A RELAO MDICO-PACIENTE1

Marco Aurlio C. Albuqu e r q u e* UMA PREMISSA FUNDAMENTAL A bas e de tudo que vou falar a seguir a pre mis s a de que o inc o n s c i e n t e exist e e suas ma nifes t a e s so pod er o s a s . Sem ess a pre mis s a est a b el e cid a no pod er a m o s inves tig a r tudo que de sub!etivo ocorre na rela o m dico" pacien t e . GENERALIDADES SOBRE A RELAO MDICO- PACIENTE #ost aria de iniciar est a noss a conver s a com a cita o de um autor import a n t e na $re a das rela e s entr e m dico s e pacie n t e s % Po inc !" e # $% e &' e ( ' ) ' "e * ' * e + $% e o , + * i c o s'i *' F'c %# * ' * e s e , te & e s e n t e e , s e % e s & ! i t o $% e o &'ci e n t e + %, s e -% , ' n o ) s e , e # - ' n t e ' e# e ) , + * i c o . / &sta uma afirm a tiv a que pod e' ( primeir a vista' pare c e r forte de m ais e at me s m o in!ust a com a maioria de n)s' estu d a n t e s e m dicos dedic a d o s a mel*or a r a vida de noss o s pacie n t e s . +oder a m o s atribuir a incred ulid a d e expr e s s a acim a a uma imaturid a d e ' a uma falta de viv,ncia s' de que m' por ser muito !ove m' aind a no viu nad a da vida' e que ao am a d u r e c e r mud a r $ de opinio. -em' nad a disso se aplica ao profes s o r .anilo +eres tr ello' psican alist a didat a de larga exp e ri , n ci a' de que m tomo empr e s t a d a a cita o acima ' e que publicou seu primeiro livro *$ /0 anos' e o cl$ssico 1A Medicina da +esso a 2 *$ 34 anos. Comp a r til*o da incre d ulid a d e dele' e quero comp a r til* $" la com voc,s' para pen s a r m o s a resp eit o e' que m sab e ' cons tr uir m o s !untos a cren a num esp rito m dico mais *u m a n o ' e port a n t o mais saud $ v el' par a n)s e par a noss o s pacie n t e s . Alm disso a incred ulid a d e ' a cap a cid a d e de inves tig a r al m das ap ar , n ci a s ' uma das bas e s da inves tig a o cient fica' no nos esqu e a m o s . Acredit a n d o na cita o acima preciso colocar outra pre mis s a fund a m e n t a l des t e ass u n t o% todo o enco n tr o m dico" pacie n t e um rela o entr e dua s pes s o a s ' nascid a nu m enco n tr o pes s o al carr e g a d o de e m o e s ' conscie n t e s ou no. 5 pens a m e n t o evolui natur al m e n t e na dire o da pergu n t a % 6ue emo e s seria m ess a s 7 8)s as con* e c e m o s 7 9 poss vel con* e c , " las 7 & o que fa:e m o s com noss a s emo e s 7 Mais adian t e voltar ei a est e ponto. 8en*u m en c o n t r o p e s s o a l ocorre ape n a s para que algu m faa pergu n t a s ao outro' o des e!o de se encon t r a r ;por divers a s ra:e s < que motiv a o encon t r o. +or ve:es pare c e que a cons ult a sentid a por muitos como a obrigao de se encon t r a r com um pacien t e ' do qual o ideal se livrar o mais rapid a m e n t e poss v el. Assim' perd e" se o cont a t o com o d e s e j o no ate n d e r pacien t e s ' e fec* a" se naqu el e mo m e n t o a possibilida d e de um
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Aula inaugural para o curso dos doutorandos da =>?#' 4@@A.

encon t r o afetivo ;e' port a n t o ' efetivo<. 8o di:er de outro profes s or exp erie n t e ' Am lcar #igant e ' 16ue m s) fa: pergu n t a s ape n a s obt m resp o s t a s 2 e +eres tr ello acre s c e n t a ri a% 1Com suas pergu n t a s c*eg a r $ ap e n a s ao diagn) s tico da doe n a ;claro que nece s s $ rio' mas no suficient e <' por m !amais ao diagn ) s tico do doen t e 2. Bodo o pacie n t e tra: queixa s ao m dico' algu m a s relev a n t e s par a o diagn ) s tico e outr a s no' ma s indep e n d e n t e disto quer que suas queix a s se!a m e s c u t a d a s e co m p r e e n d i d a s ' e qua n d o isto acon t e c e o ef e i t o t e r a p u t i c o enor m e . 5s proble m a s na comu nic a o come a m no quesito 1escu t a d a s 2 ' e se agra v a m no 1compr e e n d i d a s 2 pois mais dif cil' se no impos s v el' compr e e n d e r o que no se escut o u . >ma queix a bas t a n t e ouvid a entr e coleg a s ' em tom mais ou me n o s depr e ci a tivo' de que o pacie n t e um poliqu eixo s o' como se isto foss e uma extr a p ol a o do seu direito " recon * e ci d o por m restrito " de se queixar. +ode" se pen s a r que as queixa s so de m ais par a aqu el e profission al em particular' mas que m leva o r)tulo de 1complica d o2 o pacie n t e . Somos trein a d o s tecnica m e n t e para perg u n t a r ' exa mi n a r e diagno s tic ar' enqu a n t o o pacien t e quer' na maioria das ve:es " ou se m p r e 7 "' escut a e compr e e n s o ;pois acre dit a que assi m que o m dico vai a!ud $" lo<. +recis a m o s de' na falta de uma expr e s s o mel*or' um 1trein a m e n t o *um a n o 2 par a escu t a r e compr e e n d e r ' pois isso no inato ou inere n t e ( fun o m dic a' ma s algo que pod e ser apre n di d o e des e n v olvido por n)s. >ma ques t o se imp e par a ser pens a d a % Sab er ouvir... ou pod er ouvir 7 Acresc e n t o aqui um te m a delicad o' que muit a s ve:es trat a d o como algo muito peq u e n o e se m import C n ci a' as noss a s an s i e d a d e s inc o n s c i e n t e s pes s o ai s que imp e d e m a co m u nica o ;em ve: de impulsion a r" nos a mel*or a r<. 9 claro que ne m toda s as ansie d a d e s so impe ditiv a s ' e qua n d o o so' algo de erra d o a ser inves tig a d o e corrigido na noss a atitud e . Bamb m ' como noss o s pacie n t e s ' te mo s me d o s ' vergo n * a s ' culpa s' raivas' preco n c eit o s ' conflitos. ?econ * e c ," los' ao invs de neg $" los' nos a!ud aria a enfre n t $" los' e a enfre n t $ " los nos noss o s pacie n t e s . Se nos compr e e n d e r m o s e nos aceit ar m o s mel*or ser $ poss v el compr e e n d e r o que o pacien t e di:' ac e i t a r seu sofrim e n t o e sua regr e s s o ' que so atitud e s fund a m e n t a i s para n)s ;via e m p a t i a " que a cap a cid a d e de se colocar no lugar do outro' te m p or aria m e n t e <. 9 preciso que ten* a m o s a cap acid a d e de nos id e n t i fi c a r com o pacie n t e ' se m o receio de ser mo s invadidos per m a n e n t e m e n t e por ele. Sem ess a identifica o' te m p o r $ ri a repito' no *$ ca mp o para o ent e n di m e n t o verd a d eir o. 1 Con v v i o possibilitad or...2 uma expr e s s o de +eres tr ello' que gost a ri a de exa min a r mel*or com voc,s . 8o est a m o s acos t u m a d o s a pen s a r em ter mo s de conv vio com pacie n t e s ' ape n a s de cons ult a s . Muitas ve:es nos senti mo s desco nfort $ v ei s na pres e n a do pacie n t e ' se!a por qual ra:o for' ent o criamo s uma distC n ci a afetiv a' ou diminu m o s o te m p o de cont a t o par a nos prot e g e r m o s des t e conv vio. 5 proble m a que ess a uma falsa prot e o ' pois nes s e est a d o a prob a bilida d e de erros' inco mp r e e n s e s e insatisfa e s au m e n t a significativa m e n t e . Sendo assim no infreqD e n t e o cans a o do final do dia ser devido' entr e outr a s ra: e s ' a um uso des g a s t a n t e das defes a s para ma n t e r" se afas t a d o afetiv a m e n t e dos pacie n t e s ' mais do que pela real carg a de trab al * o. +eres tr ello coloca aind a a que s t o da 1configur a o m dico" pacie n t e des a r m E nic a 2 que se est a b el e c e num interro g a t ) rio dirigido' no qual

incons cie n t e m e n t e se di: ao pacie n t e 1.e voc, s) aceito o que quero e no o que voc, me quer dar2. 8este s casos no acont e c e um verd a d eir o enco n tr o' o que por sua ve: gera ho s t i li d a d e ' aber t a ou velad a. &sta ting e a rela o m dico" pacie n t e ' conscie n t e m e n t e ou incons cie n t e m e n t e ' e te m rep e rc u s s e s na ad e s o ao trat a m e n t o . Se o enco n tr o des a r m E nic o' obvia m e n t e positivo que no . 1A relao interp e s s o al uma rela o viva. Bodo at o m d i c o ' cons e q D e n t e m e n t e ' um ato vivo' por mais que se l*e queira empr e s t a r car$t e r exclusiv a m e n t e tcnico. 8o exist e ato pura m e n t e diagn ) s tico. Bodas as atitud e s do m dico rep erc u t e m sobre a pes s o a do doen t e e ter o significado tera p , u tico ou antiter a p , u tic o seg u n d o as viv,ncias que des p e r t a r o no pacie n t e e nele' m dico' ta m b m . 2 ;+ere s tr ello<. As escol* a s no so muit a s % ou somo s age n t e s de saFd e ou somo s age n t e s de doen a ' e a distC n cia entr e est e s dois p)los no tant a . A mod e r n a tend , n ci a de mitifica dor a ' 1politica m e n t e corret a 2 no pior sentido que est e ter mo te m' consid e r a r o m dico ape n a s como mais um tcnico na $re a da saFd e ' ou da equip e de saFd e . &ste discurs o se alia ao des e!o incons cie n t e de muitos de n)s' no sentido de ma n t e r a me dicin a ape n a s no ca mp o tcnico" cient fico' se m os riscos da pers o n ali:a o das rela e s . 9 preciso consid er a r ta m b m que o pacien t e !$ c*eg a a n)s com um im p a s s e ou fraca s s o pes s o al' caus a d o pela doen a ou do qual a doen a a expr e s s o ' mais ou me n o s diret a ;mais adia n t e voltar e m o s a isto<. 6uan d o m dico e o pacien t e ma nife s t a m atitud e s do me s m o g,n e r o na cons ult a ;a falsa 1iguald a d e 2 <' cria" se um novo impa s s e ' amb o s se sent e m impot e n t e s ;como cad a um de n)s lida com suas impot , n ci a s um outro ass u n t o import a n t e < e num beco se m sa d a' que ativa ansie d a d e s mais ou me n o s pri m i t i v a s em amb o s ' com os poss veis des d o b r a m e n t o s disto ;um bom estu d o a ser feito " erros m dicos ' inco mp r e e n s e s ' agr e s s e s ' omiss e s ' ma u 1complian c e 2' mort e s ' etc.<. Se levar m o s em cont a que a pr)pria doen a !$ ativou ansie d a d e s primitiva s no pacien t e ' o impa s s e criado na rela o' ao acre s c e n t a r mais uma' s) pod er $ ser des a s t r o s o . 6uan d o no compr e e n d e m o s isto que est $ em !ogo corre m o s o risco de aind a ficar mo s irritad o s com a regr e s s o do pacien t e ' cobr a n d o dele uma atitud e mais evolu da de uma forma e num mo m e n t o em que isto no poss v el de ma n eir a algu m a . 8o de m ai s acres c e n t a r que o pacie n t e perc e b e est a noss a cobra n a ' o que l*e au m e n t a a sens a o de no ter sido ent e n di d o' o que por sua ve: au m e n t a sua des e s p e r a n a e regr e s s o . ELEMENTOS DE REALIDADE E DE FANTASIA EN0OL0IDOS NA RELAO Como !$ se pEd e perc e b e r pelo expos t o at agor a a rela o m dico" pacie n t e sofre muit a s influ,ncia s ' intern a s e ext er n a s ' cu!o peso varia de situa o par a situ a o ' e de dupla para dupla' em v$rias combin a e s poss v eis. Assim' al m das influ,ncia s psicol)gica s ' as influ,ncia s sociocultur ais des e m p e n * a m um pap el import a n t e na comu nic a o entr e m dico e pacie n t e ' favor ec e n d o" a ou dificulta n d o" a. Comp a r til*o de uma idia de GeiHHo BI*HI' psican alist a finland , s ' de que a noss a posi o social esp e ci al' com os pod er e s que a socied a d e nos conferiu' provoc a nas pes s o a s um certo nFm e r o de senti m e n t o s e fant a si a s difere n t e s ' que influencia m ' para o be m ou para o mal' sua atitud e ant e s

mes m o de nos encon t r a r e m . +or m n)s ta m b m nos deixa m o s (s ve:es ' por nec e s sid a d e s noss a s ' influenciar por est a s pro!e e s que nos fa:e m' corre n d o o risco de perd e r m o s noss a isen o e ob!etivid a d e ' e acre dit a r m o s nas fant a si a s que nos so pro!et a d a s . Jsso nos coloca uma sobr e c a r g a adicion al irreal' com a qual muito dif cil lidar. ALGUNS FATORES IMPORTANTES) LIGADOS AO PACIENTE 5 que significa ado e c e r par a o pacie n t e 7 O '* o e c e ) 1 e$ 2 e n t e , e n t e ) + ' 3nic ' 1o , ' ) o% ' , 'i s * e s e s & e ' * ' ) *' & e s s o ' s e co , % n i c ' e co , % n i c ' o so1 i , e n t o . . . / 4B'#in t 5 A p e r s o n a l i d a d e b s i c a do pacien t e " seu grau de integr a o " be m como as primeir a s rela e s com figura s import a n t e s de seu pas s a d o ;pais' irmo s ' profes s or e s ' etc<' influencia m as ma n eir a s do pacie n t e de rea gir (s situa e s e exp e ri m e n t a r uma det e r mi n a d a doe n a ;o ado e c e r varia de pacie n t e para pacie n t e <. Ao mes m o te m p o que pod e repr e s e n t a r uma forma de comu nic a o ' a doen a confron t a a pes s o a com v$rias ansie d a d e s ;aniquila m e n t o ' perd a da integrid a d e ' dep e n d , n ci a<' e se m p r e provoc a uma re g r e s s o a padr e s mais ant erior e s de comp o r t a m e n t o ' na tent a tiv a de lidar com isto. +rimeiro lana" se m o de mec a ni s m o s de defes a ;neg a o ' dissocia o ' pro!e o' etc<' que qua n d o fraca s s a m deixa m a desco b e r t o uma $re a delicad a e sens vel. &stes m e c a n i s m o s ad a p t a t i v o s ' ta m b m c*a m a d o s de defes a s ' pod e m ser mais ou me n o s coer e n t e s com a realid a d e ' ;mais ma d u r o s e ada p t a d o s ou mais infantis e mal ada p t a d o s < carac t e ri: a n d o um a!ust e mel*or ou pior a cad a situa o . ?egr e s s e s inten s a s por ofens a s me n or e s indica m um ma u funcion a m e n t o ' com pior prog n) s tico. &m geral' na bas e do des e n c a d e a n t e de uma doen a ' est $ uma situa o de p e r d a ' nas sua s v$rias forma s ;de pes s o a s ' de fonte de gratifica e s <. Mas s) a perd a no significa nece s s a ri a m e n t e uma doe n a ' uma ve: que todos n)s te m o s perd a s inevit$v eis se m p r e . 9 preciso que *a!a ta m b m uma incap a cid a d e maior ou me n o r de elabor a r a perd a par a que o res ult a d o se!a uma doen a . 5s senti m e n t o s des p e r t a d o s por cair doe n t e ta m b m varia m muito' pod e n d o ser compl e t a m e n t e apropria d o s ou inapro pri a d o s . 5 pre!u :o ( imag e m corpor al e a im p o r t n c i a si m b l i c a dos sinto m a s ou do )rg o doen t e cont a m muito para o tipo de rea o apre s e n t a d a . Alm do me d o realist a' se som a ao qua d ro um me d o fant a si a d o ' ligado a est a s repr e s e n t a e s . Bamb m preciso ter be m claro a difere n a entr e quer e r curar" se e quer e r livrar" se dos sinto m a s ;se m pag a r o preo para isto " des e!o de que acon t e a uma m g i c a <. 5utros aind a nos procur a m quer e n d o piorar' por algu m a ra:o. 5 pior que nos coloca m nes t e pap el' que por ve:es aceit a m o s ;como qua n d o pedi mo s v$rios exa m e s invasivos a um pacie n t e marc a d a m e n t e mas o q uis t a ' que assim nos usa par a satisfa: e r seus des e!os de sofrim e n t o ' enq u a n t o par a n)s par ec e que est a m o s ap e n a s inves tig a n d o det al* a d a m e n t e algu m a queixa orgC nic a preocu p a n t e < .

ALGUNS FATORES LIGADOS AO MDICO Se di: que preciso ter emp a ti a para com o pacien t e ' e est a definida como a cap a cid a d e de se colocar te m p o r a ri a m e n t e no lugar do pacien t e e assim poder compr e e n d , " lo. +ara que exist a est a emp a ti a preciso que *a!a uma cap a cid a d e de identifica o do m dico com o pacie n t e ' o que ne m se m p r e poss v el. Com alguns pacien t e s isso de fato !amais ser$ poss v el' e bom que saib a m o s que se m p r e ter e m o s dificulda d e s com est e tipo de pacie n t e . 5utra realida d e que todos te m o s $re a s de preco nc eit o s ou emb a r a o s ' que varia m par a cad a um de n)s' em fun o de conflitos mel*or ou pior resolvidos. Jsto se expr e s s a particular m e n t e nos conflitos ligado s ( agr e s s i v i d a d e ' que se no for be m sublim a d a ' interferir$ na rela o m dico" pacie n t e pre!udicial m e n t e ' e no positiva m e n t e como nec e s s $ rio. >ma pre mis s a muito inter e s s a n t e de -alint que o m e d i c a m e n t o mais utili:ado em cl nica ger al o m dico Jsso implica que *a!a uma rela o entr e o m dico e o pacien t e e uma at m o s f e r a corre s p o n d e n t e a est a rela o. Assim' o m dico te m indica e s e par a ef eito s ' que dev e m ser levad o s em cont a ;as patologia s do m dico so as gran d e s respo n s $ v ei s por seus par a ef eito s ' para seg uir o conceito de -alint<. 8atur al m e n t e as dificulda d e s e os proble m a s de comu nic a o nes t a $re a so muitos. As atitud e s do m dico pod e m influen ciar na evolu o da doe n a ;par a mel*or ou para pior<. Muitos m dicos ag e m como se no perc e b e s s e m isso. >ma cons e q D , n ci a des a s t r o s a da m$ rela o m dico" pacie n t e % insatisfa o profission al ;se persis tir ape n a s na taref a de 1enq u a d r a r 2 o doen t e dentr o de algu m a cat e g o ria diagn ) s tic a<' por ter pouc a oport u nid a d e de criar e falta de est m ulo ao esp rito de inves tig a o . PSICOTERAPIA) TRANSFER6NCIA E CONTRA- TRANSFER6NCIA Concordo com +eres tr ello qua n d o ele di: que *$ uma ps i c o t e r a p i a impl cita nas atitu d e s do cl nico com seu pacie n t e ' se m p r e . 5 m dico est $ se m p r e fa:en d o psicot er a pi a ' boa ou m$' ma s est $. 5s padr e s de comp o r t a m e n t o que a pes s o a exibe em rela o ao m dico so reedi e s de padr e s infantis de comp or t a m e n t o e rela o com figuras pare n t ai s significativ a s ; tr a n s f e r n c i a <' que provoc a m rea e s emocion ais no m dico ; con t r a t r a n s f e r n c i a < Muitas outra s idias a resp eit o des t e te m a pas s a m pela min* a cab e a ' mas est a s so min* a s con* e cid a s . &spero' na discus s o com voc, s' apre n d e r algu m a s nova s. 5briga d o. SUGESTO DE BIBLIOGRAFIA 4. #igant e ' A. 1>m Mome n t o ' .outor a n d o s 2K 4@L/' publica o do autor' +elot a s . 3. +eres tr ello .. 1A Medicina da +ess o a2K 4@L3' &ditora At*en e u ' ?io de Maneiro /. BI*HI G. 15 ?elacion a m e n t o Mdico" +acien t e 2K 4@LL' &ditora Artes Mdicas' +orto Alegre.

*+siquiatr a da =>MM.