Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria 2006

SECCIN 1
La prctica de la medicina familiar
Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana
Bases y fundamentos de la prctica de la medicina familiar
1. Bases y fundamentos de la prctica de la medicina familiar

Adolfo Rubinstein
miembros del personal administrativo se conoce como atencin mdica primaria. Es importante puntualizar las diferencias, ya que los mdicos podemos contribuir de manera significativa al mejoramiento de la salud solo cuando antes se llevan a cabo otras intervenciones para mejorar las condiciones sanitarias (agua corriente, saneamiento ambiental, alimentacin, etc.). Aun cuando este debate se inici hace casi treinta aos, excepto en algunos pases desarrollados con larga tradicin en atencin primaria, como el Reino Unido o Canad, recin en los ltimos veinte aos se profundiz en estos pases, y solo en los ltimos diez alcanz a la Argentina y a otros pases de nuestra regin. Tanto la APS como estrategia global como el desarrollo de mdicos generalistas pueden considerarse hoy megatendencias mundiales en el rea de la salud. Medicina familiar La medicina familiar, por definicin la especialidad mdica efectora de la APS, al igual que la mayora de las dems especialidades mdicas, posee un cuerpo de conocimientos que le es propio, as como instrumentos y habilidades que le permiten diferenciarse en el objeto de su prctica. Dado que el propsito y unidad funcional de los cuidados primarios es la familia y no el individuo, el abordaje de la atencin de la salud para la medicina familiar se desarrolla dentro de este contexto microsocial, evitando fragmentar a cada integrante del grupo familiar en distintos componentes, cada uno con un proveedor de salud diferente. La medicina familiar es la especialidad clnica que se ocupa del mantenimiento y la resolucin de los problemas de salud frecuentes en los individuos, familias o comunidades, independientemente de la edad, el sexo o el rgano o sistema afectado. Es tambin la especialidad que integra en profundidad las ciencias biolgicas, clnicas y de la conducta. Ya que por definicin est vinculada a las necesidades de la poblacin que sirve, no existe un solo tipo de mdico de familia sino tantos como diferentes necesidades existan en cada comunidad. Por esto ltimo, las caractersticas del mdico de familia que ejerce en un gran centro urbano son necesariamente distintas de las de aqul que practica en un centro urbano pequeo o en una poblacin rural. El mdico de familia es el profesional primariamente responsable de proveer atencin integral y continua a cualquier individuo que busca atencin mdica a travs de sus servicios o coordinando el uso apropiado de stos en otros niveles de atencin, teniendo en cuenta tanto las necesidades de su poblacin como los recursos disponibles en la comunidad a la que sirve. PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR Los principios que guan la prctica de la medicina familiar no difieren de los que debieran regir la de otros mdicos en general. Sin embargo, todos ellos en conjunto
INTRODUCCIN La declaracin de Alma Ata (Organizacin Mundial de la Salud, 1978), Salud para todos en el ao 2000, situ por primera vez en el centro de la escena el debate sobre el concepto, los objetivos y los constituyentes de la Atencin Primaria de la Salud (APS). Atencin primaria de la salud All se defini que la Atencin Primaria de la Salud es el cuidado esencial de la salud basado en mtodos prcticos, cientficamente slidos y socialmente aceptables, y tecnologa universalmente accesible para los individuos y las familias de la comunidad, a travs de su participacin total y con un costo al que la comunidad y el pas puedan acceder. Forma parte integral tanto del sistema de salud del pas, del que constituye la funcin central y el foco principal, como del desarrollo social y econmico de la comunidad. De acuerdo con esta declaracin, los componentes de la APS incluyen, por lo menos: Educacin en relacin con los problemas de salud prevalentes y los mtodos para prevenirlos o controlarlos. Promocin del abastecimiento de alimentos y de una nutricin adecuada. Adecuado suministro de agua potable y de servicios sanitarios bsicos. Atencin de la salud materno-infantil, incluyendo la planificacin familiar. Inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas. Prevencin y control de las enfermedades endmicas locales. Tratamiento apropiado de las enfermedades y las lesiones comunes. Provisin de medicamentos esenciales. Como vemos, la APS como estrategia global para mejorar la salud de las comunidades debe ser una estrategia intersectorial, que incluye al sector salud pero tambin atraviesa en forma transversal otros sectores sociales (educacin, vivienda, seguridad social, etc.), y cuya implementacin no depende solo de los profesionales de la salud sino que requiere el aporte integrado de muchas disciplinas y, fundamentalmente, decisiones polticas firmes. Atencin mdica primaria La contribucin a la APS de los mdicos y de otros profesionales del equipo de salud como los enfermeros, los trabajadores sociales, los psicoterapeutas, las obsttricas o matronas, los nutricionistas, los odontlogos, los farmacuticos, los agentes sanitarios o promotores de la salud, y los
La prctica de la medicina familiar Accesibilidad El mdico de familia debera vivir cerca de donde viven sus pacientes y, en lo posible, procurar verlos en todas las instancias de atencin: consultorio, sala de internacin, domicilios, etc. La asignacin del tiempo para cada una de ellas depende del mbito de la atencin (urbano versus rural), as como de la distancia entre el lugar donde vive el mdico y el lugar donde trabaja. Con el aumento de la brecha econmica entre pobres y ricos, cada vez se hace ms dificil que el mdico resida o siquiera atienda sus consultas cerca de donde viven sus pacientes, en especial cuando se trata de una poblacin carenciada. Por otro lado, si bien para el mdico es cada vez ms difcil seguir al paciente en todas las instancias, sea por dificultades de tiempo y movilidad (en una gran ciudad) o por falta de incentivo econmico, determinados aspectos de la atencin, como la efectividad clnica y el refuerzo del vnculo, se pierden irremediablemente cuando esto no se logra. Compatibilizacin de juicios, valores y actitudes con los de sus pacientes El mdico de familia debe compatibilizar sus juicios, valores y actitudes con los de sus pacientes. Hay ciertos aspectos de la prctica de la medicina que no se ensean en los textos pero que muchas veces son la clave del xito en las intervenciones teraputicas. La adherencia de los pacientes a las recomendaciones mdicas est muy vinculada a que hayan comprendido tanto el mensaje lineal como el metamensaje (lo que est detrs del mensaje) del terapeuta. Esto tiene que ver con aspectos tales como el vocabulario empleado por el mdico para hablar con su paciente (p. ej., pacientes analfabetos), la comprensin de que muchos hbitos son parte de una cultura distinta (p. ej., en la regin andina mascar coca no significa ser cocainmano) y el diferente significado de los que significa estar sano o enfermo para el mdico y para el paciente (p. ej., problemas funcionales, alcoholismo, violencia domstica y otras enfermedades sociales, padecer cncer, tuberculosis o SIDA en distintos grupos tnicos, etc.). Manejo eficiente y racional de los recursos El mdico de familia debe saber manejar los recursos con racionalidad y eficiencia. Los mdicos de atencin primaria, dada la creciente importancia que se les est asignando como puertas de entrada al sistema de atencin mdica, se estn transformando en primera lnea o guardabarreras (gatekeepers segn la definicin estadounidense) con el objeto de procurar un uso ms apropiado y equitativo de los servicios disponibles. ATRIBUTOS DE LA MEDICINA DE ATENCIN PRIMARIA A medida que aumenta el conocimiento, los mdicos se han volcado a la especializacin creciente en el supuesto de que es imposible conocer todo acerca de todos y cada uno de los problemas de salud. Esta tendencia a la superespecializacin ha fragmentado la atencin a travs del desarrollo de mdicos con inters y competencia solo en enfermedades o reas especficas. A pesar de que este modelo puede proporcione cuidados muy eficaces en el caso de enfermedades individuales, es improbable que proporcione cuidados bsicos muy efectivos. La especializacin orientada al tratamiento de enfermedades no puede maximizar la salud
permiten definir con mayor especificidad a un mdico de familia. A diferencia de las dems especialidades mdicas (que son lineales) la medicina familiar es una especialidad horizontal que no solo incluye el segmento de los problemas frecuentes que cada especialidad lineal posee sino tambin los intersticios entre ellas, que la mayora de las veces son tierra de nadie para los mdicos (aunque no, obviamente para los pacientes). Aproximadamente el 70% de los contenidos lineales de cualquier especialidad son compartidos por la medicina familiar. La diferencia es que esta ltima tambin comprende los espacios entre ellas. Algunos atributos inherentes a la medicina familiar, definidos por Ian McWhinney, son los siguientes: Especializacin en el paciente El mdico de familia debe especializarse en el paciente por sobre un particular cuerpo de conocimientos, enfermedades o procedimientos tcnicos. Por lo tanto, su prctica no est limitada por el tipo de problema de salud o por la edad o el sexo de las personas a su cuidado. Es un generalista genrico, para diferenciarlo de otros tipos de generalistas como el pediatra, el hebiatra, el clnico o el geriatra que pueden considerarse generalistas de distintas etapas de la vida, o el gineclogo o especialista en salud de la mujer, que pueden ser generalistas de un gnero en particular. Si el objeto de la prctica del mdico de familia es el paciente y su familia, su rea de responsabilidad, a diferencia de cualquier otra especialidad, se define slo por las necesidades de aqullos. Comprensin del contexto El mdico de familia debe buscar la comprensin del contexto en torno al padecimiento de sus pacientes. La mayora de las enfermedades o padecimientos de los individuos reflejan la compleja interaccin de factores genticos, personales, demogrficos, ambientales y socioculturales. Por lo tanto, el intento de resolver esos problemas de salud adoptando solo alguna de estas perspectivas es insuficiente y reduccionista. Actitud permanente hacia la educacin y la prevencin El mdico de familia debe considerar cada encuentro como una oportunidad para la educacin o la prevencin. Como veremos ms adelante, existen dos estrategias importantes para mejorar el cumplimiento de las prcticas preventivas: el rastreo o tamizaje (screening, en ingls) y la pesquisa de casos. Sin duda, esta ltima es la ms efectiva. La pesquisa clnica de casos como estrategia se define cuando es el mdico quien inicia la intervencin, aun cuando el paciente concurre por otras razones. Si consideramos que en promedio cada paciente ve a su mdico de cabecera al menos dos veces al ao, las posibilidades de poder implementar servicios preventivos se multiplican. Actitud hacia todos sus pacientes como integrantes de una poblacin de riesgo El mdico de familia debe ver a sus pacientes tambin como una poblacin de riesgo. A diferencia de otros mdicos, la falta de chequeo de la presin en un paciente no hipertenso o la falta de una vacuna en un individuo expuesto debe preocupar al mdico de familia tanto como un paciente hipertenso no controlado o un control de un nio sano.
Bases y fundamentos de la prctica de la medicina familiar porque la promocin de un funcionamiento ptimo del individuo y de su familia o la prevencin de problemas de salud requieren una perspectiva ms amplia que la que puede lograr un especialista. Las enfermedades no se desarrollan en forma aislada, sino que se experimentan en el tiempo. Por lo tanto, el especialista puede ser el recurso ms apropiado para el manejo de un problema definido en un momento determinado pero se necesita al generalista para integrar los mltiples problemas que un individuo o familia padecen a lo largo de su vida. La organizacin de los sistemas de salud en niveles definidos por los servicios incluidos en cada uno: primario (atencin primaria y emergencias), secundario (atencin de las especialidades, procedimientos diagnsticos y teraputicos e internacin) y terciario (alta complejidad) es una premisa bsica para el funcionamiento eficiente del sistema. Un sistema de atencin mdica orientado a la especializacin, como el de muchos pases de Latinoamrica, entre ellos la Argentina, presenta un claro problema, ya que es virtualmente imposible asegurar la equidad. Ningn sistema tiene recursos ilimitados para proveer servicios de salud. Dado que los especialistas son ms caros que los generalistas, resultan tambin menos accesibles para la gente con menos recursos. Como puertas de entrada del sistema, los mdicos de familia deben coordinar la atencin, no slo en el primer nivel sino en todos los niveles, de manera de asegurar eficiencia y equidad en el acceso a los servicios necesarios, basados en el uso apropiado de stos. Componentes de la atencin mdica primaria
Cuadro 1-1. Primer contacto y variabilidad en el proceso de atencin clnica

La Sra. P es una mujer de 32 aos, sana, sin factores de riesgo coronario, que decide consultar al cardilogo por presentar dolor retroesternal sin relacin con el esfuerzo. El profesional la examina y, si bien no le parece que se trate de un dolor coronario, decide solicitarle un ECG y una prueba ergomtrica para su reaseguro. Dado que ambas pruebas son normales, el cardilogo descarta la enfermedad coronaria y le sugiere a la paciente que consulte a otro profesional (un gastroenterlogo o un psiclogo) si los sntomas persisten La Sra. P es una mujer de 32 aos, sana, sin historia de trastornos digestivos, que decide consultar al gastroenterlogo por presentar dolor retroesternal sin relacin con el esfuerzo. El profesional la examina y le solicita una endoscopia; decide iniciar un tratamiento emprico con anticidos y le sugiera a la paciente que consulte a otro profesional (un cardilogo o un psiclogo) si los sntomas persisten
pondern de maneras diferentes a los pacientes con cefaleas. Si los mdicos de familia ajustaran o anclaran su estimacin de probabilidades al proceso de razonamiento diagnstico de los neurlogos, los costos de seguimiento de los pacientes con cefaleas seran prohibitivos, aun sin contar las complicaciones iatrognicas para los pacientes que surgiran como consecuencias de los resultados falsos positivos. Por qu, entonces, un mdico de atencin primaria como puerta de entrada al sistema de atencin? Porque la gente carece del conocimiento tcnico suficiente como para tomar una decisin apropiada sobre qu tipo de cuidados y qu tipo de mdico necesita para cada problema de salud. Porque el mdico especialista es ms caro que el generalista, y por lo tanto saltear a este ltimo podra resultar excesivamente costoso si el problema hubiera podido resolverse en el primer nivel de atencin. Porque el umbral para consultar al mdico difiere marcadamente entre un paciente y otro. Porque la mayora de los motivos de consulta habitualmente se deben a problemas indiferenciados y muchas veces vagos. En sistemas como el nuestro, donde predomina la autorreferencia de los pacientes al especialista, el beneficio del mdico de familia como primer contacto puede no ser intuitivamente obvio. Si una persona cree que el especialista tiene mayor destreza y experiencia para el manejo de su problema, puede considerar que ver al generalista es un paso intermedio intil que la priva de la mejor atencin mdica. Si esto fuera cierto, el acceso libre al especialista ahorrara realmente tiempo y dinero. Por eso la formacin y el entrenamiento adecuado del mdico generalista, por un lado, y el cambio de la cultura mdica de la sociedad, por otro, se vuelven requisitos bsicos para que el primer contacto se considere como una ventaja y no como un obstculo para los beneficiarios. El generalista con ms experiencia en presentaciones clnicas tempranas y con un espectro mucho ms variado y numeroso que un especialista lineal es naturalmente el recurso idneo para funcionar como puerta de entrada en sistemas organizados de atencin mdica.
Primer contacto
Se define por primer contacto a la puerta de entrada del paciente al sistema de servicios de salud. Desde los primeros estudios de Wennberg en la dcada de 1970, se han publicado innumerables informes que documentan la enorme variabilidad, muchas veces inexplicable, en el manejo de los mdicos respecto de diferentes condiciones de salud. Mas aun, el mismo paciente con el mismo padecimiento recibir un tipo de atencin diferente de acuerdo con la puerta por donde ingrese al sistema de cuidados mdicos, tal como podemos observar en el siguiente ejemplo (vase cuadro 1-1). En este caso de lo que podramos definir como variabilidad por defecto, el tipo de atencin de primer contacto que esta paciente recibi del cardilogo fue muy distinta de la que recibi del gastroenterlogo. Si bien la variabilidad puede deberse a diferencias de los mdicos en relacin con el mayor o menor uso de prcticas efectivas o con preferencias de sus pacientes por distintas intervenciones, la mayora de los estudios confirman que la mayor fuente de variabilidad inexplicada tiene que ver con diferencias en el tipo y calidad de la oferta de servicios y de profesionales. En resumen, un mismo paciente con un mismo problema no ser interpretado ni manejado de igual manera si el primer contacto es un cardilogo, un gastroenterlogo o un mdico de familia. Esto es as porque la prevalencia de enfermedades, dado un sntoma, que enfrenta el generalista es muy distinta de la que enfrenta el especialista. Este ltimo por lo comn ve pacientes que ya han sido filtrados por el sistema de alguna manera y que, por lo tanto, se encuentran en una categora diagnstica y pronstica distinta de los que ve el generalista. Por ejemplo, entre los pacientes que consultan al mdico de familia por cefaleas, la probabilidad de un tumor cerebral es menor de un caso cada mil, mientras que entre los que ve el neurlogo, su prevalencia es al menos diez veces mayor. Debido a esto, es lgico suponer que el mdico de familia y el neurlogo res-
Accesibilidad
La accesibilidad es la principal caracterstica estructural para un buen funcionamiento de cualquier sistema de aten-
La prctica de la medicina familiar msculos y tendones que logran la estabilizacin de la estructura. Cmo compatibilizar ambas sin que resulte afectada la vida personal y familiar del mdico de familia? Debe ste estar disponible en todo momento en que se lo necesita? Qu privilegia la gente, la accesibilidad o la continuidad? El mdico no puede estar siempre disponible, por lo que es importante destacar que acceso no implica necesariamente ver al mdico de inmediato en toda situacin y a toda hora. Acceso tambin implica implementar alternativas que faciliten el contacto de los pacientes con su mdico, sea mediante disponibilidad telefnica (o, cada vez con ms frecuencia, por correo electrnico) de sistemas de radiollamados o de sistemas de reemplazo por grupos de mdicos conocidos (no ms de cinco) en situaciones especiales. La gente sana, especialmente joven, suele demandar accesibilidad inmediata cuando tiene un problema, aun en detrimento de la continuidad. Es comn que consulte a guardias, a consultorios de demanda espontnea o a sistemas de urgencia domiciliaria. Por el contrario, es la gente enferma con problemas crnicos la que reconoce rpidamente los beneficios del contacto personal con su mdico a lo largo del tiempo.
cin primaria. Si no hay un acceso adecuado, los cuidados pueden demorarse a tal punto que afecten seriamente el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades, provocando a la vez en los usuarios insatisfaccin con el sistema de atencin y tendencia a la sobreutilizacin de los servicios alternativos, tales como los consultorios de urgencia o las guardias de emergencia. Existen, segn la definicin de Donabedian (1973), dos tipos de accesibilidad: Accesibilidad socioorganizacional: tiene que ver con las caractersticas del sistema de atencin que facilitan o dificultan el uso de los servicios cuando se los requiere. Ejemplos de barreras explcitas son el uso obligado del guardabarrera para la consulta inicial o el pago de coseguros para el acceso a determinados servicios. Hay tambin barreras encubiertas, como las autorizaciones u otros trmites administrativos engorrosos para ciertas prcticas. Muchas veces las diferencias culturales e idiomticas entre los pacientes y los proveedores de salud pueden desalentar la consulta temprana de aqullos. Accesibilidad geogrfica: tiene que ver con caractersticas de los servicios relacionadas con la distancia y el tiempo que insume su utilizacin. Si, por ejemplo, para conseguir un medicamento con descuento un usuario debe viajar una hora hasta la farmacia ms prxima o para ver a su mdico de cabecera debe tomar dos transportes, el acceso se transforma en una barrera que, sin duda, desalienta el uso de esos servicios.
Atencin integral
La provisin de cuidados integrales significa articular lo ms posible, idealmente en un solo efector, las intervenciones orientadas a la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, la curacin, la paliacin, la rehabilitacin y el apoyo fsico, psicolgico y social a los individuos. Significa tambin lidiar con la interfase entre padecimiento o dolencia y enfermedad, integrando los aspectos humansticos y ticos de la relacin mdico-paciente con la toma de decisiones clnicas. Un abordaje integral en atencin de la salud comprende al menos los cuatro pasos del proceso de atencin mdica: reconocimiento del problema o necesidad, diagnstico, manejo y seguimiento. La atencin primaria tiene una mayor responsabilidad en el primero de ellos a travs de la promocin y prevencin. La integralidad en los cuidados implica a su vez que los servicios cubiertos, en cualquier nivel, se ajusten a las necesidades de la comunidad tanto en extensin como en profundidad; lo relevante para el mdico de atencin primaria, es que, independientemente de que la mayora de los cuidados se proporcionen en el primer nivel de atencin en general y en el mbito ambulatorio en particular, la responsabilidad sobre los cuidados de su paciente se extiende aun al nivel secundario o terciario. Cuando la cobertura de servicios es insuficiente para las necesidades de la poblacin, las enfermedades prevenibles no pueden prevenirse y por lo tanto se tratan en estadios ms tardos, la calidad de vida se compromete y la mortalidad aumenta. Sin embargo, ms servicios ofrecidos no necesariamente quiere decir mejor cuidado: algunos pueden no ser tan efectivos o no serlo ms que la alternativa usual (p. ej., histerectoma translaparoscpica vs. histerectoma convencional), otros pueden no justificar el costo extra (p. ej., ciruga esttica) y otros pueden incluso ser perjudiciales (p. ej., deteccin de antgeno prosttico especfico en hombres asintomticos mayores de 50 aos, segn la evidencia al presente). Desde otra perspectiva, la de las necesidades del paciente, mayor integralidad en los cuidados significa que un mismo mdico provea la mayor cantidad de servicios. Los mdicos de atencin primaria (MAP) lideran la tabla de posiciones, mientras que los psiquiatras y algunos subespecialis-
Continuidad y longitudinalidad en la atencin

El concepto de continuidad en la atencin puede usarse para describir en qu medida los pacientes ven al mismo mdico a lo largo del tiempo. sta no es necesariamente una caracterstica de los mdicos de familia. Por ejemplo, es probable que un paciente con insuficiencia renal en dilisis crnica reciba cuidados continuos por parte del nefrlogo y de su equipo. Tambin la continuidad entre consultas a distintos mdicos, aun sin un mdico de cabecera, puede mantenerse si se dispone de algn instrumento que permita la transferencia efectiva de informacin a travs de una historia clnica nica. Como vemos, la continuidad no es exactamente lo mismo que la longitudinalidad. En realidad, cuando pensamos en los cuidados que debe proveer el mdico de familia, hablamos de cuidados longitudinales, ya que su prctica se centra en la persona y no en la enfermedad. Los cuidados longitudinales no solo implican contacto personal a lo largo del tiempo sino tambin contacto personal sea cual fuere el tipo de problema que motiva la consulta o aun la existencia de algn problema de salud. Existe abundante evidencia sobre los beneficios de los cuidados longitudinales en cuanto a mejores resultados y mayor satisfaccin de los pacientes. Probablemente, el mayor tiempo de acompaamiento, que trae aparejada tambin mayor confianza, vuelva a los pacientes ms abiertos para hablar de sus problemas y ms cumplidores en cuanto a las recomendaciones de su mdico. Sin duda, el conocimiento acumulado del paciente y su familia a travs del seguimiento personal es uno de los tesoros invaluables de la prctica del mdico de familia que hacen que ste se encuentre en una posicin ventajosa para lograr mayor efectividad (mejor y mayor prevencin, deteccin y manejo de problemas) y mayor eficiencia (uso de menor cantidad de recursos para alcanzar los mismos objetivos). Si la accesibilidad es el esqueleto de la atencin primaria, la continuidad y longitudinalidad en los cuidados son los
Bases y fundamentos de la prctica de la medicina familiar tas clnicos o quirrgicos estn en ltimo lugar. Dentro de los generalistas, los mdicos de familia son ms extensivos en la gama de servicios que ofrecen, ya que, a diferencia de los clnicos y pediatras generales, manejan ms a menudo problemas de la esfera psicosocial, as como problemas tocoginecolgicos y quirrgicos menores. Cuadro 1-2. Ventajas del trabajo en equipo
Colaboracin y trabajo en equipo

El mdico de familia debe estar preparado para trabajar en equipo, delegando en otros profesionales de la salud el cuidado de ciertos pacientes, o algunas intervenciones en determinados pacientes cuando sea apropiado, tomando en cuenta las competencias e incumbencias de los dems profesionales que integran los Equipos de Atencin Primaria, tambin conocidos en muchos pases latinoamericanos como Equipos de Salud Familiar. Cuando los mdicos de familia se integran en equipos de salud funcionan con ms eficiencia, ya que aumentan la extensin y profundidad de los servicios que se le ofrecen a la poblacin, adems de presentar otras ventajas, como se observa en el cuadro 1-2. Las enfermeras o enfermeros en Atencin Primaria, por ejemplo, estn cada vez mas involucradas en la atencin episdica, el manejo y el seguimiento de pacientes con enfermedades crnicas como diabetes tipo 2, hipertensin arterial, asma, insuficiencia cardaca, etc. En Chile, las matronas son las responsables de la prevencin y manejo de los problemas frecuentes de salud de la mujer, incluido el seguimiento del embarazo normal y el diagnstico temprano del cncer ginecolgico. Este proceso de integracin horizontal dentro del primer nivel de atencin es tan importante como el proceso de integracin vertical que se debe dar entre el mdico de familia y los especialistas en el nivel secundario de atencin mdica, y que se discutir en las siguientes secciones (fig. 1-1).
La integracin de los cuidados brindados por un grupo es mejor que la suma de los cuidados individuales Las habilidades menos comunes se aprovechan mejor La influencia de los pares y el aprendizaje informal dentro del grupo mejoran los estndares de la prctica y el estatus del equipo en la comunidad Los miembros del equipo tienen mayor satisfaccin profesional y se sienten menos sobrecargados El trabajo en equipo alienta la coordinacin entre las intervenciones educativas a los pacientes y el tratamiento de sus problemas
British Medical Association, 1974. Modificado.
Hemos visto antes las diferencias entre la continuidad y la longitudinalidad en los cuidados. Sin un adecuado proceso de interconsulta es posible que aun cuando el paciente tenga una fuente regular y longitudinal de atencin, la continuidad se vea comprometida por la falta de coordinacin entre el mdico de cabecera y el o los especialistas involucrados ante un problema de salud que requiera cuidados secundarios o terciarios. Cuando es necesaria la interconsulta con un especialista, la continuidad debe ser resuelta por medio de mecanismos explcitos de transferencia de informacin hacia el especialista y desde el especialista hacia el mdico de atencin primaria (referencia y contrarreferencia) que no comprometan la coordinacin en la definicin antes mencionada. En los clsicos estudios de Williams y col. en la dcada de 1960, el proceso de interconsulta se juzg como adecuado si cumpla los criterios descritos en el cuadro 1-3. Algunas estrategias que se ven a continuacin pueden ayudar a mejorar la interaccin con el especialista, por lo que vale la pena ensayarlas: Procurar la comunicacin directa: cuando el mdico de familia toma contacto con el especialista, personal o telefnicamente, antes de que vea al paciente referido, es ms probable que este ltimo se ajuste a los propsitos de la interconsulta y reconozca al mdico que pidi la consulta como el responsable de la continuidad de los cuidados. Ser prolijo en la transferencia de informacin: aunque no se pueda lograr el contacto directo, el pedido u orden de interconsulta debe ser suficientemente explcito respecto de los objetivos de la consulta, de los antecedentes relevantes del paciente, de los resultados de anlisis recientes, etc. Es importante sugerirle al especialista que elabore un plan de seguimiento si es necesario. No hay que olvidar algunos gestos de cortesa, como agradecer la Cuadro 1-3. Criterios que definen una interconsulta ptima con el especialista
Definicin y especificacin por parte del mdico generalista de la necesidad y el propsito de la interconsulta al especialista, incluyendo el entendimiento mutuo entre el paciente y su mdico Comunicacin adecuada al especialista sobre el objetivo de la interconsulta Atencin y focalizacin de ese objetivo por parte del especialista Adecuada comunicacin de los hallazgos y recomendaciones al mdico que inici la consulta Acuerdo por parte del paciente y de los mdicos involucrados sobre quin tiene la responsabilidad en el manejo de los cuidados continuos
Coordinacin de la atencin y proceso de interconsulta

Lograr la coordinacin de los cuidados es un verdadero desafo para el mdico de atencin primaria, sobre todo en un medio dominado por la autorreferencia de los pacientes y la sobreabundancia de especialistas, como sucede en la Argentina. Muchas veces, los pacientes consultan a quien quieren, en distintos lugares, sin que siquiera exista una mnima evidencia de continuidad a travs de una historia clnica. Sin una coordinacin adecuada, los otros componentes de la atencin primaria descritos (primer contacto, accesibilidad, continuidad y longitudinalidad, e integralidad) pierden gran parte de su potencial. La esencia del significado de la coordinacin de los cuidados est dada por la disponibilidad por parte del mdico de la informacin sobre los problemas previos y los servicios utilizados por el paciente, y el reconocimiento (del mdico) de que esa informacin pueda ser necesaria para la resolucin de sus problemas actuales. Si bien la coordinacin alcanza su mxima efectividad cuando existe longitudinalidad en los cuidados, muchos estudios demuestran que la informacin sobre los pacientes obtenida a travs de instrumentos como la historia clnica nica, la historia clnica computarizada, o bien a travs de registros personales magnticos transportados por los mismos pacientes, la mejora de modo sustancial. La inclusin de un lista de problemas en la historia clnica y, ms an la incorporacin de la historia clnica orientada al problema mejora el reconocimiento de la informacin sobre un problema dado.
La prctica de la medicina familiar trabajar en equipo, y si esta estrategia fallara, excluirlos de eventuales interconsultas. Dado que cada vez es ms frecuente que las organizaciones de salud se manejen con mdicos de primer contacto o guardabarreras, los mdicos de familia y de atencin primaria deben poder ejercer los objetivos de su prctica con la mayor efectividad posible.
Orientacin familiar
La medicina familiar enfrenta los problemas de salud de los individuos en el mbito de su entorno familiar, sus redes sociales y culturales y las circunstancias en las que se desenvuelven su vida y su trabajo. Si el mdico de familia practica una medicina de contexto, no puede estar ajeno a la matriz de relaciones y a la problemtica psicosocial que el individuo y la familia traen a la consulta. Para esto, debe poder distinguir entre lo que es la persona dentro de la familia y lo que es la familia dentro de la persona. La primera definicin representa las relaciones interpersonales en el grupo familiar, mientras que la segunda representa las experiencias familiares incorporadas por la persona.
Orientacin comunitaria
Los problemas de los pacientes deben ser referenciados e interpretados de acuerdo con la distribucin y los determinantes de la frecuencia de enfermedades en el contexto local, su sistema de creencias y valores, y los determinantes sociales y econmicos del proceso de salud-enfermedad. El abordaje comunitario se facilita muchsimo cuando es posible identificar nominalmente la poblacin blanco. En los sistemas de salud en los cuales el mdico de familia tiene a su cargo una poblacin definida (el ejemplo de ms larga trayectoria es el sistema nacional de salud del Reino Unido), las estrategias de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, as como el reconocimiento y manejo sistematizado de los problemas de su poblacin, son mucho ms eficientes. La presencia de una poblacin definida a cargo de un mdico de familia es tambin una caracterstica de los sistemas capitados (vase captulo 5: Servicios de salud y atencin primaria). El concepto ms ampliado del significado del abordaje comunitario se ver ms adelante en este mismo capitulo. ROL DEL GENERALISTA Y DEL ESPECIALISTA EN LA CONSULTA MDICA La mayor complejidad de los nuevos desafos para la prctica mdica demanda nuevos modos de organizar los servicios. Fenmenos como el envejecimiento poblacional y el mayor deterioro biolgico de las poblaciones, el aumento de las comorbilidades como resultado de mejores tratamientos que permiten una mayor supervivencia de ms personas con ms problemas, el aumento de las consecuencias del error mdico debido en parte a la mayor disponibilidad y agresividad de los tratamientos, y las nuevas modalidades de tratamiento integrado de las enfermedades crnicas (vase el captulo siguiente), entre otros, obligan a reformular los procesos de diagnstico y manejo clnico, as como la interfase de cuidados entre generalistas y especialistas. Mientras que las nuevas tecnologas aplicadas a los servicios de salud han sido responsables de una proporcin sustancial del incremento de la supervivencia en las ltimas dcadas en los pases desarrollados, un tercio de ella solo puede atribuirse a la atencin primaria. Esta proporcin es aun mayor en los pases en desarrollo.
Fig. 1-1. Tipos de interaccin entre el mdico de familia, los dems profesionales de los equipos de salud, los especialistas y la comunidad.
consulta. Por otro lado, muchos estudios han demostrado que la interconsulta escrita aumenta las probabilidades de que el paciente vuelva a su mdico de cabecera, en comparacin con el mensaje verbal. Elegir a los especialistas que mejor trabajen con los mdicos de familia: cuando el generalista ha intentado todos los recursos posibles para asegurar la coordinacin y continuidad sin lograr buenos resultados, se deberan emplear mecanismos administrativos que refuercen e incentiven a aquellos especialistas poco colaboradores a
Bases y fundamentos de la prctica de la medicina familiar La comorbilidad es casi la regla en los individuos que padecen enfermedades. Esto es as porque stas no se distribuyen de manera aleatoria, sino que se agrupan afectando a individuos particulares o subpoblaciones especficas. La comorbilidad impacta fundamentalmente sobre el uso de servicios ambulatorios, las internaciones o la presentacin de efectos adversos. Por ejemplo, en un estudio de poblacin anciana en los Estados Unidos (Wolff JL, 2002), los pacientes con cuatro o ms condiciones crnicas tuvieron 99 veces ms posibilidades de internarse comparados con pacientes sin afecciones crnicas. Ms de la mitad de los diabticos tipo 2 tienen hipertensin arterial y alrededor de un tercio, enfermedad coronaria. La epidemiologa clnica de las enfermedades crnicas mayores sugiere, en teora, un alto nivel de compromiso de los mdicos de familia, por varias razones: 1) muchas de ellas, como la diabetes tipo 2 y la osteoartritis tienen un amplio espectro de gravedad, y la mayora de los pacientes estn ms cerca del extremo menos grave; 2) para la mayor parte de los pacientes con enfermedades crnicas ms prevalentes, los tratamientos farmacolgicos incluyen drogas que poseen poca toxicidad; 3) como se dijo antes, la mayora de los adultos afectados tienen ms de una condicin crnica que necesita mayor coordinacin de cuidados, y 4) la experiencia en el manejo de cambios de la conducta y estilos de vida como los que se requieren para tratar a estos pacientes son crticos para el mejor control de sus patologas. La consulta al especialista vara indirectamente con la frecuencia del problema en el mbito de la atencin primaria y con el grado y gravedad de la comorbilidad (case-mix). Con grados crecientes de comorbilidad, los problemas menos comunes se consultan ms a menudo con el especialista. Adems, hay abundante evidencia segn la cual la frecuencia de visitas al especialista vara directamente con la clase social y el nivel de educacin, aun en los pases que tienen regulado el acceso a stos. Sin embargo, excepto para la atencin de condiciones inusuales o graves, los MAP son los que ms consultan los pacientes con comorbilidades: 64% de las consultas por condiciones cardiolgicas, 78% de las consultas por problemas msculo-esquelticos, y 60% de las consultas por problemas neurolgicos son evacuadas por estos profesionales (Spitzer M, 2001). Dado que la proporcin de personas atendidas por el generalista que consultarn al especialista a lo largo del ao ser entre 15 y 30%, variando de acuerdo con las caractersticas del profesional de atencin primaria y la organizacin de los servicios de atencin mdica en cada mbito, la coordinacin de cuidados y la integracin vertical con el especialista tiene importancia fundamental. En los Estados Unidos, por ejemplo, ms de dos tercios de los mdicos de familia programan directamente el turno de las consultas de sus pacientes con el especialista, cuatro de cada cinco le envan informacin adecuada y solo uno de cada diez no tiene comunicacin alguna. A su vez, la mejor coordinacin se correlaciona con mejores resultados en cuanto a mayor satisfaccin del MAP y mayores beneficios percibidos para el manejo de su paciente y para su aprendizaje profesional (Starfield B, 2003). Cada vez ms, se exploran nuevos tipos de interaccin entre generalistas y especialistas. Una alternativa consiste en permitir y alentar a los MAP a especializarse en algunos aspectos especficos de la prctica, como est sucediendo cada vez con mayor frecuencia en los Estados Unidos y en el Reino Unido para un mejor conocimiento de algunos dominios (p. ej., geriatra, salud de la mujer, etc.) o la realizacin de algunas prcticas. Cuando la frecuencia de la condicin es mayor que un caso cada 500 consultas y ms todava, si sta es seria y persistente o recurrente, es necesario establecer con el especialis-
ta una relacin distinta. Este cuidado compartido (shared care) entre el MAP y el especialista implica que este ltimo es fundamentalmente un consultor del primero si no hay necesidad de referir al paciente para un procedimiento diagnstico o teraputico definitivo. El entrenamiento de los MAP puede justificarse cuando ciertos procedimientos que tradicionalmente son de incumbencia de los especialistas, son lo bastante comunes como para que el MAP pueda mantener su competencia a lo largo del tiempo, como puede ser el caso de muchas prcticas dermatolgicas o de ciruga menor. Sin embargo, el diagnstico y manejo de condiciones raras o presentaciones infrecuentes de enfermedades comunes pueden considerarse campo del especialista, ya que el MAP no ve el nmero suficiente de casos como para mantener su destreza. Hay cierta evidencia emprica de que el umbral de rareza se encuentra dentro de una gama de prevalencias de entre uno a dos por cada mil individuos. No obstante, la vasta mayora de cuidados especializados son para el manejo episdico de condiciones comunes. Por supuesto, hay un punto en que la atencin especializada innecesaria, sobre todo en condiciones comunes que podran ser manejadas por el MAP, puede volverse peligrosa para los pacientes. Como ya se mencion, en el mbito de la atencin primaria, la prevalencia de los problemas es muy baja, por lo cual los procedimientos tienen muchos falsos positivos que conducen a intervenciones adicionales y que a su vez pueden presentar efectos adversos no deseados y muerte. Tipos de relacin entre el generalista y el especialista Muchas consultas al especialista tienen como propsito obtener consejo o reaseguro para el paciente y/o para el mdico de familia, guas para el manejo de un paciente particular o una segunda opinin acerca del problema en curso; constituyen verdaderas interconsultas, por lo general se realizan por perodos cortos y se espera que el paciente vuelva a su mdico de cabecera. Otras veces, algunos tipos de interconsulta constituyen derivaciones al especialista, ya que se llevan a cabo por tiempos muy prolongados y en general comprometen la longitudinalidad en el cuidado por parte del mdico de familia. Lawrence y Dorsey (1976) categorizaron esos motivos de consulta en dos grupos:
Motivos de interconsulta
Necesidad de procedimientos diagnsticos o teraputicos que el mdico de atencin primaria no provee. Reaseguro para el paciente o el mdico en relacin con el manejo de un problema mdico, consulta de segunda opinin, temor a un litigio por mala praxis, etc. Este tipo de consulta es clara con respecto a lo que deben hacer todos los actores involucrados. El perodo de consulta es breve y el paciente no se aleja de la rbita del mdico de cabecera. Evaluacin ms extensa de problemas complejos y poco claros para el mdico de cabecera. En este tipo de consulta, el especialista toma ms iniciativa, y su duracin abarca un perodo ms prolongado que en los casos anteriores.
Motivos de derivacin
Manejo de condiciones crnicas serias o inusuales, en las cuales los conocimientos tcnicos del especialista, apoyados por cuidados de mayor complejidad e internaciones reiteradas, son habituales.
10
En este caso, el especialista se responsabiliza por los cuidados continuos del paciente y el mdico de familia adopta un rol auxiliar. Ejemplos de este tipo de derivacin pueden ser el manejo de algunos pacientes con cncer o SIDA, insuficiencia cardaca avanzada, pacientes en dilisis crnica o luego de un trasplante renal, etc. En general, las consultas del mdico de familia al especialista para la resolucin de situaciones especficas son ms frecuentes que las consultas que entraan transferencia de responsabilidad. Clasificacin de las consultas mdicas segn el tipo de atencin
Atencin especializada
Hay continuidad y el paciente es regular. Sin embargo, slo dispensa una parte de su atencin (la que tiene que ver con el rea de la especialidad). ste es el segundo tipo de consulta del especialista en el modelo descrito en la seccin anterior. GENERALISTAS VERSUS ESPECIALISTAS, EVIDENCIAS SOBRE EL MANEJO DE LOS PACIENTES ANTE PROBLEMAS DEFINIDOS Los roles que el generalista y el especialista deben cumplir dentro de los sistemas de atencin mdica, son materia de controversia y debate en la actualidad. En la Argentina, la cantidad de especialistas supera en una proporcin de dos a uno a la de generalistas (considerando, adems de los mdicos de familia o generalistas, a los distintos clnicos y a los pediatras generales). Los nuevos modelos de atencin mdica, hegemonizados por los sistemas gerenciados y la capitacin (pagar por cpita significa pagar a un proveedor una suma de dinero fija por la prestacin de determinados servicios en un perodo definido; (este concepto se profundizar en el captulo: Servicios de salud y atencin primaria), exigen una mezcla de generalistas y especialistas ms uniforme. En la mayora de las organizaciones gerenciadas de los Estados Unidos, modelo que tambin est creciendo en algunos pases latinoamericanos, la relacin entre especialistas y generalistas es de uno a uno y la mayor proporcin de MAP se justifica de acuerdo con las premisas de mayor acceso, reduccin de costos y mejoramiento de la calidad de atencin. Sin embargo, se sabe poco acerca de cules podran ser las consecuencias de esta transformacin en funcin de los conocimientos y las destrezas que tanto generalistas como especialistas poseen para manejar determinadas enfermedades. Uno de los estudios ms convincentes que compararon el proceso y los resultados de la atencin de generalistas (mdicos de familia e internistas generales) versus especialistas (cardilogos y endocrinlogos) en el manejo de cuatro problemas definidos (diabetes, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca e infarto de miocardio reciente) fue el MOS (Medical Outcome Study - Estudio sobre Resultados Mdicos). Este estudio, realizado sobre ms de 20.000 pacientes adultos en varias ciudades de los Estados Unidos, demostr que los generalistas, aun ajustando por mezcla de patologas, comorbilidades y gravedad, utilizaban, significativamente, menos recursos que los especialistas con resultados, por lo menos, iguales. El estudio GUSTO compar distintos trombolticos en el tratamiento del infarto de miocardio. Este estudio se realiz en 2.600 pacientes estadounidenses y 400 canadienses. Los estadounidenses vieron con ms frecuencia a internistas y cardilogos en el ao posterior al infarto que los canadienses, que vieron con mayor frecuencia a mdicos de familia. Al finalizar el primer ao, 53% de los estadounidenses versus 24% de los canadienses, haban tenido un procedimiento de revascularizacin coronaria. Si bien los estadounidenses tuvieron menos angina y disnea que los canadienses, la mortalidad fue la misma en ambos grupos (10%), sin que se encontraran diferencias en relacin con la percepcin general de su salud y con la proporcin de pacientes que tenan un empleo activo. Un estudio recientemente publicado (Calvo C y Rubinstein A, 2002) demostr que los generalistas respondan de modo ms apropiado que los especialistas a las nuevas evidencias sobre eficacia o efectos adversos de las drogas prescritas pa-
Primer encuentro
El paciente no ha sido visto anteriormente por el mdico y el rol del profesional no es el de consultor de otro colega. ste es el paciente nuevo que consulta por un problema nuevo. Si bien es un tipo de consulta habitual para el mdico de familia, debiera ser un pequeo porcentaje de las consultas totales. Si la proporcin de estas consultas en el total de la prctica es muy alta, es muy probable que no haya un sistema de atencin que incentive la continuidad.
Atencin episdica
No hay continuidad en la relacin mdico-paciente aunque el paciente haya sido visto anteriormente. No se trata de un paciente regular, aunque el mdico pueda creer que le est brindando gran parte de la atencin. Este tipo de atencin es la habitual cuando existe una multiplicidad de prestadores que atienden al grupo familiar sin una fuente regular de cuidados (p. ej., una familia sana atendida por un clnico, un pediatra, un gineclogo, un obstetra y algn otro especialista, como el dermatlogo o el traumatlogo).
Atencin principal (criterios que definen al mdico que brinda atencin primaria)
Hay evidencia de continuidad. El mdico ha visto anteriormente al paciente y lo considera regular. El paciente estima que su mdico le est brindando casi toda la atencin. Esta caracterstica no define necesariamente la longitudinalidad. Puede ocurrir que la atencin principal la proporcione un especialista en casos como los que definimos como derivaciones. En ese caso hay continuidad y no longitudinalidad. Puede ocurrir tambin que el especialista brinde la atencin principal no slo de los problemas de su especialidad sino tambin de cualquier otro problema. En este caso hay longitudinalidad, aunque en general es de escasa calidad para todos aquellos problemas que estn fuera del rea de su experiencia. Una definicin en boga en los Estados Unidos en la dcada pasada llamaba peyorativamente especialoides a estos ltimos especialistas lineales. En el cuadro 1-4 se observa el porcentaje de las consultas de cada especialidad que se dedica a la atencin principal.
Interconsulta
La visita se inicia por pedido de otro mdico. No hay continuidad en la atencin y el mdico no provee la mayora de los cuidados. ste es uno de los dos tipos clsicos de consulta del especialista dentro de sistemas de atencin coordinados por mdicos de familia.
Bases y fundamentos de la prctica de la medicina familiar ra condiciones particulares (osteoporosis, hiperplasia prosttica benigna, etc.). Por otro lado, en una encuesta realizada a mdicos de familia, internistas y cardilogos en dos estados de los Estados Unidos que hubieran asistido a algn paciente con infarto de miocardio en los ltimos meses, se demostr que los mdicos de familia y los internistas conocan menos que los cardilogos la efectividad de drogas que, segn se haba mostrado en distintos trabajos, prolongaban la supervivencia en el infarto, tales como los betabloqueantes o los trombolticos, o la disminuan, como la lidocana o el diltiazem. Un estudio confirm este hallazgo en relacin con la supervivencia luego del infarto. Los pacientes con infarto internados por un cardilogo tuvieron 12% menos de mortalidad al ao, a pesar de que utilizaron ms procedimientos y medicacin. Otro estudio demuestra mejores resultados de los infectlogos versus los mdicos de familia e internistas en el manejo de pacientes con SIDA, tanto en expectativa, como en calidad de vida. Como se dijo antes, los cuidados compartidos (shared care) parecen constituir un modelo exitoso. Por ejemplo, existen evidencias provenientes de servicios de salud en los Estados Unidos que reflejan que los pacientes diabticos que vieron primero a un MAP y luego a un diabetlogo recibieron cuidados preventivos relacionados con su diabetes y cuidados preventivos generales ms apropiados y de mejor calidad que si hubieran consultado con solo uno de ellos (Lafata, 2001); los pacientes que haban tenido un infarto agudo de miocardio y fueron seguidos por un generalista con consulta peridica al cardilogo recibieron tratamientos ms apropiados y basados en la evidencia que aquellos que solo fueron seguidos por el MAP (Willison, 1998), en cuanto a los resultados del seguimiento del posinfarto de miocardio, fueron mejores si tanto los MAP como los
11
Cuadro 1-4. Porcentaje de las consultas de cada especialidad que se dedica a la atencin principal
Mdico de familia Internista Pediatra Tocogineclogo Cardilogo Gastroenterlogo Dermatlogo 80% 62% 72% 65% 58% 42% 17%
Reproducido parcialmente de Aiken y col. N Engl J Med 1979; 300:1363-1370.
subespecialistas atendan a los pacientes que si los stos eran seguidos por solo uno de ellos (Ayanian, 2002) . La evidencia an no es concluyente, a pesar de que tal vez el estudio ms importante de los que se han realizado, el MOS, no parece mostrar diferencias en los resultados, y s en la utilizacin de recursos entre generalistas y especialistas frente a una misma enfermedad. De todos modos, pueden adelantarse algunas cosas. No es recomendable que el mdico de atencin primaria maneje en forma exclusiva sin consultar con el especialista a pacientes con infarto de miocardio reciente, con SIDA o con patologas complejas cuyo tratamiento correcto requiere una puesta al da permanente, a menos que tenga una formacin complementaria en estas reas. Pero es claro que, al menos en la Argentina, los especialistas manejan en forma habitual problemas para los cuales definitivamente no se requiere el tipo de entrenamiento que han recibido, y que la mayora de las veces esto redunda en un uso ms intensivo y tal vez de menor calidad que el proporcionado por los mdicos generalistas.
Comunidad y enfermedad. El perfil del mdico de familia

ATENCIN PRIMARIA ORIENTADA A LA COMUNIDAD La Atencin Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) es un abordaje sistemtico para el mejoramiento de las intervenciones en APS que resulta de integrar los aspectos clnicos de la atencin mdica con los de la salud pblica a nivel local. Sus principales caractersticas pueden verse en el cuadro 1-5. La atencin primaria vista slo desde una perspectiva clnica presenta limitaciones evidentes. En primer lugar, al reflejar exclusivamente el espectro de los pacientes que consultan al sistema, no considera la real distribucin de los problemas de salud de la comunidad. En segundo lugar, tiene dificultades para comprender el verdadero impacto de los factores ambientales y psicosociales sobre la etiologa y la progresin de las enfermedades, ya que, en general, los mdicos desconocen el medio en el cual los pacientes viven, trabajan y se desarrollan. Por lo tanto, la informacin sobre la naturaleza y la distribucin de los problemas de salud de una comunidad no puede ni debe basarse slo en la experiencia de mdicos que trabajan en hospitales o consultorios. La base del concepto de atencin primaria orientada a la comunidad radica en el uso apropiado de las habilidades clnicas y epidemiolgicas, as como de los instrumentos que proveen las ciencias sociales y la investigacin en servicios de salud, para disear programas destinados a resolver necesidades sanitarias de una poblacin definida. Muchos estudios demuestran que los mdicos ven slo una pequea fraccin de los problemas de salud que aquejan a la poblacin en un perodo dado. White y col., en su clebre trabajo sobre la ecologa de la atencin mdica publicado en 1961, evaluaron los patrones de uso de servicios de salud por parte de los individuos ante una dolencia en el Reino Unido y los Estados Unidos, y encontraron que de cada 1.000 personas con riesgo de enfermar, 750 referan algn padecimiento por mes, pero slo 250 (una de cada
Cuadro 1-5. Abordaje secuencial en la atencin primaria orientada a la comunidad

Definicin de la comunidad en funcin de caractersticas comunes geogrficas, demogrficas, culturales o de otra ndole Determinacin sistemtica de las necesidades de salud de esa comunidad Identificacin y priorizacin de los problemas de salud encontrados Desarrollo de programas e intervenciones para dar cuenta de esas prioridades en el contexto de la APS Evaluacin de los resultados
Modificado de Nutting, 1987.
12
La prctica de la medicina familiar tencia de seguro de salud y extensin de la cobertura, con la accesibilidad o con la relacin con los mdicos y el sistema de salud; los factores mdicos tienen que ver con los problemas de salud propiamente dichos, sea por la evaluacin por parte de un proveedor de salud o por la percepcin del paciente. En resumen, el hecho de tener un padecimiento no necesariamente quiere decir que el individuo quiera adoptar su problema. Cuando una persona consulta al mdico y es etiquetada como enferma, comienza a desempear un rol nuevo en la comunidad, el denominado rol de enfermo (sick role, segn la definicin de Sigerist y Parsons). El rol de enfermo conlleva algunos privilegios cuando la sociedad exime al individuo de ciertas tareas sin que sea responsabilizado por ello. EL PERFIL DEL MDICO DE FAMILIA No existe un modelo estndar de mdico de familia, ya que los contenidos de su prctica varan de un mbito a otro. Si bien entre los mdicos de cualquier especialidad existen diferencias en el tipo de prctica, entre los mdicos generales, en virtud de la mayor variedad y versatilidad de los problemas que manejan (comparados con un especialista lineal), se encuentran diferencias mucho mayores. La principal fuente de variacin en la prctica del mdico de familia est vinculada al contexto local donde el mdico desarrolla su ejercicio profesional. Este contexto est fuertemente influido por la estructura de la poblacin, las condiciones socioeconmicas, la relacin mdico/poblacin, la disponibilidad de otros servicios de atencin primaria, secundaria y terciaria, y la organizacin administrativa de los sistemas de servicios de salud. Por ejemplo, en las comunidades donde la relacin mdico/poblacin es muy baja, como ocurre en reas rurales o de escasos recursos, el mdico de familia tiene una prctica ampliada que incluye la cobertura de servicios de salud tales como los cuidados del embarazo, el parto natural y la cesrea, los procedimientos de ciruga menor, el manejo de la emergencia y el manejo del trauma. Por el contrario, la disponibilidad de otros mdicos que proveen atencin primaria, como internistas, pediatras u obstetras, modifica en gran medida el espectro de problemas y servicios que atien-
tres) consultaban con alguna queja al mdico (fig. 1-2). Este hallazgo fue reproducido por Green y col. 40 aos despus con datos de la poblacin de los Estados Unidos, confirmando que la utilizacin de servicios es sorprendentemente similar a pesar de los cambios en el sistema de atencin mdica ocurridos en ese pas a lo largo de las ltimas dcadas. Ambos estudios confirman que la mayora de los problemas de salud se resuelven, de modo mayoritario, en el nivel de autocuidados y nunca llegan a conocimiento del mdico. De todos modos, hay algunos por los cuales es muy probable que casi toda la gente consulte al mdico: prdida marcada de peso, fiebre prolongada, dolores de pecho. Por otro lado, existen otros problemas por los cuales seguramente nadie acude al mdico: dolores musculares leves luego de un partido de ftbol o una roncha consecutiva a la picadura de un mosquito. Entre estos dos extremos se encuentra la mayora de los problemas que aquejan a la gente, pero que no necesariamente constituyen motivos de consulta al mdico. Muchas veces nos preguntamos por qu recibimos la consulta de un joven sano que slo tiene un resfro comn y a la vez la de una madre que trae a su nio gravemente deshidratado por una diarrea aguda que comenz varios das antes. Por qu una mujer viene a la consulta preocupada por un episodio de dolor punzante inframamario, que ella misma cree que no es coronario, y otro paciente llega a la guardia con un infarto de miocardio confesando que padeca dolores de pecho desde bastante tiempo atrs. Estas diferencias entre las personas en el umbral de consulta a los proveedores de salud estn dadas por la llamada conducta ante la enfermedad. Segn la definicin de Mechanic (1962) son las maneras por las cuales diferentes sntomas pueden ser percibidos, evaluados y actuados de manera diferente por distintos tipos de personas. Que el paciente consulte o no al mdico depende de varios factores. De acuerdo con el modelo conductual de Andersen (1973), existen tres tipos de factores que hacen que un individuo tome contacto con los servicios de salud: factores predisponentes, factores facilitadores y factores que expresan necesidad de cuidados mdicos. Los factores predisponentes tienen que ver con caractersticas sociodemogrficas como la edad, el sexo, la educacin, el origen tnico o el nivel econmico; los factores facilitadores tienen que ver con la exis-
Fig. 1-2. Prevalencia de enfermedad y de utilizacin de recursos mdicos. Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana
Bases y fundamentos de la prctica de la medicina familiar Cuadro 1-6. Problemas de salud ms frecuentes (en porcentaje del total de las consultas) de la poblacin ambulatoria de una red de APS de un hospital de comunidad de la Argentina y su comparacin con las frecuencias registradas en la prctica de los mdicos de familia norteamericanos
Diagnstico
1. Examen general y control de salud 2. Infeccin de las vas respiratorias inferiores 3. Hipertensin arterial 4. Lesiones en tejidos blandos 5. Torceduras y esguinces 6. Infeccin de las vas respiratorias inferiores 7. Cuidados prenatales y posnatales 8. Cardiopata isqumica 9. Diabetes mellitus 10. Depresin/ansiedad 11. Dermatitis/eccema 12. Obesidad 13. Osteoartritis 14. Seguimiento mdico/quirrgico 15. Diarrea aguda/gastroenteritis 16. Infeccin urinaria 17. Otitis media 18. Rinitis crnica 19. Fracturas/luxaciones 20. Infeccin no mictica de la piel 21. Dispepsia 22. Bursitis/sinovitis/tenosinovitis 23. Vaginitis/vulvitis/cervicitis 24. Sinusitis 25. Dolor lumbar bajo 26. Fibrositis/mialgia/artralgia 27. Cefaleas 28. Desrdenes menstruales 29. Asma 30. Anemia ferropnica
13
Cuadro 1-7. Otros problemas frecuentes registrados en la UMFyP del mismo hospital de comunidad de la Argentina
Problemas psicosociales, individuales y familiares Hiperlipoproteinemias Trastornos de la personalidad Trastornos de la tiroides Vrices en los miembros inferiores Dolor abdominal sin especificar Colon irritable 5,5% 4,2% 1,6% 11,3% 6,0% 1,2% 1,0%
NAMCS1
14,5 9,3 6,8 4,2 3,6 3,1 2,9 2,5 2,4 2,3 2,2 2,2 2,1 1,7 1,7 1,7 1,4 1,3 1,2 1,2 1,2 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0 0,7 0,7 0,7 0,7
UMFyP2
31,0 5,6 15,5 2,1 2,5 1,4 1,3 1,5 2,2 9,8 1,6 7,6 1,3 1,6 0,9 1,3 1,1 1.0 0,5 0,5 3,6 0,9 0,9 0,6 2,8 4,1 1,5 1,3 0,8 1,0
Datos de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires (UMFyP), obtenidos de 102.000 consultas en 26.000 pacientes entre 1993 y 1996.
obtenidos del NAMCS (encuesta de problemas de salud registrados en las consultas) para los mdicos de familia en los Estados Unidos correspondiente a 1978. 2 Datos de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires (UMFyP), obtenidos de 102.000 consultas en 26.000 pacientes entre 1993 y 1996.
1 Datos
de el mdico de familia en los centros urbanos. En las grandes ciudades, el mdico de familia atiende menos nios, y los que generalmente ve son mayores de siete aos; no hace partos, si bien a menudo comparte con el obstetra los cuidados prenatales, y rara vez realiza procedimientos de ciruga menor o manejo de las emergencias. En una prctica tpica de un mdico de familia compuesta por 1.200 a 2.000 individuos, dos tercios de sus pacientes sern vistos por l en un ao. Una manera de analizar el espectro de casos que atiende es conociendo la frecuencia de los problemas ms habituales de su poblacin. La codifica-
cin de los motivos de consulta para investigar la prevalencia e incidencia de los diferentes problemas de salud es la forma ms eficiente y segura. Cuando los sistemas de codificacin son compatibles y los criterios de codificacin son uniformes, es posible comparar distintos tipos de mdicos de familia y distintos tipos de prctica (p. ej., prctica urbana versus rural, sistema prepago versus pblico versus obra social, etc.). Los mdicos de familia del sistema de salud del Hospital Italiano de Buenos Aires comenzaron a codificar las consultas de sus pacientes en 1992 utilizando el sistema de agrupamientos diagnsticos (Diagnostic Cluster, de Schneeweeiss, 1985) desarrollados en los Estados Unidos para el rea de la medicina familiar. A partir de 1998 se utiliza el CIAP elaborado por la Organizacin Mundial de Mdicos de Familia (WONCA; vase captulo 13: Codificacin). El porcentaje de los treinta problemas de salud ms frecuentes del total de consultas de nuestra poblacin y su comparacin con las frecuencias registradas en la prctica de los mdicos de familia norteamericanos puede observarse en el cuadro 1-6. El cuadro 1-7 muestra otros problemas que figuran entre los primeros treinta problemas registrados en nuestra poblacin, pero no en los Estados Unidos; se destaca un 5,5% de problemas psicosociales, individuales y familiares. Si bien ambos registros superponen la mayora de los problemas dentro de los primeros treinta, los porcentajes difieren en muchos casos. Por ejemplo los mdicos de familia estadounidenses reciben ms consultas por lesiones de partes blandas caractersticas de los deportistas o cuidados del embarazo, mientras que se los consulta menos por problemas del rea psicosocial, hipertensin arterial o problemas funcionales digestivos, en comparacin con los mdicos de familia del Hospital Italiano de Buenos Aires. Excluyendo el control peridico de salud, aproximadamente 80% de las consultas incluye alguno de los treinta problemas de mayor prevalencia. Esto es importante, ya que, como dijimos anteriormente, el entrenamiento de los mdicos de familia debe estar relacionado con los problemas por los cuales consulta la poblacin a la cual asiste. Adems, la codificacin permite registrar los problemas manejados por el mdico de familia en cada consulta, y sirve para medir la carga de trabajo de ste. En algunos centros de medicina familiar se manejan, en promedio, 1,6 problemas de salud por consulta.
La formacin del mdico de familia

El conocimiento de nuestro sistema de educacin mdica y sus influencias en el sesgo del mdico que se forma pueden analizarse a travs de lo que ocurre en el pregrado y en el posgrado en relacin con el desarrollo de mdicos generalistas.
14
La prctica de la medicina familiar Lamentablemente, en los ltimos aos estas fuerzas se han revertido en los Estados Unidos y desde el pico de 1997 se ha observado una gradual reduccin del nmero de graduados que eligen especialidades generalistas, en particular medicina familiar (Whitcomb, 2004). En efecto, debido en parte a que los estudiantes no consideran bien remunerada la atencin primaria, a que las demandas de la prctica no son compatibles con sus expectativas o estilos de vida, o a que no representa demasiado desafo intelectual, cada vez eligen menos las especialidades generalistas. Adems, los sistemas gerenciados en ese pas, que durante la dcada pasada promovieron los sistemas orientados a la atencin primaria basados en los guardabarreras o gatekeepers, con un fuerte rechazo del pblico, ahora, por consideraciones de mercado, intentan promover cuidados integrados con mayor exposicin de los especialistas. En los pases hispanoamericanos, la insercin de la medicina familiar en la universidad, expresada en la creacin de departamentos de medicina familiar, y la formacin de mdicos con un criterio generalista es una de las deudas an no saldadas por nuestras escuelas mdicas (vase el captulo 2: La medicina familiar en Iberoamrica). POSGRADO Si bien las fuerzas que impulsan la reforma de los servicios de salud claman por mayor nmero de mdicos de familia y generalistas, ese deseo contrasta con una realidad opuesta: una proporcin cada vez menor de mdicos eligen disciplinas afines a la atencin primaria. Muchos de los motivos dependen de los aspectos que mencionamos en relacin con el pregrado, pero tambin existen otras barreras que hay que enfrentar para resolver este problema. Barreras para el desarrollo de mdicos generalistas
PREGRADO Pocos aspectos de la educacin mdica son ms difciles de implementar que la compatibilizacin entre lo que es y lo que debera ser la formacin del estudiante de medicina desde una perspectiva societaria, evitando que los objetivos y los contenidos de esa educacin y, obviamente, su producto final (el mdico recin graduado) estn divorciados de las necesidades de las organizaciones de servicios de salud que se encargan de emplear ese recurso. En cualquier disciplina, el rol que le cabe a la universidad es el de formar sus recursos con la mayor excelencia posible, pero acorde con las necesidades de la comunidad en la que est inserta. Esas necesidades surgen del reclamo de la sociedad, expresado a travs de los distintos subsectores de la salud. Debido a que se han enfrentado a una crisis estructural de financiamiento de la atencin mdica, el cambio ha sido liderado por los sectores de salud y no por las universidades. Esta situacin nos lleva a que nos encontremos con que las escuelas de medicina tienen una enseanza hegemonizada y fragmentada por los investigadores bsicos (con un grado creciente de deterioro) o por el modelo clnico de los especialistas. Los graduados, formados por profesores con especialidades exitosas, eligen especialidades exitosas en lo acadmico y lo econmico. El modelo ya no es el mdico que recorre con su maletn los domicilios de sus pacientes a toda hora sino los mdicos de guardapolvo corto de los quirfanos o las salas de emergencia de las series televisivas. Lamentablemente, estos nuevos especialistas tienen serias dificultades para conseguir trabajo en el nuevo contexto imperante. Muchos de ellos deben resignar parcialmente su rol de especialistas y dedicarse a la atencin primaria sin haberse formado de manera adecuada para ello, o reconvertirse en generalistas, con lo cual se desperdician los recursos invertidos en su formacin. La facultad no debe tampoco intentar formar solo generalistas, sino brindar un abordaje neutral que le permita al alumno elegir con menos sesgos. Dentro de los cambios curriculares fundamentales se encuentra correr el sitio de formacin clnica de los estudiantes de medicina del hospital terciario al centro ambulatorio y comunitario. En pases como los Estados Unidos y la Argentina, cuya mezcla mdica est fuertemente dominada por los especialistas (relacin de 2,5 a 1 en el primero y aproximadamente 2 a 1 en el ltimo), estos cambios deben hacerse aun con ms rapidez. As es como, respondiendo al mandato general de tener una fuerza mdica compuesta por un 50% de generalistas (mdicos de familia, clnicos y pediatras generales) para los primeros aos del siglo XXI, se cre en 1988 en los Estados Unidos un foro de distintas organizaciones de atencin primaria con el objeto de modificar la educacin mdica para facilitar la eleccin de especialidades generales por parte de los estudiantes. Dentro de las recomendaciones ms importantes figuran: Asegurar que cada estudiante tenga una experiencia longitudinal con un mdico generalista cuya prctica refleje la continuidad y la coordinacin de los cuidados. Utilizar como sitios de enseanza centros asistenciales no localizados dentro de hospitales acadmicos. Exponer a los estudiantes a un mnimo de 150 horas en los aos preclnicos, de los cuales el 50% debera ser dedicado a actividad supervisada con pacientes. Brindar un currculo generalista junto a la enseanza de otras disciplinas clnicas. Incluir profesores generalistas para orientar y entrenar a los alumnos.
Barreras de la facultad de Medicina

Existe consenso acerca de que las experiencias clnicas longitudinales con mdicos generalistas desempean un rol significativo en la eleccin de la medicina familiar como especialidad. Si las escuelas mdicas carecen de modelos generalistas entre sus profesores (modelos de rol o role models, segn la definicin en ingls), las posibilidades de que los alumnos elijan especialidades generalistas es escasa. Por otro lado, la formacin bsica de los primeros aos de la carrera promueve un cierto ethos institucional en cuanto a que el abordaje en detalle y subespecializado es la mejor manera de conocer y practicar la medicina. Si a ello le aadimos una formacin clnica basada en pacientes internados en hospitales terciarios, los resultados que se obtienen son los lgicos y naturales.
Barreras de las residencias mdicas

Las residencias clsicas, tanto de medicina interna como de pediatra, reflejan ms las necesidades de los hospitales donde funcionan que el modelo de internista o de pediatra que la sociedad necesita. A menudo muchas residencias de medicina interna prcticamente no tienen actividad ambulatoria (menos del 10% total de la residencia), sta no se encuentra debidamente supervisada y el espectro de casos que se ven a lo largo de la formacin no refleja lo que debera aprenderse para entrenarse como generalista. El caso de pediatra es tan preocupante como el de medicina interna, ya que, si bien el com-
Bases y fundamentos de la prctica de la medicina familiar ponente ambulatorio es mayor (25 a 30%), sus residencias tambin forman pediatras con sesgo internista, teniendo en cuenta que los cuidados durante la infancia requieren del mdico habilidades y destrezas para la prevencin y el manejo de los problemas en el nio sano, los cuales constituyen aproximadamente un 90% del espectro de atencin. Aun cuando hoy es obvia la necesidad de formar ms generalistas, existen sorprendentemente pocas residencias de medicina familiar en Latinoamrica. La Argentina, con casi 100 programas, es uno de los pases con mayor cantidad de la regin, aunque su calidad es muy variable y los contenidos, muy heterogneos. A pesar del aumento de su nmero en los ltimos aos, la cantidad de egresados es insuficiente para satisfacer la demanda actual, hecho agravado porque muchos programas no acreditan la calidad necesaria para formar un recurso competitivo. En los Estados Unidos, luego de 25 aos de impulso de programas de residencia en medicina familiar funcionan hoy alrededor de 450 programas con ms de 11.500 vacantes.
15
Cuadro 1-8. Falsas creencias de la medicina acadmica tradicional

El generalista no puede cubrir el campo completo del conocimiento mdico Dada cualquier rea mdica, el especialista siempre sabe ms que el generalista La especializacin en el conocimiento ayuda a eliminar la incertidumbre La especializacin permite profundizar el conocimiento El avance cientfico y tecnolgico multiplica la carga de informacin que el mdico debe manejar Los errores en medicina son causados por falta de informacin
Modificado de McWhinney I, 1989.
El problema en la Argentina
La capacitacin en el posgrado inmediato depende en gran medida del sesgo de la escuela mdica donde el alumno realiz su formacin. En la Argentina, no es sorprendente que los graduados prefieran las especialidades tradicionales para hacer su entrenamiento. Ms aun, los mdicos recin graduados desconocen casi absolutamente las condiciones de trabajo en el mercado de la salud y el modo en que ello puede afectarlos en relacin con la especialidad que elijan. Como mencionamos antes, existe un divorcio casi total entre las necesidades de las organizaciones de salud (que, en mayor o en menor medida, expresan los deseos de la sociedad), la funcin del Estado como regulador y la de la universidad como formadora del recurso humano. El resultado es que no existe en nuestro pas un nmero de mdicos generalistas formados en residencias mdicas de medicina familiar que pueda satisfacer las necesidades actuales de los diferentes sistemas de salud. Como consecuencia de ello, el Estado, muchas organizaciones privadas y de seguridad social intentan resolver esta situacin por medio de la reconversin de mdicos clnicos entrenados en el enfoque clsico de la medicina interna a clnicos generales entrenados en medicina ambulatoria y con un abordaje integral de los problemas de salud. Los instrumentos que se emplean para esa capacitacin son programas o cursos de uno a dos aos, dictados en general por centros acadmicos de medicina familiar; lamentablemente, tambin los brindan instituciones que no tienen experiencia ni recursos para hacerlo seriamente. La reconversin de profesionales entrenados en otras disciplinas para ejercer la medicina familiar es una necesidad insoslayable motivada por la necesidad urgente de disponer de mdicos que sean funcionales en cuanto a los cambios impulsados por la reforma de los servicios de salud en nuestro pas. Cabe aclarar que esa reconversin es una etapa de transicin para solucionar las dificultades de contingencia, pero que de ninguna manera puede reemplazar al entrenamiento formal en programas de residencia de medicina familiar/general.
Barreras de la cultura mdica

Los mdicos estn imbuidos de la cultura mdica en la que se desarrollan, y esa cultura ha sido creada por los especialistas. La existencia de jerarquas implcitas en la escala de prestigio habitualmente pone a los generalistas en el ltimo lugar de la lista. Los especialistas menosprecian a los mdicos de familia, en especial a aquellos que trabajan en centros perifricos donde vive poblacin de escasos recursos, o en medios rurales o periurbanos. Tambin tienen una percepcin distorsionada de la competencia y del patrn de trabajo de un mdico de familia, por lo que no entienden que un generalista pueda tener dominio sobre un amplio espectro de problemas y patologas (este conocimiento difiere de su idea de lo que significa dominio). Muchos de los argumentos que los especialistas esgrimen pueden resumirse en las falsas creencias de la cultura mdica imperante que se observan en el cuadro 1-8 (McWhinney I, 1989. Dentro de lo que constituye la medicina acadmica y la misin del mdico como cientfico, la medicina familiar no se compadece con los ideales del descubrimiento, innovacin y avance tecnolgico. Adems, los especialistas ganan en general mucho ms dinero, tienen menor carga asistencial, estn menos expuestos a problemas que los saquen del foco mdico y experimentan a lo largo de su carrera clnica menos desgaste y burn out que los generalistas.
Barreras de la comunidad
En las comunidades pequeas, donde predominan los mdicos de familia, la gente les da gran valor a los cuidados integrales y continuos, as como a la coordinacin de la atencin, y valora menos los cuidados especializados. En las grandes ciudades, en especial las que poseen hospitales complejos y facultad de Medicina, la gente est acostumbrada a ser atendida por especialistas y muchas veces tambin est convencida de que esa atencin es la mejor, por lo que no valora tanto ni la coordinacin ni la longitudinalidad.
Contenidos diferenciales de la medicina de atencin primaria

Todas las especialidades poseen un cuerpo particular de conocimientos, cdigos, habilidades y destrezas, y tecnologa que les permiten configurar una identidad como tales. Estos atributos estn implcitos en la misma definicin de
16
La prctica de la medicina familiar luego que el mdico de cabecera ha comenzado a trabajar en el problema. Otra de las consecuencias de esta divisin fue que se excluy la esfera social, alejando del mdico la responsabilidad que tambin le cabe en el manejo de estos problemas. Aun cuando muchas veces no est en sus manos poder solucionarlos, el mdico de familia puede, junto al equipo de salud, movilizar recursos de la comunidad que permitan al menos dar alguna respuesta de alivio. Lamentablemente, en la medida en que el mdico general no est expuesto a los problemas de la esfera psicosocial, tampoco podr adquirir la experiencia para manejarlos con idoneidad. Cuando el individuo consulta al mdico no trae problemas y necesidades mdicas, o psicolgicas o sociales, sino problemas y necesidades a secas. Slo un mdico cuyo abordaje sea indiferenciado, en el cual lo mdico, lo mental y lo social se encuentren integrados, puede tambin dar respuestas y soluciones integrales. CICLO VITAL El currculo debera reflejar los conocimientos, destrezas y actitudes que se relacionan con los pacientes y las familias en los distintos momentos del ciclo vital. Los contenidos mnimos deberan ser los que se detallan a continuacin. Prenatal y nacimiento: planificacin familiar (incluida la colocacin de dispositivos intrauterinos), nutricin, hbitos y estilos de vida, preparacin para el parto y factores de riesgo. Infancia: crecimiento y desarrollo, trastornos de la conducta y escolaridad, inmunizaciones, manejo de enfermedades comunes. Parentalidad, abuso fsico, emocional y sexual. Adolescencia: trastornos de la escolaridad, lesiones del deporte, prevencin del tabaquismo y la drogadiccin. Sexualidad y enfermedades de transmisin sexual. Conductas violentas, depresin, trastornos de la alimentacin y parentalidad. Adultos jvenes (20 a 30 aos): salud ocupacional, anticoncepcin, parentalidad, drogadiccin, divorcio, salud mental, lesiones y accidentes. Enfermedades crnicas y obesidad. Edad media (40 a 50 aos): prevencin, problemas comunes, menopausia, desempleo, depresin, incapacidad. Envejecimiento temprano (60 a 70 aos): prevencin, problemas comunes del envejecimiento, prdida del trabajo, depresin, impotencia, duelo, demencia, redes de apoyo. Geriatra: envejecimiento normativo, depresin, polifarmacia, cadas, fractura de cadera. Trastornos de la prstata, problemas dentales. Institucionalizacin y red de apoyo. HABILIDADES ESPECFICAS El mdico de familia, de acuerdo con el perfil que adopte su prctica, tiene que adquirir muchas de las destrezas que se sealan en el cuadro 1-9. Debe tener capacidad resolutiva de problemas indiferenciados en el contexto de una relacin personal continua con los individuos, las familias y su contexto social, as como destreza en la identificacin de riesgos y en la deteccin temprana de las enfermedades. Debe poseer habilidades teraputicas y saber gerenciar el manejo de los recursos. RELACIN MDICO-PACIENTE-FAMILIA Y MANEJO DE LA ENTREVISTA MDICA El estado de salud de un individuo existe dentro de un contexto bio-psico-social. El manejo efectivo de la entrevis-
cualquier especialidad mdica. Hemos descrito los contenidos particulares de la prctica de la medicina familiar. Ahora es preciso definir y describir los instrumentos que la medicina familiar emplea y que le dan un marco conceptual diferente a nuestra especialidad. Desde el primer ao de la facultad, pasando por la residencia y siguiendo con el ejercicio profesional, el mdico de familia debe adquirir los elementos que subyacen a la informacin cruda y que se relacionan con el proceso de la toma de decisiones, de la comunicacin con el paciente y de la misma prctica. El principio fundamental del proceso de aprendizaje del adulto, a diferencia del de los nios, es que se realiza en respuesta a una necesidad tangible. Los contenidos de la formacin del generalista deben estar centrados en el paciente y en la familia, y no en una disciplina, as como deben estar basados en la comunidad y no en el hospital. Deben proveer el conocimiento y las destrezas necesarias de la medicina ambulatoria. En este paradigma, la prevencin, el diagnstico y el tratamiento deben ser enseados para cubrir las necesidades de los individuos, las familias y las comunidades, y no presentados como componentes del dominio de las especialidades. Los contenidos e instrumentos de la medicina familiar pueden resumirse de la siguiente manera. CONTENIDOS BIOMDICOS Y PSICOSOCIALES El mdico de familia debe tener un conocimiento integrado de la ciencia biomdica (etiologa, fisiopatologa, presentaciones clnicas, historia natural y estado del arte del tratamiento) que le permita atender en forma adecuada las necesidades de su paciente, pero ese conocimiento debe enfatizar los problemas ms frecuentes del mbito de la atencin primaria, donde la prevalencia de los problemas serios es muy baja (si oyes cabalgar debes pensar que son caballos y no cebras a menos que vivas en la sabana africana). Sin embargo, teniendo en cuenta que los problemas inusuales o las presentaciones raras son atendidas primero por el mdico de familia, su entrenamiento tambin debe contemplar la exposicin a determinadas enfermedades y pacientes a lo largo de su formacin. Tradicionalmente, el manejo de problemas como la depresin, la ansiedad, el distrs y las crisis vitales fue declarado por los mismos mdicos como territorio de la psiquiatra, y se han empleado para su tratamiento abordajes y encuadres caractersticos de esa especialidad. Pocas cosas contribuyeron tanto a la fragmentacin de la atencin como la divisin cartesiana entre problemas del cuerpo para los clnicos y problemas de la mente para los psiquiatras. Este enfoque trae aparejadas, adems, algunas dificultades cuya consecuencia ms importante es un manejo inadecuado de estos problemas en un porcentaje alto de pacientes que son vistos en el mbito de la atencin mdica primaria. Algunas de las dificultades son las siguientes: A veces los pacientes presentan una mezcla de problemas cuya solucin debe ser integradora (p. ej., paciente diabtico con mal control de su glucemia porque est deprimido debido a la prdida de un ser querido). Muchos pacientes traen a la consulta problemas fsicos que enmascaran desrdenes de personalidad o trastornos afectivos (p. ej., pacientes somatizadores e hipocondracos, prdida de peso por depresin). La mayora de los pacientes que consultan por trastornos afectivos no desean que los trate un psiclogo o un psiquiatra, y slo en algunos casos aceptan ser derivados
Bases y fundamentos de la prctica de la medicina familiar Cuadro 1-9. Habilidades que debe poseer el mdico de familia
Ejecucin de anlisis de orina (dipstick), punciones venosas, cultivos de fauces, crvix, vagina y uretra Aplicacin de inyecciones intramusculares, intradrmicas y subdrmicas y colocacin de vas perifricas Realizacin de puncin lumbar, puncin arterial, toracocentesis y aspiracin de lquido articular Interpretacin de gases en sangre, electrocardiogramas, pruebas ergomtricas y espirometras Colocacin de sondas nasogstricas y vesicales y realizacin de lavados gstricos Cuidado de las escaras y realizacin de transfusiones Toma de biopsias cutneas y de muestras para exmenes micolgicos. Realizacin de especuloscopia; examen pelviano, recto-vaginal y mamario; colocacin y remocin del dispositivo intrauterino; toma de Papanicolaou e interpretacin de mamografas Cuidado del embarazo y puerperio, y realizacin de partos vaginales en ceflica sin episiotoma Ejecucin de incisiones y drenaje de colecciones, resecciones cuneiformes o remociones de paroniquias, colocacin de tubos pleurales y confeccin de traqueostomas Extraccin de cuerpos extraos, realizacin de taponamientos nasales anteriores y posteriores, lavado de odos y laringoscopia indirecta Evaluacin de la presin ocular, extraccin de cuerpos extraos, coloracin con fluorescena Estabilizacin de pacientes traumatizados, ejecucin de reducciones simples y confeccin de valvas y frulas de yeso en fracturas no desplazadas Realizacin de tacto rectal, anoscopia e incisin de hemorroides trombosadas Ejecucin de la reanimacin cardiopulmonar, manejo de la va area (intubacin, puncin cricotiroidea) y realizacin de cardioversin elctrica Aplicacin de anestesia local y bloqueos
17
apropiado de cada estilo para cada circunstancia. Si bien muchas veces el mdico lo adquiere a travs de la experiencia, es importante que el generalista tenga un entrenamiento especfico. Algunas tcnicas de enseanza y supervisin de las entrevistas para el estudiante y el residente, como las grabaciones de audio y video, son muy tiles en este proceso de aprendizaje. Las caractersticas de la interaccin mdico-paciente-familia es uno de los componentes que inciden con mayor fuerza en la satisfaccin de los pacientes con el sistema de atencin mdica. SATISFACCIN Y EFECTIVIDAD MDICA Como vemos en el cuadro 1-10, la relacin entre la satisfaccin del paciente y la efectividad de las intervenciones puede dar lugar a diferentes resultados. stos van desde una relacin ideal en la que existe una intervencin efectiva y el paciente est satisfecho, hasta una relacin peligrosa en la cual el paciente est insatisfecho y los resultados son inefectivos. Desde luego, considerando que la satisfaccin del paciente y el resultado de la intervencin son fenmenos independientes. Sin embargo, la satisfaccin del paciente con el mdico condiciona en gran medida el xito de las intervenciones mdicas. Por otro lado, el tipo de relacin mdico-paciente que se establece tiene claras consecuencias con respecto a los gastos de atencin mdica: la mala relacin origina gastos compensatorios, en general inapropiados. Algunos conceptos son ilustrativos: La insatisfaccin mutua con la relacin interpersonal es la principal causa del doctor shopping. La mala experiencia de los pacientes en su relacin con los mdicos acta como barrera para la consulta temprana y por consiguiente aumenta los costos ulteriores. La falta de confianza del paciente en su mdico incrementa los costos, ya que se compensa con mayor demanda de servicios y iatrogenia. La falta de confianza del mdico hacia su paciente tambin origina mayor cantidad de servicios, internaciones marginalmente beneficiosas, tratamientos costosos y iatrogenia. DESARROLLO DE UNA PRCTICA CLNICA BASADA EN LA EVIDENCIA La medicina basada en la evidencia es una estrategia de aprendizaje que intenta llenar la brecha existente entre la investigacin y la prctica clnica corriente, brindando los elementos necesarios para poder interpretar crticamente la literatura y asegurar la calidad de atencin mdica. David L.
ta mdica adquiere una importancia fundamental como puerta de entrada al reconocimiento e identificacin de la necesidad que el paciente trae a la consulta. La entrevista es el escenario donde mejor se puede describir el estilo de relacin que se entabla entre el mdico y el paciente. Pueden citarse tres estilos bsicos de relacin mdico-paciente (Vase captulo Medicina centrada en el paciente para un anlisis ms profundo): Relacin activa-pasiva: ste es un modelo paternalista en el que el paciente tiene poco control sobre las decisiones que se toman sobre su cuidado (p. ej., pacientes en unidades de cuidados crticos, salas de internacin o quirfano). Relacin de gua-cooperacin: el mdico aconseja y el paciente sigue las recomendaciones. Si bien este estilo es menos autoritario, observamos tambin la hegemona mdica en la toma de decisiones (p. ej., tratamiento de las enfermedades agudas). Relacin de participacin mutua: el mdico supervisa mientras el paciente realiza las actividades diarias del tratamiento. En este modelo, aun cuando la relacin no es igualitaria, el xito de la intervencin depende de ambas partes del binomio (p. ej., tratamiento de la mayora de las condiciones crnicas). El mdico de familia debe manejar tcnicas adecuadas de entrevista que le permitan versatilidad y flexibilidad en la relacin con el paciente y su familia. Esto significa no cristalizar un estilo determinado de relacin, sino hacer un uso
Cuadro 1-10. Matriz de satisfaccin (resultado de la combinacin entre la satisfaccin del paciente y la efectividad de las intervenciones)
Intervencin Efectiva
Paciente Satisfecho Insatisfecho Ideal Frustrante
Inefectiva
Intil Peligrosa
18
La prctica de la medicina familiar ta de incentivo de los proveedores. Estas dificultades explican por qu, aun cuando existen guas preventivas ampliamente aceptadas como la norteamericana (U.S. Preventive Task Force 2001) o la canadiense (Canadian Task Force 2002), la brecha entre la recomendacin y el cumplimiento del servicio es todava muy amplia. Si el ltimo objetivo de una gua de prctica clnica es su efecto sobre la modificacin de la atencin de los pacientes, el conocimiento de las barreras para su implementacin permite desarrollar intervenciones sobre los proveedores de salud y el pblico en general para mejorar los resultados. Mencionaremos varias estrategias que han sido proyectadas para mejorar la provisin de estos servicios por parte de los mdicos: Educacin: si bien la educacin es efectiva, se ha visto que su efecto es limitado en el tiempo si no se complementa con otras intervenciones que la refuercen. Retroalimentacin o feedback: el control de la aceptacin, junto a la discusin individual y grupal de los resultados, es efectivo y su efecto persiste en la medida en que se mantiene la intervencin. Incentivos financieros: los incentivos financieros son mtodos muy efectivos si se utilizan con buen criterio y solo en el caso de que se quiera estimular algunas prcticas. Por ejemplo, los mdicos de familia del Sistema Nacional de Salud de Gran Bretaa (NHS), aun cuando no son remunerados por prestacin, cobran especficamente por la realizacin de ciertas prcticas preventivas. La estrategia ms efectiva para instrumentar la prevencin se basa en aprovechar cualquier contacto con el paciente, aunque consulte por otra cosa, para efectivizarla (pesquisa de casos) en contraposicin con el hoy casi abandonado rastreo o screening poblacional. Esto significa que si una mujer joven consulta por una infeccin urinaria, adems de tratar ese problema tambin se debe chequear su presin arterial y efectuarle el Pap, si no se lo hubiera realizado en los ltimos tres aos. Si, adems, esa mujer trae a su nio de dos aos a la consulta, se debera chequear su plan de inmunizaciones. Aunque no siempre se puede hacer todo en una consulta, el mdico de familia tiene ventajas competitivas enormes para hacer prevencin respecto de cualquier otro mdico, debido a la mayor integralidad de su prctica. Describiremos a continuacin los distintos tipos de intervenciones existentes: Prevencin primaria: se interviene sobre individuos sanos antes de que se produzca la enfermedad (inmunizaciones, consejo mdico sobre cambio de hbitos y estilos de vida). Prevencin secundaria: se interviene cuando el proceso patolgico ha comenzado, pero antes de la aparicin de los sntomas. Las condiciones mnimas son que el proceso pueda detectarse en etapa presintomtica y que el tratamiento en esta fase modifique la historia natural de la enfermedad (diagnstico temprano de la hipertensin arterial, de la hipercolesterolemia, del cncer de cuello uterino, del de mama, etc.). Prevencin terciaria: se interviene despus del establecimiento de la enfermedad, pero antes de que aparezcan las complicaciones (betabloqueantes para disminuir las complicaciones tardas del infarto de miocardio, alendronato para la prevencin de fracturas por osteoporosis, etc.). Los criterios de validacin de las prcticas preventivas, as como la estimacin de la calidad de la evidencia o la fuerza de recomendacin de aqullas pueden leerse en el captulo 20: Prevencin en la prctica clnica.
Sacket, uno de los fundadores de esta disciplina que aplica directamente los conceptos de la epidemiologa clnica a la prctica diaria, la describe como el proceso de convertir los problemas clnicos en preguntas, sobre la base de las cuales se busca la informacin, se evala el grado de evidencia que provee y se la utiliza como gua para una toma de decisiones adecuada. El mdico de atencin primaria debe convertirse en un experto en la evaluacin de la evidencia para la toma de decisiones clnicas sobre la deteccin y el manejo de las enfermedades. sta tal vez sea una de las grandes diferencias epistemolgicas y cognitivas en las que el generalista difiere del especialista. El tipo de conocimiento que el generalista posee sobre un problema debe ser diferente del que tiene el especialista. Si el problema se discute en la misma dimensin, el generalista es claramente dominado por el especialista, quien, como es obvio, conoce el problema con mayor profundidad. Por ejemplo, si se discute la indicacin de la densitometra para el rastreo de la osteoporosis, el mdico de familia debe evaluar la evidencia que lo justifica de acuerdo con la prevalencia del problema, la sensibilidad, la especificidad, la aceptabilidad y el costo de la prueba, la existencia de tratamiento efectivo y su costo-efectividad marginal en comparacin con otras alternativas. En la discusin con el especialista no es necesario que el mdico general conozca en profundidad las caractersticas del proceso de mineralizacin sea o el mecanismo ntimo de accin de las drogas. PREVENCIN La prevencin de las enfermedades, de las lesiones y de cualquier otro problema de salud es uno de los principios prioritarios de la prctica del mdico de familia. A pesar de la importancia que tiene para evitar la aparicin de las enfermedades antes de su inicio, o para detectarlas cuando an es posible tratarlas tempranamente con menores complicaciones y costos, la prevencin ha sido siempre poco enseada, poco respetada y muy mal pagada, por lo que los incentivos para ponerla en prctica de manera efectiva fueron hasta ahora escasos. Los servicios preventivos para la deteccin temprana de la enfermedad han mostrado reducciones sustanciales de la morbimortalidad en nios y adultos, por lo que la provisin de estos cuidados a poblaciones definidas (por edad, sexo y riesgo) es un estndar ya aceptado en la atencin primaria. Si bien las inmunizaciones y las pruebas de rastreo siguen siendo intervenciones preventivas esenciales, el rol ms promisorio de la prevencin en la prctica mdica es la modificacin de los hbitos y los estilos de vida, ya que las causas ms importantes de mortalidad son atribuibles, en gran medida, a conductas personales como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la falta de uso de cinturn de seguridad y las prcticas sexuales inseguras. Excepto en el caso de las inmunizaciones a los nios, cuyo cumplimiento es mayor, en gran medida debido a que, a travs de distintas polticas de salud pblica, es el Estado y no los mdicos quien hace obligatorias algunas de ellas, la mayora de las recomendaciones preventivas, sobre todo en los adultos, est muy lejos de los estndares propuestos por los distintos organismos internacionales. Tanto la adhesin de los mdicos como la de los pacientes presentan varias barreras a la implementacin efectiva de las recomendaciones preventivas. stas se deben, entre otras razones, a las trabas en los sistemas administrativos de las organizaciones de salud, a la falta de aceptacin de algunas prcticas por parte de los de los pacientes y al desconocimiento, descreimiento o fal-
Bases y fundamentos de la prctica de la medicina familiar De todos modos, cuando hablamos de prevencin hay que recordar siempre que, como el mdico es quien ofrece e inicia los cuidados preventivos a un individuo presuntamente sano y asintomtico, la evidencia que justifica la recomendacin del servicio debe ser inequvoca y los beneficios deben superar ampliamente a los riesgos. Primum non nocer (lo primero es no daar). ADMINISTRACIN DE RECURSOS La realidad actual y los cambios que estn ocurriendo en el sistema de salud obligan a los mdicos a adquirir un elevado nivel de eficiencia en la atencin de sus pacientes. La crisis de los costos hace que tanto a los prestadores como los que financian los servicios de salud en sus diferentes subsectores deban mejorar la efectividad y la eficiencia con la que se brindan esos servicios. En este marco, la formacin de mdicos expertos en evaluar la efectividad de las intervenciones en salud ser prioritaria en el curso de los prximos aos. Todas las decisiones entraan un delicado balance entre los beneficios, los costos y las consecuencias. La mayora de las veces el mdico no las conoce en forma explcita. El mdico de familia, en la medida en que se convierte en el ombudsman de sus pacientes y en el gerente de los recursos, debe tener nociones de los beneficios, costos y consecuencias de sus acciones, as como de las acciones de otros proveedores de salud coordinados por l. TICA Si bien en la actualidad el debate tico se centra en el encarnizamiento teraputico y la eutanasia pasiva o activa, las directivas avanzadas respecto de los pacientes terminales, la donacin de rganos, la reduccin de embriones o la clonacin de seres humanos, tambin existen conflictos ticos en la prctica de todos los das que, si bien no son tan conocidos por la opinin pblica, no por ello son menos importantes. La tica en la prctica mdica concierne fundamentalmente a los principios morales que subyacen a las obligaciones y responsabilidades de los mdicos con los pacientes y la sociedad. Los contenidos de un currculo de tica para el mdico de familia debieran incluir al menos los siguientes aspectos: El mdico y el paciente: iniciacin y terminacin de la relacin, el paciente y la historia clnica, consentimiento informado, comunicacin de malas noticias, decisiones sobre reproduccin, riesgos mdicos para el mdico y el paciente. El mdico frente a situaciones difciles: cuidado de la familia del mdico, contacto sexual entre el mdico y el paciente, arreglos financieros comprometidos, conflicto de intereses, publicidad, honorarios compartidos (anaana), decisiones al final de la vida, eutanasia activa y pasiva. El mdico en la relacin con sus colegas: la enseanza a los pares, el entrenamiento de los pares, la consulta, la revisin de los pares. El mdico y la sociedad: obligaciones del mdico para con la sociedad, asignacin de recursos, relacin del mdico con otros profesionales de la salud, comits de tica, medicina y ley, investigacin clnica. Otros aspectos: aborto, planificacin familiar, tcnicas reproductivas especiales y confidencialidad con los adolescentes.
19
Pero el mdico de familia, por el tipo de abordaje que realiza, est expuesto a una multiplicidad de conflictos vinculados en gran medida a su rol, justamente como mdico de la familia y no de individuos. Muchas veces puede ponerse en riesgo la confidencialidad dentro del secreto profesional, como podemos apreciar en el siguiente ejemplo: Ejemplo: un hombre casado de 28 aos consulta a su mdica de familia por una uretritis que contrajo debido a una relacin ocasional con una mujer. El paciente le solicita a la mdica que no se lo comunique a su mujer, que tambin es su paciente, porque ello podra implicar la ruptura del matrimonio. Tambin le pide que le d alguna excusa creble que haga que la mujer tambin se trate y acepte el uso del preservativo, que la pareja no utiliza habitualmente como anticonceptivo. La mdica se enfrenta a los siguientes dilemas ticos: Si acepta el contrato que le ofrece el paciente y oculta el hecho a su mujer, habr creado una relacin asimtrica con la pareja, basada en un vnculo disfuncional y muy riesgoso alrededor del ocultamiento. Si no lo acepta y se lo comunica a la mujer contra la opinin del paciente ndice, puede sentirse involucrada y responsable por la ruptura de la pareja. Por otro lado, el cumplimiento de un tratamiento recomendado por el mdico se relaciona con el entendimiento por parte del paciente de las razones por las cuales se le indica. Aun cuando el mdico acepte involucrarse en la mentira, puede no ser lo bastante enftico en la indicacin o contradecirse en forma inadvertida ante las preguntas de la paciente, por lo que el cumplimiento puede verse comprometido. El mdico debe evitar las alianzas disfuncionales y decirle a su paciente que no puede ocultar el hecho a su mujer, ya que no solo es responsable por la salud de la esposa sino que, si esto ocurriera, tambin podra suceder que ella (la mdica) le ocultara a l cosas de su mujer, y una relacin entre el mdico y la familia basada en la mentira no tiene un buen final. Por ltimo, puede ofrecerle dos alternativas: o actuar como facilitadora de la comunicacin del hecho a la pareja o dejar de ser la mdica de familia de ambos. Es sta nica manera de encarar estos dilemas? Seguramente no, pero sin duda pone de manifiesto parte de los problemas ticos que enfrenta el mdico de familia en su prctica cotidiana. El mdico de familia, la tica y el control de costos El mdico es, de hecho, un guardabarrera. Siempre lo fue. El acceso a distintos servicios diagnsticos y teraputicos siempre dependi de la poderosa lapicera del mdico. Pero tambin se consider siempre que el mdico tena la obligacin moral de ejercer ese poder solo para beneficio de sus pacientes. El incremento de los costos de la atencin mdica oblig a expandir este rol de guardabarrera. Muchos proponen que el mdico contemple las potenciales necesidades de la sociedad cuando toma decisiones sobre un paciente en particular. Muchas organizaciones (p. ej., sistemas gerenciados de los Estados Unidos con fines de lucro) otorgan incentivos financieros a los mdicos para que reduzcan el consumo de servicios. Por otro lado, el sistema tradicional de pago por acto mdico otorga implcitamente incen-
20
La prctica de la medicina familiar tenta aplicar los hallazgos de los estudios de investigacin en su prctica clnica diaria. Al revisar estas publicaciones, se nota inmediatamente que el lugar de origen es habitualmente los Estados Unidos, Canad, Inglaterra u otros pases desarrollados. En todos ellos existe una cultura de investigacin que, ms all de la cuestin del financiamiento y del apoyo gubernamental o de agencias donantes, se debe a sistemas de educacin que valoran en alto grado la innovacin y el descubrimiento. Generar una cultura de investigacin no solo requiere de sustento econmico sino tambin cambios culturales en quienes son los responsables de la educacin mdica, de la direccin de las organizaciones e instituciones de salud y de las distintas especialidades, como tambin de cambios en cada uno de nosotros individualmente. En muchos mbitos de nuestros pases parece existir escaso inters por las actividades de investigacin, y la dificultad de llevarlas a cabo, la falta de financiacin y el costo son argumentos convincentes para no apoyarlas o no realizarlas. Es importante comprender que la investigacin clnica no se refiere exclusivamente a complejos estudios multicntricos o sofisticados ensayos clnicos controlados. El primer paso, antes de investigar cualquier hiptesis, es planificar estudios descriptivos que brinden informacin til y prctica que nos permita conocer las distintas realidades en las que trabajamos. En la mayora de los casos, este tipo de estudios tiene presupuestos modestos y nicamente requieren una correcta aplicacin de la metodologa y la disponibilidad de datos de buena calidad. Lamentablemente, este ltimo no es un detalle banal, ya que por lo general carecemos de formacin adecuada en el rea metodolgica. A menudo, lo ms difcil es lograr plantear una pregunta que sea relevante y pueda ser respondida con un estudio vlido y factible. Tambin carecemos de informacin de buena calidad, y esto seala que uno de los objetivos para los cuales tenemos que trabajar ms intensamente en el nivel que corresponda es en la programacin de sistemas para registrar y obtener la informacin que necesitamos en forma prctica y confiable. Otro de los temas que se deben tener en cuenta es el tipo de eventos o resultados que podemos estudiar en atencin primaria. Muchos sostienen que la falta de resultados duros, como mortalidad, eventos vasculares, internaciones, etc., hacen menos atractivos los proyectos generados en el mbito ambulatorio. No hay que perder de vista que ms del 90% de la actividad asistencial se produce en este mbito en el que, afortunadamente, los eventos llamados duros son infrecuentes. Los fenmenos que intentamos estudiar en atencin primaria son los que se relacionan con la calidad de vida, los distintos determinantes de la respuesta a las intervenciones habituales, la calidad de la atencin mdica, la distribucin de factores de riesgo y las caractersticas de la poblacin, la utilizacin de los recursos y la planificacin de necesidades, etc. A diferencia de la mayora de las especialidades, en las cuales la investigacin clnica se nutre sobre todo de fuentes biolgicas diversas, la investigacin clnica en el mbito de la atencin primaria se nutre fundamentalmente de la misma prctica asistencial.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Andersen R et al. Societal and individual determinants of medical care Utilization in the United States. Milbank Mem Fund Q 1973;51:95. Ayanian et al. Knowledge and practices of generalists and specialists physicians regarding drug therapy for acute myocardial infarction. N Eng J Med 1994;331:1136-1142. Calvo, C Rubinstein Al. Influence of new evidence on medical practice. J Am Board Fam Pract 2002; 15:457-462.
tivos financieros a los profesionales para aumentar la cantidad de prestaciones. En el primer caso puede ocurrir que se le niegue a un paciente un servicio necesario. En el segundo, es posible que se le brinde a un paciente un servicio innecesario e incluso peligroso. Cules deberan ser los lineamientos ticos que el mdico de familia tendra que seguir de acuerdo con el nuevo imperativo de control de costos? Consideramos que las decisiones que contemplan el racionamiento de servicios no deben ser tomadas por el mdico en forma unilateral para un paciente en particular. Veamos el siguiente ejemplo: Ejemplo: un paciente anciano con cncer avanzado y muy escasa probabilidad de supervivencia en el corto plazo desarrolla una neumona con insuficiencia respiratoria. El mdico A decide no ventilarlo mecnicamente porque considera que los recursos consumidos en el cuidado de ese paciente pueden aprovecharse mejor para la implementacin de programas preventivos. Ante un paciente similar, el mdico B le administra frmacos inotrpicos, antibiticos de ltima generacin y lo pone en ventilacin mecnica. El mdico A incorpor razones de orden social (utilitaristas) para tomar su decisin de cmo asignar los recursos maximizando el beneficio colectivo, mientras que el mdico B tom su decisin con el objeto de maximizar el beneficio individual de su paciente. Desde el principio aristotlico de la justicia formal, se ha cometido una injusticia con el paciente del mdico A. La nica manera de evitar esta injusticia es que las reglas sobre cmo asignar los recursos sean explcitas, socialmente aceptadas e iguales para todos, y que esas reglas sean elaboradas a un nivel ms alto de organizacin, sin comprometer la confianza que el paciente deposita en su mdico en cuanto a que realizar todas las intervenciones necesarias para optimizar su salud. Por supuesto, esto no implica que cualquier diferencia de tratamiento signifique una injusticia formal. En la medida en que el mdico de familia considere que lo que hace o deja de hacer es en exclusivo beneficio de su paciente, no debera surgir ningn conflicto tico. Los incentivos financieros a los mdicos para que reduzcan servicios a sus pacientes han generado gran controversia. Estos incentivos pueden ser individuales o grupales y, de acuerdo con el porcentaje que representen de su remuneracin total, pueden modificar en mayor o menor grado el estilo de prctica. Cuanto mayor sea la parte de su ingreso que representen, mayor ser tambin la exposicin de los pacientes a cuidados inadecuados por reduccin de servicios apropiados. Desde ya, en este caso se da el mismo conflicto tico del mayor incentivo al mdico cuantos ms servicios realiza. El agravante es que el paciente percibe que su mdico tiene otro mandato diferente del suyo (el del hospital o el tercer pagador), y cuando esa percepcin ocurre, invariablemente deteriora la relacin de confianza entre ambos. Si bien no hay evidencias de que hasta ahora los incentivos financieros, en los pases donde se han aplicado, hayan generado un deterioro de la calidad de la atencin mdica, en la medida en que las presiones para disminuir gastos de ciertas organizaciones de salud con fines de lucro sean cada vez mayores, tambin aumentarn los riesgos de que estos incentivos comiencen a comprometer seriamente la calidad de atencin. INVESTIGACIN EN ATENCIN PRIMARIA En la literatura mdica es habitual encontrar artculos que describen las dificultades que enfrenta el mdico cuando in-
La medicina familiar en Iberoamrica

Cristie RJ, Hoffmaster CB. Ethical issues in family medicine. New York: Oxford University Press; 1986. Drummond MF et al. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford University Press; 1989. Eisenberg JM. Doctors decisions and the costs of medical care. Health Administration Press Perspectives; 1986. Green LA, Fryer GE, Yawn BP et al. The ecology of medical care revisited. N Eng J Med 2001;344:2018-2020. Greenfield S et al. Variation in resource utilization among medical specialties and systems of care. JAMA 1992;2671:1624-1630. Hennekenns CH et al. Epidemiology in medicine. Little Brown and Company; 1987 Inui TS, editor. Redressing the specialist/generalist imbalance through education and training. A cooperative effort of the Society of General Internal Medicine, the Society of Teachers of Family and the Ambulatory Pediatric Association. J Gen Int Med 1994; 9 Suppl 1. Jollis et al. Outcome of acute myocardial infarction according to the specialty of the admitting physician. N Eng J Med 1996;335:1880. Lawrence R, Dorsey En: Noble J. Primary care and the practice of medicine. Boston: Little Brown and Company; 1976. Mark DB et al. Use of medical resources and quality of life after acute myocardial infarction in Canada and the United States. N Eng J Med 1994;331:1130. McWhinney I. A textbook of family medicine. Oxford University Press; 1989. Mechanic D. The concept of illess behavior. J Chronic Disease 1962;15:189. Rivo ML et al. Primary care and the education of the generalist physician: coming of age. Academic Medicine 1995;70. Robinson JC. Decline in hospital utilization and cost inflation under managed care in California. JAMA 1996;276:1060-1064. Rothman A, Wagner M. Chronic illness management: what is the role of primary care? Ann Intern Med 2003;138:256-261. Rubinstein A, Rubinstein F. Ms no es necesariamente mejor: una mirada hacia la variacin inapropiada de los contenidos, calidad y resultados de las intervenciones clnicas. Evidencia en atencin primaria. Vol. 6 Nmero 1: Enero-Febrero 2003 Rubinstein A, Rubinstein F. De la prctica clnica a la investigacin: difi-
21
cultades y logros en investigacin en atencin primaria. Evidencia en atencin primaria. Vol. 2 Nmero 6: Noviembre-Diciembre 1999. Rubinstein AL et al. Evaluation of education vs. education, audit and feedback in the Provider compliance with preventive Services in the primary care setting. Journal of General Internal Medicine, 1996; 11 Suppl 1:128. Rubinstein AL. El uso de la probabilidad como estimacin cuantitativa de la incertidumbre. Rev Hosp It Bs As 1991;11:65-73. Rubinstein AL. Modelos de decisin y estimacin de utilidades en la prctica mdica. Rev Hosp It Bs As 1993;13:32-47. Sackett DL et al. Clinical diagnosis and the clinical laboratory. Clin Invest Med 1978: 1:37-43. Sackett DL et al. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. Little Brown and Company; 1991. Schneeweeis R. Diagnostic clusters: a new approach for reporting the diagnostic content of family practice residents ambulatory experiences. Journal of Family Practice 1985;20:487. Sox HC et al. Medical decision making . Butterworth Publishers; 1988. Starfield B. Primary and specialty care interfaces: the imperative of disease continuity. British Journal of General Practice 2003;53:723-729 Starfield B. Primary care: concept, evaluation and policy. Oxford University Press; 1992 Sulmasky DP. Physicians, cost control, and ethics. Ann Intern Med 1992;116:920-926. Turner BJ et al. AIDS specialist versus generalist ambulatory care for advanced HIV infection and impact on hospital use. Med Care 1994;32:902. Whitcomb M, Cohen J. The future of primary care medicine. N Engl J Med 2004;351:710-712. White KL, Williams F, Greenberg B. Ecology of medical care. N Eng J Med 1961;265:885. WHO. Declaracin de Alma-Ata. Conferencia Internacional en Atencin Primaria de la Salud;1978. Williams TF et al. The referral process in medical care and the university clinics role. J Med Ed 1961;36:899-907. Wonca-OMS 1994. Hacer que la prctica mdica y la educacin mdica sean ms adecuadas a las necesidades de la gente: la contribucin del mdico de familia. London, Ontario, Canad; 1994. WONCA-WHO. Improving health systems: the contribution of family medicine. A guidebook. WONCA; 2002.
2. La medicina familiar en Iberoamrica

Adolfo Rubinstein
INTRODUCCIN Hablar de Iberoamrica como una regin uniforme podra ser fcil, ya que todos sus pases tienen en comn gran parte de su historia, su cultura, sus idiomas y muchos de sus valores. Sin embargo, Espaa y Portugal, especialmente en los ltimos veinte aos, se han identificado cada vez ms dentro del espacio de integracin geogrfico, econmico y cultural de Europa, mientras que Latinoamrica sigue englobando una regin diversa y con amplia heterogeneidad, tanto en su desarrollo socio-econmico como en sus resultados de salud, con tasas de mortalidad infantil que van de casi 10% en algunas reas rurales de Bolivia y Brasil a menos de 1% en Cuba o Chile. Los sistemas de salud a lo largo y a lo ancho de esta regin han experimentando reformas en los ltimos aos. Muchas de ellas han sido orientadas a fortalecer el rol del mercado en el financiamiento, en la organizacin y en la
prestacin de servicios. La descentralizacin en la dcada de 1990 seguida en numerosos casos por privatizaciones estuvo ligada a polticas especficamente ideadas para reducir el rol de rectora del sector pblico, contrariamente al paradigma de la dcada de 1970, en el cual la descentralizacin fue concebida como una manera de fortalecer los niveles locales siguiendo los principios de la atencin primaria de la salud (APS). Como resultado de la implementacin de estas polticas se profundiz la fragmentacin institucional en estos pases. Estas reformas se alinearon con otros cambios en el rol del Estado que implicaron profundas transformaciones en los sectores sociales. Una de las consecuencias ms devastadoras de la ltima dcada fue el incremento de los niveles de inequidad social a pesar del aumento del Producto Interno Bruto (PIB) en muchos de los pases. En efecto, para fines de la dcada de 1990, 44% de los latinoamericanos (ms de 211 millones) era pobre y 18,5% (89 millones), indigente.
22
La prctica de la medicina familiar Argentina: existen diversas iniciativas en el sector pblico nacional y provincial (en este pas, el sistema de salud pblica est descentralizado en las administraciones provinciales), la seguridad social (con la creciente adopcin del modelo de atencin por mdicos de familia en distintas obras sociales) y el sector privado (donde la mayora de los seguros prepagos cuentan ya con mdicos de cabecera/de familia como puerta de entrada al sistema de atencin mdica). Brasil: el desarrollo del Programa de Salud de la Familia (PSF), que tiene siete aos de funcionamiento efectivo, cubre actualmente a una poblacin estimada en ms de 60 millones de brasileos con equipos bsicos constituidos por mdicos de familia y enfermeras. Chile: sobre una larga tradicin en atencin primaria pblica brindada a travs de equipos de salud, se han integrado recientemente los mdicos de familia en los llamados Equipos de Salud Familiar, con un importante apoyo del Estado. Colombia: despus de las reformas de la dcada de 1990 y la extensin a la poblacin indigente de la cobertura social por medio de un esquema subsidiado por el Estado, las empresas prestadoras de servicios (EPS) estn empezando a incorporar al mdico de familia como base de su sistema de cuidados. Costa Rica: este pas, que ha alcanzado la cobertura universal de la poblacin a partir del seguro social y la implementacin de los Equipos Bsicos de Atencin Primaria (EBAIS), se encuentra actualmente en un proceso de desarrollo y capacitacin de sus recursos humanos en este nivel de atencin. Mxico: luego de las reformas en la seguridad social que tuvieron lugar en la dcada de 1970 por las cuales se capacitaron cientos de mdicos de familia para organizar el primer nivel de la atencin, las polticas de reforma en estos ltimos aos tienden a integrar al sistema de cuidados de la seguridad social a la poblacin que est fuera de la cobertura formal y tiene dificultades para el acceso. Este nuevo seguro (Seguro Popular de Salud) orientar tambin la atencin de esta poblacin al mdico de familia. Repblica Dominicana: este pas ha emprendido recientemente un proceso profundo de aseguramiento social de su poblacin, en el cual el mdico de familia tiene un rol protagnico en la organizacin del sistema de atencin. Formacin de mdicos de familia en la regin La nueva generacin de reformas del sector, centradas tanto en la salud de la poblacin como en el bienestar de las personas, ha puesto el nfasis en la reorientacin de los sistemas y servicios de salud, haciendo hincapi en el mejoramiento de la calidad, en el sentido de impulsar mayor integralidad, mayor continuidad de los cuidados y mayor capacidad de respuesta a las demandas de los usuarios. Dado que los recursos humanos deben ser parte esencial de esta nueva agenda, es fundamental exigir una mejor definicin de las competencias deseables para el ejercicio profesional, as como los procesos educativos para el desarrollo adecuado del personal, relacionados con los modelos asistenciales vigentes en estos sistemas de atencin. La medicina familiar, como especialidad orientada hacia la atencin integral y continua, la promocin de la salud y prevencin de enfermedades, as como la prestacin de servicios en el primer nivel de atencin, se ve cada vez ms como un modelo ideal para llevar a cabo estas funciones. No obstante, a pesar del alcance general de la reforma del sector salud y de la importancia creciente de la medicina familiar y la atencin primaria en
Medicina familiar y reforma de los servicios de salud en Latinoamrica A diferencia de Espaa y Portugal, cuyos sistemas de atencin son mayoritariamente pblicos, con acceso y cobertura universales, fuertemente orientados a la APS, con un importante protagonismo de los mdicos de familia y escaso desarrollo del sector privado, los sistemas de servicios de salud de Latinoamrica muestran gran diversidad de esquemas organizativos, cuyas caractersticas dificultan las respuestas adecuadas a las demandas de sus ciudadanos. Cuatro factores pueden asociarse con esta baja capacidad de respuesta: Segmentacin: implica la coexistencia de subsistemas con financiamientos compartimentalizados (pblico, seguridad social, privado) que cubren distintos segmentos de la poblacin. Habitualmente, el sector de la seguridad social cubre a los empleados de la economa formal y a sus familias, el sector privado cubre a las familias de mayores ingresos y el sector pblico, excepto en pocos pases, queda slo para proveer atencin a los segmentos ms pobres y a la poblacin indigente. Fragmentacin: implica la existencia de muchas entidades dentro de un mismo subsistema. Esta multiplicacin de actores eleva los costos administrativos y transaccionales, reduciendo el porcentaje de financiamiento que llega directamente a los servicios de salud. La suma de segmentacin y fragmentacin conduce a la duplicacin de coberturas de salud con efectos adversos sobre la eficiencia y la equidad. Pago directo de los servicios: implica el pago de los servicios parcial o totalmente en el punto de servicio o atencin incluyendo los medicamentos; esto hace que el acceso de las personas a los servicios de salud est condicionado por su capacidad de pago y no por sus necesidades sanitarias. Es importante sealar que el gasto privado para fines de la dcada de 1990 como porcentaje del gasto total en salud, representaba casi el 60% del gasto sanitario total en Latinoamrica. Rectora dbil del Estado: implica una presencia insuficiente del Estado en la regulacin del financiamiento, prestacin y entrega de los servicios de salud por parte de los distintos actores, lo que permite que los sectores involucrados interaccionen sin reglas de juego claras. Muchos de los procesos de reforma de salud en la regin apuntan a superar estas debilidades, que se reflejan en porcentajes crecientes de poblacin excluida de los beneficios de la cobertura sanitaria, con polticas tales como la extensin de los esquemas contributivos de los seguros sociales a la poblacin sin cobertura formal a partir de subsidios del Estado (seguros sociales con regmenes subsidiados); tal es el caso de Colombia y de los procesos que estn teniendo lugar en Mxico y la Repblica Dominicana; desarrollo gradual de sistemas unificados o mejor articulados (Argentina, Brasil y Chile), definiciones ms explcitas sobre los servicios cubiertos por el Estado (Argentina, Chile y Mxico); cobertura del Estado a grupos especficos con mayor vulnerabilidad social, etc. Dentro de estas reformas, el rol de las estrategias de APS, y sobre todo el del mdico de familia como articulador de la APS, son cada vez ms importantes. As como Espaa, Portugal, Costa Rica y Cuba cuentan con sistemas de salud con eje en la APS, muchos otros pases latinoamericanos estn fortaleciendo la medicina familiar como base de su sistema sanitario, entre ellos la Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Mxico y la Repblica Dominicana. En este sentido, vale la pena mencionar algunas de estas experiencias de desarrollo y fortalecimiento de la atencin primaria en la regin:
La medicina familiar en Iberoamrica
23
Cuadro 2-1. Distribucin de los mdicos de atencin primaria segn especialidad en pases seleccionados de la regin
Pas
Argentina Bolivia Chile Colombia Costa Rica Cuba
MG
30 52 95 57 95 0
MF
10 6 0,5 0,5 2 88
Ped
20 16 2 12 2 3
MI
25 5 1,5 19 0 3
Gin/Obs
15 20 1 10 0 3
MG: mdico general, MF: mdico de familia, Ped: pediatra general, MI: mdico internista, Gin/Obs: mdico gineclogo-obstetra. Modificado del documento HSR 29. OPS/OMS y Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria del Baylor College, Estados Unidos, marzo de 2002.
la educacin mdica y en la capacitacin de recursos humanos, sigue existiendo una disparidad considerable en la regin con respecto a la etapa de desarrollo de esta especialidad como disciplina y como modelo de atencin de salud para la familia y la comunidad. Si bien los mdicos generales y familiares representan un gran porcentaje de la fuerza laboral que actualmente trabaja en atencin primaria en la mayora de los pases, es importante sealar que, a diferencia de los mdicos familiares, los mdicos generales son profesionales que carecen de un entrenamiento formal en el posgrado. La distribucin de la fuerza laboral de los MAP en algunos pases se puede ver en el cuadro 2-1. El contexto de la atencin de salud en el umbral del siglo XXI parece proporcionar un ambiente favorable para fortalecer la medicina familiar como una especialidad apropiada para ayudar a resolver las desigualdades que todava existen en la regin. A medida que se establecen programas de residencia y departamentos de medicina familiar en muchos de los pases, se aumenta el papel de los mdicos de familia y la visibilidad de la disciplina ante el gobierno y el pblico, y cada vez se consideran ms las competencias de estos proveedores, as como la calidad de los servicios que brindan. Para alcanzar estas metas, existen factores crticos como el apoyo gubernamental (tanto en las polticas como en el financiamiento), el fomento de las actividades educativas y la integracin de la comunidad dentro de los sistemas formadores, promoviendo el uso de herramientas que pueden facilitar estos procesos como las nuevas tecnologas de comunicacin, la educacin a distancia, la telemedicina y el desarrollo continuo de la informtica mdica. Dentro de las polticas que los pases de latinoamericanos deben proponerse para orientar sus procesos de reforma hacia la APS, se encuentran las relacionadas con el desarrollo de recursos humanos profesionales funcionales respecto de estos procesos, en particular los mdicos de familia. En este sentido, los procesos de reforma orientados a la salud familiar, tales como los que se estn produciendo en pases con sistemas de salud dismiles; la Argentina, Brasil, Chile, Mxico y la Repblica Dominicana, entre otros, estn enfatizando la formacin de recursos humanos como uno de los ejes estratgicos en estos procesos. La bsqueda de la calidad de los procesos de desarrollo profesional, entendindose por calidad no solo la excelencia en la formacin sino tambin la adecuacin de esta formacin a las necesidades de la comunidad y de los servicios de salud, tiene lugar a partir de la formacin de grado, donde debiera enfatizarse el modelo de rol generalista a lo largo de toda la carrera con el objeto de que el alumno se exponga a un perfil de prctica alternativo al aprendizaje tradicional de las escuelas de Medicina. Este perfil debiera estar ms orientado a la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, as como al trabajo interdisciplinario y multiprofesional, con el foco puesto no slo en el paciente sino en la comunidad y
su contexto. Este modelo curricular de las escuelas de Medicina debera incrementar el nmero de graduados que eligen la medicina familiar como especialidad, modelo que tendra que continuar y desarrollarse en el posgrado a travs de los programas de residencia y el desarrollo profesional permanente. Medicina familiar en el pregrado Si bien su insercin ha aumentado en los ltimos diez aos, la medicina familiar an no tiene una presencia generalizada en la educacin de grado de las universidades iberoamericanas. La introduccin formal dentro de la regin comenz en Mxico a principios de la dcada de 1970 con las reformas en el Seguro Social y la necesidad de formar profesionales tanto desde el grado como desde el posgrado. En ese pas, se cre el primer departamento de medicina familiar de Latinoamrica en la Universidad Nacional de Mxico (UNAM), en 1975. En los dems pases, las universidades solo se haban limitado en general a reconocer y acreditar los distintos programas de residencia y los programas de posgrado que comenzaron a desarrollarse en las dcadas de 1980 y 1990. Aun cuando hoy existen en muchos pases de la regin departamentos de medicina familiar dentro de las universidades, stos siguen estando principalmente abocados al desarrollo y supervisin de residencias mdicas y posgrados. De hecho, tal como se ve en el cuadro 2-2, pocos pases cuentan con departamentos de medicina familiar, y muchos menos, con cursos obligatorios de la especialidad dentro de su plan de estudios. Sin ir ms lejos, Espaa, que tiene un sistema de salud de definida orientacin a la APS y la medicina familiar, no ha incorporado aun a esta disciplina dentro de los currculos de grado en ninguna facultad de Medicina. Medicina familiar en el posgrado Dos estrategias pueden identificarse en el desarrollo de la educacin de posgrado en medicina familiar en la regin: la formacin a travs de residencias de la especialidad y la formacin a travs de cursos de posgrado con actividades en servicio o sin ellas. Hay algunos pases en los cuales la formacin de posgrado en la especialidad se realiza exclusivamente por medio de residencias, sin que haya en la actualidad otra manera de acceder al ttulo de especialista en medicina familiar (Espaa, Portugal y Cuba). Otros pases presentan sistemas de formacin duales para acceder al ttulo de especialista, en los que se intenta nivelar mediante un examen unificado el nivel de conocimientos, habilidades y aptitudes entre los que han realizado residencias de la especialidad y aquellos que han complementado su actividad en servicios con cursos acreditados que les permiten acceder a este examen de certificacin (la Argentina, Brasil, Mxico). La mayora de los pases, en cambio, si bien ofrecen cursos universitarios de formacin de pos-
24
Cuadro 2-2. Situacin de la medicina familiar en la educacin de grado en pases seleccionados de la regin
Pas Nmero de escuelas de Medicina
23 9 12 42 7 21 9 9 27 59 5 8
Escuelas con departamentos de medicina

2 0 4 3 1 21 2 1 0 2 4 8
Escuelas con curso obligatorio de medicina familiar

6 0 0 9 4 21 2 2 0 0 4 2
Escuelas con curso familiar optativo de medicina familiar

5 0 0 3 0 0 0 1 1 2 0 0
Argentina Bolivia Chile Colombia Costa Rica Cuba Repblica Dominicana Ecuador Espaa Mxico Portugal Venezuela
Modificado del documento HSR 29. OPS/OMS y Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria del Baylor College, Estados Unidos. Marzo de 2002
grado, carecen de sistemas formales de acreditacin y acceso al ttulo de especialista en medicina familiar. Ningn pas iberoamericano cuenta a la fecha con sistemas formales de recertificacin de la especialidad, si bien es un asunto que hoy en da se est debatiendo en varios de ellos. En cuanto a los programas de residencia, su distribucin en pases seleccionados puede observarse en el cuadro 2-3. Algunos pases como la Argentina y Mxico, tienen una larga trayectoria en los llamados programas de reconversin profesional, en los que se recapacita a profesionales que, o bien no tienen un entrenamiento formal en residencias (mdicos generales) o bien han sido entrenados en programas de otras especialidades generales (medicina interna, pediatra, obstetricia y ginecologa, etc.). El objetivo de estos programas es dar cuenta, en plazos ms breves, de las demandas de mdicos de atencin primaria (MAP) por parte de los servicios de salud, considerando que la formacin a travs de las residencias mdicas, si bien son la regla de oro de la formacin profesional en el posgrado, puede insumir tiempos demasiado prolongados para llegar a la masa crtica necesaria. Veamos el caso argentino con del siguiente ejemplo: Se considera que un mdico de familia puede hacerse cargo de una poblacin promedio de 1,500 personas. Si cada argentino, de una poblacin de 36 millones de
habitantes, tuviera su mdico de familia, como en Inglaterra, habra que contar con aproximadamente 24.000 mdicos. Si todo siguiera como hoy: considerando 3.000 especialistas en medicina familiar en ejercicio y 400 que egresan anualmente de las residencias, seran necesarios ms de 50 aos para satisfacer esta demanda. Aun creando ms programas de residencia y ms posiciones por programa, seguiran haciendo falta decenas de aos para alcanzar el objetivo. Por supuesto, este clculo no considera que algunos mdicos se retiran, se mueren, dejan la prctica asistencial o bien dejan la profesin! El rol de las agencias internacionales y las ONG en el desarrollo de la especialidad en Iberoamrica El desarrollo de la medicina familiar en la regin adquiri especial impulso luego de la Declaracin de Alma-Ata hacia fines de la dcada de 1970 (OMS, 1978). Sin embargo, su organizacin formal tuvo lugar con la creacin del Centro Internacional para la Medicina Familiar (CIMF) en 1981, bajo el liderazgo de Julio Ceitlin, de la Argentina, y otros prestigiosos lderes regionales. El CIMF tuvo un papel protagnico en muchas de las reformas de servicios orientados a la medicina familiar y la capacitacin de mdi-
Cuadro 2-3. Distribucin de programas de residencia de medicina familiar en pases seleccionados de la regin
Pas
Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Cuba Rep. Dominicana Espaa Mxico Venezuela
Nmero de programas de residencia

98 3 45 7 5 52 3 98 32 11
Nmero de posiciones anuales en 1er ao

400 15 200 50 35 3.000 13 1750 914 76
Duracin de los programas (en aos)

3/4 3 2 3 3 3 3 3 3 3
Numero estimado de graduados

3.000 270 1.000 100 150 30.000 144 16.000 22.000 1.334
Modificado del Documento Tcnicos de la I Reunin Iberoamericana de Expertos en Certificacin Profesional y Acreditacin de Programas de Medicina Familiar. CIMF y OPS/OMS. Isla Margarita, Venezuela, noviembre de 2003.
Introduccin a la atencin de la familia cos de familia que se dieron en las dcadas de 1980 y 1990 en muchos de nuestros pases, entre los cuales puede mencionarse a la Argentina, Cuba, Espaa, Mxico, Portugal, Uruguay y Venezuela, entre otros. Podemos describir dos diferentes etapas en la organizacin poltica de la medicina familiar en Iberoamrica. La primera se extiende desde 1982 hasta 1996 y se caracteriza por la creacin de sociedades de medicina familiar en varios pases, la incorporacin de medicina familiar a los programas de educacin de grado y posgrado (en 10 aos se pas de 21 a 200 programas de residencia) y, como ya se mencion, la participacin en muchas de las reformas de servicios de salud; Espaa y Cuba son dos de los resonantes xitos que pueden atribuirse en parte a la contribucin del CIMF. La segunda etapa comienza en 1996, cuando el CIMF deja de ser slo una ONG dedicada al desarrollo y fortalecimiento de la especialidad en la regin y aglutina, adems, a las sociedades nacionales de medicina familiar de Latinoamrica, Espaa y Portugal, cambiando su nombre por el de Confederacin Iberoamericana de Medicina Familiar pero manteniendo su sigla original. Esta etapa se caracteriz por la consolidacin poltica de la especialidad y la creacin de numerosas sociedades nacionales, as como por la cooperacin para la creacin de servicios de medicina familiar y departamentos de medicina familiar en las universidades. Algunos de los eventos polticos ms importantes de estos ltimos aos en el mbito de la medicina familiar en la regin fueron la conferencia que se llev a cabo en Buenos Aires en 1996, inspirada en la conferencia de Ontario, Canad, de 1994, donde se analiz el papel del mdico de familia en la adecuacin del ejercicio profesional y la formacin mdica con las necesidades de la poblacin. Algunos aos ms tarde, en mayo de 2002, en Sevilla, Espaa, organizada por CIMF, OPS/OMS y semFYC, tuvo lugar la Primera Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar, cuyo lema fue Comprometidos con la salud de la poblacin. En este importante evento participaron 116 representantes de ministerios de Salud, instituciones de la seguridad social, universidades y otras instituciones acadmicas, organismos internacionales y las sociedades cientficas de medicina familiar de 17 pases de Iberoamrica. All se elaboraron y discutieron propuestas y recomendaciones vinculadas a la insercin de los mdicos de familia en los
25
servicios de salud y las universidades de los pases de la regin. La labor de estos grupos de trabajo culmin con la publicacin de cuatro documentos tcnicos focalizados en cuatro reas temticas: integracin de los mdicos de familia en los servicios de salud, mejoramiento de la calidad, formacin de grado y formacin de posgrado que fueron sintetizados en la Declaracin de Sevilla. En 2003, CIMF y OPS/OMS decidieron dar continuidad a los aspectos relacionados con la mejora de la calidad de los mdicos de familia y profundizarlos, convocando a la Primera Reunin Iberoamericana de Expertos en Certificacin y Acreditacin en Medicina Familiar, que se realiz en Isla Margarita, Venezuela, con la participacin de ms de 30 expertos procedentes de 20 pases y que culmin con la Declaracin de Margarita y la publicacin de documentos tcnicos y recomendaciones en tres temticas consideradas de enorme inters estratgico para el desarrollo de la medicina familiar, como la elaboracin de marcos de referencia para los procesos de certificacin profesional y acreditacin de actividades de educacin medica continua, y programas de residencias de medicina familiar para Iberoamrica. Por ltimo, en octubre de 2004, el CIMF se incorpor a la Organizacin Mundial de Colegios y Academias Nacionales y Asociaciones Acadmicas de Mdicos Generales y Familiares (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, en ingls WONCA), como su sexta regin mundial con incumbencia especfica en Iberoamrica.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Ceitlin J, Gmez Gascon T. Medicina de familia: la clave de un nuevo modelo. Madrid: semFYC y CIMF; 1997. CIMF y OPS/OMS. Documentos Tcnicos de la I Reunin Iberoamericana de Expertos en Certificacin Profesional y Acreditacin de Programas de Medicina Familiar. Isla Margarita, Venezuela; noviembre de 2003. CIMF, semFYC y OPS/OMS. Documentos Tcnicos de la I Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar, Comprometidos con la salud de la poblacin. Sevilla, Espaa; mayo de 2002. Parkerson GR, Marconi Monteiro F, y col. La contribucin del mdico de familia al desempeo de los sistemas y servicios de salud en las Amricas. Serie HSR 29. OPS/OMS; 2002.
3. Introduccin a la atencin de la familia

Alejandro Raz
INTRODUCCIN La medicina familiar se desarroll como un instrumento vlido para proporcionar a la poblacin un cuidado comprensivo, continuo y personalizado, sin distinguir la naturaleza de la enfermedad, el sexo o la edad del paciente. La prctica de los mdicos de familia est regida por la prevalencia de los problemas de la poblacin a la que se asiste. Se define como problema todo lo que el mdico de familia considere que
afecta la salud del paciente, y todo lo que el paciente evale como perjudicial para l. La visin que el paciente aporta sobre su salud es de enorme importancia en la conducta que se tome y en la evaluacin de prioridades en la asistencia. En la prctica de la medicina familiar es frecuente enfrentarse a situaciones que escapan a la mera interpretacin de la enfermedad. Existe una gran cantidad de problemas que presentan los pacientes, como depresin, ansiedad, desocupacin o distintos perodos crticos en la vi-
26
La prctica de la medicina familiar 1. Sistemas de atencin que contemplen los espacios y tiempos que requiere la elaboracin de estrategias (p. ej., tiempo de consulta, nmero de pacientes a cargo, reas de salud mental para discusin y supervisin de casos). 2. Recursos para la formacin continua de los mdicos de familia. 3. Relacin correcta con estructuras de mayor complejidad (servicios de psiquiatra, poder judicial, etc.) en la asistencia de casos de riesgo. Concepto de familia como sistema La idea de considerar a la familia un sistema que, como tal, mantiene un equilibrio a lo largo de su historia permite a los mdicos una evaluacin distintiva del contexto en que se encuentran nuestros pacientes. Las familias, como otros sistemas biolgicos, mantienen una homeostasis que puede alterarse por diversos motivos, como enfermedades de uno de sus miembros, el crecimiento o la entrada en una etapa nueva de su evolucin. Este equilibrio que se intenta mantener se modelar por determinados eventos a los que definiremos como crisis. Se denomina as a un estado de cosas en el que es inminente un cambio decisivo, despus del cual nada ser igual. Las crisis pueden dar la oportunidad de experimentar y hacer cosas nuevas, pero al ser insospechadas, la consecuencia ms frecuente es que provoquen pnico. Muchas veces las familias deben acomodarse frente a un cambio o una crisis determinada. Sin embargo, la tendencia homeosttica de mantener el equilibrio o su patrn de organizacin puede ir en contra de esta reorganizacin y la forma en que sta intenta solucionar la crisis. Existen diferentes crisis que una familia puede atravesar, cada una con sus caractersticas. Se las puede dividir para categorizarlas en: 1. Vitales: son universales y consideradas crisis normativas (normales). Forman parte del ciclo familiar habitual. Ejemplo: nacimiento del primer hijo. 2. Inesperadas: son aquellas que salen del patrn vital o normativo. Ejemplo: accidente. 3. Estructurales: tienen que ver con la constitucin del sistema en s, en cuanto a la adaptabilidad y la cohesin y que, en general, hablan de mayor gravedad en el sistema familiar. Ejemplo: familias con falta de fronteras, colecho, abuso sexual infantil o violencia. 4. De cuidado: cuando el sistema se organiza alrededor de un problema. ste, por ejemplo, puede ser una enfermedad crnica o aguda. Ejemplo: accidente cerebrovascular en un padre de familia activo. Ciclo vital familiar Todas las familias atraviesan distintos cambios a lo largo de su vida. Cada vez que el sistema comienza una nueva fase de su ciclo se le presenta una amenaza para su organizacin. Cualquier cambio en su homeostasis amenaza el equilibrio familiar. Se denomina ciclo vital familiar a las fases por las que deben atravesar a lo largo de su desarrollo. Estas etapas no son casuales, sino que estn definidas y tienen cierta predecibilidad. Al ser consciente de esto, el mdico de familia puede adelantarse a los hechos y realizar acciones preventivas o proporcionar una gua para los cambios que se deben afrontar (cuadro 3-1). El concepto de ciclo vital es una herramienta til, pero debe utilizarse sobre la base de las culturas y las tradiciones sociales del lugar. Es decir que en una sociedad puede ser
da, en los que el mdico de familia es consciente de que se introduce en una dimensin distinta en cuanto a la concepcin del cuidado mdico que debe brindarse. Es en este punto donde el mdico se pregunta qu es lo que nos piden los pacientes? Alguien podra contestar: que administre todos los recursos que le brinda la ciencia y la tecnologa para curar sus cuerpos. sta es una de las perspectivas, pero qu hay de novedoso en esto? Una de las cuestiones acuciantes para los sistemas mdicos es que con su esquema de desarrollo y su afn de conocer ms sobre el cuerpo biolgico no evaluaron el impacto de este saber en la calidad de vida o en las variables de salud, lo que genera una asistencia fragmentada. En este contexto, cmo se puede responder a una enorme cantidad de consultas y de problemas que se realizan en el mbito de la atencin primaria y que parecieran exceder los conocimientos de este cuerpo biolgico? Propuestas de la medicina familiar La medicina familiar propone un rea de conocimiento que permite acceder al cuidado de las personas ms all de la mera mediacin entre tecnologa y poblacin. Muchas veces, cuando los pacientes sufren una enfermedad, se divorcian y estn ansiosos, pierden efectividad en sus trabajos o tienen hijos adolescentes con los cuales no pueden dejar de maltratarse porque no encuentran otra forma de discutir ciertos cambios, plantean al mdico que esta enfermedad o esta situacin los detiene y no saben cmo seguir adelante, sin encontrar la respuesta a lo que les toca vivir. Si esta lectura no fuera posible desde nuestra prctica y slo se contara con la tecnologa (mucha o poca), cmo podra el mdico dar una respuesta a este pedido? A medida que los profesionales hagan distintas lecturas de los pedidos de los pacientes, comenzar a aparecer un abanico de nuevas respuestas que quiz los ayuden. Es as que la medicina familiar tiene por delante el enorme desafo de producir un mdico moderno con un saber ms vasto que la mediacin entre los recursos tecnolgicos y la poblacin. Adems, este cambio provocar que el paciente se vea menos hurfano de cuidados (que no tienen que ver con el cuerpo biolgico) y, de esta manera, pueda superar las dificultades que le depara la vida. Este material intenta brindar conocimientos y recomendaciones a aquellos que se desempeen en la ardua tarea de asistir a las personas a lo largo de su vida. PROBLEMAS PSICOSOCIALES EN LA ATENCIN PRIMARIA Los problemas englobados dentro de la esfera psicosocial constituyen un abanico variado y polimorfo, tanto en su presentacin como en su abordaje, que requiere un desarrollo de estructuras que puedan dar respuesta a esta demanda. Son una problemtica con prevalencia elevada que, adems, genera un gran nmero de consultas, tanto en forma explcita como en equivalentes somticos, que dificultan su diagnstico. Por lo tanto, los mdicos de atencin primaria deben adquirir y desarrollar habilidades que exceden la formacin clsica para abordar algunos de los principales motivos de consulta. La prevalencia de los problemas psicosociales en los centros de medicina familiar es de alrededor del 20%, mientras que las consultas por esta problemtica se acercan al 30%. Es importante puntualizar que para su manejo correcto se debe contar con:
Introduccin a la atencin de la familia
27
Cuadro 3-1. Resumen de las principales tareas y cambios, as como de los problemas de cada etapa del ciclo familiar*
Etapa
Formar pareja
Tarea y cambios familiares necesarios

Compromiso con un sistema nuevo Acordar roles y metas Negociar la intimidad Reordenar las relaciones (p. ej., familia extensa y amigos) Establecer relaciones mutuamente satisfactorias Integrar a un nuevo miembro Ajustar la pareja al tro Negociar roles parentales (esposa versus madre, marido versus padre) Restringir la vida social Reordenar las relaciones con la generacin de los abuelos Crianza Lograr un equilibrio entre el hogar y el mundo exterior (p. ej., escuela, amigos) Ensayar la separacin Promover la diferenciacin del subsistema hermanos Alterar la flexibilidad de los lmites Lograr un equilibrio entre el control y la independencia Permitir al adolescente entrar y salir de la familia
Problemas que pueden presentarse

Disfunciones sexuales Infertilidad Sntomas inespecficos (p. ej., cefalea, lumbalgia, cansancio) Llanto del nio Problemas de alimentacin Tensin marital Infidelidad Sntomas varios, sobre todo en la madre
Ser padres
Crecimiento de los hijos
Nios fuera de control Enuresis y encopresis Celos Sntomas varios (p. ej., dolor abdominal, cefaleas) Salidas nocturnas y huidas del hogar Rechazo a la escuela y ausencias sin permiso (ratearse) Violencia familiar, trastornos alimentarios, problemas sexuales Sntomas en los padres (cefaleas) Desacuerdo marital Crisis de la mitad de la vida Divorcio
Hijos adolescentes
Hijos que se emancipan
Irse y dejar ir Reestructurar la relacin entre los padres y los hijos Padres: empezar a construir una nueva relacin y llenar el nido vaco Hijos: irse del hogar e independizarse Aceptar el cambio generacional de roles Enfrentarse con la enfermedad o muerte de los padres o abuelos Aprender a ser abuelo Adaptarse a ser jubilado o pensionado (p. ej., pasar de ser el sustento de los hijos a ser sostenido por ellos) Reponerse de la muerte del cnyuge
Familia en la vida tarda
Duelos patolgicos Depresin Demencia Falta de cumplimiento de a las prescripciones mdicas
*Modificado de Asen E. y col. El ciclo vital de la familia. En: Intervencin familiar. Gua prctica para los profesionales de la salud. 1 ed. Paids; 1997. pp. 53-67.
normal que los hijos vivan con sus padres hasta formar una pareja estable, mientras que en otra esto puede parecer patolgico. Deben entenderse las enormes diferencias y variaciones que las familias pueden encontrar para resolver la vida que les toca, as como las opciones que eligen para atravesar los desafos que se les presentan. Conocer el ciclo vital proporciona una comprensin del contexto fsico, psicolgico y social de los sntomas o problemas, lo que permite al profesional generar hiptesis especficas sobre las cuestiones actuales con el objetivo de brindar una orientacin anticipadora e inspirar tratamientos prcticos o planes de manejo. Semiologa familiar Cuando el mdico se enfrenta a un sistema familiar debe tener en cuenta una serie de aspectos para su evaluacin. Es frecuente que al comenzar a trabajar con familias experimente un sentimiento de desamparo que deviene, en general, de su falta de conocimientos y entrenamiento en el rea. En este punto se detallarn una serie de recursos para comenzar a trabajar con ellas. El desarrollo de destrezas en la
evaluacin de los sistemas familiares es fundamental para el mdico de familia, ya que estas habilidades tienen el mismo valor diagnstico y teraputico que otras destrezas clnicas (p. ej., auscultacin). Gua de evaluacin familiar Las siguientes preguntas pueden orientar al mdico en la exploracin de los sistemas familiares. Su finalidad es abrir focos a travs de los cuales comenzar a sistematizar la informacin de una familia.
Problema
Una de las primeras medidas para la evaluacin de una familia es definir el o los problemas. Es fundamental alentar la participacin y la interaccin familiar, preguntando a cada uno de los miembros su opinin. Preguntas como: cmo ve cada persona el problema?, hay acuerdo o desacuerdo sobre qu es lo que constituye el problema?, cundo y quin se dio cuenta primero?, cul es el efecto de la enfermedad en cada miembro de la familia? y cules son sus explicaciones y expec-
28
tativas?, ofrecen al mdico datos importantes de la familia y, por otro lado, permiten que sus miembros interacten, generen hiptesis y propongan soluciones desde su perspectiva.
Estrs
El estrs es un evento producido en un perodo, que tiene la posibilidad de provocar un cambio en el sistema familiar/social. Otra definicin podra ser: todo aquello que es desconocido para el sistema, por lo que ste no posee los mecanismos para elaborarlo. Puede ser: 1) explcito (derrumbe econmico) o encubierto (sospecha de infidelidad); 2) temporario (visitas de hijos de un matrimonio anterior) o permanente (enfermo crnico); 3) real (amenazas) o imaginario (delirio), o 4) intrnseco (violencia familiar) o extrnseco (desocupacin laboral).
Funciones
Las funciones son mviles y pueden verse forzadas a modificarse en distintas situaciones. Una internacin, el diagnstico de una enfermedad o la prdida del trabajo son algunos ejemplos. Preguntas como: cmo es la distribucin de funciones familiares?, quin experimenta tensiones en las funciones?, cul es la estructura de poder en la familia?, cmo se ponen de acuerdo sus miembros para hacer cosas de manera diferente? y cmo ayuda o bloquea la ayuda esta familia?, le permiten al mdico definir las funciones familiares, esclarecer la estructura de poder en la familia y proponer nuevas normas.
Tensin
Es una condicin producida por la evitacin de conflictos desencadenados por la necesidad o el deseo de cambiar algo. Tambin la tensin o la produccin de estrs pueden provenir de distintos focos (miembros individuales, sistema familiar o la comunidad). Conceptos de cohesin y adaptabilidad Es importante destacar que todos los sistemas son diferentes. Muchas veces, lo que para un sistema puede ser un evento normativo o normal, en otro puede resultar un agente desestabilizador y generar tensin. As, las pautas que se deben tomar en cuenta en la semiologa familiar nos permitirn predecir en alguna medida cmo se comportarn la familia y sus distintos integrantes. Hay dos aspectos importantes para determinar cmo un sistema familiar reaccionar ante una situacin determinada. Estos conceptos surgen de lo expuesto hasta aqu y son fundamentales en la medicina familiar: la cohesin familiar y la adaptabilidad. 1. Cohesin familiar: se la define como el grado de ligazn emocional que los miembros de una familia tienen entre s. 2. Adaptabilidad: es la capacidad de un sistema de cambiar su estructura, en cuanto a las reglas de relacin y a los roles, en respuesta al estrs situacional o evolutivo. De esta manera se puede clasificar a las familias como rgidas con mucha cohesin (muy aglutinadas o enmaraadas) a las cuales les va a costar realizar cambios y donde los lmites interpersonales no tienen una frontera clara, rgidas desconectadas, flexibles enmaraadas o flexibles desconectadas. La continuidad del seguimiento y el cuidado integral son algunos rasgos caractersticos de la medicina familiar; sin embargo, la inclusin del sistema familiar como recurso teraputico es distintiva en cuanto a su concepcin del paciente. DIVORCIO La salud y el desarrollo de todos los miembros de una familia se ven influidos por los procesos de separacin, divorcio y, a veces, nuevo matrimonio. Nios y adultos sufren el impacto de estas situaciones caracterizadas por una transicin que puede llevar aos. El divorcio y el nuevo matrimonio afectan el funcionamiento de la familia en todos sus aspectos. Ms all de las consideraciones de valor de cada sistema familiar y de cada profesional en particular frente a una familia en proceso de divorcio conyugal, es importante que el mdico de familia conozca los pasos que tendr esta situa-
Afecto
Intenta evaluar qu tipo de vnculo une a la familia y cmo se manejan estas emociones. Algunas de las preguntas que sirven para analizarlo son: cul es el tono predominante en la familia?, quin controla el afecto?, quin es el ms/menos capaz de hablar de sentimientos?, pueden expresar todos los miembros de la familia tanto emociones positivas como negativas? y cul es el lenguaje verbal y paraverbal de la familia?
Comunicacin
Se trata de evaluar y cuestionar el silencio familiar, para facilitar que se afronten problemas no resueltos y se eviten las coaliciones encubiertas o la triangulacin. Preguntas como: quin habla con quin?, quin habla por quin?, hay un conector en la familia?, es directa la comunicacin?, quin bloquea a quin? y cundo se vuelve confusa la comunicacin?, aportan datos esenciales.
Tiempo en el ciclo familiar

Predecir determinados cambios permite enmarcar los sntomas dentro de la etapa evolutiva de una familia.
Indisposiciones y enfermedades
El mdico debe animar a la familia a hablar de sus miedos con respecto a su enfermedad y a proponer una forma propia de relacionarse con el sistema mdico. Preguntas como: cules son las creencias y miedos con respecto a la enfermedad?, quin se siente responsable por ella? y cul es la experiencia pasada con los profesionales de la salud?, facilitan el diagnstico.
Comunidad
Es la identificacin de los grupos de apoyo y de las redes de contencin. Se la debe otorgar a los pacientes como informacin prctica. Las preguntas que exploran estas redes son: qu papel podran desempear los amigos y la familia extensa u otras estructuras de apoyo social? o qu recursos de la comunidad estn disponibles (p. ej., grupos de pertenencia, parroquias)? Conceptos de estrs y tensin Por otro lado, hay determinadas fuerzas que moldean a los sistemas que es conveniente consignar en la evaluacin de las familias.
Introduccin a la atencin de la familia Cuadro 3-2. Efecto del divorcio en los nios*
Edad
Lactantes (0-3)
29
Reaccin y problemas esperados

Percibe la prdida Regresin, retraso en el desarrollo, irritabilidad, problemas en la lactancia, en el sueo y llanto excesivo. Apata, aislamiento
Factores de riesgo
Disminucin de la capacidad de custodia y cuidado de los padres
Advertencia a los padres

Mantener una rutina predecible Esperar que la ansiedad por la separacin pueda estar exagerada Encontrar un cuidador sustituto si el cnyuge est muy deprimido Ambos padres deben decirle al nio sobre el divorcio y qu est ocurriendo Establecer una rutina diaria Enfatizar que el nio no es responsable por el divorcio Alentar el involucramiento de ambos padres en la vida del nio Visitas frecuentes y regulares del progenitor que no tiene la custodia Proteger de las hostilidades de los padres Involucrar a ambos padres en el cuidado del nio Asistencia regular a la escuela Involucramiento de ambos padres Evitar que cada uno de los padres acuse al otro Aliviar la angustia del nio
Preescolar (3-5)
Tiene miedo al abandono y a perder la custodia de los padres Confusin Lloriqueo, apego y conductas temerosas, regresin, retraso en el desarrollo, pesadillas, confusin, agresin, baja autoestima, tristeza, negacin, conducta perfecta
Persistencia de regresin grave, pesadillas, ansiedad por separacin Encopresis persistente Evitar la visita del cnyuge no residente o impedir que el cnyuge residente reciba visitas Inhabilidad de los padres para imponer disciplina Detencin en el aprendizaje Prdida de inters en sus pares y en sus actividades Otras prdidas (mascotas, amigos) Cambios de escuela o de maestra
Escuela temprana (6-8) Se autoinculpa por el divorcio y tiene sensacin de prdida y traicin Confusin Tristeza, llanto, depresin. Aoranza del progenitor ausente Angustia, actuaciones. Pedidos de reconciliacin Incremento de los problemas de conducta Escuela tarda (9-11) Puede reconocer el divorcio como un problema de los padres, pero necesita razones o culpas Vergenza, resentimiento, soledad Conflicto de lealtades entre los padres Hostilidad hacia uno o ambos padres Preocupacin por la custodia y dependencia Problemas escolares Incremento de los problemas de conducta Se preocupa por la prdida de la vida familiar y por el propio futuro Se siente responsable por los miembros de la familia Angustia y hostilidad Conducta inmadura Sobreinvolucramiento o competencia con el cnyuge del mismo sexo Preocupacin sobre el propio rol como pareja sexual o marital
Continua hostilidad entre los padres Rechazo completo a uno de los padres Presin de alguno de los padres para que el nio tome partido por alguna de las partes Deterioro del rendimiento escolar
Adolescente (12-18)
Persistencia de los problemas acadmicos Depresin e intentos de suicidio Delincuencia o promiscuidad Abuso de sustancias
Mantener el rol parental con el adolescente Limitar el involucramiento en las preocupacin de los padres Tener en cuenta que la ciclotimia normal de los adolescentes puede agravarse por el estrs del divorcio
* Modificado de Bray J. Adaptado de Anstett y Lewis (1986), Hetherington y Camara (1984), Rae-Grant y Robson (1988), Rhyne (1986) y Walleerstein y Kelly (1980). Campbell T, Bray J. The familys influence on health. Impact of divorce and reamarriage on the family. En: Rakel R, editor. Textbook of family practice. 5th ed. Saunders; 1995.
cin. En ocasiones, el divorcio puede implicar una reorganizacin beneficiosa del sistema familiar y, en otras, tendr consecuencias devastadoras. El conocimiento del funcionamiento familiar, su semiologa y algunos aspectos inherentes al proceso de separacin conyugal son de importancia para que el mdico aconseje de manera adecuada y permita a los integrantes prevenir consecuencias evitables. La situacin produce una tensin que se manifiesta, en muchas ocasiones, con sntomas somticos (tanto en los nios como en los adultos). El mdico se encuentra en una situacin de privilegio para la tarea de prevencin, ya que conoce la dinmica familiar y puede colaborar en su reordenamiento. Proceso de separacin y divorcio La decisin de una pareja adulta de separarse y divorciarse luego conlleva una gran tensin y un enorme malestar.
Durante el perodo previo a la separacin, la pareja disputa, confronta y busca ayuda afuera, en amigos, consejeros o en el mdico de familia. El papel del mdico, en este caso, es intentar disminuir el riesgo que esta situacin genera y ofrecer recursos para evitar a los hijos y a la pareja consecuencias que pueden prevenirse. En el primer perodo de la separacin es frecuente observar sntomas de ansiedad, depresin, impotencia y equivalentes somticos (p. ej., lcera, migraa) relacionados con la situacin estresante que los pacientes atraviesan. Son comunes los sentimientos de desilusin, alienacin o angustia. Si el conflicto entre los esposos se incrementa puede involucrar a los nios, que se convierten en foco de desviacin del problema conyugal. Luego se observa un alejamiento, tanto en el aspecto emocional como fsico, para dar paso a un perodo con un efecto yoy, en el cual los cnyuges intentan de manera alternada negar los problemas e imponerle a la
30
La prctica de la medicina familiar CONCLUSIN La medicina familiar tiene por delante el enorme desafo de producir un mdico moderno con un saber ms vasto. Este cambio har que el paciente est menos hurfano de cuidados y pueda superar las dificultades que le depare la vida. La inclusin del sistema familiar como recurso teraputico es distintiva de este tipo de mdicos en cuanto a su concepcin del paciente. El mdico de familia debe estar preparado para proveer una deteccin y una intervencin tempranas de las situaciones que ponen en riesgo a los sistemas familiares. Una intervencin adecuada puede disminuir el nivel de tensin y permitir a la familia una mejor reorganizacin.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Asen E, et al. Family solutions in family practice. Lancaster: Quay publishing Limited. Asen E y Tomsom. Intervencin familiar. Gua prctica para los profesionales de la salud. 1 ed. Paids; 1997. Berkowitz C. Divorce. En: Berkowitz C, editor Pediatrics. A primary care approach. W. B. Saunders; 1996. p. 434-437. Campbell T, Bray J. The familys influence on health. Impact of divorce and reamarriage on the family. En: Rakel R, editor. Textbook of family practice. 5th ed. Saunders; 1995. p. 35-45. Doherty W, et al. Family therapy and family medicine: toward the primary care of families. New York 1983. The Guilford Press; 1983. McDaniel SH, et al. Editorial: training for collaborative familiy healthcare. Fam. Sys & Health 1996; 14:147-165. McDaniel SH et al. Family oriented primary care: a manual for medical providers. New York: Springer-Verlag; 1990. Mc Daniel, SH, et al. Medical family therapy: a biopsychosocial approach to families with health problems. Basic Books; New York: 1992. McWhinney I. A textbook of family medicine. New York: Oxford University Press: 1989.
otra parte su posicin. El mdico de familia debe estar preparado para dar un consejo temprano o contactar a la familia con quien pudiera hacerlo (p. ej., equipo de salud mental). Una intervencin adecuada puede disminuir el nivel de tensin y permitir a la familia una reorganizacin mejor. Reaccin de los adultos frente al divorcio El primer ao posterior al divorcio es muy estresante tanto para los hombres como para las mujeres. Aparecen en ambos sentimientos de baja autoestima, prdida del control, soledad y desolacin. La consulta por depresin, los equivalentes somticos o la fatiga son sntomas comunes, que evidencian la falta de adaptacin a los cambios producidos. El divorcio es el predictor sociodemogrfico ms importante de enfermedad relacionada con el estrs. Los individuos separados tienen un 30% ms de enfermedades agudas y de visitas al mdico que los casados. Entre los hombres separados se incrementan la tasa de suicidio y las admisiones a servicios de salud mental. Diversos trabajos muestran que recin despus de dos aos encuentran una nueva estabilidad. Efectos del divorcio en los nios El proceso de divorcio afecta a los nios. Este efecto depender de muchos factores, como el sexo y la edad del chico, la relacin de los integrantes despus del divorcio y factores sociodemogrficos (cmo y dnde vive). El cuadro 3-2 sirve para orientar a los mdicos de familia en el seguimiento de los nios que atraviesan un proceso de divorcio. *
* Algunos aspectos del proceso de divorcio se describen con ms detalle en el captulo 30: Divorcio.
4. Educacin para la salud basada en la comunidad

Nanci Giraudo y Javier Chiarpenello
INTRODUCCIN Resulta interesante hacer una breve resea histrica de la evolucin de la medicina desde los orgenes, hasta la medicina social o comunitaria, para introducirnos progresivamente en el desarrollo de la educacin y la promocin de la salud. Si evaluamos las teoras y prcticas que dominaron la medicina cientfica desde el Renacimiento hasta nuestros das, podemos apreciar dos entidades bien diferenciadas: la medicina clnica y la medicina social. Ambas con distintos paradigmas, a la primera la domina el individual restrictivo y a la segunda, el social expansivo. Su gnesis represent una evolucin de aproximadamente 350 aos (desde fines de 1400 hasta mediados de 1800).
Paradigma individual restrictivo Durante el Renacimiento, las prcticas desarrolladas por mdicos de la talla de von Hohenhaim, Vesalio, Coprnico y Sydenham, junto con las reflexiones de filsofos como Bacon, Descartes y Locke, permitieron encontrar explicaciones no sobrenaturales a las manifestaciones patolgicas. Durante este perodo, que se extendi desde principios del siglo XVI hasta fines del XVII, se consolid el pensamiento mdico-cientfico, que se desarroll alrededor de la enfermedad y desde un punto de vista clnico. Este paradigma implic que la prctica mdica quedara enfocada en el hombre enfermo, descontextualizado de sus pensamientos. Considera al hombre aislado de su contexto y trata de explicar la enfermedad desde un marco terico biolgico o psicolgi-
Educacin para la salud basada en la comunidad 31 co. Este ltimo irrumpe en la historia en el ao 1600 cuando el mdico George Stahl elabora el concepto de lo inconsciente, incorporndolo en la causalidad de las dolencias. Este modelo perdura durante todo el siglo XVIII y culmina en el XIXcon los aportes de figuras de la envergadura de Pasteur, Koch, Metchnikoff, Breuer y Freud. Paradigma social expansivo Bernardino Ramazzini en Italia en 1600 y Johan Peter Frank en Alemania y Australia en 1700, introducen una concepcin diferente de la medicina, ubicando al hombre dentro de un contexto social. Fue este ltimo quien demostr la importancia y responsabilidad que le compete al Estado en el cuidado de la salud de la poblacin. Estos cambios de perspectiva, junto a conceptos como los de Ramazzini, quien afirmaba que para comprender y solucionar la enfermedad de una persona se deba observar su lugar de trabajo, hicieron que la mirada de la medicina no se centrara en un individuo, sino en un entorno ambiental y social, lo que implic un salto cualitativo importante. Hacia 1774, en los Estados Unidos Benjamn Russ y col. comenzaron a indagar y a poner de manifiesto que el proceso salud-enfermedad est relacionado con el contexto socio-poltico. A mediados del siglo XIX, en Europa, mdicos como Neumann, Virchow y Leubuscher en Alemania, Trackrah y Chadwick en Inglaterra, Villerm y Guerin en Francia, incorporaron y profundizaron los conceptos de que la ciencia mdica es esencialmente una ciencia social y de que la medicina social es el nuevo modo de entender la salud. Estas lneas de pensamiento se consolidaron a principios de 1900 con especialistas como Meynne, Reich, Rettenkofer, Griegel, Rohlfs, Mosse y Grotjahm, entre otros; surgi as un nuevo modelo de salud al que se lo denomin social expansivo, debido a que busca explicar los fenmenos emergentes del proceso salud-enfermedad partiendo del supuesto de que al ser humano no se lo puede separar de su situacin socio-econmica, psicosocial y cultural (familia, escuela, lugar de trabajo, redes sociales, etc.). El Informe de Lalonde (Canad, 1974) supuso un nuevo avance, con la introduccin del concepto de campo de la salud y sus cuatro grandes grupos de determinantes: la biologa humana, el medio, los estilos de vida y la organizacin de los cuidados mdicos. La importancia relativa de cada uno de estos grupos, por supuesto, no es la misma; los factores del medio y los estilos de vida, son los que muestran mayor influencia sobre la salud. Los nuevos problemas relacionados con la salud de las sociedades industriales enfermedades crnicas, discapacidad, enfermedades mentales, cncer, accidentes, toxicomanas y problemas no infecciosos muestran claramente que se trata de procesos complejos en los que intervienen factores de origen biolgico, pero tambin sociales, econmicos y culturales. Esto, junto con el aporte de la epidemiologa (surgida tambin a mediados del siglo XIX) tuvo como resultado el cambio del orden de prioridades, privilegiando la proteccin y promocin de la salud y la prevencin primaria de la enfermedad por sobre la atencin de la enfermedad ya desencadenada. LA EDUCACIN Y LA PROMOCIN DE LA SALUD A partir de todos estos importantes cambios conceptuales se empieza a hacer hincapi en la importancia de la educacin y la promocin de la salud como una prctica ms del mdico, la que comienza a desarrollar un rol cada vez ms amplio e importante desde su origen hasta nuestros das. La Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud (Ottawa, Canad, 1986) defini a la promocin de la salud como el proceso que proporciona a las poblaciones los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su salud y as poder mejorarla. Estableci reas de accin en las que se basa una estrategia racional de intervencin sobre el sistema sanitario dirigida a mejorar el nivel de salud de la poblacin (vase cuadro 4-1). Segn la OMS, la promocin de la salud es el proceso mediante el cual los individuos y las comunidades se sitan en condiciones de ejercer un mejor control sobre los determinantes de la salud. La educacin para la salud (EPS) no sera ms que un instrumento insustituible para avanzar en la consecucin de esos fines. La EPS es un proceso de formar y de responsabilizar al individuo con el fin de que adquiera los conocimientos, las actitudes y los hbitos bsicos para la defensa y la promocin de la salud individual y colectiva. Es decir, como un intento de responsabilizar a la persona y de prepararla para que, poco a poco, adopte un estilo de vida lo ms sano posible y conductas positivas de salud. Se trata de un proceso, hecho con, por y para las personas. Si bien la EPS es una prctica antigua, ha variado de modo sustancial en cuanto a su enfoque ideolgico y metodolgico como consecuencia de los cambios paradigmticos en relacin con la salud. La EPS ha evolucionado de un concepto de salud como no-enfermedad hacia otro ms global, que considera la salud como la globalidad dinmica de bienestar fsico, psquico y social. El paso del concepto negativo de la salud a una visin positiva ha conducido a un movimiento segn el cual las acciones deben estar dirigidas a fomentar estilos de vida sanos, en contraste con el enfoque preventivo que haba prevalecido hasta entonces. Paralelamente, se ha producido un cambio terminolgico de la tradicional denominacin educacin sanitaria a la actual educacin para la salud (EPS). As pues, la EPS tiene como objeto mejorar la salud de las personas y se la puede considerar desde dos perspectivas: preventiva y de promocin de la salud. La perspectiva preventiva Desde el punto de vista preventivo, la EPS acta capacitando a las personas para evitar los problemas de salud mediante el propio control de las situaciones de riesgo, incentivando la participacin voluntaria de la gente o del usuario en cuanto a determinar sus prcticas de salud, o bien evitando sus posibles consecuencias. La perspectiva de promocin de la salud La promocin de la salud intenta capacitar a la poblacin para que sta pueda adoptar formas de vida saludables, lo
Cuadro 4-1. reas de accin de la promocin de la salud definidas en la Carta de Ottawa (1986)
1. Definir polticas saludables 2. Crear entornos favorables a la salud 3. Reforzar la accin comunitaria 4. Desarrollar habilidades personales 5. Reorientar los servicios de salud
32
La prctica de la medicina familiar Cuadro 4-2. mbitos donde puede realizarse promocin de la salud
Comunidad Medios de comunicacin Adultos Escuelas Fuera del sistema desescolarizados Lugares de trabajo salud laboral Consulta mdica consejera Pacientes crnicos Personas con problemas de drogadependencia Hospitales
Fig. 4-1. El iceberg de la enfermedad.
que puede traer implcito el cambio de alguna conducta. Ese cambio debe ser comprendido y acordado entre los profesionales de la salud y los receptores de la educacin. Adems, las recomendaciones adoptadas, tienen que ser necesariamente compatibles con los diferentes valores de las personas o comunidades involucradas en el cambio. Esta revolucin ideolgica ha tenido como consecuencia la evolucin en los criterios sobre los que se sustenta el concepto de EPS. Principios de la educacin para la salud El principio de beneficencia tiene que ver con que si a una persona se la educa y se le proveen las herramientas necesarias, podr obtener un mayor beneficio para su salud. El principio de autonoma tiene que ver con la capacidad de las personas de decidir sobre su salud, si es que estn educadas. El principio de equidad sostiene que a igual necesidad en salud debera haber igual oportunidad de resolucin. Objetivos de la educacin para la salud 1. Lograr que la salud sea un valor reconocido por la sociedad. 2. Ofrecer conocimientos y capacidad prctica para generar comportamientos saludables. 3. Integrar en la prctica habilidades para el trabajo con grupos y en la comunidad. 4. Favorecer la utilizacin correcta de los servicios sanitarios. 5. Promover el anlisis, la reflexin y la investigacin sobre los factores que intervienen en los comportamientos. 6. Orientar la utilizacin de los instrumentos y los medios de apoyo a favor de la salud. Si bien la responsabilidad del sistema mdico ha sido histricamente la de atender a aquella porcin de la poblacin que acude a ese sistema, vale decir, la afectada por la mortalidad y la morbilidad conocida siempre debera practicarse la educacin para la salud. En realidad, e incluso hoy en da, muchos
pases desarrollados orientan sus servicios mdicos a resolver los problemas de salud, es decir a curar y no a prevenir. Pero los problemas de salud de la poblacin en general son mucho ms amplios que lo que en general ven los sistemas de salud (vase fig. 4-1). Los problemas de salud no slo constituyen la parte visible del iceberg, es decir los pacientes que consultan al sistema, sino tambin su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema, as como los que aun estando sanos son vulnerables a la enfermedad), cuya vulnerabilidad podra eliminarse o reducirse con la intervencin del sistema, mediante actividades de promocin y prevencin. Podemos concluir que los sujetos de intervencin del sistema de salud son toda la poblacin y no solo la parte visible. El cuadro 4-2 resume los mbitos donde puede realizarse promocin de la salud. Tipos de intervenciones educativas Las intervenciones educativas pueden ser individuales (p. ej., consejo mdico), grupales (p. ej., talleres con pacientes diabticos en un centro de salud) o comunitarias. Estas ltimas se refieren al trabajo extramuros, es decir, en el seno de la comunidad (p. ej., en una escuela, en un comedor escolar, en la casa de una persona de la comunidad, etc.). Las intervenciones de educacin para la salud tambin se pueden realizar en los tres niveles de prevencin: primario (higiene) secundario (deteccin precoz) y terciario (teraputico). En general, a los mdicos nos cuesta realizar intervenciones comunitarias debido a que la formacin comnmente es hospitalaria y, en el mejor de los casos, en el consultorio y con poca salida a la comunidad. Implcitos en esto, en los pases como el nuestro, se encuentran factores como la carga horaria y el econmico, que hacen que el profesional se sobrecargue de trabajo para acceder as a una mejor remuneracin. Adems, se cree que es ms prctica la intervencin en el consultorio consejera mdica que en el seno de la comunidad, debido a que las intervenciones comunitarias implican, en general, mayor tiempo y dedicacin en sus comienzos. Por ejemplo la planificacin de talleres de educacin y cuidados para pacientes diabticos a lo largo de un ao. La diferencia entre estas dos intervenciones radica en que las de tipo comunitario tienen un mayor impacto, tanto en el paciente como en su entorno. Este tipo de abordaje hace que la gente no se sienta sola en su enfermedad, dado que el compartir con los pares disminuye la angustia en cuanto a su padecimiento y por ende, aumenta su autoestima. Es aqu donde radica lo enriquecedor de este tipo de actividades, que a la larga hace tambin que a los profesionales de
Educacin para la salud basada en la comunidad la salud les resulte ms atractivo y menos desgastante cumplir su tarea en este marco que en el trabajo individualizado del consultorio. Tcnicas participativas A continuacin expondremos por qu elegir una tcnica participativa. Las tcnicas participativas, llamadas por algunos autores tcnicas de educacin popular, son solo herramientas que estn en funcin de un proceso de formacin u organizacin. Consideramos que las tcnicas deben realmente ser participativas para poder generar un proceso de aprendizaje. La metodologa participativa permite una creacin colectiva del conocimiento donde todos son partcipes en su elaboracin y, por lo tanto, tambin en sus implicancias prcticas.
33
ben aplicarse con flexibilidad y no en forma estricta o intransigente. Una tcnica muy til y fcil de aplicar en el mbito de la salud, y en especial cuando se quiere trabajar con el equipo de salud, es la tcnica rpida de resolucin de problemas, que consiste en: a) propuesta de un problema por cada integrante del equipo, b) priorizacin de los problemas a travs de una votacin (el ms votado es el tema que se va a tratar), c) exposicin del problema en diez minutos por la persona que lo propuso, d) formacin de grupos de trabajo para dar respuesta al problema planteado en veinte minutos y d) soluciones posibles por parte de cada grupo (10 minutos de exposicin cada uno).
Tcnicas con actuacin

Las tcnicas con actuacin incluyen el sociodrama, los juegos de roles, el cuento dramatizado, etc. El elemento central es la expresin corporal, a travs de la cual se representan situaciones, comportamientos y formas de pensar. Para llevarlas a cabo se recomienda: Que los temas que se van a tratar sean generales, por ejemplo, la organizacin de un centro de salud o de una comunidad, la pobreza, etc. Utilizar historias que tengan una enseanza o moraleja. Hacer una presentacin coherente y ordenada. Dar un tiempo limitado para que se sinteticen los elementos centrales. Hablar en voz alta. Que no hablen y acten dos personas a la vez. Que se utilice la expresin corporal. Otro ejemplo puede ser utilizar cuentos dramatizados sobre rehidratacin oral con madres primerizas en la poca de diarrea estival.
Qu significa que una tcnica sea participativa?

Significa que siempre se debe partir desde la prctica o sea de lo que la gente sabe, vive y siente, es decir, de las diferentes situaciones y problemas que enfrentan en sus vidas. Significa desarrollar un proceso de teorizacin o problematizacin sobre esa prctica, no como un salto a lo terico sino como un proceso sistemtico, ordenado, progresivo y al ritmo de los participantes, que permita ir descubriendo los elementos tericos e ir profundizando en el conocimiento de acuerdo con el nivel de avance del grupo. El proceso de problematizacin debe permitir siempre regresar a la prctica para transformarla, mejorarla y resolverla; es decir, regresar con nuevos elementos que permitan que el conocimiento inicial, la situacin o el sentir del cual partimos pueda luego ser entendido y explicado en forma integral y cientfica.
Tipos de tcnicas y recomendaciones generales

Una tcnica puede tener mltiples variantes y procedimientos. Puede ser aplicada con diferentes participantes, en distintas situaciones o para diversos objetivos. Se clasifican en: a) tcnicas dinmicas o vivenciales, b) tcnicas con actuacin y c) tcnicas auditivas y audiovisuales, aunque no existe una clasificacin esttica, ya que muchas de ellas se pueden combinar.
Tcnicas auditivas y audiovisuales

Las tcnicas auditivas y audiovisuales incluyen charlas o conferencias, foros por radio, proyeccin de pelculas o videos, etc. Su particularidad es la utilizacin del sonido o su combinacin con imgenes. Para usar una tcnica auditiva o audiovisual se requiere un trabajo de elaboracin previa. En general se presenta una situacin o un tema, con una interpretacin basada en una investigacin, un anlisis y un ordenamiento especfico de quienes lo produjeron. Para que realmente sirvan como una herramienta de reflexin y no slo como una distraccin es necesario que los coordinadores que emplean estas tcnicas conozcan su contenido de antemano. Para esta etapa es muy til tener preparadas algunas preguntas que permitan relacionar el contenido mostrado con la realidad del grupo. Por ejemplo, el cine debate es una tcnica recomendable para trabajar con adolescentes temas como la violencia, la drogadiccin, etc.
Tcnicas dinmicas o vivenciales

Se caracterizan por crear una situacin ficticia donde todos los participantes se involucran, reaccionan y adoptan actitudes espontneas. Viven una situacin denominada problematizacin. Las tcnicas vivenciales se pueden diferenciar en: 1. De animacin: su objetivo central es animar, cohesionar, crear un ambiente fraterno y participativo. Estas tcnicas deben ser activas, involucrar al conjunto, as como incluir elementos que permitan relajar a los participantes teniendo presente el buen humor. Por ejemplo, el relato de un cuento o una obra de tteres relacionado con la temtica a tratar. Este tipo de tcnica es recomendable cuando se trabaja con nios. 2. De anlisis: su objetivo central es dar elementos simblicos que permitan reflexionar sobre situaciones de la vida real. En estas tcnicas desempea un papel fundamental el manejo del tiempo, debido a que funciona como un elemento de presin. Sin embargo, las reglas de-
Tcnicas visuales
Hay dos tipos de tcnicas visuales: 1) escritas: rotafolio, lluvia de ideas por tarjetas, lecturas de textos, etc. y 2) grficas: afiches, lecturas de cartas, etc. 1. Las tcnicas escritas pueden ser elaboradas por un grupo durante el proceso de capacitacin: en consecuencia, se caracterizan por ser el resultado directo de lo que el grupo conoce, sabe o piensa sobre un determinado te-
34
La prctica de la medicina familiar var a cabo un proceso educativo participativo y, sobre todo, profundo y sistemtico. Marco terico para que la intervencin comunitaria optimice su efectividad Se considera comunidad a un grupo de personas que tienen algo en comn, que comparten un espacio social, cultural y geogrfico determinado, y que tienen una serie de valores e intereses en comn. Pero en la vida real, las personas que viven en un mismo lugar no son iguales, no siempre comparten los mismos intereses y pueden no llevarse bien. La mayora de las comunidades no son homogneas. Muchas veces, una comunidad es un pequeo reflejo local de la sociedad ms grande o del pas en el que vive. En toda comunidad existen factores de armona e intereses compartidos, pero tambin hay conflictos, ambos con efectos sobre la salud y el bienestar de la gente. Para realizar un trabajo comunitario eficaz, se necesita tener en cuenta todos estos aspectos, entendiendo as la estructura de una comunidad. Los mecanismos de participacin comunitaria son los medios que canalizan la influencia de la sociedad en los servicios de salud. La participacin comunitaria posibilita la intervencin y la colaboracin de la comunidad en el trabajo de los centros de salud. Qu efecto tienen las necesidades, los factores socioculturales, econmicos y los recursos sobre la salud y el bienestar de la poblacin?, cmo podemos trabajar con estos datos, usando algunos elementos, cambiando o reorganizando otros, para mejorar la salud y el bienestar de una comunidad? Al proceso de considerar estas preguntas en atencin primaria de la salud se lo llama anlisis comunitario o diagnstico de la comunidad. En el mejor de los casos, esto significa no slo diagnstico de la comunidad, sino un diagnstico hecho por la comunidad. Cuando pensamos en este tipo de intervencin comunitaria como medio de educacin para la salud, es importante no solo pensar en su resultado de la misma, sino tambin concentrarnos en la importancia que debemos dar al proceso de investigacin de la intervencin, ya que de este proceso obtendremos una serie de beneficios que son tan enriquecedores como los resultados mismos. Entre stos hay un beneficio pragmtico que hace que sea ms fcil la aplicacin de nuestro mtodo; uno ideolgico, que hace aumentar las posibilidades de que los ciudadanos se comprometan y sientan como suyo el desarrollo comunitario; y otro ecocntrico, que hace que el conocimiento del proceso mejore la calidad y eficacia de nuestra intervencin, lo que nos ayuda a transmitir esas experiencias a las prximas generaciones. Toda intervencin comunitaria que se considere como tal y cuyo fin sea obtener cambios beneficiosos, requiere necesariamente una evaluacin previa de las personas y del medio ambiente en el cual est inmersa. La idea es visualizar la necesidad y llevar luego a cabo programas de intervencin capaces de demostrar que las personas pueden mejorar sus habilidades para hacer frente a diferentes situaciones o condiciones sociales que se van desarrollando. Una buena forma de encarar esta intervencin y de garantizar en parte su efectividad es ver como socios colaborativos a los investigadores o educadores, y a la comunidad como receptora de la intervencin. De esta manera, ambas partes pondrn lo mejor de cada una para obtener beneficios prcticos y reales para ambos, y no meras utopas que terminen por agotar las ganas de prosperar en este trabajo. Lamentablemente, muchas veces nos presentamos a la co-
ma. Se trata, pues, del producto de un trabajo colectivo en el momento mismo de su aplicacin. Tambin pueden ser producto de una elaboracin previa, y en este caso son elaboradas por personas externas con el objetivo de aportar elementos nuevos a la reflexin del grupo. Este tipo de tcnicas ayudan a concretar ideas y reflexiones del grupo. En las tcnicas escritas se recomienda: a) que la letra sea lo suficientemente grande para que pueda ser leda por todos, b) que la redaccin sea concreta y c) que haya prrafos que sinteticen los conceptos principales que se desean transmitir. 2. Las tcnicas grficas expresan contenidos simblicamente. Requieren un proceso de decodificacin y de interpretacin de esos smbolos. Siempre que se las utiliza es recomendable comenzar por describir los elementos que estn presentes en el grfico para que los participantes que no elaboraron el trabajo hagan una interpretacin y expongan sus ideas al respecto. Esto permite una participacin de todos, en la medida en que exige un esfuerzo de interpretacin por parte de unos y de comunicacin por parte de los otros. Por ejemplo, el trabajo con personas analfabetas: talleres de alfabetizacin.
Aplicacin de una tcnica

Para que la aplicacin de una tcnica sea efectiva en su sentido pedaggico, es imprescindible que el coordinador siempre se haya contestado claramente las siguientes preguntas: 1. Qu tema vamos a trabajar? 2. Cul es el objetivo que se quiere lograr y para qu? 3. Con quines se va a trabajar? Una vez respondidas estas preguntas, es necesario que el coordinador detalle el procedimiento que seguir en la aplicacin de la tcnica elegida, adems de conocer el tema que va a trabajar.
Sugerencias para la discusin de una tcnica

Al aplicar una tcnica (cualquiera que sea), es fundamental tener presente la siguiente pregunta: cul es la motivacin inicial para centrarnos en el tema? Esto tiene el objetivo de que los participantes se ubiquen en el tema que se va a tratar. Una vez aplicada la tcnica comenzaremos con las siguientes preguntas: Qu escuchamos? (Tcnicas auditivas.) Qu vimos? (Tcnicas audiovisuales.) Qu sentimos? Qu pas? (Tcnicas vivenciales.) Qu lemos y/o qu pensamos? (Tcnicas grficas o escritas.)
El objetivo de estas preguntas es permitir un primer ordenamiento colectivo reconstruyendo o recordando los principales efectos del tema tratado, para luego pasar a una segunda etapa que podramos resumir en las siguientes preguntas: Qu pensamos? Qu relacin tiene lo que pensamos con la realidad? Qu conclusin podemos sacar? Cmo resumimos lo discutido?
Estas sugerencias de discusin sobre las tcnicas deben ser asumidas con creatividad y flexibilidad, permitiendo lle-
Educacin para la salud basada en la comunidad munidad como elitistas o como nicos conocedores del saber y preocupados en obtener slo lo que nos interesa de la intervencin, descuidando la existencia de otros roles alternativos y enriquecedores tanto para la comunidad como para el equipo de salud, haciendo que todo el esfuerzo sea un mero compromiso para que las cosas sigan igual. La metodologa que se va a utilizar depende del mbito en el que nos desarrollemos, con lo cual queremos decir que no existe una forma explcita o receta de cmo llevarla a cabo y que abarque todos y cada uno de los campos laborales, as como las diferentes culturas y comunidades. Como gua sugerimos tener en cuenta las siete cualidades que Jim Nelly propuso en 1977 a los psiclogos comunitarios y que tanta aplicabilidad tienen en nuestros das (vase cuadro 4-3). Planificacin Toda actividad de promocin y prevencin que se vaya a implementar en la comunidad requiere una planificacin previa, cuyo punto fundamental es el diagnstico de necesidad o de situacin. Las preguntas que siempre se deben tener presentes a la hora de una intervencin comunitaria son las siguientes: cul es la necesidad?, cmo se va a resolver el problema?, cul es la base o sustento terico del problema?, qu propone la gente? Diagnstico de necesidad Segn un trabajo realizado por Kerr White en 1961, la mayora de las personas que experimentan un problema de salud no consulta al mdico. Por lo tanto, la informacin sobre la distribucin de los problemas de salud de una comunidad no puede ni debe basarse slo en la experiencia de mdicos que trabajan en hospitales o consultorios. En el rea de la salud, una necesidad puede definirse como la capacidad que tiene un individuo o una poblacin de beneficiarse con una intervencin o tratamiento que se encuentre disponible con fines preventivos, curativos o de rehabilitacin. Existen muchas definiciones de necesidad; la que ms se utiliza a la hora de planificar en salud es la de Bradshaw y col., quienes distinguieron cuatro tipos que se resumen en el cuadro 4-4. No siempre existe coincidencia en cuanto a las necesidades definidas por el equipo de salud y las necesidades definidas por la gente, situacin crtica y que hay que tener en cuenta a la hora de realizar una intervencin en una comunidad (fig. 4-2). Esta realidad hace necesario compartir con la gente los diferentes puntos de vista, reflexionar sobre las condiciones y caractersticas de sus procesos de salud-enfer-
35
Cuadro 4-4. Los cuatro tipos de necesidad descritos por Bradshaw y col.
Necesidad normativa: es la establecida por los expertos normas y criterios Necesidad sentida: surge cuando los integrantes de una comunidad manifiestan qu quieren Necesidad expresada: equivale a la demanda de servicios de salud por parte de la comunidad Necesidad comparativa: consiste en evaluar los resultados de los servicios de salud que se ofrecen a una poblacin para definir qu se necesita en una zona comparable
medad y sus manifestaciones, as como discutir las formas de llegar a comprender los modos posibles de encarar con eficacia los daos emergentes de esos procesos. Es importante recordar que muchas, por no decir la mayora de las soluciones, surgen en el seno de la comunidad y que no existen recetas mgicas. Por lo tanto, es importante considerar y evaluar la calidad de vida de la poblacin objetivo, teniendo en cuenta que los tipos de problemas sociales que una comunidad est experimentando o padeciendo son buenos indicadores de su calidad de vida. Para ello hay que aunar esfuerzos para saber interpretar correctamente cules son las preocupaciones que presenta la comunidad y conocer los roles de cada uno de los integrantes del grupo pasible de una intervencin educativa. En este proceso de diagnstico de necesidad no debemos dejar de identificar los denominados factores no conductuales, como los factores econmicos, genticos y ambientales que influyen en la salud y que contribuirn a proporcionar una visin mas amplia de las limitaciones con las que nos podemos encontrar en este proceso de educacin para la salud. Como parte del diagnstico de necesidad, debemos tener en cuenta las caractersticas epidemiolgicas de la poblacin (incidencia, prevalencia y distribucin de los problemas de salud) para formarnos una idea global acerca de las necesidades de los integrantes de la comunidad. Averiguar qu hicieron otros Una vez definida la necesidad o identificado el problema que se va a trabajar, el equipo de trabajo tiene que plantearse cmo resolver esa situacin, para lo cual consultar la bibliografa y a los expertos para ver si hay antecedentes respecto del modo de abordaje de la problemtica en cuestin (sustento terico de la intervencin). Como se mencion antes, es importante y siempre debemos tener presente lo que la gente del lugar propone como solucin del problema identificado. En consecuencia, un programa o proyecto bien construido que responda a las necesidades reales de un grupo destinatario debe basarse necesariamente en un anlisis correcto y completo de la situacin. Esta situacin deber interpretarse conforme al inters y a las actividades de las partes interesadas, que a menudo tienen una visin diferente de esta misma realidad. Existen distintas formas de analizar una realidad; por un lado, los estudios realizados por los expertos que aportan respuestas a las preguntas planteadas, tal como ellos las han concebido, segn normas y criterios. Por otro, los representantes de la comunidad u organizaciones implicadas tendrn sus propias percepciones. En consecuencia, una reunin en la que participen los representantes de la co-
Cuadro 4-3. Cualidades propuestas por Jim Nelly en 1977 a los psiclogos comunitarios
1. Desarrollar una competencia claramente identificable 2. Desarrollar una identidad personal que sea parte de la comunidad. 3. Ser tolerante a la diversidad de los individuos y los medios comunitarios 4. Aprender a arreglrselas con recursos comunitarios variados y cambiantes 5. Comprometerse con la asuncin de riesgos en el trabajo comunitario 6. Equilibrar la paciencia con el entusiasmo 7. Dejar de lado la figuracin y no buscar la notoriedad y el aplauso con el trabajo comunitario
36
La prctica de la medicina familiar Problemas visualizados por
EQUIPO DE SALUD
COMUNIDAD
Inexistencia de respuesta
A B C D O
O B C D E
Inexistencia de demanda
O Problemas no visualizados
Los problemas B, C y D son identificados tanto por el equipo de salud como por la comunidad. El problema A es identificado slo por el equipo de salud y el E, slo por la comunidad. Por lo tanto, los problemas A y E tienen existencia real, pero si ambos - equipo de salud y comunidad - no llegan a un acuerdo o redefinicin de ellos, posiblemente no tengan resolucin, especialmente el problema A, que al no ser percibido como tal, no genera demanda por parte de la comunidad.
Fig. 4-2. Visualizacin de problemas o necesidades.
munidad y los expertos permitir llegar a una concepcin de lo que se pretende que sea compartida y aceptada por todos. Averiguar qu haran los protagonistas o receptores Para que la planificacin de un servicio, programa o proyecto responda a las necesidades reales de la comunidad es indispensable analizar, preferentemente junto con las diversas partes implicadas, los problemas que se plantean, los objetivos formulados y la posible eleccin de una estrategia (fig. 4-3). El enfoque descentralizado o centrado en la gente permite: 1) que la planificacin y las decisiones bsicas tengan lugar a nivel de la comunidad, y 2) servir no como cuerpo dirigente sino como centro de comunicaciones, de asesora, de apoyo y de provisin de materiales. Una intervencin, un programa o un proyecto de promocin y educacin para la salud bien construido y que responda a las necesidades reales de un grupo destinatario debe basarse necesariamente en un anlisis correcto y completo de la situacin. Esta situacin deber interpretarse de acuerdo con el inters y las actividades de las partes interesadas, que a menudo tienen una visin diferente de esta misma realidad (fig. 4-4). La determinacin de beneficios a largo plazo tiene varias ventajas: 1) aumentar la especificidad y perspectiva de la planificacin (la claridad de las definiciones de los resultados est directamente relacionada con la probabilidad de seleccionar intervenciones slidas y apropiadas), 2) brindar a los participantes un panorama de los objetivos planteados, intentando que esto contribuya a un mayor entusiasmo y participacin por parte de ellos y 3) advertirles sobre los riesgos o beneficios de cursos de accin alternativos. Se considera que la evaluacin de los beneficios es ms eficaz cuando se la efecta antes de realizar la recopilacin de datos y se establecen los resultados deseados o esperados, ya que, de esta manera, los planificadores pueden tener una visin ms amplia de la intervencin.
Seleccin de una estrategia educativa Podramos definir una estrategia educativa en salud como una combinacin de mtodos y tcnicas que se pueden utilizar para intervenir sobre los factores predisponentes, facilitadores y reforzadores. Estas estrategias se pueden clasificar en tres categoras: Mtodos de comunicacin: conferencia-debate, asesoras individuales, medios masivos de comunicacin (grficos y audiovisuales). Mtodos de capacitacin: desarrollo de habilidades, juegos, debates en grupos, creacin de modelos, modificacin de conductas. Mtodos organizacionales: desarrollo comunitario, accin y planificacin social, y desarrollo organizacional. A la hora de elegir, se recomienda seleccionar al menos tres estrategias educativas y asegurarse de que los factores predisponentes, facilitadores y reforzadores reciban la debida atencin. Se aconseja que una de las tres estrategias seleccionadas incluya medios audiovisuales u otro medio de comunicacin. Es importante tener en cuenta que las estrategias educativas que influyan sobre los factores predisponentes tendrn generalmente efectos a corto plazo, las que lo hagan sobre los factores reforzadores tendrn efecto intermedio y las que influyan sobre los tres factores tendrn un efecto ms prolongado. Por lo comn las estrategias que van a influir sobre los factores predisponentes son ms simples y menos costosas, a diferencia de aquellas que lo harn sobre los otros dos factores. Es importante tener esto en cuenta desde el principio para evitar en el futuro el desaliento durante su desarrollo. Diagnstico administrativo Como parte del proceso de educacin para la salud es importante incluir en su elaboracin un apartado de diagnstico
Educacin para la salud basada en la comunidad Objetivos de nivel superior a los que se contribuye con la intervencin
37
Objetivos generales
Objetivo de la propia intervencin
Objetivos especficos
El fruto de las actividades para alcanzar el objetivo especfico
Resultados
Medios materiales y no materiales necesarios para realizar las actividades
Tareas realizadas mediante la intervencin
Actividades
Medios
Fig. 4-3. Lgica de una intervencin comunitaria.
administrativo, es decir, que identifique factores administrativos y organizacionales que pueden afectar (sea facilitando o impidiendo) la implementacin exitosa del programa. La meta principal de este diagnstico es reducir al mnimo los factores que podran evitar que un programa bien concebido logre un impacto completo y positivo. Para ello es importante considerar las realidades de la organizacin, de la comunidad y de la prctica profesional, para reducir as los impactos negativos y potenciar los beneficios del programa. Los pasos de este diagnstico incluyen la evaluacin de los recursos disponibles y su asignacin correcta mediante un presupuesto y un cronograma, as como la determinacin de las relaciones jerrquicas entre el personal y el recurso humano disponible. EVALUACIN Mucha gente piensa en la evaluacin como un proceso complicado que se hace durante un tiempo limitado. Sin embargo, debera ser todo lo contrario: sencilla y continua. Comnmente, la evaluacin ocurre cuando las personas que participan en una actividad o proyecto discuten sobre cmo marchan las cosas. Sin embargo, una evaluacin peridica y ms estructurada debe tener su lugar. Podemos considerar cuatro tipos de evaluacin, todos los cuales son parte de un proceso continuo. Evaluacin continua: tiene lugar en todo un proyecto o actividad. Por ejemplo, a lo largo de un curso de capacita-
cin de promotores de la salud, los capacitadores o instructores y los alumnos pueden preguntarse: a) cun efectiva es tal o cul clase? y b) en qu medida nos prepara esta actividad para resolver un determinado problema en la comunidad? Evaluacin peridica: se hace en ciertos momentos durante un proyecto o actividad. Por ejemplo, los instructores,
Diagnstico de situacin Fin Objetivos Actividades de aprendizaje Ejecucin Evaluacin
Fig. 4-4. Programacin en educacin para la salud.
38
Fig. 4-5. Evaluacin de un programa comunitario. (Adaptada de Werner y Col. 1991)
los alumnos y los miembros de la comunidad que participan en un programa pueden reunirse de vez en cuando para examinar el progreso del curso y de ciertas actividades. En un programa de un ao de duracin esta evaluacin podra ser mensual. Evaluacin final: tiene lugar al final del proyecto o actividad. Por ejemplo, al finalizar un curso todos los participantes pueden juntarse para evaluar el curso en su totalidad, con sus debilidades y fortalezas. La idea es ver cmo se podra mejorar para la prxima vez. Evaluacin de seguimiento: se basa en los resultados o en el efecto de una actividad despus que se ha terminado con el proyecto o la actividad. Por ejemplo, la eficacia de un curso de capacitacin de promotores de la salud se com-
prueba al ver el xito que tienen los promotores en ayudar a la gente a satisfacer sus necesidades en la comunidad. No es fcil evaluar el efecto o impacto sobre la comunidad ya que, en general, los resultados son a largo plazo. Este tipo de evaluacin se puede basar en: a) la reaccin de la comunidad, b) las visitas de seguimiento de los capacitadores, c) los indicadores de salud y d) el informe de los promotores acerca de sus logros y dificultades. Niveles de la evaluacin La evaluacin de un programa, actividad o proyecto antes, durante y despus de su desarrollo es clave para que se complete un ciclo. La evaluacin siempre es necesaria si se
Fig. 4-6. Niveles de evaluacin. Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana
Educacin para la salud basada en la comunidad
39
Adecuada planificacin
Problemas reales abordados por el programa
Equipo competente y con buena voluntad
Diagnstico de necesidades por la comunidad
xito de un programa
Respeto de los compromisos de las diferentes partes Otros factores
Suficiente capacidad organizativa
Fig. 4-7. xito de un programa de salud comunitaria.
ha de seguir adelante, porque permite aprender de los xitos y de los errores. La figura 4-5, adaptada de Werner y col., ejemplifica este proceso. Haciendo referencia a la evaluacin de un programa de educacin para la salud, otros autores hablan de tres niveles o etapas en los que se puede evaluar: evaluacin de proceso, evaluacin de impacto y evaluacin de resultado (fig. 4-6). La evaluacin de proceso consiste en evaluar la estrategia educativa. En esta etapa se evalan los materiales y mtodos, las habilidades de los profesionales en la comunicacin y tambin los aspectos administrativos del desarrollo del programa. La evaluacin de impacto se refiere a los cambios que el programa o estrategia educativa produce en el rea del conocimiento, actitudes y conductas en la poblacin. Un ejemplo contundente es la alfabetizacin. La evaluacin de resultado se ocupa de la morbilidad y la mortalidad. Es importante resaltar que en intervenciones de educacin y promocin para la salud, no es posible obtener en el corto plazo la medicin de los resultados. Por ltimo, toda evaluacin debe dar respuestas a las preguntas planteadas de cada aspecto del programa o estrategia educativa, debe medir si se han alcanzado las metas propuestas y debe ayudar a determinar si stas eran apropiadas. La evaluacin: para quin y por quin? Para responder esta pregunta, a grandes rasgos hacemos referencia a dos tipos de evaluaciones: externas e internas. 1. Evaluaciones externas: estn dirigidas por personas ajenas a la organizacin. En general, este tipo de evaluacio-
nes suelen realizarlas las agencias que proveen los fondos o los administradores que nada tienen que ver con la planificacin y ejecucin del programa o estrategia educativa. El plan para tal evaluacin viene de afuera, y est dirigida por un experto. Con demasiada frecuencia, tanto el proceso como los resultados responden ms a las necesidades de los que piden la evaluacin (evaluadores) que a las necesidades de los que en realidad estn participando en el proyecto. 2. Evaluaciones internas: estn dirigidas por los participantes del programa. Es interesante e importante, en aquellos programas con base comunitaria, que todas las personas involucradas en el proyecto participen de la evaluacin, y que sta sea un esfuerzo cooperativo de autocrtica y de reflexin que no slo tome en cuenta los resultados de la educacin y la accin comunitaria, sino que sea una parte de todo el proceso. En las evaluaciones suele ser til solicitar ayuda a personas que estn fuera del programa con la condicin de que comprendan la situacin local y de que ayuden slo en lo que se les pida sin hacerse cargo de todo el proceso. CONDICIONES PARA EL XITO DE LA INTERVENCIN Para que la planificacin de una estrategia de EPS responda a las necesidades reales de la comunidad es indispensable analizar (preferentemente, junto con las diversas partes implicadas) los problemas que se plantean, los objetivos
40
La prctica de la medicina familiar sanitaria desde un modelo participativo y adaptado a las necesidades, la poblacin adquirir una responsabilidad en su aprendizaje y ste no estar centrado en el saber, sino tambin en el saber hacer (fig. 4-7). Es importante que los profesionales de la salud que realizan trabajos comunitarios recuerden que la medicin de la eficacia de la promocin y educacin para la salud se parece ms a esperar que los cultivos de primavera crezcan despus de preparar la tierra en otoo e invierno. Siempre debe transcurrir un tiempo antes de que los efectos de un entramado de estrategias y procesos de educacin coherentes y relacionados comiencen a mostrar resultados que se puedan medir.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Bordoni N, Doo R, Misrachi C. Programa de Educacin Continua Odontolgica no Convencional (PRECONC). Mdulo 1: Diagnstico y educacin para la salud. 2 ed. Ed. Paltex; 1993. Fortuny M. Educacin para la salud. En: Diversos autores: Iniciativas sociales de educacin informal. Madrid: Rialp; 1990. pp. 200-249. Fortuny M. El contenido transversal de la educacin para la salud: diseo de la actividad pedaggica. Revista de Ciencias de la Educacin, Madrid; 1994. Greene WH, Simon-Morton. Educacin para la salud. Mxico: Ed. Interamericana-McGraw-Hill; 1988. Hawwe P, Degelin D, Hall J. Evaluating health promotion. A health workers guide. 2nd ed. Sydney-Philadelphia-London: Ed. Maclemnnan+Petty. http://www.almirallprodesfarma.com/guies/edu.html: Elaboracin de folletos educativos dirigidos a pacientes. Polaino-Lorente A. Educacin para la salud. Barcelona; 1987. Saforcada E. Psicologa comunitaria. El enfoque ecolgico-contextualista de James Kelley. 1 ed. Buenos Aires: Ed. Proa XXI Editores. Salleras Ll. Educacin sanitaria. Principios, mtodos y aplicaciones. Madrid: Ed. Daz de Santos; San Martn H 1985y Pastor V. Salud comunitaria. Teora y prctica. Madrid 1988, Ed. Daz de Santos. Serrano MI. La educacin para la salud del siglo XXI. Madrid: Daz de Santos; 1998 (Enlace a la Web de la Asociacin Alezeia, donde se expone detalladamente el contenido del libro y se da referencia de otras publicaciones de esta asociacin presidida por la Dra. MI Serrano.) Tcnicas participativas para la educacin popular. Alforja, publicaciones de educacin popular. 5 ed. Buenos Aires: CEDEPO. Editorial Humanitas. The evidence of health promotion effectiveness. Shaping public health in a New Europe. A report for the European Commission by the International Union for Health Promotion and Education; 1999. Turabian JL. Apuntes, esquemas y ejemplos de participacin comunitaria. Madrid: Ed. Daz de Santos; 1992. Werner D, Bower B. Aprendiendo a promover la salud. 4 reimp. Fundacin Hesperian y Centro de Estudios Educativos, AC; 1991.
formulados y la posible eleccin de una estrategia: 1) admitiendo ante la comunidad que existe una brecha social y educativa, 2) haciendo lo necesario para comprender usos, costumbres, creencias y necesidades de la comunidad, 3) tratando de no ser el instructor principal, 4) partiendo de los conocimientos y habilidades que ya tiene la gente y ayudndola a aprender ms y 5) tratando el equipo de salud de hacerse innecesario tan pronto como le sea posible. Un punto interesante en la planificacin desde la comunidad es lograr tempranamente la formacin de redes sociales, recursos comunitarios valiosos que deben cultivarse y fortalecerse en forma continua. Para lograr este objetivo es importante que el investigador ane esfuerzos para insertarse y formar parte de estas redes, logrando as estimular a sus integrantes y hacer que se consideren miembros activos del proceso de investigacin, educacin o gestin. De esta confianza mutua surgirn nuevos conceptos y metodologas cientficas que estarn basadas en las preocupaciones diarias y concretas de la comunidad, lo que permitir obtener un mayor impacto en los resultados. Es importante tener presente que ser ms sencillo trabajar con los grupos que estn en formacin o que lleven poco tiempo de funcionamiento, que hacerlo en un grupo o mbito comunitario que se desenvuelve en forma ms rutinaria desde hace mucho tiempo. CONCLUSIN Para que un programa de EPS sea efectivo es importante que incorpore mtodos de aprendizaje activos, dirigidos a las influencias sociales y a los medios de comunicacin de masas, que refuerce los valores individuales y las normas grupales, promoviendo el desarrollo de habilidades, fundamentalmente sociales. Una estrategia especialmente til es el trabajo en grupo de iguales. Sus principales ventajas son una mayor adecuacin de los contenidos y estrategias, as como una mayor motivacin. La persona tiene que llegar a hacer suya la actividad de aprendizaje, y el educador debe desempear un papel o rol de facilitador del aprendizaje. En este sentido, hay que procurar siempre usar mtodos participativos que potencien la adquisicin de habilidades sociales, la competencia en la comunicacin y la resolucin de conflictos, que incidan en la responsabilidad, en la autoestima, en la toma de decisiones y que faciliten la prctica de las habilidades aprendidas. En este sentido, vale destacar el mensaje de la Organizacin Mundial de la Salud (1983): [] si enfocamos la educacin
5. Servicios de salud
Adolfo Rubinstein
INTRODUCCIN Cualquier sistema de salud persigue dos grandes objetivos: el primero es optimizar la salud de la poblacin empleando el mejor y ms avanzado conocimiento disponible; el segundo, minimizar las disparidades asegurando igual acceso a los beneficios para todos. Los sistemas de salud estn resultando afectados por enormes cambios en la manera de financiar y prestar servicios. Algunos de estos cambios estn impulsados por la transicin epi-
Servicios de salud demiolgica y el aumento de las enfermedades crnicas en los pases en desarrollo, el envejecimiento poblacional en los ms desarrollados, los avances en la educacin, el desarrollo econmico, las conductas y hbitos relacionados con la salud, la ciencia y la tecnologa, la globalizacin e Internet, entre otros. Si los determinantes socio-econmicos fueron los principales responsables del incremento de la expectativa de vida desde el siglo XIX hasta mediados del siglo pasado, la innovacin tecnolgica y la organizacin de modelos ms efectivos de entrega de servicios sanitarios son los responsables actuales del mejoramiento de los indicadores en los ltimos cincuenta aos. Como consecuencia de lo antedicho, el gasto en salud ha sido una de las variables econmicas cuyo crecimiento real se ha acentuado ms en las ltimas dcadas. Aunque la salud es considerada por la poblacin como un derecho inalienable y, por lo tanto, la demanda puede considerarse infinita, los recursos no lo son, y, lamentablemente, no se han desarrollado de manera eficiente mecanismos que operen para controlar su gasto. En los Estados Unidos, por ejemplo, el gasto en salud expresado en porcentaje del producto bruto interno (PBI) ha aumentado de poco ms de 5% en 1960 a casi 14% en la actualidad. En la Argentina es de alrededor del 9% del PBI, cifra considerable para un pas subdesarrollado, con el agravante de que este aumento se realiza a expensas del gasto privado que recae sobre la economa familiar y est acompaado por niveles crecientes de poblacin que carece de cobertura por algn tipo de seguro. Ms aun, tanto en los Estados Unidos como en la Argentina, pases signados por la fragmentacin institucional del sector salud, no se han evidenciado, como consecuencia de este aumento, mejoras en sus indicadores. Las causas de este incremento, adems de las mencionadas, tienen que ver en muchos casos con la implantacin de modelos de pago e incentivos financieros a los profesionales y a los hospitales, que estimulan la sobreutilizacin de servicios. El nivel de riqueza de los pases, estimado por medidas como el PBI per cpita, no garantiza por si mismo las condiciones sociales y econmicas que producen mejores niveles de salud. Aun en la mayora de los pases industrializados se encuentran diferencias sistemticas en la carga de enfermedad entre distintas poblaciones, con mayores concentraciones de enfermedad entre los sectores sociales ms pobres. Estas disparidades son mayores en los Estados Unidos que en otros pases del norte europeo con un nivel de desarrollo similar. De hecho, hay bastantes evidencias provenientes de los pases desarrollados, pero que tambin pueden aplicarse empricamente en los subdesarrollados, de que la mortalidad, sobre todo en la infancia, tiende a ser menor en las sociedades cuyas diferencias sociales son menos acentuadas. Por ejemplo, entre el grupo de naciones con un PBI anual per cpita mayor de u$s 20.000, la variacin en las tasas de supervivencia de los nios menores de cinco aos se sita entre 990/1.000 en los Estados Unidos a 995/1.000 en Suecia. Entre las naciones con un PBI per cpita entre USD 1.000 y 2.000, el rango es entre 99/1.000 en Swazilandia a 990/1.000 en Cuba, la que a su vez tiene una supervivencia igual o an mejor que los Estados Unidos, con un PBI per cpita 20 veces menor. Las funciones principales de los sistemas de salud incluyen la provisin de servicios efectivos, la generacin de recursos humanos e infraestructura, el financiamiento de esos servicios y recursos, y la recoleccin de datos para poder evaluar el desempeo y planificar acciones y polticas. Valores inherentes a los sistemas de salud Un sistema de salud debera garantizar que cualquier paciente tenga la posibilidad de recibir un servicio adecuado
41
en el momento y en el lugar adecuado, y por el prestador adecuado (Rodwin, 1984). Varias iniciativas de la Organizacin Mundial de la Salud han enfatizado la importancia de ciertos valores que debieran enmarcar el adecuado funcionamiento de los sistemas de salud. stos son la calidad, la equidad, la relevancia y la eficiencia. Calidad: la calidad de la atencin puede verse tanto desde el punto de vista clnico (cmo la atencin prestada por un mdico o grupo de mdicos afecta la salud de sus pacientes) como desde la perspectiva poblacional (cmo los sistemas de salud afectan la salud de las poblaciones y reducen las disparidades entre subgrupos poblacionales). Los indicadores clnicos de calidad engloban los cuatro componentes referentes a la adecuacin de los recursos, la entrega de servicios, el desempeo clnico y los resultados (vase el captulo: Mejoramiento de la calidad). Por otro lado, los sistemas de salud necesitan diversos recursos para brindar servicios de alta calidad: personal adecuadamente calificado y entrenado, buena infraestructura de servicios, financiamiento suficiente para los servicios de atencin primaria, acceso adecuado de la poblacin a esos servicios, desarrollo de sistemas de informacin y mecanismos efectivos de regulacin y rectora por parte del Estado. Equidad: se trata de un concepto difcil de operacionalizar pero que significa que todos los individuos merecen la misma oportunidad para acceder a los servicios de salud necesarios. Desde la perspectiva de las ciencias sociales, la salud se considera un bien merecido. La equidad puede ser horizontal cuando los individuos con idnticas necesidades reciben igual atencin o vertical cuando aquellos con mayores necesidades reciben tambin ms atencin. Relevancia: implica que los servicios cubiertos, fundamentalmente por el Estado, son coherentes con las prioridades sanitarias de un pas. stas guardarn relacin con la carga de enfermedad que representan las diferentes patologas en funcin de la incidencia, prevalencia, gravedad y discapacidad, as como con la existencia de un tratamiento efectivo y sustentable desde el punto de vista financiero. Eficiencia: todos los valores antes desarrollados deben considerarse en el contexto del costo-efectividad de las intervenciones. Se realiza una intervencin eficiente cuando se alcanzan los resultados deseados con el menor uso de recursos. Medicina familiar, atencin primaria y servicios de salud La medicina familiar, como especialidad orientada hacia la atencin integral y continua, la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, as como hacia la prestacin de servicios en el primer nivel de atencin, se ve cada vez ms como un modelo ideal para llevar a cabo estas funciones. La Conferencia convocada por la OMS en Alma Ata en 1978, Salud para todos en el ao 2000 incluy por primera vez a la atencin primaria de la salud (APS) en la agenda de los gobiernos y las agencias internacionales, como estrategia para lograr mayor eficiencia y equidad de los sistemas de salud. Los servicios incluidos dentro de esta estrategia deban ser esenciales, prcticos, cientficamente slidos, socialmente aceptables, universalmente accesibles, financiables, y focalizados en el desarrollo social y econmico. A pesar de la falta de cumplimiento de estos objetivos, Alma Ata dispar una nueva oleada de reformas sanitarias en todo el mundo. Casi dos dcadas despus, reconociendo las crecientes inequidades sociales y sanitarias en casi todos los pases, la OMS adopt una
42
La prctica de la medicina familiar familiar, integrada horizontalmente dentro de equipos de salud con otros profesionales como enfermeros, trabajadores sociales, odontlogos, psiclogos, nutricionistas, etc. Organizacin de la atencin mdica Los servicios de atencin mdica se organizan habitualmente en tres niveles diferentes. En el primer nivel de atencin se interrelacionan los servicios de atencin primaria y otros servicios sociales que se brindan a nivel local, en cada comunidad; el segundo nivel comprende la atencin de problemas que requieren cuidados ms especializados e incluye los servicios brindados por los especialistas mdicos y quirrgicos, as como los servicios hospitalarios de baja y mediana complejidad. El tercer nivel incluye los servicios diagnsticos y teraputicos, mdicos y quirrgicos de alta complejidad. A su vez, los servicios de salud pueden estructurarse dentro de modelos de regionalizacin o dispersin. Modelo regionalizado Los primeros se caracterizan por la organizacin y coordinacin de los servicios dentro de reas definidas geogrfica o polticamente, por contar con personal y servicios asignados para cada nivel de atencin y un flujo ordenado y regulado de pacientes entre los diferentes niveles. Este modelo, encarnado en el sistema de salud del Reino Unido (Nacional Health Service: NHS), existe en mayor o menor medida en Espaa, Portugal y la mayora de los pases europeos, Canad y Australia, dentro de los pases desarrollados, y en Latinoamrica, en Cuba, Costa Rica y algunos sectores o distritos de la Argentina (p. ej., provincia del Neuqun), Brasil, Chile y Mxico. En el modelo britnico, el primer nivel de atencin (atencin primaria) est a cargo exclusivamente de mdicos de familia (general practitioners, comunmente llamados GPs) y del equipo de salud, cuya prctica se ejerce en grupos pequeos/medianos, exclusivamente en el mbito ambulatorio. El segundo nivel de atencin (atencin secundaria) est a cargo de especialistas cuya demanda es mayor (medicina interna/pediatra y subespecialidades, ciruga general, ortopedia, tocoginecologa, psiquiatra, etc.), quienes practican en clnicas ambulatorias pertenecientes al hospital, resuelven las interconsultas de los GPs y atienden tambin a los pacientes internados. El tercer nivel de atencin (atencin terciaria) se encuentra a cargo de subespecialistas hospitalarios (cardiocirujanos, algunas subespecialidades clnicas o quirrgicas), quienes practican en hospitales terciarios de referencia. Una de las caractersticas ms destacadas del NHS ingls y de los modelos regionalizados en general es, por un lado, la integracin tanto horizontal (mdico de familia y equipo de salud) como vertical (mdico de familia y especialista), y por el otro, la concordancia entre el tipo de prestador (mdico de familia o especialista) y el nivel de atencin. En la figura 5-1 puede observarse un diagrama de cmo se organizan los servicios britnicos. Modelo disperso Este modelo, por el contrario, se distingue por la ausencia de reas determinadas geogrfica o polticamente, un rol menos definido de los prestadores para cada nivel de atencin y la ausencia de ordenamiento y regulacin de los pacientes entre los diferentes niveles. Este modelo de dispersin, propio de los sistemas plurales y fragmentados, cuyo estndar es el sistema de salud de los Estados Unidos, se observa tambin en la mayora de los pases latinoamericanos
serie de principios sobre los cuales construir los fundamentos de los servicios que formaban parte de la APS. Se conoci como la Resolucin de Ljubljana y propuso que el sistema de servicios de salud deba estar: Basado en la dignidad humana, la equidad, la solidaridad y la tica profesional. Dirigido a proteger y promover la salud. Centrado en las personas, permitiendo a los ciudadanos influir sobre los servicios de salud y hacerse responsables por su propia salud. Focalizado en la calidad, incluyendo los niveles de costo-efectividad de las intervenciones. Sustentado financieramente para permitir la cobertura universal y equitativa. Orientado a la APS. Sin embargo, a medida que avanza el conocimiento, los mdicos se han volcado a la especializacin creciente entre otros motivos, en el supuesto de que es imposible conocer todo acerca de todos y cada uno de los problemas de salud. Esta tendencia a la super-especializacin ha fragmentado la atencin a travs de la formacin de mdicos y profesionales con inters y competencia solo en grupos etarios, gnero, rganos o sistemas, o enfermedades. Por otra parte, la especializacin no solo ha producido una descontextualizacin de los problemas, sino que tambin ha trado aparejada una desintegracin o negacin de la esfera psicosocial de las personas y, en muchos casos, una despersonalizacin profunda de la atencin que ha deteriorado la relacin mdico-paciente. Ello conspira no slo contra la satisfaccin del usuario, sino tambin contra la eficiencia de las prestaciones. Un sistema de salud orientado a la especializacin tambin amenaza la equidad. Ninguna sociedad tiene recursos ilimitados para proveer servicios de salud; ni siquiera los hay en los pases ms desarrollados, incluyendo los que destinan gran cantidad de ellos a la atencin mdica. Los cuidados especializados son ms caros que los primarios, por lo cual resultan menos accesibles para los individuos que no pueden pagarlos. Adems, los recursos gastados en atencin altamente tcnica orientada a las enfermedades compiten con los destinados a proveer servicios bsicos y esenciales, en especial para los grupos ms vulnerables con desventajas socioeconmicas, culturales, demogrficas o epidemiolgicas. Lamentablemente, esta misma tendencia se ve tambin en los pases en vas de desarrollo en general y en Latinoamrica en particular. De hecho, estos pases, que enfrentan las consecuencias de una creciente fragmentacin institucional y un sector privado cada vez menos regulado, se vuelven tambin cada vez ms incapaces de redisear los sistemas de salud hacia los objetivos de la APS. Como resultado, muchas iniciativas y programas orientados a la APS en diferentes pases latinoamericanos fueron experiencias que terminaron en frustraciones o fracasos. Las causas de estas fallas pueden atribuirse al financiamiento inadecuado, a recursos humanos mal entrenados, al escaso tiempo de dedicacin o a un equipamiento insuficiente para los problemas que se deba enfrentar. En definitiva, la calidad de los cuidados era a menudo tan insuficiente que este tipo de atencin poda considerarse ms primitiva que primaria o primordial, particularmente cuando la APS estaba limitada solo a la atencin de los pobres y a los cuidados ms bsicos y simples. Por el contrario, en las naciones desarrolladas, con excepcin de los Estados Unidos y algunos pocos pases ms, la APS ha sido mejor articulada dentro del sistema global porque ha estado ms asociada con la prctica de la medicina
Servicios de salud
43
Fig. 5-1. Caractersticas de la organizacin del sistema de salud del Reino Unido (NHS).
y en pases en desarrollo en general. La mayora de los sistemas de salud de Latinoamrica presentan una multiplicidad de sistemas verticales (pblico, seguridad social y privado), cada uno con sus propios modelos de organizacin de la atencin mdica. En la Argentina, por ejemplo, el nivel de fragmentacin alcanza proporciones asombrosas. En efecto, el sector pblico, claramente hospitalocntrico, se encuentra fragmentado en 24 distritos provinciales, los que a su vez se hallan descentralizados en municipios, muchos de ellos con su propia infraestructura sanitaria. El sector de la seguridad social est dividido en ms de 270 obras sociales por rama de actividad laboral, y el sector privado, en ms de un centenar de seguros privados, la mayora comerciales. Adems, se observan falta de integracin horizontal y vertical y ausencia de concordancia entre el nivel de atencin y el tipo de prestador. Es importante sealar que, si bien la mayora de las necesidades de salud pueden resolverse en el nivel primario, la mayor parte de los gastos se hace en el nivel secundario o terciario. Aun en el Reino Unido, donde ms del 60% de los mdicos son mdicos de familia, que brindan 60% de los cuidados ambulatorios, solo consumen 10% del presupuesto del NHS, mientras que ms de dos tercios de los gastos se realizan fuera del primer nivel de atencin. Sin duda, en trminos de costo-efectividad, los servicios de atencin primaria son los que producen mayor valor en cuanto a expectativa de vida en funcin de los recursos consumidos, si se los compara con los servicios secundarios o terciarios, tal como se ve en la figura 5-2. Cuando se analiza la atencin primaria con la atencin hospitalaria en relacin con ciertos indicadores de equidad en la entrega de los servicios, se observa la paradoja de que quienes ms usan los servicios pblicos, en particular los hospitales, son los ricos, y no los pobres. Un estudio en once pases sobre la distribucin de beneficios en relacin con la distribucin del gasto pblico y las tasas de uso, demos-
tr que el quintilo superior de ingresos (20% ms alto) reciba ms del 30% de los beneficios (WB, 1998). Este sesgo pro-ricos se deba al uso desproporcionado de servicios hospitalarios. Por el contrario, la distribucin de servicios de atencin primaria es siempre ms beneficiosa para los pobres. En resumen, la organizacin de los sistemas de salud es uno de los principales factores impulsores del gasto sanitario. Como se observa en el cuadro 5-1, las primeras cinco variables impulsan de un aumento ineficiente del gasto que, cuando el financiamiento es limitado, suele redundar en mayor inequidad. Slo la ltima variable, la presencia de cobertura universal, implica un aumento del gasto en forma redistributiva y solidaria. Modalidades de pago e incentivos financieros a los mdicos de atencin primaria Las caractersticas del financiamiento que reciben los servicios de salud, as como los modelos de pago y el tipo de incentivos financieros a los mdicos y a los hospitales, son
Cuadro 5-1. Factores impulsores del gasto sanitario vinculado a la organizacin del sistema de salud (Schroeder, 1984)
Alta concentracin de mdicos y de especialistas Autoderivacin de los pacientes al especialista Ausencia de regulacin y/o certificacin para la prctica de la especialidad Alta dependencia de los especialistas para la prctica de la atencin primaria Seguro universal de salud con cobertura extensiva e integra
44
La prctica de la medicina familiar con la cultura de los mdicos en cuanto a algunas condiciones como antigedad laboral y desarrollo de una carrera profesional dentro de las instituciones. Entre sus desventajas ms importantes pueden citarse la ausencia de incentivos para mejorar el rendimiento y la productividad, el potencial desinters por la atencin de los pacientes ms enfermos y complicados, y el aumento de los costos fijos de las organizaciones. Cuando se aplica a los mdicos de atencin primaria (MAP), se observa que el pago por salario permite complementar el trabajo asistencial directo con otras tareas comunitarias o administrativas. Los pacientes pueden o no registrarse con su mdico de cabecera, ya que no existe un incentivo especial para ello. En los pases latinoamericanos, el pago por salario es la regla en el sector pblico y en algunas instituciones de la seguridad social. Dado que el salario suele ser bajo, los mdicos complementan su ingreso en el sector privado conservando el primero por la estabilidad que brinda. Pago por prestacin o por servicio El pago por prestacin (PPP) es un pago retrospectivo que recompensa al profesional por los servicios o actividades que realiza con una tarifa que puede o no estar regulada. Existen varias modalidades: pago segn usos y costumbres, donde el profesional fija sus propios valores en funcin de las caractersticas del mercado o de acuerdo con tarifas fijadas por los organismos reguladores o los mismos agentes de financiamiento, acordadas o no con los colegios profesionales. A su vez, el pago por prestacin puede tener un techo presupuestario por encima del cual no se efectan pagos, con retenciones sujetas a los procesos de auditoras administrativas. En algunas organizaciones, se intenta agregar al valor de la consulta algunas prcticas que habitualmente se incluyen en ella con el objeto de no pagarlas por separado; en la Argentina esto se llama consulta vestida (p. ej.: Papanicolaou y colposcopia en la consulta ginecolgica o ECG en la consulta cardiolgica). Entre las ventajas del PPP se encuentra el estmulo para poder realizar mayor nmero de actividades, ya que cuantos ms servicios se prestan, ms se cobra, fijando una recompensa al aumento de la productividad del profesional. Entre sus desventajas, se aprecia un claro estmulo para ofrecer ms servicios que los necesarios (sobre-utilizacin) y excesivos costos transaccionales, tanto para el profesional como para la institucin que paga los servicios, ya que cada contacto entre el mdico y el paciente genera costos administrativos para procesar la transaccin. La regulacin del PPP para los diversos servicios a travs de distintos sistemas de tarifas establece de manera explcita y contundente la jerarqua y el grado de importancia de los servicios mdicos en funcin de las tarifas de reembolso de cada uno de ellos. Estos sistemas (lo que se denomina Nomenclador Nacional de Tarifas en la Argentina) privilegian en general las prestaciones y procedimientos tecnolgicos mediante tarifas altas, en detrimento de los cognitivos (la consulta mdica a secas), a los que se les asignan tarifas mucho ms bajas. Desde la perspectiva de la atencin primaria, el PPP es, por lo tanto, una de las principales barreras para la prevencin, ya que solo recompensa las actividades destinadas a los cuidados curativos, adems de dificultar la integracin entre generalistas y especialistas, ya que existe un claro incentivo a la provisin de un tipo de atencin fragmentada e incoordinada. El impacto que tuvo el PPP en pases como los Estados Unidos y la Argentina fue la explosin del nmero de mdicos especialistas, a quienes situ entre los de ms baja relacin generalista/especialista y con los ms altos ndices de fragmentacin de la atencin mdica.
Fig. 5-2. Efectividad de los servicios de salud ms no es siempre mejor. QALY: aos de vida ajustada por calidad.
los principales determinantes de la organizacin de la atencin mdica. La funcin esencial de los sistemas de salud es asegurar el acceso de toda la poblacin a los servicios considerados necesarios con la mayor calidad, el menor uso posible de recursos y la menor cantidad de barreras financieras. Este balance entre eficiencia, equidad y calidad est profundamente relacionado con las modalidades de pago y los incentivos financieros. Segn el grado de agregacin que tiene, pueden describirse el pago por servicio (el ms desagregado, ya que reembolsa al profesional por cada actividad que realiza), el pago por episodio de cuidado (poco habitual en la prctica ambulatoria), el pago por paciente (base de los sistemas capitados) y, finalmente, el pago por salario, que es la modalidad con mayor grado de agregacin de actividades, ya que se paga un monto fijo independientemente del nmero e intensidad de las prestaciones que se realicen. A continuacin detallaremos las tres modalidades de pago a los profesionales ms extendidas: pago por salario, pago por prestacin y pago por capitacin. Sus principales caractersticas y sesgos pueden verse en el cuadro 5-2. Pago por salario El pago por salario es un contrato mediante el cual se compensa al profesional por su trabajo durante un perodo definido, habitualmente por mes. Se trata de una suma fija que incluye todos los servicios ofrecidos por aqul, independientemente de la productividad. En algunas organizaciones, y de acuerdo con sus objetivos y su misin, puede estar acompaado de bonificaciones peridicas, retenciones o remuneraciones no monetarias (apoyo financiero para capacitacin, asistencia a congresos, etc.). Las ventajas del salario tienen que ver con el ingreso estable, mayor oportunidad de beneficios sociales, mayor afinidad Cuadro 5-2. Modalidades de pago e incentivos
Tipo de pago
Salario Pago por prestacin Capitacin
Efectividad (QALY)
Costos/ Servicios/ unidad caso

++
Cantidad Seleccin Gastos de riesgo administrativos

++ = = ++ + +++ =
- Incentivo para reducir, = Incentivo neutro, + Incentivo para aumentar.
Servicios de salud Un fenmeno bastante extendido en la Argentina y en Latinoamrica es la combinacin de PPP con tercer pagador. Se habla de tercer pagador cuando el que paga los gastos de atencin es el seguro (obra social, caja o seguro privado) y no el paciente. En este caso, puede generarse una demanda sin conciencia de los costos por parte de los usuarios y, por lo tanto, escaso incentivo para evitar intervenciones costosas y demasiado intensivas. Por otro lado, existe un claro incentivo de los prestadores para ofrecer ms servicios, y tratamientos ms extensos, intensos y sofisticados. Este contexto facilita que el mdico induzca la demanda de servicios por parte de los pacientes (demanda inducida por la oferta). En sntesis, puede decirse que las decisiones sobre cualquier tratamiento se hacen entre los pacientes (despreocupados por el costo), los mdicos y los hospitales (que ms se benefician cuanto ms hacen), mientras la cuenta se enva a un tercero (desconocedor de los trminos del contrato), que tiene que pagar. Pago por capitacin El pago capitado implica pagar a un proveedor una suma de dinero fija por la prestacin de determinados servicios a lo largo de un perodo definido. El pago se hace habitualmente por adelantado (prospectivo), asumiendo una utilizacin esperada de tales servicios, por lo que existe una explcita transferencia de riesgo del pagador o financiador al prestador. Cuando hablamos de riesgo nos referimos a la posibilidad de ganar dinero, perder dinero u ocupar ms tiempo sin pago adicional. Si la utilizacin es menor que la esperada, el prestador se ve recompensado, ya que el pago fijo ha considerado una utilizacin mayor. Por el contrario, si es mayor que la esperada, el prestador se perjudica, ya que no puede demandar un pago mayor por ms servicios. La capitacin es entonces un contrato de riesgo para el prestador. Naturalmente, quien brinda los servicios pretende regular de alguna manera la oferta con el objeto de minimizar este riesgo. Por lo tanto, en los sistemas capitados los prestadores asumen el gerenciamiento de los recursos a travs de sistemas que aseguren una utilizacin ms racional y ms apropiada de los servicios (sistemas gerenciados o managed care). Tipo de pago y seleccin de riesgos Una consecuencia implcita en el concepto de capitacin es la seleccin de riesgo y el control de los mecanismos que operan sobre ella. Para cualquier hospital, plan de salud o grupo mdico que cobra por capitacin, cunto ms sana sea la poblacin atendida, si el pago por cpita es fijo, mayor ser la utilidad al final del perodo. No es sorprendente entonces, que todos estos actores intenten competir por la captacin de la poblacin ms saludable, joven y adinerada. sta ha sido histricamente la poltica (que contina hasta hoy) de las organizaciones privadas en la Argentina. La promocin de planes para gente joven, programas que exaltan una vida sana, actividad fsica, etc., se hace para incentivar a quienes ms valoran ese tipo de cosas, que no son otros que los ms saludables. La letra chica en los contratos, las carencias, preexistencias y exclusiones y el aumento desmesurado de la cuota con la edad forman parte de una estrategia cuyo objetivo es desincentivar a las personas con mayores expectativas de consumo de servicios. Para ellas, la probabilidad de migrar a otro lugar es menor, ya que no se las acepta y, aun cuando no estn conformes con el servicio, deben quedarse. La organizacin que retiene a esas personas se torna menos competitiva porque para subsistir tiene que
45
aumentar la cuota, lo que hace que las ms sanas se alejen de ella porque el valor de la cuota les resulta muy alto para su expectativa de consumo de servicios. En algn momento se dispara un fenmeno de incremento de costos, aumento de cuota y mayor seleccin adversa, que puede precipitar el quebranto del seguro. De todos modos, cuando las organizaciones dejan de poder sacarle la frutilla a la torta (tener una poblacin joven y sana que aporte dinero y gaste poco) debern recurrir a mecanismos eficientes que les permitan combinar capitacin (para lograr eficiencia en el manejo de los recursos) con regulacin (para evitar abusos por sub-utilizacin de recursos). La seleccin de riesgos se puede neutralizar si la capitacin se ajusta contemplando esos riesgos. Por ejemplo, un hospital que por sus caractersticas recibe poblacin ms enferma debiera tener una capitacin diferente de la de otro que atiende poblacin ms sana. De la misma manera, para un mdico de familia que atiende a una poblacin ms enferma deberan contemplarse mecanismos de ajuste (p. ej., cpita diferenciada) que tengan en cuenta esa mayor utilizacin de servicios. Si bien todas las teoras sobre los efectos de la capitacin en la calidad de la atencin mdica se centran en su influencia sobre las decisiones individuales de los mdicos, el principal efecto tiene que ver con el rediseo de la manera de brindar los servicios. Como ya se mencion, uno de los principales obstculos para la integracin de los servicios, que explica en gran medida la fragmentacin de la atencin, se relaciona con el sistema de pago. El pago por prestacin no incentiva la integracin de los distintos niveles en los que se brindan los servicios. Un caso extremo es el de un hospital comunitario de Idaho, Estados Unidos, que implement un programa de prevencin de accidentes de bicicleta con el uso de casco y, como consecuencia de esta poltica saludable, vio reducida la facturacin de su guardia externa en u$s 150.000. En la misma lnea de trabajo, la implementacin, en otra institucin, de un programa de educacin a los padres de los nios asmticos redujo las consultas a la guardia y las internaciones de esa poblacin. Si a cada nivel de atencin se lo remunera por los servicios que brinda, el hospital de Idaho no tiene razones para llevar a la prctica su programa de prevencin de accidentes, ni el otro hospital para implementar la educacin a los asmticos. Ms aun, la implementacin de programas preventivos en este contexto puede ser autodestructiva desde el punto de vista financiero. El pago de una suma fija por la atencin continuada de una poblacin, independientemente de los servicios que utilice, permite la transferencia de recursos de un nivel de atencin a otro (lo que se ahorra en internaciones, se gasta en educacin y prevencin). La transferencia de recursos se logra cuando los distintos niveles de atencin estn integrados, con la consiguiente posibilidad de reducir los costos y, a la vez, mejorar la calidad de los cuidados. Las diferencias principales entre el modelo de pago por prestacin y el pago por capitacin pueden observarse en el cuadro 5-3. Este cambio de modelo de pago genera una restructuracin del sistema de atencin, con mayor nfasis en la coordinacin e integracin de los niveles de servicios. Entre otras cosas, estos cambios influyen en la cantidad de mdicos, as como en la mezcla entre generalistas y especialistas. Los sistemas capitados, en particular los gerenciados, tipo managed care, como se observa fundamentalmente en los Estados Unidos, se apoyan en gran medida en la presencia MAP como coordinadores de la atencin mdica. En efecto, en los seguros privados tipo Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (organizaciones gerenciales de
46
La prctica de la medicina familiar los especialistas por parte de los usuarios y no como el coordinador de la atencin para mejorar la accesibilidad y calidad de los cuidados. Diferentes visiones y significados Por qu, entonces, el mismo rol tiene significados tan distintos para la sociedad en general en Europa en comparacin con los Estados Unidos? Muchas de estas consideraciones vertidas en relacin con los gatekeepers no han surgido nunca en pases europeos, donde el concepto de primer contacto tiene una larga tradicin. En Europa, la predominancia de sistemas pblicos con cobertura universal caracterizados por niveles definidos de atencin con incumbencias y competencias claras, con escaso protagonismo del sector privado comercial, ubica a los gatekeepers en la base de un modelo de organizacin racional cuyo objetivo es servir al pblico con eficiencia y equidad. En este contexto, la gente no identifica al MAP como sirviendo a otros intereses distintos del bien comn. Pensemos si no en el caso del Reino Unido, donde el mdico de familia (GP, general practitioner) es una institucin apreciada, jerarquizada y defendida por todos familias, comunidades y polticos, aun cuando cada britnico debe estar obligatoriamente registrado con un GP y que, excepto en las emergencias, es virtualmente imposible acceder a un especialista sin que medie una derivacin del primero. En todo caso, el mdico gatekeeper de los sistemas pblicos europeos, Canad o Australia, ms all de la mayor o menor limitacin en su autonoma clnica producto de regulaciones explcitas, es un empleado o un contratado autnomo del Estado, o un profesional liberal, como en el caso canadiense, y en la mayora de estos pases las instituciones del Estado tienen una larga trayectoria y credibilidad en la defensa y garanta de los derechos sociales de las personas. Por lo tanto, si bien puede generar molestias y enojos en parte de la clase media acomodada europea o canadiense (que tiene a los Estados Unidos del otro lado de la frontera), la crtica no apunta de ninguna manera a quienes se encuentran en la puerta de entrada del sistema. La gente sabe que aun cuando cierta libertad individual se pierda, se protege un derecho mayor que tiene que ver con un sentido muy acendrado de solidaridad, equidad y justicia distributiva que posee la mayora de los pases industrializados occidentales, con excepcin de los Estados Unidos. Para el caso norteamericano, la cuestin es diferente porque el sistema de valores de la sociedad estadounidense es distinto. A diferencia de los pases europeos y Canad, con un grado similar de desarrollo ms precisamente el caso del Reino Unido, cuyo idioma, cultura y tradiciones son parecidas, en los Estados Unidos el sistema de valores se orienta a la libertad de eleccin por encima de todo. La tradicin puritana, transmitida desde los primeros colonizadores que emigraron de Inglaterra debido a las persecuciones religiosas en los siglos XVI y XVII, sobre la eleccin personal del destino que a cada uno le toca, hace que el mantenimiento de la salud se vea sobre todo como una responsabilidad del individuo y que, por lo tanto, la cobertura de los servicios mdicos se rija por los principios del mercado, como cualquier otro bien transable. En definitiva, se trata de la salud ms como commodity que como derecho. Esto ha dado lugar a una exagerada participacin del sector privado corporativo, la mayora actualmente con afn de lucro, que hoy domina el mercado de la salud en ese pas. Conflicto de intereses Entonces, la respuesta unvoca a los diferentes significados y significantes del gatekeeper en los sistemas gerenciados
Cuadro 5-3. Caractersticas del pago por prestacin y el pago por capitacin
Pago
Riesgo de Tendencia a nfasis en el Necesidad de Costos Estrategia de negocios de proveedor Servicios de salud
Pago por prestacin

Por servicio Pagador Sobreutilizacin Tratamiento Ms especialistas Determinan precio Expansin de volumen Fragmentados
Pago por capitacin

Por paciente Prestador Subutilizacin Prevencin Ms generalistas Determinados por el precio Contencin de costos Integrados
los Estados Unidos, HMO en ingls) el porcentaje de MAP del total de mdicos alcanza el 50%. EL MDICO DE FAMILIA Y LOS INCENTIVOS FINANCIEROS En consonancia con una organizacin eficiente de los servicios de salud por niveles de cuidado (primario, secundario y terciario), parece natural que haya una puerta de entrada comn cuando se requiere atencin mdica, y que esa puerta sea controlada por un MAP. Adems de las razones tcnicas ya enunciadas en el captulo sobre Bases y Fundamentos de la Prctica de la Medicina Familiar, existen razones sociales, ya que ningn sistema tiene recursos ilimitados para proveer servicios de salud. Dado que los especialistas son ms caros que los generalistas, son tambin menos accesibles para la gente con menos recursos. El mdico de atencin primaria como gatekeeper Este modelo de atencin, que ha constituido la base racional de la organizacin histrica de los sistemas de salud europeos y que se ha consolidado con los diferentes procesos de reforma que esos pases han experimentado en las ltimas dcadas, ha recibido crecientes connotaciones peyorativas a medida que se entronizaba en las organizaciones de salud de los Estados Unidos, con el advenimiento del managed care, modalidad de atencin cuyo objetivo es controlar sus costos por medio de la regulacin de la oferta de servicios. As, la mayora de los seguros privados en los Estados Unidos introdujeron a partir de la dcada de 1970 al mdico gatekeeper, enfatizando en este rol dos de los atributos que caracterizan al profesional de atencin primaria: primer contacto y coordinacin de la referencia a los especialistas. En la definicin estadounidense gatekeeping es el proceso de autorizacin de las derivaciones por un MAP designado para cumplir esta funcin. La mayora de los seguros pagan al MAP por capitacin y ponen a ste en mayor o menor riesgo financiero debido el costo en que incurren sus pacientes si utilizan servicios especializados u hospitalarios. Como uno de los pilares del managed care, el gatekeeping se ha considerado esencial como estrategia de control de costos, en parte motivado en la evidencia existente de que el acceso irrestricto a los especialistas induce la demanda de servicios costosos, intensivos y a veces innecesarios. Sin embargo, en este marco el MAP tambin ha sido identificado por el pblico norteamericano slo como un instrumento que utilizan los seguros comerciales de ese pas para restringir el acceso a
Servicios de salud americanos, en relacin con Europa o Canad, tiene que ver con la existencia de incentivos financieros y conflictos de intereses que despiertan sospechas por parte de la gente sobre aquellos que supuestamente debieran abogar solo por el mejoramiento de su salud y la defensa de sus derechos como pacientes. Podemos definir como conflicto de intereses a la presencia de condiciones en las cuales el juicio profesional con respecto al inters primario (el bienestar del paciente) se ve muy influido por otro inters secundario (beneficio financiero, prestigio profesional). A pesar de que el inters secundario no es necesariamente ilegtimo, las reglas del manejo de los potenciales conflictos deben impedir su predominancia sobre el primario en la toma de decisiones mdicas. La gravedad de un conflicto depende de la probabilidad de que el juicio profesional pueda ser influido por el inters secundario y la seriedad del dao o mal que pueda ocasionar tal influencia. Obviamente, cuando mayor sea la magnitud del incentivo que reciben los MAP para no derivar pacientes al especialista o al hospital y cuanto mayor sea el riesgo financiero personal que afrontan, mayor ser tambin la influencia del inters secundario y mayor, por ende, el grado de conflicto. Es inevitable, entonces, no soslayar aspectos ticos profundos: cuando la restriccin al acceso a los especialistas est ligada a ciertos incentivos financieros para el MAP, hay un potencial foco de ruido entre la preocupacin de ste por sus ingresos personales y la que experimenta por el bienestar de sus pacientes. En funcin de esta oscura madeja de intereses en conflicto, que en algunas organizaciones norteamericanas lleg al punto de prohibir a los mdicos por contrato que informen a sus pacientes sobre tratamientos no cubiertos por ese seguro (las llamadas gag clauses, que ahora han sido prohibidas) o bonos que recompensan el alineamiento del profesional con la organizacin y no con sus pacientes, el rol de los gatekeepers est siendo cada vez ms cuestionado, en la medida en que se los identifica de manera creciente como servidores de los intereses de las organizaciones. Si bien los pacientes valoran de modo muy positivo el primer contacto accesible, as como el rol de coordinador que ejerce el MAP, rechazan claramente las polticas de las organizaciones de atencin gerenciada que enfatizan el rol de portero para este profesional. Tampoco los MAP estn muy satisfechos con estas polticas. En un estudio realizado en California, la presencia de un incentivo en forma de bonus o premio asociado con una menor tasa de derivacin al especialista, fue uno de los factores ms fuertemente asociados con la percepcin por parte de los MAP de presiones que comprometan su calidad de atencin. Este dilema, causa de profundo malestar e incomodidad en los pacientes y los MAP, se encuentra en el centro del debate sobre el futuro del modelo de gatekeeping en los Estados Unidos para los prximos aos. Adems, otro de los problemas ms serios que conlleva este modelo es el retroceso potencial que puede ocurrir en la consideracin pblica hacia los MAP, al confundir una disciplina o especialidad (medicina familiar o general, pediatra, clnica general) con una funcin (gatekeeper o mdico de cabecera). Esta confusin tambin se ha planteado en la Argentina, donde muchas obras sociales y seguros privados han adoptado el modelo de mdico de cabecera. Si bien en la mayora de las organizaciones que aqu lo han incorporado, el sistema de autorizaciones para ver a los especialistas es mucho menos rgido que su contrapartida norteamericana, al igual que en los Estados Unidos, varias sociedades cientficas de especialistas y organizaciones gremiales mdicas han expresado su preocupacin y malestar por la violacin de la libre eleccin por parte de la poblacin en
47
cuanto al mdico tratante, con lo cual tambin se confunde especialidad con funcin, ya que en muchos casos la crtica se ha hecho sobre la base de la supuesta falta de competencia y calificacin de los MAP. Resolviendo el dilema Ms all del debate sobre la funcin que debieran cumplir, entre los atributos fundamentales que definen a las especialidades con mbito e incumbencia dentro de la atencin mdica primaria, se encuentra la coordinacin del proceso de referencia hacia los otros niveles de atencin. Desde esta perspectiva se intenta rescatar el rol que el MAP debe tener como coordinador de los cuidados, para lo cual hay sobradas evidencias a favor de su mayor efectividad y calidad, ms que una discusin estril sobre si son mejores los generalistas o los especialistas para el manejo de circunstancias clnicas especficas que, con evidencias a favor y en contra para unos y para otros, ha signado el debate sobre el tema en los ltimos aos. Hay entonces alguna manera de resolver el problema intentando capitalizar lo mejor de un modelo de atencin coordinado, ms racional y ms eficiente, sin estar en el medio de intereses cruzados de las organizaciones, que quieren contener los costos y, al menos para las que persiguen afn de lucro, tambin generar renta para sus accionistas; de los pacientes, que desean recibir la mejor atencin posible sin que nadie se entrometa entre sus deseos y expectativas; del Estado, que debiera velar para que el consumo de los recursos se haga con eficiencia y equidad privilegiando a los grupos ms vulnerables; de las corporaciones mdicas, que desean conservar y si es posible aumentar sus espacios de poder acadmico y econmico; del complejo mdico-industrial, que desea incesantemente incorporar nuevas tecnologas con mayor rentabilidad marginal? Como es obvio, no existen, lamentablemente, soluciones mgicas que convenzan a todos por igual. Un sistema fragmentado, basado en el acceso irrestricto a los especialistas, sobre todo en un contexto de exceso de mdicos, exceso de especialistas y falta de regulacin de la certificacin profesional, como existe en la Argentina, no solo es ineficiente, inequitativo y de mala calidad, sino que tambin es imposible de financiar, al menos para la inmensa mayora de la poblacin. Por lo tanto, para mejorar el proceso de derivacin a los especialistas manteniendo la coordinacin efectiva por parte de los MAP, es necesario proyectar los incentivos adecuados. Por ejemplo, con el fin de incentivar a los pacientes para que consulten a los MAP antes de ver a un especialista se pueden fijar copagos para las consultas a los especialistas no coordinadas por el primero, como ocurre en Dinamarca o en el Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires, o bien que los especialistas cobren menos la consulta que no es iniciada por un mdico de familia, como es el caso del pago por prestacin de los especialistas en Canad. Para desalentar la sobrederivacin al especialista de pacientes complejos o con mayor carga de enfermedad, y para que pueda asistirlos a lo largo del sinuoso camino de los servicios de salud cuando el MAP es remunerado por capitacin, es necesario aplicar incentivos especiales a esa cpita que ajusten por este sobreesfuerzo. Asimismo, esos incentivos tambin deben aplicarse a la cpita si se pretende que el MAP cumpla con determinadas metas preventivas o teraputicas, como es el caso de los GP britnicos. Para desalentar la subderivacin al especialista, los incentivos que recompensan al MAP por evitar las consultas a ste deberan eliminarse definitivamente. Otras alternativas, como la capitacin de los especialistas, favorecen la integracin de
48
La prctica de la medicina familiar ciones pblicas y los documentos, a un sistema de salud con basamento real en la atencin primaria. Con la simple observacin de esas caractersticas, el lector podr analizar cun orientado a la atencin primaria se encuentra el sistema de salud de su pas.
stos con los MAP, como se ha experimentado en muchos seguros privados en los Estados Unidos, ya que no hay incentivos financieros que alienten las consultas de pacientes que pueden ser resueltas en el primer nivel. Aqu el problema, en todo caso, es que la falta de incentivos por parte del especialista para ver ms pacientes puede correr la barrera de acceso del consultorio del MAP al consultorio del especialista. El desafo de los prximos tiempos es integrar mucho ms los cuidados mdicos primarios con los especializados para responder a las tensiones originadas por el incremento incesante de los costos sanitarios y la explosin tecnolgica indiscriminada, el envejecimiento poblacional, la epidemia de enfermedades crnicas y la creciente exclusin de los grupos ms vulnerables de la sociedad de los sistemas formales de salud, entre otros temas de la agenda global actual. Ms que por ser una declaracin de voluntades, la integracin debe alcanzarse aplicando los incentivos apropiados. En este sentido, debemos comenzar a mirar y estudiar mucho ms el marco racional y explcito en el que se desenvuelve la mayora de los sistemas de salud de Europa y dejar de intentar copiar las malas experiencias de los Estados Unidos. ATRIBUTOS DE LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN LA ATENCIN PRIMARIA Hay pruebas cada vez ms contundentes de que la APS se correlaciona con mejores resultados sanitarios. Lamentablemente, provienen en su mayora de los pases desarrollados. Hacia mediados de la dcada de 1990 se condujeron varios estudios que estudiaron la relacin entre la orientacin a la APS de los sistemas de salud y los costos y resultados sanitarios en 13 pases industrializados (B. Starfield, 1994). El primer hallazgo fue que cuanto mayor es la orientacin a la APS del sistema de salud, ms se fortalece la APS dentro del modelo de prctica profesional. El segundo fue que los pases que manifestaban menor orientacin a la APS (Estados Unidos, Alemania, Blgica y otros) tenan mayores costos y peores indicadores sanitarios, en especial los indicadores de morbimortalidad infantil, que aquellos con mayor orientacin. Asimismo, hallazgos similares se precisamente en los Estados Unidos, donde los estados con mayor densidad de profesionales de APS en relacin con su poblacin tuvieron mejores resultados y menores costos. Para citar un ejemplo en Latinoamrica, mencionamos el estudio Rosero Bixby en Costa Rica, que, luego de ajustar por variables socioeconmicas y demogrficas, evidenci la asociacin entre el descenso de la mortalidad infantil y el desarrollo de la atencin primaria, evaluado a travs del grado de cobertura de los programas de salud rurales y comunitarios. De muchos de estos estudios de correlacin se desprende que, si bien las polticas de atencin primaria no pueden corregir la inequidad social, cuyo mayor determinante es la mala distribucin de la renta, s pueden morigerar sus efectos perjudiciales sobre la salud individual y colectiva. Si la APS como poltica favorable a los sectores ms vulnerables y excluidos depende en gran medida de la participacin del sector pblico para contrarrestar los efectos indeseados de las polticas pro-mercado, los pases que fortalezcan sus polticas orientadas a la APS deberan ser tambin aquellos con los mejores resultados en relacin con sus recursos. Sistemas de salud orientados a la atencin primaria Los siguientes son algunos de los criterios que, a juicio de Barbara Starfield (1998), definen, ms all de las declama-
Tipo de sistema
Se considera que la atencin primaria regulada es el mayor grado de compromiso que un sistema de salud puede alcanzar en este sentido. Implica que los niveles de cuidados estn bien definidos e integrados verticalmente, que la puerta de entrada al sistema de atencin se realice a travs de un mdico generalista y que las polticas y los incentivos del Estado influyan en la localizacin de los mdicos y los hospitales, y en la asignacin de los dems recursos, de acuerdo con las necesidades de la gente y no concentrados en reas geogrficas o en grupos poblacionales particulares. Este modelo se puede observar en el Reino Unido, Holanda, Canad, Suecia, Espaa y Cuba, entre otros pases. En Brasil se est llevando a cabo una interesante experiencia de desarrollo y fortalecimiento de la APS, conocida como Programa de Sade da Familia (PSF), que hoy ya alcanza a casi 70 millones de brasileos, cubiertos por equipos bsicos de salud conformados por un mdico generalista y una enfermera. En Chile se est consolidando en el sector pblico, y recientemente en algunos seguros privados, el modelo de salud familiar. En Mxico este modelo se est extendiendo en la seguridad social y se est considerando para el seguro popular de salud para la poblacin sin cobertura. En la Argentina este sistema est organizado de esta manera en el sector pblico de algunas provincias, y en los sistemas de atencin de algunas obras sociales y seguros privados, que estn adoptando de manera creciente este modelo.
Tipo de mdico de atencin primaria

Los mdicos de familia/generalistas son el recurso ideal para el desarrollo de un sistema de salud centrado en la atencin primaria, ya que su entrenamiento y prctica se concentran en forma exclusiva en esta disciplina, como ocurre en la mayora de los pases europeos (en especial el Reino Unido, Espaa, Portugal, Dinamarca y Holanda) y en Canad, Australia y Cuba. Otros pases, como los Estados Unidos, Suecia y Alemania, constituyen su recurso en atencin primaria con mdicos de familia/generalistas, clnicos y pediatras generales. ste es tambin el modelo de provisin de cuidados primarios prevalente en la Argentina.
Acceso financiero a la atencin de la salud

Los sistemas con cobertura universal a travs de un seguro nacional o provincial son los ms conducentes al acceso a los servicios de atencin primaria. Tal es el caso de Gran Bretaa, Canad y Espaa. En otros pases, si bien hay cobertura universal, est fragmentada en mutuales o seguros privados, lo que hace que la atencin sea ms heterognea (Holanda y Alemania).
Porcentaje de mdicos especialistas

Un valor inferior al 50% de mdicos especialistas (o mayor que el 50% de mdicos generalistas) se considera indicativo de que el sistema est orientado a la atencin primaria (Reino Unido y Canad). Otros pases, como Holanda, Alemania y Francia, presentan porcentajes algo mayores (50 a 70%) de especialistas, aun cuando la proporcin (mix) en-
Servicios de salud tre especialistas y generalistas no es crticamente baja. En los Estados Unidos, con una relacin de especialistas/generalistas de dos a uno, se han desarrollado polticas pblicas activas en sintona con las fuerzas del mercado asegurador privado, con el objetivo de alcanzar para el ao 2010 una relacin generalista/especialista de uno a uno. En la Argentina, a pesar de que el 70% de sus mdicos se definen como especialistas, ni siquiera han comenzado a plantearse polticas pblicas claras para modificar este patrn, aun cuando seguramente las obras sociales, el ente asegurador de las personas jubiladas y pensionadas (PAMI) y los seguros privados podran ser considerados por el Estado como aliados naturales para este propsito.
49
Cuadro 5-4. Criterios que definen los sistemas de salud con orientacin a la atencin primaria
Alto compromiso de la sociedad (p. ej., sistemas nacionales de salud, cobertura universal, pago jerarquizado a los mdicos de atencin primaria) Mejor y ms eficiente uso del personal no mdico (p. ej., enfermeros para sustituir al mdico en tareas de prevencin en la comunidad, manejo de problemas crnicos) Fuerte regulacin del Estado si el sistema prevalente es privado, para asegurar una distribucin apropiada de los servicios y un equilibrio entre generalistas y especialistas Pago a los especialistas por salario o capitacin, para asegurar una ms eficiente asignacin de los recursos Pago por capitacin a los generalistas, con incentivos adicionales para estimular la coordinacin de los servicios y las prcticas prioritarias Acceso restringido al especialista para alentar el primer contacto con el generalista y facilitar la coordinacin Poblacin a cargo con servicios definidos para los generalistas Organizacin de servicios primarios en centros de salud y no en consultorios individuales ni en hospitales de alta complejidad Lineamientos claros en cada rea, para delimitar la incumbencia y la responsabilidad en la implementacin de los servicios
Modificado de B. Starfield.
Remuneracin del generalista en relacin con el especialista

Evidentemente, la remuneracin del mdico es uno de los incentivos ms poderosos para la eleccin y la prctica de la especialidad. Por lo tanto, los pases donde los generalistas ganan de manera similar a los especialistas, como Gran Bretaa, Holanda, Canad o Espaa (con una relacin 0,7 a 1), tienen mayor probabilidad de alcanzar un equilibrio adecuado. En los Estados Unidos la relacin promedio es de alrededor de 0,5 a 1, aunque en los sistemas gerenciados se est acercando a 0,7. En la Argentina, la distribucin del ingreso entre los mdicos depende mucho ms del rea geogrfica o del medio en el que ejercen su prctica. De todos modos, la relacin entre los honorarios del generalista probablemente se aproximen a la mitad de la del especialista, aunque tambin esto est cambiando en los grandes centros urbanos, con mayor penetracin de modelos gerenciados pertenecientes a obras sociales y prepagas.
des de algunos pases seleccionados en relacin con el mix mdico, el acceso y la cobertura pueden observarse en el cuadro 5-5. INNOVACIONES EN LA PRCTICA DE LA ATENCIN PRIMARIA PARA EL SIGLO XXI Luego del descubrimiento de los MAP hacia fines de la dcada de 1980 por los sistemas gerenciados en los Estados Unidos, como los instrumentos ideales para administrar los recursos del sistema a travs de la regulacin del acceso a los dems niveles de atencin mdica, pareciera que el deslumbramiento ya hubiera pasado. Su valoracin social ha decrecido en los ltimos aos en ese pas. Adems, los MAP no ganan ms dinero que antes, sus horas de trabajo se han incrementado y se perciben ndices crecientes de insatisfaccin y burn-out debido a las mayores presiones a las que estn sometidos a diario. Como se mencion en el captulo inicial, as como para mediados de la dcada de 1990 se vivi el boom de la atencin primaria en los Estados Unidos, en los cinco ltimos aos, el nmero de graduados que eli-
Caractersticas de la prctica del MAP

Las caractersticas de la prctica del mdico de atencin primaria y del equipo de salud como tal consisten en que es el primer contacto con el sistema de salud y atiende en forma longitudinal a una poblacin definida a cargo. La atencin debe ser integral y centrada en la familia y en la comunidad. Adems, el MAP es quien debe ejercer la coordinacin de los cuidados con los otros niveles de atencin mdica. Estos atributos, que definen el perfil ideal de este profesional, estarn modulados por los sesgos inherentes al tipo de organizacin y los incentivos que se apliquen en el sistema de cuidados. Sobre la base de las caractersticas expuestas, se pueden identificar algunos criterios comunes que definen los modelos exitosos de sistemas de salud basados en la atencin primaria (cuadro 5-4). Las peculiarida-
Cuadro 5-5. Mix mdico, acceso y cobertura en pases seleccionados

% MAP Espaa Canad Holanda Alemania Reino Unido USA Argentina 37% 52% 35% 20% 60% 40% 30% Tipo de mdico que hace AP MF/PG MF MF MF/ESP MF MF/IG/PG/ESP ESP/PG/IG/MF Acceso al especialista Slo por derivacin del MAP Por derivacin del MAP o libre decisin del usuario pero el especialista cobra menos la consulta Slo por derivacin del MAP Slo por derivacin del MAP Slo por derivacin del MAP Por derivacin del MAP (HMO) o libre decisin del usuario Por libre decisin del usuario o por derivacin del MAP
Seguro de salud
Universal Universal Universal Universal Universal 84% 60%
MF: mdico de familia, Esp: especialista, PG: pediatra general, IG: internista general.
50
La prctica de la medicina familiar Acceso avanzado Se trata de un nuevo modelo de otorgamiento de consultas en el cual se programa al paciente para que vea a su mdico en el mismo da. En su forma ms simple, si un MAP puede ver a 25 pacientes en un da pero sus pacientes tardan tres semanas en conseguir un turno, no podra ese MAP seguir viendo a los 25 pacientes, pero ese mismo da? En promedio, el nmero de consultas no disminuira pero sin duda el acceso mejorara notablemente, de la misma manera que la satisfaccin del paciente. Lo que se ha visto en las experiencias con este modelo de programacin de consultas en los Estados Unidos e Inglaterra es que, al empezar el da de trabajo, el MAP tiene disponibles alrededor de la mitad de sus turnos. Cuando los pacientes llaman para pedir un turno, se les ofrece la consulta ese mismo da. Modelo de cuidados crnicos El manejo de las condiciones crnicas puede mejorar incorporando a la tarea cotidiana algunos componentes esenciales de la prctica de la atencin primaria, tales como el entrenamiento de los pacientes en el manejo de sus problemas a travs de intervenciones de educacin e intervenciones teraputicas que profundicen el manejo en el nivel de autocuidados. A esto debe sumarse el manejo especfico de los casos de mayor complejidad (case-management) o el manejo interdisciplinario de condiciones crnicas. Un buen ejemplo es la diabetes tipo 2, en la que las tareas pueden articularse en varios niveles, dividiendo las funciones entre distintos prestadores: grupos de autoayuda coordinados por un promotor de salud, de educacin para la salud coordinados por un enfermero y educadores para la salud, grupos teraputicos a cargo de enfermeras y MAP, manejo de pacientes complejos a cargo de un enfermero con un MAP y un especialista, etc. Este modelo de trabajo colaborativo sirve de base a los modelos de gestin de enfermedades crnicas (disease management), en los cuales los integrantes de los equipos de atencin primaria integrados con el trabajo de los especialistas han mostrado mayor efectividad para el manejo de enfermedades como la diabetes tipo 2, la hipertensin arterial, la insuficiencia cardaca y el asma bronquial, entre otras condiciones estudiadas (vase el captulo inicial). Es importante sealar que el modelo colaborativo presume que el paciente y los profesionales han acordado una agenda teraputica con objetivos surgidos del consenso. Hay abundantes evidencias acerca de que este abordaje asegura mejor adherencia y mejores resultados en el proceso de atencin. Consultas grupales Se han publicado recientemente diversas experiencias realizadas en los Estados Unidos donde los pacientes ven a su MAP en grupos cuya caracterstica comn puede ser la edad (p. ej., grupos de ancianos) o alguna condicin particular (p. ej., asmticos). Estas consultas grupales son teraputicas, y no solo visitas educativas. Se ha visto que, cuando no es obviamente necesaria la privacidad del paciente, no solo mejoran el acceso sino que, al permitir la interaccin entre pacientes, permiten que stos contribuyan con ideas, estrategias o experiencias personales que pueden ayudar al MAP para el manejo de los problemas con otros pacientes. En nuestra experiencia, resultados preliminares auspiciosos avalan este abordaje para el manejo de pacientes con obesidad y trastornos de la alimentacin. Por supuesto, sin apoyo administrativo y liderazgo clnico, la puesta en prctica de cualquiera de estas experiencias u otras que se nos ocurran para disminuir nuestra carga de
gen especialidades generalistas se ha venido reduciendo constantemente. Los graduados aducen que el trabajo es duro, mal pago y desde el punto de vista intelectual poco atractivo. En Inglaterra, si bien la situacin para ellos es un poco mejor, en gran medida debido a la alta valoracin social, las listas de pacientes a cargo son extensas y sobre ellos descansa todo el sistema de atencin mdica. Ms aun, el NHS est implantando un sistema de incentivos financieros ligados a determinados indicadores de desempeo que ha suscitado no poco debate y desconfianza en los ltimos dos aos. En Espaa, los MAP pelean para que el intervalo mnimo entre consultas programadas sea de diez minutos (actualmente ronda los siete), de modo que permita reducir un poco la cantidad inmensa de pacientes que deben ver a lo largo del dia y mejorar la calidad percibida y la satisfaccin profesional. En la Argentina, los MAP deben trabajar en varios lugares, yendo de centros de salud pblica a consultorios de obras sociales, o a centros privados, en una sola jornada para redondear un ingreso digno, portando contratos basura de un lugar al otro. En Brasil, cada MAP que trabaja en los equipos de salud familiar debe responsabilizarse por la atencin de una poblacin que a menudo llega a las 4.000 personas solo con una enfermera como recurso clnico adicional. En el resto de los pases latinoamericanos, la situacin es similar. Para peor, hay una percepcin creciente de que los MAP no estn brindando las respuestas que los administradores y el pblico esperan de ellos en relacin con el acceso de los pacientes, la atencin de los problemas agudos y el manejo apropiado de las condiciones crnicas. Es necesario, entonces, estar abiertos a nuevas modalidades que permitan, por un lado, dar respuestas adecuadas a nuestros pacientes en tiempo y forma, y por el otro, mejorar nuestra satisfaccin con nuestra carrera y nuestro proyecto profesional y evitar as un rpido desgaste, el cinismo y la indolencia. Algunas de las innovaciones propuestas, que ya hemos tocado en otros captulos, podemos resumirlas como sigue. Fortalecimiento del trabajo en equipo Cuando los MAP trabajan solos, es ms difcil solucionar problemas como la falta de acceso adecuado de los pacientes o la falta de actualizacin en el manejo de un problema crnico. El trabajo en equipo con otros MAP y otros profesionales permite socializar los problemas y ofrecer soluciones que no impliquen su exposicin personal permanente. El equipo puede manejar una mayor poblacin a cargo, y si bien un MAP sigue siendo el responsable primario de la atencin de su paciente, ciertos cuidados de ste pueden delegarse en los otros profesionales (seguimiento de pacientes crnicos por enfermera, educacin de pacientes, sesiones de grupos de pacientes con condiciones particulares, etc.), los casos difciles pueden consultarse con otro colega o bien la consulta puede hacerse en pequeos grupos. De este modo, el MAP puede ver menos pacientes en un da y dedicarles un poco ms de tiempo. En los Centros de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires, grupos de cinco a seis mdicos de familia y enfermeras trabajan en equipos llamados Unidades Docentes Asistenciales (UDA). Estos equipos se renen semanalmente para discutir desde problemas clnicos o no clnicos con pacientes hasta la solucin de problemas administrativos, el seguimiento de guas de prctica clnica o la revisin de indicadores de desempeo del grupo. Adems, los integrantes de cada UDA se reemplazan en vacaciones o licencias y los pacientes conocen a los dems miembros del equipo.
Servicios de salud trabajo inefectiva puede resultar frustrante. Sin embargo, para recuperar el entusiasmo y el encanto de nuestra prctica, es necesario que nos propongamos cambiar algo empezando por plantearnos innovar en nuestro modo habitual de ver a los pacientes.
51
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Berwick DM. Quality of Health Care. Part 5: Payment by Capitation and the Quality of Care. N Eng J Med 1996;335:1227-1231. Bodenheimer T, Lo B, Casalino L. Primary Care Physicians should be Coordinators, not Gatekeepers. JAMA 1999;281:2045-2049 Bodenheimer TS. Capitation or Decapitation. Keeping your Head in Changing Times. JAMA 1996;276:1025-1031. Bodenheimer TS. Innovations in Primary Care in the United States. BMJ 2003; 326: 796-799. Clancy CM, Hillner BE. Physicians as gatekeepers: the impact of financial incentives. Arch Intern Med 1989;149:917-920. Eisenberg JM. Doctors Decisions and the Cost of Medical Care. Health Administration Press Perspectives; 1986. Ellwood P. Managed Care. A Work in Progress. JAMA 1996;276:1083. Ferris T, Chang Y, Blumenthal D, Pearson S. Leaving Gatekeeping Behind: Effects of Opening Access to Specialists for Adults in a Health Maintenance Organization. N Eng J Med 2001;345:1312-1317. Grumbach K, Osmond D, Vranizan K, Jaffe D, Bindman A. Primary ca-
re physicians experience of financial incentives in managed care systems. N Eng J Med 1998;339:1516-1521. Grumbach K, Selby J, Damberg C y col. Resolving the Gatekeeper Conundrum: what Patients Value in Primary Care and Referrals to Specialists. JAMA 1999;282:261-266. Grumbach K. Primary Care in the United States: The Best of Times, The Worst of Times. N Eng J Med. 1999;341:2008-2010. Kassirer J. Doctor Discontent. N Eng J Med 1998;339:1543-1545. Rothman A, Wagner E. Chronic Illness Management: what is the role of primary care? Ann Intern Med 2003; 138:256-261. Rubinstein A et al. An Evaluation Study of Primary Care Physicians in the Modification of Health Care Utilization Patterns. J Gen Int Med 1994;9, (supp. 2): 65 (abs.). Rubinstein A. El mdico de atencin primaria como gatekeeper: Marcus Welby o Joseph Mengele? Evidencia en Atencin Primaria 2002; 5:2-5 (editorial). Starfield B. Is primary care essencial?. The Lancet 1994; 344:1129-1133. Starfield B. Primary Care: Concept, Evaluation and Policy. Oxford University Press; 1998, Tabbush V et al. Changing Paradigms in Medical Payment. Arch Intern Med 1996; 156:357-360. Thompson DF. Understanding Financial Conflicts of Interest. N Eng J Med 1993;329:573-576 Williams TF y col. The referral process in medical care and the university clinics role. J Med Ed 1961;36:899-907. Oxford: University Press; 1998. WONCA-WHO. Improving health systems: The contribution of Family Medicine. A guidebook. WONCA; 2002.

Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria 2006

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria 2006

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

SECCIN 1

La prctica de la medicina familiar

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Bases y fundamentos de la prctica de la medicina familiar

1. Bases y fundamentos de la prctica de la medicina familiar

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Cuadro 1-1. Primer contacto y variabilidad en el proceso de atencin clnica

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Continuidad y longitudinalidad en la atencin

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Colaboracin y trabajo en equipo

Coordinacin de la atencin y proceso de interconsulta

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

La prctica de la medicina familiar

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Reproducido parcialmente de Aiken y col. N Engl J Med 1979; 300:1363-1370.

Comunidad y enfermedad. El perfil del mdico de familia

Cuadro 1-5. Abordaje secuencial en la atencin primaria orientada a la comunidad

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

La formacin del mdico de familia

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Barreras de la facultad de Medicina

Barreras de las residencias mdicas

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Cuadro 1-8. Falsas creencias de la medicina acadmica tradicional

Barreras de la cultura mdica

Contenidos diferenciales de la medicina de atencin primaria

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

La medicina familiar en Iberoamrica

2. La medicina familiar en Iberoamrica

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

La medicina familiar en Iberoamrica

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

La prctica de la medicina familiar

Escuelas con departamentos de medicina

Escuelas con curso obligatorio de medicina familiar

Escuelas con curso familiar optativo de medicina familiar

Nmero de programas de residencia

Nmero de posiciones anuales en 1er ao

Duracin de los programas (en aos)

Numero estimado de graduados

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

3. Introduccin a la atencin de la familia

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

Introduccin a la atencin de la familia

Tarea y cambios familiares necesarios

Problemas que pueden presentarse

Crecimiento de los hijos

Hijos que se emancipan

Familia en la vida tarda

Duelos patolgicos Depresin Demencia Falta de cumplimiento de a las prescripciones mdicas

Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria 2006. Editorial Mdica Panamericana

La prctica de la medicina familiar

Tiempo en el ciclo familiar