FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO

Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) or la !ue se dictan instrucciones a los "entros del #iste$a #anitario %&'lico de Andaluc(a) en relaci*n al rocedi$iento de "onsenti$iento +nfor$ado,

CENTRO SANITARIO

SERVICIO DE

1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, TAMBIN LLAMADA ESFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA, GASTROSCOPIA O PANENDOSCOPIA ORAL
-ste docu$ento sir.e ara !ue usted) o !uien lo re resente) d/ su consenti$iento ara esta inter.enci*n, -so significa !ue nos autori0a a reali0arla, %uede usted retirar este consenti$iento cuando lo desee, 1ir$arlo no le o'liga a usted a hacerse la inter.enci*n, 2e su recha0o no se deri.ar3 ninguna consecuencia ad.ersa res ecto a la calidad del resto de la atenci*n reci'ida, Antes de fir$ar) es i$ ortante !ue lea des acio la infor$aci*n siguiente, Dg !"# #$ %$&!& 'g(! )() " !&*&#$% +,# $!-".+ *$/!, 4e atendere$os con $ucho gusto, (5) +ndicar el no$'re del rocedi$iento6inter.enci*n a reali0ar7 si es osi'le) ade$3s del no$'re t/cnico !ue sie$ re de'e figurar) uede tratar de e8 resarlo con un no$'re $3s sencillo,

1.1 LO 0UE USTED DEBE SABER1 EN 0U CONSISTE. PARA 0U SIRVE1 4a e8 loraci*n a la !ue usted .a a so$eterse se lla$a endosco ia digesti.a alta 9 consiste en el e8a$en del es*fago) est*$ago 9 ri$era arte del intestino delgado (duodeno) $ediante un tu'o fle8i'le con un siste$a de ilu$inaci*n 9 una c3$ara (endosco io)) !ue se introduce a tra./s de la 'oca, #ir.e ara el diagn*stico de lesiones situadas en esta 0ona as( co$o ara el trata$iento de algunas de ellas, CMO SE REALI2A1 4a e8 loraci*n se reali0a en una osici*n c*$oda) en una ca$illa so're el lado i0!uierdo, #uele durar 10 : 15 $inutos, 2urante ese tie$ o se uede res irar sin ro'le$a or la nari0 o or la 'oca, #e le colocar3 un rotector dental a tra./s del cual se asar3 el endosco io, %ara !ue se tolere $ejor se le a licar3 un anest/sico local en la garganta $ediante un ul.eri0ador 9 se le uede ad$inistrar un sedante in9ectado, 0U EFECTOS LE PRODUCIR31 2urante la e8 loraci*n la tolerancia es .aria'le de un enfer$o a otro) ero no ro.oca dolor ni dificulta la res iraci*n nor$al, %uede ocasionar discreto $alestar en el a'do$en 9 n3useas) !ue general$ente desa arecen al res irar hondo, ;na .e0 finali0ada) s*lo uede !uedar cierta falta de sensi'ilidad en la garganta !ue desa arece en 1 hora a ro8i$ada$ente) as( co$o gases de'ido al aire !ue se le insufl*, #i se ha ad$inistrado sedante intra.enoso) uede !uedar cierta sedaci*n residual durante .arias horas, EN 0U LE BENEFICIAR31

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4a endosco ia digesti.a alta est3 indicada sie$ re !ue su $/dico crea necesario conocer la e8istencia de alguna enfer$edad en su es*fago) est*$ago o duodeno, %or eje$ lo) ante s(nto$as co$o dificultad al tragar) ardores o dolor de est*$ago) entre otros, 2urante la e8 loraci*n se ueden reali0ar trata$ientos endosc* icos co$o dilatar 0onas estrechas !ue i$ iden el aso de los ali$entos) e8traer o'jetos tragados 9 !ue han !uedado atascados) e8tir ar *li os) esclerosar o ligar .arices esof3gicas) a licar calor a lesiones !ue ueden ser causa de he$orragia o ane$ia o destruir con gas arg*n o l3ser ciertas lesiones, OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO1 4a alternati.a diagn*stica ser(a una e8 loraci*n radiol*gica tras ingerir un contraste 'aritado ara o'tener i$3genes del tu'o digesti.o, #in e$'argo) er$itir(a diagnosticar su enfer$edad en $enor n&$ero de casos !ue la endosco ia) 9a !ue no son osi'les la to$a de 'io sias ni la .isuali0aci*n de lesiones de $u9 e!ue<o ta$a<o, =unca odr(a tratar una he$orragia) ni e8tir ar un *li o, %or ello) en algunas ocasiones) incluso tras reali0ar un estudio radiol*gico) es necesario reali0ar una endosco ia digesti.a alta, 4a c3 sula endosc* ica ( e!ue<a c3$ara !ue se traga) no sustitu9e ta$ oco a la endosco ia digesti.a alta) or ra0ones arecidas, -n ocasiones la alternati.a al trata$iento endosc* ico suele ser una inter.enci*n !uir&rgica !ue su one $3s riesgos 9 co$ licaciones, -n su caso> 0U RIESGOS TIENE1
"ual!uier actuaci*n $/dica tiene riesgos, 4a $a9or arte de las .eces los riesgos no se $ateriali0an) 9 la inter.enci*n no roduce da<os o efectos secundarios indesea'les, %ero a .eces no es as(, %or eso es i$ ortante !ue usted cono0ca los riesgos !ue ueden a arecer en este roceso o inter.enci*n,

4O# ?@# 1A-";-=B-#> 4a endosco ia digesti.a alta es una t/cnica $u9 segura, 4a $a9or(a de las co$ licaciones son le.es 9 sin re ercusi*n alguna) co$o las roducidas or reacciones no deseadas a la $edicaci*n ad$inistrada, 4a osi'ilidad de co$ licaciones es $a9or cuando el endosco io se e$ lea ara a licar trata$ientos) co$o dilataciones) oli ecto$(as) ligadura de .arices o e8tracci*n de cuer os e8tra<os, Otras co$ licaciones $enores son roturas dentales) $ordedura de lengua) lu8aciones $andi'ulares o afon(a, 4O# ?@# CAAD-#> -ntre las co$ licaciones $a9ores est3n la erforaci*n) la he$orragia) reacciones al/rgicas $edica$entosas) alteraciones cardio ul$onares 9 trans$isi*n de infecciones, "o$o consecuencia de alguna de estas co$ licaciones) e8ce cional$ente uede ser necesario un trata$iento urgente o una o eraci*n,

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4O# 2-A+DA2O# 2- #;# %AOB4-?A# 2- #A4;2>

SITUACIONES ESPECIALES 0UE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA1 Alergias a $edica$entos> 2e'e conocerse re.ia$ente si ha9 alergia a anest/sicos o sedantes a fin de e.itar su e$ leo si est3n contraindicados, -nfer$os con trata$iento antiagregante o anticoagulante> ueden tener $3s riesgo de he$orragia) so're todo si se to$an 'io sias o con otras $anio'ras, #e de'en to$ar recauciones al res ecto, 4a insuficiencia card(aca) la insuficiencia res iratoria 9 el infarto agudo de $iocardio reciente incre$entan el riesgo de co$ licaciones, OTRAS INFORMACIONES DE INTERS ( *"!#$)&. . 4". &'5' 4."-&#$"! ')1 2e'e guardar a9uno de 8 horas, A.ise si adece osi'les alergias a $edica$entos, =otifi!ue ta$'i/n con tie$ o (al $enos una se$ana antes) si to$a alg&n $edica$ento anticoagulante (Acenocu$arol,,,) o antiagregante (@cido acetilsalic(lico) "lo idogrel,,,)) 9a !ue uede ser necesario sus enderlos antes, Aetire su r*tesis dentaria) si la tiene, Acuda aco$ a<ado, =o co$a ni 'e'a nada en la hora 9 $edia siguiente, =o condu0ca ni $aneje $a!uinarias eligrosas durante el resto del d(a si se le ha ad$inistrado sedaci*n, OTRAS CUESTIONES PARA LAS 0UE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO1
: A .eces) durante la inter.enci*n) se roducen halla0gos i$ re.istos, %ueden o'ligar a tener !ue $odificar la for$a de hacer la inter.enci*n 9 utili0ar .ariantes de la $is$a no conte$ ladas inicial$ente, : A .eces es necesario to$ar $uestras 'iol*gicas ara estudiar $ejor su caso, %ueden ser conser.adas 9 utili0adas osterior$ente ara reali0ar in.estigaciones relacionadas con la enfer$edad !ue usted adece, =o se usaran directa$ente ara fines co$erciales, #i fueran a ser utili0adas ara otros fines distintos se le edir(a osterior$ente el consenti$iento e8 reso ara ello, #i no da su consenti$iento ara ser utili0adas en in.estigaci*n) las $uestras se destruir3n una .e0 dejen de ser &tiles ara docu$entar su caso) seg&n las nor$as del centro, -n cual!uier caso) se roteger3 adecuada$ente la confidencialidad en todo $o$ento, : Ba$'i/n uede hacer falta to$ar i$3genes) co$o fotos o .ideos, #ir.en ara docu$entar $ejor el caso, Ba$'i/n ueden usarse ara fines docentes de difusi*n del conoci$iento cient(fico, -n cual!uier caso ser3n usadas si usted da su autori0aci*n, #u identidad sie$ re ser3 reser.ada de for$a confidencial,

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1.6 IM3GENES E7PLICATIVAS1

(-n este es acio odr3n insertarse con car3cter o cional i$3genes e8 licati.as) es!ue$as anat*$icos) ictogra$as etc, !ue faciliten 9 er$itan e8 licar de $anera $3s sencilla la infor$aci*n al aciente,)

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CENTRO SANITARIO

SERVICIO DE DIGESTIVO

6. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal (En el caso del !EN"# DE EDAD$ c%ando se considere &%e carece de mad%re' s%(iciente$ el consentimiento lo darn s%s representantes legales$ a%n&%e el menor siempre ser in(ormado de ac%erdo a s% grado de entendimiento )$ si tiene ms de 1* a+os$ se esc%c,ar s% opini-n. /i el paciente est emancipado o tiene 10 a+os c%mplidos ser 1l &%ien otorg%e el consentimiento. /in em2argo$ en caso de act%aci-n de gra3e riesgo$ seg4n el criterio del (ac%ltati3o$ los representantes legales tam2i1n sern in(ormados ) s% opini-n ser tenida en c%enta para la decisi-n.

6.1

DATOS DEL5DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

2=+ 6 =+2=+ 6 =+-

A%-44+2O# E =O?BA-) 2-4 %A"+-=BA%-44+2O# E =O?BA-) 2-462- 4A A-%A-#-=BA=B- 4-CA4

6.6

PROFESIONALES 0UE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y5O CONSENTIMIENTO

1-"FA 1-"FA 1-"FA 1-"FA 1-"FA 1+A?A 1+A?A 1+A?A 1+A?A 1+A?A

A%-44+2O# E =O?BAA%-44+2O# E =O?BAA%-44+2O# E =O?BAA%-44+2O# E =O?BAA%-44+2O# E =O?BA-

6.8 CONSENTIMIENTO Eo) 262<a ) $anifiesto !ue esto9 confor$e con la inter.enci*n !ue se $e ha ro uesto, Fe le(do 9 co$ rendido la infor$aci*n anterior, Fe odido reguntar 9 aclarar todas $is dudas, %or eso he to$ado consciente 9 li're$ente la decisi*n de autori0arla, Ba$'i/n s/ !ue uedo retirar $i consenti$iento cuando lo esti$e o ortuno, GGG#+ GGG=O Autori0o a !ue se realicen las actuaciones o ortunas) inclu9endo $odificaciones en la for$a de reali0ar la inter.enci*n) ara e.itar los eligros o da<os otenciales ara la .ida o la salud) !ue udieran surgir en el curso de la inter.enci*n, GGG#+ GGG=O Autori0o la conser.aci*n 9 utili0aci*n osterior de $is $uestras 'iol*gicas ara in.estigaci*n relacionada directa$ente con la enfer$edad !ue ade0co, GGG#+GGG=O Autori0o !ue) en caso de !ue $is $uestras 'iol*gicas .a9an a ser utili0adas en otras in.estigaciones diferentes) los in.estigadores se ongan en contacto con$igo ara solicitar$e consenti$iento, GGG#+GGG=O Autori0o la utili0aci*n de i$3genes con fines docentes o de difusi*n del conoci$iento cient(fico, (=OBA> ?3r!uese con una cru0,)
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-n -464A %A"+-=B-

de

de

"onsenti$iento6Disto Bueno de -464A A-%A-#-=BA=B- 4-CA4

1do,>

1do,>

CENTRO SANITARIO

SERVICIO DE DIGESTIVO

6.9 REC:A2O DE LA INTERVENCIN Eo) 262<a, ) no autori0o a la reali0aci*n de esta inter.enci*n, Asu$o las consecuencias !ue de ello uedan deri.arse ara la salud o la .ida, -n -464A %A"+-=Ba de de

"onsenti$iento6Disto Bueno de -464A A-%A-#-=BA=B- 4-CA4

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6.; REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO Eo) 262<a ) de for$a li're 9 consciente he decidido retirar el consenti$iento ara esta inter.enci*n, Asu$o las consecuencias !ue de ello uedan deri.arse ara la salud o la .ida, -n -464A %A"+-=B a de de

"onsenti$iento6Disto Bueno de -464A A-%A-#-=BA=B- 4-CA4

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