Subiect 6. Carcinogeneza A. - Initierea, promotia B. - Celula neoplazica C. - Progresia, invazia locala si metastazarea D.

- Bazele genetice ale invaziei si metastazarii E. - Rolul mecanismelor imune in apararea antitumorala. Modificatorii raspunsului biologic.

A. CARCINOGENEZA initierea si promotia Tipurile de carcinogeneza umana Cancerul poate fi considerat ca o alterare a sistemelor care controleaz i regleaz diviziunea celular, determinnd generaii de celule cu modificri fenotipice progresive, care se multiplic continuu i anarhic. Ca urmare, problema esenial a oncologiei este reprezentat de elucidarea mecanismelor prin care celula normal este transformat n celul malign, scpat de sub controlul proliferrii normale i a limitrii teritoriale. Carcinogeneza este definit ca procesul stadial prin care o celul normal dobndete proprieti care permit dezvoltarea fenotipui malign (proliferarea necontrolat, invazia local i metastazarea) sau cascada de evenimente ce conduc la transformarea unei celule normale, adesea o celul clonogenic (celula stem),n cancer. Carcinogeneza este procesul multistadial n care mutaiile conduc spre dezvoltarea fenotipului malign. Dezvoltarea fenotipului malign este rezultatul unor interaciuni multiple ntre diveri factori exogeni i endogeni (genetici, hormonali, imunologici i metabolici). Carcinogenul poate fi definit ca agentul a crui administrare determin la animalele de experien o inciden semnificativ crescut statistic a neoplaziilor, de unul sau mai multe tipuri histologice, fa de animalele care nu sunt expuse la aceti carcinogeni. Studiile epidemiologice au dovedit c apariia neoplaziilor este rezultatul agresiunii unor ageni carcinogeni care pot fi chimici, fizici i virali, asociai n msur mai mare sau mai mic cu aciunea factorilor endogeni. Principiile carcinogenezei - carcinogeneza este un proces multistadial n care, n fiecare etap au loc numeroase evenimente genetice. - exist o larg variaie ntre indivizi n rspunsul la expunerea de carcinogeni. - expunerea la carcinogeni este difuz afectnd suprafee mari (epitelii) care vor fi predispuse la carcinogenez n sedii multile avnd ca rezultat apariia unor cancere multiple sau teoria carcinogenezei n cmp ( descris iniial n 1950 n cancerele sferei ORL) Carcinogeneza fizic Carcinogeneza fizic este implicat n etiologia a 5% din cancerele umane.Rolul radiaiilor n producerea cancerlor este unul bine cunoscut.

Radiaiile ionizante i ultraviolete (UV) sunt componente ale mediului nconjurtor. Radiaia este energie. Sunt dou forme de energie: energia prin unde sau ca facicule de particule. Transferul liniar de energie ( LET: linear energy transfer) este utilizat pentru a descrie rata prin care energia este absorbit. Specificitatea este descris n termenii nivelelor de energie eliberat de sursa de radiaii cnd traverseaz distane fixe. Dup natura lor, radiaiile ionizante se clasific n: Radiaii electromagnetice: radiaiile X i (cu caracteristicile enunate anterior); Radiaiile corpusculare ncrcate electric: protoni, particule alfa i beta. Radiaiile sunt electroni cu vitez mare de deplasare comparabil cu a radiaiilor electromagnetice; Radiaiile corpusculare neutre electric (cu mas de repaus i sarcin electric nul) sunt reprezentate de neutroni. Prin interaciunea cu nucleii atomilor crora le cedeaz energia, produc protoni de recul, particule alfa i fragmente nucleare grele ce vor ioniza materia. Absoria radaiilor ionizante n materie se face prin intermediul electronilor pui n micare de fotonii faciculului incident prin trei mecanisme: efect fotoelectric, efect Compton i generarea de perechi. Electronii rezultai prin oricare din aceste mecanisme pot provoca leziuni ale ADN printr-o interaciune direct i una indirect prin intermediul radicalilor OH rezultai prin hidroliza apei cu prodcia abereant de ardicali de 02 care lezeaz ADN. Leziunile ADN sunt rupturi ale catenelor de ADN ce pot fi simple ( simple strand break -SSB) cnd intereseaz o singur caten sau duble cnd sunt ntrerupte ambele catene (DSB: double strand brbreak). Rupturile situate fa n fa sau cele separate de numai cteva baze perechi nu sunt reparabile i DSB devin cauza principal a efectelor biologice ale radiaiilor. Leziunile directe ale ADN induse de radiaiile ionizante sunt: deleia primar, translocaia, inversia sevenelor de ADN, rupturi cromozomiale cu defecte de reparare, translocaii sau amplificarea secvenelor de ADN ( mecanisme de activare a oncogenelor). Aceste mutaii pot afecta fie gene de control a sintezei ADN sau de reparare a ADN, inducerea instabilitii genice. Pentru radiaiile ionizante, leziunea critic conduce probabil la instabilitatea ADN iar aceasta, la rndul su la creterea probabilitii erorilor n replicarea ADN n cursul ciclurilor subsevvente. Aceasta are ca finalitate modificri n expresia oncogenelor sau activarea genelor supresoare tumoral Evenimentele finale sunt: activarea protoncogenelor i inactivarea genelor supresoare. Cancerele induse de radiaii Experimentele pe animale ca i cele istorice umane au artat c expunerile la radiaii ionizante n doze suficiente pot determina inducerea cancerului. Susceptibilitatea diferitelor esuturi este variat, dar riscul de cancerizare este prezent n toate cazurile; intensitatea este independent de doz (efect stocastic). Exist ntotdeauna o perioad de laten ntre iradiere i momentul apariiei malignitii. Tumorile solide prezint perioade de laten mai lungi (continu s apar i dup 40 de ani postiradiere) n timp ce leucemiile prezint cele mai scurte intervale de laten. Bolile genetice asociate cu creterea susceptibilitii la cancer radioindus, ataxietelangiectazie, cancer mamar familial, retinoblastom ereditar, sindromul carcinomului bazocelular nevoid sunt asociate cu mutaiile unei gene supresoare i risc crescut de cancere pe zonele iradiate. Mutaiile induse de radiaii pot fi n primul rnd punctiforme, apoi deleii, rearanjri sau lipsa unei gene n ntregime. La locusuri heterozigote autosomale pierderea unei alele n ntregime are ca rezultat pierderea heterozigozitii la acel locus genetic, ntr-un procent ridicat pentru radiaiile X i UV. Radiaiile ultraviolete (RUV)

Radiaiile ultraviolete induc mutaii caracteristice proceselor de fotoreacie, sub forma dimerizrii pirimidinellor de tipul CC-TT, la care se asociaz importante mecanisme de supresie imun. Inducia tumoral crete odat o doza administrat n manier doz-lungime de und dependent imilar cu situaia din arsurile solare i porin inducerea dimerilor de pirimidin n ADN.Carcinogeneza indus de radiaiile UV necesit spre deosebire de cea indus de radiaii ionizante, expunri multiple. Numeroase tumori cutanate conin mutaii la nivelul genei p53 care are ca i consecin deficitul de reparare a dimerilor-perechi de pirimidin. Radiaiile infraroii Radiaiile infraroii au fost incriminate n apariia cancerelor cutanate prin hipertermie cronic (Khangri cancer) n Kamir, aprut n zona de eritem produs prin aplicarea unui vas cu crbuni pentru nclzirea corpului. Cmpurile magnetice i electrice Cmpurile electromagnetice de joas frecven au fost implicate n riscul de leucemii la cei expui profesional. Mecanismele carcinogenezei radice Cancerele umane rezult ca urmare a activrii unor oncogene sau prin deleia unor gene supresoare de tumori. Oncogenele pot fi activate prin mutaii punctiforme, translocaii cromozomice sau prin amplificare genic. Radiaiile sunt cunoscute ca fiind foarte eficace n determinarea deleiilor i translocaiilor cromozomice i mai puin a mutaiilor punctiforme. Aceste mecanisme, dei seductoare ca posibilitate de explicare a cancerelor induse de radiaii, nu au fost demonstrate n malignitile umane induse de acestea. Printre mecanismele de aprare mpotriva aciunii carcinogene a radiaiilor se numr i mecanismul eficient al reparrii leziunilor ADN-ului. Cel mai bine cunoscut mecanism este reprezentat de mecanismul de excizie a nucleotidelor lezate. Acesta este un fenomen de tiere i lipire prin care bazele i nucleotidele lezate sunt nlturate.

Efectele cancerigene ale RUV depind de lungimea de und a RUV ( risc maxim ntre 190-320nm), durata i intensitatea expunerii i de anumii factori genetici: grosimea tegumentelor, pigmentarea cutanat care filtreaz radiaiile).

Cancerele de piele sunt cele mai frecvente neoplazii datorate radiaiilor ultraviolete (RUV). Pe plan mondial, tumorile cutanate constituie una dintre cele mai frecvente localizri, n special n regiunile geografice cu cantiti crescute de RUV. La gruprile etnice cu pigmentare cutanat melanic crescut, incidena cancerului cutanat este redus datorit efectului protector al melaninei fa de RUV. UV solare reprezint un factor de mediu potent care determin leziuni ale ADN-ului, inducnd cancere de piele. Studiile epidemiologice evideniaz o relaie puternic de cauzalitate ntre expunerea la RUV (n special RUV-B) i incidena crescut a epitelioamelor cutanate, n special a carcinoamelor bazocelulare (inciden de 5-6 ori mai crescut comparativ cu tipurile scuamocelulare). Importana RUV n etiologia cancerelor de piele la om a fost recunoscut nc din secolul al XIX-lea cnd experimentele pe obolani i oareci au indicat faptul c RUV sunt prezente i n radiaiile solare i sunt responsabile de cancerogenez. Studiile pe animale au indicat c RUV (280-520nm) sunt responsabile de inducia cancerelor de piele atunci cnd sunt administrate timp ndelungat. Radiaiile UV nu prezint energie suficient pentru a produce ionizarea esuturilor. Mecanismul carcinogen invocat este unul direct prin dimerizarea pirimidinelor care determin mutaii la nivelul genei supresoare p53 i un efect imunosupresor prin distrugerea celulelor Langerhans din stratul dermic pofund care joac rol d celule prezentatoare de antigen ( APC).

Expunerea la fibre minerale- rolul asbestului Cea mai frecvent form de cancer asociat cu expunerea la azbest este mezoteliomul malign dar riscul de cancer bronho-pulmonar este de asemenea crescut. Azbestul este un grup complex de fibre minerale fiecare cu structur unic i compoziie chimic diferit. Fiecare grup difer prin reactivitatea chimic.n compoziia azbestului sunt dou subgrupe principale distincte de fibre: grupul chrisotil ( fibre sepentinate, lungi) i subgrupul amfiboli (fibre scurte, drepte cu aspect de baghet) ce includ: crocidolit, amosit, tremolit, antofilit i atinolit. Fibrele de azbest sunt ubicvitare n anumite arii geografice i devin problematice pentru sntatea uman atunci cnd sunt inhalate. Nu este foarte clar prin ce mecanism ajung pe suprafaa pleurei i iniiaz carcinogeneza. Fibele de azbest sunt citotoxice i genotoxice. Aceste pot induce leziuni ale ADN, inclusiv mutaii prin tip rupturi duble catenare ( double strand breaks- DSB) Sunt dovezi c fibele de azbest perturb mitoza i segregarea cromozomilor care determin aneuploidie. Majoritatea acestor efecte sunt datorate prceselor oxidoreductive care elibereaz radicalii oxigen reactivi. Suportul acestor modificri este datorat ionilor de fier prezent n structura chimic a fibrelor de azbest. Pe lng efectul direct a radicalilor de oxigehn reactivi, exist un efect indirect ca rezultat a fagcitozei fibrelor de azbest i inducerea unui rspuns inflamator ca rezultat a eliberrii de citokinel. Acest rspuns inflamator poate facilita creterea, selecia clonal i expansiunea celulelor iniiate. Pierederea unei copii a cromozomului 22 este una din cele mai frecvente alterri cromozomiale n mezoteliomul malign. Au fost de asemenea cmunicate alte modificri cromiomiale incluznd deleii ale cromozomilor 1p, 3p,6q,9q,13q, 15 i 22q. Analiza tumorilor induse de azbest determin rezultate comune. Prima, este deleia unei gene numite CDKN2A, localizat pe cromozomul 9p. A doua mutaie important afecteaz gena NF2 (gena neurofibromatozei tip 2, localizat pe cromozomul 22p) mutaii care sunt adesea asociate cu pierderea alelei genei NF2 normale ca rezultat a unei singure copii a cromozomuli 22. Carcinogeneza viral Cancerele datorate factorilor infecioi reprezint 28% din cazurile nregistrate n rile puin dezvoltate i mai puin de 8% n rile dezvoltate. Virusurile oncogene se pot clasifica n dou mari categorii: virusuri ADN (sau oncoadnvirusuri) i virusuri ARN (numii iniial oncoarnvirusuri iar astzi retrovirusuri oncogene). Dintre familiile de virusuri ADN descrise, patru sunt mai frecvent asociate cu cancerele umane. Virusuri ADN Virusurile ADN determin de regul infecii cu caracter litic. Rezultatul integrrii genomului viral n cel al gazdei este declanarea proliferrii celulare, oncogenele implicate sunt specifice virusurilor, fr existena unor corespondente celulare. Acestea vor determina transcripia unor proteine ce interfer cu funciile normale ale celulei (antigenul T al virusului SV40, proteinele E1A sau E1B produse de adenovirusuri). A. Virusul Epstein-Barr Virusul Epstein Barr (EBV) este un membru al subfamiliei herpes virusurilor numit gammaherpesviridae, cu un ADN viral dublu catenar, cu un genom de 172 de kilobaze ( kb) coninnd mai mult de 100 de gene. Este unul dintre primele virusuri cancerigene umane, descris iniial de D. Burkitt n 1958 la copiii cu limfoame din Africa de Est.

Exist unele argumente puternice pentru asocierea EBV cu carcinomul nazo-faringian. Infecia cu EBV nu determin direct cancerul. n ntreaga lume, peste 90% din populaie poate fi infectat cu EBV naintea vrstei adulte. n unele ri endemice, ratele de inciden se apropie de 100%. n rile n curs de dezvoltare, infecia cu EBV apare concomitent sau ulterior malariei, inducnd proliferarea limfocitelor B i o stare de imunodeficien ce este n relaie cu transformarea malign i progresia tumoral. Exist i o alterare cromozomic constant care implic genele imunoglobulinelor localizate pe cromozomul 14 ce sunt translocate la nivelul secvenelor adiacente sau n interiorul locusului c-myc de pe cromozomul 8. Dovezi similare sugereaz o asociere ntre infecia EBV i inducerea unor limfoame B sau unele subtipuri de boal Hodgkin la indivizii imunodeprimai, dei rolul EBV rmne s fie precizat. Infecia latent a EBV determin imortalizarea limfocitelor B care pierd capacitatea difereniere terminal. n perioada infeciei latente EBV exprim gene: ase proteine localizate n nucleu ( EBNA) care contribuie la dereglarea creterii celulare i oncogenez. B. Virusul hepatitic B (VHB) Virusul hepatitei B ( HBV) i virusul hepatitei C infecteaz peste 300 de milioane de persoane i 170 de milioane, respectiv, pretudindeni n lume, mai ales n Asia i Africa. Dovezile epidemiologice susin cu trie o legtur ntre infecia cu HBV i carcinomul hepatocelular. Dovezile privind rolul etiologic a HBV n inducerea hepatocarcinomului sunt: Genomul HBV poate fi identificat n majoritatea cancerelor hepatice la pacienii din zonele geografice endemice. Rata de purttor a HBV (HBs Ag) se suprapune pe incidena geografic a carcinomului hepatocelular. n ariile geografice unde infecia cu HBV este endemic (precum Taiwan, Senegal, Africa de Sud, Honk Kong, China i Filipine) incidena hepatocarcinomului este crescut fa de rile unde infecia cu HBV este mai puin frecvent. Carcinomul hepatocelular survine obinuit dup decade de la infecia cronic hepatic cu HBV care induce leziuni hepatice urmate de regenerare. Infecia cronic cu HBV i ciroza sunt condiii care conduc la dezvoltarea hepatocarcinomului. Mecanismul carcinogenezei prin HBV este direct i indirect. Mecanismul direct este n relaie cu integrarea genomulu HBV n ADN celular i potenialul funciilor oncogenice exprimate de unele gene virale. Efectul direct relevant este n relaie cu expresia genei HBV numit gena X. Aceast gen codific o protein mic cu rol reglator implicat n transduceea semnalului i activarea transcripiei.Gena X poate activa transcripional un spectru larg de gene incluznd factorul de cretere epidermal i protooncogenele celulare c-myc, c-fos i c-jun. Proteina X HBVse leag de gena supresoare p53 i inhibnd transcripia p53 i apoptoza; de asemenea se leag de componentele complexului de reparare ADN. Mecanismul indirect este n relaie cu imunopatogeneza infecei cronice HBV. n cursul procesului inflamaiei coexistente i regenerarea hepatocitelor genereaz prezenei inflamaei favoriznd acumularea de leziuni gnetice care pot conduce la transformarea hepatcitelor. C. Papiloma virusurile umane Mai mult de 35 de tulpini virale cu tropism genital au fost identificate dintre care tipurile HPV 16, 18,31,33,42 i 45 sunt asociate cu neeoplaziaintraepitelial (CIN)sau cu cancerul de col uteri invaziv. Cancerul cervical este determinat de tipurile HPV de risc crescut( alfa-5,6,7,9,11) mucosotropic genus alfa. Tipurile implicate cel mai frecvent n cancerele de col ( HPV16,18,31,33,35,45,52,58) i patru tipuri mai puin constante ( HPV-39,51,56,59) sunt

clasificate a aparine grupei 1 de carcinogenez; riscul cel mai crescut de malignitate este cel mai crescut pentru tipul HPV-16. Dovezile pentru aceast asociere rezid din urmtoarele argumente: ADN-ul viral al HPV este evideniat n 90% din cancerele cervicale; n majoritatea cazurilor un fragment de ADN viral este integrat n genomul gazdei. Virusurile HPV au tropism crescut pentru celulele epiteliului scuamos, iar diferitele tipuri de HPV au specificitate pentru diferite situsuri anatomice. Aceast capacitate a HPV de a prolifera ntr-un situs anatomic particular poate reflecta o interaciune specific ntre factorii genetici reglatori i cei virali implicai n transcripie. Majoritatea infeciilor HPV rmn asimptomatice i sunt eliminate din tractusul genital n interval de 1-2 ani. Persistena virusurilor n keratinocite este necesar pentru transformarea malign. Teste actuale de evideniere a HPV au demonstrat asocierea cancerului de col uterin n peste 95% din cazuri, dintre care infecia HPV 16 i 18 reprezint aproximaiv 68% din cancerele epidermoide de col uterin i 83% din adenocarcinoame. Toate tipurile histologice sunt asociate cu infecia cu HPV. Infecia cu subtipuri multiple de HPV nu confer riscuri suplimentare. Totui, infecia HPV persistent i ncrctura viral crescut crete riscul de dezvoltare a cancerului de col uterin. Genomul HPV poate fi mprit n dou regiuni distincte: - o regiune iniial de unde ncepe transcripia E ( early), care codific proteinele virale necesare replicrii ADN, reglrii transcripiei i transformrii celulare i conine 7 gene numerotate de la E1 la E7. - o regiune tardiv a replicrii L(late) cu dou gene L1 i L2. - Regiunea reglatoare LCR (Long Central Region) sau UCR ( Upstrem Regulatory Region) care conine originea replicrii ADN i importante elemente reglatoare ale transcripei. Principalele gene transforamante aleHPV 16 sunt genele E6 i E7. Regiunea early, E1-E7 codific proteina viral, implicate n replicarea ADN-ului viral, reglarea transcripiei i transformarea celular. O regiune tardiv late, L1 i L2 care codific proteinele capsidei virale. Studiile conduse pe papilloma virusurile bovine au demonstrat capacitatea transformant a dou gene: E6 i E7. Astfel: E5 pare s acioneze n cooperare cu factorul derivat din plachete ( PDGF) . Gena HPV, E5 este incorporat n genomul celular i este postulat a scdea necesarul de factori de cretere a keratinocitelor infectate. Genele E6 i E7 joac un rol n imortalizarea keratinocitelor: - proteina E6 se combin cu protein-ligaz celular, ubicviina E6AP i complexul rezultat E6/E6AP care acioneaz ca o ubicvitin-ligaz specific pentru care mediaz degradarea genei supresoare p53. Semiviaa biologic a proteinei p53 este redus de la cteva ore la 20 de minute in vitro celulele imortalizate de E6. - Proteina E7 acioneaz prin intermmediul genei supresoare Rb. n starea normal, forma hipofosforilat a Rb, care este forma activ previne intrarea celulei n faza S a ciclului celular. Proteina E7 se leag de forma hipofosforilat ( activ) i o inactiveaz, permind intrarea celulei n faza S i oncogeneza. Tabel 2. Ageni biologici evaluai de International Agency for Reserch on Cancer ( IARC) Working
Group- raport special februarie 2009.
Cancere suficiente Agent cu dovezi Alte cancere cu dovezi incerte Mecanisme-evenimente implicate stabilite

Virus Esptein Barr (EBV)

Virusul hepatitei B ( HBV) Virus hepatitei C ( HCV) Virusul herpetic al sarcomului Kaposi (KSHV) Virusul imunodeficienei umane tip-1 ( HIV-1)

Carcinom nazo faringian, limfom Burkitt, limfom non-hodgkin, limfom hodgkin limfom nazal cu celule T,NK Carcinom hepatocelular Carcinom hepatocelular, limfom non-hodgkin Sarcom Kaposi, limfom primar Sarcoul Kaposi, limfom non-hodkin, limfom Hodgkin, cancer cervical, anus, conjunctiv Carcinom de col uterin, vulv, vagin,penis, anus, cavitate oral Leucemia i limfoame cu celule T Carcinom gastric noncardial, limfomul gastric cu celule B de joas malignitate asociat esutului limfoid a mucoaselor ( MALT) Coloangiocarcinomul Colangiocarcinom Cancer de vezic urinar

Carcinom gastric, carcinom limfom-like

Proliferare celular, inhibiia apoptozei, instabilitate genomic, migrare celular Inflamaie, ciroz hepatic, hepatit cronic Inflamaie, ciroz hepatic, fibroz hepatic Proliferare celular, inhibiia apoptozei, instabilitate genic, migraie celular Imunosupresie (aciune indirect)

Coloangicarcinom, limfom non-hodgkin colangiocarcinom Boala multicentric Castelman

Cancer de vulv, vagin, penis,,cancere cutanate non melanice, carcinom hepatocelular Cancer de laringe

Virusul uman papilloma tip 16 ( HPV-16)+

Virusul uman limfotropic pentru celulele T (HTLV1) Helicobacter pilori

Imortalizare, instabilitate genomic, inhibiia rspunsului la lezarea ADN,activitate antiapoptotic Imortalizarea i transformarea celulelor T Inflamaia, stres oxidativ, tourn over celular accelerat i expresie genic, metilare, mutaii

Clonarchis sinensis Opisthorhis viverini Schistostoma haemtobium

Inflamaia, stres oxidativ, proliferare celular Inflamaie, stres oxidativ

Virusuri ARN (retrovirusuri umane) Aceste virusuri alctuiesc un grup vast care are drept caracteristic activarea reverstranscriptazei, enzim implicat n transcrierea copiei lanului ARN monocatenar viral ntr-un provirus ADN ce se integreaz apoi n genomul celulei infectate. Mecanismele cancerogenezei virale au fost elucidate iniial dup studiul retrovirusurilor. Acestea includ 3 familii: Oncovirusurile (HTLV-1 i 2), Lentivirusurile i Spumavirusurile. Virusul este format dintr-o caten ARN care se replic prin generarea unui provirus ADN sub aciunea enzimei virale, transcriptaza invers. Genomul proviral este apoi integrat n ADN cromozomial al celulei gazd i va persista pe toat durata vieii. Modul de aciune este genetic, prin integrare n genomul celulei. Replicarea retrovirusurilor se face prin reverstranscriptaz (ADN polimeraza) dependent de ARN care va transcrie informaia viral sub form de ADN. Ulterior genomul viral se integreaz n cel al gazdei, n mod semirandomizat, persistnd sub form de provirus. Retrovirusurile nu determin de regul uciderea gazdei (HIV este o excepie) i numai rareori o transform tumoral. Mecanismele posibile de oncogenez sunt: Figura 4.3. care posed a) direct, n cazul virusurilor acut transformante, clasa I (sarcom Rous), Activarea viral a oncogene (v-onc) i care produc rapid cancerizarea. Aciunea direct a retrovirusurilor se protooncogenei bazeaz pe mecanismul de transfer (transducie) a oncogenelor virale ce determin dobndirea

fenotipului malign de ctre celula infectat. De regul, oncogena nlocuiete una sau mai multe gene virale eseniale, astfel c aceste virusuri au o replicare deficitar. Pentru replicare ele necesit infectare simultan cu un virus helper, cu replicare competent, care s suplineasc funcia lips. b) indirect, la virusurile lent transformante, (clasa a II-a, HIV, HTLV) cu perioada de laten mare, de ani, cnd virusul se inser aproape de o oncogen celular pe care o activeaz. Mecanismul activrii indirecte (cis) la retrovirusurile lent transformante este mutageneza inserional (promotor/enhancer insertion). Aceste virusuri nu transform celulele din culturi de esuturi. Mutageneza inserional acioneaz prin promovarea i facilitarea inseriei, cedeaz factori ce stimuleaz LTR (Long Terminal Repeats) viral, care promoveaz transcrierea genei C-onc i deci, expresia direct a genei de 15-100 ori mai mare dect nivelul normal. c) transactivarea retrovirusurilor, mecanism valabil pentru HTLV l (infecie frecvent n sudul Japoniei); celulele T poart markerul CD4. Activarea transcripiei virale este realizat de proteina Tax care, concomitent interfereaz transcripia unor factori celulari Tax, determin supresia genei IL-2 i a receptorilor pentru IL-2, ducnd la o stimulare autocrin, necontrolat a celulei. La om, singurele retrovirusuri cunoscute cu aciune cert carcinogen sunt: Virusul leucemiei umane cu celule T tip 1 (HTLV-1). Acest virus a fost identificat n limfocitele T stimulate cu interleukin-2 (IL-2) i la pacienii cu leucemii i limfoame T ale adultului. Aceste afeciuni au constituit prima dovad c un retrovirus poate determina o neoplazie la oameni. Virusul se transmite pe linie vertical i orizontal prin alptare, transfuzii de snge i contact sexual. Leucemia cu celule T a adultului este endemic n insulele Fuji i Caraibe unde infecia intereseaz 5-10% din populaie. Leucemia acut cu celule T survine la 20-30 de ani de la infecia primar, perioada de laten fiind de 10-40 de ani. Numai 25-30% din indivizii infectai cu HTLV-1 fac leucemie acut. O relaie cauzal ntre HTLV-1 i leucemia cu celule T a adultului (ATL) a fost evideniat iniial prin studiile epidemiologice ce au demonstrat concentrri n anumite zone geografice, fapt ce a presupus i intervenia unui agent infecios. HTLV tip 2 (1982). Cele dou tipuri de genom viral codific o protein viral core similar, numit p24 i prezint un mecanism comun de activare genic indicnd apartenena la aceeai familie. Virusul leucemiei umane cu celule T tip 2 (HTLV-2) infecteaz la om limfocitele T i B. Este un agent presupus a fi implicat n etiologia leucemiilor cu celule proase (hairy cell leukemia) cu linie celular T. Prezint analogie structural cu HTLV-1 n proporie de 60% i manifest preferin pentru celulele T CD8+. n concluzie, este nc dificil a afirma cu certitudine c infecia cu virusuri ARN este clar asociat cu anumite tipuri de cancere. Cu toate acestea, chiar i n acele cazuri n care infecia viral pare s fie un factor predispozant, prin ea nsi aceasta este insuficient pentru a determina cancerul. n orice caz, exist i ali factori ce contribuie la apariia cancerului, care includ stimularea mitogenic specific a celulelor, supresia rspunsului imun i posibil i factori genetici. Este clar c o asociere ntre o infecie cu anumite virusuri oncogene, stimularea mitogenic cronic i o stare concomitent de deficit imun determin o probabilitate crescut de apariie a cancerelor la om. Trebuie remarcat c HIV care determin SIDA este, de asemenea, un retrovirus lent (lentivirus) ce infecteaz limfocitele T, prezentnd similitudini structurale cu HTLV. Virusul HIV infecteaz limfocitele CD4+ i determin boala prin efectele imunosupresive. Pacienii cu SIDA au risc crescut de a dezvolta sarcom Kaposi i limfoame nonhodgkin. Aceste cancere survin ca urmare a efectelor supresive ale bolii SIDA i nu ca urmare a aciunii directe a virusului transformant, dei pot fi observate i unele efecte directe de tranformare celular.

Indiferent de tipul virusului, capacitatea oncogen a acestora este dat de posibilitatea integrrii n genomul celular a materialului genetic viral. Cancerele umane nu sunt n general carcinogen-eficiente. Numeroase celule sunt infectate dar puine vor dezvolta cancere Carcinogeneza chimic
Carcinogenii chimici sunt cunoscui c afecteaz ADN-ul celular i induc mutageneza n anumite condiii. Dei din secolul XVIII s-a descoperit faptul c organismul expus la factori chimici compleci poate dezvolta cancer, doar dup 75 de ani au fost obinute modele animale pentru studiul carcinogenezei. Prima observaie ce a permis asocierea unei substane chimice cu un cancer a fost fcut de John Hill care n 1761 a sesizat o frecven crescut a cancerului nazal la cei ce prizau excesiv tutunul i dezvoltarea polipilor nazali. n 1779, Percivall Pott comunica o inciden crescut a cancerului de scrot la persoanele care n copilrie au fost coari. 100 de ani mai trziu, von Volkmann n Germania i Bell n Scoia au observat cancere de piele la muncitorii a cror tegumente au venit n contact cu taninul sau cu uleiul de parafin (ce conin hidrocarburi policiclice aromatice). n 1895, Rehn a raportat dezvoltarea cancerelor de vezic urinar la muncitorii din industria coloranilor din Germania. n 1915 Yamagiwa i Ichikawa au indus cancere de piele la iepuri prin aplicarea repetat pe pielea urechii acestora a gudronului. Aceast observaie i altele similare au dus la cutarea agentului activ din praful de crbune, fiind astfel identificate hidrocarburile policiclice aromate (HAP).

De-a lungul a dou secole, sute de substane chimice au fost identificate cu potenial de transformare a celulelor normale n celule maligne in vitro la animal. Unele sunt produse sintetice create de industrie ( ex. hidrocarburile policicice aromatice, extrase din combustibilii fosili sau sunt rezultatul combustei incomplete. Alte substane sun produse sintetice identificate n plante organisme mcrobiene. Altele iportante ( inclusiv unele medicamente) au fost puternic implicate n determinarea cancerelor umane. Mecanismele de aciune ale carcinogenilor chimici Carcinogenii descoperii pn n prezent se prezint ca o varietate de structuri chimice fr similitudini aparente. Majoritatea carcinogenilor chimici trebuie mai nti s sufere metabolizarea de ctre organism pentru ca ulterior aceti metabolii chimici activi s reacioneze cu ADN-ul, ARNul i proteinele celulare. Cea mai mare parte a xenobioticelor (substane chimice nealimentare provenite din mediul exterior, inclusiv carcinogenii chimici) sunt puin solubile n ap i nu pot fi eliminate direct de ctre rinichi. Excreia xenobioticelor depinde de metabolizarea acestora care comport n general dou etape de metabolizare: I. Etapa de activare - au loc o serie de reacii chimice numite reacii de faz unu care constau n oxidarea substanelor chimice, fenomene ce se petrec cu ajutorul enzimelor oxidative ale sistemului citocromilor P-450. n cursul acestor reacii iau natere produi activi intermediari (precum epoxizii) care vor realiza legturi covalente cu ADN-ul celular. Sistemul citocromic P-450 este o superfamile de enzime de monooxigenaz care cuprinde 200 de gene a cror activitate principal este participarea la activarea substanelor procarcinogeene ( ex. din fumul de igar). Aceste enzime sunt grupate n 17 familii cu numeroase subgrupe identificate pe baza secvenei de aminoacizi omologi umanizai; familiile CYP1, CYP2 i CYP3 sunt implicate n vasta majoitate a recailor de metabolizare a xenobioicelor dintre care isoformele CYP3A4 i CYP3A5 fiind responsabile de aproximativ 5% din metabolismul uman al substanelor. Formele isoforme ale P-450 prezint profile caracteristice de inducie dar i de inhibiie. Aceste enzime sunt implicate i n sinteza endogen i dei sut implicate n mecanismele protectoare ale xenoboticelor ca reacii de detoxifiere, totui sistemul citocromic P-450 pot induce activarea de carcinogeni la specii intens elecronofile. Sunt 57 de gene ae genomului uman care codific enzimele oxidazelor ( familia CYP), mai frecvent implicate n activarea carcinogenic sunt CYP1A1, 1A2, 1B1,2A6 i 3A4.

O mare varietate de carcinogeni chimici precum: aminele aromatice heterociclice, amianzo coloranii, PAH, N-nitrozamine i oleofinele halogenate sunt activate de una din aeste enzime ale familei CYP. II. Etapa de metabolizare (de conjugare) - n care are loc transformarea substanelor oxidate anterior n derivai glucuronid i sulfat sau conjugarea cu acid mercaptopuric, compuii rezultai fiind apoi rapid eliminai. Nivelul acestor enzime este controlat de mecanisme genetice. Distribuia cancerelor la nivelul diferitelor organe reflect att nivelul acestor enzime n esuturi ct i nivelul expunerii la carcinogenii chimici. La om exist o puternic variabilitate individual a activitii acestor enzime, ceea ce indic un polimorfism genetic al metabolismului care se manifest prin faptul c numai o anumit proporie a indivizilor expui la agresiunea xenobiotic vor dezvolta o neoplazie. Susceptibilitatea individual pentru diverse cancere a putut fi corelat cu unele particulariti metabolice. Exemplu este relaia dintre degradarea debrisoquinei (medicament antihipertensiv utilizat n anii 1960 n SUA) i riscul pentru cancerul pulmonar. Indivizii cu o metabolizare lent a debrisoquinei (proces controlat de enzimele sistemului citocromilor P-450) prezint o probabilitate de 6 ori mai redus fa de cei cu metabolizare rapid. Un aspect asemntor a fost descris i n cancerele de sn i colorectale la care apare un exces de tumori printre indivizii cu o metabolizare rapid a arilaminei. Rolul normal al enzimelor ce acioneaz n carcinogeneza chimic este de a converti componentele strine, lipofile care s-ar acumula n organism, n forme hidrofile ce pot fi rapid excretate. n tendina de a crea compui hidrofili, enzimele implicate n metabolismul xenobioticelor se comport ca o sabie cu dou tiuri. Astfel, n timp ce pe de o parte, activarea metabolic este esenial pentru epurarea componentele toxice, pe de alt parte metaboliii generai sunt nalt reactivi i determin leziuni celulare. Epidemiologii atribuie mai mult de 25-40% din totalitatea deceselor prin cancer fumatului i n principal fumatului de igarete. Acesta se coreleaz n special cu neoplasmul bronho-pulmonar, dar i cu alte tipuri de cancer precum cel al cavitii bucale, faringelui, vezicii urinare, laringelui, esofagului. Mai mult de 3000 de substane chimice au fost identificate n fumul de igarete dintre care cel puin 60 sunt cunoscute ca i carcinogene pe animale dintre care mai mult de 20 sunt foarte puternic asociai cu dezvoltarea cancerului bronho-pulmonar. Cele mai cunoscute dintre aceste componente includ: hidrocarburile aromatice policiclice i nitrozaminele tabacospecifice ( 4-metilnitrozamino)1-(3-piridyl)-1 butanon, ambele conducnd la mutaii genetice prin formarea de legturi (adducts).cu ADN. Sunt dou grupe de enzime sunt implicate n formarea de adducts cu ADN: sistemul enzimatic al citocromilor ( ciclooxigenaze), P450 codificat de familia genelor CYP; i glutation S transferaze (GST). Carcinogenii sunt activai de enzimele P-450 i sunt fie sintetizai, fie se leag de ADN conducnd la formarea de adduct cu ADN. Spre deosebire de acetia, GST detoxific carcinogenii intermediari care protejeaz mpotriva formrii de adducts. n majoritatea cazurilor adducts sunt reprai sunt reparai dar uneori cnd mutaiile ADN sunt severe, conduc la declanarea apoptozei. Expunerea cronic la componentele fumului de igar induce mutaiile critice la nivelul p53 sau RAS, care conduc la iniiere sau progresie a bolii neoplazice. Fumul de igar induce leziuni oxidative ale ADN. 8-oxoguanina ADN N-glicozilaza 1 (OGG1) i, astfel polimorfismul la nivelul OGG1 va determina reducerea activitii enzimatice a OGG1 care estre asociat cu creterea riscului de cancer pulmonar. Dei este acceptat c fumul de igar determin cancerul pulmonar nu toi fumtoii dezvolt cancer pulmonar. Studiile epidemiologice au demonstrat c fumtorii prezint un risc de 14 ori mai crescut de cancer bronho-pulmonar fa de nefumtori, dar numai circa 11% din marii fumtori vor dezvolta
Fumatul de igarete reprezint un model de carcinogenez clinic

Excepia de la activarea metabolic expus anterior o prezint unele substane numite ageni alkilani (care elibereaz radicalul alkil n mediul solubil) precum azot mutarul (mecloretamina) sau nitrozureea, care sunt electrofile per se i capabile s reacioneze covalent cu ADN-ul fr a necesita metabolizare celular. Dei carcinogenii se pot lega de diferite zone ale ADN-ului sau acelai agent poate produce mai multe tipuri de legturi, tipul leziunilor ADN este destul de caracteristic pentru a identifica carcinogenii implicai. Principalul sediu de legare este la nivelul poziiei O 6 al guaninei, situs implicat n mperecherea bazelor, ceea ce duce la erori de cuplare n momentul replicrii ADN. Un alt situs de legare preferenial este cel al aminelor aromatice la nivelul C 8 al guaninei, care determin distorsiuni n orientarea spaial a catenelor ADN. Natura mutaiilor reflect specificitatea chimic a cancerigenilor i, n acelai timp, o anumit gen poate prezenta mutaii diferite n funcie de cancerigenii implicai n producerea unor tumori specifice.

cancer bronho-pulmonar n decursul vieii. Ca rezultat, unii cercettori au sugerat c factorii genetici predispun la cancer pulmonr. Relaia dintre variantele polimorfice ale genelor implicate metabolismul componentelor fumului de igar i cile de reparare, incluznd P450 i familia genelor GST i OGG1, i riscul de cancer pulmonar dar rezultatele acestor studii nu sunt concludente. Activitatea redus a OGG1 se coreleaz cu riscul crescut de cancer pulmonar sugerndu-se c acele persoane cu activitate redus a OGG1 ar pute fi bune candidate pentru programele anti-fumat.

Fazele carcinogenezei iniierea, promoia i progresia tumoral

Carcinogeneza uman este un proces multistadial att la nivel fenotipic ct i genetic care reflect alterrile genetice conducnd la transformarea progresiv a celulei normale spre o celul malign. Acest proces este unul de durat care include mai multe stadii ce pot fi arbitrar mprite n: iniierea tumoral, promoia tumoral, conversia malign i progresia tumoral.

Figura 4. Demonstrarea experimental a stadiilor de iniiere i promoie n carcinogeneza cutanat la oarece (Pitot): iniiator - hidrocarburi policiclice promotor - ulei de croton n urma acestor experimente pe pielea de oarece, ficatul de obolan i utiliznd i alte modele, s-a ajuns la concluzia c intervalul de timp dintre administrarea carcinogenului i apariia tumorii poate fi mprit n cel puin trei etape distincte: Iniierea este primul stadiu, care rezult din administrarea direct a carcinogenului chimic. Iniierea este procesul rapid ireversibil prin care se produc modificri discrete dar permanente ale ADNului celular sau alterarea ireversibil a structurii genetice a unei celule, rezultnd o celul cu potenial evolutiv spre o clon malign. Dat fiind abundena agenilor iniiatori din mediul extern (alimentari, chimici, fizici) sau intern (hormoni, particulariti metabolice) apariia uneia sau mai multor celule iniiate devine o posibilitate evident n toate esuturile cu rat crescut de proliferare, fiind necesar cel puin o mitoz pentru fixarea unei leziuni. Cel puin trei funcii celulare sunt importante n iniiere: metabolizarea carcinogenului, repararea ADN-ului i proliferarea celular. Prin metabolizare, carcinogenii chimici pot fi activai sau inactivai, repararea ADN-ului poate corecta sau introduce o baz alterat n genom iar proliferarea celular este necesar pentu fixarea leziunii. Iniierea este un proces ireversibil dar nu toate celulele iniiate vor evolua spre formarea unei neoplazii, deoarece multe vor muri prin apoptoz. O celul iniiat

NU este o celul tumoral deoarece nu a dobndit, nc, autonomie n ceea ce privete creterea. Alterarea ADN-ului poate rmne n stare dormant toat viaa, dac nu va fi promovat de evenimentele ulterioare (fig. 4.1). Promoia este al doilea pas al carcinogenezei. Promoia este procesul prin care celula iniiat dobndete capacitatea de diviziune selectiv i de expansiune clonal prin dereglarea creterii i diferenierii. Cu alte cuvinte, promoia este procesul n care este stimulat formarea tumorii n esuturile ce au fost expuse n prealabil la un agent iniiator. n general, promoia poate fi privit ca o expansiune clonal a celulei iniiate, promovnd genele alterate, celula dobndind un avantaj selectiv de cretere. Promorii celulari prezint urmtoarele trsturi Nu sunt mutageni i nu sunt per se carcinogeni i mediaz efectele biologice fr activare metabolic Determin reducerea perioadei de laten pentru formarea tumoral dup expunererea la un iniiator tumoral. Cresc numrul tumorilor formate Determin geneza tumori n asociaie cu un iniiator a crui aciune nu este suficient singur s induc carcinogeneza. n teoria carcinogenezei generale este implicat o a treia faz numit generic progresie, n decursul creia celulele iniiate i promovate achiziioneaz propritile malignitii ( invazivitatea local, angiogeneza, metastazarea). Progresia tumoral cuprinde expansiunea fenotipului malign i tendina celulelor tumorale de a achiziiona caracteristici mai agresive. n timpul progresiei, tumorile dobndesc abilitatea de a crete, de a invada esuturile locale i de a metastaza. Accentuarea instabilitii genice i alterarea cariotipului reprezint emblemele progresiei. Fenomenul biologic al progresiei este n relaie cu apariia secvenial a unor subpopulaii celulare care difer n funcie de mai multe atribute ale fenotipului malign precum: invazivitatea, rata de cretere, capactatea de metastazare, angiogenez, cariotip, responsivitatea hormonal i susceptibilitata de rspuns la agenii antineoplazici. Acestea n ciuda faptului c majoritatea tumorilor umane sunt monoclonale n origine, dar cu timpul devine evident clinic c devin extrem de heterogene. Angiogeneza i modificrile stromei sunt de asemenea componente ale progresiei tumorale. La nivel molecular, progresia i heterogenitatea asociat este susceptibil s rezulte prin acumularea independent a unor mutaii multiple care se acumuleaz independent n diferite celule, ceea ce genereaz subclone cu diferite caracteristici. Totui, progresia tumoral depinde de asemenea de micromediul tumoral i este foarte mult influenat de modficri ale stromei incluznd angiogeneza care moduleaz extensia proliferrii celulare, invazivitatea i potenialul mtastatic. Aceste stadii ale carcinogenezei au fost identificate i n alte esuturi dect pielea de oarece (ce a devenit un model al evoluiei tumorale n trepte) precum: ficatul, colonul, vezica urinar i pulmonul.(tabel 4.). Progresia cancerului este derivat din acumularea unor modificari genetice i epigenetice. Astfel, unele modificri oncogenice contribuie la instalarea creterii necontrolate i pierderea senescenei. Alte modificri genetice determin creterea necontrolat prin activarea semnalelor stimulatorii de cretere i a cilor de transducie. Unele oncogene determin creterea necontrolat prin alterarea punctelor de control a ciclului celular. Creterea necontrolat poate fi determinat prin dereglarea nivelelor factorilor de transcripie ADN. Alte modificri genetice (n afara celor ce determin creterea necontrolat) sunt necesare pentru instaurarea fenotipului invaziv i metastazant. Procesele de invazie i metastazare includ cascade multifazice ce implic ci de reglare pozitive i negative. Invazia

cancerului i angiogeneza sunt procese fiziologice necontrolate. Instabilitatea genic predispune la diseminarea malign. Instabilitatea poate avea loc att la nivel macrosomal (cariotipul cromosomial) ct i la nivel microsomal (secvena ADN, copiere, fidelitatea reparrii). Motenirea sau dobndirea de mutaii ale genelor p53, Rb sau n genele de reparare a ADNului pot crete rata mutaiilor altor gene (rezultnd un fenotip mutator), deci pot accelera acumularea de mutaii eseniale. Substanele chimice care lezeaz ADN-ul i acioneaz ca iniiatori pot accelera progresia tumoral prin creterea posibilitii de apariie a mutaiilor n genele cheie
INIIEREA Ireversibil, cu memorie Originea ntr-o celul stem Diviziunea celular necesar pentru fixarea leziunilor Posibilitatea apariiei spontane Fr rspuns sau prag maxim PROMOIA Reversibil, non-aditiv PROGRESIA Iniial reversibil i influenat de factorii de mediu, apoi ireversibil Modificri morfologice distincte

Dependent de administra-rea substanei promotor Dependent de factori exogeni sau endogeni promotori Prag msurabil, dar efectul depinde de doza agenilor iniiatori i promotori Manifestarea leziunilor depinde de Neoplasmul promovat este Tumori benigne sau maligne condiiile ulterioare de promoie identificabil Tabelul 4. Caracteristicile biologice ale stadiilor preclinice ale carcinogenezei

Carcinogenii chimici sunt identificai prin capacitatea lor de a determina tumori maligne dup administrare. Substanele care acioneaz att ca iniiatori ct i ca promotori sunt numii carcinogeni complei. Cancerul, boal cu mecanisme genetice i epigenetice Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial caracterizat de acumularea unui numr de alterri genetice. Procesul este numit oncogenez. Alterrile genetice pot lua forma mutaiilor ( modificarea n secven codului ADN), deleii ( pierederea une seciuni a ADN), amplificri (copii multiple ale aceleiai secvene de ADN), dar i modificri epigenetice ( modificri n statusul de metilare a ADN, rezultnd n activarea sau supresia unor gene n regiune). Cteva din principiile fundamentale ale bazelor moleculare ale cancerului descifrate pn n prezent merit reinute: I. Leziunile genetice neletale reprezint nucleul carcinogenezei. Leziunile genetice ( mutaii) pot fi dobndite dup expunerea aciunii factorilor de mediu precum: substane chimice, radiaii sau virusuri, sau sunt motenite pe linie germinal. Termenul mediu utilizat n context semnific orice defect cauzat fie de factorii exogeni sau endogeni ( genetici, hormonali, imuni) concretizai n produii metabolismului celular. Nu toate mutaiil sunt datorate mediului, ci unele pot fi spontane i stocastice. II. Tumora poate lua natere prin expansiunea clonal a unei singure celule precursoare care prezint leziuni genetice incurabile ( tumorile sunt monoclonale. Un neoplasm malign prezint mai multe atribute fenotipice precum: creterea excesiv, invazia local, capacitatea de metastazare la distan. Aceste caracteristici sunt dobndite n manier treptat, n procesul numit progresia tumoral. La nivel molecular, progresia rezult

din acumularea leziunilor genetice care n unele circumstane sunt favorizate de defectele n mecanismele de reparare ale ADN. Studiul recent a celulelor stem (matc, su) au condus la contribuii importante la nelegerea carcinogennezei. Celulele stem sunt nedifereniate i prezint capacitatea de autorenoire producnd la progenitori difereniai. Celulele stem normale pot reprezenta punctul de plecare a procesului de carcinogeez pentru unele cancere atta timp ct att celula canceroas ct i cea stem utilizeaz acelai progam molecular de autorenoire. Celulele stem ar putea dirja procesul carcinogenezei. De altefel, cancerul este mai susceptibil s se dezvolte n celulele cu potenial replicativ (capacitate de diviziune) mai crescut., avnd o ans mai crescut de acumulare a muaiilor; celulele stem normale continu s prolifereze perioade lungi de timp. Concepele descrise pn acum sugeraz c neoplsmul (cancerul) este o boal genetic la nivel celular. Carcinogeneza uman este un proces multistadial att la nivel fenotipic ct i genetic care reflect alterrile genetice ce conduc la transformarea progresiv a celulei normale spre o celul malign. Acest proces este unul de durat care include mai multe stadii ce pot fi arbitrar mprite n: iniierea tumoral, promoia tumoral, conversia malign i progresia tumoral. Iniierea i progresia spre malignitate este bazat pe acumularea defectelor sau mutaiilor n anumite gene ce codific factorii de cretere tumorali. Cancerul este o boal a alterrii expresiei genice cu o arie complex de evenimente epignetice, mutaii genice, rearanjri cromozomiale i alterare a numrului de cromozomi. Cancerul este o boal cu mecanism genetic la nivel celular. Progresia de la un esut normal spre un cancer invaziv are loc n decurs de 5-20 de ani i este influenat de factori genetici ereditari precum, modificrile genetice somatice i mecanisme epigeneice. Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial caracterizat de acumularea unui numr de alterri genetice. Procesul este numit oncogenez. Alterrile genetice pot lua forma mutaiilor ( modificarea n secvena codului ADN), deleii ( pierederea une seciuni a ADN), amplificri (copii multiple ale aceleiai secvene de ADN), dar i modificri epigenetice ( modificri n statusul de metilare a ADN, rezultnd n activarea sau supresia unor gene n regiune). Repararea ADN i rspunsul celular la modificarea ADN datorat surselor exogene sau endogene determin rata crescut de mutaii, conducnd frecvent la producerea cancerului. Mutaiile motenite ale ADN determin frecfvent susceptibilitatea la cancer.
Concluzii

Bibliogafie
1. 2. 3. 4. Nagy V. Etiologia cancerului. In Nagy N (ed) Principii de cancerologie geneal. Ed. Medical Universitar Iuliu Haegaanu, Cluj Napoca 2007: 1-24. Hecht S. Etiology of cancer: tabbaco. In DeVita, Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008:147-244. Carbone M, Barbanti, Brodano G. Viral carcinogenesis. In Chang AE et al.(eds) Oncology- an evidencebased approach: Springe, New York 2006: 214/ 232. Ostler S,Penn L, Stambolic V. Oncogenes and tumor supresor genes. In Thannock I.F., Hill P.R., Bristow R.G., Harrington F.(ed) The basic science of oncology, 4th edition, McGraw Hill Medical Division Publishing, 2005: 123- 142.

Ford JM, Kastan MB. DNA damage response pathways. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloffs Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 139/152.. 6. Miron L. Principiile tratamentului chirurgical oncologic. In Miron L (ed) Oncologie general. Editura Egal Bacu: 226-236. 7. Surgical Oncology. In Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payene M ( eds) Oxford Handbok of Oncology , second edition, Oxford University Press 2006: 37- 54. 8. Joosens E, Schrjvers D. Principles of tumor biology. In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R ( eds): European Society for Medical Oncology- Handbook of principles of trnslational reserch. Informa Healthcare 2007: 31- 38. 9. Choudhury A, Harlin H, Melstedt H. Fundamentals of tumor imunology. In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R ( eds) European Society for Medical Oncology- Handbook of principles of translational reserch. Informa Healthcare 2007: 39- 45. 10. Yuspa SH,Shieilds PG. Etiology of cancer: chemical factors. In DeVita Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 203-210. 11. Berg-Brown NN, Nguyen LT, Ohashi P. Cancer and the immune system. In Tannock IF, Hill RP, Bristow RG, Harrington L ( eds). The basic science of oncology. Forth edition, McGraw-Hill Medical Publishing Divison, New York 2005: 431-452. 12. Tartour E, Gazagne A, Friedman Wolf-Herve Imunolgie des tummeurs. In: Lacave R, Larsen Ch-J, Robert J ( eds) Cancerologie fondamentale. John Liberty Eurotext, Paris 2005: 384- 394. 13. Sandovici I., tefnescu, Covic M. Genetica bolii canceroase. n: Covic M. (ed.): Genetica Medical, Polirom 2004: 496-515 17. Schultz AW.Molecular Biology of Human Cancers- An Advanced Students Textbook, Sringer 2007: 71112.. 18. Rudon WR. Molecular genetics of cancer. In Ruddon WR(ed) Cancer biology. Fourth edition, Oxford University Press, New York 2007 :257-399.

5.

B. Celula neoplazic
Proprieti caracteristice celulei canceroase
Termenul de termeul de transformare celular malign descrie ansamblul de evenimente care fac ca celula normal s treac la un status malign. Acesta se poate manifesta n principal prin diverse modificri: morfologice biochimice ( pierderea mecanismlor de reglare a proliferrii, dereglarea apoptozei) biologice ( dobndirea unui fenotip transformat) capacitatea de a induce tumori in vitro la animale imunocompetente. Celulele maligne prezint urmtoarele trsturi:

1. Celulele canceroase pot fi identificate prin morfologia lor anormal. Morfologia celulelor maligne este obinuit diferit de celula corespondent normal a esutului de origine. Celulele canceroase tind s fie variabile n dimensiune i form. Astfel, celula malign tinde s prezinte nucleul mai mare, cu mai muli nucleoli, cromatina prezint aspectul aparent de hipercromatic dect n nucleul normal, cu mai puin citoplasm dect celula normal, raportul nucleu/citoplasm este frecvent mai mare iar n celula canceroas nucleolii sunt mai mari i mai proemineni. Celulele canceroase demonstreaz o mare variabilitate n dimensiuni i form. Acestea sunt dezorganizate n relaie cu celelalte celule i pierd unele trsturi caracteristice celulelor normale.

2. Celulele canceroase tind s fie mai puin difereniate dect esuturile nconjurtoare. Pot prezenta unele asemnri cu esuturile nconjurtoare dar pot fi i nedifereniate, fcnd dificil identificarea esutului de origine. Celulele canceroase pierd capacitatea de a-i ndeplini funciile normale dar ctig funcii diferite (capacitate de migrare, sintez de factori hormonali care amplific activiti specifice organice). 3. Celulele canceroase i pierd capacitatea de recunoatere i aderen la celulele aceluiai esut. De asemenea, i pierd capacitatea de ancorare la esutul similar, permind migrarea spre alte sedii ale organismului.Celulele maligne sunt capabile s creasc fr s fie ataate de un substrat, exprimnd independena de anocoraj. 4. Celulele canceroase pierd markeri i receptori de pe suprafa, modificndu-i activitile normale i devenind de nerecunoscut de ctre sistemul imun, care nu le percepe ca anormale. 5. Procentul de celule care prolifereaz ntr-o tumor este mult mai crescut dect cel al celulelor normale cu aceeai origine tisular. Numrul de celule n mitoz este frecvent mai crescut fa de celulele normale; astfel, n celula canceroas frecvent se pot identifica 20 sau mai multe mitoze la 1000 de celule n timp ce n esutul benign sau normal, numrul mitozelor este de mai puin de 1 la 1000 de celule. Numrul de celule n esutul malign este obinuit mai crescut fa de esutul normal iar fracia ( rata) de proliferare este mai crescut ( ex. mduva osoas hematogen, celule criptelor glandulare din mucoasa gastro-intestinal. Volumul tumoral de dedublare n timp este variabil i reflect tipul tumoral, vascularizaia, pierderile celulare i influenele hormonale. 6. Celulele canceroase se divid n manier ntmpltoare, dezorganizat, crend celule cu leziuni genetice i alterri structurale i funcionale. Mitozele anomale i aspectul de celule gigante cu pleomorfism crescut ( variabilitate n form i dimensiuni) sau nuclei multipli sunt mult mai frecvente n esutul malign fa de cel normal. 7. Celulele maligne devin nemuritoare prin alterarea morii programate (pierderea funciilor genelor supresoare). Aceste nu mai devin susceptibile s sufere apoptoza, o funcie care limiteaz numrul diviziunilor pe care le sufer o celul normal. Aceast funcie previne ca celulele cu defect s se mai replice ulterior. Celulele normale prezint un program autonom de control a numrului finit de diviziuni dup care devin senescente. Mecanismul de control a numrului de diviziuni este efectuat prin scurtarea unor regiuni terminale de la captul cromozomilor numii telomeri, care se scurteaz cu ocazia fiecrei diviziuni. Celuleler canceroase menin de lungimea telomerilor iar alterarea reglrii meninerii telomerilor determin un potenial replicativ nelimitat. 8. Majoritatea celulelor canceroase sunt capabile s supravieuiasc cu oxigenare mai redus dect celulele normale, permind proliferarea chiar n condiii de deficit de nutrimente. 9. Creterea celulelor canceroase depinde de hormoni specifici (ex. estrogeni n cancerul mamar, testosteron n cancerul de prostat), factori de cretere (ex. factor de cretere epidermal EGF), sau enzime (ex. cicline, sau ciclin-kinaze). 10. Evident, prezena invaziei n esutuile normale poate fi frecvent ntlnit indicnd c tumora a devenit invaziv i poate deja metastaza. 11. Tumorile rezultate prin proliferarea necontrolat sunt numite n funcie de esutul de origine. Tumorile maligne i deriv numele n funcie de localizare, comportament, esut i grad de stimulare a celulelor normale (difereniere). Alte trsturi unice caracteristice celulelor canceroase sunt urmtoarele: a. Originea clonal majoritatea celulelor canceroase par s aib originea ntr-o singur celul anormal. Unelele cancere provin din clone maligne multiple fie ca efect a cancerizrii n cmp ( n care mai multe celule ale estului sunt esxpuse la carcinogen ( ex. mucoasa cilor aierene la fumtori) sau ca rezultat a defectelor motnite la nivelul anumitor gene.

Toate celulele canceroase la un pacient provin dintr-o singur celul care conin o acumulare de mutaii cu rol iniiator, cu alte cuvinte dezvoltarea cancerului este clonal. Este n general acceptat c cel puin una din cele 10 la 14 celule ale organismului este necesar a se transforma pentru a crea o tumor. Celulele din clona neoplazic n formare acumuleaz o serie de modificri genetice i epigenetice ce conduc la modificri fenotipice, sunt supuse seleciei i, n final, o populaie a celulelor clonate acumuleaz suficiente modificri fenotipice pentru ca acel teritoriu s devin un cancer. Originea clonal este confirmat de studiul unor markeri genetici (prezena anomaliilor cromozomiale). Clonalitatea tumorilor poate fi msurat la femeile care sunt heterozigote pentru markerii genetici ocalizai pe cromozomul X, precum enzima glucozo-6 fosfat dehidrogenaza ( G6PD), iduronate-2 sulfataza i fosfataza glicerat kinaza. Cea mai frecent metod pentru a determina clonalitatea tumoral implic analiza tipului de metilare adiacent locusului nalt polimorfic a genei receptorului androgenic (HUMARA). Frecvena polimorfismulzi HUMARA n populaia general este mai mare de 90% astfel nct devine uor de stabilit clonalitatea indicnd c toate elulele ntr-o tumor exprim aceleai alele. Pentru tumorile cu o translocaie specific precum leucemia mieloid cronic ( LMC), prezena translocaiei poate fi utilizat pentru a investiga clonalitatea. Receptorul imunoglobulinei i rearanjarea genelor receptorului imunoglobulinic i a genei receptorului celulei T poate servi ca marker de clonalitate a limfoamelor maligne B i T. n concluzie, ntre dovezile originii clonale ale cancerelor se pot include: analiza expresiei genelor localizate pe cromozomul X (gena G6PD); analiza cariotipic (prezena anomaliilor cromozomiale specifice: deleii, translocaii); rearanjarea genelor imunoglobulinelor; rearanjarea genelor pentru receptorul celulei T; mutaiile oncogenelor specifice; mutaiile genelor supresoare tumorale. b. Instabilitatea genetic - datorit defectelor n repararea ADN a leziunilor ADN care conduc la heterogenicitatea populaiei de celule tumorale la nivelul tumorii. Celulele canceroase produc clone active devin progresiv mai puin responsive la mecanismele de control ale proliferrii prezentnd o capacitae crescut de a supravieui n mediu strin,precum n cazul metastazelor. c. Pierderea inhibiiei de contact i creterea independent de substrat- celulele normale din esuturile de cultur nu se pot divide dac nu prezint un ancoraj la un substrat solid de care acestea ader. Celulele normale i blocheaz diviziunea dac ating un substrat confluent monocelular, chiar dac mediul de cultur conine toi factorii de cretere i substanele nutritive necesare pentru diviziunile ulterioare. Celulele canceroase pot crete independent ntr-un mediu semisolid fr necesitatea unui substrat de aderen; acestea continu s prolifereze chiar nafara unui substrat monostrat n cultura celular. d. Proliferarea progresiv independent de factorii de cretere i substanele nutritive a fost observat n celulele de cultur. Celulele canceroase se pot autodistruge prin continuarea diviziunii chiar i dup consumarea factorilor nutritivi din mediu de cultur, necesari pentru supravieuire. Tumori maligne versus benigne Termenul de neoplasm ( neo=nou, plasio= cretere) este frecvent utilizat sinonim cu cu termenul de tumor semnificnd creterea canceroas. Este foarte important de reinut c tumorile prezint dou tipuri de baz: benign i malign. Capacitatea de a diferenia ntre benign i malign este crucial n stabilirea tratamentului i prognosticului unui pacient. Urmtoarele trsturi difereniaz o tumor malign de una malign: 1. Celulele maligne invadeaz i distrug esuturile normale din jur. Tumorile benigne

cresc prin expansiune i sunt obinuit ncapsulate, fr invazia esuturilor vecine, pe care ns le pot comprima, prin efectul de mas, cu consecine negative asupra funciei acestora putnd pune n pericol viaa prin compresiunea nervilor, vaselor de snge sau prin seceia unor susstane biologic active, precum hormonii, care modific mecanismele homeostatice normale. 2. Tumorile maligne tind s migreze pe calea vaselor limfatice i hematogene spre ganglionii limfatici i spre alte esuturi ale corpului uman. Tumorile maligne rmn localizate i nu metastazeaz sau pe calea seroaselor n marile caviti. Tabelul 2. Diferene ntre tumorile benigne i cele maligne TUMORI BENIGNE Difereniate histologic Mitoze rare Cretere lent Circumscrise i ncapsulate Neinvazive i compresive Nemetastazante TUMORI MALIGNE Nedifereniate (anaplazice) Mitoze frecvente Cretere rapid Infiltrative i nencapsulate Invazive i distructive Metastazante

3. Celulele maligne tind s fie anaplazice sau mai puin difereniate dect celulele normale din esuturile de origine. Este posibil ca celulele anaplazice s provin dintr-un progenitor tisular pluripotent (celul stem) care a fost blocat ntr-o etap precoce de difereniere. Tumorile benigne sunt de obicei asemntoare cu esuturile n care iau natere. Unele celule maligne, iniial se aseamn structural i funcional cu esutul de origine. Ulterior, pe msura progresiei procesului malign prin invazia local i metastazare, celulele maligne i pierd asemnarea cu esutul de origine. Dezvoltarea unei populaii de celule maligne mai puin difereniate ntr-o populaie de celule normale difereniate se numete uneori dedifereniere. Termenul nu ese probabil corect penru a denumi implicca o celul deja bine difereniat d revin n ecursul procesului de carcinogenez la un status de nedifereniat. Este mai probabil ca originea celulei maligne s fie ntr-un progenitor comun tisular numit celul stem ( su) cae prezint capacitatea de autorenoire i nu este nc complet difereniat) care este blocat sau diverted n calea de difereniere. Numeroase neoplasme, particular cele cu cretere rapid i invazive se aseamn puin cu esutul de origine, structural i funcional. Sunt cu alte cuvinte nedifereniate sau puin difereniate. 4. Tumorile maligne prezint o rat de cretere mai rapid dect tumorile benigne. Odat ce ajung ntr-un stadiu detectabil clinic, celulele maligne prezint o rat rapid de cretere, cu invazia esuturilor nconjurtoare n decurs de sptmni sau luni, spre deosebire de cele benigne care prezint o cretere lent pe parcursul a mai multor ani. 5. Tumorile maligne continu s creasc chiar i n condiiile spolierii nutritive a gazdei, ducnd n cele din urm la decesul acesteia. Aceste tumori comprim i invadeaz esuturile vecine, metastazeaz n organele vitale (creier, mduv, pulmon, ficat) determinnd compromiterea funciilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecvente sunt: caexia, hemoragia i infeciile. Confirmarea diagnosticului de tumor malign se obine pe baza examenului anatomopatologic macro- i microscopic, completat dac este cazul de investigaii de imunohistochimie sau microscopie electronic.

C. Progresia, invazia locala si metastazarea

n teoria carcinogenezei generale este implicat o a treia faz numit generic progresie, n decursul creia celulele iniiate i promovate achiziioneaz propritile malignitii ( invazivitatea local, angiogeneza, metastazarea). Progresia tumoral cuprinde expansiunea fenotipului malign i tendina celulelor tumorale de a achiziiona caracteristici mai agresive. n timpul progresiei, celulele tumorale dobndesc abilitatea de a crete, de a invada esuturile locale i de a metastaza. Accentuarea instabilitii genice i alterarea cariotipului reprezint emblemele progresiei. Fenomenul biologic al progresiei este n relaie cu apariia secvenial a unor subpopulaii celulare care difer n funcie de mai multe atribute ale fenotipului malign precum: invazivitatea, rata de cretere, capactatea de metastazare, angiogenez, cariotip, responsivitatea hormonal i susceptibilitata de rspuns la agenii antineoplazici. Acestea n ciuda faptului c majoritatea tumorilor umane sunt monoclonale n origine, dar cu timpul devine evident clinic c devin extrem de heterogene. Angiogeneza i modificrile stromei sunt de asemenea componente ale progresiei tumorale. La nivel molecular, progresia i heterogenitatea asociat este susceptibil s rezulte prin acumularea independent a unor mutaii multiple care se acumuleaz independent n diferite celule, ceea ce genereaz subclone cu diferite caracteristici. Totui, progresia tumoral depinde de asemenea de micromediul tumoral i este foarte mult influenat de modficri ale stromei incluznd angiogeneza care moduleaz extensia proliferrii celulare, invazivitatea i potenialul mtastatic. Aceste stadii ale carcinogenezei au fost identificate i n alte esuturi dect pielea de oarece (ce a devenit un model al evoluiei tumorale n trepte) precum: ficatul, colonul, vezica urinar i pulmonul.(tabel 4.). Progresia cancerului este derivat din acumularea unor modificari genetice i epigenetice. Astfel, unele modificri oncogenice contribuie la instalarea creterii necontrolate i pierderea senescenei. Alte modificri genetice determin creterea necontrolat prin activarea semnalelor stimulatorii de cretere i a cilor de transducie. Unele oncogene determin creterea necontrolat prin alterarea punctelor de control a ciclului celular. Creterea necontrolat poate fi determinat prin dereglarea nivelelor factorilor de transcripie ADN. Alte modificri genetice (n afara celor ce determin creterea necontrolat) sunt necesare pentru instaurarea fenotipului invaziv i metastazant. Procesele de invazie i metastazare includ cascade multifazice ce implic ci de reglare pozitive i negative. Invazia cancerului i angiogeneza sunt procese fiziologice necontrolate. Instabilitatea genic predispune la diseminarea malign. Instabilitatea poate avea loc att la nivel macrosomal (cariotipul cromosomial) ct i la nivel microsomal (secvena ADN, copiere, fidelitatea reparrii). Invazia local i metastazarea Metastazarea este procesul de rspndire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primar n alte compartimente (organe, esuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un organ (sau de la o parte a acestuia) la un alt organ sau esut cu care acesta nu este n contact anatomic. Metastazarea i invazia local reprezint trsturile biologice eseniale ale fenotipului malign, responsabil pentru majoritatea eecurilor terapeutice i a deceselor prin cancer. Aproximativ 30% din pacienii cu cancer prezint metastaze la momentul diagnosticului. Dintre pacienii oncologici fr metastaze aparente clinic, numai 50% pot fi vindecai prin tratamente locoregionale (chirurgie i radioterapie) iar, conform datelor actuale rezult c aproximativ 60% din bolnavi prezint micrometastaze n momentul diagnosticului. Metastazarea devine o boal distinct, comun majoritii cancerelor umane, responsabil pentru decesul a 90% din

pacienii cu cancer. Metastazare reprezint procesul fundamental care difereniaz tumorile benigne de cele maligne i principala problem terapeutic, deoarece transform un cancer de organ ntr-o boal a ntregului organism (sistemic); din acest motiv, terapia de succes a unui cancer trebuie s includ i tratamente sistemice ( chimioterapia, terapii moleculare, hormonoterapia). Pentru tratamentul pacienilor cu cancer este necesar de cele mai multe ori asocierea tratamentelor sistemice (1). Metastazarea- proces biologic ineficient Cancerul este clasic privit ca o boal a progresei tumorale prin acumularea de mutaii i conduse de semnalele din micromediu. Metastazarea este un proces multistadial ce const dintr-o serie de procese bilogice discrete. Aceste etape permit celulelor tumorale s invadeze esuturile vecine, s intravazeze n vasele de snge i limfatice, dobndind mutaii s supravieuiasc variaiilor de mediu, s extravazeze din sistemul circulator sau limfatic n esuturi noi s dezvolte un sistem vascular propriu care s susin creterea metastazelor. n unele cazuri, metastazele pot da natere la noi metastaze. Metastazarea este un proce multistadial, dinamic i complex constnd dintr-o serie de procese biologice subtile interconectate, rezultate din interaciunea ntre gazd i celulele tumorale. Fiecare pas n secvena metastatic (cascada metastatic) este subiectul unor influene multiple, n care, odat lanul ntrerupt, celula malign nu poate supravieui. Teoretic, toate neoplasmele prezint capacitatea de a produce metastaze, dar aceast trstur esenial a fenotipului malign prezint o variabilitate considerabil. Din punct de vedere biologic, metastazarea este un proces puin eficient, fapt demonstrat de observaiile clinice i experimentale. Studiul celulelor tumorale murine cu anticorpi marcai a artat c mai puin de 0,1% din totalitatea celulelor maligne intrate n circulaie supravieuiesc i devin capabile s formeze tumori metastatice secundare. De asemenea, studiile efectuate au indicat c, dei metastazele au o origine clonal (provin dintr-o singur celul), nu toate celulele sunt capabile s parcurg toate etapele necesare pentru a da natere tumorilor metastatice. Etapa considerat a fi cea mai important pentru eficacitatea metastazrii este supravieuirea celulelor tumorale n circulaia limfatic sau sanguin. Relativ puine celule ajung la organul int dup ce au supravieuit sechestrrii iniiale i distruciei circulatorii precum i altor interaciuni potenial letale puse n aciune de organismul gazd. nelegerea bazelor moleculare ale metastazrii reprezint un moment crucial pentru dezvoltarea i utilizarea clinic a unor noi mijloace terapeutice destinate prevenirii metastazelor i, implicit, vindecrii pacienilor (2). Etapele metastazrii Metastazarea implic patru etape implicate n cascada metastatic derivate din observaiile clinice, anatomice i patologice: 1. Invazia i motilitatea; esuturile normale necesit ca celulele componente s adere la membranele bazale i/sau la esuturile vecine, s comunice unele cu altele pe calea unor semnale care asigur meninerea homeostaziei. Celulele tumorale prezint diminuarea adeziunii celulare, ceea ce le face mobile, o proprietate fundamental a celulelor metastatice. Celulele tumorale utilizeaz capacitile migratorii i invazive pentru a acceda stroma extracelular i a intra n vasele de snge i limfatice. 2. Intravazarea i supravieuirea n circulaie. Odat ce celulele tumorale penetrea n vasele de snge i limfatice ( inravazare) acestea trebuie s fac fa barierelor fizice i imune. Circulaia celulelor maligne se face frecvent sub forma embolilor tumorali care presupune ineraciunea cu elementele sancvine.

3. Blocarea (arestul) i extravazarea. Dup blocarea n sistemul capilar al diferitelor organe la distan, celulele m,aligne trebuie s extravazeze sau s prsasc circulaia. Aceasta presupune prin mijloacele fizice care pot rupe capilarele mici ar, mai ales prin expresia unor propriri invazive pe cae celulele le dobndesc. 4. Creterea n organe la distan. Adaptarea cu succes la noul micromediu de organ determin creterea celulelor maligne n sediile metastatice.Capacitatea de a crete n organele la distan prezint cel mai mare impact practic dintre toate etapele cascadei metastatice. Capacitatea tumorii de a adoopta sau a coopta noi semnale determin ca evoluia s fie spre recive la distan sau celule maligne s treac nstadiul de dorman. Clinic, numeroi pacieni tratai prin excizia tumorii primare dar cu boal micrometastatic la momentul diagnosticului vor prezenta o perioad de laten lung nainte ca metastazele la distan s se dezvolte (3).
Didactic, etapele cascadei metastatice sunt:

1. Proliferarea tumoral necontrolat; 2. Detaarea celulelor din tumora primar; 3. Invazia matricei extracelulare;

4. Angiogeneza; 5. Ptrunderea celulelor tumorale n vasele de snge i limfatice (metastazare limfatic i hematogen)- intravazarea; 6. Circulaia celulelor tumorale i oprirea lor n organe aflate la distan; Metastazarea limfatic; Metastazarea hematogen. 7. Supravieuirea i transportul celulelor n circulaie; 8. Extravazarea (scparea celulelor tumorale din circulaie); 9. Creterea i dezvoltarea celulelor sub forma unor tumori secundare; 10. Interaciunea cu mecanismele imune ale gazdei i rezistena la tratament; 11. Generalizarea metastazelor (1,2,3). O anomalie fenotipic patognomonic este dereglarea controlului ciclului celular. Transformarea celulei normale ntr-o celul malign depinde de mutaiile ce au loc n genele ce controleaz progresia normal a ciclului celular. Descoperirea n 1970 a oncogenelor i a supraexpresiei acestora a indus concepia c celulele anormale sunt rezultatul unui semnal de proliferare intens. Descoperirea n 1980 a genelor supresoare de tumori a sugerat c anomaliile de cretere survin i prin scderea intensitii semnalelor celulare ce se opun proliferrii.

Ataarea (ancorarea); Distrugerea proteolitic a MB; Migrarea celulelor maligne prin brea membranei bazale n strom.

1. penetrare n vase

Tumora primar detaare intravazare intravazare Faza invaziei locale detaare

2. citemie

circulaie 3.ataare pe endoteliu (oprire microtrombus) 4.penetrarea peretelui (extravazare) 5.invazie tisular cu proliferare celular 6.angiogenez i micrometastazare eliberare

Faza circulatorie

oprire extravazare Faza implantrii

micrometastazare

metastazare

Figura 1. Etapele procesului de metastazare Micromediul tumoral- element de selecie pentru celulele tumorale Proliferarea tumoral necontrolat este rezultatul proceselor de carcinogenez care se desfoar n cursul etapelor premalign (iniierea i promoia) i malign (progresia tumoral). Primul pas n carcinogenez este transformarea, n care celulele acumuleaz mutaii n proto-oncogene ceea ce determin dereglarea creterii celulare i pierderea funcei genelor supresoare cu creterea nelimitat a speranei de via a celulelor maligne prin perturbarea apoptozei n completare, alterrile structurale (mutaiile) ADN i ale mecanismelor de reparare ale ADN conduc la scderea stabilitii genomice i promoveaz progresia tumoral. n contrast cu transformarea celular, celulele tumorale trebuie s depeasc mai multe bariere pentru a metastaza. Micromediul creaz bariere externe care limiteaz progresia tumoral. Forele externe create de micromediu includ barierele fizice precum componentele matricii extracelulare ( MEC), ca i bariere fiziologice care limiteaz difuzarea oxigenului (hipoxia) i nutrimentele, modificri de pH i barierele imune determinate de sistemul imun. Celulele rspund la influenele micromediului prin modificri ale expresiei genice astfel nct devin capabile s se adapteze i s supravieuiasc.Astfel micromediul tumoral exercit o presiune de selecie asupra celulelor tumorale ceea ce conduce la depirea acestor bariere ila progresia tumoral. Hipoxia tumoral este unul factorii declanatori poteni ce aparine micromediului tumoral asociat cu declanarea metatazrii i supravieuirea sczut. Hipoxia selecteaz celulele cu potenial apoptotic sczut, crete instbiltatea genomic, permind mutaii adaptaive rapide. Hipoxia crete expresia genelor implicate n transportul glucozei, angiogenez, metabolism anaerobiotic, supravieuire celular, invazie i metastazare. Un numr mare de modificri ale expresieigenice n celulele tumorale sunt mediate de factorul indus de hipoxie (hipoxia-inductible factor HIF-1), un factor de transcripie care este activat de situaiile de privarede oxigen precum gene promotoare ale metastazrii CXCR4 ( promoveaz metastazarea organ-specific), gena LOX (gena lisin-oxidaz indus de hipoxie) i gena c-met (4).

Invazia Primul pas n procesul metastazrii este invazia. Invazia matricei extracelulare este reprezentat de ptrunderea celulelor maligne prin membrana bazal i invazia structurilor adiacente.
Organismul mamiferelor este alctuit dintr-o serie de compartimente tisulare separate unele de altele prin matricea extracelular. Matricea extracelular este format din membrana bazal (MB) i stroma interstiial. MB este o barier biologic foarte eficace, fiind alctuit din: Poriunea colagenic (formata din colagen de tip IV, rar de tip V); Poriunea necolagenic format din fibronectin, laminin i proteoglicani (lanuri de glicozaminoglicani legai la un nucleu protidic; n MB, tipul de glicozaminoglicani cel mai ntlnit este heparanul.

Invazia matricii extracelulare este un proces activ care se rezolv n mai multe etape. Conform ipotezei celor trei etape, secvena evenimentelor biochimice din cursul invaziei tumorale n matricea extracelular este urmtoarea: A. Modificri de adeziune celular- detaarea ( loosing up) celulelor tumorale din conglomeratul tumoral i ataarea (ancorarea) de componentele matrici extracelulare; B. Degradarea matricii extracelulare prin distrugerea proteolitic a MB; C. Migrarea celulelor maligne n strom. Primul pas n procesul metzastazrii este invazia. Celulele sufer modificri n adeziunile intercelulare i celul-matrice astfel nct pot s se desprind de tumor. Achiziionarea fenotipului invaziv reclam modificri n controlul genelor care controlez adeziunea intercelular ca i degradarea matricii extracelulare ( MEC). A. Adeziunea Celulele maligne trebuie s interacioneze cu componentele matricii extracelulare (colagen, glicoproteine i proteoglicani) n diferite etape ale cascadei metastatice. Ataarea celulei maligne la structurile MB se face n mod normal prin intermediul unor structuri numite molecule de adeziune (adhesion molecules). Dintre moleculele de adeziune exprimate la suprafaa unei celule normale, care se regsesc i pe suprafaa celulelor maligne, cele mai cunoscute sunt: Receptorii pentru laminin sunt proteine cu rol n adeziunea celular. Numeroase celule maligne conin receptori de nalt afinitate pentru laminin. Astfel, celulele canceroase din tumorile de colon i sn conin un numr mare de receptori pentru laminin (neocupai) pe ntreaga suprafa celular. n contrast cu celulele normale, receptorii pentru laminin pe celulele intens invazive sunt amplificai i distribuii pe ntreaga suprafa celular. Integrinele sunt a dou clas de receptori de adeziune la matricea extracelular. Rolul integrinelor este alinierea proteinelor de adeziune de la suprafaa celulei precum fibronectina cu componentele citoscheletului cum sunt talina sau actina, ducnd la modificarea formei celulei. Celulele tumoraleca i celulele normale exprim de asemenea integrine care sevesc ca receptori pentru numeraose componente ale MEC incluznd fibronectina, laminina, colagen i vitronectina. Celulele epiteliale neoplazice pot exprima nivele crescute de integrine i produc integrine cae nu sunt prezente i n esuturile normale. Precum n cazul receptorilor de laminin, pare s existe o corelaie ntre expresia anumitr integrine ( ex integrine 41 pe celulele de melanom) i capacitatea acestora e metastazare. Moleculele de adeziune (CAM) i caderinele sunt dou familii de proteine care mediaz recunoaterea homeotipic, (celule de acelai tip) i heterotipic (diferite tipri de celule). Caderinele sunt molecule de adeziune celular calciu-dependente. Familia caderinelor este mprit n trei subclase: caderine E (epiteliale), caderine N (neurale) i caderine P (placentare). Adeziunile intercelulare sunt mediate de proteinele E-caderine

exprimate la nivelul jonciunilor dintre celule. Caderinele leag celulele prin intraciuni protein-protein pe domeniul intracelular la catenin i cellalt capt la actina din citoschelet. Modificrile n expresia E-caderinelor permite celulelor s se detaeze de celulele vecine i s nceap migrarea ctre sistemul vascular sau limfatic pentru a ctiga un nou teren. Reducerea expresei E- caderinelor este adesa observat n cancerele agresive ca rezultat a mecanismelor epigenetice de inactivare, degradarea proteozomilor, clivajul proteolitiic sau mutaii. Caderinele interacioneaz cu citoscheletul celular via catenine. Cateninele se leag de asemenea de factorii de transcripie i induc expresia genelor n nucleu. Interaciunile intercelulare sunt dispuse n reele care mediaz funciile intaracelulare. Celulele tratate cu anticorpii care blocheaz funcia caderinelor devin invazive n geluri de colagen, indicnd o cretere a potenialului metastatic. Fenomenul de ataare a celulelor prin intermediul moleculelor de adeziune se manifest i n timpul circulaiei celulelor tumorale n vasele de snge i al extravazrii acestora (1,3,5). B.Distrugerea proteolitic a membranei bazale Membrana bazal (MB) este o barier fizic ntre celulele epiteliale i strom. Componentele necolagenice precum glicoproteine i proteoglicani sunt liganzii pentru integrine permind controlul orientrii i semnalizrii din interiorul spre exteriorul celulei. Celulele epiteliale i stromale produc o mixtur din aceste componente care formeaz o reea dens funcional n jurul celulelor epiteliale. n timpul metastazrii exist o serie de bariere structurale prin care celulele tumorale trebuie s treac. Proteoliza barierelor tisulare nu este o proprietate unic a celulelor tumorale, fiind utilizat i n procese normale precum implantarea trofoblastului, morfogeneza embrionar, remodelarea tisular sau angiogeneza, dar este limitat ca durat i ca intensitate i este controlat la mai multe nivele. Celulele tumorale pot traversa aceste bariere. Prin modificarea expresiei receptorilor de suprafa prin care pot adera de componentele MB. De exemplu, celulele i vor crete expresia integrinelor care se leag de integrine care lg laminina i colagenul IV. Creterea expresei moleculei CD4 permite legarea de hialuronan, un proteoglican din structura MB, observat n mai multe cancere umane incluzndcarcinoamele decolon metastatic. Reducerea expresiei de kaminin este observat n carcinoamele de colon puin difereniate. Dup ataarea celulelor tumorale la MB, sunt eliberate enzime hidrolitice ce vor degrada matricea extracelular (inclusiv glicoproteinele de adeziune). Liza MB are loc ntr-o poriune localizat foarte aproape de zona de adeziune celular, unde cantitatea de enzime proteolitice o depete pe aceea a inhibitorilor proteazici prezeni n matrice i ser. Enzimele proteazice sunt direcionate spre cele dou componente ale MB: poriunea colagenic i poriunea necolagenic. Sistemele enzimatice implicate n proteoliz se pot mpri n: Metaloproteaze; Proteaze serice (serin-proteaze); Cistein-proteaze i endoglicozidaze; Aspartaze i treoninaze. Invazia celulelor tumorale n esuturile vecine reclam activitatea unor proteaze specifice care degradeaz MEC i stroma. Proteinazele serice i metaloproteinazele de matrice ( MMP) sunt dou familii importante. Activitatea proteazic a MEC este foate bine reglat de proteinele care i inhib funcia 1. Metaloproteazele (colagenazele)-(MMP) sunt o familie de proteine transmembranare capabile s distrug n anumite condiii matricea extracelular i MB. n funcie de substratul pe care acioneaz, exist 3 subgrupe majore de MMP: Colagenazele ce degradeaz colagenul fibrilar;

De exemplu, creterea expresiei metaloproteinazelor de matrice (MMP) i creterea degradrii MB. MMP-1 (numit i colagenaz sau gelatinaz) degradeaz colagenul tip IV i crete activitatea metastatic a a celulelor canceroase. Degradarea MMP din matricea extracelular stimuleaz motilitatea celular i genereaz o palet larg de peptide bioactive clivate i eliberarea de factori de cretere celulari i chemokine. De exemplu, activitatea MMP elibereaz forme active de proteoglicani incluznd heparina, hialuronatul i condroitin sulfatul. Familia MMP nu degradeaz componentele structurale ale MEC dar i alte proteine care rmn nafara celulei ( ex. factorii de cretere endoteliali), jucnd un rol important n procesul de metastazare, inclusiv n angiogenez (5,6).

Stromelizinele ce degradeaz proteoglicanii i glicoproteinele; Gelatinazele ce sunt active n mod particular asupra colagenului denaturat (gelatina). Activitatea MMP este nalt reglat la mai multe nivele de ctre factori biologici activi precum factorii de cretere, hormonii, oncogenele sau promotorii tumorali. Sinteza i activarea metaloproteazelor sunt bine controlate n esuturile normale de ctre inhibitorii naturali ai proteazelor denumii TIMP (Tumor Inhibitory Metalloproteinazis). Inhibitorii naturali ai proteazelor, precum inhibitorii tisulari ai metaloproteazelor (TIMP) sau inhibitorii activatorilor de plasminogen, pot funciona ca proteine supresoare ce inhib invazia tumoral i metastazarea. La nivelul celulelor endoteliale au fost izolai doi membri ai familiei inhibitorilor de metaloproteaze: TIMP 1 i TIMP 2 . Normal, toate aceste proteinaze zincdependente sunt nalt reglate la nivele diferite n funcie de expresia genelor. Mai nti, acestea sunt sintetizate ca enzime latente i necesit clivajul proteolitic pentru a fi activat. Astfel, inhibitorii endogeni tisulari ( TIMP) reglez funcia acestora. Perturbarea echilibrului dintre MMP i TIMP pot semnaliza debutul invazei.

2. Proteazele serice Proteazele serice particip la invazia local prin aciunea asupra componentei necolagenice a membranei bazale. Tumorile maligne determin activarea factorilor plasmatici printre care i activatorii plasminogenului. Activatorii plasminogenului se prezint sub dou forme: Activatori de tip urokinaz (descoperii n urina uman); Activatori tisulari (extrai din esuturile umane). S-a demonstrat o activitate crescut a proteazelor serice n sarcoamele de pri moi (fibrosarcoame), melanoame, cancerele pulmonare i mamare. 3. Cistein-proteazele i endoglicozidazele Cistein-proteazele sunt reprezentate de catepsinele B, L i D care sunt enzime lizozomale. Endoglicozidazele sunt enzime cu aciune asupra proteoglicanilor din structura matricei extracelulare. Activitatea endoglicozidazelor a fost evideniat, n mod particular, n celulele de melanom. ntr-un interval de dou pn la opt ore dup adeziunea de MB, la punctul de contact cu celula malign se produce sub aciunea acestor enzime o degradare localizat (5). C. Locomoia celulelor maligne n strom Mobilitatea celulelor maligne prin brea membranei bazale n strom este un proces de mare importan, nu numai n invazia local dar i n migrarea la distan a celulelor maligne. n etapa invaziei locale locomoia se produce prin MB spre strom, la nivelul zonei proteolizate a matricei extracelulare. Un eveniment important este emiterea unui pseudopod la nivelul polului inferior al celulei. Pseudopodul servete ca organit de direcionare a micrii celulei i ca senzor de chemotaxie. Inducia pseudopodului este direcionat i reglat de suprafaa celulei ligand i implic o mobilizare coordonat a elementelor citoscheletului ce interacioneaz cu suprafaa

intern a MB. Celula malign trebuie s-i adapteze forma la textura tisular adiacent i si genereze o for de propulsie necesar ptrunderii i migrrii locale. Aceste dou activiti sunt ndeplinite cu ajutorul unor organite celulare fibrilare care intr n alctuirea citoscheletului. Acestea sunt reprezentate de filamente lungi de actin (cu proprieti contractile) i vinculina (care leag filamentele de actin n punctele de contact). n celulele epiteliale de colon s-a demonstrat c pierderea organizrii fibrelor de actin marcheaz tranziia de la formele non-invazive spre formele invazive, maligne. Variantele celulare nalt metastazante i pierd punctele de adeziune determinate de plcile de vinculin. Locomoia celulelor tumorale se produce prin intermediul unor factori diferii ca origine care joac rol de chemoatractani. Chemotaxia semnific mobilizarea direcionat prin factori solubili, spre deosebire de haptotaxie ce presupune factori imobili sau chemochinezie ce semnific o motilitate ntmpltoare. Aceste proprieti sunt mediate printr-o varietate de factori derivai din tumor i din esuturile gazdei precum: fagmente de colagen; fragmente de complement; factori de cretere tumoral: FGF, PDGF, TGF , IFN i , autotaxina etc; fragmente sau molecule intacte din matrice precum: fibronectina, laminina i colagenul. Motilitatea celulelor tumorale poate fi direcionat i de factori imobili (haptotaxie) precum laminina i fibronectina. Celulele maligne pot s-i sintetizeze factori de stimulare a locomoiei: autocrine motility factors (AMF) ce implic activarea fosfolipazelor C i A 2 . Sinteza de AMF este controlat de produsul oncogenei Hras. n cursul etapelor invaziei locale (ataare, proteoliz i locomoie) se selecteaz o populaie de celule ce aparin fenotipului invaziv, adic celule capabile s reacioneze prin adeziune la colagenul de tip IV, fibronectin i laminin i s migreze puternic ca rspuns al gradientelor de laminin i fibronectin solubile i insolubile (7,8). Angiogeneza Proliferarea i supravieuirea celulelor tumorale este dependent de un aport corespunztor de factori nutritivi i de eliminarea cataboliilor toxici. Dup o faz de cretere avascular, n care nutriia s-a fcut prin difuziune simpl atta timp ct MB a fost intact, nutriia celulelor tumorale este periclitat. Tumora are nevoie de propriile vase de snge pentru nutriie i dezvoltare. Procesul de angiogenez (neovascularizaie) este indus de tumor printr-o varietate de factori. Fenomenul de formare a unei reele vasculare tumorale proprii din vasele preexistente se numete angiogenez. Angiogeneza este un proces normal, care intervine n numeroase fenomene precum dezvoltarea placentei, vascularizaia organelor i vindecarea plgilor. n aceste condiii fiziologice, angiogeneza este nalt reglat, fiind activat numai pentru perioade foarte scurte de timp i apoi oprit.

Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemntoare cu cele normale, dar sunt necontrolate i activate aleator. Inducia angiogenezei este mediat de o multitudine de molecule care sunt eliberate att de tumor ct i de celulele gazdei precum celulele epiteliale, celulele endoteliale, mezoteliale i leucocitele. Printre aceste molecule se regsesc membri din familia factorilor de cretere fibroblastic (FGF), din familia factorilor de cretere a endoteliilor (VEGF), familia factorilor de permeabilitate vascular (VPF), IL 8 , angiogenina, angiotropina, factorul de cretere epidermal (EGF), fibrina, nicotinamidele, factorul de cretere trombocitar (PDGF), factorul de transformare (TGF i ), factorul de cretere insulinic (IGF 1 ) i factorul de necroz

tumoral (TNF) - tab. 6.2. Iniial aceti factori angiogenetici au fost cunoscui sub numele generic de factori angiogenetici tumorali (TAF) i au fost descrii de Folkman i colaboratorii lui. Angiogeneza este un proces secvenial, ce pornete de la celulele endoteliale ale microcirculaiei. Pentru a genera noi vase (angiogenez) sunt necesare trei etape: Distrugerea local a laminei bazale endoteliale; Proliferarea celulelor endoteliale; Migrarea celulelor endoteliale de-a lungul laminei densa a MB. cascade. Angiogeneza este un proces esenial ce intervine n mai multe etape ale cascadei metastatice. Studiile de angiogenez tumoral au dus la sinteza mai multor factori antiangiogenetici cu un posibil impact n terapia antitumoral. Studiile recente conduc la ideea c o cretere a densitii microvascularizaiei n ariile de neovascularizaie tumoral constituie un factor important de prognostic negativ (de exemplu n cancerul mamar). Tumora malign primar elibereaz peptide cu rol att angiogenetic ct i anti-angiogenetic, ce acioneaz asupra endoteliului vascular, stimulndu-l s produc noi factori angiogenetici. Aceste peptide stimuleaz celulele endoteliale s prolifereze i s formeze noi vase. Mici depozite de celule tumorale, desprinse din tumora primar invadeaza matricea extracelular; aceste celule intr n circulaie printre celulele endoteliale i extravazeaz la distan. Metastazele tumorale subendoteliale (M) secret proprii factori angiogenetici promovnd producerea de noi peptide angiogenetice i proliferarea celulelor endoteliale, asigurd astfel neovascularizaia metastazei.

Angiogeneza este un proces care ncepe n timpul vieii fetale susinnd creterea esuturilor. n condiii normale, angiogeneza este iniiat n anumite procese fiziologice: ovulaie, ciclul menstrual, sarcin, vindecarea plgilor sau patologice: inflamaie, retinopatie. Dar angiogeneza joac un rol esenial n creterea tumoral i metastazare. Creterea tumorii la dimensiuni de mai mult de 2 mm n diametru face necesar un aport sporit de oxigen i nutrieni, peste posibilitile oferite de vasele existente. Cnd celulele tumorale sunt localizate la o distan mai mare de 200 m de un capilar, exist posibilitatea ca aceste celule s moar. Aceast teorie explic de ce, n tumorile solide, de mari dimensiuni, centrul este, adesea, necrotic. Exist dou elemente distincte ale angiogenezei: proliferarea celular endotelial i supravieuirea noilor vase. Angiogeneza este un proces bine coordonat, balansat de factori pro- i anti-angiogenetici. n condiii normale, balana nclin spre fenotipul anti-angiogenetic. Hipoxia reprezint principalul stimul al switch-ului angiogenetic. HIP1 (hypoxia-inducible factor 1) este exprimat i degradat, n mod normal, de tumori i, n condiii hipoxice, aceast protein este stabilizat, inducnd expresia anumitor gene, inclusiv VEGF. Gena von HippelLindau, responsabil de supresia expresiei genice indus de hipoxie, este adesea mutat n celulele tumorale. Ali determinani ai neovascularizaiei sunt: pH-ul sczut, hipoglicemia, inflamaia cu producerea de ciclooxigenaz-2 (COX2) i prostaglandine. n condiii hipoxice, tumora produce i elibereaz multipli factori de cretere pentru a iniia i regla angiogeneza. Printre acetia se numr VEGFs, bFGF, PDGF, TGF--1, PlGF i angiopoietina-2. Aceti factori interacioneaz cu receptori tirozin-kinazici de pe suprafaa multiplelor celule, incluznd celulele endoteliale i pericitele. Pericitele sunt celule din peretele vasului, distincte de celulele endoteliale i musculare, avnd rol de susinere. n majoritatea situaiilor, mai muli factori de cretere se pot lega cu acelai receptor tirozin-kinazic. Datorit acestei complexiti, angiogeneza poate fi inhibat pe multiple ci. VEGF i PDGF sunt factori de cretere produi de celulele tumorale i joac un rol esenial n angiogenez. Familia VEGF cuprinde 5 membri notai de la A la E. Cel mai studiat este VEGF-A, cel mai puternic stimulator al angiogenezei, inductor al proliferrii celulelor endoteliale i inhibitor al apoptozei. Acioneaz, n principal, n fazele iniiale ale angiogenezei. Familia receptorilor VEGFR are trei componeni: VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3. VEGFR-2 este receptorul predominant, implicat n proliferarea i migrarea celular, inducnd semnale de supravieuire a celulelor endoteliale i a mugurilor vasculari. Blocarea VEGFR-2 induce apoptoza celulelor endoteliale. VEGFR-1este exprimat pe celulele endoteliale, participnd la generarea de

semnale intracelulare proangiogenetice, pe macroface, promovnd inflamaia , deci metastazarea i pe celule tumorale, genernd semnale ce stimuleaz supravieuirea acestora. Rolul proinflamator al VEGFR-1 a fost incriminat i n alte procese patologice, incluznd artrita cronic i reumatoid. VEGFR-3 induce semnale care stimuleaz proliferarea i creterea vaselor limfatice, ceea ce poate amplifica metastazarea ganglionar (local) i la distan. PDGFR- induce semnale n pericite, semnale de maturare, ntreinere i supravieuire a vaselor create. PDGFR- este un receptor important cu rol n iniierea proliferrii pericitelor i n migrarea acestora spre vasele nou formate. Pericitele contribuie la supravieuirea celulelor endoteliale prin semnale de contact i paracrine. Blocarea migrrii pericitelor spre vasul nou format amplific apoptoza celulelor endoteliale, ca rspuns la blocarea cii VEGF. La modele animale, blocarea simultan a VEGFR-2 i PDGFR- a rezultat n regresia semnificativ a vascularizaiei tumorale i a dimensiunilor acestora. Inhibarea semnalelor de supravieuire induse de VEGFR a indus blocarea creterii tumorale. Regresia tumoral a fost observat dac au fost blocai ambii receptori. Inhibarea apoptozei poate fi realizat att extracelular ct i intracelular. Anticorpii monoclonali se pot lega de factorul de cretere sau de domeniul extracelular al receptorului acestuia, blocnd interaciunea factorului de cretere cu receptorul su. Este posibil ca diferii factori de cretere s acioneze prin intermediul aceluiai receptor. Inhibitorii RTK se leag de domeniul intracelular al receptorilor, blocnd transducia semnalului. Avantajul acestora este c pot bloca trasducia semnalului indiferent de factorul de cretere cu care interacioneaz receptorul. Angiogeneza reprezint un proces complex, multistadial, cu rol esenial n creterea i metastazarea tumorilor. VEGFR joac un rol central n proliferarea, migrarea i supravieuirea celulelor endoteliale. Blocarea la nivel intracelular al VEGFR-1, -2, -3 poate reprezenta o abordare eficient n ceea ce privete inhibarea angiogenezei. Semnalele induse de PDGFR- n pericite permite maturarea, meninerea i supravieuirea vaselor constituite. Pe modele animale, prin blocarea PDGFR- i VEGFR, s-a observat regresia vascularizaiei tumorale i a dimensiunilor tumorii, comparativ cu inhibarea doar a VEGFR. Abordarea curent const n blocarea angiogenezei att prin anticorpi monoclonali ct i prin inhibitori de RTK (1, 9). Etapele angiogenezei 1. Vasodilataia i permeabilizarea vascular Angiogeneza reprezint o serie de evenimente bine coordonate ce debuteaz cu vasodilataia i creterea permeabilitii vasculare, n special ca rspuns la NO. VEGF este produs n exces ca urmare a stimulrii acesteia de ctre NO. Supraexpresia VEGF este responsabil de permeabilizarea vascular datorit redistribuirii moleculelor de adeziune (PECAM)-1 (patelete endotelial cell adhesion molecule) i caderinelor VE (vasculo-endoteliale). Acest fenomen permite extravazarea proteinelor plasmatice n spaiul extracelular i determin formarea unei matrice necesar nmuguririi celulelor endoteliale. 2. Degradarea membranei bazale Pentru a putea migra, celulele endoteliale trebuie s piard contactul cu celulele suportive (pericitele) iar matricea celular nconjurtoare trebuie lizat. Acest lucru este realizat cu ajutorul unor enzime, printre care i metaloproteinazele. Angiopoietina-1 amplific expresia genelor MMP-2, -3 i -9 i inhib TIMP-2. 3. Proliferarea endotelial i migrarea celulelor

Din moment ce calea a fost curat, celulele endoteliale prolifereaz sub forma unei coloane care ptrunde n spaiul extravascular. Aceti tubi endoteliali se dezvolt ca nite corzi, fr lumen. Formarea lumenului este un proces nc neneles. Formarea lumenului poate fi inhibat, natural, de ctre trombospondina-1. 4. Recrutarea de celule suportive i fuziunea vascular Celulele vaselor de snge mature necesit prezena celulelor suportive (pericite n vasele mici i celule musculare netede n vasele mai mari). Acest proces stabilizeaz noul vas i inhib proliferarea endotelial; este mai puin exprimat n angiogeneza tumoral, ceea ce explic structura anormal a vaselor iformarea de reele anarhice. O nou membran bazal este format n jurul vaselor, pentru suport. Faza final a angiogenezei, i anume fuziunea vaselor de snge, pentru a crea circuite nchise, nu este neleas. Totui, vasele de snge se pot termina n deget de mnu (dead ended). Vascularizaia tumoral anormal este rezultaul dereglrii expresei factorilor de cretere proangiogenetici i factorilor inhibitori ai angiogenezei, a recrutrii progenitorilor celulari ai angiogenezei din mduva hematogen i, n memoria vascular a celulelor tumorale. Spre deosebire de vasele normale, cele tumorale sunt anormale din punct de vedere structural i funcional. Prezena celulelor endoteliale aberante i a pericitelor anormale, care sunt slab ataate sau chiar absente i prezena membranei bazale neregulate, contribuie la formarea vaselor dezorganizate, dilatate i tortuoase. esut tumoral poate forma un exces de capilare cu un flux lent, uneori intermitent. Aceste vase pot avea n componen chiar celule tumorale. Micromediul tumoral este caracterizat de hipertensiune interstiial datorat hiperpermeabilitii vasculare, deci vasele tumorale sunt ineficiente in meninerea gradientului dintre presiunea intravascular i interstiial. Aceast absen a gradientului, asociat compresiei vasculare dat de celulele tumorale, poate impiedica fluxul fluidelor i macromoleculelor. Celulele tumorale devin hipoxice datorit insuficienei aportului de oxigen, hipoxia inducnd rezisten att la chimioterapie ct i radioterapie. Terapia antiangiogenetic poate normaliza vascularizaia tumoral, permind un acces mai bun al oxigenului i agenilor antineoplazici la celulele tumorale. Acest concept al normalizrii vascularizaiei tumorale poate explica efectul sinergic al terapiei antiangiogenetice i chimioterapice. Celulele tumorale pot dezvolta mecanisme de rezisten la terapiile antiangiogenetice: Supraexpresia factorilor de proangiogenetici sau activarea unor ci alternative Mutaiile p53 confer rezisten la hipoxie, ceea ce amplific instabilitatea genic Celulele tumorale pot mima vasele Celulele endoteliale pot dobndi mutaii FACTORI PROANGIOGENETICI VEGF Vascular endothelial growth factor bFGF Basic fibroblast growth factor aFGF Acidic fibroblast growth factor PDGF Patelet-derived growth factor HGF Hepatocyte growth factor EGF Epidermal growth factor FACTORI ANTIANGIOGENETICI Thrombospondi n Angiostatin Endostatin Ang-2 Angiopoietin-2 IFN-, IFN- Interferon-,- IL-12 Interleukin-12

TGF-, TGF- Transforming growth factor and TNF- Tumor necrosis growth factor PGF Ang-1 IL-8 Placental growth factor Angiopoietin-1 Interleukin-8

Fibronectin TIMPs PAI-1 Retinoic acid Dopamine Tissue inhibitors of metalloproteinase Plasminogen activating inhibitor 1

Terapia antiangiogenetic este un exemplu perfect ce ilustrez cum progresele substaniale terapeutice rezult din nelegerea cunotinelor fundamentale despre cancer. Descoperirea cilor de transmitere a semnalelor i a reglrii acestora a permis dezvoltarea unor ageni, cum ar fi: bevacizumab, sorafenib, sunitinib. Conceptul de normalizare a vascularizaiei ilustreaz faptul c medicina rmne, nc, o disciplin empiric i c, chiar i cele mai simpliste ipoteze pot conduce la dezvoltarea de terapii eficiente.
Cascada angiogenezei 1. Celulele hipoxice sau euturile lezate produc i eleibereaz factori de cretere angiogenetici ( proteine) care difuzeaz n esuturile de vecintate. 2. Factorii de cretere angiogenetici ( ex VEGF) se leag de receptorii endoteliali localizai pe celulele endoteliale sau de vasele de snge preexistente n vecintate. 3. Odat ce factorii proangiogenetici se leag de receptorii lor, celulele endoteliale devin activate. Semnalele sunt transmise de la suprafaa celulei endoteliale la nucleu. Mainria celulei endoteliale ncepe s sintetizeze noi molecule, inclusiv enzime. 4. Enzimele dizolv mici orificii n membrana bazal a tuturor vaselor de snge de vecintate. 5. Celulele endoteliale ncep s se divid ( prolifereaz) i migreaz prin fantele create n mengrana bazal a vaselor existente spre esutul tumoral ( tumora). 6. Moleculele specializate numite molecule de adeziune ( CAM) sau integrinele ( avb3, avb5) servesc ca i crampoane pe care se dezvolt mugurii vasculari care sunt mpini nainte. 7. Alte enzime ( meraloproteinaze sau MMP) sunt produse local i dizolv esuturile din faa mugurilor vasculari pe care acetia se acomodeaz. Pe msur ce vasele se extind, esutul este remodelat n jurul vaselor. 8. Celulele endoteliale sub form de muguri sunt remodelate pentru a forma un tub vascular de snge. 9. Tubii vasculari individuali se conecteaz la ansele vasculare prin care ncepe s circule sngele. 10. n final, vasele de snge nou-formate sunt stabilizate de celulele musculare specializate ( celule musculare netede, pericitele) care ofer un suport structural. Curgerea sanguin prin vase ncepe (3).

Ptrunderea celulelor tumorale n vasele de snge i limfatice (intravazare) Odat aflat n stroma interstiial, tumora ntlnete vasele limfatice i sanguine ale gazdei (venule, capilare limfatice) sau vasele de neovascularizaie cu perei defectuoi, uor de invadat. Intrarea celulelor tumorale n circulaie (intravazarea) i ieirea acestora din circulaie n esutul gazdei (extravazare) reprezint etape critice n procesul metastazrii. Procesul reclam mai multe etape: celulele tumorale se ataeaz de faa stromal a vasului, degradarea membranei bazale ( absent n vasele limfatice) i trecerea printre celulele endoteliale ( migrarea transendotelial) n circulaa sancvin. Circulaia celulelor tumorale n vasele de snge i limfatice- citemia malign Celule canceroase se pot rspndi de-a lungul planurilor tisulare, n esuturi i caviti diverse, dar cele dou ci majore de metastazare sunt pe calea vaselor limfatice i/sau vaselor

de snge. Din raiuni de stadializare clinic, metastazele sunt divizate n dou grupe; cele n ganglionii limfatici regionali, privite ca diseminare limfatice i cele n sedii i organe la distan, are sunt privite ca urmare a diseminrii hematogene. Diferitele tipuri de tumori prezint pariculariti specifice de diseminare. De exemplu, cancerele sferei ORL i de col uterin disemineaz iniial spre ganglionii limfatici regionali i, numai dup stadii mai avansate, spre alte sedii la distan, astfel terapiile loco-regionale pot fi curative n stadiile iniiale la aceste cancere. Spre deosebire de aceste cancere, cancerul mamar disemineaz precoce n sedii la distan ca i n ganglionii limfatici regionali. Diseminarea celulelor neoplazice se face pe calea vaselor limfatice i sanguine unde acestea ntlnesc un mediu ostil, ce distruge cea mai mare parte a celulelor tumorale (10). Metastazarea hematogen Circulaia sanguin i limfatic reprezint un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel. Restul celulelor tumorale circul agregate ntre ele (agregare homeotipic) sau ataate de trombocite, eritrocite, limfocite (agregare heterotipic). Aceste embolusuri tumorale sunt acoperite de o pelicul de fibrin cu rol de protecie i ulterior sunt sechestrate la nivelul micii circulaii. Celulele tumorale arestate n circulaia sanguin pot supravieui 2-3 sptmni. Prezena celulelor tumorale n snge (citemia) nu semnific neaprat metastazarea i prezint o valoare redus ca factor prognostic pentru metastazele clinice. Aa cum s-a menionat, majoritatea celulelor tumorale care intr n circulaie sunt rapid distruse. Distrugerea celulelor tumorale n timpul citemiei poate fi atribuit mai multor caracteristici ale celulelor tumorale: deformabilitatea, agregabilitatea de suprafa i moleculelor de adeziune, ct i a unor factori din mediul gazd, precum turbulenele sanguine, celulele NK, macrofagele i trombocitele. La fel, trecerea celulelor tumorale prin patul capilar le supune la noi solicitri prin forele de adeziune i oxidul nitric (NO) produs de celulele endoteliale. n mod special, NO determin efecte multiple ce pot influena soarta metastazrii: vasodilataie, agregare plachetar i efecte citotoxice asupra macrofagelor. Celulele tumorae se protejeaz prin legarea de factori de coagulare inclsiv trombina, fibrinogenul , factorul de cretere tisular i fibrina formnd emboli. Aceti emboli tumorali sunt mult mai rezisteni att la capcanele mecanice circulatorii ct i la atacul celulelor imune. Capacitatea celulelor tumorale de a rezista morii celulare este impotant pe parcursul mai multor etape ale cascadei metastatice. Mai nti celulele maligne trebuie s reziste la lipsa de oxigen i nutrieni, s fie capabi s migreze i s invadeze. Hipoxia crete potenialul de metastazare prin creterea rezistenei la apoptoz. Rezistena la apoptoz apare ca mecanism lascderea oxigenului i nutrienilor este instalat ca pierderea funciei genei supresoare p53, creterea expresiei moleculelor proapoptotice a familiei Bcl-2 i scderea expresiei moleculelor proapoptotice, creterea factorului de hipoxie tisular (HIF). Celulele tumorale hipoxice prezint o mare rezisten la apoptoz i o capacitate crescut de a supravieui perioade suficiente de timp pentru a intravaza.n circulaie. Apoptoza poate juca un rol n anoikis (moartea indus prin pierderea adeziunii celulare). Reistena la anoikis este important att n fazele de intravazare ca i n timpul procesului de intravazare i circulaie. Dei o varietate de receptori de tirozinkinaze sunt implicai n anoikis, cel mai probabil formarea de agregate homeotipice i heterotipice pot promova rezistena la anoikis. Metastazarea limfatic Vasele limfatice sunt uor de penetrat pentru c prezint MB subire. Diseminarea se produce prin locomoia celulelor maligne i prin fenomenul de permeaie, sub forma unor emboli tumorali compaci ce invadeaz limfaticele din aproape n aproape (permeaia limfatic). Caracteristic circulaiei limfatice este prezena pe traseul a ganglionilor limfatici.

Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaz dispoziia anatomic n sensul drenrii limfei, n ordinea distribuiei staiilor ganglionare. Considerat iniial o barier mecanic i imun eficient n calea diseminrii tumorale, s-a evideniat posibilitatea distrugerii celulelor maligne de ctre celulele imunocompetente din ganglion, sau dimpotriv, posibilitatea colonizrii maligne a ganglionului, constituind metastaza ganglionar, cu trecerea ulterioar din ganglion n circulaia sanguin. Ganglionii regionali sufer reacii importante n cursul evoluiei tumorii; iniial, apare histiocitoz sinusal (hiperplazia histiocitar), asociat cu apariia celulelor dendritice i a macrofagelor foliculare care prolifereaz n centrii germinativi. Metastazarea la ganglionii regionali este considerat una din primele semneale potenialului metastatic i/sau diseminarea la distan. Exist corelaii ntre modificrile ganglionare i prognosticul neoplaziei; astfel, prezena unei predominane limfocitare paracortico-timodependente i hiperplazia centrilor germinativi ar reprezenta o activitate imunogen, cu prognostic mai bun dect n cazul ganglionilor cu depleie limfocitar. Invazia ganglionilor axilari la momentul tratamentului tumorii primare n cancerul mamar este corelat cu prezena metastazelor la distan, dar 25% din pacientele fr imvazia ganglionilor limfatici regionali la momentul tratamentului iniial sunt ulterior identificai cu metastaze.la distan. Acest subiect este important, deoarece problema limfadenectomiei regionale odat cu chirurgia tumorii primare a cunoscut diferite atitudini. Prelevarea adenopatiilor regionale (sampling n cancerele de colon, mamar, melanom etc.) nu are un rol terapeutic, ci ofer un bun element prognostic i de individualizare a terapiilor antineoplazice (11). Blocarea celulelor tumorale (sechestrarea), adeziunea i extravazarea Odat aflai n circulaie, embolii tumorali se ataeaz ferm de stratul intern al intimei vaselor i sunt sechestrai n teritoriile capilare ale diverselor organe. Dup sechestrarea celulelor tumorale n snge sau limf au loc urmtoarele evenimente: i) Aderena la endoteliu; ii) Retracia celulelor endoteliale; iii) Distrugerea MB vasculare; iv) Locomoia celulelor tumorale n parenchimul organului gazd. i) Aderena la endoteliul vascular Celulele tumorale se ataeaz foarte ferm de peretele vascular dac exist leziuni discrete ale acestuia. De asemenea, i ali factori n afar de cei mecanici sunt implicai n arestul celulelor tumorale la nivelul patului vascular. Astfel, adeziunea celulelor tumorale la endoteliul vascular se poate efectua prin mecanisme similare cu acelea utilizate de leucocite n cursul inflamaiei. Interaciunea dintre celulele maligne circulante i endoteliul vascular implic cinci familii de molecule de adeziune: selectine, membri ai superfamiliei de imunoglobuline, integrine, proteine bogate n carbohidrai i receptori chemochimici. Suprafaa celulelor endoteliale conine o varietate de componente specializate n adeziune, precum molecule de adeziune nespecifice ntre care: proteine bogate n carbohidrai ( precum CD-44), integrine, lectine (substane asemntoare celor vegetale ce se leag de structuri carbohidrat bine definite ce regleaz aglutinarea trombocitelor), sau specifice precum: L-CAM, N-CAM (prin mecanism heterofilic). Selectinele sunt un grup omolog de proteine care cuprine trei grupe: L-selectine, Eselectine i P-selectine. Citokinele inflamatorii determin expresia unor P-selectine pe suprafaa celulelor endoteliale care permit legarea de leucocite. Astfel, s-a elaborat teoria conform creia celula endotelial i selecteaz anumite variante metastatice prin intermediul glicoproteinelor de suprafa.

Mecanismele de adeziune tumoral sunt similare cu mecanismele de adeziune utilizate de leucocite precum neutrofile, monocite i limfocite. De exemplu, limfocitele T sunt stimulate s migreze ctre spaiile extravasculare unde se gsesc antigenele specifice. Celula endotelial este stimulat s-i exprime moleculele de adeziune de ctre IL-1 i TNF. Ataarea iniial a leucocitelor de peretele vascular este reglat de o familie de molecule de adeziune numite selectine. Fenomenul de adeziune este un proces complex, ce implic cel puin patru familii de molecule de adeziune: integrine, imunoglobuline, selectine i caderine. Dintre alte numeroase clase de molecule de adeziune implicate amintim: receptorul CD-44, integrinele 5 1 i 6 1 i 4 galactozil galactina 3. ii) Retracia celulelor endoteliale Este un eveniment ce are loc la un interval de 1-4 ore de la adeziune. Retracia celulelor endoteliale expune suprafaa MB (stratul subendotelial) la aciunea celulelor tumorale. Matricea extracelular ofer un mediu mult mai bun pentru adeziunea celulelor tumorale prin componente precum fibronectina, laminina, trombospodina i altele. iii) Distrugerea membranei bazale Mecanismele de degradare ale MB sunt aceleai cu cele descrise la invazia local. Celulele tumorale nalt metastazante elibereaz o baterie de enzime proteolitice ntre care: colagenaze de tip I i III, stromelizin, elastaz, heparinaz, catepsin D i activatori de plasminogen. Dup retracia celulelor endoteliale, expresia altor integrine favorizeaz invazia n esuturile nconjurtoare. iv) Locomoia celulelor tumorale Un component al metastazrii este migraia celulelor tumorale. Aceasta a fost prezentat n mai multe etape ale metastazrii i are loc i acum dup acelai scenariu. Formarea i creterea metastazelor n sediile secundare- metastazarea metastazelor. Celulele tumorale care au colonizat cu succes n organele secundare sunt capabile s metastazeze i s colonizeze alte ogane. Celulele din tumorile metastatice sunt subiectul stresului micromediului similar cu cel suferit de celulele tumoriii primare i trebuie s se adapteze pentru a depi obstacolele externe prezente n noul teren. Aceste celule formeaz metastaze carefiind capabile de colonizare intrinsec le permite reluarea nsmnrii n sedii secundare i teriare. Etapa final a cascadei metastatice este reprezentat de proliferarea tumoral n sediile secundare. n cursul procesului metastatic interaciunea dintre celulele metastatice i organismul gazd este continu. Semnalele biologice ajunse pe cile autocrine, paracrine sau endocrine, singure sau n asociere, stimuleaz sau inhib celulele tumorale n direcia proliferrii, ca urmare a echilibrului pozitiv sau negativ dintre reglatori. Prezena factorilor de cretere tisulari inhibitori sau stimulatori este corelat cu organul specific de metastazare. Sunt cunoscui puini factori stimulatori ai creterii. Astfel, a fost izolat un factor stromal ce stimuleaz creterea celulelor prostatice n os. Au fost purificai i izolai, de asemenea, o serie de inhibitori tisulari incluznd: TGF , monostatina, amphiregulina, produsul genei nm23 (antimetastatic) precum i WDNM-1 i 2, cu rol supresor. Factorii autocrini i paracrini ce controleaz repararea leziunilor tisulare sunt implicai n stimularea proliferrii n sediile secundare. ntre acetia au fost identificai: TGF, factorul de cretere al hepatocitelor (HGF) i factorul de cretere a celulelor epiteliului de colon. Aceti factori eliberai de esuturi determin i creterea celulelor tumorale.

Celule tumorale invadeaz stroma organului gazd i dezvolt o reea vascular prin fenomenul angiogenezei, iar apoi reintr n circulaie, determinnd metastaze secundare (metastazele metastazelor)(12,13). Colonizarea celulelor metastatice- nia premetastaic Datele recente au sugerat c formarea unei nie premetastaice este esenial pentru creterea celulelor tumorale extravazate. Factorii secretai de tumora primar pot stimula mobilizarea celulelor derivate din mduva osoas care intr n circulaie i rezid n sediile viitoarelor metastaze. Aceste celule, derivate diin mduva osoas exprim: VEGFR-1, ckit, CD-133 i CD 134 i cresc angiogeneza n sediile premetastatice. Inhibarea VEGFR-1 poate preveni formrea niei premetastatice i progresia metastatic subsecvent. Precondiionarea esuturilor reprezint o etap cheie care ghideaz formarea metastazelor ctre organele specifice. Creterea expresiei de fibronectin prin fibroblati i celule fibrobast-like rezidente n sediile premetastatice. Factorul cheie n formarea niei premetastatice nu a fos nc identificat dar rolul unor factori precum TNF, TNF i VEGF a fost demonstrat. Metaloproteinazele ( MMP) joac de asemenea un rol n acest proces. De exemplu VEGF-R1 este necesar pentru inducia premetastatic a expresiei MMP-9 celulele endoteliale i macrofagele pulmonare prin tumorile primare la distan.. Ascest fapt pare s micromediul din plmn mai compliant pentru invazia celulelor metastaice din plmn i celulele metastatice. MMP stromale (MMP-2 i MMP-9) joac roluri multiple n procesul de metastazare (13). Reglarea metastazelor prin micromediul de organ. Teoriile metastazrii De-a lungul timpului s-au confruntat dou teorii cu privire la specificitatea distribuirii metastazelor n organe: Teoria specificitii de organ (seed and soil) n 1889, S. Paget publica n revista Lancet un studiu pe 73 de paciente decedate prin cancer mamar, semnalnd c metastazele cele mai numeroase se ntlneau n ficat, pulmon, os, creier i suprarenale, n timp ce alte organe ca rinichii, cordul, splina i muchii nu prezentau metastaze. Paget stipula c distribuia metastazelor nu este ntmpltoare ci favorizat de anumite particulariti ale organelor. Teoria se numete i smn-sol (seed and soil)(1,3,4). Teoria hemodinamic (anatomic) n 1929, James Ewing (1866-1943) combtea teoria seed and soil sugernd c specificul circulaiei dintre tumora primar i metastazare ntr-un organ secundar este suficient pentru a explica distribuia metastazelor ca rezultat a structurii anatomice a sistemului vascular (teoria hemodinamic). Ambele ipoteze sunt corecte pentru c metastazele regionale pot fi atribuite particularitilor mecanice i anatomice, dar metastazele la distan sunt n funcie de tipul de cancer. Datele recente susin c metastazarea este un proces nalt selectiv i nu adaptativ al celulelor tumorale n ceea ce privete angiogeneza, motilitatea, embolizarea, intravazarea, supravieuirea n circulaie, sechestrarea lor n patul capilar i extravazarea n parenchim. Celulele tumorale pot adera la microvascularizaia de organ, dar extravazarea n parenchim i creterea n anumite organe este dictat de o multitudine de factori, ntre care i cei specifici de organ. Astfel, introducerea unturilor peritoneo-venoase pentru paleaia ascitei maligne a creat un experiment natural de studiu al factorilor ce afecteaz metastazarea. n ciuda intrrii n circulaie a milioane de celule tumorale, la autopsia pacienilor nu s-a constatat o cretere a frecvenei metastazelor pulmonare. Rezultatele acrediteaz ipoteza seed and soil promovat

de Paget. Se presupune c exist o modulare specific de organ a fenotipului metastatic al celulelor tumorale (3,4). Interaciunea cu mecanismele de aprare ale gazdei i scparea de sub controlul sistemului imun Dei celulele tumorale sunt nalt antigenice, gazda nu este capabil s elimine metastazele prin mecanisme imune. Celulele neoplazice ntlnesc celulele sistemului imun n cursul circulaiei limfatice i sanguine i n cursul invaziei locale. Mecanismele de scpare a celulelor tumorale de sub aciunea sistemului imun sunt numeroase i departe de a fi lmurite. Acestea sunt detaliate n capitolul de Imunologie tumoral. Bazele genetice ale metastazrii Activarea unui numr din ce n ce mai mare de proto-oncogene n cursul promoiei i progresiei tumorale determin dobndirea unor trsturi biologice de celul malign, care permit invazia local i metastazarea. Activarea oncogenelor conduce la dobndirea instabilitii genetice care constituie suportul proceselor multiple ce vor fi etalate n cursul metastazrii. Ideea c este necesar o singur gen pentru configurarea fenotipului metastazant a fost repede combtut prin identificarea unui numr crescut de oncogene implicate n invazie i metastazare. Una dintre cele mai cunoscute oncogene ce induc fenotipul invaziv al celulelor maligne este gena H-ras. n tumorile umane exprimarea genelor ras a fost asociat cu un proces metastatic eficient. Transfecia genei c-erbB 2 activat prin mutaie n cancerul de colon experimental cu malignitate joas de la oarece determin o cretere a numrului metastazelor pulmonare. La oameni, detecia celulelor erbB 2 pozitive n mduva osoas este corelat cu o inciden crescut a metastazelor. La pacienii cu metastaze evidente clinic, celulele erbB 2 pozitive sunt identificate n mduv la 68% din cazurile de cancere mamare i la 28% din cazurile de cancer de colon. Aceste date sugereaz c expresia erbB 2 este un marker al celulelor cu fenotip metastatic, ceea ce presupune un avantaj selectiv privind supravieuirea n cursul metastazrii. Expresia crescut a oncogenelor myc, erb, K-ras i hst a fost observat n cancerul gastric metastatic, iar supraexpresia mdm-2 este ntlnit n osteosarcoamele metastatice. Aceast activare sau supraexpresie a oncogenelor este un fenomen comun n cancerele metastatice. Alte oncogene implicate n inducerea potenialului metastatic sunt VEGF, Mts1, Mta1, Tiam1, mos, raf, src, fes, myc etc. Pierderea funciei genelor supresoare (p53, Rb) a fost implicat de asemenea n dobndirea capacitii de dezvoltare a metastazelor pentru unele tipuri de tumori, dei nici una nu pare a fi implicat n toate tipurile tumorale. Pn n prezent se cunosc cinci gene supresoare de tumori care inhib metastazarea: NME1, KiSS1, KAT1, caderina E i MKK4. Din acest motiv, se pare c abilitile necesare pentru a metastaza, nu sunt datorate unei singure gene metastatice ce regleaz toate proprietile tumorale. Pare mult mai probabil c reglarea expresiei genelor care contribuie la funcionarea cascadei metastatice este efectuat gene reglatorii (oncogene i gene supresoare) diferite, ntr-o manier dependent de esutul specific n care are loc metastazarea (14).

Metastazele prezint o tendin de afinitate tisular i de organ: Distribuia de organ a metastazelor nu este ntmpltoare. Sunt necesare modificri specifice de micromediu pentru a coloniza organe specifice. 1. Metastazele osoase sunt obinuite pentru cancerele: pulmonar, mamar, renal, prostatic, reprezentnd 55% din total. Sunt dou tipuri de metastaze osoase: osteoblastice i osteolitice. Leziunie osteoblastice sunt observate n cancerele prostatice avansate; cele osteolitice sunt frecvente n cancerele pulmonare i mielomul multiplu. Mecanismele patogenice ale celor dou tipuri sunt diferite. 2. Metastazele pulmonare sunt mai frecvent observate la pacienii cu sarcoame, cancerele mamare, melanom, gastro-intestinal i rinichi. care totalizeaz mai mult de 50%, urmate de melanom, osteosarcom, corioepiteliom. 3. Metastazele hepatice sunt observate la pacienii cu cancere mamare, bronhopulmonare, colorectale, gastrice i pancreatice. Particular, metastazele hepatice sunt foarte frecvente la pacienii cu cancere colo-rectale, deoarece ficatul ofer primul pat capilar pentru celulele metastatice. Sistemul circulator al ficatului, n particular sinusoidele hepatice nu prezint o barier care slimiteze fluxul de molecule fiind bine perfuzat i nalt permeabil, ceea ce permite metastazarea i creterea celulelor maligne.Astfel, invazia tumoral i supravieuirea sunt probabil determinanii-cheie ai colonizriimetastatice n ficat. Sunt dou tipuri de metastaze hepatice: unele nonangiogenetice n care celulele maligne conserv stroma i, un al doilea tip, n care metastazle mping parenchimul cu proliferarea celulelor endoteliale( molecule importante: VEGF, COX-2, integrine i oncogena Src). 4 Metastazele cerebrale sunt mai frecvent observate la pacienii cu cancere de sn, bronho-pulmonar microcelular i melanom; pot fi mai des solitare.n general , pacienii cu metastaze cerebrale prezint un prognostic extrem de nefavorabl. 5. Metastaze cu punct de plecare neprecizat sediile primare cele mai frecvente rmn: pulmon, pancreas, colon, ovar, stomac, rinichi. 6. Diseminarea n caviti i suprafee- nsmnarea caitilor i suprafeelor organismului pot apare ori de cte ori celulele maligne penetreaz ntr-o cmp natural deschis. Cea mai frecvent este implicat cavitatea peritoneal ( ex . n cancerul de ovar) dar orice alt cavitate natural ( pleural, pericardic, subarahnoidian i spaiul articular) pot fi afectate. Acest tip de diseminare este caracteristic unor carcinoamelor ovariene, cnd toate suprafeele peritoneale devin acoperite de celulele maligne. Ceea ce este interesant, celulele tumorale rmn limitate la suprafaa seroaselor fr a penetra n viscerele abdominalle. Uneori carcinoamele apendiculare secretoare dee mucus disemineaz pe suprafaa peritoneal cu aspectul unei mase neoplazice numite pseudomixoma peritonei (4,14). Alte localizri metastatice mai puin obinuite i mai puin frecvente 1. Metastazele mediastinale se manifest sub forma sindromului de compresiune a venei cave superioare, compresiune esofagian, pleurezii i/sau pericardite. Cnd ganglionii mediastinali sunt blocai, tratamentul local intrapleural este ineficace. 2. Metastaze intraoculare i orbitare. Metastazele coroidiene se ntlnesc n cancerul mamar, pulmonar, melanom, cancerul tiroidian, renal. Clinic debuteaz cu scotoame, uneori glaucom secundar. Metastazele orbitare apar mai frecvent n leucemii, limfoame, neuroblastoame, sarcom Ewing i se prezint sub form de exoftalmie unilateral cu ptoz, diplopie, pierderea vederii. 3. Metastaze n glandele endocrine, cel mai frecvent n suprarenal (27%), apoi ovar (11%), tiroid sub forma unui nodul solitar (1%), lobul posterior al hipofizei (1,2%), n cancerul mamar, pulmonar, renal, gastrointestinal, melanom, prostat.

4. Metastazele gastrointestinale apar mai rar (2%), n cancerul mamar, pulmonar, ovarian, melanom sub form de metastaze submucoase metacrone. Clinic realizeaz sindroame ocluzive prin stenoz localizat sau ni malign. 5. Metastazele cutanate, subcutanate i musculare multiple sunt asociate cu alte localizri metastatice. Pot apare la nivelul peretelui toracic, abdominal posterior, scalp, membre. Apar (15-20%) n cursul evoluiei cancerului mamar, pulmonar, colon, renal, col uterin, vezic, ovar, esofag. O form particular este metastaza ombilical (Sister Mary Joseph Nodule) n cancerul vezical, ovarian, pe calea uracei. 6. Metastaze ovariene. n 1/3 cazuri, metastazele ovariane se evideniaz naintea tumorii primare ca n tumora Krukenberg (metastaze ovariene de la un neoplasm gastrointestinal). Sunt cunoscute metastazele ovariene n cancerul mamar. 7. Metastaze genito-urinare. La nivelul rinichiului exist 7,6% metastaze evideniate necroptic, dup cancerul pulmonar, mamar, colon, rinichi opus, tiroid, melanom, orofaringe, n special la nivelul cortexului renal, clinic realiznd aspect de infarct i hematurie. 8. Metastaze cardiace. Apar la nivelul pericardului i miocardului (rar) n melanoame, cancerul bronic, mamar, limfoame, leucemii, mai mult prin extensie direct. Numai 10% au manifestri clinice sub form de pancardit acut cu tamponad cardiac i mult mai rar pseudoangor, tahiaritmii ectopice, bloc atrio-ventricular, insuficien cardiac congestiv neexplicabil. Este necesar diferenierea de efectele cardiace ale chimioterapiei i radioterapiei. 9 . Metastazele epidurale, intradurale, peridurale. Calea de extensie a cancerelor toracice, abdominale i pelviene este reprezentat de sistemul venos perivertebral, prin care se pot realiza metastaze epidurale cu compresiune medular. 10. Extensia limfoamelor maligne se poate efectua de la ganglionii mediastinali i preaortici spre spaiul epidural. 11. Invazia perineural este ntlnit n cancerul apexului pulmonar, mamar, de prostat i vezic. Compresiunea medular este realizat cel mai frecvent de metastazele vertebrale i epidurale n canalul medular; un numr redus se datoreaz metastazelor intradurale arahnoidale de la tumori cerebrale: meduloblastom, glioblastom, ependimom malign i foarte rar, metastazelor intramedulare.(1,2,3,15). Celulele dormante Fenomenul de existen a unor singulare sau micrometastaze care nu prezint o progresie aparent este cunoscut sub numele de dorman. Celulele dormante sunt frecvent observate la pacienii cu prostat, melanom i cancer mamar. i pot rezida n plmni, ficat i mduv osoas. Aceste micrometastaze reprezint boala minim rezidual care rezult din eficacitatea ineficacitatea procesulului metastatic de a coloniza organe pn la etapa de extravazare. Incompatibilitle dintre celulele tumorale i micromediul lor, sau incapacitatea celulelor tumorale de a genera sufcient angiogenez determin arestul celulelor n ciclul celular i fenomenul de dorman. Care sunt genele i cile care importante n a controla fenomenul de dorman nu sunt cunoscute dar sunt importante de cunoscut deoarece reprezint un mecanism spresor metastatic.Prezena celulelor dormante sunt asociate cu un prognostic nefavorabil. Prezena celulelor dormante explic apariia metastazelor la intervale foarte lungi de timp, dup ani de la vindecarea aparent. Isolarea i reimplantarea acestor celule pot genera apariia de noi tumori ceea ce demonstreaz c aceste tumori sunt viabile. Experimentele in vitro au demonstrat c stimulii angiogenetici, nivelele sczute de factori de cretere i citokinele joac un rol important n fenomenul de dorman. Celule maligne circulante pot fi detectate la pacientele cu cancer de sn chiar i dup 20 de la mastectomie! (3).

Concluzii: Boala metastatic determin decesul majoritii pacienilor cu cancer. Fenomenul de metastazare transform cancerul dintr-o boal de organ ntr-una sistemic. Mutaiile genetice, micromediul tumoral i interaciunile cu celulele gazdei dirijeaz diseminarea metastatic a celulelor tumorale. Procesul de metastazare este un proces complex, selective i ineficient care poate fi mprit n patru etape: invazia, intravazarea, supravieuirea n circulaie i extravazarea. Colonizarea celulelor tumorale necesit capacitatea de a prolifera n esuturi strine i angiogeneza. Creterea metastazelor reprezint etapa final a numeroase evenimente letale n urma crora supravieuiesc un numr redus de celule. Formarea unei nie premetastatice este esenial pentru creterea celulelor maligne extravazate. Specificitatea metastazelor de organ este determinat att de fluxul sangvin ct i de factorii specifici de organ. Tumorile primare prezint celule stem care recapituleaz formarea tumorilor dintr-o singur celul, celule care prezint expresia modificrilor genetice cu creterea potenialului metastatic. Terapiile sistemice antiimetastatic vor trebui s anihileze numeroase ci biologice care controleaz proliferaraea, invazia i angiogeneza.

Bibliogafie 14. Minn AJ, Massague J. Invasion and metastasis. In DeVita, Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 117 -134. 15. McDonnell K, Wellstein A. Cancer metastasis. In Chang AE et al.(eds) Oncology- an evidence-based approach: Springe, New York 2006: 244- 72. 16. Giaccia AJ, Erler JT. The cellular microenvironment and metastases. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloffs Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 3348. 17. Miron L. Invazia i metastazarea. In Miron L (ed) Oncologie general. Editura Egal, Bacu: 78- 92. 18. Neoplasia- Metastasis. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N (eds) Robbins and Cotran Pathologicc basis of disease. Seventh edition, Elsevier Saunders, Philadelphia.2005: 279- 281. 19. Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payene M ( eds), Molecular cancer biology. Oxford Handbok of Oncology , second edition, Oxford University Press 2009: 3- 15. 20. Khokha R, Voura E, Hill RP. Tumor progression and metastasis: cellular, molecular, and microenvironment factors. In Tannock IF, Hill RP, Bristow RG, Harrington L (eds). The basic science of oncology. 4th edition, McGraw-Hill Medical Publishing Divison, New York 2005: 205-230. 21. Jouanneau J. Adhesion, motilite et migration cellulaires. In: Lacave R, Larsen Ch-J, Robert J (eds) Cancerologie fondamentale. John Liberty Eurotext, Paris 2005: 53- 60.

22. Fayette J, Sonia JC. Angiogenesis. In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R ( eds): European Society for Medical Oncology- Handbook of principles of translational reserch. Informa Healthcare 2007: 81- 88. 23. Stephens FO, Aigner KR (eds) Basics of oncology. Springer-Verlag BerlinHeidelberg 2009: 3-16. 24. Schultz W. Invasion and metastasis. In Schultz AW(ed) . Molecular Biology of Human Cancers-An Advanced Students Textbook, Sringer 2007: 193- 218. 25. Pecolino L. Metastasis. In Pecolino L (ed) Molecular biology of cancer-mecanisms, targets and therapeutics. Oxford University Press 2005: 157-180. 26. Ruddon RW. Cancer biology. 4th edition. Oxford University Press 2007:207-256. 27. Weber GF.Angiogenesis. In Weber GF.(ed) Molecular mechanisms of cancer. Springer 2007: 369-388. 28. Cernea VI. Celula tumoral i fenotipul malign. In Nagy N (ed) Principii de cancerologie geneal. Ed. Medical Universitar Iuliu Haegaanu, Cluj Napoca 2007: 37-47. E. - Rolul mecanismelor imune in apararea antitumorala. Modificatorii

raspunsului biologic.

Sistemul imun este o reea anatomic i funcional complex de celule i esuturi care opereaz sincron pentru a preveni sau neutraliza agresiunile biologice asupra organismului. Istoric, interesul n imunologia cancerului rezid din percepia activitii poteniale a sistemului imun ca o arm mpotriva celulelor canceroase. Termenul de glon magic utilizat pentru a descrie numeroase viziuni asupra terapiei cancerului a fost introdus de Paul Ehrlich la sfritul secolului XIX ca o referire la anticorpii care anihileaz att microbii ct i celulele tumorale. Teoria supravegherii imune a tumorilor, enunat iniial de Ehrlich, apoi reluat de Burnett i Thomas recunoate rolul major n controlul apariiei i proliferrii tumorilor. Aceast teorie ar putea explica creterea frecvenei tumorilor, paralel cu diminuarea eficacitii aprrii imune odata cu varsta. Descoperirea la necropsii a unor tumori la pacienii aparent asimptomatici sugera controlul spontan al acestora de ctre sistemul imun. Totui, teoria supravegherii imune a fost dificil de demonstrat experimental, devenind una dintre cele mai controversate n imunologia tumoral. n timp ce modelul supravegherii imune a funcionat pentru tumorile induse viral sunt puine dovezi n sprijinul eficacitii controlului tumorilor non-viral induse. Mai recent, odat cu noile modele experimentale realizate i creterea volumului cunotinelor de genetic au fost obinute modele experimentale indicnd c att rezistena natural ct i cea adaptativ prezint un rol n controlul dezvoltrii i progresiei tumorale, pe baza unei relaii mult mai complexe ntre imunitatea dobndit i cea nnscut. Interaciunea dintre tumor i organismul-gazd implic sistemul imun la niveluri variate i poate determina consecine diferite. Acestea includ proteci gazdei prin rolul de supraveghere a sistemului imun, perturbarea funciilor sistemului imun i favorizarea dezvoltrii tumorii datorit inflamaiei cronice. Mai mult, tumorile i recruteaz celulele sistemului imun i i stimuleaz progresia. Conceptul central al terapiei imune a cancerului se bazeaz pe teoria dual conform creia tumora exprim un profil antigenic distinct de celula normal i, astfel, sistemul imun este capabil s recunoasc aceste diferene antigenice dar i participarea acestuia la favorizarea progresei tumorale (1,2).

Argumente n favoarea rolului sistemului imun n controlul proliferrii tumorale imunogenicitatea tumoral Celulele tumorale difer de celulele normale, att prin compoziia antigenic dar i prin comportamentul biologic. Instabilitatea genic, una din emblemele de baz a fenotipului malign poate determina apariia de antigene tumoral-specifice. Cea mai frecvent alterare genetic n cancer este mutaia, care provine din defectul mecanismelor de reparare a ADN n celulelor tumorale. Recunoaterea celulelor tumorale ca anormale reprezint elemntul fundmental a stimulrii imune. n prezent, exist numeroase date ce susin c tumorile autologe pot fi recunoscute de sistemul imun al gazdei. Observaiile actuale demonstreaz existena unor rspunsuri imune antitumorale. Aceste dovezi sunt:

a. Argumente epidemiologice: - frecvena ca ncerelor observate n cursul diferitelor situaii clinice asociate unui deficit imunitar de tip celular. Aceste pot fi deficite imunitare primare cu origine genetic: Deficite imune mostenite: Sindromul de ataxie teleangiectazie ( anomalii cantitative i calitaive ale limfocitului T ca urmare a hioplaziei timice), pacienii foarte sensibili la radiaiile ionizante i prezint o inciden crescut a limfoamelor i leucemiilor cu celule T. Sindromul Wiskott-Aldrich, boal genetic n relaie cu factorul IX manifestat prin exeme, trombopenie i infecii repetate prin anergia limfocitelor T contra diferitelor antigene; mutaia genei WASP este la originea sindromulu sociat i cu un ris crescut de limfoame i leucemii. Trisomia 21 este cea mai frecvent dintre toate deficitele funcionale ale limfocitelor T asociat cu o involuie timic precoce. Deficitele imune dobndite: Sindromul imunodeficienei imune dobndite ( SIDA) unde sarcomul Kaposi, limfoamele nonhodgkiniene i limfoamele Burkitt sunt frecvent observate,risc crescut odat cu intensitatea imundepresei (CD4 mai puin de 200/mm3). Tratamentele imunosupresoare ( corticosteroizi perioade lungi, ciclosporina, azatioprina) sunt asociate cu incidena crescut a unor cancere precum: limfoame non-hodgkiniene, cancere de col uteri, cancere cutanate ( frecven de 5-6%). incidena cancerelor este crescut la cei cu deficite imune si exista o crestere a incidenei tumorilor maligne la pacientii care urmeaz un tratament cronic imunosupresiv pentru meninerea allogrefelor de organ. Fenomenul de gref contra gazd ( graft versus host) survenit n cursul alogrefelor de mduv fr depleia de limfocite T este asociat cu un risc mai sczut de recidiv leucemic fa de alogrefele cu depleia de celule imune. Pare, astfel c limfocitele T citotoxice i celulele NK ale donatorului exercit un efect antileucemic care reduce riscul de recidiv. Regresia spontan a tumorilor asociat unui rspuns imunitar parial sau complet a putut fi observat la 1% pn la 2% din pacienii cu cancer renale sau melanoame. n anumite situaii clinice a putut fi evideniat prezena unei reacii citotoxice care a indus regresia spontan a tumorii. b. Argemente experimentale 1. Punerea n eviden a caracterului imnogenic a tumorilor utiliznd oareci singenici cu acelai fond genetic. La acest tip de oareci, tumorile chimic induse ( metilcolantren ) grefate s-au dezvoltat mai rapid la oarecii singenici naivi fa de cei la care au fost prealabil purttori de asemenea tumori. Imunizarea oarecilor cu tumori iradiate protejeaz parial contra transplantului acelorai tumori n comparaie cu oarecii neimunizai. n acest tip de experimente, acest tip de imunitate a putut fi transferat prin limfocitele T . 2. Recent, s-a demonstrat c oarecii deficieni pentru genele RAG ( indipensabile pentru rearanjamentele genelor imunoglobulinelor i receptorului T) fiind deficieni n limfocitele T mature ( knok out mice) prezint o o frecven accelerat a tumorilor spontane i chimio-induse. 3. Existena infiltratului limfocitar intra- i peritumoral n tumorile primare a fost propus ca un indicator de prognostic favorabil: limfocitele infiltrative tumoral (tumour infiltrating lymphocytes TIL ) prezint o capacitate citotoxic de circa 100 de ori mai mare asupra celulelor int fa de limfocitele ucigae activate ( lymphokine- activated killer cells- LAK). 4. Analizele ultrastructurale au artat c celulele tumorale, recunoscute de TIL prezint n scurt timp necroz si moarte celular prin apoptoz, n timp ce tumorile nerecunoscute de TIL nu sunt afectate. 5. Celulele maligne exprim antigene "de rejet", codate de oncogene, aceste celule transformate fiind rejetate la oarece.

6. Celulele tumorale care exprim nivele crescute de antigene MHC clas I sau cele la care expresia acestor antigene este indus prin interferon , prezint creterea tumorigenicitii deoarece TAA sunt prezentate sistemului imun, astfel nct rspunsul imun antitumoral este crescut. 7.- Identificarea unor clone de limfocite T citotoxice ( CTL) la pacientii cu cancer este posibil, iar restimularea TIL cu celule tumorale autologe determin stimularea proliferarii i a citotoxicittii acestora (2).

Bazele moleculare ale recunoaterii celulelor tumorale de sistemul imun Antigenele asociate tumorilor Fenotipul celulei maligne este conferit de totalitatea antigenelor tumorale, care pot fi sintetizate chiar de ctre celulele tumorale. Studiile istorice pe modele animale cu tumori induse chimic i viral au relevat faptul c tumorile sunt capabile s induc rspunsuri imune antitumorale spontane eficace. Tehnicile disponibile actual precum clonarea molecular i cromatografia n gaz spectroscopia de mas (GC-MS) au permis identificarea unui numr din ce nce mai mare de molecule asociate unei mari varieti de cancere. Aceste antigene pot fi inta unui rspuns terapeutic imun i sunt colectiv numite antigene asociate tumorilor (tumor-associated antigens, TAA). Unele dintre aceste molecule sunt sintetizate n celulele tumorale ntr-o densitate mai mare fa de celulele normale ca rezultat al unor evenimente unice celulare i moleculare asociate procesului carcinogenezei. Aceste antigene se numesc antigene specifice tumoral ( tumorspecific antigens, TSA). TSA pot apare pe baza expresiei produilor genelor alterate. Exemple de TSA sunt: proteinele mutate p53 i Ras asociate cu o varietate de carcinoame i proteinele de fuziune Bcr-Abl asociate cu leucemia mieloid cronic (LMC). Pentru ca o molecul tumoral-derivat s fie fie recunoscut de sistemul adaptativ ca TAA este necesar ca aceasta s ajung la suprafaa celulei. Mai mult, n numeroase cancere, proteinele celulelor normale sunt exprimate la un nivel crescut anormal i servesc ca TAA. Exemplele includ oncoproteina Her2/neu ( ErbB2), antigenul prostatic specific (PSA) i familia de antigene asociate melanomului (MAGE). Proteine virale precum cele ale virusului papiloma (human papilloma virus, HPV) E6 i E7 asociate cancerelor de col uterin pot de asemenea servi ca TAA. Fiind exprimate ntr-o densitate mai mare pe celulele tumorale fa de celulele normale, TSA sunt inte posibile pentru imunoterapie. De asemenea, aceste antigene pot fi utilizate pentru a produce anticorpi monoclonali specifici care pot distruge celulele tumorale (3). Tabel 1. Exemple de antigene tumorale umane identificate i recunoscute de sistemul imun
__________________________________________________________________________________ Antigene specifice tumorilor (TSA): - gene mutate: k-ras, N-ras, Cdk4, caderine, cdc21, MUM1-3, ELF 2, caspaze 8, KIAao205 - translocaii: Bcr-Abl - receptori de antigene: imunoglobuline antiidiotip Antigene tip cancer de testicul: MAGE A1/ A2/ A3/ A4/ A6 /A10/ A12, BADGE, NY-ESO1 Antigene de difereniere melanocitar: TRP!,TRP2, Gp100, Melan A, tirozinaza, MSHR Antigene suprimate n tumori: telomeraza, G250, Muc1, Her-2/neu, ACE, Prame Antigene virale: HPV, VHB, VHC, EBV, HHV8, HTLV1 ___________________________________________________________________________

Rspunsuri imune specifice antitumorale Imunitatea adaptativ poate fi divizat n dou elemente-cheie: braul celular sau rspunsul imun mediat celular (numit i rspuns Th1) care implic celulele T, i rspunsul umoral (rspuns Th2) care implic imunoglobuline sau anticorpi produi de celulele B. Relaia dintre celulele tumorale, expresia complexului major de histocompatibilitate (major histocompatibility complex, MHC) i sistemul imun al gazdei este complex. Sistemul MHC, o molecul prezent la suprafaa celulelor care servete ca ligand pentru TCR, este un component critic n iniierea rspunsului imun adaptativ, deoarece, spre deosebire de imunoglobuline, receptorul celulei T (TCR) nu recunoate un antigen n starea sa nativ, ci numai n asociaie cu moleculele MHC self (3,4). Efectorii imunologici implicai n rspunsul antitumoral Imunitatea umoral: celulele B i anticorpii n rspunsul imun daptaiv, antigenele sunt recunoscute de dou seturi distincte de receptori limfocitari: imunoglobulinele, care servesc ca receptori pentru antigene pentru limfocitele B i receptorii antigen-specifici ai limfocitelor T (TCR). Celulele B au originea n mduv. Cnd aceasta este stimulat de antigen fie direct fie indirect, prin interaciunile cu celula T (helper) se activeaz specific i se difereniaz n celule plasmocitare, formatoare de imunoglobuline (Ig) anticorpi. Anticorpii sunt compui dintr-o regiune variabil care se leag la antigen i de o poriune constant (Fc) care determin izotipul imunoglobulinei ce se fixeaz de diferite tipuri de receptori (RFc) (ex. RFc activatoare pentru IgG RFc IIB). Contactul celulelor B circulante n stare de repaus cu antigenul, cu participarea celulelor T helper CD4+ (sau Th2), induce diferenierea celulelor B in celule mature care sintetizeaz anticorpi, respectiv plasmocite. Aproape toate substanele cnd sunt administrate ca antigene determin un rspuns n anticorpi. Toate celulele B exprim iniial IgG i IgM pe suprafaa lor, acestea acionnd ca antigene legate de receptor. Dup stimularea antigenic, primul anticorp produs este IgM. Pe modelele tumorale murine s-a demonstrat c anticorpii reprezint efectorii majori implicai n rejetul tumorilor. Diferite mecanisme particip la activarea antitumoral. Astfel, legtura dintre un anticorp cu un antigen exprimat de ctre tumor poate induce apoptoza sau poate activa proliferarea celular (1,3,5).
Imunitatea mediat celular este susinut de ctre celulele T. Spre deosebire de Ig, receptorii celulelor T (TCR) nu recunosc antigenul n starea lui nativ. MHC este o component critic a iniierii rspunsului imun adaptativ deoarece, TCR recunoate antigenul numai cnd antigenul este prezentat n asociaie cu moleculele MHC self. Complexul uman MHC, cunoscut ca human leuocityte antigen ( HLA) complex este format din locus-urile A,B i C, numite mpreun antigene MHC de clasa I i DP, DQ i DR care constituie antigenele MHC clasa II. Celulele T CD8+ recunosc peptidele MHC de clasa I iar celulele T CD4+ recunosc peptidele MHC de clasa II. Celulele T sunt produse pornind de la progenitorul hematopoietic din mduv, care sufer diferenierea n timus nainte de a fi eliberat ca celul T matur. Aproximativ 95% din celulele T produse vor muri n timus. Procesul stringent de selecie a celulelor T le face pe acestea capabile s recunoasc molecula MHC self i abrog posibilitatea de reactivitate autoimun (4).

Imunitatea mediat celular: celulele T

Categoriile majore de celule T implicate n rspunsul imun sunt: - Celulele T citotoxice, caracterizate de expresia moleculelor CD8 (LT-CD8+). Peptidele produse prin degradarea via proteasom a proteinelor citosolice, apoi transportate la nivelul

reticulului endoplasmatic prin intermediul unui transportor (TAP), se leag la moleculele MHC clasa I. Recunoaterea complexelor MHC clasa I-peptide la suprafaa celulei tumorale de ctre LT-CD8+ poate conduce la liza celulei tumorale prin mecanisme diverse: eliberarea de enzime i citokine (perforine i granenzime); exocitoza granulelor cu inducerea unui semnal de moarte celular; interaciunea moleculei Fas-L exprimat de LT-CD8+ i a moleculei Fas pe celula tumoral (antreneaz apoptoza pe calea caspazelor). Celulele T helper (sau Th2), caracterizate de expresia moleculei CD4 pe suprafaa acestora (LT-CD4+), rspund la antigen prin eliberarea de citokine care susin activarea celulelor T citotoxice i producia de anticorpi. Antigenele sunt recunoscute prin intermediul receptorul T specific (TCR), care spre deosebire de Ig de la suprafaa celulelor B sau receptorul BCR, este fixat de membrana celular: legarea acestuia este asociat cu transmiterea unui semnal ctre nucleu; rspunsul celulei, poate fi, conform programului genetic: activitate citotoxic sau eliberare de citokine. Celulele T reglatorii (LTreg) reprezint o populaie T heterogen, educat la nivelul timusului nalt specializat pentru funcia supresiv. Aceste celule fac legtura ntre mecanismele central i periferic ale toleranei pentru self, n sensul seleciei negative intratimice a celulelor T autoreactive i totodat al aciunii LTreg n periferie pentru controlul acestora. Celulele LTreg servesc ca reglatori negativi ai imunitii mediate celular, jucnd un rol important n reglarea autoimunitii. Celulele T cu memorie sunt subpopulaii de celule T helper i citotoxice ce implic meninerea memoriei. Acestea sunt generate consecutiv expunerii iniiale la antigen i pot rmne dormante perioade lungi de timp. Pot fi ns rapid activate dup modificarea antigenic subsecvent i contribuie astfel la rspunsurile imune secundare (6).

Rspunsuri mixte n numeroase situaii tumorale, se poate observa un rspuns mixt umoral i celular. n anumite cazuri, anticorpii i LT-CD8+ coopereaz pentru eliminarea tumorilor. Fixndu-se pe celula tumoral, anticorpii pot permite o opsonizare mai bun a acesteia de ctre celulele dendritice i ameliorarea prezentrii antigenelor tumorale i inducerii LT-CD+ antitumorale. Imunitatea natural antitumoral Alte componente celulare importante ale rspunsului imun sunt: celulele killer native (NK) i celulele dendritice (DC). Celulele killer native (NK) La animale i oameni exist o alt populaie de celule cu activitate citotoxic asupra celulele tumorale, ce aparin clasei limfocitare (markeri: CD3, CD56+, NKH1). Celulele NK sunt celule efectorii ale rspunsului imun nnscut la tumori. Capacitatea lor de a ucide celulele tumorale nu este dependent de o imunizare anterioar, astfel nct au fost numite celule killer native (natural killer, NK). Este recunoscut c celule NK (CD3, CD56+) sunt particular eficace pentru a liza celulele tumorale, fr a exprima moleculele MHC de clasa I. NK pot fi activate prin recunoaterea direct a tumorii sau prin aciunea citokinelor produse de ctre limfocitele T specific tumorale. NK utilizeaz aceleai mecanisme de liz tumoral ca i limfocitele T citotoxice (CTL). Depleia celulelor NK favorizeaz apariia metastazelor, fapt ce sugereaz c acestea joaca un rol important n rspunsul anti-tumoral. Celulele NK produc un numr crescut de citokine precum IFN, G-CSF, GM-CSF, IL-1 i TGF. Din acest motiv, rolul NK n imunitatea anti-

tumoral depinde de stimularea concurent a celulelor T i a macrofagelor ce produc citokine. Un interes deosebit pentru uciderea celulelor maligne l prezint celulele NK activate cu IL-2, numite celule killer activate de citokine (lymphokine-activated killer cells, LAK), obinute prin cultura in vitro a limfocitelor periferice sau a limfocitelor infiltrative tumoral (tumor infiltrative lymphocytes, TIL) din tumorile pacienilor tratai cu doze crescute de IL-2 (7). Celulele prezentatoare de antigen ( APC) i celulele dendritice ( DC) Pentru ca sistemul imun s poat reaciona cu celulele strine organismului (non-self), antigenele (Ag) trebuie prezentate ntr-o manier n care s poat fi vzute. Aceasta presupune ca Ag strin sa fie procesat i prezentat celulelor imune sub forma unor fragmente mai mici de informaie, ca pri ale unui complex mpreun cu moleculele sistemului MHC de clas I (exprimate pe toate celulele) i MHC de clas II (exprimate numai pe macrofage, celulele dendritice, celulele B, uneori i alte tipuri). Celulele prezentatoare de Ag (antigen presenting cells, APC) sunt: macrofagele celulele dendritice interdigitate, prezente n numeroase esuturi limfoide APC se difereniaz n esutul limfoid i dobndesc capacitatea s prezinte Ag celulelor T CD4+ (helper), pe care le activeaz. Celulele dendritice (DC, celulele Langerhans) sunt cele mai importante celule prezentatoare de antigen ale sistemului imun, implicate in echilibrul delicat al celulelor T din imunitatea tumoral. Iniial, DC sunt imature, dar dup capturarea Ag migreaz n ganglionii limfatici i sufer un proces de maturare n sensul supraexpresiei moleculelor MHC de clasa I i II, mpreun cu moleculele co-stimulatorii (8).

DC pot fi clasificate n dou grupuri importante: - DC convenionale caracterizate prin capacitatea de a reaciona rapid la alterrile homeostaziei, exprim receptorii Tol-like (TLR) n urma unui proces de activare/maturare prin secreia citokinelor proinflamatorii, incluznd: IL-12, TNF, IL-6, IL-1 i interferoni tip I i altele. - DC plasmocitoide, izolate din tumorile umane, care migreaz rapid pe cale hematogen spre zonele inflamate/infectate; acestea sunt capabile s produc un efect imunosupresiv prin capacitatea de a induce enzime cu rol imunosupresiv (ex. indolamin-2,3-deoxigenaz, IDO) i activeaz sinteza de IL-10 de ctre celulele T prin expresia ligandului co-stimulant (ICOS-L)(8).

Macrofagele Macrofagele sunt mediatori poteniali importani ai imunitii anti-tumorale. Macrofagele activate pot liza preferenial celulele tumorale, dar nu i celulele normale (in vitro). Ca i celulele NK, macrofagele exprim receptorii Fc i pot fi direcionate mpotriva celulelor tumorale opsonizate cu anticorpi tip IgG, exercitnd o citotoxicitate anti-tumoral (inhibiia sintezei ARN i declanarea apoptozei). Exist, probabil mai multe mecanisme prin care macrofagele ucid celule tumorale int, ce sunt esenial aceleai ca mecanismele din bolile infecioase (ex. mecanisme de tip ADCC, eliberarea enzimelor lizozomale, citokine [TNF] radicali liberi de oxigen, oxid nitric la oarece). TNF ucide tumorile fie prin efectul citotoxic direct ct i prin cel antiangiogenetic acioneaz selectiv asupra vaselor tumorale determinnd tromboz vascular i necroz ischemic (reacie Schwartzman-like). Unii factori angiogenici tumorali (factorul angiogenic vascular endotelial, VEGF), poteneaz rspunsul celulelor endoteliale la TNF. n concluzie, imunitatea celular constituie principalul mecanism de aprare mpotriva celulelor tumorale, acestea putnd fi distruse printr-o varietate de mecanisme ce includ: - activarea limfocitelor T CD8+ n CTL, printr-un mecanism mediat de sistemul MHC de clas I. - activarea celulelor NK de ctre IL-2 pentru a deveni celule killer active

activarea macrofagelor de ctre IFN pentru a produce TNF i compui oxigen reactivi precum oxidul nitric, ce determin distrugerea celulelor int. - producerea de anticorpi mpotriva Ag asociate tumorilor, ce determin opsonizarea celulelor tumorale i interaciunea acestora cu NK n aa-numita citotoxicitate dependent de anticorpi (ADCC). Roluri adiionale sut jucate i de limfocitele B i citokine. n tumorile mari, hipoxia i leziunile tisulre pot induce rspunsuri de stress care pot de asemenea activa sistemul imun. Cele mai importante, dintre aceste reacii de ucidere a celulelor tumorale in vivo sunt cele celulare ce implic prezena celulelor T citotoxice (CTL); mecanismele antitumorale dependente de anticorpi sau mediate prin sistemul complement sunt minore (9). Imunogenicitatea tumoral Una dintre ntrebrile fundamentale ale imunologiei este urmtoarea: dac tumorile sunt imunogenice, de ce sistemul imun nu iniiaz spontan rspunsuri imune terapeutice ? Au fost comunicate exemple de regresie spontan tumoral dup episoade de febr i infecii. Totui, aceasta nu este regula i, n absena altor tipuri de tratamente, tumorile tind s progreseze. Exist mai multe explicaii pentru faptul c tumorile nu pot genera rspunsuri imune, sau uneori le inhib (mecanismele de evaziune tumoral).
Tabel 2 . Mecanisme principale prin care tumorile previn activarea sau evit controlul rspunsului imun ____________________________________________________________________ Inhibarea expresiei moleculelor MHC Inhibiia mediat de rspunsul imun (TGF-, IL-10) Rspunsuri tip Th2 dominante Disfuncia APC (ex.ca rezultat al activrii VEGFR) Activarea unor subpopulaii imunosupresoare (LT-CD25+,CD4+) via contact direct / factori secretani (ex. IL-10 i TGF-). ___________________________________________________________________________

Factorii limitativi ai imunitii tumorale Exist dovezi clare conform cror sistemul imun natural de supraveghere joac un rol minor fa de cel preconizat iniial de teoria supravegherii imune. Tolerana i anergia imunologic n anumite circumstane, prezentarea Ag poate rezulta n absena unui rspuns imun i indivizii devin ulterior nereactivi la modificrile antigenice. n inducerea acestui fenomen, numit toleran imun, sunt implicai doi parteneri: celula tumoral i micromediul tumoral. Dovezile din modele tumorale murine ct i din tumorile umane au demonstrat cu certitudine capacitatea celulelor maligne de a induce tolerana la Ag tumorale, aceasta prnd s reprezinte cea mai important strategie de autoprotecie fa de sistemul imun al gazdei pe care o utilizeaz tumorile, prin mai multe mecanisme: Procesul seleciei timice (numit i toleran central) Prezentarea antigenelor n absena altor semnale secundare (co-stimulante), face celulele T incapabile s reacioneze la antigene specifice (tolerana periferic) Anumite citokine (IL-10, TGF-) pot juca un rol supresiv, ca i ali factori de micromediu inflamator (NO) care promoveaz dezvoltarea toleranei periferice a celulelor T. a) Mecanismele legate de celula tumoral.

Tolerana tumorilor fa de Ag tumorale opereaz predominant la nivelul celulelor T. 1. Producia de citokine imunosupresoare Tumorile voluminoase sunt asociate cu anomalii sistemice ale funciei imunologice. Activarea sau inhibiia celulelor T depinde de prezena sau absena unor citokine n micromediul lor imediat. Tumorile produc numeroase citokine imunosupresive (factorul transformant de cretere TGF, IL-10, factorul endotelial vascular de cretere VEGF), cu efecte precum: - inhibiia creterii i diferenierii celulelor T - inducia anergiei celulelor T - blocarea produciei de activatori ai citokinelor - inhibarea prezentrii antigenelor - modificarea rspunsului imun derivat din citokine ale celulei T helper 1 (Th1 IL-2, IFN) la cel obinuit, mediat T helper 2 (Th2 IL-6, IL-10), care la rndul su inhib rspunsul Th1. Citokinele i exercit efectul antitumoral prin: - restaurarea hematopoiezei normale - creterea aprrii imune - stimularea i producia efectelor celulare antitumorale ale funcional primed - exapnsiunea clonal a celulelor maligne prin inducia diferenierii. 2. Inhibarea expresiei moleculelor MHC Celulele tumorale inhib expresia moleculelor MHC pe suprafaa lor. Aceasta poate fi datorat modificrii n secvena proteinelor MHC de clas I care afecteaz folding-ul sau stabilitatea, ca i defectele mecanismelor de procesare a Ag (inhibarea proteinelor tumoralasociate TAP1 i TAP2). Absena expresiei moleculelor MHC de clas I mpiedic recunoatere celulelor tumorale de ctre celulele T. Totui, tumorile deficitare n MHC pot fi mai susceptibile la liza de ctre celulele NK. Pierderea parial/ complet a moleculelor MHC, asociate sau nu celulelor APC, reprezint unul din mecanismele de evadare tumoral de sub activitatea celulelor T CD8+. S-a insistat asupra heterogenicitii expresiei moleculelor MHC de clas I i a Ag tumorale la nivelul metastazelor sincrone la acelai pacient, chiar n cadrul aceleiai tumori. 3. Pierderea sau reducerea expresiei antigenelor asociate tumorale (TAA) Studiile pe modele animale de tumori, dup vaccinarea cu un singur TAA n circumstane diferite, au observat recidive tumorale datorit variantelor tumorale care nu mai exprim sau exprim variante modificate ale antigenelor-int. Acest mecanism de evaziune tumoral este datorat instabilitii genice a tumorilor, de unde i necesitatea identificrii vaccinurilor antitumorale care s inteasc Ag tumorale eseniale pentru supravieuirea tumorii. 4. Inhibarea apoptozei Celulele tumorale dezvolt frecvent rezistena la apoptoz indus de celulele imune. Unul dintre cele mai simple mecanisme este supraexpresia produsului genelor antiapoptotice, precum Bcl-2 i v-Rel. Mai mult, celulele tumorale care exprima ligandul Fas pot induce apoptoza limfocitelor tumoral-specifice. Astfel, interaciunea moleculei Fas-ligand de pe suprafaa celulelor LT-CD8+ cu molecula Fas de pe suprafaa celulelor tumorale le distruge pe acestea din urm via activarea cii caspazelor. S-a demonstrat pe diferite modele tumorale c supraexpresia c-Flip, o protein inhibitorie a cii caspazelor protejeaz celulele tumorale de apoptoza Fas-indus mediat de celulele LT-CD8+. Tumorile care supraexprim c-Flip in vivo prezint un avantaj selectiv de cretere, confirmnd rolul acestei molecule n inhibarea activitii citotoxice a LT-CD8. Ca regul general, cnd LT-CD8+ recunosc un complex antigenic pe celula tumoral induc fenomenul de liz a celulei int. n anumite cazuri, sunt exprimate pe suprafaa membranei

celulei tumorale molecule proapoptotice (Fas-ligand, B7H1) ce vor elabora un semnal de apoptoz contra LT-CD8+. B7H1 este exprimat preferenial n esuturile maligne, iar expresia Fas-liganzilor este crescut n anumite tumori umane, dar aceste date rmn controversate. 5. Rolul celulelor T reglatorii n ultimii 10 ani, celulele T reglatoare (Treg) au demonstrat un rol central n meninerea statusului de toleran, ca i n inhibarea rspunsului imun la patogeni, i au fost recent identificate ca inte poteniale pentru terapia cancerului. Rspunsurile la vaccinurile antitumorale sunt eficace cnd celulele Treg sunt depletizate. Mai multe studii clinice au stabilit c celulele Treg sunt crescute n sngele periferic i n jurul tumorii la pacienii cu cancer, servind ca reglatori negativi ai imunitii mediate celular i putnd inhiba rspunsul celulelor T. Mecanismul exact prin care prin care celulele T reg n cancer sunt crescute nu este cunoscut. Supresia se realizeaz prin eliberarea de citokine inhibitorii (IL-10, TGF-), prin contactul celular direct cu celulele T efectoare sau prin modularea celulelor APC. 6. Absena co-stimulrii Sunt disponibile dovezi experimentale conform crora sistemul imun nu este alertat de prezena Ag, ci necesit un al doilea sistem de stimulare (numit co-stimulare) prin intermediul moleculelor exprimate de ctre APC. Legtura TCR cu antigenul nu este suficient pentru activarea celulelor T. Al doilea semnal este furnizat de molecule co-stimulatorii exprimate pe APC pentru moleculele CD28 de pe suprafaa celulelor T, dup evenimente precum infeciile bacteriene sau virale, leziuni tisulare i inflamaii. Cnd tumorile exprim mai ales Ag de tip self i nu sunt asociate cu injurii tisulare sau inflamaie semnificativ, rspunsurile imune nu sunt evocate. Mai mult, prezentarea TAA de ctre celulele T n absena unei co-stimulri, ceea ce le face anergice la antigene specifice. Cele mai frecvente molecule co-stimulatorii sunt familia B7 (CD80, CD86), ligandul CD40L, molecule de adeziune intercelular ICAM, Ag asociai funciei limfocitare LFA i moleculelor de adeziune celular vascular. De natura legrii TCR cu diferite molecule co-stimulatorii depinde direcia de dezvoltare a rspunsului de activare (B7-CD28), anergie (B7-CTLA4, Ag 4 asociat limfocitelor T: stare nespecific de inactivare) sau imunotoleran (inactivare Ag-specific). Anergia poate fi reversat n anumite circumstane dac Ag imunizant este administrat cu un adjuvant imunologic adecvat,l precum factorii de stimulare a coloniilor granulocitarmacrofagice (GM-CSF), peretele bacterian sau DC maturate ncrcate cu Ag (2,7,9). b) Mecanisme ale micromediului tumoral - producia de prostaglandine, specii reactive de oxigen i oxid nitric Fenomenul de toleran sistemic la antigenele tumorale debuteaz la nivelul micromediului tumoral. Mai multe molecule inhibitorii din micromediul tumoral joac un rol inhibitor asupra rspunsurilor celulelor T, promoveaz apoptoza, cresc vascularizaia i mpiedic activitatea limfocitelor T citotoxice (CTL): - radicalii liberi de oxigen (RLO) i/sau oxidul nitric, prin activarea arginazei; RLO pot inhiba funcia celulelor T asociat cu inhibiia lanului a TCR (component a complexului de semnalizare), fenomen asociat cu neresponsivitatea generalizat a celulelor T la pacienii cu cancer. - indolamin-2,3 dioxigenaza (IDO) produs de ctre DC plasmocitoide, n tumor sau la nivelul ganglionilor limfatici, inhib rspunsul celulelor T prin catabolismul triptofanului.

TGF, produs de o varietate de celule (inclusiv celulele tumorale), cu efecte fiziologice pleiotropice este un inhibitor potent a proliferrii celulare, blocnd ciclul celular n faza G1. calea de semnal STAT3, activat constitutiv n numeroase tumori, implic tirozinfosforilarea, cu activarea transcripiei a numeroase gene; mai muli receptori tirozinkinazici (EGFR, HER2/neu, src, cMet) activeaz calea STAT3, inhibnd producia citokinelor proinflamatorii cu efecte imunosupresive i inducnd eliberarea factorilor inhibitori a mai multor tipuri de celule din micromediul tumoral (DC, NK, granulocite). Factori care regleaz calea STAT3, inducnd un micromediu dormant includ: IL-10, VEGF, IL-6 i, posibil, IL-23 (10,11).

Influena sistemului imun asupra dezvoltrii tumorale: rolul pro- vs. anticarcinogenic Implicarea sistemului imun n cancerogenez este susinut de multiple date experimentale i clinice, ns, dei activarea adecvat a celulelor T conduce n unele cazuri la regresia tumoral, rolul sistemului imun n controlul dezvoltrii tumorale rmne neclar. nelegerea paradoxului creat de potenialul att pro-, ct i anticarcinogenic reprezint una dintre cele mai importante frontiere actuale ale imunologiei cancerului. Capacitatea rspunsului imun (dobndit) de a crete carcinogeneza a devenit evident odat cu observaia clinic conform creia inflamaia cronic poate conduce la cancer. Unul dintre cele mai bune exemple este infecia cu virus hepatitic C (VHC), care conduce la un status cronic persistent la majoritatea pacienilor. Hepatita cronic este asociat cu dezvoltarea carcinomului hepatocelular la o rat de 1% pe an. Spre deosebire de alte infecii cronice procarcinogenice (ex. HPV), genomul VHC nu prezint oncogene proprii, sau gene care pot inactiva genele supresoare de tumori. De aici, dovada c rspunsul inflamator cronic este responsabil pentru geneza cancerului hepatocelular. Similar, rspunsul inflamator asociat cu infecia gastric cu H. pylori pare s joace un rol central n geneza cancerelor de stomac. Alte dovezi n favoarea efectului procarcinogenic a inflamaiei cronice provin din faptul c medicaia anti-inflamatorie (inhibitorii de COX-2) poate determina scderea incidenei cancerelor de colon. Pe modele animale, inducerea inflamaiei cronice la nivelul colonului i ficatului este asociat cu creterea incidenei cancerului n aceste organe. Astfel, dac inflamaia acut ar putea avea un efect anticarcinogenic, inflamaia cronic este implicat la mai multe niveluri n carcinogeneza i progresia tumoral. Leziunile tisulare secundare unei infecii cronice sau inflamaii creeaz un micromediu local care poate induce direct transformarea celular i susinerea unei creteri celulare necontrolate. Inflamaia cronic poate induce o stare de imunosupresie care blocheaz procesul imun fa de celulele transformate. Aceasta poate fi rezultatul direct al aciunii celulelor imune sau indirect (prin produii sintetizai chiar i de celulele tumorale citokine, chemokine, prostaglandine, RLO/NO). Trecerea de la un micromediu inflamator acut, benefic, la unul cronic, nociv este un proces gradual care depinde de localizarea i tipul tumorii, terenul genetic, durata expunerii nocive din mediul nconjurtor, vascularizaia, dar dac se realizeaz un echilibru, aceasta va favoriza supraveghere imun (5).
Tabel 3. Dovezile privind rolul dual procarcinogenic i anticarcinogenic al rspunsului imun PROCARCINOGEN ANTICARCINOGEN ____________________________________________________________________________________ Inflamaia cronic crete riscul de cancer Infiltratul limfocitar peritumoral se coreleaz cu rspuns (HBV, HCV cancer hepatic; clinic favorabil cancere de colon,ovar H.pyloricancer gasric) Medicaia anti-inflamatorie reduce riscul de cancer Activarea rspunsurilor imune adaptative antitumorale

inhib creterea tumoral Modele tumorale murine: IKK KO n macrofage i PMN cresc Creterea incidenei cancerelor induse de carcinogeni incidena/ progresi mai rapide cancerele de la oareii imunodeficieni colon MyD88 KO scad incidena cancerelor de colon la oarecii Min i a cancerelor hepatice induse de carcinogeni Eliminarea imunitii tumoralescade carcinogeneza cutanat asociat HPV indus prin E6/7 la oarecele transgenic. ______________________________________________________________________________________ Carcinogenez Imunosupraveghere Promoie tumoral Distrucie tumoral Cretere tumoral i diseminare Imunitate antitumoral _____________________________________________________________________________ PREVENIA CANCERULUI STIMULAREA RSPUNSURILOR A INIIERII I PROGRESIEI ANTITUMORALE INFLAMATORII
Modificat dup Abeloff MD (2).

n ultimul timp s-au acumulat dovezi conform crora anumite tipuri de rspuns a celulelor T (Th1) pot fi potenial anticarcinogenice. Rspunsurile Th1sunt caracterizate de producia de IFN de ctre LT-CD4+ ca i inducia de rspunsuri ale LT-CD8+; IFN- activeaz i componentele imunitii dobndite, precum macrofagele, care vor distruge celulele tumorale. Rspunsurile Th1 sunt induse de semnalele STAT1 i sunt semnificativ stimulate de IL-12 (produs de macrofage sau DC). IL-12 nu activeaz numai rspunsul Th1, ci i activitatea NK, care va contribui la atacul distructiv asupra celulelor tumorale. Recent, a fost descris o familie distinct de citokine IL-12 (numit IL-23), ce moduleaz rspunsurile NK dependente i cele adaptative de tip TH1 i promoveaz creterea distinct a unei subpopulaii de celule T helper, numit Th17. Probabil, manipularea terapeutic a cii STAT ar putea converti cile procarcinogenetice spre cele anticarcinogenetic ale rspunsului imun (12).

Modificatorii raspunsului biologic.

Principii de imunoterapie antitumoral Progresele recente n nelegerea aspectelor eseniale ale imunologiei celulare i a interaciunilor imune tumor-gazd au condus la dezvoltarea unor terapii imune capabile s medieze rejetul celulelor canceroase metastatice la om. Acestea includ modaliti de abord nespecifice, precum cele care implic imunizarea direct a pacienilor cu o varietate de imunogeni, dar i modaliti care implic transferul adaptativ al celulelor efectorii activate. Trei direcii principale ale imunoterapiei sunt disponibile actual: 1. Stimularea nespecific a reaciilor imune (a) stimularea celulelor efectorii (b) inhibarea celulelor reglatoare 2. Imunizarea activ pentru a crete reaciile anti-tumorale (vaccinurile anticanceroase) 3. Transferul pasiv a celulelor imune activate cu activitate antitumoral (imunoterapia adoptiv). Detaliile sunt prezentate n capitolul Terapiile biologice n cancer(13).
Terapia non-antigen specific. Imunocitokinele i imunomodulatorii

Citokinele sunt proteine reglatoare solubile produse de celulele normale, care le afecteaz creterea i metabolismul propriu (autocrinie), al celulelor vecine (paracrinie) sau altor celule la distan (inclusiv cele tumorale), prin interaciunea cu receptorii de suprafa ai celulelor sistemului limfoid i hematopoietic. Pn n prezent, dei au fost izolate peste 50 de citokine,

puine au ptruns n practica clinic, i doar dou s-au impus n studiile clinice randomizate n oncologie: interleukina-2 (IL-2) i interferonul-alfa (IFN). Interleukina-2 (IL-2) este produs de limfocitele T activate; dup legarea de un receptor specific de suprafa al limfocitelor T (factori de cretere ai celulelor T), menine i activeaz proliferarea acestora. IL-2 crete, de asemenea, activitatea limfocitelor T killer, induce activarea subpopulaiei LAK (limfocite killer activated), faciliteaz proliferarea i secreia imunoglobulinelor de ctre celulele B, induce secreia altor citokine, inclusiv IL-1, IL-6, TNF- i IFN-. Este, pn n prezent, cea mai studiat citokin. Factorii responsabili pentru aceste rspunsuri antitumorale nu sunt clarificai, totui studiile recente au demonstrat c administrarea IL-2 poate conduce la expansiunea celulelor Treg periferice. Tratamentul cu doze mari (high dose) de IL-2 este aprobat n tratamentul cancerului renal metastatic i n melanomul malign.
Interferonii (IFN) sunt glicoproteine descrise iniial n 1957, de ctre Isaacs i Lindenmann, ca produs al celulelor infectate viral, care protejeaz mpotriva altor infecii virale.

Mecanismele de aciune ale IFN sunt: aciune direct antiviral; creterea expresiei MHC i a TAA;

efecte antiangiogenetice i de stimulare a apoptozei.

Terapia cancerului prin mijloace de imunizare activ. Vaccinurile anti-tumorale

Utilizarea vaccinurilor n cancere au fost experimentate de mai mult de un secol. Teoria supravegherii imune i rezultatele reinjectrii extractelor tumorale, bine demonstrate pe modele animale, au motivat strategiile de vaccinare uman. n ultimii 10 ani, au fost caracterizate numeroase Ag tumorale umane (i rspunsul imun umoral i celular la acestea). Iniial, vaccinurile tumorale au utilizat extracte tumorale mixate cu un agent adjuvant, n sperana c unele TAA vor determina un rspuns imun eficace. Pentru cancerele iniiate sau promovate de virusuri, este posibil ca un vaccin derivat din virusurile inactivate sau preparat din Ag s previn debutul bolii maligne. Printre primele vaccinurile testate au fost i cele anti-virus Epstein-Barr (EBV). Virusul HVB, (implicat n etiologia hepatocarcinomului) i virusul HTLV-1 (asociat leucemiei cu celule T a adultului) ar putea fi inta unor vaccinri. O alt opiune este stimularea expresiei antigenului int, n asociere cu antigenele de tip MHC, de ctre celula tumoral, pe baza transfeciei de material genetic utiliznd virusuri recombinate. De exemplu, un agent care a demonstrat rezultate promitoare la pacienii cu melanom, cancer ovarian i de prostat este anticorpul monoclonal citolitic mpotriva Ag limfocitic T4. Transferul unor gene care codific Ag tumoral-specifice poate fi utilizat pentru a scdea tolerana imun. O alt modalitate de abord este administrarea unor celule efectorii activate sau a APC ncrcate cu antigen. Eficacitatea acestor celule poate fi crescut dac sunt manipulate genetic s exprime antigene, citokine sau molecule co-stimulatorii (terapia genic ex vivo). Astfel, pentru activarea eficient a celulelor efectorii pot fi utilizate celulele dendritice autologe, care exprim molecule co-stimulatorii (ex. CD80 sau MHC clasa I i II). Rezultatele vaccinoterapiei care stimuleaz rspunsul imun la pacienii cu cancer sunt, pn n prezent, dezamgitoare. Actual, nu exist dovezi clinice convingtoare asupra eficacitii vaccinurilor i corelrii rspunsului imun cu un vaccin, eficacitatea clinic rmnnd iluzorie. Mai multe vaccinuri anticanceroase, potenial eficace, sunt ns incluse n prezent n studii de faz III. Recenta introducere a vaccinrii anti-human papiloma virus (HPV) pentru a preveni cancerele de col uterin asociate acestei infecii, reprezint prima aplicare de succes a unui vaccin n profilaxia cancerelor. Totui, n ciuda prezenei epitopilor HPV nalt imunogeni n cancerele de col uterin, vaccinarea este ineficace n tratamentul pacienilor cu boal deja existent.

Pn n prezent, dezvoltarea vaccinrii preventive antineoplazice a demonstrat doar capacitatea sistemului imun de a controla dezvoltarea cancerelor viral-induse.
Tratamentele imune pasive. Transferul de celule adoptive

Limfocitele infiltrative tumoral (TIL) sunt limfocite T introduse direct n tumor dup cultura ex vivo n prezena IL-2, astfel nct manifest o rat crescut de reactivitate antitumoral, n special n melanomul malign. Transferul in vitro al limfocitelor killer activate cu limfokine (IL-2) la oarecele singenic determin regresia metastazelor pulmonare (n numr mic) i prelungirea supravieuirii. Studii ulterioare privind imunoterapia adoptiv la subieci umani a determinat rspunsuri tumorale complete durabile. Totui, nu au fost consemnate diferene pe termen lung ntre pacienii tratai cu LAK plus IL-2 comparativ cu IL-2 singur. Necesitatea de a avea mostre tumorale proaspete i culturi de celule tumorale pe termen lung, mpreun cu costul ridicat, face ca utilizarea TIL s rmn o metod investigaional i nu de utilizare clinic curent. Modalitile de imunoterapie adoptiv au demonstrat c populaiile celulare de celule T reactive pot conduce la distrucia bolii tumorale metastatice voluminoase, totui regresiile tumorale pe termen lung au fost observate numai la o minoritate dintre pacienii tratai.
Terapiile bazate pe anticorpi monoclonali

Celulele tumorale pot exprima antigene specifice care sunt diferite sau ntr-o densitate mai mare fa de celulele normale. Aceste antigene pot fi utilizate pentru a produce anticorpi monoclonali specifici (AcMo), fcndu-le inte posibile pentru imunoterapie. De asemenea, aceti anticorpi pot fi utilizai ca vectori pentru radioizotopi, toxine sau citostatice, cu toxicitate sistemic minim. Tehnologia AcMo a adus o contribuie important i la identificarea i diagnosticul tumorilor, contribuind la studiul antigenelor tumorale i la caracterizarea fenotipic a neoplaziilor hematopoietice i a tumorilor solide. Prima generaie de AcMo au fost produi prin imortalizarea celulelor B murine, rezultnd o protein cu efecte imunogenice limitate i capacitate redus de a recruta mecanismele imune efectorii. Aceste neajunsuri au fost depite prin himerizarea i umanizarea AcMo. AcMo prezint diferite efecte: citotoxicitatea celular dependent de anticorpi (ADCC) sau de complement (CDC), alterarea semnalelor de transducie (transmitere) n celulele tumorale, eliminarea antigenelor critice de suprafaa celulelor. Pot fi direcionai spre o varietate de inte: proteinele celulare de suprafa (att din tumorile solide ct i din celulele maligne circulante) Ag asociate stromei tumorale Ag asociate vascularizaiei tumorale (VEGF) liganzii care susin creterea tumoral (EGF-R) AcMo prezint actual un loc n tratamentul cancerului. Pn n prezent, opt astfel de molecule sunt nregistrate pentru utilizare n oncologie, de exemplu rituximab i alemtuzumab n limfoamele non-Hodgkin de tip B, cetuximab, trastuzumab, panitumumab i bevacizumab n tumorile solide (a se vedea capitolul de Terapie biologic). Totui, costul i efectele lor secundare limiteaz utilizarea acestora n practica clinic. Identificarea de noi inte funcionale i de noi epitopi pe intele existente va extinde numrul cancerelor care beneficiaz de tehnologia anticorpilor monoclonali.

Rezumat Sistemul imun este un component major a micromediului tumoral cu care tumora prezint un schimb permanent de semnale biologice. Identificarea de antigene care sunt exprimate fie specific fie supraexprimate pe celulele tumorale ofer oprtunitatea de a explora terapii imune la pacienii cu mare varietate de tipuri tumorale. Rspunsul imun, particular cele mediate de celulele T killer i cele ale sistemului imun nsut poate fi un mecanism eficace n aprarea anti-tumoral. Tumora malign poate dezvolta mecanisme de toleran, particuar atunci cnd invadeaz prin barierele tisulare i metastazeaz precum i prin inducia unor mecanisme de rezisten care mpiedic sistemul imun s o elimine. Tumorile pot altera activitatea sistemului imun care poate coopera la creterea i dezvoltarea tumoral; deoarece cile oncogenetice nu numai c mediaz creterea celulei tumorale, pot activa metabolismul, activitatea antiapoptotic dar i mediaz interaciunile cu sistemul imun.
Bibliografie 1. Restifo PN, Robbins PF, Rosenberg SA. Principles of immunotherapy. In DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA. (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer - principles and practice of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 351-367. 2. Pardoll DM. Cancer immunology. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds): Abeloffs Clinical Oncology. 4th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008:7793. 3. Ghilezan N. Rolul sistemului imun n cancerogenez, progresie i rezisten tumoral. In Nagy V. (ed) Principii de cancerologie general. Cluj-Napoca: Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, 2007:48-60. 4. Miron L. Rolul sistemului imun n cancer. In Miron L (ed) Oncologie general, Editura Egal Bacu 2000:105-125. 5. Trinchieri G. Etiology of cancer: inflamation. In DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer - Principles and practice of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 191-202. 6. Weber J, Dessureault S, Scott A. Tumor immunology and immunotherapy. In Chang AE et al. (eds) Oncology - an evidence-based approach. New York: Springer, 2006: 254- 268.

7. Host defense against tumors-tumor immunity. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N.(eds) Robbins and Cotran Pathologic basis of disease. Seventh edition Elsevier Saunders 2004: 328- 332.
8. 9.

10. 11. 12. 13.

Choudhury A, Harlin H, Melstedt H. Fundamentals of tumor imunology. In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R. (eds) European Society for Medical Oncology - Handbook of principles of translational research. Geneva: Informa Healthcare 2007: 39-45. Berg-Brown NN, Nguyen LT, Ohashi P. Cancer and the immune system. In Tannock IF, Hill RP, Bristow RG, Harrington L. (eds): The basic science of oncology. 4th edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Divison, 2005: 431-452. Tartour E, Gazagne A, Friedman Wolf-Herve T. Immunologie des tummeurs. In Lacave R, Larsen Ch-J, Robert J. (eds): Cancerologie fondamentale. Paris: John Liberty Eurotext, 2005: 384-394. Weber GF. Interactions with the immune system. In Weber GF (ed) Molecular basis of cancer. Springer 2007: 389-412. Ruddon RW. Tumor immunology. In Ruddon RW(ed). Cancer biology. 4th edition, Oxford University Press, New York 2007: 400-429. De Samblanx H, Schrijvers D. Monoclonal antibodies. In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R (eds): European Society for Medical Oncology - Handbook of principles of translational research. Geneva: Informa Healthcare 2007: 115-120.