V E T R I N A G I O VA N E D A N Z A D A U T O R E

BANDO 2014

La domanda dovr essere inviata entro, e non oltre, il 17 marzo 2014

inviare questa scheda di iscrizione compilata come richiesto a pagina 4 del bando

V E T R I N A G I O VA N E D A N Z A D A U T O R E - BANDO 2014 SCHEDA DI ISCRIZIONE

Regione di residenza (o domicilio):
Eventuali note:

della seguente tabella compilare solo la colonna che vi riguarda

DANZAUTORE
Nome e Cognome

COMPAGNIA
Nome della compagnia Nome e Cognome del coreografo/i autore/i della creazione proposta Indirizzo della sede della compagnia

Nome del referente organizzativo (Se diverso dallautore) Titolo, Anno e Luogo di debutto della prima creazione coreografica dellautore/degli autori.

Data e luogo di nascita Indirizzo residenza anagrafica o domicilio

(Indirizzo civico, Provincia, Regione)

Data e luogo di nascita del coreografo/i Indirizzo residenza anagrafica o domicilio del coreografo
(Indirizzo civico, Provincia, Regione)

LA CREAZIONE DI DANZA CONTEMPORANEA O DI RICERCA PROPOSTA

Compilare entrambe le colonne

Titolo e anno di creazione

Durata (max 20 m.)

Numero degli interpreti

Nome degli interpreti

Nome e recapito telefonico del referente tecnico

(Se persona diversa dallautore)

Link Vimeo e password del video della creazione

Posizione SIAE La coreografia proposta depositata alla Siae? SI NO SI NO SI NO

Le musiche utilizzate nella coreografia sono sotto dominio Siae?

Si tratta di musiche originali (appositamente composte per la coreografia) ?

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Posizione ENPALS
Indicare la propria situazione: 1 2 3 4 5 Compagnia professionale, in possesso di proprio certificato di agibilit Enpals. Compagnia professionale richiedente certificato di agibilit Enpals ad altra Associazione. Compagnia dilettante (nessun componente iscritto allEnpals). Compagnia con componenti sia dilettanti che professionisti. Altra situazione. Indicare nello specifico:

LA SEZIONE DELLA VETRINA NELLA QUALE SI VUOLE PRESENTARE LA CREAZIONE (VEDI IL BANDO A PAGINA 3)
VETRINA GIOVANE DANZA DAUTORE (IN) VETRINA GIOVANE DANZA DAUTORE URBANA (OUT) EVENTUALI NOTE

INDIRIZZO PER LA CORRISPONDENZA Intestazione per la corrispondenza

(inserire il nome/cognome dellautore oppure il nome della compagnia)

Via/Piazza

Cap e Localit (specificare anche la provincia)

recapiti telefonici

Indirizzo di posta elettronica

(email)

Indirizzo url (sito web)

Indirizzo skype

Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi e per gli effetti di cui al Decreto Legislativo n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, secondo linformativa prevista dallart. 13 della norma stessa, in ordine al trattamento ed alla comunicazione dei dati forniti , acconsento al trattamento e la comunicazione dei dati personali secondo quanto previsto nellinformativa.

Data / /

Firma

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