EVALUACIN PSICOPEDAGGICA

Fecha de elaboracin___________________________
1.

DATOS PERSONALES.

Alumno: _______________________________________________________ Grado y grupo: _____________________

Edad: ____________ Fecha de nacimiento:__________________________ Tipo de escuela_______________________
Domicilio de la escuela: ___________________________________________________________________________
Domicilio Particular: ______________________________________________________________________________
Nombre del padre: ____________________________________________________ Edad: ________________________
Estado civil: _________________ Escolaridad: _____________ Ocupacin: ______________ Horario: ______________
Situacin actual: ___________________________________________________________________________________

2.

MOTIVO DE LA EVALUACIN.

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

3.

APARIENCIA FSICA.

Peso: _______________________

Estatura: ______________________

Tez: ______________________

Postura: __________________________________________________________________________________________
Audicin: _______________________________________________________________________________________
Visin: _________________________________________________________________________________________
Locomocin: _____________________________________________________________________________________
Sndrome especfico (si es que los hay): _________________________________________________________________
Higiene: __________________________________________________________________________________________
Hbitos de alimentacin: _____________________________________________________________________________
Tipo de atencin de los padres: ________________________________________________________________________

4.

CONDUCTA DURANTE LA EVALUACIN.

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

5.
a)

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO.

EMBARAZO: (
) cesrea (
) vaginal. No. de gesta: _________ Tiempo de gestacin: ______________
Edad de la madre al momento de la gestacin: _____________________________________________________
Aspectos
importantes
sobre
el
embarazo
y
el
nacimiento
de
la
criatura:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

b) DESARROLLO DEL LENGUAJE: Respuesta verbal ante sonidos ambientales: _________________________

Aparicin de las primeras palabras: _______________ Ejemplos: _____________________________________
Aparicin de las primeras frases: __________________ Ejemplos: ____________________________________
Nivel de desarrollo actual: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

c)

FAMILIA: (
Nombre

) Numerosa

) Pequea
Edad

Edo civil

) Mixta

Escolaridad

) Integrada
Ocupacin

) Desintegrada
Tipo de relacin

Persona que ejerce la autoridad: _______________________________________________________________________

Normas del hogar: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Actividades que realizan juntos: _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Gustos e intereses: ________________________________________________________________________________

d) ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Aspecto:

Tipo de problema:

Familiar que lo presenta o lo

presentaba:

Audicin:
Visin:
Locomocin:
Otros:

e)

HISTORIA MDICA: Servicio con el que cuenta: _________________________________________________

Vacunas realizadas: __________________________________________________________________________
Enfermedades que ha padecido: ________________________________________________________________
Accidentes que ha sufrido: ____________________________________________________________________
Operaciones o intervenciones quirrgicas: _______________________________________________________
Estudios realizados: _________________________________________________________________________
Medicamentos que requiere: ___________________________________________________________________

f)

ANTECEDENTES ESCOLARES:
Nombre de la escuela:

Tipo de escuela:

Lugar:

Permanencia por aos o por

ciclos escolares:

Actitud ante la escuela: ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Actitud ante las tareas: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

ABSTRAC

Nombre ________________________________________________________

Instrucciones. El nio debe escribir su propia historia en forma de cuento.