Cidade: Data da retirada:

Nome:
Universidade:
Twitter: @ueers_oficial facebook:

Uee Rs

Site:

ueers.org.br Fone: (051)3094-0187

Campus:

FICHA DE INSCRIO DE BENEFICIRIO DO PROGRAMA PASSE LIVRE REGIO METROPOLITANA Universidade:

Foto 3/4
INFORMAES DO BENEFICIRIO

Campus: Cidade: Data da retirada:

Nome: Data de Nascimento:

Feminino Sexo: Nome Me: Nome Pai:

Masculino

CPF:
DOCUMENTOS
Nome do titular do CPF:

CPF do Responsvel:

Obrigatrio para menores de 18 anos

Nome do responsvel:

CEP:
ENDEREO

Endereo: Nro:
Compl:
UF:

Bairro/ Vila:

Cidade: Telefone:

e-mail:

UNIVERSIDADE

IES:

CEP:

Endereo: Nro:
Compl:
UF:

Bairro/ Vila:

Cidade:

DECLARAO / LINHAS

Endereo de origem 1: Linha1: Endereo de origem 2:

Empresa:

Linha 2:

Empresa:

Declaro, sob as penas da Lei, que possuo renda per capita familiar de at um salrio mnimo e meio, fazendo jus ao benefcio institudo pela Lei n 14.307, de 25 de setembro de 2013.

Porto Alegre,_____de________de____

Assinatura do benecirio