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COMENTARIO / SEGURIDAD SOCIAL

Informativo Caballero Bustamante

Canje de certificados mdicos particulares por certificados de incapacidad temporal - CITT

terior dispuesta por la Directiva N 16-GGESSALUD-2001 (25.12.2001). vo y custodia de la documentacin que sustenta el canje del certificado mdico. En la norma bajo comentario se asignan una serie de funciones a los mdicos de control, siendo el director de los centros asistenciales el responsable de la gestin, apoyo y cumplimiento. Este director tambin ser responsable de asignar los horarios que debern cumplir los mdicos de control para satisfacer la demanda y prever la continuidad de las actividades. Ser el mdico de control el encargado de realizar el canje del certificado mdico en los centros asistenciales (CAS) el cual a su vez depende de la gerencia o direccin de red asistencial o de la direccin del centro asistencial de salud y coordina permanentemente con los profesionales de la salud de su mbito jurisdiccional y con la Comisin Mdica Evaluadora y Calificacin de Incapacidades.

Introduccin
EsSalud es una persona jurdica de derecho pblico interno, adscrito al sector trabajo y promocin del empleo, con autonoma tcnica, administrativa, econmica, financiera, presupuestal y contable. La finalidad de EsSalud es brindar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes tanto en prestaciones preventivas, como de salud, sociales y econmicas. Dentro de las prestaciones econmicas tenemos los subsidios por incapacidad temporal para el trabajo, incapacidad por maternidad y prestaciones por sepelio, los cuales para ser otorgados necesitan cumplir ciertos requisitos. Al ser libre el acceso a las prestaciones de salud, no siempre los asegurados de EsSalud se atendern en la Institucin directamente pudiendo ser atendidos por los profesionales mdicos de su preferencia. Para poder otorgar las prestaciones econmicas en estos casos, en los que los asegurados se atendieron en un centro asistencial particular en lugar de atenderse en EsSalud, ser necesario realizar el canje de dichos certificados mdicos por el certificado de incapacidad temporal para el trabajo (CITT). Es por ello, que mediante Resolucin de Gerencia General N 379-GG-ESSALUD-2009 (25.07.2009), se aprob la Directiva de EsSalud N 006-GG-ESSALUD-2009 que establece el nuevo procedimiento para el canje de los certificados mdicos particulares por el certificado de incapacidad temporal para el trabajo, dejando sin efecto la regulacin an-

1. Disposiciones Generales
El rgano normativo y asesor que controla, evala, supervisa y monitoriza el desempeo de los mdicos de control y los procesos de canje de los certificados mdicos particulares por el CITT, es la Gerencia Central de Prestaciones Econmicas y Sociales, la cual acta a travs de la Sub Gerencia de Auditora de Certificaciones y Evaluacin Mdica de la Gerencia de Prestaciones Econmicas. Los mdicos de control son aqullos acreditados y autorizados que realizan funciones de evaluacin y control en cuanto a la expedicin del CITT en su centro asistencial, as como la evaluacin, visacin y canje del certificado mdico particular del asegurado por el CITT, con derecho al pago de los subsidios. Los mdicos de control deben tener un adecuado ambiente para trabajar, el implementar estos ambientes es responsabilidad de las gerencias y directores de redes asistenciales as como de los encargados de las coordinaciones de prestaciones de las redes y directores de centros asistenciales en el mbito nacional. Los responsables de dotar de recursos, tanto humanos como informticos y mobiliarios, y todo lo necesario para el cabal desempeo de la funcin del mdico de control, son los gerentes y directores de las redes asistenciales. stos tambin deben dotar de los medios adecuados que permitan el archi-

2. Disposiciones Especficas
Los certificados mdicos particulares que sean otorgados por los das posteriores al vigsimo da de incapacidad acumulado en el ao y que cumpla con los requisitos respectivos debern ser canjeados por un CITT. El canje debe realizarse dentro de las 72 horas de emitido el certificado mdico particular. Excepcionalmente, se puede canjear el certificado mdico particular por el CITT dentro del plazo mximo de seis meses del trmino del perodo de incapacidad, si por alguna razn excepcional no se efectu el trmite oportunamente. Para realizar esta regularizacin ser necesario presentar una solicitud a la Direccin

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del Centro Asistencial, sustentando las condiciones de excepcin y adjuntar todos los requisitos solicitados para el canje que acompaar el formulario para el trmite de canje. Ser el mdico de control quien verifique y valide la informacin de cumplirse con los criterios y requisitos pertinentes, extiendiendo el CITT por el perodo de reconocimiento que corresponda.

ANEXO N 4 FORMULARIO PARA TRMITE DE CANJE DE CERTIFICADOS PARTICULARES

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONMICAS Y SOCIALES Gerencia de Prestaciones Econmicas Sub Gerencia de Auditora de Certificaciones y Evaluacin Mdica

FORMULARIO PARA TRMITE DE CANJE DE CERTIFICADOS PARTICULARES

CENTRO ASISTENCIAL FECHA I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO Apellido Paterno Autogenerado Empleador 1. 2. 3. 4. Afiliado a: ESSALUD SALUD EPS SCTR (Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo)
Indique el nombre de la EPS

3. Procedimiento
El canje de los certificados mdicos podr hacerse mediante dos modalidades: 3.1. Clases de canje Antes de tratar expresamente las modalidades de canje que existen, debemos sealar que cuando se solicita el canje de un certificado mdico particular por das que incluyan das anteriores al vigsimo primer da de incapacidad del asegurado, el CITT que se entregar ser por todo el perodo a reconocer y validar. Por otro lado, si el asegurado es afiliado a una EPS no es necesario que sea referido a EsSalud, ni presentar los recibos por honorarios profesionales y facturas por gastos de medicinas o de exmenes de ayuda al diagnstico. Para el canje bastar la presentacin de la constancia que acredite su atencin y las evidencias mdicas que as lo requieran. a. Canje directo.- Lo realiza el propio asegurado o un tercero y deben cumplir con los requisitos del canje. Esto debe ser resuelto el mismo da. b. Canje indirecto.- Lo realizan los propios empleadores, presentando una solicitud dirigida al director del CAS. En esta solicitud se requiere el canje de uno o ms certificados de los asegurados dependientes de la empresa. Se debe acompaar de los requisitos que permitan sustentar la prestacin de salud recibida. La respuesta a la solicitud deber emitirse en el plazo mximo de 72 horas de haber sido presentada. 3.2. Canje por incapacidad temporal Las evidencias mdicas y documentarias que sustenten el canje del certificado mdico particular por un CITT, debern ser evaluadas por el mdico de control para expedir el CITT por los das de incapacidad correspondientes, valindose de la Gua de Calificacin de la Incapacidad Temporal para el Trabajo (en adelante LA GUA). La cual comentaremos en un apartado particular, ms adelante.

N Expediente Nombres

Apellido Materno Documento de Identidad Tipo N (ver Tabla N 1)

Gnero F M Trabajo Habitual

Edad

ESSALUD

EPS

Indique el nombre de la Aseguradora

II. CONTINGENCIA Enfermedad Comn III. PERIODO(s) A CANJEAR: 1. Del : ___/___/___ Al : ___/___/___ 3. Del : ___/___/___ Al : ___/___/___

SALUD Accidente Comn Total de das Total de das

Maternidad

SCTR (Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo) Accidente de Enfermedad Trabajo Profesional Total de das Total de das

2. Del : ___/___/___ Al : ___/___/___ 4. Del : ___/___/___ Al : ___/___/___

IV. REQUISITOS GENERALES (Obligatorios para todo trmite): 1. Estar adscrito al centro asistencial. 2. Acreditar la vigencia del derecho. 3. Presentar Documento de Identidad original del titular, o copia simple si el trmite lo realiza un tercero. 4. Presentar Documento de Identidad original de quin realiza el trmite (si no es titular). 5. Presentar Descanso Mdico Particular expedido por el profesional de la salud. 6. Presentar Descanso Mdico Particular visado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero. 7. Recibo por honorarios profesionales, factura o boleta de venta de la atencin recibida. En caso que la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros particulares, se presentarn los documentos que sustenten la atencin recibida. En caso de incapacidad temporal 8. Fotocopia de los certificados que sustenten los 20 primeros das o carta del empleador en la que declara haber asumido el pago de los mismos. 9. Fotocopia de receta mdica. 10. Fotocopia de exmenes de laboratorio. 11. Fotocopia de diagnstico x imgenes. 12. Informe mdico, informe operatorio y/o epicrisis. 13. Aviso de Accidente de Trabajo (solo para afectos al SCTR) En caso de Maternidad 14. Fotocopia del ltimo informe ecogrfico. 15. Constancia de Embarazo Normal en el formato de EsSalud (en caso de diferimiento) V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRMITE (Complete estos datos si el trmite es realizado por un tercero y no por el titular) Apellidos y Nombres de quin realiza el trmite Parentesco con el titular Total de folios
En nmeros

(ver Tabla N 1)

Tipo

Documento de Identidad N

En letras

FIRMA DE QUIEN REALIZA EL TRMITE

VI. OBSERVACIONES (A ser llenado exclusivamente por EsSalud)

Total de folios

En nmeros

En letras

FIRMA DE CARGO DE DEVOLUCIN

Cuando los das del certificado mdico particular guarden relacin con los criterios tcnicos establecidos en LA GUA, el mdico de control expedir el CITT por los das que condicionan la situacin de incapacidad hasta por un perodo mximo de 30 das por cada CITT. Cuando los das indicados en el certificado mdico particular no guarden relacin con los criterios tcnicos establecidos en

LA GUA, el mdico de control expedir el CITT slo por los das que correspondan, si fuera necesario solicitar interconsulta con la especialidad que motiva el canje. Si los certificados mdicos particulares de incapacidad no exceden los 150 das consecutivos o 310 das no consecutivos acumulados por el asegurado en su cuenta individual, el mdico de control podr canjearlos por un CITT.

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Cuando la incapacidad temporal se configure como prolongada (150 das consecutivos o 310 das no consecutivos), ser necesario cumplir con el requisito del informe de la Comisin Mdica Evaluadora y Calificadora de Incapacidades (COMECI) de EsSalud, de acuerdo con la normatividad vigente sobre incapacidades. 3.2.1. Gua de Calificacin de la Incapacidad Temporal para el Trabajo Esta Gua fue desarrollada en la Directiva N 16-GG-ESSALUD-2001, aprobada por Resolucin de Gerencia General N 654-GG-ESSALUD-2001 (25.12.2001). En esta gua se establecen criterios complementarios para la expedicin del CITT, estos criterios se ven reflejados en una tabla y en otra tabla adicional se colocar un puntaje que determinar un nivel de acuerdo al cual corresponder otorgar la cantidad de das de descanso. Las tablas son las siguientes:
Criterios Calificacin Seve- Trabajo Tipo de Factores ridad habitual Tratamiento Complementarios

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PROCEDIMIENTO PARA EL CANJE DEL CERTIFICADO PARTICULAR POR EL CITT Solicitud de canje Verifica adscripcin y acreditacin de asegurado Verifica existencia de profesional mdico que emiti el certificado mdico particular Verifica la documentacin segn formato 4 Refiere a mdico de control Verifica por 2 vez documentacin de formato 4 Verifica y valida evidencias mdicas, documentarias y del sistema de gestin hospitalarios

Expide CIIT

Entrega CIIT Archiva expediente Canje directo: mismo da Canje indirecto: 72 horas

Es importante en este punto determinar cul es el concepto que se les otorg a cada uno de los criterios hasta aqu mencionados. a. Severidad de la enfermedad o dao.- Se determina de acuerdo al criterio mdico, teniendo en cuenta el grado de lesin y limitacin de la funcin (fsica y/o mental) en correlacin con el tipo de trabajo que desempea el asegurado. Los grados de severidad se clasifican en tres: Leve: Para los casos cuya solucin requiere de tratamiento ambulatorio, no siendo necesario descanso fsico domiciliario u hospitalizacin. Moderado: Cuando se requiera tratamiento ambulatorio y sea necesario descanso fsico domiciliario. Severa: Cuando requiere de hospitalizacin para su tratamiento. b. Trabajo habitual.- Es la labor remunerada a la que ordinariamente se dedica el asegurado, cuya realizacin puede verse afectada como consecuencia del dao. La certificacin mdica que se otorga a los asegurados regulares activos, debe estar relacionada con la labor habitual que desempean. Para ello, se debe considerar la medida en la que

el dao afecta al asegurado en el desempeo de su labor habitual, y si este dao merma en algo su capacidad para ejecutarlo. Se debe asociar tambin el comportamiento epidemiolgico el cual puede influir en la propagacin de la patologa. c. Tratamiento o procedimiento.- Son todas las medidas, medios, productos utilizados y actividades realizadas dirigidas al alivio del dao, que origina la emisin del CITT. Estos pueden influir de manera determinante en el curso del dao e influyen en la eleccin del perodo de incapacidad. d. Factores complementarios.- Condiciones internas o externas que deben ser tomadas en cuenta para la eleccin del perodo de incapacidad. Estos factores pueden ser la edad, el sexo, enfermedades concomitantes, situacin geogrfica, etc. En cada uno de estos rubros se colocar un puntaje determinado del 1 al 3 siendo el menor para los casos leves y el mayor para los ms graves. Estos criterios se suman y se colocan en la siguiente tabla, que es la que determina los niveles:
Nivel I Nivel II Nivel III 4 a 6 puntos 7 a 9 puntos 10 a 12 puntos

El segundo nivel corresponder a un tiempo de incapacidad temporal para el trabajo entre ocho y quince das. El tercer nivel correspondera a un tiempo de incapacidad temporal para el trabajo entre diecisis y treinta das.

3.3. Canje durante el perodo gestacional y por descanso de maternidad La trabajadora regular en estado de gestacin que se encuentre en actividad puede solicitar el canje de certificados mdicos particulares por un CITT, cuando: Existan enfermedades intercurrentes en el perodo gestacional. En caso de enfermedades o daos intercurrentes en el perodo de gestacin. La incapacidad se otorgar utilizando LA GUA, haciendo nfasis en que en ningn caso se debe emitir un CITT por incapacidad en las fechas que corresponda el descanso por maternidad. 3.3.1. Casos especiales El canje desde la semana 30 de gestacin reconoce siempre un perodo de 90 das, los cuales deben iniciarse 45 das antes de la fecha probable de parto. Postergacin del inicio del descanso por maternidad: Slo se otorga CITT en caso de embarazo normal. Parto mltiple: El perodo a reconocer ser de 120 das. Parto prematuro entre las semanas 20 y 30 de gestacin: Se otorga descanso por maternidad CITT slo

El primer nivel corresponder a un tiempo de incapacidad temporal para el trabajo que puede variar entre uno y siete das.

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cuando el recin nacido sobrevive ms de 72 horas. Parto posterior a la fecha probable de parto: Se reconoce como incapacidad por embarazo prolongado desde la fecha probable de parto hasta el da de parto. Se deber otorgar un CITT adicional al trmino del descanso por maternidad. 3.3.2. Fraude Cuando el mdico de control detecte irregularidades o presuma la falsedad del Certificado, puede posponer la entrega del CITT y solicitar de forma inmediata una auditora. Segn los resultados tiene dos opciones: a) Expedir el CITT o b) Elevar lo actuado a la Gerencia o Direccin de la Red Asistencial para los trmites correspondientes.

Fotocopia de diagnstico por imgenes. Informe mdico, informe operatorio o epicrisis. Es importante recalcar que esta norma establece que para reconocer la incapacidad temporal, es necesario tener todos los elementos de juicio mdico que permitan determinar objetivamente y sin lugar a dudas que el dao puede resolverse en un plazo menor a 340 das continuos.

4.3. Por descansos de maternidad En el caso de los descansos por maternidad, adicionalmente a los requisitos generales se debern presentar: Fotocopia del ltimo informe ecogrfico. En caso de diferimiento, informe de postergacin del descanso por maternidad otorgada por el mdico tratante, segn el siguiente formato.

ANEXO N 5 INFORME MDICO DE POSTERGACIN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD Fecha: Centro Asistencial: Mdico Ginecolgico: CMP N: Reg. Especialista N: Asegurada: EDAD: Seguro Social de Salud N: DNI N: TRABAJO HABITUAL: ACTIVIDAD ECONMICA: CONDICIONES DE LA GESTACIN: Frmula Gestacional: FUR: FPP: EG: semanas ALTURA UTERINA: PLACENTA: POSICIN: ESTADO: CANAL VAGINAL: CPN: (indicar fecha de inicio y EG.) Psicoprofilaxis del Parto: SI NO Antecedentes Patolgicos y Obsttricos:

4. Requisitos para el canje

4.1. Generales Estos requisitos se debern presentar indefectiblemente en todos los casos de canje de Certificado Mdico Particular por el CITT: Encontrarse adscrito al centro asistencial. Acreditar la vigencia del derecho. Presentar DNI original, si es el titular quien realiza el canje. Cuando es realizado por terceros, copia simple del DNI original de quien realiza el trmite. Descanso mdico particular expedido por el mdico tratante, el mismo que deber estar habilitado por el Colegio Mdico del Per. Si el descanso mdico particular ha sido otorgado en el extranjero, deber estar validado por las respectivas autoridades consulares. Recibo de honorarios profesionales, factura o boleta de venta de la atencin recibida. En caso la atencin haya sido a travs de una EPS o seguros particulares, se presentarn lo documentos que certifiquen la atencin recibida. Formulario para trmite de canje de certificados mdicos particulares. 4.2. Por incapacidad temporal Adicionalmente, para los casos de canje del certificado por descanso por incapacidad temporal se requerirn adems: Fotocopia de los certificados que sustenten los primeros 20 das o carta del empleador en la que declara haber asumido el pago de los mismos. Fotocopia de la receta mdica. Fotocopia de exmenes de laboratorio.

CONDICIONES DEL PRODUCTO: GESTACIN NICA: SI NO POSICIN: PESO: MORFOLOGA: CONCLUSIN: CONDICIONES LABORALES: TRABAJO HABITUAL: RIESGOS LABORALES: ADAPTACIN AL TRABAJO:

GESTACIN MLTIPLE: SI LATIDOS FETALES:

NO

N FETOS:

HORARIOS:

TURNOS:

El Mdico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de la gestacin y del producto: ........................................................................................., que permiten una adaptacin plena a su trabajo habitual; por lo que se autoriza a diferir el inicio del perodo de Descanso por Maternidad hasta el: ....................................... Firma y Sello:

Para un mejor control de las actividades del mdico de control relacionadas exclusivamente al canje del certificado mdico particular por el CITT se utilizar el parte de produccin, para registrar las atenciones realizadas. Si por la cantidad de demanda es necesario ejecutar horas extras, deben ser autorizadas, para evitar as atenciones en el futuro. Se han establecido cuatro de las sedes del mbito de Lima Metropolitana como n-

cleos de canje, que se dedicarn de manera exclusiva al canje de certificados mdicos particulares emitidos por las empresas prestadoras de salud (EPS) y estos son: Clnica Surez. Hospital de Emergencias Grau. Clnica Castilla. Hospital I Octavio Mongrut Muoz. Todo trmite relacionado a la actividad de canje no genera pago alguno por parte del asegurado en ninguna parte del proceso. n