Sei sulla pagina 1di 21

1

PLGILE Plgile reprezint o categorie de traumatizare a esuturilor, care se ntlnesc att n perioada panic ct i n timp de rzboi. n perioada panic plgile alctuiesc majoritatea traumelor de uz casnic, traumelor industriale, de transport, sportive i criminale. La momentul actual 96% alctuiesc plgi de uz casnic din ele !,"% sunt suicidale#. $up arma traumatizant predomin cele obinute prin tiere % 96%, mcar c i n timpul panic e&ist destule plgi prin arm de 'oc ( !% . )*% de plgi sunt primite la pacienii n stare de ebrietate. Plag este numit oriice traumatizare mecanic a organismului asociat cu dereglarea integritii nveliului esuturilor % al tegumentelor sau al mucozittilor. +nume dereglarea integritii tegumentelor i a mucoasei deosebesc plgile de alte traumatizan contuzie, ruptur, entorsie#. $e e&emplu, trauma 'icatului cauzat de o lovitur boant al abdomenului este considerat ca ruptur a 'icatului, pe cnd trauma 'icatului condiionat de o lovitur penetrant de cuit este considerat plag al 'icatului, deoarece persist i dereglarea integritii i a tegumentelor.

Semiologia plgilor -emnele de baz ale plgilor sunt, * * * $oloritate. /emoragie. $e0iscena marginilor plgii.

$olaritatea apare ca rezultat al aciunii traumatice directe al receptorilor nervoi i ca rezultat al compresiei cu edemul ce se declaneaz. 1ntensivitatea sindromului dolor n plag depinde de urmtoarele momente,

Localizarea plgii. -unt destul de dureroase plgile localizate n regiuni cu o reea de receptori nervoi de durere periostul, peritoneul parietal, pleura#. 2ai puin contribuie la sindromul dolor plgile cu localizare n esutul adipos, muc0i, 'ascii.

* *

Traumatzarea trunchilor nervoi magistrali; aracteristica armei traumatizante i a rapi!it"ii pro!ucerii plgii. 3u ct mai ascuit este arma cu att mai puin receptori nervoi sunt a'ectai, i respectiv mai puin sunt durerile. 3u ct mai rapid s%a produs plaga cu att mai puine dureri.

Starea neuro#psihic a $olnavului. -indromul dolor este mai puin pronunat cnd bolnavii se a'l ntr%o stare de a'ect, oc, ebrietate alcoolic sau narcotic.

%emoragia % este un semn obligatoriu al plgii, deoarece plaga oriicrui esut se asociaz cu lezarea integritii vasului. Pronunarea 0emoragiei poate 'i di'erit, de la nensemnat capilar, pn la pro'uz arterial. Intensivitatea hemoragiei este !eterminat !e urmtoarele& Prezen"a traumrii vaselor magistrale % artere, vene. Localizarea plgii. 2ai pronunate sunt 0emoragiile localizate la cap, gt, mini % acolo unde 0emocirculaia este bine dezvoltat. aracteristica armei traumatizante& cu ct ea este mai ascuit cu att hemoragia este mai mare. n plgi contuzionate i angrenate hemoragia este minimal. Starea hemo!inamicii locale i sistemice. La o 0ipotonie sau a compresie al vasului magistral 0emoragia este mai puin pronunat. Starea sistemei !e coagulare. La dereglarea ei 0emo'ilie# traumarea c0iar i a unui vas mic va 'i o 0emoragie masiv. 'ehiscen"a marginilor plgii % este determinat de constricia 'ibrelor elastice ale dermei i direcia plgii n raport cu direcia liniilor elastice Lang0er. L(SI)I (*E( PLGIL+* 4&ist mai multe principii de clasi'icare a plgilor ,.'up apari"ia lor se claseaz n& -Chirurgicale; -Ocazionale.

3ele c0irurgicale sunt premeditate, cu scop de tratament sau diagnostic, e'ectuate n condiii aseptice cu lezare minimal a esuturilor, cu 0emostaz minuioas i cu o repunere i suturare al marginilor plgii. $eci ele sunt cu un sindrom dolor minim. 5oate celelalte plgi se re'er la ocazionale i comun este pentru ele c sunt produse n a'ara voinei traumatului i pot provoca ru lui c0iar pn la moarte.

-n !epen!en" !e caracterul lezrii "esuturilor& -tiat; vulnus incisum# - prin nepare; vulnus punctum# -contuzionat; vulnus contusum# -lacerat; vulnus laceratum# -angrenat; vulnus con6vassatum# -tocat; vulnus caesum# -mucat; vulnus morsum# -mixt; vulnus mi&tum# -prin arm de foc. vulnus sclopetarium# 2ai jos vom da unele caracteristice ale plgilor mai sus enumerate, Plaga tiat este produs de un obiect ascuit cuit, lam, sticl#. -ub aciunea acestor obiecte esuturile sunt traumatizate pe o supra'a

ngust, iar esuturile din jur sunt traumatizate nesemni'icativ. n aceste plgi sindromul dolor este pronunat moderat. Plgile tiate sunt periculoase prin pericolul lezrii trunc0ilor nervoi, vasculari i a organelor cavitare. n lipsa acestor lezri plgile tiate se vindec adese 'r complicaii, adesea prin intenie primar. Plaga prin n"epare este produs prin aciunea unui obiect ngust i ascuit suli, cuit ngust, ac#. 3aracteristica anatomic este acea c plaga este adnc cu o supra'a super'icial, tegumentar nesemni'icativ. n asemenea plgi sindromul dolor, de0iscena marginilor i 0emoragia e&tern este neesenial, dar pot aprea 0ematoame, lezri grave al viscerelor, nervilor, vaselor cu o srac mani'estare local e&tern. +ceasta se datorete canalului ngust i lung i cu o posibila deviere a direciei canalului din cauza contractrii muc0ilor. +cest 'apt creeaz i condiii 'avorabile pentru dezvoltarea in'eciei anaerobe n adncul plgii. Procesul diagnostic al acestor plgi este di'icil i de obicei se asociaz cu vulnerogra'ie sau prelucrarea primar c0irurgical. Plaga contuzionat este provocat de aciunea unui obiect bont piatr, pumn# sub un ung0i ( drept asupra esuturilor. n jurul plgii apare o zon larg de lezare a esuturilor cu 0emoimbibiie i dereglare a viabilitii tisulare % necroz. n plgile contuzionate sindromul dolor este bine dezvoltat vast zon de a'ectare#, 0emoragie e&tern lipsete pereii vasculari sunt a'ectai pe o supra'a larg i rapid se trombeaz#. $in cauza zonei largi de traumatizare i a necrozei plaga contuzionat are tendin de vindecare prin intenie secundar. Plaga lacerat apare la aciunea unui obiect bont asupra esuturilor, dar sub un ung0i ascuit 'a de supra'aa corpului. n asemenea plgi apare detaarea tisular, uneori scalparea pielii, pe o supra'a larg. n asemenea situaii poriunea detaat se lipsete de vascularizare i se poate necrotiza. PL(G( P*I. (*/ 'E )+
4 "

+semenea 'el de plag are un ir de particulariti ce necesit de tras atenie separat. Pentru oriice plag, cu e&cepia celei prin arm de 'oc este caracteristic prezena a trei zone de traumare, % zona canalului plgii. % zona necrozei traumatice primare % zona necrozei traumatice secundare.

7nc de ctre savantul%c0irurg rus ..I.Pirogov a 'ost stabilit c gravitatea plgilor prin arm de 'oc este determinat de o zon mult mai rspndit de la canalul plagiat. +ceste cercetri i demonstrri au 'ost posibile cu mult mai trziu, dup utilizarea 'ilmrilor ultrarapide i crearea unei noi tiine despre mecanismul traumatizrilor tisulare prin arm de 'oc % balistica plgii. $eosebirea principal al plgii prin arm de 'oc este vitez mare al obiectului traumatizant glon, g0ilea, alice#. 4ste cunoscut c energia unui obiect zburtor este 48m9:;:. ntr%o plag prin arm de 'oc, dac glontele rmne n esuturi, energia glontelui totalmente se transmite esuturilor prin lezarea lor. $ac glontele trece prin esuturi i prelungete zborul, atunci energia cedat esuturilor este m9:<;: - m9::;:, energia 'iind 'olosit la distrugerea esuturilor. =biectele glontele, alicele# ascuite mai uor trec prin esuturi. $ar dac glontele pierde stabilitatea i ncepe a se >rostogoli? prin esuturi energia cedat esuturilor este ma&im, i lezarea de asemenea este ma&im. +cest principiu este utilizat n construcia glonilor contemporani % cu deplasarea centrului de greutate. La ptrunderea glontelui n esuturi se creeaz o zon de presiune nalt, n care se comprim esuturile, ce se rspndete lateral sub 'orm de und de lovire. +pare 'enomenul >lovirii laterale? ce contribuie la 'ormarea cavitii pulsative, esuturile

comprimnduse, detanduse i reciproc deplasnduse unul 'a de altul. Presiunea n interiorul cavitii poate ajunge pn la <*** atm., iar 'ora asupra pereilor cavitii pulsative %<:* @g;cm:. +semenea mecanism de aciune asupra esuturilor ntr%o plag prin arm de 'oc contribuie la apariia a trei zone de distrugere Aorst,<9<)#, I zon % canalul plgii. n unele cazuri conine glontele, corpi strini, buci de esuturi necrotizate, snge, microbi. II zon % zona de necroz primar, cauzat de aciunea energiei cinetice transmise de la glon. 3onine esuturi devitalizate mbibate cu snge. IIIzon % zona de comoie molecular sau necroz secundar. 4ste alctuit de esuturi cu metabolism dereglat i elemente celulare distruse. 3auza nemijlocit al acestor modi'icri este microtrombozele aprute ca rezultat al dereglrilor intercelulare n urma micrilor ondulatorii al esuturilor.

Plgile prin arm de 'oc ntotdeauna sunt considerat in'ectate din cauza prezenei unei zone de necroz rspndit, i prezenei in'eciei n canalul plgii aprut n urma glontelui ca rezultat al cavitii pulsative i presiunii negative n urma glontelui, care atrage esuturi de 0ain i murdrie din e&terior. 5oate acestea contribuie la dezvoltarea in'eciei anaerobe. Plaga prin arm de 'oc dup caracterul canalului poate 'i. 1. Trans0i1iant % este prezent i poarta de intrare i ieire al glontelui. 2. oar$ % este prezent numai poarta de intrare. 3. tangen"ial % canalul plgii trece prin esuturile super'iciale, 'r ptrunderea n caviti interne ale organismului.

lasi0icarea plgilor !up gra!ul !e in0ectare&


6 "

* plgi aseptice. * recent in'ectate.

purulente.

Plgile aseptice sunt acele plgi care sunt e'ectuate n condiii aseptice, adic n sala de operaie. +semenea plgi regenereaz rapid i nu au tendin ctre complicaii. $ar i plgile aseptice sunt di'erite, unele pot 'i e'ectuate din cauza patologiilor vasculare, spre e&emplu, care sunt lipsite de agent in'ecios, iar altele, spre e&emplu apendicita acut gangrenoas, este e'ectuat n condiii aseptice, dar din start cu un risc major de complicaii supurative. Plaga recent in0ectat se consider oriice plac ocazional n primele ): ore de la debut. Bradul de in'ectare al asemenea plgi este di'erit i depinde att de tipul corpului contondent ct i de condiiile n care a aprut plaga. 4ste important de menionat c ntr% o plag recent in'ectat numrul de microbi ntr%un gr de esut nu depete <*C "#. Plgile purulente de asemenea sun in'ectate, dar se deosebesc de cele recent in'ectate prin aceia c n plgile purulente deja este stabilit un proces in'ecios. Aacteriile nimerite n plag se multipli'ic i cantitatea lor ntr%un gr de esut cu mult depete <*C "#, iar aciunea lor asupra esuturilor provoac un proces in'lamator pronunat, necroz i 'ormarea e&udatului purulent i into&icaie generalizat.

lasi0icarea plgilor n !epen!en" !e ataarea plgilor 0a" !e cavit"ile organismului % penetrante. o cu lezarea viscerelor. o 'r lezarea viscerelor. %nepenetrante.

1n'ormaii mai detaliate despre acest gen de plgi%traume vi sa vorbit la cursul >5raumatisme?. E2+L34I( P*+ ES3L3I 'E PL(G Proces !e plag % este o totalitate de dereglri consecutive ce apar n plag i reaciile declanate ale ntregului organism. 3ondiionat evoluia procesul de plag se poate deviza n, 1. reacia general a organismului. 2. reacia local sau regenerarea plgii.

*eac"ia general !e rspuns a organismului la 'ormarea plgii poate 'i considerat ca dou 'aze consecutive, I. II. 'aza de predominare al sistemului nervos simpatic. 'aza de predominare al sistemului nervos parasimpatic.

n prima 'az, ce dureaz %<%D zile, se remarc predominarea aciunii sistemului nervos simpatic cu eliberarea n circuitul sanguin al 0ormonilor stratului medular al suprarenalelor, al insulinei, +35/ i glucorticoizilor, care mpreun activeaz procesele vitale ale organismului cu ridicarea temperaturii generale, accelerarea metabolismului bazai, aceasta la rndul su contribuie la scderea masei ponderale cu accelerare de dezintegrare proteic, lipidic i glucide, deminuarea permiabilitii membranelor celulare i in0ibare de sintez proteic. 5oate aceste modi'icri pregtete organismul ctre e&isten n condiii de alterare. n 'aza a doua, ncepnd !e la a D%" zi, caracterul reaciilor generale sunt determinate de prevalarea aciunii sistemei nervoase parasimpatice. 1mportana de baz n aceast 'az este determinat de mineralocorticoizi, 0ormonul somatotrop, aldosteron, i aceticolin. n
-9-

aceast 'az se mrete masa ponderal are loc normalizarea disbalansului proteic, se mobilizeaz procesele reparatorii ale organismului. La a D%" zi are loc micorarea procesului in'lamator, al into&icaiei, se micoreaz durerile, dispare 'ebra, se normalizeaz parametrii de laborator. 4ste de menionat ca asemenea evoluie al procesului de plag are loc n cazul lipsei complicaiilor.

*egenerarea plgii procesul de reparaie restabilire# al esutului traumatizat cu restabilirea complet al integritii i trinicii.

Procesul de regenerare a plgii are loc n trei etape, 1. etapa de 'ormarea de ctre 'ibroblati al colagenei. 2. etapa de epitelizare a plgii. 3. etapa de organizare retracie# tisular.

4tapa de 'ormare a colagenei se datorete 'ibroblatilor activizai de macro'agi. 3olagenul asigur lic0idarea de'ectului tisular i tria cicatricei 'ormate. 4pitelizarea plgii are loc de la peri'erie spre centru i ea servete barier pentru microorganisme. 2igrarea epitelizaiei de la peri'erie spre centru poate asigura acoperirea complet a plgii numai n cazul prezenei a plgilor de dimensiuni mici. n plgi mari este necesar de e'ectuat plastie cutanat. 5oate procesele enumerate mai sus au loc ntr%o anumit regularitate, care 'ormeaz 'azele procesului de plag. 4&ist mai multe clasi'icri al 'azelor procesului de plag. 3on'orm lui Eu'anov procesul de plag este divizat n dou 'aze,

% 'aza de 0idrataie. % 'aza de de0idrataie. Birgolav marca trei perioade de regenerare a plgii, I. II. III. perioada de pregtire. perioada de regenerare. perioada de cicatrizare.

- 11 -

La momentul actual, mai aproape de a nelege procesul de plag, este clasi'icarea propus de ctre 2.1.3uzin <9))#, % 'aza de in'lamaie <%" zile#. * 'aza dereglrilor vasculare. * 'aza curirii plgii de mase necrotice. D% 'aza de regenerare 6%<D zile#. - 'aza de 'ormare i reorganizare al cicatricei de la a <" zi#.

)aza !e in0lama"ie {faza dereglrilor vasculare $ereglarea integritii vaselor de snge i de lim' cu dereglarea 'lu&ului sanguin i lim'atic contribuie la, <. -pasmul vascular de scurt durat dilatare stabil i

-3 ^

dereglarea :. eliberarea de amine biogene permeabilitii

peretelui vascular. !. se creeaz greuti suplimentare n 0emodinamica local cu ncetinirea lui cauzate de, a. e&travazarea lic0idului. b. mrirea densitii sngelui. c. adg0ezia i agregarea trombocitelor. d. trombarea capilarelor i a venulelor. D. micorarea per'uziei 56 alterarea o&igenrii tisulare n jurul plgii. ". se instaleaz acidoza tisular. declanat contribuie la proteo liza

6. se deregleaz metabolismul glucidic i proteic reinerea apei Na din celule; 7. se mrete presiunea osmotic n esuturi declanarea edemului tisular !"idrata#ia #esuturilor$.

-3 ^

7n aceast 'az un rol deosebit este acordat prostoglandinelor, i anume metaboliilor acidului ara0idonic, care se elimin din membranele celulare dezintegrate. n a'ar de aciunea vazodilatatorie al acestor metabolii, ca i interleucinele sunt responsabili de reacia pirogen ce se dezvolt, iar mpreun cu bradi@inina sunt responsabili de declanarea sindromului dolor.

!aza curirii plgii de mase necrorice n aceast 'az importana esenial este pe seama elementelor 'igurate ale sngelui i a 'ermenilor. $eja n primele :D de ore n plag apar leucocitele, iar la a :%! zi lim'ocitele i macro'agii. Feutro'ilele sunt responsabili de, 'agocitarea microorganismelor, maselor necrotice. proteoliza e&tracelular. liza esutului devitalizat. eliberarea mediatorilor in'lamatiei.

2acro'agii sunt responsabili de, * eliberarea 'ermenilor proteolitici. * 'agocitarea maselor necrotice parial distruse de neutro'ile. * 'agocitarea neutro'ilelor alterate. * 'agocitarea productelor dezintegrate bacteriene. * participarea n reaciile de rspuns imun.

Lim'ocitele contribuie la producerea rspunsului imun. ntr%o evoluie a procesului de plag 'r complicaii la a "%6 zi majoritatea reaciilor in'lamatorii deminuiaz i survine urmtoarea 'az.

)aza !e regenerare n plag are loc dou procese, %'ormarea colagenului. %creterea intensiv al vaselor de snge i lim'atice. 7n plag are loc deminuarea numrului de neutro'ile i n plag are loc migrarea de 'ibroblati. Gibroblatii sunt responsabili de, %sinteza esutului conjuctiv. %producerea 'ibrelor elastice de colagen. sinteza cito@inelor. %posed receptori 1L%: 'actorului de baza de cretere al 'ibroblatilor i %'actorului de cretere trombocitar. +ceste 'aze este caracteristic, micorarea acidozei tisulare. mrirea ionilor de 3a. micorarea ionilor de H. deminuarea in'lamatiei. micorarea eliminrilor din plag. dispariia edemului tisular.

)aza !e 0ormare i reorganizare a cicatricei 7n aceast 'az are loc, %deminuarea activitii sintetice al 'ibroblatilor. %'ormarea reelei de 'ibre elastice i cone&iunilor ntre 'ibrele de colagen.

+ceste procese contribuie nu numai la ntrirea cicatricei, dar i la micorarea n dimensiuni a lui % aa numita retracie a cicatricei.

Gactorii ce contribuie la regenerarea plgii, I vrsta bolnavului. I starea nutriiei i masa ponderal a bolnavului. * * * * * * prezena in'eciei secundare. starea 0emodinamicii n aria plgii i n ntreg organismul. prezena dereglrilor dismetabolice i 0idrosaline. statusul imun. prezena a'eciunilor cronice. administrarea de antiin'lamatorii.

Tipurile !e regenerare al plgilor& * * * regenerare primar a plgii sanatio per primam intentionem#. regenerare secundar a plgii sanatio per secundam intentionem#. regenerare sub crust.

"egenerarea primar a plgii are loc n cazul urmtoarelor condiii, -lipsa in'eciei n plag. -diastaza marginilor plgii minimal. - lipsa 0ematoamelor i a corpurilor strine n plag. %lipsa maselor necrotice n plag. %starea general a bolnavului relativ satis'ctoare lipsa 'actorilor generali ne'avorabili#.

Eegenerarea plgii prin intenie primare are loc n cazul plgilor nein'ectate, cu diastaz a marginilor mic cu 'aza de in'lamaie minimal 'r proces supurativ i 'r 'ormarea esutului granulat.

"egenerarea secundar plgii evolueaz prin supuraie, cu 'ormarea esutului granulat. 3ondiiile de regenerare secundar a plgii, %poluare microbiana a plgii. %de'ect esenial al marginilor plgii.

%prezena n plag a corpurilor strine i a 0ematoamelor. %prezena esutului necrotic. %starea general a organismului ne'avorabil.

Particularitile primei faze ale procesului de plag n regenerarea secundar a plgii, . in'lamaia este cu mult mai pronunat. . 'agocitoz i liz microbiana mai e&cesiv. . concentraie de to&ine majorat. . alterri de 0emocirculaie mult mai pronunate. . invazie microbiana tisular peri'ocal. . 'ormarea valului leucocitar. . demarcaie, lizis, secvestraie i rejet detaare# a esutului necrotizat. . sindrom into&icaional general.

!aza a doua a procesului de plag ntr%o regenerare prin intenie secundar este caracterizat prin 'ormarea esutului granulant % un esut conjuctiv special ce se 'ormeaz n regenerare secundar a plgii, care contribuie la acoperirea rapid a de'ectului. n norm, 'r traumatizare, acest esut nu e&ist. Jn rol deosebit n 'ormarea esutului granulant l au vasele sanguine. 3apilarele noi 'ormate sub aciunea presiunii sngelui capt o direcie din adnc spre supra'a. $ar negsind peretele vasului contrapus, e'ectueaz o cotire abrupt ntorcnduse napoi n adncul peretelui plgii. n aa 'el se 'ormeaz nite anse de capilare. $in aceste anse de capilare are loc migrarea elementelor 'igurate cu 'ormarea 'ibroblatilor genernd producia esutului conjuctiv. n asemenea 'el plaga se umple cu granule mici de esut conjuctiv, n baza cruia stau ansele de capilare. #tructura esutului granulant$ * stratul super'icial leucocitar%necrotic. 4ste alctuit de leucocite, detrit i celule descuamante. 4l e&ist pe parcursul ntregii regenerri.

* stratul de anse vasculare. ntr%o evoluie ndelungat cronic# n acest strat se pot 'orma 'ibre de colagen. * stratul de vase verticale. 4ste alctuit din elemente perivasculare a substanei amor'e intermediare. $in celulele acestui strat se 'ormeaz 'ibroblati. * stratul n cretere. +cest strat este caracterizat prin polimor'ismul elementelor celulare. * stratul 'ibroblatilor situai orizontal. 4ste alctuit dintr%un strat de celule mai monomor'e, bogat n 'ibre de colagen care treptat se ngroa. * stratul 'ibros. +cest strat e&prim gradul de maturizare al granulaiilor.

%mportana esutului granulant$ 1. completarea de'ectului de plag. 2. protecia plgii de penetrare microbiana i de corpi strini. 3. sec0estrarea i detaarea esutului necrotizat.

ntr%o evoluie normal al procesului de plag 'ormarea granulaiei are loc paralel cu epitelizarea. 4pitelizarea plgii are loc prin migrarea celulelor epiteliale pe esutul granulant de la marginile plgii.

icatrizarea su$ crust 3rusta se 'ormeaz n plgile mici, super'iciale, cnd are loc coagularea sngelui, lim'ei i lic0idului tisular revrsat pe plag care se usuc i se 'ormeaz aceast coji. 3rusta 'ormat ndeplinete 'uncia unui pansament &iologic. Eegenerarea are loc sub crust cu epitelizare i ulterior detaarea crustei sinestttor. omplica"iile regenerrii plgii 4voluarea procesului de plag poate s se complice cu di'erite procese nedorite, principalele 'iind, 1. declanarea in'eciei, care poate 'i att aerob purulent nespeci'ic, ct i in'ecie anaerob tetanus, rabies, di'terie...#. 2. 0emoragie, att primar ct i secundar.

-20 -

3. de0iscena marginilor plgii, care ntr%o plag al peretelui abdominal aceast complicaie poate provoca eventraia sau c0iar i evisceraia organelor cavitii abdominale.