RICHARD MERVYN HARE

Baza filosofic ale eticii psihiatrice

2.1. n studiul anterior1 am schiat deja felul n care cred c filosoful moralei ne poate fi de ajutor n problemele eticii medicale i de aceea nu voi repeta tot ceea ce am spus acolo. Exist, totui, unele probleme care privesc n special psihiatrii i care nu numai c servesc drept o bun ilustrare a metodei, dar i merit o tratare mai extins. Am distins dou ci de gndire pe care le-am numit absolutist i utilitarist (1.3). Este evident c psihiatrii, ca majoritatea dintre noi, gndesc din cnd n cnd n ambele feluri. Dar este de asemenea evident c pot aprea situaii, i aceasta n mod frecvent, n care cele dou metode par s dea rezultate diferite. De exemplu, ntr-un caz legat de aplicarea unui tratament mpotriva dorinei pacientului, un psihiatru ar putea considera pe bun dreptate c tratamentul este indiscutabil n interesul pacientului, ca i al tuturor celor implicai, i totui c el nu are nici un drept s impun acel tratment dac pacientul nu l dorete. Voi reveni la aceast problem. Din cauza acestor aparente contradicii ntre cele dou abordri, filosofii, dar nu numai ei, au sugerat diverse modaliti, mai mult sau mai puin stngace, de a le combina n aa fel nct s se evite conflictele. O modalitate ar fi s spunem c datoria de a face ceea ce este cel mai bine pentru pacient i pentru ceilali (aa-zisa datorie de binefacere) este o datorie ntre altele i c, la fel cum se ntmpl n toate cazurile de conflicte ntre datorii, trebuie s cntrim urgena relativ sau importana relativ a datoriilor n cazul particular avut n vedere; n unele cazuri putem decide c datoria binefacerii este mai grea , n altele c datoria de a respecta un anume drept este astfel. Aceast modalitate este complet nefolositoare fiindc se bazeaz n fapt pe un proces de stabilire a ponderii cruia nu i s-a dat nici un fel de explicaie (vezi MT 34)2. O alt sugestie la fel de nefolositoare este aceea c datoriile n discuie, inclusiv cea de binefacere, ar putea fi ordonate pentru totdeauna ntr-o ierarhie de prioriti, denumit uneori ordine lexical (din pratcica lexicografilor de a pune mai nti toate cuvintele care ncep cu a,
R. M. Hare, The Philosophical Basis of Psychiatric Ethics, n R. M. Hare, Bioethics, Clarendon Press, Oxford, 1993 (prima apariie 1983).
1 2

Vezi studiul Etica medical: poate fi util filosoful moralei? tradus n acest volum (n. trad.) . Referire la intuiionismul lui D. Ross (n. trad.).

indiferent ce alte litere mai conin, apoi pe cele care ncep cu b i aa mai departe). La fel ar trebui s facem i noi, de pild s ndeplinim datoria a n toate cazurile n care ea exist, indiferent ce alte datorii ar mai fi prezente, i abia apoi s trecem la luarea n considerare a datoriei b.3 Aceast sugestie este nefolositoare din cel puin dou motive. Primul este, ca i mai devreme, acela c nu se d nici o explicaie de ce datoriile trebuie s aib o asemenea ordine de prioritate mai degrab dect o alta. Al doilea este mai subtil: oare nu s-ar putea ca, n unele situaii datoria a s trebuiasc s aib prioritate, iar n altele datoria b? n termenii aceluiai exemplu de mai nainte, nu ar trebui oare s tratm n unele cazuri pacientul mpotriva voinei sale dac prejudiciul la care ar ajunge altfel ar fi foarte mare, iar n alte cazuri s-i respectm dreptul de a refuza tratamentul? Nici o ordonare lexical a datoriilor nu ne-ar putea permite s spunem aa ceva, dar cu toate acestea noi am putea deseori dori s spunem acest lucru (vezi MT 32-4). n ciuda acestui fapt, ideea ordonrii lexicale a fost destul de popular. Aceste sugestii sunt dezavantajate de incapacitatea lor de a distinge ntre diferitele niveluri ale gndirii morale (2.3.). ntr-adevr, este greu de vzut n ce fel ar putea da seama de conflictele morale o teorie uni-nivelar; cci atta vreme ct conflictele apar la un nivel, ele nu pot fi rezolvate fr a trece la un nivel superior. Datoria de a sluji interesele pacientului, ca i datoria de a i respecta drepturile pot fi ambele stabilite, probabil, prin consultarea intuiiilor noastre la nivelul de baz. Dar dac ntrebm care datorie sau care intuiie trebuie s primeze ntr-o anumit situaie, avem nevoie de alte mijloace dect intuiia, de un gen mai nalt de gndire (gndirea moral critic) pentru a rezolva problema opiunii ntre ele. Iar acest mod de gndire trebuie s-i arate de asemenea rodele atunci cnd ne ntrebm ce fel de intuiii trebuie s cultivm sau care sunt datoriile noastre la nivelul de baz (datoriile noastre prima facie, cum le numesc filosofii). 2.2. O ilustrare a diferenei dintre niveluri i a relaiei sale cu diferena dintre abordrile utilitarist i absolutist ne-ar putea fi de ajutor. Un caz simplu este acela al datoriei noastre de a spune adevrul. Iar un exemplu uzual n literatura filosofic, ducndu-ne cu gndul la cunoscuta obiecie adus de Benjamin Constant lui Kant (vezi Kant 1797), este acesta: un nebun este n cutarea unui presupus duman pentru a-l ucide, iar eu tiu unde se afl presupusa victim; dac nu m pot eschiva, va trebui s-i spun nebunului adevrul? Cei mai muli dintre noi, pe lng datoria de a spune adevrul, recunosc datoria de a proteja oamenii nevinovai n faa criminalilor, iar aici datoriile intr n conflict. Absolutistul va trebui s rezolve conflictul numind una dintre datorii absolut i atribuind un statut mai slab celeilalte. S presupunem c, aa cum au fcut-o unii absolutiti, el numete datoria de a spune adevrul absolut i, ca urmare, ne cere s sacrificm viaa victimei pe altarul acestei datorii. Utilitaristul, dimpotriv, va spune probabil c nici una dintre
3

Referire la teoria dreptii a lui J. Rawls (n.trad.). 2

datorii nu este absolut; ceea ce avem noi de fcut este s hotrm ce ar fi cel mai bine n cazul respectiv. n acest caz este de presupus c va fi cel mai bine pentru toi cei implicai, considernd interesele lor n mod imparial, dac voi spune o minciun. Dar n acest caz se va obiecta c utilitaristul transform o datorie solemn, aceea de a spune adevrul, ntr-o datorie fr valoare; el pur i simplu maximizeaz utilitatea, putnd la fel de bine s nu recunoasc nici alte datorii. Disputa este rezolvat cu uurin dendat ce distingem ntre cele dou niveluri ale gndirii morale. La nivelul intuitiv avem aceste intuiii despre datorii, ceea ce este un lucru bun. Un utilitarist nelept, atunci cnd i educ propriii copii, va avea grij s le dezvolte o contiin care le va face zile fripte dac spun minciuni. El va face acest lucru deoarece oamenii cu o astfel de dispoziie este mai probabil s fac ceea ce este bine, pe ansamblu, dect cineva care face analize cost-beneficiu n fiecare situaie particular; cci acesta din urm nu va avea timp sau informaii suficiente pentru a face asemenea analize aa cum se cuvine i probabil c va aranja rezultatele n aa fel nct s-i fie convenabile. Dispoziiile morale ferme au o mare utilitate. Aa c utilitaristul poate lsa absolutistul s acioneze n mare, la nivel intuitiv, aa cum i-a propus. Dar cnd iau natere conflicte sau cnd se pune ntrebarea ce intuiii trebuie s avem sau ce datorii trebuie s recunoatem sau care ar fi coninutul unei educaii morale sntoase, atunci gndirea intuitiv este neputincioas; pentru c dac intuiiile intr n conflict sau sunt puse la ndoial, nu ne mai e de nici un folos s apelm tot la intuiii pentru a rezolva dificultatea, cci acestea vor fi nu mai puin puse sub semnul ntrebrii. Prin urmare, un utilitarist poate lsa absolutitii s spun ce au de spus la nivelul intuitiv de gndire, dar s le cear n schimb s nu se amestece la nivelul critic, unde intuiiile nsele sunt evaluate. C metoda ce urmeaz s fie folosit la nivelul critic trebuie s se dispenseze de apelul la intuiii pare un lucru clar; c nu exist nici o alt metod dect cea utilitarist care s poat realiza acest lucru este un lucru mai controversat, dei eu nu cunosc o alta. Dar, n orice caz, este clar c dac utilitaristului i se acord monopolul asupra nivelului critic, el poate cu uurin explica ce se ntmpl la nivel intuitiv; noi formm n noi nine i n alii, din bune motive utilitariste, intuiii sntoase ce prescriu datorii, ca i dispoziia de a ne simi ru dac acionm mpotriva lor; coninutul acestor intuiii trebuie selectat n funcie de consecinele bune sau rele ce rezult de pe urma dobndirii lor ; atunci cnd ele intr n conflict ntr-un caz anume, trebuie s aplicm un mod de raionare utilitarist i s facem ceea ce e cel mai bine n acele circumstane; dar cnd situaia este clar i nu exist nici un conflict, este foarte probabil s facem ceea ce este cel mai bine inndu-ne strns de intuiii. 2.3. Nu este locul s prezint aici pe larg cele dou niveluri ale gndirii morale, cel intuitiv i cel critic (1.7, 4.3, 6.4, 10.6, MT, cap. 2). Pentru scopul pe care-l avem aici va fi suficient s le
3

caracterizez pe scurt. Nivelul intuitiv, cu datoriile i principiile sale prima facie, reprezint locul principal al hotrrilor morale de fiecare zi, att pentru psihiatru ct i pentru oricine altcineva. Majoritatea dintre noi, atunci cnd ne confruntm cu o problem moral, decidem asupra ei pe baza dispoziiilor, a obinuinelor de gndire, a intuiiilor morale (nu conteaz cum le numim) pe care leam absorbit n timpul educaiei noastre timpurii i le urmm fr s reflectm la ele. Se sugereaz uneori c acesta e un lucru ru i c ar trebui s reflectm mai critic chiar i n gndirea noastr moral referitoare la asemenea decizii cotidiene. ns e uor de observat c lucrurile nu stau aa. Una din calitile pe care o atribuim unui om bun este uurina de a face ceea ce este corect fr s ezite. Un om nu ar avea, de exemplu, virtutea de a fi demn de ncredere dac, atunci cnd a venit timpul s ndeplineasc o obligaie pe care i-a asumat-o, ar trebui s stea mai nti s se gndeasc dac, la urma urmelor, trebuie s-i ndeplineasc datoria. Nu numai c avem rareori timp pentru astfel de reflecii (mai ales dac suntem medici), dar, dac ncepem s facem aa ceva, vom observa c este nspimnttor de uor s ne nelm creznd c respectivul caz este unul special, n care principiile noastre morale obinuite ne dau un rspuns greit, cnd, n realitate, este mult mai bine pentru noi s ne inem strns de ele. De aceea, principiile noastre morale nrdcinate nu sunt pur i simplu reguli empirice care ne economisesc timpul, ci mijloace de protecie necesare mpotriva tentaiei de a ne excepta de la regul (special pleading). Pe ansamblu, este mai proabil s greim dac abandonm unul din aceste principii dect dac-l respectm; cci informaiile necesare pentru a fi siguri c acesta e un caz n care principiul d rspunsul greit sunt rareori disponibile. Majoritatea dintre noi deprindem aceste principii generale sntoase de-a lungul procesului nostru normal de educare, atunci cnd dobndim ceea ce se numete contiin, care ne face s ne simim foarte neconfortabil dac le nclcm; i acesta este de asemenea un lucru bun. Totui, filosofii care cred c aceste sentimente morale pe care le avem sunt prin ele nsele certificate de corectitudine n judecile morale pe care le favorizeaz, se neal. Cci educaia care a dus la formarea lor ar fi putut fi greit; dac, n vechiul sud american, un alb tipic se simea ru dac se purta prietenos cu negrii pentru c a fost crescut n aa fel nct s cread c trebuie s pstreze distana fa de ei, noi nu ar trebui s privim acest lucru ca o demonstraie a faptului c el avea o datorie de a pstra distana, ci mai degrab ar trebui s condamnm felul n care a fost crescut. n profesiunea medical, dar i n alte profesii, principiile prima facie care se aplic n special membrilor ei au fost articulate ntr-o anume msur dac nu n coduri de conduit, atunci cel puin n practica unitar a instituiilor profesionale cum ar fi Consiliul Medical General din Marea Britanie sau autoritile medicale care elibereaz licenele n fiecare stat din S.U.A. Dar n acest caz este i mai evident c se poate pune ntrebarea dac aceste practici particulare, care au n acest moment girul oficialitilor, sunt sau nu cele corecte.

Acesta este unul din motivele pentru care nivelul intuitiv al gndirii morale nu i este suficient siei. Un altul e acela c principiile prima facie, pentru a ne fi de vreun folos, trebuie s fie ndeajuns de simple i de generale, cci altfel ele nu ne vor putea deveni o a doua natur, aa cum trebuie s devin. Aceasta are drept consecin faptul c pot aprea cu uurin cazuri n care principiile intr n conflict i astfel nu dau natere nici unui rspuns determinat. Este bine ca medicii s se strduiasc ntotdeauna s salveze viaa i s aline durerea; dar ce se ntmpl dac singura modalitate de a alina durerea este s ucizi? Sau ce s-ar ntmpla dac nu am putea salva o via dect distrugnd o alta? Astfel de cazuri constituie principla surs de controverse n etica medical. 2.4. Din motive de acest fel o explicaie complet a gndirii morale va include o explicaie att a nivelului critic, ct i a celui intuitiv. Nivelul critic este cel la care selectm principiile ce vor fi folosite la nivelul intuitiv i la care adjudecm ntre ele atunci cnd se afl n conflict. Dar cum putem face acest lucru i cum putem ti cnd anume s ne angajm n gndirea moral critic? Cci, aa cum am lsat s se neleag mai sus, uneori este chiar periculos s o facem. Pentru a rspunde la prima ntrebare ar trebui s trec n revist aproape ntreaga filosofie moral. Introduceri generale bune n metoda etic pot fi gsite n primele capitole ale crilor lui P. Singer, Practical Ethics (1979) i J. Glover, Causing Death and Saving Lives (1977)4. Propria mea lucrare, Gndirea moral: niveluri, metod i rost, ntreprinde o prezentare in extenso. Tot ce pot s fac aici este s expun pe scurt propriul meu punct de vedere, recunoscnd c ali filosofi ai moralei ar putea s nu-l mprteasc. Punctul meu de vedere se bazeaz pe o analiz a conceptelor sau cuvintelor morale precum trebuie (ought) i greit (wrong), pentru a le stabili n mod clar, n primul rnd, nelesurile; i apoi, ca parte a acestora, proprietile lor logice; i astfel, ca o consecin a proprietilor lor logice, regulile de argumentare pentru problemele formulate n termenii acestor concepte. Aceasta este de fapt singura baz solid pentru a da seama de raionarea moral. Sunt poate o persoan neobinuit printre filosofii moralei prin aceea c insist c la nivel critic nu trebuie s se permit nici un apel la intuiiile morale. Astfel de apeluri sunt sortite a fi n mod vicios circulre; cci dac intuiiile se afl n disput, nici un apel la intuiii nu va putea rezolva disputa. La aceast situaie poate fi fcut o excepie; unele dintre intuiiile noastre nu sunt morale, ci lingvistice sau logice i pot fi mprtite de oameni cu cele mai diverse concepii morale. Intuiiile logice sunt dobndite atunci cnd ne nvm limba, nu ca parte a educaiei noastre morale; ele sunt exprimate nu n judeci morale (de exemplu c ar fi greit din punct de vedere moral s forezi pacientul s se supun tratamentului), ci n enunuri ale logicii (de exemplu c a spune cutare lucru ar nsemna s te autocontrazici). Incapacitatea de a deosebi aceste dou genuri de intuiii constituie una dintre principalele surse de confuzie n filosofia moral (MT 10).
4

Ambele traduse n acest volum (n. trad.). 5

Cred c se poate stabilii doar pe baza intuiiilor logice faptul c ori de cte ori facem o judecat moral de felul pe care l-am numit tipic sau central, noi prescriem ca ceva s fie fcut n toate cazurile de un anumit gen (probabil specificat n detaliu), i.e. noi prescriem universal un anume tip de caz. Nu putem s pretindem n mod consistent c un anume individ particular are o anumit datorie dar c alt individ, orict de asemntor cu primul din punctul de vedere al caracterului, circumstanelor etc., ar putea s nu mai aib acea datorie (1.6, 7.6, 10.4, 11.5). Teza c judecile morale reprezint prescripii universale poate s devin baza unei explicaii a raionrii morale care sprijin majoritatea convingerilor noastre morale uzuale (dei ar fi greit s citm acest din urm fapt n sprijinul explicaiei nsi cci cum am putea ti c acele convingeri morale care au fost sdite n noi prin educaie sunt cele pe care trebuie s le avem?). Un exemplu (cci nu avem spaiu pentru altceva) ne-ar ajuta probabil s clarificm cum poate fi fcut acest lucru. Cei mai muli dintre noi acceptm principiul c este greit n general ca oamenii s fie privai de libertate mpotriva voinei lor. Dac greit exprim o prescripie universal negativ sau o interdicie universal, aceast situaie este uor de explicat. Cci atunci, spunnd c este greit s se fac acest lucru, noi prescriem ca el s nu fie fcut niciodat. Iar temeiul pentru care suntem gata s facem o astfel de prescripie este acela c ne imaginm pe noi nine n diverse circumstane n care ali oameni ar putea s doreasc s ne priveze de libertate mpotriva voinei noastre i atunci vom prescrie fr nici o ezitare c ei nu trebuie s fac asta. Exist aici unele complicaii n ce privete logica n care ar trebui s intrm dac e s facem o analiz complet; dat nu e dificil s vedem intuitiv c cineva care e pregtit s interzic privarea involuntar de libertate n toate cazurile ipotetice n care el ar fi victima, va fi pregtit i s fie de acord cu o interdicie general. 2.5. Acelai gen de raionament poate fi folosit pentru a stabili excepiile de la principiul general. n unele cazuri, dac pacientul nu e privat de libertate, este probabil s ucid alte persoane. Dac ne punem noi nine n locul acestei alte persoane, ne vom gsi n situaia de a fi gata s prescriem c pacientul trebuie privat de libertate. E o chestiune de punere n balan a intereselor celor dou pri: presupunnd c interesul uneia dintre pri de a nu fi ucis este mai mare dect acela al celeilalte de a se afla n libertate, dac ne punem pe rnd n situaia celor dou pri i le respectm n mod imparial interesele, atunci vom fi de acord cu privarea de libertate a pacientului, ntruct acest lucru ar promova interesul mai mare al celeilalte persoane. Cu aceste mijloace putem construi aadar un set de principii universale, fiecare principiu avnd nscrise n el excepiile necesare pentru a acoperi toate situaiile neprevzute. Sau, cel puin, am putea face acest lucru dac am avea o informaie complet, puteri supraomeneti de gndire i un timp infinit la dispoziie. ntruct nu suntem att de nzestrai, trebuie s facem tot ceea ce ne st n putin pentru a ajunge la concluziile la care ar ajunge o astfel
6

de fiin nzestrat. Iat de ce, pe drept cuvnt, e necesar s separm gndirea moral n dou niveluri. Fcnd cea mai bun reflecie critic de care suntem capabili, atunci cnd avem rgazul necesar pentru aceasta, s-ar putea s fim n stare s obinem pentru noi nine un set de principii prima facie generale, simple, pentru a fi folosite la nivelul intuitiv, a cror prescriere pentru anumite cazuri particulare va aproxima pe aceea pe care ar face-o o fiin avnd acele puteri supraomeneti. Acesta este cel mai bun lucru pe care l putem face avnd n vedere circumstanele noastre omeneti. n termeni practici aceasta nseamn c psihiatrii ar trebui, atunci cnd au timp, s se gndeasc la etica profesiei lor i s ncerce s decid ce principii i ce practici ar maximiza binele, pe ansamblu, pentru cei afectai de aciunile lor. Gndind astfel, ei ar trebui s ia n considerare o larg varietate de cazuri particulare i s gndeasc ce ar trebui fcut n acele situaii pentru a face cel mai mare bine celor afectai. Iar apoi ar trebui s selecteze acele principii i practici a cror acceptare general ar aproxima cel mai bine aciunile care ar fi fcute dac toate cazurile ar fi supuse aceleiai analize detaate. E important de subliniat c diferitele cazuri trebuie cntrite din punctul de vedere al probabilitii producerii lor. Atunci cnd decidem, de pild, dac oamenii trebuie s poarte sau nu centuri de siguran cnd conduc automobilul, ar trebui s fim mai impresionai de uriaa majoritate a cazurilor n care aceast msur sporete ansele de suprvieuire dect de o minoritate de cazuri n care acest lucru nu se ntmpl (vezi MT 47). 2.6. Doresc s m ocup acum de cteva probleme particulare cu care se confrunt adeseori psihiatrii (majoritatea extrase din introducerea editorilor la volumul lui S. Bloch & P. Chodoff, Psychiatric Ethics, 1983, n care aceast lucrare a aprut prima dat) i s ntreb n ce fel li se poate aplica aceast metod. Sper s observm c distincia dintre nivelul intuitiv de gndire, la care e adecvat poziia absolutist, i nivelul critic, la care ar trebui s gndim mai degrab ntr-un mod utilitarist, ne d posibilitatea s gsim o cale de depire a dificultilor filosofice i mcar de identificare a chestiunilor empirice, factuale, la care ar trebui s rspundem pentru a le rezolva pe cele practice. Voi ncepe cu o problem care ilustreaz extrem de bine valoarea separrii nivelurilor: problema datoriei speciale a medicului fa de pacientul su (4.3). Dup cum am vzut, este firesc pentru un psihiatru s considere c are o datorie special fa de proprii si pacieni, de a le proteja bunstarea o datorie care trebuie s surclaseze orice datorie pe care el ar putea-o avea fa de public n genere. Dac, de exemplu, el are ca pacient pe cineva despre care tie c va da mult btaie de cap oricui ar fi att de nesbuit nct s-l angajeze, are el n acest caz vreo datorie de a dezvlui aceast situaie atunci cnd i se cere un certificat medical? Aici, ca i mai nainte, e evident c nu ne este de nici un folos s tratm datoria de confidenialitate fa de pacient i datoria de
7

sinceritate fa de angajator ca datorii de acelai nivel, ci ca fiind ierarhizate n ordinea prioritii; cci poate s depind de fiecare caz n parte care dintre datorii trebuie s aib prioritate. Dac pacientul este pilot de avion, iar starea sa de sntate l va face s piard controlul avionului, putem considera interesul public ca suprem; dac este funcionar de banc i doar va ntrzia la serviciu din cnd n cnd, putem considera c starea sa de sntate ar trebui trecut sub tcere. Alte exemple relevante de asemena conflicte ntre datoria fa de pacient i datoria fa de public pot fi gsite n articolul lui Rappeport n volumul lui Bloch & Chodoff, 19835. La prima vedere, lucrurile par s stea ca i cum un utilitarist, cruia i se cere s trateze interesele egale ale fiecruia ca avnd aceeai pondere, nu poate conferi nici un loc n sistemul su datoriilor speciale sau loialitilor fa de oamenii aflai ntr-o relaie special cu el (de exemplu, un pacient). i acest lucru a fost transformat deseori n baz a obieciilor adresate utilitarismului. Dar abordarea pe dou niveluri ne ajut s le combatem cu uurin. La nivelul gndirii morale critice suntem inui s fim impariali fa de interesele tuturor celor afectai de aciunile noastre. Aadar, la acest nivel nu va trebui s acordm nici un avantaj special propriilor notri pacieni, ci pur i simplu s ntrebm, n fiecare caz pe care l analizm, ce aciune ar produce cele mai bune rezultate pentru toi cei afectai, tratai n mod imparial. O inteligen supraomeneasc, dac ar dispune de informaii complete, ar putea s dea detalii, n acest fel, pentru toate cazurile care e posibil s apar. Dar dac acestei persoane nzestrate i s-ar cere s formuleze cteva principii etice simple pentru conduita psihiatrilor, pe care acetia ar trebui s le cultive ca pe o a doua natur a lor, este evident c ea nu le va oferi principiul unic n fiecare caz s faci ceea ce va fi n interesul tuturor, considerai n mod imparial; cci psihiatrii notri, fiine muritoare, vor ti rareori ce este acest lucru. Este mult mai probabil ca principiul s faci tot ceea ce-i st n putere pentru proprii pacieni s figureze printre principiile recomandate de ea. De ce? Pentru c dac psihiatrii asimileaz acest principiu ca pe o a doua natur a lor, atunci este mult mai probabil ca interesele tuturor, chiar considerate n mod imparial, s fie slujite, dect dac psihiatrii cred c ar trebui s fac un calcul utilitarist imparial n fiecare caz n parte. Aceasta se ntmpl deoarece relaia dintre un psihiatru i pacientul su, bazat pe ncredere reciproc i confidenialitate, are ea nsi o imens utilitate, iar distrugerea acestei relaii este probabil s fac mai mult ru dect bine, cu excepia unor situaii extreme i rare. Aadar obinem rezultatul paradoxal c un gnditor critic utilitarist va recomanda, pe temeiuri utilitariste, cultivarea unor practici care nu sunt ele nsele pe fa utilitariste, ci apeleaz la noiuni precum dreptul pacientului la confidenialitate6. Totui, acest drept la confidenialitate nu este singurul drept care va fi nglobat ntre principiile unui bun psihiatru. Vor fi prezente i alte drepturi, inclusiv dreptul publicului de a fi
5 6

Vezi S. Bloch, P. Chodoff (ed.), Etic psihiatric, Asociaia Psihiatrilor Liberi, Bucureti, 2000 (n. trad). O etic a drepturilor este o etic de tip deontologist (n. trad.). 8

protejat. Toate aceste drepturi sunt importante; totui, uneori ele vor intra n conflict. O gndire moral uninivelar, bazat pe drepturi, este incapabil s fac fa unor astfel de conflicte. Cele dou drepturi, al pacientului la confidenialitate i al publicului la protecie, trebuie s fie respectate; dar dac aceasta e tot ceea ce putem spune, atunci nu am spus nimic despre cazurile n care unul din aceste drepturi trebuie surclasat. n astfel de cazuri psihiatrul va trebui s gndeasc critic; i ar putea obine rezultate diferite n funcie de severitatea impactului asupra intereselor diverselor pri. 2.7. S lum acum dreptul la libertate (3.7, 4.4, 9.6, 13.6, 14.2). Aa cum am vzut, un anume fel de interdicie, n general, de privare forat de libertate, este probabil s fac parte din arsenalul moral al aproape oricui, deoarece libertatea este ceva creia toi i conferim o mare valoare. Din acest motiv, un bun psihiatru va fi n mod categoric potrivnic privrii oricui de libertate, cu excepia cazului cnd exist un temei foarte puternic pentru aceasta. i uneori va exista un asemenea temei. Aici intervine i dreptul publicului la protecie. Prin urmare, aici avem de asemenea un scenariu identic. Un gnditor critic bine informat, i anume la un nivel supraomenesc, care a luat n considerare toate cazurile posibile dintr-o perspectiv utilitarist, ar putea ajunge la rspunsul corect n toate cazurile fr a spune ceva despre drepturi; dar dac i s-ar cere s alctuiasc un set de principii care s fie asimilate de psihiatrii muritori, principii care s-i conduc n decursul practicii lor la cea mai apropiat aproximare a soluiei sale ideale, cu siguran c el va pune n partea de sus a listei asemenea principii cum e acela care protejeaz dreptul oamenilor la libertate. Cci a priva oamenii de libertate mpotriva propriei lor voine produce, n mod normal, un prejudiciu att de mare nct orice psihiatru care se prevaleaz cu uurin de acest principiu va fi un pericol public. Dou cazuri particulare ale acestui gen de problem cer o atenie deosebit. Primul este acela cnd un psihiatru poate priva de libertate n mod justificat pe cineva spre binele acelei persoane (de exemplu, pentru a mpiedica sinuciderea). E un fapt c, n general, oamenii care se sinucid nu acioneaz spre binele lor (dup cum rezult din felul n care gndesc mai trziu majoritatea celor care au fost mpiedicai s se sinucid). Totui, s-ar putea ca unii sinucigai s fac ceea ce este cel mai bine pentru ei i pentru ceilali (de exemplu, cei ce au de nfruntat o senilitate mizerabil i nu au prieteni apropiai sau rude). Aa c i n aceast situaie dreptul la libertate trebuie cntrit n raport cu datoria de a mpiedica pacientul s i aduc siei un mare prejudiciu. Ambele sunt foarte importante i vor fi recunoscute ca atare de psihiatrii buni; iar aceast recunoatere poate fi justificat pe temeiuri utilitariste la nivelul critic. Dar la nivelul intuitiv un psihiatru ar face bine s respecte ambele principii fr s gndeasc deloc n termeni utilitariti pn cnd ele vor intra n conflict; atunci ei vor trebui, probabil cu preul unui mare chin mental, s

gndeasc n mod critic i s se ntrebe ce anume, n acele circumstane particulare, duce la cel mai mare bine. Cealalt problem e aceea care apare atunci cnd pacientul este incapabil s judece singur ce este n interesul su. Aceasta se poate ntmpla fiindc e vorba de un copil mic sau de o persoan cu dizabiliti mentale. Gnditorul nostru critic ideal va ajunge, fr ndoial, n unele cazuri pe care le-a examinat, la concluzia c interesele acestor oameni ar fi servite cel mai bine dac ei ar fi tratai fr consimmntul lor. Acestea ar fi cazurile n care pacientul e incapabil s neleag faptele care compun propriul su caz i, n particular, faptele cu privire la prognostic n caz de aplicare sau neaplicare a tratamentului. Se prea poate ca psihiatrul s fie mai capabil s pun prognosticuri de acest tip. Dar e teribil de uor s treci dincolo de grania dintre prognostic, n legtur cu care el poate pretinde autoritate, i judecile de valoare privind strile viitoare posibile ale pacientului, n legtur cu care el nu poate avea aceeai pretenie. S presupunem c pacientul, fiind supus unei intervenii chirurgicale pe creier, va deveni panic i mulumit, dar i-ar pierde total talentul artistic; dac nu ar fi operat, el va rmne un artist genial, ceea ce i vrea s fie, dar va suferi n mod mizerabil de pe urma depresiilor care se repet i, probabil, n cele din urm se va sinucide, dup ce va fi mbogit lumea cu cteva capodopere. Un psihiatru excepional dotat ar fi mai capabil dect pacientul s prevad c acestea vor fi consecinele n caz de tratament, respectiv de neaplicare a tratamentului; dar aceasta nu-i va conferi autoritatea de a surclasa preferina pe care o are pacientul pentru cel de-al doilea rezultat. Privit din perspectiva celor dou niveluri, tabloul devine mai clar. La nivelul intuitiv, dreptul pacientului de a hotr pentru sine ce fel de persoan vrea s fie ne va aprea ca fiind foarte important; iar noi putem justifica la nivel critic adoptarea acestui drept artnd c n imensa majoritate a cazurilor pacienii sunt cei mai buni judectori cu privire la ceea ce li se potrivete cel mai bine n ultim instan i, de asemenea, c psihiatrii sunt foarte tentai s i impun autoritatea dincolo de limitele cuvenite, i.e. s treac dincolo de limitele menionate mai sus. Pe de alt parte, putem justifica la nivel critic adoptarea datoriei de a proteja pacienii de consecinele incapacitii lor de a-i nelege viitoarea situaie. n majoritatea cazurilor nu vor exista conflicte ntre aceste principii; dar atunci cnd apar, ele pot fi rezolvate numai printr-o ascensiune la nivelul critic, pentru cazul particular avut n vedere. Totui, exist pericolul unei ascensiuni prea grbite; cci e uor s te convingi de existena unui conflict serios ntre principii cnd, n realitate, ceea ce se ntmpl este un conflict ntre dreptul pacientului la libertate i propria noastr tendin de a ne amesteca n treburile altora (4.4). 2.8. Putem s ne ocupm n continuare de un grup de probleme cu privire la consimmnt care se afl ntr-o strns legtur cu cea pe care tocmai am analizat-o. Unul dintre drepturile pe
10

care se pune mare pre este dreptul de a nu fi tratat fr a avea consimmntul bine informat al pacientului. Justificarea, la nivel critic, a accentului pus pe acest drept este aceeai ca mai nainte: pacienii sunt, n general, cei mai buni judectori ai propriilor interese i interesele lor sunt n mod normal mult mai sever afectate dect cele ale oricui altcuiva; aa c rezultatul ideal, din punct de vedere utilitarist, are mult mai multe anse de realizare dac acestui drept i se permite n mod normal s taie (trump)7 orice considerente de utilitate care pot prea puternice n anumite cazuri particulare (metafora cu tiatul vine de la R. M. Dworkin, Taking Rights Seriously, 1977,: xv). Dar dac dorim s adoptm acest drept n acest mod, ne confruntm cu dificultatea de a trebui s spunem ce anume poate fi considerat un consimmnt informat. Pot oare unii oameni care nici nu au practicat psihiatria, nici nu s-au aflat efectiv n starea n care ar ajunge ei n lipsa tratamentului, s fie vreodat pe deplin informai cu privire la starea n care vor ajunge? Dac sunt ntr-adevr nebuni, pot ei s nu fac alegeri nebune chiar dac neleg prognosticurile alternative? i acest lucru nu ar face oare ca refuzul lor de a-i da consimmntul s nu fie pe deplin informat? Acestea sunt probleme familiare. Ceea ce va ncerca s fac gnditorul nostru critic va fi s gseasc nite principii pentru a decide ce criterii ale consimmntului informat e probabil s duc n majoritatea cazurilor la ceea ce este cel mai bine n condiiile n care ele ar fi asimilate n practica psihiatriilor. O subclas a acestor probleme care ridic dificulti deosebit de mari i afecteaz pe psihiatrii care au a face cu pacieni deja izolai ntr-o instituie de boli psihice sau n nchisoare. n oricare dintre cazuri, psihiatrul se poate gsi n situaia de a impune cu fora pacientului tratamentul (de exemplu, terapia de aversiune sau cu medicamente psihotrope); i s-a crezut uneori c aceasta reprezint o oportunitate ideal de a face bine pacientului (i, de asemenea, de a servi interesul publicului) mpotriva voinei pacientului. Cu fora nu trebuie s nsemne neaprat for fizic. Dac psihiatrul spune pacientului c e probabil s ias din spital mult mai repede dac se supune tartamentului, aceasta nu nseamn for n sensul strict aristotelic (1110a,1) de ceea ce are originea n afara (omului), fiind astfel nct persoana care acioneaz, sau (pentru a fi mai exaci) asupra creia se acioneaz, nu contribuie la ea cu nimic; dar este cu siguran presiune, despre care Aristotel discut n urmtoarele cteva propoziii; pacientul este confruntat cu alternative de asemenea natur nct este foarte probabil ca el s acioneze aa cum vrea psihiatrul. De aceea s-a negat c oamenii aflai n detenie pot s-i dea cu sens consimmntul i s-a susinut, n consecin, c este ntotdeauna nelegitim s li se aplice astfel de tratamente (3.7, 4.1). Dar i aceast doctrin poate duce la rezultate sub optim dac i face pe delincveni s lncezeasc n nchisoare cnd ei ar putea, dac li s-ar administra medicaia corespunztoare, s fie lsai n siguran afar. Aceasta ar putea fi o consecin a incapacitii de a distinge ntre cele dou niveluri ale noastre i, de aici, o rigiditate n aplicarea principiului ce garanteaz dreptul la libertatea de a alege
7

S taie ca un atu (trump) la jocul de cri, adic n toate cazurile (n. trad.). 11

s fii tratat sau nu. Principiul este extraordinar de important ca o protecie mpotriva abuzuilor; dac psihiatrii l pot nclca fr remucri, atunci lor nu trebuie s li se ncredineze deinui i nici mcar pacieni internai n instituii. Dar pentru a determina limitele principiului, ceea ce se cere nu e o cazuistic bogat cu privire la nelesul precis al cuvntului consimmnt, ci un set de reguli practice a cror adoptare general ar duce la luarea celor mai bune decizii pe ansamblu. O astfel de regul ar fi s se insiste asupra separrii deciziilor cu privire la detenie sau la eliberare de cele cu privire la tratament (4.6). n cazul deinuilor, deciziile cu privire la arest vor fi lsate n seama judectorilor, iar deciziile cu privire la eliberare, autoritilor civile; deciziile cu privire la tratament vor fi de competena psihiatrului care, de aceea, va putea s spun deinuilor doar c i-ar putea mbunti condiia pn la a face autoritile s i elibereze i nu c el (psihiatrul) i va elibera dac vor urma cu succes tratamentul. Cu siguran orice amestecare a rolurilor de judector i de medic este foarte probabil s aib consecine rele; cci o decizie n legtur cu tratamentul medical necesit o obsevare atent a pacientului pe o anumit perioad, ceea ce tribunalul nu poate face; n timp ce sentina unui tribunal are ca scop o raportare consecvent i neprtinitoare cu privire la diferiii delicveni i, n subsidiar, protecia publicului, psihiatrul nu are nici experiena, nici expertiza i nici mcar habitudinile mentale cerute de rolul de judector. Gndirea critic sntoas va insista probabil pe o astfel de separare a rolurilor i n acest fel va preveni multe abuzuri. Dar fie c lucrurile stau aa, fie c nu, chestiunea general rmne: ce drepturi trebuie prinse n ce reguli, aceasta e ceva ce ar trebui decis n lumina consecinelor faptului de a fi fcut din anumite drepturi reguli i nu din altele. 2.9. n final, am putea lua n considerare o problem nrudit: cum putem decide care stri sunt boli mintale i care sunt doar devieri de la normele sociale sau politice acceptate n mod curent (3.6, 4.5)? Aceasta este problema ridicat de abuzuurile politice din psihiatrie n Uniunea Sovietic. De exemplu, este homosexualitatea o boal i, dac este, este i revizionismul o boal? Unde tragem linia? Termenul boal este mai presus de toate un bilet de intrare pentru ceea ce a fost numit rolul bolnavului. El este un termen evaluativ care presupune c persoana care are boala trebuie, celelalte lucruri rmnnd neschimbate, s fie tratat pentru a se vindeca. Dac vom clasifica homosexualitatea sau revizionismul ca boli, ceea ce vom face va fi s subscriem la o asemenea evaluare. Aadar nu ne este de nici un folos s sperm ca prin simpla analiz conceptual s rezolvm problema dac homosexualitatea este o boal. O vom numi boal dac aprobm tratarea homosexualilor pentru a-i vindeca de homosexualitate (dac aa ceva e posibil); i vom proceda n acelai fel cu revizionismul. Decizia crucial, aadar, este dac aprobm acest lucru. i aceasta va depinde de faptul dac aprobarea i, prin urmare, aplicarea tratamentului pentru vindecarea homosexualitii va fi, pe ansamblu, spre binele homosexualilor i al celorlali. Supunndu-ne noi nine pentru moment tratamentului voluntar, s-ar prea c gndirea moral
12

critic sntoas ar ajunge la urmtorul principiu: dac pacientul nu dorete s fie homosexual i solicit tratamentul pentru c dorete s ntrein relaii sexuale cu persoane de sex opus, ar trebui s i se dea ceea ce dorete; pe de alt parte, dac dorete s nu fie homosexual doar din cauza stigmatului social i a amenzilor legale ataate homosexualitii, ar fi mai bine, dac am putea, s ndeprtm stigmatul i amenzile. Temeiul pentru care gndirea critic ar ajunge la aceast concluzie este acela c, n primul caz, interesele pacientului i ale celorlali sunt promovate prin vindecare, n timp ce n al doilea caz ele ar fi mai bine promovate de ndeprtarea nevoii de a fi vindecat. Dac situaia este astfel clarificat, devine mai puin important dac numim aceast stare boal sau altfel. Dar dac se pune n discuie un tratament constrngtor pentru homosexualitate sau revizionism, dreptul la libertate devine din nou de prim importan. Deoarece a face ceva cuiva fr consimmntul acestuia este ceva ce nimeni nu dorete (aceasta e o tautologie); acest lucru este n sine ru; el ar putea fi justificat numai prin mari ctiguri n contrapartid (de exemplu, ca mai sus, protejarea publicului n faa unor bolnavi mental periculoi). E greu de vzut care ar putea fi aceste ctiguri n cele dou cazuri pe care le discutm acum. n ambele cazuri binele general ar fi mult mai bine promovat prin ndeprtarea instituiilor politice care fac din revizionism ceva ce autoritile se simt tentate s suprime, sau prin ndeprtarea obinuinelor de gndire care i fac pe oameni s vrea s persecute homosexualii. Ar fi mai bine pentru toat lumea dac s-ar ntmpla acest lucru. Probabil am fcut destul pentru a indica n general cum pot fi abordate problemele de acest fel. n toate cazurile ceea ce trebuie s facem este s gsim un set de principii valabile a cror acceptare general i inculcare n obiceiurile de gndire ale psihiatrilor i vor conduce s fac ceea ce este mai bine pentru pacienii lor i pentru ceilali. Pe parcursul vieii lor profesionale obinuite nu e nevoie ca ei s gndeasc precum nite utilitariti; ei pot rmne fideli unor principii exprimate n termeni de drepturi i datorii i pot, dac fac aceasta, s ating mai uor scopurile pe care le-ar prescrie un utilitarist omniscient dect dac ar face ei nii calcule utilitariste. Dar dac asta este tot ceea ce fac ei, gndirea le este nc defectuoas; pentru c, n primul rnd, este o problem de gndire care trebuie s fie aceste principii; i, n al doilea rnd, trebuie s tim ce s facem atunci cnd ele intr n conflict ntr-un caz particular. Iar reflecia cu privire la amndou aceste ntrebri va fi cel mai bine direcionat dac va avea ca int binele celor afectai de aplicarea principiilor.

Traducere de Suzana Csizsek

13

14