Indian J Urol. 2010 Jul-Sep; 26 (3) : 370-373. doi: 10.4103/0970-1591.

70572

PMCID: PMC2978437

Actualizacin sobre la instrumentacin ureteroscopia

Renato Pedro N.y Manoj Monga 1
Coordinador de AME-SBO Litotricia Center, Universidad Estatal de Campinas UNICAMP, Santa Brbara D'Oeste, Brasil 1 Departamento de Urologa de la Cleveland Clinic Foundation, EE.UU. Por correspondencia: Dr. Renato Pedro, Coordinador AME-SBO Litotricia Center, la Universidad Estatal de Campinas UNICAMP, Santa Brbara D'Oeste, Brasil. E-mail: rnpedro@gmail.com Derechos de autor Indian Journal of Urology Este es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribucin y reproduccin en cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente citados.

Abstracto

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Los autores presentan una revisin objetiva de lo que es nuevo en la instrumentacin Endourologa, basado en datos cientficos actualizados recogidos de reuniones, conferencias estado-de-arte y la literatura actual. El objetivo principal de esta revisin es poner de relieve las opciones del dispositivo ms recomendados para cada paso de una ureteroscopia, con el fin de ofrecer mejor atencin a los pacientes. Palabras clave: La ureteroscopia, litotricia, la piedra, la instrumentacin, Endourologa

INTRODUCCIN

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Ureterorrenoscopia ha confirmado su importancia en el arsenal de la ciruga urolgica. Los avances tecnolgicos en este campo, especficamente las innovaciones en el diseo ureteroscopio, tcnica quirrgica y la instrumentacin de accesorios, han permitido no slo para la ampliacin del potencial de diagnstico de urter y debilidades intrarrenal sino que tambin ha proporcionado los medios para tratarlos una vez diagnosticado. Asociada a esta evolucin tecnolgica es una gama cada vez ms amplia de instrumentos disponibles para endourologists que necesitan para estar al da sobre los avances de los dispositivos endourolgicas trados al mercado, con el fin de ofrecer la mejor atencin a los pacientes. Este artculo es una revisin objetiva de lo que es nuevo en la instrumentacin Endourologa, con base en el estado de arte de conferencias, reuniones de expertos, y la literatura actual.

INSTRUMENTACIN
El alambre de gua

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La colocacin de un cable de seguridad facilita y mantiene el acceso al tracto urinario superior. Soft-punta de nitinol Glidewire (Boston Scientific Corp., Natick, MA) es el cable ms segura para el acceso inicial al urter ya que es menos probable que perfore y ms probable que se doble cuando se encuentra un punto de la obstruccin. [ 1 ] En Por el contrario, es el menos probable deslizarse inadvertidamente el alambre gua super-rgido y se utiliza para el paso coaxial de vainas de acceso ureteral y grandes stents y catteres de calibre. El cable del sensor (Boston Scientific Corp., Natick, MA) es un hbrido que contiene tres segmentos: una punta suave, hidrfila distal para pasar los clculos ureterales impactados, un cuerpo resistente al retorcimiento (ncleo de nitinol con recubrimiento de politetrafluoroetileno), y una proximal flexibles consejo para back-carga del cable a travs del canal de trabajo del ureteroscopio, en otras palabras se ha combinado las propiedades de un alambre gua lisa con la rigidez de la rigidez de la cena.
Vaina de acceso ureteral

El uso de una vaina de acceso ureteral se ha demostrado para ayudar a facilitar ureteral re-entrada, disminuir

el tiempo y el costo operativo, minimizar la morbilidad del paciente, y optimizar el xito general con la ciruga ureteroscpica intrarrenal. [ 2 ] Recientes clnica y en ensayos in vitro han demostrado que la vaina de Cook Flexor (Cook Urological, Bloomington, IN) fue calificado como superior a la aplicada Acceso Forte XE (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) con respecto a la facilidad de colocacin, la aprobacin de instrumentos , y la extraccin de piedra. [ 3 ] La vaina de Cook Flexor tambin es ms resistente a la deformacin en el orificio ureteral o se tuerza despus de la retirada del dilatador interior, [ 3 ] y que tiene uno de los mayores dimetros internos en las posiciones de flexin ms comunes de rectas y curvas 30 grados, lo que facilita an ms la extraccin de piedra en comparacin con Boston Scientific Navigator (Boston Scientific, Natick, MA), Applied Acceso Forte (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA), y Bard Aquaguide (Bard, Covington, GA) . [ 3 , 4] Una nueva vaina de acceso ureteral a base de globo combina la dilatacin con baln radial y el acceso colocacin del introductor en un solo paso que reduce tanto la fuerza axial y la interrupcin urotelial, mejorando el flujo de solucin salina, provocando menos trauma para el urotelio, y mostrando una insercin fcil en un modelo porcino . [ 5 ]
Ureteroscopio flexible

El, desviando activamente oferta ureteroscopios flexibles reciente aument el acceso polo inferior en comparacin con los alcances mayores pasiva de desviacin por uno de dos mecanismos: o primaria de doble palanca separada y desviacin secundaria que ofrece el aumento de las desviaciones a la baja unidireccionales de 270 grados (Gyrus ACMI-DUR8-E , Stryker FlexVision) o el aumento de la desviacin primaria bidireccional que ofrece la desviacin de 270 grados en ambas direcciones (Gyrus ACMI-Dur-D, Olympus URF-P5, Karl Storz Flex-X2, Richard Wolf Viper). Una comparacin de ureteroscopios flexibles disponibles en el mercado lleg a la conclusin de que el canal de trabajo ms grande de la ureteroscopios Lobo ofrece un flujo de irrigante superior, as como una mejor ptica a travs del nico paquete cuarzo fundido en comparacin con los manojos de fibra ptica de vidrio. [ 6 ] El Viper Wolf (Richard Wolf Endoscopia, Vernon Hills, Illinois) 7.5Fr ha demostrado tener dos veces mayor resolucin que los otros ureteroscopios flexibles, tal como se define por la capacidad del sistema de imagen para distinguir detalles de objetos. Adems, las evaluaciones in vitro de manipulacin mbito han demostrado que el Viper Wolf es superior en el acceso a todos los clices en un modelo de rin con hidronefrosis. [ 7 ] Otra consideracin crtica es la durabilidad de la ureteroscopio flexible. El primer estudio de la durabilidad endoscopio flexible mostr que Gyrus ACMI-DUR-8-Elite fue el ureteroscopio flexible, ms durable [ 8 ], sin embargo los nuevos estudios sobre la prxima generacin de ureteroscopios flexibles demostraron que el Viper Wolf, Olympus URF-P5, y Stryker FlexVision ureteroscopios flexibles U-500 parecen comparables con respecto a la durabilidad, que dura ms tiempo (hasta cinco veces) que la generacin anterior. [ 9 ] Ureteroscopios flexibles digitales modernas (Olympus URF-Vo, ACMI DUR-D) mejoraron la maniobrabilidad y visibilidad en comparacin con los alcances de fibra ptica convencionales, ya que han eliminado el cable de luz y una mejor resolucin ptica con tecnologa CMOS (semiconductor complementario de xido metlico). Esta nueva generacin de mbitos tambin emplea lo ltimo en tecnologa de luz LED (diodo emisor de luz), una luz fra durable y barato, la erradicacin de la luz tradicional Xenon, una fuente de luz muy cara, caliente, y menos duraderos. Adems, la ausencia de fibras pticas en el eje del endoscopio flexible proporciona una mejor deflexin y simplicidad en el instrumento, lo que disminuye los costes y los resultados en ms durabilidad. [ 10 ]
Litotrito intracorprea

Mientras que un nmero de diferentes lithotrites endoscpicas, como la ultrasnica, electrohidrulica, neumtica, y el lser se han utilizado en el pasado, el lser Holmium ha llegado a dominar la litotricia intracorprea. Holmio:. Litotricia con lser Y AG produce la descomposicin qumica de los clculos predominantemente como una consecuencia de un mecanismo fototrmica para crear una burbuja de vaporizacin que posteriormente desestabiliza la piedra [ 11 ] Las fibras de lser son delgados y flexibles, lo que es ideal para pasar a travs del canal de trabajo de un ureteroscopio flexible. En contraste con otros lseres, litotricia con lser de holmio se ha demostrado que

fragmentar todas las composiciones de los clculos urinarios, as como producir fragmentos de piedra ms pequeos que litotricia neumtica o electrohidrulico. Adems, la energa del lser de holmio se absorbe de manera eficiente en un medio fluido, minimizando el riesgo de lesiones urotelial en comparacin con el litotriptor electrohidrulico. Por otra parte, la retropulsin de la piedra es menos probable que con un litotriptor neumtico. En un estudio de comparacin, las tasas sin clculos tanto al final de la ureteroscopia y 3 meses despus del procedimiento fueron significativamente mayores para holmio frente litotricia electrohidrulica. [ 12 ] Estudios de rendimiento y seguridad de las fibras lser holmio disponibles en el mercado han demostrado que el Dornier 200 de gua de luz era la ms probable de las fibras pequeas (200 a 273 mm) para fracturar y daar un ureteroscopio flexible, mientras que el Lumenis 272 (Coherente) y el Innova Cuarzo 400 ( Gyrus ACMI-) eran los ms duraderos en su clase de tamao. [ 13 ]
Dispositivos de recuperacin de piedra

Una variedad de dispositivos de recuperacin de piedra se utilizan en la ureteroscopia bajo diferentes circunstancias. Las propiedades importantes de estos dispositivos incluyen la visibilidad durante la manipulacin de piedra, suficiente fuerza radial para abrir en el urter, y la capacidad de capturar, retener, o, si es necesario, desconectar una piedra. Cocodrilo o de dientes de rata frceps son favorecidos por algunos debido a las garras reversibles, la reutilizacin, y correspondiente rentabilidad. Sin embargo, el gran tamao (3F o mayor) y agarre dbil impacto en su efectividad. [ 14 ] Diseos basados N itinol-cesta, sin embargo, son ms verstiles y no traumtica en la recuperacin de la piedra debido a la flexibilidad nica de los cables y la flexibilidad de permitir la mxima deflexin polo inferior de un ureteroscopio flexible en la mayora de los casos. [ 15 , 16 ] En general , los estudios in vitro han demostrado que la configuracin de la cesta y la dinmica lineal de apertura del cocinero NCircle 2.2F (Cook Urological) mejor facilitan eficiente captura de piedra de los modelos ureterales y caliciales en comparacin con otros 12 cestas [. 17 - 19 ] The Cook N-Brjula (Cook Urological) tiene una configuracin con membranas que mejor se facilita la captura de piedras tan pequeos como de 1 mm de tamao, y se utiliza cuando mltiples pequeos fragmentos de piedra estn presentes. El 1.5F sagrado halo del corazn (corazn sagrado Mdico, Minn) se ha demostrado en un modelo calcyeal ser el ms eficiente en la recuperacin de piedra de fragmentos ms pequeos. [ 20 ] Adems, se permite la rotacin de una piedra enganchado a travs de una rueda giratoria en el asa de la cesta, una tcnica que se utiliza si una piedra es demasiado grande para la eliminacin por el urter. Adems, una fibra de lser 200-m se puede pasar al lado de la cesta de Halo, y la rotacin simultnea litotricia con lser / piedra se puede realizar para la fragmentacin de piedra ms completa. La cesta de recuperacin 1.9F escape piedra nitinol (Boston Scientific, Natick, MA) se basa en el mismo concepto de "lado a lado", enfoque, ya que est diseado para capturar los clculos y facilitar la litotricia con lser simultnea in situ , evitando la migracin retrgrada clculo ureteral. [ 21 ] Estos dos dispositivos tienen un inters particular en los casos de urter atrapado o clculos renales. El cocinero NGage es un dispositivo relativamente nuevo que se ha unido a las propiedades de una pinza de tres patas con la capacidad de atrapamiento de un tipples nitinol cesta regular. NGage proporciona un fcil agarre y liberacin de la piedra, por lo que es posible trasladar el clculo del polo inferior al polo superior o en una ruta recta hacia adelante para acelerar y optimizar la litotricia con lser. [ 22 ]
Dispositivos de oclusin ureteral

Una variedad de dispositivos se utilizan para evitar la migracin de clculos durante la litotricia intracorprea en el urter. El Cono de Piedra (Boston Scientific) consiste en bobinas concntricas que, cuando se coloca proximal a clculos, actan para prevenir la retropulsin proximal de fragmentos durante la litotricia. [ 23 ] El dispositivo ha demostrado clnicamente que reduce la incidencia de fragmentos de clculos residuales de ms de 3 mm de tamao. El cocinero, N-Trap es un despliegue "tope" 2.8F compuesto por 24 alambres de nitinol entrelazadas que se ha demostrado en ex vivo urteres cerdo para evitar la migracin de pequeas bolas de plstico de tan slo 1,5 mm. [ 24 ]
Stent ureteral

Stents ureterales se utilizan tanto para la prevencin y el tratamiento de la obstruccin ureteral tras la ureteroscopia. Un stent ureteral siempre queda despus de la colocacin de una vaina de acceso ureteral, ya que la experiencia anecdtica con la colocacin de stents no en esta situacin es una mayor prevalencia de dolor transitorio significativo durante 24 horas. El stent ureteral Bard embutido 6F (Bard Medical) se ha asociado con sntomas urinarios menos graves que otros stents ureterales. [ 25 ] Curiosamente, en un ensayo clnico multicntrico reciente el uso de un stent liberador de frmacos - se ha demostrado (anti-inflamatorio ketoralac) para disminuir el malestar relacionado con stent con resultados prometedores, sobre todo en un grupo seleccionado de pacientes, como los adultos jvenes [. 26 ]

ESTUDIOS EXPERIMENTALES-FUTURO?

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Nuevos dispositivos endourolgicos siempre se estn idealizadas y algunos ya han sido probados en "in vivo" los estudios con animales. La primera novedad destacable fue presentado en la Reunin de la Asociacin Americana de Urologa en Chicago y fue sobre el uso de micropartculas de xido de hierro que se unen al componente de calcio de las piedras convirtindolos atrado a una nueva canasta de imn-tip, agilizar y optimizar la extraccin de piedra durante la ciruga endoscpica. [ 27 ] Otro interesante estudio fue presentado en la Asociacin Europea de Urologa en Estocolmo evaluar el uso de isoproteronol (a 1,3 adrenrgicos estimulante) como un agente de presin bajando intrarrenal durante la ureteroscopia. El concepto de la utilizacin de un agente farmacolgico en la solucin de irrigacin durante la ureteroscopia es de fascinante potencial. [ 28 ] Estas son algunas de las ideas interesantes que potencialmente pueden dar lugar a mejores resultados para los pacientes y facilitar el procedimiento para las endourologists.

CONCLUSIN

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La creciente prevalencia de ureteropyeloscopy flexible como una herramienta de diagnstico y teraputico para endourologists se debe en gran parte a la dramtica evolucin en el diseo y la tecnologa del instrumento. Tener el instrumento adecuado en la situacin correcta ayudar a facilitar los resultados operativos consistentes y positivos.

Notas al pie
Fuente de apoyo: Nulo Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

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REFERENCIAS

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