Epidemiologa convencional y sociocultural

1. Jess Armando Haro Centro de Estudios en Salud y Sociedad Epidemiologa convencional, epidemiologa sociocultural y salud colectiva. Requerimientos para un dilogo entre disciplinas I Congreso Internacional de Transdisciplinareidad, UABC, Mexicali, 16 de marzo 2010. 2. Contenido Los lmites del modelo epidemiolgico convencional Salud colectiva y transdisciplina Ejes en la propuesta de una epidemiologa sociocultural 3. En el campo de la salud, la necesidad de trascender las fragmentaciones disciplinarias es hoy evidente, a partir de varios hechos centinela que auguran una crisis para la biomedicina y la biomedicina convencional. Estos hechos se pueden constatar en varios niveles: desde una crisis epistemolgica y terica en relacin al abordaje de estudio del objeto salud y una crisis en la atencin a las problemas sanitarios, con muy variadas vertientes. 4. La necesidad de plantear una epidemiologa sociocultural surge de advertir la insuficiencia de la epidemiologa convencional para diagnosticar integralmente los problemas de salud colectiva, especialmente en lo relativo a la deteccin de situaciones de riesgo y a su aplicacin en prevencin y atencin a la salud. Los lmites del modelo epidemiolgico convencional 5. Crisis de paradigma en biomedicina y salud pblica. Aspectos epidemiolgicos y sociales Aumento de la esperanza de vida pero tambin de la carga global de enfermedad a nivel mundial. Polarizacin epidemiolgica: desigualdades e inequidades en salud (resultados y riesgos). -Rezago y retroceso de la salud pblica en enfermedades de la pobreza. -(Re) Surgimiento de entidades infecciosas. Repunte de enfermedades crnico-degenerativas, salud mental, patologa laboral y ambiental, adicciones. Acceso injusto y desigual a la tecnologa y a los cuidados que otorgan potencialmente los actuales servicios de salud. Aumento de iatrogenias teraputicas y diagnsticas 6. Crisis de paradigma biomdico/epidemiolgico aspectos tericos El enfoque reduccionista de la epidemiologa conlleva no percibir numerosos daos a la salud y escenarios de riesgo. Reduccionismo en las explicaciones etiolgicas. Abandono del enfoque causal por el de factores de riesgo. Escasa aplicacin de modelos multicausales. Dificultad de traspolar los datos poblacionales al nivel individual. Individualizacin de la epidemiologa del riesgo. Escasa teorizacin de los problemas desde un punto de vista colectivo. Insuficiencia de atencin al papel contextual y relacional. 7. Son escasos los hallazgos procedentes de la actual investigacin epidemiolgica que se traducen en medidas concretas de gestin, pues resultan ser comnmente derivados al mbito de las conductas individuales Agotamiento de su mtodo privilegiado de anlisis (la investigacin de factores de riesgo mediante procedimientos estadsticos), debido a que cada vez es ms difcil encontrar asociaciones de magnitud elevada y tambin por el efecto que mantienen los sesgos o confusores en las asociaciones ms dbiles. 8. Presupuestos epistemolgicos de la epidemiologa convencional Un solo modo de conocimiento el cientfico- es el vlido (monismo epistemolgico). Hay un solo mtodo cientfico vlido y este es el de las ciencias naturales (monismo

metodolgico) Cosmovisin implcita no problematizada Ontologa objetivista (la realidad es algo dado, hecho, pasivo, esttico, cognoscible en sus leyes y manipulable) 9. Concepcin ontologista esencialista- de la enfermedad y la salud Causalismo/unicausalismo, unidireccionalidad Atomismo (las entidades del mundo real se pueden y deben analizar separadamente) Mecanicismo Fisicalismomaterialismo Dicotomias naturaleza/cultura, cuerpo/mente, individual/social 10. Separacin entre teora y prctica Disyuntiva entre sujeto y objeto de investigacin Concepcin homogeneizadora de las poblaciones Pretensin de generalizacin Reduccionismo biolgico Centralidad inconsciente del investigador (antropocentrismo) Neutralidad axiolgica Cuantificacin como criterio de ciencia (certeza matemtica) Tensin entre empiricismo/racionalismo Cientificismo como ideologa 11. Disciplinas que investigan actualmente la salud 12. Las ciencias sociales involucradas con la salud son un campo relativamente reciente en la historia de la ciencia. Su conformacin como rea disciplinar y dominio terico pueden ubicarse en la posteridad de la Segunda Guerra Mundial, pues es a partir de los aos cincuenta del siglo XX que se define su orientacin y prctica, a pesar que sus orgenes pueden ser rastreados mucho antes, pero exclusivamente en el mundo mdico y sin impacto especfico en ciencias sociales Roberto Briceo , Bailde Garca, Virginia Rodrguez et al . 2003. Las ciencias sociales y la salud en la modernizacin de Venezuela. Cinc. sade coletiva . 8, (1) : 63-77. 13. Una definicin alternativa del objeto de estudio de las ciencias de la salud el objeto de las disciplinas de la salud lo constituyen los problemas, las representaciones y las estrategias de accin que se presentan en el curso de la reproduccin social la salud, en un sentido amplio, pertenece al orden del ser (cosas y causas), pero tambin al orden del deber ser (con representaciones y significados) Juan Samaja: Epistemologa de la salud Lugar, Buenos Aires, 2004, p. 35 14. Desde fines de la dcada de 1970, en Brasil surgi una propuesta que adopta el nombre de salud colectiva para referirse a un campo de conocimiento de naturaleza interdisciplinar cuyas disciplinas bsicas son la epidemiologa, la planeacin/administracin de salud y las ciencias sociales en salud Es un conjunto complejo de saberes y prcticas relacionadas con el campo de la salud: organizaciones de atencin a la salud poblacional, instituciones de enseanza, investigacin y organizacin de la sociedad civil Un campo de conocimiento que utiliza conceptos y categoras de diversas disciplinas: epidemiologa, biologa, administracin, sociologa, antropologa, filosofa y economa, entre otras Paim J, Almeida Filho N, Sa de coletiva: uma nova sa de p blica? Ou campo aberto a novos paradigmas. Revista de Sa de P blica 1998; 32 (4): 299-316. 15. El paradigma de la complejidad propone estructuras sistmicas abiertas, en constante transformacin, en un entramado de relaciones no lineares ni unidireccionales, que tienden en apariencia al caos, debido a la aparicin de relaciones emergentes y de lmites borrosos, en una geometra fractal o microinfinita, que admite varios grados de complejidad. Para Almeida-Filho, reconocer la complejidad de la realidad en el campo de laq salud obliga al desarrollo

de la transdisciplinareidad: el efecto de una integracin de disciplinas en un campo particular sobre la base de una axiomtica general compartida 16. El trmino de epidemiologa sociocultural empez a ser utilizado en los aos cincuenta en alusin a la importancia de considerar factores socioculturales en los estudios epidemiolgicos. Hasta 1980 se comenz a utilizar este trmino para destacar la pertinencia de modificar el paradigma epidemiolgico, bajo la perspectiva de conjugar teoras y herramientas desarrolladas tanto en las ciencias sociales - especialmente en antropologa- como en las especficamente sanitarias (Gilles Bibeau en Canad y Eduardo L. Menndez en Mxico). Con un aspecto que es fundamental para la propuesta: el abordaje conjunto de las dimensiones biolgico-ecolgica, ideolgica y social. El porqu de una epidemiologa sociocultural 17. 1. Necesidad de incluir en los estudios de los procesos de salud/enfermedad/atencin no slo los aspectos biolgicos y ecolgicos sino tambin los sociales y culturales, y los econmico-polticos. Estos aspectos deben ser tratados no slo como variables epidemiolgicas, sino sobre todo como procesos socioculturales y bioecolgicos. Ejes clave en epidemiologa sociocultural 18. Niveles de organizacin humana segn el paradigma biomdico Organismo Organo Tejido Celula Sistema Proteina DNA Organelo 19. Niveles de organizacin humana segn la epidemiologa sociocultural Microscopico Macroscopico Biolgico Psicolgico Sociolgico Cultural 20. Cules son las evidencias? Elaboracin propia, JAHE 2005 21. concepcin holstica e integral del proceso salud-enfermedad-atencin Todo esquema explicativo de los problemas sanitarios debe ser comprendido como una historia sociocultural del enfermo o del colectivo humano de referencia, considerando las relaciones histricas y evolutivas entre naturaleza y cultura. Por esto, uno de los ejes tericos radica en asumir como objeto de estudio un proceso dinmico que incluye la respuesta individual y social a los signos y sntomas de malestar o enfermedad: el proceso salud/enfermedad/atencin . 22. 2. En segundo lugar, por proponer un tipo de trabajo que realmente utilice y articule las aproximaciones estadstica y cualitativa 23. pluralismo metodolgico Adecuada triangulacin metodolgica en la que tienen que estar presentes tanto mtodos y tcnicas cuantitativas como tambin cualitativas Estandarizacin comparativa de datos y particularizacin etnogrfica de los hallazgos de investigacin. Su combinacin debe ser el resultado de una ecuacin que incluya el estado del arte sobre el problema, las posibilidades de intervencin, las habilidades del equipo de trabajo y los tiempos y recursos concurrentes. 24. 3. La aplicacin de un enfoque relacional que incluya no slo los diferentes factores que operan respecto de un problema determinado, sino que incorpore el conjunto de actores sociales significativos que viven, sufren y actan respecto de dicho problema. 25. inclusin de las perspectivas de diversos actores sociales y relevancia central de la experiencia Considerar como fuentes legtimas de datos e informacin a las perspectivas de diversos actores sociales. Diversidad de actores sociales involucrados en el proceso salud-enfermedad-atencin: gestores de servicios, practicantes clnicos, terapeutas no biomdicos, pacientes actuales, pasados o

potenciales, familiares, comerciantes de remedios, agentes farmacuticos, agentes de culto, profesores, enterradores, boticarios, vecinos, etctera . 26. 4. Problematizar los conceptos y teoras que utilizamos. Analizar su raigambre histrica y connotaciones ticas y polticas Atribuir el carcter de sociocultural a un determinado factor o proceso es en s una operacin mediada social y culturalmente . 27. 5. La relevancia definitoria del dao evitable en epidemiologa sociocultural La figura operativa del dao evitable pone el acento en la enfermedad como un hecho entero, total y globalizador que presenta diversas facetas: - proceso de mltiples implicaciones - marcador de cultura, pero tambin de economa, de sanidad, de biologa, de ecologa, de relaciones sociales - eje en la evitabilidad del dao (prevencin estructural) 28. La ampliacin conceptual en epidemiologa sociocultural demanda introducir la idea de sinergia entre diferentes dimensiones. Mltiples causas pueden producir ciertos mismos efectos a la vez que una misma causa puede manifestarse de diferentes formas en individuos y poblaciones 29. 6. necesidad de un cambio epistemolgico en relacin al objeto salud Ms que estandarizar debe buscarse particularizar y contextualizar los problemas de salud. No pretender la medicin exacta y exhaustiva, sino entender su dinmica de forma indicial y pragmtica. El discurso cientfico debe ser objeto de indagacin (reflexividad) 30. Una epistemologa relativista para una ontologa realista (visin de un mundo dinmico y reactivo, de sistemas abiertos, interdependiente, ecolgicamente sensible, totalizado y totalizante) Cultivar perspectivas relacionales, histricas y contextuales respecto al objeto salud Partir del inters que orienta todo proceso de conocimiento, en este caso hacia una perspectiva explcita y concientemente de inters colectivo. 31. Enfoque multicausal, de determinismo abierto y bi-direccional (los fines, el telos , son tan relevantes como las causas) Superar posiciones naturalistas, individualistas, externalistas y a la vez cientificistas reduccionistas sobre el objeto salud. Trascender las dicotomas naturaleza/cultura, sujeto/objeto, individuo/colectivo. 32. 7. La matriz inter y transdisciplinaria de una epidemiologa sociocultural Posibilidad de integrar este cmulo de conocimientos en una forma que no sea ajustable ni reductible a los paradigmas de los mdicos ni de los cientficos sociales . Implica cambios relevantes en la formacin de nuevos recursos humanos, sino que demanda a la vez la integracin de habilidades, campos de conocimiento y sectores sociales que hasta ahora se han desarrollado de forma separada. 33. Retos epistemolgicos Valoracin del papel que se adjudica a los factores no materiales, como son los simblicos y culturales, los relacionales y sociopolticos, y la influencia de la subjetividad en el mbito de la salud. Distinguir cuando es suficiente emplear una lgica de los sistemas simples (causalidad lineal con variables relevantes medibles) y cuando hay que utilizar el paradigma de la complejidad, referido a explorar redes causales ubicadas en diversos niveles. Discernir qu aspectos del objeto de estudio son estandarizables y en cuales se debe buscar particularizar y contextualizar los problemas de salud.

34. Algunas supuestas antinomias Ciencias naturales-Ciencias sociales Generalizacin-Particularizacin Inters nomottico-Inters ideogrfico Teorizacin-Resolucin de problemas Validez externa-validez interna Estructura social-Actores Objetividad-Subjetividad Realidad por descubrir-Realidad construida Datos numricos-Datos no numricos Anlisis estadstico-Anlisis cualitativo Diseo de investigacin rgido-Diseo flexible 35. de Objeto Estudia procesos y no s lo resultados. Parte de una definici n eminentemente relacional y por lo tanto pol tica de la salud. Se nutre de saberes (representaciones y pr cticas) y recursos reconocidos como cient ficos, pero tambi n de saberes y recursos locales y/o no reconocidos como cient ficos. Reconoce como referente la articulaci n procesual del eje salud-enfermedad-atenci n. Describe y analiza los elementos simb licos como origen de hechos de relevancia epidemiol gica. Identifica dimensiones complementarias e inherentes en la morbilidad: enfermedad, padecimiento, malestar. Elementos definitorios y potenciales para una epidemiolog a sociocultural 36. Integra el estudio de las dimensiones biol gica, ecol gica, social, cultural y pol tica. Indaga c mo operan los distintos sistemas m dicos en patolog as de alcance colectivo. Focaliza y destaca expresiones concretas de la no existencia EPIDEMIOL GICA generada desde la biomedicina. Considera la relevancia de los valores en la evaluaci n de los problemas de salud. M s que enfocarse en factores de riesgo, focaliza escenarios de riesgo. 37. de M todo Plantea un papel activo del investigador Define las herramientas en funci n de los problemas de salud y no de disciplinas determinadas. Incorpora las perspectivas y experiencias de diversos actores sociales. Integra y/o articula aproximaciones cuantitativas y cualitativas. Implica el estudio de los fen menos, pero tambi n la generaci n de medidas para enfrentarlos. 38. de Proyecci n: Orienta sus investigaciones en una direcci n aplicativa. Se vincula con propuestas y campos sanitarios incluyentes: sistemas locales de salud, geograf a m dica, psiconeuroinmunolog a, endobiogenia, etc tera. Asume un compromiso tico y poltico con la salud colectiva. 39. Requerimientos Creacin de puentes interdisciplinarios , donde los epidemilogos aadan a su arsenal competencias para la reflexin epistemolgica y terica adems de que se familiaricen con las posibilidades que ofrecen la etnografa y otras estrategias cualitativas. En el caso de los cientficos sociales, que estn versados en la lgica de los diseos epidemiolgicos y puedan comprender las pruebas de significacin estadstica, como tambin apreciar la trascendencia clnica y epidemiolgica de un determinado objeto de estudio. No se propone que deba ser una nueva disciplina, sino ms bien un campo de carcter transdisciplinario con una axiomtica compartida . 40. En la medida en que el ambiente fsico y social, al igual que las conductas y actitudes que los sustentan, se encuentran profundamente condicionados por la organizacin social y anclados en la cultura, la epidemiologa deber ser sociocultural o no ser epidemiologa. Raymond Mass 1995. Les apports de lanthropologie lpidmiologie: le cas du rle tiologique de lisolement social. Ruptures, revue transdisciplinaire en sant 2 (1):104.