Tocancip,__________________

Seores
SIDERURGICA NACIONAL SIDENAL S.A.
Ciudad
CARTA DE SOLICITUD, AUTORIZACION Y RESPONSABILIDAD
Yo,_______________________________, identificado con cedula de ciudadana
No______________________ expedida en :____________ en calidad de propietario,
solcito a ustedes se sirvan efectuar de la DESINTEGRACION FISICA TOTAL del vehculo
que a continuacin relaciono; de la misma manera declaro bajo la gravedad de juramento,
que asumo cualquier responsabilidad que se origine por la informacin que estoy
suministrando e igualmente me hago responsable de todas las acciones penales, civiles y
fiscales que surjan con relacin a la dicha desintegracin.
Tipo de vehculo:
No. de placa
No. de chasis
No. de motor
No. de matrcula
Marca de vehculo
Modelo de vehculo
Adicionalmente autorizo a: _____________________________ con cedula de ciudadana
No. ______________________ expedida en ________________ para realizar los
trmites de desintegracin fsica del vehculo.
Cordialmente,
Firma propietario: _________________
Nombre: _________________________
C.C.: ____________________________
Tel: ______________________________
Cel: _____________________________
E-mail: ___________________________

Firma autorizado: ______________________

Nombre: ______________________________
C.C.: ________________________________
Tel: __________________________________
Cel: _________________________________
E-mail: _______________________________