ANNO 2013

CORSI DI LINGUA E CULTURA ITALIANA

SCHEDA DI ISCRIZIONE (FICHA DE INSCRIPCIN)
Si prega di scrivere i propri dati in modo leggibile in quanto gli stessi saranno uttilizzati per lelaborazione dei
certificati finali. (Se ruega escribir correctamente y de manera legible todos los datos ya que los mismos sern utilizados para la
confeccin del correspondiente certificado).

Cognome

(Apellido):

Luogo di nascita
Data di nascita

..................................... Nome

(Lugar de nacimiento):

(Fecha de nacimiento):

(Nombre):

.....................................................

................................. Provincia

............................. Nazionalit

(Cdad. de residencia):

Via

.......................................................N ............ Piano

Quartiere
Telefono

(Barrio):

...................................................................................
(Piso)

. App.

............................. C.A.P.

(Telfono):

............................

(Nacionalidad):...

Residenza
(Calle):

(Provincia):

...................................... Cell.

(C.P.):

(Dto.)

. Torre

.................

(celular):.........................................................

E.mail: ............................................................................... D.N.I.: ......................................

Professione

(Ocupacin):

...........................................................................................................

In possesso di titolo di studio

Sc. Elementare (Primario)

(Ttulo de estudio finalizado):

Sc. Media Superiore (Secundario)

Terciario

Universitario

Si allega (Se adjunta):

Fotocopia DNI
Foto
.
Com venuto a conoscenza dei nostri corsi?

(Cmo tuvo conocimiento de nuestros cursos?):

o Banner (Cartel)
o Internet (Sitio web IIC)
o Pubblicit (Publicidad en medios)
o Altro (Otro) ___________________________________________________
Firma:
RISERVATO ALLAMMINISTRAZIONE

(PARA USO ADMINISTRATIVO)

Iscritto al Livello: ...........................................................................................................

Iscrizione pagata il ............................... Ricevuta n. ................................... $ ..................