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TRENO DELLA MEMORIA 2014 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il/ La sottoscritto/a:
Nome e Cognome Luogo e data di nascita Cittadinanza Residenza (via, n.civico, CAP , frazione, comune) Telefono Cellulare Email Numero carta didentit !cuola di "rovenienza o universit Classe e sezione CHIEDE di "oter "arteci"are al "rogetto # Treno della $emoria %&'() , sostenuto attraverso i Piani *iovani di zona. DICHIARA ai sensi degli artt.(+ e (, del -.P.R. %./'%/%&&& n.((0, consa"evole delle sanzioni "enali "reviste nel caso di dic1iarazione non veritiere e di falsit degli atti , cos2 come sta3ilite dallart.,+ dello stesso -.P.R.4 di voler "arteci"are al "rogetto "erc154 si ric1iede al candidato di "rodurre un ela3orato motivazionale c1e es"rima attraverso la forma c1e egli ritiene "i6 di suo gradimento la motivazione c1e lo s"inge a "arteci"are al Treno della $emoria. Per 7uesto "unto restano a dis"osizione dei ragazzi gli educatori , i riferimenti tecnici8organizzativi dei Piani *iovani di 9ona e lAssociazione Terra del :uoco. di aver letto la sintesi del "rogetto e di im"egnarsi a "arteci"are a tutte le fasi di svilu""o del "rogetto( incontri "re"aratori8viaggio8fase dellim"egno) ; di essere consa"evole c1e dovr contri3uire alla "arteci"azione al "rogetto con una 7uota "ari a <&,&& = ; di essere informato , ai sensi e "er gli effetti di cui lart.'> del decreto legislativo '<+/%&&> , c1e i dati "ersonali raccolti saranno trattati , con strumenti cartacei e informatici , esclusivamente nellam3ito del "rocedimento "er il 7uale la "resente dic1iarazione viene resa. Luogo e data :irma4

Terra del Fuoco ? Associazione di "romozione culturale C.so Tra"ani <'/3 ? '&'(' Torino (T@) Tel. A>< &'' >.('&>< ? :aB A>< &'' >.('&>'

CCC.terradelfuoco.org ? infoDterradelfuoco.org
C.:. <,+&.%>&&'> ? P.E. &.>>&''&&'<

Nel caso di PARTECEPANTE $EN@RENNE F ric1iesta la sottoscrizione della "resente domanda anc1e da "arte di un genitore o tutore legale. El/La sottoscritto/a Nome e Cognome

Padre $adre Tutore legale

-i Nome e Cognome Lo/la autorizza a "arteci"are al "rogetto # il Treno della $emoria) Luogo e data :irma

Terra del Fuoco ? Associazione di "romozione culturale C.so Tra"ani <'/3 ? '&'(' Torino (T@) Tel. A>< &'' >.('&>< ? :aB A>< &'' >.('&>'

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