Capitolul XIV: EXPLORAREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI ALE APARATUL CARDIO-VASCULAR APARATUL CARDIO-VASCULAR: DATE TEORETICE GENERALE ANATOMICE I FUNCIONALE

Inima este un organ musculo-cavitar, ndeplinind funcia de pomp a sngelui pentru ntregul organism. Este situat n torace, n mediastinul mijlociu, ntre cei doi pulmoni i diafragm. Cordul este acoperit de pericard, protejat de frecare prin lichidul pericardic (5 ml!. Cavitile cardiace: Cordul pre"int patru camere (dou atrii, doi ventriculi!, comunicnd ntre ele prin valvele atrio-ventriculare i fiind separate prin septul interventricular i interatrial. Atriile# primesc sngele care se ntoarce la cord prin venele pulmonare (atriul stng $ %&! i respectiv venele cave (atriul drept $ %'!( Ventriculii# pompea" sngele n mica (ventriculul drept $ )'! i marea circulaie (ventriculul stng $ )&!, prin sistola ventricular.

**

)' funcionea" ntr-un regim presional inferior celui al )&, avnd un perete muscular de patru ori mai su+ire ca al )&. Valvele cardiace: Valvele atrio-ventriculare# reali"ea" comunicarea dintre atriu i ventricul, desc,iderea lor fiind determinat pasiv de gradientul de presiune %-), iar nc,iderea lor fiind asigurat de contracia muc,ilor papilari i tensionarea cordajelor tendinoase. Valva mitral (bicuspid): comunicarea %&-)&( Valva tricuspid: comunicarea %'-)'. Valvele sigmoide# comunicarea dintre ventricul i arter ()& - aort( )' - artera pulmonar!( fiecare pre"int cte trei cuspe, fr muc,i papilari i cordaje. Arterele coronare (artera coronar dreapt = ACD, artera coronar st ng = AC!) sunt ramuri principale din aort, asigurnd irigarea miocardului. -iocardul e.trage i folosete 5 / din o.igenul arterial coronarian. 0rigarea miocardului se reali"ea" n diastol. 1 repre"entare sc,ematic a circulaiei coronariene (vedere anterioar i posterioar! este ilustratn 2igura 3.
*5

"igura # - Vedere anterioar posterioar a circula%iei coronariene

$i

&u$chiul cardiac (miocardul): esut muscular speciali"at, cu caracter asemntor muc,iului striat, dar lipsit de control nervos voluntar, interconectat su+ forma unui sinciiu (contracie i rela.are unitar!, dotat cu proprietatea de automatism. 'ndocardul este stratul de esut conjunctiv ce cptuete cavitile i valvele cardiace. 'picard este stratul de esut conjunctiv ce ader de suprafaa e.tern a inimii,n raport cu pericardul visceral. Sistemul de conducere al inimii Este repre"entat de celule miocardice speciali"ate, cu proprietatea de pacema4er. (odul sino-atrial este locali"at n peretele %', n apropierea vrsrii venelor cave. Este dotat
*5

cu automatism, responsa+il de reali"area ritmului sinusal, cu frecven 5 -3 +ti6min. (odul atrio-ventricular este locali"at n peretele %', n apropierea valvei tricuspide, dotat cu automatism cu frecven * -5 +ti6min. "asciculul )is se gsete n grosimea septului interventricular. *amul drept este distri+uit n evantai, rsfrnt ctre faa endocardic a miocardului )'. *amul st ng este su+mprit n 7 fasciculeanterior stng i posterior stng, distri+uite ctre faa endocardic a miocardului )&. *e%eaua +ur,inje se distri+uie miocardului ), cu automatism responsa+il de frecvena ritmului idioventricular de 7 -* +ti6min. Cuplajul electro-mecanic: Este indispensa+il reali"rii funciei cardiace de pomp. 8otenialul cardiac este generat de diferena de electronegativitate dintre interiorul i e.teriorul celulelor cu funcie de pacema4er. &cderea electronegativitii intracelulare determin depolari"area mem+ranei celulare, eveniment propagat la fi+rele miocardice nvecinate, din aproape n aproape. 9lterior, revenirea la electronegativitatea iniial intracelular determin repolari"area mem+ranei.

*:

;n cursul depolari"rii, ionii de Ca7< ptrund intracelular, fapt ce ajut reali"area contraciei miocardice (sistola!. 1dat cu repolari"area celulei, ionii de Ca7< ies din celul, permind rela.area miocardului (diastola!. 2enomenul este denumit cuplaj electro-mecanic. Date de hemodinamic: =egea dinamicii fluidelor# circulaia pasiv, n virtutea gradientului de presiune( 2ora activ de mpingere asigurat de contracia (sistola! miocardic. Ciclul cardiac: =a nceputul diastolei, miocardul ventricular este rela.at, iar valvele atrio-ventriculare sunt desc,ise. &ngele ntors la cord, prin venele pulmonare i venele cave, a umplut atriile. Ca urmare, presiunea atrial o depete pe cea ventricular, asigurnd curgerea sngelui din atrii n ventriculi. >reptat, pe msura umplerii ventriculare pasive, spre sfritul diastolei ventriculare, presiunea dintre atriu i ventricul tinde s se egali"e"e, valvele atrio-ventriculare fiind n po"iie intermediar. =a sfritul diastolei ventriculare, pentru a se goli de sngele coninut, atriile se contract activ (sistola atrial!. Ca urmare, presiunea din ventricul devine superioar celei din
*?

atriu, mpingnd valvele atrio-ventriculare n po"iia de nc,idere. %triile se rela.ea", iar ventriculul ncepe s se mule"e pe cantitatea de snge coninut, genernd o presiune intraventricular superioar celei din artera din amonte. 1dat cu contracia ventriculului ncepe sistola ventricular. 8resiunea din ventricul crescnd determin desc,iderea pasiv a valvelor sigmoide, sngele fiind mpins din ventricul n arter. 'up golirea ventriculului prin ejecie de 55-: / din sngele coninut, presiunea din artere devine superioar celei din ventriculi, fapt ce determin pasiv nc,iderea valvelor sigmoide i nceperea rela.rii ventriculare. 1dat cu rela.area ventricular (diastola!, presiunea din ventricul scade, su+ valoarea celei din atriu, fapt ce determin desc,iderea valvelor atrio-ventriculare, cu reluarea ciclului cardiac. Evenimentele mecanice ale ciclului cardiac sunt strns corelate cu cele electrice, sistola i diastola mecanic urmnd la scurt interval sistola i diastola electric (fenomen de cuplaj electromecanic!, dup o scurt laten necesar conducerii impulsului electric (laten electro-mecanic!. Debitul cardiac: Definiie: 'e+itul cardiac repre"int cantitatea de snge pompat de ventricul n unitatea de timp.

*@

'e+itul sistemic $ 'e+itul sistolic )& . frecvena cardiac 'e+itul sistemic al )& $ *,5-5 l6min 'e+itul sistolic normal al )& $ : ml6+taie 'e+itul sistemic se adaptea" n condiii de efort, pn la 7 l6min. Adaptarea debitului cardiac se reali"ea" prin# Creterea 2C (&A simpatic, catecolamine, ,ormoni tiroidieni!( Creterea contractilitii miocardice (&A simpatic, catecolamine, medicamente cu efect inotrop po"itiv!( Creterea gradului de ntindere a fi+relor miocardice naintea sistolei (presarcina!, dependent de umplerea ventricular (returul venos ctre atriu! - =egea &tarling( &cderea presiunii din amonte de ventricul (postsarcina!# presiunea din artera pulmonar sau aort (vasodilataia periferic, cu scderea re"istenei vasculare!. Fracia de ejecie repre"int procentul din volumul de snge terminaldiastolic ventricular ejectat n artere n urma unei sistole ventriculare. Aormal# 2E)& $ 55-:? / din volumul telediastolic al )& (indicator al contractilitii miocardice!.
5

S !" #I SI!$%&! AF C(I)"I'&* CA*DI&-VASC)'A*

A'

Simptome: 8alpitaiile( 'urerea cardiac# 'urerea anginoas( 'urerea de origine pericardic( 'urerea non-cardiac( 'ispneea de efort( )ertijul( =ipotimia( &incopa( 1liguria. Semne: -odificarea ritmului cardiac( -odificarea ascultaiei cardiace( -odificarea >%( -odificarea pulsului periferic( &tarea e.tremitilor (culoare, tul+urri trofice, temperatur!( 2recvena respiraiilor( %scultaia pulmonar (raluri de sta"!( 'ecompensarea cardiac dreapt# >urgescena jugularelor( Bepatomegalia dureroas( Ceflu.ul ,epato-jugular(

53

 Edemele mem+relor inferioare, peretelui a+dominal( %sicta( &u+icterul( -odificarea de+itului urinar( -odificarea statusului mental i funciei cognitive( -odificri ale personalitii. EXPLORAREA APARATULUI CARDIO-VASCULAR +amene de laborator -este biochimice: 2actorii +ioc,imici de risc cardiovascular# glicemia, colesterolul (total, ='B, B'=!, trigliceridele, fi+rinogenul, acidul uric, proteina C reactiv( -ar4erii en"imatici de necro" miocardic# creatin4ina"a total (CD! i fraciunea miocardic (CD-E!, lacticde,idrogena"a (='B!, transamina"a >F1 (%=%>!( >oponina 0 i >( Electroliii serici (Aa<, D<!# 2uncia ,epatic i renal. -este hematologice: %nemia(
57

 >rom+ocitele( =eucograma( &tatusul coagulrii. +amenele radiolo,ice: Cadiografia toracic (evaluarea indicelui cardio-toracic 0C>!( E.amenele fluoroscopice. Ra io!"a#ia to"a$i$% Este o e.plorare medical diagnostic care ofer informaii despre structura peretelui osos toracic, mediastinului, cordului i pulmonilor, prin e.plorarea acestora cu radiaii G. E.plorarea este contraindicat femeilor nsrcinate i necesit consimmntul informat al pacienilor. E.plorarea necesit ndeprtarea ,ainelor i o+iectelor metalice (+ijuterii, ace de siguran, nasturi radiiopaci!, care pot determina artefacte radiologice. &e efectuea" n ortostatism, n inspir profund, +locat. 8entru aprecierea siluetei cardiace i a indicelui cardio-toracic (0C>! distana fa de sursa de radiaii este de 7 m. 8ermite aprecierea 0C> i a configuraiei siluetei cardiace.
5H

Scinti,rafia miocardic de perfu-ie (>csestami+i, >,aliu! S$i&ti!"a#ia 'io$a" i$% ( p("#u)i( Este o e.plorare inva"iv, ce necesit consimmntul informat al pacientului, care evidenia" "onele miocardice perfu"ate i isc,emice, identific defectele peretelui miocardic i permite evaluarea funciei de pomp cardiace. -etoda presupune injectarea n timpul efortului fi"ic standardi"at a unui trasor radioactiv I %echneiu ..m pertechnetat i nregistrarea ulterioar a radiaiilor gamma emise. Compararea imaginilor din timpul efortului cu cele de repaus, la H-* ore diferen, permite deose+irea "onelor de miocard infarctat (neperfu"at, inert radioactiv! de cel isc,emiat. ;n repaus "onele isc,emiate sunt reperfu"ate i fi.ea" radiotrasorul proporional cu vasculari"aia pre"ent. ;n ca"ul pacienilor care nu pot efectua efort fi"ic scintigrafia miocardic de stres se reali"ea" farmacologic, prin injectarea de 'ipiridamol sau %deno"in. ;n infarctul miocardic acut scintigrama miocardic de perfu"ie cu %c-..m pirofosfat definete locali"area, dimensiunile i e.tinderea infarctului acutla 7*-@5 ore de la de+utul acestuia.
5*

Aecro"a miocardic recent apare ca o "on cald, deoarece calciul eli+erat e.tracelular din "ona de infarct leag cu mare afinitate radiotrasorul. 2lu.ul i de+itul cardiac pot fi descrise de aspectul la primul pasaj al radiotrasorului injectat intravenos, putndu-se diagnostica +oli cardiace congenitale, defecte septale atriale i ventriculare, transpo"iia vaselor mari, regurgitrile valvulare. Cadiotrasorul se injectea" i.v. cu 35 min I * ore nainte de efectuarea scintigrafiei (funcie de tipul acestuia!. 8acientul este plasat n decu+it dorsal, lateral i apoi n po"iie o+lic anterioar stng i dreapt. Fammacamera plasat precordial nregistrea" radiaiile emise. Scini,rafia cu %haliu-/01 presupune injectarea radiotrasorului n timpul efortului, la atingerea frecvenei cardiace ma.ime teoretice (2C->!, cu efectuarea scintigrafiei miocardice imediat dup efort i repetarea acesteia dup * ore. Jona de infarct apare ca o "on rece, afi.atoare de trasor, fiind nevasculari"at. Scinti,rafia cu I-onitril 2%echneiu sestamibi3 implic efectuarea scintigrafiei la H -5 min dup injectarea radiotrasorului, n repaus i repetarea scintigrafiei de stres la * ore mai tr"iu. >estul de efort va fi monitori"at conform protocolului o+inuit. 8entru efectuarea testului este necesar oprirea medicaiei cu 7* ore nainte. Au se mnnc i nu se fumea" cu *-5 ore naintea testului. E.plorarea durea" n medie H min.
55

+amenul ecocardio,rafic: Ecografia transtoracic# --mod( Eidimensional( 'oppler( Ecografia transesofagian( Ecografia vascular 'oppler. E$o$a" io!"a#ia t"a&*to"a$i$% Este o metod neinva"iv ce permite vi"uali"area i aprecierea funciei cardiace cu ajutorul ultrasunetelor. Au are contraindicaii. >estul presupune emiterea, reflectarea, captarea i amplificarea undelor sonore de frecven nalt de ctre un transductor. cocardio,rafia transtoracic 4n !-mod permite nregistrarea linear a motilitii structurilor cardiace n funcie de timp. cocardio,rafia bidimensional 2/D3 reproduce dispunerea spaial a structurilor cardiace. cocardio,rafia Doppler color anali"ea" direcia, tur+ulena, vite"a flu.urilor sangvine intracardiace i permite calcularea presiunilor la diferite nivele. E$o$a" io!"a#ia t"a&*(*o#a!ia&% Este o metod inva"iv, ce presupune consimmntul informat al pacientului, ce permite o+inerea unor imagini ecocardiografice superioare
55

cu ajutorul sondei de ecografie plasat endoscopic intraesofagian. 8regtirea te,nicii este identic cu cea pentru endoscopia digestiv superioar. E.amenele ecocardiografice se pot com+ina cu diferite teste de stres (fi"ic sau farmacologic 'opamin, 'o+utamin! pentru a evidenia "onele de miocard isc,emice sau ,ipo4inetice. 8entru e.amenul ecocardiografic transtoracic pacientul este plasat n decu+it dorsal sau lateral stng. &e plasea" transductorul pe torace, prin intermediul unui gel care facilitea" transmisia ultrasunetelor. 'up e.aminare, se terge gelul. 8entru ecocardiografia trasesofagian +olnavul este plasat n decu+it lateral stng. E.amenul ecocardiografic permite diagnosticul stenoselor i regurgitrilor valvulare, prolapsului de valv mitral, revrsatului pericardic, trom+ilor intracavitari, tumorilor intracardiace, defectelor septale, cardiomiopatiilor, infarctului cu a6,ipo4ine"ie ventricular, anevrismelor ventriculare i estimarea funciei sistolice i diastolice ven+triculare. >e,nica durea" n medie H -*5 min. E$o!"a#ia a"t("io-+(&oa*% Doppl(" Este o e.plorare neinva"iv care evaluea" permea+ilitatea vaselor sangvine, direcia i vitea"a flu.ului sangvin cu ajutorul ultrasunetelor reflectate de ,ematiile aflate n micare.

5:

%ransductorul !-mod reproduce flu.ul sangvin ca un sunet uiertor. ;n ca"ul o+struciilor vasculare nu se produce nici un sunet. Scanarea duple+ ofer imagini +idimensionale ale vaselor de snge, permind detectarea "onelor steno"ate sau trom+o"ate i msurarea gradului o+struciei. co,rafia vascular Doppler color permite vi"uali"area direciei i vite"ei flu.ului sangvin. 8rocedura ncepe prin descoperirea mem+rului investigat, pe care se aplic gelul conductor. &e o+serv semnalul flu.ului sangvin. >e,nica durea" 35-H min. +plorarea an,io,rafic Coronarografia (angiografia coronarian, ventriculografia!( E.plorarea angiografic a altor artere (angiografia!( 2le+ografia. Co"o&a"o!"a#ia ,a&!io!"a#ia $o"o&a"ia&%- a&!io$a" io!"a#ia+(&t"i$ulo!"a#ia. Coronarografia este o investigaie radiologic inva"iv, cu su+stan iodat de contrast, ce necesit consimmntul informat al pacientului. &e pregtete "ona de a+ord vascular prin depilare (radere! i antisepti"are @ing,inal sau a.ilar!.
5?

&e puncionea" artera femural sau +ra,ial, prin procedeul &eldinger. &e introduce intraluminal cateterul de angiografie i se progresea" n contracurent pn la nivelul ventriculului stng dac se dorete msurarea presiunilor i volumelor (ventriculografie! sau pn la nivelul arterelor coronare (coronarografie!. &e administrea" su+stana de contrast i se o+in radiografii n timpul injectrii. Coronarografia permite identificarea steno"elor coronariene. An,ioplastia presupune po"iionarea cateterului cu +alona n "ona coronarian steno"at i umflarea acestuia, su+ monitori"are ECF, pn la dilatarea ma.im a steno"ei. %ngioplastia poate fi urmat de plasarea unui stent metalic sau impregnat medicamentos la nivelul steno"ei dilatate prin angioplastie. 'ac n cursul angioplastiei apar semne de isc,emie miocardic se de"umfl imediat +alonul. 'up o+inerea informaiilor dorite, se scoate cateterul. -onitori"area continu ? ore postcateterism. &e urmrete apariia eventualelor sngerri sau ,ematoame la locul punciei arteriale, pulsul periferic, >%, diure"a. Contraindicaii: %lergie la su+stanele iodate de contrast( &arcina(
5@

 %feciuni renale cu insuficien renal cronic( >ul+urri de coagulare( Aoncomplian( Cefu"ul e.plorrii. Cateterismul cardiac evidenia" variaiile anatomice ale arterelor coronare sau cavitilor cardiace, oclu"ia arterelor coronare, anevrismele ventriculare, trom+ii murali intraanevrismali, tumorile cardiace (mi.oame!, defectele septale i valvulare congenitale sau do+ndite, em+olii pulmonari, ,ipertensiunea pulmonar. 8rocedura durea" apro.imativ 5 min. A"t("io!"a#ia ,a&!io!"a#ia. %ngiografia este o e.plorare inva"iv radiologic cu su+staniodat de contrast care permite vi"uali"area arterelor de cali+ru mare i mediu. 8relucrarea computeri"at cu su+stracie digital a imaginilor o+inute permite un contrast de foarte nalt calitate. %ngiografia poate fi completat de an,ioplastie, cu ajutorul unuei sonde cu +alona a crui umflare permite dilatarea steno"elor arteriale depistate. %ngioplastia poate fi urmat de plasarea la nivelul steno"ei arteriale dilatate a unui stent metalic sau impregnat medicamentos, pentru meninerea patenei vasului. ;naintea e.plorrii se determin pulsurile arteriale periferice i se evaluea" statusul neurologic. 8acientul este plasat n decu+it dorsal.

&e pregtete locul de a+ord vascular prin raderea i antisepti"area tegumentelor. &e practic o mic inci"ie prin care se neap artera femural. &e introduce teaca de vas, pe care se progresea" apoi cu liderul metalic, n contracurent (te,nica &eldinger!, dup principiul Klumen pe lumenL. &e scoate teaca de vas i pe liderul metalic se introduce cateterul de arteriografie, progresnd pn la nivelul dorit. &e e.trage liderul metalic i se injectea" su+stana de contrast, cu ajutorul injectomatului.&e efectuea" radiografii, urmrind fa"a arterial i fa"a venoas a injectrii. &e retrage cateterul i se aplic un pansament steril compresiv la nivelul punciei arteriale. &e supraveg,ea" eventualele sngerri, ,ematoame la locul punciei, precum i posi+ilele reacii alergice tardive. 8osprocedural se urmresc respiraia, pulsul periferic, >%, diure"a. Eolnavul va rmne n decu+it dorsal, cu mem+rul de partea e.plorat n e.tensie complet ? ore postprocedural. Contraindicaii: %lergia la su+stane iodate de contrast( &arcina( 0nsuficiena renal( >endina la sngerare( %feciunile cardiace decompensate( 'es,idratarea( %gitaia(
53

 Aoncompliana( Cefu"ul e.plorrii. Complicaii: Ceacii alergice diverse la su+stana iodat de contrast( Bemoragii( Em+olii arteriale( 'isecie arterial( 8seudoanevrism( 0nfectarea esutului adiacent locului de puncie( 0nsuficien renal acut( Cri" ,ipertensiv( %ccident vascular cere+ral( Bipoglicemie sau acido" la pacienii dia+etici tratai cu -etformin. %ngiografia permite vi"uali"area o+struciilor arteriale prin steno"e, em+olii sau trom+o"e, evidenierea anevrismelor sau fistulelor arterio-venoase, evaluarea n vederea efecturii transplantelor de organ, reali"area angioplastiei cu6fr montare de stent, administrarea intraarterial a trom+oliticelor, evaluarea vasculari"aiei tumorale. E.plorarea durea" apro.imativ *5-5 min. Fl(/o!"a#ia ,+(&o!"a#ia.
57

Este o e.plorare inva"iv radiologic cu su+stan iodat de contrast ce permite evidenierea lumenului venelor de cali+ru mare i mediu. 8acientul este plasat n decu+it dorsal. &e pregtete "ona de a+ord vascular prin raderea i antisepti"area tegumentelor. &e puncionea" vena femural sau se a+ordea" o ven superficial de pe faa dorsal a piciorului. &e injectea" su+stana de contrast i se efectuea" radiografii. &e e.trage catetrul i se pansea" steril. 'up fle+ografie se monitori"ea" semnele vitale i se supraveg,ea" locul de puncie. 2le+ografia permite identificarea trom+o"elor venoase profunde (sursa de trom+oem+olism pulmonar!, testarea competenei valvelor profunde, evidenierea unor malformaii venoase congenitale, identificarea unei vene adecvate penrtu grefa de +Mpass renal. E.plorarea durea" H -5 min. +plorri electrocardio,rafice: Electrocardiograma de repaus( >estele de stres electrocardiografice( -onitori"area electrocardiografic Bolter5 El($t"o$a" io!"a'a Electrocardiograma (ECF! este o e.plorare neinva"iv care permite nregistrarea grafic a activitii electrice a inimii.

5H

0mpulsurile electrice generate n timpul ciclului cardiac sunt conduse la suprafaa corpului, unde pot fi detectate de electro"ii plasai la nivelul mem+relor i toracelui. Jonele n care urmea" a fi plasai electro"ii se degresea" cu alcool. 8oate fi necesar raderea pilo"itii toracice a+undente. 8e electro"i se aplic un gel care permite +una conducere a semnalului electric. &e aplic electro"ii pentru derivaiile mem+relor# rou I mem+ru superior drept( negrumem+ru inferior drept( verde I mem+ru inferior stng i gal+en I mem+ru superior stng. 8lasarea electro"ilor pentru nregistrarea derivaiilor precordiale se face astfel# )3 (rou! I n spaiul 0) intercostal drept parasternal( )7 (gal+en! I n spaiul 0) intercostal stng parasternal( )H (verde! I la mijlocul distanei dintre ) 7 i )*( )* (maro! I n spaiul ) intercostal stng pe linia medioclavicular( )5 (negru! - n spaiul ) intercostal stng pe linia a.ilar anterioar( )5 (violet! - n spaiul ) intercostal stng pe linia a.ilar mijlocie. &e verific etalonarea aparatului (vite"a de nregistrare 75 mm6seci 3 cm < 3 m)! i se nregistrea" ECF. &e notea" pre"ena durerii

5*

anginoase, precum i medicaia cardiologic a pacientului. &e ndeprtea" electro"ii i gelul. ECF permite detectarea aritmiilor i tul+urrilor de conducere inter i intraventriculare, infarctului miocardic acut sau cronic, isc,emiei miocardice, sindroamelor de pree.citaie, ,ipertrofiilor atriale i ventriculare, suprasolicitrii cordului drept, pericarditei, diselectrolitemiilor i modificrilor induse de unele droguri. 8rocedura durea" ma.im 5 min. +plorarea electrocardio,rafic de stres: >estele de efort la cicloergometru sau covor rulant( >estele farmacodinamice# Ergonovin, 'ipiridamol. T(*tul ( (#o"t ,*t"(*. Este un test neinva"iv, care investig,ea"3 capacitatea cordului de a rspunde n condiii de stres i necesit consimmntul informat al pacientului. Cel mai utili"at este testul de efort la cicloergometru sau la covor rulant. Efortul este reali"at prin pedalare la cicloergometru mpotriva unei re"istene mecanice progresiv crescnde sau prin alergare ntr-un ritm din ce n ce mai alert pe o +and rulant a c3rei nclinaie crete progresiv. &copul efortului este atingerea frecvenei cardiace ma.ime teoretice (2C-> $ 77 -vrsta n ani!, n cadrul testului ma+imal de efort5 >estul se
55

efectuea"3 dup nregistrarea ECF de repaus, cu repetarea ECF la fiecare treapt de efort, cu monitori"area 2C i >%. >estul se ntrerupe dup atingerea 2C-> sau n ca"ul n care apar simptome (durere anginoas! sau modificri ECF isc,emice. 8acientul este urmrit clinic i ECF n perioada de recuperare postefort. =a efectuarea oricrui test de efort se recomand pregtirea trusei de resuscitare la ndemn, inclusiv a defi+rilatorului. =a pacienii postinfarct miocardic evaluarea isc,emiei re"iduale se face prin testul subma+imal de efort, n ca"ul cruia frecvena cardiac int este ?55 din 2C->. ;n ca"ul pacienilor cu afeciuni musculosc,eletice, neurologice sau insuficien respiratorie ori arteriopatii o+literante ale mem+relor, care nu pot efectua efort fi"ic se recomand nlocuirea testului de efort prin testele de stres farmacolo,ic cu Dipiridamol6 Adeno-in sau Dobutamin5 %estul de stres cu r,onovin detectea" isc,emia miocardic produs prin spasm coronarian. >estul de efort sau testele de stres farmacologic pot fi com+inate cu metode imagistice# scintigrafia miocardic de perfu"ie sau e.amenul ecocardiografic +idimensional. -etodele permit detectarea "onelor dis4inetice# a4inetice ("ona de infarct! sau ,ipo4inetice ("onele isc,emice!.

55

>estul de stres permite diagnosticul anginei pectorale de efort, evaluarea postinfarct miocardic, evaluarea eficacitii terapiei antianginoase i antiaritmice i evaluarea postc,irurgie cardiac. Contraindicaii# %ngina pectoral insta+il( 8rimile "ile postinfarct miocardic acut( 0nsuficiena cardiac congestiv( )alvulopatii aortice severe( 0nsuficien respiratorie( %feciuni musculo-sc,eletice invalidante( %rteriopatie o+literant a mem+relor inferioare. E.plorarea durea" apro.imativ *5 min. Mo&ito"i)a"(a ECG 0olt(" Este o metod diagnostic neinva"iv care permite nregistrarea continu a activitii electrice cardiace pe o perioad mai lung de timp (7* ore I o sptmn! pe un suport magnetic, care va fi prelucrat ulterior de un soft computeri"at. ;n paralel cu nregistrarea ECF pacientul este rugat s in un jurnal de evenimente, n care s consemne"e orele la care au aprut eventualele simptome. >estul permite detectarea aritmiilor, a tul+urrilor de conducere i a episoadelor isc,emice survenite pe durata monitori"rii.
5:

TESTE FARMACODINAMICE DE PROVOCARE A ISC0EMIEI MIOCARDICE T(*tul $u Dipi"i a'ol Definiie: -anevr medical efectuat n scop diagnostic, utili"at pentru documentarea isc,emiei miocardice provocate prin administrarea parenteral a 'ipiridamolului (simulnd condiii apropiate celor induse de efortul fi"ic! i dovedit prin criterii clinice, electrocardiografice i6sau imagistice. Scurt conte+t teoretic: >estul cu 'ipiridamol a fost imaginat de >auc,ert n 3@:*. >estul a fost conceput pentru documentarea anginei pectorale de efort, n cursul nregistrrii electrocardiogramei. 8oate fi utili"at i n com+inaie cu e.plorarea imagistic a isc,emiei miocardice, prin scintigrama miocardic cu >c sau n com+inaie cu e.amenul ecocardiografic +idimensional transtoracic.

5?

>estul cu 'ipiridamol simulea" la nivel miocardic condiii apropiate celor determinate de efortul fi"ic, generate prin urmtoarele mecanisme pato,enice# 'ipiridamolul administrat i.v. determin vasodilataie coronarian %>8-mediat la nivelul arterelor coronare epicardice normale. )asodilataia %>8-mediat din "onele sntoase adiacente celor cu le"iuni arteriale stenotice aterosclerotice va induce prin fenomen de furt coronarian apariia isc,emiei n teritoriul miocardic tri+utar arterei coronare stenotice, demascnd astfel isc,emia. Indicaii: Diagnosticul anginei pectorale de e.ort la pacieni care nu pot efectua testul de efort la cicloergometru sau covor rulant, datorit unei patologii asociate (vrstnici, afeciuni ale aparatului locomotor, arterit, amputaii ale mem+relor, patologie respiratorie cronic cu reducerea capacitii de efort, afeciuni neurologice sau psi,ice!( '/plorarea ischemiei miocardice postin.arct la pacieni care nu pot efectua testul de efort sau ca ec,ivalent al acestuia, n com+inaie cu te,nicile imagistice. Contraindicaii:
5@

%celeai ca ale testului de efort, n funcie de categoria de indicaii. Condiii obli,atorii pentru efectuarea testului: %cceptul pacientului (consimmnt informat!( Ec,ip medical calificat i antrenat n re"olvarea unei eventuale urgene cardiologice( 'otare te,nic corespun"toare (electrocardiograf, monitori"are electrocardiografic, defi+rilator, linie venoas, trus de intu+aie orotra,eal i ventilaie asistat, o.igenoterapie!. !ateriale necesare: Electrocardiograf cu 37 derivaii( >ensiometru( 'ipiridamol (* fiole a 7 ml i 3 mg6fiol!( -iofilin fiole( Aitroglicerin pentru administrare su+lingual( Farou( >ampon( %nstisepti"ant( &ering steril, de unic folosin, de 3 ml( %ce sterile, de unic folosin (pentru e.tragerea coninutului fiolajului i pentru puncia venoas simpl sau +ranul pentru asigurarea unei linii venoase! Comprese(
:

=eucoplast( >rusa de urge. %ehnic: &e nregistrea" ECF de repaus cu 37 derivaii standard. &e administrea" 'ipiridamolul i.v. lent, n do" total $ ,5* mg6 4g corp, cu ritm egal de injectare, pe parcursul a * minute. 8e durata administrrii se urmrete din minut n minut simptomatologia pacientului, >%, frecvena i ritmul cardiac i se nregistrea" electrocardiograma cu 37 derivaii. &upraveg,erea clinic i electrocardiografic va continua nc 3 minute dup nc,eierea testului farmacologic. Criterii de po-itivitate a testului cu dipiridamol: &odi.icri 'C0: su+denivelare a segmentului &> de tip isc,emic, N 3 mm n derivaii corespondente, cu durat O , ? sec, cu sau .r durere anginoas $i modi.icri ale -A1 ;n ca"ul unui test la 'ipiridamol po"itiv - cu modificare ECF i durere anginoas se recomand, pe lng administrarea (itroglicerinei s.l. i

:3

antagoni2area .armacologic a Dipiridamolului prin administrarea i1v1 de &io.ilin1 Criterii de ne,ativitate a testului cu dipiridamol: %+sena modificrilor ECF menionate anterior. ;n ca"ul unui test negativ, se poate tenta administrarea unei do"e suplimentare de 'ipiridamol i.v. $ ,H mg6 4g n 7 minute, cu nregistrarea ECF din minut n minut, pentru sensi+ili"area testului. T(*tul $u E"!o&o+i&% Indicaii: 'iagnosticul anginei pectorale de repaus, avnd ca su+strat fi"iopatologic vasospasmul coronarian. $rincipiul metodei: Ergonovina administrat i.v. determin vasoconstricie arterial nespecific, generali"at, inclusiv coronarian. -aleatul de ergonovin (Ergomet! n administrare i.v. induce scderea diametrului coronarian cu 35/. Contraindicaii:
:7

 0nfarctul miocardic acut( %ngina pectoral insta+il( 'isfuncie sistolic sever a )& (2E P * /!. %ehnic: &e nregistrea" ECF de repaus cu 37 derivaii standard( &e administrea" i.v. Ergomet n do" total ma.im $ ,7 mg6 4g corp i.v. sau 7 f , n paliere progresive, la interval de 5 minute (respectiv# Q f i.v. I367 f i.v. I R f i.v. i 3 f. i.v.!( 8e durata administrrii se urmrete din minut n minut >%, 2C i se nregistrea" ECF pe toat durata injectrii, precum i la 3S, HS, 5S i 3 minute de la terminarea injectrii. Criterii de po-itivitate a testului cu er,onovin: -odificri ECF# supradenivelare a segmentului &> de tip isc,emic, N 3 mm n derivaii corespondente, cu durat O , ? sec, nsoite de durere anginoas. ;n ca"ul unui test la Ergonovin po"itiv- cu modificare ECF i durere anginoas se recomand, pe lng administrarea (itroglicerinei s.l. i 6sau
:H

administrarea (i.edipinei s1l1 (dac >% o permite! pentru contracararea vasospasmului coronarian. *eacii adverse: &e datorea" efectelor vasospastice sistemice ale ergonovinei# Eron,ospasm( Colic a+dominal, mai rar nefretic la un purttor de calcul( Contracii uterine dureroase i avort iatrogen la gravide. Accidente: 0nducerea vasospasmului coronarian n teritoriul unei steno"e critice poate favori"a instalarea n cursul tesului cu ergonovin a unui infarct miocardic acut( %ritmii ventriculare maligne( -oarte su+it. T(*tul $u P"op"a&olol Indicaie 7i principiu: 'iagnosticul diferenial al modificrilor nespecifice de fa" terminal &>-> (separarea celor cu su+strat funcional, neurovegetativ - reversi+ile prin testul
:*

cu 8ropranolol de cele de cau" organic I nemodifica+ile prin acest test!. %ehnic: &e nregsitrea" ECF standard 37 derivaii. &e administrea" ? mg 8ropranolol p.o. 'up @ minute se nregsitrea" dinnou ECF standard 37 derivaii. Interpretare: >est po"itiv $ dispariia modificrilor &>-> iniiale dup administrarea 8ropranololului. 'ovedete caracterul funcional, nerurovegetativ al modificrilor &>->. >est negativ $ persistena modificrilor &>-> iniiale dup administrarea 8ropranololului. 8ledea" pentru caracterul organic al modificrilor &>-> (nu neaprat isc,emic!. Pu&$1ia p("i$a" i$% ,p("i$a" io$(&t()a. Definiie: $uncia pericardic este o manevr medical efectuat n scop diagnostic sau

:5

terapeutic, presupunnd e.tragerea steril a revrsatului lic,idian acumulat n sacul pericardic. Indicaii: !cop diagnostic# preci"area diagnosticului po"itiv i etiologic al pericarditelor6coleciilor pericardice( !cop terapeutic# Evacuarea lic,idului pericardic cau"ator de tamponada cardiac (pericardiocente"a!( 0ntroducerea intrapericardic a unor droguri n scop terapeutic (citostatice, anti+iotice, corticoi"i, su+stane cu efect simfi"ant!. Contraindicaii: Absolute: 0ncertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei (disecie de aort, ruptur cardiac n cadrul unui infarct miocardic acut!, pn la o+inerea datelor dediagnostic imagistic( Condiii te,nice inadecvate sau personal necalificat. *elative: 'iate"e ,emoragice >ratament anticoagulant oral cronic

:5

Circumstanele pericardice: $uncia rece93

efecturii

punciei 28la

pericardic

pro,ramat

Efectuat pentru investigarea etiologiei revrsatului lic,idian pericardic (depind 3 ml!( Efectuat n scop terapeutic (administrare intrapericardic a medicamentelor!. $uncia pericardic evacuatorie 2pericardiocente-a3 4n ur,en Efectuat n tamponada cardiac, pentru ameliorarea statusului ,emodinamic 0ndicat n ca"ul pericarditelor e.udative cu acumulare rapid de lic,id (7 -H ml! sau acumulare lent a unor cantiti impresionante de lic,id pericardic (3 -7 ml!. *esponsabilitate: 8uncia pericardic va fi efectuat numai de ctre medic, ajutat de asistenta medical. 8uncia pericardic electiv tre+uie efectuat de un medic e.perimentat( n urgen, n ca"ul tamponadei cardiace cu compromitere ,emodinamic sever, puncia pericardic evacuatorie va fi efectuat de medic. $recauii:
::

Evitarea unei manevre oar+e, cnd e.ist posi+ilitatea te,nic a efecturii punciei cu g,idaj imagistic (de preferat ecocardiografic 7' I metoda Calag,an sau, eventual, radiologic I metoda &tandford!. 8regtire corect a pacientului premergtoare manevrei i verificarea +unei funcionri a dotrilor te,nice necesare, inclusiv a trusei de urgen i a defi+rilatorului. !ateriale necesare: -onitor ECF i tensiometru -as steril pentru instrumentar Comprese sterile, leucoplast >ampoane i porttampon %ntiseptice pentru tegumente (alcool iodat, +etadin! Cmpuri sterile (pentru delimitarea cmpului operator! Ec,ipament steril pentru medicul operator (,alat, mnui, masc, +onet! %neste"ic local (7 ml Gilin 3/! &erin de unic folosin de 3 ml i ace sterile su+iri pentru aneste"ia local &eing de unic folosin de 7 ml Co+inet steril cu H ci i conector steril de polietilen Canul steril lung (minim 3 cm!, cu +i"ou scurt i lumen larg (35 F! Cecipiente pentru prelevri de la+orator (epru+ete sterile pentru prelevri +acteriologice,
:?

epru+ete curate, uscate i ,eparinate sau citratate pentru e.amenele +ioc,imice i citologice ale lic,idului pleural e.tras! -edicaie de urgen# Gilin 3/, %drenalin, %tropin >rusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (n stare optim de funcionare!# +alon %-E9 pentru ventilaie asistat, trus de intu+aie orotra,eal, defi+rilator. $re,tirea pacientului: 8acientului i se va e.plica necesitatea manevrei, o+inndu-i-se acordul pentru efectuarea punciei pericardice %dministrarea de %tropin 3 mg s.c., cu 7 H min naintea punciei (prevenirea reaciilor vagale, cu agravarea ,ipotensiunii arteriale, +radicardie sau asistol!( %sigurarea unei linii venoase i instituirea perfu"iei cu ser fi"iologic( Com+aterea an.ietii, sedare, eventual aneste"ie de scurt durat cu# 'ia"epam 5-3 mg i.v. sau -ida"olam iniial 7 mg i.v. +olus n H sec (repeta+il pn la do" total de , : mg64g, fr a depi 3,5 mg i.v la vrstnic!. Ciscurile aneste"iei i.v. sunt repre"entate de detresa respiratorie acut prin mecanism central. ;n ca"ul acestui accident, antagoni"area specific se va efectua prin administrare rapid de 2luma"enil ,7 mg i.v., n 35 sec, apoi ,3 mg i.v. rapid la fiecarea minut, pn la

:@

reluarea respiraiei sau atingerea do"ei ma.ime de 3 mg. -onitori"are ECF i automat a >%( 8o"iie sprijinit, semie"nd (*5T fa de planul patului!, ct mai conforta+il( Eventual o.igenoterapie pe sond6masc( 8regtirea cmpului operator, prin asepti"area larg i repetat a tegumentelor toracice i plasarea cmpurilor sterile operatorii. Sediul punciei )a fi ales de ctre medic, n funcie de e.periena acestuia sau riscul estimat de ctre operator pentru eventuale accidente6incidente. %+ordul propriu-"is va fi efectuat la 3 minute dup aneste"ia local cu Gilin 3/ a planurilor superficiale, cu ajutorul trocarului6canulei 35 F montat la seringa de 7 ml prin intermediul ro+inetului cu H ci. 8rogresia intrapericardic se va face lent, su+ aspiraie continu, cu urmrirea atent a derivaiei electrocardiografice de monitor i a aspectului lic,idului aspirat. %pariia aritmiilor sau modificarea aspectului fa"ei terminale &>-> a comple.elor de +a" sugerea" le"iune epicardic6miocardic i impune retragerea uoar a acului. %pariia n sering a unui aspirat ,emoragic impune uoara retragere a acului, ntreruperea evacurii (prin nc,iderea ro+inetului! i verificarea coagulrii lic,idului e.tras n epru+et (a+sena
?

coagulrii dovedete proveniena aspiratului ,emoragic din pericard, iar coagularea acestuia demonstrea" aspirarea de snge proaspt, deci un accident!. 8entru verificarea provenienei lic,idului (snge circulant sau revrsat ,emoragic! se poate i msura direct presiunea intrapericardic manometric, prin intermediul ro+inetului. %pariia de snge aerat anun neparea accidental a pulmonului. 8e toat durata manevrei asistenta va supraveg,ea foarte atent +olnavul (>%, puls, contien! i derivaia electrocardiografic de monitor. 'up prelevarea pro+elor de lic,id pericardic pentru e.amenele de la+orator i6sau evacuarea cantitii dorite, canula poate fi e.tras sau poate fi lsat pe loc, cu fi.area la piele i nc,iderea ro+inetului pentru repetarea ulterioar a manevrei. &e va efectua pansament steril. Variante tehnice de abord pentru efectuarea punciei pericardice: $rocedeul !arfan: a+ord epigastric, su+.ifoidian, la nivelul ung,iului dintre vrful apendicelui .ifoid i re+ordul costal stng. %cul se introduce la un ung,i de *5T fa de planul frontal, cu vrful acului orientat n sus i spre stnga (spre vrful omoplatului stng!. >e,nica este potrivit pentru pacienii cu torace larg. 8re"int riscul

?3

dilacerrii arterei toracice interne sau epigastrice superioare sau al atriului drept. $rocedeul Dieulafo:: a+ord toracic apical, la nivelul spaiului ) intercostal stng, la jumtatea distanei (apro.imativ 5 cm! dintre marginea stng a sternului i linia medioclavicular. %cul se introduce perpendicular fa de planul frontal. >e,nica este potrivit pentru pacienii cu torace ngust. 8re"int riscul dilacerrii arterei mamare interne i al ventriculului stng. $rocedeu *endu: a+ord toracic apical jos, la nivelul spaiului )0 intercostal stng, la ? cm de marginea stng a sternului. %cul se introduce perpendicular fa de planul frontal. Evit riscul neprii arterei mamare interne. $rocedeu *oth: a+ord toracic parasternal drept, la nivelul spaiului ) sau )0 intercostal drept, ra"ant cu marginea dreapt a sternului, cu vrful acului orientat n sus i spre stnga (spre vrful omoplatului stng!. Suprave,herea pacientului dup puncia pericardic: &e va continua urmrirea clinic (puls, >%, contien, diure"! i monitori"area electrocardiografic minim 7* ore dup puncia pericardic (interval varia+il n funcie de etiologia tamponadei cardiace!. ;n primele 7 ore dup manevr, supraveg,erea se va face la 35 min interval, apoi la

?7

H min n urmtoarele 7 ore, apoi la 5 minute n urmtoarele * ore. Accidentele punciei pericardice: -anevra oar+, efectuat nee.perimentat, este grevat de o rat nalt a complicaiilor (pn la 7 /!, unele poten%ial letale. Accidente majore: Aritmii ventriculare maligne, poten%ial letale (produse prin le"area traumatic a miocardului ventricular!. ;n ca"ul apariiei e.trasistolelor ventriculare frecvente, se va retrage acul, se va administra Gilin i.v. +olus. 'ac survine ta,icardie ventricular susinut, fr rspuns la .ilin, sau fi+rilaie ventricular, se ntrerupe puncia, se e.trage acul din pericard i se procedea" la defi+rilarea electric. Asistola este un accident major reduta+il, cu risc letal nalt, fiind determinat de refle.ul vagal indus de str+aterea seroasei pericardice. 8revenirea sa se face prin administrarea preala+il de %tropin. Eradicardi"area poate precede asistola. 3ocul vagal (reacia ,emodinamic +radicardie-,ipotensiune arterial! se previne prin administrarea preala+il de %tropin. %pariia sa impune administrarea rapid de %tropin 3 mg i.v., repeta+il la nevoie, concomitent cu creterea ritmului perfu"iei saline i ntreruperea punciei
?H

pericardice. )ipotensiunea arterial persistent, necorectat su+ tratamentul menionat i nsoit de ta,icardie persistent poate repre"enta semnalul unui accident ,emoragic major (dilacerare intratoracic a unor vase mari, ,emopneumotora., ,emopericard!. )emopericard prin le"iuni traumatice ale vaselor mari (arter toracic intern, arter mamar intern, vase intercostale!( *uptura cardiac cu ,emopericard i oc cardiogen( )emopneumopericard sau pneumotora/ prin dilacerarea parenc,imului pulmonar( 4e2iuni traumatice accidentale ale organelor 5nvecinate (stomac, aort, esofag, ficat!, soldate cu mediastinit, peritonit sau ,emoragie intern( Contaminare septic secundar a pericardului, pleurei sau mediastinului. Accidente minore: Bematoame parietale( %ritmii atriale( 'urere la nivelul peretelui toracic puncionat( %stuparea canulei n cursul introducerii sau evacurii (repo"iionare, aspirare!.

?*

"igura #- +ericardiocente2a prin procedeu &ar.an

?5