MANUAL DE HEMODILISIS PARA ENFERMERA

CONCEPTOS BSICOS
AUTORES
PILAR BANDERAS DE LAS HERAS M ELENA PENDN NIETO SERGIO RODRIGUEZ ORELLANA

COLABORADORES
M BELN JIMENEZ DAZ (Captulo 2 y 3) RAFAEL GERMN BERMUDEZ GARCA (Captulo 5 y 7)

NDICE

PGINA

CAPTULO 1 FUNCIONES DEL RIN................................................................ 3 CAPTULO 2 INSUFICIENCIA RENAL .................................................................. 9 CAPTULO 3 TRATAMIENTO RENAL................................................................. 17 CAPTULO 4 PRINCIPIOS DE TRANSPORTE ................................................... 29 CAPTULO 5 EL DIALIZADOR, MQUINA DE DILISIS .................................... 37 CAPTULO 6 PREPARATIVOS DEL TRATAMIENTO ......................................... 51 CAPTULO 7 ACCESO VASCULAR .................................................................... 59 CAPTULO 8 DIETA ............................................................................................ 63 CAPTULO 9 EPO ............................................................................................... 81 BIBLIOGRAFA....................................................................................................... 97

CAPITULO 1 FUNCIONES DEL RIN

FUNCIN DEL RIN.

Caractersticas generales de los riones: Cada rin tiene de 10 a 12 cm de largo, 5 a 6 de ancho y de 3 a 4 de espesor (ms o menos el tamao de un puo cerrado) Se encuentran en la regin retroperitoneal. Cada uno pesa unos 150 gramos (sin fluidos en su interior), alrededor de 300 300-400 gramos con los fluidos (sangre sangre-orina). Se rodean de una fina cpsula renal. Estn divididos en tres zonas diferentes: corteza, mdula y pelvis. Son dos glndulas en forma de tachuela. Son de color rojo oscuro y se sitan a ambos lados de la columna vertebral. En la parte superior de cada rin se encuentran las glndulas suprarrenales. . Las dos enfermedades ms comunes que pueden llegar a afectarlo son la diabetes y la hipertensin.

Los

riones

son

rganos vitales para la excrecin de materiales de desecho del cuerpo, pero tambin regulan la composicin de los

lquidos del cuerpo.

Adems, constituyen el lugar de produccin de algunas hormonas importantes. Por tanto, su funcin es a la vez excretora y secretora.

La funcin excretora es necesaria para mantener la homeostasis en el cuerpo. La funcin del rin es esencial para la regulacin del equilibrio del agua y de los electrolitos (sales disueltas), as como el equilibrio cido-base. Los productos metablicos de desecho necesitan ser eliminados de la sangre. stos incluyen un gran nmero de substancias, entre las que la urea es la ms importante. As mismo, otro material de desecho importante es la creatinina. Urea: Principio que contiene gran cantidad de nitrgeno y constituye la mayor parte de la materia orgnica contenida en la orina en su estado normal. Es muy soluble en agua, cristalizable, inodoro e incoloro. Creatinina: Sustancia orgnica, producto del metabolismo de las protenas, que se elimina por la orina y que se mide en la sangre como indicador de la funcin del rin. Aparte de los materiales de desecho naturales, los riones excretan tambin substancias extraas, por ejemplo alcohol y drogas. El producto de excrecin de los riones es la orina. La composicin de sta depende del equilibrio interno del agua, electrolitos y cidos as como del estado metablico del cuerpo. Normalmente la orina es una solucin un tanto cida que contiene un 96% de agua, 2% de urea y 2% de otras substancias, como creatinina, sales y cidos. Su color amarillento procede de los pigmentos biliares.

La funcin secretora u hormonal de los riones incluye la secrecin de tres hormonas distintas: Renina. Eritropoyetina. Vitamina D. La renina es una hormona que tiene que ver con la regulacin de la presin sangunea. Se trata de una protena formada en los tbulos renales, que se libera en la sangre. Su hiperproduccin, que puede ocurrir en caso de insuficiencia renal, puede provocar hipertensin arterial. Esto suele ser compensado administrando medicacin antihipertensiva. La eritropoyetina que estimula a la mdula sea para la produccin de eritrocitos (glbulos rojos). La terapia eritropoytica ha implicado una gran mejora en el bienestar de muchos pacientes renales, ya que invierten la anemia que muchos de stos pacientes han sufrido. La vitamina D es necesaria para la absorcin del calcio de los alimentos en el intestino. sta vitamina es suministrada con la dieta. En el rin sufre una modificacin qumica en la que se produce una forma activa de la vitamina. La deficiencia de la vitamina D provoca una reduccin de la absorcin del calcio, lo q conduce a la larga a la fragilidad sea. Para los pacientes con insuficiencia renal, la vitamina D tiene que ser administrada como una medicina.

RESUMN:

Funciones excretoras:

Eliminar materiales de desecho.

Eliminar el exceso de lquido.

Regular el equilibrio entre cidos-bases.

Regular los niveles de electrolitos.

Funciones secretora:
Regular la presin de la sangre (renina).

Regular la produccin de glbulos rojos (EPO).

Regular la absorcin de calcio (vitamina D).

EL SISTEMA URINARIO.
Los riones son un par de rganos que tienen forma de juda, cada uno de ellos del tamao aproximado de un puo. Estn situados en la parte posterior del abdomen, cerca de la pared abdominal, uno a cada lado de la columna vertebral.

Cada rin es abastecido de sangre mediante una arteria renal que es una ramificacin de la aorta, el tronco principal del sistema circulatorio arterial. Aproximadamente el 20% de la sangre que fluye por la aorta se bifurca entrando en las arterias renales. La sangre sale de los riones a travs de las venas renales, que desembocan en la vena cava inferior. Esta es la vena mayor que recibe sangre de las partes del cuerpo situadas debajo del diafragma y la transporta de regreso al corazn. La orina producida en los riones es acumulada en la pelvis renal, que funciona como un embudo. La orina circula continuamente por los urteres hasta la vejiga urinaria. La vejiga es un saco que acta como depsito para la orina. Cuando se han acumulado de 200 a 300 ml de orina, la presin estimula al sistema siste nervioso apareciendo la necesidad de dar salida a la orina. No obstante el contenido mximo de la vejiga es de unos 500 ml. La uretra es una estructura tubular que vaca la vejiga al exterior. La uretra mide en el hombre unos 20 cm, mientras que en la m mujer ujer mide slo unos 4 cm. Esto explica el mayor riesgo de las mujeres de contraer infecciones en la regin urinaria.
El sistema urinario consta de los riones, los urteres, la vejiga y la uretra.

CAPITULO 2 INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL.

Cuando el rin falla repentinamente, en caso de insuficiencia renal aguda, puede tratarse de un problema temporal y el paciente puede recuperarse tras un corto periodo de tratamiento. La disminucin del flujo de sangre a los riones o a la obstruccin del flujo de orina pueden causar insuficiencia renal aguda. La lesin traumtica de los riones, por ejemplo en un accidente de trfico, puede disminuir tambin la funcin del rin. Algunos tipos de inflamacin renal pueden aparecer repentinamente y mostrar un rpido desarrollo. Si la insuficiencia renal aguda provoca una funcin del rin

continuamente disminuida, se llama entonces insuficiencia renal crnica. La insuficiencia renal crnica puede ser tambin el resultado de una gradual disminucin de la funcin de los riones durante un largo periodo de tiempo. En stas ocasiones, los riones quedan lesionados irreversiblemente y no recobran nunca su funcin. Cuando la funcin del rin se est deteriorando, ello puede ser comprobado midiendo el aclaramiento descendente de creatinina. Conforme el aclaramiento de creatinina baja, la concentracin de creatinina en la sangre ir aumentando. Los pacientes que sufren de insuficiencia renal terminal tienen una tasa de de filtracin glomerular menor de 5 ml/min y requieren para sobrevivir terapia de sustitucin renal, como puede ser el trasplante renal o la dilisis. Cuando los riones fallan, la produccin de orina se reduce y los componentes de la orina, por tanto el agua y los materiales de desecho se acumulan en el cuerpo.

Al deteriorarse la funcin renal, pueden desarrollarse trastornos en la mayora de los sistemas importantes del cuerpo; un sndrome que es llamado uremia. Los sntomas corrientes son la fatiga, anorexia, nuseas. Una seal caracterstica de uremia grave es una piel coloreada de caf con leche. Si no es tratada, la uremia puede conducir a la muerte. Una enfermedad importante que puede conducir a la insuficiencia renal crnica es la glomerulonefritis (inflamacin de los glomrulos). ste trmino se refiere a una diversidad de enfermedades inflamatorias que afectan a los glomrulos. Otra causa importante de insuficiencia renal es una antigua diabetes mellitus, que provoca daos estructurales en los riones. Para prevenir esos cambios, se cree que tiene una gran importancia el control cuidadoso de los niveles de glucosa en la sangre. Aparte de las mencionadas, hay otras muchas causas. Las infecciones que ascienden por la regin urinaria pueden alcanzar y atacar en algunos casos la pelvis renal, causando pielonefritis. La hipertensin de los durante largo tiempo puede resultar en el en el o

endurecimiento nefrosclerosis.

pequeos

vasos

sanguneos

rin,

Algunas enfermedades congnitas conducen a la destruccin de los riones, por ejemplo, la enfermedad poliqustica del rin.
Enfermedades importantes que conducen a insuficiencia renal crnica.

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PRUEBAS Y EXMENES:
La hipertensin arterial casi siempre est presente durante todas las etapas de la enfermedad renal. Una evaluacin neurolgica puede mostrar signos de dao a nervios. El mdico puede or ruidos cardacos o pulmonares anormales con un

estetoscopio. Un anlisis de orina puede revelar protena u otros cambios. Estos cambios pueden surgir desde 6 meses hasta 10 aos o ms antes de que aparezcan los sntomas. Los exmenes para verificar qu estn funcionando los riones comprenden: Niveles de creatinina. BUN. Depuracin de creatinina. La enfermedad renal crnica cambia los resultados de algunos otros exmenes. Cada paciente necesita hacerse revisar lo siguiente de manera regular, con una frecuencia de cada 2 a 3 meses cuando la enfermedad renal empeore: Potasio. Sodio. Albmina. Fsforo. Calcio. Colesterol. Magnesio. Conteo sanguneo completo (CSC). Electrolitos.

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Las causas de la enfermedad renal crnica se pueden observar en: Tomografa computarizada del abdomen. Resonancia magntica del abdomen. Ecografa abdominal. Gammagrafa renal. Esta enfermedad tambin puede cambiar los resultados de los

siguientes exmenes: Eritropoyetina. PTH. Examen de la densidad sea.

TRATAMIENTO:
Controlar la presin arterial es la clave para retrasar el dao mayor al rin. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se emplean con mayor frecuencia. El objetivo es mantener la presin arterial en o por debajo de 130/80 mmHg. Otros consejos para proteger los riones y prevenir cardiopata y accidente cerebrovascular: No fumar. Consumir comidas bajas en grasa y colesterol. Hacer ejercicio regular (hable con el mdico o enfermera antes de empezar). Tomar frmacos para bajar el colesterol, si es necesario. Mantener el azcar en la sangre bajo control.

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Siempre hable con el nefrlogo antes de tomar cualquier medicamento de venta libre, vitamina o suplemento herbario. Cercirese de que todos los mdicos que usted visita sepan que usted padece enfermedad renal crnica. Otros tratamientos pueden abarcar: Medicamentos especiales llamados enlaces de fosfato, para ayudar a evitar que los niveles de fsforo se vuelvan demasiado altos. Tratamiento para la anemia, como hierro extra en la

alimentacin, comprimidos de hierro, inyecciones especiales de un medicamento llamado eritropoyetina y transfusiones de sangre. Calcio y vitamina D extra (siempre hable con el mdico antes de tomarlos) Tal vez necesite hacer algunos cambios en su dieta. Ver: dieta para la enfermedad renal crnica para mayores detalles. Puede ser necesario limitar la ingesta de lquidos. El mdico le puede recomendar una dieta baja en protenas. Es posible que tenga que restringir la sal, el potasio, el fsforo y otros electrolitos. Es importante obtener suficientes caloras si est bajando de peso. Hay diferentes tratamientos disponibles para los problemas con el sueo o el sndrome de la pierna inquieta. Los pacientes con enfermedad renal crnica deben mantener al da las vacunas importantes, como: Vacuna antineumoccica de polisacridos (PPV, por sus siglas en ingls). Vacuna antigripal. Vacuna contra el H1N1 (gripe porcina). Vacuna contra la hepatitis B.

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Vacuna contra la hepatitis A. Cuando la prdida de la funcin renal se vuelva ms severa, usted necesitar prepararse para dilisis o un trasplante de rin. El momento para comenzar la dilisis depende de factores diferentes, incluyendo resultados de exmenes de laboratorio, gravedad de los sntomas y estado de preparacin. Usted debe empezar a prepararse para la dilisis antes de que sea absolutamente necesario. La preparacin incluye aprender acerca de la dilisis y los tipos de terapias con sta, al igual que la colocacin de un acceso para dicha dilisis. Incluso aqullos que sean candidatos para un trasplante de rin necesitarn dilisis mientras esperan que haya disponibilidad de un rin.

PRONSTICO
A muchas personas no se les diagnostica la enfermedad renal crnica hasta que han perdido gran parte de su funcin renal. No hay una cura para la enfermedad renal crnica. Sin tratamiento, generalmente progresa a una enfermedad renal terminal. El tratamiento de por vida puede controlar los sntomas de esta enfermedad. Posibles complicaciones Posibles complicaciones. Anemia. Sangrado del estmago o de los intestinos. Dolor seo, articular o muscular. Cambios en el azcar de la sangre. Dao a los nervios de las piernas y los brazos (neuropata perifrica). Demencia.

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Acumulacin de lquido alrededor de los pulmones (derrame pleural). Complicaciones cardiovasculares. o o o o o Insuficiencia cardaca congestiva. Arteriopata coronaria Hipertensin arterial. Pericarditis. Accidente cerebrovascular.

Niveles altos de fsforo. Niveles altos de potasio. Hiperparatiroidismo. Aumento del riesgo de infecciones. Dao o insuficiencia heptica. Desnutricin. Aborto espontneo y esterilidad. Convulsiones. Debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturas.

PREVENCIN.
El tratamiento de la afeccin que est causando el problema puede ayudar a prevenir o retardar la enfermedad renal crnica. Los diabticos deben controlar sus niveles de azcar en la sangre y presin arterial, al igual que abstenerse de fumar.

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CAPITULO 3 TRATAMIENTO RENAL TERAPIA RENAL.

Antes de 1960 todos los pacientes que sufran de insuficiencia renal crnica moran de uremia. En las ltimas dcadas se han desarrollado diferentes terapias con xito. Cuando la funcin renal ha descendido hasta un 10% de su capacidad normal, se puede prescribir al paciente una dieta con un contenido reducido de protenas, sodio y potasio. La dieta baja en protenas significa menos productos de desecho nitrogenados en la sangre, como la urea y la creatinina. La acumulacin de sodio y potasio en el cuerpo puede conducir a la retencin de lquido y a arritmia cardaca. Manteniendo una dieta estricta se puede retrasar el inicio del tratamiento de dilisis. Otros componentes de ste tipo de tratamiento conservador son los medicamentos antihipertensivos para controlar la presin de la sangre y la medicacin con bicarbonato para corregir la acidosis o con polvos de resina de intercambio inico para prevenir la hipercaliemia. Cuando slo quede finalmente el 5% de la funcin del rin, ser necesario iniciar el tratamiento de dilisis, bien con hemodilisis (HD), bien con dilisis peritoneal (DP), o proporcionar un nuevo rin para su trasplante.

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En el tratamiento de la hemodilisis la sangre es purificada fuera del cuerpo (extracorpreamente) por un rin artificial. En principio, la sangre fluye por un lado de una fina membrana, a travs de la cual los productos de desecho pasan a una corriente de lquido en el otro lado. Normalmente la hemodilisis es efectuada tres veces en semana de 3 a 5 horas. La variaciones de ste tratamiento son hemofiltracin (HF) y hemodiafiltracin (HDF). En la dilisis peritoneal, la membrana que reviste la cavidad abdominal (el peritoneo) sirve de sustituto del rin. Normalmente, unos 2 litros de lquido son instilados a travs de un catter en la cavidad abdominal. Los materiales de desecho de la sangre pasan a la solucin mediante difusin. Despus de cierto tiempo el lquido es drenado y sustituido por solucin nueva. En contraste con la hemodilisis, la dilisis peritoneal, es casi siempre una terapia continua (dilisis peritoneal ambulatoria continua), es decir, que el paciente lleva todo el tiempo en la cavidad abdominal el lquido de la dilisis. Tras un trasplante de rin afortunado, el paciente puede retornar a una vida casi normal. Los problemas que presentan son principalmente las dificultades para hallar un rin idneo, y el riesgo de rechazo. El rin puede ser extrado de un donante vivo, preferiblemente de un pariente prximo, o de un apersona fallecida (rin de cadver). Lo verdaderamente decisivo es que el rin del donante sea aceptado por el cuerpo del receptor. Como en el caso de transfusiones de sangre, es importante la correspondencia del tipo de sangre, pero tambin que el tipo de tejido corresponda lo ms exactamente posible.

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Despus de la operacin el sistema inmunitario del receptor tiene que ser suprimido ya que, en otro caso, se ver activado enrgicamente por la presencia del tejido extrao, y el ms probable ser que tenga lugar un rechazo. Normalmente se utiliza medicamentos fuertemente inmunosupresores, como por ejemplo la ciclosporina A y esteroides. El injerto es ubicado en la parte delantera ms baja del abdomen, fuera del peritoneo, una aposicin que es fcilmente accesible para la ciruga y los exmenes. Los vasos son conectados con los vasos plvicos, y el urter es conectado a la vejiga urinaria. Los riones del paciente son dejados con frecuencia en su lugar habitual. En la actualidad, los trasplantes de rin son casi siempre afortunados con una supervivencia de un ao del injerto de ms del 90% con riones procedentes de donantes vivos y del 70% de riones de cadver.

En el caso de un trasplante de rin, el injerto es ubicado en la parte delantera ms baja del abdomen, un lugar fcilmente accesible para ciruga y los exmenes. Los propios riones del paciente pueden dejarse en su sitio.

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HEMODILISIS.

a) Concepto de Hemodilisis.
La HD est basada en las leyes fsicas y qumicas que rigen la dinmica de los solutos a travs de las membranas semipermeables,

aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a travs de una membrana de este tipo. De difusivo y esta manera se mediante extraen transporte los solutos retenidos y mediante

convectivo,

ultrafiltracin, se ajustar el volumen de los lquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la funcin excretora del rin. El resto de las funciones de las que existe un progresivo conocimiento, debern intentar suplir de otro modo, pues slo el trasplante puede realizarlas por entero.

b) Historia de la hemodilisis.
Si alguien merece sea considerado el padre de la dilisis, no cabe duda que ese honor debe recaer sobre un investigador escocs Thomas Graham, (1830) que a la edad de 25 aos fue nombrado catedrtico de qumica en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 aos despus al University College de Londres. Graham sent las bases de lo que ms tarde lleg a ser la qumica de los coloides y entre otras cosas demostr que el pergamino de origen vegetal actuaba como una membrana semipermeable. Tens este pergamino sobre un marco cilndrico de madera y lo deposit sobre un recipiente de agua; luego coloc en l, como un tamiz un lquido que contena cristaloides y coloides y pudo comprobar al cabo del tiempo que slo los cristaloides pasaban a travs del pergamino. En otro experimento similar utiliz orina, demostr que la materia cristaloide de esta orina se filtraba al agua, ya que tras evaporar sta, quedaba en el fondo un polvillo blanco que pareca urea.

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Graham otorg el nombre de DILISIS a este fenmeno. Hasta 50 aos despus de los experimentos de Thomas Graham no tuvo lugar la aplicacin prctica clnica de su descubrimiento. En 1913 John Abel y sus colaboradores realizaron la primera dilisis en animales y describieron una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron RIN ARTIFICIAL. Pero fue el Dr. George Haas que aplicando las ideas de Abel y compaeros, llega a practicar en 1926 la primera dilisis en un ser humano. La dilisis dur 35 minutos y aparte de una reaccin febril, la paciente toler bien el procedimiento. Lgicamente no tuvo efectos teraputicos. Posteriormente, Haas realizara otras 2 sesiones de dilisis, con 2 pacientes urmicos y precisamente utilizando ya la heparina recientemente descubierta por Howell y Holt, aunque con grandes problemas para su purificacin. Es en los aos 40 cuando la aparicin del rin rotatorio de Koll y el desarrollado por Murray, cuando la HD llega a ser un procedimiento aceptado para una aplicacin clnica. Pero a pesar del xito de Koll, la HD no tuvo gran difusin porque su realizacin presentaba numerosos problemas tcnicos, ya que no se haba conseguido una anticoagulacin eficaz, aparecieron numerosas infecciones y sobre todo no se dispona de un acceso vascular eficaz y estable que permitiera aplicar la HD como un tratamiento sustitutivo ms. En 1955 la HD slo se aplicaba en unos cuantos hospitales y en casos excepcionales ya que muchos la consideraban un procedimiento experimental laborioso, caro y peligroso. Sin embargo la utilizacin con xito de esta tcnica en numerosos casos de I.R.A. propici un nuevo impulso para su desarrollo. La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y Scribner implantaron el primer shunt externo, construido con finas paredes de tefln para insertarlo en la arteria radial y en la vena ceflica de

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los pacientes, posibilit el acceso repetido a la circulacin de los mismos y el nacimiento en 1961 del primer programa de HDP siendo creada en Seattle (en el hospital de la Universidad de Washington) la primera unidad de HD ambulatoria de la historia. A partir de este momento la evolucin natural de la IRC ya no volvera a ser la misma, porque se haba conseguido estandarizar un procedimiento para sustituir la funcin depuradora del rin y evitar la muerte de estos pacientes. Haba nacido el tratamiento de la IRC con HDP. La difusin de este procedimiento teraputico fue extraordinaria y en pocos aos se crearon numerosas unidades de HD. Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizado

inmediatamente despus de su insercin y de ser utilizado repetidamente durante perodos relativamente largos de tiempo lo que permiti el nacimiento de programa de HDP. A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se haba resuelto por completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente, requera meticulosos cuidados de limpieza y presenta frecuentes infecciones y trombosis. En 1966 se produce un acontecimiento histrico cuando Cimino y Brescia describen la Fstula arterio-venosa interna ( FAVI ), la cual vena a resolver los problemas que haban quedado pendiente con el shunt de Scribner, ya que permite obtener un flujo sanguneo adecuado, presenta baja incidencia de procesos infeccioso y trombticos y es bien tolerado por el paciente.

c) Indicacin de hemodilisis.
Para llevar a cabo el tratamiento con HDP debe resolverse previamente cundo comenzar dicho tratamiento, a quien se debe aplicar y cmo debe manejarse el paciente antes de comenzar el tratamiento. En la actualidad, la indicacin para comenzar el tratamiento con HD est clara en aquellos casos en los que el tratamiento conservador no consigue

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controlar los sntomas de la IR y el paciente se siente incapaz para desarrollar su vida normal. Los problemas surgen cuando el paciente con IRC no presenta sntomas claros de uremia. Por ello, se ha buscado en el Aclaramiento de Creatinina, el parmetro objetivo para definir el momento ideal para comenzar la HD. Nosotros, al igual que la mayora, estimamos que la HD debe comenzar cuando el aclaramiento de creatinina se encuentra entre 5 y 10 ml/minuto, eligiendo, el momento adecuado en cada caso, segn la situacin clnica y la presencia o ausencia de sntomas urmicos. El segundo problema a resolver es la indicacin o contraindicacin del tratamiento con HD, debiendo tomarse la decisin de si debe o no ser incluido en programa de HD. En la actualidad la relajacin de criterios es casi absoluta y la HD se considera indicada en casi todos los pacientes con IRC. Esto ha hecho que aumente el nmero total de pacientes que anualmente comienzan con tratamiento en HD y que aumente el nmero de aquellos que presentan limitaciones claras en su estado de salud y que no son trasplantables lo que supone una elevacin porcentual de los llamados pacientes de alto riesgo.

d) Manejo del paciente antes de iniciar hemodilisis.

Cuando el paciente con IRC presenta un aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min. Es preciso extremar los controles para conocer la evolucin de la funcin renal, vigilar la posible aparicin de factores que puedan agravarla, pero que puedan ser potencialmente reversibles y evitar la administracin de drogas nefrotxicas. En esta situacin, es conveniente que el paciente est informado de su situacin y de la evolucin futura de su enfermedad hacindole conocer la posibilidad de ser tratado en el futuro con HD.

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Debe informrsele de la realidad de la HD transmitindole la seguridad de que la HD puede ofrecerle una vida larga, y a pesar de las limitaciones, razonablemente confortable. Esta informacin debe ayudar a que el paciente conozca mejor la realidad presente y futura y consiga una mejor adaptacin psicolgica a la misma. Durante esta fase es conveniente permitir al paciente que realice un tipo de vida lo ms normal posible sin ms limitaciones que las obligadas por la sintomatologa clnica del mismo o cuando se trate de actividades que pueden entraar riesgos especiales en s mismo. La dieta, debe tender a cubrir las necesidades calricas y proteicas del paciente. Debe recibir una dieta normocalrica y una cantidad de protenas, alrededor de 1G/Kg de peso/da para evitar la desnutricin. El principal problema de este perodo es proveer al paciente de un acceso vascular eficaz y estable. El ms adecuado es la FAVI. Como sta tarda varias semanas en madurar, es conveniente realizarla con antelacin a la fecha prevista para iniciar la HD. En la mayor parte de los pacientes, el momento ms adecuado para realizar la FAVI es cuando el paciente presenta un aclaramiento de creatinina alrededor de 10 ml/min., sin embargo, debe realizarse antes en aquellos pacientes que presentan dificultades para conseguir una buena fstula, en las que puede presumirse un deterioro ms rpido de la funcin renal y en las que se aconseja un comienzo ms precoz con HD.

HEMODALISIS: PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO.

El objetivo de la dilisis es sustituir la funcin excretora de los riones. A travs de medios artificiales deseamos eliminar el exceso de lquido y los solutos superfluos del cuerpo. Durante un tratamiento de hemodilisis, la sangre del paciente est circulando fuera del cuerpo a travs de un rin artificial, el dializador. En

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principio, un dializador contiene dos cmaras separadas por una membrana, una de ellas inundada por la sangre y la otra por un lquido especial de dilisis. La membrana es semipermeable, permitiendo as el paso del agua y de los solutos hasta cierto tamao. La circulacin extracorprea es controlada por una mquina de dilisis, la cual prepara tambin el lquido de dilisis. Cuando comienza el tratamiento, la sangre del paciente contiene exceso de lquido y productos de desecho. Para eliminar el lquido se aplica un gradiente de presin a travs de la membrana en el dializador. Esto fuerza al agua a abandonar la sangre, a penetrar la membrana y entrar en el lquido dilisis mediante el proceso de ultrafiltracin. La cantidad de lquido ultrafiltrado durante la sesin entera de tratamiento deber corresponder al exceso de volumen. A medida que el lquido de dilisis se ve libre de productos de desecho, se crea un gradiente de concentracin a travs de la membrana. Esto hace que los productos de desecho pasen mediante difusin desde la sangre a travs de la membrana y entren en el lquido de dilisis. El resultado del tratamiento es que el volumen de la sangre queda ajustado, y que los productos de desecho son eliminados de ella. Los dos procesos de eliminacin de lquido (ultrafiltracin) y de eliminacin de solutos (difusin) tienen lugar normalmente en forma simultnea.

ste

diagrama

de

flujo

muestra

el

circuito

extracorpreo

durante

un

tratamiento de hemodilisis. En el circuito sanguneo (izquierda) la sangre es bombeada a travs del dializador. En el circuito de lquido (derecha) el lquido de dilisis es preparado y bombeado a travs del dializador.

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RESUMEN DE PARMETROS EN HEMODILISIS.

Para efectuar una sesin eficaz de hemodilisis, hay que asegurar la eliminacin suficiente de lquido y de solutos. Estos dos procesos estn controlados por diferentes parmetros de tratamiento. La eliminacin por los de dos lquido est

determinada siguientes:

parmetros

Gradiente total de presin: La tasa de ultrafiltracin es

directamente proporcional al gradiente total de presin a travs de la membrana, es decir, la presin transmembrana verdadera.

Tasa de eliminacin de lquido La tasa de eliminacin de lquidos durante un tratamiento de hemodilisis se halla determinada por los siguientes parmetros: Gradiente total de presin. Caractersticas del dializador.

El gradiente total de presin consta de las presiones hidrostticas en los compartimentos de la sangre y del lquido de dilisis del dializador, as como de la presin osmtica ejercida por las protenas del plasma en la sangre (presin onctica). Caractersticas del dializador: Las distintas membranas poseen diferente capacidad de ultrafiltracin por lo que requieren gradientes de presin muy diferentes para ofrecer la misma eliminacin de lquido. El tipo de membrana y el rea de superficie son los determinantes ms importantes. La tasa de eliminacin de solutos mediante difusin est determinada por los cuatro parmetros siguientes: Flujo de sangre, Qs:

En la hemodilisis estndar, el Qs se sita normalmente a 200-300 ml/min.

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Incrementando el Qs se logra un mayor aclaramiento sobre todo de molculas pequeas, como la urea y la creatinina. Para molculas ms grandes un Qs incrementado tiene poco efecto sobre el aclaramiento.

Flujo del lquido de dilisis, Qd:

Para

la

eliminacin

ptima

de

solutos,

el

Qd

deber

ser

aproximadamente dos veces mayor que la tasa del flujo de sangre. Casi todas las mquinas de dilisis se gradan para ofrecer un Qd de 5oo ml/min, lo que en la prctica es suficiente para flujos de sangre de hasta 300-350 ml/min.

Gradiente de concentracin:

Para las molculas pequeas el transporte difusivo es directamente proporcional al gradiente de concentracin a travs de la membrana. El gradiente es mantenido por el flujo de sangre y el lquido de dilisis.

Caractersticas del dializador:

Los

diferentes

dializadores

tienen

distintas

caractersticas

de

rendimiento. El tipo de membrana, el espesor y el rea son los ms importantes determinantes de la eliminacin difusiva de solutos. La geometra del flujo del dializador y la distribucin del flujo afecta tambin al transporte de solutos. Finalmente, la eliminacin de solutos por conveccin est determinada por la tasa de ultrafiltracin y las propiedades de tamizado de la membrana. Esto es normalmente de menor importancia en la hemodilisis estndar.

La Tasa de eliminacin de solutos mediante difusin durante un tratamiento de hemodilisis se halla determinada por los siguientes parmetros: Tasa de flujo de sangre, Qs. Tasa de flujo de lquido de dilisis, Qd. Gradiente de concentracin entre la sangre y el lquido de dilisis. Caractersticas del dializador.

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CAPITULO 4 PRINCIPIOS DE TRANSPORTE DIFUSIN.

Las molculas de una mezcla de gas o de una solucin no se hallan nunca en descanso, sino que estn vibrando, empujndose y chocando. ste movimiento propio, que no requiere fuerzas externas pero es dependiente de la temperatura, es llamado movimiento browniano. Como consecuencia, cierto componente de una solucin que se halle en forma abundante en una zona se difundir hacia otras zonas en la que la concentracin sea ms baja. Existe simplemente una tendencia en el cuerpo compuesto a difundirse de la forma ms igualada posible por el espacio definido. A ste fenmeno se le conoce como difusin. En las soluciones, el trmino difusin es usado para describir el proceso fsico en el que los solutos disueltos se desplazan desde una zona de alta concentracin de soluto a otra zona de concentracin ms baja de soluto con objeto de alcanzar un eventual equilibrio. La fuerza motriz es el gradiente de concentracin, y el transporte neto contina hasta haberse alcanzado el equilibrio y la concentracin de solutos es la misma en todas partes. El grado de difusin depende mucho del tamao del soluto. Las molculas grandes se mueven ms despacio que las pequeas, por lo que su grado de difusin es ms lento. Podemos llegar a la conclusin que cuanto ms grande es el soluto tanto ms tiempo lleva hasta que se alcanza el equilibrio. La difusin es un proceso muy rpido a travs de distancia. No obstante, cuando se trata de una distancia de unos pocos centmetros es un proceso extremadamente lento, que requiere das o ms tiempo para nivelar un gradiente de concentracin.

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Supongamos que creamos dos compartimentos separados de lquido introduciendo una membrana que no ofrece obstculos para las molculas pequeas, pero que excluye a las grandes. A una membrana selectivamente permeable se le denomina de semipermeable. Entonces podemos observar que los solutos pequeos se desplazan libremente entre los compartimentos, comportndose como si la membrana no existiera. El proceso es anlogo a la difusin en una solucin sin membrana, y la fuerza motriz es el gradiente de concentracin. Las molculas de tamao medio son lentificadas por la membrana y los solutos grandes se hallan excluidos completamente del otro compartimento. El movimiento de los solutos continuar hasta que el gradiente de concentracin sea mantenido. Si el lquido del lado de baja concentracin de la membrana es reemplazado continuamente con solucin nueva, el proceso seguir

indefinidamente. ste proceso, en que los solutos se difunden a travs de una

membrana semipermeable, ilustra el sentido original de la palabra dilisis, si bien sta limitada definicin de la palabra es utilizada hoy en raras ocasiones.
Difusin: el movimiento de los solutos desde una zona de alta concentracin de soluto a una de concentracin ms baja. La difusin se define como el movimiento de

solutos desde una zona de alta de

concentracin

soluto a una de concentracin ms baja. Una membrana, que sea completamente permeable a l soluto, tiene un pequeo efecto sobre la difusin. Estos recipientes, en los que los solutos estn representados por puntos negros, ilustran esquemticamente el principio. Obsrvese como la concentracin inicial de gradiente es eliminada gradualmente al difundirse espontneamente los solutos en el lquido.

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OSMOSIS.
Tenemos dos soluciones separadas por una membrana semipermeable. Las soluciones son bastantes distintas, en tanto que una contiene solutos que son demasiados grandes para atravesar la membrana y la otra contiene agua pura. Como los solutos grandes no pueden desplazarse a travs de la membrana, la nica forma de equilibrar las soluciones es que sea el agua quien se desplace. Osmosis es el nombre de ste proceso fsico en el que el agua de desplaza desde una zona de alta concentracin de agua (es decir, de baja concentracin de solutos) a una zona de baja concentracin de agua decir, de alta concentracin de solutos). La concentracin de agua de una solucin depende de la concentracin total de solutos, sin tener en consideracin el tipo de solutos. Para describir la concentracin total de partculas de solutos en una solucin, utilizamos el trmino osmolaridad (osmol/litro). Una osmolaridad alta significa una baja concentracin de agua. La presin osmtica es la presin hidrosttica que se necesita para impedir el flujo de lquido ocasionado por el gradiente de osmolaridad; cuanto mayor sea la diferencia en osmolaridad, tanto mayor ser la presin osmtica. Una solucin que contiene ms solutos que una clula viviente es definida como hipertnica; una clula ubicada en una solucin hipertnica se encoger conforme el agua salga fluyendo de ella. Una solucin hipotnica tiene una concentracin de partculas de soluto que es ms baja que la de una clula, por lo que una clula ubicada en tal solucin se hinchar e incluso llegar a reventar a veces. Cuando la concentracin de solutos es igual a ambos lados de la membrana, la solucin es isotnica. La osmosis puede observarse siempre que los solutos sean tan grandes, que su transporte a travs de la membrana sea impedido o sencillamente (es

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estorbado (los llamados solutos no permeables). Mientras exista un gradiente de concentracin de agua a travs de una membrana, el agua tender a desplazarse. Si tenemos un sistema en el que los solutos atraviesan la

membrana libremente, el gradiente de concentracin ser equilibrado por la difusin de solutos ms bien que por el transporte de agua. Osmosis inversa: Es un proceso utilizado para la purificacin del agua, el que puede decirse que la osmosis se ha invertido. El agua impurificada es separada de la purificada mediante una membrana de poros muy pequeos. Una presin hidrosttica que es mayor que la presin osmtica es aplicada en el lado del agua impurificada, es decir, en el lado con baja concentracin de agua. De esa manera, el agua es forzada desde una zona de baja concentracin de agua a una zona de concentracin ms alta de agua, siendo el resultado un agua sumamente purificada.
Osmosis: el movimiento del agua a travs de una membrana desde una zona de alta concentracin a una zona de baja concentracin de agua.

Cuando un soluto es demasiado grande para pasar a travs de una membrana semipermeable, el otro componente de la solucin, es decir, el agua, se desplazar en cambio. Esto seguir ocurriendo hasta que la presin hidrosttica de la columna de agua formada iguale a la presin osmtica. La presin osmtica P, se define como la presin hidrosttica que se necesita para impedir el flujo de agua.

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ULTRAFILTRACIN:
La ultrafiltracin es un proceso fsico en el que un lquido es transportado a travs de una membrana semipermeable. La fuerza motriz es un gradiente de presin a travs de la membrana. El gradiente de presin puede ser aplicado de tres formas diferentes. Una presin hidrosttica, creada por ejemplo por un mbolo o una bomba, puede ser bien positiva, bien negativa. Una presin hidrosttica positiva es creada cuando el lquido es

impulsado a travs de la membrana y una presin hidrosttica negativa es creada cuando el lquido es absorbido a travs de la membrana. En la hemodilisis, la combinacin de las dos presiones positiva (del lado de la sangre) y negativa (del lado de lquido de la dilisis) constituyen el gradiente de presin total sobre la membrana. ste gradiente de presin, que se conoce como presin transmembrana (PTM), es utilizado para eliminar el exceso de agua. La tercera alternativa es crear una presin osmtica. Aadiendo un soluto de alto peso molecular, es decir, un soluto no permeable, al lado de succin de la membrana, el lquido se desplazar desde el compartimento de alta concentracin de agua al compartimento de baja concentracin de agua. ste principio es utilizado para eliminar lquido en la dilisis peritoneal, en la que la glucosa es el soluto que proporciona la presin osmtica.
Ultrafiltracin: el movimiento de lquido a travs de una membrana causado por un gradiente de presin.

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La ultrafiltracin es el proceso en que el lquido es transportado a travs de una membrana semipermeable. La fuerza motriz es un gradiente de presin a travs de la membrana que puede ser creado de diferentes maneras. a) Una presin positiva: en el comportamiento izquierdo, representada por la flecha grande, empujara al lquido a travs de la membrana. b) Una presin negativa: en el comportamiento derecho, aspirar lquido a travs de la membrana. c) Los solutos no permeables crean una presin osmtica. En tal caso, el agua se desplazar desde una zona de alta concentracin de agua hacia la zona de baja concentracin de agua.

CONVECCIN:
Supongamos que echamos un terrn de azcar en una taza de caf, en la que se disuelve en el fondo. Si esperramos a que el azcar se difundiera en la taza por difusin solamente, el caf se enfriara con toda seguridad. As pues, para lograr rpidamente una concentracin uniforme de azcar en la taza, utilizamos una cucharilla para revolver el caf, haciendo que el lquido se mueva de una manera turbulenta. En ste caso, las molculas de azcar no se desplazan mediante difusin, sino que, son transportadas por el movimiento del disolvente, el agua. ste mismo fenmeno puede observarse cuando una solucin va pasando a travs de una membrana semipermeable, arrastrando a las substancias disueltas. Conveccin es el trmino utilizado para describir el movimiento de los solutos a travs de la membrana causando por el paso del disolvente. De aqu el trmino arrastre del disolvente. El transporte de soluto es directamente proporcional al transporte de disolvente, y el transporte de disolvente depende del gradiente de presin. Para el desplazamiento de solutos muy grandes, paro los que el grado de difusin es extremadamente lento, la conveccin es el nico principio de transporte.

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Dependiendo del tamao de los poros de la membrana, los solutos de diferente peso molecular la irn atravesando en distinta extensin. Los solutos pequeos, no impedidos por la membrana, atravesarn la membrana en cierta proporcin y as en una concentracin igual a la de la solucin original. Sin embargo, para solutos grandes la membrana actuar como un tamiz, y ciertos solutos grandes no podrn pasar a travs de la membrana de ningn modo.
Conveccin: el movimiento de solutos con un flujo de agua, arrastre de disolvente, es decir, el movimiento de solutos permeables a membranas con agua ultrafiltrada.

Cuando una solucin se desplaza, los solutos disueltos en ella circularn, un proceso conocido como conveccin. Este fenmeno puede observarse durante la ultrafiltracin, en la que los solutos permeables a membranas acompaarn al agua ultrafiltrada a travs de la membrana.

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CAPITULO 5 EL DIALIZADOR, MQUINA DE DILISIS EL DIALIZADOR.

El primer rin artificial, de tipo desechable fue construido a mitad de la dcada de los sesenta. En la actualidad se usa el trmino dializador con preferencia al de rin artificial. El dializador es un aparato por el que la sangre y el lquido de dilisis fluyen, separados por una membrana semipermeable. Tambin se necesita cierto tipo de estructura de soporte, as como una cubierta exterior. Un dializador moderno es tan pequeo, que se puede sostener en la mano. Hay dos tipos bsicos en uso: el de placas y el de capilares. La cualidad ms esencial de un dializador es su rendimiento, es decir, la eficacia con que purifica la sangre. Otra propiedad es su compatibilidad, es decir, que el contacto entre la sangre y los materiales extraos del dializador no provoque ningn tipo de reacciones adversas clnicamente importantes. Para alcanzar stas propiedades seleccionadas han tenido que

considerarse varios aspectos. El componente vital del dializador es la membrana, de la que sus propiedades de permeabilidad y compatibilidad constituyen la primera prioridad. Con objeto de lograr el mejor resultado de una membrana, se elegir un diseo de dializador que perfeccione el proceso de intercambio entre la sangre y el lquido de dilisis, y provea un rea adecuada de superficie de membrana. El volumen interno de lquido y la resistencia del flujo, as como el tamao y peso del aparato debern ser reducidos al mnimo. El producto final del proceso de fabricacin no deber contener ninguna partcula ni residuos de substancias malsanas, como por ejemplo agentes de esterilizacin.

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El rendimiento de cada dializador individual estar de acuerdo de una forma reproducible con la especificacin. Considerando que un paciente de hemodilisis es dializado unas 150 veces al ao, el coste final del dializador tiene tambin inters, si bien ste representa generalmente menos del 10% del coste total del tratamiento.

Las dializador

diferentes actan

caractersticas

del para

recprocamente

determinar su rendimiento especfico.

Las

mismas

propiedades

actan

recprocamente para ofrecer al dializador cierta compatibilidad en su interaccin con el cuerpo humano.

DISEO DEL DIALIZADOR:

Durante los aos, varios diseos diferentes de dializadores han sido estudiados y probados con objeto de perfeccionar el rendimiento. Hoy en da se utilizan dos tipos diferentes: El dializador de capilares. El dializador de placas.

Todos los dializadores comparten las mismas caractersticas bsicas.

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Tienen cuatro conectores externos, dos para la entrada y salida del lquido de dilisis y dos para la entrada y salida de la sangre. La sangre y el lquido de dilisis circulan en canales diferentes separados por una membrana. La geometra de estas vas de flujo debe ser diseada de manera que la sangre y el lquido de dilisis se hallen en contacto con una gran zona de la superficie de la membrana. Es importante que la resistencia del flujo en las dos partes sea baja. La sangre y el lquido de dilisis fluyen en direcciones opuestas, flujo contracorriente. As de sta manera la sangre encuentra siempre un dializado menos sucio. Esto mantiene el gradiente de concentracin desde el principio hasta el fin en todo el dializador. El volumen interno (especialmente el del compartimento de la sangre) tiene que ser pequeo ya que el volumen de sangre fuera del cuerpo debe ser minimizado. El volumen de sangre que se necesita para llenar el

compartimento de la sangre se llama volumen de cebado, ascendiendo normalmente a 75-100 ml. en dializadores de tamao normal. El volumen residual de sangre es la cantidad de sangre que queda en el dializador despus del tratamiento y siguiendo a un enjuague final con solucin salina. ste volumen es insignificante en los dializadores modernos. En el dializador de capilares, llamado tambin de fibras huecas, la membrana de dilisis tiene la forma de un manojo de millares de capilares finos. La rgida pared de las fibras impide que sean distensibles, su volumen interno es fijo e independiente de la presin. El manojo de fibras se halla fijado y afianzado a ambos extremos de la carcasa, separando la sangre del lquido de dilisis. Para esto se usa un material de fijacin, normalmente poliuretano (PUR). El dializador de placas es ms complejo en su diseo que el dializador de capilares, si bien es de tamao y peso similares. Pares de capas de

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membranas, se hallan estratificadas en un bloque con placas de soporte entremedias. La sangre es distribuida al espacio entre cada par de membranas, circundada por el lquido de dilisis. El bloque entero es presionado en conjunto en una estructura hermtica dentro del recipiente; se necesita muy poco material de fijacin. Las placas de soporte tienen una estructura de superficie que crea un modelo de flujo especfico en el lquido de dilisis y en los canales de la sangre. ste flujo no laminar causa una agitacin interna que asegura buenas propiedades de transporte en el dializador. El dializador de placas es distensible, su volumen interno se adapta a las condiciones de presin. Las experiencias clnicas muestran tambin que la tendencia a la coagulacin se reduce en los dializadores de placas.
Secciones transversales de los caminos de la sangre en dializadores de placa.

Y dializadores de capilares.

TIPOS DE MEMBRANAS:
Una membrana se define como una pelcula fina de un material natural o sinttico que es semipermeable, permite ser atravesada por ciertas substancias pero no por otras. Un ejemplo en la naturaleza es la membrana de base glomerular en la nefrona.

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Para producir una membrana ideal para la hemodilisis, las propiedades de permeabilidad para solutos y lquidos deberan parecerse a las del rin natural. Los productos de desecho de pesos moleculares variados podran penetrar fcilmente mientras que a las protenas esenciales del plasma, tales como la albmina, no se les permitirn escapar de la corriente sangunea. La membrana no tiene que contener materiales o aditivos del proceso de fabricacin ni otras substancias peligrosas. Para evitar rupturas se necesita tambin una alta resistencia mecnica. Las membranas de dilisis consisten en polmeros. Un polmero puede ser descrito qumicamente como una estructura repetida de una o ms molculas pequeas (los monmeros), de la misma manera que una cadena consta de eslabones. Muchos polmeros pueden ser hallados en la naturaleza, por ejemplo la celulosa que es un material de las plantas que puede ser convertido en papel, en tejido de algodn o celofn. Las unidades de la celulosa son molculas de glucosa, que se hallan enlazadas juntas en una cadena. Los polmeros sintticos son lo que nosotros llamamos normalmente plsticos. stos representan una amplia gama de estructuras qumicas y pueden mostrar propiedades muy distintas. Las membranas de dilisis se dividen en frecuencia en dos grupos diferentes: Membranas celulsicas, para las que el material crudo el algodn. Cuprophane, es una membrana de dilisis muy usada. En algunas membranas celulsicas, la celulosa bsica est

modificada qumicamente con objeto de crear nueva superficie y propiedades de permeabilidad, por ejemplo el acetato de celulosa y Hemophan. Las membranas sintticas, que representan muchas

composiciones qumicas diferentes.

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Algunos tipos, los llamados copolmeros, no tienen slo una sino dos unidades moleculares, seleccionadas para combinar ciertas propiedades de dos polmeros diferentes en una sola membrana, por ejemplo Gambrane.

PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA.
Las propiedades de permeabilidad de una membrana son descritas por el espesor de la membrana y el tamao y nmero de sus poros. Ms y mayores poros, as como una membrana ms delgada, ofrecen mayor permeabilidad. La permeabilidad difusiva describe el ndice de difusin a travs de una membrana como respuesta a cierto gradiente de concentracin a travs de la membrana. Cuanto mayor es el soluto y ms compacta la membrana, tanto ms lenta es la difusin. Un parmetro importante es tambin el espesor de la membrana: cuanto ms larga es la distancia que el soluto tiene que recorrer a travs del material de la membrana, tanto ms tiempo tarda en pasar. La permeabilidad hidrulica describe el ndice de transporte de agua (ultrafiltracin) a travs de la membrana como respuesta a cierto gradiente de presin (PTM) a travs de la misma membrana. La relacin entre la UF y la PTM es la mayora de las veces lineal en el rango operativo clnico de la UF. Puede ser descrita fcilmente en trminos matemticos mediante un coeficiente, el coeficiente de UF, para el que la unidad es normalmente ml/h, mmHg, m2. La mayora de las membranas pueden clasificarse en uno de stos dos grupos: Membranas de bajo flujo con baja permeabilidad al agua. El coeficiente de UF es entre 2 y 10 ml/h. las membranas de ste grupo son por ejemplo Cuprophan y Gambrane.

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Membranas de alto flujo con permeabilidad hidrulica mucho ms alta. El coeficiente de UF es entre 20 y 50 ml/h. Ejemplos de estas membranas son AN 69 y poliamida. Membranas de bajo flujo y alto flujo con propiedades completamente diferentes, hechas del mismo material de membranas. Ejemplos son la polisulfona y PMMA. Las propiedades de tamizado de una membrana describen la

permeabilidad a los solutos durante la ultrafiltracin, es decir durante el transporte convectivo. Los solutos que son menores que los poros de la membrana la atraviesan sin problemas. La permeabilidad decrece al aumentar el peso molecular. El punto de corte de la membrana es definido como el peso molecular en que tan slo el 10% de los solutos la atraviesan. ste valor ofrece una estimacin del lmite superior de la permeabilidad de la membrana.
Cuanto ms delgada es la membrana, tano ms baja es la resistencia para que un soluto

pueda difundirse a travs de ella.

Comparacin esquemtica de una membrana de bajo flujo y una de alto flujo.

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MTODOS DE ESTERILIZACIN.
Las partes internas de un dializador se hallan en contacto directo con la sangre. Importante que el dializador sea estril, que no contenga

microorganismos vivientes. El proceso de fabricacin de equipos estriles tiene que incluir la produccin higinica prctica para reducir el nmero total de

microorganismos, seguida de una destruccin eficaz o eliminacin de todos los organismos vivientes que queden. La forma ms corriente de esterilizar equipos mdicos desechables es usar el gas bactericida xido de etileno, EtO. ste mtodo es considerado seguro y econmico, y est basado en experiencias a largo plazo. Los problemas medioambientales del EtO han sido resueltos mediante el uso de una mezcla de EtO al 10% en anhdrido carbnico, que despus de ser utilizado, es transformado en un producto de desecho inofensivo mediante un proceso de purificacin. El gas EtO es capaz de penetrar en todas las zonas del dializador, aunque se halle envasado antes de la esterilizacin. Despus es colocado en cuarentena por un periodo de tiempo, normalmente de 1 a 2 semanas, en el que tiene lugar la desaireacin. Se ha mostrado que, a pesar de la desaireacin, algunos residuos de EtO pueden quedar en el dializador durante largo tiempo, sobre todo en el material de fijacin (poliuretano, PUR) en los dializadores de capilares. En un paciente sensibilizado, la pequea cantidad de EtO que pueda escapar del dializador a la sangre durante el tratamiento puede bastar para causarle una reaccin alrgica. Para los dializadores de placas el riesgo de tal hipersensibilidad asociada al EtO es considerablemente ms bajo, ya que no contienen material de fijacin, por lo que retienen menos EtO. Las reacciones de hipersensibilidad a los materiales esterilizados con EtO son muy raras, siempre que se proceda al enjuague de acuerdo con las

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instrucciones del fabricante antes de que el paciente sea conectado a las lneas de sangre y al dializador. Las alternativas a la esterilizacin con EtO van hacindose ms corrientes. La esterilizacin por medio de radiacin gamma es asimismo fcilmente realizable, tambin para dializadores preenvasados. Es posible efectuar una liberacin inmediata del producto. No obstante, ha habido informes de que la alta energa de la radiacin ha inducido a la formacin de productos qumicos reactivos o a causar la descomposicin de materiales polmeros. Para minimizar estos efectos, el dializador es llenado casi siempre con agua antes de proceder a la esterilizacin gamma. La esterilizacin al vapor (en autoclave) es efectuada a alta temperatura y a alta presin. Como no se utilizan productos qumicos, este proceso no es txico y permite la inmediata liberacin del producto. Se considera que es ms complicado y caro que la esterilizacin por EtO. Muchas membranas y otros materiales de los dializadores no resisten las altas temperaturas, por lo que la esterilizacin al vapor puede destruirlos o modificar su rendimiento.

Se utilizan tres mtodos para la esterilizacin de dializadores:

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Sntomas tpicos de una reaccin de hipersensibilidad causada probablemente por el xido de etileno (EtO).

ELECCIN DEL DIALIZADOR IDNEO:

Hoy en da hay disponible una gran variedad de dializadores de diferentes diseos, tamaos y materiales de membranas. Para efectuar la eleccin idnea para cada paciente individual es necesario hacer un cuidado anlisis de las necesidades. El rendimiento y compatibilidad de un dializador dependen de la relacin recproca entre el material y estructura de la membrana, el diseo del dializador y el modo de esterilizacin. Son altamente dependientes del estado del paciente y de otros factores de tratamiento como son el flujo de sangre, la composicin y temperatura del lquido de dilisis, el procedimiento de enjuague del dializador y la

heparinizacin. En consecuencia la eleccin y manejo del dializador tendr que ser hecha con prudencia y cuidado.

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MQUINA DE DILISIS.
La mquina de dilisis es llamada a veces el rin artificial. El rin artificial sera el dializador, ya que es en ste donde tienen lugar la purificacin de la sangre. La mquina de dilisis es necesaria para llevar a cabo la hemodilisis. Si el dializador es el rin, podra decirse que la mquina corresponde al resto del cuerpo, suministrando sangre al rin y controlando el proceso completo. Existen muchos tipos de mquinas de dilisis comercialmente

disponibles, y aunque algunas presentan tcnicas diferentes, todas tienen la misma funcin.

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Las funciones de la mquina de dilisis pueden ser divididas en tres categoras: Funciones bsicas:

Se encargan de la circulacin de la sangre y del lquido de dilisis a travs del dializador. Esto puede ser logrado con un equipo relativamente simple. La sangre debera fluir a travs del circuito extracorpreo de una manera controlada. El lquido de dilisis ser preparado con la composicin y temperatura correcta y despus bombeado a travs del compartimento de lquido del dializador a un cierto ndice de flujo y presin. Funciones de seguridad:

Vigilan y controlan todos los procesos para ofrecer seguridad al paciente. Los rigurosos requisitos de seguridad son los que determinan actualmente el uso de la alta tecnologa avanzada de una mquina de dilisis moderna. Cuando los lmites de alarma sealados para los diferentes parmetros son sobrepasados, la mquina dar normalmente una seal de alarma, a la vez que el paciente es desconectado automticamente del sistema. Funciones opcionales:

Funciones adicionales de acuerdo a las necesidades especficas de cada operador, por ejemplo una bomba extra para la dilisis de aguja nica.

Al examinar las funciones de la mquina de dilisis describiremos primero circuito sanguneo y despus el circuito de lquido. Estas funciones se hallan casi siempre integradas en una mquina, a veces estn separadas en un monitor para la sangre y un monitor para el lquido.

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CAPITULO 6 PREPARATIVOS DEL TRATAMIENTO

La mquina de dilisis est en estado de espera tras un proceso de desinfeccin. La enfermera la pone en marcha y conecta el concentrado. El lquido de dilisis pasa durante un tiempo por el circuito del lquido con el propsito de alcanzar una conductividad y temperatura estables. Despus, el dializador y las lneas de sangre se conectan a la mquina. El extremo arterial de la lnea de sangre se conecta a una bolsa de solucin salina, colgada en su soporte y el extremo venoso de la lnea de sangre a una bolsa de desechos. Seguidamente tiene lugar el llenado y lavado del dializador y de las lneas de sangre, lo que se llama a veces el procedimiento de cebado. El circuito de lquido se conecta tambin al dializador para un flujo

contracorriente. Esto, puede hacerse antes o despus del inicio del cebado, dependiendo de las instrucciones para el dializador especfico usado y de las rutinas de la unidad. Durante ste procedimiento las lneas de sangre y el dializador se llenan con solucin salina, si es necesario solucin salina adicional para eliminar el aire y los residuos. Las burbujas de aire pueden provocar coagulacin y obstruir tambin el camino de la sangre en el dializador, lo que puede ocasionar una reduccin de la superficie eficaz. Una preparacin ptima puede variar entre los distintos dializadores; las recomendaciones del fabricante deben seguirse siempre. Cuando el dializador y la mquina de dilisis se encuentran a punto para el paciente, el sistema completo puede dejarse a la espera con solucin salina en las lneas de sangre y lquido de dilisis fluyendo a travs del circuito del lquido.

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Inmediatamente antes de que el paciente sea conectado, es importante que el circuito de la sangre sea enjuagado otra vez con un pequeo volumen de solucin salina.

INICIO DEL TRATAMIENTO:

En la hemodilisis, normalmente se utilizan dos agujas de fstula idnticas, una para la lnea de sangre arterial y otra para la venosa. Sus aletas de plstico hacen que sea ms fcil sostenerlas y mantenerlas colocadas con un trocito de esparadrapo en el lugar de puncin. Las hay de cuatro tamaos, desde el calibre 17 (la ms pequea 9) hasta el calibre 14 (la ms grande), indicados con una clave de color.

El uso de las agujas de gran calibre puede resultar complicado para el paciente y para el personal. Por otra parte, las agujas pequeas pueden limitar la eficacia del tratamiento ya que no permiten alcanzar flujos de sangre altos. Con objeto de reducir el nmero de pinchazos de las agujas, a veces se utiliza la dilisis con aguja nica. Para prevenir la coagulacin de la sangre en el circuito extracorpreo, se necesita un anticoagulante siendo el ms corriente la heparina. sta se administra por va intravenosa antes y durante el tratamiento.

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Una dosis nica grande, bolo, puede ser suficiente para toda la sesin. Una alternativa consiste en la administracin de varias dosis pequeas durante la sesin, o la llamada administracin intermitente. Otra opcin es la administracin continua mediante una bomba de heparina. Una heparinizacin baja puede conducir a una coagulacin en el dializador y a la consiguiente prdida de sangre. La heparinizacin alta puede provocar efectos secundarios, como hemorragia interna o a largo plazo una osteoporosis.

PARMETROS:
El volumen de lquido que debe ser eliminado, el volumen de UF (ultrafiltracin), se calcula partiendo del incremento de peso desde el ltimo tratamiento, a lo que hay que aadir el volumen de la bebida consumida durante la sesin as como el de los lquidos que se le puedan infundir. Para limitar la carga en el sistema cardiovascular, el peso ganado entre los tratamientos no debera exceder, al ser posible, del 3% del peso corporal, unos 2 Kg. Un exceso de lquido en el cuerpo originar una alta presin sangunea, hipertensin. El lquido ingerido debera limitarse, aproximadamente, a un 1 litro diario, incluyendo el agua de la comida.

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Una

privacin

que

constituye

una dificultad para todos los pacientes con insuficiencia renal. Al peso que hay que lograr de un paciente se le llama peso seco. ste es el peso que el paciente tendra si tuviera una regulacin normal de

lquido. La estimacin del peso seco es difcil y dependen principalmente de la experiencia y observaciones clnicas del personal sanitario. Un peso seco sobreestimado implica una

(demasiado

alto)

sobrehidratacin constante. Esto puede agravar la regulacin general de la presin sangunea, normalmente

asociada a la insuficiencia renal. Por otra parte, el peso seco subestimado puede conducir a

problemas con episodios agudos de baja tensin de sangre (hipotensin sintomtica) ultrafiltracin. Cuando se ajusta el volumen de UF, la mquina puede calcular la tasa de UF requerida considerando el tiempo del tratamiento, normalmente entre 3,5 y 5 horas. La duracin del tratamiento se efecta tratando de conjugar las consideraciones prcticas y sociales, y los lmites fisiolgicos de la tasa de eliminacin de lquido y solutos. Para alcanzar una eficaz eliminacin de solutos, el flujo de sangre (Qs), debera mantenerse alto. en respuesta a la

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Hay que tener cuidado de asegurarse que la fstula puede ofrecer el flujo de sangre elegido sin sufrir un colapso. Otro problema es que con Qs ms alto, puede producirse recirculacin en la fstula, la sangre purificada puede buscar un atajo y volver a entrar en la lnea arterial en lugar de retornar al cuerpo. Esto provoca una eliminacin reducida de solutos.

COMPLICACIONES AGUDAS:
Las complicacin ms corriente durante una sesin de hemodilisis es la hipotensin sintomtica, una cada repentina de la presin sangunea acompaada de nuseas, vmitos e incluso mareos, que tiene lugar normalmente en una fase tarda durante el tratamiento. En estas situaciones la enfermera suele inclinar el silln o cama para colocar la cabeza de la paciente ms baja que el corazn. La infusin de solucin salina incrementa rpidamente el volumen de sangre y suele ser muy provechosa. Debera reducirse la tasa de UF. Para la preservacin de la presin sangunea, los factores principales son el volumen de sangre y la resistencia del flujo en las arterias perifricas. Para evitar una reduccin drstica del volumen de sangre en conexin con la ultrafiltracin es importante que el relleno vascular tenga lugar simultneamente, que el lquido extravascular entre en la sangre. Es esencial tener una tasa de UF moderada, lograda, a ser posible, usando el control de volumen. Cuanto ms lenta es la eliminacin de lquido, tanto menor es el riesgo de hipotensin sintomtica. Para promover el relleno vascular debemos evitar una baja concentracin de sodio en el lquido de dilisis, es decir, por debajo del nivel fisiolgico. Cuanto ms alto es el nivel de sodio, ms fcil es la eliminacin de lquido, aunque se debe evitar dado que provoca sed y por lo tanto una toma excesiva de lquido.

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La resistencia perifrica depende de la constriccin de las arterias perifricas. La dilisis con bicarbonato es superior a este respecto, ya que el acetato dilata los vasos sanguneos. La experiencia de terapias convectivas, tales como la hemofiltracin y la ultrafiltracin aislada, muestran que durante estos tratamientos la resistencia perifrica se mantiene mejor que la hemodilisis. Otras complicaciones agudas son los calambres y el desequilibrio, siendo ste ltimo una situacin de desequilibrio fisiolgico que tiene lugar cuando la eliminacin de solutos pequeos es demasiado eficaz, lo que provoca mareo, nuseas, etc. Las reacciones agudas son resultado de la hipersensibilidad a la membrana o a alguna otra cosa en el dializador. Aunque son muy raras, pueden ocurrir temprano durante la sesin, siendo con frecuencia el resultado de un mal lavado del dializador.

DILISIS ADECUADA.
Para llevar a cabo un tratamiento satisfactorio de dilisis hay que lograr dos cosas: La eliminacin adecuada del exceso lquido. La eliminacin adecuada de solutos no deseados.

Aunque no se conocen que substancias provocan la uremia, se ha visto que la eliminacin eficaz de la urea se relaciona con resultados clnicos satisfactorios. La urea no es nociva en s, pero se cree que es un marcador de las toxinas urmicas desconocidas de bajo peso molecular, es decir, que cuando se eliminan la urea se eliminan asimismo las toxinas. La manera ms sencilla de seguir la eliminacin de la urea es analizar y comparar las concentraciones de urea en la sangre antes y despus de la dilisis.

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El ndice Ktv se utiliza ampliamente para la planificacin y el seguimiento del tratamiento. La frmula consiste en el aclaramiento de urea, el tiempo de tratamiento y el volumen de agua en el cuerpo. El Ktv recomendado para una sesin de dilisis adecuada ha sido muy discutido, en la actualidad se recomienda un mnimo de 1,2. El ndice Ktv es precisamente una herramienta para comprender la relacin existente entre el tamao del paciente, el aclaramiento y el tiempo de tratamiento. La mejor indicacin de la calidad de la sesin de dilisis es la sensacin de bienestar del paciente, expresada frecuentemente por su apetito. La microglobulina, pequea protena que se acumula en el cuerpo de los pacientes con insuficiencia renal y se deposita en ciertos tejidos como granos de protenas o amiloides. Esos depsitos causan problemas en forma de dolor e incapacidad, por ejemplo en la mueca (sndrome del tnel carpiano) o en las rodillas y los hombros. sta enfermedad es llamada amiloidosis relacionada con la dilisis. En contraste con la urea, que se elimina eficazmente por difusin, la microglobulina es un soluto grande que se elimina mejor mediante el transporte convectivo.

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CAPITULO 7 ACCESO VASCULAR

Un requisito previo para el tratamiento de la hemodilisis es conducir una parte de la sangre del paciente a travs de un circuito extracorpreo, fuera del cuerpo. Para ello es necesario tener un buen acceso al torrente sanguneo. El acceso vascular mejor y ms utilizado para la hemodilisis es la fstula arterio-venosa. Si una arteria perifrica se somete a cortocircuito y se conecta directamente a una vena, sta vena desarrollar paredes gruesas a medida que la presin interna y el flujo aumenten; la vena se arterializado. Las gruesas paredes del vaso permiten repetidos pinchazos con agujas de gran calibre. El flujo de sangre en la fstula es considerable y llega hasta 1000 ml/min. Desde una buena fstula sera posible obtener un flujo extracorpreo da hasta 400 ml/min. sin ningn problema para el paciente. El lugar ms corriente para construir una fistula es en el antebrazo, en el que una de las dos arterias que riegan la mano es conectada

quirrgicamente a una vena superficial. Para el proceso de arterializacin se necesita un periodo de maduracin de cuatro semanas o ms. En los casos ms favorables, una fstula arterio-venosa puede durar funcionar durante 10 15 aos. Muchos pacientes sin embargo tienen problemas con la fstula; por ejemplo la constriccin de la fstula mediante el endurecimiento gradual y el estrechamiento de las paredes (estenosis) u obstruccin mediante cogulos de sangre (trombosis). En muchos casos es necesaria la ciruga reconstructora o la creacin de una nueva fstula en otro miembro.

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En algunos casos los vasos sanguneos del paciente son tan frgiles, que no hacen posible la creacin de una fstula arterio-venosa. En tal caso, puede usarse un injerto sinttico para formar una conexin entre una arteria y una vena, que pueda ser pinchado exactamente igual que una fstula natural pero que tenga una duracin ms corta. Para tratamientos de agudos se crea un acceso temporal

mediante la insercin de catteres en venas profundas. Los catteres pueden ser injertados en las ingles o en el cuello. En sta ltima posicin puede permanecer durante un largo periodo de tiempo y servir de acceso permanente, cuando no hay otras alternativas posibles.

Acceso vascular para hemodilisis.

Qu es un acceso vascular? Antes de iniciar la hemodilisis, debe haber una manera de extraer la sangre del organismo (unas pocas onzas a la vez) y volver a introducirla. Las arterias y venas tpicamente son demasiado pequeas; por eso es necesario realizar una intervencin quirrgica para crear un acceso vascular. Hay tres tipos de accesos vasculares: La FSTULA (tambin denominada fstula arteriovenosa o fstula AV), que se crea uniendo una arteria y una vena debajo de la piel del brazo. (En la mayora de los casos se une la arteria radial con la vena ceflica.) Cuando se unen la arteria y la vena, la presin dentro de la vena aumenta, fortaleciendo las paredes de la vena. La vena fortalecida est entonces en condiciones de recibir las agujas empleadas en la hemodilisis. La fstula AV tpicamente toma unos 3 o 4 meses en estar en condiciones de usarse en la hemodilisis. La fstula puede usarse durante mucho aos.

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El INJERTO (tambin denominado injerto arteriovenoso o injerto AV), que se crea uniendo una arteria y una vena del brazo con un tubo plstico. El tubo plstico se coloca de manera de formar un puente en forma de U debajo de la piel, para unir la arteria radial a una vena cerca del codo. El injerto tpicamente puede comenzar a usarse unas tres semanas despus de la intervencin quirrgica. Los injertos AV generalmente no son tan duraderos como las fstulas AV, pero un injerto bien cuidado puede durar varios aos. El CATTER, que se introduce en una vena del cuello o debajo de la clavcula para uso transitorio, hasta que la fstula AV o el injerto AV estn en condiciones de usarse. El catter no se usa como un acceso permanente. Lo ms probable es que deba realizarse algunos estudios especiales para que los mdicos puedan determinar cul es el mejor tipo de acceso vascular para usted y la mejor ubicacin para el acceso. Los estudios ms comunes son la flebografa y la ecografa o ultrasonido Doppler. La vida despus de la creacin quirrgica de un acceso vascular: Los pacientes no deben levantar cosas pesadas. Una lesin en el brazo podra hacerlo sangrar. Cuando vaya al mdico, no deje que nadie le tome la presin arterial, le coloque una va intravenosa o le extraiga sangre del brazo que tiene la fstula o injerto AV. Si tiene un injerto AV, no vista nada ajustado en los brazos o las muecas. La ropa y las alhajas ajustadas pueden reducir el flujo sanguneo en el injerto, lo cual puede dar lugar a la formacin de cogulos sanguneos dentro del injerto. Tampoco se acueste ni duerma sobre el brazo. Siempre tiene que poder sentir la vibracin que produce el flujo de sangre al pasar por el injerto AV. Esa sensacin se denomina frmito. Tambin podr sentir una leve vibracin en el injerto cuando coloque los dedos sobre la piel por encima del injerto.

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CAPITULO 8 DIETA
Un paciente renal necesita una dieta cuidadosamente planificada. Sus tomas de protena y energa tienen que hallarse equilibradas durante las distintas fases de su enfermedad. Durante el tiempo que pasa tras haberse diagnosticado la insuficiencia renal hasta que comienza la dilisis, al paciente se le puede prescribir una dieta especial baja en protenas, esto ha demostrado que reduce los sntomas de la uremia. Cuando un paciente con insuficiencia renal comienza a recibir dilisis, las condiciones son muy distintas. Adems de un incremento de la necesidad de protenas, muchas substancias nutritivas valiosas se pierden durante el tratamiento de la dilisis y necesitan ser reemplazadas. A todos los pacientes de dilisis se les prescribe una dieta con una alta cantidad de protenas. Una gran toma de protenas mejora la salud del paciente, y los productos de desecho producidos son eliminados por la dilisis. Los hbitos dietticos necesitan casi siempre ser discutidos y

supervisados por un dietista, ya que su apetito puede ser reprimido por la enfermedad subyacente y por las muchas medicinas que tiene que tomar. El calcio y el fsforo son substancias importantes en el cuerpo que se hallan cuidadosamente equilibradas en una persona sana. En la insuficiencia renal se ven afectadas: el fsforo se acumula (hiperfosfatemia), mientras que el calcio disminuye (hipocalcemia). Los procesos fisiolgicos compensatorios originan finalmente

enfermedades de los huesos, por ejemplo descalcificacin del tejido seo (osteodistrofia), dando como fragilidad de los huesos. El equilibrio perturbado del calcio/fsforo puede ser compensado de diferentes maneras.

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La dieta no tiene que contener excesivas cantidades de fsforo. Hay que prescribir una medicacin aglutinante de fsforo, por ejemplo carbonato clcico. La vitamina D activa mejora la asimilacin del calcio por los intestinos.

CUIDO MI DIETA?
Cantidades elevadas de: Urea. Fsforo. Potasio. Son BASURA para el cuerpo ya que pueden provocar muchos

desequilibrios porque nuestros riones no pueden asimilarlos al estar enfermos. Si hay mucho en nuestro organismo notamos: ALGO VA MUY MAL!!!

QU ES LA UREA?
Es la basura de las PROTEINAS. Estas protenas estn dentro de: Huevos (95%), leche humana (95%), leche de vaca (84%), pescado (80%), carnes (70-80%), cereales y legumbres (65-75%).

La Urea: La elimina el rin pero cuando est enfermo no puede con tanta basura por eso hay que respetar las cantidades de protenas.

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LOS HIDRATOS DE CARBONO

Estn en los cereales (70%), legumbres (50-60%), verduras y hortalizas y frutas en menor cantidad. Y tienen unas funciones muy importantes en nuestro cuerpo: Aportan energa. Regulan el metabolismo de insulina y glucemia, (el azcar en sangre). Participan en el metabolismo de diettica. triglicridos y colesterol y fibra

QUE ES EL FOSFORO?:
Es un mineral que en nuestro cuerpo tiene funciones de: Reserva, almacn. Realizar estructuras. Y regulacin. Junto al calcio forman los huesos y los dos deben estar en equilibrio en la sangre y en la ingesta porque su ingesta incontrolada puede ser el responsable de anomalas en los huesos y en las arterias. Tienen mucho FSFORO y hay que evitar: Vsceras, legumbres. Chocolate, cacao. Refrescos. Frutos secos. Algunos pescados. Charcutera. Ojo, con algunas leches y derivados.

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QU ES EL CALCIO?
El calcio es otro de los elementos minerales indispensables para la vida, ya que se encuentra presente en la sangre, tejidos, dientes y huesos de nuestro organismo. Mientras que en la sangre y tejidos la cantidad de calcio es constante; en los huesos continuamente se est renovando ya que participa en la formacin y destruccin de ste. En sta renovacin sea juega un papel muy importante el calcio que se ingiere a travs de la dieta. En los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica se recomiendas aportes diarios de 1000-2000 mgr de Calcio. Pero no debemos de olvidar que los alimentos ricos en calcio lo son tambin de fsforo. El calcio y el fsforo son 2 sales minerales que tienen que estar en continuo equilibrio en la sangre. No tiene que haber ms

cantidad de uno respecto del otro, ya que esta descompensacin empezara a generar numerosas enfermedades seas que en los pacientes con IRC son englobadas con el nombre de OSTEODISTROFIA RENAL. CMO PREVENIR LA OSTEODISTROFIA RENAL? Aadir en nuestra dieta alimentos que sean ricos en calcio. Exposicin al sol con moderacin para sintetizar vitamina D que es responsable de absorber el calcio de los intestinos y pasarlo al torrente sanguneo y adems ayuda a fijar el calcio en los huesos. Actividad fsica moderada. Ausencia de malos hbitos como lo son el alcohol y el tabaco. Controles peridicos mediante analtica de sangre del fsforo, calcio y niveles de parathormona.

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Control de la glucemia en diabticos. Aporte farmacolgico bajo prescripcin mdica de quelantes del fsforo que secuestren ese fsforo que va libre/slo por la sangre y lo elimine por las heces, para que ese fsforo no acuda al almacn de los huesos y robe de all el calcio

VIGILO EL POTASIO?
El aumento de potasio puede provocar: PARO CARDIACO

Los alimentos ricos en FSFORO suelen ser ricos en POTASIO: ALIMENTOS RICOS EN POTASIO: Verduras Frutas Chocolate Cacao Concentrado carne/pescado Leche en polvo Setas frescas Tomate Frutos secos Legumbres Bolsas de patatas

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CMO DISMINUYO EL POTASIO? 3 FORMAS: 1) REMOJAR: la verdura, la fruta, las patatas, las legumbres. Cortar

en trozos, dejar en agua 8 horas y tirar el agua. 2) 3) HERVIDO: a media coccin tirar el agua y luego volver a cocer. CONGELAR: la comida pierde el potasio.

QU SON LAS VITAMINAS?

Las vitaminas son compuestos esenciales para el normal funcionamiento del organismo. El hombre no puede fabricarlas, por eso es importante su aporte en la dieta. Las vitaminas pueden ser de dos tipos: Hidrosolubles. Liposolubles.

Las vitaminas hidrosolubles: son aquellas que son solubles en agua, y son las vitam. del grupo B y C. Se encuentran en la mayora de los alimentos sobre todo en: frutas, verduras, hortalizas, cereales y legumbres. Las vitaminas liposolubles: son las que se transportan a travs de la grasa de los alimentos. Son las vit: A, D, E y K. Estn presentes en: aceites, carnes, pescados, huevos y lcteos. Sirven para poder llevar a cabo la regulacin de todos los procesos que se dan en el organismo (son cofactores enzimticos). No aportan energa. Todos los alimentos contienen vitaminas. No existe ninguno que los contenga todos, por eso es importante llevar a cabo una dieta equilibrada y variada dentro de nuestras limitaciones. La vitamina D cobra mucha importancia porque acta como hormona y junto a otras sustancias, regula los niveles de calcio y fsforo en sangre.

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La deficiencia de ella puede provocar prdidas de calcio en los huesos y esto conlleva a mayor riesgo de rotura y dolores seos.

SIGNOS DE DEFICIENCIA DE VITAMINAS: Vitamina B1 Beriberi, edema, ataxia, cardiomegalia Vitamina B2 Conjuntivitis, glositis, dermatitis, queratosis. Vitamina C Retraso en la cicatrizacin, encas esponjosas y sangrantes, escorbuto, petequias. Vitamina A Ceguera nocturna, incidencia de infecciones Vitamina D Raquitismo, osteomalacia, ttanos Vitamina E Degeneracin neuronal, anemia hemoltica, hemorragias, trombocitosis, Edema. Vitamina B12 Anemia, estomatitis, glositis, polineuropata. Vitamina K Hemorragias

QU ES EL SODIO?
La principal fuente de sodio es la sal comn (cloruro sdico). La sal produce sed, lo que hace aumentar la ingesta de lquidos y adems sube la tensin arterial.

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Se recomienda eliminar la sal de las comidas o reducirlas al mximo segn las cifras de tensin arterial. Son alimentos ricos en sal: Los embutidos, salazones, pastillas de caldo concentrado,los alimentos en conserva, marisco Para enriquecer el sabor de sus comidas y como sustituto de la sal, le aconsejamos que use especies y hierbas aromticas No use sales de rgimen, la mayora son ricas en potasio.

LOS LIQUIDOS.
El agua es una molcula sumamente importante para la vida, tanto porque en su seno apareci y evolucion sta como por ser la molcula ms abundante en todos los seres vivos. Representa el 60 % del peso corporal de un ser humano, porcentaje que vara segn el sexo y la edad. Pero el concepto de AGUA no debe entenderse slo como ese elemento que nos brinda la madre naturaleza que: riega nuestros cultivos, adorna nuestros paisajes, lo utilizamos para practicar deporte como la pesca o el remo y que est presente en todos los hogares con slo abrir el grifo. Para el enfermo renal, AGUA ser todo elemento que es lquido y hmedo. Por tanto el concepto de agua englobar tambin a sopas, fruta, purs, leche, caf, t, gazpachos, consoms, caldos de las legumbres, cubitos de hielo, bebidas alcohlicas La cantidad de lquido recomendada en un enfermo renal depender de la diuresis residual (cantidad que se orina en un da) y del tratamiento sustitutivo renal.

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El paciente transplantado del rin beber cantidades importantes de lquido para mantener un buen estado de hidratacin. El paciente en dilisis peritoneal no requerir de un control sobre la ingesta de lquido a no ser que haya problemas de retencin de lquidos o hipertensin arterial, que el nefrlogo limitar esta ingesta. Mientras que el paciente que se someta a hemodilisis si tendr que controlar de forma estricta y rigurosa su ingesta de lquidos durante todo el da, jugando aqu la enfermera un papel muy importante, ya que intentar educar al paciente en intentar que comprenda y lleve a la prctica los consejos y buenos hbitos.

ESTOY EN PREDILISIS:
Me dice mi mdico que mis riones van mal, y yo quiero poner todo de mi parte para retrasar el avance de la enfermedad, evitar que la urea dae mi cuerpo (toxicidad urmica) y estar bien nutrido. Durante este tiempo normalmente la diuresis se conserva o es incluso superior a lo normal por lo que no tendremos que preocuparnos por limitar la ingesta de lquidos. S debemos de controlar las el volumen de diuresis porque (orina nos de 24-48 los

horasdepende

indicaciones

mdicas)

indicar

requerimientos hdricos (necesidad de lquido), que ser el volumen de diuresis ms 500-1000 ml aproximadamente. Pero si es importante una dieta hiposdica (baja en sal) sobre todo para los hipertensos. ALIMENTOS DESACONSEJADOS EN LA DIETA CON

RESTRICCIN DE SODIO: Sal de cocina y de mesa, sal marina, sal yodada. Carnes saladas, ahumadas y curadas.

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Pescados ahumados y secados, crustceos, moluscos, caviar. Charcutera. Quesos en general. Pan y biscotes con sal. Aceitunas. Sopa de sobres, purs instantneos, cubitos, patatas en sobre. Zumos de hortaliza envasados. Pasteleria industrial. Mantequilla salada, margarina con sal. Agua con gas, bebidas gaseosas. Condimentos salados (mostaza, pepinillos,) Conservas en general. En cuanto a las protenas, no debemos obsesionarnos porque lo importante es evitar que suban los niveles de urea en sangre, y eso lo controla el mdico con lo que llamamos aclaramiento de creatinina y urea. S es cierto que dietas hipoprotecas previenen la funcin renal, pero sin caer en la desnutricin. El rin es la principal va de eliminacin del potasio si se acumula puede provocar daos en el corazn (arritmias), debemos tener cuidado si somos diabticos o tomamos frmacos llamados IECA (inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina, sirven para regular la tensin arterial) porque ya de por si tendremos el potasio en sangre alto (hiperpotasemia).

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ESTOY EN HEMODIALISIS.
La dieta debe ser: personalizada, variada y equilibrada. CARNES PERMITIDOS Ternera Buey Pato Oca Cerdo Cordero Conejo Pollo Ojo con el embutido PROHIBIDOS Carne en salsa Ahumados Bacon / tocino Salchicas Caldo de carnes

PESCADOS PERMITIDOS Merluza Sepia Rape Dorada Lenguado Sardina Besugo Anguila Bacalao Salmn Mero Boqueron Lubina Calamar Pescadilla Rodaballo PROHIBIDOS Trucha Pez espada Mariscos Bacalao ahumado Salmn ahumado Pescado en conserva

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ACEITES Y MANTEQUILLAS PERMITIDOS Aceite de oliva Aceite de mantequilla Aceite de girasol Margarina vegetal ARROZ, PASTAS Y HUEVOS PERMITIDOS Pasta Arroz Harina de trigo Cereales Huevos (3 por semana si no hay problema de colesterol) FRUTA PERMITIDOS Manzana Sanda Pera Macedonia Mandarina Fresas Melocotn Pia Naranja Uvas Platano Meln Cerezas Albaricoque Higos Kiwi Aguacate Mango Aceituna Frutos secos PROHIBIDOS Avena Centeno Harina de maiz Semola de trigo PROHIBIDOS PROHIBIDOS Mantequilla

PAN Y BOLLERIA PERMITIDOS Pan blanco Biscottes Panecillos sin leche Galletas PROHIBIDOS Pan integral Pan centeno

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VERDURA PERMITIDOS (SIEMPRE HERVIDA) Col Zanahoria (lata) Acelgas Lechuga Calabacin Lombarda Berenjenas Champion (lata) Judias verdes (lata) Pepino Pimiento verde PROHIBIDOS Coles Bruselas Espinacas Apio Remolacha Patatas fritas (bolsa) Pure de patatas en copos

PERMITIDO MENOS DE 100 GR. Coliflor Guisantes (lata) Esparragos Judias verdes Maiz Patatas Tomates Zanahorias

PERMITIDO MENOS DE 50 GR. Alcachofas Puerros Tomate natural

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DULCES Y CONDIMENTOS PERMITIDOS Azucar blanco Postres con nata Mermeladas Miel Bizcochos Mazapan Turron Especies Hierbas aromticas Cebolla Vinagre Mostaza LECHE Y DERIVADOS PERMITIDOS Leche descremada Yogurt natural Yogurt fruta Mouse de yogurt Quesos o o o o o o Burgos Camembert Gervais Requeson En lonchas Blanco PROHIBIDOS Leche en polvo Leche condensada Arroz con leche Puding PROHIBIDOS Azucar moreno Melaza Chocolate Cacao Ketchup Caldos pastilla Salsas

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Y SI SALGO A COMER FUERA?

Comer fuera de casa resultar una

experiencia agradable a pesar de sus limitaciones dietticas. Basta elegir lo adecuado, moderando la ingesta con la combinacin de alimentos. Generalmente los restaurantes nos ofrecen gran variedad de alimentos para facilitarnos la eleccin del men, adems, la mayora de ellos estn acostumbrados a preparar platos

especiales, todo ello, por la conciencia de salud y nutricin de la poblacin actual. COMIDA ITALIANA: Los restaurantes italianos normalmente

presentan sus platos con los alimentos aderezados por su correspondiente salsa, ya que sta es alta en sodio, fsforo y potasio. Pdala aparte, con el fin de controlar la cantidad de su ingesta. La pizza es alta en sal, fsforo y potasio por este orden, es preferible una porcin o dos, en vez de una entera, y mejor con carne molida y alguna verdura como pimiento o cebolla en vez de pedir una con pepperoni, chorizo, aceitunas y queso extra. COMIDA ORIENTAL Los platos orientales suelen consistir en carnes, pescados o pollos combinados con verduras de alto contenido en potasio. Pida arroz blanco (menos sodio) y no frito. Evite la famosa: Salsa de Soja u otras tpicas orientales. COMIDA MEJICANA:

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Es de pobre calidad y alta en sodio y fsforo. Un plato de eleccin sera un Taco con carne, lechuga y arroz blanco. Evite los Frijoles (judas).

COMIDAS PREPARADAS RPIDAS: HAMBURGUESERAS: Puede pedir la comida sin aadido de sal y sin otros condimentos. Evite patatas fritas por ser altas en potasio (recuerde que stas no han estado en remojo antes). Mejor aros de cebolla fritos a las patatas. Evite el ktchup y la mostaza.

EN RESUMEN SIGA ESTOS CONSEJOS: 1. EN CUANTO A LAS PROTEINAS: Controle las raciones. Puede pedir media o compartirla entera con otro comensal. Tenga cuidado con las protenas ocultas que suelen estar en el queso, salsas cremosas 2. BEBIDAS: Escoja limonada, t fro o agua, en vez de zumos a base de frutas, refrescos grandes de cola. 3. SAL: Pida que no la agreguen a su comida si su consumo est totalmente restringido.

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4. POTASIO: Ensaladas mejor pequeas, con lechuga, repollo y zanahoria rallada, en vez de una con gran variedad de vegetales. Fruta; para el postre, mejor una manzana o fruta enlatada pero sin ingerir el almbar, en vez de kiwi, uvas, pltano o platos con variedad de fruta fresca. 5. EVITE: Snacks, frutos secos y palomitas por su contenido en fsforo, potasio y sal. 6. NO AADA SALSAS TPICAS: Del restaurante donde vaya a comer (salsa de soja, salsa de tomate, ktchup, mostaza o la tpica salsa argentina llamada chimichurri) Creemos que sabiendo elegir y planendolo con tiempo usted sabr disfrutar a la hora de comer.

CMO SABE EL MDICO SI TENGO UNA INGESTA ADECUADA?

Todos los meses o cada dos, depende en el centro donde se encuentre dializndose, su mdico le har una analtica de control y los resultados se compararn con los valores normales de cada parmetro y con las analticas suyas anteriores. Uno de los parmetros que se observan, a parte de las entrevistas con el mdico sobre su dieta, su peso, talla, permetro de la circunferencia del brazo, pliegues cutneospara saber si est bien nutrido, es: 1) La albmina srica: (albmina que hay en sangre) protena y nos indica las reservas protecas que tenemos. es una

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Es un signo muy importante de bienestar en los pacientes. Una analtica de albmina srica entre 3,0-4,0 es un dato de estar bien nutrido. Por debajo de 3,0 es preocupante y su mdico buscar soluciones analizando con usted su dieta. 2) Concentraciones del BUN: Concentraciones bajas de nitrgeno ureico plasmtico (BUN) tambin nos indicar que existe desnutricin.

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CAPITULO 9 EPO
La mayor contribucin al bienestar de los pacientes con insuficiencia renal ha sido probablemente la eritropoyetina, EPO. sta hormona es producida por los riones y controla la produccin de glbulos rojos en la mdula sea. Hoy en da puede ser fabricada mediante ingeniera gentica. En la mayora de las formas de insuficiencia renal, la produccin de EPO se deteriora, conduciendo a la anemia. Esto significa que el nmero de glbulos rojos en el cuerpo y la concentracin de hemoglobina en la sangre se hallan por debajo de lo normal. 45% de hematocrito sera un valor normal, significa que el 45% del volumen de la sangre consta de glbulos rojos. Antes de la introduccin de la EPO, los pacientes de dilisis tenan normalmente hematocritos del 20 al 25%, y se requeran transfusiones de sangre frecuentes para mantener esos valores. Hoy en da con la EPO, los niveles de hematocritos se hallan siempre por encima del 30%. La administracin de EPO puede seguir distintas pautas. Puede ser administrada a los pacientes por va intravenosa, a travs de de la aguja venosa al finalizar cada tratamiento. Tambin puede ser administrada en forma de inyeccin subcutnea, puesta en el muslo o en el vientre, lo que se efecta habitualmente de una a tres veces por semana en conexin con la dilisis. El coste de la EPO es alto. Para beneficiarse del tratamiento con EPO, el paciente necesita tambin la administracin de hierro.

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ANEMIA Y ERITROPOYETINA
La anemia es una afeccin en la que el volumen de glbulos rojos es bajo. Los glbulos rojos llevan oxgeno a las clulas del cuerpo. Sin oxgeno, las clulas no pueden usar la energa de los alimentos, de modo que quien tiene anemia puede sentirse cansado y lucir plido. La anemia puede tambin contribuir a problemas cardacos. La anemia es comn entre quienes padecen enfermedad renal porque los riones producen la hormona eritropoyetina (EPO por sus siglas en ingls), la que estimula la mdula sea a producir glbulos rojos. Los riones enfermos a menudo no producen suficiente EPO y entonces la mdula sea produce menos glbulos rojos. La EPO se comercializa y comnmente se administra a pacientes en dilisis. Hoy se utilizan varios nombres de eritropoyetina comercialmente conocidos: EPREX, DARBOPOETIN ALFA, ARANESP. Todas son una protena artificial estimuladora de la eritropoyesis, que pueden administrarse por va subcutnea o intravenosa.

INDICACIONES TERAPUTICAS
EPREX puede usarse en el tratamiento de la anemia relacionada con insuficiencia renal crnica en pacientes peditricos y adultos en hemodilisis y dilisis peritoneal. EPREX puede usarse para el tratamiento de la anemia severa de origen renal acompaada por sntomas clnicos en pacientes adultos con insuficiencia renal que todava no se han sometido a dilisis. EPREX puede usarse en el tratamiento de la anemia y reduccin de los requerimientos de transfusin en pacientes adultos con cncer (con neoplasias no mieloides) que reciben o no quimioterapia.

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EPREX puede usarse en el tratamiento de la anemia del adulto infectado con VIH que han recibido tratamiento con zidovudina y tienen niveles endgenos de eritropoyetina 500 mU/ml.

EPREX puede usarse para facilitar la coleccin de sangre autloga en un programa de predepsito y disminuir el riesgo de recibir transfusiones de sangre alognicas en pacientes con anemia moderada (hematocrito de 3339%, hemoglobina [Hb] de 10-13 g/dl, [6.2-8.1 mmol/l], sin deficiencia de hierro) que estn programados para una ciruga mayor electiva y se espera que requieran ms sangre de la que puede obtenerse a travs de tcnicas de coleccin de sangre autloga en ausencia de epoetina alfa. El tratamiento debe darse nicamente a los pacientes si la sangre no est disponible o es insuficiente cuando la ciruga electiva mayor requiere un gran volumen de sangre (4 o ms unidades de sangre en mujeres o 5 o ms unidades en hombres). EPREX puede usarse para aumentar la eritropoyesis en el periodo prequirrgico con el fin de reducir las transfusiones de sangre alognicas y corregir la anemia postoperatoria en pacientes adultos con anemia no deficiente de hierro programados para una ciruga ortopdica electiva mayor. El uso debe restringirse a pacientes con anemia moderada (ejemplo, Hb 10-13 g/dL) quienes no estn en programas de predonacin autloga y se espera prdida de sangre moderada, 900 a 1,800 ml. Las buenas prcticas de manejo sanguneo deben usarse siempre en la etapa prequirrgica.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
La epoetina alfa es una hormona glucoprotenica purificada que estimula la eritropoyesis. Se produce a partir de las clulas de mamferos en las cuales se ha insertado el gen que codifica para la eritropoyetina humana. La epoetina alfa obtenida por tecnologa gentica es idntica en su secuencia de aminocidos a la eritropoyetina aislada de la orina de pacientes anmicos. El fragmento proteico representa alrededor del 58% del peso molecular y consiste de 165 aminocidos. Las cuatro cadenas de carbohidratos se unen a la protena por tres enlaces N-glucosdicos y un enlace O-

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glucosdico. El peso molecular de la eritropoyetina es de aproximadamente 32,000 a 40,000 daltons. Administracin intravenosa: La medicin de los niveles de epoetina alfa despus de la administracin intravenosa de una dosis mltiple de 50 a 100 U.I./kg a sujetos sanos, indica una vida media de aproximadamente 4 horas y ms larga, aproximadamente de 5 horas, en pacientes con insuficiencia renal despus de dosis de 50, 100 y 150 U.I./kg. En nios se ha reportado una vida media de aproximadamente 6 horas. Con al menos 4 das de muestreo despus de la administracin intravenosa de dosis de 667 y 1,500 U.I./kg de EPREX se observaron valores de vida media en el rango de 20.1 a 33 horas en pacientes con cncer. Administracin subcutnea (S.C.): Las concentraciones sricas despus de la administracin subcutnea fueron menores que despus de la

administracin intravenosa. Los niveles sricos aumentan lentamente y alcanzan nivel pico 12 a 18 horas despus de la administracin subcutnea. Las concentraciones sricas pico estn por debajo del pico observado con la va intravenosa (aproximadamente 1/20 del valor). No hay efecto de acumulacin, los niveles sricos permanecen igual, si son recolectados despus de las 24 horas siguientes a la primera

administracin o 24 horas despus de la ltima administracin. Los perfiles de concentracin-tiempo de EPREX en la semana 1 y 4 fueron similares a los obtenidos con dosis mltiples de 600 U.I./kg/una vez a la semana en individuos sanos. Los datos farmacocinticos no indican diferencias aparentes en la vida media entre los pacientes adultos mayores o menores de 65 aos. Un estudio de 7 neonatos prematuros con muy bajo peso al nacer y 10 adultos sanos con eritropoyetina I.V. sugiri que el volumen de distribucin fue aproximadamente 1.5 a 2 veces mayor en los neonatos prematuros que en los adultos sanos y la depuracin fue aproximadamente 3 veces mayor en neonatos prematuros que en adultos sanos.

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La

vida

media

de

la

administracin

por

va

subcutnea

es

aproximadamente de 24 horas. Con dosis mltiples de 150 U.I./kg tres veces por semana y 40,000 U.I./ml/una vez a la semana, se encontraron valores promedio de la vida media de 19.4 8.1 y 15.0 6.1, respectivamente. En un estudio que compara la administracin de 40,000 U.I. S.C. una vez por semana y 150 U.I./kg S.C. 3 veces por semana de EPREX con albmina humana en individuos

sanos, se calcularon los siguientes parmetros utilizando los datos

corregidos para la predosis de las concentraciones endgena semana: Basado en la comparacin de las ABC (reas bajo la curva), la biodisponibilidad relativa de EPREX despus de un esquema de dosificacin de 40,000 U.I./una vez a la semana comparada con un esquema de dosificacin de 150 U.I./kg tres veces por semana fue de 176%. En un estudio que compara la administracin de 40,000 U.I. S.C. una vez por semana vs 150 U.I./kg S.C. 3 veces por semana y de EPREX libre de albmina humana en individuos sanos, se calcularon los siguientes parmetros utilizando los datos corregidos para la predosis de las concentraciones de eritropoyetina endgena durante la cuarta semana: Basados en la comparacin de las ABC la biodisponibilidad relativa de EPREX despus de un rgimen de dosificacin de comparada con 40,000 U.I./semana un esquema de de eritropoyetina la cuarta

durante

dosificacin de 150 U.I./kg tres veces por semana, fue de 239%.

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La biodisponibilidad de EPREX por va subcutnea despus de una dosis de 120 U.I./kg es mucho menor que por la va intravenosa, aproximadamente 20%. Se estimaron los parmetros farmacocinticos de EPREX con albmina humana en individuos sanos y en individuos con cncer anmicos que recibieron ciclos de quimioterapia y esquemas de dosificacin de 150 U.I./kg 3 veces a la semana y de 40,000 U.I./ml una vez a la semana. Los parmetros farmacocinticos de los individuos con cncer anmicos fueron diferentes a los observados en los individuos sanos durante la primera semana (cuando los individuos con cncer anmicos estaban recibiendo la quimioterapia) pero fueron similares durante la tercera semana (cuando los individuos con cncer anmicos no estaban recibiendo quimioterapia). La farmacocintica de EPREX libre de albmina humana se estudi en individuos con cncer anmicos que recibieron ciclos de quimioterapia despus de esquemas de dosificacin de 150 U.I./kg 3 veces por semana y de 40,000 U.I./ml una vez a la semana. En general, hubo un alto grado de variabilidad asociado con los parmetros farmacocinticos en individuos con cncer anmicos. El perfil farmacocintico de EPREX durante la primera semana (cuando los individuos con cncer anmicos estaban recibiendo quimioterapia) mostr una mayor Cmx (concentracin plasmtica mxima), un incremento en la vida media; y una disminucin en la depuracin, que el segundo perfil farmacocintico de la semana 3 y 4 (cuando los individuos con cncer anmicos no estaban recibiendo quimioterapia). Farmacodinamia: La eritropoyetina es un factor estimulante de mitosis y una hormona de diferenciacin la cual estimula la eritropoyesis. Considerando sus propiedades biolgicas la epoetina alfa no puede distinguirse de la eritropoyetina humana. La eficacia biolgica de la epoetina alfa se ha demostrado in vivo en varios modelos animales (ratas sanas y anmicas y ratones policitmicos).

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Despus de la administracin de EPREX, la cuenta de eritrocitos y reticulocitos, los valores de hemoglobina y la incorporacin de hierro se incrementan. Podra demostrarse con la ayuda de cultivos de clulas de mdula sea que EPREX estimula especficamente la eritropoyesis y no afecta la leucopoyesis. Estimula la proliferacin, maduracin y diferenciacin de los precursores eritroides en la mdula sea, en forma idntica a la eritropoyetina endgena humana. EPREX ha demostrado estimular la eritropoyesis en voluntarios sanos, en pacientes con insuficiencia renal crnica y en pacientes infectados con HIV con niveles de eritropoyetina endgena menores a 500 M.U/ml, mediante administracin intravenosa o subcutnea y con una respuesta eritropoytica relacionada con la dosis. Las respuestas farmacodinmicas a EPREX libre de albmina humana, cambio en el porcentaje de reticulocitos, hemoglobina y cuentas totales de clulas rojas y el ABC de estos parmetros farmacodinmicos, fueron similares entre dos esquemas de dosificacin, 150 U.I./kg por va subcutnea (S.C.) 3 veces por semana a 40,000 U.I./ml S.C. una vez por semana. Los cambios en el porcentaje de reticulocitos, hemoglobina y cuenta total de clulas rojas, as como las respectivas ABC de estos parmetros farmacodinmicos, fueron similares entre los dos esquemas de dosificacin de EPREX con albmina humana (150 U.I./kg S.C. 3 veces por semana y 40,000 U.I./ml S.C. una vez por semana), tanto en individuos sanos como pacientes con cncer anmicos. El incremento en el ABC de la hemoglobina y la cuenta de reticulocitos fue menor en los sujetos con cncer anmicos que en sujetos saludables. El efecto de EPREX en el nivel energtico y en la capacidad para conducir las actividades diarias se ha evaluado en estudios multicntricos, doble ciego, controlados con placebo y en dos estudios abiertos con pacientes con cncer anmicos que recibieron quimioterapia.

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En un estudio grande, doble ciego, los pacientes tratados con EPREX comparados con pacientes tratados con placebo, tuvieron mejoras

significativas en energa, niveles de actividad diaria y fatiga. Estudios pequeos aleatorios y abiertos soportan estas mejoras en los parmetros de calidad de vida que se observaron en asociacin con incrementos tan pequeos como 1 g/dl en la hemoglobina.

PRECAUCIONES GENERALES
La presin arterial debe controlarse adecuadamente antes de iniciar el tratamiento con EPREX. En todos los pacientes que son tratados con EPREX debe vigilarse cuidadosamente la presin arterial y controlarse cuando sea necesario. EPREX debe utilizarse con precaucin en presencia de hipertensin no tratada, inadecuadamente tratada o pobremente controlada. Debe ponerse particular atencin como una posible seal de alarma al desarrollo de cefalea inusual o al incremento de cefalea. Durante la terapia con EPREX puede ser necesario iniciar o

incrementar el tratamiento antihipertensivo. Debe suspenderse el tratamiento con EPREX, si la presin sangunea no puede controlarse. EPREX debe utilizarse con precaucin en pacientes con antecedentes de convulsiones y en aqullos con epilepsia y falla heptica crnica. En todos los pacientes se deben monitorear estrechamente los niveles de hemoglobina debido a un potencial incremento en el riesgo de eventos tromboemblicos y un resultado fatal cuando los pacientes son tratados a niveles por arriba del establecido por la indicacin. La seguridad y eficacia de EPREX no se ha establecido en pacientes con enfermedades hematolgicas (anemia hemoltica, anemia de clulas falciformes, talasemia y porfiria).

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No se ha establecido la seguridad de EPREX en pacientes con disfuncin heptica. Debido a la disminucin en el metabolismo, los pacientes con disfuncin heptica pueden tener un incremento en la eritropoyesis con EPREX. Puede presentarse un aumento moderado en la cuenta de plaquetas dentro del rango normal dependiente de la dosis, durante el tratamiento con EPREX. Esto regresa durante el curso de la continuacin de la terapia. Adicionalmente se ha reportado trombocitopenia por arriba de los rangos normales. Se recomienda que la cuenta de plaquetas se vigile regularmente durante las primeras 8 semanas de terapia. Aplasia pura de clulas rojas: La aplasia pura de clulas rojas mediada por anticuerpos se ha reportado raramente despus de meses a aos de tratamiento subcutneo con EPREX. En los pacientes que presentan una sbita falta de eficacia, definida como la disminucin en la hemoglobina (1 a 2 g/d mes) y una necesidad incrementada de transfusiones, debe realizarse el conteo de reticulocitos e investigarse las causas tpicas de no-respuesta (por ejemplo, deficiencia de hierro, cido flico o vitamina B12, intoxicacin por aluminio, infeccin o inflamacin, prdidas sanguneas y hemlisis). Si el conteo de reticulocitos corregido para anemia (ejemplo, ndice de reticulocitos) es bajo (< 20,000/mm o < 20,000/uL o < 0.5%), la cuenta de plaquetas y de glbulos blancos son normales y si ninguna otra causa de prdida de efecto puede encontrarse, deben determinarse anticuerpos antieritropoyetina y debe considerarse un examen de mdula sea para diagnstico de aplasia pura de clulas rojas (APCR). Si se sospecha APCR, debe descontinuarse inmediatamente la terapia con EPREX. Ninguna otra terapia puede iniciarse debido al riesgo de reaccin cruzada. En los pacientes en los que est indicado pueden realizarse transfusiones de sangre.

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Pacientes con insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal crnica la tasa de incremento de la hemoglobina debe ser de

aproximadamente 1 g/dl (0.62 mmol/l)/mes y no debe exceder 2 g/dl (1.2 mmol/l) mes, para disminuir el riesgo de un incremento en hipertensin. Debe reducirse la dosis cuando la hemoglobina alcance 12 g/dl. En pacientes con insuficiencia renal crnica la concentracin de hemoglobina no debe exceder el lmite superior recomendado. Los niveles de hemoglobina mayores de 12 g/dl pueden asociarse con un riesgo mayor de eventos cardiovasculares incluyendo la muerte. En los pacientes con insuficiencia renal crnica con EPREX se debe medir la concentracin de hemoglobina al menos una vez por semana hasta lograr un nivel estable y despus peridicamente. A fin de garantizar una respuesta ptima a EPREX, se debe contar con reservas adecuadas de hierro, excluir las deficiencias de cido flico y vitamina B12 antes de iniciar la terapia. En la mayora de los pacientes con insuficiencia renal crnica, cncer e infectados con VIH, las concentraciones de ferritina plasmtica disminuyen simultneamente con el aumento en volumen del paquete celular. Por lo tanto, se recomienda el suplemento de hierro por ejemplo, 200300 mg/da de hierro oral (100-200 mg/da para pacientes peditricos) se recomienda para pacientes con insuficiencia renal crnica con niveles de ferritina srica por abajo de 100 ng/ml. Basado en la informacin disponible hasta la fecha, el uso de EPREX en pacientes en predilisis (etapa final de la insuficiencia renal) no acelera el grado de progresin de la insuficiencia renal. Como resultado de un incremento en el volumen del paquete celular, los pacientes hemodializados que estn recibiendo EPREX frecuentemente requieren un incremento en la dosis de heparina durante la dilisis. Si la heparinizacin no es ptima, es posible la oclusin del sistema de dilisis.

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En algunas pacientes con insuficiencia renal crnica, la menstruacin se ha reanudado despus de seguir una terapia con EPREX, la posibilidad de un potencial embarazo debe ser discutida y evaluar la necesidad del uso de anticonceptivos. Raramente se ha observado exacerbacin de porfiria en pacientes con insuficiencia renal crnica tratados con EPREX. EPREX debe utilizarse con precaucin en pacientes con porfiria. Pacientes con cncer: En los pacientes con cncer tratados con EPREX deben medirse los niveles de hemoglobina sobre una base regular hasta que se alcance un nivel estable y despus peridicamente. En pacientes con cncer que reciben quimioterapia, el incremento en la hemoglobina debe exceder de 1 g/dl por 2 semanas o 2 g/dl por mes o la concentracin de hemoglobina alcanzar 12 g/dl o la concentracin de hemoglobina exceder 13 g/dl. El ajuste de la dosis debe continuarse para minimizar el riesgo potencial de eventos trombticos. Debido a que se ha observado un incremento en la incidencia de eventos vascular trombticos (EVTs) en pacientes con cncer que reciben agentes eritropoyticos, debe sopesarse cuidadosamente este riesgo contra el beneficio derivado del tratamiento (con EPREX), particularmente en

pacientes con cncer con mayores factores de riesgo de eventos vascular trombticos, como obesidad y con antecedentes de EVTs (ejemplo, trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar). A fin de garantizar una respuesta ptima a EPREX, se debe contar con reservas adecuadas de hierro, excluir las deficiencias de cido flico y vitamina B12 antes de iniciar la terapia. En la mayora de los pacientes con insuficiencia renal crnica, cncer e infectados con VIH, las concentraciones de ferritina plasmtica disminuyen simultneamente con el aumento en volumen del paquete celular.

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Por lo tanto, se recomienda el suplemento de hierro por ejemplo 200300 mg/da de hierro oral (100-200 mg/da para pacientes peditricos) para pacientes con cncer con niveles de ferritina srica por abajo de 100 ng/ml. EPREX es un factor de crecimiento que estimula primariamente la produccin de clulas rojas. Los receptores de eritropoyetina tambin se encuentran presentes en la superficie de algunas lneas celulares malignas y clulas tumorales obtenidas por biopsia o reseccin quirrgica. Sin embargo, se desconoce si esos receptores son funcionales. Los estudios clnicos con epoetinas no han aportado suficiente

informacin para establecer si el uso de los productos con epoetina tiene efectos adversos en la progresin del tumor o en la supervivencia libre de progresin del tumor. Hasta que la informacin est disponible, se recomienda que el nivel de hemoglobina no exceda de 12 g/dl en hombres y mujeres. En pacientes con cncer que reciben quimioterapia, cuando se evala si el tratamiento con EPREX es apropiado (paciente en riesgo de ser transfundido) deben considerarse las 2 y 3 semanas de retraso entre la administracin de EPREX y la aparicin de glbulos rojos inducidos por la eritropoyetina. Pacientes con HIV: En los pacientes que no responden o no mantienen la respuesta al tratamiento con EPREX, se deben considerar y evaluar otras etiologas para la anemia incluyendo por deficiencia de hierro. Pacientes en programa de donacin de sangre autloga: Deben respetarse todas las precauciones y advertencias especiales en pacientes que inician suplementos con epoetina alfa asociadas con los programas de donacin de sangre autlogas, especialmente el reemplazo rutinario de volumen. Pacientes prequirrgicos (sin donacin de sangre autloga): En

pacientes programados para ciruga ortopdica la causa de anemia debe ser

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establecida y tratada, si es posible, antes de iniciar el tratamiento con EPREX. En pacientes programados para ciruga ortopdica electiva mayor, los eventos trombticos pueden ser un riesgo y su posibilidad debe ser sopesada cuidadosamente contra el beneficio que se deriva del tratamiento en este grupo de pacientes. Como pueden ocurrir eventos trombticos y vasculares en pacientes quirrgicos, especialmente en aqullos con enfermedad cardiovascular no diagnosticada, los pacientes programados para ciruga ortopdica electiva mayor deben recibir una profilaxis antitrombtica adecuada. Adicionalmente, deben tomarse precauciones especiales en pacientes con predisposicin para desarrollar trombosis venosa profunda. Ms an, en pacientes con una hemoglobina basal de > 13 g/dl (8.1 mmol/l), no puede descartarse la posibilidad de que el tratamiento con epoetina alfa pueda ser asociado con un riesgo aumentado de eventos postoperatorios trombticos/vasculares. Por lo anterior, no debe utilizarse en pacientes con hemoglobina basal > 13 g/dl (8.1 mmol/l). El uso de EPREX no es recomendado en pacientes prequirrgicos con una hemoglobina basal > 13 g/dl. Incompatibilidad: No debe diluirse o transferirse a otro contenedor. No debe administrarse por infusin intravenosa o junto con otras soluciones medicamentosas. Efectos sobre la habilidad para manejar y utilizar maquinarias: Debido al riesgo de incremento en la hipertensin durante la fase inicial del tratamiento con EPREX, los pacientes con insuficiencia renal crnica deben tener cuidado cuando realicen actividades potencialmente peligrosas, como manejar u operar maquinarias, hasta que se haya establecido la dosis de mantenimiento ptima con EPREX.

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RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Embarazo: En estudios en animales, EPREX ha demostrado inducir la disminucin del peso corporal fetal, retardo en la osificacin e incremento en la mortalidad fetal, en dosis semanales de aproximadamente 20 veces la dosis semanal recomendada para humanos. Estos cambios se interpretan como secundarios a la disminucin en la ganancia de peso materna. No hay estudios adecuados y bien controlados en el embarazo. En pacientes con falla renal crnica, EPREX deber usarse en el embarazo si los beneficios justifican los riesgos potenciales para el feto. Lactancia: La eritropoyetina est presente en la leche, sin embargo, se desconoce si EPREX se distribuye en la leche humana. EPREX debe utilizarse con precaucin durante la lactancia. No es recomendado el uso de EPREX en mujeres embarazadas o en lactancia que participan en programas de predonacin autloga de sangre.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS.

Datos de los estudios clnicos: La reaccin adversa ms frecuente durante el tratamiento con EPREX es un incremento, dependiente de la dosis, en la presin arterial o empeoramiento de la hipertensin preexistente. Se debe monitorear la presin arterial, particularmente al inicio del

tratamiento. Otras reacciones adversas comunes que se han observado en los estudios clnicos de EPREX son diarrea, nusea, cefalea, enfermedad tipo gripal, pirexia, rash y vmito. Al inicio del tratamiento puede haber enfermedad tipo gripal incluyendo cefalea, dolor articular, mialgias y pirexia. Las reacciones adversas serias incluyen trombosis venosa y arterial y embolismo (incluyendo algunos con resultados fatales), como la trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, trombosis arterial, trombosis de retina y trombosis de las fstulas (incluyendo equipos de dilisis).

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En un anlisis acumulativo de 10 estudios clnicos doble ciego, aleatorios, controlados con placebo en sujetos con cncer que estaban recibiendo quimioterapia se report trombosis venosa profunda en 2.1% y embolia pulmonar en 1.2% de 1,564 sujetos a los que se les aplic EPREX, comparado con 1.2% y 1.2%, respectivamente de 1,207 sujetos expuestos a placebo. Adicionalmente se han reportado accidentes vascular-cerebral

(incluyendo los infartos y las hemorragias cerebrales) y los ataques de isquemia transitoria en los estudios clnicos de EPREX. Se han presentado reacciones de hipersensibilidad, incluyendo los casos de rash, urticaria, reacciones anafilcticas, y edema angioneurtico. Se han presentado crisis hipertensivas con encefalopata y crisis convulsivas, que han requerido atencin mdica inmediata y cuidados mdicos intensivos durante el tratamiento con EPREX en pacientes con presin arterial normal o baja. Se debe prestar atencin particular a casos de migraa de presentacin sbita como una posible seal de alarma. Se evalu el perfil de seguridad general de EPREX en 142 sujetos con insuficiencia renal crnica y en 765 sujetos con cncer quienes participaron en estudios clnicos registrados, controlados con placebo, doble ciego.

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