Psiquiatra del nio y del adolescente

Segunda Edicin
Hernn Montenegro A.
Psiquiatra Infantil Profesor Asociado Depto. Psiquiatra Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Profesor Titular Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile. Director Instituto de Terapia Familiar de Santiago.

Humberto Guajardo S.
Psiquiatra Infantil Profesor Titular de la Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile. Jefe de Servicio de Psiquiatra de Nios y Adolescentes del Hospital Exequiel Gonilez Corts. Subdirector del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa.

MEDITERRANEO

Inscripcin Registro de Propiedad Intelectual No 112.525 Hernn Montenegro A. Humberto Guajardo S.

COLABORADORES

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Dr. CARLOS ALMONTE Psiquiatra Infantil. Jefe del Servicio de Psiquiatra Infantil del Hospital Roberto del Ro. Profesor Asociado de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Dr. HERNAN ALVAREZ Psiquiatra Infantil. Hospital San Borja Amarn. Dr. PATRICIO ACVAREZ Psiquiatra Infantil. Profesor Auxiliar Asociado, Escuela de Psicologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Miembro Fundador del Instituto Chileno de Terapia Familiar. Dr. JOSE ANTONIO ARIAS Mdico Psiquiatra de Nios y Adolescentes y de Adultos. Egresado del Programa Humphrey de Post-Grado en Abuso de Sustancias de la Johns Hopkins University-Baltimore USA. Docente de las Universidades Autnoma del Paraguay y Catlica de Asuncin. Dr. CARLOS BERNAD Psiquiatra Infantil. Director Benedicta CMYIMIP. Ex Presidente Asociacin Argentina Psiquiatra Infantil.

Dra. FLORA DE LA BARRA Psiquiatra Infantil. Prof. Adjunto Depto. de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Dr. PATRICIO FISCHMAN Psiquiatra Infantil. Profesor Adjunto Yale Child Study Center, Yale University Dr. RICARDO GARCIA Psiquiatra Infantil. Profesor Auxiliar Depto. Psiquiatra y Salud Mental Universidad de Chile Divisin Norte. Coordinador Unidad Psiquiatra Infantil Clnica Psiquitrica Universitaria, Universidad de Chile. Dr. ARTURO GRAU Psiquiatra Infantil. Profesor Adjunto Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Srta. TRINIDAD GREZ Fonoaudiloga. Servicio Psiquiatra, Hospital Exequiel Gonzlez Corts Dr. HUMBERTO GUAJARDO Psiquiatra Infantil. Profesor Titular de la Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile. Jefe de Servicio de Psiquiatra de Nios y Adolescentes del Hospital Exequiel Gonzlez Corts. Subdirector del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa.

Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro por cualquier medio, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, sin el permiso escrito de los editores.

Ps. LUIS BRAVO Doctor en Psicologa Universidad de Lovaina. Profesor Titular Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Dr. EDUARDO CARRASCO Psiquiatra Infantil. Profesor Auxiliar Depto. Pediatra y Psiquiatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Dr. JORGE CASTRO Profesor Principal de Psiquiatria, Universidad Peruana ~Cayetano Heredia)),Lima. Dra. AMANDA CESPEDES Psiquiatra Infantil. Profesora Escuela de Psicologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Ps. PATRICIA HAMEL Prof. Asistente Depto. Psiquiatria y Salud Mental Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Dra. MONICA KIMELMAN Psiquiatra Infantil. Prof. Asistente, Acadmica Depto. Psiquiatria y Salud Mental Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. ~ r aDDIA . KRAUSKOPF Psicloga Clnica. Profesora Emnta de la Universidad de Costa Rica. Consultora en Adolescencia y Juventud.

i994. Primera edicin.

O 2000. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda.

Avda. Eliodoro Yez 2541. Santiago, Chile. &SBN:956-220-178-3 9iseo de Portada: Cecilia Duran E. Fmpreso en Chile por: Impresos Universitaria, S.A.

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

Dra. MARCELA LARRAGUIBEL Psiquiatra Infantil. Prof. Asistente Depto. Psiquiatra y Salud Mental Campus Sur. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Dr. CARLOS LEON ANDRADE Presidente del Colegio Ecuatoriano de Neuropsicofarmacologia. Past Presidente del Interamerican Council de Organizaciones Psiquitricas. Profesor de Psicofarmacologa, Posgrado de Psiquiatra Universidad Central y Universidad de Guayaquil. Dr. JUAN MANZUR Investigador Mdico del Centro Internacional de Estudios de Resiliencia. Buenos Aires, Argentina.
Ps. ANA MARIA MARCHETTI Sub-Directora CECIDEP. Prof. Asociado Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile.

Dra. ESPERANZA PEREZ DE PLA Mdico Psiquiatra y Psicoanalista. Fundadora y Primer Presidente de la Asociacin Mexicana para el Estudio del Retardo y la Psicosis Infantil (AMERPI). Docente en la Universidad y en el Instituto de Psicoanlisis. Dr. CARLOS PREGO MABERINO Ex Profesor Adjunto de Psiquiatra de Nios y Adolescentes de la Facultad de Medicina del Uruguay y Psicoanalista de la Asociacin Psicoanalista del Uruguay. Dr. MARI0 SEPULVEDA Profesor Titular de Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Dr. NESTOR SUAREZ-OJEDA Director Centro Internacional de Estudios de Resiliencia, Buenos Aires, Argentina. Ex Consultor Regional de Salud Materno Infantil OPSIOMS.
Ps. CECILIA VEAS Psicloga. Servicio Psiquiatra del Nio y del Adolescente, Hospital Exequiel Gonzlez Corts.
PROLOGO PARTE 1. DESARROLLO 1. Marco conceptual del crecimiento y desarrollo. H. Montenegro 2. Desarrollo psicolgico. M. Kimelman PARTE 11. SALUD MENTAL 3. Salud mental infantil. H. Montenegro 4. Salud mental familiar. H. Montenegro 5. Resiliencia. N. Surez-Ojeda, J. Manzur PARTE 111. DIAGNOSTICO 6. Entrevista psiquitrica en nios y adolescentes. M. Larraguibel 7 . Elementos de apoyo diagnstico psicolgico. C. Veas 8. Clasificacin de los trastornos psiquitricos infantiles. R. Yunes 9. Caractensticas evolutivas de la psicopatologa infantil. M. Seplveda PARTE IV. PSICOPATOLOGIA 10. Trastornos emocionales. H. Guajardo 1i . Depresin en la infancia y adolescencia. Conducta suicida. H. Montenegro 12. Trastorno obsesivo compulsivo. R. Garca 13. Sndrome de dficit de atencin. H. Guajardo 14. Trastorno del ciclo sueo-vigilia. A. Cspedes 15. Trastornos del habla y del lenguaje. T. Grez 16. Trastornos generalizados del desarrollo. H. Guajardo 17. Trastornos psicosomticos. P. Fishman

Dr. RICARDO MESSEN Sub-Jefe Servicio de Psiquiatra Infantil y Adolescente Hospital Exequiel Gonzlez Cortes. Profesor Asistente, Facultad Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile Dr. HERNAN MONTENEGRO Psiauiatra Infantil. ~ r o k s o Asociado r Depto. Psiquiatra Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. de Ciencias Mdicas, Profesor Titular ~acultad Universidad de Santiago de Chile. Director Instituto de Terapia Familiar de Santiago.

Dr. ROBERTO A. YUNES Mdico Psiquiatra. Director Hospital Municipal Infanto Juvenil Carolina Tobar Garca. Docente Adscripto de la Universidad Nacional de Buenos Aires.

18. Alteraciones del desarrollo psicosexual en el nio y el adolescente. C. Almonte 19. Aspectos psiquitricos de la epilepsia en nios. F. de la Barra 20. Retardo mental. H. Montenegro 2 1. Trastornos de conducta. J. Castro ~ 2 2 Trastornos . del aprendizaje escolar. L. Bravo 23. Dao orgnico cerebral. E. Prez 24. Sndrome de Gilles de la Tourette. A. Grau 25. Hbitos desadaptativos y manejo de situaciones especiales. H. Montenegro

PARTE V. TEMAS DE INTERES ESPECIAL 26. Maltrato y abuso sexual en nios y adolescentes. P. AIvarez 27. Psiquiatra de enlace. H. Alvarez 28. Psicopatologa del beb. M. Kimelman PARTE VI. ADOLESCENCIA 29. El desarrollo psicolgico del adolescente. D. Krauskopf 30. Psicopatologa del adolescente. C. Bernad 3 1. Esquizofienia. H. Guajardo 32. Trastorno bipolar en nios y adolescentes. R. Messen 33. Trastornos de la conducta alimentana. E. Carrasco 34. Embarazo en adolescentes y salud mental. P. Hamel 35. Abuso de alcohol y drogas. J. Arias PARTE VII. TRATAMIENTO 36. Psicofarmacologa. C. Len-Andrade 37. Psicoterapia cognitivo-conductual. H. Guajardo 38. Psicoterapia de orientacin psicoanaltica. C. Prego-Maberino 59. Los afectos en psicoterapia. A.M. Marchetti 10. Terapia familiar sistmica. H. Montenegro 11. Psicoterapia integrativa. H. Guajardo

PROLOGO

Se ha dicho y con razn que la obsolescencia del conocimiento se produce en la actualidad al cabo, de aproximadamente 5 aos. Es sta la razn principal que nos ha llevado a realizar la segunda edicin del libro Psiquiatra del Nio y del Adolescente que apareciera por pnmera vez en 1994. Aunque en nuestra especialidad los progresos en el conocimiento no son tan rpidos ni espectaculares como ocurre en otras disciplinas, importantes avances se han producido en el ltimo quinquenio, lo que justifica la actualizacin de la mayona de los captulos. En esta edicin hemos incorporado nuevos temas como es el caso de la terapia integrativa, de la resiliencia en nios, de los afectos en psicoterapia, de la psiquiatria de enlace, de los aspectos psiquitricos del dao orgnico cerebral, y de la conducta suicida en nios y adolescentes. Una importante diferencia con la edicin anterior es el haber incorporado a connotados especialistas extranjeros de Amrica Latina como coautores, lo que sin duda enriquece significativamente este nuevo texto. Es as como hemos tenido la fortuna de contar con la valiosa colaboracin de los doctores Nstor Surez-Ojeda, Juan Manzur, Carlos Bernad y Roberto Yunes de Argentina, Dres. Carlo Frego M. de Umguay, Carlos Len de Ecuador, Jorge Castro de P ~ N Jorge , Arias de Paraguay, y Esperanza Prez de Mxico. Deseamos expresarles nuestro profundo agradecimiento por su pronta y generosa disposicin a participar en esta tarea. As mismo a todos los especialistas nacionales que han colaborado en las dos ediciones, especialmente a aqullos que se han incorporado en la segunda edicin. Otra razn que justifica a nuestro juicio la publicacin de este nuevo libro es la creciente demanda formulada por diversas instituciones y profesionales para obtener este texto, que en su pnmera edicin se agot rpidamente. Al respecto, resulta reveladora la incorporacin del tema de la salud mental y de la psiquiatna infanto-juvenil a los curriculum de reg grado de diversas carreras de colaboracin mdica, como asimismo de las nuevas escuelas de psicologa creadas en los ltimos aos. Tal inters por su parte responde a un hecho histrico, cual es que en la medida en que los pases mejoran los indicadores de salud tradicionales, comienza a emerger el inters por los problemas psicolgicos y del comportamiento que, a diferencia de los primeros, no guardan relacin con el bienestar material de la poblacin. Un hecho de constatacin comn en la sociedad actual es el sostenido aumento que se viene observando de fenmenos tales como: la depresin, la violencia intrafamiliar, el maltrato infantil, la drogadiccin, la delincuencia infanto-juvenil, etctera. Para enfrentar este desafio se requiere con urgencia formar ms profesionales idneos que sean capaces de orientar las polticas tanto preventivas como teraputicas de los mltiples problemas de salud mental que afectan a nios y adolescentes. El presente texto pretende ser una contribucin a esta tarea, la que por cierto requiere del concurso y el aporte de muchos otros sectores de la sociedad. Queremos finalmente agradecer muy sinceramente a Editorial Mediterrneo que con gran expedicin y eficiencia ha hecho posible la publicacin de esta segunda edicin.

Dr. Hernn Montenegro A. Dr. Humberto Guajardo S.

PRIMERA PARTE

Desarrollo

Captulo 1

MARCO CONCEPTUAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

HERNAN MONTENEGRO

Tradicionalmente se ha definido el concepto de crecimiento wmo el cambio cuantitativo en el tamao y la masa corporal a partir de la transformacin de una clula inicial en un organismo pluricelular. El concepto de desarrollo (o maduracin) se refiere a los cambios cualitativos que van ocurriendo simultneamenteen las estructuras (organizacinespacial y sistmica) y a la diversificacin de funciones de complejidad creciente que dichos sistemas van adquiriendo a lo largo del ciclo vital. Desde hace bastante tiempo se reconoce el hecho de que ambos procesos son no slo simultneos sino que por completo interdependientes, de modo que no es posible conocer cmo ocurre uno sin considerar al otro. Tanto el crecimiento como el desarrollo son comandados por el cdigo gentico, que regula un plan de cambios de complejidad creciente, el que podr ser modificado por el medio ambiente ya sea positiva o negativamente. El antiguo dilema de cual es la contribucin de lo gentico y de lo ambiental en ambos procesos, sobre todo en poblaciones, es hoy da un asunto dificil de dilucidar. Sin embargo, desde la dcada del cuarenta en adelante, las ideas del predeterminismo darwiniano, que le atribuan una influencia sin contrapeso al factor gentico, han sido reemplazadas por la nocin de que los genes slo especificanun rango de posibles resultantes. Hoy se reconoce que el producto fenotipico lo forma la interaccin entre los determinantes genticos y el medio ambiente encontrado por el organismo. As entonces, en lneas generales, se podra decir que el crecimientoy desarrollo son los cambios que se producen como producto de la interaccinpermanente entre el organismo y su medio ambiente. Resulta difcil para una presentacin como sta, seleccionar algunos de los mltiples asuntos de inters que este vasto y fundamental proceso sugiere. Se destacan primero algunos bastante conocidos, aunque no siempre tomados en cuenta en la prctica. En segundo trmino se har referencia a otros relativa-

mente menos difundidos, pero a juicio del autor, ms fundamentales. Entre los primeros, recordar ante todo, que el concepto normalidad no implica ideal o un ptimo. Normal significa ni ms ni menos que promedio, es decir, un concepto estadstico. Por tanto, las normas son tiles para ubicar extremos y orientar los progresos del nio. Otro hecho importante en relacin a esto, es que una maduracin ms temprana no significa mejor en el largo plazo y viceversa. Es importante por tanto, rewnocer la variabilidad normal que tienen ambos procesos. Si bien es cierto que ellos ocurren durante todo el ciclo vital, el 90% se ha logrado ya antes de la adolescencia. Conviene recordar que el desarrollo intelectual, al igual que la estatura fsica, termina al finalizar la segunda dcada de la vida. Lo que se adquiere despus, en general, es experiencia. Respecto al coeficiente intelectual, no obstante que este no se estabiliza hasta alrededor de los 10 aos, un error comn en la prctica peditrica es la tardanza con que se hace el diagnstico de retardo psicom-otor y por ende a veces, mental. En un estudio realizado por Aldrich y Holiday en USA se pudo comprobar que la sospecha diagnstica del retardo mental (RM) profundo se haca como promedio a los 7 mzses y la confirmacin alrededor del ao. En el caso del RM leve la sospecha diagnstica se haca despus del ao y se vena a confirmar como promedio, alrededor de los tres aos. Fcil resulta imaginar las menores posibilidades de rehabilitacin que dicha situacin conlleva, sobre todo en el caso del RM sociocultural al que nos referiremos en el captulo correspondiente. Otro asunto de inters respecto a crecimiento y desarrollo es el concepto de perodos crticos, entendidos como perodos de mayor vulnerabilidad frente al estrs fisico y psicolgico. En este sentido, la influencia que los mltiples factores ambientales pueden tener sobre el proceso significa producir un impacto mayor que lo normal. Esto redundar en una detencin del proceso y10 una

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

MARCO CONCEPTUAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

alteracin del curso posterior que siga el mismo, la que puede ser irreversible. Un ejemplo al respecto lo constituye el virus de la rubola durante los distintos perodos del embarazo. Sus efectos deletreos sobre el crecimiento y desarrollo pueden ser devastadores si afectan al embrin, o bien no producir ningim dao en el perodo fetal. Algo semejante ocurre con la deteccin precoz de ciertos errores congnitos del metabolismo en el periodo de recin nacido, como as mismo del hipotiroidismo congnito. La separacin de un lactante de su madre no produce el mismo impacto si ocurre en el primer semestre de vida o despus de los 7 u 8 meses. Esta situacin, adems de ejemplificar el concepto de penodo crtico, sirve para graficar la estrecha interdependencia entre el desarrollo cognitivo, emocional y biolgico. De acuerdo a la teora de Piaget alrededor de los 7 u 8 meses adquiere uno de los ms importantes logros en su desarrollo intelectual, cual es la nocin de permanencia de los objetos. Porque esto ha ocurrido, el nio es capaz de ah en adelante de seguir pensando en la existencia de las cosas y de las personas, aun cuando no las siga viendo. Por eso es que va a echar de menos a su madre, a esa persona que le brindaba los cuidados y estmulos habituales. Debido a que esto lo impacta emocionalmente, generando lo que Spitz llam por primera vez depresin anacltica (sinnimo de hospitalismo o de deprivacin materna), dicha condicin emocional lo harh caer en un estado de apata, falta de lozana (failure to thrive), trastornos del sueo y de la alimentacin. Debido a su anorexia se desnutrir y disminuir sus defensas inmunolgicas, lo que lo har enfermar mhs y llegar incluso a morir. Es decir, un factor etiolgico de tipo emocional puede terminar afectando severamente el funcionamiento orgnico. Este ejemplo da la oportunidad de subrayar dos aspectos del crecimiento y desarrollo que representan situaciones donde tal vez se pueda apreciar un mayor divorcio entre la teora y la prctica. El hecho ampliamente reconocido que el ser humano es una unidad biopsicosocial y la necesidad imperiosa de continuar estudiando e investigandoambos fenmenos desde un enfoque o una epistemologa ecosistmica. Dicho sea de paso, estos dos requerimientos han sido igualmente deficitarios para un cabal conocimiento de lo que es salud y enfermedad y por tanto para lograr una medicina integral. Unidad biopsicosocial Como todos sabemos, laOMS desde su creacin ha definido a la salud no slo como la ausencia de enfermedad, sino como el completo bienestar fsico,

mental y social del individuo. Sin embargo, las polticas, planes y programas de salud, en general, han considerado en forma casi exclusiva slo los aspectos fisicos o biolgicos, ignorando practicamente los factores psicolgicos y socioculturales. Se podra decir, sin temor a exagerar, que los programas de salud han estado orientados para lograr la supervivencia del individuo. Tal vez sea hora de que nos preguntemos pobrevivir para qu? Esta pregunta cobra particular relevancia en nuestra realidad latinoamericana y en nuestros proyectos de desarrollo socioeconmico. Con el objeto de graficar la constante interaccin dinmica de los factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales y de los errores conceptuales que se derivarn del desconocimiento de dicha interaccin es pertinente mencionar el caso de la desnutricin infantil. Durante mucho tiempo se la consider como una variable independiente, causante de retardo mental en el nio. Hoy da a la luz de la evidencia cientfica acumulada, se sabe desde luego, que no toda desnutricin puede producir un retraso psicomotor. Slo aquella que ocurre en el tercer trimestre del embarazo o en el primer ao de vida y cuando es de tercer grado, puede generar una lesin neurona1 que afecta al desarrollo intelectual. Pero lo importante al respecto es que si se analiza con detencin la diimica interaccional madre-hijo en un nio desnutrido grave, se podr observar que el lactante afectado por tal grado de desnutricin, recurriendo a un mecanismo homeosttico biolgico, disminuye su actividad motora y duerme la mayor parte del da @ara ahorrar caloras). Como consecuencia, su conducta ser muy pasiva y poco respondiente a la interaccin con su madre y en general con su medio ambiente. La madre o la persona que lo cuida a su vez, ver ustradas sus actitudes y conductas de acercamiento hacia el nio, dejndolo progresivamente, por perodos prolongados de tiempo, privado de estimulacin sensorial. En definitiva, tal situacin se puede constituir en un fuerte handicap en contra del apego afectivo y en una reduccin significativa de las mltiples experiencias ~ecesarias para el desarrollo del potencial psicolgico. As entonces y producto de las numerosas investigaciones realizadas por Cravioto, Winick, Richardson, Monckeberg, Dobbing, entre muchos otros, hoy da se sabe positivamente que en la recuperacin del desnutrido grave, si se quiere no slo recuperar su peso y talla, sino tambin su coeficiente de desarrollo psicomotor, es indispensable una estimulacin psicosocial simultnea con el mayor aporte calrico-proteico.

Enfoque ecosistmico Avanzando ms, ahora desde el enfoque ecosistmicoya mencionado, estudios recientes realizados en Chile, revelan que las redes de apoyo emocional con las que la madre de bajo nivel socioeconmico pueda contar, constituyenun importante factor vreventivo de la desnutricin. Factores tales como la participacin en organizaciones comunitarias correlacionan estrechamente con un mejor crecimiento y desarrollo infantil. Esta ltima mencin da pie para referirse con un mayor nfasis a la necesidad de estudiar el fenmeno que nos ocupa y en general cualquier aspecto relacionado desde este nuevo ngulo ecosistmico. Como se sabe, dicho enfoque se basa en una nueva epistemologa, entre cuyos orgenes ms importantes est la Teora General de Sistemas, enunciada en 1945 por el bilogo alemn Ludwig von BertalanfQ. Sus postulados bsicos nos llevan a cambiar el foco de atencin de las partes al todo, en contraposicin al clsico paradigma analtico reduccionista que informa el mtodo cientfico tradicional. El nfasis est puesto predominantemente en la organizacin de los sistemas y sobre todo en las relaciones de sus partes y entre los diferentes sistemas. Supone adems un cambio fundamental del pensamiento lineal causal a un pensamiento circular. El postulado tal vez ms representativo de esta nueva epistemologa es aquel que dice "el todo no es igual a la suma de sus partes". Desde esta perspectiva el ser humano es un sistema compuesto a su vez de diversos subsistemas. Este individuo por su parte est en un contexto interaccional con su sistema familiar, el que a su vez se relaciona e interacta constante y dinmicamente con otros sistemas sociales (tales como organizaciones sociales, sistema escolar, sistema de salud, sistema laboral, etc.). Todo lo cual compone una compleja red de interacciones del macrosistema social. As entonces, si nos circunscribimos artificialmente a la salud del individuo, resulta que separar los factores biolgicos de los psicolgicos, slo se justifica con fines didcticos ya que la interaccin sistmica que se est produciendo constantemente entre ambos va a determinar el estado de salud o enfermedad. Obviamente que este estado va a depender adems de la relacin de ese individuo con los dems miembros del microsistema familiar y con el macrosistema social. Dicho sea de paso y desde una perspectiva filosfica distinta, a comienzos de este siglo Ortega y Gasset deca: "Yo soy yo y mis circunstancias y si no las salvo a ellas no me salvo yo ... y este sector de

la realidad circundante forma la otra parte de mi persona". Desafortunadamente, esta perspectiva ecosistmica ha estado notoriamente ausente en el estudio del crecimiento y desarrollo humano. Desde luego, esta omisin y falta de visin integradora ha hecho que el fenmeno del crecimientoy desarrollo biolgico se considere desconectado del desarrollo psicolgico y rara vez estudiado en el contexto familiar y socioculhiral. Se pueden sealar algunos errores que se han cometido tambin en el estudio del desarrollopsicolgico, por ser el campo ms directamente ligado a esta competencia profesional Un modelo ecolgico No existe an una teora que logre unificar el conocimiento actual sobre el desarrollo de la personalidad. Ninguna teora ha eliminado la vigencia de otras o las ha dejado obsoletas, como ocurre en otras disciplinas. Si tomamos por ejemplo la Teora de Piaget y la Teora Psicoanaltica de Freud, podemos observar que la primera se refiere en forma prcticamente exclusiva al desarrollo intelectual y la segunda slo al desarrollo emocional o afectivo. Esto en cierto modo refleja la dicotoma entre lo intelectual y lo emocional. No obstante, estas dos teoras, ms las teoras del aprendizaje, son actualmente las que estn en boga y las que mayor influencia han tenido en generar marcos de referencia para nuevos estudios sobre el desarrollo infantil. Con respecto a la psicologa del desarrollo el autor comparte la opinin de Urie Bronfenbrenner, quien al respecto dice: "es la ciencia que estudia las condctas extraas de los nios, en situaciones extraas, con los adultos extraos y por el ms corto perodo de tiempo posible". En su libro "La Ecologa del Desarrollo Humano" propone una nueva orientacin o perspectiva terica para la investigacin y el estudio del desarrollo. Al respecto postula varias proposiciones; a saber: La primera define el ambiente ecolgico como un conjunto de estructuras (sistemas), una contenida en la otra en forma semejante a las cajas chinas. En el nivel ms interno est el ambiente que contiene a la persona en desarrollo. Hasta aqu nada nuevo. La proposicin siguiente s que rompe con el enfoque tradicional del desarrollo, que pone atencin slo a los procesos de percepcin, motivacin, pensamiento y aprendizaje (o bien a descripcin de las etapas). La diferencia estriba en los siguientes trminos:

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

MARCO CONCEPTUAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

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- Focaliza la atencin no slo en los ambientes y sus elementos que lo componen en forma individual, sino en las relaciones que se dan entre ellos. Por ejemplo, la habilidad de un nio para aprender puede estar influida no slo por la forma como se le ensee, sino por la naturaleza de los vnculos entre la escuela y su hogar, o entre los miembros de su familia. - El desarrollo de un individuo es profundamente afectado por eventos que ocurren en ambientes lejanos, donde la persona no est presente (ni lo e s t d nunca). Ejemplo: Las condiciones del empleo del padre es una de las variables que la evidencia emprica demuestra tener mayor influencia en el desarrollo del nio. - Dentro de una misma cultura los ambientes hogar- barrios, oficinas, calles, son bastante similares en su organizacin. Este patrn organizacional y estnictural ~ u e d ser e cambiado v consecuencialmente producir cambios en la conducta y el desarrollo de los individuos. Ejemplos: la investigacin emprica revela que cambios en las prcticas de la atencin madre-hijo en las materndades pueden producir efectos perdurables hasta por 5 aos en la relacin madre-hijo (Klauss-Kennel). Las crisis econmicas que ocurren en una sociedad han producido impactos en el desarrollo posterior de los nios por largos periodos de tiempo. Otra de las situaciones tal vez ms dramticas al respecto la constituye la influencia de la TV en el desarrollo de los nios en Amrica Latina. Como se sabe, alrededor del 50% de los programas televisivos que exhiben nuestros canales son norteamericanos. De acuerdo con los estudios de la UNESCO, nuestros nios estn viendo un promedio de 3 horas diarias de TV y existe un consenso en que la TV es un nuevo agente socializador del nio, el que compite cada vez ms exitosamente con la familia y la escuela. - El nuevo enfoque propuesto por Bronfenbrenner tambin difiere del tradicional no slo en la amplitud del foco o lente con que se mira el fenmeno del desarrollo humano, sino tambin en el contenido y estructura, a) Contenido.La orientacin ecolgica toma efectivamente en serio y traduce en trminos operacionales el postulado del que tanto se habla en la psicologa y la sociologa, pero rara vez puesto en prctica en la investigacin, esto es, lo que realmente interesa en la conducta y desarrollo humano, es el ambiente tal como es percibido por el individuo y no como existe en la realidad "objetiva". b) Estructura. Los medios ambientes desde un punto de vista ecolgico, no se analizan de acuerdo a un clsico pensamiento lineal, sino de acuerdo a un pensamiento sistmico, circular o interaccional.

Aun cuando en los trabajos realizados en tomo a la diada madre-hijo se reconoce una interaccin recproca, en los estudios experimentales la informacin es registrada tpicamente de una persona a la vez y casi nunca se registra simultneamente para ambos. Se sabe que si un miembro de la dada se desarrolla, el otro tambin lo hace (lo mismo ocurre no slo en la relacin nio-adulto, sino en la diada esposo-esposa, jefe y empleado, amigos, compaeros de trabajo, etctera). En este modelo sistmico la interaccin de la dada es influida en su desarrollo por las tradas, ttradas y ms amplias estructuras sociales. Tales terceras personas por su presencia o ausencia afectan el desarrollo. Si es por ausencia o por jugar un rol disruptivo ms que de apoyo, el proceso del desarrollo entendido como un sistema se rompe. Como un taburete de 3 patas, se va a comprometer ms su estructura si una pata se rompe. Este principio "tridico" tambin se aplica a las interrelaciones que existen entre los componentes de diversos ambientes (hogar, escuela, fuentes de trabajo). Dependiendo del grado de comunicacin, colaboracin, participacin conjunta, de informacin en cada uno de ellos sobre los otros se podr lograr un funcionamiento adecuado y efectivo. Tal situacin conforma el concepto de redes de apoyo. - Otro importante postulado de este nuevo enfoque propuesto por Bronfenbrenner es la importancia que tienen las transiciones ecolgicas en el desarrollo. Especial trascendencia se le asigna a los cambios de rol (de ambiente) que le ocurren al nio y al adulto a lo largo de su vida. Ejemplo: la llegada de un hermano, el inicio del jardn infantil, la entrada al colegio, su graduacin, el matrimonio, el tener un hijo, el cambiar de trabajo, etctera. La importancia en el desarrollo de estas transiciones ecolgicas est en que casi invariablemente significan o involucran un cambio de rol, esto es en las expectativas de conductas asociadas con una posicin particular en la sociedad. Los roles tienen una especie de poder mgico para alterar la forma en que una persona es tratada, como debe actuar, lo que se espera que haga y an ms, como debe pensar y sentir. Todo lo anterior se aplica no slo a la persona en desarrollo, sino tambin a los otros que interactan con ella. El rol parental en trminos de la efectividad para llevar a cabo adecuadamente la crianza y educacin de los hijos depender de las demandas o exigencias de otros sistemas en trminos de ser agentes estresores o bien de soporte y apoyo. La evidencia emprica nos dice que la autoima-

gen de los padres al respecto, as como la visin que tienen de sus hijos, est relacionada con factores externos tales como la flexibilidad de los horarios de trabajo, adecuacin de los arreglos para cuidar a los hijos mientras ellos trabajan, la existencia de amigos o vecinos que puedan prestarles ayuda en caso de emergencia y la calidad de las agencias de salud y seguridad social de que disponen. Todo este ambiente de soporte depender de las caractersticas del macrosistema social de una determinada cultura. Su existencia, cantidad y calidad pueden ser expandidas por la adopcin de las polticas pblicas que fomenten la calidad de vida familiar. As entendido el medio ambiente, extendindose ms all de la conducta individualy comprendiendo sistemas funcionales en que se tome en cuenta las relaciones dentro y entre los diversos sistemas, aumentndose o modificndose, hace de esta visin un contraste importante con los modelos actuales de investigacin en el desarrollo humano. Los lentes con que se estudia habitualmente el desarrollo, restringen y obscurecen y an ciegan la visin del investigadorpara apreciar las oportunidades y obstculos ambientales. Tambin se pueden distorsionar el extraordinario potencial del ser humano para responder constructivamente a un medio ecolgico compatible cuando ste se le hace disponible. En general, se tiende a subestimar las capacidades y fortalezas del ser humano. En sntesis, este modelo terico se ocupa de las interconexiones ambientales y de su impacto en las fuerzas que directamente afectan el crecimiento y desarrollo. La creciente capacidad para reajustar o remodelar la realidad de acuerdo con las aspiraciones y requerimientos humanos es lo que desde una perspectiva ecolgica representa la mxima expresin del desarrollo. Los valores En nuestra cultura occidental existe un grueso desbalance entre el valor que se le asigna al desarrollo intelectual en detrimento del que se le asigna al desarrollo emocional. De acuerdo al conocimiento que hoy da tenemos del funcionamientode los hemisferios cerebrales, se sabe que existe una cierta especializacin funcional. El hemisferio izquierdo est ms encargado del pensamiento racional, analtico, es el que descompone el todo en sus partes integrantes. El derecho es el emocional, el creativo, el intuitivo, el que toma la gestalt.

Desde este punto de vista, nuestra cultura privilegia el desarrollo del hemisferio izquierdo y pudiera decirse que ha atrofiado al derecho. Por ejemplo, se llega a decir que una persona es madura emocionalmente cuando es capaz de reprimir y controlar sus sentimientos. Lo contrario pudiera llegar a recibir el epteto de conducta infantil. Muy ligado a lo anterior est la competitividad llevada al extremo y el individualismo. En otras palabras la falta de solidaridady en ltimo trmino, la falta de amor. Este trgico desbalance impregna todo nuestro sistema educacional, el que se ocupa en forma casi exclusiva de fomentar slo el desarrollo intelectual. No conocemos ningn curriculum educacional que efectivamente contemple unidades programticas especificas para la expresin de sentimientos o para el reconocimiento de los mismos. Menos an, unidades que no atiborren la mente de conocimientos irrelevantes para convivir y nunca se nos dice nada de lo que, de todas maneras, ser lo que tendremos que hacer durante toda nuestra vida: relacionamos con otros. Por otra parte, se sigue socializando a los hombres y a las mujeres como si furamos especies distintas, en circunstancias que se contemplan a diario las crecientes disfunciones familiares que se generan como consecuenciadel radical cambio que ha sufrido el rol femenino en las ltimas dcadas, mientras persiste an una fuerte resistencia al mismo por parte del hombre, ya sea en forma abierta o encubierta. En sntesis, se puede decir que el concepto de crecimientoy desarrollohumano necesita ser revisado si se quiere realmente tener un conocimiento del mismo mucho ms acabado que el actual. Para efectuar esta revisin se propone una nueva epistemologa qire es la que hemos denominado ecosistmica, la que nos permitir, entre otros beneficios, redefinir escalas de valores o al menos hacer ms coherentes los que declaramos como ideales y nuestra prctica cotidiana.

Bronfrenbrenner U. The Ecology of Human Development. Harvard University Press, 1979 Montenegro H. Desarrollo psicolgico y social infantil. En: Meneghello J, Fanta E, Paris E, Rosselot J. Pediatra, 4"ed. Santiagode Chile: Mediterrneo, 1991: 108-16.

Captulo 2

DESARROLLO PSICOLOGICO

DESARROLLO PSICOLOGICO
MONICA KIMELMAN

El lenguaje se mantiene estacionario en el penodo cuando el progreso de la motricidad es ms rpido. La plasticidad de la estructura y funcin es ptima en el perodo de focalizacin del desarrollo: nocin de perodo critico, sensible y oportunidad de desarrollo. Diferenciacin. En el estado inicial, el organismo tiene una configuracin relativamente sencilla e inarticulada, cuyas partes son muy semejantes entre s, en cambio en el estado final existe una configuracin que se ha diferenciado en formas parciales relativamente inconfundibles entre s. Por ejemplo, en el ser humano, al comienzo del proceso de gestacin, existe un huevo maduro que es sencillo e inarticulado, por el contrario el recin nacido muestra ya todos los rganos y miembros especficos del humano, as como una multiplicidad de funciones que irn aumentando paulatinamente despus del nacimiento. Tambin existen evidencias de diferenciacin en el plano psicolgico. Un ejemplo es el desarrollo emocional. En un comienzo el beb distingue placer y displacer, a fines del primer semestre de vida el nio tiene menos sistemas emocionales que el adulto, pero es capaz de expresar rabia, temor, sorpresa, disgusto, placer, cario, etctera. Integracin. El organismo funciona como una unidad. Los elementos que se diferencian tienenque integrarse a la vez, tanto en el mbito corporal, como en el psicolgico. Ejemplo de integracin en el plano psicolgico es la personalidad. Otros principios generales
Direcciones del desarrollo

Motivacin de compeiencia

Disposicin natural del nio para conocer y descubrir, lo que conduce a la realizacin de actos novedosos; a su vez, la conducta que ocasiona conduce al aprendizaje y al cambio. Esta nocin est emparentada filogenticamente con el impulso de curiosidad descrito por Harlow en los monos.
Ambivalencia del crecimiento

El conocimiento y el manejo del desarrollo psicolgico es imprescindible para los profesionales que trabajan con nios en el mbito del comportamiento. El dominio de estos aspectos permitir diferenciar normalidad y patologa e impulsar aspectos preventivos que fomenten el desarrollo del nio. Diferenciar normalidad y patologa en el nio no e s siempre fcil; a lo largo de la evolucin se producen inevitablemente crisis y conflictos, en los que la gran movilidad de estructuras neuropsiquicas posibilita la emergencia de conductas designadas como "sntomas", stos pueden ser transitorios y tener un valor ms adaptativo que patolgico si se les da el tratamiento contextual adecuado; al contrario, pueden perpetuarse y adquirir una connotacin patolgica. Las interacciones entre el individuo y el medio se extienden ms all del comportamiento, modelando la estructura y funcionamiento del sistema nervioso. La influencia estructurante de factores ambientales ha sido mostrada por Hube1 y Wiesel, Premio Nobel de Medicina 1981, demostraron que la privacin visual precoz y la exposicin selectiva precoz a estimulaciones visuales especficas, producan en gatos y monos jvenes, modificaciones medibles en la anatoma y funcionamiento de reas visuales corticales y subcorticales. Superada as, la vieja controversia entre lo innato y lo adquirido, lo biolgico y lo social, lo gentico y lo ambiental, actualmente se considera al desarrollo evolutivo como una epignesis interaccional. Por epignesis se entiende el proceso de induccin sucesiva y recproca entre los elementos de diierentes sistemas que conducen a la construccin de una persona que es simultneamente un "organismo, un yo y un miembro de la sociedad" (Erikson). As, el desarrollo psicolgico del nio es en realidad desarrollo biopsicosocial. La epignesis interaccional permite integrar estudios provenientes de diversos mbitos y perspectivas: cognitiva, neurobiolgica, psicodinmica y comportamental.

PFUNCIPIOS BASICOS DEL DESARROLLO El desarrollo biopsicosocial es un proceso de cambios progresivos, sujeto a leyes y principios. Comienza con la concepcin, culmina en la madurez y concluye con la muerte. Su objetivo es la adquisicin de una identidad biolgica, psicolgica y social que equilibre las necesidades del individuo con las del contexto social en el que est inserto. Leyes del desarrollo Sucesin. El desarrollo sigue un orden determinado, segn el cual cada etapa debe preparar al individuo para la siguiente. Este orden es inmutable y corresponde a la programacin gentica de la especie. La prueba de que la cronometracin del desarrollo est internamente regulada, puede encontrarse en los nios prematuros, los cuales al ser mantenidos con vida en una incubadora que reproduce las condiciones del medio intrauterino, se desarrollan al mismo ritmo que los nios que permanecen en el tero el tiempo necesario. Discontinuidad e n el ritmo del crecimiento. Se refiere a los cambios de velocidad del proceso de crecimiento y desarrollo biolgico, psicolgico y social. Este es muy rpido en la primera infancia, su ritmo aminora gradualmente durante los aos escolares, y en la pubertad hay una nueva aceleracin del crecimiento. Crecimiento asincrnico o ley de alternancia. La discontinuidad del ritmo del crecimiento no es homognea paratodos los sistemas y subsistemas de tal manera que el foco del desarrollo cambia diacrnicamente. Por ejemplo, el cuerpo no crece en su totalidad al mismo tiempo, sino que diferentes regiones y subsistemas se desarrollan con ritmos diferentes y en momentos distintos.

El nio se mueve entre impulsos progresivos que lo inducen a explorar e impulsos conservadores de no cambio e incluso regresin a conductas anteriores, entre la morfognesis y la morfostasia de sus sistemas. Si a la ambivalencia del nio se combinan las ambivalencias que pueden sentir los padres hacia el crecimiento de los hijos, se habla de ambivalencia dual. ETAPAS DEL DESARROLLO El desarrollo se sistematiza en etapas o periodos que son instancias que se caracterizan por un conjunto de rasgos coherentes que constituyen una totalidad tpica pero transitoria (Figura 2-1). El desarrollo biopsicosocial del ser humano se sita en un contexto familiar dado que tiene a su vez su propio ciclo de familia. En cada etapa es posible "distinguir" una tarea pnmordial, al menos didcticamente, ya que sta se realiza con el concurso de todas las reas del desarrollo. Epignesis interaccional temprana Desde la perspectiva psicodinmica las primeras relaciones comienzan con la historia de los padres y de su relacin con sus propios padres, sigue el deseo de hijo y la construccion del nio imaginario a travs de las ideas proyectadas de ambos padres cuyo duelo se produce parcialmente en el perodo pennatal para posibilitar la aceptacin del nio real. Desde la perspectiva neurobiolgica la epignesis interaccional tambin debuta en la vida intrautenna; la relacin materno-fetal que se establece a travs de la conexin neuro-humoral v sensorial da cuenta de la variabilidad de los cambios de ritmo car$aco y los movimientos fetales, as como los cambios fisiolgicos y psicolgicos experimentados por la madre. La tarea primordial del neonato consiste en la adaptacin a la vida extrauterina a travs de una regulacin homeosttica que comprende en primer

Cefalocaudal. Esto se refiere a que el extremo ceflico se desarrolla primero, mientras que las partes inferiores del cuerpo se organizan en perodos ulteriores del desarrollo prenatal y tambin postnatal. Por ejemplo, la cabeza del beb entra en funcionamiento antes que las manos, o sea emplea la boca, los ojos, los odos antes que sea capaz de aferrar. Prximo-distal. Esto implica que el eje del crecimiento es centrfugo, desde el eje central del cuerpo a la periferia. Por ejemplo, despus del nacimiento, el nio utiliza la mano entera, como unidad, antes de poder controlar los dedos.

20 Perodo de dependencia

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

DESARROLLO PSICOLOGICO

COMPETENCIA BEB Concepcin Perodo fetal Epignesis interaccional temprana Neonato Beb

COMPETENCIA PARENTAL
1. Sensitividad 2. Funciones parentales

I T

1. Capacidades sensoriales 2. Capacidades interactivas

I

Percibe seal Interpreta lmplementa respuesta

Adolescente EpigBnesis interaccional tarda Adultez joven Adultez Edad madura Empatia positiva Organizacin temporal

Desincronizacin Empata negativa Desorganizacin temporal

Perlodo de independencia Figura 2-1.Etapas del desarrollo.

Interaccin sensible

lnteraccin insensible

Figura 2-1.Epignesis interaccional temprana. trmino la regulacin de las grandes funciones (cardiovascular, respiratoria). En segundo trmino, la regulacin de los estados de conciencia que gracias a la diferenciacin progresiva del estado de vigilia, durante los primeros meses, permite controlar el nivel de atencin, desarrollando as la capacidad de interaccin. La homeostasis depende tanto de procesos intrnsecos del beb como de la ayuda y organizacin que aporta el medio ambiente. En cada etapa del desarrollo el sistemarelaciona1 presenta una cierta competencia. La competencia del beb se basa en sus capacidades sensonales que posibilitan diversos tipos de dilogos: tnicos-visuales-vocales y en caractersticas especficas propiamente interactivas como claridad de seales, irritabilidad, grado de consolabilidad, etctera. La competencia se entiende como las aptitudes potenciales de un sistema para captar e integrar la informacin y emitir seales (Figura 2-2). Capacidades sensoriales del recin nacido

un inters especial por los ojos del beb fascinndose en el encuentro visual, cerca de un 70% de las madres solicita al beb que la mire. hambre, sueo, necesidad de compaa, molestia, dolor u otra, que la madre competente es capaz de evaluar. Competencia parental La competencia parental, complementaria a la del beb, se refiere a la sensibilidad que permite captar las seales del beb para desplegar los actos maternales adecuados. La madre cuida, sostiene, protege, contiene, contra las mltiples excitaciones que el organismo inmaduro no puede filtrar. Para ejercer sus funciones parentales las madres requieren una disponibilidad fisica y psicolgica adecuada, que los profesionales de salud perinatal debieran diagnosticar durante la estada de la dada madrebeb en la maternidad. Las funciones parentales ms importantes son: - Capacidad de ser la figura primaria de vinculacin. - Capacidad de comunicar presencia. - Capacidad de comunicar prospectivas de desarrollo. - Promover y controlar estimulaciones polisensoriales. - Capacidad de transmitir la presencia del padre. - Capacidad de aceptar la individualidad del nio incondicionalmente. - Proteger, facilitar y regular.

Tacto. La piel es el rgano ms extendido del nio, presenta mayor superficie corporal que en el adulto y es estimulada frecuentemente cada vez que se manipula al beb. El dilogo tnico (Wallon) es fundamental para el desarrollo afectivo a travs de la calidad de la asistencia corporal holding (sostener) y el handling (manipular) descrito por Winnicott. Segn Klaus y Kenell el contacto temprano piel a piel es central para el establecimiento del vinculo. La calidad del dilogo tnico se evidencia en el tono muscular y las actitudes posturales del beb. Los bebs cuyas madres los sobreestimulan excesivamente se orientan hacia el polo hipertnico mientras que los bebs hipoestimulados tienden a ser hipotnicos. Esto se ilustra en los bebs institucionalizados y abandonados. Audicin. Constituye un parmetro para evaluar la relacin materno-fetal en su dimensin conductual a partir del 5'O mes de edad gestacional, experiencias de condicionamiento auditivo intrauterino calman aproximadamente a 86% de los recin nacidos condicionados. El beb se orienta preferentemente a la voz materna, sin embargo la voz del padre, por su tonalidad grave, es mejor percibida en el tero. El beb es capaz de establecer un dilogo oral a partir de la 6" semana de vida, precedido de un llanto diferenciado como expresin de

Olfato. Altamente desarrollado,muestran preferencias por olores que los ayudan a adaptarse, as les molesta el alcohol y el vinagre y son atrados por olores dulces como la leche. A la semana de vida pueden distinguir el olor de la madre con una fiabilidad de 80%. La madre a su vez puede reconocer su beb exclusivamente a travs del olfato a las 24 horas de vida si ambos han gozado ms de una hora de contacto piel a piel. Gusto. Son capaces de reconocer diferencias tenues de sabor, el agua salada provoca disgusto y resistencia en los bebs normales producto de una gestacin normal. Las capacidades sensonales son comunes a todos los bebs, la diversidad individual est dada por la vertiente normalidad-patologa del proceso reproductivo, las caractersticas fisicas del beb, las capacidades interactivas: umbral sensorial, reactividad a estmulos, grado de actividad, consolabilidad, claridad de las seales, capacidad de organizacin y regulacin de los estados de conciencia. Dichas capacidades pueden ser evaluadas cualitativamente mediante la escala de evaluacin de comportamiento neonatal de Brazelton.

Visin. Funcional y binocular desde el nacimiento a una distancia ptima de 25 cm, distancia ojo a ojo durante la posicin de amamantamiento, el proceso de acomodacin se realiza a mediados del 2" mes igualndose a la del adulto a partir de los 3 meses y medio. El recin nacido muestra preferencia por los objetos contrastados, las lneas curvas y con mayor densidad, a los que es capaz de seguir comprometiendo todo el cuerpo. Se orienta por lo tanto preferentemente al rostro humano. Las madres muestran

Organizacintemporal. La complementariedad de las competencias recprocas beb-mam, pemi-

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PSlQUlATRlA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

DESARROLLO PSlCOLOGlCO

ten apreciar varios parmetros indisociables que se dan en las secuencias interactivas que se refieren a la sincrona, la mutualidad, la'empata y la organizacin temporal. La organizacin temporal de las transacciones en ciclos de intercambios mutuos alternados con pausas es fundamental ya que introducen a la dada al proceso de vinculacin y separacin, tan inextricablementeunidos y opuestos, que constituyen la base para la individuacin. Estos ciclos de atencin-pausa van conformando una ritualizacin progresiva que satisface la necesidad de una predictibilidad suficiente en la gratificacin mutua de la madre y su hijo, dando las bases para una simbolizacin ulterior. La adquisicin de una organizacin temporal del beb otorga a la madre el sentimiento de conocer a su beb reforzando su sentimiento de competencia maternal, la secuencia temporal del contexto vehiculizado por la madre le permite al beb anticipar esquemas necesarios para la adquisicin de la nocin de permanencia del objeto. Desde la perspectiva comportamental, la observacin de la interaccin otorga informacin de la dimensin cualitativa y cuantitativa.

Interaccin cuantitativa. El nivel de interaccin debe ser adecuado a las necesidades individuales de cada beb, ste regula el exceso de estimulacin cerrando los o-jos,desviando la cabeza y con mmica madre que no capta o mal interpreta de tensin, beb de su dichos signos reit~~adamente priva mecanismo de regulacin para adaptarse al nivel de comunicacin que recibe y ste pierde la posibilidad de aprender que puede ejercer una influencia sobre el mundo exterior. Interaccin cualitativa. En una interaccin armnica, sensible, la madre parece ir al encuentro de las necesidades del beb o bien responde directamente a las seales del nio y sus necesidades, el nio construye gradualmente una representacin intema (Bowly) de su madre como habitualmente disponible generndose un apego o vnculo seguro. En una interaccin disarmnica, insensible, la madre no toma en cuenta las seales del nio, de persistir se construye un apego de tipo ansioso. Cabe estar alerta en relacin a un anlisis reduccionista lineal que atribuya a la madre la calidad de la interaccin, en efecto las caractersticas de la madre y las del beb interactan. Ambas competencias, infantiles y parentales, son la base de la epignesis interaccional a travs del encadenamiento de comportamientos recprocos, mutuamente gratificantes. Esto conduce a confirmar la identidad del rol materno y el s mismo emergente del beb, permitiendo la creacin de situaciones favorables a nuevas

adquisiciones. As, el beb se reorganiza en modelos de complejidad creciente que le permiten conocerse y conocer el medio, crearse y recrear a travs de un sistema de feed-back de gratificaciones recprocas de sus propias realizaciones y la confirmacin de este logro por el medio ambiente. Gracias al sistema de feed-back mutuo, ambos pueden conocer los 1mites de la interdependencia, posibilitando la autonoma y el proceso de individuacin. En sntesis, durante la epignesis interaccional temprana, es primordial el proceso de vinculacin separacin y la adquisicin de una confianza bsica como resultado de la reciprocidad de los intercambios, que le permite tener expectativas favorables en contraposicin a mnimas frustraciones que son resueltas oportunamente. La confianza se evidencia en el grado de facilidad de la crianza (alimentacin-sueo), en la curiosidad y en el grado de exploracin, especialmente a partir de la deambulacin. El diagnstico precoz de las competencias interactivas tanto de los padres como del nio tiene un valor predictivo que cobra especial importancia en poblaciones en riesgo: madres adolescentes, familias carenciadas psicosocialmente, prematurez y defectos congnitos entre otros.

TABLA 2- 1 PERIODOS CRITICOS DEL DESARROLLO

Descripcin Vulnerabilidad Prevencin

Lactante 2' Semestre 2" - 3 112 aos

Deprivacin afectiva Deprivacin sociocultural Desarrollo oposicionista Socializacin en el temor Celos filiales Primaca de estmulos negativos Sentimiento de inferioridad Rechazo escolar Identidad negativa Difusin de la identidad

Madre biolgica o sustituta Interaccin sensible Actitud parental adecuada Integracin a la extensin de la familia Actitud adecuada de padres-profesores

Escolar 6 - 7 aos

Adolescente

Modelos de identificacin adecuados

Desarrollo cognitivo del beb En el beb la experiencia sensorial con personas y objetos es la base del desarrollo de la inteligencia sensorio motriz. De all la importancia del acceso a estmulos de toda ndole para el ejercicio e implementacin de sus esquemas de accin. El periodo sensorio-motriz comienza con la repeticin automtica y voluntaria de actos y descub~mientos de nuevos objetos, a los que aplica sus esquemas y termina con la adquisicin de la representacin. La interrelacin entre las dimensiones afectiva y cognitiva se da a lo largo de todo el desarrollo, as por ejemplo: la adquisicin de la nocin de permanencia indica un cambio en la percepcin de objetos fsicos y afectivos. El beb es muy vulnerable a la deprivacin afectiva y a la deprivacin psicosensorial, a menudo ligadas (nios abandonados-institucionalizados, maltratados) (Tabla 2-1). Nociones bsicas de enfoques tericos del desarrollo Teora del vnculo
El proceso mediante el cual se constituyen las relaciones afectivas ha sido foco de diversas escuelas psicolgicas y psiquitricas, se destacan:

- El concepto de relacin objeta1 secundaria a la oralidad. - El proceso de separacin-individuacin de Mahler. - La relacin del otro como piedra angular de la ontognesis del beb como ser eminentemente social de Wallon. - La concepcin evolucionistaetolgica de Bowly, conocida como teora del apego o del vnculo. - El desarrollo afectivo sobrepuesto al desarrollo cognitivo en la teoria de Piaget. Varias de estas concepciones pueden articularse con los conocimientos actuales de la epignesis interaccional pero la que calza integralmente es la teona del vnculo o del apego. De acuerdo a la teora del apego la necesidad de afecto y vinculacin aparece como una tendencia primaria por parte del beb: es ste el que inicia en su gran mayora los ciclos interactivos, las conductas de apego se dan aunque la madre no de signos inmediatos de feed-back, el beb insiste dentro de ciertos lmites pero si no encuentra respuesta cae inevitablemente en la apata y en la depresin. Se describe un perodo de mayor sensibilidad para el establecimiento del apego inmediatamente despus del nacimiento. A nivel etolgico esto se ha observado en mamferos y en aves. En humanos, los estudios que muestran el devenir de nios prematuros y10 que sufrieron separacin neonatal parecen confirmar la existencia de un periodo sensible. Igualmente estudios prospectivos muestran una relacin

positiva entre contacto precoz, lactancia materna y desarrollo ulterior. La aplicacin prctica de estos hallazgos es reciente en Chile; en la maternidad del Hospital Barros Luco Trudeau se est implementando actualmente un programa de fomento del apego y de la lactancia basado en dichos conocimientos. Ainsworth describe tres etapas en la formacin del vnculo: - Etapa de sensibilidad social indiferenciada. - Bsqueda activa de proximidad. - Conducta de reciprocidad. Etapa de sensibilidad social indiferenciada. En esta etapa el beb est dispuesto a interactuar con los estmulos que entren en su campo de accin, sin embargo la etapa de indiferenciacin real es muy breve; en efecto, como se mencion anteriormente, el beb muestra una aptitud muy precoz al reconocimiento de la madre a travs de patrones polisensonales que le permiten reconocer su compaero privilegiado. Se orienta preferencialmente a la voz y al rostro de la madre, reconoce el olor materno en la primera semana de vida. Desde la segunda semana, Carpenter ha podido provocar reacciones de sorpresa y disgusto con desviacin de la mirada presentando espectculos visuales-auditivos en los cuales el rostro de la madre se asociaba a una voz extraa. Al contrario, si la asociacin es la correcta el beb mira con mayor frecuencia a la madre que al otro rostro.

Y DEL ADOLESCENTE

DESARROLLO PSICOLOGICO

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Kagan demuestra experimentalmente cmo un beb de 2-3 meses recuerda al menos por 24 horas un e s p e ~ t Apresentado ~~l~ por algunos minutos. Existe por lo tanto una farniliarizacin con el medio ambiente que asegura de alguna manera la unidad y continuidad de la experiencia del beb; familiarizacin que subyace al reconocimiento. Hacia el tercer mes el beb evala su medio a travs de las regularidades que alcanza a percibir, las que, como vemos, son construidas a partir de la interaccin con el medio, especialmente con la madre. Paralelamente comienza a utilizar las seales aferentes a su estado de satisfaccin para desarrollar conductas de anticipacin: la sonrisa (primer organizador psquico), mmicas diversas y conductas motoras.
Bsqueda activa de proximidad 8m-24m. Esta se encuentra ligada a la adquisicin de la permanencia del objeto, fisico y afectivo gracias al progreso del desarrollo cognitivo del nio. La permanencia del objeto implica que el objeto sigue existiendo pese a no estar dentro del campo perceptivo inrnediato del beb. Permite por lo tanto la consolidacin del vnculo en una figura de apego privilegiado. La nocin de permanencia del objeto evoluciona durante .el perodo sensorio-motriz de la siguiente manera: hasta el cuarto estadio sensorio motriz existen comportamientos precursores de las conductas que indican permanencia del objeto. A partir del 8"-9" mes se observa el comienzo de la bsqueda activa del objeto, en el 3ersemestre el nio busca el objeto considerando los desplazamientos visibles del objeto, y en el 4" semestre de vida ya adquiere la representacin de los desplazamientos invisibles del objeto y por lo tanto es capaz de tener la representacin mental de los objetos en tanto objetos permanentes (Tabla 2-2). Esta etapa constituye tambin un intenso periodo de preparacin a la separacin, con tentativas de separacin fisica. Esta bipolaridad de separacinreunin se ejercita en el juego a escondidas como ensayo a la separacin la madre hace "como que desaparece", el beb n e cuando anticipa el regreso de la madre. " Omes o la reaccin de miedo al La angustia del 8 extrao (2*O organizador de Spitz) se caracterizaporque el beb responde frente a lo desconocido con actitudes que van desde un simple rechazo a comunicarse con el "extrao" hasta reacciones de llanto y grito. Dicha reaccin correspondera ms a una angustia ligada a la ausencia de la madre que al miedo frente al extrao. Para Spitz esto revela que la madre ha sido claramente identificada y marca el comienzo de la relacin objetal, en caso de problema inter-

TABLA 2-2

NOCION DE OBJETO
Edad (meses) Etapa

Menor de 4 112

Reconocimiento de cuadros sensoriales Conductas de anticipacin Permanencia subjetiva Transicin permanencia objetiva Reaccin tipica Reaccin residual Bsqueda con desplazamiento/visible Representacin del objeto.

Como todo sistema de control, ste puede operar solamente dentro de ciertos lmites (ejemplo: temperatura corporal) los cuales obviamente son excedidos cuando hay separacin. Si bien las conductas de apego tienden a disminuir con la edad el apego persiste toda la vida y es complementada por mltiples apegos a lo largo del ciclo vital. Modalidades de apego Gnsworth y Bowly identifican tres modalidades de apego y las condiciones familiares que las favorecen durante los primeros aos de vida: apego seguro y apego ansioso anteriormente mencionados como consecuencia de la persistencia de la interaccin armnica y disarmnica respectivamente. Diferencia el apegO ansioso ambivalente y evitativo. La modalidad de apego a los 12 meses es altamente predictiva del comportamiento del nio tanto en la familia como en el jardn infantil a los 2 , 3 y 6 aos. Organizadores de la vida psquica La nocin de organizador implica la integracin de diversas reas de desarrollo que confluyen para permitir el acceso a una organizacin de nivel superior. Spitz identifica tres organizadores: Primer organizador: la sonrisa. Signo pleno de sentido para la madre quien reacciona consecuentemente. La repeticin de estas experiencias permite al nio asociar la percepcin aferente al sentimiento de s mismo y a la seal que emite lo cual le otorga sentido a la comunicacin. Segundo organizador: miedo al extrao (ver Vnculo afectivo) Tercer organizador: la negacin. El no marca el comienzo de la comunicacin semntica, la identificacin a las "prohibiciones maternas" y el oponerse al otro para confumar su autonoma (ver Perodo de obstinacin). Teora del desarrollo psicosenual Freud considera la energa sexual o lbido como el motor que impulsa el desarrollo, sta se localiza en determinadas zonas del cuerpo con capacidad ergena de donde deriva la actividad primordial de cada fase, a saber: oral, anal, flica y latencia que son esencialmente autoerticas en contraposicin al carcter heteroertico de la sexualidad adulta. El beb est gobernado por el principio del placer, busca la gratificacin inmediata (ello) pero fren-

4 112 a 8-9 8-9

9-1 1
11-12 12-18

18-24

te a las fiustraciones progresivas se organiza el yo que se gobierna por el principio de realidad. Posteriormente, se forma el supery que equivale a la conciencia del deber y la moral movilizada por el miedo a la castracin y la culpa, esto por haber dirigido la libido al progenitor del sexo opuesto al resolverse el complejo de Edipo. Erikson, basndose en la teona psicosexual, propone un modelo epigentico que consta de 8 edades, en cada edad ocurre una crisis cuya resolucin positiva constituye la adquisicin correspondiente a la edad; esto se traduce en un logro social que permanece a lo largo de la vida Este logro se pone a prueba en las crisis sucesivas, hasta llegar a la integridad como resultado de la aceptacin de su trayectoria vital como propia y nica. Erikson lo sintetiza como el sentimiento de "ser, a travs de haber sido" para "afrontar el no ser". Teora cognitiva Segn Piaget, la inteligencia es una forma de equilibrio hacia la cual tienden todas las estructuras, la considera como un proceso de adaptacin cuya funcin es estructurar el universo del mismo modo que el organismo estructura su contexto. El desarrollo cognitivo implica la adaptacin y la organizacin de la experiencia por medio de la accin, ambos procesos subyacen a todo aprendizaje. La adaptacin est constituida por dos procesos interrelacionados: asimilacin y acomoda&in,los que constituyen las invariantes funcionales. La asimilacin consiste en la incorporacin de nuevos objetos a experiencias y esquemas preexistentes. El esquema se refiere a cualquier secuencia de acciones, que constituye un todo organizado que se repite y puede ser fcilmente reconocido entre otros comportamientos. Un conjunto de esquemas coordinados constituye lo que Piaget llama la estructura. Una vez que un esquema de accin se desarrolla es aplicado a todo objeto nuevo y a toda nueva situacin. La acomodacin es un proceso directamente inverso: consiste en modificar los esquemas propios para resolver los problemas que surgen de nuevas experiencias. Se manifiesta en los ensayos, preguntas mediante la aplicacin de la asimilacin y la acomodacin cada individuo se adapta aun ambiente crendose un repertorio suficiente de esquemas para afrontar los sucesos cotidianos. Piaget reconoce tres grandes penodos: Perodo de inteligencia sensorio-motriz: - -Uso de los reflejos: O -1 mes - Reacciones circulares primarias: 1 - 4 112 meses.

acciona1 est adquisicin puede ser ms tarda y frgil. El xito de las tentativas de alejamiento del beb depende de los afectos de la madre frente a los intentos de autonoma del beb. Si la madre comunica afectos positivos alentar los intentos de autonoma del beb, al contrario si comunica afectos negativos ser muy dificil para el nio alejarse confiadamente de la madre. Los efectos displacenteros que derivan del proceso de separacin individuacin son reparados a menudo por un objeto que permite mantener la ilusin de la presencia de la madre, se trata del objeto transicional u osito de peluche descrita por Winnicott. Las madres intuitivamente reconocen la importancia de dicho objeto y la inmutabilidad requerida (manifestacin de la resistencia al cambio). Este proceso refleja magistralmente la ambivalencia dual hacia el crecimiento y la necesidad de equilibrar la morfognesis y la morfostasia. L a conducta de reciprocidad. Desde los 24 meses hacia adelante, este periodo se caracteriza porque el nio tiene conciencia de la figura de apego como persona independiente; trata de comportarse para cumplir sus expectativas y ser digno de cario. Apego y desapego, vinculacin y separacin son procesos dialcticos que forman parte del mismo sistema. Una vez consolidado el vnculo existina una especie de homeostasis ambiental. Bowly propone que existira un sistema de control del vnculo que permitira mantener la figura de apego dentro de ciertos lmites de acceso y distancia, lo que sera activado por el sentimiento de malestar del nio y terminara por sentimientos de bienestar.

'

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

DESARROLLO PSICOLOGICO

- Reacciones circulares secundarias: 4 a 9 meses. - Coordinacin de los esquemas secundanos: 8 a 12 meses. - --Reacciones circulares terciarias: 12 a 18 meses. - El estadio de invencin de nuevos medios mediante combinaciones mentales: 18 a 24 meses
~

Los nios desarrollan un firme sentido de la solidaridad con sus compaeros, la nocin de justicia puede llegar a superar la autoridad del profesor O padres. En la obra de Piaget el factor esencial para el desarrollo moral es la reciprocidad y la responsabilidad, por lo tanto la interaccin con los pares es un factor esencial. apignesis interaccional intermedia La epignesis interaccional intermedia se diferencia de la epignesis interaccional temprana por el logro de la independencia conseguida a travs de las habilidades motoras, y las nuevas adquisiciones cognitivas, afectivas y sociales. En esta etapa el nio se consolida como un ente singular geno y fenotpico y modula el medio ambiente, el cual a su vez lo modula en un circuito reverberante que contina configurando una espiral interactiva evolutiva. La morfologa de la espiral evolutiva est dada por una dialctica entre la morfognesis y la morfostasia, la estabilidad o el cambio, L a organizacin y la desorganizacin. El nio durante el desarrollo est constantemente expuesto a polaridades, su sntesis refleja la opcin dada por su estructura ontognica, su historia vincular y el contexto actual. Esto se traduce en un desarrollo ontognico que va presentando crisis sucesivas dada por la presencia simultnea de ambas polaridades, motivaciones e impulsos contradictorios (Principio de la ambivalencia dual).

Perodo de operaciones concretas: - Pensamiento simblico o preconceptual: 2 a 4 aos. - Pensamiento intuitivo: 4 a 7 aos. - Organizacin de operaciones concretas: 7-8 a 11-12 aos. Perodo de operacionesformales: 1 1-12-15 aios. Desarrollo moral
Intimamente relacionado con el desarrollo cognitivo se encuentra el desarrollo moral. La moralidad se suele conceptualizar como la sumisin a un sistema de normas que tienen obviamente un carcter social. En primer nivel tienden a concebir las leyes morales como propiedades de las cosas ligadas al respeto que le merecen las personas de quienes emanan dichas normas, es la moral heternoma. Segn Piaget el egocentrismo de un nio menor de 7 aos lo hace formular juicios equivocados porque no ha aprendido a hacer deducciones ms all de la percepcin inmediata; los fenmenos y los objetos tienen propiedades y atributos inseparables. La moral del nio de 4 a 7 aos es una moral realista impuesta desde afuera (moral heternoma). Se le llama tambin realismo moral porque el nio juzga los hechos de acuerdo a sus efectos y no en funcin de la intencionalidad. Los padres son la fuente de realismo moral; mientras ms exigentes y estrictos, mayor ser la responsabilidad objetiva que sienta el nio. No se vincula el hecho y el grado de responsabilidad implicado en el acto, la moralidad radica en las normas externas de la misma manera como la mentira radica en ser descubierta. El nio reconoce la regla de no mentir ante de comprender por s mismo el valor de la verdad, esto constituye la pseudo mentira, la mentira slo es fea si se d i g e a los mayores. En la medida que el nio crece puede estimar el grado de responsabilidad subjetiva y pasar a la relatividad moral o a la reciprocidad moral, que operan a nivel del pensamiento operatorio concreto tomando en cuenta las intenciones. En tanto el nio crece y forma grupos en la escuela aprende a ofrecer tratamiento igualitario y a ser ms consciente de los motivos individuales y de la causalidad.

Comprende la niez temprana y la edad del juego. Niez temprana o periodo de obstinacin. Un pre-escolar, confiado y con un apego seguro, tiene como tarea primordial lograr la autonoma a travs del sentimiento de su propia individualidad en contraposicin a un sentimiento de duda y10 vergenza (Erikson). Del punto de vista neuro madurativo, la marcha, el control de esfmteres y el lenguaje son adquisiciones que le posibilitan esta tarea. Al deambular libremente, el nio va elaborando un espacio propio donde l es un elemento autnomo que entra en relacin activa con los objetos, a los cuales intenta dominar. El manejo progresivo de los esfmteres implica el reconocimiento de la necesidad de eliminar a la vez que la capacidad de retener por un acto de voluntad, lo cual conduce a una mayor conciencia del propio cuerpo. Las estrategias de control y ejercicio de su voluntad se extienden del cuerpo propio a la interaccin con objetos y sujetos de los cuales tiene un s a n

sentido de posesividad. Esta posesividad hacia los padres guarda relacin con celos filiales y la rivalidad entre hermanos. En el segundo ao de vida immpe el lenguaje especficamente humano, a los 15 meses dice al menos tres palabras, a los 24 meses cuenta con un monlogo expresivo, a los 36 meses debe formar frases con tres palabras y a los 4 aos debe formular fiases con sintaxis correcta. El nio va apropindose de sellos y caracteristicas personales a travs de la interaccin con otros significativos especialmente los padres. Las dos palabras ms frecuentemente usadas son no y mo. El dominio del no gestual y verbal es de gran alcance para el desarrollo cognitivo y afectivo del nio: presupone que ha adquirido su primera capacidad de juicio y de negacin. El negativismo es manifestacin de su creciente autoooda, en un periodo en que la socializacin (transmisin de normas y pautas de una cultura dada) cobra gran importancia; la obstinacin es una barrera contra la voluntad ajena "la reaccin negativa de un yo ante los intentos que un yo extrao hace por influirlo" (Winkler). A la obstinacin suele unirse la terquedad: el nio se aferra a su propio deseo rgidamente y puede reaccionar en forma explosiva. La otra modalidad de realizar su voluntad es la carencia total de reaccin frente a una peticin ajena. La obstinacin es considerada por los padres como una forma de expresar desobediencia sin estar necesariamente ligada a sta ya que es una reafirmacin de su yo. A menudo el nio dice no verbalmeiite mientras realiza la conducta solicitada. Las manifestaciones de oposicin se acompaan de angustia, dependiendo de la resistencia que pueda encontrar en el medio. Muchas de las cosas que l deseara hacer son prohibidas, o son mal interpretadas por las personas a quien l quiere y desea agradar. Consecuentemente est expuesto a recibir indiferencia y castigos por parte de quienes espera afecto y comprensin. Cabe observar que al igual que en el beb hay dos procesos que intervienen en la ontognesis del s mismo: a) la accin propia y los sentimientos derivados de ello. b) el sentimiento de si mismo que deriva de la interaccin con los dems, esto es la autoimagen refleja a travs de la opinin que los dems emiten de l. La competencia parental reside en adecuar un contexto tal que permita la emergencia de la autonoma y la confirme, a la vez que lo acoja en sus dependencias e infantilismos. Las regresiones se acentan si hay un nuevo nacimiento.

Frente a un pre-escolar travieso, emotivo, imaginativo, negativista, con impulsos contradictorios,que a menudo intenta hacer su voluntad para sentirse l mismo, los padres deben crear estrategias para prevenir un desarrollo oposicionista. Si por el contrario, los padres son muy aprensivos, como es el caso por ejemplo de los padres aosos, la sobreproteccin amenaza la autonoma del nio. Una atmsfera afectiva y gratificante favorece una autoestima valiosa, la exploracin y laadquisicin de nuevos logros. En contraste, una atmsfera de reproche desanima las exploraciones, desvaloriza al nio y provoca sentimientos de hostilidad. El establecimiento de los limites firmes y flexibles sin condicionar el cario es central para el desarrollo del s mismo y el manejo de la hstracin.

Desarrollo cognitivo en la niez temprana. El nio de 2 a 4 aos presenta un pensamiento simblico o preconceptual, como su nombre lo indica, lo primordial es la aparicin de la funcin simblica a travs de la representacin. Esta permite la adquisicin del lenguaje, el juego simblico, el dibujo y la imitacin diferida. El nio tiene pre-conceptos: define los objetos por el uso inmediato que les da y no por sus atributos esenciales. La relacin entre palabra y objeto es para l algo absolutamente material y concreto en que la funcin denominativa equivale a una propiedad de la cosa como el tamao o el color. El pensamiento se origina en la accin de tal manera que asigna una palabra a una cantidad de acciones o experiencias muy semejantes. El razonamiento es kansductivo, va de lo particular a lo particular, carece de generalizacin, orden, deduccin o induccin; yuxtapone detalles de un objeto sin jerarquizacin. Frente a este pensamiento desintegrado, el elemento integrador es esencialmente subjetivo, lo cual se conoce bajo el nombre de sincretismo. Por ltimo, el pensamiento es irreversible, egocntrico, autorreferente, de donde deriva el animismo, la atribucin de vida y conciencia a objetos inanimados y el artificialismosegn el cual el hombre mueve el mundo. El pensamiento simblico permite el aprendizaje de una serie de hechos simultneos globalmente, permite reflexionar sobre la organizacin de sus propios actos mientras se ejecutan y permite la socializacin a travs de la adquisicin de los signos que la cultura ofrece.
Edad del juego: 4-6 aos. El dominio del lenguaje y la motricidadenunpre-escolar que ha logrado una autonoma relativa lo preparan para desplegar la iniciativa de explorar un mundo que se extiende ms all de la familia. El auge de la imitacin de

Y DEL ADOLESCENTE

DESARROLLO PSICOLOGICO

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roles a travs del juego dramtico, le permite explorar su relacin con el mundo, la actividad por excelencia de todo el perodo es el juego en que mezcla realidad y fantasa, ficcin y realismo. Cuentan a menudo con un nio imaginario. Apartir de los 4 aos el pre-escolar suele ser ms dcil y ms temeroso tanto de peligros potenciales del medio ambiente como de daos fsicos. Sus miedos son generalmente especficos como la oscuridad, y seatribuyen a elementos reales o fantsticos: autos, bmjas. Este sentimiento de vulnerabilidad se relaciona con su mayor autoconciencia corporal. Cada perodo tiene juegos especficos que le permiten ejercitar las funciones cognitivas, contribuir al proceso de identificacin y catalizar afectos. As el juego evoluciona desde el juego corporal sensorio-motriz al juego de reglas pasando por el juego simblico y dramtico. En la edad del juego se establece la tipificacin sexual a travs de la identificacin con el modelo -. parental, la curiosidad y los juegos sexuales se hacen ms frecuentes que en los nios ms pequeos. Problemas de ansidad ligados a la esfera sexual se ligan a menudo a connotacionesnegativas y castigos de estas experiencias. La tarea primordial, es .la adquisicin de un sentido de iniciativa en oposicin a un sentido de pasividad o culpa, iniciativa que se orienta a un objetivo determinado. La iniciativa del nio puede ser frenada por los adultos y generar culpa por la negacin de sus propios deseos o por haber ido demasiado lejos. El mundo del pre-escolar se comienza a extender ms all de la familia sea a nivel formal (jardn infantil) o informal y comienza el periodo de socializacin propiamente tal (trasmisin de normas y pautas de una cultura dada). Las habilidades ejercidas por los pre-escolares difieren segn la calidad global del ambiente que otorga diferentes posibilidades de acceso a las experiencias necesarias para su ptimo desenvolvimiento.
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crece la emocionalidad se mueve desde la tendencia egocntrica a la aceptacin de una norma social. La polarizacin afectiva cede paso a la regularidad emocional influido por la socializacin.
Escolar

Desarrollo cognitivo: Pensamiento intuitivo. El pensamiento contina siendo concreto, egocntrico, irreversible pero empieza a dar razones de sus actos guiado por lo inmediato, surge la causalidad que consiste en la comprobacin de relaciones condicionales; es la edad de los por qu. Debido a que las explicaciones slo alcanzan parcialmente a aclarar la realidad, quedan muchas cosas inexplicables, niisteriosas que estn en la base del pensamiento mgico que se extingue hacia los 7 aos. Adquiere la percepcin del tiempo y la nocin de muerte y la moral heternoma. Tiene un razonamiento analgico. Las emociones del pre-escolar pequeo son fugaces, frgiles, intensas, exageradas, a medida que

El periodo escolar como su nombre lo indica es el periodo del aprendizaje formal en la escuela. Constituyen los aos intermedios propiamente tales entre los afectos contradictorios del pre-escolar y el adolescente. La tarea primordial es el logro de un sentimiento de competencia cognitivo, fisica y social, que confirma su identidad extrafamiliar. Este sentimiento de s mismo deriva de sus propias realizaciones a la vez que es reflejo del medio. La interaccin con los pares es fundamental como criterio para la autoevaluacin de sus competencias y un sentimiento de autoestima en contraposicin a un sentimiento de inferioridad; en efecto, la onentacin hacia el xito, la laboriosidad, incluye la conciencia de la amenaza del fracaso y el consiguiente sentimiento de inferioridad El sentimiento de pertenencia al grupo incide tambin en su autoestima (edad de la pandilla), comparte secretoscon amigos y puede ser ms reservado con la familia. La afectividad del escolar pierde el carcter absorbente, exclusivista y egocntrico del nio ms pequeo flexibilizndosecon el proceso de socializacin para incluir progresivamente la dimensin real de los intercambios, siendo capaz de tolerar, ceder y complacer, en un contexto de seguridad y cario. Situaciones de estrs escolar, social o bien ligados al ciclo vital familiar normal o accidental (divorcio, enfermedades, nacimiento de hermanos), suelen provocar ansiedad, inestabilidad, y regresin afectiva. La orientacin social de esta etapa facilita el surgimiento de temores sociales, esto es, temor a causar mala impresin, a la exclusin p p a l dada su necesidad de ser aceptado, reconocido y estimado. La expresin emocional del escolar se caracteriza por: - Ser menos exagerada y ms diferenciada, conservando una relacin ms apropiada con el motivo provocador. Los padres pueden quejarse que ya no son tan cariosos. - Relacionarse cada vez ms con las pautas y modos sociales de vinculacin, el aprendizaje simultneo de varios' sistemas de normas culturales @adres, escuela, pares) modula la afectividad segn el contexto. - Disminucin de las expresiones emocionales ms violentas para adoptar la forma verbal. De acuerdo a Piaget, el desarrollo emocional sufre al igual que el desarrollo cognitivoun proceso de

asimilacin y acomodacin en interaccin con el ambiente, y las emociones que se experimentan ms tienden a impregnar las relaciones futuras. As, si el nio crece en un contexto violento, la violencia tender a estabilizarseya que la socializacines violenta. Lo mismo ocurre en el contexto escolar de donde deriva la necesidad de un contexto afectivo, clido y acogedor a nivel familiar y escolar. La edad escolar se inicia con la madurez escolar. La madurez escolar implica el manejo de las funciones bsicas para el aprendizaje lecto-escrito, diferenciacin de juego y trabajo e insercin en el medio extrafamiliar,este ltimo aspecto se alcanza a nivel de la etapa anterior, cada vez con mayor frecuencia. Su motivacin de xito y su afn de producir se sustenta en un sentido de la realidad que repliega la fantasa de los aos anteriores. El realismo y la objetividad se observa en su inters por coleccionar y en los juegos de regla. Tienen en general dominio corporal, lo que se manifiesta en su inclinacin por juegos y destrezas fisicas y en la capacidad de dominar su expresin emocional lo cual los toma menos transparentespara los padres. Elescolar desplaza su familia por el grupo de pares especialmente del mismo sexo ya que en esta etapa empiezan a diferenciarselos interesesde nios y nias, aparece la amistad, el compaerismo. La competencia parental reside en motivar su insercin en el sistema extrafamiliar y adecuar su estilo de comunicacin, captando la relacin mas igualitaria al mismo tiempo que conservan su nivel jerrquico.

bertad y termina con la independencia psicosocial, afectiva y econmica. La tareaprimordial del adolescente es la bsqueda de la identidad apoyada en el advenimiento del pensamiento abstracto hipottico-deductivo que le permite reflexionar acerca de s mismo como objeto. Si el quin ser? en los planos afectivo, ocupacional, sexual no se resuelve ante la incertidumbre de una difusin de la identidad, los adolescentes optan por una identidad contraria a la socialmente aceptada. Los cambios morfofisiolgicos obligan al adolescente a adaptarse a una nueva imagen corporal y a redefinir su actitud con los dems, la disarmona de los cambios fisicos puede ser fuente de ansiedad y angustia, llegando en los casos extremos a constituir una dismorfofobia. Lo habitual es una disminucin de la autoestima, una labilidad emocional y conductual y una gran capacidad de ensoacin. A semejanza de los pre-escolares, los adolescentes presentan impulsos contradictorios frente al crecimiento, corroborado por el entorno social que le plantea actitudes ambiguas de adulto y nio. Los padres tambin son ambivalentes fiente a los requerimientos del adolescente, an ms, padre y madre suelen no concordar, lo cual configura un tringulo de ambivalencia afectiva recproca. La consolidacin de una identidad sintetiza la experiencia y el sentido de la resolucin de las crisis de lasetapas anteriores; se considera a la vez pronstico del devenir futuro. CONCLUSION El conocimiento de aspectos relevantes de la semiologa normal del desarrollo psicolgico cumple dos objetivos: - Efectuar un primer diagnstico de salud mental del nio inserto en un sistema familiar y un con- cultural Prevenir dado. trastornos del desarrollo a travs de texto la informacin oportuna y educacinpertinente a los sistemas implicados. BIBLIOGRAFIA Bowlby J. Vnculos Afectivos, Fonnacin desarrollo y Prdida. Madrid: Ed. Morata, 1986. Bmzelton T. Comportement et Comptence du nouveaun. Psychiabie de l'enfant 1981. XXIV, 2: 357-95. Erikson E. Infancia y Sociedad. Buenos Aires: Editorial Hom, 1974. Klaus M, Kennel Relacin ~~d~~ e ~ i , ~ ~ d~i ~ , ~ r i ~ Interamericana, 1978

Desarrollo cognitivo. El desarrollo cognitivo corresponde a la organizacin de las operaciones concretas que le permite ordenar y relacionar su experiencia, captar las relaciones generales de causa-efecto y acceder a una actitud ms crtica. Destacan adems: - La reversibilidad,como la posibilidad permanente de regresar al punto de partida de la operacin, el logro de percibir un hecho de perspectivas diferentes. - El descubrimiento de la conservacin, lo cual significa que las cosas siguen siendo esencialmente las mismas aunque cambie su apariencia. En primer lugar se adquiere la conservacin de masa (7-8 aos). , , eisegundo lugar la peso (9-10 aos), y en tercer lugar la conservacin del volumen (1 1-12 aos).
Adolescencia

La adolescencia hace evidente que el desarrollo es un proceso biopsicosocial: comienza con la pu-

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PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

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SEGUNDA PARTE

Salud mental

HERNANMONTENEGRO

INTRODUCCION No obstante el creciente aumento de los trastornos psiquitricos en el mundo y del mayor reconocimiento de la influencia que tienen los aspectos conductuales en salud, tanto en los pases desarrollados como en los en desarrollo, las polticas, planes y programas, en especial de estos ltimos, continan estando orientados bsicamente a la sobrevivencia del individuo, sin importar la calidad de vida que tendrn. De esta forma ser extremadamente improbable que pueda darse cumplimientoal segunla OMS en Alma do obietivo de salud Quese ~lante Ata aideclarar "que e1 ao 5000, la poblacin debiera tener la oportunidad bsica para desarrollar y usar su potencial de salud de tal manera que le permita viW social y econmicamente una vida plena". Los programas tradicionales de salud han contribuido entre otras cosas a diminuir la mortalidad infantil y a aumentar las expectativas de vida. Sin embargo, por otra parte y junto con ello, muchos nios que antes moran hoy sobreviven, pero con diversos tipos de secuelas orgnicas cerebrales que influiran negativamente en su desarrollo psicosocial. Paralelamente, el alcanzar una mayor edad conlleva un aumento de la prevalencia de enfermedades como la esquizofrenia, la psicosis manaco-depresiva, las demencias y otros tipos de enfermedades mentales crnicas que ocurren con ms frecuencia en etapas ms tardas del ciclo vital. Entre las innumerables caractersticas que diferencian las enfermedades psiquitricas de las predominantemente somticas est el hecho de ser ms probable que se transmitan transgeneracionalmente, no necesariamente por va gentica, sino por el efecto de "contagio" que tienen en la dinmica familiar. Otra diferencia sobre todo con aquellas ligadas a la miseria y a la pobreza, como en el caso de la desnutriciny de varias enfermedades transmisibles debidas a bajo saneamiento ambiental, es que no desaparecenal mejorar el estndar de vida econmi-

co de la poblacin. Al contrario, como ha podido comprobarse en los paises desarrollados,problemas tales como las drogadicciones, el alcoholismo, la violencia intrafamiliar,la anorexia y bulimia, la criminalidad y la delincuencia han tenido un franco y sostenido aumento. Al respecto cabe sealar que en los pases afluentes se ha podido comprobar que la mayor inversin en proveer servicios asistenciales en salud no conlleva necesariamente una mejora de la salud de la poblacin. Es esta constatacin la que ha llevado a los planificadores a comenzar a invertir en mejorar la calidad de vida y los estilos de vida de los individuos. En definitiva a lograr cambios conductuales y del medio ambiente. En lo que a la salud mental infantil se refiere, el inters prestado a la tasa de mortalidad de los nios ha llevado a concentrarse en demasa en reducir la mortalidad a veces a expensas de L o s sobrevivientes. Segn R. Meyers, sera razonable enfatizar la tasa de supervivencia infantil y no la tasa de mortalidad. En vez de ocuparse en primer lugar de un beb en 13 que muere a la edad de un ao, necesitamos equilibrar esto con programas que mejoren el desarrollo de los 12 a 13 que sobreviven. DIAGNOSTICO, MAGNITUD Y REPERCUSION DEL PROBLEMA Los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos psiquitricos llevados a cabo en distintos pases revelan que la magnitud del problema es enorme. En los EEUU por ej. en una muestra de poblacin urbana y rural (N= 19.640) se encontr un 32% de prevalencia, mientras que en Canad otra investigacin arroj una cifra similar de 33,8%. En Brasil un estudio realizado en 1993 report una prevalencia que fluctuaba entre 19 y 34% para una serie de trastornos psiquitricos que requeran tratamiento. En Chile un estudio iniciado en ese mismo ao arroj un 33,7%.

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PSIQUIATRIA D E L N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

S A L UD M E N l ' A L INFANTIL

infantil, revelan t a s y de un 16% en un estudio en Puerto Rico y entre un 14,4% en hombres y un 16,9% en mujeres, en una muestra de chilena entre 6 y 11 aos. Ambos estudios se efectuaron en la dcada del 80. Cabe hacer notar que en el estudio realizado en Chile slo se incluyeron los trastornos emocionales y conductuales sin tomar en cuenta el retraso mental y los trastornos orgnicos cerebrales. La epilepsia tiene una prevalencia de 3 a 5 por mil en los pases desarrollados, pero en algunas reas del mundo en desarrollo alcanza tasas del 15 al 20 y an al 50 por mil. Por ser una poblacin de nios que asistan a la escuela y colegios no fue posible conocer la magnitud del problema en los desertores del sistema escolar, que sin duda constituyen un severo alto riesgo en salud mental infantil. En relacin al retardo mental, diversos estudios efectuados en Amrica Latina revelan que la tasa de esta patologa en los nios de nivel socioeconmico alto no difiere de aquellas encontradas en los pases desarrollados (3 a 4 por mil en sus grados severos, 4 1 inferior a 50- y de 20 a 30 por mil en sus grados moderados y leves 4 1 entre 50 y 70). Sin embargo en los nios de nivel socio econmico bajo, la prevalencia de retardo leve se eleva a tasas del 10 al 20%. En un estudio realizado en Chile en 1989 sobre una muestra de 1.O25 nios de 0-6 aos pertenecientes a 85 1 familias de bajo nivel socioeconmico de diversas comunas de Santiago, se encontr un 16% de dficit en su desarrollo psicomotor en el grupo etario menor de 2 aos y un 40% en el grupo de 2 a 5 aos. Al examinar los resultados obtenidos por nios de 2 a 5 aos segn reas del desarrollo, se observ que el 50% tena un retraso en el lenguaje, un 30% en el rea de la coordinacin de funciones y un 17% en la motricidad. Fcil resulta imaginar el destino educacional y laboral que esta alta proporcin de nios tendr en su futura adaptacin a la sociedad cientfico tecnolgica. Ms an cuando en los ltimos aos los expertos han propuesto un nuevo nombre para los pases ms ricos: "economas del conocimiento", abandonando de paso la expresin "economa industrial" o de pases industrializados en oposicin a los pases en vas de desarrollo. En el futuro la principal fuente de crecimiento en las naciones ricas se hallar en la produccin, almacenamiento,procesamiento y distribucin del conocimiento. Este contingente de nios que se cra en la pobreza llega a la edad escolar con una acumulacin de desventajas que los har desertar del sistema en alguna etapa del ciclo bsico, con lo que quedan expuestos a la vagancia, la delincuencia, drogadiccin, prostitucin infanto-juvenil, etctera.

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t as investigaciones llevadas a cabo en pobla-

Segn un informe de la UNICEF en 1991 (The State of The World Children, NY) el 45% de los nios que ingresa al sistema escolar en Amrica Latina abandona la escuela antes de pasar a 4 O ' grado. En cuanto al impacto de las enfermedades mentales en la poblacin de Amrica Latina y el Caribe, el Banco Mundial ha estimado que el 8% de los aos de vida perdidos por incapacidad se debe a estos trastornos, siendo comparativamente mayor que la debida al cncer (5,2%) o a las enfermedades cardiovasculares (2,6%). Se ha estimado tambin que 5 de las 10 causas de incapacidad en el mundo son de naturaleza psiquitrica, siendo la depresin la que ocupa el primer lugar. La carga econmica que esto conlleva es alta. A ttulo de ejemplo, en E E W el costo anual de la depresin se ha estimado en 43 billones de dlares. El fenmeno del aumento de la depresin en el mundo ha sido avalado por diversas investigaciones. Se ha dicho que el siglo XX se transform en la era de la ansiedad y que los ltimos aos del milenio anuncian la llegada de la era de la melancola. Segn un artculo aparecido en el Journal of the American Medical Association de diciembre de 1992, titulado Cross National Comparssons: the Changing Rate o Mayor Depression, cada nueva generacin desde principios de siglo ha corrido un riesgo mayor de depresin que la generacin de sus padres y a edades cada vez ms tempranas. SITUACION ASISTENCIAL Y RECONOCIMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE LA SALUD MENTAL INFANTIL Tanto los recursos humanos como materiales para la atencin de los problemas de salud mental del nio en la regin son extraordinariamente precarios. En los pases donde hay especialistas, ellos representan como mximo alrededor del lo%, del total de mdicos psiquiatras existentes. A esta falencia de recursos se suma el hecho que de acuerdo a los estudios efectuados en Chile, slo un 13% de los nios encontrados con patologa en el estudio de prevalencia ya mencionado, haba sido atendido por especialistas en el ltimo ao. Situacin semejante se ha observado en Gran Bretaa. Esto significa que aun existiendo la posibilidad de consultar, los padres no llevan a sus hijos al especialista. Es posible que esto se deba a prejuicios existentes, a ignorancia, a situaciones de marginalidad extrema, a problemas culturales, etctera. Lo que resulta sin embargo bastante paradjico y lamentable es que las autoridades gubernamentales y planificadores del sector salud no tengan una

actitud ms sensible en el otorgamiento de recursos financieros frente a la magnitud de los problemas de salud mental. En un intento de explicar esta situacin se podra hipotetizar que las propias estadsticas que manejan los organismos sanitarios ocultan o encubren los problemas psiquitricos. Si nos atenemos a las principales causas ms prximas de muerte, lo que figura en las estadsticas son patologas somticas y no las conductas, los estilos de vida o las enfermedades subyacentes que llevaron a la crisis final. Ejemplos paradigmticos son las cirrosis heptica, cuya causa subyacente es el alcoholismo o el cncer pulrnonar y el tabaquismo. Bajo la tabulacin de suicidio puede haber existido una depresin, una esquizofienia o una drogadiccin. Otra explicacin posible al respecto, es el desconocimiento a todo nivel que existe sobre la eficacia de los tratamientos psiquitricos, sobre todo de los extraordinarios avances que se han producido en el campo de la psicofarmacologa y la psiquiatra biolgica. PROPOSICIONES Y PLANES PARA LA ACCION

Integracin horizontal
Otro principio doctrinario que debe orientar las acciones que se propongan en un Plan de Salud Mental Infantil es la integracin horizontal de ellas a los programas ya existentes, en especial a los programas materno infantiles y que se llevan a cabo en el nivel primario de atencin. Sin perjuicio de aquellas acciones que deben implementarse en la atencin del parto y del recin nacido o en la atencin del nio hospitalizado. Otra integracin horizontal que se visualiza como indispensable es a los programas de salud escolar y preescolar. Tales formas de integrar las acciones de salud mental evitarn su verticalizacin, que aparte de ser impracticablespor la escasez de recursos, hace que su centralizacin las desconecte de las realidades locales y aleje la posibilidad de participacin comunitaria y de otros sectores. A pesar de que faltanmuchos estudios epidemiolgicos que orienten mejor el enfoque de riesgo en salud mental infantil, la informacin que hoy disponemos permite definir prioridades tanto en el reconocido origen biolgico de algunas patologas neuropsiquitricasinfantiles, como as mismo en la clara mayor probabilidad de ocurrencia de ciertas alteraciones del desarrollo y de ciertas alteraciones emocionales y conductuales en el nio, de origen psicosocial.

Consideraciones doctrinarias
En concordancia con las estrategias del Programa de Salud Materno Infantil y del Programa de Salud Mental de la OPSIOMS, un Plan de Accin de Salud Mental del Nio se debiera enmarcar en los principios bsicos del enfoque de riesgo, la participacin comunitaria y la coordinacin intersectonal. Los componentes de un Plan de Accin en Salud Mental Infantil podrn ser, varios de ellos, de aplicacin general en la regin, pero habr que considerar diferentes nfasis en ciertos componentes que hay que cambiar de un pas a otro. La heterogeneidad de las distintas subregiones en Amrica Latina hace necesario no slo considerar la variabilidad de los recursos existentes sino tambin las profundas diferencias socioculturales,polticas y religiosas que coexisten an en un mismo pas. Aun cuando la prevencin primaria en salud mental infantil tiene una reconocida eficacia y por ende debe informar la lnea gruesa de las acciones que se propongan, es conveniente tomar en cuenta que no necesariamente son de ms bajo costo econmico que las de asistencia directa. As entonces, sobre todo en pases de pocos recursos, es recomendable ponderar el costo beneficio de determinadas acciones preventivas que, aun cuando tengan una comprobada eficacia, no justificaran suficientemente su implementacin.

Enfoque ecosistmico
Detrs del principio de coordinacin intersectonal ya mencionado, est la conviccin terica de mantener un enfoque ecosistmico en salud. Vale decir, que una visin holstica de lo que determina el estado de salud y de enfermedad, slo se logra poniendo atencin a las interrelaciones, a los contextos y a los patrones de interaccin entre los diversos sistemas. As entonces, desde esta perspectiva sistmica, se justificara la separacin de la salud mental del nio de la del adulto slo con fines didcticos y de la organizacin en la provisin de servicios.Es ms, si se es fiel a este enfoque sistmico, no se justifica continuar demarcando tan radicalmente lo biolgico de lo psicolgico, ya que desde hace mucho tiempo parece haber acuerdo en que el ser humano es una unidad biopsicosocial, donde estos tres componentes estn en constante interaccin. Con este marco de referencia se explica tambin la necesidad imperiosa de ver al nio permanentemente en su contexto farniliar,.yaque desde la perspectiva sistmica es impensable que pueda existir un miembro de una familia con una alteracin emocio-

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P S I Q U I A T R I A DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

S A L U D M E N T A L INFANTIL

nal o conductual que no tenga que ver con su relacin con el resto del sistema familiar. Coordinacin intersectorial Fiel a este enfoque es la conviccin de que al sector salud, si bien es cierto le corresponde un rol preponderante en las acciones que se pongan en prctica en un Plan de Salud Mental Infantil, de ninguna manera podra abarcar las mltiples acciones que deben generarse en otros sectores tales como educacin en forma muy especial, bienestar social, justicia, vivienda, laboral, medios de comunicacin, etctera. En el presente captulo se expondrn las proposiciones de accin que competen fundamentalmente al sector salud. Sin perjuicio de lo cual y en concordancia con las consideraciones doctrinarias precedentes, se enuncian algunas acciones que podran asumir otros sectores para dar forma a un plan general de salud mental infantil. En la parte operativa y administrativa, resulta necesaria la creacin de un grupo coordinador de los diversos sectores que se haga responsable de elaborar un programa nacional al menos de mediano plazo, acorde con la realidad de cada pas y que tenga la autoridad para liderar actividades y asignar tareas especficas a los distintos sectores. Este grupo coordinador nacional debera servir de base para recolectar informacin y proveer un feedback de la misma a los sectores,junto con poder evaluar la eficacia de las diversas intervenciones. COMPONENTES DE ACCION DEL SECTOR SALUD Componentes de prevencin primaria El xito de las medidas de promocin y prevencin que emprenda el sector salud dependern en gran medida y ante todo de las destrezas psicosociales que logre desarrollar el trabajador de la salud que se desempea especialmente en el nivel prirnano de atencin. El adecuado manejo de las relaciones interpersonales que entre otras cosas requiere de sensibilidad, empatia y capacidad de comunicarse, resulta esencial en este campo. As entonces, los cursos de capacitacin en servicio que debieran ser el primer paso del plan, deben incorporarse no slo conocimientos tcnicos sino que muy especialmente destrezas psicosociales. Tanto las condiciones laborales como la presin asistencia1 que supera los recursos, la falta de incentivos, etc., hacen que tanto los profesionales de la salud como los de colaboracin mdica, sufran ellos mismos problemas psicolgicos que ser necesario detectar y apoyar.

Areas de accin De acuerdo a criterios ya prefijados por la OMS las siguientes cuatro reas de accin debern ser intensificadas: Paternidad y maternidad responsable. Existe una comprobada relacin entre la capacidad que tengan los padres para regular el tamao de su familia y la salud fisica y mental de los nios. Junto con proveer la informacin a los padres respecto de los mtodos contraconceptivos existentes, deber existir la posibilidad de brindarles ese apoyo a quienes lo soliciten. El drama del hijo no deseado abarca desde el abandono total en el periodo de recin nacido hasta diversos grados de rechazo afectivo, abierto o encubierto, que favorecer el creciente problema del maltrato infantil. Por otra parte, se sabe que la calidad biolgica del producto de un embarazo con menos de un ao de intervalo, es inferior a lo normal, particularmente si el estado nutricional de la madre es insuficiente o su edad est Dor debaio de los 15 aos. Como p A e del de planificacin familiar, idealmentedebiera existir la posibilidad de consejo gentico para minimizar la ocurrencia de enfermedades hereditarias en familias donde exista un riesgo conocido. Con respecto a la edad de la madre y los riesgos de embarazo, debiera tener suficiente difusin el hecho de que la prevalencia del sndrome de Down aumenta claramente con la mayor edad de la madre. El riesgo estimado del sndrome de Down, en mujeres cuya edad est entre los 20 y 25 aos, es alrededor de 1 por 2.000 nacidos vivos, mientras que es de 1 por 50 mujeres de 45 aos o ms. Conviene recordar que las anomalas cromosmicas originan aproximadamente el 35% de todos los casos de retardo mental grave en los pases desarrollados. Cuidados prenatales y perinatales: Prenatales. Un programa integral de cuidados de salud de la madre embarazada debe estar disponible para dar una base adecuada para el crecimiento y desarrollo del feto y del recin nacido. Este debe incluir no slo el control de patologa tales como la hipertensin arterial, entre otras, sino que fundamentalmentepromover una alimentacin adecuada y prevenir los efectos de la desnutricin en la madre y en el feto. El consejo dirigido a evitar el consumo de tabaco, el alcohol y otras drogas, resulta indispensable a la luz del conocimiento existente, del bajo peso al nacer en el primer caso, del sndrome fetal alcoh-

lico y de diversas otras injurias al sistema nervioso del organismo en gestacin que producen tambin otras sustancias qumicas o drogas ingeridas o administradas durante el embarazo. En reas donde existe el ttano en el recin nacido como problema an prevalente, la mujer embarazada deber recibir el toxoide correspondiente despus del primer trimestre y al personal de salud que atienda el parto deber e n t r e d e l e en tcnicas adecuadas para cortar el cordn umbilical. Existen regiones de Amrica Latina donde el dficit de yodo es an endmico, con las consecuencias conocidas del hipotiroidismo congnito o adquirido y su repercusin negativa del desarrollo intelectual, ms las otras alteraciones neurolgicas que lo acompaan. En tales pases deber administrarse inyecciones de aceite yodado o sal yodada a las mujeres en edad gestacional, con lo que se podr prevenir el sndrome de deficiencia de yodo congnito. En algunas zonas andinas se observa a d e d s , una alta incidencia de retardo mental o cretinismo asociado al bocio endmico (en ciertas reas llega al 14% de la poblacin). De all la necesidad de legislar en forma obligatoria sobre el agregado de yodo a la sal. Aunque el bocio y el cretinismo endmico son las manifestaciones ms conocidas de deficiencia crnica de yodo en la alimentacin, hay un amplio rango de manifestaciones orgnicas y funcionales que constituyen una seria amenaza al potencial gentico de millones de personas, entre las que se encuentran algunas anomalas congnitas, sordomudez y diferentes grados de defectos neurolgicos. aue uuede v Otra deficiencia nutritiva es~ecfica debe prevenirse durante el embarazo es el dficit de fierro, que tiene repercusiones funcionales sobre la capacidad mental, endocrina, inmunolgicay de trabajo fisico. La anemia ferropriva durante el embarazo se relaciona adems con el bajo peso al nacer. Los datos de la regin permiten estimar la prevalencia de la anemia en mujeres embarazadas variando entre 10 a un 82,3%. Los nios entre 6 meses y los 2 aos de vida estn particularmente en riesgo de anemia por dficit de fierro y bajo peso. El embarazo de alto riesgo (madres con cardiopatas, nefropatias crnicas, diabetes, drogadiccin, antecedentes de prematuridad en embarazos previos o de hijos con desnutricin grave, madres demasiado jvenes o demasiado aosas, talla demasiado baja y desnutricin), debe ser reconocido por el equipo de salud del nivel primario y proveerle los cuidados especiales que requiere tanto la atencin del embarazo como el parto, ya que desde los trabajos clsicos de Pasamanick y Knobloch se reconoce la alta correlacin entre accidentes asociados al embarazo y parto y diversos grados de dao cerebral en el nio.

Especial atencin deber otorgarse al embarazo de la adolescente, ya que constituyeun problema de alto riesgo fisico y psicolgico para la madre y para el nio. Diversos estudios comprueban esta situacin como as mismo el aumento de su frecuencia, debido en parte a ignorancia en materias sexuales y al no uso de contraceptivos. La promocin de la lactancia materna debe iniciarse tambin durante el embarazo y continuar fomentndose durante el perodo del lactante en vista de los beneficios fisiolgicos y psicolgicos que conlleva. Idealmente debiera acompaarse a las acciones ya sealadas de ejercicios de relajacin, de respiracin y de fortalecimiento de los msculos que van a favorecer el parto natural. Junto a ello es recomendable el desmitificar diversas creencias populares que contribuyen a percibir el embarazo como una enfermedad o como algo indefinidamente ominoso para la madre gestante o para el hijo.
Perinatales. El parto es el momento del ciclo vital en que ocurren los cambios ms radicales y ms importantes en el ser humano y en donde por consecuencia se concentra un mayor nmero de riesgos que pueden operar tanto por dficit de intervenciones mdicas o por exceso de las mismas. Sera largo enumerarlas ya que exceden el propsito de este captulo. La tendencia en la regin ha sido ms hacia el exceso que hacia el dficit en la ltima dcada. Sin embargo, hay algunas medidas administrativas que probablemente tienen un efecto favorecedor directo o indirecto en la salud mental infantil. Desde los trabajos de Klauss y Kennel, hace alrededor de 20 aos atrs, se reconoce hoy la importancia de fomentar el apego madre-hijo mediante el contacto piel a piel y ojo a ojo del recin nacido con su madre, durante la primera hora de vida (ya que posteriormente el nio duerme). Tal prctica entra an en colisin con la tradicional de separar al nio de su madre durante las primeras horas de vida y en muchos casos an, mantenerlo as durante el perodo de estada en la maternidad, permitindole slo leves contactos para alimentarlo. El fomento del apego mediante esta prctica se correlaciona con diversos indicadores positivos del desarrollo psicomotor y emocional futuros. El estrs del trabajo del parto y del parto mismo, se ha comprobado en diversos estudios que puede atenuarse permitiendo que la mujer que va a dar a luz pueda ser acompaada de algn familiar o persona conocida que le brinde apoyo emocional durante este proceso. Investigaciones realizadas en Montevideo y en Guatemala, en madres adolescentes solteras a quienes se les permiti esta compaa, tuvieron menos partos destcicos que en los grupos de control.

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SALUD MENTAL INFANTIL

Los avances cientficos permiten hoy da la deteccin de enfermedades congnitas y hereditarias durante el embarazo y durante el perodo neonatal a travs de screening metablicos. Se han reconocido varios errores congnitos del metabolismo en los que se puede prevenir primeramente los devastadores efectos fsicos y neurolgicos que ellos producen, siempre y cuando se instituya un tratamiento corrector en las primeras semanas de vida. Ejemplos paradigmticos al respecto lo constituyen la fenilcetonuria, la galactosemia y la enfermedad del "jarabe de arce". El cretinismo congnito es otra alteracin, en este caso endocrina que tiene una prevalencia bastante ms alta que las enfermedadesantes mencionadas (1 x 3.600 a 1 x 5.000 nacidos) y que tambin puede prevenirse instituyendo el tratamiento con hormona tiroidea en las primeras semanas de vida. La implementacin de estos test metablicos requiere de la provisin de tcnicas de laboratorio muy confiables, de un seguimiento adecuado y de garantizar que la dieta especial o el tratamiento mdico estn disponibles en forma regular y continua hasta que el caso lo requiera. En muchos pases de la regin este conjunto de medidas puede ser por el momento de difcil consecucin. Sin embargo, a pesar de que la prevalencia de los errores congnitos del metabolismo mencionados es muy baja (1 x 10.000 a 1 x 25.000 en la fenil~eton~ ya 1 x 60.000 a 1 x 80.000 en la galactosemia) conviene tener presente los costos que tiene para la sociedad el mantener estos nios y luego adultos severamente daados durante toda la vida. Una mencin especialmerece en el contexto de la atencin perinatal el uso indiscriminado de la cesrea en ciertos niveles de la poblacin y su falta de aplicacin cuando est indicada en especial en algunos servicios pblicos, con las consecuencias de dao cerebral en el nio que podran haberse evitado. Cuidados del lactante: Inmunizaciones. En el perodo del desarrollo el programa de inrnunizaciones debe ser fuertemente reforzado tanto en los contenidos educacionales dirigidos a la madre como en su mxima extensin de cobertura. La prevencin del sarampin, rubola, difteria, parotiditis, poliomielitis y ttanos pueden significar una importante contribucin a la prevencin de distintas formas de dao cerebral por estas enfermedades infantiles.
Nutricin. Junto con las medidas de prevencin de la desnutricin en el embarazo y de las diferencias de yodo y fierro ya mencionadas, el perodo del lactante, es especial para prevenir la desnutricin en

cualquiera de sus grados ya que constituye, sobre todo la desnutricin grave, un riesgo biolgico de retardo mental y de trastornos de aprendizaje. Conviene puntualizar al respecto que el dficit psicomotor secundario a la desnutricin grave no logra recuperarse junto al peso y talla, despus de una recuperacin nutricional, si no va acompaada de una estimulacin~sicosocial. (Cravioto. Winnick. Richardson y cols.): Como ya se seal a partir especialmente del segundo semestre, debe vigilarse y corregirse la anemia por dficit de fierro en el nio.
Evaluacin del desarrollo psicomotor. En un programa integral de salud infantil, el desarrollo psicosocial es un componente tan importante como el crecimiento fsico. En el taller regional sobre investigacin en desarrollo psicosocial del nio convocadopor OPSIOMS en 1990, se recomend introducir instrumentos de medicin del desarrollo psicosocial dentro del contexto de los programas existentes vinculados con acciones preventivas, educativas y curativas en el nivel primario de atencin. Dichos instrumentos debern cumplir con varios requisitos: ser suficientemente simples (4-6 Hems por edad), poder administrarse enun tiempo relativamente corto, por miembros del equipo de salud no necesariamente especialistas, con un mnimo de entrenamiento y haber sido validado en su contexto de uso cotidiano. Idealmente debieran poder tambin cuantificar el desarrollo, a travs de un coeficiente del desarrollo que permita establecer metas, efectuar estudios epidemiolgicos y el registro estadstico. La mayora de los as llamados "baby test" o escalas de evaluacin del desarrollo psicomotor del lactante, evalan el desarrollo del rea motora, del lenguaje, de la coordinacin de funciones y el rea socioemocional. En la regin se han desarrollado algunos instrumentos que cumplen con los requisitos antes enunciados y que han sido incorporados oficialmente en los programas infantiles del Ministerio de Salud (Ej. Escala de Evaluacin de Desarrollo Psicomotor EEDP), del periodo 0-2 aos y el test de desarrollo psicomotor del preescolar de 2 a 5 aos (TEPSI) (Chile). La experiencia recogida a la fecha hace recomendable al menos una primera evaluacin del desarrollo a los 2 meses de vida, fundamentalmente para pesquisar precozmente daos orgnicos cerebrales, retardos profundos y handicaps sensoriales. Una segunda evaluacin a los 18 meses que es el perodo en que se ha visto comienza a manifestarse e1retraso de>rigen sociocultural, en parte importante por el peso que comienza a tener el desarrollo del lenguajeen el segundo ao de vida.

Una tercera evaluacin alrededor de los 4 aos de vida en donde interesa entre otras cosas detectar el grado de desarrollo de las funciones bsicas para el aprendizaje escolar. Sin perjuicio de lo anterior, en los controles de salud intermedios a estas edades y segn recursos existentes, se podrn aumentar estas evaluaciones o sustituirlas por pautas an ms simplificadas que, aunque no hayan sido validadas, sirvan para detectar riesgos ms evidentes.
Programas de estimulacin psicosocial temprana. Paralelo a la evaluacin del desarrallo psicomotor deben estar en poder del trabajador de la salud del nivel primario de atencin, algunos de los mltiples curriculum de estimulacin del desarrollo que se han elaborado en la regin. Una revisin exhaustiva de dichos programas fue realizada por UNICEF y UNESCO en 1987 y publicada bajo el ttulo "Proyectos no formales de atencin de la niez marginada en Amrica Latina", Pars: UNESCO. Es necesario que las reas del desarrollo que se estimulan correspondan a las mismas reas del desarrollo que se evalan a travs de los test y que la estimulacinsea efectuada en el hogar y mediatizada por los familiares. De acuerdo a una revisin de ms de 18 investigaciones diseadas para prevenir el retardo mental leve, tambin llamado retardo cultural, a travs de diversos programas de estimulacin temprana se encontr lo siguiente: 1) 72% de reduccin del retardo; 2) difusin vertical de la mayor estimulacin del desarrollo a los hermanos; 3) menor necesidad e educacin especial; 4) menor desercin escolar y participacin en conductas antisociales; 5) mayor ocupacin vocacional; y 6) mayor nivel educacional y10 de empleo a las madres. No obstante que el nfasis en el fomento de desarrollo intelectual caracteriza la mayora de los programas de estimulacin temprana como una eficiente prevencin del retardo socio-cultural,los programas debern incluir el fomento del desarrollo afectivo, social y moral, toda vez que la baja autoestima, la desesperanza y la falta de confianza en el esfuerzo personal, forman parte frecuente de la cultura de la pobreza.

Edad preescolar y escolar: IdentiiJicacinde las familias de riesgo para la salud mental del nio. Es una actividad de fundamental importanciaen la prevencin primaria y en la prevencin secundaria en el contexto de la salud mental. Estudios realizados por Rutter y cols. han permitido reconocer seis factores de riesgo originados

dentro del medio ambiente familiar: - Discordia matrimonial severa - Bajo estatus social - Hacinamiento o tamao de la familia numerosa - Criminalidad parental - Trastorno psiquitrico de la madre - Colocacin del hijo en hogares substitutos. La probabilidad de sntomas de trastornos psiquitricos en los nios, aumentabaprogresivamente con la sumatoria de estos factores de riesgo dentro de la familia. La presencia de uno solo de estos factores en una familia, no aumentaba significativamente la proporcin de sntomas en los hijos de esa familia, pero con dos de ellos presentes, la probabilidad aumentaba cuatro veces y con cuatro haba un aumento de 10 veces. Este estudio revel adems que algunos nios criados en condiciones extremadamente adversas, no desarrollabanpatologa debido a la existencia de factores protectores especficos en su medio ambiente. Entre los nios que vivan con sus padres en un hogar deteriorado por severos conflictos conyugales, el 75% de los nios que tenia una relacin negativa con ambos padres presentaba sntomas de trastorno psiquitrico. Pero aquellos nios que tenan una buena relacin afectiva con uno de los padres slo en un 24% de los casos presentaba sntomas psiquitricos. Otro estudio encontr que la proporcin de trastomos conductuales fue 2" veces mayor en nios que vivan en un ambiente familiar marcado por la hostilidad que nios similares que haban sido colocados en un hogar substituto donde se les brinda apoyo emocional. Estudios epidemiolgicos recienteshan ido identificando ms factores de riesgo y por contraste factdres protectores de psicopatologa en nios. Entre los primeros cabe destacar los estilos parentales, por ej. rechazantes o inconsistentes.Tambin se ha identificado el grupo de pares como factor de riesgo, particularmente cuando junto al rechazo de uno de sus miembros va asociada la coercin o victimizacin. Se han podido individualizar en el nio mismo, factores de mayor vulnerabilidad para desarrollar alguna psicopatologa; en este sentido se describen: el sexo masculino, la baja inteligencia, los defectos fisicos, el temperamento dificil y ciertos tipos de enfermedades tales como sordera (que en ms del 50% de los casos se asocia con algn trastorno psiquitrico). A la inversa. el reconocimiento de ciertos factores protectores que en general son los opuestos a los anteriores, ha dado origen al concepto de resiliencia o de invulnerabilidad &te la posibfiidad de desarro-

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liar los trastornos psquicos; entre ellos se menciona el sexo femenino, la autonoma, una buena autoimagen, las redes de apoyo familiar, etctera. Pensamos que estos indicadores de riesgo sealados pueden ser perfectamente aplicables a nuestra realidad latinoamericana. Zdenti3cacin de nios de alto riesgo. Es importante definir lo que podramos Uamar nios de alto riesgo en salud mental infantil como son: - Los nios vagos o "de la calie" a "gamines" como los Uaman en distintos pases. Es decir, aquel menor que ha perdido todo contacto con sus progenitores y queda liberado a su suerte y a la necesidad literal de sobrevivir en las condiciones ms adversas. - El nio sometido a maltrato (el nio golpeado, sometido a abuso sexual frecuente, explotado sexualmente, obligado a trabajar o a pedir limosna en la calle, etc.). - El n u i , sicario, vctima del terrorismo o de bandas delictuales. - El hijo de padres detenidos-desaparecidos y el hijo de exiliados. - El desertor escolar temprano. - El nio drogadicto y10 comprometido en actos delictuales. Intervenciones posibles. Una vez identificadas las familias de riesgo, es posible desarrollar algunas de las siguientes intervenciones: - Un oportuno referimiento al especialista en caso que los haya en el nivel secundario o terciario. - Un trabajo en equipo con servicio social para ver hasta qu punto el sufrimiento emocional de esa familia se debe a algn factor externo de ella que pudiera ser corregido a travs de lograr, por ejemplo, un subsidio habitacional o la bsqueda de empleo. - La conexin de dichas familias con grupos o redes de apoyo en la comunidad. - La posibilidad de intervencin en crisis por ejemplo, secundaria a la muerte de un miembro de la familia. Existe evidencia de que tanto el consejo individual o grupa1 en estos casos disminuye el riesgo de salud mental secundario.Igual cosa se ha visto de utilidad con respecto a los individuos que se divorcian. - En casos donde por razones de internacin psiquitrica de alguno de los padres o de encarcelamiento, ser de fundamental importancia la ubicacin de los hijos en el adecuado cuidado alternativo. - Existe la posibilidad de que frente a algunas de estas situaciones extremas ya sealadas, la ms acoiisejable solucin sea lograr a travs del juzgado de menores retirar la tuicin del hijo a los padres

temporal o definitivamente. Conviene recordar que no son sinnimos los trminos separacin materna con deprivacin materna. A veces justamente para evitar una deprivacin hay que separar al nio de sus madres. Diversas iniciativasha puesto en prctica la OMS en algunos pases en desarrollo de Africa y del Este AsiAtico donde se est probando la eficacia de una serie de protocolos para identificar familias y nios de riesgo psicosocial en el nivel primario de atencin. (Physical Growth and Psychosocial Development o f Children) (Protocolo 1-11-111-1, WHO, Ginebra 1992). Minimizar los efectos de ciertas enfermedades crnicas. Diversos profesionales mdicos y colaboradores del nivel primario de atencin en salud, debern obtener una capacitacin en el reconocimiento de los dficit motores y sensoriales en los nios de tal manera que puedan lograr la pronta consecucin de prtesis en algunos casos, de audfonos o lentes pticos en otros, lo que permitir reducir los handicaps psicolgicos y sociales de estas patologas. Un rol tambin importante en estos casos es la ubicacin de estos nios en escuelas especiales o cursos diferenciados en el sistema educacional para prevenir, tanto el bajo rendimiento escolar como el desajuste social. Prevencin de daos psicolgicos iatrognicos. Se estima entre 10 y 37% la aparicin de trastornos emocionales de diverso tipo secundarios a la experiencia traumtica de la hospitalizacin en el nio. Tales efectos deletrws han probado poder reducirse permitiendo a los miembros del grupo familiar acompaar al nio durante esta situacin. En hospitalizaciones que no sean de emergencia, preparar al nio familiarizndolo con el lugar y con las personas que lo atendern, tambin han probado atenuar el estrs de la hospitalizacin y sus eventuales efectos negativos en la salud mental del rio. En varios pases europeos al menos se ha generalizado la aplicacin estricta de una suerte de reglamento que define "Los Derechos del Nio Hospitalizado". En Inglaterra desde 1975 el 90% de los hospitales peditricos haba adoptado la poltica de no restringir las visitas de los padres al nio hospitalizado. COMPONENTES DE PREVENCION SECUNDARIA Existen ciertas patologas neuropsiquitricas infantiles que han probado ser susceptibles de ser tratadas en primera instancia por profesionales no

especialistas del nivel primario de atencin. Entre ellas cabe destacar: sndrome por dficit atencional con hiperactividad. Diversos estudios revelan que es posible reducir la hiperactividad y aumentar la concentracin en un 70 a 80% de los casos con la administracin de metilfenidato y otros psicoestimulantes. Epilepsia. El manejo y el control del tratamiento con los anticonvulsivantes puede ser delegado en el nivel primario, previsto que estas drogas estarn disponibles inintenumpidamente en este nivel de ser atencin. El trabaiador de salud tambin ~ o d r capacitado en el manejo ambiental que requiere esta enfermedad y a contribuir a eliminar los prejuicios que tan frecuentemente existen frente a 2la.Enuresis. Alrededor de un 15% de los nios mayores de 6 aos presenta este trastorno del desarrollo, el que en la mayora de los casos se supera espontneamente durante la edad escolar o al entrar a la adolescencia. No obstante. el manejo inadecuado de los padres al culpabilizar o estigmatizar al nio puede generar un trastorno emocional o conductual secundario. As entonces junto con aconsejar a los padres respecto al hecho de ser un fenmeno involuntario, el agente de salud del nivel primario podr ser entrenado en el manejo ambiental y farmacolgico de este problema. La imipramina ha probado ser un tratamiento que logra alrededor de un 70% de xito al administrarse por un periodo de 3 meses. Diversos tratamiento conductuales, en base de un sistema de refuerzos, han logrado similares porcentajes de eficacia. Manejo de hbitos desadaptativos. Existen frecuentes motivos de consulta sobre todo en edad preescolar que al no encontrar una respuesta adecuadapueden ser el punto de trastornos emocionales o conductuales reactivos. Tal es el caso de: - Los trastornos del sueo. - Los trastornos de la alimentacin (el principal motivo de consulta pedihtrica en la edad preescolar es que "el nio no come"). - La "pataleta" (tan caracteristica del periodo de resistencia o negativismo del preescolar). - La masturbacin. - La succin del pulgar o el uso prolongado del "chupete". - La tartamudez fisiolgica. - La pelea entre hermanos. En cada uno de estos motivos de consulta existen conocidos manejos de simple ejecucin que pueden y deben ser conocidos por el personal del nivel primario.

ACCIONES O COMPONENTES DEL PLAN QUE PUEDEN SER COMPARTIDOS CON OTROS SECTORES Enseanza de destrezas parentales Es demasiado frecuente escuchar de los padres que consultan al psiquiatra infantil la queja de que en la sociedad en que vivimos (en los umbrales del siglo XXI) nadie ensea a ser padres. Esta declaracin generalmente est cargada de culpas por no haber sabido antes cmo manejar determinadas situaciones o conductas con sus hijos. Hoy da existen cientos o tal vez miles de textos y programas de entrenamiento o capacitacin dirigidos a los padres para realizar en forma ms informada y eficiente esta delicada labor. La reduccin del tamao de la familia, entre otros factores, ha impedido un aprendizaje que hacan antes al menos los hermanos mayores observando la crianza de sus hermanos menores. As como en los programas de educacin para la salud se ha integrado la educacin para proveer una serie de cuidados fisicos al nio o de planificacin familiar, no se ve razn alguna para no ensear nociones bsicas de manejo conductual, de teoras de aprendizaje, de las variables reconocidas que fomentan la relacin padres-hijos (calidez afectiva, demostracin externa de afecto y disciplina tolerante versus rechazo y estrictez, por ejemplo). Existen diversas experiencias de escuela para padres que normalmente funcionan en el sistema escolar, en las iglesias o en otras organizaciones comunitarias. Sin pejuicio de esas acciones, el consultorio o dispensario de salud, podra ser otra instancia de entrega de esta informacin, la que puede difundirse a travs de charlas, aprovechando los largos periodos del tiempo en que las madres esperan ser atendidas cuando traen a un hijo a control por morbilidad, de folletos u otros medios de difusin. ACCIONES O COMPONENTES DEL PLAN DE ACCION FACTIBLES DE SER IMPLEMENTADOSPOR OTROS SECTORES Salas cuna, jardines infantiles y centros de cuidado diurno Estos recursos cumplen tradicionalmente dos funciones. Una asistencia1para la madre que trabaja fuera del hogar y otra de educacin preescolar y de estimulacin psicosocial, especialmente importante para nios de bajo nivel socioeconmicoy cultural. En ambos casos pueden ser poderosos instrumentos de fomento, proteccin y prevencin en sa-

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lud mental infantil o pueden ser verdaderas situaciones experimentales de deprivacin psicolgica, Depende por cierto de la calidad del recurso humano, material y curricular del centro. La educacin preescolar es todava inexistente o incipiente en algunos pases de la regin. Su cobertura alcanza aproximadamente a un 20% de los nios de O a 6 aos y su distribucin privilegia a los nios del nivel socioeconmicoalto. As una contribucin al Plan de Accin en Salud Mental Infantil sera la ampliacin de su cobertura, privilegiando a los nios que ms lo necesitan, tanto desde el punto de vista emocional, como desde el punto de vista de la estirnulacin de las funciones bsicas para lograr una mejor adaptacin al sistema escolar. El ideal de un jardn infantil o un centro de cuidado diurno es que su accin no contine siendo slo intrarnural, sino que se extienda a travs de visitas al hogar o de centros de difusin de enseanza de destreza parentales y10 de deteccin de nios o familias de riesgo.

Sector educacin
Como se expres con anterioridad, el sistema escolar es tal vez el aliado ms importante del sector salud en promover acciones que protejan o prevengan la salud mental del nio en edad escolar. En varios pases de la regin, conscientes de esta realidad, se han constituido las comisiones mixtas de salud y educacin tanto a nivel central como a nivel provincial y municipal para coordinar las diversas acciones conjuntas que se programen. Mltiples son las formas en que el sector educacin podra contribuir en un Plan de Accin en Salud Mental del Nio.

Educacin para la vida familiar Incorporar a los curriculum de la enseanza bsica y media la educacin para la vida famiLiar. Se trata de ensear al nio en forma sistemtica, gradual y continua contenidos de psicologa del desarrollo, comunicacin y relaciones interpersonales, igualdad de derechos de la mujer con respecto al hombre, educacin sexual, etc. Se trata en definitiva que la escuela no slo instruya en conocimientos que en su mayora se olvidarn despus de las interrogaciones, sino que bsicamente ensee a convivir y a relacionarse como seres humanos, fundarnentalmente en los roles que la inmensa mayora de la gente va a desempear: ser padres y ser parejas o esposos. Escuelapara padres. Sin pejuicio de preparar a los nios para desempear en buena forma su rol de padres en el futuro, existe laurgencia de ayudar a los adultos que ya estn desempeando su rol, mediante cursos de entrenamiento en destrezas parentales. En este sentido las experiencias efectuadas en distintos pases han tenido una favorable acogida. Pedagoga de los medios de comunicacin. El advenimiento de la televisin ha modificado en forma significativa la ecologa del nio. El promedio de horas que los nios en diversos pases del mundo ven TV, flucta entre 3 y 4 horas diarias. Si se considera los fines de semana y los meses de vacaciones, resulta ser mayor que el tiempo de asistencia a la escuela (1.500 horas al ao versus 1.300, aproximadamente). La TV tiende a distorsionar la realidad por su naturaleza misma (condensar los hechos en el tiempo y en el espacio, por ejemplo), lo que implica un gran desafio para los nios especialmente en edad preescolar. El hecho de que en la totalidad de los pases de Amrica Latina prevalezca casi sin contrapesos la TV comercial, significa que los contenidos de los programas, la mayora de entretencin, distan mucho, por no decir que son francamente antagni-

Experiencias no formales de educacin y cuidados del preescolar

Diversas organizaciones no gubernamentales (ONG) en Amrica Latina, han desarrollado innovadoras estrategias para suplir el dficit ya mencionado y abaratar los costos de su operacin. Un modelo se aplic y evalu su eficacia en una poblacin marginal de Santiago denominado "Plaza preescolar", consisti en que un grupo profesional del sector salud ms una educadora de prvulos capacit a adolescentes de la propia comunidad donde operara el programa. Paralelamente se moviliz a los lderes de la comunidad para adecuar un sitio eriazo de la poblacin con los elementos bsicos que recomienda el curriculum cognitivo de Weikart, de tal manera que las actividades se desarrollaban en un espacio al aire libre. Tal iniciativa es altamente recomendable y de fcil reproduccin en la comunidad. Su impacto en la salud mental como lo demostr la experiencia mencionada, se traduce en: a) mejorar el desarrollo cognitivo y psicosocial de preescolares en riesgo de deprivacin sociocultural; b) proporcionar un rol social al adolescente que es capaz de responder con gran entusiasmo y responsabilidad (evitando de esta manera su alienacin, la drogadiccin, la prostitucin y los actos antisociales); c) proporcionar una "escuela para padres en servicio" a muchachas que en corto plazo constituirn sus propias familias. Diversas modalidades de participacin comunitaria es el comn denominador de la gran mayora de las iniciativas de organismos no gubernamentales para proporcionar estos servicios dirigidos al preescolar.

cos con los valores de la cultura judeo-cristiana occidental a la que se adhiere la mayora de la poblacin latinoamericana (violencia, erotismo disociado del amor, pornografa, consumismo, hedonismo, etc.). Agrguesele a esto la dependencia cultural, ya que ms de la mitad de los programas son de origen norteamericano. El mundo de los pobres no aparece en la TV comercial. Desde esta perspectiva se puede aseverar que la TV en Amrica Latina al menos, no es democrtica, ya que excluye a ms de la mitad de su poblacin. De all la importancia de ensear al nio a decodifcar este nuevo lenguaje electrnico y desa~ ~ o l lun a r espritu crtico al respecto. Educacin especial y diferencial. Dado el alto porcentaje de nios que presenta retardo mental, trastornos especficos del aprendizaje y otros trastornos del desarrollo que afectan en grados variables la adaptacin al sistema escolar regular y debido a la dramtica insuficiencia de los recursos especializados que existen en la regin para atender a estos miles de nios, es imperiosa la necesidad de aumentar dichos recursos. De lo contrario esta situacin continuar siendo un reconocido factor de trastornos emocionalesy conductuales reactivos en el nio y una fuente inagotable de desercin escolar. Entrenamiento delprofesor para deteccin precoz de trastornos emocionales, conductuales y del aprendizaje. Muchas veces el profesor est en una situacin ms privilegiada que los padres para detectarproblemas de salud mental en los nios ya que est en contacto con ellos un mayor tiempo y los observa en distintas situaciones interaccionales. Existen distintos inventarios que pueden servir de gua para desarrollar instrumentos de deteccin a nivel local.

revelan que no es incompatible entretener a los nios y paralelamente incrementar, en forma significativa, ciertas habilidades y destrezas especialmente cognitivas.

Legislacin
a) Existe un amplio rango de disposiciones legislativas que debieran impulsarse en la regin para lograr una igualdad de derechos de la mujer, tanto en el mbito del derecho civil, de familia y de la legislacin laboral. Existe consenso entre los expertos en salud mental infantil sobre la importancia que el logro de estos derechos de la mujer tiene en mejorar la salud mental familiar y de los nios. b) Entre otras legislaciones que favorecen especialmente a la familia en varios pases desarrollados, est la flexibilizacin de la jornada de trabajo, particularmente necesaria cuando ambos padres trabajan fuera del hogar y tienen que dejar a los hijos al cuidado de personas inexpertas o pagar por su cuidado, aparte del escasisirno tiempo de interaccin familiar que tal situacin conlleva. c) El permiso posnatal para ambos padres durante el primer ao de vida. d) El permiso laboral por enfermedad de un hijo, vlido para cualquiera de ambos padres. e) El trabajo por media jornada.

Medios de comunicacin
La importancia y responsabilidad de los medios de comunicacinen la promocin de la salud mental o en su detrimento no puede dejar de enfatizarse en el contexto que nos ocupa. En particular, dada la abrumadora evidencia existente sobre el impacto que tiene la TV en la conducta de nios y adolescentes. La impresin generalizada es que este portento de la tecnologa moderna no slo est penosamente subutilizado como instrumento que efectivamente contribuya a mejorar nuestra calidad de vida y fomente estilos de vida saludables fisica y mentalmente, sino que es en muchos casos un factor de riesgo para los nios en ambos sentidos, cuando a quienes la administrany financian los gua slo el espritu de lucro y abdican de su responsabilidad tica. Ejemplos de programas, como "Plaza Ssamo",

Recomendaciones para la investigacin. Mltiples son los temas que requieren ser investigados para perfeccionar las lneas de accin de un Plan de Salud Mental del Nio. Sin pretender agotar el tema se pueden mencionar: - Estudios epidemiolgicos que orienten programas preventivos. = Factores protectores de la salud mental del nio. - Causas y mecanismos de produccin de las enfermedades psiqui~cas infantiles. - Validacin de los instrumentosdiseados para evaluar el desarrollo psicomotor en pases donde esta validacin no se haya efectuado. - Validacin de instrumentos simples que puedan identificar mejor a los nios y familias de riesgo en el nivel primario de atencin. - Predictibilidad y cambio en salud mental infantil. - Estudios de seguimiento. Lo anterior presupone la capacitacin de los profesionales dedicados al tema mediante cursos de metodologa de la investigacin y nociones de estadstica. Paralelamente deber proveerse el acceso a la informacin que existe sobre salud mental infantil y sobre todo a fuentes de financiamiento.

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SALUD MENTAL ESCOLAR Consideraciones generales Despus del hogar, la escuela es el medio ambiental que ejerce tal vez mayor influencia en el desarrollo psicosocial del nio. Analizaremos brevemente este tema porque con man fkecuencia el ~rofesional de Salud Mental debe desempear el roide consultor y por tanto debiera estar en condiciones de proporcionar informacin respecto al manejo de los problemas de orden emocional, conductual y de aprendizaje, tan frecuentes en el medio escolar. Partimos de la base que los aliados naturales ms importantes del psiquiatra infantil en un plan de salud mental debiera ser por un lado el pediatra y tal vez ms importante el maestro. En la medida que el radio de accin del especialista se ample por estas vas, creemos se estar sacando el mejor provecho a los recursos humanos siempre escasos, en el campo de la salud mental. De esta manera el mdico puede ser un vehculo de informacin para el maestro en el conocimiento de algunos principios bsicos de salud mental, que le permitan fundamentalmente: a) detectar precozmente trastornos psquicos en el nio y b) abordar los problemas ms simples. Se estima que el profesor est en condiciones excepcionalmente ventajosas para participar en la identificacin de trastornos emocionales, conductuales y de aprendizaje en el nio. Incluso an en mejor situacin que los padres y que los mdicos. Las razones de esto son varias: - Poseen un contacto regular y continuo con el nio durante gran parte del da y por perodos prolongados de tiempo. Esto les permite conocer su conducta en una gama muy variada de situaciones, especialmente en el campo de las relaciones interpersonales. - El maestro est en situacin de conocer una gama extraordinariamentevariada de conductas distintas de los numerosos nios que tiene a su cargo. Desde este-punto de vista, tiene en general muchos ms elementos de juicio comparativo que una padre de familia quien conoce slo las conductas de sus hijos para juzgar cuando una conducta es normal o patolgica. - A esto debe sumarse el hecho de que en los medios socioeconmicos ms bajos el profesor posee un nivel cultural muy superior al de los padres de sus alumnos. Esto en trminos de prevencin secundaria, es de gran importancia en las clases sociales ms desaventajadas, donde caractersticamente existe una gran tolerancia por los trastornos psiquitricos en general.

De esta manera, gracias a la intervencin del profesor, existe la posibilidad de que la escuela sea un vehculo para hacer llegar un oportuno tratamiento al nio cuando a los padres no les llama la atencin la conducta anormal del nio o se resisten a buscar ayuda reconociendo dicha anormalidad. Qu indicadores o elementos de juicio concretos se podran proporcionar al maestro para detectar problemas emocionales o conductuales en el escolar? Bower recomienda los siguientes indicadores cuando se dan cualesquiera de ellos por un perodo de tiempo y en forma marcada. - Inhabilidad para aprender que no puede ser explicada por factores sensoriales, intelectuales o de salud. - Inhabilidad para formar o mantener relaciones interpersonales satisfactorias con compaeros y1 o profesores (ej. Incapacidad de hacer amigos o integrarse al grupo normalmente). - Reacciones y sentimientos inapropiados bajo condiciones normales (ej. reaccionar desproporcionadamente ante rdenes comunes impartidas por el profesor o conducta impulsiva exagerada fkente a provocaciones comunes y triviales de los compaeros o bien inhibiciones extremas frente a interrogatonos). - Un aire general de tristeza o depresin (ej. el nio que rara vez sonre o que carece de esa alegra vital tan caracterstica de los nios). - Tendencia a desarrollar sntomas fsicos (ej. dolores, malestares vagos o temores asociados con las actividades escolares). Es interesante hacer notar al respecto la agudeza de percepcin que los mismos compaeros tienen para detectar este tipo de anormalidades. Con gran frecuencia se ha encontrado que los cuestionarios que se han usado para ser respondidos por los alumnos (a objeto de detectar la prevalencia de estos trastornos en el medio escolar) demuestran una alta correlacin para individualizar los casos problemas, con los cuestionarios respondidos por los profesores. A mecudo el nio con problemas ya ha sido catalogado como "raro" por sus compaeros. Una causa frecuente de consulta ya sea sta efectuada espontneamente por los padres o ms frecuentemente por referimiento del profesor al mdico, es simplemente que "el nio no aprende". Bajo este simple motivo de consulta puede existir una gran variedad de causas que pasaremos en seguida a analizar. Pseudorretardo (o pseudodeficiencia) mental Existen por lo menos tres grandes factores etiolgicos que pueden redundar en un bajo rendi-

miento intelectual del nio, no explicable por retardo o deficiencia real. - Factores tales como handicaps sensoriales especialmente visuales y auditivos. Enfermedadescrnicas. Convalecencia de enfermedades graves. Estados de desnutricin acentuados, pueden repercutir desfavorablemente en el rendimiento escolar. - Defectos o variaciones estructurales y de maduracin del SNC. Especialmenteaquellos que afectan la percepcin. - Problemas emocionales. El tratamiento en estos casos comienza por reconocer el problema a objeto en primer trmino de no agravar la situacin mediante castigos, es decir haciendo responsable al nio de algo que l no pude remediar. Este reconocimiento debe ser tanto por parte del profesor mismo como de los padres. En segundo trmino debern administrarse las medidas teraputicas especficas, ya sea de orden mdico como pedaggico especial, segn el caso. Retardo lector Otra forma de presentarse el problema especialmente en los dos primeros aos de enseanza bsica es bajo el rtulo general de que "el nio no aprende a leer". Obviamentey como consecuencia de ello, el nio no puede aprender una serie de otras materias para la cual la lectura es bsica. Contrariamente a lo que podra pensarse, no todos estos casos presentan una dislexia. Creemos til al respecto reproducir la clasificacin del retardo lector que Eisenberg propone para enfocar el problema, especialmente por su relevancia en nuestro medio, al incluir los factores socioeconmico-culturales. Es sabido que al igual que muchos otros problemas de salud mental, su distribucin por clases sociales no es uniforme, castigando ms severamentea aquellas que sufren ms

los efectos de una nutricin inadecuada, de una deprivacin de estmulos sensoriales en el periodo preescolar, de una atencin obsttrica deficiente, de una sobrepoblacinantipedaggica por clase, sobre todo de un vocabulario restringido y de un tipo distinto de lenguaje con respecto a la cultura dominante (Tabla 3-1). La escuela como causa de problemas de salud mental Desafortunadamente sta es una realidad producto muchas veces de la falta de recursos y otras del desconocimiento de los maestros de normas elementales de psicologa infantil. - Respecto a las primeras, es un hecho que el sistema educacional actual tiene muy poco que ofrecer al nio con retardo mental, cualquiera que sea su grado, o con trastornos especficos del aprendizaje (dislexias,disgrafias, etc.) o con graves perhubaciones emocionales. Todo esto redunda en repitencias, deserciones precoces y definitivas del sistema educacional, con la consiguiente frustracin y sensacin de invalidez. Sin mencionar la prdida de tiempo y dinero para el estado y adems la significacin socioeconmica para la sociedad, que cada vez se tecnifica ms y por tanto exige cada vez mayores conocimientos para lograr un empleo. - Aunque el lema de "la letra con sangre entra" pertenece a las ancdotas del pasado, existen an ms resabios de su aplicacin de lo que fuera deseable esperar. An hay maestros que siguen usando el ridculo, los gritos o el castigo fsico en el aula escolar. Muchas veces esto es producto de problemas de personalidad inadecuadas para la enseanza de nios o bien de ignorancia de un hecho bsico, cual es el deber de preguntarse frente a un nio problema no "como corregirlo" en primera instancia

TABLA 3- 1 FACTORES DEL RETARDO LECTOR

Factores sociolgicos y psicolgicos Factores psicofisiolgicos

Defectos cuantitativos y cualitativos de la enseanza DBficit de la estimulacin cognitiva en edad preescolar Deficiente motivacin para aprender por: patologa social, psicopatologa del nio mismo (causa "emocional")

Debilidad general Defectos sensoriales Defectos intelectuales Iniuna cerebral Inhabilidad especifica para leer (idiopatica) dislexia de evolucin
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PSIQUIATRIA DEL N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

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sino "qu hay detrs de una conducta anormal o de un mal rendimiento escolar". Otras veces el maestro puede juzgar errneamente el comportamiento por desconocer algunos de estos hechos: - En relacin a los factores familiaresy sociales que pueden influir en un bajo rendimiento escolar del nio estn la desintegracin o anormal constitucin de la familia, la conciencia por parte del menor de su inferioridad social o econmica frente al resto de sus compaeros, la inseguridad afectiva, etctera. - En los nios provenientes de hogares muy pobres, no es raro el caso que ste deba trabajar en sus horas libres. Esto naturalmente produce fatiga que a su vez impide un buen rendimiento escolar. - Otro hecho que suele ser fuente de problemas es el desnivel social en que el profesor debe desempearse. Esto es particularmente relevante en cuanto a juzgar como inadecuadas conductas, lenguaje y hbitos que son normales para ese grupo social y que para otros estndares no sera adecuado. A este respecto es llamativa la falta de adecuacin del material escolar para los nios provenientes de grupos sociales marginales. Estos nios se integran al sistema educacional con tantas desventajas que en realidad lo raro es que logren integrarse adecuadamente y no deserten precozmente. En primer trmino como ya se mencionaba anteriormente por carecer de una serie de estmulos ambientales (sensoperceptivos y de lenguaje fundamentalmente) que el sistema educacionalpresupone deben haber sido entregados por el medio familiar en la edad preescolar. En segundo trmino como se mencionaba a propsito del retardo lector, estos nios carecen de la motivacin para aprender ya que rara vez han visto un libro o una revista en sus casas y desconocen por completo los beneficios que stos traen. Rara vez han visto a sus padres, leyendo por ejemplo, y muchas veces los han odo expresarse despectivamente de aquellos que lo hacen o tienden a superarse intelectualmente. Programas de salud mental en las escuelas La escuela representa una oportunidad sin precedentes para mejorar la calidad de vida de los nios y adolescentes. En la medida que todos los padres del mundo se han comprometido a otorgar una educacin universal, las escuelas estn enfrentando la necesidad de expandir su rol proveyendo servicios de salud para abordar los diversos factores que interfieren el proceso enseanza-aprendizaje. La evidencia acumulada en diversos pases y recogida en el documento de la OMS titulado Men-

tal Health Programs in Schools (1993), comprueba que las escuelas son actualmente el mejor lugar para desarrollar programas integrales de salud mental para nios. Entre los motivos para que esto sea as se menciona: - Prcticamente todos los nios asisten a la escuela en algn momento de sus vidas. - Las escuelas son las instituciones sociales y educacionales ms fuertes para efectuar intervenciones y tienen una profunda influencia en los nios, sus familias y la comunidad. - La capacidad y motivacin de los nios para permanecer en ellas, aprender y utilizar lo que aprenden es afectado por su bienestar mental. - Las escuelas pueden actuar como redes protectoras contra los factores que afectan su aprendizaje, su desarrollo y bienestarpsicosocial. Junto con la familia, ejercen un rol crucial en construir o deteriorar la autoestima y un sentido de competencia. - Los programas de salud mental escolar han probado ser eficaces en mejorar el aprendizaje, el bienestar mental y en tratar desrdenes mentales. De acuerdo al Grupo Escocs de Salud Escolar se han logrado identificar tres elementos principales que caracterizan una escuela que promueve un ambiente saludable: ellos son el cunculurn formal, el ethos de la escuela (dado por su ambiente fsico y social) y la relacin entre la escuela, el hogar y su entorno comunitario. Las intervenciones en este sentido se han propuesto proveer experiencias que fortalezcan las habilidades y competencias para contrarrestar el estrs ambiental y las desventajas que hayan tenido en su proceso de crecimiento y desarrollo. Estas intervenciones psicoeducacionales han demostrado reducir el uso de drogas, el consumo de alcohol y cigamllos en nios y adolescentes. Estos programas pueden estar orientados a modificar el ambiente escolar o centrados en el nio individualmente. Los primeros tienden a generar un clima de "vida y aprendizaje" que se ocupa entre otros aspectos de asuntos como estructurar la jornada diaria, las actividades a realizar durante los recreos, cuidar la estructura fsica y su ornato. Se preocupa adems de aumentar la capacidad de los administradores, profesores y personal de apoyo para mejorar reas especficas de disturbios emocionales o conductuales que puedan ocurrir en los alumnos y si es necesario, saber cundo hacer uso de otras agencias asistenciales. Algunos programas enfatizan especficamente lograr mejorar la comunicacin, comprensin y respeto entre el cuerpo docente, los estudiantes y padres o apoderados. Los programas centrados en el nio, in~luyen~la

T ~ L 3-2 A RELACION ENTRE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL.Y PSICOSOCIAL Y NIVELES SOCIALES NVOLUCRADOS
Temas o problemas psicosociales en la escuela Nivel social de compromiso

Bienestar mental Conocimiento, actitudes y conductas relacionadas con salud mental Problemas psicosociales Trastornos mentales

100% de la comunidad escolar 100% de los profesores 20-30% de los estudiantes 3-12% de los estudiantes

posibilidad de consultas de salud mental individuales o familiares e intervenciones focalizadas en la resolucin de problemas especficos. Como resultado de estas consultas podrn darse recomendaciones a los padres, al profesor y en algunos casos se referir el caso a un tratamiento fuera de la sala de clases. Un ejemplo de programa de este ltimo tipo lo constituye el Primaiy Mental Health Proyect (PMHP) en los EEUU que tiene como objetivo la prevencin de los desajustes, al identificar tempfanamente los de riesgo incorporndolos a un intensivo programa con metas especficas en un estrecho contacto con monitores no profesionales previamente capacitados. Modelos de programas de salud mental escolar En la Tabla 3-2 se presentan los temas o problemas de salud mental y psicosocial que estarn presentes en cualquier escuela y los sujetos que tienen que ver o son afectados por ellas. Los temas de bienestar y competencia psicosocial afectan a toda la comunidad escolar y se dirigen a mejorar la capacidad de manejar el ambiente escolar general y disminuir el estrs. El conocimiento de las actitudes y conductas afecta a todos los estudiantes y profesores. La identificacin y el manejo de problemas psicosociales y de salud mental ser el foco de las intervenciones a este nivel. De particular importancia es la identificacin temprana de nios con problemas psicosocialespara ser el objetivo de intervenciones individuales. Esto permitir prevenir el mal rendimiento escolar, la desercin escolar, el embarazo de la adolescente, el abuso de drogas, la delincuencia y problemas laborales en el futuro. As entonces, el costo de estos problemas para el individuo, las familias y la sociedad, es extremadamente alto.

Son relativamente pocos los que desarrollarn trastornos mentales graves, cuyo origen generalmente es una vulnerabilidad biolgica. Aqu junto con un tratamiento mdico especializado, se requiere de un ambiente escolar receptivo y apoyador. En la Tabla 3-3 se presentan los modelos de intervencin que han probado ser eficaces en cuatro niveles. Aun cuando la mayor eficacia de un programa de salud mental escolar se lograr con la integracin de estos cuatro niveles, en regiones donde la salud mental no ha logrado ser un foco de atencin, las autoridades pueden desarrollar programas focalizados en slo uno o dos niveles. La prevencin primaria y la promocin de la salud se logra mediante las intervenciones en los niveles 1 y 11 que se focalizan en las causas que generan condiciones saludables o no saludables debidas a determinadas conductas. La prevencin secundaria, que corresponde al nivel 111, se focaliza en una poblacin mas especfica constituida por nios de alto riesgo y el objetivo es pfotegerlos de llegar a desarrollar una patologa. La prevencin terciaria que corresponde al nivel IV centra su atencin en nios que ya han desarrollado un trastorno y su objetivo es el tratamiento de esa patologa reduciendo el dao y10 previniendo recadas. Promocin de la competencia psicosocial Se entiende por tal la capacidad de una persona para enfrentar eficazmente las demandas y desafios de la vida diaria. En los programas de salud mental escolar se trata de ensearle al nio las destrezas que a continuacin se sealan y que han probado influir en el logro de esta competencia: - Toma de decisiones y resolucin de problemas. - Pensamiento crtico y creativo.

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

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TABLA 3-3 PROGRAMAS INTEGRALES DE SALUD MENTAL ESCOLAR Y SUS NIVELES DE ACCION
Programa
Nivel de intervencin

I
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Promover competencia psicosocial Educacin en salud mental Intervenciones psicosociales

1

integrado al cumculum escolar Parte del curriculum general en salud Estudiantes que necesitan ayuda adicional en la escuela Estudiantes que necesitan intervencin adicional en salud mental

Tratamiento profesional

- Habilidad para comunicarse y manejo de las relaciones interpersonales. - Autoconciencia, empatia y autoestima. - Destreza para manejar sus emociones y diversas situaciones estresantes. Estas destrezas vitales han sido incluidas en diversos programas escolares, en distintos paises, con propsitos tales como educacin para la paz, prevencin de la drogadiccin, prevencin del embarazo adolescente, prevencin del SIDA, prevencin de problemas conductuales, en la promocin de las capacidades intelectuales, en el desarrollo de la autoestima y conciencia de si mismo. En ellos se ha involucrado a los alumnos para jugar un rol activo en el proceso de aprendizaje. Estos programas requieren de capacitacin de los profesores. En este sentido el rol que pueden jugar los diversos profesionales de la salud mental es de la mayor relevancia, como as mismo en la elaboracin de manuales y cartillas de apoyo al programa. La OMS ha preparado un abundante material que orienta a los pases para desarrollar este tipo de programas.
Educacin en salud mental
Los contenidos especficos de un curriculum debieran basarse en la constante interaccin de los factores fsicos, mentales, sociales y ambientales que van a influir en la salud mental. Ejemplo de tpicos que puedan incluirse: - El cerebro y la conducta. - Desarrollo psicolgico y emocional. - Los efectos del estrs. - Problemas psicolgicos comunes en los jvenes y en la familia. Educacin para la vida familiar @ara ser padres y ser pareja). - Factores de riesgo. - Estrategias exitosas para enfrentar demandas o desafios de la vida diaria (idealmente ligadas a las clases sobre destreza vitales). - Cmo y dnde buscar ayuda.

Es importante todo el esfuerzo que se haga por desestigmatizar la enfermedad mental. Al respecto ha probado que son un eficaz mtodo los ejemplos e historias de individuos que hayan sufrido o suffan de una enfermedad, idealmente conocidas a travs de su testimonio directo. En la medida que el contenido educativo sea del presente y relevante para la propia vida del alumno, ste concitara mayor inters y mejorar su impacto. Lo mismo puede decirse sobre el involucramiento y activa participacin del estudiante en la preparacin de las actividades que se llevarn a cabo. Esto incluye discusiones grupales, uso de material audiovisual, visitas a instituciones o a profesionales de la salud mental, competencias de trabajos escritos o dibujos y elaboracin de lemas relacionados con salud mental.

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Captulo 4

SALUD MENT, 4L FAMILIAR

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SALUD MENTAL F A M I L W
HERNAN MONTENEGRO

El tema de Salud Mental Familiar puede ser abordado desde diversos puntos de vista. Para los efectos de su relevancia en la educacin del psiquiatra, se estima que existen al menos tres reas de mayor inters. La primera tiene que ver con las experiencias tempranas en el desarrollo psicosocial del nio que necesariamente se dan en el contexto de la interaccin familiar, en forma exclusiva, durante los primeros aos de vida. El amplio conocimiento existente hoy da sobre el tema, que permite el diseo de eficaces programas de prevencin primaria en salud mental, debiera ser necesariamente reconocido por el especialista, no slo por su importancia preventiva sino para lograr una mejor comprensin sobre el origen de varias patologas del adulto. La segunda, se relaciona con el hecho simple de que por cada enfermo psiquitrico que exista va a producirse necesariamente un "efecto contagio" que generar diversos grados de sufrimiento en quienes conviven con l. Por tanto las acciones teraputicas que se diseen deben tomar en cuenta tambin el grupo familiar al que ese individuo pertenece. Desde esa perspectiva resulta conveniente que el especialista se familiarice con el enfoque sistmico familiar para tener un marco terico y herramientas teraputicas ms eficaces en su accionar. Por ltimo, tambin desde una perspectiva preventiva y sistmica, es importante que el psiquiatra no siga considerando al individuo descontextualizado, ni que tampoco vea a la familia descontextualizada. De all la razn de interesarse por las relaciones entre el sistema familiar y otros sistemas sociales. Existe un consenso bastante amplio hoy da respecto a la trascendencia que tienen en el desarrollo de la personalidad del individuo las experiencias interaccionales que ocurren en el seno de su familia. Ellas son especialmente importantes en los perodos tempranos del desarrollo psicosocial, como lo avala la abundante evidencia emprica acumulada en los ltimos 50 aos. A partir de los trabajos clsicos de

Skeels, Buhler, Spitz, Bowlby de los aos treinta y cuarenta, se fue construyendo todo un cuerpo de conocimientos, cientficamente comprobados y que por ende, no estn en disputa por las diversas escuelas de pensamiento psiquitrico, que permiten hoy da desarrollar polticas y programas de efectiva prevencin primaria en salud mental y permiten una mejor comprensin de la gnesis de varios trastornos psiquitricos. Es interesante destacar que en la medida que se fue estudiando este tema, se comenz a observar que, si bien es cierto la relacin madre-hijo era muy fundamental, esta relacin que originalmente fue considerada como unidireccional (vale decir, que todo lo que le ocurra al nio era producto de la conducta materna), se vio que era una interaccin bidireccional. Esto significa que tanto la conducta de la madre influye sobre la conducta del nio, como la conducta de ste tambin modifica la conducta de la madre. Posteriormente se comienza a descubrir lo que hoy nos parecera obvio y es que la conducta del padre modifica la interaccin madre-hijo al igual que la presencia de otros adultos en la familia, la cantidad de hijos, el lugar que ocupa ste en la familia, el sexo del hijo, etc. Todas stas son influencias recprocas. En definitiva, la red interaccional familiar, es mucho ms compleja que lo que originalmente se crea. En pocas ms recientes U. Bronfrenbrenner en su libro The Ecology o f Human Development nos hace ver cmo el desarrollo humano puede y debe entenderse como el producto de la interaccin de mltiples variables, que van ms all de las originadas en el ncleo familiar. A ttulo de ejemplo, nos seala como una prctica administrativa en una maternidad, puede o no significar que se favorezca el contactopiel a piel del recin nacido con su madre en los primeros minutos de su vida y el impacto que hoy sabemos tiene esta prctica en el fomento del apego madre-hijo.

En un estudio reciente llevado a cabo en Santiago de Chile (Seguel X, Bralic S y Edwards M) sobre tcnicas de crianza o desarrollo infantil en sectores populares, se pudo comprobar a travs de un anlisis factorial, que una de las variables que ms se correlaciona con un buen desarrollo del nio es la participacin de la madre en organizaciones comunitarias. Dicho hallazgo es consistente con la importancia que hoy da se le atribuye a las redes de apoyo en los programas de salud mental. En el documento de Levav "Salud Mental para todos en Amrica Latina y el Caribe: bases epidemiolgicas para la accin" se dice que entre las razones para no considerar exagerada la estimacin de servicios de salud mental, est el hecho de que "se ha tomado en cuenta nicamente a las personas enfermas. Sin embargo, las enfermedades mentales tienen importantes repercusiones sobre los familiares del paciente y causan sufrimiento y problemas a toda la familia. En consecuencia, para que un programa de salud mental sea adecuado debe tener en cuenta las necesidades de todas las personas que viven con el enfermo". Esta es una realidad que no siempre es tomada en cuenta por los especialistas, lo que redundar en que algn otro miembro o varios otros miembros de la familia tambin vayan a requerir asistencia psiquitrica, la que a veces obtendrn en otro servicio o con otro especialista, sobre todo cuando stos son nios o adolescentes, con el frecuente riesgo de que las indicaciones psicoteraputicas a veces generan mayor disfuncin familiar o son francamentecontradictorias para los distintos miembros del grupo familiar. A esto debe agregarse el hecho de que un gran porcentaje de las consultas en los servicios psiquitricos se dan por situaciones que no son susceptibles de encasillarse en las grandes categoras diagnsticas. Ellas tienen que ver con problemas de pareja, con alteracin en la relacin padres-hijos, con violencia familiar, etc. En definitiva, son una amplia gama de disfunciones que significan un sufrimiento familiar. El entrenamiento psicoteraputico tradicional definitivamente no prepara al especialista para enfrentar estos frecuentes motivos de consulta. Menos preparado an est el mdico general, que atiende este tipo de problemas en el nivel primario de atencin, que dicho sea de paso, da cuenta de al menos un tercio de los motivos de consulta en los policlnicos no especializados. Razones de origen prctico como las ya sealadas, as como nuevas conceptualizaciones tericas, dieron por resultado en los ltimos 40 aos el cuestionamiento de las terapias individuales y los procesos intrapsquicos como nicas respuestas a los problemas psicolgicos.

Durante este perodo comienzan a emerger como elementos importantes en el proceso teraputico variables de tipo situacional e interaccional y entre stas, especialmente las relaciones con miembros ms cercanos de la familia. As mismo, se da importancia a influencias socialesy en general al contexto. El foco en las variables familiares se intensific en la dcada del 50. Se plante entonces a la familia como un todo y una unidad, con caractensticas propias sujetas a un tipo de equilibrio homeosttico, comprensible ms all de sus miembros individuales. La frustracin generada de la aplicacin de la psiquiatna convencional para trabajar con familias con un miembro esquizofrnico y con aquellas donde existan trastornos conductuales y delictuales en nios, sirvi de gran incentivo inicial para la terapia familiar. EL ENFOQUE SISTEMICO-CIBERNETICO EN SALUD MENTAL Resulta dificil el tema de la salud mental familiar sin mencionar el marco terico que engloba los distintos modelos de terapia familiar hoy da existentes (Estructural, Interaccional, de Miln, Histrico, Ecolgico, Constructivista). La Teora General de Sistemas (TGS) fue dada a conocer en 1945 por el bilogo alemn Ludwig von Betalanffy. Aparece en el mbito cientfico como una nueva epistemologa, generada como una reaccin o propuesta alternativa al pensamiento analitico-reduccionista y mecanicista que haba sido tradicional en las ciencias hasta entonces. Desde el siglo XVII, la fisica ha sido considerada como el ms preclaro ejemplo de ciencia exacta y ha servido de modelo para las otras disciplinas cientficas. Durante dos siglos y medio los fisicos han usado su visin mecanicista del mundo para desarrollar y defmir el marco conceptual de la fisica clsica. Han basado sus ideas en la teora matemtica de Newton, en la filosofia de Descartes y en la metodologa cientfica de Francis Bacon. La materia es la base de toda la existencia y el mundo material es concebido como una multitud de objetos separados que componen una gran mquina, semejante a las construidas uor el hombre. En consecuencia, se pens que un fenmeno complejo poda siempre ser conocido reducindolo a sus componentes ms bsicos y observando los mecanismos a travs de los que interactuaban. Esto es lo que se denomina la metodologaanaltica-reduccionistaque ha plasmado nuestra cultura y a la que se identifica como "mtodo cientfico". Las dems ciencias aceptaron este mtodo de

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PSIQUIATRIA D E L NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

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conocer mecanicista-reduccionista de la fsica, como una correcta forma de describir la realidad y moldearon sus propias teoras en una forma concordanlos psiclogos, socilogos, econote. Cada vez mistas suenan ser cientficos utilizaban los conceptos b&i'cos de la fisica newtoniana. El mtodo de razonamiento de Descartes es analtico. Tambin consiste en descomponer los pensamientos o los problemas en trozos o partes y m e glarlos en su orden lgico. Sin duda que ha contribuido significativamente en el desarrollo de las teoras cientficas actuales. Pero la sobreenfatizacin del mtodo de pensamiento cartesiano ha conducido a la fragmentacin excesiva en las ciencias, que es lo que hoy las caracteriza y auna actitud reduccionista exclusiva en la creencia que la nica forma de entender los fenmenos complejos es reducindolos a sus partes constituyentes ms pequeas. Este pensamiento llev a Descartes a entender a la mente, entre otras cosas, como algo totalmente distinto de la materia, en el sentido que para l, era lo nico que exista realmente ("pienso, luego existo". Todo lo dems es duda). Condujo as a Ia dicotoma cuerpo y mente que hasta el da de hoy nos produce una enorme dificultad para tener un mejor conocimiento del ser humano. En contrastecon esta visin mecanicista, analtica-reduccionista de entender el mundo, es curiosamente derivado de la fisica moderna de donde surge una nueva visin del mundo holstica y ecolgica, la visin sistmica en el sentido de la teora general de sistemas. De acuerdo a la fisica moderna, se lleg a descubrir que ni el tomo ni sus partculas componentes, los electrones, de acuerdo a la teona cuntica, podran seguir siendo considerados objetos slidos (materia) como los consider la fsica clsica. Dependiendo del observador y de cmo los observara, podan ser en un momento dado partculas y en otros ondas. De all surge el concepto de complementariedad entre dos fenmenos aparentemente opuestos (cosa que ha hecho a muchos fisicos contemporneos reconocer la similitud con el antiguo pensamiento chino del yin y el yang). El electrn no tiene propiedades objetivas ni independientes de la mente que lo observa. As entonces la fisica atmica no pennite mantener como vlida la dicotoma o la abrupta divisin entre mente y materia, entre el observador y lo observado. Por tanto no existe la posibilidad de una descripcin objetiva de la naturaleza, ni de una ciencia carente de valores del investigador. La visin o enfoque sistmico que surge como reaccin al pensamiento analtico-reduccionistacartesiano, llama a tomar conciencia de las esenciales interrelaciones e interdependencias de todos los fe-

nmenos fisicos, biolgicos, psicolgicos, sociales v culturales. Trasciende las disciplinas y los lmites conceptuales clsicos. Los sistemas son totalidades integradas cuyas propiedades no pueden reducirse a las de sus unidades ms pequeas. En lugar de concentrar la atencin en los componentes bsicos, sean stos de cualquier naturaleza, el enfoque sistmico pone nfasis en los principios bsicos de organizacin. Por tanto, las propiedades de un sistema se destruyen cuando ste es disecado o hagmentado, en sus elementos, partes o componentes que lo forman, sean estos fisicos o tericos. Podemos discernir y analizar esas partes o elementos, pero la naturaleza del todo es siempre diferente a la mera suma de sus partes. Otra caracterstica de los sistemas es su naturaleza dinmica. Sus formas no son estructuras rgidas sino flexibles y sin embargo, son manifestaciones estables de un proceso subyacente. El enfoque reduccionista puede ser til y necesario en muchos casos, pero se toma peligroso cuando se le considera la completa explicacin de un fenmeno. El reduccionismo y el holismo sistmico, el anlisis y la sntesis, son enfoques complementarios, los que usados en un balance apropiado, nos permiten un conocimiento ms profundo de la vida. Es interesante destacar el hecho de que en las ciencias humanas la aplicacin del mtodo cientfico tradicional ha significado que por ejemplo, las teonas psicolgicas se centren en el individuo y en su mundo interno (psicoanlisis, conductismo). Estas teonas psicolgicas se ocupan ms del desarrollo intelectual (como la de Piaget), btras exclusivamente del desarrollo emocional y afectivo (psicoanlisis). Entre los enfoques psiquitricos por su parte, continan las controversias entre los organicistas o biologistas por un lado, y los psicologistas por el otro. A pesar de que en las declaraciones de principio se dice que el ser humano es una unidad bio-psicosocial, esta visin holstica o ecosistmica dista mucho de traducirse en la prctica profesional en la comprensin de los aspectos de salud y enfermedad, tanto fisica como mental. La definicin de sistema ms comnmente aceptada es un conjunto de elementos (partes o eventos) relacionados entre s y que estn en constante interaccin de una manera especfica (consistente o predecible), formando una unidad o totalidad. Los sistemas pueden caracterizarse como abiertos o cerrados. Para la Teona General de Sistemas (TGS) los sistemas biolgicos son siempre abiertos, al igual que los sistemas sociales, es decir, intercambian materia, energa o informacin con otros sistemas.

La familia puede entenderse como un sistema social abierto, constituido a su vez por subsistemas (parental,conyugal, fiatemo) que a su vez contienen subsistemas individuales y que est en interaccin con otros sistemas sociales. Desde esta perspectiva, los fenmenos son entendidos tomando en cuenta el todo que los comprende y del que forman parte a travs de su interaccin, de los patrones relacionales y del contexto en que ocurren. Esta teona hace un llamado a la necesidad de un enfoque globalizador e interdisciplinario para comprender los diversos fenmenos. Su inters est en considerar la interaccin, interrelacin y dependencia mutua de las partes de un objeto, que tienen como propsito un conjunto de objetivos detenninados. Los conceptos bsicos de la TGS son los de organizacin, control (operando a travs de la retroalimentacin ofeedback y la homeostasis), energa, tiempo y espacio. En forma ms o menos paralela al desarrollo de la TGS, comenz a generarse otra nueva teona del conocimiento que comparte muchos elementos con la TGS: la ciberntica. Este trmino viene de la palabra griega kebernets que significa timonel,palabra que se asocia con los conceptos de control y regulacin. La idea bsica de esta teona es la de feedback o retroalimentacin,concepto definidopor Wiener como "un mtodo para controlar un sistema a travs de reinsertar en l los resultados de su actuacin". La ciberntica fue definida por el matemtico Norbert Wiener, como la ciencia que se preocupa de entender y generar sistemas autorregulados. El antroplogo Gregory Bateson es quien trae esta epistemologa al campo de la terapia familiar. Sostiene que es el lenguaje el fundamentoms apropiado para hablar sobre el cambio personal y social. Se comenz as a reconocer que la organizacin de los eventos sean estos neurolgicos, psicolgicos, conductuales o sociales, poda comprenderse en trminos de informacin ms que en trminos de energa o materia. La cibernticanos lleva a discernir y conocer los patterns que organizan los eventos (por ej.: la secuencia de accin en un episodio familiar). Es decir nos lleva al mundo de las formas, de los patrones organizacionalesque no tienen que ver con lo material. La idea bsica que subyace al concepto defeedback es la de autorregulacin del sistema en la medida que entrega informacin sobre el estado actual del mismo, estado que se compara con su estado deseado. Tal comparacin lleva a la regulacin o correccin del desempeo futuro el que nuevamente entrar al sistema y as, subsecuentemente,man-

tiene el equilibrio deseado a travs de un proceso circular. Aqu surge otra nocin bsica, la homeostasis, la que no debe entenderse como un fenmeno esttico, sino ms bien como un equilibrio dinmico, en constante adecuacin. Para la ciberntica, cambio y estabilidad, son dos caras de una misma moneda. En sntesis, se puede afirmar entonces que a travs de esta visin muy general del enfoque sistmico-cibemtico para entender el comportamiento humano que, a diferencia de otras teonas aplicadas a la psicologa y a la psiquiatra, sta provee adems una epistemologa para entender el comportamiento de los diversos sistemas (biolgicos, fsicos, sociales, etc.). En otras palabras pretende abrir la posibilidad de un lenguaje comn a las ciencias. Esta visin difiere significativamentede las tradicionales aplicadas en el campo de la salud mental en varios aspectos fundamentales. Entre otros, su foco de atencin ya no es el individuo, ni sus procesos intrapsquicos, sino su interaccin como parte de un sistema mayor. Se cambia el lente desde los contenidos de su problema, a los procesos, estructuras y contextos en los que su conducta ocurre. Se cambia tambin el lente de las motivaciones de su conducta a los efectos de ella. Interesan ms los "para qu" que los "por qu" tradicionales. De los orgenes se cambia la atencin a los circuitos que se perpetan a s mismos. De los roles a las reglas. De los sntomas a las funciones que cumplen dichos sntomas. Interesa saber qu dicen estos sntomas a los dems y qu modificaciones en el sistema producen; en qu beneficia a los miembros del sistema familiar. Qu conflictos oculta, cmo contribuye cada miembro de la familia a perpetuarlos, etctera. Conviene finalmente sealar en el contexto del tema salud mental familiar, que lo que hace que un sistema familiar consulte es el sufrimiento sentido distinguido por sus propios miembros. Al respecto es difcil establecer o fijar reglas estndares para considerar lo que es funcional o disfuncionalen una familia desde un observador externo, an cuando ste sea un profesional de la salud mental. Tal consideracin, la estimamos particularmente relevante cuando se trabaja con familias de bajo nivel socioeconmicoo pertenecientes a grupos tnicos distintos de la mayona social, o creencias religiosas particulares. No obstante lo anterior, existe cierto consenso para estimar como indicadores de salud mental familiar los siguientes: - Cuando los padres han logrado estar bien diferenciados o han desarrolladouna identidad definida antes de separarse de la familia de origen. - Cuando existe una separacin clara de los lmites generacionales.

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PSIQUIATRIA D E L N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

SAL UD MENT 'AL FAMILIAR

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- Cuando existen percepciones y expectativas realistas de los padres acerca de ellos mismos (entre ellos) y de sus hijos. - Cuando los padres tienen una lealtad con SU familia actual mayor que con la familia de origen. - Cuando los cnyuges priorizan a cada uno de ellos y la relacin del uno al otro antes que nadie ms, incluido los propios hijos. - Cuando se estimula el desarrollo de la identidad y autonomia de todos los miembros del sistema familiar. - Cuando la comunicacin es abierta, honesta, directa y clara para tratar cualquier asunto entre sus miembros. - Cuando se expresa afecto y calidez no posesivo entre los padres, entre stos y sus hijos y entre los hermanos. - Cuando existe una relacin adulto-adulto y afectuosa, de cada uno de los padres con sus familias de origen. - Cuando la familia es abierta, dando posibilidades de involucrarse con otras personas fuera de la familia, incluida la familia extensa y amigos. A la inversa, se estiman como indicadores de alteraciones en la salud mental familiar: - La comunicacin confusa, evasiva, contradictoria y doble vinculada. - Una actitud de desconfianza entre sus miembros. - La incapacidad para adaptarse a cambios y10 elaborar prdidas. - Los lmites difusos entre los subsistemas (familias aglutinadas y desligadas). - La tendencia a fijar roles (chivos expiatorios o emisarios). - Alteraciones en el sentido de la realidad. - Una estructura del poder catico o en la que existan coaliciones de algunos miembros en contra 'de otros.
TIPOS DE FAMILIAS Conviene llamar la atencin cada vez que se hable de familia en el contexto de la salud mental, que contrariamentea la idea comn de asociarla slo a la familia nuclear, vale decir, aquella compuesta por ambos padres y un cierto nmero de hijos, existen varios tipos de familia que generan diimicas' interaccionales y problemas muy diversos. Existe, sobre todo en la regin de Amrica Latina y el Caribe, la familia extendida, en la que coexisten bajo un mismo techo ms de dos generaciones y adems otros parientes consanguneos. Existe la familia monoparental, que generalmente est formada slo por la madre y un cierto nmero de hijos, muchas veces de distinto padre.

Existe la familia mixta o reconstituida, de prevalencia creciente proporcional al fenmeno del divorcio o la separacin matrimonial. Se genera cuando los padres separados vuelven a casarse o a establecer nuevas relaciones de convivencia, aportando los hijos de su anterior matrimonio. Finalmente, aunque no siempre reconocida pblicamente, se da tambin en la regin la familia poligmica. Relacionado en cierta forma con el tema, conviene por ltimo recordar que en Amrica Latina alrededor del 60% de los nios nace fuera del matrimonio legal, lo que no siempre indica inestabilidad familiar.

Relaciones del sistema familiar con otros sistemas sociales

El propsito de intentar este anlisis es contribuir a tomar conciencia individual e institucional respecto de lo que nos pasa y del por qu nos pasa en nuestra vida familiar. Se pretende despertar una conciencia crtica en especial en los profesionales del mbito psiquitrico, acerca de cules son las fallas individuales y cules son las fallas del macrosistema social que inciden en deteriorar tanto nuestros estilos de vida como nuestra calidad de vida y sus previsibles repercusiones negativas en la salud mental. Esto es particularmente importante si se considera que el rol del especialista no debiera seguir centrado slo en el tratamiento del caso individual, que ha sido desafortunadamente el rol tradicional del psiquiatra, sino constituirse en un principal agente de fomento y promocin 'de la salud mental. Para ello es indispensable esta mirada ecosistmica que implica el estudio y el conocimiento del mximo nmero de variables que le permitan un diagnstico ms certero, producto de una mejor contextualizacin de la vida familiar. Tal visin permitir, entre otras cosas, proponer medidas de prevencin primaria y disear programas teraputicos ms eficaces que incluyan por ejemplo, mayores fuentes de apoyo social o comunitario a las funciones familiares. Por otra parte, cada individuo que llegue a tomar conciencia de esta situacin puede transformarse en agente de presin y de cambio de aquellos factores provenientes de otros sistema sociales que repercuten negativamente en la familia. Esta toma de conciencia crtica generada desde los especialistas, permitir eventualmente adems, desafiar a los sistemas sociales y salir de los moldes estereotipados que ellos imponen. ' La gran mayora de la literatura especializada en terapia familiar sistmica ha centrado su atencin en forma predominante sobre los conflictos que se dan al interior del sistema familiar.

Parecera ser que as como las orientaciones psiquitricas y psicolgicas tradicionales ha focalizado su inters en el individuo descontextualizado,existira en este campo el riesgo de estudiar a la familia descontextualizada. En cierto modo como reaccin a esta tendencia resulta de inters reflexionar sobre las relaciones del sistema familiar con otros sistemas sociales. Es evidente que siendo fieles al enfoque sistmico tendremos que hacer un esfuerzopermanente para ampliar nuestro foco de observacin no slo al individuo, concebido como sistema y a su contexto interaccionalfamiliar, sino que tambina sus contextos meso y macrosistmicos. La idea de los crculos concntricospuede servir para graficaresta situacin. Los terapeutas familiares han diferido al respecto en tomo donde fijar el lmite de su operar sistmico. No es una tarea fcil determinar con qu unidad de anlisis es posible operar en clnica. Sin embargo, ms all de su relevancia en el trabajo clnico, parece necesario abordar el tema tambin desde una perspectiva poltica y socio-cultural. Ello no significa alejarse del quehacer clnico teraputico sino que, muy por el contrario, ste puede verse enriquecido en sus posibilidades de construir realidades altemativas. De reestructuracin de sistemas, etctera. No se puede dejar de pensar, como adherentes a la epistemologa sistmica, que dada la extraordinaria complejidad del mundo que nos toca vivir, no existe disciplina que pueda dar cuenta cabal del estudio o de la solucin de un problema en forma aislada. Para lograr entender cualquier fenmeno, hoy da ms que nunca se requiere de un esfuerzo de integracin del mximo nmero de variables, de enfoques interdisciplinarios (ste es vlido en economa, en educacin, en salud, en fsica, etc.) que nos permitan ver su interdependencia.

La familia en cnsis. Quisiramosllamar la atencin en primer trmino a la consabida y manida frase que se nos repite con demasiada frecuencia aseverando que "la familia est en crisis". Es posible que haya gente de buena fe que as lo cree, producto de una puntuacin arbitraria de la realidad. Pero es posible tambin que existan grupos de gente interesados ideolgicamente en que se mantenga esta creencia, con el objeto de preservar inalteradas ciertas estructuras del macrosistema social que son altamente contribuyentes a la crisis del sistemafamiliar. Como es fcil de presumir, las polticas sociales que se disean desde una y otra perspectiva, variarn significativamente, con la consiguiente frustracin, culpas y resentimientos que tendr el que se perpete la creencia de que es la familia la que est en cnsis. Nuestro inters es analizar y tratar de conocer qu mecanismos y qu fenmenos estn detrs o en

la base de la as llamada "crisis de la familia". No cabe duda que ste es un mal diagnstico y una gruesa sobresimplificacin de un problema que se debe analizar desde la epistemologa sistmica. El hecho de que la familia se haya mantenido como modelo de organizacin social bsico, ha producido la ocurrencia de un fenmeno que parece ser generalizado, al menos en el mundo occidental, que es su progresiva tendencia a la disociacin. Las tasas de divorcios, separaciones o nulidades matrimoniales van en dramtico aumento en todos los pases. Sabemos que tales situaciones conllevan sufrimientosentodos los miembros del sistema familiar as afectado. El divorcio o las separaciones de hecho son mecanismos homeostticos, pero dolorosos. Los subsistemasque seproducen como consecuencia son precarios en la medida que tienen que asumir funciones que simplementelos superan. Ejemplos en este sentido son los hijos que se cran con un solo padre, las familias simultneas o mixtas, etctera. La tesis que se propone, postula que la crisis surge del conflicto generado en las relaciones entre el sistema familiar y los otros sistemas sociales (y la relacin entre estos ltimos). Entre los factores ms destacados de esta crisis relaciona1 est el hecho de haberse perdido la bidireccionalidad de la relacin familia-sociedad, generndosepor tanto un desequilibrio relacional. En nuestra cultura cristiana-occidental, las funciones y estructura de la familia, an cuando han sufrido transformaciones,en los ltimos siglos, han sido la proteccin social de sus miembros y el brindarse apoyo emocional entre los mismos al interior de ella. Por otra parte, ha debido adaptarse a una cultura y transmitir esos valores culturales a sus miembros. Recordemos que en la Edad Media, las funciones de la familia eran bastante distintas a las actuales. Bsicamente su funcin era la preservacin de un patrimonio econmico (el matrimonio no era por amor sino por decisin de los padres) y serva de modelo de organizacinpoltica (en tomo a la familia real se organizaban los territorios de los pases; en tomo a la familia feudal se organizaba un conjunto de poblacin que hoy da podra equivaler a un municipio). Es lo que se llam familia "institucional" a la diferencia de la actual que ha pasado a llamarse "existencial". Al perderse la bidireccionalidad de la relacin se ha generado una situacin muy significativa:por un lado la familia ha quedado cada vez ms pasivamente sujeta a las influencias del macrosistema social, producindose de esta manera una relacin disfuncional. Esta disfuncionalidad genera en los miembros de muchas familias un sentimiento de frustracin, desesperanza y resentimiento.

Y DEL ADOLESCENTE

SALUD MENT .AL FAMILIAR

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Paralelo a este fenmeno, podran mencionarse la vertiginosa transformacin de la poblacin mral en urbana y diversos factores econmicos. De particular relevancia, en el contexto de salud mental, es el desaparecimiento virtual de fuentes de apoyo emocional extrafamiliares que conlleva el estilo de vida urbano (familias de origen, extendida, el de amigos de pueblo chico, etc.). No slo esto es as, sino que el mundo externo a la familia en general es percibido como m b amenazante y catico. Como consecuencia de esta progresiva disminucin de fuentes de apoyo emocional social, se ha ido generando unamayor y ms angustiosa necesidad de apoyo emocional dentro del sistema familiar, por parte de cada uno de los miembros, con el consiguiente mayor riesgo de sobrecarga del sistema. Estas mayores expectativas de encontrar apoyo emocional, que en otra poca y circunstancias era posible encontrar o satisfacer en parte en otros sistemas fuera de la familia, se toman progresivamente ms difciles de satisfacer con la consiguiente fnistracin y sufrimiento de sus miembros. Agrguese a esto el hecho de llegar a constituirse los matrimonios por amor y no por decisin de los padres como en otra poca, lo que genera un factor adicional para que las expectativas de la pareja sean mayores hoy de lo que fueron con anterioridad. Si a esto se suma el condicionante cultural de los cuentos infantiles con el tpico final "se casaron y vivieron felices ..." el problema de las expectativas y la realidad se toma dramtico. En cuanto al hecho de que la "sociedad no ha desarrollado an fuentes adecuadas de socializacin extrafamiliares" (Minuchin, "Familia y Terapia Familiar") sena necesario agregar que por otro lado ha permitido la irrupcin de nuevos agentes socializadores, sobre todo en el desarrollo infanto-juvenil, como es el caso de la TV comercial. Este nuevo sistema educacional no formal, sobre todo cuando queda liberado su manejo y financiamiento a las leyes del mercado, como ocurre en nuestros pases de la regin, contribuyen a generar otra importante fuente de conflicto en la crisis relacional ya mencionada (entre el sistema familiar y otros sistemas sociales). Al respecto, es interesante sealar que diversos estudios revelan que la TV y el grupo de iguales, han pasado a desempear un rol socializador enormemente significativoen el desarrollo infantil, en comparacin con los tradicionales agentes socializadores: familia y escuela. Entre los mltiples factores que generan este desequilibrio relacional entre el sistema familiar y otros sistemas sociales, conviene mencionar dos, por el hecho de ser inditos en toda la historia de la humanidad y que han ocurrido predominantemente

en la segunda mitad de este siglo: uno es el cambio acelerado en todo orden de cosas y el otro es la complejidad creciente de las estructuras y funciones del macrosistema social. Existen teonas que postulan que en este siglo por primera vez en la historia de la humanidad, el ser humano perdi su capacidad de adaptarse al vrtigo de cambios radicales que l mismo ha producido en su medio ambiente, producto de la revolucin cientfico-tecnolgica. La familia, sin embargo, sigue siendo bsicamente la misma en su estructura y funcionamiento como lo era hace ms o menos tres siglos atrs. Los intentos de reemplazarla por otros modelos bsicos de organizacin social, tales como las "comunas", han fracasado rotundamente. deLas predicciones de David Cooper ~uando cretaba "La Muerte de la Familia" no han probado ser vlidas, como as mismo los intentos colectivistas de educar los hijos por organismos estatales, separados tempranamente de sus familias. Tampoco los tericos que han criticado a la familia, han logrado acuerdo entre ellos. Para Adorno, de la escuela de Frankfurt, quien basa sus postulados en el marxismo y psicoanlisis freudiano, la familia es el principal agent modelador de personalidades autoritarias y ngidas, las que a su vez conducen o hacen proclives al fascismo. Para Marcuse en cambio, el origen de las personalidades potencialmente fascistas est en la falta de autoridad paterna y no en el exceso de autoridad. La evidencia emprica revela que, no obstante, por ej. en USA las tasas de divorcio se ha triplicado en los ltimos 30 aos (1 de cada 4 matrimonios en la dcada del 60, llegando a 1 de c-ada2 matrimonios en la dcada del 80) cuatro de cada-o divorciados se vuelve a casar y slo un 2% de estos sujetos que se casan por segunda vez, se vuelven a divorciar, pero contrariamente a lo esperado, se vuelven a casar por tercera vez. Crisis de valores. Muy ligado a la tesis ya planteada de que no es la familia la que est en crisis, sino que las relaciones entre sta y los otros sistemas sociales, al perderse la bidireccionalidad de esta relacin, est un segundo aspecto de esta crisis relacional. Nos referimos a lo que se ha dado en llamar Crisis de Valores del mundo contemporneo. Nuevamente aqui parece ser conveniente hacer una invitacin a reflexionar acerca de si lo que se cuestiona al hablar de crisis de valores es la vigencia de los valores que impregnan nuestra cultura judeocristiana occidental, es su desaparicin o desfiguracin, O es la falta de consenso respecto a los mismos. Lapekpectiva del autor en tomo a la as llamada crisis de valores, es que el conflicto surge de la falta

de concordancia entre los valores que siguen vigentes en la mayona de nuestros sistemas institucionales jundicos, educacionales, religiosos, familiares, etc. y los valores que informan la conducta de una reducida pero enormemente poderosa red de sistemas macrosociales que controlan en gran medida la economa mundial y los medios de comunicacin de masas. Es en relacin a esta contradiccinque parecera valido extrapolar la teona del doble vnculo. En efecto, la interaccin del macrosistema social con el microsistema familiar se viene haciendo progresivamentea travs de la comunicacin de mensajes por decir lo menos, contradictorios. Por un lado est la prdica de los valores as llamados universales, inspirados en el humanismo de nuestra cultura cristiano-occidental, que informa nuestra organizacin familiar, nuestras leyes, nuestro sistema educacional, que compartenpor cierto nuestras religiones, etc. Un principio bsico de esta cultura es que "la familia es el ncleo fundamental de la sociedad" y por ende debe protegerse y fortalecerse como sistema social. Los Derechos Humanos consagrados por las Naciones Unidas, as como los Derechos del Nio y de la Mujer son el reflejo de una concepcin antropocntrica de sociedad. La dignidad del ser humano es el elemento central de esta cultura que est impregnada entre otros valores por el amor, la solidaridad, la cooperacin, la afiliacin y la espiritualidad. Por otro lado, y simultneamente,est la prdica de los valores utilitarios, del culto al bienestar material de la sociedad de consumo "tener es ms importante que ser", el individualismo,la competencia, el ansia de poder a cualquier precio, el hedonismo, la bsqueda desenfrenada y exclusiva del placer, el abandono o el desprecio por la dimensin espiritual del hombre, la violacin de los derechos humanos en sus mltiples formas, la posesin del capital es ms importante que el trabajo, el ser humano se transa en el mercado al igual que las mercancas, de acuerdo a las leyes de la oferta y la demanda, etctera. Parecena ser, desde cierta perspectiva, que los grandes conglomerados econmicostransnacionales, con intereses creados, entre otras mltiples reas en los medios de comunicacin de masas, no hubieran llegado a acuerdos consensuales con otros sistemas sociales con respecto a este asunto de los valores y al lugar que ocupa la familia en este segundo esquema de valores. La explicacin que parece ms plausible de este fenmeno es que el afn de lucro y de poder, elimina prcticamente la responsabilidad tica y moral de quienes as manejan el mundo de los negocios. Sin duda que hay flagrante contradiccin, que

llega a ser paradjica, entre otros dobles mensajes a los cuales estamos a diario sometidos. Revisemos a ttulo de ejemplo algunas de estas contradicciones. Ya dijimos anteriormente que la TV es un nuevo agente socializador de nios, adolescentes y jvenes. Como resultado de mltiples estudios, se sabe hoy da que toda TV educa, independiente del propsito educativo que tenga un programa de TV. El impacto psicolgico de la imagen televisiva es completamente distinto al de los otros medios de comunicacin, entre otras cosas porque la imagen es concreta y la palabra oral o escrita es abstracta. Esta ltima es decodificada predominantemente por el hemisferio izquierdo, que como sabemos, es el analtico, el racional, el que descompone el todo en sus partes, etc. El lenguaje electrnico de la imagen en cambio, es predominantemente decodificado por el hemisferio derecho, que tendra ms a su cargo lo emocional, lo intuitivo, lo afectivo. As entonces, el impacto de la imagen ser mayor por ser menos analizada cnticamente. Estudios realizados por la UNESCO en distintos pases revelan que los nios invierten un promedio de 3 horas diarias viendo TV, lo que supera con creces el tiempo que asisten al sistema escolar formal. Basados en los trabajos de Bandura sobre el, aprendizaje observacional, es abrumadora hoy da la evidencia emprica sobre la correlacin entre violencia televisiva y conducta agresiva Santo-juvenil. Pues bien, si analizamos el contenido de los programas de entretencin que ofrece la TV comercial, encontraremosuna sobrerrepresentacin y distorsin de la violencia como un ingrediente bsico del drama televisivo tanto dedicados a nios como a adultos. Significa esto que la violencia es un valor compartido por vastos sectores de nuestra sociedad contempornea? O Es que esta temtica permite envasar mejor los avisos comerciales y por ende vender ms cosas? Nunca en los ratings se le pregunta al pblico qu echa de menos en los programas de TV, siempre la pregunta de las encuestas va dirigida a saber qu programas de la dieta televisiva que ofrecen los canales es la que se prefiere. As entonces, el sistema se retroalimenta en un esquema cerrado. Otro ingrediente bsico del dmma televisivo es la sobremepresentacin y distorsin de la anormalidad en la relacin de pareja y en las relaciones familiares. Exponentes preclaros al respecto son las telenovelas. Junto a esto est un deliberado culto a despojar de compromiso emocional las relaciones entre sexos y a presentar lo ertico tambin en forma distorsionada. De nuevo aqui cabe la pregunta Es que esta temtica contribuye a mejorar nuestra calidad de vida familiar o a fomentar y a fortalecer los lazos familiares?

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PSIQUIATRIA D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

Captulo 5

Por ltimo y sin agotar el anlisis de contenidos de la TV comercial (sistema en el cual el avisador es quien determina el tipo de programas que veremos en pantalla), es evidente que el otro gran valor omnipresente y obligado es incentivar al consumismo. Veamos otros ejemplos de mensajes contradictorios provenientes del macrosistema social, con aquel que nos dice que la familia es el ncleo fundamental de la sociedad. Cul es el lugar que ocupan los nios en la sociedad? Desde luego podemos constatar que no existe una responsabilidadsocial o colectiva sobre su crianza y educacin. Ella descansa exclusivamente sobre los padres, dndose por supuesto que stos disponen de todos los medios necesarios para hacerlo eficientemente. Si nos detenemos a analizar lo que realmente ocurre, esta responsabilidad recae en forma casi exclusiva en la mujer. El rol parental es ejercido casi slo por la madre. Esta funcin no slo es mal valorizada sino que tiende a mirarse en menos, fundamentalmente porque no es remunerada econmicamente. Lo que da prestigio y estatus es el xito logrado e n el mundo de los negocios, del comercio, de la vida pblica. En sntesis, todo lo que ocurre fuera del hogar y de la familia. Cuando la madre trabaja fuera del hogar, la situacin familiar se toma an ms difcil para lograr un funcionamiento armnico. El cuidado substituto de los hijos constituye un fuerte riesgo sobre todo en los perodos tempranas del desarrollo. La cantidad y calidad de las salas cuna es notoriamente deficitana. En la prctica se transforman literalmente en guarderas de nios, con la consiguiente deprivacin socio-emocional e intelectual que dicho medio ambiente genera. La sociedad patriarcal, por otra parte, se resiste an en forma abierta o encubierta a este nuevo rol de la mujer. Aparte de las varias formas de discriminacin que ejerce sobre ellas el sistema laboral, est el conflicto que con frecuencia se produce dentro de la familia. Este va desde el hecho de que lamujer no ha reemplazado su rol tradicional en el hogar por otro nuevo fuera del hogar, sino que ha agregado este ltimo al primero. Todo esto sin contar con elementos de apoyo sociales, hasta en muchos casos, una resistencia velada o declarada de su pareja. La falta de reconocimiento del sistema laboral sobre lo necesario que es el poder compartir el rol parental por ambos padres, cuando los dos trabajan, por ejemplo, en el cuidado del hijo enfermo, o en los primeros meses de vida, o en la posibilidad de ofrecer horarios flexibles de trabajo de tal modo que no necesariamente coincidan el del padre y el de la madre, etc. Estos son algunos de los mltiples factores que no

coinciden con el hecho de que la familia es el ncleo fundamental de la sociedad. El sistema educacional por su parte aporta una cuota importante a este doble estndar que nos ocupa. Contina educndonos como si furamos especies distintas los hombres y las mujeres. No slo se contina estereotipando los roles sexuales, sino que durante 12 6 ms aos nunca se nos ensea a ser padres o a ser pareja, es decir, no se nos ensea a convivir en familia. Tampoco se nos ensea a relacionamos como persona. El fuerte desbalance que se advierte en los programas educativos entre elfomento del desarrollo intelectual sobre el emocional y social es reflejo por otra parte de lo que la sociedad en su conjunto privilegia. Las caractersticas en general, ms altamente desarrolladas en la mujer y tal vez mas esenciales para el ser humano, son precisamente aquellas que son disfuncionales para el xito en el mundo de hoy. En sntesis, podramos decir que a partir del anlisis de al menos dos elementos de la relacin familia-sociedad, cuales son la perdida de la bidireccionaiidad de la relacin y la teona del doble vnculo aplicada a los mensajes del macrosistema social, es posible explicamos, en parte al menos, la crisis y el conflicto relacional entre el sistema familiar y los otros sistemas sociales.

RESILIENCIA
NESTOR SUAREZ y JUAN MANZUR

Revisin conceptual El tema resiliencia ha empezado a ocupar progresivamente ms espacio tanto en la literatura mdico-psicolgica y educativa como en la preocupacin de educadores y sanitaristas. El concepto de resiliencia es tal vez inverso al de riesgo, o complementario de l. As, en vez de poner nfasis en aquellos factores negativos que permitan predecir quin iba a sufrir un dao, se trata de ver aquellos factores positivos que, a veces sorprendentemente y contra lo esperado, protegen a un nio. En nuestra concepcin anterior, basados en el modelo patologizante de cuidado mdico, concentrbamos nuestra atencin en aquellas condiciones que predecan un dao o resultado negativo. Ahora se est viendo esto otro, que son los factores de riesgo cambiados de signo, que tambin se han llamado "factores protectores". Estas condiciones o circunstancias forman como un escudo protector del nio, que lo defiende de las agresiones y limitaciones del medio en que le toca crecer y madurar. En este momento de la evolucin histrica de la situacin epidemiolgica de Amrica Latina, estos conceptos que implican la valorizacin de los factores positivos, empiezan a tener gran vigencia, perfeccionando algunas metodologas estadsticas y complementando lo que ya se ha trabajado sobre Enfoque de Riesgo. Una reflexin de Robert Myers, psiclogo del desarrollo que analiza muy bien lo referido a la posibilidad de supervivencia, dice que con las cifras actuales de mortalidad infantil en el mundo, de cada 13 nios que nacen 12 van a sobrevivir al primer ao de vida y posiblemente gran parte de ellos va a llegar a la adolescencia.Considera que el error en el concepto de sobrevivencia infantil fue concentrarse en ese "uno" y olvidarse de los otros 12 que tendran que haber sido el objetivo fundamental de la Salud Pblica y la Salud MaternoInfantil. Con la cifra de mortalidad infantil (MI) de Amrica Latina y del Caribe, tendramos 19 de cada

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20, es decir que esta prioridad del pensamiento positivo se hace todavams evidente cuando nos referimos especficamente a nuestra regin. Lo anterior lleva a reconocer la importancia que empieza a tener en este momento todo lo que sea desarrollo psicolgico del nio. El nfasis en este tema ha sido expresado por la Cumbre Mundial en favor de la Infancia y reiterado por la Conferencia Mundial de Educacin (india 1992) as como por la Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra 1993). Adems se ha producido una jerarquizacin de las acciones de promocin de la salud, a la bsqueda de intervenciones y programas que en vez de evitar daos especficos tiendan a mejorar las condiciones de vida globales de los seres humanos. De all que el concepto de resiliencia haya adquirido actualidad y que se haya despertado gran inters por su investigacin y aplicacin. De las numerosas definiciones que se proponen, se puede extraer como sntesis, la siguiente: Resiliencia es la capacidad de los seres humanos para sobreponerse a la adversidad y, adems, construir s6bre ella.

Pilares de la resiiiencia Se han caracterizado lo que se llaman pilares de la resiliencia, para designar atributos que aparecen con frecuencia en los nios considerados resilientes. Entre ellos cabe mencionar: Introspeccin. Es el arte de preguntarse a s mismo y darse una autorrespuesta honesta. Independencia. Se defini como el saber fijar lmites entre uno mismo y el medio con problemas; la capacidad de mantener distancia emocional y fisica sin caer en aislamiento. La capacidad de relacin. La habilidad para establecer lazos e intimidad con otras personas para balancear la propia necesidad de afecto con la actitud para brindarse a otros. Iniciativa. El gusto de exigirse y ponerse a prue-

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

RESIL

bas en tareas progresivamente ms exigentes. Humor. Encontrar lo cmico en la propia tragedia. Creatividad. La capacidad de crear orden, belleza y finalidad a partir del caos y el desorden. La moralidad. Es decir, la consecuencia para extender el deseo personal de bienestar a toda la humanidad y la capacidad de comprometerse con valores. Este elemento ya es importante desde la infancia, pero sobre todo cuando se pasan los 10 aos de edad. Un aspecto de particular inters es la posibilidad de desarrollar destrezas para acrecentar la resiliencia. Este es un gran campo de investigacin que se est impulsando en el mundo entero y en especial en los paises en desarrollo. En este sentido se est trabajando con hechos, buscando ejercicios y prcticas que ayuden a focalizar la atencin, que den ms capacidad para mantener la concentracin y que desarrollen el sentido de la anticipacin de resultados. En el desarrollo de este componente, se reconoce la sabidura secular de las distintas sociedades y se considera que, aun las ms primitivas, han concebido estrategias de sobrevivencia que pueden ser enseanzas valiosas para la humanidad entera. La resiliencia no debe considerarse como una capacidad fija, sino que puede variar a travs del tiempo y de las circunstancias. Es el resultado de un balance de factores de nesgo, factores protectores y la personalidad del ser humano. En ese sentido es ms un estar que un ser y es necesario insistir en su naturaleza dinmica. Nuestro conocimiento de las condiciones, proceso y resultado de la resiliencia est lejos de ser

exhaustivo. Sin embargo, ya es posible identificar elementos de resiliencia Y factores de ~roteccin que, en relacin a algunos daos pueden mencionarse en oposicin a factores de riesgo. Fuerza es reconocer que existen complejas interacciones entre factores de proteccin y factores de nesgo y que cada factor no es independiente totalmente de los dems, sino que ellos estn relacionados entre s de una manera conipleja. Al analizar la interaccin de factores de riesgo, factores protectores y resiliencia, no se debe concentrar slo en el nivel individual. Por el contrario se debe ensanchar e1 concepto para entender el intejuego con las variables sociales y comunitarias. La interaccin de estos factores se sintetiza en la Figura 5-1. Perfil de un nio resiliente Diversos estudios han demostrado que ciertos atributos de la persona tienen una asociacin positiva con la posibilidad de ser resiliente. Estos son entre otros: control de las emociones y de los impulsos, autonoma, sentido del humor, alta autoestima (concepcin positiva de s mismo), empata (capacidad de comunicarse y de percibir la situacin emocional del interlocutor). Tambin se han encontrado condiciones del medio ambiente social y familiar que favorecen la posibilidad de ser resiliente. Cabe destacar: la seguridad de un afecto recibido por encima de todas las circunstancias, no condicionado a las conductas; la relacin de aceptacin incondicional por un adulto significativo; la extensin de qedes informales de apoyo.

Frecuentemente en la literatura sobre el tema se define al nio resiliente como aquel que trabaja bien, juega bien y tiene buenas expectativas. Esto pareciera demasiado abstracto para llevarlo a la prctica por lo que se ha tratado de sintetizar aquellos atributos que han sido consistentemente identificados como describiendo a un nio o adolescente resiliente. Los pilares de la resiliencia, mencionados anteriormente, se han categorizado y agrupado en cuatro componentes principales, cuya observacin y estimacin permite disear estos perfiles de nios en cuanto a su resiliencia. Se han seleccionado los siguientes :

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DESARROLLO DE DESTREZAS Focalizar la atencin Mantener concentracin Anticipacin Solucin de problemas Alerta emocional Uso de la fantasla Expresin creativa

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Figura 5-1. Interaccin de

factores de riesgo, protectores y de resiliencia.

MEDIO FAVORECEDOR Cario 1 apego Comunicacin preverbal Modelo de comportamiento Ritos y tradiciones Premio 1 estimulo Contaco 1 escuela Aceptacin por pares

Competencia social. Los nios y adolescentes resilientesresponden ms al contacto con otros seres humanos y generan ms respuestas positivas en las otras personas; adems son ms activos, flexibles y adaptables aun en la infancia. Este componente incluye cualidades como el estar listo para responder a cualquier estmulo, comunicarse con facilidad, demostrar empata y afecto y tener comportamientos prosociales. Una cualidad que se valora cada vez ms y se la relaciona positivamente con la resiliencia, es el sentido del humor. Esto significa tener la habilidad para lograr alivio al reirse de las propias desventuras y encontrar maneras alternativas de mirar las cosas buscando el lado cmico. Como resultado, los nios resilientes, desde muy temprana edad, tienden a establecer ms relaciones positivas con los otros. En los adolescentes, la competencia social se expresa especialmentepor la interrelacin con los propios pares y la facilidad para hacer amigos dentro del grupo etreo. Esta cercana con los amigos, es progresivamente ms selectiva y se pasa de actividades grupales a otras en pareja y es frecuente que se inicien relaciones sentimentalesque tienen valor como indicadores positivos de competencia social. En este aspecto del perfil, el adolescente resilientemuestra capacidadpara establer relaciones positivas con otros seres humanos. Estudios hechos en individuos que presentaban problemas como criminalidad,delincuencia,alcoholismo, consumo de drogas y enfermedad mental, consistentemente identifican la falta de competencia social en la infancia de quienes luego caeran en estas prcticas. Uno de los problemas que emergen claramente en el campo de la salud mental, es la pobreza en las destrezas sociales de los enfermos psiquitricos, reveladas desde sus primeros aos de vida. Resolucin de problemas. Las investigaciones sobre nios resilientes han descubierto que la capacidad para resolver problemas es identificable en la niez temprana. Incluye la habilidad para pensar en

abstracto reflexiva y flexiblemente y la posibilidad de intentar soluciones alternativas para problemas tanto cognitivos como sociales. Ya en la adolescencia, son capaces de jugar con ideas y sistemas filosficos. Los estudios en adultos que sufian de problemas psicolgicos, han identificado consistentemente la falta de estas capacidades en su infancia. Por lo contrario, los estudios de personas resilientes, repetidamente encuentran la presencia de capacidades para la resolucin de problemas en su infancia. Por ejemplo, Rutter encontr especialmente prevalente en la poblacin de nias abusadas durante su infancia que llegaron a ser adultas sanas, la presencia de destrezas para planificar que resultaron tiles en sus matrimonios con hombres normales. La literatura sobre nios de la calle que crecieron en barrios marginales, provee un ejemplo extremo del rol que estas habilidades juegan en el desarrollo de resiliencia, dado que estos nios deben continuamente negociar con un ambiente adverso, como nica manera de sobrevivir. Las investigaciones actuales muestran tambin que estas destrezas para solucionar problemas son identificables a temprana edad. El nio prescolar que demuestra a temprana edad ser capaz de producir cambios en situaciones frustrantes posiblemente ser activo y competente en el perodo escolar. Autonoma. Distintos autores han usado diferentes definiciones de autonoma. Algunos se refieren a un fuerte sentido de independencia; otros destacan la importancia de tener un locus de control interno y el sentido de poder personal; otros insisten en la autodisciplinay control de los impulsos. Esencialmente, el factor protector a que se estn refiriendo es el sentido de la propia identidad, la habilidad para poder actuar independientemente y el control de algunos elementos del propio ambiente. Otros autores han identificado la habilidad para separarse de una familia disfuncional y ponerse psicolgicamente fuera de los padres enfermos, como una de las ms importantes caractersticas de los nios que crecen en familias con problemas de alcoholismo y enfermedad mental. En el trabajo con nios de familias alcohlicas, se ha visto que si ellos quieren confrontar exitosamente los dilemas del alcoholismo deben desarrollar un distanciamiento adaptativo, esto es, alejarse del foco familiar de comportamiento disfuncional. Los nios resilientes son capaces de distinguir claramente entre ellos mismos, sus experiencias y la enfermedad de sus padres. Por lo tanto entienden que ellos no son la causa del problema familiar y que su futuro puede ser diferente. La tarea del distanciamiento adaptativo implica dos desafios: uno, descomprometerselo suficiente de la fuerza de la enfer-

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RESILIENCIA

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rnedad parental para mantener objetivos y situaciones en el mundo externo de los pares, la escuela y la comunidad; otro, sacar a la familia en crisis de su posicin de comando en el mundo interno del propio nio. Este distanciamiento provee un espacio que es protector para el desarrollo de la autoestima y de la habilidad para proponerse metas constructivas.

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Sentido de propsito y futuro. Relacionado con el sentido de autonoma y de la propia eficacia, as como con la confianza en que uno puede tener cierto grado de control sobre el ambiente, est el sentido de propsit? y futuro. Dentro de esta categora entran varias cualidades invariablemente identificadas en la literatura como factores protectores: expectativas saludables, direccin hacia objetivos, orientacin hacia la consecucin de los mismos (xito en lo que emprenda), motivacin para los logros, fe en un futuro mejor y sentido de la anticipacin y de la coherencia. Este factor parece ser uno de los ms poderosos predictores de resultados positivos en cuanto a resiliencia. De las cualidades que lo integran, las que se han asociado con ms fuerza a la presencia de adultos resilientes han sido las aspiraciones educacionales y el sentimiento de un futuro mejor. Cuando un futuro atractivo se nos ofrece, somos fcilmente persuadidos para subordinar una gratificacin inmediata a una posterior ms integral o de mayor significado. Aunque los estudios actuales permiten identificar muchas otras caractersticas de los nios resilientes, estas cuatro que hemos mencionado engloban los atributos que frecuentemente estn asociados a experiencias exitosas de la vida. De all, que las consideremos como los elementos bsicos para constituir el perfil del nio resiliente. Este perfil se puede construir asignando una valoracin de O a 3 a cada una de estas caractersticas, en base a la observacin y a encuestas al nio y a sus padres y cuidadores. En esta propuesta, O indica la total inexistencia del atributo, 1 marca su presencia en grado mnimo; 2 en formz intermedia y 3 su expresin en grado superlativo. De esta manera, se puede representar grficamente en un sistema de coordenadas y asignarle valores numricos que permiten comparaciones de los distintos casos. Cada nio presenta su propio perfil de resiliencia, pudiendo haber algunos en que la competencia social es alta (3), la resolucin de problemas es mediana (2), su autonoma est restringida (1) y su sentido de propsito de futuro llega a nivel mediano (2). Ejemplos al respecto se sealan en la Figura 5-2. Numerosas variaciones y combinaciones de atributos nos pueden permitir observar una amplia gama

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Figura 5-2. Ejemplos de perfiles de nios resilientes. a) Competencia social. b) Resolucin de problemas. c) Autonoma. d) Sentido de propsito y futuro.

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de perfiles individuales y su manejo numrico nos permite caracterizar grupos de nios que, en relacin a diferentes culturas, presentarn distintos perfiles-tipo, para diversas comunidades. Estos perfiles pueden ser una herramienta til, en el diseo de proyectos de intervencin social en resiliencia, dado que el diagnstico inicial sobre qu componentes estn ms dbiles nos permitir orientar las acciones para fortalecer aquellos atributos que ms lo requieran. Asimismo, en la evaluacin de proyectos, la comparacin de perfiles pre y postintervencin, puede ser una manera bastante concreta de estimar el impacto logrado en los nios y su entorno inmediato. En nuestra opinin, estamos en los primeros pasos de construccin de estos perfiles y aceptamos que otras agrupaciones de los componentes de resiliencia pueden servir mejor en otras comunidades. A medida que se acumulen experiencias, en distintos escenarios culturales, se han de ir puliendo estos instrumentos que, esperamos puedan constituirse en herramientas al servicio del desarrollo integral y del pleno ejercicio de los derechos de los nios.

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TERCERA PARTE

Diagnstico

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Captulo 6

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ENTREVISTA PSIQUIATRICA
MARCELA LARRAGUIBEL

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El proceso de la entrevista est destinado a ayudar al clco a realizar hiptesis diagnsticas y diseo teraputico, tomando en cuenta la perspectiva del desarrollo. La habilidad del entrevistador para establecer una relacin satisfactoria con el paciente, es esencial para obtener la informacin ms relevante, la que ser bsica para los subsecuentes estudios, diagnsticos y contrato teraputico con el nio y sus padres. Por otra parte, una fina evaluacin inicial, es de gran ayuda para establecer tipos preferencialesde tratamiento y medir adecuadamente el progreso y los resultados de las intervenciones realizadas. El nio como el adolescentedeben ser evaluados en el contexto de la familia, escuela, comunidad y cultura. A travs de la entrevista el clnico debe ir rescatando y jerarquizando sntomas y signos, ya que muchos pacientes presentan trastornos comrbidos o psicopatologas que dificilmente son clasificables en una simple categora. Las metas de la evaluacin diagnstica del nio o del adolescente son: (1) determinar la existencia de unapsicopatologia, y si es as establecer diagnsticos diferenciales; (2) identificar los probables factores que contribuyeron a la aparicin de la psicopatologa; (3) conocer la historia de desarrollo y funcionamiento global actual del paciente; (4) identificar factores potenciales individuales, familiares, o ambientales que puedan influir aminorando o acentuando las dificultades; (5) determinar si el tratamiento est indicado; y (6) si es as, recomendar planes de tratamiento y facilitar la colaboracin del grupo familiar en stos. En el caso de que la consulta sea una urgencia psiquitrica, la entrevista se debe focalizar en la evaluacin del riesgo de dao a s mismo u otros, la necesidad de hospitalizacin, e intervenciones teraputicas inmediatas como farmacoterapia. La evaluacin clnica del nio o del adolescente por lo general requiere varias horas. En ella se debe incluir la entrevista con los padres, la entrevista con

el nio, y la comunicacin finalmente de la formulacin diagnstica y recomendaciones. Estn indicadas clnicamente, intervenciones adicionales como visitas a la casa u observacin del funcionamiento infantil en la escuela. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA La evaluacin del nio difiere en varias formas esenciales a la del adulto. En el caso del adulto, la informacin es obtenida casi siempre del mismo vaciente. Esto no es as en las evaluaciones del nio. En stas, parte de la informacin es generada por los padres, profesores, orientadores, pediatras u otras Personas o instituciones que se relacionan con el infante. Los sntomas por los que el paciente requiere tratamiento frecuentementeperturban a otros ms que a l mismo. El nio cree generalmente que el problema es causado por los dems y que no tiene control sobre ste. Por otra parte, es habitual que no vea al psiquiatra como un experto, sino ms bien, como un agente de los padres o un individuo parecido a un profesor. La habilidad del nio para conceptualizar su discurso en cuanto a sus experiencias y sentimientos difiere a la del adulto y est profundamente influenciada por factores maduracionales y del desarrollo, tanto normales como patolgicos. El c l c o debe ser capaz de comunicarse con el nio y comprenderlo apropiadamente de acuerdo a su nivel de desarrollo. Obtener informacin de l puede requerir varios modos de comunicacin, ms que preguntas y respuestas o un discurso verbal. La fase inicial de evaluacin y tratamiento de un adulto usualmente es acompaada por una alianza teraputica positiva, lo que generalmente est ausente en la entrevista inicial con el nio, siendo el mayor objetivo en esta fase, lograr que se sienta cmodo, coopere y comprenda el propsito de la evaluacin.

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ENTREVISTA PSIQUIATRICA E

En el adolescente, el procedimiento de la entrevista adopta un punto intermedio entre lo descrito anteriormente para nios y adultos. Durante la adolescencia temprana el procedimiento se parece ms al usado en el nio, mientras que a medida que aumenta la independencia,la capacidad intelectualy el juicio adquirido, las tcnicas van siendo ms parecidas a las aplicadas en los adultos. HABILIDADES REQUERIDAS Todos los autores que han escrito sobre el tema, concuerdan en la importancia de lograr desde el comienzo una buena relacin con los padres y el nio, la que se basa principalmente en un acuerdo implcito de mutua comprensin y cooperacin. La actitud abierta, emptica e interesada con el entrevistado, es fundamental para lograr este objetivo. El evitar la crtica de la conducta en el relato de los padres o del nio es muy importante, ya que de lo contrario, puede que slo expresen actitudes consonantes con las expectativas del clnico. En este sentido son tiles la sensibilidad a los sentimientos de las personas, las habilidades para comunicarse verbal y corporalmente. Una actitud clida, la modulacin de la expresin emocional y del tono de voz adecuado, son indispensables para que el informante se sienta comprendido y de esta manera facilitar la autoexploracin. El psiquiatra de nios y de la adolescencia debe ser especialmente competente en cuanto a conocimientos del desarrollo, para poder comprender en forma adecuada la informacin que se obtiene del paciente. Frecuentemente factores del desarrollo pueden influir en la presentacin de sntomas psiquitricos como la ansiedad y la depresin. En otros casos, los sntomas consisten en una ausencia del progreso esperado en una o ms dimensiones del desarrollo, ms que sntomas especficos patognomnicos presentes en escasos cuadros clnicos. En muchos nios las condiciones clnicas que requieren evaluacin pueden ser formas severas de sntomas enco'ntradosnoimalmente en pacientes no con'sultantes. Por ejemplo, problemas aislados y transitonos como son los temores, pataletas o aislamiento son comunes en la infancia, en un sustancial nmero de nios; pero si estas dificultades son suficientemente persistentes, con deterioro en el funcionamiento global del menor y10 le causan intenso malestar, entonces se hace necesaria la atencin clnica. Por otra parte, las diferentes fases del desarrollo presentan vulnerabilidad a ciertos estresores especficos, los que deben ser tomados en cuenta en el momento de la evaluacin. Por ejemplo, alrededor de los 8 meses los nios se ven ms afectados por una hospitalizacin u otra experiencia de sepa-

racin que en otros perodos etarios. A la luz de estos conocimientos, la evaluacin del nio debe tomar en cuenta el perodo maduracional en que se encuentra, en conjunto con sus problemas y el medio en que se desenvuelve, de esta manera el diagnstico surge diferenciando lo que es normal de lo patolgico de acuerdo al desarrollo del nio. LUGAR Es esencial prestar especial atencin al lugar en el cual se desarrolla la entrevista. Una sala puede ser muy pequea para una entrevista familiar. La falta de juegos y materiales puede causar inhibicin en un preescolar. La sala en que se efecta la evaluacin del nio, debe ser lo suficientemente grande como fiara permitir el desarrollo de la actividad fsica necSkri@en algunos nios para disminuir la tensin, pero no demasiado grande como para dificultar un contacto ntimo entre el examinador y el paciente. Los juguetes y otros materiales deben estar al alcance de los nios, de acuerdo a su edad, sexo e intereses. Es conveniente situar los juguetes y objetos no apropiados fuera de su vista. As mismo, demasiados juguetes pueden dar lugar a una sobreestimulacin o distraccin y por el contrario, si son muy escasos, pueden no motivar la imaginacin. Se debe intentar excluir aquellos que puedan entretener al nio en un juego del que no se obtienen conclusiones vlidas en una sesin de diagnstico breve. Por otro lado, los juguetes expuestos no deben responder en forma directa a los intqreses del examinador. Por ejemplo, el ofrecer juguetes de "nio" a un varn y juguetes de "nia" a una niita puede limitar la expresin de importantes elementos de la vida interior del paciente. DESARROLLO Se han descrito numerosas tcnicas de entrevista. Existe toda una gama, que va de entrevistas totalmente estructuradas a no estructuradas. Lo que determina el tipo de entrevista a usar, son las necesidades del nio y su familia. Por ejemplo, algunos menores requieren una entrevista no verbal por su edad, nivel de desarrollo (ej: retardo mental moderado o severo) o diagnstico (ej: mutismo selectivo). Preguntas especficas son ms tiles para obtener datos puntuales o cronolgicos, mientras que informacin acerca de sentimientos o tipo de relaciones pueden obtenerse mejor a travs del planteamiento de preguntas ms abiertas o indirectas. Los tres tipos de entrevista diagnostica inicial para nios y adolescentes empleadas con mayor

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ffecuencia: entrevista a los padres, entrevista al nio (adolescente) y entrevista familiar. Las tres son usadas en la evaluacin diagnstica, pero generalmente slo una o dos de ellas se aplica en cada caso particular. La secuencia del tipo de entrevista es un tema que an est en debate. Un modelo tradicional es el entrevistar a los padres primero, sin el nio presente. Lo beneficioso de esta aproximacin es que los padres pueden rpidamente dar la historia de desarrollo y el motivo de consulta del nio, sin que ste escuche comentarios descalificadores hacia su persona u otros temas que no sea conveniente que se entere. Por esta misma razn, comenzar la evaluacin con una entrevista familiar ha sido poco comim a pesar de que sta tiene una gran ventaja, como es la oportunidad para el entrevistador de observar desde un comienzo cmo interacta la familia y formar alianza con algunos de sus miembros. En el caso de los adolescentes, es recomendablever a ste primero; de no ser posible, verlo junto a sus padres; durante la entrevista inicial, pues de lo contrario, se corre el riesgo de que vea al clnico como un "aliado" de sus progenitores. Las entrevistas estructuradas para nios pueden ser un apoyo complementario en el diagnstico. Estas son comprendidas por algunos pacientes, pero son initantes para otros. En algunos nios, condiciones altamente estructuradas provoca ansiedad excesiva, la que a su vez los lleva a inhibicin en sus respuestas. El entrevistador debe ser lo suficientemente flexible como para cambiar en ese momento de tcnica. Por el contrario, en otros, una entrevista no directiva puede, en algunas ocasiones, ser experimentada como estresante y hacer que el paciente se aleje del entrevistador. Al parecer, lo ms aconsejable en un comienzo, es dejar un tiempo en que el entrevistador preste especial atencin a los temas que los padres o el nio quieren mostrar. Posteriormente,preguntar acqca de lo hablado y lo que se considera relevante segn el motivo de consulta. En este momento, pueden emerger sntomas o conflictos que no haban aparecido previamente, por ansiedad excesiva rente al tema o porque los padres no los consideraron importantes. En teora, la evaluacin inicial debe ser emptica y detallada, usando todas las fuentes de informacin e instrumentos diagnsticos pertinentes. En la prctica, el clnico est limitado por el tiempo, por la necesidad de iniciar rpidamente un tratamiento, por la naturaleza aguda del cuadro clnico o lo disruptivo de los sntomas. Lo esencial es descubrir durante la entrevista como el nio organiza su conducta, los pensamientos y sentimientosque lo motivan y qu fuerzas sociales guan a la familia en su insercin cultural.

Entrevista a los padres La presencia de ambos padres en la primera entrevista es siempre deseable. La inclusin de ambos implica la observacin in situ de cmo son, de los roles que desempea cada uno de ellos, de los aportes que hacen en relacin a su hijo, como vivencian la evaluacin y la posibilidad de una psicoterapia. Si se cita slo a la madre, se destaca del resto del grupo familiar. Esto tiene como contrapartida que nicamente a ella se le da la responsabilidad de cmo es su hijo. No asegurar la presencia del padre, equivale a pensar que ste no aporta mayores antecedentes con respecto al nio. La asistencia de ambos permite compartir los sentimientos de culpa de la "enfermedad" del paciente y, por lo tanto, disminuirla. Por otra parte, se evita el peligro de aceptar al ausente como "chivo expiatorio", es decir, como depositario de lo malo del vnculo, y al presente, como representante de lo bueno y exitoso. En el caso de los padres separados, se respeta el deseo de venir juntos a la entrevista o por separado, aceptando que la pareja ya no existe como tal. La entrevista a los padres tiene varios propsitos: 1) obtener las razones por las cuales consultan, las dificultades del nio y el impacto de los sntomas en los padres individualmente, como pareja y en la familia; 2) obtener una cuidadosa historia del pasado del nio y su desarrollo en el contexto familiar; 3) obtener un cuadro del funcionamiento familiar y parental, incluyendo la comunidad y la cultura; 4) obtener la historia familiar en relacin a los trastornos psiquitricos y mdicos que pueden tener un significado en la etiologa o tratamiento de las dificultades del menor. La entrevista inicial con los padres por lo general es semidirigida, es decir, se les entrega libertad para exponer sus problemas, comenzando por donde ellos prefieren e incluyendo lo que deseen. Al misdebe se; organizada, con el mo tiempo, la entre7~ista fin de obtener informacin detallada del comportamiento del nio, las variables que modifican su expresin, los sntomas ms relevantes para los padres, frecuencia y contexto en que stos ocurren y las circunstancias que parecen precipitar o mitigar ciertos aspectos de la conducta. Tambin deben ser discutidos la edad de comienzo y la cronicidad del trastomo, el grado de deterioro funcional, el grado de estrs infantil, el compromiso con las actividades sociales y acadmicas y la interferencia en el desarrollo. Un aspecto muy crucial a ser evaluado durante la entrevista, es el significado y el impacto que ha tenido en cada miembro de la familia los problemas del nio. El objetivo de la entrevista no es slo obtener una descripcin de la conducta problema, sino que

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

ENTREVISTA PSIQUIATRICA E:N NINOS Y ADOLESCENTES

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es necesario comprender el significado y funcin de los sntomas en relacin al nio y al ambiente. En lo que se refiere al desarrollo, es importante indagar acerca de la atmsfera afectiva en que ste ha tenido lugar, historia del embarazo de la madre (patologa, si fue deseado por uno o ambos padres, momento por el que pasaba la familia, expectativas de los padres en relacin al nio, factores estresantes, etc.), parto, perodo perinatal inmediato, desarrollo psicomotor, ubicacin entre los hermanos, edades de stos, historia mdica de cada miembro de la familia y cmo el nio participa de la vida familiar. Ms especficamente el entrevistador puede pedirle a los padres un cuadro de la percepcin que ellos tienen del nivel de funcionamiento de su hijo en distintas reas. Estas pueden incluir desarrollo motor y nivel de actividad, lenguaje y comunicacin, resolucin de problemas, juego, autorregulacin (capacidad de tranquilizarse a s mismo, capacidad de rutinas, etc.) relaciones con otros y respuestas a los estmulos sociales. La historia maduracional del nio debe tomar en cuenta el significado emocional en L o s padres de las etapas de desarrollo del nio en trminos de las esperanzas, temores, expectativas y circunstancias vitales que las rodearon. Cuando los padres no son confiables al dar una precisa historia cronolgica temprana del paciente, ellos pueden relacionar los acontecimientos del nio con importanteseventos familiares (curnpleaos, enfermedades, etc.). Debe ponerse particular atencin en aparentes cambios o discontinuidades en el progreso del desarrollo infantil o nivel de funcionamiento. Un mtodo productivo para obtener informacin acerca del lugar que ocupa el nio en la familia, es pedir a los padres que describan un da de la vida del nio, sus actividades diarias, cundo y cmo el nio y sus padres interactan, en qu momento el nio se relaciona con sus hermanos u otro miembro de la familia, recreacin, estudio, etctera. La historia tambin debe focalizarse en las fortalezas, talentos, y reas de ajuste superior del nio. Esto ayuda a apoyar posteriormente la autoestima de los padres y del paciente, as como tambin provee de valiosa informacin acerca de los factores que pueden ayudar a aminorar o compensar las reas vulnerables del menor. Es esencial obtener informacin acerca de L o s antecedentes de enfermedades mdicas y psiquitricas de otros miembros de la familia que pueden traer potencialmente consecuencias ambientales o genticas para el nio. Ejemplos de stos son trastornos afectivos y psicticos, conductas suicidas, trastornos ansiosos, trastornos en el espectro de los trastornos obsesivo-compulsivo y tic, alcohol y abuso de sustancias, sndrome de dficit atencional, trastor-

nos especficos del desarrollo, trastornos de personalidad antisocial y enfermedades neurolgicas o metablicas. Cuando algunos de estos trastornos han estado presentes en los miembros de la familia, deben hacerse preguntas acerca de su severidad, tratamiento, resultado, e impacto en el nio. Es de suma importancia para el diagnstico, la informacin verbal y no verbal dada por los padres, cmo se comunican entre ellos en relacin a los diferentes temas tratados, as como tambin el tono y el afecto que usan al responder las preguntas. Al mismo tiempo pueden ser evaluadas caractersticas generales de los padres como son la salud fisica y mental, autoestima, competencia, flexibilidad, habilidades que facilitan el desarrollo de su hijo, la percepcin de sus necesidades, respuestas frente a stas y calidad del juego que comparten. El psiquiatra que trabaja con el nio y su familia debe tener en cuenta que la sit~acin de entrevista es estresantepara la mayora de los padres, stos tienen temores y fantasas sobre el procedimiento y culpas en relacin a cmo ellos han influido en el comportamiento de su hijo. A medida que la entrevista transcurre, la ansiedad va disminuyendo, lo que da lugar al entrevistador para comenzar a trabajar una alianza con ellos, slo sern sinceros y espontneos si ven que sus ideas y sentimientos son aceptados y respetados. El psiquiatra debe permanecer atento y sensible a los signos que puedan indicar dificultades en establecer una comunicacin fluida y honesta. En caso contrario, la ansiedad no slo puede hacer perder un tiempo muy valioso, sino que adems puede introducir un persistente "como s" en relacin con el clnico. Otras posibles fuentes de ansiedad son el recuerdo de anteriores experiencias frustrantes relacionadas con el problema, las circunstancias intercurrentes, el temor a las crticas, sentimientos de injusticia o miedo por las consecuencias del examen. Para prevenir su influencia en la evaluacin, estas fuentes deben ponerse de relieve y actuar eficazmente contra ellas, en conjunto con una slida promesa de alianza con los padres a fin de comprender y ayudar lo ms posible a su hijo. Es aconsejable establecer una relacin amistosa de mutua confianza, que facilite la reflexin en relacin al motivo de consulta y que permita que los padres reconozcan la posibilidad de cambiar si la correccin del problema as lo hiciera aconsejable. El examinador debe tener presente que las experiencias de su propio desarrollo pueden influir de forma inconsciente en su juicio sobre las actitudes y conductas de los padres, catalogndolas de "normales", "buenas", "patolgicas" o "malas". Sin embargo, es el conjunto global de la interaccin entre padres e hijos lo que determina el desarrollo infantil. Adems, la interaccin entre ambos debe valorarse

no slo en funcin de la influencia parental sobre el nio, sino tambin, por la influencia de las caractersticas del nio sobre los padres. Por ltimo, la entrevista provee la oportunidad para darse cuenta sobre qu preparacin han dado los padres al nio para su evaluacin y recomendar alguna aproximacin adicional que pueda facilitar la participacin de ste. En caso de necesidad, se debe orientar a los padres sobre la forma cmo deben dirigirse y preparar a su hijo. La edad del nio, la naturaleza y gravedad del problema, y las relaciones con los padres afectan decisivamente el tipo de orientacin. La explicacin de los padres puede ser muy til cuando est en relacin con un problema que el nio quiere superar. En este caso, pueden decirle al nio que han pedido consejo a un especialista sobre la mejor forma de poder ayudarle y de ayudarse ellos mismos. Es tambin importante que ellos otorguen su consentimiento e incentiven al menor a dar a conocer al doctor cualquier cosa concerniente a l o ella, %como materias privadas de la familia.

Entrevista al lactante, preescolar, escolar y adolescente

La entrevista clnica a los lactantes y preescolares requiere de tcnicas y ambientes especiales, incluyendo una evaluacin cuidadosa del desarrollo y observacin directa de la interaccin madre-hijo.

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Evaluacin psiquitrica del lactante. La evaluacin psiquitrica del lactante tiene caractersticas especficas debido a la imposibilidad de acceso a la representacin ideo-verbal y a la modalidad de expresin psicopatolgica; sta se expresa preferentemente a nivel somtico, motor y como trastorno del desarrollo. Las caractensticas especficas se refieren a: a) El carcter transdisciplinario de la evaluacin, ya que el sntoma ocupa un rea comn somatopsquica: lo que no se expresa a travs del lenguaje y se hace a travs del cuerpo. b) La importancia de la incidencia cronolgica en los cuadros del lactante. c) El hecho que la evaluacin del lactante descansa en el supuesto bsico de una interdependencia psquica con la madre. La evaluacin psiquitrica del lactante comprende las siguientes dimensiones: - Caractersticas del beb. - Interaccin entre el beb y la madre. - Caractersticas de la madre. - Caractersticas del padre y la familia en su conjunto, incluyendo la figura materna sustituta. Caractersticas del beb. Comvrende el examen

lactante. El anlisis semiolgico riguroso debe precisar la naturaleza de los sntomas, las variantes clnicas, la concordancia con situaciones significativas y su evolucin. La observacin del comportamiento es descrita por los padres y observada directamente durante la entrevista en sus manifestaciones espontneas, relacin con la madre, con el padre, el profesional y otros. Se consignan primordialmente el grado de inters por los objetos y las personas, el comportamiento corporal y sensorial en las interacciones (vocalizaciones,mirada, tonalidad afectiva, placer, apata, indiferencia afectiva, excitacin entre otros) Interaccin entre el beb y la madre. La observacin entre el beb y la madre tiene un componente completo entre la conducta de ambos: a travs de los dilogos visuales, tnicos y auditivos y un componente fantasmtico. La comprensin de una disfuncin entre la interaccin madre-beb pasa por decodificar la articulacin entre el comportamientoy lo fantasmal.A modo de ejemplo, la no presencia reiterada de interaccin visual entre una madre adolescente y su beb se puede relacionar con un temor transgeneracional de la relacin del adolescente con su abuela ciega. Caractersticas de la madre. Las caractensticas de la madre inciden en el lactante al menos por dos razones: la madre suele ser la figura primordial del vnculo y la interdependencia entre el funcionamiento psquico de la madre y el beb. Se requiere por tanto, evaluar la personalidad de la madre v los ~osibes conflictos en torno al rol maternal. Sin embargo, no puede otorgarse un valor unvoco a las caractersticas de la madre ya que su afecto es modulado por todas las otras vari-abls que confluyen sean directamente en el nio, o a travs de la relacin de la madre con el beb. Estas se refieren principalmente al padre, a la valorizacin conyugal, a la familia en su conjunto, as como a la situacin real y el contexto socioeconmico de la familia. En suma, la evaluacin del lactante requiere una perspectiva trifocal, que considera simultneamente las caractersticasdel beb, las caractensticas de los padres y la relacin entre ambos.
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Entrevista al nio y adolescente. Dos tipos de entrevista son usadas en el nio, la entrevista verbal y la hora de juego diagnstica. La edad cronolgica, mental, la capacidad de expresinverbal y la cooperacin del nio, sealan 1a.seleccin del tipo de entrevista. El nio es generalmente la causa, pero no el agente de su derivacin. Su entendimiento del rol del psiquiatra y el propsito de la evaluacin es escaso y requiere clarificacin por parte del entrevistador. En un comienzo es conveniente indagar

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

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sobre las ideas que el nio tiene en relacin a la razn de la entrevista y cul es la funcin del especialista. Luego de una corta explicacin del rol profesional, el propsito y confidencialidadde la entrevista, su duracin y ausencia de procedimientos fisicos dolorosos, se puede pasar a una segunda fase de conversacin general. En nios pequeos es importante mencionarles al comienzo que ellos regresarn con sus padres una vez finalizada la sesin. Durante la conversacin con el nio el psiquiatra debe crear un marco emocional en el cual pueda desarrollarse una interaccin entre ambos, de forma que el paciente pueda expresar directa o indirectamente sus problemas, as como tambin sus rasgos personales. Es necesario intentar disminuir la ansiedad (comenzando con un tpico neutral o positivo o haciendo al nio hablar sobre sus sentimientosacerca de la entrevista), dejndole libertad para que soporte solamente el grado de tensin que es capaz de dominar. En ocasiones aclarar que el propsito de la entrevista es la evaluacin, y no el comienzo de un tratamiento, es tranquilizador para el paciente. La entrevista clnica del nio nos da la posibilidad de explorar directamerite las percepciones del nifio en relacin a su problema, la evaluacin del desarrollo y el estado mental de ste. Es conveniente que el psiquiatra observe y realice el mnimo de intervenciones. El contenido de la entrevista puede abarcar distintos aspectos de la vida del nio, como son la escuela, su grupo de pares, la familia, figuras significativas, emociones y vas de expresin, su autoimagen, etc. En este sentido, los sueos, deseos, fantasas y la respuesta del nio fiente al psiquiatra, son elementos de evaluacin adicionales en la entrevista. Estudios clnicos y metodolgicos sugieren que los padres en comparacin con los nios tienden a informar ms conductas disruptivas o extemalizadas, como son inquietud, inatencin, impulsividad, oposicionismo o agresin. Inversamente, los nios pueden entregar ms sentimientos y sntomas ansiosos o depresivos, incluyendo actos o pensamientos suicidas que los padres pueden no darse cuenta. Estudios empricos sugieren que los padres son ms confiables en cuanto a la informacin relacionada con el tiempo, mientras que los datos entregados por el nio son esenciales para evaluar sus sentimientos o actitudes. El nio puede ser la nica fuente de informacin para algunos eventos, como son el abuso sexual, el grado de sufrimiento personal del nio, pensamientos -suicidas, pensamientos obsesivos y alucinaciones. En general, la confiabilidad de los reportes infantiles de sntomas especficos aumenta con la edad, los nios bajo 10 aos de edad tienden a ser menos confiables en entregar este tipo de informacin que sus padres.

Si el paciente es adolescente, conviene citarlo primero y explicarle que sus padres han concertado una cita para conversar sobre l. Es preferible escuchar con anterioridad su punto de vista y sus creencias en relacin al motivo por el cual sus padres quisieron que viniera, con el fin de que sepa que su opinin va ser seriamente tomada en cuenta. Excluir al adolescente de la primera entrevista corre el riesgo de que el psiquiatra sea visto como un agente de los padres e ir en contra de la alianza teraputica. El psiquiatra debe mostrar genuino inters e ininterrumpida atencin, ser paciente y no apresurarse en sacar conclusiones, flexible en cuanto a la duracin de la entrevista, variando el tiempo de acuerdo a la situacin. Los silencios no deben ser muy prolongados. En algunas ocasiones, el adolescente se siente ms confortable si es invitado a caminar con el psiquiatra en lugar de una entrevista cara a cara y en un sitio limitado. Es fundamental ser particularmente claro con el adolescente en cuanto al secreto profesional. Cuando sea el caso, debe estar informado que se entregar un certificado a terceros con los resultados de la evaluacin, como por ejemplo, cuando es derivado de un juzgado. Por ltimo, durante la entrevista clnica con el nio o adolescente, se debe tomar en cuenta la transferencia y contratransferencia. Por ejemplo, nios que son agresivos frecuentemente movilizan fuertes defensas en el psiquiatra; nios con alguna malformacin fsica, pueden provocar rechazo por parte del clnico. Los sentimientos que el paciente despierta en el entrevistador son relevantes en la comprensin de la actitud que tienen los padres y los profesores hacia el nio. Las emociones y pensamientos que el nio provoca en el psiquiatra pueden ser bsicos para un buen diagnstico. L a sesin de juego diagnstica. El nio puede estar limitado en su habilidad para explicitar verbalmente contenidos acerca de sus sentimientos o interacciones sociales. En estos casos el juego imaginativo con figuras pequeas puede entregamos informacin muy til en cuanto a sus percepciones, y modos caractersticos de regularlos afectos e impulsos. En la evaluacin de preescolares la sesin de juego diagnstica es esencial. Esta es una tcnica que permite conocer y comprender al nio, y al mismo tiempo observar respuestas que son comnmente no informadas por ste. Freud fue el primero en utilizar la terapia de juego en el tratamiento del pequeo Hans: "en su juego, los nios repiten todo lo que les ha causado impresin en la vida real, con lo que hacen abreaccin a la fuerza de la impresin, y por as decirlo, pasan a dominar la situacin". El juego es el discurso natural del nio. Muchos

fenmenos que no pueden ser explicados verbalmente, pueden ser observados. La capacidad de abstraccin y expresin de sentimientos e ideas mediante el lenguaje oral no alcanza un pleno desarrollo, incluso en estado de plena salud, hasta la edad adulta. La comunicacin verbal resulta tambin mermada por los efectos de la psicopatologa en el proceso de maduraci6n de la personalidad. Los nios se expresan mediante la accin, cuando les falta la palabra. La manera como el nio juega es tan importante como el contenido del juego. La forma como lo inicia, lo apropiado para su edad y sexo, la capacidad creativa, estmctura, fantasa e intensidad (particularmente en relacin a la agresividad y sexualidad), deben ser tomados en cuenta. El contenido del juego imaginativo puede reflejar preocupaciones, percepciones y preconcepciones sobre su mundo subjetivo. La observacin del contenido del juego con objetos ayuda a inferir procesos mentales que difcilmente se logran a travs de preguntas en nios pequeos. La labor del entrevistador es facilitar que el nio exprese su vida psquica, fantasias, temores, impulsos, conflictos, defensas, afectos y relaciones a travs del juego. Es necesario intentar comprender al nio desde su perspectiva, lo que es un proceso simple y complejo a la vez. La imaginacin y creatividad deben ser evaluados. Se puede observar cmo el o ella se acerca, explora, manipula y ordena los juguetes en relacin a sus objetivos, si ocupa toda la sala o parte de ella, cunto tiempo permanece en la actividad, su atencin, tolerancia a la frustracin, si los juguetes que usa son apropiados para la edad y sexo, si intenta incluir o excluir al entrevistador en el juego, por ultimo, cmo se mueve entre la fantasa y la realidad. En nios en edad escolar, sobre todo alrededor de laprepubertad, es posible que se sientan incmodos y rechacen el juego como medio de comunicacin, por lo que es necesario estar atento a esta posibilidad y en tal caso utilizar slo la entrevista verbal. Examen mentai. El examen mental consiste en una evaluacin y descripcin de la apariencia del nio y su funcionamiento, manifestado en la situacin de entrevista. El nivel mental que conocemos a travs del examen expresa la funcin global del conjunto de la persona. El paciente puede estar "enfermo", pero l es mucho ms que una "enfermedad". Por ello, una de las dificultades mayores de la evaluacin del nivel mental del nio es reconocer y tener en cuenta las manifestaciones conductuales, que no estn rela-

cionadas en forma directa con la psicopatologa. Si . el examinador atribuye una importancia sintomtica a todo lo que el nio dice o hace, no slo corre el riesgo de confundirse, sino adems, de no apreciar los elementos sanos de la personalidad del paciente, la adaptacin global, naturaleza y funciones de las defensas. En el examen mental el clnico observa y evala las siguientes reas: apariencia fisica; manera de relacionarse con el examinador y sus padres, incluyendo la facilidad con que se separa; afecto; humor; orientacin en el tiempo, lugar y persona; conducta motora (nivel de actividad, coordinacin, signos neurolgicossuaves, dominancia cerebral, y presencia de tics o estereotipias); contenido y forma del pensamiento, incluyendoalucinaciones,delirio, trastomos del pensamiento; habla y lenguaje; nivel cognitivo; atencin; memoria; funcionamiento neurolgico; enjuiciamiento e insight; y preferenciales modos de comunicacin (por ejemplo juego, dibujo, discurso directo). Esto asegura que todos los componentes significativos son examinados, con lo que se obtiene una estimacin acuciosa de las capacidades mentales del paciente. Se debe tomar en cuenta la edad y el nivel de . desarrollo del nio o adolescente al realizar el examen mental. Es necesario evaluar varios niveles simultneamente,por ejemplo, el nivel de desarrollo global y especfico, la forma en que responde a los estmulos, lenguaje, cognicin, afectos, interaccin socialy anormalidades motoras. Esto puede variar de acuerdo a cmo se desarrolla la entrevista y la relacin que se establece entre el nio y el entrevistador. El clnico debe interrogarse sobre el paciente en todo momento, focalizando sus observaciones agudamente. La complejidad de estas tareas requiere tres principios. Primero, debe haber un mnimo de distractores para el entrevistador as como para el nio. Esto significa privacidad, un sitio claro y cmodo, y no muchos materiales dejuego. Segundo, el entrevistador necesita tener una nocin preconcebida de qu reas deben ser exploradas, para que stas no sean omitidas accidentalmente. Tercero, el entrevistador debe estar dispuesto a ser flexible durante la entrevista, facilitando el control de la ansiedad que sta provoca. Entrevista familiar. La interaccin entre los distintos miembros de la familia entrega informacin del origen y los significados de los sntomas del nio. La manera en que las secuencias de interaccin caractersticas son iniciadas y sustentadas, el rol del nio en el proceso, las emociones evocadas, las defensas empleadas, y el nivel del juicio e introspeccin de los miembros de la familia, constituyen una valiosa y relevante informacin.

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Es sabido que la presencia de un nio, por su espontaneidad, origina interacciones naturales de la relacin padre-hijo, que pueden ser observadas durante la entrevista. Al discutir los miembros de la familia sus problemas en conjunto, es posible pesquisar patrones de comunicacin, negociacin y dominancia. Slo con observar la familia en su totalidad se puede determinar cmo los padres responden a los intentos de comunicacin del nio (interesadamente, a travs de una critica o simplemente lo ignoran), notar cmo se conforman las alianzas y qu efectos producen stas, qu miembros tiende a ser aislado por el grupo y cmo los padres ejercen o no control sobre sus hijos (sarcsticamente, maltrato fisico, etc.). Finalmente, la entrevista familiar ofrece la oportunidad de determinar la sensibilidad de la familia como un todo y su capacidad de cambio. Por todas las razones expuestas anteriormente, es deseable que la entrevista familiar se lleve a cabo en algn momento de la evaluacin, aunque esto no siempre puede realizarse, por razones de tiempo o disposicin de los miembros de la familia.
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Entrevista grupal. La naturaleza de las relaciones del nio y las interacciones con sus pares son tpicos muy relevantes. Mientras que los adultos hacen muchos comentarios acerca de los problemas que puede tener el nio, los pares responden "visceralmente", mostrando la impresin que tienen del paciente. Esta informacin es casi siempre recibida de forma indirecta desde los padres o los informes de los profesores. En algunos centros de diagnstico, los nios son vistos en grupo al comenzar la evaluacin, de esta forma se evala en forma directa sus interacciones con los pares. Otras informaciones relevantes.Es til y necesario obtener informacin de otras personas que integran el mundo del nio. Los informes escolares son muy importantes, ya que el profesor o profesora pasa un largo perodo de tiempo con el nio; por otra parte, tiene la oportunidad de observar las respuestas del nio frente a las demandas de trabajo, en un lugar natural de continuas y diversas interacciones con sus pares. Muchas derivaciones al psiquiatra vienen directamente de la escuela, o porque sta se lo ha pedido a los padres. El informe de la conducta del nio y su sintomatologa en la escuela puede ser distinta a la descrita por los padres. Por ejemplo, un nio puede ser hiperactivo en la sala de clases, slo intermitentemente en la casa y no serlo durante la entrevista. Una escala de evaluacin diseada para los profesores nos puede proveer de un formato claro y eficien-

te para maximizar la informacin entregada. Se mejora aun ms la intervencin cuando el clinico acude a la escuela o habla con el o la profesora. El pediatra puede ser tambin central en el proceso de informacinpor ejemplo, respecto por ejemplo de una enfermedad crnica en el nio o un miembro de la familia, la descripcin de un patrn persistente de rechazo o algn medicamento y10 sintomatologa que cursa ya desde algunos aos. Adems, puede confirmar los datos sobre el desarrollo del nio dado por los padres; el motivo de consulta, la historia social, familiar y escolar; el desarrollo de las funciones biolgicas, como el apetito, sueo, control de esfinteres y menstruacin; por ltimo, una descripcin de eventos significativos como son las separaciones, enfermedades, accidentes y muertes. Hobbies, actividades grupales y deportivas pueden ser tiles para entender cmo el nio organiza su vida. Esta informacin revela la forma en que el nio edkenta las reglas, estrategias competitivas, su capacidad de funcionar como un miembro del grupo, cmo se ve l mismo en relacin a los otros, capacidad de perseverar, habilidades para organizar un proyecto y creatividad. Por otra parte, este tipo de informacin puede servir para la evaluacin de la autoestima y la colaboracin en futuras entrevistas. DEVOLUCION El psiquiatra debe reunir la informacin obtenida durante la evaluacin e integrarla en un resumen aue unifiaue la naturaleza de las dificultades del paciente, los factores que pueden haber predispuesto al nio a desarrollar psicopatologa, las concomitantes y consecuencias-de &a, y los acontecimientos que tienden a mantenerla o aminorarla. Todo esto nos entrega un cuadro multidimensional que orienta al profesional a las hiptesis diagnsticas y a un apropiado diseo teraputico. Con esta informacin, se puede seleccionar la informacin que se entregar, considerando los sentimientos, ansiedades y las capacidades yoicas del nio y sus padres observados en la evaluacin. Si durante sta, se realizaron test psicolgicos, se puede invitar al psiclogo a participar en la devolucin. Dependiendo de la naturaleza del problema, la edad del nio y el nivel de comprensin, la devolucin puede reunir al nio con sus padres o citarlos separadamente. Es importante adecuar el tiempo para dar la oportunidad de discutir las impresiones clnicas y recomendaciones. Cuando la evaluacin es iniciada por otro clnico o una agencia o la escuela, el resultado de la evaluacin y recomendaciones pueden ser tambin comunicadas a la parte que re-

fiere despus de haber conversado con los padres y el nio y haber obtenido su consentimiento. La devolucin de la informacin obtenida en el proceso evaluativo, difiere de las hechas por otras especialidades mdicas. Hay pocas categoras diagnsticas especficas que encapsulen todos los hallazgos de la evaluacin del nio. El lenguaje utilizado debe ser claro, acompaado de ejemplos que ilustren y clarifiquen la informacin entregada. En la discusin con los padres y10 el nio es importante no caer en el uso de terminologa tcnica, evitar frases ambiguas o equvocas y utilizar dentro de lo posible, el mismo lenguaje que emplea el paciente y sus padres. Es importante que a los destinatarios se les d la opominidad de hacer todas las preguntas que quieran. En el caso de padres de adolescentes,y de acuerdo a la experiencia, se puede considerar til una entrevista conjunta. Planificar la terapia solamente con los padres puede constituirse en una alianza de stos con el psiquiatra, que excluya al adolescente, lo cual podra favorecer sus resistencias al tratamiento. En la mayona de los casos la familia acude a esta entrevista con considerable ansiedad. Esta, entremezclada con rasgos de la personalidad, determinar su atencin o falta de atencin en los tpicos discutidos. Lo que sugiere que el psiquiatra debe repetir el diagnstico,y el plan de tratamiento varias veces, en diferentes formas. Es recomendable comenzar la devolucin por los aspectos adaptativos del paciente y continuar con la patologa, en la medida y ritmo con que cada pareja parental e hijos puedan tolerarlo. Es decir, comenzar por lo menos ansigeno para continuar con lo ms. La devolucin incluye el asignar al paciente una edad mental o cuociente de desarrollo. Adems, es necesario integrar todos los datos obtenidos en las entrevistas, las observaciones realizadas, las descripciones cualitativas de las capacidades del nio en sus diferentes reas de funcionamiento (motora, resolucin de problema, lenguaje y comunicacin y social entre otras), junto con sus cualidades (por ejemplo un nio puede ser bondadoso, atractivo, inteligente, etc.) y vulnerabilidades. Esto implica integrar la informacin en el contexto del ambiente individual de cada paciente. La psicopatologa de la infancia generalmente est multideterminada, debe ser abordada la explicacin sobre los varios factores que influencian los sntomas del nio, y la relacin con el tratamiento. En ocasiones los padres tienen una o dos explicaciones en mente y ya no estn dispuestos a considerar otros puntos de vista por ejemplo, la culpa parental y la ansiedad, pueden reforzar patrones patolgicos en la familia, que lleven a rgidas formulaciones que

expliquen los sntomas. Esta materia debe ser discutida abiertamente con los padres, para que ellos estn dispuestos a meditar otras probables causas. Por ltimo, tambikn deben ser discutidas la indicacin de tratamiento y las recomendaciones. El observar la respuesta verbal y preverbal ante la recepcin de la devolucin del paciente y los padres, constituye una fuente informativa. Esto permite sintetizar acertadamente el caso y emitir diagnstico y pronstico con mayor certeza al mismo tiempo, planificar ms adecuadamente la orientacin teraputica. Es til preguntar al trmino de la devolucin, a los padres y al nio si comprendieron la informacin dada y cmo se sienten al respecto. Es frecuente que durante la sesin los padres cambien su percepcin en relacin con las capacidades del paciente. Ellos pueden ver cualidades de sus hijos que anteriormente no haban sido reconocidas o comenzar a descubrir lados vulnerables que ellos no haban visto previo a la evaluacin. Estos cambios en la percepcin del nio, afectan a los progenitores en cuanto a la percepcin de ellos mismos y de su rol como padres. Por otra parte, frecuentemente los nios cambian durante el proceso de evaluacin, a medida que los padres se van involucrando ms en una alianza con el clinico y su hijo. El psiquiatra debe dejar abierta la posibilidad, a los padres y al nio, para que con posterioridad a la entrevista, tengan un espacio para formular nuevas preguntas que han olvidado o se han generado en la elaboracin de la devolucin. Debe realizarse un seguimiento para determinar como los padres han reaccionado frente a la informacin recibida y si ellos implementaron las recomendaciones. INSTRUMENTOS DE EVALUACION

Instfumentos de evaluacin en lactantes

Las observaciones cualitativas, acompaadas de tcnicas de evaluacin estandarizada, son frecuentemente las mejores evaluaciones.Estas muestran como el nio reacciona frente a las frustraciones, formas de relacionarse con el mundo adulto,principalmente sus padres, vas que utiliza para expresar emociones, capacidad de persistencia en las tareas, nivel y fuerza con que se involucra en las actividades. Los lactantes pueden ser observados espontneamente, en un juego libre, solos o con sus padres. En ambos casos, se debe abarcar por lo menos 4 aspectos: a) tono afectivo predominante de los participantes, b) curiosidad e inters, c) uso de otros (padres o examinador, o los padres al examinador) y d) reaccin frente a los cambios (comienzo y fmal de las sesiones, cambios en relacin a la estructura, etc.).

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ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN NINOS Y ADOLESCENTES

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Una evaluacin ms detallada requiere el uso de escalas como son la Escala de Gessel para Lactantes, Escala de Desarrollo de Bayley, Escala Neonatal de Evaluacin Conductual de Brazelton (NBAS), etc. Se debe combinar la evaluacin de las capacidades innatas, la capacidad de respuesta a diferentes estmulos y la variabilidad individual. Muchos de los procedimientos mencionados fueron desarrollados ex~resamente Dara describir variaciones individua4 les de las reas de competencia en recin nacidos sanos. Por ejemplo, el Test NBAS de Brazelton describe las variadas respuestas conductuales fiente a estmulos sociales y no sociales, como el comportamiento fiente a los estados de alerta y sueo. El nfasis est puesto en la evaluacin de las competencias sociales ms que en sus capacidades perceptuales o conductuales, que se presume relacionadas con el funcionamiento cognitivo. La escala diseada por Brazelton, en contraste con la de Gesell, que enfatiza la maduracin, se localiza en la variabilidad individual de la organizacin neurolgica del lactante.

La motivacin para el uso de entrevistas estructuradas y semiestructuradas ha sido mejorar la agudeza diagnstica y confiabilidad. Usadas en un contexto clnico, estas entrevistaspueden ser tiles para facilitar que el entrevistador averigue sistemticamente acerca de gran cantidad de sntomas y trastornos, incluyendo los que pueden ser clinicamente significativos, pero que no son parte del motivo de consulta. Similmente, una lista de sintomas pueden ser completados por los padres y10 nios mayores fuera de la situacin de entrevista. Algunos padres o nios, especialmente adolescentes pueden inicialmente ser resistentes en relatar un rea de dificultades, facilitndose este hecho a travs de un contexto ms annimo, como es un cuestionario comparado con una entrevista cara a cara. Dos entrevistas estructuradas han sido las ms utilizadas. La Diagnostic Interviewfor Children and Adolescent (DIGA), que fue una de las primeras en este tipo con preguntas organizadas por sndrome y la Diagnostic Interview Shedulefor Children(DISC) que intent ser una entrevista ms fluida, con preguntas organizadas por tpicos e interesndose ms por las actividades de la vida diaria del nio. Instrumentos de evaluacibn Tres entrevistas semiestructuradas han sido aplien nios y adolescentes cadas con mayor frecuencia: Kiddie Schedule for Aflective Disorders and Schizophrenia (K-SADS), An existe debate acerca de la aplicacin clnica Interview Schedule for Children (ISC), Child de instrumentos estructurados, debido a la probable Assessment Schedule (CAS). Esta ltima, aunque diferencia que podran provocar con la alianza teramenos utilizada tiene la ventaja de tener ms estuputica por la distancia que toma el entrevistador dios validados que los otros instrumentos. con el paciente. La evaluacin clnica requiere ser Ms recientemente se ha utilizado una gran cancomprensiva, detallada y flexible para poder obtetidad de escalas focalizadas en sntomas especficos, ner los datos dentro de un contexto emptico con el las que han sido desarrolladaspara permitir validez padre y el nio; estos elementos no pueden ser geney confiabilidad en la evaluacin cuantitativa de snrados slo en un formato de entrevista estandarizatomas, lo que sirve para establecer una lnea base y do. Ms an, la mayoria de las entrevistas estanevaluar posteriormente la respuesta frente a interdarizadas poseen un inventario de sntomas y no venciones teraputicas, como son la medicacin. proveen de una evaluacin comprensiva de sentiEntre las escalas tiles en la prctica clnica estn mientos, rasgos de personalidad, variabilidad segn por ejemplo las que evalan severidad de los sintocontextos situacionales y fuerzas adaptativas que la mas depresivos (Kazdin, 1990,Birleson, 1980); snentrevista clnica entrega. Por otra parte, su uso ha tomas de hiperactividad, inatencin e impuisividad demostrado ser til como ayuda diagnstica en la (Conners, 1989; Swanson, 1995);sntomas ansiosos situacin clnica, por lo que en algunos centros son (Gittelmann-Klein and Last. 1992): severidad de los ampliamente usados como rutina en la prctica psiquitrica. Estos instrumentos incluyen: entrevistas tics (Leckman et al, 1989); trast&os alimenticios (Garner et al, 1983); trastorno compulsivo-obsesivo clnicas estructuradas, cuestionarios, evaluaciones (Goormany et al, 1989), entre otras. de conductas, escala de sntomas generales, escalas destinadas a identificar sndromes especficos, escaCONCLUSION las que miden efectos colaterales de los medicamentos, historia familiar y de desarrollo del nio, datos Una completa evaluacin diagnstica del nio demogrficos, etc. La mayoria de estos instrumentos usualmente requiere datos del paciente, familia y puede ser administrada por cualquier profesional escuela, as como de los profesionales de la salud o que trabaje en el rea de salud mental. Ellos son instituciones que se relacionan directamente con el especialmente tiles, como screening y evaluacionio (educadores, asistentes sociales, terapeutas nes de seguimiento.

ocupacionales, psicopedagogos, pediatras, psiclopos. etc.). , Durante la evaluacin es necesario comprender el significado y funcin de cada conducta. reauinendo para esto anlisis de los mltiples factores en el nio y en el ambiente que aumentan o disminuyen la frecuencia de sta. La evaluacin del nio es un procedimiento en el cual constantemente se est obteniendo informacin, revisando impresiones y planteando hiptesis todo lo cual requiere tiempo. Por otra parte, no siempre se da la situacin ideal para lograr esto. Los padres pueden insistir en que la evaluacin sea hecha en una sesin, o el entrevistador puede tener un limitado acceso al nio como es el caso de las evaluaciones realizadas en un ambiente hospitalano. Es importante, en estos casos, que el entrevistador deje en claro a los padres sobre las limitaciones de esta evaluacin. Lo ms importante a destacar en las sesiones de evaluacin, es la relacin que establece el clco con los padres y el paciente. Esta permite obtener informacin, ver como se relacionan con otros y ellos mismos, sentimientos, emociones y pensamientos as como sus patrones de respuesta. Todo esto nos permite una aproximacin al diagnstico psicopatolgico y las potencialidades, lo que puede facilitar la introspeccin en futuras intervenciones. Por ltimo, es importante no olvidar que la entrevista y el examen mental al nio o adolescente pueden modificarse con la labilidad del paciente y su tendencia a la regresin cuando se encuentra enfermo, aprensivo o en situacin no familiar. Por lo tanto, aunque una simple entrevista inicial puede proveer potencialmente informacin til, sta puede no revelar el nivel ptimo de funcionamiento infantil o su habitual nivel de funcionamiento.
D ,

- .

A b e r a s t q A. Teora y Tcnica del Psicoanlisis en Nios. Buenos Aires: Edit. Paidos, 1981. Elmihirst SI. The Kleinian Setting for Child Analysis. h t Rev Psychoanal 1988; 15 (5): 5-12. Freedman A, Kaplan H, Sadock B. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Edit. Tora-Masson S.A. Gafinkel BD, Carlson GA, Wellwe EB. Psychiatric Disorders in Children and Adolescents.Philadelphia: WB Saunders, 1990. Kashani JH, Orvaschel H, Burl JP, Reid JC. Informant variance: the issue of parent-child disagreement. J Am Acad Child Adolesc Psychiahy 1985; 24: 43741. King R. Practice Parameters for the Psychiatric Assessment of Children and Adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 4s-20s. Klein M. El Psicoaniilisis enNiiios. Buenos Aires: Ediciones Horm S.A.E.. 1970. Larraguibel M. Historia Clnica deNios y Adolescentes. Apunte Docente Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Depto. de Psiquiatra y Salud Mentzal, Campus Sur. Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. Baltimore: Williams & Williams, 1991. Rutter M, Hersov LL. Child and Adolescent Psychiatry. Modern Approaches. 2nd ed. London: Blackwell Scientific Publications, 1984. Siquier de Ocampo ML, Garca ME. Las Tcnicas Proyectivas y el Proceso Psicodiagnstico. Tomo 1. Buenos Aires: Edit. Ediciones Nueva Visin, 1979.

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ANEXO

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN NINOS Y ADOLESCENTES

HISTORIA CLiNICA DE NIOS Y ADOLESCENTES Fecha:............................................................................... Datos aportados por: ....................................................... Nmero de ficha: ............................................................ ENTREVISTA A LOS PADRES Consignar fuente de referencia 1 . Generalidades (nombre, edad, cwso del nio, etc.). 2. Motivo de consulta 3. Familia 4. Historia escolar 5. Cuidado extrafamiliar (sala cuna, jardn infantil, etc.) 6. Historia del nio 7. Antecedentes mrbidos familiares 8. Da de vida (da de semana, fin de semana, etc.) 9. Cierre ENTREVISTA AL NIO O ADOLESCENTE Aclarar roI del entrevistador, propsitos y dwacin de la entrevista 1. Generalidades (nombre, edad, cwso del nio, etc.) 2. Areas a explorar: a. Escolar b. Social c. Familiar d. Emocional 3. Exploracin del mundo de fantasa del nio (sueos, deseos, etc.) 4. Motivo de consulta 5. Dibujo de la familia imagioaria EXAMEN MENTAL EN NIOS Y ADOLESCENTES 1. Apariencia fisica 2. Conducta motora 3. Capacidad de atencin 4. Habla 5. Capacidad de relacionarse 6 . Afectos 7. Lenguaje 8. Procesos del pensamiento 9. Funciones cognitivas 10. Evaluacin de la realidad externa 11. Estimacin general de la inteligencia 12. Nivel general de adaptacin 13. Respuesta subjetiva del examinador respecto del oio

HORA DE JUEGO D ~ A G N ~ S T I C A 1. Eleccin de juguetes y de juego 2. Modalidad de juego 3. Personificacin 4. Motricidad 5 . Creatividad, capacidad simblica 6. Tolerancia a la frustracin 7. Adecuacin a la realidad 8. Vinculo con el entrevistador 9. Lenguaje 10. Capacidad de atencin y de concentracin 11. Respuesta subjetiva del examinador respecto del nio y del nio con el examinador.

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ELEMENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO PSICOLOGICO

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tica o entidad nosolgica, est especialmente indicado para revel- la dinmica de las relaciones interpersonales, de sus constelaciones de impulsos y la naturaleza de las defensas contra ella. Este test proyectivo, como est constituido por dibuios de animales. es relativamente independiente ; cultura y puede emplearse en distintos grupos de 1 etnogrfcos. L. Bellack propone un anlisis interpretativo en funcin de 10 variables: 1) tema principal, 2) hroe, 3) reaccin frente a las figuras visualizadas como..., 4) el hroe se identifica con..., 5) figuras, objetos y circunstancias que introduce, 6) objetos O figuras omitidas,7) naturaleza de las ansiedades, 8) conflictos, 9) castigo por un crimen y 10) desenlace. Adems agrega un tem: nivel de maduracin. Las respuestas que el nio elabora, es decir, el crear, inventar o fantasear historias en tomo a cada una de las 10 lminas son analizadas en tomo a las 10 variables mencionadas anteriormente. EVALUACION DE ASPECTOS INTELECTUALES Previo a evaluar la capacidad intelectual en un nio es im~ortante considerar los factores maduracionales y de personalidad ya que es posible detectar el coeficienteintelectual (CI) presente y el CI potencial. Es importante previo a la evaluacin, recoger la mayor cantidad posible de informacin acerca del nio, fomentando la mxima cooperacin de profesores, padres, mdicos, etc. evitando los diagnsticos ciegos. A continuacin se plantearn algunas hiptesis en tomo a la inteligencia de acuerdo a lo estipulado por David Rapaport: - Todo individuo nace con una capacidad latente para el desarrollo intelectual, esta capacidad se materializa desenvolvindose a travs de un proceso de maduracin. - Este proceso de maduracin es favorecido o restringido por la riqueza o pobreza del estmulo recibido en el medio educacional, durante los primeros aos de formacin. - El proceso de maduracin es un aspecto del desarrollo de la personalidad y es guiado o coartado por el desarrollo emocional experimentado por el sujeto. - En el curso del desarrollo se diferencian diversas funciones, susceptibles de ser evaluadas por los test de inteligencia. - Los desrdenes emocionales o las lesiones cerebrales pueden provocar una disminucin,detencin o regresin del proceso madurativo.
~

- Las funciones que se desarrollan sin trabas, recogen y asimilan automticamentedel medio educacional hechos y relaciones, y los organizan dentro de un marco de referencia para nuevas experiencias y producciones. - La educacin alimenta a estas funciones, con un material de exposicin sistemtica, enriqueciende hechos v relaciones a disposicin do el re~ertorio del indhiduo. - La riqueza de la experiencia vital de la ltima poca de la adolescencia y de la edad adulta puede e-&iquecer ulteriormente dicho repertorio. - Una re dileccin cultural especfica puede i & s de informallevar al inkviduo a fuentes ms r cin sobre los hechos y relaciones.

TABLA 7-1 CATEGORIASDIAGNOSTICAS CI

24 6 menor
Categoria

tenga el nio. Habilidad para evaluar y utilizar experiencias pasadas. Retencin de digitos. Mide memoria secuencial, capacidad de retencin inmediata, capacidad de atencin y concentracin. Sub-tests de la escala manual: Completacin de cuadros. Mide la capacidad para distinguir lo esencial de lo accesorio, habilidad conceptual y perceptual y capacidad de atencin y concentracin. Ordenacin de historias. Mide la capacidad para captar visualmente una situacin global y ordenarla en una secuencia temporal con un orden lgico. Explora la capacidad de anticipacin y planeamiento y juicio social. Cubos. Mide capacidad de percibir, anal,jzar y sintetizar a partir. de estmulos abstractos. Evala el grado de abstraccin del sujeto. Implica coordinacin visomotora y atencin mantenida. Ensamblaje. Mide la capacidad de anlisis y sntesis a partir de estmulos concretos. Capacidad de inducir una totalidad desde sus partes. Aporta datos cualitativos, reaccin ante el fracaso, mtodo de trabajo y coordinacin motora. Claves. Mide coordinacin visomotriz; organizacin no verbal y memoria. Implica asociacin de smbolos, rapidez psicomotora, destreza visomotora y flexibilidad fiente a nuevas situaciones de aprendizaje: Laberintos. Mide la capacidad de anticipacin y planificacin, coordinacin visomotora y rapidez. El realizar el anlisis factorial de estas sub-pruebas, permite concluir los siguientes resultados evaluados: relaciones espaciales, habilidad conceptual, secue-ias, organizacin perceptual, comprensin verbal y resistencia a la distractibilidad. El test de Bender-Koppitz para nios Tiene como objetivo evaluar la madurez visoperceptivomotora y dao o lesin cerebral en los nios. Lauretta Bender plantea que es posible estudiar los procesos de maduracin y de alteracin patolgica del funcionamiento cerebral en los nios, exponindolos a ciertos complejos estimulantes y observando las modificaciones con respecto a ellos que aparecen en su reproduccin por la accin de este sistema integrador y mediador del individuo. El test consiste en 9 formas o dibujos geomtricos trazados en negro sobre lminas de cartulina, las cuales son presentadas al sujeto, una por una, para ser copiadas en una hoja en blanco. A travs de las reproducciones as obtenidas, se analiza y se evala

25-39 40-54 55-69 70-79 80-90 90-110 110-120

RM profundo RM severo RM moderado RM leve

Limtrofe Normal lento Promedio Normal superior

Escala de inteligencia de Wechsler A continuacin se realizar una breve descripcin de la escala de inteligencia de Wechsler. Este autor prefiri no utilizar el concepto de Edad Mental @M) en el clculo del CI. Propuso transformar los puntajes directamente a un coeficiente intelectual, CI. La edad mental se utiliza para calcular o estimar el grado de madurez mental e n un individuo, independiente de su edad cronolgica. Se critica que segn este procedimiento, dos o ms sujetos pueden obtener identica edad mental sin tener un nivel intelectual igual. El CI obtenido a travs de la frmula de Binet no constituye un dato fiel y discriminativo de las capacidades intelectuales de los nios (por ej. si tenemos 2 nios, uno con EC = 5 y EM = 6, y el otro EC =10 y EM = 12, ambos obtendrn el mismo CI de 120, sin embargo el primero presenta una EM superior en 1 ao, mientras que el segundo est presentando diferencia de 2 aos). Al no utilizar el concepto de EM, Wechsler obtuvo los CI comparando el rendimiento de cada sujeto, no con los grupos de edades homogneas, sino con los puntajes obtenidos por individuos de la misma edad. Los test de Wechsler entregan 3 CI para cada sujeto: CI Verbal; CI Manual, CI Total, para obtener el CI es necesario conocer exactamente la edad del nio evaluado. Wechsler ha desarrollado escalas para medir la inteligencia en los distintos grupos o niveles de edad: - Escala de inteligencia para preescolares (WPPSI). Su aplicacin es desde los 3 aos, 10 meses, 16 das hasta los 6 aos, 7 meses, 15 das. - Escala de inteligencia infantil en su versin revisada (WISC-R). Su aplicacin es desde los 6 aos, O das hasta los 16 aos, 11 meses, 30 das.
- Escala de Inteligencia para adultos (WAIS). Se aplica a partir de los 16 aos de edad. Los resultados de las escalas de CI verbal, manual y total se distribuyennormalmente en la poblacin segn la curva normal de Gauss donde el promedio se ha fijado en 100 y la desviacin estndar en 15. Los valores de C.I. as obtenidos pueden ser agrupados en las distintas categoras diagnsticas utilizadas que se detallan en la Tabla 7-1. Los test de inteligencia de Wechsler constan de 2 escalas, una verbal y otra manual, las cuales poseen sub-tests que evalan diferentes habilidades. A continuacin se mencionar cada uno de los sub-tests segn la escala que corresponda y lo que mide cada una de ellas.

Sub-tests de la escala verbal: Informacin. Mide el grado de conocimientos generales o informacin que el nio ha adquirido en el contacto con el medio ambiente. Semejanzas. Mide la capacidad de conceptualizacin. Evala el grado de abstraccin del sujeto, reflejando y discriminando distintos niveles de razonamiento (concreto, funcional, abstracto). Aritmtica. Mide la capacidad de razonamiento aritmtico aplicada a situaciones concretas. La agilidad mental y capacidad de atencin y concentracin. Es vulnerable, por lo tanto a la influencia emocional del momento. Vocabulario. Mide inteligencia general en sus aspectos cualitativos. Evala la capacidad para elaborar conceptos, la habilidad de comprender y utilizar el lenguaje, as como la capacidad de aprendizaje formal e informal. Comprensin. Explora el sentido comn (capacidad de enjuiciar racionalmente situaciones sociales problemticas). Mide informacin prctica que

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Captulo 8

como el nio ha estructurado los estmulos perceptuales. Para su evaluacin se consideran las desviaciones y distorsiones en las reproducciones de las figuras. Hasta que el nio llega a reproducir los dibujos con la misma precisin que un adulto normal, pasa por diversas etapas con caractersticas especficas, las cuales permiten establecer su nivel de maduracin de la funcin guestltica y las alteraciones que sta sufre por la accin de los diversos procesos patolgicos. Elizabeth Koppitz construy a partir del test de Bender inicial una escala de maduracin e investig la relacin entre el test y las lesiones cerebrales, llegando a establecer tem que son indicadores de esta patologa. Por otra parte tambin describi indicadores de perturbacin emocional para evaluar a los nios con problemas emocionales. La edad de aplicacin del Bender-Koppitz es desde los 5 aos hasta los 11 aos de edad.

descartarse la existencia de lesin neurolgica porque se obtenga iin buen desempeo en el Bender. La validez de un diagnstico de dao cerebral aumenta mucho ms cuando, al analizar el protocolo se considera no slo el puntaje total, sino tambin los tem individuales que estn asociados a lesin neurolgica. Un Bender con un puntaje bajo y que presenta varios indicadores de dao cerebral puede sugerir la existencia de una lesin neurolgica, mientras que un Bender tambin pobre, con un mnimo de indicadores orgnicos puede hacemos suponer que se trata de un nio que madura ms lentamente y que no sufre ninguna disfuncin en su percepcin visomotora. BIBLIOGRAFIA Adriazola A, Ascencis A y cols. Estandarizacin de la Escala Revisada de Wechsler para la Medicin de la Inteligencia en Nios (WISC-R). Tesis para optar al titulo de Psiclogo. Esc. de Psicologa.U. Catlica de Chile. 1976. Alessandri AM. Test de Rorschach y Psicodiagnstico de la Personalidad. Santiago, Chile Ed. Universitaria. AracenaM. lntroduccinal Estudio del Test de Rorschach. Santiago, Chile: Ed. Andrs Bello, 1980. Bellack L y S. Test de Apercepcin Infantil con Figuras Animales (C.A.T. - A). Buenos Aires: Ed. Paids, 1979. Bellack L y S. Test de Apercepcin Infantil con Figuras Humanas (C.A.T. - H). Buenos Aires: Ed. Paids, 1986. Bender L. Test Guestltico Visomotor. Buenos Aires: Ed. Paids, 1955. Bernstein J. Introduccin al Manual del Test de Apercepcin, Temtico (T.A.T.) de H. Murray. Buenos Aires: Ed. Paids. Bohm E. Manual del Psicodiagnstico de Rorschach. Espaa: Ed. Morota, 1953. Bourgues S. Test para el Diagnstico Infantil, eleccin e interpretacin depmebas.Madrid: Ed. Kapeluz, 1981. Koppitz E. El Test Guestltico Visomotor para Nios. Buenos Aires: Ed. Guadalupe, 1982. , Murray H. El Test de Apercepcin Temtica. Buenos Aires: Ed. Paids, PhillipsonH. Test de Relaciones Objetales. Buenos Aires: Ed. Paids, 1995. Rapapori D. Test de Diagnstico Psicolgico. Buenos Aires: Ed. Paids, 1979. Siquier de Ocampo MLy otros. Las Tcnicas Proyectivas y el Proceso Psicodiagnstico. Buenos Aires: Ed. Paids, 1987.

CLASIFICACION D E L O S TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

ROBERTOYUNES

RESEA HISTORICA DE LAS NOSOGRAFlAS EN PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL . Las primeras descripciones de los problemas mentales del nio aparecen en el siglo pasado con Moreau de Tours y Magnan. En 1903, Binet introduce una primera clasificacin basada en la utilizacin de escalas psicomtricas que establece pautas para una escolarizacin comn o especializada. En 1915, Collin describe como retardos mentales cuadros que luego seran descritos como neurosis y psicosis infantiles. En 1935 Kannerpublica su tratado de psiquiatra infantil, donde enumerauna serie de principios diagnsticos de varios tipos de "dificultades de lapersonalidad" @ersonaliy dzficulties) expresin que adjudica a lo que hoy llamaramos trastornos, Por otra parte, Hewitt y Jenkins en 1946 llevan a cabo el primer intento de sistematizar los diagnsticos de nios y adolescentes. A partir de 1966, Achenbach y el Grupo por el Avance de la Psiquiatra (GAP) proponen nuevos enfoques conceptuales. El Comit de Psiquiatra Infantil del GAP en los Estados Unidos public un documento en el que propone una clasificacin de los trastornos psicopatolgicos de la infancia que tiende a ser lo ms eclctica posible en la consideracin de los diversos enfoques tericos y hace un esfuerzo extraordinario para agruparlos de la manera ms racional y lgica. Achenbach desde sus primeros ensayos, fue tomando en cuenta la necesidad de una diferenciacin dimensionaI de la conducta en la infancia, sustentada por la prctica clnica, siendo este un requerimiento para los estudios epideiniolgicos y transculturales. Entre 1966 y 1979, este autorjunto w n Edelbrock confeccion escalas para diferenciar los vroblemas de conducta de los n k o s y adolescentes. a idea de estos investigadores era llegar a encontrar, a partir de las investigaciones en la prctica, un instrumento de medicin para las caractersticas disfuncionales y las habilidades sociales y as, poder evaluar las ne-

Administracin del test de Bender: Materiales: - 9 figuras del test de Bender - Protocolo de prueba: mnimo 2 hojas de papel - Lpiz grafito - Goma de borrar.
La prueba se administra en forma individual, sentando al nio fiente al examinador. La escala de maduracin consiste en 30 tem de puntuacin mutuamente excluyentes, los cuales se computan como presentes o ausentes de acuerdo a una pauta preestablecida. De este modo un nio podra recibir un puntaje de 30. Como se computan los errores, un puntaje alto indica un pobre desempeo, as como un puntaje bajo indica un buen resultado. Se considera que el test de Bender es una ayuda valiosa en el diagnstico de lesin neurolgica, al respecto L. Bender seala que la percepcin visomotora es una funcin integral de la personalidad como un todo y que est controlada por la corteza cerebral. Cualquier perturbacin en este centro mximo de integracin modificar la funcin integradora del individuo. Existen indicadores de lesin cerebral en nios de 5 a 10 aos. Un Bender pobre indica la posibilidad de dao cerebral, especialmente si el puntaje obtenido est a ms de una desviacin estndar de la norma para ese nivel de edad. Pero nunca debe hacerse un diagnstico definitivo de lesin cerebral basndose slo en el puntaje obtenido en el Bender. Tampoco puede

cesidades del nio y su pronstico. Este instrumento debera permitir la evaluacin de nios de diferentes culturas-sin ser invalidada por los rasgos caractersticos de las mismas como lo indican los estudios realizados por Montenegro en Chile, Rubio Stipec en Puerto Rico y Livia & Ortiz en Per. En 1969, Rutter y sus colaboradores propusieron una clasificacin plundimensional a tres ejes de los trastornos psiquitricos infantiles y en 1975 Rutter, Shaffer y Shepherd llevaron a cabo la evaluacin de una propuesta de clasificacin multiaxial para la OMS que inclua cuatro ejes. El mismo ao se public la gua de clasificacin que emplean Rutter, Shaffer y Sturge en Londres que inclua cinco ejes. En la actualidad se utilizan dos clasificaciones internacionales de trastornos mentales y del comportamiento: el DSM IV elaborado por la American Psychiatric Association y otra, la CIE 10, confeccionada por la Organizacin Mundial de la Salud como parte de su Clasificacin Internacional de Enfermedades. La primera se encuentra disponible en su cuarta edicin (1994) y la segunda en la dcima (19921. Ambas clasificaciones incluyen apartados dedicados a la patologa psiquitrica de la edad del desarrollo. Conviene tener en cuenta que la American Academy of Pediam'cs ha desarrollado la Clasificacin de los ~iagnstcos Mentales de los N i o s y Adolescentes para Atencin Primaria. Ha llegado hasta nosotros la versin para nios y adolescentes correspondiente al Manual Diagnstico y Estadstico para Atencin Primaria @SM-PC), que representa un esfuerzo ms para facilitar la comunicacin entre los profesionales de distintas reas y la optimizacin de las derivaciones. CLASIFICACIONES INTERNACIONALES En 1952 aparece el DSM 1 como una variante de la CIE 6 (primera en dedicar un apartado a los trastornos mentales). En un principio, resultaba muy

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CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

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dificil encontrar la relacin entre los diagnsticos de ambas clasificaciones,pero tal tarea se ha simplificado debido a que en el DSM IV figuran los cdigos correspondientes a las dos ltimas ediciones de la clasificacin de la OMS. Si bien la CIE 10 est en plena vigencia en Europa, en EE.UU. recin se har oficial para fines de la dcada del 90 y hasta entonces se rigen por la CIE 9 MC (versin modificada para uso clnico). Cabe' aclarar que existen dos traducciones al castellano del capitulo dedicado a los trastornos mentales de la CIE 10: la publicada en Espaa en 1992 (Editorial Meditor) y la publicada por la OPS, que recin vio la luz en 1995. Entre dichas versiones existen varias diferencias en cuanto a la terminologa empleada. Si bien la que corresponde utilizar en Latinoamrica es la de la OPS, sin embargo el uso de la primera est ms difundido ya que apareci tres aos antes. Adems pueden rastrearse variaciones tanto terminolgicas como diagnsticas entre las versiones en castellano de la CIE 10 y, el DSM IV. Con respecto a las primeras, sealaremos algunas consideraciones acerca de los temas que ataen a la psiquiatra infanto-juvenil. A) "Ansiedad" y "angustia" se emplean como sinnimos, pero generalmente figura "ansiedad'. B ) "Trastorno" se emplea en la CIE 10 de forma genrica (con mayor amplitud que su equivalente en ingls) para sealar la presencia de un comportamiento o de un grupo de sntomas identificables en la prctica clca, que en la mayona de los casos se acompaan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. Si bien no es un trmino preciso, se evitan as los problemas que plantea el uso de trminos como "enfermedad" o "padecimiento". C) "Trastorno mentar' en el DSM IV se lo emplea por razones histricas y por no hallarse una nomenclatura sustituta ms adecuada. Se reconoce que el trmino implica una dicotoma cuerpo-mente que se correlaciona con el dualismo trastornos fisicos-trastornos mentales y que dista de expresar objetivarnente la realidad. El DSM IV lo define como: sndrome o patrn psicolgico o de conducta clnicamente significativa que ocurre en un individuo y que se asocia con disconfort (ej. dolor) o incapacidad (en una o ms reas del funcionamiento personal) o con un riesgo ms alto de sufrir la muerte, dolor, incapacidad o una prdida importante de la libertad. Adems, ese sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta normal o previsible frente a una situacin dada (ej. la muerte de un ser querido). Independientemente de la causa, debe ser considerado una manifestacin de la disfuncin biolgica, psicolgica o del comportamiento de una persona. Ninguna conducta derivada (ej. sexual, politica o

religiosa) y ningn conflicto que primariamente ocurra entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales a menos que ese desvo o conflicto sea el sntoma de una disfuncin del individuo. En sntesis, el trmino se emplea para referirse a la mayor parte de las categoras contenidas en el captulo sobre patologa psiquitrica de la CIE. Algo que tal vez no pensaron quienes decidieron englobar dentro del trmino "trastorno" a la casi totalidad de las enfermedades mentales, es que lo que siempre se llam "enfermo mental" o "enfermo psiquitrico", ahora podra, lcitamente llamarse "trastornado mental" o simplemente"trastornado". Para alcanzar la validez internacional de las clasificacionesen estudio se ha recurrido a varias estrategias; El respaldo cientfico se basa en la utilizacin de la estadstica como herramienta. El criterio estadistico considera "normal" al individuo promedio: aquel cuyas caractersticas se acercan a la inedia (o promedio aritmtico) de las caractersticas del gmpo al que pertenece. Se trata de un criterio cuantitativo que considera que cuanto ms lejos se est del promedio, ms se aleja de la normalidad, En la curva de Gauss los valores se dis,tribuyenalrededor de un valor media y el resto se ubica a uno y otro lado de la misma. A estas dos desviaciones se las conoce como desvos estndar. Cuando un valor cae ms all de dos desvios estndar se lo rechaza o se lo considera falso a la luz de la hiptesis de trabajo. ES decir, un individuo cuyo rendimiento se site ms, all de dos desvos estndar de la media se considerar portador de algn trastorno.
Organizacin y caractersticas
. ..

El DSM N tiene objetivos para su uso clnico, educacional y de investigacin. En la parte diagnstica del manual los trastornos estn agrupados en 16 clasesprincipales y una adicional denominada "Otros problemas que puedan ser objeto de atencin clinican. La separacin de clases no obedece a criterios uniformes sino que cada una se agrupa segnprincipios organizativos particulares. En el plan de organizacin del DSM IV se lee: "La primera seccin est dedicada a los Trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia. Esta divisin de la clasificacin de acuerdo con la edad de presentacin de un trastorno slo est planteada por razones de conveniencia y no es absoluta. Aunque los.trastornos incluidos en esta seccin suelen ponerse de manifiesto por vez primera durante la infancia y la adolescencia, algunos sujetos diagnosticados con los trastornos que aparecen en la mencionada seccin (ej. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) pueden no ser objeto de atencin clnica hasta la edad adulta. Adems, no es raro que la

infancia o la adolescencia sean la edad de inicio de diferentes trastornos incluidos en otras secciones (ej. trastorno depresivo mayor, esquizofienia, trastomo de ansiedad generalizada). Por consiguiente, los clnicos que trabajan primordialmente con nios y adolescentes deben familiarizarse con todo el manual y quienes trabajan preferentementecon adultos deben conocer este apartado." Explicita que el hecho de presentar una seccicn especfica destinada a trastornos que suelen diagnosticarse por primera vez durante la infancia, la niez o la adolescencia es slo una cuestin de conveniencia y no se pretende sugerir que existe alguna distincin clara entre los trastornos "infantiles" y "adultos". Aunque la mayor parte de los sujetos con estos trastornos se presentan en la asistencia clnica durante la infancia o la adolescencia, a veces los trastornos en cuestin no se diagnostican en la etapa infantil. Es cierto que cuando aparecen en la niez no tienen indicadores tan precisos como en el adulto, pero es importante el diagnstico precoz a modo de prevencin. Existen tambin varios trastomos incluidos en otros apartados de este manual que suelen tener su inicio durante la infancia o la adolescencia. Al evaluar a un nio o adolescente se deben tener en cuenta los diagnsticos incluidos en este apartado, pero tambin deben considerarse los que se describen en otras secciones de este manual (ej. depresin, trastornos de la conducta alimentaria). Los adultos, pueden ser diagnosticados con trastomos incluidos en este apartado si su presentacin clnica satisface criterios diagnsticos relevantes (ej. tartamudeo, pica). Un trastorno que se diagnostica en un adulto puede haber tenido su inicio en la infancia y encontrarse en el momento actual en "remisin parcial" (ej. trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado en remisin parcial). "Pero debemos dejar en claro que, en el DSM N la mayor parte de los trastornos que se encuent r a n desarrollados pueden aplicarse tanto a nios como adolescentes y a adultos (ej. si un nio o un adolescente tiene sntomas que cumplen los criterios de trastorno depresivo mayor, se le asignar este diagnstico prescindiendo de su edad)". A la luz de las caractersticas particulares que adoptan las diferentes entidades clnicas segn el grupo cultural es muy importante la reciente inclusin en esta clasificacin del epgrafe "sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo." En realidad no se han tomado en cuenta todos los criterios existentes en cada cultura. Los latinoamericanos poseemos nuestros rasgos propios y a su vez, cada pas cuenta con costumbres, creencias y mitos autctonos como tambin con sus propios modismos en el lenguaje. En la prctica, los psiquiatras infantiles ohserva-

mos la importancia de los sntomas que aparecen en edades cada vez ms tempranas, constituyendo cuadros propios que dan su peso a la especialidad en Psiquiatra infanto-juvenil, y asi observamos en la clinica que en muchos pacientes que presentan trastomos de ansiedad, ya sea como crisis de angustia con o sin agorafobia, fobias, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno de ansiedad generalizada entre otros, al recabar sus datos en la historia clnica, aparece desde edad temprana el trastorno por ansiedad de separacin que en el DSM IV se lo incluye en la seccin "Otros trastornos de la niez o la adolescencia". En el libro Sistemas Diagnsticos en Psiquiatra, el Dr. Jorge Castro Morales expresa que "todos los avances respecto de la identificacin de trastornos propios de la adolescencia son borrados de un plumazo y subsurnidos en las categoras propias de los adultos. De otro lado, la especificacinde trastornos de identidad genrica, propios de la niez y adolescencia, es tambin eliminada, por lo que se puede concluir que el DSM IV pone de manifiesto un diferente nfasis en la importancia que se le otorga a los trastornos de la infancia en su conjunto." Este punto es sumamente importante ya que los que trabajamos con nios y adolescentes nos encontramos con serias dificultadespara evaluarlos en las categoras correspondientes a los adultos. No slo los trastornos de identidad genrica, sino tambin todos los cuadros que se inician en esa etapa (ej. esquizofrenia, depresin, trastornos de la alimentacin, etc.). La diferencia fundamental entre el DSM IV y la CIE 10 es que con el primero se realiza una evaluacin multiaxial, quiero decir con esto que se realiza una evaluacin en 5 ejes diferentes, cada uno de los cualescorresponde a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planeamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados. Se describen a continuacin los cinco ejes del DSM IV.

EJE 1: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica (Tabla 8-1). Se refiere a los problemas que pueden ser objeto de atencin mdica. Este eje incluye los Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental que se diagnostica en el eje 11 ). EJE i I : Trastornos de la personalidad y retraso mental (Tabla 8-2). Tambin este eje. se lo utiliza para hacer constar los mecanismos de defensa y caractersticas desadaptativas de la personalidad. Enumera los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado, asegurando as que se tomar en consideracin la posible presencia

Y DEL ADOLESCENTE

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

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TABLA 8-1 EJE 1 : TRASTORNOS CLINICOS OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLINICA
--

de trastornos de la personalidad y retraso mental, anomalas que podran pasar desapercibidas cuando se presta atencin al eje 1, habitualmente ms florido. E J E IIT: Enfermedades mdicas. Incluye las enfermedades mdicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensin y el abordaje del trastorno mental del sujeto. Estos estados estn clasificados fuera del captulo "Trastornos mentales" de la CIE 10.

TABLA 8-4 ESCALA DE EVALUACION DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG) Actividad satisfactoriaen una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. Sntomas ausentes o mnimos (ej. ligera ansiedad ante un examen), buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (ej. una discusin ocasional con miembros de la familia). Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (ej. dificultades para concentrarse tras una discusin familiar); slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (ej. descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos sntomas leves (ej. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (ej. hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. Sntomas graves (ej. ideacin suicida,rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (ej. sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (ej. el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio o el estado de nimo (ej. un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea fiecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). La conducta est considerablementeinfluida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o eljuicio (ej. aveces es incoherente, actiia de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (ej. permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos). Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (ej. intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; fiecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente de mantener la higiene personal mnima (ej. con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (ej. muy incoherente o mudo). Informacin inadecuada.

- Trastornos de inicio en la infancia, laniez o la adolescencia

- Deliriurn, demencia, trastornos amnsicos y otros tras-

tomos cognoscitivos Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales (Tabla 8-3). Cabe destacar la importancia de incorporar los factores psicosociales con relacin a las definiciones centrales en psiquiatra uifantil, no como factores asociados ni dentro de ejes aleatorios, sino como agentes etiopatognicos de la mayor importancia en la comprensin de los procesos del desarrollo normal o patolgico. Estos problemas sociales y ambientales pueden afectar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales (Eje 1y 11). Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, dificultad o deficiencia ambiental, u n estrs familiar o interpersonal, insuficiente apoyo social o d e recursos personales. Este eje es muy importante para relacionar al nio con su familia. En la clnica vemos cada vez ms, la carencia d e familia que contenga a sus miembros, sobre todo a los nios, que son los ms indefensos dentro del sistema. La falta de una red ms amplia en lo social para proteger a la infancia y de figuras parentales, los problemas y las dificultades econmicas en las familias favorecen la disgregacin de la misma.

- Trastornos relacionados con sustancias - Esquizofrenia y otros trastornos psicticos - Trastornos del estado de nimo
-

Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos facticios Trastornos disociativos Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria

- Trastornos del sueo - Trastornos del control de los impulsos no clasificados

en otros apartados

- Trastornos adaptativos

Otros problemas que pueden ser objeto de atencin mdica.

TABLA 8-2 EJE 11: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD RETRASO MENTAL

EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES

-

Problemas relativos al grupo primario de apoyo Problemas relativos a la enseanza Problemas laborales Problemas de vivienda Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen En la prctica cotidiana observamos que una vez resuelta la crisis aguda o diagnosticada la enfermedad nos vemos impedidos de reubicar al nio en su grupo familiar, por la falta o la peligrosidad de la misma. La inexistencia de redes comunitarias que okezcan lugares de derivacin retrasan la extemacin de los nios y adolescentes. En Argentina la falta de escuelas para nios autistas o con otros trastornos generalizados del desarrollo lleva a los padres a viajar al hospital desde largas distancias que impiden la regularidad del tratamiento y su abandono, muchas veces por la carencia de recursos econmicos. E J E Y :Evaluacin d e la actividad global (Tabla 8-4). Incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de actividad del sujeto que le permite planear el tratamiento y medir su impacto, predecir la evolucin. Puede evaluarse utilizando la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG). Esta escala slo debe ser utilizada en relacin a la actividad psicosocial, social y laboral. En los hospitales o servicios de salud mental es importante utilizarla tanto en el momento de la admisin como en el alta. En el apndice B del manual se incluyen 3 escalas adicionales: una de evaluacin de la actividad social y laboral (EEASL), otra de evaluacin global de la

- Trastorno paranoide de la personalidad

-

- Problemas relativos al ambiente social

-

Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitacin Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado Retraso mental.

- Problemas econmicos
I

- Otros problemas psicosociales y ambientales.

1
1

92

PSIQUIATRU DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

CLASIFICACION DE LOS TRASTO RNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

93

actividad relaciona1(EEGAR) y por ltimo, la estala de mecanismos de defensa. El tipo de informacin del DSM IV puede dividirse en: 1) tablas con criterios y 2) subtipos y especificidades. Estos ltimos no son tomados en cuenta por la CIE 9 MC, mientras que la CIE 10 codifica slo algunos. Organizacin y caractersticas de la CIE 10

En el anexo del tomo V de la CIE 10 figuran en forma breve los captulos de la clasificacin ms relevantes para los servicios de salud mental:
Capitulo VI Capitulo XVI Capitulo XVIII Enfermedadesdel sistema nervioso (G) Malformaciones,deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas (Q) Sntomas, signos y hallazgos clinicos y de laboratorio no clasificadosen otra Parte Lesiones, intoxicaciones y otras secuelas de causas externas (S,T) Causas externas de morbilidad y mortalidad (X) Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud (Z)

colegas e instituciones que brindaron su aporte para llegar a un entendimiento a las distintas disciplinas y escuelas del pensamiento psiquitrico de todo el mundo. Por otro lado, se debe pensar enuna permanente revisin ya que todava existen falencia importantes en ambas clasificaciones con respecto a la constelacin que abarca la patologa de la franja etuia que nos ocupa. Comparacin entre la CIE 10 y el DSM IV Se ha llevado a cabo la comparacin nosogrfica teniendo en cuenta el DSM N y dos de los libros correspondientes a la CIE 10: a) el volumen dedicado a las descripciones clnicas y pautas para el diagnstico y b) el que contiene los criterios diagnsticos y de investigacin. TEMAS DE PREOCUPACION ACTUAL EN LA CLINICA Trastornos adaptativos El DSM IV considera en una seccin aparte (dentro del eje 1) los trastornos adaptativos, que deben diagnosticarse cuando se desarrollan sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un factor de estrs psicosocial identificable. En esta evaluacin multiaxial, la naturaleza estresante puede ser indicada en el eje IV (ej. divorcio). En la CIE 10 estos eventos se clasifican dentro de las reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin (F43). Es frecuente que los subtipos de los trastornos de adaptacin aparezcan en nios y adolescentes (ej. F43.24, Trastornos con predominio de alteraciones disociales). En ellos existe una violacin de los derechos de los dems o a las normas y reglas sociales apropiadas para la edad (vagancia, vandalismo, conduccin irresponsable, peleas, incumplimiento de las responsabilidades legales, comportamiento agresivo o disocial). En la clnica de nios y adolescentes observamos que estos trastornos adaptativos asumen una importancia relevante, ya que el desarrollo de aquellos se encuentra afectado por la concurrencia de una variedad de factores estresantes (ej. comienzo de la escolaridad, abandono del domicilio familiar, divorcio de los padres, falta de recursos econmicos, desempleo, etc.). Trastornos de la personalidad
I

El libro "Descripciones Clnicas y Pautas para el Capitulo M Diagnstico" fue el primero de una serie de publicaciones que desarrollan el captulo V (al que se le Capitulo XX asign la letra F) de la CIE 10 correspondiente a los Trastornos mentales y del comportamiento. La serie Capitulo XXI se completa con el volumen "Criterios Diagnsticos de Investigacin" y una versin para ser empleada por el personal sanitario general en atencin primaria (de reciente aparicin en castellano). "La CIE 10 en la seccin de Psiquiatra infantil La CIE 10 utiliza un sistema de codificacin ha abandonado muchas palabras tradicionales (disalfanumrico de categonas de una letra seguidos de lexia, por ejemplo) porque han sido utilizadas de dos nkneros que completan el nivel de 3 caracteres manera muy poco precisa. Algo parecido sucede (A00-299). As se ha conseguido un nmero consicon el autismo. La desventaja de tener que decir derable de categoras disponibles para la clasificatrastorno especfico de la lectura o trastorno generacin. Un nivel de cuatro caracteres pennite subdilizado del desarrollo frente a dislexia o autismo se visiones numricas decimales de mayor detalle. El ve compensada por una mayor precisin. Bien es captulo V consta de cien categoras. Sin embargo verdad que es frecuente que las clasificaciones se varias de ellas an no se utilizan con el objetivo de utilicen mal, es decir, tomando de ellas los nombres permitir cambios sin necesidad de redisear el sistede los trastornos sin aplicar pautas y criterios diagma entero. Fue pensada para ser la clasificacin nsticos con precisin. Sera penoso que esto sucenuclear de cada una de las familias de enfermedades diera y que trastorno especfico de la lectura no y de circunstancias relacionadas con la sanidad. La fuera un diagnstico, una alforja, ms preciso que utilizacin de caracteres adicionales hasta cinco o dislexia" (nos dice en el prlogo de la edicin espaseis permite detallar ms especficamente alguna de ola el Dr. Juan J Lpez Ibor Alio, director de la sus partes. Por el contrario, a veces es necesario sede en el hospital Ramn y Caja1 del Centro colacondensar las categonas. borador de la OMS). Los trastornos de nios y adolescentes (seccioEn resumen, las categoras correspondientes a la nes F80 a F89: Trastornos del desarrollo psicolgiinfancia, niez y adolescencia se encuentran en los co y F90 a F98: Trastornos del comportamiento y de siguientes apartados de las clasificaciones internalas emociones de comienzo habitual en la infancia y cionales: la adolescencia), abarcan nicamente aquellos que son especficos de estas edades. Varios de los trasCIE 1 O: tomos de otras categoras pueden presentarse en - F70-79 Retraso mental personas de casi cualquier edad y, si bien pueden ser - F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico utilizados para nios y adolescentes, al decir de esta - F90-99 Trastornos del comportamiento y las clasificacin, consideramos que sta no constituye emociones de comienzo habitual en la infancia y una propuesta acertada ya que de esta forma pareceadolescencia ra que situaciones como los trastornos de la conducta alirnentaria (F50), los trastornos no orgnicos DSM IV: del. sueo (F51) y los trastornos de la identidad - Trastornos de inicio en la infancia, la niez o sexual (F64) ocurrieran slo espordicamente o que la adolescencia (codificable en el eje 1) su diagnstico en los ms jvenes fuera forzado. Por - Retraso mental (codificable en el eje 11) otra parte, para algunos tipos de fobias que se presentan en la infancia se plantean problemas concreEs importante reconocer que tanto una clasificatos de clasificacin, tal como se especifica en el cin como otra se deben al esfuerzo de muchos trastorno de ansiedad fbica de la infancia (F93.1).

expectativas de la cultura del sujeto, inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta, estabilidad a lo largo del tiempo y malestar o perjuicios para el sujeto. Aunque se expresa que pueden ser aplicables a nios o adolescentes en los casos relativamente raros en los que los rasgos de personalidad desadaptativosparticulares del individuo parezcan ser tendientes a extenderse, a persistir y a no limitarse a una etapa particular del desarrollo (a un episodio codificable en del eje 1), habra que reconocer los rasgos de un trastorno de la personalidad que aparezcan en la niez ya que a menudo no persisten de la misma forma en la edad adulta. Segn los criterios del DSM IV para diagnosticar (en el eje 11) un trastomo de la personalidad por debajo de los 18 aos, las caractersticas deben estar presentes durante al menos 1 ao. La nica excepcin que no se puede diagnosticar antes de los 18 aos es el trastorno antisocial de la personalidad, cuya cualidad esencial es una modalidad general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que comienza en la infancia o en el principio de la adolescencia y que contina en la edad adulta. Esto lo vemos diariamente en la clnica de nios internados, por eso si bien anteriormente dice que no puede evaluarse antes de los 18 aos, al hablar del trastorno en forma extensa aclara que deben rastrearse antecedentes en la infancia. Este modelo tambin se ha denominado psicopata, sociopata o trastorno disocia1 de la personalidad. Adems, para llevar a cabo el diagnstico, el sujeto debe contar con una historia de algunos sntomas de un trastorno disocia1 antes de los 15 aos (en la clnica diaria esto se ve en edades ms tempranas, por eso me parece que estos conceptos tendran que ser revisados). La CIE 10 los toma en cuenta dentro del apartado Trastornos de la personalidad y del comportamient6 del adulto (F60-69) como trastornos especficos de la personalidad (F60), trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad (F6 1) y no hace referencia a la posibilidad de diagnstico durante la infancia o la adolescencia. Trastornos disociales Para hacer el diagnstico de los trastornos disociales (F91) que marca la CIE 10 se debe tener en cuenta la permanencia de los sntomas y la edad en que se presenta (ej. una rabieta en un nio de tres aos no puede ser considerada como una conducta anormal). La CIE 10 tambin expresa que un crimen violento no podra estar al alcance de los nios pequeos, aunque actualmente estamos viendo casos de violencia extrema en nios cada vez de menor edad. El diagnstico se basa en la forma de comportamiento de estos nios: peleas permanentes o in-

La caracterstica es un patrn de conducta permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

TABLA 8-5 DIFERENCIAS ENTRE LA CIE 10 Y EL DSM IV

Categora CIE 10
Leve (CI entre 50 y 69) Moderado (CI entre 35 y 49) Severo (CI entre 20 y 34) Profundo (CI inferior a 20)

DSM IV
Leve (CI entre 50-55 y 70) Moderado (CI entre 35-40 y 50-55) Severo (C1 entre 20-25 y 35-40) Profundo (C1 inferior a 20-25)

Retraso mental

Habla y lenguaje habla v del Trastornos lenguaje De las habilidades motoras

Especficos del
Incluye: Landau KleEner, Otros trastornos del habla y del lenguaje E n otra seccin)

Trastornos de la comunicacin
(No se incluye) (No se incluye) Incluye: tartamudeo

timidaciones, crueldad con otras personas o con animales, destruccin de objetos ajenos, incendio, robo, mentiras frecuentes, falta de escolaridad, fugas del hogar, provocaciones, desafios, rabietas frecuentes. En forma persistente puede llegar al trastorno disocia1 de la personalidad (F60.2, descrito anteriormente). Los psiquiatras infantiles podemos predecir un diagnstico de esta envergadura a travs de la continuidad de estos sntomas en el tiempo. Por esto es importante ser especialista en el tema de nios y adolescentes Dara establecer la normalidad o anormalidad de la permanencia de una cierta sintomatologa una edad determinada (o sea, si corresponde a un desarrollo normal o a un desarrollo patolgico).

Desarrollo ~sicomotor
Incluye: Trastorno del desarrollo mixto

Desarrollo de la coordinacin
(No se incluye)

del

Aprendizaje desarrollo aprendizaje psicolgico Generalizados

I"cluye: Trastorno especifico de la ortografia, Trastorno mixto de desarrollo del aprendizaje escolar Incluye: Trastorno hipercintico con retraso mental y movimientos estereotipados, Otros trastornos generalizados del desarrollo.

Aprendizaje
(No se incluye) (No se incluye)

(No se incluye) (No se incluye)

Trastornos hipercinticos Trastornos

Incluye: Trastorno hipercintico disocial, Trastorno hipercintico sin especificacin. (No se incluye)

Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador

(No se incluye) (No se incluye) Incluye: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin

del

Trastornos disociales
Incluye: Trastornos limitados al contexto familiar, en nios socializados y en los que no lo esffin. Trastorno del comportamiento social Incluye: Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia, Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificacin. Incluye: Trastorno de ansiedad fbica en la infancia, Trastornos de hipersensibilidad social en la infancia, Trastornos de las emociones en la infancia sin especificacin. Tartamudeo Farfulleo Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia. (No se incluyen) Trastorno de conducta (No se incluye)

comportamiento

Violencia familiar, abuso fsico y sexual en la infancia y adolescencia. La violencia familiar es uno de los temas que ms se observan en la clmica de hoy. Existen diversos factores que inciden en la unidad familiar para producir familias vulnerables como as tambin el aumento del estrs (desempleo, muerte de un ser querido, migracin, transculturacin) llevando al desencadenamientode la violencia. El abuso fsico y la negligencia por parte de los padres se verifican en forma diaria en la consulta. La CIE 10 lo nombra como una de las causas del trastorno de vinculacin de la infancia reactivo (F 94.1) aunque explicita claramente que los sntomas de tristeza, aislamiento, temor, etc. que se presentan en el nio pueden ser tambin por causas diferentes al maltrato fsico o al descuido. El gran tema del abuso sexual en la infancia no figura en el captulo V sino que se clasifica bajo el cdigo T del captulo XIX. En el DSM IV se lo considera en el apartado "Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica". Debido a la capacitacin profesional para investigar actualmente el abuso sexual en la infancia y la adolescencia vemos en la prctica el aumento de esta situacin traumtica que produce manifestaciones clnicas y trastornos emocionales importantes. En los datos de la historia clnica recabados en pacientes con intentos de suicidio con asiduidad encontramos abusos sexuales provenientes de los padres, familiares o amigos cercanos a la familia.
Otras consideraciones. Otro aspecto a tener en cuenta es que no todos los cuadros descriptos se agrupan bajo el mismo epgrafe. Por ejemplo, el tartamudeo se incluye en la CIE 10 como un trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia y en el DSM W dentro de los trastornos de la comunicacin.

Es frecuente que la CIE 10 tome en consideracin una mayor cantidad de subdivisiones que el DSM W .En la Tabla 8-5 se exponen las diferencias principaIes entre estas clasificaciones. En cada rea se explicitan solamente los diagnsticos que no tienen correlacin con las categorias de aquellas. Existen otros trastornos no tratados en el anterior cuadro ya que no marcan diferencias entre la CIE 10 y el DSM W . Por ejemplo: enuresis, tics motrices que incluyen el sndrome de Latourette que sern explicados ms adelante. A continuacin se desarrollan ms detalladamente cada uno de estos grupos. En las Tablas que se presentan ms adelante se consignan las entidades segn la CIE 10 y el DSM W sealando la correlacin en los casos en que exista. Slo se agrega informacin adicional al ttulo en los casos que se consideren ms relevantes. Se ha seguido el ordenamiento de la CIE 10 debido a la correlacin numrica de las entidades clnicas y se ha adecuado el orden de las categorias del DSM IV en funcin de la CIE 10 por razones didcticas.

Retraso mental
La diferencia que existe en este tema entre el DSM W y la CIE 10 se observa en la Tabla 8-6 al definir los niveles de CI en los diversos grados de retraso mental. La CIE 10 los clasifica con un puntaje exacto, como vimos en el cuadro anterior. En cambio en el DSM IV existe una mayor flexibilizacin en el puntaje del CI, formando un espectro solapado y teniendo en cuenta a su vez el nivel de adaptacin del individuo. Al hablar de nivel de adaptacin, ambos tratados se refieren a la eficiencia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por su grupo cultural, en por los menos la reas siguientes: comunicacin, cuidado personal, vida domstica, habilidades sociales e interpersonales,utilizacin de recursos comunitarios,autocontrol,habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.

Trastornos del desarrollo

Bajo el titulo (F80-89) Trastornos del desarrollo psicolgico la CIE 10 incluye no slo los trastornos especficos (habla y lenguaje, aprendizaje, psicomotor) sino tambin el gran cuadro de los trastornos generalizados que, por razones didcticas, se explicarn ms adelante. La CIE 10 expresa que los trastornos del desarrollo psicolgico (F80-F89) tienen en comn las siguientes caractersticas: a) comienzo siempre en la primera o segunda infancia;

Trastornos de las emociones Trastornos alimentanos

(No se incluye) (No se incluye) (No se incluye) (En oim seccin) (No se incluye) Trastorno de la ingestin aliientaria de la infancia o la niez.

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PSIQUIATRIA DEL NII\JO Y DEL A D O L E S C E N T E

CLASIFICACION D E LOS T R A S T O R N O S PSIQUIATRICOS INFANTILES

97

TABLA 8-6 RETRASO MENTAL

TABLA 8-7 TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

CZE 10
F70-f79 Retraso mental
Retraso mental

DSM Z V
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia Retraso mental

CZE 10 F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico

F80 Trastornos especz3cos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.0 Trastornos especficos de la pronunciacin F80.1 Trastornos de la expresin del lenguaje F80.2 Trastornos de la comprensin del lenguaje F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de Landau Kiefher) F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje no especificado (F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia) F98.5 Tartamudeo (espasmofemia)* F81 Trastornos especificas del aprendizaje escolar F81.0 Trastorno especifico de la lectura Incluye: L e c m en espejo Dislexia del desarrollo Disortografia asociada a trastornos de la lectura Excluye: Alexia y dislexia adquirida (R48.0) Dificultades adquiridas de l e c m secundarias a trastornos de las emociones (F93.-) F81.1 Trastorno especfico de la ortografia F81.2 Trastorno especfico del clculo Incluye: Trastorno del aprendizaje de la a1ibn6tica Sndrome del desarrollo de Geitsrnann Acalculia y discalculia del desarrollo Excluye: Dificultades aritmticas asociadas a trastorno de la lectuia o de la ortografia (F81.l) Dificultades del clculo principalmente aibuibles a una enseanza inadecuada (255.8) Trastorno adquirido de la capacidad del clculo (acalculia, R48.8) F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar Excluye: Trastorno especifico de la lectura (F81.O) Trastorno especfico de la ortografia (F81.1) Trastorno especifico del clculo (F81.2) F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar F82 Trastorno especifico del desarrollo psicomotor F83 Trastorno especfico del desarrollo mixto. Se desarrollar ms adelante.

DSM Z V Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencin

Trastornos de la comunicacin

F70 Retraso mental leve (CI entre 50 y 69) Incluye: debilidad mental, subnormalidad mental leve, oligofrenia leve, Morn F7 1 Retraso mental moderado (CI entre 35 y 49) Incluye: imbecilidad, subnormalidad mental moderada, oiigofkenia moderada F72 Retraso mental grave (CI entre 20 y 34) Incluye: subnormalidad mental grave, oligofrenia grave F73 Retraso mental profundo (CI infenor a 20) Incluye: idiocia, subnormalidad mental profunda, oligofrenia profunda F78 Otro retraso mental F79 Reiraso mental sin especificacin

F70.9 Retraso mental leve (CI entre 50-55 y 70)

F71.9 Retraso mental moderado (CI entre 35-40 y 50-55)

F80.0 Trastorno fonolgico (antes, trastorno del desarro110 de la articulacin) F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo No se lo incluye No se lo incluye F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacin

F72.9 Retraso mental grave (CI entre 20-25 y 35-40) F73.9 Retraso mental profundo (CI infenor a 20-25)

F98.5 Tartamudeo Trastornos del aprendizaje (antes, trastorno de las habilidades acadmicas) F8 1.O Trastorno de la lectura

F79.9 Retraso mental de gravedad no especificado (Existe retraso mental pero no es posible verificar la inteligencia con los tests comunes)

b) deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que estn ntimamente relacionadas con la maduracin biolgica del sistema nervioso central; c) curso estable que no se ve afectado por las remisiones y recadas que tienden a ser caractensticas de muchos trastornos mentales. En la mayona de los casos las funciones afectadas son el lenguaje, las funciones visoespaciales y la coordinacin de los movimientos. Se piensa en la influencia de factores familiares, genticos y ambientales. Aunque hay un acuerdo general para el conjunto de la definicin de los trastornos de este apartado, en la mayora de los casos la etiologa es desconocida y existe mucha incertidumbre para delimitarlos y subdividirlos. En lnea general, un retraso en el desarrollo del habla y del lenguaje o del aprendizaje escolar o del psicomotor, si es suficientemente grave puede ser considerado como anormal slo si supera el ya mencionado limite de dos desviaciones estndar en las evaluaciones habituales del nivel esperado para la edad, inteligencia general y nivel escolar, o sea, un deterioro clnicamente signzj?cativo.

El trmino "deterioro" debena reemplazarse por "dficit" ya que el concepto de deterioro presupone la idea de que estas funciones se encuentren instaladas con anterioridad. En cambio el "dficit" da cuenta de la dificultad de la adquisicin de las funciones en el desarrollo normal. El DSM IV en la seccin especfica de Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia contina con el apartado de trastornos del aprendizaje (antes llamados Trastornos de las habilidades acadmicas). Este incluye trastornos de la lectura, trastornos del clculo, trastornos de la expresin escrita y trastornos del aprendizaje no especificado.

No se lo incluye F8 1.2 Trastorno del clculo

No se lo incluye

Trastornos especficos del desarrollo (Tabla 8-7). La CIE 10, en el F80 habla de Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje y el DSM N, despus de tratar el tema de Trastornos especficos del desarrollo psicomotor continua con el captulo de Trastornos de la comunicacin que sera equivalente a los F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje de la CIE 10. El Trastorno especfico de la pronunciacin

F8 1.8 Trastornos de la expresin escrita F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado Trastorno de las habilidades motoras F82 Trastorno del desarrollo de la coordinacin

* El agregado de F98.5 Tartamudeo en la columna de la CIE 10 es slo para indicar que esta clasificacinno deja de lado este cuadro.

I'

98

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

CLASIFZCACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

99

(F80.0) de la CIE 10 concuerda con el Trastorno Fonolgico, antes llamado Trastorno del desarrollo de la articulacin en el DSM N. El Trastorno de la expresin del lenguaje (F80.1) de la CIE 10 se correlaciona en el DSM IV con el Trastorno del lenguaje expresivo. La CIE 10 propone que la capacidad para la articulacin del lenguaje (en el primer caso) o de la expresin del mismo (en el segundo) debe situarse dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado y una desviacin esindar por debajo del CI no verbal para poder realizar estos diagnsticos. Adems, y a diferencia del DSM IV, no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fisico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo (en el primer caso) o del lenguaje hablado (en el segundo) o si hay retraso mental (CI menor que 70). El trastorno especfico de la comprensin del lenguaje (F80.2) de la CIE 10 se relaciona con el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo del DSM N ya que tambin se lo conoce como trastorno mixto expresin/comprensin. A diferencia del DSM N, nuevamente en la CIE 10 no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fisico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo o si hay retraso mental. Como ya adelantramos, para Ia CIE 10 el tartamudeo (F98.5) se encuentra en otro apartado (Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia), en cambio en el DSM N se lo incluye dentro de los Trastornos de la comunicacin. El DSM IV establece la significacin clnica del trastorno expresando que la alteracin de la fluidez del lenguaje interfiere en el rendimiento acadmico o laboral o en la comunicacin social. Esto podra deberse a que en la CIE 10 se lo ubica de acuerdo con su probable causa emocional mientras que el DSM N lo clasifica de acuerdo con la consecuencia que acarrea este trastomo en la comunicacin. Por esto existe una gran discrepancia entre los especialistas en el tema. Trastornos del aprendizaje (Tabla 8-7). El DSM N en la seccin especfica de los Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, contina con el apartado de Trastornos del aprendizaje (antes, Trastornos de las habilidades acadmicas). Posteriormente incluye en los Trastomos de la comunicacin a los Trastornos del habla y del lenguaje. En cambio, la CIE 10 parte de la seccin F80F89 llamada Trastornos del desarrollo psicolgico. Dentro de esta seccin comienza a desarrollar desde el F80 (F80.0 al F 80.9) los Trastornos especificos del desarrollo del habla y del lenguaje y recin desde el F81 (F81.0-F 81.9) trata los Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar.

La CIE 10 describe los Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar de forma ms exhaustiva que el DSM IV. El Trastorno especfico de la lectura (F8 1.O) tiene prioridad sobre el Trastomo del clculo, por lo que, si se cumplen los criterios diagnsticos de ambas entidades, tan slo debe efectuarse el diagnstico del trastorno de la lectura. Esto representa una diferencia con el DSM N, que permite diagnosticar ambos trastornos si se dan a la vez. Para la CIE 10 el trastorno de la lectura es un dficit especfico y significativo del desarrollo de la capacidad de leer (a menudo se presentan dificultades en la ortografia). Los nios con trastornos de la lectura suelen tener antecedentes de trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje. El rendimiento de la lectura debe ser significativarnente inferior (dos desvos estndar) al nivel esperado de acuerdo a su edad, su inteligencia general y su nivel escolar. Debe evaluarse en forma individual a travs de pruebas estandanzadas de lectura, de comprensin y de precisin de la lectura adecuadas para la cultura y el sistema educativo del nio. Adems, y a diferencia del DSM IV, no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fisico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo (en el primer caso) o del lenguaje hablado (en el segundo) o si hay retraso mental (CI menor que 70). En cuanto al Trastorno de la expresin escrita que se encuentra especificado ampliamente en el DSM N, en la CIE 10 se encuentra incluido dentro de Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar (F81.8) en donde se lo nombra sin explayarse sobre el mismo. La CIE 10 incluye en el cdigo F8 1.1 el trastorno especfico de la ortografia que el DSM IV no toma (ver Tabla 8-4). Tampoco incluye el trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar, como s lo hace el CIE 10 en el F8 1.3. Esta expresa que dicha categora se utilizar para trastornos que satisfagan las pautas del trastorno especfico del clculo (F8 1.2), del trastorno especfico de la lectura (F8 1.O) y del trastorno especfico de la ortografia (F8 1.l), es decir, alteraciones en la lectura, ortografia y clculo en su conjunto. El trastorno especfico de desarrollo psicomotor (F82) para la CIE 10 y el trastorno del desarrollo de la coordinacin para el DSM IV se diferencian en que la CIE 10 propone que el punto de corte para el diagnstico de este trastorno se site, como resulta habitual, dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado de coordinacin motora fina o gruesa, valorada mediante tests individuales estandarizados de coordinacin de los movimientos finos y gruesos. Es decir que el rendimiento debe ser signi-

ficativamente inferior al nivel esperado de acuerdo con la edad del nio y con su inteligencia general (al igual que el DSM N). Trastornos generalizados del desarrollo. La CIE 10 contina, dentro de 10s trastornos del desarrollo psicolgico con los Trastornos generalizados del desarrollo. El DSM IV los ubica luego de hablar de los trastornos del aprendizaje, de las habilidades motoras y de la comunicacin (siempre dentro del gran apartado Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia). En la CIE 10 existen dos tipos de categoras incluidas en la seccin Trastornos del desarrollo psicolgico que no satisfacen plenamente las pautas de la definicin general citada (ver consideraciones generales). As, hay trastornos en los que indudablemente ha existido una fase anterior de desarrollo normal, tales como el Trastorno desintegrativo de la infancia y ciertos casos de autismo (ej. Sndrome de Rett). Se incluyen aqu porque aunque su forma de comienzo es diferente, sus caractersticas y curso tienen muchas semejanzas con los trastornos del desarrollo en general y adems no se sabe si son diferentes o no desde el punto de vista etiolgico. El sndrome de Landau Kleffher, apesar de tener una prdida de la comprensin del lenguaje despus de haberlo adquirido, no se encuentra ubicado dentro de los Trastornos generalizados del desarrollo sino que se lo ubica en el F80.3 Afasia adquirida con epilepsia, dentro de Ia seccin F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje. El DSM IV no lo considera como tal en ninguno de los dos apartados. Por otra parte, hay trastornos que estn defuiidos primariamente en trminos de desviacin mks que de retraso en el desarrollo de las funciones. Esto ultimo se refiere en especial al autismo. Los trastornos autsticos se incluyen en esta seccin porque, aunque definidos en trminos de desviacin es constante en ellos un cierto grado de retraso en el desarrollo. Ms an, existe solapamiento con los otros trastornos del desarrollo, tanto en los rasgos de los casos aislados como en las formas cmo se agrupan en familia. Actualmente, gracias al avance de los estudios genticos se han podido identificar entidades que antes se incluan dentro del autismo (sndrome del cromosoma X frgil, Sndrome de Rett). En la CIE 10 el primer trastorno generalizado del desarrollo es el Autismo infantil (F84.0). En el DSM IV se lo denomina Trastorno autista. Ambos proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales. La CIE 10 y el DSM N proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales para el F84.2 Sndrome de Rett y Trastorno de Rett, respec-

tivamente. La edad de comienzo para el DSM N es entre los 5 y los 30 meses de vida y para la CIE 10 entre los 7 meses y los 2 aos. El DSM IV habla sobre la desaceleracin del crecimiento craneano entre los 5 y los 48 meses de edad y la CIE 10, entre los 7 meses y los 2 aos. Los dos relatan que se da en nias, el desarrollo temprano es aparentemente normal pero sigue con una prdida parcial o completa de las capacidadesmanuales adquiridas (con adopcin de movimientos de lavado de las manos) y del habla. La CIE 10 separa del autismo al Autismo atpico (F84.1) porque el desarrollo anormal o alterado se presenta despus de los 3 aos de edad y porque faltan una o dos de las tres reas comprometidas para el diagnstico de Autismo (la interaccin social, el trastomo de la comunicacin social y el comportamiento restrictivo, estereotipado o repetitivo). El autismo atpico suele presentarse en nios con retraso profundo o con graves trastornos especficos del desarrollo de la comprensin del lenguaje. Esta explicacin es por la cual la CIE 10 nombra al autismo atpico como cuadro separado del autismo. Incluye las denominaciones de retraso mental con rasgos autsticos y la psicosis infantil atpica. El DSM N incluye al autismo atpico dentro del Trastorno generalizado del desarrollo no especifcado. El Trastorno desintegrativo infantil del DSM N se corresponde en la CIE 10 con Otro trastorno desintegrativo de la infancia (F84.3). Los criterios y cdigos diagnsticos son idnticos en que el desarrollo es aparentemente normal los primeros dos aos de vida, pero existe una prdida clnicamente significativa antes de los 10 aos de por lo menos 2 reas involucradas: 1) Lenguaje expresivo o receptivo: 2) Habilidades sociales o comportamiento adavtati&; 3) Control intestinal o veskal; 4) Juego; 5 ) Habilidades motoras. Existe un periodo prodrmico de la enfermedad poco definido durante el cual el nio se vuelve inquieto, imtable, ansioso e hiperactivo y sigue un empobrecimiento y prdida del lenguaje y el habla con la desintegracin del comportamiento. La diferencia est en que la CIE 10 incluye una "prdida general del inters por los objetos y el V del entorno" (concepto extrado por el DSM I manual de critenos de investigacin). La CIE 10 incluye este criterio porque toma los conceptos tericos psicoanalticos de gran desasrrollo en Europa. Entran dentro de este cuadro: psicosis desintegrativa, sndrome de Heller, dementia infantilis, psicosis simbitica. El trastorno de Asperger del DSM N o sndrome de Asperger (F84.5) 'de la CIE 10 presenta una incidencia de 8 a 1, con predominio en los varones.

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

CLASIFICACION DE LOS T R A S T O R N O S PSIQUIATRICOS INFANTILES

TABLA 8-8 TRASTORNOS GENERALIZADOSDEL DESARROLLO

CIE 10 F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico F84 Trastornos gener.alizados del desarrollo F84.0 Autismo infantil
DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia
Trastornos generalizados del desarrollo

TABLA 8-9 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

CIE 10 F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en I a infancia y adolescencia F90 Trastornos hipercinticos F90.0 Trastorno de la actividad y dc la atencin

DSM IV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

F84.0 Trastorno autista

Incluye: Auikmo infantil Sndrome de Kanner Psicosis infantil Trastorno autstico F84.1 Autismo atipico Incluye: Retraso mental con rasgos autsticos Psicosis infantil atpica F84.2 Sndrome de Rett F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia Incluye: Psicosis desmtegrativa Sindrome de Heller
Dernentia infantilir

Trastornos por d$cit de atencin y comportamiento perturbador

(se incluye en el Trastorno generalizado del desarrollo no especificado)

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad - F90.0 =po combinado - F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo - F98.8 Tipo con predominio del dficit de atencin No se lo incluye No se lo incluye No se lo incluye

F84..2 Trastorno de Rett F84.3 Trastorno desintegrativo infantil

F90.1 Trastorno lupercintico disocial F90.8 Otros trastornos hipercinticos F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin

Psicosis simbi6tica
F84.4 Trastorno hipercintico con retraso mental y
(no se incluye)

movimientos estereotipados F84.5 Sndrome de Asperger Incluye: Psicopata autistica Trastorno esquizoide de la infancia F84.8 Otros hastornos generalizados del desarrollo F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacibn
F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico

F84.5 Trastorno de Asperger

(no se incluye) F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo autismo atpico)
(no se incluye)
(no se incluye)

Incluye: Agnosia del desarrollo

F89 Trastorno del desarrollo psicolgico sin especi$cacin

El DSM IV lo desarrolla minuciosamente en cuanto a las caractersticas de las alteraciones cualitativas de la interaccin social, a los patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas. En la edicin correspondiente a las pautas diagnsticas no se explaya, pero s al desarrollar los criterios de investigacin.Difiere del autismo en que no hay dficit o retraso del lenguaje o del desarrollo cognoscitivo. Tanto la CLE 10 como el DSM N proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales. La CIE 10 habla de Otros trastornos generalizados del desarrollo y nombra el Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin (F84.9) donde ubica a todas aquellas categoras con caractersticas de la descripcin general de los trastornos generali-

zados del desarrollo, pero que por falta de informacin adecuada o par hallazgos contradictorios, no satisfacen las pautas de los otros cdigos del apartado F84. El DSM N incluye aqu el autismo atpico, categora clasificada por separado por la CIE 10. Como se observa en la Tabla 8-8, el cdigo F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico incluye la Agnosia del desarrollo (aunque no la desarrolla). La serie culmina con el F89Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificacin. El DSM IV no considera estos ltimos dentro de su categonas diagnsticas. Trastornos del comportamiento (Tabla 8-9). Los trastornos hipercinticos para la CIE 10 y el Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

sealado con ese nombre por el DSM N, son actualmente muy tenidos en cuenta. El DSM I V establece 4 cntenos: a) Patrn persistente de desatencin y10 hiperactividad-impulsividad. b) Los sntomas pueden haber aparecido antes de los 7 aos de edad y persistir eii la edad adulta. c) Los problemas relacionados con los sntomas se producen en uno o ms ambientes, en la casa, en la escuela o el trabajo. d) Interferencia en la vida social, acadmica o laboral. e) Los sntomas no aparecen exclusivamente en un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofreniau otro trastorno psictico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Si bien en los ltimos aos se ha difundido el trmino diagnstico de "Trastorno por dficit de atencin" la CIE 10 no lo utiliza porque considera que implica un conocimiento de procesos psicolgicos del que se carece y llevara a incluir a nios con preocupaciones ansiosas, apticos y soadores cuyos problemas son de diferente naturaleza. Aunque desde el punto de vista del comportamiento, el dficit de atencin constituye un rasgo central de estos sndromes hipercinticos. Ultimamente se observa un gran nmero de nios con los sntomas desarrollados anteriormente frente a los que deberamos realizar un diagnstico diferencial concienzudo para no colocar a todos los

nios en esta clasificacin, por eso cobra importancia lo expresado en la CIE 10. Admite que los rasgos cardinales son el dficit de atencin y la hiperactividad por lo que se requiere la presencia de ambos y adems deben presentarse en ms de una situacin (por ej. en clase, en la consulta). Los trastornos del aprendizaje y la torpeza de los movimientos que acompaan al cuadro hipercintico, en la CIE 10 se codifican aparte (F80-F89), ya que en la actualidad no forman parte del diagnstico del trastorno hipercintico. Eos cntenos del DSM N y los de la CIE 10para el diagnstico son casi idnticos, aunque la CIE 10 define categorasms estrictas. Mientras que el DSM N requiere 6 sntomas de inatencin o bien 6 de hiperactividad/impulsividad,la CIE 10 requiere de al menos 6 sntomas de inatencin y al menos 3 de hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad. En vez de subtipificar el trastorno sobre la base del tipo predominante (tipo combinado, con dficit de atencin o con hiperactividad-impulsividad, como lo realiza el DSM IV), la CIE 10 subdivide esta entidad en funcin del posible cumplimiento de los criterios diagnsticos de un trastorno hipercintico disocial, en la CLE 10 este trastorno se denomina "Trastorno de la actividad y de la atencin" y se encuentra incluido dentro de los trastornos hipercinticos y subtipifica el Trastorno de la actividad y la atencin (F90.0) y el Trastorno hipercintico disocial (F90.1). El primero, se pone de manifiesto en la

C L A S I F I C A C I O N DE L O S T R A S T O R N O S P S I Q U I A T R I C O S INFANTILES

TABLA 8-12 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO(continuacin)

TABLA8-13 TRASTORNOS DEL COMPORTAMENTO (continuacin)

CZE 1O
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia

DSM ZV Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

Otros trastornos de la infancia, la iziriez o la adolescencia

CZE 1O F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habihral en la infancia y adolescencia
F95 Trastornos de tics F95.0 Trastornos de tics transitorios F95.1 Trastornos de tics crnicos motores o fonatorios F95.2 Trastorno de tics mltiples motores y fonatorios combinados (Sndrome de Gilles de la Tourette) F95.8 Otros trastornos de tics F95.9 Trastornos de tics sin especificacin

DSM ZV Trastornos de inicio en la infancia. la niez o la adolescencia

Trastornos de tics

F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo

habihral en la infancia y adolescencia

Trastornos de tics 95.1 Trastornos de tics motores o vocales crnicos F95.2 Trastorno de la Tourette

F94.0 Mutismo selectivo F94.1 Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo

F94.2 Trastorno de vinculacin de la infancia desinhibido F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificacin

F94.0 Mutismo selectivo (antes) Mutismo electivo F94.x Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez Subtipos: F94.1 Tipo inhibido F94.2 Tipo desinhibido No se lo incluye No se lo incluye F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados (antes: Trastorno por estereotipias -hbitos motores) F98.9 Trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia no especificado

F95.9 Trastorno de tics no especificado

cias normales del desarrollo, ms que fenmenos cualitativamente anormales en s mismos.

Trastornos del comportamiento (cont.). La CIE 10 ubica como trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia un grupo heterogneo de alteraciones que tienen en comn la presencia de anomalas del comportamiento social que comienzan durante el penodo de desarrollo y que, a diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo no se deben a una capacidad o dficit del comportamiento de origen constitucional y no se extienden en todas las reas del mismo. En muchos de estos casos suelen producirse por distorsiones o privaciones ambientales graves que desempean un papel importante en su etiologa. Este grupo de trastornos se observa en la prctica clnica, pero las pautas que definen el diagnstico carecen de certeza y no hay acuerdo en cuanto a la forma ms adecuada de subdividirlos y clasificarlos. El DSM IV, en cambio, da comienzo a estos trastornos sin especificar, lo hace a continuacin de los trastornos de ansiedad por separacin incluidos dentro del ttulo general Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia.

Como se observa en la Tabla 8-12, el cdigo F94.0 se refiere al mutismo selectivo tanto para la CIE como para el DSM I V (aunque antes se lo denominaba mutismo electivo en este ltimo). Se trata de un trastorno caracterizado por una selectividad de origen emocional para no hablar en situaciones sociales determinadas (ej. en la escuela) a pesar de hacerlo sin dificultad en otros lugares (ej. su casa). Tal situacin interfiere en el rendimiento escolar o laboral o en la comunicacin social. Tanto en un manual como en el otro los criterios diagnsticos son idnticos. El F94.x Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez que describe el DSM IV,se divide en dos subtipos (inhibido y desinhibido) que corresponden de forma aproximada a las dos categoras que menciona la CIE 10 en el F94.2 Trastorno de vinculacin de la infancia desinhibidoy en el F94.1 Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo. El DSM IV especifica que este trastorno es consecuencia de un contexto sumamente alterado e inadecuado en las relaciones sociales, mientras que la CIE 10 habla de alteraciones emocionales que son reactivas a cambios en las circunstanciasambientales.En otras palabras, las categoras de la CIE 10 son probablemente ms

1
I

amplias ya que no especifican que este trastorno disocia1 sea consecuencia de un cario patolgico. La CIE 10 incluye dentro de este cuadro de Trastorno de vinculacin desinhibido al sndrome institucional y a la psicopata por carencia afectiva. Este cuadro se observa cada vez con mayor frecuencia en la internacin psiquitrica de nios y adolescentes, probablemente como consecuencia directa de la carencia parental y el maltrato psquico, fsico o sexual. Se caracteriza por la alteracin en las relaciones con sus compaeros, con el personal hospitalario (enfermeros, psiclogos, psiquiatras, etc.). Son frecuentes las auto y heteroagresiones que alteran el diario vivir y producen serios problemas de convivencia, sobre todo con los pacientes psicticos que no se pueden defender. Ingresan a la internacin por crisis de excitacin psicomotriz, graves trastornos del comportamiento, de las relaciones humanas y muchos con actings de intentos de suicidio, al aclararse el cuadro, nos encontramos con este trastorno de vinculacin que, como dice el DSM IV ( y con el cual coincido desde la clnica) son sustentados por una crianza patognica y engendrados en la falta de figuras parentales seguras. A veces es dificil de diferenciar si ya estamos frente a un cuadro de personalidad disocia1 que habamos comentado anteriormente. El trastorno de tics mltiples motores y fonatorios combinados (Sndrome de Gilles de la Tourette, F95.2) para la CIE 10 corresponde al trastomo de la Tourette para el DSM IV. Como se observa en la Tabla 8-13, la CIE 10 es ms detallista en la explicacin de este trastorno. Como su nombre lo sugiere, se trata de una forma de trastornos de tics motores mltiples a los que se le agrega

uno o ms tics fonatorios. Comienza en la infancia o en la adolescencia. Es frecuente recabar antecedentes de tics motores antes de que se presenten los fonatorios. Estos ltimos suelen ser complejos, son vocalizaciones explosivas reiteradas, carraspeos, gruidos y palabras o frases obscenas, a veces ecopraxia que puede ser de naturaleza tambin obscena (copropraxia). Es habitual que se exacerben ante situaciones estresantes y que desaparezcan durante el sueo. Los criterios de la CIE 10 y del DSM IV para el diagnstico de este trastorno son prcticamente idnticos.

Encopresis, enuresis. Como se aprecia en la Tabla 8-14, los criterios de las dos clasificaciones para estos trastornos son muy semejantes. La encopresis en el DSM IV es la emisin repetida de heces en lugares inadecuados (ej. en la ropa o en el suelo). La emisin puede ser involuntaria o intencional, con un episodio por mes y durante un mnimo de tres meses. La CIE 10, en cambio, exige que dure como mnimo seis meses. Ambas clasificaciones tienen como parmetro la edad cronolgica de por lo menos 4 aos. En cuanto a la enuresis, que se caracteriza por la emisin repetida de orina durante el da o la noche en la cama o en los vestidos, la CIE 10 toma en cuenta a partir de los cinco aos de edad cronolgica y mental. Propone el umbral de frecuencia que sigue: al menos dos veces al mes en nios menores de siete aos y al menos una vez al mes en los de siete o ms. Adems, esta clasificacibn incluye un criterio de exclusin muy estricto que descarta el diagnstico de enuresis no orgnica s existe cualquier prueba de la existencia de otro trastorno mental.

PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

CLASIFICACION D E , L O S TRASTOR!NOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

107

TABLA 8-14 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (continuacin)

CZE 10 F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98 Otros trastOntOS de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Trastornos de la eliminacin
I

DSM Z V Trastornos de inicio en la infancia. la niez o la adolescencia

F98.0 Enuresis no orgnica F98.1 Encopresis no orgnica

F98.0 Enuresis (no debida a enfermedad mdica)

Encopresis
F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento

R15 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento

habla de Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia a la niez que se caracter i z a por alteraciones persistentes de la alimentacin y de la ingestin alimentana propiamente dichas. Los trastornos especficos que incluye son: pica, Trastornos de rumiacin y Trastorno de la ingestin alimentana de la infancia o la niez. O sea que la CIE 10, como se expresa ms amba, incluye a la rumiacin dentro del Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (F98.2), en cambio en el DSM IV se la considera por separado. Con respecto a la Pica (F98.3), el DSM IV permite efectuar el diagnstico de la misma en presencia de otro trastorno mental. En la CIE 10 no se permite diagnosticar Pica con otro trastorno mental coexistente, con excepcin del retardo mental. En el DSM IV la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se incluyen en la seccin Trastornos de la conducta alimentaria. En la clnica se observa cada vez con ms recuencia el inicio en edades ms tempranas, por lo que considero debera tratarse el tema anorexia y bulimia en esta seccin. Depresin en la infancia. En la CIE 10, dentro del F30-F39 se presentan los Trastornos del humor y dentro de stos los Episodios depresivos (F32). En el DSM IV, en el captulo de Trastornos del estado de nimo incluye los que tienen como caracterstica principal una alteracin del humor. En los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser imtable en lugar de triste (DSM IV). Tambin el sujeto debe presentar al menos otros 4 sntomas que pueden ser: disminucin de la atencin y concentracin, la prdida del apetito, trastorno del sueo, falta de energia, sentimientode inferioridad y de culpa, pensamientos recurrentes de muerte o ideacin suicida, planes o actos suicidas o de autoagresin, deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Las formas atipicas de depresin segn la CIE 10 son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz pueden predominar sobre la depresin. En los nios y adolescentesms que un estado de nimo triste o desanimado puede presentarse un estado de nimo irritable o inestable. La CIE 10 adems advierte acerca de que la depresin puede aparecer enmascarada por otros sntomas, tales como: imtabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histrinico, exacerbacin de fobias, sntomas obsesivos preexistentes o preocupaciones hipocondracas. Esta clasificacin divide a los trastornos depresivos en leves, moderados y graves y el DSM IV habla de Trastorno depresivo mayor, distmico y depresivo no especificado.

Los criterios del DSM IV para el Trastorno depresivo mayor son la presencia de 5 ms de los sntomas que se enumeran a continuacin, durante un perodo de dos semanas (uno de los sntomas debe ser el estado de nimo deprimido o prdida de inters o de la capacidad para el placer). 1) Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi cada da indicado por el sujeto y en los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser imtable. 2) Prdida del inters o la capacidad para el - placer. 3) Prdida o aumento de peso, en los nios hay que tener en cuenta el fracaso para lograr los aumentos de peso esperados. 4) Insomnio o hipersomnia durante el da. 5) Agitacin o enlentecimientopsicomotor. 6) Fatiga o prdida de energia. 7) Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados. 8) Disminucin de la capacidad de atencin o concentracin o indecisin. 9) Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente con o sin planificacin. La CIE 10 contiene diagnsticos distintos para cada nivel de gravedad del episodio depresivo mayor: un mnimo de 4 sntomas de los 10 implican depresin leve; 6 sntomas o ms, depresin moderada y 8 sntomas o ms, depresin grave. En la CIE 10 el algoritmo diagnstico es distinto a1 DSM IV ya que requiere la presencia de al menos 2 de los 3 sntomas siguientes: estado de nimo depresivo, prdida del inters y prdida de la energa en los estados depresivos leves y moderados y los 3 sntomas para los episodios graves. Adems la CIE 10 habla de episodios depresivos con sritomas psicticos excluye la presencia de sntomas de primer nivel y delirios extraos. Las alucinaciones auditivas son voces difamatorias o acusatorias y las olfativas de olor a podrido o carne en descomposicin). La inhibicin psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones pueden ser congruentes o no con el estado de nimo. El estupor depresivo debe diferenciarse de la esquizofienia catatnica y del estupor disociativo. Segn el DSM IV, los sntomas y trastornos asociados pueden presentarse como ansiedad por separacin, problemas escolares, cansancio o fiacaso escolar, abuso de alcohol, de otras sustancias, aumento de utilizacin de lo servicios mdicos. El manual recalca que la consecuencia ms grave del Trastorno depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. El riesgo de suicidio es especialmente alto para los sujetos con sntomas

Si la enuresis se acompaa de alguna otra alteracin emocional o del comportamiento ser el primer diagnstico slo si la emisin involuntaria de la orina tuviese lugar al menos varias veces por semana y el resto de los sntomas presentasen variaciones a lo largo del tiempo relacionado con la intensidad de la enuresis. El DSM IV aclara que la emisin de orina puede ser voluntaria o involuntaria y que la edad a consideiar son los 5 aos (mental y cronolgica). Adems destaca que la frecuencia a registrar es dos episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o la presencia de malestar clni-

camente significativo o deterioro en reas importante para el individuo. Trastornos de la alimentacin (Tabla 8-15). La CIE 10 considera bajo el F98.2 al Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia que se presenta con un rechazo a la alimentacin que puede acompaarse o no de rumiacin (es decir, de regurgitacin repetida), de nuseas o malestar gastrointestinal. Dicha clasificacin incluye a la Pica en la infancia (F98.3), o sea, la ingestin de sustancias no nutritivas (tierra, pintura, etc.). En cambio, el DSM IV

TABLA 8- 15 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION

CZE 10 F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infanmcia y adolescencia F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia F98.2 Trastorno de rumiacin F98.2 Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez F98.3 Pica en la infancia F98.3 Pica DSM Z V Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia

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PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES

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psicticos, historia de tentativas de suicidio previos, historia familiar de suicidio consumado, o consumo concomitantes de sustancias (drogas). Los episodios depresivos mayores a veces van precedidos de algn estrs psicosocial (muerte de un ser quexido, divorcio). Los Trastornos distmicos se encuentran tambin dentro de los Trastornos del estado de nimo y en la CIE 10 se los ubica como Distimia (F34.1). Se denomina as a una depresin crnica del estado de nimo, la mayor parte del da o todos los das, durante al menos 2 aos. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser initable y la duracin requerida es de por lo menos un ao. Se caracteriza por: 1) Prdida o aumento del apetito. 2) Insomnio o hipersomnia. 3) Falta de energa o fatiga. 4) Baja autoestima. 5) Dificultad para concentrarse o tomar decisiones. 6) Sentimiento de desesperanza. En los nios el trastorno parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interaccin social; en general los nios y adolescentes con trastomo distmico estn irritables e inestables adems de tristes. Tienen una baja autoestima, escasas habilidades sociales y son pesimistas (DSM N). Segn el DSM IV e1 Trastorno distmico tiene un inicio muy temprano e insidioso y un curso crnico. La CIE 10 limita la coexistencia de trastornos distmicos con episodios depresivos mayores y especifica que el Trastorno distmico puede aparecer justo despus de un episodio depresivo sin que medie un perodo de remisin total, en cambio, en el DSM IV se habla que los trastornos distmicos pueden coexistir con un trastorno depresivo mayor y debe existir un perodo de remisin entre uno y otro cuadro. El Trastorno ciclotmico para el DSM IV y para la CIE 10 Ciclotimia (F34.0) se caracteriza por periodos de depresin y de euforia leves (hipomana) que no cumplan criterios de un estado depresivo mayor. En nios y adolescentes la duracin debe ser al menos de un ao. El diagnstico de la CIE 10 contiene una lista de sntomas que deben presentarse durante los perodos de estados de nimo depresivo e hipoma~a.Tales sntomas difieren de los que aparecen en el listado de criterios diagnsticos del DSM IV para el Trastorno distmico y la hipomana. El desarrollo del apartado sobre Depresin en forma detalladatiene un objetivo didctico, ya que si observamos con detenimiento los sntomas depresi-

vos en la niez y adolescencia se expresan en forma ligera y poco clara. Por qu no se le da la importancia que merece la depresin en la infancia? Por qu no se las clasifica dentro de los trastornos de inicio en la infancia, niez y adolescencia en el DSM IV o en la CIE 10 en los Trastornos del desarrollo psicolgico? Ser que la depresin no constituye un trastomo de importancia en la niez y adolescencia. Lo mismo sucede con la anorexia y bulimia, los trastornos del sueo, los problemas de identidad, la esquizofienia, las adicciones y los trastornos neurticos obsesivos e histricos. A travs de la clnica en psiquiatra infantil tenemos el convencimientocadavez ms profundo de que muchos de los cuadros que se presentan en la edad adulta podran prevenirse en la infancia si se detectan tempranamente. Por eso es necesario que los pediatras y psiquiatras de adultos puedan derivar en forma rpida al especialista en psiquiatra infantil para su diagnstico y tratamiento. Otro de los temas que merecen especial atencin es la esquizofienia. Existe una gran diferencia en la presentacin de dicha enfermedad en los pberes y adolescentes, es por ello que muchas veces no podemos clasificar con exactitud los cuadros de nuestros pacientes dentro de las categorias propuestas por el DSM IV o la CIE 10. Como conclusin diremos que las clasificaciones nosolgicas constituyen herramientas que, aunque necesarias, no deben reemplazar a la semiologa bajo ningn concepto: la clnica contina siendo la soberana indiscutible. BIBLIOGRAFIA American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Textbook of child and adolescent Psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Press, 1991. American Academy of Pediatrics. The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care. Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC),Child and Adolescent version,American Academy of Pediatrics, 1996. American Psychiairic Association (AYA). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Washington DC: Masson, 1995. Bancrof H. Introduccin a la Bioestadstica. EUDEBA, 1960. Fernndez A, Guerra S. Nosografias en Psiquiatra Infanto juvenil. Nociones semiolgicas bsicas extractadas de los textos de uso comn en la especialidad. lndito, 1994. Lolas F, Martn Jacod, Vidal J. Sistemas Diagnsticos en Psiquiatra. Santiago, Chile: Mediterrneo, 1997. Lpez Mato A, Boullosa, Mrquez C. Psiquiatra neoclsica. Vol. 1. Toquito 1996

Montenegro H. Salud mental y Problemas Psicosociales y Psiquitricos. En: Meneghello J. Pediatra. Vol. 2. Santiago, Chile: Mediterrneo, 1991. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Clasificacin Internacional de Enfermedades. CIE 10 Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Trastornosmentales y del comportamiento. Criterios Diagnsticos de Investigacin. Meditor, 1993.

<3rganizacin Mundial de la Salud (OMS). Clasificacin

Internacional de Enfermedades. CIE 10 Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico. Meditor, 1992.

Capitulo 9

CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS CI E L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL

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CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE LA PSICOPATOLOGLA INFANTIL

MARI0 SEPULVEDA

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En clnica psiquitrica, se recoge la expresin de una anormalidad; su significacin y sentido lleva a entender u orientarse hacia lo que le dio origen. Qu procesos, qu situaciones, qu relaciones se alteraron. Es entonces, cuando se puede recurrir a las orientaciones tericas que explican el por qu del hecho psicopatolgico. No es necesario afirmar, que lapsicopatologa es la base de la comprensin del trastorno psiquitrico, dada su condicin de ciencia. Sin embargo, la existencia de una diversidad de orientaciones epistemolgicas, plantean al clinico exigencias en sus aplicaciones, tanto por su variedad, como por el conocimiento de sus bases tericas la posibilidad de su uso y entendimiento de la organizacin de las entidades nosolgicas. Ionescu comenta en una visin integradora, 14 enfoques psicopatolgicos, mostrando con esto, que de acuerdo con la perspectiva con la que se aborda el hecho psicopatolgico, sus manifestaciones son entendidas de manera parcial, perdindose una visin holstica integradora. Las diferentes orientacionespsicopatolgicas citadas por este autor son las siguientes: psicopatologa aterica, conductista, biolgica, cogniscitivista, la basada en la teora del desarrollo, ecosistmica, etnopsicopatologa, etiolgica, existencialista, experimental, fenomenolgica, psicoanalista, social y estructuralista. Esta amplia gama del pensamiento psicopatolgico nos plantea la eleccin de una o algunas de estas comentes epistemolgicas que nos sea til, hermenuticamente,en la explicacin de los trastornos del desarrollo personificador y en la delimitacin de posibles entidades nosolgicas que considera los aspectos evolutivos. Precisamente por esto, en el hacer psiquitrico de los perodos etreos evolutivos, es necesario considerar el paso desde las manifestaciones psicolgicas propias de un sincretismo indiferenciado a uno diferenciado, o a la visin fisiognrnica del mundo, a la conciencia de s o al logro de su propia identi-

dad, definicin de su mismidad. Visto de otro modo, desde lo biofisico, a lo biopsquico y psiconotico. Por tanto toda aproximacin psicopatolgica debe considerar este movimiento propio del desarrollo que contemple dinamismos integradores, y luego realizadores propios de una elaboracin consciente (Riobo). De las formas mencionadas por Ionescu, interesa sealar las que ms desarrollo han tenido en nuestro medio: las comentes psicoanaliticas, fenomenolgicas, conductistas, cognocivistas y ecosistmicas, que slo cogen algunos aspectos que permiten explicar los modos de manifestacin de la anormalidad psicolgica o personal; pero no as el conjunto personificador. Agrguese a stas las corrientes biologicistas que podran apuntar a un reduccionimismo en psiquiatra. Ahora bien, la expresin de la anormalidad psiquitrica se traduce en signos mayoritariamente polismicos que en psiquiatra infanto juvenil adquieren mayor acentuacin, planteando la duda de la comorbilidad y confusin fiente a la delimitacin de sntomas. Esto exige una lnea epistemolgica aplicada a la psicopatologa, que se extienda ms all de un plano descriptivo signolgico -como ocurre con las clasificaciones actuales- y abarque otras significaciones, formas de integracin, organizacin, cursos, posibles disarmonas, relaciones de sentido, es decir, todo lo que apunte a los modos de perturbacin del desarrollo personificador.
Concepcin evolutiva

En esta oportunidad se tratar de plantear una psicopatologa que contemple las perspectivas evolutivas y su aplicacin en psiquiatra infantojuvenil. Para ello se comentarn algunos aspectos bsicos para la concepcin evolutiva. El hecho central que caracteriza el hacer psiquitrico es la comprensin y conocimiento de las formas de relacin, el cmo, con qu y con quin se

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establecen las modificaciones que se producen cuando los elementos que la constituyen sufren alteraciones en su forma y contenido; es decir, el cambio en la significacin de la forma de relacin hasta ahora establecida, que puede extenderse de modo transitorio o permanente, perturbando la significacin propia de la persona. Estos se expresan y deben ser recogidos en el acto mdico, en el arte y la ciencia del proceder clnico. Constantemente el nio est inmerso en un situacin relacional, la que depender y se configurar segn las circunstancias,las categoras comprometidas, los componentes participantes, entre los que se destaca el modo y alcance del desarrollo personal. Imaginemos su desempeo en una situacin cualquiera, sta est formada por objetos y personas. Objetos que son dependientes entre s por distintas perspectivas relacionales: de causalidad, elementos de una estructura, orientaciones espaciales y temporales, situacin de rechazo Y contradicciones.Personas que difieren en edad, sexo, actividad, que convergen o no en diversas similitudes, afinidad o diferencias. Es en esta realidad el medio en el cual el nio vive permanentemente; cambiante s, pero en relacin a la continuidad que da la experiencia propia, a la unidad personal que da la conciencia de Si it a la unidad Yo it personal. Le importar este medio, esta realidad en la medida que tenga una significacin, producto de la experiencia, de las significaciones dadas por la interdependencia de cosas y personas, y las dadas por el medio familiar, receptculo, adems, del medio sociocultural. Variadas son las significaciones de acuerdo al plano personal comprometido emocional, afectivo cognitivo, social. La significacin lo modifica, le revela su participacin, le acerca o le aparta de ese medio acogedor o rechazante; proporciona el sentido de la experiencia. Para que una situacin de la realidad logre la condicin de significacin, necesita de la elaboracin de la realidad, y para que ello ocurra, todos los atributos psicolgicos de la persona se actualizan al enfrentar al medio a travs de los dinamismos relacionales. La elaboracin de la realidad es un acto consciente. Por ello es de inters comentar la relacin y desarrollo, entre concienciay personificacin. A travs del desarrollo, en la evolutividad de personificarse, el Ser se mueve en el curso de sucesivos Estar y Ser consciente. Al organizarse en el tiempo se modifica, pero manteniendo su unidad, lo que le permite la permanente actualizacin de esta condicin de Ser consciente. La organizacin psicolgica del desarrollo es posible por la interaccin de los conjuntos intencionales, o significativos,gra-

cias al Ser consciente. En la psicopatologa evolutiva, se investiga en el sujeto las condiciones de las estructuracionesconscientes, su evolucin y delimitacin de organizaciones de significacin clinica. Cuando decimos que el nio se actualiza por su condicin de Ser consciente nos referimos a que se hacen presente tanto la categora de los hechos conscientes como la de los inconscientes. Que este ltimo no se exprese en vivencias, no significa que antes el sujeto no las hubiera vivido o no hubiera tenido experienciascon sentido. Ambas formas conscientes e insconcientes constituyen la base de la actualizacin y unidad del Ser consciente que recogemos en la conducta de relacin (Henry Ey). En la actitud clnica psicopatolgica, es importante inquirir las caractersticas singulares de la evolutividaddel Ser consciente, que depender de la historicidad de la organizacin e integracin de los procesos y dinamismos evolutivos. De esto se desprende que para la psicopatologa evolutivala consideracin del Ser consciente importa, en la medida que analiza la forma como se organiza la experiencia y el vivenciar en los actos de conciencia, en la actualizacin de la permanencia y trascendencia del Ser.
Rol de la conciencia

Es importante comentar la participacin de la conciencia. Es decir, la relacin entre conciencia y desarrollo, conciencia y personificacin y conciencia y psicopatologa. La conciencia, como todos los hechos del desarrollo es un hecho progresivo que se va construyendo e integrando. La evolucin de la conciencia presenta una constancia que se debe a su dependencia casi exclusiva de las condiciones y transformacionespropias de la infancia. De esta manera, podramos distinguir categoras en la evolucin del Ser conciente. En las primeras etapas del desarrollo an no estamos en una situacin de conciencia puesto que sta slo se tiene cuando aparece la posibilidad de la representacin; la representacin de s mismo y del otro Yo personal. Previo a sto no es posible hablar de conciencia sino ms bien de que existe un estado indiferenciado o sincrtico, hay una "sensacinde s " , que progresa desde lo sensorial hasta "la conciencia de tener
conciencia de s".

El sentir y el vivir el conflicto, su resolucin o el continuar dependiendo de ste, se relaciona con la evolucin o las etapas del desarrollo de las categoras del Ser consciente.

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL

Si consideramos los planteamientos de Henry Ey, que seala que el Ser consciente -trmino que usa preferentemente para designar la concienciavive la particularidad de su propia existencia, en la evolutividad del personificarse, el Ser se mueve a travs del sucesivo estar y ser consciente. De este modo, el Ser consciente se organiza en el tiempo, en la relacin objeto-sujeto, sujeto-objeto, con permanentes actualizacionesque modifican evolutivamente el Ser consciente, conservando eso s, launidad en la conciencia de s, en esa mismidad en que la construccin del Ser consciente permite la construccin personificada que recogemos por el anlisis de los actos y de las vivencias y entendemos adems, mediante los dinamismos realizados en su propia realidad y en la integracin con el medio, con sentido y significado. El desarrollo, como es evidente, no est predetenninado y tampoco es unidireccional, esto es, porque de acuerdo con Wallon la conciencia est dada por la presencia del otro y del mundo de los objetos, lo que tambin seala Henry Ey en el sentido que "La conciencia est prendida en este mundo a l igual que ella misma lo prende". En el desarrollo del Ser consciente la experiencia elaborada puede ser actualizada o no, comunicable o no, recordada o no, lo que permite considerar dos categorias del Ser consciente: los hechos conscientes e inconscientes, ambos originados en una experiencia vivida, en el caso del Ser inconsciente no como arqueologa psicolgica sino como cursos modificables. Los fenmenos que constituyen la organizacin usicolgica del desarrollo son coniuntos intencionaies o s ~ i f i c a t i v o s propios del s e r consciente, de ah que en psicopatologa evolutiva sea importante considerarlos como alteracionesde estructuras conscientes, mejor dicho como estructuraciones y no funciones alteradas, as cuando consideramos la cognicin, cmo podemos separarla de la afectividad ya que incorporadas a una estructura de relacin son parte del sentido y significado que se sintetizan en la persona, en su condicin evolutiva, en sus logros como Ser consciente. Este anlisis proporciona los elementos de juicio para entender como ha sido el curso del desarrollo, si la personificacin ha sufrido disarmonas; y por lo tanto, de qu forma se emplean en el acto de relacin personalizador los distintos componentes psicolgicos del desarrollo: cognicin, conacin, afectividad, instrumentalizacin, y sus proyecciones hacia lo contextual. Por otra parte, permite el plantearse hiptesis diagnsticas del cuadro actual y entender los cambios en la evolutividad de los hechos psicopatolgicos, que surgen desde los actos del Ser consciente.

El concepto de desarrollo
Al citar reiteradamente lo evolutivo, se hace necesario comentar el concepto de desarrollo. Si se revisan las distintas comentes, se aprecia que es insuficiente una definicin basada en escalas de comportamiento o rendimiento, como tambin, aquellas que slo apuntan a descripciones de algunas estructuras de determinadas organizaciones o aspectos. Se corre as, el riesgo de utilizar un trmino equvoco o restrictivo. Es preferible concebirlo como una personificacin progresiva, que se logra por la conjuncin de procesos y dinamismos, mediante un movimiento constructivo dialctico, que se actualiza en los actos de personalizacin, logrndose los sentidos y significacin; es evolutividad. Personificacin es el encuentro. Estos dinarnismos integradores, realizadores, relacionales y los diferentes procesos que armonizan los distintos aspectos del desarrollo, cursan de manera progresiva, superando y reconstruyendo las nuevas etapas que modifican las significaciones de la realidad y el sentido de la relacin de acuerdo a lo estimativo, valorativo, y a la simbolizacin experimentada (Oyarzn). Desde este punto de vista las etapas pueden ser mejor definidas si se considera cmo la realidad puede ser vivida, sentida y concebida como existencia. Estos son periodos creativos, renovadores y que permiten proyecciones para las etapas que se sucedern. La valorizacin de la actualizacin de los dinamismo~ y de los procesos, debe tener en cuenta los aspectos genticos, los progresos logrados por equilibrio sucesivos, la resolucin de conflictos que permiten.avanzar en la elaboracin de la realidad, que plantea la constante y renovada relacin. En consecuencia, el desarrollo es una personificacin progresiva considerada desde una perspectiva antropolgica evolutiva, al recurrir a los dinamismos y procesos del Ser,conscienteque modifica la visin de mundo y, por consiguiente,de la conciencia de S del S mismo, y que cursa desde el predominio de la emocin, accin, apego, representacin, proyeccin personal, consideracin del otro como interlocutor y formador y los cambios de la realidad o identidad. Los dinamismos integradores apuntan a los hechos estructurales bsicos y los realizadores a la integracin de la personificacin. La relacin entre sujeto y objeto estructura la experiencia, ya que entre ellos existen momentos o cursos histricos condicionados recprocamente, valorados y estimados en los actos conscientes dentro de una totalidad personal. Desde una perspectiva evolutiva, la existencia

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humana es un desenvolvimiento constante de incorporaciones, es un flujo de acciones y cambios afectivos, del conocimiento de la intencionalidad y propositividad, de sentido y significaciones,de activos dinamismos y procesos. Estos cambios deben ser considerados dentro del contexto de otros cambios centrados en el nio como Ser consciente, por lo tanto como actor de su propia existencia. En suma, el desarrollo humano es visto desde una pers~ e c t i v contextual a dialctica, que implica la conjuncin, integracin y organizacin de una multiplicidad de procesos dinmicamente interactivos. La experiencia vivida y experimentada en la relacin es una estructuracin activa de los objetos que est en funcin de las acciones del sujeto, las respuestas del objeto y los intentos de interpretacin y comprobacin de las hiptesis del sujeto. Este planteamiento es la base de las corrientes constructivistas dialcticas, lnea epistemolgica que explica de mejor forma los hechos sucesivos que se dan en el desarrollo, puesto que consideran los aspectos histricos, geneticos y diacrnicos del sujeto; y los aspectos sincrnicos vistos como una totalidad, como estructura. La relacin sujeto-objeto, objeto-sujeto, es por consiguiente bsica para el conocimiento: visin de mundo, visin de S, desarrollo del Ser consciente (Tizon Garca) Otra perspectiva, que complementa lo anterior es la antropologa dialctica que plantea una teoria de las relaciones entre los diversos elementos de la realidad, sealando que esta teoria de las relaciones es la teona del cambio de las relaciones mismas, de persona a persona y de las condiciones en que stas se comprometen. La dialctica de la realidad incluye tambin la dialctica de ese componente que es el hombre y la sociedad en la cual vive, en nuestro inters la del Ser evolutivo infanto juvenil (Castilla del Pino). La perspectiva antropolgica dialctica afirma el carcterreal histrico del hombre, su evolutividad, su constante ser hecho, su permanente hacer sobre si mismo y sobre la realidad. Vnculo, apego, oposicin, egocentrismo, angustia y separacin, son aspectos de estos hechos antropolgicos evolutivos. De la imbricacin en la realidad y su relacin en la unidad personal, resulta un compromiso cada vez ms complejo de la estructuracin personal, que comprende al individuo en su totalidad, permitindole coger esta realidad en una sntesis, lo que supone entender que la persona y la realidad se generan recprocamente como dos polaridades inseparables y contrapuestas,pero complementarias,unidas en el acto sintetizador. Desde estos planteamientos podemos entregar las bases de lo que creemos que es una forma especial de psicopatologa: la psicopatologa evolutiva.

PERSPECTIVA PSICOPATOLOGICA EVOLUTIVA O PSICOPATOLOGIA DE LA EVOLUTIVIDAD PERSONIFICADORA El concepto de personificacin progresiva, dialcticamente construida, es la base epistemolgica de la psicopatologa evolutiva, en el doble sentido de ser propia de un Ser en evolucin y de la evolutividad de los procesos psicopatolgicos. De esta manera se plantea esta forma especfica de psicopatologa. Lo que la singulariza es que la organizacin psicopatolgica modifica el curso de la personificacin, ya sea como apersonificacin distorsin de la personificacin, disarmonas patolgicas, compromiso de algn o algunos aspectos del desarrollo trastornos especficos, trastornos ansiosos, trastornos del comportamient* limitando el desempeo de los elementos que permiten el conocimiento y elaboracin de la realidad, o las estrategias empleadas segn la evolutividad, y10 por ltimo mostrando desajuste en las etapas. Se cogen as, los procesos que construyen y alteran la organizacin evolutiva y el desarrollo normal, dando origen a las diferentes entidades nosolgicas, cuya validez se coge en el acto de la personalizacin. Evolutivamente cambian los procesos y dinamismos en la personificacin psicopatolgica, lo que se entiende si se toma como base la concepcin antropolgica del desarrollo, considerando su perturbacin como un trastorno de grado variado, expresado en modos de comportamiento, vivencias, posturas frente a la existencia propia y la del contexto relacional. Por cierto que desde esta concepcin psicopatolgica evolutiva, se toma en cuenta la influencia de los factores perturbadores que origina los cambios cualitativos en la estructura, integracin y organizcin dinmica del desarrollo y de acuerdo al momento evolutivo que ejerce su influencia, pero que al cambiar el curso del desarrollo, ste se estructura segn la forma de su configuracin,producto de la forma como se elaboran las nuevas experiencias, es decir, la conjuncin de lo gentico y epigentico, dando origen a una ontognesis psicopatolgica. Insistimos en que el planteamiento y consideracin de lo evolutivo, para que tenga el carcter de tal, debe contemplar la participacinde dinamismos, sin los cuales no es posible entender el motor fundamental del desarollo normal y perturbado, ya que permite incorporar una forma de relacin, de la cual depender el modo de construcciny estructuracin de la realidad del Y o personal y del otro. Al dar importancia a la presencia de la dimensin dinmica de los procesos psquicos, se seala al desarrollo y sus trastornos como un movimiento progresivo e integrador en lo normal, y desintegrativo o con difi-

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL

cultades de integracin en los cursos psicopatolgiCOS.

Estos dinamismos deben ser entendidos como formas de relacin y comunicacin, tanto en situaciones normales como en la dinmicapsicopato1gica, lo que depender del grado de conciencia de Si Cuando hablamos de dinmica psicopatolgica, nos referimos a que los dinamismos sufren la influencia de lo evolutivo y adquieren su propia evolutividad. De acuerdo con las teoras psicolgicas evolutivas como las postuladas por Piaget y Wallon si el desarrollo neuropsquico normal se logra a travs de una compleja y sucesiva estructuracin la que a su vez se alcanza mediante interrelaciones y coordinaciones basadas en transformaciones, recomposiciones, construcciones, tendencia al equilibrio o superacin de conflictos, cualquier desorden psicolgico aparece an ms complejo y su comprensin slo puede ser lograda si se entiende cmo se organizan los procesos en estas circunstancias, los que se muestran en conductas cuya relacin de sentido es preciso averiguar. El conocimiento de los procesos psicolgicos anormales entendidos como procesos, activa y dinmicamente organizados por interrelaciones y coordinaciones insuficientes desviadas o disarmnicas en relacin al contexto del desarrollo, constituye la base de una psicopatologa basada en los procesos evolutivos, es decir, una psicopatologa evolutiva propiamente dicha, cuyo objetivo sera precisamente el estudio de las perturbaciones que llevan a peculiares formas de desarrollo y que dan origen a relaciones, actos o conocimientos anormales, expresados en comportamientos que comprometen al ser evolutivo como totalidad. Este objetivo es importante, toda vez que en los desrdenes psiquitricos de la infancia, predominan aquellos que significan un trastorno primario del desarrollo y porque los restantes estn de algn modo configurados por las etapas comprometidas por las modificaciones evolutivas posteriores. El anlisis psicopatolgico evolutivo describe los fenmenos que aparecen en el actuar y vivencia, luego la estructura o configuracin del desarrollo: como se es, como se fue y se podra seguir siendo, en que se est, la dificultad del ser, del estar siendo; es decir lo que se es en el momento evolutivo y ser en la evolutividad. Los psiquiatras infantiles han llamado la atencin sobre la relacin entre desarrollo y psicopatologa. As, Sroufe y Rutter consideran a la psicopatologa del desarrollo como el estudio de los ongenes y curso de los patrones conductuales individuales de mala adaptacin, cualesquiera sea la edad de comienzo, cualesquiera que sea la causa, la transformacin de las manifestaciones conductuales. Tam-

bin se indica que la psicopatologa del desarrollo tomara en consideracin "la emergencia de un repertorio conductual, las funciones cognitivas y del lenguaje, los procesos sociales y emocionales, los cambios ocurridos en la estructura anatmica y en los procesos fisiolgicos del cerebro a travs de los cursos de la vida". Cichetti comenta que en general se est de acuerdo en que la psicopatologa del desarrollo estudia$a el funcionamiento a travs de la evaluacin de lo ontogentico, bioqumico, gentico, biolgico, fisiolgico, cognitivo, social cognitivo, representacional, socioemocional. ambiental Y la influencia de la sociedad sobre el cmportamiento. Estos juicios citados, slo sealan lo que ocurre en el origen y los factores comprometidos. No indica el procedimiento clnico, ni el modo cmo enfocar la esencia de los hechos psicopatolgicos, tampoco el mtodo cmo enjuiciar sus significados, su organizacin y los modos de integracin con otros hechos o bien la posibilidad de investigarlos o comcerlos. Si bien es importante sealar los factores que conducen a la manifestacin psicopatolgica, la esencia de la psicopatologa evolutiva es describir lo que ocurre con los dinamismos y procesos del desarrollo, como as mismo, los modos como se expresa y categoriza la elaboracin de la experiencia en las actualizacionesconscientes, es d e k , cuil es la base de los procesos cognitivos del pensar, el compromiso afectivo e instrumental: la organizacin de los actos, la expresin y psicomotilidad, las formas de comunicar, las condiciones de la intencionalidad y la base de la cognicin, junto con describir y coger el sentido y el significado de ellos y la impronta que se da a la personificacin. En psiquiatra, para conocer y entender los trastornos, es necesario recurrir a varias lneas epistemolgicas. Es as posible distinguir el modo de pensar frente a lo biolgico, a lo ambiental, sociocultural y a lo evolutivo. En la confluencia e integracin de estas orientacionesy sus respectivas constelaciones tericas, cobran relieve las orientaciones psicodinmicas, la epistemologa gentica y aquella orientacin constructiva dialctica indicando el constructo de la psiquiatra del desarrollo. Estas tres orientaciones consideran el hecho psicopatolgico desde una lnea epistemolgica orientada precisamente desde la perspectiva evolutiva. Por eso, ms que una psicopatologa que ocurre en el desarrollo, se plantea una psicopatologa evolutiva y su evolutividad psicopatolgica, porque todos los aspectos mencionados anteriormente se expresan de manera peculiar de acuerdo a la etapa del desarrollo, asimismo, se ir conformando tambin en relacin a la etapa evolutiva en la cual transcurre, es decir la

forma como se integra, se organiza y reorganiza su curso. Conviene aclarar conceptualmente estos aspectos de evolutividad en la aplicacin clnica, diferenciando la patologa que ocurre en el curso del desarrollo y la psicopatologa evolutiva propiamente tal, que no slo coge los trastornos y sus orgenes en las etapas del desarrollo, sino en lo que es especfico de 10 propiamente evolutivo. En razn a la etiopsicopatogenia del trastorno del desarrollo, la etiologa no configura la respuesta, sta corresponde a la elaboracin que se hace segn la etapa comprometida y que se cursa de acuerdo a sucesivasreorganizaciones. La forma de la manifestacin psicopatolgica o el carcter que asume la personificacin,orienta hacia las grandes configuraciones, permitiendo tener una visin aclaradora de la constitucin de las distintas entidadesnosolgicas, y de la fonna en que existen pasos y cursos que se entremezclan, indicando as otra peculiaridad de la psiquiatra de las edades evolutivas: el dinamismo de los cuadros clnicos. Con el objeto de destacar los dinamismos y qu es lo que involucran, se comentan algunos conceptos centrales y de gran importancia en la experiencia y contenidos de la conciencia y la significacin en el desarrollo, tales como la relacin, la realidad, el sentido y significado, la forma de ver el mundo y la visin de s, que tambin deben ser considerados en el anlisis clnico psicopatolgico. Intereses de la psicopatologa del desarrollo Cuando Cichetti comenta que la psicopatologa del desarrollo establece comprensin y apreciacin de las transformaciones y reorganizaciones del desarrollo que ocurren en la vida, y un anlisis de los riesgos y factores protectores y mecanismos que operan en el individuo y sus ambientes a travs de la vida, investigacin de las funciones convergentes y tareas del desarrollo que modifican la expresin de un trastorno, est apuntado al hecho central del desarrollo, la evolutividad y tambin al campo de sus intereses, es decir, al conjunto del desarrollo anormal, sin embargo a nuestro parecer la psicopatologa evolutiva reconoce y evala hechos psicopatolgicos, la forma como stos reciben la influencia de la evolutividad, qu proceso y qu dinamismos, ocurren aparte de sealar qu movimientos y de qu forma se reproducen estas transformacionesy reorganizaciones; la que hemos postulado como una construccin progresiva y dialctica, que se basa precisamente, en la interrelacin de procesos y dinamismos con caractersticas propias, proporcionadas por la etapa del desarrollo psicolgico. Por lo tanto, es importante indicar qu aspectos

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del desarrollo psicolgico son de inters investigar, cmo destacarlos, delimitarlos y describir su esencia (conciencia, formas y estrategias cognitivas, actos, afectos) y sealar la forma en que los hechos psicopatolgicos se muestran desde la condicin evolutiva, tales como el delirio y las alucinaciones. Esto obligara a distintas vertientes epistemolgicas y su utilidad en clnica. Por ejemplo, a la etopsicopatologa, en la teora del apego, a las comentes fenomenolgicas para poder entender el sentido de algunas conductas, o como se estructuran las psicosis o a comentes psicodinmicas o sistmicas para comprender los dinamismos relacionales. Para algunos, la psicopatologa del desarrollo se refiere a los trastornos que ocurren en las etapas del desarrollo, sin destacar lo propio de lo psicopatolgico, confundikndolo con el campo de inters de la psiquiatra del desarrollo. En las definiciones antes mencionadas y en los campos de inters sealados para la psicopatologa del desarrollo, lo ocurrido en el tiempo no tiene la categora de temporalidad, puesto que no se contemplan los dinamismos comprometidos en la anormalidad evolutiva, ni la dialctica constructiva de los hechos psicopatolgicos. Esto es de gran importancia, dado que es necesario considerar la anormalidad psicopatolgica como no estable, sino esencialmente dinmica en su aparicin y en su mantenimiento o en su tendencia a la agravacin o mejora. As por ejemplo, uno o varios factores que provocan un desajuste que se expresa en manifestaciones psicopatolgicas, no tienen relacin directa de causa efecto, sino que las respuestas dependen del acomodo de los procesos y del dinamismo propio de la situacin evolutiva, constituyendo una relacin que ejercer nuevos ajustes frente a las experiencias que se sucedern exigiendo al clnico una actitud que contemple la evolutividad psicopatolgica aludida. Desde la perspectiva clnica de la psicopatologa evolutiva, es posible y necesario investigar primero las formas cmo se relacionan e integran los distintos componentes del desarrollo. Luego, qu forma de personificacin se ha logrado, cul ha sido su evolutividad y las distintas organizaciones, reorganizaciones e integraciones. Esto permite, de acuerdo al grado de compromiso, y a las caractersticas, formular diagnsticos. As por ejemplo, si todos los aspectos del desarrollo estn involucrados, tendremos los compromisos generalizados; si ellos est profundamente comprometidos, o si slo lo estn parcialmente, distintas sern las formas de presentacin. As, si est involucrado alguno de los instrumentos de relacin, tales como el lenguaje o la integracin de los actos, otras formas clnicas sern las que se presenten. Algo semejante es vlido con los compromisos afectivos, sean compromisos par-

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CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE LA PSICOPATOLOGIA INFANTIL

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ciales o globales, en todos ellos se arrastra el desarrollo de la personificacin, debiendo considerarse adems, la evolutividad de las manifestaciones clnicas. La psicopatologa evolutiva recoge estas manifestaciones, las valora, describe las formas de cursar el desarrollo y la manera en que el cambio del actuar recibe el sello de la etapa en que ocurre: se modifica o se mantiene la perturbacin previa en una consideracin actual sincrnica o en el curso del desarrollo disarmnico, una visin diacrnica. Pero no como un mero transcurrir en el tiempo, sino en un movimiento transformador o reorganizador,vale decir, la forma como se presenta la personificacin progresiva. As mismo, el anlisis de los actos, desde una perspectiva psicopatolgica, permitir conocer el modo en que stos se planifican, su intencionalidad, continuacin y organizacin, es desir, la aplicacin de la experiencia y la adecuacin frente al objetivo. Al mismo tiempo puede orientar hacia los posibles compromisos de los sistemas funcionales cerebrales involucrados. La actitud psicopatolgica en el examen cliico actualiza los dinamismos y procesos responsables del trastorno, y desde una perspectiva evolutiva, la progresiva dialctica constructiva de esto. La perspectiva evolutiva se abre al mtodo fenomenolgico, a las concepciones psicodinmicas, al moldeamiento del desarrollo originado por las circunstancias relacionales, al peso de las posibles disposiciones neurobiolgicas, ratificando as que tanto el desarrollo normal como el patolgico, son formas interdependientes de la construccin personificadora, que se actualiza y se hace vigente en el acto de personificacin, el que se atestigua por medio de las distintas maneras del procedimiento clnico. El mtodo fenomenolgico puede ser aplicado, por ejemplo, en el anlisis de la expresin de la forma del atender, del sentido de la relacin y de los actos, con sus condiciones de intencionalidad y propositividad. Tambin puede aplicarse en el anlisis de las categoras conscientes del vivenciar y comportarse y de la estimacin de espacio y tiempo, as mismo, la perspectiva estructuralista, en la organizacin del lenguaje y de las bases instrumentales configuraciones de praxias y gnosias como en las orientacionespsicodinmicas en la consideracinde las proyecciones hacia elSmismo, hacia el otro y el constituyentes del medio circundante y en la aplicacin de las concepciones sistmicas, cuando se in. tenta comprender las integraciones del nio con los componentes significativos de su familia. Todos estos aspectos unidos y sintetizados en la evolutividad constructiva dialctica actualizados en la actividad

de su condicin de Ser consciente y en la elaboracin de su propia experiencia, es la nica forma de validar las orientaciones tericas planteadas, en la medida en que stas expresen el real sentido y significado existencia.

Algunas manifestaciones clnicas

As corresponde aplicar estos planteamientos en la comprensin de ciertas organizaciones y10 manifestaciones clnicas. Por ejemplo, el llamado autismo en las clasificaciones actuales, es catalogado como Trastorno Global o Generalizado del Desarrollo, destacndose el plano descriptivo, lo que es suficiente para darle categona nosogrfica. Esto Ileva a buscar una forma que lo haga ms comprensible y que lo incorpore como un cuadro mejor delimitado, o una forma de disarmona evolutiva de organizacin y estructuracin variable y que apunta fundamentalmente a detencin de la personificacin o a un curso distorsionado de sta. Esta forma es precisamente la consideracin psicopatolgica evolutiva que para entenderla nos lleva a describir el comportamiento de un nio en cierta situacin. En el acto de personalizacin en la situacin de estar en la realidad, el nio se actualiza, pues al ser cogido e influir sobre la realidad, realiza una sntesis de lo logrado en el curso del desarrollo, selecciona del conjunto aquello que le motiva, de acuerdo a intereses de carcter variado; as pone en marcha procesos y dinamismos que le permitan descubrir y establecer una relacihn en un tiempo y espacio dado, representndose la situacin que estimar y valorar segn los planteamientos originados por ella y su propio compromiso. Para que todo esto ocurra, experimenta y vivencia perrnantentes simbolizaciones del S mismo y del medio, movilizado por los dinamismos implcitos en las relaciones, las que pueden ser de diferente naturaleza y a los que atiende de acuerdo a lo que adquiere sentido para l y las significaciones puestas en juego. La expenencia y vivencias cursan enun continuo creativo que se unifica y trasciende dada su condicin de Ser consciente. En la sntesis actualizadora movilizada por lo que desde l tiene sentido, se ponen en accin las estrategias cognitivas y cognitivas sociales, las emociones, la afectividad, la integracin de posturas y movimientos en actos de relacin y organizacin de praxias y gnosias, las conductas comunicativasgestuales y del lenguaje y otros aspectos psicolgicos de acuerdo al grado de evolucin personal. De este modo se recogen, en un acto de aprehensin y de manera armnica, todos los aspectos del conocimiento, y su elaboracin, la resonancia afectiva de aceptacin o rechazo, la continuidad y bsqueda de las acciones. Se abren as,
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caminos de complementacin al resolver los conflictos que permiten la integracin y manejo de nuevas experiencias. Esto permite modificar o cambiar la situacin y proyectarse en un tiempo y espacio prximo. En este acto de relacin participa todo el conjunto personal, el Y o personal y el otro, de manera inseparable y con conocimiento total y seleccionador de la realidad, por una interdependencia e interrelacin de todos los aspectos psicolgicos personificadores. Resultado de esto, es coger el todo y sus partes en un acto integrador, facilitando la orientacin del individuo de manera eficaz en el manejo y conocimiento de la realidad. En la situacin psicopatolgica, el curso de la vida mental mostrada en la expresin, la comunicacin, el curso del pensar, la conciencia de s, la estructuracin del lenguaje, la coordinacin de la psicomotilidad y la propositividad, puede darse en forma de islotes sin relacin, que coge de manera yuxtapuesta las partes del todo sin sintetizarlo. Al ocurrir esto, no se obtienen las integraciones de los conjuntos de las ideas o representaciones que forman las nociones y conceptos, impidiendo lograr la unidad en la conciencia de s y por lo tanto de la representacin del otro o del yo personal. Y si por aadidura, no se cuenta con la participacin estructuradora y organizadorade la emocin y la afectividad, se compromete el sentido, la vivencia del estar, el participar, desear e interesarse y por consiguiente la receptividad de la existencia propia y del otro. Estamos entonces, frente a un trastorno en que el individuo est impedido de construir su propia historia y personificarse y personalizarse de manera total, armnica y trascendente. Por lo tanto, el nio comprometido de esta manera, vive una existencia parcializada, en que l mismo y su mundo circundante son slo parte a las que se agregan partes, faltando otras que habran permitido coger el conjunto y el todo de la experiencia y la vivencia. Por otra parte, se puede aadir que permanentemente y antes de toda situacin lgico relaciona1 que se da en la actitud descriptiva de lo sintomtico, a priori estamos dispuestos a la relacin, contamos con la eventualidaddel encuentro y esto ocurre en la medida que est siempre vigente nuestra condicin de Ser social. La habitual espontaneidad de la relacin que aparece como dada, que no exige esfuerzo para constituir la dualidad. Yo - T :ambos, nos sorprende cuando debemos insistir en ser tomados en cuenta o abrir la posibilidad, para que el otro -el pacientetome conciencia de nuestra presencia. En este fracaso del encuentro el proceso que no se lleva a cabo es justamente la dialctica de la expresividad comunicativa; no es posible, por eso una compenetracin simblica, es decir, la recipro-

cidad de significacin y sentido. De ah, entonces, que se pueda plantear que el paciente, al no representar para nosostros un Ser en vas de personificacin, tampoco representamos nada para l. No es posible lo expresivo sin su base emocional, pues son precisamente, las manifestaciones emocionales las que son esencialmente expresivas. Introducen motivos de conciencias y llevan a la relacin a una gran contagiosidad de individuo, permitiendo as el nacimiento de la empatia, la que es la base de las relaciones personales. La emocionalidad es la que inicia la expenencia de conciencia y al dar acceso a las estructuras d e sentido y significado, se hacen presente los procesos cognitivos. Las emociones son por tanto, capaces de realizar la cohesin de las reacciones, de las actitudes; y por consiguiente, son fuentes de relacin y facilitan as el desarrollo. La ausencia o inestructuracin de la emocionalidad, provoca alteraciones de la expresin, o imposibilita o arrastra de modo perturbado los hechos constructivos, que debieran sucedersepara lograr el desarrollo personificador. Entre stos cobran importancia las modificaciones que en el curso del desarrollo sufren los contenidos de conciencia, predominando ciertas formas de ellos, segn la etapa que transcurre. En los contenidos emocionales se provoca el desarrollo de reacciones ya organizadas y en el caso de contenidos cognitivos se presentan situaciones no conocidas hasta ese momento, lo que lleva a la reestructuracin de lo conocido anteriormente. Tanto los aspectos emocionales que se perturban en los llamados autismos como la no estructuracin de los procesos cognoscitivos,contribuyen en la alteracin encontrada en las estructuras consideradas anormales de los trastornos generalizados del desarrollo, evolutivas de estructura psictica o distorsionespsicticas precoces de la personalidad. P&rocmo entender el dinamismo constructivo y estructurador? Es a travs de la resolucin de los conflictos que se plantean al individuo cuando ste enfrenta un desequilibrio con la realidad. Es importante el papel y la existencia del conflicto como dinamismo de progreso y cambio en el desarrollo. Este permite el advenimiento de formas de actividad radicalmente nuevas. Las sntesis y unidad que provoca el desequilibrio de estos conflictos se realiza en la persona y se resuelve mediante el movimiento constructivo dialctico, activo y dinmico sustentador de la personificacin. La no existencia de este dinamismo de progresos, fija la ausencia de desarrollo en el nio autista. Por otro lado, la resolucin parcial e insuficiente de la situacin de desequilibrio, es la que predominar en cuadros con cierto grado de desarrollo como en los sndromes de Asperger u otras formas de psicopatologas lmites.

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CARACTERlSTlCAS EVOLUTIVAS G)E L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL

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Se pone nfasis en la ausencia de respuestas emocionales, puesto que en estas circunstancias no se producen conflictos, no formndose as los primeros aspectos de la personificacin. Estos conflictos deberan ocurrir internamente entre conductas antiguas y las que nacen, y si ello no ocurre no es posible que se realicen las primeras sntesis de las relaciones emocionales y cognitivas. Las evoluciones clnicas de estos cuadros tienen la dificultad de poder delimitar entidadesnosolgicas caractersticas,debido a los distintos cursos y condiciones evolutivas. Se producen reorganizaciones y reintegraciones disarmnicas que se suceden en el transcurso de las etapas, sufriendo distintos grados de compromiso en la estructuracinpersonificadora. Se plantea as, la necesidad de buscar una unidad entre estas distintas formas de presentacin de esta psicopatologa. Sealemos lo que habra de comn en ellas. En primer lugar las dificultades cognitivas como construcciones disamnicas, compromiso de la simbolizacin y significaciones en distinto grado de las cosas, situaciones y personas, prdida de la condicin de Ser epistmico, vivencia desde la externalidad, lo que hemos llamado actitud especular, dficits en la planificacin, es decir, compromiso de la intencionalidad y propositividad y problemas en lograr la conciencia de S i y sentido y significacin del otro yo personal. En todos estos casos las perturbaciones se sintetizan en trastornos en la estmcturacin de la Personificacin, que se traduce en dificultades de la organizacin del mundo interno y de la visin del mundo. Por ello podr-an postularse como sndromes de trastornos del desarrollo personificador por ausencia de la Personificacin o distorsin de la Personificacin. Desde la perspectiva ya citada planteado como trastorno psictico del desarrollo personificador. El seguimiento de estos pacientes muestra que el curso del desarrollo en algunos de ellos se detiene, permaneciendo en etapas propias al perodo sensoriomotor, sin lograr la simbolizacin y por tanto la evolucin de la conciencia. En otros pacientes, el desarrollo tiene uncurso que muestra el distinto grado de compromiso de la integracin de los aspectos evolutivos de la organizacin mental. Las mejoras obtenidas tienden a disminuir las disarmonas, persistiendo, la dificultad en las relaciones en la consideracin del otro, en las estrategias cognitivas, actitudes categoriales, y perseveraciones temticas, hasta el extremo de adquirir un sinnmero de informaciones que no relacionan con otra rea del conocimiento; como juicios repetitivo~carentes de proyeccin y sin propsitos determinados. Aunque estos pacientes adquieren la conciencia de S i informan que son autistas, sin cntica y desde luego sin conciencia de enfermedad, su

conducta es aceptada como natural. Incorporan parcialmente la significacin del otro. Su actitud es rgida, amanerada, con una prosodia montona, pues el lenguaje carece de la modulacin expresiva ya que no interesa la intencin comunicativa presentan agramaticalismo, y a pesar que el discurso es aparentemente fluido, est construido por frases yuxtapuestas que le impiden conceptualizar. Son pacientes de juicios inamovibles, pensamiento codificado, transductivo. Tambin podemos considerar en esta perspectiva los desrdenes de la psicomotilidad en la edad evolutiva. Cuando realizamos una actividad, cualesquiera que sta sea, recibe la influencia de nuestra vida psquica, ya sea del momento o de la situacin que se experimenta, de las caractersticas de la personalidad, las condiciones sociales, de la etapa del desarrollo, etc. As el caminar, an cuando consideremos que se haya convertido en una actividad automtica, no es slo un suceder mecnico y una regulacin dinmica del equilibrio, sino que es tambin expresin, y en este aparente abandono en una accin, se trasuntan motivaciones y actitudes, que sobrepasan un mero acto de traslado y de locomocin. Las costumbres y usos que acompaan las actividades del individuo en edad evolutiva, estn impregnadas de las caractersticas del desarrollo psicolgico. La apariencia de la vestimenta en los juegos simblicos de los primeros aos, denotan actividades basadas en una gran riqueza y variabilidad de las imgenes mentales. La extravagancia del vestir o del actuar en la pubertad o en la protesta de los jvenes, se impregna de las vivencias propias de esas etapas o situaciones. Estas actividades corresponden a conductas, que como tales, tienen un sentido, un significado, que se desprende de la observacin de los actos. En la sucesin de stos, deducimos o interpretamos el sentido de la conducta, que no es sino la relacin de sentido de los actos y que da armona al transcurso de la vida psquica. En clnica, en aquellos pacientes en los cuales no se logra conocer sus vivencias, o que no las manifiestan con claridad, es el sentido de los actos el que orienta hacia el significado psicopatolgico de las perturbaciones. En la clnica psiquitrica del nio, por la singularidad de ste, es a travs de la bsqueda del sentido de los actos como es posible entender sus anormalidades,en las cuales pudieran encontrarse explcita o implcitamente vivencias que puedan mostrar una continuidad de la vida psquica o expresiones de presentes sucesivos, como ocurre en el nio menor, cuyos nexos se realizan parcialmente por las coordinaciones de la actividad mental. El nio, desde pequeo, posee un gran nmero de movimientos, pero no es sino ms tarde que estos

al relacionarse e integrarse entre s, se estructuran en actos. Si realizamos un acto cualquiera: lanzar un objeto, practicar un deporte, hacer un saludo, escribir, etc., nos gua un propsito, una intencin. Ponemos en marcha movimientos coordinados, reconocemos el objeto, nos representamos la situacin y realizamos la accin en un espacio y en un tiempo. A su vez, este acto es medio de ex~resin del afecto con 61, simbolizamosy damos solucin de acuerdo a las experiencias previas y a la estnictura del pensamiento logrado. Si a esto se agregan otros componentes como el tono de voz, la postura, la adquisicin de las asimetra, de la coordinacin, etc., estamos frente a una actividad muy compleja, que abarca todo nuestro ser. De esta forma, este acto es un acto de relacin que realizamos con nuestro cuerpo, convertido en instrumento de relacin, de dilogo consigo mismo y con el mundo. Cuando esto ocurre hablamos de psicomotilidad. De este modo, el movimiento est implicado en la interiorizacin de la accin y en el modo de desenvolvimiento de la vida psquica. Para que un acto se constituya es necesario que un nuevo plan reemplace los planes de las actividades anteriores. De este modo entre un acto y el que le sigue se transmiten, sin duda movimientos; "pero transformados por el hecho de integrarse a otro sistema y obedecer a otras necesidades" (Wallon). Es necesario luchar por ejemplo, contra las sincinesias que entorpecen el movimiento, que lo hacen impreciso y lo limitan, contra las sinergias que al ceder, permitirn que el aspecto difuso y generalizado de los gestos puedan ser disociados en sistemas ms particulares, posibilitando su adecuacin a cosas o circunstancias diversas. El acto, tanto en aplicacin al propio cuerpo como objeto, como a los objetos circundantes, recibe la influencia del medio sobre el que se despliega, producindose sucesivos acuerdos entre ste y sus objetivos, as como la adaptacin y la estructura y el uso de objetos. El acto no puede distinguirse de su proyeccin en el espacio y posee la aptitud de lograr soluciones desde el campo perceptivo motor, que facilita el uso de instrumentos. La coordinacin de los movimientos, los actos, "coordinan a su vez el mundo de las impresiones, permitiendo agrupar los relativos a una misma presencia, a una misma existencia, a un mismo objeto; segn lo que se desplaza de un campo sensorial a otro, se anticipa una impresin sobre otra. En una palabra, substituir lo permanente de la causa, al polimorsmo y a la fugacidad de las impresiones" (Wallon). Estas actividades reconocen desde muy temprano motivaciones, que en el curso del desarrollo se

hacen ms sutilesy que van desde simples efectos sensoriales a situaciones afectivas y valorativas. La aparicin de la funcin semitica, y con ella las imgenes mentales que dan cuenta de la continuidad de la actividad mental y de la aparicin del pensamiento, perfecciona las substituciones de los elementos de un acto en la imitacin o en la actividad ldica, permitiendo el progreso al aplicar un acto a nuevos objetos y tambin, como decamos, creando nuevos actos. La interiorizacin de la accin por medio de ias imgenes mentales, y posteriormente por las operaciones que permiten el manejo del espacio, del tiempo y dei razonamiento irreversible primero y reversible despus, da sucesivos atributos a los actos, como el propsito, expresividad, etc. De esta manera la realizacin de ellos se expresa en la personalidad total, de acuerdo al desarrollo alcanzado y a sus implicancias caracterolgicas. En psicopatologa evolutiva es de inters la perturbacin del acto como relacin y sentido, como se observa precozmente en los trastornos del desarrollo, en el espectro autista o en los retardos mentales y en el desorden de la organizacin instrumental,las dispraxognosiaso debilidades motrices. Todos reciben la influencia de la antelacin de otros aspectos del desarrollo: compromiso intelectual; inestabilidad de su curso en los sndromes hiperactivos y en fin, por la impronta que recibe en los trastornos emocionales. En las llamadas psicosis infantiles ocurre, en forma prctica, que la psicomotilidad como relacin est ausente, lo que se reconoce por la carencia de sentido de las conductas. En los trastornos generalizados del desarrollo la psicomotilidad como relacin, el cuerpo y sus movimientos como comunicaciny dilogo no tienen ese atributo; a pesar de existir una maduracin neurolgica que permita postura, locomocin, equilibrio y motilidad fina satisfactoria. Esta forma de trastorno de la psicomotilidad, traduce una grave dificultad en la estnicturacin mental, cuya consecuencia es la no incoporacin de las significaciones cognitivas y empticas y, por consiguiente, el no progreso de los instrumentos respectivos. De este modo, el movimiento no puede alcanzar la categora de acto y las actividades del individuo a la de psicomotilidad. Puede ocurrir, que en aquellos casos de grave compromiso neurolgico, la actividad motora puede estar impedida de tal forma, que la maduracin del movimiento no se d y, por consiguiente,no se logre una actividad psicomotora propiamente tal. Ahora bien, si la maduracin neurolgica es deficiente, la psicomotilidad puede alcanzar las caractersticas del perodo sensorio motor, de tal modo que la actividad es la propia de las reacciones circulares, es decir,

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C A R A C T E R I S T I C A S EVOLUTIVAS DE L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL

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actividades repetitivas, centradas en el cuerpo, no proyectadas al espacio prximo y de emotividad primaria. En los retrasos mentales, la psicomotilidad se muestra en gestos y actitudes pueriles, que indican que el nio vive en el mbito de un espacio prximo y de significacin fisiognmica. En sus actividades predomina la realizacin motora ms que la interiorizacin de la accin y el curso de sta es ms bien guiado por las relaciones de las partes que por la consideracin del conjunto de la experiencia. El acto expresa que el conocimiento de s mismo, de los otros y de lis cosas, tanto en su significacin emptica cognitiva, como en su relacin espacio temporal, est conformado por la analoga, yuxtaposicin, sincretismo y predominio del aspecto figurativo, intuitivo, es decir, por la irreversibilidad del pensar. Para que un acto logre su total realizacin y cumpla con un propsito, debe cursarse en un tiempo y10 espacio actual, concreto y10 representado, detenerse en la experiencia y relacin con el objeto. Lograr de ste su conocimiento y significacin, reconocer su forma, ubicacin, sucesin y participacin en otras estructuras y situaciones, entender su manejo y repercusin sobre el sujeto. Si logra esto, puede originar otros actos que guardan una relacin de sentido entre s y dan armona a la conducta, facilitando el aprendizaje y permitiendo la continuidad del desarrollo psicolgico. Si predomina la actividad impulsiva, la respuesta fcii a toda clase de solicitaciones estimulantes, la inestabilidad de incosistencia de las reacciones mentales, el acto es inacabado, muchas veces insinuando e interrumpido. El resultado ser una experiencia, conocimiento y aprendizaje mal elaborado y la psicomotilidad considerada como relacin de sentido, pierde su condicin de tal, ya que estar modulada por una inquietud e hiperactividad como la descrita en los llamados sndromes hiperquinticos o en los estados ansiosos, siendo permanentes los primeros y transitorios los segundos. Por ltimo, y slo es posible mencionarlo brevemente, la psicomotilidad expresa con riqueza el sentido de las reacciones emocionales. Aparte de los trastornos de las funciones del cuerpo, que predomin i n en las primeras edades (esfinteres, habla, movimiento), los estados depresivos y angustiosos se manifiestan en actitudes y conductas de abandono, oposicin, agitacin , agresin, etc. y que expresan y simbolizan la significacin existencia1 de la etapa madurativa que cursa. En el conjunto de los actos, en la psicomotilidad, se muestra en forma dinmica la relacin de sentido emptico con la situacin. En resumen, la esencia de la psicomotilidad es la relacin, es la expresin del sentido de los actos, de

su desenvolvimiento. El anlisis de los actos que muestran carencia. insuficiencia o disarmona de su significado cognoscitivo y emptico, en larelacin a la situacin y - etapa del desarrollo que se cursa, es un hecho clnico esencial en los desrdenes neuiopsquicos de la edad evolutiva. De lo anteriormente expuesto se desprende que en el encuentro con el paciente, en el "simbolismo de la personalizacin" (Oyarzn), se asiste a manifestaciones psicopatolgicas, expresadas en conductas y vivencias de tipo tendenciales, emocionales de la vitalidad, del yo individual y transitivas (Lersch) que es preciso categorizar. Para ello se exige la aplicacin de mtodos clnicos, concepciones tericas y lneas epistomolgicas que permitan entender las perturbaciones, distorsiones o ausencia del sentido y significado de la relacin, an ms, y en igual plano, valorar la importancia de lo evolutivo, ya que en relacin a la etapa en que ocurre el trastorno, se modulan las formas de respuestas y actitudes asurnidas. Por lo tanto, es importante aclarar qu dinamismos determinan los actos de relacin, qu nuevos cursos del desarrollo se originan y las caracteristicas de su evolutividad, la forma como se estructuran los fundamentos del desarrollo (afectividad, cognicin, cognicin social, conacin e instrumental), la dialctica de nuevas integraciones y reorganizaciones del sistema de los dinamismos hiperintegradores y realizadores, propios del desarrollo y de los sistemas de relacin con el otro, con el mundo de los objetos, los sucesos, situaciones y lo valorativo del todo existencial. Al citar los dinamismos hiperintegradores (Riobo) referidos al Ser consciente, se consideran los hechos biolgicos bsicos genticos, maduracin de los sistemas funcionales cerebrales, los que apuntan a las disposiciones constitucionales. Todos al dar la base de la sociabilidad del Ser evolutivo, participan en la construccin dialctica de la personificacin, conjuntamente con las experiencias dadas desde fuentes relacionales. Es esta la tarea de la psiquiatra infanto-juvenil: considerar la evolutividad y la aplicacin de lneas epistemolgicas que expliquen los variados trastornos de la personificacin y esto slo es posible a travs de la formulacin de una psicopatologa evolutiva y su correspondiente evolutividad. BIBLIOGRAFIA Castilla del Pino G. Un Estudio sobre la Depresin. Madrid: Ed. Pennsula, 1966. Cichetti D, Cohen D. Developmental Psychopathology. New York: John Wiley & Sons, 1995.

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CUARTA PARTE

Psicopatologa

Captulo 1 0

TRASTORNOS EMOCIONALES
HUMBERTO GUAJARDO

En este captulo se trataran las alteraciones producidas por factores etiolgicos presentes en el medioambiente. La mayora de ellos acta sobre el individuo produciendo alteraciones en aspectos cognitivos, afectivos, inconscientes y familiares que generan una alteracin de la etiologa, generando un sndrome de activacin que se caracteriza por una serie de manifestaciones tpicas de la estimulacin del sistema nervioso autnomo (SNA). Cuando en un organismo se produce un sndrome de activacin, en el plano emocional hay una serie de manifestaciones adversas, caracterizadas fndamentalmente~por sensacin de ansiedad o angustia. La accin mantenida de estas noxas ambientales termina produciendo una alteracin permanente en el plano emocional. La clasificacin internacional de las enfermedades ha hablado por aos de trastornos reactivos o trastornos neurticos, segn el grado de intensidad o el nivel de internalizacin del problema en el tiempo. Por esta razn los trastornos reactivos se han diagnosticado ms frecuentemente en los preescolares quienes por su nivel de desarrollo tienen una menor capacidad de elaboracin de sus problemas, siendo entonces, los trastornos neurtico~ ms bien propios de los escolares o adolescentes. Una categora que tambin ha usado la clasificacihn internacional es la de variacin normal, para referirse a aquellas situaciones que afectan a un nio, pero que estn dentro de un perodo aceptable de tiempo y que corresponde al proceso de adaptacin en que el organismo retoma su evolucin normal. De acuerdo al DSM IV los trastornos del rea emocional producidos por factores de estrs ambiental, son catalogados en diferentes tipos como: crisis de angustia, agorafobia, fobias especficas, fobias sociales,trastornos obsesivo compulsivos (ver Captulo 12: Trastorno obsesivo compulsivo), trastomo por estrs postraumtico, trastorno por estrs agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastor-

nos de ansiedad por enfermedad mdica, trastornos de ansiedad inducido por sustancias, trastorno de ansiedad no especificado, trastorno por ansiedad de separacin, mutismo selectivo, y trastorno reactivo de la vinculaci6n de la infancia o la niez. Desde el punto de vista de su intensidad se catalogan en leves, moderados o graves segn la magnitud de los sntomas. Epidemiologa Los trastornos emocionalesya descritos son, junto al sndrome de d6ficit de atencin, las causas ms frecuentes de consulta en preescolares y escolares. En los adolescentesson claramente la primera causa de consulta. En preescolares y escolares se han sealado cifras de prevalencia de hasta un 15% para trastornos de ansiedad en general y en forma especfica de 34% para ansiedad de separacin, 2-3% para fobias simples y 1% para fobias sociales. En los adolescentes aparecen las crisis de pnico con O,% de prevalencia y aumentan las fobias sociales. TRASTORNOS POR ANSIEDAD En este rubro se incluyen aquellos trastornos en los cuales la ansiedad es el factor ms importante. En la clasificacin DSM IV se diferencian trastornos en los cuales la ansiedad se produce ante situaciones especficas y otros en las cuales est generalizada a un gran nmero de circunstancias. Aspectos psicopatolgicos de la ansiedad Al abordar el mecanismo de produccin de los trastornos angustiosos, se analizar desde la perspectiva de un modelo de psicoterapia integrativa (ver Captulo 4 1:Psicoterapia integrativa) que ser el marco terico empleado en el acercamiento teraputico.

Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNOS EMOCIONALES

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En este contexto es importante entonces describir y analizar el fenmeno, tomando en cuenta los siguientes factores: ambiente, caractersticasdel sujeto o individuo (aspectos biolgicos, temperamento), caractersticas de procesamiento cognitivo, estilos afectivos, conflictos subyacentes, entorno social y familiar.

Factores del ambiente. Son numerosos los factores ambientales que pueden provocar angustia a un nio. Desde luego, las conductas agresivas de los adultos en forma de retos, castigos o simplemente la negacin de afecto al que el nio tiene derecho. Es importante sealar que en Latinoam6rica son altas las tasas de alcoholismo y neurosis en los adultos, factores que inciden en actitudes agresivas y de prdida de autocontrol en el manejo de los menores en su medio familiar. Otras veces no son situaciones tan extremas, pero s de hostilidad de profesores, adultos que lo rodean e incluso de sus propios compaeros, los que pueden transformarse en un factor de agresin constante hacia el nio. Muchas veces las altas expectativas de rendimiento de los profesores o de los padres pueden ser un factor altamenteansigeno para un nio que tiene dificultades de rendimiento o que no tiene habilidades o destrezas para desenvolverse. Las disfuncionesfamiliares, ambientes de discusin o de mala comunicacin favorecen las reacciones de ansiedad ante la imposibilidadde resolver un conflicto que escapa a sus capacidades. Caractersticas del nio. Los estmulos ambientales son percibidos por el nio quien los interpreta y los procesa antes de reaccionar. En este aspecto hay que sealar que no todos los nios responden de igual forma ante las agresiones del ambiente. Es indudable que hay nios que por temperamento son ms sensibles y que interpretarn como estresantes, estmulos que no lo sern para otros nios. Rasgos tempranos como seguridad o ansiedad para explorar situaciones nuevas se han relacionado con trastornos de angustia en escolares v adolescentes. Investigaciones han demostrado que kos con inhibicin Gnductual sometidos a bas o exigencias presentan alteraciones fisiolgicas como aumento de la frecuencia cardaca, tensin en la laringe y cuerdas vocales, aumento de niveles de cortisol salival, aumento de catecolaminasurinarias y dilatacin pupilar. Estudios de seguimiento en nios con rasgos de inhibicin conductual han mostrado correlacin con tendencias a presentar una mayor frecuencia de trastomos de ansiedad. Recientemente se ha puesto nfasis en factores de desarrollo de apego y caractersticas de vinculo

madre-hijo en el estudio de factores de riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad. Se ha sealado que la inseguridad en el apego podra ser un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad. El procesamiento y anlisis que un nio realiza de los estmulos agresores depende de su nivel de desarrollo, de la escala de valores, normas y conceptos que se le han entregado en su proceso educativo. Un nio al cual se le reiteran constantemente juicios descalificatorios como: "eres intil", "t tienes la culpa de nuestras peleas", evaluar negativamente las situaciones conflictivas en que se vea involucrado. Una vez que el estmulo es procesado y evaluado, su accin en la esfera emocional del individuo determina la respuesta de angustia que depende fundamentalmente de la actuacin del sistema nervioso autnomo. En este plano es evidente que tambin hay diferencias individuales en la intensidad de la respuesta que cada sujeto emitir. En el plmo de lo que se denomina el "inconciente" del individuo, muchas experiencias que implican fuerte estrs en etapas tempranas del desarrollo que no logran ser asimiladas por carecer el nio de mecanismos defensivos en los subsistemas cognitivo-afectivo, pueden quedar registradas lejos de la conciencia (represin) y producir estrs al ser activadaspor situaciones de estimulacin sub-lirninal no concientes. Este proceso puede dar lugar a trastomos de ansiedad en etapas posteriores.

como alcoholismo o neurosis, lejos de percibir la sintomatologa del nio tienden a incrementar la agresin por considerar que el nio es torpe o inadecuado en sus respuestas. Otros por el contrario experimentan un sentimiento de culpabilidad o de sobreproteccin que los lleva a acoger inadecuadamente al nio en una relacin de doble vinculo. Los padres muy aprensivosque estn enun alerta constante por lo que pueda pasarle al nio, le transmiten una sensacjn de temor y ansiedad anticipatoria que genera una angustia muchas veces generalizada. , . Las consecuencias a su vez por un mecanismode feed-backvuelven a servir de estmulo sobre el nio, quien puede percibir que ante determinadas situaciones su angustia es motivo de rechazo o de burla por sus padres o los adultos.

separacin en nios que deben enfrentar su primer da de clases. El cuadro se presenta por lo general en forma ms frecuente en la edad preescolar, siempre antes de los dieciocho aos. El principal problema es que tiende a ser muy invalidante pudiendo llegar a limitar seriamente el desarrollo socioemocionaldel nio. Es ms frecuen- . te en familias de padres sobreprotectores. El diagnstico diferencial debe hacerse con otras' formas de angustia en las cuales no est presente la situacin de separacin, con cierta angustia ante la separacin que presentan pacientes depresivos o en los psicticos donde el cuadro de base es lo fundamental.

Formas clnicas
El DSM IV plantea la existencia de varios tipos de trastornos por ansiedad, los que se pueden dividir a grandes rasgos en aquellos que se dan ante situaciones especficas y aquellos en los cuales la ansiedad est generalizada a una gran variedad de situaciones.

Trastorno por angustia de separacin

En estos casos se trata de nios que presentan una gran digcultad y angustia en la separacin de sus figuras afectivas ms cercanas, o al alejarse de su hogar. Se requiere que se manifieste al menos con una duracin de cuatro semanas. El inicio debe producirse antes de los 18 aos de edad. Los nios con este problema rechazan ir a casa de sus amigos o familiares, ir de paseo e incluso asistir al colegio. La situacin puede ser tal, que no pueden estar solos en una habitacin, siguiendo a uno de los padres por toda la casa y en muchos casos aferrndose a ellos. Cuando se fuerza la separacin o el nio percibe que se acerca la hora, por ejemplo, de ir al colegio, puede presentar molestias fsica5 como dolores abdominales, cefalea, nuseas y vmitos. Si los padres deben salir, manifiestan gran temor y llaman a los familiares o amigos ms cercanos preguntando por ellos. Sienten temor de que no vuelvan o que algo les pueda ocurrir. El sueo puede presentar alteraciones en especial para dormirse, necesitando compaa o incluso durmiendo en la cama de los padres. Tambin pueden tener pesadillas o despertares frecuentes durante la noche. Es muy caracterstico el problema de angustia de

Respuestas o conductas del sujeto. Los estimulos que producen angustia generan una serie de respuestas del individuo, algunas involuntarias y otras de tipo voluntario. Entre las primeras, diremos que los nios con angustia presentan taquicardia, sudoracin, labilidad emocional con llanto fcil, en ocasiones tics acentuados y en muchos casos somatizaciones con dolor precordial, dolores abdominales, cefalea, afecciones dennatolgicas (alopecia, vitiligo), etc. Una conducta tpica de los nios con ansiedad es la hiperactividad. Por otra parte, en especial los nios tmidos tienden a aislarse, no conversan e incluso llegan a presentar conductas de mutismo que en el fondo son conductas de evitacin fiente a las situaciones que los angustian. La mayora de estos nios de habilidades conductuales no Dosee un re~ertorio que les permita enfrentar con xito sus dificultades, lo cual tiende a agravar el problema y a mantenerlo en el tiempo. Consecuencias en el ambiente familiar. Las reacciones de quienes rodean al nio con un problema de angustia no siempre son las ms adecuadas y adems son de muy variado tipo. Muchos padres, en especial cuando hay patolo-

Criterios diagnsticos DSM IV para trastorno por angustia de separacin: A. Angustia excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado, puesta de manifiesto por tres (o ms) de las siguientes circunstancias: - Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas. - Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras vinculadas o que stas suean un posible dao. - Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura vinculada irnportante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado). - Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin. - Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares. - Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca a una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa. - Pesadillas repetidas con temtica de separacin. - Quejas repetidas de sntomas fsicos (cefaleas, dolores abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de figuras importantes de vinculacin. B. La duracin de la alteracin es de por lo menos cuatro semanas. C. Comienzo antes de los dieciocho aos. La alteracin provoca un malestar clnicamente significativoo un deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. La alteracin no ocurre exclusivamente en el

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

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transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la existencia de un trastorno de angustia con agorafobia.

Mutismo selectivo
En este trastorno nos encontramos con nios que tienen una conducta de evitacin intensa, que se presenta especialmente en el contacto con las personas extraas. En muchos casos los nios son incapaces de articular palabras ante los desconocidos, en el colegio, o ante sus compaeros de juego, dando lugar a lo que se ha llamado un mutismo selectivo. La alteracin interfiere en forma importante en el rendimiento escolar, social o laboral. Se requiere que est presente por a lo menos un mes y no se limite al primer mes de escolaridad. Los nios con este problema tienen un comportamiento normal entre sus familiares y personas conocidas, pero se angustian ante situaciones nuevas. Esta situacin puede llevar a un marcado deterioro en el desarrollo social del nio. El trastorno se manifiesta, por lo general cuando el nio debe ingresar al colegio o al jardn infantil.

Diferentes situaciones tienden a producir esta alteracin, por ejemplo, el asalto en la va pblica a nios escolares para robarles sus relojes o prendas de vestir, o bien, situaciones en que familias enteras han sufrido asaltos a sus viviendas o .incluso el secuestro de algunos de sus miembros. Nios que han visto situaciones de asesinatos o de extrema violencia intrafamiliar. Son mltiples y muy variadas las situaciones en que puede producirse este trastorno. El trastorno por estrs postraumtico se califica como agudo si los sntomas duran menos de tres meses y de crnico si duran ms de tres meses. En el caso del trastorno por estrs agudo se trata de una alteracin caracterizada por ansiedad, sintomas disociativos y deterioro en reas importantes de la actividad del nio en los das posteriores a un episodio muy traumtico. Por lo general se resuelve antes del mes de lo contrario pasa a ser catalogado de estrs postraumtico.

Trastorno por ansiedad generalizada

La sintomatologade este trastorno se manifiesta por una ansiedad exagerada que dura seis meses o ms. El nio con estos problemas aparece como extremadamentecauteloso y preocupado de las ms diversas situaciones, como cumplir con sus actividades, temor a enfermarse, preocupacin ante el juicio de los dems, en especial respecto de sus actividades escolares, etctera. Los nios con este trastorno tienden a evitar muchas situaciones en las cuales se sienten inseguros como competencias, actividades sociales o de grupos. Este trastorno puede prolongarse en la vida adulta con trastornos por ansiedad o fobias. En muchos casos se observa sintomatologa de ansiedad en los padres.

Diagnstico diferencial.Una de las situaciones que hay que diferenciar es la inhibicin natural que se produce en muchos nios en un primer contacto con desconocidos y que cede espontneamente luego de un corto perodo de tiempo. - Con la angustia de separacin en que la ansiedad es por la separacin de las personas conocidas ms que por el contacto con extraos. - Con los cuadros depresivos en que hay aislamiento social, pero que es generalizado. - Pacientes con trastorno severo del lenguaje (autistas, disfsicos), tienden a aislarse o no comunicarse en forma generalizada tanto ante los conocidos como ante los extraos. Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo
El trastorno por estrs postiaumtico es un trastomo de ansiedad que se produce frente a situaciones especficas. En este caso se presenta la sintomatologa tpica de la angustia, despus de un acontecimiento muy desagradable y que se encuentra fuera de la experiencia habitual del nio. Por lo general el evento estresante produce angustia a cualquier persona. La sintomatologa se manifiesta ante el recuerdo de la situacin o de sus circunstancias asociadas. El diagnstico requiere que la sintomatologa se prolongue por ms de un mes de duracin.

- Tensin muscular - Alteraciones del sueo como: dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacion al despertarse de sueo no reparador. D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno del Eje 1; por ejemplo la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia ( como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivocompulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad de separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fisicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer de una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fisicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fnnacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamenteen el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastomo psictico o un trastorno generalizado del desarrollo. Crisis de angustia o ataque de pnico
Las crisis de angustia o ataques de pnico suelen aparecer en la edad de la adolescencia. Se ha pensado que es probable que los cambios hormonales propios del perodo adolescente tengan importancia en la gnesis de esta alteracin. Estas crisis se presentan en el curso deun trastorno por ansiedad y se caracterizan por la aparicin brusca de miedo intenso que alcanza su mxima expresin en los primeros 10 minutos. De acuerdo al DSM IV se requiere de la presencia de 4 ms de los siguientes sntomas: palpitaciones o taquicardia, sudoracin, temblores, sensacin de ahogo, sensacin de atragantarse, opresin o malestar torcico, nuseas o molestias abdominales, inestabilidad, sensacin de irrealidad, miedo a volverse loco, miedo a morir, parestesias, escalofros.

diferentes mecanismos psicopatolgicos. No son en absoluto excluyentes y lo fundamental es que el terapeuta sepa -indicaros en el momento preciso y defna un plan o estrategia teraputica que modifique factores ambientales, del individuo y de sus respuestas o consecuencias. Aplicando conceptos del Modelo lntegrativo de Psicoterapia enfocaremos el tratamiento desde los diferentes subsistemas: Biolgico. Hay varios medicamentos de tipo ansioltico que pueden utilizarse con fines teraputicos. El objetivo es disminuir o atenuar la intensidad de la respuesta angustiosa, o sea, inhibir la reaccin exagerada del sistema nervioso autnomo. El lector encontrar una explicacin detallada de estos medicamentos en el Captulo 36: Psicofamacologa; no obstante citaremos los de uso ms frecuente en estos casos. - Benzodiacepinas. Producen un efecto de relajacin generalizada del organismo disminuyendolos sntomas de ansiedad. Este hecho por s solo puede tener un efecto de ayudar al nio a enfrentar y superar muchas situaciones estresantes, sin necesidad a veces de otros procedimientos. Por ejemplo, si un nio con ansiedad de separacin se siente menos angustiado al recibir en forma regular un ansioltico, puede intentar responder ante un desconocido recibiendo un refuerzo aprobatorio, teniendo a la vez un feed-back diferente respecto a sus potencialidades y as sucesivamente ir generando una serie de respuestas que le ayuden a resolver su trastorno. Entre las ms utilizadas cabe mencionar: a) Diazepam. Se presenta en comprimidos de 5 10 mg. Se recomienda comenzar su uso en dos o tres tomas diarias partiendo por medio comprimido. No es recomendable su uso en nios preescolares o en escolaes muy pequeos, pues produce muchas veces un efecto paradoja1 excitando y acelerando al paciente. Es importante sealar que puede producir somnolencia excesiva que afecte el rendimiento escolar. En estos casos basta con disminuir la dosis. Es necesario recomendar a los padres no dejar estos medicamentos al alcance de nios muy pequeos por el alto riesgo de intoxicacin. b) Bromazepam. Presentacin en tabletas de 1,5 Y 3 mg. c) Alprazolam. Presentacin de 0,25,0,5 y 1 mg. - Neurolpticos. Si bien no tienen un efecto ansioltico importante, son de mucha utilidad en especial en nios pequeos. Dependiendo de la dosis pueden producir un cierto grado de somnolencia que desaparece despus de los primeros das. a) Clorpromazina. Est disponible en tabletas de 25 mg y en gotas de 1 mg por gota. Se recomienda usar dosis de 0,5 mg por kilo de pesolda. Es conve-

Criterios DSM IV para el diagnstico de trastorno por ansiedad generalizada: A. Ansiedad o preocupacin excesiva (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar que se prolongan ms de 6 meses). B. Al individuo le resulta dificil controlar este estado constante de preocupacin. C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido por ms de seis meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas: - Inquietud o impaciencia - Fatigabilidad fcil - Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco - Irritabilidad

Tratamiento de los trastornos por ansiedad. Existen diferentes tcnicas y procedimientos tanto psicofarmacolgicos como psicoteraputicos que permiten abordar los trastornos por angustia en sus

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niente repartir las dosis diarias en dos o tres tomas y slo excepcionalmente en la noche, ya que pueden producir alteraciones en el ritmo del sueo. b) Tioridazina. Viene en presentaciones diversas. En nios las ms utilizadas son comprimido de 10 mg, jarabe de 10 mg por cucharadita de 5 cm3, gotas en que una gota es igual a 1 mg y la presentacin retard de 30 mg por comprimido. La dosis diaria es similar a la clorpromazina.
Conductual ambiental. Existen muchas tcnicas que se han utilizado en el tratamiento de los trastornos por angustia, a continuacin se describirn siguiendo la secuencia que se mencion al hacer el anlisis psicopatolgico. a) Estmulos estresantes del ambiente. Para dar solucin a estos problemas se puede utilizar el manejo ambiental y familiar. Se buscar eliminar del ambiente aquellas situaciones conflictivas que pueden afectar al nio. Para esto es importante hacer una cuidadosa anamnesis donde se investigue qu situaciones lo afectan. Se buscar evitar situaciones tales como: - Retos o castigos excesivos sugiriendo otros mtodos menos traumticos. - Derivar a tratamiento a los adultos que presenten alcoholismo, neurosis y otros trastornos. - Entrega de pautas a los profesores buscando una acogida clida y resolviendo los conflictos o agresiones de sus pares. - Adecuar las expectativas de logros en aquellos padres que se perciban como demasiado exigentes. Sugerirles que pongan ms atencin al esfuerzo que el nio realice y no tanto a los resultados. - Propender a mejorar la comunicacin en aquellas familias que se perciben como disfuncionales. En casos de mucha gravedad (alcoholismo severo o psicopatologa importante de algn adulto cercano al nio), se requerir una separacin transitoria del ambiente. b) Modifcacin del repertorio de respuestas del nio. Se ha descrito que muchos nios tienen pocas habilidades o repertorio de conductas que le permitan enfrentar con xito los desatios del medio ambiente y en estos casos lo que se busca es incrementar este repertorio. - Terapia de grupo. Esta es una importante herramienta teraputica y que se ha utilizado en el tratamiento de los nios con trastornos por ansiedad. Los grupos se aconseja sean integrados por un promedio de 8 nios de edades similares. En las sesiones se van desarrollando diferentes objetivos como lograr capacidad de relajacin, mejorar la comunicacin con sus pares, realizar juegos y ejercicios de expresin emocional y role-playing de situaciones estresantes para los nios en que ellos

van proponiendo maneras de resolver las dificultades. La terapia de grupo puede resultar muy til en nios con mutismo selectivo. - Tcnicas de moldeamiento de conductas. Consisten en ir reforzando en forma progresiva aproximaciones y logros relacionados con la conducta o habilidad que se quiere desarrollar. As por ejemplo, unnio que tiene angustia de separacin se le pedir que primero se separe algunos centmetros, conducta que por lo simple es posible que logre. Se le estimular y reforzar por su logro. Luego sucesiva y progresivamente se ir haciendo exigencias ms complejas hasta lograr la meta final.
Afectivo. Diversas tcnicas se usan para abordar la forma en que el nio reacciona ante los estmulos ambientales, podemos mencionar entre otras: - Relajacin. Esta tcnica permite ensear al nio a controlar la intensidad de sus respuestas emocionales. Es muy til en especial en los mayores que pueden lograr niveles adecuados de relajacin. Se requiere un ambiente tranquilo con un divn o un silln cmodo y se le pide al nio que con sus ojos cerrados vaya progresivamente soltando y relajando distintas partes de su cuerpo, paralelamente se va asociando con una respiracin profunda y tranquila. Durante este proceso aquellos nios que logren buenos niveles de relajacin referirn diversas sensaciones respecto a su cuerpo ("ms pesado", "liviano", "no lo sienten"). La relajacin disminuir la intensidad de las respuestas ansiosas. Expresin adecuada de afectos y emociones. Muchos nios presentan serias dificultades tanto en el procesamiento como en la expresin adecuada de sus emociones. Esto puede implicar mantener una activacin del sistema neMoso autnomo lo que lleva a experimentar sntomas de ansiedad. El reprocesamiento y correcta vivencia emocional en un ambiente de contensin por parte del terapeuta al traer a la memoria las situaciones traumticaspermitir al nio corregir aquellas emociones y afectos que terminan siendo disfuncionales. Cognitivo. En aquellos nios que tienden a procesar como amenazantes situacionespor una evaluacin incorrecta, se puede realizar un entrenamiento a cargo del terapeuta que lo lleve a realizar un anlisis equilibrado y racional de las situaciones que lo afectan. Las tcnicas de imagineria pueden resultar tiles para este objetivo. Teniendo al nio en un estado de relajacin se le pide que vaya imaginando las situaciones que tienden a estresarlo (por ejemplo a un

con angustia de separacin se le pide que imagine que est en su casa y que sus padres han salido, se le va sugiriendo que esto no es temible, que muchos nios lo viven y que no existe la amenaza que habitualmente piensa). En - los nios que tienen una escala de valores negativa o esquemas inadecuados de procesamiento. se busca cambiar estos criterios de enfrentamiento'de la realidad razonando sobre la lgica de estas ideas y sugiriendo cambios positivos. Esto pennitir a futuro de una manera diferente y con elementos personales de defensa las agresiones externas.
Familiar. En este aspecto es importante solicitar a los padres que eviten sobreprotegero prestar atencin a conductas de evitacin o de angustia del nio en situaciones que estime que por su edad est en condiciones de resolver. En cambio, ser deseable que los padres refuercen y estimulen las situaciones en que el nio tienda a ser ms independiente o realice intentos de superar sus dificultades.

Pronstico Cuando se realiza un tratamiento adecuado y se corrigen las situaciones causales, la evolucin es satisfactoria,producindose una regresin de la sintomatologa. No obstante, muchos pacientes, en especial aquellos con trastorno por ansiedad generalizada, si se dejan a una evolucin espontnea, tienden a desarrollar trastornos por ansiedad en ia vida adulta de diferentes formas (agorafobias, obsesiones, etc.). TRASTORNOS FOBICOS Las fobias estn presentes en casi todos los seres humanos, pero slo en algunas personas se eansforman en un problema importante que puede llegar a limitarles seriamente la vida. En los nios, en especial en los escolares, se describen fundamentalmente las fobias especficas que se refieren al miedo o temor excesivo por una situacin u objeto especifico y en los adolescentes son mhs frecuentes las fobias sociales que pueden prolongarse hacia la vida adulta. Es muy raro ver en los nios las fobias generalizadas como las que se presentan en los adultos. Fobias especficas Las fobias ms frecuentes en los nios son: Fobia escolar. Se presenta en nios que han estado kistiendo en forma regular al colegio y que en forma repentina se niegan a asistir a clases. Cuando se les insiste que vayan a clases, manifiestan

angustia, temor, dolores abdominales, cefalea y en algunos casos naseas y vmitos. Los padres generalmente optan por dejarlos en casa pensando que la situacin se solucionar en los prximos das, sin embargo cada vez el miedo y las manifestaciones son ms intensas llegndose a una suspensin de la actividad escolar. Generalmente se asocian a dificultades que el como Dor nio ha debido enfrentar en el colegio u ejemplo: retos del profesor, agresin de algn compaero, burlas o dificultades con sus pares o severas dificultades de aprendizaje. La fobia escolar es un cuadro que debe ser solucionado con urgencia, pues puede llegar a afectar seriamente el desarrollo escolar del nio. Zoofobias. El miedo a ciertos animales es frecuente y no resulta un problema en especial en el caso d animales peli&osos, pero muchos nios desarrollan miedos a animales domsticos como gatos o perros impidindoles salir o ir de visita a casas en las que tienen estos animales. Este temor se produce a veces porque el nio fue mordido o porque el perro le ladr y muchas Dor la actitud de los adultos aue veces sim~lemente al ver que el nio se acerca al animal lo retiran bruscamente. Fobia a la oscuridad. Se observa en muchos nios que tienen miedo a quedarse solos en la noche en su pieza o ir a sectores oscuros de su hogar. E s frecuente que esto se produzca porque algn adulto los asust dicindoles cosas tales como que en la noche sern llevados por monstmos o demoNOS. Generalmenteestos nios al atardecer evitan estar en lugares oscuros de la casa y quieren estar permanentemente con los padres o adultos y deben ser acompaados para que se duerman.

Fobias sociales Se presentan con mayor frecuencia en los adolescentes. Hay un marcado temor a situaciones en que debe enfrentar grupos de personas, disertaciones, pruebas orales, fiestas o reuniones y acercamiento al sexo opuesto. Muchos nios con obesidad sienten temor a enfrentar la situacin de la clase de gimnasia. Hay un miedo intenso a hacer el ridculo o a recibir la burla de quienes lo observan. Psicopatologa del trastorno fbico Si bien son vlidos la mayona de los planteamientos hechos anteriormente para la psicopatologa de los trastornos de ansiedad, el mecanismo productor ms aceptado es desde la perspectiva cognitivo-conductual, en que se plantea que las fobias

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siguen un esquema de condicionamiento en su desarrollo. Se postula que un estmulo incondicionado produce una respuesta incondicionada de ansiedad por parte del nio. Estmulos neutros que se asocian o estn presentes durante la accin se transforman en estimulos condicionados, capaces de producir una respuesta condicionada de ansiedad. Un ejemplo de esto puede ser el caso de una fobia escolar. En este caso el estmulo incondicionado puede ser por el golpe de un compaero, burlas o el reto de un profesor que provoquen ansiedad al nio. La escuela en s es un estimulo neutro que antes no provocaba ansiedad, pero cuando el nio vuelve a enfientarla siente una respuesta condicionada de angustia. Es probable que en esta nueva ocasin ya no est presente el estmulo incondicionado, ni el profesor ni los compaeros vayan a agredirlo, pero el nio no lo sabe y hace una conducta de evitacin diciendo que siente dolores O nuseas y que quiere quedarse en su casa. Ante la intensidad de la sintomatologa los padres deciden dejarlo en casa, mecanismo que al aliviar la angustia acta como refuerzo de la conducta y a la vez la atencin y preocupacin en la casa actan como refuerzo positivo. El mecanismo propuesto es igual para el resto de los cuadros fbicos, aun cuando es muy probable que en el caso de las fobias sociales de los adolescentes se involucren mecanismos cognitivos y afectivos que mantengan la sintomatologa. Es probable que un adolescente que tenga esquemas cognitivos de inseguridad ("no soy capaz", "se burlan de m", etc.), tienda a desarrollar y mantener sntomas de tipo fbico.

Psicoterapia cognitivo conductual en las fobias

Factores ambientales. Es muy importante para que el nio pueda enfrentar con xito las situaciones temidas asegurarse de que aquellos estmulos incondicionados que lo afectaron no estn ya presentes. Por ejemplo, en una fobia escolar conversar con el profesor a objeto que evite agresiones de otros nios o bien, que modifique aquellos aspectos de su metodologa que pudieran resultar demasiado chocantes para el nio. En el caso de una fobia a los animales (a los perros) mostrarle o hacerlo observar pemtos pequeos e inofensivos. La actitud de la familia y en especial de los padres tambin puede ser modificada en lo que se refiere a ser demasiado temerosos o sobreprotectores, por cuanto eso est entregando un modelo negativo al nio. Desensibilizacin sistemtica. Es una tcnica conductual que tiene un excelente resultado en el tratamiento de los cuadros fbicos y que es compatible con el uso de psicofrmacos. Consiste en un enfrentamiento progresivo del nio al estmulo condicionado fbico, con el objeto de ir produciendo una extincin de la angustia. El procedimiento puede ser realizado en vivo o con imaginena. En ambos casos debe construirse una jerarqua progresiva de las situaciones temidas, desde la mas simple a la que produzca mayor temor. Al hacer el enfrentamiento en vivo en el caso de una fobia escolar se pedir a los padres que primero lleven al nio a pasear cerca del colegio en un horario o da que no tenga clases, luego pueden llevarlo a recorrer el colegio por fuera, posteriormente pueden entrar al colegio recorrindolo en un horario en que no estn los alumnos ni los profesores, finalmente se solicitar que lo lleven un da de clases sin entrar al interior, hasta que finalmenteel nio entre al colegio y permanezca en su interior. Durante todo el proceso el nio debe ir recibiendo reforzamiento positivo de sus padres o del adulto que lo acompae. Situaciones similares pueden lograrse en otro tipo de fobias en las cuales el nio puede observar a otros nios jugando con animalitos pequeos e irse acercando progresivamente, recibiendo permanentemente el estmulo y afecto del adulto. Cuando el procedimiento se hace en imaginera, el nio debe ser entrenado previamente en relajacin y una vez que se ha logrado un buen nivel de tranquilidad se lo va haciendo imaginar en forma progresiva su acercamiento a las situaciones temidas. Es importante no pasar a otro nivel de jerarqua mientras no superen las sensaciones de angustia que el paciente experimente.

Aspectos cognitivos. En aquellos nios mayores o adolescentes en que existen esquemas cognitivos y10 afectivos que favorecen o estn directamente ligados al desarrollo fbico, aun cuando los procedimientos anteriormente descritos pueden ser de utilidad, es a veces necesario realizar una reestructuracin cognitiva que permita modificar la forma en que el nio o adolescente realiza su enfrentamiento a las situaciones fbicas. Manejo de refuerzos y consecuencias. Es importante identificar en lo posible desde el principio si estamos fiente a una conducta de evitacin o ante algn temor. Por ejemplo, si se trata.de un rechazo a ir al colegio, verificar si existe una enfermedad real y si se sospecha que es ms bien un problema de temor intentar solucionar o eliminar la causa de inmediato. En ningn caso es conveniente que el nio tenga consecuencias reforzantes y el quedarse en su casa le resulte particularmente agradable.
TRASTORNOS DE TIPO HISTERICO Considerando que en los nios no se ha completado el desarrollo de la personalidad, no encontramos alteraciones como en los adultos que abarquen un trastorno de personalidad mltiple con sntomas en diferentes reas como gastrointestinal, sexual, neurolgico y dolor. Por esta razn en la infancia se presentan ms bien algunos de los trastornos descritos er. el DSM-IV como trastornos somatomorfos, en los cuales hay sntomas fsicos con hallazgos orgnicos demostrablesy generalmente asociados a factores o conflictos psicolgicos. La sintomatologa no se encuentra bajo control voluntario y esta situacin la diferencia de la simulacin. En este tipo de patologa lo ms frecuente en los nios y en los adolescentes son los trastomos de conversin, el trastorno por dolor y los trastornos por somatizacin.

Trastornos por somatizacin

En esta situacin se trata de nios que presentan sntomas frecuentes e inespecficos muchas veces, que han obligado a los padres a frecuentes consultas con especialistas sin que se encuentre una patologa orgnica que explique la situacin. Generalmentese expresan molestias gastrointestinales (clicos, vmitos, nuseas), cardiopulmonares (dolores punzantes retroestemales, suspiros o ahogos, mareos) e incluso en ocasiones cuadros febriles de evolucin prolongada cuya nica etiologa ha sido finalmente un factor psicolgico.

Trastorno por dolor

En estos casos el sntoma central es el dolor el cual puede ser agudo si su duracin es inferior a seis meses o crnico si su duracin es igual o superior a seis meses. Puede ser de origen psicolgico exclusivo o estar adems asociado a enfermedad mdica. Respecto a la ubicacin del dolor, sta puede ser en diferentes lugares del organismo.

Tratamiento
El tratamiento de las fobias puede ser abordado con diferentes tcnicas y a diferentes niveles los cuales no son excluyentes entre s.
Fnnacos

Trastornos de conversin
En general este tipo de alteraciones se presenta en nios escolares y adolescentes. Lo ms frecuente es la sintomatologa que semeja una alteracin neurolgica como "ataques" con convulsiones, prdida del tono postura1 y alteracin de conciencia. En estos casos no hay amnesia total del episodio y estn ausentes la mayora de los sntomas caractersticos deun autntico problema epilptico, como por ejemplo prdida de control de esfinteres, dao fisico al caerse y arnnesia total del episodio. En otros casos puede presentarse afona, ceguera, parlisis o anestesia de alguna extremidad.

Los medicamentos de tipo ansioltico o tianquilizante al atenuar los sntomas de angustia permiten muchas veces que el nio logre enfrentar la situacin temida en algunas ocasiones, aun cuando por lo general su efectividad es mayor si se combinan con otras tcnicas. En los nios pequeos son tiles los neurolpticos o tranquilizantes mayores como lo hemos sealado anteriormente al hablar del manejo de la angustia. En cambio en los mayores se pueden usar las benzodiacepinas en cualquiera de sus tipos.

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Diferentes interpretaciones se han dado desde las diferentes orientaciones para explicar estas alteraciones. Generalmente es posible identificar a nivel del ambiente algunos factores que actan como elementos generadores de angustia. Con mucha frecuencia se encuentra en el sistema familiar padres o adultos que utilizan una metodologa educacional muy estricta con el nio o adolescente, dndoles pocas alternativas para su iniciativa personal. Tambin puede darse ante padres poco afectuosos o con dificultades para expresar emociones a su hijo. Los nios se caracterizan en cuanto a su rea afectiva por una necesidad o demanda permanente de afecto y por tender a evitar la ansiedad que genera enfrentar situacionesdificiles. En ese sentido muchas de estas conductas pueden ser entendidas como de evitacin o escape. No es infrecuente que esta sintomatologa sea la forma de resolver problemas en nios que tienen niveles intelectuales limtrofe o normal lento, los chales no tienen un repertono que les permita enfrentar con xito situaciones estresantes. En el plano cognitivo con frecuencia se encuentran "estructuras de pensamiento" que tienden a no querer sentir angustia, pena o dolor y dificultades en la expresin de sentimientos. Los sntomas tienen consecuencias en el medio ambiente que han sido descritas por algunos como ganancias secundarias,las que permiten obtener aten-

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Captulo 1 1

cin y afecto en una situacin que normalmente habra tenido consecuencias negativas.
Tratamiento

reconocer y vivenciar sus afectos cuando stos estn distorsionados. Es importante realizar una evaluacin intelectual en aquellos nios en los cuales se perciben algunas dificultades en este plano. BIBLIOGRAFIA
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DEPRESION E N LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA. CONDUCTA SUICIDA

HERNAN MONTENEGRO

Si bien el uso de medicamentos de tipo ansioltic0 puede tener un efecto beneficioso al ayudar al nio a enfrentar los estimulos ansigenos, parecieran ser las medidas psicoteraputicas las que ayudan a resolver estos trastornos. Es importante intentar modificar las variables ambientalessolicitando a los padres un cambio en su una excemetodoloaa de crianza cuando se ~ercibe siva estrictez y rigidez. El explickque los sntomas estn en relacin directa con las exigencias que ellos hacen puede tener un efecto beneficioso, pero debe ser dicho con mucho criterio, pues hay padres que pueden reaccionar negativamente al percibir que el nio presenta esta sintomatologa intentando eludir sus exigencias. En cuanto al nio, es importante llevarlo a evaluar y reconocer desde un punto de vista cognitivo sus dificultadespara enfrentar y resolver situaciones que lo estresan, gatillando una sintomatologa que evita enfrentar correctamente sus problemas. Igualmente debe reconocer sus ideas o esquemas que lo llevan a evitar las situaciones que le pueden ocasionar conflictos. Es deseable que el nio aprenda a

Antecedentes histricos. No obstante que en el campo de la psiquiatra infantil el concepto de depresin ha comenzado a delinearse slo en las itimas dcadas, las primeras referencias al tema en el nio datan de comienzos de este siglo. As es como en 1912 Abraham, al postular un mecanismo psicodinmico de la depresin, hizo alusin a las prdidas del objeto amado en los perodos tempranos del desarrollo. Sostuvo que haba diferencias entre los sentimientos de pena y de melancola que ocurran como reaccin a tales prdidas. Los primeros fueron considerados como respuestas emocionalesnormales en tanto que la melancola se asociaba a un sentimiento de rabia y hostilidad hacia el objeto amado, lo que se tomaba en sentimiento de culpa. Freud y Melanie Klein continuaron posteriormente elaborando sobre el tema. En la dcada del 40, Ana Freud, Burlingham, Goldfarb y Spitz entre otros, reportan la alta incidencia de trastornos asociados a la separacin matema en nios de edad preescolar temprana. Spitz en 1946 usa el trmino depresin anacltica para referirse a un sndrome que afecta al lactante cuando es separado de su madre despus de los 6 meses de vida, caracterizado por,tristeza, apata, llanto frecuente, facies inmvil y mirada lejana, reaccin lenta a los estmulos, lentitud de movimientos, rechazo a ser movilizado, trastornos del sueo y de L a alimentacin. Los pediatras pronto acuaron el trmino de "h~s~italismo" para referirse en esencia al mismo fenmeno. Ellos venan constatndolo en lactantes que deban estar hospitalizados por perodos prolongados de tiempo, sin su madre presente. Con posterioridad se ha identificado otro sndrome relacionado con la deprivacin materna del lactante que se denomin "falta de l o z e a " y que en la literatura anglosajona se le llama 'tfailure to thrive". Tanto en ste como en el primero, se produce tambin un retraso en el proceso de crecimiento y desarrollo, como as mismo una mayor morbilidad.

En la dcada del 50 John Bowlby en su texto clsico "Cuidado Materno y Salud Mental", efecta una recopilacin de los estudios relacionados con el tema de la deprivacin materna temprana. En 1952 un nmero especial de la revista The Nervous Child es dedicado a la enfermedad manaco-depresiva en nios. En 1954, la Asociacin Psicopatolgica Americana presenta una publicacin que se refiere a la depresin en la infancia en forma incidental sin proveer una definicin al respecto. En los aos sesenta, las publicaciones sobre el tema se centran en tomo a discutir si la depresin infantil era posible que ocurrierapsicodinmicamente y si algunos trastornos conductuales del nio puedieran estar enmascarando una depresin subyacente. En 1970 comenz a ganar reconocimiento el hecho de que la depresin infantil existe realmente y que puede traducirse en sntomas, ms bien que restringido al concepto de depresin enmascarada. En el 4" Congreso de la Unin Europea Paidopsiquitrica (Estocolmo 1971) bajo el tema: "Estados Depresivos en la Infancia y la Adolescencia", se lleg a la conclusin de que los estados depresivos dan cuenta de una importante y relativamente grande proporcin de los trastornos mentales de los nios y adolescentes. En 1975, e ! National Institute oj'Mental Healtlz de EE.UU. realiza una conferencia sobre la depresin infantil, que se aboca a analizar los diversos . aspectos conocidos sobre el tema y los obstculos que se plantean para su estudio. ,
Definicin del concepto de depresin

Lavanedad de significados que se le han otorgado al trmino depresin en la literatura psiquitrica infantil ha contribuido a una confusin semejante a la que existe en la contraparte adulta sobre el tema. En un esfuerzo por contribuir a aclarar dicha confusin semntica, Angold propone las siguientes

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distinciones: depresin en el lenguaje comn (no psiquitrico), se refiere al punto ms bajo de las fluctuaciones del estado de nimo normal, de la vida emocional de todos los das. Tambin de uso comn, pero compartido por algunos psiquiatras es la depresin como un estado de infelicidad, tristeza o dolor emocional en reaccin a una situacin o evento displacentero, cuando ste es habitualmente considerado como causa de tal respuesta emocional (ej. prdidas o fracasos). Depresin como un rasgo (de personalidad), estado continuo relativamente estable de incapacidad de obtener placer de un individuo (como figura en el concepto de Trastorno de la Personalidad Depresiva en el Glosario de la OMS), depresin como un sntoma individual refirindose a un estado patolgico de humor bajo o triste. Al respecto cabe distinguir entre desviaciones cuantitativas de lo normal y desviaciones cualitativas de lo normal. Las cuantitativas a su vez pueden desviarse de lo normal por su intensidad o severidad o bien por su duracin en el tiempo. Las desviaciones cualitativas se refieren al tono y a ciertas caractersticas que la distinguen de la tristeza (sta es la idea incoporada en el DSM - IIIR al describir a la Depresin Mayor de tipo Melanclico). La depresin como un sndrome se refiere a una constelacin de sntomas que regularmente se encuentran iuntos. Tal situacin no necesariamente se estima como anormal en nios, ya que depender de su duracin, intensidad, nmero de sntomas en asociacin, edad, etctera.

vos del DSM-IV, pero s en otros sistemas diagnsticos). Es obvio que estas distinciones del trmino depresin no son mutuamente excluyentes, pero permiten, segn el autor, diferenciar estados de nimo normales de aquellos que no lo son. Permite adems referimos a la depresin como un fenmeno unitario o elemental, que describe slo el humorper se, de aquellos en que se dan en concomitancia con alteraciones biolgicas, cognitivas y conductuales:

Factores que contribuyen a las dificultades diagnsticas en psiquiatra infantil

Adems de los diversos significados del trmino depresin ya sealados, en lo que al nio se refiere, existen al menos dos realidades que hacen el diagnstico de depresin infantil ms dificil. Una se refiere a la variable desarrollo y la otra a la incapacidad o limitacin que tiene el nio, sobre todo los ms pequeos, para expresar con precisin sus estados de nimo. La evaluacin clnica de la depresin en adultos descansa en gran medida en el propio reporte verbal que hace el paciente de su estado subjetivo. En nios esto no slo es imposible en gran parte de la edad preescolar, sino que en este perodo y en los de edades ms avanzadas, es la observacin hecha por sus padres (o profesores) lo que, en primer lugar selecciona a aquellos nios que consultan, y el diagnstico se basa en una medida importante, en el relato del adulto. Por otra parte, si se recurre a los diversos cuestionarios autoadministrados en nios en la edad de la pre-adolescencia, se ha visto que obtienen altos puntajes en las escalas diseadas para detectar en forma muy sensible y especfica la depresin en adultos. As entonces, existiran nios que pueden aparecer normales en la evaluacin clnica y que, sin embargo, a menudo responden positivamente a preguntas que en adultos indicaran un trastorno del humor. Es presumible que lo que ocurra sea que le asignan un valor distinto a tales descripciones. Puede que exista un problema de umbral, pero tambin nos vemos enfrentados en este caso a un problema de interpretacin de las respuestas del nio. As por ejemplo, los sentimientos de autoculpa o autorreproche, que son caractersticos de la depresin adulta, se dan a menudo en nios como consecuencia de un trastorno familiar. Por ejemplo, un nio puede declarar que l es el responsable de la enfermedad de uno de sus padres o de la separacin de ellos. Tal juicio puede ser fcilmente modificado por una explicacin diferente en el nio, pero no as en el adulto depresivo. Los cuestionarios sobre depresin irifantil diseados para ser completados por los padres han probado que stos muestran un alto grado de especifici-

Depresln como un trastorno. Se refiere a un sndrome depresivo que se considera desviado de algn estndar de normalidad. Tal trastorno depresivo puede ocurrir slo o en el marco de otra patologa (por ej. de un trastorno conductual en el nio o adolescente, siendo dificil en estos casos distinguir qu es causa y qu es efecto o qu sntomas corresponden a cual origen). Depresin como una enfermedad. Esta situacin es una forma especial de la definicin del trastomo y se refiere a aquellos casos en que el trastorno es relativamente bien definido, se acompaa regularmente de ciertas correlaciones psicopatolgicas, una clara base gentica y etiolgica, una patologa fisica, un pronstico particular o una respuesta especfica a tratamientos. Por ltimo, en depresin se debern distinguir trastornos o sndromes que son causantes de incapacidad. (Este criterio no est incluido en las categoras diagnsticas del captulo Trastornos del Estado de Animo del DSM-IV, o de los Trastornos Afecti-

dad en sus respuestas, pero eso no garantiza que tengan una adecuada capacidad para detectar sntomas depresivos en sus hijos. Ms bien los estudios de Angold y cols. demuestran una baja sensibilidad en tal sentido. La otra realidad que plantea un problema especfico para el diagnstico de la depresin infantil, es la forma en que ocurre el desarrollo cognitivo, esto es, por etapas de complejidad creciente. Tal proceso conlleva un desarrollo emocional tambin diferente de acuerdo a las distintas edades. As por ejemplo, la capacidad para generar o realizar hiptesis alternativas acerca de eventos futuros no es posible que ocurra hasta que el menor haya alcanzado la etapa de las operaciones formales de Piaget. La adquisicin de este proceso cognitivo es lo que contribuye a generar los sentimientos de desesperanza. Una situacin parecida se da con el sentimiento de baja autoestima o autoimagen, la que no podra ocurrir antes de los 6 a 7 aos. Lo mismo ocurre con las ideas de muerte ya que este concepto vara significativamente entre los 4 y 9 aos. En definitiva, debemos reconocer que la experiencia y la forma de expresin del sndrome depresivo en nios depende de la etapa del desarrollo intelectual y emocional en que se encuentra. Si tomamos debidamente en cuenta esta esencial perspectiva del desarrollo, nadie podra dudar que el hecho de que un lactante an no posea lenguaje verbal, le impida tener sentimientos de tristeza o sentimientos de alegra. Depender en ltimo trmino de la sensibilidad de los adultos para detectar tales estados de nimo, el hecho de que tal reconocimiento los lleve a figurar en los estudios epidemiolgicos o en las consultas psiquitricas. La deteccin de manifestaciones no verbales de cambios en el estado de nimo del nio menor tambin es dificil de efectuar segn lo revela el estudio de Rutter y cols. en la Isla Wigth. Mdicos psiquiatras infantiles encontraron que un 10 % de los escolares presentaba sntomas depresivos al examen clnico, no obstante que el cuestionario llenado por sus padres y profesores los catalogaban como sin trastornos emocionales. La situacin es an ms complicada cuando tanto a los padres como a sus hijos se les pasan cuestionarios en los que figuran sntomas de depresin, encontrndose que el grado de concordancia es ms bien pobre. Adems de las dificultades diagnsticas propias de la psiquiatra infantil ya sealadas (que tambin son vlidas para la interpretacin de otras patologas del nio), estn las que se comparten con las dificultades que existen para el diagnstico de depresin en el adulto. As por ejemplo, si nos guiamos por el DSM y reconocemos la necesidad de uniformar cri-

terios para hacer comparables los estudios epidemiolgicos o la eficacia de determinados tratamientos, vamos a ver que persisten legtimas dudas para aceptar los criterios operacionales preestablecidos para distinguir lo que es normal y lo que es patolgico. Por ejemplo, no existe evidencia emprica que justifique la razn por la cual un nmero determinado de sntomas haga el diagnstico. No sabemos si un paciente que presenta slo 3 sntomas depresivos difiere significativamentede otro que presenta 4 5. Algo parecido pasa con la variable tiempo de duracin del sndrome depresivo. Tampoco es convincente que 2 semanas o 1 mes o 6 meses diferencien necesariamente lo patolgico. De hecho, la clasificacin internacionalde enfermedadesen su glosario para las enfermedades mentales habla de trastornos de la personalidad de tipo depresivo para referirse a lo que podra corresponder a la depresin de tipo crnico del DSM-N. Por ltimo, cada vez existen ms adherentes para abandonar la distincin por tanto tiempo mantenida en psiquiatra de adultos, entre depresin endgena y exgena. Tales entidades nosolgicas no seran sino polos diferentes de un solo espectro de severidad. Todos estos antecedentes nos revelan que en el campo de la depresin an nos movemos sobre un terreno inestable.

Etiologa
Cuando se revisan las diversas teoras hoy da vigentes sobre el origen de la depresin, es dificil no reflexionar en tomo a la desafortunada persistencia en medicina de la dicotoma entre lo biolgico y lo psicolgico. Parecera que existe un bloqueo cognitivo para aceptar la abundante evidencia emprica que Los demuestra ms all de toda duda la interaccin dinmica permanente que existe en el ser humano entre su parte somtica, su parte psicolgica y la relacin que ambas tienen con su contexto familiar y social. El enfoque ecosistmico del desarrollo humano es an paradjicamente ignorado por muchos. Desafortunadamente, el avance en medidna tiende por el contrario, cada vez ms a fragmentar al ser humano, quedando ste progresivamente ms despojado de su ser total.

Teora psicoanaltica. Como ya se mencionara al comienzo de este captulo, hizo un aporte al estudio de la depresin infantil al individualizar la prdida del objeto amado como origen de la pena y la melancola mrbidas. Independientemente de que alguien adhiera o no al modelo psicoanaltico, hoy da pocos dudan de que las prdidas afectivas pueden generar estados depresivos en nios y adultos.

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Otra lnea de pensamiento psiconaltico dice que la depresin surge por la discrepancia entre el yo ideal y el propio yo, lo que genera una baja autoestima. Esta teona es dificil de aplicar como ya vimos en nios menores de 6 aos por su nivel de desarrollo cognitivo. Ms aplicable a las diversas etapas del desarrollo infantil es la teona que postula que la depresin es una reaccin a la prdida de un estado de bienestar previo. Tambin es posible que prdidas objetales tempranas dejen una mayor vulnerabilidad cognitiva para enfrentar futuras prdidas y de esa forma generar una mayor proclividad a la depresin. El problema est en que los estados depresivos pueden ocunir tambin en ausencia de tales experiencias afectivas.

cia del 76% de trastornos afectivos en gemelos monocigotos comparado con slo un 19% de concordancia de dichos trastornos en gemelos dicigotos, an cuando los gemelos monocigotos hubieran sido criados aparte, mantenan una concordancia de trastornos afectivos del 67%. Modelo biolgico de la depresin. El modelo as llamado postula que sta es causada por un dficit de neurotransmisores (norepinefrina y serotonina), ha tenido poca demostracin emprica en nios. Cytryn y cols. han reportado niveles anormales de 3 metoxi 4 hidroxifenilglicol,un derivado de la norepinefrina, en 8 de 9 nios depresivos. Perspectiva interaccional. De esta perspectiva, la depresin en el nio puede ser una respuesta emocional a un trastorno afectivoparental. Si sta es una depresin del adulto, ello limitar sus posibilidades de interaccin necesaria para el hijo lo que resultar en un sndrome depresivo infantil. Ana Freud postula que el humor depresivo de la madre durante los primeros aos de vida del hijo, crea en este ltimo una tendencia a la depresin que puede llegar a manifestarse varios aos despus. Grunebaum y cols. estudiaron a hijos pequeos de madres psicticas depresivas y los compararon con hijos de madres esquizofrnicas y controles. Encontraron que los hijos de madres depresivas graves tenan un compromiso mayor en su desarrollo congnitivo y emocional que los otros dos grupos. Parecena ser, segn otros autores, que estos nios tienden a adaptarse a la depresin materna, comportndose en tal forma que cumplen con las necesidades maternas. Es mediante el hecho de conformarse y no de alcanzar logros en su desarrollo, que estos nios llegan a tener una sensacin de armona con sus madres depresivas.Dicha armona puede llegar a ser a expensas de frenar su desarrollo cognitivo y social. Al examen pueden aparecer como muy dependientes y sobrepreocupados de agradar a su madre, l6 que podra interpretarse como sntomas tempranos de riesgo de una futura depresin. Perspectiva sistmica familiar. Bajo esta perspectiva, cualquier miembro de la familia que se deprime (o que presente cualquier otra sintomatologa) sea ste nio o adulto, revelauna disfuncin del sistema familiar y slo se considera a ste como el paciente ndice o identificado. Lo importante es reconocer qu funcin cumple dicha sintomatologa depresiva. Para el terapeuta familiar sistmico interesa ms para qu ocurren los sntomas que el por qu ocurren, ya que son distintas formas de comunicacin.

Diagnstico clnico Como ya vimos, una forma de distinguir normalidad de patologa, que sirva tanto para investigacin epidemiolgica como para el diagnstico individual, consiste en desarrollar un conjunto de criterios operacionalmetnedefinidos con tales fines diagnsticos. Dicha estrategia requiere que el paciente que demuestra presentar un nmero dado de esos rasgos puede asignrsele tal diagnstico. Este criterio fue inicialmente usado en relacin a adultos y posteriormente aplicado a nios. Como se sabe, la American Psychiatric Association en su tercera revisin de su Diagnostic and Statistical Manual de 1980 (DSM-111), fij como criterios para la depresin tanto en adultos como en nios la existencia de humor disfrico, ms al menos 4 de los siguientes sntomas: - Mal apetito o prdida de peso; o aumento del apetito o ganancia de peso. - Dificultad para dormir o exceso de sueo. - Falta de energa. - Agitacin psicomotora o retardo. - Prdida de inters o agrado en actividades usuales. - Tendencia constante al autorreproche o exceso de culpas. - Disminucin subjetiva u objetiva de la capacidad de concentracin. - Pensamientos recurrentes de muerte o suicidas. Este sndrome debiera tener al menos dos semanas de duracin para considerarse depresivo. Ya en la revisin del DSM-111y en el DSM-IV se agrega una mencin especial respecto de los nios menores de 6 aos. En tales casos se dice que bastar que estn presentes al menos 3 de los sntomas del listado para hacer el diagnstico. Sin embargo, al igual que en la tercera revisin, en el captulo dedicado a "Trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia" no aparece el tema de la depresin. Se agrega literalmente: "Dado que la sintomatologa esencial de los trastornos del estado de nimo y de la esquizofrenia es la misma para los nios que para los adultos, no existen categonas correspondientes a estos trastornos en este apartado de la clasificacin". (El captulo dedicado a la Depresin en el DSM111 se denomina Trastornos Afectivos, en tanto que el DSM-111-R y IV pas a denominarse Trastornos del Estado de Animo). La otra alusin especifica a nios que hace el DSM-111-R y IV es la salvedad referida a nios y adolescentes respecto del primer sntoma "estado de nimo deprimido" (antes llamado "humor disfrico"), el que puede ser reemplazado por "irritabilidad".

Trastorno distmico De acuerdo al DSM-IV es una forma de trastorno del nimo que se diferencia de los episodios de depresin mayor en el hecho de que la duracin del nimo depresivo es crnica (al menos 2 aos en el caso de los adultos y al menos de 1 ao para los nios y adolescentes). Los otros criterios para el diagnstico de distimia son el estar presente el humor depresivo durante la mayor parte del da y la mayora de los das, pudiendo estar libre de sntomas no ms de un penodo de dos meses. Este trastorno del nimo puede ser reportado subjetivamente por el individuo o por la observacin de otras personas. Se hace notar que en el caso de nios y adolescentes el trastorno del nimo puede coiisistir en imtabilidad en vez del nimo depresivo. Adems debe acompaarse de 2 ms de los siguientes sntomas: Disminucin o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energa o fatiga, baja autoestima, baja capacidad de concentracin o dificultad para tomar decisiones y sentimiento de desesperanza. Pueden asociarse a los sntomas anteriores sentimientos de inadecuacin, prdida de inters y de placer, aislamiento social, sentimientos de culpa, sentimiento subjetivo de rabia, disminucin de la actividad o productividad. Criterios de depresin segn etapas del desarrollo Para algunos psiquiatras infantiles sin embargo, no obstante reconocer el esfuerzo del DSM-111 para uniformar criterios consensuales que sirven de base para futuros estudios, resultan insuficientes tales criteris para diagnosticar depresin en las diversas etapas del desarrollo infantil. Es notoria la gran diferencia que existe entre informacin abundante de que disponemos en tomo al desarrollo intelectual o al desarrollo del lenguaje en el nio y lo poco que sabemos con respecto al desarrollo emocional. Se necesita una mayor informacin respecto de cmo el nio conceptualiza experiencia y manifiesta sus estados de nimo en las diversas etapas del desarrollo. Es en respuesta a este vaco y considerando centralmente la variable del desarrollo congnitivo y emocional, que Herzog y Rathbun, del Departamento de Psiquiatra de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard y del Massachusseb General Hospital, han propuesto un sistema evolutivo del diagnstico de la depresin en nios basado en 5 etapas del desarrollo. La presencia del humor disfrico es requisito para el diagnstico en cual-

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Teona conductual. Esta teona, por su parte, postula que la depresin surge por una inadecuada o insufiente cantidad o calidad de refuerzos positivos. Al referirse a la prdida de la madre, por ejemplo, postula que dicha situacin generar una depresin en el nio va prdida de una fuente primaria de reforzamientos. Teora cognitiva conductual de Beck. Esta postula que existe en la depresin una actitud negativa hacia s mismo, hacia el mundo y hacia el futuro. Tal estructura cognitiva determina respuestas afectivas negativas. Esta situacin estara en la base de la desesperanza aprendida. Diversos estudios se han centrado ltimamente en el asunto de la "falta de control". Weisz y cols., en un estudio realizado en nios entre 8 y 15 aos comprobaron que ste era un rasgo definitivo del sndrome depresivo infantil. El control se define como la capacidad de controlar el curso y el resultado de una conducta voluntaria (la contingencia del resultado). El sentimiento de falta de competencia individual en este sentido genera la tendencia a autoculparse de eventos negativos que le ocurren a s mismo o en su entorno (locus de control interno). Este sentimiento puede explicar la depresin infantil slo a partir de la edad escolar en adelante. Perspectiva o modelo gentico de la depresin. Se basa en el hecho reconocido desde antiguo, que la depresin se da ms frecuentemente en ciertas familias. Hay alguna evidencia de que existe una herencia polignica. McKnew y Cytryn han estudiado nios de padres depresivos psicticos y depresivos no psicticos, encontrando una alta incidencia de sntomas depresivos entre ellos. Diversos estudios citados en una revisin del tema efectuada por Kashani revelan una concordan-

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quier edad. Adems, por lo menos cuatro conductas dishncionales deben estar presentes y stas tambin varan de acuerdo al desarrollo. Los sntomas deben estar presentes por lo menos durante dos semanas. Este sistema es derivado de la clnica, basado en la evidencia emprica y modelado de acuerdo al formato del DSM-111 que se presenta en detalle en el Anexo de este captulo. Diagnstico diferencial Resulta de la mayor importancia efectuar un examen fisico completo antes de hacer el diagnstico de un trastorno del nimo. En el perodo del lactante y preescolar, los nios que se ven tristes y que no suben de peso, deben ser evaluados pensando en un factor orgnico de "falta de lozana". Deben descartarse anormalidades del SNC, problemas hormonales y gastrointestinales.En ausencia de ellas, conviene plantearse la posibilidad de situaciones de abandono, negligencia parental o maltrato fisico, psicolgico o sexual. Con frecuencia en estos casos la madre puede presentar una depresin que no ha sido detectada. Para clarificar el diagnstico puede ser necesario hospitalizar al nio y cuando la causa no es orgnica, se recuperar su aspecto general y su crecimiento pondera1 al recibir los cuidados adecuados. En la edad escolar conviene tener presente la posibilidad de que el nio presente un trastorno de adaptacincon humor depresivo, reactivo aun evento negativo especfico, como podra ser la separacin de sus padres o el nacimiento de un hermano. Una respuesta normal de duelo secundaria a la muerte de uno de sus padres, por ejemplo, puede confundirse con una depresin mayor ya que en un 37% de los casos, estos sntomas van a estar presentes por un perodo de alrededor de tres meses. Los sntomas prodrmicos de una esquizofrenia comienzan a veces con sintomatologa depresiva. Los trastornos por ansiedad a veces se asocian con trastornos del nimo. En estos casos, el tratamiento del cuadro depresivo tiende a aliviar tambin los sntomas angustiosos. En el perodo de la adolescencia, el abuso crnico de drogas especialmente de alcohol, marihuana, cocana y anfetamina produce efectos depresivos. La anorexia nerviosa puede presentarse con sntomas de tipo depresivo. Consideraciones epidemiolgicas Cabe hacer notar que la incidencia de la depresin mayor en nios, utilizando los criterios del DSM-111 encontrada por Kashani y Simonds (1979) en una muestra de 103 escolares entre 7 y 12 aos

fue de un 1,9% en poblacin no consultante. Esta tasa contrasta demasiado con la que arrojan los estudios en adultos, los que utilizando los mismos criterios del DSM-111 arrojan tasas que fluctan entre 18 y 23% en mujeres y entre 8 y 11% de los hombres. Sin embargo, Kashani y Simonds agregan en su estudio que un 17% de su poblacin cumpla slo algunos de los sntomas que aparecen como criterios del DSM-111, pero no con la totalidad exigida para hacer el diagnstico de la depresin mayor. Esto, sugieren los autores, indicara la existencia de un espectro de enfermedades depresivas en nulos. Es posible que utilizando los nuevos criterios del DSM-IV y ms an, con el sistema para las 5 etapas del desarrollo, las tasas de incidencia para la depresin sean semejantes en nios y adultos. Si se revisan los porcentajes de prevalencia e incidencia sobre la depresin infantil, nos vamos a encontrar con una amplia gama de cifras. Tal diversidad tiene que ver en parte con los diversos criterios usados en el diagnstico, como con la metodologa empleada. Por ejemplo, otra forma de abordar el problema es el empleo de cuestionarios o escalas estandarizadas para buscar sntomas depresivos en la poblacin. Ya vimos la falta de concordancia que existe entre los cuestionarios administrados a los padres o profesores y aquellos autoadministrados por el nio. En todo caso estametologia no nos sirve en el grupo etario del preescolar. Una metodologa que posiblemente arroja ms luz acerca de las controversias an existentes en tomo a lo que podemos llamar depresin mayor o trastorno depresivo en nios son los procedimientos estadsticos del Anlisis factorial (o anlisis de componentes principales) que permite aislar sndromes conductualesy el "cluster" anlisis, que es ms apropiado para categorizar tipos de pacientes. (Anlisis de conglomerados). Dichos procedimientos estadsticos, utilizando la informacin entregada a travs de los inventarios de sntomas previamente estandarizados, permiten observar cmo tienden a agruparse espontneamente los diversos sntomas (sin partir de ningn prejuicio clnico previo). En una revisin hecha por Quay de estudios de nios clnicos utilizando el anlisis factorial, no logr identificar un claro factor depresivo mayor o nuclear, semejante a la depresin "nuclear" o "endgena" encontrada por el grupo de Newcastle, por ejemplo. Cabe sealar que la gran mayora de estos nios haba sido atendido en clnicas ambulatorias. Sin embargo en el estudio realizado por Nurcombe et al en 216 adolescentes de ambos sexos hospitalizados por diversos trastornos psiquitricos suficientementeseveros como para requerir una hos-

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pitalizacin de emergencia, s se lleg a individualizar un notorio factor depresivo. Su prevalencia fue de 10,6% y 14,9% para hombres y mujeres. Esta informacin se obtuvo utilizando el inventario de T. Achenbach que fue respondido por sus madres en el momento del ingreso. Al compararse estas cifras de prevalencia con las que arroj el examen clnico posterior, este ltimo revel un 34% de trastornos depresivos mayores en los adolescentes hospitalizados. Este estudio tuvo como grupo control a 126 adolescentes de ambos sexos y edades semejantes, que consultaron en forma ambulatoria por diversos problemas emocionales y conductuales, a la consulta externa del mismo hospital y a cuyas madres tambin se les administr el Inventario de Achenbach. Los autores tienden a confiar ms en el anlisis factorial basado en la informacin de las madres, que en el diagnstico clnico. Se basan para ello en la tendencia de los especialistas a dejarse influenciar por los diagnsticos que estn de moda. Adems, si se parte de un criterio preestablecido, es posible que se sobrevaloren sntomas espurios o se les asigne un significado ad hoc a otros, para que calcen en el sndrome, o al revs, se descarten otros, guiados por el "prejuicio confirmatorio" del diagnstico de depresin. Tales situaciones pueden llevar al clnico a influenciar el reporte de aquellos enfermos que tienden a ser complacientes con el mdico. Por ltimo es posible que las madres no estn conscientes del riesgo de suicidio como lo est el mdico. Este puede ser otro factor que lleve a este ltimo a diagnosticar dems, antes de correr el riesgo de todas las ominosas consecuencias de no diagnosticar una depresin real. En todo caso, esta investigacin viene a comprobar la existencia de la depresin mayor en adolescentes en forma bastante inequvoca, quedando slo por afmar las cifras de prevalencia. Esto se podra lograr agregando informacin proveniente de los propios adolescentes a travs del inventario autoadministrativo y de una entrevista estructurada. Posteriormente este conjunto de informacin obtenida por el anlisis factorial, puede relacionarse con factores predisponentes (tales como la historia familiar, el desarrollo temprano) o bien con estrs vital, respuesta a tratamiento, pronstico y variables biolgicas. Con respecto al grupo de adolescentes que consult ambulatoriamente,no se encontr en estamuestra un factor claramente depresivo, lo que es consistente con otros estudios. En su lugar, los sntomas depresivos aparecan en constelacin con quejas somticas tales como cansancio, cefaleas, nuseas,

dolores abdominales. La disforia consista en cambios de humor, sentimientosde soledad, hosquedad, suspicacia. ' Es posible que los criterios que han estado a la base para el diagnstico de depresin, vale decir severidad del trastorno y duracin del mismo, no siempre en casos individuales, al menos en nios y adolescentes, se correlacionen en forma estricta con el grado de incapacidad o handicaps para su desempeo social o rendimiento escolar. De nuevo aqu nos encontramos con que los criterios utilizados en el adulto no son adecuados para el nio en edad preescolar. En una revisin ms reciente de la literatura sobre el tema aparecida en los ltimos 10 aos publicada por Birmaher y colaboradores a fines de 1996, se concluye que diversos estudios de prevalencia poblacionales de nios y adolescentesencontraron que stas fluctuaban entre un 0,4 y 2,5% en nios y entre 0,4 y 8,3% en adolescentes. Las tasas de prevalencia de la depresin mayor durante el curso de la vida en adolescentes se ha estimado fluctan entre un 15 y un 20%, los que son semejantes a las encontradas en ~obiacinadulta. Se& algunos autores esto sugiere que la depresin de los adultos a menudo comienza en la adolescencia. Los pocos estudios de prevalencia sobre distimia en nios revelan tasas entre un 0,6 y un 1,7%. En adolescentes reportan tasas entre 1,6 y 8%. No existen diferencias por sexo en la niez pero s en la adolescencia donde la relacin mujer-hombre es aproximadamente 2: 1. Un fenmeno sobre el que existe consenso en diversos estudios realizados en muy diversos paises revelan un claro aumento de la depresin en el mundo. En efecto, las investigaciones efectuadas en muestras tanto clnicas como en poblacin general, reveln que los individuos nacidos en los ltimos aos de este siglo tienen una mayor probabilidad de enfermar de trastornos del nimo y que stos comenzarn a edades ms tempranas en comparacin con la generacin anterior. Esto ocurre especialmente en casos de depresiones leves o moderadas. Se postula como posible explicacin de este fenmeno que dado que la dotacin gentica de la poblacin no ha cambiado sustancialmente, este aumento secular de la depresin es ms probable que se deba a factores ambientales. Asociacin con otros trastornos Otro de los problemas que han contribuido a la confusin'en el diagnstico de depresin infantil es el planteamiento de algunos especialistas, los que sostienen la existencia de "equivalentes depresivos". Particularmente se refieren a conductas antisociales

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y quejas somticas. Sin embargo, la mayora reporta, en los casos por ellos descritos, la existencia tambin de sntomas depresivos convencionales, como parte de su trastorno. El problema que se plantea entonces es distinguir si la depresin es causal o secundaria al trastorno conductual. Independientemente de adherir o no al modelo de los equivalentes depresivos, es evidente que en la clnica infantil es frecuente encontrar sntomas de angustia de separacin en nios que cumplen con los criterios tradicionales de un trastorno depresivo. Otro cuadro clnico con el que -ecuentemente se asocia una depresin, sobre todo en la adolescencia, es el sndrome por dficit atencional con hiperactividad (disfuncin cerebral mnima o sndrome hiperkintico). Se ha podido comprobar en estos casos, que los sntomas depresivos pueden aparecer como consecuencia de los diversos problemas de adaptacin social y escolar que con -ecuencia presentan estos nios desde muy temprana edad. Como se mencion en otro contexto antenormente, los trastornos conductuales se asocian con -ecuencia a sndromes depresivos. Rutter y cols. encontraron que un 42% de los nios que exhiba conductas antisociales tena asociado un trastorno afectivo. Chiles y cols. reportan que un tercio de un grupo de adolescentes que estaba en prisin por conductas delictuales, aplicando los criterios del DSM-111 presentaba un trastorno depresivo. Shaffer encontr que el 75 % de los nios y adolescentes que haba cometido suicidios haba tenido conductas antisociales antes de morir. De acuerdo a los estudios de Rutter y PuigAntich y al igual que en las otras asociaciones mencionadas, la depresin parece ser mucho ms un fenmeno secundario que causal.
Tratamiento

De acuerdo al mismo autor y a otros estudios, factores tales como la severidad de la depresin, la comorbilidad con trastornos Dor ansiedad. la falta de apoyo, la psicopatologa parental, los conflictos familiares, la exposicin a eventos estresantes y el bajo nivel soc~oeconmicoparecen influir e& las pobres respuestas teraputicas. Especial relevancia tienen los casos en que existe un trastorno por ansiedad asociado ya que se ha visto que tienden a preexistir y a persistir despus del episodio de depresin. As entonces resulta importante tratar simultneamente ambos trastornos, empleando tcnicas de relajacinjunto con terapias cognitivo conductual.
Tratamiento farmacolgico

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Existen varias publicaciones que reportan la eficacia de diversas intervenciones psicosocialestanto en casos individuales como en gnipos de pacientes que presentaron episodios de depresin mayor. Sin embargo son muy escasas las investigaciones en que se han incluido grupos control. Los hallazgos preliminares de un estudio de este tipo reportado por Brent y cols. en 1995, que compara los efectos de la terapia cognitivo conductual, de una terapia de apoyo no directiva y de la terapia familiar conductual sistmica, durante un tiempo de 12 a 16 semanas, mostr que el 70% de los adolescentes con depresin mayor, respondi favorablemente a los tres enfoques teraputicos. El grupo tratado con el enfoque cognitivo conductual fue el que mejor ms rpido de acuerdo al autorreporte y al de sus padres.

Imipramina. Parece existir consenso en que la imiprarnina es el antidepresivotricclico mejor tolerado en nios (con la excepcin de aquellos que padecen de alguna patologa cardaca, en quienes est contraindicado) y que logra efectos teraputicos en asociacin a psicoterapia y a un manejo ambiental que se oriente a la movilizacin y estimulacin psicosocial del nio. Al respecto es importante sealar la extraordinaria variabilidad que pueden tener los niveles plasmticos de imipramina en nios con las dosis recomendables de 2 a 5 mgkg peso al da. (Se recomienda comenzar con 1,5 mgkg peso diario e ir subiendo progresivamente la dosis en el lapso de 1 a 2 semanas hasta alcanzar un nivel plasmtico teraputico). Esta se ha observado estar entre 125 y 250 mgmL de imipramina y desipramina. En un reciente estudio de Preskorn B et al se encontr que en un grupo de 48 nios entre 6 y 14 aos, hospitalizados por depresin mayor, a quienes se les administr una dosis fija de 75 mgda diarios de imipramina, el 6% de los nios tuvo niveles plasmticos por debajo del rango teraputico ya mencionado y un 12% estuvo por encima de l. Al ajustar la dosis con el monitoreo plasmtico, este estudio comprob por primera vez con una metodologa basada en el clsico modelo doble ciego, la eficacia de la imipramina en el tratamiento de la depresin mayor en nios. El nivel plasmtico ms adecuado para lograr respuesta positiva, despus de un promedio de administracin del medicamento de 7 a 10 das, fue de 185 mg/mL. As entonces, si bien es cierto que la dosis de 75 mg diarios de imipramina es razonablemente adecuada para iniciar el tratamiento, resulta de la mayor importancia efectuar un monitoreo de niveles plasmticos para garantizar una buena respuesta teraputica.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (SRS). En los ltimos aos han comenzado a utilizarse estos antidepresivos que han probado ser eficaces en el tratamiento de adultos con trastomos del nimo. Su probada menor cardiotoxicidad, menores efectos secundarios anticolinrgitos, escaso riesgo vital por sobredosis y fcil administracin (una dosis diaria) en comparacin con los antidepresiv~s tricclicos, han facilitado su uso en nios y adolescentes. Se estima que en EE.UU. desde 1989 la prescripcin de estos medicamentos para esta poblacin se ha cuadruplicado. Estudios abiertos han reportado 70 a 90% de respuesta positiva a la fluoxetina en adolescentes con depresin mayor. Los pocos estudios dobleciego con grupo control han tenido muestras muy pequeas. En ellos los resultados son contradictorios. Sin embargo, enuno que dur 8 semanas y que logr tener una muestra ms grande (n = 96) de nios y adolescentes, mostr diferencias estadsticamente significativas de recuperacin en favor del grupo que recibi fluoxetina (56%) comparado con el grupo que recibi placebo (33%). El hecho que del grupo de pacientes que recibi fluoxetina varios slo mejoraron parcialmente, sugiere que un tratamiento ideal podria lograrse aumentando la dosis o la longitud del tratamiento o una combinacin del tratamiento farmacolgico con psicoterapia. Las dosis recomendadas son: fluoxetina 0,3 a 1 mg/kg/da; sertralina 1 a 2 mg/kg/da; paroxetina 0,l-0,5 rngkdda; citalopram 0,2-0,5 mgikgda. Conviene recordar que todos los ISRS son metabolizados primeramente en el hgado. El metabolismo heptico es mximo durante el periodo del lactante y de la edad preescolar. En el periodo prepuberal es aproximadamente el doble respecto del adulto, llegando a equipararse con ste alrededor de los 15 aos. Este hecho sugiere que las dosis sugeridas paralos nios ms jvenes pueden ser algo mayores que los de ms edad.

rededor del 80% de los nios que han requerido hospitalizacin han debido rehospitalizarse dentro de los 2 aos posteriores al alta. Los antecedentes familiares de depresin son ms frecuentes en nios depresivos que en adultos depresivos, lo que podra indicar que la depresin infantil es ms grave y de pronstico ms reservado. La depresin mayor tiene una probabilidad acumulativa de recunir del 40% dentro de 2 aos y del 70% a los 5 aos. El tiempo promedio de duracin de un episodio de depresin mayor en nios y adolescentes es alrededor de 7 9 meses.

Consideraciones finales. A la luz del conocimiento cientficoalcanzado hoy da en torno al tema de este captulo, podemos a f m a que existe sin dudas la depresin en nios. Es posible aseverar tambin que, basndonos en los mismos criterios aceptados para su diagnstico en adultos, se logra identificar un cuadro en adolescentes que cumple con los requisitos preestablecidos de la depresin mayor del DSM-III. Utilizando como base la informacin obtenida a travs de inventarios administrados a los padres, ha sido posible mediante el anlisis de componentes principales, identificar un claro factor depresivo en nios en edad escolar. En el periodo del lactante y preescolar no resulta posible utilizar los criterios aplicados en el adulto para el diagnstico de depresin. Esto pone de manifiesto la necesidad imperiosa de tomar en cuenta la variable de desarrollo cognitivo y emocional, para lograr identificar las diversas formas o manifestaciones con que se expresar el sndrome depresivo, en las distintas edades del desarrollo temprano. Parte de la confusin y controversia en tomo al tema que nos ocupa, surge desde problemas semnticos respecto del trmino depresin, hasta la postura-ngida de aceptar slo como depresin en nios, todo lo que pueda cumplir con los criterios preestablecidos para adultos. Esto pasa tambin por considerar equivalentesdepresivos a sntomas o trastornos que simplemente se pueden dar en asociacin y que diversos estudios al respecto revelan que los Carbonato de litio. Varios estudios indican que sntomas depresivos que s existen en estos casos el litio pueds tener un rol en el tratamiento de los son secundarios a otras patologas. trastornos bipolares. Sin embargo, en el caso de Tanto en adultos como en nios es posible que usarlo en adolescentes, no existe acuerdo respecto a persistan varios puntos de controversia, tales como: cuando iniciar el tratamiento, si despus del primer sobre el concepto de depresin endgena y reactiva, episodio y de los subsecuentes. Tampoco es claro sobre los criterios de intensidad de los sntomas, su por cuanto tiempo prolongar estos tratamientos. duracin y lo invalidantes que pueden llegar a ser para el individuo depresivo. Mientras eso ocurre las Pronstico tasas de prevalencia e incidencia continuarn siendo poco concordantes. La evidencia emprica ha demostrado que la reSmese a esto las estrategias o metologia de currencia de la depresin en nios es frecuente. investigacin que parten de criterios operacionales Tambin se ha demostrado que los nios distmicos preestablecidos, es posible que sigan arrojando repueden llegar a presentar una depresin mayor. Al-

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sultados distintos en la pesquisa del sndrome y del trastorno depresivo en contraste con los estudios o procedimientos diagnsticos basados en inventarios. Ms an, si esta ltima informacin se procesa mediante criterios tcnicos estadsticos (como el anlisis factorial o de conglomerados), los resultados sern diversos. El grado de subjetividad inherente en la observacin de los sntomas psiquitricos y en la interpretacinde los mismos continuar siendo un desafio al que seguiremos abocados como especialistas. Entre las mltiples lneas de investigacin futura que seguir siendo necesaria para el mejor conocimiento de la depresin infantil, destaca la necesidad de llenar vacos en la comprensin del desarrollo de la afectividad. La existencia de depresin en nios ha sido reconocida desde comienzos de este siglo, relacionndola con las prdidas afectivas que ocurren en los primeros dos o tres aos de vida. En las ltimas dos dcadas se comienza a individualizar un sndrome depresivo en nios, utilizando los mismos criterios que se usan en el adulto. Paralelamente surge la necesidad de considerar la variable de desarrollo cognitivo y emocional para reconocer la existencia de la depresin, sobre todo en la edad escolar. Parte de la confusin existente en relacin al tema, surge de los distintos significados que se le han dado al trmino depresin y a las distintas metodologas usadas tanto para su diagnstico como para efectuar estudios epidemiolgicos. Por otra parte, existe poca concordancia entre los sentimientos reflejados por nios y adolescentes en cuestionarios que buscan depresin, con la sensibilidad que tienen sus padres para detectar sntomas depresivos en sus hijos y con la entrevista clnica. Diversas teoras o enfoques han pretendido explicar el origen de la depresin infantil. Los critenos de severidad-duracin y eventualmente invalidez, han sido usados para distinguir la tristeza normal de la patolgica. La tcnica del anlisis de componentes principales ha permitido individualizar un factor de depresin mayor en nios enedad escolar avanzada. Entre las lneas de investigacin necesarias para continuar conociendo mejor la depresin infantil, est el generar investigacionesempricas sobre el desarrollo de la afectividad en las distintas etapas del ciclo vital temprano. CONDUCTA SUICIDA Definicin. De acuerdo a C. Pfeffer la conducta suicida en nios y adolescentes puede definirse como una preocupacin o acto que intencionalmente pretende inflingir un dao o la muerte a s mismo.

Segn este concepto los pensamientos o ideacin suicida seran parte tambin de un continuo que puede o no seguir de intentos suicidas, los cuales a su vez pueden o no terminar en un suicidio dependiendo de varios factores. Mucho se contina debatiendo respecto a este concepto ya que algunos autores plantean que son situaciones distintas y por ende discontinuas. En relacin a la intencionalidad, resulta dificil en nios saber si la conducta tendiente a una autoelimiacin pretenda o no lograr algo final e irreversible en su vida. Esta dificultad tiene que ver con el desarrollo cognitivo respecto al concepto de muerte y a la irreversibilidad de este fenmeno, hecho que no se logra entender cabalmente hasta el comienzo de la prepubertad. En todo caso, existe consenso en diagnosticar una conducta suicida independientemente del grado de realidad que el nio tenga respecto a la muerte como algo final. Por otra parte, hay quienes postulan que sobre todo en nios el trmino "intento" de suicidio estara mal empleado ya que en la mayora de los casos estas conductas son utilizadas primeramente para propsitos no suicidas. En estos casos no hay una intencin calculada, ni una determinacin final y ni siquiera una ambivalencia entre vivir o morir, ms bien lo que hay es un demostrativo llamado de ayuda, un signo de escape o un acto impulsivo. Sobre lo que no parece haber dudas es que la conducta suicida (que involucra ideas, intentos y suicidios consumados) no es una entidad mrbida especfica, sino que sta puede darse en una gama de situaciones que van desde eventos de vida estresantes, depresin mayor, abuso de drogas y alcohol, conducta antisocial, historia familiar disfuncional, impulsividad y agresividad, imitacin a travs de los medios de comunicacin y otros. En definitiva, factores biosicosociales pueden influir en la produccin de conductas suicidas. Al respecto resulta dificil no recordar el clsico estudio epidemiolgico del suicidio que hiciera Emile Durkheim hace ya un siglo atrs en Europa. Siendo l un socilogo, pudo distinguir 3 tipos de suicidio: el suicidio egosta, el altruista y el anmico. Al primero de ellos es al que ms podramos hoy da llamar de origen biolgico debido a una individualizacin desintegrada. Sera de acuerdo a Durkheim, un estado en que se encuentra el yo cuando vive su vida personal y no obedece ms que a s mismo. Al contrario, en el altruista el yo no se pertenece y se confunde con otra que no es l, en que el polo de su conducta est situado fuera de l, en alguno de los grupos sociales de que forma parte. El suicidio altruista se ha dado en varias culturas ligado a ciertas concepciones religiosas, polticas,

de corte generalmente fundamentalistas. En varias culturas a lo largo de la historia el desapego por la vida ha sido altamente valorizado, llegando a ser una virtud de excelencia. Dice Durkheim: "La actitud por ejemplo de los militares para el suicidio es muy superior a la de la poblacin civil de la misma edad. La diferencia vara entre 25 y 900 por 1000". El suicidio anmico se da en situacionessociales donde desaparecen las normas que regulen el comportamiento, especialmente en el mbito moral. Fueron interesantes sus hallazgos respecto a la influenciaque factores tales como el estado civil o la religin podan jugar al respecto, al encontrar que los protestantes se suicidaban ms que los catlicos, los solteros ms que los casados, los viudos ms que los casados y menos que los solteros, los militares ms que los civiles, los divorciados ms que los no divorciados, etc. Es lo que hoy da en salud pblica podramos valorizar al reconocer factores de riesgo y factores protectores o resilientes. Epidemiologa El tema de la suicidalidad de nios y adolescentes prcticamente no se reconoca hasta hace 20 aos atrs. Es a fines de la dcada del 70 y comienzos de los 80 que comienzan a aparecer estudios empricos al respecto. Ellos revelan entre otros hallazgos, que si bien es cierto la incidencia del suicidio en nios es baja, este fenmeno puede ocurrir desde la edad escolar tarda, existiendo s un claro efecto de cohorte que va haciendo aumentar su incidencia al aumentar la edad. En Chile se estima que para el rango etario entre 5 y 14 aos la tasa de suicidio por 100.000 habitantes es de 0,2 para las mujeres y 0,7 para los hombres. Para el grupo de 15 a 24 aos en cambio, las tasas son de 2,O para el sexo femenino y 11,O en el mascuiino (Instituto Nacional de Estadsticas, 1990). En EE.UU. se ha podido constatar un notorio aumento de las tasas de suicidio en las ltimas dcadas en el rango de edad que va de los 15 a 24 aos especialmente en hombres, permaneciendo estable encambio las tasas para el rango de 10a 14aos (0,8). En el grupo de 15 a 24 aos aumenta de 5,2 en 1960 a 13,l en 1986. En relacin a los intentos de suicidio se estima que el 9 % de los adolescentes ha hecho alguna vez un intento de suicidio. En la poblacin psiquitrica hospitalizada, alrededor de un tercio intent suicidarse antes de su hospitalizacin. En pacientes psiquitricos los intentos de suicidio son 9 veces ms fkecuentes que en poblaciii general.

En la poblacin adulta las tasas de suicidio siguen aumentando con la edad llegando a tasas de 28,9 por 100.000habitantes entre los 75 y 84 aos. Factores predisponentes y desencadenantes Factores psicopatolgicos. Diversos estudios comprueban que los trastornos del nimo, los trastornos de conducta y las personalidades borderline son los problemas psiquitricos ms fkecuentemente asociados a la conducta suicida en la poblacin joven. Shaffer, en una versin de historias de 3 1 adolescentes que se suicidaron encontr que el 57 % tena una combinacin de sntomas antisociales y afectivos, un 17% tena slo sintomatologa antisocial, 13% sntomas afectivos y 15% no tena ninguna de estas patologas. Pudo distinguir adems cuatro tipos de personalidad: impulsivos, paranoides, retrados, no comunicativos y perfeccionistas. Un 46% tena antecedentes de ideacin y actos suicidas. En otra investigacin realizada por Shaffi, de 20 adolescentes suicidas y 17 adolescentes no suicidas pareados por otras variables demogrficas, se encontr un 70% de conductas antisociales en el grupo suicida comparada con slo 24% en el no suicida. Semejante diferencia (70% versus 29%) se constat en relacin al abuso de sustancias y de alcohol. Tambin existi una significativa mayor incidencia previa de conductas suicidas en el grupo suicida. La evidencia emprica tambin ha demostrado que los sntomas de trastornos afectivos son ms comunes en adultos suicidas que en adolescentes y jvenes menores de 30 aos, donde predominaran la sintomatologa de trastornos de conducta y abuso de drogas. El suicidio es ms frecuente en hombres que en mujeres, en todas las edades. Se ha sugerido como hiptesis que este fenmeno se debera a que en nuestra cultura existe una mayor tolerancia por la expresin de sentimientos agresivos o de rabia de parte de las mujeres. Otra hiptesis postula que el hecho de que las mujeres en general eligen mtodos ms "pasivos" para autoeliminarse, tales como las sobredosis, en comparacin con los predominantemente empleados por los varones, como las armas de fuego y el ahorcamiento, la efectividad letal de esos mtodos pasivos es menor. En relacin a los factores de riesgo en hombres y mujeres Shaffer encontr en un estudio de 173 adolescentes de Nueva York, que para los hombres que se suicidaron exista un 22,5% de historia de intentos de suicidio previos, en un 8,6% haba el diagnstico de depresin mayor, un 7,1% de abuso

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de sustancias, un 4,4% de conducta antisocial y un 5% de historia familiar de suicidios. En el grupo de adolescentes mujeres que se suicidaron se encontr el antecedente de depresin mayor en un 49%, intentos de suicidio previos en un 8,6%, conducta antisocial en un 3,2%, historia familiar en un 2,7% y abuso de sustancias en un 0,8%. No hay consenso respecto a si los adolescentes que se suicidan difieren o no de los que intentan suicidarse en cuanto a la psicopatologa asociada. Quienes han encontrado diferencias b a n que stas tienen que ver con una mayor incidencia de trastornos bipolares, ms trastornos del nimo en general y ms comorbilidad en los suicidas. Tambik han encontrado en ellos falta de tratamiento psiquitrico previo, mayor nmero de intentos previos y mayor disponibilidad de amas de fuego. Un sntoma que parece ser un predictor de conductas suicidas ms importante que la depresin, es la desesperanza. De acuerdo a Pfeffer habran dos tipos de nios suicidas: aquellos que tienen un tipo relativamente estable de funcionamiento del yo y contacto con la realidad, que no son agresivos, pero que se descompensan con el estrs ambiental. El otro tipo que claramente tiene dficit en el funcionamiento del yo, que exhiben una rabia crnica y marcados descontroles temperamentales. Segn Feldon y Wilson existira una limitacin en la capacidad de tolerar y expresar los afectos, incluyendo una tendencia a descargar los afectos no tolerados mediante conductas agresivas e impulsivas. Segn estos autores, no es la depresin, ni la separacin, ni los afectos no tolerados, sino el cmo los afectos son expresados lo que diferencia estos dos grupos. Esto tiene que ver con los niveles de excitacin, destacndose al respecto la importancia de este rasgo de la afectividad. Bajo un intenso estrs, los suicidas, particularmente en el rea de la afectividad y de las relaciones objetales, funcionan en niveles semejantes a como lo hacen respecto a la separacin. Los sentimientos intensos o persistentes de rabia debilitan los nexos de apego y la agresin se toma maligna y vengativa. En tanto que los suicidas sin trastornos de conducta mantienen alguna esperanza de reunin, ms que de destruccin de las figuras de apego. Respecto a la relacin entre suicidio y depresin, a pesar de la nocin ampliamente reconocida de que los sntomas depresivos son una seal de advertencia de posibles conductas suicidas, menos de la mitad de los adolescentes suicidas estudiados fueron identificados como deprimidos mediante un cuestionario para diagnosticar depresin y en cambio exis-

ta un significativo nmero de adolescentes depresivos no suicidas, con trastornos de conducta. En definitiva y de acuerdo con varios investigadores, menos de la mitad de los nios y de los adolescentes suicidas son depresivos y sin embargo, muchos individuos depresivos no exhiben conductas suicidas. Es importante tomar en cuenta este hecho para el trabajo clnico ya que existira el riesgo de centrar la atencin slo en la asociacin suicidio-depresin, ignorando un porcentaje mayoritario de adolescentes en riesgo de conductas suicidas cuyo origen es bastante ms variado. Intentos de suicidio De acuerdo a estudios de anlisis de conglomerados en grupos de adolescentes que han intentado suicidarse, stos caeran en dos categoras. Los de primera categora tienen una alta intencionalidad y usan mtodos de alto poder letal. Tienen una mayor probabilidad de presentar un trastorno psiquitrico declarado, tienen mltiples factores psicosociales adversos, admiten sentirse desesperanzados y son los de ms edad de este grupo etario. Los adolescentes del segundo grupo, han hecho intentos menos peligrosos que a menudo han sido precipitados por una crisis interpersonal aguda. Tienen menos evidencia de trastornos psiquitricos formales, es ms probable que sean nias y ms jvenes. En stos la conducta suicida puede interpretarse como intentos de lograr un cambio en sus circunstancias inmediatas. En todo caso los estudios comparativos con muestras no psiquitricas, revelan una mayor incidencia de trastornos en aquellos que han presentado intentos de suicidio, pero no hay una especificidad diagnstica. Existe una mayor probabilidad que tengan ms sntomas depresivos y sean ms agresivos. Aproximadamente, la mitad de los nios y adolescentes que intentan suicidarse, repiten esta conducta segn lo revelan los estudios de seguimiento efectuados. Factores familiares y ambientales. Las conductas suicidas estn intrnsicamente basadas en la interaccin del mundo intrapsquico y las circunstancias estresoras ambientales. Entre estos ltimos las ms comnmente encontradas son los conflictos interpersonales, las prdidas afectivas, los problemas econmicos y las enfermedades, siendo los dos primeros ms prevelentes en los individuos menores de 30 aos y las dos ltimas ms frecuentes en los mayores de 30 aos. En los sujetos ms jvenes son frecuentes adems las conductas suicidas provocadas por un. pro-

blema disciplinario. En efecto, en un estudio realizado por Shaffer en Inglaterra en 30 suicidas menores de 15 aos, encontr que una "crisis disciplinaria" haba sido el factor precipitante en un 36% de la muestra (ej.: el menor haba sido informado por su profesor que le comunicara a sus padres el haber hecho "la cimarra" o alguna conducta antisocial que sera comunicada a la polica o sera objeto de un en la escuela). Shaffi comparando a un grupo de 20 adolescentes suicidas con 17 adolescentes no suicidas, encontr que un 60% de los suicidas tena padres con trastornos emocionales,comparado con slo un 24% del grupo control. Shaffer al comparar 97 adolescentes hombres suicidas con 65 no suicidas, report un 41% de antecedentes familiares de suicidio versus slo un 17% entre los no suicidas. Entre las mujeres la diferencia fue de 33% contra 13%. La asociacin entre psicopatologa familiar e intentos de suicidio tambin ha sido ampliamente documentada. Particularmente relevante es la asociacin de violencia intrafamiliar y maltrato infantil de tipo fisico con conducta suicida. Los nios que han experimentado abuso fisico tienen 4 veces ms probabilidades de intento de suicidarse. Existe consenso en destacar la importancia que tienen los medios de comunicacin en la imitacin de conductas suicidas por parte de los adolescentes, especialmente mujeres. Mientras mayor publicidad se le de al suicidio de un adolescente, mayor es la probabilidad de que se produzca una seguidilla de siiicidios en el perodo inmediato a su ocurrencia. Semejante asociacin tambin ha sido reportada en Alemania despus de exhibirse 6 captulos de una serie de ficcin en TV en los que se producan suicidios en los actores principales. Entre los factores de alto riesgo de suicidio han podido comprobarse como de mayor importancia la soledad, la falta de apoyo familiar, el alto grado de estrs ambiental, la baja predictibilidad de la conducta del adolescente, la calidad pobre de su juicio, como asimismo del control de sus impulsos y un alto grado de desesperanza y desamparo. Modelos interpretativos Modelo psicodinmico. Explica el suicidio como consecuencia de rasgos intrapsquicos, tales como: la necesidad de identificarse o,reunirsecon el objeto amado que falleci, la internalizacin de la rabia o propsitos interpersonales como la manipulacinpara obtener afecto o infiingir un castigo. Modelo sociolgico. Como ya se mencion, F e Durkheim quien primero llam la atencin respecto

a las variables macrosociales que i d u y e n en la conducta suicida tales como la falta de integracin social o anomia, L a s dinmicas sociales que favorecen o lesionan la identificacin con la sociedad, las presiones poltico-econmicas, tales como los perodos de recesin y desempleo, etctera. El origen del problema est en condiciones sociopolticas que hacen que el individuo no pueda responder ante fuerzas sociales que estn ms all de su control. Se concibe a estos factores en ningn caso como aislados sino interactuando con el modelo psicolgico y el modelo enfermedad. Modelo enfermedad. El suicidio desde estaperspectiva ocurre como una percepcin y juicio distorsionados. Esto se debe a un disturbio mental debido a una enfermedad psiquitrica. Este sera el caso de la depresin o de una intoxicacin, por ejemplo secundaria al abuso de alcohol y drogas. El suicidio no es una enfermedad en s misma, sino un sntoma o signo de una enfermedad subyacente. Tal como se dijo al comienzo de este captulo la conducta suicida surge de la interaccin de estos tres factores biosicosociales. Tratamiento del intento suicida Deber abordar en primer trmino la situacin aguda desde el punto de vista mdico, neurolgico y psiquitrico segn sea el caso (intoxicacin por sobredosis medicamentos, lesiones fisicas, etc.) lo que requerir generalmente una hospitalizacin. Esta podr prolongarse ms all del tratamiento de urgencia, para efectuar una evaluacin psiquitrica del caso y de su entorno familiar. En este proceso se podrn _evaluarlos sntomas depresivos en la historia previa tanto individual como familiar, antecedentes de abuso de alcohol o de otras drogas, de maltrato fisico, de abandono o duelo, de prdidas afectivas. En adolescentes especialmente ser necesario explorar sentimientos de rabia asociados con extrema desesperanza y desamparo. As mismo deber identificarse aquellos casos en que la conducta autodestructiva puede estar cumpliendo la funcin de manipular a terceros de tal forma de obtener alguna ganancia secundaria, sea en beneficio personal o de alterar una dinmica familiar disfuncional. En cualquier caso resulta esencial que el mdico tenga una actitud comprensiva y en ningn caso enjuiciadora o crtica respecto al intento suicida o a su grupo familiar. En el trabajo psicoteraputico es recomendable llevar al adolescente a tomar conciencia de su rabia, disminuir su percepcin autodepreciatoria, ayudndolo a buscar soluciones no destructivas de sus problemas y crearle una conciencia

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mayor del dao irreparable que s u muerte le causana a sus familiares. Paralelamente deber trabajarse con los padres la forma de modificar las relaciones padres-hijos, las dinmicas familiares disfuncionales o 10s factores estresantes que gatillaron la conducta suicida. Deberan investigarse cuidadosamente los diversos factores de riesgo mencionados anteriormente y d e acuerdo a ellos agregar al manejo psicoterap6utico un tratamiento farmacolgico si existe una sintomatologa depresiva o el tratamiento de una drogadiccin segn sea el caso. Diversos enfoques psicoteraputicos s e han usad o para abordar los intentos suicidas. La terapia cognitivo conductual individual y la terapia familiar sistmica parecen tener ms adherentes al revisar la literatura al respecto. E n todo caso, la explicacin d e esta conducta tanto para e l ejecutor como para s u grupo familiar debera incluir l a interaccin d e los factores biolgicos, psicolgicos y sociales.

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DEPRESION EN L A INFANCIA Y ADOLESCENCIA. CONDUCTA SUICIDA

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ANEXO
CNTENOS DE DEPRESION PARA DIVERSAS ETAPAS DEL DESARROLLO

- Excesiva actividad o letargo - Conductas fbicas y10 problemas de separacin.

Conductas agresivas, mentiras o robos. Conductas de alto riesgo o preocupaciones mrbidas. - Cambio de apetito o peso. - Trastornos del sueo. Disminucin en la capacidad de concentracin. - Excesiva culpa o autodepreciacin.

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Humor disfrico. Deben estar presentes los siguientes sntomas: Cara triste o inexpresiva. Evitacin de la mirada. Mirada lejana. Afectividad pobre o apagada. irritabilidad.

Conducta disfuncional. Al menos 4 de los siguientes sntomas deben estar presentes. Trastornos somticos. "Falta de lozana". (Failure to thrive). Falta de juego social.

- Persistente irritabilidad o letargo. - Problemas de separacin y10 apego, incapacidad de separarse (12-36 m), separacin sin reaccin (9-36 m).
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Humor disfrico: - Apariencia triste. - Apata. - Sentimiento de incompetencia o incapacidad. - ~rritabilidad. Conducta disfuncional: - Trastornos somticos. - Falta de placer en actividades usuales. - inquietud o letargo. - Fobia y10 problemas de separacin.

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Dificultades conductuales. - Reiraso del desarrollo (lenguaje y motor).

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- Dificultades de alimentacin.
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Dificultades del sueo.

- Conducta antisocial.
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Humor disfnco: - Cara triste, mirada de afliccin.

Conducta de automesgo, pensamientos mrbidos. Cambio de apetito o peso. Disminucin de la capacidad de concentracin. Excesiva culpa o autodepreciacin.

- Trastornos del sueo.

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irritabilidad. - Afectividad sombria o lbil. Conducta disfuncional: - Trastornos somticos, encopresis, enwesis, asma, eccema, falta de progreso en la estatura. - Aislamiento social. - Exceso de actividad o letargo. - Problemas de separacin, incluyendo fobia escolar.

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- Conducta agresiva. - Autoagresin (tendencia a los accidentes). - Dificultades de alimentacin.

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Humor disfrico: - Apariencia triste. - Apata. - Sentimientos de incapacidad. - Irritabilidad. Conducta disfuncional: Trastornos somticos, anorexia nerviosa, colitis ulcerativa, dolores abdominales, reaccin de conversin. - Prdida de placer en actividades usuales.

Dificultades de sueo.

DE~A~AIOS

Humor disfrico: - Infelicidad prolongada - irritabilidad - Afectividad sombra Conducta disfuncional: - Trastornos somticos, quejas vagas, dolores abdominales, eccema, asma, enuresis, encopresis, episodios semejantes a convulsiones. - Disminucin de la sociabilidad.

inquietud o letargo. Fobia y10 problemas de separacin. Conducta antisocial. Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio. Cambios en el apetito o peso.

Trastornos del sueo. Disminucin de la capacidad de concentracin. - Excesiva culpa o autodepreciacin.

TRASTORNO OBSE'SWO COMPULSIVO

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TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

RICARDO GARCIA

cin fenomenolgicade 70 nios y adolescentes con una edad media de 10 aios que presentaban este trastorno. Siete de estos pacientes haban comenzado su enfermedad antes de los 7 aos, los varones eran los que tenan el comienzo ms precoz, generalmente en etapas'prepuberales. Estas investigadoras analizan tambin la respuesta a los tratamientos y mtodos de exploracin neurobiolgica del trastomo mediante PET (Positron Emission Tomography). A la luz de estos hallazgos, Rapoport establece una hiptesis neurobiolbgica del trastorno. Este gmpo marca en la dcada de los 80 un notable desarrollo en el estudio de este trastorno en nios y adolescentes que enriquece y trasciende tambin al estudio de los adultos. Definicin El trastorno obsesivo compulsivo es una categora diagnstica psiquitrica que se emplea descriptivamente en los individuos que presentan obsesiones o compulsiones patolgicas. Para distinguir entre fenmeno obsesivo normal o patolgico, el criterio del DSM IV exige que la obsesin o la compulsin sea experimentada por el individuo como inapropiada y adems que tenga la suficiente intensidad, frecuencia y duracin que sea una suficiente fuente de estrs para el individuo. Los pensamientos, impulsos o imgenes que caracterizan al trastorno obsesivo compulsivo se distinguen de las preocupaciones excesi;as de la vida o conducta &aria e interfieren el funcionamiento y la rutina normal del individuo as como la relacin con otros. Adems se requiere que el individuo reconozca que el contenido de sus pensamientos son el producto de su mente y que existan esfuerzos para resisitir, ignorar o suprimir estos pensamientos, siendo de todas formas ineficiente. Por compulsin se entiende una conducta repetitiva en respuesta a una idea obsesiva o acorde a reglas ngidas que deben ser seguidas en forma estricta. La compulsin no es gratificante, pero logra reducir la ansiedad o estrs asociada con alguna situacin o idea amenazante.La conducta compulsiva es tambin excesiva y pierde la relacin con la situacin temida. Debido a que la sintomatologa del TOC as descrita, involucra ideacin cognitiva, el diagnstico se basa principalmente en la descripcin del fenmeno por el paciente. En el caso de los nios, la medicin y cuantificacin de los procesos mentales de egodistonia, resistencia e interferencia, plantea dificultades dadas las limitaciones del desarrollo cognitivo y de las habilidades para referir sus propias cogniciones y conductas. Dados estos argumentos, el DSM IV ha agregado que los nios no requie-

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El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) era considerado de baja frecuencia hasta que en la dcada del 80 estudios epidemiolgicos demostraron una fkecuencia de 1 a 2% en la poblacin general; los estudios retrospectivos de muchos de estos pacientes mostraron que muchos de ellos ya presentaban el trastorno en la infancia o adolescencia. Esto motiv el estudio de este problema en nios y adolescentes, observndose una continuidad psicopatolgica hacia la adultez y evidencias neurobiolgicas crecientes en relacin a su etiologa. El desarrollo de la psiquiatna de la infancia y adolescencia, junto a la epidemiologa, gentica, neuropsicofarmacologiay estudio por imgenes ha permitido en forma sincrnica con la psiquiatxa de adultos, redescubrir el trastorno obsesivo compulsivo en la dimensin iniciada por Westphal y Janet a fines del siglo pasado. Desde la perspectiva del .desarrollo infantil, el impacto de este trastorno no slo debe considerarse en la posibilidad de una continuidad psicopatolgica en la vida adulta sino en la perspectiva de una interferencia que puede alterar el proceso de personalizacin del nio, en la interaccin dinmica y dialctica con su entorno que va estructurando su ser en el mundo. La sensacin de falta de libertad, de diferencia con sus pares con angustiantes ideas de dao, de contaminacin, de dudas o de culpas interactuarn con todos los factores del desarrollo, resultando en un estado en el cual, si no se es ayudado, ser de suf3miento intenso. Antecedentes histricos La psiquiatra infantil desde sus inicios ha mostrado una constante preocupacin por este trastorno. El primer informe en la literatura de TOC infantil en unAniiiode 5 aos lo describi Janet en 1903. Leo Kanner en 1935 hace una revisin del TOC en la infancia y describe los rasgos premrbidos de los pacientes, su tendencia al aislamiento social y su

lucha por liberarse de estos pensamientos; destaca la relacin con los tics motores y la sobreinvolucracin familiar, describiendo a estas familias como perfeccionista~ y moralistas. Sigmund Freud describe, en relacin a los cuadros obsesivos, estilos especficos de defensa y pone nfasis en la lucha por el control ya sea interpersonal o intrapsquico. Los sntomas emergenan como una defensa estructural que resguarda el quiebre del funcionamiento de la personalidad. Ana Freud en 1965, sugiri una base constitucional para que el trastorno se hiciera presente, apuntando a que el sntoma obsesivo sena parte de una estructura de personalidad. Berman en 1942 realiza un estudio descriptivo del TOC en nios, enfatizando la similitud con el cuadro de los adultos. Despert en 1955 en una serie de 68 nios refiere que generalmente los nios con este trastorno consultan primariamente por sntomas secundarios, enfatizando la necesidad de un diagnstico diferencial del trastorno. Judd en 1965, distingui entre la conducta compulsiva normal propia del desarrollo y la patolgica, refiriendo que la primera no es vivida como rara o incongruente y no hay una necesidad interna de resistir esa conducta, es experimentada como placentera y se puede desechar fcilmente bajo leve presin sin manifestar ansiedad. Por el contrario, los sntomas obsesivos seran lo suficientemente graves para interferir el comportamiento normal del nio. Adams en 1973, realiz un'estudio clnico descriptivo de 49 casos de menores de 16 aos, descartando una serie de factores ambientales en la gnesis de este trastorno, haciendo notar la agresin dirigida hacia los padres, siendo hombres los que con mayor frecuencia tienen un comienzo precoz. Hollingworth 1980, describi la evolucin clnica de un gmpo de nios con TOC, encontrando una continuidad significativa en la vida adulta. Los estudios ms acabados se han realizado en el NIMH (National Institute o f Mental Health) por Swedo y Rapaport; en ellos se realiz una descrip-

ren reconocer que sus pensamientos obsesivos o conductas compulsivas son excesivas o irracionales, debiendo examinarse el tema de la egoditona en el contexto de las capacidades cognitivas emergentes del nio. Normalmente los nios presentan en su desarrollo una constelacin de conductas repetitivas, por lo que es necesario delimitar claramente cuando estas conductas y pensamientos tienen el carcter de sntomas patolgicos y constituyen un trastorno. En las primeras etapas del desarrollo que son fundamentalmentepsicomotoras, se puede observar fenmenos como las reacciones circulares. Para Piaget se tratara de actos facilitadores del conocimiento de lo real, provenientes de la constitucin biolgica, pero desencadenados por la estimulacin del medio y que el nio realizara sin un control voluntario. Posteriormente en el juego del nio existen imitaciones, repeticiones que son de suma importancia en la construccin de su propia realidad siendo muy placenteras y gratificantes. Aparecen una serie de rituales en la etapa pre-escolar que pueden ser bastantes complejos: colocarse una determinada ropa o una manera especial de colocrsela, no aceptando otras posibilidades, rituales de aseo como revisarse minuciosamente algunas partes del cuerpo especialmente los espacios interdigitales de los pies, el ombligo etc; rituales al acostarse con solicitudes exigentes o "formas" diferentes para acostarse y finalmente dormirse: escuchar cuentos, rezar, despedirse varias veces de su padres, aferrarse a algn objeto, etctera. Al inicio de la pubertad es fkecuente y normal que el nio tambin realice actos repetitivos como saltar las uniones de las veredas, saltar las sombras de los transentes, fijarse en las patentes de los automviles que pasan por un lugar o contarlos, contar los escalones de las escalas, etctera. Estos rituales normales hay que distinguirlos de los patolgicos. J. Toro propone la siguiente diferenciacin: - El ritual obsesivo-compulsivo va acompaado de ansiedad; el ritual normal es experimentado como placentero, como experiencia Idica, - La interrupcin del ritual obsesivo produce irritabilidad y desencadena la agresividad del nio; la interrupcin del ritual normal no la provoca, - El ritual obsesivo interfiere en la organizacin de la vida cotidiana y en el funcionamiento comente del nio, e incluso, en su desarrollo general; el ritual normal carece de consecuencias negativas. - El ritual obsesivo suele ser finalista, en el sentido de suprimir o mitigar, mediante su prctica, sentimientos, actos o cualquier fenmeno negativo;

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSNO

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el ritual normal slo tiene fmalidad ldica o prctica. - El ritual obsesivo suele ser juzgado como perturbador por padres y maestros; el ritual normal no se percibe de esta forma.

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present el comienzo de la sintomatologa antes de la edad de 15 aos. Varios autores han informado tambin que alrededor de un tercio de los casos de TOC comienzan en la infancia; la mayora de los sntomas se presentaran entre 10 a 24 aos, pero un tercio de ellos los presentara aun antes. Al igual que en el caso de los estudios en adultos, La clasificacin francesa de los problemas menha sido difcil investigar la prevalencia en adolestales del nio v del adolescente, considera al TOC centes y especialmente en nios. Se ha sealado la dentro de la categora de las alteraciones neurticas necesidad de usar criterios diagnsticos comunes, de predominio obsesivo y las describe como: "rassin embargo, mltiples factores lo han impedido, gos y mecanismos pertenecientes al registro obsesidestacando entre otros, la reticencia de los padres o vo", comprendiendo especialmente: los pacientes a divulgar los sntomas, fallas en el - sntomas dominados por la actividad compulreconocimiento de sntomas obsesivos compulsivos, siva, ideas obsesivas y10 rituales conjuradores; errores diagnsticos que incluyen principalmente la - conductas y modalidades relacionales domiconfusin entre sntomas y trastorno, la no incorponados por la vacilacin, la duda, la necesidad de racin de preguntas sobre TOC en el examen mental verificacin y la ambivalencia. de rutina, considerar que es una conducta propia del Los criterios actuales para definir el TOC son ms descriptivos que tericos. El DSM J Y separa desarrollo y que por lo tanto ser autolimitada, etctera. obsesiones de compulsiones y enfatiza que una o Son pocas las investigaciones de TOC en adolesambas contribuyen a un deterioro del funcionamiencentes y ms an en la poblacin infantil. Entre los to en la persona, consumiendo bastante tiempo o estudios con muestras clnicas de nios, la prevalenproduciendo interferencia con su rutina normal, que cia ha sido estimada entre 0,2% a 1,2%. Karno et al, en el caso de los nios afecta el desempeo escolar sugirieron que la tasa de prevalencia de vida del y las actividadessociales, los cuales son fundamenTOC -segn definicin del DSM 111- es 40 a 60 tales para su desarrollo. veces mayor de la que ha sido estimada para las Como parte fundamentaldel diagnstico, se conmuestras clnicas. Esto sugiri que el TOC en la sidera que debe haber una intensa angustia del papoblacin general de adolescentes era ms frecuente ciente frente a su sintomatologa. de lo que se pensaba. Las ltimas clasificacionesabandonan el criterio Desde los estudios de prevalencia del Epidemioexcluyente con otras patologas, as el TOC, no logv Catchment Area en 1984, en que se encontr excluye la presencia de un trastorno depresivo maque la prevalencia era 50 a 100 veces mayor que en yor u otro. Tambin se puede considerar comrbido los estudios previos, se han realizado estudios en con otros desrdenes como el sndrome de Gilles de poblacin adolescente: Flament y Rapoport en New la Tourette, tics crnicos, etctera. Yersey usaron el Leyton Obsesiona1 Inventory en Para algunos autores, el reconocimiento por par5.596 estudiantes del High School del grado 9 al 12 te de los pacientes de las obsesiones como sin sende una poblacin semirmral de clase media, predotido o ilgicas no es tan claro, especialmenteen los minantemente blancos, luego entrevistaron con psicasos graves, as como tampoco la resistencia al quiatras expertos a los que obtuvieron puntaje sobre sntoma que tambin se describe en la mayora de el punto de corte, obteniendo una prevalencia actual estos pacientes. Esto es particularmente evidente en de 1% (*0,5) y prevalencia de vida de 1,9% (4 0,7). los nios en que el pensamiento depende del grado Zohar encontr en una poblacin de adolescende desarrollo cognitivo que han alcanzado. tes entre 16 y 17 aios que realizaban el servicio militar en Israel, una prevalencia de TOC de 3,6%. Estudios epidemiolgicos Estudios en la Universidad de Carolina del Sur revelaron cifras ms altas. A partir de un estudio La percepcin general de que el TOC era un longitudiial de trastornos depresivos mayores y contrastorno poco frecuente , cambi radicalmente con ducta suicida en adolescentes de 7 y 8 grado (12 y 14 la publicacin del estudio Epidemiology Catchment aos) con un total de 3282 sujetos; el estudio consisArea ( ECA) que inform una prevalencia de vida de ti en dos etapas: un screening escolar y una eva2,5% en la poblacin general adulta. Estudios posluacin diagnstica. La prevalencia fue aproximateriores utilizando entrevistadores y encuestas esdamente de 3% y la prevalencia de sntomas obsesihcturadas en muestras de la comunidad, han inforvo-compulsivos fue de 19%, sin encontrarse difemado resultados similares. rencias significativas respecto del sexo o la raza. Se Estudios retrospectivos en adultos con TOC han encontraron cifras ms altas de TOC entre los adomostrado que aproximadamente un tercio de ellos

lescentes que no vivan con sus padres y de rasgos sintomticosentre los de clase media alta y alta y de cursos superiores, sin embargo esta diferencias no eran significativas. No se han encontrado diferencias significativas entre nivel socioeconmico y este trastorno. En cuanto a la diferencia por sexo, se ha encontrado un predominio de hombres en las presentaciones del TOC mas precoces, prepuberales y puberales, siendo de frecuencia similar en la adolescencia tarda. La relacin entre sntomas obsesivo compulsivos y TOC no es muy clara. Flament et al, encontraron en la evolucin de una muestra de 356 adolescentes con sntomas obsesivos compulsivos, que 14de ellos llegaron a conformar un TOC. En un estudio prospectivo durante dos aos de 10 adolescentes que tenan slo sntomas, 50% de ellos los continuaba y slo el 1% haba desarrollado el cuadro clnico definido. ' Es indudable que se deben continuar haciendo esfuerzos para aunar criterios diagnsticos y metodolgicos que permitan precisar ms la cuanta de este trastorno en este gmpo etafio. Edad de comienzo del TOC En los ltimos 40 a 50 aos se ha descrito constantemente en los estudios, que el promedio de edad de comienzo es en la adolescencia tarda o inicio de la segunda dcada, sin embargo 1 de cada 3 adultos wn TOC, refieren el comienzo de este trastorno en la etapa de la infancia o de la adolescencia. Casos aislados se han descrito desde edades tan tempranas wmo los dos aos. J. Toro en Espaa encontr en una muestra clnica de 72 nios y adolescentes que el 7% haba iniciado su trastorno entre los 3 y 5 aos. Diversos estudios sitan la edad de comienzo ms frecuente entre los 10 y 12 aos. La evolucin de los casos precoces, en general se describe de carcter crnico con exacerbaciones peridicas. Manifestaciones cinicas Los nios ms pequeos pueden presentar una constelacin de conductas compulsivas cambiantes, luego rituales antes de instalarse el cuadro. Las compulsiones pueden ocurrir en ausencia de ideas obsesivas, sin manifestar mayor angustia pero percibido como ~erturbador ~ olos r adultos aue lo rodean. Los sntomas tienden mostrar un cuiso variable a travs del tiempo y segn los lugares, siendo ms frecuente que los presenten en la casa, aumentando en circunstancias que les generen estrs: entrada a clases, perodo de exmenes, problemas familiares

TABLA 12-1 DESCRIPCION FENOMENOLOGICADEL TOC E N NIOS SEGUN SWEDO Y RAPOPORT

Sntomas

Lavado de manos, ducha, cepillado de dientes en forma excesiva Rituales Revisiones repetitivas Rituales de remoci6n de contaminantes Tocar objetos Tomar medidas para prevenir daos en s mismos o en otros Ordenar Contar Rituales de coleccionar Rituales de limpieza de la casa Rituales miscelneas Preocupacin por suciedad, grmenes, toxinas Ideacin catastrfica Rituales de simetra, orden, exactitud Obsesiones religiosas Preocupacin o disgusto por excreciones corporales Contar nmeros de mala o buena suerte Pensamientos agresivos, prohibidos, sexuales

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etc. Dada la rareza de algunos sntomas, el nio mayor tiende a ocultarlos, consultando muchas veces por sintomatologa ansiosa, depresiva, ansiedad de separacin, rechazo escolar, problemas de concentracin, etctera. Todas estas alteraciones tienen gradiente de severidad, pudiendo en muchos casos interferir en la vida social relaciona1 y la capacidad de concentracin, lo que conlleva en algunos casos a alteraciones en el desarrollo emocional-social. La presentacin clnica del TOC en nios y adolescentes puede ser muy similar a la presentada por los adultos. Existen varios estudios con muestras clnicas, la descripcin fenomenolgicamas detallada ha sido el realizado por Swedo y Rapoport en el NIMH. En 70 casos se pudieron recoger los sntomas clnicos que se muestran-enla Tabla 12-1. En Espaa la serie clnica de J. Toro en 1992 es similar a la de Swedo y Rapoport. Como se observa en la Tabla 12-2, los sntomas generalmente no son nicos, sino que se dan en

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNO OBS ESIVO COMPULSIVO

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TABLA 12-2

DESCRIPCION FENOMENOLOGICA DEL TOC EN NIOS SEGUN J. TORO

Sntomas
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Limpieza Repeticiones Comprobaciones Contaminacin Orden Evitacin de daos

combinacin con otros y es habitual que el paciente los vaya refriendo en la medida que se alcanza un vnculo teraputico adecuado, y no es raro tambin que los padres se atrevan a referir en el transcurso del estudio o tratamiento de sus hijos que ellos presentan sintomatologa similar. Los rituales compulsivos de limpieza, rituales en general y las comprobaciones, son al igual que en los adultos, los ms frecuentes. La ideacin obsesiva es ms difcil de detenninar y aparece ms tardamente que las compulsiones en los nios ms pequeos, dado el nivel cognitivo que presentan. A edades superiores se da la compulsin junto a la ideacin obsesiva. Al parecer menos frecuente es la ideacin obsesiva pura, presentando una frecuencia inferior al 5% en las poblaciones clnicas estudiadas. Slo un autor encontr en una serie pequea de 20 pacientes en que las obsesiones eran ms frecuentes llegando a un 50%. Las obsesiones ms frecuentes estn focalizadas en grmenes y contaminaciones, temores en relacin a daos o peligros para el paciente u otros. Se han descrito ciertos patrones de sntomas de acuerdo al sexo, POI ej., los rituales de limpieza son ms frecuentes en mujeres y las obsesiones "puras", sin compulsin, seran ms frecuentes en hombres.

Por mucho tiempo se postul que un tipo de crianza punitiva, exigente, perfeccionista en los nios con TOC, habra generado u n conflicto en el estadio anal del desarrollo psicosexual, que corresponde al perodo de aprendizaje del control de esfnteres. Frente a este conflicto con sus padres, los sntomas obsesivos representaran los intentos manifiestos de afrontar los impulsos agresivos amenazadores para la integridad del yo. Sin embargo, en la descripcin de los mtodos de crianza observados por varios investigadores de nios con TOC, no se ha podido comprobar de manera significativa lo planteado por la teora psicoanaltica. Las teoras del aprendizaje y los modelos conductuales y cognitivos han contribuido a explicar los procesos de mantencin y agravacin de los sntomas, y han sido tiles en el tratamiento, sin embargo, no explican la etiologa primaria del trastorno. La mayora de los estudios en relacin a la etiologa de estos trastornos apuntan a que los individuos que desarrollan esta patologa obsesiva compulsiva tienen una vulnerabilidad biolgica para presentarestos fenmenos. Los mecanismos especficos involucrados en esta vulnerabilidad biolgica an no estn completamente identificados, pero existen evidencias crecientes en el area gentica y neurobiolgica.
Factores genticos

obsesiones y compulsiones. Existen estudios que muestran desde un 35% de TOC entre los parientes de primer grado de una paciente con TOC, hasta estudios que no muestran diferencias significativas con grupos controles. Muchos de stos son dificiles de interpretar debido a las diferencias en los criterios diagnsticos y en las diferentes metodologas. Estudios en familias de un nio con TOC, en los cuales se han entrevistado directamente a los familiares y se han usado criterios diagnsticos estandarizados, han mostiado apoyo suficiente a la hiptesis que el componente familiar es importante en la expresin obsesiva compulsiva. El estudio de Lenane mostr que el 25% de los padres y el 8% de las madres tenan TOC, y el riesgo de tener un pariente de primer grado con TOC era de 35%. En la serie estudiada por Riddle en 1990 se encontr que el 35,7% de los padres presentaba TOC. Leonard en 1992 encontr un 13% del trastorno en los familiares de primer grado. Estudios que contaban con un gtupo control no encontraron diferencias significativas entre el grupo de nios que tena TOC con los que no lo tenan, sin embargo, s encontraron diferencias al considerar familiares que presentaban sntomas relacionadas 'con el espectro de sntomas obsesivos compulsivos, adems las tasas de trastornos ansiosos entre los familiares de los pacientes con TOC era significativamente ms alta que en el grupo normal.
Factores neurobiolgicos

Etiologa
. .

Histricamente se han postulado una serie de hiptesis en la gnesis del TOC, desde las concepciones psicoanalticas, cognitivoy conductuales hasta las ltimas concepciones biolgicas en que la respuesta a psicofmacos especficos como bloqueadores de la recaptacin de la serotonina y los hallazgos en neuroimgenes, han contribuido a establecer una serie de hiptesis neurobilogicas en la gnesis de este trastorno, que como se ha argumentado, es un continuo en las diferentes edades.

Se ha sostenido una base gentica de este trastorno, Paul et al en 1986 al observar la ligazn de este trastorno con la enfermedad de Gilles de la Tourette, sugiri que estas dos enfermedades pueden ser diferentes manifestaciones del mismo gen. La evidencia de que los factores genticos son importantes en la manifestacin del TOC, provienen de dos tipos de estudios: estudios con gemelos y estudios familiares. Los estudios con gemelos han mostrado concordancia de hasta 87% en gemelos monocigotos que presentaban el TOC comparados con un 47% en los pares dicigotos. En otro estudio, la concordancia entre monocigotos alcanz un 65%. Un estudio con gemelos realizado por Clifford, encontr que los factores genticos son importantes en la expresin por separado de los rasgos de personalidad obsesiva compulsiva por un lado y los sntomas obsesivos compulsivos propios del TOC, por otro. Esto quiere decir que los factores genticos para los rasgos obsesivo compulsivos son independientes de aquellos factores genticos para la expresin del TOC. Estudios familiares tambin entregan ms evidencias en relacin a que los factores genticos juegan un rol importante en la manifestacin de las

Numerosos daos cerebrales que afectan ganglios basales han sido relacionados con el comienzo de TOC, por ejemplo la enfermedad de Parkinson postenceflica de Von Economo (193 1) y la intoxicacin por monxido de carbono. Los estudios por neuroimgenes de pacientes adulios cuyo comienzo del TOC fue en la niez han mostrado una disminucin del tamafio del ncleo caudado en estudios tomogrficos. Estudios con tomografia axial computarizada han mostrado disminucin del tamao ventricular, especialmente en nios que tienen compulsiones sin obsesiones. Estudios posteriores con adolescentes que haban comenzado el trastorno en la infancia, mostraron disminucin de volumen del ncleo caudado en comparacin con sujetos normales. Estudios con resonancia nuclear magntica an no se han informado en nios, pero en a&ltos no se han encontrado diferencias significativas con sujetos normales. Se ha descrito adems un incremento de la incidencia del TOC en pacientes peditricos con corea de Sydemhan,postulndose que estos pacientes producan antjcuerpos que afectaban el ncleo estriado. La etiologa del TOC es desconocida, pero pare-

ce estar relacionada con una disfuncin que abarca lbulos frotales, sistema lmbico y ganglios basales. La disregulacin de neurotrasmisores y susceptibilidad gentica seran factores importantes en este trastorno. La hiptesis de la serotonina est basada en los resultados de los tratamientos con bloqueadores de la serotonina que han mostrado ser de eficacia especfica en el TOC. Estudios neuroanatmicos, neurofisiolgicos, neuroinmunolgicos y anormalidades metablicas apoyan estas hiptesis. Swedo y cols. en 1989 a partir de su clsico estudio de adultos con TOC iniciado en el perodo de la infancia, postularon una hiptesis etolgica de estos trastornos. Plantea que los rituales de los pacientes con TOC constituyen "comportamientos propios de los mamferos, de carcter instintivo y, por consiguiente, heredados por el animal humano. Las conductas de lavado de manos, evitacin de contaminantes, revisiones, seran conductas que formaran parte de las prcticas de limpieza, supervivencia, supervisin de territorio, etc.". Rapoport, en su hiptesis neurobiolgica, plantea que la ejecucin de ciertos patrones fijos de conducta se fundamentan en la actividad de los ganglios basales, actividad que puede y suele ser inhibida por el lbulo frontal. Esta investigadora postula que el "TOC sera un conjunto de actos adaptativos especficos de la especie, tales como limpiarse o reaccionar frente al peligro, que resultara liberado anormalmente por un estado alterado de impulsos". La disfuncin frontoestriatal es postulado como una de las hiptesis ms sustentable en la etiologa del TOC. Las reas del cerebro ms frecuentemente identificadas como potencialmente involucradas en el TOC son la corteza orbitofrontal,el rea anterior del cingul~ y la cabeza del ncleo caudado. Todas estas reas estn relacionadas funcionalmente con estructuras lmbicas en un circuito cortico-estriato- tlamo-cortical. Se ha hipotetizado que estos circuitos estaran hiperactivos en los individuos con TOC. Esta hiperactividad podna resultar en un circuito autorreforzante que sera dificil de interrumpir. Estudios realizados con tcnicas de medicina nuclear ha permitido visualizar actividad cerebral, mediante el PET (Positron Emission Tomography) y flujo sanguneo cerebral mediante el SPECT (Single Photon Emission Computarized Tomography scan). As en estudios en sujetos con TOC de comienzo en la infancia pudieron detectar: - incremento del metabolismo en regin frontal orbital izquierda, sensoriomotora derecha, prefrontal bilateral y cingulada anterior; - correlacin entre metabolismo de glucosa cerebral y respuesta clnica al tratamiento con clomipramina.

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P S I Q U I A T R I A D E L NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

TRASTORNO OBSE

TASLA 12-3 ALTERACIONES DEL SPECT EN NIOS CON TOC

An ten.or j?ontal Lateral frontal Girus cingulado

BilatRTnilat Total

81% 16% 87%

43% / 31% 75%

25% 125% 50%

Los estudios de SPECT cerebral en nios son iniciales de tipo exploratono descriptivo en este trastorno. En una muestra de 16 nios y adolescentes chilenos con TOC (13,2 f 2,5 aos), sin antecedentes de organicidad ni comorbilidad importante, comparados con 13 nios normales (9,3 +r 3,2 aos) estudiados con HMPAP Tc 99m, se encontr que: - los nios y adolescentes con TOC, tienen SPECT significativamente anormales (ms de dos desviaciones estndar) comparados con grupos controles de su misma edad y sexo. - las alteraciones del SPECT muestran pnncipalmente una disfuncin frontal anterior y lateral, del &rus cingulado, expresadas en hiperperfusin (Tabla 12-3). Hipoperfusin temporal mesial se observ en el 93% de los nios. En estos estudios preliminares, tambin se ha observado que existiran subgrupos de TOC que presentaran antecedentes de organicidad o comorbilidad, los cuales presentaran un patrn de perfusin sangunea cerebral diferente al SPECT que presentan los nios con TOC sin estos antecedentes. Estudios fmacolgicos y neurobiolgicos han relacionado varios sistemas de neurotraflsmisores en la patofisiologa del TOC. La evidencia farmacolgica ms consistente se refiere al sistema serotoninrgico y la eficacia comprobada de los potentes inhibidores de la recaptacin de la serotonina. Sin embargo, otros sistemas tambin estn relacionados, como el sistema dopaminrgico y el sistema opioide, que al parecer participan en la expresin de algunas formas de TOC. Ms recientemente algunos estudios han implicado dos neuropptidos estrechamente relacionados, la arginina vasopresina y la oxitocina en la patofisiologa de algunas formas de TOC. Trastornos asociados Muchos trastornos coexisten con TOC. Flament encontr que el 75% de los adolescentes que haban presentado TOC tena uno o ms diagnsticos psiquitricos adicionales. Aproximadamente el 25%

tiene el TOC como nico diagnsticoal momento de la evaluacin, asocindose a trastornos ansiosos en un 40% (fobia simple 1796, ansiedad generalizada 16%, ansiedad de separacin 7%), trastornos depresivos en un 35%, trastorno oposicionista 11%, *Stomo de dficit de atencin lo%, trastorno de conducta y uso de sustancias 33%, trastorno de aprendizaje 24%, tics motores 20-30%. En cuanto al desarrollo de personalidad, se ha encontrado rasgos de personalidad compulsiva en un 11% de los casos y en relacin a sujetos cuyo comienzo del TOC ha sido muy precoz. Los trastornos ms comunes en estudios de prevalencia de vida eran depresin rnayor, distimia, esquizoffenia, trastornos ansiosos (fobia y ansiedad de separacin), trastorno de dficit de atencin, trastorno de conducta disocial, trastorno de la alimentacin y abuso de sustancias. Tratamiento Por las caractersticaspropias de las personas en desarrollo, se postula para nios y adolescentes un tratamiento multimodal que contemple: - Farmacoterapia. - Instruccin conductual. - Terapia familiar. - Terapia individual y/o grupal. - Apoyo y rehabilitacin escolar. Farmacoterapia. Estudios han demostrado que los nios con TOC, responden igualmente bien que los adultos a la clomipramina, un antidepresivo tricclico el cual ha demostrado tener un efecto especfico sobre la sintomatologa del TOC. En un primer estudio, 23 pacientes nios participaron en 10 semanas de tratamiento con doble ciego y grupo controlplacebo; la clomipramina en dosis de 3 mgikg peso fue significativamente mejor que el grupo placebo en disminuir la sintomatologa en la quinta semana, con un comienzo de la mejora en la tercera. De los 19 pacientes que complet&on el tratamiento, el 75% tuvo una mejora importante siendo obietivable por una disminucin dei tiempo que c o n s d a n en-las conductas y pensamientos obsesivo-compulsivos y por una disminucin de la angustia subsecuente. El segundo, fue un estudio comparativo doble ciego entre clomipramina y desipramina (un bloqueador selectivo noradrenrgico) en 48 nios y adolescentes. La clomipraminafue significativamente mejor en disminuir los sntomas obsesivos compulsivos a la quinta semana, en algunos casos se pudo observar una mejora en la tercera semana; la desipramina no fue ms afectiva en mejorar los sntomas que lo que se haba informado con placebo en el estudio anterior. La clomipramina era bien tolerada a dosis de 3 mgkg peso.
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En el estudio multicntrico de Deveugh-Geiss et al (1992) se encontr que un 37% de los nios mejoraban con clomipramina. El uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina como la fluoxetina, ha sido estudiada recientemente en nios y adolescentes. Riddle wncluyb que la fluoxetina parece ser segura y bien tolerada en dosis de 10-40 mglda en un estudio de un grupo de 10 nios y adolescentes. Tambin en el estudio del NIMH, 15 adolescentes que no respondieron a clomipramina o no soportaron los efectos laterales, fueron tratados con fluoxetina sin presentar efectos indeseables de consideracin. El maleato de fluvoxamina tambin se ha estado usando en nios y adolescentes con TOC desde 1997 en EEUU. Se realiz un estudio multicntrico randomizado con grupo control en 120 nios cuyas edades fluctuaban entre 8 y 17 aos por un periodo de 10 semanas. Los resultados mostraron que la flwoxamina es ms efectivo que el placebo en el TOC. Solamente tres nios no siguieron el estudio por efectos adversos, ninguno de los cuales fueron considerados graves. Estos efectos laterales pueden ser agitacin, hiperkinesia, depresin, dismenorrea, flatulencia y rash. Instruccin conductual. Las tcnicas conductuales de exposicin y prevencin de la respuesta, han mostrado tambin ser un tratamiento efectivo para el TOC en nios y adolescentes, sin embargo, los clnicos refieren la dificultad de que los nios cumplan las instrucciones y por otro lado los padres encuentran que los clnicos estn pow entrenados en este tipo de tcnicas. No hay estudios sistemticos en este sentido. March y cols. propusieron en 1994un protocolo de tratamiento para nios y adolescentes w n TOC ("How I Ran OCD O m y Land"). Comprende cuatro etapas distribuidas en 16 semanas de tratamiento. La etapa 1 es predominantemente psicoeducacional, la etapa 2 analiza y objetiva las experiencias obsesivo compulsivas del nio dentro de un contexto narrativo, la etapa 3 y 4 inicia una terapia formal cognitivo conductual. Este entrenamiento incluye a los padres en tres sesiones. El monitoreo incluye evaluacin clnica, registros de las conductas, la escala de Yale-Brown, la NIMH Global Scale y las Clinical Scales of Global Improvernent. La evaluacin de este protocolo reporta mejona sintomtica en el 40% de los pacientes, y en el 60% restante, se encontr una disminucin de al menos el 50% de su sintomatologa. A pesar de que los pacientes sometidos a este protocolo adems reciban medicamentos, se postula que el resultado es superior a los estudios en que los pacientes reciben slo el medicamento. Adems, se encontr que la mejo-

ra persista a pesar de que el medicamento se discontinuara, a diferencia de la frecuente recada al retirar el medicamento, en los casos de farmacoterapia sola. Intervenciones familiares. Es importante realizar siempreun diagnstico del grado de funcionalidad familiar, ya que un buen logro de sta ayudar al cumplimiento de las indicaciones del tratamiento y a la no involucracin en los rituales del nio, lo cual pudiera empeorar su pronstico. La familia requiere, junto al nio, entender las caractersticas de este trastorno, sus posibles etiologas y los objetivos del tratamiento. Por otro lado, la mantencin del sintoma pudiera servir para la homeostsis disfuncional familiar, siendo recomendable en este caso incluir en el tratamiento terapia familiar sistmica. Es necesario tomar en cuenta adems que la ffecuencia de psicopatologa en los padres es mayor que en la poblacin general y que aproximadamente un 25% de los parientes de primer grado de un nio con TOC, presenta el mismo trastorno, que muchas veces es dilucidado en el transcurso del tratamiento del hijo, solicitando ayuda tambin para ellos. Terapia individual. Las terapias de insight en nios y adolescentes no han mostrado su utilidad directamente en este trastorno, sin embargo, pueden ayudar en forma complementaria, en los nios mayores, a disminuir la ansiedad que esta alteracin les significa, al mismo tiempo que les puede ayudar a dimensionar el rol que la presente sintomatologa juega en su vida e incrementar sus capacidades de adaptacin. Tambin existe indicacin de psicoterapia individual si el paciente presenta adems un desarrollo anormal de personalidad u otro trastorno psiquitrico que lo amerite. Apoyo y rehabilitacin escolar. En algunos pacientes en los que el TOC ha afectado su escolaridad en trminos de rendiiiento y de habilidades sociales, se hace necesario brindar ayuda especfica en esas reas, siendo conveniente una adecuada coordinacin con el sistema escolar.

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SINDROME DE DEFICIT DE ATENCION

HUMBERTO GUAJARDO

Por su alta frecuencia agrupa la mayor cantidad de investigaciones en la especialidad. Es un cuadro que est presente por lo general desde los primeros aos y que se prolonga en un alto porcentaje de pacientes hasta la edad adulta. Actualmente se acepta que est determinado por causas biolgicas a las cuales se asocian factores ambientales. Se manifiesta de preferencia en el sexo masculino. Se caracteriza porque afecta patrones conductuales y genera mal rendimiento escolar. Con mucha frecuencia escuchamos polmicas respecto al porqu hoy e n da hay tantos nios en tratamiento, y tanta demanda de parte de los colegios y de los padres. Es una moda? Antes no se conoca? Definicin y anteceaentes Es probable que no exista una respuesta defmitiva al respecto, pero es posible sealar algunos El sndrome de dficit de atencin es un cuadro factores que pueden explicar que hoy exista un maclnico que se caracteriza por la presencia de nios yor nmero de nios a los cuales se les diagnostica con un corto perodo de atencin, generalmente asoel trastorno: ciado a impulsividad e hiperactividad. Muchos de - Se piensa que el trastorno se debera a una . estossntomas pueden persistir hasta la etapa adulta. disfuncin en algunas estructuras del sistema nerPor tratarse de un cuadro de alta complejidad, vioso, las cuales se produciran por pequeas alterahan existido varios cambios en su denominacin y ciones durante los perodos de gestacin o perinatal. en la t e e o l o g a utilizada. El desarrollo actual de la tecnologa mdica, ha En una primera etapa s e asoci a factores orgpermitido que en la mayora de los pases latinoamenicos y Strauss en 1947 habl de "sndrome de dao ricanos se estn aplicando programas de deteccin cerebral mnimo", por cuanto muchos de los sntoprecoz de patologas tanto del embarazo, parto, como mas se encontraban e n nios con retardo mental y10 del perodo de recin nacido, permitiendo que nios dao orgnico cerebral. Sin embargo, en la mayora que antiguamente no eran viables o que quedaban de estos nios no fue posible comprobar un dao, con graves daos, nazcan y se desarrollen sin graves motivo por el cual se empez a hablar de una "disproblemas, pero desarrollando probablemente estas funcin cerebral mnima" en 1962. Este trmino fue pequeas alteraciones funcionales. criticado por estimar que pona nfasis en una alte- El incremento en el consumo de drogas en racin de la corteza cerebral, lo cual se cuestiona; y madres jvenes, ligado por lo general a uso de alcopor otra parte la palabra "mnima" se pens que hol, se ha sealado podra estar incidiendo enprovoinduca a error, y a creer que el cuadro no requera car alteraciones que se expresen en los hijos en el mayor preocupacin. trastorno de atencin. Entre los aos 1962-1968 las clasificaciones CIE- El progresivo desarrollo econmico que van 9 y DSM 11 se refieren a un "sndrome hiperquintico"

alcanzando muchos pases de Latinoamrica, determina que los sistemas educacionales estn cada vez ms presionados a preparar individuos con mayores niveles de instruccin a objeto de incorporarse a un campo laboral mucho ms exigente. Por tanto, en cuanto un nio presenta dificultades conductuales o de rendimiento, es derivado para su tratamiento. - Por otra parte, es necesario sealar que en la mayora de las escuelas, en especial de sectores de bajos recursos, los profesores deben atender a un alto nmero de alumnos por curso que en algunos casos llegan a 40 50. Esto hace que difcilmente puedan tener un manejo adecuado cuando un nio se sale de los mrgenes habituales.

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y se excluye en USA a los nios con dao orgnico y retardo mental. Hacia 1980 se empieza a enfatizar el problema de atencin y la falta de autocontrol. El DSM 111 habla de trastorno por dficit de atencin, con o sin hiperactividad.Los sntomas principales son falta de concentracin, impulsividad e inquietud excesiva. El DSM 111-Rplantea el diagnstico de un dficit de atencin con hiperactividad, desechando la hipoactividad. El DSM N admite tres variedades con irnplicaciones diferentes segn el predominio en el dficit de atencin, en la impulsividadmiperactividado en ambas heas en forma mixta. Los criterios para el diagnstico del trastorno son casi idnticos entre el CIE-10 y el DSM N, pero el CIE-10 define categoras ms estrictas. Prevalencia Hay grandes diferencias y variaciones entre las cifras que entregan distintos paises. No obstante, la cifra que se ha ido consolidando en la mayora de los autores es de un 3-5% de los nios en edad escolar. Por aos las cifras entregadas en G r l Bretaa son manifiestamente menores situndose incluso alrededor de lx 1000 nios para algunas publicaciones. El cuadro se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, en una proporcin de 4 5:l. Segn trabajos recientes, los sntomas pueden persistir en la edad adulta en un 40 a 60% de los casos. se DroLa variedad en las cifras de ~revalencia duce por cuanto: - Se han utilizado diferentes terminologas y clasificaciones que hacen los estudios no comparables. - El estudio de la hiperactividad requiere de escalas de medicin muchas veces subjetivas y con distintos puntos de corte usados por los diferentes investigadores. - La cifra vara dependiendo de si la informacin es obtenida de los padres, profesores o mdicos en forma simultnea o aislada. Sntomas En la actualidad el diagnstico es asignado a nios o adultos que presentan ciertas caractersticas conductuales mantenidas durante un cierto periodo de tiempo. Las conductas ms comunes se agrupan en tres categoras: desatencin, hiperactividad e impulsividad.

Desatencin. Las personas con desatencin tienen una gran dificultad para mantener su mente en una sola cosa y pueden aburrirse con una tarea en pocos minutos. Pueden dar esfuerzo y atencin automtica a tareas que les son muy motivantes o los entretienen. No obstante se les dificulta el focalizar en forma deliberada y conciente su atencin en una tarea o aprendizaje. Hiperactividad. Las personas que tienen hiperactividad parecen estar siempre en movimiento. Sentarse durante una clase puede ser una tarea casi imposible. Los nios hiperactivos se paran de su asiento y caminan alrededor de la clase. Mueven constantemente sus pies, tocan todo o golpean ruidosamente sus lpices. Los adolescentes y adultos se ven inquietos, impacientes, hacen varias cosas a la vez y fluctan entre una actividad y la siguiente. Impulsividad. Las personas irnpulsivasparecen incapaces de controlar sus reacciones inmediatas o pensar antes de actuar. Como resultado pueden hacer comentarios inadecuados, correr por una calle sin mirar, no esperar su turno en los juegos o quitar un juguete a otro nio. Para asegurar que un nifo tiene un dficit de atencin es importante considerar algunos aspectos: Son estas conductas excesivas, prolongadas en el tiempo y problemticas? jocurren ms a menudo queen otra gente de su edad? son un problema permanente o responden a una situacin transitoria? jocurren en distintos lugares o slo en un lugar especfico como el colegio o la oficina? El DSM IV nos entrega una serie de criterios para efectuar el diagnstico.
Criterios para el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. - A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos). - A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas). - A menudo se distrae fcilmente por estmulos helevantes. A menudo es descuidado en las actividades

se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
Cdigos basados en el tipo F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (3 14.01): si se satisfacen los criterios A l y A2 durante los ltimos seis meses. F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00): si se satisface el criterio Al, pero no el criterio A2 durante los ltimos seis meses. F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01): si se satisface el criterio A2,pero no el criterio A l durante los ltimos seis meses. Nota: En el caso de sujetos +n especial adolescentes y adultos- que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en "remisin parcial".

2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad/mpulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. Hiperactividad: - A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. - A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. - A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). - A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. - A menudo est "en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor. - A menudo habla en exceso.
Impulsividad: - A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. - A menudo tiene dificultadespara guardar turno. - A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos).

Aspectos clnicos y comorbilidad La edad ms frecuente de consulta es entre los 6 y los 11 aos. Es el grupo que ms se conoce y la demanda de consulta se produce por las dificultades para estudiar, su mal rendimiento escolar y sus problemas de conducta. La mayora de los nios presentan ciertas caractensticas como sentimientos de disconformidad,baja autoestima, sentimientos de culpa, cambios inesperados del humor e inadecuacin social. Estos sentimientos derivan generalmente de que constantemente est siendo sometidos a crticas, burlas y castigos tanto e el ambiente familiar como escolar. Se ha descrito que estos niios son propensos al consumo precoz de tabaco en la adolescencia. El trastorno ha sido vinculado al inicio del trastorno bipolar del cual sera precursor. Est demostrada en algunos casos su asociacin al sndrome de Gilles de la Tourette. Por ltimo el trastorno est vinculado al abuso de sustancias, incluido el alcohol en la edad adulta y a la agresividad y desadaptacin social. En un 25-30% de estos nios es posible encontrar un trastorno especifico del aprendizaje, aunque muchos casos tengan una inteligencia superior. Muchos de estos nios tienen trastornos en el lenguaje, de predominio sobre el rea expresiva. Cerca de un 50% de los casos presentan al menos una alteracin psiquitrica adicional. El trastorno oposicional desafiante y los trastornos de conducta se presentan con frecuencia. Se describe que al menos un 25% de los casos tiene baja autoesti-

A. (1) 0 (2) 1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin: - A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. - A menudo tiene dificultadesDara mantener la atencin en actividades ldicas. - A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. - A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).

B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo, en la escuela o en el trabajo, o en la casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clinicamente significativode la actividad social acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no

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ma, asociado al menos a un episodio de depresin mayor durante sus aos escolares y tambin con frecuencia sufren de trastorno de ansiedad con miedos y rabietas. Por supuesto que no todos los nios con trastorno por dficit de atencin tienen comorbilidad. Por otra parte no todos los pacientes que tienen sndrome de Latourette, trastorno oposicional desafiante, trastorno de conducta, ansiedad o depresin tienen trastorno por dficit de atencin. Sin embargo, la presencia de estos desrdenes o la posibilidad que se den en conjunto, permiten sealar que todo nio con un trastorno por dficit de atencin debe ser evaluado por un especialista que tenga entrenamiento en psicopatologa.

Diagnstico diferencial
Los sntomas del trastorno por dficit de atencin pueden confundirse con una serie de patologas que hay que tener presente: - La actividad de un nio normal cuyos padres son inexpertos y aprensivos. Hay nios que pueden ponerse hiperactivos por estar en ambientes un poco desestructurados o desorganizados. Sin embargo, el trastorno no es permanente como en el caso del nio con dficit de atencin. - Los trastornos del aprendizaje sin hiperactividad, pueden tambin generar confusiones,por cuanto estos nios pueden abumrse en el colegio al no recibir ayuda ni progresar en el aprendizaje. En estos casos un detenido estudio y evaluacin de sus problemas y un examen psicopedaggico ayudarn al diagnstico. - Los trastornos de conducta sin dficit de atencin pueden a veces tener un cierto grado de desconcentracin e inquietud en la escuela por desmotivacin. Sin embargo, el hecho de que han empezado tardamente en la vida ayuda a diferenciarlos. - Los estados depresivos pueden llevar a una baja en el rendimiento escolar, irritabilidad, problemas de concentracin y dificultades con sus pares. - La angustia puede exteriorizarse como hiperactividad. - El uso de frmacos (antihistamnicos,broncodilatadores, teofilina, etc.) puede producir hiperactividad. - Problemas visuales o auditivos pueden afectar en forma secundaria la atencin y la memoria. - Es necesario sealar una serie de condiciones, que hay que tener presentes, como crisis de ausencia, intoxicacin por plomo, trastornos generalizados del desarrollo (autismo) y maltrato fisico o psicolgico que pueden producir dificultades en la concentracin e hiperactividad.

Diagnstico
El diagnstico es esencialmente clnico, no existe un test simple que haga el diagnstico definitivo del trastorno por dficit de atencin. El diagnstico resulta de analizar la informacin de una variedad de fuentes, fundamentalmente los padres y los educadores. La informacin se contrasta con los criterios DSM IV. El criterio "B" sobre la edad es actualmente debatido ya que para algunos autores no debena existir restriccin al diagnstico por la edad. Una de las herramientas ms usadas en la actualidad es la escala de Conners, de la cual existe una forma validada en castellano y que puede ser usada en cualquier consulta, siendo ideal que sea completada tanto por los padres como por los educadores del nio. Recientemente se han introducido programas computarizados como el TOVA (Test o f variables o f Attention) de gran sensibilidad (89%), con un 11% de falsos negativos y un 10% de falsos positivos. El electroencefalograma no tiene un valor diagnstico por cuanto las alteraciones que se pueden encontrar son de carcter inespecfico. Se piensa que a futuro podran utilizarse potenciales evocados visuales y auditivos donde se ha comprobado una latencia aumentada de la onda P3 (a 300 mseg), con menor amplitud en los sujetos con trastorno por dficit de atencin que en los controles. Otros autores plantean que podra usarse mediciones de imgenes de resonancia magntica donde se encontraria un ncleo caudado de mayor tamao en los nios con trastorno por dficit de atencin. Sin embargo, estos exmenes por el momento no estn ampliamente difundidos y debern ser objeto de una mayor difusin y validacin antes de generalizar su uso.

busca potenciar el efecto en el diagnstico, comprensin etiolgica y en lapsicoterapia, incorporando en forma estructurada los conocimientos aportados desde hace muchos aos por diferentes paradigmas o enfoques en los que confluyen la mayona de las tcnicas y terapias que se conocen. Los paradigmas a considerar son: biolgico, conductual-ambiental, cognitivo, afectivo, inconciente, sistmico familiar y recientemente se ha incorporado el concepto de self: En la psicoterapia integrativa estos paradigmas constituyen subsistemas que lejos de competir entre s, aportan todos a la comprensin de un trastorno. A continuacin describiremos el aporte de los diferentes enfoques o paradigmas a la comprensin del sndrome de dficit de atencin. Enfoque biolgico Basndose en las dificultades de autocontrol, de procesamiento de la informacin, de capacidad de atencin, etc., se ha planteado una disfuncin del sistema nervioso central que afectara el equilibrio de neurotransmisores, sin embargo esto no ha podido ser deffitivamente establecido. Entre las lneas de investigacin actualmente vigentes podemos mencionar las siguientes:

No obstante es un hecho aceptado que el funcionamiento de catecolaminas y su equilibrio estaran involucrados en la patognesis y terapia del sndrome de dficit de atencin. Esta disfuncin neuroqumica afectara ciertas reas centroenceflicas y corticales del sistema nervioso relacionadas con la atencin, control de la actividad e impulsos corticales, alterando el umbral perceptual a los mecanismos de aprendizaje (refuerzo y castigo).

Influencias genticas. Se ha sealado que habna una cierta transmisin en padres con antecedentes de conducta antisocial, alcoholismo y abuso de drogas en especial durante la gestacin. Estudios han sealado que el trastorno es cuatro veces ms frecuente en las familias donde existe un miembro afectado. Tambin en gemelos idnticos es ms frecuente la concordancia de aparicin que entre hermanos. Estudios neuroqumicos. Por el efecto positivo de los estimulantes se ha sugerido una disfuncin de sistemas adrenrgicos o serotoninrgicos. Metabolitos de transmisores cerebrales como 3 metoxy, 4 hidroxifenilglicol (MHPG) se encontraron ms bajos en un estudio de ninos con sndrome de dficit de atencin. Estos estudios no han sido replicados. En general, se plantea que los estudios en sangre, orina o lquido cefalorraquideo no reflejan los valores de las zonas especficas que estarian alteradas y ms bien son valores de tipo global. Los estimulantes deprimen la excrecin de MHPG por dos semanas despus que se suspenden. Tambin se encontraron medidas ms bajas de otro metabolito (cido homovanlico) en el lquido cefalorraqudeo de nios con el sndrome, pero los estudios se han efectuado con pocos nios y sin grupo control, lo que limita su validez.

Etiologa y psicopatogenia
La etiologa no est claramente precisada. Por la complejidad del sndrome, es muy improbable que exista una etiologa nica, salvo quiz para un pequeo grupo. Los estudios actuales tienden a dar una mayor importancia a los factores biolgicos y lo ms probable es que los factores psicosociales contribuyan a una expresin ms o menos intensa del trastorno. En los ltimos aos se ha desarrollado un nuevo modelo en el campo de la psicoterapia y muchos autores han desarrollado el concepto de psicoterapia integrativa (recomendamos al lector leer el captulo respectivo de este libro donde encontrar las bases tericas de este enfoque). La psicoterapia integrativa

Estudios de neuroimgenes. La tomografiapor emisin de positrones PET), ha mostrado cambios a travs de la niez y adolescencia en la densidad de receptores de dopamina. Se han determinado diferencias entre los nios con trastorno por dficit de atencin y los normales, en cuanto al flujo de sangre al cerebro y al uso de glucosa en los lbulos frontales medidos por el PET. Sujetos adultos fueron expuestos a aprender un listado de palabras y los investigadores midieron los niveles de glucosa usados por las reas del cerebro que inhiben impulsos y controlan atencin. Dado que la glucosa es la principal clase de energa que utiliza el cerebro, su medicin es un buen indicador del nivel de actividad cerebral. Las investigaciones encontraron importantes diferencias entre los sujetos que tenan trastorno por dficit de atencin y los normales. En los sujetos con trastorno por dficit de atencin, las reas cerebrales que controlan la atencin usaban menos glucosa, lo que indicaba que estaban menos activas. De estas investigaciones parece concluirse que un bajo nivel de actividad en algunas partes del cerebro puede causar falta de atencin. El metilfenidato aumenta el flujo de sangre al mesencfalo y ganglios de la base, disminuyendo el flujo-de sangre a las reas motoras corticales, lo que explicara el efecto de los estimulantes, ya que la corteza cerebral estana envuelta en las conductas de impulsividad y agresividad. Plomo. Algunos autores han sealado que altos niveles sanguneos de plomo pueden producir alteraciones conductuales y cognitivas en los nios. Thompson (1989), mostr que 501 nios tenan una correlacin entre altos puntajes en escalas de reporte para profesores y altos niveles sanguneos de plomo.
El estado actual de las investigaciones ha permitido descartar como factores causales: - ver mucha televisin; - alergia a los medicamentos; - exceso de azcar; - vida familiar anormal.

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Enfoque conductual ambiental Entre los aspectos ms destacados aportados desde este subsistema, est el planteamiento de que a partir de las alteraciones ya descritas de desequilibrio~en los niveles de neurotransmisores en algunos ncleos centroenceflicos, estos nios tendran altos umbrales a percibir estmulosde refuerzo y castigo. En estas condiciones, resulta fcil comprender las dificultades que tienen padres y maestros para ir moldeando la conducta del nio. Tcnicas muy poderosas como los contratos conductuales fracasarn rotundamente mientras no se corrijan los trastornos neuroqumicos que generan la alteracin. Al h c a s a r las tcnicas habituales es muy fcil que se incrementen los niveles de castigo que estos nios reciben pudiendo ser muy golpeados y agredidos. Estos nios tienen seriamente comprometidas por la misma razn sus capacidades de aprendizaje observacional y de imitacin, lo que les inhibe desarrollar un repertorio de conductas de acercamiento social, adquiriendo ms bien a partir de su impulsividad muchas conductas agresivas. Enfoque cognitivo Las alteraciones en la capacidad de atencin afectan seriamente los procesos de organizacin del pensamiento. De esta manera no logran adquirir capacidad de ordenar sus conocimientos, jerarquizar en la toma de decisiones ni desarrollar mecanismos de autocontrol. Por otra parte en la lnea de la adquisicin de estructuras de pensamiento o ideas irracionales como las planteadas por Beck, Ellis y otros autores cognitivistas, tempranamente reciben mensajes que por su constante repeticin y por su fuerte contenido afectivo son incorparados por el nio con mucha facilidad. "Eres malo", "todo lo haces mal", "eres mal alumno", "eres desordenado", "nos haces sui%rf', etc., son algunos ejemplos de frases a las que los pacientes con el trastorno se ven sometidos. Enfoque afectivo Cuando se plantea que estos nios tienen un alto umbral al refuerzo y castigo, estamos diciendo que en el rea de los afectos y emociones tienen tambin muchas dificultades para percibir y expresar sus estados emocionales. Con frecuencia muchos de estos nios tienden a no aceptar que se les haga cario teniendo dificultades en su sensibilidad posterior y en la expresin de afectos. En otros casos sometidos a retos y rechazo

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por sus padres, familiares y profesores, desarrollan verdaderas barreras en torno a su vida afectiva eludiendo sentir o vivir la angustia, pena y dolor. que las consecuencias de su conducta debieran producirles. Un ltimo mecanismo presente es que aquellos nios sometidos a intensos castigos y agresiones por su conducta, vivencian fuertes sentimientos de rabia, frustracin, ira, vergenza, etc., todos los cuales pueden aflorar en situaciones futuras. Es muy probable que los mecanismos descritos estn presentes en muchos de los sujetos que habiendo tenido un trastorno por dkficit de atencin, desarrollan posteriormente trastornos de conducta, trastorno oposicional-desafianteo trastorno de personalidad. Enfoque inconciente Considerando las dificultades crecientes que muchos de estos nios presentan desde los primeros aos de vida, es muy probable que muchos de los planteamientos psicoanalticos hoy cientficamente comprobados, como represin, estimulacin subliminal y disociacinjueguen un rol importante para explicar la conducta y trastornos posteriores que se observan en estos pacientes. Pacientes con trastornos severos en la adolescencia y vida adulta sometidos a terapias de asociacintraen a la mente situacionesy recuerdos que les generan intensas emociones negativas, de los cuales no tenan conciencia. Enfoque familiar sistmzco Es indudable que un nio con las caractersticas de trastorno por dficit de atencin puede producir serias alteraciones en la estructura de familias que estn en un equilibrio inestable. Por otraparte, farnilias disfuncionales pueden transformar al nio en el "chivo emisario" de sus dificultades. Las caractersticas de estos pacientes pueden facilitar reacciones de ambivalencia en los padres, alteraciones en los subsistemas familiares, doble vnculo, etctera. Las lneas de autoridad pueden verse fcilmente afectadas por la produccin de alianzas inadecuadas.

por las caractensticas ya descritas, muchos de estos pacientes ven alterada su capacidad para desarrollar un SeIf armnico lo que puede afectar el desarrollo de la estructura de su personalidad.

cofrmacos no es en absoluto la forma exclusiva de tratamiento, su utilizacin es fundamental y previa al abordaje a travs de otros subsistemas. Psicoestimulantes. En 1937 Bradley describi el efecto paradojal de los estimulantes en el tratamiento del trastorno. Su uso tenderia a normalizar los desequilibrios a nivel de neurotransmisores ya que aumentan la liberacin de catecolaminas al espacio intersinptico, esto permitira el adecuado funcionamiento de reas del sistema nervioso alteradas en su funcionamiento. Numerosos estudios encuentran que son efectivos en el 75% de los casos. Si algim paciente no responde al uso de la droga, en el 70% de los casos responder a un segundo estimulante. Los osicoestimulantes disponibles son: anfetamina, mLtilfenidato y pemolGa. En los menores de seis aos de edad tienden a ser poco efectivos, su uso puede ser necesario en pacientes adolescentes e incluso en adultos. Durante aos se han desarrollado controversias respecto al uso de estos medicamentos en especial respecto a factores como riesgo de adiccin, alteraciones en el desarrollo y necesidad de suspender la terapia en la adolescencia. La informacin disponible permite aseverar al respecto que: - No existe riesgo de adiccin en nios. En adolescentes y adultos si el uso es adecuado y bajo control mdico, no hay problemas de adiccin. - No se ha comprobado que la medicacin produzca alteraciones permanentes en el crecimiento y desarrollo. - No es imprescindible suspender la medicacin en la adolescencia, cerca de un 80% de los adolescentes que han estado en tratamiento cuando nios fiecesitan mantenerla. Un 50% incluso la necesitara como adulto se& diversos estudios. Anfetamina. Esta disponible en comprimidos de 10 mg. Se recomienda una dosis de 0,3-0,5 mgkg de peso dia. Su vida media en el organismo es de alrededor de 6 horas. Es el medicamento de eleccin en especial en el trastorno de dficit de atencin cuando predomina la forma hiperactivo-impulsiva. Los efectos secundarios son ms intensos al inicio del tratamiento y pueden incluir insomnio, prdida del apetito, cefalea y prdida de peso. Estos sntomas tienden a ceder dismuiuyendo la dosis. Se distribuve generalmente en dos dosis diarias, una en la maana y otra al medioda. Cuando predomina el dficit de atencin se indica de lunes a viernes y se suspende en perodos de vacaciones. Sin embargo, en los casos con predominio hiper<

As como se ha planteado un abordaje en la persp.ectiva integrativa para el diagnstico,la psicoterapia integrativa resulta un interesante aporte para m enfoque adecuado de la terapia. Desde luego debe quedar claro que el tratamiento no puede consistir en el uso exclusivo de un medicamento. Considerando adems la frecuente presencia de comorbilidad, el paciente deber ser abordado desde todos los subsistemas, privilegiando obviamente el trabajo en aquellos que se encuentren ms afectados.

De incorporacin reciente en la psicoterapia, ha sido descrito como el elemento integrador de la personalidad. Es una instancia de autoorganizacin y de integracin de la experiencia que desempea funciones de identidad personal, de significacin de la experiencia y de administracin de la conducta.

Este es uno de los aspectos que hoy da se consideran ms importantespara el xito de una terapia. Estas incluyen: variables del paciente, variables del terapeuta, relacin paciente-terapeuta. No corresponde describirlas exhaustivamentepor lo que sugerimos al lector remitirse al captulo resnectivo. No se sealarn aauellos aspectos que resultan ms relevantes para ei tratamiento del Gastarno por dficit de atencin. Respecto a las variables del paciente en estos casos resulta fundamental evaluar las caractersticas de los padres. Muchos de ellos vienen a tratamiento sin aceotar el problema de su hijo, molestos con los profesires y con ideas preconcebidas respecto a rechazar algunos tipos de terapia. Es muy importante darse tiempo para explicarles detalladamente la naturaleza del problema, destruir ciertos mitos respecto a 10s f h a c o s y sealarles el pronstico en caso de que no se.realice un adecuado tratamiento. Es fundamental que los padres entiendan que el tratamiento es un proceso que en muchos casos puede significar aos de trabajo. De las variables del terapeuta la empata, es decir la capacidad de ponerse en el lugar del nio y de los padres comprendiendo sus inquietudes y temores, resulta fundamentalpara asegurar el xito de la terapia. Por ltimo, es preciso desarrollar una adecuada relacin paciente-terapeuta, que en este caso incluye a los padres, generando confianza mutua y en especial -- aceptacin de las intervencionesque se realiza- -

ILUI.

Biolgico Es importante sealar que si bien el uso de psi-

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SINDROME DE DEI 'ICIT D E ATENCION

activo-impulsivo hay que evaluar su uso permanente, manteniendo incluso en los perodos de vacaciones.

realizar pruebas hepticas previo a su uso y durante el tratamiento. Algunos autores han sugerido por esta razn utilizarlo como medicamento de segunda lnea. Medicamentos de segunda lnea: Neurolpticos. Se han utilizado de preferencia en menores de seis aos y en especial para disminuir una hiperactividad muy intensa, protegiendo al nio de accidentes o de situaciones de agresividad Efectos secundarios: somnolencia, diskinesias tardas y desarrollo de tolerancia. En pacientes en edad escolar si bien pueden disminuir la hiperactividad, deterioran el rendimiento en diferentes test en especial en lo que se refiere a concentracin. - Clo>promazina. Se presenta en tabletas de 25 mg y en solucin de manera que una gota es igual a 1 mg. La dosis recomendable es de 1-2 mg por kilo de peso, distribuida en dos dosis diarias. - Tioridazina. En nios se utilizan las presentaciones de: comprimidos de 10 mg; jarabe en que una cucharadita de 5 cm3 corresponde a 10 mg; y solucin en gotas en que una gota es equivalente a 1 mg. Se recomienda dosis de 1-2 mg al da. En los ltimos aos est disponible en la forma retard (liberacin prolongada) de 30 mg y de 200 mg, su uso puede ser til asociado a psicoestimulantes en nios con un trastorno oposicionista- desafiante o cuando se asocia un trastorno de conducta. - Haloperidol. Las presentaciones utilizadas en nios son en comprimidos de 0,25 y 0,50 mg. Tambin hay solucin en que una gota es equivalente a 0,l mg. La dosis a utilizar es de 0,03 m g k g de peso. Antidepresivos: Zmipramina. Se puede encontrar en presentaciones de 10 y 25 mg. Es la droga de primera eleccin en casos con depresin o ansiedad asociados al trastomo por dficit de atencin. La dosis vara de 0,s a 3 mg/kg de peso da repartido en dos o tres dosis. Su introduccin y retirada deben ser paulatinas. Sus efectos laterales incluyen imtabilidad y cardiotoxicidad en especial en pacientes con antecedentes de amtmias cardacas.

MetiZ$enidato. De efecto muy similar a la anfetamina, se recomienda utilizar en las formas del trastomo con predominio del dficit de atencin. Mejora la hiperactividad, la atencin y el control de impulsos. Muestran mejora el test de Conners y las pruebas cognitivas. Dosis: se recomienda 0,6 mg por kilo. Se sugiere no exceder una dosis de 1 mg por kilo. La vida media en el organismo es de 4 horas. En la mayora de los nios se requerir dos dosis diarias. Cuando el trastomo es de predominio en el dficit de atencin se recomienda su uso de lunes a viernes durante los perodos escolares. La presentacin habitual es de tabletas de 10 mg. En USA y probablemente en otros pases est disponible el metilfenidato (RitalinB) en la forma retard que permite su uso en una sola toma diaria con efecto por 8 a 10 horas. Efectos secundarios: son similares a la anfetamina. Pueden presentarse problemas de apetito o insomnio. Algunos nios se quejan de cefalea o de dolor gstrico. Estos sintomas se pueden controlar disminuyendo la dosis. Hay estudios que aconsejan no utilizarlo en nios con tics o enfermedad de Gilles de la Tourette. Otros sugieren que puede ser de ayuda para nios que tengan ambos diagnsticos. En todo caso es preferible tener precaucin y realizar un control muy estricto de su uso en estos casos. Pemolina. Es un estimulante del sistema nervioso central que se incorpor recientemente al arsenal farmacolgico. Est disponible en comprimidos de 37,5 mg. Respecto a la dosis se recomienda empezar con un comprimido, en una dosis nica diaria al desayuno y durante toda la semana. Se aumenta de a medio comprimido semanal hasta llegar a la dosis til que por lo general es de dos comprimidos diarios, pudindose llegar a un mximo de tres. El efecto mximo sobre el sndrome de dficit de atencin se produce por acumulacin y alrededor de las tres semanas de tratamiento. Por eso es un error usarlo slo de lunes a viernes. Efectos secundarios: como todos los psicoestimulantes puede inhibir el apetito, por lo que debe controlarse el desarrollo peridicamente. En los primeros das de tratamiento puede producir insomnio en algunos pacientes. Recientemente se ha advertido sobre la aparicin de un mnimo de casos de dao heptico severo que podran estar relacionados al uso de este medicamento, por lo que se recomienda

Conductual ambiental
Diferentes son las intervenciones que pueden efectuarse a nivel de este subsistema. Es fundamental que el nio est con la dosis de medicamento adecuadas previamente, ya que las diferentes tcnicas han mostrado poca utilidad si se usan aisladamente. En primer lugar es importante bajar la presin o agresividad que los padres puedan tener hacia el nio por su mala conducta o mal rendimiento, expli-

cndoles detalladamente las caractersticas del problema. Algunas de las medidas sugeridas son: Autoridad. Solicitar a los padres que definan una lbea de autoridad, con indicaciones simples, claras y consistentes evitando las desautorizaciones entre los adultos. Psicopedagoga. En aquellos casos en que hay un trastorno especfico del aprendizaje asociado es necesario indicar apoyo psicopedaggico. Uso del refuerzo positivo. Se ha descrito que estos pacientes tienen un alto umbral para percibir los estmulos afectivos, rechazando incluso el acercamiento afectivo. El uso de psicoestimulantestiende a modificar esta situacin, lo que unido a los cambios positivos en la conducta del nio, pennite que los padres puedan entregar en forma sistemtica atencin o afecto, en forma contingente a las conductas positivas que el nio vaya desarrollando. Contrato conductual. Esta es una tcnica particularmente til en el desarrollo de hbitos o control de conductas desadaptativas. En especial estos nios requieren desarrollar el hbito de estudio, pues por sus caractersticas no puede esperarse que el solo uso de medicamento establezca un trabajo sistemtico. Se establece con el nio un compromiso en que se determina un penodo diario de estudio, w n horas precisas y un control de los padres al respecto. Se especifica los premios o situaciones a las cuales el nio tendr acceso por cumplir con su compromiso, y las sanciones y privaciones de privilegios que ocurrirn por el no cumplimiento del mismo. Puede especificarse alguna otra conducta a controlar y llevar un registro del cumplimiento diario de los compromisos. Escuelas para padres y atencin grupal. En servicios y clnicas que tienen mucha demanda, una forma de incrementar el rendimiento de pacientes atendidos es realizar un nmero de cuatro o cinco sesiones en forma paralela tanto a los nios como a los padres. En estos casos las sesiones dirigidas a los nios buscan observar su comportamiento en una situacin parecida a la de sala de clases con actividades libres y luego estructuradas. Los terapeutas pueden utilizar el test de Conners para la observacin. En la segunda o tercera sesin previamente se indica uso de medicamentos a aquellos nios en los que se ha certificado el diagnstico y se observa su respuesta. Paralelamente, los padres estn asistiendo a sesiones con terapeutas que les informan sobre las caractersticas del trastorno y los entrenan respecto al uso de medicamentos y tcnicas conductuales. Manejo escolar. A nivel de la sala de clases hay una serie de estudios que han probado que las modificacionesefectuadas en el aula mejoran la conducta

y el rendimiento acadmico. Desde luego es preferible intentar ubicar a los nios en cursos poco numerosos. La clase ideal para estos nios es una altamente estructurada y bien organizada. Es conveniente que el paciente tenga un sitio prximo a la profesora, lejos de las ventanas y una agenda concreta a practicar. Dado que con frecuencia les cuesta trabajar, deben disponer de un tiempo extra para terminar sus deberes escolares. Es importante entrenar al profesor en tcnicas conductuales. El trabajo diario en casa es una forma de ayudar a la estructuracin y organizacin del tiempo del nio.

Cognitivo
Las permanentes crticas y opiniones negativas a las que se han visto sometidos estos nios, contribuyen a estructurar un conjunto de pensamientos y juicios negativos hacia s mismos en la perspectiva de lo planteado por autores como Beck o Ellis. Por este motivo es frecuente que tengan una baja autoestima y desarrollen una comorbilidad en tomo a una sintomatologa depresiva. Al detectar este tipo de alteraciones y una vez establecidas las medidas ya descritas en tomo a los subsistemas biolgico y ambiental conductual, el terapeuta est en condiciones de efectuar una reestructuracin cognitiva, contrastando con el paciente las nuevas evidencits respecto a su conducta y efectuando a travs de un dilogo socrtico la estructuracin de nuevas ideas y pensamientos respecto a su valor como persona. Estas tcnicas ayudan al paciente a trabajar en sus dificultades inmediatas y cambiar activamente su conducta. Se le ensea a pensar en sus dificultades y a estructurar su trabajo. Se puede ayudar a los nios agresivos a aprender a controlar sus conductas de enfrentamiento y en especial a pensar antes de actuar.

Afectivo
Como se analiz en la seccin de psicopatologa de este captulo, en este trastorno y en especial en pacientes adolescentesy adultos pueden desarrollarse serias alteraciones en la perspectiva de los afectos y emociones. Estas pueden ir desde una dificultad para sentir a la presencia de emociones negativas como rabia, vergenza, pena, etc. El lector puede revisar ms a fondo los problemas relacionados con los afectos y emociones en el captulo respectivo. En estos casos el terapeuta est en condiciones de realizar una reestructuracinafectiva. Esto implica el lograr vivenciar en las sesiones, en la forma ms real posible, emociones despertadas en diferen-

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PSIQUIATRIA D E L N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E

SINDROME DE DEFICIT D E ATENCION

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tes situaciones, prolongando las vivencias y contenindolas para luego reprocesarlas y dar paso a emociones menos distorsionadas. Entre las tcnicas que pueden ser citadas en el manejo de afectos y emociones est la de la silla vaca.

Tratamientos controvertidos
La angustia de los padres y la complejidad del trastorno han llevado a la existencia de una serie de tratamientos no comprobados cientficamente. Entre otros destacamos:

- Biofeedback

Inconciente
Si bien en muchos pacientes, en especial adolescentes y adultos, puede requerirse de un proceso de terapia de orientacin psicodinmica de larga duracin, en muchos casos se puede abordar en el contexto de una terapia integral algunos aspectos que pueden aparecer como relativamente evidentes y necesarios de abordar. En especial es posible detectar cogniciones y afectos reprimidos o disociados en el inconsciente y en estos casos un cuidadoso procesamiento de la historia vital del paciente poniendo nfasis en situaciones de tipo traumtico en edades tempranas puede ser un importante aporte.

Restricciones dietticas

-- Tratamientos antialrgicos
Tratamientos con medicamentos para corregir problemas del odo interno - Megavitaminas - Quiropraxia - Anteojos con coloraciones especiales.

Evolucin
Algunos sntomas del trastorno por dficit de atencin desaparecen a medida que el nio se aproxima a la etapa de la adolescencia. Su hiperactividad puede disminuir, pero unida a la impulsividad puede constituir un riesgo cuando el joven se enfrenta a iniciar actividades de alto riesgo como conducir vehculos, citas con jvenes del sexo opuesto y exposicin a sustancias. controladas incluyendo bebidas alcohlicas. Si la adolescencia es un perodo muy dificil para cualquier joven, lo es mucho ms para un joven con el trastorno.

Familiar
Un abordaje desde esta perspectiva requerir un trabajo con todos los miembros del grupo familiar. Familias muy disfuncionales necesitarn ser derivadas a un terapeuta familiar. No obstante, habra que destacar algunas orientaciones para el resto de los casos. Desde luego, el entregar informacin y asegurarse de una adecuada comprensin de las caractersticas del trastorno, es ya un importante logro en buen nmero de casos. Es necesario que las lneas de autoridad estn muy bien definidas, que se eviten dobles mensajes o una ambivalencia afectiva. Velar porque el hijo problema no est incorporado al subsistema parental formando alianza y recibiendo sobreproteccin de alguno de los padres.

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Perspectivas futuras
Las futuras investigaciones debern ayudamos a entender mejor el rol del cerebro y desarrollarn tratamientos ms efectivos . Las nuevas tcnicas de imgenes cerebrales que permiten visualizar cmo el cerebro trabaja nos aportarn nuevos elementos respecto a las causas del trastorno. Ser necesario desarrollar nuevas investigaciones respecto a los tipos de terapias ms efectivas y a la combinacin de las mismas.

Serf
Considerando el alto porcentaje de pacientes que desarrollan trastornos de conducta y personalidades borderline que tienen el antecedente de haber tenido un trastorno por dficit de atencin, es fundamental el trabajo armnico en las diferentes reas y subsistemas de la personalidad para el desarrollo de un Serf armnico. Por esta razn, es altamente necesario entender que el tratamiento del.trastomo por dficit de atencin es de mucha complejidad y debe ser integral, realizado por profesionales que junto con entender la psicopatogenia del mismo estn en condiciones de realizar intervenciones en diferentes reas. Aronson M, Hagberg B, Gilberg C. Attention deficits and autistics spectnun problems in children exposed to alcohol during gestation: a follow-up study. Dev Med Child Neurology 1997; 39:583-87. Ball JD, Tiernan M, Janusz J, Furr A. Sleep patterns among children with attention-deficit hyperactivity disorder: a reexamination of parent perceptions. Journal Pediatric Psychology 1997; 22:389-98. Barkley RA, Biederman J. Toward a broader definition of the age-of-onset criterion for attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of American Acad Child and Adolescent Psychiatry 1997; 36:1204-210.

Captulo 14

TRASTORNOS DEL CICLO SUENO-VIGILIA

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TRASTORNOS DEL CICLO SUENO-VIGILIA

AMANDA CESPEDES

ble de un proceso o conjunto de procesos de ajuste qumico cerebral, cuyo escenario microestructural es la sinapsia y cuyo sustrato funcional es la existencia de una quimioarquitectura an incompletamente dilucidada. - La fisiologa normal del ciclo sueo-vigilia depende en ltima instancia de un adecuado balance neurorregulador y es susceptible de ser modificado con neurorreguladores exgenos.

CARACTERISTICASONTOGENETICAS DEL CICLO SUERO-VIGILIA

Caractenkticas psicofisiolgicas y arquitectura hknica

El ciclo sueo-vigilia es una conducta observable y susceptible de ser estudiada neurobiolgicamente desde un amplio espectro de perspectivas, que van desde los estudios psicofisiolgicos comparados hasta las sofisticadas tcnicas de registro telemtrico en viajeros espaciales. Ello es posible porque esta conducta es el marcador biolgico por excelencia en los seres vivos y ofrece al observador la posibilidad de acceder al mundo misterioso de la organizacin funcional cerebral en todos sus niveles, desde el molecular hasta el etolgico. El ciclo sueo-vigilia tiene una ontognesis, adquiriendo as el valor de un marcador evolutivoinvolutivo en la biologa del individuo y ofreciendo al trabajo clnico una colaboracin insustituible, tanto desde el punto de vista explicativo como operacional, guiando el diagnstico psicopatolgico, la eleccin teraputica y los ndices de respuesta y evolucin clnica. En la infancia, el carcter altamente dinmico de este biomtmo otorga a su concepcin de marcador biolgico un sello particular, evolutivo, acompaando al nio en su viaje desde una condicin netamente biolgica (perodo neonatal) hasta los ms elevados confines de su ser social, enraizado con su ambiente histrico cultural. Los nios de hoy tienen un sueo diferente al sueo de los nios de comienzos de siglo y las diferencias se advierten desde el nacimiento, siendo mximas durante el segundo y tercer lustro de vida, en gran medida por la accin de nuevos sincronizadores sociales. En la niez, los disturbios del sueo constituyen un ndice de alta especificidad en trastornos psicolgicos, psiquitricos y neurolgicos; cuando el disturbio del sueo aparece tempranamente (primer semestre de vida) y es persistente y refractario a las medidas de ajuste, se convierte en el primer y ms slido predictor de disturbios neuropsiquitricos futuros. Por otra parte, la ruptura prolongada del esquema normal del ciclo sueo-vigilia en la niez puede provocar severos desrdenes neurobiolgicos. Abordar el ciclo sueo-vigilia como marcador biolgico en psiquiatra infantil exige establecer pmviamente algunas premisas: - No existe el sueo sin vigilia; en otras palabras, no tiene sentido hablar de "trastomos del sueo", porque hacerlo exigira postular la existencia de "trastornos de la vigilia". Sueo y vigilia son fenmenos interdependientes, que se determinanuno al otro y que a menudo, tienden a buscar expresin complementaria. - El ciclo sueo-vigilia es un endomtmo, biomtmo o ritmo endgeno, determinado por fenmenos cerebrales pero influido por fenmenos extracerebrales. - Su carcter es circadiano, esto es, posee una periodicidad acoplada al ciclo de 24 horas que con?tituye un da, el que, a su vez, se acopla al movimiento de rotacin del planeta. - Una vez puesto en marcha por la accin del programa gentico (que activa un oscilador hipotalmico), el ciclo sueo-vigilia ha de ser sincronizado. Los sincronizadores pertenecen a dos categoras: naturales (ciclo de luz-oscuridad, ciclo de alimentacin) y sociales (laborales, recreativos, hbitos). - La proporcin sueo versus vigilia en las 24 horas depende de un factor endgeno (evolucin involucin cerebral, psicopatologa) y de factores exgenos (enfermedad somtica, factores sociales). - En el ciclo sueo-vigilia se identifican varias etapas: despertar o "arousal", crepsculo del despertar, vigilia propiamente tal, crepsculo del dormir, sueo de ondas lentas, sueo de ondas rpidas. - Durante el sueo, las etapas se organizan de un modo caracterstico,denominado arquitectura del sueo, que posee el carcter de marcador psicofisiolgico. Esta arquitectura hpnica es susceptible de ser registrada electrofisiolgicamente,acoplando al registro la medicin de correlatos de variada naturaleza (funciones neuroendocrinas, neuroinmunolgicas, etctera). - El ciclo sueo-vigilia es la expresin observaEl oscilador hipotalmico que determina la existencia de este biomtmo se inicia en el verodo fetal; una vez ocurrido el nacimiento, acontece la sincronizacin, la cual inicialmente es de tipo alimentario: la fase vigil se acopla a la fase hambre y la fase hpnica a la fase de saciedad. Entre los 3 y 6 meses, sobreviene un primer "ajuste" al ciclo de luz-oscuridad, aumentando los perodos hpnicos nocturnos a expensas de una mayor extensin de la vigilia diurna. Los estudios polisomnogrficos durante la primera infancia, muestran que alrededor del 44 % de los bebs de 2 meses se ha ajustado al ciclo luzoscuridad, alcanzando a un 78 % a los 9 meses. Esta sincronizacin mixta se mantiene durante los 3 a 4 primeros aos y se expresa en una organizacin muy caracterstica del perodo preescolar: - Dos a 3 siestas diurnas de aproximadamente2 horas (matinal, post comida principal y vespertina) entre los 12 y los 24 a 30 meses. - Una siesta diurna post comida principal entre los 30 meses y los 4 aos de edad. Diversos estudios muestran que los nios preescolares que duermen siesta muestran una mayor capacidad de concentracin y mayor estabilidad del temperamento que aqullos que dejan la siesta antes de los 4 aos de edad. Por otra parte, muchos de los que abandonan tempranamente la siesta, lo hacen por presiones sociales ms que por determinantes neuromadurativas; a s ,un estudio mostr que un 60% de los preescolares que haba dejado la siesta a los 4 aos lo haba hecho por conflicto con la jomada escolar; en un 30%, los padres deseaban que el nio se fuese ms temprano a la cama durante la noche, un 10% simplemente por resistencia del nio a dormir, y un 10% por desorganizacin familiar y carencia de hbitos.

en la relativa ausencia de factores sincronizantes sociales. La oscuridad ambiental nocturna, sincroniza la conducta de sueo y la luz diurna, la vigilia. Sin embargo, costumbres como la instalacin de un aparato de TV en la habitacin del nio, o dar licencia para jugar videojuegos durante el crepsculo del dormir, estn alterando gravemente la sincronizacin del sueo infantil con la oscuridad ambiental, favoreciendo la temprana aparicin de disturbios a todo nivel de la fisiologa. La duracin del perodo hpnico en relacin al periodo vigil es inversamenteproporcional a la edad, alcanzando en el recin nacido un 90 % de sueo en las 24 horas, hasta la distribucin 8/24, caracterstica del adulto y del nio mayor de 10 aos. Organizacin de la arquitectura hknica A lo largo del perodo que transcurre durmiendo, un individuo pasa por las siguientes etapas:

Organizacin circadiana
Es la propia del nio en edad escolar y se asemeJa mucho a la organizacin adulta, diferencindose

Sueo lento, sueo de ondas lentas, sueo no MOR o NREM. Se organiza en cuatro etapas: Fase 1: Somnolencia, latencia del sueo (tiempo que tarda en sobrevenir el sueo) y sueo superficial. Conductualmente, se producen movimientos oculares lentos, relajacin muscular progresiva con miclonas globales sbitas (sensacin de "caer al vaco") y ocasionales alucinaciones hipnaggicas. En el electroencefalogramase observa desaparicin de la actividad alfa, aumento de los ritmos ;pidos, ondas aisladas lentas occipitales, actividadbeta frontal, theta frontal y temporal. Fase II: Se mantiene una relativa hipotona corporal general; conductualmente, se observa una posicin relajada, ojos inmviles. Puede aparecer cabeceo o balanceo rtmico. El electroencefalograma es caracterstico,aparecen los husos de 14 cps en la zona tmporo-parietaly los "complejos K" del vrtex, constituidos por una amplia onda lenta irregular polimorfa o con una punta intercalada. Fase 1 1 1 : Aumenta la hipotona corporal. Conductualmente suele presentarse un episodio de sonambulismo, de terrores nocturnos o de enuresis. El electroencefalograma muestra un 20 a 50% de actividad delta, con algunos husos espordicos y complejos K. Fase IV: Corresponde al sueo profundo. Conductualmente, el durmiente permanece inmvil, ligeramente relajado. En esta etapa se segrega hormona de crecimientoy aumentan los niveles de cortisol. Electroencefalogrficamente, la actividad delta invade el trazado; ocasionalmente se observan husos lentos (a 10 Hz).

Sueo rpido, de ondas rpidas, sueo MOR o sueo REM. Ocurre una agitacin conductual,

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PSIQUIATRLA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNOS DEL CIC

con cambios de posicin corporal, fenmenos vegetativos, sudoracin, aumento de la tensin artetial, taquicardia, ereccin peneana, tumefaccin del cltoris, etc. Si se observan los ojos del durmiente ellos se mueven rtmicamente, en un movimiento pendular rpido horizontal. Sobreviene la actividad onrica. La relajacin muscular es completa, pero pueden ocurrir cambios posturales bruscos. A lo largo de la noche, estas distintas etapas se van alternando, comenzando por un progreso desde la etapa 1 No MOR hasta la IV No MOR, lo cual ocupa las 2 primeras horas de sueo; luego sobreviene la primera etapa MOR, que dura unos 10 a 20 minutos, para volver a la etapa No MOR, a partir de 1 1 . La salida hacia etapa 1 suele acompaarse la 11 a 1 de un brevsimo despertar, que rara vez es percibido por el adulto, acostumbrado a reanudar el sueo de modo automtico; en cambio, el nio pequeo suele requerir la presencia y ayuda del adulto para reconciliar el sueo y el anciano tarda bastante en volver a dormirse, recurriendo a menudo a conductas que contribuyen a alertarlo, ahuyentando el sueo (encender la luz para consultar el reloj; beber un vaso de agua; aliviarse de la presin miccional por nicturia, etc.). A lo largo de la noche se suceden unos 5 a 6 perodos MOR, cada uno con su correlato onrico. NEUROBIOQUIMICA DEL CICLO SUEO-VIGILIA La neurorregulacin del ciclo sueo-vigilia obedece a las leyes generales de la sealizacin interneuronal, esto es, a la existencia de un aparato sinptic0 y de un conjunto de neurorreguladores (neurotransmisores y neuromoduladores)sintetizados en el terminal sinptico, los que modifican la estructura qumica de la membrana y de los receptores pre y postsinpticos, generando y manteniendo los procesos electroqumicos que constituyen la base de la transmisin de informacin. Los neurorreguladores, la membrana y los receptores, son susceptibles de ser modificados por accin de sustancias exgenas (no sintetizadas en el terminal sinptico), constituyendo esta caracterstica la base molecular de la accin neuropsicofarmacolgica. La regulacin del ciclo sueo-vigiliadepende de la accin interdependiente de varios neurotransmisores: Acetiicoiina. El sistema colinrgico participa en la regulacin de la vigilia y del sueo rpido. SU accin va a depender del estado de activacin neural basal. La estimulacin o el bloqueo colinrgicos modifican la sensibilidad del receptor, pero esta accin depende del estado previo de sensibilidad del receptor colinrgico.

Norepinefrina. Los receptores alfa 2 adrenrgicos parecen tener un papel importante en la regulacin del ciclo sueo-vigilia. Estos receptores se localizan pre y postsinpticamente, ejerciendo un complejo mecnico de autorregulacin por inhibicin colateral. La clonidina es un antagonistaalfa 2, mientras que el propano101 es un antagonista beta adrenrgico. Serotonina. Juega un papel crucial en la produccin de sueo, pero tambin se le ha asignado una participacin en la regulacin del continuo vigiliasueo a lo largo de las 24 horas y en el mecanismo del despertar. La complejidad de la organizacin de receptores serotoninrgicosexplica la &versidad de sustancias con accin a este nivel y la diversidad de efectos sobre el ciclo. Dopamina. Al parecer, los efectos de la dopamina sobre el ciclo sueo-vigilia se realizan a travs de la interaccin con otros neurotransmisores. Sin embargo, los frmacos con accin a nivel de receptor D2 muestran efectos sobre el ciclo que parecen ser directos. Es el caso de algunos neurolpticos como la pimozida y de psicotropos como la anfetamina. Histamina. Se le ha asignado un papel importante en la regulacin del despertar (arousal). Este neurotransmisor muestra un tpico ciclo circadiano en sus niveles de liberacin, lo cual apoya la hiptesis de un papel protagnico en el ciclo de sueovigilia. Los antihistamnicosprovocan somnolencia diurna y en dosis altas ejercen un rpido efecto inductor de sueo, por accin a nivel de receptores histaminrgicos HI. Los antihistamnicos H2, como la cimetidina y ranitidina, no modifican el ciclo de sueo-vigilia. Adenosina. Este neurotransmisor acta inhibiendo la liberacin de otros neurotransmisores, es decir, tiene una accin predominantemente neuromoduladora. Se ha sugerido que la cafena y otras metilxantinas, que aumentan el alerta vigil y retardan la aparicin del sueo, son antagonistas de receptores adenosnicos, mientras que algunas benzodiacepinas inhiben la recevtacin de adenosina, al iguai que los antidepresjvos tricclicos, las fenotiazinas y algunos sedantes no benzodiacepnicos, como el meprobamato y la zopiciona. Gaba. Es el neurotmnsmisor inhibidor por excelencia. Se estima que el 30% de todas las sinapsis cerebrales es gabargica. Su accin es pre y postsinptica, ejerciendo un poderoso efecto neuromodulador. Los receptores gabargicos se asocian con receptores benzodiacepnicos (BDZ). Los recepto-

res BDZ 1 son postsinpticos y los BDZ 2, presinpticos. La accin farmacolgicasobre receptores BDZ 1 provocara ansiolisis y efecto anticonvulsivante, mientras que la accin sobre BDZ 2 producira sedacin. Los benzodiacepnicos modifican la arquitectura del sueo adems de modificar el tiempo total y 10s fenmenos fsicos. Los barbitricos, que actan el canal del calcio, ejercen netos efectos sobre el sueo: acortan la latencia de sueo, reducen el tiempo de sueo rpido y aumentan el sueo total a expensas del sueo de ondas lentas en fase 2. Melatonina. Esta hormona secretadapor la glndula pineal, es liberada cuando la oscuridad ambiental es detectada por receptores retinianos, los que informan a esta glndula, la cual procede a activar la liberacin de melatonina; la luz diurna y al da siguiente, i&ibe la secrecin. La melatonina contribuye a mantener el sueo nocturno, optimizando su calidad (manteniendo la arquitecturahpnica y favoreciendo todos los procesos acoplados al sueo). La quimioarquitectura cerebral tiene una ontognesis, dependiente de los grandes procesos neuromadurativos: neuromorfognesis embrionaria, migracin neuronal fetal y sinaptognesis posnatal. La existencia de una quimioarquitectura dinmica, en evolucin, explica las considerables diferencias en la accin de los psicofnnacos sobre el sueovigilia infantil en comparacin al ciclo sueo-vigilia del adulto. CARACTERISTICAS TEMPERAMENTALES Y LA RUTINA DEL DORMIR Si bien el sueo-vigilia es una conducta comn a la especie humana, con su ontognesis, sus mecanismos biolgicos, su psicofisiologa,existen significativas diferencias individuales que se organizan en tomo al denominador comn conductual. El sueo nocturno es precedido de un periodo de aproximadamente 2 horas, denominado crepsculo del dormir, el cual posee una funcin bien definida, cual es preparar al organismo para iniciar el sueo. Durante este crepsculo se produce un paulatino alejamiento de la actividad fsica e intelectual, con un acercamiento gradual a la intimidad, a la quietud. Se reduce la intensidad de los estmulos ambientales (luces, ruidos) y se va constriendo el espacio fsico (privilegiando la permanencia en el dormitorio). Los nios "fciles", una de cuyas caractersticas psicobiolgicas es la regularidad de los bionitmos, muestran desde muy pequeos una disposicin innata a organizar su propio crepsculo: reducen la actividad fsica, aceptan de buen grado

las normas relativas a la hora de acostarse (la comida, el bao, colocarse el pijama, encender la luz del velador, meterse en la cuna) y cierran sus ojitos con la regularidad de los ptalos de una flor, sonrientes y confiados. Por el contrario, los nios "difciles" encuentran en el crepsculo del dormir un escenario favorable para entrenarse en su comportamiento favorito: desafiar al adulto. Se resisten al bao, se escapan del dormitorio a medio desvestir, encienden las luces y el televisor y cumplen con una serie de rituales exasperantes, como paseos interminables a la habitacin de los padres, al refrigerador, a la cocina, al bao. El resultado es una irregularidad en la hora de conciliar el sueo y un escaso o nulo respeto por el crepsculo del dormir. Esta conducta desafiante se va a perpetuar si los padres: - Utilizan la coaccin, aderezada con castigos fisicos, lo cual slo contribuye a exacerbar el oposicionismo. - Se declaran agotados, cediendo y permitiendo al nio hacer su voluntad. Es aconsejable que los padres transformen la hora de ir a dormir en una experiencia grata; que ella sea la oportunidad para estrechar los lazos afectivos con el nio, relatndole cuentos y acaricindolo, pero manteniendo en forma inflexible el hbito de acostarse a la misma hora. Los nios criados en ambientes muy permisivos o inconsistentes, con padres que carecen del sentido comn indispensable para establecer sanas rutinas en la vida cotidiana, viven en forma anrquica el crepsculo del dormir, y jams logran establecer un hbito de irse a la cama, con los consiguientes disturbios emocionales y fisicos. Al igual que el adulto, el nio tambin estructura un ritual del dormir. cuvo simificado es universal: la prepafacin para un largo viaje, parecido al morir, de modo que se realizan ciertos rituales de exorcizacin, que impiden el viaje sin retomo y garantizan seguridad durante el viaje; la almohada favorita, un trozo de frazada vieja, un paal, muecas y ositos de peluche, y para los ms ansiosos, la mano de mam fuertemente cogida... Los nios que mantienen inalterables los rituales del dormir, son emocionalmente ms estables y muestran mejores niveles de concentracin durante el da. El trmino del sueo es seguido por un crepsculo del despertar, que prepara al organismo en sentido inverso: gradualmente se comienza a activar todos los sistemas: alerta, disposicin a enfrentar la realidad, actividad fsica, lucidez mental. Este paulatino "calentamiento de motores" se lleva a cabo a travs de conductas tales como abrir la ventana, respirar aire fiesco, realizar una breve gimnasia,
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Y DEL A D O L E S C E N T E

TRASTORNOS DEL i

meterse a la ducha, beber un caf, etc. Los nios tambin preparan su organismo para enfrentar el da; aquellos "fciles" suelen despertar con una sonrisa, bien dispuestos y aceptan las rutinas matinales de buen grado, a menos que se hayan acostado muy tarde la noche anterior y el despertar impuesto les cause desazn, disgusto y hstracin. Los nios "dificiles" en cambio suelen despertar imtados y descompuestos; se resisten a enfrentar las actividades del crepsculo, reclamando airados porque el agua de la ducha e s q excesivamente Ma, la leche del desayuno excesivamente caliente, la tostada es muy pequea, etc. Por lo general, se requiere de energa para despertarles, o suelen despertar excesivamente temprano, iniciando de inmediato las quejas de rigor. Una vez dormidos, los nios muestran conductas caractersticas, que varan segn el temperamento. Los nios "fciles" suelen dormir apaciblemente, con los cambios posturales propios de la organizacin fisiolgica del sueo, rara vez el lecho muestra un gran desorden, y el anlisis de las posiciones que adopta mientras duerme muestra que stas son constantes a lo largo de la noche. La mayora de estos nios adopta una posicin fetal al iniciar el sueo, para cambiar una vez dormidos a una posicin ms relajada, como la llamada "real" (de espaldas, con los brazos a lo largo del cuerpo o extendidos sobre la cabeza), la posicin prona (en decbito ventral) o la semifetal (de lado, piernas extendidas o semiflectadas, un brazo encogido y el otro extendido). Los nios "dificiles" muestran una conducta radicalmente diversa: una verdadera "hiperkinesia" hpnica aparece a poco de conciliado el sueo, manifestada en innumerables cambios posturales, que van convirtiendo el lecho en un campo de batalla, con los cobertores por el suelo. Si bien inician el sueo en posicin fetal o prona, las ms bizarras posturas corporales se suceden a lo largo de la noche, como atravesarse en diagonal, realizar una versin total colocando los pies sobre la almohada, la posicin "esfinge" (de rodillas, la cabeza agachada, los glteos levantados), la de "boxeador" (de espaldas con los brazos en alto y los puos cerrados), etctera. TRASTORNOS DEL CICLO SUEO-VIGILIA EN LA iNFANCIA En este captulo se adscribir a la clasificacin actual de "trastornos del sueo", pero insistiendo en que tal clasificacin es artificial, por cuanto no existen los trastornos del dormir disociados de la vigilia.

Disomnias
Con este trmino se designan las alteraciones del esquema normal de sueo a lo largo de la ontognesis.
Pseudodisturbios del sueo

Se estima que un 30 % de los nios menores de 5 aos presenta en algn momento de su evolucin madurativa una perturbacin del esquema normal de sueo. De este porcentaje, la gran mayora constituye "pseudodisturbios", limitndose .a un 4 a 6% solamente las alteraciones verdaderas del patrn normal hpnico.

Lactante. Los nios amamantados naturalmente suelen presentar un ajuste circadiano del sueo ms tardo que los alimentados en forma artificial. En consecuencia conservan una sincronizacin infradiana, despertando unas 3 a 6 veces durante la noche. En los preescolares, las etapas 1 que se suceden a lo largo de la noche se acompaan de una breve vigilia, que el nio no puede enfrenter por s solo, requiriendo la colaboracin del adulto, ya sea a travs del llanto (si los barrotes de la cuna le impiden salir) o trasladndose a la cama de los padres. La reaccin de los padres a la solicitud del nio constituye el "problema", por cuanto se establece inadvertidamente un sistema operante de respuestas (se perpeta por las consecuencias). Cogerlo, pasearlo, colocarle el chupete de entretencin, palmotearle suavemente la espalda, es una consecuencia grata a la conducta de despertar y llorar, por lo que tal conducta se perpeta. Pero la conducta de respuesta parental ms crtica es la de proporcionarle al nio alimentacin como un modo de favorecer la conciliacin del sueo. Estos nios suelen despertar unas 3 a 8 veces por noche, consumiendo cantidades considerables de lquido, carbohidratos, protenas y grasas, todo lo cual activa los sistemas digestivo, renal y endocrino, rompindose el normal balance metablico nocturno. Por otra parte, el aumento en el consumo de lquidos favorece las micciones nocturnas con el consiguiente desagrado fisico y nuevas despertadas. Preescolar. La causa ms comn de disturbios del esquema normal de sueo entre los 2 y 5 aos reside en inadecuados hbitos de crianza. No es infrecuente que los padres decidan ser "modernos", pasando por alto el crepsculo del dormir y los rituales de preparacin al sueo. El nio no logra identificar las seales ambientales que le invitan a dormir y mantiene un estado de hiperalerta que ahu-

yenta el sueo. Cuando ya lleva un tiempo deambulando por la casa a la hora en que debera estar en brazos de Morfeo, resulta imposible establecer el hbito. La firmeza de los padres es dembada mediante mil subterfugios: ir a la cocina a beber agua, ir a darles el besito de las buenas noches, ir al bao, saltar de la cama a buscar juguetes, reencender el televisor o el video juego, etctera. La mayora de los preescolares que se resisten a ir a la cama a cierta hora tiene padres permisivos, que desestiman la importancia de poner lmites a la conducta infantil y que ignoran los efectos que produce en la vigilia del da siguiente un tiempo insuficiente de sueo. En otros, las condiciones ambientales no son las apropiadas para que el pequeo inicie el trnsito relajado hacia el dormir: se comparte una habitacin con el resto de la familia, existe hacinamiento o no se respeta la necesaria calma y quietud del crepsculo, hiperalertando a los nios con g r i tos, msica estridente, exceso de iluminacin ambiental, etc. Esta situacin es frecuente cuando el nio es el menor de la casa, y sus hermanos ya son adolescentes o jvenes que se resisten a colaborar con la necesaria quietud de las horas nocturnas. Algunos nios se resisten a dormir porque perciben un clima de violencia y temen facilitar el camino a la agresin si "desaparecen de escena", mientras que otros son utilizados por uno de los cnyuges para evitar la intimidad de pareja; activan al nio invitndolo a jugar o retardando el llevarlo a la cama, para que el cnyuge no le busque ni le solicite sexualmente. Tambin suele ocurrir que los preescolares ven programas de TV inadecuados a la hora crepuscular, reaccionando con miedo a la hora de dormirse, con la consiguiente resistencia. Finalmente, la ansiedad excesiva de tipo constitucional alarga la latencia de sueo, por cuanto el nio experimentaun inmenso temor a quedar inerme cuando cierra sus ojos en una habitacin oscura. Otros nios concilian con relativa facilidad el sueo, pero presentan frecuentes despertadas nocturnas, recurriendo a la solucin universal: correr a la cama de los padres. La mayona suele finalizar la noche en cama ajena, pero algunos progenitores, armados de paciencia, devuelven al visitante a su habitacin, lo cual suele producir los siguientes resultados: se establece un sistema de "paseos" nocturnos, por lo general estriles (finalmente el padre cede y el nio se queda en la cama matrimonial). Algunos padres utilizan las dificultades del dormir del nio como subterfugio para expresar tcitamente su hostilidad matrimonial. Es frecuente que se descubran conflictos de pareja cuando uno de los progenitores se cambia de lecho o cuando permanece por ms de una hora acompaando al

pequeo que se resiste a dormir, "abandonando" al cnyuge, el cual, ofuscado y resentido, opta por evadirse frente a la TV, leyendo el peridico o durmindose.

Escolar. La gran mayora de los nios mayores de 6 aos muestra una conducta de sueo dentro de lo esperado. Sin embargo, el advenimiento de la tecnodiversin (televisin y videojuegos), unida a la permisividad - e incluso indiferencia - de los padres, ha implicado un dramtico aumento de los pseudoinsomnios en escolares. Estos nios juegan en la hora crepuscular o permanecen con el televisor encendido hasta la medianoche. Los mayores de 12 aos suelen controlar en forma autnoma su televisor, instalado frente a la cama, haciendo un uso abusivo del control remoto; si estn conectados a la televisin satelital, permanecen mirando pelculas hasta 1 2 horas pasada la medianoche. Como al da siguiente tienen que ir a clases, se va produciendo una paulatina "deuda" de sueo que se va a expresar en dismincuin de la capacidad de concentracin, irritabilidad, agresividad, aspecto fisico desmejorado (palidez, ojeras), desmotivacin y signos de fatiga. Estos sntomas configuran uno de los ms peligrosos trastornos del sueo en la niez, la denominada cronoastenia, que hoy en da constituye la principal causa de dificultades escolares, tanto en la esfera acadmica como en la adaptativa. En efecto, la deuda de sueo provoca un efecto devastador sobre las funciones cognitivas, especialmente la capacidad de concentracin y la memoria de retencin; la somnolenciadiurna, a menudo insoportable, es contrarrestada por el nio privilegiando la actividad fsica por sobre la mental; aparece entonces la temida "hiperactividad", que suele ser errneamente diagnosticada como "sndrome del dficit atencional"; la hipoactivacin de los lbulos frontales, adems de deteriorar las funciones intelectuales, produce una prdida de la capacidad de autocontrol, apareciendo impulsividad, inestabilidad emocional y agresividad. Algunos padres acuden a la consulta a causa de un pretendido insomnio en su hijo (de 7 a 10 aos), quien va a clases en horario de tarde. La cuidadosa evaluacinanamnstica pone de manifiesto que existe un pseudodisturbio del ciclo sueo-vigilia; el nio duerme hasta las 10 AM, toma su desayuno en cama, hace los deberes y luego ve televisin hasta el medioda; se baa, almuerza y se va a clases. Regresa a las 19 horas, bebe su leche, mira televisin, a las 22 horas cena con sus padres, los acompaa a ver la programacin nocturna de la TV y concilia el sueo a la medianoche. Ese nio duerme 10 horas (por lo tanto no sufre de insomnio) pero existe una inadecuada higiene de vida.

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PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNOS DEL CICLO SUENO-VIGILIA

Disturbios cronojZsiolgicos Fase adelantada. El nio concilia el sueo al anochecer, pero despierta excesivamente temprano (al alba). El tiempo total de sueo 1 24 horas es normal. Fase retardada. El nio concilia el sueo alrededor de la medianoche (23 a 24 horas) y se resiste a despertar en la maana. En preescolares, los padres slo advierten el problema de un "bho" en casa, pero en los escolares se produce la cotidiana batalla para levantarles para ir a la escuela y es ffecuente que se presenten disturbios de la concentracin y somnolencia matinal. En estos casos, debe evaluarse cuidadosamente la influencia perturbadora de la siesta (una siesta prolongada retarda la fase i de sueo nocturno). Esquema de sueo-vigilia irregular. Se produce un sueo inconsistente y una vigilia perturbada. Suele presentarse en nios pequeos durante viajes con pemoctacin en distintos hoteles o en "campings", en escolares durante campamentos de scouts y muy ffecuentemente, en los adolescentes durante vacaciones, cuando cada da es una experiencia excitante, las fiestas se prolongan hata el amanecer y se pierde definitivamente el hbito de acostarse siempre a la misma hora, propio de los meses escolares. Este disturbio es comn en hogares donde existe una extrema desorganizacin familiar, con psicopatologa parental o hbitos y costumbres inusuales (por ejemplo, hogares de artistas que tienen horarios laborales nocturnos); los nios son abandonados a su suerte, permitindoseles elegir el lugar y la hora de dormir sin ningn control por parte de padres ausentes.

perodos que van desde unos minutos a 2 a 3 horas. El sueo se caracteriza por ser superficial (los padres crean una atmsfera "de iglesia" mientras el pequeo duerme, pues saben que despertar al ms mnimo ruido) y los perodos de vigilia interhipnicos son de gran imtabilidad (la minora de los nios permanece relajado al despertar). Si se mide el tiempo total de sueo124 horas, se aprecia una reduccin que va de un 20 % a un 40 % en relacin a lo normal (por ejemplo, un nio de 10 meses que duerme 9 horas124 horas). Durante la vigilia diuma el lactante es irritable, demandante, llora frecuentemente y con energa y reacciona exageradamente a los estmulos ambientales o bien muestra una pasividad inusual, permaneciendo en su cuna sin moverse durante largo rato, no reactivo a los estimulos (voces, juguetes) como si fuese ciego o sordo.
Preescolar. Por lo general, el nio se resiste a ir a la cama, una minora cumple el rito sin problemas. Unavez acostado, la latencia de sueo es muy prolongada, por lo que recurre a variadas demandas que exasperan a los padres. Despus de dormido suele despertar entre 1 y 5 veces durante la noche, recumendo a trasladarse de cama o encendiendo la luz para jugar; algunos lloran y reclaman la presencia de unprogenitor. Si bien haban conciliado el sueo cerca de la medianoche, alrededor de las 6 AM ya estn nuevamente en pie, despertando al resto e iniciando una vigilia intensa, no exenta de contratiempos: La conducta durante el sueo es la caractersticadel nio "dificil" (actividad conductual excesiva, acentuacin de los fenmenos propios del dormir). Durante la vigilia, la mayora de estos nios muestra hiperactividad, imtabilidad, exacerbacin del oposicionismo y una sobrerrespuesta emocional (que se expresa, por ejemplo, en la intolerancia a la hstracin y las rabietas). Algunosmuestranconductas autsticas o de extrema destructividad. En la gran mayora de los preescolares con insomnio verdadero, ste es de grado leve a moderado, pero unaminonamuestra insomnio severo (habitualmente con hiperkinesia diurna extrema), lo cual es un factor de alto riesgo de maltrato fsico y de agotamiento parental. Escolar. La reduccin del tiempo total de sueol24 horas se manifiesta en una prolongacin de la vigilia crepuscular (la que precede al sueo) y en un despertar matinal excesivamente temprano (entre 6 y 7 AM). Estos nios son "bhos" (activos durante la noche), y suelen resistirse a ir a la cama, buscando actividades a la hora en que el resto de la familia literalmente "se cae de sueo". Una vez dormidos, la conducta hpnica es la descrita para los nios "difciles (cambios ffecuentes posturales, inquietud motriz y exacerbacin de los fenmenos propios del

dormir). Durante el da, la mayora de estos nios muestra hiperactividad, dificultades de concentracin, sobrerrespuestas emocionales, etc. Una minora muestra comportamientos autsticos o evidencias de dao orgnico cerebral. El despertar suele ser se muestran malhumorados, disfricos, disgustados, agresivos y muy inquietos. Los insomnios verdaderos hasta aqu descritos se caracterizan por ser persistentes (duran ms de 6 meses). Tambin es posible encontrar insomnios verdaderos transitorios en nios, por lo general relacionados con enfermedades fisicas (estados febriles, incomodidad derivada de yesos, frulas, prtesis, aparatos ortopdicos, dolor postoperatorio) y en los trastornos depresivos, en particular las depresiones endgenas, las que suelen cursar con insomnio de conciliacin, con despertar precoz o por fraccionamiento del esquema de sueo nocturno.
Abordaje teraputico de las disornnias en la infancia

lizarse un hipnoinductor suave por unas dos semanas.

Preescolar. Se debe comenzar por establecer una adecuada higiene de vida, animando a los padres a ser f m e s y consistentes. Deben aprender a hacer un hbito de sueo, reduciendo la estimulacin ambiental y transformando la hora de dormirse en un suceso grato para el nio. La compaa de un progenitor, las caricias, los cuentos "con la condicin de escucharlos acostadito y con los ojos cerrados" puede ser muy estimulante. Obviamente esta quietud requiere de televisores apagados, silencio en el resto de las habitaciones y un razonable control del tiempo invertido en los videojuegos (que provocan sobrealerta en los nios, el cual es ms intenso y desquiciantemientras menor es el nio), especialmente en la hora crepuscular. Si todas estas medidas fracasan se puede recurrir a un psicofrmaw, pero controlando rigurosamente sus efectos (por ejemplo, las benzodiacepinas rara vez son eficaces, pues provocan efectos paradjicos). Suelen ser de utilidad los antihistamnicos (clorfenamina), los neurolpticos con efecto sedante (tioridazina, propericiazina), el lactobionato de calcio (CalcibronatR, SedofantilR), emplendolos por un perodo breve (10 a 20 das) y disminuyendo gradualmente la doSIS.

Es fundamental realizar una cuidadosa historia clnica antes de proceder a elegir un tratamiento. La amplia disponibilidad de psicofrmacos induce al mdico a actuar precipitadamente, por lo que es kcuente un abuso de tratamientos farmacolgicosa menudo innecesarios en los trastornos del sueovigilia infantil. Se debe partir de la base que slo un 10% de los pretendidos insomnios es verdadero. El 90% restante es un pseudoinsomnio o un disturbio cronobiolgico. En consecuencia, la primera tarea es descubrir el o los factores que han contribuido a crear y mantener el pseudoinsomnio.
Lactante. Ser ~reciso sealar a los ~ a d r e s no reforzar las despertadas nocturnas, explicndoles que no son un disturbio del sueo sino un fenmeno normal. La eliminacin de las conductas de refuerzo, reemplazndolas por conductas "neutras" (acunarlo suavemente, sin cogerlo en brazos, sin hablarle y sin transmitirle ansiedad) pueden ser una buena medida si se aplica sistemticamentepor varios das. Si ello no da resultados, el uso de un hipnoinductor suave (un antihistamnico puro sin descongestionante, pues la pseudoefednna produce efectos vegetativos e insomnio, lactobionato de calcio, propericiazina o tioridazina en dosis bajas) por 10 15 das con reduccin gradual de la dosis, puede ser de ayuda. Si el psudoinsomnio es reforzado con alimentacin lctea nocturna, ser necesario reducir gradualmente la cantidad de leche, esto debe hacerse muy lentamente, pues se debe acomodar el reloj biolgico del hambre, el cual se ha sincronizado inadecuadamente. Si resulta muy arduo, puede uti-

Insomnios verdaderos

Un 4 a 6% de los nios entre O y 5 aos presenta una alteracin del esquema de sueo que obedece a disturbios neurobiolgicos. Dicho disturbio adquiere as la cualidad de marcador, con un sustrato neuroqumico abordable y en la gran mayoria de los casos, modificable. Los insomnios verdaderos se caracterizan por: - reduccin del tiempo total desueo124 horas; - alteracin de la conducta de sueo; - alteraciones conductuales en la vigilia.
Lactante. No se observa el ajuste de sueovigilia caracterstico, es decir, alrededor de los 3-6 meses el nio conserva un esquema aparetemente infradiano (ciclos de 2 horas aproximadamente), pero predomina el esquema errtico, durmiendo por

Escolar. Es fundamental el control de las variables ambientales favorecedoras de un hbito inadecuado. Los padres deben ser adiestrados convenientemente, explicndoles la importancia que tiene para la salud fisica y mental del nio un adecuado hbito de sueo. Ensearles la fisiologa de la hormona de crecimiento puede ser aleccionador (su secrecin es mxima a la medianoche y durante V ) , lo que obliga a una conciliacin del sueo etapa I nocturno por lo menos 2 horas antes de la medianoche. Si se sospecha un insomnio verdadero, la conducta a seguir exige gran rigurosidad, habilidad y mesura. En primer lugar, debe diferenciarse la perturbacin neurolgica de perturbaciones somticas, de las cuales la ms frecuente es la intolerancia alimentaria a la leche de vaca. Este fenmeno inmunitario se sospecha cuando la aparicin del insomnio coincide con el cambio de leche materna a leche artificial. Cuando se pesquisa un disturbio neurolgico de base (de tipo disfuncionalu orgnico cerebral), el factor causal del insomnio es la alteracin neurobioqumica en los circuitos dopaminrgicos, serotoninrgicos, adrenrgicos, etc. En consecuencia, se debe intentar una regulacin psicofarmacolgica. Es sorprendente comprobar que la regulacin de la conducta en vigilia suele modificar

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PSIQUIATRIA D E L N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S DEL C

positivamente el insomnio en algunos nios, especialmente aquellos preescolares que responden a psicotropos. En otros, se requiere emplear neurolpticos, los cuales se administran espacialmente a lo largo de las 24 horas; es conveniente utilizar un ne&olptico con escaso efecto sedante durante el da (por ejemplo clorpromazina o haloperidol), reservando para la noche el neurolptico con mayor efecto de sedacin (propericiazina). se deben evaluar cuidadosamentelos efectos buscados y los efectos colaterales, por cuanto la mayora de los neurolk~ticos tiende a producir acciones extrapiramidale& neurohormonalesy vegetativas. El mdico debe intentar un uso cauteloso de estos frmacos, en especial evitando su empleo prolongado; larnentablemente el disturbio sueo-vigilia es directamente proporcional a la severidad del trastorno neurolgico de base, por lo que el insomnio tiende a reaparecer al suspender el frmaco. Esto se puede atenuar llevando a cabo suspensiones graduales, "gota a gota", para evitar los fenmenos de desensibilizacin e hipersensibilizacin de receptor. En algunos nios con disfuncin neurolgica de base o dao cerebral, tanto preescolares como en edad escolar, suele ser til el empleo de carbamacepina en dosis de 10 mg/kg/da, en lo posible en frmula de liberacin lenta, administrandouna dosis baja en la maana y el doble despus de comer. La dosis matinal se administra basndose en el principio de la regulacin de la vigilia como elemento favorecedor de un buen sueo. Definitivamente contraindicados en el manejo de los insomnios verdaderos en nios estn los barbitricos, los hipnoinductores benzodiacepnicos y los hipnoinductores de segunda generacin. Parasomnias El sonambulismo, los terrores nocturnos y las despertadas confusionales son fenmenos caracterizados por un despertar (arousal) parcial desde la fase IV NO MOR, por lo que se les agrupa genricamente como trastornos del despertar (arousai).
Sonambulismo

bao. Se informa de pequeos que han abierto silenciosamente la puerta de calle, cruzando a la vereda de enfrente y caminando algunos metros, sin percibir el aire fro nocturno (o inclemencia como la lluvia o la nieve). Sonambulismo agitado. Es ms frecuente en escolares. El nio se ve sobreexcitado; farfulla frases incoherentes y adopta una actitud beligerante cuando se le intenta coger o tranquilizar, este episodio suele durar algunos minutos Y una vez Se calma Y acepta retornar a la cama.
Despertadas confusionales

tores gatillantes externos e internos. Entre los primeros, se citan las alarmas, el acomodar los cobertores, etc. Entre los segundos, se considera como importante el desajuste e n la sincronizacin "despertarsueo", por factores neuromadurativos. El sonambulismo, las despertadas confusionales y los terrores nocturnos rara vez requieren medidas teraputicas especficas. Es ms recomendable reade la higiene de vida etc.) para corregir rpida-

La espectacularidad del episodio confusional suele aterrorizar al espectador. Comienza con un movimiento corporal que provoca el despertar, seguido de signos fsicos de pnico (midriasis, sudoracin, taquicardia, hiperventilacin), los padres suelen describir al nio como "confuso, parece posedo por una fuerza sobrenatural". Por lo general, el episodio se prolonga por 10 a 40 minutos (lo habitual es entre 5 y 15 min). Si bien el nio suele llamar a viva voz a los padres, no les reconoce, y sus ojos "parecen mirar al vaco". Rechaza con energa los intentos de acunarlo o abrazarlo, aumentando la agitacin. Se estima que ms del 90% de los preescolares presenta entre 1 y 5 despertadas confusionales entre los O y 5 aos de edad. Se les debe asignar cierto valor clnico cuando son muy frecuentes, muy intensas o se prolongan a lo largo de la niez (son casi privativas de la edad preescolar, siendo inslitas en la adolescencia).
Terrores nocturnos o pavor nocturno

Se reconocen dos formas clnicas de este fenmeno: Sonambulismo calmo. Se observa habitualmente en escolares, menos frecuentemente en preescolares. El nio se yergue y camina tranquilamente airededor de la cuna o del lecho, retornando espontneamente o debiendo ser conducido por los padres a la cama nuevamente. Algunos suelen orinar en un rincn de la habitacin o en las vecindades de la sala de

Suelen presentarse en escolares e incluso en adolescentes. Se presentan en forma abrupta: el nio se sienta sbitamente en el lecho, gritando y llorando. Los ojos estn desorbitados, hay intensa sudoracin y taquicardia y la expresin facial es de franco pavor. Algunos nios saltan de la cama y corren por la habitacin como escapando de algo o alguien. Esta agitacin involucra un serio riesgo de dao fsico, pues pueden romper los cristales de la ventana O herir a quien trata de calmarles. Suelen duran algunos minutos y el nio despierta abruptamente intentando explicar lo sucedido ("me perseguan", "haba algo detrs mo"), al da siguiente hay amnesia de 10 ocurrido. Las despertadas confusionales y los pavores nocturnos parecen tener un sustrato comn: las despertadas parciales despus de finalizar una fase IV NO MOR. Suelen aumentar con el cansancio fsico, los estados febriles, el estrs, ciertos frmacos, 10s episodios de apnea, etc. Seran provocados por fac-

Dicho nombre no es apropiado, sera ms apropiado denominar a este fenmeno del dormir "enuresis asociada al sueo", por cuanto tambin suele ocurrir durante las siestas. Se define como la emisin involuntaria de orina durante la noche o la siesta, que se presenta diariamente o de modo ocaqonal desde los 5 aos de edad. Es el trastorno del sueo ms prevalente en la edad infantil. Se estima una prevalencia de 10 a 18% en nios entre 5 y 6 aos de edad, con una relacin varnmujer de 4,3 a 1. Se estima una remisin espontnea de 15% por cada ao que transcurre. La incidencia depende de los antecedentes familiares, siendo 15% en hijos de padres no enurticos. Los gemelos monocigotos tienen una incidencia de enuresis del sueo el doble que en gemelos dicigotos. La enuresis del sueo puede ser primaria (no ha controlado nunca esfmteres) o secundaria (reaparece la enuresis despus d 6 a 12 meses con control miccional total). El episodio aparece en tapa No MOR o en etapa MOR y no tiene relacin c n las despertadasparciales desde etapa rV No M R como se crea inicialmente. Su etiologa sena neuromadurativa. Se han postulado los siguientes factores causales: - Capacidad vesical reducida; - Alteraciones en el funcionamiento del esfnter uretral; - Alteraciones en el esquema arquitectnico de las etapas del sueo; - Antecedentes familiares de enuresis del sueo. La enuresis del dormir puede ser habitual (todas las noches y con ocasin de cada siesta), ocasional (desde 3 a 4 por semana hasta algunos episodios por mes). No requiere de medid& teraputicas especficas, recomendndose lo siguiente: - Adecuado hbito de sueo; - moderada ingestin de lquidos despus de las 20 h; - entrenamiento vesical y del esfinter.

El factor teraputicoms efectivo es la adecuada informacin a los padres acerca de la naturaleza del fenmeno; muchos padres son exageradamente castigadores, otros angustian al nio innecesariamente relacionandp las "noches secas" con "cano hacia mam" y las hmedas, con insuficiente voluntad y mala disposicin a colaborar. En la poblacin infantil institucionalizada se ha descrito una incidencia del 55 %. Un 75 % de las enuresis del dormir remite antes de los 12 aos; un 20 % antes de los 15 aos, y el 5 % restante, entre los 16 y 25 aos. Se ha descrito una relacin entre trastorno de la personalidad y enuresis de remisin tarda. En una minora de nios, especialmente menores de 7 aos y10 mujeres, la enuresis del dormir se asocia a enuresis diurna, probablemente por un predominio del factor inestabilidad vesical. Cuando la enuresis del dormir suele entorpecer las actividades habituales del nio (campamento de scouts; fiestas con alojamiento o "pijama parties", etc.), se opta por elegir un frmaco que disminuya o elimine episodios enurticos. Los mecanismos por los cuales un determinado frmaco elimina los episodios enurticos es muy variado, y el clnico debe estar muy consciente acerca de los efectos colaterales, por cuanto un desequilibrio entre "costo" y "beneficio" puede tener consecuencias muy negativas para el nio.
Tratamientofarmacolgico

Se postula un mecanismo de accin central, sobre la neurorregulacin cerebral, con la consiguiente modificacin de la arquitectura hpnica. Se parte del principio de supresin farmacolgica de la etapa IV NO MOR para eliminar o reducir las despertadas confusionales, que seran la condicin sine qua non para que se desencadene un episodio enurtico. Se han utilizado tricclicos, psicotropos, inhibidores de MAO, neurolpticos, benzodiacepinas, anticolinrgicos, diurticos, un anorexgeno, el mazindol, un antiviral antiparkinsoniano, la amantadina, etc. En el ltimo tiempo se ha utilizado la desmopresina intranasal. De esta amplia batena de frmacos, todos ellos con conocidos efectos indeseados, slo dos se han mostrado realmente efectivos y con mnimos efectos colaterales: Zmipramina. Es un antidepresivo tricclico, cuyo mecanismo de accin es bloquear la recaptacin de neurotransmisor, por lo tanto, acta como agonista. Posee un suave efecto ansioltico y francos efectos anticolinrgicos,por lo que se ha postulado un efecto directo a nivel del esfnter vesical y la capacidad de la vejiga. Se utiliza a partir de los 5 aos y las dosis habituales van de los 0,5 a 2 mgkgda adrninistrados al acostarse, por 2 meses, complementan-

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PSIQUIATRIA DEL NIN(3 Y DEL ADOLESCENTE

do con un "calendario de registro", el cual sirve para evaluar el xito o fracaso del tratamiento y para reforzar convenientementeal nio si predominan las noches secas por sobre las hmedas. Es probable que se subvaloren los efectos colaterales del frmaco, los que podran tener riesgosas consecuencias, especialmente en los muy pequeos o en los nios de bajo peso corporal. Entre stos. cabe destacar: -- ~Gtabilidid y agresividad,p;obablemente por accin agonista sobre el circuito mesolmbico dopaminrgico; - efectos anticolinrgicos a nivel vegetativo y cortical, como por ejemplo, constipacin, sequedad bucal, visin borrosa, disturbios de la memoria; - efectos a nivel cardiocirculatorio como descenso de la presin arterial, taquicardia sinusal leve); - sudoracin excesiva, temblor, cansancio muscular, astenia; - propensin a crisis convulsivas y manifestaciones maniformes leves como insomnio, euforia, irritabilidad,' hiperactividad. Estos efectos se observan cuando las dosis exceden los 3 mgkgldosis o concentraciones plasmticas superiores a 0,5 ~ g l m L . Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis nocturna de 0,5 mgkg ,evaluando la respuesta a los 7 das. Si es negativa, se reevala a los 7 das. Si no hay respuesta, es preferible suspender gradualmente el frmaco (en un plazo de 7 a 10 das) en lugar de continuar aumentando la dosis y el consiguiente riesgo de efectos colaterales. Cuando se sospecha de un disturbio predominante de la capacidad vesical, se recomienda distribuir la imipramina en pequeas dosis a lo largo del da, con la dosis mayor en la noche. Los nios que responden a la imipramina lo hacen a dosis bajas o moderadamente altas y la respuesta sobreviene dentro de los primeros 3 a 4 das. La recidiva despus de finalizado el tratamiento es del 30 al 50% de los casos, por lo que se deben realizar unos 2 a 4 intentos de una duracin no mayor a 45 das, antes de considerar superado el problema. Psicotropos. Algunos nios responden favorablemente al uso de pequeas dosis de metilfenidato administrado al acostarse (0,25 a 0,40 mgkg), durante 30 a 45 das. Sorprendentemente, no muestran efectos colaterales de insomnio y suelen dormir relajados y secos. Desmopresina. Se ha sugerido una deficiencia en la produccin de desmopresina durante la noche en nios enurticos, relacionndose tal deficiencia con fenmenos disfuncionales en circuitos cerebrales reguladores de funciones vegetativas.

En mamferos existe un mecanismo de antidiuresis, formado por un sistema ~ipotlamo hipofisiario y un sistema renal. El sistema hipotlamo hipofisiario registra informacin proveniente de osmoceptores, baroceptores vasculares y otros sitios perifrico~ y centrales, despolarizndose la membrana y liberndose las neurohomonas (ADH, oxitocina y dinorfina). El estmulo para liberar ADH es la hiperosmolaridad plasmtica y la disminucin del volumen extracelular, pero se ha descrito una infmidad de mediadores de liberacin de ADH: angiotensina, prostaglandinas, sustancia P, acetilcolina, GABA, etc. Los antidepresivos tricclicos, la carbamacepina, la nicotina, etc., actan como estimuladores de ADH, mientras que el etanol y la fenitona la inhiben. La ADH a nivel renal acta por un complejo mecanismo cuyo resultado final es la modificacin de la permeabilidad de la membrana luminal del conducto colector. El acetato de desmopresina es un biopreparado anlogo a la ADH, que se administra como solucin intranasal y que se ha utilizado como tratamiento de la enuresis del sueo, administrada antes de dormir; posee escasos efectos colaterales y tendra una eficacia superior a la de la imipramina, con menor frecuencia de recidiva o con mnimos efectos colaterales, entre los cuales los ms frecuentes son la rinitis y la cefalea. Se recomienda utilizar un mximo de 2 inhalaciones por fosa nasal al acostarse, por un periodo de 30 das. No se han demostrado efectos colaterales de tipo neuroendocrinolgico (cambios en la secrecin de hormona de crecimiento, cortisol, prolactina) con las dosis habituales (el nebulizador nasal libera 19 mcg de desmopresina por aplicacin) en nios ni en adultos enurticos. FENOMENOS PROPIOS DEL DORMIR Cabeceo, jactatio capitis, rocking Consiste en un movimiento estereotipado de la cabeza que aparece durante sueo superficial. Es ms frecuente en preescolares y escolares, aunque se observa espordicamente en adultos. Puede manifestarse como un rtmico golpear la cabeza contra la almohada, un rodar la cabeza de un lado al otro o un rodar todo el cuerpo rtmicamente. El golpear de la cabeza es de ms riesgo, tanto por eventuales injurias corporales como por la ansiedad que produce en la familia. El movimiento consiste en un girar rtmico de la cabeza en sentido lateral o en un rtmico dar de cabezazos en sentido anteroposterior, sobre la almohada, los barrotes de la cuna o el muro vecino al lecho, mientras el nio est en posicin supina o

Apneas del sueo ~rona.Una minora de nios se coloca apoyado sobre manos y rodillas y balancea rtmicamente el El reconocimiento de la muerte sbita del lactan,uerpo; otros se balancean sentados, en posicin te centr el inters peditico en las apneas infantiprona o supina. les, en particular en aqullas que aparecen durante el Lajactatio capitis suele a arecer antes de los 12 sueo. La tcnica de registro polisomnogrfico permeses de vida y su mxima e presin'se da entre los miti su ulterior clasificacin en apneas centrales o 2 y los 3 aos de edad. Los ovimientos aparecen diafragmticas, obstructivaso del tracto respiratorio durante el sueo superficial (e as 1 y 1 1No MOR), superior y mixtas. La Figura 14-1 muestra sus printanto durante el sueo nocturn como durante la cipales caractersticas. siesta. En el 84% de los casos el e 'sodio es nico Las apneas deben distinguirse de las pausas resy aparece al comienzo del sueo; en un 6 %, aparepiratorias hpnicas normales, las que tienen una ducen repetidos episodios a lo largo de la noche, mienracin inferior a 15 segundos antes de los 6 meses de tras que un 10% presenta un episodio al iniciar el vida. La verdadera apnea supera los 20 segundos de sueo y otro al despertar por la maana. En algunos duracin y se acompaa de bradicardia, cianosis, preescolares, la jactatio capitis aparece mientras palidez y desaturacin de oxgeno. descansan relajados y somndientos, o mientras viajan en un vehculo. Lo habitual es que los episodios Hipoventilacin alveolar central congnita o se presenten durante todas las noches, durando unos primaria 15 minutos, con una media de 40 giros o movimientos rtmicos por minuto; la expresin facial del nio Es una causa relativamente comn de apnea del durante la jactatio capitis, sugiere que se trata de sueo (AS) en la infancia, siendo una de las posibles una actividad placentera y relajante. causas de muerte sbita del lactante. Se reconoce Un elevado porcentaje de nios con jactatio durante el perodo neonatal, cuando el lactante apacapitis presenta disturbios psiconeurolgicos de rece ciantico en ausencia de cardiopata. Los gases variada ndole; alrededor del 40% es enurtico; una en la sangre muestran hipoxia e hipercapnia. Este minora presenta retraso del desarrollo psicomotor. tipo de apnea suele asociarse a disfuncin autonrniLas familias reaccionan ante la jactatio capitis con ca severa, por lo que existe un elevado riesgo de ansiedad e irritacin, y el nio suele presentar algn amtmia cardaca o paro cardaco post apnea en grado de dificultad adaptativa. Es ms frecuente en sueo No MOR. Se ha intentado el uso de frmacos, varones y no parecen existir diferencias raciales, todos ellos altamente riesgosos para el recin naciaunque Margaret Mead afirm no haber encontrado do, por lo que se aconseja proceder de inmediato a este fenmeno en culturas primitivas; un 20% de los una respiracin asistida durante el sueo (traqueosnios con jactatio capitis tiene antecedentes famit o d a y respirador mecnico). liares del mismo fenmeno, y suele afectar a ambos gemelos cuando son monocigotos. Las frecuencias Laringoespasmo ms altas se describen en nios con retardo mental o trastorno del desarrollo, mientras que no se ha des~Gante algunos procesos obstructivos respiracrito alguna relacin con orden de nacimiento, edad torios suele presentarse compromiso larngeo; este materna ni factores perinatales especficos. El diagfenmeno ensombrece la evolucin del lactante si nstico diferencial incluye espasmos masivos del ste presenta parlisis cerebral. El laringoespasmo lactante y conductas autoestimulatorias durante la es ms frecuente durante la vigilia, de modo que su vigilia (balanceo ceflico o corporal). presentacin durante el sueo, frecuente en nios Se recomienda mantener una actitud de espera; con antecedentes familiares de laringoespasmoo de ms del 75% de los casos mostrar desaparicin de crisis convulsivas, obliga a un cuidadoso diagnstiO ' ao de vida. En la jactatio capitis antes del 4 co diferencial. El nico tratamiento efectivo parece -. algunos casos, es conveniente acolchar los barrotes ser la traqueostoma, si bien algunos trabajos inforde la cuna para evitar lesiones faciales o del cuero man de una buena respuesta al sulfato de atropina en cabelludo. Se ha sugerido acompaar el cabeceo dosis de 0,025 mgkada. con un metrnomo sincronizado, cuya interferencia disminuira la conducta motriz. Slo aquellos casos Lanngoespasmo y reflujo gastroesofgico O ' ao de vida, implique se extienden ms all del 4 ca riesgos fisicos o es particularmente molesta para La experimentacin animal ha puesto de manila familia, se aconseja el uso de una sedacin suave fiesto una respuesta de espasmo laringe0 a la esticon miorrelajacin, utilizando benzodiacepinas (alermulacin qumica de la laringe; en nios, la asociata ante efecto paradjico), neurolpticos con efecto cin entre apnea del sueo y reflujo gastroesofgico sedante o antidepresivos tricclicos en dosis bajas.

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184 CLASlFlCAClON

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNOS DEL CICLO SUENO-VIGILIA

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TIPO

CAUSA

Apnea en preescolares
Se ha descrito la presencia de apneas del sue REM en prvulos con hipertrofia tonsilar y10 de adenoides. Estos nios se caracterizan por hipersornnio diurno, sudoracin excesiva, hiperactividad motriz durante el sueo y ronquidos. La curva estatural es plana y el nio suele ser hiperactivo durante el da, imtable, excesivamente tmido, con cefalea matinal, obesidad, infecciones respiratorias altas a repeticin y dificultades de aprendizaje. Durante el sueo se aprecia una respiracin trabajosa, ronquidos intensos, episodios de apnea, inquietud, terrores nocturnos y enuresis. Estos nios deben ser rigurosamente evaluados, comenzando por un estudio otorrinolgico acucioso que incluya el anlisis de la cavidad oral, amgdalas, tejido adenoideo, micrognatismo, retrognatismo, paladar hendido, infiltracin de los tejidos blandos retrofarngeos por enfermedades de depsito, etc. En caso de obesidad, debe estudiarse la distribucin del tejido adiposo. Finalmente, debe procederse a un anlisis polisomnogrfico que incluya EKG, EMG; pletismografia, saturacin de oxgeno, etc. Este estudio pondr en evidencia fenmenos tales como el aumento de las etapas 1 y 11 No MOR a expensas de las 11 y IV No MOR, una etapa MOR muy breve y una brevsima vigilia posterior a cada episodio de apnea, lo cual fragmenta la arquitectura hpnica. Dependiendo de los hallazgos otomnolgicos, deber procederse a mediadas tan simples como la adenoidectoina, hasta medidas extremas como la ciruga mximo facial.

Primaria o idioptica Inmadurez Apnea del prematuro Secundaria

. ,

Cardiorrespiratoria Disfuncin neurolgica

"\

riencias placenteras; hiperfagia; pesadez corporal, hipersensibilidad al rechazo y frecuente asociacin con histeria, fobias y desorden de pnico. Es ms frecuente en mujeres y suele tener un patrbn estacional. Cuando se asocia a bulimia, se observa hiperfa)y?,nocturna, vmitos provocados y abuso de laxantes y diurticos.

Narcolepsia
El misterioso trastorno del sueo denominado narcolepsia se asocia a hipersomnio diurno, observndose un sustancial aumento de la fase MOR. La narcolepsia se produce por una falla intrnseca del oscilador MOR, el cual en condiciones normales se desactiva en vigilia; en las personas narcolpticas contina oscilando con una periodicidad algo inferior a la habitual (cada 80 a 90 minutos en vez de cada 110 a 120 minutos). Al irrumpir sbitamente durante la vigilia, el sueo MOR provoca los fenmenos que sorprenden y confunden al observador: catapleja por atona muscular, parlisis del despertar, alucinaciones hipnaggicas, hipersomnio, etc. Este trastorno suele aparecer en muchachas prepberes o adolescentes y exige un cuidadoso diagnstico diferencial; suele ser confundido con histeria o epilepsia. La supresin del oscilador MOR en vigilia se logra mediante el uso de triciclicos o anfetamnicos. BIBLIOGRAFIA Anders TF, Carskadon, MA, Dement WC. Sleep and sleepiness in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 1980; 27: 2943. Bax MCa. Sleep disturbance in the young child. Br Med J 1980; 280: 1177-79. Broughton R. Sleep disorders:disorders of arousal? Science 1968; 59: 1070-78. Dunkell S. Posiciones durante el sueo. Barcelona: Ediciones Gnjalbo, 1977. Ferber R. The sleepless child. In: Sleep and its disorders in children. New York: Raven Press, 1987: 141-63. Ferber R. Clinical assessment of child and adolescent sleep disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin Noah Am 1996; 5: 169-80. Mindell JA. Treatment of child and adolescent sleep disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 1996; 5 : 741-52. Sheldon SH. Sleep-related enwesis. Child Adolesc Psychiatr Clin Norih Arn 1996; 5 : 661-72.

Idioptica Apnea en neonatos de trmino y lactantes Secundaria Patologa cardiorrespiratoria

1 Disfuncin neurol6gica

Disturbios en el control respiratorio

r
Sndrome de apnea obstructiva del sueo

Idioptica Alteraciones del tracto respiratorio superior Secundaria Enfermedades 1 neuromuscu~ares

Hipersomnios infantiles
Son muy poco frecuentes. Algunos pediatras maldiagnostican como hipersomnio al aumento fisiolgico de la necesidad de sueo que ocurre durante la pubertad y adolescencia; en otros casos, suele ocurrir que el muchacho retarda el momento de conciliacin del sueo por malos hbitos, como exceso de televisin nocturna, videojuegos, navegacin por Intemet o lecturas a deshora, con el consiguiente hipersomnio de compensacin durante el da a travs de siestas extemporneas o la negativa a levantarse temprano. Algunas depresiones atpicas de la adolescencia cursan con un neto hipersomnio, el cual se convierte en un sensible marcador psicofisiolgico del curso de la depresin. Este cuadro se caracteriza por humor disfrico susceptible de modificar por expe-

Figura 14-1. Clasificacin de las apneas infantiles.

nocturno ocurrira slo si existe un compromiso orgnico cerebral de base.

Sndrome de muerte sbita del lactante

Constituye la tercera causa de muerte durante el primer ao de vida. Los nios que han muerto vctimas de este misterioso fenmeno han tenido rasgos en comn que sugieren la existencia de un desbalance autonmico central: sudoracin profusa durante el sueo, hipersomnio, alta frecuencia de apneas hpnicas, obstmctivas o mixtas, frecuencia cardaca

inestable, persistencia del ingreso o fase MOR despus de la vigilia, factores que se imbncan con elementos ambientales para generar una condicin de elevado riesgo. El desbalance autonmico sera provocado por una disfuncionalidad cerebral d e s crita post mortem- de tipo microesmictural a nivel de tronco del encfalo, posiblemente por sutiles anomalas migracionales; se ha inculpado al estrs matemo. Los estudios polismonogrficos han mostrado un neto aumento de la frecuencia de apneas normales, respiracin peridica, anormalidades electrocardiogrfcas, etctera.

Captulo 15

TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE

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TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE

TRINIDAD GREZ

Dentro de los denominados trastornos del lenguaje nos encontramos, por una parte, con que hay trastornos que pueden denirse con precisin a partir de su etiologa como lo son, por ejemplo, los trastornos de lenguaje secundarios a trastornos auditivos, trastornos de lenguaje secundarios a dficit intelectuales y trastornos de lenguaje secundarios a daos neurolgicos. Sin embargo, junto a estos trastornos de lenguaje que aparecen enun contexto etiolgico preciso, existen numerosos sndromes clnicos caracterizadospor alteraciones menos o ms graves de las funciones lingiisticas que , en la actualidad, no tienen una etiologa conocida y claramente delimitada. Este es el caso de los trastornos especficos o primarios del lenguaje. Los intentos de descripcin o de clasificacin de estos trastornos, suelen situarse a distintos niveles; es as como algunas se basan en una descripcin lingstica, otras en un sustrato neurolgico o en un modelo de explicacin funcional. Si a esto se suman diferencias idiomticas, se puede ver que el ttulo de este captulo corresponde a entidades nosolgicas muy dispares. De acuerdo a lo anterior. en el Dresente ca~tulo. se expondrn los trastornos specihcos del l e k a j e ; siguiendo un criterio de utilidad para la prctica diaria. Pese a que rente a los trastornos del habla existe una situacin similar en cuanto a las dificultades de clasificacin, el problema se reduce dado que estos trastornos presentan un cuadro sintomatolgico lo suficientemente caracterstico o limitado como para utilizar una terminologa clara y universalmente aceptada. Previo a la descripcin de los trastornos especficos del habla y del lenguaje, ser necesario clarificar lo que se entender por habla y lenguaje y abordar generalidades en relacin a su desarrollo y principales caractersticas.

CONCEPTOS GENERALES SOBRE HABLA Y LENGUAJE El lenguaje se puede definir como el resultado de una actividad neurolgica compleja que permite la comunicacin interindividual a travs de la materializacin de signos de acuerdo con una convencin propia de una comunidad lingstica. Su desarrollo comienza apartir del nacimiento y se incrementa con el tiempo si la estimulacin ambiental lingstica es adecuada y si existe indemnidad del individuo. La funcin que cumple el habla es la de ser un medio por el cual materializamos el lenguaje. Proceso que tiene lugar en los rganos fonoarticulatorios tales como labios, lengua y velo del paladar. De acuerdo al modelo formulado por Bloom, el lenguaje posee tres componentes principales: contenido, forma y uso, los cuales en su conjunto dan realidad a este sistema. Contenido del lenguaje. Dentro de l se encuentra el vocabulario (palabras usadas) y los conceptos (significado de las palabras) como elementos fundamentales. Abarca a su vez, el conocimiento de los objetos, relaciones entre stos y relaciones entre sucesos y eventos. Forma del lenguaje. Dice relacin con la manera como se estructura el lenguaje en cuanto a sonidos, palabras y oraciones. Uso del lenguaje. Se refiere a los propsitos y funciones con que se utiliza el lenguaje para la comunicacin. Implica el manejo adecuado de la forma y el contenido en las diferentes situaciones comunicativas. Por otra parte, se puede decir que el lenguaje est conformado por tres procesos bsicos: comprensin, expresin y pragmtica. Dentro de los proce-

sos de expresin y comprensin existen, a su vez, los Gveles fonolgico, sernntico y morfosintctico. Dentro del nivel fonolgico se incluye la e trucmde las palabras. La articulacin de los fon mas, es decir, el proceso motor para producir un fo ema se va a incluir dentro del proceso del h bla; estos fonemas pasan a integrar la palab se har referencia al lenguaje. Con la palabra fone a se denomina a todos los elementos que wmentemente se llaman letras, en cuanto son elementos de produccin oral. Fonema se refiere a todo tipo de articulacin que forma el sistema fontiw de la lengua. El nivel semntico incluye conceptos y contenidos. El nivel morfosintctico dice relacin con la y estructura de las oraciones. El proceso de pragmtica se refiere al uso del lenguaje. Abarca el uso de tpicos, turnos de habla e intenciones comunicativas, entre otros. Teniendo en cuenta todo este marco, se puede decir que: Nivel fonolgico - nivel morfosintctico dicen relacin con la forma del lenguaje; el nivel semntico dice relacin con el contenido del lenguaje; pragmtica dice relacin con el uso del lenguaje.

vida o hasta que aparece la primera palabra y la etapa lingstica.

Etapa prelingistica (0-12 meses aproximadamente)

Desarrollo del habla y del lenguaje En este captulo se clasificarn las etapas del desarrollo del habla y lenguaje en relacin a los procesos y niveles anteriormente sealados. Es importante considerar los siguientes aspectos, antes de describir el proceso del desarrollo del habla y del lenguaje. - El nmero preciso de etapas en un modelo de adquisicin del habla y lenguaje es fijado slo con fines didcticos y puede variar de un modelo a otro. - Existen ciertos rangos en la adquisicin de cada etapa del desarrollo del habla y del lenguaje que deben ser considerados dentro de los lmites del desarrollo normal. Alrededor de tres meses bajo la edad de cuatro aos y seis meses por sobre sta. - Slo con nes didcticos se har referencia a la adquisicin de los fonemas y al nivel fonolgico de manera conjunta. Todos los nios presentan capacidades innatas para desarrollar el lenguaje, las cuales deben coexistir con una indemnidad anatomofuncional y un ambiente adecuado que le permita interactuar con las personas, los objetos y el mundo que lo rodea, para as lograr lo mejor de sus capacidades mentales, fisicas y sociales. Tradicionalmentese ha descrito el desarrollo del lenguaje en dos perodos. La etapa prelingstica que comprende aproximadamente el primer ao de

Para la adquisicin y desarrollo del lenguaje tiene especial importancia la etapa prelingstica, debido a que en su evolucin se van integrando tres instancias bsicas: - La interaccin del nio con el mundo que lo rodea, lo que va originando el contenido del lenguaje; tener un qu decir. - La manera como estructura sonidos, palabras y oraciones considerando la forma del lenguaje; tener un cmo decirlo. - Los propsitos con que utiliza el lenguaje para la comunicacin; implica tener un para qu decirlo. Si bien a esta edad an no existe el lenguaje propiamente tal, el nio ya se comunica ampliamente, emitiendo sonidos, manejando algunaS nociones en relacin a su entorno e interactuando con otros. Es por esto que en esta etapa se habla de precursores del lenguaje. Estos precursores se refieren a los prerequisitos necesarios para posteriormente adquirir los aspectos de contenido, forma y uso del lenguaje. Durante esta etapa aparecen en forma independiente uno del otro, y luego, en la etapa lingstica se integraran. Precursores del contenido: Atencin a los estmulos. - Procesamiento de estmulos. - Almacenamiento de los estmulos procesados. - Permanencia del objeto.
-

Precursores de la forma: LLanto. - Otras vocalizaciones (fines del primer mes), arrullo (fines del segundo mes). Durante las primeras semanas slo existen gritos, al principio del segundo mes ciertos gritos comienzan a diferenciarse en su tonalidad y en su ritmo. Algunas variantes de gritos parecen corresponder al estado de bienestar y otros al de malestar. El arrullo corresponde a vocalizaciones similares a consonantes posteriores (k, g 9. l . - Balbuceo (seis meses aproximadamente). Proceso constitudo por muchos sonidos que no forman, necesariamente, parte de la lengua hablada. Paulatinamente dichas vocalizaciones comienzan a adquirir algunas caractersticas del lenguaje propiamente dicho como entonacin, ritmo, tono y duracin. Aparecen algunas estructuras del tipo consonan-

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S DEL H A B L A Y DEL LENGUAJE

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te-vocal con un modelo de entonacin caracterstico del habla materna. Se observa que todos los lactant e ~incluso , los hipoacsicos, tienen el mismo balbuceo, solamente cuando el lenguaje se esboza es cuando aparecen las caractersticas de la lengua hablada en la familia. - Imitacin del lenguaje (fines del primer ao). El adulto invita al nio a repetir y ste lo imita. Esta es una etapa de transicin hacia la etapa lingstica. Cabe sealar que hasta la etapa de imitacin del lenguaje, los sonidos emitidos por los nios tienden a ser similares en todos los nios del mundo, independiente de la lengua de origen. Posteriormente, sigue un penodo de inhibicin productora donde se ve una restriccin de la gama de sonidos. En la actualidad no existe consenso en relacin a si esta disminucin es debida a un proceso de seleccin dentro de esta extensa gama de emisiones, de aquellos sonidos claramente diferenciables que estn de acuerdo al cdigo lingstico de la lengua materna o si bien constituyen un hecho nuevo que aparece a partir de cierto nivel de desarrollo psicomotriz, que es el que lo hace posible. Probablemenete sean ambos hechos los que favorezcan que desde el estadio prelingstico hsta el lingstico se produzca la interiorizacin de patrones o estereotipos fonemticos y posteriormente palabras. Precursores del uso: - Contacto fisico entre el nio y el adulto. - Contacto ocular entre el y el adulto para posteriormente mirar a un tercero. A la dcima semana se alcanza el mximo de contacto ocular entre madre e hijo, posteriormente este contacto va disminuyendo en su caratenstica de exclusivo dado que aparecen nuevos objetos en su mundo (24 semanas avroximadamente). Al analizar las disiintas secuencias'de este contacto ocular se encuentra que: en un comienzo la madre sigue la mirada del nio, luego aparecen iniradas recprocas, posteriormente, a fines del segundo mes aproximadamente, el nio sigue con la mirad a a la madre para finalmente, al cuarto mes aproximadamente, ser capaz de seguir la mirada de la
-.. > ~ ~ maure.

literatura plantea que las intenciones comunicativas empiezan a desarrollarse a los 3-4 meses para llegar a instaurarse a los 9 meses aproximadamente. En cuanto a la comprensin de palabras y estructuras durante esta etapa se puede ver, que en un comienzo el nio reacciona indiferenciadamente a la voz humana y que paulatinamente va logrando el efecto diferenciado, reaccionando segn la entonacin de la voz. Al final del ao el menor identifica su nombre, es capaz de reconocer partes gruesas de su cuerpo y algunos objetos de su entorno inmediato (ej.: auto, mam, pap). Comprende palabras como ven, mira, no, toma, dame. Durante esta etapa su comprensin se extiende, principalmente, hacia palabras aisladas. Etapa lingstica (inicio 12 a 18 meses aproximadamente) El inicio de esta etapa est marcado por el surgimiento de las primeras palabras. La articulacin de los fonemas como tales, ajustados a las normas del habla adulta, se inicia con la emisin de estas primeras palabras dichas por el nio. La mayor parte de las primeras palabras emitidas tienen estructura monosilbica formada por una vocal ms un fonema consonntico articulado, generalmente, en la zona anterior de la cavidad bucal como lo son por ejemplo los fonemas p, b, m, t, d, n; o bien presentan formas bisilbicas producto de una de la (mam, pap, tete, entre ---.A
unual.

TABLA 15-1 COMPARACION DE PALABRAS ENTRE UN NIO Y UN ADULTO

Adulto Nio

helicptero plato tren Pantalones elefante

cottero pato ten lones fante

Procesos de estructura silbica. Son aquellos procedimientos mediante los cuales se tiende a la simplificacinde las slabas al esquema consonantevocal y a la reduccin del nmero total de slabas de la palabra. De esta forma las palabras son transformadas en unidades ms simples. Dentro de esta categona se han descrito 16 subprocesos como por eiem~lo: - Omisin de consonantes trabantes: pantaln = pataln - omisin de slabas pretnicas: peineta = neta. - Simplificacin de grupos consonnticos:plancha = pancha. Procesos de asimilacin. Se habla de procesos de asimilacin cuando un fonema se hace similar o se ve infludo por otro que, generalmente se encuentra presente en la palabra modelo. Mediante este procedimiento el nio tiende a crear dentro de la palabra facilitando as su emisin. Se han descrito 11 subprocesos de asimilacin como lo son por ejemplo: - Asimilacin nasal: peineta = penneta / mariposa = maniposa. - Asimilacin labiodental: fuego = fuefo / bufanda =fufanda. La sustitucin es el proceso mediante el cualun fonema o clases de fonemas son sustituidos por miembros de otra clase de fonemas para facilitar la emisin de la palabra modelo. Se han descrito 32 subprocesos de sustitucin dentro de los cuales se describen por ejemplo: - Procesos de ffontalizacin, donde fonemas con zona articulatoria posterior son reemplazados por fonemas de articulacin anterior. Ejemplo: gorro = moro 1 fuego = fuebo. - Sustitucin de vibrante simple: mariposa ='madiposa jirafa = jidafa. Es importante sealar que en las emisiones infantiles pueden coexistir distintos tipos de PFS como por ejemplo: rifle = dife / iglesia = guesia. Posteriormente a la aparicin de la primera palabra, las habilidades expresivas del nio aumentan rpidamente. Del ao y medio hasta los seis o siete aos. los avances loerados son notorios. Llama la u atencin la rapidez con que el nio va superando sus dificultades. Durante estos aos va venciendo distintos tipos de errores como: Generalizacin: se refiere a la extensin del significado a otros elementos, es el caso del nio que llama perro a todos los animales de cuatro patas. La generalizacin puede considerarse normal hasta los 30 meses aproximadamente.

- Contacto auditivo. En un comienzo se produvocalzaciones simultneas entre adulto y nio luego se ve que comienza a existir alternancia de roles, el nio vocaliza ms durante los intervalos deiados Dor el adulto e intenta deiar lugar a la respuesta del adulto; situacin conocida con el nombre de protoconversacin. Las intenciones comunicativas constituyenparte importante en el uso del lenguaje. Cabe sealar que dichas intenciones no comienzan a partir de la primera palabra, sino que son previas a este hecho. l a

En cuanto a la secuencia de aparicin de los fonemas la adquisicin de los fonemas voclicos es temprana (a los 18 meses aproximadamente ya los ha adquirido) mientras que el manejo de los fonemas consonnticos requiere de un tiempo mayor como lo son los cinco primeros aos de vida aproximadamente. Sobre este ltimo aspecto cabe sealar que, a la fecha, en nuestro pas no existen estudios sobre el desarrollo fontico propio de nuestra lengua, motivo por el cual, se debe guiar por estudios extranjeros, en relacin a los cuales, segn apreciacin clnica personal, existinan ciertas discrepancias en cuanto a nuestra realidad. Desde la clnica se podna establecer el siguiente orden en la progresin fonemtica del nio. A las le siguen: - Fonemas /m/, /p/, lb/ = 1-2 aos. - Fonemas M,/g, /tf, /n/, lfl, /j/,/ch/, 1 1 1 1= 2-3 anos. - Fonemas /U, Id/, /S/, Ir/, son fonemas mviles que pueden presentarse temprana o tardamente. - Fonema / n / = 4-5 aos. Nota: para facilidad del lector los fonemas no fueron escritos segn transcripcin fontica.

En el transcurso de la etapa lingstica se observa que el nio quiere decir palabras, sin embargo, stas no le resultan como al adulto. Es comn encontrar un nio, por ejemplo de dos aos Y medio, que emita las siguientes palabras ffente a las palabras del adulto (Tabla 15-1): En base a lo anterior, surge la necesidad de estudiar la adquisicin del sistema fonolgico en nios normales. Es as como esta etapa ha sido estudiada con distintos enfoques a travs del tiempo, los que han enfatizado unidades y aspectos diferentes, pero que han permitido lograr una comprensin cada vez mayor de este fenmeno. Los enfoques ms recientes acerca del desarrollo fonolgico del nio estn basados en la teora de los procesos fonolgicos de simplificacin (PFS). Esta postura terica, llamada a veces fonologa natural, se relaciona especialmente con Ingram, quien, recogiendo el trmino proceso fonolgico utilizado por Stampe, intenta dar explicacin a la adquisicin del sistema fonolgico en los nios normales. En la teora de los PFS se postula como unidad de anlisis la palabra, no el fonema. El supuesto terico es que el nio normal oye la palabra del adulto e intenta reproducirla, pero al hacerlo la simplifica. Las simplificaciones no se producen al azar, como podra parecer en un principio, sino que obedecen a un sistema innato de PFS que no son otra cosa que las estrategias usadas por el nio para simplificar fonolgicamente la palabra adulta. Dichos PFS son eliminados paulatinamente en el transcurso del desarrollo fonolgico hasta llegar al momento en que el nio es capaz de emitir la palabra adulta segn el modelo dado. Este proceso generalmente se consolida alrededor de los 6 aos de edad. Los PFS han sido clasificados en tres grandes categoras: prscesos relacionados con la estructura silbica, procesos de asimilacin y procesos de sustitucin.

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Hiperregularizacin: dice relacin con la utilizacin de un sistema de reglas propio creado por el nio. Por ejemplo aquel nio que emite lo siguiente: comer......comio poner ......ponio / pusio. Lenguaje telegrfico. En general, las primeras fiases expresadas por los nios se estructuran mediante dos palabras sin la utilizacin de palabras funcionales o relacionales como artculos y preposiciones, dando as la impresin de un habla telegrfica. Esta caracterstica puede considerarse normal hasta los 30 meses aproximadamente. Desde el punto de vista estructural del lenguaje, las primeras emisiones y combinaciones de dos palabras aparecen y se incrementan con rapidez desde los 18 meses aproximadamente. A partir de este momento, hay un gran incremento en el sistema semntico del menor (aproximadamente a los 16 meses: maneja 22 palabras, 19 meses: 118 palabras, 21 meses: 272 palabras, dos aos: 446 palabras). Tal incremento podra estar determinado por una mayor necesidad de vocabulario requerido por la etapa sintctica que se inicia. Previo a la aparicin de las primeras agrupaciones de dos palabras existe un perodo de transicin, en el cual el nio fiente a un suceso es capaz de emitir dos enunciados pero sin la coherencia prosdica que caracteriza a una oracin, existiendo pues, una pausa entre ambos enunciados. Por ejemplo un nio ve un auto que se cay y dice: ato-roto. Postenomente a la etapa de frases constituidas por dos elementos, comienzan a aparecer secuencias de tres elementos (24-27 meses aproximadamente). A medida que se avanza en el desamollo es posible ver como la estructura de la h e se vacomplejizando cada vez ms. Alrededor de los 30-33 meses el menor comienza paulatinamente a utilizar estructuras gramaticales complejas del tipo sujeto-predicado, complementos, clasulas, &es coordinadas y fiases subordinadas, entre otras. El aprendizaje de la estructura gramatical bsica debe estar concluida a los cuatro aos de edad. En lo sucesivo, el nio sigue aprendiendo nuevas formas de estructuracin del discurso a nivel ms alto. Diversas estructuras de fiase, como por ejemplo el uso de voz pasiva, van perfeccionndose y generalizndose para llegar a un mayor manejo a la edad de siete, ocho aos. En relacin al nivel comprensivo se puede ver que este tambin evoluciona progresivamente. Alrededor de los 12-18 meses el menor es capaz de sealar otras partes del cuerpo, objetos comunes, animales y algunos verbos. Posteriormente, entre los 18-24 meses es posible observar que la comprensin evoluciona ms que la expresin. El menor es capaz de identificar ms

objetos, animales e incluso canciones infantiles. Puede ejecutar rdenes simples con verbos como toma, mira, cierra, dame. Entre los dos y tres aos de edad el menor afianza el concepto del vocabulario logrando su utilizacin con mayor asertividad. Es capaz de comprender rdenes con distintos verbos. Se puede observar que comienza la comprensin de plurales. Entre los tres y cinco aos el nio logra la comprensin del vocabulario y estructuras bsicas de su idioma que le permiten desenvolverse adecuadamente ante las distintas situaciones cotidianas. Sin embargo, el nivel comprensivo debe seguir evolucionando para as ir logrando un mayor grado de destrezas comprensivas que le permitan, por ejemplo, la comprensin de tnninos abstractospara poder interpretar fbulas, cuentos, refranes y proverbios (siete-quince aos). Posterior a la edad de quince aos, la evolucin lingstica va a depender, en gran medida, del nivel cultural, intelectual, social y ocupacional de cada individuo. TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL LENGUAJE Como ya fue expuesto en un comienzo, resulta engorroso intentar clasificar los trastornos especficos del lenguaje, puesto que existen distintos criterios y tendencias vlidas. Junto con los partidarios de una clasificacin rigurosa se encuentra otra comente donde se renuncia a toda clasificacin.Ambas tendencias presentan ventajas y desventajas. Por una parte, querer clasificar y precisar demasiado el trastorno, es una actitud que podra tener el riesgo de enmascarar lo esencial, el nio en su conjunto. Ignorar deliberadamente el trastorno tambin puede resultar daino, dado que se corre el riesgo de pasar por alto elementos importantes que podran dar respuesta al por qu del trastomo y permitir una mayor adaptacin de los medios habilitatorios y rehabilitatonos. Por otra parte, tambin es posible encontrarse con quienes se basan en un criterio cronolgico de clasificacin versus quienes lo hacen en uno semiolgico. Al igual que en el caso anterior, ambos cnterios presentan ventajas e inconvenientes. Al basarse exclusivamente en un criterio cronolgico se corre el riesgo de dejar escapar tempranamente casos que en un futuro prximo, puedan evolucionar en un mayor grado de alteracin. La utilizacin nica de un criterio semiolgicopodra conllevar el riesgo de tener, prcticamente, una visin ligada al sntoma. Independiente de la tendencia a abordar, es fundamental tener presente que el lenguaje y el habla no

existen aisladamente y que el trastorno, sea cual sea especificidad, tiene repercusipn en el conjunto de la persona. $2 En este captulo, dado que se intentar presentar una clasificacin de los trastornos especficos del habla y del lenguaje que resulte funcional para el lector, se tomarn aspectos tanto del criterio semiolgico (severidad) como del cronolgico. Se insiste en que esta clasificacin y denominacin son arbitrarias y pueden variar de un modelo a otro. Trastorno leve del lenguaje
; Trastorno que representa la forma ms leve de un trastorno del lenguaje. Se caracteriza por presentar perturbaciones en la organizacin articulatoria de secuencias complejas. Dichas perturbaciones, a diferencia de lo que ocurre en las dislalias, no recaen _ en la articulacin de los fonemas como entidad aisla&, sino que es ante la forma de la palabra en su conjunto fiente a la cual el menor presenta dificultad y por ende no es capaz de reproducirla adecuadamente. El trmino trastorno leve del lenguaje es homologable al llamado retardo del habla segn un criterio cronolgico o al trmino trastorno de lenguaje grado I en la clasificacin de Ingram segn severidad del cuadro.

Caractersticas verbales: Balbuceo: no necesariamente se presenta disminuido en relacin al nio normal. - Pnmeraspalabras: pueden o no aparecer tardamente. El trastorno leve del lenguaje se caracteriza por un dficit en el proceso de expresin, especificamente a nivel fonolgico del lenguaje. En relacin a este nivel destaca la persistencia de PFS ms all de la edad esperada. Tanto el nivel semntico como el morfosintctico se encuentran en un nivel adecuado de desarrollo. Respecto al proceso de comprensin del lenguaje, ste se mantiene dentro de niveles normales. Desde el punto de vista de la pragmtica no se advierten mayores dificultades. En general estos nios presentan buena adaptacin al medio, un lenguaje til que les permite participar en las conversaciones y un adecuado desarrollo del inters comunicativo.

Etiologa. La etiologa del trastorno es inespecfica, pero en general se orienta hacia causas mltiples y acumuladas. Factores hereditarios y constitucionales.Se habla de terreno genticamente frgil. A travs de la anamnesis se evidencian casos similares en el gmpo familiar o antecesores. Debray detecta una incidencia elevada de antecedentes familiares de retraso de lenguaje en los menores con retraso de lenguaje, 6 1% contra 16% en el grupo control. Factores neurolgicos. Alteraciones neurolgicas no necesariamente demostrables al examen clnico de rutina. Se trata de nios indemnes pero que, sin embargo, presentan cierto nmero de antecedentes patolgicos que evocan la idea de una afeccin o disfuncin cerebral. Son nios o muy inestables o demasiado tranquilos. Al examen neurolgico pueden aparecer signos blandos de funcionamiento anmalo, como por ejemplo exceso de sincinesias y dificultades de integracin visomotriz. Factores ambientales. Se refiere a un ambiente empobrecido en cuanto estimulacin tanto verbal como sensoriomotrizy modelo lingstico otorgado. Es sabido que el desarrollo del lenguaje depende, en gran medida, del medio. Nios insertos en medios adecuados pueden presentar un adelanto lingstico notable en relacin a nios de igual edad de medios menos apropiados. Factores afectivos y relacionales. Dice relacin con la actitud del medio familiar y la actitud del nio. Una de las actitudes parentales que ms influyen en el establecimiento de un trastorno del lenguaie es la actitud sobreprotectora. Tambin se invo&&titudes del tipo ambivalente o demasiado rechazante como posi$les factores relacionados. En cuanto a la actitud del nio, en ocasiones, se puede observar un desarrollo que se fija en un infantilismo. Los celos del nio pequeo con el hermanito es fuente de frecuente regresiones en el lenguaje del menor. Pronstico. Este trastorno presenta buen pronstico al recibir reeducacin precoz. En ausencia de intervencin adecuada podra adquirir formas ms acentuadas y, en consecuencia, entorpecer su pronstico. Trastorno moderado del lenguaje

Caractersticas no verbales: - Se puede observar alteracin de habilidades prxicas en relacin a praxias bucolinguofaciales. - Desarrollo motor, generalmente se presenta dentro de rangos normales.

Se habla de trastorno moderado del lenguaje al encontrarse ante un nio que presenta un desfasaje cronolgico en la adquisicin del sistema lingistiCO.

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El trmino trastorno moderado del lenguaje es homologable al retraso simple del lenguaje segn un criterio cronolgico, y a trastorno del lenguaje grado 1 1 de Ingram segn un criterio de severidad. Caractersticas verbales: Balbuceo: reducido en relacin a un nio normal. Aparicin tarda del lenguaje: primeras palabras comienzan a aparecer hacia los dos aos o bien stas aparecen a la edad correspondiente (al ao) pero el progreso se ve enlentecido y el menor llega a la edad de dos aos con lo mismo que adquui al ao de edad. Comunicacin est tu al. Durante las primeras etapas hay predominio de la comunicacin gestual. Las intenciones comunicativas son manifestadas principalmente mediante la modalidad gestual. En el trastorno moderado del lenguaje, la expresin es el aspecto ms afectado. En general el proceso de comprensin no ofrece dificultades o ,en todo caso, son leves. La comprensin del lenguaje resulta aparentemente normal. Esta le permite al nio adaptarse relativamente bien a situaciones de la vida comente, an ms al apoyarse en claves extralingsticas como ambiente fisico, gestos y objetos. El menor es capaz de captar las rdenes dadas y responder adecuadamente a lo que se le pide. Sin embargo, al evaluar ms puntualmente la comprensin, se evidencian ciertas dificultades tales como que el nio percibe inadecuadamente enunciados relacionados con nociones espaciales y temporales; aspectos que, por lo general, no utiliza en su lenguaje espontneo. A pesar de lo anterior, est claro que los contenidos cognitivos del menor son mayores que los que es capaz de codificar. La alteracin del proceso de expresin se proyecta hacia los distintos niveles, es as como: En el nivel fonolgico es posible encontrar persistencia de los PFS ms all de la edad esperada. Lo anterior puede redundar en un habla poco inteligible y por lo tanto expresin similar a un nio de menor edad. Respecto al nivel semntico se evidencian problemas de vocabulario expresivo. El menor es capaz de nombrar objetos familiares pero desconoce el nombre de muchos otros objetos conocidos por los nios de su edad. Conceptos de color, forma y tarnao se encuentran disminuidos, al igual que la capacidad de clasificar semnticamente. Se observa dificultades en relacin a oposiciones y similitudes. En relacin al nivel morfosintctico, ste tambin se presenta alterado. El estadio del lenguaje telegrfico se prolonga ms all de lo esperado. El nio yuxtapone palabras, no es capaz de hacer fmses complejas y en general utiliza muy poco o no utiliza

plurales y preposiciones. Pronombres, adjetivos posesivos y demostrativos, artculos y adverbios tambin escasean. Conjuntamente es posible observar alteracin en cuanto a la concordancia gnero y nmero, dificultad con las conjugaciones verbales y agramatismos. Caractersticas no verbales. Praxias bucolinguofaciales se ven alteradas tanto aisladas como en secuencia. Se observa torpeza en precisin y coordinacin de los movimientos, alteracin en psicomotricidad tanto fina como gruesa. En el dibujo es posible ver reflejados dificultad en el manejo de espacio, problemas de esquema corporal y dficit de lenguaje (al solicitar por ejemplo que dibuje un cuento es posible observar alteracin de la secuencia). El dibujo aparece desordenado en la pgina, al colorear no respeta los lmites del trazado. Denota dificultad en reproduccin de secuencias rtmicas. Con frecuencia se puede observar trastorno emocional reactivo producto de sus dificultades en el lenguaje. Etiologa. Las etiologas invocadas son las mismas que para el trastorno leve del lenguaje. Pronstico. El pronstico de este trastorno es favorable si recibe tratamiento oportuno dado que suele responder positivamente a la intervencin logopdica. No se debe olvidar que un trastorno del lenguaje, por ms simple que ste sea, puede traer dificultades escolares ulteriores como trastornos de aprendizaje si no es bien llevado. Trastorno severo del lenguaje Es un trastorno funcional del lenguaje sin sustrato lesiona1 orgnico clnicamente demostrable. Corresponde al grado 111 en la clasificacin de Ingram y a la disfasia segn una clasificacin cronolgica. Segn este ltimo criterio, la disfasia, al ser considerada dentro de la trayectoria del retraso simple del lenguaje, slo puede ser diagnosticada despus de los seis aos. Previo a los esta edad, los diagnsticos posibles de otorgar son los de retardo del habla y retraso simple del lenguaje . La disfasia es una forma perturbada de desarrollo del lenguaje, donde ste se construye sobre bases distintas a las del lenguaje normal. Dicho trastorno se caracteriza por presentar alteracin de la comprensin del lenguaje, principalmente en cuanto a discriminacin y retencin auditiva, lo que estara determinando una serie de dificultades en la expresin lingstica.

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Caractersticas verbales: Balbuceo: igual o superior respecto a un nio normal. Primeras palabras: no necesariamente presentan una aparicin tarda. Primerasfrases: es aqu donde se evidencianlas dificultades. En el trastorno severo del lenguaje se ve un compromiso tanto de los procesos de expresin como de comprensin en los distintos niveles. Se observa una comprensin del lenguaje aproximativa. En relacin al nivel fonolgico se ve presencia de mltiples PFS, lo cual, en ocasiones, toma su lenguaje ininteligible. Respecto al nivel morfosintctico, ste aparece disminuido en cuanto su expresin y comprensin. Los errores sintcticos son abundantes. Los patrones morfosincticos aparecen muy reducidos y el orden sintctico perturbado. Se denota alteracin en cuanto concordancia sujeto-verbo, tiempos verbales, entre otros. Se visualizan importantes dificultades de sntesis y problemas en relacin a nociones temporales y espaciales. En relacin al nivel semntico, se observa que ste tambin se ve afectado en ambos procesos (expresin y comprensin). Se aprecia vocabulario disminudo, dificultad en evocacin de palabras, retencin deficiente de palabras y dificultad en la comprensin de las propiedades de las cosas. Respecto al proceso pragmtico, ste se presenta alterado. Denota una baja mantencin de tpicos, adecuacin a la situacin comunicativa disminuida y dificultad en cuanto a la toma de turnos. La organizacin verbal y la actitud del nio permiten, segn Ajuriaguerra, distinguir dos tipos caractersticos: Lacnicos oparcos mesurados: es decir, sujetos reservados en el plano verbal. Prima la utilizacin de frases simples y relatos donde predomina la enumeracin o nominacin. Destaca homogeneidad entre los procesos de expresin y comprensin. Estos pacientes presentaran conciencia del trastorno. Prolijos o locuaces voco controlados: Se observa desf&aje acentuadoentre expresin y comprensin estando generalmente esta ltima ms afectada. Con frecuencia utilizan frases complejas estructuradas de manera inadecuada, no respetan el orden de los elementos. Son sujetos capaces de relatar pero con una dbil coherencia. Caractersticas no verbales. Praxias bucolinguofaciales aparecen alteradas, se observan perturbaciones en la motricidad correspondientea la zona. Se observan dificultades de psicomotricidad tanto a nivel de motricidad fina como gruesa, alteraciones en la coordinacin.

Ritmo alterado, denota dificultad en reproduccin rtmica. Nivel de atencin disminuido. Se puede encontrar un trastorno emocional reactivo, producto del trastorno del lenguaje. Etiologa. Las etiologas posibles son las mismas que las mencionadas para los trastornos anteriores. Pronbstico. El pronstico de este cuadro es incierto. Por lo general la evolucin es lenta o muy lenta. Se observa escasa generalizacin de las formas enseadas. Los pacientes requieren de gran apoyo. Trastornos graves o muy severos del lenguaje Es un trastorno caracterizado por una perturbacin grave en la elaboracin del lenguaje. Dicha patologa agrupa las formas ms severas de los trastomos de organizacin del lenguaje. Corresponde al trastorno del lenguaje grado IV segn la clasificacin de Ingram y a los trminos audiomudez / sordera verbal segn otros autores. Caractersticas verbales: Balbuceo: Disminuido en relacin a un nio normal. Aparicin tarda del lenguaje: Primeras palabras aparecen sobre los cinco aos de edad, progreso posterior lento. El lenguaje aparece alterado tanto en el proceso de expresin como en el de compresin en sus tres niveles. Launay distingue dos estados en esta patologa: Estado que compromete principalmente la expresin. El lenguaje se constituye tardamente. Se observan severas deficiencias en su expresin oral y comprensin. Las palabras aparecen con gran utilizacin de PFS. El vocabulario se presenta severamente disminuido. Se observa agramaticalidad en las frases y falta de organizacin de stas. Lo anterior le da al lenguaje la caracterstica de jerga. Cabe destacar que el nivel comprensivo aparece mejor que el nivel expresivo, sin embargo ste es muy inferior al de un nio normal de la misma edad. Estado que compromete un trastorno de la percepcin auditiva, tambin llamado sordera verbal. La palabra espontnea aparece ms tarde que en la audiomudez, se observa una comprensin verbal nula o muy dbil. Los pacientes presentan jerga meldica. Se ve incapacidad en la repeticin de palabras y la memorizacin de unidades silbicas resulta prcticamente imposible.

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entre otros) mientras que a los segundos se les denomina pasivos (dientes y alvelos, entre otros). Cada uno de los distintos fonemas son perceptibles al control acstico, visual y10 tctil, y por consecuencia, con la ayuda del odo, vista y10 tacto estos pueden ser articulados, corregidos o transformados. Si en el momento de articular un fonema los rganos se colocan en la posicin tipo exacta correspondiente a otro fonema, se producir la sustitucin del fonema. Por ejemplo, cuando se quiere decir rosa pero el paciente emite losa, ocurre que los rganos se ubicaron en la posicin del fonema N en lugar del /rr/. Si los rganos se colocan en una posicin intermedia entre dos fonemas, el que se pretende articular y otro, se producir una alteracin o deformaEtiologa. Las etiologas posibles coinciden con cin. Por ejemplo, cuando el paciente quiere decir las sealadas en los trastornos del lenguaje anteriosopa, dice schopa, colocando la lengua en posicin res. intermedia entre los fonemas /S/ y /ch./ y en consecuencia, no articula ntidamente ni uno ni el otro. Pronstico. El pronstico de este cuadro, puesto Otra situacin factible de observar es que los que son un conjunto de factores comprometidos, es rganos no entren en actividad cuando se desea desfavorable. articular un fonema, existiendo entonces omisin de Segn lo descrito por S. Borel Maisonny, indeste. Por ejemplo al emitir osa por cosa. pendiente de la duracin de la reeducacin entregaA la sustitucin, alteracin u omisin de uno o da por ellos a nios con este trastorno no han visto ms fonemas en forma sistemtica y permanente se un solo sujeto que haya logrado la adquisicin de le denomina dislalia. una palabra normal. Slo llegan a hacerse comprenLas dislalias pueden ser clasificadas segn dos der. criterios: el de causa y el del fonema alterado. Cabe destacar que el realizar el diagnstico de Frente a la clasificacin de las dislalias segn trastorno grave del lenguaje resulta extremadamente causa se encuentran las secundarias a algn tipo de dificultoso. Debe hacerse el diagnstico diferencial patologa orgnica de los rganos fonoarticulatorios, con patologas como trastorno del lenguaje secundacomo por ejemplo fisura palatina o aquellas que rio a dficit intelectual, se debe cerciorar que la obedecen a una alteracin de la audicin. ausencia del lenguaje no se explique por una lesin Dentro de esta clasificacin tambin se encuenauditiva o que dicha ausencia sea parte de un trastortran las dislaliasfincionales. Dichas dislalias preno mayor como por ejemplo de un trastorno psiquisentan alteracin del esteriotipo motor, no se obsertrico. va alteracin de los rganos fonoarticulatoriosni del aparato auditivo. Puede existir un retardo en el desarrollo psicomotor, producto del cual no se cuenta TRASTORNOS DEL HABLA con la motricidad necesaria para la realizacin de los distintos movimientos. Otra explicacin puede Trastorno del habla referido al proceso de estar dada por una falta de estimulacin que no articulacin permiti al menor preparar su musculatura para posteriormente poder emitir adecuadamente los distinDislalia fincional tos fonemas de la lengua. Tambin es posible hacer referencia a algn tipo de inmadurez emocional, Trastorno del habla que se da a nivel del proceso nios que perseveran en actitudes infantiles producmotor bsico de la articulacin y que afecta la emito, por ejemplo, del nacimiento de un hermano. sin de uno o ms fonemas en forma permanente y Al clasificar las dislalias segn fonema sta recisistemtica. bir el nombre del fonema afectado. Cuando se En la articulacin de los fonemas i n t e ~ e n e n alteran las consonantes cada una de stas se denomirganos que entran en actividad acercndose o tona aadiendo la terminacin tismo o cismo al nomcando a otros. A los primeros se les conoce como bre griego del sonido defectuoso. Por ejemplo, la rganos activos (labios, lengua y velo del paladar, articulacin deficiente del fonema /S/ se denomina
Caractersticas no verbales. Se observa un desarrollo motor deficiente, marcha tarda, dificultad en actividades del tipo subir - bajar escaleras, salto, carrera y baile, torpeza con los gestos cotidianos como el comer, vestirse y baarse, torpeza en las actividades que exigen motricidad fina. Denota incapacidad para coordinar movimientos como mantenerse en un pie, juego con las manos, entre otros. Se visualizan sincinesias mantenidas despus de los ocho aos. Tambin se puede observar alteracin imporrante en praxias bucolinguofaciales, dificultades de orientacin espacial y alteracin del ritmo. Estos pacientes comnmente siguen dependiendo de su familia incluso en la edad adulta.

sigmatismo Y la del fonema 151gammacismo. En el caso que el fonema sea sustifA,ido por otro, se antepone el prefijo para, as el paralambdacismo es la sustitucin del fonema /V por otro fonema. Pronstico. Con un adecuado desarrollo de las funciones cognitivas, audicin, aparato fonoarticulatorio, edad cronolgica y tratamiento correspondiente, es posible asegurar, en la gran mayora de los casos, una rehabilitacin exitosa. Cabe sealar que si el paciente conoce su defecto y no le molesta, es un mal caso para rehabilitacin. Si el menor est consciente del defecto y sufre por elio, la reeducacin se ve facilitada. Trastornos del habla referidos al proceso de fluidez Disfemia, tartamudez o espasmofemia

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Es la alteracin del ritmo del habla caracterizado por frecuentes perturbaciones de la emisin, ya sea por prolongacin o cesacin involuntariade sta. El defecto estara constituido por la repeticin de slabas o dificultad en la emisin de stas, produciendo entonces espasmos en la fluidez verbal. Littr define la disfemia como una perturbacin ms o menos grave de la palabra caracterizadapor la duda, repeticin, suspensinpenosa o por el impedimento completo de la facultad de articular. Allen postula que la espasmofemiapodra ser un sntoma o efecto de un trastorno emocional. En general, en la disfemia se puede encontrar un ritmo de habla alterado, una palabra mal organizada, perturbacin en la fluidez y un miedo anticipado a hablar. En general se ha descrito que la disfemia en sus comie&os se instala sin mayores signos y sntomas evidenciables. Paulatinamente cuando el suieto va tomando conciencia del problema, dado que los otros le van informado y dando cuenta de ste, van apareciendo diversas reacciones verbales y motoras que tienden en conjunto a perturbar el cuadro. Se puede distinguir la tartamudez fisiolgicay la patolgica. La tartamudez fisiolgica se presenta en nios entre dos aos y medio y cuatro aos aproximadamente. En esta espasmofemia ms que espasmos se encuentra incoordinacin,la cual probablemente sea consecuencia de la rpida adquisicin del lenguaje que se produce durante este perodo, lo que conlleva a que el menor tenga un conjunto de ideas, quiera contar gran cantidad de experiencias, se presenta acelerado, ansioso y por lo tanto, no es capaz de emitir adecuadamente los enunciados realizando omisiones y repeticiones.

Cabe destacar que este cuadro no es en s un problema, sin embargo segn el manejo que reciba puede evolucionarhacia una tartamudez patolgica. La tartamudez patolgica se caracteriza por presentar espasmos de distintas categoras y severidad. Dichos espasmos pueden ser del tipo: Espasmos clnicos: el nio repite en forma de clones unidades de emisin que tienen como base la slaba (slabas o palabras bisilbicas) no el foneina. Por ejemplo yoy~yoyo. Espasmos tnicos: afectan a diversos grupos musculares relacionados con el habla los cuales producen un bloqueo de gran intensidad que el paciente se esfuerza por superar aumentando con esto la tensin del espasmo, el cual finalmente se resuelve abruptamente. Por ejemplo ... Juanito (en f o m a brusca). Espasmos clnico-tnicos: aparece primero el espasmo del tipo clnico y luego el de tipo tnico. Espasmos tnico-clnicos: se evidencia primero el espasmo tnico y luego el clnico. En la tartamudez es posible encontrar distintos tipos de reacciones como lo son: Reacciones observables: - Reacciones de ansiedad: se relaciona con situaciones verbales producto de las cuales hay un aumento de la tensin y un control angustioso del habla. - Retraimiento: disminuye considerablemente la expresin verbal. - Actitud de espera: tienden a ser respondedores. - Movimientos como tics. - Lnea plana de prosodia: de predominio en pacientes con espasmos tnicos. - Utilizacin del habla residual: exclusivamente en pacientes con espasmos tnicos. Reacciones internas: - Miedo: presentan temor anticipado a hablar. - Vergenza: se da entre los seis, siete aos aproximadamente. - Rabia: se da principalmente en los adolescentes. - Culpa: se da entre los quince y diecisis aos aproximadamente. Cabe sealar que esta evolucin puede variar dado que depende de lo perceptivo que sea el menor.
Etiologa. A pesar de la gran cantidad de investigaciones que se han llevado a cabo a fin de determinar la etiologa de este cuadro, an no se ha logrado una determinacin clara. Dentro de las posibles causas se encuentran algunas como: Herencia. Se seala que padres disfmicos tienen mayor probabilidad de tener hijos disfmicos. Wepman encontr que el 68,8% de los pacientes

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disfmicos tienen antecedentes familiares y slo un 15,696 no presenta antecedentes. Gedda, Braconi y Bruno estudiaron en pares de mellizos mono y dicigticosla herencia de disfemia, encontrando que sta no siempre sigue la ley hereditaria de dominancia y recesividad y que aunque su transmisin no est ligada a los cromosomas sexuales, con mucha frecuencia se transmite por la lnea paterna. Causas orgnicas. Existen muchos postulados, pero haciendo referencia a algunos de ellos, como por ejemplo Bruno y Girone, luego de realizar un examen detenido a cincuenta pacientes disfmicos, postularon que la esencia del cuadro es una incoordinacin funcional corticodienceflica,basndose en la gran frecuencia con que se presenta hiper - hipogenitalismo, alteraciones de la curva de glicemia, sonambulismo, aumento de la sed, hambre y sueo, entre otros. Girarldi y Amatulli encontraron alteraciones electroencefalomficas en el 42% de los ~acientes u espasmofmicos y alteraciones vestibulares en el 52%. Dado lo anterior, postulan la existencia de lesiones congnitas de nivel subtentorial. Teon'as audigenas. Existen diversas teoras que tienen como base comn la influencia de la audicin sobre la produccin del habla. Maraist y cols. comprobaron una supresin temporal de los espasmos en pacientes disfmicos al ensordecerlos. Se han descrito casos @roeschels, Arnold) de desaparicin de la espasmofemia cuando el paciente se vuelve hipoacsico total. Teon'aspsicgenm Psiquiatras como Henderson y Gillespie, entre otros, postulan que en la base de este cuadro existira un estado de conflicto sostenido por dos fuerzas opuestas, las de hablar versus las de no hablar, derivndose as una situacin de compromiso. Pronstico. El pronstico de este cuadro es incierto dada la intervencin de un conjunto de factores.

- ritmo defectuoso en el habla "a sacudidas"; - lnea plana de prosodia; - repeticin de slabas y palabras, lo cual lleva a confundirlo con tartamudez; - telescopismo de slabas: superposicin de stas; - dificultad de produccin rtmica, lo cual se proyecta, en general, a todo el esquema corporal; - omisin de slabas. Cabe destacar que, generalmente, es un sntoma el que prevalece, no se dan todos juntos. Otras caractersticas: - compulsin logorreica: necesidad de hablar; - baja conciencia de problemas; - sin logofobia (miedo a hablar); - no presentan sensacin de rechazo; - no se produce ruptura de la comunicacin; - el paciente rinde mejor en situaciones de alta responsabilidad comunicativa, por ejemplo en una disertacin.
Etiologa. La etiologa de este cuadro ha suscitado diversas discusiones. Al igual que en la tartamudez la causa an no ha sido claramente establecida. Se postula (Luchsinger) la existencia de antecedentes hereditarios por cuanto existira una alta probabilidad de que padres farfullantes tengan un hijo farfullante con las mismas caractersticas. Por otra parte, otros autores postulan la existencia de alteracin de alguna regin cerebral. Seeman habla de los ncleos grises centrales. Pronstico. Cuadro que presenta buen pronstico si se logra la toma de conciencia del trastorno. Prevalencia de los trastornos del habla y lenguaje Segn estudios realizados en nuestro pas en relacin a la prevalencia de los trastornos especficos del habla y lenguaje, se puede hacer referencia a las siguientes investigaciones: - En base al estudio realizado por Gallardo y cols., en la Comuna de Conchal, se evidenci la existencia de un 22% de trastornos del habla en menores entre cinco y siete aos de edad, de los cuales un 61,2% eran nios y un 38,7% nias. Las principales causas de estos trastornos fueron, en orden decreciente: causa no precisada, factores audigenos y factores orgnicos. - En un estudio de Benavides y cols. realizado en menores de entre cuatro y cinco aos, de nivel socioeconmico bajo de distintos sectores de la Regin Metropolitana, se revel que un 90% de los nios presentaba a la evaluacin al menos un aspecto del habla o lenguaje alterado, primando la presen-

cia simultnea de trastornos de habla y lenguaje. - Hering y cols. (1988), realizaron un estudio en menores de entre cuatro y cinco aos pertenecientes a un nivel socioeconmico alto donde se constat que el 94% de los nios presentaba al menos un aspecto de su habla o lenguaje alterado, encontrndose las principales dificultades a nivel articulatorio. Al comparar los dos ltimos estudios, se concluy que los menores de entre cuatro y cinco aos de edad presentaban, en forma similar, dificultades articulatorias, independiente del nivel sociocultural al cual pertenecieran. Sin embargo, respecto al rendimiento en comprensin y expresin gramatical y semntica, ste fue mejor en los nios del nivel socioeconmico alto. BIBLIOGRAFIA
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Fa@lleo, taquzyemia o tartajeo

J. Rondal define este cuadro como un trastorno del ritmo del habla, la cual resulta precipitada, desordenada, entrecortada, con paros recurrentes y frecuentemente incomprensible. El farfulleo es una desorganizacin temporal de la palabra con desestmcturacin de la fi-ase, omisin de slabas y articulacin blanda. Dicho cuadro se caracteriza principalmente por presentar los siguientes sntomas: - taquilalia: ritmo acelerado del habla; - produccin defectuosa de la voz;

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Otros sntomas asociados. Los pacientes autis-

ADOS DEL DESARROLLO

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TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

HUMBERTO GUAJARDO

tas presentan:

- Hiperactividad y fallas de concentracin. - Generalmente hay un cierto grado de retraso mental que en la mayona de los casos es moderado. - Cuando se excitan aparecen esterotipiascomo aleteo de los brazos, de las manos y otros. - Un alto umbral para la mayona de los estmulos sensoriales; como o, calor, dolor o bien mucha sensibilidad para otros como olores o estmulos luminosos. - Pueden presentar autoagresin. - Salvo que estn entrenados, no presentan control de esfmteres.

Estos trastornos se caracterizan por presentar un grave retraso en varias reas del desarrollo, en especial en lo que se refiere a interaccin social, retraso del lenguaje y desarrollo de una serie de conductas atpicas. Se describe principalmente el autismo infantil, el sndrome de Rett y el trastorno de Asperger. AUTISMO INFANTIL Antecedentes histricos El autismo infantil fue descrito originalmente por Leo Kanner en el ao 1943, en Estados Unidos. Este autor describi una serie de nios, hijos en su mayoria de intelectuales de ambiente universitario, los cuales presentaban un cuadro de retuo y aislamiento social grave que los afectaba desde el nacimiento, manifestando posteriormente una serie de alteraciones conductuales severas. Por sus caractersticas de aislamiento, los denomin autistas y pens que el cuadro generalmente se presentaba en nios de nivel socioeconmico medio-alto, los cuales tenan un nivel intelectual normal. Al denominarlos autistas estos nios fueron incluidos por muchos aos en la categora diagnstica de la psicosis, confusin que se produjo por el sntoma de autismo presente en muchos pacientes esquizofrnicos. Se pensaba que la evolucin natural de esta patologa en la vida adulta sera la de una psicosis. Sin embargo, en los ltimos aos se ha aceptado que este trastorno corresponde ms bien a una alteracin severa del desarrollo, que puede darse en cualquier nivel socioeconmico y que en un porcentaje importante de los casos, cursa con retardo mental y10 dao orgnico cerebral. Esta ltima situacin ha sido evidente, por cuanto se ha visto que en muchos nios autistas, en los cuales se descart el dao orgnico ante un examen neurolgico normal,

se constat con posterioridad un examen anormal. El posible dao se hace manifiesto al comprobarse que un 18% de los autistas desarrolla convulsiones hacia la adolescencia. Sntomas Edad de comienzo. El cuadro tiene un comienzo antes de los 30 meses de edad o bien est presente desde el nacimiento y es probable que se haya consultado muchas veces al pediatra sin que se haya hecho el diagnstico. Severo retraso del contacto social. Estos nios habitualmente no desarrollan contacto afectivo ni con sus padres, ni con quienes los rodean. La sonrisa social, tan caracterstica del lactante, est ausente. No piden los brazos de sus padres, y las madres describen que al tomarlos tienen la sensacin de estar alzando un "saco de papas". Los seres humanos son tomados como un mueble o cosas dentro de la habitacin. Es muy caractenstico, en especial en nios no rehabilitados, la ausencia del contacto visual, el cual si se produce es fugaz y el nio rpidamente quita la vista. Dficit severo del lenguaje y de la comunicacin. Frecuentemente el lenguaje est ausente, tanto en sus aspectos verbal como no-verbal. En loi casos en que se ha desarrollado lenguaje, este es bastante peculiar. Hay frecuentes ecolalias, inversin de pronombres (uso del "tu", en vez del "yo"), dificultades en la abstraccin y alteraciones en el tono de la voz, la cual puede ser montona o inusualmente aguda en momentos inadecuados de una fiase. Juego. La mayona de los nios autistas no sabe cmo jugar. Manipulan y ordenan los juguetes sin darse cuenta de lo que representan y no logran integrarse a los juegos de otros nios normales.

Prevalencia La mayora de los estudios en diferentes pases encuentra cifras de 4 nios con autismo por cada 10000 nios de la poblacin general. Se plantea que estas estimaciones pueden actualmente ser un poco bajas, por cuanto la difusin de los criterios diagnsticos del DSM IV y de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades ha permitido identificar un mayor nmero de casos. Un estudio de 21.610 nios japoneses seguidos desde el nacimiento hasta los tres aos de edad, encontr cifras de 1,3 nios con trastorno autista por cada 1.O00 nios. Un cuestionario a 20.800 nios en Nueva Escocia encontr prevalencia de 1 por 1.000. Estudios recientes sugieren que en los Estados Unidos hay entre 58.000 y 115.000 autistas entre los 57 millones de nios de 1 a 15 aos de edad. Esto equivale a cifras de 5,8 a 11,5 nios autistas por cada 10.000 nios normales. Criterios diagnsticos DSM IV Trastorno autista: A. Un total de 6 (o ms) tems de (l), (2) y (3), con por lo menos dos de (l), y uno de (2) y de (3): (1) Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: - Importante alteracin de mltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. - Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, adecuadas al nivel de desarrollo. - Ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetivos de inters). - Falta de reciprocidad social o emocional. (2) Alteracin cualitativa de la comunicacin

manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: - Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para comvensarlo de modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica). - En sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros. - Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico. - Ausencia del juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. (3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos por una de las siguientes caractersticas: - Preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo. - Adhesin, aparentemente inflexible, a rutinas o rituales especficos, no funcionales. - Manensmos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo: sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). - Preocupacin permanente por partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que aparece antes de los tres aos de edad: (1) interaccin social, (2) lenguaje utilizado en la comunicacin social o (3) juego simblico o imaginativo. C. No se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil. Diagnstico difeencial Puede resultar bastante complejo en muchos casos. Muchos nios han recibido distintos diagnsticos dependiendo de la cantidad de especialistasconsultados. Retardo mental. Los nios con retardo mental pueden presentar muchas de las caractensticas de los nios autistas e incluso ambos diagnsticos no son excluyentes. El nio con retardo mental tiene, a diferencia del autista, contacto afectivo con sus padres y con quienes lo rodean. Desarrolla lenguaje y se comunica dependiendo de su nivel de retraso, lo cual no ocurre con el autista. Esquizofrenia infantil. En este cuadro el nio presenta un desarrollo normal tanto afectivo, como cognitivo, hasta el momento en que se presenta la

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enfermedad en la vida escolar o en la adolescencia. La sintomatologa se caracteriza por la presencia de alucinaciones y un cierto grado de elaboracin delirante. Trastornos severos del lenguaje. Aquellos cuadros de alteracin grave del lenguaje, tanto en el nivel expresivo como comprensivo,pueden confundirse con el trastorno de tipo autista. Estos nios pueden ser muy inquietos, tener severos retrasos en sus habilidades y en su desarrollo en general por su defecto comunicativo. La diferencia fundamental con el autista, es la existencia de contacto afectivo y social, que en estos casos est presente a diferencia de lo que sucede en el autista. Trastorno de Rett. Ha sido diagnosticado slo en mujeres, hay desaceleracin del crecimiento craneano, prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas y aparicin de marcha y movimientos de tronco pobremente coordinados. Trastorno de Asperger. A diferencia del autismo no tiene retraso del desarrollo del lenguaje. Trastorno desintegrativo infantil. Aparece tras por lo menos dos aos de desarrollo normal.

Psicopatologa
Es preciso sealar que el autismo infantil ha sido objeto de mltiples explicaciones, dependiendo de la orientacin terica de los diversos autores. Lo analizaremos desde una perspectiva integrativa refirindonos al aporte de los diferentes subsistemas a una explicacin ms integral.

Aspectos biolgicos. Se han sealado diferentes causas biolgicas. Algunos factores prenatales incluyen rubola intrauterina, esclerosis tuberosa, anormalidades cromosmicas, y anormalidades cerebrales como hidrocefalia. Las dificultades perinatales no parecen tener un rol muy importante. Frecuentemente se citan condiciones posnatales asociadas con autismo tales como fenilquetonuria no tratada. espasmos infantiles, encefaiitis por herpes simple y cuadros tumorales. Sin embargo, la proporcin de casos en los cuales existen factores a los que se puede asignar un factor causal del autismo, no alcanzan ms all de un 10-30%. Hay evidencia de que la gentica tiene un rol importante. Es as como se ha descrito que existe un 3-8% de recurrencia en familias coi1un nio autista. Estudios en gemelos monocigotos muestran una concordancia de hasta un 90% para el diagnstico y una concordancia de un 5-10% entre mellizos dicigotos del mismo sexo. A lo largo de muchos estudios se ha ido concordando una teona neurofisiolgica del trastorno. Estudios de neuropatologa en cerebros de autistas establecen hallazgos preliminares que apuntan a una

disminucin de clulas en la corteza cerebelosa y adems estas clulas son ms pequeas que lo normal. Algunas alteraciones de agrupaciones celulares de estructuras lmbicas, incluyendo la amgdala y el hipocampo sugieren alteraciones perinatales. En los ltimos 10 aos, muchas investigaciones han apuntado a la importancia del sistema lmbico en el autismo. Mucho de lo que se sabe en cuanto a la importancia de la amgdala e hipocampo se refiere a daos quirrgicos producidos por los investigadores en esas reas. Se ha mostrado en animales que cuando la amgdala es removida, stos exiben conductas similares a las de individuos autistas, tales como aislamiento social, conducta compulsiva, dificultades para aprender el peligro, fallas en traer informacin desde la memoria y problemas para adaptarse a situaciones nuevas. El hipocampo parece ser responsable primariamente del aprendizaje y de la memoria, por lo que un dao a este nivel afectar la capacidad de almacenar nueva informacin en la memoria. Los estudios de rutina de imgenes del cerebro, no revelan importantes anomalas. En algunos casos se ha descrito hipoplasia del cerebelo, delgadez del tronco cerebral y del cuerpo calloso posterior y dilatacin de los ventrculos, pero esto no es generalizado y slo ocurre en algunos casos. Las nuevas tcnicas de tomografia computarizada (TAC) y de emisin de positrones (PET) no han revelado hallazgos sistemticos y lo ms recurrente es que puede haber un hipometabolismo bitemporal en nios con espasmos infantiles que posteriormente desarrollan autismo. Por ltimo, es importante sealar que algunos investigadores han focalizado su actividad en neurotransmisores y neuromoduladores, entre ellos el sistema lmbico dopaminrgico y ltimamente serotonina, porque se ha identificado una relacin entre autismo y trastornos afectivos y se ha descubierto un efecto conduchial favorable de drogas serotoninrgicas.

Para los conductistas, los padres y quienes rodean al nio normal, son inicialmente estmulos neutros que, al satisfacer necesidades bsicas y de estimulacin sensorial placentera, se transforman en estmulos condicionados que adquieren significacin afectiva. Posteriormente actan moldeando sus conductas segn sus niveles de desarrollo y maduracin neurolgica. En esto son coincidentes con las teoras del apego. Es indudable que si estos mecanismos no se producen, el nio autista sufre un deterioro importantsimo en todos sus procesos de desarrollo. Es probablemente este mayor umbral ante los estmulos el que hace que los nios autistas tiendan a autoestimularse o bien respondan selectivamente slo a estmulos de alta intensidad, visuales, tctiles o auditivos. Se explicaran de esta forma los sntomas caractersticos del autismo, tales como el retraso severo en su comunicacin afectiva, en el lenguaje y en la mayona de las habilidades de su desarrollo , que requieren de un proceso de moldearniento,estimulacin y refuerzo para desarrollarse.

tienen un mayor soporte en la investigacin cientfica y a otras terapias que las mencionaremos slo por un inters de cultura general.

Evolucin y pronstico
La gran mayora de estos pacientes tiene una vida sin autonoma y dependientes del apoyo de sus padres y familiares. Hay que considerar que segn cifras de diferentes estudios, un 75% de estos nios tiene un coeficiente intelectual (CI) bajo 52 y slo un 2% sobre 85. El nivel intelectual es predictivo del grado de adaptacin que el paciente pueda desarrollar. En general es claro que con niveles de CI sobre 60 se obtienen los mejores resultados. El CI no vana en el tiempo y an con rehabilitacin se mantiene el retardo. Muchos de los pacientes rehabilitados, en la vida adulta, no presentan diferencias en su actividad respecto a aquellos con retardo mental. Los que tienen mejor nivel intelectual, en su mayona muestran un cierto grado de aislamiento y dificultades en su comunicacin afectiva.

Farmacoterapia. Se usa para atenuar la sintomatologa y en ningn caso su efecto es curativo. El principal objetivo es disminuir la hiperactividad y atenuar en parte el aislamiento y las esterotipias, posibilitando una mejor adaptacin a las tcnicas de rehabilitacin. Los medicamentos ms utilizados son: - Bloqueadores de receptores de dopamina. Entre ellos destacan el haloperidol, tioridazina, clorpromazina y pimozida. Se utilizan para controlar agresividad, destructividad y autoinjuria. El haloperidol es el ms utilizado y se menciona un efecto positivo hasta en un 60% de los casos. El uso prolongado de estos medicamentos puede tener algunos efectos negativos como diskinesias tardas, aumento exagerado de peso y alteraciones en el proceso de aprendizaje. - Estimulantes. Metilfenidato y pemolina. Se utilizan en aquellos casos en que se desea controlar el dficit de atencin y la hiperactividad. Su efecto es ms positivo mientras mayor es el CI del paciente. Pueden aumentar las esterotipias y tics en algunos casos. - Inhibidores de la recaptacin y agonistas de serotonina. Se han probado antidepresivos como fluoxetina, clorniparamina,sertralina y fluvoxamina. Son itiles en pacientes que tienen predominio de obsesiones, perseveraciones, agresividad y depresin. - Agentes noradrenrgicos (betabloqueadores, y alfa 2 agonistas) como el propano101 y la clonidina se han probado en casos con conducta explosiva y agresividad. Sus efectos secundarios son depresin, terror& nocturnos, somnolencia, hipotensin y sequedad de la boca. - Ansiolticos. La buspirona ha sido utilizada en casos de ansiedad. Sedacin y cansancio son sus efectos secundarios. Rehabilitacin conductual. Es el aspecto fundamental en el tratamiento del nio autista. Hay un cierto grado de consenso en el sentido de que las tcnicas de orientacin conductual son las que obtienen los mejores resultados. El principal objetivo de la rehabilitacin es lograr el mximo de resultados en cada nio, segn sus potencialidades. Desde esta perspectiva todo nio puede ser objeto de rehabilitacin y obtener avances. El ideal es que la rehabilitacin se realice lo ms temprano posible, por lo que es esencial un diagnstico precoz. La principal dificultad en el proceso de rehabilitacin es el costo econmico que involucra, por

Aspectos conductuales, cognitivos y afectivos. Siendo el autismo un trastorno grave del desarrollo se ven afectados desde temprano diferentes elementos del desarrollo psicolgico normal. La base del trastorno pareciera estar en que estos nios tendran un mayor umbral para percibir los afectos desde el nacimiento, lo cual resulta concordante con los planteamientos biolgicos respecto del sistema lmbico. Al tener estos nios un mayor umbral para percibir los afectos, no logran alcanzar los procesos de condicionamiento que son fundamentales en el desarrollo del contacto afectivo y social, que caracterizan los primeros meses del desarrollo.

Tratamiento
Las caractersticas del cuadro y su impacto en los padres y en la familia, han determinado que haya proliferado una enorme cantidad de tratamientos, muchos de los cuales no tienen un adecuado soporte cientfico. Es habitual que los padres recurran constantemente a diferentes especialistas en busca de una solucin que por lo general no llega. Nos referiremos al uso de psicofrmacos, a tcnicas de rehabilitacin conductual que son las que

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PSIQUIATRIA D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S GENERAL12' A D O S D E L D E S A R R O L L O

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cuanto en las primeras etapas se requerir de una relacin paciente profesional de 1:1. Por otra parte es deseable la participacin de diferentes profesionales (fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, psiclogo, etc.), con el objeto de formar un equipo de trabajo, lo cual es otro factor que aumenta el costo del tratamiento. En la mayora de los pases no hay programas oficiales orientados al autismo, siendo organizaciones de padres las que realizan los mayores esfuerzos al respecto. La mayor parte de los padres debe asumir en forma privada la rehabilitacin de sus hijos, lo que involucra visita dos a tres veces a la semana al especialista y por perodos iimitados de tiempo. Por esta razn, se recomienda trabajar con los padres como co-terapeutas, entregndoles instrucciones y conocimientos que les permitan trabajar con sus hijos. Esto es particularmente til en aquellos padres, que son de ciudades alejadas y que no tienen acceso a equipos multiprofesionales. Etapas de la rehabilitacin conductual: Identificacin de refonadores. El uso del refuerzo es uno de los factores esenciales en el proceso de rehabilitacin con tcnicas conductuales. En estos nios, en las primeras etapas debe usarse el refuerzo primario ya que son rehctarios al refuerzo social. Si bien el alimento y las golosinas funcionan en muchos de los autistas, hay un grupo que es refractario y en los cuales hay que destinar un penodo de observacin para detectar el reforzador ms adecuado. En muchos casos el reforzador ms eficiente ha sido un sonido caracterstico o el de una radio con audfonos, en que el terapeuta controla la entrega de msica en la medida que el nio emite las respuestas solicitadas. Al trabajar con reforzadores de tipo golosinas o alimentos, es importante que el nio tenga un cierto grado de deprivacin previa a objeto de potenciar la respuesta al uso del reforzador. Asimismo, es preferible entregar slo pequeas cantidades de refuerzo cada vez para que no se produzca un mecanismo de saciedad. En una primera etapa se usarn programas de reforzamiento continuo, para pasar posteriormente a reforzamiento intermitente. Contacto visual. Esta etapa es una de las ms importantes en el proceso de rehabilitacin, por cuanto es la base para el desarrollo de contacto afectivo y el posterior condicionamiento de reforzadores sociales. Se recomienda hacer en primer lugar una lnea base de registro en cuanto a cantidad de contactos visuales en un perodo de tiempo (5 minutos) y

calidad de los mismos (permanencia del contacto; es satisfactorio llegar a 5 segundos de contacto). Inicialmente se recomienda reforzar cualquier contacto aunque slo sea de un segundo, luego se refuerza progresivamente aquellos de mayor duracin. Una vez que se ha logrado el objetivo con uso de reforzadores primarios, se recomienda u alternndolos con refuerzos sociales (afecto). Es importante advertir que esta etapa puede tomar varios meses y que debe realizarse con paciencia y persistencia. Conducta imitativa. Esta etapa consiste en implementar una conducta de imitacin para lo cual se construye una jerarqua que va desde conducta muy simples hasta las ms complejas. Una jerarqua bastante adecuada se compone de aproximadamente 40 conductas. Las ms simples pueden ser por ejemplo: levantar el brazo derecho, levantar el brazo izquierdo, levantar ambos brazos, sentarse, pararse, etctera. En cambio las ms complejas sern: poner los dientes superiores sobre el labio inferior o bien poner la punta de la lengua en el paladar. El terapeuta se coloca frente al paciente y realiza la conducta que debe ser imitada. Si no hay respuesta puede usarse instigacin (consiste en ayudar o empujar al paciente a realizarla). Al emitirse la conducta se entrega inicialmente refuerzo continuo y luego intermitente. Se recomienda trabajar dos conductas en forma simultnea a objeto de permitir la discriminacin. La conducta debe emitirse antes de 5 segundos para considerarla correcta. Antes de pasar a la siguiente jerarqua debe haber al menos un 90% de conductas correctas. Seguimiento de instrucciones verbales. Esta etapa para ser trabajada requiere que el paciente tenga ya algunas conductas de imitacin. En este caso nuevamente se construye una jerarqua, esta vez de rdenes verbales que se entregan al paciente. Para esta etapa se recomienda una escala de 20 pasos en que los ms simples son: "prate, sintate, anda, ven" y los ms complejos: "abre la puerta, toma el lpiz y djalo en la mesa". Al trabajar esta etapa la orden se da dos veces, se espera 5 segundos para considerar la respuesta como correcta. Si no hay respuesta se puede usar instigacin o aprendizaje por imitacin. Se requiere que el paciente d al menos un 90% de respuestas correctas en la escala antes de pasar a nuevas etapas. Nuevamente en este caso se usa refuerzo continuo y luego se pasa a reforzamiento intermitente. Instrucciones verbales mas complejas. Esta es una etapa previa a la enseanza de lenguaje. En esta primera instancia se entrena al nio en igualacin de

y posteriormente en igualacin de slabas que el terapeutava entregando. Incluso puede usarse jerarqua ms simple que sera igualar dos sonidos ( golpe en una mesa). Como en las etapas antenores, debe hacerse una lnea base. Discriminacin visual. Esta etapa requiere que el paciente haya pasado hasta la etapa de instrucciones verbales simples. Se busca que el paciente realice la conducta de marcar con un lpiz figuras iguales. Conductas de autocuidhdo. Buscan que el paciente sea autosuficiente durante el da. Para esto se requiere que est el repertorio de imitacin y de seguimiento de instrucciones. Se sugiere definir un conjunto de conductas en niveles de complejidad y trabajarlas con tcnicas de moldeamiento. Lo ms frecuente es: vestirse, lavarse, comer solo, hacer su cama, etctera. Conducta social. Esta etapa busca desarrollarun juego, cooperativo, agrupamiento, descanso, respeto de turnos, verbalizacin en grupo, etctera. Cuando el nio ha llegado a esta etapa est en condiciones de ingresar a un colegio y continuar con un entrenamiento de acuerdo a sus capacidades, iniciando el aprendizaje de la lecto-escritura. Otros tratamientos. Hay una enorme cantidad de terapias, la mayona de las cuales no tiene una validacin experimental de resultados. Mencionaremos entre otras: - Vitamina B6. Algunos le atribuyen xito en la reduccin de los sntomas autistas cuando se ingiere en grandes cantidades. - Dietas sin gluten ni casena. - Entrenamiento de integracin auditr'va. Metodo .~ Dara modificar la sensibilidad de las personas a los &nidos en diferentes frecuencias. Ayudara a nios autistas que muestran una fuerte aversin hacia algn tipo de sonido. - Terapia de integracin sensorial. Mtodo que se basa en ayudar a los autistas aplicndoles experiencias sensoriales fuertes, por ejemplo: balanceo, saltos, vueltas, rodar, etctera. - Terapia de abrazos. Marta Welch es su defensora principal. Argumenta que el autismo est causado por falta de vnculo maternal con el nio. El nSo es abrazado a la fuerza por la madre. Varios autores opinan que esta terapia ofrece simplemente una estimulacin sensorial, pero que su base psicognica es errada. - Terapia de juegos. - Terapia con de@nes. Se baa a los nios en una piscina con delfines para estimular la comunicacin del autista con ellos.

SINDROME DE RETT Es un trastorno neurolgico visto casi exclusivamente en nias y que se encuentra en una variedad de grupos tnicos y raciales. Fue descrito por el Dr. Andreas Rett en 1966. Los nios con este trastorno muestran un perodo de desarrollo casi normal hasta los 6-18 meses de edad. A partir de ese momento se observauna disminucin del crecimiento del crneo, seguido de %a detencin de las principales destrezas con prdida de la capacidad de comunicacin y movimientos de las manos sin un propsito claro. Una incapacidad para programar los movimientos motores del cuerpo (dispraiia), es uno de los principales problemas del trastorno. Es a menudo diagnosticado errneamente como autismo, parlisis cerebral, o retardo inespecfico del desarrollo. Se le atribuye una frecuencia de 1:10.000 a 1:23.O00 mujeres. La mayona de los investigadores est de acuerdo en que es un trastorno del desarrollo ms que un trastorno progresivo degenerativo como un tiempo se pens. A pesar que hay una fuerte evidencia de una base gentica, su origen y causa permanece desconocido. Criterios diagnsticos DSM IV A. Todas las caractersticas siguientes: - Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. - Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses despus del nacimiento. - Circunferencia craneal normal en el nacimiento. B. Aparicin de todas las caracteristicas siguientes despus del periodo de desarrollo normal: - Desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad. - Prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y los 30 meses de edad, con el subsiguientedesarrollo de movimientos estereotipados (p.ej., escribir o lavarse las manos). - Prdida de interaccin social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia se desarrolla posteriormente). - Mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco. - Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.

204

PSIQUIATRIA DEL NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

Tratamiento
El curso de la enfermedad puede ser mejorado por terapias que ayudan a detener el progreso de las dificultades motoras y las destrezas de comunicacin. La fisioterapia destinada a mantener la deambulacin y el equilibrio es muy importante. Del mismo modo, la terapia ocupacionalpuede ayudar a mejorar el uso de las manos. Una evaluacin fonoaudiolgica es importante para corregir y estimular las fallas de comunicacin. Se recomienda exposicin temprana a libros, juguetes y msica apropiada para la edad. SINDROME DE ASPERGER Fue descrito por Hans Asperger en 1944, mostrando una serie de casos que se apartaban de las caractersticas descritas por Kanner en 1943 para el autismo infantil. Los casos analizados diferan principalmente en que el lenguaje estaba menos retrasado, los dficits motores eran ms comunes, el comienzo era ms tardio y los pacientes eran slo nios. Actualmente, sin embargo, han aparecido casos reportados en nias. Para muchos autores no est claro si este sndrome es diferente al autismo sin retardo mental, o lo que se ha llamado "autistas altamente funcionantes". el conoA pesar de su incorporacin al DSM IV, cimiento es an muy limitado. Por ejemplo no se conoce la tasa hombres/mujeres, ni su frecuencia o si hay factores genticos que aumenten su frecuencia en miembros del grupo familiar.

nes de inters estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, o por su objetivo. - Adhesin aparentementeinflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales. - Manerismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo, sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). - Preocupacin persistente por partes de objetos. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y de otras reas importantes de la actividad del individuo. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (por ejemplo, a los dos aos de edad utiliza palabras sencillas, a los tres aos de edad utiliza frases comunicativas). No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

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Tratamiento
El tratamiento en estos pacientes es esencialmente sintomtico y de soporte. Debe estimularse la adquisicin de destrezas de interaccin social as como en otras reas de funcionamiento. Una terapia de apoyo centrada en problemas de empata, dificultades sociales y sntomas depresivos puede ser til, aunque es muy dificil que estos sujetos acepten una psicoterapia de insight. El tratamiento farmacolgico se orienta a tratar los problemas depresivos, obsesivos o angustiosos, pero es importante dejarle en claro a los padres que esta terapia no resuelve el trastorno en su totalidad. TRASTORNO DESINTEGRATIVO iNFANT1L Este trastorno es bastante menos frecuente que el autismo, por lo que nos referiremos slo a algunos hechos relacionados con el problema. Este trastorno desarrolla sntomas que parecen autismo pero slo despus de un periodo relativamente prolongado (generalmente 2 a 4 aos) de desarrollo normal. El nio pierde su lenguaje, inters en el medio social, pierde el control de esfinteres, habilidades de autocuidado y hay una prdida de inters en el medio ambiente. En general, la informacin disponible seala que el pronstico de este trastorno es peor que el del autismo.

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Criterios DSM IV
Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: - Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. - Incapacidad para desarrollar relaciones con l desarrollo del compaeros apropiadas al ~ v e de sujeto. - Ausencia de la tendencia espontanea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters). - Ausencia de reciprocidad social o emocional. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas: - Preocupacin absorbentepor uno o ms patro-

Captulo 17

T R A S T O R N O S PSIi C O S O M A T I C O S

207

TRASTORNOS PSICOSOMATICOS
PATRICIO FISCHMAN

Antecedentes y defmiciones conceptuales

La utilizacin del trmino "psicosomtico" data de principios del siglo XDC. Se encuentramencionado por psiquiatras como Heinroth y Bucknill. Sin embargo, y pese a haber sido utilizado, bajo el concepto de "psicofisiolgico" por investigadores como Pavlov y Cannon hacia fmes de siglo, no fue sino hasta la tercera dcada del presente siglo que se comienza a utilizar formalmente. Deutsch en 1922 acua la frase "medicina psicosomtica" y Helen Dunbar la designa como un rea de investigacin cientfica, vlida y legitima. La medicina psicosomtica concierne la exploracin cientfica de la relacin entre los factores psicolgicos y los procesos fisiolgicos en general, y la patognesis de las enfermedades en particular. En un contexto ms amplio corresponde a un enfoque o perspectiva filosfica del cuidado y abordaje de los pacientes que involucra y enfatiza los aspectos psicosociales de la atencin mdica. Durante el presente siglo han predominado, entonces, estas dos acepciones del concepto de lo "psicosomtico": - una rama cientfica involucrada en el estudio de los efecfos psicolgicos en los estados fisiolgicos; - un enfoque filosfico acerca del cuidado y atencin de los pacientes, enfatizando la integracin de conceptos biolgicos, psicolgicos y sociolgicos. Algunos problemas conceptuales han derivado del uso de esta terminologa: - una escisin de la relacin mente cuerpo implcita en el trmino psicosomtico; - el uso peyorativo de este trmino, tanto por el pblico en general como por la comunidad mdica, ya que se asocia a formas "ilegtimas" de enfermar, generadas por personas "inmaduras" que "imaginan" o de "alguna manera psicolgica crean" los sntomas fisicos.

Clasificacin y nomenclatura actual

En las sucesivas ediciones del Manual Diagns~ tico Estadstico (DSM) de la Asociacin Psiquitrica Americana aparece una evolucin cronolgica de los acercamientosnosolgicos en esta rama cientfica. El DSM 1 1 , en 1968, designa bajo la rbrica de "Trastornos psicofisiolgicos", a aquellas condiciones en las cuales factores psicolgicos y emocionales desencadenan la formacin de sntomas somtico~. El DSM 111, en 1980, modifica la terminologa adoptando la categona de "Factores psicolgicos que afectan los estados fisicos". Se intentaba as integrar las contribuciones psicolgicas a las enfermedades mdicas dentro de un sistema diagnstico multiaxial, ampliando el rango de factores emocionales y conductuales que pudiesen contribuir al comienzo o exacerbacin de enfermedades fisicas. El DSM IV, en 1994, reevala extensamente esta categona clnica y decide mantenerla pese a la abundante controversia. Con el fin de tomarla ms til clnicamente, contiene un formato de subcategorizacin que permite especificar el tipo de factor psicolgico o conductual que afecta el estado mdico del paciente: comienzo, exacerbacin o desenlace de una enfermedad fisica.

- los factores interfieren en el tratamiento de la enfermedad mdica. - los factores constituyen un riesgo adicional para la salud de la persona; - las respuestas fisiolgicas relacionadas con el estr~precipitan o exacerban los sntomd de la mdica. Escoger nombre basndose en la naturaleza de 10s factores psicolgicos (si hay ms de un factor, indicar el ms prominente). Por ejemplo: Trastorno mental que afecta a. (indicar enfermedad mdica) (por ejemplo: un trastorno del eje 1 como trastorno depresivo mayor que retrasa la recuperacin de un infarto de miocardio). Sintomas psicolgicos que afectan a... (indicar enfermedad mdica) (por ejemplo, sntomas depresivos que retrasan una recuperacin quirrgica; ansiedad que exacerba una crisis de asma). Rasgos depersonalidad o estilo de afrontamiento (en%entamiento)que afectan a (indicar enfermedad mdica) (por ejemplo, negacin patolgica de la necesidad de ciruga en un paciente con cncer; comportamiento hostil e impaciente que contribuye a la enfermedad cardiovascular). Comportamientos desadaptativosque afectan u... (indicar enfermedad mdica) (por ejemplo, sobrealimentacin, falta de ejercicio, comportamientos sexuales de riesgo). Respuesta fisiolgica relacionada con el estrs que afecta u... (indicar enfermedad mdica) (por ejemplo, exacerbacin de una lcera relacionada con el estrs, hipertensin, arritmia o cefalea tensional) . Otrosfactorespsicol~'cos no especificados que afectan a... (indicar la enfermedad mdica) (por ejemplo, factores interpersonales, culturales o religiosos).
m. .

nales (ira, temor, alegra, amor) y los estados fisicos, en la llamada "doctrina de las pasiones". Hipcrates estableci conceptos psicosomticos primordiales al postular su "teona de los humores". Galeno, posteriormente, validaba la importancia de las emociones en la gnesis de enfermedad. Pese a la responsabilidad que le cupo en propiciar un dualismo mente-cuerpo, el cual dificult una integracin holistica de los modelos psicosomticos en la evolucin de la medicina moderna, Ren Descartes, por otro lado contribuy a su facilitacin al especificar a la glndula pineal del cerebro como el lugar donde mente y cuerpo interactuaban. Postulaba as una extensa interaccin entre estados afectivos y material somtico, explicando que la mayoria de los aspectos afectivos eranprimariamente somticos.

Teoras psicoanaliticas
Conceptos psicosomticos tales como la partcipacin de factores psicolgicos en la etiologa de reacciones conversivas histricas, como la parlisis y la ceguera, fueron aportes tericos de Sigmund Freud (1900). Las entenda como la manifestacin sustitutiva de un conflicto psquico inconsciente, involucrando rganos inervados slo por el sistema nervioso voluntario neuromuscular o el sensorio motor. La energa psquica acumulada sena entonces descargada a travs de vertientes fisiolgicas. Visiones neo-freudianas como la de Sandor Ferenczi (1910) aplicaban el concepto de histeria conversiva tambin a rganos inervados por el sistema nervioso autnomo, explicando as enfermedades como la colitis ulcerativa sobre la base de representaciones de fantasas psquicas especficas. La teona conversiva es llevada al extremo de lo absurda al invocarse teoras psicodinmicas enprcticamente todas las enfermedades, como en las fiebres y las hemorragias, las cuales eran entendidas como poseyendo significados psquicos ocultos (Groddeck, Jelliffe 1910). La tradicin psicoanaltica en la teorizacin psicosomtica culmina con el trabajo de Franz Alexander (1934) quien diferencia la conversin histrica de las llamadas neurosis de rgano. Estas ltimas estaran causadas por conflictos inconscientes entre deseos o impulsos agresivos o dependientes y efectos opuestos del yo y supery, llevando a distrs emocional crnico. Los conflictospsicodinmicos definidos se postulan entonces como causas de tipos especficos de enfermedades a consecuencia del estrs, el que causara un estado de alerta autonmico, que aunque parcialmente suprimido, redundara en distrs emocional y fisiolgico crnico. Es decir, los sntomas psicosomticos ocurriran

Teoras psicosomticas Teoras iniciales

En tiempos prehistricos predominaba la idea de que fuerzas externas afectaban al cuerpo y que la enfermedad representaba la intervencin de espritus o fuerzas malignas, o bien el resultado de una intervencin divina para probar o castigar al culpable o hereje. Las "curaciones" contemplaban tanto el exorcismo como la destruccin (del cuerpo) de la persona enferma (poseda). El poder de la oracin, la splica, los rituales y los sacrificios como invocacin a la ayuda teraputica de poderes superiores sigue vigente hasta el tiempo presente. El pensamiento clsico de los antiguos griegos (Hipcrates, Aristteles, Platn y Scrates) consideraba la relacin existente entre los estados emocio-

Criterios diagnsticos para factores psicolgicos que afectan al estado fsico

A. Presencia de una enfermedad mdica (codificada en el eje 111). B. Los factores psicolgicos afectan negativamente a la enfermedad mdica en alguna de estas formas: - los factores han influido en el curso de la enfermedad mdica como puede observarse por la ntima relacin temporal entre los factores psicolgicos y el desarrollo o la exacerbacin de la enfermedad mdica, o el retraso de su recuperacin.

Y DEL ADOLESCENTE

T R A S T O R N O S PSICOSOMATICOS

slo en rganos inervados por el sistema nervioso autnomo y no tendran un significado psquico especfico (como en la conversin histrica), sino, seran ms bien el resultado fmal de prolongados estados fisiolgicos, que son los acompaantes de ciertos conflictos psquicos especficos, reprimidos e inconscientes. Alexander .aplicaba esta teora principalmente a siete enfermedades: la hipertensin esencial, artritis reumatodea, tirotoxicosis, lcera pptica, colitis ulcerosa, asma bronquial y neurodermatitis. Helen Dunbar (1936) sugiri un tipo particular de personalidad asociado a enfermedades psicosomticas especficas, en un concepto precursor de las teoras de la personalidad tipo coronaria o tipo "A" de Friedman (1959). Helen Deutsch (1939) postulaba la influencia de traumas emocionales del nacimiento y de la infancia como predisposicin a enfermedadespsicosomticas en la vida adulta. La teora de la especificidad ha sido esencialmente desvirtuada e incluso vilificada. Sin embargo, los aportes de Alexander se reconocen y validan por su abordaje multifactorial de la vulnerabilidad de enfermar, el cual considera en plenitud los factores que contribuyen e interactan, tales como los constitucionales (genticos), los medioambientales o del entorno y una variedad de factores psicosociales. Alexander centr tambin su inters en el tipo de enfermedad "escogida" (el porqu de una enfermedad que se expresa y no otra, en una persona especfica), relacionando la "eleccin" de la expresin de enfermedad a factores psicodinmicos. Ruesch (1958) enfatiz la importancia de la comunicacin entre las personas, es decir, la comunicacin del paciente con su entorno. Un trastorno en aauella comunicacin conllevara a enfermedad piicosomtica, la cual sera un modo "regresivo" de comunicacin. Siheos y Nemiah (1970) elaboraron el concepto de alexitimia, explicando la formacin de sntomas psicosomticos como el resultado de detenciones o deficiencias en el desarrollo emocional de las habilidades de expresar afectos relacionados con conflictos. Por ejemplo, la incapacidad de "leer" y por lo tanto expresar y comunicar emociones o sentimientos conflictivos, hace que stos tomen una va de expresin somtica.
Teoras psicofisio2gicas

tos vitales estresantes, y conscientes, a respuestas fisiolgicas, las que en caso de mantenerse en el tiempo, pudiesen ocasionar un cambio estructural. Estableci los paradignas bsicos de investigacin en psicoinmunologa, psiconeuroendocrinologa y psicocardiologa. Selve (1945) , demostr el desarrollo de un sindrome de adaptacin general, con participacin de hormonas corticoesteroidales, cuando un organismo es sometido a estrs. Mason (1968) enfatiz el rol de la respuesta emocional individual, como el factor primordial en la detenninacin de la magnitud de las respuestas fisiolgicas relacionadas al estrs. Sus conceptos presagiaron los de Lazarus (1 984), quien enfatiz la evaluacin (calificacin y jerarquizacin) emocional individual que toda persona hace del estresor, como factor crtico y determinante de la respuesta o reaccin ante ste. Friedman j1959), como se menciona antes con relacin a los conceptos de Dunbar, promulg la asociacin de un tipo especfico de personalidad, a la cual l denomina "coronaria o tipo A", con el riesgo de enfermedad cardiovascular. Ader y Solomon (1964) establecieron los conceptos bsicos de la psicoinmunologa: las relaciones y conexiones entre procesos psquicos, funciones neuroendocrinas y funcionalidad del sistema inmune.
d .

Teoras socioculturales

Horney, Halliday y Mead (1947) enfatizaron las influencias culturales en el proceso de desarrollo de enfermedades psicosomticas. Estas influencias culturales, como por ejemplo en relacin al amamantar y la crianza de los hijos, influencian a la madre y por ende afectan la relacin madre-hijo y por lo tanto tambin al nio. Holmes y Rahe (1975) desarrollaron un instrumento (escala jerarquizada) que correlaciona sistemticamente la severidad y el nmero de eventos vivenciales estresantes recientes con la probabilidad de enfermar. Cassel(1976) enfatiz el que los factores psicosociales pueden intervenir tanto como estresores oprotectores en la determinacin de vulnerabilidad a enfermar.
Teoras sistmicas

Cannon (1927), basndose en los diseos experimentales de Pavlov, demostr la existencia de los concomitantes fisiolgicos de las emociones y la importancia del rol del sistema nervioso autnomo en aquellas reacciones. Wolff (1943), usando tests objetivos de laboratorio, intent correlacionar even-

Mayer (1958), formulun enfoque psicobiolgico en la evaluacin de los pacientes, el cual enfatiza la exploracin integral de aspectos del desarrollo evolutivo, como aspectos psicolgicos, sociales, del entorno y tambin biolgicos, en relacin al estado particular de cada paciente. Lipowski (1970) propuso un abordaje total de la

Las investigaciones realizadas examinando los efectos biolgicos del apego y de la separacin Modelo de estrs traumtica, tanto en animales como en humanos en desarrollo, han aportado significativamente a la vaInvestigaciones epidemiolgicas de una varielidacin de muchos de los conceptos psicosomtidad de eventos vivenciales estresantes, como la cos. Por ejemplo, existe una relacin ya tradicional muerte de un familiar, abandono, separaciones, fraentre el comienzo de una enfermedad fsica con los caso acadmico o laboral, desastres naturales, deteefectos estresantes del estado de duelo y prdida rioro socioeconmico, escaso apoyo social, etc., afectiva. Las prdidas con las que no se ha podido demuestran el aumento de la probabilidad de enferlidiar ni enfrentar, o bien han abrumado las capacimar y de un desenlace mdico desfavorable. dades adaptativas de una persona, pueden ocasionar Un modelo que resume adecuadamente el entenuna ruptura de los mecanismos de resistencia a las dimiento actual del concepto de estrs considera un enfermedades y precipitar el comienzo o la exacerenfoque cientfico interdisciplinario. En l se identibacin de enfermedades desde la diabetes hasta el fican tres elementos principales de estrs: cncer. - el activador del entorno (medioambiental); Separaciones traumticas y prdidas han sido - la reaccin al activador (la reaccin de esconsideradas causa de enfermedad psiquitrica destrs); de tiempos lejanos. La depresin anacltica de - las consecuencias resultantes. lactantes privados de cuidados matemos conlleva a Los activadores pueden ser reales o potenciales, detencin del desarrollo e incluso la muerte. En dependiendo del significado del prospectivo estreprimates se ha descrito un fenmeno similar al ser sor para el individuo. Un activador sera un evento separados de la madre. Inicialmente se desarrolla o condicin interna o externa que pudiese alterar el una fase de protesta y bsqueda frentica, luego se estado psquico o fsico de una persona. Los activaobserya una respuesta depresiva con expresin fadores pueden ser cualificados y cuantificados en cial triste, postura alicada, cese del juego, aislabase a la intensidad, duracin, frecuencia y de acuermiento y otros cambios sociales. do al nivel orgnico en la cual acten, esto es, en Como se mencionaba anteriormente, los nios, forma global o molecular. Un activador se transfordebido a su inmadurez e indiferenciacin neural, ma en un estresor si su efecto se considera suficiente son particularmente sensibles y vulnerables a los como para ocasionar una reaccin fisica o psicolefectos de agentes externos y tambin a eventos gica significativa. Una reaccin al activador (reaccomo separaciones y prdidas o dificultades en la cin de estrs) puede tambin ser cuantificada y relacin con las figuras parentales. Experiencias descrita cualitativamente desde un punto de vista como stas pueden afectar significativa y globalmente psicolgico y fisico; y puede tambin involucrar una el desarrollo psicolgico y fsico de estos nios. La variedad de mecanismos de estabilizacin y equilievolucin de la madurez neural en los nios va brio. Las consecuencias son lo que se considera el ntimamente ligada a los procesos de diferenciacin efecto prolongado de las reacciones, las que pueden psicolgica. ~erbialrgi~a+psicolgica5-y sociolgicas- -*niasurtimTdos dcadas, se ha estudiado la La secuencia activacin-reaccin-consecuencia asociacin de eventos vivenciales estresantes y tras(A-R-C) es individualizada y est determinada por tomos fisiolgicos graves en poblaciones infantola percepcin que la persona tiene del evento y por juveniles, en casos tales como la exacerbacin de su habilidad de enfrentarlo. asma bronquial y en infecciones estreptoccicas reLos mediadores son cualidades y caractersticas currentes. Tambin se ha intentado correlacionar,

enfermedad psicosomtica, considerando factores externos, internos e histricos: Factores externos: ecolgicos, medioambientales, infecciosos, culturales. Factores internos: biolgicos (genticos, somticos y constitucionales), emocionales. Factores histricos: pasados y presentes. Engel (1977), basndose en la teora general de sistemas, desarroll el concepto biopsicosocial, y Weiner (1977) invoc tambin un modelo integrativo de los factores que contribuyen a la vulnerabilidad de enfermar, pero enfatiza la necesidad de entender estos procesos en los niveles genticos, moleculares y neurofisiolgicos.

de la persona, del entorno, o del medio social, los que pueden ofrecer efectos protectores o bien impartir una vulnerabilidad adicional. La secuencia AR-C constituyeun sistema interactivo en el cual cada parte interacta y modifica las otras. Los mediadores pueden incluso ser modificados como resultado de experiencias pasadas y del xito o fracaso en los esfuerzos realizados con el fin de producir adaptacin. Procesos e interacciones psicosomticas en nios

210
Factores externos:

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E Factores internos:

T R A S T O R N O S PSICOSOMATICOS

21 1

- eventos vitales1 estresores - conducta de los padres

- diferencias individuales
(constitucionales)

- nivel de desarrollo: cognitivo;

afectivolemocional

Retraso o detencin del crecimiento de origen psicosocial (Failure to thrive). Como se describi anteriormente, es una profunda perturbacin fsica a la luz de un entorno ambivalente o rechazante del punto de vista emocional. Trastornos de la alimentacin: Calasia, mericismo o rumiacin. Estas manifestaciones generalmente ocultan un marcado desinters del nio por su entorno y antecedentes de carencias en la relacin materno - infantil. Pueden presentarse durante el le' y 2d0ao de vida. Rechazo alimentano. Tambin denominado anorexia del segundo semestre, es con frecuencia una reaccin oposicionista a algn cambio en la relacin madre - hijo o en las rutinas diarias, incluyendo el cese del amamantamiento. Clicos idiopticos. Los clicos de los primeros meses de vida parecieran representar una combinacin de factores individuales y constitucionales del infante con una maternidad ansiosa e insegura. Sndromes de dolor recurrente en nios mayores

1.
Procesos psicolgicos:

Integracin central

l
Procesos fisioldgicos:

- estructura de personalidad - capacidad de afrontamiento - estado afectivo o emocional

- funcionamiento somtico

Figura 17-1. Modelo de interacciones entre procesos fisiolgicos y psicolgicos

al igual que en adultos, algunos rasgos de personalidad premrbidos con enfermedad inflarnatoria intestinal y con sndromes de dolor recurrente. Pese a lo dificil de discernir entre factores precursores y reacciones de adaptacin a la enfermedad, es claro que algunos estados afectivos en nios, tales como la angustia y la depresin, exacerban una variedad de trastornos somticos. El modelo presentado en la Figura 17-1 vuelve a presentar un concepto neurofisiolgico de organizacin centro - periferia a travs de seales aferentes y eferentes continuas. Los rganos perifricos reciben y envan seales desde y hacia la corteza cerebral. De la misma manera, las funciones psicolgicas, representadas por la estructura de personalidad, capacidad de enfrentamiento y estado afectivo, envan y reciben seales desde y hacia la corteza. A su vez, las funciones integradoras centrales son modificadas por factores externos e internos. Los factores internos incluyen las diferencias individuales o constitucionales y los niveles del desarrollo cognitivo y emocional. Las diferencias individuales son clnicamente observables a travs del "temperamento", o en niveles distintos de sensibilidad a estmulos externos e internos. Estas variables seran, muy probablemente, mediadas por un funcionamiento neuroqumico, ya que siendo identificadas en la infancia precoz, rara vez

sufren modificaciones sustanciales en el desarrollo hacia la adultez. En cualquier punto en el tiempo, la funcin integrativa central est determinada por el estado evolutivo, tanto cognitivo como afectivo. En los primeros aos de vida, debido a la escasa diferenciacin de los procesos fisiolgicos y psicolgicos, las respuestas del nio, tanto a los factores externos como internos, tienden a ser ms bien respuestas globales que definidas o discretas. Tal es el caso de nios que ante la deprivacin psicosocial (afectiva) reaccionan a travs de una detencin o retraso general de su crecimiento. Es as como este trastorno revela las ntimas interconexionesentre los mecanismos fisiolgicos que controlan el crecimiento fisico y los efectos psicolgicos de la relacin figura parental nio. El "fracaso" en el crecimiento es generalizado y no slo expresado en un retardo fisico, sino que tambin el desarrollo psicolgico se paraliza. En nios mayores, generalmente se aprecian sntomas somticos ms diferenciados acompaando a una disfuncin psicolgica.

- -

Trastornosfisiolgicos en infantes

Dado el desarrollo de un tipo de respuesta global e indiferenciada a procesos psicolgicos, en esta edad existen menos presentaciones somticas.

En nios mayores, las respuestas fisiolgicas mejor diferenciadas permiten una mayor especificidad de "eleccin" de rganos blanco para los procesos psicolgicos, como ocurre en los sndromes de dolores recurrentes. Los ms j%ecuentesen nios son los dolores abdominales (en un 10-15%), articulares o de extremidades (15%) y cefaleas (15-20%). En menos de un 10% de estos nios se encuentra una sola causa fisiolgica del dolor. La disfuncin somtica en estos sindromes dolorosos es variable. Puede ir desde lo sutil e indetectable hasta trastornos sistmicos significativos como en la enfermedad inflamatoria intestinal o en la migraa. Las seales de disfuncin perifrica se transportan a la corteza cerebral donde se localizan e interpretan. Esta interpretacin individual lleva a la variedad de las respuestas a estados disfuncionales similares. En este caso, a descripciones dismiles respecto de la intensidad del dolor. La evaluacin del funcionamiento a un nivel central es importante ya que existen diferencias individuales en la respuesta no slo al dolor, sino que tambin en la respuesta o reaccin a una variedad de seales somticas. Existen nios vigilantes de sus propios procesos internos y que pueden expresar esta hipervigilancia tambin a travs de sntomas somticos. En el otro extremo estn aquellos pequeos que raramente responden a cualquiera sea el tipo de disfuncin somtica que experimenten. Estas diferencias pueden apreciarse en aquellos nios inquisitivos y sensibles a los cambios, los que con

mayor frecuencia responden a seales de disfuncin somtica y expresan formacin sintomtica. A mayor madurez intelectualy emocional, mayor diferenciacin evolutiva y por lo tanto mayor especificidad en las respuestas de los diferentes sistemas a las centrales reactivas a estados afectivos como la angustia y la tristeza. Se desconoce la razn de la "eleccin" del rgano efector. El nivel cognitivo del nio influye en su respuesta al dolor a travs de la capacidad de comprensin que este tenga del funcionamiento corporal. Los nios elaboran sus propias ideas de la razn del dolor en base a su grado de madurez cognitiva. Factores externos o del entorno tambin afectan la integracin central de las seales de dolor. Los eventos vivenciales estresantes son generalmentelos gatillantes de muchos de estos sndromes dolorosos. Sin ser el factor causal nico, estos estresores generan una variedad de emociones -miedo, tristeza, angustia- y a travs de ese proceso activan una va somtica hacia algn rgano o sistema, o amplifica una seal somtica que de otra forma hubiese sido ignorada. Las respuestas parentales del nio al dolor son otro canal de reforzamiento de vas somticas, ya que el nio puede aprender que la queja tiene aspectos tanto dolorosos como agradables (el concepto de ganancia secundaria). Finalmente, el proceso integrativo central iniciado por las seales somticas tambin se conecta al funcionamiento psicolgico del nio e influencia la capacidad de enfrentamiento , su estado afectivo, y el desarrollo de su personalidad. En la clnica se perciben aquellos nios con dolores recurrentes que desarrollan capacidades de enfrentamiento (coping) y estados afectivos predominantes y relativamente especficos. En todos estos casos, la evaluacin fisiolgica es una pequea parte de la exploracin integral y multidisciplinaria que debiese ocurrir. El proceso diagnstico debe contemplar la obtencin de anamnesis en forma reiterativa, observaciones seriadas en el tiempo y conversaciones con el nio y la familia. Con aquellos infantes en etapa preverbal, una evaluacin de su nivel de desarrollo es una manera de explorar sus capacidades adaptativas y su estilo de interaccin. Es tambin necesario el trabajo conjunto de un pediatra, la obtencin de una historia mdica familiar, y exmenes de laboratorio para evaluar la integridad de los sistemas u rganos en estudio.
Relaciones de colaboracin entre pediatras y psiquiatras infantiles

Hasta pocas recientes, la colaboracin entre pediatras y psiquiatras asuma el que cada uno abor-

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PSIQUIATRIA D E L N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

Captulo 1 8

daba aspectos separados y diferentes de los problemas de los nios. Los trminos orgnico y no-orgnico indicaban una divisin diagnstica crtica entre los problemas fisiolgicos y psicolgicos de los nios. Los pediatras habitualmentediagnostican problemas no-orgnicos a travs de eliminar todas las posibles causas orgnicas y consideran la categora no-orgnica como de dominio y soberana psiquitrica. Este proceso excluyente dicotomiza ya que cualquier sugerencia de disfuncin orgnica parecera excluir la posibilidad de un trastorno psicolgico concomitante. Por otro lado, el psiquiatra infantil muchas veces refiere los problemas orgnicos al pediatra. Este enfoque categorial dicotmico genera escasa interaccin y colaboracin entre especialistas. Es as como est siendo gradualmente reemplazado por una perspectiva multifactorial de la intefaccin entre procesos psicolgicos y fisiolgicos. Esta visin multifactorial enfatiza y facilita una relacin colaborativa entre pediatras y psiquiatras, al compartirse intereses y desarrollar un lenguaje comunicacional comn. El campo de las interacciones psicolgicas - fisiolgicases tan abundantemente compleio, - en sus vertientes tanto clnicas como de investigacin, que n o puede pertenecer a especiali~~p

dad alguna. La necesidad de un entendimiento y abordaje multidisciplinario garantiza, eventualmente, el tipo de atencin clnica que nuestros pacientes y sus familias se merecen.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL E N EL NINO Y E L ADOLESCENTE

CARLOS ALMONTE

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El estudio del desarrollo de la psicosexualidad en el nio y en el adolescente, ha interesado a los distintos profesionales involucrados de manera directa o indirecta en el desarrollo psquico del ser humano. Los trastornos que puedan ocurrir en este desarrollo han motivado mltiples investigaciones en el rea de la psicologa y psiquiatra, tanto infantil como de adultos. Al respecto, es importante para la psiquiatra infantil todo lo referente al desarrollo psicolgico normal y perturbado, siendo la psicosexualidad uno de los aspectos bsicos de ste. Freud, ya postulaba el papel central de la sexualidad en el desarrollo humano y en el funcionamientode la estructura psquica. Para la psiquiatra de adultos, el inters por las perturbaciones del desarrollo psicosexual surge del hecho que la mayora de los adultos con este tipo de trastornos registran antecedentes de haber iniciado las manifestaciones de stos durante la niez y adolescencia.

Antecedentes histricos
Las investigaciones en esta materia se han referido al desarrollo de la identidad de gnero, a las conductas tpicas del sexo en nios con desarrollo psicosexual normal y perturbado, adems de estudios retrospectivos en adultos homosexuales y transexuales. Ya en 1957 Money publica los resultados del estudio de la identidad de gnero en nios con ambigedad de los genitales extemos, concluyendo que al ser educados stos como miembros definidos de uno u otro sexo, lograban una identidad de gnero estable entre los 18 y 36 meses de edad. En 1960, Green y Money, describen 5 nios con conductas sexuales del sexo opuesto y dificultades en el logro de la identidad de gnero, cuya descripcin marca el inicio de numerosos estudios en este campo. En las principales clasificaciones interna-

cionales (DSM-IV, ICD-10) se han utilizado las descripciones hechas por estos autores en la elaboracin de los criterios diagnsticos de los trastornos de la identidad de genero en nios. Aos ms tarde, en la dcada del setenta, F. Whitam estudia en homosexuales masculinos adultos, el antecedente de conductas del rol sexual opuesto en la niez y adolescencia, encontrando que el 40% tena antecedentes de haber usado ropa femenina o haber participado en juegos tpicamente femeninos. En 1979, Imperato-Mc Ginley y cols. describen varones con deficiencia de alfa- 1-5 reductasa, a quienes se les asign el sexo femenino por la apariencia de los genitales extemos, los cuales revirtieron su identidad de gnero y conductas del rol sexual cuando las caractersticas sexuales secundarias masculinas se hicieron presentes en la pubertad (sndrome huevo doce). Hamer y cols., en 1993, publican resultados genticos, encontrando anomalas en el brazo largo del cromosoma X en un grupo seleccionado de varones hom6sexuales adultos. DESARROLLO DE LA PSICOSEXUALIDAD Diferentes teoras explicativas se han desarrollado para explicar algunos aspectos del desarrollo de la psicosexualidad, pero ninguna de ellas explica todos L o s aspectos involucrados, ya que tanto el desarrollo normal como el perturbado obedecen a mltiples factores. A continuacin se mencionaran los principales grupos de teoras explicativas respecto a la psicosexualidad.

Teoras biolgicas
Se han centrado en la influencia de las hormonas sexuales prenatales en las conductas sexuales que

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T R A S T O R N O S DEL D E S A R R O L L O S E X l / A L E N EL NINO Y EL A D O L E S C E N T E

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diferencian a ambos sexos. Mediante la inyeccin de propianato de testosterona oxgena en hembras de macacos rhesus en distintos momentos del embarazo, se ha podido inducir conductas tpicamente masculinas en ausencia de modificaciones de las estructuras reproductivas externas, lo que sugiere que puede haber una separacin en los efectos morfolgicos y conductuales de las hormonas sexuales en primates no humanos. Se postula que mecanismos similares podran presentarse en el ser humano. Teonas del desarrollo cognitivo Esta teora relaciona el desarrollo psicosexual al proceso de organizacincognitiva. Plantea que mientras el nio est formando su propia identidad y rol sexual, puede verse influido por diversos factores ambientales. Los valores de lo masculino y lo femenino y las conductas respectivas, se desarrollan por una necesidad de conducirse de modos que son consistentes con el concepto que tiene el nio de s mismo de ser hombre o mujer. Una vez que estos valores se han adquirido, el deseo de ser masculino o femenino lleva a la identificacin con modelos masculinos o femeninos. Teoras del aprendizaje social Considera que la imitacin y10 identificacin con modelos del mismo sexo y refuerzos diferenciales de conductas del rol social, constituyen la base del desarrollo psicosexual. El desarrollo normal de la psicosexualidad est orientado a que se realicen los propsitos especficos para cada etapa del desarrollo: - Identificacinde gnero correspondea la identificacin psicolgica con el sexo biolgico. - Tipificacin sexual se refiere a la incorporacin de los roles diferenciales por la cultura para los individuos de distinto sexo. - Eleccin de pareja, orientacin del erotismo hacia una determinada configuracin apetecible. Finalmente, debera lograrse la integracin armnica de la sexualidad a los distintos componentes de la personalidad adulta. El desarrollo de la sexualidad normal y perturbada resulta como todo desarrollo, de la interaccin estructurante de factores biolgicos (genticodisposicionales) y de factores psicosociales y culturales.
Factores biolgicos

biolgico. En tal sentido, el sexo, desde el punto de vista biolgico se refiere al conjunto de caracteres morfofimcionales que permiten, a travs del mecanismo de recombinacin de material gentico, la perpetuacin de la especie. El sexo biolgico est integrado por diferentes componentes que se refieren a: Sexo gnico. Se refiere a la diferenciacin de la gnada a testculo u ovario por accin de segmentos de ADN. Sexo cromosmico. Se refiere a la diferencia en la dotacin de los cromosomas sexuales, siendo XX en la mujer y XY en el varn, y cuya mayor importancia est relacionada con la transmisin de caracteres y enfermedades hereditarias. La gentica molecular intenta localizar la influencia gentica de la orientacin sexual. Hamer DH y colaboradores describen en 1993, una vinculacin entre la orientacin sexual de algunos varones y marcadores de ADN, en las proximidades del trmino del brazo largo del cromosoma X en la regin XQ 28. Su estudio lo realiza en un grupo de 40 familias en las que existan dos hermanos homosexuales con antecedentes en la lnea materna (tos y primos) de homosexualidad, en efecto, en el 64% de los pares de hermanos investigados se encontraron 5 marcas polimrficas localizadas en el cromosoma X. Este hallazgo indicara que en un subgnipo de varones homosexuales su orientacin sexual podra ser influida genticamente. Sexo gonadal. Alude a la posesin de testculo, ovario u ovotestes. Sexo de genitales internos. La diferenciacin de los conductos precursores depende, para el sexo masculino, de hormonas producidas por el testculo embrionario, y en ausencia de stas se diferenciarn como genitales internos femeninos. Sexo de genitales externos. Su mayor importancia est relacionada con la asignacin del sexo y la configuracin anatmica de stos y la que est condicionada principalmente por la accin de la testosterona secretada por los testculos y suprarrenales embrionarios.Esta hormona es transformada en dihidrotestosterona por accin de las enzimas 5 alfa reductasa o 17 betahidroxiesteroide dehidrogenasa. Al existir deficiencia de una u otra de estas enzimas en los varones, se produce ambigedad de los genitales externos, lo que determina que se les asigne como pertenecientes al sexo femenino y se les eduque como tales, pero al llegar stos a la pubertad, se produce una modificacin de la morfologa genital

externa, hecho que los lleva a revertir su identidad de gnero (sndrome huevo 12). De un modo similar, en las nias que nacen con hiperplasia suprarrenal virilizante, por estar aumentada la produccin de testosterona, se masculinizan los genitales externos y se desarrollan conductas propias del sexo opuesto, como es la preferencia por juegos bruscos en la niez, y en la adultez, presencia de fantasas homoerticas y reduccin de la actividades e intereses heterosexuales. Sexo neuroenceflico. Corresponde a diferencias sexuales cualitativas y cuantitativas del sistema nervioso central (SNC), especialmente del cerebro. Sexo neuroendocrino. Se refiere a niveles plasmticos o tisulares de hormona y a tipos de respuestas del sistema neuroendocrino a la estimulacin interna o externa.
,

uno de los padres y la calidad de las relaciones conyugales que establezcan. Los hechos significativos en el logro de la identidad sexual son: Sexo asignado. Resulta de la interpretacin que realiza el adulto de la morfologa de los genitales externos del recin nacido defhiendo al sujeto como masculino o femenino, pudiendo ser esta designacin errnea si existe ambigedad en la configuracin anatmica de stos. Sexo enseado. Corresponde a los estereotipos culturales que.tipificanlas actitudes como vestimentas y actividades del hombre y de la mujer, y que el cacin. nio incorpora por imitacin, identificacin y eduSexo asumido. Se refiere a la actitud psquica y sentimientos que resultan de las decisiones conscientes e inconscientes que realiza el individuo respecto a su identidad sexual, en cada una de las etapas del desarrollo de sta. Como resultado de la interaccin de los factores biolgicos y psicosexuales ya descritos, se produce el desarrollo de la identidad psicosexual, que desde el punto de vista cronolgico reconoce tres etapas cruciales que son: Identidad de gnero: Se refiere al sentimiento bsico internalizado de pertenecer a nno u otro sexo, que generalmenre corresponde al sexo biolgico. Este concepto abarca la toma de conciencia, las emociones, las fantasas, creencias y motivaciones que sostienen la masculinidad o la femineidad. Tipificacin sexual o papel de gnero: Se refiere al aprendizaje de papeles sexuales, apropiados, aprobados Rara los miembros del grupo social con el que se identifica el individuo, como tambin a la aceptacin de los valores, las actitudes y creencias que son representadas por las conductas externas. Eleccin de pareja u objeto sexual (ya sea heterosexual, homosexual, arnbisexual): Es el resultado de la orientacin sexual y del asumir una identidad psicosexual determinada. La orientacin sexual involucra afectos, emociones, valoraciones, voliciones y reacciones neurovegetativas en relacin a la atraccin ertico sexual. La alteracin en el logro de cada una de estas etapas, puede condicionar distintas patologas que se mencionarn ms adelante. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Factores psicosociales y culiurales

Es fundamental considerar este aspecto, ya que toda conducta, para expresarse, requiere un sustrato

En las distintas culturas hay diferencias en relacin a los patrones de permisividad y restriccin de las expresiones de la sexualidad. As, conductas sexuales que un grupo cultural rechaza, para otros grupos seran legtimas, como por ejemplo: comportamientos homosexuales transitorios como parte de ritos de iniciacin en algunas comunidades tribales. La tendencia actual de las sociedades occidentales, es hacia la liberacin en materias de conductas sexuales y la tendencia a la igualacin de roles sexuales que se evidencian, especialmenteen el vestuario, la presentacin personal y en la eleccin vocacional. En relacin a esto, aparece clara la influencia de la cultura en los estilos de socializacin de los padres. El modo de vinculacin con cada uno de los padres influye de distinta forma, siendo comprensible lo dificil que puede resultar a un nio identificarse con un padre perifrico y desprestigiadoen su rol. Adems, el papel de los padres es relevante en el logro de la identidad psicosexual del hijo, ya que stos con sus actitudes pueden favorecer o desalentar la expresin de conductas del rol sexual propio o del sexo opuesto en sus hijos. En general, se rechazan ms los comportamientos afeminados del varn que los comportamientos "poco femeninos" de la mujer. Se espera que el hombre no llore, participe en juegos bruscos y que la mujer sea tolerante y pasiva. Las preferencias sexuales prenatales de los padres, segn investigaciones, no seran significativas,pero s resultan importantes las relaciones madre hijo que cuantitativa y cualitativamentepueden corresponder a una simbiosis intensa. Tambin importa el tiempo compartido, el funcionamiento emocional de cada

La sexualidad humana es siempre psicosexualidad, porque debera estar integrada a los aspectos

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manencia de las conductas en el tiempo, que la cognitivos, afectivos, morales y sociales del psicantidad de stas. quismo. Para evaluar el significado de una determinada El desarrollo de la identidad psicosexual puede conducta es necesario describirla, informarse ressufrir perturbaciones en sus distintos momentos pecto a su intensidad, frecuencia, permanencia en el evolutivos las que pueden expresarse clnicamentiempo, contexto en el que se da, significado que se te, segn la etapa, en sntomas o agrupaciones de le otorga, como tambin las reacciones que provosntomas, que podran ordenarse de la siguiente can en los padres, los pares y en el nio mismo. forma: - Asuncin de caractersticas del sexo opuesto. Edad de comienzo. Los trastornos del desarroEsta puede expresarse de dos maneras, como el llo de la identidad sexual se inician en los aos deseo de ser o pertenecer al sexo opuesto o como la preescolares. Han sido descritos algunos casos iniasuncin de conductas tpicas del sexo opuesto, cociados tan precozmente como a los 2 aos de edad. mo por ejemplo: A los 5 aos, en el 90 % de los nios, las manifesEn el nio: preferencia por vestir con ropas fetaciones del trastorno ya se haban hecho aparentes. meninas, uso de atavos femeninos, a menudo usan toallas, delantales, pauelos para representar faldas Examen del nio. La primera entrevista est o pelo largo, dibujan nias y princesas alhajadas. dirigida a establecer una atmsfera de respeto y Preferencia por dolos femeninos favoritos en la confianza mutua, que comunique al nio la decisin televisin, utilizacin de muecas como juego favodel profesional de aceptarlo y de estar disponible rito, preferencia de las mujeres como compaeras de para orientarlo en la resolucin de sus problemas y juego, desarrollan papeles femeninos al jugar a la atender sus necesidades psicolgicas. familia, desinters por el uso de autos. Expresin de Los nios con problemas en el desarrollo psigesticulaciones y ademanes femeninos. cosexual habitualmente ofrecen resistencia a dialoEn la nia: insistencia en usar slo ropa mascugar sobre aspectos que pudiesen indicar perturbacin lina, preferencia por juegos bmscos y preferencia de en esta rea de su desarrollo, ya que la mayor parte varones como compaeros de juegos. de ellos, por sus gestos, actitudes y conductas, ha - Malestar persistente con el sexo asignado. sufiido el rechazo social de sus pares y adultos. Esta sintomatologa implica un rechazo a los proEl interrogatorio debe adecuarse a la edad y pios genitales y hacia otros caracteres sexuales sedesarrollo cognitivo del menor. Se referir a los cundarios. contenidos habituales de la entrevista psiquitrica y - Falta o ausencia de desarrollo de conductas adems se recabar informacin respecto a conducque se consideran tpicas del sexo biolgico. Este tas, sentimientos, fantasas actuales y proyectadas fenmeno ocurre especialmente en varones, por ejemen el tiem~o. plo: rechazo de juegos bmscos, desinters por el - en cuanto a su desarrollo psicosexual. Se indagar acerca de los sentimientos del nio deporte, excesivo inters por actividades pasivas y respecto a ser hombre o mujer, creencias relacionadificultades por integrarse a grupos de pares del das con su desarrollo sexual, se indagar acerca de inismo sexo. si le agrada pertenecer a su sexo biolgico o si hay Cuando en un individuo se expresan varias de la condiciones que le desagradan, si prefiere ser homconductas ya sealadas, y stas persisten en el tiembre o mujer y qu razones tiene para afirmar lo que po, las posibilidades de dificultades en la onentaresponde. cin sexual adulta son casi de regla. Lo mismo En los nios mayores y adolescentes es necesaocurre cuando las conductas que significan identifirio precisar, adems, los tipos de vinculacin afeccarse con el sexo opuesto y el rechazo con el propio tiva que han establecido con personas del mismo sexo son numerosas y persistentes; en cambio, cuansexo o del sexo opuesto, caractersticas del desperdo no se asumen conductas que la cultura considera tar ertico, si se masturba y tipos de fantasas que la como caractersticas del sexo biolgico, las perturacompaan, si ha tenido experiencias sexuales y con baciones de la orientacin sexual son menos predequ resultados. En base a las respuestas dadas por el cibles en su evolucin. nio, se podr concluir que ste ha logrado un desaLas conductas que corresponden al rol sexual rrollo psicosexual normal, o que presenta algunos opuesto tienen distintos significados segn el tipo de sentimientos o conductas del rol sexual opuesto O stas. El realizar roles femeninos en las distintas que rene las caractersticas de un trastorno de la actividades ldicas de la niez y preferir juegos con identidad de gnero. muecas, son ms predictivos de perturbaciones de la orientacin sexual en la adolescencia y en la Evolucin a largo plazo. La serie ms imporadultez. A partir de estudios de seguimiento se ha tante de nios con trastornos de la identidad de concluido que parecera ser ms importante la per-

gnero controlados a largo plazo corresponde a Green, quien de una muestra original de 66 nios, logr controlar 44 en un plazo de 10 a 12 aos, cuando tenan una edad promedio de 18,9 aos. Luego de realizar una entrevista clnica semiestmcturada observ que el 75% de stos refera fantasas homosexuales y bisexuales y de 30 pacientes que haban tenido experiencias sexuales, en el 80% las conductas haban sido bisexuales u homosexuales y en el 20% restante heterosexuales. En tanto en el grupo control, slo un nio tuvo conductas bisexuales, 69% conductas heterosexuales y 100% fantasas heterosexuales. Zucker refiere, en el seguimiento a largo plazo de 41 nios con trastornos de la identidad de gnero, que 5 fueron clasificados como transexuales, 21 como homosexuales, lo que significa que en un 66% hubo perturbaciones del desarrollo de la identidad sexual.

Hallazgos de laboratorio. No hay exmenes de diagnstico especfico para el trastorno de la identidad sexual. Los test proyectivos pueden revelar una identificacin o patrones de comportamiento del otro sexo. Criterios de diagnstico
Las clasificaciones internacionales DSM IV y CIE 10 utilizan criterios semejantes en el diagnstico de los trastornos de la identidad sexual. Los autores del DSM IV considerandoque un porcentaje de los nios mayores no refiere el deseo de ser del sexo opuesto, que era uno de los criterios exigidos por las clasificaciones anteriores para el diagnstico del trastorno de la identidad sexual en la infancia, han ubicado ese criterio como una posibilidad dentro de otras opciones; con estas modificaciones se reduciran los diagnsticos falsos negativos.

- Preferencia marcada por compaeros del otro sexo. En los adolescentes y adultos, la alteracin se manifiesta por sntomas tales como un deseo f m e de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o de ser tratado como del otro sexo o la conviccin de experimentar las reacciones y las sensaciones tpicas del otro sexo. B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuacin con su rol. En los nios, la alteracin se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: - Sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a desaparecer, ya que sena mejor no tener pene. - Aversin hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propias de los nios. - En las nias la alteracin se manifiesta por rechazo de orinar en posicin sentada. - Sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla, o aversin acentuada a la ropa femenina. En los adolescentes y en los adultos la alteracin se manifiesta por sntomas como preocupacin por eliminar las caractersticas sexuales primarias o secundarias, por ejemplo, pedir tratamiento hormonal, quirrgico u otros procedimientos para modificar fsicamente los rasgos sexuales, y de esta manera parecerse al otro sexo o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. C. La alteracinno coexiste con una enfermedad intersexual. D. La alteracin provoca malestar clnicamente

significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Diagnstico diferencial Comportamiento de disconformidad con el papel del propio sexo. Comprende el comportamiento afeminado en los varones y marimacho en las nias. El comportamiento de estos nios no se corresponde con el estereotipo cultural de masculinidad o femineidad. El sentido de identidad del individuo con respecto a la masculinizacin o feminizacin no est profundamente alterado. Fetichismo transvestista. Se presenta en varones heterosexuales o bisexuales. La mayona no tiene historia de comportamientos tpicos del otro sexo durante la infancia. Trastorno de la identidad sexual no especfica. En que se asocia un problema de identidad sexual a un estado intersexual congnito. Esquizofienia. En que pueden existir ideas delirantes de pertenecer al otro sexo.

Criterios de diagnsticos DSM IV: A.Identificacin acusada y persistente con el otro sexo (no slo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los nios el trastorno se manifiesta por 4 ms de los siguientes rasgos: - Deseos repetidos de ser o insistencia de que uno es del otro sexo. - En los nios, preferencia por el transvestismo O por simular vestimenta femenina; en las nias insistencia en llevar solamente ropa masculina. - Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasas referentes a pertenecer al otro sexo. - Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.

218 Tratamiento

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

T R A S T O R N O S DEL DESARROLLO SEXUAL EN EL NINO Y EL ADOLESCENTE

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Toda intervencin teraputica requiere de una fina evaluacin clnico-psicopatolgica, que facilite la eleccin de los procedimientos a usar y su oportunidad en el curso del desarrollo. Las variables normales de las conductas que tipifican sexualmente al ni60 debern ser confirmadas como tales y por lo tanto no iniciar ningn tipo de tratamiento directo con el nio, sino ms bien confirmar y asegurar la condicin de normalidad a los padres y reducir las inquietudes y angustias respecto al futuro de su hijo. Respecto al tratamiento existen algunos consensos entre los tiiferentes autores que se han dedicado a esta materia: - Los resultados del tratamiento sern ms satisfactorios mientras ms precozmente se inicie. - En el tratamiento es conveniente lograr la cooperacin de ambos padres y de otros familiares cuando corresponda. Si existe una disfuncinparental o conyugal debiera ser tratada. Si el nio est involucrado en el conflicto conyugal corresponde liberarlo. - Deben favorecerse todos los factores que contribuyan a un desarrollo psicolgico y psicosexual normal, lo que significa estimular el logro de la autonoma, reducir el egocentrismo y la dependencia, incentivar el desarrollo de una autoestima positiva, facilitar la socializacibn, reducir actividades oposicionistas defensivas. Tambin es necesario facilitar la participacin grupal, mejorar la calidad de relacin con ambos padres, valorizar la importancia de la masculinidad o femineidad segn corresponda y desalentar las conductas del rol sexual opuesto. - Debern considerarse no slo los enfoques tericos del terapeuta, sino tambin los intereses de los padres y del propio nio. Este ltimo, habitualmente ha desarrollado mecanismos defensivos inadecuados para protegerse de la intolerancia de los adultos y pares respecto a sus conductas. Es necesario realizar controles peridicos de la evolucin de los sntomas, sobretodo, en el perodo de prepubertad y adolescencia para apoyar a los padres y al nio en las dificultades que pudiesen emerger. La metodologa y tcnicas a utilizar reconocen metas a corto, mediano y largo plazo e incluyen terapia individual, ldica, grfica, de interaccin verbal, participacin en terapias de grupo mixtas, terapia de padres y terapia familiar cuando est indicada. En el corto plazo, se espera facilitar la integracin grupal, la reduccin del aislamiento y de la conductas del sexo opuesto. En el mediano y largo

plazo se busca favorecer el logro de la orientacin sexual o la aceptacin de sta. Estos diversos tipos de intervenciones no son excluyentes y tienen sus mejores indicaciones en distintos momentos del desarrollo de la sexualidad del nio o del adolescente, as por ejemplo, en las primeras etapas del desarrollo estarn ms indicados los tratamientos dirigidos a los padres, para que resuelvan sus problemas y adquieran mayor seguridad en la orientacin de la psicosexualidad del hijo. En el nio, estarn indicadas las actividades ldicas y las terapias de grupo orientadas a facilitar una interaccin fluida con nios de ambos sexos y a mejorar la integracin social. En tanto en los nios mayores y adolescentes, la terapia individual de interaccin verbal ser el procedimiento teraputico ms indicado para facilitar la resolucin de los conflictos relacionados con la identidad psicosexual y conductas respectivas. TRASTORNOS DE LA PSICOSEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA Trastorno de la identidad sexual En la dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades (CIE 10) se utilizan cdigos separados para la transexualidad y el trastorno de la identidad sexual, en tanto en la cuarta revisin de la Asociacin Psiquitrica Americana @SM IV) ambas situaciones se incluyen en los trastornos de la identidad sexual, por estimar que esta denominacin abarca un amplio espectro de perturbaciones de la identidad sexual, independiente de las eventuales soluciones o tratamientos que se propongan. La transexualidad est definida por la bsqueda de un tratamiento quirrgicou hormonal, para que el cuerpo concuerde lo ms posible con la conformacin corporal del sexo opuesto. La mayora de los adolescentes con trastorno de la identidad sexual tienen antecedentes de que ste se inici en la niez. En algunos casos los antecedentes no son claros o no hay recuerdos precisos, o el adolescente ha mantenido ocultas sus inclinaciones. Las manifestaciones del trastorno se asemejarn ms a las manifestaciones del nio en la adolescencia temprana y a las manifestaciones del adulto en la adolescencia tarda. La evolucin del trastorno es generalmente crnica, aunque han sido publicadas remisiones espontneas y algunas "curas". Con frecuencia se asocia a otros problemas psiquitricos como escasa tolerancia a la ansiedad, trastornos de la personalidad, abuso de drogas, depresin y suicidio.

Tratamiento. El tratamiento est dirigido a favorecer que el adolescentedefina su identidad sexual y se le apoye en las distintas dificultades que esta definicin le trae aparejada. Otras caractersticas del cuadro se encuentran incluidas en los criterios de diagnstico de los trastomos de la identidad sexual (DSM IV). Transvestismo fetichista Se refiere al uso de ropa interior femenina, generalmente hurtada, con el propsito de lograr excitacin sexual y que puede ser seguida de masturbacin. En general, la iniciativa de consultar es asurnida por la madre y ocurre en el contexto de una entrevista solicitada por otras patologas a las que se asocia, como son los trastornos de conducta. En la mayora de estos adolescentespredomina la orientacin heterosexual. En el transvestismo fetichista no se registran antecedentes de trastornos de la identidad de gnero en la niez. No se ha descrito que esta patologa ocurra en la mujer. El transvestismo fetichista puede ser transitorio o ser las primeras manifestaciones de un transvestismo adulto. Criterios diagnsticos del DSM N: A. Durante un perodo de al menos 6 meses fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos que implican el acto de transvestirse en un varn heterosexual. B. Las htasas, los impulsos sexualeso los comportamientos, provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. El curso del trastorno es crnico con esfuerzos espordicos de detener o controlar el comportamiento. La iniciacin puede ocurrir antes de los 10 aos o en la pubertad. El transvestismo se relacionara con dificultades importantes de la relacin madre-hijo, ya sea, fiustracin, abandono, experiencias traumticas. Tratamiento. Se han descrito resultados favorables con el uso de antidepresivos (clomipramina, fluoxetina) y terapia cognitivo conductual, para reducir la intensidad de los sntomas. Homosexualidad Aunque la tendencia actual es no considerar la homosexualidad como trastorno psquico, se sealan algunas de sus caractersticas en el adolescente, ya que la homosexualidad constituye en algunos casos, la continuidad de los trastornos de la identidad sexual de la niez, o bien puede ser un motivo

de consulta de los adolescentes con problemas derivados de asumir una identidad homosexual. Tambin resulta necesario tener conocimientos objetivos a fin de orientar a los padres en cuanto a las formas ms adecuadas de relacionarse con estos hijos. La homosexualidad se refiere a la condicin en que el individuo, en forma exclusiva o preferencial, busca gratificaciones sexuales con miembros del mismo sexo. Esta definicin comprende aspectos de conducta y de orientacin sexual frente a la pareja, pero adems debe considerarse un tercer aspecto que es el de asumir una identidad homosexual, es decir, el sujeto reconoce su orientacin homosexual y se identifica como perteneciente a este grupo humano. Cuando en un adolescente se dan estas tres condiciones, es posible plantear el diagnstico de homosexualidad cuya evolucin ms probable ser hacia la homosexualidad adulta. Al respecto, Saghir seala en un estudio retrospectivo de homosexuales adultos de ambos sexos, que el 77% tuvo experiencias homosexuales activas antes de los 19 aos, que el 80% tenan vinculaciones homosexuales antes de los 14 aos, por lo que se puede concluir que la mayora de los homosexuales adultos de ambos sexos iniciaron su comportamientohomosexual en la adolescencia. La conducta homosexualnica, no vinculada, no orientada homosexualmente,es decir, que no se asocia a enamoramiento, ensoacin, fantasas y sueos, ni tampoco se asume una identidad de tipo homosexual, puede corresponder a una conducta exploratoria,transitoria, compatible con la asuncin de una identidad heterosexual. Es frecuente observar en adolescentes varones que fueron abusados sexualmente en la niez, que en la adolescencia cometen abusos de tipo homosexual con nios, situacin que puede continuarse en la adultez como pedofilia. Desde el punto de vista de los antecedentes, podemos distinguir un grupo de varones adolescentes homosexuales que en la niez presentaron severas perturbaciones de la identidad sexual y que tuvieron los problemas propios de este tipo de nios. Otro grupo est constituido por homosexuales adolescentes o adultos, que no tuvieron trastornos de la identidad sexual en la infancia, que /no sufrieron presiones ni rechazos del ambiente familiar y escolar, que pudiesen interferir en su desarrollo personal o en su socializacin, y que al llegar a la adolescencia tarda o adultez temprana se sienten preferentemente atrados por individuos de su mismo sexo. En este grupo, los gestos y expresiones corporales son menos notorias. Otra situacin que puede darse en la adolescencia es el llamado pnico homosexual, sndrome ca-

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PSIQUIATRIA DEL N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

Captulo 19

racterizado por intensa angustia, originada por el temor a ser homosexual o de ser atrado por personas del mismo sexo. Habitualmente, ocurre en adolescentes con rasgos inseguros u obsesivos de la personalidad. Los jvenes homosexuales estn en mayor riesgo psicosocial que los jvenes heterosexuales, lo que se compmeba por la mayor frecuencia de uso de alcohol y drogas, intento de suicidio, abandono del hogar y depresin.

American Psychiatric Association. DSM IV breviario. Criterios Diagnsticos, 1997. Bradley SJ. Gender dysphorias of childhodd and adolescence. En: Garfinkel BD, Carison GA, Weller EB. Psychiatric disorders in children and adolescent. Philadelphia: Saunders, 1990. Green K,Roberts CW, Williams K, Goodman M, Mixon A. Specific cross-gender behaviour in boyhood and later homosexual orientation. Br J Psychiatry 1987; 151:84-88. Tratamiento. El tratamiento precoz de los desHamer DH, Hu S, Magnuson VL, HuN, Pattatucci AML. rdenes de la identidad sexual y de la tipificacin A linkage between DNA markers on the X chromosexual podra favorecer el logro de una identidad some andmale sexual orientation.Science 1993;261: heterosexual. 321-27. Hurlock EB. Desarrollo del Nio. Mxico: Mc Graw Hill, Homosexualidad femenina 1978. Lothstein L. The adolescent transsexual: An approach to A diferencia de la homosexualidad masculina, treatment and management. J Curr Adolesc Med 1980; en la homosexualidad femenina las primeras expe2: 11-14. riencias se dan en relaciones con vnculos afectivos Meyer-Bahiburg HF. Psychobiologic research on homohabitualmente de carcter simbitico, mientras que sexuality. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am los varones suelen iniciarse con encuentros breves 1993; 2:489-500. de naturaleza exclusivamente sexual. La iniciacin Prez M, Almonte C. Homosexualidad en el adolescente. de la homosexualidad femenina se da en general a Cuadernos Mdicos Sociales 1991; 1:16-20. una edad promedio mayor que en los varones y Valenzuela C. Fenotipos sexuales psicosociales. Una procomparten con stos las otras caractersticas ya seposicin y su ontogenia. Rev Med Chile 1993; aladas. 121:693-98. Zucker KJ, Green R. Gender identity and psychosexual Tratamiento. Por ser la homosexualidad femedisorders. En: Wiener J. Textbook of child - adolesnina habitualmente de carcter egosintnico, es decent psychiatry. Washington: American Psychiatnc cir, esta condicin es vivida como propia y natural, Press, 1991. las jvenes no buscan tratamiento de la homosexuaZucker KJ, Green R. Psychologicaland familial aspects of lidad, pero puede ocurrir que soliciten orientacin gender identity disorders. Child Adolesc Psychiatr respecto a situaciones relacionales de pareja, o con Clin North Am 1993; 2 (3):513-42. familiares o consigo mismas. Cuando esto ocurre, la Zucker KJ, Bradley SJ. Gender identity disorder and psypsicoterapia individual de distintas orientaciones chosexual problems in childrens and adolescents.New puede resultar beneficiosa. York: The Guillford Press, 1995.

ASPECTOS PSIQUIATRICOS D E LA EPILEPSIA E N NINOS

FLORA DE LA BARRA

En el estudio de la epilepsia confluyen los intereses de neurlogos, psiquiatras, psiclogos y socilogos. Taylor elabor una teona general de la naturaleza de las enfermedades, utilizando la epilepsia wmo paradigma. Esta teona tiene tres componentes: causa, enfermedad y predicamento. La causa es la lesin patolgica, la enfermedad son sus manifestaciones y el es el impacto en el individuo y la familia. Otro modelo (Cohen) concibe la epilepsia wmo un estresor, requiriendo que la familia utilice estrategias de enfrentamiento para adaptarseexitosamente. La adaptacin en el corto y largo plazo depende de una evaluacin cognitiva adecuada y del uso de respuestas conductuales efectivas. Estas ideas se wnectan con la investigacin ms amplia de la adaptabilidad frente a la adversidad o riesgo y la bsqueda en tales situaciones de factores protectores (resiliencia). El nfasis en los recursos adaptativos como respuesta a la discapacidad, representa una reorientacin significativa del nfasis en las investigaciones. Ritchie encontr que las familias con un miembro epilptico eran ms efectivas para tomar decisiones que las familias control, representando una forma exitosa de adaptacin al estrs. ASPECTOS NEUROLOGICOS El lugar del cerebro donde ocurren las descargas, el control de las crisis, el medicamento usado y una serie de otras variables neurolgicas, tienen importancia para el estudio de la psicopatologa en los nios con epilepsia. Dreyfuss ha resumido los aspectos neurolgicos de la epilepsia, y seala que la prevalencia de todas las formas de epilepsia, con la sola excepcin de las crisis febriles, es del 2%.

toria del movimiento, de la experiencia sensorial, vegetativa, de la afectividad o de la conciencia.

Clasificacin
Se denomina epilepsia a la repeticin de las crisis conwlsivas en el tiempo. Las epilepsias se pueden clasificar segn sus caractensticas clnicas y electroencefalogrficas, duracin, relacin con la edad, su origen en el cerebro, su causa, o si estn o no asociadas a situaciones febriles. La maduracin cerebral del nio juega un rol en la generalizacin de la descarga, lo que se evidencia en las manifestaciones clnicas y en el cambio que se observa en las crisis al paso de los aos. El desarrollo de nuevas drogas, cada vez ms eficientes y especficas para tratar distintos tipos de crisis, hace necesario una descripcin precisa. Por otra parte, el aumento del conocimiento de los efectos secundarios de los medicamentos ha permitido revisar la forma de tratamiento y su duracin, de acuerdo a cada tipo de crisis. Disponer de tecnologa sofisticada, como el registro simultneo de video de las crisis y electroencefalogramas (EEG), y las nuevas tcnicas de imgenes radiolgicas, han permitido desarrollar clasificaciones de la epilepsia universalmente aceptadas (Tabla 19-1). Una utilidad adicional de determinar el tipo de crisis, es que sta sugiere etiologas , ya que, por ejemplo, en las crisis parciales, la sospechade lesin estructural es mayor. En las crisis parciales, los primeros cambios EEG y clnicos indican la activacin de un sistema de neuronas limitado a parte de un hemisferio cerebral. Las crisis ~arciales simples se manifiestan Dor la alteracin aislada de un movimiento O sensacin, sin compromiso de conciencia Las crisis parciales complejas presentan una variedad de movimientos y sensaciones, con compromiso de conciencia variable (respuesta o alerta alterada).

La crisis convulsiva epilptica es una descarga paroxstica del sistema nervioso central (SNC) que produce una alteracin brusca, involuntariay transi-

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PSIQUIATRIA DEL N I f i 0 Y D E L A D O L E S C E N T E

TABLA 19-1 CLASLFICACION INTERNACIONALMODIFICADA DE LAS EPILEPSIAS

Clase Caractersticas

EEG o precipitar ausencias. La fotoestimulacin prolongada puede inducir una crisis tonicoclnica generalizada. El EEG de sueo post privacin puede facilitar la manifestacin de focos epilpticos. Mapeo cerebral computarizado. Facilita la deobservar la reactividad de teccin de focos v ~ermite los ritmos cereb;ales durante la estimulacin cognitiva. Los estudios de flujo cerebral (SPECT) y metabolismo de la glucosa cerebral (PET) han mostrado ser de gran utilidad para precisar la localizacin de focos epilpticos (Duncan, Rowe). Tratamiento farmacolgico En cuanto al tratamiento farmacolgico de la epilepsia, su objetivo es reducir el impacto negativo de la epilepsia en la calidad de vida del paciente, minimizando los efectos adversos del tratamiento. A travs del tratamiento se busca elevar el umbral para los ataques epilpticos. Ya que nuestra comprensin acerca del mecanismo bsico de la epilepsia y del efecto de los medicamentos epilpticos es an limitada, y el conocimiento de su eficacia es emprico. Se han descrito perfiles de efectos txicos para la mayora de los anticonvulsivantes,en cualquier sistema del organismo, pero ms frecuentemente en el sistema nervioso central, gastrointestinal, heptico y hematopoytico. Hay una escasa correlacin entre la dosis y los efectos biolgicos, pero se ha demostrado una estrecha relacin entre los niveles plasmticos y los efectos biolgicos. El rango teraputico es aquel en que es ms probable que se logre control de las crisis sin efectos secundarios adversos. Una vez que se alcanza una concentracin estable, las concentraciones plasmticas en los intervalos entre las dosis permanecen constantes. Cualquier medicamento anticonvulsivante puede ser efectivo para un tipo de crisis y no para otro. En general, las crisis generalizadasresponden mejor al tratamiento que las parciales. El espectro de la eficacia de las drogas ms comunmente usadas es el siguiente: en crisis tnico-clnicas generalizadas y parciales son efectivos carbamacepina, oxicarbamacepina, fenitona, fenobarbital primidona. La etosuccimida es efectiva sobre la ausencia generalizada. Sobre un espectro amplio de crisis tienen efectividad el cido valproico, clonazepam, gabapentina, lamotrigina y vigabatrin.

TABLA 19-2 RELACION ENTRE EPILEPSIA Y RETARDO MENTAL

CI Edad (aos)
% epilepsia

Parciales:

Simples Complejas: - con alteracin slo de conciencia - con sintomatologa cognitiva - con sintomatologa afectiva - con sintomatologa psicosensorial - con sintomatologa psicomotora (automatismos) - formas compuestas Que evolucionan hacia generalizadas

Generalizadas: Ausencias: - tpicas - atipicas Tnico-clnicas Mioclnicas Clnicas Tnicas Atnicas No clasificadas

rior al de los nios sin epilepsia, habiendo descartado a aquellos con lesin neurolgica. La epilepsia que comienza a edad temprana tiene peor pronstico intelectual. Una pequea proporcin de nios con epilepsia crnica desarrollan un deterioro cognitivo, cuyas causas no estn totalmente claras, probablemente debido a alta frecuencia de crisis o a efectos de administracin prolongada de anticonvulsivantes. Relacin entre epilepsia y retardo mental. La epilepsia es ms frecuente en nios con retardo mental que en nios con CI normal, siendo mayor la tasa de epilepsia mientras ms bajo sea el CI. En los nios con retardo mental, la tasa de epilepsia va disminuyendo con la edad. Sin embargo, algunos de ellos presentan la primera crisis durante la adolescencia. Relacin entre trastornos especEcos de aprendizaje y epilepsia. En estudios no controlados, Mitchell y Seidenburg reportan tasas de mal rendimiento escolar entre 16 y 50% en nios epilpticos, tanto en conocimientos generales como en aritmtica y ortografia. Estudios que comparan nios epilpticos y nios controles, muestran una disminucin significativa del potencial cognitivo y aumento de deterioro neuropsicolgico (Fanvell). Los nios que presentan crisis motoras menores y ausencias aue atpicas son los mas afectados. Rutter com~rob m& del doble de los nios epilpticos tea retkdo lector severo (promedio dos aos de atraso), comparados con los nios sin epilepsia. Fedio demostr que los problemas de lenguaje son especialmente frecuentes si presentan un foco en el hemisferio izquierdo, mientras que los que tienen crisis del hemisferio no dominante, presentan problemas visoespaciales. Stores, en cambio, observ que las epilepsias generalizadas con descargas de estructuras subcorticales de la lnea media, estaban asociadas con dficit en la atencin. Holdsworth mostr que el 42% de los nios epilpticos que asistan a escuelas comentes era catalogado como "muy desatentos".

En las crisis generalizadas, los primeros cambios clnicos y EEG indican un compromiso inicial de ambos hemisferios. La conciencia puede estar alterada y puede ser la primera manifestacin, los sntomas motores son bilaterales. Procedimientos generales Electroencefalograma (EEG). Respecto de su utilidad, rara vez se consigue un registro ictal, que confrme el diagnstico de epilepsia al mostrar descargas paroxsticas durante las crisis. El monitoreo con video aumenta la probabilidad de registrar paroxismos ictales, permitiendo diferenciar crisis clnicamente parecidas, distinguir crisis de pseudocrisis y cuantificar los espasmos masivos. En el 40% de las epilepsias, el registro interictal muestra anormalidades inespecficas, que tambin estn presentes en el 2,7% de los nios normales. Por otra parte, un EEG normal no excluye el diagnstico de epilepsia. La activacin del EEG mediante la hiperventilacin y la fotoestimulacin puede inducir paroxismos

Prevalencia de los desrdenes psiquitricos. En general, los nios epilpticos no presentan problemas psiquitricos ni psicolgicos. La mayora de sus padres desarrollan ideas realistas, acerca de la naturaleza de la enfermedad de sus hijos y enfrentan y manejan bien los problemas que Bsta produce. Sin embargo, los nios epilpticos como grupo estn en mayor riesgo de tener problemas emocionalesy conductuales que los no epilpticos. Las investigacionesms recientes han intentado definir y medir cuidadosamente aspectos particulares de la conducta en subgrupos especficos dentro de la poblacin de d i o s epilpticos. El grupo etreo ms estudiado ha sido el de los nios en edad escolar. Blumer reporta un total de 65% de desrdenes psiquitricos en 97 nios epilpticos derivados a monitoreo neurodiagnstico: 34% tena desorden del nimo atpico, 22% pseudocrisis y 9% otros desrdenes. Fiordelli encontr 19% de desrdenes psiquitricos en 100 nios con epilepsia criptogentica y CI normal, comparados con un 15% en 100 controles, concluyendo que este tipo de nios no est en riesgo aumentado para presentar psicopatologia. Los sndromes ms frecuentes fueron ansieTrimble reDorta 20-30% de desrdad Y de~resin. denes psiquitricos en nio; epilpticos. En Chile, Devilat encuentra un 29% de desrdenes psiquitricos en nios con epilepsia no complicada. El diagnstico de desorden penetrante o autstico del desarrollo, predispone a tener epilepsia. Por otra parte, los nios con epilepsia del lbulo temporal aumentan el riesgo de presentar desrdenes psiquitricos en general y psicosis en particular; comparados con aquellos nios que sufren de epilepsia generalizada. Los espasmos masivos o sndrome de West ,se asocian con una alta proporcin de retardo mental, caractersticas autistas e hiperkinesia. Clasificacin de los desrdenes psiquitricos de la epilepsia Taylor propone 5 categoras: psicopatologa de dao cerebral, de la disfuncin epilptica misma, psicopatologa concomitante cona epilepsia, derivada de la enfermedad crnica y debido al tratamiento de las crisis.
Psicopatologa del dao cerebral

ASPECTOS PSIQUIATRICOS Coeficiente intelectual. La mayora de los nios epilpticos son inteligentes y van a colegios normales. Sin embargo, el CI promedio es levemente infe-

Las tasas de prevalencia de desrdenes psiquitricos obtenidas por Rutter en nios con discapacidad fisica de origen no neurolgico fue de un 11,5%, es decir, el doble que la poblacin general (7%). En los nios con epilepsia no complicada fue 4 veces ms frecuente que en la poblzcin general (28%) y en

Y DEL ADOLESCENTE

A S P E C T O S PSIQUIATRICOS D E L A EPILEPSIA EN N I N O S

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epilepsias con lesin demostrable sobre el tallo cerebral, la tasa de desrdenes psiquitricos fue del 58% (8 veces la tasa de la poblacin general). Si est acompaada de retardo mental severo, la tasa de desrdenes psiquitricos es del 67%.

Disfuncin cerebral difusa: Retardo mental. Esta disfuncin, junto con las crisis, son reflejo de patologa cerebral subyacente. Encefalopatias epilpticas. En las cuales las crisis constituyen slo uno de muchos sntomas y signos de un sndrome orgnico cerebral (S. de West, S. de Univemicht-Lundberg, leucoencefalitis esclerosante subaguda, S. de Lennox-Gastaut ). En todas ellas, los estudios de imgenes funcionales (PET, SPECT) muestran hipoperfusin severa. Estn asociados a alteracin intelectual global, frecuentemente progresiva, irritabilidad, impulsividad y lentitud. Sndromes p s i c ~ o s Aquellos . penetrantes del desarrollo o de personalidad de etiologa incierta, acompaados frecuentemente de ataques recurrentes, que parecen ser una manifestacin de disfuncin cerebral subyacente, an no identificada @sicosis desintegrativa, sndrome de Rett, autismo, cambio de personalidad). Rutter efectu seguimiento de nios autistas, encontrando que un tercio de aquellos con CI menor de 70 sufian ataques convulsivos en la adolescencia, mientras que los nios con CI mayor de 70 no los presentaban. Corbett seal que las enfermedades neurolgicas que producen autismo secundario (rubola, S. de West y otras encefalopatas) y psicosis desintegrativas (sarampin, herpes, vacuna pertusis y enfermedades neurodegenerativas) estn relacionadas a su vez con epilepsia. En un estudio de nios con retardo mental severo, este autor encontr que la epilepsia es ms frecuente en nios con retardo mental con psicosis atipicas y alteraciones del afecto. Los problemas conductuales de los nios con espasmos masivos y10 esclerosis tuberosa han sido estudiados por varios autores. De 192 nios con espasmos masivos, 24 se hicieron autistas y 29 hiperkinticos Nikonen). En 90 jvenes con esclerosis tuberosa y espasmos masivos, el 7 1% presentaba autismo o hiperquinesia. Entre aquellos que tenan slo esclerosis tuberosa sin espasmos masivos, el 57% tena autismo o sndrome hiperkintico. Enfermedad cerebral foeal. Si el dao es focal, se presentan dficit cognitivos localizados. La localizacin del dao segn algunos autores influye sobre el tipo de desorden psiquitrico que se presenta. Segn Stores, la disfuncin temprana del lbulo temporal produce alteracin de los mecanismos de la memoria y del aprendizaje, aumentando as la

posibilidad de tener psicosis. El lbulo temporal tambin ha sido relacionado con agresin y otras conductas antisociales. Lamentablemente, estos estudios presentan problemas metodolgicos, ya que todos se han realizado en poblaciones de epilpticos referidos a servicios psiquitricos, y esos pacientes tienen ms probabilidades de presentar varios tipos de crisis. Por otra parte, es muy difcil aislar los efectos del dao cerebral. Se observan manifestaciones psicopatolgicas debidas a dao cerebral focal en algunos tumores cerebrales, S. hemiconvulsin-hemipleja-epilepsia, encefalitis crnica de la epilepsia o S. de Rasmussen, que presenta crisis focales, hemiparesia y deterioro cognitivo progresivo, acompaados de hallazgos histopatolgicos de degeneracin encefaltica crnica.
Psicopatologa de la disfirncin epilptica

con experiencias subjetivas desagradables pueden ser psicolgicamente muy dainas. Los cambios dramticos de conducta y el deterioro de habilidades en los status no convulsivos pueden causar mucho sufrimiento a los padres.
psicopatologia concomitante con la epilepsia

Preictales. Se presentan horas antes de las crisis y se alivian despus de ellas. Se observan especialmente en pacientes crnicos. La manifestacin ms frecuente es la imtabilidad y disforia. Ictales (debidas directamente a la descarga): crisis parciales complejas, ausencias, status psicomotor. Las crisis complejas se manitiestan por conducta automtica, ilusiones, alucinaciones, cambios de afecto, memoria e ideacin (deja vu,despersonalizacin). La diferencia entre estos sntomas y aquellos similares que ocurren en otras enfermedades psiquitricas, es que los sntomas epilpticos son bruscos, cortos, estereotipados y percibidos como impuestos por el paciente. Post ietales. Se presentan inmediatamente despus de las crisis, acompaados de oscurecimiento de conciencia breve (estados crepusculares, fugas). La epilepsia cingulada se manifiesta por alteracin de conciencia, estado afectivo alterado y actividad motora y autonmica durante las crisis. En forma interictal, puede manifestarse como conducta sociopAtica o psicoptica. La severidad de la epilepsia misma aumenta el riesgo de problemas psiquitricos. Tanto el comienzo precoz como la cronicidad son predictivos de psicopatologa. Una frecuencia alta de crisis agrava directamente la conducta, incluso si las descargas son diurnas sin tener expresin externa (Bimie) O suceden durante el sueo (Boel). Adems la conducta es afectada indirectamente a travs del aumento de restricciones de vida y del dao cerebral. Las cadas de la epilepsia mioclnicas o atnicas pueden causar lesiones fsicas y mucha angustia. Otro tipo de crisis con conservacin de la conciencia, pero

Se trata de desrdenes interictales cuya ocurrencia no est relacionada en el tiempo con las crisis. Sin embargo, pueden estar influidos por la frecuencia de stas. Lo ms frecuentemente observado es una exacerbacin de ellas y en una minora de casos, se produce una reduccin en la frecuencia. La existencia real de este tipo de psicopatologa alternante con las crisis es an controvertida. El tipo de desrdenes psiquitricos son los mismos que presentan los nios sin epilepsia, con algunas diferenciascualitativas en los sntomas, por ejemplo, en las psicosis esquizofreniformes y en los sndromes afectivos. En 1978 se describieron 50 nios epilpticos con desrdenes psiquitricos en el Servicio de Neurologa y Psiquiatra del Hospital Luis Calvo Mackenna (Chile), de acuerdo a la clasificacin triaxial OMS, vigente en ese momento. El 36% presentaba trastornos emocionales, el 8% trastornos del desarrollo (incluyendo sndrome de dficit atencional 1 hiperactividad, segn los criterios diagnsticos en uso en ese momento), 8% trastornos de conducta, 4% conducta autoestimulatoria, 2% trastorno mixto emocional 1 conductual, 2% psicosis y 2% alteraciones conductuales secundarias a medicacin. Se describen dos tipos de psicosis interictales crnicas de la epilepsia: esquizofreniformes 1 paranodeas y afectivas. Ninguna de las clasificaciones de desrdenespsiquitricos enuso actualmente (CIE10, DSM-IV) contiene una categora especfica para los sndromes psicticos asociados a la epilepsia, por lo cual, se deben codificar ambos cuadros por separado. La evidencia actual muestra que existe incidencia aumentada de psicosis esquizofreniformes en pacientes epilpticos de ambos sexos ( 6 a 12 veces ms que en la poblacin general ). El debate acerca del tipo de epilepsia no est resuelto, pero los hallazgos entregan apoyo para una relacin entre psicosis esquizofrenifome y epilepsia temporal, aunque no exclusiva. En cuanto a la lateralidad del foco, la mayora de los autores encuentra asociacin entre dicha psicosis y foco temporal izquierdo, aunque algunos estudios de lateralidad han informado resultados negativos. La presentacin clnica de la psicosis epilptica es indistinguible de la esquizofrenia, excepto por diferencias mnimas encontradas por algunos auto-

res, que podran ser explicadas por sesgo de seleccin de los pacientes. Se describen como factores de riesgo para psicosis, el comienzo temprano de la epilepsia, su severidad y cronicidad, transcurriendo 10 aos o ms de epilepsia hasta el comienzo de la psicosis, ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia, tener personalidad premrbida y haber sido sometido a lobectoma temporal. En el seguimiento de 25 nios con psicosis esquizomorfas del SeMcio de Neurologa y Psiquiatra del Hospital Luis Calvo Mackenna, 11 de los cuales presentaron adems crisis epilpticas, se observ que en la mayora de ellos, la epilepsia comenz antes que la psicosis. Los estudios de resonancia nuclear muestran anormalidades semejantestanto en epilepsia temporal como en esquizofrenia: ventrculos grandes, hipocampo pequeo. Gallhofer compar pacientes epilpticos con y sin psicosis usando tomografia de emisin de positrones, demostrando que el grupo psictico tena reduccin significativa del metabolismo en los lbulos frontales y temporales del hemisferio dominante y los ganglios basales. Los estudios neuropatolgicos mostraron que los pacientes con epilepsia y psicosis tenan menor proporcin de esclerosis mesial temporal y mayor proporcin de lesiones de tejido extrao: tumores pequeos, hamartonias y displasias focales. Esto, sumado al comienzo temprano de las crisis, sugiere una lesin evolutiva en estructuras temporales medias, que habna estado activa desde edad temprana. Respecto a los mecanismos patofisiolgicos de las psicosis en la epilepsia, an no hay consenso, existiendo apoyo emprico parcial tanto para la hiptesis de la psicosis como consecuencia directa de la epilepsia. o la hiptesis de ambos cuadros causados por una disfuncin neuropatolgica o fisiolgica sul5yacente. Tambin se ha desarrollado un modelo que sintetiza ambas hiptesis: los pacientes epilpticos que desarrollan psicosis tienen una lesin cerebral que los hace vulnerables a dicha enfermedad. La lesin puede ser neuroevolutiva y llevar a disgenesia cortical, o adquirida por trauma, hipoxia, infeccin, etc. La anormalidad puede ser extensa, pero compromete especialmente las estructuras lmbicas, llevando a una conectividad anormal de estas estructuras con sus regiones de proyeccin aferentes y eferentes. Probablemente cause tormentas elctricas en la corteza lmbica y crisis en edades tempranas. La ocurrencia de estas crisis exacerba la anormalidad debido a un mecanismo de encendido y cambios regenerativos de brotes axonales y reorganizacin sinptica. Con el tiempo, estos cambios alteran la distribucin anatmica de los sistemas funcionales y llevan a psicosis esquizofreniforme. Las crisis, ya sea por la ocurrencia de actividad

PSIQUIATRIA DEL N I N 3 ~ Y DEL A D O L E S C E N T E

A S P E C T O S PSIQUIATRICOS D E L A EPILEPSLA EN NINOS

subictal continua o por modulacin de la actividad catecolaminrgica y gabargica, modulan la expresin de la psicosis o la frenan, lo que a veces hace aparecer como antagnicos a ambos cuadros. Nuevas tcnicas de imgenes, citolgicasy citoqumicas esin siendo usadas para dilucidar enun futuro prximo las interrogantes an presentes. En el diagnbstico diferencial de laspseudocrisis (o histeria) es importante considerar las caractersticas clnicas: generalmente su forma es atpica y los movimientos parecen tener un propsito, se observan reacciones inconsistentes a estimulos durante el ataque. El EEG durante la crisis no muestra descargas paroxsticas y no se observa la elevacin de la prolactina caractersticas despus de las crisis epilpticas.
Psicopatologa secundaria al hecho de tener una enfermedad crnica

El diagnstico de epilepsia frecuentemente tiene efectos perturbadores en los padres, en especial si no se les ha entregado explicaciones suficientes. Despus de presenciar la primera convulsin, muchos piensan que su hijo ha muerto y los siguientes ataqiies les kaeii :a iiiisma amenaza. Algunos creen que ellos causaron la enfermedad o que su hijo puede volverse loco o retardado. Ziegler seala que la epilepsia altera el sistema familiar al romper la sensacin de control y eficiencia de los padres. Esto, a su vez afecta el proceso familiar de negociacin de la autonoma del nio. La sobreproteccin es comn y la restriccin innecesaria de actividades del nio reduce sus oportunidades de adquirir destrezas sociales. Hoare encontr que los nios epilpticos eran catalogados como ms dependientes que los diabticos. Por otra Darte. .Mathews observ aue los nios epilpticos tenan propensin a experimentar el control de los eventos de sus vidas como eiercido externamente. Los padres a veces temen imponer medidas de disciplina habituales al nio, para no desencadenar crisis. Otras veces, se producen desacuerdos entre los padres y actan en forma inconsistente. Se ha demostrado la presencia de actitudes de la familia y la comunidad hacia la epilepsia que contribuyen a causar desrdenes emocionales: los nios con epilepsia son ms aislados y molestados por sus pares; los padres y profesores esperan menos de ellos, los estimulan menos y les exigen menos; lo que disminuye el aprendizaje de destrezas socialesy baja el rendimiento escolar. Algunos nios con epilepsia son sistemticamente retirados del colegio o enviados a casa despus de una crisis, por profesores o padres demasiado cautelosos. Por otra parte, tener un nio con epilepsia impone un estrs especial a la familia. Se ha detectado un

aumento en la tasa de desrdenes psiquitricos en los padres y hermanos y un aumento en la frecuencia de rompimiento del matrimonio en los padres. Rutter inform que las madres de nios epilpticos tenan ms alteracin emocional que las madres de nios discapacitados fisicos no epilpticos. Muchos estudios estn limitados en la utilidad de sus conclusiones debido a que estn basados en pocos sujetos, son extrados de poblaciones atipicas o las medidas de morbilidad psiquitrica y ajuste social no han sido evaluadas en cuanto a confiabilidad y validez. Es aconsejable que los estudios comparen nios epilpticos con nios que sufren otro tipo de desrdenes psiquitricos sin crisis, para hacer posible entregar informacin sobre patognesis especfica para la epilepsia. Se podra entonces, identificar nios en riesgo especial de desadaptacin psicolgica y social para luego aislar los factores asociados con una adaptacin exitosa. A los efectos del retardo mental v los trastornos especficosde aprendizaje que el nio puede presen~erce~ci que n el nio tar, se suman los efectos de la tiene de la crisis: temor a perder el control y a ser molestado. Al compartir las creencias populares acerca de la naturaleza y consecuenciasde la epilepsia, puede tener ansiedad y preocupaciones inneceos sarias. Moore encontr aue los nios e ~ i l ~ t i c son ms retrados, socialmente aislados y*con autoestima ms baja que sus hermanos. Los tests neiiropsicolgicos estn alterados en una pequea minora de los nios con epilepsia; pero cuando lo estn, son predictores de psicopatologia (Farwell). Los estudios rigurosos de las caractersticas estables de los pacientes epilpticos, comparados con no epilpticos, han puesto en duda las afirmaciones anteriores sobre la existencia de una "personalidad epilptica". Los profesores pueden tener conceptos errados acerca de la epilepsia, imponer restricciones innecesarias a las actividades y subestimar el potencial intelectual del nio. Las bajas espectativas, poca estimulacin, el aburrimiento y otros problemas contribuyen a causar bajo rendimiento. Los nios epilpticos tienen ms problemas cognitivos y conductuales que las nias, que no se deben al riesgo general del sexo masculino. Por lo tanto, la combinacin de epilepsia y sexo masculino conlleva una desventaja especial, por razones biolgicas y culturales.
Psicopatologa debida al tratamiento

Los estudios de nios con convulsiones febriles con y sin tratamiento han aportado evidencias acerca de los efectos cognitivos y conductuales de algu-

nos medicamentos anticonvulsivantes. Cull realiz estudios de seguimiento en nios en tratamiento por con tests de procesamiento de informacin y evaluaciones de CI. Compar nios a los cuales se les haba aumentado la dosis con nios a los que se les haba disminuido o mantenido la dosis. Los que tenan dosis mayores respondan m h lentamente en varios tests cognitivos (reconocimiento de caras, identificacin y categorizacin de mientras que los que se les haba bajado la dosis, respondian ms velozmente. Estudios de lactantes hijos de madres epilpticas expuestos a anticonvulsivantes in utero mostraron que tenan menor autorregulacin y estabilidad autonmica neonatal y que su desarrollo a los 2 aos, medido con las escalas de Bailey, estaba atrasado. En la edad preescolar tenan menor desarrollo intelectual y psicolingustico que una muestra control normal. Steinhausen compar hijos de madres y padres epilpticos, con y sin exposicin in utero a anticonvulsivantes, no encontr efectos de la epilepsia per se, pero document efectos teratognicos, disminucin de CI, de habilidades motoras, psicolingusticas y perceptuales en la edad preescolar en aquellos nios expuestos a anticonvulsivantes. Se ha demostrado efectos cognitivos y conductuales en varios frmacos anticonvulsivantes. Segn algunos investigadores, estos efectos estn relacionados con una disminucin significativa del folato en el plasma. Fenobarbital. Se ha evaluado su efecto sobre pacientes en profilaxis de convulsiones febriles y se ha demostrado que en dosis teraputicas, hay aumento significativode la irritabilidad, excitabilidad, hiperactividad, agresividad, llanto y problemas del sueo; en comparacin con nios no tratados. En dosis txicas, se produce intoxicacin crnica, manifestada por confusin y deterioro. Fenitoina. Se han observado efectos iniciales de baja cognitiva slo en sujetos con niveles plasmticos sobre los teraputicos. En niveles txicos, se produce intoxicacinaguda con signos cerebelosos. Se han descrito casos con niveles teraputicos, que presentan encefalopata subaguda, manifestada por cambio de versonalidad. enlentecimiento v disminucin de destrezas mot'oras y de lectu&. A largo plazo, se observan efectos psicolgicos secundarios al hirsutismo e hipertrofia gingival, cuando estas complicaciones estn presentes. Cuando la fenitona alcanza niveles txicos, se pueden exacerbar las crisis mioclnicas y tnico-clnicas. En el resto de los medicamentos, las evidencias de la presencia de efectos adversos o beneficiosos sobre la conducta es confusa. Smith report que el cido valproico y la carbamacepina usados en niveles teraputicos, no producen deterioro cognitivo.

En una minora de nios, tanto la carbamacepina como la etosuccimida,primidona y valproato producen dficit atencional, desorientacinmenor e imtabilidad. Con etosuccimida se han descrito episodios psicticos. En general, la polifarmacia y los niveles txicos de los medicamentos constituyen factores de vulnerabilidad psiquitrica. Los distintos factores causales generalmente se combinan. Hermann efectu un anlisis multivariado en el cual los agentes etiolgicos potenciales fueron analizados en forma regresiva escalonada para explicar el grado de problemas conductuales y de rendimiento de los nios. Tanto el control de las crisis como la situacin matrimonial de los padres, la politerapia, el ingreso familiar, el tipo de crisis, la edad de comienzo, el dao cerebral coexistente y la duracin de la epilepsia eran predictivos, incluso corrigiendo el efecto de las otras variables. Kokkonen efectu seguimiento de 8 1 adultos que iniciaron su epilepsia en la niez comparados con 21 1 controles. El 20% no pudo terminar la enseanza bsica, 27% complet enseanza media (la mitad que el grupo control ). Los factores de riesgo para presentar mal pronstico social y educacional fueron: la existencia previa de CI bajo o problema de aprendizaje. El haber sido epilptico y haber tomado medicamentos no constituyeron riesgo para presentar desrdenes psiquitricos. En 50 nios epilpticos con desrdenes psiquiy tricos consultant& en el Servicio de ~ e u r o l o a a Psiquiatra del Hospital Luis Calvo Mackenna, se encontr una etiologa aislada slo en el 2896, mientras que la mayora presentaba causalidad mltiple. La causa ms frecuente fue la ambiental en el 86% de los pacientes, probable dao cerebral en el 38'36, posible contribucin de las crisis frecueiites en el 18% y de los medicamentos en el 16%. MANEJO DE LOS ASPECTOS PSIQUIATRICOS DE LA EPILEPSIA En primer lugar se debe evaluar la causa, tipo y severidad de las crisis, escoger el medicamento apropiado y monitorear sus efectos, incluidos los posibles efectos adversos. Se recomienda que los padres y pacientes participen en repetidas discusiones acerca de los mltiples aspectos del problema. Es apropiado considerar a los nios con epilepsia, en riesgo especial para desarrollar problemas educacionales y emocionales. Por este motivo, su mdico debe tener una idea clara de la situacin familiar, incluyendo las actitudes y conocimientos de los padres acerca de la epilepsia, el estado emocional de padres y hermanos y la calidad de la vida

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PSIQUIATRIA D E L N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

familiar. Conocer las circunstancias escolares, en trminos de las espectativasy actitudes del profesor, restricciones y amistades. Idealmente, en el colegio, se debera evaluar constantementeel progreso social y acadmico del nio, sin ser intmsivo o excesivamente preocupado. Si se presentan problemas, se debe referir precozmente a un especialista. El Comit de Drogas de la Academia Americana de Pediatra recomienda : - Precisar en la historia clnica la relacin temporal entre el comienzo del tratamiento anticonvulsivante y de los sntomas conductuales o cognitivos. - Conocer el tipo de anticonvulsivante ms apropiado para cada tipo de crisis y su espectro de posibles sntomas secundarios. - Monitorear la conducta y el aprendizaje permanentemente con preguntas especificas. - Reevaluar el medicamento ~rescrito en aaue110s casos en que se produce un cambio conductual o de rendimiento relacionado con el comienzo del tratamiento. - Efectuar una evaluacin completa de CI, aprendizaje y lenguaje a todo nio epilptico con mal rendimiento escolar persistente. No existe una intervencin teraputica aislada especial para los nios con epilepsia y desorden psiquitrico, se requiere la gama completa de destrezas psiquitricas. Frecuentemente, el tratamiento dura largos perodos de tiempo, durante la infancia y adolescencia. La adolescencia puede ser un perodo difcil. Aunque algunas crisis mejoran con la edad, otras se intensifican en la pubertad. Las consecuencias sociales de la epilepsia se sienten ms intensamente a esa edad. El hecho que factores ambientales o emocionales puedan influir sobre la frecuencia de las crisis, es de gran inters e importancia prctica. El monitoreo EEG ambulatorio es de gran ayuda en este punto. La consejena debe incluir explicaciones repetidas en un lenguaje apropiado, acerca de la naturaleza de la condicin y su pronstico. Es conveniente estimular la expresin de opiniones, ya que permiten revelar fantasas y temores, as como explicar el propsito y el valor limitado del EEG y lo que sucede durante el registro. Igualmente es necesario revisar las limitaciones de vida, evitando un exceso de restricciones y ensear qu hacer frente a una crisis. Incluir en el monitoreo de los anticonvulsivantes tanto la vigilancia de niveles plasmticos, como la evaluacin de la atencin-concentracin. El manejo adecuado de los pacientes con epilepsia en el nivel primario de atencin contribuye a disminuir la frecuencia de problemas psiquitricos. Si presenta psicopatologa, el manejo es el habitual, pero tomando en cuenta la posibilidad de presenta-

cin de manifestaciones epilpticas, existencia de sobreproteccin o rechazo, efectos secundarios de los anticonvulsivantes y angustia familiar. En pacientes epilpticos con depresin, es importante recordar que los antidepresivos tricclicos son potencialmente epileptognicos y utilizar otro tipo de medicacin antidepresiva cuando sea necesario. Al presentar sntomas ansiosos, es til recordar que el retiro de las benzodiacepinas puede desencadenar crisis, ya que tienen tambin efectos anticonvulsivantes. Se recomienda evitar la administracin de benzodiacepinas y utilizar mtodos conductuales alternativos para el control de la ansiedad, tales como relajacin o biofeedback. El manejo farmacolgico de las psicosis en epilpticos es complejo. Se debe indicar antipsicticos, la mayora de los cuales, incluso los de nueva generacin, especialmente la clozapina; pueden producir anormalidades electroencefaloprficas e inducir crisis. Por otra parte, los anticonvulsivantes pueden agravar o inducir la psicosis en un grupo pequeo de pacientes. Esta induccin de psicosis se ha reportado con succinamidas, clobazam, fenitona, carbamacepina, barbitricos, benzodiacepinas y vigabatrina, pero no con valproato. BIBLIOGRAFIA Bredkjaer S, Mortensen P, Parnas J. Epilepsy and non organic affective psychosis. Br J Psychiatry 1998; 172:235-38. Cornmittee on Dmgs. Behavioral and cognitive effects of anticonvulsant therapy. Pediatrics 1995; (96)3: 53840. Corbett J. Childhood Psychosis. Relationship to epilepsy and other neurological conditions. En: Wing J. Handbook of Psychiatry, 1980. Czochanska J, Langner-TyszkaB, Eosiowsky Z, SchmidtSidor B. Children who develop epilepsy in the first year of life: a prospective study. Develop Med Child Neurol, 36 : 344-50. De la Barra F, Devilat M, Katz 1. Anlisis de 50 nios con trastornos psiquitricos. 1: Caractersticas neurolgicas, psiquitricas y escolares.Neurocimga 1978;(36) 4:322-29. De la Barra F, Castillo C, Devilat M. Anlisis de 50 nios epil6pticos con trastorno psiquitrico 11: Causas del trastorno psiquitrico. Neurocimga 1980; (38) 14:38-43. De la Barra F. Evolucin de 25 nios con psicosis esquizomorfas y su relacin con epilepsia y dao orgnico cerebral. Rev Chil Neuropsiq 1983; XXI: 2, 117-26. Fenton G. Psychiatric disorders of epilepsy: classification andphenomenology. En: Reynolds, Trimble :Epilepsy

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Captulo 20

RETARDO MENTAL

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RETARDO MENTAL
HERNAN MONTENEGRO

Definicin conceptual Se entiende por retraso o retardo mental (RM) un estado de funcionamiento intelectual general bajo el promedio, que se origina durante el perodo del desarrollo, vale decir antes de los 18 aos y se asocia a un menoscabo en la conducta adaptativa. El trmino retraso o retardo mental ha terminado imponindose internacionalmente sobre los que histricamente se usaron para describir esta condicin, tales como amencia, debilidad mental, deficiencia mental, idioca, imbecilidad, oligofrenia, etc. Analizaremos brevemente el significado de los conceptos empleados en la definicin. Los vocablos retraso y retardo (R) se usan indistintamente en este captulo como as mismo en la literatura especializada. De acuerdo al DSM-N, se ubica al RM dentro del Eje 11 del Sistema Multiaxial de evaluacin psiquitrica propuesto por la American Psychiatric Association. Por funcionamiento intelectual bajo el promedio se entiende un rendimiento que est ms all de dos desviaciones estndar bajo la media de la poblacin de una edad determinada, en mediciones de funcionamiento intelectual general, vale decir, aproximadamente un coeficiente intelectual por debajo de 70. El nivel de funcionamiento intelectual general puede ser evaluado por el desempeo que el individuo tenga en uno o ms de los varios tests que se han desarrollado para este propsito. Dado que ninguna medicin es infalible, los test de Ci tienen un error de medida de aproximadamente 5 puntos, de ah que un CI de 70 se considere situado dentro del intervalo que va de 65 a 75. Aunque es difcil establecer en forma preeisa el limite superior del perodo del desarrollo, ste puede fijarse con fines prcticos alrededor de los 18 aos. Segn Bloom el 40% del desarrollo intelectual y cultural del nio ocurre entre O y 4 aos, el 30% entre los 4 y los 8 aos; un 20% entre los 8 y 11 aos y un 10% posteriormente.

La definicin especifica adems que este funcionamiento intelectual bajo el promedio, debe traducirse en un menoscabo en la conducta adaptativa. Esto se refiere principalmente a la efectividad del individuo para adaptarse a las demandas naturales y sociales de su medio ambiente. Una conducta adaptativa menoscabada puede reflejarse en: - curso que sigue la maduracin; - en la capacidad de aprendizaje; y10 - el ajuste que logre socialmente. Estos tres aspectos de la adaptacin son de diferente importancia para calificar el RM en las distintas edades y en distintas culturas. El curso de la maduracin se refiere al desarrollo secuencia1 de las distintas destrezas que va adquiriendo el lactante y preescolar. Estas le permitirn sentarse sin apoyo, gatear, pararse, caminar, hablar, controlar sus esfinteres, interactuar con otras personas, etc. En los primeros aos de vida la conducta adaptativa es determinada casi completamente a travs de estos logros y otras manifestaciones del desarrollo sensorio-motor. Consecuentemente, el retraso en la adquisicin de estas destrezas tempranas es de primordial importancia como criterio de RM durante los aos preescolares. La capacidad de aprendizaje se refiere a la facilidad con que los diversos conocimientos son adquiridos como funcijn de la experiencia. Las dificultades de aprendizaje son generalmente puestas de manifiesto en la situacin escolar. Si stas son leves, puede que no se lleguen a evidenciar sino hasta que el nio entra a la escuela. Es as entonces que una capacidad de aprendizaje menoscabada constituye un elemento muy importante en el diagnstico de RM durante la edad escolar. El ajuste o adaptacin social es particularmente importante como criterio de RM sobre todo en el adulto. Este ajuste se evala tomando en cuenta el grado en el que el individuo es capaz de mantenerse en forma independiente en la comunidad, a travs de un empleo remunerado. Tambin interesa determinar en qu medida el individuo se somete o se ajusta

a las normas de comportamiento culturalmente impuestas que rigen la convivencia de la comunidad. Durante los aos preescolares, el ajuste se refieja en gran medida a travs del grado y la forma en que el G o se relaciona con sus padres y otros adultos o individuos de su misma edad. Los problemas que se le crean al individuo por fallas en algunos de estos tres aspectos de la conducta adaptativa son los que van a determinar la necesidad de servicios profesionales para su rehabilitacin y10 de acciones legales que se reglamentan en su custodia o inhabilidad para efectuar detenninados actos. Existen muy pocos tests estandarizados para medir los diversos grados de adaptacin social en el retardo mental. (Por ejemplo, el Vineland Social Maturity Scale). En una situacin ideal estas escalas debieran utilizarse paralelamente al juicio clnico sobre el grado general de adaptacin. Si no se dispone de ellas puede bastar este ltimo considerando la edad, trayectoria y los conocimientos culturales de la persona. Este ltimo aspecto de la definicin sirve para ilustrar cmo el concepto de RM est determinado en gran medida por un criterio social. Es la sociedad la que separa a los normales de los retardados. Mientras ms compleja y tecnificada es una sociedad, ms exigencias van a existir y ms altos sern los requerimientos para entrar a competir exitosarnente en ella. Consecuencialmente, menor tolerancia tendr para los individuos con handicaps, quienes a su vez vern limitadas sus posibilidades de adaptacin al medio. Dentro del marco de referencia conceptual ya sealado, el RM es un trmino que describe un estado actual del individuo en relacin a su funcionamiento intelectual y a su conducta adaptativa. Por lo tanto, un individuo puede presentar estas limitaciones a una edad y no en otra. Esto implica erradicar el concepto de que la inteligencia es algo fijo e h entonces que no puede atriinmodificable. De a buirse un valor predictivo absoluto al rendimiento de un nio tente a un test de inteligencia, ya que por una parte, los diversos test miden funciones distintas (por ej.: en el lactante y en el escolar) y por otra, la maduracin no siempre sigue un ritmo de desarrollo parejo. Adems un nio preescolar al mejorar sus condiciones de estimulacin sensorial despus de haber obtenido un CI de 68 por ej. puede llegar a obtener un CI normal. Lo contrario puede suceder a un nio afectado por una deprivacin afectiva secundaria a otras condiciones ambientales negativas. El otro factor que puede hacer variar la condicin de RM en una persona es la modificacin de las exigencias ambientales. Este es uno de los factores que explica las diversas tasas de prevalencia que se

han encontrado en distintas edades. Es as como Goodman y Gmenberg encontraron que en el rango de edad comprendida entre los O y los 4 aos, la prevalencia del RM es de un 0,5%. Esta se eleva a un 2,2% a los 5 aos, a un 4% a los 6 aos, contina subiendo para alcanzar un mximo de 8% entre los 10 y 14 aos y luego decrece notablemente a un 2,8% despus de los 16 y 17 aos. Es justamente al comenzar la edad escolar en que comienzan a manifestarse las dificultades de aprendizaje que inadaptan socialmente al nio-al medio ambiente escolar. Al retirarse ste de la escuela y ocuparse en un oficio simple (ascensoristas, obrero de la construccin, estafeta, portero, etc.), desaparece el problema de inadaptacin, no obstante que su CI sigue siendo el mismo. Sintomatologia asociada Es muy frecuente que en la asociacin del RM con otros variados sntomas, por ejemplo con el sndrome de Down, estn presentes los signos somticos caractersticos de este trastorno. Cuanto ms intenso sea el grado de retraso, mayor es la posibilidad de que se presenten otras anomalas que pueden afectar al sistema nervioso central (SNC), por ejemplo crisis convulsivas, al sistema neuromuscular, visual, auditivo, cardiovascular,etc. Tales alteraciones pueden afectar an ms la capacidad adaptativa del individuo. Los sntomas conductuales ms fiecuentes en el RM incluyen la pasividad, dependencia, baja autoestima, baja tolerancia a la frustracin, la agresividad, la impulsividad, conductas estereotipadas, automutilantes y autoestimulantes. La correlacin entre el nivel intelectual medido por los tests de inteligencia y la adaptacin general al medio ambiente, es alta slo durante los aos escolares. Esto no es de extraar ya que los tests mencionados miden precisamente habilidades y funciones que son altamente valoradas en el sistema escolar. Antes de que el nio entre a la escuela y despus que ste sale de ella, la correlacin entre el CI y la adaptacin general deja de ser alta. Vale decir, que muchas personas con un coeficiente de inteligencia inferior a 70 se desempean lo suficientemente bien como para que no se sospeche de un retardo mental. Edad de comienzo y evolucin Por definicin, el RM requiere que su comienzo haya ocurrido antes de los 18 aos. Si el retardo mental se produce despus de esa edad se debe diagnosticar una demencia, si con anterioridad la persona tuvo una inteligencia normal. Sin embargo,

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una demencia puede agregarse a un retraso mental preexistente. En este sentido el DSM-111-R pone como ejemplo el caso de un nio que, teniendo un retardo mental leve, sufre un accidente que le provoca una lesin cerebral prolongada, producto de la cual su funcionamiento intelectual se deteriora, entonces debe hacerse el diagnstico de RM y demencia. Si el cuadro clnico aparece antes de los 18 aos en un individuo que previamente tena una inteligencia normal, debena hacerse el diagnstico de retraso mental. La evolucin que tenga un RM,depender de mltiples factores tanto psicolgicos como ambieiitales. Entre estos ltimos cabe destacar el nivel y las oportunidades educativas, la estimulacin ambiental y el trato que se le brinda al sujeto. Respecto de los factores biolgicos ellos podrn influir si los trastornos orgnicos subyacentes tienen un valor etiolgico. Si la causa orgnica subyacente es esttica, como el caso del frgil sndrome X, el curso del RM es variable. Con una influencia ambiental ptima, el fucionamento puede mejorar y lo inverso ocurrir si las condiciones ambientales son nocivas. En cambio, si la patologa subyacente es progresiva, como en el trastorno por depsito de lpidos, el funcionamiento tender a deteriorarse. El pronstico del RM ha mejorado considerablemente en los ltimos aos, entre otras cosas, por el consenso existente de evitar, hasta donde sea posible, la institucionalizacin de tipo cerrado. La evolucin tambin va a estar influida por la asociacin de otros trastornos depresivos, trastornos psicticos de la personalidad, etc. Diversos estudios epidemiolgicos revelan que la prevalencia de trastornos psiquitricos en individuos con RM, es tres a cuatro veces ms frecuente que en la poblacin general. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION Lograr una uniformidad de criterio para diagnosticar y clasificar el RM debena ser una tarea ms fcil que lograr este acuerdo en temas psiquitricos tales como las neurosis, psicosis o los tratarnos de la personalidad. Sin embargo, una revisin de la literatura sobre el RM, no confirma esta impresin en la medida esperada. Se sealarn slo algunas de las reas de discrepancia que hemos podido detectar. Tradicionalmente. las dificultades mayores aue han surgido en tomo a los diagnsticos psiquitricos se refieren a dos hechos fundamentales: a las diferencias que pueden darse en cuanto a la percepcin de los sntomas y a las diferencias en la interpretacin del significado de los sntomas. A esto debe sumarse las diversas escuelas de pensamiento psiquitrico actualmente en voga. Dependiendo de la orientacin terica que el observador tenga ser la etiologa que ste atribuye a tal o cual anormalidad psquica. Histricamente en el caso del RM, las discrepancias surgieron en primer trmino en relacin al empleo del coeficiente intelectual como criterio para definirlo. En diversos estudios de prevalencia que se hicieron en la dcada del 60, el CI lmite, bajo el cual se consider retardado intelsctualmente un sujeto, vari considerablemente.Es as como por ejemplo el Great Britain Mental Defciency Committee lo fij en 65, el Baltimore Health District Study lo fij en 68, un estudio efectuado por el Profesor Lemkau de la Universidad de Johns Hopkins lo fij en 70, existiendo otros estudios de prevalencia en la literatura anglosajona que fijaba este lmite en 75 y 85 respectivamente. No es por lo tanto de extraar, que las tasas de prevalencia encontradas fueran distintas. Para qu decir de los instrumentos que se han utilizado y de los errores que su aplicacin defectuosa pueden acarrear. Extenderse en sealar las limitaciones de los diversos tests no est dentro de las intenciones del captulo. En cuanto a la clasificacin, se han usado bsicamente dos criterios: uno mdico y el otro conductual. El primero se basa en los agentes etiolgicos que producen el RM. El segundo se basa en la severidad del retardo. Este se expresa en trminos de coeficiente intelectual y el del grado de adaptacin al medio. Clasificacin conductual De acuerdo al DSM-IV se reconocen cuatro niveles de gravedad (Tabla 20-1). A continuacin se transcribe la descripcin que hace esta clasificacin de cada uno de estos niveles. Retraso mental leve. El retraso mental leve corresponde a la categona pedaggica de "educable". Este grupo rene un amplio sector de la poblacin

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RETARDO MENTAL

afectada por este trastorno, alrededor del 85%. Los nios con este nivel de retraso mental pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicacin durante el periodo preescolar (0-5 aos) y tienen un deterioro mnimo en las reas sensoriomotrices, lo que a menudo hace dificil distinguirlos de los nios normales y obliga a establecer el diagnstico en una edad ms avanzada. Los adolescentes que sufren este tipo de trastorno, pueden aprender distintas habilidades hasta el nivel del sexto curso y durante la vida adulta, pueden adquirir fcilmente habilidades de tipo social y profesional que les permitan tener una independencia mnima. No obstante, estos individuos pueden necesitar orientacin y asistencia cuando eventualmente se encuentren sometidos a situaciones de estrs social y econmico. En la actualidad, toda persona con retraso menta! leve puede vivir perfectamente adaptada a su comunidad, vivir en forma independiente,en apartamentos supervisados o en viviendas agrupadas, a menos que exista algn trastorno asociado que impida estas posibilidades". Retraso mental moderado. El retraso mental moderado equivale a la categora pedaggica de "entrenable". Este trmino no debena emplearse porque da pie a la errnea conclusin de que la poblacin con retraso mental moderado no puede beneficiarse de los programas educativos existentes. Este grupo constituye el 10% de las personas afectadas de retraso mental: Aquellos nios con este nivel de retraso mental pueden mantener una conversacin y aprender habilidades de comunicacin durante el perodo preescolar. Pueden beneficiarse de un entrenamientoprofesional y con una supervisin moderada, pueden cuidarse a s mismos. Pueden tambin beneficiarse del aprendizaje de habilidades sociales y laborales, aunque los que siguen estudios son incapaces de progresar ms all del nivel de segundo grado. Pueden aprender a viajar de forma independiente por los lugares que les resulte ms familiares. Durante la adolescencia, sus dificultades para reconocer normas sociales pueden interferir en sus relaciones interpersonales. En la vida adulta, pueden contribuir a su propio mantenimiento, efectuando trabajos que no requieran una gran habilidad, bajo estrecha supervisin en talleres protegidos o en el competitivo mercado de trabajo. Necesitan orientacin y supervisin cuando se encuentran en situaciones de estrs. Se adaptan bien a la vida comunitaria, aunque normalmente viven en grupos de viviendas protegidas".
I

el perodo preescolar se observa un desarrollo motor pobre y el nio adquiere pocas o nulas habilidades verbales para la comunicacin. En la etapa escolar pueden aprender hbitos de conversacin y recibir entrenamiento en los principales hbitos de higiene. Estas personas apenas pueden sacar provecho de los a~fendizaies ~reacadmicos, como familiarizarsecon e i alfabeto $ el clculo elmental, aunque pueden dominar distintas habilidades, como leer y entender rpidamente algunas palabras con valor de "supervivencia", como "hombre", "mujer" y "alto". en la vida adulta, pueden hacer tareas sencillas bajo.una estrecha supervisin. Muchos se adaptan perfectamente a la vida en comunidad, en viviendas protegidas o con sus familias, a menos que tengan alguna dificultad asociada que requiera atencin especializada u otro tipo de cuidados". Retraso mental profundo. "Este grupo est formado aproximadamentepor el 1-2% de la poblacin con retraso mental. Durante los primeros aos estos nios muestran una capacidad mnima para el funcionamiento sensoriomotriz. Para un ptimo desarrollo requieren un entorno altamente estructurado, con ayuda y supervisin constantes y una relacin personalizada con su cuidadora. El desarrollo motor, la autonoma y las habilidades de comunicacin pueden perfeccionarse con un entrenamiento adecuado. Actualmente, la mayora de esta poblacin vive en comunidades, en viviendas protegidas, en rgimen de cuidados intermedios o con sus familias. Muchas personas acuden a un programa de rehabilitacin durante el da y algunos practican tareas sencillas bajo atenta supervisin de talleres protegidos". Retraso mental no especificado. "Esta categora debera emplearse cuando existe una fuerte sospecha de retraso mental, aunque no pueda ser detectada por las pruebas de inteligencia convencionales. Este puede ser el caso de los nios, los adolescentes o los adultos que tienen un deterioro importante O que se muestran poco cooperadores al ser evaluados. Tambin puede ser el caso de aquellos nios ms pequeos en los que no es factible utilizar las pruebas de inteligencia adecuadas, como el Bayley, Cattel y otros, dado que no admiten valores numricos de CI. As estos casos podrn incluirse en este apartado cuando exista un juicio clnico de una capacidad intelectual significativamente por debajo del promedio. En general, cuanto ms joven es la persona, mayor es la dificultad para hacer un diagnstico de retraso mental, excepto en aquellos casos de deterioro No se usar profundo. esta categona cuando se presuma que la capacidad intelectual es mayor a 70.

TABLA 20-1 NlVELES DE GRAVEDAD DE RETARDO MENTAL

Niveles de gravedad Ranzo de CI

Leve ("educable") Moderado ("entrenable") Severo Profundo

50-55 a 70 35-40 a 50-55 20-25 a 35-40 < 20-25

Retraso mental severo. "Este grupo constituye el 3-4% de la poblacin con retraso

PSIQUIATRIA D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

R E T A R D O MENTAL

Otra clasificacin del RM La Asociacin Americana para el Retardo Mental (AAMR) desarroll en 1992 una nueva clasificacin del RM, que incluye los mismos tres criterios para definirlo: funcionamientointelectual significativamente por debajo del promedio, limitaciones en la adaptacin social y aparecimiento antes de los 18 aos. Sin embargo, pone ms nfasis en las formas que comprometen la adaptacin social y el tipo de apoyo que necesitara el individuo para lograr adaptarse mejor a su medio, que en el grado de impedimento debido a su CI bajo. Esta clasificacin, especifica "patrpnes e intensidad del apoyo y cuidados necesarios" (por ejemplo intermitente, limitado, extensivo, generalizado) y define 10 dominios en los cuales el individuo puede mostrar dficit, debiendo presentar al menos en 2 de ellos limitaciones. Estos incluyen el rea de la comunicacin, del autocuidado, las destrezas sociales, vivir con su familia o en instituciones, uso de la comunidad, autonoma, cuidado de su salud y seguridad, funcionamiento acadmico, uso del tiempo libre y trabajo. Cabe sealar que estos dominios o reas no fueron seleccionados empricamentey no existen medidas para evaluarlas. Quienes adhieren a este enfoque conceptual prefieren comenzar a usar el trmino discapacidad o discapacidad intelectual al de retraso mental. Factores etiolgicos y antecedentes familiares De acuerdo tambin al DSM-IV se transcribe lo relativo a la etiologa del RM. "Los factores etiolgicos pueden ser principalmente biolgicos, sicosociales o una combinacin de ambos". Aproximadamente, en el 3040% de los casos observados en las consultas mdicas, no se ha podido determinar una etiologa clara, a pesar de llevarse a cabo complejas evaluaciones. En los casos restantes, se consigui aislar los factores predisponentes que a continuacin se sealan: Factores hereditarios. Se han detectado en aproximadamente el 50% de los casos metabolopatas congnitas (la enfermedad de Tay-Sachs), otras anomalas genticas simples (la esclerosis tuberosa) y las cromosomopatas (el sndrome de Down por translocacin cromosmica). Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario. Ocurren en aproximadamente el 30% de los casos. Estos pueden ser cromosmicos (por ejemplo, el sndrome de la trisoma 2 l), lesiones prenatales provocadas por toxinas (por ejemplo, consumo

de alcohol por la madre, infecciones) o causas indeterminadas. Problemas prenatales o perinatales. Se han encontrado en aproximadamente un 10% de los casos, como malnutricin fetal, prematuridad, hipoxia, trauma. Trastornos somticos observadas en la niez. Se han observado en aproximadamente el 5% de los casos, infecciones, traumatismos e intoxicacin por plomo. Influencias del entorno y trastornos mentales. Dan cuenta de aproximadamente el 1520% de los casos. Estos pueden ser deprivacin alimentaria, social o verbal y otro tipo de estimulaciones, considerndose tambin las complicaciones de otros trastomos mentales graves (por ejemplo, prdida de capacidad adaptativa en una persona con un CI en el lmite de la normalidad tras el comienzo precoz de una esquizofrenia). La prevalencia del retraso mental debido a factores biolgicos conocidos, es muy similar entre los nios de las clases socioeconmicas altas y bajas, excepto en el caso de aquellos factores etiolgicos que estn claramente relacionados con el status socioeconmico bajo, como la intoxicacin por plomo y los partos prematuros. En aquellos casos en los que no se puede determinar ninguna causa biolgica especfica, hay una mayor representacin de las clases socioeconmicas bajas y el-retraso mental normalmente es ms leve (aunque pueden observarse todos los niveles de gravedad). Los avances de la biologa molecular de la ltima dcada han permitido identificar nuevos mecanismos genticos que se asocian al retardo mental. Por ejemplo, al sndrome del cromosoma X frgil, se han agregado ltimamente el sndrome de Prader Willi, el de Angelman y el sndrome de Williams. El sndrome X frgil se caracteriza por presentar en varones con orejas grandes, macroorquidismo, pobre desarrollo del lenguaje, debilidad en la memoria de corto plazo, en la coordinacin visomotora, procesamiento secuencial, matemticas y capacidad de atencin. Existe un relativo mejor fncionamiento de la memoria de largo plazo. En estos casos es predescible una declinacin del CI entre la edad escolar y la pubertad. La capacidad de estos individuos de relacionarse con sus pares, es baja, existe hiperactividad y estereotipias. Persiste an controversia en tomo a la relacin que podra existir entre el sndrome X frgil y el autismo. El sndrome de Prader Willi se caracteriza por

hipotona, hiperfagia, obesidad patolgica y bsqueda de comida constante. El grado de retardo es leve o moderado, con relativo buen vocabulario expresivo, memoria de largo plazo, integracin visoespacial y memoria visual. De hecho, un inusual inters por los rompecabezas es un elemento de apoyo diagnstico. Los pacientes exhiben adems otras conductas desadaptativas, aparte de las relacionadas con la comida, tales como pataletas, labilidad emocional, sntomas relacionados con el humor, ansiedad, pellizcarse la piel y sntomas obsesivoscompulsivos. En el sndrome de Angelman el grado de retardo es severo, hay ausencia de lenguaje, convulsiones , ataxia y explosiones de risa. El sndrome de Williams es un raro trastorno gentico y caracterizado por estenosis artica supravalvular, hipercalcemia y retardo del crecimiento. Presenta adems, una pobre capacidad visoespacial e integracin visomotora. Sin embargo, los pacientes tienen una gran facilidad para reconocer rasgos faciales. Su lenguaje es locuaz, pseudomaduro y superficial en contenido. Los nios portadores de este cuadro se les cataloga como amistosos, encantadores y abiertos. Epidemiologa Las estimaciones de prevalencia del RM han variado a lo largo del tiempo, en parte como reflejo de los cambios ocurridos en la definicin del concepto. A comienzos de la dcada del 70 se logr consenso en rebajar el punto de corte del CI desde 1 desviacin estndar bajo el promedio a 2 desviaciones estndar bajo el promedio para considerar retardo mental. Paralelamente, se introdujo el criterio diagnstico de adaptacin al medio. Ambos hechos redujeron drsticamente la prevalencia a alrededor u 1% de la poblacin. de Un estudio efectuado por Mc Lazen y Bryson en 1987, encontr una prevalencia del RM leve de un 3,7-5,9%, en tanto que el RM moderado, severo y profundo en su conjunt, alcanzan una prevalencia de 34%. En el perodo etreo comprendido entre los 10 y los 20 aios se observaron las tasas ms altas, interpretando este fenmeno como originado por el sistema escolar, frente al cual los individuos con RM leve no logran adaptarse. EL RM en su conjunto es ms prevalente en hombres, en una proporcin de 1,6:1. La asociacin de RM con convulsiones se encontr enun 15 aun 30% de los casos. Los handicaps motores, incluida la parlisis cerebral, se encontraron en un 20 a un 30% y los dficit sensoriales en un 10 a,20%. A mayor severidad del retardo, ms alta la prevalencia de estos trastornos asociados.

Tomando en consideracin los estudios epidemiolgicos realizados en nuestro pas y en otros paises latinoamericanos, resulta necesario hacer notar la mayor prevalencia de niveles intelectuales subnormales en la poblacin perteneciente a los estratos socioeconmicos desventajados. En la medida en que stos representan alrededor de la mitad de la poblacin, conviene distinguir la relevancia que tiene el problema del RM en los pases desarrollados a diferencia de aquellos que no lo son. Por-tal motivo, se analizar con mayor extensin en este captulo el tema del as llamado retardo mental sociocultural o como se especificar ms adelante, de la desventaja sociocultural, su implicancia en el rendimiento escolar y en la adaptacin general del individuo a la sociedad actual. Panorama nacional y de la regin De todas las caractersticas que acompaan a los individuos que viven en la pobreza, hay dos que interesa recalcar hoy en da y que son producto tanto de la observacin comn como de la investigacin cientfica: ellos tienen un promedio de rendimiento inferior en los tests psicomtricos de inteligencia y alcanzan niveles educacionales inferiores en relacin a los individuos que no son pobres. En Chile, el estudio realizado por Lira y Rodrguez (1979) en una muestra de 1400 lactantes beneficiarios del Servicio Nacional de Salud de las Areas Sur y Sur Oriente de Santiago, revela que a los 2 1 meses de vida exista un 12% de nios con un coeficiente de desarrollo inferior a 70 y un 17% con un CI entre 70 y 90. Estos datos son concordantes con un estudio similar realizado en Temuco por Bralic y Rodrguez, con nios mapuches, rurales y urbanos. Gazmuri, Milicic, Sarquis y Schmidt, en 1975 reportaron un 26% de retardo mental en nios que asistan a escuelas pblicas en Santiago versus un 2 a 4% en los colegios privados de la capital. Diversos estudios realizados en Amrica Latina sobre los efectos de la pobreza en el desarrollo cognitivo de nios en edad escolar, tambin comprueban diferencias demasiado significativas segn el nivel socioeconmico en poblaciones de un mismo pas y de una misma ciudad. En una exhaustiva investigacin realizada por M. Llanos (1974) en Lima, en una muestra de aproximadamente 300 nios entre 6 y 7 aos, la mitad de nivel socioeconmicomedio-alto (grupo A) y la otra mitad de nivel socioeconmico bajo (grupo B) se encontr la distribucin que se muestra en la Tabla 20-2. A resultados semejantes llegan otros investigadores del tema (McKay et al, 1978; Monckeberg, 1977).

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PSIQUIATRIA D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

RETARDO MENTAL

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TABLA 20-2 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE CI EN DOS GRUPOS SOCIOECONOMICOS

-

CI

Clasificacin

Grupo A
%

Grupo B
'33

60-69 70-79 80-89 90-109 1 10- 1 19 120

Retardo mental Limtrofe Normal lento Promedio Normal superior Superior

O O 4,8 59,8 25,8 88

9,7 31,9 34,6 23,8

O

En el estudio (1989) de Seguel, Bralic y Edwards sobre una muestra de 1.025 nios de 0-6 aos (85 1 familias) de bajo nivel socioeconmico, pertenecientes a diversas comunas de Santiago, se encontr un 16% de dficit en el desarrollo psicomotor en el grupo etreo menor de 2 aos y un 40% en grupo etreo de 2 a 5 aos. Estas tasas se desglosan en 14% de riesgo y 2% de retraso en el grupo de lactantes (ms de 1 D y ms de 2 D bajo el promedio respectivamente) y en un 3 1% de riesgo y 9% de retraso para el resto del grupo preescolar. Al examinar los resultados obtenidos por nios de 2 a 5 aos de acuerdo al rea del desarrollo, se observa que el 50% de ellos tiene dficit en el lenguaje, un 30% en el rea de la coordinacin y un 17% en la motricidad. Es posible que este hallazgo est relacionado con el que encontrara Rodrguez y cols. al estandarizar la Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor. En dicho trabajo, se pudo constatar que no existan diferencias significativas en los CI de lactantes de clase obrera y lactantes de clase media alta hasta alrededor de los 18 meses de vida. No obstante, a partir de esa edad, comenzaron a notarse las diferencias en favor de los nios de nivel socioeconmico medio-alto. Entre las hiptesis ms plausibles que explican este interesante fenmeno est, por una parte, el efecto acumulativo de experiencias deprivadoras o bien a la funcin del lenguaje que aparece despus del segundo semestre del segundo ao de vida. Conocido es el hecho de las caractensticas peculiares que tiene el lenguaje en la cultura popular, tales como vocabulario restringido, presencia de la comunicacin funcional ms que analtica o reflexiva, gramtica alterada, etctera. Informacin de la Superintendencia de Educacin de Chile en 1972, revelaba que el promedio de

escolaridad alcanzado por los nios que entran a las escuelas pblicas (75%) era de 4,7 aos. A fines de la dcada del 80 los antecedentes permiten estimar que este promedio es 7,5 aos aproximadamente (conviene tener presente al respecto la promocin automticavigente para el primer ciclo bsico). Cabe hacer notar que en los colegios privados prcticamente no existe desercin en la educacinbsica. Es interesante hacer notar que en ningn pas sudamericano, la retencin en la Educacin Bsica logra superar el 50% de los nios que ingresan a ella. Esto es as incluyendo a pases como Chile, Argentina y Uruguay que son los que tienen ms altas tasas de escolaridad (Shiefelbein, 1981, UNICEF, 1982). Este fenmeno de la desercin escolar no guarda relacin con un permanente aumento de las matrculas en toda la regin. Por otra parte, existe consenso en todos los organismos internacionales donde se ha estudiado el problema del desarrollo de los pases, que la variable ms estrechamente ligada al mismo es el nivel educacional que alcanza la poblacin.

RM sociocultural
En la dcada de los aos 60, se conocen las primeras investigaciones llevadas a cabo en USA, que correlacionan la pobreza con un menor rendimiento escolar y nivel educacional. Se acua por esta poca el trmino de "depnvacin cultural" y despus el de "retardo mental sociocultural" para describir este fenmeno. En 1959, la Asociacin Americana del Retardo Mental, acua por primera vez la categona diagnstica de "retardo mental cultural-familiar" (retardo del desarrollo o retardo mental leve). Si bien es cierto se saba que las tasas de RM en los pases desarrollados, como U.S.A., fluctuaban entre 3 y 5% de la poblacin al comenzar a efectuarse estudios epidemiolgicos ms finos, se vio que en ese pas la distribucin por clase social era significativamente mayor en los estratos socioeconmicos ms pobres (1 5 veces ms). En la medida en que se han realizado estudios para establecer la etiologa del RM se ha podido llegar a establecer, segn G. Tarjan un origen biolgico en no ms del 25% de los casos (alteraciones traumticas, metablicas, anxicas, infecciosas, etctera). Queda as un 75% de casos de RM en los cuales no es posible identificar un agente causal de tipo biolgico especfico. Llama la atencin que en este ltimo grupo cae la mayora de los retardos mentales leves (CI entre 50 y 70 aproximadamente). En tanto que los RM severos y profundos se correlacionan mucho ms con una causa biolgica identificable.

Tambin ha llamado la atencin que los RM de este grupo viven generalmente en hogares con condiciones ambientales muy adversas que tienen un rol etiolgico en este tipo de retardo. En el DSM-111 de la American Psychiatric Association (1980) el captulo dedicado al retardo mental dice en referencia a la etiologa: "los factores etiolgicos pueden ser primeramente biolgicos, psicolgicos o una interaccin de ambos". "En un 25% de los casos los factores etiolgicos son anormalidades biolgicas reconocidas, siendo las ms comunes los trastornos cromosmicos y metablicos tales como el sndrome de Down y la fenilcetonuria. En tales casos el diagnstico es generalmente establecido al nacer o en edades tempranas y la severidad del RM es generalmente moderada o profunda. El RM de origen biolgico es probable que ocurra tanto entre nios de clases sociales altas como de clases sociales bajas. En el 75% de los casos, no es posible encontrar factores biolgicos especficos del RM. En ellos el grado de retardo es generalmente leve (CI 50-70) y el diagnstico se hace comnmente no antes de entrar a la escuela. Las clases sociales ms bajas estn sobrerrepresentadas en estos casos de RM el significado de lo cual no est claro. A menudo hay un pattern familiar de grados de severidad similar en padres e hijos. El RM sin etiologa biolgica reconocida, puede ser asociado con deprivacin psicolgica de varios tipos,tales como deprivacin social, lingstica y de estimulacin intelectual. Se genera bsicamente por una falta de ciertos estmulos sensoriales que son indispensables para que se desarrollen una serie de funciones intelectuales. Esto comienza a ser impor-

tante desde el primer da de vida en adelante. Estos estmulos deben ser mediatizados a travs de una amplia gama de experiencias con personas y con objetos". En la Tabla 20-3 se presenta un cuadro comparativo en que se resumen las diferencias ms significativas entre el retardo mental sociocultural y el retardo mental de origen biolgico. Lo dramtico de este problema es que no existe conciencia suficiente de que existen penodos de la infancia temprana que son cruciales en este sentido. Vale decir, que no da lo mismo comenzar a proporcionar esta estimulacin a cualquier edad. Es ms, existe la nocin de que si el nio va a ingresar a un sistema de instruccin sistemtica escolar tradicional, no importa preocuparse de su educacin antes, nada ms errneo. Lo que pudiera ser vlido para un nio de clase media, definitivamente no lo es para la gran mayona de los nios de bajo nivel socioeconmico. Estos ltimos,.se incorporan al sistema educacional a una edad en que hay demasiados impedimentos acumulados y en que se ha perdido el tiempo ms precioso de su desarrollo. Segn Bloom el 70% del desarrollo intelecual se produce antes de los 8 aos. Es este penodo en que se debiera entrenar una serie de funciones que son, quirase o no, requisitos previos para poder rendir adecuadamente en la escuela con posterioridad.

RM y pobreza
Con frecuencia los nios que se cran en la pobreza, son producto de embarazos no deseados ni planificados, concebidos en forma accidental y a

TABLA 20-3 COMPARACION ENTRE RETARDO MENTAL SOCIOCULTURALY RETARDO MENTAL BIOLOGICO
Nivel

RM Sociocultural

RM Biolgico

Etiologa Morbimortalidad Estigmas fisicos Grado de retardo Reconocimiento Distribucin por clase social

Deprivacin ambiental durante los primeros aos Igual que poblacin general No existen Leve o rango limtrofe Tardo (en edad escolar)
15 veces mayor NSEB en pases desarrollados

Noxas que afectaron el SNC Mayor que poblacin general Son frecuentes Moderado o severo Temprano (lactante) Igual, en distintos estratos sociales

R E T A R D O MENTAL

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menudo por madres solteras. Se cran en hogares donde generalmente no existe la imagen paterna o si est, va a encontrarse disminuida por largos periodos de cesanta y desesperanza. La madre, agobiada por problemas de sobrevivencia, no puede brindarse afectivamente, ya sea porque fsicamente debe entregarlos a otras personas para su cuidado o porque existe un rechazo consciente o inconsciente. Los estmulos que existen en su medio ambiente, le son entregados en forma desorganizada y con un sistema de reforzamiento con frecuencia anrquico. A menudo pasan la mayor parte del da confinados en espacios restringidos.-la falta de espacio fisico para ejercitar su motricidad desde la ~ o c del a gateo y m& an desde que comienzan a caminar, limita notoriamente su conducta exploradora. Las madres sobrecargadas de trabajo, habitando generalmente una sola pieza que hace las veces de living, comedor, cocina y dormitorio, se ven obligadas a restringir la movilidad de sus numerosos hijos. As entonces, es comn encontrar nios en edad preescolar de a dos o tres en la cama durante el dia o confinados al espacio de un cajn. En estas condiciones, el nio tendr menos exposicin a estmulos tctiles, visuales, auditivos, kinestsicos, olfatonos y otros. Entre muchas consecuencias negativas de este fenmeno de pasividad, estn la falta de creatividad que esta situacin conlleva, al verse limitado el nmero y la calidad de sus experiencias. Adems, estos nios rara vez han conocido algo ms que la cuadra o manzana de la poblacin donde viven. Desconocen lo que es un museo, el zoolgico, el mar, la montaa, un aerdromo, los espectculos de tteres o el cine. Pero donde diversos estudios han coincidido, es en demostrar que el rea donde la influencia puede ser de un medio ambiente deprivado an ms negativa sobre estos nios, es en el &ea del lenguaje. Como se sabe el adecuado desarrollo de esta funcin, guarda una estrecha relacin con el desarrollo del pensamiento abstracto. Desafortunadamente,en las familias pobres existe un hecho que es culturalmente determinado y es que se habla en general menos que en niveles sociales medios o altos. LOSpensamientos se expresan con un nmero menor de palabras. Existe un sistema de comunicacin no verbal que reemplaza en alguna medida al verbal. Por otra parte la escasa comunicacin verbal que existe est distorsionada gramaticalmente. Las palabras son mal pronunciadas y las frases mal construidas, es ms, se usan palabras cuyo significado slo lo comprenden los individuos de esa "subcultura" marginal. Este es el vocabulario que aprenden los nios

que se crian en la pobreza. Cuando llegan a la escuela, en muchos casos y en la prctica, deben aprender otro idioma. Finalmente y sin pretender agotar los mltiples factores que generan estas diferencias culturales que se transforman en desventajas, est el menor nivel de expectativas que tienen los padres de nivel socioeconmico bajo en relacin con sus hijos. Esta variable es ampliamente reconocida como contribuyente al fenmeno que nos ocupa. Anlisis y reflexin Una vez analizado los orgenes y factores que determinan un R M es l c i t ~ hablar de una deprivacin "cultural"? es lcito hablar de un retardo mental sociocultural? existen realmente carencias o dficit o son slo diferencias? Depende del punto de vista con que se analice este fenmeno. Desde un punto de vista relativista cultural que nos parece el ms lgico, no cabe duda que estamos slo frente a diferencias y no carencias o dficit. Desde luego porque la gente que vive en la pobreza tiene su propia cultura, con valores, creencias y actitudes propias, que por cierto son distintos a los de los niveles medios o altos. En los sectores marginales pobres existen fuertes influencias culturales indgenas y de la vida rural. Por tanto, no seria lcito hablar de deprivacion cultural. Si en algo estn deprivados es en lo educacional, pero de una educacin que ha sido diseada por los grupos dominantes de la sociedad, con sus valores y en donde los pobres no han tenido ninguna participacin. Es ese mismo grupo el que ha diseado los tests de inteligencia en ntima relacin con los contenidos de los cumculum educacionales. El concepto de "deprivacin sociocultural" implica carencia de experiencias que fomzntan el desarrollo de aquellas destrezas que evalan los tests psicomtricos y que guardan estrecha relacin con aquellos que es necesario poseer para adaptarse al sistema escolar. Curiosamente estos tests slo evalan el desarrollo intelectual, pero prcticamente no existen tests que evalen el desarrollo socioemocional. Es decir, una de las caractersticas ms importantes del ser humano, como es su relacin interpersonal, no ha sido an objeto de estudio cientfico en edades tempranas. El ser humano es esencialmente social. Este hecho llama la atencin, ya que varios estudios han comprobado diferencias culturales importantes al respecto, siendo ms rica esta capacidad en relacin social en culturas ms "primitivas". En las culturas donde se han desarrollado los

tests de inteligencia, se evalan diferentes destrezas en relacin casi exclusiva con el mundo de los objetos. Cuando se llega a incluir la relacin personal en 10s tests infantiles es para evaluar su influencia en el desarrollo cognitivo. Dada la creciente dependencia cultural (que fomentan sobre todo los medios de comunicacin) de nuestros pases latinoamericanos, los valores cuyo origen se encuentran en culturas especialmente anglosajonas, comienzan a ser rpidamente adoptadas por las culturas dominantes de la regin. Uno de los ejemplos ms importantes, en el contexto que nos ocupa, es aquel que reconoce el xito individual slo en comparacin con otros. Este principio informa la manera de considerar el desarrollo infantil. Nuestra mayor preocupacin es por el logro individual, sin considerar las consecuencias para el grupo. Incluso para algunos el desarrollo es mejor si es ms rpido. Nuestros investigadores, que pertenecen a la cultura dominante local, tienden a reproducir el enfoque etnocentristay paternalista, al reconocer como desventaja todo lo que no es igual a los padrones de su grupo. Muchos de estos principios esth en la base de la mayora de los estudios comparativos del desarrollo infantil y tienen su origen en el etnocentrismo cultural de los pases occidentales. Sus investigadores, conscientes o inconscientes tienden a juzgar como "normal" los patrones de crianza y desarrollo que se dan en los pases europeos o en U.S.A. y como patolgicos los que se encuentran en otros pases. En estos estudios psic8igicos est implcito el juicio de valor de los individuos pertenecientes a la cultura dominante, que presupone que sta es superior a otras. En esta situacin alguien determina quienes son normales y quienes no lo son. Los que efectan esta diferenciacin son los mismos que fijan las reglas del juego, en trminos de las habilidades y destrezas que realmente cuentan y que por lo tanto van a ser valoradas. Siguiendo estos criterios, gente perteneciente a este mismo grupo, construye las varas de medida con que se har la diferenciacin y sern quienes ademhs sometern a prueba, administrando estos instrumentos, a individuos que no pertenecen a este grupo. Podra llegar a decirse que en este proceso son jueces y parte a la vez. El hecho mismo de medir slo la inteligencia y no el desarrollo social y emocional trasluce una ideologa, que presupone valorar un aspecto del ser humano ms que otros. ~eneralmente, para este enfoque etnocntrico,el concepto de inteligencia ha pasado a significar la

posesin de aquellas destrezas que aseguranun buen rendimiento en el sistema escolar. Se juzga la inteligencia de otros por estos estndares y no por las destrezas que son adaptativas y valorizadas en su propia cultura. Contrapuesto al enfoque etnocntrico est el de relativismo, pluralismo cultural que reconoce que en una sociedad pueden haber diferentes culturas, sin pronunciarse sobre cul es mejor. Este enfoque supone una actitud de respeto y de reconocimiento por los valores que subyacen a las diferentes culturas y tiende a reconocer que aquellos valores que son adaptativos en un contexto, no necesariamente lo son en otro. Es sta una orientacin relativamente nueva en las ciencias de la conducta. Se sabe poco todava respecto de la relacin entre el desarrollo psicolgico y la cultura de un grupo social determinado. Por ejemplo: no sabemos an cuales son los propios o caractensticos de cada cultura. An desconocemos si es universal o no la estructura del pensamiento humano. En otras palabras, si los procesos cognoscitivos son distintos en los individuos que pertenecen a diferentes cul-

turas.
Al respecto, un grupo de investigadores que sigue las teoras de Piaget sobre el desarrollo de la inteligencia, estudi el proceso cognoscitivo en nios africanos que viven en pequeas aldeas en la Costa Marfil, llegando a la conclusin de que los procesos durante el perodo sensorio-motriz, no difieren sustancialmente de los que poseen los nios estudiados en Pars y en Ginebra. Como conclusin, y a la luz de las consideraciones precedentes, se puede decir que los nios que se crian en la pobreza desarrollan un tipo de inteligencia dis-$nta a la de los nios de sectores no pobres, el que no es necesariamente adaptativo para las exigencias del sistema escolar, el que como se vi, est diseado segn valores de la cultura dominante. Por ejemplo: los nios de extrema pobreza realizan ms tareas domsticas en forma autnoma que los nios de niveles medios y altos y dicha capacidad no se valora en la escuela. Con todo y dentro de esta compleja red de factores biopsicosociales que determinan estas desventajas, es importante reconocer el hecho de que el nio que se cra en la pobreza, no tiene en su medio ambiente condiciones que le permitan desarrollar las habilidades cognoscitivas necesarias para adaptarse a la sociedad industrial moderna (Politt, 1978, 1982). Es posible no obstante, que sus habilidades cognoscitivas, culturalmeiite determinadas fueran bastante ms adaptativas para vivir en la sociedad agr. cola (Leiderman et al, 1977).

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El RM como un fenmeno biomdico

Es til considerar el RM como una manifestacin conductual y del desarrollo, producto de variaciones en la forma, funcionamiento y adaptacin del SNC. Tambin es importante reconocer desde el punto de vista mdico, la contribucin de otros sistemas orgnicos y de diversos agentes ambientales exgenos a su aparicin.
Categoras etiolgicas del RM de origen biolgico

Errores en la morfognesis del sistema nervioso central. Pueden ser malformaciones y sndromes malformacionales, enfermedades neurolgicas producidas in utero que alteran la forma y posicin (deformaciones), Disrupcin Cpor injurias diversas) del desarrollo del SNC. Alteraciones en el medio ambiente biolgico intrnseco. Se refiere a errores congnitos del metabolismo y cambios metablicos no congnitos. Influencias extrnsecas extraordinarias.Situaciones como hipoxia, trauma, intoxicaciones.
Procedimientos diagnsticos

Historia clnica. Constituye al igual que en otros aspectos de la medicina una herramienta extremadamente importante, sobre todo en lo que al desarrollo psicomotor se refiere. Resultan importantes tambin los datos socioculturales y emocionales del medio familiar (deprivacin materna, depnvacin cultural, etctera). Debe explorarse la informacin gentica relevante, la fertilidad de la madre y el tipo de embarazos que ha tenido, historia del embarazo y del parto, incompatibilidades sanguneas y otros. Entre los antecedentes mrbidos del nio son importantes las infecciones, los accidentes, respuestas a terapias, convulsiones o equivalentes convulsivos. Examen fsico. Este debe incluir una evaluacin del desarrollo psicomotor en el bien entendido de que slo permite estimar el estado actual del desarrollo, pero no necesariamente tiene un valor para predecir el curso que ste tendr en el futuro. Cualquier alteracin detectada en este campo, debe ser motivo de preocupacin, ya sea para solicitar exmenes complementarios al aumentar la frecuencia de controles posteriores que permitan un tratamiento precoz. Algunos de los signos fisicos importantes en detectar sndromes biolgicos son: Crneo: La circunferencia craneana es uno de

los elementos ms importantes en este sentido ya sea para detectar micro o macrocefalia. La configuracin normal del crneo resulta importante en el diagnstico de sinostosis prematura. La transiluminacin del crneo del lactante puede ayudar a diagnosticar quistes poroenceflicos, hidrocefalia, hematomas subdurales. Facies: Son importantes las desproporcionescrneo-faciales tpicas como las que se observan en el sndrome de Down. Ojos: Son verdaderas extensiones del SNC lo que permite una oportunidad de acceso al examen directo a ste. Adems de evaluar la agudeza visual, debe explorarse anormalidades especficas tales como: el sesgo oblicuo de los ojos del sndrome de Down, epicantus, microoftalmia (de la toxoplasmosis congnita); la opacidad de la crnea, de la lipocondrodistrofia o enfermedad de Hurler, las cataratas de la embriopata por rubela o de la galactosemia; degeneraciones de la mcula como en la enfermedad de Tay-Sachs o en las formas tardas de la idioca amaurtica, la retinitis de la embnopata rubelica; la coreorretinitis de la toxoplamosis congnita o de la enfermedad por inclusin citomeglica; los ndulos gliomatosos retinales de la tuberoesclerosis; la atrofia ptica y el edema que revelan otras patologas intracraneanas, el estrabismo, etctera. Orejas: Adems de evaluar la audicin, las anormalidades de configuracin o de la implantacin de las orejas pueden ser significativas. Hepatomegalia: Puede sugerir trastornos metablicos tales como la lipocondrodistrofia o la enfermedad por inclusin citomeglica, entre otras. Dgitos: Las anormalidades en los dedos de las manos o de los pies son frecuentemente asociadas a trastornos cromosmicos. Piel: Un eccema puede ser un indicio de fenilcetonuria, los adenomas sebceos estn frecuentemente asociados con la esclerosis tuberosa o las manchas caf con leche con la neurofibromatosis. La piel seca, fra y delgada, asociada a veces a una hernia umbilical, puede revelar precozmente un hipotiroidismo. Existe evidencia de que esta ltima enfermedad, a diferencia del resto, es ms frecuente y no diagnosticada en la mayora de las veces, pudiendo serlo muy precozmente. Debe pensarse en hipotiroidismo cuando un lactante presenta letargo, constipacin, trastornos de la alimentacin y por lo tanto, bajo desarrollo ponderal, problemas respiratorios, lengua de mayor tamao que lo normal, fallas en la orientacin (por ej. para encontrar el pezn materno), llanto enronquecido, debilidad muscular, pulso bajo. Muy importante es el retraso en el crecimiento y el desarrollo del esqueleto, especialmente la falta de osificacin de la epfisis dista1 del fmur. En estos
I

casos deben solicitarse los exmenes de laboratorio pertinentes.

Examen neurolgico. Las anormalidades neurolgicas pueden ser sutiles tales como incoordinacin motora fma, temblores al realizar un movimiento, movimientos coreoatetsicos, diferencias de tamao en las extremidades, leves hemiparesias, dificultad en discriminar entre dos puntos estimulados simultneaniente en la superficie corporal, alteraciones de los reflejos a menudo unilaterales, signos de Babinsky, entre otros. Exmenes complementarios: - Exmenes de orina senados, para detectar fenilcetonuna o galactosuria. - Test cromatogrficos en sangre y orina para detectar trastornos bioqumicos asociados con RM. - Exmenes de glicemia en casos de cnsis convulsiva. - Determinacin de yodo-protenas en casos de hipotiroidismo. - Radiografia de crneo y scanner. - Radiografia de extremidades que, permitan determinar la edad sea. - Electroencefalograma. - Resonancia magntica nuclear. Evaluaciones psicolgicas. Pueden realizarse mediante los diversos tests de inteligencia en uso o aquellos que permiten diferenciar trastornos orgnicos que produzcan RM. Como cualquier otro medio que ayude a un diagnstico, la determinacin del CI debe juzgarse en el contexto general del cuadro clnico. No debemos olvidar que el rendimiento de un nio frente a un test determinado puede estar influido por varios factores ajenos a su potencial de inteligencia. Basta mencionar en este sentido la competencia del examinador, su habilidad para establecer una buena relacin con el paciente, la variable cultural que la mayora de los tests no contempla. Por otra parte, el nio puede llegar a ser evaluado en condiciones de temor, fatiga, hambre, negativismo frente al examinador, etc. Prevencin primaria
Tradicionalmente se consider el problema del retardo mental como muy poco atractivo desde el punto de vista mdico y de otras profesiones, ya que la idea prevaleciente era que prcticamente nada se poda hacer por el individuo afecto de esta condicin patolgica. En las ltimas dcadas, la investigacin tanto de las causas biolgicas que lo determinan como de las socioculturales, lo han transformadoenunverdadero paradigma de prevencin primaria en salud mental.

Hoy da, al menos tericamente, es posible evitar que se produzca un gran porcentaje de las enfermedades que provocan retraso mental. Esto depender del perfeccionamiento de los programas materno-infantiles, del reconocimiento de las variables ambientales que influyen en su produccin y de las mejores tcnicas de laboratorio.
Programas educativos

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Los contenidos educativos tanto de los programas escolares como de aquellos dirigidos al pblico general, deben contempl& los siguientes aspectos: - Destacar la importancia de la nutricin adecuada, especialmente en relacin al contenido proteico y de fierro de la dieta durante el embarazo. - Evitar el alcohol, tabaco y otras drogas durante la gestacin. - Destacar las edades ptimas para procrear por parte de la mujer (17-35 aos). Dar a conocer al pblico cmo se modifica sustancialmentela proporcin del sndrome de Down, por ejemplo, segn la edad de la madre (Tabla 20-4). - Destacar la necesidad de que toda mujer sea vacunada contra la rubola antes de su edad frtil. En caso contrario, recurrir a la reaccin que revela si hay o no inmunidad contra esta enfermedad antes de exponerse al embarazo. - Detectar y controlar especialmente enfermedades crnicas en la mujer embarazada (cardiopatas, nefropatas, etctera). - Subrayar la importancia de la lactancia materna para prevenir la desnutricin. - Dar a conocer la importancia de la estimulacin psicosocial temprana del lactante y del preescolar. - Recalcar la importancia de la "paternidad y matekidad responsable1' como prevencin de patologa materna e infantil. - Favorecer la bsqueda de consejo gentico ante dudas sobre existencia de anormalidades cromosmicas en la familia.

RELACION ENTRE EDAD DE LA MADRE

Edad de la madre (aos)

Sndrome de Down ( x nacidos vivos)

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

RETARDO MENTAL

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Actividades especflcas de salud en la prevencin primaria del retardo mental

Entre las actividades especficas de salud ms importantes se consideran: Vacuna contra la rubola. Aquellas mujeres que lleguen a su edad frtil y no sepan si estn inmunes contra la rubola, deber aplicarse la prueba con antgeno HI, vacunando a las no inmunes. Embarazo de alto riesgo. Otorga especiales precauciones asistenciales a la mujer con un embarazo de alto riesgo. Entre los indicadores del mismo debern considerarse: - mujer menor de 15 aos y mayor de 40 aos; - nmero superior a 5 embarazos; - enfermedades crnicas (cardiopatas, nefiopata, diabetes); - mala nutricin proteica y dficit de fierro; - antecedentes de abortos espontneos, mortinatos y partos prematuros; - infeccin vira1 severa en el primer semestre del embarazo; - farmacodependencia; - antecedentes de haber tenido algn hijo con desnutricin de 111 grado. En este sentido es recomendable que estas pacientes se controlen en clnicas especiales para embarazadas de alto riesgo. Lo mismo vale para el recin nacido de alto riesgo. Prematuridad. Singular nfasis debe darse a la prevencin y tratamiento de la prematuridad, que es el problema obsttrico de mayor relacin con el . . retardo mental. En presencia d historia de partos prematuros, se justifica descartar la posibilidad de correccin quirrgica de patologa, especialmente del cuello del tero.
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Como criterios de alto riesgo de anormalidades cromosmicas se sugieren los siguientes: - Existencia de un progenitor portador, especialmente cuando ste es la madre; - madre mayor de 38 aos de edad (el riesgo se estima ser 70 veces mayor que en mujeres de 20 aos o menos); - existencia de un hermano con alteraciones cromosmicas; - existencia de un hermano con retardo mental, sin causa conocida; - existencia de malformaciones somticas (especialmente en cara, dedos supernumerarios, u otros defectos fsicos de conocida etiologa gentica); - antecedentes en la madre de exposicin a radiaciones o de consumo de ciertas drogas teratognicas. Es importante sealar que el anlisis del lquido amnitico sirve tambin para estudiar anormalidades congnitas del metabolismo y de ciertas enzimas. Capacitacin. Capacitar progresiva y constantemente personal que pueda efectuar un adecuado consejo gentico. Anomalas metablicas congnitas. Incorporar rutinariamente en el examen del recin nacido en la maternidad los exmenes de laboratorio que permitan la deteccin precoz de anomalas congnitas del metabolismo. Actualmente el estudio de varias de esas anomalas es posible con una misma muestra de sangre. Especial atencin debe otorgarse a la deteccin temprana del hipotiroidismo congnito cuya prevalencia se estima el doble de la fenilcetonuria (1 x 5.000 nacidos vivos versus 1 x 10.000 de esta ltima). Al respecto, y con el objeto de obtener un financiamiento para estas acciones, es importante destacar el hecho que an cuando la prevalencia de anomalas congnitas del metabolismo es baja en relacin a otras patologas, la incapacidad que ellas generan afecta al individuo durante toda su vida. El costo para el Estado de la mantencin de estos individuos, que constituyen un grueso segmento de pacientes hospitalizados en establecimientos para enfermos psiquitricos crnicos, es elevadsimo. Sena importante hacer un estudio de costo-efecto al respecto. Instalacin de centros regionales. Se recomienda fomentar la instalacin de centros regionales los que permitirn para reducir los costos y garantizar un mejor rendimiento de estos esfuerzos.

prevencin primaria del retardo mental sociocultural Debido a la alta prevalencia de este tipo de en los pases en desarrollo y al conocimiento que existe sobre su gnesis, resulta de la mxima importancia disear programas que lo prevengan. Desde la dcada de los aos sesenta se vienen implementando programas de estimulacin psicoso,al temprana para nios provenientes de los sectores sociales ms desventajados, tanto en EE.UU. como en Latinoamrica. En Chile, despus de una exitosa experiencia piloto llevada a cabo en los consultorios peditricos del S e ~ c i Nacional o de Salud de un rea de Santiago, en la dcada de los aos setenta, se incorporaron finalmente estas nuevas actividades al Programa Infantil. En efecto, el control de Salud del Lactante y Preescolar contempla ahora la evaluacin sistemtica de rutina del desarrollo psicomotor y ejercicios de estimulacin de su desarrollo psquico. La primera se realizamediante escalas estandarizadas en Chile que administra personal del equipo de salud (especialmente la enfermera) previamente capacitado. Cada vez que se detecta un nio de riesgo o con retraso en algn rea de su desarrollo psicomotor, se ensea a la madre un plan especfico de estimulacin para ser llevado a cabo en el hogar. Tanto los ejercicios preventivos como teraputicos estn contenidos en manuales de estimulacin. Prevencin secundaria Una de las mayores dificultades encontradashasta la fecha para tratar adecuadamente el retardo mental, est en la falta de conciencia que existe entre los mdicos sobre lo fundamental que es el diagnstico precoz. Cuando se llega a detectar retardo en el desarrollo existe la tendencia a "esperar un tiempo ms" por parte del pediatra o del mdico general, antes de tomar alguna accin. Desafortunadamente,la mayora de las veces no se detecta el retraso en el penodo del lactante por no evaluarse en forma rutinaria el desarrollo psicomotor mediante una escala estandarizada. A lo ms se explora uno que otro reflejo del nio con lo que slo se podra eventualmentedetectar algn dao orgnico severo. En otros casos parecena existir un temor de comunicar a los padres la existencia de un retardo. Esta es una situacin que ocurre tambin en pases como EE.UU. En un estudio al respecto realizado por Aldrich y Holiday, se encontr que la primera sospecha del retardo mental profundo se haca como promedio a los 7-8 meses y la del retardo moderado a los 13-15 meses. La muestra del

estudio en su conjunto lo era a los 25 meses, vale decir despus de los 2 aos. Tambin se estudi el tiempo que transcurre entre la primera sospecha y la confmacin definitiva del diagnstico. Este fue de 6 y medio meses adicionales en el caso del retardo profundo y de 12 meses ms para el retardo moderado. Esta situacin es lamentable ya que est comprobado que a mayor precocidad del diagnstico y traiamiento, mayor es la recuperacin del retraso mental. Esto es vlido tanto para la instauracin de tratamientos especficos, como para la ejercitacin motora, del lenguaje, de coordinacin de funciones y para el desarrollo social y emocional.
Deteccin y tratamiento precoz de enfermedades hereditarias

Embarazo en adolescentes y prevencin de enfermedades venreas. Incrementar y fortalecer actividades educativas, ante la creciente evidencia de embarazos en adolescentes, junto a un control urolgico orientado a la prevencin de la sfilis congnita dada la tambin creciente ftecuencia de las enfermedades venreas en este grupo etreo. Amniocentesis. Se recomienda la ikstalacin progresiva de centros regionales donde pueda efectuarse la amniocentesis para detectar precozmente durante el embarazo la existencia de anomalas cromosmicas (en el 3er 4t0 mes idealmente). El desarrollo de esta tcnica en los centros donde ya existe experiencia, revela que el riesgo de accidentes no es superior.al 1%.

En distintos paises se ha instaurado ya un sistema de identificacin de trastornos congnitos del metabolismo. Este sistema recomienda para la fenilcetonuria, la galactosemia y la enfermedad de "Maple Syrup". Como se sabe, en la primera de estas enfermedades el tratamiento consiste en una dieta pobre en fenilalanina que debe instaurarse dentro de los primeros tres meses de vida para lograr prevenir el retardo mental y las anormalidades conductuales. En el caso de la galactosemia, el tratamiento requiere eliminar la leche de la dieta la que puede ser introducida en cantidades moderadas a los 4 5 aos de edad. El hipotiroidismo congnito, es otra condicin patolgica que puede prevenirse completamentecon la administracin de extracto tiroideo. Este tratamiento debe comenzarse durante los primeros 6 meses de vida si se quiere evitar el retardo mental subsecliente. Con el test para la tiroxina (T4) que fue desarrollado primero en Canad, se puede usar la misma muestra de sangre que se enva al laboratorio dentro de los primeros das de vida para detectar fenilcetonuria, permitindose de ese modo instaurar oportunamente el tratamiento adecuado.
Tratamiento mdico y guirtirgico de otras enfermedades

El diagnstico y tratamiento oportuno de las infecciones bacterianas que afectan el SNC, reducirn significativamentelas posibilidades de dao orgnico cerebral y de retardo mental. Lo mismo puede decirse de las intoxicaciones con plomo. La evaa una hematoma subdural descuacin q u i ~ g i c de pus de un trauma o meningitis, debe a veces seguirse de la eliminacin de una membrana desde el espacio subdural. Si sta no se realiza se puede

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P S I Q U I A T R I A DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

RETARDO MENTAL

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producir un dao irreversible y retardo mental. LO mismo ocurre en casos de craneostenosis, an cuando no siempre el xito es total, debido a las anomalas cerebrales que esta condicin patolgica lleva asociada en algunas oportunidades.

Reconocimiento y tratamiento rehabilitador de trastornos especificas del desarrollo y de limitaciones sensoriales

Los nios que presentan fallas madurativas especficas, debidas a trastornos del desarrollo o a lesiones mnimas cerebrales, vern afectados colectivamente la percepcin, la psicomotricidad, el lenguaje y otros aspectos, lo que va a repercutir muchas veces en el aprendizaje y en el estado emocional. Lo mismo puede decirse de los nios ciegos o sordomudos. En ambos casos la estimulacin de los canales sensoriales indemnes o de la rehabilitacin especfica, evitarn que se produzca secundariamente un retardo mental.

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Prevencin terciaria

Tratamiento de los trastornos conductualer

Tanto los problemas de lenguaje como aquellos relacionados con la formacin de conceptos, limitan la comunicacin psicoteraputica. No obstante, las tcnicas de modificacin conductual en especial aquellas basadas en condicionamiento operante, son particularmente efectivas en desarrollar conductas apropiadas en el retardo menSe trata de tcnicas que ponen nfasis en los factores ambientales que demostrablemente influencian la conducta, dejando en segundo plano los factores intrapsquicos. Una vez individualizadas y registradas esas conductas con sus frecuencias de aparicin, se refuerzan positiva o negativamente. Si es necesario, las conductas a ser modificadas mediante el refuerzo positivo se pueden descomponer en partes ms pequeas, de tal modo de ir reforzndolas una a una en la direccin final deseada. El refuerzo positivo puede ser material (alimentos, golosinas o fichas que luego se canjean por los primeros) o bien intangible como atencin a premios simblicos. En la medida que ms serio es el retardo, mayor ser la indicacin de refuerzos tangibles. El estmulo negativo busca la extincin de las conductas indeseadas (por ejemplo, el castigo social como el aislamiento). Psicofarmacoterapia. Existe una larga historia de uso irracional de diversos psicofrmacos en este

campo, particularmente en instituciones, para hacer el retardado mental ms dcil y manejable. La mayora de las veces esto revelaba ineficiencia en proveerle otras formas de programas de rehabilitacin. Puede decirse no obstante, que juegan un papel en el manejo conductual del retardo mental. Sobre todo, en el manejo de la impulsividad e hiperactividad que suelen acompaar a estos individuos, especialmente en el periodo infantil. Tanto las fenotiacinas como los psicoestimulantes se han usado con eficacia en este sentido. Estos ltimos, estn indicados cuando existe un efecto paradjico de los psicofrmacos (exitacin cortical por el fenobarbital y otros depresores y viceversa). No existe ninguna evidencia cientfica de que existan drogas que mejoren el retardo mental, contrariamente a lo que induce a pensar la propaganda comercial de algunos productos farmacuticos. La evidencia empjca acumulada en los ltimos aos, aunque escasa, apoya la idea de que los trastomos psicopatolgicos asociados al RM, tienden a responder favorablemente a los psicofrmacos en forma semejante a como actan en individuos sin RM. Es as como el metilfenidato se ha usado con xito en los nios con retardos leves y moderados asociados a los sntomas del sndrome del dficit atencional con hiperactividad (Hagan, 1991, Handten 1994). Cook et al en 1992, reportan resultados favorables en 6 a 8 nios y adolescentes con retardo entre le-le y profundo tratados con fluoxetina y diagnosticados adems con trastomos de la impulsividad y el humor. Kastner et al en 1993, emplearon cido valproico en pacientes retardados de entre 8 - 18 aos que presentaban irritabilidad, conducta autodestructiva y trastorno del humor cclico, obteniendo claros resultados positivos en 9 de 12 pacientes.

Se parte de la base que es una situacion que debe evitarse en la medida que sea posible, sobre todo en el perodo preescolar, debido a las influencias negativas que sta tiene sobre el desarrollo psicosocial del nio en los primeros 6 aos de vida. Cuando la conducta del paciente se tome inmanejable en el Bogar, deteriorando francamente la dinmica familiar, se recomienda recurrir a la internacin del paciente en una institucin especializada.

Consejo a los padres

Son mltiples las oportunidades en que los padres de un nio con retardo mental requieren ser. aconsejados. Desde luego cuando se hace el diagnstico por primera vez. En este caso deber explicarse en forma franca y simple las limitaciones que esta condicin conlleva. Deber evitarse fomentar esperanzas poco realistas como asimismo un pesimismo exagerado. Deber enfatizarse que en cuanto al pronstico, aun cuando no puede expresarse que el retardo mental se "cure", el grado de adaptacin al medio ambiente depender de las oportunidades de rehabilitacin especfica y de una adecuada educacin especial. Conviene aclarar sobre todo en los casos de retardo secundario a un dao orgnico cerebral producido por noxas que hayan lesionado el SNC, que no existen "taras" hereditarias. Son frecuentes los casos en que por ignorancia, los padres se reprochan mutuamente culpabilidad res~ecto de haber tenido un hijo retardad; mental. ~ s t h e c h o los lleva incluso a la separacin o a evitar tener otros hijos. Slo en los casos en que se haya comprobado un origen hereditario, se justifica que la pareja recurra a obtener un consejo gentico antes de tener nuevos hijos. BIBLIOGRAFIA
Aman MG, Marks RE, Turbott SH. The clinical effects of

Educacin especial
Un eje fundamental en la rehabilitacin del retardo mental es una educacin especial o diferencial de acuerdo a las limitaciones que el nio plantea y a su intensidad. Al respecto se ha clasificado a los retardados mentales en educables y entrenables. En el primer grupo, la meta educacional es lograr el manejo de las ms elementales destrezas escolares (leer, escribir, sumar y restar). En el segundo grupo, slo se pretende la adquisicin de hbitos sociales bsicos practicados en forma autosuficiente. Dependiendo de las limitaciones ms severas que el nio presente con su retardo mental, ser necesario instruir un tratamiento psicoteraputico si el problema es motriz, fonitrico en el caso que fuera del lenguaje. Lo mismo corresponde hacer en caso de dficit sensoriales agregados.

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Captulo 21

T R A S T O R N O S 1JE C O N D U C T A

247

TRASTORNOS DE CONDUCTA
J O R G E CASTRO

Excluye: Trastornos disociales asociados a: Trastornos emocionales (F92.-) Trastornos hipercinticos (F90.-) Trastornos del humor (afectivos)(F30F39) Trastorno generalizado del desarrollo (F84.-) Esquizofrenia (F20.-) Comentarios. En la defmicin se incluye la categora a definir. Luego, en las pautas para el diagnstico, se utiliza antisocial como sinnimo de disocial. El prefijo dis denota que algo (un comportamiento, en este caso) se aparta de lo que se considera nonnal o funcional a un propsito. El no acatamiento de las normas establecidas por los adultos, en el supuesto que estas fuesen adecuadas, puede ser disfuncional a una convivencia armnica y devenir presumiblemerite anormal, pero no necesariamente patolgico. Anti entraa una oposicin que, para el caso que nos ocupa, resulta violatona de las normas sociales (los derechos de los dems). Lo patolgico del comportamiento disocia1 est indistinta y difusamente pautado en los criterios diagnsticos en los planos funcional y axiolgico. Para fines prcticos, gira en tomo a tres consideraciones: la persistencia y reiteracin de la conducta, un plazo mnimo de duracin (coincidente con el DSM I V ) y su intensidad (con lo que se aparta del criterio categonal y adopta el dimensional). La definicin se hace tanto ms confusa cuando alude a caractersticas como agresivo y retador, que aparecen en variados trastornos del comportamiento o vendran a representar el rasgo ms pronunciado de una entidad como el trastorno disocial desafiante y opocicionista, segn el caso. Igual confusin se nota cuando se involucran condicionestales como la edad o el nivel de desarrollo del nio. La asignacin de caractersticascomunes por bandas etreas o etapas del desarrollo no es ms que un abuso de la estadstica o de conceptualizaciones cuestionadas. Lo que importa es el contexto social y cultural en que vive el nio, su dotacin gentica y el tipo de experiencias a que est sujeto. En este sentido, es congruente hacer alusin a la sociedad en que se desenvuelve y los factores psicosociales anormales (ver clasificacin adjunta) que pudieran perturbar el despliegue de sus potencialidades constitucionales (factores genticos, temperamento y no carcter, desarrollo neurointegrativo) o trastornar sus interacciones (vinculacin, desarrollo del self, cohesin y adaptabilidad familiares, escolaridad, resiliencia frente a situaciones carenciales). El sustrato neuroqumico de algunas de las entidades de las que el trastomo de conducta pudiera ser secundario, pudiera tener valor etiopatognico comn, a juzgar por los avances de la investigacin farmacolgica.

Para una adecuada delimitacin conceptual del tema habremos de utilizar el marco nosogrfico de las dos clasificaciones ms importantes. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA CIE 10 Trastornos disociales (F91) Definicin. Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados ms extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que seran aceptables para el carcter y la edad del individuo afectado y las caractersticas de la sociedad en que vive. Se trata por tanto de desviaciones ms graves que la simple "maldad" infantil o rebelda adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no son, por s mismos, base para el diagnstico, que implica una forma duradera de comportamiento. Los rasgos del trastorno disocia1 pueden tambin ser secundarios a otros trastornos psiquitricos, en cuyo caso debe codificarse el diagnstico del trastorno subyacente. Los trastornos disociales pueden evolucionar en algunos casos hacia un trastorno disocia1 de la personalidad (F60.2). Los trastornos disociales suelen estar relacionados con un ambiente psicosocial desfavorable, entre ellos relaciones familiares no satisfactorias y fracaso escolar, y se presenta con ms frecuencia en varones. La distincin entre los trastomos disociales y los trastornos de las emociones es bien definida, mientras que su diferenciacin del trastorno hipercintico es menos clara y es frecuente un solapamiento entre ambos. Pautas para el diagnstico. La valoracin de un comportamiento antisocial debe tener en cuenta el nivel de desarrollo del nio. Las rabietas, por ejemplo, forman parte de un desarrollo normal a la

edad de tres aos y su mera presencia no debera ser una indicacinpara el diagnstico. Del mismo modo, la violacin de los derechos cvicos de otras personas (como un crimen violento), no se encuentra al alcance de la mayora de los nios de siete aos de edad, y no constituye una pauta diagnstica para este grupo de edad. Las formas de comportamiento en las que se basa el diagnstico pueden ser del tipo de las siguientes: grados excesivos de peleas o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o animales, destruccin grave de pertenencias ajenas, incendio, robo, mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafios y desobediencia graves y persistentes. Cualquiera de estas categoras, si es intensa, es suficiente para el diagnstico, pero los actos disociales aislados no lo son. Son criterios de exclusin otros trastornos subyacentes, algunos de ellos poco frecuentes, pero importantes, como la esquizofrenia, la mana, los trastornos del desarrollo, el trastorno hipercinticoy la depresin. No se recomienda hacer este diagnstico a menos que la duracin del comportamiento descrito sea de seis meses, o ms. Diagnstico diferencial. Hay que tener en cuenta que el trastorno disocia1 puede solaparse con otros trastornos. La coexistencia de trastornos de las emociones de la infancia (F93.-) lleva al diagnstico de trastorno mixto de las emociones y trastorno disocia1(F92.-). La categora trastorno hipercintico (F90.-) tiene prioridad si un caso satisface tambin las pautas de este trastorno hipercintico. No obstante, grados ligeros o limitados a situaciones concretas de hiperactividad y de falta de atencin, se presentan con frecuencia en nios que presentan un trastorno disocial, as como tambin una baja estimacin de s mismos y trastornos emocionales menores. Ni unos ni otros excluyen el diagnstico.

Tipos de trastorno disocial (con definiciones de la CIE 10 entre comillas): Trastorno disocial limitado al contextofamiliar (F91.0). Est completamente, o casi completamente, restringido al hogar o a las relaciones con miembros de la familia. El diagnstico requiere el cumplimiento de todos los criterios aplicables a F9 1. "Las manifestaciones ms frecuentes son robos en el hogq referidos con frecuencia especficamente al dinero o a las pertenencias de una o dos personas concretas (sic), lo cual puede acompaarse de un comportamiento destructivo deliberado, de nuevo con preferencia referido a miembros concretos de la familia, tal como romper juguetes u objetos de adorno, ropas, hacer rayados en muebles o destruccin de pertenencias apreciadas". Se agregan otros criterios como la violencia contra miembros de la familia o provocar incendios deliberados en el hogar. La validez nosolgica de este tipo de trastorno es endeble. No est incluido en el DSM IV. Trastorno disocia1 en nios no socializados (F91.1). Se caracteriza por la combinacin de un trastorno que satisface las pautas diagnsticas de F91 "con una significativa y profunda dificultad para las relaciones personales con otros nios(as)". Los problemas de las relaciones con los compaeros se manifiestan principalmente por un aislamiento o un rechazo, por la impopuladad entre otros nGos(as) y por una falta de amigos ntimos o de relaciones afictivas recprocas y duraderas con los compaeros de la misma edad. Con frecuencia se presentan alteraciones emocionales sobreaadidas; lindantes con lo especificado para los trastornos disociales y de las emociones mixtos (F92). Esta concurrencia de factore? afectivos y relacionales con trastornos de conducta hara pensar, ms bien, en un trastorno de personalidad larvario o un borderline infantil. "Si se presenta un comportamiento delictivo, lo tpico, pero no indispensable, es que sea en solitario". Esta descripcin guarda relacin con el llamado trastorno agresivo no socializado o el trastorno disocia1 solitario de tipo agresivo, entidades ampliamente discutibles. Tampoco figura en el DSM N. Trastorno disocia1 en nios socializados (F91.2). Se presenta en individuos por lo general bien integrados en grupos de compaeros. Estos compaeros son "otros jvenes" implicados en actividades delictivas o disociales ("en tal caso, el comportamiento inaceptable del nio puede estar aprobado por los compaeros y reguladopor normas de la subcultura a que pertenece"). Como en los otros tipos de trastorno disocial, requiere el cumplimiento de los criterios para diagnosticar F91 y algunos ms especficos, tales como

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PSIQUIATRIA D E L N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S DE C O N D U C T A

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el que se manifieste fuera del seno familiar o que genere relaciones alteradas con las vctimas u otros grupos, cuando media la intimidacin. Este diagnstico excluye las actividades de bandas sin trastornos psiquitricos manifiestos (203.2). No figura en el DSM IV.
Trastorno disocia1 desafiante y oposicionista (F91.3): A. Definicin. Este tipo de trastorno disocia1 es caractenstico de nios con edades por debajo de 9 10 aos. Viene definido por la presencia de un comportamiento marcadamente desafiante, desobediente y provocador y la ausencia de otros actos disociales o agresivos ms graves que violen la ley y el derecho de los dems. El trastorno requiere que se satisfagan las pautas generales de F9 1. Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en s mismo suficiente para el diagnstico. Muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una f o m a menos grave de trastorno disocial, ms bien que un tipo cualitativamente distinto. No hay datos experimentales sobre si la diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara de un trastorno distinto, lo sera principal y nicamente en los nios ms pequeos. Se debe utilizar esta categora con cautela, sobre todo con los nios de mayor edad. Los trastornos disociales clnicamente significativos en los nios mayores suelen acompaarse de un comportamiento disocia1 o agresivo que van ms all del desafio, la desobediencia o la subversin, aunque con frecuencia suele precederse de un trastorno disocia1 oposicionista en edades ms tempranas. Esta categona se incluye para hacerse eco de la prctica diagnstica habitual y facilitar la clasificacin de los trastornos que aparecen en los nios pequeos. B. Pautaspara el diagnstico. El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento persistentemente negativista, hostil, desafiante, provocadora y subversiva, que est claramente fuera de los lmites normales del comportamiento de los nios de la misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las violaciones ms importantes de los derechos ajenos que se reflejan en el comportamiento agresivo y disocia1 especificado para las categonas de trastornos disociales F91 a F91.2. Los nios con este trastorno tienden frecuentemente a oponerse activamente a las peticiones o reglas de los adultos y a molestar deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse enojados, resentidos y fcilmente irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios errores o dificultades. Generalmente tienen una baja tolerancia a

la frustracin y pierden el control fcilmente. Lo ms caracterstico es que sus desafios sean en forma de provocaciones que dan lugar a enfrentamiento~. Por lo general se comportan con niveles excesivos de grosera, falta de colaboracin y resistencia a la autoridad. Este tipo de comportamiento suele ser ms evidente en el contacto con los adultos o compaeros que el nio conoce bien y los sntomas del trastorno pueden no ponerse de manifiesto durante una entrevista clnica. La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la ausencia de la violacin de las leyes o de los derechos fundamentales de los dems, tales como el robo, la crueldad, la intimidacin, el ataque o la destruccin. La presencia definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento excluye el diagnstico. Sin embargo, el comportamiento disocial oposicionista-desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior prrafo, se encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales. Se deber codificar cualquier otro tipo de trastorno disocia1 (F91 . O - F91.2) con preferencia al trastorno disocia1 desafiante oposicionista, cuando el comportamiento sea abiertamente disocia1 o agresivo. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL DSM IV Trastorno de conducta (312.8) Un patrn conductual repetitivo y persistente en el que son violados los derechos bsicos de los dems, as como las normas y/o reglas sociales y etreas establecidas por los mayores, tal como se manifiesta por la presencia de tres (o ms) de los criterios diagnsticos que siguen, en los doce meses pasados; y con por lo menos uno de ellos presente en los ltimos seis meses:
Agresin a la gente y a los animales
- Fastidia, amenaza o intimida frecuentemente a los dems. - Provoca peleas frecuentemente. - Ha usado un arma que podra causar seno dao fisico a los dems (por ejemplo: un palo, ladn110, botella rota, navaja o arma de fuego). - Ha utilizado la crueldad fsica con los dems. - Ha utilizado la crueldad fsica con los animales. - Ha confrontado a su victima mientras le robaba (por ejemplo: acogotndola, arrebatndole su bolso, extorsionndola o a mano armada). - Ha forzado a una persona a sostener relaciones sexuales.

Destruccin de la propiedad

- Ha prendido fuego en forma deliberada, con la intencin de causar grave dao. - Ha destruido deliberadamente la propiedad ajena (por medios distintos a prender fuego).
Engao o robo

Grave: Muchos problemas conductuales, adems de los requeridos para establecer el diagnstico; o stos causan considerable dao a los dems. Trastorno oposicionista desafiante (313.81) A. Un patrn de conductas negativistas, hostiles y desafiantes que duran por lo menos seis meses, durante los cuales cuatro (o ms) de los sntomas siguientes estn presentes: - Se descontrola con frecuencia. - Discute con los adultos frecuentemente. - Desafia abiertamente o rechaza cumplir las nomas establecidas por los adultos, en forma frecuente. - Irrita frecuente y deliberadamente a los dems. - Acusa a los dems de ocasionar sus errores o mala conducta, con frecuencia:' - Frecuentemente muy sensible e imtable por la actitud de los dems. - Frecuentemente colrico y resentido. - Frecuentemente despectivo o vengativo.
Nota. Se considera que rene el criterio cuando la conducta ocurre ms frecuentemente que lo que se observa tpicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparable.

- Ha i m p i d o en casa ajena, un edificio o se ha apropiado de un automvil. - Con frecuencia miente para obtener cosas o favores de los dems, a fin de evadir sus propias obligaciones (embroma a los dems). - Ha robado cosas de cierto valor, sin confiontar a sus vctimas (por ejemplo, roba en las tiendas de autoservicio,sin irrupcin violenta; realiza falsificaciones).
Grave violacin de las normas

- Permanece fuera de casa por las noches, pese a prohibicin parental, empezando a hacerlo antes de los trece aos. - Se ha fugado de la casa por una noche, por lo menos dos veces mientras viva en el hogar paterno o sustituto (o una sola vez, sin retomar por un penodo prolongado). - Truhanena en la escuela, empezando antes de los trece aos. El trastorno de conducta causa perturbacin clinicamente significativaen el funcionamiento social, acadmico u ocupacional del sujeto. Si el sujeto tiene 18 aos o ms, no rene los criterios para el diagnstico de trastorno de personalidad antisocial.

1
1

Especijkar el tipo de acuerdo a la edad de inicio

Tipo de inicio en la niez: inicio de por lo menos un criterio diagnstico de trastorno de conducta antes de los diez aos de edad. Tipo de inicio en la adolescencia: ausencia de criterio alguno caracterstico del trastorno de conducta antes de los diez aos de edad.
Especijkar la severidad

B. El trastorno de conducta causa perturbacin clnicamente significativa en el funcionamiento social, acadmico u ocupacional del sujeto. C. El trastorno de conducta no.aparece exclusivamente en el curso de un trastorno psictico o afectivo. D. No rene los criterios para diagnosticar trastorno & conducta y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, no satisface los criterios para diagnosticar trastorno de personalidad antisocial.
Comentarios. El DSM IV no incluye tipos de trastorno de conducta como el Disocia1 en nios no socializados, Disocia1 en nios socializados y el Disocia1 limitado al contextofamiliar, que aparecen bajo el epgrafe de Trastornos Disociales (F91) de la CIE 10. Tomando en consideracin su organizacin multiaxial, en el eje IV del DSM N se pueden incluir los factores psicosociales anormales asociados (Eje V) de la OMS (ver Tabla 21-1). El DSM IV contempla los factores siguientes: - Problemas con el grupo de soporte primario. - Problemas relacionados con el ambiente social. - Problemas educativos. - Problemas ocupacionales.

Leve: Pocos, si los hubiere, problemas conductuales, adems de aquellos requeridos para establecer el diagnstico. Estos problemas no causan mayor dao a los dems.

Moderado: El nmero y el efecto en los dems de los problemas conductuales es intermedio entre "leve" y "grave".

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PSIQUIATRIA D E L NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

3E CONDUCTA TRASTORNOS 1

25 1

- Problemas econmicos. - Problemas para acceder a los servicios de salud. - Problemas relacionados con la interaccin con
el sistema policial y judicial. Otros problemas psicosociales y ambientales. En tomo al diagdstico de trastorno de personalidad antisocial, el DSM IV plantea como criterio de edad (B) que el sujeto tenga 18 aos, por lo menos, pero en el (A) seala que el patrn de ignorar o violar los derechos de los dems aparece a los 15 aos y en el (C) se sostiene que debe haber evidencia de trastorno de conducta desde antes de los 15 aos, con lo cual las precisiones diagnsticas precedentes quedan obliteradas.

- Problemas de vivienda.

Gabel et a l (1994) postulan que las personas que buscan sensaciones intensas tienen una disregulacin noradrenrgica y que existe correlacin entre la bsqueda de sensaciones intensas y conductas disruptivas. Factores psicolgicos Eysenck puntualiza que lo que caracteriza al nio antisocial es un fracaso en el aprendizaje social, resultado de pobre capacidad de condicionamiento, lo que se asocia con extraversin (E) y neuroticismo (N) altos. Posteriormente se ha demostrado que la relacin con E es baja y -en cambichay un alto ndice de psicoticismo (P). Las teoras conductuales del aprendizaje social y el desarrollo infantil (Bandura, Bijou et al), sealan que la carencia de reglas claras y consistentes en el hogar, as como una disciplina coherente con estas normas; modelos parentales (y fraternales) antisociales o agresivos; la violencia percibida, sufrida o perpetrada; y el modelaje a partir de los medios de comunicacin masiva (exaltacin de conductas violentas y10 disruptivas en la televisin y la prensa escrita), actan como factores patognicos de los trastornos de conducta. La interaccin con un grupo de pares est estrechamente ligada a los estilos de vida de los pares, los que entraan riesgo de trastorno de conducta acrecentado cuando los factores socioeconmicos son negativos. Determinados tipos de conducta violenta pueden ser adaptativos a las circunstancias difciles -en la terminologa de UNICEF- en que viven vastos sectores de la infancia en latinoamrica, tales como los nios de la calle o los trabajadores informales (ambulantes). Estos procesos adaptativos entraan una ruptura epistemolgica con las nociones de juicio moral tributarias de Piaget y Kohlberg, en tanto que las necesidades primarias de supervivencia, esquematizadas por los seguidores de Max Neef, se anteponen a principios posconvencionales. As, el robo a pequea escala o la mendicidad adquieren desde la perspectiva de estos nios- patente de viabilidad social. Desde otra perspectiva, la mayor o menor obediencia a las normas establecidas por los adultos depender del grado de aceptacin por los nios de los patrones de normalidad establecidos por aquellos. De acuerdo a Winnicott, para que emerja un selfautntico es necesario que el nio sea suficientemente obediente, pero no que lo sea en extremo, como muchos padres quisieran. En el otro extremo, se abre paso el control coercitivo (Patterson), que apela a una peticin con efecto perverso: el nio desobedienteresponde con un comportamientoaver-

sivo y disuasivo,mediante el cual intimida a quienes estn en su entorno y perpeta una escalada de agresin, que se hace patente en los trastornos oposicionistas y desafiantes.

ETIOLOGIA Y PATOGENESIS
P

Factores biolgicos Los rasgos temperamentales del "nio dificil", de acuerdo a los criterios de Chess y Thomas, son caractersticos en la historia de vida de estos nios. El riesgo de trastornos de conducta es mayor entre los hijos de padres con trastornos de conducta, trastorno de personalidad antisocial y trastornos por consumo de sustancias psico,tropas. Dada la prevalencia de estos trastornos en varones, se ha propuesto a la testosterona como un factor etiolgico importante. Desde esta perspectiva, se ha podido demostrar una correlacin positiva entre los niveles plasmticos de testosterona y agresividad en adolescentes varones, pero no en chicos prepuberales. Siguiendo las teoras de Gray, se postula una disfuncin del sistema septo-hipocmpico, modulado por fibras noradrenrgicas provenientes del locus ceruleus y las serotoninrgicas de los ncleos del rafe, y a su vez conectado con la corteza prefrontal, la que no ejerce su funcin inhibitoria por dficit de serotonina (demostrada por la disminucin del cido B5-hidroxi-indolactico en LCR) v de la do~amina hidroxilasa (DBH) plasmtic responsfible de la transformacin de dopamina en noradrenalina). La explicacibn patognica sera que este dficit de'neurotransmisores subyace a una hiporreactividad autonmica, la que condiciona que estos sujetos tengan una respuesta fisiolgica deficiente a estmulos aversivos y -subsecuentemente- una menor capacidad para aprender cmo inhibir la agresividad. Un estudio reciente plantea que el maltrato infantil (abandono o abuso antes de los 6 aios) condiciona la disminucin de DBH que se observa en esos nios cuando alcanzan la edad escolar y esto a su vez- explica sus trastornos de conducta.

3$

.5 .s. . ,

Para empezar, la exclusin entre el trastorno de conducta y el oposicionista desafiante es dificil de establecer en muchos casos. El 90% de d i o s con trastornos de conducta de aparicin temprana satisfacan los criterios para el diagnstico de trastorno oposicionista desafiante a una edad previa. Se estiactores sociales ma que elpick de aparicin de este ltimo trastorno se halla a los 6,5 aos, mientras que el de los trastorLa Tabla 2 1- 1 seala factores psicosociales que nos de conducta se encuentra a los 9 aos. Estos on frecuencia condicionan los comportamientos mismos trastornos, cuando aparecen a edad tarda, elturbados de los nios y adolescentes. Rutter cuestambin revelan antecedentes de trastorno oposilona cuantos de ellos son causa, correlato o concionista desafiante. ecuencia. Afirma, s, que determinadas circunstanLa otra asociacin frecuente es con el trastorno ias, a las que se han atribuido poderes patognicos por dficit de atencin con hiperactividad. El 45% asi ornnmodos, requieren ser tratados con cautede nios con trastornos de conducta u oposicionistas a: por ejemplo, los estilos de vinculacin del nio desafiantes tambin presentan este diagnstico. on su madre, la mayor impronta de las disputas Adicionalmente, un 20% adolece de trastornos de revias en comparacin con la separacin de los aprendizaje. En estos casos, los trastornos de conpadres, como tal, o la vigencia del nivel socioducta tienden a ser ms severos, debido a una mayor econmico como agentes determinantes de trastordisfuncin del SNC y a la fmstracin generada por nos de conducta. Una y otra vez, estudios sobre el ffacaso escolar, lo que contribuye a mayor rebelconducta violenta, consumo de sustancias psicotroda y conducta antisocial. El diagnstico de esta pas y suicidio apuntan a una pluricausali&d que es "disfuncin" ha quedado confinado -tradicionalajena a la individualizacin de factores de riesgo mente- a los aportes de la electroencefalografiacon per se. electrodos estndar. Es recomendable utilizar otras A las variables ~ersonales como ser varn. tener tcnicas, como el EEG con electrodos nasofarngeos, un determinado temperamento y una relativa dotapotenciales evocados (es interesante el valor cin intelectual, se suman Xomo predictores tradipredictivo del decremento P300 frontal en las recaicionales de mayor prevalencia de trastornos de condas por consumo de psicotropos, Bauer, 1997) O el ducta- un bajo estatus socioeconmico y una famidiagnstico por imgenes (SPECT, RM con FLAIR), lia disfuncional, en la que las prcticas parentales para afinar la deteccin de casos dificiles. Es imporson cruciales. A todo ello se agregan la actitud del tante identificar alteraciones en el funcionamiento nioa frente al colegio y la influencia que sobre del sistema lmbico y en el lbulo frontal. La incaBl(el1a) ejerzan sus pares. pacidad para el autocontrol, la atencin, el planeaUn estudio sobre factores psicosociales de riesmiento y la programacin que exiben muchos de go suicida en nios y adolescentes, publicado en estos nios es concordante con la sintomatologa 1997 por Gould et al, resalta que "las prdidas agresiva.de los nios con dao frontal postrauminterpersonales y las crisis disciplinarias fueron ms tico. En la esfera cognitiva, si bien el CI promedio frecuentes en las vctimas con trastornos disgrede estos nios se enrnarca en el rango normal bajo, gantes"; en otro acpite advierte que los antecedenes notoria su dificultad con el lenguaje hablado y tes familiares de conducta suicida aumentaron muescrito. cho el riesgo de suicidio, pero ello "puede reflejar La asociacin con los trastornos afectivos es un factor gentico y no un ndice general de caos y tambin notoria, especialmente con el trastorno depsicopatologa familiares...". alcanzando presivo mayor y las distimias (DSM N), en algunos estudios el 50% de correlacin. Otra asociacin importante se da con el consumo DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de sustancias psicotropas. En un estudio norteameY COMORBILIDAD ricano de 226 adolescentes hospitalizados por abuso de estas sustancias, el 44% satisfaca los criterios El DSM IV no es sensible para diferenciar variadiagnsticos de trastorno de conducta. En el estudio ciones por edad, nivel de desarrollo o sexo. Tampode Young et al, realizado en inmejorables condicioco establece criterios para el diagnstico diferencial nes de investigacin, la mayor parte (77%) de los de los trastornos de conducta. Tomando en cuenta adolescentes abusadores de estas sustancias declara que ste es un diagnstico descriptivo, con hetehaber tenido comportamientos antisociales previos rogeneidad etiolgica y sobreinclusin de sntomas, a l consumo y no como consecuencia del mismo. es necesario estar atento a la psicopatologa subyaEsto nos lleva a la consideracin de los trastornos de cente.

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNOS 1IE CONDUCTA

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TABLA^^-^ SITUACIONES PSICOSOCIALESANORMALES (EJE V OMS)

OO.

No hay distorsin significativa o inadecuacin en el ambiente psicosocial Relaciones intrafamiliares anormales Falta de calidez en la relacin parentofilial Desacuerdo intrafamiliar entre los adultos Hostilidad hacia el nio o utilizacin de ste como "chivo expiatorio" Maltrato fisico del nio Abuso sexual (en el contexto familiar) Otros Trastorno, desviacin o minusvalia mental familiar Trastorno o desviacin mental parental Minusvala o discapacidad parental Discapacidad en los hermanos Otros Comunicacin intrafamiliar inadecuada o distorsionada Anormalidades cualitativas en la crianza Sobreproteccin parental Supervisin o control parentales inadecuados Privacin de estmulos adecuados para la crianza Presiones parentales que se apartan de lo normal Otros Entorno inmediato anormal Crianza institucionalizada Situacin parental anmala Familia aislada Condiciones de vida que crean situaciones psicosociales potencialmente peligrosas Otros Acontecimientos vitales negativos inmediatos Prdida de una relacin de amor Cambios en el ambiente hogareo con una connotacin amenazante significativa Patrn de relaciones familiares alterado Eventos que generan prdida de la autoestima Abuso sexual lextrafamiliar) Experiencia personal aterrorizante Otros Estresores sociales Persecucin o discriminacin adversa Migracin o trasplante social Otros Estrs crnico asociado con el colegioltrabajo Relaciones discordantes con los pares Interacciones negativas con los profesoreslsupervisores en el trabajo Conflictos generalizados en el colegioltrabaio Otros Eventos o situaciones estresantes como consecuencia de un trastorno o discapacidad en la niez Crianza institucionalizada Cambios en el ambiente hogareo con una connotacin amenazante significativa Eventos que generan prdida de la autoestima Otros

conducta como agentes predictivos de comportamientos que configuran el perfil de la personalidad antisocial, asunto que parece ser confirmado por el propio DSM i V pero que, de acuerdo a los datos epidemiolgicosde seguimiento, no aparece concluyentemente. Las comentes psicoanalticas, luego de haber postulado la nocin del superego lacunar, apuntan actualmente a la importancia de las estructuras borderline en los problemas ~onductuales (Kernberg). Es necesario subrayar la comorbilidadde trastornos de conducta, del afecto y el consumo de sustanciaspsicotropas como un factor de riesgo de suicidio, sobre todo cuando se suman los factores psicosociales mencionados en el estudio de Gould et al. La asociacin entre el sndrome de Gilles de Latourette, conducta disruptiva, hiperactividad y trastomos del aprendizaje plantea la posibilidad de un trono etiopatognico comn y la utilizacin de diversos psicof&macos para su tratamiento. La especificacin del fenotipo conductual en varones con S. de cromosoma X frgil (aumento de la hiperactividad, movimientos estereotipados y habla inusual) nos remite, como en los casos anteriores, a la delimitacin de un diagnstico primario y otro de comorbilidad, que permitan un abordaje teraputico adecuado a cada caso. CUADRO CLINICO, CURSO Y PRONOSTICO Aun cuando convengamos con Lolas en que no toda agresin es violenta y no toda violencia sea agresiva, de un lado; y que del otro mantengamos nuestras reservas frente al concepto de delincuencia en nios; para fines prcticos aceptaremos la nocin que agresin es un acto dirigido a causar dao a otro(s) y que el dao causado, aunque no implique un ataque fisico en todos los casos, al contravenir las normas legitimadas socialmente, deviene delito. A partir de estas premisas, se pueden diferenciar dos grupos sindrmicos en los trastornos de conducta: el agresivo y el delictivo, estando aquel frecuentemente asociado a la impulsividad. Siguiendo las lneas del desarrollo caracterizadas en los senderos psicopatolgicos de la Tabla 2 11 y los criterios del DSM N, se puede afirmar que el trastorno de conducta de inicio en la infancia (antes de los 10 aos) aparece precedido por un temperamento difcil, un alto grado de agresividad fsica en los aos preescolares y un trastorno oposicionista desafiante en los primeros aos del colegio, especialmente en los varones. Patrones perturbadores inmanejables a los 4 aos predicen im trastorno de conducta a los 8, el que a su vez predice conductas delictivas en la adolescencia. Las patale-

tas, actitudes desafiantes, destruccin de propiedad, agresin a los pares y la crueldad con los animales aparecen en secuencia en las fases tempranas, para luego dar lugar a mentiras, robos, fugas del hogar y otras conductas francamente delincuenciales en la adolescencia. Se asocian igualmente signos de hiperactividad, dificultades en el aprendizaje y fracaso escolar. La tendencia a provocar incendios se manifiesta ms pronunciadamente a los 8 y 13 aos, especialmente entre nios que viven en situaciones psicosociales anormales, con poca supervisin parental. La trasgresin de la ley hace que estos adolescentes caigan en la categora de infractores y se vean involucrados en problemas con la polica o sean institucionalizados. Estos pacientes muestran poca empatia o remordimiento, tienen poca tolerancia a la frustracin y reaccionan en forma initable e impuisiva. El riesgo de las actividades sexuales en la adolescencia adquiere contornos dramticos cuando la adolescente se embaraza o el paciente, sin distingo de sexo, adquiere enfermedades de transmisin sexual. El trastorno de conducta de aparicin tarda (ms de diez aos) es menos severo, con menor frecuencia es precedido por un trastorno oposicionistadesafiante, signos de hiperactividad o secuelas de fracaso escolar. El modelaje a partir del grupo de pares es ms marcado, lo que guarda estrecha relacin con la mayor prevalencia de estos trastornos en ambientes urbanos, en especial en los urbano-marginados,por las condiciones de hacinamiento y la proclividad al pandillismo, tal como ha sido estudiado por Rutter. Su razn de prevalencia hombrefmujer es menor que en la forma de aparicin temprana y su pronstico es mejor. El-trastorno de conducta confinado al mbito familiar de la CIElO tiene un pronstico igualmente favorable, a diferencia del trastorno no socializado, que por implicar groseras perturbaciones en las relaciones interpersonales es de peor pronstico. En tomo al trastorno oposicionista desafiante, slo se puede afmar que +n la mayora de los casos- no evoluciona a un trastorno de conducta de tipo delincuencia1 y se considera que pertenece al cluster de los trastornos con agresividad leve. Clnicamente, a veces resulta dificil diferenciarlo de las dos etapas de individuacin/separacin admitidas en las conceptualizaciones psicodinmicas (3 y 13 aos) y presenta comorbilidad con otras entidades, adems de las comunes a los otros trastornos de conducta. Es importante resaltar su asociacin con la ansiedad de separacin, TOC y problemas de comunicacin. Se ha descrito su potencial predictivo de un trastorno de personalidad pasivoagresivo.

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PSIQUIATRIA DEL N I N ~ Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNOS 13E CONDUCTA

255

De los mltiples instmmentos clnicos reportados en la literatura internacional, es pertinente rescatar tres de inters para el rea latinoamericana: - La entrevista diagnstica estructuradaadaptada a los criterios DSM para nios, o DISC (Diagnostic Instrument Scale for Children). - Los cuestionarios de Conners para padres y profesores, cuya ltima versin en espaol est siendo aplicada en diversos pases. - Los Inventarias de Problemas Conductualesy Destrezas Sociales de Achembach, estandarizados en varios pases del rea. Los estudios prospectivos y retrospectivos hechos con estos y otros instrumentos muestran que los trastornos de conducta tienen alta estabilidad en el tiempo, persisten en la adolescencia y predicen una gran probabilidad de conducta antisocial en la adultez, especialmente cuando la agresividad es grave y persistente. En un estudio longitudinal, el 50% de nios calificados como extremadamente agresivos a los 13 aos, cuando llegaron a adultos cometieron delitos, mientras que de los calificados con agresividad leve, slo el 14% registr infracciones, muchas de ellas consideradas faltas y no delitos. Se calcula que entre un 30 a 50% de nios con trastornos de conducta crece para desarrollar comportamentos sociopticos. El peor pronstico se asocia con inicio temprano del trastorno, comorbilidad con trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, alto nivel de agresividad, CI bajo, problemas policiales/judiciales, rechazo del grupo de pares y pobre socializacin. Siguiendo la ruta critica de la Tabla 21-2, los delincuentes juveniles tienen ms riesgo de abandonar los estudios, carecer de empleo o ser aceptados como mano de obra eventual, permanecer solteros o, si se casan, de divorciarse y alejarse definitivamente de sus hijos. TRATAMIENTOS POSIBLES Tratamiento farmacolgico Neurolpticos. Su uso debiera considerarse slo en casos con agresividad peligrosa para el entorno y entraa el riesgo de sus efectos secundarios, entre los cuales el embotamiento y la somnolencia son decisivos en conexin con las exigencias del desarrollo del nio. Como es conocido, los nios presentan una mejor tolerancia de posibles efectos extrapiramidales, pero la disminucin del umbral epileptgeno puede acarrear efectos colaterales indeseables, sobre todo en aquellos casos con disfuncin SNC significativa. El neurolptico ms usado es la propericiazina, hasta llegar a 1 mgkg de peso. El

TABLA 2 1-2 SENDEROS PSICOPATOLOGICOS

Edad
Evento

Gestacin Recin nacido

l ao

Ingesta de medicamentos Prematuridad Hipotrofia Hipotona Fallas en el lenguaje Fallas en habilidades sociales Fracaso en la lecto-escritura Fracaso escolar Truhanena Conducta delictiva (varones) Embarazo (mujeres) Infraccin de la ley penal Prisin

psicoestimulantes. Debiera restringirse a los t r a s tomos de conducta asociados a trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, en los, que no exista disfuncin SNC demostrable. En este caso, las dosis deben ser mayores a las que se utilizan en esa entidad comrbida (0,6 mgtkg de dextroanfeta&a en promedio). uNeurolpticos atpicos". Se recomiendan en casos con dao cerebral, retardo mental y trastornos de la personalidad. No existe experiencia mayor que Reende su dosificacin y eficacia. Miscelnea.Valproato sdico, clonidina, pemolina, guanfacina, selegilina, propanolol, nadolol, bloqueadores opiceos. Tratamiento psicolgico Los tratamientos ms efectivos, desde esta perspectiva, son los de orientacin cognitivo-conducd. En 1995, Kendall y Panichelli-Mandel, por un lado, y Kazdin, por otro, establecieron algunas bsicas para estas formas de tratamiento. Sealaron que para un adecuado abordaje es necesario tomar en cuenta el compromiso familiar, los factores de desarrollo del propio nio/adolescente y aspectos metodolgicos del tratamiento (comorbilidad y normas comparativas de la conducta). Son agentes predictivos del resultado la severidad y amplitud del trastorno del nio, el estrs parental y la psicopatologa y disfuncin familiar. Algunas de las modalidades utilizadas en los trastornos de conducta son las siguientes: - Combinacin de esquemas de refuerzo no contingente y diferenciales. - Manejo de contingencias. - Modificacin de conducta en hospitalizacin. - Condicionamientooperante en ambientes clnicos. - Tratamiento multimodal de clnica de da. Las tcnicas cognitivas, que necesariamente incluyen aspectos conductuales, tienen como objetivo no slo la modificacin de la conducta explcita, sino tambin cambios en la esfera afectiva. Tienen mejor pronstico en adolescentes (T.C. tardo) que en nios. Tratamiento desde una perspectiva social Este tipo de abordaje se centra en dos vertientes: la familiar y la comunitaria. A nivel familiar. Veerman (1995) propone una b?teria evaluativa para un enfoque psicosocial adecuado:

3 aos
7 aos
11 aos

15 aos 17 aos
19 aos

- Questionaire ofLife Events (QLE), para mensurar el grado de estrs familiar. - FACES, para evaluar la adaptabilidad y cohesin familiares, de acuerdo al modelo circumplejo de OLSON. - Child Behavior Check List (CBCL), para detectar trastornos emocionales / conductuales en los nios. Segn este autor, el nmero de eventos vitales familiares de signo negativo es el que ms influye en la evolucin del caso. Kazdin (1997) seala que se utilizan los mtodos siguientes: - Entrenamiento en habilidades para la solucin de problemas. - Entrenamiento en manejo parental (PMT). - Terapia familiar funcional. - Terapia multisistmica. Las limitaciones de estos mtodos estriban en que el seguimiento es dificil y que el significado de las mediciones sociales no tienen una clara correlacin clnica.

'

Tomado de Cohen, 1997.

haloperidol tambin es usado como "camisa de fuerza" farmacolgica en casos de agresividad extrema y a altas dosislpeso. Carbamacepina. Es recomendable cuando se asocia a disfuncin SNC demostrable o trastornos afectivos. La dosis se debe ajustar a los niveles sricos indicados en ambos casos (4 a 8 pg/rnL y 7 a 12 pg/mL, respectivamente). Se deben hacer controles hemticos para vigilar la frmula leucocitaria antes y durante el tratamiento. Litio. En los trastornos afectivos asociados o en combinacin con la carbamacepina en los trastornos de conducta graves. Los niveles de litemia no deben superar 1,3 mEqiL. Ansiolticos. Cuando el trastorno oposicionista desafiante se asocia a ansiedad de separacin o TOC. Se recomienda el clonazepn 0,5 mg en nios y el de 2 mg en adolescentes, variando la dosis de acuerdo al peso. Antidepresivos. En los trastornos de conducta asociados con distimias o TOC. Se recomienda la clomipramina y un ISRS como la fluvoxamina, en dosis ajustables de acuerdo al peso.

A nivel comunitario. Algunos de los mtodos en uso son los siguientes: - Programas comunitarios de paternidad para grandes grupos. De acuerdo a Cunningham et al, son seis veces ms efectivos (costo/efectividad)que los programas clnicos/individuales. - Terapia multisistmica (MST), basada en un modelo socioecolgico. - Terapia recreacional multifamiliar, con un componente psicoeducacional y otro de autoayuda, que propenden a la disminucin de los conflictos en el hogar y acrecentar las habilidades de los padres. - Programa de orientacin comunitaria basado en la Yinculacin, utilizando sta como principio organizador del afecto y la conducta. - Terapia de grupo de corta duracin, basada en la comunidad. Las limitaciones de estas tcnicas giran en tomo a la dificultad del seguimientoy la discontinuidad de las intervenciones.Enun seguimiento de 25 jvenes diagnosticados con trastornos de conducta, se encontr que en nueve aos haban sido objeto de 19 intervenciones por parte de 15 agencias distintas. Cada institucin se haca cargo del caso por un periodo de siete meses, aproximadamente, sin evaluaciones subsiguientes. Cualquier abordaje teraputico debe tomar en cuenta la multicausalidad estudiada y la necesidad de no prescribirpsicof~acosdesde el inicio. Macone et al sealan que se debe establecer una lnea base, utilizando placebos si fuera necesario, antes de iniciar el uso de medicamentos.

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PSIQUIATRIA D E L NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

TRASTORNOS D E CONDUCTA

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SITUACION EN AMERICA LATINA Un estudio socioepidemiolgico realizado entre escolares de Duque de Caixas, Brasil, revela que el 3 1,5% declaraba recibir castigos corporales en el colegio. En Per, alrededor del 20% de adolescentes escolarizados respondan haber percibidolsufiido maltrato fisico o psicolgico en su hogar y hasta un 40% de otra muestra de escolares refera una amplia gama de castigos. Es probable que porcentajes similares se repitan en otros pases de la regin. Esto traduce la repercusin que en el microcosmos hogareo o escolar tiene la violencia macrosocial, instalada en casi todas las sociedades latinoamericanas como un problema mayor de salud pblica. Colombia, con cincuenta aos de violencia a cuestas, descubri hace una dcada la "escuela violenta". En Brasil se asiste a un proceso de banalizacin de la violencia que corre paralelo a la banalizacin de la injusticia social. En la misma encuesta realizada en Duque de Caixas, se encuentra que el 20% de los escolares refiere tener algn pariente asesinado. En otro trabajo efectuad en Chile, al interrogar a 948 escolares (600 mujeres), se encuentra que 10% de los varones y 24% de las mujeres tienen una autoimagen negativa; 48% de los varones y 25,5% de las mujeres se han emborrachado alguna vez; 23% de los varones y 35% de las mujeres han presentado ideacin suicida. Esto ltimo guarda relacin con el incremento de intentos suicidas de adolescentes que se reporta en salas de emergencia de hospitales de la regin. En relacin a un segmento poblacional caracterstico -el de los trabajadores informales y los llamados "nios de la cal1e"Castro (1995) encuentra que la prevalencia de trastornos de conducta entre los nios de la calle de Brasil va del 25 al 70%, con manifestaciones que varan desde la fuga del hogar hasta la violencia sexual y el asesinato. Castro y Kmger (1997) encuentran cifias menores en Per, entre adolescentes trabajadores, pero sealan la necesidad de a m a r criterios clnicos, no solamente en sino en la identificacin de el eje 1 de la DSM N, trastomos en los ejes 11 y 111. La presencia de comorbilidad se hace patente a travs de estados depresivos, abuso de sustancias psicotropas y trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad. Pero, concomitantemente, se debe prestar atencin a los efectos de la desnutricin, por ejemplo. Es por ello que Prez et al (1991) recomendaban realizar exmenes de la psicomotricidad, neurolgico y mdico general en todos estos casos. Adems de los factores de riesgo ya reseados en tomo a la familia, un estudio realizado en Jamaica pone nfasis en situaciones especficas: ausencia

de la madre, pobre contacto afectivo con la madre y nmero de mudanzas. Conclusin El estudio de los trastornos de conducta (llamados disociales en la clasificacin de la OMS) nos permite revisar una serie de consideraciones etiopatognicas que llegan a cuestionar la validez epistemolgica y metodolgica de algunos de los supuestos tericos de la psicopatologa infantil y nos conduce, en forma inexorable, a un abordaje clnico multidisciplinario, en el que la especificidad de cada caso va de la mano con la mayor o menor influencia de factores biolgicos, psicolgicos y sociales: - No se pueden asumir modelos de comportamiento normal - anormal - patolgicos universalmente vlidos, sin tomar en cuenta condicionamientos culturales y sociales que modifican fenotpicamente los determinantes genticos. - La atribucin de causalidad a los denominados factores de riesgo puede ser un artefacto metodolgico, sobre todo en las investigaciones latinoamericanas, en las que luego de un estudio transversal o despus de cortes seriados se concluye que determinado factor asociado a un trastorno de conducta es necesariamente de riesgo, sin el debido seguimiento en el tiempo de ese factor. - La deteccin de factores biolgicos es tanto ms necesaria si, como ocurre con alguna frecuencia, el sesgo de determinadas escuelas psicoteraputicas impide hacer una exploracin temprana de los mismos, con el resultado de la derivacin al mdico luego de varios meses (y hasta aos) de ineficaces sesiones de psicoterapia. - El uso de modelos cognitivo-conductuales es la forma de psicoterapia ms utilizada y validada en los trastornos de conducta. - La utilizacin de psicofrmacos debera estar orientada a la correccin de los factores etiopatognicos de orden biolgico y no a la mera supresin de sntomas, salvo en casos de impulsividadlagresividad extremas. - El abordaje de los trastornos de conducta en el primer nivel de atencin debe tener presente las circunstancias del nio, su nivel de escolaridad y la dinmica familiar vigente. Para ello es conveniente establecer un flujograma de atencin que tome en cuenta los recursos profesionales y comunitarios existentes y elaborar rboles de decisiones que sigan los modelos propugnados por el DSM IV y las pautas diagnsticas y de actuacin desarrolladas por la OMS para la aplicacin de la CIE 10 en atencin primaria. - A escala latinoamericana, es conveniente enfatizar la presencia de los factores psicosociales

asociados que se exponen en la Tabla 21-1 y el estudio de la cohesin y adaptabilidad de la familia del nio, siguiendo el modelo circumplejo de Olson. No obstante la gravedad de algunos de los factores sociales adversos que puedan encontrarse, es conveniente recordar que la resiliencia de muchos de estos nios y el refuerzo de su vinculacin con la madre o una figura sustituta, son factores de pronstico favorable en los trastornos de conducta que puedan presentar. - El adecuado seguimiento clnico y la utilizacin de intervenciones grupales y10 comunitarias probadamente eficaces es la garanta de no caer en el sndrome de puerta giratoria o el ominoso derrotero psicopatolgico delineado en la Tabla 21-2.

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Captulo 22

T R A S T O R N O S DEL A P R ENDIZAJE ES COLAR

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TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE ESCOLAR

LUIS BRAVO

LAS DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE ESCOLAR Antecedentes histricos El estudio clnico de las dificultades del aprendizaje escolar se remonta a fines del siglo pasado, cuando aparecieron en Inglaterra y en Alemania las primeras publicaciones sobre trastornos para aprender a leer, efectuadas por oftalmlogos y neurlogos. En esa misma poca se empez a usar el trmino "dislexias", aplicado al trastorno del aprendizaje de la lectura. En los Estados Unidos fueron pioneras las publicaciones de Orton en 1925, sobre el origen neuropsi~~lgico de las dislexias. Posteriormente en 1963, Kirk habna sido el primero en utilizar el tnnino dificultades del aprendizaje (learning disabilities). En algunos pases de Latinoamrica, las primeras publicaciones clnicas sobre este tema fueron realizadas por Quirs (1959), y Azcoaga (1964), en Argentina; en Chile por Olea (1962) y Bravo (1968); y en Uruguay por Mendilaharsu (1972). ~ s t a&heras s p&li~aciones se centraron principalmente en estudiar las alteraciones en el desarrollo de los procesos perceptivo visuales y psicomotores, vinculados con una disfuncin cerebral, pues se presuma que los trastornos del aprendizaje se originaban en un dficit de ellos. En las dcadas posteriores, con el auge de las neurociencias y en especial de la neuropsicologa y de la psicologa comitiva, los estudios clnicos e investigacionesen este tema adquirieron una nueva orientacin,asociando su origen con dficits especificos en el desarrollo del lenguaje y de algunos procesos cognitivos superiores, diferentes al retardo mental. Definicin El trmino dificultadesdel aprendizaje (learning disabilities) fue definido por un grupo de especialista norteamericanos como un trmino genrico, que se refiere a un grupo heterogneo de alteraciones del desarrollo, que se manifiestan en dificultades significativas para escuchar, hablar, leer, escribir, razonar, usar habilidades matemticas o en las destrezas sociales. Estas alteraciones se consideran intrnsecas al individuo y se presume que se originan en una disfuncin del sistema nervioso central diferente al retardo mental. De acuerdo con la misma definicin, las dificultades del aprendizaje pueden aparecer de manera concomitante con otras alteraciones del desarrollo infantil, como son las alteraciones emocionales, las deficiencias socioculturales o las limitaciones intelectuales, que tambin pueden originar problemas

Las dificultades del aprendizaje y las alteraciones de conducta son motivos de consulta muy frecuentes en los servicios de psiquiatra y de neurologa infantil. Tambin motivan numerosas consultas, a los centros de diagnstico educacionales, de escolares que presentan bajo rendimiento. En este captulo se tratar de describir estas dificultades desde la perspectiva de la psicologa clnica.

Las dificultades de aprendizaje escolar son alteraciones del desarrollo infantil que se manifiestan principalmente dentro del contexto escolar. Su diagnstico y tratamiento debe considerar dos perspectivas: la individual, del desarrollo cognitivo y emocional de los nios y la sociocultural, especialmente de su ambiente pedaggico y familiar. Una consecuencia de esta doble perspectiva es que el diagnstico debe distinguir, en primer lugar, entre los dficits neuropsicolgicos cognitivos y las alteraciones emocionales, que interfieren el aprendizaje escolar, y/o un posible dficit en los procesos cognitivos superiores, de los factores familiares, pedaggicos y socioculturales desfavorables, que tambin inciden en un rendimiento escolar insuficiente. Una dificultad para efectuar este diagnstico es que con frecuencia los nios que consultan por este motivo, tienen un historial de fracaso escolar previo, asociado con problemas conductuales o desadaptacin social, lo cual implica poner atencin para no confundir los concomitantes emocionales de los procesos que son origen de sus trastornos. Por otra parte, tambin estn asociados con frecuencia a alteraciones neurolgicas del desarrollo, que condicionan el aprendizaje escolar, sin que sean causa de los dficits cognitivos. Otro factor importante en el estudio clnico de las dificultades de aprendizaje, es que la evaluacin del rendimiento de los nios, que motiva las consul-

tas, depende de las espectativas de los padres y de las exigencias de su escuela, lo cual puede variar mucho segn sea el origen sociocultural de los a l u m nos. Con frecuencia consultan por bajo rendimiento escolar o por posibles "trastornos de aprendizaje", nios que tienen un rendimiento lento, o que no han respondido a las altas espectativas de sus padres o que estn en colegios con muy elevadas exigencias pedaggicas. ~n consecuencia, el estudio clnico de las dificultades de aprendizaje no slo implica hacer un diagnstico de las caractersticas cognitivas, emocionales y escolares de los nios, sino tambin evaluar las caractensticas de su ambiente escolar y familiar. Para efectos el diagnstico de las dificultades del aprendizaje, no es posible considerar el rendimiento escolar como una variable absoluta e independiente. Prevalencia. La prevalencia de los trastornos escolares, segn consultas efectuadas en los Centros de Diagnstico del Ministerio de Educacin de Chile, en 1993, se presenta en la Tabla 22-1.
TABLA 22-1 PREVALENCIA DE TRASTORNOS ESCOLARES EN 12.506 CASOS
Tipo de trastorno Porcentaje

para aprender. Sin embargo, la definicin circunscribe el trmino dificultades del aprendizaje a las que tienen un origen neuropsicolgico. Desde una perspectiva ms amplia, esta defnicin tiene algunas limitaciones que pueden incidir en los criterios para efectuar su diagnstico, ya que slo considera el origen neuropsicolgico de ellos, prescindiendo del contexto escolar y del ambiente familiar en el cual los nios aprenden, aunque agregue que hay otros factores que "tambin originan problemas para aprender". Adems, una aplicacin estricta de esta definicin permite suponer que las escuelas y las familias ejercen una influencia pareja sobre el desarrollo y el aprendizaje de los nios, explicando las dificultades en el rendimiento escolar solamente por factores de orden neuropsicolgico. De este manera habra que descartar, para hacer este diagnstico, los problemas de aprendizaje que se originen en deprivacin sociocultural, en condiciones de pobreza o en situaciones familiares o pedaggicas adversas, lo cual no se ajusta siempre con la realidad latinoamericana, donde muchos fracasos escolares estn asociados directamente con condiciones ambientales y escolares muy desfavorables. En sntesis, la defullcin norteamericana no distingue entre las dificultades para aprender provenientes de algunos trastornos neuropsicolgicos intrnsecos al desarrollo, de las que se originan en deficiencias producidas por dficits culturales o pedaggicos. Como una manera de superar estas limitaciones, se ha propuesto para el diagnstico distinguir entre los "problemas generales para aprender" y los "trastornos especficos de aprendizaje" (TEA) (Bravo, 1996). Problemas generales para aprender. Estos se caracterizan por una insuficiencia en el rendimiento escolar- que puede tener diversos ongenes y que afecta al rendimiento global. Algunos provienen de un desarrollo deficitario de los procesos cognitivos superiores y de la inteligencia, otros tienen origen en un aprendizaje interferido,sea por dficit atencional o por alteraciones sensoriales emocionales y/ o conductuales. Entre los ms frecuentes esin los problemas de aprendizaje originados en un nivel intelectual limtrofe o en retardo mental leve, en alteraciones en el desarrollo del lenguaje, en aprendizaje lento, en inmadurez escolar durante los primeros aos, y en trastornos angustiosos y depresivos. Trastornos especficosdel aprendizaje (TEA). Se caracterizan porque los nios presentan un desnivel entre su capacidad intelectual o potencial para aprender y su rendimiento efectivo, y por la disparidad en el rendimiento en las diferentes reas o materias escolares, como puede ser entre el aprendizaje

Aprendizaje lento Trastornos especficos Retardo mental Inmadurez escolar Trastornos del lenguaje Emocionales y de conducta Dficit atencional Sin alteraciones

PSIQUIATRIA D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S DEL APRENDIZAJE E S C O L A R

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Bajo rendimiento escolar

Trastornos cognitivos

Dficits en los procesos

Aprendizaje

Trastornos verbales Dislexias Disfasias Trastornos no verbales Matemticos Psicomotricidad

Aprendizaje lento Atraso maduracional Retardo mental

Dficit atencional Alteraciones emocionales Desviaciones conductuales Dficits sensoriales y10 motores

Trastornos especlficos del aprendizaje

Problemas generales del aprendizaje

Figura 22-1. Origen y caractersticas de las dificultades de aprendizaje,

de la lectura y el de las matemticas. Los TEA son dificultades reiteradas y crnicas y su origen est relacionado con un desarrollo insuficiente en algunos procesos cognitivos especficos, especialmente para la recepcin, el anlisis, la comprensin, la retencin, la evocacin, la expresin y la creatividad de los contenidos del aprendizaje escolar. La distincin entre trastornos especficos y problemas generales para aprender no descarta que se produzcan dificultades de origen mixto, las que implican la presencia de trastornos neuropsicolgicos, en nios que tambin tienen otro tipo de problemas para aprender, como puede ser un rendimiento intelectual lento o un dficit atencional (Figura 22-1). En la Figura 22-1 se muestra el rendimiento escolar como un trmino genrico, que permite determinar las dificultades del aprendizaje y que abarca tanto a los trastornos especficos, como a los problemas generales. En relacin a su etiologa, la figura describe tres grupos principales. En primer lugar aparecen los trastornos especficos, que se asocian con deficiencias en el desarrollo neuropsicolgico de algunos procesos cognitivos intermediarios, pero que son determinantes para el aprendizaje escolar, como pueden ser la percepcin visual o la fonolgica, la

memoria verbal o la atencin selectiva, lo que origina trastornos para aprender algunas materias especificas, como es el caso de las dislexias, sin que se altere el rendimiento global. Estos trastornos se caracterizan por su especificidad y no son evaluables con los tests de CI, sino mediante pmebas ms especficas. En segundo lugar, aparecen los dficits en el desarrollo de los procesos intelectuales superiores, sean permanentes, como es el retardo mental, sean transitorios, como sucede con los nios que no tiene una madurez necesaria para iniciar sus estudios. En este grupo estn los nios llamados de "aprendizaje lento" (slow learners), trmino que caracteriza a un grupo bastante numeroso de escolares cuyo ritmo de avance pedaggico es insuficiente y por eso quedan rezagados continuamente frente a sus compaeros. Con frecuencia este ritmo lento es resultante de la combinacin de una inteligencia limtrofe, en un nivel sociocultural bajo y con una motivacin escolar insuficiente, lo que causa numerosas repitencias de curso. Los nios de aprendizaje lento se caracterizan psicolgicamente por no tener suficientemente desarrollados algunos procesos verbales superiores y del pensamiento, lo que les dificulta elaborar con xito y retener la informacin escolar.

Su dficit est asociado con estrategias cognitivas dbiles para los requerimientosdel aprendizaje,ms que con la velocidad para aprender. Por eso mismo, la denominacin "a~rendizaie lento" no es muy exacta. Hay investigaciones que muestran que darles ms tiempo para efectuar un aprendizaje determinado no 10; nivela con los n& de aprendizaje normal, por lo tanto, no se tratara solamente de un problema cuantitativo de velocidad o de tiempo, sino de la calidad de sus estrategias de aprendizaje. El aprendizaje lento, en s mismo no forma un cuadro clnico, aunque los nios requieren de una atencin pedaggica especial, dentro del contexto de la clase c o m h y consulten con fkecuencia para un diagnstico adecuado. Algunos maestros piensan que su menor ritmo de aprendizaje se debe a inmadurez y tratan de nivelarlos con nios de menor edad hacindolos repetir el nivel, lo cual no produce el efecto buscado. La tercera categona de la Figura 22-1 se refiere a los nios cuyo aprendizaje escolar se encuentra interferido por alteraciones que les impiden tener un rendimiento normal, aun cuando tengan un nivel de desarrollo adecuado en los procesos superiores, La ms frecuente de las interferencia es la provocada por el dficit atencional, que bajo una denominacin cognitiva comprende un conjunto de alteraciones neurolgicas y conductuales, que sobrepasan ampliamente el proceso de atender. Al respecto, es convenientetener claro que la desatencin crnica y lo la inquietud de algunos escolares en las clases tambin puede deberse a otras causas diferentes del dficit atencional clnico. Adems, pueden interferir el aprendizaje escolar, las alteracionesemocionales, angustiosas y10 depresivas, las desviaciones de conducta y los dficits sensoriales, especialmente de la audicin. Estas alteraciones no siempre se pueden evaluar con los test tradicionales de inteligencia, debido a que el rendimiento en los mismos tambin puede encontrarse interferido. TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL APRENDIZAJE (TEA) Algunos autores dividen los TEA en trastornos verbales y trastornos no-verbales. Los trastornos no-verbales del aprendizaje son alteraciones especficas, que no aparecen asociadas directamente con los procesos del lenguaje, sino que afectan el aprendizaje de la escritura, del clculo y del razonamiento matemtico. En la lectura puede estar disminuida la comprensin de textos. Los trastornos especficos verbales ms frecuentes durante la educacin bsica son las disfasias y las dislexias. En la educacin preescolar son los retar-

dos del habla y del lenguaje, que en ese nivel pueden confundirse con los dficits verbales de origen cultural o familiar. En la educacin secundaria, se manifiestan a travs de las deficiencias en la comprensin oral y escrita y en la expresin escrita. Trastornos especficos no-verbales. Se caracterizan por estar asociados con deficiencias en la percepcin y en la discriminacin visual de detalles, en la organizacin visual-espacial, en dficit perceptivo-tctiles bilaterales, y en deficiencias bilaterales de la coordinacin psicomotora. Entre sus dficits secundarios, aparecen la atencin disminuida a los estmulos visuales y tctiles y cierto grado de hipokinesia. Entre los dficits terciarios, se sealan las deficiencias en la memoria visual, en la fomacin de conceptos, y en las estrategias para resolver problemas y para plantearse hiptesis. Una caracterstica de estos nios es que su lenguaje tiende a ser verborreico y repetitivo. Estas caractersticas inciden negativamente en el aprendizaje de la escritura, del clculo, del razonamiento matemtico y de la comprensin de textos, pero no afectan directamente al aprendizaje de la lectura. En su aspecto social, van asociados con dificultades en la percepcin de claves sociales, tales como las expresiones faciales o los gestos de otras personas, lo cual puede originar problemas de adaptacin y de conducta. Trastornos verbales del aprendizaje. La mayor prevalencia en las consultas en esta rea son las dificultades para aprender a leer. Ellas son causa de serios problemas escolares que con frecuencia se asocian con alteraciones emocionales y con desviaciones de conducta, como se ver ms adelante. El diagnstico de los nios con dificultades para aprender a leer debe distinguir entre dislexias y el atraso para aprender a leer. Este ltimo puede ser un problema general del aprendizaje que dependa de diversos factores escolares y emocionales y que a menudo se confunde con la dislexia especfica o dislexia de desarrollo, debido a que los nios cometen los mismos errores iniciales para decodificar. Las mayores diferencias entre ambas estn en la especificidad y persistencia de los errores que cometen para decodificar y la asociacin de ellos, en el caso de las dislexias, con deficiencias en algunos procesos cognitivos especficos. DISLEXIAS Con este trmino se describe a un trastorno del desarrollo infantil cuya principal caractersticaes un retardo severo y persistente para aprender a leer, no

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PSIQULATRLA D E L NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S D E L A P R ,ENDIZAJE E S C O L A R

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explicable por factores pedaggicos, socioculturales, emocionales, o intelectuales. Las dislexias pueden ser definidas como "un desorden especfico en la recepcin, en la comprensin y/o en la expresin de la comunicacin escrita, que se manifiesta en dificultades reiteradas y persistentes para aprender a leer. Se caracterizan por un rendimiento inferior al esperado para la edad mental, el nivel socioeconmico y el grado escolar, sea en los procesos de decodificacin, de comprensin lectora y en su expresin escrita". El diagnstico de las dislexias debe efectuarse en ausencia de retardo mental y tambin de otros dficits sensoriales -visuales o auditivosque puedan estar inferfiriendo el aprendizaje de la lectura. Los nios dislxicos tienen dificultad para reconocer y asociar los signos grficos de la escritura con su pronunciacin, cometiendo errores especficos persistentes, tales como omisiones de letras, de slabas y10 de palabras, sustituciones de palabras, adiciones de letras o de palabras inexistentes en el texto, errores en las asociaciones entre palabras consecutivas, como tambin cortando la pronunciacin de las series de slabas donde no corresponde, lo cual les impide entender las palabras y frases que leen. Otra caracterstica puede ser una lectura muy lenta o "hiperanaltica", donde la falta de velocidad y el deletreo les impide "armar" las palabras en configuraciones completas (gestaltfonogrfica) que les sirvan para entender lo que estn leyendo. En escritura se pueden encontrar con frecuencia los mismos errores, siendo los dictados de prrafos un buen instrumento de diagnstico para detectar dislexias subyacentes, especialmente en adolescentes y adultos en los que se sospeche que slo la han superado parcialmente. En el diagnstico de las dislexias conviene distinguir entre las "dislexias de decodificacin" y las "dislexias de comprensin". En las dislexias de decodificacin es fundamental evaluar el grado de dificultad que tienen los nios para aprender con rapidez el procesamiento fonolgico y ortogrfico del cdigo escrito y la utilizacin que hacen de la memoria semntica. En el diagnstico de la dislexia de comprensin es indispensable evaluar previamente la comprensin oral y el nivel intelectual, que pueden ser otra causa de una comprensin lectora disminuida. Un criterio general para efectuar este diagnstico es que los nios hayan mantenido un rendimiento inferior al percentil30, en los tests de lectura, por un periodo superior a un ao, luego de recibir algn tipo de ayuda pedaggica especial. Alrededor de un 15% de los escolares con atraso en el aprendizaje inicial logra un rendimiento normal luego de una ayuda psicopedaggica temprana. Los nios dis-

lxicos van acumulando el dficit lector a medida que avanzan de curso, lo que incide en un fracaso escolar de mayor amplitud. Desde el punto de vista del contexto escolar, no es adecuado hacer el diagnstico de dislexia en un nio antes de que la mayor parte de los alumnos del mismo curso aprendan a leer normalmente, lo cual se logra entre los 6 y 8 aos, segn sea su nivel sociocultural. En ningn caso es recomendable hacerlo en jardn infantil o al comienzo del primer ao bsico. Esta precaucin para formular un diagnstico de dislexia no significa descuidar a los nios prescolares que presenten retardos maduracionales, especialmente en el desarrollo verbal. Respecto a su prevalencia, sta se considera aproximadamente entre el 4 y el 8% de la poblacin escolar, variando segn los sectores poblacionales y los niveles socioculturales. El enfoque cognitivo de las dislexias. Las investigaciones en psicologa cognitiva sobre las dislexias muestran que los dislxicos tienen algunos dficits en procesos especficos, tales como identificar, evocar, discriminar, segmentar, ylo combinar los fonemas, lo que afecta el aprendizaje de la decodificacin. Estos dficits impiden a los dislxicos conectar la informacin visual de la escritura con la pronunciacin de las palabras y transformarlas en significado. Un modelo cognitivo explicativo de los dficits en las dislexias plantea que estn alterados los procesos cognitivos y verbales que cumplen la funcin mediadora de transformar la percepcin visual de la informacin escrita en significado verbal. Estos procesos mediadores cuyo dficit se ha observado con mayor frecuencia en las investigaciones sobre las dislexias, son la memoria operacional verbal de corto trmino, el procesamiento fonolgico y el procesamiento visual-ortogrfico. Respecto a la memoria verbal operacional (working memov), las investigaciones muestran que los nios dislxicos tienen un dficit en la velocidad para retener y para evocar oportunamente los fonemas, y asociarlos con los estmulos grficos. Este dficit se refleja tanto en la lentitud para retener y para evocar los fonemas cuando enfrentan las letras, como en los "olvidos" que presentan frente a algunas letras y palabras. Estos "olvidos" iio se observan cuando se les presentan estmulos no verbales. En segundo lugar, el dficit en el procesamiento fonolgico ha sido considerado como "el ncleo" de las dislexias. Este proceso consiste en asociar rpidamente los fonemas con las Letras respectivas, lo cual, adems de la memoria verbal necesaria para reconocerlos y recordarlos, se necesita identificar los fonemas, como componentes auditivos mnimos

esenciales y as poder configurar las palabras y su El procesamiento fonolgico es el eslabn intermediario entre la percepcin de las secuencias de letras y la comprensin del significado de las palabras y requiere que los nios que inician el aprendizaje de la lectura, hayan alcanzado cierto nivel o umbral de conciencia fonolgica. Numerosas investigaciones internacionales, efectuadas en distintos idiomas, muestran que este proceso es bsico para el aprendizaje de la decodificacin.Este es m dficit diferente a la hipocusia y con frecuencia 10s exmenes de otorrino y la audiometra muestran m a audicin normal de estmulos no verbales. El procesamiento ortogrfico, es el tercer proceso mediador que aparece deficitario en las investigaciones sobre las dislexias. Este proceso implica la habilidad para reconocer y utilizar las claves ortogrficas del lenguaje escrito, como facilitadoras de la articulacin de las palabras y de su significado. El procesamiento ortogrfico depende de la percepcin y de la memoria visual, pero necesita adems, tomar conciencia del significado lingstico de los signos ortogrficos percibidos. Muchos nios dislxicos, muestran una insuficiencia crnica para atender selectivamente a las claves ortogrficas. Tampoco este dficit es asimilable a deficiencias visuales. La aplicacin de estos procesos en la decodificacin de las palabras culminan en la pronunciacin, la cual debe formar gestalt fonogrfica, con la articulacin correcta de las secuencias fonmicas, lo que pennite el acceso al significado de lo ledo. Aportes de la neuropsicologa. Los resultados de las investigaciones en psicologa cognitiva son convergentescon investigaciones cerebrales que han mostrado de manera consistente algunas caractersticas atipicas en la estructura y en el funcionamiento de algunas reas del cerebro, especialmente en el hemisferio izquierdo. Las diferencias entre los dislxicos y los lectores normales han sido investigadas con mtodos de imaginera de resonancia magtomografia de emisin de positrones ntica ('IEP) y tomografia computarizada (CT). Los resultados de estos estudios sealan distintas reas cerebrales que se activan durante la lectura o durante el reconocimiento de una palabra, y diferentes velocidades para procesar la informacin verbal. Entre las convergencias encontradas es posible sealar cuatro reas principales: - La relacin entre localizaciones atpicas en el funcionamiento cerebral de los dislxicos, durante el proceso lector y el tipo de trastornos que presentan para decodificar. - La relacin entre algunos procesos de compensacin visual, que se observan en la lectura de

los dislxicos, que los ayuda a suplir sus dficits en el procesamiento fonolgico, y la mayor activacin de las reas visuales y espaciales del cerebro, cuando tienen que reconocer palabras. - La relacin entre las dificultadespara integrar los procesos perceptivo visuales y fonolgicos observado en los nios dislxicos, con una posible "desconexin cerebral funcional, observada por Paulesu et al (1996). - La mayor lentitud para leer, relacionada con menor velocidad en las trasmisiones visuales y fonolgicas que van desde la periferia a los centros corticales.
Anomalas en hemisferios cerebrales. Los dficits en el desarrollo psicolingusticode los dislxicos convergen con investigaciones que muestran anomalas -tanto estructurales como funcionales- en el hemisferio cerebral izquierdo. Son muy conocidas las publicaciones de Galaburda et al, que han mostrado las diferencias entre cerebros de dislxicos y cerebros normales, especialmente en las reas de los planos temporales de los hemisferios derecho e izquierdo y que consideran que el efecto de estas anomalas, en el cerebro de los dislxicos, tendra consecuencias de mayor amplitud en las redes neuronales conectadas. Por otra parte, vanas investigaciones neuropsicolgicas, han encontrado, entre dislxicos y lectores normales, diferencias en la actividad elctrica cerebral de los lbulos occipital y temporal izquierdo, y frontal bilateral. Las r e a cerebrales que presentan mayores diferencias son el giro angular, el rea de Wernicke, el fascculo arqueado y el rea de Brocca, las cuales se asocian con dficits cognitivos en el reconocimiento fonolgico de las palabras, en la integracin visual-auditiva y en la articulacin oral. Otras investigaciones han ampliado estas diferencias a la regin parietal inferior que queda justo sobre el plano temporal. En ambos casos las regiones mencionadas se asocian con el reconocimiento auditivo de las palabras, lo cual puede explicar los trastornos en los procesos fonolgicos que caracterizan a algunos dislxicos. Por su parte, Habib et al (1996) observaron cierto grado de proporcionalidad entre la simetra que tienen los dislxicos en las regiones parietales de ambos hemisferios y sus dificultades lectoras. Asocian esta anomala con los dficits en la memoria verbal de corto trmino, que les impide evocar y /o retener los fonemas mientras tratan de decodificar una palabra.
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o,

Anomalas en las conexiones cerebrales. Referente a deficiencias en las conexiones cerebrales y en la integracin temporal de la informacin,Paulesu

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et al estudiaron adultos ex-dislxicos que haban aprendido a leer tarde. Este estudio mostr que los adultos ex-dislxicos no activaban de manera sincrnica las distintas reas cerebrales involucradas en la lectura. Tanto ellos como los lectores normales activaron las mismas reas para leer, pero no lo hicieron en el mismo momento. Segn los investigadores, los dislxicos mostraron un "trastorno de desconexin" que consiste en una desincronizacin entre dos reas que deberan intervenir de manera simultnea para la decodificacin. Ellas fueron el rea de Brocca, que procesa la articulacin, y el rea de Wernicke, que procesa la pronunciacin. Esta conexin asincrnica impedira la conversin correcta y eficiente de los cdigos grficos y generara dificultad para establecer la gestalt fonogrfica, con una articulacin correcta de las palabras. Como consecuencia de estas investigaciones Habib et al plantearon la hiptesis que las dislexias se originaran en deficiencias en las conexiones cerebrales entre reas que se deben integrar para producir el lenguaje. Expresan que cuando los dislxicos empiezan a leer, se produce una activacin de algunos circuitos que estn conectados inadecuadamente, originando asociaciones erradas, las que se estabilizaran con el tiempo, haciendo que las dificultades se hagan persistentes. Una manera de revertir esta situacin sera una intervencin precoz en ejercicios de segmentacin del lenguaje, en las etapas anteriores al aprendizaje de la lectura. Otras investigaciones tambin han mostrado diferencias en hreas subwrticales, talmicas y en el grosor y en la forma del cuerpo calloso, lo que podra explicar algunas dificultades en la trasmisin interhemisfrica, entre la informacin visual y la fonmica. Estas anomalas tambin han sido relacionadas con la menor velocidad que tienen los dislxicos para encontrar las correspondencias entre los signos grficos y sus correspondientes fonmicos. Sin embargo, los investigadores piensan que parte de las diferencias encontradas en el cuerpo calloso podran ser consecuencia de los mismos procesos de aprendizaje y del mayor empleo de estas vas por los lectores normales (Habib y col. 1996). Anomalas en la activacin de reas cerebrales. Otra convergencia de estos estudios, ha sido que los dislxicos cuando leen activan algunas reas del hemisferio derecho, permaneciendo su hemisferio izquierdo bastante "silencioso" en las reas del lenguaje. Esta caracterstica podra reflejar una "sobreactividad compensatona", en algunas reas de la corteza visual, para suplir las deficiencias en el procesamiento fonolgico. Gross-Glerm et al compararon la actividad meta-

blica cerebral durante la lectura oral de adultos dislxicos y lectores normales, mediante el mtodo de tomografia emisin de positrones. Observaron en los lectores normales mayor actividad metablica izquierda -frontal y occipital-, en cambio los dislxicos no mostraron esta asimetra en las reas posteriores. Estiman que esta diferencia puede relacionarse con el procesamiento ineficiente de las formas visuales de las palabras y con posibles deficiencias atencionales para integrar estmulos diferentes. Recientemente Habib et al tambin han sealado esta particularidad, aun cuando encontraron variabilidad entre los sujetos dislxicos, lo que complica saber cul es el significado de estas diferencias. Otro estudio seal que tambin se han encontrado diferencias en las imgenes de la inigacin sangunea durante los procesos de decodificacin y de comprensin lectora. Estas diferencias tienden a mostrar convergencia con las hiptesis que plantean que habra dislexias de codificacin que son distintas de las dislexias de comprensin, y que estaran asociadas con distintas reas cerebrales. Finalmente, Rumsey investig a sujetos dislxicos y a lectores normales, mediante la TEP, en tareas auditivas de rimas y de semejanza semntica en pares de oraciones. Sus resultados sealaron que los dislxicos tienden a aumentar la actividad del hemisferio derecho +n comparacin con los lectores normales- y a disminuirla en el hemisferio izquierdo. Anomalas en la velocidad de transmisin de informacin. Algunas investigacionescognitivas tarnbin han estudiado la velocidad de la trasmisin de la informacin visual. Ellas muestran que los dislxicos tienen un dficit para discriminar visualmente los estmulos secuenciados y que necesitan mayor tiempo entre los umbrales de separacin de dos estmulos para poder diferenciarlos. Las investigaciones neuropsicolgicas de Galaburda y Livingstone coincidieron en que los dislxicos son ms lentos que los lectores normales, en tareas de distinguir imgenes secuenciadas. No encontraron diferencias cuando les presentaron secuencias de imgenes visuales a baja velocidad, en cambio s las encontraron cuando dieron mayor rapidez a la presentacin de los estmulos. Las diferencias aparecan cuando tenan que separar los estmulos visuales presentados con alta velocidad y desaparecan al disminuir la rapidez de la presentacin. Los dislxicos necesitaron sobre 100 m.s. ms que los lectores normales para separar perceptivamente imgenes presentadas en secuencias rpidas. Este resultado se relaciona con los estudios de Tallal et al quienes encontraron un fenmeno anlogo en el proceso de reconocer diferencias auditivas en las secuencias de consonantes y de vocales, cuando aumentaba la velocidad de

presentacin de los estmulos. Los nios con retardo de lenguaje y con retardo lector tuvieron dificultad para reconocer las diferencias entre consonantes y vocales cuando los estmulos eran presentados a velocidad mayor de 40 m.s. Tanto la lentitud visual como la auditiva, se deberan a deficiencias en el procesamiento de la trasmisin temporal, lo que afecta la velocidad para decodificar. Los investigadores piensan que se originan en anomalas en las conexiones talmicocorticales de las cortezas visual y auditiva. Una explicacin neurofisiolgicapropuesta por Livingstone plantea que la percepcin visual tiene distintas vas de trasmisin perifrico-central, una rpida * magnocelular- y otra ms lenta, o parvocelular. Sus estudios sealan que los dislxicos slo presentan deficiencias en las vas de trasmisin rpida, lo que es dificil de observar en la prctica clnica o pedaggica, pues la velocidad de esta trasmisin visual tiene que ser medida en milsimas de segundo. Tambin Lovegrove estudi la agudeza para reconocer las mismas palabras en estmulos con y sin movilidad, proyectados a una pantalla. Sus resultados le hacen suponer que los dislxicos con dficit en la trasmisin rpida, tienen dificultades para integrar la informacin penfnca con la central. Estos hallazgos tienen coincidencia con la hiptesis cognitiva, que plantea que los dislxicos tienen un dficit de trasmisin en procesos intermediarios entre la percepcin visual de los estmulos grficos y su decodificacin fonolgica y verbal. Otra hiptesis sobre la menor velocidad de los dislxicos, es que dispondran de un sustrato anatmico menor, lo que disminuye la activacin neuronal en las reas del lenguaje necesarias para la decodificacin. La lentitud para decodificar hace que el sujeto pierda parte de la informacinmientras trata de leer, lo cual afecta su retencin. Al respecto, Tallal, Miller y Holley Fitch expresan que algunos nios tienen un dficit severo y altamente especfico "para procesar componentes breves de la informacin que reciben en sucesin rpida en el sistema nervioso, y un dficit motor para organizar con rapidez las respuestas secuenciales". lo cual altera la velocidad vara Drocesar el lenguaje y la lectura. Consideran que las investigaciones de Galaburda y Livingstone muestranun nexo directo entre la informacin anatmica, la fisiolgica y la conductual. La menor velocidad en el procesamiento verbal seria un elemento comn para las dislexias y las disfasias y se refleja en la dificultad para articular las palabras. La disfasia subyacente o subclnica de los dislxicos, interfiere la articulacinde los signos grficos, impidindoles que las palabras sean reco-

nocidas y seran " dos caras de la misma moneda". Esta hiptesis aparece concordante con la hiptesis cognitiva de un dficit en la gestalt fonogrfica en las dislexias. Investigaciones genticas. Adems de los estudios neuropsicolgicos han aparecido numerosas investigaciones genticas que muestran un claro componente familiar en algunos dislxicos, apareciendo cierta convergencia entre los resu1tado.s de los estudios de prevalencia familiar con las investigaciones genticas. Se ha encontrado una diferencia de alrededor de un 41% de riesgo, en familias con antededentes dislxicos, contra un 5% estimado en la poblacin general. Este antecedente, que tiene cierto grado de confirmacin en la prctica clnica comente, puede contribuir al despistaje prematuro de nios con riesgos de presentar este trastorno. Otros estudios sealan que el modo de trasmisin sera un determinado cromosoma (15), y muestran que la aparicin de la dislexia estara ligada a este cromosoma en aproximadamenteun 20% de las familias. Respecto a los procesos cognitivos alterados en los dislxicos v afectadospor la trasmisin gentica, las investigac&nes sealan que sta no afecta directamente al aprendizaje de la lectura, sino que incide especialmente en el desarrollo de las habilidades para el procesamiento fonolgico.Es interesante ver que no se ha encontrado esta misma relacin del componente gentico con los dficits en el procesamiento ortogrfico. En sntesis, los resultados de las investigaciones neuropsicolgicas y de psicologa cognitiva coinciden en que el trastorno dislxico se caracteriza por presentar deficiencias en el procesamiento psicolingustico de la informacin escrita, las que aparecen reflejadas en el funcionamiento de algunas reas cerebrales. Tambin explican la lentitud que tienen los dislxicos para leer, por la menor velocidad en las trasmisiones nerviosas visuales y auditivas, lo que puede explicar la mayor cantidad de errores que cometen y la menor comprensin del texto. Este trastorno es diferente del retraso para aprender a leer originado en factores culturales o emocionales. Aspectos psicopedagogicos. Una caracterstica psicopedaggica de los trastornos dislxicos es su resistencia al tratamiento. Diversos estudios de seguimiento sealan que en la mayora de los nios con retardo lector inicial severo, las deficiencias en el rendimiento se mantienen durante la mayor parte de la educacin primaria. Esta persistencia del retardo lector se explicara, en parte, por su origen gentico y por las alteraciones neuropsicolgicas del desarrollo. Los estudios de Galaburda y colaborado-

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res, sealan que las diferencias del cerebro de los dislxicos se generan durante las primeras semanas de gestacin del sistema ne-ioso central y otras investigaciones sealan que sus manifestaciones se pueden reconocer desde el jardn infantil, en el desarrollo del lenguaje oral. A esa edad ya se pueden observar los agrarnatismos, las disnomias, los dficits en la memoria y en la comprensin verbal, y la insuficiente discriminacin fonolgica. Posteriormente, esas mismas deficiencias afectan el aprendizaje de la lectura. Los dficits especficos en el lenguaje, observables durante la etapa del jardn infantil pueden asociarse con el denominado "efecto lectura inicial", que consiste en que un alto porcentaje de los nios con retardo severo en la etapa inicial del aprendizaje, se mantienen largo tiempo bajo el rendimiento nomial, a pesar de recibir tratamiento. Este "efecto lectura inicial" constituye un dato de inters para el pronstico. Un estudio de seguimiento de 22.193 nios con retardo lector severo en primer ao (percentil de lectura < 20) mostr que un 62% de ellos tuvo xito para superar este retardo inicial, pero que su progreso no se mantuvo, sino que, por el contrario, luego de un tiempo aument la brecha con sus compaeros lectores normales. Una condicin para que el tratamiento de las dislexias tuviera xito fue su continuidad durante todo el perodo escolar bsico y la efectividad del apoyo ' ao familiar. Otro seguimiento, entre el 2' y el 6 mostr que solamente el 28% de los retardos lectores de segundo ao lograron un rendimiento normal. Sin embargo, otra investigacin encontr que haba un subgrupo denominado con "inicio lector tardo", que comprenda un 17% del grupo total. Este subgrupo se nivel con sus compaeros de aprendizaje lectores normales, luego de un ao. Una caracterstica de este subgrupo era que tena mejor nivel de desarrollo psicolingstico y de procesamiento fonolgico, que el grupo de los retardos leciores iniciales que no superaron su retraso. DIFICULTADES DE APRENDIZAJE Y ALTERACIONES EMOCIONALES Y DE CONDUCTA Un problema de bastante inters para la psiquiatra infantil es profundizar las relaciones entre las dificultades del aprendizaje escolar, con las alteraciones emocionales y las desviaciones de conducta. Algunos estudios muestran que entre los nios con sndrome de dficit atencional (SDA) hay cuatro veces ms alteraciones clnicas, emocionales, conductuales y sociales que entre nios sin SDA. Tambin aparece mayor prevalencia cuando se establece

la relacin inversa: la incidencia de los SDA entre los nios con alteraciones emocionales severas. En las investigaciones sobre este tema aparecen al menos, cuatro modelos explicativos de esta relacin. El primero plantea que las dificultades de aprendizaje son origen de las alteraciones emocionales y de las desviaciones de conducta escolar; el segundo afirma que habna una relacin inversa; el tercer modelo postula que se producen interacciones causales recprocas; y el cuarto plantea que ambas se originan en variables comunes "externas", que pueden ser de origen sociocultural y familiar. En general, las investigaciones que buscan establecer la direccionalidad de las relaciones entre ellas, han sido poco consistentes en sus resultados. Esta inconsistencia estara relacionada con tres situaciones. Una de ellas, es la variedad de significados que se da al trmino alteraciones emocionales o de la personalidad. Aparece una variedad de trminos, estrechamente relacionados o parcialmente sobrepuestos, tales como "alteraciones socioemocionales", "dishabilidades sociales", "desviaciones de conducta", "desadaptaciones", "sntomas psiquitricos", infantiles o juveniles, "conductas anormales" o "atpicas", etc. que hacen dificil comparar los diferentes estudios. En segundo lugar, cuando se analizan los resultados de las investigaciones, es conveniente distinguir entre los estudios efectuados a partir de muestras "clnicas", formadas en su mayor parte por nios o jvenes que asisten a centros psiquitricos o psicolgicos, cuyos trastornos tienen mayor severidad, de las investigaciones efectuadas en muestras "escolares", formadas por grupos de pacientes tomados directamente en las escuelas. Los resultados entre ambos tipos de muestra no siempre son coincidentes y hay estudios comparativos, efectuados directamente en el aula escolar, que no encontraron diferencias, ni en la conducta ni en las expresiones emocionales, entre nios con y sin SDA, lo que no ha sucedido en investigaciones con grupos de origen clnico. En tercer trmino, las alteraciones emocionales y10 de conducta no son percbidas de igual manera en diferentes ambientes. Una investigacin realizada por el autor seal que los nios y nias que haban tenido repitencias de curso diferan en las alteraciones conductuales y10 emocionales que presentaban sus compaeros y compaeras que no haban repetido cursos. Sin embargo, las evaluaciones de los padres no fueron coincidentes con la de los maestros, lo cual indic que el tipo de alteraciones conductuales y10 emocionales que presentaban, eran diferentes en el contexto de la escuela o del hogar. Otras investigaciones relacionan estrechamente las alteraciones emocionales y las desviaciones de

conducta escolar, en nios con SDA, con algunos factores externos, tales como actitudes parentales inadecuadas o ambientes socioemocionalesfarniliares frustradores, agresivos, inestables o inconsistentes en sus normas de conducta. Ninguno de los modelos investigadosha mostrado tener una validez explicativa nica sobre el origen de este problema. Esta situacin indujo a Rock, Fessler y Church a estudiar las caracteristicas que presentan los nios que tienen ambos tipos de trastomos. Para estos investigadores, la concomitancia de los SDA con las alteraciones emocionales y de la conducta, determinan desrdenes psicolgicos de mucho mayor severidad y complejidad de los que aparecen en uno solo de ellos, especialmente debido al aumento progresivo de las desviaciones de conducta hasta la vida adulta. Las causas de este deterioro conductual progresivo son explicadas por la interaccin de cinco variables: - El fracaso escolar, debido a la mayor resistencia que presentan al tratamiento psicopedaggico, que los nios que solamente tienen SDA. - Limitacin en su adaptabilidad, con menor flexibilidad, para que desarrollen y generalicen estrategias compensatonas para superar las dificultades del aprendizaje. - Mucho menor tolerancia a las frustraciones, las cuales son exacerbadas por sus fracaso en el aprendizaje. - Autoconcepto negativo, disminuido o asociado con depresin. - Problemas serios en adaptacin social. De acuerdo con los autores mencionados la suma de estos factores afecta seriamente el pronstico. Resultados de algunas investigaciones. Greenblatt, Mattis y Trad estudiaron los protocolos clnicos de 500 nios con inteligencia normal. de una poblacin psiquitrica infantil, a fin de determinar la ~revalenciade los trastornos del aprendizaje. Encontraron que la cantidad de sujetos quehaban tenido dificultadespara aprender era ms alta que en la poblacin infantil no psiquitrica. Un dato de inters fue que la proporcin de nios con trastornos en la lectura era significativarpentemenor que la de nios con trastornos en el aprendizaje de las matemticas. La evolucin de las alteraciones psiquitricas estuvo asociada con el menor CI y con un bajo rendimiento acadmico. Una conclusin de este estudio fue que la severidad de la enfermedad psiquitrica tena una incidencia limitada en los trastornos del aprendizaje y que la relacin entre ellos es ms bien indirecta. Porter y Rourke efectuaron un estudio factorial en base a un cuestionario sobre alteraciones socio-

emocionales, en una muestra de 100 nios con dificultades de aprendizaje que consultaron a un centro clnico. Encontraron que la mitad de ellos presentaba un funcionamiento socioemocional normal. Las alteraciones encontradas en el resto del grupo, las dividieron en "internalizadas", tales como angustia, depresin y retraimiento, en un 25% de los nios; y "externalizadas", como agresividad e biperactividad, en un 15%. Un subgrupo menor presentaba alteraciones psicosomticas. Bruck public un estudio sobre las alteraciones sociales y emocionales en nios con dificultades de aprendizaje. Concluy que los nios con SDA presentan mayores desadaptaciones que los nios con aprendizaje normal. Entre los factores asociados con la deficiente adaptacin social y emocional de los nirios con SDA, aparecen algunos dficits cognitivos especficos, tales como el procesamiento de la informacin temporal y espacial. Tambin se encontr relacin entre las SDA, la hiperactividad y el sexo masculino, aunque los seguimientos mostraron que los varones superaron estos problemas mejor que las nias. Un elemento predictivo de las desadaptaciones en la adolescencia fue la severidad de las alteraciones emocionales en la infancia, pero no as la severidad de las dificultades del aprendizaje. Un factor que incidi en la desadaptacin social y emocional, fue la repitencia de cursos, las que afectaron principalmente las relaciones con los compaeros. Bruck concluy que, si bien los nios con SDA pueden diferir de sus compaeros en las evaluaciones de adaptacin social y emocional, ellas no alcanzan a un nivel clnico, salvo en un pequeo subgrupo. Adems, encontr que muchos de los problemas de adaptacin, de los nios con SDA no persistieron ms all de la escolaridad obligatoria. La severidad de las- dificultades de aprendizaje tampoco aparecan relacionadas con el grado de adaptacin en la vida adulta. En resumen, este autor no logr encontrar una asociacin directa ni causal, entre las dificultades del aprendizaje y las alteraciones emocionales, salvo para un pequeo grupo. Por su parte, Hinshaw public una amplia revisin sobre la relacin entre las desviaciones de conducta de tipo "extemalizados" y el bajo rendimiento escolar, en nios y adolescentes. Delimit como desviaciones externalizadas, la impulsividad, las actitudes provocativas, las agresiones, las conductas descontroladas, la sobreactividad y los rasgos antisociales. En las desviaciones de conducta externalizadas, distingui la sobreactividad con dficits en la atencin y las conductas agresivas. Las contrapuso con las desviaciones de conductas "internalizadas" o "sobre controladas". Los resultados de las investigaciones revisadas

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sealaron que en los nios con SDA solamente aparece como significativa la sobreactividad, con dficits en la atencin. Tambin se encontr que la combinacin del retardo en el aprendizaje lector, acompaado de hiperactividad y agresividad, predispone para que en la adolescencia se manifiesten desviaciones de conducta severas. Entre los adolescentes, se encontr una relacin ms estrecha entre el bajo rendimiento escolar y las actitudes agresivas y antisociales. Ambas variables estuvieron asociadas con un CI verbal inferior al normal. En estos casos, las desviaciones de conductas y el bajo rendimiento, aparecan asociados con las repitencias de cursos e inasistencias a clases, las que a su vez fueron ms frecuentes en adolescentes hiperactivos y agresivos. Respecto al momento en que aparece la asociacin entre las alteraciones emocionales y de conducta infantiles con los trastornos del aprendizaje, Thompson y Kronenberger muestran que los nios que manifiestan algn retardo en su desarrollo y presentan problemas de aprendizaje en el jardn infantil, presentan mayores riesgos de llegar a tener posteriormente desviaciones de conducta. Esta misma investigacin seal que los escolares que son enviados a centros clnicos, por su bajo rendimiento, presentan con mayor frecuencia desviaciones de conducta y desrdenes afectivos, pero que no se ha encontrado en ellos un tipo especfico de alteraciones. Los resultados de esta investigacin sugieren la necesidad de abordar desde muy temprano los eventuales problemas de adaptacin conductual, en los nios que han tenido algn retardo en su desarrollo o en el aprendizaje, ya que pueden ser predictivas de alteraciones posteriores. Entre las investigaciones de seguimiento ms relevantes hay un estudio de Rutter et al en escolares ingleses. En sus resultados iniciales, encontraron que entre los grupos de nios con dificultades del aprendizaje de la lectura haba mayor cantidad de alteraciones emocionales. Mencionan que una cuarta parte de los nios con retardo lector especfico, de 9 y 10 aos, tuvieron una alta incidencia de conductas antisociales, y que un tercio de los nios que tenan desviaciones de conducta eran lectores retardados especficos. Estas cifras se contrastaron con un 4% encontrado en la poblacin general. Sus conclusiones sugieren que, tanto las desviaciones de conducta como el retardo lector especfico, tendran factores etiolgicos comunes. Entre ellos mencionan el retardo en el desarrollo del lenguaje, un desarrollo insuficiente de la lateralidad, bajo nivel de concentracin, e historia de dificultades lectoras familiares, que podran ser factores determinantespara ambos tipos de trastornos. Es importante notar, sin embargo, que estas conclusiones son aplicables so-

lamente al 25% de los nios con retardo lector especfico que presentaron desviaciones de conducta. Posteriormente, estos mismos autores publicaron los datos de un seguimiento de 200 nios del mismo grupo, hasta cuando tenan 29 aos. El grupo estuvo diyidido, segn el diagnstico inicial, en retardados lectores especficos, nios con atraso lector general y lectores normales. Se analizaron las relaciones entre las desviaciones de conducta aiitisociales, las dificultades lectoras, y algunas variables atencionales y el sexo. Los resultados obtenidos hasta el momento no mostraron una relacin tan clara entre las dificultades lectoras y las desviaciones de conducta antisociales; sin embargo, los nios con retardo lector especfico (dislxicos) fueron ms vulnerables para asumir desviaciones de conducta de tipo extemalizadas. Los autores piensan que el aumento en las desviaciones de conducta antisociales y de delincuencia, en los varones, estara originada ms bien en las inasistencias a clases que en el dficit lector mismo. Sin embargo, tambin comprobaron la persistencia de las desviaciones de conducta antisociales, hasta la vida adulta. El seguimiento de este grupo numeroso durante 26 aos muestra que las relaciones entre los trastornos del aprendizaje y las desviaciones de la conducta escolar son un problema complejo, y que no es posible atribuir una relacin de causalidad directa entre ellos. En cambio, se encontr relacin entre las deficiencias atencionales, combinadas con retardo lector, y las desviaciones de conducta, las que en algunos casos persistieron hasta la vida adulta.
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Caractersticas psiquitricas de los trastornos no-verbales del aprendizaje. Algunos investigadores sealan que el grupo de nios caracterizados como trastornos no-verbales del aprendizaje, presenta caractersticas psiquitricas importantes, debido a que sus alteraciones emocionales y sociales seran ms severas que en los grupos de control y que persisten hasta la vida adulta. Little efectu una revisin de 12 investigaciones publicadas entre 1983 y 1991, con el objetivo de determinar s i haba evidencia emprica de la asociacin entre algunas alteraciones socioemocionales de los nios y adolescentes, con trastornos no-verbales del aprendizaje. Las investigaciones revisadas, muestran que los sujetos con trastornos no-verbales de aprendizaje Dresen- que - consultaron a centros es~ecializados. , taron mayor intensidad en sus alteraciones emocionales. Por otra parte, Badian compar a nios diagnosticados con trastornos no-verbales de aprendizaje, que fueron divididos en buenos y malos lectores. Encontr que el subgrupo de nios que tambin eran

malos lectores tenan mayores dficits en las habilidades sociales. Consider que un bajo nivel de destrezas verbales, junto con una probable disfncin en el hemisferio derecho, tendra un efecto adverso en la habilidad para organizar la conducta social. Respecto al origen de los trastomos no-verbales, que explicaran esta concomitancia con las alteraciones sociales y emocionales, las hiptesis apuntan a dos explicaciones diferentes, las que no son excluyentes. Una hiptesis neuropsicolgica presentada por Rourke et al postula que la concomitancia se debera principalmente a alteraciones en algunas estructuras neuronales del hemisferio derecho, especialmente en las fibras que conforman la sustancia blanca. Este origen cerebral contribuye a explicar que las perturbaciones de conducta sean ms persistentes en estos casos. La psicologa cognitiva, por su parte, ha propuesto la hiptesis que estos nios tendran una insuficiencia perceptiva para reconocer las claves sociales, tanto visuales como verbales. Este dficit dificulta su adaptacin social y provoca reacciones conductuales inadecuadas. Little menciona algunos estudios experimentales hechos con videos y fotografias, que muestran que los sujetos tuvieron mayor dificultad para reconocer visualmente algunas emociones faciales, tales como la de sorpresa o de disgusto. Habra una relacin entre el tipo de trastornos de aprendizajeno-verbales, especialmente en matemticas, con las dificultades para percibir claves sociales, lo cual explicara la mayor cantidad de alteraciones de conducta encontradas en este grupo. Little seala tambin que los adolescentes con este sndrome presentaran mayores riesgos de suicidio.

inaceptables por presin de su grupo. Los datos de algunos estudios muestran que "muchos estudiantes con SDA carecen de conocimientos y destrezas que les sirvan de antenas para ponerlos en alerta y pueden ser vctimas de compaeros demasiado amistosos". Esta condicin sera mayor en varones, lo cual los hace ms vulnerables para caer en hechos delictuales y los coloca en una situacin de mayores riesgos sociales que sus compaeros. Este riesgo tiende a aumentar o a disminuir, segn sean las actitudes familiares y pedaggicas que se adopten. A esta situacin, se agregan resultados de investigaciones que muestran que los nios con SDA son percibidos de manera menos favorable por sus propios padres y profesores; reciben mayor cantidad de comunicaciones negativas por parte de ellos; con ms frecuencia son ignorados o rechazados por sus profesores; son ms castigados por sus padres; les interesa menos la vida familiar, todo lo cual los predispone a tener ms alteraciones emocionales. Tambin Hazel y Schumaker encontraron que los nios con SDA tienden a ser ms rechazados por sus compaeros y a presentar mayor cantidad de problemas conductuales. Kavale y Fomess efectuaron un metaanlisis de 152 estudios de investigacin sobre los dficits sociales en nios con dificultades de aprendizaje, encontrando que el 75% de ellos presentaba dficit sociales, cuando eran comparados con sus compaeros. Desde la perspectiva de los maestros y compaeros, tambin ellos consideran que la menor competencia acadmica de los nios con SDA aparece asociada con una menor interaccin social, menor aceptacin y mayor rechazo por parte de sus compaeros. Los maestros observaron mayores ndices de ansiedad, distractibilidad e inquietud, y su percepLas dificultades de aprendizaje y la adaptacin global es que tienen menor grado de adaptacin social. En la definicin de los trastomos del cin. Entre las conclusiones ms generales de este aprendizaje se seal que tambin se pueden premeta-anlisis aparece que no es posible determinar sentar dficits en el aprendizaje de las destrezas una relacin de causalidad entre los SDA y los sociales. Al-respecto, diversas-investigacioneshan dficits sociales, sino solamenteuna concomitancia. estudiado a los nios con SDA desde el punto de Tampoco los dficits sociales de los nios con SDA vista de sus habilidades y competencias sociales y su estuvieron delimitados a algunas reas especficas, adaptacin al grupo. Algunas de ellas muestran que lo que impidi considerarlos como criterios para un porcentaje de los nios con SDA tienen dficits hacer su diagnstico. sociales, tales como conductas inaceptables, menor Para Milicic las dificultades en la adaptacin percepcin de situaciones y claves sociales, dificulsocial aparecen relacionadas con dos factores printades en la comunicacin verbal y no verbal, y en la cipales. Uno de ellos es una capacidad insuficiente percepcin de los pensamientos y sentimientos de de los nios para controlar sus impulsos, lo que otras personas. Estos dficits ocurren tanto en el provoca respuestas desconectadas de las situaciones hogar, como en la escuela y son reconocidos tanto sociales y por lo mismo, aparecen poco atinados, por los padres como por los profesores. recibiendo el rechazo de sus compaeros. Por otra Desde el punto de vista de las relaciones con sus parte, hay tambin nios que presentan un modo de compaeros, Pearl y Bryan encontraronque son ms pensamiento que favorece su aislamiento social, vulnerables a las influencias sociales, lo cual los perdiendo as el apoyo emocional de los dems. hace propensos a incurrir en conductas socialmente

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PSIQVIATRIA DEL N I N (3 Y DEL A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S DEL APRENDIZAJE E S C O L A R

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DIAGNOSTICO Y MANEJO CLINICO . DE'LAS DIFICULTADES DEL APRENDIZME El diagnstico clnico de las dificultades del aprendizaje requiere de un estudio sistemtico de ' algunas reas del desarrollo cognitivo y verbal, en relacin con las exigencias del aprendizaje escolar. No basta con diagnosticar las dificultades del aprendizaje. Este es un trmino vago, que no permite establecer un enfoque operacional de sus difcultades ni orientar un tratamiento psicopedaggico. Por otra parte, el diagnstico diferencial entre generales h a aprender y los trastorlos nos especficos de aprendizaje es un proceso interdisciplinario y complejo, que debe tomar en cuenta la multivariedad de factores intervinientes en la vida escolar y familiar, adems de algunos relacionados con el desarrollo neuropsicolgico infantil. El concepto de rendimiento nonnal es relativo al logro obtenido en determinadas escuelas, y varia de un medio sociocultural a otro. Teniendo en consideracin la complejidad social, psicolgica y neurolgica de muchas de estas dificultades, se hace necesario abordarlas con un criterio interdisciplinario. El aporte psicolgico es necesario para evaluar los diferentes procesos cognitivos involucrados en los trastornos, la capacidad intelectual, adems de los concomitantes emocionales y familiares. El aporte de los profesores de educacin especial, es indispensable para el trabajo de reeducacin o rehabilitacin psicopedaggica, particularmente cuando se presentan trastornos especifico~ en la lectura, escritura o clculo. En estos casos, las metodologas de enseanza convencionales no dan el resultado esperado y es raro que los nios con TEA logrennivelarse con sus compaeros. E l diagnstico presenta obstculos adicionales cuando se hace con escolares de sectores populares, porque no es fcil evaluar las deficiencias en el desarrollo cognitivo y su incidencia sobre el rendimiento escolar cuando las condiciones ambientales son muy desfavorables. Tampoco es fcil deteminar si un nio presenta dificultades de aprendizaje, cuando es muy alto el porcentaje de alumnos con rendimiento deficiente. En estos casos se puede establecer una estrategia de "diagnstico dinmico", evaluando sucesivamente a los nios varias veces en el ao escolar, lo que pennite determinar mejor la posible especificidad y severidad de sus dificultades y su pronstico, en la medida en que se tratan sus dificultades. Una consecuencia no deseada, que se presenta a menudo en la atencin clnica de las dificultades del aprendizaje, es que los maestros o los padres transfieran a los mdicos y10 a los psiclogos, la responsabilidad de los nios. No es raro que algunos padres

o maestros consideren que el tratamiento mdico o a la ayuda psicopedaggica, es solamente complementario a la labor educacional, familiar o pedaggica, y atribuyan a los psiclogos o a los mdicos, una responsabilidad que no les corresponde. Por otra parte, algunos establecimientos educacionales tratan de integrar a los nios con dificultades severas de aprendizaje en el aula comn, sin darles ayuda psicopedaggica especial, lo cual puede provocar un retraso mayor, por cuanto no pueden seguir el ritmo de la enseanza normal. Para evitar que aumente la segregacin social de estos nios, el trabajo de rehabilitacin deberia efectuarse siempre en horario diferente al de las clases comunes, y con la coordinacin de los maestros de aula con los profesores de educacin especial o psicopedagogos, de manera que puedan seguir asistiendo normalmente a la escuela.
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O CEREBRAL

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DAO ORGANICO CEREBRAL

ESPERANZA PEREZ DE PLA

Los nios crecen, florecen, recorren sin mayores dificultades las primeras etapas de su desarrollo, nos estimulan y gratifican con sus sonrisas, sus balbuceos y el contacto de sus manos que nos buscan, que nos piden respuesta. Pero no todos. Algunos pequeos responden pobremente, tropiezan de diversas formas, se retardan de manera notoria o caen sin poder levantarse en estancamientos que muchas veces parecen anular toda posibilidad de evolucin positiva. No podemos ignorar que, para todo nio, durante este periodo temprano y precisamente en relacin con dicho proceso de desarrollo se est cimentando su vida futura y eso despierta en nosotros enormes expectativas, las ms jubilosas o las ms desesperanzadas. En este ltimo caso lo negativo impera, el desaliento es fcil y el rechazo domina la situacin. Con frecuencia se establecen crculos viciosos inexorablemente detenorantes que arrastran en la pendiente a todos: nios, padres, profesionales, integrantes de la sociedad en general. Sabemos desde hace mucho, y cada da de manera ms precisa, que la presencia de diferentes daos orgnicos es el factor determinante de un gran nmero de las diferencias evolutivas entre los nios que llegan en un mismo momento al mundo, aunque por supuesto no es el nico aspecto a considerar (1). Ante tales situaciones y en particular en las encefalopatas, la respuesta mdica ms frecuente es considerar que el conjunto de las conductas observadas es consecuencia del defecto neurofisiolgico lo que implica reducir al nio enfermo a su puro dficit. Sin embargo, sabemos tambin cunto influyen en los cuadros psicopatolgicos las severas distorsiones del medio familiar que provoca el nacimiento de un nio discapacitado y las mltiples fuerzas que interactan para estimular o retardar su maduracin. Por esta razn y desde el comienzo es preciso subrayar que la organicidad no justifica de ningn modo la focalizacin del problema en el nio y la exclusin del medio humano que lo rodea. Todo padecimiento psquico es dinmico y siempre es una

resultante del encuentro e interaccin entre las posibilidades del nio y las de los adultos: padres, profesionales, medio social. Con frecuencia se observa que el diagnstico de organicidad cerebral aleja al mdico clnico, incluido el psiquiatra infantil, porque suele confundirse con una profeca de incapacidad e irreversibilidad ya que todo estara determinado desde la lesin corporal reconocidamente grave. Desde esta postura parecen disminuir las expectativas de atencin y recuperacin y aliviarse la responsabilidad hacia el futuro. El problema est demostrado, la resignacin a partir del ms negro de los pronsticos y el desaliento son la primera respuesta. Nuestro planteamiento contrariamente, es que dicho diagnstico nos convoca y nos compromete profundamente a intervenir. La sociedad entera y muy particularmente el equipo mtdico debe preguntarse qu es lo que est determinado y qu est por desarrollarse en el discapacitado al igual que se lo plantea para cualquier nio. No todo est escrito en el cuerpo enfermo. Se pretende aqu ahondar respecto al lugar y las posibilidades de intervencin del psiquiatra infantil y del equipo teraputico en su conjunto toda vez que nos solicitan atender a pacientes con trastornos del desarrollo de causa orgnica. Para responder adecuadamente a la demanda de los padres y no quedar limitado a los aspectos estrictamente mdicos es necesario no slo conocer ms sino reflexionar profundamente sobre nuestro lugar en esta patologa. Algunas puntualizaciones y conceptos de base No se pretende hacer en este captulo una exposicin descriptiva de las afecciones cerebrales conocidas que pueden ocasionar trastornos psicolgicos. Se sabe que se trata de lesiones prenatales o adquiridas, por alteraciones cromosmicas, metablicas, infecciosas o txicas y que hay conocimientos fundamentales para tratar la vertiente mdica de estos

nios. Pueden consultarse al respecto los textos especializados. Esta vertiente fsica del problema ser objeto de atencin de manera constante e incluso por perodos de manera preponderante, pero nunca ir en detrimento de la intervencin sobre los aspectos propiamente psquicos que aqu se exponen que tambin estn presentes durante todo el proceso. Se propone un trabajo de colaboracin entre ambas vertientes, coordinado de manera equilibrada y sensata, por supuesto sin excluirse entre s y basado en la comunicacin y el conocimiento recproco. Propuesta nada fcil de realizar pero s posible. Esto implica recordar las funciones del mdico que debe cubrir varios aspectos, todos ellos de gran responsabilidad: diagnosticar y realizar una valoracin de cada situacin clnica en particular, indicar un tratamiento y recomendar respecto a la actitud general aconsejable en cada caso. Es evidente que slo utilizando un enfoque pluridimensional (mediante un equipo formado por mdicos, psiclogos, educadores y asistentes sociales) se podr realmente ayudar a estos nios y sus familias. La conexin con las instituciones sociales adecuadas es tambin esencial. El lugar del psicoanlisis en esta labor suele ser menos considerado y conocido, pero es una postura imprescindible para lograr el tratamiento integral de estos problemas y es capital para las ideas presentadas en este texto. Su inclusin, tanto terica como clnica, implica un giro conceptual y teraputico ya que aporta un modelo de abordaje basado en la estructura del aparato psquico que posibilita intervenciones ms integradas y coherentes que evitan la frecuente multidisciplinariedad por pura sumacin de acciones, que fragmenta al sujeto y no logra concretar un verdadero eje de accin. Adems la consideracin de la dimensin histrica de cualquier padecimiento abre nuevas puertas de comprensin e intervencin teraputica. Se podr percibir entonces la pertinencia de este capitulo que plantea al psiquiatra infantil nociones tambin indispensables para su labor especfica como especialista mdico en el terreno de lo psquico, quien a partir del diagnstico orgnico ms o menos definido ya por otros especialistas de cainpos relacionados -genetistas, neurlogos, bioqumicos debe participar e incluso dirigir la labor del equipo asistencial encargado del tratamiento concreto de cada uno de estos nios vara rescatar la condicin de sujeto psquico en elfos, a pesar de su padecimiento fisico. Esto nos lleva a incursionar, aunque sea brevemente, sobre la concepcin depaidopsiquiatria sostenida por nosotros que seguramente resulta discrepante con otras posturas actuales. El enorme avance de las neurociencias ha sido sin dudaun fundamento

muy importante para el desarrollo de la especialidad, pero a nuestro parecer, no alcanza a "regularizar" la psiquiatra como una especialidad ms de la medicina de base biolgica. Porque por definicin ella se ocupa de un nivel de fenmenos diferentes, que no pueden ser plenamente explicados y menos an comprendidos por los hallazgos orgnicos. Una demostracin de esta dificultad es lo que ocurre mayoritariamente con los padecimientos orgnicos cerebrales mencionados, que son ejemplo reiterado hasta el cansancio de los efectos nocivos de la dicotoma mente-cuerpo presente en el esquema referencia1 de muchos mdicos y psiquiatras. Organismo y psique. Apoyan esta postura, desarrollada terica y clnicamente durante los ltimos veinte aos, algunos conceptos fundamentales. Es importante citar solamente y de manera esquemtica algunos puntos tomados de escritos anteriores (Pl, 1990 y 94) y de dos textos de autores latinoamericanos, el de Jos Bleger que trata de los niveles de integracin de la conducta y el de los Dres. Cereijido que se refiere a los niveles jerrquicos de organizacin de los seres vivos. 1. El psiquismo debe ser pensado como una concomitante dependiente del sistema nervioso, o sea que slo si existe una integridad neurolgica apreciable puede desarrollarse un psiquismo ms o menos normal. 2. Se sabe que en ltima instancia los sistemas biolgicos son sistemas qumicos, pero tambin es cierto que al plantearnos los procesos mentales nos estamos manejando en otro nivel de integracin. La vida, tanto en su ontogenia como en su filogenia consiste en una serie de saltos a nuevas estructuras con nuevas formas de funcionamiento. Se organizan as los niveles jerrquicos que en el ser humano van desde las reacciones qumicas, pasando por el nivel enzimtico, gentico, celular, endocrino, cerebral, hasta el nivel mental. Un nivel superior se genera del inferior de un modo an no bien conocido. El nuevo nivel tiene siempre propiedades emergentes que no son simple suma de las propiedades anteriores. El sistema se autojerarquiza en su interaccin con el medio. Para la descripcin de nuevos niveles se requieren nuevas leyes dinmicas, nuevos lenguajes. Por eso no puede describirse cabalmente y en su especificidad el funcionamiento mental desde el nivel neurolgico. Slo podrn citarse las correlaciones entre las manifestacionespropias de cada uno de ellos (2). El cerebro es construido, conectado y echado a andar en cumplimiento de la informacin gentica copiada una y otra vez en lo ms ntimo de nuestras clulas. Pero no basta con esto, requiere de la crianza y de la educacin para que se instalen los programas con que funciona el aparato psquico en

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esquema mecanicista, o sea como un simple agreganuestra cultura. Las fallas detectables en los niveles jerrquicamente inferiores tendrn consecuenciasen do a una organizacin previa, una especie de parsiel nivel psiquico, pero no de manera directa y lineal to superpuesto. Y si es muy temprana, meramente sino luego de interactuar con los factores propios de como un impedimento del desarrollo. Pero se sabe lo psquico. que la enfermedad psquica y el agente etiolgicono 3. El sistema nervioso del hombre completa su son lo mismo. Pensamos que es ms adecuado enmaduracin y logra su funcionamiento ptimo en la tenderla de una manera dinmica como un proceso relacin con otro ser humano, y sta es una instancia en evolucin, como el modo mismo de organizarse ineludible y fundamental. As se introducen y entrela personalidad enferma. tejen el lenguaje, la dimensin histbrica, el simCuando se piensa en las encefalopatas infantiles bolismo. As se constituye el sujeto psiquico. es esencial reconocer que el trastorno orgnico, por 4. La terminologa se ajusta a las diferentes persms evidente que sea en apariencia, no es el nico pectivas que describen los procesos evolutivos por factor en juego, que para dar la enfermedad psquica los cuales un recin nacido llega a ser un hombre lo fsico interacta con el proceso evolutivo y es (ontognesis). Se habla de crecimiento para desigparte integrante de la experienciavital del nio y as nar los cambios pondo estaturales, de maduracin adquiere un sentido histrico que trasciende el cuaparanombrar las transformaciones de las estructuras dro clnico orgnico. Esto implica su gran importanbiolgicas y el ajuste de su funcionamiento hasta cia para la constitucin de la personalidad. Y no se alcanzar su plenitud y de desarrollo para designar el debe olvidar que adems es un acontecimiento farniproceso global que incluye a los dos anteriores pero liar e incluso social de gran trascendencia. Slo as tambin al nivel psicolgico, o sea que es a la vez se podr eludir el riesgo de caer en perspectivas orgnico y psquico. Decimos que el desarrollo es ,: estrechas, aferradas a la pura nosografia y cada vez un proceso en el que el sujeto, que se va constituyenms alejadas del enfermo. do, va utilizando en cada instante el cuerpo que Y por supuesto cada mdico debe recordar que madura, para realizar su deseo". Ms recientemente la palabra normalidad tiene muchas acepciones y se ha llamado epignesis a toda la organizacin que incluso resulta un trmino equvoco porque se progresiva somtica y conductual del individuo que usa sin precisin e irreflexivamente. Lo ms fredepende a la vez del programa gentico y de los cuente en el medio mdico es que se identifique aportes ambientales. Esta conjuncin terminolgica normal con sano pero tambin que se utilice el criintenta mostrar que es forzado separar radicalmente terio de normalidad estadstica y entonces la norma lo innato y lo adquirido. es la mayor frecuencia. Esto conduce a situaciones Bleger seala que todas las ciencias no son sino paradojales ya que en ese sentido es normal tener fragmentos de una sola realidad y propone considecaries y anormal tener un cociente intelectual por rar lo psicolgico como un nivel de integracin, tan encima de 130. Pero tambin hay una normalidad especficamente humano, conteniendo y sintetizanreferida como ideal y esto cambia segn las pocas do a su vez los niveles biolgico y social. Todos los v las culturas. Y vara aumentar la confusin se ha fenbmenos estn relacionados entre s y se condiciopretendido equiparar normalidad con adaptacin a nan recprocamente. Es una equivocacin tomar la la sociedad y a las instituciones, incluida la familia metodologa de cada ciencia, que necesariamente lo cual acarrea serias dificultades de diagnstico a para su estudio divide y asla la compleja realidad, nivel de la salud mental y puede fcilmente deslizar para luego generalizar sus hallazgos y emitir conclua la intolerancia y segregacin de los diferentes. siones absolutas que ignoran las otras perspectivas. Como lo seala Ajuriaguerra (3): "La normaliPeor an es aplicar estas conclusionesa un nio y su dad en abstracto no existe: hasta cierto punto la farniiia que consultan por sus problemas y su suflinormalidad es una creacin dentro de las posibilidamiento. Es un grave error de enormes consecuencias des dadas y de las adquisiciones conquistadas". Es asistenciales obligarse a determinar si un padecieste un tema central para ubicarse en las patologas miento es biolgico o psicolgico. Por supuesto orgnicas cerebrales y conduce directamente a otro necesariamente es siempre las dos cosas y se debe aspecto que tambin forma parte de estos cuadros diferenciar y actuar desde ambas perspectivas. aunque en general se lo olvida. Los conceptos de enfermedad y de normalidad. Las nociones y teoras respecto a la enfermedad y a la salud implcitas en la prctica clnica suelen pasar inadvertidas para el propio mdico, pero determinan en gran medida su quehacer. Es frecuente que se considere la enfermedad con un El estigma y el prejuicio. Los libros clsicos que abordan el tema de las encefalopatas, congnitas o adquiridas, estn llenos de imgenes de seres deformes, se convierten en galeras de monstruos. Y esto no hace ms que poner en el papel algo que habita las mentes de la mayor parte de las personas.

Muchas creencias y prejuicios se movilizan ante este tipo de enfermedades, incluso en los mdicos y alusiones al azar o al destino que llegan desde ese nio enfermo y que la ciencia no acaba de acallar con sus descubrimientos. Leyendas, voces de 10 inexplicable, castigos y milagros. La naturaleza no.deja de generar, de reproducir, de repetir. Prueba cada vez y junto con lo bello surge lo deforme, junto con lo sano aparece lo .contrahecho, algo que se manifiesta de improviso, aislado, como un accidente o 'que se transmite de una generacin a la otra. La medicina cre la teratologa y estudi los monstruos, abri el espacio para describir cientficamente las "equivocaciones de la naturaleza". Los llam tambin aberraciones, engendros, anormalidades. El carcter fuertemente peyorativo de muchos de estos trminos puede molestar pero es conveniente reflexionar sobre este particular campo de las diferenciasen que las palabras atraviesan, se tien de emociones y se toman prejuicios muchas veces inconscientes que tambin forman parte de las enfermedades que se describen. Se sabe tambin que la mayor parte de estos "errores" son inviables y dichos productos se abortan ms o menos preco&ente o mueren en la primera infancia; pero un buen nmero son compatibles con la vida y pertenecen a la especie, a una cultura y a una familia determinada. Algunas sociedades cuidaban a estos nios, otras los eliminaban apenas nacidos como es el clsico ejemplo de Esparta en donde se los lanzaba al abismo desde el Monte Taigeto. En esa ciudad como en el resto de la cultura griega se vea a estos nios como algo inadmisible. Los griegos crearon la palabra estigma para designar esas huellas visibles, esas marcas corporales que exponen lo que hay de detestable en la persona as sealada, algo que implica su bajo estatus moral. Por eso los estigmas eran tambin castigos que ellos mismos aplicaban, por ejemplo, a los criminales. Siglos despus, la connotacin religiosa del estigma como marca corporal de la gracia divina le dio un giro valorativo a estas marcas, pero no se alej demasiado del posterior sentido mdico psiquitrico del trmino, que no elude el rechazo: los estigmas son los signos corporales de un desorden psiquico (Goffman, 1975). El estigma se asocia con la vergenza y sta es determinante a cada paso. Y tambin se vincula con lo imborrable, con lo incurable. Todos ellos conceptos que es necesario eliminar para actuar de manera realmente libre. Cmo recibe la sociedad a estos nios as sealados y en general tan daados? Cmo los nombra? Existen muchos sinnimos, palabras menos agresivas que aunque hayan sido largamente pensadas no acaban de suavizar una realidad siempre hiriente porque est marcada en el cuerpo y tradicionalmente

evoca un castigo: handicap,minusvala, discapacidad u otros trminos que se seguirn inventando para designar lo dificil de nombrar, que no cesan mostrar algo muy doloroso a nivel personal y social, algo que insiste en lastimar. Las campaas de educacin y sensibilizacin han sido bastante efectivas sin duda en pases desarrollados. Mucho menos en Latinoamrica donde adems no han sido en general consistentes.Ni en la poblacin general, para la que adems estos trminos peyorativos siguen predominando, ni para los pediatras, los psiquiatras y los educadores donde siguen conviviendo con los trminos cientficos se ha dado el cambio conceptual y afectivo suficiente para acabar con los prejuicios tal como se pretende. Sin embargo, hay que reconocerlo y valorarlo, al modificarse la perspectiva y admitirse su calidad de enfermedades y no puramente de "desgracias" aparece mucho ms insistente la demanda al mdico por parte de los padres y de la sociedad toda. Y tambin surge la necesidad de tomar decisiones, muchas veces conflictivas, que requieren reflexiones muy profundas y un apoyo en los principios de la biotica. Por ltimo en referencia al trmino "dinhico" que aparece en el ttulo. Entre sus varias acepciones hemos elegido usarlo teniendo como referencia a Franz Alexander quien comienza su conocido libro "Psiquiam'a dinmica" de la siguiente manera: "La comente dinmica en psiquiatra es el resultado del impacto de la teora, el mtodo, la investigacin y la terapia psicoanaltica, sobre la psiquiatra en su conjunto. Esencialmente, esa tendencia puede ser definida como el progreso de la investigacinpsiquitrica desde una etapa descriptiva a una explicativa". A pesar de que estas palabras fueron escritas hace ya ms de cuatro dcadas, creemos que mantienen su vigencg si pensamos en el nivel propiamente psquico de los fenmenos humanos, tal como lo hemos expuesto antes y para nada entra en contradiccin con el actual progreso de las neurociencias. Aspectos etiolgicos Trastornos lesionales. Cada da son ms numerosos los nios a los que se les diagnostica algn tipo de lesin a nivel de su sistema nervioso, lesiones que de al& modo afectan su estado psiquico. Esto se debe a que se dispone de conocimientos y tcnicas de diagnstico cada vez ms finos y se van describiendo nuevos cuadros con una etiologa ms o menos definida. La gravedad de los cuadros clnicos es muy variada y en muchos casos son ms enfocados como enfermedades neuroldgicas que psiquiatricas. En sentido estricto todos los trastornos lesionales deberan ser incluidos en este captulo, sin embargo a lo largo de los aos el uso ha ido separan-

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do algunos de estos cuadros por su especificidad. Tal es el caso de la epilepsia, que ser estudiada en un captulo aparte de este libro (4). En este texto se revisan los cuadros ms graves, tambin designados en lo que a lo neurolgico se refiere como encefalopatas,que producen en general una situacin deficitaria del nio. Se pueden tambin llamar desde un punto de vista psiquitrico trastornos del desarrollo de causa orgnica cerebral. En algunos textos de psicopatologa infantil (Ajuriaguerra y Marcelli) encontramos el trmino defectologa para designar ese conjunto bastante heterogneo de patologas, cuyo punto en comn es la existencia de un dficit, cualquiera sea su naturaleza (sensorial, motor, mental). En todos los casos esta o estas deficiencias, porque con frecuencia se suma ms de una (ej. retardo mental con hipoacusia), tienen profunda repercusin en el proceso de maduracin del nio que se aparta cada vez ms de la norma. Este agrupamiento clasificatorio est muy relacionado con lo que desde lo social nos interpela cuando se habla de discapacidad, designacin que no tiene en s misma una base cientfica pero se ha impuesto por su fuerza social. Ella nace en el seno de los grupos que tratan de encontrar nombres menos peyorativos para quienes sufren una situacin cualquiera de debilidad y abogan por su integracin en la sociedad. En realidad desde su origen estas reflexiones estaban dirigidas a profundizar en los problemas de cualquier nio afectado por una enfermedad discapacitante y su familia aunque no fuera cerebral. Nuestras investigaciones abordan indistintamente y utilizando el mismo enfoque los diversos trastornos del desarrollo de etiologa orgnica y hemos encontrado, adems de las diferencias obvias, algunos puntos en comn muy interesantes entre los diferentes tipos de discapacidad. Es slo debido a la distribucin de temas para el presente libro que nos hemos limitado ahora a las encefalopatas tal como clsicamente se las reconoce. Las encefalopatias. Como ya se ha sealado no se describir cada una de las enfermedades y slo se citan los grandes cuadros. A. Encefalopatas congnitas. - Anomalas cromosmicas (trisomia 21, alteracin del cromosoma X, y otros). - Encefalopatasdismetablicas(fenilcetonuria, y otros). - Malformaciones cerebrales (microcefalias, hidrocefalias, y otros). - Neuroectodermatosis (enfermedad de von Recklinghausen, de Bourneville, y otras). - Encefalopatas endocrinas (hipotiroidismo).

Fetopatas (toxoplasmosis congnita). B. Encefalopata neonatales (traumatismos obsttricos, prematurez). C. Encefalopatas adquiridas (encefalitis, tumores, traumatismos). En su mayor parte la enumeracin de estas afecciones coincide con la revisin de las condiciones etiolgico-clnicas de las llamadas deficiencias o retardos mentales, pues efectivamente, es la discapacidad mental sobre todo en sus aspectos intelectuales la primera y gran consecuencia de estas afecciones para el psiquiatra. Remitimos al lector para consultas especificas a los textos especializados en estos temas tanto en el campo de la psiquiatra, como en el de la neurologia y la pediatra y recomendamos, dado que se trata de conocimientos en constante investigacin y renovacin, se revisen las publicaciones ms actualizadas al respecto. Se sabe que una lesin cerebral total o demasiado extensa lleva a la vida vegetativa. No son stos los nios que se consideran, aunque tambin requiere esta situacin algunas reflexiones que se exponen un poco ms abajo, sino solamente aquellos neurolgicamente capaces de vincularse e interactuar, o sea, los que estn en condiciones de acceder a ser sujetos. Quien padece una lesin se vuelve diferente a los dems y esto tiene serias consecuencias en primer lugar en el medio familiar y luego en el medio social. Aunque no se lo agreda ser parcialmente excluido del g r u p ~ de los "normales". Sobre todo se alteran las primeras relaciones con la madre lo cual afecta de manera variable la constitucin del psiquismo. Esto implica que no es lo mismo la etiologa de la enfermedad que la organizacin psicopatolgica en la que vienen a cristalizarse un conjunto muy complejo de limitaciones y problemas. Por eso hablamos en general de los trastornos del desarrollo.
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Evaluacin de los nios con encefalopatas El encuentro clnico, sus alcances y derivaciones. Se desarrolla la primera consulta con un nio A, que padece sndrome de Down y sus padres. La situacin es tensa, llena de angustia, de fmstracin, de enojo. Y no faltan las lgrimas. La madre relata su impotencia ante el diagnstico que le fue transmitido como sospecha en la sala de partos y en ausencia del esposo. Luego vino la confirmacin, la genetista les inform cosas horribles de las estadsticas... que no hay casi nada que hacer ... Adems le encontraron un soplo, pequeo, no parece ser grave ... El padre intenta hablar pero no hay espacio, ella ocupa todo con su desesperacin ... Le han dicho muchas cosas pero nada la convence ... La interac-

cin con su hijo, que an no tiene un ao de edad, es muy pobre durante la consulta. Se limita a sostenerlo en su regazo, de cara al mdico mientras dice que no sabe qu se hace con un nio tan especial, que no ante nada ... Pero no, a veces llora inconsolable toda la noche, dice el padre, yo lo paseo horas... El beb, muy hipotnico, no parece mirar nada, no sostiene bien la cabeza, se le cae de lado por momentos. La madre trata de animarlo pero ms bien lo sacude sin prestarle verdadera atencin mientras dice: "Me duele cuando se acercan a criticar lo que hago. Ser necesario llevarlo a estimulacin temprana, servir para algo? Est tan mal que no s si vale la pena...". Mientras tanto cabe preguntarse si es cierto que no mira nada, es necesario acercarse y descubrir que s mira, pero retira enseguida sus ojos del mdico. "Ah, pcaro, le digo, as que me ves pero te haces el distrado, no? ..." Mientras le hablo obtengo como premio una segunda mirada... La madre no se detiene, no parece entender por qu le hablo a ese pequeo tan inexpresivo y poco estimulante que ella no mira y sostiene como a un costal de papas... Sigue relatando su rechazo. No queran ese embarazo que lleg antes de casarse...Todo es una desgracia...Al fin el padre toma fuerzas y consigue hablar: "Hay que hacer algo, as no podemos seguir, verdad doctora? ..." La madre asiente con la cabeza, llorando profusamente y estrujando al beb.... Agrega sollozando: "Por eso estamos aqu...". Hay que hacer algo, s. Pero qu y cmo? Se puede seguir mucho rato con el relato; fue slo un extracto lo presentado. Pasaron tantas cosas en esa primera hora y media ... Qu hacer con todo este aluvin? Cmo escucharlo y devolverlo? Es este el papel que le corresponde al psiquiatra infantil o debe ser atendido por otro especialista diferente, en general el psiclogo? Seguramente habr muchas respuestas pero por lo menos se podr estar de acuerdo en que es necesario saber qu alternativas teraputicas puede ofrecer el psiquiatra infantil aunque no quiera hacerse cargo de esta tarea. Se narra otro tipo de problemtica de una primera consulta a la que concurren slo los padres por propia decisin, "para explicar el cuadro" dice el padre, "para no discutir delante del nio", dice la madre: El nio B tiene 3 aos y medio y presenta un cuadro de parlisis cerebral medianamente incapacitante desde el punto de vista motriz, pero lo ms preocupante en este momento es que tambin se est alterando su desarrollo intelectual y emocional. El padre informa de la historia y de la multiplicidad de consultas realizadas durante estos aos. "Venimos porque nos recomendaron tanto con usted ... pero ya sabemos lo que tiene B... fue el parto, la cesrea, naci azul... Un paraltico cerebral puede hacer

muchas cosas, lo entendimos desde el principio y comenzamos con la estimulacinintensamente.Consultamos al Dr X. y al Dr. N. Nos dijeron que lo mejor estaba en Estados Unidos y all fuimos; nos ensearon a realizar los ejercicios, toda la familia est muy comprometida con el ejercicio de B, sabe? Ya de regreso trajimos el plan con todos los detalles... Hemos sido muy constantes, sobre todo trabajamos los miembros izquierdos que estaban muy espsticos. El problema es que ahora mi esposa dice que no ve bien las cosas y que no puede ms con este mtodo. Es la madre y est asustada, me entiende? Pero los neurlogos no le encuentran nada nuevo, asi que no es grave... Sin embargo ella est muy preocupada. Por eso vinimos...". La joven seora, que ha permanecido en silencio y muy abatida, prorrumpe en llanto en este momento y dice: "B era alegre, me sonrea, miraba a los ojos, jugaba mucho, me llamaba, ahora est distrado, no me ve como antes y ya no me sonrie. Se ha vuelto hurao y callado. A veces grita, alla...y se golpea la cabeza con los barrotes de la cuna...(solloza muy fuerte). Ya le han hecho varios estudios psicolgicos y no progresa del ao y medio de edad mental en muchas reas. Yo lo veo cada vez peor..." El padre aprovecha para decir que no se puede suspender el tratamiento, que se comprometieron a seguirlo hasta que los doctores indicaran, adems la espasticidad ha mejorado mucho y si abandonan se va a perder lo logrado. La rehabilitacin de un espstico es as, pero ella no quiere entenderlo. El problema fue que todos los doctores dicen cosas diferentes y por eso tomamos esas indicaciones como las mejores, porque eran muy claras. Pero si ella se empea abandonamos todo y ya ... La madre retoma fuerzas y dice gritando "Me asusto porque B ya no es el de antes, no me reconoce y eso no lo tolero ms ... Qu podemos hacer, por favor...?" Un nio que va de mal en peor, una madre que ya no reconoce a su hijo, un hijo que ya no se vincula con su madre. Muy alarmante, al parecer. Triste situacin la de estos padres "tan comprometidoscon los doctores y con el ejercicio de B". Han trabajado los miembros izquierdospero han perdido al nio en el camino. Qu pasa con B? Desea algo todava o se ha alienado totalmente en virtud de una rehabilitacin que lo est inhabilitando como sujeto? Tambin puede ser que haya aspectos depresivos actuando y no se descarta totalmente un antecedente orgnico de esta regresin. Deber ser visto de nuevo y observar mucho, pero se comprende que es un caso difcil: otro de esos nios superestimulados, robotizados y profundamente infelices, en los que hay que rescatar un sujeto psquico. Y detener la avalancha de consultas que no hace ms que confundir a los padres, bombardearlos de informacin no utili-

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zable y alejarlos an ms de ese nio inaccesible, para el que, desde ya, no hay hallazgo mdico que explique suficientemente su cambio. No hay duda que este primer encuentro es un momento clave en el que se define muchas veces el futuro del paciente y de su familia. Implica un verdadero reto de creatividad, siempre atacada por los clichs, por ejemplo respecto a los nios con sndrome de Down O con parlisis cerebral. Y esto es aplicable a todas las otras etiologas. Lo primero que se necesita es tiempo, disposicin de or y una capacitacin para entresacar de estos discursos confusos e interrumpidos por la angustia un hilo que conduzca a lo medular del conflicto y a evaluar las posibilidades de cambio de la situacin. Las demandas tan complejas de estos padres, cargadas de ambivalencia, podran no ser muy estimulantes, sin embargo se sinceran respecto a su suimiento y piden ayuda. Y ya se sabe que as de desesperados se sienten casi siempre los familiares de nios tan enfermos; por eso es necesario tolerar su perturbacin emocional y valorar su deseo de cambiar. Viven una situacin tan traumtica en lo cotidiano que llegan aterrados, malheridos o fatigados. La angustia intensa, el enojo o el escepticismo son la norma. En general la existencia de la problemtica orgnica se impone y se coloca por delante. A veces esta fuerza de fragrnentacin del vnculo vence, el nio ya no est, se pierde, slo se ve el sndrome. Ese nio ya no pertenece a la familia en que ha nacido, es parte de la familia Down O Williams o parlisis cerebral. El proceso se vuelve circular con facilidad y se instala un circulo vicioso con el hijo, con ese beb que la - madre no se atreve Fmirar,o con ese hijo que ya no busca la mirada. En consecuencia el pequeo permanece desconectado. Sin embargo, A es capaz de mirar un rostro desconocido con intencin. Y seguramente en B encontraremos tambin destellos de inters y de capacidad inexplotada. Habr que ayudar a estas madres para que puedan ver a su hijo y a esos padres para que las apoyen y las contengan, pero sobre todo habr que seguir escuchando de sus dolores, sus culpas, sus ganas de salir huyendo para que puedan ver la faceta de compromiso emocional y de afecto que tambin tienen, ms all de la eficiencia que se les ha pedido. Se les puede decir que hay otras cosas por hacer, cosas diferentes a las que han realizado hasta ahora. Para eso debemos conocer los fundamentos de este tipo de intervencin. Quin es este hijo que ha nacido? "Hasta puede ser un extraterrestre", deca con enorme dolor y vergenza la madre de un beb hidroceflico. "Pens al verlo que era como E.T. pero seguramente no tan inteligente". Otras veces, no pocas, los padres y sobre todo la madre se sobreponen y empiezan a

luchar por "este hijo diferente", denodadamente, "para sacarlo adelante". Pero qu es "adelante" y por dnde se llega a la vanguardia? Eso se les debe aclarar, eso piden, por eso consultan. Y quizs lo ms importante es decirles que por angustia y fatiga o por rgida eficiencia y robotizacin ese nio puede haberse quedado solo y sin estimulo afectivo, condenado a la ajenidad y a la alienacin. Que el trabajo ser pensar y %tender cmo se ha dado este proceso entre todos los involucrados e intentar revertirlo (5). Sin hacer reales predicciones pero s intentando pensar cul es la accin del especialista con estos nios se plantean algunas preguntas. Qu hubiera ocurrido si en lugar de or largamente a la madre y observado el vnculo con A y con el padre se hubiera focalizado la atencin solamente en los aspectos fsicos de este beb? Seguramente se habra perdido una gran oportunidad de prevenir y modificar una situacin que estaba encerrando al nio en un repliegue de peligroso retraimiento por falta de estmulo y a la madre en la ineficiencia de su desesperada decepcin. Y en el caso de B? Hubiera pasado a ser un nombre ms en la lista de consultantes que no aportan casi nada y por supuesto se hubiera perdido la posibilidad de cambiar la perspectiva y as intervenir en una situacin que va encaminada a una triste cronificacin y deterioro. NO hay duda que esta primera etapa es difcil y delicada.Es recomendable tener mucho cuidado porque la sensibilidad en estas situaciones es enorme y los problemas y dificultades planteados al comienzo inciden inevitablemente sobre las diversas instanUn cia~ teraputicas que llevar a cabo el ~lnico. pequeo error en este momento puede cortar el vnculo definitivamente. Y cul es el efecto de estas situaciones sobre el terapeuta? Es necesario pensar cunto lo hiere este tipo de pacientes. Su efectividad como profesional resulta cuestionada radicalmente porque la meta curativa es inalcanzable. Al igual que los padres siente frustrante el resultado de tanto esfuerzo, que ser mucha la angustia y pocos los resultados. Por esa razn su perspectiva debe ser ms modesta en ese sentido, pero ambiciosa en lo general ya que son posibles metas de desarrollo importantes al abordar el conjunto de la situacin y las potencialidades de fondo de cada nio y su ambiente. A pesar de lo grave que pueda resultar cada caso en el inicio no es bueno apresurar pronsticos, sino ms bien tomarse tiempo. El diagnstico y la toma de decisiones Como se sabe, el diagnstico es ese paso intermedio fundamental entre el examen y el tratamiento e implica la interpretacin de los hallazgos clnicos

y de laboratorio. Se puede arribar al diagnstico en hempo breve o puede ser un proceso ms largo Ya sea por error, porque los resultados mdicos no son ,~dentes O porque se requieren complicados estudios con el consecuente peregrinaje por laboratorios diversos. Durante el perodo sin defuiicin clara la incertidumbre invade el campo. En algunas ocasiones el riesgo de un diagnsticofatal o de evolutividad gravemente deteriorante es lo ms importante, pero lo ms frecuente para las encefalopatases la amenade la deficiencia intelectual que planea sin tregua como el ms temido enemigo. De cualquier forma, es esencial recordar que cada nio es una persona diferente y si bien se supone O confirma una determinada enfermedad el resultado del proceso de evaluacin es un diagnstico y un pronstico individual que implica considerar y valorar diversos factores. Dicho en otros trminos, se trata de equilibrar el concepto de "diagnstico" con el de "comprensin" del individuo.

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libre expresin de los padres que muestra abiertamente tal como se ha visto en los fragmentos presentados, los modos de comunicacin, las defensas, las angustias y fantasas familiares respecto al nio y su padecimiento, los conflictos conyugales y la insercin histrica y tsansgeneracional, etc. Saber con qu familia se cuenta en cada caso es un punto central. El registro de los niveles verbales y noverbales de la-entrevista es igualmente importante. Paralelamente. a modo de la tradicional anamnesis, se ir introduciendo preguntas para ir conociendo los antecedentes del nio y de la familia, la evolucin de la enfermedad y la existencia o no de retrocesos en el desarrollo. Tambin se considerarn los aspectos familiares, educativos y econmicos que ubican a ese paciente en su particularidad social. Si el nio est presente, observar como se comporta y como interviene o calla son otros puntos a considerar.
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Exploracin clnica Se recomienda que la primera cita, sobre todo, sea una consulta larga (1 hora o ms) que permita empaparse de la complejidad de cada situacin. Es imposible en este espacio aclarar muchos puntos de la o las entrevistas iniciales, que implican un sinnmero de dificultades y requieren mucha experiencia. Se trata de un trabajo multidimensional en el cual se quiere resaltar 1a.bsqueda del sentido y la ubicacin de la queja o preocupacin que motiva la consulta en la organizacin psicopatolgica del paciente, en la historia y en la dinmica familiar y social. Es esencial recordar que la bsqueda va a permitir no slo diagnosticar lo normal y lo patolgico de sino tambin tomar decisiones teracada phticas inmediatas o posteriores. Por esa razn y teniendo en cuenta la dificultad de objetividad y los prejuicios existentes en los propios padres es adecuado ir ms all de lo manifiesto al or sus demandas y pensar qu otros aspectos entran en juego en la situacin de este nio o adolescente lesionado en particular, qu posibilidades tiene ms all de las supuestas y aparentes y tratar de explorarlas porque ellas pueden ser objeto de atencin y desarrollo con cambios apreciables. Para realizar este complejo proceso se recomienda seguir los siguientes pasos que modifican algo los planteados habitualmente. Este roced di miento est pensado para un psiquiatra de formacin dinmica, pero puede tambin ser realizado por un equipo en las siguientes etapas.

Exploracin fsica desde el punto de vista neurolgico y general (puede requerir consulta con otros especialistas). La comunicacin con el nio o exploracin psquica. Es una parte esencial del diagdstico y fundamento del planteo clnico. Se utiliza un esquema referencia1 psicoanaltico basado en: a) La observacin del nio y sus interacciones espontneas, en especial con la madre en nios muy pequeos, nas. pero tambin con el padre u otras persob) Entrevistas de juego siempre que sea posible, incluyendo dibujos, modelado u otras actividades cuando se lo considere adecuado. Lograr la comunicacin con el nio a su modo y despertar su confianza es F a meta. La imposibilidad o gran limitacin para conseguirlo en las patologas graves puede dar tambin elementos. Si bien requiere de conocimientos tcnicos especiales en gran medida depende de la actitud y disposicin del profesional extraer o no la riqueza de esta parte de la consulta. c) El dilogo tradicional cara a cara a partir de cierta edad no debe excluirse an en casos que desmotivan a hacerlo, pueden dar sorpresas. Hablar mientras se juega suele ser lo ms indicado. Si bien es posible delegar esta ltima parte del examen clnico, no se recomienda. En caso de hacerlo parece lo mejor que se trate de un profesional muy cercano, parte del mismo equipo, con el cual se pueda mantener un contacto directo (6). Se prefiere diferenciar esta parte de delicado acercamiento a cada nio del tan conocido estudio psicolgico que funciona como un examen de laboratorio ms. Por eso se recomienda que cada paidopsiquiatra se capacite al menos en la observacin de bebs y

El dilogo con los padres. Ms que el "interrogatorio" se recomienda para iniciar la entrevista la

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nios ya que esta parte del examen es bsica para el resultado final.

Los exmenes de laboratorio, radiolgicos, metablicos, genticos, EEG, etc. cada vez ms sofisticado~y precisos, encaminados a esclarecer las causas orgnicas del padecimiento (Al) y el estudio psicolgico del que se espera la cuantificacin del dficit (incluido en A2) son las respuestas del clnico ms tradicionales y conocidas pero, tal como lo se viene mostrando, no son lo nico. Se puede considerar las acciones mdicas como un slido punto de partida pero no basta. Cuando se oye a esos padres, se observa a ese beb, o se interacta con un nio de mayor edad, se est recibiendo mensajes muy complejos que implican niveles diferentes. Es muy tentador al or el relato de una serie de sntomas pensar que fcilmente se podra derivar en varias consultas con otros tantos especialistas, ya que casi siempre el nio tiene retraso psicomotriz, de lenguaje o pobre aprovechamiento escolar y los padres estn desesperados o deprimidos. Pero no hay que apurarse. Es evidente que, aunque sea dirigida a un solo profesional, esta consulta inicial, tan cargada de significacin y de afectividad tiene necesariamente una dimensin interdisciplinaria por la ndole de la demanda que se recibe y es a este complejo discurso que se debe adecuar la actitud y las respuestas. Se podra decir a estos padres, que por supuesto estirnulacin s y ms tarde psicomotricidad o terapia de lenguaje. Pero no se trata de correr demasiado en este periodo inicial. Se plantea el perodo de evaluacin como una necesidad de unificacin de criterios, de creacin de estrategias. Un perodo de escucha para que ellos, los padres, tambin se oigan y piensen. Y para que, con tiempo y sin presin, establezcan el vnculo con el terapeuta. Evaluacin psicomtrica y deficiencia mental. La mayor parte de las encefalopatascursan con un dficit en las funciones intelectuales.No es momento de extenderse ni de discutir respecto al valor y la legitimidad de los tan clsicos tests de inteligencia en tanto medida objetiva y estandarizada de una muestra de conductas, ni de la conocida clasificacin de gravedad de la deficiencia mental que de ellos deriva (profunda, severa, moderada, superficial o ligera y lmite). Se consideran de inters dichos tests para aclarar y precisar lo que se pudo observar en la entrevista clnica, slo que tambin se debe recordar que tienen limitaciones y se puede caer en el abuso de ellos, sobre todo cuando se los utiliza como elemento de prediccin de un porvenir que depende en gran medida de otros factores y como modo de funda-

mentar la segregacin y la creacin de clases especiales. Por eso junto con su utilidad es necesario sealar los excesos y errores a los que conduce su aplicacin indiscriminada y acrtica. Y tambin es importante sealar como lo haca Piaget que no se puede hacer un simple estudio cuantitativo del rendimiento que se traduce en cifras tales como el cociente intelectual (CI), la edad mental (ED) o el cociente de desarrollo (CD), sino que es fundamental realizar un estudio cualitativo, de operatividad que tome en cuenta el tipo de razonamiento y de estructuracin lgica existente. Actualmente se pone adems mucho nfasis en la valoracin de la competencia social. Adems de considerar las condiciones de aplicacin de los tests y los errores que se cometen en muchos casos, es importante recordar que el CI de un nio determinado no mantiene un valor constante a lo largo de su vida, sea ste normal o discapacitado. Siempre se valorarn estos resultados cuantitativos en el contexto clnico, no de manera aislada (7). En los nios que padecen de encefalopatas la relacin del CI con la escuela puede llegar a situaciones dramticas, ya que lo que requiere el aprendizaje escolar y tcnico pasados los primeros niveles es precisamente un cierto tipo de inteligencia (el pensamiento formal segn Piaget), al que la mayor parte de estas personas no llegan a acceder. Por eso se insiste en afirmar que no es ste el nico tipo posible de desarrollo intelectual. Por olvidar esto muchas veces se malgastan posibilidades reales de aprender y se conduce al fracaso y a la desesperacin a personas que si bien no poseen las capacidades requeridas para el estudio habitual, disponen de otras que son valiosas y tiles y pueden llegar a capacitarse para labores tambin valoradas socialmente. Adems algunos chicos con encefalopatas pueden llegar a niveles de pensamiento y rendimiento inicialmente insospechados, si se los prepara con la estimulacin y el tratamiento adecuado y se los pone en las condiciones pedaggicas que ellos requieren. Recordemos que, en ltima instancia, el carcter de "dbil" no es absoluto sino relativo y se genera en la sociedad y especialmente en la escuela. Los tests psicomtricos son especialmente tiles para el trabajo en equipo, cuando el psiclogo y el psiquiatra se plantean preguntas en conjunto y tratan de respondrselas comunicndose entre s. LO desaconsejable es el estudio realizado de manera sistemtica y rutinaria empleado para encasillar a los sujetos. Queremos tambin sealar la utilidad de los estudios psicolgicos para apreciar luego el desarrollo del nio y la accin teraputica.

La construccin de un diagnstico dinmico y la eleccin de estrategias

El diagnstico toma en cuenta: A. La evaluacin del nio en tres niveles - Etiolgico - Sintomtico - Psicopatolgico. B. La valoracin de los factores ambientales (familiares, socioeconmicos, recursos comunitarios, etc.).

Evaluacin del nio: 1. No se mencionarn los aspectos etiolgicos que fueron enumerados antes. 2. El diagnstico sintomtico implica determinar y valorar: - El nivel de desarrollo y de eficiencia escolar y social que est relacionado con la gravedad de la discapacidad intelectual. - Los trastornos instrumentales: alteraciones del lenguaje, de la motricidad, dficits sensoriales, etc. - Los trastornos afectivos y de la conducta tales como agresividad, clera, impulsividad, inestabilidad, pasividad, sometimiento, retraimiento, inhibicin, fobias, conductas bizarras y muchos otros. Atencin: Es ste un paso muy importante en donde el mdico sueIe vacilar y detener su indagacin pasando de inmediato a las medidas teraphticas, en general de tipo medicamentoso, educativo o institucional que son los que clsicamente se consideran adecuados para los pacientes gravemente lesionados y discapacitados. Quiz- sea sta la nica posibilidad en los casos ms graves. Pero en aquellos que tienen niveles ms altos de rendimiento y de desempeo social e instrumental, al llegar aqu slo se ha cumplido una parte del diagnstico clnico: ni lo contundente de los diagnsticos etiolgicos ni el 'predominio impactante de ciertos sntomas, sobre todo los de tipo deficitario, debe confundir y llevar a dar por suficiente la comprensin del caso. Todo lo contrario, estos cuadros deben hacer pensar ms que nunca en las consecuencias psquicas de padecer dolencias y discapacidades tan importantes. Un paraltico, un ciego, un afsico o un deficiente intelectual tienen que ser considerados como personas totales y debe hacerse consecuentemente el diagnstico psicopatolgico y ambiental porque desde all derivan y se nutren en gran medida los pronsticos favorables y las nuevas y prometedoras indicaciones teraputicas. Adems este punto de vista de apertura a nuevos recursos y tratamientos debe ser transmitido a los familiares, a los diferentesmiembros del equipo y a la sociedad en conjunto afumando su objetividad y realismo y rechazando los adjetivos de "optimista y utpico" con que en ocasiones, se los califica (8).

3. El diagnstico psicopatolgico, en intima relacin con el anterior, permite ubicar los sntomas. incluida la deficiencia intelectual, en el contexto d una organizacin mental particular. Se trata tambin de un diagnstico evolutivo e implica la elaboracin de un pronstico. Todos estos son aspectos esenciales para tomar decisiones que debern ser necesariamente sensatas pero, siempre que sea posible, tambin ambiciosas y propicias a la construccin de proyectos. Se trata de captar globalmente esa estructura en evolucin que es propia de cada nio, en la que no se aislarn las perturbaciones orgnicas y de la esfera cognitiva respecto del conjunto, sino que por lo contrario se incluirn reconociendo los rasgos especficos y la significacin de dicha lesin y del posible dficit para ese sujeto. Significacin que se da en la actualidad y en la historia: en el lugar que l ha ocupado y ocupa en una constelacin familiar y social, siempre propia y original. Cada nio debe ser comprendido, por lo tanto, en una doble dimensin sincrnica y diacrnica, e ineludiblemente ligado a su medio. Esto implica un gran cambio respecto a lo tradicional y a la apertura a nuevas posibilidades teraputicas, hasta hace poco tiempo impensables, tales como la psicoterapia madre-beb y la psicoterapia analtica. He aqu el giro que permite pensar de esta manera: se ha pasado de concepciones estticas basadas en la consideracin de estos padecimientos desde la ptica de la carencia, definidos entonces por cifras de CI a otras ms dinmicas y evolutivas que los consideran como estructuras psquicas en curso de desarrollo, aunque ste sea patolgico, por interferencia y distorsin del proceso debido a una defectuosa maduracin neurolgica. Desarrollo que como el de cualquier nio tiene lugar en la relacihn con los otros, especialmente con la madre. Se puede aceptar que existen diversas estructuras psicopatolgicas en los nios que presentan una lesin cerebral. Son nios con limitaciones o deformidades que afectan seriamente su relacin consigo mismos y con los otros por lo cual la respuesta de la familia y del medio es un factor muy importante a considerar en este sentido. Hay que saber que hay pseudodbiles entre los encefalpatas y que la asociacin con sntomas psicbticos o neurticos -inhibicin, depresin y fobias sobre tod* es frecuente. Tampoco se debe descartar la patologa del carcter. Reconocer la existencia de estos cuadros y su accesibilidad a un abordaje psicoteraputico es esencial. Ms polmico suele ser el criterio a seguir ante los cuadros que cursan con una deficiencia intelectual. Aunque antes se hablaba de las deficiencias armnicas con un retraso homogneo del desarrollo intelectual atribuidas a herenciaspolignicas no bien determinadas (deficienciasendgenas), actualmente

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se ha visto que esta hiptesis no tiene justificacin clnica. La heterogeneidad de los resultados en las diferentes reas, o sea la disarmonia es la norma de casi todos estos pacientes y en particular esto se observajustamente en las llamadas deficiencias exgenas, grupo en el que entran el conjunto de las encefalopatias (9). Las deficiencias disarmnicas son importantes de diagnosticar para evaluar su posibilidad de tratamiento psicoteraputico al que parecen ms propicias que las deficiencias armnicas. En elias junto a un rendimiento intelectual limitado aparece ansiedad, agitacin o retraimiento, conductas bizarras, sin que exista ruptura total con la realidad. El problema del diagnstico diferencial entre retardo mental y psicosis (incluido el autismo) ha tenido varias fases entre los especialistas.Aos atrs, y no es un problema totalmente superado, lo esencial era diferenciar adecuadamente estos cuadros para rescatar a los psicticos y autistas de las escuelas especiales para retardados y tratarlos adecuadamente. Posteriormente ha sido necesario ubicar las patologas combinadas y reflexionar sobre las conms adecuadas para ellas. Mises ductas tera~uticas diferenciqApor lo menos al inicio, las psicosis de expresin deficitaria y las disarmonas psicticas. En ambos cuadros hay que plantearse la existencia o no de caminos de acceso al conflicto, a la falla psictica y a la parte deficitaria intrincada en la estructura. Por eso es importante defuiir el nivel de retardo, pero ms an tratar de entender si para este nio est fijado su funcionamiento deficitario y se han borrado ya las condiciones que intervinieron en su inscripcin, lo cual implica que est cerrado a toda intervencin psicoteraputica o si mantiene movilidad por estar el dficit involucrado en un conflicto afectivo e histrico actual que lo hace un sntoma en evolucin, con sentido an accesible y por lo tanto tratable y reductible, por lo menos en cierto grado. deficitarias presentan serios Las organizacio~ies trastornos de la estructuracin psquica y de las funciones bsicas del aparato mental: pobre o casi nula capacidad de fantasmatizar y simbolizar, desarrollo muy dbil de la capacidad apetitiva (Lang, Mises), trastornos del desarrollo del lenguaje, trastornos en la imagen inconsciente del cuerpo, entre otros. Se ha descrito la debilidad yoica y superyoica como parte del cuadro y si bien es importante valorar estos aspectos en la etapa diagnstica, no es recomendable considerar estos factores como contraindicaciones de la intervencin, excepto circunstancias extremas, sino ms bien como caracteristicas patolgicas que se pretende modificar (10). Una gran pionera en el trabajo con nios con retardo mental ha sido Maud Mannoni. Su postura,

sin embargo, ha sido muy criticada y hay quienes afirman que confunde la deficiencia y la psicosis. Creemos que no hay tal confusin sino que ella pone el nfasis del problema en el vnculo con la madre y en la posicin alienada del nio respecto al deseo materno lo cual es claramente observable en numerosos casos. Sus observaciones coinciden en gran medida con la experiencia de la mayora y se cree que su trabajo aporta una forma de conceptualizar la patologa y de intervenir, altamente beneficiosa para muchos casos, como se ver enseguida. Valoracin de factores ambientales. Lavaloracin de los factores ambientales que se ubica como ltimo punto del diagnsticoes una parte esencial del mismo pero se detalla muy brevemente por razones de espacio. En la parte dedicada al primer encuentro y ms abajo en la devolucindel diagnstico se vern ms profundamente estos aspectos y se ejemplificarn con el material de las Metas clnicas. Bajo este ttulo tan amplio se renen mltiples y complejos aspectos: el vnculo con la madre, con el padre y con la familia en general, el rol de la saciedad, lo cual incluye a los mdicos, maestros, etc. y otros aspectos igualmente importantes a nivel escolar, institucional y legal, entre otros, que se est investigandocomo condiciones que interactan para el desarrollo de la psicopatologa deficitaria. La elaboracin de cualquier estrategia teraputica se apoya en un trpode, uno de cuyos pies aparece lgicamente hipertrofiado en un libro mdico y es todo lo que se refiere al nio y su padecimiento fisico y psquico que se ha expuesto. Pero en la prctica no puede ser as, ya que para que el trpode mantenga su equilibrio requiere que los tres puntos de apoyo sean firmes. Dado un proceso orgnico de determinada gravedad el pronstico ms favorable se relaciona con este equilibrio entre todos los factores en juego. El segundo de los pies son los padres y en conjunto el medio familiar, siempre presentes, siempre interactuantesy por tanto comprometidos en los progresos y en las fallas. Ellos son actores principales de todo el proceso y se les debe reconocer el primer lugar en esta lucha constante por la recuperacin del nio. No debemos identificarlos con el minusvlido pero por su sufrimiento tienen una carga emocional que debe valorarse en cada caso. Debe investigarse tanto lo que se refiere a las caractersticas e historia previa de los individuos y de las familias como la evolucin de su situacin fisica y psquica a lo largo del tiempo que lleva el padecimiento. En ese sentido no es slo el nio enfermo el paciente, la familia toda debe ser vista como una familia en riesgo por la sobreexigencia que cae sobre ella. La madre de una nia de 10 aos con

secuelas de una encefalitis cuando era beb, sintindose deprimida y culposa deca: "Yo tengo derecho a cansarme a veces verdad? Ya no tengo fuerzas para nada". Atender estas demandas de ayuda psicolgicapuede volver a estabilizar el trpode, que en este caso vena inclinndosepeligrosamente hacia el abandono de todo tratamiento, a pesar de los considerables progresos de la nia. Y fue necesario encontrar apoyo en otros miembros de la familia. Otro punto de primera importancia es la consideracin de los aspectos socioeconmicos de cada grupo familiar, ms an en Latinoamrica, donde las condiciones de atencin desde el Estado suelen ser deficitanas. Un nio con una encefalopata representa no slo sufrimiento y esfueno sino adems una carga econmica que supera ampliamente las posibilidades de muchas familias. El tercer pie es la sociedad, que es necesario se haga cargo del sostn de estos nios y de estas familias en todas las etapas. Son situaciones altamente exigentes tambin para las naciones y costosas en trmino de asistencia social. La atencin y asesora en el hogar, el apoyo con recursos para llevar a cabo los tratamientos, la creacin de instituciones mdicas, escolares, residenciales o de otros tipos donde estos pacientes y sus familias hallen acogida y una atencin eficaz implica una compleja red que no se puede detallar. Red necesaria, existente ya en pases desarrolladospero en general ausente o muy limitada entre nosotros. La entrevista de devolucin de resultados Es la finalizacin natural del perodo diagnstico y corresponde a un momento particularmente importante y delicado para los padres y por ende para el futuro del nio. En una situacin clnica como la que se menciona, el mdico psiquiatra es la persona ms indicada, ya que conoce a estos padres, se ha familiarizado con su actitud y ha indagado sus temores y expectativas. Pero hay muchos otros momentos en que han recibido "diagnsticos" y es necesario hablar tambin de estas circunstancias.En la primera vieta la madre de A relata la forma particularmente abrupta e inadecuada en que se le comunic el problema gentico de su hijo: en la sala de partos, cuando no era ms que una sospecha y en ausencia de su esposo. Se ha estado investigando la actitud mdica ante las patologas genticas y los errores y horrores son mltiples. No hay padre que no hable de ese "terrible" momento pero muchas veces han odo cosas innecesariamentetraumticas. Se trata de un problema tico el que debe enfrentar el mdico, por eso es recomendable reflexionar sobre el primero de los principios hipocrticos: "Primum non nocere".

Ms que un hecho puntual la notificacin del diagnstico debe considerarse un proceso y tiene muchas facetas. Se recomienda no hacer entrevistas improvisadas, no hablar en el pasillo ni en la puerta de estos problemas y en los servicios hospitalarios designar una persona experimentadabien documentada y que se halle disponible, material y afectivamente, para hablar y sobre todo para or a los padres. Quien informa es ms que un transmisor, es actor de un rol determinante en la vida del nio y su familia. Creo que de preferencia debe ser alguien involucrado con ese paciente particular, y por eso el pediatra es muy indicado porque puede hablar de un futuro y de una responsabilidad compartidas con los padres. Exactamente lo contrario es lo que suele hacerse, "mejor el genetista (o el bioqumico) que va a hablar desde la ciencia, de un hecho confimiado y seguro y no va a ver a esta familia nunca ms". Las entrevistas deben ser de preferencia sin tiempo fijo, pueden ser muy largas. Con frecuencia lo mejor es sugerir un segundo encuentro y ver el efecto de la informacin das despus. Es fundamental que quien hace este anuncio sepa de su responsabilidad, que est consciente de que una parte del porvenir de ese nio y su familia depende de las palabras pronunciadas ese da. Debemos reconocer y jerarquizar el peso de las palabras y saber que en esas condiciones lo que se dice tiene valor de orculo. El tiempo que sigue a la notificacin "es como un pozo del que no poda salir". En pases desarrollados se agrega a veces desde este primer momento una trabajadora social que acompaar al nio largo tiempo y los miembros de asociaciones de autoayuda, padres de nios Down por ejemplo, buscan intervenir desde el hospital mismo o poco despus. Pero volviendo al profesional que informa, por supuesto para poder hacerlo es necesario a la vez conocer bien los aspectos biolgicos y ser capaz de tomar con cautela los datos estadsticos que implican siempre una parte de seguridad y otra de relativa esperanza. El peso del patrimonio gentiw o de la lesin neurolgica es grande y no debe ocultarse pero es necesario creer tambin en la accin de los factores ambientales y as ayudar a los padres en su lucha. Es el segundo principio tico tradicional, el de beneficencia, que implica intentar darle al paciente lo mejor posible. He aqu donde entran los prejuicios y se confunde la inmodificabilidad del genoma o la irreversibilidad del dao neurolgico con una inmutabilidad del cuadro clnico. El tema del pronstico, altamentepolmico como se sabe. El pronstico es por definicin y ante todo una conjetura, lo que muchas veces se olvida. Se extrae de los datos clnicos y se basa en la experiencia recogida con casos similares. Cmo tomar los datos estadstcos? Es completamente cientfico re-

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conocer que, por ejemplo, la capacidad intelectual de una poblacin de nios con sndrome de Down se distribuye segn una curva de Gauss y tambin lo es reconocer que la mayor frecuencia est agmpada en niveles de deficiencia intelectual media. Pero, por lo tanto, tambin lo es decir que hay casos con nivel intelectual ms elevado y que an no sabemos como ser su hijo. Pero a la vez es errneo y poco cientfico desconocer como han ido variando las cifras a lo largo de los aos tal como se cit antes. Actualmente se sabe que la expectativa de evolucin psquica de estos nios debe estar en constante revisin y que cada da se espera ms de ellos, lo que es muy conocido sobre todo entre quienes padecen S. de Down. Cliff Cunningham, autor ingls de uno de los textos ms conocidos sobre esta patologa dice: "Es muy dificil pronosticar los progresos de los nios con el sndrome de Down apartir de nuestro conocimiento de la gente mayor con esta alteracin". Se trata de progresos extraordinarios en el pronstico, lo que implica creer en la medicina de las relaciones humanas formadoras del sujeto psquico y generadoras incluso de modificaciones a nivel neurolgico (nuevas conexiones sinpticas, aumento del cido nucleico, etc.). En el caso de la consulta con el paidopsiquiatra, ste comunicar a los padres sus hallazgos clcos y sus reflexiones que derivarn en recomendaciones teraputicas. Respecto al pronstico tendr en cuenta lo sealado antes en cuanto al carcter hipottico del mismo lo que le llevar a suavizar y relativizar sus predicciones. Las indicaciones sern cuidadosas, se seleccionarn detenidamente los casos para cada tipo de terapia y se tendr en cuenta que no se deben prodigar promesas tanto ms que en su mayora las consultas son muy tardas y decididamente fuera del alcance de cualquier intervencin. No se trata en absoluto de negar la realidad. Ante una lesin cerebral total o muy generalizada que lleva a la vida vegetativa tambin es necesario escuchar y actuar con cautela. Ni la peor de las predicciones justifica desor a los padres y abreviar el encuentro devolviendo rpida y exclusivamentepropuestas concretas. Sena segregarlos del mundo de la palabra, del mundo humano tal como est segregado su hijo. Si se confirma el mal pronstico se debe comunicar a los familiares y orlos; se debe saber esperar sus decisiones luego de informar sobre las posibilidades evolutivas y de los recursos disponibles. No basta con medicar para aliviar ciertos sntomas es necesario escuchar y contener la angustia, permitir la comunicacin de los sentimientos y acabar dando salidas prcticas si es posible. Se debe aceptar en cierta medida el rol de figuras consoladoras y no impacientarse. Por supuesto es importante poner lmites, lo cual tambin ayuda y orienta a los

familiares desbordados. En este proceso se detectarn los padecimientos psquicos de los padres y no se perder la ocasin de indicar algn tipo de intervencin individual o familiar, que puede cambiar totalmente su actitud frente al problema con beneficios para todos. Una situacin frecuente es que la tensin generada por la enfermedad del nio sea el factor detonante de problemas de pareja. Prever este hecho y no esperar que llegue a mayores es tambin una responsabilidad del mdico. El psicoanlisis da los instrumentos para realizar, oyendo y observando, una parte central de la evaluacin clnica. Lo esencial es tener en cuenta esta complejidad de niveles y no permitir que en nuestra propia conducta acten las disociaciones y contradicciones. En este proceso de evaluacin es necesario mucho conocimiento pero tambin mucha sensatez. Es preciso madurar nuestras recomendaciones para sustraer a los padres del vrtigo de ideas e informaciones caticas con que suelen llegar y filtrar con cuidado nuestras discrepancias con otros colegas para no confundirlos. En ltima instancia, la prctica interdisciplinaria se efecta en nuestra cabeza a travs del respeto del conocimiento de los otros profesionales y la posibilidad de apoyarse en ellos. Revisando las vietas clnicas en que dos nios con cuadros y edades muy diferentes tienen sin embargo una evolucin parecida: ambos se retraen, no consiguen desarrollar o pierden la comunicacin y por momentos tienen crisis de llanto inmotivado e inconsolable. En ambos lo primero es considerar el riesgo de que se est produciendo una evolucin autista. Pero esto ocurre adems en un contexto familiar y teraputico particular para cada uno de ellos. Los padres de A no han salido an del impacto de la noticia de que su hijo tiene una hisoma 21 aunque tienen "informacin", quizs "demasiada", porque est cargada hacia las estadsticas que los desmoralizan y vuelven annimo al nio. La situacin familiar es patolgica y afecta el desarrollo del beb de manera muy preocupante ya que los rasgos autistas detectables no son en absoluto explicables por el puro sndrome de Down (1 1). El beb todava tiene una cierta capacidad de contacto, pero puede perderla en corto tiempo si no se interviene ya que se ha instalado un crculo vicioso que no parece tener perspectivas de mejorar espontneamente. EStos padres no consiguen coordinar sus esfuerzos desbordados por la situacin aunque lo intentan. Se observa que se han reactivado aspectos muy cruciales de la historia de cada uno de ellos con el nacimiento de este nio enfermo que modifican de raz la interaccin con el beb y dentro de la pareja. Se les dir que habr que trabajar teraputicamente sin

prdida de tiempo. La indicacin es una intervencin sobre el vnculo madre-padre-beb-y especialmente madre-beb- cuya duracin desconocemos al comenzar, pero que seguramente no ser muy breve porque el cuadro es severo. En el caso de B la situacin, a comprobar con el examen directo del nio, parece igualmente grave, pero lamentablemente ya hay un nio de 3 aos y medio y una familia dividida en cuanto a conductas. Lo probable es que se trate de un cuadro autista de por lo menos 2 aos de evolucin en que el componente iatrognico no puede ignorarse. Se volver sobre este problema a propsito de la estimulacin temprana y sus modalidades. Volviendo a la funcin del paidopsiquiatra encargado del diagnstico y la eleccin de estrategias teraputicas, se insiste en que el conocimiento de la disponibilidad real de recursos en la familia y en el medio debe ser amplio y previo a cualquier indicacin. Hiere intilmente a los padres recomendar tratamientos o tipos de escolaridad inalcanzables por inexistentes o por onerosos. Si no se tiene esto en cuenta no se har ms que descorazonarlos y llenarlos de conflictos y esto es grave porque los padres deben formar parte del equipo y ser los principales colaboradores. En el momento actual lo ms importante es conocer, difundir y promover las medidas tempranas, que se llevan a cabo durante los dos primeros aos de vida y que tienen dimensionespreventivas y teraputicas. Sin duda es la posibilidad de disponer de estas teraputicas precoces lo ms alentador, pero a la vez es un campo de investigacin que demanda la mayor audacia y al mismo tiempo la actitud ms respetuosa y cauta. Medidas teraputicas y planteos preventivos El tema de la discapacidad, del rescate de los minusvlidos y por lo tanto, entre otras, la problemtica de nuestros nios con enfermedades orgnicas cerebrales, se ha puesto de moda y esto tiene sus ventajas y sus dificultades. Los beneficios y perjuicios inherentes al influjo de los reflectores, los donativos y las polticas de salud. Y los psiquiatras infantiles qu tienen que ver con todo esto? Seguramente bastante, aunque no desempeen muchas veces los roles estelares. Volver a la intimidad mhs modesta de los consultorios para reflexionar sobre cada uno de nuestros pacientes es esencial. Se considera que en este campo de la paidopsiquiatra que por mucho tiempo ha estado relegado, existen hoy grandes avances y por lo tanto una modernidad y una necesidad de estar a la vanguardia para ayudar mejor a quienes consultan. Esto implica tambin la responsabilidad de mantener una actitud

crtica, de evitar las modas y no caer en falsas promesas y expectativas, de elegu caminos consmictivos y detectar para no apoyarlos, aquellos proyectos dirigidospor fines espreos e incluso inescmpulos~~, que lamentablemente tambin existen. Se comenzar por algunas reflexiones y criterios que fundamentan las propuestas: - La interdisciplinaes la nica postura que da la posibilidad de un tratamiento adecuado e integral de estos nios. Eso no implica la multiterapia indiscriminada, por lo cual se ha insistido tanto en la importancia de una estrategia, de un eje de accin que defina los tiempos y la eficacia de cada tratamiento. La sabidura de nuestros campesinos puede ayudamos a comprender el problema. Ellos saben que hay que abonar la tierra antes de sembrar, pero a la vez conocen cultivos que e ~ q u e c e n la tierra para que otros crezcan. En la labor interdisciplinaria ocurre como en la milpa (12): el maz, el fiijol y la calabaza crecen mejor juntos que cada uno por separado, pero siempre que estn dadas las condiciones para el cultivo. En clnica es la ptica psicoanaltica la que mejor da los elementos para responder cules son los tiempos y las condiciones en que se van introduciendo las diferentes terapias, o sea la que aporta un modelo de intervencin, pero en definitiva es ste un aspecto que requiere todava ms investigacin y experiencia. - La interaccin entre el equipo mdico y el psiquitrico-psicolgico debe ser constante e implica un conocimiento y un respeto de cada una de las partes, lo cual es un aspecto esencial de la interdisciplina. No se estudia aqu las indicaciones propias de cada situacin etiolgica y de sus complicaciones fisicas: extracto tiroideo, antiepilpticos, intervenciones quirrgicas neurolgicas o de otro tipo, etc. S es recomendable la comunicacin dentro del equipo cuando se plantean tratamientos muy estresantes, intervenciones quirrgicas O simplemente extracciones dentarias, que para estos nios pueden ser francamente traumticas y requieren en ocasiones una preparacin psicolgica. - Las intervenciones tempranas sobre el vnculo madre-padre-beb y las diferentes terapias de estmulo y rehabilitacin han cambiado las perspectivas de estos nios, ya que si bien no son medidas curativas desde el punto de vista etiolgico, representan una verdadera posibilidad de lucha con sus deficiencias, as como de prevencin de complicaciones fisicas y psquicas graves lo cual aporta expectativas de vida muy superiores a las que nunca antes se haba pensado. - La psicopedagoga que ha profundizado en las capacidades cognitivas de estos pacientes y en las maneras de introducirlos en el mundo del conocimiento desde caminos diferentes y adecuados a
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sus posibilidades juega un rol importante para esto nios. El movimiento de integracin de los discapacitados a la sociedad ha conmocionado los medios escolares y est en plena etapa de evaluacin. Queda an mucho por comprender. - Las psicoterapias, basadas en los nuevos conocimientos psicopatolgicos y en la comprensin de la estructura psquica de estos nios que viene aportando el psicoanlisis, permiten intervenir sobre los factores afectivos, sobre los conflictos e incluso sobre algunos aspectos estructurales que hasta ahora parecan inaccesibles. - La tecnologa pone al servicio de estas personas recursos que le permiten luchar muy eficazrnente con su condicin de minusvala. Medidas terapkuticas no mdicas Es imposible generalizar cuando se reflexiona sobre las enfermedades orgnicas cerebrales y sus consecuencias psquicas. Tanto los factores etiolgicos como los sntomas y la estructura psicopatolgica son muy diversos en este campo por lo cual tampoco las conductas teraputicas podrn ser comunes. Sin embargo se puede considerar y estudiar algunos procedimientos fundamentales que pueden cambiar apreciablemente la evolucin psquica de estos nios. Siempre teniendo en cuenta que cada paciente es diferente y que se debe ajustar el abordaje a su situacin particular, las medidas teraputicas no mdicas se dirigen en cuatro direcciones: a) La estimulacin temprana b) Las psicoterapias del nio y/o su familia c) Las medidas pedaggicas d) Las medidas institucionales.
La estimulacin temprana (o precoz)

Es imposible en una ocasin como sta abarcar todos los aspectos de una disciplina joven pero ya compleja. En un sentido amplio se puede definir como la modalidad de trabajo clnico especializado en bebs que tiene como finalidad promover su desarrollo. Su constniccin deriva de la postura interdisciplinaria y en ella convergen aportes de diversas reas tales como neuropediatra, psicopedagoga, psicomotricidad, fonoaudiologa, psicologa gentica, psicoanlisis y otras. Pero sobre todo de la reflexin de qu es un beb y cul es la funcin materna normal. Desde que existe la humanidad las madres de todas las culturas criaron a sus bebs estimulndolos a responder, a jugar, a balbucear. La estimulacin temprana no es ms que lo que toda madre hace con su hijo de manera espontnea en los primeros meses

de vida. En un sentido estricto ninguna madre "aprende" como hacerlo. En realidad es un saber inconsciente transmitido a lo largo de generaciones que cada mujer elabora a su modo y de acuerdo a SU propia historia y cultura al convertirse en madre. Hace unos treinta aos y de manera casi simultnea en tres pases -Argentina (13), Estados Unidos esa actividad espontnea tom una forma y Esp* teraputica y se convirti en un trabajo clnico. Fueron justamente ciertos bebs con necesidades especiales que presentan trastornos del desarrollo, por ejemplo que padecen enfermedades de etiologa gentica, neurolgicas y sensoriales, los que promovieron el cambio: bebs que requeran ms que ninguno que se estimulara su desarrollo. Luego se aplic a otros padecimientos y fue sorprendente el resultado obtenido. Los pediatras y muchos otros especialistas la han adoptado y la indican ampliamente. Ya no slo se la recomienda a bebs con patologas ms o menos severas, sino tambin a los normales "porque no le va a venir mal", pero sobre todo porque en nuestra sociedad fmisecular muchas rna&es aparecen necesitadas de un "sostn de la funcin materna". Ser verdad que a todos los bebs les ayuda la estimulacin temprana o es un modo de llevarlo a un medio ldico que no disponen de otro modo? Podemos incursionar en el delicado vnculo madrebeb sin ningn problema? Para qu y cmo hacerlo? Adems hay que tener en cuenta que en estos aos se multiplicaron las modalidades, las tcnicas, y sobre todo, las concepciones que dirigen el trabajo clnico. Muchos mdicos la indican pensando en favorecer la maduracin neurolgica, lo cual es en un sentido amplio acertado, pero debemos insistir en que lo especfico y capital de la estimulacin temprana es promover el desarrollo del beb como sujeto psquico a travs de trabajar su desempeo instrumental perceptual, motriz, cognitivo, etctera. En realidad no se le ensean actividades sino que se establecen las condiciones para que lo haga por su cuenta. Si se dirige y ejercita demasiado sus iniciativas se obstaculiza inevitablemente la comtruccin del yo y del deseo. Si queremos que un nio tome fuerzas en su tronco promoveremos dndole objetos, o sea desde lo perceptual, que ruede y se estire. Si tiene una lesin de los miembros izquierdos como B, el nio de la segunda vieta, trataremos jugando que sean esa mano y esa pierna las que debe utilizar, pero no le pondremos series de ejercicios que la madre le har ejecutar como rutina sin ninguna participacin de su voluntad. Pensamos que B ha perdido el contacto con el medio por lo iatrognico que resulta una situacin que no le ayud a tener inters en la relacin con los otros seres humanos sino que lo ha borrado como sujeto y lo ha robotizado.

B hace lo que sus padres y los doctores ("que explican todo muy claro") quieren, no lleg a poder desmollar su propio deseo. "Se trata de darle a cada nio las mejores condiciones para la vida, pero no de arreglarlo como mueco roto, sntoma por sntoma" dice Elsa Coriat.

iar con sesiones rimero su madre res que la interfieren, lambivalencia por su hijo. Y habr que elegir cuidadosamente qu tipo de fundamentos utilizan las personas encargadas de realizarla. Sern profesionales capaces de comprender que los sntomas slo mejoran creativamente si a la vez se estn constituyendo las bases de la estructura psquica.
Las psicoterapias del nio y/o su familia

Se sealarn dos formas de tratamientos psicoteraputicos que abren interesantes perspectivas respecto a los nios con encefalopatas. La intervencin temprana sobre el vnculo madre-beb, que tambin incluye al padre u otros miembros de la familia, es aquella que se realiza antes de los dos o tres aos de edad segn los autores. Se diferencia de la estimulacin temprana, porque tiene una fmalidad teraputica sobre un vnculo diagnosticadocomo patolgico y en gran medida se centra en el discurso del adulto (14). Se puede aplicar a todo tipo de padecimientos del beb, funcionales u orgnicos y entre nosotros su utilizacin en casos de encefalopatas graves de etiologa por ejemplo gentica y neonatal ha dado resultados verdaderamente sorprendentes, al punto que se afrna que haba que revisar ciertos pronsticos de los textos mdicos a la luz de los resultados de estas intervenciones precoces. Sabemos que el nacimiento de un nio, ejemplo con un prblema gentico severo que se acompaa regularmente de discapacidad intelectual es una situacin grave, que altera iodo el grupo familiar y en particular el vnculo materno-infantil. Esto aumenta considerablemente el riesgo de que el cuadro se complique y se asocie con patologas ms o menos importantes de la constitucin subjetiva muchas veces de tipo autista o psictico. Es el caso de A, el nio de nuestraprimera

vieta, que requiere, como ya se seal, una intervencin sobre el vnculo madre-padre-beb para dar lugar al beb como sujeto potencialmente pensante y deseante, para reconocer erogeneidad al cuerpo que tiende a ser visto en estos procesos slo como mbito del dao y para devolver al vnculo con la madre (padres) su lugar estimulante del desarrollo. Este mtodo de abordaje precoz basado en la teoria psicoanaltica tiene su origen en la observacin del desarrollo normal y sus variantes (Spitz, Bick, Winnicott, Lebovici, Stern entre otros) y se ha ido aplicando cada vez ms a situaciones perturbadas o francamente patolgicas. La modalidad de consulta teraputica sobre todo planteada por Lebovici tomando algunos lineamientos de Winnicott y recreando nuevas modalidades se caracteriza por su brevedad y modalidad incisiva. Cuando las intervenciones se prolongan pueden llamarse 'psicoterapia madre-beb" (Cramer y Palacio-Espasa). Existe en este tipo de intervencin un tiempo de abstencin propositiva de toda interpretacin que nos ubica sin prisa de entender y sin urgencia de actuar en una postura esencialmente psicoanaltica, que nos aleja del apresuramiento de la demanda de los adultos y nos acerca al beb y a su lugar subjetivo, marcado por los sntomas pero no abarcable por estos. Ello nos aleja del furor curandis y de numerosas conductas mdicas invasoras e irrespetuosas de lo original e irrepetible de cada situacin. As mismo les da tiempo a los padres para que, al ser observados, consigan verse y retomar su lugar de conductores del proceso del desarrollo y del vnculo y que no crean que lo deseable es que el terapeuta lo asuma. Los abordajes psicoteraputicos tradicionales y sus modificaciones. Depender la indicacin de la valoracin realizada en cada caso, en la que juega un rol central la gravedad de la patologa deficitaria. Las formas ms importantes son: - Psicoterapia individual - Psicoterapia familiar - Psicoterapia grupal.
Psicoterapia individual de orientacin analtica. Requiere para su aplicacin de un nivel intelec-

tual por lo menos medio y suele ser ms efectiva si el nio es ms pequeo. Se debe partir de un hecho: la psicoterapia en el campo de las lesiones orgnicas cerebrales y en general en el de la deficiencia mental an no recibe el crdito que convendra darle con lo cual se desperdicia una posibilidad valiosa de tratamiento y de investigacin. El rechazo de la opcin psicoteraputica se basa en el desconocimiento de sus aplicaciones y de su utilidad, amn de escudarse

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PSIQUIATRIA D E L N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E

DAO ORGAn

en un cmulo de prejuicios paralizantes. Dichos prejuicios son marcados entre los mdicos, pero tambin se encuentran entre los psiclogos y los educadores. Adems la afirmacin freudiana respecto a la necesidad de un nivel intelectual elevado para que sea efectivo un psicoanlisis ha resultado por mucho tiempo un impedimento para los psicoanalistas de pensar la posibilidad de aplicar los principios analticos a este campo. Se dice que slo desde una concepcin psicoanaltica se pueden plantear ciertos problemas y soluciones y que no debe privarse a esta poblacin de sus beneficios. En pnmer lugar en estos nios y adolescentes aunque la capacidad intelectual sea reducida se manifiestan claramente conflictos psquicos, dando muestras de una represin funcionante y de una instancia inconsciente, o sea de un aparato mental del que, como se dijo antes, slo se puede dar cuenta cabalmente con el instrumento analtico. Es ste un campo en el cual queda an mucho por investigar. El psicoanlisis permite reconocer el handicap sin desconocer al individuo que lo padece, buscando intervenir para que aparezca su singularidad como sujeto. El sufrimiento en estos nios se manifiesta a travs de trastornos conductuales, depresin, fobias, inhibicin intelectual, aislamiento, conductas irruptivas y agresividad, entre otras. Saltando algunos obstculos, se ha podido llevar a la prctica este mtodo con resultados a todas luces favorecedores ya que incluso la discapacidad intelectual aparece muchas veces aumentada por sufrimientos psicoafectivos. Esta aplicacin se basa en los pri&ipios fundamentales del mtodo psicoanaltico con algunas modificaciones. Aparece como una tarea fundamental el alivio del conflicto e incursiona en algunos procesos que inciden en la constitucin subjetiva, que es a su vez condicin de base del proceso de aprendizaje y de socializacin.Dos puntos centrales de su psicopatologa que pueden ser beneficiados por una psicoterapia analtica son la diferenciacin del nio con relacin al otro (en general la madre) y la constitucin de su imagen corporal, dos aspectos vinculados entre s pero reconocibles analticamente. La tcnica se centra en el juego, bsicamente sin direccin o sugerencias del terapeuta sobre temas, tipos dejuego, etc. e interpretaciones y sealamientos de una manera similar a lo que se acostumbra con nios intelectualmente normales. Estas formulaciones debern ajustarse al nivel de comprensin y simbolizacin de cada nio. Aunque en general repetitivos estos juegos van mostrando pequeas variaciones que permiten lograr avances en el reconocimiento de afectos, deseos y conflictos. De cualquier manera es un trabajo exigente y dificil y los casos deben ser cuidadosamente seleccionados. Muchas veces se debe plantear perodos breves de

tratamiento a modo de prueba. Un aspecto esencial de la tarea psicoteraputica con el nio o adolescente es el trabajo con los padres, particularmente con la madre. El alcance de la psicoterapia suele ser mayor de lo previsto y no slo sintomtico como inicialmente se pensaba.
Las psicoterapias familiares breves o prolongadas o simplemente las consultas de orientacin son siempre im recurso valioso, porque los familiares de estos nios suelen estar muy necesitados de escucha y atencin. La presencia de un nio encefalpata es conflictiva para cualquier grupo familiar. El rechazo, la sobreproteccin, la impotencia y la depresin son slo algunos de los conflictos que es preciso tratar. Tambin los grupos de padres son muy buen recurso para enfrentar las dificultades. Las psicoterapias grupales tienen diversas formas y mucha utilidad tanto para nios no susceptibles de terapia individual como para afirmar ciertos logros y socializar a aquellos que s la llevan a cabo. En general estos grupos se proponen un tipo de actividad particular. Se ha comprobado el valor y las posibilidades de grupos de teatro, cuento, expresin plstica, psicoballet y varios otros. En muchas ocasiones estn en continuidad con las actividades escolares e incluidos materialmente en el ambiente escolar. Las medidas pedaggicas

utilice la educacin del nio normal como un parmetro absoluto tambin para ellos. Esto conduce a no considerar en su totalidad las especificaciones del nio discapacitado, las particularidades de su desarrollo, de su pensamiento y de su acercamiento al conocimiento. Esta imposibilidad de reconocer la diferencia impide ofrecer a estos nios las ayudas convenientes de acuerdo a sus necesidades reales y sobre todo a las capacidades disponibles. Adems es importante no perder de vista que an con la presencia de un funcionamiento deficiente hay evolucin, aunque sta resulte ms lenta. La "integracin educativa" que est realizndose en diversos pases plantea metas dificiles de lograr y en los hechos aporta beneficios y desventajas. Se puede decir que histricamente la educacin de los discapacitados se ha inclinado hacia dos actitudes extremas ambas discutibles y esto vuelve a repetirse: o bien toma un rol paternalista o bien les quita la ayuda que en realidad necesitan. Por eso se hace necesario pasar de una integracin educativa, mal aplicada, a una educacin de lo diferente que reconozca al sujeto de deseo presente en la persona con retardo mental y considere que presenta conflictos intrapsquicos e intersubjetivos puestos en juego igual que cualquier otro sujeto. Es fundamental sostener la especificidad 'del campo para poder dar las oportunidades adecuadas a los chicos con discapacidad, y promover las modificaciones que implica sacar adelante sus posibilidades y capacidades, a travs de programas de deteccin temp;ana, de estimulacin temprana y de abordajes integrales.
Las medidas institucionales

la prctica que el de grandes hospitales muy especializados que fragmentan la atencin y fomentan el anonimato. Estas grandes instituciones son adecuadas para consultas muy especializadas pero no para la atencin habitual, porque obliga a estos nios necesitados de una atencin multidisciplinaria y a sus padres a desplazarseconstantemente lo cual provoca fatiga e inconsistencia en la atencin. El internado es una situacin a tener en cuenta sobre todo para los ms graves, cuando no encuentran condiciones de vida adecuada con su familia o tambin cuando su presencia provoca conflictos insolubles entre sus allegados.

Lo primero es aclarar que aunque su importancia es muy grande no son el nico recurso disponible. Pensar esto no es positivo tampoco para los maestros porque los asla y los priva de la imprescindible actitud interdisciplinana que es la mejor actitud con estos nios. Se ha credo por mucho tiempo que las personas con retardo mental slo son susceptibles de recibir un trabajo pedaggico. Esto es consecuencia de que nicamente se vea en ellos la alteracin de su intelecto y no se los reconoca como personas totales. En dichas condiciones, estos nios o adolescentes terminaban por ser objetos de cuidado y proteccin, convirtindose en seres domesticables y entrenables con el fin de lograr que fueran "lo ms adaptables posible" sin permitrseles desarrollarse realmente como sujetos con deseo propio. Esta actitud todava tiene vigencia. La conducta se vuelve ms importante que el "ser", se intenta que sean ms obedientes que ningn otro nio, se les exige demasiado en este sentido, esperando poco en cambio o bien negando sus capacidades, diluyndose su ser en la enfermedad. El hecho de aue estos nios presenten dificultades de aprendizaje, de que sea dificil escolarizarlos, no ha impedido que se

La asistencia de preferencia se realizar en instituciones que mantengan el rgimen de extemado. Una institucin multidisciplinaria que centralice la atencin, donde los padres y el nio puedan establecer vnculos personales con los profesionales, donde se cubran los aspectos ms esenciales aunque no disponga de los mayores adelantos tcnicos, fortalece y da estabilidad a los pacientes y resulta un modelo no ambicioso pero eficiente siempre que se apoye con formacin continua y supervisin al personal. El paidopsiquiatra ocupa naturalmente un lugar central en este tipo de instituciones pero requiere preparacin especial para un desempeo adecuado. El diseo tipo hospital de da u otros puede ser utilizado en estos casos. Estas instituciones ubicadas en el centro de la comunidad deberan tambin ser capaces de abordar las situaciones de encefalopata desde el comienzo, podran ver a los bebs con sus madres y realizar tareas preventivas de complicaciones futuras. Creemos que este tipo de centro asistencial representa un modo de atencin ms eficiente en

Ajuniaguerra J de. Manual de Psiquiatra Infantil. 3" ed. Barcelona: Ed. Masson, 197311976. Ajuriaguerra J de, Marcelli D. Manual de Psicopatologa del nio. 2& ed. Espaa: Ed. Masson, 198211992. Alexander F. Psiquiatra Dinmica. 2&ed. Buenos Aires: Ed. Paids, 195811962. Bleger J. Psicologia de la conducta. Buenos Aires: Editorial Universitaria, 1963. Brazelton TB, Cramer B. La relacin ms temprana. Padres, bebs y el drama del apego inicial. Barcelona: Ed. Paids, 199011993. Canguilhem G. Le normal et le pathologique. Pars: PUF, 1966. Cereijido FB y M. La vida, el tiempo y la muerte. Mxico: Ed. Fondo de Cultura Econmica, 1988. Conat E. Psicoanlisisde bebs y nios pequeos. Buenos Aires: Ediciones de la Campana, 1996. Conat H. Estirnulacin temprana: la construccin de una disciplina en el campo de los problemas del desarrollo infantil. Escritos de la infancia, Buenos Aires, 1997; -929-34. Cunningham C. El sndrome de Down. Una introduccin para padres. Barcelona: Ed. Paids, 1990. Franco de Jimnez A. Psicoterapia analtica en sndrome de Down? Psicosis Infantil y Retardo Mental. Mxico: Ed. Amerpi, 1989; 1:95-114. Goffman E. Stigmate. Les usages sociaux des handicaps. Pars: Les ditions de Minuii, 1975. Jemsalinsky A, Conat L. Desarrollo y maduracin Cuademos del Desarrollo infantil. No. l, Ed. del Centro Dra. Lydia Conat. Buenos Aires: 1983. Lang J-L. Esquisse d'un abord stnictural des tats dficitaires. Confrontations Psychiatriques, No. 10: 3152, Pars, 1973. Lebovici S, Weil-Halpem. La psicopatologia del beb. Mxico: Ed. Siglo XXI, 1989. Lebovici S, Diatkine R, Soul M. Tratado de psiquiatria del nio y del adolescente (Vol. 2 ). Madrid: Biblioteca Nueva, 1988.

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PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

DANO ORGANICO CEREBRAL

10 Podemos hablar de una estructura u organizacin deficitaria? Es ste, sin duda un aspecto muy importante pero no hay acuerdo entre los autores psicoanalticos. Se aata de un problema an en investigacin que nosotros mismos venimos trabajando desde hace aos. No han sido descritos por ahora mecanismos psquicos especficos de las discapacidades intelectuales que podran caracterizarlas, pero s hay una manera de organizarse el psiquismo que resulta reconocible. Seala Mises que lo que encontramos en comn en este tipo de paciente es que lo que tiende a fijarse de manera durable son las distorsiones de la esfera cognitiva. Adems los mecanismos neurticos presentes se ponen al servicio de lo ms limitante y aparece la exageracin del control, la represin de las pulsiones con frecuencia favorecida por el medio, y la limitacin de los vnculos. Todo esto debe ser considerado porque estrecha y mutila la comunicacin y el desarrollo de estas personas. J-L. Lang considera que la "organizacin deficitaria" corresponde a uca situacin muy arcaica de indiferenciacin yo- no yo en que resultan afectados el estadio del espejo y la creacin del espacio transicional. En esa falla en la relacin con el otro viene a ubicarse el fantasma materno establecindose una relacin de tipo dual en que el padre dificilmente puede entrar. Esto coincide con lo sealado por Maud Mannoni y con nuestros hallazgos de fallas en la subjetivacin a travs de la psicoterapia analtica de nios con retardo mental de etiologa orgnica. Los pronsticos respecto a las complicacionespsquicas de las enfermedades genticas deben ser tomadas con enorme reserva. Es nuestra experiencia que, por ejemplo, la evolucin autista o incluso el retardo mental severo

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Notas
l Es importante tambin la existencia de cuadros psicgenos sin organicidad demostrable, y sobre todo, cmo olvidar en sta. nuestra subdesarrollada Amrica Latina. los aspectos psicosociales y econmicos con su corolario de desnutricin,abandono y falta de estimulacin que son factores tan frecuentes para la produccin de retardos en el desarrollo. Por ejemplo lo que llamamos ansiedad tiene una manera de manifestarse a nivel neurobiolgico y otra diferente a nivel psquico. Lo mismo ocurre con la deficiencia mental y ambas perspectivas son complementariase igualmente importantes para su abordaje clnico. Ajuriaguerra, J. de: Manual de Psiquiatra Infantil, cap. V. Tambin recomendamos Canguilhem G. "Lo normal y lo Patolgico". Sin embargo es importante aclarar que cuando la epilepsia afecta gravemente la vida de los nios y resulta incapacitante es conveniente pensar su repercusin psquica y su abordaje a la luz de los planteos de este captulo. La complicacinpsictica o autista en los nios deficientes por lesiones cerebrales es muy frecuente y empeora hncamente el cuadro deficitario. Su causa parece relacionarse rnhs con el grave trastorno del vnculo madre-hijo que con la afeccin orgnica en s misma. Tambin teniendo en cuenta su complejidad en algunos lugares especializados en recibir y tratar este tipo de problemhtica, para poder observar y or mejor a ese grupo familiar y a ese M o o beb, son dos los profesionales que llevan a cabo la consulta inicial, que es ademhs larga y

profunda: un neuropediatra y un psicoanalista . Esto ocurre especficamente en el Centro Dra. Lydia Coriat de Buenos Aires, pero seguramente no es el nico lugar donde se acta de esta manera. Y menos an podemos aceptar cifras de CI propias de una determinada enfermedad. Un ejemplo clnico evidente en esta poca es el de las personas con S. de Down que a principios de siglo se pensaba tenan cifras de CI entre 20 y 35 (debilidad profunda), medio siglo despus cifras de CI de 50 (debilidad moderada) y en los aos 70 se compmeban cifras de hasta 65 de CI (debilidad superficial) en la mitad de estas personas. Y ms an, en un cierto nmero de ellos encontramosuna inteligencia limtrofe o incluso normal baja, con CI entre 75 y 90. Se trata de un enfoque prometedor y actual pero no exactamente novedoso. Un importante avance en el conocimiento de las consecuencias psquicas de las encefalopatas se ha hecho durante toda la segunda mitad de nuestro siglo, tanto en los aspectos cognitivos como psicoafectivos y muy especialmente en los ltimos 25 aos. Sin embargo, creemos que hay mucho an por investigar en este campo. En diferentes partes del mundo, incluida Latinoamrica, se est dedicando un importante esfuerzo a profundizar sobre estos temas. Lamentablemente la extensin y complejidad del problema supera la dimensin de este capitulo. El concepto de heterocronia de Zazzo para el deficiente tpico que designa el desarrollo a diferentes velocidades de los diversos sectores de su crecimiento psicobiolgico intenta explicar esta disarmonia.

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atribuido al S. de Williams en los textos de gentica es ms bien consecuencia de la distorsin del vnculo temprano y puede ser evitada con ese tipo de intervencin. Cuntos cuadros psquicos graves en diferentes afecciones cromosmicas podrn igualmente evitarse y as cambiar el pronstico de la enfermedad? l2 Palabra de la lengua nahuatl de Mxico que nombra la forma de cultivo que describe el texto. '3 Las posturas sostenidas en este pas por diferentes colegas, en particular entre los integrantes del Centro Dra., Lydia Coriat han servido de base para la redaccin de estas lneas. l4 El tipo de iutervencin precoz sobre los neonatos con riesgo de dao neurolgico perinatal, que implica diagnstico, seguimiento de la evolucin anatomofuncionale intervencin temprana realizada en un equipo interdisciplinario hospitalario dentro de la Clnica de Neurodesarro110 del Instituto Nacional de Pediatra de la Ciudad de Mxico, logra una interesante dimensin teraputica y preventiva que cabalga entre estimulacin e intervencin tempranas y acta en un campo donde se confunden maduracin y desarrollo, segn lo que definimos al principio. En ese grupo de edad en que el criterio de riesgo es lo esencial y las manifestaciones clnicas lesionales son sutiles e inespecficas la diferenciacin es lo menos importante. Lo capital es que este programa integral que tiene como centro lapareja madre-recin nacido logra una elevada y demostrada efectividad para interferir en las evoluciones lesionales de los bebs ms pequeos. Es un programa realmente interdisciplinario que aporta resultados apasionantes que no podremos trataren extenso aqu por razones de espacio (Shnchez y colaboradores, 1994).

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SINDROME DE GILLES DE LA TOURETTE

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SINDROME D E GILLES D E LA TOURETTE

ARTURO GRAU

una actitud oscilante entre la suspicacia y el franco ocultamiento de informacin o sentimientos. Esta angustia es compartida en la casa por sus hermanos y la madre, la cual adopta con l actitudes desmedidas de proteccin o bien modos extravagantes de ayudarle a contrarrestar la sintomatologa: ha llegado al extremo de atarle la cabeza para evitar los movimientos. El padre se manifiesta permanentemente agresivo: lo ridiculiza e injuria, varias veces le ha golpeado aduciendo que "lo tiene harto con sus maas". Antecedentes personales. Es el tercer hijo de un cuarto embarazo, deseado, controlado, sin patologa ni antecedentes de ingesta medicamentosa. Parto hospitalario, de trmino, eutcico, sin anestesia. Recin nacido de 3.200 g, sin patologa neonatal, alimentado por 6 meses exclusivamente con pecho. El desarrollo psicomotor, emocional y social fue normal y la adaptacin escolar adecuada, con un rendimiento satisfactorio para l, juicio compartido por la madre. Antecedentes familiares. La madre de 42 aos, no tiene antecedentes patolgicos. El padre de 46 aos, es alcohlico intermitente. Cuando nio tena mala conducta en el colegio. La madre lo describe "con las mismas maas de Daniel", implicando con esto su meticulosidad y rigurosidad en el orden de sus pertenencias (ropas y objetos). Nunca ha presentado tics. Tiene una hermana de 18 aos y un hermano de 16, ambos sanos. La relacin conyugal es poco armnica y la actitud parental inconsistente y por momentos anrquica, esto ltimo a expensas de la conducta del padre. Antecedentes histricos La paternidad de este sndrome ha sido otorgada por el mrito de la primera descripcin a Georges Gilles de la Tourette,psiquiatra francs (1857-1904). Era discpulo de Charcot en la Salpetriere y su maestro ya se haba preocupado de estudiar los movimientos anormales, siendo producto de su creatividad cientfica el haber bautizado los tics como . raies. Gilles de la Tourette describi por primera vez en los archivos neurolgicos de la poca una enfermedad que se expresaba por movimientos anormales en concomitancia con eco v co~rolalia. El histrico trabajo fue publicado en 1885 con el ttulo "Etude sur une affection neweuse caracterisee par Iincoordination motrice accompagne d'cholalie et de coprolalie". (Estudio sobre una dolencia ner-

Historia clnica Daniel es un adolescente de 14 aos que cursa segundo ao de enseanza media. Relata que un ao atrs consult por primera vez en pediatra, donde se le diagnostic tics transitorios y no se le indic tratamiento. Desde los 7 aos ha presentado movimientos anormales tipo sacudida muscular, los que describe como sbitos, involuntarios, rpidos, recurrentes, antmicos, estereotipados y sin finalidad aparente. Sus movimientos se localizan en grupos musculares de la cabeza, cara, cuello y hombros y son habitualmente irrefrenables, pero por perodos muy breves puede suprimirlos en forma voluntaria. Ha observado que son menos notorios cuando alguna labor lo absorbe, aumenta claramente cuando enfrenta situaciones de estrs y al parecer se atenan mientras duerme, pues no se ha despertado por causa de los movimientos. Agregado a esto y en forma involuntaria e incoercible se le escapan verbalizaciones groseras, as como expresiones inadecuadas que le avergenzan. En concomitancia con ello, relata que siempre ha emitido involuntariamente en forma recurrente y repetitiva, pero con intervalos de calma, sonidos y ruidos variados, tales como carraspeos, nasalizaciones (con onomatopeya o sorbete0 o bien resoplidos y olfateos) y chasquidos linguales. La modalidad de presentacin habitual es de una parte o el todo de los fenmenos descritos, con intensidad variable. La sintomatologa se presenta por semanas o meses. Los movimientos que ms frecuentemente han aparecido en estos 7 aos son aquellos de lateralizacin rpida de cabeza, cuello y hombros, la contraccin simultnea de msculos orbiculares y perinasales y la hiperextensin cervical violenta. Todo ello junto a la variedad de sonidos descritos. Su ya descrita tendencia marcada a la coprolalia, que racionaliza como una facilitacin para la expre-

sin de groseras en forma incontrolable (y que en ocasiones es solamente coprolalia mental), se acompaa frecuentemente de ecocinesis, que implica la imitacin de movimientos de alguna persona observada. Ha sido permanente en l la presencia de ideacin obsesiva, de duda sobre los propios actos: continuamente debe revisar en forma meticulosa sus ropas y tiles escolares, o verificar el cierre correcto de cerraduras, llaves de agua y gas, etc. Su sensacin de haber perdido u olvidado algo o de no haber completado trabajos es habitual. Con estos actos rebaja en parte su ansiedad, sobre todo con algunos rituales al acostarse y levantarse. Presenta tambin impulsos irresistibles de tocar objetos de textura o superficie clida y blanda, siendo una tendencia del ltimo tiempo previo a la consulta aquella de acercar la mano al vapor de la tetera hirviente. Existe tambin un afn repetido de hacer complejos algunos movimientos o actos simples: preferencia de caminar en puntillas, pisar exactamente juntas de pastelones o baldosas, alternar movimientos de los pies o volver sobre sus propios pasos, justificando todo esto con explicaciones ldico-cabalsticas. Su vivencia de este conjunto de fenmenos es tremendamente angustiosa: se siente extrao y ridculo, se valora pobremente y su relacin con compaeros y amigos, pese a ser en general armnica y tener una aceptacin por parte de ellos bastante comprensiva y hasta piadosa, est mediada por el temor, la suspicacia y la vergenza. Se siente observado con curiosidad maligna y critica y no pocas veces agredido, censurado o francamente burlado. Su expectacin ansiosa -que deriva a veces en crisis de angustia- es frecuente cuando enfrenta situaciones nuevas, ambientes desconocidos o personas extraas. En ocasiones ha pensado que de no mejorar sera preferible morir, aunque no cree que llegara al suicidio por sus ideas religiosas. Ha tenido inicialmente frente al mdico tratante,

viosa caracterizada por descoordinacin motora acompaada de ecolalia y coprolalia). El sndrome es universal, su presencia es compartida por todos los grupos sociales y tnicos, pero predomina en el grupo tnico de los judos europeos (ashkenazl3. Hay autores que han postulado una interesante teora sobre el origen de la enfermedad: por alguna razn desconocida hasta ahora, en su curso se activaran regiones cerebrales antiguas, liberando de este modo conductas que el ser humano ya no emplea y si lo haca en otros perodos de su evolucin. Eso hara comprensible los sonidos extraos concomitantes con los tics, como posibles conductas defensivo-agresivo-amendrentadoras utilizadas en pocas primitivas, cuando el hombre deba enfrentar bestias de mayor calibre que sus congneres. Epidemiologa Existe una vulnerabilidad transmitida genticamente con un patrn autosmico dominante. El sndrome se puede heredar parcial o completamente o como alguna de sus principales comorbilidades: el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) o el trastorno por dficit emocional hiperactivo (TDAH). Estudios en gemelos monocigticos revelan alta concordancia de Gilles de la Tourette con TOC: W a h p encontr que en 7 de 9 partes de gemelos con el sndrome, ambos hermanos presentabanTOC. Ms o menos un 10% escapa de toda relacin gentica. Su prevalencia es variable segn la calidad del observador, el setting y el criterio aplicado oscila en entre hombres 0,01 a 0,06%, que en mujeres. siendo 3-4 veces ms frecuente En un estudio hecho por Apter en 1992 con 28.000 reclutas del ejrcito israel, la prevalencia fue de 4,3110.000; en otro estudio de 1992 con 562 reclutas, Zohar encontr una prevalencia de tics crnico.de 178/10.000. Como comorbilidad se ha observado en un 60% el . .TOC v en un 50% el TDAH. El sndrome de Gilles de la Tourette se inicia cerca de los 4 aos, a los 7 aos como promedio y por regla antes de los 18 aos. Su sintomatologa es persistente durante toda la vida. con ~ e n o d o s de remisin o al menos atenua- , cin de duracin variable. Es habitual una notable disminucin de su expresividad y hasta la remisin completa en la post adolescencia,
A

Clasificacin En pos de una mayor precisin que beneficie la ciencia, el DSM IV reclama 9 requerimientos Para

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PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E

S I N D R O M E D E GILLE:S D E L A TOURETTE

diagnosticar sndrome de Gilles de la Tourette (al que curiosamente cercena el nombre y lo denomina "Tourette's syndrome"): A. Tics motores mltiples y uno o ms tics vocales. B. Aparicin de estos tics varias veces al da, casi todos los das o intermitentemente en el lapso de un ao, sin que los perodos libres de sintomatologia duren ms de tres meses. C. Notable malestar o significativodeterioro social, laboral o en otras reas de la vida de la persona D. Inicio antes de los 18 aos. E. No existir elementos causales de tipo fisiolgico como un frmaco (por ejemplo, psicoestimulantes) o una enfermedad mdica (como Corea o encefalitis). A su vez el ICD 10 clasifica el sndrome con la codificacin F95.2 y le denomina transtomo de tics mltiples motores y fonatorios combinados. La descripcin del fenmeno no abunda en originalidades, insistiendo en un comienzo "casi siempre" en la infancia o en la adolescencia los tics motores preceden a los fnicos y que empeora en la adolescencia. Donald Cohen, uno de los principales investigadores a nivel mundial sobre Gilles Latourette clasifica como un "trastomo neuropsiquitrico", implicando con ello no un trastomo susceptible de abordaje mixto por parte de neurlogos y psiquiatras (ya sabemos lo limitado que puede resultar un tratamiento puramente enfocado desde el punto de vista farmacolgico y sin una formacin apropiada en psicopatologa que permite diagnosticar las comorbilidades tan frecuentes), si no apuntando a su base etiolgico-estructural. La clasificacin francesa habla de un "trastorno de expresin somtica". Etiologa

herptica y pequeas hemorragias en los ganglios basales, han producido secundariamente el sndrome. Se sabe que en los ganglios basales y las reas lmbicas de la corteza se localiza la actividad dopaminrgica primaria de cerebro. Las molculas definidas como agonistas dopaminrgicos (anfetaminas, miterfenidato) desencadenan o exacerban los tics, y los bloqueadores de la actividad dopaminrgicas (haloperidol, pimozida) inhiben los tics. Un nuevo sndrome denominado PANDAS (pediairic autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) ha sido descrito por Swedo y se caracteriza por la aparicin en la prepubertad de obsesivo-compulsividad y transtomo de tics con clara evolucinepisdica. Los sntomas son asociables con una infeccin por Streptococcus hemolticos del p p o A. Se presentan tics, hiperactividad o movimientos coreinformes. El PANDAS puede representar ciertamenteuna forma de fnistra de Corea de Sydenham. Su validez como sndrome est avalada con estudios con leucocito marcado de conocida asociacin con la fiebre reumtica Murghy y Swedo, y por la deteccin de anticuerpos antineuronales en el suero de nios exacerbaciones de infecciones estreptoccicas (Kiesling). Debido al incremento extraordinarioexperimentado por este p p o sintomtico en los ltimos 10 aos, se ha buscado en forma sistemtica la presencia de indicadores ciertos de estas infecciones descritas con escaso xito. De acuerdo a la experiencia, la erradicacin estreptoccica en los nios con estas patologas, no ha ayudado al tratamiento. As mismo, la deteccin de los ttulos elevados de antriestreptolisinastampoco nos ha orientado hallazgos similares a los de estos autores. Sintomatologia

que configura una manifestacin grotesca y avergonzante cuando no socialmente invalidante para el paciente. Los tics fnicos corresponden a ruidos guturales, carraspeos, nasalizaciones, sorbeteo, resoplido, olfateo y chasquidos linguales. Para complejizar ms an la cuestin, existe una combinacin de momentos musculares y vocalizaciones que incluye autoagresin y hasta saltos y brincos con el agregado de palmoteos y posturas extraas. Tambin se presentan repeticiones de palabras especficas en forma insistente, cual verdaderos mantras, como asimismo coprolalia (obscenidadesy groseras), palilalia (repeticin de los propios sonidos o vocalizaciones), ecocinesis o ecopraxia (imitacin de los gestos o movimientos observados en otros) y copropraxia(imitacin de gestos obscenos). Los pacientes presentan frecuentemente comorbilidad con trastornos obsesivos - convulsivos, trastomos depresivos, trastornos ansiosos y con dficit atencional. Diagnstico diferencial El diagnstico se basa en la aparicin de los tics, los que deben diferenciarse de los otros movimientos anormales: - Tics: movimientos o vocalizaciones de fulininante rapidez, involuntario, repentinos, antmicos, recurrentes y esterotipados. - Coreiformes: movimientos de bailoteo, al azar, no repetitivos e irregulares. - Distnicos: son serpenteantes, lentos, asociados con estados prolongados de tensin muscular elevada. - Atetsicos: movimientos lentos, irregulares, de retorcimiento, principalmente en dedos de las manos y pies, aunque tambin aparecen en caras y cuellos. - Mioclnicos: son sacudidas mioclnicas breves, en forma de descargas, que afectan a partes de un msculo o p p o s de msculos, pero no en forma sinrgica. - Hemibalstico: son toscos, intermitentes, a saltos, muy amplios y acompaados de movimientos unilaterales de los miembros inferiores. - Espasmos: son ms lentos, prolongados y esterotipados que los tics, y afectan a grupos de msculos. - Sincinesias: cuando se presentan en la cara son movimientos parsitos acompaados de cualquier otro movimiento voluntario. - Disquinesias: movimientos faciales tipo masticatorio~,con localizacin oro-buco-linguales y coreatetsicos de las extremidades.

Evolucin Lo descnto por Bradley y Peterson respecto a la evolucin natural de la enfermedad es lo siguiente: comienzo de sintomatologa de tics motores alrededor de los 7 aos y de los tics verbales algo ms tardamente a los 9 aos. En la pubertad se observa una progresin intensa que culmina en la adolescencia media, y el cuadro tiende a repetirse o al menos, atenuarse en la postadolescencia, en un curso general plagado de exacerbaciones y remisiones. Lo tpico es que una vez instaurado un tratarniento farmacolgico adecuado y se haya enfrentado a las variables relacionales y ambientales, se de una evolucin como la observada en el cuadro descnto al inicio de este captulo. A los 2 meses: merma sustancial de la sintomatologa, con ajustes previos de los frmacos para lograr mnimos efectos secundarios. A los 8 meses: persistencia de leves tics y tendencia de una estabilizacin emocional adecuada, con escasas ideas depresivas, obsesivas y de sentimientos de invalidacin vital. Se recupera el inters y la seguridad en relacin con el ambiente. A los 14 meses: asintomtico, excepto leve exacerbacin episdica de tics. Normalizacin exitosa de rendimiento acadmico. Logros importantes en la esfera afectiva con consolidacin feliz de relaciones amorosas. A los 24 meses: asentamiento emocional, afectivo, relaciona1 y acadmico interferido slo por aparicin episdica leve de tics. Conocer esta evolucin es importante para no correr el riesgo teraputico de alarmarse en los penodos de exacerbacin y comenzar initilmente a incrementar las dosis de firmacos perturbando y desencadenando an ms al paciente. Tratamiento Debe ser enfocado como pluridimensional, puesto que no se trata -como a menudo se observa- de llevar a cabo un tratamiento farmacolgico solamente, aunque esta forma sea frecuentemente la generadora de una mejora inicial y determinante de un pronstico ms benevolente. Las comorbilidades presentes son las que deben orientar la amplitud y cualidad de los elementos teraputicos a desplegar, puesto que muchas veces stas resultan ms invalidantes que los mismos tics. Se debe ser precavido con la polimedicacin por las deserciones del tratamiento que sta acarrea en muchos pacientes. El objetivo del tratamiento del sndrome de Gilles de la Tourette debe estar dirigido a atenuar la sintomatologa todo lo posible ms no a intentar supri-

Como en tantas otras reas de la medicina, la etiologa del sndrome est an poco definida, pero si alguna evidencia clara existe es que tanto los factores genticos como ambientales tiene ingerencia en su aparicin (Cohen 1994). Pauls y Leckman en 1986 hipotetizaron la presencia de un gen autosmico dominante. Actualmente, se concibe lo heredable de las enfermedades psiquitricas como una compleja alteracin gentica causada por un nmero desconocido de genes que interactan con los factores ambientales. Se ha planteado en su patognesis una disfuncin de los ganglios basales, basndose en que tanto en el Corea de Huntintong como en la enfermedad de Parkinson se ha demostrado una disfuncin a ese nivel. Patologas cerebrales, como encefalitis

Se expresa primordialmente a travs de los tics. Estos se definen como movimientos involuntarios, rpidos, reiterados, antmicos, que afectan por lo general a un grupo circunscrito de msculos o una vocalizacin de aparicin brusca y carente de propsito comunicacional. El paciente vivencia los tics como irreprimibles, aunque pueden suspenderse por cortos lapsos. Algunos de estos fenmenos son simples y otros ms complejos y abigarrados en su expresividad,en un espectro que recorre desde un simple guio de ojos, cierre simultneo de ambos prpados, sacudidas de cuello, encogimiento de hombros, propulsin del maxilar hasta una combinacin extravagante de todo o parte importante de estos movimieiitos, lo

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

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mirla, pues ello implica a menudo tal intensidad de efectos secundarios que el resultado es an peor que las manifestaciones originales. Intentaremos explicar en trminos generales las caractersticasbifrontes de este enfoque teraputico.

Farmacoterapia. El tratamiento farmacolgico ha sido orientado desde los estudios sobre los neurotransmisores monoarninrgicos:noradrenalina, dopamina y serotonina. Los clsicos medicamentos considerados fundamentales para ser usados en la farmacoterapia del sndrome por su accin reductora de los tics, son aquellos cuya accin se centra en la dopamina, como son los neurolpticos, siendo principalmente indicados por su accin ms selectiva haloperidol, pimozida, sulpirida y tioridazina. Tambin han demostrado su utilidad para combinar los tics -slo o en

asociacin con otros frmacos- los agentes antihipertensivos que influyen sobre el neurotransmisor noradrenalina, tales como clonidina y guanfacina (agonistas alfa-2-adrenrgicos). Por la comn asociacin de este sndrome con el trastorno obsesivo-compulsivo y la depresin, es necesario considerar ~ u a n d o sta se presenta- la eleccin en primera lnea de un medicamento que inhiba dicha sintomatologia, y la eleccin primordial en el nio y adolescente es la clomipramina. Las nuevas molculas denominadas NaSSA, cuyo exponente es la mirtazapina, ha entregado elementos promisorios en estas terapias en los adolescentes, con resultados muy similares a clomipramina. Tambin son usados los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa tipo A (Imao-A) como moclobemida. La familia de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina recibe en la actualidad

TABLA 24-2 ASOCIACIONES FARMACOLOGICAS EN S. DE G. DE LA TOURETTE: GRADIENTE DESDE TICS EXCLUSIVOS A COMORBILIDAD + TOC + TDA + TDA + TOC Tipo de medicacin Neurolptico solo Neurolptico + alfa 2 agonista Neurolptico + benzodiacepinas InoSRS + neurolptiw InoSRS + alfa 2 agonista ISRS + neurolptico ISRS + benzodiacepinas ISRS + benzodiacepina + neurolptico Psicoestimulante + alfa 2 agonista Psicoestimulante + neurolptico Psicoestimulante + InoSRS Psicoestimulante + neurolptico + InoSRS Psicoestimulante + neurolptico + alfa 2 ag Nombre genrico Pimozida */2 sulpirida/3haloper 2 6 3 + clonidina 2 3 + clonazepam Clomipramina + 2 3 Clomipramina + clonidina Fluodparodsertral + 2 3 Fluodparodsertral + clonazepam id+263 Metilfenidato + clonidina Metilfenidato ** + 2 3 Metilfenidato + clomipramina Metilf + 2 6 3 + clomipramina Metilf + 2 3 + clonidin

TMLA24- 1 FARMACOS INDICADOS EN EL SINDROME DE GILLES DE LA TOURETTE Tipo Nombre genrico Dosis

* Recomendable slo en monoterapia. ** No recomendable en dosis superiores a 15 mg.

Halopendol Pimozida Sulpirida Tiondazina Clomipramina Inhibidores no selectivos de la recaptacin de serotonina (InoSRI?): Clomipramina Inhibidores selectivos de recaptacin de serotoninaflSRI?): Fluoxetina Paroxetina Sertralina NaSSA Mirtazapina Inhibidores selectivos-reversibles de Mao-A (RIMA): Moclobemida Agonistas aya adrenrgicos: Clonidina Ansiolticos. Clonazepam

0,Ol-0,2 mglkgldia 0,O 1-0,2 mgkglda 5 mglkgldia 0,5-3 mglkglda

0,2-0,5 mglkglda 0,2-0,5 mglkglda 1-2 mg/kg/dia

gran atencin, por la habitualmente menor presencia de efectos secundarios indeseables. Se utilizan varios en el TOC, partiendo de fluoxetina y pasando por fluvoxamina, paroxetina, sertralina, y venlafaxina, sin embargo, a pesar de todo lo descrito e investigado en el terreno de estas molculas, todava no hay ninguna que haya superado a la clomiprarnina en eficacia tanto en nios como en adolescentes, excepto en casos puntuales de intolerancia o refractariedad. Asimismo,benzodiacepnicos como clonazepam, han demostrado gran utilidad en el tratamiento asociado de los sntomas ansiosos que acompaan el sndrome. El clonazepam es la nica benzodiacepina segura a indicar en asociacin con ISRS, puesto que stos alteran el metabolismo de la benzodiacepinas como alprazolam o diazepam, por interferencia con los mecanismos oxidativos del citocromo. Esto no sucede con el metabolismo de clonazepam, puesto que su principal va de excrecin es por nitrorreduccin, resultando a travs de ellos el metabolito 7aminoclonazepam. El otro elemento importante a considerar para la indicacin de esta molcula es su vida media larga -se le indica cada 12 horas- lo que disminuye las posibilidades de fenmenos de tolerancia y dependencia. El problema de la eleccin del frmaco reside fundamentalmente en la supeiposicin de diagnsti-

cos con la consiguienteasociacin de sntomas presentados, lo que obliga generalmente a buscar la complementaridad de efectos, asociando dos o ms molculas. Cuando se dan juntos el sndrome de Gilles de la Tourette en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) la solucin medicamentosa es susceptible de mejorar los sntomas, pero cuando la asociacin es entre Gilles de la Tourette y dficit atencional (TDA) el problcma es mayor, pues los frmacos que mejoran un grupo de sntomas pueden empeorar los otros (Tablas 24-1, 24-2, 24-3).

Psicoterapia. El tratamiento psicoteraputico debe tender a conformar un "todo teraputico" incorporando desde el inicio al paciente, su familia y el ambiente laboral o acadmico y que se resuelven, pues con gran frecuencia las mayores dificultades que ste enfrenta son las relacionales, tanto consigo mismo como con aquellos que le rodean y las presiones del ambiente son vividas como infranqueables. Existe siempre alto grado de estrs familiar crnico, causado por la gravedad de la sintomatologa, la invalidez vivida por el paciente y compartida angustiosamente por quienes viven con l. Los habituales fracasos teraputicos sufridos previamente, producen un alto grado de desencanto y motivan a que la familia y el paciente se muestren con una curiosa polaridad actitudinal: esperanzados

Captulo 25
PSICOFARMACOS A USAR EN MONOTERAPIA DE TICS
Intensidad -Tipo de medicacibn Nombre genrico Comercial

HABITOS DESADAPTATIVOS Y MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES

HERNAN MONTENEGRO

Moderados Severos

Alfa 2 agonista Neurolpticos

Clonidina Haloperidol Pimozida Tioridazina Ris~endona

Catapresan E9 Hado1 LB Orap LB Meleril E9

Risnerdal L R

en una solucin y a la vez suspicaces y negativos ante el nuevo abordaje teraputico. Por eso, lo primordial s tranquilizarles informando sobre las caractensticas de la enfermedad. su curso y las posibilidades de mejora. Los padres se muestran muy culpgenos tanto por las recriminaciones hechas al paciente cuando pensaban que no ejerca una verdadera voluntad de sanarse, como por una sensacin de no haber sido lo suficientemente apoyadores o protectores, cuando ste lo solicitaba. TBcnicas conductuales diversas han sido utilizadas en el tratamiento. Las principales descritas son el condicionamiento aversivo, el manejo de la contingencia y prevencin de respuestas, las tcnicas de autocontrol, la inhibicin recproca, la relajacin y la imaginena. Los mejores resultados se han obtenido combinando estas tcnicas. Actualmente la terapia cognitivo - conductual ha ganado suficientes adeptos como para situarse en la primera lnea de la terapia del paciente con sndrome de Giiies de la Tourette.

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Existen una serie de hbitos, especialmente en el nio en edad preescolar, que suelen presentar motivos de preocupacin o de angustia para la mayora de los padres. Se hace referencia a la succin del pulgar, la onicofagia, el golpearse reiteradamente la cabeza o el hecho de moverla lateralmente, la masturbacin, la pataleta del periodo de resistencia o negativismo, la tartamudez fisiolgica, etctera. En general, se considera este tipo de manifestaciones como verdaderas "vlwlas de escape tensional" para el nio pequeo. Es decir, frente a una situacin transitoria de angustia o evocadora de angustia, el nio recurre a alguno de estos mecanismos para disminuir dicha tensin. Posteriormente puede quedar slo el hbito, independiente de la situacin tensional que inicialmente le dio el origen. Es muy comn en este ltimo caso, que aparezca el hbito al sentirse el nio fatigado, con sueo, con hambre o al ser reprendido. En todo caso, es importantehacer notar en trminos generales, que estos hbitos no producen necesariamente patologa psiquitrica y por tanto no se justifica interpretar estas conductas como expresin de confiicto emocional, como suele pensarse errneamente. Casi sin excepcin, estas manifestaciones conductuales estn confinadas slo a este penodo del desarrollo, tendiendo a ceder espontneamente la mayora de las veces. De lo expresado en el prrafo anterior se desprende que, en trminos generales mientras menos se llama la atencin al nio sobre sus hbitos, ms rpido existe la posibilidad de que los abandone espontneamente. En efecto, la represin o correccin (aun cuando bien intencionada) hecha por un padre tenso que considere estas manifestaciones "malos hibitos", tender a aumentarlos ms que a disminuirlos. As, una forma correcta de aconsejar a los padres ser ayudarlos a tomar una actitud relajada y de calma antes de nada.

Succin del pulgar

Es importante destacar una vez ms, que particularmente este hbito, parece tener un curso natural que es importante drselo a conocer a los padres. Se sabe por ejemplo que alcanza su mximo alrededor de los 7 meses de edad en que el nio est gran parte del da y de la noche con su dedo dentro de la boca. Esta es por lo tanto, la peor poca para tratar de interferir. Posteriormente, hay perodos altos y bajos hasta los 18 6 ms meses, en que suele nuevamente alcanzar el mximo. Despus de los 2 aos este hbito suele disminuir durante el da y asociarse slo a momentos de fatiga, sueo, mistracin o hambre. Alrededor de los 3 aos esta tendencia tiende a ser cada vez menos frecuente durante el da, y en la noche puede asociarse a tomar con la mano libre o con los dedos libres de la mano del pulgar succionado, algn objeto tal como una punta de frazada o sbana o parte de un juguete favorito. Alrededor de los 3 " aos, puede durante el da asociarse al hecho de mirar televisin o de oir un cuento; A la edad de 4 5 aos la succin del pulgar se asociar slo con el sueo y luego desaparecer definitivamente en forma espontnea. La mayora de los autores que han revisado el curso natural de la succin del pulgar, en grupos de nios que han presentado el hbito, manifiestan que no hay correlacin con deformidades del paladar o deformaciones en la implantacin dentaria. Es sta tal vez, una de las mayores preocupaciones de los padres que por supuesto es til disipar junto con las recomendaciones ya anotadas. Qu hacer si persiste el hbito ms all de los 5 aos? Estos casos precisamente, la mayona de las veces, son consecuencia de intentos infructuosos de interrumpir el hbito antes de los 3 aos. En el tratamiento de estos casos, es importante lograr la colaboracin del nio, que a esta edad estar ya dispuesto aprobar algn mecanismo que lo

HABITOS DESADAPTATIVOS Y M A N E J O DE SITUACIONES ESPECIALES

301

libere de algo que l ya percibe como avergonzante. Cuando sta es la situacin, suele dar buen resultado poner todas las noches una tela adhesiva sobre el dedo objeto de succin, por un lapso de alrededor de 3 meses, sin interrupcin.

Ciertos tics
Pueden darse en forma normal, en ciertas edades, movimientos repetidos automticos y sin propsito que generalmente son de corta duracin, pero que pueden "fijarse" si los padres comienzan a llamarle la atencin al nio ara que corrija dichos hbitos. Sin embargo, cuando persisten o llegan a ser extremadamente exagerados, debe pensarse en una problemtica emocional, generalmente producto de una atmsfera hipercrtica o cargada de exceso de exigencias para el nio. Si existe la posibilidad de consultar a un especialista, sto es lo que debe hacerse en tal caso.

Onicofagia
En general son valederas las mismas recomendaciones que en el caso anterior, sin embargo, el curso de este hbito es distinto, pudiendo verse con bastante fiecuencia en el adolescente. A diferencia de la succibn del pulgar ste es un sntoma que debe alertar, sobre todo en el nio mayor y cuando se da en asociacin, como comnmente sucede, con otros sntomas neurticos o con algn conflicto emocional.

Masturbacin
Es sta tambin una conducta altamente angustiante para los padres, quienes casi sin excepcin tienden a atribuirle una connotacin sexual al hecho. Lo real es que en el nio pequeo esta conducta no difiere por ejemplo de la succin del pulgar. Es simplemente un hbito y que por lo tanto, por ningn motivo debe ser sancionado con castigo. Se da generalmente en nios que pasan gran parte del da abandonados a su suerte. Puede darse incluso en lactantes. La mejor forma de eliminar este hbito es proveer alguna actividad de inters para el nio y estructurar sus horas, proveyendo una atmsfera enriquecida en estmulos tanto sensoriales como afectivos. Un significado distinto tiene la masturbacin en el adolescente. Aau t a m ~ o c o debe considerarse el hecho como patolgico, sino simplemente como una fase totalmente normal del desarrollo de la sexualidad. Est comprobado que ninguna de las "teoras" antiguas, tales como: "la masturbacin es de origen de deficiencia mental", "homosexualidad" o "disminucin en la movilidad de los espermios", etc. tiene alguna validez cientfica. Lo que s se ha comprobado es el conflicto, producto generalmente de sentimientos de culpabilidad, que se le crea al adolescente cuando se le dice que la masturbacin es un hecho reprobable y generador de enfermedades. Una situacin diferente la constituira el que un adolescente se masturbe por ejemplo varias veces al da. En tal caso lo ms probable es que exista un problema psquico del que deber investigarse su origen.

Golpearse la cabeza
Tal vez sea el hbito que ms alarme a los padres por razones obvias. Los nios que exhiben esta conducta parecena que presentan algunas caractensticas de personalidad especiales, como por ejemplo hipersensibilidad a los ruidos, habilidades e inters especial por la msica, ritualistas en su conducta, dificultades en el sueo, tendencia a las "pataletas", etctera. Una forma de abordar el problema durante la crisis, es levantar al nio en brazos, confortarlo, pero sin mencionar el golpearse la cabeza. Otra posibilidad es distraerlo con msica u otro medio. Al igual que en la mayona de estos hbitos, si se observa con detencin al nio, se puede determinar que ellos ocurren en relacin a ciertas circunstancias tales como fatiga, hambre, sueo o frustracin. De esta manera es posible tomar algunas medidas que tienden a prevenir su ocurrencia. La supresin o el castigo son absolutamente contraindicados.

mente el suelo o las cosas a su alrededor, lanza objetos que encuentra a su alcance o l mismo se echa al suelo gritando, etc. Una conducta de este tipo suele ser altamente provocadora de todo tipo de medidas coercitivas. Una de las formas recomendables de manejar estas situaciones por parte de los padres, es tratar de no dar atencin al hecho o sencillamente, cuando la escena no va ms all del llanto y el echarse al suelo, ignorarla. A la inversa, la mejor manera de perpetuar un hbito como ste, es dndole atencin, an cuando esta atencin sea a travs de envolverse en un dilogo teido de reconvenciones o finalizndolo con un castigo fisico. Lo ms importante'es evitar que el nio tenga "pblico" presente cuando esto ocurra. As, una forma de evitarlo, puede ser llevndolo a su pieza y dejarlo slo en ella hasta que se calme.

facial), forzarlo a recitar "para las visitas", a pedir perdn o confesar algo. La persistencia de la tartamudez, a pesar de estas preocupaciones, debe requerir consulta especializada.

Que decirle al nio frente a situaciones tales como la muerte, la adopcin, el divorcio, los temas sexuales
En lneas generales, existe en tales circunstancias al menos una regla que siempre debe ser observada: no mentir al nio so pretexto de que "est an pequeo para entenderlo". En realidad el hecho de que est o no capacitado para entender el verdadero y profundo significado de las situaciones anotadas, no es de ninguna manera lo ms importante, ya que, por una parte no es fcil saber exactamente cuando lo estar y por otra parte 10 que interesa es que el nio vaya, por as decirlo, "acostumbrndose a or algo que en un comienzo puede que sea, una fiase ms, pero que gradualmente ir conociendo su verdadero sentido".

Tartamudez fisiolgica
Se entiende por tal un perodo normal de falta de fluidez en el lenguaje, que ocurre alrededor de los 4 a 6 aos. Durante este perodo, la capacidad de poner en palabras el pensamiento es an una adquisicin relativamente nueva. Generalmentela velocidad con que suceden las ideas sobrepasa la capacidad de verbalizarlas, dndose de esta manera vacilaciones. De esto se deduce que lejos de ser un motivo de preocupacin, este hecho debe ignorarse totalmente. Desgraciadamente algunos padres con la intencin de corregir al nio con frases tales como "no te apures", "habla ms despacio", "repite tal palabra varias veces", "piensa antes de hablar", no hacen otra cosa que fijar el problema. Est comprobado, dicho sea de paso, que prcticamente todas las tartamudeces del escolar, adolescente y el adulto, han comenzado en este periodo. Algunas normas para prevenir el problema: darle la atencin que se merece cuando el nio hable a sus padres. Escucharlo con paciencia y atencin si est relatando algo que a l le interesa. Dejarlo terminar, sin interrumpirlo, no importa cunta dificultad de expresin pueda manifestar. Eliminar causas de tensin o frustracin de su rutina diaria. Hablarle ms lentamente, en forma ms calmada y simple. Si los padres estn relajados y tranquilos, sin demostrar apuro, es de esperar que el nio tambin se sienta ms relajado al hablar. No exigirle ms de su desarrollo. Evitar y referirse a su falta de fluidez como "tartamudez" (cosa que lo har consciente de ello y la aumentar), como tambin hablar en su presencia del "problema" que est presentando, angustiarse por su lenguaje, ya que esta angustia le ser transmitida, cuando est hablando mostrar impaciencia en cualquier forma (an en la expresin

Movimientos de lateralidad de la cabeza

Este hbito rara vez persiste ms all de los 5 aos. Se asocia con ms frecuencia a situaciones de fatiga. Valen las mismas recomendaciones que para la situacin anterior.

Balanceo del cuerpo

Comnmente esta tendencia desaparece cuando el nio ya es capaz de gatear. Si persiste, puede alcanzar entre los dos aos y medio y tres aos y medio, para luego desaparecer gradualmente en forma espontnea. A veces prolongar un rato la hora de acostarse proveyendo al nio de alguna actividad que realmente le interese, puede eliminar el hbito, pero se insiste en que si alguna medida de este tipo no surte efecto, lo mejor es dejar que desaparezca por s solo.

La muerte. Tarde o temprano el nio se ve enfrentado a este hecho en su vida, ya sea debido a la muerte de un familiar o de un animal domstico. En trminos generales, al igual que la informacin sexual las explicaciones deben satisfacer slo la pregunta efectuada por el nio en la forma ms veraz y clara posible. Slo es importante insistir en el hecho de que es un fenmeno irreversible. Hasta la edad de alrededor de los 4 aos, es totalmente excepcional que el nio exprese alguna emocin fiente a la muerte, aunque slo verbaliza la nocin de que est ligada a pesar y tristeza. Alrededor de los 5 aos tiene la nocin de que slo el resto de la-gente puede morir. Entre los 5 y los 6 aos es bastante comn que exprese preocupacin por el hecho de que la madre pueda morir algn da. Despus de los 6 aos, comienza a haber ya cada vez un mayor compromiso emocional. A los 7 aos existe una comprensinbastante ms clara del concepto de la muerte y de sus causas, comenzando a pensar que l tambin podra morir, pero an no de la irreversibilidad, la que se logra comprender cabalmente alrededor de los 8 9 aos. Adopcin. Mientras ms tempranamente el nio sepa que es adoptado mejor. Algo importante de analizar con los padres cuando se muestran dudosos al respecto, es aprovechar de revisar cul es su propia actitud fiente a la adopcin. Algo indispensable es abandonar cualquier idea que tienda a considerar la adopcin como algo ''terrible" o vergonzoso para el nio, sino ms bien se debe argumentar el

Pataleta
Durante el perodo que Guessell llam de resistencia o negativismo, en general entre alrededor de los 2 a 4 aos, es normal esperar una conducta "ms dificil" de parte del nio. Irrumpe en llanto por ejemplo a una frustracin determinada, patea fuerte-

302

PSIQUIATRIA DEL NIN(3 Y DEL ADOLESCENTE

hecho de que el nio adoptivo ha sido elegido entre muchos, siempre deseado y por este motivo, objeto de un cario excepcional. Es en estos trminos que se le debe presentar el hecho al nio desde su ms temprana edad. Por el contrario, si esto es ocultado, como desgraciadamente sigue ocurriendo, no va a faltar alguien que le informe al nio ms tarde de su condicin, ya sea parientes o conocidos de la familia, con las desastrosas consecuencias emocionales que son &bles imaginar y el natural resentimiento hacia quienes le ocultaron un hecho tan importante. Un buen momento para comunicar el hecho al nio es cuando pregunte, por ejemplo: de dnde vino l? La respuesta aconsejable es: "t creciste en el vientre de una mam". En el tuyo? puede preguntar entonces. "En el abdomen de una mam, pero no en el mo", sena la respuesta de la madre adoptiva. "Algunos nios viven con las madres que los procrean, otros viven con las madres que los eligen".

Separacin (divorcio). Respecto a la forma de anunciar una separacin de los cnyuges o un divorcio, lo ms importante no es tanto el qu decirle al nio, sino el cmo se le dice. Es decir el compromiso emocional. Aqu rige el mismo principio bsico de decirle la verdad (aunque en ocasiones no es necesario decirle toda la verdad de una sola vez). Lo ms importante, es evitar expresiones derogatorias para el cnyuge que no est en la casa y menos an culparlo de la separacin. De acuerdo a las circunstancias y cuando ya se sabe que la separacin ser defuiitiva, no deben formarse falsas esperanzas en el sentido de que algn da podrn volver los padres a vivir juntos nuevamente. En. cuanto al qu decirle, ms o menos se puede seguir la siguiente pauta: los padres cuando se casan, esperan ser felices y vivir siemprejuntos. Pero existen oportunidades en que las cosas no ocurren de esa manera y cuando ste es el caso, que no pueden vivir juntos porque no son felices de este modo, entonces ellos deciden mejor vivir aparte. Conviene recalcar la necesidad de que la versin que ambos padres le den a los hijos sea coincidente. Temas sexuales. En realidad, frente a la informacin sexual, pesan an muchos factores culturales que son responsables de la dificultad que existe todava, en muchos ambientes para hablar sobre temas sexuales con la naturalidad con que se habla de cualquier otro tema. No debera ser sorprendente que muchos padres

de familia se sientan incmodos o vacilen frente a la forma de proporcionar informacin sexual a sus hijos cuando ni los propios mdicos estn suficientemente informados al respecto. Basta sealar el hecho de que en las escuelas de medicina durante los 6 7 aos de estudios que dura la carrera, no se dedica ningn tiempo a analizar, por ejemplo, la fisiologa del acto sexual. Cuando se piensa que una de las causas ms frecuentes de disarmona conyugal es precisamente derivada de problemas sexuales, muchas veces por desconocimiento de nociones mnimas al respecto y que la persona que presente este tipo de trastornos recurrir al mdico para que se lo solucione, el panorama al respecto es muy poco reconfortante. Se suele discutir si la educacin sexual debe darse en el hogar o en la escuela. Nada ms absurdo que esta polaridad. No existe ninguna razn para que la educacin no deba comenzar necesariamente en el hogar y ser completada en forma ya ms sistemtica en la escuela desde el primer ao bsico (y no en la edad del adolescente como suele ocurrir). es de el momento en aue el nio comience a familiarizarse en forma progresiva con temas sexuales, de la misma manera como se familiariza con los otros temas del, curriculum escolar, se eliminar el "tab" al respecto. Si esto lo hace el profesor de ciencias naturales, cuando se mencione por ejemplo algn tema relacionado con el fenmeno de lareproduccin, el profesor de historia, de religin y de las otras asignaturas, tambin debe aprovechar este momento para educar al nio desde el inicio de su escolaridad, incorporando la sexualidad como algo natural a su ser y naturaleza. En cuanto al papel de los padres al respecto, ya se ha enfatizado lo suficiente en diversas publicaciones, que ste debe ajustarse a las preguntas que el nio le haga. No dar ms informacin de la que el nio requiere en un momento dado, dicindole por supuesto toda la verdad y usando los trminos ms simples, pero a la vez sin modificar el nombre de los rganos reproductores. BIBLIOGRAFIA
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QUINTA PARTE

Temas de inters especial

Captulo 26

MALTRATO Y ABUSO SEXUAL EN NINOS Y ADOLESCENTES

PATRICIO ALVAREZ

Casi cuatro dcadas han transcumdo desde que Henry Kempe presentara ante la Academia Americana de Pediatra, lo que l llam el "sndrome del nio golpeado", creando una nueva entidad clnica para la medicina, pero tambin revelando al mundo cientfico la dramtica realidad que viven, cotidianamente, miles de nios en todo el mundo. El nfasis de estos primeros trabajos estaba puesto en las graves lesiones fisicas que afectaban al aparato locomotor y los tejidos blandos de los pequeos. Se trataba de un intento por agrupar sus caractersticas distintivas y facilitar el reconocimiento por parte de los profesionales de la salud, pero al mismo tiempo, era un fuerte llamado de atencin a la sociedad respecto al trato que damos a los nios durante la crianza. En los aos siguientes, se fueron distinguiendo otras formas de violencia en la interaccin entre adultos y nios, hacindose evidentes aquellas que significan descuidar gravemente las necesidades de stos o bien, daarlos activamente en su indemnidad fisica o emocional. Surge as, el concepto de maltrato en sus variadas formas que, aisladas o combinadas, aparecen recurrentemente en la convivencia diaria, alterando el curso de la vida y dejando profundas huellas en quienes los sufren. Hablar de los malos tratos en la infancia, rompe con el mito de la niez feliz e inmaculada. Mito que, al parecer, es una necesidad de los adultos en tanto permite normalizar y hacer emocionalmente aceptables experiencias cargadas de dolor, injusticia y humillacin que hemos vivido cuando nios. Formas de violencia ejercidas, todas ellas, en nuestro propio bien, por las personas a quienes ms hemos amado. Paulatinamente, hemos evolucionado desde la identificacin de una golpizay sus seales traumticas en el cuerpo de un nio, hasta cuestionar el modo en que adultos y nios se relacionan durante todo el proceso de crecimiento, desarrollo y socializacin, ya que para distinguir los malos tratos, debemos

aclarar tambin cules son los buenos y deseables tratos para con nuestros nios. Definicin y aspectos clnicos Defnir el maltrato de manera precisa y nica, no es tarea fcil. Por el contrario, pese a que existe un gran nmero de definiciones, desde amplias y generales hasta restrictivas y especficas, ninguna de ellas da cuenta de toda la complejidad de situaciones posibles o resulta aplicable a todos los casos. Para Garbarino existen cuatro criterios involucrados en una definicin de maltrato. Eilos son: la intencionalidad del acto (u omisin), su efecto sobre el nio, el juicio valrico que hace la comunidad respecto de la accin y los patrones socioculturales empleados para construir este juicio. Por cierto, los criterios cambian contingentemente con el devenir de la sociedad, por lo que tambin el significado de una accin, asi como el juicio social, se modifica. Ms an, es probable que los propios efectos o consecuencias en el nio cambien, en la medida en que ciertos actos estn normalizados o sean ampliamente compartidos por el entorno social. Por otra parte, el que una accin violenta o intrusiva sea normalizada por su aceptacin general en la comunidad, no impide al nio sentir el dolor, la impotencia, la pena o la soledad, emociones y sentimientos que quedan prendidos a una memoria profunda y bsica capaz de marcar el curso de la existencia pese a todos los esfuerzos por hacerlos aceptables. Una definicin de maltrato, obliga a revisar, con sentido crtico, cul es el tipo de relaciones que establecen los adultos con los nios, de qu manera se ejerce la autoridad, cmo se imparten las normas propias de la socializacin o se introduce el respeto. Significa en fin, examinar todo un proceso de crianza que usa de la violencia y la desigualdad de poder para formar hbitos, actitudes y valores, enun crcu-

306

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

MALTRATO Y A B U S O S E X U A L EN NINOS Y ADOLESCENTES

una enorme violencia, severas lesiones, graves translo que se perpeta a s mismo, pues los nios de hoy gresiones o traumas intensos y persistentes, no resern los padres y madres de maana. sulta dificil aplicar la definicin. Sin embargo, en la Todas aquellas definiciones que incluyen el uso medida en que los actos maltratadores son menos del castigo u otras formas de violencia, implcitas en evidentes, ms sutiles o se funden con las prcticas la recomendacin de aplicarlos moderada o pmdenculturalmente aceptadas, resulta cada vez ms contemente, mantienen la legitimidad de los malos trafuso definir el lmite entre el acto maltratador y el tos, dando por sentado, de paso, que tienen un valor que no lo es. En el juicio social, una fina lnea separa formativo. Por cierto que lo tienen, aunque su caliapenas lo adecuado y normal, de lo inapropiado y dad de valor es ms que dudosa. maltratante. Un golpe, un tirn de cabellos, un insulto a voz Caractersticamente, se han descrito formas de en cuello, en fui, toda forma violenta de ensear maltrato activo como son el maltrato fisico, en que normas o imponer lmites que regulan la convivenlas acciones provocan desde dolor hasta lesiones cia social, forman en el terror y en la paralizacin corporales; el abuso emocional, en que el trato por el dolor. Pero hay ms, conllevan implcita O rechazante, descalificador, vejatorio y humillante va explcitamente el mensaje, poderoso, de que el abuminando la confianza y la autoestima del nio, danso de la fuerza o del poder emocional, la extorsin do paso a profundos sentimientos de no ser querido. o la manipulacin, son medios legtimos para ser Y el abuso sexual, compleja y, a menudo, devastadora usados en las relaciones personales y especialmente forma de maltrato por sus consecuencias sobre el en las ms cercanas, ya que la intimidad protege de desarrollo psicosexual y la emocionalidad del nio, la mirada y la eventual sancin social. Se consolida aun en sus formas menos notorias. as, un doble estndar que resguarda la violencia y el Por otra parte, se encuentran las formas pasivas no respeto por el otro en la privacidad de la vida de maltrato caracterizadas por la omisin de acciofamiliar, en la cual son legtimos los pequeos y nes de cuidado, afecto, supervisin e higiene. La grandes actos abusivos, en tanto, se los sanciona negligencia, el abandono fisico y emocional y aun, puertas afuera. educacional son las formas que adopta, dejando a Los usos y las maneras como se forma a un nio, los nios desprotegidose indefensos. Especialmente son parte del propio proceso de formacin y, por lo aquellos tipos de maltrato que ocurren en el terreno tanto, jams es independiente del nio que resulta. emocional y afectivo, pese a ser casi del todo inviEl que un pequeo crezca y se desarrolle como un sibles, tendrn graves efectos en la integridad afecser humano respetuoso, ntegro, honesto, razonabletiva del nio, algunas de cuyas secuelas podremos mente confiado y afectuoso, supone que haya vivido advertir luego, en su vida adulta. la experiencia del respeto, la confianza o el cario. De otro modo sern slo palabras vacas, discursos Maltrato fisico carentes de significado, imposibles de practicar, o peor aun, que el nio deber conciliar con experienSe refiere a todo dao corporal ocasionado a un cias corporales absolutamente opuestas. Definitivanio por sus padres o cuidadores. La accin commente, el fin no justifica los medios, cuando de prende desde golpes, sacudidas, tirones de cabello -formar valores se trata. hasta agresiones con objetos contundentes, cuchiEl hecho de que los nios, por su condicin de llos o armas de fuego. Se han observado huellas de dependencia, necesiten de sus padres u otros adultos amarras y marcas diversas por golpes, quemaduras que velen por ellos y satisfagan sus necesidades, no con agua caliente o cigarrillos, fracturas de craneo, los transfonna en propiedad ni justifica el ejercicio costillas o huesos largos y estallido de vsceras por arbitrario o abusivo de la autoridad. golpizas brutales. Estas graves lesiones han requeriPor el contrario, la funcin parental, ms all de do de hospitalizacin inmediata y complejas interla procreacin, tiene que ver con velar por la supervenciones quirrgias para salvar la vida del nio. NO vivencia de los hijos. Entonces, cuidar de ellos imobstante, pueden persistir secuelas de por vida. Parplica proveer los resguardos y el sostn fisico y ticularmente graves resultan los "inocentes" zaemocional que les permita desarrollar sus potenciamarreos o sacudidas en los lactantes. En efecto, lidades del mejor modo posible y ello incluye, sociadebido al tamao proporcionalmente grande de la lizarlos en el respeto hacia s mismos y hacia los cabeza, pivotando adelante y atrs sobre un cuello dems. delgado y pequeo, el cerebro sufke violentas acele"Es maltrato, todo dao fisico, emocional, interaciones y desaceleraciones que provocan la ruptura lectual o moral que sufre un nio por la accin u de vasos sanguneos en el parnquima cerebral y en omisin de las personas a cuyo cuidado se encuenlas meninges, causando hematomas subdurales y tra". hemorragias retinianas con ceguera irreversible. En el extremo del dao, cuando se ha ejercido

Habitualmente los adultos tratarn de ocultar las lesiones provocadas al nio, de manera que parezcan consecuencia de un accidente. Los profesionales de la salud, deben estar familiarizados con el reconocimiento clnico de las lesiones no accidentales para poder sospechar el maltrato a partir de la incongruencia entre el relato anmsico y los hallazgos del examen, pero tambin para poder mantener una posicin fume y segura fkente a los padres, debilitando as, su negacin. Es del todo improbable que la cada de un beb desde el regazo de su madre o desde su cuna, puedan provocar una fkactura de crheo; experimentos con pequeos chimpancs as lo demuestran. Por el contrario, este tipo de fracturas resultan de un trauma intenso y directo, habitualmente, intencional. El tirn repentino de un brazo desde la altura (de un adulto), puede elongar dolorosamente los ligamentos del hombro0 del codo y hasta dislocarlo, pero tambin puede fracturar en espiral un hueso largo, cuando se acompaa de un giro brusco. En los nios, dada la elasticidad de sus tejidos, son frecuentes las fkacturas llamadas en tallo verde, en que los extremos fkacturados se mantienen en su lugar y slo el desprendimiento peristico con el hematoma consiguiente, revelan la lesin. Por muy avezado que sea un mdico, la posibilidad de sospechar maltrato frente a una lesin fisica, depende de que pueda pensar en l al momento de practicar el examen fisico e indagar por la historia clnica. Aunque parezca obvio, las contusiones y hematomas que presenta un beb al ser examinado en el servicio de urgencia, no pueden ser producto de haber rodado accidentalmente por las escaleras, si tiene siete meses y aun no gatea. Sin embargo, en medio de la presin de trabajo y el apremio de la consulta, datos como ese pueden pasa inadvertidas porque nadie se detuvo y requiri un poco ms de informacin con la sospecha del maltrato en mente. Abuso emocional El maltrato emocional es un acompaante casi obligado de la violencia fisica, aunque tambin puede ocurrir solo. Curiosamente en estos casos, no es reconocido como un acto de violencia. Por el contrario, para los padres, la ausencia del golpe parece quitarle todo significado abusivo, transformndolo en un acto inocente. Sin embargo, el dolor que puede causar en un nio el trato iracundo, humillante o manipulativo, puede ser peor que el de una bofetada, especialmente si quien lo practica es alguien querido, respetado y necesitado. Cuestiones tales como la autoestima, la seguridad y la confianza en s mismo, son apelativos para referimos al resultado visible de delicados procesos

emocionales y cognitivos que se gestaron a travs de una historia de vida nutrida tanto de xitos como de fracasos. Obviamente, cuando los mensajes que padres o profesores dan al nio acerca de s mismo, estn cargados de insultos, mofas o descalificaciones, es inevitable que se haganparte de su identidad. Ms an, es probable que el propio nio se esfuerce por confirmar las percepciones de stos, sus adultos significativos, validndolos con su conducta y perpetuando la interaccin abusiva. Abuso sexual El abuso sexual es, desde luego, una forma de maltrato y, en tal sentido se lo incluye junto a las otras variedades descritas. Sin embargo, guarda tambin importantes diferencias en cuanto al propio proceso abusivo, as como a los significados que reviste para la familia, el nio vctima y el entomo social, todo lo cual incide en el plan de intervenciones teraputicas posibles. Se considera abuso sexual, toda interaccin sexualizada entre un adulto y un nio. Estas acciones pueden ir desde gestos o verbalizaciones con intencin sexual, hasta relaciones sexuales con penetracin vaginal o anal. Entre estos extremos, se encuentra un amplio espectro de actos exhibicionistas y caricias diversas con o sin contacto genital. Con fkecuencia, el abuso sexual extrafamliar, ocurre a manos de un desconocido que fuena al nio y viola su intimidad, por lo que suele acompaarse de lesiones en el rea genital o en otras partes del cuerpo. Otra, sin embargo, es la situacin que ocurre en el abuso intrafamiliar. En efecto, lo habitual es que el adulto abusador, sea ste uno de los padres u otro familiar, se aproxime sexualmenteal nio de manera gradual, mezclando la seduccin y la presin emocional en acciones cada vez ms audaces y comprometedoras. Paulatinamente, envuelve a la pequea vctima, derribando las barreras del pudor y la intimidad personal, generando confusin en la relacin entre sexo y amor, en las nomias sexuales y an en la propia identidad sexual. La gradualidad del proceso, suele hacer innecesario el uso de la fuerza y de la violencia fisica, por lo que, generalmente, no hay laceraciones u otras evidencias traurnticas en la zona genital. Ello resulta un serio inconveniente para los efectos de un peritaje mdico legal y es, precisamente, lo que el abusador pretende evitar. Si ha habido penetracin vaginal, es posible que se constate la rotura del himen, por lo comn, antigua y ya cicatrizada. Ocasionalmente hemos observado lesiones por enfermedades de trasmisin sexual, tales como un chancro sifiltico, lo que, ciertamente, confirma de inmediato el abuso.

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MALTRATO Y A B U S O SEXUAL 1 E N NINOS Y ADOLESCENTES

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El padre abusador, recurre a la manipulacin afectiva y a su ascendiente moral, traicionando la confianza de toda la familia y, en especial, la de su pequea hija o hijo. La nia es recompensada por mantener un comportamientoabsolutamente inapropiado para su edad, a travs de una relacin privilegiada con este adulto, que la aisla de sus hermanos y pares. Habitualmente, la estimulacin erotizada moviliza la propia sensualidad de la nia, quien comienza a participar activamente de la situacin abusiva, agravando los sentimientos de culpa y suciedad corporal. Es comente observar entonces, conductas de precocidad sexual que van mucho ms all de los juegos sexuales de la infancia, caracterizados por la curiosidad y la comparacin de semejanzas y diferencias. Entrenados en el contacto a travs de la sexualidad, los nios abusados, buscarn reproducir con sus hermanos ms pequeos o con sus pares, actos intrusivos que replican la sexualidad adulta, revivirn en sus juegos con muecas las experiencias acaecidas con el abusador y se masturbarn con frecuencia, como resultado de la sensualidad despertada prematuramente por las acciones abusivas. Por lo general, la nia guarda silencio respecto del abuso, amedrentada por las amenazas explcitas o encubiertas del perpetrador, pero tambin por vergenza o por la certeza de que su denuncia provocar una ruptura familiar. Sin embargo, en ocasiones, logran explicitarlo a su madre u otro miembro de la familia, slo para constatar que estas personas no estn, por lo comn, dispuestas a protegerlas. La negacin, el descrdito o la activa culpabilizacin del nio por parte del perpetrador y el resto de la familia, estigmatizan fuertemente a la pequea vctima, quien interpreta incluso el horror y el asombro que muestran las dems personas, como una seal de su deshonra y su culpa. La propia cultura tiende a liberar al abusador de su responsabilidad, depositndola en la nia que es vista como descuidada, provocativa o seductora. Vecinos y profesionales pueden tambin culpabilizarla o, en el mejor de los casos, verla como un producto daado. Este proceso es reforzado por el hecho de que los adultos abusadores, suelen guardar un comportamiento social intachable, especialmente aquellos hombres paidofilicos, cuya preferencia sexual est dirigida exclusivamente a nios y nias prepberes, por lo cual son maestros en ganar la confianza y simpata de los pequeos, manteniendo, al mismo tiempo, una fachada de moralidad, honestidad y rectitud que los hace acreedores de toda la aprobacin y respaldo de los dems adultos de la familia y de la comunidad. Caractersticamente el abuso sexual que ocurre dentro de la familia, se extiende por aos inicindo-

se en la edad preescolar y continuando hasta la adolescencia temprana, en que el temor de un embarazo o la actitud ms abierta y decidida de la nia para encarar al abusador, le ponen trmino. Cuando ello no sucede, la nia suele reaccionar con graves sntomas conductuales de desafio y rebelda, desrdenes del nimo, fugas del hogar o intentos de suicidio. Abandono fsico y emocional Esta forma de maltrato, se caracteriza por el abandono de las funciones parentales en diversas reas tanto fsicas como emocionales. Comprende el descuido en la higiene, la nutricin, la salud o la educacin del nio, as como la falta de supervisin bsica o la sobreexposicin del pequeo en actividades potencialmente peligrosas, sin adoptar las mnimas precauciones o resguardos. Del mismo modo, en el terreno emocional, significa privar al nio del afecto, la calidez, la contensin y el apoyo que le permitan sentirse querido y validado. Pueden aparecer vestidos de manera inapropiada, sucios, con carencias nutricionales o problemas crnicos de salud relativamente fciles de solucionar, pero que perduran por falta de tratamiento o incumplimiento de las indicaciones esenciales. Son todos aspectos que revelan la falta de inters de sus padres por ellos o el activo rechazo y aversin. Sin embargo, tambin se encuentran nios que, en el otro extremo, viven para la satisfaccin narcicstica de sus padres. Vistos como una especie de prolongacin de ellos mismos y cargados de expectativas abrumadoras e irreales, son sobreexigidos y demandados en capacidades que, incluso no poseen, pero que la ceguera egocntrica de sus padres, les impide ver, llegando hasta el extremo de perder la vida en actividades temerarias y absurdas. La preocupacin por estos hijos es aparente, ya que antes que su propio bienestar, importan como objetos funcionales para alardear o divertirse. La nutricin afectiva, resulta tanto o ms importante que la orgnica y ello queda puesto en evidencia dramticamente, cuando observamos nios deprivados de cario y atencin. Su expresin seria, triste o reconcentrada, sus permanentes intentos congraciativos o su refugio en una aparente indiferencia, son todas, seales de sus carencias y el sentimiento profundo de no ser deseados ni queridos. Frecuentemente se podrn detectar en el mundo adulto, las secuelas de estas tragedias infantiles, en forma de conductas autodestructivas, exigencias desmedidas, dependencia de afecto y atencign, en fin, una saga que, muchas veces, termina por confirmar el mensaje implcito en el abandono: "mejor sera que no hubieras nacido".

Desde el cuestionamiento de la legitimidad del uso de cualquier forma de violencia en el trato con los nios y jvenes, cada grupo de intervencin, puede darse a s mismo una definicin operacional basada ms bien en la cultura local, los recursos propios y los mbitos posibles de intervencin.Esto, en un sentido concreto e inmediato, implica planificar una definicin que no supere las posibilidadesde cobertura y efectividad del equipo, que as podr intervenir con razonable seguridad de conseguir sus objetivos, otorgndose,al mismo tiempo, un margen mnimo de autocuidado. Pero aun hay ms, es probable que el mismo mecanismo opere en un nivel inconcientepara definir, esta vez de manera implcita, el maltrato que se pueda reconocer e intervenir. De all que transformarlo en un criterio explcito, devenga en directo beneficio de la deteccin y el trabajo de intervencin. Epidemiologa del maltrato infantil Lo primero que salta a la vista, cuando se trata de conocer la magnitud del maltrato infantil, es la enorme dificultad para comparar los datos recogidos por los distintos estudios en todo el mundo. Ello debido principalmente, a la diversidad de las definicionesy las distintas metodologas utilizadas, pero tambin a las diferentes poblaciones investigadas, ya que en cada pas, existen al menos cinco niveles posibles de conocimiento del problema, que se distribuyen a la manera de un "iceberg". En el nivel 1, el ms evidente, estn aquellos casos posibles de reunir en un registro nacional a cargo, por ejemplo, de los servicios de proteccin de la infancia. En el nivel 2, se encuentran los casos detectados por instituciones con poder para investigar, tales como la polica y el sistema judicial, pero que no son clasificados oficialmente como maltrato. Los casos conocidos por profesionales de colegios, hospitales, seMcios sociales y de salud mental, y no reportados oficialmente, conforman el nivel 3. Actualmente, la subnotificacin en este nivel es muy alta y, si bien, puede mejorar con la sensibilizacin y la capacitacin especfica, es probable que persista una fraccin no reconocida y10 no reportada. En el nivel 4, estn los casos reconocidos por personas naturales: amigos, vecinos o familiares, que rara vez los reportarn. Por ltimo, en el nivel 5, se encuentran todos aquellos casos de maltrato que slo conoce el perpetrador y la propia vctima y que, obviamente, son ocultados. Una implicancia inmediata de este modelo, es el hecho de que los casos posibles de conocer desde las instituciones, son siempre una fraccin menor de la poblacin real de nios maltratados, siendo esta ltima, prcticamente imposible de abarcar, consi-

derando las serias dificultades metodolgicas para abordar el tema en la poblacin general. Por otra parte, intentar conocer la magnitud del maltrato a travs del reporte de casos, conlleva el problema de que se sobredimensione su frecuencia en las capas ms pobres, pues son ellas las que ms recurren a los servicios pblicos y de asistencia social. De hecho, en los niveles socioeconrnicos altos prcticamente no existen datos que permitan conocer cuantitativamente el problema, transformando en un gran desafio metodolgico el tornar permeables los frreos lmites de la privacidad de estas familias, cuando de violencia se trata. Tan importante, como las definiciones utilizadas y la poblacin estudiada, es pues, la metodologa que se emplee. Y para muestra, un ejemplo: las tasas de prevalencia de abuso sexual en mujeres, reportadas por distintas investigaciones en Estados Unidos, varan entre 8 y 62%, segn se haya aplicado un cuestionario de autorreporte o una entrevista dirigida. Los dos grandes estudios de incidencia en Estados Unidos (NIS-1 y NIS-2), fueron realizados en 1980y 1986. Ambos usaron los casos conocidospor los servicios de proteccin infantil (nivel 1) y por los profesionales de las instituciones que conforman los niveles 2 y 3, en 10 estados del pas. Obtuvieron tasas globales de 10 por 1000 nios y 25 por 1000 nios respectivamente, lo que refleja un importante aumento en el quinquenio, que en parte es real, pero que tambin se relaciona con la ampliacin de las definiciones usadas en el segundo estudio, respecto del anterior De estos resultados se desprende que en EE.UU. cada ao son reportados 2.000.000 de nios como casos nuevos de maltrato, ciffa que resulta 212% mayor que las estimaciones de la dcada anterior. Segn-los mismos estudios, uno de cada seis de estos nios maltratados, sufre abuso sexual. En Chile, el conjunto de SeMcios de Salud reporta alrededor de 100 casos nuevos atendidos por ao, cifra que revela la importante subnotificacin que todava ocurre en este sector. Algunos estudios en muestras representativas de la comunidad, a travs de autorreporte de nios, encuentran una prevalencia de 10% de maltrato fisico y abuso sexual, en escolares adolescentes, 63% de maltrato fisico en bsico y un 75% de padres que escolares de SVO reconocen usar del castigo fisico con sus nios. El ms reciente estudio de prevalencia en Chile, efectuado para la Organizacin Panamericana de la Salud, en una muestra probabilstica de nios entre O y 15 aos, tomada de instituciones de educacin, salud y juzgados (niveles 2 y 3), y que utiliz las mismas seis categoras y subtipos de maltrato que los estudios NIS, revel una tasa global de 24 por

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100 menores de15 aos, lo cual implica que 1 de cada 4 nios entre O y 15 aos, recibe algn tipo de maltrato. La misma investigacin mostr la siguiente distribucinporcentual para las diferentes categonas de maltrato: 60% abuso emocional,48% maltrato fisico, 44% abandono emocional, 34% abandono fisico, 22%abandono educacionaly 9% abuso sexual. Un 30% de los nios sufra un solo tipo de maltrato, un 36% dos tipos y otro 113, tres o ms formas de maltrato combinadas. Una de la conclusiones importantes que se desprende de esta investigacin, es que as como es posible mejorar el reconocimiento de una gama ms amplia de maltrato con una adecuada capacitacin a los profesionales que detectan; otros tipos, como el abuso sexual seguirn siendo subreportados por las dificultades de las personas para reconocerlo abiertamente, dadas las sanciones sociales y legales que conlleva. Estas cifras son ya bastante altas, pero seguramente, insuficientes. Es probable que, en la medida en que aumenta la difusin del problema en la comunidad y emergen a la conciencia pblica las distiutas formas de violencias que se viven al interior de la familias y de las instituciones, sea posible acceder a los niveles ms ocultos. Es fundamental, empero, que los futuros estudios utilicen criterios y metodologas comparables que permitan sumar los esfuerzos aislados y generar un cuerpo slido de informacin.

En cuanto a la edad, se estima que cerca de la mitad de los nios golpeados o abandonados son menores de seis aos, aunque en las ltimas dcadas se observa un desplazamiento a edades mayores, alcanzando a pberes y adolescentes. El abuso sexual ocurre con ms frecuencia en la edad escolar y comienzos de la pubertad. Finalmente, los lactantes y preescolares, tienen las mayores tasas de muerte por maltrato. El riesgo es mayor para aquellos nios que sufren problemas fisicos crnicos o malformaciones, as como trastornos del desarrollo y desrdenes conductuales, que los hacen ms demandantes y dependientes de los adultos a cargo. Las dificultades de rendimiento escolar y la conducta disruptiva que acompaan a estos desrdenes, habitualmente dan pie para la ocurrencia de varias formas de maltrato. Mencin especial merece el mayor riesgo de abuso sexual al que quedan expuestos los nios y nias con trastornos globales del desarrollo y retardo mental. La edad de los padres no es un factor discriminador, de manera que el rango es amplio, abarcando desde los 20 hasta los 45 aos. Y se extiende an ms cuando se considera el abuso sexual, pues en este caso, los petpetradores pueden ser abuelos de hasta 70 aos y ms. Si se trata del maltrato fisico o emocional, la madre es quien castiga con mayor frecuencia, probablemente porque pasa ms tiempo con los nios y est, principalmente, a cargo de la crianza, pero el padre suele hacerlo con ms severidad. En todo Factores de riesgo asociados caso, el otro progenitor conoce del castigo, lo tolera al maltrato infantil y, muchas veces, lo alienta activamente. Existe un grupo de estos padres que no desearon El maltrato hacia los nios ocurre prcticamente la gestacin y tampoco lograron asumir su en todas partes del mundo y lo cometen personas de parentalidad. Otros, vivieron el embarazo con extodas las clases sociales. Aunque es un error pensar pectativas poco realistas o idealizadas respecto del que la violencia se distribuye en forma democrtica. beb Dor nacer. condicin que resulta particularConsistentemente, la pobreza, la cesanta y la crnide menteriesgosa, y a que distokiona la ca falta de recursos aparecen como un fuerte factor Efectivamente, el sus necesidades y . requerimientos. . de riesgo que impone, permanentemente, un nivel nio es visto por los padres, como una fuente de ms alto de incertidumbre y ansiedad sobre todos segurizacin y satisfaccion de sus propios vacos los miembros del sistema familiar. emocionales, siendo incapaces de responder adePor otra parte, en los niveles socioeconmicos cuadamente fiente a las exigencias que plantea la altos, el problema se oculta por la fuerte sancin crianza. Es as como muchas conductas demandansocial que significa y la vergenza que acompaa su tes, pero nonnales en distintas etapas del desarrollo reconocimiento oblico. Dificilmente estas familias -.. infantil, son percibidas como falta de cooperacin, son intervenidas por los servicios sociales, ya que maldad y agresin del nio, despertando sentimienacuden a profesionales e instituciones privadas y tos de agobio e impotencia que desencadenan la ira exigen guardar en el secreto de la confidencialidad, y el castigo o el desinters y el abandono de sus las seales de la violencia, usando de sus influencias padres, los cuales se perciben a s mismos como y poder econmicopara amenazar y callar los intenvctimas de sus pequeos hijos. tos de denunciar las interacciones abusivas. La mayor parte de los estudios sobre factores de La tendencia general muestra que los nios varoriesgo, muestra que los trastornos psicopatolgicos nes sufren con ms frecuencia todos los tipos de eraves. tales como esquizofrenia o desrdenes afecmaltrato, excepto el abuso sexual, que ocurre ms en tivos mayores de los padres, explican slo una prolas nias.
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~orcin menor del maltrato, aunque efectivamente, puede ser ms severo o bizarro. En este sentido, varios estudios sealan la presencia de un familiar con problemas de salud mental en el hogar, como un factor de riesgo. Un hallazgo casi constante en estas familias es el hecho de que uno o ambos padres, tambin fueron maltratados fisica, sexual o psicolgicamente en su infancia. Sus recuerdos estn cargados de castigos y tratos duros que aprendieron a racionalizar, validndolos en sus propios cuerpos. Muchos de ellos, carecen de alguna experiencia gratificante de cuidados y afecto, atribuyendo un valor formativo al rigor y el castigo. Resulta dramtico el hecho de que, aun cuando un tercio de ellos, declara que no usara jams la violencia contra sus hijos, indefectiblemente recurre a ella cuando se siente sobrepasado por la ansiedad. Las familias en las que ocurre maltrato, tienden al aislamiento. Ello no resulta para nada extrao, si consideramos las historias de infancia de los propios padres. En efecto, son frecuentes las salidas prematuras del hogar materno, hastiados e incapaces de seguir tolerando la violencia o el abuso. De all que carezcan de lazos afectivos y de apoyo fuertes con sus familiares y resulten desconfiados y recelosos de las instituciones y redes sociales, lo cual aumenta su vulnerabilidad a las distintas presiones ambientales como el desempleo, la marginalidad, las demandas de una familia numerosa u otras responsabilidades. Finalmente, est e1 efecto facilitador de la agresividad que produce el abuso de alcohol o de drogas y que, en nuestro pas, acompaa con frecuencia a la violencia familiar. Particularmente grave resulta, en nuestra experiencia, el abuso de cocana que induce cambios impredecibles y marcados del nimo, exacerbando la imtabilidad y el descontrol agresivo. Ninguno de los factores analizados basta por s mismo para explicar el maltrato, sin embargo la combinacin de varios de ellos, en distintas proporciones, facilita la ocurrencia de la situacin abusiva e incide en su perpetuacin. Prevencin y tratamiento Impedir que la violencia fisica, emocional o sexual se haga parte de las relaciones familiares, constituye la prevencin primaria y para ello se debe desafiar como cuerpo social muchas premisas bsicas arraigadas fuertemente en nuestra cultura, la misma que todos los alimentan cotidianamente con el castigo que se da a los propios hijos, convencidos de que es la mejor manera de ensearlos o cuando se tolera pasivamente la violencia indiscriminada. Es probable que gran parte del castigo fisico y emocional ligado a la crianza, pudiera prevenirse o

reducirse, si consistentemente se definiera como inaceptable el uso de recursos violentos en la socializacin de los nios y, al mismo tiempo, se brindaran pautas no maltratadoras para hacerlo, como parecen demostrarlo varias experiencias piloto en centros de los cuidados ltimos diurnos aos. para preescolares, emprendidos en Somos parte de una cultura que fcilmente confunde autoridad con abuso de poder y respeto con temor, en circunstancias de que es exactamente al revs. Posee autoridad, quien ayuda a otro a crecer el respeto, que es reconocer al y otro esocomo trae de un la otro mano legtimo. Importante tarea de la prevencin del maltrato, es el proceso de apego que se establece entre el nuio y sus padres y que se inicia incluso antes del embarazo, en el espacio psquico de las fantasas y l o ~ anhelos idealizados. En efecto, cun deseado ha sido el hijo por venir o cul sea la posibilidad de asumir crecientemente la maternidad y la paternidad durante los meses de gestacin, parecen ser factores determinantes, segn muestran varias investigaciones, en la calidad del afecto y los cuidados que recibir posteriormente el nio. Del mismo modo, una vez nacido el beb, se inicia un intenso proceso de apego afectivo con la madre y otras figuras adultas en el cual influyen, como en otras especies mamferas, el contacto corporal, la mirada ojo a ojo, la capacidad de respuesta a la estirnulacin e infinidad de otros factores, que se combinan para generar un complejo y cercano dilogo que estrecha y acrecienta el vnculo amoroso, a la vez que estimula la cognicin y los sentidos de ambos. Todo aquello que propenda al apego, facilita este dilogo, sin palabras, alejando las posibilidades del abandono o la negligencia. Por e1 contrario, las hospitalizaciones prolongadas del beb en unidades aisladas, los contactos breves y ansiosos, el escaso roce corporal, aIejan a la madre de su hijo, debilitanemergencia do los vnculos del maltrato. incipientes y haciendo posible la En el terreno del abuso sexual, se han desarrollado varias experiencias orientadas a que nios y nias preescolares tomen conciencia del autocuidado de su cuerpo, aprendiendo a discriminar las caricias y contactos fsicos apropiados de aquellos que resultan abusivos Y, a la vez, desarrollen capacidades asertivas que les permitan oponerse al abuso y buscar ayuda. Se ha demostrado que aun nios muy pequeos pueden, en efecto, distinguir como extraos y amenazantes actos aparentemente cariosos pero que estn cargados de una intencionalidad ertica. Esto ocurre, desde luego, sin que el nio pueda comprender cabalmente el significado de tal accin y no posea siquiera, el lenguaje para nombrarla.

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MALTRATO Y A B U S O SEXUAL E N NINOS Y A D O L E S C E N T E S

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En nuestra experiencia, este tipo de programas preventivos resulta especialmente valioso frente al abuso sexual extrafamiliar, que se produce con adultos extraos. Ciertamente su efectividad es menor cuando la interaccin abusiva ocurre con un padre u otro familiar cercano, con quien la confianza y el cario no estn puestos en entredicho. Por el contrario, pese a las seales contradictorias y maltratantes que la nia o nio registra, su disposicin natural es a confiar y aceptar los actos que de estos adultos provienen. Si a lo anterior se suma la autoridad que el adulto tiene. o sus amenazas. resulta del todo impro.. bable que elko logre por s mismo impedir el abiso. Finalmente, si de prevenir el maltrato se trata, no se puede excluir la responsabilidad poltica que implica mejorar las condiciones generales de vida para una enorme proporcin de la poblacin de nuestra Amrica Latina. La violencia inherente al modelo de libre mercado, que genera enormes inequidades en la distribucin de los bienes, acrecienta por si mismo el maltrato, pues aumenta la pobreza y deteriora la calidad de vida de mucha gente. Pero, adems, en tanto reafirma el valor de las desigualdades de poder en las relaciones entre seres human-os,valida y legitima el abuso. Intervenciones y actitud frente al maltrato y abuso sexual El mbito de intervenciones teraputicas posibles de realizar para las distintas formas que adopta el maltrato, es muy vasto y, desde luego, est directamente relacionado con la gravedad y los riesgos que cada caso presenta. La expresin de censura en el rostro de una enfermera o de una profesora, cuando la madre cuenta de los correazos o tirones de pelo que da a su hijo porque ste no obedece, es en s misma, una intervencin. Tambin 10 es, desde luego, el gesto de aprobacin que podra recibir por tal accin. Sin embargo, sus efectos son enteramente distintos. Con la situacin anterior, se pretende llamar la atencin sobre el hecho de que siempre es posible intervenir en relacin al maltrato, pero hacerlo en favor de erradicar la violencia, implica revisar los significados propios acerca de lo que estamos dispuestos a llamar como tal, los mismos que surgen desde las experiencias personales acumuladas en una historia de vida como nios, en el seno de nuestras familias. Cuando una intervencin es suficientemente eficaz como para detener el maltrato e impedir que ste contine ocurriendo, se est haciendo prevencin secundaria. Sin embargo, ello no basta, pues las familias que actan como sistemas abusivos han cambiado radicalmente su organizacin y en vez de velar por el apropiado crecimiento y desarrollo de

sus miembros, daan su integridad fisica y emocional, usando de la violencia en sus interacciones. Vctimas, hermanos y padres, todos han sido tocados por las relaciones maltratadoras y han perdido la familia que tuvieron. Es necesaria la reparacin de los daos tanto individuales como grupales, aun sabiendo que nunca volvern a ser la familia que fueron. Es la prevencin terciaria, que intenta impedir o reducir secuelas. Tradicionalmente el maltrato, as como otros problemas psicosociales que vulneran gravemente la integridad de los nios, ha sido tratado mediante intervenciones que intentan protegerlos rescatndolos del seno de la familia que los daa. Habitualrnente, la medida de proteccin judicial dispone que el nio sea removido de su familia y se le interne en una institucin de acogida en la que puede permanecer por aos. Si bien esta accin logra impedir, efectivamente, que el nio siga siendo maltratado por sus padres, acarrea otros sufrimientostales como el desarraigo, la prdida de personas queridas, la soledad e, incluso, los malos tratos que tambin ocurren al interior de las instituciones. El nio pierde sus vnculos afectivos y carga, aun en aras de su proteccin, con las consecuencias de un abuso que otro cometi y del cual contina siendo vctima. Por otra parte, sacar a un nio de su hogar y ponerlo con una familia sustituta o una institucin puede ser, a veces, la diferencia entre la vida o la muerte del pequeo, por lo que jams se deber desechar como alternativa. El objetivo teraputico, sin embargo, est orientado a lograr que el nio en lo posible, no pierda a su familia, para lo cual es necesario que todos sus miembros puedan garantizar una convivencia basada en el respeto y el cuidado por el bienestar mutuo. Hacia all se dirigen nuestras intervenciones y el trabajo teraputico que se expone en los prrafos siguientes. La primera tarea de intervencin ser evaluar apropiadamente, tanto el contenido de la situacin abusiva, como el contexto familiar y social en el que ocurre. Ello permitir, en una primera aproximacin, reconocer todos aquellos factores que incrementan el riesgo de recurrencia y de peligrosidad. Pero tambin, detectar recursos que, apoyados por nuestras futuras intervenciones, resulten en proteger al nio y detener las acciones maltratadoras. Diagnstico e intervencin, se funden as en un dinmico proceso recursivo que se prolongar a travs de todo el tratamiento. Tratamiento interdisciplinario e intervencin en red El maltrato infantil, al igual que otros problemas psicosociales, requiere de un conjunto de interven-

ciones que sobrepasa la capacidad y los lmites de cualquier profesional aislado. Configurar la situacin abusiva, definir responsabilidades, evaluar gravedad y riesgos de recurrencia, adoptar medidas de proteccin, sanciones judiciales, acciones teraputicas de rehabilitacin, son todas decisiones complejas, que exceden las posibilidades personales del mejor profesional. Es indispensable, entonces buscar la asociacin, pero ello no es fcil, pues el trabajo interdisciplinario exige romper con los limites propios, empaparse del lenguaje de los otros y valorar su competencia tanto como la propia compartir criterios operacionales y crear canales expeditos de coordinacin que pemiitan hacer coherentes las intervenciones. Ningn equipo de trabajo se genera por decreto y no basta la buena voluntad para lograrlo. El que un grupo de profesionales se transforme en un sistema que comparte acciones y responsabilidades, es un proceso que implica la construccin, a la manera de un tejido, de una red de personas comprometidas en un mismo marco de significados, cuyos roles estn claramente definidos y son complementarios entre s. A costa de resolver obstculos, el equipo se va afiatando y reforzando la confianza mutua, reconociendo los recursos con que cuenta y, tambin, sus debilidades. Compartir un mismo significado para el maltrato parece fcil, pero a menudo no lo es, ya que el maltrato y el abuso, como parte de la cultura, estn incorporados en la propia historia de quienes deben intervenir y as, sus juicios, opiniones, conductas y actitudes surgirn, inevitablemente, desde las personales experiencias que cada uno ha vivido en relacin a la violencia a lo largo de su vida. Es necesario trabajar estos aspectos como equipo, explicitando las coincidencias y tambin las diferencias. Cuando el proceso interdisciplinario no ocurre, slo existe un grupo multiprofesional, cuyas acciones se toman incoordinadas, incluso antagnicas, desgastando y frustrando a los profesionales, desprotegiendo a las vctimas y maltratando a las familias con mensajes incongruentes,trmites intiles y acciones ineficaces. El nio maltratado y su familia son parte de una comunidad, comparten con otros nios y adultos, familiares y vecinos. Se encuentra con ellos en la escuela, en la iglesia, en el consultorio. Hay numerosas instancias en las cuales el maltrato puede ser detectado, reconocido y donde pueden efectuarse intervenciones preventivas, de tratamiento, de control social y de seguimiento. Parte fundamental del trabajo en equipo es la mutua contencin emocional entre sus miembros puesto que las interaciones abusivas de la familia tienden a ser reproducidas al interior de los grupos

de tratamiento, canalizando en la agresin explcita o encubierta, la rabia, la pena, la frustracin y la desesperanza que son nuestros materiales diarios de trabajo. El autocuidado de la red es tambin una accin teraputica pues, al modo de un espejo, muestra a las familias que el respeto personal, la solidaridad y el acogimiento mutuo son ingredientes indispensables para una convivencia no abusiva. El contexto coactivo en la terapia Un importante motivo para buscar la asociacin con otros sistemas de intervencin es el escaso poder de control social que poseen los terapeutas. Y ello queda dramticamente en evidencia cuando se intenta trabajar con sistemas abusivos. El maltrato infantil y el abuso sexual son delitos y, adems de la sancin social, pueden significar penas legales que implican hasta la prdida de la libertad, por esta razn los padres y, a menudo, otros familiares, tienden a ocultarlo activamente.Pero hay ms, el poder del abusador radica fundamentalmente en el secreto y el silencio de la vctima y de todos los dems: adultos, nios, vecinos y profesionales que, incluso sospechando o conociendo la situacin, callan, encubrindola. Aun cuando la familia no lo haga explcito, suele entregar a su entorno seales definidas de la violencia que sufre. El nio que es enviado a la escuela con marcas de castigo en el cuerpo o el que concurfe a control al consultorio con signos evidentes de descuido, estn mostrando las consecuencias del maltrato en forma elocuente y ello puede ser interpretado como un implcito pedido de ayuda imposible de verbalizar, pues hacerlo significara enfrentar la sancin social o judicial. En consecuencia,la familia que vive el maltrato y peor an, el abuso sexual, rara vez se propone a s misma como un cliente para terapia. En el mejor de los casos concurre presionada por el colegio, la trabajadora social del consultorio o el tribunal de menores e intenta cerrar o minimizar rpidamente la crisis provocada por la explicitacin de la situacin abusiva. Por otra parte, el propio proceso teraputico conlleva laintensidady el dolor de encararlas consecuencias de la conducta abusiva en todos los miembros de la familia. Ello puede resultar tan duro y conmovedor quese intenta,muchasveces, abandonareltratamiento. Sin embargo,como terapeutas, sabemosque es slo enfrentando esta organizacin abusiva que la farniliapodrbuscarnuevas pautas de interacciny convivencia y que es en este proceso donde surgen tambin las posibilidades reparatorias individuales, por lo que llevarlo adelante resulta insoslayable.

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

M A L T R A T O Y A B U S O S E X U A L EN N I N O S Y A D O L E S C E N T E S

Nuestra experiencia nos ha enseado que este proceso adquiere su mayor fuerza emocional y el menor potencial de cambio, cuando el enjuiciamiento del maltrato y la confrontacin del abusador surgen desde miembros de la propia familia. Ello gar a n t i z a una mejor proteccin de la vctima, pero a la vez tiene, en s mismo, efectos reparatorios ya que implica la credibilidad del nio, el alineamientocon l y el comienzo del debilitamiento del poder absoluto del abusador. Por el contrario, cuando este cuestionamientoes realizado slo por agentes externos de intervencin, la familia lo vive como una agresin a uno de sus miembros, volcando su rabia sobre d nio y facilitando la negacin del abusador. Disponer de un contexto coactivo nos otorga el poder de convocatoria para que los miembros de una familia se mantengan en tratamiento a pesar de ellos mismos. Decir contexto coactivo no es sinnimo de contexto punitivo. Por el contrario, para que esta obligatoriedad tenga un efecto teraputico es necesario que desde el propio sistemajudicial se introduzca en la familia el reencuadre de la terapia como accin rehabilitadora y no castigadora. Incluso la penalizacin de actos que son criminales cobra un sentido distinto para el abusador, a partir del reconocimiento y aceptacin de su responsabilidad en la violacin de los derechos y la intimidad fsica y emocional de los otros. Pero tal reconocimiento es el primer paso en la rehabilitacin teraputica del propio abusador, de donde resulta un proceso circular en el que sistema judicial y sistema teraputico se necesitan y, a la vez, se habilitan mutuamente. Trabajar asociados es parte del proceso de construir la red de coparticipacin. El juzgado es un recurso para lograr la terapia. Los terapeutas somos un recurso para la rehabilitacinjudicial. Y qu ocurre cuando no se cuenta con el contexto judicial? Se debe echar mano a todos los recursos disponibles en la red familiar, comunitaria, institucional y tambin a la creatividad, para generar un contexto de obligatoriedad que mantenga la presin suficiente sobre la familia. Se ha encontrado que un colegio de prestigio, otros familiares, amigos de la familia, o bienestar de una empresa bien remuel s e ~ c i de nerada, alguien dispuesto a hacer pblicos los hechos, resultan en contextos coactivos que, fuertemente alineados con la credibilidad en el nio, ejercen la presin suficiente para mantener abierta la crisis familiar y al abusador en tratamiento. Es probable que en la medida en que la ley se perfeccione y los procedimientos que median su aplicacin se tomen ms eficaces, eliminando barreras burocrticas, otorgando voz y credibilidad a los nios, impidiendo que las causas sean sobresedas a

travs de subterfugios y trampas legales, podamos poner cada vez ms, nuestra capacidad teraputica al servicio de la rehabilitacin en el contexto judicial. Intervenciones de control social e intervenciones reparatorias Es til distinguir dos fases en el tratamiento, que aunque estn ntimamente ligadas, tienen objetivos distintos y procedimientos especficos, resultando entre s complementarios. Estas son las intervenciones de control social y las intervenciones teraputicas reparatorias. La explicitacin pblica de la dinmica abusiva suele resultar suficientemente perturbadora como para que el sistema familiar pierda su nivel de estabilidad dinmica y entre en crisis, esto es, busque alcanzar un nuevo nivel de estabilidad. Subrayo el carcter pblico de la denuncia,ya que sabemos que la explicitacin en el mbito circunscrito de la farnilia nuclear, con enorme frecuencia es desodo o minimizado sin provocar crisis alguna. LO pblico puede ser otro familiar, un vecino o algn profesional en contacto con el nio, es decir alguien que sale del lmite de relaciones de confianza ms cercana. Producida la crisis, sobreviene un intenso proceso emocional que implica recriminaciones, amenazas y alineamientos de todos los miembros de la familia. Las acciones que se suceden vertiginosamente nos hablan acerca de los grados de flexibilidad o rigidez de la familia y de los recursos que es capaz de movilizar para resolver su crisis. En el momento para evaluar quin otorga credibilidadal nio, quien est dispuesto a protegerlo, mediante qu acciones y cmo se detiene la interaccin abusiva. Las intervenciones de control social estn dirigidas a detener la violencia, proteger de inmediato a los miembros de la familia yreintroducir los aspectos normativos que regulan la convivencia. Sin embargo, al efectuar estas acciones estamos intensificando la crisis familiar, por lo que no es extrao que la respuesta sea un fuerte intento por minimizar la perturbacin. En este punto, la familia inicia un conjunto de acciones tendientes a presionar al nio y a otros miembros para retomar al nivel previo a la crisis. La detencin del maltrato o el abuso no bastan para evitar este proceso de victimizacin secundario, en el que se duda de la veracidad del nio, se le culpa del abuso y de denunciarlo pblicamente, se le responsabiliza de las consecuencias sociales, econmicas y legales que la crisis tiene para la familia, S e le expone, en fin, a nuevos maltratos. La fase de intervencin social es pues, una etapa

tremendamente activa del tratamiento, que requiere de toda nuestra energa y disponibilidad y que pone a prueba la fortaleza de nuestra red de intervencin, siempre susceptible de reflejar internamente la misma crisis que vive la familia. En tanto nos preocupamos de la integridad y seguridad del nio, se debe descubrir y fortalecer a las personas que estn dispuestas a protegerlo incondicionalmente,bloquear los intentos del resto de la familia por mantener la negacin y comenzar la confrontacindel abusador, al tiempo que iniciamos la creacin de un contexto coactivo. Por otra parte, se ha podido observar que hay ciertos pasos que deben anteceder a otros para que sus efectos resulten efectivamente reparatorios. Si bien parece obvio que una de las primeras medidas de control social sea la detencin inmediata del maltrato, debemos asegurarnos de que ello verdaderamente ocurra y se mantenga en el tiempo. Es probable que todos los que trabajamos con sistemas abusivos hayamos vivido ms de una vez la dramtica experiencia de que mientras hacamos terapia con la familia, el maltrato o el abuso continuaban ante nuestros ojos, acrecentando la impotencia de las vctimas y, complementariamente, tomando en omnipotente al abusador. Una formacin, orientada a la comprensin y a la confianza en la "alianza teraputica", impele a ir adelante sin detenerse a constatar la intencin y la honestidad de las personas. Se olvida que cuando el abuso y la violacin sistemtica de la integridad f ~ i cy a emocional de los hijos se han hecho carne en las relaciones familiares, algo esencial ha cambiado en la organizacin de esa familia. El encubrimiento, el engao, el fraude de la confianza han llegado a ser tan cotidianos como podran ser el afecto o el respeto mutuo. La fase de terapia reparatoria nos permite elaborar prdidas, dolores, reencontrar afectos, deslindar responsabilidades, pedir y otorgar perdn. En este momento podemos volver a ser comprensivos, acogedores, sanadores de dolor. Sin embargo, nada de ello es posible si la fase de intervenciones sociales no se ha cumplido, previa o simultneamente, a plenitud. La incongruencia de trabajar aspectos elaborativos y reparatorios, en tanto la dinmica abusiva persiste, tiene efectos devastadores sobre la vctima Y tambin sobre el equipo de tratamiento. Y es probable que algo as nos ocurra ms de una vez, a pesar de nuestros esfuerzos. La fase de intervencin social es cmcial para Posibilitar el desarrollo de las dems etapas teraputicas, sin embargo nos sita en un rol para el que, Psiquiatras y psiclogos, no estn preparados. De all que contar con un equipo de personas con distin-

tas habilidades y destrezas puede facilitar la tarea. No es posible empero, marginarse de ella; por el contrario, est tan estrechamente ligada a la eficacia de las intervenciones posteriores que, desde la funcin teraputica, se deberan hacer parte en todo momento. Las intervencionespsicoteraputicasreparatorias del maltrato infantil y el abuso sexual, estn orientadas a los nios vctimas, a los dems miembros del & grupo familiar y a los padres abusadores. Cada u de ellos debe elaborar tanto aspectos individuales como grupales, en el plano de las relaciones familiares y su propio rol en la situacin abusiva. Terapia individual con vctimas de abuso sexual El abuso sexual representa una de las formas ms graves de maltrato por sus consecuencias psicolgicas y emocionales que pueden perdurar por toda la vida. En la nia o nio victimizados, es necesario sanar los efectos inmediatos derivados de la situacin traumtica, pero tambin prevenir las consecuencias devastadoras del abuso en el largo plazo que, traducidas en graves conductas autodestructivas, reproducen una y otra vez el maltrato, conrmando el dolor, la soledad y la imposibilidad de tener un lugar en el mundo. Los nios abusados, experimentanfuertes sentimientos de vergenza, culpa, rabia y pena, aun cuando no sean aparentes. Se sienten distintos a los dems y muchos de ellos guardan fantasas de haber sido dafiados de por vida. Puesto que, han sido desprotegidos, manipulados y violados tambin en su integridad emocional, estn confusos y desconfiados especialmente de las personas del mismo sexo que el perpetrador, mostrando dificultadpara juzgar apropiadamente la honestidad de los dems. En nuestra experiencia, alrededor del 80% de los casos de maltrato y abuso ocurre en forma crnica y reiterada, de manera que el sentido de pnvacidad del cuerpo est seriamente lesionado y el nio guarda sentimientosde miedo e impotencia, que se traducen en ansiedad, minusvalia y pueden dar paso a una enorme necesidad de controlar a otros o incluso, a una identificacin con el agresor. Especialmente graves son las distorsiones traumticas que, introduce el abuso sexual intrafamiliar. Los nios reactualizan los efectos traurnticos del maltrato y el abuso a travs de juegos repetitivo~ y sueos recurrentes, o reviven la experiencia en forma dejlashbacks, ilusiones o alucinaciones cuando estn intensamente invadidos por la angustia. Muchos de ellos se esfuerzan por evitar pensamientos, sentimientos y hasta actividades relacio-

Y DEL A D O L E S C E N T E

MALTRATO Y A B U S O SEXUAL

nadas con el hecho abusivo, a la vez que aislan y encapsulan sus emociones en una retirada afectiva del mundo. El trabajo con nios abusados, busca poder elaborar las experiencias traumticas, reconectando los procesos emocionales aislados, as como promoviendo experiencias cognitivas y conductuales correctivas. Otorgar plena credibilidad y validez al testimonio del nio es bsico para recuperar su confianza y la posibilidad de dejarse cuidar nuevamente. La situacin de terapia reproduce, no obstante, en muchos aspectos la del hogar en que ha sido abusado. Existe un adulto a cargo, en una posicin de jerarqua y poder, que supuestamente est all para cuidarlo y ayudarlo, en quien el nio podra eventualmente confiar y hasta querer, pero que, igual como lo han hecho sus padres, podra tmbin traicionarlo y abusarlo. El proceso de recuperacin de la confianza es lento y puesto a prueba muchas veces. El deseo del terapeuta por ayudar rpidamente a reparar, o la necesidad de completar un buen diagnstico de la situacin abusiva, pueden ser vividos por el nio como una nueva intromisin que viola su intimidad, retrayndose en el silencio o en una actitud forzadamente complaciente y desapegada. Hay nios con los que es necesario darse mucho tiempo, acompaando su rabia o trabajando sobre su necesidad desmedida de controlarlo todo, antes de que puedan volver sobre el contenido del maltrato y permitirse expresar los sentimientos experimentados. Otros son capaces de hablar casi con excesiva facilidad sobre la situacin abusiva, relatando los hechos con detalle como si se tratara de un evento ajeno y no de s mismos, poniendo de manifiesto el aislamiento y la activa disociacin emocional como recurso defensivo. Por ltimo, estn aquellos que se encierran en el mutismo, paralizados por el miedo o la vergenza y en quienes nos ha resultado de gran utilidad actuar teraputicamente como un yo auxiliar que pone nombres al cmulo de sentimientos y emociones que los embarga, relacionndolos con las acciones abusivas y liberando de la responsabilidad y la culpa. Definir las responsabilidades, recuperar los lmites de la intunidad emocional y fsica, rescatar los espacios de autonoma y decisin, reconocer en quin y cmo se puede confiar, son todos elementos a trabajar con el nio o nia abusada. Dependiento de su nivel de desarrollo cognitivo y emocional, pero tambin de la gravedad de la situacin abusiva y de sus repercusiones psicolgicas, utilizamos tcnicas expresivas a travs del dibujo o modelaje, juego en bandeja de arena, tteres, cuentos y dramatizacioiies. Especialmente en las

primeras fases del tratamiento, evitamos el uso de tcnicas corporales que involucran tocamiento o excesiva cercana, pues ellas pueden elevar la angustia del nio. Sin embargo, se utilizan aquellas que favorecen la expresin de la rabia y que se pueden alentar desde la distancia. Generalmente, en las etapas finales y en relacin al progreso de los procesos reparatorios, el propio nio busca y modula una distancia fisica menor, al igual que las muestras de afecto y cario corporal. Junto con ayudar al nio a elaborar los aspectos traumticos, se atender al curso de los acontecimientos presentes, tanto en relacin a la crisis intrafamiliar, como a las acciones emprendidas desde el contexto social. El nio debe ser preparado para enfrentar al sistemajucicial, prestar declaraciones y an ser expuesto a careo con su victimario, procedimiento que resulta absolutamente inaceptable desde el punto de vista psicolgico, por sus efectos traumticos, pero que sigue siendo una accin habitual en los tribunales del crimen de nuestro pas. Igualmente habr que apoyarlo frente a los peritajes mdico legales, todos los cuales son nuevas violaciones de su privacidad. En muchas ocasiones ser enviado fuera de su hogar de manera transitoria o permanente y aunque sta sea una medida de proteccin, para ella o l representar una nueva y dolorosa prdida, adems de las propias dificultades de adaptacin a una nueva familia o a una institucin. La terapia individual requiere por lo general, entre uno y dos aos, con sesiones semanales o quincenales y sus resultados estn ligados tambin a la resolucin de la crisis familiar.

El segundo aspecto, ntimamente ligado al anterior, es la ruptura del aislamiento y la soledad. El grupo facilita y promueve la interaccin social y la puesta en comn, con lo cual es posible develar secretos ntimos y ser acogido de un modo seguro y no intrusivo. En nuestra experiencia, ha sido un proceso recurrente cmo esta atmsfera se establece primero entre los nios, en exclusin de los adultos y, progresivamente, al avanzar el proceso reparatorio, van permitiendo a los terapeutas hacerse parte de la intimidad compartida. En general, el trabajo grupal ha sido complementario a la terapia individual y a las intervenciones familiares.

Terapia con adultos perpetradores

La terapia con el padre que maltrata o abusa sexualmente de un hijo, es siempre necesaria y habremos de poner nuestro empeo en lograrla. Muchos padres y madres que castigan fisica o emocionalmente a sus hijos, consideran que lo hacen en bien del nio, sin conciencia del profundo dao que esta forma de crianza provoca. Por lo dems, su propia experiencia como hijos les indica que es una manera vlida de inculcar hbitos y normas. Estos padres no se consideran a s mismos maltratadores y no modificarn su conducta en tanto no cuestionen su marco histrico de significados, que adems es avalado por la cultura en la que estn inrnersos. Pero esto no es todo. En un nivel ms profundo, deben responsabilizarse de sus acciones maltratadoras, reconociendo el perjuicio que han provocado a sus hijos y, a partir de alli, encarar sus propias partes abusivas. No negar, minimizar o excusar el horror y la premeditacin de sus actos es parte de este proceso. Pero tambin lo es hacerse plenamente responsable por traicionar la confianza y el cario de la vctima y de todos los dems miembros de la familia. Este proceso resulta particularmente importante, cuando se trata de abuso sexual. En efecto, el adulto abusador, debe llegar a ser capaz de hacer pblico este reconocimiento ante los distintos miembros de la familia e incluso frente a otras personas significativas tales como amigos, vecinos o colegas de trabajo, pues slo traspasando la vergenza de s mismo es que podr arrepentirse genuinamentede sus actos y abrirse al cambio personal para rehabilitarse. En este punto, el abusador comprende las vastas e inicuas consecuencias de su accin y la urgencia de modificar partes de s que, de persistir, lo inhabilitan como padre. Ha tocado fondo, ha depuesto su orgullo simtrico tan propio de abusadores regre-

Terapia de grupo
La terapia grupal con nias abusadas sexualmente, es una experiencia que hemos desarrollado en los ltimos aos y que nos ha resultado de gran utilidad para avanzar en el proceso reparatorio. Conviene enfatizar especialmente dos aspectos de esta experiencia. El primero se refiere a la posibilidad que el grupo otorga a cada nia de compartir vivencias y sentimientos similares. Es notorio el alivio que trae el descubrir que no se es una vctima nica y aislada, que otros nios de la misma edad, similares en tantas cosas, han vivido los mismos dolores, penas y miedos. Que existen otros que tampoco supieron cmo defenderse y debieron callar. Hermanadas en el dolor, se otorgan mutua credibilidad y aliento que surgen desde la experiencia comn y eso es algo dificil de transmitir an para un terapeuta, si no lo ha vivido. Cada nia puede confortar y apoyar a las otras, tratando de aliviar SU sufrimiento, con lo cual estn tambin haciendo algo reparatorio por ellas mismas.

sivos y tirnicos, para reconocerse a merced del abusador que lleva dentro y desde alli es l mismo quien pide ayuda para cambiar. Se inicia entonces otra fase de la terapia, adentrndonos en su propia histona de maltrato, en su manera de entender el afecto y la vinculacin, en su relacin con el poder y la autoridad, en las inseguridades y distorsiones de su sexualidad. Podemos ahora reconocer sus lados fuertes y sus partes no abusivas y trabajar en la creacin de nuevas fonnas de relacin con su pasado y presente. Se trata de un trabajo teraputico prolongado y dificil que va mucho ms all de lograr el control externo de la situacin abusiva. El proceso de rehabilitacin es un intento porque aquel padre o madre que ha hecho del maltrato o del abuso de poder una forma recurrente y habitual de relacin, rompa con esta propia identidad de modo que pueda garantizar por s mismo el respeto a la integridad de sus hijos. Cuando es exitoso, este padre o madre podr reincorporarse a la familia sin representar un peligro para ninguno de sus miembros. Sin embargo, antes de hacerlo, debe pedir perdn a cada uno de ellos por sus acciones anteriores y sus consecuencias y esperar ser perdonado, si los dems estn dispuestos. Aun cuando el perpetrador no siga adelante con su tratamiento o no retorne a la familia, lograr SU reconocimiento pblico del abuso es tambin una poderosa intervencin teraputica en favor del nio abusado y de la familia. En efecto, buena parte de las consecuencias que suike la vctima, estn relacionadas con la responsabilidad y la culpa. Una vez que el abuso es reconocido por el perpetrador, el nio es liberado frente a s mismo y al resto de su familia, permitiendo que adultos y nios se almien con l, sin duda ni ambivalencias.El alivio que esto trae al nio se refleja en dramticas mejoras de sntomas ansiosos y 'disociacin emocional.

Terapia de familia
La terapia con la familia es un aspecto indispensable en el tratamiento del maltratado. De hecho, se trata de familias que han perdido lo esencial de su organizacin, transformndose en sistemas abusivos que permiten, toleran e incluso alientan pautas de relacin que violan sistemticamentela integridad y los derechos de sus miembros en desmedro de su normal desarrollo. Cuando la violencia y el abuso se hacen parte de las interacciones familiares, todos los miembros son tocados por ellas, sea porque tomaron parte activamente o porque la presenciaron como testigos silenciosos. El silencio pudo reflejar la complicidad o la impotencia. En cualquier caso, se ha hecho parte de la histona de cada uno de sus relaciones.

3 Y DEL ADOLESCENTE

MALTRATO Y A B U S O SEXUAL E N NINOS Y ADOLESCENTES

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Mientras el abuso se mantiene silenciado, nnguno de los miembros, aparte de la vctima, tendr que reconocer de qu manera le afecta y podr mantener intacta la ilusin de una familia ideal. Sin embargo, cuando ste es develado, cada quien habr de enftentar la dolorosa realidad de la que es parte y su propio rol all. La explicitacin del abuso provoca una profunda crisis que rompe w n la estabilidad familiar e intensifica todos los conflictos previamente existentes, muchos de los cuales estaban tambin silenciados. Sus rplicas, trascendern la familia nuclear, sacudiendo las lealtades y las relaciones con las familias de origen y por ms de una generacin. Con frecuencia la revelacin de un abuso sexual, pennite conocer varias otras situaciones incestuos e o abusivas ocultas por aos, explicando extraos cortes, ausencias, exilios o alineamientos familiares. La carga de ansiedad que acompaa a la crisis, intensifica \as pautas habituales de interaccin familiar, hasta hacerlas insostenibles favoreciendo el cambio, pero conlleva el peligro de amplificar la violencia cobrando nuevas vctimas. Parte de este proceso es la victimizacin secundaria que s u b el nio abusado cuando se le acusa de mentir y se le culpa por destruir a la familia. La terapia se dirige a sostener activa la crisis, para que los secretos emergan y las pautas abusivas se revelen en toda su crueldad. Hay que devolver asombro y el horror a la familia para tomar en inaceptable lo que lleg a ser cotidiano. No obstante que nuestra mirada est puesta en la crisis familiar y en las consecuencias de la situacin abusiva en todos sus miembros, ello no significa que trabajemos con la familia completa en cada sesin. Habitualmente, trabajamos en forma alternada con distintos subsistemasfamiliaresy extrafamiliaresque convocamos, conforme avanza el tratamiento, en un proceso que funde recursivamente intervencin y evaluacin e incluimos al abusador slo cuando prevemos que la respuesta de otros adultos ser suficientemente clara y fuerte como para dejarse intimidar, pudiendo neutralizar as, su poder. Nuestras comunicaciones como terapeutas, apoyan permanentemente la credibilidad al nio vctima y sitan la responsabilidad de la conducta abusiva en el perpetrador, intensificando las consecuencias que sus acciones han tenido para cada uno de los miembros de la familia. Con o sin el padre o la madre maltratadora, la familia ha de seguir su curso evolutivo, por lo que nuestro esfuerzo se encamina a la mejor elaboracin de la crisis y la reconstruccin de pautas de interaccin que aseguren el respeto a la individualidad de cada uno de sus miembros.

Equipo teraputico Finalmente es conveniente hacer referencia al cuidado del propio terapeuta. Si el terapeuta se propone reconstmir con la familia un modo de relacin basado en el respeto y la legitimidad del otro, es indispensable mantenerse sensible y capaz de reaccionar visceralmente al abuso. El costo de esto es que se siente la angustia, el dolor, la rabia y la pena de cada pequea vctima y de su familia y no hay alternativa ya que si se logra la insensibilizacin como medio de defensa se replicara el proceso familiar invisibilizando la violencia y perpetundola. La eficacia teraputica radica en gran medida, en la propia capacidad para resonar con estas emociones y sentimientos y amplificarlos en las personas implicadas. Es un trabajo desgastador, por lo que se debe tener especial preocupacin en todo momento del autocuidado. La posibilidad de trabajar en equipo, es parte del cuidado personal, pero tambin lo es el tener una conciencia clara de los recursos disponibles y los limites en la capacidad de intervencin. Es preciso enfatizar que para todo equipo es tan importante conocer lo que pueda hacer como lo que no puede hacer. Definir el mbito posible de intervenciones es bsico para cuidar la eficacia de ellas, de otro modo, el equipo resultar rpidamente sobrepasado por las demandas de tratamientos, con el consiguiente desgaste de sus propios integrantes, adems de la prdida de confiabilidad por parte de la comunidad. El equipo teraputico necesita de reuniones regulares, en las cuales pueda analizar en profundidad los casos que se encuentran recibiendo atencin. Discutir el plan de intervenciones, evaluar sus efectos, definir los roles de los distintos profesionales, coordinar acciones y tomar decisiones conforme avanza el proceso, todos ellos son aspectos fundamentales para asegurar la eficacia del tratamiento y no deben quedar abandonados en la improvisacin. Indispensable resulta, asimismo, disponer de espacios formales para ventilar y elaborar los sentimientos que se van.acumulando y que invariablemente se filtran en las relaciones entre sus miembros, ya que es fcil reproducir las dinmicas abusivas de las familias que atendemos y terminar maltratando a nuestros compaeros o a nosotros mismos. Fomentar las instancias informales y sociales de encuentro, puede resultar tambin de gran ayuda para generar el clima de cercana y confianza que necesitamos diariamente. El camino para la rehabilitacin de las familias abusivas es complejo y costoso tanto como son dainas y perversas sus consecuencias en cada rniembro del grupo familiar cuando el abuso se perpeta.

prevenir su ocurrencia, debe ser el objetivo y ello comienza por una consecuencia y actitud personal, pues la cultura se construye a diario con la actitud y la conducta de cada uno. BIBLIOGRAFIA
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HERNAN ALVAREZ

todo es un nio enfermo, una familia, y una sociedad La importancia de trztar los asuntos concernienque lo necesitan. tes al campo de la "Psiquiatra de Enlace" y en el Sobre la base de las investigaciones existentes, mbito de la infancia y la adolescencia, surge desde se ha demostrado consistentementeuna alta frecuenla creciente necesidad, percibida tanto por los pediacia de psicopatologa en los nios y adolescentes tras como por los psiquiatras de nios y de adolesadmitidos en los hospitales, es decir, habra una centes, de abordar reas comunes en que se sobrepoclara asociacin entre los trastornos fisicos y las nen diversos aspectos, no slo relacionados con el perturbaciones psiquitricas. La evaluacin psiquiproceso de enfermar, sino tambin respecto a la trica al azar de pacientes peditricos hospitalizados recuperacin de la salud, la rehabilitacin, el autoseala que alrededor de dos tercios de los nios cuidado y todos los procesos de crecimiento y desaadmitidos podran beneficiarse de una consultona rrollo holsticamente concebidos. Esto es, como un psiquitrica. Entre la informacin disponible apareintento de recuperar la nocin del ser humano como ce como principal motivo de referencia a psiquiatra un todo, tratando de dejar atrs la vieja divisin infantil: sntomas de etiologa desconocida, sospeentre mente y cuerpo, de la cual el modelo mdico cha de depresin o problemas de conducta que surtambin se hizo parte. gen en la sala de hospitalizacin. Con relacin a lo En una era de la medicina crecientemente sofisanterior, es bastante probable que los pediatras diagticada y altamente tecnolgica, es demasiado fcil nostiauen menos trastornos ~siquitricos, con un 4 a olvidar las necesidades emocionales de los nios y 7% de psicopatologa diagnosticada entre sus pasu familia, que con frecuencia enfrentan el duro cientes ambulatorios, comparado con una prevalenproceso de enfermar y a veces morir, en condiciones cia estimada de 17 a 20% para la poblacin general. psicolgicas, econmicas y sociales dificiles y comLos trastornos emocionales son particularmente paplejas. Especialmente, la complejidad de los procesados por alto en presencia de una condicin mdica sos ha seguido una tendencia evolutiva creciente, lo aguda tratable, especialmente en los nios ms peque no slo se traduce en sofisticados algoritmos queos. diagnsticos, sino tambin en complejos procesos Otra rea donde frecuentemente no se reconocen psicosociales que afectan tanto al nio y su familia problemas, es al interior de las familias de los nios como a los propios equipos de salud, factores que con enfermedades agudas o crnicas, donde se ha constituyen lo que se ha denominado "los contextos identificado una amplia variedad de problemas pside la enfermedad". La relevancia de estas variables cosociales, incluyendo conflictos de pareja o sepaes ampliamente reconocida por la mayora de los racin, estrs o enfermedad de los padres, enfermeprofesionales d e la salud y tambin la impotencia dad en otro miembro de la familia y disfuncin para enfrentarlos desde una ptica dicotomizante y familiar. En todo caso, tales situaciones inicialmente reduccionista: profesiones, especialidades y subesno deberan ser tomadas con una connotacin causal pecialidades, que forman la corte de una diversidad debido a los sentimientos de culpa que se originan de roles que deben interactuar en una compleja dany que eventualmente retardan la solicitud de interza, a veces sin mucha armona ni ritmo propio. vencin- sino ms bien en el mbito de comorbiliDesde esta perspectiva, tal vez la tarea fundamental dad registrada y tomada en cuenta. de la psiquiatsa de enlace sea contribuir a integrar Respecto de las necesidades ms especficas en estos diversos y complejos aspectos, una annona y reas especiales de la pediatra, hay diversos tipos un ritmo apropiado a cadasituacin, despus de

de estudios. En padres de nios atendidos en Unidades de Cuidado Intensivo, hay necesidades de tipo emocional, sentimientos de incompetencia para hacerse cargo de roles parentales y sobre la relacin entre ellos y el equipo mdico tratante (tensiones y conflictos). Tambin, en ciertas patologas como lactantes con monitores de apnea, o en nios con fbrosis qustica, es donde se reconocen trastornos del nimo en frecuencia aumentada y problemas de sobreestimacin en la valoracin de la sintomatologa por parte de los padres, hechos relevantes que determinan focos de tratamiento adicionales y que determinarn resultados ms satisfactorios. Por otro lado, las influencias de la familia han sido reconocidas como relevantes en un amplio rango de enfermedades crnicas o recurrentes, incluyendo asma bronquial, diabetes, epilepsia y enfermedades malignas. Con respecto a la discapacidad crnica, se han hecho observaciones similares. La coexistencia de problemas fisico y psiquitricos parece contribuir a evaluaciones diagnsticas ms complejas, costos econmicos aumentados en salud y resultados menos satisfactorios, comparados con aquellos de pacientes sin comorbilidad. La consultora psiquitrica infantil es una intervencin importante para ayudar a mejorar el cuidado de los pacientes peditricos hospitalizados y sus familias. PASADO Y PRESENTE DE LA PSIQUIATRLA DE ENLACE Antecedentes histricos La psiquiatra de enlace surge en Estados Unidos a pnncipios de siglo como parte de una creciente tendencia para llevar la psiquiatra y la medicina a actuar ms estrechamente en los servicios clnicos, la enseanza y la investigacin. Por siglos la dualidad entre mente y cuerpo haba reinado y mientras la medicina se tomaba crecientemente especializada, tecnolgica y biomdica en su orientacin, la psiquiatra se mantena confinada a los asilos. La bsqueda de aproximaciones ms holsticas llev a que en 1902 se organizara la primera unidad psiquitrica dentro de un hospital general, con el objeto de acortar la distancia entre la medicina y la psiquiatra. En adelante, con el desarrollo del concepto de la unidad biopsicosocial, se abri el camino para el surgimiento de la medicina psicosomtica y de la psiquiatra de enlace alrededor del ao 1930. Gradualmente, aparecieron otras unidades psiquitricas incorporadas al hospital general y fueron quedando claramente establecidas las bases conceptuales sobre las que se han desarrollado las actividades de la psiquiatra de enlace: su carcter relaciona1 de colaboracin

sobre la base de vnculos construidos y su carcter integrador de totalidades sobre la base de una perspectiva holstica. El desarrollo organizacional posterior de estas actividades determin el establecimiento de distintos modelos que variaban en cuanto al grado en que desarrollaban las actividades de consultora versus de enlace y actividad clnica versus dolencia. Entre estos modelos estn: La unidad psiquitrica de enlace. ~ e d i c a d a predominantementea las actividades de enlace y en menor proporcin a las de consultona; compuesta por psiquiatras y otros profesionales de colaboracin; su objetivo era integrar los pnncipios propios de la psicologa y la psiquiatra a la medicina general a travs de actividades clnicas, docentes y de investigacin. La unidad de psiquiatra con actividades de consultora y enlace. Combina actividades de consultona con las de enlace, desde el contexto de una unidad de psiquiatra en la cual estas actividades son asignadas a sus miembros y su objetivo es que cada psiquiatra de enlace desempee un rol crucial en el desarrollo de una actitud de colaboracin entre la unidad psiquitrica como un todo y el resto del hospital. La idea era que el psiquiatra de enlace fuera un miembro ms del equipo mdico y funcionara como consultor, profesor y terapeuta, siendo su contribucin primariamente como psiquiatra. La unidad de enlace. Dedicada predominantemente a la actividad docente, compuesta por un psiquiatra y mdicos con "entrenamiento psicolgico", su objetivo central consista en promover el conocimiento de los aspectos psicosociales de la salud3 la enfermedad entre estudiantes de medicina y mdicos no psiquiatras. Promova un modelo de rol de mdico de enlace calificado para actuar en escenarios propiamente mdicos, funcin que el psiquiatra no podra realizar. Durante este periodo no hubo polmica respecto de los modelos organizacionales adoptados, tampoco hubo propuestas claras sobre el entrenamiento necesario para ejecutar las actividades de enlace, ni sobre el rol del psiquiatra como "terapeuta" en el escenario mdico. En una etapa posterior, durante los aos 60, vino el desarrollo conceptual. El inters empieza a estar puesto en las estrategias y procedimientos a travs de los cuales pudiesen obtenerse objetivos especficos. Es decir, la conducta y los procesos de la consultora psiquitrica son el foco de atencin. Cuatro modelos fuerpn elaborados por distintos autores.

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Consultoria orientada al paciente. El paciente referido es el foco directo de la investigacin del consultor. Incluye la entrevista diagnstica con una evaluacin clnica, de personalidad, la reaccin a la enfermedad y otros datos psicosociales. Consultora orientada a la crkis. El paciente sigue siendo el foco pero en funcin del'tratamiento: consultona teraputica. Incluye una rpida evaluacin de los problemas del paciente y su estilo de er&entar las situaciones, as como una activa intervencin teraputica del consultor. Consultoria orientada a la consulta hecha con relacin a unpaciente dado. El foco est puesto en el consultante. Incluye la evaluacin de los motivos del solicitante para pedir la consultora y sus dificultades y expectativas relacionadas, que sern el centro de la indagacin y recomendacin del consultor. Consultoria orientada a situaciones. El foco es el equipo clnico que solicita la consultora con relacin a un paciente, el equipo es visto como un grupo social u "operacional". Incluye principalmente la evaluacin de la interaccin -relacin- que se establece entre el paciente y dicho grupo, con el objeto de comprender la conducta del primero y la preocupacin del equipo. Estos modelos fueron ms all de la tradicional consultona mdica y representaban distintas estrategias de las que poda disponer un interconsultor para el propsito de mejorsu la atencin del paciente, prevenir crisis psiquitricas durante su hospitalizacin y evitar confiictos destructivos en la relacin mdico-paciente. Paralelamente, se fueron diversificando los intereses clnicos de los psiquiatras de enlace en una amplia gama de escenarios mdicos especializados. Posteriormente en la dcada de los aos 70, la psiquiatra de enlace tuvo una fase de crecimiento rpido en Estados Unidos, principalmente a expensas de financiamiento gubernamental basado en tres premisa: - Aumento de acciones de salud diigidas hacia la atencin primaria para evitar la progresiva especializacin y consecuente fragmentacin de las atenciones en salud; concordantemente y con una estimacin de problemas de salud mental en constante aumento, se consider que la psiquiatra de enlace podra hacerse cargo de la capacitacin y estrategias de resolucin para el nivel primario. - La psiquiatra se haba apartado mucho de la medicina con su movimiento comunitario y la psiquiatra de enlace haba permanecido como puente entre las dos tendencias, pudiendo contribuir a una reconciliacin.

- La psiquiatra de enlace debera seguir promoviendo un enfoque holstico en la atencin del paciente a travs de la actividad clnica y docente. Lamentablemente, el financiamiento no dur mucho y principalmente por una carencia de evaluaciones confiables sobre su eficacia (relacin costo-beneficio). El legado de esta expansin signific un mayor nmero de centros hospitalarios con esta actividad y una produccin cientfica proporcional. En el desarrollo de la investigacin, los aspectos menos estudiados son las evaluaciones de los resultados con relacin a eficacia y tambin los aspectos concernientes a la eficacia con relacin al costo econmico. Entre las polmicas vigentes se encuentra la extensin o los lmites del trabajo de enlace, dndose dos tendencias que privilegian aspectos distintos del mismo. Por un lado est el desarrollo conceptual ms firmemente apoyado en la actividad de enlace y que hace referencia al establecimiento de vnculos significativos y estables con los equipos de salud, lo que promueve la consecucin de los objetivos planteados, incluidas las actividades clnicas, docentes y de investigacin bajo tal perspectiva; en esta modalidad se dara la tendencia a colocar por debajo la consultona formal y la atencin directa del paciente. Por otro lado est el desarrollo conceptual que se apoya ms firmemente en la actividad formal y el rol del psiquiatra, modalidad que sera de menor costo econmico y evitara problemas de arnbigedad o identidad de rol profesional. Para algunos, la discusin es irrelevante y daina para los intereses de la psiquiatra de enlace por cuanto obstaculiza su desarrollo como un todo. El argumento es que las actividades de la psiquiatra de enlace apuntan a mejorar los cuidados brindados al paciente -y que en el nio se hacen ms relevantemente extensibles a su familia- constituyendo la prioridad y SU razn de ser. Los psiquiatras de enlace no son practicantes de medicina psicosocial, sino psiquiatras que tienen entrenamiento y son expertos en problemas clnicos que se dan en la interface de la medicina y la psiquiatra. El grado en que cada psiquiatra se involucre con las actividades de enlace, consultora, docencia e investigacin variar necesariamente de acuerdo con factores concernientes a los contextos organizacionales y relacionales, adems de factores propios del profesional que realiza esta actividad. En realidad podra afirmarse que la discusin es una contradiccin en s misma, puesto que el "enlace" se refiere al "hacer y al ser haciendo" y las actividades o tendencias que se debaten son slo partes del hacer o formas de ser en el hacer.

ORGANIZACION DEL TRABAJO DE ENLACE Modelos para el trabajo de enlace en pediatra El tema de los modelos resulta dificil de tratar si no se hace referencia al origen y finalidad de los mismos. En este sentido se describen tres tipos de modelos que en lo conceptual pueden sobreponerse para conformar un todo coherente y consistente en cuanto al hacer del trabajo de enlace.
Modelos.organizacionales o de de$nicin de identidadpara el trabajo de enlace

Su por en que la psiquiatra se inserta en los contextos mdicos y hospitalarios; y su finalidad es buscar el trabajo de colaboracin necesario para mejorar los cuidados brindados al paciente y su familia. Tres modelos han sido descritos en el desarrollo histrico: - La unidad de psiquiatra con actividades de consultona Y enlace. - La &idad psiquitrica de enlace. - La unidad de enlace. Las diferencias entre ellas se podran focalizar en que van de unidades ms psiquitricas a unidades ms mdicas, lo que puede ser relevante en el proceso de formacin necesario para llegar a desempear el trabajo de enlace j( el desarrollo de la identidad con el mismo. Esto es, que cualquiera de las dos tendencias puede ser un obstculo para desenvolverse en la interface y sin dejar de considerar que es un profesional de salud mental quien debe ejecutar o dirigir estas tareas. La unidad de psiquiatra de enlace, probablemente es la configuracin organizacional que proporciona mayor flexibilidad y creatividad (necesaria para el desempeo de estas tareas), pero por otro lado tiene el inconveniente de ser la opcin ms costosa de implementar. En la actualidad, el desarrollo de las Unidades Mdico-Psiquitricas apunta en este sentido.
Modelos funcionales o de consultoria ajustada a los contextos peditricos y sus necesidades

tantes frente a un procedimiento determinado. Por ejemplo, los nios que esperan un trasplante de mdula sea y sus familias, pueden beneficiarse con una consultona psiquitrica antes del tratamiento, para evaluar las fortalezas y debilidades de la familia y prepararlos adecuadamente. Tambin son tiles en el rea de la ciruga plstica y reparadora y con relacin a establecer el grado de compromiso y cooperacin necesarios en la rehabilitacin posterior (uso de prtesis o kinesioterapia). Otra situacin importante puede ocurrir cuando se intenta retirar una ventilacin mecnica en las unidades de cuidados intensivos y el nio experimenta respuestas de angustia que sobrepasan sistema de preparacin simple y las medidas nomales.de retiro. Postenormente, cuando ocurre la reaccin psicolgica esperada, el equipo de consultona psiquitrica est listo e informado y en mucho mejor posicin para ofrecer ms ayuda (sobre todo si ha desarrollado vnculos positivos con el y su Algunas veces, el proceso de evaluacin previa puede usarse para prevenir reacciones psicolgicas serias. Modelo de anlisis de casos. Una forma modificada que deriva del modelo preventivo es el trabajo de enlace que puede ofrecerse a los equipos peditricos en la unidad o sala de hospitalizacin. As, mediante el uso de reuniones clnicas semanales en forma regular con los pediatras y enfermeras del equipo, la deteccin precoz o anticipatoria de problemas psicolgicos puede ayudar a disminuir la tensin y posiblemente prevenir reacciones psicolgicas severas. Desafortunadamente, los usos preventivos y teraputicos de tales reuniones de enlace no son directamente reembolsables por terceros pagadores, y el costo ha de ser absorbido dentro del costo general del cuidado hospitalario. Esta funcin de enlace- es invalorable, pero casi nunca recibe apoyo financiero adecuado. En algunos casos, el trabajo de enlace puede llevar a una solicitud de consultona formal (la que es reembolsable). Modelo de educacin y entrenamiento. El consultor puede hacer una til contribucin al cuidado hospitalario peditrico de lactantes, nios y adolescentes mediante conferencias y discusin de casos hechas en forma regular. A menudo esto se aprecia ms en el contexto de las unidades de cuidados agudos, tal como una unidad de cuidado intensivo peditrico. El entrenamiento para los pediatras tambin puede ser mejorado por el uso de grupos de estudio. El entrenamiento de psiquiatras y psicolgos de nios en la consultona y enlace peditrico puede ser facilitado por supervisin directa del caso, supervisin indirecta, conferencia de casos y seminarios regulares (Modalidad de relacin docente).

Su origen viene dado por el modo en que la psiquiatra de enlace se organiza frente a la diversidad de contextos peditricos, con sus necesidades particulares; su finalidad es brindar una atencin ms eficaz de acuerdo con las expectativas de quienes solicitan la consultora y las caractersticas del paciente y el contexto de su enfermedad. Modelo anticipatorio. Este modelo deriva del concepto de prevencin y es particularmente til cuando se esperan reacciones psicolgicas impor-

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Modelo de respuesta urgente. Este modelo usa un registro de demandas de emergencia de 24 horas y es usado principalmente para atender llamadas de los servicios de urgencia, pero tambin puede aplicarse en los casos de solicitud de consultona urgente en las salas de hospitalizacin. El intento de suicidio en un adolescente es una razn frecuente para una consultora psiquitrica urgente en un servicio de urgencia, mientras que la necesidad de contencin, restriccin o estmcturacin para un nio conductualmente fuera de control en la sala de hospitalizacin, es una razn comn para una respuesta urgente por parte del consultor. Modelo de cuidado continuo y colaborativo. En muchas enfermedades peditricas existe la necesidad de un tratamiento peditrico y psiquitrico consistente, colaborativo y coincidente. Las enfermedades tpicas que requieren tales cuidados incluyen anorexia nerviosa, bulimia y obesidad. Los nios con dolor recurrente o crnico tambin pueden beneficiarse de enfoques colaborativos progresivos para el manejo del dolor, incluyendo enfoques conductuales y psicofannacolgicos. Ninguno de estos modelos es mutuamente excluyente. En verdad, un buen servicio de consultona y enlace peditrico debera incorporar todos los modelos anteriores para un cuidado consultivo comprensivo. Modelo evolutivo o de crecimiento y desarrollo del trabajo cle enlace
Su origen viene dado desde un enfoque evolutivo de los procesos de los sistemas relacionales en los que se enmarca el trabajo de enlace, que concibe su crecimiento y desarrollo como marcado por etapas, en que cada etapa se apoya en la precedente de un modo previsible; y su finalidad es orientar un grado razonable de conduccin adecuada para tales procesos, lo que permitir una sucesin de potencialidades para interacciones significativas que irn modelando el crecimiento y desarrollo del trabajo de enlace. Estos conceptos derivan del modelo epigentico de los sistemas relacionales, donde el principio epigentico es: "Los intercambios o transacciones de cada fase evolutiva se apoyan en el resultado de transacciones anteriores. Esto significa que las influencias constitucionales y experienciales se recombinan en cada fase evolutiva, para crear nuevas potencialidades biolgicas y de conducta que, a su vez, ayudan a determinar la fase siguiente. Si, en cualquier fase evolutiva dada, las transacciones se distorsionan u omiten, se alterarn todas las fases evolutivas subsiguientes, porque se edificarn sobre un sustrato diferente".

Se describen cuatro procesos en la epignesis de los sistemas relacionales: - El apego/cuidado solcito, ligazn afectiva complementaria,que se manifiesta de manera caracterstica en el allegamiento de un consultor con un consultante. - La comunicacin, que comienza por compartir los focos de atencin y contina con el intercambio de significados y mensajes. - La resolucin conjunta de problemas y la participacin cotidiana renovable en los intereses y tareas comunes. - La mutualidad, o sea, la integracin flexible y selectiva de los procesos precedentes en una pauta de allegamiento duradera. Existe un compromiso mutuo de ir modelando la relacin a medida que se desarrolla, o que ocurran hechos inesperados y surjan nuevos intereses y aspiraciones. En la mutualidad, el allegamiento es replasmado multidimensionalmente, y a veces experimenta reorganizaciones importantes, pero con una continuidad en las contribuciones de cada miembro de la relacin. La mutualidad incorpora el distanciamiento o desvinculacin y la nueva vinculacin constructiva. En el trabajo de enlace, estos cuatro procesos pueden describirse en cuatro modelos relacionales:

Figura 27-1. Proceso de apego. (X) cualquier situacin clnica; (A) sujeto que ejecuta la funcin de consultona y

enlace psiquitrico; (B) sujeto que solicita la consultona /enlace.

Figura 27-2.Proceso de intercambio. X: cualquier situacin clnica; (A) sujeto que ejecuta la funcin de consultonalenlace; (B) sujeto que solicita la consultorialenlace.

Primer proceso: el apego. Corres~onde analizar en este-nivel princip-alkente a 1 ; consultoria formal y tambin a un amplio rango de actividades solicitadas al psiquiatra con fines informativos y docentes: participacin en visitas de sala, reuniones clnicas, seminarios o cursos regulares. La conducta de apego o confianza se dar en un sistema de realimentacin en el que la funcin complementaria sea el cuidado solcito o atencin de la demanda solicitada; en trminos prcticos significa una adecuada disposicin y disponibilidad para tales actividades y siempre en funcin de las necesidades y expectativas de quienes la solicitan (Figura 27-1). Ser importante determinar quin es el consultante y cul es su expectativa, para adecuar las conductas y los contenidos en funcin de los mismos. En general, se acta por solicitud, evitando intromisiones fuera de tiempo o lugar, que no contaran con la expectativa ni la validacin necesarias para una intevencin eficaz. En este sentido sern conductas de riesgo, en cuanto al desarrollo de la relacin, la sobreinvolucracin emocional, el desapego o ausencia de compromiso, la descalificacin u hostilidad constante de las acciones de los dems, conductas que transmiten desconfianza. En esta situacin, la relacin para el consultor queda definida en el rol de experto, y las conductas posibles de ambas partes seran:

- Evaluacin. - Devolucin. - Discusin = Notificacin de lo que cada uno entiende. - Resolucin de expectativas = Notificacin de lo que cada uno asumir. - Pregunta implcita: Qu se hace con... ? El xito en este primer proceso queda determinado por el aumento sostenido de solicitudes de consultona y de actividades docentes, que pasan a ser acciones regulares dentro del mbito peditrico. Entre las dificultades que pueden presentarse en este modelo de relacin, est el que la capacidad resolutiva del consultor sea rpidamente sobrepasada por el volumen constantemente creciente de expectativas generadas y de situaciones asumidas (sobre todo si no se genera un sistema de derivacin para tratamiento), adems del notable desgaste de quien realiza estas funciones.

Segundo proceso: el intercambio. Corresponde analizar las mismas tareas o actividades que en la etapa anterior, pero con una connotacin diferente, donde la funcin de enlace se hace ms evidente y se comienza a perfilar el concepto de "trabajo en equipo" (Figura 27-2). Tomando en cuenta que normalmente no se explicitan las motivaciones, necesidades y expectativas del consultante respecto de una situacin determinada (necesariamente partes condicionantes de un contexto ms amplio y ms complejo), resulta importante determinar explcitamente la existencia deun "foco de atencin compartida". Esto es una condicin necesaria para una comunicacin adecuada, es decir, que los participantes establezcan una "realidad social compartida", un "aqu y ahora" comn, en cuyo interior puedan efec-

tuar el intercambio de informacin en la creencia de que se encuentran en la misma situacin. Ser una condicin importante para el consultor "la capacidad de descentrarse y adoptar la perspectiva del otro", para poder transmitir informacin con "significado compartido". Incluir el punto de vista del consultante resulta importante no slo por su potencial discrepancia (obstculo para el proceso de consultona), sino ms bien por el recurso potencialmente resolutivo que en l pudiera existir, como coterapeuta, aliado, o simplemente alineado coherente y consistente dentro de un sistema ms amplio y ms complejo, que representa la situacin de un nio, su enfermedad y su familia. En esta posicin, se impone ampliar la definicin de la relacin incorporando elementos de mayor confianza o profndidad de vnculo y un carcter ms horizontal o eventualmente "down", como de colaborador, no amenazante y no enjuiciador. En general, se acta slo sobre la base de la disposicin del consultante, evitando una excesiva psicologizacin de la situacin. En este sentido sern conductas de riesgo, en cuanto al desarrollo de la relacin, una comunicacin amorfa y ambigua, demasiado cautelosa y defensiva, o una comunicacin fragmentada. En esta situacin, la relacin para el consultor queda definida en el rol mas de colaborador que de experto, y las conductas posibles senan: - Evaluacin ampliada de la situacin y del contexto. - Discusin = Notificacin de lo que cada uno quiere decir y su significado. - Devolucin ajustada al contexto y al objeto. - Resolucin de expectativas = Notificacin de acuerdos para asumir la situacin. - Pregunta implcita: Qu hacemos con... ?

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El xito en esta etapa est dado por el tiempo que dispone el consultor para discutir la situacin y de sus aspectos ms personales concernientes a la misma, as como tambin por su disposicin a trabajar en conjutno para abordarla de manera coherente y consistente bajo una perspectiva holstica. Entre las dificultades de este modelo de relacin est fundamentalmente el hecho que consume mucho tiempo y que la relacin queda abierta a un sinnmero de variables personales que puede hacerla muy compleja y dispersa.

Tercer proceso: el equipo. La nocin del "trabajo en equipo" graficado en la Figura 27-3, surge desde la necesidad de generar instancias ms creativas y flexibles que permitan focalizar expectativas comunes sobre los puntos ms sensibles -realidades emergentes- y que puede aplicarse a situaciones particularmente complejas, donde el modelo mdico no basta para hacerse cargo de los factores psicosociales claramente asociados al estado de enfermedad y que tambin afectan la recuperacin y10 rehabilitacin, como es el caso de la anorexia nerviosa, el dolor abdominal recurrente, las enfermedades crnicas, las discapacidades y las secuelas de accidentes, que en general plantean diversos desafos tanto en sus aspectos biolgicos, como psicolgicos y sociales. Indudablemente, la habilidad y diligencia del psiquiatra que realiza la actividad de enlace para resolver los problemas y el dominio de las diferentes tareas asociadas, es fundamental para poder determinar la situacin y el momento en que se puede

Figura 27-3. Trabajo en equipo. (X) cualquier situacin clnica; (A) sujeto que ejecuta la funcin de consultora y enlace psiquitrico; (l3) sujeto que solicita la consultora y enlace; (C) sujeto(s) del equipo de salud relacionados con la situacin clnica; (D) sujeto(s)que no pertenecen al equipo de salud y estn relacionados con la situacin clnica.

establecer esta modalidad de trabajo, que obviamente requiere del conjunto de los integrantes motivados en tomo al mismo tema. La resolucin conjunta de problemas y el compromiso compartido en tareas sostenidas y renovadas, entraa procesos relacionales que crean la posibilidad de un nuevo crecimiento en las relaciones; con el tiempo, la conducta de resolucin de problemas en tareas compartidas se estructura en relaciones informales de rol. Estas pautas de relacin permite acotar las acciones ms adecuadas a la situacin y su contexto, lo que permite generar conductas especficas, con variables conocidas y una proyeccin de crecimiento predecible. En este punto encaja el concepto de equipo multidisciplinxio, donde la funcin de sus componentes es de colaboracin y mutuo apoyo, con un flujo relacional flexible, que permite conducir y tambin dejarse conducir, en una alternancia determinada por la situacin y el contexto, siempre dentro de variables y lmites conocidos, que marcan y enrnarcan las conductas posibles - identidad compartida. En general, la conformacin de "equipos multidisciplinarios" se realiza sobre la base de necesidades latentes -lo que se ha llamado realidad emergente- y no necesariamente sobre la base de la persuasin, ya que estas necesidades determinan la mayor fuerza para la integracin y el cambio en el enfoque de los problemas abordados. Sern factores de riesgo en esta modalidad relacional, la ineficacia, la indecisin y la desorganizacin en la resolucin conjunta de los problemas, que generarn una dinmica de equipo disfuncional; del mismo modo, un desacuerdo disociador, la evasin de la resolucin de los problemas o una pauta relacional de acuerdos y rupturas cclicas, frenar el desarrollo del equipo eventualmente se disolver. En esta situacin, la relacin para el psiquiatra de enlace queda definida en el rol de colaborador, y las conductas posibles de las partes seran: - Reunin de equipo para evaluacin de la situacin y del contexto - Discusin =notificacin de las realidades individuales - propias de los roles y declaracin sobre la realidad compartida - consensual. - Resolucin de expectativas = sentimiento de apoyo y confianza. - Conclusin ajustada a la situacin y al contexto = determinacin de prioridades y de roles preponderantes. - Pregunta implcita: "Hagamos algo con... ". El xito en este proceso queda determinado por el crecimiento y desarrollo, tanto del equipo multiprofesional como de sus miembros, marcado por un fuerte sentido de cohesin -identidad compartidapero que al mismo tiempo respeta la individualidad de sus miembros.

Entre las dificultades de este modelo de relacin estn las limitaciones de tiempo y espacio necesarios para su funcionamiento y las habilidades de coordinacin para lograrlo; por otro lado, permite solamente aportar elementos integradores aplicados a focos muy reducidos, lo que resulta dificil de sostener cuando existe escasez de recursos en un ambiente peditrico muy extenso y diverso en cuanto a sus necesidades.

Cuarto proceso: "La unidad multifuncional". La limitada capacidad de generar equipos, la superposicin de contextos pedibicos diferentes y la diversidad de expectativas asociadas a ellos y a cada situacin hace necesario un nivel superior de integracin, aun ms creativo y flexible, que de cuenta de las diferentes necesidades, tendiendo a mejorar la capacidad resolutiva a travs de una utilizacin multifuncional de los recursos v abriendo todas las vas necesarias para canalizar las distintas funciones resolutivas -formales e informales- generando un todo integrado que puede responder con mucha mayor rapidez y sensibilidad frente a las realidades emergentes (Figura 27-4). Esta etapa comienza con el reconocimiento de dificultades que no se pueden resolver en el marco de las formas de relacin anteriores, e implica una renegociacin y, a veces, una transformacin en nuevas pautas de trato. Entre las nuevas pautas posibles, figura la terminacin del sistema relacional vigente que, en la prctica, puede significar slo un allegamiento

Figura 27-4. Proceso de unidad multifuncional. (X) cualquier situacin clnica; (A) sujeto que ejecuta la funcin de consultora y enlace psiquitrico; (B) sujeto que solici-

ta la consultoria/enlace;(C) sujeto(s) del equipo de salud relacionados con la situacin clnica; (D) sujetos que no pertenecen al equipo de salud y estn relacionados con la situacin clnica.

ms distante y que no necesariamente significa el rompimiento de vnculos previamente construidos. Esta fase se apoya de modo ms directo en la anterior, por cuanto la resolucin conjunta del problema es, en cierto sentido, resolver el problema de si la relacin ha de continuar o no y, si lo hace, en qu condiciones. Este lenguaje relacional es enteramente a~iicabie a las relaciones defuiidas en funcin de los 'problemas y tareas abordados por la psiquiatra de enlace en cuanto a las necesidades de cambios evolutivos relacionados con las modificaciones de los contextos pedibicos donde opera y tambin con los propios cambios evolutivos del psiquiatra o unidad psiquitrica que realiza esta actividad. Para poder avanzar en esta etapa hay que reflexionar sobre la cualidad presente en las relaciones y compromisos contrados, as como de las circunstancias que los afectan. Este proceso, reconocido como "mutualidad", considera que cada miembro de un sistema relacional, individualmente, observe y analice su desempeo - como mirando desde fuerapara determinar las opciones de crecimiento y desarrollo ms adecuadas para s mismo. Este proceso no surge espontneamente de las fases anteriores, pero s se basa en la experiencia y la habilidad relacional acumulada en cada una de ellas, para retomar selectivamente aquella forma de allegamiento apropiada a los cambiantes contextos internos y externos. El asunto especfico es el cambio relacional -y que no est relacionado con el rol- frente a los problemas emergentes y las divergencias. En esta fase no slo se tolera la divergencia de los intereses individuales, sino que adems prospera y se enriauece con el reconocimiento de esa divergencia natural e inevitable. En general, este proceso se lleva a cabo mediante las reuniones de reflexin entre los integrantes de un equipo o unidad relacional y las opciones de crecimiento llevan a una expansin en el dominio de las funciones y tambin a desarrollar mayor autonoma entre sus miembros. En trminos prcticos, una unidad multifuncional incorpora la idea de espacios compartidos, al interior de los cuales distintos integrantes del equipo de salud pueden formar parte de equipos de trabajo sin necesidad de pertenecer "solamente" a la unidad, sino ms bien, formando parte de configuraciones transitorias abocadas a los problemas que han sido determinados como los ms relevantes. Las dificultades en esta fase sern determinadas por la preservacin de ~ a u t a de s relacin (con focos Y obietivosl " tan firmemente arraigados, que adquieren prioridad a exDensas de las necesidades individuales y a pesar ;e las circunstancias cambiantes, del -mismo modo afectarn el desempeo la inestabilidad y las hostilidades que no puedan ser resueltas adecuadamente.

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En esta situacin, la relacin para el psiquiatra de enlace queda definida como de integracin y las conductas posibles para el equipo seran: - Reunin de equipo para evaluacin de los distintos niveles de realidad y su relacin con el contexto. - Discusin = identificacin de las diferentes realidades locales propias de cada contexto y reconfiguracin de la realidad compartida consensual. - Conclusin ajustada a la realidad emergente y su punto ms sensible = determinacin de prioridades y de funciones preponderantes. - Resolucin de expectativas = sentimiento de apoyo y confianza. - La pregunta implcita: "Hagamos algo con lo que hacemos?" El xito en esta etapa queda determinado por la configuracin y reconocimiento de una unidad de esta naturaleza, as como tambin por la amplitud creciente de los dominios de intervencin, bajo una perspectiva holstica aplicada a la recuperacin y el cuidado de la salud. Hasta la etapa anterior, el concepto de psiquiatra de enlace estaba siempre por sobre la realidad, es decir, las funciones directamente relacionadas y generadas por la "situacin clnica" que genera la consultora. En este nivel, es primero la construccin de una "realidad compartida", a partir de la cual se generan las funciones; es decir, algo as como: "dejemos que la realidad nos enlace con su natural modo de enlazar las cosas". Esta posicin, que podra acercarse al extremo "dejar ser", para mantener su equilibrio interno -estado de coherencia y consistencia- debe necesariamente mantener un ajuste constante con las expectativas, los roles y los contextos preponderantes. Al tomar en cuenta los diferentes modelos para entender y desarrollar el trabajo de enlace segn el aspecto que se desee elaborar y considerando la sobreposicin de ellos, se desprende que las posibilidades de combinacin y recombinacin son innumerables, dando origen a una enorme diversidad del "hacer enlace", que no obstante debe partir desde bases conceptuales claras, como: a) tener un carcter relaciona1 de colaboracin interdisciplinaria sobre la base de vnculos construidos; b) tener un carcter integrador de totalidades sobre la base de una perspectiva holstica; y c) mantener la premisa bsica de mejorar los cuidados brindados al nio y su familia. EL PROCESO DE CONSULTOFUA La consultora psiquitrica generalmente se ve facilitada cuando el consultor es parte de un equipo

que puede consistir de un psiquiatra infantil, psiclogo infantil, asistente social, pediatra del desarrollo, una enfermera especialista en clnica psiquitrica infantil, terapeuta ocupacional, personal de apoyo educacional (educadora diferencial, educadora de prvulos y profesores) y personal de juego o recreacin. Es realista pensar que la conformacin de un equipo multidisciplinario tan extenso y diverso como los roles profesionales sealados, ser ms bien la excepcin, en la prctica habitual podr conformarse un equipo de acuerdo a las disponibilidades de profesionales, recursos presupuestarios asignados y las opciones de crecimiento ms adecuadas a cada contexto hospitalario; tambin es importante sealar que es posible conformar equipos con recursos aportados por otras organizaciones de la comunidad que pueden y deben ser integrados en la forma de procesos graduales de acoplamiento a los sistemas de salud. El enfoque de equipo permite un entendimiento comprensivo de los problemas mdicos, psiquitricos y sociales, que pueden estar involucrados en una solicitud de consultona, as como tambin, una mayor coordinacin de los servicios dentro del hospital y al mismo tiempo de las referencias a servicios externos. Los siguientes factores deberan ser considerados para mejorar y desarrollar cualquier forma o modelo de consultona. Factores a considerar en un modelo de consultora La presencia y disponibilidad. Las recomendaciones oportunas, prcticas y comprensibles de un consultor psiquiatra fcilmente disponible son el fundamento de un trabajo de consultona y enlace efectivo. La presencia en la sala de hospitalizacin del psiquiatra infantil en las visitas, reuniones clnicas, conferencias y otros tipos de reuniones, es de mucha importancia. El trabajo de enlace en particular facilita la accesibilidad, proporciona oportunidades para hacer sugerencias informales y puede preparar el camino para solicitudes de consultona ms formales. Las relaciones interpersonales. Es mucho ms probable que ocurra la colaboracin cuando existen buenas relaciones interpersonales basadas en el respeto mutuo y la amistad entre pediatra y psiquiatra infantil. Como los pediatras y los psiquiatras infantiles trabajan de manera diferente, los malos entendidos pueden ocurrir con respecto a la urgencia de una referencia o a la velocidad de respuesta necesaria. La comprensin de cmo cada uno funciona en la prctica puede promover una colaboracin fluida entre los pediatras y los psiquiatras infantiles. Las buenas relaciones entre los colegas pediatras y psi-

quiatras hace la comunicacinms fcil y ms directa, reduce la tendencia a actuar los sentimientos ambivalentes y finalmente mejora el cuidado de los pacientes y sus familias. La determinacin de los niveles de consultora. Clsicamente se han registrado tres tendencias para abordar la consultona psiquitrica (ver el desarrollo histrico de la psiquiatra de enlace),pudiendo orientarse al paciente, al mdico consultante o a la situacin como una forma de incluir un contexto ms amplio de informacin e interacciones que permitan comprender la conducta del paciente y de su familia, as como tambin, la preocupacin del mdico consultante acerca de la misma. Tomando en cuenta la diversidad de los motivos de solicitud (y que con frecuencia no vienen formalmente explicitados), siempre es posible tener en mente cinco niveles de consultora: - La vida interna del nio. - Las dinmicas de relacin entre el nio y su familia. - La relacin entre el nio y su familia y los diversos integrantes del equipo mdico en la sala de hospitalizacin. - Las dinmicas interdisciplinarias que operan entre los pediatras, el personal de la sala de hospitalizacin, enfermeras, asistente social, psiquiatra infantil, psiclogo infantil y otros especialistas consultados que atienden al nio y su familia. - En algunas ocasiones, la relacin del equipo del hospital con otra institucin, incluyendo servicios pblicos que protegen a los menores como la polica y la justicia. Un buen trabajo de consultona y enlace deber poner atencin a todos estos aspectos para determinar cul es el contexto ms apropiado para entender el motivo de la solicitud y hacer un aporte adecuado a las expectativas que desde ah surgen. En todo caso, para poder actuar en cualquier intervencin que parezca factible, ser necesario contar con la validacin del consultor al nivel correspondiente. Antecedentes necesarios para ia consultora. Preparndose para responder a una solicitud de consultona psiquitrica, antes de efectuar la entrevista clnica, las siguientes preguntas proporcionan respuestas tiles para establecer los motivos de la solicitud y el contexto en el cual las expectativas (explcitas y no explcitas) son planteadas: Quin est solicitando la consultora? Una solicitud de consultona debe venir finalmente del mdico tratante -responsable de los cuidados del nio hospitalizadc- y debena incluir una solicitud escrita breve del mdico responsable. Cules son los problemas que motivan la

consultoria? El o los problemas deben estar claramente planteados y deben ser de una naturaleza que pueda ser contestada en el penodo de tiempo de permanencia del nio hospitalizado (generalmente corto) y en el contexto del ambiente particular de la sala de hospitalizacin. Cundo je hecha la solicitud y cul es la estructura de tiempo disponible? En algunas instancias, simplemente puede no existir suficiente tiempo antes del alta en el cual ejecutar una consultora razonable. Por qu la solicitud est siendo hecha en este momento7 Algunas veces la razn principal de la solicitud esconde un motivo o procedimiento encubierto, por ejemplo una comparecencia pendiente en la corte de justicia, un posible conflicto por la custodia del menor, o, en algunas ocasiones, un conflicto entre el personal del hospital. Cunto estudio de la situacin clnica del nio se ha hecho o debera hacerse (y por quin) antes de proceder con la consulton'a? Ya que fiecuentemente el tiempo disponible es poco, la informacin previa del nio y su familia puede facilitar al psiquiatra infantil enfocar reas especficas. La consultona de otras especialidades o profesionales, como la asistente social, pueden ser informacin muy relevante para la consultona psiquitrica. Han sido informados y convenientemente preparados el nio y sus padres? Ocasionalmente los padres pueden rechazar que un psiquiatra vea a su nio. La cooperacin de los padres es necesaria para una buena consultona. Adems, es muy importante establecer la motivacin de consulta, en cuanto sta significa motivacin para cooperar y para efectuar los cambios necesarios para enfrentar la situacin de problema.

El procedimiento. A menudo se requiere de un tipo de entrevista flexible para completar la consultona en las unidades peditricas. Puede ser necesario improvisar a travs del uso de unos pocos materiales transportables (por ejemplo papel, lpiz, lpices de colores, juego de cartas y pequeos muecos de goma) y adaptarse a frecuentes intermpciones y ausencia de privacidad en una sala de hospitalizacin peditrica. La evaluacin psiquitrica necesariamente es detallada y compleja, y si es posible, no debera ser apresurada. Si el tiempo disponiblepara la consultora no es el adecuado para completar la evaluacin solicitada, deber ajustarse el foco de la consultora o debera ser diferida para un momento o lugar en que esta evaluacin pueda ser hecha en forma ms apropiada (por ejemplo en una unidad psiquitrica ya sea de hospitalizacin o de consulta externa). Idealmente uno podra entrevistar primero a los

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padres del paciente, pero esto puede no ser posible. Una preparacin conveniente del nio y sus padres por el pediatra que hace la solicitud, usualmente reduce el rechazo si es que existe alguno, para hablar con el psiquiatra consultor; sin embargo, la evaluacin completa del nio puede requerir mltiples entrevistas con el nio y sus padres, tanto en la modalidad de entrevista individual como familiar. Se necesitar ejecutar los tpicos bsicos de un examen mental y eventualmente sehn necesarias otras pruebas psicolgicas. Un conocimiento acabado del tratamiento y tipo de medicamentos del paciente es particularmente necesario cuando se evala la existencia de un delirio u otra condicin posiblemente inducida por medicamentos (por ejemplo: depresin, ansiedad, psicosis y agitacin). A menudo puede recogerse informacin muy til sobre el nio y su familia desde la observacin de otros miembros del personal, como las enfermeras, otros especialistas peditricos y la asistente social. Tambin, la conversacin con otras personas que estn relacionadas con los cuidados del paciente (tanto hospitalizado como en su medio habitual), incluido el colegio, puede ser necesaria para sortear problemas de tratamiento que estn generando conflicto (como por ejemplo el incumplimientode prescripciones mdicas) y que contribuyen al estrs psicolgico del paciente y10 de su familia. La clarificacin de cualquier problema pendiente legal o social, puede ser necesaria tambin para comprender las tensiones actuales del paciente. Una forma integrativa de efectuar las entrevistas en el trabajo de consultona y enlace, son las entrevistas conjuntas, que se realizan con los padres o la familia por el pediatra y el psiquiatra en conjunto. Esta tcnica tiene varias ventajas: - Permite discutir con los padres tanto los factores orgnicos como psicosociales, y su relacin entre s, con mucho mayor experiencia y amplitud profesional. - La presencia y el compromiso continuo del pediatra enfatiza la importancia puesta en las consideraciones psicosociales. - La presencia conjunta del pediatra y del psiquiatra puede ayudar a que los padres aprecien e integren la unidad del cuerpo y de la mente. - Una relacin de trabajo efectiva entre el pediatra y el psiquiatra sirve como un modelo til de comunicacin eficaz. - El pediatra aprende tcnicas de evaluacin psicosocial y ampla su mundo de competencia en el dominio de la relacin entre el mdico, el nio y su familia. Cada vez que sea posible, el pediatra debera mantener la continuidad en el tratamiento de su paciente por todas las razones expuestas antes. Este

enfoque conjuntoparece ser particularmente til para la evaluacin de sntomas fisicos en los que se sospecha que factores psicosociales pueden estar jugando un rol significativo,o tambin en enfermedades que resultan inexplicables o que son reconocidamente complejas en cuanto a la coexistencia de factores orgnicos y psicosociales en estrecha interdependencia. El pediatra y el psiquiatra se renen junto con los padres y el primero explica los resultados de la evaluacin mdica, mientras tanto el psiquiatra puede observar la respuesta de los padres frente a la explicacin del pediatra, sin involucrarse de inmediato en la discusin. Cuando el pediatra cede la palabra al psiquiatra, ste ltimo puede preguntar a los padres si existe alguna otra cosa que ellos quieran preguntar al pediatra, o tambin puede hacer algn comentario emptico sobre cualquier ansiedad, incertidumbre o escepticismo percibido en ellos. Esto anima a los padres para buscar mayor claridad o expresar sus dudas o preocupaciones, permitiendo una mayor exploracin segn se requiera. Esta "modulacin relacional" sirve para sortear diferentes dificultades que se presentan cuando existen muchas susceptibilidades en el contexto donde se da la evaluacin y en funcin de los resultados de la misma; tambin permite que aparezcan focos adicionales de problemas que sean relevantes para el diagnstico y10 tratamiento del nio enfermo.

historia que seanpertinentes; c) los hallazgos importantes, tanto positivos como negativos, del examen mental y de la evaluacin psiquitrica completa; d) los diagnsticos, usando una clasificacin multiaxial conocida (por ejemplo: DSM IV o ICD-1O); e) un breve fundamento diagnstico y resumen; y el plan de tratamientolmanejo recomendado o las sugerencias para seguir efectuando indagaciones. El informe escrito, en lo posible, debe evitar proporcionar declaraciones cargadas de terminologa sofisticada o especializada de la opinin del consultor.

El informe. Los hallazgos de la consultona deberan ser informados y discutidos primero con el pediatra solicitante, lo que adems permite la formulacin de preguntas y la comunicacin de matices sutiles y complejos sobre los hechos encontrados y las especulaciones que de ellos deriven. Subsecuentemente, y de acuerdo con el pediatra, el psiquiatra comunica tanto como sea necesario y apropiado con los padres y su nio y el personal importante de la unidad peditrica. Sobre los contenidos de tales comunicaciones, debe recordarse que existe una responsabilidad por lo dicho y en funcin de "quin lo dice" -e1 psiquiatra lo dice- por cuanto estas declaraciones deberan apuntar ms hacia las caractersticas positivas de las personas, buscando ah los recursos necesarios para hacerse cargo de la enfermedad. Del mismo modo, las explicaciones concernientes a los procesos evaluados, deben ser ms bien integradoras que causales, por cuanto no pocas veces son particularmente complejos y muchas veces una rotulacin prematura obstaculiza un proceso teraputico. La respuesta escrita de la consultona deberia ser relativamente breve y estar organizada de tal manera que sea fcil de leer y de entender. Algunos tpicos tiles pueden incluir: a) una breve respuesta a las preguntas y propsito de la consultora; b) un resumen conciso de los datos de la

terapia debena iniciarse tan rpido como sea posible. Se pueden usar muchas tcnicas teraputicas diferentes en el trabajo de enlace peditrico. Se ha descrito por numerosos autores la aplicacin en los escenarios peditricos de la consejena a los padres y la terapia familiar. Generalmente, se han informado resultados favorables, pero las evaluaciones rara vez estn basadas en ensayos controlados. Habitualmente es recomendable este tipo de intervenciones cuando los estilos de crianza o las dinmicas d e funcionamientofamiliar no dan abasto para hacerse cargo de las demandas psicosociales que impone el La confidencialidad. La ficha del hospital no es estado de enfermedad de un hijo; as mismo, son un registro particularmente privado o confidencial, tiles cuando se enfrentan penodos de cambio tanto en el desarrollo psicolgico del hijo enfermo como ya que puede ser vista por los padres o el nio, as como tambin por otras personas. Por estas razones del grupo familiar (periodos de crisis y transiciolas palabras utilizadas deben ser escogidas cuidadones). samente para evitar ofensas, descalificaciones o in- . Las tcnicas conductuales se usan para una amplia variedad de problemas peditricos, que incluterpretaciones desmedidas que den origen a informacin potencialmente perjudicial. El registro esyen: preparacin para la hospitalizacin, preparacrito es, al mismo tiempo, un documento legal que cin para procedimientos mdicos, fobia a las agulleva la f m a del consultor y deberia ser escrito jas y de otros tipos, manejo del dolor, regurgitacin tomando en cuenta este aspecto. y vmitos, diabetes, asma y epilepsia. Entre los tratamientos especficos se han incluido la relajaEl seguimiento. El seguimiento despus de una cin y la hipnoterapia, la desensibilizacin,el modeconsultona. mediante la indaeacin con el ~ediatra laje, la terapia implosiva, el refuerzo y la extincin. consultante sobre la evolucin posterior del nio, es Se han hecho pocas publicaciones sobre el uso muy importante. El psiquiatra consultor obtiene inde la terapia individual en el enlace peditrico y en formacin general acerca de la precisin de la evala nica condicin que se ha demostrado tener algn luacin y de la efectividad de la intervencin, y el valor -aunque limitado- es en el asma infantil. pediatra puede apreciar el inters continuo del psiFinalmente, un modelo interesante de tratamienquiatra. En este sentido existe un modelaje sobre la to para el dolor abdominal recurrente, la cefalea, la continuidad de los cuidados brindados y el respeto o encopresis y la enuresis, usa una combinacin de: la debida consideracin a los vnculos desarrollaexamen clnico, registro casi ritualstico de los sndos. Los estudios de seguimiento con pacientes tomas e intervenciones paradjicas. Los resultados peditricos que recibieron una consultona psiquifueron particularmente prometedores para el dolor trica comparados con un grupo control que no la abdominal recurrente. recibi, pueden ayudar a evaluar la eficacia de la No-obstante lo anterior, hay que sealar que intervencin psiquitrica en pacientes peditricos muchas de las perturbaciones emocionales y conhospitalizados. ductuales que ocurren en las unidades peditricas, reconocen factores comunes relacionados con las caractersticas de dichas unidades. En tal sentido TRATAMIENTO hay factores de manejo y de contexto hospitalario que influyen en la reaccin emocional de los nios Las intervenciones teraputicas deberan guiarse cuando estn hospitalizados. Sobre los factores de manejo, no sobra recalcar el entrenamientocontinuo por los siguientes principios: - Definicin clara y rpida de las metas teraque debe tener el personal de dichas unidades en cuanto a la relacin con los nios y adolescentes con puticas, tanto inmediatas como a largo plazo, basarespecto a sus caractersticas de desarrollo psicoldas en una evaluacin completa. - Eleccin del tratamiento apropiado a las negico y social; adems es importante considerar la participacin activa del nio en su tratamiento, mancesidades del paciente. tenindolo continuamente informado sobre sus pro- Flexibilidad en el manejo de la terapia. - Intervencin incisiva del terapeuta para locedimientos, explicndole con claridad sobre los mismos y dejndole opciones de controlar parcialgrar las metas expeditamente. mente el curso de ellos. En tanto que, sobre los Las metas debenan ir ms all del tratamiento de factores de contexto hospitalario, existen distintas la crisis inmediata pero claramente delineadas, y la

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lneas de desarrollo tendientes a mejorar los cuidados brindados a los nios: inclusin de las madres en la hospitalizacin, ampliacin de los horarios de visita, inclusin de los padres en la visita clnica, y diversas actividades de apoyo emocional, recreativo y escolar. Sobre estas actividades se han desarrollado distintos tipos de programas de apoyo, que incluyen: salas de juego, bibliotecas y salas de clases hospitalarias, entre otros. En general, todos estos programas tienden a aumentar el dominio que el nio tiene sobre el medio hospitalario, mejorando su adherencia para la permanencia y la exploracin o tratamiento indicado. En general, un psiquiatra consultor y de enlace que disponga de uno de estos programas, o que sea parte de un equipo que los genere, tendr mucha mayor influencia sobre las distintas unidades peditricas que asesore, as como tambin se ver mucho ms apoyado en la labor que realiza.

DOCENCIA

El psiquiatra infanto-juvenil tiene un importante rol educacional en el enlace peditrico y este contexto proporciona una valiosa oportunidad. Entre quienes podran ser educados se incluye al pediatra consultante y los becados de pediatra, estudiantes de medicina, enfermeras peditricas y otros miembros de la unidad o del equipo clnico. El psiquiatra de enlace nunca debera olvidar que cada aspecto de su trabajo de enlace peditrico puede y debe ser educativo por s mismo. Qu y cmo ensear ha sido objeto de algn debate. Por un lado se ha resaltado la importancia de demostrar el fenmeno de "insight", ms que impartir conocimientos concretos. Por otro lado se ha dicho, que esto es un error dado que la eleccin de carrera de los pediatras en parte refleja una preferencia por un aprendizaje didctico ms que a travs del autoconocimiento; en este ltimo sentido, se ha puntualizado que el desafio para el psiquiatra no es cmo ensear lo que es congruente con su oficio, FUNCION DE APOYO sino ms bien, ensear lo que es congruente con los A LOS EQUIPOS CLINICOS estilos de aprendizaje y con los requerimientos profesionales de los pediatras. En particular, los Este es un importante componente del trabajo de pediatras necesitan aprender de los psiquiatras en el enlace peditrico que ha sido poco informado y an momento cuando el estilo y la esencia de sus interno evaluado. Desde hace mucho tiempo se ha resalvenciones son insuficientes. Con respecto a cmo tado la necesidad de considerar los problemas espeensear, existen pocas dudas acerca de que el psicficos del mdico que hace la solicitud de quiatra de enlace puede hacerlo proporcionando un consultora, pero solamente en tanto ellos influyan modelo conceptual y ejemplos de casos (en lo poen la relacin profesional con el paciente. Por otro sible, conocidos por los participantes). La docencia lado, se ha establecido claramente que no es la tarea de enlace puede ocunir al lado de la cama, en las del consultor ofrecer una psicoterapia encubierta visitas conjuntas conducidas por el pediatra y el para el mdico que refiere. Poco se podra diferir psiquiatra, incluso con la presencia de los padres con esta opinin, pero por otro lado las tensiones del nio enfermo; en este sentido, el foro ms til inevitables del trabajar diario con nios enfermos a puede ser lo que se ha denominado "la visita psicomenudo son ignoradas y no se resuelven. La discusocial", visita clnica regular en la sala de hospitasin informal de estos problemas con el equipo cllizacin que puede ser conducida por un pediatra y nico frecuentemente es percibida como de apoyo y que compromete la participacin activa y regular til, especialmente si se desarrollan en un ambiente del psiquiatra, junto a los dems integrantes del de confianza, tranquilidad y de contencin de la equipo clnico y donde se resaltan todos los aspecafectividad expresada. Las reuniones regulares, estos psicosociales relevantes y como interactan con pecialmente con el equipo de enfermera y el persolas variables biolgicas en discusin. Tambin se nal de juego (dispuesto para las actividades recreaha informado sobre la metodologa de "estudio de tivas y/o escolares), pueden ofrecer alguna forma de casos", en que el aprendizaje se hace sobre casos en reconocer las reas de estrs, identificar los probleparticular y que son conocidos por los pediatras o mas, facilitar la expresin de tensiones y descubrir o becados participantes, adems estos casos han sido facilitar estrategias para hacerse cargo de las missupervisados directamente por el psiquiatra de enmas. Tales grupos parecen ser particularmente valolace. La ventaja de esta ltima es que el pediatra rados en las unidades neonatolgicas o de cuidados solicitante puede observar el progreso del caso desde intensivos peditricos, y otras unidades donde los el momento de la referencia y por medio del seguiproblemas de vida y muerte son eventos cotidianos, miento, teniendo acceso al consultor a travs de tales como unidades cardiolgicas, renales y todo el proceso. El pediatra puede entonces aprenoncolgicas. Por otra parte, sin embargo, tales gruder cundo y cmo hacer la referencia y estudiar al pos deberan ser principalmente de apoyo ms que psiquiatra de enlace en accin. Los psiquiatras en formalmente psicoteraputicos.

entrenamiento pueden ser enseados para estas habilidades de igual manera. Probablemente, el modelo de docencia ideal es una combinacin de visitas de sala conjunta, visita psicosocial y anlisis de casos, con seminarios para una discusin ms focalizada y acadmica. En otras ocasiones, su participacin en las reuniones clnicas ya sea como presentador principal o como colaborador, es de suma importancia, porque son las ocasiones en las que los conceptos y los modos de considerar la realidad del enfermo, su enfermedad y el mundo que le rodea, van adquiriendo relevancia. El psiquiatra de enlace cuyo tiempo est muy limitado y que no tiene un espacio de docencia formal o an informal, puede y en verdad debena, tomar seriamente su responsabilidad de docencia, haciendo una invitacin a los pediatras que refieren y a aquellos que estn en entrenamiento para juntarse con relacin a la consultora y si es posible, mantener un contacto continuo. No est de ms sealar que tanto los contenidos como el lenguaje que se utilizan deben estar lo ms ajustado posible a las expectativas y la realidad del medio en el cual se efecta la docencia.

La informacin actual indica que menos del 50% de los programas de enlace peditrico estudiados tendran actividades de investigacin en curso. No obstante, la psiquiatra infantil de enlace ha hecho numerosas y variadas contribuciones en la investigacin sobre los antecedentes psicosociales de la enfermedad, y tambin sobre las reacciones psicosociales y el proceso de asumir en un amplio rango de enfermedades y discapacidades. Muchos trastornos han sido objeto de investigaciones conjuntas buscando integrar los aspectos biopsicosociales de los procesos de enfermar y morir. Entre las situaciones estudiadas se incluyen las reacciones y consecuencias frente a mortinatos y muerte neonatal, anormalidades cromosmicas, malformaciones congnitas, accidentes y heridas, estados postinfecciosos, parlisis cerebral, epilepsia, espina bfida, distrofia muscular, trastornos metablicos y endocrinos, diabetes, enfermedades de la sangre, enfermedades malignas, asma, fibrosis qustica, enfermedades intestinales inflamatorias, lcera pptica, dolor abdominal recurrente, enfermedad cardaca congnita, enfermedades de la piel y artritis juvenil. Existen disponibles muchos ejemplos de investigacin conjunta en diferentes contextos peditricos. Esto incluye, por ejemplo, estudios que demuestran que los nios con diabetes comparado con controles sanos, tienen una ms alta incidencia de problemas

de aprendizaje, pero no tienen una frecuencia ms alta de trastornos conductuales. En otro estudio de nios con fibrosis qustica en estado terminal referidos para trasplante cardiopulmonar, la evaluacin psicosocial demostr una incidencia de morbilidad en un 55% de los nios y en un 50% de las familias. En un estudio de asma infantil se demostr que la terapia familiar como un complemento al tratarniento mdico convencional, produce una mejona significativa en la funcin respiratoria comparado con el tratamiento mdico solo. El rea en que se requiere particularmente ms informacin, es aquella que se refiere a la evaluacin de la actividad de enlace en general y por otro lado la evaluacin de terapias especficas enparticular. Con relacin a lo primero, hay estudios con nios referidos a centros de atencin terciaria y que son tratados por un equipo multidisciplinario, todos ellos previamente tratados sin xito en otros escenarios teraputicos menos organizados,encontrndose un 60% de recuperacin en un seguimiento de 12 a 24 meses despus del alta. Estudios como stos tratan de demostrar que el uso de un equipo multidisciplinario facilita el diagnstico de una enfermedad previamente inexplicadao infructuosamentetratada. Los ~robiemas metodolgicos involucrados en la evaluacin formal de tales estudios son complejos, pero el nfasis actual en la verificacin de estas variables apunta hacia el desarrollo de una mayor rigurosidad metodolgica en el diseo de dichos estudios. Tambin se necesita saber si la actividad de enlace es til para nuestros colegas y sus pacientes, si un servicio de enlace reduce la duracin y frecuencia de hospitalizacin y los niveles de morbilidad, si eleva la calidad del cuidado psicosocial y si tiene una influencia positiva en la prctica de la pediaira y de otros miembros de los equipso peditricos. Los informes anecdticos son alentadores, pero se necesitan datos slidos para que el trabajo de enlace sea sustentable y prospere en momentos de austeridad econmica. DIFICULTADES PARA EL TRABAJO DE CONSULTORIA Y ENLACE PSIQUIATRICO EN PEDIATRIA Las dificultades que pueden interferir con el buen funcionamiento de un servicio de consultona y enlace incluyen las siguientes: - La dificultad de algunos psiquiatras infantiles para comprender como Fncionan los pediatras en la prctica clnica o viceversa. - Ausencia percibida o real de disponibilidad de psiquiatra infantil.

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- Problemas de identidad profesional en ambas disciplinas. - Percepciones diferentes acerca del paciente (bienestar versus enfermedad). - Tnicas de entrevista diferentes ("anarnnesis" versus "escuchar"). - Ansiedad entre los pediatras al hacerse cargo de los problemas emocionales de los nios y su familia. - Problemas de transferencia y contratransferencia. - Limitaciones de tiempo tanto en las rotaciones de entrenamiento peditrico (becados), como en la sobrecarga de pacientes asignados. - Consideraciones econmicas, que incluyen un s conpresupuesto inadecuado para los s e ~ c i o de sultona y enlace de psiquiatra infantil (en muchos, sino la mayora, los servicios son reembolsados sobre la base de atenciones prestadas, referidas casi exclusivamente a la entrevista clnica, sin considerar todas las formas de reuniones es~ecificadas). - Apoyo ambivalente para el concepto de cuidado muldisciplinario coordinado brindado al nio y su familia en forma integral, esto guarda relacin con las necesidades y limitaciones de otros miembros del equipo clnico o incluso con las correspondientes a la institucin u organizacin hospitalaria. - Oportunidades limitadas para la continuidad del cuidado en el entrenamiento peditrico (becados con rotaciones muy frecuentes), incluso algunos servicios peditricos no mantienen continuidad en el cuidado de sus pacientes cuando stos retornan a otros niveles de atencin. - Investigacin segmentada y orientada a la enfermedad ms que investigacin colaborativa biopsicosocial. - Estudios inadecuados sobre los resultados de las acciones emprendidas. Ninguno de estos impedimentos es irremediable. Con una motivacin positiva y cooperacin entre todas las disciplinas involucradas, uno debera esperar tener un servicio de consultora y enlace de psiquiatra de nios y adolescentes creciente en la pediatra. PERSPECTIVAS DE DESARROLLO El trabajo de consultona y enlace peditrico es un rea que representa un estimulante desafio para la practica de la psiquiatra infantil. No obstante que resulta un trabajo econmicamente costoso, que consume mucho tiempo y que es complejo y exigente, cuando logra desarrollarse armnicamente den-

tro del contexto peditrico donde se ejecuta, permite niveles de integracin sorprendentemente coherentes y consistentes, que se reflejan en un trabajo interdisciplinarioexpedito y tranquilizador y que no slo benefician al nio y su familia, sino adems a quienes efectan dicho trabajo. Por otro lado, los avances en el conocimiento mdico y tecnolgico en el mbito de la pediatra, puede llevar a un crecimiento cada vez mayor en las necesidades de consultora y enlace psiquitrico infantil, en razn del aumento en las expectativas de sobrevida para condiciones mdicas que alguna vez fueron fatales. Esto identifica nuevas reas de la pediatra en las cuales la experiencia de la psiquiatra infantil de consultona y enlace es relevante para mejorar la calidad de tales cuidados y de las condiciones de sobrevida, incluyendo el rea de la rehabilitacin cuando es necesaria. La creciente conciencia de la coexistencia de problemas psiquitricos y mdicos en los pacientes peditricos ha contribuido al desarrollo de las unidades mdico-psiquitricas peditricas, concebidas como unidades de hospitalizacin que cuentan con todo el soporte mdico y tecnolgico apropiado para el manejo de condiciones biolgicamente inestables o incluso criticas, pero que al mismo tiempo cuentan con recursos propios de la psiquiatra y personal capacitado en habilidades psiquitricas para el manejo de pacientes complejos desde la pers&ctiva de los factores psicosociales coexistentes y que interferinan con un tratamiento mdico adecuado; su fundamento estara en que "acorta la distancia" entre las distintas necesidades teraputicas en una dimensinbiopsicosocial, al mismo tiempo que prepara al niio y su familia para integrar y aceptar dicha dimensin. Sin embargo, el rol del psiquiatra infantil de consultona y enlace en este escenario, tambin como en el escenario de la pediatra general, an debe ser clarificado. Los problemas de entrenamiento, fondos y organizacin necesitan ser examinados wntinuamente, particularmente en el medio siempre cambiante de los cuidados en salud. Continuamente surgen nuevos problemas ticos y legales y necesitan ser considerados tambin. Tal vez lo ms importante sea el diseo de proyectos de investigacin con claras mediciones de resultados a corto y largo plazo (por ejemplo: das de estada en el hospital, mejor adherencia con los cuidados mdicos, disminucin en la utilizacin de los servicios mdicos, mejona en el funcionamiento, o mejona en la calidad de vida) son necesarios para evaluar la eficacia y la relacin costo-efectividad de las intervenciones de la psiquiatra de consultora y enlace en particular.

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;IA DEL BEBE

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PSICOPATOLOGIA DEL BEBE

MONICA KIMELMAN

Definicin La p~icopatolo~a del beb constituye un rea de observacin v reflexin definida entre el nacimiento y el tercer &o de vida, distinguible dentro de la psiquiatra desde la dcada de los ochenta. Esta distincin se iustifica dada la originalidad de la semiologa y clnica psiquitrica del beb y la ~osibilidad de sistematizarla para una deteccin temprana de gran impacto preventivo. Su originalidad reside en los siguientes aspectos: -La unidad de observacin diagnstica y teraputica es la dada madre-beb. -El anlisis de los fenmenos de interaccin didica constituye el objeto central de estudio. -El rol y el significado del sntoma se apoyan en el supuesto de la interdependencia del funcionamiento psquico de la madre y del beb. -El carcter transdisciplinario de la demanda de intervencin por cuanto el sntoma ocupa un rea comn somatopsquica. -La importancia de la incidencia cronolgica en los cuadros psicopatolgicos del beb. Antecedentes histricos Las descripciones de las consecuencias patolgicas de la privacin materna informan de la ndole crtica de la relacin temprana. Durante la primera guerra mundial Pfaunder e Ibrahim denunciaron el estancamiento de la curva de desarrollo pondoestatural de nios hospitalizados, Bender en 1935 plante6 la relacin entre la carencia afectiva precoz y el desarrollo ulterior de una psicopata. Ribble en 1938 escribi acerca de los recin nacidos que mueren por falta de amor maternal. Spitz describi la depresin anacltica y el hospitalismo con una metodologa mas rigurosa; M. Mahler estudi los correlatos interactivos observables durante la fase sirnbitica; y Bowlby postul la teora del vnculo en 1958 a partir de la cual se generan variadas investigaciones clnicas en el tema.

En su artculo "La ndole del vnculo del hijo con su madre"Bow1by asoci su premisa del vnculo primario con los ltimos trabajos de M. Klein en los cuales, segn sealara se vislumbraba "algo ms en la relacin del beb con su madre que la satisfaccin de las necesidades fisiolgicas". E L trabajo de este autor condujo a un creciente empleo de la etologa en los estudios de la relacin madre beb privilegiando as la metodologa de la observacin de los fenmenos en su medio natural. Winnicott enfatiz la importancia de la reciprocidad de la experiencia entre la madre y el beb y reafirm que "Un beb no puede existir solo, sino que es esencialmente parte de una relacin, si vemos un beb, vemos la previsin ambiental y detrs de ella vemos a la madre". La necesidad de vinculacin primaria del beb y la unidad que conforma el beb con la figura de apego primordial han constituido las premisas bsicas de los estudios de interaccin temprana que sentaron las bases para estudiar la psicopatologa de los primeros aos de vida.
Modelo etiopatognico actual

bre que conducen a no confumar el s mismo emergente y a una amplia gama psicopatolgica. La disponibilidad materna o su competencia reparatoria de estados desintonizados puede estar interferida por cuestiones psicolgicas, como conflictuosidadesentre el beb imaginario y el beb real; expectativas y rol asignado al beb en la diimica familiar; presencia o ausencia de deseo de hijo; aspectos transgeneracionales como la re1aci.n de la madre con sus propios padres, presencia de psicopatologa y aspectos sociales como disponibilidad de recursos materiales, apoyo de red social y las prcticas biomdicas institucionales. Las conductas de vinculacin de madres y bebs estn radicadas en el programa gentico, ms especficamente en los genes tempranos de adaptacin a estmulos medioambientales proveyendo la base molecular de las conductas de adaptacin. El concepto de neuroplasticidad y la poda neuronal, apoptosis, explican satisfactoriamente la posibilidad que estmulos interactivos influyan en diversas expresiones gnicas, normales y patolgicas que se irn internalizandocomo circuitos neuronales. Procesos de vinculacin que se consolidan en vnculos seguros se correlacionan con nios sanos que se hacen adultos tambin sanos en tanto procesos de vinculacin conducentes a vinculos ansiosos o desorganizados se correlacionan con psicopatologa temprana. Evaluacin psiquitrica del beb Consiste en una observacin multidimensionaly evolutiva que comprende caractersticas del beb, caractersticasde la madre, fenmenos de la interaccin que caracterizan la relacin madre-beb, rol del padre y la familia en su conjunto. Sntomas presentados por el beb desde el nacimiento, como estados de tensin o agitacin, rechazo de la alimentacin natural, evitacin de la mirada son signos de angustia psicolgica que se hacen comprensibles en el contexto dado de una determinada relacin. La dada y10 trada deben atenderse juntos en una atmsfera facilitadora de su interaccin habitual incluidas las conductas necesarias para el beb como alimentacin, muda y juego. La actitud del profesional debe propiciar el relato verbal espontneo y debe mantener una visin bifocal dirigida tanto a las interaccionespadres-beb como al relato verbal de los padres. La video grabacin es til para posibilitar el anlisis retrospectivo de los patrones de interaccin y para practicar la autoscopia relaciona1 con los padres, procedimiento de inmenso valor teraputico en las disritmias de interaccin por su contribucin para ayudar a los padres a interpretar adecuadamente las seales del beb.

Caractersticas del beb Comprende el examen somtico, la evaluacin del nivel de desarrollo y la observacin de su comportamiento. El anlisis semiolgico riguroso debe precisar la naturaleza de los sntomas, las variantes clnicas, la concordancia coi1 las situaciones significativas y su evolucin. El rol y el significado del sntoma estn arraigados en un conflicto que no siempre es evidente y puede formularse en trminos tan variados como la incompatibilidad entre el nio real y la representaciones de la madres y la coincidencia con la angustia materna. Los padres informan del comportamiento y sntomas del beb subjetivamente. El modo como los Dadres se ~erciben a s mismos en su funcin DaterLa, el si&ficado que le adjudican a la conducta y al sntoma de su hijo, la verbalizacin de sentimientos, pensamientos y expectativas respecto al hijo debe ser acogida activamente y debe ser confrontada con la conducta "objetiva" del hijo. La observacin del comportamiento es descrita por los padres y observada directamente durante la entrevista en sus manifestaciones espontneas, relacin con la madre, padre, profesional y objetos. Se consignan primordialmente el grado de inters por los objetos y las personas, el compromiso corporal y sensorial en las interacciones (vocalizaciones,mirada, tonalidad afectiva, placer, apata, indiferencia afectiva, excitacin, entre otros). La devolucin de la evaluacin del comportamientodel beb constituye en s misma un medio de intervencin. Interaccin entre el beb y la madre La interaccin se define como el conjunto de fenmenos dinmicos, recprocos e interdependientes que se desarrolllan entre el sujeto y su medio, en este caso la madre. La observacin de la interaccin entre el beb y la madre tiene un componente concreto, el cmo, evidenciado a travs de los dilogos visuales, tnicos y auditivos y un componente subjetivo, imaginario, que constituye la trama de la relacin. Las madres no se relacionan solamente con la conducta del beb, atribuyen un significado a la conducta y actan consecuentemente con el significado introducido sobreestimando el elemento intencional en la conducta del beb. La comprensin de una disfuncin de la interaccin madre-beb pasa por decodificar la articulacin entre el componente concreto y el imaginario. A modo de ejemplo, la no presencia reiterada de interaccin visual entre una madre adolescente y su beb se deba a una proyeccin de la relacin de la adolescente con su abuela ciega, figura castigadora

La fenomenologia del proceso de vinculacin y la neurobiologa del desarrollo otorgan un modelo interesante para una psicopatologa especfica de este perodo. El beb dispone desde el nacimiento de competencias sensoriales y de competencias interactivas para vincularse y promover las conductas de maternaje de las que depende para sobrevivir. Las conductas de maternaje y las conductas de vinculacin del beb son observables en simultaneidad como elementos interactivos de un sistema didico. Desde la sintona que alcancen las conductas de uno v otro. se ir modelando el vo del beb como un emergente que, descubriendo experiencias afectivas compartidas, ir desarrollando una personalidad sana.-~stados desintonizados estados displacenteros, tensin, desconfianza e incertidum-

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PSIQ UIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

PSICOPATOLOGIA DEL BEBE

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que le provocaba intensos sentimientos de temor. Los trastornos de sueo en un beb de 5 meses se relacionaban con una hipervigilancia materna por el antecedente de muerte sbita en un hijo. Caractersticas de la madre Las caractersticas de la madre inciden en el beb al menos Dor dos razones: primero. la madre suele ser la figura primordial del vnculo, y segundo, la existencia de la interdependencia entre el funcionamiento psquico de la madre y el beb. Esta interdependencia constituye a menudo el sustrato primordial de la psicopatologa del beb, como se evidencia en el ejemplo citado anteriormente. Se requiere evaluar la identidad materna, la contribucin del eje transgeneracional en su construccin, la historia de la relacin con el beb al menos desde la concepcin, el rol del beb en el sistema familiar, los posibles conflictos en tomo a vivencias de la maternidad y al ejercicio de las funciones parentales. Rol del padre y la familia La contribucin del padre al desarrollo normal o patolgico del hijo puede ser directa, a travs de la relacin mediatizada por la madre y por ausencia en casos de familia monoparental. La estructura y funcionamiento de la familia y la red social formal e informal son variables a considerar en la evaluacin por cuanto regulan la disponibilidad fisica y psicolgica de la madre hacia el beb y el grado de proteccin que envuelve a la dada. En suma, la evaluacin del beb requiere una perspectiva multifocal que considera simulneamente las caractersticas del beb, las caractersticas de los padres, la relacin entre ambos y el ecosistema en que estn insertos. Nosografa
La clnica descriptiva del beb puede tomar como eje las modalidades de interaccin que subyacen al proceso de vinculacin, puede basarse en las diferentes modalidades de expresin sintomtica y puede clasifcarse de acuerdo a las diversas situaciones clnicas familiares.

Por discontinuidad de la relacin con el objeto de vinculacin. Los efectos de la carencia afectiva

sea por ausencia o prdida del objeto de vinculacin dependen de la fase evolutiva de la permanencia de objeto en que se halle el nio al producirse la separacin, el tipo de relacin previa a la separacin, la disponibilidad y caractersticas de una nueva figura de apego.
Por trastornos cuantitativos de la interaccin: hiperestimulacin e hipoestimulacin. La hiperes-

timulacin se observa cada vez que las madres no leen las seales de saturacin sensorial del beb, sea por rasgos intmivos, ansiosos, sea por hiperreactividad del nio privndolo de vivenciar el valor comunicativo de las seales emitidas. La hipoestimulacin se observa sea por fallas de la disponibilidad materna por psicopatologa, rechazo o acumulacin de estrs, sea por una baja demanda de solicitud de interaccin del beb. Si la espiral interactiva entre ambos protagonisexiste alta protas se retroaimenta babilidad de ocurrencia de transtomos psicofisiolgicos en el primer caso y transtornos del mismo tipo de la carencia afectiva en el segundo caso. Cabe destacar que el nivel adecuado de estimulacin debe ser evaluado de acuerdo al temperamento. las caractersticas de regulacin y competencias d1 beb de tal forma que un determinad; nivel de estimulacin que puede ser ideal para un determinado beb, puede ser excesivo para un beb de bajo umbral sensorial e insuficiente para un bebi hiporreactivo.
Por transtornos cualitativos de la interaccin: interaccin armnica e interaccin disarmnica. - Interaccin armnica: las competencias sen-

evolucin de las interacciones armnicas y disarmnicas en dos diadas madre-beb que comparten simultneamente la misma madre. Stem analiza mediante el mtodo microanaltico la interaccin de una madre y sus gemeibs de tres meses y medio. Mientras con uno de los gemelos (Mark) la interaccin es armnica con el otro gemelo (Frank) se observa un desfase de la posicin frente a frente como si cada uno persiguiera al otro sin alcanzarlo nunca. El anlisis de las unidades de interaccin muestra que estadsticamente la madre era ms inductora de esta situacin. Lo substancial es que en este caso no se produce ni intercambio real ni separacin real siendo Frank privado de un mecanismo de autorregulacin que le permitira ir procesando una separacin sin prdida. La evaluacin a los 12 y 15 meses muestra que Mark explora libremente mientras que Frank se muestra aprensivo y dependiente debiendo asegurarse constantemente de la presencia materna. Mark presenta un tipo de vnculo seguro que como lo muestran los estudios prospectivos se correlaciona con un mejor desarrollo, afectivo y una mayor competencia cognitiva y social respecto a los otros tipos de vnculos. Este estudio muestra tambin que el tipo de vnculo es ms un atributo del proceso de interaccin que de caractersticas intrnsecas matemas.
Trastornos del tipo vincular Vnculo ansioso ambivalente: el nio duda de la disponibilidad de la madre y presenta angustia de separacin por lo cual limita su exploracin. La experiencia que hace el nio de la inconsistencia parental puede y suele ser reforzada por separaciones y por amenazadas de abandono. Vnculo ansioso evitativo: el nio va creando expectativasnegativas hacia la disponibilidadde los padres a travs de una experiencia anloga a la experiencia de negligencia emocional. Vnculo desorganizado: el nio muestra conductas de desorientacin,miedo, confusin, apego y desapego frente a la figura de vinculacin.

Criterios diagnsticos. Se basan en la situacin extraa de interaccin con los padres y la capacidad de exploracin. El procedimiento diagnstico para tipificar el tipo de vnculo, conocido como situacin extraa, es obra de Ainsworth (Tablas 28-1 y 28-2). La investigadora, observando las reacciones de madres y nios de entre 12 y 15 meses que en una situacin experimental de 3 ensayos son separados 3 minutos y vueltos a reunir, tipifica los tipos vinculares: .seguro, ansioso ambivalente y ansioso evitativo. Main aadir despus la descripcin del otro tipo vincular que llamar desorganizado observando trastornos de la conducta del nio en presencia de la figura de vinculacin durante la situacin extraa y no necesariamente frente a la separacin y reunin. Si bien la observacin de las perturbaciones de la interaccin madre-beb no constituyen en s mismas un criterio de patologa, su diagnstico se justifica dada la orientacin eminentementepreventiva de la psicopatologa temprana, que tiende a privilegiar los procesos sobre las consecuencias para anticipar de esta forma anomalas del desarrollo.
Secuelas de los transtornos de vinculacin Transtorno reactivo de la vinculacin en la infancia y la niez. Presente en la clasificacin del

Trastornos del vnculo

Trastornos del proceso de vinculacin

Este tipo de trastornos puede ocurrir debido a los siguientes factores:

Por ausencia de la madre o sustituto maternal.

soriales e interactivas del beb y las competencias maternales se acoplan sintnicamente de tal forma que las conductas maternas parecen u al encuentro de las necesidades del beb o bien responden duectamente a las seales del nio. El nio construye gradualmente una representacin interna de su madre como habitualmente disponible generndose un proceso de vinculacin adecuado con alta probabilidad de conducir a un tipo de vnculo seguro. - Interaccin disarmnica: las seales del beb no se perciben o interpretan adecuadamente por variadas razones configurndose diacrnicamente un proceso de vinculacin inadecuado con alta probabilidad de conducir a un vnculo de tipo ansioso ambivalente, ansioso resistente o desorganizado. El tipo de vnculo seguro protege al nio de psicopatologa y de maltrato y negligencia por parte de la figura de apego primordial correlacionndose con mejor calidad de salud mental a lo largo del ciclo vital. El estudio de D. Stern ilustra magistralmente la

DCM-IV e ICD- 10, se refiere a una perturbacin de las relaciones sociales del nio que puede presentarse como tipo inhibido o desinhibido en cualquier contexto y se inician antes de los 5 aos. Segn el DCM-IV la crianza patgena es responsable de este transtorno. Negligencia hacia el nio. La negligencia como falla de los mecanismos de activacinrecprocos del proceso de vinculacin genticamente programado se manifiesta como omisin de conductas maternas, insuficiencia de cuidados, rechazo y abandono. Un factor de riesgo de gran relevancia actualmente en nuestra poblacin chilena es la polidependencia materna. Maltrato fsico y psicolgico hacia el nio. Corresponde a un pasaje, al acto impulsivo frente a

TABLA 28- 1

MODALIDAD DE APEGO Y REACCION EN SITUACION DE SEPARACIONA LOS 12 MESES

Tipo de apego Separacin Reunin

Seguro Ansioso ambivalente Ansioso evasivo

Protesta ttt. Protesta +++t++ Protesta - +

Solicitan conductas de apego Ambivalentes buscan, resisten contacto Alejamiento o evitacin

P S I C O P A T O L O G I A DEL B E B E

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TABLA 28-2 MODALIDAD DE APEGO Y COMPORTAMIENTO FAMILIAR

Tipo de Apego

Contacto corporal

Cooperacin
ttt

Irritabilidad
-

Seguro Ansioso ambivalente Ansioso evasivo

+H +
-

+
-

+
+FE

conciliacin, alternancia de perodos de sueo y vigilia frecuentes a lo largo de la noche. b) Trastornos del sueo ligados a la ansiedad: por persistencia de la ansiedad de separacin o por traumatismos como enfermedades, intervenciones quirrgicas, separacin por hospitalizacin. c) Trastorno del sueo dentro de una psicopatologa grave.
Trastornos de la alimentacin. Constituyen el transtorno somtico de mayor frecuencia de consulta durante el primer ao de vida, sea como sntoma aislado, sea concomitante a otro transtorno. Esto es comprensible dado el rol central de la alimentacin en la relacin madre-beb. Los principales trastornos se refieren a la anorexia, los vmitos, la rumiacin y la hiperfagia. A continuacin se revisan los dos primeros. - Anorexia: constituye la perturbacin de mayor frecuencia y mayor importancia histrica por constituir el primer transtorno somtico con reconocimiento de su origen psquico. De forma variada segn la edad, alcanza su mayor frecuencia en el segundo semestre. - Anorexia mental del segundo semestre. No es un sntoma unvoco, debindose diferenciar la anorexia simple o comn de la anorexia compleja. a) Anorexia simple reaccional. Conocida tambin como anorexia del destete, aparece como un transtorno reacciona1 al cambio de alimentacin que puede perpetuarse a travs de un proceso de reacciones recprocas entre la oposicin del beb y la actitud de presin de la madre. Para impedir una reaccin circular de oposicin, es importante convencer a la madre de no forzar al beb a comer. Si la madre vara de tctica la anorexia desaparece rpidamente, si la reaccin circular se instala, puede durar meses o anos. b) Anorexia compleja. Ms intensa y resistente al cambio que la anterior. Los bebs se comportan como si la comida no les interesara. Las formas ms severas correspondena situaciones relacionalesmuy conflictivas o integran una constelacin sintomtica reveladora de una depresin; en este ltimo caso la anorexia de inercia se acompaa de apata, desinters por el mundo exterior y tristeza. En casos extremos, el compromiso vital puede estar amenazado por la falta de alimentacin, al conjugarse la carencia de un mnimo de experiencias gratificantes con la confrontacin a mensajes incoherentes por incompetencia parental extrema como es observable actualmente en dadas con madres que presentan polidependencia. c) Vmitos. De mayor incidencia en el segundo semestre de la vida pueden aparecer brutalmente en situaciones de valor traumticas para el beb o

situaciones de frustracin en la interaccin con el beb, fracaso en calmarlo, alimentarlo. La frustracin Surge dada la incoherencia entre la persistencia del beb imaginario reparador y el beb real. La observacin de nuestro equipo de salud mental perinatal es que madres transgeneracionalmente carenciadas afectivamente no efectan el duelo normal del beb imaginario lo que entorpece el reconocimiento del beb real como persona con sus propias caractersticas. La madre le proyecta el fracaso de Sus expectativas y por ende la relacin no solamente no c~nfitrna al beb sino que puede destruirlo fisica Y psicolgicamente. Una presentacin clnica que ilustra esta modalidad de interaccin es el sndrome del nio sacudido de tanta gravedad que puede lleg a a comprometer el pronstico vital del beb. Nanismo psicgeno. Este se relaciona con distorsiones o carencias relacionales y se asocia a transtornos de las etapas 3 y 4 de sueo en las que se secreta hormona de crecimiento.

- Crisis se calman con movimientos rtmicos que disminuyen la contraccin visceral.

episdicamente en el curso de una anorexia en que acepta la alimentacin para luego rechazarla. No es infrecuente que los vmitos sustituyan la anorexia. Cabe hacer notar que vmitos ligados a factores emocionales pueden complicar cualquier cuadro somtico. d) Rumiacin. Aparece entre los 6 y los 8 meses en forma de regurgitaciones y masticaciones repetidas de alimentos, eii caso de persistir puede alterar el estado general provocando una desnutricin-severa que puede llegar a comprometer el estado general. La observacin de la nimiacin en bebs vidos de contacto, hijos de madres muy represivas o deprimidas ha llevado a postular el valor sustitutivo del dilogo tnico con la figura de apego de la nuniacin.
Trastornos dermatolgi'cos. La piel es fiel reflejo de las influencias psquicas por el fenmeno psicogalvnico (alteracin emocional del potencial elctrico). Entre las manifestacionesms frecuentes estn la urticaria, el eccema y la psoriasis. A continuacin, se revisa sucintamente una de ellas. - Eccema. Aparece entre los 5 y 6 meses de vida para desaparecer entre los 18 y 2 4 meses. Con cierta frecuencia es seguida por otra patologa como el asma. Los bebs tendran una predisposicin congnita exacerbada para las respuestas cutneas que las madres descritas como con altos niveles de hostilidad'~ ansiedad provocaran fcilmente. Trastornos respiratorios: - Apnea emocional. El episodio de apnea es concomitante al llanto y puede conducir a la prdida de conocimiento y convulsiones si se prolonga. Ocurrencia entre el segundo semestre y los 36 meses de vid?. Se presenta en forma ciantica en nios activos y menos frecuentemente en la forma plida en los nios pasivos. La ansiedad que provoca este cuadro en los padres los invita a evitar la frustracin hacia el nio, extendiendo los lmites disciplinarios lo que a su vez provoca aumento de intolerancia a la hstracin y mayor posibilidad de episodios de apnea en situaciones relacionales anlogas. Trastornos d e la expresin motora

Trastornos del sueo: su incidencia se encuentra en progresivo aumento debido a que las exigencias actuales que enfrentan las organizaciones familiares introducen elementos de perturbacin en la evolutividad natural del ciclo sueo-vigilia. As, los transtornos del sueo pueden estar ligados a factores perturbadores del medioambiente o ligados a dificultades relacionales, puede aparecer los primeros meses de vida por demanda excesiva o el segundo ao de vida ligado a la angustia de separacin. - Insomnio delprimer semestre. Este insomnio precoz se presenta desde las primeras semanas en dos formas diferentes. a) Insomnio calmo. Los bebs permanecen largo tiempo del da y la noche con los ojos grandes abiertos, de pronstico grave corresponde a un trastomo severo del desarrollo como autismo o constiModalidades de expresin sintomtica tuye el primer sntoma de una psicosis infantil. b) Insomnio agitado. De mayor frecuencia que La clasificacin de estos trastornos se apoya en el anterior, los bebs alternan perodos breves de la singularidad de cada una de las categoras, no sueo y vigilia, corresponde a distorsiones relacioimplica etiologa y pueden asociarse. nales dadas por incoherencias de actitudes parentales, carencias, discontinuidad afectiva y10 sobre esTrastornos d e expresin somtica timulacin. El beb se muestra irritable, llora provocando aumento de la tensin familiar, lo que suele Clico de los tres primeros meses. Afecta priagravar el sntoma. mordialmente a bebs hipertnicos sujetos a una En los casos ms benignos la reaccin de los preocupacin materna primaria excesiva y ansiosa, padres refuerza el insomnio a travs de gratificaciosi no se resuelve el conflicto de base, la interaccin nes: pasearlo, alimentarlo. no vara y el beb puede reemplazar evolutivamente - Insomnio del segundo semestre. Este insomeste sntoma por otro. nio de conciliacin se asocia a la angustia de separacin contempornea a la permanencia del objeto Criterios para el diagnstico: afectivo. De buen pronstico si cuenta con un proce- Comienza en la segunda o tercera semana de so de vinculacin adecuado y adopta un objeto vida. transicional. - Crisis frecuentes en horario posprandial. - Trastornos ulteriores: - Apetito y peso normales. a) Trastornos del sueo ligados a la hiperactivi- Exmenes clnico y paraclnicos normales. dad motora: de mayor frecuencia en varones entre 9 - Crisis intensas que mejoran con la separacin y 30 meses se caracteriza por dificultades en la de la figura materna.

La desorganizacin somtica y la motricidad constituyen las vas primordiales de expresin corporal de la psicopatologa temprana. El tono muscular, la postura y el movimiento estn ntimamente ligados al contexto afectivo y relacional. La impresin y expresin corporal de la emocin descrita por Wallon en el dilogo tnico se instala a partir de los primeros das de vida a travs

Y DEL ADOLESCENTE

PSICOPATOLG IGIA DEL B E B E

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dela ocurrencia y calidad del holding y el handling materno. Los transtornos del tonus fluctan entre la hipot o d a axial del beb afectivamente carenciado a la hipertona del beb ansiosamente solicitado. Las descargas motoras se pueden agrupar en descargas de tipo rtmico como los balanceos; descargas de tipo exploratorio como llevarse los dedos a la nariz o restregarse partes del cuerpo; descargas de tipo autoagresiva como golpearse la cabeza y descargas autoerticas. Los transtomos globales de la motricidad se polarizan sea hacia la hiperactividad, agitacin y excitacin sea hacia la pasividad, inercia y apata. Su importancia no depende tanto de su ocurrencia sino de la intensidad, frecuencia y concomitancia de otros sntomas orientadoras de su diagnstico. Estudios prospectivos especialmente en poblaciones de prematuros, sugieren una correlacin entre las manifestaciones motoras precoces y trastornos ulteriores de la psicomotricidad que se evidencian a partir de las dificultades escolares.

con el hospitalismo, esto significa que se toma irreversible y presenta altas tasas de mortalidad. Recordemos que la nocin central de hospitalismo es la privacin total del objeto afectivo lo que le otorga mayor patogenicidad que la deprivacin. Hoy en da la depresin anacltica se presenta especialmenteen situaciones catastrficas, naturales y de guerra, cada vez que el beb pierde radicalmente en quien apoyarse. Las otras formas de depresin se dan en presencia de los padres que sin embargo no se involucran afectivamente en la interaccin con su hijo, como en algunos casos de transtornos de la interaccin con madres con depresin puerperal.

Desde una perspectiva estructural el trastorno puede constituir la expresin psicopatolgica en s misma o puede estar incluida en una estructura mental definida: deficitaria, psictica, neurtica o disarmnica. Esta categona puede, por lo tanto, englobar alteraciones tan variadas como el retardo del desarrollo psicomotor y el autismo infantil. Situaciones clnicas frecuentes en familias en formacin Desde la ptica preventiva de este tema es perentorio enunciar las situaciones que dificultan el proceso de vinculacin para ir difundiendo transdisciplinariamente las conductas y actitudes ms adecuadas para garantizar el mejor desarrollo posible del nio. Situaciones clnicas del beb que dificultan el proceso de vinculacin. Las situaciones que asientan en el beb, al menos en su expresin fenotipica como la prematurez y las malformaciones tienen como denominador comn los protagonistas (padres-beb-equipo de salud) y el proceso de duelo, sea prdida del estado de gravidez y del beb de trmino, sea la prdida del nio normal. Situaciones clnicas de los padres. Cabe destacar los procesos de duelo y la psicopatologaparental. La elaboracin del duelo se contrapone psicodinmicamente al proceso de vinculacin lo que confiere una vulnerabilidad no despreciable a ambos procesos, especialmente en casos de duelo por hijos fallecidos. El peso de la psicopatologa parental depende de factores tales como su naturaleza, su gravedad, duracin, evolucin y red de apoyo familiar y social y la edad del nio. El efecto perturbador de psicosis, trastorno de la personalidad, trastornos afectivos y polidependencia es objeto de estudio de los ltimos aos. Familias con mltiples carencias transgeneracionales. Estas constituyen otro grupo de riesgo para trastorno de la vinculacin por la falla en la incorporacin de una imagen de identificacin parenta1 adecuada. Tratamiento Las intervenciones teraputicas son mltiples y diversas segn la especificidad del transtorno, los objetivos y la referencia terica. Segn el modelo expuesto la psicoterapia madre-beb constituye la primera opcin, ella introdu-

ce modificaciones de las interacciones didicas utilizando una aproximacin multifocal a nivel de las interacciones concretasy a nivel de las verbalizaciones maternas; facilita la emergencia de los contenidos que se inscriben en los comportamientos interactivos disfuncionales movilizando la problemtica relacional para su elaboracin. Intervenciones ldicas dirigidas al beb en presencia de la madre e intervenciones centradas en el contenido transgeneracional dirigidas a los padres pueden 'ser igualmente eficaces. Prevencin
'

Trastornos de expresin mental

Depresin. Constituye el cuadro clnico de mayor frecuencia y comprende la depresin anacltica y las formas de presentacin menos acentuadas de mayor frecuencia actualmente. Depresin anacltica. Observada por Spitz en bebs mayores de 6 meses en salas cuna dependientes de servicios penitenciarios consiguiente a la separacin por motivos administrativos de sus respectivas madres, la relacin previa madre-beb se situaba dentro de la normalidad. Spitz describe la siguiente evolucin: Primer mes: los nios se vuelven llorones exigentes, tienden a asirse al observador cuando ste logra hacer contacto con ellos. Segundo mes: el lloriqueo se cambia en gemidos. Se inicia la pkrdida de peso. Hay una detencin en el ndice de desarrollo. Tercer mes: los bebs se niegan al contacto. Yacen postrados en sus camitas la mayor parte del tiempo. Se inicia el insomnio, prosigue la prdida de peso. Hay una tendencia a contraer enfermedades intercurrentes, el retraso motor se generaliza. Se inicia la rigidez facial. Luego del tercer mes "el retraso motor se acrecienta y es reemplazado por el letargo. El ndice de desarrollo empieza a decrecer." Spitz describe un perodo transitorio de 2 meses en que el cuadro es reversible con el regreso de la madre o adecuado sustituto materno aunque deja cicatrices que aparecern en aos posteriores. Si la separacin excede cinco meses el cuadro se funde

Criterios diagnsticos: - Humor disforico: se presenta como un comportamiento de indiferencia sin quejas ni lgrimas, de inexpresividad ms que de tristeza. Apata. - Transtorno de la psicomotricidad: la inercia motriz y una tendencia repetitiva monocorde contrasta con las variadas conductas del beb normal. Mmica pobre, disminucin y lentificacin de los movimientos corporales, de las iniciativas psicomotoras y de las respuestas motoras frente a variados estmulos en situacion interactiva. - Pobreza interactiva: disminucin notable de las demandas de interaccin y disminucin de las respuestas frente a las interacciones solicitadas a nivel de los dilogos verbales, corporales y visuales; el transtorno de la comunicacin se agrava circularmente en la medida que la interaccin con el beb no es gratificante para el otro protagonista. Esta trada elemental para el diagnstico del sndrome depresivo se asocia generalmente con sntomas de expresin somtica.
Fobias. Se manifiestan generalmente a partir del segundo semestre de la vida como fobias masivas, desorganizadas frente a ruidos, objetos diversos O selectivas a la alimentacin, la defecacin. La fobia constituye un estado de inhibicin ansiosa que bloquea la curiosidad natural del beb por lo cual puede perturbarlo en diferentes reas de su desarrollo.

Que la perinatalidad sea un perodo clave para el desarrollo de vnculos adecuados brinda la posibilidad de efectuar intervenciones oportunas de gran impacto preventivo, anticipando la instalacin de trastornos. La difusin de conceptos y transferencia de tcnicas bsicas que fomenten un proceso de vinculacin adecuado y detecten tempranamente relaciones de alto riesgo relacional deberan incorporarse programticamente. BZBLIOGRAFIA Ainsworth M. Pattems of infant-mother attachement: antecedents and effects on development. Bulletin of New York Academy of Medicine 1985;(61):771-91. Bowlby J. Una base segura. Barcelona: Paids Ibrica, 1989. Bowlby J. The nature of the child's tie to his mother. Int J Psychoanal 1958; 39:350-73. Bowlby J. Maternal Care and mental health. Ginebra, WHO 1951. Brazelton T. Neonatal Behavioral Assessment Scale. Clinics in Developmental Medicine No 137 3er Ed. London: Cambridge University Press, 1995. Cramer B. Psychiatrie du lactante: nouvelles fiontieres. Eskel, 1988. Eward P, Marret S, Gressens P. Environmental and genetic determinants of neuml migration and postmigratory survival. Acta Paediatr Scand 1997; Suppl422 (86):20-6. Greenspan S, Lieberman A. Infants, mothers and their interaction: a quantitativeapproach to developmental assessment. In: Greenspan SY, Pollock GH, The Course oflife. Vol. 1: Infancy. Madison, CCT: international U~versities Press 1989:505-60. Hofer MA. Early relationships as regulators of infant physiology and behavior. Acta Pediatr 1994(Srepph 397): 9-18. Kimelman M, Niiez C, Hernndez G et al. Construccin y evaluacin de pauta de medicin de riesgo relacional madre-recin nacido. Rev Med Chile 1995; 123(6):707-12.

Trastornos del desarrollo

El desarrollo se exterioriza por adquisiciones que se inscriben cronobiolgicamente a nivel de la psicomotricidad,el lenguaje, el comportamiento con los objetos y hacia las personas (comportamiento adaptativo y sociabilidad, respectivamente). Desde una perspectiva clnica se distinguen 10s transtornos generalizados y los especficos. Evolutivamente se diferencian los retardos y las deficiencias inscritas genticamente.

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

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SEXTA PARTE

Adolescencia

EL DESARROLLO PSICOLOGICO DEL ADOLESCENTE

DINA KRAUSKOPF

Reconocer la adolescencia como una etapa crucial del desarrollo humano, permite abandonar la imprecisin que favorece considerarla como una transicin, donde los nicos hechos claramente reconocible~ son el abandono de la niez por las transformaciones biolgicas que se presentan y el ingreso a la edad adulta, reflejado en los cambios de la situacin social. Esta nocin de transicin era funcional en los tiempos en que la pubertad marcaba el pasaje directo a la adultez. El estadio intermedio entre la niez y la adultez se hace ms amplio debido a circunstancias histrico-sociales, como lo son la extensin del periodo escolar y la prohibicin del trabajo infantil. En la actualidad el concepto de transicin es disfuncional para la comprensin de un periodo que cubre aproximadamente diez aos de vida. Esto es, un lapso similar a la anterior etapa bsica del desarrollo humano: la niez. Cuando se mantiene, en las actuales circunstancias, la perspectiva de transicin para explicar la adolescencia, asoma con frecuencia la asociacin de esta etapa con una crisis normativa. Esta supone que predominan los comportamientos perturbados y perturbadores. De esta forma se adscribe a la adolescencia ser una "edad dificil", cuyas demandas y actitudes son tratadas como sndrome que, dado que es normativo, ser pasajero. Desde tal perspectiva, uno de los peligros es no discriminar las manifestaciones sanas del desarrollo, del problema que experimenta el entorno por no contar con formas de respuesta adecuada. l segundo peligro es atribuir a sintomas addlescentes de ~ a to l ou ea o reacciones reales de crisis (no puede responder a las exigencias de desarrollo requeridas para el ajuste transformador y el avance), la tranquilidad que se asume frente a lo defmidamente transitorio. Lutte plantea que, actualmente, se v a haciendo dificil distinguir entre adolescencia y juventud y seala que, por ello, los autores ms destacados en la materia (Bloss, Ausubel, Erikson, Sullivan, Piaget) no coinciden en su diferenciacin, fases ni en los
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procesos que sistematizan. Esto refleja que los conceptos que permiten el reconocimiento y comprensin de la adolescencia atraviesan procesos de construccin y reelaboracin. Se maneja actualmente una imagen fragmentada de la vida juvenil que puede orientarse en diversas direcciones. La escisin entre los enfoques psicolgicos y sociolgicos han contribuido a esta situacin, que comienza a superarse con la interdis~i~linariedad. El lapso entre los diez y los veinte aos marca aspectos diferenciales en el desarrollo, que se reflejan en importantes transformacionespsicosociales y coinciden con las edades aproximadas en que se inician las modificaciones sexuales y la culminacin de este crecimiento. Este periodo ha sido foco claro de sistematizacinde la atencin e intervencindesde la programacin en salud. Tambin en el ltimo tiempo se han desarrollado instrumentos jurdicos como los Cdigos de laNiez y la Adolescenciaque nacen a la luz de la Convencin sobre los Derechos del Nio (que cubre hasta los dieciocho aos) y en el periodp etreo adscrito a la escolaridad secundaria. Actualmente, la adolescencia es el periodo en que se produce con mayor intensidad la interaccin entre las tendencias individuales, las adquisiciones psicosociales, las metas socialmentedisponibles, las fortalezas y desventajas del entomo. Tal interaccin tiene efectos cruciales para la resolucin del desarrollo adolescente, puesto que en esta etapa afloran las condiciones biolgicas para la vida sexual y la reproduccin, se enriquece el desarrollo intelectual y social. Con ello van concretndose las bases para la construccin de los roles y perspectivas de la vida en el contexto de las demandas, recursos y limitaciones que ofrecen las sociedades en sus entomos especficos y en un momento histrico poltico dado. Puede concluirse, por lo tanto, que "el desarrollo adolescente es un proceso de cambios y transformaciones, que permite un enriquecimiento personal y

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PSZQUZATRZA DEL N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E

EL DESARROLLO PSZCOLOGZCO DEL ADOLESCENTE

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progresivo en una delicada interaccin con los entes sociales del entorno; su valoracin tiene como referente no slo la biografia del individuo, sino tambin la historia y el presente de su sociedad". El desarrollo tiene por meta el enriquecimiento personal y social progresivo que avanza en la adolescencia mediante la actualizacin de capacidades que permitan la convivencia social positiva, rescatando las necesidades personales y el progreso colectivo en un ajuste e integracin transformadores. La adolescencia es un segundo nacimiento. En el primero, el individuo fue recibido por su familia al iniciar la vida desimbiotizada del ambiente materno. Cabe reconocer que es ms gratificante para los adultos formar a alguien para que sea parte de su vida, que hacerlo para que se diferencie de ellos. El segundo nacimiento no es tan bienvenido como el primero. En ste se replantea la definicin personal y social del ser humano a travs de una segunda individuacin que moviliza procesos de exploracin, diferenciacin del medio familiar, bsqueda de pertenencia y sentido de vida. Con la adolescencia las personas nacen para la sociedad ms amplia y por lo tanto se inicia un desprendimiento del sistema familiar que lleva a una resignificacin de las relaciones. Se trata de un proceso personal que desencadena procesos en el medio familiar, los que a su vez requieren ser resueltos. Tal situacin se hace ms critica en los tiempos actuales, pues los y las adolescentes son los portadores de los cambios culturales. Estos demandan, para el medio adulto, una reorganizacin de esquemas psicosociales que incluyen el establecimiento de nuevos modelos de autoridad e innovadoras metas de desarrollo. En el proceso adolescente, el individuo procura hacer coincidir su identidad con un hacer en el mundo que lo objetive y proyecte: debe confrontar las experiencias e instrumentos que recibi en su pasado, resolver los cambios biolgicos y psicolgicos en trminos de nuevos roles sociales, intemalizar un autorreconocimiento que se expresa en su propia relacin con el mundo, y ms particularmente con su sociedad. Existen factores claves para el desarrollo adolescente, como son: las bases afectivas y sociales recibidas durante la niez, las posibilidades de exploracin, de concretar la autoestima, expresar la autoafirmacin, recibir la aceptacin social, mantener la esperanza de tener opciones para un replantea. miento de quien se es y quien se podra ser. Sin las adecuadas condiciones, las nuevas interacciones personales y sociales pueden favorecer la emergencia de grandes riesgos y daos . En el funcionamiento psicolgico, las dimensio-

nes ms destacadas del desarrollo adolescente se dan en el plano intelectual, sexual, social y la elaboracin de la identidad. Con la finalidad de facilitar la sistematizacin de sus caractersticas, se analizar la evolucin que presentan a travs de tres subetapas. No se trata de secuencias rgidas, pues las aceleraciones y desaceleraciones de los procesos dependen, a lo menos, de las diferentes subculturas, la situacin socioeconmica, los recursos personales y tendencias previas, los niveles alcanzados de salud mental, las interacciones con el entorno y, entre stas, las relaciones de gnero y las relaciones intergeneracionales. Habitualmente las fases del perodo adolescente han sido denominadas fase puberal, adolescencia media y adolescencia tarda. Es preferible identificar esta ltima como el trmino del perodo adolescente. LAS FASES DE LA ADOLESCENCIA La pubertad: duelo y descubrimiento Los impulsos correspondientes a los cambios fisicos y fisiolgicos acelerados que immpen en la etapa inicial de la adolescencia, crean las premisas psquicas para una nueva estructuracin de la orientacin personal. Los cambios corporales precipitan la ansiedad transicional por la inminencia de un nuevo rol y se comienza a reelaborar la visin de s mismo y del mundo. En esta fase del desarrollo, los movimientos son de regresin y avance frente a las nuevas posibilidades que se abren. Las regresiones se desatan ante frustraciones sentidas como fracaso, incapacidad y amenaza a la seguridad, por lo que es fundamental brindar apoyo para salir de ellas y no enfatizar la sobreprotecccin que refuerza la posicin regresiva. Entre los 10 y los 14 aos la preocupacin psicolgica gira bsicamente alrededor de lo fsico y lo emocional. Se produce una reestructuracin de la imagen corporal, se vive un ajuste a los cambios corporales emergentes, el nimo es fluctuante; hay una fuerte autoconciencia de las necesidades v deseos de comprensin y apoyo por parte de los mayores. Aun cuando las figuras parentales dejan de ser la fuente casi exclusiva de fomento de la autoestima, se hace imprescindible tener la posibilidad de compartir los problemas con los padres; las amistades se toman cruciales. Los gmpos tienden a ser del mismo sexo, facilitando el fortalecimiento de identidades y roles antes de entrar a la interacccin heterosexual. La prdida del cuerpo infantil implica la necesidad de dejar atrs las modalidades de ajuste de la

niez, abandonar identificaciones infantiles y encontrar nuevas orientaciones de conducta. Existen duelos por la prdida del cuerpo y el status infantil as como de la imagen de los padres seguros y protectores de la niez. En la familia afloran ansiedades ante el anuncio de cambios diferenciadores cuyo desenlace se ignora. Las fortalezas y debilidades del sistema familiar contribuyen a la interpretacin de los hechos y a la perspectiva que orienta las reacciones y actitudes ante el renacer puberal. Tradicionalmente, el comienzo de la pubertad marca la aparicin del discurso en que los mayores enfatizan los riesgos y las perspectivas morales. La autonoma en la toma de decisiones no es fomentada. Culturalmente, la emergencia de indicios de desarrollo sexual tiende a ser en-entadapor los adultos de modo opuesto para cada sexo: control y vigilancia para las muchachas, estnulo y libertad para los varones. En las adolescentes la menarquia es un indicio de gran importancia y el acontecimiento es reinterpretado de acuerdo a las valoraciones atribuidas al destino de la mujer. Las reacciones pueden ir desde la indiferencia parental al festejo o anuncios del drama de la sexualidad y la procreacin. Para los varones, las poluciones nocturnas son casi un secreto que puede vivirse con preocupacin o perplejidad; la discrecin es la respuesta que reciben con mayor frecuencia. La construccin de su masculinidad pasa por comprobaciones de virilidad exhibidas ante los pares para llegar a iniciarse en las pautas de la conquista heterosexual que las posiciones tradicionales de gnero demandan a su rol sexual. El desarrollo de las caracteristicas sexuales secundarias, el aumento de peso y de estatura son modificaciones extemas socialmente impactantes, que llevan a la incertidumbre de sobre las posibilidades de desempear un rol como hombre o mujer, lo que facilita la hlnerabilidad ante comentarios, prejuicios y estereotipos. Hoy en da, la maduracin puberal se ha adelantado y la edad para la primera unin se est postergando. Esto requiere de nuevas estrategias culturales y socialespara integrar la sexualidad y estructurar las metas y comportamientos adolescentes. La adolescencia media: la bsqueda de la afirmacin personal y social Aproximadamente entre los 14 y 16 aos las preocupaciones psicolgicas giran prioritariamente en tomo a la afirmacin personal - social y afloran las vivencias del amor. La afmacin personal social expresa la conshyccin de la individuacin y desata duelos importantes para las figuras parenta-

les: el duelo por la prdida de su hijo-nio, el duelo por el adolescente que fantasearon, el duelo por su rol de padres incuestionados. La familia ha dejado de ser el espacio privilegiado para confumar las habilidades y autoestima adolescente, lo que genera en las figuras parentales el dificil desafio de lograr la capacidad de mantener y expresar, en estas nuevas condiciones, la aceptacin que es siempre fundamental para sus hijos adolescentes. Es importante reconocer que para las adolescentes el amor, el goce y la amistad son preocupaciones muy valiosas, que tienden a suprimirse cuando se enfoca su sexualidad desde el ngulo exclusivo de la moral o la salud reproductiva.No es infrecuente que para las muchachas los novios sean la figura de mayor confianza para compartir afectos y preocupaciones. Las relaciones sentimentales sirven a muchachos y muchachas como oportunidades para =liar experienciase intereses y enriquecer la identidad . Normativamente, la sexualidad debe ser vivida fuera de la familia y los nuevos roles son ensayados y comprobados en grupos de pares y mbitos de la sociedad ms amplia. Esto conforma nuevas condiciones para el desarrollo social que contribuyen a la diferenciacin del grupo familiar y a la autonoma. El deseo de confirmar el atractivo sexual y social, la bsqueda de canalizacin de los emergentes impulsos sexuales, la exploracin de las capacidades sociales, y el apoyo en la aceptacin por el grupo de pares dinamizan la afmacin personal y social en la adolescencia. Tienen relevancia los conocimientos sobre la sexualidad, las fantasas sentimentales, las ensoaciones sobre gratificaciones en diversos mbitos de la vida. En la elaboracin de patrones morales y conductuales entran a jugar un papel importante la historia previa vivida, las condicioaes del entorno, las regulaciones sociales y culturales. El desarrollo intelectual durante la adolescencia, trae nuevos recursos para la diferenciacin identitaria y para el replanteamiento de las relaciones con el mundo. La simbolizacin, la generalizacin y la abstraccin introducen visiones ms amplias y diversas de los acontecimientos.De la posicin infantil de estar "en" el mundo, pasa a situarse en "perspectiva " frente a l y a s mismo. Esto es, puede "reflexionar", volver la mirada sobre su propia forma de pensar y ser, as como sobre la de los dems. Estos logros, junto a la necesidad de diferenciacin, conducen al caracterstico cuestionamiento de aspectos comportamentales y posiciones que se haban aceptado durante la socializacin previa. La confrontacin que se desencadena, amenaza las necesidades de control y autoestima de los mayores involucrados (padres, maestros, etc.).

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PSIQUIATRiA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

EL D E S A R R O L L O PSICOLOGICO DEL ADOLESCENTE

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socialmente conveniente, conseguir determinados En la adolescencia se procura explorar las fuenfines, recibir orientaciones, normas y valores. En tes posibles de reconocimiento sensorial, emociolos casos en que existen fracturas en el desarrollo y nal, social. Los sistemas de ideas congnientes, aunen el reconocimiento social, los gmpos adolescenque parciales, van procurando zonas de seguridad. tes enfatizan el poder frente al entorno que los marLa posibilidad de ponerlas en prctica y acompaiargina o niega, y pueden llegar a mostrar una visibililas de reflexin y asesora permite enriquecer sus dad aterrante. La mayor parte de los efectos de conceptualizaciones.De lo contrario, como lo plandichas estrategias son transitorios, resuelven las cotea Aberastury: "se le priva de la capacidad de acsas simblicamente, no transforman la sociedad, cin, se le mantiene en la impotencia y, por lo tanto, fallan en restablecer realmente su autoimagen y bieen la omnipotencia del pensamiento". nestar, pero logran ampliar sus experiencias y afirEl incremento de capacidades para interesarse mar transitoriamente su presencia de modo impacpor situaciones que pueden estar lejanas, plantearse tante. revisiones valricas y ticas, pasar del pensamiento ms concreto y funcional de la niez a nuevas forTrmino del perodo adolescente: mas de pensamiento, se activa durante la adolescenbsqueda de intimidad, autonoma e cia, porque se hace urgente manejarlas para dejar la insercin social posicin dependiente. El desarrollo intelectual es parte del empuje de insertarse en el mundo de una En las culturas modernas, se espera que en la nueva forma. Existe inters por nuevas actividades, fase final de la adolescencia, el locus de control emerge la preocupacin por lo social y la exploraexterno, propio del status dependiente de la niez y cin de capacidades personales en la bsqueda de la de la relacin asimtrica con las figuras adultas, autonoma. haya evolucionado hacia un locus de control interLos adolescentes construyen espacios extrafano. Esto significa que los y las adolescentes no miliares donde tienen prestigio y que a menudo son atribuyen lo que les ocurre fundamentalmentea circonstrucciones intersticiales, pues la programacin cunstancias externas (locus de control externo), sino social no los fomenta. Las amistades aportan a la que pueden reconocer y expresar sus capacidades de elaboracin de la identidad y el rol: amplan las iniciativa, anticipacin de resultados y manejo de modalidades de relacin interpersonal, son valoconsecuencias, negociacin en la toma de decisioradas para el reconocimiento de destrezas y opciones y puesta en prctica de la solucin de problemas. nes y pueden contribuir a desarrollar la participaDe esta forma procuran que sus sentimientos de cin social. Stevens-Long y Cobb revisan investigaadecuacin y seguridad provengan de sus propias ciones que comprueban que la direccin de la vida realizaciones. adolescente se mantiene influida por la familia; pero A menudo, dicho proceso se ve bloqueado por la en la actividad cotidiana, los pares parecen tener evitacin del duelo que implica abandonar identidams peso. des potenciales que parecen ser ms gratificantes en En este contexto se incrementan las tensiones su amplio abanico fantaseado, que los roles posibles intergeneracionales y se fortalecen las relaciones (que amenudo se toman excluyentes ) as como los intrageneracionales,aunque no tienen necesariamente pasos para llegar a desempearlos. Las figuras palas caractensticas tradicionales de organizacin. Las rentales enfrentan el duelo que provoca el desprenrelaciones intrageneracionales permiten a f m a r la dimiento fsico del medio familiar por el adolescenidentidad y refuerzan los procesos de independizate. Esto confronta, en ocasiones, los vacos existencin, diferenciacin. Son el respeto y la escucha tes en la relacin de pareja o insatisfaccionespor el mutua los que facilitan el desarrollo de destrezas de proyecto existencia1 propio. En mbitos tradicionanegociacin y la interlocucin constructiva con los les, para las muchachas surgen dificultades ms comadultos, necesarios para la incorporacin social plejas con las figuras parentales, cuando la separamoderna. cin no se da mediante el matrimonio. La identidad grupa1 condiciona y trasciende la Otro importante factor que opaca con frecuencia identidad de cada uno de los miembros y brinda un el empuje por explorar las perspectivas ms afines espacio diferenciador de la familia. El poder de un de realizacin personal y participacin social, es la grupo es uno de los elementos constitutivos de esa desesperanza objetiva o aprendida de que no existen identidad. En esta etapa de la adolescencia los &Ulas opciones que permitan el desarrollo anhelado. pos de pares estn constituidos por ambos sexos y En adolescentes deprivados, emocional o econmiabren la posibilidad de un aprendizaje de convivencamente, se establecen convicciones que llevan a cia. Para los jvenes que buscan la integracin, la rehuir las tensiones propias de su desarrollo y de las pertenencia subjetiva a un grupo supone una refecondiciones del ambiente, lo que favorece salidas rencia para su propia vida: lograr una identidad

sustitutivas, refugio en gratificaciones efmeras,

acting out, reacciones depresivas, etctera. Gresharn et al destaca que tales comportamien-

tos pueden encontrarse en adolescentes que no han aprendido a enfrentar las situaciones por haber estado inrnersos en hogares con modelos desprovistos de capacidad de contencin y de apropiados instrumentos para el fomento de la capacidad de solucin autnoma de problemas en sus hijos. La toma de decisiones slo puede ocurrir cuando se percibe un claro conjunto de alternativas con diversas consecuencias, gratificaciones y limitaciones junto con las condiciones que permitan llegar a elegir y llegar a ejercer los derechos que permiten la construccin de los caminos de vida. Esto es muy dificil cuando no ha habido un aprendizaje en el ejercicio del anlisis y la solucin de problemas al interior de las familias y los sistemas que apoyan la formacin y el desarrollo, como lo es la escuela. La asesora y el acompaamiento adulto son de gran importancia para los y las adolescentespues contribuyen a capacitarlopara el encuentro de sus propias soluciones, la anticipacin y responsabilizacin de las consecuencias de sus decisiones. La conviccin progresiva de los y las adolescentes de que son los actores principales de su propia proteccin y de la bsqueda de horizontes ms amplios para sus nuevas y mayores capacidades,permite el fortalecimiento de la autonoma. Llega el momento en que procuran abrir espacios para lograr la sntesis y seleccin de las identidades potenciales. El desafio es hacer coincidir los elementos identitanos asumidos con acciones concordantes y con la adquisicin de instrumentos que favorezcan la consolidacin de roles satisfactorios. Se evoluciona de un proyecto de vida complementario con el proyecto familiar a una forma de enentamientopersonal y social propia que se deber ir poniendo a prueba en la prctica concreta y aportar a la consolidacin de la identidad y los roles. No se trata tanto de la elaboracin de un proyecto planificado de principio a fin, como poda esperarse tradicionalmente, sino del compromiso con pasos y experiencias dadas en su presente, que constituyan vas flexibles hacia los roles y metas de acuerdo con la incertidumbre de los Qempos. En la medida en que las elecciones involucran el desprendimiento del proyecto familiar, nuevos duelos afloran en este mbito. Las tensiones especficas se resuelven cuando las figuras parentales asumen su nuevo rol como f m e trampoln desde donde los hijos pasan a la sociedad ms amplia. Es necesaria una buena relacin afectiva y un replanteamiento de las relaciones generacionales a medida que los hijos avanzan en la adolescencia para contribuir a su diferenciacin, autonoma y capaci-

dad de enfrentamiento de la vida actual. El no reconocimiento de las nuevas necesidades adolescentes es factor de numerosos conflictos y agravamiento de problemas. Los grupos constituidos durante la adolescencia Dor la media, tienden a disolverse ~auiatinamente aparicin de diferentes intereses y de parejas ms estables. En las amistades hacia personas del mismo sexo ya no prevalece el rol de eSpejo o potenciador de la identidad. Las capacidades de autocuidado y cuidado mutuo tienen la posibilidad de desplegarse eficazmente, en la medida que los y las adolescentes hayan contado con la asesora y atribuciones requeridas. Las parejas dejan de cumplir el rol de exploracin y descubrimiento de mundos emocionales y sexuales, para introducir como vivencia central, la apertura a la intimidad que emerge entre personas con identidades ms diferenciadas que se enriquecen con el acompaiamiento afectivo y el establecimiento de vnculos profundos. Los gnipos o redes se van estableciendo por afinidades en lo laboral, educacional, comunitario, cultural, etc. La participacin organizada se llega a constituir en una opcin para el desarrollo de destrezas en la negociacin con entes adultos, la construccin innovadora de vas de satisfaccin de sus necesidades y de aceptacin de sus expresiones naturales.

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EL PROCESO ADOLESCENTE EN EL DESARROLLO MODERNO Con la modernizacin y la globalizacin, el dominio directo de la familia y el sistema escolar sobre el entorno ha disminuido. Han pasado, en mayor o menor &do, a ser redes ms abiertas, atravesadas por otras agencias socializadoras y por las influencias multiculturales. Se incrementa la necesidad de los adolescentes de encontrar, en las nuevas circunstancias que les rodean, los elementos sociales e identitarios que permitan organizar su comportamientoy sustentar formas de vida que resignifiquen satisfactoriamente su relacin presente con el entorno. La rapidez de los cambios ha conducido a interpretar la realidad con cdigos diferentes entre las generaciones. La familia constituye uno de los soportes bsicos de la identidad, el afecto y la salud; en esta poca de cambios acelerados se debilita si procura mantenerse como una unidad esttica. Por ello es fundamental sustituir los estereotipos de la concepcin mtica de la estructura familiar por el reconocimiento realista de sus posibilidades para apoyar el desarrollo de nuevas respuestas acordes con las demandas y condiciones actuales.

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El apoyo familiar al proceso adolescente se toma efectivo cuando se expresa en actitudes y acciones que confirman la legitimidad de la individuacin diferenciacin; contribuyen al anlisis de las nuevas expresiones que surgen de los cambios en la fase juvenil sin estigmatizacin;resuelven las dimensiones afectivas emergentes en el marco de una aceptacin dinmica y apertura flexible en las normas y supuestos del sistema familiar; rompen los estereotipos discriminatorios de gnero e intergeneracionales, comparten las dudas y dificultades de los nuevos roles y pueden, desde una escucha respetuosa y emptica, construir perspectivas para guiar, aconsejar, colaborar, supervisar. La modernizacin ha trado una esperanza de vida ms prolongada, una rpida obsolescencia tecnolgica, y una mayor facilidad en los grupos jvenes que en los adultos para adquirir rpidamente conocimientos sobre tecnologas innovadoras. Dos ejes inciden con particular intensidad en la oferta de metas y canales de satisfaccin de la sociedad moderna: el consumo y la tecnologa, lo que tiene efectos de particular ikportancia>n la socializacin v com~rensin del desarrollo adolescente v de sus relaciones familiares. El consumo incide en fortalecer el status y la imagen como expresiones de xito, dejando el logro en segundo plano; expresa una inmediatez que sustituye la inquietud por el futuro. Se generan nuevas metas y ritmos en el desarrollo adolescente. Un ejemplo de ello es la postergacin de la edad del matrimonio y de la procreacin, que afecta las formas de conduccin de la sexualidad as como las relaciones y metas de muchachos y muchachas. Otro ejemplo lo presenta la permanente readecuacin y capacitacin requerida para sostener exitosamente la capacidad de logro ocupacional durante el ciclo vital, lo que modifica la idea, aun prevalente, de una fase de preparacin (adolescencia y juventud) y otra de realizacin y manejo de conocimientos (adultez). Los y las adolescentes deben efectuar la integracin de muy diversos insumos y disyuntivas. Pueden destacarse: el rpido ritmo de las innovaciones, el fcil acceso a mayor informacin, la exposicin a las imgenes auditivas y visuales de la cultura comercial, la multilocacin que permite estar presente en varios lugares por medio de la informtica y los medios de comunicacin masiva o el transporte a diferentes zonas geogrficas y poblaciones. Ello confiere nuevas caractersticas y dificultadespara el desarrollo de las destrezas emocionales y sociales. La polarizacin socioeconmicaagudiza los impactos diferenciales en la incorporacin de los nuevos cdigos e instrumentos para el desarrollo de los adolescentes.

PERSPECTIVAS CRITICAS PARA EL ENFOQUE DE LA ADOLESCENCIA La adolescencia como perodo preparatorio. Los lmites del paradigma La visin prevalente identifica esta fase del ciclo vital como un proceso preparatorio para la incorporacin al rol adulto en la sociedad. El paradigma predominante es la juventud como futuro de la sociedad y es por lo tanto, valiosa, en tanto relevo generacional. Implcitamente se niega el reconocimiento como sujeto social del presente. La meta parece ser la adultez, como etapa de insercin social con plenas capacidades y una posicin en el mundo resuelta y estable. Desde dicho paradigma, las personas jvenes son vistas como nios grandes o adultos en formacin, lo cual reduce la atencin a la especificidad actual de los procesos de insercin y aportes a la sociedad que se constituyen en la fase juvenil. La extensin cada vez mayor de la fase juvenil (adolescencia y juventud), el hecho de que los avances del conocimientos ya no son exclusivos de los mayores y ms bien en ambos grupos generacionales existen diversas certezas, dudas y cambios en la orientacin de su recomdo existencial, dinamizan el reclamo de los y las adolescentes para legitimar este perodo de sus vidas como vlido en s mismo. La aceleracin de los cambios y un incierto horizonte de futuro contribuyen a una aceleracin del tiempo psicolgico y a una priorizacin del presente, no slo entre los adolescentes sino tambin en las generaciones adultas. El presente y el futuro se enlazan en nuevas configuraciones valorativas y comportamentales. La posicin adolescente dentro de la temporalidad es una encrucijada que interroga: del pasado en qu me apoyo?, del presente qu es lo que acepto? qu tiene sentido para mis necesidades actuales? con qu mbitos cuento para que me reconozcan y obtener gratificaciones? el futuro cmo lo veo? qu importancia le doy? puedo proyectarlo desde mi presente? Por lo tanto, los cambios han llevado a que el presente adolescente no sea el reflejo de un futuro predeterminado, imaginado por los adultos. Es cuando el presente adquiere un sentido integral para la vida adolescente, que avanzar hacia un futuro adquiere valor. De esta forma se establecen las bases para la innovacin y la construccin de los proyectos y respuestas que constituyen la trama en que se va desarrollando la insercin social. Este sealamiento tiene gran importancia para las relaciones y propuestas a los y las adolescentes. Cabe recordar que Margaret Mead ya sealaba que los recursos tradicionales de los adultos con los

jvenes eran vlidos cuando el pasado de los abuelos era el futuro de los nietos. En los tiempos actuales, los padres ya experimentan ausencias de referente en su propio pasado para orientar el futuro de sus hijos. La juventud percibe aspectos del presente y fragmentos del futuro que no se corresponden necesariamente con el futuro imaginado por los adultos. El peso de los proyectos tradicionales se mantiene con mayor fuerza en los estratos de bajo nivel socioeconmico. En estas condiciones es dificil para las y los adolescentes pensar su proyecto de vida como un replanteamiento de quienes son y quienes sern. Incluso la preparacin es abreviada y se sigue ms bien una secuencia continua de responsabilidades en el aporte a la familia. En las familias con bajos ingresos, la pubertad, es la oportunidad para legitimar la incorporacin de las y los adolescentes a los esfuerzos para la subsistencia familiar. No son pocas las muchachas que pasan de ser hijas madres a ser madres hijas en el mismo hogar, tras su embarazo adolescente. En las familias sumidas en la extrema pobreza, las pequeas mujeres hacen, frecuentemente, contra su deseo, el rol de ama de casa, madre-nia y sustituyen el rol tradicional de su madre, cuando sta tnbaja. La existencia de la moratoria psicosocial Se espera que, en la adolescencia, la sociedad provea de una moratoria psicosocial a quienes pasan por este perodo etreo. Se trata de un espacio alternativo, para laelaboracin de la identidad y eleccin del destino futuro, en el cual se acepta que los y las adolescentes en este perodo etreo experimenten, ensayen, conozcan el error y el riesgo en la prueba de sus aptitudes y elecciones sociales, productivas, etc. Esto supone un tiempo de exploracin y un espacio de libre oferta de opciones. Si no se explicita la necesidad de un locus de control interno, si posterga la capacidad de compromiso en la exploracin como quehacer en el presente, y si se maneja ms como forma de exclusin de los adolescentes de su participacin, deberes y derechos, la moratoria puede llevar al fracaso en el desarrollo. En los medios urbanos acomodados, especialmente, la moratoria se prolonga y la eleccin ocupacional del adolescente es postergada para evitar la adscripcin a un rol determinado que implicara mutilar sus posibles identidades potenciales. Esto ha modificado incluso los roles de gnero, y cada vez ms muchachas procuran a f m a r sus propios recursos de autonoma uroductiva Y econmica antes de contraer matrimoAo. Por otr lado, en los tiempos actuales se hace cada vez ms evidente que la preparacin especfica no desemboca necesariamente en

ocupaciones permanentes. Las caractersticas de los cambios acelerados imprimen al mercado de trabajo, as como la prolongacin de la vida, contribuyen a desarrollar inserciones innovadoras basadas en sntesis transformadoras de los esquemas y proyectos previos. Cuando la moratoria no se ofrece al joven, sino al revs, existe la premura psicosocial -como observa De la Gana et al-, la ocupacin no es elegida y a menudo no es dignificante. El inicio prematuro.de la actividad laboral se asocia a falta de garantas sociales, fracaso v desercin escolar. aumento de accidentes laborales, trabajos temporales, ingresos discontinuos. Las necesidades de exploracin y de encontrar gratificacin a las necesidades del adolescente llevan a estos muchachos y muchachas a presentar inestabilidad laboral y rescatar la diversin como expresin de ser adolescentes. En la formacin de grupos de pandillas procuran construir su propia reputacin y visibilizarse afirmativamente. En los casos en que las adolescentes conciben la vida sexual como una de las pocas fuentes de gratificacin, o la vida en pareja como la forma de desirnbiotizarse de la familia o tener un proyecto de vida, la prioridad de estas opciones tiende a imponerse. El concepto de moratoria desarrollado por Erikson (1974) corresponde a un paradigma ms tradicional de la adolescencia como perodo de preparacin y formacin de la identidad. En la actualidad, debe reformularse pues la identidad ya no se construye en la postergacin de la insercin, sino que en la participacin de la toma de decisiones y no queda consolidada a partir de la culminacin de la fasejuvenil, sino que presenta nuevas reelaboraciones en diversos momentos del ciclo vital adulto. Tanto la postergacin como la introduccin precoz a los roles saciales harn de la adolescencia un periodo de conflictiva y dificil resolucin. Riesgo y resiliencia La problemtica adolescente ha sido fuertemente asociada con comportamientos de riesgo. En este sentido cabe diferenciar junto con Jessor las "conductas riesgosas" de las "conductas de riesgo". Las primeras son necesarias para el avance y enriquecimiento del desarrollo y constituyen cuotas de riesgo implicitas en la exploracin y resolucin de situaciones cuando se afrontan con un locus de control interno. Son propias de un estilo de vida comprometido con la individuacin plena y la integracin social transformadora. Las conductas de riesgo, en cambio, comprometen el desarrollo, supervivencia personal y de otros. El riesgo mismo es el objetivo de dichas conductas,

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EL D E S A R R O L L O PSICOLOGICO DEL ADOLESCENTE

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por lo tanto los propios comportamientos se transforman en factor tambin de riesgo. Son el reflejo de una crisis de opciones y10 de recursos internos para avanzar en las demandas del desarrollo adolescente. No es infkecuente que sean manifestaciones de riesgos estructurales presentes en el mbito en que se desarrollan, por lo que es necesario valorarlas con un enfoque integral. Las ciudades son receptoras de jvenes migrantes y asiento de anillos de pobreza, donde los y las adolescentes deben enfrentar mltiples conflictos y riesgos, con menos apoyo. La urbanizacin, modernizacin y las migraciones debilitan el papel de la familia frente a la solucin de los problemasjuveniles. Esto los expone a mayores oportunidades de hacer decisionesy elecciones con menos herramientas para la solucin de problemas. Cuando las bases sociales y afectivas del desarrollo personal son deficitarias, la afirmacin adolescente se establece en un presente sin perspectiva vlida, en un contexto social carente de estmulos que lleven a evitar los peligros para poder preservar las adquisiciones alcanzadas para la construccin del futuro. As, la vulnerabilidad ser mayor, y pueden incrementarselas conductas que buscan la satisfaccin inmediata o la autoafimacin a travs de acciones efimeras que dan sensaciones pasajeras de logro, reconocimiento y gratificaciones que buscan satisfacer la deprivacin a cualquier costo. Si la situacin en que los adolescentes se encuentran no brinda una perspectiva de oportunidades positivas, los adolescentes revierten hacia s mismos la insatisfaccin o desahogan su enojo contra el medio, lo que les provee de sensacin de poder. De esta forma, la vulnerabilidad aumenta y se incrementa reactivamente la predisposicin a compensar la frustracinmediante la satisfaccinriesgosa y efimera de las necesidades de autoestima y pertenencia. Las consecuencias destructivasy la posibilidad de reelaborar las situaciones de modo resiliente son coordenadas que influirn en la direccin que tome el desarrollo. La carencia del ejercicio en la toma de decisiones basado en la introspeccin y reflexin sobre sus sentimientos y la anticipacin de las consecuencias de las formas en que se dan las acciones, generan falta de claridad, impulsividad, valoraciones confusas de lo que se quiere que pueden llevar y que luego no se puede manejar. En muchos casos, las conductas de riesgo son producto de desorientacin, de bsqueda de gratificaciones en un contexto de insatisfaccin y profunda desesperanza. Los comportamientos de riesgo como fumar, manejar carros audazmente, beber, pueden llegar a ser equivalentes de ritos de pasaje, generados en la propia subculturajuvenil al no encontrar oportuni-

dades de probar su pasaje a la adultez mediante la prueba de sus nacientes destrezas ante una sociedad que los acoja. La apertura de oportunidades ampla los campos de experiencia, permite al adolescente contar con credenciales para una insercin exitosa y ofrece metas ante las cuales hay motivacin para posponer pseudosoluciones inmediatistas nesgosas. La resiliencia aporta una susceptibilidad menor al stress y disminuye la potencialidad de verse afectado por eventos negativos, incluso, por algunos daos. Se trata de la capacidad de afrontar de modo efectivo hechos adversos, los que pueden llegar, incluso a ser un factor de superacin. Esta es una respuesta a las situaciones que se toma, cada vez ms fundamentalpara salir adelante, dada la presencia creciente de riesgos en la vida moderna, por lo que deben enfatizarse estrategias para su fortalecimiento en la adolescencia. Es importante destacar que existe una exposicin diferencial a la adversidad entre nios y adolescentes. Durante la adolescencia los comportamientos emergentes, las nuevas interacciones sociales, los espacios de exploracin e insercin ofkecen nuevas posibilidades, tanto de enriquecimientocomo de riesgos. Los encargados de su proteccin y crecimiento tienen una prdida creciente de control y las respuestas se basan ms en la comprensin adolescente de lo que constituye una situacin de peligro potencial, de cmo perciben los y las adolescentes su autoeficacia o responsabilidad para afrontar los problemas. Si desde la niez se ha estado expuesto a dosis progresivas de adversidad, se han acumulado recursos comportamentales, emocionales y ha sido fomentada-la capacidad de reprocesar cognitivamente las circunstancias v el simificado de las experiencias adversas se h increkentado la posibilidad de respuestas resilientes ante las dificultades. Las experiencias modifican la ignorancia del peligro y las actitudes requeridas, especialmente, cuando el medio adulto cercano muestra empatia hacia la repercusin emocional que la situacin tiene para el o la adolescente y asesora las apreciaciones que pueden facilitar respuestas que preserven y fortalezcan el desarrollo. La adolescencia, al ser un segundo nacimiento que permite replanteamiento de pautas y acciones, es un perodo de fecundas posibilidades para intervenciones que abran nuevas posibilidades y favorezcan la resiliencia. Puede constituir una oportunidad de emancipacin para aquel individuo que en la niez sufii la dependencia de un medio familiar perturbador y sufra dificultadespor sobreproteccin y control, abuso emocional o fisico, ineficiencia parental, sobrecarga de problemas de diversas ndole, exposicin a adversidades sin continencia emo-

cional ni apoyo. Esto implica que, si bien la familia y el sistema escolar (cuando esta opcin es parte de la vida adolescente) continan jugando un papel importante en el enriquecimiento y fortalecimiento del desarrollo adolescente, otras dimensiones, provenientes de un marco ms amplio de la sociedad (medio escolar, comunitario, laboral, social, poltico) pasan a desempear determinaciones fundamentales al aportar nuevos factores y espacios que permiten enfrentar las adversidades con respuestas resilientes. Entre dichos factores estn las opciones de expresar talentos y potencialidades, la contribucin satisfactoria a la insercin social, la incorporacin de personas significativas y el desarrollo de nuevas capacidades para intervenir en procesos mrbidos, repercusiones de daos y desventajas, e impedir mutilaciones al desarrollo. Por ello la empata social, que paradojalmente se reduce hacia los y las adolescentes, pasa a ser tan fundamentalcomo lo es para la niez, la capacidad emptica de las figuras parentales.
La elaboracin de la identidad

En nuestros tiempos la elaboracin de la identidad es un imperativo del desarrollo. Ya Erikson sealaba que, en la poca actual, el tema es tan estratgico como lo fue la sexualidad en tiempos de Freud. La vertiginosidad de los cambios exigen plantearse quin se es realmente, pues las relaciones con los estimulos y disyuntivas del mundo moderno y fkagmentado demandan la presencia de una brjula interna. La identidad es tanto un sentimiento de reconocimiento, pertenencia y diferenciacin, como un trabajo de sntesis y organizacin que permite tener una vivencia bsica de cohesin interna. La identidad resulta de experiencias y vinculaciones que permiten a las personas y los grupos experimentar una diferenciacin ante s mismos y ante los dems. Puede decirse que la identidad es el lugar interno desde donde se juega, y que se relaciona con el juego en que se es reconocido. La elaboracin de la identidad arranca en la adolescencia. Es un proceso central de este periodo y en diversos momentos de la vida puede reestructurarse. Toda identidad involucra reproduccin social. Son la base para ello las identificaciones infantiles y las representaciones heredadas a travs de la vinculacin afectiva y la socializacin. La formacin de la identidad es resultante del proceso de interrelacin continua entre tres niveles de integracin: - la integracin espacial que incluye lo corporal y su cohesin interna permite la comparacin y contraste con los objetos y los otros seres;

- la integracin temporal comprende las diferentes representaciones de s mismo; establece continuidad entre ellas, articula su descentralizacin y otorga la base del sentimiento de mismidad; - la integracin social que relaciona aspectos de s mismo y de los elementos que le rodean a travs de la identificacin y la proyeccin. El logro de la capacidad de diferenciacinpermite vincularse con otros y mantener un contacto suficiente consigo mismo. Los y las adolescentes pueden llegar a constituir principalmente dos tipos de organizacin en la identidad: la predeterminada que se orienta fundamentalmente a la reproduccin de las pautas y condiciones de vida y la identidad orientada al logro, que propende a desarrollos autnomos e innovadores. Existen orientacionesbsicas en el proceso adolescente de constitucinde la identidad :a) la exploracin y b) el compromiso con la bsqueda del crecimiento personal y social. Marcia distingue a partir de estas coordenadas, etapas que pueden ser previas a la organizacin de los dos tipos de identidad ya mencionados: una fase de identidad difusa y una identidad en moratoria.

La identidad difusa. Se basa en la exploracin carente de compromiso y se toma empobrecedora de las posibilidades de desarrollo. Se aprecian cambios aparentes sin nuevas elaboraciones de necesidades y metas. Puede encontrarse en adolescentes que se estancan en su proceso, tienen dificultades intrapsquicas e interpersonales e incluso muestran trastornos conductuales. La identidad en moratoria. Expresa una ampliacin del-campo de experiencias con el compromiso de articular su recorrido existencia1 pasado, presente y futuro, en una integracin de metas, valores y creencias que incluyen nuevas alternativas para implementar aspectos particulares de la identidad. En las situaciones de confusin que empobrecen la capacidad de respuesta, se procura una unicidad extrema que puede dar por resultado identidades parciales. La autoafimacin, en estos casos, se apoya en la negacin del otro diverso y en no aceptar como parte de s mismo, aspectos propios que afectan la autovaloracin. Esto se aprecia en adolescentes con ngidas e incompletas estructuraciones que dificultan los encuentros integradores, la estabilidad y el enriquecimiento mutuo de identidades diversas. La valoracin social contribuye a la elaboracin

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Captulo 30

de la identidad. Si la construccin de la identidad se da con sentimientos de valor personal y los esfuerzos por lograr la incorporacin social van acompaados de reconocimiento positivo y un locus de control interno, se incrementa la proteccin frente al riesgo en las actividades exploratorias. Si, en cambio, la identidad se construye de modo confuso, incompleto, parcial, con sentimientos de desvalorizacin personal y exclusin social, la vulnerabilidad ser mayor y la propensin a adoptar conductas riesgosas para satisfacer la deprivacin a cualquier costo, ser ms probable. Conclusin El perodo adolescente constituye una etapa privilegiada en la cual se producen procesos claves de desarrollo, contando por primera vez, con la propia capacidad para conducir el proceso, completar vacos y reenfocar situaciones tanto de la niez, como de su presente. Los cambios fisicos, hormonales, sexuales, emocionales e intelectuales desencadenan necesidades, riesgos, respuestas individuales, sociales e interactivas. La elaboracin de la identidad pone a prueba las fortalezas y debilidades propias y del entorno. Para enfrentar el mundo actual, los y las adolescentes necesitan buscar soluciones innovadoras, establecer dilogos respetuosos y sinceros con los interlocutores adultos, recibir apoyo para desarrollar, cada vez ms, la capacidad de planificacin de sus acciones, obtener formas de proteccin que permitan el ejercicio de la resiliencia. Para lograr la promocin del desarrollo y la prevencin de quiebres psicopatolgicos y sociales es necesario fomentar una incorporacin social positiva basada en el fortalecimiento de las caractersticas personales y la aceptacin de las necesidades para la conduccin satisfactoriade la vida; construir nuevas formas de relacin entre mujeres y varones adolescentes as como entre adolescentes y adultos; facilitar su participacin activa en la construccin de su destino y el de sus sociedades.

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CARLOS BERNAD

Aun cuando en el Captulo 29: Desarrollopsicolgico del adolescente se han destacado las caractersticas normales de este perodo, queremos destacar dos situaciones que pueden influir en forma importante en el desarrollo de psicopatologa. El adolescente tardo. Es el joven que transita los perodos de la adolescencia con una dinmica de lento progreso en relacin con su edad cronolgica. El problema que Carvajal denomina adolescencia como estado mental es an ms complejo: Se trata del adulto joven que mantiene un modo de organizar su vida prioritariamente fantasioso, con reas de posicin neutral, cuestionador sin resolucin de los problemas, parcialmente dependiente de su entorno, que estira este comportamiento gracias a ciertos beneficios secundarios, que le cuesta enormemente hacerse cargo y resolver los retos de la vida y que en definitiva no puede alcanzar la prudencia ni ciertas caractersticas de personalidad que lo hagan confiable para otros y constituirse como respaldo o como punto de referencia vital. Ocurre por ejemplo en la perdurable fijacin en el aislamiento del adolescente puberal. Es un joven amargado, problemtico en sus relaciones, aislado y fuera de tiempo personal y social. Tambin ocurre en la fijacin en las caractersticas narcisista, de compartir el self (s mismo) con el grupo de amigos, relacionndose con su pareja con elementos idealizados adolescentesjuveniles, incapaz de asumir la paternidad, y en aquellos casos en que el joven mantiene un comportamiento ambivalente y desestructurante de sus vnculos heterosexuales. Distintas sociedades tienen un corte aceptado para el trnsito de la adolescencia a la joven adultez. En algunos casos trtase en la organizacin familiar y escolar, de la terminacin de la enseanza secundaria, de la incorporacin a la milicia, del primer trabajo, del embarazo, o simplemente del costo de su mantenimiento en casa a partir de cierta edad.

El adolescente forzado a la adultez. Son casos en que el adolescente es expulsado de la casa, o rechazado de la vinculacin con el padre o con la madre. Pueden ser padres separados que han vuelto a tener otra pareja,-y donde la presencia del adolescente se toma molesta o no es aceptada, sea por inestabilidad emocional, por sntomas psicopatolgicos o por simple egosmo de los padres o de las circunstanciales parejas. El embarazo propio, el de una hermana o de una novia plantean cuestiones, decisiones y responsabilidades de la vida adulta. La prostitucin de la joven adolescente, el robo, la violencia o el aprendizajede "conductas ilegales" en los varones, hacen entrar de lleno en el mundo adulto por el lado marginal. Es criterio de alerta una mala relacin de los padres con el nio en edad prepuberal. Numerosos conflictos, por ruidosos que sean, se encuentran relacionados directamentecon situaciones estresantes, que ponen en crisis algunas de las reas que colorean la vida del adolescente en familia y en el grupo. En estos casos la solucin consiste en chequear y promover la capacidad de modificacin de la conducta, retomando el tren del desarrollo personal. Es un trabajo de consejo psicolgico, an no teraputico. Motivos de consulta El adolescente puede llegar a la consulta por diversas motivaciones: Gravedad del conflicto familiar. La capacidad de aguantar, esconder y negar de cada adolescentey de la familia sobre los problemas que los aquejan, se asocia a la ilusin de poder dar una fcil y rpida solucin. En esta lnea se debe estar alerta en relacin a la magnitud de los conflictos en el caso de los hijos de los profesionales de la salud, por cuanto tienden a minimizarse.

Y DEL ADOLESCENTE

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La aceptacin parental del problema que lleva a la consulta, se encuadra habitualmente en la relacin conflictiva entre los sentimientos de hostilidad y amor, despus de haber ensayado numerosos mecanismos de defensa. Conflictos personales. Los adolescentes mantienen conductas conflictivas selectivas y restringidas a un mbito de s mismo, familia y miembros especiales dentro de la familia, pares, sexo opuesto, grupos. Una conflictividad parcial no es ndice de psicopatologa. Si lo es la extensin a diversas reas de un conflicto parcial o cuando las consecuencias de ste condicionan conductas de riesgo en otras reas o experiencias de prdida de la capacidad de afiontar. La ansiedad familiar, la conciencia individual de solidaridad del conjunto etreo, las consecuencias policiales de la conducta de algn integrante del grupo del barrio, son movilizadores de la consulta. Incumplimiento del rol asignado por el sistema familiar. En estos casos es trado por la familia, porque no se acomoda a las expectativas de la misma. Corresponden generalmente a adolescentes adoptados, hijos de segundo matrimonio o hijos de padres con graves trastornos de personalidad. Complicaciones legales penales o policiales. Estos hechos suelen motivar la consulta, por indicacin de la autoridad o decisin de los padres. Crisis de un trastorno psicopatolgico grave (esquizofrenia). Estas crisis o situaciones de sntomas asociados a una discapacidad de larga duracin, hacen que la familia se sienta sobrepasada y solicite ayuda. Deteccin o derivacin desde el nivel primario. Cabe destacar que la persistencia de una actitud de espera de parte del profesional mdico en los centros de atencin pnmaria de la salud, sin profundizar sobre la sintomatologa y sobre las consecuencias de los trastornos transitorios, episdicos y persistentes de orden psiquitrico conlleva a la agudizacin de cuadros que podran ser de mejor pronstico en caso de ser atendidos precozmente. Por ejemplo, los suicidas casi siempre han realizado alguna consulta de tipo clnico, das antes del intento. La misma clasificacin CIE-10 Capitulo V de guas de diagnstico y manejo de los trastornos mentales en la atencin primaria, sugiere en varios tem, iniciar los tratamientos con tcnicas de modificacin de conducta o cognitivas. Por lo tanto, llegamos casi siempre tarde, cuando el cuadro ha pro-

gresado en calidad, intensidad y consecuencias y en reacciones personales y familiares que lo fijan. El trastorno obsesivo com~ulsivo que suele iniciarse en la adolescencia, en muchos casos no llega a la consulta hasta despus de una dcada. Lo mismo puede ocumr con incestos y abusos que pueden agravarse sin ser referidos. De aqu surge la necesidad de tener pautas claras de prevencibn y diagnstico, criterios de alerta y riesgo y de prevencin, o sea, de pautas de derivacin. Conciencia familiar anticipatoria. Muchas familias acceden por diversos medios de comunicacin a campaas sobre criterios de crianza y pautas para afiontar los retos de los hijos adolescentes. Estas familias esperan una mejor calidad de vida psicolgica e interaccional. Sin embargo, sigue siendo abrumadora la desorientacin para la seleccin, para la bsqueda, y para el acceso a los recursos preventivos, recursos de apoyo social y recursos teraputicos. En la mayora de los pases latinoamericanos los servicios de empresas o seguros de salud ofrecen una cobertura mnima, acotada o nula, en el rea relacionada con la psiquiatra de nios y adolescentes. Alerta parental. Esta situacin surge ante cambios en la conducta del adolescente y por miedo de los padres a la droga y a malos compaeros. Es la oportunidad de analizar las vivencias, las motivaciones, las conductas y las consecuencias en vez de consultar con un paciente grave. Intento de suicidio. (Ver Capitulo 11:Depresin en la infancia y adolescencia. Conducta suicida). Derivacin de otras especialidades mdicas. La informacin mdica insuficiente sobre los trastomos psiquitricos lleva a muchos profesionales no psiquiatras a solicitar un "psicodiagnstico", cuestin tan genrica e imprecisa como "hgase un anlisis" en una persona con ictericia o fractura. Se sabe que la comorbilidad entre los trastornos psiquitricos del adolescente es marcada. En los centros de atencin pnmaria la presencia de trastornos psiquitricos se encuentra entremezclada con el uso intermitente de sustancias. Es as como los sintomas somticos originados en el estrs motivan la mitad de las consultas a cardilogos por precordialgia; la depresin se observa desde la temprana infancia; la ansiedad se manifiesta en las familias que acompaan al nio o al adolescente a la consulta; las quejas somticas, vmitos, dolor abdominal, cefaleas, acompaan siempre a la ansiedad de pnico y la fobia escolar.

Problemas de los adultos. Conocemos el peso de la gentica familiar en los problemas psiquitricos. La configuracin familiar debena ser un dato epidemiolgico bsico en todo servicio asistencial. Conocemos las consecuencias psicopatolgicas en los adolescentes cuando los padres presentan cuadros del tipo de: depresin, alcoholismo, agresividad, trastorno psiquitrico grave, trastorno de ansiedad generalizada y pnico. Los adolescentes cuestionan si pueden o actan apremiadamente por los lmites de hecho marcados por las conductas alteradas parentales (ej. conductas de recurso a la droga y al alcohol en hijos adolescentes de padres ansiosos, fbicos, u obsesivos). Principales tipos de conflicto

Confianza - desconfianza - s mismo - afectos

Una de las races de la confianza se encuentra en el hecho de asumir sus propiedades y sus diferencias sexuales, en los afectos circundantes a su rol sexual. La transformacin adolescente se organiza en un balance entre sexualidad (que se percibe - imagen pblica) y personalidad (que no se ve, pero que se intuye con una creciente significacin - self -). Su experiencia de transformacin sexual en su propia diferenciacin sexual puede tener el curso dentro de la experiencia global de conformidad y conflrmacin de sexo, concordante en sus deseos y en sus emociones. La familia puede ayudar en la preparacin y en la experiencia de la pubertad. Los conflictos familiares, los rechazos agresiones ntimamente vividas, generan personalidades adolescentes que son susceptibles a la adulacin de personajes mayores que ofrecen cario y cuidado, y que exigen compensativamente un intercambio hetero u homosexual. En este ltimo caso, la confusin del adolescente entre placer, masturbacin por otro adulto, cario, dependencia de otro y beneficios secundanos, lo coloca en una situacin de abuso, por ms que se la disftace con la disminucin de la edad para el consentimiento de relaciones sexuales. El timing del desarrollo sexual, precoz o tardo en relacin con los pares es un tema conflictivo y ansigeno para muchas adolescentes. Distintas vertientes de su experiencia progresiva de transformacin sexual se encuadran en: a) la confianza en su propio cuerpo, en la diferencia y caractersticas de las personas de otro sexo; b) en cuestiones relativas al funcionamiento genital - masturbacin, iniciacin heterosexual, juegos homosexuales; y c) en las circunstancias de los encuentros y vnculos sexuales -que en muchos casos son en condiciones obligantes, o bien conflictivas y violentas-, donde lo deseable seran condiciones de respeto y libertad.

Otra raz afectiva se centra en el ajuste a los cambios corporales desde el "esquema corporal" con sus ajustes espaciales y temporales, en la doble vertiente de la accin y el conocimientode su corporalidad. As mismo, incluye el ajuste a la perspectiva esttica y valorativa que conocemos como su "imagen corporal". Bao, vestuario uniforme, cara, manchas. La dimensin esttica del caminar, de la mirada, de la mmica y aun de la expresin van haciendo agradable o dificil la relacin del adolescente con su entorno y viceversa. La apariencia, el ser linda o fea, el desarrollo mamario intenso muy precoz y la obesidad son graves problemas desde la adolescencia en las mujeres. Las dietas y los alimentos diet empiezan ya a ser adoptados. En ltima instancia, en su desarrollo propiamente afectivo, el adolescente vive y explora las emociones, puede captar el sentido donado desde si, en modos de expansin, silencio o incertidumbre. Adquiere progresiva conciencia de la capacidad de amar, de saber merecer y de saber cuidar. Asociada a la polaridad normal de las emociones encontramos ambivalencias de expresiones,de actitudes y de conductas, ambivalencia simultnea, sucesiva o selectiva. Ejerce la expresin de las emociones, y en este ejercicio se interesa por la sinceridad y falsedad, funcin correlativa de resolucin de la ambivalencia.

Autonoma - dependencia
Con un creciente ejercicio de independencia e individuacin y correlativa emancipacin de sus padres el adolescente va aceptando responsabilidades por s mismo, disminuyendo la dependencia parental. Del mismo modo, aprende las responsabilidades grupales obteniendo sostn de su grupo de pares y-descubreel balance entre elecciones y posibilidades. La autonoma se ejercita con su desarrollo intelectual. Con el dominio del pensamiento lgico, el adolescente utiliza una argumentacin incesante, en particular frente a sus padres y tambin con sus pares exponiendo sus opiniones. El querer de los mayores es puesto a prueba por la critica a veces despiadada. Esta radicalizacin del pensamiento lgico lleva a riesgos de adhesin absolutizada a ideologas y a conductas de imposicin. Con la progresiva descentracin del pensamiento lgico surgen cuestiones epistemolgicas como la preocupacin por la verdad y la creencia, y a la par cae en la ilusin de poder de la inmanencia (porque lo pienso, as ha de ser!). La adolescencia es un tiempo de descubrimiento, asombro y admiracin. El adolescente normal

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capta y goza la excedencia de la vida y de lo oculto intemo/extemo. El adolescente confiictuado la grita. Las idealizaciones lo llevan a posiciones polares entre el egocentrismo ,y la relativizacin. En ltima instancia la autonoma se ejercita en su desarrollo vincular social. La experiencia grupal de interaccin social se encuentra centrada en una relacin de lealtad. Esta experiencia va permitiendo, a travs de los amigos ntimos, y a travs del compartir grupal y de los intereses sociales y los enamoramientos, desarrollarun concepto valorativo del poder de si mismos, garantizado por la aceptacin y el reconocimiento grupales. Los grupos del mismo sexo comparten intereses y posiciones, mantienen una conformidad en la apariencia, en la conducta y en las relaciones entre la conducta grupal y la individual. La pertenencia al grupo y la valoracin intragrupal priman sobre la libertad individual.
Iniciativa - culpabilidad

dres. La adolescencia es un camino sinuoso. Normas, disciplinas y oportunidades son encontradas por el adolescente en las interacciones entre poder hacer, el deber, y el hacer y sus consecuencias, en los medios familiar, escolar y social.

TABLA 30-1 ETAPAS Y CRISIS DE LA ADOLESCENCIA

Etapas Crisis sexual Crisis de identidad Crisis de autoridad

Puberal PSICOPATOLOGIA Reacciones de adaptacin. Crisis de adolescencia Las condiciones de estrs de los adolescentes en la sociedad occidental se relacionan con: - metamorfosis fisica y psquica; - necesidad de encontrar un rol en la sociedad; - conflictos familiares. Las manifestaciones ms comunes de las reacciones de adaptacin al estrs son: - conducta agresiva antisocial; - ansiedad, inestabilidad emocional y repliegue social; - fracaso acadmico, laboral o social. La mayora de los episodios son benignos, se resuelven cuando la presin afloja o el adolescente madura lo suficiente para encarar y resolver. Los episodios agudos de conducta alterada, llamados crisis del adolescente, no son trastornos psiquitricos (Tabla 30-1). En las reacciones de adaptacin, los factores de estrs son fcilmente identificablesdurante la entrevista. En el trato con adolescentes con problemas, los profesionales deben tener en cuenta los siguientes puntos: - Mantener absoluta honestidad frente al joven. - Respetar la posicin natural de su edad. - No prejuiciarse con las vivencias de la adolescencia propia. - Aceptar actitudes ambivalentes y cambios afectivos sbitos. - Ser capaz de adoptar una actitud paternal. - Aceptar ser cuestionado por el adolescente. Problemas que se prolongan de la niez a la adolescencia Discapacidades sensoriales y discapacidades motrices. Pueden generar reacciones emocionales y de adaptacin en muchos adolescentes que se sienten en desventaja por sus dificultades. Es el caso de jvenes con problemas como ceguera o sordera. Discapacidad mental. Esta situacin tiende a marginar al joven en especial por las dificultades para integrarse a la vida laboral.

introversin libidinal Autoerotismo Amistad ntima Hipoinvestidura del yo corporal Sobreinvestidura especular narcisista Amoros compartidos Heterosexualidad Eleccin del compaero sexual

Confusin Regresin Ambivalencia Desimbiotizacin Omnipotencia grupa1 Self compartido Moda Individualidad intimidad independencia

Aislamiento Desobediencia Evitacin Desidealizacin Barras Rebelin Ruptura normativa anti-adulto Reparacin ~econciiiacin con los padres

Nuclear

Juvenil

El adolescente busca zonas de intimidad y soledad intensas, hasta vivir el vaco y no poder verse. Grupalmente busca el compartir y la reciprocidad, sobre la base de la confianza vincular y la capacidad expresiva. Una experiencia fundamental de dominio de sus deseos y de los deseos de los dems se produce cuando los deseos no son temidos. Cuando esta experiencia resulta dificil encontramos preocupaciones y vergenza expresiva, ansiedad, o la fachada de indiferencia o de hostilidad, conjunto denominado "la edad delpavo ". Se observa una mezcla de iniciativas y culpas, quejas y amenazas que le quitan libertad en la accin y condicionan y limitan sus propuestas. Para poder comenzar a dominar y expresar sus deseos el adolescente requiere una exigencia de autenticidad en sus interlocutores, pues necesita la estabilidad del otro frente a su propia variabilidad posicional y afectiva, frente a sus propios ensayos y fracasos. Critica la posicin del adulto o de sus representantes sociales y sin embargo utiliza a la vez los principios del s o no contradiccin. Esta confiictividad se refiere a una abstencin de ejecucin o a una provisionalidad en el sostenimiento de L a estructura proposicional y desiderativa. A la vez, exige coherencia en las actitudes de los otros y de los padres -entre lo que se dice y lo que se hace-, siendo de gran conflictividad el problema de los doble standards de conducta en los otros significativos. Cada generacin de adolescentes plantea a los padres una mayor exigencia. Cada generacin plantea un tipo de conflictividad entre deseos y miedos, y en la manifestacin de los conflictos con los pa-

Autismo u otros cuadros similares. Hacia la adolescencia pueden descompensarse por los cambios hormonales que implica el perodo. Muchos de ellos se ponen agresivos. En otros casos se desarrollan convulsiones. Una mencin aparte merece el manejo de la sexualidad, en especial en mujeres por el riesgo de embarazo. Muchos padres solicitan se realice la esterilizacin de la nia adolescente. Trastornos especficos del aprendizaje, parcialmente compensados. Muchas veces problemas que se superaron en la etapa escolar, pueden descompensarse al llegar el periodo adolescente. Las exigencias son mayores y puede producir mucha angustia la decisin del futuro laboral. Trastorno de dficit atencional con o sin hiperkinesia. Muchos jvenes que han logrado tener un adecuado rendimiento escolar, estabilizando conductualmenteeste sindrome,pueden descompensarse ante las dificultades que deben enfrentar en este perodo. Es importante entender que hacia la adolescencia tiende a atenuarse el sndrome, disminuyendo la hiperactividad, sin embargo, se mantiene en muchos jvenes un alto grado de impulsividad, inestabilidad y en especial las dificultades de concentracin. Estos jvenes son particulamente sensibles al uso de alcohol y drogas, situacin que se produce por cuanto tienen cierta dificultad para percibir los eventos reforzantes y los estmulos, encontrando en estas sustancias una fuente de satisfaccin. Por su impulsividad y falta de autocontrol, pueden ser fcilmente inducidos por otros jvenes a actividades conflictivas.

Es frecuente que al intemimpir el uso de psicoestimulantes, ante una atenuacin de la sintomatologa O por estimar que el joven ha superado sus dificultades de estudios, se produzca una baja en el rendimiento o bien, muchos estudiantes universitarios fracasan en 10s primeros aos de estudio por dificultades en su capacidad de concentracin. Cuando este cuadro se descompensa, por su rebelda, impulsividad, y conflictos puede confundirse con trastornos de conducta con caractersticas antisociales. Estos jvenes tienden a tener manifestaciones de tipo depresivo, en especial porque por sus caractersticas de impulsividad Y dificultades en el anlisis racional, con frecuencia cometen errores que afectan su autoestima. ~ n u r e s i s Con . el trascurso de los aos la probabilidad de que un nio enurtico nocturno se recupere espontneamente es cada vez menor. El 2% de los jvenes que ingresan al servicio militar presenta enuresis nocturna. Hacia la adolescencia la mayora de los jvenes responde a l uso de imipramina. Es necesario sealar que se debe tener especial preocupacin cuando aparece por primera vez enuresis en adolescentes sin antecedentes previos, pues se puede estar ante crisis epilpticas nocturnas. Trastornos somatomorfos tratados clnicamente (nuseas, algias, clicos). Muchos de los cuadros psicosomticos pueden aumentar de intensidad durante la adolescencia como consecuencia de las exigencias propias del perodo. Trastornos neurolgicos de largo plazo (cefaleas, epilepsia). Por 10 general ya estn asumidos

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PSIQUIATRIA DEL NI% 9 Y DEL ADOLESCENTE

PSICOPATOLOGIA 13EL ADOLESCENTE

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por el adolescente y slo cabra mencionar que la epilepsia puede descompensarse durante los cambios fsicos propios del perodo.

hay frecuentes cambios de colegios, uso de drogas y alcohol, generando tambin malos resultados a nivel escolar.

Trastornos clnicos de largo plazo. Es el caso de la diabetes, trastornos oncolgicos, trasplantes por patologa renal o cardaca y problemas asociados a asma, vitiligo, problemas dermatolgicos y sistmicos (como el lupus). Muchos de estos pacientes son de dificil manejo, durante el perodo adolescente es muy fiecuente que pacientes diabticos pasen por etapas de rebelda negndose incluso a usar insulina, a mantener su rgimen de comidas o a hacerse los exmenes de control. Pacientes oncolgicos o renales pueden hacer cuadros depresivos, por lo que es importante mantener un apoyo psicoteraputico que incluya al grupo familiar. Rivalidad fraterna. La mayora de los nios presenta cierto grado de trastorno emocional despus del nacimiento de un hermano menor. El problema casi siempre es leve pero la rivalidad y los celos pueden ser persistentes. La alteracin emocional puede ser intensa en grado o en persistencia, asociada con un grado inusual de sentimientos negativos. En casos severos hay fianca hostilidad, dao fisico o conducta maliciosa hacia al hermano; en casos ms leves hay una resistencia a compartir, falta de consideracin positiva y pobreza de interacciones amistosas. Se observa un aumento de conductas de confrontacin y de oposicin hacia los padres y disforia manifestada como ansiedad, pena y retraimiento social. Algunos cuadros frecuentes en la adolescencia
Trastornos de conducta

Aspectos diagnsticos
Desde la perspectiva de lafamilia conviene discriminar: a) Estilo familiar para hacerse cargo y resolver recursos de ayuda que emplea: - proposicionalidad y puesta de lmites - manejo de la agresin del adolescente - resolucin de los conflictos - manejo parental de la conducta: dureza, abuso, negligencia, permisividad, inconsistencia. b) Historia familiar de conductas antisociales: - problemas legales - violencia o abuso (fisico o sexual) c) Agregacin familiar de problemas comrbidos habituales: - dficit de atencin, trastorno de conducta, uso o abuso de sustancias psicoactivas, trastorno especfico de desarrollo, tics, trastornos somatomorfos, trastornos afectivos, trastornos de personalidad. d) Situaciones de adopcin, o institucionalizacin. Desde la perspectiva del adolescente: a) Definir su visin de la historia familiar. b) Evaluar su propia historia personal (Ej. uso de drogas, abusos sexuales). c) Se sugiere poner nfasis semiolgico en: - capacidad de confianza y empatia - deseos, impulsos y necesidades. Capacidad de espera o "descarga" - responsabilidad y culpa - funcionamiento cognitivo - afectividad y estado de nimo - autoestima y potencial suicida - presencia de ideacin varanoide - usolabuso de sustancias, precoz y persistente.

50, alteracin, discapacidad o disfuncin; fracaso de tratamiento a un nivel menos intensivo. El tratamiento psicosocial es fundamental en el manejo de los trastornos de conducta por su relevancia en la morbilidad y en el mantenimiento de los mismos. En los casos ms graves los resultados son de muy corto plazo y mientras el tratamiento est en curso. Los jvenes con problemas ms severos suelen no mostrar ninguna mejora. Muchos profesores no aceptan el esfuerzo de aplicacin de programas de conducta, muchos padres discontinan el entrenamiento. En todos estos adolescentes los desarrollos desiderativos, de la conciencia y de la personalidad se encuentran marcadamente distorsionados.
Trastornos de la personalidad Trastorno de personalidad antisocial (TPAS). Destacamos este tipo de trastorno por la gravedad que alcanza desde los 15 aos de edad, por las dificultades teraputicas que conlleva y por la prevalencia en las poblaciones clnicas entre 3 y 30%. En los lugares relacionados con el tratamiento de abuso de substancias, en el marco forense y legal de instruccin o penal, la prevalencia es an mayor. TPAS y el uso indebido o la dependencia de sustancias, interactan exacerbndose y potencindose en su expresin. Los adolescentes con TPAS son propensos a muertes violentas (accidentes, homicidios)'.~ a involucrarse en conductas peligrosas de alto riesgo. Alteran y sabotean cualquier tratamiento, pues carecen de motivacin o compromiso para el cambio. Ven slo las ventajas de sus rasgos antisociales y no los costos. La motivacin para un tratamiento es debida a una presin externa, habitualmente legal, y perdura mientras la presin exista. Son manipuladores de otros pacientes y del sta& por lo que su convivencia institucional asistencia1es muy conflictiva. En la adolescencia juvenil o adolescencia tarda podemos encontrarnos con pautas aisladas de varios trastornos de personalidad que luego se fijarn en la adultez temprana, por ejemplo: a) Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15 aos, indicado por 3 (o ms) de los siguientes tem: (1) fiacaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta a comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin; (2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer; (3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro;

(4) imtabilidad y agresividad, indicados por peleas fisicas repetidas o agresiones; (5) despreocupacin impmdente por su seguridad o la de los dems; (6) irresponsabilidadpersistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas; (7) falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o robado a otros. b) El sujeto tiene al menos 18 aos. c) Existen pruebas de un trastorno disocia1 que comienza antes de los 15 aos. El comportamiento antisocial no ocurre exclusivamenteen el transcurso de una esquizofrenia o un episodio manaco.
Trastorno de personalidad emocionalmente inestable. Marcado por una tendencia a actuar impulsivamente sin consideracin de las consecuencias, junto con inestabilidad afectiva. La capacidad para planificar el futuro es mnima, y los berrinches de intensa rabia a menudo llevan a la violencia o a "explosiones conductuales"; stas se precipitan cuando sus actos impulsivos son criticados o rechazados por otros. Los trastornos de personalidad emocionalmente inestable pueden ser de dos tipos: a) El tipo impulsivo caracterizadopor: inestabilidad emocional, impulsividad, explosividad, conducta amenazante y agresiva. b) El tipo limite o borderline que se caracteriza por: inestabilidad emocional, autoimagen y preferencias confusas o distorsionadas,sentimientos crnicos de vaco, involucrados en vnculos intensos e inestables, crisis emocionales repetidas y esfuerzos excesivos para evitar el abandono, amenazas de suicidio o actos de automutilacine ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs.
Trastornos de los impulsos

Los trastornos de conducta o trastorno social se caracterizan por un patrn repetitivo y persistente de conducta disocial, agresiva o desafiante. En niveles extremos se observan violaciones de las expectativas sociales relativas a la edad, ms severas que la rebelda adolescente. La prevalencia de todos los trastornos de conducta entre adolescentes asciende hasta el 8,7%. Nios que han sido particularmente dificiles durante sus aos escolares, tienden a mostrar severas dificultades conductuales, incluso delictuales durante la adolescencia. En b s grupos socioeconrnicos ms pobres, estos jvenes tienden a la vagancia, abandonan el colegio y corren el riesgo de caer rpidamente en actividades delictuales. En los sectores acomodados

Tratamiento multimodal en equipo (TME): Tratamiento de condiciones de comorbilidad. - intervenciones sobre la familia 1 ubicacin residencial en las crisis. - intervenciones psicosociales relativas a: grupos de pares conflictivos o red socializada de pares; actividades grupales prosociales; orientacin vocacional o entrenamiento laboral; alianza con estamentos judiciales; sostn social familiar; accesibilidad a recursos y confirmacin teraputica. - Medicacin propia de la comorbilidad. - Hospitalizacin en caso de: riesgo de muerte, autoagresin, suicidio; riesgos significativos de da-

Los trastornos de control de los impulsos se imbrican con distintos cuadros que se han descrito en los trastornos de la afectividad, de la conducta y de la atencin. La impulsividad es un aspecto principal del trastorno de personalidad borderline. En el hecho del descontrol impulsivo, los adolescentes se ven sobrepasadospor la urgencia en cometer ciertos actos que, aparentemente, son ilgicos, y dainos para el individuo o para otros. Varias formas de conducta impulsiva se han relacionado con alteraciones biolgicas en marcadores de la funcin neurotransmisora de la serotonina,por ejemplo en la conducta suicida impulsiva y en la agresividad impulsiva. La impulsividad es la expresin rpida de una

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PSIQUIATRIA DEL NImO Y D E L A D O L E S C E N T E

PSICOPATOLOGIA D E L A D O L E S C E N T E

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conducta no planificada que o c w e en respuesta a un pensamiento sbito. La irresistibilidad de la urgencia para actuar (lo sbito y no planificado) ocurre en el trastorno explosivo intermitente, en la cleptomana, piromania y tricotilomana. Deben diferenciarse de aquellas condiciones en las cuales el individuo lucha durante un cierto tiempo contra la urgencia, tratando de no cumplir el impulso. En estas condiciones, el individuo no tiene capacidad para resistir el impulso ms que el rpido cortocircuito entre percepcin, pensamiento y accin. Estos cuadros presentan alta comorbilidad con trastornos afectivos y de ansiedad. La prevalencia de esta condicin durante la vida excede el 1% de la poblacin. El juego patolgico puede estar presente hasta en el 3% de la poblacin. Estos cuadros se encuentran subrepresehtados en los conjuntos clicos y de investigacin. Ciertos investigadores engloban estos cuadros en el llamado espectro obsesivo o en el espectro de la ansiedad. En la adolescencia, la impulsividad se encuentra potenciada por el gmpo/banda en accin, en conductas hostiles hacia propiedad o personas, con una disminucin colectiva de la conciencia individual. En otros casos, la cond.ucta impulsiva se dirige a la intimidad de su medio familiar con agresiones desproporcionadas hacia familiares habitualmente queridos, con o sin arrepentimiento y llanto posterior. En el caso de la cleptomana el adolescente puede expresar ansiedad y culpa entre los episodios. Este arrepentimiento intercrisis no sirve para modificar ni anticipar la conducta de descontrol de los impulsos. En ciertos casos la impulsividad adquiere un carcter expansivo, agudo y desbordante, con exaltacin verbal y psicomotriz, coprolalia y fuerte compromiso emocional concordante y culmina con un descontrol o aislamiento. En otros casos, la impulsividad adquiere un matiz sexualizado hacia la masturbacin impulsiva o la promiscuidad. Hay un sentimiento incrementado previo de tensin y un sentimiento de gratificacin durante e inmediatamente despus del acto. Se realizan esfuerzos de conciliacin pero no se atiende a todas las oportunidades. Las consecuencias de las acciones impulsivas suelen complicar ms que la propia impulsividad. Ocurre tambin en los trastornos impulsivos de adolescentes con deficiencia mental. Una conducta impulsiva no es siempre una conducta agresiva. La conducta agresiva debe ser tomada seriamente, no es "algo que pasar", ni una fase evolutiva. En los adolescentes la conducta agresiva sucede a un desborde de tensin. Las conductas agresivas se diferencian significativamente en dos subtipos:

- Impulsivo - reactivo - hostil - afectivo Controlado - proactivo - instrumental - predativo. En algunos casos, un conflicto sobre el control puede actuar como factor precipitante. La rabia, las amenazas y la tensin ceden pronto. En otros casos el adolescente se presenta con un estado rabioso, agitado, fuera de s. El joven suele estar tambin atemorizado por su propia prdida de control. Se le debe ofrecer ayuda de un modo no amenazante y no humillante.
-

Aspectos diagnsticos. En primer trmino debe determinarse si la conducta agresiva es una exacerbacin de un patrn crnico del adolescente o es un cambio en la conducta aue refleie otra condicin psiquitica-psicosis aguda, una enfermedad fisica, sndrome cerebral orgnico-, intoxicacin, respuesta a abuso fisico, sexual o emocional. ~ n a l i i a r el control impulsivo, la conciencia de realidad y la pertinencia del juicio. En segundo trmino se debe garantizar la seguridad del paciente y de otros, hasta el comienzo de un tratamiento de largo plazo. Objetivos teraputicos: Con el adolescente. Se tratar de ejercer un dominio de la conducta y de la accin real aprendiendo a controlar y expresar la rabia y las frustraciones, ser responsable de sus propios actos y aceptar las consecuencias. Con s u medio. ~ e d i c i los r factores de riesgo, en especial la exposicin a la violencia en casa, o al medio social (por ejemplo: TV-videos). Prevencin del abuso, programas de educacin de parentalidad para adolescentes e intervencin precoz en adolescentes en riesgo.
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Captulo 31

'RENIA

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ESQUIZOFRENIA
HUMBERTO GUAJARDO

La esquizofrenia es un trastorno mental que si bien no es muy frecuente, afecta generalmente a sujetos jvenes pudiendo producir graves deficiencias psicolgicas, sociales, educativas y laborales. La esquizofrenia ha sido histricamente incluida en el mbro de las psicosis. De. acuerdo al DSM-IV se han dado distintas definiciones para el trmino psicosis. Pareciera ser ms amplio el concepto que la define como una grave alteracin de la conciencia de realidad. La psicosis incluye desde esta perspectiva alteraciones que se observan en cuadros psiquitricos de diferente origen, entre otros, el grupo de las esquizofrenias que tienen su origen en alteraciones en la estructura cognitiva del paciente. ANTECEDENTES HISTORICOS DEL CONCEPTO DE PSICOSIS Los primeros intentos para definir la psicosis surgen a comienzos del siglo pasado con la introduccin del criterio sintomtico desarrollado por Pinel y Esquirol. Posteriormente surge el criterio etiolgico que busca un factor especfico para explicar la emergencia de una psicosis. Kraepelin hacia fines del siglo pasado adopta un criterio evolutivo desarrollando el concepto de demencia precoz, en el que incluye la hebefrenia de Hecker, la catatona de Kalbahum y la demencia paranoide delimitada por el mismo. Bleuler critica el trmino de demencia precoz e introduce el concepto de esquizofrenia. Bleuler cree que la esquizofrenia se debe a algn tipo de alteracin cerebral, sin dejar de valorar los condicionamientos psicolgicos cuya importancia percibe. Considera que el efecto perturbador de la esquizofienia no depende directamente de una verturbacin orgnica y acepta que el contexto psicolgico introduce complejidades en su expresin, evolucin y tal vez en su desencadenamient. Tambin introduce el

concepto de escisin de la personalidad aunque reconoce que puede darse en otros cuadros en forma ms marcada como en la histeria. Minkowski establece que la nayora de las perturbaciones convergen en una sola gran nocin la
prdida del contacto vital con la realidad.

la primera como un sentido de realidad y la segunda como una prueba de realidad. En el modelo integrativo planteado por Opazo (ver Captulo 42: Psicoterapia integrativa), los subsistemas afectivo y cognitivo podran aportar a travs de sus estructuras la presencia de estas conciencias de realidad. Estas descripciones tienen mucha importancia, en los conceptos de la Teora Psicopatolgica Estructural de la Psicosis elaborada por Marconi, por cuanto plantea que la conciencia de realidad se ordenara a travs de conciencia total de realidad, en las que se incluiria y diferenciara la conciencia afectiva y la conciencia cognitiva de realidad. La alteracin de cada una de estas conciencias de realidad daran forma a los distintos tipos de psicosis. Desde la perspectiva de Marconi, la esquizofrenia se definira como "una mutacin, inslita y productiva de la conciencia de realidad". Seria una psicosis cognitiva escindida en el sentido de que en el esquizofrnico coexisten criterios de realidad normal y patolgica. PREVALENCIA La mayora de los autores coincide en ubicar a la esquizofrenia en un rango de prevalencia que flucta entre el 0,2 y el 2% de la poblacin. Estos porcentajes se han mantenido invariables a lo largo de los aos, lo que implicara que hay un fuerte componente biolgico, poco afectado por factores ambientales. El comienzo de la esquizofrenia ocurre generalmente en la adolescencia o en la adultez joven. En los nios es ms rara su presentacin y de ocurrir las ideas delirantes y las alucinaciones son menos elaboradas que en los adultos lo que es razonable considerando que el nio tiene un menor nivel de desarrollo cognitivo. DIAGNOSTICO Criterios para el diagnstico d e esquizofrenia

- sntomas negativos,por ejemplo, aplanamiento afectivo, o abulia. Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.

B. Disfuncin sociaU laboral. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal acadmico o laboral).
C. Duracin. Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses. Este perodo de seis meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo. El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alguna alteracin mmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual. E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica.
F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo. Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito).

Jaspers introduce el concepto de proceso. El proceso, de particular importancia al aplicarlo a la esquizofrenia, describe los procesos agudos que llevan a una alteracin permanente de la personalidad. En el esquizofrnico el proceso produce una mutacin, creando algo nuevo en la estructura de la personalidad. Una vida comprensible se vuelve incomprensible. La personalidad puede continuar alterndose con nuevos brotes. DESARROLLO DE LA CONCIENCIA DE REALIDAD Dado que en el paciente esquizofrenico se acepta como un elemento central psicopatolgico un trastorno de la conciencia de realidad, es necesario detenerse a intentar una descripcin de su desarrollo. Para ello tomaremos conceptos de la teora de endoculturacin (Marconi), de la teora constructivista (Guidano) y del modelo integrativo (Opazo). Marconi plantea que la conciencia de realidad es aprendida desde la infancia en el seno de la cultura en la cual madura el individuo. Es decir los estmulos que nos llegan de la realidad son captados por nuestro sistema nervioso y pasan a impactar nuestras cogniciones, influidas por nuestra cultura y nuestro medio ambiente, son influidos por nuestros afectos de modo que vamos adquiriendo en el desarrollo una nocin y sentido de la realidad. En este aspecto tanto el contructivismo, como la endoculturacin, plantean desde esta perspectiva la posibilidad de un acceso slo parcial a la realidad. Weisman distingue conciencia afectiva de realidad y conciencia cognitiva de realidad. Planteando

DSM N
A. Sntomas caractersticos. Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): - ideas delirantes - alucinaciones - lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia) - comportamiento catatnico o gravemente desorganizado

Clasificacin del curso longitudinal: - Episdico con sntomas residuales interepi-

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

sdicos (los episodios estn determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados): especificar tambin si: con sntomas negativos acusados. - Episdico sin sintomas residuales interepisdicos. - Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de observacin) especificar tambin si: con sntomas negativos acusados. - Episodio nico en remisin total - Otro patrn no especificado - Menos de 1 ao desde los primeros sntomas de la fase activa. Adems de la sintomatologa descrita anteriormente, es importante sealar ciertos criterios descritos por Roa quien ha sealado una serie de sntomas precoces para el diagnstico de esquizofienia en adolescentes: 1. Baja persistente o notoria en el rendimiento escolar. 2. Desgano desmedido y persistente. 3. Prdida de la propositividad vital para metas u objetivos futuros. 4. Desconcentracin primaria: no comprende ni memoriza lo que lee y estudia. Esta debe representar un cambio respecto de situaciones anteriores a objeto de diferenciarla del sndrome de dficit de atencin. 5. En algunos casos tendencia al payaseo oportuno o inoportuno. 6. Tendencia a dormirse tarde y despertarse muy tarde. 7. Descuido en el arreglo personal e indiferencia por los dems. Es importante que lo que hace el diagnstico es la suma de estos sntomas y no uno o algunos en forma aislada. Subtipos de esquizofrenia. Se describen varios subtipos de esquizofrenia los cuales tienen implicancia~ en cuanto a pronstico y evolucin. Los subtipos ms importantes son: - Tipo paranoide. Se plantea que es la de menor gravedad. Predominan una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. Es la ms comn de todas las formas. - Tipo desorganizado. Llamada tambin hebefrnica. Su inicio es precoz y frecuentemente hacia la pubertad. Sigue un curso insidioso y deteriorante. Entre sus sntomas ms importantes predominan lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y afectividad plana. Todo esto acompaado de tonteras y risas que no tienen clara conexin con el contenido del discurso. - Tipo catatbnico. Destacan en este subtipo una marcada alteracin psicomotora que puede incluir

inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia o ecopraxia. - Tipo indiferenciado.En este subtipo la caracterstica principal es que predominan sntomas que cumplen el criterio A para esquizofrenia, pero no cumplen los criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico. PSICOPATOLOGIA Siendo consecuentes y fomentando el enfoque integrativo, se analizarn los aportes de diversas pticas a la comprensin de la esquizofienia. Enfoque biolgico Aspectos genticos. Hay un cierto consenso que las psicosis esquizofrnicas tienen una base gentica. LOS principales aportes a esta observacin surgen en estudios realizados en mellizos, en los cuales se observa que los monocigticos son cuatro veces ms esquizofienoconcordantesque los dicigticos. Otra obsevacin que apoya la existencia de una base hereditaria, se refiere a estudios de adopcin en que padres esquizofrnicos dieron sus hijos en adopcin, los cuales desarrollaron la enfermedad en un promedio superior al normal, a pesar de no haber tenido contacto alguno con sus verdaderos padres. De estos mismos estudios puede deducirse que los factores ambientales juegan tambin algn rol, por cuanto es muy decidor en este sentido que los mellizos monocigticos no tengan un 100% de concordancia en el desarrollo de la enfermedad. Alteraciones estructurales del cerebro. La tomografia axial computarizada y la resonancia nuclear magntica han hecho importantes aportes al conocimiento de la esquizofrenia. Por estudios de neuroimagen se han encontrado anomalas como aumento del tamao de los ventrculos laterales, surcos anchos y volumen cortical disminuido especialmente en el lbulo temporal de pacientes esquizof?nicos. Esta anormalidad estara presente desde las primeras etapas de la enfermedad. A nivel hipocampal se ha descrito anormalidades en la citoarquitectura de la corteza parahipocampal consistentes en desplazamientos y variaciones neuronales en corteza temporal, prefrontal y sustancia blanca. Lo anterior implicara fallas en la migracin neurona1 en el segundo trimestre del desarrollo fetal. Se plantea que a partir de un neurodesarrollo desviado la exposicin a estmulos adversos deter-

minara el comienzo de los sntomas de una esquizofrenia. Alteraciones a nivel de sistemas de neurotransmisores. Una de las primeras hiptesis en este sentido se relacion con la existencia de un estado hiperdopaminrgico. Esta actividad dopaminrgica ocurrira a nivel mesolmbico, mesocortical o nigroestriatal, guardando relacin con ciertos sntomas psicticos especifico's como delirio y alucinaciones. No obstante, en losltimos aos se han mostrado evidencias respecto a insuficienciade esta hiptesis, sea por mala respuesta de los pacientes a f h a c o s neurolpticos antagonistas de la dopamina, sea porque la administracin de drogas que aumentan la actividad dopaminrgica, slo rara vez inducen sntomas esquizofieniformes en sujetos no esquizofrnicos. En el iltimo tiempo el inters se ha centrado en otros neurotransmisores como la serotonina, a partir de algunos antipsicticos inhibidores de receptores serotoiiinBrgicos 5HT2. Enfoque conductual ambiental Se ha planteado que estmulos ansigenos en sujetos que tengan especial predisposicin podran desencadenar un cuadro esquizofinico. Tambin se ha postulado que individuos sometidos a sistemas de refuerzo inconsistentes podrq tener ms dificultad para percibir y comprender la realidad. Pareciera ser claro que en un gran nmero de los pacientes crnicos muchos de los sntomas pueden funcionar como conductas operantes aumentando o disminuyendo su frecuencia segn la respuesta que obtengan en el medio ambiente. Enfoque afectivo Es uno de los enfoques ms recientes en psicoterapia y por lo mismo hay pocos elementos estudiados en relacin a la esquizofienia. No obstante, es importante mencionar que entre los sntomas presentes al comienzo de la enfermedad los pacientes refieren una intensa angustia. Es referida como una angustia invasora y sin una relacin causal es~ecfica. Cabra preguntarse Es producto de que las alteraciones del susbsistema biolgico en cuanto a desequilibrio en los niveles de neurotransmisores impactan centros relacionados con la emocin? Es la angustia consecuencia de las vivencias generadas por las alucinaciones y el delirio que son reconocidas por la personalidad como algo distinto y que es incomprensible en el desarrollo constructivo de la conciencia de realidad?

Otro elemento que es necesarih mencionar, es que algunos pacientes se quejan de una desmotivacin y se aprecia una importante falta de resonancia afectiva en ellos Producto de desequilibrios a nivel de neurotransmisores? Efecto de altas dosis de neurolpticos? Es indudable que todava falta ms investigacin y estudios al respecto. Este subsistema se vera ms afectado en las psicosis afectivas que en las psicosis cognitivas como la esquizofienia. Enfoque cognitivo En la esquizofienia el fenmeno psicopatolgico central sera una alteracin de la conciencia cognitiva de realidad y por lo tanto resulta fundamental como se estructura y desarrolla. Como se ha sealado, Weisman ha elaborado una distincin entre conciencia afectiva de realidad y conciencia cognitiva de realidad. La primera la denomina sentido de realidad, y a la segunda pmeba de realidad. Esta ltima es analtica, racional o conceptual y trata de la experiencia compartida. Para Marconi este planteamiento se acerca a un punto de vista relativista cultural acerca de lo que es la realidad. El enfoque relativista cultural establece que: a) Cultura es la parte del ambiente hecha por el hombre; b) en trminos psicolgicos cultura es la porcin aprendida de la conducta humana; y c) la endoculturacin comprende los aspectos de la experiencia del aprendizaje que penniten al hombre ser competente en su cultura. El principio del relativismo cultural establece: "Los juicios estn basados en la experiencia y la experiencia es interpretada por cada individuo a base de su propia endoculturacin". Aplicado este concepto a la experiencia de realidad podemos decir que la concien8-a de realidad es aprendida en el proceso de endoculturacin, iniciado en la infancia y vara de una cultura a otra y aun entre los diversos subgmpos de una cultura determinada. Estos conceptos tienen mucha similitud con la postura constructivistade Mahoney o Guidano cuando este ltimo se refiere a organizaciones de significado personal. En la psicosis habra un profundo cambio cognitivo. De acuerdo con las ideas de Jaspers habra una mutacin inslita y productiva de la conciencia de realidad. En el psictico hay produccin de nuevos criterios de realidad, afirmando significaciones de realidad con fundamentos o condiciones objetivas y subjetivas diferentes a las que antes el paciente exiga para concluir que algo era real. Los nuevos criterios psicticos de realidad varan de una cultura a otra, pero el carcter genrico de la psicosis, aplicable a

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P S I Q U I A T R I A DEL NIN(1 Y DEL A D O L E S C E N T E

ESQUIZOFRENIA
Feed Back 2:

individuos de cualquier cultura ser la mutacin estructural, productiva e inslita de la conciencia de realidad.

caractersticasprevias de los sujetos o del desarrollo de conductas alteradas en que familias con una disfuncin, asumiran al paciente como su "chivo emisario".

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Enfoque desde el paradigma inconsciente Enfoque desde el sistema self

El psicoanlisis a partir de Freud ha centrado sus planteamientos respecto a la esquizofrenia, en tomo a un yo defectuoso que contribuira a la sintomatologa de la enfermedad. Un conflicto intrapsquico, producto de relaciones objetales muy pobres estara a la base de la enfermedad. Tradicionalmente se ha dado importancia a las caractersticas de las madres de los esquizofinicos en cuanto a ser ansiosas. Es probable que muchos de estos conflictos estn presentes an cuando reprimidos y un tanto lejos del procesamiento consciente. Al llegar el esquizofinico a la adolescencia, al asumir la independencia y separarse de la familia, se vena complicado por la falta de un Yo fuerte lo que lo llevara a iravs de los delirios a crear una nueva realidad o a expresar sus miedos o conflictos ocultos. Podramos concluir que la esquizofienia constituira una desorganizacin de la personalidad y una incapacidad para mantener la identidad del Yo. Queda perturbado el principio de realidad propio de los procesos de pensamiento secundario del Yo. En los ltimos aos ha existido un fuerte inters por el significado del seif y lo que implica en la estructura de la personalidad. Es un concepto an en estudio y por lo mismo es casi nada lo que podramos mencioiiar en relacin a seify esquizofrenia. No obstante lo anterior, si de acuerdo a lo planteado por diferentes autores, el sistema seifes una instancia de auto-organizaciny de integracin de la experiencia que desempea funciones de identidad personal, de significacin de la experiencia y de administracin de la conducta construyendo los significados de los estmulos transformndolos en estmulos efectivos, podramos concluir que la esauizofrenia afecta ~rofundamente v en forma masi; a la estructura d 2 seiJ MODELO INTEGRATIVO EN LA PSICOPATOLOGA DE LA ESQUIZOFRENIA
Figura 31-1. Modelo integrativo en la sintomatologia de la esquizofienia paranoide. E: estmulos ambientales. Pd:

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Enfoque sistmico
Desde la terapia familiar surgen los ms importantes aportes de este paradigma a contar de la dcada de los aos 50. En una primera etapa son centrales los conceptos de "Doble vnculo" desarrollados por Bateson y Jackson quienes enfatizan que la modalidad comunicacional se da en dos niveles simultneos, primero se entrega un mensaje verbal ambiguo, llamado instruccin primaria negativa y luego se agrega una instruccin secundaria que contradice al primero, por medios no verbales. El hijo no puede discriminar el contenido de los mensajes aceptando una experiencia contradictoria y ambivalente. Por otra parte, pareciera un elemento muy importante que caractersticas familiares de hostilidad, crticas y en especial de sobreproteccin pueden influir en nuevas recadas o en la mantencin de sintomatologa en particular de tipo negativo. En todo caso, pareciera insuficiente pensar que el paradigma sistemico por s slo pueda dar cuenta de las gnesis del proceso esquizofrenico. Resulta ms probable que las variables descritas puedan influir en desencadenar un vroceso en sujetos con predisposicin biolgica o bien, que los Gastomos sistmicos se generen como consecuencia de las

Intentando correlacionar los aportes de los distintos paradigmas podramos plantear que a partir de descargas newonales producto de desequilibrios en los niveles de newotransmisores, estructuras sensoriales produjeran estmulos (auditivos, visuales, propioceptivos, etc.) que impactan la personalidad (Pd) y que deben ser procesados constructivamente por los diferentes subsistemas (Figura 31-1). Es importante sealar que estos estmulos corresponderan a las alucinaciones que describimos y que si bien no tienen una realidad exterior, s son reales para el sujeto en cuanto estn impactando su sistema nervioso y producindole reacciones fisiolgicas similares a otros estmulos no psicticos. La presencia de estos estmulos requerira un procesamiento a nivel de los subsistemas cognitivo, afectivo e insconsciente a objeto de que el self los transforme en estmulos efectivos y la personalidad genere conductas acordes a este procesamiento. Parece razonable pensar que la personalidad sufre un impacto enorme al enfrentarse a estmulos que difieren con el aprendizaje de conciencia de realidad que el sujeto tiene o con sus experiencias de interpretacin de estmulos de acuerdo a su vida pasada. Esto nos permite pensar que la violenta invasin de estmulos psicticos que compiten con los estmulos de realidad normal, puedan generar una serie de efectos en el paciente que se traduzcan en muchos de los sntomas precoces que observa-

personalidad. Cnormal: conducta normal. Cps: conducta psictica. C1: consecuencias inmediatas. C2: consecuencias mediatas.

mos. Podramos entender que el paciente nos aparezca intensamente perplejo ya que lo que percibe no calza con sus modelos de realidad, el susbsistema afectivo se impacta generndose una angustia vital no comprensible. El subsistema cognitivo debe buscar respuestas ocupando toda su energa en el sentido de construir un nuevo significado de realidad, por lo tanto no es extrao pensar que se produzca una baja en la capacidad de rendimiento laboral o acadmico del paciente. El subsistema inconciente si est previamente conflictuado puede hacer emerger muchos de estos conflictos a nivel consciente aumentando el estrs del subsistema afectivo y generando nuevas dificultades al subsistema cognitivo para la correcta interpretacin de los estmulos patolgicos. El subsistema familiar recibe un impacto intenso ante los cambios experimentados por el paciente y su reaccin estar muy marcada por los niveles previos de disfuncin que haya tenido. Aun cuando las alucinaciones son muy frecuentes en la esquizofienia, no todos los pacientes las

refieren. Es muy probable que un porcentaje de ellos las nieguen, probablemente por percibir su discordancia con la realidad normal que comparten con el resto de los individuos, motivo ms que suficiente para ocultarlas. Tambin puede ser posible que un grupo de pacientes genere estmulos patolgicos a nivel del sistema nervioso, poco diferenciados, muy extraos para el paciente incluso quiz a nivel no consciente, pero que produzcan los mismos efectos en cuanto a sintomatologa descritos anteriormente. Un segundo sntoma central en la esquizofienia paranoide son las ideas delirantes, las cuales se produciran de acuerdo al modelo integrativo a nivel del subsistema cognitivo generndose a partir de la necesidad de otorgar un significado a los estmulos que han estado impactando al paciente. De acuerdo a los conceptos constructivistas y de endoculturacin, esta explicacin recoger algunos elementos propios de la cultura del paciente, pero con un alto grado de productividad y perdiendo los elementos bsicos de sentido y prueba de realidad. El impacto de las ideas delirantes no afecta tan slo al subsistema cognitivo, sino que tambin llega

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E S Q UIZOFRENIA

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Feed Back 2

al subsistema afectivo que reacciona en forma coherente lo que influye profundamente en la intensidad y calidad de las conductas del esquizofinico. A partir de estos conceptos podemos entender que un paciente que se siente atacado por extraterrestres, organismosde seguridad o espionaje, reaccione agresivamente hacia quienes lo rodean o pueda aislarse y tomarse muy hurao con sus personas ms cercanas. Conductas de no alimentarse, no baarse, no cambiarse ropa etc., adquieren mucha coherencia en sujetos que gastan toda su energa psquica en armar respuestas ante lo que les est ocurriendo. La falta de conciencia de enfermedad en el esquizofinico, es coherente con la absoluta certeza que tiene respecto de alucinaciones que efectivamente impactan su sistema nervioso e ideas delirantes que para l son absolutamente reales. El problema es que las acepta como reales cambiando los criterios de prueba de realidad que haba estructurado durante su desarrollo. Un tercer sntoma como es la disgregacin del pensamiento, se produce en etapas avanzadas de la enfermedad y podra representar un esfuerzo del paciente por traducir a travs del lenguaje las extraas experiencias que est vivenciando. Las conductas emitidas por el esquizofinico, indudablementetienen consecuenciasinmediatas (CI) o mediatas (C2) en el ambiente, el cual puede reforzar muchos de los sntomas ante el deseo de sobreproteger a quien se sabe muy enfermo. Creencias populares llevan a pensar que el paciente no puede hacer esfuerzos, menos estudiar o volver a sus actividades normales. EVOLUCION La evolucin a futuro, en estudios de cohortes grandes, muestra que alrededor de un tercio de los jvenes que hacen un brote esquizofinico se recuperan totalmente, otro tercio lo hace con regular adaptacin sociofamiliar y el tercio restante evoluciona a la cronicidad. Son seales de mal pronstico las esquizofienias tipo desorganizado e indiferenciado, un inicio insidioso y muy precoz (pubertad), con signos de retraimiento emocional y social. Favorece el pronstico un inicio a edades ms tardas, que sea agudo y tratado precozmente, una buena adaptacin social, familiar, escolar y laboral, y adems si hay un factor desencadenante de la crisis. En los esquizofinicos de comienzo insidioso, la mitad evolucionarn en uno o dos aos a formas hebefieno-catatnicas graves y en un plazo de 3-5 aos a un estado deficitario, a la demencia.

TRATAMIENTO DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA Para poder analizar el enfrentamiento al trastorno, parece necesario detenerse brevemente en el curso y evolucin de la. enfermedad. De acuerdo al DSM-IV podemos sealar que hay una fase aguda, que puede durar semanas o meses, pasando posteriormente a un perodo intercntico con remisin parcial o total de la sintomatologa. Importancia tienen los sntomas residuales que tienden a verse en forma incrementada en sujetos que han tenido varios brotes o que han abandonado tratamientos siendo "institucionalizados" en centros para crnicos o incluso en sus hogares. Mientras en la fase aguda los sntomas en trminos del paradigma conductual podran definirse como respondientes muy influidos por la biologa y muy poco por el ambiente, en las etapas intercnticas o de cronicidad los sntomas parecieran con mucha probabilidad ser conductas operantes muy reforzadas o extinguidas por el ambiente y con poca respuesta a los tratamientos biolgicos. Variables inespecficas en el tratamiento de la esquizofrenia paranoide Un elemento que ha sido muy destacado en el movimiento de integracin en psicoterapia es el peso de lo que se ha dado en llamar las variables inespecficas. Se ha sealado que aportaran entre un 6070%del xito en psicoterapia. Se han descrito variables dependientes del paciente, del terapeuta y fundamentalmente de la relacin paciente-terapeuta, planteando la psicoterapia integrativa que esta ltima es un elemento central en el xito de la psicoterapia. Aun cuando no se encuentra referencias especificas en la literatura al respecto cabra realizar algunas reflexiones: - Por las caractensticas de la enfermedad y el fuerte componente biolgico de la misma, podra pensarse que no jugaran un rol fundamental en el tratamiento. No obstante es posible deducir a travs de la experiencia clnica que esto no pareciera ser tan definitivo. - Por las caractensticas clnicas el terapeuta se encuentra fiente a un paciente que no controla emociones, que desconfia y que vive una realidad patolgica, aunque tambin una realidad normal, lo que implica que tendr recuerdos a futuro de estas primeras interaccionespudiendo daar severamenteuna futura relacin dependiendo si las primeras interacciones fueron muy negativas. - Una buena comprensin del terapeuta respecto a los elementos estructurales de la esquizofi-enia

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Figura 31-2. Modelo integrativo en el tratamiento de la esquizofrenia paranoide. E: estimulos ambientales. Pd: personalidad. Cnormal: conducta normal. Cps: conducta psictica. C1: consecuencias inmediatas. C2: consecuencias mediatas.

le permitira lograr un adecuado nivel de empata con el paciente respecto de la enfermedad. Resultana importante para el terapeuta tener buenos procesos defeedback, que le permitan captar los procesos de traduccin de estmulos efectivos que hace el paciente respecto de su alteracin de conciencia de realidad. - Un buen nivel de empata seria percibido por el paciente, logrando as desarrollar progresivamente una buena relacin paciente-terapeuta,lo que ser un factor fundamental en mantener un adecuado control del tratamiento y un futuro trabajo psicoteraputico. Esto tendera a fortalecer el desarrollo armnico del self actuando como factor preventivo ante nuevos brotes. Variables especficas en el tratamiento de la esquizofrenia paranoide El tratamiento se describe segn los aportes de cada paradigma (Figura 3 1-2).

Paradigma biolgico Pscofrmacos. En la etapa aguda se requiere un tratamiento de ''ataqueWque puede durar semanas e incluso meses. Durante esta etapa del tratamiento, por lo general se requiere de un penodo de hospitalizacin que en principio sea lo ms breve posible. Pasado el penodo agudo de la enfermedad resultana recomendable mantener dosis mnimas de medicamento a objeto de evitar nuevos brotes. Mientras ms se logren distanciar estos brotes, ms posibilidades se dar a que se vayan reforzando los criterios normales de conciencia de realidad. La eleccin del neurolptico a usar se basa en los siguientes factores: - La experiencia del mdico tratante en algn frmaco en especial. - La respuesta previa del paciente a determinado tipo de neurolptico. - Qu se espera del antipsictico por ejemplo: si es para una terapia aguda o de mantencin.

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

FRENIA

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- Costo del medicamento. En general los de nueva generacin son de alto costo. Neurolpticos tradicionales. Los neurolpticos de alta potencia (hloperidol) se utilizan en pacientes con bastantes sntomas productivos. Provocan abundantesefectos colaterales de tipo extrapiramidal. Los neurolpticos de baja potencia (clorpromazina, tiondazina, etc.) se utilizan en pacientes agitados y con trastornos del sueo. Provocan hipotensin postura1 y sedacin. En un episodio agudo, la dosis del neurolptico flucta entre 400-1200 mglda de clorpromazina o su equivalente en otros frmacos. Una respuesta positiva puede observarse hasta dentro de 4-6 semanas de iniciado el tratamiento. Si no se observa una respuesta clinica favorable dentro de este perodo, se hace razonable cambiar de neurolptico. Se ha sugerido que el primer episodio psictico debe tratarse por al menos seis meses en dosis efectivas. Hay autores que recomiendan bajar a un 2030% de la dosis empleada en el episodio agudo al haber mejora clnica, para evitar los efectos adversos inevitablesde los neurolpticos. N o es recomendable que estas reducciones de dosis coincidan con situaciones de estrs del paciente (ser dado de alta, comenzar un trabajo, volver a los estudios, independizarse de sus padres, etc.). A veces, cuando no hay adherencia al tratamiento oral, se plantea el uso de neurolpticos de depsito.
Nuevos neuro&pticos.Es importante conocer que existe un 25% de pacientes resistentes a los neurolpticos clsicos. En estos casos se usan los nuevos antipsicti~~s de ms reciente aparicin. Entre los nuevos neurolpticos podemos citar: ~lu~entixol. Bloquea los receptores dopaminrgicos tipo D-1 con alta afinidad y tipo D-2 con moderada afinidad. En dosis elevadas (3-20 rng/diario)posee un fuerte efecto antipsictico. Es unneurolptico que se presenta en grageas de 0,5, 1 y 5 mg. Como todos los neurolpticos puede tener adversas y producir el sndrome neurolptico maligno. Risperidona. Se encuentra disponible en comprimidos de 1 y 3 mg de risperidona. Es un nuevo antipsicti~~ reciente perteneciente a una nueva clase de agentes antipsicticos derivados del benzisoxazol.Es generalmente mejor tolerado que los anitpsicti~~~ clsicos. Se comienza con una dosis de 1mg por dos veces al da el primer da, luego se sube a 2 m g por dos veces al segundo da y finalme~te 3m g por dos veces al da al tercer da. La dosisusualptima es de 2-4 mg por dos veces al da. Clozapina. Por ser un medicamento que puede provocar agranulocitosis, su uso se limitar a 10s

pacientes esquizofrnicos que no respondan al tratamiento con neurolwticos clsicos O no los toleren; que tengan hallazgos leucocitarios normales; y en quienes se pueda realizar recuentos leucocitarios peridicos. Posee una dbil actividad bloqueadora de los receptores dopaminrgicos, pero potentes efectos noradrenalticos. anticolinrgicos, antihistamnicos e inhibidores de la reacci& de .alerta. Ha resultado ser til para aliviar tanto los sntomas positivos como negativos de la enfermedad. En la mayona de los pacientes se debe esperar una eficacia antipsictica con dosis 300-450 mg repartidos en varias tomas. Se presenta en comprimidos de 25 a 100 mg. Terapia electroconvulsiva. Antes de la aparicin de los neurolpticos era el tratamiento de eleccin. Hoy debe estar restringida solamente a casos de resistencia a la terapia antipsictica, o cuando existen signos catatnicos graves, o si la esquizofr~ nia se acompaa de sintomatologa depresiva con alto riesgo de suicidio.
Paradigma sistmico

enfermarse, las cuales sern reforzadas. contingentemente por aquellos estmulos previamente determinados. Esto permitina precozmente disminuir la frecuencia de sntomas residuales o negativos, los cuales al no ser reforzados irn a la extincin o disminuirn su frecuencia al competir con las conductas normales a reforzar. Es importante sealar que el implementar actividades de rehabilitacin, tiene que tender siempre a desarrollar conductas que sean tiles al paciente para reincoporarse en forma adecuada al ambiente.
Paradigma afectivo

Paradigma inconsciente

Por las caractersticas de la enfermedad resulta fundamental tener claro en qu momento intervenir en aquellos pacientes que presentan conflictos reprimidos a nivel inconsciente. El generar en la terapia situaciones de estrs al hacer conscientes ciertos conflictos puede descompensar a un paciente en equilibrio precario. Sin embargo, un abordaje prudente elaborando los conflictos subyacentes puede ser muy til a nivel preventivo de nuevos episodios.
Sistema self

Durante la etapa de hospitalizacin aguda o mientras el paciente est sometido a dosis de ataque con psicofrmacos, resulta aconsejable realizar intervenciones directas con los padres y10 el grupo familiar completo. Es importante explicarles detalladamente las caractensticas de la enfermedad, en especial que logren comprender la naturaleza de la misma y que los sntomas (alucinaciones y delirio) son la esencia misma de ella. Es fundamental explicar y desarrollar estilos funcionales de comunicacin. Explicar detalladamente como evitar sobreproteger al paciente desde el momento mismo que llegue al hogar. Deben entender que el paciente estar en condiciones de integrarse a una vida lo ms normal posible.
Paradigma conductual ambiental

Pasado el periodo agudo pueden presentarse dos situaciones a nivel emocional: se describe un cierto nivel de angustia al volver a los criterios normales de realidad, percibiendo la gravedad e intensidad del episodio vivido, o bien puede quedar una cierta apata o falta de resonancia afectiva quiz por efecto de la misma enfermedad o bien del masivo uso de medicamentos. Intervenciones en el sentido de que el paciente exprese sus contenidos emocionales en un &biente teraputico controlado y protector pueden resultar de gran ayuda. Parte de la angustia de los pacientes se relaciona con la forma de enfrentar a sus amistades y pares de trabajo o estudio en cuanto a qu les ocurri. No es fcil decir simplemente "me volv loco". El terapeuta puede modelar y ensayar con el paciente mediante tcnicas como el Role-Playing la mejor forma de entregar una explicacin en forma sencilla y sin entrar en mayores detalles que puedan generar rechazo en quien lo escucha.
Paradigma cognitivo

Un desarrollo integral de la personalidad y un buen ajuste previo de la misma al inicio de la enfermedad. tendra al parecer efectos favorables a nivel de pronstico y ajuste futuro del paciente. Por la misma razn promover una psicoterapia que vaya favoreciendo en forma integral el desarrollo de los diferentes subsistemasy del self, tambin aportara a una adecuada prevencin. BIBLIOGRAFIA Ay llon T, Azrin NH. The measurement and reinforcement of behavior of psychotics. Journal of experimental Analisys of Behavior 1965; 8:357-83. Albeniz A. Psicoterapia integrativa,implicacionespara la psiquiatra. Br J Psychiatr 1996; 5:563-70. Ba G, Costa. Integratedpsychotherapyin theproject of the treatment of psychosis. Psichotherapy & Psichosomatic 1989; 1: 25-3 1. Bleuler E. Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. Buenos Aires: Ed. Horm, 1960. Bleuler E. Lo fisiognico y lo psicognico en la esquizofrenia. En: Millon T. Psicopatologa y personalidad. Mxico: Ed. Interamericana, 1973. De Giacomo et al. Family therapy and dmgs in schizophrenia.ActaPsychiatrica Sandinavica 1997;3: 18388. DurAn E. Esquizofrenia. En: Gomberoff y Jimnez. Psiquiatra. Santiago: Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, 1982. Femndez - Alvarez. Direcciones futuras en psicoterapia. En: Roberto Opazo. Integracin en psicoterapia. CECIDEP 1992. 392-99. Gaston L. The concept of the alliance and its Role in Psychotherapy.Psychotherapy 1990;Vol 27 Number 2. Guajardo H et al.Tratamientode la esquizofrenia.Revista Chilena de Pediatra 1980. Guidano V. Complexity of the self. The Guilford Press, 1987. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Esquizofrenia. En: Si-

En el momento en que el paciente se reintegra a su ambiente es importante que retome sus actividades previas a la enfermedad. Esto permite que refuerce los "criterios normales" de realidad. Resulta muy til hacer con la familia, un listado de las actividades previas que el paciente realizaba con mayor frecuencia antes de enfermarse, as como un listado de los reforzadores ms importantes a criterio de la familia. En el momento de reintegrarse el paciente encontrar por parte de la familia, proposiciones de conductas que estaban en su repertorio antes de

Precozmente resulta importante desarrollar conciencia de enfermedad y que el paciente conozca los criterios de la realidad normal aprendiendo a identificar los sntomas de lo que es su enfermedad. El paciente est en condiciones de entender que efectivamente percibe las alucinacionesy que a partir de ellas o por ideas generadas en forma patolgica ha vivido una realidad anormal. Esto puede tener un importante.efecto protector futuro al poder reconocer el paciente precomente los sntomas de su enfermedad Resulta inoficioso y carente de sentido pretender convencer al paciente de que no existen las alucinaciones o discutir sus ideas delirantes. Esto para el paciente no tiene sentido y ms bien lo har sentir incomprendido por su terapeuta generndole sentimientos de rechazo.

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Captulo 32

TRASTORNO BIPOLAR EN NINOS Y ADOLESCENTES

RICARDO M E S S E N

ANTECEDENTES GENERALES dentro de En la nomenclatura actual, el DSM N, los criterios diagnsticos para adultos, divide a los trastornos bipolares en dos grandes subgiupos: los trastornos bipolares tipo 1 (con seis criterios d e diferenciacin segn sea el episodio ms reciente) y tipo 11, condicionndolos segn haya habido en el 1un cuadro tipo 1un cuadro manaco o en el tipo 1 hipomanaco, adems del trastorno depresivo mayor propio de la fase depresiva (excepto en el trastorno bipolar 1, episodio manaco nico). En este captulo, nos abocaremos fundamentalmente a analizar las caractersticas que pueden tomar los cuadros d e mana en nios y adolescentes, puesto que los trastornos depresivos han sido analizados en el captulo correspondiente. Los episodios d e mana tienden a ser subdiagnosticados o diagnosticados errneamente en la infancia y adolescencia temprana. Un factor que puede actuar en este sentido es la forma de presentacin, a menudo confusa; as por ejemplo, en la adolescencia los sntomas d e mana pueden parecer ms tpicos de esquizoffenia que de una enfermedad afectiva. En la infancia la excitacin anormal tanto fsica como psquica que caracteriza este sndrome puede tambin ser confundida con sntomas de trastorno por dficit atencional con hiperactividad. Otro factor que puede contribuir a un error diagnstico e s que los criterios diagnsticos existentes no consideran los cambios relacionados con la edad en la presentacin de la enfermedad manaca; por ltimo, existe la creencia generalizada d e que este trastorno no ocurrira antes d e la pubertad. Los trastornos manacos de inicio infantil necesitan ser diagnosticados con seguridad por varias razones: su prevalencia v a en aumento, como sugieren datos tanto en nios como e n adultos; hay evidencia que en adultos las ltimas cohortes se caracterizan tanto por edades ms precoces de aparicin, como por tasas de enfermedades afectivas e n aumento, ms an, la tasa de depresin de inicio juve-

nil que tambin est en aumento parece ser un factor de riesgo para la enfermedad bipolar temprana. La seguridad en el diagnstico tambin tiene implicancias teraputicas, por ejemplo, estudios con doble ciego en adultos con enfermedad bipolar indican que la farmacoterapia profilctica es muy importante para disminuir la morbilidad y eventuales complicaciones; adems su diagnstico seguro puede facilitar a los pacientes jvenes y a sus familias que acepten instancias de educacin acerca del manejo de este trastorno durante la vida. Se h a propuesto que habra cuatro factores interactuando que daran cuenta de la dificultad en diagnosticar un episodio manaco en la etapa infantojuvenil: 1) su baja tasa basal; 2) la presentacin clnica variable; 3) su superposicin sintomtica con trastornos ms comunes en la infancia; y 4) el efecto de la edad de desarrollo sobre la expresin de los sntomas.

Problemas en la tasa basal. Aunque la prevalencia e incidencia de trastornos psiquitricos en la infancia an no est firmemente establecida existen consensos generales; a edades tempranas hay ms trastornos por "exteriorizacin" que trastornos con "internalizacin", las tasas cambian con el inicio de la adolescencia y en globo aumentan en la adolescencia ms tarda; por ejemplo, en una gran muestra epidemiolgica d e nios de 11 aos de edad, menos del 8% fueron diagnosticados con un trastorno psiquitrico el ao anterior. Los trastornos ms prevalentes eran el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad que tena una tasa de 4,4%, seguidos por trastornos de conducta con 1,5% y distimias depresivas con una tasa de 0,8%, no fueron mencionados los diagnsticos de mana ni trastornos bipolares. En otra muestra d e adolescentes de 14 a 16 aos, un 18,7% tena algn trastorno, 8,7% tena trastorno de conducta, 8,0% cumpla con criterios diagnsticos para distimia depresiva, 2,0% tena trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y 0,7% cumpla criterios para mana; as, es difcil

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para el clnico estar preparado con una actitud mental alerta hacia este prototipo diagnstico. Variabilidad de los sntomas. En la infancia los sntomas de la mana son intrnsecamenteIbiles y dentro de cualquier episodio dado existen diferentes grados de severidad. La labilidad, inestabilidad y lo cambiante del nimo son particularmente notorios, entre los nios bajo los 10 aos de edad, tambin forman parte del cuadro la imtabilidad y agresividad que parecen ser ms predominantes que la euforia en la enfermedad manaca de inicio infantil, junto a esto tambin puede existir una oscilacin en el grado de excitacin mental y agitacin psicomotora. Superposicin sintomhtica de mana con otros trastornos. La mania puede ser diagnosticada errneamente en forma &cuente porque su cuadro clnico es similar al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y al trastorno de conducta. Etapa de desarrollo y expresin sintomtica. La edad del paciente influye claramente la expresin sintomtica, y esta influencia puede manifestarse de distintas maneras, como se ver ms adelante. Por otra parte, existen dificultades si se trata de acomodar a los nios y adolescentes a los criterios adultos para la enfermedad manaco-depresiva, excepto para aquellos adolescentes que presentan cuadros de inicio del tipo adulto: con buen funcionamiento anterior, con irmpcin brusca de sntomas que a menudo requieren de hospitalizacin, con buena respuesta al tratamiento y seguido por perodos interepisdicos de bienestar. Por eso, es necesario considerar la variable del desarrollo o un punto de vista edad-especfico en aquellos nios que no tienen un comienzo similar al adulto. Para comprender mejor esta perspectiva del desarrollo pueden ser tiles ciertas analogas con otros dos hechos que ocurren en las biociencias. El primero es que diferentes enfermedades pueden tener distintos mecanismos neurobiolgicos (por ejemplo genticos, o referidos a neurotrasrnisores), y luego tener diferencias en severidad si aparecen ms temprano; un ejemplo clsico es la comparacin entre la diabetes juvenil y adulta en las que hay diferentes mecanismos genticos y distinta severidad; la segunda situacin ocurre cuando el mismo agente causal puede tener diferentes manifestaciones clnicas en perodos distintos del ciclo vital, un ejemplo de esto es el efecto diferente que produce la 6-OHdopamina al ser dada a ratas infantes y adultas, en las primeras se produce un cuadro de hiperactividad mientras que en las segundas se desarrollan sntomas parkinsonianos.

Sobre la base de la ocurrencia de alguno o ambos mecanismos neurobiolgicos es posible desde la perspectiva del desarrollo, que la enfermedad manaco depresiva de aparicin infantil sea ms severa, tenga un curso crnico (no episdico) y tenga rasgos mixtos, de ciclos rpidos parecido al cuadro clnico descrito para adultos severamente enfermos resistentes al tratamiento. Una posibilidad que tambin existe es que slo los nios manaco depresivos ms severos reciban atencin clnica porque los episodios maniacos que duran pocas semanas pueden ser tolerados por los padres como una fase del crecimiento, especialmente si no interfieren con el rendimiento escolar. Otra fuente de subdiagnstico es que muchos padres que son bipolares (y tienen ms riesgo de tener hijos bipolares) no son diagnosticados y pueden no reconocer las implicancias patolgicas de las condiciones manacas de sus hijos. Tambin la literatura en adultos apunta a que entre un 20 a un 40% de ellos reporta que su inicio fue en su infancia. Por otra parte, adultos maniacos de inicio en la infancia refieren que el episodio inicial fue depresivo; esto es consistente con la alta tasa de viraje de depresin prepuberal a mania prepuberal reportada por Geller (32%) (1997) y de adolescentes depresivos que cambian a mana adolescente (20%). EPIDEMIOLOGIA Ya en la dcada del 20 Kraepelin document que 4 de 903 pacientes manaco depresivos (0,4%) haban presentado inicialmente sus sntomas antes de los 10 aos de edad. En estudios retrospectivos de 200 pacientes bipolares, los primeros sntomas haban ocumdo entre los 5 y 9 aos de edad. Janisson en otro estudio similar revis 898 casos entre 1977 y 1985 y se encontr que 3 de ellos (0,3%) haban aparecido antes de los 10 aos. Si bien esto apoya la existencia de la mana de inicio infantil, tambien muestra que es rara. Una revisin de la literatura sugiri que la mana infantil era en realidad rara cuando al revisar 28 publicaciones entre 1884 y 1954 se report que slo 3 de los 60 casos (5%) de supuesta mania infantil, cumplan actualmente con criterios para trastorno bipolar. Ms recientemente, otros autores han diagnosticado trastorno bipolar en nios y adolescentes usando criterios de adultos, ligeramente ajustados a los distintos niveles madwacionales de los nios. En un estudio del ao 1986 (Weller) se hizo una revisin exhaustiva de todos los reportes de casos de nios psicticos severamente alterados, en un estudio ciego, a fin de determinar cuntos cumplan criterios del DSM-111 para mana; de 157 casos revisados, se

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vio que el 50% de los nios que cumplan con los criterios DSM-111 para mana, haba sido previamente diagnosticado como trastorno de conducta, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad o esquizokenia.Estos hallazgos sugieren fuertemente un subdiagnstico previo de la mana en nios v adolescentes. An no existen estudios epidemiolgicos de enfermedad bipolar en nios, sin embargo hay datos que sugieren que la prevalencia en adolescencia es, al menos la de los adultos, que es de un 1%, afectando por igual a hombres y mujeres. Tampoco hay estudios epidemiolgicos de mana en nios prepuberales, pero, desde la Segunda Guerra Mundial, la prevalencia de trastornos del nimo (incluyendo mana, depresin y trastornos esquizoafectivos) ha ido en aumento, esta observacin se conoce como el efecto cohorte, si esta tendencia contina puede anticiparse que ms nics y adolescentes manifestarn cuadros manacos en el futuro. Por otra parte, en Columbia, Missouri se estudi una muestra de 150 adolescentes de entre 14 y 16 aos por medio de entrevistas diagnsticas eshicturadas para establecer el diagnstico de mana. Se vio que un 14% satisfaca los criterios de mana si la dwacin no era considerada, 7,5% de los adolescentes cumpla los criterios de mana si la severidad no era considerada, pero si ambos criterios eran tomados en consideracin, slo un 0,6% de los casos era diagnosticado como mana.

Criterios para el episodio manaco en adultos @SM-IV) Se describirn los criterios ms generales para diagnosticar trastornos bipolares en adultos. El trastomo bipolar 1, episodio manaco nico se utiliza para describir a los sujetos que estn presentando un primer episodio de mania, sin episodios depresivos mayores anteriores. Criterios para diagnosticar episodios manacos. A. Un periodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo e irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin). B) Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo imtable) y ha habido en un grado significativo: - autoestima exagerada o grandiosidad; - disminucin de la necesidad de dormir (p. ej. se siente descansado tras slo 3 horas de sueo); - ms hablador de lo habitual o verborreico; - fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado; - distraibilidad (p. ej. la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estimulos externos banales o irrelevantes); - aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora; - implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas). C) Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto (v. episodio mixto en DSM-IV). D)L5 alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. E)Los sntomas no son debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej. hipertiroidismo). Caractersticas clnicas infanto-juveniles Animo. A cualquier edad los sujetos maniacos parecen ser los ms felices de todos a causa de su afecto exaltado, contagioso y divertido, esto es tambin cierto en nios,y puede ser muy sorprendente ver a un nio sonriente, feliz en la consulta en el contexto de un historia complicada (suspensiones en

Diferencias entre el cuadro clnico adulto e infantil La mana infantil tiene un gran potencial para la expresin atipica; el nio manaco puede presentarse en una forma diferente de la de los adultos; la literatura sugiere que los nios manacos raramente se caracterizan por un nimo eufrico o exaltado sino que el trastorno del nimo ms comn en nios manacos puede caracterizarse por irritabilidad con "tormentas afectivas" o explosiones de agresividad prolongadas. Tambin se ha sugerido que el curso del trastorno bipolar de inicio infantil tiende a sei crnico y continuo m s que episdico y agudo como se ve en adultos. As en una muestra de 43 nios bajo los 12 aos de edad que cumplan criterios para mana en entrevistas diagnsticas estructuradas, aproximadamente un 80% se presentaba con lo que es considerado como rasgos atpicos para los estndares adultos; en contraste con esto, cuadros atpicos de trastorno bipolar se dan entre un 20% a un 30% en adultos con mana.

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el colegio o rias familiares). Esto contrasta con la tristeza de un nio depresivo del que todos piensan que est enfermo, porque es ms dificil reconocer el concepto de que un nio feliz tenga psicopatologa importante; por eso es fundamental evaluar el afecto del nio en relacin a hechos de la historia tal como se hace en adultos. No debemos olvidar lo que mencionamos anteriormente respecto de que el nimo en estos nios puede caracterizarse tambin, por irritabilidad o explosiones de agresividad prolongada. Grandiosidad. A travs del tiempo, los delirios de grandiosidad pueden ser diagnosticados porque fallan en seguir las leyes de la lgica y por una creencia muy firme en ellos (a menudo al extremo de hacerlos actuar en consecuencia). Una forma de presentacin comn en nios bipolares es la de molestar a los profesores acerca del mtodo de enseanza, hasta tal punto que los profesores se ven en la necesidad de llamar a los padres a finde que no sigan en esta lnea, tambin estos nios pueden fallar en algunos ramos intencionalmente porque creen que los cursos han sido enseados de manera incorrecta, su pensamiento entonces no sigue las leyes de la lgica (en el sentido de que los nios no pueden decidir qu aprobar o repetir). Otra manifestacin de grandiosidad en nios de alrededor de 7 aos, puede ser robar cosas caras y estar muy tranquilos frente a la polica que intenta hacerles ver que lo que hicieron est mal y es ilegal (parecido a la grandiosidad adulta, estos nios creen que robar puede ser ilegal para otros, pero no para ellos). Otro delirio de grandiosidad frecuente en adolescentes es que ellos pueden alcanzar destacadas profesiones aunque tengan un psimo rendimiento en el colegio (otra creencia que desafia las leyes de la lgica); confrontados a esto lo ms frecuente es que insistan "slo se que lo lograr ..." de modo similar un adolescente manaco puede pensar en que va a llegar a ser una estrella del rock y practicar todo el da aun cuando carezca del ms mnimo talento musical. Se diferencian de los pacientes con trastorno de conducta puro y se asemejan a los adultos bipolares ya que saben que robar es malo, pero creen que estn por sobre la ley. Sueo. Se diferencia del depresivo que tiene problemas para conciliar el sueo en que los nios manacos tienen un alto nivel de actividad antes de dormirse (pueden reacomodar los muebles, arreglar la ropa en los closets, etc.), muchos adolescentes manacos pueden esperar a que sus padres se duerman para salir "de carrete...". Lenguaje y pensamiento. El lenguaje acelerado o taquilalia es similar en todas las edades en este

cuadro y puede ser dificil de interrumpir, el pensamiento ideo-fuga1 puede ser descrito en trminos muy concretos, por ejemplo, los nios pueden decir que no son capaces de hacer nada porque sus pensamientos los interrumpen; un adolescente quena tener un interruptor en la frente para apagar sus pensamientos; el pensamiento ideo-fuga1 es parecido al de los adultos excepto por sus contenidos edadespecficos. Actividad motora y distractibilidad. Tambin en cualquier edad, cualquier alteracin mnima de su medio habitual puede causarles gran distractibilidad. . El aumento de la actividad motora dirigida hacia un fin en nios y adolescentes, parecen ser actividades normales hechas en forma exagerada (el nio manaco puede estar lapsos de tiempo en actividades tan dismiles como ordenando el mobiliario o haciendo numerosas llamadas telefnicas), en contraste con los adultos manacos que pueden comenzar muchos negocios y divertir a vanos grupos sociales. Actividades placenteras y riesgo. El involucrarse en actividades placenteras con un alto nivel de riesgo se manifiesta en conductas edad-especficas, por ejemplo, su hipersexualidad se expresa (en un nio criado en una familia tradicional y sin antecedentes de abuso sexual), con lenguaje procaz y haciendo proposiciones abiertas de sexualidad a su profesora o a compaeros de curso, pueden masturbarse abiertamente y cuando se L e s dice que no es un acto pblico simplemente van a cada rato al bao a hacerlo. Los adolescentes desarrollan fantasas con sus profesoras. Los nios mayores y adolescentes llaman a las lneas telefnicas erticas con gran frecuencia lo que sus familias descubren al llegar las cuentas res~ectivas; los adolescentes Y adultos tienen mltiples parejas sexuales sin proteccin y frecuentemente "sienten" urgencias sexuales. El inters en el dinero-aparece en los nios mas pequeos al realizar negocios en el colegio y con pedidos de mltiples cosas por telfono (incluso boletos de buses o aviones) que son descubiertos al llegar la cuenta telefnica. Los adultos pueden sobregirarse en sus cuentas bancarias y exceder el tope en sus tarjetas de crdito. A medida aue se crece es comii tomar ms riesgos, en adolescentes mayores y adultos aparece el maneio descuidado de vehculos con mltiples infraccines policiales por exceso de velocidad o manejo bajo la influencia del alcohol; en los nios esto se manifiesta como delirios de grandiosidad respecto a que pueden volar o exagerando habilidades infantiles normales, por ejemplo, andar haciendo equilibrios en rboles o techumbres, ya que creen estar por sobre la posibilidad del peligro.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD Dadas las caractensticas clnicas del cuadro, las similitudes con otras patologas de gran prevalencia, la variabilidad de su sintomatologa, la baja tasa de prevalencia y la duda hasta hace poco tiempo de la existencia del cuadro, la posibilidad de plantearse otras alternativas diagnsticas es siempre posible. Por otra parte, la coexistencia con otros cuadros complica la claridad diagnstica y por tanto la terapia. Abuso sexual Entre los diagnsticos diferenciales el abuso sexual tiene importancia en la infancia ya que la hipersexualidad manaca se manifiesta a menudo en nios por conductas autoestimulatorias (incluyendo masturbacin frecuente), por ello es til obtener una cuidadosa historia acerca de si el nio pudo haber sido abusado o expuesto a conductas sexuales adultas. Trastornos del lenguaje Los trastornos especficos del lenguaje necesitan ser diferenciados del pensamiento ideo-fuga1ya que los nios y adolescentes con trastornos del lenguaje pueden presentarlos cuando hablan, como si tuvieran una alteracin del pensar, sin una comprensin real del contenido y sin la habilidad para encontrar las palabras adecuadas. Sndrome de dficit atencional con hiperactividad En la actualidad, los hechos sugieren que para algunos nios bipolares de inicio prepuberal, las manifestaciones de hiperactividad comienzan en la etapa preescolar y se continan con un sndrome manaco completo en los primeros aos de escolaridad; es posible entonces, que en estos casos la hiperactividad sea la primera manifestacin edad-especfica del desarrollo de trastorno bipolar de aparicin prepuberal, esto es consistente con la mayor prevalencia de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en bipolares de inicio prepuberal, que en los de inicio adolescente. En otros nios bipolares el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad puede ser una comorbilidadv coexis-~---tirambos trastornos, incluso hay trabajos que sugieren que la comorbilidad del trastorno por dficit atencional con hiperactividad con el trastorno bipolar es distinta desde el punto de vista de la distribucin familiar de otras formas de trastorno por dficit
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atencional con hiperactividad y puede estar relacionada con lo que se ha denominado trastorno bipolar de aparicin infantil. De hecho, numerosos autores han notado la gran cantidad de sntomas de hiperactividad que existen en nios y adolescentes bipolares; 90% de bipolares prepberes y 30% de adolescentes bipolares tienen trastorno por dficit atencional con hiperactividad. Las manifestaciones del dficit atencional con hiperactividad se superponen con otras que corresponden a diferentes diagnsticos del DSM-IV (por ej. trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor) por ello, la validez de la diferenciacin de un trastorno por dficit atencional con hiperactiviciad coexistente o agmpaciones de sntomas similares pero de diferente patogenia, debern esperar la evolucin natural en el futuro, estudios de gentica y otros estudios neurobiolgicos. Trastornos de conducta Aun considerando los criterios relativamente conservadores del DSM-IV, los trastornos de conducta ocurren en aproximadamente el 22% de los nios bipolares y 18% de adolescentes bipolares; el trastorno de conducta similar a lo que sucede con el tratorno por dficit atencional con hiperactividad puede ser una manifestacin inicial de trastorno bipolar de aparicin prepuberal; estos trastornos de conducta comrbidos aparecen relacionados con la grandiosidad y el pobre enjuiciamiento. Esquizofrenia El funcionamiento social premrbido alterado no es especfico para la esquizofrenia y tambin se ve en el trastorno bipolar, aunque no en forma tan severa como en la anterior; existe evidencia de que este tipo de funcionamiento es una manifestacin de vulnerabilidad a trastornos psicticos adultos, sin embargo, los bipolares muestran una conservacin relativa del funcionamiento escolar pese al deterioro del funcionamiento social en la adolescencia. Durante la adolescencia, a causa de las distorsiones perceptivas mayores que se ven en la enfermedad bipolar en esta etapa, la esquizofrenia es un diagnstico diferencial importante; ayuda a clarificar el diagnstico la historia familiar de mana. Trastorno p e r v a s i v ~ del desarrollo Existe una pequea cantidad de literatura que documenta la co-ocurrencia de mania en nios con trastorno pervasivo del desarrollo. En diferentes publicaciones, se han descrito casos de nios y adolescentes autistas que desarrollaban sintomatologa con caractensticas manacas (cambios de ni-

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mo desacostumbrados con expansividad, agitacin psicomotora, insomnio, hiperactividad, agresividad y/o autoagresiones), y con una excelenterespuesta al carbonato de litio, pero que no respondan a dosis elevadas de antipsicticos, luego la mana podra darse en nios con trastorno pervasivo del desarrollo y el cuadro clnico es similar a los dems nios manacos sin trastorno pervasivo del desarrollo. Adiccin a drogas El abuso de sustancias ha comenzado a ser una importante condicin comrbida durante la adolescencia; por ejemplo, las crisis de risa pueden deberse al consumo de marihuana y no a manifestaciones de exaltacin anmica. Tambin la caracterstica de cicladores rpidos que es tipica de bipolaridad infantil y adolescente puede ser imitada con las subidas mmicas anfetamnicas seguida de los intensos descensos posteriores. Trastornos ansiosos Parecido a lo que se ve en los trastornos depresivos mayores y su comorbilidad con mltiples condiciones ansiosas, los pacientes bipolares tambin manifiestan mltiples condiciones comrbidas ansiosas (aproximadamente el 33% de pacientes prepberes bipolares y 12% de adolescentes bipolares). CURSO NATURAL Como se ha dicho, el trastorno manaco depresivo de inicio prepuberal puede presentarse en forma diferente al cuadro de adultos y adolescentes mayores que es de inicio repentino y agudo y con una mejora interepisdica clara que permite un buen funcionamiento. En los nios, ms bien se presenta como un cuadro clnico continuo, mixto, de ciclos rpidos de mltiples episodios breves. A los padres, incluso les cuesta convencer a los mdicos de estos cambios tan intensos y bruscos en sus nios, que ocurren incluso varias veces al da. Los adultos con este tipo de trastorno bipolar (mixto y cicladores rpidos) tienen peor pronstico que los con episodios ms definidos; se requiere an de mayores estudios de la evolucin adulta de los nios con trastorno bipolar para ver el desarrollo a largo plazo y la posibilidad de usar tratamientos profilcticos durante los aos prepuberales. La evolucin natural de los adolescentes hospitalizados con trastorno bipolar muestra en general un pronstico pobre. Un punto importante que surge en nios y adolescentes manaco depresivo es si el trastorno bipo-

lar 1 1(episodios depresivos asociados a un episodio hipomanaco)tiene o no iguales implicancia que en la poblacin adulta. La tasa de cambio de bipolaridad 11 a bipolaridad 1 en adultos, se estima como similar a la tasa entre prepberes que cambian en esta etapa, sin embargo es posible que el trastorno bipolar Ii en nios y adolescentes pueda ser un precursor del desarrollo edad especfico hacia el trastorno bipolar 1; si esto fuese as, entonces el tratamiento para nios bipolares sera distinto al de 1es tratado los adultos en el que el trastorno bipolar 1 igual que un trastorno depresivo mayor; este tratamiento en nios bipolares puede estar contraindicado ya que hay evidencia, aunque controvertida, de que la terapia antidepresiva puede provocar o empeorar el ciclaje rpido. Hay tambin datos que apoyan un mayor riesgo de suicidio entre adolescentes bipolares comparados con adolescentes con otros diagnsticos, ms an, la comorbilidad entre uso de sustancias y trastorno del nimo se ha correlacionado con mayor riesgo suicida en adolescentes mayores y adultos jvenes. La frecuente comorbilidad en adultos de trastorno bipolar y dependencia de sustancias, es especialmente notable porque los datos sugieren que el uso "secundario" de sustancias es ms agradecido al tratamiento y tiene mejor pronstico. Neurobiologa En su trabajo clsico, Childs y Scriver (1986) describieron distintos mecanismos genticos para enfermedades mdicas que tenan formas de aparicin temprana y tarda (diabetes mellitus). Stroven (1988, 1992) describi este fenmeno para la bipolaridad infantil apuntando que la bipolaridad de aparicin prepuberal era ms probable que se asociara con hiperactividad agresiva, resistencia al litio y mayor carga familiar. As es clnicamente til identificar a los padres que pueden ser bipolares no diagnosticados, para esto es mejor hacerlo por medio de preguntas dirigidas a la forma de vivir (cmo manejan el dinero, relatos de ancdotas conduciendo, matrimonios mltiples: ms de 4) porque es dificil que ellos mismos no diagnosticados se reconozcan como bipolares. Tambin posibles relaciones de imprinting genmico (transmisin preferente materna o paterna) y herencia mitocondrial (transmisin materna), con la edad de aparicin de trastorno bipolar son temas que intrigan y requieren de mayor investigacin. Una agregacin familiar en tomo al alcoholismo entre adultos bipolares se ha notado ms que en tomo a otros diagnsticos, tambin se ha reportado una alta prevalencia de alcoholismo entre parientes de primer grado de prepberes y adolescentes con

trastorno del nimo. Se requiere una mayor investigacin sobre las implicancias pronsticas del alcoholismo familiar entre los casos de trastorno bipolar infantil. Otra lnea promisoria de investigacin incluye sndrome de malformaciones de base gentica, que incluyen manifestaciones conductuales de trastorno bipolar. Existen pocos estudios neurobiolgicos: uno de ellos incluye un caso de un nio hipomanaco que tena un significativo &ferente nivel de MHPG urinario comparado con controles normales. Un reporte de agrandamiento ventricular y un aumento en el nmero de hiperintensidades en imgenes cerebrales en un pequeo estudio piloto de nios y adolescentes bipolares, y un reporte que comparaba el sueo y parmetros neuroendocrinos en adolescentes depresivos que evolucionaron hacia trastorno bipolar y aquellos que seguan depresivos. En relacin a las caractersticas cognitivas de bipolaridad infantil y adolescente existen estudios que revelan una discrepancia significativa entre los puntajes de CI verbal y manual (menor) en ascendientes de padres bipolares, pero no en el grupo control normal; esto es consistente con datos neurobiolgicos en adultos que apoyan impedimentos del cerebro derecho, en manacos. Tambin se ha visto que los bipolares tenan mayor CI que un grupo control de trastornos por dficit atencional con hiperactividad, y se ha reportado una disminucin en el rendimiento matemtico, segn registros escolares, entre adolescentes bipolares; todo esto puede ser consistente con los hallazgos de menor rendimiento manual en CI en estos nios. TRATAMIENTO Tratamiento farmacolgico El tratamiento en la enfermedad bipolar infantil sigue siendo un irea muy poco estudiada pese a la voluminosa literatura que comprende ms de 400 reportes de casos, as, a menos que se espere que la bipolaridad infantil imite completamente el comportamiento del tratamiento en adultos, se requerirn estudios separados. Juntando argumentos sin embargo, contra la siinilitud del tratamiento a travs de diferentes edades; pueden establecerse diferencias por analoga entre el tratamiento del trastorno depresivo mayor adulto e infantil y como slo hay un estudio de doble ciego controlado con placebo de medicamentos para mana infantil y adolescente (Geller, 1997), el clnico se ve tentado a extrapolar de estudios de adultos; sin embargo, la extrapolacin de tratamientos de trastorno depresivo mayor

en adultos no ha sido til ya que los antidepresivos tricclicos no han demostrado ser mejor que el placebo en ningn estudio de poblacin infantil o adolescente. Litio. La farmacocintica del litio ha sido estudiada en nios, y como es de esperar, el litio tiene una vida media ms corta en nios que en adultos (por la menor eficiencia del sistema renal del nio). La literatura sobre el litio sugiere que puede ser dado a nios con las mismas precauciones de seguridad del adulto y con un monitoreo similar cada 6 meses de ndices renales, tirodeos, de calcio y fsforo; an ms, un estudio en relacin al litio con nios agresivos (controlado con doble ciego y placebo) sugiere que puede haber algunos nios que desarrollen alteraciones cognitivas con bajos niveles plasmticos, esto tambin fue visto en otro estudio controlado con placebo y doble ciego sobre el litio en nios depresivos con predictores de futura bipolaridad. La manera ms segura y ms rpida de prescribir litio es hacerlo farmacocinticamente usando un normograma; si obtener una muestra de litio plasmatica 24 h despus de una dosis nica es poco prctico se puede administrar una dosis diaria total de 300 mg hasta alcanzar el nivel til; si el nivel de litio con la dosis diaria de 300 mg no est entre 0,8 y 1,2 meq/ L, puede hacerse una proporcin lineal para estimar la dosis necesaria para alcanzar el nivel deseado. En razn de variaciones genticas en la velocidad de eliminacin del litio, los eliminadoreslentos pueden alcanzar niveles de litio srico inaceptablemente elevados y presentar efectos adversos si se usa una administracin no farmacocintica tales como mg/ kg peso. El litio sin embargo, no es una droga que pueda ser usada en familias caticas o incapaces de cumplir con monitoreos de niveles plasmticos o de funcionamiento renal y tirodeo, muchos pacientes bipolares jvenes tienen al menos un padre bipolar y algunos estudios de descendencia apuntan al impacto negativo que la parentalidad bipolar puede producir, es entonces imperativo hacer elecciones de frmacos que pueden ser dados con seguridad y efectividad en medios familiares adversos, ms an, considerando el ciclaje y aparicin brusca de posibilidad de suicidio. Es importante tambin tener frmacos que sean ms seguros que el litio si se toman en sobre dosis. Anticonvulsivantes. Hay algunos estudios, abiertos y no controlados que se refieren a tratamientos anticonvulsivantesen trastorno bipolar. Algunos han reportado resultados prometedores con valproato, otros hablan del uso de la carbamacepina en adoles-

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P S I Q V I A T R I A DEL N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O BIPOLAR EN N I N O S Y A D O L E S C E N T E S

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centes resistentes al litio. Un reporte mostr que el ovario poliqustico se desarrollaba en el 89% de mujeres jvenes que reciban cido valproico para epilepsia en comparacin con un 27% de mujeres epilpticas que no reciba este frmaco; en otro artculo se apuntaba que el valproato se asociaba con la aparicin de obesidad en ms de la mitad de las mujeres y que el ovario poliqustico tambin se desarrollaba en ellas; obviamente estos son efectos laterales prohibitivos para muchas mujeres jvenes con enfermedad manaco depresiva.

Otros psicofzrmacos. La clorpromazina en dosis bajas puede ser otra alternativa. El metilfenidato ha sido reportado tanto como medicamento de primera lnea como contraindicado para nios y adolescentes bipolares, en la actualidad es preciso ver por ensayo y error qu pacientes podran beneficiarse o empeorar con frmacos estimulantes. Consideraciones. A causa del curso crnico de la enfermedad infantil manaco depresiva, del ciclaje rpido y caractersticas mixtas que se sabe predicen una pobre respuesta en poblaciones mayores, el tiempo - que - debe durar el tratamiento antimanaco no es claro; la literatura adulta sugiere que la terapia con litio administrado en forma intermitente es peor que la continua y que puede ser difcil reestabilizar pacientes despus de una interrupcin, por lo que algunos autores sugieren mantener el tratamiento antimanaco durante la adolescencia. El punto de la comorbilidad complica en gran forma el manejo de estos nios, no hay por el momento literatura utilizable para orientar nuestro acercamiento teraputico-a estos nios con condiciones comrbidas, aunque se debe esperar futuras investigaciones para normas definitivas, es necesario desarrollar ciertos acercamientos teraputicos iniciales; definir la mana y sus condiciones comrbidas es el primer paso para acercarnos al tratamiento. Para seleccionar la terapia tres consideraciones deben ser analizadas: 1) qu medicamentos podran ser ms eficaces para un nio que se presenta con una comorbilidad particular; 2) qu trastorno debiera ser tratado primero; 3) cules son las interacciones potenciales de una medicacin mltiple y cul es el potencial para exacerbar un trastorno mientras se mejora otro. Al seleccionar el medicamento ms apropiado paraun trastorno en comorbilidad, debe pensarse en los acercamientos q i e lo benefician eligiendo dentro de los frmacos potencialmente eficaces. La decisin est entre usar un psicotrpico de amplio espectro (andepresivo tricclico) o de efecto clinico ms localizado (estimulantes o benzodiacepinas). Si

los efectos beneficiosos potenciales del medicamento de amplio espectro caen dentro del pattern de comorbilidad observada estas drogas deberan ser preferidas. Respecto de qu trastorno debiera ser tratado primero, considerando que la inestabilidad del nimo, ya sea depresivo o manaco, es a menudo el trastorno ms severo, debera ser tratada primero, ms an puesto que, tanto la mana como la depresin pueden producir agitacin y trastornos cognitivos. Sera difcil tratar el trastorno por dficit atencional w n hiperactividad en el contexto de una inestabilidad del nimo severa. Con este fin, los estabilizadores del nimo (litio, cido valproico, carbamacepina) deben ser indicados, en el orden preferido por el clinico; en casos refractarios, puede requerirse de combinaciones de estabilizadores del nimo. En razn de los altos niveles de comorbilidad, el tratamiento con estabilizadores del nimo no es suficiente generalmente para estabilizar a estos nios; puesto que el trastorno por dficit atencional con hiperactividad no responde a los estabilizadores del nimo cuando la comorbilidad est presente, el tratamiento para el dficit atencional debe ser iniciado cuidadosamente con el arsenal farmaclogico (estimulantes, clonidina, tricclicos) en dosis bajas y con monitoreo por cualquier exacerbacin de los sntomas del nimo. Mientras existan dudas en relacin a la posibilidad de precipitar mania o un cuadro clnico de ciclos rpidos cuando se usan antidepresivos o estimulantes en nios con trastorno bipolar, el uso de estos medicamentos junto con estabilizadores del nimo parece ayudar al manejo teraputico de estos nios sin exacerbar los sntomas manacos. Puesto que la mania infantil es a menudo mixta, muchos de estos nios pueden tener estados depresivos severos y con potencial riesgo vital, no siempre bien manejados slo con estabilizadores del nimo, estos casos pueden beneficiarse con el uso cuidadoso de antidepresivos y una lenta titulacin, considerando el riesgo de exacerbar la mania asociando antidepresivos, este tratamiento debe ser cuidadosamente vigilado y siempre posterior a los estabilizadores del nimo a dosis y niveles teraputicos. Puesto que los tricclicos tienen un espectro de actividad ms amplio que los inhibidores de la recaptacin de serotonina pueden ser ms tiles para depresin y trastorno por dficit atencional. Siguiendo estos mismos principios, en presencia de ansiedad comrbida, un tratamiento combinado con un tercer agente tal como una benzodiacepina de alta potencia tambin podra estar indicado. Cuando los sntomas psicticos son predominantes, los frmacos antipsicticos deberan emplearse en la dosis efectiva ms baja y por el ms corto tiempo que indique la clnica.

As como las interacciones droga-trastorno deben ser monitoreadas, tambin deben hacerlo las interacciones droga-droga, ya que a causa de sus efectos sobre el citocromo hephtico P-450 tanto la carbamacepina como el cido valproico pueden aumentar su metabolismo como tambin el de otros medicamentos metabolizados por el hgado generando niveles sanguneos ms bajos de lo esperado; de modo similar, los inhibidores de la recaptacin de serotonina pueden elevar los niveles sanguneos de los tricclicos, por lo que es deseable monitorear los niveles sricos de los f h a c o s .

Tratamiento psicosocial
Hasta ahora esta rea no ha sido investigada para nios y adolescentes con trastorno bipolar; puede sin embargo, ser de gran importancia a causa del reconocido significado de los factores ambientales alterados durante la primera infancia. BIBLIOGRAFIA Bierderman J, Faraone S et al. Attention-deficit hiperactivity disorder and juvenile mania: An overlooked comorbility? J Am Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:s. Bowring MA, Kovacs M. Difficultiesin diagnosing manic disorders among children and adolescents. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31:4. Cannoii M, Jones P et al. Premorbid social functioning in ashizophrenia and bipolar disorders: similarities and differences. Am J Psychiatry 1997, 154:11. Child B, Scriver CR. Age at onset and causes of disease. Perspect Biol Med 1986; 29:437-60. Faraone S, Biederman J. 1s comorbolity whit ADHD a marker forjuvenile-onsetmania? J Am Child Adolesc

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T R A S T O R N O S D E L A C O N D U C T A ALIMENTARIA

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

EDUARDO CARRASCO

La importancia de los trastornos de la conducta alimentaria dentro del campo de la psiquiatra infanto-juvenil, ms an si se considera la natural conexin de esta especialidad con la pediatra, se refleja en la gran cantidad de estudios clnicos e investigaciones sobre el tema, que han sido publicados desde 1960 hasta la actualidad. Es cada vez mayor el inters por precisar el espectro clnico y los criterios diagnsticos de estos trastornos, o por estudiar su etiopatogenia y conocer sus consecuencias para el desarrollo y tambin por buscar mtodos teraputicos eficaces. Se estima que entre un 25 y un 40% de los lactantes y preescolares tiene patrones de conducta alimentaria que preocupan a los padres y que son fiecuente motivos de consulta al pediatra. Estos problemas incluyen clicos, rechazo a las comidas, apetito selectivo y falta de progreso ponderal. Una minora de ellos requiere atencin del especialista, por lo general porque su evolucin, o la ausencia de una causa orgnica que explique los sntomas, hace plantear la existencia de factores psicosociales en su gnesis y mantencin. Un pequeo grupo tiene cuadros ms definidos, como pica y mmiacin, que hacen necesario un abordaje psiquitrico. En escolares y adolescentes, si se considera globalmente la anorexia nerviosa, la bulimia y la obesidad, se obtiene una prevalencia estimada en un 25%. Tomando en cuenta el compromiso de aspectos fundamentales del desarrollo psquico en estas etapas, como son la autoestima, la autonoma y las habilidades sociales, adems de las consecuenciaspotencialmente graves en la salud fsica del adolescente, se puede dimensionar la importancia que tiene el apropiado conocimiento de esta patologa. Otras razones que le dan relevancia al tema son, por una parte, el inters terico que representan las complejas interacciones somato-psquicas y las dimensiones evolutivas implicadas, y por otra, los desafos prcticos que involucran los trastornos de la conducta alimentaria: polimorfismo clnico, am-

plio rango de gravedad (desde lo subclnico hasta lo potencialmente fatal), tratamiento a menudo difcil y con resultados a veces inciertos, incluso a cargo de equipos experimentados. ALIMENTACION Y DESARROLLO PSIQUICO Una perspectiva evolutiva y biopsicosocial de la ingesta y la regulacin del peso corporal permite una mejor comprensin de los trastornos de alimentacin. Desde el nacimiento, comer y ser alimentado forman parte de un mismo proceso, en el cual los aspectos biolgicos y psicosociales son inseparables. Por una parte se cumple la funcin de proveer los sustratos biolgicos necesarios para una crecimiento normal y por otra, la accin de comer est inmersa en un amplio rango de la interaccin social, desde la formacin del vnculo madre-hijo hasta la elaborada significacin social que el adulto otorga al comer y a la imagen corporal. El recin nacido tiene caractersticas conductuales que pueden interpretarse en trminos de su importancia para permitir una ingesta calrica mxima y un gasto calrico mnimo. Estas conductas se estabilizan y se mantienen slo si existe un ambiente apropiado y consistente. La interaccin madre-hijo adquiere precozmente caractersticas singulares a travs de la bsqueda de una sincrona entre la conducta de ambos. En este proceso el recin nacido juega un papel activo, incluso determinando en paria te la frecuencia de su ~ r o ~alimentacin. Esta interaccin p;edL ser mutuamente gratificante o bien mutuamente frustrante, lo que influir en otros aspectos de la relacin y tambin en el desarrollo emocional del nio. Se ha observado que las interacciones durante la alimentacin son similares a las del juego. Las madres que alimentan a sus hijos de un modo ms apoyador e interactivo, permi-

tindoles una participacin activa, tienen tambin una relacin de mayor calidad en otros aspectos, lo que adems se refleja en conductas de apego ms adecuadas del nio. La alimentacin exitosa requiere de una actitud de confianza en la informacin que el nio entrega respecto del ritmo, cantidad y preferencia de los alimentos. Pero la dada madre-hijo no es aislable. El xito de esta relacin en el logro de una alimentacin ptima depende de que las capacidades de la madre sean apoyadas por otras personas que participan en la creacin de un ambiente de seguridad y afecto que minimice las incertidumbres Y el desgaste en tareas distintas a la crianza. De este modo la relacin conyugal o los vnculos con la familia de origen de los padres son tambin parte fundamental del contexto de la alimentacin. En las etapas siguientes del desarrollo tambin existe esta interdependencia entre la conducta alimentaria, el desarrollo psquico y el contexto familiar. En el segundo y tercer aos de vida el apetito disminuye y adems decrece la velocidad de crecimiento. Junto con este hecho aparecen las tpicas conductas oposicionistas y autoafirmativas propias de este perodo. Se dan as las condiciones para que comer o no comer se transforme en un terreno de conflicto en el cual estn en juego la autonoma y la individuacin y no slo la alimentacin. La preocupacin por la imagen corporal aparece en la edad escolar. A los 7 a 8 aos de edad ya hay una ideal de imagen corporal y a los 9 aos algunas nias empiezan a hacer las primeras dietas. Se asocia delgadez con popularidad, inteligencia y xito y se rechaza la gordura. Tambin aparecen aqu las diferencias de gnero. La proporcin de nias que desean ser delgadas y que han intentado bajar de peso es notoriamente mayor que la de nios varones con actitudes similares. Esta tendencia se acenta en la adolescencia. Al respecto, hay estudios que muestran que, en esa etapa, slo un 14 % de las mujeres est satisfecha con su peso corporal. Aunque en los hombres tambin puede existir aversinal sobrepeso, no tienen la preocupacin por no engordar en la misma magnitud que las mujeres, ni expresan tanta insatisfaccin como ellas con su cuerpo. De modo que el comer es un eslabn de una cadena compleja de procesos psicosociales y fisiolgicos. La regulacin de la ingesta depende de distintas influencias centrales y perifricas mediadas por mecanismos neurohormonales. El hambre y la saciedad son controladas por sistemas reguladores separados. Algunos estmulos producen reduccin de la ingesta por disminucin del hambre y otras hacen lo mismo por aumento de la saciedad. Hay dos sistemas de neurotransmisores involucrados en este proceso: las aminas bigenas y los pp----

tidos. Entre las primeras est la epineina, de la cual se sabe que estimula la ingesta, en particular la de carbohidratos, por su actividad en el hipotlamo media1 y en el ncleo paraventricular y que inhibe el comer por su actividad en el hipotlamo lateral. Respecto de los pptidos (endorfinas y encefalinas), adems de que participan en la regulacin de la glndula pituitaria, existen evidencias que los relacionan tambin con la ingesta. La colecistokinina es una hormona presente en el tracto gastrointestinal y en el cerebro y que participa en la regulacin de la saciedad. TRASTORNOS ALIMENTANOS EN NIoS
Pica

Este trastorno de la conducta alimentaria se manifiesta en un impulso hacia la ingestin de una sustancia que es inusual en su naturaleza (no comestible). Algunos autores tambin incluyen en esta definicin la ingestin compulsiva de ciertos alimentos (aqu lo inusual es la cantidad), fenmeno que se observa a veces en sujetos con retardo mental. De acuerdo al DSM-N, se excluyen los pacientes con autismo, esquizofienia o sndrome de KleineLevin (hipersomniay bulimia peridicas asociadas a cambios conductuales) que presenten conductas similares. La ingestin ocasional de sustancias no comestibles es fiecuente y propia de la etapa evolutiva, entre los 12 y los 24 meses de edad. Para establecer el diagnstico de pica, la conducta debe persistir al menos por un mes, y, segn agrega la clasificacin de la OMS (ICD-lo), debe ocurrir por lo menos dos veces por semana. Usualmente la pica se inicia en la etapa en que es evolutivamente ms probable (12 a 24 meses) y en la mayora de los casos remite espontneamente en la niez temprana. Ms raramente persiste hasta la adolescencia o incluso hasta el adulto. Las sustancias ingeridas son variadas: tierra, papel, lpices de cera, madera, pintura, yeso, gneros, piedras, objetos metlicos (monedas), excrementos, y otros. En algunos casos la sustancia ingerida es siempre la misma, cambindose slo si vara la disponibilidad; en otros, el nio come distintos elementos. Se reconocen como factores predisponentes el retardo mental, la hipoacusia, y la anemia por deficiencia de hierro. Como conducta anormal aislada es ms frecuente en nios menores, en cambio asociada a otros trastornos (como retardo mental) se presenta tambin en otras edades.

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PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE

TRASTORNOS DE LA COATDUCTA ALIMENTARIA

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Tambin contribuyenal desarrollo de pica factores ambientales como privacin afectiva y falta de estimulacin cognitiva, y factores socioculturales (es ms frecuente en niveles socioeconmicos bajos). La prevalencia de pica en sujetos con retardo mental institucionalizados es de 10 a 25%. Una estimacin indirecta de la prevalencia en poblacin normal se obtuvo a travs de la determinacin de los niveles de plomo en el plasma (estudio realizado en EEUU). De acuerdo a estos datos, la prevalencia vara entre un 0,4% en nios blancos de familias de ingresos altos hasta un 10,6% en nios negros de familias de ingresos bajos.

Diagnstico y etiologa. Para establecer el diagnstico es importante determinar la frecuencia y la duracin de la conducta y su naturaleza compulsiva. Siendo frecuente que los nios con pica oculten su conducta, es necesario buscar activamente la informacin cuando hay ciertos indicios: anemia sin causa que la explique, dolores abdominales vagos, pobre progreso ponderal. En algunos casos puede ser necesario realizar una radiografa abdominal. No hay acuerdo en cuanto a la etiopatogenia de la pica, en especial en los casos no asociados a retardo mental. El mayor punto en discusin se refiere a considerar las deficiencias nutritivas como una causa o como una consecuencia de la ingestin de sustancias no comestibles. Segn la primera postura, la deficiencia de hierro y zinc tiene como efecto que el nio desarrolle el impulso hacia la ingestin de la sustancia no comestible, cuya seleccin estara dada por factores ambientales (la disponibilidad) y culturales. Otro enfoque sostiene que la pica es una conducta aprendida, favorecida por deficiencias madurativas y factores ambientales. Tratamiento. Ei enfoque teraputico tambin vara segn la causa a la cual se atribuye. Hay autores que han obtenido buenos resultados tratando primariamente la deficiencia nutritiva, mientras otros utilizan tcnicas de modificacin conductual. El diagnstico y tratamiento oportuno es importante para evitar las complicaciones : intoxicaciones (especialmente por plomo, al ingerir pinturas que contienen este metal), obstruccin intestinal y desnutricin. Rumiacin
La rumiacin, llamada tambin mericismo, consiste en una regurgitacin repetida y crnica del contenido gstrico hasta la boca, el cual despus es redeglutido. Habitualmente hay prdida de peso o un progreso pondera1 escaso o nulo.

De acuerdo a los criterios diagnsticos del DSMIV, este cuadro debe darse sin que exista una enfermedad gastrointestinal asociada. diferencias epidemiolgicas y evolutivas cuando la rumiacin se presenta en nios con o sin retardo mental. En presncia de un dficit cognitivo, la edad de comienzo es ms tarda (edad promedio: 5,7 aos) e incluso se observa en adolescentes y adultos. En sujetos con retardo mental e institucionalizados, la prevalencia es de 6 a 10%. En nios sin retardo mental es menos frecuente (no se conoce la prevalencia en lactantes o nios no hospitalizados), y comnmente se inicia en el primer ao de vida (edad promedio: 5,7 meses). En ambos casos predomina en hombres (relacin hombresmujeres: 3/1). Las diferencias sealadas sugieren la existencia de distintos mecanismos etiopatognicos. El retardo mental es un importante factor predisponente, y al parecer en sujetos con dficit cognitivo la rumiacin aparece y se mantiene como una conducta autoestimuladora, anloga a otras, tales como la pica o los movimientos de balanceo. Ms complejos son los procesos causales en nios normales. Hay evidencias de que la privacin afectiva y la negligencia parental pueden actuar como factores predisponentes ambientales, pero tambin se ha comprobado una mayor frecuencia de trastornos del desarrollo en nios con rumiacin, indicando que stos pueden ser factores predisponentes individuales. Existen referencias a casos en los cuales se ha comprobado una anormalidad orgnica, tal como una hernia hiatal, una estenosis pilrica, pero no hay evidencias de que estas condiciones puedan por s mismas causar la rumiacin, puesto que sta no es una consecuencia fisica involuntaria de una disfuncin orgnica, sino una conducta aprendida, que lleva a la regurgitacin intencional y placentera del contenido gstrico. Desde la regurgitacin hasta la redeglucin se produce una tipica secuencia, que se inicia con estmulos directos o posiciones que facilitan la regurgitacin. En algunos casos se presentan movimientos del cuello y la cabeza asociados al inicio del ciclo de rumiacin, y tambin los hay en que el proceso se inicia sin ninguna seal externa. La frecuencia de los ciclos vara segn el tiempo transcumdo despus de la comida (cuanto ms cercano, son ms frecuentes), de la cantidad y calidad (consistencia) de los alimentos ingeridos, y de situaciones ambientales que favorezcan o no la autoestimulacin. El diagnstico diferencial se debe establecer con el vmito o la regurgitacin de causa orgnica y con el vmito psicgeno, tambin desarrollado como conducta aprendida, pero en el cual no hay rumiacin

ay

ni redeglucin y ocurre por lo general inmediatamente despus de la comidas. La rumiacin crnica puede tener diversas complicaciones, varias de ellas graves: desnutricin, prdida de peso, deshidratacin, retraso del crecimiento, complicacionesrespiratorias por aspiracin, esofagitis, anemia, desequilibrioshidroelectroliticos y alteraciones dentarias. Hay pocos datos confiables respecto a la mortalidad, pero se estima en un 25%.

Tratamiento. El tratamiento. adems de la correccin de posibles anormalidades orgnicas que comprobadamente contribuyan al sntoma, consiste en modificacin conductual: Tambin se han utilizado cambios dietticos, basados en la observacin de que los episodios de rumiacin disminuyen cuando la cantidad de alimentos ingeridos llega a niveles que producen saciedad.
TRASTORNOS ALIMENTARIOS EN ADOLESCENTES Aunque el creciente conocimiento de estos trastomos de la conducta alimentaria en adolescentes ha permitido delimitar mejor las distintas entidades nosolgicas y unificar los distintos criterios diagnsticos, an persisten importantes puntos oscuros y debates respecto de la etiopatogenia y de los mtodos teraputicos ms eficaces. Los primeros relatos de casos que corresponden a lo que llamamos actualmente una "anorexia nerviosa" se remontan al siglo N, pero la primera descripcin clnica corresponde a aquella realizada por Morton en el escrito "Of a nervous consumption", de 1694. Las manifestaciones clnicas de este fenmeno son tan tpicas, que las acuciosas descripciones hechas por Lasegue en el siglo IX siguen siendo vlidas. Desde una perspectiva evolutiva y biopsicosocial, estos trastornos pueden ser definidos como "pautas anormales de coiducta alimentaria que reflejan una disrupcin en los procesos evolutivos y que se asocian con cursos biolgicos, cognitivos, psicosociales y emocionales desadaptativos" (Attie y BrooksGunn, 1995). Este concepto recoge lo que se sabe actualmente sobre esta patologa e integra los componentes biolgicos (como la disfuncin noradrenrgica y serotoninrgica) y las limitaciones psicosociales a largo plazo. La anorexia nerviosa es un sndrome caracterizado por una prdida de peso autoinducida por medio de restriccin de la ingesta de alimentos o por el uso de laxantes y diurticos y la provocacin de vmitos o la ejercitacin fisica excesiva. Afecta por lo general a mujeres adolescentes, ms raramente a hom-

bres y comprometetambin el desarrollopsicosexual. Se acompaa de amenorrea en la mujer y de prdida del inters sexual en el hombre. El trmino "anorexia" se sigue usando por tradicin, pero en rigor es incorrecto, puesto que la inapetencia slo aparece en los estados ms tardos de la enfermedad. El fenmeno central de la anorexia nerviosa es el intenso miedo a engordar y la distorsin de la imagen corporal. La bulimia se caracteriza por episodios repetidos de ingestin de grandes cantidades de comida en un lapso corto de tiempo, por lo general inferior a dos horas. Despus de estos episodios hay conductas compensatorias tendientes a controlar el peso: vmitos autoinducidos, uso de laxantes o diurticos y ejercicios fisicos. Junto con esto hay sentimientos de autodesprecio y nimo depresivo. Las relaciones entre anorexia y bulimia son complejas. Ambos cuadros comparten la preocupacin por el peso y la imagen corporal y el deseo de controlar el impulso por comer. Hay autores que plantean que estos cuadros son parte de un continuo y que la diferente expresin clnica est relacionada con rasgos de personalidad premrbida. En este arco se distinguiran tres formas clnicas: - La anorexia restrictiva, en la cual slo hay limitacin de la ingestin de alimentos y otros mtodos para controlar el peso, sin episodios de ingestin compulsiva y vmitos. - La anorexia bulimica, en la cual coexiste la restriccin con episodios bulimicos. Es posible que stos aparezcan en el curso de una anorexia que inicialmente era restrictiva. - La bulimia, sin prdida importante de peso, aunque con fluctuaciones frecuentes de ms de 5 kilos, debidas a la alternancia de restriccin y comidas compulsivas. Tambin la forma clnica se relaciona con la etaDa de desarrollo Y con la evolucin de la patologa. De hecho, una proporcin importante de adolescentes con bulimia ha iniciado sus manifestaciones como una anorexia restrictiva. Por otra parte, el espectro clnico de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes incluye configuraciones sintomticas que no se ajustan con las categoras de anorexia o bulimia. Esta complejidad en las formas clnicas se refleja en la clasificacin del DSM N, la cual, adems de describir dos subtipos en cada una de las patologas principales (subtipos que sern precisados en relacin con el diagnstico), incorpora la categora de "trastomo de la conducta alimentaria no especificado", el cual se aplica en los siguientes casos: - Mujeres en las que se cumplen todos los criterios para anorexia nerviosa pero que siguen con las menstruaciones regulares.

Y DEL ADOLESCENTE
- Cuando se cumplen todos los criterios para anorexia nerviosa, excepto que, a pesar de que exista una prdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los lmites de la normalidad. - Cuando se cumplen todos los criterios para bulimia nerviosa, con la excepcin de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de tres meses. - Cuando hay empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (por ejemplo, provocacin de vmito despus de haber ingerido dos galletas). - Trastorno compulsivo: se caracteriza por ahacones recurrentes en ausencia de la conducta compensatona inapropiada tpica de la bulimia nerviosa. A pesar de los aspectos comunes sealados, hay algunas diferencias relevantes entre estas formas clnicas, en especial entre aquellas solamente restrictivas y las que tienen sntomas bulmicos, no slo en sus manifestaciones, sino tambin en la epidemiologa, la psicopatologa asociada, la neurobiologa e incluso en las caractersticas de la familia. Estas diferencias sern sealadas al tratar cada uno de estos aspectos.

TRASTORNOS D E LA C(

TABLA 33-1 ESTIMACION DE PREVALENCIA DE LA ANOREXIA NERVIOSA EN USA Y EUROPA

Autor

No de casos
x 100.000 hab/ao

Aos

Jones (USA)

0,35 0,64 4,06

1960-1969 1970-1976 1985

Szmukier (Escocia)

en una familia perfeccionista, en la cual hay un hipercontrol e infantilizacin de los hijos. A partir de una perspectiva biopsicosocial es posible considerar en forma integrada los distintos factores que confluyen para que, en una etapa vulnerable del desarrollo, aparezca la enfermedad. Estos factores estn uresentes en el individuo (a nivel psquico y organice), en la familia, o bien' son de naturaleza sociocultural. Al analizarlos, se sealar en qu aspectos actan como caractersticas predisponentes, y en cules contribuyen a la cronicidad y a las recadas.
Factores individuales

Epidemiologa Se estima que la prevalencia de la anorexia nerviosa es de 1%, pero hay investigadores que afirman que ha aumentado en los ltimos decenios, en especial en los pases occidentales industrializados. Esta tendencia se refleja en algunos estudios realizados en U.S.A. y en Europa (Tabla 33-1). La poblacin negra de USA es menos afectada que la blanca, y es una condicin rara en Afi-ica y Asia. Tambin se ha comprobado que la incidencia es mayor en niveles socioeconmicos medio y alto. Sin embargo, no hay que considerar esta patologa como privativa de estos sectores sociales, tal como lo plantea Castro al analizar 23 casos de un sector de Lima, Per (Anorexia nerviosa en la pobreza, 1991). Predomina ampliamente en mujeres (95%), sin embargo se observa en la actualidad un notorio aumento en hombres, llegando en algunos pases a un 2% de los casos. Un 85% desarrolla la anorexia entre los 13 y los 20 aos de edad. La epidemiologa de la bulimia es ms compleja, en parte porque su delimitacin como entidad nosolgica es ms reciente, por lo cual los estudios difieren por usar distintos criterios diagnsticos, y tambin porque probablemente muchos casos pueden mantenerse ocultos, al no haber compromiso del

peso corporal. La edad de inicio suele ser ms tarda que en la anorexia. La prevalencia se estima, de acuerdo a diversas investigaciones, entre un 1,9 y un 4% de las mujeres entre 18 y 30 aos de edad. Se ha comprobado una mayor prevalencia de obesidad, depresin y alcoholismo en las familias de pacientes anorcticas. Tambin el riesgo que aparezca otro caso de anorexia es mayor (6,6% cuando se trata de una hermana). Hay datos que indican que la prevalencia de trastornos afectivos es mayor en las familias de pacientes bulmicas que en aquellas de anorcticas. En un estudio de gemelos con anorexia nerviosa, se evidenci una concordancia de 55% en los monocigotos y de 7% en los dicigotos. En los pares de monocigotos discordantes, se observ que el gemelo afectado tena mayores antecedentes de complicaciones perinatales, habia tenido mayor peso corporal durante la niez, la menarquia habia sido ms tarda, tena rasgos neurticos y era el gemelo menos dominante. Etiopatogenia Las causas de la anorexia y la bulimia son an motivo de controversia. Las investigaciones clnicas, epidemiolgicas y psicobiolgicas han permitido una mejor comprensin de esta compleja patologa, pero en general los modelos causales ponen el acento en distintos aspectos de los fenmenos estudiados. La primeras hiptesis, basadas en enfoques psicodinmicos, postulaban que la anorctica tiene un deseo inconsciente de quedar embarazada, al cual llega por una relacin seductora con un padre afectuoso pero pasivo, y por los sentimientos de culpa motivados por la hostilidad hacia una madre ambivalente. Posturas psicodinniicas ms recientes incorporan aspectos socioculturales. Conciben la anorexia como una fobia a la gordura, desarrollada

Psquicos. Se describen como rasgos de personalidad premrbida de la anorctica, el perfeccionismo, las expectativas personales altas, la tendencia a complacer las necesidades de los dems, y la baja autoestima. En la adolescencia, estas caractersticas se oponen a las tareas evolutivas centrales, como son la consolidacin de la identidad y el funcionamiento autnomo. En este contexto, el anhelo de una imagen corporal que se percibe socialmente como seal de valor personal, llega a ser el objetivo central de la adolescente. La imagen corporal, que es un componente de la autoestima, se transforma en la medida fundamental de la autoevaluaciny en un regulador de los estados emocionales. Para conseguir el control del peso corporal, el individuo niega sus necesidades fisiolgicas, y desarrolla un intenso temor a cualquier indicio de que el hambre lo lleve a perder el control. Este temor puede llegar incluso a reacciones de pnico frente a determinadas situaciones y a evitar los momentos en los cuales puede aparecer la "tentacin." Cuando se inicia la anorexia , el intenso sentimiento de ineficacia personal y el aislamiento social llegan a ser importantes factores de mantencin. Lo que al inicio fue una solucin (lograr el control de la imagen corporal) se transforma en un problema, puesto que condiciona su vida a evitar el comer. A diferencia de lo que se describe en las anorcticas restrictivas, en aquellas pacientes con sntomas bulmicos o con bulimia nerviosa tienden a ser ms impulsivas y a tener inestabilidaden los estados de nimo. Al parecer estos rasgos son en parte premrbidos, pero se acentan notoriamente con la enfermedad. El individuo con bulimia oscila entre el control exitoso del hambre y su descontrol, el cual experimenta como un dramtico fracaso. El estado de nimo llega a depender de estas oscilaciones. Factores biolgicos:
Factores genticos. Aunque no hay estudios con-

cion antes, indica que existira un riesgo gentico para la anorexia, posiblemente asociado a otras patologas, como obesidad, depresin y alcoholismo. Por otra parte, hay estudios que muestran que la pubertad precoz es un factor de riesgo para la aparicin de anorexia. Correlatos neuroquimicos. Se han encontrado indicios de que los sistemas de neurotrasmisores implicados en la regulacin de la ingesta se encuentran alterados en la anorexia y bulimia, pero no est claro si son rasgos previos a la enfermedad o aparecen con ellas. Algunas de estas evidencias son la siguientes: - Norepinefrina. Se ha demostrado disminucin de sus metabolitos en el LCR, durante el episodio de anorexia nerviosa. Algunas investigaciones han encontrado que estos niveles bajos se mantienen en seguimientos a largo plazo, pero en otras los niveles se recuperan al normalizarse el peso. - Serotonina. Se ha demostrado una disminucin de los metabolitos de la serotonina, ms marcada en las bulmicas que en las anorcticas restrictivas. - Colecistokinina. No se conocen alteraciones de este pptido en la anorexia. - Endorfinas. Se ha demostrado su aumento en obesidad y en sndrome de inanicin. Los resultados son contradictorios en los estudios realizados en anorcticas y bulmicas. Sndrome de inanicin. Se le reconoce como un importante factor de mantencin. La inanicin por si misma tiene efectos cognitivosy conductuales significativos: irritabilidad, ansiedad, disminucin de la capacidad para concentrarse, labilidad del nimo, tendencia al aislamiento y a la introversin, pensamiento obsesivo y trastornos del sueo. Incluso, en algunos casos se producen episodios bulmicos similares a los descritos en la patologa, tal como fue observado en una experienciade inanicin provocada en hombres sanos voluntarios. Factores familiares. Las primeras descripciones sistemticas de las familias de pacientes anorcticas, realizadas por Hilde Bruch, ponan nfasis en las caractersticas de los padres, quienes se sealaban como sobreprotectores,ambiciosos y preocupados por el xito y la apariencia. Posteriormente otros autores (S. Minuchin, M. Selvini-Palazzolli) han descrito las caractersticas de la interaccin familiar: lmites interpersonales difusos, tendencia a evitar conflictos, tendencia al aglutinamiento (alta cohesin), dificultad para incorporar cambios (baja adaptabilidad).Hay alianzas ocultas o negadas entre la hija y uno de los padres o un(a) abuelo(a). Son familias en las que hay una alta valoracin de la abnegacin y en las que se busca el predominio del

cluyentes, la informacinepidemiolgicaque se men-

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PSIQUIATRIA D E L N I O Y D E L A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S D E L A Ct

bienestar y la estabilidad familiarpor sobre las necesidades individuales. Las caractersticas descritas tienen como consecuencia que los procesos de individuacin propios de la adolescencia son dificiles en estas familias. En las familias de las pacientes bulmicas hay mayor expresin de sentimientos negativos, ms conflictos y ms inestabilidad. Se ha demostrado, por ejemplo, que las separaciones matrimoniales son ms frecuentes en los padres de pacientes bulmicas que en aquellos de anorcticas restrictivas. Estas caractersticas familiares actan como factor predisponente, pero, una vez instalada la enfermedad, tienden a acentuarse y rigidizarse, constituyndose tambin en factores de cronicidad. Factores socioculturales. Las evidencias epidemiolgicas (mayor incidencia en pases occidentales desarrollados y en niveles socioeconmicosmedios y altos) sealan que la sobrevaloracin de la delgadez en la mujer, junto con los fuertes incentivos al consumo de alimentos de alto contenido calrico, constituyen un elemento cultural que contribuye a que los conflictos personales e interpersonales relacionados con el logro de una identidad, se focalicen en muchas adolescentes en el control del peso y de la imagen corporal. Diagnstico de la anorexia nerviosa Las manifestaciones de la anorexia se pueden iniciar desde los 10 aos (en la premenarquia) hasta los 30 aos de edad, pero el periodo de mayor incidencia va desde la pubertad (12 a 13 aos) hasta los 18 aos. El comienzo suele ser insidioso y con frecuencia pasa desapercibido para la familia. Las acciones tendientes a bajar de peso (dieta hipocalrica, ejercicios fisicos u otras) son mantenidas ocultas por la adolescente. A veces la decisin de reducir el peso es precedida por un evento significativo, que acta como gatillante, aunque no es evaluado de esta forma por la paciente. Este evento puede ser una prdida afectiva, el alejamiento de la familia (ir a estudiar a otra ciudad), la partida de un hermano, un fracaso acadmico, un conflicto familiar (separacin de los padres, por ejemplo), o incluso una enfermedad fisica. En general son eventos que significan una amenaza a la autoestima o la posibilidad de una crisis en los vnculos afectivos. Hay casos en los que no hay un hecho desencadenante identificable. Pronto las conductas tendientes a reducir la ingestin se organizan, hasta el punto de adquirir el carcter de ritual. Eluden comer con la familia o en

situaciones pblicas, esconden determinados alimentos, sistematizan la dieta definiendo minuciosamente lo que le les est permitido o prohibido. Junto con esto pueden aparecer otras conductas cuyo objetivo es el mismo: usar laxantes o diurticos, o, algunos casos, provocarse vmitos, y hacer ejercicios en forma intensa. Esta actitud de las pacientes no les impide hablar de comida o preparar alimentos para los dems. Incluso stas pueden ser actividades predilectas. Pero cuando es tocado el tema de sus conductas, lo eluden, lo niegan o lo minimizan. Puede haber intensas reacciones ansiosas (hasta el pnico) ante situaciones o estmulos asociados al comer. Cuando los padres se percatan de la inquietante prdida de peso, es posible que se desconcierten, porque por otra parte ven a su hija activa y preocupada por su aspecto personal, sin seales de estar enferma. Adems, si intentati dialogar sobre sus actitudes, se topan con un muro infranqueable. Frente a esta situacin, los padres empiezan a estar pendientes de lo que come o no come la hija y tienen episdicas discusiones con ella, en las cuales tpicamente oscilan entre posiciones que ven su actitud como voluntaria (no quiere comer) o involuntaria (no puede hacerlo). Paralelamente al cambio en los patrones de conducta alimentaria, aparecen anormalidades conductuales ms globales, tales como hiperactividad, cambios frecuentes de humor, tendencia al aislamiento e insomnio. Ms adelante pueden manifestarse sntomas depresivos o ansiosos y conductas obsesivocompulsivas. La amenorrea se produce cuando hay una prdida de peso significativa. Sin embargo, en un 15% de los casos este sntoma aparece inicialmente, cuando ha comenzado la restriccin alimentaria pero an no hay reduccin impoitante de peso. Si la prdida de peso llega a niveles importantes, aparecen signos fisicos de inanicin, como hipotermia, edemas, bradicardia, hipotensin y lanugo. La entrevista diagnstica. Dado que la paciente anorctica no tiene conciencia de enfermedad y tiende a ocultar y negar sus sntomas y conductas, puesto que las vivencia de un modo egosintnico, es probable que no consulte por su propia voluntad y que su actitud en las consultas iniciales no sea de cooperacin. Por lo general, son los padres quienes manifiestan preocupacin por su estado y aportan informacin relevante para el diagnstico. De ellos se puede obtener una descripcin detallada de la conducta alimentaria de la hija: en qu situaciones come, cul es su actitud en esos momentos, qu tipos de alimentos acepta, cules rechaza y qu razones da para explicar su conducta. Tambin

pueden haber observado sus ejercicios fisicos y quizs han captado indicios de que oculta comida o que vomita. La preocupacin en relacin a su propio cuerpo (cmo se auto-observa, cmo busca ropa apropiada) es otro elemento que no pasa desapercibido para los padres. En una entrevista con la paciente (puede ser con o sin los padres presentes, de acuerdo al criterio del entrevistador y a la aceptacin de la adolescente) es primordial establecer con ella una relacin de confianza, mostrando una actitud de comprensinhacia su necesidad de controlar las situaciones que percibe como amenazantes. En especial, son sensibles a cualquier intento de impulsarlas a forzarlas a comer ms all del lmite que ellas se han dado. Un modo de alcanzar los temas centrales y ms sensibles es preguntando cul sena la situacinpeor para la adolescente: aumentar su peso en forma estable a disminuirlo de la misma manera. As se pueden explorar las actitudes bsicas, lo cual permite establecer el diagnstico: el temor a engordar (la expectativa de recuperar cantidades mnimas de peso es considerada como extremadamenteamenazante), el control del hambre y la severa distorsin de la imagen corporal: se perciben a s mismas como gordas o desproporcionadas aunque se vean notoriamente enflaquecidas. A pesar de su estado, el aspecto personal de la paciente suele ser bien cuidado, a veces con ropas amplias que disimulan su delgadez. En el examen fisico es posible constatar signos de inanicin: piel seca, spera y fra, a veces cubierta de lanugo, en ocasiones con petequias, y con edema en las extremidades inferiores. Casi siempre hay bradicardia e hipertensin. Puede haber quejas de dolor abdominal y sensacin de saciedad con una mnima ingestin de alimentos. Es frecuente la constipacin. De acuerdo al DSM-IV, se debe constatar un peso corporal un 15% por debajo del peso esperado. Otros criterios diagnsticos requieren la prdida de un determinado porcentaje del peso previo a la enfermedad (generalmente un 15 a un 25%). Criterios de diagnstico de anorexia nerviosa:

silueta corporales, exageracin de SU importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que significa el bajo peso corporal. La persona manifiesta "sentirse gorda" aunque est emaciada, o cree que una parte de su cuerpo est "desproporcionada", an cuando est por debajo del peso normal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos. Se considera que una mujer sufre amenorrea cuando su meiistmacin aparece nicamente por induccin hormonal, por ejemplo con la administracin de estrgenos. Especificar el tipo: Tipo restrictivo. Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no ingiere alimentos en exceso o realiza purgas (por ejemplo, provocacin de vmitos o uso excesivo de laxantes diurticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo. Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo ingiere alimentos en forma compulsiva o realiza purgas. Diagnstico diferencial. Debe establecerse con enfermedades somaticas que producen prdida de peso y con otros trastornos mentales que presentan alteraciones en la conducta alimentaria y10 se acompaan tambin de prdida de peso. Entre las pnmeras hay enfermedades gastrointestinales (sndrome de malaabsorcin, enfermedad de Crohn), endocrinas (hipertiroidismo,enefermedadde Addison, hipopituitarismo, diabetes), y neurolgicas (tumores del sistema nervioso central). Adems de los hallazgos especficos en el examen fisico o en los exmenes de laboratorio, por lo general la diferencia se establece por la ausencia de estas enfermedades, y por la constatacin de los rasgos psquicos centrales de la anorexia: el miedo a engordar y la distorsin de la imagen corporal. Puede ser ms dificil establecer la diferencia entre una anorexia nerviosa y una depresin, puesto que en la primera hay comnmente manifestaciones depresivas y en la depresin no es rara la prdida de peso por inapetencia. Nuevamente la distincin esencial est en las especficas caractensticas del rechazo a la alimentacin que se observa en las pacientes anorcticas. Tambin, la agitacin que suele verse en la depresin es distinta de la hiperactividad organizada, destinada a impedir la ganancia de peso, que se observa en la anorexia nerviosa. En la esquizofrenia puede haber conductas alirnentarias anormales, como por ejemplo, rechazo a los alimentos, asociado a ideas delirantes sobre contaminacin de ellos. Rara vez coexisten manifestaciones propias de una esquizofrenia con 10s tpicos sntomas de la anorexia nerviosa, en cuyo caso se establecen ambos diagnsticos.

(DSM-ZV): A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima de un peso mnimo normal considerando la edad y la talla. Por ejemplo, prdida de peso hasta un 15% por debajo del peso esperable, o fracaso en obtener la ganancia de peso esperable durante el periodo de crecimiento, alcanzando un peso 15% inferior al esperado. B. Intenso temor a subir de peso o engordar, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin en la percepcin del peso o la

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PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E

T R A S T O R N O S DE L A COIVDUCTA ALIMENTARIA

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Comorbilidad en la anorexia nerviosa. Junto con las manifestaciones clnicas descritas, en la anorexia nerviosa se encuentran distintas expresiones psicopatolgicas, son sntomas que a veces son prominentes, que son relevantes para las decisiones teraputicas y que pueden tener una evolucin ms crnica que los sntomas propiamente anorcticos. Este hecho ha planteado tambin dificulatades conceptuales. Hay autores que han enfocado la anorexia nerviosa como una fobia, o como un tratorno obsesivo-compulsivo; otros la conciben como una forma de delirio. Tambin se le ha dado nfasis a los sntomas depresivos, definindose la anorexia como una forma de trastorno afectivo. Sin embargo, casi siempre los sntomas anorcticos estn en el centro del cuadro clnico, justificando que constituyan una entidad clnica distinguible, mientras las dems manifestaciones psquicas se consideran como psicopatologa asociada o comorbilidad. De sta, cabe revisar la ms frecuente e importante: Depresin. La incidencia de depresin en pacientes con anorexia nerviosa no puede ser explicada slo por el sndrome de inanicin (el cual puede por s mismo inducir sntomas depresivos). Es frecuente que tengan ideas, gestos e intentos suicidas. En los estudios de seguimiento se ha evidenciado que las manifestaciones depresivas tienden ha hacerse ms crnicas que los sntomas anorcticos. Trastornosobsesivo-cornpulsivos(TOC). La asociacin entre TOC y anorexia nerviosa se estima, de acuerdo a distintos estudios, en 25 a 40%. Los sntomas ms frecuentes son las ideas obsesivas respecto a los alimentos y los rituales en la preparacin y consumo de ellos, y en la eliminacin (los ejercicios fsicos, por ejemplo). A diferencia de las pacientes anorcticas, los individuos con TOC tienen una vivencia egodistnica de sus sntomas. Fobias. Los sntomas fbicos tambin son fiecuentes en las anorcticas. En un estudio de seguimiento, la fobia social estaba presente enun 33% de las pacientes. Tomados en conjunto, los trastornos por ansiedad (TOC y fobias) se encuentran en un 40% de las anorcticas, y en 213 de ellas aparecern en algn momento de su evolucin. Abuso de drogas. La asociacin ha sido demostrada ms claramente con bulimia que con anorexia restrictiva. Incluso, en la bulmicas, la prevalencia de conductas adictivas en parientes de primer grado es mayor que en la poblacin normal. Algunos autores han hecho notar las semejanzas clnicas entre el abuso de drogas y la anorexia y bulimia nerviosa: tendencia a la negacin, necesidad compulsiva de cumplir la conducta, curso crnico con recadas, tambin ambas se inician como una forma de aliviar

la ansiedad, y llegan a la prdida del control y a la autodestmctividad. Trastornos depersonalidad. Existen claras evidencias de la alta frecuencia con que se asocian a la anorexia nerviosa. Segn un estudio, en 86,7% de las anorcticas restrictivas y en 97,4% de las anorcticas bulmicas se puede establecer el diagnstico de al menos un trastorno de personalidad. Globalmente predominan aquellos de tipo ansioso. En la mayoria de los casos estos trastornos persisten despus de la recuperacin del estado nutritivo. Diagnstico de la bulimia nerviosa La caracterstica central de la bulimia nerviosa es la alternancia de periodos de restricccin alimentaria con episodios de ingestin abundante ("atracones") seguidos por vmitos autoinducidos y por el uso de laxantes y10 diurticos. Aunque en muchos casos el cuadro puede iniciarse a partir de una dieta para adelgazar, luego se instalan los sntomas descritos. Tpicamente, los atracones se realizan en forma oculta, con gran vergenza en casos de ser descubiertos. La comida es tragada rpidamente, sin saborearla. Comnmente se ingieren alimentos altamente calricos y de fcil consumo. El atracn finaliza debido al malestar fsico (distensin abdominal) o por una interrupcin externa. Puede haber sopor posprandial. La paciente bulmica vive los atracones como ajenos y repugnantes, pero se siente incapaz de controlarlos, lo cual le produce gran ansiedad. Al igual que en las anorcticas, siempre est presente el temor a engordar y la preocupacin por la imagen corporal, y es comn que refieran que constantemente estn pensando en alimentos. Debido al ocultamiento de los sntomas, no es raro que consulten cuando ya llevan meses o aos de evolucin. Criterios para el diagnstico de bulimia nerviosa: (DSM-Zv: A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: - Ingesta de alimento en un breve espacio de tiempo (en un periodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingerira en un periodo similar y en las mismas circunstancias. - Sensacin de prdida de control sobre la ingesta de alimentos (por ejemplo, sensacin de no poder parar de comer o de no controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo). B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como

son la provocacin de vmitos, el uso excesivo de especificidad de la conducta bulmica, as como la laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuheterogeneidad en su expresin psicopatolgica. no y ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias Tratamiento inapropiadas ocurren como promedio dos veces a la de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa semana durante un periodo de 3 meses. D. La autoevaluacin est exageradamente inEn la forma congruente con la diversidad en los fluida por el peso y la silueta corporales. modelos causales, tambin existen diferentes enfoE. La alteracin no aparece exclusivamenteen el ques teraputicos de la anorexia y la bulimia. Hay transcurso de una anorexia nerviosa consenso en la necesidad de que el tratamiento sea Especificar tipo: abordado por un equipo multidisciplinario y en los - Tipo purgativo. Durante el episodio de buli- ' objetivos que deben ser buscados: mia el individuo se provoca regularmente vmitos o - Establecer y mantener una buena alianza terausa laxantes, diurticos e enemas en exceso. putica con el paciente y su familia - Tipo no purgativo. Durante el episodio de - Restablecer el peso y revemr los signos de combulimia el individuo emplea otras c,~nductas inanicin. pensatorias inapropiadas, como el a%o o el ejerci- Mejorar la conducta alimentaria. cio intenso, pero no recurre regularmente a pro- Mejorar el funcionamientosocial. vocarse vmitos ni usa laxantes, diurticos e enemas Para lograr estos objetivos se realizan tres tipos en exceso. de acciones teraputicas: el tratamiento mdico y En la entrevista diagnstica, adems de precisar nutricional; el tratamiento psiquitrico, incluyendo las conductas descritas, es necesario buscar los snla indicacin de psicofrmacos; y la psicoterapia, tomas y signos fsicos que puedan estar presentes en que puede ser individual, familiar o grupal. una paciente bulmica. El tratamiento se inicia en la mayora de los - Apariencia de peso normal o de sobrepeso. casos en forma amb~latoria, 10 que permite mante- Dolor faringe0 debido a los vmitos. ner la insercin social y la cooperacin de - Diarrea o constipacin. la familia. Si es priorit&~impedir las complicacio- Debiiidad o fatiga. nes potenciaImePiie p w e s ds !a inanicin, de la - Irregularidades menstruales. deshidratacin y del desequilibrio hidroelectrolti- Bradicardia e hipotensin ortosttica. CO,el tratamiento se inicia con un perodo de hospi- Alteraciones dentarias producidas por los vtalizacin. Otras indicaciones para esta accin se mitos (erosin del esmalte). refieren a la persistencia de conductas alimentanas o - Aumento de volumen de las glndulas parcompensatorias riesgosas y la dificultad de la famitidas. lia para ejercer un control efectivo sobre ellas. - Signo de Russell: erosiones y callosidades en En la hospitalizacin, la recuperacin del peso, las manos, como resultado del roce con los dientes de acuerdo a la gravedad del caso y al grado de al provocarse los vmitos. cooperacin de la paciente, se realiza mediante aliDespus de los atracones suele haber sudoramentacin oral, o bien a travs de sonda nasogstricin, debilidad, taquicardia, somnolencia, dolor abca, y, en caso necesario, por va parenteral. dominal, sensacin de distensin y nuseas. En muchos programas de tratamiento se utilizan Los sntomas psquicos ms frecuentes en la tcnicas de modificacin conductual mediante conbulimia corresponden a la esfera de la depresin. dicionamiento operante, para lograr una ingestin Las pacientes bulmicas se deprimen el doble que adecuada. Adems, dada la frecuencia de las recailas anorcticas restrictivas, y hay estudios que muesdas posteriores a la hospitalizacin, es importante tran que se puede establecer el diagnstico de un realizar intervenciones psicoteraputicas que miepisodio depresivo mayor en un alto porcentaje de nimicen esa posibilidad. Se discute tanto el tipo de casos (49 a 60%), y, en menor proporcin se hace el psicoterapia ms apropiada como la opominidad diagnstico de desorden bipolar (14%). Esta asociapara aplicarla. En general, se considera que las incin es an mayor cuando coexisten bulimia con tervenciones psicoteraputicas individuales se puefamacodependencias. Este hecho, junto con la maden iniciar una vez que el peso se ha recuperado. Es yor prevalencia de trastornos afectivos en los pafrecuente que se utilice una combinacin de terapia rientes de primer grado de las pacientes bulmicas, individual de tipo cognitivo-c~nductualy una teha motivado que algunos autores consideren este rapia familiar. Esta ltima se ha demostrado especuadro como una forma de trastorno afectivo. Otra cialmente efectiva en pacientes anorcticas menoperspectiva, similar a la que se expuso en relacin a res de 18 aos. Tambin existen experiencias posila comorbilidad en la anorexia nerviosa, enfatiza la tivas con terapias grupales, con objetivos diversos

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P S I Q U I A T R I A DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

Captulo 34

(tcnicas de relajacin, habilidades sociales, introspeccin). La duracin de la hospitalizacin depende de sus objetivos. Para recuperar y estabilizar el peso se requiere un penodo de 4 a 12 semanas, pero puede ser necesario ms tiempo si se pretende modificar la conducta alimentaria. Posteriormente el tratamiento .debe continuar en forma ambulatoria por un lapso variable (1 a 4 aos). Los psicofrmacos utilizados en la anorexia y la bulimia son variados, mostrando que no hay claridad respecto a la ventaja de algunos de ellos. Se busca con ellos aumentar la ingesta y el peso y atenuar los sntomas psquicos. En las pacientes con anorexia restrictiva se han usado orexgenos (ciproheptadina), prokinticos (domperidona), neurolpticos (pimozida y sulpiride), antidepresivos (amitriptilina) y carbonato de litio. Los neurol6pticos no tienen efecto en la distorsin de la imagen corporal pero a veces se usan para atenuar la ansiedad asociada a estas distorsin. Con este mismo objeto suelen indicarse benzodiacepinas. En la bulimia se ha utilizado principalmente frmacos antidepresivos: tricclicos (imiprarnina, amitriptilina, desipramina), IMAO (fenelzine) y serotoninrgicos (fluoxetina). Existen estudios que reportan mejores resultados con estos ltimos, lo que sera congruente con los hallazgos neuroqumicos en pacientes bulmicas. Evolucin y pronstico A pesar de los progresos en los mtodos teraputicos, la anorexia nerviosa y la bulimia siguen presentando una evolucin compleja y negativa en una importante proporcin de los casos, ya sea porque tienden a la recurrencia o a la cronicidad, o porque en un episodio agudo aparecen complicaciones somticas. Las limitaciones psicosociales a largo plazo tambin son una consecuencia importante. La mortalidad que se ha comunicado es variable y se debe por una parte a complicaciones somticas y por otra a suicidio. Las complicaciones mdicas pueden deberse a efectos locales o mecnicos (hernia del hiato, pancreatitis, rotura esofgica, hipotona intestinal) o bien son el resultado de los efectos metablicos e hidroelectolticos (hipopotasemia, arritmia cardaca, edemas, crisis convulsivas). Los factores de riesgo para que se produzcan complicaciones son fundamentalmente la cronicidad, el peso bajo mantenido, la alta frecuencia de crisis bulmicas y de vmitos, y la coexistencia de enfermedades, tales como

epilepsia o diabetes. La mortalidad, producto de estas complicaciones, vara en distintos estudios entre 10 y 20%. Los estudios de seguimiento muestran que, globalmente, dos tercios de las pacientes persisten con restriccin alimentaria en alguna medida, y un tercio mantienen el peso bajo. En un 50% permanece el temor a engordar y tambin en una fraccin importante se mantienen los sntomas psquicos. Los ciclos menstruales se recuperan en la mitad de los casos y la fertilidad se ve tambin afectada (en un seguimiento a 12 aos fue un tercio de la esperada). Otra caracterstica evolutiva observada en los estudios de seguimiento a largo plazo es que hay pacientes que llegan a la recuperacin completa despus de un perodo prolongado de evolucin.

EMBARAZO E N ADOLESCENTES Y SALUD MENTAL

PATRICIA HAMEL

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La adolescencia es el perodo mas decisivo en la vida de las personas en cuanto a tomar decisiones que tendrn implicancias para el resto de sus vidas. El impacto negativo de una sexualidad que lleva a un embarazo precoz, a destiempo y10 no deseado en la adolescencia, no es solamente un problema de la joven madre que se embaraza, sino que involucra a su hijo, a su pareja, a las familias de ambos y a su contexto social inmediato y mediato. Por las graves consecuencias mdicas, psicosociales, econmicas, demogrficas y sociales que acarrea a todos los que participan en l, es considerado un problema de salud pblica importante y un problema social. El desafio de romper el ciclo de patrones de embarazo en la adolescencia,se vislumbra como una tarea casi imposible por la multicausalidad de elementos interactuantes e interdependientesque participan en l. Para muchos, el embarazo en adolescentes es una tragedia y, dentro de nuestra sociedad, representa el fracaso de los adultos, de las comunidades y los gobiernos en abordar un problema social fundamental que enva a cientos de ciudadanos a la pobreza cada ao. Para otros, representa una respuesta adaptativa y funcional fiente a una realidad carenciada y sin futuro que sobrevalora el rol reproductivo de la mujer como identidad femenina y exclusivo proyecto de vida. Los problemas que rodean el embarazo en adolescentes son complejos; asimismo, por lo tanto, son sus soluciones. En general, las tasas de fecundidad han bajado en todas las etapas etreas, excepto en las mujeres adolescentes, cuyas tasas han disminuido poco, se han mantenido igual o han aumentado. Lo que agrava la situacin es la persistencia creciente de embarazos a edades cada vez ms tempranas, dando origen a trminos como las "nias mams" o "embarazo infantil", incluidas dentro del concepto de embarazo precoz (en menores de 16 aos de edad). Existe preocupacin,dada la estructura socioeconmica existente, que debido al ritmo de crecirniento de la poblacin, sta se duplicar en los prximos

aos. Por consiguiente, se deberan duplicar los actuales niveles de produccin alimentaria y de plazas en cuanto a empleo, educacin, vivienda y atencin en salud. De no producirse tal duplicacin de recursos vitales, los niveles de miseria se acrecentarn y todos los problemas que surgen de sta. Paulatinamente se ha ido tomando conciencia de que el fenmeno "trasciende el campo de la salud fsica y psicosocial de individuos de una generacin, siendo un fuerte indicador de desarrollo social con implicancias de evolucin transgeneracional". Se hace imprescindible hacer todos los esfuerzos posibles para prevenir su aparicin y en esto estn comprometidos todos los actores sociales y profesionales que trabajan con adolescentes, especialmente los de la salud y especficamente, los de la salud mental. Qu lleva a los adolescentes a embarazarse en un momento histrico de separacin de la sexualidad de la reproduccin por el uso de anticonceptivos? Esto ocurre a pesar de la incorporacin masiva de la mujer a la escolaridad y al trabajo remunerado, de la extensin de movimientos feministas de crear igualdad de derechos y posibilidades para hombres y mujeres; despus de la firma y ratificacin de los Estados a ejecutar el Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo realizada en El Cairo en 1994, y la f m a sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer. Sin embargo, estos' cambios. unidos a otros. se dan con caractersticas de asincrona, en que coexisten propuestas culturales tradicionales iunto a otras ms modernas, al mismo tiempo que ios alcances son desiguales para los distintos sectores sociales y lo mismo sus derechos humanos. Cada vez ha ido quedando ms claro que en la aproximacin a su prevencin, debiera primar una mirada integral y sistmica, que tome en cuenta el conjunto de los elementos que facilitan su aparicin. No basta informar a los jvenes sobre la fisiologa

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de la sexualidad y la existencia de los mtodos de control de la natalidad, sino tomar en consideracin el contexto social, cultural, familiar, biogrfico y psicolgico, que lo condiciona. ELEMENTOSASOCIADOSAUNMAYORRIESGO DE EMBARAZOS EN ADOLESCENTES Los elementos que surgen como antecedentes ms frecuentes asociados al embarazo y que se consideran criterios de riesgo por ser estadsticamente significativos, se entrelazan en una trama de interrelaciones interdependientes, unidos unos a otros por una red de conexionesy que conformanuna complejidad organizada, que se va desarrollando evolutivamente. El embarazo en adolescentesno es un tema homogneo y requiere de un anlisis diferencial segn la constelacin de elementos interrelacionados. Los significados y necesidades varan en los diversos sectores de la sociedad y siempre es necesario tener un acercamiento sensible de la dimensin humana de la situacin y las diversas necesidades de los heterogneos escenarios sociales en que ste ocurre. Los siguientes elementos son indispensables de considerar para realizar medidas preventivas: Estrato social bajo. En sectores urbanos, la fecundidad adolescente es mucho ms alta en aquellas comunas con predominio de estratos socioeconmicos bajos. La pobreza triplica o cuadruplica el fenmeno. Mientras ms bajo el nivel socioeconmico ms frecuentemente nacen hijos de mujeres jovenes y ms cortos son sus rangos intergensicos. Por tanto, existe una estrecha asociacin entre pobreza y maternidad adolescente. En su aparicin confluyen varios elementos que podra decirse que son consecuencias de la pobreza y10 de la miseria: el hacinamiento por pieza y10 por cama en la vivienda; modelos transgeneracionales de embarazos tempranos que se transmiten de abuelas a madres y a hijas, existe una mayor rigidez, permanencia e intensificacin de los roles sexuales tradicionales complementarios y desigualespara hombres y mujeres, donde el "machismo" es lo exigido para los varones y el rol reproductor de la mujer es lo valorado, a expensas del rol productor, al que muchas veces no tiene las posibilidades de acceso. Existe una mayor desercin escolar previa al embarazo; participan en familias con mayores ndices de monoparentalidad, inestables por la bsqueda de estrategias de supervivencia, conflictivas y en las que frecuentemente viven problemas de alcoholismo y drogadiccin familiar. En sectores en que mejoran las condiciones econmicas, aunque sea levemente, estos antecedentes

familiares estn presentes, pero cuantitativamente ms atenuados. Las adolescentes tienen mejores niveles de escolaridad, se embarazan en promedio ms tardamente, tienen menos antecedentes obsttricos y presentan rangos intergensicos ms amplios. En sectores socioeconmicos altos, la maternidad adolescente disminuye significativamente,aunque se discute, porque se desconoce, si el nmero de embarazos es similar y se recurre ms al aborto (para no interrumpir proyectos educacionaleso acadmicos; por presin social y salvaguardar la imagen social, etc.) y10 tienen ms acceso a mtodos de control de la natalidad y efectivamente se embarazan menos. Las investigaciones sealan que estas y estos adolescentes tienen su iniciacin sexual ms tardamente que sus pares de sectores ms desaventajados econmicamente, lo que hablara a favor de que efectivamente se embarazaran menos fiecuentemente durante la adolescencia. Ubicacin ecolgica rural. La mujer adolescente rural se ubica en los quintiles de pobreza ms bajos y es madre ms frecuentemente que la de zonas urbanas populares. Se embarazanprecozmente y la mayona tambin ha desertado de la escolaridad previo al embarazo por razones similares a las urbanas pobres: mal rendimiento escolar, desmotivacin al estudio y problemas econmicos. La rnigracin rural-urbana es muy alta para las jvenes, porque el campo no les ofrece alternativas laborales. Las primigestas visualizan la maternidad, el matrimonio o k convivencia como una buena alternativa, en trminos de mejorar su status social y ser tratadas con ms respeto en su familia. Sndrome familiar especfico. Es la presencia de familias con relaciones inestables y disfuncionales, generalmente monoparentales, en las que la adolescente ha sufrido prdidas afectivas significativas de uno o ambos padres, por muerte, separacin o abandono; o con figuras parentales ausentes o de nexos dbiles y conflictivos con la adolescente. Son familias con problemas psicosociales preexistentes al embarazo, con frecuentespeleas y mala avenencia en la pareja de padres. Las estrategias de sobrevivencia en los sectores populares, los llevan a sucesivas convivencias, a alternancia de hogares, colaborando a la inestabilidad familiar. La constante asociacin de la disfuncionalidad familiar al embarazo adolescenteplantea que el embarazo adolescente no ocurre al azar en la comunidad y para algunos sena un predictor ms importante que la pobreza. En las historias familiares aparece el embarazo prematrimonial de la madre o el ser madre soltera

como un predictor importante. Tambin el mismo antecedente en el padre y10 de hermanas, aunque menos sealado. En estudios comparativos de hermanas y hermanos menores de adolescentes embarazadas o madres, comparados con hermanas y hermanos menores de adolescentes que nunca se han embarazado, las hermanas de las embarazadas o madres, visualizan la escuela y las carreras como menos importante, son ms aceptadoras de la crianza adolescente, perciben apropiada la iniciacin sexual, el matrimonio y la crianza a edades tempranas y se enrolan en ms problemas de comportamiento. Los hermanos de las adolescentes madres o embarazadas, son ms aceptadores de la crianza no marital, le adscriben ms importancia a la crianza, perciben pocos problemas relacionados a la crianza temprana, tienen una autoestima ms baja y reportan estar ms involucrados en uso de drogas. De no hacer intervenciones preventivas, son candidatos seguros, ellas y ellos, a Fevos embarazos en esas familias. Conformando la constelacin de elementos interrelacionados est el antecedente de alcoholismo en el padre, pero aparece ms predictor el alcoholismo en la madre. Estos elementos familiares sugieren que las estrategias orientadas a disminuir el embarazo en adolescentes deberan focalizarse en mejorar el funcionamiento general de las unidades familiares, adems de proveer buena informacin sexual. Historia de abuso sexual. El abuso sexual durante la infancia est asociado a edades muy precoces de iniciacin del primer coito y del primer embarazo en las adolescentes. Tambin se asocia a abuso de sustancias cuando va acompaado de abuso fsico. Comparando adolescentes embarazadas que han tenido abuso sexual en la infancia con aquellas que no lo han tenido, se han encontrado diferencias significativas de puntajes menores en el autoconcepto, la estima personal, satisfaccin con el cuerpo, aceptacin sexual, seguridad en los pares, conformidad social, logro escolar y consistente atencin. Estos elementos las hacen ms vulnerables a la presin de otros y a postergar medidas de autocuidado personal. Otras investigaciones comparativas han encontrado que las adolescentes que informan haber sido abusadas en su infancia, tienen mayores deseos de concebir un hijo, tienen parejas que las presionan a concebir un hijo y tienen temores respecto a su infertilidad. Estos resultados sugieren que el abuso sexual en la infancia est relacionado a un riesgo enorme a la maternidad adolescente. Como medida preventiva

de embarazo es importante identificar este antecedente, trabajar en profundidad el impacto psicolgico que ha significado Y disear intervenciones psicolgicas y educativas que especficamente se dirijan al deseo de concebir en estas adolescentes. Historial de inasistencias y desercin escolar y10 desmotivacin al estudio y bajo rendimiento escolar. Este elemento pareciera ser otra constante en todas las investigaciones sobre el tema. Es importante tomar este indicador como un signo de alerta. La escolaridad es un factor protector del embarazo y de su repeticin, al mismo tiempo que es un factor que mejora las condiciones econmicas de la madre adolescente y, por lo tanto, las de su hijo.' Insercin en grupos de pares sexualmente activos. La aceptacin en un gmpo es muy importante para los adolescentes, de modo que la presin de las normas de pertenencia pueden jugar un rol importante. Conducta sexual activa. Esta se caracteriza por ser de iniciacin generalmente precoz, acompaada de gran ignorancia fisiolgica y sin recurrir a mtodos anticonceptivos. Los adolescentes no siempre tienen acceso a la planificacin familiar porque son marginados de los programas de salud reproductiva. Sin embargo, aunque conocen y podran tener alcance a algunos mtodos, pueden influir otras variables culturales y10 personales en su no utilizacin: desear embarazarse, tener sentimientos positivos y10 ambivalentes a tener un beb, necesidad de probar su fecundidad, sentimientos de invulnerabilidad (sentirse protegidas de un embarazo por la edad, por sentirse infrtiles, por creer que a ellas no les o c e ) ; evitando las relaciones coitales durante la menstruacinpor considerar que ese es el perodo frtil; tomar precauciones de uso de MAC (mtodos anticonceptivos) o solicitar orientacin al respecto es demostrar inters en lo sexual, conducta pautada culturalmente como negativa para la mujer joven en la sociedad patriarcal; temor a que los MAC pueden daar su salud fsica (producir cncer, cefaleas, gordura) o su salud reproductiva (infertilidad en el futuro). El uso del condn, uno de los mtodos ms adecuados para esta edad, es resistido a menudo por ambos miembros de la pareja: por disminuir la sensibilidad en el varn, por restarle romanticismo a la relacin, por interrumpir la fluidez del momento. Por Ultimo, tambin se puede mencionar que la adolescente asume las consecuencias de un embarazo por responsabilizarse de la transgresin de una conducta indebida. La educacin e informacin en cuanto al uso de MAC pasa por el de que ellas pueden y

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deben usar contraceptivos para estar ms receptivas a la informacin. Por lo tanto, es importante trabajar sus derechos a la proteccin eficaz de su sexualidad. Requiere tomar en consideracin sus mitos y creencias errneas y abrir un espacio participativo en las que ellas pueden analizar y elegir (dentro de lo que es adecuado a su etapa etrea) el MAC de acuerdo a sus necesidades. De este modo se puede lograr un mayor compromiso y responsabilidad en su uso.

Pareja mayor que la adolescente en 5-6 aos. Generalmente, son adultos jvenes entre 2 1 y 30 aos los progenitores de un embarazo en adolescentes. De parte de la joven existe un compromiso afectivo de enamoramiento y es su primera pareja sexual. Sin embargo, corren ms riesgos aquellas que han tenido ms de tres parejas sexuales previas. Uso de drogas: tabaco, alcohol y drogas. Hacer una indagacin de tabaquismo en las adolescentes es necesario para indagar la asociacin con otras drogas y su vulnerabilidad al embarazo. En la ltima dcada la incidencia de embarazo y uso de drogas ha aumentado. Baja autoestima. Sentimiento de ser poco aceptada, diferente o inferior, pobre concepto de si misma, inseguras. Im~ulsividad. Escaso esoacio de reflexin. dificultad para anticipar consecuencias y aprender de la experiencia. Embarazos previos. Las investigaciones sealan que, independientemente del origen del embarazo que haya tenido una adolescente, sta reanuda SU actividad sexual meses despus de su parto y los rangos intergensicos suelen ser menores a los dos aos despus del primer hijo. Un programa de control de la natalidad puede revertir esta situacin, si considera integralmente los factores psicosociales que pueden incidir en esa decisin. Los predictores psicosociales de embarazos repetidos entre madres adolescentespueden sintetizarse en los siguientes antecedentes: a) Si existe bajo nivel de apoyo social de su familia, parientes polticos, del padre del beb y otras personas, lo ms probable es que no use mtodos de regulacin de la natalidad. b) El bajo nivel de escolaridad y10 el antecedente de desercin escolar previo al embarazo, estn asociados a la conducta de no prevencin de nuevos embarazos a travs del uso de mtodos efectivos que regulen su fertilidad. c) Si la pareja muestra una actitud altamente favorable hacia el primer embarazo, tiene ms probabilidades de embarazarse nuevamente.

d) Si la propia madre de la adolescente madre tuvo su primer hijo siendo adolescente, aumentan los riesgos de nuevos embarazos. e) La pertenencia y valoracin de una familia numerosa puede servir de modelo a imitar, favoreciendo un embarazo. f) Si la adolescente tuvo actitudes positivas hacia la crianza durante su embarazo previo y10 tiene sentimientos ambivalentes sobre posponer futuras crianzas. g) Antecedentes de abortos, especialmente espontneos. h) Abuso de drogas.

Gnero. Como trasfondo cultural a todo lo anteriormente expuesto, permeando las relaciones interpersonales, se encuentra la variable gnero con mandatos y expectativas de comportamiento social y sexual diferente y desigual para varones y mujeres. El, en el plano del dominio y ella, en el plano de la obediencia y sumisin. Para ellos, probar su hombra a travs del inicio de la sexualidad lo ms precoz posible y de la mayor cantidad de coitos logrados; para ello debe presionar a su pareja utilizando diferentes mecanismos. Para ellas, mantenerse intactas hasta el matrimonio o en su defecto slo mantener relaciones coitales con aquel que ser su marido y a la cual la une un compromiso afectivo. Actitud responsable y derecho a la informacin
Simultneamente, han ocumdo cambios en los comportamientos y actitudes sexuales de sdkos y adolescentes que se han hecho ms permisivos. Estos ltimos, estn cotidianamente expuestos al impacto de los medios de comunicacin que proponen modelos de accin de alto contenido ertico, pero omiten las consecuencias de un sexo no protegido. Al mismo tiempo, existe un silencio activo de parte de la sociedad adulta a entregarles mayor informacin respecto a la sexualidad, bajo el supuesto que, de hacerlo, sera otorgarles permiso y10 estimularlos a una actividad culturalmente permitida slo en el matrimonio. Las investigaciones demuestran que, al contrario, en la medida de que a los adolescentes se les informa sobre la sexualidad y los mtodos de control de la natalidad, stos se inician ms tardamente y cuando lo hacen asumen su actividad responsablemente. De este modo, los y las adolescentes se encuentran con mensajes contradictorios, confundidos y solos, de alguna manera, abandonados a su suerte. Actan primero su sexualidad y se informan con posterioridad, a veces cuando ya es tarde, exigidos

a "cuidarse" y ser "responsables", sin tener acceso a los medios para lograrlo. Los padres consideran que son los profesores escolares los que deben asumir esta tarea o los profesionales de la salud; los profesores a su vez, consideran que debe ser la familia y10 los profesionales de la salud. Estos, la familia y10 los profesores. En sntesis, existen fuertes resistencias a trabajar conjuntamente, por desconocimiento a cmo enfrentar la tarea y a vencer los tabes sexuales que dificultan un lenguaje ms fluido en relacin al tema. El derecho reproductivo ms elemental, que es el de estar informado no se cumple. Los derechos reproductivos se defmen: a) como la capacidad de ejercer la sexualidad y la reproduccin libre de presiones y bien informada, as como la regulacin de la fertilidad; b) que las mujeres estn en condiciones de cursar su embarazo y parto en forma protegida y segura; c) que el resultado del embarazo sea exitoso en trminos de sobrevivencia y bienestar maternal e infantil. Al mirarlos en su conjunto y analizar lo que ocurre con las adolescentes, se observa que han estado excluidas de ellos. En el contexto sociocultural, que establece una jerarqua de gneros, las muchachas acceden a la relacin sexual, muchas veces, por subordinacin al hombre, con apresuramiento, en permanente riesgo de ser sorprendidas, en lugares inapropiados, con carencia de intimidad, intranquilas, inconscientes de contraer alguna enfermedad de transmisin sexual (ETS), sin informacin sexual ni acceso a mtodos de prevencin de embarazos. En su actividad coital no se cumple ninguna de las condiciones que definen una salud sexual. Cursaii el embarazo llenas cie miedo, postergando muchas veces los controles prenatales, tan importantes para la prevencin de problemas obsttricos, por ignorancia, por temor; ste transcurre en condiciones de tensin familiar y tensiones tambin por la desinformacin del proceso mismo del embarazo y del parto. Es importante sealar que durante el embarazo tienden a vivir ansiedades y angustia que se expresan en sntomas como: irritabilidad, pesadillas, cefaleas de tensin, angustia focalizada en el parto (a morirse, partirse, sufiir una cesrea sin anestesia) y en el bienestar del nio: temor a perderlo, a que nazca enfermo o deforme, desnutrido, o preocupacin por no tener con qu recibir a su beb. Un nmero importante (68%) presenta un humor depresivo como tristeza, desamparo, sentimientos de inutilidad y un 42% presenta sntomas depresivos significativos en el tercer trimestre del embarazo y en el posparto. Si recibe apoyo de su madre o del progenitor del embarazo, disminuyen las tasas de depresin. El identificar aquellas adolescentes con

altos niveles de stress y conflicto y bajos niveles de apoyo ayudar a identificar a aquellas que es. en particular riesgo de sntomas depresivos.

Consecuencias biopsicosociales del embarazo en la adolescente y su hijo Crisis emocionales. El embarazo en adolescentes en s representa una situacin de riesgo emocional por lo que se recomienda su atencin multdisciplinaria para alcanzar buenos resultados personales, sociales y obsttricos en la adolescente y en el recin nacido. Para lograrlo, es importante proporcionar una asistencia global e integral, d e m & del soporte afectivo y emocional a la joven desde su gravidez. Desde el momento en que la adolescente ma su embarazo se ve enfrentada a una sucesin de crisis, continuadas en el tiempo y10 simultneas y10 superpuestas unas con otras, que le exige un esfuerzo adaptativo muy grande y serias repercusiones emocionales: crisis por el impacto psicolgico y fsico del embarazo mismo; crisis familiar al informar su situaciny todo el estrs que eso le significa; crisis por el abandono de sus actividades juveniles, interrupcin de sus metas y expectativas de vida; crisis por iniciar una vida en pareja frente a la cual no est preparada, situacin difcil de por s o de sufiir el abandono de la pareja; crisis por convivir con su nueva familia poltica, separndose de su familia; crisis por el nacimiento del hijo, situacin demandante que cambia completamente el eje de su vida, ante lo cual no est preparada ni psicolgica ni emocionalmente y, a veces, ni siquiera fsicamente. Para sobrellevarlas requiere de gran apoyo, contencin y orientacin y la cercana de su familia, especialmente de su madre, y la del progenitor de su embarazo. En el trabajo con adolescentes embarazadas es importante incluirlos para obtener mejores resultados psicolgicos y obsttricos. Ilegitimidad y abandono. El embarazo, generalmente es indeseado, se inicia en la casi totalidad de las jvenes estando solteras y los porcentajes de "ilegitimidad" han aumentado en todos los pases en que el fenmeno existe, especialmente en aquellos donde no hay programas de planificacin familiar de acceso fcil para los adolescentes ni legalizacin del aborto. El abandono del progenitor y la ilegitimidad desprotegida, est relacionada con la mayor mortalidad infantil y contribuye a la reproduccin intergeneracional de la pobreza. Los datos muestran que, especialmente en los pases en desarrollo, la mortalidad infantil de los hijos ilegtimos en el primer ao de vida es mayor que la de los legtimos y que, la de los hijos ilegtimos de madres adolescen-

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tes es la ms alta. Son hijos que nacen sin la debida proteccin paterna para un desarrollo futuro. Si los padres son casados, el mismo hecho tiene interpretacin diferente y eso coloca el tema en un plano polmico, porque bajo la apariencia legal del matrimonio pueden esconderse situaciones problemticas, especialmente psicosociales, para la mujer joven y su hijo, ligadas al machismo y a las condiciones de vida, que pueden pasar desapercibidas al no ser tan dramticas como el riesgo de vida descrito para los hijos de las adolescentes solteras, como es la violencia fisica hacia la joven. Riesgos de morbilidad y mortalidad. Desde un punto de vista biomdico se sabe que la adolescente embarazada y su hijo corren mayores riesgos de morbilidad y mortalidad comparada con grupos de mujeres de 20 y 35 aos, especialmente si la adolescente tiene menos de 16 aos de edad y su embarazo est ms cerca de la menarquia. Dadas las consecuencias mdicas que tiene el embarazo para la adolescente y su hijo, ambos son considerados de alto riesgo. Esta situacin plantea especficamente un problema de salud de la mujer joven, ya que ella presenta una condicin de riesgo adicional de enfermarse o monr en el cumplimiento del papel biolgico de la reproduccin humana, que no ocurre con el progenitor, su pareja. Por la identificacibn de esta situacin es que hoy en da se afirma que la mujer, independientemente del tiempo o lugar, debe ser objeto de priorizacin en el cuidado de la salud, mucho ms si es una adolescente. Habra que agregar su condicin de pobreza en un pas subdesarrollado. La probabilidad de morir en el parto en los pases subdesarrollados es 1 en 15 a 1 en 70, mientras que en los paises industrializados el riesgo de monr en el parto es 1 en 3.000 a 1 en 10.000. En relacin al hijo, la mortalidad en el primer ao de vida de nios nacidos de madres menores de 20 aos no es slo una mortalidad perinatal que pudiera justificarse en la mayor dificultad de parto en una mujer an en desarrollo, sino que se manifiesta tambin en los 11 meses que siguen a las primeras cuatro semanas, lo cual plantea un problema de salud pblica y social tambin en los hijos de madres adolescentes. Habra que agregar que el crecimiento estatura1de los hijos de adolescentes a los 18 meses se deteriora con el tiempo y sigue acentundose a los 30 meses de vida, coincidiendo con un mayor deterioro del nivel socioeconmico de la madre adolescente y una menor ingesta proteica de sus hijos, al compararlos con los hijos de adultas. En un seguimiento a los seis aos de nacidos los hijos de adolescentes de estratos socioeconmicos bajos, el 23% de los hijos primognitos presentaban dficit

nutricional crnico, medido por la talla por edad, un 5% presenta dficit nutricional agudo, medido por la variable peso y talla, y un 9% ya ha repetido curso entre aquellos hijos que tienen 5 y 9 aos. Tambin es conocido que la intervencin mdica precoz puede disminuir-los riesgos de patologas orgnicas y de defunciones tanto en la progenitora como su hijo. Sin embargo, es importante-sealar que estos riesgos estn fuertementeinterrelacionados con aspectos sociales, econmicos y culturales. Por nombrar slo algunos: baja escolaridady bajo coeficiente intelectual de la madre adolescente, estado civil soltera e ilegitimidad del hijo, baja edad del progenitor, bajo nivel socioeconmico, prcticas alimenticias de la embarazada, abandono del progenitor, caractersticas del hogar, de apoyo familiar, bajos ingresos obtenidos en la actividad laboral de la madre adolescente y otras carencias largas de enumerar, que muchas veces interfieren con las mejores intervenciones tcnicas. La ruralidad, en comparacin con madres urbanas, influye en el porcentaje de recin nacidos de bajo peso (menos de 2.500 g) y en aquellos nacidos con peso insuficiente (2.50 1-3.000 g), especialmente si la madre es menor de los 18 aos de edad. Estos pesos subnormales implican graves riesgos de morbilidad y secuelas nutricionales. De hecho, la mortalidad infantil (en menores de l ao) es proporcionalmente mayor en hijos de madres menores de 20 aos en el sector rural que en los sectores urbanos. Con la "ilegitimidad" ocurre algo similar, es mayor en el sector rural. Los factores sociales interrelacionados a mayores riesgos de morbimortalidad tanto de la madre como del hijo, como son la edad de la madre, su escolaridad, la condicin de estabilidad familiar y el alcoholismo familiar, estn ms presentes mientras ms pobre es la adolescente y agrava las condiciones sociales, econmicas y familiares preexistentes. Todos estos antecedentes sugieren lo ya sealado anteriormente, que las intervenciones en uno u otro sector tendrn que ser parcialmente diferentes. Se enfatizar ms, por ejemplo, la bsqueda de soluciones sociales y econmicas para las mls pobres, coordinndose integral e intersectorialmente con polticas sociales de Gobierno. En stas deber priorizarse acciones en mujeres jvenes embarazadas, pasando por programas de atencin especficos para adolescentes, hasta adecuar intervenciones educativas a fases del desarrollo adolescente que an permanecen en etapas concretas del desarrollo cognitivo. Desventajas sociales y econmicas. Las madres adolescentes ms pobres y con menor escolaridad no slo trabajan menos y tienen trabajos peor

remunerados, sino que tambin tienen menores opciones de salir de la desventaja econmica y social a travs de las alternativas del matrimonio. Las madres adolescentes ms pobres y menos educadas presentan mayor riesgo de escoger progenitores que no aportan o abandonan al hijo y de permanecer en la condicin de madres solteras, con todo el rechazo social que esta situacin conlleva y la tensin familiar que ella genera. Es posible que el hijo reciba menos atencin de parte de la madre y otros familiares o reciba atencin de peor calidad. De hecho, la actitud negativa al embarazo es mayor en las adolescentes solteras que en las casadas. Estimulacin y desarrollo cognitivo del hijo. Las privaciones econmicas crean circunstancias adversas para el desarrollo intelectual de los hijos, al restringir la cantidad global de estimulacin que el nio recibe y disminuir las posibilidades de adquirir los alimentos que constituyen la dieta necesaria. Pareciera producirse una especie de circuito negativo en el que, por una parte, la familia no cuenta con los recursos necesarios para adquirir los alimentos suficientes, lo que lleva a que el nio pronto presente signos de desnutricin y, por otra parte, la desnutricin hace al nio ms pasivo y menos estimulante para la madre, con lo cual ella tambin le presta menos atencin socioafectiva, lo que a su vez refuerza la pasividad del nio. En el contexto social en que se desarrollan, las expectativas educacionales son menores (como mecanismo adaptativo a las barreras educacionales aue viven los sectores pobres), y con padres menos escolarizados se proporciona una estimulacin cognitiva deficiente a ioshijos. Estos nios poco esti&ulados, mal nutridos y con desarrollo cognitivo ya menoscabado, no son alumnos destacados. Es probable que ni siquiera logren terminar sus estudios (aunque al nacer hayan sido potencialmente aptos), en parte por ingreso precoz al trabajo y en parte por limitaciones intelectuales, y falta de expectativas al respecto. El embarazo en la adolescencia es sociognico e intensifica las condiciones precarias y la transmisin de la pobreza. Seguridad social y laboral. Las condiciones de vida de las jvenes y sus familias de los sectores populares estn fuertemente influidas por las ocupaciones de los jefes de hogar, consideradas como "marginadas" desde el punto de vista de la economa urbana industrial . El denominador comn de todas estas ocupaciones es la falta de seguridad social y econmica, los bajos ingresos, el hacinamiento y el sentimiento de estancamiento por ms esfuerzos que hagan. El hacinamiento crea tensiones, irritabilidad, agresividad, y un intenso deseo fmstrado de concre-

tar el ideal de casa propia y el de ser "duea de casa" con que la cultura impregna a la mujer. Si se casan, generalmente lo hacen con parejas que repiten el status ocupacional de sus padres, las ms de las veces viven de allegados en casas de sus suegros y10 padres, intensificando an ms el hacinamiento descrito y desequilibrando ms todava las precarias condiciones de la vivienda y del grupo familiar. Por lo general, constituyen matrimonios apresurados y10 forzados, de mucha exigencia adaptativa para la joven, quien debe renunciar, por presin social, a muchos interesesjuveniles y que generalmente ven frustradas sus expectativas idealizadas de ser esposas y madres. Por lo general, son matrimonios de corta duracin. Son muchachas que pasan bruscamente de niashija dependientes a madres obligadas, igualmente dependientes, sin tener espacio ni tiempo para crecer como personas y sin tener derecho a un perodo de "moratoria social", caracterstica de la adolescencia de sectores socioeconmicos ms aventajados. Frecuentemente no estn preparadas para ser madres y aceptan con resignacin y sin ella, un embarazo no planificado. Muchas veces, proyectan que el hijo ser una fuente de satisfaccin a sus carencias afectivas, las que se ven permanentemente frustradas, por la dependencia y demandas de ste. Se describe una relacin con el hijo en la que prevalecen actitudes de crianza autoritarias. Existen estudios que sealan que el 58% de los nios golpeados corresponde a hijos de padres adolescentes, generndose otro problema social, los nios maltratados. El maltrato infantil est fuertemente asociado a la ausencia de adultos que orienten y apoyen la actividad de crianza de la madre joven. Cuando sta recibe educacin y adquiere destrezas en el cuidado del hijo, aumentan sus sentimientos de competencia y satisfaccin maternal y mejoran sus relaciones con el hijo. En Chile, se describe que el 54% de los nios que ingresan a hogares de proteccin por abandono tardo (5 a 6 aos de edad), colocados por el Servicio Nacional de Menores, son hijos de madres adolescentes que se declararon incapaces de asumir su cuidado, cuando se ven exigidas por mayores demandas econmicas que significa el ingreso a la escolaridad del hijo, sumado a los otros hijos que ya han ido naciendo. Aborto en la adolescencia Otra consecuenciabiopsicosocial importante del embarazo en la adolescencia es el aborto. Las adolescentes menores de 18 aos de edad, tienden a tener abortos espontneos ms frecuentemente que las adultas.

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PSIQUZATRZA D E L N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E

E M B A R A Z O EN A D O L E S C E N T E S Y S A L U D MENTAL

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El nmero de abortos provocados antes de los 19 aos ha aumentado significativamente en los ltimos 5 aos. Existe una estrecha relacin entre pobreza y aborto, pero la funcin del aborto es diferente por estratos sociales. En aquellos pases donde el aborto es ilegal, como Chile, se obtiene la informacin del registro de hospitalizacionespor complicaciones de aborto sptico. Aproximadamente, una de cada diez mujeres hospitalizadas por esta causa son menores de 20 aos y se calculan ms de 4.000 abortos al ao en este gmpo etreo. Al recurrir a esta prctica ilegal, la adolescente de escasos medios econmicos, se expone, al igual que la mujer adulta pobre, a una situacin clandestina que pone en riesgo su vida, dadas las condiciones en que esto ocurre: maniobras abortivas en manos poco expertas, en lugares inapropiados desde el punto de vista higinico, etc. La adolescente de estrato social alto estara ms protegida, ya que puede acudir a clnicas de alto costo econmico que le ofrecen ms seguridad mdica. El tema es complejo y slo se conoce la punta del iceberg. Otros riesgos, agregados al anterior, es que las adolescentes acudan muy tardamente al aborto, por temores sociales a exhibir su embarazo, y se expongan a abortos en el segundo trimestre. Una variable importante es quin toma la decisin del aborto. Si la toma la adolescente, con autonoma, la reaccin postaborto se describe como de alivio; pero si accede por presin de sus padres o de su compaero sexual, es ms probable que tenga repercusiones emocionales negativas y ms duraderas. Embarazo adolescente por violacin sexual La violacin es un problema de ndole social y legal, que algunas veces tiene como consecuencia un embarazo, que agrava la situacin emocional, porque se agrega al impacto de la violencia sexual. En Chile, se ha pesquisado que un 10% de adolescentes embarazadas lo ha sido producto de una violacin. El grupo de adolescentes embarazadas violadas estn ms propensas a la depresin que las adolescentes embarazadas no violadas. Llama la atencin que en el autoconcepto no hay diferencias significativas entre estos dos grupos: ambos estn bajos. Esto parece confirmar, una vez ms, que el embarazo en s, representa una situacin de riesgo emocional. Se sabe poco sobre este tema tan importante, por lo que se sugiere desarrollar y probar una metodologa para medir la incidencia de la violencia sexual dentro del total de embarazos que ocurren en la poblacin adolescente; inventariar y analizar la informacin existente sobre adolescentes vctimas de

una violacin sexual; elaborar recomendaciones a las instituciones pblicas y privadas a cargo de los programas de salud sexual y reproductiva, sobre la informacin mnima a recolectar, que facilite una medicin ms real del vroblema y - vresentar recomendaciones para un plan de accin que conduzca a la disminucin de la ocurrencia de violaciones sexuales en las jvenes. Algunos centros de salud reproductiva han trabajado la adopcin como medio de paliar un problema que constituye una de las situaciones de mayor violencia a la intimidad e integridad de las mujeres.
A

CONSi?ERACIONES FINALES El embarazo adolescente es un problema complejo y heterogneo. Compromete desde la vida de la madre y su hijo hasta la supervivencia de la humanidad, pasando por la intensificacin de la pobreza y problemas sociales. Requiere diferenciar programas preventivos: dirigidos a adolescentes no activos sexualmente, de modo que posterguen su iniciacin, de aquellos sexualmente activos; en stos, el problema es la prevencin de embarazos. Centrarse en aquellas y aquellos con actitudes positivas hacia el embarazo y la crianza en la adolescencia. Incorporar en la anamnesis de los y las adolescentes los factores psicosociales, los factores de riesgo y la sexualidad. Esta ltima, generalmente, se omite. Establecer diferencias en la adolescencia temprana, media y tarda y evaluar su desarrollo cognitivo y psicosocial, para adecuar las intervenciones a sus caractersticas. Trabajar con la familia e incorporar al progenitor desde el embarazo. BIBLIOGRAFIA Alvarado R. Comunicacin personal. 1991. Archie CL et al. Positive smokinghistory as a preliminary screening device for substance use in pregnant adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997; 10 (1): 13-7. Aurelius S. Comunicacin personal. 1991. Barzelatto J. Reflections about ethics and human reproduction andthe sence ofthe conference.In: Bankouski Z, Barzelatto y Caprn AM. Ethics and human values in family planning. Ginebra: CIOMS, 1989. Bragg EJ. Pregnant adolescents with addictions. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1997: 26(5):577-84. Burrows R, Muzzo S. Hijos de adolescentes. En: Burrows R, Muzzo S. El adolescente chileno. Santiago,Chile: Ed. Universitaria, 1986. Covington DL et al. Improving detection of violence a-

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ABUSO D E ALCOHOL Y DROGAS

ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS

J O S E ANTONIO ARIAS

Este captulo trata de los mtodos de diagnstico, de los factores de riesgo y de proteccin, y de las alternativas de tratamiento del abuso del alcohol y otras drogas en los nios y los adolescentes, poniendo un especial nfasis en la importancia de diagnsticos ms tempranas y la necesidad de servicios de tratamiento con profesionales sensibles y formados para atender a distintas poblaciones en cuanto edades y otras caractersticas, adems de la importancia de la mayor especificidad de las tareas de prevencin y la imprescindible evaluacin de las acciones que realizamos en todas estas reas de la prestacin de servicios. Destacamos tambin la importancia de contar con datos epidemiolgicos de cada pas y ms especficamente de cada comunidad para la mejor planificacin de nuestras acciones de salud en relacin con los problemas causados por el abuso y la dependencia del alcohol y otras drogas. El abuso y dependencia del alcohol y otras drogas es un fenmeno que contina en expansin de acuerdo con numerosos datos estadsticos recientes. Esto puede atribuirse a las contradicciones de nuestra cultura denominada occidental que contiene sectores que buscan reducir la prevalencia e incidencia de estos graves problemas de salud y seguridad pblicas, y tambin incluye a otros que son promotores de la venta y la induccin al consumo de estas sustancias tanto legales como ilegales por nios y adolescentes sin importarles las consecuencias. Hay, adems, una tercera clase de personas que permanece indiferente a la expansin del problema, como si no se percataran de que en algn momento a todos nos toca una parte de la tragedia, aunque sea, indirectamente, a travs del aumento de la violencia, y de los costos generales de salud que en algn momento generan estos pacientes.

EPIDEMIOLOGIA Y LA SIGNIFICACIONDEL PROBLEMA DEL ABUSO DEL ALCOHOL Y DROGAS EN LA SOCIEDAD ACTUAL La epidemiologa es una disciplina que se ocupa de la recoleccin de datos que permiten conocer la frecuencia, la distribucin y la evolucin o las tendencias con que se presenta un fenmeno o problema en una comunidad o poblacin determinada y en un tiempo dado. En el caso de las drogas legales e ilegales, tal como lo seala Tapia nos permite saber "la dimensin social de las adicciones". Esto es, en qu medida se han expandido en una sociedad, y cules son las enfermedades o trastornos con los cuales se asocian aumentando la gravedad del problema de salud del sujeto y los costos sociales. Adems de los costos relacionados con la salud, existe un malestar y un costo relacionado con las violencias asociadas con el abuso y la dependencia del alcohol y drogas que no es fcil de estimar pero que es muy alto en todas las sociedades. El uso de alcohol y drogas por parte de nios y adolescentes se reporta en expansin en la mayoria de los pases llamados "occidentales". Y mientras se logra la reduccin de las cifras relacionadas con alguna sustancia se denuncia el aumento del abuso de otras. En la mayora de los pases se reporta que la edad de inicio es cada vez ms temprana es por ello que en la actualidad, adems de la grave prevalencia e incidencia en los llamados nios de la calle, hay cada vez ms nios, preadolescentes y adolescentes que abusan de alcohol y drogas. Y esto a pesar de los programas de prevencin en diferentes pases que han tenido escasa cobertura, incidencia, eficacia, o una combinacin de todos estos factores. En algunos pases el abuso de alcohol por parte de adolescentes, as como de algunas drogas ilegales como la marihuana, se ha generalizado tanto que para algunos autores esto plantea la cuestin de

hasta dnde se puede calificar de patolgico o de "normativo" el uso de estas sustancias por parte de nios y adolescentes. No obstante, para otros como el Grupo de Trabajo de Grant publicado por NIDA el hecho de que el uso de estas sustancias sea ilegal para nios y adolescentes las convierte en un fenmeno de abuso y, en consecuencia, desadaptativo en relacin a las sociedades llamadas occidentales. El abuso de alcohol llega a cifras cercanas al 45% en la poblacin general en algunos pases, en tanto que hasta el 90-92% de los adolescentes experiment (lo cual significa que se intoxic o abus si es menor) con alcohol en algn momento de su adolescencia. Para la marihuana las cifras son menores pero llegan hasta cerca del 35% en adpiescentes experimentadoresen algunos paises, aunque tanto para el alcohol como para la marihuana las cifras de dependientes son mucho menores y las de abusadores es una categora ms difcil de delimitar pero que para el alcohol podra estar entre el 29% en los adolescentes mayores para descender entre los adultos al 10%. El uso de los inhalantes alcanza cifras altas en varios pases y hasta el 10-15% reconoce haberlos usado entre los adolescentes de Estados Unidos, y constituyen un grave problema de Salud Pblica entre los nios de la calle en Amrica Latina. El uso y abuso del tabaco tambin crece entre los nios y adolescentes de la mayora de los pases a pesar del descenso experimentado entre los adultos de los Estados Unidos. El uso, abuso y dependencia de las otras drogas ilegales es menor pero sus repercusiones sociales son graves por su gran potencial adictivo como en el caso de la cocana o los opiceos. Las cifras de dependientes sin embargo no llega al 0,5-5% en la poblacin de adultos, variando de acuerdo a las sustancias. En nios y adolescentes debe ser an menor y no existen estudios a escala latinoamericana que exploren abuso y dependencia en todos los pases. En muchos de ellos apenas se conocen los datos sobre el uso de las distintas sustancias. Sin embargo, otros pases con ms desarrollo en su sistema de salud y sus capacidades de investigacin, tienen realizados estudios en distintas poblaciones que muestran cifras de abuso y dependencia para algunas poblaciones y ciertas sustancias. La diferenciacin entre el uso que se puede considerar "normal" y el abuso es la ms difcil de hacer. Es tal vez por ello que se presenta con tanta frecuencia, para no decir que es universal, un retardo de unos cinco aos entre el inicio del uso o el abuso y el momento en que el adolescente es generalmente trado a la consulta (ms raramente la pide l mismo) cuando ya existen repercusiones clinicamente significativas en varios aspectos de su personalidad y su vida mental y relacional.

IMPORTANCIA DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Una de las dificultades ms frecuentemente encontradas en Amrica Latina era la carencia de estudios epidemiolgicos sobre el uso, el abuso y la dependencia al alcohol y otras drogas. En la ltima dcada se ha producido un progreso irnportante en este sentido en la mayora de los pases latinoamericanos y se han realizado encuestas nacionales sobre la situacin del uso del alcohol y las drogas, en muchos casos con la cooperacin tcnica y financiera de organismos internacionales o de agencias del gobierno de los Estados Unidos como el NIDA (National Znstiute on Drug Abuse) o US AID (Agencyfor Internatianal Development) o de la Comunidad Europea, las Naciones Unidas y otros. Una modalidad muy importante, adems de la encuesta nacional que es de las que proporciona ms informacin, pero es ms costosa, es el desarrollo de las llamadas redes de vigilancia epiderniolgica en abuso de alcohol y drogas. El propsito bsico de estas redes de vigilancia epidemiolgica es recopilar, compartir y diseminar informacin confiable acerca del abuso y la dependencia de drogas en una comunidad o ciudad. Esta informacin permitir saber qu clase de drogas son utilizadas en una comunidad en particular y quienes son los usuarios de estas drogas. Se puede tambin recoger informacin que permitir efectuar algunas inferenciasacerca de cules son las consecuencias del consumo de estas diferentes drogas por las distintaspoblaciones. Otra informacin muy importante que pueden proveer estas redes de vigilancia epidemiolgica cuando estn establecidas y se tienen datos de diferentes aos, son los patrones de consumo y su variacin a travs del tiempo. La formulacin racional de los planes y programas de tratamiento y de prestacin de servicios para las distintas poblaciones de abusadores y dependientes de alcohol y drogas debera partir de la informacin proporcionada por estas redes de vigilancia epidemiolgica que se establecen en las distintas comunidades. Lamentablemente, todava sucede en algunos pases y en ciertas comunidades latinoamericanas ms que en otras, que los planes y programas de tratamiento y de prestacin de servicios para los abusadores y dependientes de las distintas edades son realizados sin un adecuado anlisis de las necesidades de las comunidades en las cuales van a ser aplicados. Es por esta razn que esta relacin entre la investigacin y la formulacin de las polticas pblicas sobre abuso de alcohol y drogas debera ser muy estrecha aunque no siempre se produce.

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EPIDEMIOLOGIA Y CLINICA Los datos aportados por las redes de vigilancia epidemiolgica deben servir tambin para ayudar a pensar en los diagnsticos clnicos y a tener presente las necesidades de nuevos enfoques en la formacin de los profesionales ante la aparicin de nuevas drogas y/o nuevas formas de abuso de las mismas. Es ms probable que se pueda sospechar y alcanzar el diagnstico de abuso, y an de dependencia, de una sustancia si se sabe que la misma es usada en una comunidad determinada y las formas en las que es utilizada. De esta manera se pone de manifiesto tambin la necesidad de compartir informaciones y del enfoque interdisciplinario imprescindible para tratar el abuso del alcohol y las otras drogas en todas las poblaciones, incluida la infanto-juvenil. Obviamente, los pediatras, psiquiatras, o psiclogos mejor informados de las drogas y formas de consumo predominantes en una comunidad determinada sern los que tendrn mejores posibilidades de plantearse Ia posibilidad del uso, abuso o dependencia de la misma ante un nio o adolescente que presenta ciertos sntomas o signos que tienen una relativa falta de especificidad. El trabajo de diseminar la informacin epidemiolgica debe por ello ser cumplido adecuadamente, adems de la formacin de los profesionales de la salud para detectar los casos de abuso y dependencia del alcohol y las otras drogas. Como L o sintetiza muy bien el material del NIDA antes citado el propsito de la evaluacin de necesidades es: - Definir los problemas. - Determinar la magnitud de los problemas. - Identificar los servicios actualmente existentes para atender a los problemas relacionados con el abuso del alcohol y drogas para las distintas poblaciones. - Identificar la demanda de estos servicios. - Determinar la falta de cobertura de ciertos problemas o poblaciones. - Definir qu servicios y coberturas son necesarios para resolver las carencias y ayudar a priorizar los problemas para que los planificadores en salud y los responsables de los presupuestos estn mejor equipados para destinar apropiadamente los recursos. CATEGORL4S DIAGNOSTICAS Se cuestiona la validez de las categoras diagnsticas utilizadas por el DSM IV y el CIE-10 para los trastornos relacionados con sustancias, especialmente, como se indic antes, L a categona de abuso o uso nocivo.

Es importante, sin embargo, destacar que el DSM IV clasifica los trastornos relacionados con sustancias (se prefiere agregar "psicoactivas"), en trastornos por uso o consumo de sustancias, que incluye el abuso v la dependencia; - v - los trastornos inducidos por sustancias que incluyen a la intoxicacin, la abstinencia y otros cuadros desencadenados por el uso de estas sustancias psicoactivas a partir de la predisposicin del sujeto (en este caso del nio o adolescente). Entre estos itimos se incluyen las depresiones, trastornos del sueo, delirium, trastornos psicticos de la alimentacin, adems del trastomo amnsico inducido por las sustancias psicoactivas. Aunque no hay sntomas o signos especficos para detectar en la clnica si un nio o adolescente est abusando o dependiendo de estas sustancias, lo fundamental es mantener la sospecha de que hoy en da, cuando un paciente se presenta a la consulta con alteraciones significativas en cualquiera de las reas del comportamiento, del afecto y de sus capacidades cognitivas (luego de haber tenido un nivel o rendimiento normal) se deben investigar los trastornos por uso de sustancias psicoactivas. En la actualidad, como se seal en otro lugar, la confirmacin de nuestras sospechas, que pueden surgir de los instrumentos de evaluacin estandarizados, se hace ms fcil por la disponibilidad de sensibles anlisis de laboratorio en orina o sangre. A pesar de las consideraciones anteriores, a continuacin se transcriben las definiciones relacionadas con abuso, dependencia e intoxicacin del DSM IV, dado que se encuentran entre las ms utilizadas. El DSM IV define como dependencia de sustancias a un patrn desadaptativo de consumo de una sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos. Establece siete criterios, destacando que se necesita contar con por lo menos tres de ellos para hacer el diagntico y una duracin mnima de 12 meses de los mismos. El abuso es definido de similar manera, pero exige la presencia de uno solo de los tems o criterios por un perodo de 12 meses. La idea o el concepto central del abuso o la dependencia es que el nio o adolescente pierde su adaptacin, y la continuidad de su desarrollo en algunos aspectos, y experimenta, aunque pueda querer negarlos u ocultarlos, malestares o prdida del rendimiento en algunas reas de su funcionamiento mental, relaciona1 o social. La intoxicacin es definida como un sndrome reversible especfico de una sustancia debido a su exposicin o ingestin reciente, destacndose que diferentes sustancias pueden producir sndromes idnticos o similares. La abstinencia es definida como la presencia de

un sndrome especfico asociado a una sustancia

debido al cese o reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades. EL CRECIENTE USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN NIAs Y ADOLESCENTES La experimentacin con el alcohol se expande en los jvenes y tambin, cada vez ms, entre las jvenes adolescentes que obtienen de esta manera una "ventaja" poco saludable de las mayores libertades y del menor control parental conseguido a partir de las luchas feministas en reclamo de igualdad. En general, en la mayona de los pases occidentales, las nias y adolescentes han obtenido tambin una creciente igualdad para sus "salidas" diurnas y nocturnas con o sin el consentimiento, pero con la tolerancia parental, y una gran presin de la "nueva cultura". Aunque esto ha desatado en varios pases de Amrica Latina discusiones y aun algunas timidas leyes u ordenanzas de control de permanencia de los menores en las discotecas o en las calles, la realidad es que es en Estados Unidos donde se han puesto en vigencia verdaderos "toques de queda" para menores que consiguieron reducir en varias ciudades algunas de las consecuencias adversas de las experimentaciones con alcohol y drogas, especialmente amparadas por la llamada "noctumidad". Es as que en varias ciudades de los Estados Unidos se ha comprobado que el limitar la presencia de menores en las calles y establecimientos pblicos hasta la medianoche o hasta las 23:OO h ha disminuido significativamente las tasas de asesinatos cometidos por adolescentes O contra adolescentes y tambin la de accidentes, as como otras faltas, delitos y numerosas otras conductas destructivas o autodestructivas incluyendo el suicidio. El fenmeno se extiende cada vez ms en toda Latinoamrica y en los dems pases occidentales, a partir de sus comienzos con los anuncios de compaias tabacaleras induciendo a las mujeres a h a r como un "smbolo de independencia9'paraextenderse en la actualidad al alcohol y an a las drogas ilegales. En la mayora de los pases la prevalencia y la incidencia del uso, abuso y dependencia entre ambos gneros, que diferan de 1 a 5, tienden a acercarse cada vez ms, logrndose ya la igualdad de uso, abuso y aun dependencia en algunas comunidades. Aunque en algunas comunidades latinoamericanas an se puede detectar la persistencia de los modelos tradicionales de las funciones y roles para cada uno de los sexos, con el correspondiente factor de menor exposicin de las jvenes, la tendencia

que se va haciendo predominante es la que describe una escalada hacia la igualacin de las tasas en parte promovida por la industria de las drogas y por otra por la llamada industria del espctaculo o de los clubes nocturnos que en la actualidad aceptan y an promueven que vayan mujeres solas o en grupos. Hay que destacar adems que el efecto del alcohol y, presumiblemente, el de otras drogas, es ms intenso y detenorante en las mujeres que en los hombres por razones metablicas (dependientes del diferente sistema endocrino) y no solamente por razones psicosociales o comunitarias. GENESIS DEL ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS Ya no existen dudas en la actualidad acerca de que el componente gentico marque la severidad de la dependencia y en consecuencia estemos, como de antemano, ant dos poblaciones diferentes, o con distinto nivel de vulnerabilidad en funcin de la distinta capacidad de metabolizacin de las sustancias. Esto significa que est comprobado que influyen factores de vulnerabilidad o predisposicinbiolgica adems de los psicosociales y comunitarios. Se puede indicar entonces que en la gnesis de los trastornos de adiccin a sustancias psicoactivas intervienen: - factores biolgicos; - factores psicolgicos; - comunitarios: el bamo en que se vive es el indicador ms claro acerca de qu tipo de drogas se pueden consumir y el probable patrn de consumo; - sociales: en el sentido de la influencia de la sociedad ms amplia que acta sobre la comunidad en la que vive el sujeto. En funcin de la evidencia acumulada, algunos autores proponen tambin en la actualidad diferenciar los factores de riesgo para el abuso de alcohol, y, posiblemente, de otras drogas de aquellos que conducirn a la dependencia y que estaran marcados, en este ltimo grupo, por una carga gentica imprescindibleque, sin embargo, debe interaccionar con los factores ambientales para activarse omantenerse inactiva. Aunque como lo seala muy bien Materazzi la apertura hacia la participacin social es un componentefundamental de la def~cinposible de salud mental, en este caso esta mayor apertura de las adolescenteshacia lo social no puede ser adecuadamente incorporada o integrada a la personalidad por falta tal vez de ayuda parental y social. Las conduce hacia actividades y comportamientos autodestmctivos que son protegidos por sectores sociales que lucran con ellos. Divulgados, inducidos y defendidos por amplios sectores de los medios ma-

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sivos de comunicacin que tienen como clientes a estos sectores que lucran con las drogas legales o son ganados por la ideologa de pseudolibertad que forma parte del marketing de las compaas fabricantes de drogas legales y, por supuesto, de los distribuidores o dealers de drogas ilegales que promueven la salida del control parental y familiar. LA PERSONALIDAD PREADICTWA Una discusin que, de alguna manera, se relaciona con la referida a los factores de riesgo y de proteccin es la que se refiere a la existencia o inexistencia de lo que muchos autores llaman una personalidad preadictiva. Existen algunos autores, apartir de la postulacin del alcoholismo como enfermedad "primaria" y, eventualmentetambin de las dems adicciones, que piensan que pueden darse sin ningna personalidad premrbida o preadictiva. En este caso el nfasis de la determinacin del alcoholismo y del abuso del alcohol y otras drogas se pone en ciertas carencias o disfnciones'biol6gicasque se desencadenaran ante situaciones de estrs incrementado. Se usa por analoga, en este sentido, la diabetes infanto-juvenil, de desarrollo temprano y que es la forma que tiene una indiscutible base y determinacin biolgicas y hereditarias. Hay muchos elementos que indican que no cualquiera se puede volver un dependiente y que, desde tasas muy altas de abuso de alcohol en la adolescencia (entre el 90-92% alguna vez durante la adolescencia y hasta el 3 5 4 5 % en los adolescentes mayores), estas tasas descienden mucho y tienden hacia el 10% de abusadores y un 1 a 5% de dependientes en los adultos que ya estn con una personalidad mas estable y ms adaptada socialmente. FACTORES DE RIESGO Factores psicolgicos de riesgo Los rasgos de personalidad y de comportamiento ms frecuentemente observados en los jvenes abusadores, dependientes o de alto riesgo son: - Una tendencia marcada a la dependencia (o falta de adecuada autonoma o individuacin correspondiente a la edad). - Impulsividad (dificultad para controlar los impulsos, tanto agresivos, como sexuales, y todos aquellos relacionados con la descarga del odio o de la obtencin de satisfacciones). - Dificultad para controlar los impulsos a pesar de tener conciencia de que satisfacerlos va a produ-

cir consecuenciasnegativas tanto desde el punto de vista de la salud biolgica, psicolgica o social. Estos niveles estn en parte ligados a factores genticos tal como se seal anteriormente. La gentica marcara la magnitud de trabajo (intensidad) y la cantidad de enzimas y neurotransmisores que un sujeto pone en accin ante diversos estmulos (esto es lo que en psicologa se tenda a llamar el temperamento). - Dificultad para obtener satisfacciones saludables, como alternativa a la sensacin de "vaco" o de no vala (desvalorizacin del s mismo) que muchos de estos nios y adolescentes sienten y que tratan de ocultar, o calmar con el uso inadecuado de las sustancias psicoactivas. - Trastornos m& o menos severos de la autoestima que tienden a insistir y a requerir dosis cada vez ms altas en los periodos de ms estrs o conflictos y cuando hay tolerancia de las drogas. El trastorno de la autoestima, muy frecuente en estos nios y adolescentes est ligado a las depresiones llamadas narcissticas (es decir, a la imagen negativa de s misma, adems de los factores biolgicos constitucionales). - Carencia de una imagen suficientementeintegrada de s mismos (lo que E. Erickson llamaba trastornos de identidad). Esta falta de una imagen adecuadamente integrada es caracterstica de los trastornos severos de personalidad, especialmente de los borderline, que tienen un ncleo depresivo importante con rasgos psicticos que tienden a desencadeiiarse al ser inducidos por el uso de las drogas. - Agresividad ms o menos encubierta o manifiesta contra los otros y contra s mismo, siendo el mismo abuso o dependencia de las drogas una manifestacin de esta autodestructividad.La combinacin de timidez con agresividad manifiesta ha sido hallada en un estudio prospectivo como indicador de alto riesgo de abuso y dependencia de alcohol y drogas, comparado con un grupo control. - Angustia ms o menos intensa, que algunos tienden a calmar usando marihuana o mediante la combinacin de benzodiacepinas usadas abusivamente y otras sustancias depresoras como el alcohol. - Intensos sentimientos de culpa que abruman a estos individuos por momentos. Estos son ms 0 menos marcados de acuerdo a la importancia de los signos de trastorno disocia1 o antisocial de la personalidad. - Predominio de un tipo infantil de pensamiento de tipo manaco-depresivo, que se rige por la llamada ley del todo o nada, y que se expresa en las oscilaciones afectivas y valorativas extremas respecto de s mismo y de los otros. Cualquiera, y l

mismo, pasan de ser maravillosos o sper, como dicen los chicos, a ser una basura, o algo que no vale la pena ser considerado ni dignamente tratado. Muchos de los nios, adolescentes,o aun adultos que se acercan al tratamiento por tratornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas comunican estas ideas y afectos de sentirse "una basura" o "nada ". Las psicoterapias que operan sobre estas formas de pensamiento son, principalmente, la psicodinmica, la cognitiva (de una manera mas esquemtica) y la interpersonal, y van a resultar de gran utilidad para disminuir los autoataques, las sensaciones depresivas, las ideas de desvalorizacin y de inseguridad. Junto con la medicacin antidepresiva y, en algunos casos, antiangustiosa, van a facilitar la abstinencia y el cambio de vida de estos nios y adolescentes y su posibilidad de construirse proyectos de vida ms satisfactorios, autonomizantes, aunque con el dolor de la renuncia a lo imposible. Es decir deben aceptar que no se puede tener todo el placer, ni lograrlo continuamente o en el momento deseado. -- Dificultades graves para expresar sus afectos e ideas y para sostener relaciones positivas con las personas. Esto se detecta en la gran dificultad que tienen para hacer amigos y, especialmente,para darle continuidad a las relaciones positivas con los amigos ms sanos, as como para hacer una pareja estable adecuada. - Que el nio o adolescente no se guste a si mismo, que padezca enfermedades severas, o que haya experimentado abuso sexual o fisico tambin aumenta el riesgo de que abuse o se tome dependiente de las drogas. - El haber experimentado prdidas o duelos, o estrs muy intenso que no pudieron ser integrados por el nio o el adolescente por su magnitud, significacin y el momento y el modo en que ocurrieron. Factores familiares de riesgo 1. La presencia en uno o en ambos progenitores, o abuelos, de trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas. El nivel de insatisfaccin que manifiestan los nios o nias que viven o vivieron con estos padres es muy alto y contribuye al riesgo adicional as como para la comorbilidad con depresiones severas. 2. La presencia en los padres, o abuelos, de personas con trastornos depresivos severos y de personalidad antisocial. 3. La presencia de desaveniencias conyugales persistentes (con violencia intrafamiliar) que no posibilita al niola o adolescente el afecto que requiere y los lmites apropiadospara que pueda cons-

truir una personalidad suficientemente estable y segura de s niisma y de su relacin con los otros. 4. Que el hijo sea utilizadopor uno de los padres, ms frecuente se da en las madres, como soporte para sostener su depresin. Es decir, es un "elemento" que la "completa" o sostiene ilusoriamente, en tanto que el padre suele estar real o psicolgicamente "borrado" de la escena familiar. 5. La falta de un adecuado "monitoreo", o seguimiento, de las relaciones, actividades, amistades, ideas, deseos y preocupaciones de los hijos. Esto coiistituye un doble riesgo porque los niosias tienen ms tiempo para experimentar repetidas veces alguna sustancias sin ser advertidos y, por otro lado, porque esto perjudica o retarda las posibilidades de un diagnstico temprano. Factores comunitarios de riesgo La situacin de pobreza de la familia. Aunque se suele decir, y es cierto, que el abuso de alcohol y drogas se da en todas las clases sociales, es indudable que la pobreza impone condiciones de estrs y de menor preparacin que favorecen el abuso de alcohol y drogas. La violencia es tambin un factor frecuentemente asociado con la pobreza y con el abuso de alcohol y drogas. La disponibilidad fsica y la accesibilidad psicolgica de las drogas. Hay que diferenciar estos dos factores. Una cosa es que una droga est fsicamente disponible y otra que una persona est psicolgicamente dispuesta a usarla. La accesibilidad fsica favorece el abuso y la dependencia, por eso, como ya se dijo, las sustancias ms accesibles son las mas abusadas y las que generan mas dependencia. En cuanto a la disposicin al uso se asocia con la imagen que se hace la persona de lo que la sustancia le va a proporcionar y del nivel real o imaginario de nesgo al que est dispuesta a exponerse para obtener ciertos beneficios reales o imaginarios.Este factor depende en alto grado tambin de la valoracin social que la comunidad hace de las sustancias que van a ser abusadas.
El manejo d e los medios masivos de comunicacin social produce una diferencia marcada en cuanto a la conciencia de peligrosidad que puede o podra tener el abuso de las sustancias psicoactivas.

FACTORES DE PROTECCION DEL ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS Si se seal antes que en la gnesis del uso, abuso y dependencia se pueden reconocer factores provenientes de distintos campos y que deben ser

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estudiados con diferentes mtodos o tcnicas, lo mismo ocurre con los llamados factores de proteccin. Entre ellos se destacan:

Biolgicos. Entre stos se puede mencionar la herencia, y la mayor o menor reactividad y capacidad de metabolizacin, o de obtener satisfaccin, goce o recompensas con ciertas sustancias. Este nivel de la reactividad biolgica que est en gran parte determinado genticamente parece influir marcadamente en el riesgo de padecer un tipo de dependencia de sustancias, tal como pasa con un tipo de diabetes que est ms marcada por la herencia. Otras formas son de comienzo ms tardo, menos severas y estn ms bajo la influencia de los factores ambientales. Psicolgicos. Estos son los factores dependientes de las relaciones de un sujeto y que le resultan estructurantes. Son las conformadoras de la personalidad. De sus fortalezas y de sus deficiencias. De su capacidad para reaccionar de un modo u otro ante los conflictos y, enltima instancia, de poder resistir o no a la oferta continuada de alcohol y drogas por parte del medio social ms amplio y, especialmente, de su grupo de pares. De sus tendencias genticas hacia los trastornos afectivos, y aun los psicticos y antisociales. Y tambin de lo que en la actualidad se tiende a llamar resiliencia, un trmino tomado de la fisica de los metales, que es la capacidad para volver al estado anterior luego de sufiir intensas presiones o traumas de gran impacto. Estos episodios traumticos de fuerte~impacto tienenuna gran frecuencia en la ~obiacin de nios y adolescentes abusadores o deiendientes de sustancias y en algunas estadsticas se indica que hasta el 50% de la muestra de abusadores severos o dependientesregistraba haber sido abusada sexualmente o haber experimentado violencia fisica grave. La familia. Es el mbito de las relaciones estructurantes fundamentales, aquellas que se mantienen con los padres y tambin con los hermanos y otras personas significativas. Se produce aqu una "herencia" de rasgos que no son genticos en el sentido de los genes, sino que se refieren a la transmisin de cierta capacidad de autonoma y de ciertos grados de dependencia. Las madres, o los padres, que tienen severos dficits narcisistas, y grave psicopatologa aunque parezcan socialmente adaptados, tienden a convertir al hijo o hija en una "cosa" que depende de ellos ya que es su nica o fundamental fuente de satisfacciones. En ocasiones, esa hiperdependencia infantilizante generada por la madre o ambos padres, deja de servirles cuando stos, por ejemplo al volver a rehacer pareja o abrazar con pasin una profesin, buscan ms libertad o autono-

ma para si mismos. Entonces el adolescente sufre la gran depresin de la crisis del abandono de esta hiperdependencia al vaco casi continuo. Adems esto suele acompaarse en muchas madres, o ambos padres, borderlines, con enunciados descalificatorios que lo signan o ubican como una "basura", como algo que no tiene valor y que no merece ser querido por nadie. Ni por l o ella mismofa. Antes en la infancia les haban hecho sentir los padres ms maravillosos del mundo. Poder integrar estas dos imgenes, y estos dos rdenes de enunciados que tienen una potencia perturbadora y desvalorizante es una ardua tarea para muchos adolescentes. La psicoterapia prolongada puede ser imprescindible para estos casos con trastornos de la personalidad severos. Cuando la angustia, la depresin y la tendencia a la despersonalizacin son intensos la medicacin psicofarmacolgica es necesaria.

La adecuada o positiva tolerancia a la frustracin y la capacidad de perder y renunciar a ciertas satisfacciones. Esta capacidad que se va adquiriendo progresivamente en la medida que los padres van "enseando" a los hijos a tolerar las mistraciones y a renunciar a ciertas satisfacciones, puede ser diagnosticada ya desde la niez y an ms claramente en la adolescencia, momento del desarrollo en que la dificultad para renunciar a ciertos objetos de satisfaccin pone ms presin sobre los padres. La capacidad para la verbalizacin de los problemas. Contrariamente a lo que sealbamos como un factor de riesgo que era la dificultad para expresar afectos e ideas, esta capacidad de verbalizacin de iiustraciones y conflictos, y de los afectos implicados, as como de pedir ayuda tiene un efecto de proteccin importante contra el abuso y dependencia a sustancias psicoactivas. Los que carecen de esta capacidad o la tienen en bajo grado tienen, en contrapartida, una gran tendencia a la actuacin, a expresar y resolver sus problemas mediante la a o cin, y suelen envolverse en numerosas conductas inaceptables para su medio acadmico, laboral, familiar o social ms amplio. El logro de una identidad firme, consolidada y estable. Requiere el establecimiento de objetivos claros en lavida y orientados a fuentes de sasfaccin socialmente aceptables (un proyecto y objetivos de vida logrados). El logro de las capacidades propias de la psicologa adulta, en el caso de los adolescentes mayores, o de las conductas apropiadas a la edad en los nios. Entre stos se encuentra la competencia para resolver problemas, y la capacidad de mayor estabilidad ante los mismos. Para ello se requiere, lgicamente, cierto grado de inteligencia y de indemnidad cognitiva que es atacada por las drogas de abuso. El establecimiento de un conjunto de valores personales que le den sentido a la vida, sirven para apreciar los logros y le permiten a los sujetos sobreponerse a las dificultades. La capacidad de relacionarse con los dems, aceptndolos como diferentes de s mismo. Como quienes tienen o pueden tener valores, gustos, y opiniones, diferentes de la suya. Esta capacidad, relacionada con la flexibilidad, facilita las buenas relaciones no solamente con los padres, sino tambin con los amigos o el grupo de pares ms sano que se caracteriza por tolerar mejor la variedad, la diversidad y la libertad, a diferencia de los grupos

patolgicos que son ms autoritarios que son rgidos, uniformistas y tienden a someterse y a someter a sus integrantes.

El logro de una autonoma intelectual y afectiva relativa de los padres reales e imaginarios. Esta capacidad tambin forma parte de lo que Blos llamara el segundo proceso de individuacin de la adolescencia. La capacidad de alcanzar un equilibrio entre las presiones que le impulsen hacia la obtencin de ciertos logros y la aceptacin de s mismo, de sus padres, de sus pares y otros, manteniendo, al mismo tiempo su propia autonoma relativa de tiempos, valores y estilos. Alcanzar la flexibilidad antes sealada para exponerse tambin a una gama amplia de conductas, actitudes y actividades, que pueden resultar de utilidad para lograr adecuadas relaciones y objetivos en la vida. La capacidad para alcanzar, definir y sostener sus diferencias individuales (lo que le permitir tener autonomia ante grupos patolgicos) y para realizar, en la medida de lo posible, su propio "proyecto y objetivos de vida" renunciando a los aspectos imposibles de sus ideales grandiosos de la infancia. Estos ideales, como muy bien lo sealara Freud, y luego lo estudiara en profundidad Blos, estn presentes en todos nosotros como herencia del narcisismo o grandiosidad de un aspecto de nuestros padres. Pero depende de la salud mental de estos para desidealizarnos en la medida adecuada y no sostenemos la ilusin de identidades perfectas y del posible logro de satisfacciones continuas imposibles. Este goce continuo, sin lmites, imposible, es el que se busca con las sustancias psicoactivas.
FACTORES FAMILIARES DE PROTECCION Entre los factores familiares de proteccin puede mencionarse:

Comunitarios y sociales. En este caso se agrupan aqu factores que son parte del entorno social ms amplio y que estn ms all del grupo familiar del nio o del adolescente. Hablamos por ejemplo del grupo de amigos (tambin llamado grupo de pares), del ambiente institucional acadmico o laboral en el que se desarrolla y de la influencia muy importante de otras instituciones sociales y modelos sociales cuya presencia frecuenta directamente o a travs de los medios masivos de comunicacin que ejercen de esta manera un efecto patgeno al vehiculizar la idealizacin fcil del xito, y al ubicar en primera plana como modelos exitosos a los delincuentes, adictos y mentirosos de todo tipo, dando escaso espacio para la valoracin social del esfuerzo para lograr mejores niveles de vida, de los valores como la honestidad, la integridad personal, el amor y la solidaridad para con los otros. Escolaridad. Otro de los factores protectores del abuso de alcohol y drogas es proveer de escolarizacin adecuada a los nios y adolescentes. Una buena escuela o colegio no solamente da elementos positivos para construir una personalidad ms sana, reforzando y ampliando los que el nio trae desde la familia, sino que tambin tiene profesionales suficientemente capacitados para realizar la deteccin temprana de los nios o adolescentes que estn presentando problemas y, entre ellos, aquellos que estn abusando de alcohol y otras drogas.
ASPECTOS DE LA PERSONALIDAD QUE TIENEN FUNCIONES DE PROTECCION Entre los factores de la personalidad que tienen una funcin de proteccin se pueden mencionar:

La existencia de una adecuada triangulacin, es decir, que en la trada madre-hijo-padre, cada uno ocupe su lugar y sus funciones de acuerdo a su cultura sin anular al otro. La existencia de una buena comunicacin en la pareja y en la familia.

0Condicin de padres. Que ninguno de los padres sea abusador o dependiente de drogas.

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Actitud de reconocimiento de los padres. Que los padres sepan estimular y reconocer los logros a sus hijos e hijas. Es importante que este reconocimiento pueda ser expresado tambin de manera verbal y con la carga afectiva congruente, y no solamente con objetos materiales. Colaboracin de los padres en el desarrollo de los hijos. Que los padres puedan colaborar para desarrollar en sus hijos el sentido de la disciplina, la continuidad, la perseverancia, las que junto a la estabilidad, son condiciones necesarias para alcanzar logros y superar las adversidades de la vida.

FACTORES DE PROTECCION COh4UNITARIOS En cuanto a los factores de proteccin comunitarios, pueden mencionarse:
El control del acceso de los menores y adolescentes a las sustancias psicoactivas. Se sabe que cuanto mayor es la accesibilidad, mayor es la prevalencia y la incidencia del abuso y dependencia de estas sustancias psicoactivas. Esto contradice las tesis de quienes dicen que es la curiosidad de lo prohibido el principal motivo de bsqueda de las drogas y de quienes promueven una legalizacin sin controles, la cual, seguramente, al aumentar la disponibilidad, incrementaria los niveles de abuso y dependencia de las sustancias legalizadas puestas en el mercado "abierto".

El manejo responsable de la informacin. La divulgacin de las consecuencias de los trastornos relacionados con el uso o inducidos por sustancias psicoactivas en los medios de comunicacin social es muy importante. Muchos medios no tienen una lnea editorial clara al respecto y emiten mensajes contradictorios y hasta inductores del uso y abuso de las drogas, tanto de las legales como de las ilegales.
IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO TEMPRANO Uno de los problemas ms importantes de salud pblica que atraviesa toda Amrica Latina y tambin en alguna medida los dems pases occidentales es que los trastomos relacionados (abuso, dependencia ) o inducidos por sustancias psicoactivas (intoxicacin, abstinencia,psicosis, depresiones, etc.) son diagnosticados generalmente varios aos despus de que el proceso ha iniciado su curso. Hay, de

acuerdo a la experiencia de varios autores, un retardo de unos cinco aos entre el momento o el perodo en el que se inicia la experimentacin y el pedido de una consulta por parte de los padres o de las autoridades judiciales. Los nios o los adolescentes concurren a la consulta generalmente presionados u obligados por las autoridades de las instituciones educativas o judiciales cuando cometieron transgresiones graves. En otras ocasiones, son los padres quienes solicitan las consultas al notar que hay una cada notoria en el rendimiento acadmico que, para ese momento, suele tener ya unos aos. Los padres que ejercen un mayor control o monitoreo -sin que ello signifique que sean autoritarios o sobreprotectores- detectan que esta cada del rendimiento, asociada a otros signos est vinculada a algn tipo de problemas y, generalmente, se asocia con un cambio de grupo de pertenencia. Esto porque el nio o adolescente gradualmente, o generalmente al perder un ao, se va integrando a los grupos de menor rendimiento acadmico que son, al mismo tiempo, aquellos en los que existe mayor prevalencia e incidencia de psicopatologa ms severa, y tiende a manifestar cada vez ms conductas disruptivas o transgresivas que los lleva a enfrentarse cada vez ms a los padres cuando stos intentan interferir con sus salidas con estos grupos de pares con rasgos negativos o psicopatologa notoria. Por supuesto, en las familias con bajo nivel de control o monitoreo estas confrontaciones no se produce~lporque los padres no estn, o se encuentran poco con los hijos y apenas intercarnbian informacin. Este tipo de problemas se vincula con el referido de limites". o la deficiencia en a la llamada "~uesta la vigencia de la autoridad parental, y est por lo generalms notoriamente presente en aquellas familias en las que falta el pa&e. Pero la sila presencia fsica del padre biolgico no basta para cambiar la situacin, ya que se requiere una activa participacin, complementaria, producto del dilogo que requiere un trabajo persistente de la pareja parental, para que se produzca eficientemente el cumplimiento de la funcin parental de ejercer estos lmites en acuerdo y en co-participacin con la funcin matema. Los pediatras pueden y estn llamados a cumplir un papel cada vez ms importante en el diagnstico temprano de estos procesos relacionados con el abuso de alcohol y otras drogas. Son ellos los que pueden escuchar y orientar a los padres y, en los casos de severidad de mediana a grave pedir una interconsulta con los profesionales especializados. Pero en los casos menos severos los mismos pediatras pueden no solamente diagnosticar sino ayudarles a los padres a revertir el proceso promoviendo el
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dilogo, el aumento del control, y el establecimiento de un sistema de premios y castigos para que los nios y adolescentes cumplan un sistema disciplinario facilitador de su crecimiento. Es deseable, en la mayor medida posible, que ellos participen y si es posible acuerden el sistema disciplinario. Pero cuando alguna medida es considerada fundamental por los padres y el menor las rechaza en defensa de su mayor autonoma aplicada a un placer espiireo o a la bsqueda del placer sin lmites y sin responsabilidades es muy importante que por el propio beneficio de sus hijos los padres no cedan. Como se seal anteriormente, las nuevas tcnicas de laboratorio hacen ms fcil el diagnstico temprano en este momento ya que, hasta hace una o dos dcadas, no se dispona de mtodos accesibles para salir de la duda acerca de la existencia del uso de las sustancias psicotrpicas con los sujetos que buscaban ocultar sus problemas. La mayoria de los que abusan o dependen de las drogas tienden a querer ocultar el problema porque stas les proporcionan ciertos "beneficios" para su Yo o la imagen de su Yo (narcissticos) porque les dan una sensacin de potencia, energa y estabilidad que sienten que se d e m b a sin las drogas y que no quieren reconocer porque les da vergenza. Prefieren automedicar sus trastornos (depresivos, fbicos, su inhibicin y desesperanza, generalmente asociada con trastornos del sueo) antes que poder reconocerlos, comunicarlos y buscar ayuda porque este proceso es visto internamente (a veces inconscientemente) como una muestra de "debilidad" intolerable para ellos. Adems de no querer mostrarse dbiles, est el placer directo o indirecto que proporcionan estas sustancias psicoactivas y que los nios o adolescentes descubren en su penodo de experimentacin. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO COMO UNA TAREA DE EQUIPOS Ya se dijo anteriormente que en la actualidad existe la posibilidad de recurrir al auxilio del laboratorio de anlisis clnicos o toxicolgicos para determinar si el nio o el adolescente est o no usando sustancias psicoactivas. Y se mencionaba el tema de las posibles interconsultas que vueden iniciarse deso de otros problemas somticos puede requerir una interconsultacon el pediatra, o clnico general en adultos. El diagnstico por imgenes (SPECT, resonancia magntica nuclear) y otros estudios como el electroencefalograma o los potenciales evocados proporcionan da-

tos inespecificospero que ayudan a establecer que la actividad cerebral presenta anormalidades o est padeciendo algn sufrimiento o dao. Lo que se plantea es que en la actualidad, y cada vez ms, el diagnstico, y tambin el tratamiento, en los casos de mediana o grave severidad, es una tarea de equipo y no una tarea individual. El intentar operar en solitario y resolver todos los problemas sin la ayuda de ningn otro profesional refleja no solamente un desconocimiento de la complejidad del problema sino que puede ser considerado en algunos casos una autntica falta de tica profesional al no posibilitar, impulsar O permitir, un adecuado diagnstico lo ms temprano posible que le ahorrara al nio, al adolescente, a su familia, y a la sociedad, suhiento y dinero. ELECCION DEL TRATAMIENTO Realizada una adecuada evaluacin y un diagnstico que permita operar ante los problemas, conviene intentar una correlacinpertinente entre stos, las caractersticas del paciente y la oferta de ayuda que se le har.
Objetivos del tratamiento

Dos objetivos son considerados fundamentales (aunque no compartidos por todos los terapeutas ni todos los pacientes):
Buscar la abstinencia e intentar mantenerla. En quienes insisten en "probar" si pueden volver al uso normal de drogas legales, como en adolescentes mayores de edad pero an en etapa de dependencia de sus pa-dres, se puede indicar que la decisin de "probar" y, comprobar la teona del riesgo que ello supone, es responsabilidad de ellos. Si vuelven a un uso excesivo o continuado ello debe llevar a indicar nuevamente la abstinencia. Tratamiento de los problemas personales y familiares mediante la psicoterapia. Se debe realizar, al mismo tiempo, el tratamiento de los trastornos psiquitricos o psicolgicos (doble o triple diagnsticos) que interactan con los trastornos relacionados con las sustancias psicoactivas. La efectividad relativa de los tratamientos est comprobada en adultos para varios de estos problemas mencionados y depende en gran medida de la intensidad de los tratamientos realizados, lo cual no es equivalente a internacin porque hay internaciones que tienen tratamientos poco intensivos. Se requiere psicoterapia intensiva hasta que los problemas de personalidad y adaptacin estn suficien-

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temente resueltos y el sujeto tenga recursos para resolver conflictos y obtener .satisfacciones positivas. Dependiendo de la severidad de los trastornos psicopatolgios de base, la medicacin psicofarmacolgica ser usada por un tiempo prolongado que puede llevar varios aos en los casos ms severos con historia familiar de trastornos relacionados con sustancias, angustia, psicticos o afectivos como la psicosis manaco-depresivas y los trastornos de personalidad severa. La respuesta a muchos de los tratamientos planteados para nios y adolescentes,y aun para adultos, no est suficientemente comprobada, por falta de estandarizacin y suficientes ensayos clnicos o experiencia clnica sometida a evaluacin. Cuanto mayor sea la edad de los adolescentes, sin embargo, se aplican los criterios y la experiencia de la clnica de adultos. Se debe tener en cuenta algunos criterios para indicar el tratamiento que podra ser el ms adecuado. Hay varios tipos de tratamiento para cada uno de los problemas que se pueda diagnosticar. Es preferible pensar los tratamientos como una tarea de equipo de profesionales y orientarse hacia los multimodales, evitando los dogmatismos.

ejemplo, L a s comunidades o centros de da, las de noche y otras modalidades alternativas).

TRASTORNOS DUALES Y DROGADICCION Ha quedado demostrado que la psicopatologa del paciente, en este caso del nio o adolescente consultante, es un factor de riesgo para el abuso del alcohol y otras drogas. Dicho de otra manera, se sabe que padecer o tener una predisposicin importante para padecer trastornos mentales favorece la posibilidad de abusar o depender de las sustancias psicoactivas. Este fenmeno ha sido descrito o denominado tambin como comorbilidad o como trastornos duales. Arias seala que este concepto de comorbilidad ha ganado terreno en una forma extraordinariamente rpida luego de haber sido onginariamente empleado en el campo de las patologas somticas crnicas. Aunque este concepto tiene ventajas y desventaias. Entre las ventajas se ~ u e d e mencionar que ayuda a tener presente que ms de una patologa o trastorno mental pueden estar interactuando enun momento dado. pero no solamente ayuda en cuanto al diagnstico, tambin tiene una especial utilidad para la indicacin de los tratamientos. Estos tienden a ser de manejo ms complejo, tanto ms cuanto ms trastornos tienden a asociarse y cuanto ms tiempo de evolucin tengan los mismos, as como de la severidad que presenten. La comorbilidad ha sido onginariamente definida como la coexistencia de ms de un desorden en una misma persona durante un perodo de tiempo. Es un concepto eminentemente dinmico porque algunos trastornos son diagnosticados como algo incurable y un diagnstico que permanecer de por vida, hasta que se demuestre lo contrario, como la psicosis manaco-depresiva, que puede asociarse a una distimia, o a un trastorno disocia1o antisocialde personalidad y a uno o ms diagnsticos de trastornos por uso o inducidos por sustancias. COMORBILIDAD O PATOLOGIA DUAL Como lo seala Ackerman, la mayora de los clnicos no posee las condiciones fsicas ni de formacin necesarias para realizar el diagnstico de los trastornos duales en consultorios ambulatorios, en cambio las tasas de diagnstico dual son considerablemente ms altas en las intemaciones en el ambiente hospitalario, posiblemente porque se diagnostica ms la patologa, dada la mayor atencin que se pone en una orientacin clnica de evaluacin integral ms exhaustiva. Otro beneficio del concepto de trastornos duales o comorbilidad es que sirve no solamente para efectuar un mejor seguimiento de los pacientes, de su

Factores que influyen el tipo de tratamiento

En cuanto a la decisin del tipo de tratamiento a indicar, Rosen seala que algunos factores que deben influenciar la decisin son: - Los patrones del abuso o dependencia de las sustancias. - Los patrones del funcionamiento relaciona1 y social y los trastornos de conducta antisocial del nio o adolescente (si tiene tendencia a escaparse de la casa, a cometer delitos o tiene antecedentes criminales). - Problemas mdicos (entre ellos el SIDA, hepatitis y eventualmente embarazos). - La presencia de trastornos psiquitricos severos en comorbilidad. - El nivel de desarrollo del nio o el adolescente y los recursos que tiene para enfrentar problemas. - El sistema de soporte familiar, su estructura y dinmica. La existencia de una fuerte negacin o falta de capacidad de contencin familiar o el abuso o dependencia de sustancias por parte de algunos de los progenitores o hermanos. - La conducta acadmica del nio o adolescente y su comportamiento en la escuela, colegio o universidad. Se deben tratar y dar soporte educativo especial a aquellos que tengan tratornos del aprendizaje. - Evaluar las vocaciones de! nio o el adolescente.

Modalidades de tratamiento
Entre las distintas modalidades de tratamiento disponibles se puede mencionar, citando a Houston y Wiener:

Tratamientos en internacin. La orientacin es que sea cada vez mas breve y para facilitar la desintoxicacin y abstinencia inicial. Indicada en casos de severidad mediana o grave. Tratamientos ambulatorios (en consultorios). Puede ser la modalidad predominante en casos leves o de mediana gravedad. Pueden combinar psicoterapia con algunos psicofrmacos, y la indicacin de terapias gmpales. Comunidades terapeticas. Se trata de residencias con reglas muy estructuradas para nios y adolescentes con trastornos relacionados con sustancias y otros trastornos psicopatolgicos muy severos. Estas instituciones tenan anteriormente programas ms prolongados (de aos), pero en l a actualidad, por una combinacin de factores, entre ellos la falta de resultados comparativamente mejores que otros tratamientos intensivos no residenciales a largo plazo, y el recorte de los gastos para programas de salud para 1.0s trastornos psiquitricos, han sido abreviados. Tienen adems en la actualidad una opcin ms amplia y ms variada (por

Internacin
En relacin a la decisin de indicar la internacin de nios o adolescentes con trastornos relacionados con sustancias psicoactivas se debe tomar en cuenta la severidad de estos trastornos o de los otros trastornos psiquitricos asociados. Conviene considerar tambin lo que indican Houston y Wiener como criterios para indicar las internaciones de nios y adolescentes con trastornos por abuso de sustancias: - Proteger al nio o al adolescente ante la posibilidad de que se produzca heridas, intente suicidio, o muera por intoxicacin ante el uso excesivo de las sustancias de las que depende. - Proveer asistencia a los fenmenos de abstinencia o a las complicaciones mdicas debidas a los trastornos por uso de sustancias. - Proveer mejores condiciones para una evaluacin y un diagnstico riguroso de las condiciones relacionales y de los trastornos explorados en nios o adolescentes con perturbaciones de severidad mediana a grave.

retencin y cumplimiento de los tratamientos indicados, sino tambin para efectuar una adecuada evaluacin de los desarrollos de estos distintos trastornos que el paciente presenta a lo largo del tiempo. Se puede pensar mejor cmo progresa el nio o el adolescente de su abuso o dependencia de sustancias y, al mismo tiempo, evaluar adecuadamente cmo ha progresado de su depresin. Esto, aunque ambos trastornos van a presentarse tan ntimamente relacionados que en muchos casos, seguramente en la mayora, es casi imposible decir cul fue el trastorno primario y cul el secundario en cuanto al orden de aparicin. La tendencia es a considerar que en general el abuso y dependencia de sustancias es un trastorno secundario, pero que, por lo menos tericamente, podra presentarse en algunas personas, de cualquier edad, sin una psicopatologa previa. En estos casos, la predisposicin o rasgos de personalidad preadictiva tienen que ser muy importantes aunque requieran igualmente de factores desencadenantesy de la disponibilidad de las sustancias psicoactivas. Conviene indicar adems que as como la tendencia es a la politoxicomana o al uso combinado de varias sustancias, tanto en nios y adolescentes como en adultos, la denominacin de diagnstico dual tiende'a ser estrecha en la mayora de los pacientes porque se les podra aplicar vanos diagnsticos al mismo tiempo as como ahora se tiende a hablar de depresiones triples y ya no solamente dobles. Por ejemplo, en el caso de nios o adolescentes que presentan antecedentes y criterios para pensar en un trastorno manaco-depresivo (aunque puedan no llenar todos los criterios diagnsticos de los manuales), y al mismo tiempo, tienen suficientes criterios para el diagnstico de personalidad disocial o antisocial y presentan un trastorno por uso o inducido por sustancias. Obviamente, estamos ante casos en los que hay una multiplicidad de diagnsticos posibles. Es en relacin con esta multiplicidad de diagnsticos posibles que Angold indica que el trmino de comorbilidad tiende a ocultar o puede hacer parecer que estn resueltos varios problemas de delirnitacin de diagnsticos que en la realidad no estn suficientemente claros. Como lo seala este autor y otros, hay una falta de definiciones operacionales claras de varios trastornos psiquitricos, en especial en el campo de la psiquiatra de la infancia y la adolescencia. Otro factor a considerar es que, mayoritariamente, como lo muestra Bukstein, los trastornos tienden a presentarse en combinacionesmltiples y de distinto nivel de severidad, algunos de ellos en umbrales subclnicos para las categonas diagnsticas utilizadas, y otros aportes que sealan que los factores de

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riesgo para diversos trastornos de la infancia y la adolescencia frecuentemente asociados son los mismos de acuerdo a varias investigaciones. Esto da fundamentos para cuestionar las demarcaciones y la multiplicacin-de diagnsticos cuando no existen agentes causales diferentes. Pero no se puede negar que existen combinatonas de sntomas, de comportamientos diferentes que requieren un diferente abordaje y que, en ese sentido, en cuanto a que hay que prestarle una especial atencin a la presencia de estos signos y sntomas, a cmo interactan generalmente complicando el curso, la evolucin y el pronstico de estos trastornos, as como indicando la necesidad de cuidados especiales en el tratamiento y la evaluacin, es que el concepto de diagnsticos duales ha sido en la clnica un aporte operativo importante. Esta dificultad para el diagnstico de los trastornos por uso o inducidos por sustancias @ara tomar la nomenclatura del DSM IV) ha sido anteriormente sealada en el campo peditrico por Hoover, quien detect cmo en numerosos casos de abuso de alcohol y drogas no solamente no se diagnosticaba adecuadamente el problema sino que no se exploraba ni diagnosticaba en los nios y adolescentes internados en salas peditricas de hospitales generales dejando pasar una excelente oportunidad para detectar y tratar m& tempranamente estos casos. Otro problema adicional de las comorbilidades o diagnsticos duales es que frecuentemente uno de los trastornos, si no existe un diagnstico cuidadoso, enmascara o encubre al otro. Es lo que ocurre frecuentemente con las depresiones o con los trastornos de conducta disruptivos, disociales o antisociales. Las comorbilidades ms frecuentes varan de comunidad en comunidad, y no slo de pas en pas, pero se pueden citar como una referencia, aunque no generalizable a otros pases, las que menciona Millin sobre comorbilidad de abuso de sustancias y en adolescentes. Este autor indica las siguientes cifras: 1. La comorbilidad con trastornos de conducta est entre el 42 y el 73%. 2. La comorbilidad con trastornos depresivos est entre 18 y 35%. 3. La comorbilidad con trastornos por dficit atencional con hiperactividad est entre el 8 y el 3 1%. 4. En la categora de "otros" menciona a los trastornos de ansiedad que podran estar presentes en cerca del 40%; trastornos por estrs postraumtico entre 8 y 19%, encontrndose una alta tasa del 50% de antecedentes de abuso sexual experimentado por los abusadores de drogas. Cerca de un 20% de su muestra manifestaba signos claros de fobia social. Este estudio fue realizado en la Universidad

de Ottawa. Hay que indicar tambin la comorbilidad con las psicosis (tanto las crnicas como los estados psicticos breves) y, en nuestra experiencia, con los trastornos por control de impulsos no especificados que concurren a la consulta predominantemente por actos agresivos. En un estudio que se realiz sobre comorbilidad de trastornos psiquitricos y abuso de sustancias en servicios pblicos de psiquiatra, en el curso de diez aos, el motivo de consulta ms frecuente de estos adolescentes fue la agresividad o violencia contra la familia y los pares que al no poder contenerlos los encaminan hacia la consulta especializada. La relacin entre agresividad y abuso de sustancias en adolescentes ha sido estudiada, entre otros, por Moss, quien indica la mayor incidencia de trastornos por uso de sustancias entre los adolescentes que tienen una historia previa de agresividad y, al mismo tiempo, cmo el abuso de siistancias incrementa esta agresividad. Las cifras y relaciones que se obtengan en cuanto a comorbilidades, tambin dependen en alto grado de la disponibilidad de distintas sustancias en diferentes comunidades, de la accesibilidad a los servicios de salud y de la capacidad de los profesionales de la salud para efectuar los diagnsticos de los trastornos relacionados o inducidos por sustancias psicoactivas.

La utilizacin de psicofrmacos es una ayuda considerable para disminuir el sufrimiento de los pacientes con abuso o dependencia de sustancias psicoactivas. Los neuropsicofrmacos se podrn utilizar en varias fases o etapas del proceso adictivo: 1. Durante las desintoxicaciones. 2. Durante los sndromes o estados de abstinencia. 3. Despus de las desintoxicaciones y para intentar mantener la abstinencia o disminuir el craving (deseo muy intenso de usar la sustancia psicoactiva). 4. Para el tratamiento de la dependencia como enfermedad de base. 5. Para el tratamiento de los trastornos psiquitricos comrbidos que dificultan la evolucin favorable de los intentos de tratar la dependencia de las drogas. La utilizacin de algunas medicaciones desarrolladas en los ltimos aos y otras menos recientes, no resulta una tarea fcil. En primer lugar, porque como lo seala Kalina, los dependientes tienden a ser extremamente sensibles a los ms mnimos efectos indeseables de los neuropsicofrmacos y an ms, los rechazan de antemano por razones de ima-

gen. Dicen frecuentemente "me van a cambiar unas drogas por otras". Esto no es cierto en la mayor parte de los casos ya que una gran parte de las medicaciones que se citarn no tienen potencial de abuso o dependencia o lo tienen en muy baja medida. Tal es el caso de los antidepresivos, o de la misma cionidina o bromocriptina que son muy utilizados en el tratamiento posterior a las desintoxicaciones. El rechazo de las medicaciones neuropsicofarmacolgicas se basa tambin en la fantasa de muchos dependientes de que ellos no tienen ningn trastorno psiquitrico y que tomar medicacin psicofarmacolgica significa, a criterio de elios, ante los otros y &te ellos mismos asumir el rol de enfermos o, por lo menos, el de personas que necesitan de una ayuda por unos trastornos que pueden ser ms o menos transitorios o permanentes. Si usar medicaciones en esta poblacin de dependientes de sustancias psicoactivas es dificil lo es ms en nios y adolescentes en funcin de la falta de experimentacin (de ensayos clnicos controlados previos) con la mayora de los frmacos utilizados y por el hecho de que nios y adolescentes tienen en relacin con los adultos diferencias faimacocinticas y farmacodinmicas que hacen mucho ms complicado predecir los efectos terapeticos deseados. Es muy importante tener en cuenta que la menor relacin msculo-grasas lleva a una menor distribucin de los frmacos y que debe evaluarse el mayor riesgo de toxicidad.en los nios y en los adolescentes menores. Por otra parte, el metabolismo de ciertas sustancias, como los tricclicos, es ms rpido, en los nios y adolescentes menores que en los adultos. La ligazn de estos frmacos a lis protenas es menor por lo cual su disponibilidad para los receptores es mayor. Los tricclicos deben ser dados a nios en tres dosis diarias, aunque a los adolescentes mayores se les puede dar en la misma forma que a los adultos. No est de ms repetir que antes de la utilizacin de medicacin psicofkrmacolgica en los nios se debe obtener el consentimiento informado de los padres, y dar la mayor informacin posible a los nios y adolescentes, y realizar una completa evaluacin clnica, incluyendo el estado del funcionamiento heptico y renal, presin arterial, talla, peso y ECG y EEG (electrocardiogramay electroencefalograma ).
Frmacos

relacionados con el uso o inducidos por las sustancias psicoactivas. Los fknnacos van a ser escogidos en funcin de las sustancias utilizadas, del tipo de trastornos que presenta el paciente, y del &el de severidad de los mismos. No obstante. .v * recordando que no se pueden generalizar estrategias o planes de tratamiento sino que stos tienen que ser irrenunciablemente personalizados, ajustados a cada caso, se pueden citar algunas indicaciones de ciertos frmacEn desintoxicaciones: Benzodiacepinas de larga vida media si hay ansiedad intensa (como alprazolam o clonazepam en dosis de 0,5 a 4 mglda ). Rosenberg indica la utilidad de la carga de diazepam en las desintoxicaciones por dependencia de alcohol (en dosis de cada dos horas el primer da y luego decrecientes hasta el cuarto o quinto da). Carbamacepina (en adultos se usa en dosis de 200 a 800 mglda). En nios se usa 20 mgtkg de peso. Cuando va a ser usada en nios, adolescentes, y aun en adultos, se requiere pedir un recuento celular completo, adems de exmenes del funcionamiento heptico, renal, EEG y ECG. Halopendol: 0,01 a 0,05 mg por kg de peso en nios y 2 a 5 mg, 3 veces por da en adultos y adolescentes mayores. Vitaminas y minerales. De acuerdo a lo que indiquen los exmenes complementarios, ya que en los casos ms severos, estos pacientes llegan con importantes trastornos de la alimentacin. Parches de nicotina. De uso en el caso de dependencia del tabaco. Despus de las intoxicaciones (y para buscar mantener la abstinencia alcanzada durante las mismas): Clonidina (antihipertensivo y agente simpaticoltico). Se usa en dosis de 0,025 a 0,l mglda en adultos. No hay estndares para nios y adolescentes. Disminuye el craving y la impulsividad. Rosenberg indica dosis de hasta 2 mglda para la reduccin del craving durante la abstinencia. Bromocriptina (as como la amantadina y el pergolide, son agonistas dopaminrgicos). No existe un estndar para nios ni adolescentes tempranos. Se usa en dosis de 0,625 mg tres veces por da (un cuarto de comprimido de 2,5 mg) durante los primeros tres das, luego 1,25 mg tres veces por da entre el 4 ' O y el 7m0da y se usa 2,5 mg tres veces por da entre la primera semana y la segunda o hasta el primer mes. En nios y adolescentes la dosis se debe ajustar por kg de peso. \Otraposibilidad es alcanzar 5 a 10 mgda en una sola toma diaria a la maana en dosis nicas.

No existe un frmaco que pueda responder a todos los problemas de dependencia de sustancias, o, enfocndolo de otra manera, que permita tratar adecuadamente a las personas que tienen trastornos

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Naltrexone (para opiceos y ahora aprobado tambin, desde 1996, para la dependencia de alcohol): 25-50 mg en adolescentes mayores y adultos. En nios ha sido ms ensayada para el trastorno autstic0 con resultados dispares. Bupropion (de efecto ansioltico): 100 a 300 mg/ da. Metadona y buprenorphina. A utilizar en las terapias de sustitucin.

Reducci6n del craving y tratamiento de la dependencia: Antidepresivos y estabilizadores del humor: Carbamacepina (resultados controversiales).La dosis de inicio en nios de ms de seis aos es de 100 mg/da, en los menores de seis, puede ser de 50 mglda. En los adolescentes puede llegar hasta 1.200 como en los adultos. Litio en dosis de 0,5 a 1,O rnEq por litro de litemia, lo que se suele lograr con 3 comp. de 300 mg tres veces por da. La dosificacin en nios es de 150 mg (112 comp.) tres veces por da, hasta alcanzar los 900 ms mg/da. Se requiere los controles de litemia que se deben hacer 12 horas despus de la ltima administracin. Se debe realizar adems un control de las hormonas y el funcionamiento heptico y renal del paciente. Naltrexone. Es un antagonista de los receptores opiceos, y se usa en dosis de hasta 50 mg da 6 350 mg por semana en adultos. No hay experiencias clnicas controladas con nios o adolescentes menores de 18 aos. En el tratamiento de trastornos comrbidos ms frecuentes: Trastornos del sueo. En general se tiende a evitar el uso de las benzodiacepinas por su potencial de generar dependencia. En el caso de que se considere conveniente usarlas se recomiendan las de larga vida media tales como el clonazepam y el alprazolam. Para los trastornos del sueo que presentan la mayona de los adictos conviene usar trazodone en dosis de hasta 100 a 150mg por la noche, o zolpidem, en dosis de 5 a 20 mg por la noche, un hipntico no benzodiacepnico cuyo potencial de generar abuso o dependenca no ha sido reportado hasta el momento. Estos trastornos del sueo raramente faltan en las personas que abusan del alcohol y drogas. Tanto por-las depresiones preexistentes, como por la accin de las sustancias usicoactivas combinadas. as como por la frecuente inversin del sueo que tienen por el tipo de vida desarreglada que llevan. Trastornos de ansiedad. Es en estos casos en los que podra estar indicada la utlizacin del alprazolam, clonazepam, diazepam, y la buspirona antes sealada, que tendran menor potencial de abuso o

dependencia que las benzodiacepinas de vida media ms corta. Tambin se puede utilizar la tioridazina en dosis acordes con el tamao y peso del paciente. Trastornos psicticos. Adems de la tioridazina (20 a 150 mglda) ya sealada, entre los fenotiaznicos se sigue usando con buenos resultados antiangustiosos la prometazina (75 a 150 mgda en adiiltos), se puede usar el haloperidol, y los llamados parcialmente atpicos como la clozapina y la nsperidona, y atpicos, con menores efectos secundarios como la olanzapina. Trastornos por control de impzrlsos. Se utilizan el litio, la carbamacepina, la oxcarbazepina y la clonidia. Trastornos depresivos. Existen varios antidepresivos que han sido utilizados en ensayos clnicos con pacientes dependientes de alcohol y drogas mostrando que los que lo tomaban (comparando con el grupo control que tomaba placebo) lograban o mantener la abstinencia por ms tiempo, o en otros estudios, si no mantenan la abstinencia, los pacientes mostraban un menor nivel de consumo (en cantidades) y menos frecuente que el grupo control. Los que han sido probados en ensayos clnicos con resultados positivos han sido la fluoxetina y la venlafaxina. Las dosis de los antidepresivos mencionados es de 20 a 80 mglda para la primera en adultos, y de 100 mg diarios, la segunda. La dosis de las medicaciones en nios no est suficientemente establecida mediante ensayos clnicos. Aunque M. Riddle y J. Walkup estuvieron a cargo en la Divisin de Nios y Adolescentes de Johns Hopkins de ensayos clnicos con fluvoxamina, la que habna de ser aprobada para el tratamiento de las depresiones y de los trastornos obsesivo compulsivos. Pero no existen ensayos clnicos con nios y adolescentes en abuso de alcohol y drogas, aunque las nuevas regulaciones de la FDA (Food and Drugs Administration de USA) permitirn que los frmacos sean estudiados ya no solamente en adultos sino tambin nios y adolescentes en unos pocos centros autorizados para ensayos clnicos en neuropsicofarmacologa. PARTICIPACION FAMILIAR EN LA TERAPIA Hacer que la familia participe del tratamiento del nio o del adolescente es imprescindible. Y, aun en adultos, que la familia se involucre o no en el tratamiento hace una diferencia tan importante que algunos encontraron en ensayos clnicos que las tasas de recuperacin de quienes contaban con el apoyo familiar diferan en hasta 20 veces ms que la de aquellos que no contaban con el apoyo y la participacin de a familia.

Se ha sealado tambin que la inclusin de la familia debiera hacerse en todos los casos cuando se trabaja con nios y adolescentes y no solamente cuando el tratamiento atraviesa etapas de impasse o dificultades. Las caractensticas de las familias, su estructura y psicopatologa, puede determinar el desencadenaT miento, aun la produccin y el curso y el pronstico de los trastornos por uso de sustancias psicoactivas en nios y adolescentes. Aunque hay que cuidarse de poner toda la responsabilidad en la familia, porque se dan casos en los cuales a pesar de las intenciones conscientes de los padres, y de los esfuerzos autnticos que realizan, los nios o los adolescentes no consiguen abandonar la dependencia de las drogas. Posiblemente en estos casos el factor gentico es muy importante y depende de una particular combinatona de genes que puede venir de los abuelos y no necesariamente de los padres. Un componente muy importante, y que suele ser dejado de lado en ocasiones, es proporcionar suficiente informacin sobre los problemas que han sido encontrados en el proceso de evaluacin y diagnstico y acerca del posible plan de tratamiento que podamos acordar con el adolescente y la familia. Es muy importante que ms all de una propuesta de tratamiento, se busque ciertos acuerdos bsicos con los nioslas y los adolescentes y, por supuesto, con la familia que ser una aliada fundamental en el tratamiento, a pesar de los "puntos ciegos" que tenga o de las resistencias que pueda oponer en etapas del mismo. Hay que lograr de parte de sta, tratndose de menores, un "consentimiento informado" acerca del plan de tratamiento y, especialmente, de las medicaciones que puedan ser utilizadas. Popper seala que en relacin al consentimiento los padres deberan estar informados de: - El propsito y los beneficios esperados del tratamiento propuesto (una estimacin pronstica). - Una descripcin del proceso de tratamiento. - Una explicacin de los riesgos potenciales del tratamiento ofrecido. - Una comunicacin de las alternativas existentes al tratamiento propuesto, incluyendo las diferencias de resultados esperables con la falta de tratamiento o con los otros tratamientos que fueron desechados o considerados de menor eficacia. - Una informacin explcita de que puede haber un riesgo desconocido en estos procesos de tratamiento en nios y adolescentes, ya que se carece de estudios prospectivos suficientes acerca de la accin de estos frmacos sobre el desarrollo de los nios y adolescentes. Como los nios y adolescentes pueden ser tratados con el consentimiento informado de los padres, y sin que ellos consientan formalmente, conviene

lograr un "asentimiento informado" para tratar de lograr al mximo posible una alianza teraputica con ellos. BENEFICIOS DE LA PSICOTERAPIA Y EL TRATAMIENTO COMBINADO. PRONOSTICO Aunque algunos sectores de pensamiento ms dogmhtico y otros con intereses econmicos intenten neg el valor cientfico de las psicotehpias, stas S r a t n beneficios imprescindibles para los nios, adolescentes y adultos abusadores o dependientes de sustancias psicoactivas. Hay que recordar que el trabajo psicoterapetico es casi ''universal" si se toma en sentido amplio, ya que toda relacin terapetica contiene aspectos que se refieren a los instrumentos psicoigicos como la persuasin, los sealamientos, las co&ontaciones, el apoyo, y an las interpretaciones, aunque el eje principal del mismo pueda ser en algn momento la medicacin psicofarmacolgica O la atencin de algunos aspectos mdicos urgentes. Pero en este punto nos referimos a la psicoterapia sistemtica, que tiene una teora y un mtodo que la sustentan, que es fundamental se proponga objetivos claros que, en la mayor medida posible, deben ser compartidos por los pacientes. Numerosas investigaciones clnicas muestran, a pesar de las dudas, la eficacia de las intervenciones psicoterapeticas. Y el grupo de McLellan ha demostrado adems que cuanto ms intensivas, mejores son los resultados. Tambin ha demostrado que ms que las referencias tericas de los terapeutas, lo que ms se pone en juego y determina la calidad de los resultados es la propia personalidad y capacidad de los terapeutas ya que profesionales de similares comentes producen resultados diferentes y otros de otras teoras generan iguales rendimientos a los mejores d e otras escuelas. Un criterio bsico y fundamental del terapeuta de pacientes con abuso y dependencia de drogas, as como con otros trastornos psiquitricos, va a ser poder disear una estrategia psicoterapetica suficientemente flexible que se adapte a las condiciones del paciente que va a ser tratado y apunte a sus problemas prioritarios. En el caso del abuso de alcohol y drogas, este problema debe ser uno de los centrales en la relacin, aunque, obviamente, no el nico, y, en los casos ms graves se debe buscar la abstinencia a partir de que los pa5ientes y la familia se convenzan de que no pueden controlar a las sustancias psicoactivas y que estas toman el control del sujeto. Es decir la dependencia impide el crecimiento y la autonomizacin del sujeto y nuestra tarea ser trabajar esta dependencia para facilitar el desarrollo,

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ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS

la autonoma y la individuacin psicosocial de los pacientes. La psicoterapia con nios, adolescentes (y aun adultos ) con abuso de alcohol y drogas se deberia orientar a trabajar los que sealamos como los problemas psicopatolgicos de estos pacientes: - La necesidad de abstinencia. - Las dificultades para tolerar la espera, la frustracin y la simbolizacin, indispensables para el crecimiento y para ampliar el campo del pensamiento. - La tendencia a la actuacin, vinculada a la impulsividad. - Las ideas, conductas y reacciones autodestructivas entre las cuales se incluye la propia autodestructividad. - La dificultad para cuidarse a s mismos ante estas conductas. Esto se relaciona con la aceptacin de los propios lmites y, entre otros, la importancia de aceptar la ayuda de otros que no sean las sustancias qumicas. - La dificultad para el reconocimiento y la adecuada expresin de los afectos tanto positivos como negativos (hostiles y amorosos) que tienden a ser actuados con escasa conciencia de su intensidad, origen y finalidad. - La dificultad para las relaciones ntimas y para el logro de una adecuada relacin de pareja (en adolescentes mayores) en la que se tienda a una integracin del objeto amoroso y el objeto sexual en la misma persona. - La dificultad para la sublimacin. Es decir, la dificultad que tienen estas personas para encontrar satisfacciones en actividades de produccin socialmente valorizadas Y que revresentan vas desexualizadas (con un4 p&-posicin de los deseos) y una renuncia al goce imposible y al inmediatismo que caracteriza a-las adicciones. Por ltimo, conviene sealar que las psicoterapias deben tambin estar orientadas, desde el inicio a promover las transferencias positivas hacia el equipo terapetico, y a destruir los prejuicios hacia la en los casos en que medicacibn p s i c o f ~ a c o l g i c a esta sea necesaria o conveniente. Los tratamientos combinados de psicofhnacos y psicoterapias son los ms practicados segn Kaplan S. y Sadcock B., aunque la teorizacibn acerca de las mismas es todava insuficiente, adems de tropezar con importantes dificultades metodolgicas. No obstante ello, conforme lo sealan estos autores, varios trabajos han demostrado resultados superiores de la combinacin de psicoterapias programadas y medicacinpsicofhmacolgica que cualquiera de estos tratamientos practicados aisladamente. Esto porque la psicoterapia aislada no puede retener a muchos pacientes que sufren intensamente

y no pueden esperar a aprender o desarrollar otras capacidades antes de calmar su dolor mental, su angustia o su depresin, en tanto que los psicofrmacos sin la psicoterapia no alcanzan para ayudar al nio o adolescente a recuperar la confianza en s mismo, ayudarle a integrar su deteriorada o contradictoria sensacin de identidad, ni a desarrollar nuevas capacidades para seguir avanzando en la vida y para alcanzar las formas socializadas positivas de satisfaccin. Esta combinacin de recursos, junto con ocasionales periodos de internacin durante posible recaidas o "resbalones", constituyen para numerosos autores, "la mejor opcin de tratamiento". PREVENCION Aunque se ha gastado una enorme cantidad de dinero buscando diversos modelos de prevencin que pudieran ser aplicables para los problemas relacionados con sustancias, la mayoria o todos han demostrado que tienen una validez limitada y que, como los tratamientos, los programas que funcionan deben ser diseados y ejecutados de acuerdo con la comunidad y las instituciones con las que se trabajar buscando implicarlos en la mayor medida posible en una alianza de trabajo. Adger describe algunos de los modelos ms difundidos en cuanto a la prevencin del abuso de alcohol y drogas sealando que una de las consecuencias ms compartidas es que las campaas o programas basados exclusivamente en la informacin demostraron, en algunas evaluaciones un bajo rendimiento. Otra observacin muy inquietante que hace es que si bien baj la prevalencia del abuso y la dependencia de algunas drogas ilegales en adolescentes, y en nios, la referente a tabaco sigue aumentando, y especialmente la prevalencia y la incidencia de alcohol entre los adolescentes sigue aumentando, siendo la droga ms utilizada en los pases de la llamada cultura occidental. Esto no significa, como afirman en la actualidad algunos profesionales que trabajan en el campo de las adicciones, que la informacin no deba ser dada o proporcionada en estos programas. Lo que significa es que no basta para producir los cambios actitudinales, comportamentales y hasta de los sistemas de representacin de los nios y adolescentes con psicopatologia ms severa. Y tampoco alcanzan contra los inmensos recursos de marketing, directo e indirecto, de los que ofertan las drogas legales e ilegales, para paliar el sufrimiento mental y la angustia de nios y adolescentes depresivos o con otros trastornos. Demuestra asimismo que la intensidad de accin de los factores adversos, de

los factores de riesgo comunitarios y sociales en sentido ms amplio, son ms poderosos, por cobertura, por su capacidad de penetracin, que los factores de proteccin que ofrecen nuestras instituciones, comunidades y sociedades. Esto no puede, sin embargo, producir ~ a r a l i z in. Hay que continuar buscando que aument a conciencia en todos los niveles de las comunidades y la sociedad para que la balanza se incline definitivamente del lado de la salud, de las satisfacciones, posibles y de la libertad. Hay que indicar que aunque el anlisis se centra en las medidas de tratamiento y prevencin, stas deben articularse en un trpode indisociable con las medidas de control social (lo cual requiere la existencia de instituciones de vigilancia de las normas y de aplicacin de las sanciones) del trfico, circulacin y venta de las sustancias psicoactivas, especialmente de aquellas que, lamentablemente, en muchos casos, llegan a los menores que son una poblacin ms vulnerable que la adulta. Este aspecto se refiere a las medidas de reduccin de la oferta de sustancias, en tanto que las otras a las cuales nos venimos refiriendo hacen alusin a la reduccin de la demanda de las sustancias psicoactivas o drogas. Algunos de los modelos mencionadospor Adger y por Houston y Wiener son los siguientes:

influir y para disminuir los efectos destructivos en toda la sociedad de la excesiva acumulacin de la riqueza por sectores cada vez ms reducidos que llevan al cierre o reduccin de las perspectivas de satisfaccin posibles para millones de nios y adolescentes que crecen y crecern, si no se producen cambios urgentes, en la marginalidad y el desempleo. - Estrategias orientadas al grupo de pares. Se busca que el liderazgo de los grupos de prevencin recaiga en pares o en "casi pares", con lo cual se pretende salvar la desconfianza, y hasta hostilidad, que muchos nios y adolescentes manifiestan hacia los adultos. Las bases tebricas son limitadas como sus efectos, aunque los voluntarios de "pares" pueden ayudar en programas ms amplios. - Diagnosticar precozmente las conductas antisociales y las otras conductas de riesgo (como autodestructividad,depresin, trastornos por angustia, trastornos del aprendizaje,incluyendo el tratorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad) porque todos ellos se asocian con detencin del desarrollo y mayores riesgos de abusar y depender de las drogas. Dentro del conocido esquema de las tres formas de la prevencin: 1. Primaria: Trabajar para que una poblacin no use o no abuse de las drogas. 2. Secundaria: Destinada al diagnstico precoz Modelo biopsicosocial. El que parte del modelo de quienes ya usan o abusan de las sustancias y biopsicosocial intenta acciones que apuntan a varios tienen trastornos relacionados con las mismas y otros niveles. El modelo enfatiza las dificultades, de oritrastornos psicopatolgicos. gen mltiple para enfrentar situaciones de estrs, y 3. Terciaria: Que es la rehabilitacin de los dese busca mejorar las aptitudes de los nios y adolespendientes, o la habilitacin para la insercin social centes y, en lo posible, mejorar las condiciones de quienes nunca logran insertarse en ella, se debe institucionales, comunitarias y sociales en las que se insistir en todas las formas y niveles. Parece sin debe dar su desarrollo. embargo que habra ms elementos para la prevencin secundaria que para la primaria, que sigue sienEl modelo del estrs social, enfatiza estos asdo poco especfica y poco eficiente, en tanto que la pectos y en los valores individuales y familiarespara terciaria, aunque irrenunciable, a veces llega tan dar respuesta a las circunstancias conflictivas. tarde en materia de destruccin y costos humanos y sociales que ms que prevencin es apenas lo que Estrategias orientadas al individuo. Estn prinahora se usa en llamar una "reduccin de daos", cipalmente enfocadas a: algunos irreparables, otros tal vez reversibles si exis- Dar informacin sobre las drogas y sus contiera ms voluntad poltica y social para destinar secuencias. recursos para los tratamientos y programas de pre- Modificar las percepciones de invulnerabivencin basados en las investigaciones en cada colidad que tienen muchos nios y adolescentes. munidad. - Modificar los prejuicios que tienen los nios y adolescentes sobre el alcohol y las otras drogas. - Ensear tcnicas y aptitudes para reducir el EVALUACION estrs y enfrentar situaciones sociales conflictivas. - Satisfacer las necesidades y deseos sociales Uno de los graves problemas que se enfienta en de los nios y adolescentes, dentro de lo posible. Y Amrica Latina, y aun en los Estados Unidos y los este es el campo de los polticos y representantes de dems pases del llamado Primer Mundo de los la sociedad. De un mbito en el cual no siempre los paises occidentales, es la falta de evaluaciones de profesionales tienen suficientes condiciones para

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los programas, tanto los d e tratamiento como los de prevencin. Como l o sealaba e n 1993 u n informe del Center for Substance Abuse Services de los Estados Unidos "muy pocos centros d e tratamiento tienen disponibles datos o resultados d e los servicios que ofrecieron". E n muchos casos estos datos ni siquiera son adecuadamente recolectados, en otros existe una recoleccin d e los mismos pero n o s e llega a procesarlos y analizarlos para detectar los aciertos y errores. E n muchos pases se carece adems d e una estructura suficiente d e investigacin d e los problems relacionados con e l uso d e las drogas legales e ilegales. E l NIDA (National Institute on Drug Abuse) d e los Estados Unidos, pas que invierte el 90% d e toda la investigacin realizada e n e l mundo sobre el problema d e las drogas, coopera tambin con centros d e todo el mundo para estimular e l desarrollo d e estas investigaciones e n l a conviccin d e q u e enfrentamos u n problema d e alcance mundial y q u e requiere el aporte d e todos. S e h a sealado q u e lo que puede ir ayudando a salir del problema, si se cuenta con l a cooperacin d e los sectores comunitarios y poltico-sociales, es q u e los resultados positivos en tratamiento y prevencin queden suficientemente bien documentados y q u e s e encuentren cada vez ms fundamentados en estos hallazgos y no e n preferencias prejuiciosas, ideolgicas, o especulaciones pseudocientficas. No ser fcil porque s e enfrenta un campo d e gran complejidad metodolgica, como es e l d e intentar investigar l a accin combinada d e varios recursos en los tratamientos, y de mltiples agentes e n l a prevencin. Pero s e sigue avanzando y se contina alcanzando logros para cada v e z ms personas. Entretanto, est l a satisfaccin d e haber ayudado a algunos a salir d e la esclavitud autodestructiva d e las adicciones hacia l a libertad, y la autonoma, con las renuncias a los imposibles y e l acceso a los goces posibles.

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SEPTIMA PARTE

Tratamiento

CARLOS LEON-ANDRADE

A partir del desarrollo de tratamientos somticos en psiquiatra, una serie de rutinas clsicas han sido modificadas en el abordaje de los trastomos mentales. El cambio que result ser la tercera "gran revolucin" en el rea de salud mental -luego de la liberacin de los pacientes mentales de los grilletes por Charcot y el desarrollo de la psicodinamia y el descubrimiento del inconsciente por Freud- es el desarrollo de la psicofarmacologa. Esta revolucin lleva ms de cuarenta aos y es, a mi juicio, el tiempo justo para permitimos tener una imagen ms clara, menos apasionada y al mismo tiempo realista de sus aportes. Los cambios en los paradigmas no ocurren con facilidad; la mente ha sido objeto de una veneracin como expresin de algo sublime casi etreo, en todo caso no material. La dicotomia entre mente y cerebro persiste en la concepcin de muchos legos y entendidos, persiste en la concepcin de los pacientes y sus familias. Resulta dificil entender que lo que sentimos, lo que pensamos, lo que tememos, lo que recordamos, est relacionado con una serie de procesos neurobioqumicos. El desarrollo de las neurociencias en las ltimas tres dcadas ha llevado a una revolucin de conceptos en tomo a los trastornos mentales y a un conocimiento cada vez mayor de cules son los factores biolgicos (bioqumicos) involucrados en el comportamiento normal y anormal. Los grandes descubrimientos que han facilitado y desarrollado esta revolucin son el conocimiento de los neurotrasmisores (substancias que llevan el mensaje de una neurona a la siguiente) y su rol en el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso y el mapeo cerebral, mediante el cual se ha logrado identificar reas del cerebro que son responsables de las distintas funciones mentales como conciencia, emociones, aprendizaje, visin, audicin, etc. Este mapeo cerebral que puede ser realizado mediante un anlisis computarizado de electroencefalogramas se vio ampliado mediante el advenimiento de tcnicas alta-

mente sofisticadas como la tomografia por emisin de positrones, un mtodo que permite estudiar el metabolismo del cerebro en funcionamiento ante distintos estmulos, por ejemplo la activacin de zonas frontales de la corteza en respuesta a sentimientos de tristeza (imgenes evocadas o inducidas). Los neurocientistas estn estudiando cmo cada neurotransmisor o el interjuego de stos estn asociados a determinado tipo de expresiones del sistema nervioso, sean stas orgnicas o conductuales. El equilibrio neurobioqumico juega un rol preponderante en 10 que llamamos salud mental. La alteracin de uno u otro de los sistemas de neurotransmisores, produce alteraciones en el nimo como la depresin, o en el pensamiento como en la esquizofrenia. En la actualidad, a diferencia de posturas anteriores, se plantea que los rasgos de personalidad y 10s trastornos mentales estarian determinados por circuitos neuronales similares, y que la patologa y el rasgo son slo cuestin de gradacin de la actividad neurona1 responsable. En otras palabras, el trastorno en su severidad depende del grado de afectacin de los circuitos neuronales responsables n ligero rasgo de de dicha conducta, yendo desde u personalidad hasta un trastorno psictico o depresivo severo. Si bien los comportamientos estn ligados a un substrato biolgico, probablemente genticamente determinado, o producto de un disbalance secundario a factores como traumatismos, accidentes vasculares cerebrales, etc., tambin son la expresin de factores psicolgicos que intervienen para determinar el momento y forma de la Neurobioqumicamente somos exactos y es susceptible corregir las alteraciones biolgicas con frmac o que ~ el avance en el conocimiento cientfico nos ofrece. Est bien el hacerlo, pero limitarse a ello sera insuficiente.Los elementos psicolgicoshacen de cada persona un ser psicolgicamente irrepetible, nico, el cual va a tener que elaborar eQos elemen-

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

PSICOFARM A C O L O G I A

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tos psicolgicos a partir de sus propias circunstancias y en trminos tambin psicolgicos. De hecho como lo han sealado varios autores durante mucho tiempo la psiquiatra estuvo descerebrada, en la actualidad por el contrario se corre el riesgo de que llegue a estar despsicologizada. Este capitulo tiene como propsito el revisar los avances recientes en el tratamiento de los trastornos mentales desde el punto de vista biolgico, sin embargo, no por esto debemos creer que son los nicos medios de abordaje, simplemente son mtodos efectivos y herramientas teraputicas cuya presencia no se puede negar y ms bien se deben conocer a cabalidad. SEROTONINA Esta substancia se halla distribuida ampliamente en los reinos animal y vegetal. En los seres humanos la distribucin de serotonina en el cuerpo parece ser de la siguiente manera: 50% en las mucosas y tracto digestivo, del 8 al 10% en las plaquetas sanguneas, 1- 2% en el sistema nervioso central. En el cerebro, la estructura con la mayor concentracin es la glndula pineal. Sintesis La substancia precursora es el triptfano, un aminocido esencial que est presente en una dieta balanceada. El 1% del triptofano disponible est destinado a la sntesis de serotonina. El triptfano presenta una variacin en sus concentraciones plasmticas a lo largo del da lo cual se traduce en un ritmo circadiano en los niveles de serotonina en el SNC. La incorporacin del precursor se realiza por un sistema de alta afinidad para su captura desde el torrente sanguneo al interior de los botones terminales serotoninrgicos. Tambin se ha descrito un sistema de baja affidad a nivel de la glia. Al interior de la terminal sinptica, el triptfano es hidroxilado por medio de la enzima triptfanohidroxilasa la cual es adems la enzima limitante de la sntesis del neurotrasmisor. El mecanismo limitante no es por inhibicin del producto final, como en otros neurotrasmisores, sino ms bien por disponibilidad de sustrato triptfano plasmtico. El producto de la reaccin es 5-hidroxiiriptfano a partir del cual se obtiene la 5-hidroxitriptamina por la accin de la 5-hidroxitriptfano-descarboxilasa. Triptfano hidroxilasa 50HTP-Descarboxilasa triptfano + 5OH-triptfano + 5HT serotonina

Los cofactores que intervienen en estas reacciones son: la tetrahidrobiopterino, oxgeno molecular, y la vitamina B6. Receptores de serotonina Los receptores de serotonina se han clasificado en 4 clases: 5-HT1 a 5-HT4. Los 5HT1 se subdividen en 4 tipos A a D. Los receptores 5-HT 1, 5HT2- 5HT4 estn ligados a segundos mensajeros (5-HT1 Inhibicin de adenilciclasa y 5-HT4 estimulacin de la adenilciclasa, 5-HT2 ligados a la fosfolipasa). Los receptores 5-HT3 estn ligados directamente a los canales inicos. Existen evidencias de la existencia de un autorreceptor pues los mecanismos que aumentan la biodisponibilidad de serotonina a nivel de la hendidura sinptica disminuyen la velocidad de disparo neuronal, lo cual adems constituye uno de los medios de regulacin neuronal. Se sabe adems que el LSD es un ligando ms potente que la 5-HT a nivel del autorreceptor y produce una inhibicin mayor del disparo serotoninrgico. Terminacin de la accin de la serotonina Los efectos de la 5-HT sobre la membrana postsinptica termina mediante dos mecanismos: catabolismo y recaptura. El primer paso en el catabolismo de la serotonina ocurre a nivel del botn terminal e involucra a la enzima MAO la cual se encuentra localizada en la cara externa de las mitocondrias. La accin enzimtica hace que la serotonina pierda el grupo amino a nivel de su carbn terminal dando como resultado el cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) el cual es el metabolito de excrecin. V i u : La mayora de las neuronas serotoninrgicas se originan a nivel de los ncleos del rafe del tallo cerebral desde donde parten a miles de neuronas localizadas difusamente en el cerebro, cerebelo, y mdula espinal. CATECOLAMINAS El trmino "catecolaminas" se refiere en forma general a todos los compuestos orgnicos en cuya estructura interviene un ncleo "catecol" (un anillo benznico con dos hidroxilos adyacentes) y un gnipo amino. Se refiere en particular a dopamina, noradrenalina y adrenalina. Estas substancias son de inters para el psiclogo y el psiquiatra porque, especialmente las dos primeras, se encuentran involucradas en una serie de alteraciones mentales entre las que sobresalen, la esquizofrenia, las alteraciones

afectivas, la ansiedad, la enfermedad de Parkinson y la alteracin por dficit de atencin en los nios, entre otras. Dentro de las funciones normales del sistema nervioso en las cuales participan estas substancias tenemos: el sueo, control de la actividad motora, la agresividad, ciclos de hambre y saciedad etctera. Sntesis El precursor de las CAs es la tirosina, un aminocido esencial que cruza la barrera hematoenceflica y es capturado por las neuronas catecolaminrgicas por un mecanismo activo. Las catecolaminas se producen tambin a nivel de los nervios simpticos y ganglios simpticos. La tirosina puede ser derivada (en los mamferos) a partir de la fenilalanina por medio de la fenilalanina-hidroxilasa a nivel del hgado. La deficiencia de esta enzima provoca la oligofrenia fenilpirvica, o fenilcetonuria, en la cual aumentan los niveles de fenilalanina que se acumula en diferentes tejidos y se elimina en forma abundante por la orina. Los nios que padecen esta enfermedad presentan retardo mental severo, son rubios, ojos azules y ms blancos que sus familiares. Son comunes, alteraciones EEG, las convulsiones, hiperactividad y estados psicticos, automutilacin, etc. Tienen un olor desagradable causado por el cido fenilactico el cual se elimina por el sudor y la orina. La tirosina que ha sido transportada al interior de la neurona es transformada en DOPA (3-4 dihidroxifenilalanina) por accin de la enzima tirosina-hidroxilasa (TH) la cual hace ganar un radical OH al anillo benznico de la tirosina, los cofactores que intervienen en esta reaccin son el oxgeno y el Fe*. La TH se regula por inhibicin por producto final, es decir dependiendo de la cantidad de DOPA producida. A mayor cantidad de DOPA menor accin de TH y viceversa. Tirosina
-Tirosina

como cofactores a la vitamina C y el oxgeno. DOPAMINA -Dopamina Beta hidroxilasa Noradrenalina Catabolismo Las catecolaminas terminan su accin por dos cminos: 1. Destruccin en la hendidura sinptica, por accin de la enzima catablica Catecol-O- Metiltransferasa (COMPT) la cual inactiva al neurotransmisor mediante la incorporacinde un grupo metilo, para lo cual interviene la SAM que es donadora de metilos. El neurotransmisor inactivo puede ser excretado o recapturado. 2. Recaptura del neurotransmisor para que sea catabolizado por la MAO intraceluiar. La MAO es una enzima catabolizadora que se encuentra en las mitocondrias y cuya funcin es quitar el radical amino a los neurotransmisores. Cualquiera que sea el proceso, la dopamina se cataboliza en cido homovanlico (HVA) que constituye su producto de excrecin. La noradrenalina tiene dos productos de excrecin: el cido vanilmandlico y el MHPG. La cuantificacin de los metabolitos de excrecin de las catecolaminas nos sirve como referencia de la actividad de ese neurotransmisor. Receptores catecolaminrgicos Se han determinado dos tipos de receptores noradrenrgicos: los receptores alfa adrenrgicos y los receptores beta adrenrgicos y de stos a su vez dos tipos de cada cual. Receptores alfa 1 y alfa dos; receptores beta 1 y beta 2. Esta clasificacin corresponde a su grado de afinidad por diversos frmacos. As los receptores BETA muestran una afinidad decreciente por isoproterenol, adrenalina y noradrenalina mientras que los receptores ALFA son estimulados Dor adrenalina, noradrenalina y en menor isoproterenol. El antagonista selectivo de grado los receptores Alfa es la fentoiamina mientras que de los receptores Beta es el propanolol. Los receptores Alfa 1 estn localizados en la membrana postsinptica mientras que los Alfa 2 estn localizados en la membrana presinptica y son menos afines a su neurotransmisorque los Alfa 1. Los Beta estn localizados en la membrana postsinptica. Receptores noradrenrgicos Receptores beta-adrenrgicos: Receptores beta-1: - Estn unidos a la adenilciclasa.

hidroxilasa

DOPA

La DOPA se convierte en dopamina mediante la accin de la Dopa decarboxilasa teniendo como cofactor L vitamina B6. La accin de esta enzima ocurre sobre el grupo COOH de la cual retira el

coz.

DOPA

-DOPA

descarboxilasa

-+

Dopamina

Si la neurona es doparninrgica aqu termina el proceso de sntesis, si es noradrenrgica, la dopamina se convierte en noradrenalina por accin de la enzima doparnina beta hidroxilasa (DBH) la cual est en el interior de las vesculas sinpticas y tiene

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y D E L A D O L E S C E N T E

- NA y A son equivalentes como agonistas. - El isoproterenol es el agonista especfico. - Hay una variacin regional importante. - No hay ligando selectivo.

Receptores beta-2: - Ligados a la adenilciclasa. - A es ms potente que la NA. - Salbutamol es un agonista potente. - Dis'tribucin amplia en el cerebro. - No hay ligando selectivo.

Receptores alfa-adrenrgicos: Receptores alfa-1: - Fentolamina es el antagonista selectivo. - Se encuentran ampliamentedistribuidos en el cerebro. - Su estimulacin da un efecto simpaticomimtico. Receptores alfa-2: - La yohimbina es un antagonista selectivo. - Su estimulacin disminuye la disponibilidad de NA en el espacio sinptico. Receptores dopaminrgicos
- Existen identificados hasta el momento 5 tipos. - Los ms estudiados y de los cuales se conoce su accin son los DA1 y DA2

Mecanismos presinpticos. El ms importante es la actividad de la enzima catabolizadora, mono amino oxidasa (MAO) de la cual existen dos subtipos en el cerebro humano MAO-A y MAO-B, distincin que se hace en base a su especificidad por sus substratos y por las substancias que inhiben su accin enzimtica. La clorgilina es un inhibidor selectivo de la MAO-A mientras que el deprenil lo es para la MAO-B. La actividad de la MAO entonces actuara regulando la cantidad de catecolaminas, mecanismo asociado a la disponibilidad de sustrato NA y DA. La inhibicin de la MAO aumentara los niveles de DA. Existe tambin la limitacin de sntesis por los niveles de producto final, esto es, a ms catecolaminas menor produccin y viceversa. Otro elemento a nivel presinptico es la disponibilidad de precursor es decir en este caso de tirosina. Y finalmente el mecanismo de autorreceptores cuya actuacin produce una disminucin en la sntesis de CAs probablemente mediante un mecanismo asociado a la tirosina hidroxilasa. Nivel postsinptico. Los mecanismos son los mismos descritos para otro tipo de neurotransmisores. Regulacin del nmero y sensibilidad de los receptores dependiendo de la biodisponibilidad de los mismos. Adems se han detectado mecanismos llamados trans-sin~ticosen el caso de bloaueo de los receptores dopaminrgicos. Ante este bloqueo las neuronas presinpticas aumentan su velocidad de disparo. S; supone tambin que la COMT juega un rol en la regulacin dependiendo de la disponibilidad de sustrato. Vas dopamnrgcas
Se han descrito cuatro vas dopaminrgicas dentro del sistema nervioso central (SNC):

TABLA 36-1 DROGAS QUE AFECTAN LA TRANSMISION DE CATECOLAMINAS

Nombre Mecanismo de accin Niveles transmisin

Reserpina Anfetamina Cocana Antidepresivos tricclicos LMAOS Apomortina Bromocnptina Clonidina Yohimbina

Bloquea incorporacin a vesculas Aumenta la liberaci611,bloquea la recaptura Aumenta la liberacin bloquea la recaptura de NA A/ Bloquean la recaphua de N Inhiben la MAO Agonista DA1> DA2 Agonista DA-2 Agonista NA beta 2 Agonista NA alfa 2 Antagonista NA alfa2

Antagonista DA-1

Sistema tubero-infundibular del hipotlamo. Interviene en la regulacin neuroendocrina, en particular en la inhibicin de la hormona prolactina (favorece la produccin de leche). Vas dopaminrgicas en la retina. En la Tabla 36- 1 s e sealan los mecanismos de accin de diversas drogas que afectan la transmisin de catecolaminas.
ANTIDEPRESIVOS El descubrimiento de medicamentos que mejoraban el estado anmico de las personas deprimidas marc uno de los grandes cambios con relacin al entendimiento de los trastornos mentales y es una de las piedras fundamentales sobre las que se asienta el desarrollo de la psicofarmacologa. Desde su aparicin se han desarrollado teoras sobre la fisiopatologa de los trastornos depresivos, las cuales giran en tomo a la actividad de neurotransmisores a nivel del espacio sinptico. Los frmacos utilizados en el tratamiento de la depresin se dividen en cuatro tipos: 1. Tricclicos y heterocclicos. 2. Inhibidores de la mono arnino oxidasa. 3. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). 4. Agonistas de noradrenalina y serotonina (NaSSA). El factor comn de todo antidepresivo es su capacidad de aumentar la biodisponibilidad de los neurotransmisoresinvolucrados directamente en depresin como son la serotonina y noradrenalina. La accin directa sobre estos neurotransmisores o so-

DA1:
El receptor DA1 est unido a un mecanismo de la adenilciclasa. - Los alcaloides de la ergotamina (bromocriptina) son antagonistas potentes. - La apomorfina es un agonista ms o menos especfico. - Los neurolpticos son antagonistas dbiles. - No se localizan en la pituiaria. - Estn presentes en el cuerpo estriado.
-

bre uno de los dos, no explica el fenmeno antidepresivo, el que ms bien parece estar relacionado a la modulacin neurona1 entre diversos neurotransmisores, que incluyen a la acetilcolina y dopamina. En todo caso, el mecanismo de accin parece reducirse a ese aumento en la cantidad del neurotransmisor disponible en el espacio sinptico, lo que con el tiempo provocara una modificacin molecular en la neurona postsinptica en la cual se reduce el incrementado nmero de receptores y se normaliza la hipersensibilidad de los mismos. El tiempo necesario para que se produzcan estos cambios es mnimo dos semanas razn por la cual estos medicamentos generalmente tienen un tiempo de latencia entre dos a tres semanas antes de que se observen resultados clnicos que puedan ser asociados a una mejora en la depresin.

DA2: - No estn unidos a la adenilciclasa. - La bromocriptina es agonista. - Los neurolpticos son antagonistas. - Estn localizados en la pituitaria y en el sistema tubero infundibular. - Estn presentes en el estriado y en la va estriado-nigral. - Inhiben la secrecin de prolactina.

Va nigro-estriatal.Entre la substancia nigra y el estriado, juega un papel fundamental en la motricidad, pues inhibe los sistemas colinrgicos. Entre la dopamina y la acetilcolina debe existir un equilibrio el cual se lo obtiene por la inhibicin de ACH por la DA. Si se altera este equilibrio aparecen alteraciones como espasticidad,temblor, pobreza en los movimientos lo cual caracteriza a la enfermedad de Parkinson. Vas a nivel mesocortical y mesolmbico. Estas han sido hi~oteti~amente vinculadas con cuadros psicticos tipo esquizofrenia. Se supone una hipersensibilidad dopaminrgica como una de las causas del trastorno. substancias dopaminrgicas que actan a este nivel pueden dar cuadros psicticos floridos, ej.: anfetaminas y cocana.

Mecanismos de regulacin de las catecolaminas

Existen dos mecanismos para la regulacin de catecolaminas, a nivel presinptico y postsinptico.

Tricclicos y tetracclicos. Fueron los primeros antidepresivos que se descubrieron en parte en forma serendpica. Toman su nombre porque en su estructura qumica participan tres o cuatro anillos benznicos a partir de los cuales se producen variantes en los radicales. En general, son substancias que mejoran la biodisponibilidad de los neurotransmisores (especialmente serotonina y noradrenalina) a nivel del espacio sinptico, mediante el bloqueo del autorreceptor o de la bomba de recaptura o ambos. No son especficos de un neurotransmisor, actan sobre varios tipos de stos como la serotonina, noradrenalina, histamina, acetilcolina, dopamina etc., en grados variables y de esta variabilidad surge su perfil de efectos colatoales. La mayora de ellos tiene un potente efecto sobre acetilcolina y sus efectos colaterales por lo tanto sern de tipo anticolinrgico

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(sequedad de boca, sequedad de ojos, estreimiento, retencin urinaria), tambin tienen un grado variable de afectacin sobre la histamina y sus efectos se manifiestan por sedacin as como incremento del apetito. Son muy buenos antidepresivos y la mayora de los nuevos frmacos ha tenido que ser comparado con los tricclicos para demostrar su eficacia. Inhibidores de la MAO (IMAOs). Existen dos tipos de enzirnas catablicas del tipo mono amino oxidasa (MAO), la A y la B. Estas son responsables del catabolismo de una enorme cantidad de substancias quimicas en el organismo entre las que se encuentran las catecolaminas (dopamina y noradrenalina). Los IMAOs clsicos inhiben ambas enzimas lo cual haca que su manejo fiera dificil por las interacciones medicamentosas y dietticas que potencialmente podan producir. En los ltimos aos se han desarrollado sustancias que son inhibidoras selectivas de uno u otro subtipo de MAO. La inhibicin de MAO A incrernenta la biodisponibilidad de noradrenalina y la inhibicin selectiva de MAO B aumenta la cantidad de dopamina en el espacio sinhptico. La aplicacin clnica de la primera es en el tratamiento de trastornos afectivos y fbicos mientras que la segunda tiene una gran acogida en el tratimiento del Parkinson. Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS). Desde su introduccin en la farmacopea del tratamiento de los trastornos depresivos, este grupo de medicamentos cambi el panorama incluso la visinde estos trastornos. Su mecanismo de accin es mediante el bloqueo de la bomba de recaptura de serotonina con lo cual se incrementa su disponibilidad a nivel de hendidura sinptica. La dosis por lo general es nica y su perfil de efectos colaterales bajo, con lo cual el nivel de adherencia teraputico es alto. La primera de estas sustancias fie la fluoxetina, luego se han incorporado nuevas molculas con efectividad similar aunque con pequeas variaciones en su farmacocintica y farmacodinamia entre las que podemos mencionar diferente vida media, presencia de metabolitos activos o no, inhibicin del gmpo enzimhtico del citocromo P-450. Las aplicaciones clnicas de estos medicamentos se han extendido a otros trastornos diferentes a la depresin como son el trastorno de pnico, trastorno obsesivo compulsivo, anorexia y bulimia, existen tambin algunos informes de su eficacia en el tratamiento del sndrome de tensin premenstmal. Enzimas del citocromo P450. Todos los ISRS son metabolizados en el hgado, por lo cual cuando hay disfuncin heptica o alteraciones de su funcionamiento se recomienda un uso cauteloso y en dosis

bajas. Los inhibidores de la recaptura de serotonina han mostrado un potencial de inhibir varias enzimas del grupo de citocromo P450 que son agentes detoxificantes para una amplia variedad de sustancias qumicas ajenas al cuerpo (xenobiticos) como los medicamentos. Las consecuencias de la inhibicin de este grupo enzirntico a largo plazo son an desconocidas. Se han identificado una serie de medicamentos comnmente utilizados y que son metabolizados por diferentes componentes del complejo de enzimas del citocromo P450 (Tabla 36-2). Agonistas de noradrenalina y serotonina. En este gmpo se clasifica a los antidepresivos del tipo NaSSA de los cuales hasta el momento su nico representante es la mirtazepina. Su mecanismo de accin es a travs de la activacin del neurotransmisor noradrenalina y por su intermedio activando los heterorreceptores serotoninrgicos, acta sobre la serotonina. Es de alguna manera un antidepresivo con las caractersticas de los tricclicos pero sin los efectos sobre acetilcolina. Tiene efectos sobre histarnina lo cual la hace ideal para depresiones ansiosas, y a esto se suma la particularidad de bloquear los receptores de serotonina 2 y 3 que no estn involucrados en la depresiny ms bien son causantes de los efectos indeseables de los inhibidores selectivos. ANSIOLITICOS Bases biolgicas de la ansiedad. Tres sistemas de neurotransmisores estn implicados en las bases biolgicas de la ansiedad: el complejo de receptor GABA-benzodiacepinas,el sistema locus-coeriileusnoradrenalina, y la serotonina. Estos sistemas al parecer son los mediadores tanto de la ansiedad nonnal como de la patolgica. Para poder entender cmo trabajan las drogas que se utilizan para combatir la ansiedad es importante tener bases de la newotransmisin gabargica. El GABA es el neurotransmisor inhibidor por excelencia del sistema nervioso, tiene dos tipos de receptores, los GABA A y GAI3A.B. Los receptores A son los encargados de abrir el canal de cloro y son modulados alostricamente por una serie de substancias. La modulacin alostrica implica una interaccin molecular durante la newotransmisin, en la cual dos o ms sitios de. recepcin de un neurotransmisor interactan incrementando o disminuyendo la accin del otro. En algunos casos los dos sitios pueden estar localizados en la misma molcula receptora; en otros casos los sitios de unin pueden ser receptores vecinos de distinto tipo.

TABLA 36-2 CITOCROMO P450 Y METABOLISMO DE MEDICAMENTOS* CYPIA2 Amitriptilina Cafena Clomiprarnina mipramina Paracetamol Fenacetina Propano101 Teofilina CYP2D6 Antiarrtmicos Encainida FIecainida Mexiletina Propafenona CYP3A Opiceos Codeina Dextrometorfano Antiantmicos Lidocana Propafenona

Beta-bloqueadores Alprenolol Bufarolol Metoprolol Propano101 Timolol Amitriptilina Otros Amiflamina 4Hidranfetamina Indoramin Ferexilina Fenformina Tomoxetina Neurolpticos Haloperidol Tioridazina Zuclopentixol

SRS Fluoxetina Dismetilcitalopram Norfluoxetina Paroxetina ADTc Dilitiazem Clomipramina Desipramina Imipramina No~t~iptilina Tnmipramina

Benzodiacepinas Midazolam Triazolam Alprazolam Bromazepam Bloqueadores canales de Ca Felodipino Nifedipina

Otros Carbamacepina Ciclosporina A Cortisol Eritromicina Etinilestradiol Tamoxifeno

' Modificado de Brosen, 1993.

En el caso de GABA se ha logrado encontrar sitios de modulacin alostrica con las benzodiacepinas, algunos barbitricos, alcohol y substancias convulsivantes como la picrotoxina. El descubrimiento de receptores para las benzodiacepinas, as como entender su mecanismo de accin en el canal de cloro, ha permitido entender cmo funcionan estos medicamentos y ha abierto las puertas al entendimiento de la biologa de la ansiedad. El conocimiento actual de los receptores GABA A nos permiten concluir que el canal de cloro est involucrado en la ansiedad, accin del alcohol, accin de los convulsivantes as como de los anticonvulsivantes, abriendo muchas posibilidades teraputicas en distintas reas. GABA B, el segundo subtipo de receptor de GABA, no es modulado por benzodiacepinas. Su papel fisiolgico no es muy claro pero al parecer no est asociado a la ansiedad o a la accin de los ansiolticos. Receptores de benzodiacepinas. Los receptores de benzodiacepinas, ligados a los receptores GABA A interactan a nivel del canal de cloro potencializando la actividad inhibitona del GABA. Existen varias formas moleculares de los receptores de benzodiacepinas. Se han descrito al menos cinco subtipos con diferente perfil farmacolgico: Omega 1: Abundantes en el cerebelo. Al parecer la accin ansioltica, as como sedante, est mediada por este receptor.

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Omega 2: Abundantes en la mdula espina1 y cuerpo estriado. Probablemente responsables de la actividad miorrelajante. Omega 3: Conocido tambin como perifrico, es abundante en los riones. Su papel en la actividad ansioltica permanece oscuro. La actividad de los receptores de benzodiacepinas prcticamente explica todos los efectos de estos frmacos, tanto en sus efectos teraputicos: ansiolticos, hipnticos y sedantes, anticonvulsivantes y relajantes musculares, como en sus efectos indeseables, agentes amnsicos, as como su potencial para dependencia con el uso crnico. Desde el punto de vista clnico, el hecho de que substancias farmacolgicas externas acten en receptores naturales del cerebro ha llevado a la hiptesis de que el organismo <oncretamente el cerebro- tiene su propia benzodiacepina endgena. Al ser la ansiedad mediada por este complejo, se ha especulado que la diferencia entre ansiedad normal y patolgica se explicara por una deficiencia de la benzodiacepina endgena. El papel que tienen las benzodiacepinas al unirse solas al canal de cloro es nulo. Para que tengan un efecto el neurotransmisor, debe estar unido al receptor GABA A. El GABA actuando slo a nivel del canal de cloro produce un incremento de la conductancia de cloro a travs del canal, hasta cierto nivel. Mediante la modulacin alostrica producida por la unin de la benzodiacepina se incrementa al mximo la conductancia de este canal. El descubrimiento de los receptores de benzodiacepinas a nivel de los receptores de GABA A, llev a la identificacin de sustancias que actan en forma opuesta. Estas son los agonistas inversos, agonistas parciales y antagonistas de benzodiacepinas. Los agonistas inversos producen el efecto opuesto al del producto original, en este caso al de las benzodiacepinas, es decir que son ansiognicos, convulsivantes, activadores (opuesto a sedantes) y promnsicos (promotores de memoria). Se han ensayado algunos de estos compuestos en enfermedad de Alzheimer, por su efecto sobre la memoria, pero resultan muy peligrosos por los otros efectos concomitantes. Existen algunas sustancias que podran ser tiles debido a que son agonistas parciales, es decir, tericamente pueden actuar selectivamente, eliminando los efectos indeseables, ej. ansioltico, sin sedacin diurna, ataxia, trastorno de memoria, dependencia y abstinencia. Muchos agonistas parciales han sido ensayados pero los resultados hasta el momento son poco alentadores. En el campo de los antagonistas s se han desarrollado productos con utilidad clnica que bloquean y revierten la accinde las benzodiacepinas, tal es el caso delflumazenil que seutiliza luego de anestesia o en caso de sobredosis.

Un segundo substrato biolgico que explica el fenmeno de ansiedad es el del locus coeruleus, un pequeo centro localizado a nivel de los ncleos de la base y que gobierna el 75% de la noradrenalina cerebral. Las neuronas noradrenrgicas del locus coeruleus contienen los receptores alfa 2 que actan como autorreceptores a nivel del soma y en los terminales presinpticos. Su funcin es la de frenar la actividad noradrenrgica de la neurona, mediante retroalimentacin negativa. La sobreactividad del locus coeruleus ha sido asociada a ansiedad en modelos animales y algunos de los sntomas asociados a la ansiedad sugieren ese nivel de actividad nora&enrgica: taquicardia, temblor y sudoracin. Los bloqueadores alfa 2 en el mbito experimental producen ansiedad as como los agonistas alfa 2 la disminuyen, tal es el caso de la clonidina que resulta efectiva en controlar los sntomas fisicos asociados a la ansiedad aunque no bloquea los sntomas subjetivos emocionales. La teora ms novedosa y contempornea sobre ansiedad involucra a la serotonina la cual desde hace tiempo se la ha venido asociando a ansiedad, hipotetizndose que su exceso est asociado a ese estado emocional. El concepto de que la serotonina disminuida es causa de depresin y el mismo neurotransmisor aumentado produce ansiedad es simplista pero de alguna manera ilustra lo que ocurre a nivel bioqumico. Al parecer los receptores de distinto tipo con los que cuenta la serotonina, seran los responsables de su papel en ansiedad, depresin, migraa, conducta alimentaria y sexual. Los receptores 5HT 1A ante el exceso de serotonina producen un efecto de regulacin hacia abajo (disminuyen su nmero y sensibilidad). Los agonistas parciales de serotonina que acten en el mbito de este receptor como la buspirona, corregiran el disbalance de serotonina as como el efecto de este exceso sobre el receptor. Tratamiento farmacolgico de la ansiedad. Los primeros intentos para tratar la ansiedad mediante el uso de medicamentos fueron hechos oon los barbitricos sedantes. Tenan la gran desventaja que disminuan la ansiedad en la misma proporcin en la cual producan sedacin. Adems tenan un alto potencial adictivo y un potencial letal muy importante especialmente mezclado con otras drogas o en sobredosis. El uso de los barbitricos como medicamentos para tratar la ansiedad fue rpidamente desplazado con el advenimiento de las benzodiacepinas que demostraron ser ms eficaces, menos sedantes y menos peligrosas. Meprobamato. Es un carbamato con una actividad farmacolgica muy similar a los barbitricos. Fue muy popular durante los aos cincuenta, su uso

es muy raro pues no ofrece ninguna ventajasobre las benzodiacepinas y ms bien tiene una fuerte predisposicin al abuso, dependencia y toxicidad, lo que lo hace poco atractivo. La dosis habitual de meprobamato es de 400 mg tres a cuatro veces al da. Sedacin es el efecto colateral ms frecuente; tambin se reportan reacciones de piel como urticaria, reacciones eritematosas y edema angioneurtico, dermatitis, discrasias sanguneas, molestias gstricas y parlisis muscular extraocular. Los pacientes deben ser advertidos de su potencial adictivo. La suspensin brusca puede ocasionar sntomas de abstinencia como ansiedad, inquietud, debilidad, delirium y convulsiones. Buspirona (agonistas parciales). Es una azaspuona que ofrece una alternativa importante en lo referente al tratamiento de la ansiedad. Contrario a las benzodiacepinas, ejerce un efecto ansioltico sin actividad sedante, ni hipntica. Su potencial adictivo y de abuso es prcticamente nulo, por lo cual carece de sndrome de abstinencia as como de afectacin cognitiva. Es bien absorbida desde el tracto digestivo sin afectacin por la ingesta de comida; su metabolismo incluye al hgado y los riones. La droga alcanza su pico a los 60 a 90 minutos despus de su admnistracin. No tiene metabolitos activos y su vida media es corta (entre 2 y 9 horas) por lo cual es necesario administrarla tres veces al da. Su mecanismo de accin es el de un agonista parcial de los receptores 1 A de serotonina (5HTlA) y su efecto a este nivel es el de disminuir la cantidad de serotonina disponible a nivel de le hendidura sinptica y revertir la disminucin en sensibilidad y nmero de los receptores serotoninrgicos de este tipo. La accin teraputica demora de una a dos semanas para aparecer lo cual debe advertirse a los pacientes. No tiene ningn efecto en la disminucin de los sntomas de abstinencia de barbitricos, alcohol o benzodiacepinas y no se debe utilizar en esos casos. La dosis de inicio es de 5 mg tres veces al da y se puede incrementar hastaun mximo de 60 mglda. Los efectos colaterales ms frecuentes son cefalea, nusea, mareo, nerviosismo, boca seca, diarrea y muy raramente insomnio. Hidroxicina. Es un tranquilizante no relacionado qumicamente a las benzodiacepinas ni a la buspirona o meprobamato. Su mecanismo de accin es probablemente asociado a su actividad antihistarnnica y a la supresin de la actividad de ciertas regiones subcorticales del sistema nervioso. Farmacolgicamente tiene una actividad anticolinrgica especialmente a nivel muscarnico. Es rpidamente absorbida del tracto gastrointes-

tina1 y su respuesta clnica puede notarse 15 a 30 minutos despus de la administracin oral. Su metabolizacin se realiza en el hgado y sus metabolitos son excretados en las heces. Su vida media es de seis horas por lo cual la administracin debe ser repartida en varias dosis al da (tres o cuatro). Tiene accin relajante muscular, antihemtica, antipruriginosa lo cual lo ha convertido en uno de los medicamentos ms tiles en el tratamiento de enfermedades alrgicas con presentacin de prurito. Como el mecanismo ansioltico difiere de las benzodiacepinas, no se reporta dependencia, aunque existen muy pocos estudios que reporten uso crnico de hidroxicina. l o s efectos colaterales ms frecuentes son la sedacin mareo e hipotensin,lo cual puede ser severo en pacientes ancianos. Otros efectos colaterales incluyen molestias gstricas, nusea, vmito, diarrea y estreimiento. Debido al efecto anticolinrgico, en algunos pacientes se puede presentar visin borrosa, boca seca y retencin urinaria. Est contraindicado en pacientes con alteracin heptica. Benzodiacepinas. Las benzodiacepinas constituyen un grupo de medicamentos fundamentalmente considerados como ansiolticos (Tabla 36-3). Aunque no son las nicas substancias utilizadas para el control de la ansiedad, s son los que mayor seguridad ofrecen. Hasta hace muy pocos aos los barbitricos fueron los medicamentos de eleccin para tratar esta patologa, pero por su alta capacidad adictiva y su letalidad, su uso ha sido discontinuado, abriendo campo a la investigacin de nuevos productos que ofrezcan menor capacidad de desarrollar dependencia y mayor confiabilidad tales como los agonistas parciales de serotonina. Su funcin principal est orientada a controlar la ansiedad patolgica pero adems poseen una accin hipnfica y relajante muscular importante. Las benzodiacepinas de accin corta son ms utilizadas como inductoras del sueo. Sus indicaciones principales estn destinadas al tratamiento de los diferentes tipos de trastornos de ansiedad como: trastorno de pnico, fobias, trastorno de estrs postraumtico, trastorno obsesivo compulsivo y ansiedad generalizada. Una actividad adicional de estas sustancias es la anticonvulsivante siendo utilizadas en algunos tipos de epilepsia y en el estatus epilptico. Qumicamente las benzodiacepinas consisten en un anillo benznico unido a un anillo diacepnico de siete lados. Con excepcin del cloracepato, todas se absorben completa y rpidamente en el tracto gastrointestinal y debido a su alta liposolubilidad SUS efectos a nivel del SNC son casi inmediatos. La mayor parte de estas substancias tienen circulacin enteroheptica y poseen metabolitos activos, razn por la cual su vida media plasmtica se ampla.

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PSICOFARMACOLOGIA

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TABLA 36-3 BENZODIACEPMAS

CIasiJicacin Frmaco VM/horas Caractersticas

Vida media larga

Clordiacepxido Diazepan

2 - 30 20 - 1000

Absorcin, rpida y completa va oral Metabolismo heptico. Metabolito (desmetildiazepam) se acumula 3-4 semanas (activo). Gran lipofilia. Metabolito desmetildiazepam Comercializado como hipntico. Metabolitos se acumulan. Metabolitos se acumulan Comercializado como hipntico Se transforman en nordiazepam o desmetildiazepam. "ver" perfiles especiales Eliminacin por orina, no metabolismo heptico Hipnoinductor

Cloracepato Flunitrazepan Clobazan ~itraze~k Vida media corta Bromazepam Alprazolam Lorazepam Vida media ultracorta Tnazolam

20 - 100 20 - 30 18 -50 20- 30 10 - 20 6 - 20 10 -15 2

A nivel del SNC las benzodiacepinas se unen al receptor GABA A especfico, incidiendo directamente sobre el canal del cloro, favoreciendo la actividad gabargica, inhibiendo el SNC. Cuando las benzodiacepinas son utilizadas por perodos cortos de tiempo (hasta tres semanas), no se desarrolla dependencia ni sntomas de abstinencia o tolerancia. La nica excepcin de esta regla podra ser las benzodiacepinas de accin ultracorta aunque los reportes no son concluyentes. Poseen tolerancia cruzada con otros depresores del SNC como el alcohol y los anestsicos. El sndrome de abstinencia, que es la expresin de la adiccin del organismo a una sustancia, se observa especialmente cuando los pacientes han permanecido con dosis altas y durante largos perodos de tiempo. Se presenta en un mximo de 2 semanas posteriores a la suspensin del tratamiento o en fonna inmediata en pacientes con medicacin de vida media corta como el alprazolam. La discontinuacin del medicamento no puede ser sbita sino gradual, tanto en las de vida media larga como corta. Manifestaciones de abstinencia a las benzodiacepinas: - ansiedad - insomnio

- cefalea - temblores o sacudidas - mareo - nusea, prdida de apetito - despersonalizacin - alteraciones de la percepcin - irritabilidad - fatiga - dolores musculares o calambres - sudoracin - dificultad de concentracin - depresin - desrealizacin.

ANTIPSICOTICOS Conocidos tambin como tranquilizantes mayores, constituyen el tipo de medicamentos cuya caracterstica clnica comn es la de controlar los sntomas de la agitacin psictica. Existen varias clases y varan en su potencia antipsictica as como en su capacidad sedante. Al igual que los antidepresivos, existe al momento una "nueva generacin" de estos medicamentos cuyo principal campo de accin es el tratamiento de la esquizofrenia y otras alteraciones con sntomas psicticos. Otros campos de accin de los neurolpticos constituyen los tras-

tomos caracterizados por alteraciones en el control de impulsos as como en el tratamiento de Gilles de la Tourette. La primera generacin de neurolpticos o neurolpticos clsicos se caracteriza por un bloqueo de los receptores de dopamina en especial de los receptores DA2, abundantes en la sustancia nigra y responsable de los efectos extrapiramidales. Los nuevos antipsicticos tienen una actividad sobre DA1 y por lo tanto una menor actividad en el mbito de la motricidad y una mayor actividad en regiones frontales, a esto se suma actividad sobre la serotonina, (receptores 5HT2) que al parecer estara involucrada en los llamados sntomas negativos de la esquizofrenia. Dentro de los neurolpticos clsicos destacan: las fenotiazinas, los tioxantenos y las butirofenonas. Se han desarrollado a partir de las frmulas originales presentaciones de depsito ya sea asociadas a un vehculo oleoso o mediante otro excipiente de absorcin lenta. Los modernos neurolpticos no son tan nuevos, por ejemplo la clozapina, fue ya utilizada en los aos sesenta, pero retirada luego del mercado mundial, debido a la presentacin de agranulocitosis en pacientes bajo tratamiento con este medicamento. Ahora se ha reactivado su uso y su indicacin principal es la esquizofrenia resistente a otros tratamientos; como parte del tratamiento se debe realizar controles semanales de la frmula leucocitaria.Ofi-ece grandes ventajas que incluyen menores sntomas extrapiramidales as como un efecto sobre los sntomas negativos. Entre estos neurolpticos atipicos se debe incluir igualmente a las benzamidas que son antipsicticos efectivos, con la ventaja de producir menos efectos neurolgicos motores. La actividad antipsictica que se pens originalmente estaba ligada a la capacidad de bloquear los receptores de dopamina est en reconsideracin, debido a que el efecto bloqueador es inmediato, sin embargo, el efecto clnico toma algunas semanas. Se supone que el bloqueo dopaminrgico es importante, ste es slo uno de los componentes de una serie de eventos homeostticos que ocurren en el sistema nervioso. Otro elemento en anlisis es la hiptesis de que la esquizofrenia estaba ligada al efecto antipsictico observado por estas sustancias antidopaminrgicas. La realidad es que los neurolpticos son efectivos en el tratamiento de los sntomas psicticos independientemente del diagnstico, de lo que se concluye que la patofisiologa dopaminrgica no es exclusivo de la esquizofienia. Los neurolpticos son medicamentos bastante seguros en su uso, sus contraindicaciones se limitan a reacciones alrgicas conocidas o la interaccin

con sustancias supresoras de la actividad del SNC (alcohol, opiceos, benzodiacepinas). Algunas de ellas, como la clorpromazina, estn contraindicadasen pacientes con glaucoma de ngulo cerrado o en la hipertrofia prosttica por su actividad anticolinrgica. Sus efectos colaterales ms frecuentes son de carcter neurolgico como la rigicomplicaciones que dez muscular. Las ~rincipales se presentan con la administracin de estos medicamentos son: ParkinsonismomedicamentOS0. Ocurre aproximadamente en el 15% de los pacientes, generalmente entre los 5 y 10s 90 das de inicio del tratamiento. Los sntomas incluyen rigidez muscular, signo de la rueda dentada en las extremidades, marcha sin braceo (como robot). Distonas de torsin. Ocurren en aproximadamente el 10% de los pacientes. Estas aparecen generalmente en las primeras horas o das de tratamiento. Por lo general, son espasmos musculares en el cuello (tortcolis), en la mandbula, lengua (protrusin), crisis oculogricas, en las cuales las rbitas de los ojos tienden a irse hacia atrs. Akatisia. Consiste en una sensacin subjetiva de malestar muscular que impide al paciente relajarse, se siente inquieto con la necesidad de caminar o mover constantemente las piernas. Los sntomas no pueden ser controlados con la voluntad del paciente por lo que se puede confundir la akatisia con agitacin motora, psicosis o falta de cooperacin. Diskinesia tarda. Es un efecto retardado del uso crnico de antipsicticos. Se caracteriza por movimientos anormales, involuntarios, irregularesy coreoatetsicosde los msculos de la cabeza, extremidades y tronco. La gravedad de estos trastornos del movimiento varan desde mnimo hasta incapacitante. Movimientos periorales tambin son frecuentes como: chupeteo de labios, chasquidos de la boca, movimiento constante de la lengua y de la mandbula (signo del conejo). El cuadro de diskinesia tarda implica un dao permanente de la sustancia nigra y en cuanto al tratamiento hasta ahora no ha sido definido ninguno como efectivo. Sndrome neurolptico maligno. Es una complicacin que amenaza la vida de los pacientes que lo presentan. Es una urgencia mdica y debe ser tratada por un equipo mdico y con las facilidades apropiadas, preferiblemente en una unidad de terapia intensiva. Los sntomas se caracterizan por rigidez muscular, distona, akinesia, mutismo, obnubilacin y agitacin

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PSIQUIATRIA DEL N I R O Y DEL ADOLESCENTE

PSICOFARMACOLOGIA

44 1

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Anexo CLASIFICACION GENERAL DE LOS PSICOFARMACOS

1. PSICOLEPTICOS O DEPRESORES DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA: TRANQUILIZADORES MAYORES O NEUROLEPTICOS: (utilizados en el tratamiento de las psicosis) Fenotiazinas: Alifticas: Clorpromazina Trifluorpromazina Promazina Mepazina Tioridazina Pipotiazina Proclorperazina Trifluorperazina Tiopropazato Perfenazina Flufenazina

Piperidnicas:

Piperaznicas:

Tioxantenos:

Clorprotixeno Clorpentixol Flupentixol Tiotixeno Tremaril Loxapina Clotiapina Clozapina Halopendol Tripendol Droperidol Pimozide Fluspirileno Penfluridol Melindona - Oxipertina

Dibenzooxazepinas: Dibenzotiazepinas: Dibenzodiazepinas: Butirofenonas

Difenilbutilpiperidinas:

Derivados indlicos: Derivados benzocicloheptapiridisoquinolnicos: Benzamidas: Alcaloides de la Rawolfia serpentina:

Butaclamol Sulpiride Tiapride Reserpina Deserpidina Rescinamina Sirosingopina Tetrabenazina Benzquinamida

Benzoquinolizinas:

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2. TRANQUILIZANTES MENORES O ANSIOLITICOS: (utilizados en el tratamiento de las neurosis angustiosas)

Tranquilo-relajantes:

Benzodiazepinas:

Alquildioles:

Clordiazepxido Diazepam Oxazepam Metazepam Clorazepato Meprobamato Fenaglicodol Carisoprodol Emilcarnato Hidroxifenamato

11. PSICOANALEPTICOS O ESTIMULANTES DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA

1. TIMOLEPTICOS O TUIOANALEPTICOS: (utilizados en depresiones)

Antidepresivos triciclicos, issteros y anhlogos:

Dibenzoacepinas: Desiprarnina Dibenzocicloheptadieno: Amitnptilina DesmetilDibencepina Doxepina Maprotilina Iprindol Mianserina Nomifensina Viloxazina

Derivados de la clormezanona oxazolidonas: Derivados de la glicidamida: Tranquilo sedantes: Derivados del difenilrnetano:

varios: Mefenoxalona Metaxalona Oxanarnida Azaciclonol Benacticina Pipetanato Captodiamina Hidroxicina Buclizina

Inhibidores de la monoaminoxidasa (MAO):

Derivados hidrazinicos:

Hipntico sedantes:

Esteres del hcido carbhico Ureidos:

Cicloureidos Ureidos de cadena abierta:

Iproniazida Nialamida Isocarboxazida Octamozina Fenipmzina Tranilcipromina Etriptamina Pargilina Clorgilina Deprenil Hannina Harmalina

Adalina
? ?

No hidraznicos:

? ?

Piperindindionas:

Persedn nodular Glutetimida Talidomida Halogenados: Saturados: Insaturados: Halogenados: Polimerizados: Metacualona Meclocualona Nitrazepn Flurazepn Sulfonal Trional TetTonal Bromuros Hemineurina o clometiazol Dimetilaminoetanol Varios: Pemolina Centrofenoxina Dinitrilosuccnico Metilxantinas Clorobutanol Hidrato de amileno Metilparafnol Etilclorovinol Hidrato de cloral Paraldehido Varios:

Alcoholes:

2. PSICOTONICOS:

Aminas despertadoras:

Aldehdos: Quinazolinonas: Benzodiazepinas: Sulfonas:

Dextroanfetamina Anfetamina Fenrnetracina Metanfetamina Ritalina Meratrn Prolintante

Sales inorgnicas: Varios: Sales de litio

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P S I Q U I A T R I A D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

Captulo 37

111. PSICODISLEPTICOS O ALTERANTES DE LA ACTMDAD PSIQUICA COMO LOS ALUCINOGENOS:

1. DERIVADOS INDOLICOS:

Derivados de la triptamina:

Alfa-metiltriptamina NN-dimetiltriptamina NN-dietiltriptamina Bufotenina Psilocina Psilocibina Banisterina o hamina Harmalina Yohirnbina Adrenocromo A&enolutina LSD-25 o lisergida Ergina o lisergamida ibogaina Voacangina Voacamina

PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

HUMBERTO GUAJARDO

Derivados del harmano:

Aminocromos: Derivados del cido lisrgico: lndoles complejos:

2. AMINAS SIMPATICOMLMETICAS:

Dimetoxianfetarnina (DMA) DOM ( 2 - 5 dimetoxi - 4 - metilanfetamina) MDA MMDA Catina o norpseudo Mescalina Alfa-metihescalina Bulbocapnina Anhalonina Isocoridina Condina Peyotina Atropina ~sco~oiamina Ditrn o JB 329
JB 336 JB 318 MER 16

3. DERIVADOS DE LA ISOQUlNOLINA:

4. DERNADOS PIPERIDINlCOS:

(anticolinrgicos)

Fenciclidina Dioxadrol o dexoxadrol

Introduccin y antecedentes histricos. Los ongenes de esta terapia se remontan a principios de siglo con la aparicin del fisilogo ruso Pavlov y sus estudios sobre el condicionamientoclsico, mediante los cuales se intent explicar y abordar el comportamiento humano. Posteriormente, en la dcada de los aos 40, psiclogos norteamericanos, sudaicanos e ineleses basndse en los trabajos di Skinner desarrolL los principios del condicionamiento operante, con lo cual se termina de estructurar la teona conductual que fue la primera etapa en el desarrollo del modelo actual. Quizs el mrito fundamental de este modelo haya sido acercar los principios de la psicologa y la psicoterapia al mtodo cientfico, por cuanto uno de los principales problemas en el desarrollo de estas disciplinas era la falta de una sistematizacin de sus principios y la dificultad en reproducir las experiencias clnicas o experimentales que se comunicaban. Durante muchos aos se produjeron permanentes polmicas y descalificaciones entre los seguidores de las orientaciones ms clsicas (psicoanalistas) y los conductistas. Los primeros se centraban en el desinters de los conductistas en los procesos intrapsquicos y stos a su vez descalificaban su importancia planteando que lo importante era centrarse en la conducta en sus causai y consecuencias. Sin embargo, entre los mismos conductistas empezaron a surgir inquietudesrespecto de la necesidad de incorporar los procesos intra~sauicos dentro del model, conservando eso s, i a iecisin de mantener el requisito de usar el mtodo cientfico para validar los diferentes pnncipios desarrollados. Es as como en los aos 70 se empieza a configurar la terapia de orientacin cognitivo-conductual que a partir de autores como Bandura, Lazarus, Beck, Selignlan, Ellis, Meichembaum y otros, intenta incorporar los elementos intrapsquicos hasta ahora no considerados.

En los ltimos aos se han incorporado una serie de conceptos relacionados con el rol de los afectos y su significado e importancia en la conducta tanto normal como patolgica. Fue quizs esta ltima etapa la ms dificil de incorporar y tal vez la que provoc mayores divisiones entre los seguidores de esta terapia. No obstante, se ha logrado un desarrollo importante y se ha intentado estudiar estos elementos, buscando la forma de objetivizarlos y realizar investigacin utilizando la metodologa cientfica. PRINCIPIOS BASICOS DELPARADIGMA CONPUCTUAL-AMBIENTALY SU APLICACION AL DESARROLLO HUMANO Condicionamiento clsico Reflejos incondicionados. La forma ms simple de conducta en los seres vivientes es la refleja. Se describe el reflejo incondicionado como funcin de un estimulo que acta sobre un sujeto o individuo produciendo una respuesta que es siempre la misma y de similar intensidad. El estmulo provocador es llamado estmulo incondicionadoy la respuesta producida se denomina respuesta incondicionada. Es indudable que el estmulo incondicionado debe tener una intensidad que supere el umbral que requiere el organismo para emitir la respuesta. El nio recin nacido tiene slo conductas reflejas, como la de succin, Moro, prehensin, marcha automtica, etc. Muchos de estos reflejos desaparecen con la maduracin, sin embargo, se mantienen hasta la vida adulta reflejos como el de deglucin, el rotuliano y en especial los que activan el sistema nervioso autnomo controlando muchos rganos del individuo. Estmulos muy intensos pueden producir una activacin generalizada del sistema nervioso autnomo generando estrs y reacciones de angustia.

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PSIQUIATRIA D E L NIN(3 Y DEL A D O L E S C E N T E

P S I C O T E R A P I A C O G N I T I V O CONDUCTUAL

Reflejo condicionado. Cuando un estmulo neutro se presenta inmediatamente antes de un estmulo incondicionado despus de una serie de ensayos, puede adquirir la capacidad de producir la respuesta incondicionada la que en este caso pasa a llamarse respuesta condicionada. Es este el caso del experimento clsico de Pavlov en que meda las gotas de saliva (respuesta incondicionada), producidas por un perro ante la presen~ (estmulo incondicionado). Se tacin de u i alimento tocaba una campana (estmulo neutro) inmediatamente antes de proporcionar el alimento, observndose que despus de varios ensayos el perro salivaba ante el sonido de la campana. La salivacin producida era ahora una respuesta condicionada. s varios ensavos se Dresenta el estiSi d e s ~ u de mulo condicionado, pero sin que est seguido por el estmulo incondicionado, se produce un mecanismo la respuesta conde extincin dejndose de dicionada. Este mecanismo de condicionamiento es muy importante en el desarrollo de l a conducta y se mantiene como sistema de adquisicin de conductas an en el adulto, aunque indudablemente coexistiendo con otros mecanismos de desarrollo conductual. El nio recin nacido, desde los primeros momentos empieza a desarrollar este tipo de condicionamientos. Es indudable que uno de los primeros y probablemente de los ms importantes, se produce respecto de la imagen materna. La madre es inicialmente para el nio un estmulo neutro, pero al asociarse con respuestas incondicionadas de satisfaccin en relacin a la alimentacin, confort y contacto fisico productor de sensaciones placenteras, se convierte en un estmulo condicionado, que como se ver ms adelante, tiene una capacidad de actuar como reforzador de muchas conductas. Situaciones parecidas se pueden describir con otras conductas como la alegra que el nio siente al ver el bibern coii alimento, en este caso, la figura del bibern es el estmulo neutro que se convierte en estmulo condicionado. Por las razones anteriormente descritas es indudable que las experiencias de apego precoz de los recin nacidos con sus madres facilitan el desarrollo posterior, permitiendo aumentar la intensidad del vnculo producido. En muchas conductas patolgicas, los mecanismos de condicionamiento estn presentes, jugando un rol muy importante. Es el caso de las fobias o temores, las pataletas infantiles y otros. Condicionamiento operante

biente, aumentando o disminuyendo su frecuencia segn las consecuencias que ocurran.

Aumento en frecuencia de conductas. Durante el proceso de desarrollo, diferentes conductas tanto normales como anormales pueden aumentar su frecuencia. Se han descrito diferentes mecanismos mediante los cuales esto ocurre: Refierzo positivo. Este mecanismo se produce cuando inmediatamente despus de la emisin de una conducta, el emisor recibe un evento que aumenta la frecuencia de la misma. Los reforzadores pueden ser de tipo material o fisico (es el caso de los alimentos, dulces, golosinas, etc.), social o afectivo (caricias, palabras de elogio, etc.), o condicionados como es el caso del dinero. Para que un reforzador tenga un mayor efecto, el organismo que lo recibir debe estar en estado de deprivacin, como en el caso de los alimentos en que puede haber un estado de saciedad que haga que el reforzador sea inefectivo. Cuando el reforzador es entregado a continuacin de cada conducta emitida, se habla de reforzamiento continuo. Este tipo de reforzamiento es muy til para aumentar en forma rpida la frecuencia de una conducta. Un ejemplo de esta situacin se produce cuando el nio dice "mam" e inmediatamente recibe una aprobacin de todos quienes lo rodean, y que en el fondo estn aplicando un reforzamiento social. Muchas otras conductas reciben este tipo de refuerzos, como cuando el nio empieza a aprender a leer o escribir, en que cada logro es reforzado. Con este tipo de tcnica, no obstante, se produce una rpida extincin si se discontina el reforzamiento, por esta razn para mantener una conducta se utiliza el reforzamiento intermitente, que consiste en reforzar slo algunas de las conductas emitidas. Refonamiento negativo. En este caso aumenta la frecuencia de la conducta emitida porque la consecuencia inmediata es la supresin de un evento o estmulo negativo para el sujeto. Por ejemplo, si los padres o profesores son muy estrictos y un nio est recibiendo un reto que le produce mucha angustia, si emite la conducta de mentir puede conseguir que dejen de regaarlo, con lo cual esta conducta puede aumentar su frecuencia. En general, podemos decir que la mayona de las conductas de escape o evitacin ante situaciones de estrs tienden a incrementar su frecuencia por un mecanismo de eliminacin de la angustia. En muchas de las fobias infantiles, uno de los mecanismos por los cuales se tiende a mantener la conducta fbica es el refireno negativo. En el caso

de una fobia escolar, cuando el nio debe ir al colegio siente una sensacin de angustia intensa que desaparece al quedarse en su casa y no ir a clases.
Disminucin en la frecuencia de conductas. En muchas situaciones la conducta de un individuo debe ser controlada o suprimida, los conductistas describen dos mtodos al respecto: el castigo y la supresin de reforzadores positivos. Castigo. Es quizs la forma ms difundida de controlar la conducta que podemos observar en nuestra sociedad. Es la aplicacin de un estimulo aversivo o negativo, como consecuencia y a continuacin de la emisin de una conducta. En animales de experimentacin se ha comprobado que despus de la aplicacin del castigo se produce una disminucin en la frecuencia de la conducta castigada. No obstante, se ha visto que al suprimir el castigo la conducta castigada tiende a aumentar nuevamente en intensidad. Otro fenmeno que se ha observado es que se produce un acostumbramiento a la intensidad del castigo requirindose mayores intensidades para obtener un efecto similar. Al igual que en el caso del refuerzo positivo, el castigo se puede aplicar en forma continua, intermitente o a intervalos. De lo expuesto anteriormente puede deducirse que su uso en nios presenta senos inconvenientes y debe ser utilizadocon mucha prudencia. Desde luego, se presenta el problema de la contingencia por cuanto muchos padres trabajan fuera de casa de modo que la conducta a castigar se ha producido varias horas antes de su llegada al hogar. Por otra parte, el aumento progresivo de la intensidad del castigo y su uso continuo, en especial si es de tipo fisico, puede producir lesiones al nio y terminar en un cuadro de maltrato. Adems produce un distanciamiento y resentimiento del nio respecto de quien lo castiga. Por tanto su uso no es recomendable o bien, debe ser utilizado en forma moderada para controlar la conducta inadecuada pasando posteriormente a implementar conductas alternativas que al ser reforzadas compitan con la conducta a eliminar. Supresin de reforzadores positivos. Una forma muy adecuada de controlar la conducta del nio o del adolescente, es que la consecuencia sea la eliminacin de un reforzador positivo. En este caso, es deseable que el nio est en conocimiento de que la emisin de una determinada conducta lo privar de un evento positivo. Por ejemplo, si el nio agrede a sus hermanos se lo priva de la bicicleta, de salir, la televisin, etc., por un perodo de tiempo.

Siempre es importante que el nio conozca previamente esta consecuencia y que no se supriman privilegios por espacios de tiempo muy prolongados, pues eso tiende a desmotivar al nio.
Creacin de nuevas conductas. Hasta ahora hemos visto los mecanismos para aumentar o disminuir la frecuencia de conductas segn sus consecuencias en el medioambiente, pero para que ello ocurra es preciso que estas conductas estn previamente presentes en el repertorio del individuo. No obstante, en la teoria conductual se han descrito mecanismos para desarrollar nuevas conductas en un individuo, ellos son el moldeamiento y el aprendizaje por imitacin. Moldeamiento. Existen muchas conductas que por su complejidad es muy dificil que puedan ser reforzadas, aun cuando se trate de un refuerzo muy impoitante. Por ejemplo, se podra ofrecer como refuerzo un auto a una persona que no sabe manejar, si es capaz sin aprendizaje previo de manejar un auto por una va de mucho trfico sin chocar, lo ms probable es que nunca tendr la posibilidad de hacerlo, por cuanto es una conducta demasiado compleja para que se realice sin tenerla en el repertorio. El moldeamiento consiste en descomponer la conducta deseada en conductas ms simples y ordenarlas en forma progresiva de modo de ir reforzando aproximaciones sucesivas a la conducta deseada. En el caso de manejar un automvil quiz la primera conducta a reforzar sera sentarse adecuadamente al volante sin dar contacto y as sucesivamente hasta que la persona sea capaz de mover el auto. Este mecanismo es muy til cuando se desea ensear algunas conductas a los nios como control de esfnteres, comer solos, desarrollar mtodo de estudio, etctera. Aprendizajepor imitacin. Diversos estudios han demostrado que cuando un sujeto observa a otro realizar una conducta que recibe refuerzo, tiende a emitir esta conducta con una mayor frecuencia o probabilidad. En este caso es muy importante la importancia o significado que tiene el modelo. Este mecanismo est presente en los procesos de enseanza escolares e incluso universitarios. En este principio se basan la propaganda publicitaria de muchos artculos de consumo y los efectos descritos para la televisin respecto de la conducta infantil. Situacin actual a nivel del paradigma conductual-ambiental. Es muy claro que en la actualidad son pocos los terapeutas que se adscriben eii

El principio bsico del condicionamiento operante es que las conductas operan en el medio am-

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forma estricta a un modelo psicoteraputico que enfatice exclusivamente aspectos relacionados con el condicionamiento y los factores ambientales. Sin embargo, es importante sealar que el DSM iV ha destacado el rol del ambiente como factor que puede afectar en forma importante el diagnstico, tratamiento y pronstico de los trastornos mentales. Distintos factores han sido mencionados como determinantes en estos aspectos, actuando como estmulos productores de los desajustes. Estos facV de la clasifitores han sido ubicados en el eje i . cacion: - Problemas relativos al grupo primario de apoc

Aportes al modelo cognitivo conductual Teora de la autoeficacia. Este modelo desarrollado por Bandura pone nfasis en que la conducta en un momento dado, depender de las expectativas de e$cacia y expectativas de resultado que la persona tenga. La expectativa de eficacia es una valoracin del individuo respecto de su capacidad de realizar eficazmente las conductas que le permitan obtener un resultado. Esto implica que el sujeto decida no emitir una determinada conducta si considera que no ser eficaz para lograr xito, independientemente del refuerzo que pudiera obtener. En el caso de la expectativa de resultado, lo que se produce es una ponderacin de la posibilidad de conseguir el resultado an cuando las conductas sean eficaces. Es el caso por ejemplo de las personas que piensan que no vale la pena hacer algo porque por mala fortuna no se conseguir lo deseado. Cuando se habla de la autoestima de un nio o adolescente, en el fondo nos estamos refiriendo a su capacidad de autoreforzarse y a sus niveles de expectativas de resultado y eficacia respecto de sus capacidades. Estos elementos tienen importancia preventiva y teraputica en nios y adolescentes, pues podemos a travs de incrementar sus destrezas, facilitar logros en entrenamientos y aplicar programas sistemticos de refuerzo, mejorar sus expectativas de eficacia y resultados. Terapia racional emotiva. Este modelo teraputico fue descrito por Ellis y plantea que las conductas problema o que crean conflictos al individuo son producto de un conjunto de ideas irracionales que actan como mediadoras entre el estmulo y su respuesta. Segn Ellis hay una serie de juicios racionales que sera deseable que las personas incorporaran y practicaran: 1. No es una necesidad esencial para un adulto poder contar con el amor y aprobacin de todas las personas que para l son importantes. Es necesario ensear a la gente a diferenciar lo que es deseable de lo que es necesario. 2. Sera conveniente no valorarse a s mismo sobre la base de la suficiencia, las aptitudes y los logros externos. Es distinto aspirar a ciertos logros que obligarse a sobresalir. 3. No hay que acusar o castigar a los malhechores ni calificarlos de "malos", "malditos" o "villanos". Los actos criminales o antisociales se cometen por ignorancia, estupidez o alteraciones psicopatolgicas. Si bien los individuos en muchos casos deben ser encarcelados, hay que poner nfasis en la posibilidad de una rehabilitacin.

- Problemas relativos al ambiente social. - Problemas relativos a la enseanza - Problemas laborales. - Problemas de vivienda. - Problemas econmicos. - Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria. - Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen. - Otros problemas psicosociales y ambientales. Enfoque cognitivo conductual

Y u.

Durante un largo tiempo la teora conductual explic la conducta segn los principios del condicionamiento clsico y operante, poniendo nfasis en los factores ambientales. Sin embargo, lentamente se fi aceptando que en el interior de la mente ocurran procesos que podan modificar la interpretacin de los estmulos y determinar una conducta segn las escalas de valores o esquemas de pensamiento del individuo. Desde luego, frente a un estimulo puede variar la percepcin de cada sujeto, la que va a depender del umbral que el individuo tenga. Hay factores que dependen del nivel de atencin que se preste a un determinado estmulo. Por tanto, un mismo estmulo puede tener connotaciones diferentes. Una vez que se tiene conciencia del estmulo, viene un procesamiento intrapsquico, en que cada persona interpreta de acuerdo a esquemas que se han grabado durante el perodo de desarrollo en que los padres y el sistema escolar son los actores ms importantes. Despus de este procesamiento, viene la emisin de la conducta que depende de factores de temperamento o personalidad y de la ponderacin que el individuo hace de las consecuenciasprobables de su conducta. O sea, tenemos que aceptar que existe un mecanismo de feed-back que lo reiroalimentarnos y puede reforzar-o extingui; a su vez ciertas conductas.

4. Habra que tratar de no interpretar como una catstrofe toda situacin que no se presente como uno quema. 5. Casi ningn caso de desdicha se debe a hechos externos, sino a los pensamientos internos. Los hechos externos o las personas, rara vez son los que nos hacen infelices, lo que pasa es que uno los interpreta como "muy deprimentes" y por lo tanto nos sentimos "muy deprimidos". 6. Con preocupamos de peligros en acecho y meditar sobre la posibilidad de que nos pasen hechos temidos, no se evitan estas situaciones. La preocupacin exagerada no tiene un efecto profilctico. 7. Elegir siempre el camino fcil, evitando las responsabilidades, suele llevar a la indolencia, al temor y al aburrimiento. 8. Todo el mundo debera adquirir un grado de independencia saludable, en lugar de apoyarse en y depender de otra persona ms fuerte que uno mismo. Es obvio que es imposible la independencia total, pues sera desconocer la importancia de la socializacin, pero es muy distinto establecer una dependencia parasitaria. 9. Inevitablemente, la historia pasada de un individuo ha ejercido influencias sobre su conducta presente, lo cual no implica que tenga que seguir dirigindola, ni afectndola. 10.De nada sirve preocuparse por los problemas y trastornos ajenos. No debe confundirse el deseo de brindar apoyo y ayuda cariosa a los dems, con la tendencia a preocuparse excesivamente de ellos, esperando solucionarles todos sus problemas como por arte de magia. 11. Quien se pone como meta la perfeccin o el control absoluto de las exigencias de la vida suele sumergirse en el pnico y en la ineficiencia. Es importante aceptar los errores del ser humano, que adems, mucho se basan en las probabilidades o factores de suerte.

amparo aprendido) y Beck (Teoria de la depresin) han hecho importantes aportes para lograr comprender la forma en que se produce la depresin. Seligman plantea que en determinadas situaciones de abandono O deprivacin los individuos prcticamente pierden su inters por sobrevivir o iniciar actividades. Esto incluso se dara en familias enteras O grupos sociales. Beck, por otra parte, seala que los sujetos depresivos tendran esquemas O ideas permanentemente depreciatonas que los llevaran a enjuiciar constantemente en forma negativa sus experiencias de vida. La terapia consiste en lograr cambiar estos esquemas, buscando identificarlos y logrando un cambio en ellos que permita interpretar los estmulos y experiencias de vida de una manera positiva.
Situacin actual de las terapias cognitivas

Estos principios tienen un indudable efecto preventivo, y sera deseable que los padres los tuvieran en cuenta en el proceso de educacin de sus hijos. Ellis plantea que el terapeuta debe buscar eliminar las ideas irracionales y cambiarlas por ideas que sean ms positivas para el individuo. La terapia pretendera identificar las ideas irracionales que estn a la base de una conducta anormal. Esto constituira una verdadera reestructuracin cognitiva. La mayora de estas ideas son adquiridas en la poca escolar o adolescente y aceptadas como verdades sin un cuestionamiento.
Teora cognitiva sobre el desarrollo de la depresin. Autores como Seligman (Teora del des-

En los ltimos aos, el campo de las terapias cognitivas empieza a ser invadido por los conceptos constructivistas, que marcan una importante diferencia con los planteamientos cognitivistas tradicionales. Para muchos de los autores cognitivos como es el caso de Beck, la terapia pone nfasis en detectar las alteraciones cognitivas actuales buscando su cambio inmediato y sin fijarse mayormente en el desarrollo y origen de estas cogniciones. El constructivismo es una familia de terapias y de teoras que postula tres principios interrelacionados de la experiencia humana: a) Los humanos son participantes proactivos (no reactivos y pasivos) en su propia experiencia, es decir en toda percepcin, memoria y conocimiento; b) la mayora de los procesos de ordenamiento que organizan las vidas humanas operan a un nivel de conciencia tcito (inconsciente o subconsciente); y c) la experiencia humana y el desarrollo psicolgico personal reflejan un intento continuo de autoorganizacin individualizada que tiende a favorecer el mantenimiento de los patrones experienciales por sobre la modificacin de sta. Michael Mahoney seala recientemente como muy probable que en la evolucin futura de las terapias cognitivas para el siglo XXI se consideren los siguientes aspectos: 1. Se valorar cada vez ms el papel o papeles de la emocionalidad y de los procesos de conocimiento emocional en la facilitacin del cambio psicolgico duradero. 2. Ms que aceptarlos simplemente, se valorarn cada vez ms los procesos tcitos (inconscientes) de organizacin del conocimiento y de las emociones. 3. Aspectos de corporalidad (el contexto corporal que proporcionan todas las formas de vivenciar)

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tendrn cada vez un lugar ms central de relevancia teraputica; es decir las terapias corporales funcionarn mejor que aquellas que tienen poco en cuenta el cuerpo. 4. Habr una valoracin cada vez mayor de la centralidad de la identidad personal (si mismo) en la vida real y en la experiencia cotidiana. 5. Habr una implicacin cada vez ms activa en las exploraciones relacionadas con el eclecticismo y el movimiento de ''Integracin en Psicoterapia", en parte porque estas exploraciones ofrecen nuevas oportunidades para un mundo diverso y que cambia con rapidez. 6. La dominacin autoritka (justificacionista, objetivista o positivista) de las ciencias sociales se sustituir por alternativas que estimulen la exploracin activa y las medidas de evaluacin dinmicas. 7. Las distinciones entre enfoques cognitivos, conductuales y emocionales disminuirn y aumentar el reconocimiento del holismo (totalidad) como factor individualizador en todos los casos de evaluacin diagnstico y terapia. 8. Las tradiciones de la "primaca cerebral"^ la "supremaca racionalista" de las pasadas dcadas cedern ante las expresiones de holismo somatopsquicas y otras. 9. Las cuestiones de valor (bueno-malo, correcto-equivocado y sagrado-profano) se volvern cada vez ms centrales en la psicoterapia, y las dimensiones de religiosidad y espiritualidad tendrn nuevos significados en la evaluacin psicolgica. 10. La promesa fundamental y el poder del nio se documentar ms ampliamente en la investigacin y la teona que ilustrar la continuidad entre las experiencias de la vida temprana, intermedia y final. Durante muchos aos, tanto los enfoques conductistas como cognitivo-conductuales, negaron importancia al afecto en el desarrollo de la conducta. Se tenda a pensar que los afectos eran ms bien consecuencia de la cognicin, es decir, posteriores a ella. Sin embargo, hoy en da son muchos los autores que aceptan que a partir de los afectos y emociones pueden desarrollarse cogniciones posteriores. En la ltima dcada, diferentes autores han incursionadoen esta rea que siempre fue despreciada por los conductistas ortodoxos. Lo que siempre fue considerado un obstculo, en el sentido que era imposible abordar con el mtodo cientfico el estudio de los afectos, hoy se ha hecho posible al entender, quienes adhieren a esta teora, que es posible disear experiencias para intentar un acercamiento experimental al rea de los afectos. La psiquiatra biolgica ha hecho un importante aporte para entender el campo emocional, al describir las estructuras anatmicas que estn involucradas

en los diferentes estados emocionales y los neurotransmisores que estn a la base de ellos. Es as como se han dado importantes pasos para comprender el fenmeno depresivo. Se piensa que aquellas cogniciones o esquemas que se han desarrollado a partir de experiencias emocionales muy intensas, son muy dificiles de cambiar. En cambio aquellas cogniciones que son producto de la informacin, pero sin variables emocionales importantes involucradas, seran muy fciles de modificar. Es muy frecuente escuchar personas que ante una situacin determinada manifiestan tener claro que deberan modificar su conducta, pero que son incapaces de hacerlo porque sienten lo contrario. Se tiende a aceptar que a la base de muchas conductas y cogniciones hay muchos afectos que incluso pueden no ser coherentes y estar perdidos en el tiempo por haberse producido en perodos muy tempranos del desarrollo. Hay autores que plantean que en edades tempranas (2-6 aos de edad), se establecen los estilos afectivos que pueden dar origen a futuros estilos cognitivos. Guidano postula que uno de los elementos importantes de la reestructuracin cognitiva y afectiva, es revivir y vivenciar nuevamente las emociones que se vivieron en algn momento. Para ello postula utilizar la tcnica de la cmara lenta (moviola en italiano) que permite ir identificando las emociones ligadas a acontecimientos vividos y que determinaron algunas cogniciones. Tambin utilizar la tcnica del zoom que consiste en amplificar las secuencias vividas. La reestructuracin se logra al enjuiciar la persona desde una perspectiva adulta y con mayor experiencia y conocimientos las experiencias vividas. De acuerdo a lo descrito tendr una enorme importancia en trminos preventivos, instruir a los padres en el sentido de conseguir en sus hijos estilos de vivenciar efectivos que sean lo ms positivos posible. BIBLIOGRAFJA
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Captulo 38

P S I C O T E R A P I A D E ORIENT 'ACION PSICOANALITICA

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PSICOTERAPIA D E QRIENTACIQN PSICOANALITICA

CARLOS PREGO-MABERINO

El psicoanlisis de nios y la psicoterapia dinmica o de orientacin psicoanaltica son dificiles de diferenciar y sern tratados como sinnimos en este captulo. La psicoterapia de orientacin psicoanaltica (Ps.O.Ps.) para nios y adolescentes, tal vez sea una de las tcnicas ms utilizadas en nuestra regin. Sin embargo, ha enf?entado varias criticas en los ltimos aos, derivadas de su poca adecuacin a los actuales mtodos de la investigacin cientfica. La terapia psicoanaltica clsica ve a su paciente como un caso individual y trabaja con todo lo que lo hace singular. Labora con aquellos hechos, ideas o fantasas que el paciente ha experimentado y que, en su conjunto, constituyen la individualidad del sujeto. Desde este punto de vista, la historia del paciente constituye una suerte de "huella digital" nica e irrepetible, que no se presta a generalizaciones. El inters por lo particular y el consiguiente desinters por lo general, ha alejado a los terapeutas Ps.O.Ps. de la investigacin formal. Esta ltima valora sus descubrirnientos por el poder de generalizacin de sus hallazgos. Otra limitante poderosa la constituyen las leyes del proceso primario que rigen en el sistema inconsciente. El principio de no contradiccin y la no existencia del tiempo y del espacio hacen imposible las comparaciones entre varios pacientes, cosa que es imprescindible para la investigacin formal. En base a los argumentos expuestos someramente, el tratamiento psicoanaltico y la psicoterapia de orientacin psicoanaltica tienen tres caminos o posibilidades lgicas: 1. No hay investigacin formal, y como consecuencia de ello, pierden progresivamente la atencin que tuvieron en el siglo XX. 2. Investigan por los mtodos clsicos. Es lo que est ocurriendo lentamente en los ltimos aos. 3. Se espera a que haya cambios epistemolgicos que permitan investigar el inconsciente con sus leyes.

Definicin Para aproximarse a la definicin de psicoterapia de orientacin psicoanaltica se ver primero una definicin de psicoterapia amplia, y luego, dentro de los lmites establecidos por aquella definicin, se sealarn los aspectos que caracterizan a las psicoterapias de inspiracin psicoanaltica. La definicin de Strotzka establece que una psicoterapia se caracteriza por ser un proceso que: (1) se desarrolla en el tiempo y que tiene un final; (2) es interactivo, donde se da una relacin emocional y comunicacional entre terapeuta y paciente; (3) es verbal y no verbal, donde ambos tipos de mensajes son significativos; (4) que busca consciente y planificadamente, (5) cambiar trastornos de conducta o estados de sufrimiento psquico, (6) en una persona que tiene necesidad de tratamiento, (7) con el consentimiento del terapeuta, paciente (o pacientes), los padres y el entorno del paciente; (8) realizado por tcnicas que pueden ser aprendidas, (9) basadas en una teona sobre la conducta normal y patolgica. En el punto cuatro, se establece la necesidad de que en la terapia se proceda en forma consciente y planificada hacia la obtencin del cambio. En la Ps.O.Ps., si bien se cuenta con la existencia de un deseo consciente del paciente para curarse, se le invita a asociar en forma no necesariamente sistemtica ni planificada, sino a dejarse llevar por su inconsciente. El paciente es invitado por el terapeuta a expresarse sin temor frente a lo que pueda ser inconveniente en una conversacin social: ser excesivamente agresivo, crudo en sus referencias sexuales, inoportuno en la forma como trae los temas, o sea, que estos no tengan hilacin entre s. El terapeuta se propondr como un escucha con el juicio suspendido. El tcnico le propone al paciente que no dude en expresar que no le gusta o que le gusta el cuadro que est en la pared, si es que esto se.1e ocurriera, y en general, que no se limite a s mismo en expresarse

sobre los "pequeos" sentimientosque habitualmente se tienen al entrar a un consultorio. Procediendo de esta manera, se logra que el paciente se refiera "al aqu y ahora", a un tipo de presente que se encuentra tan inmediatamente frente a sus ojos, como los limpiaparabrisas de un auto en un da de lluvia. Se mira la calle y los autos pero no los limpia parabrisas. Slo despus de un cambio de la atencin se puede ver lo inconsciente. Qu se pretende lograr con este cambio de atencin? Primero, que el paciente vea una nueva dimensin de hechos a los cuales no les confena importancia. Segundo, que los privilegie como acontecimientos que tienen relevancia porque se conectan con las bases de sus sentimientosconflictivos.Estos sentimientos bsicos estn en la historia del sujeto con sus padres y hermanos. La Ps.O.Ps. trabaja permanentemente entre el presente y el pasado, pero especialmente en un rea en donde el pasado tambin es presente. A manera de ejemplo, una adolescente que recuerda que el maestro la hizo pasar al frente y que ella se sinti avergonzada y que enrojeci. Mientras lo cuenta tambin se pone colorada y vemos que ella ha revivido su pasado. Lo ha vuelto a viW y este hecho autoriza a deducir que algo de aquella historia est presente en este momento. Tal vez aqu y ahora es posible pensar que la paciente se siente avergonzada frente a nosotros como se vio avergonzada frente al maestro. Podemos pensar que ambas situaciones, con el maestro y con el terapeuta, reconocen un origen comn, que podra ser la vergenza frente a una figura parental, transferida sobre aquellos. Se ha seguido un hilo que tiene algo de novedoso aunque todas las piezas eran ya conocidas. Este recorrido puede provocar en el paciente una sensacin de descubrimiento que con frecuencia se expresa por un "y vos cmo sabas...?". El nio expresa as que se ha tocado un punto que constituye "un saber-no sabido" para l. Algo que no habna surgido si no fuera que el nio y el terapeuta estaban en esa relacin psicoteraputica transferencial. Para resumir se ver que la descripcin de Ps.O.Ps. resulta de modificar el numeral cuarto de la definicin de Strotzka en cuanto que el paciente busca consciente e inconscientemente la curacin, y de incluir, en el numeral octavo, el uso de la transferencia como herramienta fundamental. Parafraseando a Freud, la psicoterapia que tome en cuenta los conceptos de inconsciente y de transferencia podr llamarse psicoanaltica. Frecuencia de la indicacin de psicoterapia de orientacin psicoanaltica. Es dificil de establecer la frecuencia con que se indica la Ps.O.Ps.

C.E. Prego-Maberino, P. Moreno y A. Moreno (1997), muestran que de 100 nios o adolescentes que consultaron sucesivamenteen una clnica privada que atiende a clase media y alta, la ps.0.P~. fue indicada al 37% de los casos, y un 12% de stos sigui en terapia un aos despus. Este trabajo fue realizado en una clnica de psiquiatria de nios y adolescentes donde el 70% de 10s terapeutas (9) son analistas de la Asociacin Psicoanaltica del Uruguay, filial de la Asociacin Internacional de Psicoanlisis. En una perspectiva distinta, Howard y cols. (1992) concluyen que "ms de la mitad de la poblacin deber enfrentar, en el curso de su vida, problemas de salud mental o convivir con problemas de salud mental enuno o ms miembros de su familia... Slo un pequeo grupo de stos entrar en contacto con un especialista en salud mental. Los dos grupos que ms fcilmente buscarn atencin son los ricos con alto nivel educativo, y los que presentan severos disturbios". Conceptos bsicos Los conceptos bsicos que subtiende la psicoterapia de orientacin psicoanalitica de nios y adolescentes, constituyen una trama de principios y teoras interwnectadas, de las cuales extraemos las ms importantes (Smirnoff): El traumatismo psquico. El psicoanlisis se gest en la bsqueda de los recuerdos olvidados o desconocidos por el sujeto, de hechos traumticosreprimidos que se hubieran hecho inconscientes.De estos trabajos de Freud realizados a fines del siglo pasado, se desprenden las nociones de inconsciente, de represin y de traumatismo, que llevan a la elaboracin de un primer modelo de funcionamiento psquico cia y el con inconsciente. sus dos regiones: la percepcin - concienEl traumatismo psquico no es el hecho real sino una simbolizacin de los afectos penosos que acompaaron el trauma. El trabajo del psicoanlisis consiste en seguir las cadenas de asociaciones libres del paciente, que lo llevarn hasta el episodio traumtico, en oposicin a una fuerza contraria, de resistencia o censura, que se opone al levantamiento de la represin. La toma de consciencia aparece aqu como esencial para el tratamiento, puesto que lo que se busca es traer a la conciencia los episodios penosos reprimidos, es decir, hacer consciente lo inconsciente. El traumatismo psquico visto como la irrupcin que desborda las defensas del sujeto, mantiene su importancia. La insuficiencia de los recursos defensivos depende ms de la tolerancia a la frustracin

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que de la realidad traumatizante. La capacidad del sujeto a ligar o mentalizar la experiencia vivida es lo que hace que lo vivido sea menos txico. Las experiencias traumticas tempranas son capaces de generar graves trastornos ms adelante. El conflicto psquico. El concepto dinmico en la teora psicoanaltica consiste esquemticamente en el conflicto psquico entre pulsiones y defensas. Se trata de un conflicto intrapsquico que nace en el sujeto en la medida en que se enftenta a la realidad. No se trata de una oposicin entre el afuera y el adentro, sino de que la fiustracin sufre procesos complejos internos hasta transformarse en el conflicto intrapsquico. El conflicto resulta interiorizado y esto significa que tiene una representacin interna que se ha hecho relativamente independiente de la realidad externa. La oposicin entre pulsiones y defensas subsiste aun si tiene lugar una formacin transaccional, la que da lugar a un sntoma, a un sueo, y en general a toda produccin del inconsciente. El inconsciente. Para Freud, el inconscienteforma la mayor parte del aparato psquico, e interviene en la determinacin de las conductas, los sntomas, los sueos y el destino general del individuo. El inconsciente constituye el fondo de toda la vida psquica y los fenmenos conscientes slo son sus manifestaciones (Smimoff). Los sueos se recuerdan bajo la forma, en apariencia absurda y sin sentido, Uamada contenido manifiesto. La Ps.O.Ps. seguir las cadenas asociativas del paciente y as encontrar el llamado contenido latente, que corresponde a la expresin de deseos reprimidos que pretendan ser disimulados u ocultados. El aparato psquico se presenta en este primer tpico con dos sistemas distintos, consciente e inconsciente, cada uno con un modo especfico de funcionamiento. La represin. Se trata del mecanismo psquico que impide que ciertas representaciones devengan conscientes. El rol de la represin es el mantener el estado de representacin inconsciente. Da& una exigencia pulsional que requiera ser satisfecha y que dicha satisfaccin resulte intolerable para el yo, ste tender a evitar que aquella acceda al campo de la conciencia por medio de la represin. De cualquier manera, la fuerza de la pulsin persiste an despus de ser reprimida y por lo tanto, la represin exige un gasto de energa permanente. Aun as, se producen los llamados retornos d e lo reprimido, que dan lugar a las formaciones transaccionales (los sntomas, etc.).

Transferencia y contratransferencia. La transferencia es un descubrimiento del cambio del siglo XM al XX. Es enteramente atribuible a Freud megoMaberino). Se define como el proceso por el cual los deseos inconscientes se actualizan sobre el psicoterapeuta (Laplanche & Pontalis) y otros objetos de la vida del paciente. Se trata de un desplazamiento sobre una figura actual, de modelos infantiles de relacin. Constituye una caracterstica singular de las Ps.O.Ps. el prestar atencin privilegiada a este tipo de fenmenos, que junto con la contratransferencia, constituyen un par clave para detectar los aspectos ms fmos y sutiles en el contexto de las terapias infantiles. La contratransferenciase define como los sentimientos que se evocan en el terapeuta, relacionados al material del paciente. La contratransferencia es una dimensin personal que se pone en juego en el terapeuta y que, adecuadamente elaborada, se transforma en una herramienta para resolver problemas que tal vez no podran solucionarsede otra forma. Sin embargo, no todos los sentimientos y pensamientos que vienen a la mente del terapeuta son provocados por el discurso del paciente. Se ver un ejemplo: un terapeuta est en una sesin con un nio y de pronto se da cuenta que ya pens ms o menos dos veces en tomar un caf. El terapeuta piensa si en su actual estado se justifica dicho pensamiento. Si llega a la conclusin que es la hora de tomar el caf, la introspeccin termina all. No se trat de un fenmeno contratransferencial. Pero si, por el contrario, colige que no, que es extrao pero no tendra que desear un caf, entonces, puede examinar el material de paciente y ver si hay algo que se le destaque. En el caso en que el hecho de "tomar", "beber", "un caf", etc., no le ilumine algo que no haba visto antes, no desechar sus ideas, sino que las conservar para ms adelante. Puede sin embargo, investigar el discurso del paciente y es posible que de pronto surja algo nuevo: un nuevo sentido relacionado con la oralidad. El terapeuta, ahora con su renovada comprensin, sigue escuchando para ver si su hiptesis se confirma. Si es as, puede probar una interpretacin tentativa. Si su hiptesis no se confirma, la guardar para ms adelante. Este sencillo ejemplo muestra cmo el terapeuta presta su atencin al nio pero su mente est dividida en las funciones de observador y participante. Por momentos, la mente del terapeuta se aleja del material siguiendo una ocurrencia propia como la del ejemplo. Para lograr esto, el tcnico debe ubicarse en un estado llamado atencinflotante, que le permita un

grado mayor de libertad. Este nivel de atencin es dificil de conseguir en el tratamiento de nios chicos, que exige que el terapeutajuegue activamente. Los nios pequeos &spiertan en el terapeuta importantes emociones, y al mismo tiempo hacen ms trabajoso el seguir las propias ocurrencias. El poder trabajar libremente con la contratransferencia corresponde a la alta capacitacin del terapeuta. Sobredeterminacin. Todo el material del paciente tiene mltiples sentidos y significados. El trabajo del terapeuta consiste en detectar esos otros significados no conscientes, o no totalmente conscientes, y vincularlos generalmente con figuras del entorno cercano del paciente. Progresivamente el nio puede entender ms de lo que antes viva como asustante, raro o vergonzoso. Muy gradualmente el nio y el terapeuta se sienten ms capaces para intentar conocer los niveles ms profundos de la mente. Defensas. El yo del paciente considera inaceptables ciertas nociones y se defiende de ellas por diversos medios. Ana Freud (1936) , describi diez mecanismos de defensa: la represin, la regresin, la formacin reactiva, el aislamiento, la anulacin retroactiva, la proyeccin, la introyeccin, el retorno contra el yo, la transformacin en lo contrario y la sublimacin. Klein, Bion, Meltzer y otros autores desarrollaron nuevos mecanismos de defensa, cuyo trato excede la dimensin de este captulo. El concepto de defensa no necesariamente implica patologa. El desarrollo normal se basa en el uso de las defensas adecuadas, y la mejora o la curacin implica sustituir mecanismos de defensa ms costosos para el psiquismo por otros menos gravosos. Sexualidad infantil. Aun cuando el argumento del trauma y la teora de la seduccin no fueron del todo abandonadospor Freud, sern el reconocimiento de la universalidad del alcance del Edipo, y de la existencia de la sexualidad infantil, unos de los pilares tericos ms importantes del psicoanlisis. Es en "Tres Ensayos de Teora Sexual" que queda abolida la inocencia infantil. Se analizarn las etapas por las que transcurre la evolucin de la sexualidad, partiendo del anlisis de adultos neurticos. La amnesia infantil convierte la infancia en un tiempo "prehistrico y le oculta los comienzos de su propia vida sexual". "Los neurticos han conservado el estado infantil de su sexualidad o han sido remitidos a l". En 1909, con el caso clnico de "Juanito", Freud pretende confirmar sus enunciados expuestos en "Tres Ensayos", as como las teorias que los nios

formulan sobre la sexualidad. Aparece en el caso Clnico del "Hombre de los Lobos" la constatacin del "aprs coup" que da cuenta de la existencia de otro tiempo no lineal, que cuando toma conciencia de su propia historia, le permite al paciente modificar de manera retrospectiva, dando as lugar al trabajo elaborativo y teraputico. Objetivos de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica Los objetivos de la Ps.O.Ps. son restituir el proceso del desarrollo en el paciente. Los nios y adolescentes enfrentan situaciones con diverso grado de dificultad y las resuelven con la ayuda ms o menos imprescindible de su entorno y sus propios recursos internos. Esto no sucede en aproximadamente un quinto de la poblacin. Se producen fallas en el psiquismo y en el contexto familiar y social del paciente que dan lugar a patologa. Aqu interviene la Ps.O.Ps. entre otros recursos teraputicos, para intentar devolver al nio a su funcionamiento normal. Si bien se puede estar de acuerdo con las afirmaciones anteriores, stas resultan demasiado generales e imprecisas. Cada vez es ms necesario establecer los objetivos de una Ps.O.Ps. con precisin y discriminacin. La investigacin exige poder comparar distintas poblaciones y obtener resultados numricos. La Ps.O.Ps. se mueve lentamente en el sentido de obtener estas nuevas perspectivas. Lewis (1996) menciona los siguientes diez puntos como objetivos de la Ps.O.Ps.: - La reduccin de la ansiedad. - La mejora de la autoestima. - La mejora de la tolerancia a la fiustracin. - La desaparicin de los sntomas. - La mejora en las estrategias de control. - El logro de una independencia apropiada. - El logro de buenas relaciones con compaeros y adultos, internas y externas. - La satisfaccin en el trabajo escolar. - Los sentimientos de placer y alegra. - El restablecimiento del desarrollo. Bleiberg et al (1977) en una propuesta distinta, establecen: "El aspecto teraputico central del psicoanlisis y la terapia psicoanaltica para adultos y nios descansa en su habilidad para activar la habilidad para hallar el sentido en la conducta propia y de los otros", y proponen los siguientes puntos: 1.Enfocar los problemas mentales a travs de las representaciones del s e 6 2. Verbalizar los estados internos y diferenciar los sentimientos.

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3. Dividir las experiencias inrnanejables o provocadoras de ansiedad en entidades ms pequeas y manejables para el nio. 4. Desarrollar las representaciones internas del afecto de manera tal que el nio pueda manejar sus propios sentimientos. 5. Facilitar el pensamiento a travs de la reduccin de la ansiedad y establecer puentes entre los distintos aspectos del proceso del pensamientos. 6. Facilitar la comprensin de causa y efecto dentro de las relaciones. 7. Ayudar al nio a separar lo interno de lo externo, lo real de lo irreal. 8. Establecer lmites explicando los limites provistos. 9. Establecer reciprocidad de dar y tomar. 10. Desarrollar la tolerancia a la frustracin y de postergar la gratificacin. 11. Ayudar a desarrollar una actitud "como si", la suspensin de la realidad y el respaldo de la fantasa. 12. Gradualmente cofiontar al nio con las ideas opuestas o conflictivas, ampliadas.
Indicacin de psicoterapia de orientacin psicoanaitica El psiquiatra de nios y adolescentes ve a un paciente y a sus padres en tres entrevistas de una hora cada una. Este es el tiempo que le lleva llegar a un diagnstico que lo formula segn el DSM-IV o el ICD-10. Los sistemas nosogrficos son altamente restrictivos y quedan cuadros por fuera. El psiquiatra de nios y adolescentes debe, en ocasiones, tratar estos casos que no llegan a configurar diagnsticos clcos segn las nosografias actuales. Luego establece la conducta teraputica y posteriormente la conducta teraputica escalonada, atendiendo las prioridades del caso y la receptividad que tengan los padres y el nio. Por ejemplo, loPs.O.Ps., 2" Reeducacin psicomotriz y 3" Psicof5rmacos. Esta estrategia implica el orden en el cual se irn agregando los recursos teraputicos. Si es necesario y si se acuerda con los padres, el nio comenzar su Ps.O.Ps., luego o simultneamente comenzar su reeducacin psicomotriz y ms adelante, si no se obtiene una mejona suficiente, se agregarn los psicofrmacos. En ocasiones el orden es inverso. La Ps.O.Ps. slo se indica aisladamente en los casos cuando el problema es primariamente intrapsquico, sin otros factores etiolgicos (Lewis, 1996). La Ps.O.Ps. se indica como parte de los tratamientos, cuando entre los diagnsticos comrbidos, se encuentra un diagnstico de trastorno por ansiedad (Target y Fonagy). Quedan incluidos los trastornos neurticos y depresivos menores (disiimias).

La indicacin en los trastornos generalizados del desarrollo queda reducida a centros de investigacin. Las indicaciones de Ps.O.Ps. se resumen en los dos puntos siguientes: - La familia debe ser continente frente a cierto grado de estrs. La terapia debe ser sostenida y soportada por ambos padres. La familia debe poder hacer una alianza teraputica y respetar al nio, especialmente en lo relacionado con la Ps.O.Ps. - El paciente debe presentar cierto grado de conflictos internalizados.E L desarrollo libidinal debe haber progresado como para permitir un grado suficiente de mentalizacin. El psiquiatra de nios y adolescentes puede derivar al nio para psicoterapia psicoanaltica con otro colega o realizarla l mismo. En cualquiera de los dos casos, dedicar una o ms entrevistas para discutir con los padres y el paciente las expectativas de estos con respecto a la psicoterapia, y sus limitaciones. Contraindicaciones. Son contraindicacionesformales los episodios agudos de tipo psictico, los trastornos caracteriales y los retardos profundos. La Ps.O.Ps. exige un mnimo de estabilidad familiar por lo que se contraindicar cuando no estn dadas esas circunstancias. La indicacin de Ps.O.Ps. en los intentos de autoeliminacin depende de la patologia subyacente. La obesidad requiere formas adaptadas de psicoterapia, y dentro de un conjunto de tratamientos simultneos. La anorexia nerviosa y la bulimia admiten la indicacin pero por lo menos al principio, hasta que no se alcance un peso minimo, la Ps.O.Ps. estar integrada a otros tratamientos, inclusive peditricos. En relacin a realizar la Ps.O.Ps. e indicar psicofrmacos por un mismo tcnico, el psiquiatra de nios y adolescentes puede hacerlo, pero debe evaluar los costos que significa para la eficiencia de los recursos que est utilizando. Tambin sopesar el efecto sobre el paciente y los padres, y por ltimo, considerar las consecuencias sobre s mismo. El ideal es que no sea la misma persona la que realiza la Ps.O.Ps. y medica a la vez. El contrato Cuando se ha decidido comenzar una Ps.O.Ps. el terapeuta debe poner en palabras lo que se ha llamado el contrato de psicoterapia. Si bien esta denominacin tiene una connotacin jurdica (Etchegoyen, 1988), corresponde mantener algo de esta ambigedad en el momento de verbalizar el contrato frente a los padres y al paciente.

$teresa que todos oigan claramente las clusulas que implica a) la forma en la cual se trabajar, y b) la obligacin que cada uno contrae de cumplir con lo convenido. Desde luego que los padres pueden rescindir unilateralmente este contrato, pero luego de hablado con el terapeuta. El nio podra eventualmente expresar su insistente negativa a continuar. El tcnico expresar que su obligacin ser estar en hora para recibir al paciente, escucharlo y transmitir peridicamente las distintas conclusiones a las cuales va ambando. El paciente deber venir en hora y hablar o jugar de lo que se le vaya ocurriendo libremente y sin dejar de contar nada de lo que se le presente. El terapeuta mantendr dentro de la confidencialidad lo que pase en la sesin, salvo que el mismo paciente lo autorice a levantar el secreto. El paciente podr relatar la sesin o parte de ella. Si el terapeuta habla con la maestra de clase, no se referir al material, salvo en aspectos generales. Con los padres se tendrn entrevistas peridicas como veremos ms adelante. La Ps.O.Ps. tendr lugar en una sala de juego. Esta tiene muebles sobrios y firmes, no tiene mayores adornos, las ventanas estn protegidas o son altas, los enchufes estn protegidos, los interruptores de luz estn altos para que los nios no los alcancen. Est provista de una pileta contra el piso con la canilla ubicada dentro de la pileta para que no puedan salpicar. Las paredes deben ser de pinturas lavables al igual que los pisos y muebles. Las condiciones de la sala de juego tienden a ser menos exigentes en los ltimos aos. Hace veinte aos se exigia que en las salas de juego hubiera un arenero. En el contrato se establecern los limites y alcance de la Ps.O.Ps. Los beneficios que se esperan de ella y los perjuicios, si los hubiera. Se establece el tiempo de duracin de la psicoterapia, que puede ser sin limite de tiempo o con un plazo predeterminado. Con respecto a la frecuencia de dos sesiones semanales, que es la media, se tendr en cuenta el tipo de patologa, la actitud del paciente, el grado de apoyo brindado a la terapia por parte de los padres y hasta la distancia en tiempo del viaje de la casa hasta el consultorio. Los honorarios se deben establecer con total claridad. Los padres y el nio proyectan fantasas con respecto al dinero que distorsionan la realidad. Estas se vern ms fcilmente si el contrato estuvo suficientemente aclarado. Algunos aspectos adicionales se pueden ver en el Anexo de este captulo.

La caja de juego La caja de juego ha sido un elemento principal para los psicoterapeutas de nios. De acuerdo con el libro clsico de Arminda Aberastuty "Teora y Tcnica del Psicoanlisis de Nios" (1962), la caja puede representar el mundo interno del nio, el espacio de sus pensamientos o el del trabajo de la psicoterapia, el interior de su cuerpo o el de la madre. Por lo tanto, el psicoterapeuta prestar gran atencin a todo lo que el nio haga con su caja de juego, incluso cuando la deje de lado y que aparentemente sta no tenga gran importancia. La caja de juego es un elemento estable de la terapia, da seguridad y confianza en la medida que se mantiene a travs del tiempo. Incluso, cuando en progresivas sesiones la caja es atacada por el paciente y parcialmente destruida, el hecho que el terapeuta la mantenga, la guarde, la saque cada vez que el nio viene, hace posible que sta adopte diferentes significados y que eventualmente el nio pueda intentar reconstruirla. El contenido de la caja de juego consiste en una serie de juguetes fuertes -para que no se destruyan fcilmente-, pequeos -para que no puedan ser lanzados y constituyan elementos peligrosos para el terapeuta o los muebles y vidrios de la sala de juegos-, que no sean demasiado definidos, como por ejemplo, un soldadito de plstico con un arma puesto que esto posiblemente determinara en algn grado el material que el nio va a aportar. Que no sean especialmente atractivos. El terapeuta tiene que tener presente que sus propias actitudes se transparentan en los juegos que elige para la caja. Si los juguetes son demasiado llamativos, se corre el riesgo de forzar al nio a que juegue de determinada manera que est implcita en el juguete, o quepor el contrario, el nio que puede captar algo sugerido por el terapeuta y reaccionar con oposicin. Un terapeuta al comienzo de sus prcticas intentaba poner juguetes atractivos y caros en la caja. El nio tom como primera cosa, los costosos lpices y les sac punta hasta dejar cada uno empequeecido. El terapeuta qued perplejo y no pudo interpretar la hostilidad del paciente. Por lo tanto, conviene que los juguetes no sean particularmente valorados por el terapeuta, puesto que debe presentar frente a ellos una suerte de neutralidad, como frente a todos los materiales del paciente. Los juguetes bsicos incluyen una familia de muecos, una familia de animales de granja y una familia de animales salvajes, cubos de madera, autos, recipientes, tijera, papel, lpiz, lpices de colores, goma de borrar, goma de pegar, p i o l i ~ trozo de tela, plasticina, pelota, cinta adhesiva y hojas de papel glac.

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Es conveniente decirle al nio que si quiere otras cosas el terapeuta puede incluirlas trayndolas a la siguiente sesin, y que l puede traer cosas de su casa. Es importante mencionar que la caja es de ambos mientras dure el tratamiento, y que ser cerrada y protegida por el terapeuta mientras el paciente no est. Incluso, suele cerrrsela con un candado pequeo y guardarse la llave. Los contenidos pueden variar con la edad, y cerca de los 12 aos ya no es conveniente ponerla. incluso pude cuestionarse su uso. Por ejemplo, Winnicott no la usaba. La caja de juego es un apuntalamiento, un apoyo para que desarrolle el proceso teraputico. Recientemente se ha mencionado el uso de una computadora en la sala de juego. Se proponen cambios para cuestionar los mtodos tradicionales. El juego La entrevista con los padres y el nio es el instrumento principal para llegar al diagnstico clnico del paciente. Sin embargo, en lo que tiene que ver con la comunicacin con el nio, el juego es insustituible. El nio se expresa a travs de verbalizaciones, gestos y juego. A los efectos de la Ps.O.Ps., el juego resulta privilegiado porque equivale a la asociacin libre del paciente adulto. Los juguetes, distintos segn las edades y necesidades de los prvulos, se prestan para representar su mundo y a la vez, permitir maestra o dominio de aquellas situaciones que les han causado placer o dolor. Al jugar, el nio proyecta miedos y angustias internas que resultan excesivas para un yo relativamente dbil (Freire de Garbarino, 1990). El juego sirve para repetir una y otra vez con pequeas variaciones, hechos de la vida cotidiana. De esta manera se va elaborando y transformndose en experiencia. Por lo tanto, el juego permite cambiar los acontecimientos, es decir, modificar el haber tenido que sufrir pasivamente un rezongo, por rezongar activamente. El adulto piensa y eventualmente habla. El nio juega. Un adulto maneja su auto y un mnibus lo encierra. El adulto piensa "qu susto, qu rabia, voy a denunciarlo a la polica, voy a seguirlo y lo voy a encerrar, voy a gritarle que le voy a pegar, voy a ir hasta su casa y le voy a tirar una bomba", etc., etc. Paralelamente sigue manejando mientras piensa y luego de algunos segundos o minutos, se olvida. Esta secuencia de pensamientos es similar a un

juego infantil, en el cual el nio grita y golpea como si fuera un maestro sdico, mientras el terapeuta ocupa el lugar del nio. El pensamiento del adulto fue primero juego de nio. La accin es ms primitiva y precursora del pensamiento (Klein, 1964). Comienzo de la psicoterapia de orientacin psicoanaitica Una vez que se ha establecido el diagnstico clnico y psicopatolgico, y que se ha discutido la estrategia teraputica con el nio y los padres, llega el momento de conversar sobre la Ps.O.Ps.. Es un momento especial para el nio y los padres. Se trata de proponer algo nuevo o relativamente nuevo, que va a exigir concurrir varias veces por semana, que va a tener un costo econmico y temporal, y un compromiso de la familia. Que va a despertar angustias y que no va a ser indiferente para ninguno de los participantes. En primer lugar tenemos las resistencias de los padres. Los padres suelen proyectar en sus hijos sus aspectos ms enfermos y el temor a la locura en ellos representa una dificultad para enfrentar sus propios aspectos irracionales. Los padres tambin proyectan en sus hijos aspectos idealizados, o sea, de valoracin positiva, y son muy sensibles a cualquier posible amenaza a este estado de cosas. Con frecuencia los padres han dicho eii las entrevistas previas, que no desean que se le pida un informe escrito a la maestra o profesores. Argumentan que no desean que al hijo se le ponga en evidencia, o que prefieren que no sepan en el colegio que el nio est consultando a un psiquiatra de nios. Los padres pueden presentar reservas en cuanto a comentar con los abuelosu otros parientes o amigos. El psicoterapeuta tomara en cuenta estos indicadores de resistencia de los padres como anticipacin de una negativa a la indicacin de psicoterapia. Por. consiguiente, deber proponer un trabajo con los padres, orientado a ventilar las reservas de stos. El trabajo con los padres ser permanente a todo lo largo de la Ps.O.Ps. con el nio. Los nios comienzan su psicoterapia dinmica con temores, vergenza y culpa conscientes o inconscientes. A veces se presentan inhibidos, otras veces agresivos y desconfiados, pero lo que siempre traen es un deseo de encontrar un adulto emptico y respetuoso con el cual examinar sus experiencias. A l comienzo el tema es el conocer a la persona del terapeuta, la sala de juegos y los juguetes. Los nios no confan en que un adulto se quede con ellos prestndole atencin a las pequeas cosas, y especialmente que valore y promueva sus intervenciones. La actitud del terapeuta es de tratar de escuchar

y entender: intervienenmuy poco generalmente.Los terapeutas ms experimentados hablan menos. El nio pone a prueba al terapeuta de muchas maneras, pero la principal es enfrentndolo a un mundo que no conoce y viendo cmo se maneja. Simultneamente o predominantemente, el material se presenta teido de los problemas del paciente, y los desplazamientos transferenciales ocurren desde el principio de la Ps.O.Ps. Incluso el terapeuta es imaginado con ciertas caracteristicas desde antes de conocerlo. El tema de la pretransferencia es abordado por la escuela suiza (PalacioEspasa y Manzano, 1993). Perodo de despliegue de la psicoterapia de orientacin psicoanaitica El perodo de ps.0.P~.propiamente dicha, no tiene un lmite claro con la primer etapa que se acaba de ver. Los procedimientos son los mismos y la diferencia est en la actitud del paciente. Este ha captado que el psicoterapeuta es una existencia duradera y confiable y que tambin el tratamiento lo es. Entre las dos etapas hay un lapso en el cual las caractersticas de ambas estn presentes. Clsicamente se ha dicho que la psicoterapia psicoanaltica implica una evolucinprogresiva que profuiidiza en diferentes capas, como las telas de una cebolla. Sin embargo, una visin ms realista la muestra como un proceso que toma niveles con diferente profundidad cada vez. El nio trae sus ansiedades a travs del juego o verbalmente, y el terapeuta lo escucha y juega. Frente a determinados pacientes o en ciertos momentos, el tcnico tiene que intervenir ms pero, sin embargo, no por ello intenta introducir algo de l o de su vida. La terapia se ocupa de lo que le sucede al paciente, y lo dems no debe aparecer. Incluso las verbalizaciones se hacen utilizando las palabras que ha usado el paciente en la sesin actual o en el ltimo periodo. El hecho de que el nio se exprese durante ms tiempo cronolgico que el terapeuta, y que el terapeuta slo se refiera a las cosas como el nio suele llamarlas, tiene dos consecuencias: - El nio comprueba que su material es el centro de la terapia. - Indirectamente le confiere una importancia especial a las nicas veces en las cuales el terapeuta dice algo esencialmentedistinto, y es en el momento de la interpretacin. Aun as, la interpretacin es formulada en los mismos trminos que usa el nio y esto hasta donde sea posible. La interpretacin consiste en una nueva explicacin sobre cmo posiblemente, suceden las cosas

para el paciente. Esta intervencin es una hiptesis sobre cmo adems, se puede entender lo que ocurre en la vida del paciente. El nio tiene una idea de por qu le pasan ciertos hechos y la interpretacin debe proponer otra va posible. El insistir en un nuevo modo de ver un problema actual, promueve que el paciente incorpore el "como si" y adopte una actitud ms mediata en cuanto a su vida psquica. Desde siempre se recomienda a nios, adolescentes y mayores el contar hasta diez antes de perder la paciencia, a consultarlo con la almohada, etc. Esto no significa otra cosa que entre una motivacin que determine una accin y la accin misma, se introduzca un espacio de mentalizacin o elaboracin. El espesor de este espacio es algo que se pretende aumentar en las terapias, ya que acrecienta la tolerancia a la hstracin, siendo este cambio una de las variables mensurables del desarrollo. La interpretacin se desarrolla en etapas, cada una de las cuales tiene un efecto posible: a. Interpretacin tentativa. b. Interpretacin. Interpretacin tentativa. Se trata de una intervencin parcial donde el terapeuta intenta atraer la atencin del nio hacia un inicio de comprensin. Se ver un ejemplo: Un nio llega a su sesin y aparentementegolpea la puerta "sin querer". El terapeuta dice: "golpeaste la puerta"; ''qu te habr pasado?"; luego dice "ser rabia?". Finalmente pregunta: "contra quin ser esta rabia?". Esta ltima pregunta del terapeuta implica un salto apreciable; se presenta la rabia dirigida a una persona y se deja en suspenso de quin se trata. ~1 nio puede responder directamente o a travs del juego. Posiblemente tome sus muecos, y &amatice una pelea. Aqu ya tenemos el tema de la agresividad. El terapeuta describir lo que ocurre. Tambin puede realizar algnjuego que el terapeuta no entienda. En este caso, se esperar. En ocasiones se llega a comprender un juego, luego de pasada la sesin, en la siguiente sesin o en una mucho ms adelante. Cuando lo juzgue oportuno, el terapeutapropondr que la agresividad se dirige contra el amigo, o contra el hermano y ms adelante, contra uno de los padres. El fragmento ficticio de sesin que acabamos de ver, representa una simplificacin, puesto que: 1. Los nios traen el material bajo la forma de trenes de asociaciones, y stas no siguen un sentido racional. El tema de su agresividad con el padre puede venir relacionado con otra temtica conocida o desconocida. Un nio de 9 aos consult por fobia escolar,

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

PSICOTERAPIA DE ORIENTACION PSICOANALITICA

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que comenz dramticamente, el da que se diriga hacia la escuela, y en el camino se encontr con el velatorio de un importante caudillo poltico. Prcticamente toda su Ps.O.Ps. se dedic a la tarea de analizar su agresividad delante de su padre. Durante un cierto perodo, sin embargo, el padre apareci como vctima y la verdaderamente agresiva fue la representacin de la madre. 2. La actitud del psicoterapeuta de permanecer relativamente en silencio, y el intento de no hablar en reaccin a lo que dice el paciente, facilita que ste proyecte sobre l sus propios contenidos psquicos. Estamos fiente a la transferencia. Un nio dice "cuando te cuento estas manas te pons nerviosa", refirindose a sus ideas obsesivas. Terapeuta: "Debe ser que a ti te pone nervioso pensarlas y contarlas". Paciente: "S, th siempre ests igual ... a veces yo me pongo nervioso". El terapeuta utiliza interpretaciones tentativas durante la mayor proporcin del tiempo de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica. La interpretacin. La interpretacin es, por oposicin a la interpretacin tentativa, una intervencin infrecuente. Alguna vez se enuncia la relacin entre la defensa y el deseo como un conocimiento acabado, pero en realidad la interpretacin propiamente dicha, resulta ms bien, un modelo ideal que los terapeutas generalmente tienen presente pero que rara vez lo aplican. La interpretacin es un proceso interpretativo que lleva al paciente a ir adquiriendo conciencia de algo que hasta ese momento, no est disponible en su conciencia como tal (Sandler y cols.) La psicoterapia psicoanaltica es, esencialmente, una cura a travs de la palabra. Existe un consenso en cuanto a que la principal intervencin por medio de la cual se logra el proceso de mejora o la curacin, es la interpretacin. Se entiende por interpretacin, a la comunicacin por parte del psicoterapeuta, de sus hiptesis en relacin al material del paciente. Estas hiptesis contienen un potencial de relacin entre dos o ms elementos del material, distinto a la forma que dicho material est explcitamente bilado. Se refieren, en ltima instancia, al deseo inconsciente reprimido, pero es esencial comprender y adaptarse a la naturaleza gradual del proceso psicoteraputico. Kernberg (1995) establece que las intervenciones del terapeuta se agrupan en interpretativas y no interpretativas. Las no interpretativas sern las derivadas de conductas sociales ordinarias, las preguntas relacio-

nadas al tratamiento, los pedidos de informacin, las intervenciones de ayuda que pueden ser educativas, sugestivas o para dar nimo, reaseguramiento o empatia. Las intervenciones facilitativas que pretenden promover el intercambio, las clarificaciones y las confrontaciones. Si bien esta manera de encarar el tema tiene ventajas, tambin ensombrece el valor interpretativo que tienen todas las intervenciones del terapeuta.

Insight. El papel del insight como agente teraputico es mucho ms claro en los tratamientos de adultos que en los de nios. Aunque no es el nico factor promotor de cambios, es fundamental para favorecerlos. Se define como la capacidad de tomar contacto con los propios sentimientos, motivaciones y reacciones, asi como de los vnculos con los dems, y la incidencia de stos sobre s. El mismo desarrollo del proceso teraputico trae aparejadas las condiciones para esa capacidad de desarrollo, al contribuir a reducir las resistencias y las estrategias defensivas frente al embate pulsional. El insight revela un movimiento de escisin en el Yo y un desarrollo del Super Yo que logra poner en funcionamiento la posibilidad de autoobservacin del Yo. La posibilidad de ir generando la capacidad de autoobservaciny de autoconcienciapermitirn contribuir al aumento del insight (Sandler y cols., 1983).
Terminacin de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica La terminacin de la psicoterapia psicoanaltica requiere, por parte del terapeuta, una doble funcin: 1. Por un lado, debe escuchar al paciente en cuanto a las seales que anticipan la terminacin. Por ejemplo, que el paciente empiece a recordar y a traer etapas anteriores del tratamiento. Debe evaluar este momento del proceso desde un punto de vista racional, o sea, desde el proceso secundario. Sopesar si el paciente ha tenido logros parciales o totales, que justifiquen que se considere su posible terminacin. 2. El psicoterapeuta debe observar su contratransferencia, ya que el punto de terminacin es un momento crtico, en el cual resulta ms dificil separar y distinguir lo propio. Son raros los casos en los cuales un tratamiento transcurre hasta su terminacin ms all de toda duda. Por el contrario, el psicoterapeuta estar a igual distancia de su representacin de un padre o madre protectores que no abandonarn a su hijo, y por otro lado, un padre o madre indiferentes y fros que lo dejarn ir con excesiva facilidad.

Estas dos representaciones internas estarn en la mente del psicoterapeuta, y ste deber trabajar con ellas en su propio anlisis, en su supervisin, o en su autoanlisis. El psicoterapeuta deber tambin atender a otras dos polaridades (y sus puntos intermedios): 1. Se trata de un paciente que ha sido dificil por diversos motivos, y que la relacin con los padres ha obligado a mucho trabajo. Es posible que piense que ser razonable que el paciente termine simplemente porque ya resulte agotador seguir trabajando con l. 2. El paciente resulta seductor, o tal vez parece el paciente ideal que aprovecha todo lo que el terapeuta le dice y de todo saca algo positivo. El terapeuta puede sentir que el paciente es demasiado agradable y seguir atendindolo, puesto que satisface sus aspectos narcisista. Puede no ver, ni distinguir, entre lo que es propio de lo que es evocado por el material del paciente. Puede pensar que debe continuar, mientras que el paciente est trayendo material de terminacin. La psicoterapia debe terminar. La decisin de que se ha llegado a la etapa de finalizacin del tratamiento depende del terapeuta en cuanto ste considere que se ha cumplido con las expectativas del mismo tcnico, del nio y de los padres. Tambin depende del nio, en la medida que ste se sienta suficientemente mejorado. Pero tambin entra dentro de la consideracin del nio, lo que piensen sus padres y su propio terapeuta. La terminacin implica algn tipo de acuerdo entre estos tres actores. Sin embargo, este acuerdo tripartito no da cuenta de la totalidad de los hechos. Existe una dosis de irracionalidad en esta decisin, que evoca el accionar de los mecanismos inconscientes. Se ha dicho que el tratamiento dura mientras la transferencia sea fuerte, pero esto es dificil de asegurarlo en un momento dado. La terminacin de la psicoterapia implica tambin un proceso durante el cual terapeuta, nio y padres replantean y elaboran esta posibilidad durante un tiempo prolongado. En cuanto al paciente, asumiendo que en todo momento de la terapia el nio tiene deseo de continuar y al mismo tiempo deseos de interrumpir o terminar y est en un equilibrio relativamente inestable, veremos los indicadores de terminacin. Los criterios de terminacin de la Ps.O.Ps. se agrupan en sintomticos y estructurales. Sintomticos. Primero la disminucin o desaparicin de los sntomas. La ansiedad debe haber alcanzado niveles ms cercanos a la normalidad. La tolerancia a la frustracin debe haber mejorado, evidenciando una mayor fortaleza del yo. Se ha

acrecentado la nocin del sentido de los propios actos y los de los dems. Estructurales. Los cambios estructurales son deducidos a partir del paciente y a la luz de la teora psicoanaltica. Las defensas deben haber cambiado mostrando formas ms evolucionadasy adaptativas. La capacidad de mentalizacin debe ser claramente superior al comienzo de la terapia. Las exigencias superyoicasdeben ser menos sdicas, representando una imagen tolerante y benvola. Las estructuras ideales deben estar ms firmes y contribuir a una imagen de s mismo que favorezca la autoestima. El aparato psquico tiene que funcionar en una forma ms armoniosa y equilibrada. Los criterios de terminacin de la Ps.O.Ps. coinciden, en gran medida, con los objetivos de la psicoterapia psicoanaltica. La terminacin de terapia se produce cuando se dan dos hechos simultneos: a. La ansiedad relacionada con el trastorno y con descubrir las causas de la afeccin, disminuye por debajo de cierto umbral. b. El deseo por superarse y mejorar. La Ps.O.Ps. de nios hace que estos dos mecanismos se puedan detectar tambin en ambos padres, o al menos en uno ellos. El trabajo con los padres El trabajo con los padres es importante en las Ps.O.Ps. de nios. La visin clsica kleiniana de llevar adelante la Ps.O.Ps. casi sin entrevistas para padres es actualmente considerada inconveniente. El terapeuta de nios tiene que prestar atencin preferencial al infante y esto debe ser notorio desde los pfimeros contactos. Sin embargo, no significa que no le brindar atencin a los padres. Al contrario, la actitud del terapeuta transmitir su inters tanto por el nio como por los progenitores, sin , establecer competencia entre uno y otros, y sin encamar los roles que frecuentemente los padres temen y10 desean ver en el terapeuta. Una de las actitudes que los padres traen a la consulta son sus sentimientos de culpa, ms o menos encubiertos, en relacin al nio, y sus sntomas. El terapeuta no se har cargo de estos afectos tomando actitudes que impliquen culpabilizar a los padres. Es una tarea permanente de los tcnicos, el perfeccionar constantemente la forma de relacionarse con los padres. El apreciar que el terapeuta mantiene una actitud moderadora, contribuye a crear confianza. Ver que no cul~abiliza ni desculpabiliza, que no se alarma demasiado ni demasiado poco, que no es fro ni distante, ni por el contrario, demasiado calu-

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P S I C O T E R A P I A DE ORIENT 'ACION PSICOANALITICA

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roso, favorece la identificacin de los padres con estos aspectos del tcnico. El terapeuta debe estar muy cerca de los pacientes y sus padres, pero debe mantener un tipo de neutralidad en un terreno como las relaciones padres-hijos, que se caracteriza por la falta de ponderacin. Las entrevistas frecuentes con padres buscarn el ventilar las resistencias siempre presentes, como ya se ha visto. Adicionalmente, se intentar que los padres pongan en palabras los llamados "secretos familiares". Dentro de stos se esconden claves importantes para la dinmica familiar y, a veces, para la dinmica transgeneracional. Algunos de estos secretos toman una importancia tal que el terapeuta recomendar fuertemente que se verbalicen delante del &o, antes que comience el tratamiento, por ejemplo, la adopcin. Los &os pueden o no traer a las sesiones, informacin sobre acontecimientos de importancia como mudanzas, muerte de familiares, embarazo de la madre u otras personas cercanas, etc. Por consiguiente, es necesario que los padres informen rpidamente sobre estos hechos que tienen trascendencia para los hijos, y que expresan en sus terapias pero no de manera clara. Cuando los padres estn en terapia de pareja o en terapias individuales, no por eso se deben distanciar las entrevistas o suspenderlas. Estas cumplen con varias funciones y adems, la mayora de las veces ayudan a los padres en sus propias psicoterapias. El trabajo con padres exige una gran flexibilidad tcnica del psicoterapeuta, pudiendo ste reunir desde tcnicas conductistas para manejar ciertos aspectos de lmites, hasta los consejos y las medidas educativas. El psicoterapeuta debe tender a trabajar en equipo multidisciplinario. E s conveniente que sea otro integrante del equipo el que hable con la escuela, el club deportivo, etc. E n caso que no sea posible contar con otro tcnico, ser el psicoterapeuta el que deba asumir esta funcin y ccmunicarse con los padres.

salvo cuando haya riesgo de vida para el paciente. Esto puede incluir el tema de las drogas. El terapeuta comentar el contenido de toda comunicacin con padres siempre y cuando se refieran al paciente. A medida que el adolescente es mayor, las entrevistas con padres pueden discontinuarse.

Daremos a continuacin algunas de las recomendaciones de Target y Fonagy.

Medida de resultados. Se hace necesaria la validacin numrica aunque sea necesario para ello tomar variables de otras disciplinas prximas o distantes. Especicacionesen la tcnica de tratamiento. Se requiere una mayor especificidad en la descripcin de las tcnicas para poder investigar si los tcnicos hacen lo que dicen hacer. Monitoreo de la integridad del tratamiento. Implica el desarrollo de escalas descriptivas.
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El trabajo con adolescentes

Respecto al encuadre, el trabajo con adolescentes posee variantes propias, que le dan un carcter de especificidad. Las reglas de la abstinencia ac son ms dificiles de mantener a ultranza, y tgmpoco sera conveniente que as fuera. El saludar con un beso, el tutear al terapeuta, sern tomados de manera diferente que en un tratamiento de adulto. Deben ser comprendidos dentro de las caractersticas propias de la adolescencia, momento en que el conflicto est centrado en la esfera narcisista, preponderantemente. Respecto al trabajo de la transferencia, coincidimos con M. Freire de Garbarino e Irene Maggi en considerar que la transferencia infantil sea parcialmente suspendida, aunque ocasionalmente se pueden ligar representaciones del pasado y actualizarlas a travs de la transferencia. El adolescente est ms preocupado en cortar los lazos con su pasado y abrir un espacio propio y nuevo. Segn Braconnier, la adolescencia conlleva a un trabajo psquico de separacin en que las crisis revelan las rupturas y el trabajo de duelo por las prdidas de los objetos infantiles, as como el duelo por el yo. La labor teraputica con adolescentes se centrar en acompaar este proceso de separacin. Requerir una disposicin especial del terapeuta a tolerar los sobresaltos por las frecuentes amenazas de interrupcin del tratamiento de parte del paciente, numerosas reacciones resistenciales a las interpretaciones, as como la mayor frecuencia de interrupcin del tratamiento que en nios o adultos. Estas interrupciones nos han llevado a replantearnos su significacin, si no se las puede considerar como finalizaciones e n s mismas, a la luz de lo que hemos ido diciendo, que al adolescente lo acompaamos en ese transitar por el proceso de separacin, y de reestructuracin psquica.

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Entrevistas con padres de adolescentes. La relacin entre los padres y el psicoterapeuta ser menor en estos casos. El terapeuta debe ser ms precavido aqu, ya que los adolescentes son generalmente ms desconfiados y eventualmente tienen reacciones paranoides. El tema de la reserva es subrayado ya que es necesario aclarar desde el principio que los adolescentes pueden hacer comentarios o no sobre sus sesiones; el terapeuta no hablar con los padres

Necesidad de investigacin
Al comienzo de este captulo se estableci la importancia de la investigacin para el desarrollo futuro de la Ps.O.Ps. No importa cun dificil sea la tarea ni cunto trabajo lleve, ya que es imprescindible su validacin.

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

Captulo 39

ANEXO

GUIA PARA EL TECNICO PARA REALIZAR EL CONTRATO DE PSICOTERAPIA

LOS AFECTOS EN PSICOTERAPIA

ANA MARLA MARCHETTI

Paciente:

Tcnico:

Fecha:

1 . Fecha de comienzo de la terapia (la sesin):

2. Das de psicoterapia: 3. Frecuencia: 4. Duracin de la psicoterapia: 4.a. No se define la duracin 4.b. Con plazo determinado de terminacin 4.c. Terapia breve con evaluacin a los

meses, donde se decidir si se sigue o se termina.

5. Efecto de la terapia: se presupone bueno pero no se puede asegurar. Efectos negativos generalmente no se prevn. 6. Vacaciones:
7. Los feriados no laborables no tendr sesin.

8 . Feriados laborables en los que no tendr sesin: 9. Otros feriados: (marcar cules) Nochebuena 1 Yonkipur 1 Roshashana 1 Pesaj Niemes Santo 10. Honorarios: $
$

la sesin o entrevista con padres. mensuales.

11 Las sesiones a las que el paciente no asiste:

11.a. No se c~bran aunque no avise

1l.b. No se cobran si avisa con 1l.c. Se cubran de todas maneras 12. Reajuste de honorarios: Cada

anticipacin.

meses

13. Fecha de pago: del 1 al 10: adelantado 1 mes vencido.

14. Ambos padres de acuerdo:

15. Observaciones:

El mundo de las artes cultivadaspor el ser humano ha resultado ser demasiado hermtico para los estudiosos de la ciencia cognitiva, aquellos que procuraron desde sus inicios mantener a los afectos dentro del campo de los epifenmenos, excluyndolos de los fenmenos mentales complejos. El arte est incluido dentro del universo de los afectos, Si no comprendemos de qu forma se organizan los afectos y de qu manera orbitan sobre el resto de la mente, seremos incapaces de comprender dentro de la ciencia no slo a la expresin artstica, sino tambin a una variable configuradoracentral de la organizacin psicolgica. Cmo puede llegar a ser de complejo el devenir de los afectos que muchas veces podemos amar aquello que nos hace dao aun cuando sabemos de su influencia daina. Son los afectos el resultado de la vivencia emocional o se esconde tras ellos un trasfondo por ahora inaccesible y perdido en una organizacin del mundo inconsciente que an no logramos imaginar cercanamente?pueden los afectos funcionar incluso en contra de nuestras aparentes convicciones? podemos llegar a tener contacto con ellos prescindiendo de las estructuras temporales que determinan nuestras interpretaciones? Cuando un paciente nos dice: "lo entiendo, s que no me conviene, pero no lo puedo sentir as", nos est queriendo decir que sus afectos son incontrolables por su razn?, que est indefenso frente a una lgica parcialmente desconocida? Los afectos parecieran no regirse por las leyes de la organizacin verbal que, si bien ha sido fundamental en la evolucin de nuestra especie, probablemente an es muy restringida como para dar cuenta de la complejidad de la experiencia. Las cosas del querer son aquellas en que los seres humanos que nos sentimos afortunados creemos que somos de alguna manera expertos. Sin embargo, para las ciencias de la mente, el "querer" ha resultado una de las mayores dificultades y complicaciones de los ltimos tiempos.

El inters de este captulo es exponer algunas ideas sobre el funcionamiento de los afectos dentro de la configuracin de los fenmenos mentales. LOS AFECTOS DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA Los estudiosos de la psicoterapia no han logrado an un modelo nico de acercamiento. A pesar que la terapia psicolgica es una actividad eminentemente interaccional que se da en el contexto de la comunicacin, se sustenta de distinciones conceptuales derivadas de marcos tericos especficos que no son necesariamente coherentes entre s y por lo tanto pueden ser incompatibles. Estos cuerpos organizados de teona a su vez derivan de determinadas maneras de concebir el conocimiento, la realidad, y el propio funcionamiento del hombre. Paralelamente, cada enfoque particular asume explcita o implcitamente una concepcin epistemolgica, metodolgica y estratgica, que va a determinar las caractensticas de los contenidos que irn nutriendo y conformando su tradicin semntico conceptual. La historia de la psicoterapia ha reconocido el sureimiento de innumerables modelos de comvrenu sin e intervencin sobre los problemas psicolgicos. En este momento, el campo est crecientemente caracterizadopor una bsque>a bastante general de la integracin. Pareciera que -luego de la amplia dispersin, y como un proceso natural de maduracin- se est dando un espacio creciente para reflexionar sobre los acuerdos, convergencias y complementariedades de los distintos modelos tericos. Posiblemente este periodo de intenciones integrativas sea largo y tambin con numerosos desacuerdos,pero tal vez la diferenciams significativa de este nuevo penodo radique en que sabemos que, ms all de intentar comprender al ser humano, a las ciencias sociales les lleg el momento de generar un paradigma comn compartido que las organice de

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L O S A F E C T O S EN P S I C O T E R A P I A

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tal modo que les permita sobrevivir a las complejas exigencias de ~rofundidad y eficiencia del prximo paso evolutiv; del hombre: El estudio de los fenmenos complejos requiere de modelos o paradigmas integrativos. Mientras menor sea el reduccionismo planteado por el modelo, ms permitir acercamos a la posibilidad de comprender la compleja red de influencias que configuran la mente individual. El modelo integrativo de Roberto Opazo es el marco de referencia vrincival sobre el cual se puede . realizar la discusin conceptual y clnica sobre el tema de los afectos, puesto que el enfoque integrativo de Opazo es explcito en cuanto a su postura epistemolgica, metodolgica y estratgica. En un nivel epistemolgico, el modelo asume que la realidad existe ms all del sujeto que la piensa. Dicha realidad nunca es alcanzable en s misma, sino que slo a travs de los significados o modelos que nos formamos de ella. Por lo tanto, no para el conocimiento plenamente existe ~osibilidad objeti;o. Aun as,iuestras percepcioneS, combinacin de realidad "descubierta" y de significado"construido", podrn acercarse en mayor o menor medida a la realidad que pretenden representar. En trminos epistemolgicos, el modelo plantea opciones para conocimientos de mayor o menor objetividad relativa y adscribe a lo que podra ser denominado como un consiructivismo moderado, en el marco del realismo crtico. En un nivel metodolgico, el modelo promueve la bsqueda de conocimientos precisos, verificables, acurnulables y replicables. El conocimiento no es evaluado en funcin de su paradigma de origen y el modelo est abierto a todo tipo de hiptesis en la medida en que ellas sean planteadas en trminos precisos. En el marco del modelo integrativo, la calidad del conocimiento se demuestra por su poder predictivo y por su aporte al cambio en psicoterapia. En un nivel conceptual deseable pero metodolgicamente ms dbil, un conocimiento tendr mayor valor si aporta comprensin a los mecanismos de cambio. En el h b i t o de la psicoterapia, es importante el poder explicar el cambio terapetico descubriendo sus causas y principios. Haciendo un anlisis paradigmtico, dentro del modelo se concluye que los paradigmas biolgico, ambiental, cognitivo, afectivo,inconsciente y sistmico, aportan teoras etiolgicas especficas y fuerzas de cambio especficas que ,al menos en algunos casos, pueden ser significativas para la gnesis de los fenmenos psicolgicos y el cambio en psicoterapia. De este modo, el modelo integrativo postula como principio la integracin de los paradigmas biolgico, ambiental, cognitivo, afectivo, incons-

ciente y sistmico. As, el modelo integrativo es multicausal, sobre la base de una integracin paradigmtica. La dinmica psicolgica funcionara en un sistema total que aporta el marco contextual en el que los subsistemas antes sealados operan. En todo instante el sistema total lograra un equilibriohomeosttico que lo hace resistente al cambio (morfoestasia), pero a su vez algunas fuerzas pueden promover y facilitar el cambio (morfognesis). Todo cambio en un subsistema tender a irradiar hacia los otros subsistemas y hacia el sistema total. Finalmente, el fenmeno psicolgico opera en tomo al sistema self, el cual constituye un principio ilos subsistemasy de la organizador e integrador de experiencia. El grado en el que el self aporte una participacin activa, influyentey consciente variar segn cada persona y segn cada experiencia. El sistema selftiene como funcin bsica darle a la persona una organizacin de s misma, que implica continuidad y coherencia a travs del tiempo. En la confguracin del self los afectos juegan un rol fundamental. Tanto las teoras motoras de la mente, la epistemologa evolutiva, el psicoanlisis y otros modelos sealan que filogentica y ontogenticamente el primer sistema de conocimiento es el emotivo. Como sostiene Guidano "las emociones son el conocimiento bsico". Es en ese mbito y en conjunto con los primeros vnculos donde se comienza a configurar un sentido de se& Aparte de las funciones ligadas a la consecucin de una identidad, cosa que fortalece la capacidad de sobrevivencia del organismo, el sistema selfcumple otras funciones ms especficas. Para el modelo, los estados emocionales son centrales tanto en el funcionamientodel ser humano en general como en el desarrollo de una psicoterapia. Los desajustes psicolgicos no slo se expresan fundamentalmente a travs de las emociones, sino que muchas veces son los estados emocionales en si mismos los que, sin mediar un elaborado procesamiento de la informacin "colapsan" el sistema psicolgico total "obligndonos" a percibir, atender, pensar, concluir y a conducimos de una manera congruente con ellos. En otras palabras pueden ser la fuente del desajuste en algunos casos de modo tal que la evaluacin racional-irracional queda excluida como explicacin causal fundamental. EMOCION Y SENTIMIENTO: ACUERDOS CONCEPTUALES
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Como parte fundamental del acontecer humano, los cientficos de la mente han aislado un tipo de respuesta especfica, aquella que dice relacin con la energa que mueve al sistema: la emocin.

El poder de las emociones ha sido claramente establecido. Se sostiene que sin activacin afectiva no hay motivacin y sin motivacin no hay conducta. La bsqueda de placer y la evitacin del dolor parecen representar las movilizaciones bsicas del ser humano sobre las cuales se construyen las complejas dinmicas de la mente. A simplevista parece evidente que la afectividad est relacionada con una alteracin o activacin del organismo como totalidad. Pero junto con esta observacin global, tambin resulta claro que existen distintos tipos de activaciones emocionales o afectivas, distintas duraciones de ellas y distintos niveles de compromiso del organismo como totalidad. Una diferenciacin clsica es la realizada entre emocin y sentimiento. Suele entenderse por emocin aquellos estados vivenciales ms bien transitorios, frecuentemente intensos y que estn muy ligados a la situacin de estimulacin. Por otra parte, los sentimientossuelen ser considerados como estados vivenciales relativamente persistentes, menos ligados a las situaciones especficas de estimulacin y que implican el desarrollo de una imagen donde se integran mltiples contenidos, derivados a su vez de mltiples interacciones con el objeto de nuestro sentimiento. Dentro del modelo integrativo se considera a las variables afectivas, tales como emociones (eventos transitorios) y sentimientos (estructuras estables) como variables parcialmente independientes. En otras palabras, dentro del fluir psicolgico, los estados afectivos no son slo el resultado de la interaccin con ciertos estmulos, o el producto de algn procesamiento cognitivo, sino que ellos pueden detenninar a qu estmulos se les va a prestar atencin y qu tipo de procesamiento cognitivo van a realizar las personas y, finalmente, el tipo de conductas que van a desplegar. Es as que en un anlisis minucioso de la cadena de acontecimientos que caracterizan el funcionamiento humano, los afectos no son slo el resultado de, sino que tambin tienen un poder causal sobre otros procesos. El que los afectos sean vistos como posibles variables independientes, tiene importantes consecuencias tericas y prcticas en el mbito de la psicoterapia. La independencia de funcionamiento que pareciera tener en variadas ocasiones el sistema afectivo, ha sido ampliamente documentada. Algunas investigaciones de tipo anatmico sugieren que el sistema emocional puede actuar independientemente del neocrtex. Habrian mtas ms cortas y expeditas que no toman la conexin con corteza con lo cual la velocidad del impulso, para recorrer el camino, es mayor. Los estudios de Le Doux en condicionamiento clsico de la respuesta de miedo, han dado un buen respaldo a las posturas que se inclinan por

sostener la independencia del sistema afectivo. "El descubrimiento de un camino que puede transmitir informacin directamente a la amgdala desde el tlamo sugiere cmo un estmulo de miedo condicionado puede elicitar respuestas sin la ayuda de la corteza" (Le Doux). Segn este investigador, el hecho de que el aprendizaje emocional pueda ser mediado por mtas que realizan bypass al neocrtex, es intrigante pero a la vez un hecho coherente con las visiones que sostienen que las respuestas emocionales pueden ocurrir sin involucrar de los sistemas ms elevados del cerebro; sistemas que se cree estn envueltos en los procesos de pensamiento, razonamiento y conciencia. Pareciera ser que, al margen de nuestra capacidad de conciencia, hay efectivamente un acontecer emocional que transcurre de tal modo que puede determinar una serie de respuestas, tan relevantes como aquellas involucradas en la sobrevivencia.Este acontecer tcito, tanto ms amplio y complejo que lo que nuestro conocimiento explcito puede abarcar en un momento dado, puede estar determinando una gama bastante amplia de reacciones. Las explicaciones posteriores de las razones o causas de las conductas pueden o no dar cuenta de los procesos emocionales reales involucrados. Es posible entonces que, como producto de nuestra historia evolutiva, tengamos un nivel de procesamiento emocional que an est, en gran medida, fuera de nuestra capacidad de conciencia, la cual se da como resultado de la aparicin del lenguaje. Este funcionamiento de nivel emocional no se da necesariamente fuera de la conciencia por la accin exclusiva de mecanismos represores sino que tambin por desatencin a los contenidos emocionales, por un insuficiente aprendizaje de lectura de claves emoc i o n a l ~y ~ ,por dficit de operaciones lingsticas que permitan discriminaciones ms sutiles y por lo tanto ms exactas. A lo anterior hay que agregar las dificultades impuestas por los esquemas de funcionamientoque son ms viables para el sistema social. Las fuerzas de orden "superiory', con el objeto de mantener en equilibrio el macrosistemapueden estimular la clausura de ciertas emociones cuya expresin puede ser amenazante o disfuncional enun momento dado. En la poca de la segunda guerra mundial, es probable que para muchos alemanes haya sido "fcil" clausurar emociones tales como ternura, solidaridad, empata, etctera. Probablemente en momentos extremos sea ms evidente la tendencia generalizada a apartar o clausurar emociones como condicin para hacer la conducta ms funcional. Podnamos decir entonces que, en primer lugar, habra una desconexin de base biolgica primaria

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entre la comente de experiencias emocionales y el procesamiento cortical, y una desconexin secundaria funcional. Esta tendra relacin con las restricciones aprendido-culturalesque estimulan cierto tipo de contacto con el fluir experiencia1 tcito. A esto hay que agregar las diferencias individuales tanto con respecto a la biologa como con respecto a la historia de aprendizajes. Adicionalmente. entre el fluir emocional y la toma de conciencia de tales procesos puede haber una importante desconexin por la va de la transformacin de emociones. De acuerdo con Greenberg y Saftan, entre los efectos que tienen la cultura y el aprendizaje idiosincrtico est la diferenciacin posible entre emociones pnmarias, secundarias e instnimentales. Las emociones primarias corresponden a nuestra autntica experiencia emocional. Las secundarias e instmentales son una consecuencia de los mecanismos de restriccin de conciencia que operan por la va de los meta-afectos. Es decir, si por ejemplo sentirnos vergenza por sentir pena, ya que dentro de nuestra teora de nosotros mismos nos definimos como fuertes, hacemos una alquimia con la pena y de manera involuntaria la transformamos en rabia. Desde un punto de vista clnico, la psicoterapia debe estimular el contacto con las emociones primarias de modo de promover un funcionamiento coherente. Si bien los distintos paradigmas estn en una permanente interaccin a nivel conceptual, para el modelo integrativo el paradigma afectivo implica que eventos y estructuras afectivas especficas pueden influir en la gnesis de cogniciones, emociones o conductas que tambin son especficas, las que pueden tener un carcter ms o menos adaptativo. En el esquema de la Figura 39-1 podemos observar cmo dentro del modelo integrativo se destaca el rol causal de las variables afectivas. Concretamente se ha observado que las emociones pueden interferir los procesos de pensamiento, pueden facilitar ciertas memorias, influir en nuestra percepcin y en los procesos atencionales e incluso en nuestros juicios, que pueden estar ampliamente influidos por nuestro nimo. Cambios especficos del nimo se ha visto que producen cambios especficos en las expectativas de autoeficacia. El efecto

Aumentan
afectivas

Figura 39-1. Paradigma afectivo.

del stress sobre las cogniciones tambin ha sido documentado: las cogniciones negativas se incrementan bajo fuerte stress. La reduccin del stress da como resultado una disminucin significativa de las cogniciones negativas. Por otra parte la presencia de stress empobrece significativamente la capacidad hednica de los sujetos. Como sostiene Mahoney: "la emocionalidad es fundamental para las creencias y la conducta... los sentimientos literalmente iluminan y energizan la actividad". Desde un punto de vista psicopatolgico, en general asociamos la "irracionalidad" con emociones negativas tales como rabia, miedo, etc. Con la presencia de estos estados afectivos sabemos que las caractersticas del procesamento cognitivo van a modificarse en un sentido negativo. Sin embargo, uno tambin podra considerar que emociones positivas como el amor pueden llegar a tener efectos potencialmente devastadores o irracionales sobre los afectados. Cicern declar: "De todas las emociones no hay ninguna ms violenta que el amor. El amor es una locura". Las emociones sesgan nuestras percepciones, creencias y acciones. Las influencias pueden ser diversas y en distintas direcciones.Un sesgo negativo puede conducir a ms precisin que un sesgo positivo. Las personas, a veces pueden ser ms racionales y lgicas cuando estn tristes o deprimidas que cuando estn felices. Esto muestra una vez ms lanecesidad de asumir nuevos desafios conceptuales, clnicos y prcticos en tomo a los afectos y su influencia en nuestro "conocimiento de la realidad". El creciente consenso acerca de la importancia de los procesos emocionales en la experiencia humana y en el desarrollo psicolgico ha iluminado tambin algunas preguntas bsicas acerca de qu son las emociones? qu funciones permiten? y cmo interactan ellas con otros fenmenos? Aunque con diferentes nfasis en algunos aspectos, la mayora de las teoras de la emocin reconocen los siguientes componentes como fundamentales en la naturaleza de la emocionalidad humana: - Procesos biolgicos, especialmente aquellos relacionados con las funciones newoqumicas y endocrinas. - Expresin comunicativa, con nfasis en la conducta emocional. - Procesos cognitivos, incluyendo operaciones bsicas de atencin, perceptivas y evaluativas. - Experiencia subjetiva, enfatizando la fenomenologa del sentir. - Componentes motivacionales que incluyen, direcciones diferenciales con respecto a varios tipos de actividad. Hay un creciente acuerdo en considerar a las emociones como seales poderosas que nos aportan

informacin sobre los verdaderos significados que movilizan a los individuos. En la psicoterapia actual, la visin de que los afectos son aquellas caractersticas del mundo psicolgico que deben ser cambiadas, ha variado significativamente. La suposicin permanente que las emociones representan un estado de desorganizacin que hay que disipar, ha dado paso a un reencuadre de ellas dentro del grupo de claves relevantes en psicoterapia. Las posturas evolutivas han obligado a reevaluar la utilidad de las emociones como expresiones vitales en el proceso adaptativo. Eliminarlas antes de saber el sentido y significado que tienen en el sistema psicolgico global es como deshacernos de un cdigo bsico de comprensin antes de haber intentado leerlo. DESARROLLO FILOGENETICO Las teoras funcionales, organizacionalesy evolutivas actuales de la emocin. han enfatizado el rol fundamentalmente positivo o valioso del afecto en la viabilidad de la adaptacin y en el desarrollo progresivo de la especie; a diferencia de las teoras disfncionales, desorganizacionalesy patolgicas que han enfatizado los peligros inherentes en la expresin amplificada de las emociones. Sin duda, estas dos formas de aproximarse implican actitudes muy distintas con respecto de la emocin. Como sostiene Mahoney, conceptualmente estamos emergiendo de una era en la cual las emociones fueron extensamente rechazadas, y cuando las conocamos, eran vistas como vestigios no bienvenidos de nuestro legado animal. Los afectos intensos fueron vistos como influencias desorganizadoras de la adaptacin, impedimentos para la racionalidad, y fuerzas peligrosas en la conducta de todos los das. Todas las grandes teoras sobre psicoterapia han reconocido la importancia central de los patrones emocionales para motivar a la gente a buscar algn tipo de ayuda e, implcita o explcitamente, han reconocido que episodios de afecto intenso son comunes dentro del proceso de progreso o "ciia" psicolgica. Esto ha sido ilustrado claramente por las respuestas que han dado psiclogos de distintas orientaciones quienes reportaron un acuerdo general que el desarrollo psicolgico personal a menudo involucra episodios de ansiedad, depresin y excitacin. Hay varias teoras filogenticas acerca de cmo el repertorio emocional del ser humano ha llegado a ser lo que es. Una de las ms importantes es la teora de MacLean que se ha basado en lo que los etlogos llaman repertorios conductuales especficos de la especie. Postula tres fases fundamentales en el desarrollo filogentico: 1) El repertorio de reptiles que incluye patrones bsicos de dormir, caminar, explo~

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rar, defender el temtorio, y la reproduccin. 2) Un nuevo repertono de los primeros mamferos cuyas cras nacen vivas, y donde las conductas son guiadas por patrones, lo cual se suma al repertono de los reptiles. 3) El repertorio de los grandes mamferos, incluyendo a los humanos, el cual comprende una memoria y un pensamiento expandidos, tanto como los repertorios previos. En cada estadio MacLean identifica una parte del cerebro como la base de los nuevos repertorios. En el segundo estadio, y como resultado de un largo desarrollo, el sistema lmbico es visto como el centro de las emociones. Desde el punto de vista de la teora evolutiva y en relacin a las funciones de la emocin, uno de los planteamientos ms recientes es el de Oatley y Johnson-Laird quienes proponen que en el repertorio de emociones, que es universal para todos los seres humanos, cadauna de ellas sirve a una funcin particular en la vida de un amplio rango de mamiferos, no solo humanos. A modo de ejemplo podramos pensar en el extenso rol del miedo en el desarrollo de diversas especies. Adicionalmente, la evidencia muestra que el cmo funcionan las emociones en el ser humano no slo es observable en ellos sino que tambin en otros primates. Un ejemplo de investigacin en mecanismos de vida social y mecanismos del sistema lmbico es el trabajo de Raleigh y colaboradores, quienes han mostrado cmo el aumento de serotonina en el cerebro de los primates hace ms probable que ellos lleguen a ser dominantes en su grupo social. Cuando consideramos la perspectiva evolutiva, la primaca del afecto es muy clara. Mientras que las habilidades cognitivas representan uno de los productos finales que emergen despues de un prolongado proceso evolutivo, los sentimientosy las emociqnes fiieron probablemente el primer sistema organizado de conocimiento que activamente construy regularidades ambientales. A diferencia del lenguaje y la cognicin, la respuesta emocional es universal en todas las especies animales. Es un hecho que las reacciones afectivas primarias son igualmente evidentes desde una perspectiva ontolgica. DESARROLLO ONTOGENETICO Desde las primeras fases del desarrollo y mucho antes que la aparicin de cualquier tipo de habilidad verbal, el nio posee tanto las cualidades primarias de los afectos como la habilidad para manifestarlos a travs de patrones expresivo motores. Por el carcter pre verbal, sin embargo, los afectos bsicos son difusos, caticos y no fciles de encodificar y controlar. Para adquirir experiencias emocionales especficas los afectos deben adquirir

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conexiones estructurales con percepciones y acciones. Visto de este modo, una emocin es un proceso intemo de control adquirido por medio de estructurar una relacin entre sentimientos, percepciones y patrones motores en la representacin rnnmica. En otras palabras estamos hablando de esquemas. Por lo tanto, las emociones pueden ser vistas como experiencias complejas organizadas cuya unidad dinmica puede ser entendida slo como producto de niveles ms integrados de coherencia sistmica. Dentro de esta perspectiva, la nocin de "esquema emocional" que ha desarrollado Leventhal, iogra englobar de ua manera organizada una serie de comuonentesatribuidos a la experiencia emocio-. nal. ~acaracterstica esencial delmodelo de esquema emocional es la relevancia dada a un mecanismo de memoria analgica, que se cree est activo durante el procesamiento emocional. Est compuesto de imgenes construidas a partir de las caractersticas perceptuales claves de las situaciones emocionales elicitantes y los patrones viscerales, motores y expresivos que acompaan estas situaciones. Los esquemas emocionales son configuraciones estructurales en la representacin mnmica que actan como patrones contra los cuales el influjo sensorialpermanente es comparado y hecho significativo. Mienque la ontognesis de las emociones bsicas es una funcin del desarrollo de estados madurativos (procesos de carcter inespecfico e impersonal), las experiencias del desarrollo determinan las estructuras (esquema emocional) en las cuales estas emociones bsicas sern incorporadasy asignadas a tonalidades emocionales altamente especficas y personales. Ya que la aparicin de las habilidades cognitivas es ms lenta, la emergencia de patrones diferencia.dos de autopercepcin y autoconsciencia ser primariamente una funcin de conjuntos bsicos de esquemas emocionales que proporcionan direccin y foco al desarrollo de los procesos perceptualcognitivos. En otras palabras, los primeros contenidos esquemticos que se van organizando y contra los cuales los nuevos datos de la experiencia se van contrastando e iiltegrando, son de carcter afectivo.
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ROL DE LAS EMOCIONES EN LA CONFIGURACIONDEL SELF Aunque en el momento de nacer, el nio cuenta con un repertorio amplio de disposicionesgenticas, que implican un nivel muy complejo de funcionamiento, no cuenta con un self: A medida que avanza el desarrollo, comienza a surgir lentamente un sentido de si mismo. Las funciones primarias de reconocimiento y, la posterior funcin de autoconoci-

miento no surgen a partir de la mera autoobservacin. Como Popper y Eccles han sugerido, que esto puede ser logrado slo por el desarrollo progresivo activo de conceptos y teoras sobre el self: En otras palabras, el autoconocimiento se desarrolla a travs de la accin. Esto supone que la interaccin del organismo con el ambiente que lo rodea, precede el desarrollo del conocimento y es un prerrequisito para que ste ocurra. Los primeros contactos del infante con el mundo que lo rodea, van a estimular respuestas emocionales que estn dentro del repertorio de los contenidos emocionales innatos. Fro, calor, incomodidad, sensaciones internas de hambre, o evacuacin, etc. lo harn llorar, moverse, quejar~eo relajarse. Estos patrones incondicionados de respuesta que se dan frente a estmulos a su vez incondicionados, van adquiriendo nuevas conexiones con estmulos inicialmente neutros, que por la contigidad temporal con el estimulo incondicionado, pasan a adquirir el carcter de condicionados. En otras palabras, estos estimulos del ambiente que forman parte de la nueva estimulacin a la que est expuesto el nio, van adquiriendo conexiones que los transforman en estmulos capaces de generar las mismas reacciones afectivas de los estmulos incondicionados. Es el paradigma del condicionamientoclsico el que pareciera estar dando forma, entonces, a los primeros aprendizajes emocionales. Esto es coherente con las observaciones que muestran que el aprendizaje por condicionamientoclsico se realiza sin necesidad de la participacin de procesos mentales complejos. En un comienzo nuestras ligazones afectivas con el mundo se van estructurando sobre la base de aprendizajes ms bien mecnicos que ms tarde se complejizarn en la medida que aparezca el lenguaje. Todos los procesos posteriores, incluyendo el lenguaje, se dan sobre la base de mecanismos ms simples que van dando productos cada vez ms complejos los que a su vez interactan de una manera an ms compleja con los contenidos ya existentes dentro del funcionamiento psicolgico. En la medida en que se complejizanlos contenidos mentales parecieran perder importancia, en la dinmica del experiencia, las asociaciones mecnicas contigistas, dando paso a procesamientos menos ligados a la experiencia inmediata y mecnica que caracteriza a los aprendizajes bsicos. Cobran importancia los procesamientos ms simblicos relacionados con los significados que tienen los estmulos o las experiencias. El significado va a tener la tonalidad afectiva inicial del condicionamientoclsico por medio del cual fue adquirida la respuesta frente a esa gama de estmulos, pero los estmulos que sern capaces de elicitar la respuesta, ya estarn

muy distantes del estmulo original (al menos la mayora) tanto en forma como en contenidos. Sern un smbolo, muchas veces aparentemente lejano y, casi incomprensible del estmulo original pero con la misma capacidad de provocar la respuesta emocional. La evidencia indica que es improbable que durante el primer ao de vida se den todas las emociones bsicas, al menos en forma completa. En los primeros dos aos se desarrolla la capacidad de experienciar todo el rango de emociones bsicas. No hay duda que las expresiones faciales caractersticas de ciertas emociones ya estn presentes en el primer ao. Por ejemplo Lewis y cols. han mostrado que la alegra puede ser elicitada por el logro de una meta a los dos aos de vida. Stenberg y Campos han mostrado que la rabia es frecuentemente elicitada por la inmovilizacin de los brazos. Entre los 18 meses y los 2 aos se producen cambios significativos en la habilidad del nio para reconocerse, lo que a su vez permite la aparicin de emociones ms complejas. Michael Lewis y sus colegas han mostrado que slo cuando ocurre el autorreconocimiento, alrededor de los 18 meses, es posible que se de la vergenza como respuesta emocional. Los autores en general piensan, a partir de sus observaciones, que es probable que con el desarrollo, las evaluaciones y los patrones de expresin facial y motora lleguen a estar ms consistentemente ligados unos con otros, eventualmente formando paquetes de emocin reconocibles. La distincin uno mismo-otro, junto con la capacidad de tomar la perspectiva del otro, es esencial tambin para desarrollar la capacidad de empata. Hofhan sostiene que las primeras experiencias de empata son ms bien un tipo de contagio emocional. El recin nacido llora cuando escucha a otro beb llorar. En el siguiente estadio de desarrollo de la empatia, el nio es capaz de consolar pero los medios que utiliza para consolar son aquellos que le sirven a l. Aproximadamente a los 3 aos, el nio muestra una creciente habilidad para diferenciar su propia experiencia de la experiencia de otros y para pensar en cmo las fuentes de confort de las otras personas pueden ser distintas de las de l. El medio por el cual avanza el proceso de desarrollo, es la relacin con aquellas personas que forman parte del ambiente del nio. A medida que el nio va creciendo, y de acuerdo al nivel de desarrollo cognitivo y emocional, este medio le provee una gran cantidad de material que l ir procesando progresivamente dentro del autoconocimientoy del conocimiento del mundo. Las caractersticas de los vnculos que se hayan establecido entre el infante y las personas encargadas de su subsistencia y desarrollo, sern probable-

mente fundamentales. La teora del attachment (Bowlby) plantea una serie de hiptesis sobre las caractersticas de los vnculos primarios y su influencia en la organizacin de la personalidad y la configuracin del self: La conducta de attachment se ha descrito en otras especies animales especialmente en primates. Parece tener fuertes determinantesfilogenticos. Ella provee a los infantes de un complejo repertorio de esquemas de accin y sistemas de cdigos que les permiten tener una relacin con sus cuidadores desde las primeras fases de su vida. El attachment "normal" puede sufrir alteraciones significativas como producto de una gran variedad de circunstancias ambientales como enfermedad, relativa ausencia'de la madre, eventos estresantes como presencia continua de extraos o exposicin a situaciones no familiares. Es importante diferenciar claramente entre lo que es la conducta de attachment y lo que es el attachment. La conducta de attachment involucra los sistemas y estrategias de conducta usadas para mantener contacto con la figura de affachmenc el attachment es el modelo representacionalde la relacin de attachment ms el lazo afectivo que el nio establece con su figura de attachment. Este modelo representacional y el lazo afectivo tienden a persistir y cada vez son ms independientes de las situaciones contingentes. Estudios sobre la diadamadre-hijo muestran que la sincrona y congruencia de sus respuestas en la interaccin son vistas como fuentes esenciales de informacin significativa. La interdependencia entre el nio y sus cuidadores parece ser una base fundamental de su attachment. El infante aprende a controlar su ambiente desarrollando un anlisis de contingencias de la interaccin. Los patrones de contingencia que surgen, a su vez, facilitan el siguiente desarrollo de un sentido de selfestructurando un loop bsico autorreferente:una reverberacin de los sentimientos bsicos que rodean el equilibrio oscilativo de acercamiento-evitacinencontrado en la relacin padres-hijos. Es importante aclarar que el reconocimiento del selfconsiste no slo en una demarcacin cognitiva entre selfy no-self, sino que tambin involucra una actitud emocional frente al no-self, una especie de "tono emocional" acerca del mundo semejante al concepto de "confianza bsica" acuado por Erickson. Este tono afectivo corresponde a un esquema emocional. El factor principal que determina la cualidad de este tono afectivo es la cualidad de la respuesta de los cuidadores hacia el infante. Particularmente durante el primer perodo de la vida, los padres tienden a ofrecer una atmsfera de aceptacin incondiconal con el cuidado y la proteccin

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necesarias. El nio adquiere as el sentimiento de que el mundo y la gente son confiables. Los patrones de autorreconocimiento represent a n una base fundamental para los futuros aprendizajes, aportando un set bsico de reglas tcitas con las cuales el nio elaborar las posteriores estructuraciones que vaya haciendo sobre s mismo y los otros. Es as que en los primeros estadios de la vida y, en torno al funcionamiento afectivo se producen los primeros condicionamientos clsicos que arman los primeros esquemas emocionales tcitos. A su v e z , las interacciones con las figuras de attachment, a travs de su relacin de contingencias, proveen de las primeras tonalidades emocionales bsicas tcitas con las que el nio ir estructurando sus posteriores percepciones tanto de s mismo como del mundo. El concepto de self es central en la teona de Kohut, y sus derivaciones paraunmodelo integrativo son altamente significativas. El trmino self tiene un significado especfico en la teona kohutiana; se refiere a una estructura psquica que es "el corazn de nuestra personalidad". Como escribi Treurniet "El self es el universo de sentimientos conscientes e inconscientes que el individuo tiene acerca de s mismo como el centro de la experiencia y de la iniciativa". Segn Kohut, el self no reemplaza la estnictura tripartita de yo, ello y sper-yo. Ellos son experiencias distantes mientras que el self es una estructura que funciona como una experiencia cercana. Se relaciona con la calidad y cantidad de las experiencias reales, con personas reales en el mundo real. Segn Kohut, aproximadamente a los 18 meses de vida comienza a desarrollarse un selfrudimentano. En ese momento el nio tiene un poderoso set de necesidades narcissticas que deben ser respondidas de cierto modo para que se d el desarrollo normal. Los tres sets de estas necesidades o tres polos de la estructura del selfson: las necesidades pertenecientes al sector de "grandiosidad", las del sector de "idealizacin" y al sector de "twinship". En relacin al "sector grandioso" del se& el nio tiene intensas necesidades de recibir respuestas confirmatonas por parte de los otros. Obviamente stas se dan en forma mucho ms intensa frente a los otros significativos de la vida del nio. Estos otros significativos, han sido descritos por Kohut como objetos-self: Este interesante trmino fue desarrollado por el autor para describir el modo en el cual estos importantes objetos -los otros significativosrealmente funcionan como una parte del self: Debe ser enfatizado que no es el rol de los objetos-self gratificar eternamente las necesidades objetos-self del nio ya sea de confirmacin o de idealizacin. Por el contrario, a veces es necesario poner lmites

a las crecientes demandas de exhibicionismo o de ser el centro de la atencin. Es en este momento donde la empata entra en juego. En el desarrollo normal, el objeto-self necesita ser receptivo a las necesidades del nio, para validar su importancia o para proveer una funcin idealizada. Sin embargo, el objeto-self necesita estar empticamente a tono con el mundo interno del nio de modo de responder de maneras que sean ms relevantes para el momento del desarrollo en el que se encuentra. A veces puede ser muy importante gratificar activamente al nio, pero en otras oportunidades puede ser ms importante hstrarlo en la medida que gratificarlo, lo puede conducir a una excitacin excesiva o peligrosa. El proceso de empatia informa al objeto-se& en otras palabras a la figura parental, qu tipo de respuestas pueden resultar ms propicias a los intereses madurativos del nio. Sena la empatia la que gua qu tipo de respuesta es la ms conveniente para el desarrollo del infante. Este proceso de gratificacin de las necesidades objeto-se& en ciertos momentos, pero de no-gratificacin en otros, ha sido denominado por Kohut como el proceso de "fnistracin ptimo" de las necesidades objeto-se$ Es la combinacin altemadade gratificacin y hstracin atravs del tiempo, lo que ayuda al selfdel nio a moverse de manifestaciones arcaicas de las necesidades de confirmacin (por ejemplo, exhibicionismo) y manifestaciones arcaicas de las necesidades de idealizacin (por ejemplo, percepciones del objeto-self como omnipotente) a manifestaciones de niveles ms maduros de desarrollo del se& No se trata de desarrollar una "empata perfecta" todo el tiempo por parte de los objetos-self, para satisfacer en forma absoluta las demandas del nio. Lo importante es que en el balance hayan habido ms instantes de empata precisa que de errores empticos. El nio tambin necesita ser capaz de idealizar los objetos-selfen su mundo. Esta idealizacin de los objetos-selfprovee un cierto nivel de calma y reintegracin a la estructura del selfdel nio, especialmente cuando ella puede haber sido fragmentada como resultado de una experiencia de tipo desagradable,~ un ffacaso,~ una perturbacin en su mundo que haya generado ansiedad o miedo. El objetoselfidealizado "restaura" el self"injuriadoY'del nio en un nuevo nivel de cohesin o madurez. Este tipo de idealizacinpuede gradualmente ayudar al nio a intemalizar la imagen del objeto-selfidealizado y de ese modo ayudarlo a su vez en la formacin de metas e ideales internalizados por s mismo. La persona que experiencia errores de empata permanentes por parte de los otros significativos, en uno o en todos los sectores de necesidades de obje-

to-se& desarrollar un desorden de la estructura del se& Los dficits pueden incluir vulnerabilidades en el rea de la regulacin de la autoestima, hipersensibilidad ante los fracasos, las crticas y los rechazos, y las desilusiones. De esta manera, se podra afirmar, que las experiencias tempranas de la vida van a estimular de un modo significativo ciertas disposiciones afectivas que a su vez van a estar determinando el cmo se vayan estructurando y organizando las nuevas experiencias de la vida. En otras palabras, mucho antes de que aparezcan la conciencia de s mismo y el lenguaje, las experiencias con la realidad tienen un carcter eminentemente afectivo cuyas caractensticas delimitarn restrictivamente el modo de procesar la informacin sobre s mismo y el mundo. Estas disposiciones tcitas debern ser evaluadas en psicoterapia ya que tien, como matrices bsicas, el estilo de evaluacin y de interaccin con la realidad y con los otros. No slo el tipo de problemas que llevan a consultar al paciente, sino que tambin el estilo de vnculo que ste genere con el terapeuta, van a estar significativamente determinados por estos esquemas afectivos tcitos. La tonalidad afectiva bsicotcita que se ha desarrollado frente al mundo como producto de los primeros vnculos (attachment) es un esquema afectivo tcito que inevitablemente reslringe la percepcin, el procesamiento y la interpretacin de las experiencias posteriores de la vida. Como derivado tambin de los primeros vnculos, surge un esquema afectivo tcito sobre s mismo. El grado de contingencia entre las conductas del nio y las respuestas de las figuras significativas y el nivel de fnistracin ptimo alcanzado estimulan la configuracin de esquemas afectivos tcitos con respecto a s mismo. Estos sern la base sobre la cual se organizarn las nuevas experiencias, y determinarn el procesamiento que se haga con la informacin referida a s mismo. En qu medida la experiencia psicoteraputica pueda modificar estas disposiciones afectivo-tcitas, y con qu estrategias, son todava preguntas que admiten slo respuestas tentativas.

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RESTRICCIONES BIOLOGIGiS Las influencias iniciales de los afectos en la determinacin de la organizacin mental, no slo estn dadas por las caractersticas de los primeros vnculos sino que tambin por las caractensticas particulares del sistema nervioso. Existe una gran cantidad de evidencia en relacin a la importancia de la heredabilidad de ciertos rasgos o disposiciones afectivas. En este sentido, est ampliamente docu-

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mentado que patrones de funcionamiento neuroqumicos heredados estn a la base de algunos desordenes afectivos. El trastorno bipolar y algunos tipos de depresin muestran una alta carga gentica. Sin duda que estas disposiciones no actan de una manera absoluta pero implican propensiones de la organizacin del selfque al combinarse con ciertas condiciones ambientales, aumentan significativamente la probabilidad de desarrollar desajustes en esa direccin (Surez). Adicionalmente,hay un cuerpo de evidencia que sugiere con fuerza la existencia de disposiciones heredadas en niveles ms sutiles de . funcionamiento. Si bien en este caso no se tratara de cuadros configurados, s se ha observado la relevancia de las disposiciones genticas en la vulnerabilidad a la angustia, a los estados de nimo negativos, a la agresividad, y a la ansiedad social. Especficamente, a travs de mltiples investigaciones que se han desarrollado en diferentes pases, con amplias muestras de gemelos monocigticos y dicigticos, la variable neuroticismo (Eysenck) se ha mostrado excepcionalmente predictora. Dentro del esquema conceptual de Eyseck, entre las dimensiones ms significativas de la personalidad est la de neuroticismo que hace alusin al grado de estabilidad afectiva y a la vulnerabilidad frente a la ansiedad. Esta variable biopsicolgica, presente desde el nacimiento, inevitablemente estar operando, y de ese modo restringiendo, en algn sentido el rango de la experiencia emocional. As, el sistema nervioso especfico de cada individuo, con sus particulares disposiciones genticas, tambin estar aportando esquemas tcitos de funcionamiento afectivo que van a influir simificativamente en la percepcin, procesamiento y significacin de las experiencias tanto con respecto de si mismo como del mundo. La presencia de un alto nivel de neuroticismo se ha visto asociada conuna mayor vulnerabilidadpara desarrollarpatrones desadaptativos de funcionamiento psicolgico. Un sistema nervioso especialmente vulnerable a la ansiedad, colabora a la gnesis de patologa. Desde un punto de vista psicoteraputico es de vital importancia evaluar el rol de esta variable. Adicionalmente, existen muchas evidencias que sugieren que, aparte de las variables biolgico-genticas, la presencia de algunas experiencias lesivas para el sistema nervioso enpenodos tempranos de la vida puede ser determinante de ciertos funcionamientos afectivos. Los traumatismos del parto pueden dejar disfunciones cerebrales mnimas que influyen significativamenteen el funcionamiento afectivo. Las direcciones de estas influencias variarn de acuerdo a cada caso en particular. Lo que resulta relevante para nuestro anlisis es la observacin de
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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

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que estas caractersticas que estn presentes desde el nacimiento, estn imponiendo restricciones en la percepcin y en el procesamiento de las experiencias. La biologa, desde lo gentico, hasta lo accidental, est "contribuyendo" a la configuracin de esquemas afectivos tcitos. La construccin de un s e g desde su base afectiva no slo estar mediada por las cualidades de las primeras experiencias, sino tambin por el equiparniento biolgico con el que cuente el sujeto. Condiciones biolgicas y experiencias tempranas tejen una red afectiva idiosincrtica que forma la trama bsica sobre la cual se ir organizando crecientemente la experiencia que fmahente nos proporcionar una identidad reconocible frente a nosotros mismos y frente a los dems. A lo largo de la vida, obviamente, se ponen en juego otros niveles de funcionamiento que tambin pueden llegar a tener una gran influencia sobre la configuracin de la identidad y el funcionamiento afectivo. El estilo de.vida familiar, las experiencias escolares, el tipo de socializacin, las expenencias de xito, de fracaso, la consistencia de los ambientes educativos, los sistemas de creencias estimulados etc., van decantando una manera particular de funcionamiento afectivo. DERIVACIONES CLMICAS Los afectos son el gran motor del quehacer humano. El estar mal, o ms bien, el sentirse mal motiva a las personas a pedir ayuda. Especficamente el disconfort psicolgico, por una parte tan inasible, pero por otra tan poderoso en sus efectos devastadores, plantea desafios completsimos a la hora de prestar ayuda. Las emociones involucradas en el disconfort pueden ser muy variadas y presentarse en combinaciones muy particulares. Si bien la angustia es considerada como la respuesta emocional ms comn asociada a los problemas psicolgicos, otras emociones tales como la rabia, la pena, la vergenza, e incluso en algunos casos la alegra, pueden estar asociadas a disconfort psicolgico. Un desafio para la psicoterapia actual es el de compatibilizar la concepcin evolutiva que enfatiza el carcter funcional adaptativo de todas las emociones y la necesidad de aportar herramientas que permitan que los sujetos puedan mejorar sus estados emocionales perturbadores. En otras palabras, se trata de que las personas puedan modificar, de una manera realmente sana, aquellos estados emocionales perturbadores que, sin embargo, parecen ser poderosos mecanismos de adaptacin que no deberan ser removidos sin entender el significado adaptativo de su aparicin. Dentro del esquema de este

modelo integrativo de psicoterapia, la participacin de los afectos es vista como primordial en el proceso teraputico desde todos los puntos de vista. Aparte de los sntomas emocionales, que son los que bsicamente llevan al paciente a consultar, estn los esquemas efectivos tcitos, que a su vez estn a la base del desarrollo psicolgico. Son ellos los que inicialmente en el desarrollo restringen los procesos de configuracin del selfy el estilo de vnculo con la realidad y con los dems que tenga el paciente. Es as que junto con la evaluacin exhaustiva de los sntomas emocionales que configuran los distintos cuadros psicopatolgicos, es necesario evaluar y trabajar el estilo de vnculo que establece el paciente. Es necesario explorar los esquemas efectivos bsicos con los que esa persona se vincula con la realidad. Estos esquemas efectivos estn activamente co-construyendo el tipo de contacto o relacin que el paciente establece con su terapeuta y con la experiencia de psicoterapia. Determinar, con la mayor precisin posible, el tipo de ambiente que rode al paciente en sus pnmeros aos de vida, el tipo de figuras de attachment, la consistencia y estabilidad de las figuras parentales, la presencia de un grado de frustracin ptima, los sistemas tempranos de refuerzo y castigo, etc. nos pueden aclarar los esquemas efectivos bsicos sobre los cuales se ha ido construyendo la dinmica psicolgica del paciente. Junto con la pesquisa de las caractersticas de los ambientes tempranos es de vital importancia evaluar las disposiciones biolgicas con las que viene equipada la persona en relacin a su sistema afectivo. La gentica familiar y las caractersticas individuales, tales como los niveles de neuroticismo y las posibles noxas que han recado sobre el sistema nervioso a travs de la vida, pueden explicar en un grado importante la configuracin de algunos esquemas afectivos bsicos del paciente. Cuando hablamos de la necesidad de evaluacin de los paradigmas antes mencionados, no slo estamos hablando de la utilidad que representa para el diagnstico y comprensin del caso por pare del terapeuta, sino tambin de la utilidad que ello representa para la comprensin del propio paciente de sus dinamismos. La mayor comprensin y consciencia facilita una mayor motivacin al cambio. Por otra parte, la real actitud que el paciente tenga con respecto al proceso de terapia, es decir las emociones asociadas a la necesidad de cambio, van a determinar la real capacidad del paciente para beneficiarse de la experiencia de aprendizaje que implica la psicoterapia. Los afectos recorren todo el proceso de la psicoterapia. Paralelamente con la necesidad de evaluar las dimensiones antes descritas es necesario mos-

trarle al paciente la importancia de conocer y, en segundo lugar, aceptar los sntomas emocionales por ms displacenterosque ellos sean. Es tranquilizador para el paciente saber que los momentos de disconfort emocional pueden ser el paso previo a una organizacin ms saludable y adaptativa, en la medida de que disponga de las herramientas necesarias para lograr una buena administracin de esas emociones. ,Mientras el paciente desarrolle metaafectos ms positivos con respecto a su sintomatologa, estar en mejores condiciones para implementar los cambios vitales que necesita. Es importante que el paciente tenga la experiencia de mirar con <<kanquilidab y aceptacin lo que le est ocurriendo. El aceptarse a s mismo, con lo positivo y lo negativo, es una experiencia emocional correctora que tiene repercusiones fundamentales en el proceso de toma de consciencia y en la construccin del se& El terapeuta debe transmitir a partir de su propia actitud emocional, de su lenguaje no-verbal, etc. la conviccin de que la sintomatologa emocional disruptiva no es un tumor maligno que hay que extirpar rpidamente, sino que la expresin emocional de un estilo de adaptacin que est siendo poco funcional y que es conveniente modificar. En la misma direccin, es necesario ayudarle al paciente a tomar consciencia de la importancia de contactarse con sus emociones primarias. En la medida en que paciente y terapeuta conozcan las reales emociones del paciente, ms probable ser acceder a los nudos conflictivos que verdaderamente movilizan muchas de las conductas desadaptativas. Para ello nuevamente se hace necesaria una actitud de aceptacin genuina. A medida que transcurre la psicoterapia, las intervenciones teraputicas fluyen a travs de los distintos paradigma, teniendo en cuenta que mayor ser la efectividad de ellas en la medida en que el terapeuta logre la mayor movilizacin afectivomotivacional. El terapeuta debe tener flexibilidad, de modo tal que sus intervenciones calcen en forma y contenido con el estilo de procesamiento que tiene el paciente tanto de la realidad como de s mismo. El llegar a compartir un lenguaje, aumenta el poder motivacional del terapeuta, que al tener mayor capacidad de movilizacin emocional tiene mayor influencia de cambio. En otras palabras podramos decir que primero es necesario compartir para luego modificar. El cambio a nivel de conductas, de estructuras cognitivas disfuncionales,de contenidos autoesquemticos, etc. depender necesariamente del grado de motivacin que el paciente tenga al cambio. El grado de motivacin al cambio ser un producto de mltiples variables, entre otras, de la motivacin con que el paciente llegue a terapia y aquellas que

sean capaces de construir paciente y terapeuta a travs del proceso. A partir de los resultados de la investigacin relacionada con el rol de los estados emocionales sobre otras funciones psicolgicas, se desprende su funcin gravitante sobre los procesos de memoria, aprendizaje, atencin y percepcin. Desde un punto de vista de proceso psicoteraputico esto es de la mayor significacin. El terapeuta debe conocer esta relacin de modo tal que en las sesiones estimule. el surgimiento de los estados emocionales que faciliten el trabajo de ciertos contenidos. Estimular, por ejemplo, el surgimiento de recuerdos congruentes al estado de nimo maximiza la posibilidad de tener informacin mucho ms completa de todo lo que est asociado a tales contenidos. En el caso de los trastornos de ansiedad, por ejemplo, es fundamental activar la memoria en estados significativos de ansiedad, de modo tal que tanto paciente como terapeuta tengan acceso a la mayor cantidad de informaemocional. Esta cin relacionada con tal res~uesta terapia en "caliente", apa&de proporcionar mejor informacin, le permite al paciente la experiencia de aceptar sus emociones y, an mas, convertirlas en aliadas para el cambio. Es ms potente el aprendizaje de nuevas estrategias de enfrentamiento en momentos de alto arousal que en momentos de neutralidad afectiva. De hecho, la percepcin clnica generalizada es que los pacientes perciben como ms tiles aquellas sesiones en las que hubo mayor activacin emocional. Tanto los contenidos cognitivos como inconscientes se hacen ms accesibles en estados de activacin emocional. La posibilidad de reestructurar y reencuadrar aquellos contenidos se hace ms factible por lo tanto en estados emocionales activos. El terapeuta debe ser un gran movilizador de afectos: Para ello deber lograr un estilo verbal que, aparte de ser cercano al mundo de significados del paciente, tenga una carga afectiva potente y no se reduzca a un intercambioneutral de palabras. El uso de metforas, imgenes, cuentos, silencios, humor, desafios, paradojas, msica etc. a parte de darle una personalidad particular a esa relacin paciente-terapeuta, produce una movilizacin afectiva ms funcional al cambio. El rol del estado emocional sobre otros niveles de funcionamiento, debe ser ampliamente explicado al paciente. Ayudarle a tomar consciencia de cmo su percepcin, reflexin, y conclusiones pueden estar determinadas por el estado emocional articular del momento, permite que tenga una mayor capacidad de relativizar su estilo de procesamiento. En otras palabras, entender que nuestro procesamiento es muy dependiente del estado de nimo, nos obliga a considerar que la percepcin de la realidad es

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bastante subjetiva. Esto a su vez, motiva al paciente a una mayor apertura frente a percepciones y conclusiones distintas a las que se ha dado en el pasado. Aprender a poner en duda razonable nuestra manera d e mirar las cosas, por un lado nos ayuda a trabajar posturas omnipotentes, y por otro, nos deja mc permeables a los mensajes teraputicos. Por ltimo, si bien son fundamentales el conocimiento y la aceptacin de los contenidos del mundo emocional, tambin puede llegar a ser muy importante que el paciente aprenda a administrar de una manera ms adaptativa algunas emociones. Por distintas razones, entre ellas, por condiciones biogrficas, por razones de caractensticas biolgicas o por circunstancias especficas del momento vital, los pacientes pueden presentar un dficit de control emocional que a su vez puede intensificar e l disconfort psicolgico. Muchas veces, estimular una administracin ms adaptativa desde el punto de vista interaccional, significa la construccin de un crculo virtuoso que por un lado, eleva la autoeficacia y autoestima del paciente, y por otro, aumenta la probabilidad de que el ambiente responda ms positivamente. El autocontrol por lo tanto puede ser una meta importante de la intervencin teraputica. Generalmente, esto requiere de un fortalecimiento del funcionamiento cognitivo. Este control d e la conducta emocional a travs de intervenciones en el paradigma cognitivo, tambin requiere, para ser efectivo, de una conviccin profunda por parte del paciente. La necesidad d e autocontrol de la impulsividad emocional, debe representar una meta significativa y sentida para el paciente y no slo una opcin racional. Hacer psicoterapia es muy complejo. Como se deca previamente, los fenmenos psicolgicos pertenecen al mundo d e los fenmenos definidos como . complejos. Sin duda que los afectos caen dentro de esta clasificacin. Definir las caractersticas de un buen terapeuta es una tarea dificilmente alcanzable. Tal vez la habilidad que no podra faltar en una definicin de tal tipo, dice relacin con el adecuado manejo que ste tenga de las emociones. CONCLUSIONES El modo de conceptualizar el funcionamiento humano, dentro del modelo integrativo, considera que las emociones son centrales en la determinacin del comportamiento humano. Su influencia sobre cogniciones, funciones biolgicas y sobre la conducta, est ampliamente documentada. La "primaca" del afecto es vista, dentro del modelo, como una conceptualizacin til y con un fuerte apoyo emprico.

Las vas por las cuales el sistema afectivo puede ejercer su influencia pueden estar a nivel consciente o inconsciente. Por otra parte los sujetos pueden tener un funcionamiento que integre en mayor o menor medida sus experiencias afectivas. En otras palabras, las personas difieren, por distintas razones, en el grado en el que son conscientes del fluir emocional y en el cmo lo integren dentro de sus experiencias conscientes y explcitas. El grado de integracin influye significativamente en el grado de desarrollo psicolgico del sujeto. El modo de abordar el sistema afectivo en psicoterapia se ha ido complejizando. En particular en un enfoque integrativo como ste que considera aspectos evolutivos, filogenticos, ontogenticos y ambientales, las impl~mentacionesteraputicas contemplan el manejo permanente d e las emociones. Ya sea como objetivos de cambio, como es el caso de los miedos fbicos o como claves para la exploracin de los contenidos significativos de la organizacin mental, o como medios por los cuales el mensaje teraputico se hace potente, los afectos son el eje central de la psicoterapia. Desdeuna mirada evolutiva, los afectos estn a la base de la configuracin el s e v Las primeras experiencias emocionales que se van organizando en esquemas emocionales, a su vez cursan a travs d e los primeros vnculos del nio. Las caractensticas de estos vnculos van a determinar a su vez los tonos afectivos bsicos con los que el sujeto enfrentar al mundo y a s mismo. El grado de satisfaccin-frustracin que el nio tenga de las necesidades tempranas del se& va a influir significativamente en la calidad de la organizacin y desarrollo que ste logre. Las caractensticas del funcionamiento biolgico particular de los individuos, ya sea por condiciones de carcter gentico o por experiencias concretas aue havan influido sobre las condiciones biolgicas, * tambin van a estar jugando un rol determinante en la configuracin del mundo afectivo y en las caractersticas del funcionamiento del mismo. Como derivado de lo anterior, la construccin del selfestar tambin mediada por las caracteristicas del funcionamiento biolgico del sujeto. Los motivos que llevan a consultar a las personas, en primer lugar dicen relacin con la experiencia emocioaal de frustracin con respecto a algunas reas del funcionamiento personal. La mayor parte de los problemas tienen una base en el sistema afectivo. Por ltimo, para desarrollar una psicoterapia efectiva se necesita un alto grado de motivacin tanto por parte del terapeuta como del paciente. El vnculo que se desarrolle entre paciente y terapeuta debe involucrar un contacto afectivo que, si bien debe estar claramente enmarcado dentro del contexto teraputico, implique una cantidad importante
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de emociones que convierten a la relacin en un vnculo significativo. En medio de relaciones significativas puede ser ms fcil y menos amenazante cambiar. La capacidad de empata, el inters real, la capacidad para entrar en el mundo de significados y de smbolos del paciente, hacen del terapeuta un agente ms eficiente para estimular los cambios necesarios. En la medida en que el psicoterapeuta estimule adecuadamente el desarrollo de afectos en la relacin, ms potente ser su mensaje. Empata, sentido del humor compartido, expresin de emocin por parte del terapeuta frente a algunos de los contenidos del paciente, etc., son algunas de las condiciones afectivas que favorecen la psicoterapia. Sobre esta base afectiva se da la aplicacin de estrategias ms especficas orientadas a producir cambios ms especficos. La investigacin ha mostrado que 1a.aplicacin de tcnicas es ms eficiente en la medida en que el sujeto est activado emocionalmente durante su aplicacin. Finalmente, una terapia efectiva es aquella que, entre otras cosas, logra producir cambios en el sistema se& Trabajando los esquemas de vinculacin temprana, ayudando al paciente a contactarse y a aceptar su experiencia emocional tcita ensendole a integrarla, corrigiendo en la medida de lo posible las caractersticas biolgicas disfuncionales y por ltimo modificando algunos esquemas emocionales, los sujetos tendrn mayores probabilidades de reconstruir un selfms "sano".

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TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA

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TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA

HERNAN MONTENEGRO

TERAPIA FAMILIAR SISTEMCA Resulta una dificil tarea intentar dar cuenta de lo que es la terapia familiar sistmica (TFS) en un marco necesariamente limitado de espacio como es este captulo del libro. Esta consideracin que es vlida para describir cualquier enfoque terico que informe un determinado tipo de psicoterapia, cobra especial importancia en el caso que nos ocupa, por cuanto detrs de l hay una epistemologa distinta a todos los dems. Al respecto se invita al lector a remitirse al captulo sobre salud mental familiar. Por las consideracionesprecedentes, nos limitaremos a sealar algunas de las ideas centrales de la TFS ms que las tcnicas ~ropiamente tales. Conviene sealar que los trminos terapia familiar y terapia familiar sistmica (TFS) no son sinnimos ni equivalentes. Existen terapeutas psicodimmicos que hacen terapia familiar, como tambin terapeutas cognitivo conductuales que renen a todos los miembros de la familia en un tratamiento y probablemente otros con otros marcos tericos. Lo que diferencia la TFS es la teora que est a la base: la teona general de sistemas y la ciberntica. Bajo este gran alero terico se han producido varios "modelos intermedios" que en general, se diferencian unos de otros, ms que nada en el nfasis que ponen en los distintos conceptos de la teoria (totalidad,limites, jerarqua, homeostasis,feedback, procesos, estructuras, etc.). As entonces, existen, por ejemplo: el modelo Estmctural de Minuchin, el modelo Estratgico de Palo Alto, el modelo de Miln derivado del anterior, el modelo Constnictivista de Von Foester - Maturana y Varela, entre otros, etc. Lo que los une no es el nmero de miembros de la familia que se cita a sesiones o si integran a otros parientes o miembros de la red social de una familia, sino el enfoque sistmico cibemtico. As entonces pueden existir terapias familiares sistmicas, terapias de pareja sistmicas y terapia individual sistmica.

No obstante lo anterior, por lo general en TFS debe incluirse a todos los miembros del hogar nuclear en la evaluacin inicial, a menos que motivos urgentes lo impidan. Lo mismo deber exigirse en las sesiones siguientes,luego de establecerseel contacto teraputico. Las sesiones generalmente se fijan semanal o quincenalmente.Los nios pequeos pueden proporcionar una informacin importante por medio de sus expresiones o conducta, a pesar de las afirmaciones de que no estn implicados. Puede ocurrir que los miembros de la familia extendida tambin sean relevantes o que ciertos miembros de la comunidad (red social) se incluyan en la terapia, si cumplen algn rol comparable a los de la familia. En caso de padres separados, se trabaja en sesiones distintas con los hijos y cada uno de los padres. El foco de atencin est puesto en el aqu y ahora ya no en el pasado, se trata de producir cambios conductuales y no de producir insight.Interesan las interacciones del sistema y no lo intrapsquico o interpersonal. M s que lograr un etiquetamientodiagnstico clsico, se trata de identificar la funcin del sntoma en el contexto del sistema familiar y de su organizacin. En psiquiatra infantil desde sus inicios siempre se ha incluido a los padres y a la familia en el diagnstico y tratamiento de los diversos motivos de consulta. De tal manera que podra pensarse Qu es lo nuevo que aporta la TFS?, en qu se diferencia el enfoque tradicional que han venido usando los psiquiatras infanto-juveniles de este enfoque familiar sistmico? La diferenciala constituye el hecho de que en el enfoque tradicional se considera al nio como foco central del diagnstico y por ende el enfermo y a la familia slo como un teln de fondo. La TFS, en cambio centra su atencin en el sistema familiar, que pasara a ser el paciente junto con su interaccin, pasando el paciente ndice o identificado por ella a ser considerado slo como un sntoma ms de un sistema enfermo o disfuncional. As, entonces, se

configura una nueva gestalt compuesta por la familia en el primer plano y el miembro de ella identificado como enfermo en el trasfondo. Adems, la presencia del terapeuta se incluye en este contexto, formando de esta manera un nuevo sistema que gobierna la conducta de sus miembros. En el enfoque sistmico se considera que la conducta de cada individuo dentro de la familia est relacionada con y depende de la conducta de todos los otros. El cambio, tanto positivo como negativo, en el paciente identificado por la familia tendr generalmente un efecto sobre todos los otros miembros. El concepto de totalidad derivado de la Teoria General de Sistemas, entendido como un conjunto de unidades que,-estn en una interrelacin dada consistente o predecible, es bsico para entender a la familia como un sistema. De all que no pueda entenderse a la familia como la suma de las caractersticas individuales de sus miembros, sino como por las caractersticas de sus patrones relacionales e interaccionales, que le otorgan al todo caractersticas distintas a la mera suma de sus componentes. Se recordar al respecto una de las "leyes de oro" del enfoque sistmico cuando afirma que el todo no es igual a la suma de sus partes. El todo le confiere a sus partes caractersticas que no poseen individualmente consideradas. Por otra parte y tan importante como la idea anterior, es que la interaccin, a diferencia de la forma de concebirse lineal-causal (A es causa de B o ste es efecto de A), es reemplazada por el pensamiento circular cibemtico. As por ejemplo, en la interaccin de un sistema compuesto por 4 miembros, podemos decir que A afecta a B, quien afecta a D, quien afecta a A, quien afecta a C y as sucesivamente hasta el infinito. De esta forma, cualquier puntuacin que se haga en el sentido de decir que la conducta de cualquiera de ellos es "causada" por la conducta de otro no es sostenible. La conducta del individuo se explica en trminos de la funcin que cumple dentro del sistema familiar. Por ejemplo, la conducta antisocial de un adolescente es vista como un elemento distractor de un conflicto de pareja entre los padres, ms que una consecuencia de una disfuncin cerebral o un problema en el control de su impulsividad. Los padres en este caso se unen para criticar la conducta antisocial del hijo y de esta forma se mantiene la integridad de la familia. Esto no significa desconocer la posibilidad de que exista un problema individual que pueda influir de alguna forma en esa conducta y por ende ser susceptible de tratarse paralelamente (por ejemplo con la ayuda de un psicofrmaco). Lo'que se postula es que el abordaje que tome en

cuenta ambas perspectivas tendr ms posibilidades de ser efectivo. Lo que ocurra en un sistema familiar puede ser visto como controladopor mecanismos defeedback. Estos operan en dos formas: amplificando la desviacin o disminuyendo la desviacin. Los primeros devuelven al sistema al "equilibrio" y ayudan a mantener la integridad del mismo. Los segundos, al amplificar la desviacin promueven un cambio, que puede significar o la desintegracin del sistema-o tener que modificarse para retener a sus partes componentes. El nio que se escapa del hogar por ser golpeado y es golpeado por escaparse, tender a escaparse cada vez ms. Esta situacin determinar que el nio abandone el sistema familiar o bien que el nio y la familia cambien. La comunicacin, otro elemento central en terapia familiar sistmica, que tiene que ver con sus orgenes, lo constituye la comunicacin. De hecho varios de los pioneros en este campo y en teora de la comunicacin tales como Don Jackson y Jay Haley, Virgina Satir, Gregory Bateson y Paul Watzlawick, comenzaron a interesarse en este nuevo enfoque al estudiar las familias de pacientes esquizofinicos. El libro de Bateson, Jackson, Haley y Weakland "Toward a Theory of Schizophrenia" (1956) es considerado un clsico en terapia familiar y teona de la comunicacin. Hdey postula que los sntomas esquizofrnicos son sugerentes de una incapacidad de reconocer los tipos lgicos concebidos por Bertrand Russell. Bateson agrega a esta nocin que los sintomas y etiologa de la esquizofienia pueden formularse en trminos de la hiptesis del doble-vnculo. Esta hiptesis, similar al concepto de Jackson de la homeostasis familiar, valora, destaca, prioriza, analiza los procesos que le permiten al sistema familiar mantener su equilibrio. Estos autores bsicamente analizan los efectos de la paradoja en la interaccin humana. Enfatizan la importancia de distinguir entre una simple contradiccin y una paradoja. Efi el primer caso hay la posibilidad de elegir, el individuo puede hacer una cosa u otra. La ltima en cambio, es definida como una contradiccin que sigue a una correcta deduccin derivada de premisas consistentes. En la comunicacin, postulan estos autores, lo ms importante no es el contenido de lo que se dice, sino la forma en que es dicho y la forma como una persona se relaciona con otra. Esto es, los patrones interaccionales y las reglas que rigen los roles dentro del sistema familiar. Las relaciones tiendenaestabilizarsecon el tiempo y esa estabilidad es denominada por Jackson, Reglas de la relacin. Para este autor, toda conducta es una forma de comunicacin, desde el momento

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que dice algo acerca de como uno se relaciona. Adems, la conducta, a diferenciade otras cualidades de la vida no tiene un opuesto o negativo. No existe algo que pudiramos llamar no conducta. Toda conducta tiene un significado,Jacksoiiha desarrolladosu pensamiento acerca de la comunicacin en una serie de axiomas basado en aquellas propiedades que tienen fundamentales irnplicancias interpersonales. Axioma 1 : Es imposible no comunicarse. Tan obvio como puede parecer este axioma a menudo no es tomado en cuenta. An el silencio o el retraimiento en s mismo, es una comunicacin y dice algo respecto de una relacin. Axioma 2: Toda comunicacin implica un compromiso y por ende defne una relacin. Los aspectos relacionales de una comunicacin clasifican el contenido y a esto se llama metacomunicacin (comunicacin acerca de una comunicacin). Por ejemplo si alguien le dice a otra persona: ''Seria tan amable de abrir la ventana?" o bien "abra la ventana", ambas fiases tienen prcticamente el mismo mensaje, pero denotan una muy distinta relacin entre esas dos personas. La primera sugiere una relacin entre iguales, la segunda evoca una relacin de un superior a un inferior. Este aspecto relaciona1 de la comunicacin habitualmente pasa desapercibido y en las relaciones normales tiende a estar en un segundo plano. En cambio, cuando existen problemas de relacin entre las personas, ellas estarn luchando constantemente sobre la naturaleza de la relacin. Axioma 3: La naturaleza de la relacin es contingente a la puntuacin de la secuencia. Generalmente, tendemos a pensar respecto de una secuencia de intercambios como un patrn de estmulo-respuesta. Jackson sugiere que sta no es la interpretacin que se le otorga a la comunicacin desde la perspectiva sistmica. El patrn es circular en lugar de uno causa-efecto. Es evidente que muchas familias pelean indefinidamente acerca de este asunto de la puntuacin. Jackson hace notar que este patrn s-no-s-no de vacilaciones puede no tener trmino. Axioma 4: Los seres humanos nos comunicamos tanto verbalmente (comunicacin digital) como no verbalmente (comunicacin analgica). La primera entrega informacin conceptual, pero es pobre en cuanto a la relacin. La segunda nos entrega ms informacin sobre la relacin, pero no es clara en trminos de la naturaleza de la relacin. Aparentemente la naturaleza de los mensajes analgicos es ambigua. Por ejemplo las lgrimas pueden ser de pena o de alegra, una sonrisa puede ser signo de aceptacin o de desdn. Este axioma nos lleva a aceptar que debe haber una constante traduccin de una forma de comunica-

cin a la otra. La simple pregunta Qu est diciendo usted? es, si se analiza con detalle, bastante complicada. Estamos preguntando no slo por el significado del concepto, sino de lo que dice respecto de una particular relacin. La comunicacin analgica es reconocida como extremadamente importante en terapia familiar, debido a que el sistema es estudiado en interaccin. Axioma 5: Los intercambios comunicacionales pueden ser simtricos o complementarios, de acuerdo al tipo de relacin que existe. Si es una relacin de iguales en que cada parte es libre de tomar el liderazgo, se llama simtrica. En cambio, si uno lidera y el otro lo sigue, se llama complementaria. Es importante sealar que stos son trminos descriptivos y no implican un juicio de valor. Sin embargo, pueden llegar a ser patolgicos ambos casos cuando son situaciones extremas y se pierde el control. Por ejemplo, cuando enuna relacin simtrica se produce una escalada continua que lleva a la destruccin del sistema o bien en una complementaria que se endurece de tal forma que termina petrificada. Qu es una familia? De acuerdo a Don Jackson "es una red de comunicaciones en constante interaccin, en la cual cada miembro desde el recin nacido hasta el abuelo influencian la naturaleza de todo el sistema y a la vez son influenciados por l". En esta definicin prueba los dos conceptos bsicos de su pensamiento: comunicacin y homeostasis. Lo ilustra en su Axioma 1 + 1 = 3 bien, que el todo es ms que la suma de sus partes. La familia comienza con el matrimonio que es ya una unidad compleja, compuesta por el sistema que aporta el hombre, el sistema que aporta la mujer y el sistema que se deriva de la interaccin entre ambos. Este nuevo sistema opera inicialmente de acuerdo a tres factores: - La determinacin de metas u objetivos. Algunos son conscientes y explcitos, otros ms implcitos y no expresados, por ejemplo la necesidad de estatus o de aprobacin y otros probablemente inconscientes. Habr una mayor capacidad de funcionamiento armnico cuando las metas que cada uno trae evolucionan a una sola meta del sistema familiar. - El tipo de eleccin que se ha hecho de la pareja lo que limitar las metas que el sistema familiar tenga. La edad, lugar de residencia, educacin, condiciones de salud, relacin con las familias de origen, son slo algunos componentes que tienen que ver con el tipo de pareja escogido y con los efectos que esto tenga en las metas subsecuentes.

- El tipo de estructura familiar "cuando una pareja se casa o se constituye en forma estable como tal, la primera y ms importante accin que ocurre es el intento que hace cada uno para determinar la naturaleza de la relacin". En trminos ms simples, esto significa que cada uno quiere lograr sus metas propias, sin hacer las acomodaciones hacia las del otro. Esto da cuenta de muchas fricciones en las primeras etapas de la relacin. Cuando nace el primer hijo, un nuevo factor se agrega al sistema y el balance homeosttico es perturbado y suele ser un momento de crisis, por todos los cambios y adaptaciones que conlleva para el sistema familiar. Si nace un segundo hijo, esto significa la aparicin de un nuevo subsistema en el sistema familiar: el subsistema fraterno. As entonces se pueden distinguir en una familia con hijos, el subsistema conyugal (el de relacin de pareja), el subsistema parental (el de la relacin padres e hijos), y el subsistema fraterno (el de la relacin entre los hermanos). De nuevo aqu, un punto importante de destacar es que la familia no la constituye la suma de estos subsistemas, sino la interaccin entre ellos. Para determinar que est pasando en un sistema familiar, se tienen que observar las causas por las cuales se desbalance la homeostasis. Cuales son los factores que estn causando sufrimiento a la familia y que los hace buscar ayuda. Para lograrlo Jackson sugiere su segundo concepto bsico: explorar las lneas de comunicacin. Qu est siendo dicho y qu est siendo escuchado. Especficamente averiguar si las reglas del sistema, a menudo subconscientes, han sido violadas y si es as, en qu forma. Para este autor el cambio familiar se comienza a producir cuando el sistema familiar se da cuenta que no pueden restituir el balance homesttico por s mismos y buscan ayuda. Entre las tcnicas por l usadas y que han sido profusamente empleadas por distintos otros expertos en este campo, especialmente por Haley y Satir, est la tcnica de la redefinicin del problema, lo que persigue a veces slo "perturbar" el sistema y no sealar necesariamente sus contradicciones o dficits comunicacionales. Esto se logra a travs de la connotacin positiva y la prescripcin del sntoma. La primera consiste en tomar la otra cara de una declaracin "tomando la motivacin que ha sido etiquetada como negativa y redefinirla en un sentido positivo". La segunda consiste en pedirle a la persona mantenerse actuando en la misma forma. De esta manera se postula que "es ms probable que se produzca un insight, ms que explicarle cmo funciona la mente".

Ambas tcnicas requieren por cierto, una dedicada exploracin y anlisis previo de las varias caractersticas propias de ese sistema familiar particular. Ellas han continuado siendo privilegiadas por el modelo intermedio de terapia familiar agrupado bajo la denominacin de modelo estratgico del que a continuacin se presenta una muy breve sntesis. MODELO ESTRATEGICO El objetivo de la intervencin es lograr un cambio estructural en las familias que se resisten a ello. Al igual que en el modelo estructural, slo se considera el problema presente, pero las intervenciones son anlogas y no directas para minimizar la resistencia. Una intervencin clsica es la forma paradjica de prescribir el sntoma, siempre que no sea peligroso o bien aconsejar que no se produzca el cambio. Esta maniobra obliga a los sistemas o individuos resistentes a adoptar una de estas dos posiciones: 1) o bien deben seguir resistindose al terapeuta, lo que exige abandonar la conducta sintomtica, o bien 2) deben continuar con la conducta sintomtica, uero entonces tcitamente baio la direccin y prescripcin del terapeuta. La paradoja difiere de la psicologa invertida en que la eleccin y enmarcado de la recomendacin slo se realiza una vez que se han comprendido claramente las pautas disfuncionales repetitivas. Para que sea efectiva la prescripcin paradjica debe ser equivalente a la paradoja. MODELO ESTRUCTURAL E ! modelo estructural reconoce como su mayor exponente y podra decirse su creador, a Salvador Minuchin, psiquiatra argentino radicado en EE.UU. cuyo origen de trabajo en Nueva York, con familias de grupos sociales minoritarios, influy en el desarrollo de su modelo. Tal como se dijo anteriormente, todos comparten la teora general de sistemas como el gran marco de referencia epistemolgico para visualizar a la familia como un sistema. Las diferencias entre estos modelos estn dadas slo por el nfasis que ponen en privilegiar como foco preferente de atencin los diversos conceptos de la TGS. As el modelo estructural centra su atencin en el concepto de organizacin el que a su vez engloba los de totalidad, lmites y jerarqua, junto a ellos valoriza especialmente la variable espacial donde tiene lugar el funcionamiento del sistema. Como ya se vio, el modelo estratgico privilegia el concepto de homeostasis, la variable temporal en

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que se dan las secuencias interaccionales y en este contexto concentra su atencin tambin preferente y en la comunicacin. Estructura familiar Familia es un sistema que opera a travs de pautas transaccionales. Por ejemplo cuando un padre le dice a un hijo que se vaya a acostar y ste obedece, en esta interaccin se defme quin es el pap en relacin con ese hijo y quin es este ltimo en relacin con su padre, en ese contexto y en ese momento. La operacin de decirle esa orden refleja una funcin de un sistema parental ejecutivo. Las operaciones repetidas en esos trminos, constituyen una pauta transaccional. Esta funcin sera posible porque este sistema tiene una estructura que permite esa funcin. Estas pautas transaccionales regulan la conducta de los miembros de la familia y son mantenidas por dos sistemas de coaccin: - El primero es genrico e implica reglas universales que gobiernan la organizacin familiar. Por ejemplo debe existir una jerarqua de poder en la que los padres y los hijos poseen niveles de autoridad diferentes. Tambin debe existir una complementariedad de las funciones en que el marido y la esposa acepten la interdependencia y operen como un equipo. - El segundo sistema de coaccin es idiosincrtic0 e implica las espectativas mutuas de los diversos miembros de la familia. El origen de ellas se encuentra sepultado por aos de negociaciones explcitas e implcitas entre los miembros de la familia. A menudo la naturaleza de los contratos originales ha sido olvidada y es posible que nunca hayan sido explcitos. Por eso las pautas permanecen como un piloto automtico en relacin con una acomodacin mutua y con una eficacia funcional. De ese modo el sistema se mantiene a s mismo, ofrece resistencia al cambio ms all de cierto nivel y conserva las pautas preferidas durante tanto tiempo como puede hacerlo. En el interior del sistema existen pautas altemativas. Por eso toda desviacin que va ms all del umbral de tolerancia del sistema excita mecanismos que restablecen el nivel habitual. Estructura y relaciones familiares Un concepto bsico es el de los lmites en este contexto. Un lmite existe en un sistema social cuando en ese sistema alguien ejecuta una conducta particular que otros no la ejecutan. El lmite ms importante dentro del sistema fa-

miliar es el limite generacional que crea dos subsistemas, el subsistema ejecutivo y el subsistema fraterno. La conducta que lo define es la conducta parental y necesita ser de tal manera que los subsistemas puedan cumplir su tarea apropiadamente. Sin embargo, esto requiere que los subsistemaspuedan comunicarse de tal forma que la diferenciacin de funciones no llegue a ser tan extrema que impida la comunicacin. El modelo detrs del concepto de lmites es esencialmentejerrquico y se refiere a los roles, al poder y los alineamientos. Varios autores coinciden con S. Minuchin en que para que una familia pueda llevar a cabo las distintas funciones que debe cumplir a lo largo de su vida, require de a lo menos dos condiciones bsicas: - Una adecuada comunicacin - Una estructura apropiada El modelo estructural postula la existencia de los siguientes axiomas bsicos: La vida psquica de un individuo no es exclusivamente unproceso interno. El individuo influye en su contexto y a su vez es influido por secuencias repetidas de interaccin. El individuo es miembro de un sistema social (que es la familia) al que debe adaptarse. Sus acciones se encuentran regidas por las caractersticas del sistema y stas incluyen los efectos de sus propias acciones pasadas. Las modificaciones en una estructura familiar contribuyen a laproduccin de cambios. Estos cambios se generan en la conducta y en los procesos internos de los miembros del sistema. Formacin de un nuevo sistema. Cuando un terapeuta trabaja con un paciente o con la familia de un paciente, sy conducta se incluye en ese contexto. Terapeuta y familia forman en conjunto un nuevo sistema (teraputico en este caso) que gobierna la conducta de sus miembros. El todo y sus partes pueden ser adecuadamente explicadas slo en trminos de las relaciones que existen entre las partes. El foco est puesto en las uniones que conectan una parte del todo con otras (en las uniones que conectan). Objetivo. El propsito de esta teora estructural es describir las relaciones organizacionales de las partes con el todo, en el ecosistema social. Al respecto cobran importancia los conceptos de organizacin, estructura y transformacin de las mismas. Organizacin: se entiende por tal a las relaciones que definen al sistema como unidad y determinan las dinmicas de interaccin (y transformacin) que pueden tener como tal unidad. Estructura: son las relaciones actuales o presen-

tes que se mantienen entre las partes o miembros del sistema en un espacio dado. Transformaciones de la estructura (reestructuracin): es el objetivo de la terapia en este modelo estructural. Se define en trminos de cambios en la posicin mutua de los miembros de la familia, con la modificacin consecuente de sus requerimientos complementarios.Esto conlleva cambios en sus procesos psquicos internos los que a su vez gener los cambios conductuales. Los trminos, cambios y transformacin son ms o menos sinnimos en gramtica, sin embargo, en este contexto de la terapia familiar la transformacin o la reestructuracin del sistema familiar es lo que conduce al cambio y a una nueva experiencia del individuo. La transformacin no produce un cambio en la composicin de la familia. El cambio se produce en la sinapsis, en el modo en que algunas personas se relacionan entre s (pautas transacionales). Tipos de familia. La funcin de los lmites reside en proteger la diferenciacin del sistema. Al respecto las familias pueden caracterizarse por ser: Desligadas con lmites claros. Las familias desligadas tienen lmites muy rgidos. La comunicacin entre los subsistemas es difcil y las funciones protectoras y de apoyo emocional de las familias se ven perjudicadas. Los miembros de este tipo de familia pueden tener mucha autonoma e independencia, pero esto produce un dficit en sus sentimientos de lealtad y pertenencia a la familia. Igualmente deficitaria es su capacidad de pedir ayuda cuando la necesitan. Aglutinadas. Las familias aglutinadas se vuelcan hacia s mismas para desarrollar su propio microcosmos, con un incremento en la comunicacin y de la preocupacin entre sus miembros. Como consecuencia, disminuye la distancia y los lmites se esfuman o se toman muy difusos. Estos sistemas corren el riesgo de sobrecargarse y carecer de recursos para cambiar y adaptarse bajo condiciones de estrs. Sus miembros pueden, por exaltados sentidos de pertenencia, perder su autonoma. En los nios particularmente el desarrollo congnitivo puede verse inhibido. En una familia aglutinada, el estrs o la angustia de un miembro rpidamente compromete al resto. En cambio en un sistema desligado, slo un alto nivel de estrs individual puede lograr traspasar los lnites y repercutir con suficiente intensidad, como para que acten los elementos de apoyo de la fami1:-

Alineamiento Otro concepto bsico del modelo estructural es el de alineamiento que se refiere a las conexiones emocionales que ocurren entre los miembros de una familia. Este concepto incluye a su vez los conceptos de alianza y coalicin. Alianza. Se entiende por alianza la unin de un miembro del sistema con otro(s) para llevar a cabo una operacin. Ejemplo quienes apoyan y quienes rechazan una operacin. Se diferencia de la coalicin, en que no hay un tercero en juego. Se trata simplemente de dos O ms personas con un inters comn. Coalicin. Se entiende por tal una accin comn entre dos personas para estar en contra de un tercero. Patologas del alineamiento: Coalicin estable: Ejemplo: uno de los padres se asocia con el nio en una coalicin transgeneracional rgida contra el otro padre. Triangulizacin estable: ocurre cuando al haber dos miembros de la familia en conflicto, ambos quieren aliar a una misma persona con uno u otro, entonces ste, queda triangulizado (paralizado). El detounting (rodeo) o coalicin desviada: resulta del conflicto entre dos, que se tapa para disminuir el estrs, echndole la culpa a un tercero o designando a otro como la causa del conflicto, (estos dos se alian y estn de acuerdo). Por ejemplo una pareja en la que "porque hay un tercero" se separa, creyndolo honestamente. Otro ejemplo. Puede ser, magnificando el problema conductual de un hijo o sobreprotegindolo. Elpoder. Es la influencia relativa de cada miembro de la familia en el resultado de una accin (actividadu operacin). Ejemplo: cuando uno de los padres fija una hora de llegada, pero el hijo no cumple, con esta conducta demuestra que en esa operacin tiene un poder ms fuerte que el del padre que origin la regla. En relacin al poder se pueden desarrollar patologas de acuerdo a quien lo tiene y en relacin a quien y acerca de qu: - puede darse una funcin ejecutiva dbil por sensacin de incapacidad, por ejemplo en la relacin padre - hijo; - una inhibicin del potencial de desarrollo por un sistema excesivamente rgido; - una suborganizacin Tque incluye todas las patologas que 'On frecuencia en familias de bajo nivel socioeconmico.

ua.

En las operaciones que se dan en ambos extremos de este continuo, es donde pueden aparecer ms patologas.

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PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

T E R A P I A FAMILIAR SISTEMICA

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DIAGNOSTICO En el diagnstico es fundamental identificar, evaluar, definir y examinar: el problema estructural. Esto se puede lograr develando las pautas transacionales y altemativas disponibles, observando que funciones cumple el sntoma del paciente ndice, junto con las funciones que se estn dejando de cumplir o cumpliendo en forma alterada por otros miembros del sistema. Quienes estn involucrados en estructuras disfuncionales (temporal o definitivamente).

La acomodacin. Sumndose temporalmente a las estructuras de la familia, alindose por ejemplo: con un miembro. La mimetizacin: imitando posturas, lenguaje, humor. Cmo crear nuevas estructuras Estructuralizacin. Se trata de estructurar un tipo de relacin del terapeuta dentro de la familia para influir en un pattem de interaccin. Ej. hombre dominante one up y mujer sumisa: el terapeuta se dirige a la mujer valorizando sus opiniones. Induccin del enactment (reactuacin). Es la dramatizacin de ciertas pautas transaccionales para captarlas mejor. Util para el diagnstico y toma de conciencia de los miembros de la familia. Estimula manipulando a que acten el conflicto o a que salga a la luz e1 conflicto (significa trabajar con un alto nivel de tensin). Puede ser en lugar de describirlo. Ej.: "habla con tu padre acerca de tal tema". Analicen "cunto ha gastado cada uno en los ltimos meses". Creacin de distintas maneras de interactuar. Dando tareas dentro de la familia en la sesin y en la casa. Ej.: romper alianza madre-hijo a travs de que el padre invierta ciertas horas del da en jugar, hacer algo con su hijo. Cmo modificar estructura
El terapeuta acta como un director y actor: crea escenarios, coreografa, esclarece temas hace que acten los otros y l.

El terapeuta adems de crear nuevos escenarios y llevar a los miembros de la familia a improvisar dentro de los marcos impuestos por el drama familiar, se usa a s mismo, incorporndose a alianzas y coaliciones, fortaleciendo o debilitando limites y enfrentando o apoyando las pautas transacionales. Utiliza su. posicin de liderazgo dentro del sistema teraputico, para plantear desafos a los que la familia debe acomodarse.

Cmo bloquear estructuras - Obstruyendo el flujo de comunicacin por canales habituales que usa la familia. desarmando o rompiendo un pattern estructural y'mostrando las diferencias entre los aliados (en forma bastante provocativa). - Interfiriendo fisicamente, a travs de manipular el espacio en la sesin.

111. Reestructuracin de las estructuras: a) Recomposicin del sistema: (+) Adicin del sistema (-) Substraccin del sistema b) Focalizacin en el sntoma: 1. Exageracin del sntoma 2. Restarle la importancia al sntoma 3. Cambiar la atencin a otro sntoma 4. Redefinicin del sntoma 5. Modificar el afecto o significado emocional del sntoma. Connotacin positiva. c) Bloqueando estructuras. BIBLIOGRAFIA
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Flexibilidad del sistema y su capacidad de elaboracin y estructuracin. De acuerdo a las alianzas y coaliciones del sistema y de los subsistemas, en respuesta a circunstancias cambiantes. La resonancia del sistema familiar y su sensibilidad ante las acciones individuales de sus miembros. Lugar que ocupara la familia en el continuo aglutinamiento - desligamiento. El contexto de vida de la familia. Esto es, la fuente de apoyo y de estrs en su ecologa. Estadio de desarrollo y su rendimiento o eficacia para enfrentar las tareas apropiadas a ese estadio. Utilizacin de los sntomas. Las formas en que los sntomas del paciente identificado son utilizadas para el mantenimiento de las pautas transaccionales preferidas por la familia. Respuesta al terapeuta. El modo en que la famiIia responde al terapeuta. Esto se logra a travs de un proceso interaccional de unin (joining). TBcnicas de terapia familiar estructural
De aqu surgen los movimientos que deben realizarse desde un punto de vista estructural: existen tres posibilidades de accin, las que no son excluyente~. - Crear estructuras que no existen. - Cambiar estructuras existentes o fortalecer aquellas que son dbiles. - Hacer desaparecer (bloquear) estructuras que son disfuncionales. Para introducirse en el sistema y empezar a modificarlo, se utilizan las siguientes tcnicas:

RESUMEN DE TECNICAS DE TERAPIA FAMlLIAR ESTRUCTURAL 1. Creacin de nuevas estructuras. a) Estructuralizacin b) Induccin del enactment c) Entrega de tareas 11. Unin del terapeuta con las pautas transacionales o estructuras. a) "Rastreo" (adopta smbolos) b) Acomodacin c) Mimesis

A travs de la recomposicin sistmica. Consiste en sacar o incluir miembros de sus sistemas durante las sesiones mientras se modifican las transacciones disfuncionales. Otra forma de manejar y utilizar el espacio fsico durante la sesin consiste en cambiar de lugar donde estn sentados los diversos miembros de la familia de tal forma degenerar separacioneso acercamientos entre algunos de ellos. Al respecto, es importante consignar quien se sienta al lado de quien, especialmente en la primera sesin.
Tcnicas de focalizacin. Se trabaja en el sntoma dndole una connotacin positiva por ejemplo o redefiniendo su significado. Refuerzo de pautas mientras se generan otras. Se est creando una estructura disciplinaria y al mismo tiempo se estimula la capacidad de ternura.

Tracking o rastreo: consiste en adaptarse al estilo de la familia (lenguaje, humor, simbolismo, mitos).

Captulo 41

PSICOTERAPIA

PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
HUMBERTO GUAJARDO

En la actualidad el movimiento integrativo est en una etapa exploratoria, formando ciertos consensos y recibiendo los aportes de diferentes autores en tomo a la bsqueda de un supraparadigma integrativo. Describiremos a continuacin algunos de los aspectos en los que existe un cierto acuerdo entre los adherentes al movimiento de integracin y desarrollaremos un modelo integrativo de psicoterapia propuesto por Roberto-Opazo en el Congreso Mundial de Psicoterapia, Washington 1983, y recientemente publicado. ASPECTOS EPISTEMOLOGICOS

El campo de la psicoterapia ha estado en un permanente estado de aportes, incorporacin de teoras y nuevos conceptos desde los primeros trabajos de Freud hace ya ms de un siglo. Durante este tiempo han aparecido con distinta intensidad paradigmas causales que han significado importantes aportes y avances, sobre stos se han desarrolladodiferentes escuelas o tcnicas en psicoterapia. Podemos citar entre ellos los paradigmas biolgico, clsico, operante, wgnitivo, afectivo, inconsciente y sistmico. El desarrollo de cada uno no ha estado exento de importantes controversias entre sus autores y adeptos. Se ha ido logrando un importante consenso en tomo a la importancia de la relacin paciente- terapeuta como uno de los factores fundamentales en el xito psicoteraputico. No obstante, se aprecia a nivel de las diferentes teoras y sistemas teraputicos una seria dificultad para decantar los conocimientos que realmente aportan al cambio teraputico. La mayora de las escuelas carecen de trabajos con una adecuada metodologa que vayan validando sus aportes. Esto deriva en que con frecuencia se acumulan hiptesis y teoras, cada una de las cuales con sus respectivos adeptos. No resulta raro entonces que de 36 sistemas distintos de psicoterapia existentes en los aos 50, a fines de los 80 se hablara de ms de 400. Esto nos lleva a reflexionar que si estn vigentes tantos sistemas teraputicos es porque ninguno ha logrado perfilarse como superior al resto. Pero tambien es cierto que esta situacin ha llevado a un cierto desprestigio de los sistemas psicoteraputicos, lo que tiende a generar una crisis que para muchos autores pone en peligro el progreso y futuro de la psicoterapia. En los ltimos aos, diferentes autores (Dollard y Miller, Frank, Lazarus, Wachtel, y Golfned) han buscado la integracin de los diversos sistemas tericos a travs de una sntesis conceptual que lleve a desarrollar una estructura metaterica. Este plantea-

miento tiene una mayor lgica si se considera que en distintos estudios, sobre un 60% de los terapeutas reconoce utilizar aportes de otros enfoques mas all de su orientacin terica de origen. En suma son pocos los terapeutas que adhieren en un 100% a un enfoque, esto es an ms claro si se observa lo que ocurre en la psiquiatra en que la mayoria de los clnicos combina psicofrmacos con alguna tcnica de psicoterapia. El planteamiento integrador no busca imponer un enfoque sobre los otros, pero tampoco intenta integrar sobre la base de que todos los enfoques aportan en forma similar. Lo que intenta es reconocer e integrar los verdaderos aportes de los distintos paradigmas. No acepta un planteamiento eclctico amplio en el que no se decanten los reales aportes de los diversos paradigmas. Como resultado de las inquietudes sealadas en el campo de la psicoterapia, en 1983 se cre la Society for the exploration of Psychotherapy Integration (SEPI), entidad a la que ingresan destacados terapeutas a nivel mundial. Entre ellos cabe destacar a Marvin Golfried, Paul Wachtel, John Norcross, Diane Amkoff,James Coyne, Irene Ekin, Leslie Greenberg, Arnold Lazarus, Perry London, Michael Mahoney, Donald Meichenbaum, Jeremy Safran y Hans Strupp. Dentro de sus inquietudes se pueden destacar: mayor sentido de unidad entre los psicoterapeutas con un menor desgaste en polmicas inconducentes, buscar un lenguaje conceptual comn que supere las barreras semnticas, aunar fuerzas en tomo a una investigacin bien orientada, potenciar fuerzas de cambio, y potenciar un paradigma conceptual comn que recoja los mejores desarrollos wnceptuales existentes y oriente nuevos desarrollos. Aun cuando el movimiento integrativo est claramente en la bsqueda de consensos, hay plena conciencia y acuerdo de que se requiere mantener una metodologa que permita adquirir y acumularun mejor conocimiento.

La epistemologa es una rama de la filosofia que se preocupa del conocimiento humano, su naturaleza, orgenes y validacin. Si no existen bases slidas epistemolgicas en la psicoterapia los conocimientos alcanzados pueden ser cuestionados fcilmente. Desde muy antiguo se han planteado distintas posiciones en el campo epistemolgico. La posicin idealista privilegia el mundo de las ideas por sobre lo material, postula que nunca conocemos seres independientes del conocimiento y que slo conocemos ideas sin correlato real. Por otra parte, el realismo postula que existe una realidad independiente del conocimientoy que conocemos a travs de nuestros mecanismos cognoscitivos: sensacin y percepcin. El escepticismo o agnoscitismo postula la imposibilidad del conocimiento. Slo en los ltimos aos se ha tendido a estudiar el rol de la epistemologa en psicoterapia. Los paradigmas psicoteraputicos ms importantes como el coiduct'ista, el psicoanaltico y el cognitivo wnductual, han adherido a los conceptos realistas aceptando que habra una realidad que existe en forma independiente de las imgenes y pensamientos del observador. Recientemente autores constructivistas como Mahoney, Guidano, Watzlawick, han cuestionado estos planteamientos sealando que el sistema nervioso crea y wnstmye activamente parte de la estimulacin que lo afecta. Otro aporte importante ha venido desde la teora biolgica del conocimiento planteada por Maturana y Varela, quienes sealan que toda experiencia wgnoscitiva involucra al que conoce de una manera personal, enraizada en su estructura biolgica. Es indudable que si se asume una postura constructivista radical, no es posible establecer relacin alguna con posturas realistas extremas. No obstante, a partir de planteamientos de Mahoney, en cuanto a postular un contmctivismo crtico, se ha ido forman~

do un cierto consenso en el movimiento integrativo en tomo a un planteamiento epistemolgico que adhiere a un contructivismo moderado. Desde esta perspectiva se acepta que existe una realidad ms all del propio mundo del observador, la cual es posible conocer slo parcialmente. Se postula que nuestro sistema nervioso es wconstructor de nuestra experiencia y no un receptor pasivo. Nuestra aproximacin a la realidad ser indirecta, mediada por la biologa, nuestros estilos cognitivos y nuestros esquemas cognitivo afectivos. En estas condiciones es imposible un conocimiento totalmente objetivo. El conocimiento, lejos de ser una copia del mundo real, seria una interaccin entre el sujeto que conoce y el objeto conocido. No obstante, es evidente entonces que a partir de estos conceptos es posible acceder, aunque sea parcialmente, a un conocimiento.Por lo tanto, en psicoterapia ciertos conocimientos aportarn mejor al cambio del paciente y es deseable desarrollar entonces un modelo que vaya perfilando estrategias ms tiles en la clnica. FUERZAS DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA. VARIABLES INESPECIFICAS En el movimiento integrativo se ha ido produciendo un cierto acuerdo, a partir de un importante nmero de estudios que demuestran que el cambio en psicoterapia se produce en un alto porcentaje a partir de variables inespecficas o factores que seran comunes a los diferentes enfoques psicoteraputicos. Las ms importantes dicen relacin con el paciente, el terapeuta y la relacin paciente-terapeuta. Variables del paciente Se han descrito diferentes variables del paciente que permitiran predecir un buen resultado en psicoterapia. En los nios pequeos y en la mayoria de los casos de los adolescentes estas variables incluyen tambin a los padres. Las variables ms predictivas de cambio dependientes del paciente seran: expectativas de cambio y motivacin al cambio. Adecuadas expectativasde cambio se relacionan con efecto placebo cuyos resultados estn bien documentados. Por otra parte, la motivacin al cambio seria un requisito fundamental por cuanto si el paciente no quiere cambiar... no lo imuortante en los har v esto es ~articulmente adolescentes. Aquellos padres que sientan que el tera~euta tiende a cuestionarlos y a darle aceptacin a & hijo en especial adolescente tendern a boicotear la terapia.

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PSIQUIATRIA D E L NINO Y DEL ADOLESCENTE

PSlCOTERAPIA INTEGRATIVA

Variables del terapeuta Para muchos autores la personalidad del terapeuta resulta fundamental respecto al xito de la psicoterapia. La mayora de las variables destacadas son la "rogerianasS como calidez, empata, autenticidad, experiencia, consistencia, inteligencia, dinamismo, flexibilidad, y aceptacin incondicional del otro. Aunque la lista de variables del terapeuta es casi interminable, la empatia ha sido sin duda la ms valorada. Implica una comprensin del mundo del paciente y de sus dificultades tal como l las ve. Relacin paciente-terapeuta Hoy en da todos los enfoques valoran, aunque en diferente grado o forma, la alianza pacienteterapeuta. Es indudable que aun en el caso de terapias como la conductual o la psicofarmacolgica, una deficiente relacin paciente-terapeuta pondr en peligro el cumplimiento de las indicaciones del teraputa. Para muchos autores la experiencia de la relacin paciente-terapeuta sera teraputica por s misma. En las relaciones interpersonales son muy importantes los sentimientos que uno tiene de s mismo y del otro en la relacin, por lo tanto el paciente al tener la oportunidad de tener una relacin abierta y honesta, vive una experiencia inevaluable y de por s teraputica. Una buena relacin ya en las primeras sesiones apoya el xito de la terapia y potencia el uso de tcnicas especficas. Una mala relacin, por lo general termina en el fracaso de la terapia. No obstante lo sealado anteriormente, es evidente que si queremos potenciar la efectividad de la psicoterapia tendremos que definir el aporte real de las variables especficas que es donde los terapeutas podrn encontrar diferencias en su accionar y resultados. FUERZAS DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA VARIABLES ESPECIFICAS Aunque como dijramos anteriormente existen ms de 400 aproximaciones psicoteraputicas, stas no constituyen necesariamente paradigmas causales. Un paradigma es un set de supuestos generales quedan forma a la metodologa de investigacin subsiguiente. Un paradigma aporta la teora que guiar la investigacin, la teoria que ayudar a identificar los problemas que ameritan investigacin. El modelo integrativo planteado por Opazo re-

conoce seis paradigmas causales fundamentales: biolgico, ambiental-conductual, cognitivo, afectivo, inconciente y sistmico. La influencia de cada paradigma rara vez es lineal simple, es relativizada a travs del accionar del sistema seZf de la persona. Todos ellos han sido descritos en los captulos anteriores sobre psicoterapia, salvo el biolgico que est desarrollado en cada uno de los captulos de este libro. Todos estos paradigmas incluyen las ms o menos 400 orientaciones que existen en psicoterapia, se propone que cada uno aporta a la comprensin, prediccin y cambio en psicoterapia, con algunas limitaciones, las que se sealarn. Paradigma biolgico La biologa es la ciencia que estudia los seres vivos, su organizacin y sus leyes. El paradigma biolgico propone que ciertas caractersticas especficas, genticas, endocrinas, neuroanatmicas o neurofisiolgicas pueden influir aumentando la probabilidad en la gnesis de especficas cogniciones, afectos o conductas. Ha sido bien documentada la influencia de desbalances endocrinos en el perodo puberal sobre el estado emocional de muchos adolescentes. Tambin ha sido documentada la relacin entre hipotiroidismo y retardo mental. La influencia gentica es rara vez determinante como en el caso de la alteracin del cromosoma 2 1 en el sndrome de Down. Los factores genticos ms bien "facilitan" el desajuste que la persona har. Hay evidencias de influencia gentica en pacientes autistas, en la esquizofrenia, en los desrdenes bipolares, y en la psicopata. Se ha descrito un coeficiente de heredabilidad para muchos rasgos de personalidad. Distintas estrategias teraputicas se han asociado al paradigma biolgico, pero sin duda la ms usada es la fmacoterapia. No obstante, es claro que el aporte de los psicofrmacos afecta a grupos masivos de neuronas produciendo cambios globales en la conducta, afectos o cogniciones, siendo poco probable que tenga efectos sobre cogniciones, afectos y conductas especficas. Paradigma conductual-ambiental Este paradigma postula que ciertas caractersticas ambientales especficas pueden influir en la gnesis de ciertas cogniciones, emociones y conductas. Repertorios conductuales ms o menos completos influirn en los niveles cognitivos, afectivos y conductuales. Desde el punto de vista etiolgico se ha descrito

el rol de las experiencias infantiles en el desarrollo psicolgico posterior. La teora del attachment ha propuesto un marco conceptual para entender la etiologa de muchas alteraciones psiquitricas. La etiologa pavloviana ha sido descrita en muchos desrdenes de ansiedad, fobias infantiles, conducta compulsiva y en problemas de agresividad. La influencia causal de este paradigma est ampliamente documentada respecto a frustraciones, refuenos y castigos en los nios. En lo que se refiere a sus aportes en la psicoterapia infantil, las tcnicas conductuales son muy eficientes en el tratamiento del autismo infantil, del retardo mental y en las fobias simples como es el caso de la desensibilizacin sistemtica. Paradigma cognitivo Cuando hablamos de cognicin es necesario referirse al concepto de informacin. Esta se entiende como cualquier evento que reduce la incertidumbre. Al procesar cognitivamente estamos liiterpretando, otorgando significado a una experiencia. El paradigma postula que ciertos eventos o estructuras cognitivas especficas pueden influir en la gnesis de emociones y conductas. Segn la teora A-B-C de Ellis, A seran los estmulos ambientales, C las emociones o conductas desadaptativas, B sera el procesamiento cognitivo "irracional" que producira los desajustes emocionales y10 conductuales en C. La influencia etiolgica de las cogniciones en los trastornos psiquitricos se ha documentado en el caso de auto-jicios negativos que pueden conducir a depresin en nios y adolescentes. Bajas expectativas de autoeficacia descritas por Bandura afectan el rendimiento en los nios y pueden facilitar la gnesis de ansiedad y depresin. El procesamiento cognitivo est a la base de muchas crisis de adolescencia. Los aportes de la psicoterapia cognitiva implica procurar cambios en los procesos atencionales, en las expectativas, en las autoexigencias, en los estilos atribucionales, etc. Est muy bien documentado el aporte de la psicoterapia cognitiva en el proceso de adquisicin de destrezas de toma de decisiones y autocontrol, lo que resulta de enorme utilidad en el manejo de pacientes adolescentes. Paradigma afectivo Las respuestas afectivas, que integran la emocin (eventos afectivos transitorios) y sentimientos (estructuras afectivas ms estables) estn esencialmente caracterizadas por la energa. Esta energa es experienciada subjetivamente e involucra elementos

autnomos, cognitivos y motores integrados en una totalidad significativa. Este paradigma implica que eventos y estructuras afectivas pueden influir en la gnesis de cogniciones, afectos y conductas especficas. El rol etiolgico de los afectos ha sido documentado para una serie de procesos: la ansiedad facilita las conductas de evitacin y escape, la tristeza facilita la apata y produce desmotivacin, el estrs mantenido puede conducir a depresin. Impulsos intensos pueden desencadenar conductas de agresividad y rebelda en adolescentes. Distintos aportes del paradigma afectivo se han sealado respecto a la psicoterapia, desde luego ya hemos mencionado la importancia de la motivacin al cambio. Autores como Greenberg y S a h han sealado la importancia de las sesiones teraputicas con activacin afectiva, la catarsis y contencin afectiva son fundamentales en muchos pacientes nios y adolescentes as como en sus padres, por ltimo las tcnicas de imaginera en nios estn fuertemente ligadas al paradigma afectivo. Paradigma inconsciente El trmino inconsciente se refiere a actividades mentales de las cuales el individuo no est consciente. Si bien se han identificado diferentes tipos de inconsciente, hay cuatro conceptos que aparecen como los ms importantes y con sustento emprico: El inconsciente subliminal que implica que la estimulacin est sobre el umbral sensorial, pero bajo el umbral perceptual. El concepto de lo no consciente involucra cogniciones, emociones y conductas que no son conscientes, pero que son fcilmente trados al nivel consciente. El inconsciente reprimido implica el accionar de un mecanismo de defensa que bloquea el paso a la conciencia o remueve de la conciencia contenidos generadores de ansiedad, culpa o vergenza. El concepto de sper-consciente implica que mucho de lo que sucede en nuestra mente est fuera del darnos cuenta. Estos procesos estaran a un nivel muy alto y gobernaran los procesos conscientes sin aparecer en ellos. El paradigma inconsciente postula que eventos O estructuras que estn fuera del awareness (darse cuenta), pueden influir en la gnesis de emociones, cogniciones o conductas. Las contribuciones de este paradigma a la psicoterapia son dificiles de establecer en parte por la complejidad de las investigaciones y tambin por la poca cantidad de investigaciones relacionadas a la aproximacin psicoanaltica.

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Paradigma sistmico Las primeras concepciones de sistema enfatizan el concepto de totalidad. En este sentido un sistema implica un nmero de elementos en que "el todo es ms que la suma de las partes". Las partes de un sistema interactan recprocamente. En el paradigma sistmico se enfatiza la causalidad circular. Hay un proceso en el cual de la misma manera en que una causa produce y condiciona el efecto, todo efecto llega a ser causa. La homeostasis es la tendencia de los sistemas a mantenerse balanceados, a pesar de los cambios ambientales. El marco sistmico no permite la posibilidad de predecir qu cambios especficos en el sistema total producirn qu cambios especficos en cogniciones, emociones y conductas. Caractersticas especficas del sistema global, por ejemplo, ciertas reglas de interaccin podran favorecer o resistir el cambio de cogniciones afectos y conductas. La morfognesis favorecera los cambios y la morfoestasia hara al sistema resistente a ellos. La investigacin para definir los aportes del paradigma sistmico es dificil. Los mtodos tradicionales de investigacin estn diseados para verificar causalidad lineal en que A es manipulado para ver sus efectos en B. Los mtodos para estudiar la causalidad circular no han sido muy desarrollados hasta el momento. Se han encontrado algunas correlaciones en investigaciones entre medidas de funcionamiento sistmico de la familia (coherencia, cohesin y optimismo) y salud fisica de miembros de la familia. La evaluacin de la efectividad de la terapia sistmica es dificil tanto por la variedad de terapias como por la carencia de estudios controlados. Algunos estudios han sealado mejoras de hasta un 73% en familias tratadas. Otros, han reportado evidencias de mejoras en tratamientos de asma y drogadiccin. Como conclusin se podra sealar que resulta reIevante abordar a la familia cuando tiene un rol significativo en la mantencin de un desajuste. E l sistema self El modelo integrativo supraparadigmtico planteado por Opazo, asume que los seis paradigmas antes sealados estn conectados, coordinados e integrados por el sistema selfde la persona. Este concepto es bastante nuevo y por lo tanto ambiguo y con poco consenso en la literatura. El modelo integrativo considera al sistema selfcomo un punto foca1 de la experiencia y como un punto de confluencia de los subsistemas biolgico, conductual-ambiental, cognitivo, afectivo e inconsciente, dentro del marco del sistema total.

El sistemaselfsena el centro de nuestra personalidad y expresa el balance homeosttico y la coherencia sistmica del sistema total. El modelo integrativo asume para el sistema self cuatro funciones fundamentales: identidad, autoorganizacin, significacin de la experiencia y control de la conducta. Identidad. La funcin de identidad es la base para un concepto de s mismo y de sentimientos sobre el s mismo. La identidad personal es bidimensional, por una parte es coherente, organizada y relativamente estable, y por otra, involucra un proceso dinmico de formulacin y reformulacin de cambios situacionales. Autoorganizacin. Permite la apertura del sistema hacia el aprendizaje y conocimiento del medio ambiente. Esta funcin permite que el selfno se desintegre en este proceso. Permite un equilibrio entre la necesidad de expansin y desarrollo del sistemaselfy la necesidad de integridad del sistema. Significacin. El modelo integrativo plantea que el sistema selfda una constante significacin a la experiencia. De acuerdo a lo planteado por Guidano, la bsqueda permanente de un significado personal involucra la construccin y mantencin de un significado personal coherente. La estimulacin sensorial est en una constante exigencia para que el sistema selfotorgue significados a las nuevas experiencias manteniendo la coherencia interna. Control de la conducta. Respecto de la funcin de control de la conducta, el modelo asume que el sistema self facilita el control de impulsos, hace posible la represin de contenidos indeseables, influye la motivacin y facilita el manejo de la comunicacin emocional. MODELO INTEGRATIVO SUPRAPARADIGMATICO De acuerdo a los planteamientos anteriores los estmulos (E) son percibidos por Ia personalidad (Pd), pero tambin la persona va activamente al ambiente interactuando con los estmulos (Figura 41-1). Los estmulos son percibidos por la personalidad la cual les otorga constructivamente significados. En esta construccin de' significados participa el subsistema biolgico, en particuIar el sistema nervioso y segn el &o en mayor o menor medida los subsistemascognitivo, afectivo e inconsciente. En el sistema psicolgico los paradigmas se van conec-

Figura 41-1. Modelo integrativo CECIDEP. E: estmulos; Pd: personalidad;C: conducta; CI: consecuencias inmediatas; C2: consecuencias mediatas.

tando e interactuando. Un afecto puede generar cogniciones y motivar conductas. Los cambios cognitivos pueden a su vez generar afectos y conductas. Un cambio conductual puede modificar cogniciones y afectos. Los estmulos procesados a travs de los diferentes subsistemas con la participacin del self; se transforman en estmulos efectivos. La significacin otorgada al estmulo determinar activaciones cognitivas, afectivas o conductuales. El estmulo efectivo producir la conducta abierta ( C ) la cual podr tener consecuenciasinmediatas (Cl) o mediatas (C2). Las consecuencias de la conducta pueden volver a afectar a la persona a travs de un mecanismo de feedback, que implicar un nuevo mecanismo de procesamiento de la informacin. Ei ingreso al sistema puede ser por diferentes vas: estmulos ambientales, pensamientos, cambios afectivos, etc. Cada influencia activa procesos de causalidad circular y de retroalimentacin. Se van estructurando as influencias globales y en este sentido el modelo es sistmico. El self; como principio integrador, tendra un rol fundamental en la organizacin de la informacin y promocin de cambios.

MODELO INTEGRATIVO. ALCANCES Y LIMITACIONES Es indudable que el trabajar con una psicoterapia integrativa tiene importantes repercusiones prcticas. En trminos predictivos, un mayor conocimiento del ambiente de la persona, de su biologa, de sus estructuras cognitivas, de sus estilos afectivos, de su grado de awareness (darse cuenta), de su sistema self; etc., permitirn enriquecer los pronsticos clnicos y precisar las opciones de intervencin. La psicoterzpia integrativa permite corregir el error comn de creer que una psicologa es "profunda" porque enfatiza el rol de lo inconsciente. Una teora ser ms profunda en la medida en que aporte una profunda comprensin del hombre en todas sus facetas, sean stas superficiales o no. Desde una perspectiva del modelo integrativo se considera como profundamente equivocado el interpretar toda la dinmica psicolgica en trminos de refuerzos y castigos, pero tambin es profundamente equivocado interpretar toda la dinmica psicolgica en funcin de represiones inconscientes. Parece ms lgico otorgar a cada modalidad el lugar que le corresponde, en el entendido de que las evidencias respal-

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dan el rol de diversas modalidades etiolgicas en la dinmica psicolgica. Cuando se evale a un paciente se har revisando los seis paradigmas fundamentales. Una vez completa la evaluacin, se estar en condiciones de disear objetivos teraputicos que abarquen cada uno de los paradigmas. Respecto al uso de tcnicas especficas, la psicoterapia integrativa est plenamente abierta a ellas, cada vez que el paciente pueda beneficiarse de ellas. Lo que se requiere es un buen diagnstico que permita precisar la necesidad de una determinada tcnica. El aporte de una psicoterapia integrativa no debe ser sobredimensionado, hemos visto que la historia de la psicoterapia est plagada de enfoques que surgieron de fuertes promesas que finalmente no se cumplieron. No obstante, s presenta ventajas comparativas, por cuanto permite integrar un modelo coherente, completo y bien documentado, distancindose de teoras de poco aporte al quehacer teraputico. Permite distanciarse de una aproximacin eclctica donde cada uno selecciona lo que mejor le parece segn su leal saber y entender. En el momento actual la psicoterapia integrativa esi en una etapa de exploracin y de especificacin. Se requiere an una mayor precisin en conceptos como self e inconsciente reprimido. Finalmente es importante sealar, como dice Opazo, que el movimiento de integracin en psicoterapia est abriendo un camino que permite incorporar los mejores aportes de Freud, Pavlov, Jaspers, Skinner, Rogers, Scheneider, Erickson, Jung, Bateson, Klein y tantos otros, que dedicaron su vida a la investigacin y a la prctica de la psicoterapia.

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A Abandono fsico y emocional: 308 Aborto en la adolescencia: 403 Abstinencia de las benzodiacepinas: 438 Abuso: - de alcohol y drogas: 406-424 abstinencia: 421 dependencia del alcohol: 406 factores de proteccin: 413 factores de riesgo: 410 prevencin: 422, 423 - de sustancias psicoactivas: tratamiento: 4 15 - sexual: 307, 381 intrafamiliar: 307 Adaptacin social: 230 Adolescencia: 29, 347 - cambios morfofisiolgicos: 29 - tipos de conflictos: 359 - trastorno de los impulsos: 363 - trastorno de personalidad antisocial: 363 - trastorno de personalidad emocionalmente inestable: 363 Adolescente: - embarazada: 401 - factores claves para el desarrollo: 348 - uiotivos de consulta: 357 Adolescentes deprivados: 350 Afectos y psicoterapia: 465-477 Aislamiento social: 269 Akatisia: 439 Alexitimia: 208 Alineamiento familiar, alianza y coalicin: 483

Ambiente: - ecolgico: 15 - como factor de angustia: 126 Amniocentesis: 242 Anemia ferropriva: 37 Angustia infantil: 126 Anuno: 379 Anomalas congnitas del metabolismo: 242 Anorexia bulrnica: 389 Anorexia: - causas: 390 - manifestaciones: 392 - nerviosa: 389-394 comorbilidad: 394 - tipo compulsivo/purgativo: 393 - tipo restrictivo: 393 - y amenorrea: 392 Anormalidades cromosmicas: 242 Ansiedad, tratamiento: 436 Ansioliticos: 434, 437 Antieonceptivos, uso: 397 Apego madre-hijo: 37 Apneas del sueo: 183 Aprendizaje: - escolar - dificultades: 259 - lento: 260 - observacional: 57 - por imitacin: 447 Areas del lenguaje: 264 Areas limbicas y actividad dopaminrgica: 294 Arousal: 475 Atencin: 28 1

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Audiomudedsordera verbal: 193 Autismo infantil: 99, 198-204 - aspectos biolgicos: 200 - etapas de la rehabilitacin conductual: 201 - manifestaciones en la adolescencia: 361 - psicopatologa: 200 - sntomas: 198, 199 - tratamiento con haloperidol: 201 - y coeficiente intelectual: 201 Autoafmacin: 355 Awareness (darse cuenta): 489

B
Balanceo del cuerpo: 300 Beb, desarrollo cognitivo: 22 Bronfenbrenner: 16 Bulimia: 389, 394, 395 - e irregularidades menstniales: 395 - nerviosa, atracones: 395 - epidemiologa: 389 - - signos De Russell: 395 Buspirona: 436 C Caja de juego en psicoterapia infantil: 457 Capacidad:

- de aprendizaje: 230 - para resolver problemas: 61

Capacidades sensoriales del recin nacido: 20 Caractersticas sexuales primarias: 217 Castigo: 447 Catecolaminas: 430, 43 1 Ciclo sueo-vigilia: - accin de neurotransmisores: 174 - caractersticas psicofisiolgicas: 173 - duracin del perodo hpnico: 173 - neuroqumica: 174 - premisas para abordaje como marcador biolgico: 173 - y acetilcolina: 174 - y gaba: 174 - y melatonina: 175 - y norepineXna: 174 - y serotonina: 174 - y dopamina: 174

CIE 10, organizacin y caractersticas: 92 Citocromo heptico P-450: 385 Clasificaciones internacionales de trastornos mentales: 87 Cdigo gentico: 13 Coeficiente: - de desarrollo psicomotor: 14 - intelectual: 13 Competencia parental: 21 Comportamiento disocia1 oposicionista-desaf~ante: 248 Compulsin: 153 Comunicacin: - no verbal (analgica): 480 - verbal (digital): 480 , Concepto de lo no consciente: 489 Conciencia: - afectiva de realidad: 366 - cognitiva de la realidad: 366 - de realidad: 366 Condicionamiento: - clsico: 445 - operante: 445 Conducta: - adaptativa menoscabada: 230 - dismptiva: 253 - suicida: 144-148 - violenta: 250 Conductas de riesgo en la adolescencia: 353 Conflicto psquico en psicoterapia psicoanaltica: 454 Connotacin positiva: 481 Constructivismo: 449 - moderado: 466 Consultora: - orientada a la crisis: 322 - orientada al paciente: 322 - psiquitrica: 328 Contrato de psicoterapia: 456 Control coercitivo: 250 Convulsiones febriles: 226 Corea de Syndenham: 157 Craving: 419 Crecimiento: 274 Cretinismo congnito: 38 Crisis: - convulsiva epilptica: 221

- de adolescencia: 360
de angustia o ataque de pnico: 129 - de valores del mundo contemporneo: 56 Criterios: - de depresin: 139 - de diagnstico de anorexia nerviosa: 393 - para diagnosticar episodios manacos: 379 - para el diagnstico de la bulimia n e ~ o s a :394 Cromosoma X frgil: 234 Cromosomas sexuales: 214 Cronoanestesia: 177 Cuadros frecuentes en la adolescencia, trastornos de conducta: 362 Cuestionarios sobre depresin: 136 Cuidados: - del lactante: 38 - prenatales y perinatales: 36
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- en epilpticos: 228 - etiologa: 137 - mayor:

en el adolescente: 141 incidencia en nios: 140 - pronstico: 143 - teora conductual: 138 - teora psicoanaltica: 137 - tratamiento con carbonato de litio: 143 - tratamiento con imipramina: 142 - tratamiento con inhibidores selectivos: 142 - y dficit atencional: 142 - y perspectiva sistmica familiar: 138 - y trastorno distmico: 139 Deprivacin cultural: 236 Derecho reproductivo: 401 Desarrollo: 274 - de la empatia: 471 - de psicopatologa, factores de mayor vulnerabilidad
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D Dao frontal postraumtico: 25 1 Dao orgnico cerebiai: - estirnulacin temprana: 286 - integracin educativa: 289 - intervencin temprana sobre el vinculo madrebebt: 287 - intervenciones tempranas: 285 - medidas institucionales: 289 hospital de da: 289 - psicoterapias: familiares: 288 gtupales: 288 Daos psicolgicos iatrognicos, prevencin: 40 Defensas en psicoterapia psicoanaltica: 455 Deficiencia intelectual: 281 Dficit en el desarrollo psicomotor: 236 Dkficit sociales: 269 Delincuencia en nios: 253 Delirios de grandiosidad: 380 Demencia: 23 1 - precoz: 366 Depresin: - anacltica: 14, 135 - como un trastorno: 136 - diagnstico diferencial: 140 - diferencias por sexo: 141

en el nio: 39 del hijo: caractersticas de la madre: 338 rol del padre: 338 - etapas: 19 - evolutivo: 18 - filogentico: 469, - fonolgico del nio: 189 - leyes: 18 - moral: 26 - ontogentico: 469 - psi~osexual: 214 Desatencin crnica: 261 Desercin escolar: 236 Desnutrido grave: 14 Desrdenes de la psicomotili+d: 118 Despertadas confusionales: 180 Destrezas parentales, enseanz* 41 Desviaciones de conductas: - antisociales y delincuencia: 268 - extemalizadas: 267 Deteccin de problemas emocionales o conductuales en el escolar, elementos de juicio: 44 Deterioro conductual progresivo, causas: 267 Devolucin de la informacin obtenida en el proceso evaluativo: 75

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Diada madre-beb: 336 Diagnstico: - de pica, radiografa abdominal: 388 - de problema estructural, utilizacin de los sintomas: 484 Diferencias entre la CIE 10 y el DSM IV: 94
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Dificultades: de aprendizaje diagnstico y manejo chico: 270 y adaptacin social: 269 - lectoras familiares: 268 Direcciones del desarrollo: 19 Discapacidad: 276 - mental, manifestaciones en la adolescencia: 360 Disfasias: 261 Disfemia, tartamudez o espasmofemia: 195 Disfuncin de la interaccin madre-beb: 337 Diskinesia tarda: 439 Dislalia: - clasificacin: 194 - funcional: 194 Dislexia: - del desarrollo: 261 - investigaciones genticas: 265 - y dificultades en la transmisin interhemisfrica: 264

ambulatorio: 416 bupropion: 420 comunidades teraputicas: 416 internacin de nios: 416 internacin: 4 16 naltrexone: 420 - participacin familiar en la terapia: 420, 421 Drogas ilegales, disbibuidores: 410 DSM N: - cinco ejes de evaluacin: 89 - objetivos: 88 Duelos del fin de la adolescencia: 351

- y percepcin visual: 265

Dislexias: 259, 261-266 - de comprensin: 262 - de decodificacin: 262 - prevalencia: 262 Disomnias: 176 - en la infancia, abordaje teraputico: 179 Disponibilidad fisica de las drogas: 41 1 Distonias de torsin: 439 Disturbios del sueo: - en el preescolar y padres permisivos: 177 - en el lactante: 176 - en el nio y hostilidad matrimonial: 177 - en el preescolar: 176 - uso de carbamacepina: 180 Dolor abdominal recurrente, modelo de tratamiento: 33 1 Drogadiccin: - aspectos de personalidad protectores: 412 - factores comunitarios de proteccin: 414 - factores familiares de ~roteccin: 413 - tratamiento:

E Educacin especial y diferencial: 43 "Efecto lectura inicial": 266 Elaboracin de la identidad: 355 Electroencefalograma: - en epilepsias: 222 - activacin por fotoestimulacin: 222 por hiperventilacin: 222 Embarazo: - adolescente por violacin sexual: 404 morbilidad y mortalidad: 402 - de alto riesgo: 37 Embarazo en adolescentes y salud mental: 242, 397-404 Emocin: 466 Emociones: - bsicas: 471 - primarias: 468 Encefalopatias: 272 - adquiridas: 276 - congniias: 276 - epilpticas: 224 - neonatales: 276 Enfermedades mentales, impacto en Amrica Latina: 34 Enfoque: - cognitivo conductual: 448 - ecosistmico en salud: 35 - sistmico: 479 Entrevista: - a los padres, propsitos: 69 - diagnstica estructurada: 254 - familiar: 73

psiquibica: lugar donde se desarrolla: 68 tipo de entrevista a usar: 68 Entrevistas estructuradas para nios: 69 Enuresis: 41 - manifestaciones en la adolescencia: 361 - nocturna: 181 tratamiento con desmopresina intranasal: 181 tratamiento con imipramina: 181 tratamiento farmacolgico: 181 - primaria del sueo: 181 - secundaria del sueo: 181 Epilepsia - cingulada: 224 - consecuencias sociales: 228 - crisis complejas: 224 - prevalencia: 34, 221 - pseudocrisis: 223, 226 - tratamiento: con etosuccimida: 222 farmacolgico: 222 - y deterioro cognitivo: 223 - y desrdenes psiquitricos: 223 Epilepsias, crisis parciales: 221 Episodios: - de mana en la infancia: 378 epidemiologa: 378 subdiagnstico: 378 y comorbilidad: 384 - depresivos: 107 Epistemologa: 17, 487 - ecosistmica: 17 Equivalentes depresivos: 141 Escala de inteligencia de Wechsler: 84 Escisin de la personalidad: 366 Esclerosis tuberosa: 224 Escolar, desarrollo cognitivo: 29 Escuela para padres: 42 Espasmos masivos: 224 Esquema emocional: 470 Esquemas de pensamiento: 448 Esquizofrenia: 366 - alteraciones a nivel de sistema neurotransmisor: ?169 - aspectos genticos: 368 - concepto de proceso: 366

de mal pronstico: 372 disgregacin del pensamiento: 372 - enfoque afectivo: 369 - enfoque cognitivo: 369 - enfoque conductual ambiental: 369 - enfoque desde el sistema self: 370 - enfoque relativista cultural: 369 - enfoque sistmico: 370 - estudios de neuroimagen: 368 - evolucin: 372 - ideas delirantes: 371 - prevalencia: 367 - sntomas caractersticos: 367 - subtipos: 368 - terapia electroconvulsiva: 374 - terapia familiar: 370 - tratamiento con neurolpticos tradicionales: 374 - uso de neurolpticos: 373 Estimulaciii y desarrollo congnitivo del hijo de madre adolescente: 402 Estrs, elementos principales: 209 Estructura familiar: 482 - sistemas de coaccin: 482 Estructura silbica, procesos: 189 Estructuras: - cognitivas disfuncionales: 473 - y relaciones familiares: 482 Estudios epidemiolgicos sobre trastornos psiquiticos: 33 Etapas en la formacin del vinculo (Ainsworth): 23 Etnockntrismo cultural: 239 Evaluacin: - de la actividad global: 91 - de los procesos intelectuales: 8 1 - del desarrollo psicomotor: 38 - uso de escalas: 76 Examen mental: 73 Experiencias interaccionales: 50 Extincin de una conducta: 446

F Factores: - biolgicos del abuso y dependencia de drogas: 409 - de proteccin del abuso de alcohol y drogas: 41 1-413
adecuada tnangulacin: 413 autonoma intelectual: 4 13

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capacidad de relacionarse: 413 escolaridad: 4 12 resiliencia: 412 tolerancia a la hstracin: 413 verbalizacin de los problemas: 413 - psicolgicos del abuso y dependencia de drogas: 409 psicolgicos que afectan al estado fsico: 206 - psicosociales anormales: 247 Familia: - en crisis: 55 - definicin: 480 Familias: - alcohlicas: 61 - pobres: 238 Farfulleo, taquifemia o tartajeo: 196 Frmacos: - anticonvulsivantes fenitona: 227 fenobarbital: 227 - antidepresivos agonistas de noradrenalina y serotonina: 434 inhibidores de la MAO: 434 inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: 434 tipos: 433 triciclicos y tetracclicos: 433 - en los trastornos comrbidos de drogadiccin: 420 Farmacoterapia en pacientes con abuso o dependencia de sustancias psicoactivas: 41 8 Fase juvenil: 352 Fenmenos propios del dormir: 182-183 - cabeceo: 182 - jactatio capitis: 183 Fetichismo transvestista: 2 17, 2 19 Fibrosis quistica: 32 1 Fisiologia de la hormona del crecimiento: 179 Flashbacks: 3 15 Fobia: - a la oscuridad: 131 - escolar: 131 Fobias sociales: 131 Fonemas voclicos: 188 Formacin de la identidad: 355 Fracaso escolar: 266
-

G Ganglios basales y actividad dopaminrgica: 294 Gasto calrico mnimo: 386 Gmpos o redes juveniles: 35 1 H Habilidades cognoscitivas: 239 Hbitos desadaptativos: 299-302 Hacinamiento: 403 Hipersomnios infantiles: 185 Hipotiroidismo: 240 - congnito: 37 Historia clnica de nios y adolescentes: 78 Homosexualidad: 2 19 - femenina: 220 Hora de juego diagnstico: 81 Hormonas sexuales prenatales: 213 Hospitalismo: 135
1

J Juego: - elemento para llegar a diagnstico clnico: 458 - imaginativo: 72 - simblico: 81 Juicio moral: 250 Juicios racionales: 448

Ideacin obsesiva: 156 Identidad: - de gnero: 213, 215 - sexual, trastornos del desarrollo: 216 Inconsciente: - en psicoterapia psicoanaltica: 454 - reprimido: 489 - subliminal: 489 Ingesta calrica mxima: 386 Inhibicin del comer: 387 Inicio lector tardo: 266 Insight: 460 Insomnios verdaderos: 178, 179 Instrumentos eshucturados de evaluacin: 76 inteligencia, hiptesis: 84 intentos de suicidio: 146 - tratamiento: 147 Interaccin entre el beb y la madre: 71, 337 Interpretacin: - en la psicoterapia psicoanaltica: 459 - tentativa: 459 Intervenciones fiente al maltrato: 3 12 Intoxicacin por abuso de drogas: 408 Inventarias de problemas conductuales: 254

L Lactancia materna: 241 Lactante, evaluacin psiquitrica: 7 1 Laringoespasmo: 183 Lectores normales: 263 Lenguaje: 186 - componente principales: 186 - en la cultura popular: 236 - etapa preliistica: 187 - precursores: de la forma: 187 del contenido: 187 del uso: 187 - telegrfico: 190 Lesin cerebral total: 284

M
Maduracin: 274 - neurolgica: 119 Malnutricin fetal: 234 Maltrato: - defuiicin: 305 - emocional: 307 - fsico: 306 - infantil epidemiologia: 309 equipo teraputico: 3 18 - factores de riesgo: 309 - intervencin en red 3 12 - prevencin y tratamiento: 3 11 - programas preventivos: 3 12 - rehabilitacin de las familias: 3 18 - terapia con la familia: 317 - terapia de grupo: 316 - tratamiento interdisciplinario: 3 12 Manejo de: - hbitos desadaptativos: 41

de situaciones especiales adopcin: 301 la muerte: 301 separacin (divorcio): 302 Manifestaciones emocionales: 117 Mapeo cerebral computarizado: 222 Marihuana: 406 Masturbacin: 300 Mecanismos de regulacin de las catecolaminas: - mecanismos presinpticos: 432 - nivel postsinptico: 432 Medio ambiente deprivado: 238 Medios de comunicacin: 43 - y prevencin de drogadiccin: 41 1 Memoria verbal: 260 Menarquia: 349 Metas de la evaluacin diagnstica: 67 Mtodo fenomenolgico: 116 Modalidades de apego: 25 Modelo: - biolgico de la depresin: 138 - de consultoria el informe: 330 factores a considerar: 328 relaciones interpersonales: 328 - estratgico de terapia familiar: 481 - estructural axiomas bsicos: 482 de terapia familiar: 481 - gentico de la depresin: 138 - integrativo de psicoterapia: 487 de Roberto Opazo: 466 Modelos: - de programas de salud mental escolar: 47 - de trabajo de enlace: 323 - intermedios de terapia: 478 Moldeamiento: 447 Moratoria psicosocial: 353 - social: 403 Mutismo selectivo: 104, 128

N Narcisismo, caratensticas: 357 Narcolepsia: 185

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Neurociencias: 429 Neurolpticos: - clsicos: 439 - modernos: 439 complicaciones: 439 ~europlasticidad: 337 Neuroticismo: 473 Nias abusadas: 3 16 Nio antisocial: 250 Nivel intelectual iimitrofe: 259 Nutricin afectiva: 308

O Objetos-self: 472 Observaciones cualitativas en lactantes: 75 Onicofagia: 300 Ontognesis del s mismo: 27 Organicidad cerebral: 272 Organizadores de la vida psquica: 25 P Padre abusador: 308 Pnico homosexual: 2 19 Paradigma: - afectivo: 489 - biolgico: 488 - conductual-ambiental: 488 Paradoja en la interaccin humana: 479 Parlisis cerebral: 277 Parches con nicotina: 419 Participacin comunitaria: 42 Pataleta: 300 Paternidad y maternidad responsable 36 Patologa del alineamiento familiar, hiangulizacin estable: 483 Pedofilia: 2 19 Perfil de un nio resiliente: 60, 62
Perodo: - de obstinacin: 26 - escolar: 28 Persona madura emocionalmente: 17 Personalidad borderline: 4 10 Personalidad epilptica: 226 personalidad preadictiva del abuso y dependencia de drogas: 410

Personificacin progresiva: 113 Peso corporal: 386, 393 Pica: 106, 387, 388 Pilares de la resiliencia: 58 Plan de Accin en Salud Mental Infantil: 35 Plan de salud mental, recomendaciones para la investigacin: 43 Plomo, alteraciones conductuales: 165 Pluralismo cultural: 239 Politoxicomana: 4 17 Poluciones nocturnas: 349 Precursor de las Cas: 43 1 Precursores del lenguaje: 187 Predictores psicosociales de embarazos: 400 Prescripcin del sntoma: 48 1 Presentacin de sntomas psiquitricos, influencia de factores del desarrollo: 68 Procesamiento: - cognitivo irracional: 489 - ortogrfico: 263 Proceso diagnstico, pasos: 80 Procesos fonolgicos de simplificaciw. 189 Programas: - de estimulacin psicosocial temprana: 39 - de salud mental en las escuelas: 46 Pseudoinsomnios en escolares: 177 Psicofannacologa en los trastornos mentales: 429 Psicofnnacos utilizados en anorexia y bulimia: 396 Psicoinmunologa, conceptos bsicos: 208 Psicomotilidad: 119 Psicopatologia: - de la esquizofrenia, modelo integrativo: 370 - del desarrollo: 115 - evolutiva: 116 - familiar e intento de suicidio: 147 - infantil, concepcin evolutiva: 110 Psicosexualidad: 213 Psicosis: - epilpticas: 225, 228 - interictales: 225 Psicoterapia: - cognitivo conductual: 445 - conceptos bsicos: 453 - definicin: 452 - de orientacin psicoanaltica: 452-464

caminos lgicos: 452 en abuso de alcohol y drogas

dificultades para la sublirnacin: 422 recadas: 422 - en las fobias: 132 - indicacin: 456 - objetivos: 455 - variables inespecficas del paciente: 487 - variables inespecficas del terapeuta: 488 Psiquiatra de enlace: - docencia: 332 - investigacin: 333 Pubertad precoz, factor de riesgo para la anorexia: 391

Repitencia de curso: 266 Represin: 126 - en psicoterapia psicoanaltica: 454 Reserva en psicoterapia de adolescentes: 462 Resiliencia: 58, 59 Resistencia de los padres a indicacin de psicoterapia: 458 Restricciones biolgicas: 473 Retardo: - del habla: 191 - general del crecimiento y deprivacin psicosocial: 2 10

- lector: 45, 265

-

R Rasgos de inhibicin conductual: 126 Reacciones conversivas histricas: 207 Realismo crtico: 466 Receptores: - catecolaminrgicos: 43 1 - de benzodiacepinas: 435 - de serotonina: 430 - noradrenrgicos: 43 1 Recomposicin sistmica: 484 Red interaccional familiar: 50 Redes de vigilancia epidemiolgica: 407 Reduccin de la oferta de sustancias como prevencin al abuso de drogas: 423 Reestxucturacin - afectiva en sndrome de dficit de atencin: 169 - cognitiva en sndrome de dficit de atencin: 169 tcnica de la cmara lenta: 450 tcnica del zoom: 450 Reflejo condicionado: 446 Reflejos incondicionados: 445 Refonamiento: - continuo: 446 - intermitente: 446 - negativo: 446 Refuerzo positivo: 446 Relacin: - interpersonal: 238 - paciente-terapeuta: 488 Rendimiento escolar: 260

especfico: 268 mental: 95, 230 consejo gentico: 241, 245 de origen biolgico: 237, 240 epidemiologia: 235 estudios: 34 etiologa: 234 institucionalizacin: 245 leve: 232 moderado: 232 prevalencia: 23 1 prevencin primaria: 24 1 profundo: 232 psicofarmacoterapia: 244 severo: 232 sociocultural: 235, 236, 243, 244 y educacin especial: 244 y psicosis, diagnstico diferencial: 282 Riesgo de embarazo: - en adolescente rural: 398 - en adolescentes: 398 alcoholismo en la madre: 399 baja autoestima: 400 conducta sexual activa: 399 historia de abuso sexual: 399 machismo: 398 Ritual obsesivo compulsivo, diferenciacin: 153 Rol: - de la conciencia: 11 1 - sexual: 213 Rumiacin: 388 Rutina del dormir: 175

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S Salud mental: - enfoque sistmico-cibemtico: 5 1 - escolar: 44 - factores de nesgo: 39 - factores protectores: 39 - familiar, indicadores: 53 - identificacin de nios de alto riesgo: 40 Screening metablicos: 38 Secretos familiares: 462 Seleccin del tipo de entrevista: 71 Sentimiento, concepto: 467 Separacin traumtica, causa de enfermedad psiquitrica: 209 Ser consciente: 112 Serotonina, accin: 430 Sexo: - asignado: 215 - asumido: 215 - enseado: 215 Sexualidad: 349 Sndrome: - de abstinencia de drogas: 409 - de activacin: 125 - de adaptacin general: 208 - de Asperger: 204 criterios DSM IV: 204 tratamiento: 204 - de dficit de atencin: abordaje desde la perspectiva familiar: 170 efectos secundarios del tratamiento con f h a c o s : 167, 168 enfoques: 166 escuelas para padres y atencin gmpal: 169 evolucin: 170 influencias genticas: 165 sntomas: 162 tcnica de contrato conductual: 169 tratamiento con frmacos: 167 tratamientos controvertidos: 170 uso de refuerzo positivo: 169 y psicoterapia integrativa: 164 y trastorno especfico del aprendizaje: 163 y trastorno oposicional desafiante: 163 - de dolor recurrente en el nio mayor: 21 1

- de Down: 234, 276

-

de Gilles de la Tourette: 105, 292-298 y tics motores: 294 y trastorno obsesivo compulsivo: 293 diagnstico diferencial: 295 sintomatologa: 295 tratamientos: 295-297 - de inanicin: 391 - de Landau Klefber: 99 - de muerte sbita: 184 - de Rett: 198, 203 - de X frgil: 232-234 - del nio golpeado: 305 - neurolptico maligno: 439 Sntomas depresivos en el embarazo: 401 Sistema: - de control del vnculo (Bowly): 24 - self: 466, 490 en esquizoffenia: 375 funciones fundamentales de la conducta: 490 Sobrepeso: 387 Sonambulismo: 180 Sordera verbal: 193 Succin del pulgar: 299 Sueo: - de ondas lentas: 173 rpidas: 173 - MOR: 173 - REM: 173 Suicidio: - altruista: 144 - factores de nesgo: 145 - modelos interpretativos: 147 - tasas: 145 - tipos: 144 - y depresin: 146 Sper Yo: 460 Sper-consciente: 489 Supresin de reforzadores positivos: 447 Sustancia psicoactivas, manejo de la informacin en los medios de comunicacin: 414 Sustitucin, proceso fonolgico de simplificacin: 189

T Taquilalia: 196 Tartamudez: - fisiolgica: 195, 301 - herencia: 195 - patolgica: y espasmos clnicos: 195 y espasmos tnicos: 195 - teonas audigenas: 196 - teonas psicgenas: 196 Tasas de fecundidad: 397 Tcnicas: - de focalizacin: 484 - de terapia familiar estructwal: acomodacin: 484 tracking o rastreo: 484 Televisin: - comercial: 58 - y desarrollo infantil: 16 Temores sociales: 28 Temperamento: 2 10 Teora: - cognitiva: de la depresin: 449 del desarrollo: 25 - de la autoeficiencia: 448 - de la comunicacin: 479 - del attachment: 471 - del desarrollo psicosexual: 25 - del vnculo madre-beb: 336 - del vnculo: 22 - General de Sistemas (TGS): 15, 479 conceptos bsicos: 53 Teoras psicolgicas evolutivas: 114 Terapia: - familiar sistmica: 478-485 - racional emotiva: 448 Terminacin: 460, 461 Terrores nocturnos: 180 Test: - de apercepcin infantil: 83 - de apercepcin temtica de Murray: 82 - de Bender-Koppitz para nios: 85 - de CI: 230 - de inteligencia: 23 1

- de relaciones objetales: 83 - grficos: 81 - proyectivo de Rorschach: 82

Tests: - de inteligencia: 280 - proyectivos: 81 Tipos de familias: 54, 483 Trabajo: - de consultona, dificultades: 333 - de enlace: conducta de apego: 324 intercambio: 325 modelo evolutivo: 324 trabajo en equipo: 326 Tranquilizantes mayores: 438 Transexualidad: 2 18 Transferencia y contratransferencia: 72 - en psicoterapia psicoanalitica: 454 Transformacin de emociones: 468 Trastorno: - autista, diagnstico diferencial: 199 - bipolar: en nios y adolescentes: 377 episodios de mana: 377 neurobiologa: 382 trastornos manacos de inicio infantil: 377 tratamiento farmacolgico: 383 - ciclotmico: 108 - de Asperger: 99, 198 - de conducta: 248 cuadro clnico, curso y pronstico: 253 de aparicin tarda: 253 diagnstico diferencial: 25 1 en "nios de la calle": 256 factores psicolgicos: 250 robo: 249 tratamiento a nivel comunitario: 255 tratamiento desde una perspectiva social: 255 tratamiento farmacolgico: 254 tratamiento multimodal: 255 tratamiento psicolgico: 255 y castigos corporales: 256 y maltrato fsico: 256 - de la expresin escrita: 98 - de la identidad de gnero: 216

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de la lectura: 98 de personalidad borderline infantil: 247 del lenguaje: etiologa: 191 factores ambientales: 191 factores herediiarios: 191 factores neurolgicos: 191 primeras palabras: 191 pronstico: 191 desintegrativo de la infancia: 98, 99, 204 disocial: desafiante y oposicionista: 248 limitado al contexto familiar: 247 especfico: de desarrollo psicomotor: 98 de la ortografia: 98 fbico: psicopatologa: 131 tratamiento con fmacos: 132 tratamiento por desensibilizacin sistemtica: 132 leve del lenguaje: 191 mixto de las emociones: 246 moderado del lenguaje, pronstico: 191, 192 obsesivo compulsivo criterio del DSM IV: 153 daos cerebrales: 157 diferencia por sexo: 155 edad de comienzo: 155 en nios y adolescentes, clnica: 155 factores genticos: 156 kecuencia: 152 hiptesis de la serotonina: 157 intervenciones familiares: 159 tratamiento con clomipramina: 158 tratamiento con fluoxetina: 159 y personalidad compulsiva: 158 oposicionista desafiante: 249 por angustia de separacin: 127 por ansiedad: generalizada: 128 pronstico: 131 tratamiento con benzodiacepinas: 129 tratamiento con tcnicas de imagineria: 130 tratamiento desde los diferentes subsistemas: 129

- de las emociones: 103

-

por dficit de atencin con hiperactividad: 100 por dolor: 133 - por estrs postraumtico: 128 - reactivo de la vinculacin: 104, 339 - severo del lenguaje: 192 pronstico: 194 Trastornos adaptativos: 93 - de conducta: 246-257 - de conversin: 133 - de expresin sintomtica: apnea emocional: 341 clico de los tres primeros meses: 340 depresin anacltica: 342 eccema: 341 fobias: 342 insomnio del primer semestre: 340 trastornos de alimentacin: 341 trastornos del desarrollo: 342 trastornos del sueo: 340 - de la alimentacin: 106, 21 1 clicos idiopticos: 2 11 rechazo alimeniario: 2 11 - de la identidad sexual, criterios diagnsticos: 217 - de la personalidad: 93 - de tipo histrico: 133 - de vinculacin, prevencin: 343 - del aprendizaje escolar: 98, 258-271 nios con rendimiento lento: 258 - del desarrollo: 95 - del habla y lenguaje, prevalencia: 196 - del lenguaje: 381 - del tipo vincular en el nio: 339 - del vnculo madre-hijo: 338 - dislxicos, aspectos psicopedaggicos: 265 - disociales: 93, 246 - distmicos: 108 - duales y drogadiccin: 417 - emocionales: 125-134 - especficos: del aprendizaje: 259 del lenguaje: 190 - fbicos: 131 - no-verbales del aprendizaje: 268 - pervasivos del desarrollo: 38 1 - por sornatizacin: 133

psicofisiolgicos: 206 psicosomticos: 206-2 12 Tratamiento: - de la anorexia nerviosa: 395 - de la esquizofrenia: actividades de rehabilitacin: 375 empata con el paciente nuevos neurolpticos: 374 variables inespecficas: 372 Tratamientosanticonwlsivantes en trastorno bipolar: 383 Traumatismopsquico en psicoterapiapsicoanaltica: 453 Tumores cerebrales: 224
-

de enlace: 321 Uso de litio: 383

Velocidad de transmisin de la informacin visual: 264 Vias dopaminrgicas del sistema nervioso central: 432 Vctimas de abuso sexual, terapia individual: 3 15 Violencia familiar, abuso fisico y sexual en la infancia y adolescencia: 95, 305-3 19 Visita psicosocial: 332 Vivencia emocional: 465

u
Umbral: 445 Unidad psiquitrica: - actividades de consultona: 321

Y Yo: 460

z
Zoofobias: 131