INDICACIONES DE OSTEOSNTESIS La osteosntesis es un tratamiento quirrgico de fracturas, en el que stas son reducidas fi!

adas en forma esta"le# $ara ello se utili%a la im&lantaci'n de diferentes dis&ositi(os tales como &lacas, cla(os, tornillos, alam"re, agu!as &ines, entre otros# Inicialmente estos im&lantes esta"an fa"ricados de acero de grado mdico, &ero al ir e(olucionando se )an sumado otros materiales m*s "iocom&ati"les como aleaciones de titanio &ol+meros "ioa"sor"i"les como el $LLA ,&ol+mero de *cido &olil*ctico-# Caractersticas La ostes+ntesis considera adem*s de la reducci'n fi!aci'n esta"le de la fractura, las (aria"les "iomec*nicas la im&ortancia fisiol'gica de los te!idos "landos ,aquellos no 'seos que se relacionan con el esqueleto-# $ara ello se )an desarrollado tcnicas de osteos+tesis m+nimamente in(asi(as, &ermitiendo una recu&eraci'n &reco% de los &acientes# $.INCI$IOS Esta"ili%ar /uena alineaci'n mec*nica Conser(aci'n de la (asculari%aci'n de losfragmentos 'seos "landas .educci'n anat'mica de las fracturas 0o(ili%aci'n &reco% Indicaciones absolutas de reduccin quirrgica Corres&onden a fracturas en las que e1isten circunstancias que im&iden en forma a"soluta cum&lir con los o"!eti(os del tratamiento de las fracturas2 3# Fracturas que no se pueden reducir ortopdicamente 2 moti(os2 a# Des&la%amiento acentuado de los fragmentos &or retracci'n el*stica in(enci"le de las masas musculares ,e!em&lo2 fracturas de la di*fisis femoral, r'tula, olcranon-# "# Inter&osici'n de &artes "landas2 msculos, tendones, etc# E!em&lo2 fracturas de di*fisis del fmur, )mero, radio o c"ito# c# Des&la%amiento &ersistente de fragmentos intra o u1ta4articulares, antiguas o recientes# E!em&lo2 fracturas de c'ndilos femorales, &latillos ti"iales, ca"e%a del radio# d# Des&la%amientos de &eque5os fragmentos# E!em&lo2 fractura del troqu+ter, malolo ti"ial# 6# Fracturas que no se pueden contener: )a fracturas que &or la conformaci'n del rasgo ,es&iro+deas- o &or la acci'n contracturante de las masas

de &artes

musculares, etc#, resultan tan inesta"les que con seguridad fracasan todos los intentos de reducci'n contenci'n orto&dica# E!em&los claros son2 fracturas es&iro+deas de la di*fisis ti"ial, fractura del c"ito con lu1aci'n radio4)umeral ,lu1o fractura de 0onteggia-, fracturas de la di*fisis )umeral, de la di*fisis de uno de los dos )uesos del ante"ra%o# En ellas es a"solutamente leg+tima la indicaci'n quirrgica como la nica soluci'n correcta# Si las condiciones e1igidas &ara desarrollar con seguridad este ti&o de tratamiento no son las ideales, el enfermo de"e ser deri(ado a otro ser(icio# 7# Fracturas expuestas2 tienen una indicaci'n quirrgica a"soluta r*&ida, no en cuanto a resol(er con la o&eraci'n el 8&ro"lema fractura89 el o"!eti(o es otro2 resol(er el 8&ro"lema )erida8, de tal modo que sea &re(enida la infecci'n, que la )erida cicatrice &or 8&rimera intenci'n8 la fractura e14&uesta sea transformada en una fractura cerrada# A &artir de ese momento, el &ro"lema fractura &ro&iamente tal, ser* resuelto segn corres&onda al criterio tera&utico &ro&io de una fractura cerrada# :# Fracturas complicadas de lesiones neurolgicas, viscerales o vasculares 2 la acci'n quirrgica (a dirigida esencialmente a la soluci'n de la com&licaci'n, actuando, &or lo general, de inmediato en la soluci'n del &ro"lema 'seo ,osteos+ntesis-# La fractura de la met*fisis inferior del fmur con lesi'n de la arteria femoral, o de la met*fisis su&erior de la ti"ia con com&romiso de la arteria ti"ial &osterior, o de columna, con da5o medular, son e!em&los de este ti&o de &ro"lemas# ;# Fracturas con grave compromiso articular 2 requieren correcci'n quirrgica, considerando que el da5o 'seo, de las su&erficies articulares, etc#, o"liga a una reducci'n &erfecta esta"le &ara conser(ar una "uena funci'n articular# E!em&lo2 fractura con )undimiento de &latillos ti"iales# El da5o &roducido &or la fractura en determinadas articulaciones &uede llegar a ser de tal magnitud, que de"e ser &lanteada la artrodesis de inmediato# La fractura con estallido del calc*neo &uede ser un e!em&lo# 0ATE.IALES DE OSTEOSNTESIS Elementos de fi!aci'n e1terna Elementos de fi!aci'n interna2 <olillas gra&as Agu!as Alam"res Tornillos $lacas Cla(os intramedulares Instrumental que )aga &osi"le el uso colocaci'n de los elementos de osteos+ntesis2 se&aradores, &alancas, motores, "rocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc#, lo que constitu e un arsenal formida"le &ero im&rescindi"le#

Com&uestos &rinci&almente &or2 Acero ino1ida"le, titanio, aluminio, (anadio o elementos "iodegrada"les ,cirug+acraneoma1ilofacial-

Elementos de fi acin externa Se usan en fracturas e1&uestas con &rdida de masa 'sea o infecci'n, en &olitraumati%ados con com&romiso de conciencia, elongaci'n de e1tremidades otros# E(ita el trauma quirrgico, &reser(ando el flu!o (ascular# Consisten de alam"res o agu!as colocados en el )ueso &or encima de"a!o del foco de fractura unidos entre s+ &or "arras (erticales# E1isten tres ti&os2 3- El est*ndar uni&lanar# 6- =i!adores )+"ridos, que son una com"inaci'n de dos uni&lanares o un uni&lanar un anular fi!ados al )ueso con &as transfi1iantes, de&enden de los modelos dis&oni"les en el mercado# 7- =i!ador anular, del cual uno de los m*s conocidos es el Ilizarov, que forma una es&ecie de e1oesqueleto que circunda al )ueso9 est* com&uesto de marcos circulares fi!os con alam"res unidos entre s+ &or "arras (erticales# =uncionan so"re la "ase del &rinci&io "iomec*nico de la com&resi'n e1terna est*n dise5ados &ara resistir el estrs ci%allante &ermitir la mo(ilidad carga fisiol'gica &reco% estimulando el &roceso de cicatri%aci'n secundario# Las com&licaciones de todos estos sistemas inclu en infecci'n del tra ecto de la &a, aflo!amiento de ste, secuestros en anillo rotaci'n de los fragmentos# Elementos de fi acin interna

La fi!aci'n interna requiere la e1&osici'n quirrgica del foco de fractura, reducci'n a"ierta de los fragmentos colocaci'n de un elemento mec*nico &ara mantener la reducci'n )asta la cicatri%aci'n com&leta# Tiene la (enta!a de &roducir un alto grado de esta"ilidad mec*nica, siendo su des(enta!a el trauma quirrgico asociado# La conformaci'n r+gida de la fi!aci'n limita el mo(imiento entre los fragmentos a tal grado que no se &roduce formaci'n de callo 'seo e1terno, &or lo que se de"e mantener &or &la%os ma ores# Es necesario que el a&arato constitu a un todo con el )ueso da5ado &ara resistir el estrs de la acti(idad fisiol'gica# Actan "asados en los &rinci&ios "iomec*nicos de la com&resi'n fragmentaria, el &uente la inmo(ili%aci'n interna# La com&resi'n fragmentaria mantiene unidos mec*nicamente los fragmentos &uede ser est*tica o din*mica# La &rimera adosa los fragmentos, no &ermite mo(imiento en el foco de fractura con la carga fisiol'gica &roduce cicatri%aci'n &rimaria, que en las radiograf+as se (e como una desa&arici'n gradual de la l+nea

de fractura# Tornillos &lacas corticales son "uenos e!em&los# En la com&resi'n din*mica el fi!ador transforma la carga fisiol'gica en com&resi'n a ni(el del foco de fractura# As+ actan "andas de tensi'n, &lacas de contenci'n o sostn, tornillos din*micos de cadera cla(os intramedulares no "loqueados# >n elemento de fi!aci'n interna acta como &uente cuando se ancla en )ueso sano &ro1imal distal al foco de fractura, facilitando la transmisi'n de la carga fisiol'gica del )ueso &ro1imal al )ueso distal, sin &asar &or el foco de fractura# Como los fragmentos no est*n directamente adosados )a mo(imiento que se traduce en cicatri%aci'n end'stica &eri'stica# Los cla(os intramedulares actan con frecuencia de este modo#

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@o
Los innumera"les elementos de fi!aci'n interna se &ueden di(idir en unos &ocos gru&os2 A- <olillas gra&as# /- $as agu!as# C- Alam"res# D- Tornillos# E$lacas# =- Cla(os intramedulares# !" #olillas $ #rapas: Se utili%an ocasionalmente en osteotom+as, artrodesis o fi!aci'n de fracturas# Las golillas &lanas incrementan la su&erficie del *rea so"re la que se distri"u e la fuer%a e!ercida &or el tornillo de fi!aci'n, &re(iniendo la rotura de la cortical "a!o su ca"e%a9 las aserradas tienen "ordes es&iculados se utili%an &rinci&almente en la fi!aci'n de tendones a(ulsionados# Las gra&as se utili%an ma oritariamente en fi!aci'n de artrodesis, en e&ifisiodesis del esqueleto inmaduro fi!aci'n de osteotom+as correctoras# %" !gu as: E1iste una am&lia gama de (ariados tama5os, con o sin rosca# Las m*s utili%adas, solas o en com"inaci'n, son las agu!as de Airsc)ner ,A- que &ueden ser usadas como gu+as &ara la introducci'n de tornillos canulados, en a&aratos de tracci'n, fi!adores e1ternos como fi!adores transitorios o &ermanentes de fracturas# Son las m*s delgadas, tienen &untas es&atuladas son lisas# Las &as de Steinmann son m*s gruesas tienen rosca &arcial# Sus usos son similares a los de las agu!as A# C" !lambres: E1iste una gran (ariedad, siendo utili%ados como elemento nico, o con ma or frecuencia en com"inaci'n con otros elementos de fi!aci'n# ?a dos ti&os &rinci&ales que com&renden los cercla!es las "andas de tensi'n# Los cercla!es con alam"res o ca"les se colocan en forma circunferencial# Se suelen utili%ar en con!unto con fi!aci'n endomedular o en com"inaci'n con &r'tesis de cadera# Esta tcnica li"era al )ueso de las fuer%as tensionales en el foco de fractura, com&rimindolo# Su com&licaci'n &otencial es la interru&ci'n del flu!o sangu+neo &eriostal, con necrosis 'sea o ausencia de consolidaci'n secundaria# Las "andas de tensi'n son utili%adas solas o en com"inaci'n con tornillos o agu!as A# Su &rinci&io de acci'n se "asa en utili%ar la fuer%a muscular que normalmente tracciona )acia &ro1imal el )ueso afectado, &ara a&licar com&resi'n fragmentaria# Indicadas &rinci&almente en fracturas de r'tula o del olcranon# ;" &" 'ornillos: Son uno de los elementos de OTS m*s utili%ados# E1iste una gran (ariedad &odemos agru&arlos en dos ti&os "*sicos2 los de cortical los de es&on!osa ,=igura B-# Los &rimeros tienen rosca o )ilo en toda su longitud9 su &rinci&al indicaci'n es la fi!aci'n de &lacas al )ueso se utili%an en la di*fisis endo de cortical a cortical# Los de es&on!osa est*n dise5ados &ara atra(esar segmentos largos de )ueso es&on!oso, &or lo que tienen )ilo o rosca m*s es&aciado grueso s'lo en su &arte distal# Am"os ti&os de tornillos reci"en distintos nom"res de acuerdo a su funci'n o morfolog+a ,3,:

D1. Tornillo de compresin fragmentaria . Estos com&rimen dos o"!etos, como )ueso contra )ueso o )ueso contra otro elemento de fi!aci'n# Tienen rosca distal que se inserta com&letamente en el )ueso ale!ado de la fractura, traccion*ndolo )acia el fragmento &ro1imal que )a sido atra(esado &or el tro%o sin rosca# $uede ser colocado a tra(s del agu!ero de una &laca# >n tornillo con rosca com&leta, cu a e1tracci'n es m*s f*cil, fi!a dos o"!etos contiguos sin com&rimirlos &orque los )ilos del tornillo los o"ligan a mantener sus &osiciones relati(as# Sin em"argo, &ueden ser utili%ados &ara com&resi'n# Los tornillos fragmentarios est*n indicados en la fi!aci'n de fracturas articulares u1ta4articulares &ara conseguir reducci'n anat'mica adecuada esta"ilidad# D2. Tornillos sindesmticos. Son esta"ili%a4dores de la articulaci'n ti"io4 &eronea distal# Secolocan en forma &aralela 3 o 6 cm so"re la su&erficie articular del to"illo# Tam"in &uede ser colocada a tra(s de un agu!ero de una &laca de fi!aci'n del &eron D3. Tornillos canulados " Son )uecos, &ermiten una colocaci'n m*s e1acta a tra(s de alam"res gu+as# Cuando son usados &ara tratar fracturas su"ca&itales del cuello femoral se &onen tres &aralelos, (+a &ercut*nea con gu+a de alam"re a&o o fluorosc'&ico,3,:D4. Los tornillos de diseo especial" Son utili%ados en ciertas regiones anat'micas es&ec+ficas# El de ?er"ert se utili%a &referentemente en fracturas de escafoides9 es canulado, &osee roscas de distinto tama5o en sus dos e1tremos, es liso en el centro no tiene ca"e%a# Acta &roduciendo com&resi'n de los dos fragmentos entre s+, de"ido al diferente tama5o de las roscas de am"os e1tremos El AcutraC tam"in se usa &ara tratar fracturas de escafoides, es canulado, sin ca"e%a, lo que &ermite su locali%aci'n intra'sea9 utili%a el mismo conce&to de las roscas diferentes en am"os e1tremos, &ero el )ilado es com&leto, lo que aumenta la ca&acidad de com&resi'n D5. Los tornillos de anclaje. 0*s conocidos como anclas met*licas, est*n dise5ados &ara ser(ir como medios de su!eci'n de ligamentos, tendones o c*&sulas da5adas# Su morfolog+a inclu e &untas ganc)os &ara una me!or fi!aci'n al )ueso o los te!idos "landos, facilitar la fi!aci'n de los ligamentos al elemento de ancla!e )ueso# $ueden ser met*licos o "iodegrada"les D6. Tornillos de interferencia" >tili%ados en la reconstrucci'n del ligamento cru%ado anterior ,LCA-# ?a una am&lia gama, &ero todos tienen &or funci'n actuar como elementos de ancla!e fi!ar los in!ertos en los tneles 'seos femorales ti"iales construidos &ara tal efecto# Estos tornillos com&rimen el in!erto

contra la &ared lateral del tnel, e(itando su desli%amiento# Son cortos, anc)os, con rosca com&leta alta anc)a, con ca"e%a em"utida# $ueden ser met*licos o "ioa"sor"i"les D7. l tornillo de compresin din!mica o tornillo din!mico de cadera "D#namic $ip %cre& o D$%' se utili%a en el tratamiento de fracturas intertrocanterianas o &ertrocantreas# Conformado &or un tornillo de tracci'n de gran di*metro, con rosca en su e1tremo, de"e quedar centrado en la ca"e%a femoral# Da unido a una &laca lateral que se fi!a al )ueso con tornillos corticales que termina en un cilindro )ueco donde se alo!a el tornillo, que se desli%a &or el cilindro a medida que se &roduce la rea"sorci'n 'sea, &or la carga del &aciente al caminar &reco%mente# Acta com&rimiendo los fragmentos en el sitio de fractura durante el &roceso de consolidaci'n al so&ortar la carga fisiol'gica de"ido a que la ca"e%a cuello femorales quedan en un *ngulo anat'mico, resisten la deformidad angular &ermiten la im&actaci'n &reco% de la fractura# El grado de telesco&a!e o"ser(ado en las radiograf+as de seguimiento es la &rue"a de esta ma or im&actaci'n D(. Los tornillos de compresin din!mica "T)D' condilares " Desarrollados &ara el tratamiento de fracturas de la regi'n su&racond+lea, se utili%an tam"in en algunos casos en fracturas su"tro4canterianas# Est*n dise5ados segn los &rinci&ios del D?S, son m*s gruesos resistentes, el *ngulo &laca4cilindro tiende a ser recto E" (lacas: E1isten diferentes modelos, fa"ricadas de acero ino1ida"le o de titanio, tienen (arios agu!eros se colocan so"re la su&erficie de los )uesos, aseguradas con tornillos# No necesariamente todos los agu!eros son usados# Se clasifican so"re la "ase de algunos de sus atri"utos, a sea forma, dise5o de los agu!eros, sitio elegido &ara la fi!aci'n o modo de a&licaci'n# Se utili%an con ma or frecuencia en fracturas de )uesos largos, &ero tam"in en artrodesis de columna mu5eca# .equieren una incisi'n quirrgica m*s am&lia que otros ti&os de fi!aci'n# E1iste la &osi"ilidad de alteraci'n del flu!o sangu+neo cortical, de"ido a la gran su&erficie de contacto, de la consolidaci'n, &udiendo re&roducirse la fractura al retirar la &laca, &or atrofia 'sea# En general, "asan su funcionamiento en tres &rinci&ios "iomec*nicos2 com&resi'n din*mica, neutrali%aci'n contenci'n o sostn ,:,;-# E1isten tam"in algunas de dise5o es&ecial# 1" )as placas de compresin com&rimen los e1tremos de la fractura, se usan &ara fi!ar fracturas esta"les manteniendo la reducci'n com&resi'n# La com&resi'n tam"in se &uede alcan%ar a tra(s de agu!eros de dise5o es&ecial o &or medio de la colocaci'n e1cntrica de los tornillos# Se &ueden utili%ar con!untamente con tornillos fragmentarios# Las &lacas de com&resi'n din*mica ,$CD-, dise5adas &ara la com&resi'n a1ial, son uno de los ti&os m*s utili%ados9 se reconocen &or sus agu!eros o(alados &ara

la inserci'n e1cntrica de los tornillos, cu as &aredes son "iseladas )acia el &iso e inclinadas )acia medial# La %ona m*s d"il de estas &lacas est* alrededor de los agu!eros a que es la nica %ona que se &uede do"lar La &laca de com&resi'n din*mica de "a!o contacto o im&acto ,LC$- es un ti&o de &laca de com&resi'n de desarrollo reciente, que se diferencia de la $CD &or la forma del corte en su su&erficie inferior, que disminu e la su&erficie de a&osici'n alrededor de los agu!eros de los tornillos entre stos, minimi%ando la com&resi'n &laca4&eriostio, &ermitiendo ma or flu!o ca&ilar, a udando al &roceso de cicatri%aci'n# Tiene cierto grado de deformaci'n sua(e el*stica, sin concentrar el estrs alrededor de los agu!eros 2. )as placas de neutrali*acin se colocan so"re un foco de fractura conminuta# Dise5adas &ara &roteger la su&erficie de la fractura, transmiten las fuer%as de incur(aci'n, torsi'n carga a1ial# Con frecuencia se com"inan con tornillos fragmentarios# 3. )as placas de contencin o sostn se usan en fracturas inesta"les como so&orte del )ueso delgado cortical &eriarticular, frente a las fuer%as de com&resi'n o de carga a1ial, im&idiendo su cola&so# Se utili%an en radio distal &latillos ti"iales 4" (lacas de dise+o especial # La &laca E"ladeF se utili%a en fracturas su&racond+leas# Tiene uno de sus e1tremos con *ngulos cercanos a los GH H &ara ada&tarse a las (ariaciones indi(iduales con forma de cincel &ara ser introducido dentro de la metafisis# La &laca se fi!a a la cortical con tornillos Las &lacas de dise5o anat'mico es&ecial son una am&lia gama, dise5adas &ara fines es&ec+ficos2 la &laca condilar G;I &ara esta"ili%aci'n de fracturas del fmur &ro1imal distal9 la &laca condilar de sostn o contenci'n &ara fmur distal9 &laca T :#; &ara )mero ti"ia &ro1imales9 &laca T o"licua angulada 7#; &ara radio distal, etc# *lacas con tornillos +lo,ueados o sistemas de fijacin interna. Las &lacas de dise5o con(encional, como las a descritas, siguen siendo de gran utilidad en el tratamiento de fracturas# Sin em"argo, se est* in(estigando &ara el desarrollo de tcnicas que utilicen tanto &lacas como cirug+as m*s "iol'gicas, tratando de minimi%ar el da5o de los te!idos "landos, reducir el uso de in!ertos me!orar las tasas de cicatri%aci'n# Son las llamadas &lacas con tornillos "loqueados o sistemas de fi!aci'n interna, donde el )ilo de la ca"e%a del tornillo del agu!ero de la &laca queda en un *ngulo fi!o dentro de la &laca, im&idiendo su desli%amiento# Actan de modo similar a los fi!adores e1ternos# Se im&lantan &or medio de cirug+as m+nimamente in(asi(as, con accesos &ercut*neos e introducci'n su"muscular# Est*n indicadas en fracturas &eri4articulares con metafisis mu conminutas# Son estudios &reliminares su (alidaci'n est* en curso#

Se )an desarrollado dos gru&os &rinci&ales de &lacas con tornillos "loqueados# El fi!ador con &untos de contacto o $C4=i1 es una &laca estrec)a, de su&erficie interna con &eque5os &untos ele(ados &ara contactarse con la su&erficie 'sea# Se fi!a al )ueso con tornillos unicorticales auto4enroscantes# Dise5ada &ara fracturas de los )uesos del ante"ra%o, se est*n estudiando modelos &ara su uso en fracturas de ti"ia )mero# El sistema de esta"ili%aci'n menos in(asi(o ,LISSson &lacas que se a!ustan al contorno anat'mico de un *rea es&ec+fica, con insertos distintos &ara lados derec)o e i%quierdo# No necesitan quedar en contacto con el )ueso, &or lo que no son malea"les# Se fi!a al )ueso con tornillos unicorticales "loqueados, colocada a tra(s de un acceso su"muscular m+nimamente in(asi(o# Los sistemas de fi!aci'n interna tienen e(identes (enta!as so"re las $CD9 &reser(aci'n adecuada del flu!o sangu+neo 'seo, ma or resistencia a la infecci'n, menos trauma quirrgico#Jf (rincipios b,sicos de la fi acin con placas" La funci'n de una &laca no de&ende e1clusi(amente de su dise5o, sino en el modo de a&licaci'n# Las funciones de las &lacas son2 K Neutrali%aci'n K Com&resi'n K Sostn K $laca &uente K /anda de tensi'n F" Clavos intramedulares: ?a una gran (ariedad, dise5ados &ara colocaci'n intramedular en )uesos largos# Su dise5o tcnica de inserci'n )an e(olucionado desde su introducci'n en la dcada de 3G:H# Son utili%ados en la fi!aci'n de fracturas de la %ona media de la di*fisis de fmur, ti"ia )mero# La ma or+a se coloca con tcnica cerrada m+nima e1&osici'n de te!idos "landos, &or (+a anter'grada o retr'grada# /asan su funcionamiento en el &rinci&io "iomec*nico de la inmo(ili%aci'n actuando como &uente en fracturas mu conminutas con gran com&romiso de te!idos "landos, o en fracturas mu inesta"les# La consolidaci'n se &roduce &or la formaci'n de callo &eri'stico al e1istir cierto grado de mo(imiento se reduce el retardo o ausencia de sta# Se di(iden en r+gidos fle1i"les9 los &rimeros de gran tama5o, en su ma or+a son )uecos &ara facilitar su introducci'n &or medio de gu+as necesitan, antes de su colocaci'n, am&liar la ca(idad medular a medida que a(an%a# Dan e1celente esta"ilidad frente a la incur(aci'n, &ero no ante las fuer%as rotatorias o de com&resi'n, &or lo que se a5aden tornillos de "loqueo &ro1imales, distales o am"os, que &ermiten so&ortar carga en forma &reco%# Si el cla(o est* "loqueado a &ro1imal distal se dice que el "loqueo es est*tico &orque todos los &lanos de mo(imiento est*n su&rimidos9 si, &or el contrario, los tornillos est*n en un solo

e1tremo, lo que &ermite cierto mo(imiento en el sitio de fractura el cla(o est* din*micamente "loqueado# >n ti&o de cla(o intramedular es el de reconstrucci'n dise5ado es&ecialmente &ara uso en fracturas de la di*fisis femoral asociadas a fracturas de cuello, intertrocanterianas o su"trocanterianas, sitio en el que el D?S no funciona adecuadamente &or ra%ones "iomec*nicas# Son muc)o m*s resistentes m*s in(asi(os que el D?S# $oseen agu!eros &ro1imales orientados de modo que los tornillos su&eriores se a!usten a la anatom+a es&acial de ca"e%a cuello femorales# Los riesgos asociados al ensanc)amiento intramedular, como el com&romiso del flu!o sangu+neo del endostio, osteonecrosis en la cara interna de la cortical, da5o de te!idos "landos la &osi"ilidad de &otenciales em"ol+as grasas, lle(aron al desarrollo de los cla(os intramedulares fle1i"les# De di*metro &eque5o, s'lidos, mu fle1i"les, que se acomodan a la anatom+a 'sea, utili%*ndose en fracturas diafisiarias de los )uesos largos del esqueleto inmaduro, insertados "a!o gu+a fluorosc'&ica, se &onen (arios en forma di(ergente )acia &ro1imal o distal, a tra(s de agu!eros corticales en la met*fisis &ara no atra(esar el cart+lago de crecimiento, cru%ando la %ona de fractura# Dan cierto grado de esta"ilidad a1ial rotatoria# Con frecuencia se utili%an con medios de esta"ili%aci'n e1terna, como esos# Tienen tasas de infecci'n m*s "a!as que los cla(os canulados# El cla(o .us), de di*metro &eque5o, es "iselado en su e1tremo distal en forma de ganc)o en el &ro1imal &ara facilitar su remoci'n e(itar la migraci'n# Es utili%ado en fracturas del &eron distal ante"ra%o# Otro ti&o es el cla(o de Ender, ligeramente cur(o, que tam"in es "iselado en su e1tremo distal# Las com&licaciones descritas en los cla(os intramedulares inclu en se&araci'n de los fragmentos, cam"ios en la longitud del )ueso, &enetraci'n articular, inmo(ili%aci'n inadecuada, fallas en el sistema de fi!aci'n# Complicaciones" Est*n relacionadas con la tcnica quirrgica, el &atr'n fracturario, el estado de las &artes "landas, la utili%aci'n mec*nica de la &laca# 0uc)as com&licaciones &ueden e(itarse reali%ando una correcta &lanificaci'n &reo&eratoria, una selecci'n adecuada del im&lante una disecci'n cuidadosa limitada de las &artes "landas# Intolerancia del material Consiste en dolor o sensaci'n desagrada"le al com&rimir las &artes "landas que recu"ren la &laca# Esta com&licaci'n se o"ser(a con ma or frecuencia en los )uesos m*s su&erficiales con menor recu"rimiento de &artes "landas, como el calc*neo, olcranon, cla(+cula, r'tula o malolos# El roce de la &iel con la &laca &odr+a llegar a &roducir de)iscencia de la )erida quirrgica, necrosis cut*nea o &rotusi'n del material de osteos+ntesis a tra(s de la &iel# En tal caso se de"e retirar, si es &osi"le, el material e(itando la a&arici'n de estas com&licaciones# En

circunstancias normales se recomienda un tiem&o m+nimo antes de la e1tracci'n de la &laca de un a5o &ara la ti"ia, 3L meses &ara el ante"ra%o )mero dos a5os en el caso del fmur# -otura o aflo amiento del material $uede estar &roducido &or una fi!aci'n insuficiente de la fractura de"ido a falta de com&resi'n, selecci'n inadecuada de los tornillos, a&licaci'n "iomec*nica err'nea, etc# Tam"in &uede tener relaci'n con las caracter+sticas del &aciente# En la osteo&orosis, de"ido a la mala calidad 'sea, se &resenta con ma or frecuencia el aflo!amiento de la osteos+ntesis &or el deficiente ancla!e de los tornillos# ?a significado un gran a(ance en este cam&o la utili%aci'n de las &lacas con tornillos "loqueados# En los &acientes con retardos de la consolidaci'n se &ueden encontrar roturas de la osteos+ntesis &or fatiga del material antes de que la fractura llegue a consolidar# Otra causa de aflo!amiento es la infecci'n del material de osteos+ntesis# Infeccin -etraso de consolidacin $ pseudoartrosis Es dif+cil esta"lecer cu*nto tiem&o necesita una determinada fractura &ara conseguir la uni'n# Este &eriodo (ar+a segn la locali%aci'n de la fractura# En trminos generales, la ma or+a de las fracturas consolidan en los &rimeros tres meses# Si no sucede as+ &uede )a"larse de retraso de consolidaci'n, si &asados los seis meses sigue sin consolidar, el trmino adecuado es &seudoartrosis# E1isten en trminos generales dos ti&os de &seudoartrosis2 )i&ertr'ficas ,reacti(as o en M&ata de elefanteNatr'ficas o arreacti(as# El &rimer ti&o se asocia a fi!aciones insuficientes, traduciendo una e1cesi(a mo(ilidad del foco de fractura# Las &seudoartrosis atr'ficas se &roducen &or insuficiente acti(idad osteognica en el foco de fractura se a&recian en la osteos+ntesis con &lacas que fi!an correctamente la fractura, Es una com&licaci'n afortunadamente &oco frecuente que &recisa tratamiento seguimiento medicoquirrgico &rolongado# $ara e(itar esta com&licaci'n se utili%a de forma rutinaria &rofila1is anti"i'tica, e1tremando las medidas de ase&sia en todo momento# La infecci'n com&romete la osteos+ntesis dado que las "acterias &ueden so"re(i(ir encima del im&lante fa"ricando "iofilm, la erradicaci'n del microorganismo es mu dif+cil si no se retira el material# La infecci'n &ersistente &uede conducir a una osteomielitis a la falta de consolidaci'n de la fractura, a&orte sangu+neo se encuentra com&rometido# El retraso de la consolidaci'n la &seudoartrosis se estudiar*n m*s detenidamente en otro ca&+tulo de este manual#