Manual de Psiquiatria Clnica

OP Almeida, R Laranjeira, L Dratcu

Editora Guanabara Koogan

NDICE CAPTULO 1 O E!A"E DO PAC#E$TE P%#&U#'TR#CO(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()

O E*ame do Paciente P+i,ui-trico (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((() O Objeti.o e o %ubjeti.o em P+i,uiatria((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((() Entre.i+ta+ Aberta+ e Entre.i+ta+ E+truturada+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((11 A Entre.i+ta P+i,ui-trica(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1/ E+trutura da Anamne+e P+i,ui-trica((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((10 E*ame do E+tado "ental(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((12 3ormula45o Cl6nica((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((72 Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7;

CAPTULO 1 < D#AG$=%T#CO E CLA%%#3#CA>?O E" P%#&U#ATR#A(((((((((((((((((((7@

#ntrodu45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2A Conceito+ :-+ico+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((21 DiagnB+tico em P+i,uiatria((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((22 Entre.i+ta+ PadroniCada+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2) Cla++i8ica45o em P+i,uiatria((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((20 %i+tema+ Cla++i8icatBrio+ em P+i,uiatria(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/A Conclu+5o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/0 Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/@

CAPTULO 7 < A%PECTO% DO 3U$C#O$A"E$TO DO %#%TE"A $ERDO%O CE$TRAL(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()2

#ntrodu45o(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()/ CErebro, $eurFnio+ e $eurotran+mi++5o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()) A+Gecto+ "etabBlico+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()@ $eurFnio+ e Glia((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((;1 A "embrana Celular(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((;1 A :arreira Hemato Ence8-lica((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((;7 A %inaG+e(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((;7 $eurotran+mi++5o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((;2 A+Gecto+ da Anatomia 3uncional do CErebro(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((07 ReGre+enta4Ie+ neurai+ do comGortamento(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((0/ Conclu+5o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((00 Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((0@

CAPTULO 2 < PR#$CP#O% DE EP#DE"#OLOG#A P%#&U#'TR#CA((((((((((((((((((((((((((@A

#ntrodu45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((@1 De8ini45o(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((@1 Hi+tBrico((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((@7 Conceito+ :-+ico+ de EGidemiologia((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((@) TiGo+ de E+tudo+ EGidemiolBgico+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1A1 #n+trumento+ de #n.e+tiga45o em EGidemiologia P+i,ui-trica((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1A) Princ6Gio+ de E+tat6+tica(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((11A Conclu+5o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((11A Re8er9ncia :ibliogr-8ica((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((111

CAPTULO / < P%#&U#ATR#A E "ED#C#$A #$TER$A(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((117

#ntrodu45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((112 P+ico++om-ticaJ De8ini4Ie+, Cr6tica+ e Per+Gecti.a+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((11/ Rela45o entre En8ermidade+ 36+ica e "ental((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((11/ Tran+torno "ental como Rea45o K Doen4a 36+ica((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((11) Tran+torno "ental como "ani8e+ta45o de Doen4a 36+ica de :a+e(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((110 Tran+torno+ P+i,ui-trico+ Pro.ocando Doen4a+ 36+ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((171 Tran+torno+ "entai+ "ani8e+tado+ Atra.E+ de &uei*a+ CorGorai+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((172 Rela45o "Edico Paciente((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((17@ #ntercon+ulta e Liga45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((127 Re8er9ncia :ibliogr-8ica((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((12)

CAPTULO ) < TRA$%TOR$O% "E$TA#% DE OR#GE" ORGL$#CA((((((((((((((((((((120

#ntrodu45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((12@

Cla++i8ica45o e DiagnB+tico(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1/1 Princ6Gio+ Gerai+ de A.alia45o do Paciente com T"O((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1/2 Tran+torno+ E+Gec68ico+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1/@ Tran+torno+ OrgMnico+ A++ociado+ a %intoma+ P+6,uico+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1;2 Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((10/

CAPTULO ; < A:U%O E DEPE$DN$C#A DE 'LCOOL E DROGA%(((((((((((((((((((((((10)

'lcool((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((10; Coca6na((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((112 Canabi+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((11/ :enCodiaCeG6nico+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((17A $icotina(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((17)

CAPTULO 0 < TRA$TOR$O% DO HU"OR (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((17@

#ntrodu45o Hi+tBrica e E.olu45o do Conceito(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((12A %inai+ e %intoma+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((121 Cla++i8ica45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((12) EGidemiologia((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1/7 Cur+o e PrognB+tico(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1/2 Etiologia(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1/) Abordagem e DiagnB+tico Di8erencial((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1); Tratamento(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1)@ Conclu+5o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1;7 Re8er9ncia :ibliogr-8ica (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1;2

CAPTULO @ E%&U#OO3RE$#A((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1;)
#ntrodu45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1;; Hi+tBrico e E.olu45o do ConceitoJ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1;0 &uadro Cl6nico((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((101 EGidemiologia ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1@1 Altera4Ie+ E+truturai+ e 3uncionai+ no CErebro de Paciente+ E+,uiCo8r9nico+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1@/ Teoria+ EtiolBgica+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1@; Tratamento(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7A/ Cur+o e PrognB+tico(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((710 Conclu+5o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((71@ Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((71A

CAPTULO 1A < TRA$%TOR$O% DEL#RA$TE% PPARA$=#DE%Q(((((((((((((((((((((((((((717

Tran+torno+ Delirante+ PParanBide+Q(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((712 %intoma+ ParanBide+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((71/ "ecani+mo+ En.ol.ido+ na 3orma45o de Del6rio+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((71; Per+onalidade ParanBide((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((771 TiGo+ Cl6nico+ Cl-++ico+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((777 Outra+ P+ico+e+ E+,uiCo8reni8orme+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((72A Princ6Gio+ :-+ico+ de A.alia45o e Tratamento(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((72/ Re8er9ncia :ibliogr-8ica((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((72)

CAPTULO 11 < TRA$%TOR$O% "E$TA#% A%%OC#ADO% R "E$%TRUA>?O, PUERPSR#O E PER#"E$OPAU%A((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((72;

Tran+torno+ "entai+ A++ociado+ R "en+trua45o, PuerGErio e PerimenoGau+a((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((720 Tran+torno+ A++ociado+ R "en+trua45o(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((720 Tran+torno+ "entai+ no PuerGErio(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7/1 Tran+torno+ "entai+ no ClimatErio e "enoGau+a(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7/) Conclu+5o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7/0 Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7/@

CAPTULO 11 < TRA$%TOR$O% DE A$%#EDADE P$EURO%E%Q((((((((((((((((((((((((((((7)A

#ntrodu45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7)1 Tran+torno+ An+io+o+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7)7 Cla++i8ica45o do+ Tran+torno+ An+io+o+ %egundo o C#D 1A((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7); Tran+torno+ 3Bbico An+io+o+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7;1 EGidemiologia e Rele.Mncia((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7;/ Tratamento(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7;; Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((70)

CAP#TULO 17 < TRA$%TOR$O% DA PER%O$AL#DADE(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((70;

7

A+Gecto+ Hi+tBrico+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((700 A Conceitua45o de Kurt %cTneider(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7@A A+Gecto+ Atuai+ Re8erente+ ao+ Di+tUrbio+ da Per+onalidade(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((7@7 Conclu+5o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2A1 Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2A1

CAP#TULO 12 < TRA$%TOR$O% AL#"E$TARE%(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2A2

Anore*ia $er.o+a((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2A/ :ulimia $er.o+a((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((211 A+Gecto+ Particulare+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((21@ Pica ou Picaci+mo((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((211 DFmito P+icog9nico ou 3uncional(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((211 Altera4Ie+ do AGetite e Pe+o %ecund-ria+ K Condi4Ie+ P+i,ui-trica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((212 En.elTecimento e Altera4Ie+ Alimentare+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((212 Obe+idade((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((21) E*erc6cio E*ce++i.o(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((21; Tran+torno Di+mBr8ico do CorGo((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((210 Re8er9ncia+ :ibliogra8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((21@

CAPTULO 1/ TRA$%TOR$O% A%%OC#ADO% R %E!UAL#DADE((((((((((((((((((((((((271

#ntrodu45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((277 :a+e+ :iolBgica+ da %e*ualidade Humana((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((272 Di+8un4Ie+ %e*uai+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((27; AGre+enta4Ie+ Cl6nica+ da+ Di+8un4Ie+ %e*uai+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((22) Homo++e*uali+mo((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2/1 Tran+torno+ da Pre8er9ncia %e*ual ou Para8ilia+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2/)

CAPTULO 1) < %U#CD#O E TE$TAT#DA DE %U#CD#O(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2;;

#ntrodu45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2;0 %uic6dio((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2;@ Tentati.a de %uic6dio ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((202 Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2@1

CAP#TULO 1; < TRA$%TOR$O% DO %O$O((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2@2

#ntrodu45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2@/ :a+e+ 3i+iolBgica+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2@) %ono e E.olu45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2@0 Tran+torno+ do %ono((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2@@ Di++Fnia+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/A1 Para++Fnia+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/1A Di+tUrbio+ do %ono Relacionado+ a Di+tUrbio+ Cl6nico+ e P+i,ui-trico+( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/11 Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/17

CAPTULO 10 A%PECTO% GERA#% DE P%#&U#ATR#A E" #DO%O%(((((((((((((((((((((/1/

#ntrodu45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/1) En.elTecimento $ormal((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/10 A.alia45o do Paciente #do+o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/1A Tran+torno+ P+i,ui-trico+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/12 A+Gecto+ Gerai+ Gara o Tratamento "edicamento+o de Paciente+ #do+o+ (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/22 En.elTecimento PoGulacional no :ra+ilJ Di8iculdade+ e Per+Gecti.a+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/2; Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/20

CAPTULO 1@ A%PECTO% GERA#% DE P%#&U#ATR#A #$3A$T#L(((((((((((((((((((((((((//A

#ntrodu45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((//1 De+en.ol.imento $ormal((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((//7 Di+tUrbio+ P+i,ui-trico+ na #n8Mncia e Adole+c9ncia(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((//) A.alia45o P+i,ui-trica na #n8Mncia e Adole+c9ncia(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/;/ Procedimento+ TeraG9utico+ em P+i,uiatria #n8antil(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/01 Conclu+5o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/01 Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/07

CAPTULO 1A < TERAP#A% 3AR"ACOL=G#CA% E OUTRO% TRATA"E$TO% :#OL=G#CO%((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/0/

#ntrodu45o (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/0) P+ico8-rmaco+ (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/0; Conceito+ :-+ico+ em P+ico8armacologia Cl6nica ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/00 2

AntiG+icBtico+ ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/@1 AntideGre++i.o+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/@; Antiman6aco+ eVou E+tabiliCadore+ do Humor(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()A/ An+iol6tico+VHiGnBtico+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()A@ Eletrocon.ul+oteraGia ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()1) P+icocirurgia ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()10 Conclu+5o(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()1@ Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()1A

CAPTULO 11 < P%#COTERAP#A%((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()11

De8ini45o((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()17 Hi+tBrico(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()12 P+ican-li+e((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()1/ Deri.a4Ie+ da P+ican-li+eJ P+icoteraGia+ bre.e+, 8ocai+ e de aGoio(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()1) TeraGia+ de gruGo, de ca+al e teraGia+ 8amiliare+(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()10 TeraGia ComGortamental((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()7A TeraGia+ Cogniti.a+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()72 A ,ue+t5o da e8ic-cia((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()7; Conclu+5o(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()70 Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()7@

CAPTULO 11 < A P%#&U#ATR#A $A REDE PR#"'R#A DE %AWDE((((((((((((((((((((((()2A

#ntrodu45o(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()21 A P+i,uiatria 8ora do Ho+Gital P+i,ui-trico((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()21 A Rede Prim-ria de %aUde((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()2/ A P+i,uiatria na Rede Prim-ria de %aUde(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()2) O PaGel do P+i,uiatra na Rede Prim-ria de %aUde(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()/1 Conclu+5o(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()// Re8er9ncia+ :ibliogr-8ica+((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()/)

CAPTULO 1 - O EXAME DO PACIENTE PSIQUITRICO

LUIZ DRATCU MD MSc MRCPsych E* HonorarX %enior Regi+trar, "aud+leX Ho+Gital and #n+titute o8 P+XcTiatrX, London( %enior Regi+trar in P+XcTiatrX, United "edical and Dental %cTool+ o8 GuXY+ and %t( TToma+Y+ Ho+Gital+, London( O Exame do Paciente Psiquitrico Introduo A anamne+e G+i,ui-trica tem e++encialmente a me+ma e+trutura da anamne+e ,ue +e 8aC de ,ual,uer Gaciente em medicina( Como em ,ual,uer outra e+Gecialidade, o diagnB+tico em G+i,uiatria +e 8undamenta na Ti+tBria e a.alia45o cl6nica do doente( Contudo, uma grande di8eren4a e+t- em ,ue, no mai+ da+ .eCe+, o G+i,uiatra n5o di+GIe de e*ame+ e in.e+tiga4Ie+ Gara con8irmar +eu diagnB+tico( Ademai+, o diagnB+tico G+i,ui-trico 8re,uentemente en.ol.e n6.ei+ de comGle*idade cuja 8ormula45o +B E Go++6.el a Gartir de uma anamne+e comGleta e Greci+a( Portanto, a Ti+tBria cl6nica e o e*ame do e+tado mental do Gaciente +5o, Gor e*cel9ncia, o in+trumento diagnB+tico do G+i,uiatra e a 8onte de re8er9ncia Gara ,ual,uer inter.en45o teraG9utica( Em G+i,uiatria, o mEdico de.e emGenTar +e tanto em de+en.ol.er +ua tEcnica de entre.i+tar Gaciente+ como em +aber e+truturar o ca+o a Gartir de +ua+ ob+er.a4Ie+( O racioc6nio cl6nico +B E Go++6.el ,uando o e*ame do Gaciente E bem 8eito e o ca+o E bem documentado( Di++o tambEm deGende a comunica45o entre Gro8i++ionai+, de modo ,ue o +eguimento do Gaciente n5o +o8ra Greju6Co ,uando Ttroca de mEdico+( AlEm do a+Gecto cl6nico, ca+o+ bem documentado+ reGre+entam um ar,ui.o de regi+tro+ cujo .alor Gara Ge+,ui+a E ine+tim-.el( Em 8orma de laudo, Gode +er da maior rele.Mncia como Ge4a de e.id9ncia legal(

O Objetivo e o Subjetivo em Psiquiatria "uita+ .eCe+ +e a++ume ,ue T- um con+en+o imGl6cito ,uanto K+ aGlica4Ie+ do+ termo+ Yobjeti.oY e Y+ubjeti.oY em G+i,uiatria( Doutrina+, GroGo+i4Ie+ e abordagen+ +5o di.idida+ entre objeti.a+ ou +ubjeti.a+, como +e e++a +eGara45o 8o++e ine.it-.el e e.idente Gor +i me+ma( A dicotomiCa45o da e+Gecialidade no+ comGonente+ objeti.o e +ubjeti.o E 8a.orecida Gor muito+ ,ue atribuem +tatu+ cient68ico ao Grimeiro, ma+ n5o ao +egundo( $o Mmbito de++a di.i+5o, um grande .olume de in8orma4Ie+ +obre a+ doen4a+ mentai+ 8oi acumulado na+ Ultima+ dEcada+( De 8ato, Gouco+ ,ue+tionar5o o a.an4o do conTecimento +obre a+ ba+e+ biolBgica+ da G+i,uiatria 8eito a Gartir do+ ano+ ;A( Da6 a a8irmar ,ue e*i+te uma G+i,uiatria Yobjeti.aY, no entanto, e*i+te uma grande di+tMncia( Como e+te E um tema com imGlica4Ie+ Gro8unda+ na teoria e na Gr-tica da e+Gecialidade, in8luindo no modo como +e entende e conduC o e*ame G+i,ui-trico, uma bre.e di+cu++5o a re+Geito E nece++-ria(

O ngulo fenomenolgico D-rio+ 8atore+ contribu6ram Gara ,ue a e.olu45o recente da G+i,uiatria tenTa +ido marcada Gela Grocura da Yobjeti.idadeY( E+te+ 8atore+ +5o interligado+ e incluem J 1( a concentra45o de e+8or4o+ na bu+ca do con+en+o em torno da no+ologia G+i,ui-trica, +em a GreocuGa45o correGondente em atualiCar conceito+ de doen4a mental 8ormulado+ T- ,ua+e um +Eculo P,uando o conceito de doen4a ainda era ba+eado na no45o de DircToZ de Gatologia celularQ[ 1( a no45o Gredominante do ,ue +eja cient68ico, a ,ual imGlica no u+o de mEtodo+ emG6rico+ ,ue en.ol.em e*Gerimento, ob+er.a45o, men+ura45o e generaliCa45o[ 7( a nece++idade da G+i,uiatria em bu+car Garidade com o Y+tatu+Y cient68ico da+ outra+ e+Gecialidade+ mEdica+[ 2( o imGacto limitado da+ G+icoteraGia+ no tratamento da+ 8orma+ mai+ +e.era+ de doen4a mental, em contra+te com o +uce++o relati.o da+ 8armacoteraGia+[ /( o de+en.ol.imento de mEtodo+ G+icomEtrico+ em G+icologia e +ua adaGta45o Gara a G+icoGatologia[ )( a e*Gan+5o da+ neuroci9ncia+, abrangendo 8armacologia, 8i+iologia e o ad.ento de recur+o+ tecnolBgico+ de in.e+tiga45o cerebral, e a+ tentati.a+ da G+i,uiatria de incorGor- lo+( Em nome da ci9ncia e da Yobjeti.idadeY, no entanto, T- dua+ Gergunta+ ,ue de.em +er re+Gondida+( A Grimeira dela+ diC re+Geito ao ,ue +e entende Gor objeti.o e +ubjeti.o e, relacionado a i++o, +e e++a +eGara45o E Gertinente em G+i,uiatria( Uma .eC ,ue e++a +eGara45o tem +ido adotada, a +egunda Gergunta +e re8ere K+ con+e,u9ncia+ de++a dicotomia Gara a G+i,uiatria( Elemento+ Gara re+Gonder a e++a+ Gergunta+ Godem +er Grocurado+ 8ora e dentro da di+ciGlina( $o conte*to mai+ amGlo de ci9ncia+ como a 86+ica, n5o mai+ +e aceita a no45o de ,ue a,uilo ,ue E ob+er.ado indeGende da,uele ,ue ob+er.a( DeGoi+ ,ue \erner Hei+enberg Gublicou +eu YGrinc6Gio da incerteCaY em 1@11, ele e $eil+ :oTr 8ormularam a teoria da comGlementaridade, +egundo a ,ual o e*Gerimentador in8luencia ati.amente o re+ultado de +eu e*Gerimento( Ao medir um objeto, o ob+er.ador interage com o objeto, de modo ,ue e+te +e re.ela n5o como ele realmente E, ma+ +im em 8un45o de como E medido( Admite +e ,ue o e*Gerimento e +eu+ re+ultado+ n5o +5o neutro+ e atualmente, Gortanto, a Yobjeti.idadeY de ob+er.a4Ie+ emG6rica+ j- n5o Gode di+Gen+ar a+ a+Ga+( A ci9ncia contemGorMnea E mencionada Gor,ue de.eria +er e+ta, em Grinc6Gio, a 8onte de in+Gira45o Gara ,ual,uer G+i,uiatria ,ue +e Gretenda cient68ica( $e+te ca+o, contudo, Garece n5o Ta.er corrobora45o Gara a idEia de ,ue G+i,uiatria cient68ica e G+i,uiatria Yobjeti.aY +ejam +inFnimo+( A e++e n6.el, no entanto, a ,ue+t5o do objeti.o e do +ubjeti.o em G+i,uiatria +B e+t- +endo tocada de 8orma tangencial( Ocorre ,ue a abordagem direta do Groblema 8aC Garte da GrBGria e.olu45o da G+i,uiatria en,uanto e+Gecialidade( Em 8enomenologia, o conceito de 8enFmeno E Go+tulado como +endo o Groduto da rela45o entre +ujeito e objeto( O objeto da ob+er.a45o 8enomenolBgica n5o tem +entido em +iJ E o +ujeito ,uem atribui +entido ao objeto ,ue aGreendeu em +ua con+ci9ncia o ,ual, ent5o, Gode +er de+crito como 8enFmeno( A,ui, o +entido do objeto nunca Goder- +er Yobjeti.oY( A G+icoGatologia de+criti.a ou +eja, a ba+e da G+i,uiatria moderna E 8ruto da aGlica45o do mEtodo 8enomenolBgico no e+tudo da+ doen4a+ mentai+( Ainda Toje, re8er9ncia+ K 8enomenologia +5o 8re,uente+ na literatura e+GecialiCada, muito embora nem +emGre do modo mai+ aGroGriado( $a medida em ,ue E +uGo+tamente adotada me+mo Gor a,uele+ ,ue .9em na bu+ca da objeti.idade a grande meta da G+i,uiatria, a 8enomenologia con+titui um canal leg6timo Gara traCer a di+cu++5o Gara dentro da di+ciGlina( Uma .eC ,ue 8oi Karl ]a+Ger+ ,uem introduCiu a 8enomenologia em G+icoGatologia, E intere++ante re.er como ele +e Go+iciona.a +obre a ,ue+t5o do objeti.o e do +ubjeti.o em G+i,uiatriaJ

Em G+icoGatologia, +egundo ]a+Ger+ P1@11Q, con.enciona +e incluir no camGo do Yobjeti.oYJ aQ a,uele+ e.ento+ concreto+ ,ue Godem +er Gercebido+ Gelo+ +entido+, tai+ como re8le*o+, 8i+ionomia ou ati.idade motora[ e bQ o ,ue T- ou n5o de racional no conteUdo da,uilo ,ue o Gaciente diC, critErio e+te ,ue Germite a identi8ica45o, Gor e*emGlo, de idEia+ delirante+ ou 8al+i8ica4Ie+ da memBria( Portanto, o Yobjeti.oY em G+icoGatologia +e re8ere a tudo a,uilo ,ue Gode +er demon+trado de modo direto e con.incente a ,ual,uer Ge++oa dotada de PaQ +en+oGerceG45o e PbQ racioc6nio lBgico( %intoma+ Y+ubjeti.o+Y, Gor +eu turno, +5o a,uele+ ,ue n5o Godem +er Gercebido+ Gelo+ Brg5o+ do+ +entido+J o ob+er.ador +B con+egue alcan4- lo+ ao tran+8erir +e Gara a mente do outro indi.6duo, i+to E, atra.E+ de emGatia( %ua aGreen+5o n5o deGende de e+8or4o intelectual, ma+ +im de ,ue o ob+er.ador GarticiGe da+ e*Geri9ncia+ da outra Ge++oa( %5o con+iderado+ +intoma+ Y+ubjeti.o+Y PaQ toda+ a+ emo4Ie+ e Groce++o+ interiore+ como medo, tri+teCa e alegria cuja e*Geri9ncia Gelo outro indi.6duo nB+ Gre+umimo+ a Gartir de +ua+ mani8e+ta4Ie+ 86+ica+ ^e*terna+^[ PbQ e*Geri9ncia+ e 8enFmeno+ G+6,uico+ de+crito+ Gelo Gaciente, ao+ ,uai+ o ace++o +B E Go++6.el atra.E+ do GrBGrio Gaciente e, Gortanto, de acordo com a maneira como ele me+mo o+ julga e aGre+enta[ e PcQ Groce++o+ mentai+ ,ue temo+ de in8erir de 8ragmento+ de++e+ doi+ tiGo+ de dado+, PaQ e PbQ, e ,ue +e mani8e+tam atra.E+ da+ a4Ie+ do Gaciente e no modo como ele +e conduC na .ida( AdeGto+ de uma G+i,uiatria Yobjeti.aY de8endem o argumento de ,ue, em contra+te com o+ +intoma+ Y+ubjeti.o+Y, +omente o+ +intoma+ Yobjeti.o+Y o8erecem a de8ini45o e a clareCa nece++-ria+ Gara a in.e+tiga45o cient68ica( Para ,ue o ideal da G+i,uiatria Yobjeti.aY 8o++e atingido, Gortanto, o Y+ubjeti.oY de.eria +er eliminado do e+tudo da+ doen4a+ mentai+, de modo ,ue e+te +e concentra++e no Yobjeti.oY e*clu+i.amente( Para ]a+Ger+, contudo, a con+e,u9ncia natural de uma G+i,uiatria Yobjeti.aY E uma G+i,uiatria +em G+i,ue(

Os limites da psiquiatria objetiva A de+Geito da ob+er.a45o de ]a+Ger+, a dicotomia entre a+Gecto+ Yobjeti.o+Y e Y+ubjeti.o+Y em G+i,uiatria 8oi mantida( A.an4o+ teraG9utico+ biolBgico+ criaram a e*Gectati.a de ,ue uma G+i,uiatria t5o Yobjeti.aY ,uanto a neurologia ou a cardiologia e+ti.e++e K m5o( Um ar+enal de Yin+trumento+ objeti.o+Y Gara identi8icar e medir o+ .-rio+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ 8oi introduCido, incluindo cla++i8ica4Ie+ oGeracionai+ GadroniCada+, entre.i+ta+ e+truturada+, ,ue+tion-rio+ e e+cala+ de a.alia45o( Pa++ou +e, ent5o, a Grocurar Gor correla4Ie+ entre +intoma+ G+i,ui-trico+ circun+crito+ e 8un4Ie+ cerebrai+( Dado+ biolBgico+ Yobjeti.o+Y +obre entidade+ G+icoGatolBgica+ 8oram acumulado+, entendendo +e ,ue +eria e+ta a a.enida a +eguir Gara ,ue o+ mecani+mo+ biolBgico+ da+ doen4a+ mentai+ 8o++em 8inalmente de+.endado+( $e+ta altura, n5o T- dU.ida de ,ue muita+ in8orma4Ie+ 8oram le.antada+ e de ,ue Tou.e grande Grogre++o em -rea+ como a G+ico8armacologia[ no entanto, T- debate a re+Geito tanto do+ mecani+mo+ biolBgico+ ,uanto da+ doen4a+ mentai+ ao+ ,uai+ e+ta+ in8orma4Ie+ +e re8erem( CTarlton P1@@AQ argumenta ,ue a+ teoria+ corrente+ Gara o+ mecani+mo+ biolBgico+ da+ doen4a+ mentai+ ainda +5o a,uela+ ,ue +urgiram K luC da+ TiGBte+e+ Gara o+ mecani+mo+ de a45o do+ tratamento+ biolBgico+ em G+i,uiatria, a maioria do+ ,uai+ Peletrocon.ul+oteraGia, 8enotiaCina+, tric6clico+, l6tioQ 8oi mai+ ou meno+ Groduto do aca+o( Por e*emGlo, a de+coberta da+ 8enotiaCina+ originou a TiGBte+e doGaminErgica da e+,uiCo8renia, ao Ga++o ,ue o+ tric6clico+ e #"AOY+ le.aram K TiGBte+e aminErgica da deGre++5o( $o entanto, o modo como a+ 8un4Ie+ cerebrai+ t9m +ido inteGretada+ continua +endo ba+icamente o

me+mo da EGoca em ,ue +B tr9+ ou ,uatro neurotran+mi++ore+ eram conTecido+( 3ace K de+coberta de mai+ de cin,uenta outro+ neurotran+mi++ore+ e neuromoduladore+, em combina45o com a enorme comGle*idade da+ intera4Ie+ entre ele+, a+ teoria+ biolBgica+ e*i+tente+ Garecem Toje +imGle+ demai+, me+mo ,uando .i+ta+ em termo+ e+tritamente biolBgico+( O cErebro ,ue e++a+ teoria+ de+cre.em n5o 8aC ju+ti4a ao cErebro ,ue temo+( &uanto K .er+5o Yobjeti.aY da+ doen4a+ mentai+ 8ornecida Gor cla++i8ica4Ie+ oGeracionai+ GadroniCada+ e entre.i+ta+ e+truturada+, a cr6tica ao re+ultado E Toje 8eita ju+tamente Gor autore+ ,ue, como Dan Praag, contribu6ram Gara a con+olida45o do+ 8undamento+ biolBgico+ da G+i,uiatria modernaJ Recentemente, Dan Praag +alientou ,ue o+ critErio+ ^major^ do+ +i+tema+ diagnB+tico+ GadroniCado+ corre+Gondem +omente ao+ cTamado+ +intoma+ G+icoGatolBgico+ objeti.o+, ou +eja, a,uele+ ,ue +5o claramente de8inido+, 8-cei+ de e+tabelecer e o al.o GrinciGal do+ mEtodo+ G+icomEtrico+( E++e+ +intoma+ incluemJ aQ comGortamento+ ,ue Godem +er ob+er.ado+ e identi8icado+ indeGendentemente da comunica45o .erbal Pe*( mani8e+ta4Ie+ motora+, certo+ comGonente+ de +6ndrome+ an+io+o+ e deGre++i.o+Q[ bQ e+tado+ ,ue +5o comunicado+ e+Gontaneamente Pe*( ^+into me deGrimido^Q ou ,ue +5o con8irmado+ +em ambiguidade ao ,ue+tionamento direto Pe*( ^+im, de 8ato, +into me deGrimido^Q( Por Gura con.eni9ncia, 8enFmeno+ ,ue n5o +5o 8acilmente men+ur-.ei+ +5o ,uali8icado+ de n5o cient68ico+, Y+ubjeti.o+Y e e*clu6do+ da G+icoGatologia Yobjeti.aY( Portanto, a G+icoGatologia Yobjeti.aY n5o con+idera o+ +intoma+ ,ueJ aQ +5o Y,ua+e +ubjeti.o+Y Gor,ue +5o .ago+, inde8inido+ e +ua Unica e.id9ncia e+t- na,uilo ,ue o Gaciente diC Pe*( a angU+tia, incerteCa e anteciGa45o an+io+a do Tumor delirante, e*Gerimentada+ ,uando o del6rio ainda n5o +e cri+taliCouQ[ bQ +5o +ubjeti.o+ Gor,ue Gertencem ao mundo e*Geriencial do Gaciente, n5o +e e*Gre++am em comGortamento ob+er.-.el ou 8enFmeno+ mentai+ delineado+, e nem +5o .erbaliCado+ como tal Pe*( o a8eto doloro+o no Tumor deGrimidoQ[ cQ +5o +ubjeti.o+ Gor,ue +5o conceituado+ como +intoma+ Pou 8enFmeno+Q na mente do e*aminador( Oitenta ano+ deGoi+ de ]a+Ger+, Dan Praag rea8irma ,ueJ 1( o objeti.o e o +ubjeti.o em G+icoGatologia reGre+entam doi+ e*tremo+ de um e+Gectro e +eu+ dom6nio+ +e mi+turam em .-rio+ n6.ei+[ 1( um e+tado G+icoGatolBgico Gode abranger de+de o claro e incon8und6.el PYobjeti.oYQ atE o amb6guo e ,ue re,uer interGreta45o PY+ubjeti.oYQ[ 7( o+ doi+ comGonente+ e+tar5o in.aria.elmente Gre+ente+ em todo+ o+ ,uadro+ G+icoGatolBgico+( $e++e ca+o, E Go++6.el ,ue a doen4a mental de+crita Gela G+icoGatologia Yobjeti.aY n5o corre+Gonda K doen4a mental tal ,ual e*Gerimentada Gelo+ Gaciente+ e tratada Gelo+ mEdico+ na Gr-tica cl6nica( CTarlton aGonta Gara e++a Go++ibilidade ao comentar ,ue o+ re+ultado+ objeti.o+ de Ge+,ui+a+ +obre e+,uiCo8renia ou deGre++5o +5o originado+ de e+tudo+ de gruGo+ de Gaciente+, a Gartir do+ ,uai+ ad.ir5o conclu+Ie+ relati.a+ ao ,ue +eriam o e+,uiCo8r9nico ou o deGrimido ^mEdio+^( $o entanto, o e+,uiCo8r9nico e o deGrimido ^mEdio+^ e*i+tem na realidade tanto ,uanto o indi.6duo ^mEdio^ ,ue tem 1,0 Gerna+ e 1,2 8ilTo+( Da categoria diagnstica ao paciente individual O ad.ento de critErio+ diagnB+tico+ GadroniCado+ Germitiu a.an4o+ in,ue+tion-.ei+ no ,ue toca K uni8ormiCa45o terminolBgica, ,uadro+ de re8er9ncia Gara e+tudo+ emG6rico+ e intercMmbio de in8orma4Ie+ em G+i,uiatria( 3oram introduCida+ condi4Ie+ Gara a e*ecu45o de le.antamento+ eGidemiolBgico+ +obre o+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+( A+ contribui4Ie+ re+ultante+ en.ol.em de+de a obten45o de dado+ e++enciai+ ao Glanejamento de +er.i4o+ de +aUde mental Kidenti8ica45o de 8atore+ de ri+co Gara a+ di8erente+ condi4Ie+ cl6nica+( O

de+en.ol.imento de mEtodo+ Gara e+tudo+ controlado+ Go++ibilitou a a.alia45o e o aGer8ei4oamento de tratamento+ biolBgico+ e G+icolBgico+ em G+i,uiatria( De+ta,ue +e ,ue, 8ruto da ati.idade e*Gerimental, T- Toje 8undamento+ Gara o u+o racional de recur+o+ 8armacolBgico+ no+ di+tUrbio+ mentai+ e meio+ ,ue Germitem comGarar e re8inar tEcnica+ de G+icoteraGia( Contudo, Gor maior ,ue +eja o .alor Gr-tico de +i+tema+ de cla++i8ica45o como o D%" ### R, C#D 1A ou D%" #D, a+ categoria+ diagnB+tica+ ,ue de+cre.em corre+Gondem ba+icamente ao ,ue +eriam denominadore+ comun+ entre gruGo+ de Gaciente+( AlEm da+ cr6tica+ e*i+tente+ K GrBGria e+trutura de++e+ +i+tema+, muita+ da+ categoria+ diagnB+tica+ ,ue ele+ incorGoram Germanecem aberta+ K di+cu++5o e contro.Er+ia( E.identemente, a+ me+ma+ con+idera4Ie+ +e e+tendem K+ entre.i+ta+ e+truturada+ ,ue acomGanTam e++e+ +i+tema+, e tambEm +e aGlicam K+ e+cala+ de a.alia45o( Em 8un45o de +ua GrBGria 8inalidade, e++e+ +i+tema+ e in+trumento+ e*cluem a+Gecto+ indi.iduai+ e +ubjeti.o+ do Groce++o diagnB+tico( A e++e re+Geito, CaZleX P1@@7Q +alienta ,ue a 9n8a+e no Gaciente indi.idual E central K G+i,uiatria( Para o autor, a G+i,uiatria n5o E aGena+ uma ci9ncia, na medida em ,ue +e trata de uma di+ciGlina nomotEtica e idiogr-8icaJ en,uanto ci9ncia aGlicada, incorGora o ,ue T- de uni.er+al no conTecimento cient68ico, ao me+mo temGo em ,ue tambEm reconTece o ,ue T- de Unico no indi.6duo( $a Gr-tica, a abrang9ncia da 8ormula45o diagnB+tica e do tratamento +emGre deGende tanto do ,ue T- de generaliC-.el como tambEm do ,ue T- de indi.idual em cada ca+o( Paciente+ com +intomatologia +emelTante Godem ter di8eren4a+ imGortante+ em +ua+ Ti+tBria+ Gregre++a+ e circun+tMncia+ Ge++oai+, com con+e,uente+ imGlica4Ie+ Gara o manejo cl6nico de cada ca+o( Doi+ Gaciente+ deGrimido+ com o me+mo ^+core^ de 17 Gonto+ na E+cala de Hamilton Gara DeGre++5o Godem di8erir muito em +ua aGre+enta45o cl6nica e no imGacto ,ue a doen4a tem na .ida de cada um( Por outro lado, diagnB+tico+ ba+eado+ e*clu+i.amente em li+ta+ de +intoma+ Godem ob+curecer o racioc6nio cl6nico e Germitir ,ue a .erdadeira natureCa do Groblema Ga++e de+Gercebida Pca+o 1Q, Ta.endo o ri+co de ,ue 8a.ore4am conclu+Ie+ e conduta+ +imGli+ta+ ou e,ui.ocada+ Gor Garte do mEdico de+a.i+ado Pcomo, Gor e*emGlo, tratar Y+intoma+Y e, Gortanto, Goli8arm-ciaQ( Ademai+, +5o ignorado+ todo+ o+ dado+ ,ue, aGe+ar de +ua rele.Mncia cl6nica, emergem ou n5o em 8un45o do modo como o mEdico interage com o Gaciente, ou +eja, o+ dado+ ,ue ]a+Ger+ e Dan Praag cTamam de +ubjeti.o+( $a .erdade, a no45o Greci+a do ,ue +e Ga++a em cada ca+o deGender- +emGre da e*Glora45o do indi.6duo e +eu conte*to( Para tanto, +egundo CaZleX, o mEtodo cl6nico da G+i,uiatria abrange +ei+ elemento+ 8undamentai+, ou a*ioma+, ,ue e+tariam alEm do alcance da ci9ncia Yobjeti.aYJ 1( o comGonente idiogr-8ico, ou +eja, o ,ue T- de +ingular no indi.6duo[ 1( a con+ci9ncia do eu no +entido 8enomenolBgico, i+to E, a e*Geri9ncia do eu en,uanto unidade, identidade e ati!idade ,ue +e e+tende ao longo do temGo, conectando o Ga++ado ao Gre+ente e +e Grojetando no 8uturo, em "#"si$%" ao mundo e*terno[ 7( Groce++o+ intraGe++oai+, em termo+ da+ e*Geri9ncia+ +ubjeti.a+ e .ida interior ,ue comGIem o 8lu*o da con+ci9ncia, ,ue Unico ao eu do indi.6duo e no cur+o do ,ual realidade e 8anta+ia +e mi+turam[ 2( Groce++o+ interGe++oai+, com re+Geito K+ rela4Ie+ e troca+ entre o+ indi.6duo+ e com o ambiente[ /( emGatia, ou a comGreen+5o intuiti.a do mundo interno do outro[ )( comunica45o, ,ue Gode +er direta e indireta, .erbal ou n5o .erbal(

1A

Em conclu+5o, a di++ocia45o da G+i,uiatria no+ comGonente+ Yobjeti.oY e Y+ubjeti.oY, embora +eja con.eniente Gara certa+ 8inalidade+, E uma di.i+5o arbitr-ria e +ujeita a incon+i+t9ncia+( Primeiramente, o G+i,uiatra e+tar- +emGre lidando, de um modo ou de outro, com o+ comGonente+ Yobjeti.oY e Y+ubjeti.oY 8rente ao Gaciente indi.idualJ o mEdico Grocura identi8icar no Gaciente tanto o ,ue e+te aGre+enta em comum com outro+ Gaciente+, ,uanto a,uilo ,ue tem de Unico e Ge++oal( $o Groce++o, ele e+tar- emGregando recur+o+ Yobjeti.o+Y como a+ ob+er.a4Ie+ ,ue +ua +en+oGerceG45o lTe Germite 8aCer e Y+ubjeti.o+Y como a emGatia ou, na au+9ncia de+ta, no m6nimo a inteGreta45o ,ue 8aC de +eu+ acTado+( Em +egundo lugar, me+mo o+ GadrIe+ de comGortamento, ati.idade motora e demai+ mani8e+ta4Ie+ ,ue +5o Yobjeti.amenteY ob+er.-.ei+ n5o t9m um +igni8icado cl6nico intr6n+ecoJ E +emGre o mEdico ,uem atribui +entido cl6nico Pe denomina de +intomaQ K,uilo ,ue nota no Gaciente( A orient- lo na detec45o e delineamento do+ +intoma+, o G+i,uiatra e+tar- +e ba+eando em con+truto+ conceituai+ em Garticular, no conceito de doen4a mental( Portanto, Gode +e Ger8eitamente de8ender o argumento de ,ue, em Ultima an-li+e, o e*ame G+i,ui-trico corre+Gonde a um e*erc6cio de +ubjeti.idade em +ua totalidade( Por e++e Gri+ma, a e+colTa de um comGonente K+ cu+ta+ da e*clu+5o do outro n5o Ga++a de um arte8ato, +imGle+mente( En,uanto a+ outra+ e+Gecialidade+ Godem Ga++ar ao largo da ,ue+t5o do ,ue E objeti.o e +ubjeti.o, em G+i,uiatria e++a ,ue+t5o continua ocuGando um lugar central( O debate ,ue Ger+i+te e Ger+i+tir- a e++e re+Geito tal.eC +eja a indica45o mai+ contundente da comGle*idade e .ariedade de 8atore+ a +erem con+iderado+ no e+tudo da+ doen4a+ mentai+( Ao n6.el Gr-tico, i++o +igni8ica ,ue, 8rente ao Gaciente G+i,ui-trico, ainda n5o T- +ub+tituto Gara a entre.i+ta e a anamne+e G+i,ui-trica+ como o mEtodo GrinciGal de in.e+tiga45o cl6nica K di+Go+i45o do e+Geciali+ta(

Entrevistas Abertas e Entrevistas Estruturadas Entre.i+ta+ aberta+ e entre.i+ta+ e+truturada+ reGre+entam doi+ e+tilo+ oGo+to+ de e*aminar Gaciente+( A coleta de material cl6nico E o ,ue +e Gretende em ambo+ o+ ca+o+, muito embora n5o obrigatoriamente Gara o me+mo 8im( $a entre.i+ta aberta, GroGIe +e ,ue o mEdico +eja n9utro e ,ue +ua inter.en45o +e limite ao m6nimo nece++-rio( De++e modo, bu+ca +e 8a.orecer ,ue o Gaciente +e e*Gre++e de modo t5o li.re e e+GontMneo ,uanto Go++6.el( Entre.i+ta+ aberta+ +5o mai+ 8re,uentemente adotada+ ,uando a abordagem do Gaciente n5o E centrada no diagnB+tico mEdico( "uito+ Gro8i++ionai+ de orienta45o G+icanal6tica +5o adeGto+ de entre.i+ta+ aberta+ de+de o Grimeiro contato com o Gaciente( Entre.i+ta+ e+truturada+, Gor +ua .eC, +5o ba+eada+ em +e,u9ncia+ de Gergunta+ GrE e+tabelecida+ em ,ue+tion-rio+ GadroniCado+( %eu GrinciGal objeti.o e+t- em tentar a++egurar a .alidade e con8iabilidade do diagnB+tico G+i,ui-trico, ou +eja, ,ue o diagnB+tico corre+Gonda a critErio+ de8inido+ e ,ue o 6ndice de concordMncia entre Gro8i++ionai+ Gara a+ di8erente+ categoria+ diagnB+tica+ +eja o maior Go++6.el PTabela 1Q( A .alidade e con8iabilidade do+ +i+tema+ diagnB+tico+ e entre.i+ta+ e+truturada+ +5o di+cutida+ no CaG6tulo 7( H- tambEm entre.i+ta+ e e+cala+ de+en.ol.ida+ Gara a.aliar a gra.idade do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, atra.E+ da+ ,uai+ tenta +e ,uanti8icar a inten+idade do+ +intoma+ ou conjunto de +intoma+ con+iderado+ rele.ante+ na+ di8erente+ categoria+ diagnB+tica+ P.eja tabela 1 Gara algun+ e*emGlo+Q( A a.alia45o do+ +intoma+ tambEm Gode +er 8eita Gelo GrBGrio Gaciente atra.E+ de ,ue+tion-rio+ ou e+cala+ analBgica+ de auto a.alia45o( Entre.i+ta+ e+truturada+ e e+cala+ de a.alia45o +5o Toje con+iderada+ imGre+cind6.ei+ Gara ati.idade+ de Ge+,ui+a e e+tudo+ eGidemiolBgico+ em G+i,uiatria(

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A e*Geri9ncia com entre.i+ta+ aberta+, entre.i+ta+ e+truturada+ e e+cala+ de a.alia45o E Util Gara ,ue o G+i,uiatra re8ine +ua tEcnica de e*aminar Gaciente+, e+Gecialmente em termo+ de o ,ue e como ou.ir e Gerguntar( $a cl6nica, e+cala+ de a.alia45o Godem +er Garticularmente .alio+a+ Gara o acomGanTamento da e.olu45o do+ Gaciente+ e monitora45o do tratamento( Contudo, e++e+ mEtodo+ n5o +5o +ub+tituto+ do e*ame cl6nico, ma+ t5o +omente recur+o+ adicionai+ cujo .alor deGende do modo como emGregado+( Em G+i,uiatria cl6nica, aonde o modelo mEdico E adotado, a ob+er.a45o do Gaciente n5o Gode +er neutra Gor,ue tem uma inten45oJ a 8ormula45o diagnB+tica, ,ue reGre+enta a ba+e da inter.en45o teraG9utica( S da 8ormula45o diagnB+tica ,ue deGendem toda+ a+ deci+Ie+ en.ol.ida+ no manejo cl6nico do ca+o, entre a+ ,uai+ a de recomendar +e ou n5o determinada 8orma de G+icoteraGia ao Gaciente( A ob+er.a45o do doente tamGouco Gode +er rigidamente direcionada no +entido de +imGle+mente cla++i8icar +ua condi45o de acordo com determinada categoria diagnB+tica( A8inal, i++o imGlica em omitir do racioc6nio cl6nico o ,ue T- de indi.idual e de mai+ imGortante em cada ca+o(

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Tabela 1. Entre.i+ta+ GadroniCada+ em G+i,uiatria

Entre!ista Schedule )"r A))ecti!e Dis"rders and Schi*"#hrenia +SADS, siste&a dia'n(stic" Re+earcT Diagno+tic Criteria PRDCQ Endicott ]( _ %GitCer R(L( P1@;0Q( ArcTi.e+ o8 General P+XcTiatrX, -., 07; 022( CritErio+ de 3eigTner, RDC e D%" ### Robin+ L(, et al( P1@;@Q( TTe $ational #n+titute o8 "ental HealtT Diagno+tic #nter.ieZ( Roc`.illeJ $#"H( D%"### R %GitCer R(L(, et al( P1@0/Q( #n+truction "anual 8or tTe %tructured Clinical #nter.ieZ 8or D%"### R P%C#DQ( $eZ aor`J $eZ aor` %tate P+XcTiatric #n+titute( CATEGO \ing ](K(, CooGer ](E( _ %artoriu+ $( P1@;2Q( "ea+urement and Cla++i8ication o8 P+XcTiatric %XmGtom+J an #n+truction "anual 8or tTe P%E and CATEGO Program( LondonJ Cambridge Uni.er+itX Pre++( caractersticas +emi e+truturada, com dua+ +e4Ie+ GrinciGai+J uma Gara +intoma+ atuai+ e outra Gara Ti+tBria G+i,ui-trica do ano anterior( Der+Ie+ %AD%, %AD% L e %AD% C( Re,uer ,ue o entre.i+tador tenTa e*Geri9ncia cl6nica e+truturada, com di.er+a+ +e4Ie+ diagnB+tica+ n5o Tierar,uiCada+( $5o re,uer e*Geri9ncia cl6nica

Dia'n"stic Inter!ie/ Scheule +DIS,

Structured Clinical Inter!ie/ )"r DSMIII0R +SCID,

e+truturada, com dua+ +e4Ie+ GrinciGai+J %C#D # Pei*o #Q e %C#D ## Pei*o ##J Ger+onalidade e ,ue+tion-rio de auto a.alia45o Gara b+creeningcQ( E*i+tem tr9+ .er+Ie+, toda+ re,uerem entre.i+tadore+ treinado+( entre.i+ta e+truturada do e+tado mental ,ue Gre+cinde de in8orma4Ie+ +obre Ti+tBria Gregre++a( &uatro comGonente+ ,ue cobrem 70 +6ndrome+[ acomGanTa glo++-rio com 12A 6ten+( Re,uer treinamento cl6nico

Present State E1a&inati"n

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Tabela 2
DIA2N3STIC4

E*emGlo+ de e+cala+ de a.alia45o em G+i,uiatria

ESCALA CARACTERSTICAS

esqui*")renia

$EGAT#DE %a"PTO" RAT#$G %CALE( ]ager AC, KircT DG _ \Xatt R] P1@0/Q Psychiatry Research,56, 1; 7)( &UAL#Ta O3 L#3E %CALE( HeinricT+ D\, Hanlon TE _ CarGenteer \T P1@02Q Schizophrenia Bulletin,57, 700 7@0(

entre.i+ta +emi e+truturada, 1A 6ten+ com e+cala+ de ; Gonto+( A.alia altera4Ie+ do Gen+amento, .oli45o, cogni45o e a8eto( entre.i+ta +emi e+truturada, 11 6ten+ com e+cala+ de ; Gonto+( A.alia +intoma+ negati.o+ e de8icit-rio+( a.alia45o ba+eada na entre.i+ta cl6nica, 11 6ten+ com e+cala+ de / Gonto+(

&ania

:ECH RA3AEL%E$ RAT#$G %CALE 3OR "A$#A( :ecT P, :olZig TG, KramG P e col+ P1@;@Q Acta Psychiatrica Scandinavica, .8, 21A 27A( HA"#LTO$ RAT#$G %CALE 3OR DEPRE%%#O$( Hamilton " P1@)AQ Journal of Neurolo y, Neurosur ery and Psychiatry,9-, /) )1( "O$TGO"ERa A%:ERG DEPRE%%#O$ RAT#$G %CALE( "ontgomerX %A _ A+berg " P1@;@Q British Journal of Psychiatry,5-:, 701 70@(

de#ress%"

entre.i+ta cl6nica com 11 6ten+( A mai+ u+ada, Gonto de re8er9ncia Gara .alida45o de e+cala+ Gara deGre++5o( 1; 6ten+, +en+6.el a mudan4a+ no ,uadro cl6nico( Dalidada no :ra+il .( Dratcu L, Co+ta Ribeiro L _ Calil H" P1@0/Q Revista da Associa!"o Brasileira de Psi#uiatria,;+9.,, /@ )/( 12 6ten+, aGlicada na entre.i+ta cl6nica, u+ada Gara medir re+Go+ta ao tratamento( 1A 6ten+ ba+eado+ no comGortamento e re+Go+ta+ do Gaciente(

ansiedade

HA"#LTO$ RAT#$G %CALE 3OR A$!#ETa( Hamilton " P1@/@Q British Journal of $edical Psycholo y,-9, /A //( OU$G A$!#ETa %CALE( Oung \K P1@;1Q Psychoso%atics,59, 7;1 7;@(

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A Entrevista Psiquitrica Dois aspectos fundamentais: estrutura da anamnese e atitude do mdico O grau de ,ualidade do e*ame G+i,ui-trico deri.a da 8orma como o G+i,uiatra conduC a entre.i+ta, de +ua aten45o ao+ detalTe+ de +igni8icMncia e da GreocuGa45o em dar dire45o ao+ dado+ le.antado+( Ao longo da e*Geri9ncia Gro8i++ional, cada G+i,uiatra de+en.ol.er+eu e+tilo GrBGrio de e*aminar Gaciente+( Contudo, e+tilo+ Ge++oai+ de.em e.oluir no +entido do aGer8ei4oamento em lidar com o+ doi+ elemento+ ,ue comGIem a ba+e da entre.i+ta G+i,ui-trica( Em Grimeiro lugar, a elabora45o da Ti+tBria cl6nica e do e*ame do e+tado mental do Gaciente relaciona +e diretamente K Tabilidade do G+i,uiatra em obter in8orma4Ie+ rele.ante+ e orden- la+ de modo coerente( Portanto, E e++encial ,ue a estrutura da ana&nese e+teja +emGre Gre+ente como Gano de 8undo PTabela 7Q( %B a++im o e*aminador Goder- dirigir a entre.i+ta de um tBGico a outro +em Gerder de .i+ta toda a dimen+5o do terreno a +er e*Glorado( Do me+mo modo, a 8amiliaridade com conceito+ de #sic"#at"l"'ia E 8ator +ine ,ua non Gara ,ue Go++a Groceder ao e*ame do e+tado mental( Em +egundo lugar, a atitude d" #siquiatra e& rela$%" a" #aciente Eigualmente imGortante( "ai+ ,ue em ,ual,uer outra e+Gecialidade, o le.antamento do material cl6nico em G+i,uiatria re,uer a cooGera45o do Gaciente com o mEdico( E+ta di8icilmente +erobtida ca+o n5o +e e+tabele4a uma rela45o de con8ian4a entre a+ dua+ Garte+( $aturalmente, comGete ao mEdico, e n5o ao Gaciente, o e+8or4o Gara ,ue e+te objeti.o +eja alcan4ado( De 8ato, a entre.i+ta ,ua+e +emGre E tambEm o marco inicial do tratamento( Comeando a entrevista A entre.i+ta de.e Groceder em um ambiente con8ort-.el, +em interruG4Ie+( O Gro8i++ional de.e aGre+entar +e e colocar o Gaciente K .ontade( A entre.i+ta Gode ter in6cio com Gergunta+ como ^em ,ue Go++o ajud- lod^ ou ^o ,ue o trou*e a e++a con+ulta^d &uando a iniciati.a Gara o di-logo Garte do Gaciente, a e+cuta atenta Gor algun+ minuto+ de.e +er.ir Gara encontrar a melTor 8orma de e+tabelecer o contato( "uita+ .eCe+ o Gaciente n5o +abe e*atamente Gor,ue 8oi encaminTado ao G+i,uiatra, ou ent5o 8oi .i+to Gor outro G+i,uiatra e ,uer comentar a re+Geito( DU.ida+ e receio+ a re+Geito da con+ulta ou do GaGel do G+i,uiatra Godem e+tar Gre+ente+( $5o raro, o e+tigma ainda Toje a++ociado K doen4a mental e G+i,uiatria Gode +er cau+a de mal e+tar( O contato certamente +er- 8acilitado +e o Gaciente +e +entir e+clarecido, a++egurado do re+Geito K +ua Gri.acidade e da receGti.idade K+ +ua+ ,uei*a+( Cabe ao G+i,uiatra agir com tato e +en+ibilidade, Germitindo ,ue o Gaciente +e e*Gre++e +em receio de Greconceito+ ou julgamento+( O mEdico de.e +er cort9+, ami+to+o e emG-tico, ma+ +emGre Gautando +ua conduta na atitude Gro8i++ional( A a.alia45o G+i,ui-trica geralmente re,uer Gelo meno+ /A minuto+ e come4a no momento em ,ue o mEdico e o Gaciente +e aGre+entam, +e n5o ante+( A con+titui45o 86+ica e e*Gre++5o 8acial do Gaciente, +eu+ traje+, ge+to+, mo.imento+, Go+tura, rea4Ie+ e tom de .oC Godem o8erecer indica4Ie+ Utei+ n5o +B +obre o ,uadro cl6nico, como tambEm +obre a melTor maneira de abordar o ca+o( A ob+er.a45o de++e+ a+Gecto+ corre em Garalelo com, e E t5o imGortante ,uanto, o regi+tro do relato .erbal do Gaciente( O G+i,uiatra de.e canaliCar o Ger6odo introdutBrio com o Gaciente Gara a++umir comando da +itua45o e dar in6cio K entre.i+ta GroGriamente dita( %ua aten45o de.e acomGanTar n5o +B o ,ue o Gaciente diC, ma+ tambEm como o diC e o ,ue e+t- 8aCendo en,uanto o diC( Ao me+mo temGo, EimGortante ,ue o mEdico e+teja atento K+ +ua+ GrBGria+ rea4Ie+, regi+trando a+

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mentalmente Gara Go+terior elabora45o( Ge+to+ e coment-rio+ de.em +er controlado+, ma+ dU.ida+ aGre+entada+ Gelo Gaciente merecem e*Glica45o +emGre ,ue nece++-rio ou Go++6.el( Condu indo a entrevista A+ Gergunta+ Greci+am +er clara+, 8ormulada+ de modo ,ue o Gaciente a+ entenda +em di8iculdade( A ar,uitetura da anamne+e +er.ir- Gara e.itar a di+Ger+5o da+ entre.i+ta+ aberta+, o ,ue E e+Gecialmente Util ,uando a di+Ger+5o E 8a.orecida Gela GrBGria condi45o do Gaciente( E.ocar a ^.olta ao+ 8ato+^ Gode +er uma nece++idade ,uando +e e*amina Gaciente+ Groli*o+, Ti+triFnico+ ou man6aco+( #++o n5o +igni8ica ,ue +e .- oGtar Gela reGeti45o mecMnica e monBtona de Gergunta+( Pelo contr-rio, a +e,u9ncia r6gida de Gergunta+ de uma entre.i+ta e+truturada E e*emGlo do ,ue de.e +er e.itado( &ue+tIe+ GadroniCada+ e interruG4Ie+ mal 8eita+ di8icilmente ir5o 8a.orecer o clima nece++-rio Gara um contato Groduti.o( O e*aminador de.e adaGtar a entre.i+ta ao Gaciente, e n5o o Gaciente K entre.i+ta( Tanto ,uanto Go++6.el, a entre.i+ta de.e +er dinMmica e 8le*6.el, de modo a Germitir o 8lu*o de in8orma45o e e+Ga4o Gara ,ue o Gaciente mencione a,uilo ,ue julga imGortante( $5o raro, um detalTe Gronunciado e+Gontaneamente Gode mudar o rumo da entre.i+ta, a conclu+5o diagnB+tica e toda a conduta do ca+o PCa+o 1Q( Ca+o 1( Um Tomem +olteiro de 7A ano+, encaminTado Gara re.i+5o do e+,uema medicamento+o ,ue .inTa recebendo, aGre+entou +e com ,uei*a de an+iedade +e.era T- 2 ano+, cuja origem atribu6a a dua+ .iro+e+( O Groblema 8eC com ,ue Gerde++e +eu emGrego na :ol+a de Dalore+( $o in6cio, +intoma+ como n-u+ea, 8alta de ar, e+Ga+mo+ na garganta e ten+5o mu+cular ocorriam ,uando .iaja.a de Fnibu+ ou metrF, ma+ logo Ga++ou a +entir +e e*tremamente an+io+o em ,ual,uer +itua45o de natureCa +ocial( Com o temGo, j- n5o con+eguia mai+ +air de ca+a e, deGoi+, nem +e,uer da cama( 3icou Gro8undamente deGrimido, com in+Fnia +e.era, +ub+tancial Gerda de Ge+o e idEia+ de +uic6dio( #nternado Gor 2 me+e+, 8oi tratado com G+ico8-rmaco+ e teraGia comGortamental, ma+ o+ +intoma+ an+io+o+ .oltaram Gouca+ +emana+ deGoi+ da alta( AGB+ tr9+ outra+ interna4Ie+, Ga++ou a .i.er com o+ a.B+ materno+( O Gaciente comGareceu K con+ulta acomGanTado do a.F( %ua Gre+cri45o con+i+tia de .-rio+ antideGre++i.o+ e TiGnBtico+( $o relato de +ua Ti+tBria Ge++oal, contou ,ue Germanecera com a m5e deGoi+ do turbulento di.Brcio do+ Gai+, ocorrido ,uando tinTa um ano de idade( "encionou um ^branco^ em +ua memBria en.ol.endo o Ger6odo do+ 1A ao+ 11 ano+ de idade( #ndagado +obre +ua Ti+tBria +e*ual, +olicitou ,ue o a.F dei*a++e a +ala( Re.elou, ent5o, o ^medo terr6.el^ ,ue +entia +obre +ua +e*ualidade de+de o+ 1) ano+ e +eu+ ^Gen+amento+ Tomo++e*uai+^, algo +obre o ,ue nunca Ta.ia comentado ante+ com ninguEm( Ainda era .irgem e acredita.a +e imGotente( Ao e*Glorar +e a Go++6.el conec45o entre +ua+ di8iculdade+ +e*uai+ e o ^branco^ na memBria, relatou eGi+Bdio ocorrido ao+ oito ano+ de idade, no ,ual a m5e e o Gadra+to o induCiram a maniGular a genit-lia do Ultimo( EncaminTado Gara G+icoteraGia, .eio a mencionar outro+ eGi+Bdio+ de abu+o na in8Mncia ,ue, juntamente com +eu+ Groblema+ +e*uai+, Gro.aram ter GaGel central na g9ne+e do ,uadro an+io+o( Uma .eC criado o clima GroG6cio, o mEdico de.e Gerguntar atE +entir +e +ati+8eito de ,ue cobriu toda+ a+ -rea+ de intere++e Gara o ca+o( A+ omi++Ie+, Te+ita4Ie+, rea4Ie+ e ge+to+ do Gaciente e+tar5o indicando o camGo a +er e*Glorado tanto ,uanto a,uilo ,ue ele diC( O trabalTo do deteti.e +er.e de analogiaJ a tare8a re,uer tato, re+Geito K +en+ibilidade do doente e, muita+ .eCe+, a abordagem indireta do Groblema( Por e*emGlo, T- o+ del6rio+ em 8orma45o ou j- cri+taliCado+, +obre o+ ,uai+ o Gaciente tem alguma cr6tica e Gre8ere manter

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em +egredo( Tal.eC o Gaciente n5o con+iga comunicar +ua+ e*Geri9ncia+ ju+tamente Gor n5o entend9 la+ ou n5o encontrar Gala.ra+ ,ue a+ de+cre.am PTumor deliranteQ( Auto imagem e o receio de admitir o Groblema Gara +i me+mo Godem e+tar en.ol.ido+ na nega45o da doen4a PdeGre++5o, an+iedade GatolBgicaQ( Com 8re,e9ncia, o Gaciente n5o ,uer e*Gor eGi+Bdio+ de +ua .ida Pabu+o +e*ual na in8Mncia, e+tuGroQ ou certa+ emo4Ie+ e +entimento+ Pmedo, Bdio, auto deGrecia45oQ ,ue lTe Gro.o,uem dor ou .ergonTa( Do me+mo modo, e.ita mencionar +ua+ di8iculdade+ +e*uai+ e 8anta+ia+( Por receio de +er ta*ado doente mental e da cr6tica do+ outro+, dei*a de bu+car ajuda Gara +eu+ ata,ue+ de GMnico( DE8icit+ cogniti.o+ Pdem9ncia+Q e altera4Ie+ da con+ci9ncia PGe,ueno mal eGilEGticoQ n5o detectado+ anteriormente Godem e+tar Gre+ente+( Ou, ent5o, E Go++6.el ,ue o doente n5o e*Gre++e +ua ,uei*a com clareCa Gor cau+a de +eu n6.el de in+tru45o ou da limita45o de +eu+ recur+o+ intelectuai+( Por outro lado, mentira+, contradi4Ie+ e con8abula4Ie+ Godem +er indicati.a+ do GrBGrio ,uadro cl6nico em ,ue+t5o Palcooli+mo, deGend9ncia de droga+Q( Tentati.a+ de maniGular o mEdico com alguma 8inalidade atra.E+ de +edu45o ou amea4a+, ou a intimidade inde.ida ,ue tenta negar o car-ter Gro8i++ional da entre.i+ta ou o GaGel do mEdico Godem e+tar +ugerindo Ti+trioni+mo ou di+tUrbio de Ger+onalidade( Concluindo a entrevista S con.eniente 8aCer anota4Ie+ de+de o Grinc6Gio, ma+ de modo a n%" inter)erir c"& " curs" d" e1a&e e c"& a "<ser!a$%" d" #aciente ( O YraGGortY e a 8luideC da comunica45o com o Gaciente t9m Grioridade durante toda a entre.i+ta e, +e nece++-rio, anota4Ie+ de.em +er dei*ada+ Gara o 8inal( DeGoi+ ,ue a Ti+tBria, o e*ame do e+tado mental e o e*ame 86+ico tenTam +ido 8eito+, o mEdico de.e o8erecer ao Gaciente um +um-rio da,uilo ,ue regi+trou, de+tacando o ,ue Garecem +er o+ Gonto+ centrai+ do Groblema( S recomend-.el, ent5o, ,ue Gergunte ao Gaciente +e e+te acTa ,ue +eu Groblema 8oi regi+trado corretamente Pe*( Y.oc9 acTa ,ue e+tou com uma no45o clara de +ua+ di8iculdade+YdQ e +e T- algo mai+ ,ue ,uer acre+centar Pe*( YT- algo ,ue .oc9 julga imGortante e ,ue ,ueira me diCer, ma+ ,ue n5o 8oi mencionado durante a entre.i+tadYQ( Em +eguida, a+ conclu+Ie+ da a.alia45o e o+ GrB*imo+ Ga++o+ +er5o aGre+entado+ ao Gaciente de 8orma clara, incluindo +e a,ui toda+ a+ in+tru4Ie+ Pe*( do+e e Tor-rio da medica45o, GrB*ima con+ultaQ e demai+ a+Gecto+ do acomGanTamento cl6nico Pe*( moti.o do+ e*ame+ laboratoriai+ ou do encaminTamento Gara G+icoteraGiaQ( O Gaciente de.e +er encorajado a mani8e+tar ,ual,uer dU.ida ,ue Go++a ter a re+Geito( Uma .eC ,ue +ua+ dU.ida+ tenTam +ido re+Gondida+, a entre.i+ta Gode +er encerrada( 3re,uentemente, uma Unica entre.i+ta n5o E +u8iciente Gara ,ue toda a anamne+e +eja comGletada( Ademai+, a con+ulta a outra+ 8onte+ como Garente+, cFnjuge ou colega Goder- Gro.er detalTe+ adicionai+ imGortante+ +obre o ca+o, alEm de 8ornecer um e+bo4o do modo como o Gaciente +e relaciona com o+ outro+( #n8orma4Ie+ de 8amiliare+ ou Ge++oa+ GrB*ima+ ao Gaciente Godem +er .itai+ Gara a con8irma45o de certo+ diagnB+tico+ e Gara ,ue +e e+tabele4am o+ n6.ei+ de inter.en45o( "aterial 8ornecido Gor outra+ 8onte+ de.e +er anotado fa Garte e ter +ua origem e+Geci8icada( O relatBrio 8inal +er- GreGarado a Gartir do conjunto de in8orma4Ie+ obtida+ do Gaciente e outra+ 8onte+, a+ ,uai+ +er5o ent5o comGilada+ e ordenada+ de acordo com a e+trutura da anamne+e( O conjunto da anamne+e de.er- 8ornecer elemento+ n5o +B Gara o diagnB+tico da doen4a, ma+ tambEm Gara a identi8ica45o do+ 8atore+ Gredi+Gonente+, GreciGitante+ e GerGetuante+ da doen4a no indi.6duo(

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Tabela 3.

E+,uema de a.alia45o do Gaciente G+i,u-trico

=IST3RIA #denti8ica45o Origem e moti.o do encaminTamento &uei*a e dura45o Hi+tBria Gregre++a da molE+tia atual Antecedente+ 8amiliare+ Antecedente+ Ge++oai+

na+cimento e de+en.ol.imento neuroG+icomotor in8Mncia, adolo+c9ncia e .ida e+colar de+en.ol.imento +e*ual, .ida conjugal e 8amiliar .ida Gro8i++ional +itua45o +Bcio econFmica

Hi+tBria mEdica Antecedente+ G+i,ui-trico+ "edicamento+, -lcool e abu+o de droga+ Hi+tBria 8oren+e Per+onalidade GrE mBrbida E*ame 86+ico E>AME PSI?UI@TRIC4 AGre+enta45o e comGortamento Di+cur+o A8eti.idade e Tumor ConteUdo do Gen+amento %en+oGerceG45o 3un4Ie+ cogniti.a+

con+ci9ncia orienta45o aten45o e concentra45o memBria intelig9ncia

]u6Co e cr6tica Rea45o do entre.i+tador A4RMULABC4 DIA2N3STICA De+cri45o do ca+o DiagnB+tico di8erencial 3atore+ etiolBgico+ "anejo cl6nico PrognB+tico

Estrutura da Anamnese Psiquitrica Identi)ica$%" $ome, +e*o, idade e Groced9ncia, gruGo Etnico, e+tado ci.il, local de re+id9ncia, Gro8i++5o, religi5o(

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4ri'e& e &"ti!" d" enca&inha&ent" Como e Gor,ue o Gaciente cTegou ao G+i,uiatra( Por indica45o de outro mEdicod De ,ue e+Gecialidaded Por indica45o de outro Gro8i++ional Pe*( G+icBlogo, a++i+tente +ocial, ad.ogadoQd Deio Gor iniciati.a de 8amiliare+ ou iniciati.a GrBGriad Com ,ue 8inalidaded Deio +oCinTo ou acomGanTadod ?uei1a e dura$%" :re.e de+cri45o, na+ Gala.ra+ do Gaciente, +obre o Groblema Gara o ,ual nece++ita de ajuda ou .eio K con+ulta( A ,uei*a reGre+enta o moti.o ,ue le.ou o Gaciente a Grocurar o mEdico e indica a entrada do terreno a +er e*Glorado no cur+o do e*ame( $ote +e ,ue o in6cio da ,uei*a n5o corre+Gonde nece++ariamente ao in6cio da Ti+tBria Gregre++a da molE+tia atual PCa+o 1Q( Ca+o 1( Um arti+ta Gl-+tico de 1) ano+ de idade, +olteiro e recEm cTegado ao Ga6+, 8oi encaminTado Gelo cl6nico geral com ,uei*a de ata,ue+ de GMnico T- tr9+ +emana+( O G+i,uiatra ,ue o e*aminara dia+ atr-+ Ta.ia diagno+ticado tran+torno do GMnico e Gre+cre.era clomiGramina( O Gaciente comGareceu K con+ulta de Bculo+ e+curo+, o+ ,uai+ mante.e ao ro+to, e traCia con+igo uma garra8a de -gua mineral, da ,ual bebia a inter.alo+( Tr9+ +emana+ ante+ da con+ulta, +o8reu um ata,ue de GMnico numa e+ta45o do metrF e Gen+ou ,ue iria morrer( RecuGerou +e aGB+ algun+ minuto+ ma+, com a reGeti45o do+ ata,ue+, ele agora recea.a +air de ca+a( #ndagado +obre o in6cio de +eu+ Groblema+, re.elou ,ue Ta.iam come4ado T- +ei+ ano+, ,uando ou.iu .oCe+ ordenando lTe ,ue +e mata++e( $a oca+i5o, 8oi internado em To+Gital G+i,ui-trico e tratado com neurolEGtico+, ,ue 8oram mantido+ Gor um ano( "ai+ tarde, +o8reu um ^ata,ue de ner.o+^ e 8oi tratado com l6tio em ambulatBrio( AlEm de outra+ droga+, o Gaciente 8aCia u+o endo.eno+o de Tero6na de+de o+ 17 ano+ de idade e 8ora diagno+ticado como Gortador de TeGatite C( Em +eu Ga6+ de origem, mora.a numa comunidade de arti+ta+ e .i.ia de ocuGa4Ie+ e+Gor-dica+( Decidira .iajar Gara conTecer o mundo( %eu di+cur+o era incoerente e ele Garecia ab+orto em +eu+ Gen+amento+( &ue+tionado a re+Geito, re.elou +ua GreocuGa45o com a terr6.el guerra Gre+te+ a eclodir na A+ia Central( A+ in8orma4Ie+ Ta.iam lTe cTegado Gor teleGatia e men+agen+ +ecreta+ dirigida+ a ele atra.E+ do aGarelTo de tele.i+5o( O Gaciente tambEm con8irmou a ocorr9ncia de alucina4Ie+ auditi.a+, alEm de 8enFmeno+ como roubo, blo,ueio e tran+mi++5o do Gen+amento( =ist(ria #re'ressa da &"lDstia atual A Ti+tBria Gregre++a da molE+tia atual E a Garte da anamne+e ,ue bu+ca di+cernir algum Gadr5o reconTecido na origem, e.olu45o e caracter6+tica+ da+ altera4Ie+ re8erida+ Gelo Gaciente( A Ti+tBria E da doen4a, e n5o do doente( A,ui, E imGortante ,ue +e e+tabele4aJ 1( ,uando a doen4a c"&e$"ud 1( Tou.e algo ,ue #reci#it"u a doen4ad 7( como a doen4a e!"luiud 2( ,ual a 'ra!idade da doen4ad Para a elabora45o da Ti+tBria, T- ,ue +eJ aQ in.e+tigar o momento e circun+tMncia+ em ,ue a+ #ri&eiras altera4Ie+ +urgiram, e de ,ue modo( Por e*emGlo, uma Ti+tBria de alcooli+mo Gode +er +ecund-ria a uma Ti+tBria de deGre++5o ou a um di+tUrbio an+io+o( Um ,uadro neurolBgico ou uma Ti+tBria de e+,uiCo8renia Godem +er o GrinciGal Groblema Gor tr-+ de uma ,uei*a de +intoma+ an+io+o+ PCa+o 1Q[ bQ e+Geci8icar o+ +intoma+ e outro+ dado+ imGortante+ Gara o diagnB+tico di8erencial PTabela 2Q( Obter a de+cri45o detalTada do+ +intoma+, de +ua 8re,u9ncia, dura45o,

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cur+o, 8lutua4Ie+ e 8atore+ de Giora ou melTora[ re+tri4Ie+ e mudan4a+ na .ida e rotina do indi.6duo[ cQ re+Geitar a +e,e9ncia cronolBgica do+ +intoma+ e e.ento+ relacionado+, Grocurando Gelo 8io condutor ,ue +e e+tende de+de a+ Grimeira+ mani8e+ta4Ie+ da en8ermidade atE o e+tado cl6nico do Gaciente K entre.i+ta( Tabela 4. #n8orma4Ie+ colTida+ na Ti+tBria cl6nica ,ue Germitem di+tinguir con.ul+Ie+ eGilEGtica+ de ata,ue+ Ti+tErico+ e#ile#sia Gadr5o do ata,ue in6cio +inal de a.i+o grito con.ul+5o 8alar durante o ata,ue mordedura micturi45o 8erimento+ dura45o 8re,u9ncia +imilar +Ubito +e Gre+ente, e+tereotiGado no in6cio 8a+e tFnico clFnica e+tereotiGada nunca l6ngua muito comum 8re,uente+ algun+ minuto+ raramente mai+ ,ue uma ao dia, e*ceto Ge,ueno mal au+ente ,ual,uer local K+ .eCe+ ,uando +B[ Gode ocorrer durante o +ono histeria .ari-.el geralmente gradual .ari-.el Pe*( TiGer.entila45oQ durante o ata,ue .ari-.el Pe*( rigideC alternada com mo.imento+ .iolento+Q 8re,uentemente l-bio+, m5o+, outra+ Ge++oa+ muito rara in8re,uente+ .-rio+ minuto+, K+ .eCe+ muito mai+ .-ria+ .eCe+ ao dia

cau+a aGarente local Gre+en4a de outro+

di+tUrbio emocional ambiente+ 8ecTado+, geralmente em ca+a +emGre na Gre+en4a de outro+, geralmente Garente+

PadaGtado de GoZer+, 100/, com ba+e na de+cri45o de %cott, D(3( P1@;0Q( P+XcTiatric a+Gect+ o8 eGileG+X( British Journal of Psychiatry, 171, 21; 27AQ(

Uma indica45o de ,ue o objeti.o da Ti+tBria 8oi cumGrido E dada ,uando a TiGBte+e diagnB+tica Garece emergir de +ua leitura( Outra, ,uando a Ti+tBria +e mo+tra comGat6.el com o+ acTado+ do e*ame do e+tado mental( A GrB*ima etaGa da anamne+e .i+a obter o Ger8il Ge++oal do Gaciente atra.E+ de in8orma4Ie+ biogr-8ica+, a+ ,uai+ de.em cobrir a+ +eguinte+ -rea+J Antecedentes )a&iliares Le.antar detalTe+ +obre Gai+ e irm5o+ do Gaciente( Ca+o o Gaciente tenTa +ido adotado, in8orma4Ie+ +obre +ua 8am6lia natural e +ua 8am6lia adoti.a +5o igualmente nece++-ria+( %e o+ Gai+ n5o +5o .i.o+, a cau+a da morte e a idade do
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Gaciente na oca+i5o +5o imGortante+( Uma Ti+tBria de +uic6dio Gode +ugerir um Groblema 8amiliar, como G+ico+e man6aco deGre++i.a ou e+,uiCo8renia( H- e+tudo+ ,ue indicam ,ue a Gerda da m5e ante+ do+ onCe ano+ de idade contribui Gara o Go+terior de+en.ol.imento de di+tUrbio+ deGre++i.o+ em mulTere+( A morte do+ Gai+ Gode ter Gro.ocado luto GatolBgico ou um tran+torno an+io+o no Gaciente( Au+9ncia Grolongada ou +eGara45o do+ Gai+ Godem a8etar o de+en.ol.imento da Ger+onalidade( O grau de educa45o e a+ ati.idade+ Gro8i++ionai+ do+ Gai+, ao indicar +eu n6.el intelectual e condi45o +ocial, +er.ir5o de re8er9ncia Gara a.aliar o ambiente em ,ue Gaciente +e de+en.ol.eu e a,uilo ,ue alcan4ou( Caracter6+tica+ de +ua+ Ger+onalidade+ Godem +er rele.ante+, tanto ,uanto a de+cri45o do relacionamento do+ Gai+ entre +i, e de+te+ com o Gaciente e o+ outro+ 8ilTo+( S Go++6.el ,ue uma Ti+tBria de .iol9ncia Gaterna Pou maternaQ, alcooli+mo, abu+o +e*ual, rigor e*ce++i.o, ou ent5o de Germi++i.idade e comGortamento imGre.i+6.el e+teja Gre+ente( Doen4a+ na 8am6lia +5o de Garticular imGortMncia( $o ca+o de doen4a G+i,ui-trica, de.e +e in.e+tigar a natureCa do+ +intoma+, dura45o, tratamento e e.olu45o[ K+ .eCe+ o diagnB+tico EconTecido( &ual,uer indica45o de condi4Ie+ com ba+e genEtica de8inida, como corEia de Huntington, e*ige a obten45o de uma Ti+tBria 8amiliar detalTada( $e++e ca+o, a elabora45o de um Teredograma ajudar- a e+clarecer o Gadr5o de Tereditariedade( P+ico+e+ 8uncionai+ e eGileG+ia tambEm Godem +er 8amiliare+, alEm de alguma+ 8orma+ de retardo mental, e+Gecialmente no ca+o de Garente+co GrB*imo entre o+ Gai+( Enumerar o+ irm5o+ Gor ordem cronolBgica de na+cimento, mencionando idade, +e*o, e+tado ci.il, Gro8i++5o, doen4a+ e caracter6+tica+ de Ger+onalidade( #n8orma4Ie+ +obre outro+ Garente+ de.em incluir Ti+tBria de doen4a+ 8amiliare+, alcooli+mo e antecedente+ G+i,ui-trico+( Antecedentes #ess"ais A+ Garte+ a +erem coberta+ Godem +er di.idida+ em cincoJ 1(na+cimento e de+en.ol.imento neuroG+icomotor Data e local do na+cimento( Ordem de na+cimento entre o+ irm5o+( Ge+ta45oJ Ti+tBria materna de tabagi+mo, u+o de -lcool ou droga+ PG(e*( anticon.ul+i.ante+Q, in8ec45o intrauterina( PartoJ a termo ou Grematurod $ormal, ce+-rea, 8BrceG+, traumati+mo, comGlica4Ie+d Condi4Ie+ ao na+cimentoJ anB*ia, bai*o Ge+o, icter6cia, di+tUrbio metabBlicod Per6odo neonatalJ aleitamento, di8iculdade+ com alimenta45o, con.ul+Ie+, doen4a+( De+en.ol.imento neuroG+icomotorJ idade ao 8irmar a cabe4a, +entar, engatinTar, 8icar de GE, andar, Grimeiro+ +on+, Grimeira+ Gala.ra+( 1(in8Mncia, adole+c9ncia e .ida e+colar comGortamento e T-bito+ durante a in8Mncia (+ono, controle e+8incteriano, enure+e noturna[ (linguagem, gagueira, ti,ue+, e+tereotiGia+, tra4o+ auti+ta+[ (medo+, dore+ abdominai+ recorrente+, timideC, +ubordina45o e*ce++i.a[ (TiGerati.idade, in,uieta45o, cri+e+ de rai.a, agre++i.idade[ (brincadeira+, 8anta+ia+, 8acilidade em 8aCer e manter amigo+[ (atitude Gara com o+ irm5o+, Gai+ e e+tranTo+[ rea4Ie+ ao na+cimento de irm5o+, ,uando a8a+tado do+ Gai+ e a cri+e+ na 8am6lia[ (Groblema+ de +aUdeJ in8ec4Ie+, doen4a+, con.ul+Ie+, interna4Ie+ ToGitalare+, cirurgia+[ (Ti+tBria de neglig9ncia ou abu+o P86+ico ou +e*ualQ( comGortamento e T-bito+ durante a adole+c9ncia (atitude Gara com o cre+cimento e o GrBGrio corGo[ (relacionamento com colega+, amigo+ e 8amiliare+[

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(delin,u9ncia, 8uga de ca+a[ (Ger6odo+ de deGre++5o ou i+olamento[ (intere++e+ Pe+Gorte+, Tobbie+Q, recrea45o, ati.idade+ +ociai+[ (abu+o de droga+( .ida e+colar (idade ao come4ar e encerrar a .ida e+colar[ (aGrendiCagem da leitura e da e+crita[ (aju+tamento K e+cola, rendimento e+colar, di8iculdade+, au+9ncia+ Grolongada+, reGeti45o de ano, atitude Gara com o+ colega+, Gro8e++ore+ e tare8a+[ (.e+tibular, .ida uni.er+it-ria[ (intere++e+ Gro8i++ionai+, cient68ico+, art6+tico+, Gol6tico+ e +ociai+( 7(de+en.ol.imento +e*ual, .ida conjugal e 8amiliar Guberdade e adole+c9ncia (curio+idade e jogo+ +e*uai+ na in8Mncia[ (Guberdade Pmudan4a de .oC, barba, menarcaQ, ma+turba45o Pidade, 8anta+ia+, 8anta+ia+ Tomo e Tetero++e*uai+[ (namoro, Grimeira rela45o +e*ual, rela4Ie+ +ub+e,eente+[ (inclina4Ie+, e*Geri9ncia+, de+.io+, .ida +e*ual atual[ (Ti+tBria men+trualJ regularidade, dor, dura45o, anormalidade+[ (contraceG45o, ge+ta4Ie+, aborto+(

receio+Q,

.ida conjugal e 8amiliar (nUmero de relacionamento+ anteriore+ ao ca+amento, contato com cFnjuge ante+ do ca+amento, idade ao ca+ar +e, ca+amento+ e +eGara4Ie+ anteriore+[ (idade, ocuGa45o, e+tado de +aUde e Ger+onalidade do cFnjuge[ (di8iculdade+ no relacionamento, ,ualidade da .ida conjugal, di8iculdade+ +e*uai+, relacionamento+ e*traconjugai+[ (idade e +e*o do+ 8ilTo+ e +ua condi45o 86+ica e G+icolBgica[ 2(.ida Gro8i++ional Ati.idade+ Gro8i++ionai+ aGB+ o tErmino da .ida e+colarJ tiGo+ de trabalTo, dura45o, e.olu45o ou interruG4Ie+ na carreira, moti.o+ de mudan4a de emGrego, Ger6odo+ de de+emGrego, re+Gon+abilidade+, ganTo+( Atitude no trabalTo, +ati+8a45o com a .ida Gro8i++ional, comGet9ncia, ambi4Ie+, di8iculdade+, relacionamento com colega+, +uGeriore+ e +ubordinado+, moti.o+ de GreocuGa45o e an+iedade( /(+itua45o +Bcio econFmica De+cri45o da +itua45o atual da 8am6lia, condi4Ie+ de moradia, renda 8amiliar, di8iculdade+ 8inanceira+( Con.i.9ncia 8amiliar, con8lito+, e.ento+ recente+ de rele.Mncia, cau+a+ de GreocuGa45o( Rotina, Groblema+ no trabalTo, com o+ .iCinTo+, ati.idade+ +ociai+, laCer, Glano+( =ist(ria &Ddica Em ordem cronolBgica, toda+ a+ doen4a+, cirurgia+, acidente+, traumati+mo+ crMnio ence8-lico+ e interna4Ie+ To+Gitalare+( O e+tado geral atual de +aUde do Gaciente de.e +er in.e+tigado, com in8orma4Ie+ +obre o+ di.er+o+ aGarelTo+( Ob+er.ar mudan4a recente de Ge+o, di+tUrbio+ do +ono, altera45o do aGetite e do+ T-bito+ inte+tinai+, Gerda de energia e 8adiga, Groblema+ men+truai+ ou GrE men+truai+(

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Antecedentes #siquiEtric"s Em ordem cronolBgica, todo+ o+ tratamento+ G+i,ui-trico+ anteriore+( Em ca+o de interna4Ie+ To+Gitalare+, data+, dura45o e local de cada interna45o de.em +er mencionado+, a++im como a natureCa do tratamento recebido( Se++encial .eri8icar +e o Gaciente e+te.e em acomGanTamento ambulatorial ou de con+ultBrio e interromGeu tratamento PGor e*emGlo, l6tio teraGia ou u+o regular de neurolEGtico+Q( P+icoteraGia e Gre+cri45o de G+icotrBGico+ Ptran,uiliCante+, antideGre++i.o+Q de.em +er mencionado+( "e+mo ,uando n5o Tou.e tratamento, a ocorr9ncia de +intomatologia G+i,ui-trica Paltera4Ie+ do Tumor ou comGortamento, in+Fnia, an+iedade, medo+ ou 8obia+, abu+o de -lcool ou droga+, etc(Q no Ga++ado de.e +er re.i+ta( O Gaciente Gode ter recorrido ao cl6nico geral, Gronto +ocorro ou a outro+ Gro8i++ionai+ Gor cau+a de +intoma+ mentai+, ou bu+cado ajuda junto a +er.i4o+ religio+o+ e outra+ 8onte+( Tentati.a+ de +uic6dio merecem aten45o e+GecialJ na medida do Go++6.el, Grocurar e+tabelecer 8atore+ GreciGitante+, o e+tado mental do Gaciente na oca+i5o e o+ dano+ ,ue +o8reu( Medica&ent"sF Elc""l e a<us" de dr"'as &ual,uer medica45o ,ue o Gaciente e+teja u+ando de.e +er anotada( Ob+er.ar u+o e deGend9ncia de tran,uiliCante+, TiGnBtico+ ou barbitUrico+ Pobtido+ com ou +em Gre+cri45o mEdicadQ, an8etamina+, u+o e*ce++i.o de a+Girina+, auto medica45o( Deri8icar cada medicamento em Gaciente+ tratado+ com Goli8arm-cia( Agente+ TiGoten+ore+, contraceGti.o+ orai+ e benCodiaCeG6nico+ Godem contribuir Gara o +urgimento de +intoma+ deGre++i.o+( Do+e+ alta+ de an8etamina Godem originar ,uadro+ G+icBtico+ e .-ria+ +ub+tMncia+, como antiGar`in+oniano+ e TiGnBtico+, induCem e+tado+ con8u+ionai+( #n,uirir +obre con+umo de cigarro+, ca8E e -lcool( Ca8e6na em e*ce++o agra.a +intoma+ an+io+o+( O Gaciente Gode +er reticente +obre a ,uantidade de -lcool ,ue con+ome e, +e rele.ante, +eu Gadr5o di-rio de con+umo de.e +er in.e+tigado( $a +u+Geita de u+o e*ce++i.o, de.e +e Gerguntar ao Gaciente +e bebe Gela manT5, +e +ente a nece++idade de beber Gara ali.iar tremore+ e +e T- oca+iIe+ em ,ue bebe e da+ ,uai+ n5o con+egue +e lembrar( Con+e,u9ncia+ do u+o e*ce++i.o de -lcool PdEbito+, Gerda de emGrego, briga+, etcQ de.em +er e*Glorada+( Perguntar +obre u+o e Gadr5o de con+umo de droga+ ilegai+, como maconTa, coca6na, crac`, L%D e oGi-ceo+ PTero6na, mor8inaQ( Uma amGla .ariedade de outra+ +ub+tMncia+ Godem a8etar a ati.idade do +i+tema ner.o+o centralJ inalante+[ anticolinErgico+ em Glanta+, como datura, l6rio e cartucTo, ou em medicamento+, como Artane e A`ineton[ cogumelo+ e Glanta+ alucinBgena+[ "D"A PY9*ta+eYQ[ *aroGe+ e gota+ Gara to++e com code6na[ etc( =ist(ria )"rense Antecedente+ de comGortamento anti +ocial, delin,u9ncia, ati.idade+ ilegai+, en.ol.imento com a Gol6cia, Groblema+ com a ]u+ti4a, criminalidade, Gri+5o( ParticiGa45o em Ygang+Y( Hi+tBria de agre++5o e .iol9nciaJ em ca+a, na rua, no bar ou no To+Gital[ na e+cola, 8aculdade ou trabalTo( ComGortamento +e*ual .iolento ou crimino+o Pe+tuGro, abu+o de menore+Q( Po++e e u+o de arma+( Dano K GroGriedade GUblica ou de terceiro+( Acidente+ de tr-8ego Gor embriagueC ou into*ica45o Gor droga+( Em ca+o de abu+o de droga+, como 8inancia +ua a,ui+i45o Pe*( atra.E+ de tr-8ico, ou de 8urto+ e roubo+dQ( Pers"nalidade #rD0&(r<ida A,ui, entende +e Ger+onalidade como o conjunto de atitude+ e GadrIe+ Tabituai+ de comGortamento ,ue di+tinguem o Gaciente en,uanto indi.6duo, tanto Gara o+ outro+ como Gara +i me+mo( De+cre.er a Ger+onalidade do Gaciente E uma tare8a di86cil cujo re+ultado nem +emGre E con8i-.el( De um lado, nem +emGre E 8act6.el i+olar a doen4a do indi.6duo de +ua Ger+onalidade GrE mBrbida( De outro, +ua Ger+onalidade Gode ter +ido alterada Gela doen4a, e e*i+te a tend9ncia de ,ue +ua Ger+onalidade GrE mBrbida +eja de+crita K luC de +eu e+tado atual P.er falsifica!&es da %e%'ria, no E*ame do E+tado

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"entalQ( Um Gaciente deGrimido Gode o8erecer uma .er+5o de+8a.or-.el de +i me+mo em 8un45o de +ua auto e+tima diminu6da( Ademai+, o Gaciente com di+tUrbio recorrente ou crFnico Gode acTar di86cil lembrar +e de como era ante+ do in6cio de +ua doen4a( Contudo, a Ger+onalidade do Gaciente tem Ge+o determinante em +ua re+Go+ta ao tratamento( Ademai+, mudan4a+ na Ger+onalidade +er.em Gara indicar o grau de comGrometimento do indi.6duo Gela doen4a( Embora o relato indeGendente de um Garente GrB*imo +eja imGortante, de.e +e obter do GrBGrio Gaciente uma de+cri45o do modo como +e .ia ante+ de adoecer( Ao in.E+ de uma li+ta de rBtulo+ e adjeti.o+, o objeti.o e+t- em +e tentar con+truir um retrato .i.o de +ua Ge++oa( A 8amiliaridade com a+ categoria+ de tran+torno+ da Ger+onalidade, aGre+entado+ no caG6tulo 12, ajudar- na 8ormula45o de Gergunta+ Gertinente+( Certo+ a+Gecto+ de.em +er coberto+ de rotinaJ PreocuGa +e com 8acilidaded &ual +eu e+tado de Tumor Tabituald &u5o .ari-.eld PreocuGa +e em e*ce++o com ordem, limGeCa e Gontualidaded Tem di8iculdade+ em 8ormar e manter relacionamento+d S caGaC de e*Gre++ar rai.a, 8ru+tra45o, tri+teCa ou carinTod R+ .eCe+ Gerde o controle +obre +eu+ imGul+o+d CTega a +er e*Glo+i.o ou .iolentod S +ubmi++o ou autorit-riod R6gido ou 8le*6.eld De+con8iado, comGetiti.o e agre++i.od %abe +e imGord S muito deGendente de outra+ Ge++oa+d S caGaC de elaborar e e*ecutar Glano+d &uai+ +eu+ Grojeto+ e ambi4Ie+d Tem algum YTobbieY ou intere++e e+Gec68icod &uai+ +ua+ 8anta+ia+d Como reage ,uando +e encontra +ob Gre++5od E1a&e )sic" O e*ame 86+ico comGleto do Gaciente de.e +er 8eito de rotina, incluindo +emGre o e*ame neurolBgico( 3aCer um diagnB+tico G+i,ui-trico errado ou dei*ar de 8aCer um diagnB+tico cl6nico em con+e,u9ncia do e*ame 86+ico mal 8eito E inaceit-.el, e+Gecialmente Gor,ue i++o Gode ter re+ultado+ ne8a+to+( $o mai+ da+ .eCe+, +inai+ de doen4a+ 86+ica+ ,ue Godem +er cau+a, con+e,u9ncia ou e+tar a++ociada+ a +intoma+ e condi4Ie+ G+i,ui-trica+ +er5o detectada+ no cur+o do e*ame 86+ico( #n8ec4Ie+, Groblema+ cardio.a+culare+ e di+tUrbio+ metabBlico+ Godem Gro.ocar ,uadro+ con8u+ionai+, demenciai+ e delirante alucinatBrio+( HiGertireoidi+mo e 8eocromocitoma GroduCem +intoma+ an+io+o+( Condi4Ie+ como anore*ia ner.o+a, alcooli+mo e abu+o de droga+ +5o caGaCe+ de a8etar todo o organi+mo( Toda medica45o G+icotrBGica tem e8eito+ colaterai+, algun+ dele+ e*tremamente gra.e+ e irre.er+6.ei+ Pe*( di+cine+ia tardia e aGla+ia de medula Gelo u+o de neurolEGtico+, in+u8ici9ncia renal e TiGotireoidi+mo na l6tio teraGiaQ( Paciente+ G+i,ui-trica+ gr-.ida+ ou GuErGera+ tambEm Godem ter Groblema+ ob+tEtrico+ e ginecolBgico+( AlEm de Groce++o+ demenciai+, Gaciente+ geri-trico+ tambEm Godem ter tumor do inte+tino ou da GrB+tata( Exame do Estado Mental O e+tado mental do Gaciente corre+Gonde K e1#ress%" n" #resente e a" !i!" da Ti+tBria Gregre++a da molE+tia atual( A de+cri45o do e+tado mental E 8eita deGoi+ da Ti+tBria e, em +ua maior Garte, com ba+e em "<ser!a$Ges que )"ra& send" re'istradas durante a ela<"ra$%" da hist(ria( $e+ta altura, Gortanto, o e*aminador j- tem em mente a+ TiGBte+e+ diagnB+tica+ mai+ Gro.-.ei+ Gara o ca+o( $a de+cri45o do e+tado mental do Gaciente, o e*aminador Grocurar- organiCar o conjunto de++a+ ob+er.a4Ie+, +elecionando ou +alientando a,uela+ ob+er.a4Ie+ ,ue 8aCem ou Garecem 8aCer +entido cl6nico( O e*ame do e+tado mental de.e +er redigido em 8orma de te*to e, como regra, a de+cri45o de.e +er tal ,ue, aGre+entada a cem Ge++oa+, toda+ ter5o a me+ma idEia +obre o ca+o( De.e +e de+tacar o ,ue E rele.ante, e.itando +e termo+ como YnormalY ou Yade,uadoY(YEncontro o

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Gaciente no leitoY ilu+tra o tiGo de in8orma45o di+Gen+-.el no ca+o, Gor e*emGlo, do Gaciente ,ue tenTa +ido e*aminado na en8ermaria, ao de+Gertar de manT5, ou aGB+ o +eu cocTilo .e+Gertino( Ob.iamente, a ob+er.a45o ter- outro .alor no ca+o do doente com deGre++5o +e.era, retardo G+icomotor e in+Fnia ,ue mal con+egue dei*ar a cama dua+ +emana+ deGoi+ de Ta.er +ido internado( A#resenta$%" e c"&#"rta&ent" De+cri45o .6.ida, comGleta e detalTada da aGar9ncia do Gaciente, de +ua atitude, conduta e de +ua rea45o ao contato( Ob+er.ar +ua idade aGarente, con+titui45o, Go+tura, e+tado geral de +aUde, de8ormidade+ e +inai+ 86+ico+ e.idente+( %ua marcTa Gode +er ob+er.ada no caminTo rumo ao con+ultBrioJ e*ce++i.amente lenta, ou r6gida, com o Gaciente cabi+bai*o, ou r-Gida, acomGanTada de mo.imento+ bru+co+d O Gaciente bu+ca aGoio na+ Garede+ ou no+ outro+, ou caminTa tentando e.itar contato com a+ Ge++oa+d AGre+enta algum maneiri+mo Pe*( um Ga++o atr-+ a cada ,uinto Ga++o adianteQd "o+tra +e limGo e a++eado, tal.eC Celo+o em e*agero com +ua aGar9ncia, ou negligente com +eu+ cuidado+ Ge++oai+d Cabelo+ em de+alinTo, ou tratado+ com e+merod U+a co+mEtico+, ma,uiagem e adere4o+ em e*ce++o, ou ,ue +ejam biCarro+d RouGa imGrBGria Gara o clima, Gara +ua idade ou +e*o, ou trajando combina4Ie+ e core+ e*tra.agante+d :otIe+ 8ecTado+ 8ora de ordemd Tem cicatriCe+ ou tatuagen+d %ua e*Gre++5o e m6mica 8acial E r6gida, Gobre, ou Gl-+tica e .ari-.eld Parece corre+Gonder ao conteUdo emocional de +eu di+cur+od 3acie+ +uge+ti.o de condi4Ie+ como mi*edema, tireoto*ico+e, dE8icit+ neurolBgico+ ou alcooli+mod H- +inai+ indicati.o+ de deGre++5o, como Fmega melancBlico e Grega+ de DeragutT, ou ,ue denotem an+iedade, como a te+ta 8ranCida e a+ GuGila+ dilatada+d O Gaciente morde o+ l-bio+, ou ent5o aGre+enta mo.imento+ labiai+ +em ,ue Taja e*Gre++5o .erbald %eu+ ri+o+ Garecem imoti.ado+, +ua+ gargalTada+ +oam e*ce++i.a+ ou imGrBGria+, 8aC careta+, tem ti,ue+d Ou +orri, oca+ionalmente e de modo 8urti.o, entre um Gonto e outro de +eu +olilB,uiod AGre+enta muita Pagita45oQ ou Gouca PretardoQ ati.idade motora, tremore+ ou acati+iad Parece in,uieto e de+con8ort-.el, con+tantemente aju+tando a rouGa, .eri8icando a+ Tora+ no relBgio, olTando Gara o+ lado+ ou roendo a+ unTa+d "uda Gouco ou n5o muda de Go+i45o, ou ent5o E incaGaC de Germanecer +entado, caminTando de um lado Gara o outro durante a entre.i+tad AGre+enta mo.imento+ +em 8inalidade, me*e com a+ m5o+, mo.e +e Gara diante e Gara tr-+ na cadeirad %eu+ mo.imento+ denotam algum GroGB+ito ou +igni8icado Pe*( mo.imento+ de cabe4a em re+Go+ta a alucina4Ie+, ou +e le.anta bru+camente em re+Go+ta a um comandoQd Alguma 8orma e*tra.agante de ati.idade, como dan4ar ou 8aCer acrobacia+d Tem eGi+Bdio+ +Ubito+ de TiGerati.idade ,ue cTegam a en.ol.er agre++i.idade 86+icad $egati.i+mo, ambitend9ncia, ecoGra*ia+, e+tereotiGia+d Obedi9ncia autom-tica, re+i+t9ncia Ga++i.a e ati.a, 8le*ibilidade cErea e outro+ +inai+ de catatoniad E.id9ncia+ de di+cine+ia tardia, mo.imento+ cBreo atetBide+ ou Gar`in+oni+mod &ual +ua rea45o ao entre.i+tadord E.ita contato .i+uald Como re+Gonde a di8erente+ +olicita4Ie+d "o+tra +e cooGerati.o, atencio+o e intere++ado, ou To+til, e.a+i.o, re+guardado e reticented Di+tante, en+ime+mado, retra6do, indi8erente, aG-ticod Ou irritadi4o, imGaciente, agre++i.od Parece K .ontade e rela*ado, ou ent5o ten+o e in,uietod E+t- o8egante, +u+Gira com 8re,e9ncia, +ua+ m5o+ e+t5o Umida+ e tr9mula+d AGarenta +entir medo, ou intimidado com a Gre+en4a do entre.i+tadord S caGaC de concentrar +ua aten45o em um tBGico e deGoi+ dirig6 la Gara outrod Reage de modo lento, Te+itante ou reGetiti.od %eu comGortamento +ugere de+orienta45o, con8u+5o ou GerGle*idaded $a en8ermaria, ,ual +eu comGortamento em rela45o a outro+ Gaciente+, mEdico+ e en8ermeiro+d

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Discurs" De+cri45o da 8orma do di+cur+o, ou do modo como o Gaciente +e e*Gre++a .erbalmente, e n5o do conteUdo do ,ue diC( Satra.E+ do di+cur+o do Gaciente ,ue a ocorr9ncia de di+tUrbio+ do cur+o e 8orma do Gen+amento Gode +er in.e+tigada( Ob+er.ar +e o Gaciente 8ala lentamente ou raGidamente P.elocidade do di+cur+oQ, muito ou Gouco P,uantidadeQ, e+Gontaneamente ou +omente em re+Go+ta a Gergunta+( O di+cur+o Gode +er lento e a lat9ncia da re+Go+ta demorada ,uando T- retardo G+icomotor, como na deGre++5o ou em Groce++o+ demenciai+( A+ Gala.ra+ Godem +er Gronunciada+ lentamente entre Gau+a+ Grolongada+, ou o Gaciente Gode +e re+tringir a re+Go+ta+ mono++il-bica+( O di+cur+o Gode +er acelerado, cTegando K 8uga de idEia+ na mania( Derbo+idade ocorre na mania e tambEm em certo+ ca+o+ de an+iedade( O Gaciente Gode e*ceder +e em detalTe+ ante+ de re+Gonder a uma Gergunta PGroli*idadeQ ou di.ergir Grogre++i.amente do Gonto em ,ue+t5o con8orme .ai 8alando PtangencialidadeQ( O .olume de +ua .oC Gode +er alto ou bai*o, e o tom Gode +er gra.e ou agudo( $otar +e o Gaciente modula a .oC ao longo de +ua narrati.a, ou +e +ua 8ala E monBtona, +e +u++urra ou balbucia, ou ent5o +e grita Gara +i me+mo( H- interruG4Ie+ e +il9ncio+ +Ubito+ P,ue Godem ou n5o +er de.ido+ a blo,ueio do Gen+amentoQ, +eguido+ da retomada da narrati.a agora +obre um tBGico comGletamente di8erente do anterior Pde+carrilTamentoQd O di+cur+o E coerente ou T- Gerda de a++ocia45o lBgica entre tema+, idEia+ Pde+agrega45oQ, +enten4a+ e Gala.ra+ Pe+,uiCo8a+ia ou +alada de Gala.ra+Qd Atribui algum +entido no.o e idio++incr-tico a certa+ Gala.ra+, ou ent5o cria Gala.ra+ no.a+ Pneologi+mo+Qd AGre+enta Ger+e.era4Ie+, como .erbigera45o PreGeti45o cont6nua de +enten4a+ ou de aglomerado+ de Gala.ra+Q, ecolalia PreGeti45o do ,ue lTe 8oi ditoQ, Galilalia PreGeti45o de uma Gala.raQ ou logoclonia PreGeti45o da Ultima +6laba da Ultima Gala.raQd Anotar ou gra.ar e*certo+ do di+cur+o do Gaciente Gode +er Util, Gor e*emGlo, Gara di+tinguir 8uga de idEia+ da +alada de Gala.ra+( A)eti!idade e hu&"r De+cre.er a rea45o do Gaciente ao contato em termo+ de +ua +intonia a8eti.a em rela45o ao entre.i+tador, ao conteUdo do+ di.er+o+ tBGico+ abordado+ durante a entre.i+ta e ao ambiente em ,ue a entre.i+ta te.e lugar( Regi+trar intro+Gec45o e en+ime+mamento, tend9ncia Gara o cToro, ela45o, eu8oria, de+inibi45o[ .aria4Ie+ do Tumor durante o cur+o do dia, Mnimo, energia, .oli45o, libido[ Grojeto+ Gara o 8uturo, auto e+tima, idEia+ de culGa[ idEia+ de morte, idea45o ou Glano+ de +uic6dio[ altera4Ie+ do aGetite e do Ge+o, di+tUrbio+ do +ono( O e+tado a8eti.o e o Tumor do Gaciente +e mani8e+tam de 8orma .erbal e n5o .erbal( Ob+er.ar indica4Ie+ de +eu Tumor em +ua aGar9ncia, mobilidade, Go+tura e comGortamento( $a TiGomania, o Gaciente 8aC contato .i+ual direto com o entre.i+tador e o contagia com o +eu Tumor e*altado( $o embotamento a8eti.o, em contra+te, o Gaciente +e mo+tra en+ime+mado, .oltado Gara +eu mundo interior, como +e n5o ti.e++e modula45o a8eti.a com o ambiente ao +eu redor( A e*Gre++5o 8acial, m6mica e ge+to+ do Gaciente deGrimido Godem +ugerir +ua tentati.a de e+conder o +eu e+tado de Tumor e +entimento+ do entre.i+tador( Em contra+te, Gaciente+ Ti+triFnica+ Grocuram aGelar K+ emo4Ie+ do entre.i+tador na tentati.a de con,ui+tar +ua +imGatia ou cumGlicidade( "ani8e+ta4Ie+ de an+iedade, medo, +u+Geita, +uge+tibilidade, GerGle*idade, irritabilidade, To+tilidade ou agre++i.idade Godem e+tar Gre+ente+( Rai.a Gode +er reconTecida +em di8iculdade, ma+ +inai+ de irritabilidade Godem +er meno+ Bb.io+( $otar o+cila4Ie+ do Tumor PlabilidadeQ e a rela45o entre o e+tado emocional aGarente do Gaciente e o conteUdo a8eti.o de +eu di+cur+o Pincongru9ncia do a8etoQ( Paciente+ com tran+torno orgMnico cerebral Godem aGre+entar .aria4Ie+ bru+ca+ do Tumor, como na rea45o cata+trB8ica( E*Gre++5o de GerGle*idade Gode e+tar indicando de+Ger+onaliCa45o e de+realiCa45o, o Tumor delirante ,ue Grecede o +urgimento de ,uadro+ G+icBtico+, ou tran+torno orgMnico cerebral(

1)

C"nteHd" d" #ensa&ent" #n.e+tigar o conteUdo do Gen+amento em termo+ de GreocuGa4Ie+ Pcon+igo me+mo, com +eu corGo, com o+ outro+, com o 8uturoQ, Gen+amento+ recorrente+, dU.ida+ e an+eio+, moti.o+ de aGreen+5o e an+iedade, medo+( E+te+ cTegam a inter8erir com o +ono ou a concentra45o do Gaciented ConteUdo Gobre, ou a GreocuGa45o com tema+ re+trito+ e reGetiti.o+, E indica45o imGortante de condi4Ie+ orgMnica+ ou demenciai+( #ndagar +obre 8obia+ e Gen+amento+ ob+e++i.o+, Grocurando caracteriC- lo+ em detalTe( Em ,ue circun+tMncia+ ele+ +e mani8e+tamd Como o Gaciente reaged Tenta re+i+tir K +ua ocorr9nciad Adota algum comGortamento, como e.itar certo+ locai+ e +itua4Ie+ Pe+,ui.a 8BbicaQ, ato+ comGul+i.o+ e rituai+, ou outra+ e+tratEgia+ Gara Gre.enir ou ali.iar +ua an+iedaded Del6rio+ +5o idEia+ Gatologicamente 8al+eada+, ,ue n5o encontram +u+tenta45o lBgica no+ .alore+ e re8er9ncia+ +Bcio culturai+ ou religio+a+ do Gaciente e na+ ,uai+ ele acredita de 8orma inamo.6.el( O del6rio .erdadeiro, ou Grim-rio, E irredut6.el, no +entido 8enomenolBgico do termo( Ele emerge de uma .i.9ncia delirante Grim-ria e n5o Gode +er comGreendido a Gartir de 8enFmeno+ G+icoGatolBgico+ GrE e*i+tente+, tai+ como alucina4Ie+ ou di+tUrbio do Tumor( Del6rio autBctone E a idEia delirante Grim-ria ,ue +urge j- 8ormada de modo +Ubito( $o Tumor delirante, o Gaciente Y+abeY ,ue T- algo relacionado K +ua Ge++oa +e Ga++ando ao +eu redor, ma+ n5o +abe e*atamente o ,ue( Geralmente o Tumor delirante +e cri+taliCa na 8orma de uma idEia ou GerceG45o delirante( A GerceG45o delirante, +egundo Kurt %cTneider, en.ol.e doi+ comGonente+J a GerceG45o de um objeto e a atribui45o de um +igni8icado delirante a e++a GerceG45o( %eria o ca+o do indi.6duo ,ue, ao .er uma Ge4a da mob6lia 8ora do lugar, conclui ,ue 8oi e+colTido Gara anunciar a cTegada do "e++ia+( Elabora4Ie+ +ub+e,eente+ a .i.9ncia+ delirante+ Grim-ria+ Godem le.ar K8orma45o de +i+tema+ delirante+( Del6rio+ Godem ocorrer em condi4Ie+ G+i,ui-trica+ de origem orgMnica, na+ a++im cTamada+ G+ico+e+ 8uncionai+, no abu+o de -lcool e outra+ droga+ e, mai+ raramente, como 8enFmeno+ i+olado+( O material ,ue comGIe o conteUdo do+ del6rio+ deri.a do reGertBrio cultural e do uni.er+o +ocial do Gaciente( TiGo+ de del6rio +5o aGre+entado+ na Tabela /( S imGortante ,ue o G+i,uiatra 8ormule Gergunta+ no +entido de e1cluir, detectar e delinear ocorr9ncia+ delirante+( "uito+ Gaciente+ e*Gre++am +ua+ idEia+ delirante+ e+Gontaneamente, ou mani8e+ta4Ie+ de+ta+ tornam +e e.idente+ atra.E+ de +eu comGortamento ou do relato de 8amiliare+( #lu+tra4Ie+ +5o dada+ Gela atitude a++erti.a do Gaciente com del6rio de grandeCa e Gelo Gaciente alcoBlico com del6rio de ciUme+ ,ue agride a e+Go+a( Outra+ .eCe+, o+ ind6cio+ +5o meno+ Bb.io+ e e*igem ,ue o mEdico +aiba identi8ic- lo+ e aGro.eit- lo+ Gara traCer o material delirante K tona, como no ca+o de certo+ +i+tema+ delirante+ GaranBide+( H- ainda +itua4Ie+ em ,ue del6rio+ e outro+ 8enFmeno+ Godem Ga++ar de+Gercebido+ ca+o o Gaciente n5o +eja indagado e+Geci8icamente a re+Geito( #++o Gode acontecer, Gor e*emGlo, com +intoma+ +cTneideriano+ de 1a ordem P.er caG6tulo 1AQ( YH- alguma Ge++oa, gruGo ou 8or4a tentando Grejudic- lodY, Ya+ Ge++oa+, me+mo a+ ,ue n5o o conTecem, 8alam a +eu re+GeitodY, Y.oc9 tem Godere+ e talento+ ,ue Gouco+ ou ninguEm mai+ temd, Y.oc9 +ente ,ue T- algo ou alguEm ,ue o controla K di+tMnciadY +5o tiGo+ de ,ue+t5o Utei+ Gara te+tar o Gaciente( Contudo, uma +imGle+ re+Go+ta a8irmati.a n5o ba+taJ E e++encial ,ue +e obtenTa uma de+cri45o +u8icientemente comGleta de +ua e*Geri9ncia Gara ,ue e++a +eja a.aliada K luC de critErio+ G+icoGatolBgico+( Ademai+, com 8re,u9ncia E nece++-rio con+iderar a+ cren4a+ e rituai+ do gruGo cultural ao ,ual o Gaciente Gertence Gara ,ue +e con8irme o car-ter delirante de +ua+ idEia+( E+tado+ de Go++e++5o, mediunidade e e+tado+ de 9*ta+e integram a Gr-tica religio+a de di8erente+ culto+( Certa+ +eita+ +e congregam em torno de

1;

cren4a+ e*Btica+ e Gouco di8undida+( $aturalmente, o indi.6duo Gode Gertencer a um culto ou +eita e e+tar delirando( De 8ato, alguma+ Ge++oa+ com idea45o delirante Grocurar5o juntar +e a gruGo+ +ociai+ ,ue a+ aceitem ou tolerem( Contudo, geralmente T- um ou mai+ Gonto+ de di.erg9ncia entre o del6rio do Gaciente e a+ cren4a+ K+ ,uai+ o re+tante do gruGo adere( $e++e+ ca+o+, in8orma4Ie+ colTida+ de outro+ membro+ do gruGo ajudar5o a e+clarecer a condi45o do Gaciente( $a+ +itua4Ie+ em ,ue dua+ Ge++oa+ comGartilTam o me+mo del6rio Pfolie ( deu)Q, geralmente uma dela+ tem um di+tUrbio mental e imGIe +eu del6rio K outra( H- tambEm ca+o+ de+crito+ de folie ( trois e folie (#uatre(

Tabela 5. TiGo+ de del6rio +egundo o conteUdo

TIP4 DE DELRI4 o mai+ comum, tambEm cTamado GaranBide( #nclui del6rio+ ou idEia+ de re8er9ncia( Pode ocorrer em ,ual,uer G+ico+e 8uncional e orgMnica e tambEm como +intoma i+olado o Gaciente cr9 ,ue +ua .ontade, Gen+amento+ e mo.imento+ +5o controlado+ Gor 8or4a+ e*terna+( %intoma +cTneideriano de 1a ordem ocorre n5o +B na mania, ma+ tambEm na e+,uiCo8renia, tran+torno+ orgMnico+ e abu+o de droga+( Paciente+ deGrimido+ Godem ter del6rio+ com elemento de grandeCa caracter6+tico da deGre++5o +e.era[ o Gaciente cr9 ,ue cometeu erro ou Gecado imGerdo-.el, dano irreGar-.el e merece Guni45o o Gaciente cr9 ,ue a+ Ge++oa+ e+t5o adotando identidade+ 8al+a+ Pe*( o+ mEdico+ +5o Goliciai+ di+8ar4ado+Q( $o del6rio do +B+ia P+6ndrome de CaGgra+Q, acredita ,ue um imGo+tor tomou o lugar de +eu cFnjuge ou Garente GrB*imo ocorre na deGre++5o, e+,uiCo8renia e tambEm como +intoma i+olado( $a +6ndrome de Cotard, o Gaciente cr9 ,ue +eu corGo ou Garte+ dele jn5o e*i+tem ou aGodreceram tambEm cTamado+ ciUme GatolBgico e erotomania P+6ndrome de ClerambaultQ, re+Gecti.amente( Erotomania E mai+ 8re,uente em mulTere+
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#erse'ui$%"

E>EMPL4S CLNIC4S ^meu+ colega+ e+t5o 8aCendo um comGlF Gara ,ue eu +eja e*Gul+o da 8aculdade^( ^o guarda in8orma Gelo r-dio toda a .eC em ,ue Ga++o Gela rua^( ^ele+ ligam e de+ligam meu cErebro e me Grogramam com emi++Ie+ de elEtron+^( ^alguEm mo.e o+ meu+ l-bio+ e coloca +enten4a+ em minTa boca^( ^Ein+tein e+ta.a erradoJ declaro ao mundo ,ue de+cobri ,ue E g mG8^( ^%ou o re+Gon+-.el Gela eGidemia de A#D%^( ^arruinei a .ida de toda a 8am6lia, agora +B me re+ta 8icar no To+Gital atE a .elTice^( ^+B cau+o de+gra4a, de.iam me 8uCilar^( ^o Celador do GrEdio E E*u, ma+ n5o me engana^( ^n5o Go++o ir Gara ca+a com e++e Tomem, ele n5o E o meu marido^(

c"ntr"le

'rande*a

cul#a

identi)ica$%"

hi#"c"ndrac " in)idelidade e #ai1%"

^tenTo cMncer no cora45o^( ^meu inte+tino e+t- Garali+ado T- ano+^(

^+ei ,ue minTa mulTer e+t- tendo +e*o com outro+ Tomen+J e+t- com olTeira+, T- mancTa+ em +ua calcinTa^( ^o diretor me ama, ma+ n5o no+ .emo+ Gor,ue a +ociedade n5o aceita( Por i++o lTe e+cre.o e

Tabela 5. TiGo+ de del6rio +egundo o conteUdo

TIP4 DE DELRI4 E>EMPL4S CLNIC4S
tele8ono^(

Sens"#erce#$%" #lu+5o E a GerceG45o +en+orial alterada ou di+torcida de um e+t6mulo e*terno real( Alucina45o E uma GerceG45o +en+orial ,ue ocorre na au+9ncia de um e+t6mulo e*terno PYGerceG45o +em objetoYQ( O termo G+eudo alucina45o +e aGlica a 8enFmeno+ +emelTante+ K+ alucina4Ie+( Contudo, o +ujeito aQ tem cr6tica do car-ter irreal da e*Geri9ncia, ou bQ +itua a e*Geri9ncia no Ye+Ga4o +ubjeti.oY Pmundo internoQ, e n5o no mundo e*terno, como E o ca+o na alucina45o .erdadeira( $o luto, a+ Ge++oa+ K+ .eCe+ ^.9em^ o indi.6duo ,ue 8aleceu, o ,ual Gode e+tar +entado de modo t6Gico em +ua cadeira 8a.orita( A e*Geri9ncia tem toda+ a+ caracter6+tica+ de uma GerceG45o .erdadeira e dura de um a doi+ +egundo+, ma+ a imagem de+aGarece comGletamente a++im ,ue a Ge++oa +e ^lembra^ de ,ue o indi.6duo e+t- morto( Outro e*emGlo de G+eudo alucina45o E dado Gelo indi.6duo ,ue re8ere ou.ir .oCe+ de outra+ Ge++oa+ em +ua mente( A+ .oCe+ t9m toda+ a+ ,ualidade+ de uma GerceG45o auditi.a real, e*ceto Gelo 8ato de ,ue ela+ +5o Gercebida+ como ocorrendo dentr" de +ua mente, e n5o no mundo e*terno( Paciente+ G+i,ui-trico+ com G+eudo alucina4Ie+ Godem aGre+entar uma e*terioriCa45o Grogre++i.a do 8enFmeno no cur+o da e.olu45o da doen4a, +eguida da re.er+5o do Groce++o durante a 8a+e de recuGera45o( #lu+Ie+ ocorrem em e+tado+ de e*acerba45o emocional e ,uadro+ con8u+ionai+( Alucina4Ie+ Godem re+ultar de emo4Ie+ inten+a+, +uge+t5o, di+tUrbio do+ Brg5o+ +en+oriai+, Gri.a45o +en+orial, u+o de droga+, Groblema+ neurolBgico+ e tran+torno+ G+i,ui-trico+( Alucina4Ie+ auditi.a+ Godem +er n5o .erbai+ PmU+ica, canto de G-++aro+, aGlau+o+Q e .erbai+( Alucina4Ie+ .erbai+ na 7a Ge++oa, na+ ,uai+ uma ou mai+ .oCe+ 8alam ou di+cutem entre +i +obre o Gaciente, ou tecem coment-rio+ +obre o ,ue ele e+t- 8aCendo, lendo ou Gen+ando, +5o con+iderada+ +intoma+ +cTneideriano+ de 1a ordem Gara e+,uiCo8renia( $a+ alucina4Ie+ na 1a Ge++oa, uma ou mai+ .oCe+ +e dirigem diretamente ao Gaciente, tratando o de Y.oc9Y e Godendo dar lTe comando+ Palucina4Ie+ imGerati.a+Q( O conteUdo Gode +er congruente ou n5o com o Tumor do Gaciente PGor e*emGlo, na maniaJ YDoc9 .ai 8icar milion-rioh Ajude a ,uem Greci+ahY[ na deGre++5oJ YDoc9 de.ia en.ergonTar +eh Traidorh Co.ardehYQ( Alucina4Ie+ .i+uai+ .erdadeira+ +5o mai+ rara+ ,ue a+ auditi.a+( Para ,ue +ejam Gercebida+ como reai+, a+ alucina4Ie+ .i+uai+ de.em +e mo.er, +er colorida+ e tridimen+ionai+, e Gelo meno+ um de++e+ atributo+ geralmente e+t- au+ente( H- ca+o+, no entanto, em ,ue ocorrem com grande nitideC e Gro.ocam rea4Ie+ e*trema+( Uma Gaciente com diagnB+tico de e+,uiCo8renia, internada em uma en8ermaria G+i,ui-trica, .iu claramente o #n8erno K +ua .olta, com abi+mo+ Gro8undo+, cTama+ e la.a incande+cente( Em de+e+Gero, arrancou ambo+ o+ olTo+ de +ua+ Brbita+( Alucina4Ie+ .i+uai+ +5o mai+ 8re,uente+ em Gatologia+ orgMnica+ e +e relacionam ao n6.el de con+ci9ncia( Alucina4Ie+ lilliGutiana+ +5o de+crita+ no delirium tremen+( Alucina4Ie+ ,ue ocorrem durante o adormecer PTiGnagBgica+Q e no de+Gertar PTiGnoGFmGica+Q n5o +5o con+iderada+ GatolBgica+( Alucina4Ie+ gu+tati.a+ PYe++e bolo tem o go+to do cTeiro de %at5YQ e ol8atBria+ PY+into o cTeiro de 8lore+ morta+YQ +urgem em G+ico+e+ e tran+torno+ orgMnico+, como eGileG+ia do lobo temGoral( $a+ alucina4Ie+ t-tei+, o Gaciente e*Gerimenta +en+a4Ie+ de to,ue, calor, 8rio, .ibra45o, Gre++5o ou dor na +uGer86cie do corGo na au+9ncia de e+t6mulo e*terno(

1@

3ormica45o, ou a +en+a45o de in+eto+ ra+tejando +ob a Gele, 8re,uentemente acomGanTa e+tado+ G+icBtico+ induCido+ Gor droga+( Alucina4Ie+ +om-tica+ Godem aGre+entar +e de di.er+o+ modo+( O e*emGlo cl-++ico E a +en+a45o do membro 8anta+ma, e*tremamente comum aGB+ amGuta4Ie+( Um Gaciente G+i,ui-trico ,uei*a.a +e de ,ue Ya+ criatura+ u+am raio+ la+er Gara di++ecar minTa+ .eia+ e .aGoriCar meu +angueJ +into a+ .eia+ romGendo e o +angue +ecando Gor todo o corGoY( $a+ alucina4Ie+ +e*uai+, reGortada+ na e+,uiCo8renia, Gaciente+ ma+culino+ ,uei*am +e de ,ue e+t5o e*Gerimentando ere4Ie+ e orga+mo+, en,uanto Gaciente+ mulTere+ de+cre.em ,ue e+t5o +endo Genetrada+( O termo alucino+e de+igna +6ndrome+ alucinatBria+ ,ue, +egundo %cTrider, aGre+entam +e em ,uatro modalidade+J alucino+e+ con8u+ionai+, de auto re8er9ncia, .erbai+ e 8ant-+tica+( A alucino+e orgMnica, na ,ual o indi.6duo tem alucina4Ie+ crFnica+ ou recorrente+ em e+tado de con+ci9ncia clara, Gode +urgir em condi4Ie+ como alcooli+mo crFnico, Gelagra ou tumor cerebral( A+ alucina4Ie+ Godem +er auditi.a+, .i+uai+ e +om-tica+( De+Ger+onaliCa45o E o nome utiliCado Gara de+cre.er a +en+a45o de irrealidade do indi.6duo em rela45o a +i me+mo( Ele Gode +entir +e di++ociado do GrBGrio corGo, como +e +eu corGo ou Garte+ dele P+ua+ m5o+, Gor e*emGloQ n5o lTe Gertence++em( Tem a +en+a45o de ,ue +ua imagem no e+GelTo n5o E real( A e*Geri9ncia de de+Ger+onaliCa45o ocorre na .ida normal, e+Gecialmente em +itua4Ie+ de +tr9++, e E relati.amente 8re,uente no+ tran+torno+ an+io+o+ e deGre++5o( A de+Ger+onaliCa45o geralmente E acomGanTada de de+realiCa45o, em ,ue a +en+a45o de irrealidade agora +e aGlica ao mundo( Pe++oa+ e objeto+ Garecem mai+ di+tante+ ,ue de T-bito e t9m uma ,ualidade irreal, Ycomo +e 8o++em 8igura+ de dua+ dimen+Ie+ recortada+ em cartolinaY( O indi.6duo +ente como +e a+ Ge++oa+ ao +eu redor e+ti.e++em de+emGenTando GaGEi+, tal ,ual em uma Ge4a de teatro( Aun$Ges c"'niti!as A Ti+tBria, o e*ame do e+tado mental e o e*ame neurolBgico Godem +ugerir le+5o cerebral orgMnica( $e++e ca+o, a a.alia45o neuroG+i,ui-trica do Gaciente +er.ir- Gara circun+cre.er a+ -rea+ de di+8un45o PTabela )Q( O e*ame de rotina da+ 8un4Ie+ cogniti.a+ de.e incluirJ *onsci+ncia. Obnubila45o, +onol9ncia, e+tuGor, coma, letargia, e+treitamento, e+tado de 8uga, etc( Ter%os usados nas rea!&es or ,nicas a udas. -bnubila!"o da consci+ncia indica o Grimeiro e+t-gio detect-.el da diminui45o do n6.el da con+ci9ncia dentro do cont6nuo ,ue .ai de+de o e+tado de alerta e claridade ao coma( .eliriu% ou estado delir'ide E uma +6ndrome de diminui45o do n6.el da con+ci9ncia ac"&#anhada de altera4Ie+ intru+i.a+ deri.ada+ do+ camGo+ da GerceG45o e do a8etoJ o comGrometimento da con+ci9ncia E tanto quantitati!" Predu45oQ ,uanto qualitati!" P8enFmeno+ Groduti.o+, como ilu+Ie+ e alucina4Ie+Q( /stado crepuscular, na de8ini45o original de \e+tGTal, en.ol.e e+treitamento da con+ci9ncia, ruGtura na continuidade da con+ci9ncia e comGortamento motor relati.amente organiCado( O termo +e aGlica a e.ento+ Gredominantemente eGilEGtico+, de+de automati+mo+ e 8uga+ atE eGi+Bdio+ G+icBtico+ di+creto+( $a eGileG+ia, auto%atis%o E um e+tado de obnubila45o da con+ci9ncia ,ue ocorre durante ou imediatamente aGB+ uma con.ul+5o, no ,ual o indi.6duo retEm controle da Go+tura e do tFnu+ mu+cular e e*ecuta mo.imento+ e a4Ie+ +imGle+ ou comGle*a+ +em +aber o ,ue e+t- acontecendo( 0u as +5o di+tUrbio+ da con+ci9ncia mai+ Grolongado+, Godendo durar dia+, em ,ue o indi.6duo +e Ye+,ueceY de +ua identidade e tem tend9ncia a +air .agueando( Ao 8im da 8uga, o Gaciente Ti+tErico geralmente e+t- bem Gre+er.ado Pcomeu e cuidou +e normalmenteQ, en,uanto o

7A

eGilEGtico aGre+enta +e +ujo e maltratado( /stupor E uma +6ndrome de acine+ia e muti+mo na ,ual T- e.id9ncia de Gre+er.a45o relati.a da con+ci9ncia( -rienta!"o. $o temGo Pdia da +emana, data, Tora do diaQ, e+Ga4o Ponde +e encontradQ e Ge++oal P+abe +eu nome, +abe ,uem E o entre.i+tador e a+ Ge++oa+ com ,uem e+t- em contatodQ( Uma a.alia45o ,uantitati.a da orienta45o do Gaciente Gode +er obtida atra.E+ de %e45o de Orienta45o Geral do YGre+Tam \ard &ue+tionnaireY, ,ue Germite uma contagem m-*ima de 0 Gonto+ Pum Gonto Gara cada re+Go+ta corretaQJ 1Q onde .oc9 e+t- agorad 1Q como +e cTama e++e lugard Pe*( nome do To+GitalQ 7Q onde 8icad Pendere4o, regi5oQ 2Q ,ual E o dia da +emanad /Q em ,ue m9+ e+tamo+d )Q ,ual Eo dia do me+d ;Q ,ual o anod 0Q ,ue Tora+ +5od PGermitir aGro*ima45o de 7A minuto+Q( Aten!"o e concentra!"o. O Gaciente E caGaC de 8ocaliCar e manter +ua aten45o durante a entre.i+ta, ou +e di+trai com 8acilidaded %ua concentra45o Gode +er a.aliada atra.E+ de te+te+ r-Gido+ Pcon+iderar a re+Go+ta e o temGo de lat9nciaQJ diCer o+ dia+ da +emana e o+ me+e+ do ano de tr-+ Gara a 8rente[ +ubtrair ; de 1AA +uce++i.amente P@7, 0), ;@ (((Q[ c-lculo+ +imGle+ P7 * /, ) * 0, etc(Q( Ob+er.ar +e a+ di8iculdade+ de concentra45o +5o cau+ada+ Gor an+iedade, di+tUrbio do Tumor ou do n6.el de con+ci9ncia( $e%'ria. 1%ediata. Pedir ,ue o Gaciente reGita +e,u9ncia+ cre+cente+ de nUmero+ na ordem aGre+entada e de tr-+ Gara a 8rente Pe*( 7,0,1V 2,@,/,;V 7,1,),1,0Q( 3ornecer ao Gaciente um nome e endere4o e Gedir ,ue reGita em +eguida e deGoi+ de / minuto+ Pe*( ]o5o "eneCe+, Rua Padre AncTieta /7, %umarEQ( Recente. E.ento+ no+ Ultimo+ me+e+ e no+ Ultimo+ dia+, anteontem, ontem, ,uem .eio .i+it- lo, o ,ue comeu no almo4o, etc( Re%ota. Perguntar +obre circun+tMncia+ biogr-8ica+ ,ue Godem +er con8irmada+ junto a outra+ 8onte+, como 8amiliare+J data e local de na+cimento, e+cola Grim-ria ,ue 8re,uentou, Grimeiro emGrego, etc( Ob+er.ar de8ici9ncia+ e o modo como o Gaciente lida com ela+J nega45o, Groli*idade Gara e+conder o dE8icit, con8abula45o, rea45o cata+trB8ica( $a +u+Geita de dem9ncia e em Gaciente+ ido+o+, o Y"ini "ental %tate E*aminationY, ,ue 8oi .alidado no :ra+il, E um te+te Util Gara a detec45o de altera4Ie+ cogniti.a+ e Gara a a.alia45o de +ua +e.eridade( Pode +er aGlicado em / 1A minuto+, Germite uma contagem m-*ima de 7A Gonto+ e cobre orienta45o no temGo e e+Ga4o, memBria, aten45o e c-lculo, linguagem e con+tru45o .i+ual P.er CaG6tulo 1@Q( A%n2sia retr' rada E a Gerda da memBria ad,uirida antes de um e.ento traum-tico Pe*( traumati+mo crMnio ence8-lico, con.ul+5oQ e a%n2sia anter' rada E a incaGacidade de regi+trar no.o material de#"is do e.ento( *onfabula!"o E uma 8al+i8ica45o da memBria ,ue ocorre em e+tado de con+ci9ncia clara e& ass"cia$%" c"& a&nDsia de "ri'e& "r'Inica, como na +6ndrome de Kor+a`o88( O Gaciente GreencTe lacuna+ em +ua memBria com recorda4Ie+ 8al+a+, Godendo 8aC9 lo e+Gontaneamente ou induCido Gor +uge+t5o( O+ +intoma+ cardeai+ da s3ndro%e de 4orsa5off +5o a Gerda Gronunciada da memBria recente, tend9ncia a con8abular e a altera45o da GerceG45o do temGo( Di8erente da falsifica!"o retrospectiva da %e%'ria ,ue Gode ocorrer na deGre++5o Po indi.6duo e.oca +eu Ga++ado e +B con+egue .er +eu+ erro+Q, na mania Po Gaciente +e lembra da+ re+tri4Ie+ con+e,uente+ K +ua interna45o no To+Gital, ma+ +e e+,uece do+ moti.o+Q e em Ger+onalidade+ Ti+tErica+ Pa Ge++oa Gode o8erecer um conjunto de memBria+ comGletamente 8al+i8icada+ de +eu Ga++adoQ( .26(7vu E uma di+tor45o da memBria em ,ue o +ujeito acTa ,ue j- .iu ou Ga++ou anteriormente Gela +itua45o em ,ue +e encontra no Gre+ente, muito embora i++o n5o tenTa acontecido e a +en+a45o de reconTecimento n5o +eja ab+oluta( $o 6a%%ais7vu, ele tem a

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imGre++5o de n5o reconTecer uma cena ou ambiente ,ue lTe E 8amiliar( Embora ocorram oca+ionalmente na .ida normal, e++a+ e*Geri9ncia+ Godem tornar +e e*ce++i.a+ na eGileG+ia do lobo temGoral( 1nteli +ncia. A Ti+tBria e a 8orma45o e+colar e Gro8i++ional, juntamente com o+ +eu+ intere++e+ e ati.idade+, +er.ir5o de re8er9ncia Gara e+timar ,ual o n6.el de de+emGenTo intelectual e+Gerado do Gaciente( Ao longo da entre.i+ta e do e*ame do e+tado mental, indica4Ie+ de +ua intelig9ncia e+tar5o +endo dada+ Gelo +eu .ocabul-rio e +ua caGacidade de articular conceito+( $e+ta altura, muita+ da+ e.id9ncia+ de di+8un45o cogniti.a e comGrometimento cerebral, +e Gre+ente+, j- ter5o +ido ob+er.ada+( Di+Garidade+ entre o de+emGenTo intelectual ,ue +e e+Gera do Gaciente e o +eu de+emGenTo durante a entre.i+ta de.em +er regi+trada+( $ote +e ,ue o+ recur+o+ intelectuai+ do Gaciente ,ue recebeu uma boa educa45o Godem +er +uGere+timado+ em 8un45o de +eu .ocabul-rio relati.amente bem elaborado, ao Ga++o ,ue o .ocabul-rio mai+ +imGle+ de outro+ indi.6duo+ Godem imGedir ,ue o +eu n6.el de intelig9ncia +eja de.idamente aGreciado( Em ambo+ o+ ca+o+, con.Em a.aliar a+ re+Go+ta+ do Gaciente a Gergunta+ de comGle*idade cre+cente +obre conTecimento+ gerai+ Pe*( ,uem E o Pre+idente da ReGUblica, ,ual a GoGula45o do Ga6+dQ e no4Ie+ conceituai+ PGor,ue e*i+te o dia e a noite, Gor,ue o ano tem 7)/ dia+dQ( %ua caGacidade de ab+tra45o Gode +er a.eriguada Gedindo +e a ele ,ue inteGrete Gro.Erbio+ Pe*( ,uem tem boca .ai a Roma[ em ca+a de 8erreiro, e+Geto de GauQ ou aGonte +imilaridade+ entre objeto+ de uma me+ma cla++e Pe*( .aca, gato, cacTorro animai+[ ma45, Gera, laranja 8ruta+Q( Pode +e tambEm +olicitar ao Gaciente ,ue leia e comente te*to+ e+crito+ e re+ol.a Groblema+ aritmEtico+ Pe*( ,uanto de.e receber de troco em uma tran+a45o comercialQ( A di+creGMncia entre o n6.el de intelig9ncia e+Gerado Gara o indi.6duo e +eu de+emGenTo em te+te+ de leitura e aritmEtica Godem +er indicati.a+ dE8icit cogniti.o ad,uirido( H- uma .ariedade de te+te+ de intelig9ncia ,ue Germitem e+Geci8icar di8erente+ dE8icit+ intelectuai+( Te+te+ de racioc6nio .erbal a.aliam .ocabul-rio, 8lu9ncia .erbal e a comGreen+5o da linguagem e+crita e 8alada( Te+te+ de racioc6nio n5o .erbal Pinteli +ncia de dese%penhoQ e*aminam a+ Tabilidade+ en.ol.ida+ na comGreen+5o de rela4Ie+ e+Gaciai+, u+ando 8igura+, diagrama+ e objeto+( A di+tin45o entre racioc6nio .erbal e n5o .erbal E clinicamente imGortanteJ na dem9ncia e outra+ 8orma+ de le+5o cerebral, o+ recur+o+ intelectuai+ n5o .erbai+ deterioram antes e &ais #r")unda&ente ,ue o+ recur+o+ .erbai+( $a /scala de 1nteli +ncia de 8eschler para Adultos P\A#%Q, uma di8eren4a de 1A Gonto+ ou mai+ entre o+ Ye+core+Y verbal P) te+te+ +obre in8orma45o, aritmEtica, .ocabul-rio, etc(Q e de dese%penho P/ te+te+ en.ol.endo de+enTo+ e arranjo+ de 8igura+, montagem de objeto+, etc(Q E indicati.a de comGrometimento cerebral orgMnico(

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C4NSCIJNCIA

Tabela 6. 'rea+ do e*ame da+ 8un4Ie+ cogniti.a+ em Gaciente+ com +u+Geita de le+5o cerebral N!elF )lutua$Ges e res#"stas Escala de C"&a de 2las'"/ P7 12 Gonto+, marcar a melTor re+Go+taQJ A "lh"s a<ert"sK 1Q e+Gontaneamente 1Q em re+Go+ta a cTamado .erbal 7Q em re+Go+ta a dor 2Q olTo+ 8ecTado+ L &elh"r res#"sta !er<alK 1Q re+Go+ta orientada 1Q di+cur+o con8u+o 7Q Gala.ra+ errada+ 2Q +on+ incomGreen+6.ei+ /Q nenTuma C &elh"r res#"sta &"t"raK 1Q obedece comando+ 1Q localiCa dor 7Q8le*5o em re+Go+ta a dor 2Q e*ten+5o em re+Go+ta a dor /Q nenTuma( As#ect"s &"t"res( Di+artria, Gara8a+ia+, Garagramati+mo+, di+Gro+odia, a8a+ia de jarg5o, ecolalia, Galilalia, logoclonia( Di+8a+ia 8luente ou n5o 8luente( C"&#reens%" Audi45o normald Agno+ia auditi.ad CaGaC de indicar objeto+ mencionado+, obedecer comando+ +imGle+ PYGegue a canetaYQ ou comGle*o+ PY.atE a Gorta e .olteYQd Re#eti$%" de discurs"($Umero+, Gala.ra+, +enten4a+ curta+ e longa+( Dis)asia n"&inal( D- o nome do+ objeto+ indicado+ Pe*( relBgio, tele8oneQd Leitura Entende o ,ue l9 Pdi+le*ia+Qd Escrita E+GontMnea, ditado, coGiar, +oletrar, nUmero+ Pdi+gra8ia+Q( AluMncia !er<al Aun$Ges nu&Dricas I&ediata Recente Re&"ta Dis#ra1ias c"nstruci"nais( E+timar a di+tMncia entre doi+ objeto+( Conectar doi+ Gonto+ com uma linTa( AcTar o Gonto mEdio de uma linTa e o centro de um c6rculo( CoGiar 8orma+ geomEtrica+ de comGle*idade cre+cente( De+enTar um ca.alo, uma ca+a, um relBgio mo+trando a+ Tora+( Arranjar 8B+8oro+ em um triMngulo ou ,uadrado( A'n"sias Di+ual, de cor, 8ace+ PGro+oGagno+iaQ, t-til( C"&and"s si&#les PYle.ante o+ bra4o+Y, YcruCe a+ Gerna+YQ e c"&and"s c"&#le1"s PYacenda um 8B+8oroY, Ydobre o GaGel e guarde no en.eloGeYQ( De+tir +e e de+Gir +e( U+ar cTa.e, tele8one, etc( C"r#" De+enTar uma 8igura Tumana( #denti8ica45o de Garte+ do corGo PautotoGagno+iaQ[ Temi +omatogno+ia, ano+ogno+ia( 4rienta$%" direita0esquerda(

LIN2UA2EM

MEM3RIA

DIAICULDADES NISU40ESPACIAIS

DISPRA>IAS

SENS4 T4P42R@AIC4

Ou*" e crtica O modo como o Gaciente .9 a +i me+mo e interGreta o+ +eu+ +intoma+ terGe+o determinante em +ua moti.a45o Gara bu+car e receber ajuda, na con+i+t9ncia de +eu comGromi++o com o tratamento e, +obretudo, em +ua atitude Gara con+igo GrBGrio e com ou outro+( O e*ame do e+tado mental ter- 8ornecido indica4Ie+ do ,uanto ele reconTece o

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car-ter mBrbido de +ua+ e*Geri9ncia+ e da a.alia45o ,ue 8aC de +ua condi45o atual( %e nece++-rio, o Gaciente Gode +er ,ue+tionado +obre o ,ue con+idera +er a natureCa do +eu Groblema( AcTa ,ue tem uma doen4a Y86+icaY, YmentalY ou Yner.o+aYd AcTa ,ue Greci+a de tratamentod D- +e conta do+ erro+ ,ue cometeu e+Gontaneamente durante a entre.i+ta, ou no+ te+te+d Em ,ue medida le.a em conta a rea45o do+ outro+ K,uilo ,ue 8aC ou diCd Tradicionalmente, a Gre+en4a ou n5o de cr6tica tem +ido u+ada como critErio Gara di8erenciar neuro+e+ de G+ico+e+( A++im ,ue, +egundo 3ran` 3i+T, o neurBtico Ytem cr6tica de +ua doen4a, +ua Ger+onalidade e+t- +B Garcialmente a8etada, ele di+tingue +ua+ e*Geri9ncia+ +ubjeti.a+ da realidade e n5o con+trBi um ambiente 8al+o ba+eado em +ua+ conceG4Ie+ alterada+Y( O G+icBtico, em contra+te, Yn5o tem cr6tica, toda a +ua Ger+onalidade e+t- di+torcida Gela doen4a e o Gaciente elabora um ambiente 8al+o a Gartir de +ua+ e*Geri9ncia+ +ubjeti.a+Y( "uito embora Go++a ter algum .alor Gr-tico, a .alidade de++e critErio E ,ue+tion-.el( Primeiramente, e++a E uma regra ,ue Gro.a.elmente n5o comGorta o nUmero de e*ce4Ie+ ,ue lTe Godem +er 8eita+( Em +egundo lugar, a di.i+5o da no+ologia G+i,ui-trica em neuro+e+ e G+ico+e+ Gode +er criticada de .-ria+ maneira+, ma+ a di+cu++5o a re+Geito 8oge ao e+coGo de++e caG6tulo( Por de8ini45o, o ju6Co e cr6tica do Gaciente e+t5o alterado+ na ocorr9ncia de del6rio+ e alucina4Ie+, ma+ me+mo a6 Gode Ta.er grada4Ie+( Por outro lado, tran+torno+ an+io+o+ ou de Ger+onalidade 8re,uentemente e+t5o centrado+ ju+tamente na a.alia45o ,ue o Gaciente 8aC do +eu Groblema( Rea$%" d" entre!istad"r a" #aciente Comunica45o n5o .erbal, nuance+ da entre.i+ta e o clima ,ue +e e+tabeleceu +5o algun+ do+ a+Gecto+ ,ue tendem a e+caGar a uma de+cri45o 8ormal, embora tenTam +ido Gercebido+ e regi+trado+ Gelo entre.i+tador e Gro.ocado alguma re+Go+ta( Rea4Ie+ como +imGatia ou rai.a, GreocuGa45o ou irrita45o, tri+teCa ou imGaci9ncia, an+iedade, 8ru+tra45o ou medo Godem ter ocorrido( O bre.e aGanTado do e8eito ,ue o contato com o Gaciente GroduCiu no mEdico +er- imGortante Gara a comGreen+5o e abordagem do ca+o( E*emGlo+ mai+ Bb.io+ +5o a rai.a ou irrita45o 8rente ao Gaciente ,ue declara +ua inten45o de +uicidar +e ou o medo diante do Gaciente delirante( A rea45o do mEdico de.er- +er e*aminada com maior cuidado no ca+o de a entre.i+ta reGre+entar o in6cio do acomGanTamento a longo GraCo do Gaciente, e+Gecialmente ,uando e+te en.ol.er G+icoteraGia(

Formulao Clnica O material le.antado a Gartir da Ti+tBria e do e*ame G+i,ui-trico +er- agora organiCado no +entido de Germitir o raci"cni" clnic" +obre o ca+o, a elabora45o do dia'n(stic" e a de8ini45o do trata&ent"( Para tanto, a+ in8orma4Ie+ obtida+ de.em +er +intetiCada+ com o objeti.o n5o +B de de+tacar o+ elemento+ ,ue conduCem ao diagnB+tico da doen4a, como tambEm de Gor em e.id9ncia a 8igura do indi.6duo doenteJ a 8ormula45o cl6nica +e re8ere ao #aciente indi!idual( Em +ua e+trutura, a 8ormula45o e+tar- Grocurando relacionarJ o+ Ga++o+ lBgico+ ,ue le.aram K e+colTa de determinado diagnB+tico Gara a condi45o do indi.6duo em ,ue+t5o[ o conjunto de 8atore+ em +ua Ti+tBria ,ue Garecem ter contribu6do Gara o +urgimento, croni8ica45o ou Giora da doen4a[ o+ tiGo+ e n6.ei+ de inter.en45o ,ue +e mo+tram nece++-rio+[ e ,ual o +eu GrognB+tico( A 8ormula45o abrange cinco Gonto+J

72

Descri$%" d" cas" 1. 1dentifica!"o do paciente. $ome, idade, e+tado ci.il, ocuGa45o, tamanTo da 8am6lia e condi4Ie+ de moradia( E*emGloJ A %ra( :( E uma mulTer de 2A ano+ de idade ,ue +e di.orciou T- 2 ano+, tem doi+ 8ilTo+ de 11 e 1A ano+ de idade, trabalTa como reGre+entante de .enda+ e .i.e com a m5e( 9. Perfil pessoal. %elecionar a,uele+ a+Gecto+ da Ti+tBria e circun+tMncia+ do Gaciente ,ue colocam a +ua doen4a atual em Ger+Gecti.a( "encionar +ucintamente o+ dado+ ,ue Garecem imGortante+ em +eu+ antecedente+ G+i,ui-trico+ e mEdico+, em +ua Ti+tBria 8amiliar PGarticularmente Ti+tBria de doen4a mental na 8am6liaQ, em +ua Ti+tBria Ge++oal e no relato de +ua Ger+onalidade GrE mBrbida( :. Proble%a atual. :re.e de+cri45o, em ordem cronolBgica, do come4o e e.olu45o do+ +inai+ e +intoma+ da doen4a, e do+ e8eito+ GroduCido+ na .ida do Gaciente( 3aCer bre.e re8er9ncia a e.ento+ relacionado+ no temGo ao come4o ou e*acerba45o do+ +intoma+ e tambEm a tratamento+ recebido+ no Ga++ado( ;. /stado %ental. U+ando a terminologia correta, aGre+entar um +um-rio do e*ame G+i,ui-trico, +alientando o+ 8enFmeno+ GatolBgico+ Pe*( alucina4Ie+ auditi.a+ em 7a Ge++oa, del6rio de controle, embotamento a8eti.oQ( 3un4Ie+ ,ue +e encontram Gre+er.ada+ +er5o mencionada+ na medida de +ua rele.Mncia Gara o ca+o Pe*( alucina4Ie+ .i+uai+ em e+tado de con+ci9ncia claraQ( <. /)a%e f3sico. AGre+entar o+ acTado+ Go+iti.o+( Diagnstico diferencial Com ba+e na de+cri45o da G+icoGatologia e cur+o da doen4a em ,ue+t5o, o diagnB+tico mai+ Gro.-.el de.e +er aGontado, +eguido da+ demai+ TiGBte+e+ diagnB+tica+ ,ue merecem in.e+tiga45o( De Gre8er9ncia, u+ar a nomenclatura da Cla++i8ica45o #nternacional da+ Doen4a+ PC#D 1AQ( &uando T- Gouca dU.ida +obre o diagnB+tico, como no ca+o de um eGi+Bdio de deGre++5o em um Gaciente com Ti+tBria de deGre++5o recorrente, o diagnB+tico di8erencial Gode +e concentrar na -rea em 8oco PdeGre++5o endBgena, +ecund-ria, etc(Q( &uando T- elemento+ +u8iciente+ Gara o diagnB+tico de e+,uiCo8renia, o diagnB+tico di8erencial ir- con+iderar o+ +ubtiGo+ de++a condi45o PGaranBide, Tebe8r9nica, catatFnica, etc(Q( Um diagnB+tico +indrFmico Pe*( dem9nciaQ Gode abrir um le,ue de TiGBte+e+ ,uanto K Go++6.el etiologia do ,uadro Pe*( dem9ncia+ de origem genEtica, traum-tica, in8lamatBria, neoGl-+ica, tB*ica, metabBlica, degenerati.aQ( DiagnB+tico+ n5o +5o nece++ariamente e*clu+i.o+ e Godem +er arranjado+ em uma 8ormula45o diagnB+ticaJ Gor e*emGlo, deGre++5o em Ge++oa com Ger+onalidade ob+e++i.a, comGlicada Gor alcooli+mo[ ou tran+torno do GMnico em indi.6duo com ,uadro Grim-rio de di+tUrbio a8eti.o biGolar( &uando Gertinente, a Go++ibilidade de cau+a orgMnica Gara o+ +intoma+ G+i,ui-trico+ de.e +er inclu6da no diagnB+tico di8erencial, e+Geci8icando +e o tiGo de condi45o orgMnica da ,ual +e +u+Geita( A,ui, abu+o de droga+ ou -lcool de.e +er +emGre con+iderado( !atores etiolgicos #denti8icar, na Ti+tBria do Gaciente, a,uele+ 8atore+ ,ue Garecem ter e*ercido in8lu9ncia na Gredi+Go+i45o K doen4a, em +ua GreciGita45o e em +ua GerGetua45o( O+ 8atore+ etiolBgico+ Godem +er di.idido+ em dua+ dimen+Ie+, temGo e tiGoJ 1. Te%po. /ventos re%otos. Trauma de Garto, Groblema+ do de+en.ol.imento, +eGara45o do+ Gai+, doen4a gra.e na in8Mncia( /ventos inter%edi=rios. PadrIe+ de comGortamento, e+tratEgia+ adotada+ ao longo da .ida Gara lidar com Gerda+, relacionamento+, +tr9++,
7/

re+Gon+abilidade+, etc( /ventos recentes. E.ento+ relacionado+ no temGo com o come4o ou e*acerba45o do+ +intoma+ P8atore+ GreciGitante+Q( $ote +e ,ue certo+ e.ento+ Godem +er con+e,u9ncia da doen4a, e n5o cau+a( Ao in.E+ de ter 8icado deGrimido Gor,ue Gerdeu o emGrego, E Go++6.el ,ue o Gaciente tenTa Gerdido o emGrego ju+tamente Gor cau+a de +ua deGre++5o( 9. Tipo de fator. 0atores biol' icos. Predi+Go+i45o genEtica, con+titui45o, doen4a 86+ica, droga+ e -lcool( 0atores psicol' icos. E+trutura da Ger+onalidade, a+Gecto+ G+icodinMmico+( 0atores s'cio7culturais. %uGorte e rede +ocial, emGrego, +itua45o 8inanceira( "anejo cl#nico O manejo cl6nico en.ol.e a+ in.e+tiga4Ie+ ,ue .i+am e+clarecer o diagnB+tico e a+ nece++idade+ do Gaciente, e o Glano de tratamento( O Glano de tratamento inclui a+ medida+ imediata+ e a+ medida+ a longo GraCo( O+ a+Gecto+ +ociai+, G+icolBgico+ e biolBgico+ do Gaciente de.em +er con+iderado+ em todo+ o+ n6.ei+ do manejo cl6nico, o ,ual de.e +er Glanejado de modo a atender a+ +ua+ nece++idade+ indi.iduai+J 1. 1nvesti a!&es( Entre.i+ta com a 8am6lia, in8orma4Ie+ de outra+ 8onte+ PGarceiro, colegaQ( Re.i+5o de Grontu-rio+ mEdico+( E*ame+ laboratoriai+ P+angue, urina, l6,uorQ e radiolBgico+ Praio ! do crMnio, tomogra8ia comGutadoriCada do cErebroQ( Eletroence8alograma, eletrocardiograma( Ob+er.a4Ie+ da en8ermagem, teraG9uta ocuGacional e a++i+tente +ocial( Te+te+ G+icomEtrico+( E*ame+ e+Gec68ico+ Pe*( te+te Gara in8ec45o Gor H#D, an-li+e do D$AQ( 9. Trata%ento. 1%ediato. #nterna45o To+Gitalar, acomGanTamento ambulatorial ou di+Gen+a do Gaciente( Em ca+o de interna45o, in+tru4Ie+ K en8ermagem +obre o+ cuidado+ com o Gaciente e n6.el de ob+er.a45o Pe*( idea45o +uicida, comGortamento .iolento, en8ermidade 86+icaQ( &uanto K medica45o, e+tabelecer do+e, 8re,u9ncia, ,ual a re+Go+ta e+Gerada, monitora45o Pa++egurar ,ue o Gaciente e+t- tomando a medica45o, e8eito+ colaterai+, 8un45o renal, n6.ei+ Gla+m-tico+Q, cuidado+ e dieta e+Geciai+ Pe*( controle da Gre++5o arterial e Gul+o, dieta +em tiramina no u+o de inibidore+ da monoamino o*ida+eQ( En.ol.imento em teraGia ocuGacional( EncaminTamento Gara G+icoteraGia Pde gruGo ou indi.idual[ G+icodinMmica, comGortamental ou cogniti.aQ( Trata%ento a lon o prazo. AnteciGar +e o Gaciente nece++itar- de medica45o aGB+ a alta, Gor ,uanto temGo e como monitor- lo Pu+o e8eti.o e correto do+ remEdio+, e8eito+ colaterai+Q( Com ,ue 8re,u9ncia de.er- +er .i+to( A.aliar o bene86cio de tratamento+ G+icolBgico+ e ,uai+ o+ a+Gecto+ ,ue de.er5o +er abordado+ PG+icoteraGia de aGoio, G+icoteraGia 8ormalQ( Con+iderar +e, e em ,ue medida, +ua 8am6lia de.er- +er en.ol.ida no tratamento( AcomGanTamento Gor outra+ e+Gecialidade+ mEdica+( "oradia, mudan4a+ em +eu ambiente e e+tilo de .ida, ati.idade+ +ociai+( Contato com entidade+ como o+ AlcoBlico+ AnFnimo+, a++ocia4Ie+ bene8iciente+ ou agremia4Ie+ religio+a+( Aten45o Gara medida+ aGarentemente tri.iai+ ,ue Godem GroduCir grande imGactoJ Bculo+ no.o+, um aGarelTo auditi.o, um cur+o de al8abetiCa45o( $rognstico O GrognB+tico de.e +er elaborado Gara o indi.6duo( A conclu+5o deGender- do balan4o entre o+ elemento+ ,ue indicam bom ou mau GrognB+tico no +eu ca+o e+Gec68ico( E*emGlo+ do+ a+Gecto+ ,ue de.em +er le.ado+ em conta incluemJ a( caracter6+tica+ da doen4a, tal ,ual aGre+entada+ Gelo indi.6duo, ,ue Godem ter .alor GrognB+ticoJ in6cio agudo, o Ycolorido a8eti.oY do ,uadro e+,uiCo8r9nico, etc[

7)

b( c( d( e( 8( g( T(

o cur+o da doen4a +e a doen4a j- tem cur+o crFnico, EGro.-.el ,ue continue a++im[ re+Go+ta a tratamento no Ga++ado[ cooGera45o do Gaciente com o tratamento no Ga++ado e no Gre+ente[ Ger+onalidade e recur+o+ Ge++oai+ GrE mBrbido+[ aGoio e in8lu9ncia+ +ociai+[ moti.a45o Gara recuGerar +e[ di+Gonibilidade de tratamento e+GecialiCado(

S con.eniente ,ue +e +eGare o GrognB+tico a curto GraCo do GrognB+tico a longo GraCo( Embora o Gaciente Go++a ter um bom GrognB+tico com re+Geito K +ua recuGera45o do eGi+Bdio atual da doen4a, o +eu ri+co de reca6da no 8uturo tal.eC +eja alto( e!er"ncias #iblio$r!icas
American P+XcTiatric A++ociationY+ Committee on Re+earcT on P+XcTiatric Treatment+ P1@@1Q( P+XcToGTarmacological +creening criteria( Journal of *linical Psychiatry, /7, 102 1@)( :irleX, ]( L( T( P1@@AQ( D%" ###J 8rom le8t to rigTt or 8rom rigTt to le8td British Journal of Psychiatry, 1/;, 11) 110( CaZleX, R( H( P1@@7Q( P+XcTiatrX i+ more tTan a +cience( British Journal of Psychiatry, 1)1, 1/2 1)A( CTarlton, :( G( P1@@AQ( A criti,ue o8 biological G+XcTiatrX( Psycholo ical $edicine, 1A, 7 )( Denni+, "(, 3ergu+on, :( _ TXrer P( P1@@1Q( Rating in+trument+( E& Research $ethods in Psychiatry> A Be inner?s @uide, ed( C( 3reeman _ P( TXrer, GG( @0 172( LondonJ Ga+`ell V TTe RoXal College o8 P+XcTiatri+t+ P1a edi45oQ( Gelder, "(, GatT, D( _ "aXou, R( P1@07Q( -)ford Te)tboo5 of Psychiatry( O*8ordJ O*8ord "edical Publication+, GG( 71 ))( Ground+, A( P1@0;Q( On de+cribing mental +tate+( British Journal of $edical Psycholo y, )A, 7A/ 711(
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#n+titute o8 P+XcTiatrX and "aud+leX Ho+Gital P1@00Q( Psychiatric /)a%ination> Notes on /licitin and Recordin *linical 1nfor%ation in Psychiatric Patients. O*8ordJ O*8ord "edical Publication+ P1a edi45oQ( ]a+Ger+, K( P1@)0Q( TTe GTenomenological aGGroacT in G+XcToGatTologX( British Journal of Psychiatry, 112, 1717 1717( Kara+u, :( T( P1@@7Q( DeGre++ionJ tTe relati.e merit+ o8 GTarmacotTeraGX and G+XcTotTeraGX( *urrent -pinion in Psychiatry, ), 102 1@A( Le88, ]( P( _ #+aac+, A( D( P1@@AQ( Psychiatric /)a%ination in *linical Practice. %cienti8ic Publication+ P7a edi45oQ( O*8ordJ :lac`Zell

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70

CAPTULO 2 DIAGNSTICO E CLASSIFICAO EM PSIQUIATRIA

MI2UEL R4LERT4 O4R2E

Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Escola Paulista de Medicina e Vice-Presidente da Seo de Classificao A!aliao Diagn"stica e #omenclatura da Associao Mundial de Psiquiatria$ 7@

%ntroduo Uma da+ -rea+ ,ue mai+ Grogrediu na G+i,uiatria, Garticularmente na+ Ultima+ tre+ dEcada+, E a ,ue en.ol.e a GadroniCa45o diagnB+tica e cla++i8ica45o do+ tran+torno+ mentai+( $a+cida da nece++idade de e+tabelecer uma TomogeneiCa45o da comunica45o entre Gro8i++ionai+ de di8erente+ Ga6+e+, e me+mo de di8erente+ corrente+ de Gen+amento dentro de um me+mo Ga6+, a GadroniCa45o de critErio+ Gara o reconTecimento do+ tran+torno+ mentai+ te.e marcada+ con+e,e9ncia+ na cl6nica e Gara o a.an4o da Ge+,ui+a( O+ conceito+ dominante+ no +Eculo Ga++ado e*Gre++a.am +e e*emGlarmente no Tratado de KraeGelin, ,ue mereceu oito edi4Ie+ entre 1007 e 1@A@( KraeGelin, Gro8e++or em Heildeberg e Go+teriormente em "uni,ue, E con+iderado o Gai da no+ogra8ia G+i,ui-trica( %eu+ mEtodo+ +5o ba+eado+ na G+i,uiatria de+criti.a, com entidade+ mBrbida+ conceituada+ de 8orma muito GrB*ima K da+ doen4a+ 86+ica+( Em Grinc6Gio+ de+te +Eculo, a+ teoria+ G+icanal6tica+ de %igmund 3reud Pem DienaQ e G+icobiolBgica+ de Adol8 "eXer PGro8e++or em CTicago e deGoi+ em :altimore, na ]oTn+ HoG`in+ Uni.er+itX, e con+iderado o 8undador da G+i,uiatria norte americanaQ .ieram re++altar a +ingularidade do+ indi.6duo+, relegando a um +egundo Glano a imGortMncia do diagnB+tico( Outro+ autore+ da e+cola G+icodinMmica, como \illiam C( "enninger Pda "enninger Clinic, em ToGe`aQ, oGunTam +e K no45o de entidade+ mBrbida+ de KraeGelin, ad.ogando a e*i+t9ncia de aGena+ uma doen4a mental b-+ica, doen4a e+ta ,ue +e aGre+entaria em 8orma+ di.er+a+, di8erenciando +e ,ua+e ,ue aGena+ ,uantitati.amente( A in8lu9ncia de+te+ autore+ e+tendeu +e atE Gouco deGoi+ da metade do +Eculo !! e con+tituiu, juntamente com a ideologia antiG+i,ui-trica do+ ano+ )A P,ue cTega.a a negar a e*i+t9ncia de doen4a+ mentai+Q, um de+e+t6mulo ao de+en.ol.imento do diagnB+tico G+i,ui-trico( A+ ba+e+ Gara uma retomada da imGortMncia do diagnB+tico G+i,ui-trico Godem +er encontrada+ ainda na dEcada de 2A, Gor oca+i5o da %egunda Guerra "undial( $o decorrer da Grimeira metade de+te +Eculo, a+ categoria+ G+i,ui-trica+ e*i+tente+ ba+ea.am +e Grimordialmente na e*Geri9ncia de un+ Gouco+ G+i,uiatra+ ,ue trata.am de Gaciente+ G+icBtico+ ,ua+e ,ue e*clu+i.amente em To+Gitai+ G+i,ui-trico+( Durante a %egunda Guerra "undial, a+ rea4Ie+ emocionai+ aGre+entada+ Gelo+ +oldado+, em decorr9ncia de +ua+ .i.9ncia+ na+ 8rente+ de batalTa, Gouco tinTam a .er com o+ ,uadro+ de+crito+ no+ manuai+ e cla++i8ica4Ie+ G+i,ui-trica+ ent5o di+Gon6.ei+( $e+ta me+ma EGoca, j- era mai+ 8re,eente ob+er.ar +e G+i,uiatra+ tratando Gaciente+ em +er.i4o+ ambulatoriai+, comunit-rio+, e me+mo Gri.ado+, onde e*Gerencia.am di8iculdade +emelTante, ou +eja, a inade,ua45o da+ li+ta+ diagnB+tica+ .igente+ ao+ ,uadro+ Gor ele+ ob+er.ado+( O 8orte Goderio econFmico norte americano do GB+ guerra, ,ue .eio a determinar marcada in8lu9ncia do+ EUA em di.er+a+ -rea+ Pcomo a cultura e a ci9nciaQ, tambEm +e re8letiu na G+i,uiatria( A Gartir de meado+ da dEcada de /A, a G+i,uiatria Gaulatinamente dei*a de con+tituir +aber do+ Gen+adore+ alem5e+ e 8rance+e+, e ganTa in8lu9ncia da G+i,uiatria Graticada na #nglaterra e no+ EUA( Pouco deGoi+, durante a dEcada de )A, a G+i,uiatria uni.er+it-ria americana Ga++a do dom6nio G+icodinMmico Gara o G+icobiolBgico, intere++e e+te logo re8letido em +ua+ linTa+ de Ge+,ui+a( E a++im, da nece++idade de uma linguagem comum Gara a comunica45o entre cl6nico+ e da GadroniCa45o de critErio+ e++enciai+ Gara a Ge+,ui+a, come4am a +urgir, na dEcada de ;A, o+ Grimeiro+ in+trumento+ diagnB+tico+ GadroniCado+, ,ue determinaram imGortante+ mudan4a+ no+ +i+tema+ cla++i8icatBrio+ utiliCado+ em G+i,uiatria(

2A

$e+te caG6tulo, abordaremo+ inicialmente algun+ conceito+ ora Gre.alente+ ne+ta -rea, Grocedimento+ diagnB+tico+, Grinc6Gio+ de cla++i8ica45o, e o+ +i+tema+ cla++i8icatBrio+ mai+ utiliCado+ atualmente(

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Conceitos #sicos Uma Grimeira ,ue+t5o imGortante E a di8eren4a, Garticularmente na l6ngua ingle+a, ,ue e*i+te entre a+ no4Ie+ de en8ermidade PillnessQ e doen4a PdiseaseQ( A Grimeira diC re+Geito a um +o8rimento +ubjeti.o relatado Gelo indi.6duo( ]- a no45o de doen4a P diseaseQ Tabitualmente e+t- a++ociada a altera45o objeti.amente e.idenci-.el, a algo ,ue Go++a +er objeto de GerceG45o Gelo mEdico, e ,ue 8re,eentemente tem uma etiologia conTecida( $e+te Ger6odo de grande e.olu45o do+ mEtodo+ diagnB+tico+ em G+i,uiatria Pmarcadamente de+de Grinc6Gio+ da dEcada de ;AQ, muita 9n8a+e tem +ido dada ao+ 8enFmeno+ G+icoGatolBgico+ mai+ objeti.o+( $o entanto, em Ga++ado ainda recente, o objeti.o e o +ubjeti.o tinTam igual imGortMncia em G+i,uiatria( ]a+Ger+ con+idera.a n5o Ta.er uma di+tin45o Greci+a entre 8ato+ objeti.o+ e +ubjeti.o+, e+te+ Ultimo+ o+ GroGriamente G+6,uico+, ,ue +e Gode aGreender atra.E+ da emGatia e da con.i.9ncia PraC5o Gela ,ual n5o +e de.e con8undir 8enomenolBgico com de+criti.oQ( O+ 8enomenologi+ta+ trata.am o+ 8ato+ +ubjeti.o+ a++im aGreendido+ como dado+ Greci+o+( %egundo Dan Praag, 8enFmeno+ G+icoGatolBgico+ ^objeti.o+^ corre+Gondem K no45o de ^+inai+^ em medicina e o+ ^+ubjeti.o+^ +5o comGar-.ei+ ao+ ^+intoma+^, i+to E, um 8enFmeno GatolBgico do ,ual o Gaciente +e ,uei*a, +endo o ,ue ele diC a Unica e.id9ncia da +ua e*i+t9ncia( %egundo e+te autor, uma amGla .ariedade de 8enFmeno+ G+icoGatolBgico+ +5o ignorado+ Gelo+ in+trumento+ de men+ura45o atualmente di+Gon6.ei+, n5o +endo con.enientemente utiliCado+ Gara diagno+ticar e cla++i8icar tran+torno+ mentai+( Dan Praag re++alta ,ue objeti.idade E a Gala.ra cTa.e em G+i,uiatria Toje[ o +ubjeti.o tornou +e +inFnimo de n5o oGeracionaliC-.el, n5o men+ur-.el, n5o ,uanti8ic-.el, n5o .eri8ic-.el, e atE me+mo n5o cient68ico( %inai+ e +intoma+ Godem +er agruGado+ de 8orma a con+tituir uma +6ndrome, ,ue terdi8erente+ GadrIe+ de e.olu45o na deGend9ncia da+ mUltiGla+ cau+a+ ,ue Godem determinla( A++im, di.er+a+ doen4a+ Godem mani8e+tar +e atra.E+ de um me+mo ,uadro +indrFmico( %egundo A`i+`al, E Gela di8iculdade de +e e+tabelecer uma rela45o de cau+a e e8eito entre 8ato+ e mani8e+ta4Ie+ Pdada a e.olu45o de longo cur+o e o+ inUmero+ e.ento+ inter.eniente+Q, ,ue +e tem Gre8erido oGerar mai+ com de+cri4Ie+ +indrFmica+ do ,ue com entidade+ no+Blogica+ em G+i,uiatria( Por e+ta raC5o, o+ atuai+ +i+tema+ de cla++i8ica45o G+i,ui-trica tem utiliCado o termo ^tran+torno+^ Pdi+order+Q mentai+ e n5o ^doen4a+^ mentai+( A de8ini45o de tran+torno mental na C#D 1A PCla++i8ica45o #nternacional da+ Doen4a+ j 1Ak edi45oQ +e re8ere a ^(((um conjunto de +intoma+ ou comGortamento+ clinicamente reconTec6.ei+ a++ociado, na maioria do+ ca+o+, a +o8rimento e inter8er9ncia com 8un4Ie+ Ge++oai+^( Outro+ autore+, no entanto, Gre8erem oGerar com +intoma+ mai+ do ,ue com +6ndrome+ ao realiCarem Ge+,ui+a+( Outro Gonto imGortante diC re+Geito K ade,ua45o +ociocultural da no45o de GatolBgico( Como en8atiCa 3abrega, muito+ do+ +intoma+ G+i,ui-trico+ en.ol.em emo4Ie+, cren4a+, inten4Ie+ ou imGul+o+ e ato+ ou comGortamento+ comGletamente interGret-.ei+ +omente K luC de con.en4Ie+ +imbBlica+( E+ta+ con.en4Ie+ +imbBlica+ con+tituem +e em norma+, em rela45o K+ ,uai+ o GatolBgico muita+ .eCe+ con+titui um de+.io( Em +ociedade+ culturalmente Glurali+ta+ E di86cil e+tabelecer norma+ e, con+e,eentemente, ter limite+ claro+ do ,ue Go++a +er con+iderado G+icoGatolBgico(

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A 8orma de de8ini45o do GatolBgico em G+i,uiatria deri.a de Go+i4Ie+ cl-++ica+ da ci9ncia mEdica( A medicina TiGocr-tica E dimen+ional, entendendo a doen4a como um e+tado em um continuu% ,ue tambEm engloba a +anidade( ]- a medicina GlatFnica E categorial, de8inindo a+ doen4a+ como e+tado+ t6Gico+, di+tinto+ un+ do+ outro+ e do e+tado de +anidade( A abordagem dimen+ional E aGlic-.el ao+ Go+tulado+ de 3reud e "eXer P.ide a #ntrodu45o de+te caG6tuloQ, e tem grande utilidade na cl6nica( A`i+`al, no entanto, aGena+ e*emGli8icando com uma condi45o e+Gec68ica, ad.oga e*i+tir uma di8eren4a ,ualitati.a entre in8elicidade, tri+teCa e deGre++5o, e aGonta a utilidade da 8le*ibilidade de limite+ entre normal e GatolBgico Pn5o e*clu+i.a da G+i,uiatriaQ na deGend9ncia da 8inalidade cl6nica ou de Ge+,ui+a, tambEm .ariando +e e+ta Ultima E eGidemiolBgica ou genEtica( De acordo com e+te+ Go+tulado+, tem Gre.alecido atualmente a de8ini45o categorial( %egundo "eCCicT, a de8ini45o categorial no+ remete a entidade+ di+creta+, ,ualitati.amente de8inida+, com limite+ claro+ e Tomog9nea+ ,uanto K +ua Gertin9ncia ao Go+tulado geral( H-, no entanto, mai+ de um modelo de categoriCa45oJ a abordagem tradicional ou cl-++ica e a Grotot6Gica( $o modelo cl-++ico, a Gertin9ncia E Tomogenea, o+ limite+ +5o di+tinto+, a+ caracter6+tica+ de8initBria+ +5o indi.idulamente nece++-ria+ e conjuntamente +u8iciente+ e +e aju+tam Ger8eitamente K+ +ubcategoria+( De uma Ger+Gecti.a cient68ica, e+te modelo E determin6+tico( ]- no modelo Grotot6Gico, a Gertin9ncia E algo Teterog9nea, o+ limite+ +e +obreGIem, a+ caracter6+tica+ de8initBria+ e+t5o +omente correlacionada+ com o geral e +e aju+tam aGena+ Garcialmente K+ +ubcategoria+( De uma Ger+Gecti.a cient68ica, e+te modelo E Grobabil6+tico( ProtBtiGo+ corre+Gondem ao conceito de ^tiGo+ ideai+^ e, como oGeracionaliCado+ Gor HoroZitC e colaboradore+, +5o con+titu6do+ da+ caracter6+tica+ mai+ comun+ do+ membro+ de uma categoria, a+ ,uai+, alEm di++o, mai+ Gro.a.elmente de.em e+tar Gre+ente+ entre membro+ da,uela categoria do ,ue entre membro+ de outra+ categoria+( ProtBtiGo+ de tran+torno+ mentai+ +5o o+ con+tituinte+ atuai+ do+ +i+tema+ de cla++i8ica45o G+i,ui-trica( Em recente artigo Gublicado na re.i+ta Aancet, TToma+ %Ca+C mai+ uma .eC ,ue+tiona a .alidade do+ diagnB+tico+ G+i,ui-trico+, intitulando o ^Diagno+e+ are not di+ea+e+^ PDiagnB+tico+ n5o +5o doen4a+Q( $5o +e de.e con8undir diagnB+tico+ com doen4a+[ +ati+8aCer critErio+ e*igido+ Gara um determinada categoria diagnB+tica n5o E nece++ariamente o me+mo ,ue Gadecer de uma doen4a G+i,ui-trica( $o entanto, a categoriCa45o diagnB+tica E u+ualmente e*Gre++a como +e 8o++e uma doen4a( O+ elememto+ Gara uma boa ta*onomia, +egundo \errX, citando artigo+ de %Catmari e de &uaX, +5oJ aQ confiabilidade, entre a.aliadore+, ao longo do temGo( bQ consist+ncia interna, i+to E, co .ariMncia do+ elemento+, nem todo+ Greci+ando e+tar Gre+ente+ todo o temGo( cQ especificidade, o+ elememto+ diagnB+tico+ de.em indicar n5o aGena+ ,ue diagnB+tico E, ma+ igualmente ,ual n5o E( dQ validade e)terna, +em o ,ue o diagnB+tico E um rBtulo +em +igni8icado( Dalidade E encontrada em in8orma4Ie+ +obre caracter6+tica+ eGidemiolBgica+, a+Gecto+ cl6nico+ a++ociado+ e, GrinciGalmente, +obre etiologia, GrognB+tico e tratamento( eQ utilidade, GrinciGalmente cl6nica(

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&ia$n'stico em Psiquiatria O termo dia n'stico tem origem grega e +igni8ica reconTecimento( E+te de.e ter o+ +eguinte+ objeti.o+ ou 8un4Ie+J con+tituir uma categoria Gara o conTecimento, con+tituir +e em in+trumento de comunica45o, Go++ibilitar uma Gre.i+5o Pcar-ter GrognB+ticoQ e con+tituir +e em 8undamento de uma ati.idade P8un45o +ocial do diagnB+ticoQ( Pode +e acre+centar a e+te+ objeti.o+ ou 8un4Ie+, o GaGel de orientar conduta+ teraG9utica+ e de +e Gre+tar K de8ini45o de Gol6tica+ de +aUde ade,uada+ ao Ger8il no+olBgico de uma determinada coleti.idade( O Groce++o diagnB+tico em G+i,uiatria engloba di.er+a+ 8a+e+ comGonente+ de uma a.alia45o G+i,ui-trica( E+ta, cla++icamente comGreende dado+ de identi8ica45o da Ge++oa a.aliada, +ua ,uei*a e dura45o, a Ti+tBria Gregre++a do ,uadro atual, o+ antecedente+ Ge++oai+ P,ue comGreendem a biogra8ia do GacienteQ, o+ antecedente+ 8amiliare+, o e*ame 86+ico, o e*ame mental e e*ame+ comGlementare+( A an-li+e de+te+ dado+ em conjunto Go++ibilita o e+tabelecimento de uma ou mai+ TiGBte+e+ diagnB+tica+( Habitualmente, e+te+ dado+ e+t5o organiCado+ em +e4Ie+ no Grontu-rio do Gaciente, de 8orma a Germitir um regi+tro li.re do aGurado, +em o Gerigo do e+,uecimento de a+Gecto+ 8undamentai+ Gara o diagnB+tico P.ide o CaG6tulo 1 de+te "anual, Gara maiore+ detalTe+ +obre o E*ame do E+tado "ental e 3ormula45o DiagnB+ticaQ( ]a+Ger+, ao +e re8erir ao e*ame do+ doente+, a8irma.a ,ue ne+ta tare8a Ta.ia ,ue +e combinar dua+ atitude+ oGo+ta+J entregar +e K indi.idualidade do Gaciente e e*amin- lo .i+ando a al.o+ de8inido+( Ele reconTecia ,ue ,uem e*amina n5o Gode e+tar Gre+o a ,ue+tion-rio+ GrE 8abricado+, ainda ,ue alguma+ Gergunta+ 8i*a+ 8acilitem o e*ame( Di.er+o+ e+tudo+ demon+tram a bai*a con8iabilidade do diagnB+tico G+i,ui-trico e atribuem dua+ raCIe+ GrinciGai+ Gara tal 8atoJ di+cordMncia+ a re+Geito do+ +intoma+ ,ue o Gaciente aGre+enta e di+cordMncia+ a re+Geito do+ critErio+ diagnB+tico+ emGregado+( Kendell Gublicou em 1@;/ o li.ro, agora cl-++ico na -rea, ^TTe role o8 diagno+i+ in G+XcTiatrX^ PO GaGel do diagnB+tico em G+i,uiatriaQ( Em +eu+ .-rio+ caG6tulo+, Kendell di+corre +obre imGortante+ a+Gecto+ como a imGortMncia do diagnB+tico, con8iabilidade e .alidade, o Groce++o diagnB+tico, di8eren4a+ internacionai+, cla++i8ica45o e o diagnB+tico Gelo comGutador, entre outro+( AGB+ enumerar o+ GrB+ e contra+ do diagnB+tico G+i,ui-trico, ele conclui ,ue o de+en.ol.imento de uma cla++i8ica45o G+i,ui-trica con8i-.el e .-lida, e de critErio+ diagnB+tico+ n5o amb6guo+ +5o o+ doi+ Groblema+ mai+ imGortante+ en8rentado+ Gela G+i,uiatria contemGorMnea( Pouco ante+, CooGer e colaboradore+ Ta.iam realiCado um e+tudo comGarando o+ diagnB+tico+ G+i,ui-trico+ em $eZ aor` e Londre+( E+te+ autore+ ob+er.aram a di+creGMncia aGre+entada Gelo+ G+i,uiatra+ do+ doi+ Ga6+e+ em rotular de 8orma di8erente o+ me+mo+ Gaciente+, o ,ue +e mo+trou Garticularmente aGlic-.el Gara o+ Gaciente+ adulto+ P8ai*a et-ria do+ 1A ao+ /@ ano+Q com diagnB+tico de e+,uiCo8renia Pno+ EUAQ e de tran+torno a8eti.o Pno Reino UnidoQ( Como 8orma de atenuar e+te ,uadro, CooGer e colaboradore+ GroGIem a ado45o, no Groce++o diagnB+tico, de ,ue+tion-rio+ +i+tematiCado+(

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O+ alicerce+ 8undamentai+ Gara tal .inTam +endo de+en.ol.ido+ Gelo gruGo de Ge+,ui+adore+ do DeGartamento de P+i,uiatria da E+cola de "edicina da Uni.er+idade de \a+Tington, em %aint Loui+ P"i++ouriQ( Eli Robin+ e %amuel GuCe Ta.iam GroGo+to uma abordagem emG6rica Gara a .alida45o de tran+torno+ G+i,ui-trico+ comGo+ta de cinco 8a+e+J de+cri45o cl6nica, e+tudo+ laboratoriai+, delimita45o de outro+ tran+torno+, e+tudo de +eguimento e e+tudo 8amiliar( Com ba+e ne+te mEtodo, 3eigTner e colaboradore+ aGre+entaram critErio+ diagnB+tico+ e+Gec68ico+ Gara mai+ de uma deCena de tran+torno+ G+i,ui-trico+ do adulto ,ue Ta.iam +ido .alidado+ de 8orma a garantir +ua utilidade em Ge+,ui+a e na Gr-tica cl6nica( O+ cTamado+ CritErio+ de 3eigTner .ieram a +er modi8icado+ e e*Gandido+ Gouco+ ano+ deGoi+ e deram origem ao ^Re+earcT Diagno+tic Criteria RDC^ PCritErio+ DiagnB+tico+ Gara Pe+,ui+aQ aGre+entado Gor %GitCer, Endicott e Robin+( E+te+ critErio+ 8oram 8undamentai+ no de+en.ol.imento da 7k edi45o do ^Diagno+tic and %tati+tical "anual^ PD%" ###Q Gela A++ocia45o P+i,ui-trica Americana, +i+tema cla++i8icatBrio GroGo+to Gara u+o cl6nico e em Ge+,ui+a+(

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Entrevistas Padroni(adas Di.er+a+ entre.i+ta+ GadroniCada+ 8oram Gublicada+ no+ ano+ ;A e 0A, +endo ,ue a+ ,ue obti.eram maior reGercu++5o 8oram o P%E P^Pre+ent %tate E*amination^Q, o %AD% P^%cTedule 8or A88ecti.e Di+order+ and %cTiCoGTrenia^Q, o D#% P^Diagno+tic #nter.ieZ %cTedule^Q, o C#D# P^ComGo+ite #nternational Diagno+tic #nter.ieZ^Q, e o %C#D P^%tructured Clinical #nter.ieZ 8or D%" ###^Q( O P%E 8oi de+en.ol.ido na #nglaterra no decorrer da dEcada de )A, +endo muito in8luenciado Gor autore+ alem5e+, como ]a+Ger+, %cTneider e LeonTard( %egundo +eu+ autore+, a+ GrinciGai+ 8inalidade+ do P%E +5o de+cre.er o+ 8enFmeno+ cl6nico+ de 8orma clara, Greci+a e con8i-.el, e 8acilitar a in.e+tiga45o de regra+ Gara o diagnB+tico( O P%E em +ua @k edi45o E comGo+to de 12A 6ten+, do+ ,uai+ 1A; re8erem +e a +intoma+ de+crito+ Gelo Gaciente Pcobrindo o+ Ultimo+ 7A dia+ ,ue Grecederam a entre.i+taQ e 77 ao comGortamento do me+mo durante a entre.i+ta( Todo+ e+te+ 6ten+ +5o de8inido+ em e*ten+o glo++-rio ,ue acomGanTa o ,ue+tion-rio( Ainda ,ue tenTa dado origem a um Grograma de comGuta45o Po CATEGOQ caGaC de gerar diagnB+tico+ a Gartir do agruGamento de +intoma+ em +6ndrome+, o P%E n5o 8oi originalmente de+en.ol.ido Gara con+tituir +e em in+trumento diagnB+tico e +im Gara +ub+idiar o Groce++o diagnB+tico( De+en.ol.ido concomitantemente com o RDC, ,ue .i+a.a reduCir a .aria45o de critErio+ Gara o diagnB+tico de um tran+torno 8uncional, o %AD% objeti.a.a reduCir a .aria45o de in8orma4Ie+ na a.alia45o de+criti.a e diagnB+tica de um indi.6duo( O %AD% Gre.9 a de+cri45o da+ caracter6+tica+ mai+ gra.e+ e inten+a+ de um eGi+Bdio atual e tambEm a+ re8erente+ K Ultima +emana Pcerca de 1AA 6ten+Q, e de tran+torno+ G+i,ui-trico+ Ga++ado+( E+te ,ue+tion-rio Germite tambEm a detec45o de mudan4a+ na aGre+enta45o G+icoGatolBgica( O #n+tituto $acional de %aUde "ental, org5o do Go.erno norte americano, Gromo.eu o de+en.ol.imento de um ,ue+tion-rio altamente e+truturado Gara 8in+ de aGlica45o Gor Ge++oa+ leiga+ treinada+, em e+tudo+ eGidemiolBgico+ no+ EUA( O D#% Germite a elabora45o de diagnB+tico+ +egundo o+ critErio+ do D%" ###, de 3eigTner e do RDC( E+te ,ue+tion-rio e+Geci8ica comGletamente toda+ a+ ,ue+tIe+ e Ga++o+ a +erem dado+, e 8ornece diagnB+tico+ Gor comGutador con+iderando di.er+o+ Ger6odo+ Pde+de a .ida toda atE o momento Gre+enteQ( O D#% cobre 2A do+ 111 diagnB+tico+ do D%" ### aGlic-.ei+ K GoGula45o adulta( O C#D# 8oi elaborado como Garte de um Grojeto conjunto da OrganiCa45o "undial da %aUde e do Go.erno norte americano, como um in+trumento diagnB+tico Gara +er utiliCado em le.antamento+ na GoGula45o geral( E+te ,ue+tion-rio combina ,ue+tIe+ do D#% com 6tem+ do P%E, mo+tra comGatibilidade com o D%" ### R e com a C#D 1A( S aGroGriado Gara u+o em di8erente+ cultura+ e Germite a comGara45o de ta*a+ de Gre.al9ncia de tran+torno+ mentai+ em di8erente+ Ga6+e+( O aGarecimento do D%" ###, Gublicado Gela APA em 1@0A, GroGondo critErio+ e+Gec68ico+ Gara o reconTecimento do+ tran+torno+ G+i,ui-trico+, limitou a utilidade de muito+ in+trumento+ diagnB+tico+ ba+eado+ em critErio+ de +i+tema+ como o+ de 3eigTner e colaboradore+, do CATEGOVC#D @ e do RDC( O %C#D, uma entre.i+ta +emie+truturada,

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8oi de+en.ol.ido com ba+e no+ critErio+ do D%" ### R com objeti.o de +er utiliCado em Ge+,ui+a cl6nica Gor Gro8i++ionai+ com e*Geri9ncia em a.alia45o G+icoGatolBgica( Ainda ,ue a+ Gergunta+ +ejam e+truturada+, o entre.i+tador de.e a++inalar +e o critErio em Gauta 8oi ou n5o GreencTido( A+ di.er+a+ +e4Ie+ do %C#D en.ol.em in8orma4Ie+ demogr-8ica+, ,uei*a GrinciGal, Ti+tBria G+i,ui-trica Ga++ada e Gre+ente, tratamento+ anteriore+ e 8uncionamento atual( O+ mBdulo+ diagnB+tico+ incluem o+ tran+torno+ G+icBtico+, do Tumor, do u+o de +ub+tMncia+, an+io+o+, +omato8orme+, da alimenta45o, de aju+tamento e da Ger+onalidade, e+te+ Ultimo+ con+tituinte+ do %C#D ##( O diagnB+tico 8inal regi+tra a Gre+en4a ou au+9ncia atual PUltimo me+Q de cada um do+ tran+torno+ con+iderado+ e +ua ocorr9ncia ao longo da .ida( Algun+ autore+ re++altam ,ue entre.i+ta+ muito e+truturada+ tendem a inter8erir na rela45o entre.i+tado entre.i+tador, re+tringindo a Go++ibilidade de in.e+tiga45o e Godendo comGrometer a .alidade do+ dado+ obtido+( Uma 8orma intermedi-ria entre a+ a.alia4Ie+ li.re+ e GadroniCada+ E reGre+entada Gela+ entre.i+ta+ +emi e+truturada+, cujo e*emGlo E o #E3 P^#nitial E.aluation 3orm^Q( E+te inclui o u+o de um 8ormul-rio de regi+tro de in8orma4Ie+ cl6nica+ obtida+ com o Gaciente ou de outra+ 8onte+ PGarente+, amigo+, Grontu-rio+ anteriore+Q, ,ue Germite uma abordagem 8enomenBlogica do a.aliador e contEm comGonente+ narrati.o+ e e+truturado+( O+ comGonente+ narrati.o+ Germitem 8le*ibilidade na de+cri45o da+ condi4Ie+ do Gaciente e en.ol.em a+Gecto+ como a Ti+tBria da doen4a atual e de outro+ tran+torno+ G+i,ui-trico+, ob+er.a45o do e+tado mental, Ti+tBria 8amiliar, Ti+tBria mEdica e e*ame 86+ico, entre outro+( O+ comGonente+ e+truturado+ e+Geci8icam a li+ta de 6ten+ a +erem con+iderado+, cobrindo -rea+ como indicadore+ da Ti+tBria G+i,ui-trica, in.ent-rio de +intoma+ P)2 6ten+ Gara adulto+ e 11 Gara crian4a+ e adole+cente+Q, in.ent-rio de 8uncionamento cogniti.o, indicadore+ da Ti+tBria 8amiliar, e +um-rio diagnB+tico multia*ial(

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Classi!icao em Psiquiatria HemGel Go+tula dua+ 8un4Ie+ b-+ica+ da ci9nciaJ Grimeiro, o+ e.ento+ +ob in.e+tiga45o +erem ade,uadamente de+crito+[ +egundo, lei+ e teoria+ gerai+ +erem e+tabelecida+ a Gartir do+ ,uai+ e.ento+ Garticulare+ Go++am +er e*Glicado+ e Grogno+ticado+, e a++im cienti8icamente comGreendido+( 3ein+tein e+tabelece tr9+ 8un4Ie+ Grimordiai+ Gara cla++i8ica4Ie+ mEdica+J denomina45o Patribui45o de um nome comum a um gruGo de 8enFmeno+Q, ,uali8ica45o Padi45o de a+Gecto+ de+criti.o+ rele.ante+, tai+ como +intoma+ t6Gico+, idade de in6cio, gra.idadeQ e Gredi45o Pe*Glicita45o do cur+o e re+ultado e+Gerado, alEm da Gro.-.el re+Go+ta ao tratamentoQ( Por outro lado, Kendler aGonta ,ue a no+ologia G+i,ui-trica tinTa, atE recentemente, doi+ Garadigma+ Gredominante+J o ^Grinc6Gio do grande Gro8e++or^ Pcomo Pinel, KraeGelin, :leuler, %cTneiderQ e o ^con+en+o do+ e+Geciali+ta+^ Pcomo no D%" # e no D%" ##Q( Em oGo+i45o a e+ta +itua45o, Kendler clama Gor uma no+ologia G+i,ui-trica cient68ica, ou +eja, ,ue comGorte a gera45o e te+tagem de TiGBte+e+ +obre a con8iabilidade e .alidade de e+,uema+ diagnB+tico+ di8erente+( %egundo "illon, a caracter6+tica ,ue di+tingue uma cla++i8ica45o cient68ica E +eu 9*ito em agruGar elemento+ de acordo com GroGo+i4Ie+ e*GlanatBria+ con+onante+ teoricamente( E+ta+ GroGo+i4Ie+ +5o 8ormada+ ,uando certo+ atributo+ ,ue tenTam +ido i+olado+ e categoriCado+ mo+tram +e, Gelo meno+ TiGoteticamente, relacionado+, lBgica ou ca+ualmente, a outro+ atributo+ ou categoria+( Aceita +e, no geral, ,ue Grinc6Gio+ cla++i8icatBrio+ en.ol.am a etiologia, n6.ei+ de organiCa45o Tier-r,uica e a e+Geci8icidade da+ categoria+ diagnB+tica+( E+ta e+Geci8icidade e+t- reGre+entada no+ +i+tema+ cla++i8icatBrio+ .igente+, +i+tema+ e+te+ ,ue tambEm e+t5o organiCado+ de 8orma Tier-r,uica( Um diagnB+tico de tran+torno orgMnico Grecede ,ual,uer outro, a+ G+ico+e+ n5o orgMnica+ ainda ,ue le.e+ j tem Greced9ncia +obre ,uadro+ n5o G+icBtico+ e, me+mo dentro de gruGo+ diagnB+tico+ Garticulare+, determinado+ diagnB+tico+ e*cluem a Go++ibilidade de outro+ PGor e*emGlo, na C#D 1A, uma 8obia e+tabelecida n5o Germite o diagnB+tico concomitante de tran+torno do GMnicoQ( Outro Gonto de 8undamental imGortMncia en.ol.e o diagnB+tico e a cla++i8ica45o multia*ial( %egundo %GitCer e colaboradore+, em uma a.alia45o G+i,ui-trica multia*ial, o+ di.er+o+ ei*o+ +5o conceitualiCado+ e a.aliado+ de 8orma ,ua+e indeGendente do+ demai+( E+te +i+tema o8erece maior abrang9ncia comGreen+i.a e a Go++ibilidade de regi+tro de dado+ n5o diagnB+tico+ ,ue +5o .alio+o+ Gara a comGreen+5o de Go++6.ei+ 8atore+ etiolBgico+, Gara o Glanejamento do tratamento e Gara o GrognB+tico( Uma cla++i8ica45o diagnB+tica multia*ial +B .eio obter reGercu++5o mundial Gor oca+i5o da Gublica45o do D%" ### PAPA, 1@0AQ, ainda ,ue di.er+o+ autore+ .ie++em Gublicando +obre o tema de+de a dEcada de 2A, entre ele+ o bra+ileiro Leme LoGe+( H-, ob.iamente, muita di+cu++5o +obre ,uanto+ e ,uai+ ei*o+ de.am +er Gri.ilegiado+ em uma cla++i8ica45o G+i,ui-trica, na medida em ,ue a utilidade Gr-tica e 8acilidade de u+o do +i+tema E condi45o e++encial Gara +ua e*i+t9ncia( ]uan "eCCicT, de+de T- muito um e+tudio+o do tema, enumera uma +Erie de ei*o+ ,ue tem +ido GroGo+to+J +6ndrome+ cl6nica+, condi4Ie+ de Ger+onalidade, n6.el intelectual, atraCo+ do de+en.ol.imento, cur+o e gra.idade da

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doen4a, 8un45o adaGtati.a, 8ormula45o etioGatolBgica, condi45o 86+ica e +itua45oVe+tre++e G+ico++ocial Pa +itua45o atual no D%" #D e na C#D 1A Gode +er .eri8icada no tBGico +eguinteJ %i+tema+ Cla++i8icatBrio+ em P+i,uiatriaQ( $o entanto, a abordagem multia*ial E ainda Gouca utiliCada no cotidiano da cl6nica, Gelo meno+ de 8orma +i+tem-tica( Como e*emGlo de +ua utilidade, tomemo+ o+ ca+o+ de doi+ Gaciente+ com diagnB+tico de tran+torno do GMnico( &uai+ Go++ibilidade+ etiolBgica+, teraG9utica+ e GrognB+tica+ Godemo+ imaginar Gara ele+d $o++a tend9ncia E a de um racioc6nio raCoa.elmente Tomog9neo( $o entanto, con+ideremo+ ,ue o Gaciente ! aGre+enta, alEm de+te diagnB+tico cl6nico, cri+e+ de an+iedade Garo*6+tica de 8re,e9ncia ,ua+e di-ria no+ Ultimo+ ,uatro me+e+, tran+torno da Ger+onalidade do tiGo an+io+o Pe.itati.oQ, TiGerten+5o arterial, Ti+tBria de in+titucionaliCa45o na in8Mncia aGB+ 8alecimento do Gai, +eGara45o conjugal recente e incaGacidade Grogre++i.a de +air de ca+a Gara ati.idade+ ocuGacionai+ e me+mo +ociai+( "uito certamente, no++a comGreen+5o etiolBgica, e*Gectati.a GrognB+tica e e+tratEgia teraG9utica Gara e+te Gaciente n5o +eria a me+ma ,ue adotar6amo+ Gara um Gaciente a, com o me+mo diagnB+tico cl6nico, ma+ ,ue aGre+enta++e cri+e+ de 8re,u9ncia +emanal T- aGro*imadamente doi+ me+e+, Ti+tBria anterior de eGi+Bdio deGre++i.o Unico, +em ,uai+,uer tran+torno+ da Ger+onalidade ou doen4a 86+ica concomitante, e +endo um jo.em e+tudante ,ue .i.e com o+ Gai+(

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Sistemas Classi!icat'rios em Psiquiatria O+ +i+tema+ cla++i8icatBrio+ mai+ u+ado+ atualmente +5o a,uele+ de+en.ol.ido+ Gela A++ocia45o P+i,ui-trica Americana Po ^Diagno+tic and %tati+tical "anual D%" o8 "ental Di+order+^Q e Gela OrganiCa45o "undial da %aUde Pa Cla++i8ica45o #nternacional de Doen4a+ C#DQ( Grob Gublicou em 1@@1 uma intere++ante re.i+5o +obre a+ origen+ do D%" #( $e+te artigo ele re++alta ,ue, no +Eculo !#!, a+ doen4a+ mentai+ eram indi+tingu6.ei+ da+ doen4a+ 86+ica+( Como outro+ mEdico+, o+ G+i,uiatra+ identi8ica.am a+ doen4a+ mentai+ Gela ob+er.a45o de +eu+ +inai+ e +intoma+( %egundo ele, a nece++idade de criar uma no+ologia G+i,ui-trica no+ E+tado+ Unido+ da AmErica PEUAQ deri.ou, em grande Garte, do de+en.ol.imento durante o +Eculo !#! de no.a+ di+ciGlina+ na -rea da+ ci9ncia+ +ociai+ e da an-li+e e+tat6+tica, ,ue +e re8letia na cole45o de dado+ obtido+ atra.E+ de cen+o+ 8ederai+( O cen+o de 102A brinda.a Gela Grimeira .eC a tentati.a de ,uanti8icar o+ doente+ mentai+ atra.E+ de uma Unica categoria PidiotiaVin+anidadeQ[ j- o cen+o de 100A con+idera.a +ete 8orma+ de in+anidadeJ mania, melancolia, monomania, Gare+ia, dem9ncia, diG+omania e eGileG+ia( Como +e Gode Gerceber, e+ta+ categoria+ mo+tra.am +e relacionada+ K G+i,uiatria Graticada em To+Gitai+( E+te ,uadro come4ou a mudar em 1@11 ,uando TToma+ \( %almon 8oi indicado diretor mEdico do Comit9 $acional de Higiene "ental( %almon e+cre.eu em 1@1; ,ue o i+olamento do+ Gaciente+ em To+Gitai+ tinTa tambEm i+olado o+ G+i,uiatra+, e e*orta.a +eu+ colega+ a realiCarem Ge+,ui+a+, ajudarem a de8inir Gol6tica+ GUblica+, lan4arem o+ alicerce+ da Tigiene mental, +uGer.i+ionarem o+ cuidado+ ao+ de8iciente+, Gromo.erem Gr-tica+ eug9nica+, controlarem o alcooli+mo, lidarem com crian4a+ anormai+, de8inirem o tratamento de crimino+o+ e de+emGenTarem GaGel crucial na Gre.en45o do crime, da Gro+tuitui45o e da deGend9ncia( E+te+ objeti.o+ nitidamente de+loca.a a aten45o do+ G+i,uiatra+ do+ Gaciente+ gra.emente doente+ no+ To+Gitai+ Gara a comunidade( $e+te me+mo ano de 1@1;, o Comit9 de E+tat6+tica da A++ocia45o "Edico P+icolBgica Americana P,ue deGoi+ .eio a con+tituir a A++ocia45o P+i,ui-trica AmericanaQ Gublica.a um documento relatando ,ue a 8alta de uni8ormidade na cla++i8ica45o da+ doen4a+ mentai+ torna.a imGratic-.el a coleta de dado+ comGar-.ei+( E acre+centa.amJ ^A Gre+ente condi45o com re+Geito K cla++i8ica45o da+ doen4a+ mentai+ E caBtica( E+ta condi45o de+acredita a ci9ncia da G+i,uiatria e +e re8lete de+8a.ora.elmente +obre no++a A++ocia45o^( A atua45o de+te Comit9 E claramente ilu+trada atra.E+ da Gublica45o, em 1@1;, da Grimeira no+ologia G+i,ui-trica GadroniCada Gara u+o em To+Gitai+ G+i,ui-trico+, contendo 11 gruGo+ diagnB+tico+ ba+eado+ no+ 8undamento+ biolBgico+ utiliCado+ Gor KraeGelin( Um de +eu+ GrinciGai+ oGonente+ 8oi Adol8 "eXer, ,ue atra.E+ da G+i,uiatria genEtico dinMmica GroGunTa uma integra45o da+ e*Geri9ncia+ de .ida do indi.6duo com dado+ 8i+iolBgico+ e biolBgico+( E+te +i+tema 8oi re.i+ado em 1@72 Gara incorGora45o na Grimeira edi45o de uma cla++i8ica45o da A++ocia45o "Edica Americana PGaine+, 1@@1Q( Con8orme e*Glicitado anteriormente na introdu45o de+te caG6tulo, o de+en.ol.imento da G+ican-li+e durante a+ Grimeira+ dEcada+ do +Eculo !! e a natureCa do+ 8enFmeno+ G+icoGatolBgico+ ob+er.ado+ durante a ## Guerra "undial e +ua re+Go+ta K G+icoteraGia, .ieram a modi8icar +ub+tancialmente e+te ,uadro( Um gruGo de G+i,uiatra+ da APA, liderado Gor \illiam C( "enninger, Go+tula.a na,uela EGoca Gor uma reno.a45o da e+Gecialidade, en8atiCando a imGortMncia de uma G+i,uiatria +ocial G+icodinMmica Gara a comGreen+5o e tratamento do+ Groblema+ da .ida cotidiana(

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Em 1@20 E Gublicada a C#D ), ,ue n5o Germitia a cla++i8ica45o de +6ndrome+ cerebrai+ crFnica+, di.er+o+ tran+torno+ da Ger+onalidade e rea4Ie+ tran+itBria+ ou +ituacionai+ de intere++e de G+i,uiatra+ norte americano+, Garticularmente a,uele+ ligado+ K+ e+cola+ de Adol8 "eXer e \illiam "enninger( Em 8un45o de+ta+ omi++Ie+, a A++ocia45o P+i,ui-trica Americana decide de+en.ol.er uma alternati.a K C#D ) Gara u+o no+ EUA e Gublica, em 1@/1, +eu Grimeiro "anual E+tat6+tico e DiagnB+tico PD%" #Q, cuja conceitualiCa45o re8lete a+ idEia+ de rea45o de "eXer, +ociodinMmica+ de "enninger e me+mo G+icanal6tica+ de 3reud Pna+ no4Ie+ de mecani+mo+ de de8e+a, neuro+e+ e con8lito+ neurBtico+Q( O D%" # di.idia o+ tran+torno+ mentai+ em doi+ grande+ gruGo+J a,uele em ,ue o tran+torno re+ulta.a ou era de+encadeado Gor uma di+8un45o cerebral Grim-ria e a,uele em ,ue o tran+torno PG+icBtico ou G+iconeurBticoQ re+ulta.a de uma inabilidade mai+ geral do indi.6duo em +e adaGtar e no ,ual a di+8un45o cerebral era +ecund-ria K doen4a G+i,ui-trica( %egundo Gaine+, o D%" ## ^((( mante.e a idEia de ,ue a+ doen4a+ mentai+ eram e*Gre++Ie+ +imbBlica+ de realidade+ G+icolBgica+ Pou G+ico++ociai+Q oculta+ ((( agruGa a+ entidade+ mBrbida+ na au+9ncia de ,ual,uer ba+e e*Gl6cita Gara +ua aGre+enta45o em uma cla++i8ica45o Unica^( Ainda ,ue tenTa +ido de+en.ol.ido ,ua+e conjuntamente com a C#D 0, o D%" ## contEm categoria+ n5o e*i+tente+ na,uela cla++i8ica45o internacional, a++im como o oGo+to tambEm +e .eri8ica( $o entanto, a caracteriCa45o do+ tran+torno+ no D%" ## Go++ibilita +ua comGara45o com o+ con+tante+ na,uela cla++i8ica45o internacional( Abandona +e o termo reativo e a conceG45o +ituacional, em 8a.or do+ conceito+ de Karl "enninger e colaboradore+ de n6.ei+ de de+organiCa45o G+icolBgica( Doi+ a+Gecto+ contribu6ram de 8orma marcante Gara a tran+i45o de+ta+ ba+e+ conceituai+ do D%" # e do D%" ## Gara o ,ue .eio a con+tituir 8undamento do D%" ###J o aGarecimento da clorGromaCina e outro+ G+ico8-rmaco+ a Gartir do Grinc6Gio da dEcada de /A e o re8inamento da+ tEcnica+ e+tat6+tica+( E+te+ 8atore+ reGre+entaram, Gara muito+, a Go++ibilidade de reden45o da G+i,uiatria como uma di+ciGlina cient68ica na medicina moderna( Ob+er.a +e, ne+te 8inal de +Eculo, a ^biologiCa45o^ da G+i,uiatria em contraGo+i45o ao -Gice de +ua ^G+icologiCa45o^ ob+er.ado na+ dEcada+ de /A e )A e K +ua ^+ociologiCa45o^ na dEcada de )A( Com a Gro*imidade da Gublica45o da C#D @, a APA con+tituiu em 1@;2 um gruGo de trabalTo coordenado Gor Robert %GitCer .i+ando a GreGara45o do D%" ###( A Gublica45o do D%" ### em 1@0A con+tituiu um marco na Ti+tBria da+ cla++i8ica4Ie+ G+i,ui-trica+( A caracter6+tica ,ue, Gro.a.elmente, mai+ contribuiu Gara +eu +uce++o 8oi a incorGora45o de critErio+ oGeracionai+ e+Gec68ico+ de inclu+5o e e*clu+5o Gara a obten45o do diagnB+tico( E+te+ critErio+ eram ba+eado+ na de+cri45o de 8enFmeno+ G+icoGatolBgico+ e n5o em teoria+ de etiologia biolBgica, G+icolBgica ou +ocial da+ doen4a+ mentai+( $a de8ini45o de+te+ critErio+, 8oram realiCado+ e+tudo+ de con8iabilidade PconcordMncia entre G+i,uiatra+Q en.ol.endo milTare+ de Gaciente+ em mai+ de uma centena de centro+ no+ EUA, em 8un45o da nece++idade do +i+tema ter utilidade cl6nica, ao contr-rio do+ critErio+ diagnB+tico+ GadroniCado+ atE ent5o e*i+tente+ ,ue +e Gre+ta.am ba+icamente a trabalTo+ de Ge+,ui+a( O+ tran+torno+ 8oram cla++i8icado+ como entidade+ di+creta+, com limite+ de8inido+ un+ do+ outro+ e da normalidade, e 8oram organiCado+ de 8orma Tier-r,uica(

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Outro Gonto rele.ante introduCido Gelo D%" ### 8oi +eu a+Gecto diagnB+tico multia*ial ,ue, +uGlementando o diagnB+tico cl6nico com outra+ in8orma4Ie+, GroGicia.a um Glanejamento teraG9utico mai+ ade,uado K realidade de .ida do Gaciente( O D%" ### e+tabelecia cinco ei*o+ diagnB+tico+J +6ndrome+ cl6nica+ e outra+ condi4Ie+, tran+torno+ da Ger+onalidade e e+Gec68ico+ do de+en.ol.imento, tran+torno+ e condi4Ie+ 86+ica+, gra.idade do+ e+tre++ore+ G+ico++ociai+ e 8uncionamento adaGtati.o Pn6.el mai+ alto no ano Ga++adoQ( O D%" ### n5o con+tituiu uma unanimidade( A+ GrinciGai+ cr6tica+ a e ele re8eriam +e ao +acri86cio da .alidade diagnB+tica em 8a.or da con8iabilidade, ao +eu a+Gecto de ^.erdade^ em G+i,uiatria, K +ua Gouca +en+ibilidade cultural Pme+mo con+iderando o 8ato de ter +ido de+en.ol.ido Gara u+o em um Unico Pa6+Q, ao +eu a+Gecto categorial em detrimento do a+Gecto dimen+ional ,ue muito+ tran+torno+ aGre+entam, K Gouca imGortMncia dada ao cur+o e.oluti.o do+ tran+torno+, ao abandono de conceito+ G+icodinMmico+ Pcomo neuro+e, mecani+mo+ de de8e+a, con8lito+ G+6,uico+Q Utei+ e n5o nece++ariamente etiolBgico+, K +ua e*ten+5o e comGle*idade de u+o, ao 8ato de e+tabelecer uma ciCania internacional com re+Geito K C#D e de reGre+entar o Gen+amento de um gruGo +eleto de Gro8i++ionai+ PcTamado+ de ^metodologi+ta+^ da no+ologia G+i,ui-tricaQ e n5o da G+i,uiatria como um todo( AGena+ tr9+ ano+ deGoi+ da Gublica45o do D%" ###, a APA con+titui um no.o gruGo de trabalTo, tambEm coordenado Gor Robert %GitCer, .i+ando +ua re.i+5o( A+ raCIe+ aGre+entada+ Gara uma re.i+5o t5o Grecoce 8undamentaram +e na+ Ge+,ui+a+ realiCada+ logo aGB+ a Gublica45o do D%" ### e ,ue aGontaram ambiguidade+ e incon+i+t9ncia+ na cla++i8ica45o, no+ critErio+ diagnB+tico+ e no te*to( O D%" ### R contEm alguma+ di8eren4a+ em rela45o ao +eu Gredece++or ,ue Grocura.am dar uma re+Go+ta a alguma+ da+ cr6tica+ ob+er.ada+ anteriormente( A++im, a de8ini45o de tran+torno mental do D%" ### R re+tringiu o a+Gecto categorial de entidade+ no+olBgica+ indi.iduai+ e GroGiciou maior 8le*ibilidade Gara +e alcan4ar um diagnB+tico Pum certo nUmero de +intoma+ E nece++-rio Gara o diagnB+tico, ma+ nenTum em Garticular E re,ueridoQ( Eliminaram +e alguma+ Tierar,uia+ diagnB+tica+, 8a.orecendo o+ diagnB+tico+ mUltiGlo+ e modi8icou +e o ei*o D Gara uma a.alia45o global do 8uncionamento( Criou +e um aG9ndice com no.a+ categoria+ diagnB+tica+ GroGo+ta+ ma+ ,ue nece++ita.am de e+tudo+ Gara a.alia45o de +ua Go++6.el in+er45o em 8utura+ edi4Ie+ do D%" e acre+centou +e uma nota de ad.ert9ncia ,uanto ao+ cuidado+ nece++-rio+ Gara aGlica45o do+ critErio+ do D%" ### R em cultura+ n5o ocidentai+( Em maio de 1@00, a A++ocia45o P+i,ui-trica Americana in+tituiu um no.o gruGo de trabalTo coordenado Gor Allen ]( 3rance+ Gara GreGarar a 2k edi45o do +eu "anual DiagnB+tico e E+tat6+tico PD%"Q( $e+te me+mo ano, Oimmerman Gublica um artigo ,ue+tionando a Grematuridade com ,ue +e de+en.ol.iam +uce++i.a+ re.i+Ie+ do D%"( Po+teriormente, Oimmerman aGonta raCIe+ de natureCa 8inanceira Gara a deci+5o da APA em re.i+ar o D%" ### e elaborar o D%" #D( Kendell lamenta ,ue a APA tenTa Gre8erido elaborar o D%" #D em .eC de +e engajar no de+en.ol.imento da C#D 1A e de8ende ,ue uma combina45o de raCIe+ cient68ica+, Gol6tica+ e 8inanceira+ Garecem indicar ,ue a APA n5o e+t- di+Go+ta a renunciar a ter +ua GrBGria cla++i8ica45o( Pe+,ui+adore+ do GrBGrio #n+tituto $acional de %aUde "ental do+ EUA re++altaram ,ue ^((( o+ elaboradore+ da C#D 1A adotaram e++encialmente a+ ino.a4Ie+ do D%" ### e, no cur+o do temGo, Ta.er- Gouca raC5o Gara Gro8i++ionai+ de +aUde mental no+ EUA aGegarem +e tenaCmente ao D%" en,uanto o re+to do mundo e+tar- u+ando um +i+tema e,ui.alente^(

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%egundo 3rance+ e colaboradore+, a GrinciGal raC5o Gara de+en.ol.er o D%" #D 8oi a e+Gerada Gublica45o da C#D 1A Gara 1@@7 e a nece++idade de +e ter um +i+tema cla++i8icatBrio comGat6.el com o adotado Gela OrganiCa45o "undial da %aUde( Em outro artigo, 3rance+ e colaboradore+ declara.am ,ue o D%" #D tiTa como objeti.o+ alcan4ar ^((( um e,uil6brio Btimo com re+Geito K tradi45o Ti+tBrica Pcomo Ger+oni8icada no D%" ### e D%" ### RQ, comGatibilidade com a C#D 1A, e.id9ncia de re.i+Ie+ da literatura, de dado+ n5o Gublicado+, de te+te+ de camGo, e do con+en+o de membro+ da+ Gro8i++Ie+ de +aUde mental^( Por outro lado, em re+Geito K+ cr6tica+ ,uanto K raGideC com ,ue no.o+ critErio+ Goderiam e+tar +endo GroGo+to+, o gruGo de trabalTo recomendou ao+ en.ol.ido+ no de+en.ol.imento do D%" #D uma atitude con+er.adora em rela45o ao D%" ### e D%" ### R, +omente GroGondo modi8ica4Ie+ ,uando o+ re+ultado+ de Ge+,ui+a+ e.idencia++em a nece++idade de mudan4a( TreCe gruGo+ de trabalTo e+Gec68ico+ PGara, G(e*(, tran+torno+ G+icBtico+, tran+torno+ da Ger+onalidade, tran+torno+ da in8Mncia e adole+c9ncia, a+Gecto+ multia*iai+Q 8oram con+titu6do+ e orientado+ a +e a++e++orarem de um grande nUmero de con+ultore+( Em 1@@1, a APA Gublicou o ^D%" #D OGtion+ :oo`^, contendo uma re.i+5o do+ a+Gecto+ abordado+ em cada gruGo de trabalTo e+Gec68ico e aGre+entando a+ oG4Ie+ de critErio+ diagnB+tico+ ,ue e+ta.am +endo con+iderada+ Gara cada categoria( Precedendo a Gublica45o de8initi.a do D%" #D, a APA Gublicou em 1@@7 o ^D%" #D Dra8t Criteria^( $o D%" #D E mantida a abordagem categorial, recomenda +e ,ue n5o +eja aGlicado mecanicamente Gor indi.6duo+ n5o treinado+ e +e inclui uma no.a +e45o onde +e de+cre.em .aria4Ie+ culturai+ de tran+torno+ mentai+ ali contido+ ou +6ndrome+ ligada+ a cultura+ e+Gec68ica+( A cria45o de+ta +e45o deri.a da nece++idade do D%" mo+trar +e mai+ +en+6.el ao 8ato de ,ue a GoGula45o norte american caminTa celeremente Gara uma maioria de minoria+ Etnica+ e tambEm con+iderando +e o 8ato ,ue o D%" .em +endo amGlamente utiliCado em outro+ Ga6+e+ ,ue n5o o+ EUA( A codi8ica45o no D%" #D ainda +egue o GroGo+to Gela C#D @ e o+ diagnB+tico+ Godem +er mUltiGlo+ P,uando +e de.e aGontar ,ual o GrinciGalQ ou Gro.i+Brio P,uando n5o Tin8orma45o +u8iciente Gara e+tabelecer +e um diagnB+tico Gro.-.elQ( 3oram tambEm adotado+ modi8icadore+ ,ue indicam gra.idade Ple.e, moderado, +e.eroQ e cur+o Pem remi++5o Garcial e totalQ Gara algun+ do+ tran+torno+ mentai+ de+crito+, e+te Ultimo +eguindo recomenda45o de relatBrio tEcnico Gor nB+ elaborado( Cada categoria diagnB+tica contEm in8orma4Ie+ +obreJ a+Gecto+ diagnB+tico+, tran+torno+ e a+Gecto+ a++ociado+, a+Gecto+ e+Gec68ico+ de idadeVculturaV+e*o, Gre.al9nciaVincid9nciaVri+co, cur+o, comGlica4Ie+, 8atore+ Gredi+Gonente+, Gadr5o 8amiliar e diagnB+tico di8erencial( O+ ei*o+ GroGo+to+ no D%" #D en.ol.em +6ndrome+ cl6nica+ e outra+ condi4Ie+ ,ue Go++am +er 8oco de aten45o cl6nica Pei*o #Q, tran+torno+ da Ger+onalidade Pei*o ##Q, condi4Ie+ mEdica+ gerai+ Pei*o ###Q, Groblema+ G+ico++ociai+ e ambientai+ Pei*o #DQ e a.alia45o global do 8uncionamento Pei*o DQ( O+ tran+torno+ +5o agruGado+ em 1) cla++e+ diagnB+tica+ e outra e+Gec68ica Gara condi4Ie+ ,ue Go++am +er 8oco de aten45o cl6nica P&uadro 1Q(

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?uadr" 5 Princi#ais classes d" DSM0IN Tran+torno+ Tabitualmente diagno+ticado+ Grimeiramente na in8Mncia ou adole+c9ncia Delirium, dem9ncia, tran+torno+ amnE+tico+ e outro+ tran+torno+ cogniti.o+ Tran+torno+ mentai+ de.ido+ a condi4Ie+ mEdica+ gerai+ n5o cla++i8icado+ em outra Garte Tran+torno+ relacionado+ a +ub+tMncia+ E+,uiCo8renia e outro+ tran+torno+ G+icBtico+ Tran+torno+ do Tumor Tran+torno+ an+io+o+ Tran+torno+ +omato8orme+ Tran+torno+ 8act6cio+ Tran+torno+ di++ociati.o+ Tran+torno+ +e*uai+ e da identidade +e*ual Tran+torno+ alimentare+ Tran+torno+ do +ono Tran+torno+ do controle de imGul+o+ n5o cla++i8icado+ em outra Garte Tran+torno+ de aju+tamento Tran+torno+ da Ger+onalidade Outra+ condi4Ie+ ,ue Go++am +er 8oco de aten45o cl6nica

3onteJ D%" #DVAmerican P+XcTiatric A++ociation P1@@2Q

Dentre a+ mudan4a+ contemGlada+ no D%" #D, Godemo+ de+tacar o abondono do termo or ,nico, na medida em ,ue o me+mo induCia a uma 8al+a dicotomia entre orgMnico e 8uncional Pe+,uiCo8renia e tran+torno+ do Tumor, Gor e*emGlo, Go++uem comGonente+ orgMnico+Q( A+ in8orma4Ie+ contida+ em cada categoria diagnB+tica +5o mai+ comGleta+ e detalTada+, en.ol.endo diagnB+tico di8erencial, comorbidade, acTado+ do+ e*ame+ 86+ico e laboratorial, a+Gecto+ culturai+ e de cur+o longitudinal( $o ,ue diC re+Geito ao+ ei*o+ diagnB+tico+, o+ tran+torno+ do de+en.ol.imento 8oram de+locado+ Gara o ei*o #, 8icando no ei*o ## o+ tran+torno+ da Ger+onalidade e de8ici9ncia mental( $o ei*o ### aGena+ mudou +e a denomina45o de tran+torno+ 86+ico+ Gara condi4Ie+ mEdica+ gerai+ e no ei*o #D Gri.ilegiou +e a natureCa do e+tre++or G+ico++ocial e n5o +ua gra.idade( 3inalmente, no ei*o D, a a.alia45o global do 8uncionamento aGena+ te.e amGliado de @A Gara 1AA o Gonto de mai+ alto 8uncionamento( $o.a+ categoria+ diagnB+tica+ +5o e+ca++a+ no D%" #D PG(e*(, tran+torno biGolar ##, tran+torno de e+tre++e agudo, narcoleG+ia, tran+torno do +ono relacionado com a re+Gira45o, tran+torno+ Ger.a+i.o+ do de+en.ol.imentoQ e outra+ 8oram combinada+ ou eliminada+( O D%" #D li+ta, em ane*o, uma +Erie de no.a+ categoria+ e ei*o+ diagnB+tico+ ,ue 8oram a.entado+ como Ga++6.ei+ de inclu+5o e ,ue nece++itam de Ge+,ui+a+ mai+ conclu+i.a+ ,ue .enTam ju+ti8icar a deci+5o de inclu6 lo+ em 8utura+ re.i+Ie+( Dentre ele+ Godemo+ de+tacar tran+torno cogniti.o le.e, ab+tin9ncia Gor ca8e6na, e+,uiCo8renia +imGle+, tran+torno deGre++i.o menor, tran+torno di+8Brico GrE men+trual, tran+torno mi+to an+io+o e deGre++i.o, tran+torno de tran+e di++ociati.o, tran+torno+ do+ mo.imento+ induCido+ Gor medica45o, ei*o diagnB+tico Gara mecani+mo+ de de8e+a e outra+ e+cala+ Gara a.alia45o do 8uncionamento( Outra+ Gublica4Ie+ relacionada+ ao D%" #D comGreender5o o+ cinco .olume+ do .S$71B Sourceboo5, uma .er+5o Gara u+o em +er.i4o+ de cuidado+ Grim-rio+ e uma +Erie de documento+ educati.o+(

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A Cla++i8ica45o #nternacional de Doen4a+ PC#DQ tem +ua+ origen+ em re+olu45o do Congre++o E+tat6+tico #nternacional de 10/7, ,ue encarregou o ingl9+ \illiam 3arr e o +ui4o "arc dYE+Gine de GreGarem uma nomenclatura uni8orme de cau+a+ de morte, a +er utiliCada Gor todo+ o+ Pa6+e+( A cla++i8ica45o 8inal 8oi GreGarada Gor um gruGo +ob a coordena45o do 8ranc9+ ]ac,ue+ :ertillon e adotada Gelo #n+tituto E+tat6+tico #nternacional, em 10@7, +ob o nome de Cla++i8ica45o #nternacional de Cau+a+ de "orte PtambEm conTecida como Cla++i8ica45o de :ertillonQ( E+ta cla++i8ica45o e +ua +uce++ora, a Cla++i8ica45o #nternacional de Doen4a+, Dano+ e Cau+a+ de "orte, 8oram re.i+ada+ a inter.alo+ de aGro*imadamente deC ano+( A Gartir da +e*ta re.i+5o, a cla++i8ica45o Ga++ou a +er utiliCada Gara 8in+ de regi+tro de morbidade e mortalidade( A C#D / continTa aGena+ uma categoria Gara tran+torno+ mentai+ e de8ici9ncia Pna %e45o D# Doen4a+ do %i+tema $er.o+o e do+ Org5o+ do+ %entido+Q, +ubdi.idida em de8ici9ncia mental, e+,uiCo8renia, G+ico+e man6aco deGre++i.a e outro+ tran+torno+ mentai+ Palcooli+mo aGarecia +eGaradoQ( 3oi na C#D ) ,ue, Gela Grimeira .eC, de+tina +e uma +e45o Gara o+ tran+torno+ mentai+ Pa %e45o D Tran+torno+ "entai+, P+iconeurBtico+ e da Per+onalidadeQ, j- como re8le*o do+ 8ato+ ob+er.ado+ durante a %egunda Guerra "undial P.ide a #ntrodu45o de+te CaG6tuloQ( A C#D ), a++im como a C#D ;, continTa 1) categoria+ diagnB+tica+ di.idida+ entre G+ico+e+, tran+torno+ G+iconeurBtico+ e tran+torno+ do car-ter, do comGortamento e da intelig9ncia( O+ tEcnico+ da OrganiCa45o "undial da %aUde ob+er.aram, no+ ano+ ,ue +e +eguiram K Gublica45o da C#D ), uma grande in+ati+8a45o do+ G+i,uiatra+ em rela45o a e+ta cla++i8ica45o, ,uando n5o uma recu+a em utiliC- la( A re.i+5o da +e45o de tran+torno+ mentai+ Gara a C#D 0 con+tituiu, ent5o, o re+ultado de um e+8or4o internacional Gara tornla mai+ aceit-.el Gelo+ G+i,uiatra+ do+ Ga6+e+ membro+ da O$U( E+ta mo+trou +e mai+ abrangente P8oram adicionada+ alguma+ no.a+ categoria+Q e Go++ibilitou a cla++i8ica45o de tran+torno+ a++ociado+ com 8atore+ orgMnico+ e 86+ico+ ,ue aGareciam li+tado+ na C#D( Por outro lado, a O"% encarregou %ir AubreX LeZi+ de coordenar um gruGo de trabalTo com a 8inalidade de Gublicar um glo++-rio ,ue +er.i++e Gara uni8ormiCar o u+o de termo+ de+criti.o+ e diagnB+tico+ Gara uni8ormiCa45o em G+i,uiatria, ,ue 8oi 8inaliCado em 1@;2( T5o logo a C#D 0 8oi aGro.ada em 1@)/, a Unidade de %aUde "ental da O"% iniciou um Grograma de +emin-rio+ internacionai+ ,ue +er.iriam de ba+e Gara a $ona Re.i+5o da C#D, +emin-rio+ e+te+ ,ue comGreendiam a+Gecto+ diagnB+tico+, cla++i8icatBrio+ e e+tat6+tico+ de di8erente+ gruGo+ de tran+torno+ G+i,ui-trico+( A+ 7A categoria+ diagnB+tica+ da +e45o de tran+torno+ mentai+ da C#D @ 8oram di.idida+ entre condi4Ie+ G+icBtica+ orgMnica+, outra+ G+ico+e+ n5o orgMnica+, tran+torno+ neurBtico+, tran+torno+ da Ger+onalidade e outro+ tran+torno+ mentai+ n5o G+icBtico+, e de8ici9ncia mental( Eliminaram +e a+ categoria+ relacionada+ a outra+ doen4a+ 86+ica+ como aGareciam na C#D 0 Pe+timulando +e a duGla codi8ica45o, com um cBdigo Gara o tiGo de tran+torno mental e outra Gara a doen4a 86+ica a++ociadaQ, Go++ibilitou +e a codi8ica45o mUltiGla PGor e*emGlo, Gara +6ndrome de deGend9ncia do -lcool, tran+torno da Ger+onalidade e de8ici9ncia mental le.eQ, mudaram +e algun+ termo+ de 8orma a torn- lo+ mai+ de+criti.o+ e meno+ etiolBgico+ Pe+,uiCo8renia e neuro+e+ da C#D 0 tran+8ormaram +e, re+Gecti.amente, em G+ico+e+ e+,uiCo8r9nica+ e tran+torno+ neurBtico+ na C#D @Q e incorGorou +e o glo++-rio no GrBGrio te*to da +e45o( AlEm di+to, a C#D @ continTa dua+ cla++i8ica4Ie+ +uGlementare+ ,ue li+ta.am 8atore+ ,ue in8luenciam o e+tado de +aUde e o contato com +er.i4o+ de +aUde Po+ cTamado+ cBdigo+ DQ e cau+a+ e*terna+ de dano e en.enenamento Po+ cTamado+ cBdigo+ EQ(

//

A C#D 1A comGleta E comGo+ta de 11 caG6tulo+ P&uadro 1Q, identi8icado+ em um cBdigo al8anumErico Gor uma letra, +endo o ,uinto caG6tulo a,uele ,ue corre+Gonde ao+ ^Tran+torno+ "entai+ e do ComGortamento^(
?uadr" 9 Ca#tul"s da CID057 #( Alguma+ doen4a+ in8eccio+a+ e Gara+it-ria+ ##( $eoGla+ia+ ###( Doen4a+ do +angue e do+ org5o+ Grodutore+ de +angue e algun+ tran+torno+ ,ue en.ol.em o mecani+mo imune #D( Doen4a+ endBcrina+, nutricionai+ e metabBlica+ D( Tran+torno+ mentai+ e do comGortamento D#( Doen4a+ do +i+tema ner.o+o D##( Doen4a+ do olTo e ane*o+ D###( Doen4a+ do ou.ido e Groce++o ma+tBide #!( Doen4a+ do +i+tema circulatBrio !( Doen4a+ do +i+tema re+GiratBrio !#( Doen4a+ do +i+tema dige+ti.o !##( Doen4a+ da Gele e do tecido +ubcutMneo !###( Doen4a+ do +i+tema mU+culo e+,uelEtico e do tecido conjunti.o !#D( Doen4a+ do +i+tema genito urin-rio !D( Gra.ideC, Garto e GuerGErio !D#( Alguma+ condi4Ie+ originada+ no Ger6odo Gerinatal !D##( "al8orma4Ie+, de8orma4Ie+ e anormalidade+ cromo++Fmica+ cong9nita+ !D###( %intoma+, +inai+ e acTado+ cl6nico+ e laboratoriai+ anormai+ n5o cla++i8icado+ em outro lugar !#!( Dano, en.enenamento e alguma+ outra+ con+e,e9ncia+ determinada+ Gor cau+a+ e*terna+ !!( Cau+a+ e*terna+ de morbidade e mortalidade !!#( 3atore+ ,ue in8luenciam o e+tado de +aUde e contato com +er.i4o+ de +aUde 3onteJ \orld HealtT OrganiCation P1@@1aQ

Para o de+en.ol.imento detalTado do caG6tulo +obre tran+torno+ mentai+ da C#D 1A, a OrganiCa45o "undial da %aUde con+tituiu um gruGo con+ulti.o com e+Geciali+ta+ de di.er+a+ Garte+ do mundo ,ue elaboraram uma .er+5o Greliminar, .er+5o e+ta ,ue circulou a Gartir de 1@02 entre o+ E+tado+ "embro+ e Centro+ Colaboradore+ da O"%, organiCa4Ie+ n5o go.ernamentai+ Pcomo a A++ocia45o "undial de P+i,uiatriaQ e outro+ gruGo+ e indi.6duo+ intere++ado+( Uma +egunda .er+5o di+tribu6da em 1@0), contendo a e+Geci8ica45o de categoria+ diagnB+tica+ G+i,ui-trica+ com cBdigo+ de tr9+ e ,uatro caractere+, 8oi utiliCada em te+te+ de camGo realiCado+ em // Ga6+e+( E+te+ te+te+ de camGo en.ol.eram o diagnB+tico de ca+o+ e+crito+, a.alia45o conjunta de Gaciente+ e uma +Erie de outra+ a.alia4Ie+ re8erente+ K cla++i8ica45o( Outra+ dua+ .er+Ie+ 8oram elaborada+ ante+ ,ue o Grimeiro documento 8inal 8o++e Gublicado P\HO, 1@@1bQ( A C#D 1A aGre+enta uma +Erie de di8eren4a+ em rela45o K re.i+5o anterior( A C#D @ era con+titu6da de um documento Unico e a C#D 1A, em realidade, +e con+titui em uma ^8am6lia de documento+^( O Grimeiro dele+, j- traduCido Gara o Gortugu9+, comGreende a+ ^De+cri4Ie+ Cl6nica+ e DiretriCe+ DiagnB+tica+^ da Cla++i8ica45o do+ Tran+torno+ "entai+ e de ComGortamento( Outro+ ,uatro documento+ re8erem +e a critErio+ diagnB+tico+ Gara Ge+,ui+a, cla++i8ica45o Gara u+o em +er.i4o+ de cuidado+ Grim-rio+, cla++i8ica45o multia*ial Po e+,uema atualmente em te+te de camGo Gre.9 tr9+ ei*o+ diagnB+tico+J entidade+ no+olBgica+, incaGacita4Ie+ e +itua4Ie+ G+ico++ociai+Q e um glo++-rio( Outra+ di8eren4a+ com a C#D @ en.ol.em no.o+ agruGamento+ e +ubdi.i+Ie+, um maior nUmero de categoria+ e+Gec68ica+, no.a+ categoria+ diagnB+tica+, um cBdigo al8anumErico e cBdigo+ diagnB+tico+ em branco P.i+ando 8utura+ in+er4Ie+ +em a nece++idade de re8ormula45o total

/)

do +i+temaQ, maior Greci+5o na+ de8ini4Ie+, de+cri4Ie+ cl6nica+ mai+ amGla+, Gre+en4a de diretriCe+ diagnB+tica+, critErio+ de inclu+5o e e*clu+5o e e+t6mulo ao diagnB+tico mUltiGlo( A+ de+cri4Ie+ cl6nica+ li+tam um conjunto de +intoma+ e de+cri4Ie+ con+en+uai+, incluindo a de+cri45o do+ a+Gecto+ cl6nico+ GrinciGai+, de outro+ a+Gecto+ a++ociado+ GorEm meno+ e+Gec68ico+, Grocuram n5o ter imGlica4Ie+ teBrica+, n5o Gretendem +er e*au+ti.a+ e, cumGre re++altar, n5o Gretendem con+tituir um Tratado de P+i,uiatria( A+ diretriCe+ diagnB+tica+ re,uerem um determinado nUmero de +intoma+ e um e,uil6brio entre ele+ u+ualmente nece++-rio+ Gara um diagnB+tico con8i-.el, alEm de e+tabelecer uma dura45o m6nima Gara ,ue +e Go++a con+iderar a,uele diagnB+tico( A+ diretriCe+ admitem certa 8le*ibilidade de aGlica45o, o ,ue E ade,uado Gara u+o cl6nico cotidiano e tambEm Germite +eu u+o em algun+ tiGo+ de Ge+,ui+a+( A C#D 1A GroGIe tre+ n6.ei+ diagnB+tico+J con8i-.el P,uando GreencTe o+ re,ui+ito+ e*igido+ na+ diretriCe+ diagnB+tica+Q, Gro.i+Brio P,uando n5o GreencTe o+ re,ui+ito+, GorEm ainda E Go++6.el obter in8orma4Ie+ adicionai+Q e Gro.-.el P,uando n5o GreencTe o+ re,ui+ito+ e n5o +e e+Gera obter outra+ in8orma4Ie+ adicionai+Q( O cBdigo al8anumErico E con+tituido de cinco caractere+, +endo o Grimeiro uma letra P+emGre a letra 3 no ca+o de tran+torno+ mentai+ e do comGortamentoQ e, o+ demai+, nUmero+( O +egundo caracter de+igna uma cla++e diagnB+tica e o terceiro uma categoria( O+ doi+ Ultimo+ caractere+ de+ignam uma +ubdi.i+5o categorial e um detalTamento diagnB+tico Pcomo, Gor e*emGlo, o Gadr5o e.oluti.oQ( Como o Grimeiro caracter E 8i*o Pa letra 3Q e o+ doi+ +eguinte+ comGreendem nUmero+ de A a @, a+ di8erente+ combina4Ie+ Go++ibilitam 1AA categoria+ diagnB+tica+ GrinciGai+ com tr9+ caractere+, en,uanto na C#D @ ela+ eram aGena+ 7A( A+ deC cla++e+ diagnB+tica+ da C#D 1A Godem +er .i+ta+ no &uadro 7 e a+ categoria+ diagnB+tica+ GrinciGai+ no Ane*o 1(
?uadr" - Princi#ais classes d" ca#tul" N da CID057 3AA 31A 31A 37A 32A 3/A 3)A 3;A 30A 3@A 3@@ 3A@ 31@ 31@ 37@ 32@ 3/@ 3)@ 3;@ 30@ 3@0 Tran+torno+ mentai+ orgMnico+, incluindo +intom-tico+ Tran+torno+ mentai+ e de comGortamento decorrente+ do u+o de +ub+tMncia G+icoati.a E+,uiCo8renia, tran+torno+ e+,uiCot6Gico e delirante+ Tran+torno+ do Tumor Pa8eti.o+Q Tran+torno+ neurBtico+, relacionado+ ao e+tre++e e +omato8orme+ %6ndrome+ comGortamentai+ a++ociada+ a Gerturba4Ie+ 8i+iolBgica+ e 8atore+ 86+ico+ Tran+torno+ de Ger+onalidade e de comGortamento+ em adulto+ Retardo mental Tran+torno+ do de+en.ol.imento G+icolBgico Tran+torno+ emocionai+ e de comGortamento com in6cio u+ualmente ocorrendo na in8Mncia e adole+c9ncia Tran+torno mental n5o e+Geci8icado

3onteJ OrganiCa45o "undial da %aUde P1@@7Q(

$o aG9ndice da+ ^De+cri4Ie+ Cl6nica+ e DiretriCe+ DiagnB+tica+^ e+t5o li+tada+ condi4Ie+ de outro+ caG6tulo+ da C#D 1A 8re,eentemente a++ociada+ a tran+torno+ mentai+ e do comGortamento, como a+ cau+a+ e*terna+ de morbidade e mortalidade PcBdigo+ D, ! e aQ e o+ 8atore+ ,ue in8luenciam o e+tado de +aUde e contato com +er.i4o+ de +aUde PcBdigo+ OQ(

/;

Concluso O diagnB+tico G+i,ui-trico e.oluiu muito na+ Ultima+ dEcada+, a e*emGlo do ocorrido anteriormente em outro+ ramo+ da medicina( Kendell re++alta ,ue melTore+ cla++i8ica4Ie+ Goder5o +er GroduCida+ atra.E+ da a,ui+i45o de no.a+ tecnologia+, do de+en.ol.imento de no.o+ conceito+ e da elucida45o de mecani+mo+ 8undamentai+( A GadroniCa45o de conceito+ e critErio+ diagnB+tico+ em G+i,uiatria no+ 8ar- cTegar ao 8im de+te +Eculo com uma linguagem Graticamente uni.er+al( A+ di8eren4a+ e*i+tente+ entre o+ doi+ +i+tema+ cla++i8icatBrio+ Gredominantemente utiliCado+ no mundo Gara 8in+ cl6nico+ e de Ge+,ui+a, tal.eC j- n5o ju+ti8i,uem a manuten45o da C#D e do D%"( "uito+ de+ejam ,ue o D%" D nunca .enTa a e*i+tir e ,ue a A++ocia45o P+i,ui-trica Americana .enTa juntar +e ao+ e+8or4o+ do+ Ga6+e+ membro+ da OrganiCa45o "undial da %aUde em de+en.ol.er a C#D 11, a +er Gublicada j- decorrido+ algun+ ano+ do +Eculo !!#( O 8uturo aGonta Gara a nece++idade de .alidarmo+ clinicamente a+ categoria+ diagnB+tica+ ora aGre+entada+ de+criti.amente( Uma cla++i8ica45o etiolBgica ba+eada na comGreen+5o Gatog9nica de cada tran+torno mental E tida como o ideal a +er alcan4ado( Con+iderando +e a multiGlicidade de 8atore+ ,ue determinam o aGarecimento de um tran+torno mental, e+ta n5o +er- uma tare8a 8-cil( O de+en.ol.imento de metodologia+ de Ge+,ui+a cient68ica aGlic-.ei+ ao G+icolBgico e +ocial de 8orma +emelTante ao ora e*i+tente no camGo biolBgico, e um e,uil6brio de in.e+timento+ e bon+ re+ultado+ em e+tudo+ ne+ta+ tre+ -rea+ do conTecimento G+i,ui-trico, no+ Garecem de 8undamental imGortMncia Gara o Grogre++o almejado(

/0

e!er"ncias #iblio$r!icas
A`i+`al, H( %( P1@0@Q( TTe cla++i8ication o8 mental di+order+( E& *o%prehensive Te)tboo5 of Psychiatry, ed( H( #( KaGlan _ :( %adoc`, GG( /07 /@0( :altimoreJ TTe \illiam+ _ \il`in+ ComGanX( :roc`ington, #( 3( _ "eltCer, H( a( P1@01Q( Documenting an eGi+ode o8 G+XcTiatric illne++J $eed 8or multiGle in8ormation +ource+, multiGle rater+ and narrati.e( Schizophrenia Bulletin, 0, 20/ 2@1( CooGer, ]( E(, Kendell, R( E(, Gurland, :( ](, %TarGe, L(, CoGeland, ]( R( "( _ %imon, R( P1@;1Q( Psychiatric .ia nosis in NeC Dor5 and Aondon( LondonJ O*8ord Uni.er+itX Pre++( Co+tello, C( G( P1@@1Q( Re+earcT on +XmGtom+ .er+u+ re+earcT on +Xndrome+( Argument+ in 8a.our o8 allocating more re+earcT time to tTe +tudX o8 +XmGtom+( British Journal of Psychiatry, 1)A, 7A2 7A0( EX+enc`, ]( H( P1@;AQ( A dimen+ional +X+tem o8 G+XcTodiagno+tic+( E& NeC Approaches to Personality *lassification, ed( A( R( "aTrer( $eZ aor`J Columbia Uni.er+itX Pre++( 3abrega, ]r(, H( P1@@1Q( Diagno+i+ interminableJ ToZard a culturallX +en+iti.e D%" #D( Journal of Nervous and $ental .isease, 10A, / ;( 3rance+, A( ]( P1@0AQ( TTe D%" ### Per+onalitX Di+order+ %ectionJ A commentarX( A%erican Journal of Psychiatry, 17;, 1A/A 1A/2( 3rance+, A( ](, \idiger, T( A( _ Pincu+, H( A( P1@0@Q( TTe de.eloGment o8 D%" #D( Archives of @eneral Psychiatry, 2), 7;7 7;/( Gaine+, A( D( P1@@1Q( 3rom D%" # to ### R[ .oice+ o8 +el8, ma+terX and tTe otTerJ A cultural con+tructi.i+t reading o8 U(%( G+XcTiatric cla++i8ication( Social Science and $edicine, 7/, 7 12( HoroZitC, L(, Po+t, D(, 3rencT, R(, \alli+, K( _ %eigelman, E( P1@01Q( TTe GrototXGe a+ a con+truct in abnormal G+XcTologX( 1(Clari8Xing di+agreement in G+XcTiatric judgement+( Journal of Abnor%al Psycholo y, @A, /;/ /0/( Kendell, R( E( P1@;/Q( The Role of .ia nosis in Psychiatry( O*8ordJ :lac`Zell %cienti8ic Publication+( Kendell, R( E( P1@@1Q( Relation+TiG betZeen tTe D%" #D and tTe #CD 1A( Journal of Abnor%al Psycholo y, 1AA, 1@; 7A1( Kendell, R( E(, CooGer, ]( R(, GourlaX, A( ](, CoGeland, ]( R( "(, %TarGe, L( _ Gurland, :( ]( P1@;1Q( TTe diagno+tic criteria o8 American and :riti+T G+XcTiatri+t+( Archives of @eneral Psychiatry, 1/, 117 17A( Kendler, K( %( P1@@AQ( ToZard a +cienti8ic G+XcTiatric no+ologXJ %trengtT+ and limitation+( Archives of @eneral Psychiatry, 2;, @)@ @;7( Leme LoGe+, ]( P1@/2Q( As .i%ens&es do .ia n'stico Psi#ui=trico( Rio de ]aneiroJ Agir( "eCCicT, ]( E( P1@00Q( On de.eloGing a G+XcTiatric multia*ial +cTema 8or #CD 1A( British Journal of Psychiatry, 1/1 P+uGGl( 1Q, 70 27, 1@00( "eCCicT, ]( E( P1@0@Q( An emGirical GrototXGical aGGroacT to tTe de8inition o8 G+XcTiatric illne++( British Journal of Psychiatry, 1/2 P+uGGl( 2Q, 21 2)( "eCCicT, ]( E( _ ]orge, "( R( P1@@2Q( Pattern+ o8 cour+e o8 illne++J A re.ieZ GaGer 8or D%" #D( E& .S$7 1B Sourceboo5, ed( T( A( \idiger _ A( ]( 3rance+( \a+TingtonJ American P+XcTiatric Pre++(

/@

"eCCicT, ]( E(, DoZ, ]( T(, RicT, C( L(, Co+tello, A( ]( _ HimmelTocT, ]( "( P1@01Q( De.eloGing an e88icient clinical in8ormation +X+tem 8or a comGreTen+i.e G+XcTiatric in+titute( ##( #nitial E.aluation 3orm( Behavior Research $ethods E 1nstru%entation, 17, 2)2 2;0( "illon, T( P1@0;Q( On tTe nature o8 ta*onomX in G+XcToGatTologX( E& 1ssues in .ia nostic Research , ed( C( G( La+t _ "( Her+en, GG( 7 0/( $eZ aor`J Plenum Pre++( "indTam, R( H( %(, %cadding, ]( G( _ CaZleX, R( H( P1@@1Q( Diagno+e+ are not di+ea+e+( British Journal of Psychiatry, 1)1, )0) )@1( Robin+, E( _ GuCe, %( :( P1@;AQ( E+tabli+Tment o8 diagno+tic .aliditX in G+XcTiatric illne++J #t+ aGGlication to +cTiCoGTrenia( A%erican Journal of Psychiatry, 11), @07 @0;( Robin+, L( $(, \ing, ](, \ittcTen, H( U(, HelCer, ]( E(, :abor, T( 3(, :ur`e, ](, 3armer, A(, ]ablen+`i, A(, Pic`en+, R(, Regier, D( A(, %artoriu+, $( _ ToZle, L( H( P1@00Q( TTe ComGo+ite #nternational Diagno+tic #nter.ieZ( An eGidemiologic in+trument +uitable 8or u+e in conjunction ZitT di88erent diagno+tic +X+tem+ and in di88erent culture+( Archives of @eneral Psychiatry, 2/, 1A)@ 1A;;( %artoriu+, $( P1@00Q( #nternational Ger+Gecti.e+ o8 G+XcTiatric cla++i8ication( British Journal of Psychiatric, 1/1 P+uGGl(1Q, @ 12( %trau++, ]( %( P1@;7Q( Diagno+tic model+ and tTe nature o8 G+XcTiatric di+order( Archives of @eneral Psychiatry, 1@, 22/ 22@( %Ca+C, T( %( P1@@1Q( Diagno+e+ are not di+ea+e+( Aancet, 770, 1/;2 1/;)( Dan Praag, H( "( P1@@1Q( Recon,ue+t o8 tTe +ubjecti.eJ again+t tTe Zaning o8 G+XcTiatric diagno+ing( British Journal of Psychiatry, 1)A, 1)) 1;1( Oimmerman, "(, ]amGala, C(, %ierle+, 3( %( _ TaXlor, "( A( P1@@1Q( D%" #DJ A no+ologX +old be8ore it+ timed A%erican Journal of Psychiatry, 120, 2)7 2);(

)A

ANE>4 5 PRINCIPAIS CATE24RIAS DIA2N3STICAS DA CID057 A7 3AA 3A1 3A1 3A7 3A2 3A/ 3A) 3A; 3A@ A5 31A 311 311 317 312 31/ 31) 31; 310 31@ Transt"rn"s &entais "r'Inic"sF incluind" sint"&Etic"s Dem9ncia na doen4a de AlCTeimer Dem9ncia .a+cular Dem9ncia em outra+ doen4a+ cla++i8icada+ em outro+ locai+ Dem9ncia n5o e+Geci8icada %6ndrome amnE+tica orgMnica, n5o induCida Gor -lcool e outra+ +ub+tMncia+ G+icoati.a+ Delirium, n5o induCido Gor -lcool e outra+ +ub+tMncia+ G+icoati.a+ Outro+ tran+torno+ mentai+ decorrente+ de le+5o e di+8un45o cerebrai+ e de doen4a 86+ica Tran+torno+ de Ger+onalidade e de comGortamento decorrente+ de doen4a, le+5o e di+8un45o cerebrai+ Tran+torno mental orgMnico ou +intom-tico n5o e+Geci8icado Transt"rn"s &entais e de c"&#"rta&ent" dec"rrentes d" us" de su<stIncia #sic"ati!a

Tran+torno+ mentai+ e de comGortamento decorrente+ do u+o de -lcool Tran+torno+ mentai+ e de comGortamento decorrente+ do u+o de oGiBide+ Tran+torno+ mentai+ e de comGortamento decorrente+ do u+o de canabinBide+ Tran+torno+ mentai+ e de comGortamento decorrente+ do u+o de +edati.o+ ou TiGnBtico+ Tran+torno+ mentai+ e de comGortamento decorrente+ do u+o de coca6na Tran+torno+ mentai+ e de comGortamento decorrente+ do u+o de outro+ e+timulante+, incluindo ca8e6na Tran+torno+ mentai+ e de comGortamento decorrente+ do u+o de alucinBgeno+ Tran+torno+ mentai+ e de comGortamento decorrente+ do u+o de tabaco Tran+torno+ mentai+ e de comGortamento decorrente+ do u+o de +ol.ente+ .ol-tei+ Tran+torno+ mentai+ e de comGortamento decorrente+ do u+o de mUltiGla+ droga+ e u+o de outra+ +ub+tMncia+ G+icoati.a+ Esqui*")reniaF transt"rn"s esqui*"t#ic" e delirantes E+,uiCo8renia Tran+torno e+,uiCot6Gico Tran+torno+ delirante+ Ger+i+tente+ Tran+torno+ G+icBtico+ agudo+ e tran+itBrio+ Tran+torno delirante induCido Tran+torno+ e+,uiCoa8eti.o+ Outro+ tran+torno+ G+icBtico+ n5o orgMnico+ P+ico+e n5o orgMnica n5o e+Geci8icada

A9 31A 311 311 317 312 31/ 310 31@

A37A 371 371 377 372 370 37@

Transt"rn"s d" hu&"r +a)eti!"s, EGi+Bdio man6aco Tran+torno a8eti.o biGolar EGi+Bdio deGre++i.o Tran+torno deGre++i.o recorrente Tran+torno+ Ger+i+tente+ do Tumor Pa8eti.o+Q Outro+ tran+torno+ do Tumor Pa8eti.o+Q Tran+torno do Tumor Pa8eti.oQ n5o e+Geci8icado

)1

A: 32A 321 321 327 322 32/ 320 A. 3/A 3/1 3/1 3/7 3/2 3// 3/@ A6 3)A 3)1 3)1 3)7 3)2 3)/ 3)) 3)0 3)@ A; 3;A 3;1 3;1 3;7 3;0 3;@ AP 30A 301 301 307 302 300 30@

Transt"rn"s neur(tic"sF relaci"nad"s a" estresse e Tran+torno+ 8Bbico an+io+o+ Outro+ tran+torno+ an+io+o+ Tran+torno ob+e++i.o comGul+i.o Rea45o a e+tre++e gra.e e tran+torno+ de aju+tamento Tran+torno+ di++ociati.o+ Pou con.er+i.o+Q Tran+torno+ +omato8orme+ Outro+ tran+torno+ neurBtico+ Sndr"&es c"&#"rta&entais ass"ciadas a #ertur<a$Ges

s"&at")"r&es

)isi"l('icas e )at"res )sic"s

Tran+torno+ alimentare+ Tran+torno+ n5o orgMnico+ do +ono Di+8un45o +e*ual, n5o cau+ada Gor tran+torno ou doen4a orgMnica Tran+torno+ mentai+ e de comGortamento a++ociado+ ao GuerGErio, n5o cla++i8icado+ em outro+ locai+ 3atore+ G+icolBgico+ e de comGortamento a++ociado+ a tran+torno+ ou doen4a+ cla++i8cada+ em outro+ locai+ Abu+o de +ub+tMncia+ ,ue n5o GroduCem deGend9ncia %6ndrome+ comGortamentai+ a++ociada+ a Gerturba4Ie+ 8i+iolBgica+ e 8atore+ 86+ico+ n5o e+Geci8icada+ Transt"rn"s de #ers"nalidade e de c"&#"rta&ent"s e& adult"s Tran+torno+ e+Gec68ico+ de Ger+onalidade Tran+torno+ de Ger+onalidade mi+to+ e outro+ Altera4Ie+ Germanente+ de Ger+onalidade, n5o atribu6.ei+ a le+5o ou doen4a cerebral Tran+torno+ de T-bito+ e imGul+o+ Tran+torno+ de identidade +e*ual Tran+torno+ de Gre8er9ncia +e*ual Tran+torno+ G+icolBgico+ e de comGortamento a++ociado+ ao de+en.ol.imento e orienta45o +e*uai+ Outro+ tran+torno+ de Ger+onalidade e de comGortamento+ em adulto+ Tran+torno n5o e+Geci8icado de Ger+onalidade e de comGortamento em adulto+ Retard" &ental Retardo mental le.e Retardo mental moderado Retardo mental gra.e Retardo mental Gro8undo Outro retardo mental Retardo mental n5o e+Geci8icado Transt"rn"s d" desen!"l!i&ent" #sic"l('ic" Tran+torno+ e+Gec68ico+ do de+en.ol.imento da 8ala e da linguagem Tran+torno+ e+Gec68ico+ do de+en.ol.imento da+ Tabilidade+ e+colare+ Tran+torno+ e+Gec68ico+ do de+en.ol.imento da 8un45o motora Tran+torno+ e+Gec68ico+ mi+to+ do de+en.ol.imento Tran+torno+ in.a+i.o+ do de+en.ol.imento Outro+ tran+torno+ do de+en.ol.imento G+icolBgico Tran+torno n5o e+Geci8icado do de+en.ol.imento G+icolBgico

)1

A870A8P Transt"rn"s e&"ci"nais e de c"&#"rta&ent" c"& inci" usual&ente "c"rrend" na in)Incia e ad"lescMncia 3@A 3@1 3@1 3@7 3@2 3@/ 3@0 A88 3@@ Tran+torno+ TiGercinEtico+ Tran+torno+ de conduta Tran+torno+ mi+to+ de conduta e emo4Ie+ Tran+torno+ emocionai+ com in6cio e+Gec68ico na in8Mncia Tran+torno+ de 8uncionamento +ocial com in6cio e+Gec68ico na in8Mncia e adole+c9ncia Tran+torno+ de ti,ue Outro+ tran+torno+ de emocionai+ e de comGortamento com in6cio u+ualmente ocorrendo na in8Mncia e adole+c9ncia Transt"rn" &ental n%" es#eci)icad" Tran+torno mental, +em outra e+Geci8ica45o

3onteJ OrganiCa45o "undial da %aUde P1@@7Q( *lassifica!"o de Transtornos $entais e de *o%porta%ento da *1.71F> .escri!&es *l3nicas e .iretrizes .ia n'sticas, GG( 11 7@( Porto AlegreJ Arte+ "Edica+(

)7

CAPTULO 3 ASPECTOS DO FUNCIONAMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

AL@NI4 QAPCZINSQI, "D, "%c( Clinical P+XcToGTarmacologX Unit, #n+titute o8 P+XcTiatrX, Uni.er+itX o8 London

LUIZ DRATCU, "D, "%c, "RCP+XcT, %enior Regi+trar in P+XcTiatrX( United "edical and Dental %cTool o8 GuXY+ and %t TToma+Y+ Ho+Gital+, Uni.er+itX o8 London
Pala!ras Cha!eK %ono $eurFnio %inaG+e "etaboli+mo cerebral $eurotran+mi++or Acetilcolina GA:A $oradrenalina %erotonina P/ HTQ DoGamina Catecolamina+ "onoamina+ Endor8ina+ %ub+tMncia P $euroten+ina PeGt6deo inte+tinal .a+oati.o Coleci+tocinina 3atore+ de libera45o %i+tema l6mbico HiGocamGo Am6gdala Agre++5o An+iedade ComGortamento +e*ual $euroanatomia ,u6mica

)2

%ntroduo A+ ino.a4Ie+ tecnolBgica+ introduCida+ no+ Ultimo+ ano+ ti.eram grande imGacto na+ neuroci9ncia+( AGlica4Ie+ da biologia molecular abriram uma no.a dimen+5o no e+tudo da+ cElula+ ner.o+a+ e do 8uncionamento cerebral( O Projeto do Genoma Humano e+t- no caminTo de maGear todo+ o+ gene+ de todo+ o+ cromo++omo+ Tumano+( Dirtualmente todo+ o+ TormFnio+ GeGt6deo+ GroduCido+ no cErebro e na TiGB8i+e 8oram identi8icado+ e +intetiCado+, e o+ gene+ corre+Gondente+ 8oram determinado+( O+ receGtore+ ,u6mico+ ,ue controlam a re+Go+ta neuronal a TormFnio+, neurotran+mi++ore+ e droga+ +5o molEcula+ de Grote6na grande+ cuja identidade e +ub+trato genEtico j- 8oram ou e+t5o +endo de8inido+( %urgiram tEcnica+ n5o in.a+i.a+ ,ue Germitem .i+ualiCar o cErebro Tumano e identi8icar regiIe+ ,ue +5o ati.ada+ em tare8a+ comGle*a+( E++e+ a.an4o+ t9m e*ercido in8lu9ncia Gro8unda na e.olu45o recente da G+i,uiatria( HToje recur+o+ ,ue Germitem e*Glorar em detalTe a+ TiGBte+e+ +obre rela4Ie+ entre G+icoGatologia e altera4Ie+ do +i+tema ner.o+o central P%$CQ( E.id9ncia+ direta+ ou indireta+ aGontam Gara o 8ato de ,ue todo+ o+ tran+torno+ G+i,ui-trico+ e+t5o a++ociado+ a di+8un4Ie+ cerebrai+( Atualmente, Gode +e a8irmar ,ue a +eGara45o da+ doen4a+ mentai+ em orgMnica+ e 8uncionai+ ainda +obre.i.e mai+ Gor T-bito e tradi45o ,ue Gor ,ual,uer outro moti.o( Por outro lado, G+ico8-rmaco+ de alta e+Geci8icidade .9m +endo lan4ado+ no mercado( A 8amiliaridade com a+Gecto+ da ati.idade neuronal E e++encial Gara ,ue o mecani+mo de a45o de++e+ comGo+to+ +eja entendido( O Gre+ente caG6tulo aGre+enta no4Ie+ do 8uncionamento cerebral con+iderada+ b-+ica+ no .ocabul-rio da G+i,uiatria moderna(

)/

C)rebro* +eur,nios e +eurotransmisso E+tima +e ,ue o cErebro Tumano +eja 8ormado de 1AA bilTIe+ P1A 11Q de neurFnio+ indi.iduai+( Cada neurFnio E uma cElula +eGarada( Hoje con+iderado conTecimento b-+ico, e++e 8ato +B 8oi e+tabelecido em de8initi.o no come4o do +Eculo !!( AtE ent5o, muito+ anatomi+ta+ acredita.am ,ue o cErebro reGre+enta.a uma e*ce45o ao Grinc6Gio biolBgico elementar de ,ue todo+ o+ tecido+ +5o con+titu6do+ de cElula+ indi.iduai+( %e corado com uma +ub+tMncia ,ue tinge toda+ a+ Garte+ da+ cElula+, um corte de cErebro aGarece como uma ma++a cont6nua de tecido, um emaranTado de 8ibra+ e Groce++o+ com nUcleo+ celulare+ e+GalTado+ em +eu meio( 3oi aGarentemente Gor aca+o ,ue, no 8inal do +Eculo Ga++ado, Camilo Golgi corou neurFnio+ indi.iduai+ e todo+ o+ +eu+ Groce++o+, u+ando tintura com nitrato de Grata( Golgi, no entanto, n5o acredita.a na Ydoutrina do neurFnioY, a ,ual GroGunTa +er o cErebro 8ormado Gor neurFnio+ indi.iduai+( 3oi RamBn X Cajal ,ue, ao aGlicar a tintura de Golgi +i+tematicamente em cErebro+ de animai+, e+tabeleceu ,ue toda+ a+ Garte+ do cErebro +5o comGo+ta+ de neurFnio+ indi.iduai+( RamBn X Cajal deu in6cio K comGle*a tare8a de identi8icar a+ rede+ de cone*Ie+ entre o+ neurFnio+( O neurFnio E a unidade 8uncional do cErebro( Ele recebe in8orma4Ie+ em +eu+ dendrito+ e corGo celular e en.ia in8orma4Ie+ Gara outro+ neurFnio+ e cElula+ ao longo do +eu a*Fnio( O a*Fnio t6Gico +e di.ide em .-ria+ 8ibra+ menore+ ,ue acabam em terminai+, cada ,ual 8ormando uma +inaG+e com outra cElula( A +inaG+e reGre+enta a cone*5o 8uncional entre o terminal a*onal e o neurFnio +eguinte, +endo o Gonto onde a in8orma45o E tran+mitida de um neurFnio ao outro( A 8enda +in-Gtica E o Ge,ueno e+Ga4o ,ue +eGara o terminal a*onal, o corGo celular ou o dendrito de um neurFnio da outra cElula com a ,ual ele 8aC contato +in-Gtico( Durante o+ no.e me+e+ da ge+ta45o, o cErebro do embri5o Tumano ad,uire neurFnio+ ao ritmo de 1/A(AAA Gor minuto( #nicialmente, e++e+ bilTIe+ de neurFnio+ +e de+en.ol.em de maneira ,ue Garece caBtica Gara ent5o migrarem a de+tina4Ie+ GrE determinada+( O+ GrinciGai+ circuito+ neuronai+ +5o ba+icamente o+ me+mo+ em todo+ o+ mam68ero+J o grau de GrE determina45o PYTard ZiringYQ no cErebro do+ mam68ero+ E alto( $o cur+o do de+en.ol.imento do organi+mo, ,ue tem in6cio em um Unico o.o 8ertiliCado e culmina no indi.6duo adulto, a ar,uitetura 8inal do+ circuito+ neuronai+ E regulada Gelo+ gene+ e Gela intera45o de+te+ com o ambiente celular( Entre o 2Ao e o /Ao dia+ da ge+ta45o, embora o cErebro Tumano +eja nitidamente o de um .ertebrado, ele ainda +e a++emelTa ao cErebro de um Gei*e( Ao redor do 1AA o dia, Ga++a a a++umir toda+ a+ caracter6+tica+ do cErebro de um mam68ero e, a Gartir do ,uinto m9+, a+ do cErebro de um Grimata( A Gartir de+te Gonto, o +eu de+en.ol.imento j a grande e*Gan+5o e elabora45o do Gro+encE8alo, cBrte* cerebral e cerebelo j torna +e e*clu+i.amente Tumano( O 8ato de ,ue o+ e+t-gio+ iniciai+ de de+en.ol.imento de cErebro e embri5o Tumano+ guardam alguma +emelTan4a com o cur+o da e.olu45o de 8orma+ in8eriore+ a 8orma+ +uGeriore+ de .ida le.ou K antiga no45o de ,ue Ya ontog9ne+e reGete a 8ilog9ne+eY, uma ob+er.a45o ,ue n5o tem maiore+ imGlica4Ie+( H- tr9+ teoria+ ,ue Grocuram e*Glicar o modo Gelo ,ual a+ me+ma+ .ia+ e GadrIe+ e+Gec68ico+ de cone*Ie+ neuronai+ +5o reGroduCido+ em cada cErebro Tumano( A teoria do cresci%ento tr'fico, ou do+ sinais #u3%icos, Go+tula ,ue terminai+ ner.o+o+ em
))

cre+cimento .5o +e juntar a neurFnio+ ou cElula+ e+Gec68ico+ Gor,ue T- a8inidade ,u6mica entre a+ Garte+J gradiente+ ,u6mico+ de certa+ +ub+tMncia+ e+timulariam o cre+cimento do a*Fnio numa dada dire45o e no +entido de um determinado gruGo de cElula+ al.o( Rita Le.i "ontalcini 8oi agraciada com o Pr9mio $obel Gor Ta.er de+coberto o Grimeiro +inal ,u6mico, o fator de cresci%ento nervoso PYner.e groZtT 8actorY, ou $G3Q, em 1@/1( E*Gerimentalmente, a inje45o de $G3 em rato+ Gromo.e o cre+cimento de a*Fnio+ +imG-tico+ no cErebro em dire45o ao local da inje45o( Outro+ 8atore+ de cre+cimento 8oram identi8icado+ recentemente no cErebro de mam68ero+, um acTado ,ue abre Ger+Gecti.a+ Gara o tratamento de le+Ie+ cerebrai+ e, Go++i.elmente, de Groce++o+ degenerati.o+ como a doen4a de AlCTeimer( A teoria da co%peti!"o das c2lulas e ter%inais GroGIe ,ue, no cur+o do de+en.ol.imento do embri5o, certa+ cone*Ie+ a*onai+ acabam Gor Gredominar e +e e+tabelecer K+ cu+ta+ de outra+, ,ue +e retraem e de+aGarecem( Certo+ nUcleo+ do +i+tema auditi.o, Gor e*emGlo, cont9m muito mai+ neurFnio+ ante+ ,ue deGoi+ do na+cimento( De++e modo, +5o 8ormado+ mai+ neurFnio+ e +inaG+e+ do ,ue +eria nece++-rio, o+ a*Fnio+ comGetem e o nUmero de +inaG+e+ e neurFnio+ acaba +endo reduCido( %eria e++e o Groce++o re+Gon+-.el Gela modelagem 8ina da organiCa45o anatFmica do cErebro do embri5o, le.ando Go+teriormente K organiCa45o Greci+a e detalTada da+ cone*Ie+ +in-Gtica+ no cErebro adulto( A teoria do %ovi%ento da c2lula diri ida pela fibra , Gor +ua .eC, +ugere um modelo no ,ual um neurFnio em de+en.ol.imento emite uma 8ibra ,ue, ao alcan4ar uma barreira PGor e*emGlo, a +uGer86cie do cErebroQ, j- n5o Gode cre+cer mai+( O corGo celular Ga++a ent5o a migrar ao longo de +ua 8ibra atE cTegar K barreira( E*emGlo de++e Groce++o +5o a+ cElula+ de Pur`inje, no cerebelo, cujo corGo celular +e encontra no cBrte* cerebelar e cujo+ a*Fnio+ +e Grojetam Gara um nUcleo Gro8undo bem abai*o do cBrte*( A cElula termina Gor emitir imGul+o+ no +entido oGo+to ao +entido original do +eu cre+cimento( A tran+mi++5o +in-Gtica deGende de agente+ neuroati.o+ cla++i8icado+ em tr9+ categoria+J neurotran+mi++ore+, neuromoduladore+ e neuro TormFnio+( Para ,ue +eja identi8icada como neurotrans%issor, uma dada +ub+tMncia de.e +er +intetiCada e liberada Gelo neurFnio GrE +in-Gtico[ +ua a45o de.e +er a me+ma e*ercida Gelo comGo+to endBgeno ,ue E liberado K e+timula45o ner.o+a[ e a+ droga+ ,ue Gotenciam ou blo,ueiam a+ re+Go+ta+ GB+ +in-Gtica+ ao comGo+to endBgeno de.em e*ercer a45o id9ntica +obre a +ub+tMncia em ,ue+t5o P.er Tabela 1Q( Neuro%oduladores n5o t9m ati.idade intr6n+eca, agindo ao n6.el GrE ou GB+ +in-Gtico +omente ,uando T- tran+mi++5o +in-Gtica em cur+o[ a modula45o geralmente ocorre atra.E+ de e8eito+ no +egundo men+ageiro en.ol.ido na tran+mi++5o( Contudo, T.-ria+ +itua4Ie+ em ,ue agente+ moduladore+ GroduCem mudan4a+ no Gotencial da membrana GB+ +in-Gtica( Neuro7hor%Gnios Godem +er liberado+ tanto Gor cElula+ neuronai+ como n5o neuronai+[ +ua GrinciGal caracter6+tica E a de ,ue tra8egam na circula45o Gara e*ercerem +ua a45o em um Gonto di+tante da,uele de onde 8oram liberado+( O nUmero de +ub+tMncia+ identi8icada+ como neurotran+mi++ore+, neuromoduladore+ ou neuro TormFnio+ E GrB*imo de 1AA( E++e+ agente+ atuam em receGtore+ de di.er+o+ tiGo+, atra.E+ do+ ,uai+ ele+ Godem GroduCir e8eito+ di8erente+( A++im como E Gro.-.el ,ue nem todo+ o+ neurotran+mi++ore+ +ejam conTecido+, tamGouco Gode +e con+iderar ,ue o maGeamento do+ receGtore+ tenTa +ido comGletado( Um neurFnio Gode receber milTare+ de cone*Ie+ +in-Gtica+ de outro+ neurFnio+( Uma .eC ,ue o cErebro Tumano tem 1A11 neurFnio+, nele ocorrem Gelo meno+ 1A12, ou .-rio+ trilTIe+, de +inaG+e+( O nUmero de di8erente+ combina4Ie+ Go++6.ei+ de cone*Ie+ +in-Gtica+ entre o+ neurFnio+ de um Unico cErebro Tumano E maior ,ue o nUmero total de Gart6cula+ atFmica+ ,ue comGIem o uni.er+o conTecido( A+ .ia+ e +i+tema+ de cone*Ie+

);

+in-Gtica+ ,ue +e de+en.ol.em no cErebro e+t5o +ob controle genEtico e +5o 8ormada+ ante+ do na+cimento( Contudo, Toje +e admite ,ue muita+ cone*Ie+ +in-Gtica+ +5o 8ormada+ e modi8icada+ ao longo da .ida( Ela+ +5o alterada+ e moldada+ Gela e*Geri9ncia e Godem con+tituir, Gor e*emGlo, a ba+e e+trutural da memBria( Calcula +e ,ue o nUmero total de gene+ no D$A Tumano Go++a atingir 1AA(AAA( De++e+, tal.eC /A(AAA +ejam 8uncionai+ e*clu+i.amente no cErebro, o ,ue +ugere a enorme comGle*idade do controle genEtico +obre o cErebro e o +eu de+en.ol.imento( Contudo, a TiGBte+e de ,ue o+ gene+ determinam e*atamente a+ di.er+a+ cone*Ie+ entre o+ neurFnio+ Gode +er de+cartada Gor +imGle+ aritmEtica( O nUmero de +inaG+e+ no cErebro Tumano j literalmente, trilTIe+ dela+ j ultraGa++a de longe o nUmero de cone*Ie+ ,ue Goderia +er e+Geci8icado em detalTe Gelo+ gene+( Em mam68ero+, admite +e atualmente ,ue n5o +B o+ 8atore+ do de+en.ol.imento, ma+ tambEm a e*Geri9ncia do indi.6duo j de+de ante+ do na+cimento atE a morte j d- 8orma e rearranja continuamente a e+trutura 8ina de cada cErebro indi.idual( Embora a ar,uitetura geral +eja a me+ma em todo+ o+ cErebro+ Tumano+, o+ detalTe+ da organiCa45o di8erem amGlamente de uma Ge++oa Gara a outra de.ido tanto a 8atore+ genEtico+ e do de+en.ol.imento, ,uanto K+ e*Geri9ncia+ indi.iduai+ de cada Ge++oa ao longo da .ida(

)0

As-ectos Metab'licos A energia nece++-ria Gara o 8uncionamento cerebral Gro.Em ,ua+e e*clu+i.amente da glico+e( Dentre todo+ o+ org5o+, o cErebro E a,uele ,ue mai+ con+ome glico+e( #+to +e dGela relati.a incaGacidade do neurFnio de utiliCar rota+ alternati.a+ Gara obten45o de energia( O alto con+umo de glico+e +e e*Glica Gelo grau de e+GecialiCa45o e ati.idade ba+al do+ neurFnio+( Como re+ultado, diante de +itua4Ie+ de TiGoglicemia, o+ neurFnio+ +er5o a+ Grimeira+ cElula+ a aGre+entarem +o8rimento( Por outro lado, o cErebro Go++ui a+ enCima+ nece++-ria+ Gara a o*ida45o de corGo+ cetFnico+( Em circun+tMncia+ normai+ a utiliCa45o de cetona+ E 6n8ima, aumentando em +itua4Ie+ de jejum ou cetoacido+e( A glico+e entra no tecido cerebral Gor tran+Gorte ati.o( Em torno de 1Al da glico+e contida no +angue ,ue Ger8unde o cErebro +er- ab+or.ida( AGB+ Genetrar no tecido cerebral, a meia .ida de uma molEcula de glico+e e+tar- em torno de um minuto( A Grimeira rota de metaboli+mo da glico+e cTama +e glicBli+e( O Groduto 8inal da glico+e +er- o Giru.ato P3igura 1Q( O Giru.ato mo.imentar- o ciclo de Kreb+, gerando ao 8inal da rota 70 molEcula+ de ATP Gara cada molEcula de glico+e P3igura 1Q(
AI2URA 5K 2LIC3LISE

glico+e

glico+e ) 8o+8ato

8ruto+e ) 8o+8ato

8ruto+e 1,) di8o+8ato

gliceralde6do 7 8o+8ato

1,7 di8o+8oglicerato

7 8o+8oglicerato

1 8o+8oglicerato

1 8o+8oenolGiru.ato

Giru.ato

)@

Outra Geculiaridade do metaboli+mo cerebral da glico+e E a cTamada ^rota alternati.a do GA:A^( $o cErebro, o glutamato Gode +er de+carbo*ilado, GroGiciando a tran+8orma45o do glutarato em +ucinato, ,ue entrar- no ciclo de Kreb+( E+ta rota E re+Gon+-.el Gor cerca de 1Al da glico+e metaboliCada no cErebro P3igura 7Q( 3igura 1J Ciclo de Kreb+ Piru.ato

Acetil CoA

o*aloacetato

citrato

malato

i+o citrato

8umarato

al8a cetoglutarato

+ucinil CoA

3#GURA 7J Rota do GA:A

al8a cetoglutarato

glutamato

GA:A

+ucinil +emi alde6do

+ucinato

ciclo de Kreb+

;A

Embora a glico+e +eja o elemento mai+ imGortante no metaboli+mo cerebral, Grote6na+ e -cido+ gra*o+ tambEm e+t5o en.ol.ido+( A+ Grote6na+ ingerida+ na alimenta45o +5o degradada+ em amino -cido+( Uma Ge,uena Gercentagem de amino -cido+ +er- utiliCada Gara Groduc5o de energia, uma outra Garcela +er- utiliCada na +6nte+e de neurotran+mi++ore+, e a maioria GarticiGar- da +6nte+e de Grote6na+( S intere++ante notar ,ue o+ amino -cido+ tiro+ina e triGto8ano, Grecur+ore+ da+ amina+ biog9nica+, n5o +5o GroduCido+ ou armaCenado+ em grande+ ,uantidade+ no cErebro( A maior 8onte de+te+ comGo+to+ E realmente a dieta( A+ gordura+, aGB+ +erem ingerida+, +5o Tidroli+ada+ em -cido+ gra*o+ li.re+ e glicerol( ComGo+to+ K ba+e da -cido+ gra*o+ +5o encontrado+ em abundMncia no +i+tema ner.o+o central P%$CQ, +endo a matEria Grima da+ bainTa+ de mielina ,ue en.ol.em o+ a*Fnio+( A gordura mai+ abundante no cErebro E o cole+terol( Di8erentemente de outro+ tecido+, o teor de gordura no cErebro n5o +o8re altera4Ie+ de acordo com a dieta, tendendo a Germanecer con+tante(

+eur,nios e .lia A+ GrinciGai+ cElula+ do +i+tema ner.o+o central +5o o+ neurFnio+ e a+ cElula+ gliai+( O nUmero de cElula+ gliai+ E muito maior ,ue o de neurFnio+( Ela+ comGIem a e+trutura do +i+tema ner.o+o e e+t5o en.ol.ida+ em Groce++o+ metabBlico+ e Grodu45o de mielina( A+ cElula+ gliai+ di.idem +e em cElula+ inter+ticiai+ PneurBgliaQ e cElula+ de tecido conecti.o Pme+BgliaQ( A+ cElula+ inter+ticiai+ PC#Q +5o de origem ectodErmica e e+t5o interGo+ta+ entre o+ neurFnio+( A+ C# di.idem +e em a+trBcito+ e oligodendrBcito+( O+ a+trBcito+ 8ormam Gonte+ entre caGilare+ e cElula+ ner.o+a+, con+tituindo a barreira Temato ence8-lica( O+ oligodendrBcito+ +e di+tribuem ao longo do+ a*Fnio+ neuronai+, e+tando ligada+ K 8orma45o da bainTa de mielina( A+ cElula+ de tecido conecti.o Pme+BgliaQ +5o de origem me+odErmica e e+t5o di.idida+ em micrBglia e cElula+ endoteliai+( A micrBglia +e comGIe de cElula+ 8agocit-ria+( A+ cElula+ endoteliai+ 8ormam o leito .a+cular e aGre+entam ati.idade metabBlica Pe+t5o en.ol.ida+ no metaboli+mo do GA:AQ( O neurFnio Go++ui um a*Fnio, corGo celular, dendrito+ e +6tio+ Gara +inaG+e+ P3ig 2Q( "olEcula+ e++enciai+ ao metaboli+mo +5o GroduCida+ no +oma e tran+Gortada+ Gara outra+ regiIe+ do neurFnio( O+ a*Fnio+ maiore+ +5o en.olto+ em mielina, o ,ue aumenta a .elocidade de condu45o elEtrica( A regi5o +in-Gtica do neurFnio E altamente e+GecialiCada Gara o acUmulo e libera45o de neurotran+mi++ore+( O+ Ultimo+ e+t5o contido+ em .e+6cula+, juntamente com ATP e Grote6na+( A Grote45o em .e+6cula+ E nece++-ria Gara ,ue o+ neurotran+mi++ore+ n5o +ejam degradado+ Gor enCima+( A libera45o de tran+mi++ore+ na 8enda +in-Gtica ocorre Gor e*ocito+e( E+te Groce++o re,uer c-lcio, ,ue interage com a+ -rea+ GrE +in-Gtica+ de libera45o, 8acilitando a 8u+5o entre a .e+6cula e a membrana celular( A intera45o do tran+mi++or com o+ receGtore+ gera Gotenciai+ de a45o e*citatBrio+ ou inibitBrio+( O+

;1

contato+ +in-Gtico+ Godem +er com o corGo de outro a*Fnio Pa*o +om-tico+Q, com dentrito+ Pa*o dendr6ticoQ ou a*Fnio Pa*o a*FnicoQ( A Go+i45o de contato tem rele.Mncia Gara o e8eito GB+ +in-GticoJ ,uanto mai+ GrB*ima do Tilo a*onal, maior o e8eito P3ig 2Q(
AI2URA :K n%" dis#"n!el

A Membrana Celular A membrana neuronal E e++encialmente 8ormada de liG6dio+ e Grote6na+( O interior da membrana E Tidro8Bbico e a Garte e*terna Tidro86lica( E*i+tem tambEm Grote6na+ imer+a+ na e+trutura da membrana de+emGenTando 8un4Ie+ de tran+Gorte ati.o, 8ormando a e+trutura de receGtore+ e atuando como +6tio+ Gara ati.idade enCim-tica( A Germeabilidade da membrana E regulada Gor e+trutura+ denominada+ canai+, ,ue +e con+tituem de agregado+ Groteico+( E+te+ canai+ Godem +er ati.o+ ou Ga++i.o+( O+ canai+ ati.o+ abrem e 8ecTam con8orme o+ e+t6mulo+, ,ue Godem +er elEtrico+ ou ,u6mico+( O+ canai+ Ga++i.o+, Gor +ua .eC, e+t5o Germanentemente aberto+( Para ,ue o neurFnio +eja e*cit-.el E nece++-ria a e*i+t9ncia de uma di8eren4a de Gotencial entre a+ +ua+ Garte+ e*terna e interna( O Gotencial de membrana E Go+iti.o no e*terior e negati.o na Garte interna( E+ta GolariCa45o ocorre de.ido K di8eren4a na concentra45o de eletrBlito+ na+ dua+ 8ace+ da membrana, e e+t- na ordem de /A )A mD na maioria do+ neurFnio+( E*i+tem ,uatro 6on+ GrinciGai+ na+ cElula+J %Bdio P$amQ, Pot-++io PKmQ, Cloro PCl Q e Mnion+ orgMnico+ PA Q( %Bdio e cloro e+t5o em concentra45o mai+ alta 8ora da cElula( O+ outro+ doi+ PKm e A Q e+t5o em maior concentra45o no comGartimento intracelular( Em condi4Ie+ de reGou+o, o Gotencial E mantido Gela a45o da bomba de +Bdio ,ue, K+ e*Gen+a+ de energia, 8or4a o +Bdio Gara 8ora traCendo Got-++io Gara o interior celular( O+ +inai+ elEtrico+ na cElula ner.o+a re+ultam de altera4Ie+ na di+tribui45o de 6on+ na+ dua+ 8ace+ da membrana( O Gotencial de a45o E gerado Gela de+GolariCa45o da membrana, durante a ,ual o +Bdio 8lui Gara o interior e o Got-++io Gara o e*terior celular P3ig /Q( O+ Gotenciai+ de a45o +5o GroduCido+ Gor e+t6mulo+ como tran+mi++5o +in-Gtica( A GroGaga45o do+ Gotenciai+ ocorre ao longo da membrana na medida em ,ue regiIe+ adjacente+ K -rea de+GolariCada .5o tambEm +e de+GolariCando Gor condu45o elEtrica( Em geral, ,uanto mai+ calibro+o 8or o a*Fnio, mai+ r-Gida +er- a condu45o( Entretanto, em a*Fnio+ mieliniCado+, onde a re+i+t9ncia no+ nBdulo+ de Ran.ier E bai*a comGarada K re+i+t9ncia do inter.alo internodal, a corrente Ga++a atra.E+ do 8luido intercelular de nBdulo a nBdulo, num Groce++o conTecido como condu45o +altatBria( %eguindo o Gotencial de a45o, T- um bre.e Ger6odo re8rat-rio durante o ,ual o+ canai+ de +Bdio .oltam K +ua Go+i45o de reGou+o( Embora o+ 6on+ mai+ imGortante+ Gara a gera45o do Gotencial de a45o +ejam o +Bdio e o Got-++io, outro+ 6on+ como o c-lcio e o magnE+io tambEm GarticiGam do Groce++o( Ai'ura .K n%" dis#"n!el

;1

A #arreira /emato0Ence!lica Da me+ma 8orma ,ue a membrana celular regula a entrada e +a6da de +ub+tMncia+ da cElula, a barreira Temato ence8-lica P:HEQ +eGara o cErebro e o l6,uido cErebro e+GinTal do +angue( A :HE con+titui +e do endotElio do+ caGilare+ do cErebro, membrana aracnBide e e+Ga4o +ub aracnoidal( A+ cElula+ de+ta+ e+trutura+ e+t5o 8irmemente aderida+, tornando .irtualmente imGo++6.el a di8u+5o entre cElula+( E+te re.e+timento celular cont6nuo recobre o +i+tema ner.o+o central atuando como uma membrana liG6dica( Portanto, +ub+tMncia+ liG6dica+ Ga++ar5o a barreira com mai+ 8acilidade do ,ue comGo+to+ Golare+, como amino -cido+( A entrada de +ub+tMncia+ Golare+ e++enciai+ ao 8uncionamento cerebral +e d- atra.E+ de tran+Gorte ati.o( E+te E o ca+o de amino -cido+ e++enciai+ como o triGto8ano, ,ue n5o +5o +intetiCado+ Gelo cErebro( A Germeabilidade do endotElio .aria de regi5o Gara regi5o do cErebro( RegiIe+ de +ub+tMncia cinCenta +5o em geral mai+ Germe-.ei+ do ,ue a+ de +ub+tMncia branca( #+to Go++ibilita ,ue comGo+to+ como GeGt6deo+ Ga++em a barreira em Ge,uena+ ,uantidade+(

A Sina-se $o +i+tema ner.o+o central Tumano a tran+mi++5o E e++encialmente ,u6mica( TambEm e+tdocumentada a e*i+t9ncia de +inaG+e+ elEtrica+, ,ue t9m a .antagem de +erem mai+ r-Gida+( Entretanto, a+ +inaG+e+ ,u6mica+ t9m maior imGortMncia 8i+iolBgica Goi+ +5o mai+ numero+a+ e Go++ibilitam um Groce++o de tran+mi++5o mai+ +o8i+ticado e +ujeito a modula4Ie+( $o terminal GrE +in-Gtico e+t5o a+ .e+6cula+ ,ue armaCenam o+ neurotran+mi++ore+( E+te+, ao +erem liberado+ na 8enda +in-Gtica, .5o gerar Gotenciai+ GB+ +in-Gtico+, comGletando a tran+mi++5o de um neurFnio a outro( O Gotencial GB+ +in-Gtico Gode +er do tiGo e*citatBrio ou inibitBrio( Potenciai+ inibitBrio+ imGedem a de+GolariCa45o, aumentanto o in8lu*o de Got-++io e cloro( Potenciai+ inibitBrio+ Godem +e +omar de 8orma temGoral ou e+Gacial, ou interagirem com o+ Gotenciai+ e*citatBrio+ Gara determinar ,ual +er- o grau de e*citabilidade da cElula GB+ +in-Gtica( O Gotencial e*citatBrio re+ulta da abertura do+ canai+ de +Bdio( O Gico de de+GolariCa45o ocorre em geral no Tilo a*onal, onde a di8eren4a de Gotencial E em geral mai+ bai*a( O+ Gotenciai+ GB+ +in-Gtico+ tambEm +5o in8luenciado+ Gor e.ento+ GrE +in-Gtico+( E+te+ incluem a inibi45o ou 8acilita45o GrE +in-Gtica, ,ue +e d- atra.E+ da ati.idade em +inaG+e+ do+ botIe+ GrE +in-Gtico+ P+inaG+e+ a*o a*Fnica+Q e in8lu9ncia+ iFnica+ como in8lu*o de c-lcio( O+ terminai+ GrE +in-Gtico+ a*o a*Fnico+ Gro.9m de interneurFnio+, e GroduCem Gotenciai+ inibitBrio+ ou e*citatBrio+ no terminal da .ia a8erente( $o ca+o da inibi45o, e+ta de+GolariCa45o Garcial reduC a amGlitude do Gotencial de a45o a8erente ,ue +e encontra a caminTo( %endo a libera45o de tran+mi++ore+ GroGorcional K amGlitude do Gotencial de a45o, meno+ tran+mi++or E liberado, e menor +er- o Gotencial e*citatBrio na GB+ +inaG+e P3ig 2Q(

;7

+eurotransmisso O+ elemento+ b-+ico+ Gara a neurotran+mi++5o +5o o+ neurotran+mi++ore+ e a Grote6na ao+ ,uai+ ele+ +e acoGlam +eleti.amente, ,ue +e denomina receGtor( O+ receGtore+ encontram +e imer+o+ na e+trutura da membrana celular( $o lado e*terno da membrana ele+ e*ibem +6tio+ de liga45o, onde o+ neurotran+mi++ore+ +e acoGlam de 8orma +eleti.a( De 8orma geral, o+ receGtore+ Go++uem doi+ comGonente+ GrinciGai+, o +6tio de liga45o e o canal iFnico( O neurotran+mi++or +e liga ao receGtor 8ormando um comGle*o tran+mi++or receGtor, ,ue altera a con8orma45o da Grote6na, abrindo o canal iFnico e Germitindo a ocorr9ncia da troca iFnica com a con+e,eente altera45o no Gotencial de membrana( Algun+ canai+ iFnico+ +5o e+Gec68ico+ Gara cloro ou +Bdio, ma+ T- outro+ canai+ ,ue +5o meno+ e+Gec68ico+( Em certo+ receGtore+, o neurotran+mi++or GroduC altera4Ie+ do metaboli+mo celular atra.E+ da ati.a45o de um +egundo men+ageiro( $e+te ca+o, a adenil cicla+e E ati.ada GroduCindo A"P c6clico( E+te Ultimo ati.a uma Grote6no ,uina+e ,ue GroduCir- altera4Ie+ no metaboli+mo neuronal( E+te E o mecani+mo de a45o de tran+mi++ore+ como adrenalina, noradrenalina, doGamina, +erotonina, Ti+tamina e +ub+tancia P( Glutamato, GA:A e a+Gartato atuam atra.E+ de mudan4a+ no+ canai+ iFnico+( A acetilcolina age Gor ambo+ o+ mecani+mo+( Em termo+ da localiCa45o, o+ receGtore+ Godem +er GrE ou GB+ +in-Gtico+( O+ receGtore+ GrE +in-Gtico+ +5o geralmente inibitBrio+ e o+ GB+ +in-Gtico+ Godem gerar tanto inibi45o como e*cita45o( A a45o do+ receGtore+ deGende do e+t6mulo do+ neurotran+mi++ore+ ou da a45o de comGo+to+ ,ue modi8icam a atua45o do+ me+mo+( O+ GrinciGai+ +i+tema+ de neurotran+mi++ore+ incluemJ 1( O +i+tema colinErgico[ 1( A+ monoamina+ Pnoradrenalina, doGamina, +erotonina, adrenalina, Ti+taminaQ[ 7( Amino -cido+ PGA:A, glicina, glutamato e a+GartatoQ[ 2( PeGt6deo+ P+ub+tMncia P, ence8alina+Q( Uma +Erie de +ub+tMncia+ +5o reconTecida+ atualmente como neurotran+mi++ore+ PTabela 1Q( AlEm do+ neurotran+mi++ore+, outra+ +ub+tMncia+ ati.a+ no +i+tema ner.o+o +5o atualmente reconTecida+ PTabela 1Q( Pe+,ui+a+ recente+ t9m e+tudado toda uma +Erie de comGo+to+, como a+ endoCeGina+, ,ue Garecem +er candidato+ Gotenciai+ ao Y+tatu+Y de neurotran+mi++ore+( TALELA 5 CritDri"s #ara classi)icar u& li'ante c"&" neur"trans&iss"r nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 1( O ligante de.e e+tar Gre+ente no terminal ner.o+o 1( O neurFnio de.e conter a+ enCima+ nece++-ria+ Gara a +6nte+e do ligante 7( De.em e*i+tir +i+tema+ caGaCe+ de inati.ar o neurotran+mi++or 2( De.e Ta.er libera45o do ligante na 8enda +in-Gtica aGB+ e+t6mulo /( &uando aGlicada Gor ionto8ore+e ao neurFnio GB+ +in-Gtico, o ligante de.e GroduCir o me+mo e8eito de ,uando liberado 8i+iologicamente nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

;2

TALELA 9 Ti#"s de su<stIncias ati!as e& sina#ses nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn +ub+tMncia GroGriedade+ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn neurotran+mi++or +ub+tMncia encontrada em um neurFnio tiGo !, +ecretada Gor e+te me+mo neurFnio, indo GroduCir um e8eito num neurFnio al.o tiGo a( E*emGloJ $oradrenalina( neuro TormFnio GeGt6deo+ +ecretado+ Gor neurFnio+ diretamente na corrente +angu6nea, agindo em outro+ neurFnio+ como neurotran+mi++ore+( E*emGloJ 3atore+ de libera45o TiGo8i+-rio+( neuromoduladore+ +ub+tMncia ,ue in8luencia a ati.idade neuronal e de +6tio+ n5o +in-Gtico+( E*emGloJ e+terBide+ +e origina

neuromediador ComGo+to+ Go+ +in-Gtico+ ,ue GarticiGam na gera45o de re+Go+ta+ GB+ +in-Gtica+( E*emGloJ A"Pc( nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Algun+ do+ +i+tema+ de neurotran+mi++5o mai+ rele.ante+ em G+i,uiatria +er5o aGre+entado+ a +eguirJ %cetilcolina S +intetiCada a Gartir da colina e acetil co enCima A( A rea45o de +6nte+e E cataliCada Gela colina acetil tran+8era+e( %eguindo a libera45o na 8enda +in-Gtica, a acetilcolina E degradada Gela acetilcoline+tera+e( A acetilcolina, o GrinciGal neurotran+mi++or do+ neurFnio+ motore+ da medula .ertebral, E tambEm o tran+mi++or Gara todo+ neurFnio+ autonFmico+ GrE gangliFnico+ e GB+ gangliFnico+ Gara++imG-tico+( $o +i+tema ner.o+o central, E encontrada em alta+ concentra4Ie+ no nUcleo caudado e TiGocamGo( O +i+tema colinErgico a+cendente conecta +e com o t-lamo, +triatum, cerebelo, +i+tema l6mbico e o cBrte* cerebral( O+ e8eito+ da acetilcolina +5o mediado+ atra.E+ de doi+ tiGo+ de receGtore+J mu+car6nico+ e nicot6nico+ PTabela 7Q( O+ receGtore+ nicot6nico+ e+t5o ligado+ a canai+ iFnico+ e, ,uando ati.ado+, GroduCem um r-Gido aumento na Germeabilidade celular ao +Bdio e Got-++io( O+ receGtore+ nicot6nico+ cerebrai+ Go++uem dua+ +ub unidade+, al8a e beta( E+te+ receGtore+ organiCam +e de modo comGle*oJ e*i+tem mUltiGla+ 8orma+ de aGre+enta45o Gara a+ dua+ +ub unidade+, e Garte+ di+tinta+ do cErebro contEm di8erente+ combina4Ie+ do+ +ubtiGo+ al8a e beta( ReceGtore+ colinErgico+ mu+car6nico+ tambEm Go++uem .-rio+ +ubtiGo+( %egundo e+tudo+ 8armacolBgico+ e de e+trutura molecular, o+ receGtore+ mu+car6nico+ Godem +er +ub di.idido+ em Gelo meno+ tr9+ gruGo+J "1, "1 e "7( E+t- ainda +endo e+tudada a e*i+t9ncia de outro+ doi+ gruGo+, re+Gecti.amente "2 e "/( A ati.idade colinErgica e+t- ligada a .-rio+ tiGo+ de comGortamento+ PTabela 2Q, Garticularmente ao aGrendiCado e memBria( Uma da+ teoria+ bio,u6mica+ mai+ antiga+ Gara a doen4a de

;/

AlCTeimer E a teoria colinErgica, a ,ual GroGIe ,ue a dem9ncia ocorre 8undamentalmente de.ido K degenera45o do+ neurFnio+ colinErgico+( TALELA Rece#t"res c"linDr'ic"s nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn "u+car6nico+ $icot6nico+ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn A45o lenta A45o r-Gida %emGre e*citatBrio+ :lo,ueado+ Gelo curare

E*citatBrio+ ou inibitBrio+ :lo,ueado+ Gela atroGina

E+timulado+ Gela mu+carina E+timulado+ Gela nicotina ou acetilcolina ou acetilcolina nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

TALELA : C"&#"rta&ent"s li'ad"s a ati!idade c"linDr'ica nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn AGrendiCado e memBria ComGortamento +e*ual De+orden+ do mo.imento Regula45o tErmica %ono RE" nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

;)

&%'% O GA:A E +intetiCado a Gartir de L glutamato, utiliCando a enCima glutamato de+carbo*ila+e PGADQ( A degrada45o do GA:A +e 8aC atra.E+ da GA:A tran+amina+e, ,ue o tran+8orma em -cido glutMmico e +ucinil +emi alde6do o ,ual, aGB+ +er o*idado, entra no ciclo do -cido c6trico( A maior concentra45o de GA:A ocorre na +ub+tMncia negra, globo G-lido, TiGocamGo e TiGot-lamo( $a medula .ertebral o GA:A e+t- concentrado na +ub+tMncia cinCenta( O GA:A E um neurotran+mi++or inibitBrio( Portanto, antagoni+ta+ como a bicuculina geram e*cita45o em .-ria+ regiIe+ cerebrai+, e me+mo con.ul+Ie+( Dentre o+ neurotran+mi++ore+ amino -cido+, o GA:A E um do+ ,ue tem a di+tribui45o mai+ di++eminada( Outro+ amino -cido+ ,ue e*ercem 8un4Ie+ neurotran+mi++ora+ +5o a glicina, beta alanina, glutamato e a+Gartato( A glicina E um neurotran+mi++or inibitBrio, en,uanto o glutamato e o a+Gartato +5o e*citatBrio+( E*i+tem doi+ tiGo+ de receGtore+ GA:AJ GA:A A e GA:A :( O receGtor GA:A A e+ta++ociado a um canal de cloro ,ue E o mediador da tran+mi++5o GA:A Ergica( A a45o do GA:A +e 8aC atre.E+ da abertura do canal e con+e,eente entrada de cloro na cElula( O+ receGtore+ GA:A : +5o na maioria Geri8Erico+ e +ua a45o ainda E Gouco entendida( %ua a45o E mediada atra.E+ de canai+ de c-lcio e Got-++io( O receGtor GA:A A E a molEcula inibitBria mai+ imGortante do cErebro( E+t- Gre+ente na maioria do+ neurFnio+ cerebrai+ e Go++ui Gelo meno+ ,uatro +6tio+ de liga45o Gara di8erente+ ligante+( E+te+ +6tio+ +5o Gara 1( Agoni+ta+Vantagoni+ta+ do GA:A[ 1( Picroto*ina, ne+te +6tio ligam +e agente+ blo,ueadore+ da ati.idade GA:A Ergica[ 7( :enCodiaCeG6nico+[ 2( DeGre++ore+ do %$C mUltiGlo+ ligante+ e droga+ Godem agir ne+te +6tio, entre ele+ o+ barbitUrico+ e o -lcool( :enCodiaCeG6nico+ +5o amGlamente utiliCado+ como an+iol6tico+ e anticon.ul+i.ante+( E+te+ comGo+to+ +e ligam com alta a8inidade ao+ +6tio+ receGtore+ do+ benCodiaCeG6nico+ PR:OQ e*i+tente+ no receGtor GA:A A( O R:O E um +6tio de modula45o alo+tErica do receGtor GA:A A( De.ido K +ua intera45o alo+tErica com o receGtor GA:A, a 8armacologia do+ ligante+ benCodiaCeG6nico+ E mai+ comGle*a do ,ue a cl-++ica +itua45o de agoni+moVantagoni+mo( E+t6mulo ao R:O Gode GroduCir tr9+ tiGo+ de a45oJ 1( Agoni+mo benCodiaCeG6nico, GroduCido Gelo+ benCodiaCeG6nico+ cl-++ico+ como o diaCeGam[ 1( Agoni+mo in.er+o, GroduCido Gor comGo+to+ como a+ beta carbolina+ ,ue ocuGam o receGtor benCodiaCeG6nico GroduCindo e8eito+ oGo+to+ ao+ do+ benCodiaCeG6nico+ cl-++ico+, tai+ como an+iedade e con.ul+Ie+[ 7( Antagoni+mo, GroduCido+ Gor comGo+to+ como o 8lumaCenil, ,ue Go++uem Gouco e8eito intr6n+eco e antagoniCam tanto o+ agoni+ta+ como o+ agoni+ta+ in.er+o+( O+ receGtore+ benCodiaCeG6nico+ Godem +er .i+ualiCado+ ,uando ocuGado+ Gor ligante+ radioati.o+, re.elando uma aGla di+tribui45o no cErebro, e+Gecialmente cBrte* P3ig )Q( A e*i+t9ncia de receGtore+ benCodiaCeG6nico+ tem le.ado K bu+ca de ligante+ endBgeno+ Gara e+te+ receGtore+( D-rio+ candidato+ a ligante+ endBgeno+ 8oram de+crito+, e comGo+to+ com a45o agoni+ta 8oram denominado+ ^endoCeGina+^( E*i+te muita di+cu++5o +obre ,ual +eria a ati.idade de+te+ candidato+ a ligante+ endBgeno+( H- e.id9ncia+ de ,ue e+te+ comGo+to+ e+tariam ligado+ K modula45o da memBria e an+iedade(

;;

AI2URA 6K n%" dis#"n!el Ma#ea&ent" d"s rece#t"res <en*"dia*e#nic"s cere<rais #"r neur"i&a'e& +SPECT,R

(erotonina A +erotonina E uma amina +intetiCada a Gartir do triGto8ano, +ob a a45o da triGto8ano Tidrola+e, ,ue o con.erte a / Tidro*itriGto8ano( E+te Ultimo E tran+8ormado em +erotonina Gor um Groce++o de de+carbo*ila45o( A enCima re+Gon+-.el Gela degrada45o da +erotonina E a monoamino o*ida+e P3ig ;Q( A +erotonina +e encontra em maior concentra45o no nUcleo central da ra8e( De+te nUcleo, 8ibra+ a+cendente+ e de+cendente+ in8luenciam di.er+a+ -rea+ do cErebro, e+Gecialmente o neocBrte*, +i+tema l6mbico, t-lamo e TiGot-lamo( AI2URA ;K n%" dis#"n!el D-rio+ +ubtiGo+ de receGtore+ +erotonErgico+ 8oram identi8icado+, algun+ bem recentementeJ / HT1, /HT1, /HT7 e /HT2, +endo ,ue o+ receGtore+ /HT1 +e +ubdi.idem em A, :, C e D PTabela /Q( Algun+ agente+ an+iol6tico+ como a bu+Girona +5o agoni+ta+ Garciai+ +eleti.o+ do+ / HT1A( O+ / HT1 Gro.a.elmente mediam e8eito+ e*citatBrio+( A+ 8un4Ie+ do+ / HT7 n5o e+t5o bem de8inida+( O tratamento crFnico com antideGre++i.o+ Gode reduCir o nUmero de receGtore+ / HT1 e / HT1( A eletrocon.ul+oteraGia tambEm Gode induCir altera4Ie+ no+ receGtore+ +erotonErgico+, diminuindo o+ / HT1 A e aumentando o+ / HT1( E+te+ acTado+ t9m le.ado a TiGBte+e+ ,ue atribuem a deGre++5o a anomalia+ no +i+tema +erotonErgico(

;0

TALELA .

Ti#"s e su<ti#"s de rece#t"res ser"t"nDr'ic"s rece#t"r se'und" &ensa'eir" / HT1A A"Pc / HT1: A"Pc / HT1D A"Pc / HT1E A"Pc / HT13 A"Pc / HT1A PGre.iamente / HT1Q #P7DG / HT1: #P7DG / HT1C PGre.iamente / HT1CQ #P7DG / HT7 canal de c-tion / HT2 A"Pc Catecolaminas %5o +intetiCada+ a Gartir da tiro+ina( Atra.E+ da a45o da tiro+ina Tidro*ila+e, a tiro+ina E con.ertida a DOPA( DOPA E ent5o de+carbo*ilado Gara doGamina( $a Gre+en4a de doGamina beta Tidro*ila+e, e+ta E con.ertida a noradrenalina( Em alguma+ -rea+, a $ metila45o da noradrenalina .ai dar origem K adrenalina( A degrada45o en.ol.e dua+ enCima+ GrinciGai+, a monoamino o*ida+e e a catecol O metil tran+8era+e( A Grimeira age GrinciGalmente dentro do neurFnio e a +egunda na 8enda +in-Gtica( O GrinciGal metabBlito da doGamina E o -cido Tomo.an6lico PAHDQ, en,uanto ,ue a noradrenalina E degradada em -cido .anilmandElico PAD"Q e meto*i Tidro*i 8enilglicol, ou "HPG P3ig 0Q(

Ai'ura PK n%" dis#"n!el

Noradrenalina A noradrenalina E o tran+mi++or no+ neurFnio+ +imG-tico+ GB+ gangliFnico+( $o cErebro, a maior concentra45o de neurFnio+ noradrenErgico+ e+t- no tronco cerebral, locus coeruleus e nUcleo+ correlato+( O+ neurFnio+ a+cendente+ in8luenciam amGlamente o cBrte* cerebral, o TiGot-lamo e o +i+tema l6mbico PTabela )Q( TALELA 6 Al'uns c"&#"rta&ent"s ass"ciad"s Ss &"n"a&inas nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn "onoamina ComGortamento

;@

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn $oradrenalina Agre++5o Alimenta45o Re+Go+ta ao +tr9++ ComGortamento maternal "odula45o da dor DeGre++5oVan+iedade AGrendiCado E+,uiCo8renia d Par`in+on Controle do +ono Agre++5o PerceG45o da dor Regula45o tErmica DeGre++5oVan+iedadeVtran+torno ob+e++i.o comGul+i.o VbulimiaVanore*ia

DoGamina

%erotonina

O+ receGtore+ adrenErgico+ e+t5o +ubdi.idido+ em al8a 1, al8a 1, beta 1 e beta 1( O+ receGtore+ al8a 1 +5o GB+ +in-Gtico+ e o+ al8a 1 Godem +er GrE ou GB+ +in-Gtico+( O+ receGtore+ GrE +in-Gtico+ e+t5o en.ol.ido+ com a libera45o de noradrenalina, ao Ga++o ,ue +ua ati.idade GB+ +in-Gtica n5o e+t- bem determinada( O+ receGtore+ beta e+t5o a++ociado+ com a adenil cicla+e, o ,ue n5o ocorre com o+ receGtore+ al8a( O+ receGtore+ beta 1 Gredominam no cBrte*, +i+tema l6mbico e +triatum, en,uanto o cerebelo Go++ui ,ua+e e*clu+i.amente receGtore+ beta 1( E*i+te uma clara correla45o entre a Got9ncia do+ antideGre++i.o+ tric6clico+ no+ receGtore+ al8a 1 e a Grodu45o de TiGoten+5o e +eda45o( A admini+tra45o crFnica de antideGre++i.o+ reduC a ati.idade da adenil cicla+e ligada K noradrenalina bem como o nUmero de receGtore+ beta no tecido cerebral( .opa%ina O+ neurFnio+ doGaminErgico+ tambEm deri.am de nUcleo+ no tronco cerebral, ma+ a +ua -rea de rami8ica45o E mai+ re+trita ,ue a da noradrenalina ou +erotonina, en.ol.endo Garticularmente o +triatum e o +i+tema l6mbico( A +6nte+e da doGamina +e 8aC a Gartir da L tiro+ina( Primeiramente, e+ta E Tidoli+ada a L doGa Gela tiro+ina Tidro*ila+e( Em +eguida, atra.E+ de um Groce++o de de+carbo*ila45o +e 8orma a doGamina( AGe+ar da contro.Er+ia +obre o nUmero e localiCa45o do+ receGtore+ doGaminErgico+, Garece Ta.er con+en+o de ,ue e*i+tem Gelo meno+ ,uatro tiGo+ de receGtore+ PD1, D1, D7 e D2Q( Um do+ tiGo+ de receGtore+ PD1Q age atra.E+ do +i+tema adenil cicla+e e e+t- Gre+ente no +triatum e Garticularmente na +ub+tMncia negra(

0A

O+ receGtore+ D1 +5o a Unica cla++e de receGtore+ encontrada na Gituit-ria( Ele+ +5o indeGendente+ da adenil cicla+e e +e encontram em abundMncia no +triatum, onde +5o GB+ +in-Gtico+( E*i+te uma clara correla45o entre a a8inidade de droga+ antiG+icBtica+ ao receGtor D1 e a do+e nece++-ria Gara o tratamento da e+,uiCo8renia( O blo,ueio do+ receGtore+ D1 tende a cau+ar +intoma+ e*traGiramidai+ e, Gortanto, droga+ de maior Got9ncia antiG+icBtica tendem a GroduCir uma ,uantidade maior de+te+ e8eito+ colaterai+( Alguma+ droga+ no.a+ u+ada+ no tratamento da e+,uiCo8renia PtioridaCida, +ulGirida e cloCaGinaQ tendem a GroduCir meno+ e8eito+ e*traGiramidai+( E+te Ger8il 8armacolBgico e+trelacionado K ati.idade de+ta+ droga+ no+ receGtore+ D7( A+ butiro8enona+, Gor e*emGlo, +5o de 1A a 1A .eCe+ mai+ Gotente+ junto ao+ D1 do ,ue ao+ D7( ]- a tioriCaCida, +ulGirida e cloCaGina +5o aGena+ 1 a 7 .eCe+ mai+ Gotente+ junto ao+ D1 do ,ue ao+ D7( O+ receGtore+ D7 +5o localiCado+ no +i+tema l6mbico e e+t5o Gre+ente+ na+ membrana+ GrE e GB+ +inaGtica+( O+ receGtore+ D2 8oram de+crito+ recentemente e Garecem ter uma a8inidade e+Gecial Gela cloCaGina, ,ue +e trata de um antiG+icBtico di+tinto do+ demai+ Gor n5o GroduCir di+cine+ia tardia( Um ,uinto +ub gruGo tambEm e+t- de+crito( %5o o+ receGtore+ D/, localiCado+ GrinciGalmente no +i+tema l6mbico e ,ue Garecem e+tar en.ol.ido+ na regula45o do+ receGtore+ D1( E*i+te a TiGBte+e de ,ue a doGamina e+teja ligada K g9ne+e da e+,uiCo8renia( Po+tula +e ,ue .ia+ doGaminErgica+ e+tejam TiGerati.a+ em e+,uiCo8r9nico+, o ,ue +eria endo++ado Gela a45o do+ neurolEGtico+ e Gela Giora de +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ com a admini+tra45o de L doGa ou an8etamina+, ,ue Gotenciam a ati.idade doGaminErgica( $a doen4a de Par`in+on, T- le+5o do+ neurFnio+ doGaminErgico+( Como a admini+tra45o de L doGa aumenta a +6nte+e de doGamina em cElula+ gliai+ adjacente+, o+ Gaciente+ +e bene8iciam, diminuindo o+ +intoma+ gerado+ Gelo dE8icit do neurotran+mi++or(

PeGt6deo+ Recentemente, um grande nUmero de GeGt6deo+ com 8un4Ie+ neurotran+mi++ora+ e neuromoduladora+ tem +ido de+crito( Uma Garticularidade do+ GeGt6deo+ E a +ua .ariada di+tribui45o no organi+mo( PeGt6deo+ id9ntico+ 8oram encontrado+, Gor e*emGlo, no inte+tino e no cErebro( Entre o+ GeGt6deo+ neurotran+mi++ore+ mai+ e+tudado+ e+t5o a+ endor8ina+, +ub+tMncia P, neuroten+ina, GeGt6deo inte+tinal .a+oati.o e coleci+tocinina( /ndorfinas %5o GoliGeGt6deo+ com Gotente ati.idade oGiBide( A+ ence8alina+ +5o a+ endor8ina+ de e+trutura mai+ +imGle+( O+ neurFnio+ +ecretore+ de ence8alina+ e+t5o Grimariamente localiCado+ na +ub+tMncia cinCenta Geri a,uedutal e nUcleo do trig9meo( E*i+tem Gelo meno+ tr9+ endor8ina+ 8armacologicamente ati.a+, deri.ada+ da liGotroGinaJ a al8a, beta e gama endor8ina( A beta endor8ina tem um e8eito modulador da memBria con8irmado em modelo+ animai+( Subst,ncia P S um GeGt6deo comGo+to de 11 amino -cido+( E*erce ati.idade e*citatBria em determinado+ circuito+ como a+ 8ibra+ de condu45o nociceGti.a( Em bai*a+ concentra4Ie+ tende a de+GolariCar neurFnio+ e Garece e+tar relacionado com a modula45o da dor( S

01

encontrada no inte+tino e tecido ner.o+o( $o tecido ner.o+o, e+t- concentrada no TiGot-lamo, GutMmen caudado e globo G-lido( Neurotensina S um tridecaGeGt6deo encontrado no TiGot-lamo( &uando admini+trado Garenteralmente cau+a TiGoten+5o, TiGerglicemia e libera45o de ACTH( Pept3deo 1ntestinal Basoativo ProduC a45o e*citatBria no TiGocamGo e regiIe+ corticai+( S encontrado no cBrte* cerebral nUcleo amigdalBide e TiGot-lamo anterior( *olecistocinina Da me+ma 8orma ,ue o P#D, 8oi i+olada inicialmente do inte+tino( Po++ui GroGriedade+ e*citatBria+( 0atores de libera!"o %5o encontrado+ na emin9ncia mEdia do TiGot-lamo, e Ga++am atra.E+ do +i+tema Gorta TiGo8i+-rio, in8luenciando a libera45o de TormFnio+ na TiGB8i+e anterior( Entre e+ta+ +ub+tMncia+ e+t5o o TormFnio liberador da tireotroGina PTRHQ e a +omato+tatina, ,ue inibe a libera45o do TormFnio do cre+cimento, +endo encontrada na am6gdala, TiGocamGo e cBrte*( TambEm ne+te gruGo e+t- o 8ator de libera45o do TormFnio luteiniCante PLHRHQ, ,ue e+timula a libera45o do 3%H e LH e E encontrado Grimariamente no TiGot-lamo( -utros pept3deos centrais O+ TormFnio+ da TiGB8i+e Go+terior, o*itocina e .a+oGre++ina, Garecem de+emGenTar um GaGel central em algun+ circuito+ com Groje4Ie+ Gara o +i+tema l6mbico e do tronco cerebral( O TormFnio corticotrB8ico PACTHQ E encontrado em todo o cErebro, e+Gecialmente TiGot-lamo, t-lamo, +ub+tMncia cinCenta Geria,uedutal e 8orma45o reticular(

01

As-ectos da Anatomia Funcional do C)rebro Circulao cerebral O +uGrimento +ange6neo cerebral deri.a da+ artEria+ carBtida+ interna+ e .ertebrai+( O+ ramo+ da carBtida interna +5oJ 1( ArtEria o8t-lmica 1( Coroidal anterior 7( Cerebral anteriorJ irriga a +uGer86cie medial do cBrte* cerebral( 2( Cerebral mEdiaJ +uGre a +uGer86cie lateral do+ Temi+8Erio+ cerebrai+, gMnglio+ da ba+e, c-G+ula interna e t-lamo( Ao 8inal da Gonte, a+ artEria+ .ertebrai+ +e unem Gara 8ormar a artEria ba+ilar( O+ ramo+ da+ artEria+ .ertebrai+ +5oJ 1( ArtEria e+GinTal anterior 1( E+GinTal Go+terior 7( Cerebelar GB+tero in8erior Ramo+ da artEria ba+ilarJ 1( ArtEria+ Gontina+ 1( ArtEria+ labir6ntica+ 7( Cerebelar antero in8erior 2( Cerebelar +uGerior /( Cerebral Go+terior A+ artEria+ cerebrai+ anterior, Go+terior e mEdia reUnem +e 8ormando o Gol6gono de \illi+( O Gol6gono circula o ,uia+ma BGtico, e +ua GrinciGal 8un45o E Gro.er circula45o +ange6nea no ca+o de oclu+5o de uma da+ carBtida+ ou artEria+ .ertebrai+( )#quido cfalo*raquidiano O l6,uido cE8alo ra,uidiano PLCRQ E GroduCido Gela+ cElula+ do Gle*o corBide( 3ibra+ +imG-tica+ controlam a Grodu45o do LCR( A remo45o do LCR E realiCada Gela+ .ilo+idade+ aracnoidai+ e Gelo +i+tema lin8-tico( A Grodu45o de LCR e+t- em torno de ;AA mlV12T( A Gre++5o li,uBrica normal E de /A 1/A mm HG( A Gre++5o li,uBrica Gode e+tar alterada em e+tado+ GatolBgico+ como Temorragia+ ou tumore+( %spectos da estrutura do sistema nervoso O +i+tema ner.o+o E con+titu6do de um tecido eGitelial altamente e+GecialiCado( Embriologicamente, de+en.ol.e +e a Gartir do ectoderma do embri5o da me+ma 8orma ,ue a Gele( #nicialmente, tr9+ .e+6cula+ Godem +er di8erenciada+ no tubo neural do embri5o TumanoJ 1( Pro+encE8alo[ 1( "e+encE8alo e 7( RombencE8alo( O Gro+encE8alo Go+teriormente di8erencia +e 8ormando o telencE8alo e diencE8alo, en,uanto ,ue o rombencE8alo 8orma o metencE8alo e mielencE8alo( O telencD)al" inclui o+ Temi+8Erio+ cerebrai+ e o+ gMnglio+ da ba+e( O diencD)al" E 8ormado Gela Gituit-ria, ner.o BGtico, t-lamo e TiGot-lamo( A+ e+trutura+ do &esencD)al"
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incluem a crura cerebri e o ### e #D Gare+ craniano+( O &etencD)al" E 8ormado Gela Gonte e cerebelo( O &ielencD)al" inclui a+ e+trutura+ bulbare+( Crte+ cerebral O cBrte* cerebral con+titui +e de uma lMmina de +ub+tMncia cinCenta ,ue recobre a +uGer86cie do telencE8alo( Em Tumano+ a -rea total do corte* cerebral e+t- em torno de A,;/ metro ,uadrado( A e+Ge++ura de+ta camada .aria em torno de 1,/ a 2 mm, e nela e+t5o contido+ /Al de todo+ neurFnio+ do +i+tema ner.o+o central( Hi+tologicamente o cBrte* cerebral e+t- di.idido em +ei+ camada+ +obreGo+ta+ P3ig @Q( 3igura @J camada+ do cBrte* cerebral 5 Ca&ada &"lecular 9 2ranular e1terna - Pira&idal e1terna : 2ranular interna . 2an'liTnica 6 P"li&(r)ica Do Gonto de .i+ta 8uncional E Go++6.el di+tinguir tr9+ tiGo+ de -rea+ corticai+J 1( 'rea+ +en+oriai+ Grim-ria+ j -rea+ corticai+ onde terminam a+ .ia+ +en+oriai+[ 1( 'rea+ motora+ Grim-ria+ j -rea+ corticai+ onde +e originam a+ .ia+ motora+ e[ 7( 'rea+ a++ociati.a+( A+ -rea+ a++ociati.a+ con+tituem a maior Garte do cBrte* Tumano( ,euroanatomia qu#mica A neuroanatomia ,u6mica E uma abordagem relati.amente no.a da anatomia cerebral( Dentro de+te mEtodo, di8erente+ +i+tema+ +5o identi8icado+ com ba+e no tiGo de neurotran+mi++or u+ado( O 8ato de o +i+tema monoaminErgico de neurotran+mi++5o aGre+entar gruGo+ neuronai+ relati.amente delimitado+ em certa+ regiIe+ cerebrai+ 8acilita +eu e+tudoJ Noradrenalina O+ neurFnio+ noradrenErgico+ e+t5o localiCado+ no locus coeruleus e em algun+ gruGo+ neuronai+ no bulbo( O+ neurFnio+ do locus coeruleus originam o+ trato+ noradrenErgico+ dor+ai+ ,ue iner.am o cBrte* cerebral e cerebelar, t-lamo, TiGocamGo e outra+ e+trutura+( O+ neurFnio+ caudai+ do bulbo 8ormam um trato de+cendente ,ue iner.a a medula e+GinTal( Outro+ neurFnio+ do bulbo iner.am o+ nUcleo+ do+ ner.o+ craneano+, 8orma45o reticular Gontina, regi5o GrE BGtica do TiGot-lamo e me+encE8alo( .opa%ina O+ neurFnio+ doGaminErgico+ +ituam +e na +ub+tMncia negra, -rea .entro tegmental e nUcleo ar,ueado do TiGot-lamo( O+ neurFnio+ da +ub+tMncia negra d5o origem ao trato
02

nigro e+triatal, ,ue degenera na doen4a de Par`in+on e ,ue tambEm e+t- imGlicado em outra+ de+orden+ e*traGiramidai+ como a di+cine+ia tardia( O+ neurFnio+ da -rea .entro tegmental iner.am o +i+tema me+ol6mbico e cBrte* cerebral( E*i+te a TiGBte+e de ,ue e+te+ neurFnio+ e+tariam alterado+ na e+,uiCo8renia( Do nUcleo ar,ueado origina +e o +i+tema tUbero in8undibular ,ue e*erce um e8eito inibitBrio na libera45o de Grolactina( Ao remo.erem e+ta in8lu9ncia inibitBria o+ neurolEGtico+ induCem um aumento do+ n6.ei+ Gla+m-tico+ de Grolactina( Serotonina O+ neurFnio+ +erotonErgico+ +ituam +e no+ nUcleo+ dor+al e medial da ra8e( E+te+ nUcleo+ +ituam +e na regi5o Gontomedular do tronco cerebral( 3ibra+ de+cendente+ de+te+ nUcleo+ iner.am a medula e+GinTal, en,uanto a+ 8ibra+ a+cendente+ terminam em neurFnio+ do cBrte*, TiGocamGo, +eGto, TiGot-lamo e neurFnio+ do corGo e+triado( e-resenta1es neurais do com-ortamento Dentro de uma Ger+Gecti.a e.oluti.a Gara o e+tudo do comGortamento e +ua+ reGre+enta4Ie+ neurai+, tr9+ grande+ +egmento+ do cErebro Tumano Godem +er delineado+ 8ilogeneticamenteJ a( O ^cErebro rEGtil^, incluindo o comGle*o e+triatal PgMnglio+ da ba+e, corGu+ +triatum, globo G-lidoQ e Gor4Ie+ do tronco cerebral e cerebelo( E+ta+ e+trutura+ regulam comGortamento+ in+tinti.o+, GrE Grogramado+ e 8un4Ie+ .itai+ b-+ica+, como re+Gira45o, Gre++5o +ange6nea, temGeratura corGoral, ritmo +ono .ig6lia, ati.a45o cerebral e orienta45o( b( O ^cErebro mam68ero in8erior^, caracteriCado Gelo +i+tema l6mbico Pgiro do c6ngulo, TiGocamGo, Tab9nula e TiGot-lamoQ( E+ta Cona de 8ronteira entre o cBrte* e a+ e+trutura+ +ubcorticai+ con8igura um aGarelTo neuro endBcrino en.ol.ido na regula45o do comGortamento de acordo com a+ e*ig9ncia+ do ambiente( TambEm 8unciona como -rea reguladora da emo45o( c( O ^cErebro mam68ero +uGerior^, caracteriCado Gelo neocBrte*, a++ociado com a+ 8un4Ie+ cogniti.a+( Ao +i+tema l6mbico caberia integrar e+trutura+ mai+ Grimiti.a+ com o neocBrte*( De 8ato, o +i+tema l6mbico E rico em rela4Ie+ anatFmica+ com e+ta+ dua+ outra+ regiIe+ PTabela ;Q(

0/

Ta<ela ;K Estruturas l&<icas e sua in)luMncia n" c"&#"rta&ent" C6ngulo HiGocamGo Am6gdala %eGto ComGortamento maternal, ati.idade lUdica, .ocaliCa45o "emBria, an+iedade "edo, an+iedade, agre++5o, +e*o, Tumor PraCer

HiGot-lamo Alimenta45o, +e*o, agre++5o, controle Tormonal nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

$a literatura, n5o T- Tomogeneidade ,uanto K+ e+trutura+ ,ue comGIem o +i+tema l6mbico( Entretanto, e*i+te con+en+o a re+Geito do+ comGonente+ GrinciGai+J TiGot-lamo, TiGocamGo, am6gdala, +eGto, Tab9nula, nUcleo+ TiGotalMmico, eGitalMmico e talMmico anterior, Garte+ do+ gMnglio+ da ba+e, giro do c6ngulo, giro Gara TiGocamGal e cBrte* retro +Gl9nico( Comportamento agressivo A rela45o entre a am6gdala e o TiGot-lamo na organiCa45o neural do comGortamento agre++i.o tem +ido ba+tante in.e+tigada( Como a am6gdala recebe in8orma4Ie+ corticai+ atra.E+ do lobo temGoral, tem +ido Go+tulado ,ue e+ta+ e+trutura+, e+Gecialmente a am6gdala, 8uncionam como entrada Gara o +i+tema l6mbico, no ,ual um e+t6mulo Gotencialmente gerador de agre++5o +er- a.aliado( Agre++5o Gode +er GroduCida Gelo e+t6mulo da am6gdala, TiGot-lamo e -rea+ adjacente+ ao 8Brni*( Por outro lado, a agre++5o deri.ada do e+t6mulo de+ta+ e+trutura+ Gode +er inibida Gelo e+t6mulo do corte* 8rontal iG+i lateral( 3ica claro ,ue comGortamento+ mai+ Grimiti.o+ deGendem de -rea+ 8ilogeneticamente arcaica+, e +ua modula45o deGende de um tFnu+ inibitBrio GroduCido Gor regiIe+ e.oluti.amente mai+ recente+, como o cBrte* 8rontal( S imGortante ,ue e+ta 8un45o inibitBria n5o +eja entendida em termo+ de re+Go+ta+ tudo ou nada( Um imGul+o agre++i.o ,ue, em um rEGtil, corre+Gonderia a um comGortamento de ata,ue, no Tomem +eria YmoldadoY Gelo cBrte* cerebral de modo a ganTar e*Gre++5o, Gor e*emGlo, na 8orma de um coment-rio irFnico( Curio+amente, le+Ie+ da am6gdala em Grimata+ le.am K Gerda da caGacidade de lideran4a e rebai*amento na Tierar,uia +ocial( Em e*Gerimento+ recente+, 8icou demon+trado ,ue, em comunidade+ de Grimata+, Go+i4Ie+ Tier-r,uica+ in8eriore+ e+t5o a++ociada+ a uma +Erie de altera4Ie+ 8i+iolBgica+ detrimentai+( Entre e+ta+, e+t- o aumento do n6.el de beta endor8ina cerebral, ,ue Gor +ua .eC inibe a ati.idade +e*ual( Em termo+ neuro,u6mico+, a deGle45o de +erotonina e GA:A, bem como o aumento de catecolamina+, 8acilita o comGortamento agre++i.o( AntideGre++i.o+ tric6clico+, inibidore+ da monoamino o*ida+e e n6.ei+ ele.ado+ de te+to+terona +5o tambEm Gotencialmente 8acilitadore+ do comGortamento agre++i.o(

0)

%nsiedade E*Gerimentalmente, o+ circuito+ cerebrai+ a++ociado+ K an+iedade e+t5o Gredominantemente contido+ em e+trutura+ do circuito +eGto TiGocamGal( Acredita +e ,ue a a45o da+ droga+ an+iol6tica+ ocorra atra.E+ de+te+ circuito+, Goi+ le+Ie+ ne+ta -rea GroduCem +intoma+ +emelTante+ ao u+o de an+iol6tico+( E*i+tem e.id9ncia+ de ,ue em +itua4Ie+ de +tr9++, a+ endoCeGina+, ligante+ endBgeno+ com 8un4Ie+ benCodiaCeG6nica+, +5o liberado+ ne+ta+ regiIe+, Gro.a.elmente como um mecani+mo de modula45o da an+iedade( Outra .ia de inibi45o da an+iedade +eria atra.E+ de in8lu9ncia+ do cBrte* GrE 8rontal( De acordo com e+tudo+ em modelo+ animai+, o +i+tema +eGto TiGocamGal 8unciona gerando YGre.i+Ie+Y +obre e.ento+ anteciGado+ Pan+iedade anteciGatBriaQ e modulando o comGortamento de acordo com a inten+idade do e.ento real( O julgamento da ade,ua45o da re+Go+ta em rela45o ao e+t6mulo +e daria no cBrte* 8rontal( E*ce++i.a ati.a45o e an+iedade diante de um e+t6mulo irri+Brio le.aria K inibi45o do+ circuito+ +eGto TiGocamGai+ Gelo cBrte* GrE 8rontal( Ca+o ocorre++e a +itua45o oGo+ta, a in8lu9ncia GrE 8rontal +eria ati.adora( A cone*5o do cBrte* 8rontal com a linguagem Go++ibitaria ,ue in8lu9ncia+ .erbai+ GroduCi++em r-Gida+ mudan4a+ no n6.el de an+iedade( A 8alTa de+ta 8un45o GrE 8rontal e+taria imGlicada na g9ne+e de +intoma+ ob+e++i.o+, onde men+agen+ de alerta +eriam con+tantemente liberada+ Gelo cBrte* GrE 8rontal, gerando e*ce++i.a an+iedade, ,ue E um do+ comGonente+ de+te+ ,uadro+( TEcnica+ de G+icocirugia em ,uadro+ ob+e++i.o+ intrat-.ei+ incluem a le+5o de Gor4Ie+ do cBrte* 8rontal( $ra er e comportamento se+ual Le+Ie+ da -rea +eGtal co+tumam le.ar a irritabilidade e TiGerreati.idade( Entretanto, o e+t6mulo de+ta -rea GroduC GraCer e re8or4o de comGortamento+( Dentro da -rea +eGtal, o+ circuito+ mai+ ati.o+ na g9ne+e da grati8ica45o +5o o+ ligado+ K ati.idade doGaminErgica e noradrenErgica( Tem +ido +ugerido ,ue a -rea +eGtal de+emGenTa um GaGel na con+olida45o da memBria( Em Tumano+, o e+t6mulo da -rea +eGtal cau+a +en+a45o de GraCer, e de+carga+ em Gico+ e onda+ lenta+ ne+ta regi5o +5o ob+er.ado+ durante o orga+mo( A+ mudan4a+ no comGortamento +e*ual identi8icada+ Grimeiramente na +6ndrome de Klu.er :ucX 8oram con8irmada+ em outra+ e+GEcie+( A am6gdala Garece +er um centro imGortante Gara e+ta regula45o( A TiGer+e*ualidade induCida Gor le+Ie+ na am6gdala Gode +er re.ertida Gor le+Ie+ no +eGto, o ,ue +u+tenta a imGortMncia do Ultimo em e*Geri9ncia+ +e*uai+ GraCeiro+a+( O TiGot-lamo tambEm e+t- en.ol.ido no comGortamento +e*ual e le+Ie+ do TiGot-lamo anterior imGedem a ati.a45o Tormonal ligada K ati.idade +e*ual( (ono O e+tado de alerta e a con+ci9ncia e+t5o ligada+ ao controle tFnico do +i+tema reticular a+cendente P%RAQ, ,ue +e e+tende da medula ao t-lamo( O e+t6mulo de+ta -rea le.a K de++incroniCa45o do eletroence8alograma e ati.a45o motora( Le+Ie+ ne+ta -rea GroduCem e+tado+ de +ono cont6nuo, embora le+Ie+ na -rea da ra8e medial le.em a um e+tado de Germanente in+Fnia( De+ta 8orma, a ma++a Tomog9nea de neurFnio+ reticulare+ conTecido+ originalmente como %RA e+t- +ubdi.idida em gruGo+ 8uncionai+ di8erenciado+( E+te+ incluem a+ .ia+ a+cendente+ ligada+ a monoamina+ e GeGt6deo+, e tambEm o+ nUcleo+ ,ue recebem in8orma4Ie+ +en+iti.a+ do aGarelTo cardio.a+cular e re+GiratBrio( Alguma+ .ia+ e8erente+ de+cem Gara a medula, in8luenciando neurFnio+ motore+( Portanto, a %RA recebe
0;

o a8lu*o de 8ibra+ de trato+ de+cendente+ e a+cendente+ bem como 8ibra+ e8erente+ de nUcleo+ como o TiGot-lamo, +i+tema l6mbico e cBrte*( E+ta ri,ueCa de conec4Ie+ Germite ,ue a %RA coordene a ati.a45o cerebral, a con+ci9ncia e o ciclo +ono .ig6lia(

Concluso $e+te caG6tulo +5o di+cutido+ a+Gecto+ da ati.idade do cErebro e do metaboli+mo neuronal, e+Gecialmente o metaboli+mo da glico+e, amino -cido+ e -cido+ gra*o+( A +eguir, +5o aGre+entado+ conceito+ b-+ico+ da e+trutura do neurFnio, do mecani+mo de de+GolariCa45o e da tran+mi++5o +in-Gtica( O+ GriciGai+ +i+tema+ de neurotran+mi++5o +5o +umariCado+( TiGo+ de receGtore+, mecani+mo+ de a45o e algun+ a+Gecto+ cl6nico+ da acetilcolina, GA:A, +erotonina, noradrenalina, doGamina e neuroGeGt6deo+ +5o di+cutido+( 3aC +e uma bre.e de+cri45o da anatomia cerebral, +endo inicialmente aGre+entado+ a+Gecto+ da circula45o +angu6nea cerebral e da Grodu45o e e+coamento do l6,uido cE8alo ra,uidiano( %eguem +e no4Ie+ da embriologia do +i+tema ner.o+o e e+trutura Ti+tolBgica do cBrte* cerebral( 3inalmente, E aGre+entado um bre.e +um-rio da neuroanatomia ,u6mica da+ .ia+ monoaminErgica+ e uma di+cu++5o de correlato+ anatFmico+ GroGo+to+ Gara comGortamento+ como a agre++5o, an+iedade, comGortamento +e*ual e +ono(

00

e!er"ncias #iblio$r!icas
CiomGi L( P1@@1Q A88ect+ a+ central organiCing and integrating 8actor+ model o8 tTe G+XcTe( British Journal of Psychiatry, 1<H, HI71F<. A neZ G+XcTo+ocialVbiological

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0@

CAPTULO 4 PRINCPIOS DE EPIDEMIOLOGIA PSIQUITRICA

PAUL4 R4SSI MENEZES

Corre+Gond9nciaJ #n+titute o8 P+XcTiatrX, General Practice Re+earcT Unit, DeYCre+GignX Par`, Denmar` Hill, London %E/ 0A3, United Kingdom

@A

%ntroduo EGidemiologia E a ci9ncia b-+ica da %aUde PUblica( Hi+toricamente ela e+t- a++ociada ao e+tudo de doen4a+ in8ecto contagio+a+ e, mai+ recentemente, ao e+tudo de doen4a+ crFnico degenerati.a+, como o+ di+tUrbio+ c-rdio .a+culare+ e cMncer( A EGidemiologia tem contribu6do Gara a comGreen+5o da etiologia de di.er+a+ doen4a+, como Gor e*emGlo a a++ocia45o entre cigarro e cMncer de Gulm5o, e Gara o Glanejamento de medida+ Gre.enti.a+ de grande imGacto, como o+ Grograma+ de .acina45o in8antil( Em P+i,uiatria, a contribui45o de in.e+tiga4Ie+ eGidemiolBgica+ E 8undamental( O+ recur+o+ de+tinado+ K -rea da %aUde "ental +5o in+u8iciente+ 8rente K dimen+5o do+ Groblema+ cau+ado+ Gor di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ em todo o mundo( E+tudo+ eGidemiolBgico+ mo+traram ,ue, no mundo, cerca de /AA milTIe+ de Ge++oa+ +o8rem algum tiGo de doen4a mental( AlEm di++o, T- e.id9ncia+ de ,ue .em ocorrendo um aumento Grogre++i.o no nUmero de Ge++oa+ acometida+ Gor Groblema+ G+i,ui-trico+, GrinciGalmente em Ga6+e+ do cTamado Terceiro "undo( A determina45o da 8re,e9ncia e di+tribui45o do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ em cada comunidade Gode ajudar no Glanejamento do+ +er.i4o+ nece++-rio+ e tambEm +er.ir de in+trumento Gara um redirecionamento mai+ ade,uado de recur+o+ Gara e++e 8im( AlEm di++o, o+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ ainda n5o +5o bem comGreendido+ em +ua natureCa e a+ cau+a+ de di.er+a+ doen4a+ mentai+ n5o +5o conTecida+, e in.e+tiga4Ie+ eGidemiolBgica+ Godem ajudar na elucida45o de++e+ a+Gecto+( A 8alta de in8orma45o ,uanto K e*ten+5o do Groblema ,ue o+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ reGre+entam e +ua+ con+e,e9ncia+ le.a K 8orma45o inade,uada de Gro8i++ionai+ da -rea de %aUde "ental, e a introdu45o da EGidemiologia P+i,ui-trica no+ cur+o+ de 8orma45o de recur+o+ Tumano+ em %aUde "ental Gode ajudar a corrigir e++e Groblema( 3inalmente, dado+ eGidemiolBgico+ +obre di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ Godem melTorar a comGreen+5o atual da rela45o entre doen4a+ G+i,ui-trica+ e +om-tica+( Por e++a+ raCIe+, o conTecimento do+ conceito+ b-+ico+ de eGidemiologia e de metodologia eGidemiolBgica tornaram +e nece++-rio+ Gara ,ual,uer Gro8i++ional da -rea de %aUde "ental, e+teja ele intere++ado em de+en.ol.er Ge+,ui+a ne++a -rea, Glanejar inter.en4Ie+ ou Grograma+ de aten45o G+i,ui-trica, ou me+mo Gara acomGanTar de 8orma cr6tica a literatura e+GecialiCada( $e+te caG6tulo +er- aGre+entado um bre.e Ti+tBrico da eGidemiologia G+i,ui-trica e +ua+ Ger+Gecti.a+ 8utura+, a de8ini45o, o+ conceito+ b-+ico+ da eGidemiologia e +eu+ di.er+o+ mEtodo+ de in.e+tiga45o, com ilu+tra4Ie+ de como e+te+ Godem +er aGlicado+ K P+i,uiatria( TambEm +er5o aGre+entada+ no4Ie+ b-+ica+ de e+tat6+tica, Goi+ a comGreen+5o de+ta+ E e++encial Gara a an-li+e de e+tudo+ eGidemiolBgico+( O leitor intere++ado em +e aGro8undar no a++unto encontrar- uma li+ta de re8er9ncia+ bibliogr-8ica+ no 8inal do caG6tulo(

@1

&e!inio A EGidemiologia Gode +er de8inida como o e+tudo da di+tribui45o de doen4a+ em GoGula4Ie+ e do+ 8atore+ ,ue determinam e++a di+tribui45o( A ,uanti8ica45o da ocorr9ncia de doen4a na+ GoGula4Ie+ Germite e*aminar #ue% 8ica doente, onde e #uando( A comGara45o de doi+ ou mai+ gruGo+ GoGulacionai+ ,ue di8erem ,uanto K di+tribui45o de uma doen4a Germite a 8ormula45o de TiGBte+e+ +obre o+ Go++6.ei+ 8atore+ determinante+, ou causas de tal doen4a( O Groce++o de in.e+tiga45o eGidemiolBgica inicia +e com a +u+Geita de ,ue determinado 8ator in8luencie a ocorr9ncia de doen4a, a Gartir de ob+er.a4Ie+ cl6nica+, dado+ de rotina, e*ame+ laboratoriai+ ou e+Gecula4Ie+ teBrica+( Tal +u+Geita le.a K 8ormula45o de uma TiGBte+e, ,ue E ent5o te+tada atra.E+ de um e+tudo eGidemiolBgico e+Geci8icamente elaborado Gara e*aminar tal ,ue+t5o( O+ dado+ +5o coletado+ de 8orma +i+tem-tica e Go+teriormente anali+ado+, Gara .eri8icar a e*i+t9ncia de uma a++ocia45o e+tat6+tica entre o 8ator e+tudado e o e.ento de intere++e( Ca+o e++a a++ocia45o ocorra, e*Glica4Ie+ alternati.a+ PcTance, erro+ +i+tem-tico+ ou e8eito de .ari-.ei+ adicionai+Q de.em +er e*clu6da+( 3inalmente, a.alia +e +e a a++ocia45o ob+er.ada reGre+enta uma rela45o de cau+a e e8eito, com ba+e em critErio+ como magnitude da a++ocia45o, con+i+t9ncia com re+ultado+ de e+tudo+ anteriore+ e Glau+ibilidade biolBgica( Em re+umo, o+ e+tudo+ eGidemiolBgico+ Godem contribuir GaraJ 1( 1( E+tudar a Ti+tBria da +aUde de GoGula4Ie+ em longo+ Ger6odo+ de temGo e Grojetar a+ tend9ncia+ 8utura+[ Diagno+ticar o+ n6.ei+ de +aUde da comunidade, atra.E+ do+ 6ndice+ de incid9ncia, Gre.al9ncia e mortalidade, o ,ue Germite de8inir ,uai+ a+ -rea+ ,ue nece++itam inter.en45o e a+ Grioridade+ na+ a4Ie+ de +aUde[ #n.e+tigar o 8uncionamento do+ +er.i4o+ de +aUde, como e+te+ +5o utiliCado+ Gela clientela e ,ual +ua e8ic-cia em rela45o ao+ objeti.o+ originai+[ E+timar, em mEdia, o+ ri+co+ indi.iduai+ de doen4a+, acidente+ ou de8eito+ cong9nito+[ ComGletar a+ in8orma4Ie+ ,uanto ao ,uadro cl6nico e K Ti+tBria natural da+ doen4a+, e+Gecialmente a+ crFnica+[ #denti8icar no.a+ +6ndrome+, atra.E+ da de+cri45o da di+tribui45o de 8enFmeno+ cl6nico+ na GoGula45o[ #n.e+tigar a+ cau+a+ de doen4a+(

7( 2( /( )( ;(

@1

/ist'rico Epidemiologia Geral A eGidemiologia moderna tem +ua+ origen+ na #nglaterra, e +e de+en.ol.eu Garalelamente K %aUde PUblica do +Eculo !#!, en8ocando o+ Groce++o+ de tran+mi++5o e controle de eGidemia+, j- ,ue ao 8inal da,uele +Eculo a+ GrinciGai+ cau+a+ de morte eram doen4a+ in8eccio+a+, como a tuberculo+e, .ar6ola, di8teria e ti8o( A coleta +i+tem-tica e cont6nua de dado+ de mortalidade na,uele Ga6+ Germitiu a realiCa45o de in.e+tiga4Ie+ ,ue +5o con+iderada+ marco+ na Ti+tBria da eGidemiologia( Em 1))1 ]oTn Graunt Gublicou +ua+ an-li+e+ +obre o+ dado+ e*i+tente+ na EGoca, notando ,ue o+ 6ndice+ de natalidade e de mortalidade em Londre+ eram maiore+ Gara Tomen+ ,ue Gara mulTere+( Outro marco Ti+tBrico 8oi a indica45o de \illiam 3arr como re+Gon+-.el Gelo regi+tro geral de mortalidade da #nglaterra e Pa6+ de Gale+, em 107@( 3arr organiCou um +i+tema de regi+tro do nUmero e cau+a+ de morte com Gublica45o anual, e anali+ou Ger8i+ de mortalidade Gor e+tado ci.il e e*Go+i4Ie+ e+Gec68ica+ a determinada+ Gro8i++Ie+( 3arr tambEm de+en.ol.eu modelo+ matem-tico+ Gara e*Glicar cur.a+ eGid9mica+ e ob+er.ou a a++ocia45o entre altitude e mortalidade Gor cBlera( &ua+e .inte ano+ deGoi+ ]oTn %noZ GFde, com ba+e ne++e+ dado+, 8ormular e .eri8icar a TiGBte+e de ,ue a tran+mi++5o da cBlera +e da.a Gor -gua contaminada, ante+ me+mo da identi8ica45o do +eu agente etiolBgico, o .ibri5o colErico( A comGreen+5o da+ cau+a+ da+ doen4a+ eGid9mica+ e +eu con+e,eente controle le.aram a uma mudan4a no ,uadro de cau+a+ de morte do+ Ga6+e+ de+en.ol.ido+, onde a+ doen4a+ c-rdio .a+culare+ e cMncer Ga++aram a +er a+ GrinciGai+ re+Gon+-.ei+ Gela+ ta*a+ de mortalidade( E++a mudan4a 8eC com ,ue o 8oco da+ in.e+tiga4Ie+ eGidemiolBgica+ +e amGlia++e Gara a+ doen4a+ crFnico degenerati.a+, e no.a+ metodologia+, ade,uada+ a e++e tiGo de in.e+tiga45o, ti.eram ,ue +er de+en.ol.ida+( Uma de++a+ e+tratEgia+ 8oi o u+o do e+tudo ca+o controle Gara in.e+tigar cau+a+ de doen4a+ com longo+ Ger6odo+ de lat9ncia( Um e*emGlo cl-++ico E o e+tudo 8eito Gor Doll e Hill em 1@/A +obre a rela45o entre cigarro e cMncer de Gulm5o( Outro+ a.an4o+ metodolBgico+ 8oram o+ e+tudo+ longitudinai+ e o+ en+aio+ cl6nico+ controlado+( A+ tEcnica+ de an-li+e e+tat6+tica tambEm t9m +ido con+tantemente aGer8ei4oada+, e atualmente incluem mEtodo+ +o8i+ticado+, como a regre++5o log6+tica, 8act6.ei+ +omente com o au*6lio de comGutadore+( -pidemiologia $siqui.trica A Ti+tBria da eGidemiologia G+i,ui-trica +egue uma tradi45o di8erente( Embora G+i,uiatra+ do +Eculo !#! tenTam GroduCido inUmera+ e+tat6+tica+ +obre caracter6+tica+ +Bcio demogr-8ica+ e geogr-8ica+ da+ GoGula4Ie+ de doente+ mentai+ do+ a+ilo+ G+i,ui-trico+, o+ objeti.o+ eram demon+trar +eu+ alto+ 6ndice+ de cura e in8luenciar a+ Gol6tica+ de +aUde .igente+( Em 10// EdZard ]ar.i+, um mEdico e eGidemiologi+ta americano, Gublicou o Grimeiro e+tudo +obre a Gre.al9ncia real de doen4a+ mentai+ na comunidade, em "a++acTu+ett+, atra.E+ de entre.i+ta+ com mEdico+, 8amiliare+ de Gaciente+ e l6dere+ comunit-rio+, cTecagem da+ in8orma4Ie+ com Grontu-rio+ de To+Gitai+ G+i,ui-trico+, e identi8ica45o tanto do+ ca+o+ tratado+ como da,uele+ ,ue n5o Ta.iam tido contato com o+ +er.i4o+ de +aUde( ]ar.i+ con+tatou uma rela45o in.er+a entre di+tMncia da moradia ao+ +er.i4o+ G+i,ui-trico+ e utiliCa45o de++e+ +er.i4o+, e en8atiCou a nece++idade de +e criarem in+titui4Ie+ menore+ e mai+ di+Ger+a+ na comunidade(

@7

Curio+amente, a eGidemiologia G+i,ui-trica do 8inal do +Eculo !#! 8oi mai+ imGul+ionada Gor cienti+ta+ +ociai+, intere++ado+ na comGreen+5o do+ comGortamento+ coleti.o+ e indi.iduai+, e na aGlica45o de++e+ conTecimento+ no controle de Groblema+ +ociai+ emergente+ na,uele Ger6odo( A++im, o cen+o americano de 100A Gublicou a Grimeira e+timati.a nacional da Gre.al9ncia de di+tUrbio+ mentai+ na,uele Ga6+, e tai+ dado+ continuaram a +er Gublicado+ no+ cen+o+ +ub+e,uente+( %omente a Gartir de 1@1A, aGB+ a ado45o de uma cla++i8ica45o 8ormal Gara di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ Gelo cen+o americano, E ,ue a EGidemiologia P+i,ui-trica realmente +e de+en.ol.eu( Durante o+ ano+ 1A e 7A di.er+o+ e+tudo+ eGidemiolBgico+ 8oram realiCado+ no+ E+tado+ Unido+, utiliCando GrinciGalmente o mEtodo de cTecar in8orma4Ie+ em Grontu-rio+ mEdico+ ou com in8ormante+ cTa.e( S de++e Ger6odo o 8amo+o e+tudo de 3ari+ e DunTam +obre a di+tribui45o geogr-8ica de Grimeira+ interna4Ie+ G+i,ui-trica+ em CTicago, onde +e ob+er.ou ,ue a+ maiore+ ta*a+ de interna45o G+i,ui-trica e+ta.am a++ociada+ K+ -rea+ de maior de+organiCa45o +ocial, demon+trando a imGortMncia de .ari-.ei+ +ociai+ em +aUde mental( AGB+ a +egunda guerra mundial Tou.e um grande a.an4o no e+tudo da Gre.al9ncia de doen4a+ mentai+ na GoGula45o geral, GrinciGalmente no+ E+tado+ Unido+, onde +5o realiCado+ amGlo+ le.antamento+ na comunidade, utiliCando +e +o8i+ticada+ tEcnica+ de amo+tragem( E++e+ e+tudo+ demon+traram a imGortMncia de 8atore+ como GobreCa, r-Gida+ mudan4a+ +ociai+ e cla++e +ocial na di+tribui45o de Groblema+ G+i,ui-trico+( $o entanto, de8ici9ncia+ no+ +i+tema+ diagnB+tico+ n5o Germitiam o c-lculo de 6ndice+ e+Gec68ico+ Gor categoria diagnB+tica, e +omente 6ndice+ gerai+ de incaGacita45o G+i,ui-trica eram obtido+( A Gartir do+ ano+ )A o conTecimento G+i,uiatri-trico cre+ceu de 8orma +en+6.el e a nece++idade de uma melTor +i+tematiCa45o na coleta de in8orma4Ie+ le.ou ao de+en.ol.imento de +i+tema+ diagnB+tico+ GadroniCado+, como o D%" ### no+ E+tado+ Unido+ e o P%E na EuroGa, ,ue Germitiram o in6cio de uma no.a 8a+e na Ti+tBria da EGidemiologia P+i,ui-trica( $e+ta 8a+e 8oram realiCado+ amGlo+ e+tudo+ multic9ntrico+, como o ^Projeto U% UK^, onde 8oi demon+trado ,ue a+ di8eren4a+ em di+tribui45o de diagnB+tico+ Gara Gaciente+ internado+ em To+Gitai+ G+i,ui-trico+ ob+er.ada+ entre e++e+ doi+ Ga6+e+ eram de 8ato de.ida+ a di8erente+ critErio+ diagnB+tico+[ e o ^E+tudo Piloto #nternacional +obre E+,uiCo8renia^, coordenado Gela OrganiCa45o "undial da %aUde, ,ue mo+trou ,ue a +6ndrome e+,uiCo8r9nica ocorre de 8orma +emelTante em cultura+ di8erente+( $o in6cio do+ ano+ 0A 8oi realiCado no+ E+tado+ Unido+ um .a+to e+tudo +obre Gre.al9ncia de di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ na comunidade, o ^EGidemiologic CatcTment Area %tudX^, onde +e utiliCou uma entre.i+ta G+i,ui-trica GadroniCada ,ue Germitiu o diagnB+tico Gelo+ critErio+ do D%" ###( Cerca de 1A(AAA Ge++oa+ em / -rea+ geogr-8ica+ 8oram a.aliada+, e 6ndice+ de Gre.al9ncia 8oram calculado+ Gara 1A categoria+ diagnB+tica+( $erspectivas !uturas Como j- 8oi dito, a aGlica45o do+ mEtodo+ eGidemiolBgico+ no e+tudo da+ doen4a+ in8eccio+a+ e degenerati.a+ le.ou K identi8ica45o de imGortante+ 8atore+ de ri+co, e como con+e,e9ncia 8oram de+en.ol.ida+ a4Ie+ de +aUde GUblica no +entido de reduCir a morbidade e mortalidade Gor e++a+ doen4a+( E+Gera +e ,ue o conTecimento eGidemiolBgico em P+i,uiatria Go++a Germitir o me+mo tiGo de abordagem Gre.enti.a em rela45o K+ doen4a+ mentai+, a Gartir do e+tabelecimento de ta*a+ de incid9ncia e+Gec68ica+ Gara o+

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di8erente+ di+tUrbio+ ou Gatologia+, ob+er.a45o da+ .aria4Ie+ ne++a+ ta*a+ de acordo com a regi5o, gruGo GoGulacional e temGo, e identi8ica45o do+ 8atore+ de ri+co Gara o+ di.er+o+ tran+torno+ mentai+( Entre a+ -rea+ de Ge+,ui+a e+Gec68ica+ ,ue de.em receber maior aten45o de+tacam +eJ 1( a in.e+tiga45o da+ Go++6.ei+ di8eren4a+ em 8orma, 8re,e9ncia e e.olu45o de di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ em -rea+ urbana+ e rurai+, GrinciGalmente em um momento em ,ue o Groce++o de urbaniCa45o E e*tremamente acelerado, notadamente no Terceiro "undo[ o e+tudo da co morbidade de doen4a+ 86+ica+ e mentai+[ o e+tudo multidi+ciGlinar de amo+tra+ eGidemiologicamente reGre+entati.a+, integrando mEtodo+ e Ger+Gecti.a+ de di8erente+ di+ciGlina+, tai+ como G+i,uiatria, neuroci9ncia+, G+icologia, antroGologia e +ociologia[ o e+tudo da e.olu45o a longo GraCo e da ^Ti+tBria natural^ do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+[ a in.e+tiga45o do+ a+Gecto+ genEtico+ en.ol.ido+ na+ doen4a+ G+i,ui-trica+, atra.E+ do c-lculo de GarMmetro+ GoGulacionai+ ,ue Go++am +er utiliCado+ no+ e+tudo+ de agrega45o 8amiliar[ a in.e+tiga45o do+ di+tUrbio+ de Ger+onalidade[ o e+tudo da+ GoGula4Ie+ adole+cente+[ o de+en.ol.imento de mEtodo+ ,ue Germitam comGara4Ie+ tran+culturai+[ o de+en.ol.imento de mEtodo+ Gara uma a.alia45o global e comGleta do+ e8eito+ da imGlementa45o de +er.i4o+ e inter.en4Ie+ na -rea de +aUde mental(

1( 7(

2( /(

)( ;( 0( @(

@/

Conceitos #sicos de E-idemiolo$ia ,omenclatura Em EGidemiologia, o termo doen!a E tradicionalmente u+ado Gara de+ignar ,ual,uer e.ento de intere++e, como o in6cio de uma doen4a GroGriamente dita, +ua+ di.er+a+ 8orma+ de e.olu45o, Bbito, ou me+mo a deci+5o de Grocurar atendimento mEdico( Da me+ma maneira, o termo e)posi!"o re8ere +e a ,ual,uer 8ator ,ue Go++a e+tar a++ociado K doen4a, como o contato Gro8i++ional com metai+ Ge+ado+, in8ec45o .iral na gra.ideC, traumati+mo de crMnio, ambiente 8amiliar ou cla++e +ocial( CTama +e de caso o indi.6duo ,ue aGre+enta a doen4a Pou outro e.ento de intere++eQ( 0ator de risco E uma e*Go+i45o ,ue aGre+enta uma a++ocia45o cau+al com uma doen4a, ou +eja, Ge++oa+ e*Go+ta+ ao 8ator de ri+co t9m maior Grobabilidade de de+en.ol.er a doen4a ,ue Ge++oa+ n5o e*Go+ta+ ao 8ator de ri+co( "edidas de freq/0ncia de doenas Para de+cre.er a di+tribui45o de doen4a+ na GoGula45o +5o nece++-ria+ medida+ ,ue ,uanti8i,uem o+ GadrIe+ de di+tribui45o( A medida mai+ b-+ica E a conta e% si%ples de indi.6duo+ acometido+ Gor determinada doen4a( E++a medida Gode +er Util no Glanejamento de recur+o+ de +aUde ,ue cada comunidade nece++ita, ma+ n5o Germite a comGara45o entre doi+ ou mai+ gruGo+ GoGulacionai+( Para ,ue tal comGara45o +eja Go++6.el E Greci+o tambEm +aber o tamanTo da GoGula45o Pou GoGula4Ie+Q de onde o+ ca+o+ .9m, ou +eja, E nece++-rio um numerador PnUmero de ca+o+Q e um denominador PGoGula45oQ( A ta*a de preval+ncia ,uanti8ica a GroGor45o de indi.6duo+ ,ue aGre+entam a doen4a Pou e.ento de intere++eQ em uma GoGula45o em um dado momento, de acordo com a 8BrmulaJ Pg nUmero de ca+o+ e*i+tente+ GoGula45o total em um Ger6odo e+Gec68ico

DeGendendo do Ger6odo con+iderado, a Gre.al9ncia Gode +er instant,nea Pem um Gonto e+Gec68ico no temGo, G( e*(, o Grimeiro dia do anoQ, peri'dica PG( e*(, em um anoQ, ou no te%po de vida Penglobando todo o Ger6odo de .ida do+ indi.6duo+Q( Por outro lado, a ta*a de incid+ncia ,uanti8ica o nUmero de ca+o+ no.o+ da doen4a Pou e.ento de intere++eQ em uma GoGula45o de indi.6duo+ ,ue aGre+entam ri+co de de+en.ol.er a doen4a( 1ncid+ncia acu%ulada re8ere +e K GroGor45o de indi.6duo+ ,ue +e tornam ca+o+ em um Ger6odo determinado de temGo, Gor e*emGlo, em 1 ano( %ua 8Brmula EJ nUmero de ca+o+ no.o+ da doen4a IAg GoGula45o total +ob ri+co de de+en.ol.er a doen4a A incid9ncia acumulada Garte do Grinc6Gio ,ue todo+ o+ indi.6duo+ +ob ri+co de de+en.ol.er a doen4a 8oram +eguido+ Gelo me+mo e+Ga4o de temGo, o ,ue nem +emGre re8lete a realidade( Uma medida mai+ Greci+a E a incid+ncia instant,nea, onde o numerador E o nUmero de ca+o+ no.o+ na GoGula45o +ob ri+co, e o denominador E a +oma do+ temGo+ em ,ue cada indi.6duo Germaneceu +ob ob+er.a45o, e*Gre++o+ em dia+, me+e+ ou ano+ P^Ger+on Xear+^, PaQ( em um Ger6odo de temGo determinado

@)

"edidas de associao A+ medida+ de 8re,e9ncia de doi+ gruGo+ ,ue di8erem ,uanto a uma e*Go+i45o Godem +er combinada+ em um Unico GarMmetro ,ue e*Gre++a a a++ocia45o entre a e*Go+i45o e a doen4a( E*i+tem dua+ maneira+ de calcular e++a a++ocia45oJ atra.E+ da GroGorcionalidade ou atra.E+ da di8eren4a entre a+ medida+ de 8re,e9ncia( O+ dado+ utiliCado+ Gara o c-lculo da+ medida+ de a++ocia45o +5o geralmente aGre+entado+ na 8orma de uma tabela 1*1, como +e +egueJ D4ENBA E1#"si$%" U E1#"si$%" 0 T4TAL Si& a c amc N%" b d bmd T4TAL amb cmd ambmcmd

A medida de GroGorcionalidade E cTamada risco relativo PRRQ, e e*Gre++a a 8or4a da a++ocia45o entre a e*Go+i45o e a doen4a( &uando o RR E calculado a Gartir de dua+ Gre.al9ncia+ ele E cTamado raz"o de preval+ncia PRPQ, +e 8or calculado a Gartir de dua+ incid9ncia+ E raz"o de incid+ncia PR#Q, e uma terceira Go++ibilidade E o -dds Ratio PORQ, geralmente utiliCada Gara calcular o RR em e+tudo+ de ca+o controle( A+ 8Brmula+ de cada uma de++a+ medida+ +5oJ RP g aVamc bVbmd RI g aVPaem bVPae 4R g ad bc

A di8eren4a entre a+ medida+ de 8re,e9ncia de um gruGo e*Go+to a um 8ator de ri+co e de um gruGo n5o e*Go+to K,uele 8ator E cTamada risco atribu3vel PRAQ, e Gode +er interGretada como o ri+co de de+en.ol.er a doen4a de.ido e*clu+i.amente ao 8ator de ri+co e+tudado, aGB+ a remo45o do ri+co de.ido a outra+ cau+a+( O RA E calculado como +e +egueJ RA V IeU 0 Ie0 onde #em E a incid9ncia em indi.6duo+ e*Go+to+ ao 8ator de ri+co e # e E a incid9ncia em indi.6duo+ n5o e*Go+to+ a tal 8ator( O RA tem grande intere++e do Gonto de .i+ta da %aUde PUblica, Goi+ Germite a.aliar o imGacto de uma inter.en45o ,ue .i+e eliminar a e*Go+i45o ao 8ator de ri+co( Interpretao de associa1es &uando +e ob+er.a uma a++ocia45o e+tat6+tica entre uma e*Go+i45o e uma doen4a, E Go++6.el ,ue e++a a++ocia45o +eja realmente cau+al, ma+ E nece++-rio a8a+tar e*Glica4Ie+ alternati.a+ ante+ de concluir ,ue tal a++ocia45o E .erdadeira( Tai+ e*Glica4Ie+ alternati.a+ Godem +er de tr9+ tiGo+J cTance, .iE+ e .ari-.ei+ con8undidora+(

@;

Chance E+tudo+ eGidemiolBgico+ +5o geralmente ba+eado+ em uma amo+tra da GoGula45o ,ue +e ,uer in.e+tigar, e a ob+er.a45o de uma a++ocia45o entre uma e*Go+i45o e uma doen4a Gode +er +imGle+mente o re+ultado do aca+o, ou da .aria45o amo+tral, e n5o reGre+entar uma a++ocia45o real( O+ te+te+ e+tat6+tico+ indicam a Grobabilidade de ,ue o re+ultado obtido em um e+tudo tenTa ocorrido Gor aca+o( A indica45o mai+ GoGular de++a Grobabilidade em termo+ e+tat6+tico+ E o .alor de #( A++im, +e o .alor de # E A(A/ i++o indica ,ue a Grobabilidade de ,ue o re+ultado obtido tenTa +ido +imGle+mente de.ido ao aca+o E igual a /l, ou em outra+ Gala.ra+, em cada 1A e+tudo+ Gara in.e+tigar determinado 8ator, 1 GroduCiria tal re+ultado +imGle+mente de.ido ao aca+o( O .alor de # deGende de doi+ 8atore+, a magnitude da di8eren4a entre o+ gruGo+ in.e+tigado+ e o tamanTo da amo+tra( &uanto menor a di8eren4a maior Greci+a +er a amo+tra Gara detect- la[ in.er+amente, ,uanto maior a amo+tra, maior a Grobabilidade de +e obter re+ultado+ +igni8icati.o+, me+mo ,ue a di8eren4a entre o+ gruGo+ +eja Ge,uena( Podem ocorrer doi+ tiGo+ de erro ,uando +e a.alia a e*i+t9ncia de uma a++ocia45o e+tat6+tica( O erro tipo 1 ocorre ,uando o .alor de # E igual ou menor ,ue A(A/ de.ido ao aca+o e o in.e+tigador decide ,ue a a++ocia45o E e+tati+ticamente +igni8icati.a( S Go++6.el uma +itua45o in.er+a, onde n5o +e encontra uma a++ocia45o e+tati+ticamente +igni8icati.a, Gor ,ue o tamanTo da amo+tra E Ge,ueno Gara detect- la( E++a +itua45o E cTamada de erro tipo 11( Por e++a raC5o, uma medida mai+ in8ormati.a ,ue o # E o cTamado intervalo de confian!a, ,ue indica a 8ai*a de .alore+ ,ue de.em conter o .alor real com determinada Grobabilidade( &uanto maior o inter.alo de con8ian4a, menor o tamanTo da amo+tra e maior a .ariabilidade da e+timati.a( NiDs +WLiasW, DiE+ Pou ^bia+^, como E cTamado em #ngl9+Q, E a introdu45o de erro+ +i+tem-tico+ em uma ou mai+ etaGa+ de uma in.e+tiga45o eGidemiolBgica P+ele45o da amo+tra, obten45o de in8orma4Ie+ ou a.alia45o do+ indi.6duo+Q, le.ando K ob+er.a45o de di8eren4a+ ,ue n5o +5o reai+ entre o+ gruGo+( 3ala +e de vi2s de sele!"o ,uando critErio+ n5o comGar-.ei+ +5o utiliCado+ no Groce++o de recrutamento de indi.6duo+ Gara o e+tudo( Por e*emGlo, +e em um e+tudo +obre a a++ocia45o entre 8atore+ +Bcio econFmico+ e deGre++5o +elecionam +e Gaciente+ internado+ em To+Gitai+ G+i,ui-trico+ e controle+ ,ue e+tejam na comunidade, corre +e o ri+co de encontrarem +e di8eren4a+ entre o+ doi+ gruGo+ Gela a++ocia45o entre o+ 8atore+ +Bcio econFmico+ e a Grobabilidade de +er internado em To+Gital G+i,ui-trico, +em ,ue nece++ariamente Taja uma a++ocia45o entre deGre++5o e tai+ 8atore+( Outro e*emGlo +eria a comGara45o de determinado tiGo de Gaciente com .olunt-rio+ normai+ +elecionado+ entre o+ Gro8i++ionai+ de um +er.i4o de +aUde, Goi+ o+ .olunt-rio+ Godem, em mEdia, +er mai+ +aud-.ei+ ,ue a GoGula45o geral( &uando tai+ critErio+ di8erenciai+ ocorrem na obten45o de in8orma4Ie+ +obre o+ gruGo+ de indi.6duo+ e+tudado+ 8ala +e de vi2s de observa!"o( Um tiGo e+Gecial do me+mo E o vi2s de %e%'ria, ,ue Gode ocorrer ,uando +e obtEm a+ in8orma4Ie+ +obre e*Go+i45o ao+ 8atore+ de intere++e a Gartir do+ indi.6duo+ inclu6do+ no e+tudo( Por e*emGlo, +e em um e+tudo ca+o controle +obre comGlica4Ie+ ob+tEtrica+ e eGileG+ia a in8orma45o 8or obtida da+ m5e+ do+ Gaciente+ e controle+, E Go++6.el ,ue a+ Grimeira+ a++ociem mai+ 8re,eentemente Groblema+ ocorrido+ durante a ge+ta45o e Garto com a doen4a de +eu+ 8ilTo+ ,ue a+ m5e+ do+ controle+, +em ,ue i++o reGre+ente uma di8eren4a real entre ca+o+ e controle+( Alternati.amente, a ocorr9ncia de erro+ +i+tem-tico+ Gor Garte de ,uem a.alia o+ indi.6duo+ ,ue GarticiGam de um e+tudo introduC o vi2s de entrevistador( #++o Gode acontecer ,uando o in.e+tigador e+tintere++ado em a.aliar uma e*Go+i45o ,ue ocorreu no Ga++ado e +abe ,uem +5o o+ ca+o+ e

@0

,uem +5o o+ controle+, ou em um en+aio cl6nico, +e o in.e+tigador +abe ,uem recebeu a droga ati.a e ,uem recebeu o Glacebo( Erro+ de cla++i8ica45o e de a.alia45o +5o ine.it-.ei+ em ,ual,uer in.e+tiga45o, ma+ +e ocorrerem e*clu+i.amente ao aca+o +eu Unico e8eito E no +entido de minimiCar a+ di8eren4a+ ,ue e*i+tem na realidade( Por outro lado, erro+ +i+tem-tico+ +5o con+e,e9ncia do de+enTo da in.e+tiga45o, e Godem a8etar o+ re+ultado+ em ,ual,uer dire45o, de+de indicar uma a++ocia45o ,ue na realidade n5o e*i+te atE imGedir a ob+er.a45o de a++ocia4Ie+ reai+( %omente com o de+enTo cuidado+o de uma in.e+tiga45o E Go++6.el identi8icar o .iE+ ,ue Gode ocorrer na+ di8erente+ 8a+e+ do e+tudo e tomar a+ nece++-ria+ Grecau4Ie+ no +entido de e.it- lo( NariE!eis c"n)undid"ras A terceira e*Glica45o alternati.a ,ue Greci+a +er con+iderada ,uando +e ob+er.a uma a++ocia45o entre uma e*Go+i45o e uma doen4a E a Go++ibilidade de ,ue tal a++ocia45o +eja na .erdade de.ida a uma terceira .ari-.el, a++ociada ao 8ator in.e+tigado e Gor +i GrBGria um 8ator de ri+co indeGendente Gara a,uela doen4a P3igura 1Q( Por e*emGlo, Gode +e e+tar intere++ado em e+tudar a a++ocia45o entre o u+o de -lcool e deGre++5o( %e no gruGo de ca+o+ Tou.er GroGorcionalmente mai+ mulTere+ ,ue no gruGo de controle+, a a++ocia45o Gode +er con8undida Gela .ari-.el +e*o, Goi+ mulTere+ t9m maior incid9ncia de deGre++5o e Tomen+ t9m maior incid9ncia de alcooli+mo, e o in.e+tigador Gode cTegar K conclu+5o errFnea de ,ue o -lcool diminui o ri+co de de+en.ol.er deGre++5o( Dari-.ei+ con8undidora+, a++im como .iE+, Godem tanto le.ar K ob+er.a45o de di8eren4a+ onde ela+ n5o e*i+tem como ma+carar di8eren4a+ onde ela+ e*i+tem, GorEm di8erem de+te+ no +entido ,ue n5o +5o um arte8ato introduCido Gor um de+enTo de Ge+,ui+a ruim, +5o a++ocia4Ie+ naturai+, e +eu e8eito Gode +er controlado tanto no de+enTo como na an-li+e de uma in.e+tiga45o(

Ai'ura 5 Rela$%" entre e1#"si$%"F !ariE!el c"n)undid"ra e d"en$a

Dua+ 8orma+ de controlar o e8eito da+ .ari-.ei+ con8undidora+ no de+enTo de um e+tudo +5o a restri!"o e o parea%ento( $o Grimeiro ca+o re+tringe +e o+ indi.6duo+ a +erem inclu6do+ no e+tudo K,uele+ com determinada+ caracter6+tica+ +emelTante+, como Gor
@@

e*emGlo incluir +B Tomen+ ou Ge++oa+ ,ue n5o u+am bebida+ alcoBlica+( $a +egunda +itua45o Gara cada ca+o inclu6do em um gruGo e+colTe +e um controle com caracter6+tica+ +emelTante+ Gara +er inclu6do no outro gruGo, Gor e*emGlo me+mo +e*o e 8ai*a et-ria( O+ mEtodo+ utiliCado+ Gara controle do e8eito de .ari-.ei+ con8undidora+ na an-li+e +5o a estratifica!"o e o+ mEtodo+ de an=lise %ultivariada( E+te+ n5o +er5o de+crito+ a,ui de.ido a limita4Ie+ de e+Ga4o, ma+ ,ue Godem +er encontrado+ na+ re8er9ncia+ no 8inal de+te caG6tulo( Julgamento de causalidade AGB+ cTance, .iE+ e .ari-.ei+ con8undidora+ terem +ido a8a+tado+ como Gro.-.ei+ e*Glica4Ie+ alternati.a+ Gara a a++ocia45o e+tat6+tica ob+er.ada, conclui +e ,ue ela E .erdadeira( O GrB*imo Ga++o E julgar +e e+ta E uma a++ocia45o cau+al ou n5o( $5o T- uma 8Brmula e*ata Gara i++o, ma+ a an-li+e de .-rio+ a+Gecto+ da a++ocia45o Gode +er ba+tante Util Gara uma deci+5o a e++e re+GeitoJ 1( 0or!a da associa!"o( &uanto mai+ 8orte a a++ocia45o entre a e*Go+i45o ao Go++6.el 8ator de ri+co e a doen4a, maior a Grobabilidade de +er uma a++ocia45o cau+al[ 1( Se#J+ncia te%poral( Uma rela45o cau+al Gre++uGIe ,ue a e*Go+i45o ao Go++6.el 8ator de ri+co ocorra ante+ do aGarecimento da doen4a( $o entanto, nem +emGre E Go++6.el demon+trar a +e,e9ncia temGoral, GrinciGalmente no ca+o de doen4a+ onde o Ger6odo entre a e*Go+i45o ao 8ator in.e+tigado e o +urgimento de +intoma+ E muito grande[ 7( *onsist+ncia co% os resultados de outros estudos ( %e o+ re+ultado+ obtido+ em uma in.e+tiga45o e+t5o de acordo com re+ultado+ de outro+ e+tudo+, realiCado+ Gor di8erente+ in.e+tigadore+, em lugare+ di.er+o+ e com de+enTo+ di+tinto+, T- 8orte e.id9ncia em 8a.or de uma a++ocia45o cau+al[ 2( @radiente dose7resposta( A ob+er.a45o de ,ue o RR .aria con8orme o grau de e*Go+i45o ao Go++6.el 8ator de ri+co, i+to E, ,uanto maior a e*Go+i45o maior o RR, Gode +er mai+ uma e.id9ncia em 8a.or de uma rela45o cau+al[ /( Plausibilidade biol' ica( A e*i+t9ncia ou TiGBte+e de mecani+mo+ biolBgico+ ,ue e*Gli,uem a a++ocia45o ob+er.ada 8a.orecem uma deci+5o em 8a.or de cau+alidade[ )( /specificidade da associa!"o( Embora +eja mai+ um a+Gecto em 8a.or de uma rela45o cau+al, a 8alta de e+Geci8icidade n5o 8ala contra cau+alidade, Goi+ .-ria+ e*Go+i4Ie+ +5o 8atore+ de ri+co Gara mai+ de uma doen4a[ ;( *oer+ncia co% teorias pr27e)istentes( $o.amente, a au+9ncia de coer9ncia n5o a8a+ta cau+alidade, Goi+ a+ teoria+ deGendem do conte*to e grau de conTecimento de cada momento(

1AA

2i-os de Estudos E-idemiol'$icos O+ e+tudo+ eGidemiolBgico+ Godem +er cla++i8icado+ em +ei+ tiGo+ P3igura 1Q, de acordo com o de+enTo utiliCado em cada umJ e+tudo+ de ca+o Pou de uma +Erie de ca+o+Q, e+tudo+ ecolBgico+, e+tudo+ de corte tran+.er+al, e+tudo+ ca+o controle, e+tudo+ de coorte longitudinal e e+tudo+ de inter.en45o( Algun+ autore+ di.idem e++e+ e+tudo+ em doi+ gruGo+, e+tudo+ de+criti.o+ Prelato+ de ca+o, ecolBgico+ e de corte tran+.er+alQ e e+tudo+ anal6tico+ Pca+o controle, coorte longitudinal e inter.en4Ie+Q, ma+ outro+ in.e+tigadore+ argumentam ,ue e++a di.i+5o E um tanto arti8icial, Goi+ e*i+te +emGre algum grau de an-li+e +obre a rela45o entre e*Go+i45o e doen4a(

E+tudo+ De+criti.o+
oe+tudo+ de ca+o oe+tudo+ ecolBgico+ oe+tudo+ de corte tran+.er+al

E+tudo+ Anal6tico+
oe+tudo+ ca+o controle oe+tudo+ de coorte longitudinal oe+tudo+ de inter.en45o
Ai'ura 9 Ti#"s de estud"s e#ide&i"l('ic"s

-studos de caso %5o o+ e+tudo+ eGidemiolBgico+ mai+ elementare+, con+tituindo +e de de+cri4Ie+ detalTada+ e cuidado+a+ da Ti+tBria cl6nica e +intomatologia de um Gaciente( Podem +er amGliado+ Gara a de+cri45o de uma +Erie de Gaciente+ com ,uadro+ +emelTante+( E+tudo+ de ca+o e de +Erie Godem 8ornecer in8orma4Ie+ .alio+a+ na +u+Geita de no.a+ doen4a+ ou +6ndrome+, ,ue ent5o Godem +er melTor in.e+tigada+ atra.E+ do+ outro+ tiGo+ de e+tudo+ eGidemiolBgico+( -+emplo de estudo de caso: Almeida e col( P1@@7Q de+cre.eram o ca+o de uma Gaciente de ;; ano+ de idade, internada em um To+Gital G+i,ui-trico aGB+ uma tentati.a de +uic6dio, ,ue Ta.ia de+en.ol.ido alucina4Ie+ auditi.a+ unilaterai+ a++ociada+ com +urdeC tambEm unilateral e do me+mo lado ,ue a+ alucina4Ie+( O+ in.e+tigadore+ encontraram algun+ relato+ de ca+o +emelTante+ na literatura, e le.antaram alguma+ TiGBte+e+ Gara e*Glicar e++e 8enFmeno, como a inabilidade em monitorar e.ento+ auto GroduCido+ de.ido a deteriora45o 8uncional 8rontal, ,ue nece++itam .eri8ica45o em e+tudo+ en.ol.endo amo+tra+ maiore+ de Gaciente+(

1A1

-studos ecolgicos TambEm cTamado+ de e+tudo+ correlacionai+, utiliCam dado+ GoGulacionai+ Gara a comGara45o de 8re,e9ncia de doen4a+ e de Gre+en4a de e*Go+i45o na+ GoGulacIe+ e+tudada+( %5o e+tudo+ muito Utei+ Gara gerar TiGBte+e+ ,ue Godem +er te+tada+ em e+tudo+ com indi.6duo+ Pca+o controle, longitudinai+, inter.en4Ie+Q, ma+ +5o limitado+ Gara tal 8inalidade Gor +ua+ caracter6+tica+ intr6n+eca+, Goi+ como a+ correla4Ie+ +5o 8eita+ Gara GoGula4Ie+ inteira+, n5o E Go++6.el +aber +e o+ indi.6duo+ ,ue de+en.ol.em a doen4a +5o realmente a,uele+ e*Go+to+ ao Go++6.el 8ator de ri+co( TambEm Gor e++e moti.o n5o E Go++6.el controlar Gara o e8eito de Gotenciai+ .ari-.ei+ con8undidora+, o ,ue Gode le.ar a conclu+Ie+ errFnea+, tambEm cTamada+ de fal=cias ecol' icas( -+emplo de estudo ecolgico: Para in.e+tigar Go++6.ei+ e*Glica4Ie+ Gara o+ re+ultado+ do+ e+tudo+ da OrganiCa45o "undial da %aUde PO"%Q +obre a e.olu45o da e+,uiCo8renia, indicando melTor GrognB+tico Gara Gaciente+ de Ga6+e+ +ub de+en.ol.ido+ em rela45o a Gaciente+ de Ga6+e+ de+en.ol.ido+, GuGta e "urraX P1@@1Q realiCaram um e+tudo ecolBgico +obre a rela45o entre temGeratura ambiental e incid9ncia e e.olu45o da e+,uiCo8renia( Para i++o, 8oram obtida+ a+ temGeratura+ mEdia+ anuai+ e a+ .aria4Ie+ mEdia+ anuai+ de temGeratura Gara cada centro GarticiGante do+ e+tudo+ da O"%, o+ corre+Gondente+ ri+co+ de morbidade Gara e+,uiCo8renia e e+core+ globai+ de e.olu45o Gara a doen4a( 3oram calculado+ coe8iciente+ de correla45o entre a+ .ari-.ei+ clim-tica+ e a+ .ari-.ei+ de morbidade e e.olu45o da e+,uiCo8renia, e o+ re+ultado+ indicaram correla4Ie+ Go+iti.a+ e e+tati+ticamente +igni8icati.a+ entre 6ndice+ de morbidade e .aria45o mEdia de temGeratura e entre e+core+ globai+ de e.olu45o e temGeratura mEdia anual( O+ in.e+tigadore+ di+cutem a+ Go++6.ei+ interGreta4Ie+ de++e+ re+ultado+ 8rente ao+ conTecimento+ di+Gon6.ei+ atE o momento e re++altam a nece++idade de no.a+ Ge+,ui+a+ +obre e++a ,ue+t5o( -studos de corte transversal $e++e tiGo de e+tudo a Gre+en4a ou au+9ncia de doen4a e de e*Go+i45o +5o a.aliada+ +imultaneamente, Gara cada indi.6duo inclu6do no e+tudo( E+tudo+ de corte tran+.er+al Germitem ,uanti8icar a di+tribui45o de doen4a+ na GoGula45o, o ,ue E 8undamental Gara o Glanejamento de a4Ie+ e +er.i4o+ de +aUde( S tambEm Go++6.el e+tudar a a++ocia45o entre 8re,e9ncia de doen4a+ e Gre+en4a de e*Go+i4Ie+, como Gor e*emGlo a di+tribui45o de uma doen4a Gor +e*o, idade, n6.el +ocio econFmico, tiGo de ati.idade Gro8i++ional, etc( Como doen4a e e*Go+i45o +5o a.aliada+ no me+mo Gonto no temGo, n5o E Go++6.el e+tabelecer ,ual ocorreu Grimeiro, o ,ue di8iculta o julgamento +obre cau+alidade( E1e&#l" de u& estud" de c"rte trans!ersalK Uma in.e+tiga45o de++e tiGo 8oi realiCada em tr9+ grande+ centro+ urbano+ bra+ileiro+ P:ra+6lia, Porto Alegre e %5o PauloQ, com o objeti.o de e+timar a Gre.al9ncia de morbidade G+i,ui-trica na comunidade PAlmeida e col(,1@@1Q( $uma Grimeira 8a+e, aGlicou +e um in+trumento de triagem a amo+tra+ reGre+entati.a+ da+ GoGula4Ie+ de++a+ cidade+[ em +eguida 8oram realiCada+ entre.i+ta+ com +ubamo+tra+, onde utiliCou +e um in.ent-rio de +intoma+ Gara con8irma45o diagnB+tica( A+ e+timati.a+ de Gre.al9ncia de morbidade G+i,ui-trica .ariaram de 7Al a /Al( Di+tUrbio+ de an+iedade e 8obia+ 8oram o+ GrinciGai+ diagnB+tico+, ma+ deGre++Ie+ +imGle+ tambEm contribu6ram +igni8icamente Gara o+ 6ndice+ globai+, cTegando a atingir 12l da+ mulTere+ entre.i+tada+(

1A1

-studos caso*controle Em e+tudo+ ca+o controle uma +Erie de indi.6duo+ ,ue aGre+entam uma doen4a de intere++e +5o comGarado+ com um gruGo de indi.6duo+ ,ue n5o aGre+entam a doen4a, em rela45o K GroGor45o de indi.6duo+ com Ti+tBria de determinada e*Go+i45o no Ga++ado em cada gruGo P3igura 7Q( Em e+tudo+ ca+o controle o RR E e+timado Gelo Odd+ Ratio( E++e tiGo de e+tudo Gode +er realiCado em curto e+Ga4o de temGo, E relati.amente barato, E Garticularmente Util Gara o e+tudo de doen4a+ rara+ e de longo+ Ger6odo+ de lat9ncia, e Germite e*aminar .-rio+ Go++6.ei+ 8atore+ etiolBgico+ Gara uma doen4a +imultaneamente( Em contra Gartida, n5o Germite o c-lculo de ta*a+ de incid9ncia, geralmente n5o E ade,uado Gara o e+tudo de e*Go+i4Ie+ rara+, em alguma+ +itua4Ie+ n5o E Go++6.el e+tabelecer claramente uma rela45o temGoral entre e*Go+i45o e doen4a, e E Garticularmente +u+ceGt6.el ao .iE+ de +ele45o( E1e&#l" de estud" cas"0c"ntr"leK E++e de+enTo de Ge+,ui+a 8oi emGregado Gor Ca+tle e col( P1@@7Q Gara in.e+tigar a a++ocia45o entre Gri.a45o +ocial durante a ge+ta45o e Go+terior ri+co de de+en.ol.er e+,uiCo8renia( O+ ^ca+o+^ 8oram ca+o+ no.o+ de e+,uiCo8renia em uma regi5o delimitada de Londre+, durante um Ger6odo de 1A ano+[ como ^controle+^ 8oram +elecionado+ o+ Gaciente+ ,ue Ta.iam +ido regi+trado+ no me+mo +i+tema de atendimento G+i,ui-trico, logo em +eguida ao+ ca+o+, e receberam outro+ diagnB+tico+ G+i,ui-trico+( O+ controle+ 8oram Gareado+ ao+ ca+o+ Gor +e*o e idade( ComGarou +e a GroGor45o de ca+o+ e controle+ na+cido+ em uma regi5o Gobre da cidade e a GroGor45o de Gai+ com ati.idade manual( O+ re+ultado+ indicaram ,ue o+ ca+o+ aGre+entaram maior Grobabilidade de terem na+cido na regi5o Gobre e de terem Gai+ ,ue e*erciam ati.idade manual, +ugerindo ,ue Gri.a45o durante a ge+ta45o Gode +er um 8ator de ri+co Gara o 8uturo de+en.ol.imento de e+,uiCo8renia(

Ai'ura - Te&#"s de "c"rrMncia da e1#"si$%" e da d"en$aF e& estud"s cas"0c"ntr"leF l"n'itudinal #r"s#ecti!" e l"n'itudinal retr"s#ecti!"

1A7

-studos de coorte longitudinal E++e tiGo de e+tudo Gode +er con+iderado o in.er+o do+ e+tudo+ de ca+o controle P3igura 7Q( A,ui todo+ o+ indi.6duo+ n5o aGre+entam a doen4a ,uando +5o inclu6do+ no e+tudo, e +5o cla++i8icado+ de acordo com a Gre+en4a ou au+9ncia de determinada e*Go+i45o[ +5o ent5o acomGanTado+ Gor um Ger6odo de temGo determinado e .eri8ica +e a incid9ncia de doen4a entre o+ indi.6duo+ n5o e*Go+to+ e entre o+ indi.6duo+ e*Go+to+( O RR E ent5o obtido di.idindo +e a incid9ncia de doen4a em indi.6duo+ e*Go+to+ Gela incid9ncia de doen4a em indi.6duo+ n5o e*Go+to+( Entre a+ .antagen+ do+ e+tudo+ de coorte longitudinal de+tacam +e a obten45o de ta*a+ de incid9ncia, o claro e+tabelecimento de uma rela45o temGoral entre e*Go+i45o e doen4a, a Go++ibilidade de +e in.e+tigar e8eito+ mUltiGlo+ de uma Unica e*Go+i45o, a aGlicabilidade Gara e*Go+i4Ie+ rara+, e a elimina45o do ri+co de .iE+ de +ele45o( Entre a+ de+.antagen+ e+t5o o alto cu+to, a bai*a e8ici9ncia Gara o e+tudo de doen4a+ rara+, o temGo Grolongado Gara a e*ecu45o do e+tudo, GrinciGalmente Gara doen4a+ com longo+ Ger6odo+ de lat9ncia, e o Groblema da Gerda de contato com indi.6duo+ inclu6do+ no e+tudo, ,ue +e 8or muito grande Gode in.alidar todo o trabalTo( O+ e+tudo+ de coorte longitudinal Godem +er de doi+ tiGo+J retrospectivo e prospectivo( Ambo+ caracteriCam +e Gela cla++i8ica45o do+ indi.6duo+ inclu6do+ na in.e+tiga45o de acordo com a Gre+en4a ou n5o de e*Go+i45o ao 8ator de ri+co e+tudado, GorEm no+ e+tudo+ retro+Gecti.o+ tanto a e*Go+i45o como o+ e.ento+ de intere++e j- ocorreram Gor oca+i5o da realiCa45o da in.e+tiga45o, en,uanto no+ e+tudo+ Gro+Gecti.o+ a e*Go+i45o certamente jocorreu, ma+ o+ e.ento+ de intere++e n5o, e o+ indi.6duo+ inclu6do+ na in.e+tiga45o de.em +er acomGanTado+ Gor um determinado Ger6odo de temGo P3igura 7Q( E1e&#l" de estud" de c""rte l"n'itudinalK LeZi+ e col( P1@@1Q in.e+tigaram a a++ocia45o entre ambiente onde o+ indi.6duo+ 8oram criado+ Pcentro urbano ou -rea ruralQ e incid9ncia de e+,uiCo8renia, em um e+tudo de coorte longitudinal retro+Gecti.o, na %uEcia( Um le.antamento +obre jo.en+ de 10 a 1@ ano+ ,ue +e ali+taram no +er.i4o militar, realiCado no+ ano+ de 1@)@ ;A, identi8icou 2@(1@1 Tomen+ ,ue n5o aGre+enta.am G+ico+e na,uela oca+i5o, do+ ,uai+ 8oram obtido+ dado+ +ocio demogr-8ico+, in8orma4Ie+ +obre u+o e abu+o de -lcool e droga+, e 8oram aGlicado+ ,ue+tion-rio+ de Ger+onalidade( 3oram ent5o identi8icado+ todo+ o+ ca+o+ de e+,uiCo8renia ,ue ti.eram contato com o+ +er.i4o+ de +aUde da,uele Ga6+ atE 1@07, totaliCando 1)0 ca+o+( A incid9ncia de e+,uiCo8renia 8oi 1()/ .eCe+ maior no+ indi.6duo+ criado+ no+ centro+ urbano+, em rela45o ao+ criado+ em -rea+ rurai+( A a++ocia45o Ger+i+tiu me+mo aGB+ o controle Gara Go++6.ei+ .ari-.ei+ con8undidora+, como u+o de maconTa, +eGara45o do+ Gai+ e Ti+tBria 8amiliar de di+tUrbio G+i,ui-trico( O+ autore+ conclu6ram ,ue 8atore+ ambientai+ encontrado+ no meio urbano ainda n5o determinado+ aumentam o ri+co de de+en.ol.er e+,uiCo8renia(

1A2

-studos de interveno A GrinciGal caracter6+tica de++e tiGo de in.e+tiga45o E ,ue o in.e+tigador E ,uem decide ,uai+ o+ indi.6duo+ ,ue +er5o e*Go+to+ ao 8ator de intere++e e ,uai+ +er5o o+ controle+, i+to E, n5o e*Go+to+( &uando o+ indi.6duo+ +5o inclu6do+ no gruGo ,ue receber- a inter.en45o ou no gruGo controle de 8orma randomiCada, i+to E, cada um tem a me+ma cTance de +er inclu6do em um gruGo ou no outro, e o nUmero de indi.6duo+ E +u8icientemente grande, e++e tiGo de e+tudo a++egura a .alidade do re+ultado num grau muito maior ,ue o+ tiGo+ anteriore+( O+ e+tudo+ de inter.en45o Godem +er con+iderado+ teraG9utico+ ou Gre.enti.o+( O+ Grimeiro+, tambEm cTamado+ de en+aio+ cl6nico+, +5o realiCado+ com indi.6duo+ ,ue aGre+entam determinada doen4a Gara a.aliar a caGacidade de um medicamento ou Grocedimento em diminuir +intoma+, curar, Gre.enir reca6da+ ou diminuir ri+co de morte Gor a,uela doen4a( O +egundo tiGo re8ere +e K a.alia45o de agente+ ou Grocedimento+ no +entido de Gre.enir o +urgimento de doen4a em indi.6duo+ +adio+( Um Groblema e+Gec68ico de inter.en4Ie+ E a ,ue+t5o Etica, Garticularmente ,uando +e trata de comGarar uma droga ati.a com Glacebo( Con+idera4Ie+ Etica+ Godem di8icultar, encarecer ou me+mo in.iabiliCar a realiCa45o de++e tiGo de in.e+tiga45o, e de.em +er cuidado+amente anali+ada+ na 8a+e de Glanejamento do e+tudo( E1e&#l" de estud" de inter!en$%"K Der+iani e col( P1@@1Q realiCaram um en+aio cl6nico Gara a.aliar a e8ic-cia de um inibidor A da monoamino o*ida+e PmoclobemideQ no tratamento da 8obia +ocial( %etenta e oito Gaciente+ 8oram alocado+ ao aca+o em 7 gruGo+[ em um o+ Gaciente+ recebiam a droga in.e+tigada, moclobemide, no +egundo recebiam outra droga j- conTecida, 8enelCina, e no terceiro o+ Gaciente+ recebiam Glacebo( O e+tudo 8oi duGlo cego, ou +eja, nem o+ Gaciente+ nem o+ in.e+tigadore+ ,ue o+ a.alia.am +abiam em ,ue gruGo o+ Gaciente+ e+ta.am( Ao 8inal de 0 +emana+ o+ Gaciente+ tratado+ com medica45o ati.a Pmoclobemide ou 8enelCinaQ aGre+entaram maior redu45o de +intoma+ ,ue a,uele+ ,ue receberam Glacebo[ a di8eren4a 8oi e+tati+ticamente +igni8icati.a( $5o Tou.e di8eren4a +igni8icati.a entre o+ doi+ gruGo+ ,ue receberam medica45o ati.a, e o+ in.e+tigadore+ conclu6ram ,ue amba+ a+ droga+ +5o e8icaCe+ no tratamento da 8obia +ocial(

1A/

%nstrumentos de %nvesti$ao em E-idemiolo$ia Psiquitrica A correta identi8ica45o de indi.6duo+ ,ue aGre+entam a doen4a de intere++e na GoGula45o E 8undamental Gara ,ual,uer in.e+tiga45o eGidemiolBgica( Em eGidemiologia G+i,ui-trica a+ di8iculdade+ en.ol.ida+ em tal Groce++o de identi8ica45o tornam +e mai+ aGarente+, Goi+ atE o Gre+ente n5o e*i+tem marcadore+ biolBgico+ ou outra+ reGre+enta4Ie+ men+ur-.ei+ de 8orma objeti.a Gara a maioria do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, e o julgamento +obre a Gre+en4a de++e+ di+tUrbio+ no+ indi.6duo+ E 8eito com ba+e em +intoma+ e +6ndrome+ cl6nica+( E+tudo+ realiCado+ no+ ano+ )A e ;A e.idenciaram a+ enorme+ .aria4Ie+ ,ue ocorrem ,uando di8erente+ G+i,uiatra+ atribuem diagnB+tico+ cl6nico+ a um me+mo gruGo de indi.6duo+( A+ GrinciGai+ cau+a+ de .aria45o no diagnB+tico cl6nico eram a+ di8eren4a+ entre o+ G+i,uiatra+ ,uanto ao+ critErio+ diagnB+tico+ adotado+ Gor cada um e a+ di8eren4a+ ,uanto K+ 8orma+ de +e obterem a+ in8orma4Ie+ do+ indi.6duo+ a.aliado+( Por e++a raC5o, a Gartir da,uele Ger6odo Tou.e o de+en.ol.imento de uma +Erie de critErio+ diagnB+tico+ oGeracionai+ e entre.i+ta+ G+i,ui-trica+ GadroniCada+, ou in+trumento+, num e+8or4o Gara +e aumentar a concordMncia entre di8erente+ in.e+tigadore+ e Go++ibilitar comGara4Ie+ de re+ultado+( Hoje em dia a utiliCa45o de++e+ in+trumento+ tornou +e obrigatBria em ,ual,uer Ge+,ui+a em P+i,uiatria, ma+ a e+colTa do in+trumento mai+ ade,uado Gara um e+tudo Garticular nem +emGre E algo +imGle+ e direto, Goi+ T- um grande nUmero de in+trumento+ di+Gon6.ei+ e o+ re+ultado+ do e+tudo Godem +er in8luenciado+ Gor e++a e+colTa( O conTecimento de algun+ conceito+ b-+ico+ +obre in+trumento+ de in.e+tiga45o Gode ajudar Gara uma e+colTa +ati+8atBria( De8ini45o de ca+o &ual,uer de8ini45o de ca+o utiliCada em Ge+,ui+a+ eGidemiolBgica+ em P+i,uiatria ba+eia +e na comGara45o de caracter6+tica+ do+ indi.6duo+ entre.i+tado+ com caracter6+tica+ de Gaciente+ G+i,ui-trico+, e o+ in+trumento+ Gara a identi8ica45o de ca+o+ Godem +er .i+to+ como o+ meio+ Gara +e 8aCer e++a comGara45o( A de8ini45o de ca+o a +er adotada Gara um e+tudo determinado .ai deGender da natureCa e objeti.o+ do e+tudo( Um do+ a+Gecto+ a +er con+iderado diC re+Geito K 8orma de identi8ica45o do+ ca+o+( E+ta Gode +er categBrica, +e o+ indi.6duo+ +5o cla++i8icado+ em gruGo+ ,ualitati.amente di+tinto+, como di8erente+ diagnB+tico+[ ou dimen+ional, onde E 8eita uma ,uanti8ica45o de altera4Ie+, +em di8erencia45o ,ualitati.a, como a contagem do nUmero de 6ten+ ou +intoma+ de um in+trumento ,ue cada indi.6duo aGre+enta( A de8ini45o categBrica Go++ibilita a identi8ica45o e ,uanti8ica45o de di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ e+Gec68ico+, e con+e,eentemente E Go++6.el calcular 6ndice+ de Gre.al9ncia e de incid9ncia, ou a inclu+5o de ca+o+ com Ger8i+ G+icoGatolBgico+ +emelTante+ em um en+aio cl6nico( E*i+tem di.er+o+ critErio+ diagnB+tico+ oGeracionai+ ,ue Godem +er utiliCado+ Gara e++e 8im, como Gor e*emGlo o Re+earcT Diagno+tic Criteria PRDCQ, o D%" ### R, e mai+ recentemente o C#D 1A( E++e+ critErio+ di8erem entre +6 e indi.6duo+ ,ue +5o con+iderado+ ca+o+ Gor um in+trumento Godem n5o +er Gor um outro( $a Tora de e+colTer ,ual o critErio mai+ ade,uado de.e +e Gen+ar no grau de re+tri45o de cada critErio P,uanto maior, menor o nUmero de indi.6duo+ ,ue +er- inclu6doQ e +ua in8lu9ncia +obre o+ re+ultado+ do e+tudo PG( e*(, o D%" ### R tende a +elecionar Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ com Gior GrognB+tico, +e comGarado ao Pre+ent %tate E*aminationQ, o grau de Tomogeneidade entre o+ ca+o+ de+ejado no e+tudo, e a Go++ibilidade de comGara45o do+ re+ultado+ com outro+ e+tudo+(

1A)

&uando +e Gen+a +obre a morbidade na GoGula45o geral, a di.i+5o entre ca+o+ e n5o ca+o+ Gode n5o reGre+entar a realidade, Goi+ e.id9ncia+ indicam ,ue a di+tribui45o de altera4Ie+ G+i,ui-trica+ na GoGula45o geral ocorre como um continuu%( $e++a +itua45o a ,ue+t5o Ga++a a +er ^,uanto de altera45o o indi.6duo aGre+entad^, e n5o ^,uem aGre+enta a doen4ad^, e utiliCa +e in+trumento+ ,ue ,uanti8i,uem e++a+ altera4Ie+, ao in.E+ de cla++i8icar o+ indi.6duo+ em gruGo+ di+tinto+( Po+teriormente E Go++6.el di.idir o+ indi.6duo+ em ca+o+ e n5o ca+o+ e+tabelecendo +e um ^Gonto de corte^, ou e+core, acima do ,ual ele+ +5o con+iderado+ como ca+o+( Confiabilidade Con8iabilidade Gode +er de8inida como o grau de concordMncia entre mUltiGla+ medida+ de um me+mo objeto( A a.alia45o da con8iabilidade de um in+trumento E 8eita atra.E+ da comGara45o de di.er+a+ aGlica4Ie+ do in+trumento ao me+mo +ujeito( Doi+ a+Gecto+ da con8iabilidade +5o mai+ 8re,eentemente a.aliado+J a con8iabilidade de te+teVre te+te onde um gruGo de +ujeito+ E a.aliado em doi+ momento+ di8erente+, .i+ando e+tabelecer o grau com ,ue o in+trumento Gode reGroduCir o+ re+ultado+ e a con8iabilidade entre di8erente+ a.aliadore+, onde o+ me+mo+ +ujeito+ +5o a.aliado+ +imultaneamente Gor doi+ ou mai+ a.aliadore+, com o objeti.o de in.e+tigar a concordMncia de aGlica45o eVou de interGreta45o entre o+ a.aliadore+( O grau de concordMncia entre a+ a.alia4Ie+ E medido Gor um coeficiente de confiabilidade, e e*i+tem .-ria+ 8orma+ de calcul- lo+( A Gorcentagem de concordMncia, o cTi ,uadrado e o coe8iciente de correla45o ainda aGarecem na literatura como medida+ de con8iabilidade, ma+ de.ido ao 8ato de n5o le.arem em con+idera45o a Grobabilidade de concordMncia de.ido ao aca+o, n5o +5o mai+ con+iderado+ como coe8iciente+ .-lido+ Gara e++e 8im[ medida+ como o 5appa, o 5appa ponderado e a correla!"o intra7classe, ,ue controlam Gara o e8eito da cTance, +5o muito mai+ ade,uada+( A+ con+e,e9ncia+ de +e utiliCar Gorcentagem de concordMncia, coe8iciente de correla45o e `aGGa Gonderado Godem +er .i+ta+ na Tabela 1(
Tabela 1(ComGara45o entre Gorcentagem de concordMncia PPCQ, coe8iciente de correla45o PrQ e `aGGa Gonderado PKPQ em 7 di8erente+ gruGo+ de ob+er.a4Ie+( 'ru#" 5
"<ser!ad"r 5 "<ser!ad"r 9

'ru#" 9
"<ser!ad"r 5 "<ser!ad"r 9

'ru#" "<ser!ad"r 5 "<ser!ad"r 9

+ujeito 1 1 7 2 / PC r KP 1 1 7 2 / 1(A 1(A 1(A 1 1 7 2 / 1 1 7 2 / A(A 1(A A(77 / ) ; 0 @ 1 1 7 2 / A(A 1(A A(12 1 2 ) 0 1A

1A;

2alidade A .alidade de um in+trumento Gode +er de8inida como +ua caGacidade de realmente medir a,uilo ,ue ele +e GroGIe medir( A .alidade en.ol.e um comGonente conceitual e um comGonente oGeracional( O Grimeiro, tambEm cTamado de ^8ace .aliditX^, re8ere +e ao julgamento, Gor Garte do in.e+tigador, +obre +e o in+trumento mede o ,ue de.eria medir( E++e julgamento E +ubjeti.o e n5o E Go++6.el a.aliar e++e a+Gecto com mEtodo+ e+tat6+tico+( AlEm di++o, o ,ue o+ in.e+tigadore+ con+ideram .-lido deGende do conte*to Ti+tBrico e teoria+ .igente+ em cada momento( ]- a .alidade oGeracional en.ol.e a comGara45o do in+trumento a +er te+tado com um critErio e*terno j- e*i+tente e con+iderado como ^Gadr5o ouro^, geralmente utiliCando +e mEtodo+ e+tat6+tico+( Embora e++e tiGo de .alida45o +eja con+iderado objeti.o, o Gadr5o ouro E na maioria da+ .eCe+ o diagnB+tico cl6nico ou algum outro tiGo de critErio Gre.iamente e+tabelecido como Gadr5o, o ,ue imGlica a e*i+t9ncia de um comGonente arbitr-rio em ,ual,uer in.e+tiga45o de .alida45o de um in+trumento( Tr9+ a+Gecto+ de .alidade Godem +er a.aliado+ oGeracionalmenteJ 1( Dalidade de conteUdo P^content .aliditX^Q( E++e termo re8ere +e ao julgamento +obre +e o in+trumento realmente cobre o+ di8erente+ a+Gecto+ do +eu objeto, e n5o contEm elemento+ ,ue Godem +er atribu6do+ a outro+ objeto+( Para +ua a.alia45o E nece++-rio 8aCer um ^maGa^ do+ di.er+o+ a+Gecto+ do objeto de intere++e e comGar- lo com o+ 6ten+ do in+trumento( Dalidade de critErio P^criterion .aliditX^Q( A,ui Grocura +e a.aliar o grau com ,ue o in+trumento di+crimina entre +ujeito+ ,ue di8erem em determinadaP+Q caracter6+ticaP+Q de acordo com um critErio Gadr5o( &uando a medida e o critErio +5o a.aliado+ +imultaneamente, 8ala +e de .alidade concorrente[ ,uando o critErio E a.aliado no 8uturo, 8ala +e de .alidade Grediti.a( A .alidade de critErio de um in+trumento E medida e+tati+ticamente, e E e*Gre++a atra.E+ da +ua sensibilidade j GroGor45o de ca+o+ Go+iti.o+ identi8icado+ corretamente j e especificidade j GroGor45o de ca+o+ negati.o+ identi8icado+ corretamente( Outra+ medida+ de intere++e +5o o valor preditivo positivo KBPPL, ,ue indica a Grobabilidade com ,ue ca+o+ detectado+ como Go+iti.o+ +ejam realmente Go+iti.o+, e o valor preditivo ne ativo KBPNL, ,ue +e re8ere K Grobabilidade de ,ue ca+o+ detectado+ como negati.o+ +ejam realmente negati.o+( CritDri" Padr%" P.erdadeQ Go+iti.o a c amc

1(

Instru&ent" Go+iti.o negati.o Sensibilidadeg aVamc /specificidadeg dVbmd BPPg aVamb BPNg dVcmd

negati.o b d bmd

amb cmd ambmcmd

%en+ibilidade e e+Geci8icidade +e relacionam in.er+amenteJ ,uanto maior a Grimeira, menor a +egunda e .ice .er+a( A Gre8er9ncia Gor mai+ +en+ibilidade ou mai+ e+Geci8icidade .ai deGender da 8un45o do in+trumento[ +e e+ta 8or a +ele45o de ca+o+ Tomog9neo+ Gara um en+aio cl6nico Gode +e de+ejar maior +en+ibilidade, +e o objeti.o 8or a detec45o Grecoce de uma Gatologia na GoGula45o o in+trumento de.e +er mai+ e+Gec68ico(
1A0

7(

Dalidade de con+tru45o P^con+truct .aliditX^Q( E++e conceito re8ere +e K demon+tra45o de ,ue o in+trumento realmente mede a,uilo ,ue ele +e GroGIe medir( A+ e.id9ncia+ nece++-ria+ Gara e++e tiGo de .alida45o +5o obtida+ 8aCendo +e uma +Erie de e+tudo+ inter relacionado+, .i+ando a .eri8ica45o emG6rica, atra.E+ de te+te+ e+tat6+tico+, da+ con+tru4Ie+ teBrica+ +obre a rela45o entre a+ .ari-.ei+ a +erem medida+(

1A@

Princ-ios de Estatstica O+ mEtodo+ e+tat6+tico+, na+ +ua+ 8orma+ mai+ +imGle+, en.ol.em a comGara45o de gruGo+ de indi.6duo+( O+ indi.6duo+ e+tudado+ geramente aGre+entam di8erente+ caracter6+tica+, como Gor e*emGlo altura, +e*o, idade ou tiGo +angu6neo( E++a+ caracter6+tica+ +5o cTamada+ vari=veis, e a+ di.er+a+ Go++ibilidade+ de cada .ari-.el PG( e*( ma+culino ou 8emininoQ +5o o+ valores ,ue a .ari-.el Gode aGre+entar( A+ .ari-.ei+ Godem +er di.idida+ de acordo com o tiGo de .alore+ ,ue e+ta+ Godem a++umir( Dari-.ei+ bin=rias aGre+entam +omente doi+ tiGo+ de .alore+ Go++6.ei+, como +e*o ma+culino ou 8eminino, ter a doen4a ou n5o ter a doen4a, continuar .i.o ou ter 8alecido, etc( &uando e*i+tem di.er+a+ Go++ibilidade+ di+tinta+ 8ala +e de .ari-.el cate 'rica[ e*emGlo+ +5o a+ categoria+ diagnB+tica+ PdeGre++5o, G+ico+e, an+iedade, etc(Q e e+tado ci.il P+olteiro, ca+ado, +eGarado, .iU.oQ( %e a+ di.er+a+ categoria+ aGre+entam uma +e,e9ncia lBgica de inten+idade Grogre++i.a ou regre++i.a, a .ari-.el E cTamada de ordenada, como no ca+o de e+cala+ com a+ categoria+ ^nunca^, ^K+ .eCe+^, ^8re,eentemente^ e ^+emGre^, ou em e+cala+ de a.alia45o de +intoma+, como o ^:rie8 P+XcTiatric Rating %cale^ P:PR%Q, onde a inten+idade do +intoma E numerada de 1 a ;( 3inalmente, +e a .ari-.el Gode ter ,ual,uer .alor de8inido Gor unidade, 8ala +e de .ari-.el cont3nua, como Gor e*emGlo altura, Ge+o, idade, nUmero de glBbulo+ .ermelTo+ no +angue, etc( Outra 8orma de +e cla++i8icar .ari-.ei+ E de acordo com +ua 8un45o na in.e+tiga45o( A+ caracter6+tica+ do+ indi.6duo+ utiliCada+ Gara e*Glicar a .ariabilidade em outra+ .ari-.ei+ +5o cTamada+ .ari-.ei+ independentes, a+ ,ue .ariam con8orme a+ Grimeira+ +5o cTamada+ de .ari-.ei+ dependentes( Por e*emGlo, ,uando +e e+tuda o e8eito de n6.el educacional +obre a incid9ncia de di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, o Grimeiro E a .ari-.el indeGendente e o +egundo E a .ari-.el deGendente( Distribui1es &uando +e tem .-rio+ .alore+ de uma .ari-.el, mai+ de 1A ob+er.a4Ie+ Gor e*emGlo, E con.eniente e Util +umariC- la+ em uma distribui!"o de fre#J+ncias, uma tabela mo+trando o nUmero de ob+er.a4Ie+ Gara cada .alor da .ari-.el( $o ca+o de .ari-.ei+ cont6nua+, e+ta+ Godem +er agruGada+ Gor 8ai*a de .alore+( A+ di+tribui4Ie+ de 8re,e9ncia+ Godem +er gra8icamente reGre+entada+ Gor cur.a+, ,ue Gor +ua .eC Godem aGre+entar di.er+a+ 8orma+ P3igura 2Q(

11A

PaQ cur.a em O(

PbQ cur.a de di+tribui45o bimodal(

PcQ cur.a de di+tribui45o unimodal +imEtrica(

PdQ cur.a de di+tribui45o unimodal a++imEtrica(

Ai'ura : Di)erentes cur!as de distri<ui$%"

De 8orma geral, a+ .ari-.ei+ utiliCada+ em Ge+,ui+a mEdica aGre+entam di+tribui4Ie+ de .alore+ ,ue +e comGortam de acordo com certo+ modelo+ de di+tribui45o e+tat6+tica( O+ GrinciGai+ mod9lo+ +5o a distribui!"o nor%al, a distribui!"o bino%ial e a distribui!"o de Poisson( A di+tribui45o normal E uma da+ mai+ 8re,eente+ e conTecida+, n5o +B Gor +er uma boa de+cri45o de di.er+a+ .ari-.ei+ ma+ tambEm Gor +ua+ GroGriedade+, ocuGando um GaGel central na+ tEcnica+ de an-li+e e+tat6+tica( %ua reGre+enta45o gr-8ica E a cur.a normal, com 8orma de +ino, tambEm cTamada cur.a de Gau++ P3igura /Q( O Gonto mai+ alto da cur.a E a
111

mEdia PpQ, ,ue di.ide a di+tribui45o de .alore+ Gela metade, i+to E, /Al do+ .alore+ e+t5o abai*o da mEdia e o+ outro+ /Al acima( A -rea comGreendida entre p 1 s e pm1s Ps reGre+enta o de+.io Gadr5o da GoGula45oQ abrange @/l do+ .alore+ de uma .ari-.el na GoGula45o, e E cTamada de intervalo de nor%alidade da .ari-.el(

111

Ai'ura . Cur!a de distri<ui$%" n"r&al

&uando a .ari-.el aGre+enta +omente doi+ .alore+ Go++6.ei+ Pte+te Go+iti.o ou negati.o, crian4a .acinada ou n5o, ca+o ou n5o ca+o, etc(Q Gode +e e*Gre++ar a di+tribui45o de cada um do+ .alore+ em uma GoGula45o como a GroGor45o de indi.6duo+ ne++a GoGula45o ,ue aGre+entam um ou outro .alor da .ari-.el( A+ Go++6.ei+ amo+tra+ de tamanTo n de++a GoGula45o .5o .ariar ,uanto K GroGor45o P#Q de cada .alor da .ari-.el, e a Grobabilidade de ,ue a GroGor45o encontrada em uma amo+tra +eja igual K e*i+tente na GoGula45o E dada Gela di+tribui45o binomial( E++a Grobabilidade deGende do .alor da GroGor45o e do tamanTo da amo+tra( A mEdia da+ GroGor4Ie+ ob+er.ada+ em toda+ a+ amo+tra+ de tamanTo n E igual K GroGor45o e*i+tente na GoGula45o( &uanto maior a amo+tra, mai+ a di+tribui45o binomial +e aGro*ima da di+tribui45o normal, o ,ue Germite aGlicar +e di.er+a+ an-li+e+ e+tat6+tica+ ba+eada+ na di+tribui45o normal a .ari-.ei+ binomiai+, ,uando a amo+tra E grande( Como regra Gr-tica, utiliCa +e a aGro*ima45o normal ,uando tanto n# ,uanto n+50 #, 8orem iguai+ ou maiore+ ,ue /( A di+tribui45o de Poi++on E ade,uada Gara de+cre.er o nUmero de ocorr9ncia+ P rQ de um e.ento em um Ger6odo de temGo ou e+Ga4o determinado+, ,uando o e.ento acontece de 8orma indeGendente e ao aca+o na GoGula45o, e a mEdia de e.ento+ Gor unidade de temGo ou e+Ga4o E con+tante( E++e tiGo de di+tribui45o E utiliCado na an-li+e de ta*a+ de incid9ncia de di.er+a+ doen4a+ na GoGula45o, como cMncer ou doen4a+ G+i,ui-trica+, etc(

117

Outra di+tribui45o de intere++e E a distribui!"o t, ,ue a++emelTa +e K di+tribui45o normal, ma+ .aria na altura da cur.a con8orme o tamanTo da amo+tra, e E u+ada Gara a an-li+e de amo+tra+ Ge,uena+( Como regra geral, ,uando a amo+tra tem mai+ de 1A +ujeito+ utiliCa +e a di+tribui45o normal( "edidas de tend0ncia central e de variabilidade &uando +e trabalTa com .ari-.ei+ cont6nua+ E geralmente ade,uado 8ornecer in8orma4Ie+ +obre a +ua di+tribui45o de .alore+ atra.E+ de uma %edida de tend+ncia central, ,ue indi,ue o .alor mEdio, e uma %edida de variabilidade, ,ue indi,ue a di+tribui45o em torno da Grimeira( A medida de tend9ncia central mai+ 8re,eentemente utiliCada E a %2dia arit%2tica, ,ue E a +oma do+ .alore+ di.idida Gelo nUmero de .alore+[ a mEdia GoGulacional de uma .ari-.el E reGre+entada Gor X, en,uanto a mEdia de uma amo+tra E reGre+entada Gor 1( Outra 8orma de e*Gre++ar o .alor mEdio E atra.E+ da %ediana, ,ue E o .alor ,ue di.ide uma di+tribui45o em doi+ gruGo+ com o me+mo nUmero de .alore+( Uma terceira 8orma E a %oda, ,ue E o .alor mai+ 8re,eente em uma di+tribui45o( A .ariabilidade na di+tribui45o de .alore+ Gode +er e*Gre++a atra.E+ da a%plitude, calculada como a di8eren4a entre o maior e o menor .alore+ da di+tribui45o[ e++a medida tem a de+.antagem de ba+ear +e em doi+ .alore+ +omente, n5o le.ando em con+idera45o o+ .alore+ intermedi-rio+( Uma medida muito mai+ ade,uada E a vari,ncia, a +oma da+ di8eren4a+ entre cada .alor e a mEdia ele.ada+ ao ,uadrado( E++a medida tem GroGriedade+ Utei+ Gara teoria e+tat6+tica e Gor i++o E utiliCada em di.er+o+ tiGo+ de an-li+e( Uma de+.antagem da .ariMncia E o 8ato de+ta +er e*Gre++a em unidade+ ao ,uadrado, o ,ue di8iculta uma interGreta45o mai+ direta( A raiC ,uadrada da .ariMncia n5o aGre+enta e++e Groblema, e E o ,ue +e cTama de desvio padr"o( O de+.io Gadr5o de uma GoGula45o E reGre+entado Gor s , en,uanto Gara uma amo+tra da GoGula45o a nota45o E s[ a .ariMncia GoGulacional E s 1, e a amo+tral E s1( $a maioria da+ in.e+tiga4Ie+ E imGo++6.el trabalTar com a GoGula45o total, +endo nece++-rio +elecionar uma amo+tra de++a GoGula45o e e+timar a+ caracter6+tica+ da GoGula45o total a Gartir do+ .alore+ encontrado+ na amo+tra( $o entanto, E Gouco Gro.-.el ,ue a mEdia da amo+tra Gara determinada .ari-.el com o de+.io Gadr5o corre+Gondente +ejam e*atamente iguai+ K mEdia e de+.io Gadr5o da GoGula45o total[ outra+ amo+tra+ 8orneceriam .alore+ di8erente+( PorEm, a di+tribui45o da+ mEdia+ Gara toda+ a+ amo+tra+ Go++6.ei+ tem uma mEdia igual K da GoGula45o total, e +eu de+.io Gadr5o E igual ao de+.io Gadr5o da GoGula45o di.idido Gela raiC ,uadrada do tamanTo da amo+tra, e E cTamado de erro padr"o( O tamanTo do erro Gadr5o deGende da .aria45o de .alore+ na GoGula45o total e do tamanTo da amo+tra( Como normalmente n5o +e +abe o de+.io Gadr5o da GoGula45o total, calcula +e o erro Gadr5o a Gartir do de+.io Gadr5o da amo+tra( 3este de 4ipteses &uando +e 8aC uma in.e+tiga45o, geralmente intere++a +aber +e o re+ultado obtido 8oi +imGle+mente obra do aca+o ou de.eu +e ao 8ator in.e+tigado( Por e*emGlo, Gode +e ,uerer +aber +e um medicamento no.o 1 E mai+ e8iciente ,ue outro medicamento j- e*i+tente y no +entido de aumentar a +obre.ida de Gaciente+ com determinada doen4a( Pe++oa+ tratada+ com o medicamento y aGre+entam uma ta*a de +obre.ida de )Al[ em um en+aio cl6nico com 1A Gaciente+ recebendo o medicamento 1, a ta*a de +obre.ida ob+er.ada 8oi de 0Al( E*i+tem dua+ Go++ibilidade+ Gara e*Glicar o re+ultado obtido com o no.o medicamentoJ
112

1( 1(

o medicamento 1 E realmente +uGerior ao medicamento y em aumentar a +obre.ida de Gaciente+ com a doen4a em ,ue+t5o[ o medicamento 1 n5o E +uGerior ao medicamento y e a di8eren4a ob+er.ada 8oi de.ida ao aca+o +omente(

$5o T- nenTuma 8orma de +e conTecer a .erdadeira e*Glica45o, ma+ E Go++6.el a.aliar a Grobabilidade de ,ue o re+ultado obtido tenTa +ido obra do aca+o +omente e com ba+e ne++a Grobabilidade decidir +obre a e8ic-cia do no.o medicamento( Para i++o e+tabelece +e uma hip'tese nula, ,ue no e*emGlo acima +eria de ,ue a +obre.ida com o medicamento 1 E na .erdade igual K,uela obtida com o medicamento y, e utiliCa +e um te+te e+tat6+tico Gara .eri8icar a Grobabilidade de +e obter uma +obre.ida de 0Al Gor aca+o( O re+ultado do te+te e+tat6+tico E e*Gre++o no .alor de #, a Gartir do ,ual toma +e uma deci+5o +obre o medicamento 1( A e+colTa do te+te e+tat6+tico ade,uado deGende do tiGo de .ari-.el ,ue e+t- +endo comGarada( $o ca+o de .ari-.ei+ cont6nua+ comGara +e a+ mEdia+ do+ gruGo+ e+tudado+, ou .eri8ica +e +e a di8eren4a entre ela+ E e+tati+ticamente +igni8icati.a( &uando a .ari-.el E categBrica Gode +e utiliCar o te+te do #ui #uadrado(

5egresso e correlao E++a+ tEcnica+ e+tat6+tica+ Godem +er u+ada+ ,uando T- intere++e em e+tudar dua+ .ari-.ei+ ,uantitati.a+ ao me+mo temGo, +eja Gara .eri8icar +e T- uma a++ocia45o entre ela+ PGe+o e altura, Gor e*emGloQ, ou Gara Gre.er o .alor de uma .ari-.el em 8un45o da .aria45o em outra .ari-.el PGe+o e+Gerado em crian4a+ em 8un45o da idade, Gor e*emGloQ( O Grimeiro Ga++o E criar um dia ra%a de dispers"o P8igura )Q, ,ue dar- uma idEia .i+ual ,uanto K e*i+t9ncia ou n5o de uma a++ocia45o entre a+ .ari-.ei+ in.e+tigada+( Em +eguida, Gode +e aju+tar uma linTa reta, a linha de re ress"o P8igura ;Q, atra.E+ do c-lculo de doi+ Gonto+, utiliCando +e a e,ua45oJ YR V a U <1 onde YR E o .alor da .ari-.el deGendente, a E a altura da reta na inter+ec45o com o ei*o y, < E a ta*a de inclina45o da reta e 1 E o .alor da .ari-.el indeGendente( A linTa de regre++5o reGre+enta a melTor maneira de re+umir +ob a 8orma de uma e,ua45o a rela45o entre dua+ .ari-.ei+ ,uantitati.a+, a Gartir de dado+ ou .alore+ obtido+ emGiricamente(

11/

Ai'ura ; Linha de re'ress%"

11)

11;

Ai'ura 6 Dia'ra&a de dis#ers%"

Pode +e tambEm de+ejar +aber ,ual a inten+idade da a++ocia45o entre dua+ .ari-.ei+ cont6nua+( $e++e ca+o a e+tat6+tica mai+ utiliCada E o coeficiente de correla!"o PrQ( O .alor de r indica a concentra45o do+ .alore+ indi.iduai+ em torno da linTa de regre++5o, e .aria de 1 a m1[ ,uanto maior a correla45o entre a+ dua+ .ari-.ei+, mai+ GrB*imo de 1 PGo+iti.o ou negati.o, deGendendo do tiGo de a++ocia45oQ o .alor de r, +endo ,ue o .alor A indica au+9ncia de correla45o linear(

11@

Concluso A eGidemiologia Gode ajudar na comGreen+5o +obre a natureCa do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ +ua+ cau+a+, 8orma+, e.olu45o e con+e,e9ncia+ j e no Glanejamento e a.alia45o de +er.i4o+ de +aUde mental( A utiliCa45o do+ mEtodo+ eGidemiolBgico+ de Ge+,ui+a em P+i,uiatria tem Germitido imGortante+ a.an4o+ na+ -rea+ de no+ologia, de+en.ol.imento de in+trumento+ de Ge+,ui+a e e+tudo da ocorr9ncia de di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ na GoGula45o( Ainda Ger+i+te a ,ue+t5o da .alidade do+ critErio+ atualmente di+Gon6.ei+( A++im como 8oi Go++6.el diminuir a+ ta*a+ de mortalidade Gor doen4a+ c-rdio .a+culare+ me+mo +em +e ter um conTecimento e*ato do+ 8atore+ etiolBgico+, atra.E+ de medida+ de +aUde GUblica, como a redu45o da inge+t5o de +al e do tabagi+mo, e+Gera +e ,ue +eja Go++6.el abordagen+ Gre.enti.a+ +emelTante+ Gara di+tUrbio+ G+i,ui-trico+( Pala!ras0cha!eK eGidemiologia, eGidemiologia G+i,ui-trica, de8ini45o de eGidemiologia, u+o+ da eGidemiologia, e+tat6+tica, mEtodo+ de Ge+,ui+a, Gre.al9ncia, incid9ncia, ri+co relati.o, raC5o de Gre.al9ncia, raC5o de incid9ncia, odd+ ratio, ri+co atribu6.el, cTance, .iE+, .iE+ de +ele45o, .iE+ de ob+er.a45o, .iE+ de memBria, .iE+ de entre.i+tador, retri45o, Gareamento, .ari-.el con8undidora, erro tiGo #, erro tiGo ##, cau+alidade, tiGo+ de e+tudo+ eGidemiolBgico+, e+tudo de ca+o, e+tudo ecolBgico, 8al-cia ecolBgica, e+tudo de corte tran+.er+al, e+tudo ca+o controle, e+tudo longitudinal Gro+Gecti.o, e+tudo longitudinal retro+Gecti.o, e+tudo de inter.en45o, in+trumento+ de in.e+tiga45o, de8ini45o de ca+o, con8iabilidade, coe8iciente de con8iabilidade, `aGGa, `aGGa Gonderado, coe8iciente de correla45o intra cla++e, .alidade, .alidade de conteUdo, .alidade de critErio, +en+ibilidade, e+Geci8icidade, .alor Grediti.o Go+iti.o, .alor Grediti.o negati.o, .alidade de con+tru45o, .ari-.el, .ari-.el bin-ria, .ari-.el categBrica, .ari-.el cont6nua, .ari-.el deGendente, .ari-.el indeGendente, di+tribui45o de 8re,e9ncia+, di+tribui45o normal, di+tribui45o de Poi++on, di+tribui45o binomial, mEdia, de+.io Gadr5o, erro Gadr5o, te+te de TiGBte+e, regre++5o, correla45o, coe8iciente de correla45o, diagrama de di+Ger+5o, linTa de regre++5o(

11A

e!er"ncia #iblio$r!ica
E#ide&i"l"'ia 'eral Almeida, $(,3o(, %antana, D(%(_ "ari, ](]( P1@0@Q( Principios de /pide%iolo ia para profissionais de saude %ental( :ra+iliaJ "ini+terio da %aude( 3orattini, O(P( P1@0AQ( /pide%iolo ia eral( %5o PauloJ Li.raria Editora Arte+ "edica+( Henne`en+, C(H( _ :uring, ](E( P1@0;Q( /pide%iolo y in $edicine( :o+ton, TorontoJ Little, :roZn and ComGanX( "ac"aTon, :( _ PugT, T(3( P1@;AQ( /pide%iolo y. Principles and %ethods( :o+tonJ Little, :roZn _ Co( "orri+, ]($( P1@)2Q( Mses of /pide%iolo y( LondonJ E( _ %( Li.ing+tone Ltd( RotTman, K(]( P1@0)Q( $odern /pide%iolo y( :o+tonJ Little, :roZn _ Co(

E#ide&i"l"'ia #siquiEtrica :land, R(C( P1@00Q( P+XcTiatric EGidemiologX( *anadian Journal of Psychiatry, 77, )10 )1/( Grob, G($( P1@0/Q( TTe origin+ o8 American P+XcTiatric EGidemiologX( A%erican Journal of Public Nealth , ;/, 11@ 17)( "ann, A( P1@@7Q( EGidemiologX( Em Principles of Social Psychiatry ( ed( :Tugra, D( _ Le88, ]( GG( 1/ 7/( O*8ordJ :lac`Zell %cienti8ic Publication+( Pelo+i, A(]( _ LeZi+, G( P1@@7Q( EGidemiological metTod+ in P+XcTiatrX( Em Principles of Social Psychiatry, ed( :Tugra, D( _ Le88, ]( GG( 7) )7( O*8ordJ :lac`Zell %cienti8ic Publication+( Regier, D(A( _ :ur`e, ](D(,]r( P1@0/Q( EGidemiologX( Em *o%prehensive Te)tboo5 of Psychiatry, vol. 1, ed( KaGlan, H(%( _ %adoc`, :(]( GG( 1@/ 711( :altimoreJ \illiam+ _ \il`in+( Robin+, L($( P1@;0Q( P+XcTiatric EGidemiologX( Archives of @eneral Psychiatry, 7/, )@; ;A1( Tan+ella, "(, de Girolamo, G( _ %artoriu+, $( P1@@1Q( Annotated biblio raphy of psychiatric epide%iolo y ( LondonJ Ga+`ell( \ei++man, "("( P1@0;Q( EGidemiologX o.er.ieZ( Em A.P.A. Annual RevieC vol. O, ed( Hale+, R(E( _ 3rance+, A(]( GG( /;2 /00( \a+TingtonJ A(P(A( \ei++man, "("( _ Klerman, G(L( P1@0/Q( EGidemiologXJ PurGo+e and Ti+torical o.er.ieZ( Em Psychiatry, vol. :, ed( "icTel+, R( _ Ca.enar, ](O(,]r( PTiladelGTiaJ ]( :( LiGGincott _ Co( \illiam+, P(, \il`in+on, G( _ RaZn+leX, K( P1@0@Q( The scope of epide%iolo ical psychiatry ( London, $eZ aor`J Routledge(

Estatstica
Guede+, "(L(%( _ Guede+, ](%( P1@00Q( Bioestatistica para profissionais de saude ( Rio de ]aneiroJ "CT, C$P,, Ao Li.ro TEcnico %(A( KaTn, H( _ %emGo+, C(T( P1@0@Q( Statistical %ethods in /pide%iolo y( $eZ aor`J O*8ord Uni.er+itX Pre++( Kir`Zood, :(R( P1@00Q( /ssentials of %edical statistics( O*8ordJ :lac`Zell %cienti8ic Publication+(

111

4utras re)erMncias
Almeida, $(,3o(, "ari, ](](, CoutinTo, E(%(3(, 3ranca, ](3(, 3ernande+, ](G(, Andreoli, %(:(_ :u+nello, E( P1@@1Q( E+tudo multicentrico de morbidade G+i,uiatrica em area+ urbana+ bra+ileira+ P:ra+ilia, %ao Paulo, Porto AlegreQ( Revista ABP7APAA, 12,@7 1A2( Almeida, O(, 3or+tl, H(, HoZard, R( _ Da.id, A(%( P1@@7Q( Unilateral auditorX Tallucination+( British Journal of Psychiatry, 1)1, 1)1 1)2( Ca+tle, D(](, %cott, K(, \e++elX, %( _ "urraX, R("( P1@@7Q( Doe+ +ocial deGri.ation during ge+tation and earlX li8e Gredi+Go+e to later +cTiCoGTreniad Social Psychiatry and Psychiatric /pide%iolo y, 10, 1 2( GuGta, %( _ "urraX, R("( P1@@1Q( TTe relation+TiG o8 En.ironmental TemGerature to tTe #ncidence and Outcome o8 %cTiCoGTrenia( British Journal of Psychiatry, 1)A, ;00 ;@1( LeZi+, G(, Da.id, A(, Andrea++on, %( _ Allebec`, P( P1@@1Q( %cTiCoGTrenia and citX li8e( Aancet, 72A, 17; 12A( Der+iani, "(, $ardi, A(E(, "undim, 3(D(, Al.e+, A(:(, LieboZitC, "(R( _ Amrein, R( P1@@1Q( PTarmacotTeraGX o8 +ocial GTobia( A controlled +tudX ZitT moclobemide and GTenelCine( British Journal of Psychiatry, 1)1, 7/7 7)A(

111

CAPTULO

PSIQUIATRIA E MEDICINA INTERNA

NEURY O4SZ L4TE2A E2LERT4 RILEIR4 TURAT4

Pala!ras0cha!e
G+ico++om-tica tran+torno+ +omato8orme+ tran+torno+ 8act6cio+ di+mor8o8obia Ti+teria de con.er+5o TiGocondria dor G+icog9nica +omatiCa45o tran+torno+ 8act6cio+ +6ndrome de "encTau+en +imula45o tran+torno+ orgMnico+ do Tumor rea45o de aju+tamento comorbidade tran+torno+ 86+ico+ e mentai+ rela45o mEdico Gaciente doen4a aguda e doen4a crFnica e 8uncionamento in+titucional e Gaciente terminal intercon+ulta+ G+i,uiatria de To+Gital geral

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%ntroduo Hi+toricamente, a medicina e.oluiu na medida em ,ue a+ doen4a+ Guderam +er Gen+ada+ como 8enFmeno+ naturai+( A G+i,uiatria, Gor +ua .eC, tardou muito mai+ Gara +e 8irmar 8ora da+ conceG4Ie+ +obrenaturai+( "omento+ Ti+tBrico+ ora aGro*imaram a G+i,uiatria da medicina, ora a+ a8a+taram( O+ manicFmio+ tradicionai+ 8iCeram a e+Gecialidade .i.er, literalmente, entre muro+, 8ora do camGo mEdico( E a+ Gr-tica+ G+icoter-Gica+, algo um tanto e+tranTo ao mEdico comum, ainda nece++itam +er mai+ di8undida+( A+ cla++i8ica4Ie+ no+ogr-8ica+ contemGorMnea+, o de+en.ol.imento da+ neuroci9ncia+ e da G+ico8armacologia 8aCem o G+i,uiatra aGro*imar +eu modo de .er e de 8alar ao da medicina( O me+mo Gode +er dito em rela45o K+ e,uiGe+ de +aUde mental em centro+ de +aUde, a++im como o+ +er.i4o+ ambulatoriai+, de emerg9ncia, de intercon+ulta e de unidade+ de interna45o em To+Gitai+ gerai+ t9m 8eito com ,ue todo+ +e entendam mai+( E+te caG6tulo traC alguma+ contribui4Ie+ .i+ando K integra45o do conTecimento na inter8ace entre tran+torno+ orgMnico+ e mani8e+ta4Ie+ G+6,uica+( A+Gecto+ relacionado+ K rela45o mEdico Gaciente e ao trabalTo de Gro8i++ionai+ de +aUde mental no To+Gital geral tambEm +5o di+cutido+(

112

Psicossomtica3 &e!ini1es* Crticas e Pers-ectivas

P+ico+++om-tica E uma conceG45o e tem uma orienta45o ideolBgica( O termo 8oi criado Gor HeinrotT, em 1@10, Gara 8alar da+ in8lu9ncia+ da mente no corGo, e con+agrou +e( Congrega um conjunto de mo.imento+, de autore+ e de +er.i4o+ de +aUde ,ue bu+cam a re8le*5o e a Gr-tica +obre o Tomem integral em +ua rela45o com a +aUde e com a doen4a( A G+ico++om-tica ganTou amGlitude em meado+ do +Eculo !!, com a G+ican-li+e aGlicada K medicina( 3ranC Ale*ander elaborou a teoria da e+Geci8icidade do+ con8lito+, Go+tulando ,ue certo+ tran+torno+ orgMnico+ +eriam a re+Go+ta a determinada+ +itua4Ie+ con8liti.a+( 3ranci+ Dunbar trou*e a teoria do+ Ger8i+ G+ico++om-tico+, a++ociando doen4a+ a Ger8i+ Tumano+, de+tacando o GaGel da Ger+onalidade( PoGulariCou +e a e*Gre++5o ^doen4a G+ico++om-tica^ Toje de conceito +uGerado ,ue engloba.a cla++icamente a Ulcera GEGtica, a a+ma brFn,uica, a TiGerten+5o arterial, a en*a,ueca, entre outra+ a8ec4Ie+ nitidamente a++ociada+ a 8atore+ emocionai+( Entretanto, aGB+ grande entu+ia+mo inicial, Gerdeu +e a e+Geran4a de encontrar uma 8ormula45o e*clu+i.amente G+icolBgica Gara a etiologia e o tratamento de muita+ da+ ent5o cTamada+ doen4a+ G+ico++om-tica+( A+ elabora4Ie+ teBrica+ n5o +e materialiCaram na Gr-tica mEdica, e o 8oco da G+ico++om-tica mudou da ob+er.a45o cl6nica Gara a Ge+,ui+a b-+ica, notadamente Gara o+ mecani+mo+ neuroendBcrino+ en.ol.ido+ na regula45o .i+ceral( Ao me+mo temGo, a+ .i+Ie+ da dimen+5o +ocial e cultural, da+ rela4Ie+ do doente com a 8am6lia e o meio e, Gor 8im, do +igni8icado e do +entido da+ doen4a+, comGletaram a moderna conceG45o de ,ue toda doen!a 2 psicosso%=tica(

elao entre En!ermidades Fsica e Mental Ao di+cutirmo+ a rela45o entre en8ermidade+ 86+ica+ e mentai+ corre +e o ri+co de tran+mitir uma .i+5o duali+ta, oGo+ta K conceG45o ,ue 8a.orece um conceito unit-rio de doen4a( Dale lembrar, ademai+, ,ue a concomitMncia de tran+torno+ orgMnico+ e mentai+ e.idenciada Gor di.er+o+ e+tudo+ tem car-ter de+criti.o e correlacional, o ,ue de+acon+elTa a utiliCa45o ine,u6.oca de certa+ e*Gre++Ie+, tai+ como Y8ator GreciGitanteY, Yrea45oY, YcomGlica45oY( E++a ob+er.a45o de+e+timula um embate +obre modelo+ de cau+alidade( 3a.orece, ao contr-rio, a no45o de .ulnerabilidade interligando comorbidade 86+ica e G+6,uica( $o entanto, diante da limita45o de no++o+ conTecimento+, a linguagem emGregada em muita+ +itua4Ie+ corri,ueira+ ainda E claramente carte+iana( Por raCIe+ did-tica+, recorreremo+ K no45o de ,ue mente e corGo +5o unidade+ di+tinta+ em intera45o( A++im, ,uatro tiGo+ de rela4Ie+ entre tran+torno+ mentai+ e +intoma+ 86+ico+ +er5o 8ocaliCado+J 5 Tran+torno mental como rea45o K doen4a 86+ica 9 Tran+torno mental como mani8e+ta45o de doen4a 86+ica de ba+e - Tran+torno mental Gro.ocando doen4a+ 86+ica+ : Tran+torno mental mani8e+tado atra.E+ de +intoma+ corGorai+

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2ranstorno Mental como eao 4 &oena Fsica

Paciente+ reagem di8erentemente a doen4a+ e K interna45o To+Gitalar( O+ 8atore+ ,ue determinam re+Go+ta+ indi.iduai+ a e++a+ condi4Ie+ n5o +5o conTecido+ em +ua totalidade( Entretanto, o +igni8icado Ge++oal e +ubjeti.o ,ue a doen4a 86+ica de+Gerta Garece +er o 8ator 8undamental, modulado Gor caracter6+tica+ de Ger+onalidade, circun+tMncia+ +ociai+ e Gela GrBGria natureCa da Gatologia e de +eu tratamento( Entre ;0 Gaciente+ internado+ con+ecuti.amente em uma en8ermaria de cl6nica mEdica do Ho+Gital da+ Cl6nica+ da UnicamG, 8oi encontrada uma Gre.al9ncia in+tantMnea P20 ;1T aGB+ interna45oQ de 7@l de tran+torno+ a8eti.o+, utiliCando +e uma e+cala de an+iedade e deGre++5o PHo+Gital An*ietX and DeGre++ion %cale, HADQ e uma entre.i+ta Cl6nica e+truturada PClinical #nter.ieZ %cTedule, C#% RQ( E+tudo+ +emelTante+ realiCado+ em outro+ Ga6+e+ demon+tram ,ue a 8re,u9ncia de++e+ tran+torno+ em Gaciente+ internado+ .aria de 1Al a )Al( A .aria45o ne++a+ ci8ra+ deGende da GoGula45o e+tudada Pcaracter6+tica+ +ociodemogr-8ica+, tiGo de en8ermidade, gra.idade, cronicidadeQ e de de8ini4Ie+ metodolBgica+ PcritErio+ de inclu+5o, in+trumento+ de Ge+,ui+a, Gonto de corte, de8ini45o de Yca+oY etcQ( A morbidade G+i,ui-trica E maior em en8ermaria+ de emerg9ncia e em unidade+ lidando com Gaciente+ em e+tado cr6tico( O+ tran+torno+ a8eti.o+ encontrado+ Godem +er a e*Gre++5o de um Groblema mental crFnico, de mani8e+ta45o G+i,ui-trica decorrente do ,uadro cl6nico de ba+e,ou, ainda, de rea4Ie+ K doen4a aguda, a +eu tratamento e K To+GitaliCa45o( O+ tran+torno+ a8eti.o+ ob+er.ado+ 8re,uentemente +e a++ociam a Ti+tBria Gregre++a de Groblema+ emocionai+ e +ociai+( $e++e+ ca+o+, o ri+co de croni8ica45o E maior( Acredita +e, entretanto, ,ue a maioria do+ +intoma+ +eja tran+itBria, melTorando com a recuGera45o cl6nica e alta To+Gitalar( #++o n5o +igni8ica ,ue +ua detec45o e abordagem Go++am +e con+iderar de+nene++-ria+( Tran+torno+ a8eti.o+ in8luenciam a e.olu45o da+ en8ermidade+, ,uer Grolongando a+, ,uer agra.ando lTe+ o ,uadro cl6nico e re,uerendo maior utiliCa45o do+ +er.i4o+ mEdico+( A++im, em ,uadro+ +intomatolBgico+ mai+ gra.e+, ou em ca+o+ de di8iculdade diagnB+tica e de manejo do Gaciente, uma a.alia45o G+i,ui-trica de.e +er con+iderada( AGe+ar de cau+arem con+ider-.el +o8rimento e imGlica4Ie+ cl6nica+, Gelo meno+ um ter4o do+ Gaciente+ acometido+ Gor tran+torno+ a8eti.o+ n5o +5o reconTecido+ como tai+ Gelo+ +eu+ mEdico+( Tal 8ato Gode +er decorrente da combina45o de .-rio+ 8atore+, entre o+ ,uai+J 1(o+ Gaciente+ ,uei*am +e do corGo, n5o relatando Groblema+ YG+icolBgico+Y Pacu+am lTe+ a Gre+en4a, entretanto, +e ,ue+tionado+ diretamenteQ[ 1( a+ YGi+ta+Y a re+Geito de +eu e+tado emocional n5o +5o Gercebida+ Gelo mEdico[ 7( a 8alta de Gri.acidadede de algun+ ambiente+ Gara +e con.er+ar[ 2( ao encontrarem uma cau+a 86+ica, o+ mEdico+ det9m a6 a in.e+tiga45o[ /( con+iderado+ como YcomGreen+6.ei+Y ou Y8aCendo GarteY do ,uadro cl6nico, certo+ tran+torno+ a8eti.o+ dei*am de receber tratamento e+Gec68ico[ )( me+mo ,uando +u+Geitam da Gre+en4a de um Groblema G+icolBgico, o+ Gro8i++ionai+ Godem +e +entir in+eguro+ Gara o aGro8undamento e manejo( AlEm di++o, certo+ +intoma+ Y.egetati.o+Y P8adiga, in+Fnia, ta,uicardia, 8alta de ar, anore*ia, diminui45o da libido etcQ Godem +er decorrente+ tanto de Gatologia orgMnica ,uanto mental, con8undindo o diagnB+tico( E++e+ +intoma+ encontram +e Gre+ente+ na maioria da+ e+cala+ de

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an+iedade e deGre++5o( Em Ge+,ui+a+ eGidemiolBgica+, tal 8ato Gode +uGere+timar a 8re,u9ncia do+ tran+torno+ a8eti.o+ K+ cu+ta+ de Gaciente+ ,ue, +em +e encontrarem mentalmente en8ermo+, aGre+entem +intoma+ oca+ionado+ Gela Gatologia 86+ica( Outra di8iculdade conTecida ne++a -rea E ,ue no To+Gital geral torna +e di86cil di8erenciar Yca+o+Y de Yn5o ca+o+Y G+i,ui-trico+, notadamente ,uando +e combinam, alEm do +o8rimento G+6,uico, doen4a+ 86+ica+ e Groblema+ +ociai+ concomitante+( Por outro lado, conceito+ e cla++i8ica4Ie+ de tran+torno+ mentai+ encontram +e 8ortemente ba+eado+ em e+tudo+ realiCada+ em +er.i4o+ G+i,ui-trico+( A++im, ,uando critErio+ diagnB+tico+ mai+ re+trito+ +5o utiliCado+, aGena+ Ge,uena GroGor45o de Gaciente+ alcan4a diagnB+tico+ e+Gec68ico+ de tran+torno+ a8eti.o+( Rea$Ges de a[usta&ent" A+ rea4Ie+ de aju+tamento con+tituem o gruGo de tran+torno+ mai+ Gre.alente entre Gaciente+ internado+ no To+Gital geral( $a C#D 1A ela+ +5o +ubdi.idida+ de acordo com +ua dura45o e com o Gredom6nio da altera45o do Tumor( A+ rea4Ie+ de aju+tamento Godem +er tomada+ como uma +6ndrome Garcial de um tran+torno e+Gec68ico do Tumor, a meio caminTo entre o normal e um tran+torno a8eti.o maior( A e*emGlo do ob+er.ado na aten45o Grim-ria, o Gadr5o mai+ comum de +intoma+ E de natureCa indi8erenciada, comGreendendo uma combina45o de GreocuGa4Ie+ e*ce++i.a+, an+iedade, deGre++5o e in+Fnia( $o ca+o de doen4a+ aguda+, como in8arto do mioc-rdio, o+ +intoma+ +e de+en.ol.em dentro de 1 ou 7 dia+( A an+iedade +urge Grimeiro, GrinciGalmente ,uando n5o +e tem certeCa do diagnB+tico e da e.olu45o do ,uadro cl6nico( %intoma+ deGre++i.o+ aGarecem Go+teriormente e Godem durar +emana+( &uadro+ cl6nico+ como o acima de+crito melToram com rea++eguramento, aGoio e boa comunica45o, e+ta Ultima comGat6.el com a nece++idade e n6.el intelectual do Gaciente( E++a+ 8un4Ie+, idealmente, de.eriam +er de+emGenTada+ Gelo mEdico a++i+tente, ou, em ca+o de imGo++ibilidade, Gor um membro da e,uiGe a++i+tencial( P+icotrBGico+ e G+icoteraGia conduCida Gor eGeciali+ta +5o raramente nece++-rio+( Em algun+ ca+o+, o+ +intoma+ Ger+i+tem Gor mai+ temGo( Geralmente, +5o de natureCa deGre++i.a, atingindo n6.ei+ de gra.idade comGat6.el com critErio+ diagnB+tico+ Gara e#is(di" de#ressi!" &ai"r( Algun+ e+tudo+ demon+traram ,ue, aGB+ 2 me+e+ de um in8arto do mioc-rdio, 1@l do+ Gaciente+ aGre+enta.am morbidade G+i,ui-trica[ 11l mantinTam o+ +intoma+ aGB+ um ano( Ta*a+ de deGre++5o GrB*ima+ a e++a+ 8oram ob+er.ada+ em mulTere+ ma+tectomiCada+( $a a.alia45o do Gaciente, +intoma+ como anedonia e Gerda de intere++e e de GraCer de.em +er ati.amente Ge+,uiCado+( A Ger+i+t9ncia e a natureCa do+ +intoma+ indicam a nece++idade de tratamento e+Gec68ico( Programa+ de reabilita45o, incluindo G+icoteraGia indi.idual ou gruGal, t9m +ido amGlamente utiliCado+( A deci+5o de iniciar um antideGre++i.o de.e Gautar +e na+ me+ma+ diretriCe+ utiliCada+ em ca+o+ de deGre++5o n5o a++ociada+ a doen4a+ 86+ica+ PcaG6tulo @Q( Entretanto, e8eito+ ad.er+o+, contra indica4Ie+ e intera45o medicamento+a de.em +er cuidado+amente con+iderado+, ,uando da e+colTa do antideGre++i.o a +er utiliCado(

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2ranstorno Mental como Mani!estao de &oena Fsica de #ase

AlEm da+ rea4Ie+ emocionai+ de+crita+ anteriormente, doen4a+ 86+ica+ cau+am ou GreciGitam +intoma+ G+i,ui-trico+ em decorr9ncia de +eu+ e8eito+ no cErebro, le+ado e+truturalmente, ou a8etado em +eu 8uncionamento normal( E+tudo+ realiCado+ entre Gaciente+ aGre+entando +intoma+ G+i,ui-trico+ demon+traram ,ue, em aGro*imadamente 12l do+ ca+o+, a Gatologia 86+ica e+ta.a diretamente imGlicada na etiologia do+ +intoma+ G+i,ui-trico+( Tran+torno+ cardio.a+culare+, endBcrino+ e neurolBgico+ 8oram o+ mai+ 8re,uentemente encontrado+( A+ altera4Ie+ de comGortamento, cognita+ e a8eti.a+ ob+er.ada+ ne++e+ ca+o+ +5o cla++i8icada+ como trant"rn"s #siquiEtric"s "r'Inic"s( A e*Gre++5o ^orgMnico^ E a,ui utiliCada em doi+ +entido+J 1( Gara de+cre.er altera4Ie+ caracter6+tica+, u+ualmente en.ol.endo a cogni45o e o Tumor[ 1( no +entido etiolBgico, en.ol.endo doen4a cerebral ou altera45o metabBlica( %intoma+ G+i,ui-trico+ Godem +er a+ Grimeira+ mani8e+ta4Ie+ de uma Gatologia 86+ica +ubjacente, notadamente ,uando n5o +e encontram 8atore+ G+ico++ociai+ recente+ atuando como de+encadeante+ de doen4a mental( De.e +e, igualmente, a.entar a Go++ibilidade de etiologia orgMnica ,uando o+ +intoma+ aGarecem Gela Grimeira .eC aGB+ o+ 2/ ano+ de idade e na au+9ncia de Ti+tBria Ge++oal e 8amiliar de tran+torno+ mentai+( Entre Gaciente+ deGrimido+ acometido+ Gor doen4a+ 86+ica+, torna +e di86cil decidir +e o+ +intoma+ G+i,ui-trico+ corre+Gondem a eGi+Bdio deGre++i.o maior, a um tran+torno orgMnico do Tumor, ou me+mo +e o+ +intoma+ 8aCem Garte da doen4a 86+ica( ]- .imo+ como in+Fnia, aGatia e anore*ia, entre outro+ +intoma+, +5o 8re,uente+ entre Gaciente+ internado+ no To+Gital geral( Por e++a raC5o, a a.alia45o da deGre++5o em Gaciente+ com doen4a+ 86+ica+ de.e le.ar em conta tr9+ a+Gecto+J 5 A Gre+en4a de +intoma+ ^G+icolBgico+^ da deGre++5o PidEia+ de culGa, Greju6Co da auto imagem, +en+a45o de de+amGaro, Ge++imi+mo, idEia+ de +uic6dioQ( %e a GrinciGal altera45o de Tumor 8or aGatia, ao in.E+ de deGre++5o, a e*i+t9ncia de tran+torno orgMnico do Tumor E mai+ Gro.-.el[ 9 Antecedente+ Ge++oai+ e 8amiliare+ de deGre++5o +5o 8re,uente+ na doen4a a8eti.a uniGolar[ mai+ 8re,uente+, ainda, na biGolar[ -( S Greci+o in.e+tigar cuidado+amente a Gre+en4a de Gatologia orgMnica( A determina45o etiolBgica tem imGortante+ imGlica4Ie+ no tratamento da deGre++5o( A tabela 1 li+ta di.er+a+ condi4Ie+ cl6nica+ e medicamento+ ,ue Godem cau+ar deGre++5o( %abe +e, Gor e*emGlo, ,ue deGre++5o e labilidade emocional +5o 8re,uentemente cau+ada+ Gor a8ec4Ie+ .a+culare+ cerebrai+ di8u+a+ ou localiCada+( Tran+torno+ deGre++i.o+ ocorrem em um ter4o do+ Gaciente+ ,ue +o8rem um acidente .a+cular cerebral, +endo ,ue o+ +intoma+ tendem a +e agra.ar ,uando ,uando a regi5o anterior do lobo 8rontal e+,uerdo E a8etada( A re+Go+ta a antideGre++i.o+, ne++e+ ca+o+, co+tuma +er +ati+8atBria(

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TALELA 5 Doen4a+ e medicamento+ ,ue Godem cau+ar deGre++5o( D"en$as neur"l('icas Doen4a cerebro.a+cular Tumore+ 8rontai+ EGileG+ia PGrinciGalmente de lobo temGoralQ Doen4a de Huntington Doen4a de Par`in+on Doen4a de AlCTeimer Parali+ia +uGranuclear Grogre++i.a Hemorragia +ubaracnBide End"crin"#atias HiGer e TiGotireoidi+mo %6ndrome de Cu+Ting Diabete+ mellitu+ Doen4a de Addi+on HiGerGaratireoidi+mo HiGoGituitari+mo Ne"#lasias Carcinoma de GMncrea+ Carcinoma de Gulm5o Carcinoma de Utero Tumore+ do %$C D"en$as in)ecci"sas A#D% Ence8alite GriGe HeGatite "ononucleo+e Pneumonia .iral %68ili+ terci-ria 4utras d"en$as Alcooli+mo Anemia Dor crFnica #n8arto agudo do mioc-rdio #n+u8ici9ncia renal crFnica #nto*ica45o Gor metai+ Ge+ado+ LuGu+ eritemato+o +i+t9mico Medica&ent"s AntiTiGerten+i.o+ Pre+erGina, metildoGa, diurEtico+Q Anti in8lamatBrio+ n5o e+terBide+ :enCodiaCeGina+ :etablo,ueadore+ Pe+Gecialmente GroGranololQ Cimetidina ContraceGti.o+ orai+ Cortico+terBide+ De+e,uil6brio eletrol6tico Le.odoGa "etocloGramide Ab+tin9ncia a an8etam6nico+, coca6na

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"ania E uma comGlica45o meno+ comum de doen4a+ 86+ica+ e do u+o de medicamento+, e*ce++5o 8eita ao+ ca+o+ de tratamento com cortico+terBide+ Ptabela 1Q( An+iedade generaliCada, ata,ue+ de GMnico, ou ambo+, Godem +er con+e,u9ncia de TiGertireoidi+mo, eGileG+ia do lobo temGoral e TiGoglicemia, entre outra+ cau+a+ li+tada+ no tabela 7(
TALELA 9 Doen4a+ e medicamento+ ,ue Godem cau+ar mania D"en$as neur"l('icas EGileG+ia Pe+Gecialmente de lobo temGoral e+,uerdoQ Traumati+mo craniano E+clero+e mUltiGla ADC Pe+Gecialmente Temi+8Erio direito e t-lamoQ End"crin"#atias HiGertireoidi+mo %6ndrome de Cu+Ting Doen4a de Addi+on Ne"#lasias Glioma+ "eningioma+ "et-+ta+e+ talMmica+ D"en$as in)ecci"sas CriGtococo+e Ence8alite GriGe %68ili+ terci-ria 4utras d"en$as Alcooli+mo Anemia Hemodi-li+e Ence8aloGatia TeG-tica, 8a+e inicial Doen4a de \il+on Medica&ent"s 'lcool AlGraColam An8etamina+ CaGtoGril Cortico+terBide+ HalucinBgeno+ #+oniaCida Le.odoGa %imGaticomimEtico+

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TALELA - Doen4a+ e medicamento+ ,ue Godem cau+ar an+iedade( D"en$as neur"l('icas Acati+ia Ence8aloGatia Tremor e++encial %6ndrome da+ Gerna+ in,uieta+ Dertigem ADC End"crin"#atias HiGer e TiGotireoidi+mo Ptireoto*ico+eQ HiGeradrenali+mo HiGoglicemia D"en$as cardi"!asculares Arritmia+ card6aca+ Angina Gectori+ #CC HiGo.olemia HiGoten+5o #n8arto do mioc-rdio ProlaG+o de .al.a mitral Ne"#lasias 3eocromocitoma %6ndrome carcinBide #n+ulinoma 4utras d"en$as Embolia Gulmonar PneomotBra* Dor HiGB*ia E+tado+ delirante+ Por8iria intermitente aguda Ana8ila*ia LuGu+ eritemato+o di++eminado A+ma Medica&ent"s 'lcool e +ua ab+tin9ncia %imGatomimEtico+ Pbroncodilatadore+, de+conge+tionante+Q %edati.o TiGnBtico+ e +ua ab+tin9ncia Coca6na, an8etam6nico+ e +ua ab+tin9ncia Ca8e6na, teo8ilina Digit-lico+ Pto*icidadeQ Le.odoGa Lidoca6na "etil8enidato Antiin8lamatBrio+ n5o e+terBide+ 3enilGroGanolamina %alicilato+ Cortico+terBide+ HormFnio+ tireoidiano+ #+oniaCida

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&uadro+ G+icBtico+ orgMnico+ Godem +e de+en.ol.er a Gartir de doen4a 86+ica +ubjacente( 3re,uentemente, idEia+ delirante+ 8rou*a+ n5o +i+tematiCada+ e altera4Ie+ da +en+o GerceG45o Pnotadamente alucina4Ie+ .i+uai+Q 8aCem Garte de um ,uadro con8u+ional agudo PdeliriumQ, di+cutido em Gro8undidade no caG6tulo ;( Oca+ionalmente, ob+er.a +e entre Gaciente+ internado+ no To+Gital geral o de+en.ol.imento de idEia+ delirante+ Ger+ecutBria+, en.ol.endo a e,uiGe a++i+tencial( Pode Ta.er cri+e+ de agre++i.idade e tentati.a+ de 8uga( E++e ,uadro E Gro.a.elmente cau+ado Gelo imGacto da doen4a e da To+GitaliCa45o, com a con+e,uente ruGtura com 8amiliare+ e rotina de .ida( Co+tuma re+Gonder bem a neurolEGtico+ e ao rea++eguramento, bem como K Gre+en4a mai+ 8re,uente de um 8amiliar no ,uarto do Gaciente( &uadro+ G+i,ui-trico+ Godem +er cau+ado+ ou agra.ado+ Gelo u+o de medicamento+ ou Gela +ua retirada abruGta( E++a Ultima condi45o E co+tumeira entre Gaciente+ ,ue, ao +e internarem, t9m +u+Gen+o o TiGnBtico ou o an+iol6tico ,ue .inTam Tabitualmente tomando(O+ gruGo+ de medicamento+ mai+ comumente imGlicado+ no +urgimento de +intoma+ G+i,ui-trico+ +5oJ antiTiGerten+i.o+, analgE+ico+, neurolEGtico+, le.odoGa, contaceGti.o+ orai+, inibidore+ do aGetite e cortico+terBide+( Pode +e ,ue+tionar +e doen4a+ 86+ica+ e medicamento+ reGre+entam 8ator cau+al ou GreciGitante, ,uando do +urgimento de tran+torno+ emocionai+( $a condi45o de dano K e+trutura cerebral, +em Ti+tBria GrE.ia de doen4a mental, Gen+a +e em e8eito cau+al direto( Em contra+te, ,uando +intoma+ deGre++i.o+ ou man6aco+ re+ultam da a45o de medicamento+, ou de e8eito+ tB*ico+ e metabBlico+, Gode +e Gen+ar em Gredi+Go+i45o genEtica ou con+titucional( $e++e+ ca+o+, a doen4a 86+ica Garece GreciGitar eGi+Bdio+ de doen4a mental, notadamente tran+torno+ de Tumor, ,ue Goderiam +urgir e+Gontaneamente, ou em re+Go+ta a outro+ 8atore+ ad.er+o+(

2ranstornos Psiquitricos Provocando &oenas Fsicas

3ormula4Ie+ +obre a etiologia da+ doen4a+ 8re,uentemente le.am em conta a combina45o de di.er+o+ 8atore+( Tran+torno+ mentai+, stress e tra4o+ de Ger+onalidade Godem interagir de modo comGle*o com o e+tilo de .ida e com +itua4Ie+ ambientai+, cau+ando doen4a+ orgMnica+( Podem tambEm GreciGitar a en8ermidade, ou me+mo in8luir na GerceG45o de +intoma+ e determinar a bu+ca de au*6lio mEdico( A ta*a de mortalidade entre doente+ mentai+ E de dua+ a tr9+ .eCe+ maior do ,ue a da GoGula45o geral( A mortalidade mantem +e ele.ada me+mo ,uando a+ morte+ acidentai+ e Gor +uic6dio +5o e*clu6da+( Transtornos %entais Godem de+emGenTar um GaGel cau+al no de+en.ol.imento de di.er+a+ condi4Ie+ 86+ica+, juntamente com a a++ocia45o de outro+ 8atore+ de ri+co, tai+ como 8umo, -lcool e obe+idade( %abe +e, Gor e*emGlo, ,ue +intoma+ de deGre++5o, can+a4o e Gerda da libido P^e*au+t5o .ital^Q, bem como de an+iedade 8Bbica encontram +e a++ociado+ com +ub+e,uente in8arto do mioc-rdio( A deGre++5o 8oi identi8icada como uma da+ .-ria+ condi4Ie+ emocionai+ ,ue Godem in8luenciar o 8uncionamento imunolBgico e Tormonal, Gro.ocando aumento da morbidade e mortalidade relacionada+ a di.er+a+ doen4a+, como cMncer e en8ermidade+ auto imune+(

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/ventos de vida estressantes Godem in8luenciar o in6cio de doen4a+ orgMnica+ e a deci+5o de Grocurar um mEdico( "uito+ ca+o+ de morte +Ubita regi+trado+ aGB+ e.ento+ .itai+, tai+ como de+a+tre+ naturai+ ou morte de alguEm muito GrB*imo, Godem +er atribu6do+ a 8atore+ G+icolBgico+( E++a e.id9ncia E corroborada, Gor e*emGlo, Gelo aumento da mortalidade entre .iU.o+[ E.ento+ e+tre++ante+, medido+ atra.E+ de e+cala+ e de e+tudo+ de ca+o controle, +5o mai+ numero+o+ entre Ge++oa+ acometida+ Gor di.er+a+ a8ec4Ie+, como Temorragia +ub aracnBide, in8arto do mioc-rdio, dore+ abdominai+, e+lero+e mUltiGla e em ca+o+ de Garto Grematuro( E+tudo+ animai+ tambEm demon+traram o +urgimento de arritmia+ .entriculare+, TiGerten+5o arterial e ulcera45o g-+trica GreciGitada+ Gor stress( A interGreta45o mai+ geral Gara e++e+ acTado+ E ,ue e.ento+ e+tre++ante+ Gro.ocam altera4Ie+ 8i+iolBgica+, como aumento de catecolamina+ e imuno++uGre++5o, ,ue, direta ou indiretamente, aumentam a .ulnerabilidade do indi.6duo Gara a+ doen4a+( E+tudo+ recente+ t9m con+iderado o imGacto de e.ento+ .itai+ ao lado de 8atore+ indi.iduai+ de Grote45o, como a caGacidade de en8rentamento P^coGing^Q e a rede de aGoio +ocial( Di.er+a+ Ge+,ui+a+ t9m relacionado personalidade e cardioGatia i+,u9mica( O conceito de Ger+onalidade tiGo A, GroGo+to na dEcada de cin,eenta Gor 3riedman e Ro+enman, aGlica +e a um conjunto e+Gecial de a45o e emo45o caracteriCado Gor agre++i.idade, comGetiti.idade, ambi45o, luta cont6nua e .igoro+a contra o relBgio, Gara realiCar mUltiGla+ tare8a+, ten+5o, incaGacidade Gara rela*ar, acomGanTada Gor inten+a GreocuGa45o 86+ica e mental( Algun+ e+tudo+ Gro+Gecti.o+ demon+traram +er e++a condi45o um 8ator de ri+co Gara di.er+a+ coronarioGatia+, incluindo in8arto do mioc-rdio( "odi8ica4Ie+ alcan4ada+ Gor teraGia cogniti.a em Gaciente+ com Ger+onalidade tiGo A 8oram +eguida+ Gor redu45o na ta*a de no.o+ in8arto+( Paciente+ com Ger+onalidade tiGo : mo+tram um Gadr5o oGo+to de comGortamento e t9m meno+ cardioGatia i+,u9mica( $5o aGre+entam, +i+tematicamente, aborrecimento, irrita45o, Bdio e imGaci9ncia( %5o mai+ +eguro+, tran,uilo+, n5o +5o comGetiti.o+ e t9m boa caGacidade de caGtar e receber a8ei4Ie+( Algun+ e+tudo+ tambEm t9m +ugerido a rela45o entre certo tiGo de Ger+onalidade e o de+en.ol.imento de neoGla+ia cer.ical, mam-ria e Gulmonar( A+ caracter6+tica 8undamentai+ da cTamada Ger+onalidade tiGo C +eriamJ +uGre++5o da+ emo4Ie+, Garticularmente da rai.a, con8ormi+mo, e+toici+mo e 8alta de a++erti.idade( H- di.er+o+ Groblema+ metodolBgico+ Gara +e determinar ine,ui.ocamente o GaGel do+ 8atore+ G+icolBgico+ cau+ando ou GreciGitando doen4a+ 86+ica+( E++a rela45o nece++ita +er melTor e+Geci8icada, le.ando em conta a intera45o de di.er+o+ 8atore+ e re+Go+ta+ indi.iduai+( Ainda n5o e+t- claro como e.ento+ ^+imbBlico+^ +5o traduCido+ Gara altera4Ie+ 8i+ioGatolBgica+, como libera45o de TormFnio+, ele.a45o da Gre++5o arterial, deGre++5o imunolBgioca ou indu45o enCim-tica e .iral( &ual,uer ,ue +eja o mecani+mo en.ol.ido, uma Ge++oa 8i+icamente doente Gode ter Ga++ado Gor +itua4Ie+ de +o8rimento mental ,ue merecem +er le.ada+ em conta tanto na a.alia45o cl6nica, ,uanto no tratamento GroGo+to(

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2ranstornos Mentais Mani!estados Atrav)s de 5ueixas Cor-orais E+tima +e ,ue )A 0Al da+ Ge++oa+ aGre+entam +intoma+ corGorai+ ao longo de uma +emana, +endo ,ue o+ mEdico+ n5o +5o caGaCe+ de determinar uma etiologia orgMnica Gara a maioria de++e+ ca+o+( %intoma+ corGorai+ ocorrem, ainda, em todo+ o+ tran+torno+ mentai+, notadamente no+ ,uadro+ deGre++i.o+ e an+io+o+, incluindo 8obia+ e cri+e+ de GMnico( Em algun+ ca+o+, GorEm, e++e+ +intoma+ dominam de tal modo o ,uadro cl6nico, ,ue o+ Gaciente+ acreditam e+tar 8i+icamente doente+( AGena+ um ,uinto de++e+ Gaciente+ relata +intoma+ G+icolBgico+( A mani8e+ta45o de con8lito+ e ten+Ie+ atra.E+ de ,uei*a+ +om-tica+ de+.ia o mEdico do diagnB+tico G+i,ui-trico ade,uado, ao ,ual +e cTega em aGena+ metade do+ ca+o+( Como a doen4a E de+crita no corGo ^o corGo 8ala +obre a,uilo ,ue a mente +ilencia^ , E a abordagem cl-++ica da medicina ,ue Gre+ta o+ Grimeiro+ +ocorro+( "Edico e Gaciente Ga++am a raciocinar biologicamente, e o ^comGromi++o +om-tico^ Gode +er aceito como +olu45o meno+ Gernicio+a e de+organiCadora( A Grocura de uma etiologia orgMnica Gara o+ +intoma+ modula a rela45o entre mEdico e Gaciente, le.ando a uma +uGerutiliCa45o de +er.i4o+ de +aUde, com inUmero+ e*ame+ diagnB+tico+ e cirurgia+ de+nece++-ria+( Da6, o+ GarticiGante+ de++a rela45o cTegam atE o e+gotamento( $e++e Groce++o, con8lito+ G+ico++ociai+ Ga++am a +er ^organiCado+^ como doen4a, e uma +Erie de recomGen+a+ e Guni4Ie+ conduCem e 8i*am o indi.6duo ao ^GaGel de doente^( Transt"rn"s s"&at")"r&es A C#D ! reuniu di.er+o+ ,uadro+ cl6nico+, caracteriCado+ Gor ,uei*a+ corGorai+ +em +ub+trato orgMnico conTecido, no gruGo do+ transt"rn"s s"&at")"r&es( %obre++aem a,ui a aGre+enta45o reGetida de +intoma+ 86+ico+, juntamente com +olicita4Ie+ Ger+i+tente+ de in.e+tiga4Ie+ mEdica+( Para a tran,uiliCa45o do Gaciente, de nada adiantam o+ inUmero+ acTado+ negati.o+ e o rea++eguramento de ,ue ele n5o +o8re de uma doen4a 86+ica( O+ 8atore+ ligado+ K determina45o do+ tran+torno+ +omato8orme+ n5o 8oram claramente e+tabelecido+( %abe +e ,ue +ua 8re,u9ncia aumenta com a idade e ,ue +5o mai+ comun+ em e+trato+ +Bcio econFmico+ mai+ bai*o+( Algun+ autore+ re8erem maior ocorr9ncia de++e+ tran+torno+ em Ga6+e+ +ubde+en.ol.ido+, no+ ,uai+ o GrBGrio idioma 8a.oreceria a e*Gre++5o de +o8rimento emocional atra.E+ de +en+a4Ie+ corGorai+( PadrIe+ culturai+ e o modelo mEdico tambEm +5o reGutado+ como in8lu9ncia+ marcante+( A no45o de ale)iti%ia diC re+Geito K incaGacidade ,ue alguma+ Ge++oa+ teriam de e*Gre++ar, atra.E+ de um Gen+amento +imbBlico Glenamente de+en.ol.ido, con8lito+ mai+ 6ntimo+, +entimento+ e imGul+o+( $a C#D ! o+ tran+torno+ +omato8orme+ 8oram +ubdi.idido+ emJ 32/(A 32/(1 32/(1 32/(7 32/(2 32/(0 32/(@ Tran+torno de +omatiCa45o Tran+torno +omato8orme indi8erenciado Tran+torno TiGocondr6aco Di+8un45o autonFmica +omato8orme Tran+torno +omato8orme doloro+o Ger+i+tente Outro+ trantorno+ +omato8orme+ Trantorno +omato8orme n5o e+Geci8icado

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So%atiza!"o P%6ndrome de :ri,uetQ E a tend9ncia a .i.enciar e a comunicar Groblema+ G+icolBgico+ na 8orma de +intoma+ +om-tico+, o+ ,uai+ o Gaciente erroneamente interGreta como +igni8icando doen4a 86+ica gra.e( O tran+torno de +omatiCa45o caracteriCa +e Gor mUltiGlo+ +intoma+ recorrente+, mut-.ei+, en.ol.endo di.er+o+ Brg5o+ e +i+tema+( S ob+er.ado mai+ 8re,uentemente em mulTere+, na adole+c9ncia ou no in6cio da idade adulta( A Gre.al9ncia ao longo da .ida encontra +e entre A,1 e 1l( A+ mani8e+ta4Ie+ .5o do aGarelTo dige+ti.o P.Fmito+, eructa45o, di+8agia, di+GeG+ia, diarrEiaQ, cardioGulmonar Pta,uicardia, di+GnEiaQ, genitourin-rio Pardore+, imGot9ncia, di+menorrEiaQ, K+ dore+ reum-tica+, amnE+ia, +urdeC, cegueira, Garali+ia+ e con.ul+Ie+( DeGre++5o e an+iedade e+t5o 8re,uentemente Gre+ente+, como tambEm certa dramatiCa45o na+ ,uei*a+( De cur+o crFnico e 8lutuante, o tran+torno a++ocia +e a comGrometimento da .ida +ocial e 8amiliar( O hipocondr3aco acredita ,ue +o8re de uma doen4a 86+ica gra.e( Tem um intere++e incomum Gelo GrBGrio corGo( Permanece atento K+ +en+a4Ie+ corGorai+, interGretando a+ como +inai+ de ,ue +o8re de cMncer, A#D% ou de doen4a+ card6aca+, comumente entre a+ a8ec4Ie+ mai+ temida+( Di.er+o+ e*ame+, in+i+tentemente +olicitado+ ao mEdico, de+cartam um diagnB+tico orgMnico, o ,ue tende a +er re8utado Gelo Gaciente( $a condi45o de+crita como dis%orfofobia ob+er.am +e GreocuGa4Ie+ e*ce++i.a+ com o de+8iguramento de Garte+ corGorai+, geralmente da 8ace PnariC, orelTa+, bocaQ, ou, meno+ 8re,uentemente, ,uei*a+ relacionada+ ao+ cabelo+, +eio+ e genit-lia( A recorr9ncia a di.er+o+ +er.i4o+ e a +ubmi++5o a Grocedimento+ diagnB+tico+ traum-tico+ tornam +e Tabituai+( A in+i+t9ncia em cirurgia+ co+mEtica+ em ca+o+ onde a de8ormidade 86+ica n5o E t5o marcante indica a nece++idade de uma a.alia45o G+icolBgica( O tratamento en.ol.e rea++eguramento, a meno+ ,ue o tran+torno atinja n6.el G+icBtico, +itua45o na ,ual a utiliCa45o de antiG+icBtico+ de.e +er cogitada( $a disfun!"o autonG%ica so%atofor%e o+ +intoma+ relacionam +e a um +i+tema ou Brg5o ,ue e+t- amGla ou comGletamente +ob ener.a45o autonFmica( O+ ca+o+ mai+ not-.ei+ relacionam +e ao +i+tema cardio.a+cular P^neuro+e card6aca^Q, ao +i+tema re+GiratBrio PTiGer.entila45o, +olu4o+ G+icog9nico+Q e ao +i+tema ga+trinte+tinal Pdi+GeG+ia, 8latul9ncia, cBlon irrit-.elQ( Em muito+ Gaciente+ e++e+ +intoma+ Godem e+tar relacionado+ ao +tre++ e a Groblema+ atuai+( Transtorno doloroso so%atofor%e Ger+i+tente re8ere +e a uma dor crFnica, ,ue n5o Gode +er e*Glicada Gor Gatologia 86+ica ou Groce++o 8i+iolBgico( Ocorre na .ig9ncia de con8lito+ emocionai+ ou de Groblema+ G+ico++ociai+, con+iderado+ como a+ GrinciGai+ in8lu9ncia+ cau+ai+ de dore+, atingindo, GrinciGalmente, o Geito, a regi5o lombar, abdFmen, GEl.i+ e genit-lia e*terna( O trata%ento de Gaciente+ ,ue aGre+entam tran+torno+ +omato8orme+ n5o E 8-cil( %5o ,uadro+ cl6nico+ de longa dura45o e a maioria do+ Gaciente+ re+i+te ao tratamento G+i,ui-trico( A maioria do+ mEdico+ tambEm n5o +e mo+tra otimi+ta com e++e+ Gaciente+ ,ue n5o +e ^encai*am^, ,ue n5o melToram( A rotula45o de ^Goli,uei*o+o+^, ^GeriGa,ue^ e ^D$D^, alEm de +imGli8icadora e e+tigmatiCante, conduC a uma aten45o menor do ,ue a di+Gen+ada ao+ ^realmente doente+^( O ,ue o Gaciente +omato8orme demanda E um +aber relacionado a +eu corGo, a +ua identidade( De Garte do mEdico, E imGortante o reconTecimento de ,ue o +o8rimento de uma Ge++oa n5o +e e+gota no e+Ga4o de um corGo anFnimo, ma+ em um e+Ga4o di8erenteJ o e+Ga4o da+ rela4Ie+ do indi.6duo con+igo GrBGrio e com a totalidade de +ua .ida( E++a Go++ibilidade de

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reconTecer o outro Gode Germitir ao Gaciente +entir +e reconTecido, mudando a organiCa45o de +eu Gadecimento( O ei*o da GreocuGa45o de.eria +e 8irmar na+ abordagen+ G+icoter-Gica+, realiCada+ Gelo cl6nico geral ou Gelo e+Geciali+ta( O de+a8io torna +e grande, Taja .i+ta a+ lacuna+ no en+ino de tEcnica+ G+icoter-Gica+ Gara o mEdico geral( H-, tambEm, Ge,uena o8erta de atendimento+ em G+icoteraGia Gara 8aCer 8rente K imGortante demanda reGrimida do+ Gaciente+ acometido+ Gor tran+torno+ +omato8orme+( A tabela 2 contem alguma+ +uge+tIe+ de como lidar com e++e+ Gaciente+(
TALELA :( O manejo do Gaciente +omato8orme(

1( Obter Ti+tBria cl6nica comGleta( Relato Gode +er .ago( Recorrer,,uando Go++6.el ao Grontu-rio( %olicitar aGena+ o+ e*ame+ comGlementare+ e+tritamente nece++-rio+( 1( #denti8icar o in6cio do+ +intoma+ e condi4Ie+ de .ida do Gaciente na oca+i5o, juntamente com 8atore+ e+tre++ante+ atuai+( 7( $5o de+con+iderar a+ ,uei*a+ +om-tica+( $em +obre.aloriC- la+, com no.a+ Ge+,ui+a+ e e*ame+( Paliati.o+ de.em +er utiliCado+( 2( 3aCer um diagnB+tico G+i,ui-trico Go+iti.o, e n5o Gor e*clu+5o( H- tran+torno+ a8eti.o+ concomitante+d /( $o retorno, re+er.ar um temGo e*tra Gara ^con.er+ar^ com o Gaciente( A cria45o de um .6nculo E 8undamental( )( #nter.en4Ie+ Go++6.ei+J como 8oi e++a EGoca de +ua .idad, Poderia e+clarecer melTor i++o Gara mimd %e entendi bem, .oc9 me di++e ,ue((( #magino o ,uanto i++o o tem a8etado((( Po++o comGreender como +e +ente ;( Con+idere o+ +entimento+ de+Gertado+ em +i GrBGrio Gelo Gaciente( Trata +e de ^recur+o +emiolBgico Gara a comGreen+5o( E++a caGacidade n5o E, +imGle+mente, um dom[ Pode +er treinada e aGrimorada( 0( Procure 8aCer a ^reatribui45o^ do+ +intoma+, ligando o+, gradualmente a e.ento+ de .ida e a condi4Ie+ emocionai+( "e+mo Gaciente+ mai+ re+i+tente+ co+tumam aceitar ,ue o ^agra.amento^ do ,uadro relaciona +e a +ua+ emo4Ie+( @( TrabalTe com 8amiliare+ +emGre ,ue Go++6.el, e+clarecendo, obtendo alian4a+ e coibindo a Grocura de outro+ +er.i4o+( 1A( &uando Gertinente, o encaminTamento a Gro8i++ional de +aUde mental de.e +er trabalTado( E+t- Groibido o ^.oc9 n5o tem nada(((^ EncaminTamento Ge++oal 8unciona melTor do ,ue ^ao +er.i4o de G+i,uiatria^(

Transt"rn"s histDric"s c"n!ersi!"s O termo histeria, de u+o con+agrado na Gr-tica cl6nica, E e.itado Gela C#D ! de.ido a +eu+ .-rio+ +igni8icado+( $o+ cTamado+ tran+torno+ con.er+i.o+ Ti+tErico+ .eri8ica +e uma altera45o 8uncional na motricidade eVou +en+ibilidade do Gaciente, +em ,ue Taja um comGrometimento anatFmico ,ue a ju+ti8i,ue( S dado anamnE+tico imGortante a ocorr9ncia de um e.ento de+8a.or-.el recente ,ue Go++a ter de+encadeado ou Giorado o eGi+Bdio con.er+i.o( A+ mani8e+ta4Ie+ motora+ mai+ 8re,uente+ +5o a+ Gare+ia+ 8l-cida+ e r6gida+, a+ contra4Ie+, tremore+ e ti,ue+( Entre o+ +intoma+ +en+oriai+ encontram +e o+ di+tUrbio+ .i+uai+, a+ Gare+te+ia+, TiGere+te+ia+ e ane+te+ia+( AGe+ar do+ +intoma+, com 8re,u9ncia o Gaciente aGre+enta +e calmo e indi8erente( O cl6nico 8re,uentemente de+cobre ,ue a mani8e+ta45o n5o guarda correla45o com o+ conTecimento+ an-tomo GatolBgico+(

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O+ tran+torno+ con.er+i.o+ +5o +itua4Ie+ cl6nica+ comun+ no+ +er.i4o+ de emerg9ncia( S crucial ao Gro8i++ional de +aUde con+tatar ,ue n5o T- intencionalidade da Ge++oa Gara GroduCir o +intoma, a 8im de e.itar lament-.el atitude reGre++ora ou de de+GreCo em rela45o ao Gaciente( Torna +e, Gortanto, imGre+cind6.el o diagnB+tico di8erencial com a +imula45o, a++im como com di.er+a+ doen4a+ +i+t9mica+, como Gor e*emGlo, luGu+ eritemato+o, doen4a+ endBcrina+, Gor8iria, e+clero+e mUltiGla( O termo dissocia!"o hist2rica tem +ido utiliCado Gara +itua4Ie+ de Gerda ou di+tor45o de 8un4Ie+ neurolBgica+ na au+9ncia de Gatologia orgMnica( A amnE+ia E geralmente +eleti.a a um e.ento traum-tico( Pode Ta.er, tambEm, Gerda do +entido de identidade, com e+,uecimento do nome, idade, endere4o, etc( O Gaciente Gode .agar, acabando em +er.i4o+ de emerg9ncia muito di+tante de +ua re+id9ncia( Do Gonto de .i+ta G+icodinMmico, diCemo+ ,ue o+ +intoma+ con.er+i.o+ +5o +imbBlico+, embora +eu +igni8icado Gro8undo muita+ .eCe+ n5o +eja claro( Com o +intoma, T- o cTamado anho secund=rio, .i+to ,ue a Ge++oa Gode con+eguir reorganiCar, temGorariamente, a+ rela4Ie+ de+8a.or-.ei+ ,ue e*Gerimenta.a com o meio( O anho pri%=rio +eria a de8e+a contra uma grande an+iedade, Germitindo a de+comGre++5o G+icolBgica( Geralmente +5o Gaciente+ com caracter6+tica+ de imaturidade, teatralidade e +uge+tionabilidade( O tratamento com an+iol6tico+ tem +ido largamente utiliCado, o ,ue de.e receber uma di+cu++5o cr6tica( A teraGia G+icanal6tica, na Gr-tica, tem +e re+tringido ao+ Gaciente+ com di+Gonibilidade+ emocionai+, intelectuai+ e 8inanceira+( A+ G+icoteraGia+ de aGoio e +uge+t5o Godem +er uma alternati.a( O manejo do meio E Util Gara modi8icar a+ rea4Ie+ 8amiliare+ dram-tica+ e cortar e.entuai+ recorr9ncia+ a +er.i4o+ de emerg9ncia mEdica( A a.alia45o cl6nica de.e +er cuidado+a, .i+to ,ue em 17 7Al do+ ca+o+ diagno+ticado+ como tran+torno+ con.er+i.o+, de+cobre +e, no +eguimento, e.id9ncia de Gatologia orgMnica ju+ti8icando, retro+Gecti.amente, o+ +intoma+ ^con.er+i.o+^( Transt"rn"s )actci"s 3act6cio +igni8ica 8or4ado ou arti8icial, o ,ue E GroduCido ou imitado( Dem do .erbo latino facere, 8aCer( O Gaciente ^8aC^ +ua doen4a 86+ica ou mental( H- uma nece++idade de aGre+entar +e como doente, de +er atendido e internado( $ada mai+ Gro.ocati.o Gara o mEdico, ,ue e+Gera como comGortamento Tabitual de +eu+ doente+ o de+ejo de tratar +e e curar +e( O+ tran+torno+ 8act6cio+ encontram +e entre o+ ,uadro+ Gercebido+ como do+ mai+ agre++i.o+, embora a agre++i.idade +eja Ga++i.a( A conduta mutiladora e auto de+truti.a 8aC con8igurar uma +6ndrome gra.e( A +inon6mia E mUltiGlaJ +6ndrome de "encTau+en, doen4a arti8icial, Gatomime+e, entre outra+( Ocorre tanto na in8Mncia, adole+c9ncia, como na .ida adulta( A maioria do+ ca+o+ E de mulTere+ jo.en+, +endo ,ue muito+ Gaciente+ ti.eram algum contato com Gro8i++Ie+ da -rea da +aUde( Particularmente dram-tico+ +5o o+ ca+o+ de le+Ie+ auto Gro.ocada+ na Gele Pe+coria4Ie+, ,ueimadura+, abce++o+, manter aberta cicatriC cirUrgicaQ, .Fmito+, bem como a indu45o de in8ec4Ie+ e 8ebre Pinje45o de material contaminadoQ, anemia Pretirada de +angue com +eringa, indu45o de TemorragiaQ, TiGertireoidi+mo e TiGoglicemia(

17;

CTamam a aten45o o+ e*Gediente+ criado+ Gara 8al+ear re+ultado+ de e*ame+ e con+eguir cirurgia+, a++im como o bom dom6nio do .ocabul-rio mEdico( Outra+ caracter6+tica+ aGontada+ +5oJ um de+maio na Gorta do con+ultBrio, Gronto +ocorro ou Go+to Golicial[ ,uei*a+ de uma doen4a aguda corroborada Gor +inai+ de doen4a cong9nita ou crFnica[ abdFmen em t-bua, com +inai+ de laGarotomia+ GrE.ia+[ Ti+tBria de tratamento anterior em To+Gital di+tante[ agradecimento+ emocionado+ K e,uiGe mEdica[ +ubmi++5o re+ignada a Grocedimento+ diagnB+tico+ doloro+o+[ deGend9ncia, e*igindo cuidado+ con+tante+ da e,uiGe a++i+tencial[ Gedido+ de alta ou 8uga+, ,uando con8rontado com incon+i+t9ncia+ de +ua Ti+tBria e ,uadro cl6nico( A moti.a45o Gara e++e+ comGortamento+ E ob+cura, u+ualmente en.ol.endo con8lito+ relacionado+ a deGend9ncia, +e*ualidade e To+tilidade( O+ Gaciente+ Garecem de+ejar rela4Ie+ 6ntima+ e grati8icante+ com a+ Ge++oa+ do meio, +obretudo mEdico+ e en8ermeiro+( O tratamento E di86cil, Goi+ imGlica uma mudan4a Gro8unda no modo de +er, como tambEm a recon+tru45o de um mundo de rela4Ie+( A abordagem G+icoter-Gica de.e en.ol.er o Gaciente, bem como Ge++oa+ do uni.er+o 8amiliar Gara reorganiCarem a+ rela4Ie+ e+tabelecida+( A con8ronta45o de.e +er 8eita de modo n5o acu+atBrio e n5o Guniti.o( O ,uadro cl6nico di8erencia +e do+ tran+torno+ +omato8orme+ e con.er+i.o+, uma .eC ,ue o+ +inai+ e +intoma+ encontram +e +ob controle .olunt-rio do Gaciente( Di+tingue +e, tambEm, da +imula45o, na ,ual T- uma inten45o Bb.ia de e.itar certa+ +itua4Ie+, tai+ como um e*ame e+colar, +er.i4o militar ou Groce++o+ judici-rio+(

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elao M)dico0Paciente

O encontro entre mEdico e Gaciente n5o +e rege Gor elemento+ objeti.o+ e racionai+ aGena+( Ao entrar em contato com um doente, alEm de lidar com uma +itua45o cl6nica e+Gec68ica, o mEdico recebe tambEm uma Ge++oa, e com ela, temore+, e*Gectati.a+ e 8anta+ia+ incon+ciente+ traCida+ K con+ulta( Em +eu dia a dia o mEdico atende Gai+, m5e+, crian4a+((( Ge++oa+ ,ue Godem +er identi8icada+ com +eu+ ente+ ,uerido+( Pe++oa+ ,ue, Gara o Gro8i++ional, tambEm Godem reGre+entar uma imagem de +i GrBGrio, crian4a ou adulto( A++im, em +eu incon+ciente, +eu+ Gaciente+ con8undem +e com 8igura+ centrai+ de +ua .ida( A tare8a de curar e ali.iar a dor E e*ercida t5o concretamente, +obre +ere+ Tumano+ t5o +emelTante+ a +eu+ objeto+ Grimiti.o+, ,ue a Gro8i++5o Gode +e tornar angu+tiante, dei*ando obcecado ,uem a e*erce( AlEm di++o, o mEdico con+trBi uma imagem de +i GrBGrio muito idealiCada, ,ua+e di.ina, colocando o acima da en8ermidade e a ela imune( DeGo+ita +ua+ angU+tia+ e medo da morte em +eu+ Gaciente+( S nele+ ,ue Grocura, atra.E+ do e*erc6cio Gro8i++ional, re+Go+ta+ e aGaCiguamento( A rela45o mEdico Gaciente tambEm Gode +er concebida como o re+ultado de um comGromi++o entre a+ ^o8erta+^ e e*ig9ncia+ do Gaciente, de um lado, e a+ re+Go+ta+ do Gro8i++ional, do outro( E++e contato interGe++oal en.ol.e um jogo de identi8ica4Ie+ e a bu+ca de encai*e+ entre Gro8i++ional e Gaciente, o ,ue nem +emGre acontece( Ademai+, o+ mEdico+ comumente t9m di8iculdade+ Gara lidar com certo+ Gaciente+, como a,uele+ .indo+ de outro uni.er+o e*i+tencial, ,ue logo de in6cio n5o o8ere4am uma ^,uei*a GrinciGal^ e ,ue aGre+entem caGacidade limitada de entendimento( &uando o ,ue acontece na con+ulta 8oge da+ e*Gectati.a+ do mEdico, do Gaciente ou de +eu+ 8amiliare+, de+encadeia +e uma cri+e de con8ian4a( E++a cri+e, .i.enciada Gor todo+ o+ GarticiGante+ da rela45o, Gode inter8erir Gro8undamente no cur+o do tratamento( Atualmente, cada .eC mai+ o+ cuidado+ com a +aUde +5o Gre+tado+ Gor uma e,uiGe multiGro8i++ional, dentro de um conte*to in+titucional( "uita+ .eCe+ a e,uiGe Gode 8uncionar de maneira di++ociada, cada um cuidando de uma ^Garte^ do Gaciente( A re+Gon+abilidade 8inal Gelo ,ue ocorre ou dei*a de ocorrer 8ica dilu6da( $5o T- um ^re+Gon+-.el^( E++a +itua45o, comumente encontrada no trabalTo in+titucional, 8oi e+tudada Gor :alint com o nome de ^cumGlicidade no anonimato^( $o relacionamento entre mEdico e Gaciente a in+titui45o 8unciona como um intermedi-rio, regulando e++e intercMmbio com norma+ e*Gl6cita+ e imGl6cita+( A in+titui45o a++i+tencial bu+ca atender n5o +B a+ nece++idade+ do+ Gaciente+, como tambEm intere++e+ Gol6tico+, de Ge+,ui+a, de gruGo+ Gro8i++ionai+, ou nece++idade+ gerada+ Gela GrBGria in+titui45o( %e e++e car-ter intermedi-rio cre+ce, a in+titui45o dei*a de +er meio Gara +er um 8im em +i me+ma( O imGacto de++e ^Garado*o^ da+ in+titui4Ie+ a++i+tenciai+ E +entido tanto Gor Gro8i++ionai+ de +aUde, ,uanto Gelo+ Gaciente+ em bu+ca de a++i+t9ncia( E+te, entre outro+ a+Gecto+ con8liti.o+ da dinMmica in+titucional, +e n5o di+criminado+, Godem +e con8undir com a+ di8iculdade+ Ge++oai+ do Gaciente e do mEdico, inter8erindo +obremaneira no tratamento(

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% doena orgnica aguda %train Go+tula oito categoria+ de stress G+icolBgico a ,ue e+t- +ujeito o Gaciente To+GitaliCado Gor uma doen4a aguda, tendo Gor ba+e a+ 8a+e+ G+icodinMmica+ do de+en.ol.imentoJ 5 Amea4a b-+ica K integridade narc6+ica( %5o atingida+ a+ 8anta+ia+ oniGotente+ de imortalidade, de controle +obre o GrBGrio de+tino e de um corGo inde+trut6.el( 9 An+iedade de +eGara45o, n5o +B de Ge++oa+ +igni8icati.a+, ma+ de objeto+, ambiente e e+tilo de .ida( - "edo de e+tranTo+( Ao entrar no To+Gital, o Gaciente coloca +ua .ida e +eu corGo em m5o+ de Ge++oa+ de+conTecida+, cuja comGet9ncia e inten45o ele de+conTece( : CulGa e medo de retalia45o P8anta+ia de ,ue a doen4a .eio como um ca+tigo Gor Gecado+ e omi++Ie+Q( . "edo da Gerda do controle de 8un4Ie+ ad,uirida+ durante o de+en.ol.imento, como a 8ala, o controle do+ e+86nctere+, a marcTa etc( 6 Perda de amor e de aGro.a45o, com +entimento+ de auto de+.aloriCa45o gerado+ Gela deGend9ncia, +obrecarga 8inanceira etc( ; O medo da Gerda de, ou dano a, Garte+ do corGo( P O medo da morte, da dor( A en8ermidade Gode colocar o +ujeito +ob um e+tado de deGend9ncia e re ress"o( 3orma+ de comGortamento de 8a+e+ mai+ Grecoce+ de +ua .ida +5o reati.ada+ K Grocura de alguma +ati+8a45o( A regre++5o nada tem de anormal numa +itua45o gra.e e aguda, na ,ual o Gaciente tem ,ue +e colocar na+ m5o+ da e,uiGe mEdica e dei*ar +e cuidar( Torna +e Groblem-tica, entretanto, no decorrer do tratamento, Grolongando de+nece++ariamente a German9ncia no leito, a deGend9ncia do Gaciente e +ua con.ale+cen4a( A inten+idade da angU+tia .i.enciada deGende de caracter6+tica+ da Ger+onalidade, da idEia ,ue o Gaciente 8aC do Gerigo e do modo como ele con+egue en8rentar ad.er+idade+( Pode Ta.er 8anta+ia+ in8luenciada+ Gela+ e*Geri9ncia+ .i.ida+ Gelo Gaciente, ,ue +e +ente atacado Gelo+ me+mo+ male+ ,ue le.aram 8amiliare+ ou conTecido+ ao +o8rimento e K morte( S imGortante ou.ir ati.amente o Gaciente, +eu+ +entimento+, conTecer idEia+ di+torcida+ a re+Geito da doen4a, GrinciGalmente no in6cio do Groce++o diagnB+tico e do tratamento( Di+ita+ K beira do leito, na+ ,uai+ +e acredita ,ue o jarg5o mEdico n5o a8etar- o Gaciente, de.em +er e.itada+( De.em +e e*Glicar a natureCa e a raC5o do+ di.er+o+ Grocedimento+ ao+ ,uai+ o Gaciente e+t- +endo +ubmetido( O+ 8amiliare+ tambEm e+tar5o aturdido+ e angu+tiado+ com uma en8ermidade +urgida abruGtamente( Preci+am de rea++eguramento( S acon+elT-.el identi8icar a,uele ,ue +e encontre mai+ di+Gon6.el, tanto Gara 8uncionar como um elo entre a e,uiGe a++i+tencial e a 8am6lia, ,uanto Gara Germenecer, +e nece++-rio, mai+ temGo ao lado do Gaciente(

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O doente cr6nico O doente e +eu+ 8amiliare+ Godem n5o aceitar a+ limita4Ie+ teraG9utica+ diante de certa+ doen4a+ crFnica+( O relacionamento entre mEdico e Gaciente +er- um e*erc6cio de Gaci9ncia e Ger+e.eran4a, onde um acabar- conTecendo muito a re+Geito do outro( "a+ tratando +e de alguma+ a8ec4Ie+, notadamente o+ di+tUrbio+ 8uncionai+, e de Gaciente+ com certa+ caracter6+tica+ de Ger+onalidade, a rela45o mEdico Gaciente .er +e - abalada em di.er+o+ momento+ do tratamento( O Gaciente Gode +e tornar e*igente, agre++i.o, Gouco cooGerati.o( Algun+ Gaciente+ j- ter5o Ga++ado Gor di.er+o+ mEdico+, incluindo o+ de maior Gre+t6gio, e a +en+a45o ,ue tran+mitem E ,ue o no.o mEdico +er- aGena+ mai+ em uma li+ta de 8raca++o+( $e++e+ ca+o+, E 8undamental a.aliar cuidado+amente a+ modalidade+ relacionai+ e+tabelecida+ entre o Gaciente e +eu+ mEdico+ anteriore+( #denti8icar, Grocurando comGreender, o+ +entimento+ ,ue e++e Gaciente de+GertaJ 8ru+tra45o, rai.a, tEdio((( Tentati.a+ de abordagem G+icolBgica Godem +er .iolentamente reGelida+( S mai+ Grudente tocar em a++unto+ ^G+icolBgico+^ na medida em ,ue o .6nculo e+tabelecido 8or +e 8ortalecendo( O encaminTamento a um Gro8i++ional de +aUde mental, ,uando nece++-rio, de.e +er ^trabalTado^, realiCado de tal 8orma ,ue o Gaciente n5o +e +inta rejeitado ou amea4ado( Pacientes Ter&inais 3re,uentemente, o+ mEdico+ de.em lidar com a ,ue+t5o de re.elar o diagnB+tico de uma doen4a de mau GrognB+tico e de como 8aC9 lo( Algun+ Gro8i++ionai+, logo de in6cio, +emGre comunicam a ,ual,uer Gaciente toda+ a+ in8orma4Ie+ relati.a+ ao diagnB+tico e GrognB+tico da doen4a( E+Geram, a++im, um Gaciente e,uilibrado, ,ue reagir- e+tBicamente ao imGacto da not6cia e ,ue, cooGerati.o, en8rentar- a +itua45o( Outro+ Gro8i++ionai+ nunca re.elam o diagnB+tico diretamente Gara o Gaciente, e*tendendo e++a Groibi45o K e,uiGe a++i+tencial( Acreditam ,ue, a++im, o+ Gaciente+ +er5o GouGado+ do de+e+Gero e da deGre++5o( R+ .eCe+, ,uem interdita a comunica45o n5o E o mEdico, ma+ um Garente, ,ue Ga++a a 8uncionar como o emergente da+ re+i+t9ncia+ da 8am6lia Gara lidar com o+ +entimento+ de+Gertado+ Gela doen4a e Gela Gro*imidade da morte( Atitude+ r6gida+ e GadroniCada+, tomada+ unilateralmente, n5o Godem +er recomendada+ como regra ab+oluta de conduta mEdica( De alguma 8orma, o Gaciente tem intui45o do ,ue e+t- acontecendo( Pode comGactuar com o +il9ncio, n5o 8aCer Gergunta+( Ou, ao contr-rio, reagir inten+amente, aGre+entando di+tUrbio+ do Tumor e do comGortamento( %B encontrar- calma ,uando alguEm Ga++ar a ou.i lo, a conTecer o ,ue ele ,uer P+uGortaQ +aber, con.er+ando com +imGlicidade e 8ran,ueCa +obre a doen4a e +obre +eu+ +entimento+( 3eito i++o, a deci+5o a re+Geito do ,uanto e como diCer Gro.a.elmente +er- meno+ di86cil do ,ue +e +uGunTa( A+ rea4Ie+ de uma Ge++oa diante da morte iminente deGendem da maneira como ela .i.e, no ,ue diC re+Geito ao+ GrinciGai+ mecani+mo+ de de8e+a e de en8rentamento utiliCado+ em +itua4Ie+ de cri+e( A+ condi4Ie+ 86+ica+ do Gaciente, a 8a+e do Groce++o de diagnB+tico e tratamento, a maneira como concebe a morte e o aGoio .indo de amigo+, 8amiliare+ e da e,uiGe mEdica tambEm +5o 8atore+ ,ue de.em +er con+iderado+( Dentre o+ mecani+mo+ de de8e+a mai+ ob+er.ado+ encontram +e a ne a!"o, a re ress"o e o desloca%ento( Atra.E+ da ne a!"o o Gaciente Ga++a a agir como +e n5o e+ti.e++e +ob 8orte

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amea4a K .ida( S um recur+o Gara e.itar +o8rimento, medo e de+e+Gero( Pode Go+tergar ou abandonar o tratamento, de+acreditar no+ re+ultado+ de e*ame+ e 8aCer crer ,ue +eu Groblema cl6nico E de outra natureCa( Outra+ .eCe+, ob+er.a +e uma Ge++oa ,ue, embora +ubmetida a Grocedimento+ in.a+i.o+ e doloro+o+, n5o ,ue+tiona a raC5o de +ua interna45o ou do+ remEdio+ ,ue e+t- tomando( #n+tabilidade a8eti.a, com cri+e+ de cToro, irritabilidade, in+Fnia, bem como a demanda e*agerada e de+nece++-ria de aten4ao, Godem indicar a 8al9ncia do mecani+mo de nega45o[ um +inal de ,ue a Ge++oa j- Gode, e nece++ita, +e abrir com alguEm( O imGacto G+icolBgico da doen4a, aliado K+ GrBGria+ condi4Ie+ de uma interna45o na ,ual o Gaciente recebe cuidado+ b-+ico+ de Tigiene e alimenta45o e medica45o, 8a.orece o mecani+mo de re ress"o( %e , Gor um lado, tal mecani+mo Germite +ati+8a4Ie+ de nece++idade+ a8eti.a+ Grimiti.a+, imGede, Gor +ua .eC, ,ue o Gaciente u+e recur+o+ Ge++oai+ Gara en8rentar a+ di8iculdade+ Gre+ente+, imGrimindo a idEia de ,ue a GarticiGa45o mai+ ati.a no tratamento imGlicar- mai+ +o8rimento( Em algum momento no cur+o do tratamento, o Gaciente Goder- deslocar +ua rai.a contra um 8amiliar ou contra a e,uiGe mEdica, culG- lo+ Gela doen4a ou Gor algum acontecimento, tentando aGlacar a angU+tia e a re.olta ,ue n5o con+egue conter dentro de +i( Em um e+t-gio mai+ a.an4ado da en8ermidade, algun+ Gaciente+ Godem 8icar mai+ tri+te+, rememorando Ga++agen+ de +ua .ida, tentando comGreender e aceitar +eu de+tino( &ual,uer Gro8i++ional com e*Geri9ncia e di+Go+i45o Gara ou.ir Goder- o8erecer aGoio G+icolBgico ao Gaciente( H- ca+o+ de tran+torno+ mentai+ mai+ gra.e+ ,ue nece++itam de a.alia45o G+i,ui-trica( Con8u+5o mental, deGre++5o e comGortamento+ de+adaGtati.o+ Groeminente+ +5o alguma+ da+ condi4Ie+ ,ue, mai+ 8re,uentemente, ju+ti8icam au*6lio e+GecialiCado( Um erro comum E o julgamento de ,ue a deGre++5o, ^comGreen+6.el^ diante da +itua45o do Gaciente, n5o merece a.alia45o e tratamento e+Gec68ico+( Di+tUrbio+ cogniti.o+ e a8eti.o+ Godem +er oca+ionado+ Gor ,uimioter-Gico+, Gela radioteraGia e Gor met-+ta+e+ cerebrai+ PGrinciGalmente de carcinoma do Gulm5o[ tambEm de tumore+ da mama, trato ga+tro inte+tinal, GrB+tata, GMncrea+ e melanoma+Q( %intoma+ mentai+ tambEm Godem 8aCer Garte de uma +6ndrome GaraneoGl-+ica, +em ,ue Taja le+Ie+ cerebrai+( O G+i,uiatra de.e e+tar atento a outra+ condi4Ie+ ,ue Gro.ocam grande de+con8orto e ,ue agra.am a+ condi4Ie+ mentai+, como dor, in+Fnia, n-u+ea, .Fmito+ e di+GnEia( A e,uiGe mEdica Goder- 8icar aturdida com a+ rea4Ie+ do Gaciente, com o agra.amento de +ua condi45o cl6nica, com o in+uce++o teraG9utico e, GrinciGalmente, mobiliCada Gelo+ +entimento+ de+Gertado+ ao lidar com Gaciente+ terminai+( A morte de uma Ge++oa ,ue j- +e tornara ,uerida na en8ermaria Gode abalar Gro8undamente a,uele+ Gro8i++ionai+ mai+ dedicado+ e ,ue e+ta.am Gro8undamente identi8icado+ com o Gaciente( ReuniIe+ GeriBdica+, liderada+ Gor um Gro8i++ional e*Geriente em dinMmica de gruGo, Godem ajudar muito e++e+ Gro8i++ionai+(

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%nterconsulta e 6i$ao

A+ Grimeira+ unidade+ de G+i,uiatria no To+Gital geral +urgiram na dEcada de trinta, em centro+ uni.er+it-rio+ do+ E+tado+ Unido+ da AmErica( Aumentaram con+idera.elmente em nUmero e ,ualidade aGB+ a ## Guerra( Atualmente, To+Gitai+ gerai+ norte americano+ abrigam )Al da+ interna4Ie+ G+i,ui-trica+ ocorrida+ no Ga6+( A cTamada P+i,uiatria de Con+ultoria e Liga45o tem +e de+en.ol.ido di+tintamente em di.er+o+ Ga6+e+( %ua .italidade e +eu GaGel deGendem da organiCa45o do +i+tema de +aUde, da aloca45o de recur+o+, bem como da lideran4a acad9mica de cada regi5o( Li'a$%", ne++e +entido, imGlica um contato regular com um +er.i4o do To+Gital, +eu+ Gaciente+ e e,uiGe a++i+tencial( Para a interc"nsulta e+Gera +e um Gro8i++ional caGaC de lidar tanto com Groblema+ decorrente+ de di+tUrbio+ orgMnico+, ,uanto com rea4Ie+ emocionai+ ,ue acomGanTam a +itua45o de en8ermidade( $o :ra+il, aGe+ar do+ e+8or4o+ Gara +e de+en.ol.er uma rede e*tramural de aten45o ao doente mental, o To+Gital G+i,ui-trico tradicional ainda detem GaGel TegemFnico no conjunto do+ +er.i4o+, o ,ue decorre de 8atore+ Ti+tBrico+, econFmico+ e da con8orma45o do +i+tema de +aUde bra+ileiro( Do total de leito+ G+i,ui-trico+, 1(1/) P1,/lQ encontram +e em To+Gitai+ gerai+ P8onteJ %#HV%#A %U%, maio 1@@2Q( E++e+ dado+, 8ornecido+ atra.E+ da comGuta45o de interna4Ie+ G+i,ui-trica+, n5o re.elam como o+ +er.i4o+ de +aUde mental no To+Gital geral encontram +e organiCado+, ou como +e in+erem no +i+tema local de +aUde( %abe +e ,ue geralmente e+t5o .inculado+ a centro+ uni.er+it-rio+ e, mai+ raramente, a alguma+ in+titui4Ie+ GUblica+( A ree+trutura45o da a++i+t9ncia G+i,ui-trica,garantindo ao To+Gital geral +eu GaGel e+tratEgico na aten45o em +aUde mental, certamente deGender- de e+8or4o+ conjunto+ da uni.er+idade Pmodelo a++i+tencial, caGacita45o Gro8i++ional e Ge+,ui+aQ e do+ admini+tradore+ de +aUde( Entretanto, o +etor GUblico tem en8rentado +Eria+ di8iculdade+ oGeracionai+ de.ido K e*iguidade de recur+o+, e o +etor acad9mico uni.er+it-rio tem e+tado mai+ .oltado Gara Grojeto+ teBrico+ e modelo+ de aGlica45o re+trita, di+tanciando +e da realidade a++i+tencial mai+ amGla(

Interconsulta $siqui.trica AGe+ar da+ di+tin4Ie+ entre modelo+ in+titucionai+ e da+ contro.Er+ia+ conceituai+ ,ue Germeiam +ua Gr-tica, a origem e o+ objeti.o+ da intercon+ulta G+i,ui-trica +5o comun+J modi8icar a e+trutura a++i+tencial centrada na doen4a Gara uma 8orma de trabalTo centrada no Gaciente, .aloriCar o GaGel da rela45o mEdico Gaciente, aGro8undar o e+tudo da +itua45o do doente e do+ Gro8i++ionai+ na+ in+titui4Ie+ mEdica+, bem como aGro*imar a G+i,uiatria da+ outra+ e+Gecialidade+ mEdica+( Di.er+o+ e+tudo+ nacionai+ indicam ,ue, em To+Gitai+ ,ue contam com +er.i4o de intercon+ulta G+i,ui-trica, de 1 a 1,/l do+ Gaciente+ internado+ +5o a.aliado+ Gelo G+i,uiatra( E++a ta*a .aria muito entre a+ di.er+a+ en8ermaria+ e +er.i4o+ do To+Gital, tendendo a cre+cer na medida em ,ue o trabalTo do G+i,uiatra 8or reconTecido como imGortante e e8icaC(

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Entre o+ tran+torno+ mai+ 8re,uentemente atendido+ Gela intercon+ulta encontram +e a+ rea4Ie+ de aju+tamento, notadamente a deGre++i.a, +6ndrome+ orgMnico cerebrai+, deGre++5o maior e tran+torno+ da Ger+onalidade( %abe +e ,ue, 8re,uentemente, e++a+ condi4Ie+ +5o +ubdiagno+ticada+ Gela e,uiGe a++i+tencial, notadamente ,uando o Gaciente deGrimido n5o ^inter8ere^ na rotina da en8ermaria( Em muita+ +itua4Ie+, a etiologia orgMnica de ,uadro+ con8u+ionai+ agudo+ PdeliriumQ n5o E a.entada( Ca+o+ de inade,ua45o ao tratamento, dilema+ Etico+, e,uiGe mEdica angu+tiada ao lidar com certo+ Gaciente+, tentati.a+ de +uic6dio e Ti+tBria Gregre++a de tran+torno mental +5o outra+ +itua4Ie+ cl6nica+ comun+ na+ ,uai+ o G+i,uiatra E cTamado Gara atuar(
Uma +olicita45o de intercon+ulta Gro.eniente da en8ermaria de Gneumologia traCia o +eguinte relatoJ ^Paciente com adenocarcinoma de Gulm5o, in+i+tindo em alta To+Gitalar( Entretanto no momento n5o tem condi4Ie+ de alta, e a 8am6lia n5o a++ume a alta a Gedido( $5o con+igo mai+ con.er+ar com a Gaciente, ,ue e+t- +e jogando no cT5o e re8ere ,ue .ai Gular no buraco q.5o internor do To+Gital^( O mEdico a++i+tente e+ta.a GreocuGado com a negati.a da Gaciente em +e +ubmeter K in.e+tiga45o Gara e+tadiamento da doen4a( A Gedido da 8am6lia, n5o re.elara o diagnB+tico Gara a Gaciente( O docente da en8ermaria tambEm o Gre++iona.a Gara ^re+ol.er^ logo o Groblema, cTamando um G+i,uiatra( A Gaciente era uma +enTora .iU.a, )0 ano+ de idade, ,ue Gela Grimeira .eC era internada em um To+Gital( $5o .inTa +e alimentando e n5o con+eguia dormir bem( E+ta.a de+Genteada, com o olTar a++u+tado, 8-cie+ deGrimido, in,uieta no leito( $6.el de con+ci9ncia inalterado, +em altera4Ie+ da orienta45o e da memBria( HiGer.igil, TiGotenaC( AcomGanTa.a aGreen+i.a a mo.imenta45o do corredor e do Go+to de en8ermagem( Re.elou ,ue tinTa medo ,ue a mata++em, ,ue e+ti.e++em tramando contra ela( DiCia ,ue Ta.ia +ido internada Gor Gneumonia, ma+ acTa.a ,ue ^tinTa mai+ coi+a Gor tr-+ di++o(((^ A en8ermeira relatou ,ue a Gaciente recu+a.a alimenta45o e ,ue +B com in+i+t9ncia cuida.a da Tigiene Ge++oal( AGB+ di+cu++5o cl6nica, concluiu +e ,ue a Gaciente aGre+enta.a +6ndrome deGre++i.a com idea45o GaranBide( E+ta.a angu+tiada com a +itua45o de doen4a e interna45o( Parecia intuir ,ue algo imGortante +obre +ua doen4a lTe era omitido( Ha.ia tambEm um mEdico in+ati+8eito com a Go+i45o ,ue +e .ira 8or4ado a ocuGar, e 8amiliare+ GaraliCado+ Gela doen4a da m5e( A GroGo+ta de tratamento incluiu a Gre+cri45o de um TiGnBtico e o in6cio de G+icoteraGia de aGoio Gara a Gaciente( A+ dua+ 8ilTa+ reuniram +e com o mEdico a++i+tente e com o G+i,uiatra[ a mai+ .elTa +entiu +e mai+ +egura Gara ir Gondo a m5e a Gar do ,ue e+ta.a acontecendo, do ,ue o+ mEdico+ e+ta.am Glanejando realiCar( A Gaciente .oltou a +e alimentar, aceitou Germanecer no To+Gital e Ga++ou a con.er+ar mai+ li.remente com o mEdico a++i+tente +obre +ua +itua45o, dU.ida+ e temore+(

Uma caracter6+tica b-+ica e 8undamental em intercon+ulta E a natureCa aguda e dinMmica do+ Groblema+ no To+Gital geral( %olicita4Ie+ de intercon+ulta+ nem +emGre +e ba+eiam unicamente na+ nece++idade+ do Gaciente( Podem re+ultar de con8lito+ da e,uiGe a++i+tencial, da dinMmica 8amiliar ou do 8uncionamento in+titucional( Como regra geral, a intercon+ulta de.e +er atendida com Gre+teCa, e +eu moti.o e+clarecido diretamente com ,uem a +olicitou( "oti.a4Ie+ latente+, n5o e*Gre++ada+ na +olicita45o 8ormal de intercon+ulta, Godem +er re.elar ao intercon+ultor( O G+i,uiatra intercon+ultor Gode +er aguardado com e*Gectati.a e idealiCa45o, ma+, em certa+ +itua4Ie+, n5o e+tar- li.re de +er encarado com To+tilidade, ciUme+ e de+con8ian4a( A a.alia45o cl6nica n5o de.e Gre+cindir de uma re.i+5o do Grontu-rio e de in8orma4Ie+ da en8ermagem, K+ .eCe+ de Gaciente+ do me+mo ,uarto( 3re,uentemente, a e+ca++eC de dado+ de Ti+tBria e*ige a Gre+en4a de 8amiliare+( A a.alia45o do e+tado mental Gode +er aGrimorada com a utiliCa45o de in+trumento+ e+truturado+( Um diagnB+tico +ituacional de.e +er 8ormulado, con+iderando +e todo+ o+ elemento+ da tr6ade e,uiGe mEdicaVGacienteVin+titui45o(

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A+ anota4Ie+ regi+trada+ no Grontu-rio de.em +er clara+, conci+a+, e.itando +e jarg5o, com orienta45o de como a e,uiGe de.e Groceder em +itua4Ie+ cr6tica+ Gre.i+6.ei+( A intercon+ulta n5o de.e +e encerrar a6( "uito+ mEdico+ reclamam do abandono imGo+to Gelo G+i,uiatra ,ue +B dei*ou regi+trada uma ^a.alia45o e conduta^( %emGre ,ue Go++6.el, E acon+elT-.el in8ormar Ge++oalmente o mEdico a++i+tente +obre o re+ultado da a.alia45o e +obre o andamento do ca+o(

12/

e!er"ncia #iblio$r!ica
Ale*ander, 3(G( P1@0@Q( $edicina psicosso%=tica> seus princ3pios e aplica!&es( Porto AlegreJ Arte+ "Edica+( Angel, "( P1@0/Q( Di+ea+e a+ a re8lection o8 tTe G+XcTe( NeC /n land Journal of $edicine 711J 1/;A 1/;1( ACe.edo, A(C( P1@@7Q( O e+tre++e G+icolBgico e o cora45o( Ar#uivos Brasileiros de *ardiolo ia )AP2QJ 111 112( :alint, "( P1@;/Q( - %2dico, seu paciente e a doen!a( Rio de ]aneiroJ AtTeneu( :auer, "(E([ Gauer, G(]( _ $ardi, $(:( P1@@7Q( DeGre++5o maior e ati.idade do +i+tema imunolBgico( Revista ABP7APAA 1/P7QJ 0; @2( :otega, $(]( P1@@1Q( EncaminTamento+ ao G+i,uiatra e 8uncionamento in+titucional( Revista ABP7APAA 17P1QJ1; 71( :otega, $(]( P1@@1Q Con+ultation liai+on G+XcTiatrX in :raCilJ G+XcTiatric re+idencX training( @eneral Nospital Psychiatry 12P7QJ 10) 1@1( :otega, $] _ Ca++orla, R"% P1@@1Q( EncaminTamento+ ao G+i,uiatra e rela45o mEdico GacienteJ uma an-li+e ,ualitati.a dentro de um re8erencial G+icodinMmico( Revista ABP7APAA 17P1QJ /7 /0( :otega, $(]( _ Dalgalarrondo, P( P1@@7Q( SaPde %ental no hospital eral> espa!o para o ps3#uico( %5o PauloJ Hucitec( :otega, $(]( et al( P1@@2Q( P+XcTiatric morbiditX among medical in Gatient+J a +tandardiCed a++e++ment PGH& 11 and C#% RQ u+ing laX inter.ieZer+( %ocial P+XcTiatrX and P+XcTiatric EGidemiologX Pno GreloQ( 3errari, H([ LucTina, $( _ LucTina, #(L( P1@;@Q( Assistencia 1nstitucional> nuevos desarrollos de la interconsulta %2dico7psicol' ica( :ueno+ Aire+J $ue.a Di+iBn( Ca++orla, R("(%( P1@@2Q( Di8iculdade+ no lidar com a+Gecto+ emocionai+ da Gr-tica mEdicaJ e+tudo com mEdico+ no in6cio de gruGo+ :alint( Revista ABP7APAA 1)P1QJ 10 12( 3errari, H,[ LucTina, $( _ LucTina, #( P1@;@Q( Asistencia institucional> nuevos desarrollos de la interconsulta %2dico7psicol' ica( $ue.a Di+iBn, :ueno+ Aire+( 3orte+, ]( R( A([ "iguel 3ilTo, E( C([ Ramadam, O( :( A( _ Arruda, P( D( P1@00Q( Psi#uiatria e %edicina interna> anais do 1 *on resso Brasileiro de Psi#uiatria e $edicina 1nterna ( %5o PauloJ A+tUria+( Hac`ett, T(P( _ Ca++em, $(H( P1@0;Q( $assachusetts @eneral Nospital> handboo5 of psychiatry( CTicagoJ aear :oo` "edical Publi+Ter+( eneral hospital

KaGlan, H(#( _ %adoc`, :(]( P1@02Q *o%p+ndio de psi#uiatria din,%ica( Porto AlegreJ Arte+ "Edica+( Kubler Ro++, E( P1@;@Q( Sobre a %orte e o %orrer( %5o PauloJ "artin+ 3onte+( LiGoZ+`i, O(]( P1@0)Q Con+ultation liai+on G+XcTiatrXJ tTe 8ir+t Tal8 centurX( @eneral Nospital Psychiatry 0J 7A/ 71/( LiGoZ+`i, O(]([ LiG+itt, D(R( _ \TXbroZ, P(C( P1@;;Q( Psychoso%atic %edicine> current trends and clinical applications( $eZ aor`J O*8ord Uni.er+itX( LloXd, G( P1@@1Q( Te)tboo5 of @eneral Nospital Psychiatry. LondonJ CTurcTill Li.ing+tone( "albegier, A( _ Pannuti, D( P1@@7Q( Altera4Ie+ G+icoGatolBgica+ em indi.6duo+ in8ectado+ Gelo .6ru+ da A#D%J re.i+5o da literatura( Revista ABP7APAA 1/P2QJ 110 172(

12)

"artin+, L(A($( P1@@1Q( Ati.idade mEdicaJ 8atore+ de ri+co Gara a +aUde mental do mEdico( Revista Brasileira de *l3nica e Terap+utica 1AP@QJ7// 7)2( "artin+, L(A($( et al( P1@@1Q( Dilema+ Etico+ no To+Gital geral( Boteti% de Psi#uiatria SP 12P1V1QJ 101 72( "artin+, LA$ P1@@7Q( En+ino e 8orma45o em intercon+ulta( Revista ABP7APAA 1/P1QJ)0 ;2( "ello 3ilTo, ]( P1@@1Q( Psicosso%=tica No6e( Porto AlegreJ Arte+ "Edica+( "iguel 3ilTo, E(C([ Ramadam, O( :( A([ "albegier, A( _ %ou+a, D( G( P1@@AQ( 1nterconsulta Psi#ui=trica no Brasil( %5o PauloJ A+tUria+( Raimbault, G( P1@0/Q( /l psicoan=lisis y las fronteras de la %edicina. :arcelonaJ Ariel( %cTa.elCon, ]( P1@;0Q( *=ncer 7 enfo#ue psicol' ico( :ueno+ Aire+J Galerna( %train, ](]( P1@;0Q( Psycholo ical interventions in %edical practice. $eZ aor`J AGGleton( TaXlor, "(A([ %ierle+, 3(%( _ Abram+, R( P1@0/Q( @eneral Nospital Psychiatry( $eZ aor`J 3ree Pre++( Turato, E(R( P1@0/Q( Tran+torno+ mentai+ em ambulatBrio geral( Jornal Brasileiro de $edicina 2@P1QJ 11) 117( Turato, E(R( P1@00Q( Contribui4Ie+ K cardiologia G+ico++om-tica( Em Psi#uiatria e %edicina interna, ed( ](R(A( 3orte+ et al(, G(1/@( \einmann, ]( P1@0;Q( An outline of psycholo y as applied to %edicine. :ri+tolJ \rigTt( \i+e, "(G( _ Rundell, ](R( P1@00Q( *oncise uide to consultation psychiatry( \a+TingtonJ American P+XcTiatric Pre++(

12;

CAPTULO ! TRANSTORNOS MENTAIS DE ORIGEM ORG"NICA

4SNALD4 PEREIRA DE ALMEIDA5 EURIPEDES C4NSTANTIN4 MI2UEL AIL=49

Pro8e++or Doutor do DeGartamento de P+i,uiatria da 3aculdade de "edicina da Uni.er+idade de %5o Paulo( "Edico A++i+tente do Ho+Gital da+ Cl6nica+ da 3aculdade de "edicina da Uni.er+idade de %5o Paulo

Pala!ras0cha!e tran+torno mental orgMnico G+i,uiatria biolBgica dem9ncia doen4a de Par`in+on Prion+ +6ndrome de Ger+tmann %trsu++ler Tidroce8alia de Gre++5o normal dem9ncia .a+cular A#D% +6ndrome de \ernic`e Kor+a`o88 tumore+ cerebrai+ neuro+68ili+ tuberculo+e cerebral TerGe+ +imGle* TiGertireoidi+mo doen4a de Addi+on TiGoGituitari+mo TiGoGaratireoidi+mo in+ulinoma eGileG+ia ence8aloGatia TeG-tica Gor8iria +6ndrome de Gille+ de la Tourette +6ndrome mental orgMnica delirium doen4a de Pic` doen4a de Huntington doen4a de CreutC8eldt ]a`ob `uru e+clero+e mUltiGla e+core i+,u9mico de HacTi+n`X +6ndrome amnE+tica traumati+mo crMnio ence8-lico in8ec4Ie+ intracraniana+ Garali+ia geral Grogre++i.a ence8alite ence8alite let-rgica TiGotireoidi+mo doen4a de Cu+Ting TiGerGaratireoidi+mo 8eocromocitoma acromegalia ence8aloGatia renal luGu+ eritemato+o +i+t9mico

120

%ntroduo A maioria da+ altera4Ie+ G+icoGatolBgica+ de+crita+ Gara tran+torno+ G+i,ui-trico+ como e+,uiCo8renia e deGre++5o Godem tambEm indicar a Gre+en4a de doen4a ou di+8un45o orgMnica cerebral( O+ e8eito+ +obre o e+tado mental ,ue condi4Ie+ como traumati+mo craniano, eGileG+ia, anB*ia, into*ica45o Gor droga+, de8ici9ncia+ .itam6nica+, in8ec4Ie+, tumore+, di+8un4Ie+ Tormonai+, e .-rio+ outro+ Godem cau+ar +5o bem conTecido+ e .9m +endo de+crito+ de 8orma +i+tem-tica ao longo da Ti+tBria( Por outro lado, a di.i+5o G+i,ui-trica cl-++ica entre tran+torno+ tor ,nicosu e tfuncionaisu E, atualmente, con+iderada um tanto arti8icial, Garticularmente Gor,ue e*i+tem e.id9ncia+ robu+ta+ mo+trando ,ue me+mo tran+torno+ tiGicamente 8uncionai+ tem uma ba+e orgMnica Pe*( .eja caG6tulo 1AQ( O+ tran+torno+ mentai+ orgMnico+ .9m +endo de+crito+ na medicina ocidental de+de o+ temGo+ de HiGBcrate+, ,ue introduCiu o+ termo+ phrenite e deliriu% Gara de+cre.er tran+torno+ mentai+ a++ociado+ a doen4a+ 86+ica+ geralmente acomGanTada+ de 8ebre( $o Grimeiro +Eculo da era cri+t5 Cel+u+ emGregou o+ termo+ deliriu% e de%+ncia de 8orma +emelTante K ,ue utiliCamo+ no+ dia+ de Toje e +eu trabalTo +er.iu de ba+e Gara ,ue ao longo do+ +Eculo+ +ub+e,eente+ o cErebro Ga++a++e a +er .i+to como o Brg5o central da+ ati.idade+ intelectuai+( Entretanto, o 8er.or religio+o da #dade "Edia 8eC com ,ue a origem da maioria do+ 8enFmeno+ mentai+ Ga++a++e a +er atribu6da K a45o de e+G6rito+( E++a tend9ncia Ger+i+tiu atE o rena+cimento, ,uando 8ilB+o8o+ como De+carte+ ree+tabeleceram a rela45o entre ati.idade mental e 8atore+ orgMnico+( De+de ent5o, a+ ob+er.a4Ie+ cl6nica+ tornaram +e mai+ de+criti.a+ e detalTada+, o ,ue deu in6cio a uma no.a 8a+e da medicina( $a Grimeira metade do +Eculo !#! E+,uirol de+cre.eu a+ GrinciGai+ caracter6+tica+ cl6nica+ da dem9ncia +enil, en,uanto :aXle relatou a a++ocia45o entre dem9ncia Garal6tica Pneuro+68ili+Q e in8lama45o da+ meninge+ j o ,ue abriu o caminTo Gara a e*Glora45o do+ mecani+mo+ etioGatog9nico+ da+ doen4a+ mentai+( A Gartir da6, .-rio+ cienti+ta+ Ga++aram a realiCar e*Gerimento+ com o objeti.o de determinar a localiCa45o cerebral da+ mai+ di.er+a+ 8un4Ie+ mentai+( A 8orma mai+ caricata e le.iana de++e tiGo de abordagem deu origem K 8renologia, ma+ trabalTo+ +Erio+ como o+ de :roca e \ernic`e +er.iram Gara demon+trar ,ue le+Ie+ em alguma+ regiIe+ delimitada+ do cErebro Godem +er cr6tica+ Gara a Gerda de alguma+ Tabilidade+ intelectuai+ como linguagem e memBria re+Gecti.amente( A .i+5o dominante na .irada do +Eculo era de ,ue cada doen4a 86+ica era acomGanTada de uma +6ndrome mental e+Gec68ica, Gremi++a ,ue +B .eio a +er ,ue+tionada Gor Karl :onTie88er em 1@11 ,ue +ugeriu ,ue a+ di.er+a+ doen4a+ 86+ica+ Godem aGre+entar +e com +intomatologia mental ine+Gec68ica( Em outra+ Gala.ra+, :onTie88er GroGF+ ,ue um me+mo agente etiolBgico Goderia induCir o aGarecimento de ,uadro+ cl6nico+ di8erente+ e ,ue ,uadro+ com aGre+enta45o cl6nica +emelTante Goderiam +er cau+ado+ Gor 8atore+ etiolBgico+ di+tinto+( Em 1@12 E( :leuler introduCiu o conceito de G+ico++6ndrome orgMnica crFnica Gara de+cre.er um ,uadro cl6nico caracteriCado Gor comGrometimento da+ Tabilidade+ intelectuai+, labilidade emocional e imGul+i.idade em a++ocia45o com le+Ie+ corticai+ generaliCada+( Po+teriormente, "( :leuler de+cre.eu alguma+ G+ico++6ndrome+ 8ocai+ ,ue e+t5o a++ociada+ a le+Ie+ cerebrai+ localiCada+( "ai+ recentemente, +urgiram termo+ como psicoses sinto%=ticas Pcom etiologia e*tra ence8-lica e +em +ub+trato cerebral Ti+toGatolBgicoQ e psicoses or ,nicas ou cerebrais Pcom etiologia ence8-lica, +ub+trato Ti+toGatolBgico cerebral e altera4Ie+ cerebrai+ irre.er+6.ei+Q( Entretanto e++a

12@

cla++i8ica45o caiu em de+u+o raGidamente Goi+ a+ cTamada+ tG+ico+e+ +intom-tica+u nem +emGre carecem de +ub+trato Ti+toGatolBgico e Godem +er irre.er+6.ei+ Pe*( delirium n5o tratadoQ( Da me+ma 8orma a+ tG+ico+e+ orgMnica+u nem +emGre le.am a altera4Ie+ cerebrai+ irre.er+6.ei+ Pe*( Tidroce8alia de Gre++5o normalQ( Por outro lado, a di+tin45o entre o ,ue E orgMnico Pou e)' enoQ e o ,ue E 8uncional Pou end' enoQ tem origem no+ e+crito+ cl-++ico+ de "ibiu+, ,ue +ugeriu ,ue a+ doen4a+ eram te*Bgena+u ,uando Ta.ia um 8ator cau+al e+tranTo ao organi+mo do indi.6duo Gro.ocando a doen4a, e tendBgenau ,uando o 8ator GrinciGal era a Gredi+Go+i45o inata do GrBGrio indi.6duo( $o 8inal do +Eculo !#!, o u+o do termo endBgeno +ugeria a e*i+t9ncia de um 8ator Teredit-rio e era emGregado com ba+e na+ idEia+ da teoria da degenera45o( E+ta+ 8oram de8endida+ Gor autore+ como "orel e "agnan, ,ue acredita.am ocorrer uma deteriora45o Grogre++i.a na+ +uce++i.a+ gera4Ie+( O u+o do termo e*Bgeno, entretanto, te.e uma e.olu45o di8erente( Em 1@A@, Karl :onTie88er de8iniu rea45o e*Bgena como um modo de re+Go+ta do cErebro a agre++Ie+ e*terna+( Partindo de++a idEia, KraeGelin cTegou a incluir o+ tran+torno+ G+icog9nico+ entre a,uele+ com origem e*Bgena( Em meado+ de+te +Eculo EZald GroGF+ ,ue o+ tran+torno+ G+i,ui-trico+ Godiam ter tr9+ tiGo+ de origem j e*Bgena, endBgena e G+icog9nica j ainda ,ue a+ 8ronteira+ entre ela+ n5o 8o++em n6tida+( "ai+ tarde, %cTneider Ga++ou a de8ender a idEia de ,ue toda+ a+ G+ico+e+ eram orgMnica+ e GroGF+ a +ub+titui45o do+ termo+ e*Bgeno e endBgeno Gor G+ico+e+ de 8undamento corGoral conTecido e de+conTecido, re+Gecti.amente( 3ica e.idente, do acima e*Go+to, ,ue o+ termo+ te*Bgenou e tendBgenou tem +ido .i+to com re+er.a+ de+de ,ue o+ me+mo+ Ga++aram a 8aCer Garte do jarg5o G+i,ui-trico corrente( E++a dicotomia 8aC ainda meno+ +entido no+ dia+ de Toje, ,uando um grande nUmero de no.a+ tEcnica+ Pe*( re++onMncia nuclear magnEtica e tomogra8ia Gor emi++5o de GB+itron+Q Germitem a ob+er.a45o de a+Gecto+ anormai+ da e+trutura e ati.idade cerebral a++ociado+ K maioria do+ tran+torno+ G+6,uico+( De++a 8orma, a utiliCa45o do termo ^orgMnico^ Ga++a a +er redundante, j- ,ue toda+ a+ doen4a+ mentai+ +5o orgMnica+ e Go++uem um +ub+trato neuro8i+iolBgico de ba+e( Entretanto, ne+te caG6tulo, o termo orgMnico +er- utiliCado Gara de+cre.er tran+torno+ G+i,ui-trico+ decorrente+ de doen4a e+trutural demon+tr-.el do cErebro, tai+ como tumore+ cerebrai+, le+5o cerebral de.ido a traumati+mo craniano ou acidente .a+cular cerebral, e doen4a+ degenerati.a+ do cErebro( O termo +er- tambEm aGlicado K,uele+ tran+torno+ G+i,ui-trico+ ,ue emergem como con+e,e9ncia de uma di+8un45o cerebral ,ue E claramente cau+ada Gor doen4a n5o cerebral, como Gor e*emGlo o TiGotireoidi+mo( Com e+te objeti.o, o caG6tulo 8oi didaticamente di.idido em 7 Garte+J A Grimeira de+cre.e o+ conceito+ b-+ico+ Gara o diagnB+tico e cla++i8ica45o de um Transtorno $ental -r ,nico KT$-L[ a +egunda aGre+enta o+ Grinc6Gio+ de a.alia45o e tratamento de++a+ +6ndrome+[ e a terceira de+cre.e o+ GrinciGai+ tran+torno+ orgMnico+ a++ociado+ a +intoma+ G+6,uico+(

1/A

Classi!icao e &ia$n'stico Li+Tman +ugere, em +eu e*celente li.ro entitulado -r anic Psychiatry, ,ue o+ tran+torno+ mentai+ orgMnico+ Godem +er +ubdi.idido+ com ba+e em 7 tei*o+u di8erente+( O Grimeiro de.e con+iderar +e o comGrometimento G+icolBgico E e+Gec68ico ou generaliCado( &uando o comGrometimento E generaliCado ocorre Greju6Co da+ 8un4Ie+ cogniti.a+, do Tumor e do comGortamento de 8orma global( ComGrometimento e+Gec68ico a8eta aGena+ uma ou dua+ 8un4Ie+, como memBria, Gen+amento, GerceG45o, ou Tumor( O +egundo le.a em con+idera45o o 8ato de a +6ndrome +er aguda ou crFnica( 3inalmente, o terceiro ei*o .i+a e*Glorar +e a di+8un45o cerebral +ubjacente ao tran+torno E generaliCada ou localiCada( E++e+ critErio+ t9m +ido clinicamente utiliCado+ durante o+ Ultimo+ 1A ano+ Gara di.idir o+ tran+torno+ mentai+ orgMnico+ em 7 gruGo+ +imGle+J comGrometimento G+icolBgico generaliCado agudo Pe*( deliriumQ, comGrometimento G+icolBgico generaliCado crFnico Pe*( dem9nciaQ, e comGromentimento G+icolBgico e+Gec68ico Pe*( +6ndrome amnE+ticaQ( Entretanto, com a introdu45o de critErio+ diagnB+tico+ e+truturado+ a Gartir da dEcada de 0A e++a .i+5o mai+ cl6nica e conceitual da cla++i8ica45o do+ tran+torno+ mentai+ de origem orgMnica Gerdeu muito de +ua 8or4a( Atualmente, a cla++i8ica45o GroGo+ta Gelo +i+tema D%" e C#D tem +ido a mai+ amGlamente utiliCada( $o D%" ### R, Gor e*emGlo, o termo t Transtorno $ental -r ,nicou era utiliCado Gara +e re8erir a um conjunto de tran+torno+ mentai+ com origem conTecida ou Gre+um6.el Pe*( dem9ncia .a+cular ou deliriumQ( Portanto, Gara o diagnB+tico de um T"O era nece++-ria a demon+tra45o, Gela Ti+tBria, e*ame 86+ico ou te+te+ laboratoriai+, da Gre+en4a de um ou mai+ 8atore+ e+Gec68ico+ etiologicamente relacionado+ com o e+tado mental ob+er.ado( O D%" #D abandonou o u+o de++e termo e di.idiu o+ T"O em 7 grande+ gruGo+J t.eliriu%, .e%+ncia, Transtornos A%n2sicos e -utros Transtornos *o nitivosQ, tTranstornos $entais .evidos a M%a *ondi!"o $2dica @eralQ e tTranstornos Associados ao Mso de Subst,ncias u Pe+te Ultimo E abordado no caG6tulo 0Q( E++a di.i+5o, ainda ba+tante arbitr-ria, +eGarou o+ Gaciente+ com dE8icit+ cogniti.o+ Bb.io+ PGrimeiro gruGoQ, da,uele+ no+ ,uai+ Gredominam a+ altera4Ie+ do comGortamento, Ger+onalidade, Tumor e Gen+amento P+egundo gruGoQ( A C#D 1A mantEm o termo T"O, ,ue 8oi +ubdi.idido em t pri%=riou Pdoen4a+ ou agre++Ie+ ,ue a8etam o cErebro diretamente ou Gre8erencialmenteQ e tsecund=riou Ptran+torno a++ociado a doen4a+ +i+t9mica+ ,ue a8etam o cErebro como aGena+ um do+ mUltiGlo+ Brg5o+ acometido+ Gela doen4aQ( AlEm di++o, a C#D 1A +ugere ,ue Gaciente+ com T"O Godem, tambEm, +er agruGado+ de acordo com o tiGo de di+8un45o G+icoGatolBgica aGre+entada( $um Grimeiro gruGo de Gaciente+ Gredominam o+ di+tUrbio+ cogniti.o+ en.ol.endo memBria, intelecto, aGrendiCagem, aten45o, e con+ic9ncia[ num +egundo a +6ndrome +e mani8e+ta Gor altera4Ie+ da GerceG45o Palucina4Ie+Q, conteUdo+ do Gen+amento Pdel6rio+Q, Tumor PdeGre++5o, ela45o e an+iedadeQ, ou Gor mudan4a+ no Gadr5o de comGortamento e Ger+onalidade( O+ GrinciGai+ T"O de+crito+ Gelo D%" #D e C#D 1A encontram +e li+tado+ na tabela 1(

1/1

Tabela 1. *lassifica!"o dos Transtornos $entais -r ,nicos de Acordo co% o .S$71B e a *1.71F
DSM0IN Deliriu& cau+ado Gor condi45o mEdica induCido Gor +ub+tMncia+ Pinto*ica45o ou ab+tin9nciaQ etiologia+ mUltiGla+ n5o e+Geci8icado De&Mncia Doen4a de AlCTeimer Dem9ncia Da+cular Dem9ncia de.ido a Outra Condi45o "Edica Doen4a de Pic` Doen4a de Par`in+on Doen4a de Huntington Doen4a CreutC8eldt ]acob H#D Traumati+mo crMnio ence8-lico De.ido ao u+o de +ub+tMncia+ Etiologia+ mUltiGla+ $5o e+Geci8icada Sndr"&e A&nDstica De.ido a uma condi45o mEdica geral De.ido ao u+o de +ub+tMncia+ $5o e+Geci8icado Transt"rn" C"'niti!" N%" Es#eci)icad" continua((( CID057 Deliriu& n5o +uGerGo+to a dem9ncia +uGerGo+to a dem9ncia outro tiGo de delirium Pmi+to, e+tado con8u+ional +ubagudoQ n5o e+Geci8icado De&Mncia Doen4a de AlCTeimer Dem9ncia Da+cular Dem9ncia de.ido a Outra Condi45o "Edica Doen4a de Pic` Doen4a de Par`in+on Doen4a de Huntington Doen4a CreutC8eldt ]acob H#D Doen4a cla++i8icada em outro local $5o e+Geci8icada

Sndr"&e A&nDstica N%" Indu*ida #"r Su<stIncias

1/1

(((continua

Tabela 1. *lassifica!"o dos Transtornos $entais -r ,nicos de Acordo co% o .S$71B e a *1.71F
DSM0IN Transt"rn"s Mentais 4r'Inic"s DCM2 Tran+torno P+icBtico DC"Gv Tran+torno CatatFnico DC"G Tran+torno do Humor DC"Gv Tran+torno An+io+o DC"Gv Di+8un45o %e*ual DC"Gv Tran+torno do %ono DC"Gv
5

CID057 4utr"s Transt"rn"s 4r'Inic"s Alucino+e OrgMnica Tran+torno CatatFnico OrgMnico Tran+torno OrgMnico do Humor Tran+torno An+io+o do Humor Tran+torno Di++ociati.o OrgMnico Tran+torno OrgMnico de Labilidade Emocional Tran+torno Cogniti.o Le.e Tran+torno Delirante OrgMnico Outro Tran+torno OrgMnico E+Gec68ico Tran+torno OrgMnico $5o E+Geci8icado

Transt"rn"s de Pers"nalidade DCM2 L-bil De+inibido Agre++i.o AG-tico ParanBide Outro Combinado $5o E+Geci8icado

Transt"rn"s de Pers"nalidade e C"&#"rta&ent" Tran+torno OrgMnico da Per+onalidade %6ndrome PB+ ence8al6tica %6ndrome PB+ Concu++ional Outro+ $5o E+Geci8icado

Transt"rn" Mental N%" Es#eci)icad" DCM2

1

Transt"rn" Mental 4r'Inic" "u Sint"&Etic" N%" Es#eci)icad"

De.ido a Condi45o "Edica Geral v $5o +5o de+crito+ na +e45o de Tran+torno+ "entai+ De.ido a Condi45o "Edica Geral, ma+ +im na+ +e4Ie+ do e,ui.alente G+icoGatolBgico \ei++mann, C( P1@@1Q( %Gongi8orm enceGTaloGatTie+ j tTe Grion Grogre++( Nature -:8, /)@ /;1(

1/7

Princ-ios .erais de Avaliao do Paciente com 2MO %namnese O+ Grinc6Gio+ gerai+ de a.alia45o G+i,ui-trica +5o de+crito+ de 8orma detalTada no caG6tulo 1( H-, entretanto, algun+ a+Gecto+ da a.alia45o do Gaciente com +u+Geita de T"O ,ue merecem aten45o e+Gecial( Certo+ 8atore+ tornam o indi.6duo mai+ +u+ceGt6.el ao de+en.ol.imento de T"O, como idade a.an4ada, dano cerebral GrE.io e abu+o de -lcool ou droga+( A++im, de.e +e e*Glorar a e*i+t9ncia de Groblema+ durante a ge+ta45o ou Garto, Ti+tBria de ,ueda+ ou de traumati+mo+ craniano+, bem como o+ T-bito+ do indi.6duo( AlEm di++o, de.e +e in.e+tigar cuidado+amente a Gre+en4a de doen4a+ e u+o de medica4Ie+ concomitante+, j- ,ue e+ta+ Godem 8acilitar o de+en.ol.imento de um T"O( -+ame f#sico e neurolgico Paciente+ com T"O aGre+entam e.id9ncia 86+ica ou laboratorial da Gre+en4a de doen4a +i+t9mica ou neurolBgica mai+ 8re,eentemente ,ue a,uele+ +o8rendo de um tran+torno G+i,ui-trico Grim-rio( Alguma+ da+ altera4Ie+ cl6nica+ mai+ 8re,eentemente encontrada+ aGarecem li+tada+ de 8orma re+umida na tabela 1(

1/2

Tabela 2. Dados Relevantes da valia!"o #l$nica para o Diagn%stico de Transtorno &ental 'rg(nico )inais e sintomas -lfato TiGo+mia ou ano+mia Pe*cluir doen4a local da muco+a na+alQ -lhos midr6a+e mio+e mio+e bilateral, GuGila+ irregulare+, reati.a+ K acomoda45o ma+ n5o K luC PGuGila+ de ArgXll Robert+onQ de+colora45o da cBrnea em 8orma de anel Panel de KeX+er 3lei+cTerQ Gi+car do+ olTo+J Pnormal w 1AVminutoQ re8le*o glabelarJ 8alTa na Tabitua45o altera45o no mo.imento de Ger+egui45o +ua.e do+ olTo+ altera45o do+ mo.imento+ +ac-dico+ do+ olTo+ o8talmoGlegia Anor%alidades do $ovi%ento acine+ia di+tonia tremor de reGou+o tremor Go+tural corEia a++ociada a +intoma+ G+icBtico+ tic motorV.ocal Refle)os Pri%itivos +uc45o, +nouting, gra+Ging, Galmo mentoneano, glabelar Transtornos associados Doen4a de AlCTeimer, Par`in+on, e+clero+e mUltiGla, tumor +ub8rontal, Trauma crMnio ence8-lico, en.elTecimento normal #nto*ica45o com anticolinErgico+ #nto*ica45o com oGi-ceo+ $euro+68ili+ Doen4a de \il+on E+,uiCo8renia, doen4a de Par`in+on E+,uiCo8renia, doen4a de Par`in+on E+,uiCo8renia Parali+ia +uGranuclear Grogre++i.a Ence8aloGatia de \ernic`e Doen4a de Par`in+on %ecund-rio ao u+o de neurolEGtico+ Doen4a de Par`in+on Tran+torno+ da An+iedade, droga+, tremor e++encial Doen4a de \il+on, Huntington, %6ndrome de 3aTr, antidoGaminErgico+ %6ndrome de Tourette %6ndrome 8rontal, en.elTecimento normal

1//

Tabela 2. Dados Relevantes da valia!"o #l$nica para o Diagn%stico de Transtorno &ental 'rg(nico )inais e sintomas .iscurso e Ain ua e% di+artria Pdi+tUrbio de articula45oQ di+Gro+odia Paltera45o na melodia da linguagemQ ecolalia PreGete o di+cur+o de outra Ge++oa de 8orma autom-ticaQ Galilalia PreGete +eu GrBGrio di+cur+o de 8orma autom-ticaQ muti+mo a8emia Pcome4a com muti+mo e deGoi+ e.olui Gara di+artriaQ a8a+ia de :roca Pe*Gre++5o .erbal alterada[ caGacidade Gara comGreender 8ala Gre+er.ada[ caGacidade de reGetir, nomear e de leitura alterada+Q a8a+ia de \ernic`e PcomGreen+5o alterada[ 8lu9ncia .erbal Gre+er.ada[ Gara8a+ia+ comun+[ caGacidade de reGetir, nomear e de leitura alterada+Q a8a+ia de condu45o Pdi+tUrbio na caGacidade de reGetir e, K+ .eCe+, nomear, ler alto e e+cre.er[ Gara8a+ia+ +5o 8re,eente+Q a8a+ia global a8a+ia tran+cortical motora P:roca com reGeti45o Gre+er.adaQ a8a+ia tran+cortical +en+orial P\ernic`e com reGeti45o Gre+er.adaQ Transtornos associados Le+Ie+ cerebelare+ ou de .ia+ Giramidai+ Le+Ie+ de Temi+8Erio direito Auti+mo,%6ndrome de Tourette %6ndrome de Tourette, le+Ie+ de gMnglio+ da ba+e bilateralmente, a8a+ia tran+cortical motora A8a+ia tran+cortical motora Le+Ie+ de cBrte* motor Grim-rio e oGerculum 8rontal Le+5o de regi5o oGercular do lobo 8rontal dominante Le+5o da regi5o Go+terior do lobo temGoral +uGeiror dominante Le+5o da regi5o anterior in8erior do lobo Garietal dominante Oclu+5o total da artEria cerebral mEdia Le+5o da -rea +uGlementar motora dominante Le+5o da regi5o Garietal dominante Pgiro angularQ

1/)

%valiao psicopatolgica Paciente+ com T"O Godem aGre+entar ,ual,uer tiGo de altera45o G+icoGatolBgica, n5o e*i+tindo nenTum +intoma e+Gec68ico ,ue +eja diagnB+tico de++e tiGo de tran+torno( $o entanto, alguma+ di8iculdade+ cogniti.a+ Pen.ol.endo GrinciGalmente aten45o, orienta45o e memBriaQ +5o +uge+ti.a+ de di+8un45o ou dano cerebral( A +eguir de+tacamo+ a+ GrinciGai+ caracter6+tica+ da+ altera4Ie+ cogniti.a+ e n5o cogniti.a+ a++ociada+ a T"O( Altera!&es co nitivas Aten45o Uma da+ altera4Ie+ mai+ caracter6+tica+ de T"O E o rebai*amento no n6.el de con+ci9ncia( E+ta Gode aGre+entar +e em di.er+o+ grau+, .ariando de+de uma di+creta di+traibilidade atE o coma Gro8undo( O+ dE8icit+ atencionai+ +5o geralmente acomGanTado+ de de+orienta45o Pmai+ 8acilmente Gara temGo ,ue localQ e di8iculdade+ com memBria eGi+Bdica de curta dura45o PmemBria Gara e.ento+ recente+Q( Em ca+o+ mai+ gra.e+ Gode +e ob+er.ar tran+torno+ de linguaguem e da GerceG45o Pe*( ilu+Ie+ ou alucina4Ie+Q( H- tambEm dE8icit+ atencionai+ ,ue Godem +er mai+ 8ocai+, como Gor e*emGlo no+ ,uadro+ de neglig9ncia do TemicorGo e+,uerdo aGB+ in8arto cerebral do Temi+8Erio direito( Orienta45o De+orienta45o, tanto Gara temGo como Gara local, Gode +er encontrada em di.er+a+ +6ndrome+ orgMnica+, como Gor e*emGlo no delirium, dem9ncia e +6ndrome amnE+tica( Entretanto, nem +emGre o+ Gaciente+ ,ue +o8rem de um T"O e+t5o de+orientado+( E+tudanto e+te a++unto ]oTn Cutting demon+trou ,ue aGena+ metade do+ Gaciente+ em delirium e+ta.a claramente de+orientada( AlEm di++o, o+ ,uadro+ de de+orienta45o n5o +e limitam aGena+ a di8iculdade+ de localiCa45o no temGo e local( H- Gaciente+ ,ue, como re+ultado de in8arto cerebral de lobo Garietal do Temi+8Erio direito, +5o incaGaCe+ de integrar a GerceG45o .i+ual com a localiCa45o do+ objeto+ no e+Ga4o e*tra corGBreo( A++im, e++e+ indi.6duo+ Godem ttrombaru 8re,eentemente com objeto+, ou n5o +e aGro*imar +u8icientemente do+ me+mo+( "emBria Problema+ com a memBria +5o 8re,eente+ entre Gaciente+ +o8rendo de T"O( E+te+ Godem aGre+entar +e com di8iculdade+ Gara aGrender no.a+ in8orma4Ie+, ou me+mo Gara lembrarem +e de dado+ Gre.iamente aGrendido+( &uando a+ di8iculdade+ com a memBria ocorrem i+oladamente, o T"O ob+er.ado E cla++i8icado como uma +6ndrome amnE+tica( &uando ocorre em a++ocia45o com outro+ +inai+ ou +intoma+ como a8a+ia, aGra*ia e agno+ia, o diagnB+tico E geralmente de um ,uadro demencial( S imGortante lembrar ,ue a caGacidade de aGrendiCagem diminui com a idade, e Gortanto a +imGle+ ,uei*a de tmaior di8iculdade Gara lembrar da+ coi+a+u nem +emGre E indicati.a de Gatologia entre indi.6duo+ ido+o+( Uma .eC detectado o di+tUrbio de memBria di.er+a+ outra+ Go++ibildade+ +e abrem em termo+ de diagnB+tico etiolBgico( Por e*emGlo, em Gaciente+ com Ti+tBria de u+o abu+i.o crFnico de -lcool de.e +e in.e+tigar a Go++ibilidade de uma +6ndrome de Kor+a`o88( Ca+o o ,uadro cl6nico +eja acomGanTado Gor um rebai*amento no n6.el de con+ci9ncia, de.e +e con+iderar o+ diagnB+tico+ de delirium tremen+ e ence8aloGatia de \ernic`e( %e a Gerda de memBria E gradual e en.ol.e outra+ 8un4Ie+ cogniti.a+, o+ diagnB+tico+ de dem9ncia alcoBlica, Tematoma +ubdural ou outro tiGo de dem9ncia a++ociada ao u+o de -lcool de.em +er in.e+tigado+(

1/;

Per6odo+ i+olado+ de Gerda de memBria, onde outra+ 8un4Ie+ continuam Gre+er.ada+, +5o de+crito+ em Gaciente+ com amnE+ia global tran+itBria, con.ul+Ie+ Garciai+, ou eGi+Bdio GB+ traum-tico( Perda gradual de memBria a++ociada a letargia Gode tambEm +er encontrada em Gaciente+ com delirium, dem9ncia, aGnEia do +ono ou tumor cerebral( Altera!&es do hu%or e sinto%as psic'ticos O+ T"O +5o 8re,eentemente acomGanTado+ Gor altera4Ie+ G+icoGatolBgica+ ,ue +e a++emelTam K,uela ob+er.ada em Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ e com tran+torno+ do Tumor( E+tudo+ ,ue tentaram comGarar Gaciente+ tendBgeno+u com torgMnico+u +ugerem ,ue Gaciente+ com T"O aGre+entam mai+ 8re,eentemente rebai*amento no n6.el de con+ci9ncia em a++ocia45o com a +intomatologia G+icBtica, ainda ,ue e+ta n5o +eja uma a++ocia45o muito con+i+tente( AlEm di++o, alucina4Ie+ .i+uai+, ol8ati.a+ e gu+tatBria+ +5o mai+ comun+ entre Gaciente+ orgMnico+ ,ue 8uncionai+( %intoma+ de 1k Brdem de %cTneider e del6rio+ niili+ta+ +5o raro+ entre Gaciente+ com G+ico+e+ de origem orgMnica, ma+ n5o +5o incomun+ entre Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ e deGrimido+ re+Gecti.amente( %intoma+ manei8orme+ tambEm Godem +er ob+er.ado+ entre Gaciente+ com T"O, GrinciGalmente +e a doen4a acomete o Temi+8Erio cerebral direito ou o+ lobo+ 8rontai+( A+ caracter6+tica+ do Tumor mai+ comun+ entre e++e+ Gaciente+ +5o irritabilidade, imGul+i.idade e de+ca+o Gela+ regra+ +ociai+( Ao contr-rio do ,ue ocorre em Gaciente+ com "ania, o Gaciente com um T"O de+en.ol.e o tran+torno G+i,ui-tico Gela Grimeira .eC com idade j- a.an4ada e raramente aGre+enta Ti+tBria 8amiliar de Tran+torno do Humor( A+ condi4Ie+ mEdica+ mai+ 8re,eentemente a++ociada+ K+ altera4Ie+ do Tumor incluem acidente+ .a+culare+ cerebrai+, doen4a+ tireoidiana+, u+o de medicamento+ Pe*( al8a metildoGaQ, doen4a de Par`in+on, tumore+ cerebrai+, doen4a de AlCTeimer, e in8ec4Ie+ do %$C Pe*( neuro +68ili+Q( Ansiedade %intoma+ an+io+o+ Godem +er encontrado+ tanto em ,uadro+ G+i,ui-trico+ Grim-rio+ como no+ T"O, ,uando ent5o +5o cla++i8icado+ como Tran+torno An+io+o OrgMnico( E++e tiGo de +intomatologia e+t- 8re,eentemente a++ociada ao u+o de medicamento+ Pe*( agente+ +imGatomimEtico+, teo8ilina+, TormFnio tireoidiano, etc(Q e inge+t5o e*ce++i.a Pe*( ca8e6na, an8etam6nico+, coca6na, etc(Q ou ab+tin9ncia de droga+ Pe*( benCodiaCeG6nico+ e -lcoolQ( Alguma+ doen4a+ mEdica+ Pe*( 8eocromocitoma, doen4a+ tireoidiana+, etc(Q tambEm Godem GreciGitar +intomatologia an+io+a( Algun+ Gouco+ Gaciente+ ,ue aGre+entam T"O de+en.ol.em ,uadro+ eGi+Bdico+ de an+iedade ou rai.a e*tremo+ ,ue 8icaram conTecido+ como rea!"o catastr'fica de Gold+tein( E++a rea45o E geralmente de+encada Gor +itua4Ie+ de 8ru+tra45o e Gela+ limita4Ie+ imGo+ta+ Gela GrBGria doen4a( Altera!&es na personalidade Altera4Ie+ da Ger+onalidade +5o de+crita+ em Gaciente+ .6tima+ de traumati+mo craniano, con.ul+Ie+ Garciai+ comGle*a+, tumore+ no %$C, e+clero+e mUltiGla, dem9ncia e acidente .a+cular cerebral( Uma Ge+,ui+a detalTada do+ tra4o+ Gregre++o+ da Ger+onalidade do indi.6duo E 8undamental Gara ,ue o diagnB+tico de Tran+torno de Per+onalidade Go++a +er 8irmado( A+ altera4Ie+ de Ger+onalidade mai+ 8re,eentemente de+crita+ +5o a,uela+ a++ociada+ a le+Ie+ do lobo 8rontal( Certa+ altera4Ie+ caracterolBgica+, como de+inibi45o,

1/0

irritabilidade, agre++i.idade e imGul+i.idade, t9m +ido a++ociada+ a le+Ie+ da regi5o orbital PG+eudoGatiaQ, en,uanto le+Ie+ da con.e*idade e+t5o mai+ 8re,eentemente a++ociada+ ao de+en.ol.imento de aGatia e abulia PG+eudodeGre++5oQ( Altera4Ie+ orgMnica+ da Ger+onalidade tambEm t9m +ido encontrada+ em Gaciente+ eGilEGtico+, Garticularmente na,uele+ ,ue +o8rem de eGileG+ia do lobo temGoral( E+te+ +5o cla++icamente de+crito+ como ob+e++i.o+, Groli*o+, irrit-.ei+, in+t-.ei+ a8eti.amente, t.i+co+o+u, religio+o+, e GaranBide+( AtE Toje, entretanto, nenTum e+tudo demon+trou de 8orma clara ,ue a eGileG+ia e+t- a++ociada a altera4Ie+ de Ger+onalidade de ,ual,uer natureCa( -+ames laboratoriais e complementares A tabela 7 aGre+enta o+ GrinciGai+ e*ame+ laboratorai+ ,ue de.em +er lembrado+ ,uando o mEdico +u+Geita de T"O( E+te+ e*ame+, de.em +er +olicitado+ com ba+e em dado+ da anamne+e, e*ame 86+ico, neurolBgico e mental GrE.io(

Tabela 3. /)a%es Aaboratoriais e *o%ple%entares Rteis para o .ia n'stico de Tanstornos $entais -r ,nicos /)a%es de rotina e*ame+ bio,u6mico+ PeletrBlito+, gluco+e, urEia e creatinina, 8un4Ie+ TeG-tica+Q Temograma comGleto +creening Gara droga+ an-li+e urin-ria /)a%es baseados e% 6ul a%ento cl3nico ga+e+ arteriai+ e*ame+ bio,u6mico+ adicionai+J calcium, magnE+io, eletro8ore+e de Grote6na+, metai+ Ge+ado+, .itamina :11, tiamina, n6.ei+ de 8olato+, e*ame+ de tireBide, corti+ol, cElula+ LE, 8ator antinUcleo P3A$Q, Ge+,ui+a +orolBgica Gara +68ili+ PDDRL, 3TA A:%Q Ge+,ui+a +orolBgica Gara .6ru+ da imunode8ici9ncia ad,uirida Gor8obilinog9nio urin-rio e -ciodo / indolacEtico e*ame do l6,uor, incuindo +orologia, cultura, eletro8ore+e de Grote6na+ eletrocardiograma ecocardiograma raio * de tora* eletroence8alograma tomogra8ia comGutadoriCada de crMnio re++oMncia magnEtica nuclear

2ranstornos Es-ec!icos Delirium A Gala.ra tdeliriumu 8oi introduCida na literatura mEdica Gor Cel+u+ P+Eculo # DCQ, ma+ +eu +igni8icado Germaneceu incerto atE o 8inal do +Eculo !#!( LiGoZ+`i +ugere ,ue a ambiguidade a++ociada ao termo +e de.ia ao 8ato de a me+ma +er indi+tintamente utiliCada como +inFnimo de de+organiCa45o da menteVloucura, ou, mai+ e+Geci8icamente, Gara +e

1/@

re8erir a e+tado+ de con8u+5o aguda e tran+itBria a++ociado+ a doen4a+ +om-tica+, Garticularmente ,uando acomGanTada+ de 8ebre( $o in6cio do +Eculo !! Karl :onToe88er de8iniu delirium como uma mani8e+ta45o e+tereotiGada de 8al9ncia cerebral aguda cau+ada Gor uma rea45o e*Bgena P.eja tambEm introdu45o Ti+tBrica no in6cio do caG6tuloQ( O trabalTo de :onToe88er 8oi a .iga me+tra de onde Gartiram a+ de8ini4Ie+ atuai+ de delirium e delirium tremen+( Atualmente, o D%" #D e a C#D 1A utiliCam o termo delirum como +inFnimo de s3ndro%e %ental or ,nica a uda( O termo testado confusional a udou E muita+ .eCe+ utiliCado como +inFnimo de delirium, ainda ,ue +eu u+o +eja criticado Gelo 8ato de a Gala.ra tcon8u+5ou re8erir +e aGena+ ao Gen+amento de+organiCado do Gaciente( Delirium E um ,uadro cl6nico caracteriCado Gor uma altera45o aguda da con+ci9ncia( E+te E uma comGlica45o relati.amente comum de doen4a 86+ica, ocorrendo em aGro*imadamente / 1/l do+ Gaciente+ internado+ em um To+Gital geral e 1A 7Al do+ Gaciente+ em unidade+ de teraGia inten+i.a( O ,uadro cl6nico tende a +e de+en.ol.er raGidamente e raramente dura mai+ ,ue 2 0 dia+( Suadro cl3nico A altera45o mai+ b-+ica do delirium E a altera45o no n6.el de con+ci9ncia, ainda ,ue nem +emGre ela +eja a mai+ Bb.ia( O n6.el de con+ci9ncia tende a 8lutuar durante o dia, +endo Gior durante o Ger6odo da noite( E++a altera45o Gode +er in8erida atra.E+ da Gro+tra45o, caGacidade reduCida de concentra45o, e de+orienta45o do Gaciente( O indi.6duo E 8acilmente di+tra6.el e, Gor i++o, Gode +er di86cil manter uma con.er+a45o Grolongada com o me+mo( AGB+ a remi++5o do ,uadro o Gaciente tende a aGre+entar memBria 8ragmentada do Ger6odo de delirium, o ,ue Gode +er uma indica45o cl6nica Util Gara o diagnB+tico retro+Gecti.o( AlEm do comGrometimento no n6.el de con+ci9ncia outra+ altera4Ie+ Godem +er ob+er.ada+J di+tUrbio+ do comGortamentoJ TiGerati.idade ou inati.idade, irritabilidade, muti+mo, Ger+e.era45o, ou comGortamento+ e+tereotiGado+[ di+tUrbio+ do Gen+amentoJ incoer9ncia ou idEia+ de re8er9nciaVGaranBide+, comumente Gouco elaborada+[ di+tUrbio+ da +en+oGerceG45oJ ilu+Ie+, interGreta4Ie+ errFnea+, e alucina4Ie+ .i+uai+Vt-ctei+Vauditi.a+[ di+tUrbio+ do TumorJ an+iedade, deGre++5o, labilidade emocional, GerGle*idade, terror, ou agita45o[ de+Ger+onaliCa45o ou de+realiCa45o[ de+orienta45o no temGo e Gara o local[ di+tUrbio de memBriaJ regi+tro de no.a+ in8orma4Ie+ e+t- +eriamente comGrometido[ Gerda de cr6tica( ObignieZ LiGoZ+`i E, +eguramente, o Ge+,ui+ador mai+ 8re,eentemente a++ociado com o e+tudo de delirium( Ele GroGIe ,ue e++e+ ,uadro+ Go++uem alguma+ caracter6+tica+ e++enciai+J 1( ComGromentimento no n6.el de con+ci9ncia de +i me+mo, do meio ambiente e de +ua+ intera4Ie+[ 1( ComGromentimento da aten45o, memBria, orienta45o temGoro e+Gacial, e Gen+amento dirigido[

1)A

7( Decl6nio na caGacidade de di+crimina45o +en+orial, com tend9ncia a ilu+Ie+ e alucina4Ie+[ 2( Tran+torno do +ono, comumente com +onol9ncia durnate o dia, ou in+Fnia K noite, ou ambo+[ /( 3lutua45o relati.amente r-Gida do n6.el de alerta e gra.idade do+ +intoma+ durante o dia, com e*acerba45o durante a noite ou no e+curo[ )( #n6cio agudo e curta dura45o[ ;( E.id9ncia laboratorial de di+8un45o cerebral, e+Gecialmente mudan4a+ di8u+a+ na ati.idade eletroence8alogr-8ica de 8undo Ponda+ deltaQ( A maioria do+ critErio+ GroGo+to+ Gor LiGoZ+`i 8oram incorGorado+ ao+ critErio+ diagnB+tico+ de delirium do D%" #D e C#D 1A P.eja tabela 2Q(

1)1

Tabela 4. #rit*rios Diagn%sticos de Delirium de cordo com o D)&+,- e #,D+1.

D%" #D A( Tran+torno da con+ci9ncia Pi+to E, redu45o da clareCa de con+ci9ncia do ambienteQ com diminui45o da caGacidade de 8ocar, manter, ou mudar o 8oco de aten45o( :( "udan4a da cogni45o Pcomo dE8icit de memBria, de+orienta45o, di+tUrbio de linguagemQ ou o de+en.ol.imento de um di+tUrbio de GerceG45o ,ue n5o Gode +er melTor e*Glicado Gor um ,uadro Gre.iamente e+tabelecido de dem9ncia( C( O di+tUrbio +e de+en.ol.e em um Ger6odo de temGo curto Pu+ualmente Tora+ a dia+Q e tende a 8lutuar durante o cur+o do dia( D( H- e.id9ncia+ a Gartir da Ti+tBria, e*ame 86+ico, ou acTado+ laboratoriai+ de ,ue o di+tUrbio E con+e,e9ncia 8i+iolBgica direta de uma condi45o mEdica geral( C#D 1A A( ComGrometimento da con+ci9ncia e aten45o Pem um continum de obnubla45o a coma[ caGacidade reduCida de dirigir, 8ocar, manter, e mudar a aten45oQ( :( Di+tUrbio global da cogni45o Pdi+tor4Ie+ GerceGti.a+, ilu+Ie+ e alucina4Ie+ j mai+ 8re,eentemente .i+uai+[ Greju6Co do Gen+amento ab+trato e comGreen+5o, com ou +em del6rio+ tran+itBrio+, ma+ tiGicamente com algum grau de incoer9ncia[ comGrometimento da memBria imediata e lembran4a de e.ento+ recente+ ma+ com Gre+er.a45o relati.a da memBria remota[ de+orienta45o no temGo e, em ca+o+ gra.e+, Gara local e Ge++oa( C( Di+tUrbio G+icomotor PTiGo ou TiGerati.idade e mudan4a+ imGre.i+6.ei+ de uma Gara a outra[ aumento do temGo de rea45o[ aumento ou diminui45o da 8lu9ncia do di+cur+oQ( D( Di+tUrbio do +ono .ig6lia Pin+Fnia ou, em ca+o+ gra.e+, Gerda total do +ono ou in.er+5o do Gadr5o de +ono .ig6lia[ +onol9ncia diurna[ Giora noturna do+ +intoma+[ Ge+adelo+ ,ue Godem continuar como alucina4Ie+ deGoi+ de acordadoQ( E( Di+tUrbio emocional, como deGre++5o, an+iedade ou medo, irritabilidade, eu8oria, aGatia, ou GerGle*idade(

1)1

/tiolo ia Algun+ 8atore+ Garecem Gredi+Gor o indi.6duo a de+en.ol.er um ,uadro de delirim, o+ GrinciGai+ +5o idade maior ,ue )A ano+[ abu+o de -lcool, droga+ ou amba+[ e le+5o cerebral de ,ual,uer tiGo( H-, ainda, 8atore+ ,ue Garecem 8acilitar o de+en.ol.imento de delirium ou inten+i8ic- lo( E+te+ incluem e+tre++e emocional, Gri.a45o de +ono, Gri.a45o ou TiGere+timula45o +en+orial, e imobiliCa45o( A tabela / li+ta alguma+ da+ cau+a+ mai+ 8re,eente+ de delirium(

1)7

Tabela 5. #ausas mais /re01entes de Delirium

1nto)ica!"o por dro as anticolinErgico+, benCodiaCeG6nico+, digit-lico+, anticon.ul+i.ante+, oGi-ceo+, l doGa,cimetidina, l6tio, di++ul8iram,indometacina, antiTiGerten+i.o+, antineoGl-+ico+, agrotB*ico+, mercUrio, magnE+io, coca6na, maconTa Abstin+ncia de =lcool e outras dro as -lcool, benCodiaCeG6nico+, barbitUrico+, an8etam6nico+ Nip')ia in+u8ici9ncia card6aca, in8arto agudo do mioc-rdio, doen4a+ do +i+tema re+GiratBrio 1nfec!&es broncoGneumonia, in8ec4Ie+ urin-ria+, meningite, ence8alite+, neuroci+tecerco+e $etab'licas di+tUrbio Tidroeletrol6tico, uremia, ence8aloGatia TeG-tica, TiGoglicemia Nor%onal TiGerin+ulini+mo, TiGertireoidi+mo, TiGotireoidi+mo, TiGoGituitari+mo, Addi+on, Cu+Ting, TiGoGaratireoidi+mo, TiGerGaratireoidi+mo Trau%a traumati+mo craniano Pconcu++5o ou contu+5oQ /pilepsia con.ul+Ie+ G+icomotora+, e+tado GB+ ictal .oen!as Basculares ata,ue i+,u9mico tran+itBrio, ence8alolGatia TiGerten+i.a, trombo+e, emboli+mo, Temorragia +ubaracno6dea, arterite temGoral, dem9ncia .a+cular Aes&es #ue ocupa% espa!o tumore+, abce++o+, Tematoma +ubdural, anuri+ma, abce++o cerebral Nutricional de8ici9ncia de tiamina, :11, -cido nicot6nico, 8olato Aler ias .oen!as autoi%unes luGu+ eritemato+o di++eminado, .a+culite reum-tica, :eT4et

1)2

Trata%ento Como +eria de +e e+Gerar, o tratamento do+ ,uadro+ de delirium deGende da corre45o da Gatologia ou di+8un45o mEdica de ba+e( Entretanto, e*i+tem alguma+ medida+ b-+ica+ de +uGorte e tratamento +intom-tico ,ue Godem +er Utei+ no cuidado de++e+ Gaciente+( "edida+ gerai+ de.em incluir Gro.id9ncia+ Gara a++egurar um local Gara reGou+o e alimenta45o do Gaciente( %ala+ clara+ onde n5o e*i+ta um e*ce++o de e+t6mulo+ +en+oriai+ +5o a+ mai+ ade,uada+ Gara e++a 8inalidade( Ambiente+ e ro+to+ 8amiliare+ ,ue +ejam Gortadore+ de men+agen+ clara+ e +imGle+ de orienta45o do Gaciente +5o tambEm Utei+( O Gaciente +B de.e +er +edado ,uando Tou.er in,uieta45o, e*cita45o, medo, ou agre++i.idade imGortante+( A e+colTa do +edati.o deGende da cau+a do delirium, a ,ual de.e +er +emGre determinada ante+ ,ue a medica45o +eja utiliCada( Por e*emGlo, em ca+o+ de agita45o cau+ada Gor in+u8ici9ncia TeG-tica de.e +e e.itar o u+o de 8enotiaC6dico+ P,ue Godem GreciGitar o comaQ, droga+ com GroGriedade+ anticolinErgica+ n5o de.em +er utiliCada+ em Gaciente+ com delirium atroG6nico, neurolEGtico+ Godem GreciGitar con.ul+Ie+ em Gaciente+ com delirium Gor ab+tin9ncia de -lcool( Em outra+ Gala.ra+, n5o e*i+te nenTum gruGo de droga+ ,ue +eja o mai+ indicado Gara +eda45o de++e+ Gaciente+( A++im, o mEdico de.e e+colTer entre o+ antiG+icBtico+, benCodiaCeG6nico+, barbitUrico+ e Garalde6do a droga mai+ ade,uada Gara o tratamento de cada ca+o indi.idual(

Dem0ncia Dem9ncia E uma +6ndrome ,ue +e caracteriCa Gelo de+en.ol.imento de mUltiGlo+ dE8icit+ cogniti.o+ e altera4Ie+ da Ger+onalidade( O ,uadro E, geralmente, de natureCa crFnica e Grogre++i.a, e +ua e.olu45o inter8ere +en+i.elmente com a+ ati.idade+ Ge++oai+, +ociai+ e de trabalTo de++e+ Gaciente+( Entre a+ altera4Ie+ cl6nica+ con+iderada+ e++enciai+ incluem +e o comGrometimento da memBria e ao meno+ um outro di+tUrbio como aGra*ia, agno+ia, a8a+ia, ou di+tUrbio de 8un4Ie+ e*ecuti.a+( E+,uecimento E a altera45o ,ue tende a ocorrer mai+ Grecocemente, ma+ Gode +er di86cil de detectar no+ e+t-gio+ iniciai+ da doen4a( A memBria Gara e.ento+ recente+ E mai+ ob.iamente comGrometida ,ue a memBria Gara e.ento+ remoto+ PGrinciGalmente no in6cioQ( Outra+ di8iculdade+ cogniti.a+ incluem dE8icit+ de aten45o e concentra45o( Altera4Ie+ do comGortamento, e outro+ +intoma+ e +inai+ G+i,ui-trico+ +5o 8re,eente+( A Gre.al9ncia de dem9ncia aumenta com a idade[ aGro*imadamente /l do+ indi.6duo+ com mai+ de )/ ano+ de idade e 1Al da,uele+ com mai+ de 0A ano+ e+t5o demenciado+( Entre Gaciente+ ido+o+ Gredominam a+ dem9ncia+ degenerati.a+ e .a+culare+, en,uanto no+ demai+ gruGo+ et-rio+ n5o ocorre Gredom6nio de nenTuma cau+a em Garticular( A tabela ) li+ta a+ cau+a+ mai+ comun+ de dem9ncia( A+ dem9ncia+ +eni+ mai+ comun+, como a Doen4a de AlCTeimer, "ulti in8arto e Doen4a Cortical Di8u+a do+ CorGo+ de LeZX, +5o de+crita+ em mai+ detalTe+ no caG6tulo 1@( A +eguir +5o di+cutida+ outra+ cau+a+ de dem9ncia relati.amente comun+(

1)/

Tabela 6. #ausas mais /re01entes de Dem2ncia

.e enerativas Doen4a de AlCTeimer, Dem9ncia de Pic`, doen4a cortical di8u+a do+ corGo+ de LeZX, doen4a de Par`in+on, doen4a de Huntington, doen4a+ cau+ada+ Gor Grion+ Pinclui CreutC8eldt ]a`obQ, Tidroce8alia de Gre++5o normal, e+clero+e mUltiGla Bascular Dem9ncia .a+cular Pmulti in8artoQ, in8arto cerebral, leucodi+tro8ia +ubcortical di8u+a An')ia Anemia, GB+ ane+tE+ica, monB*ido de carbono, Garada card6aca, doen4a Gulmonar ob+truti.a crFnica Aes&es #ue ocupa% espa!o Tumore+ cerebrai+, Tematoma +ubdural Trau%=tica Traumati+mo craniano gra.e, traumati+mo+ craniano+ le.e+ reGetido+ Pe*( em bo*eadore+Q 1nfec!&es Ence8alite+, neuro+68ili+, A#D% .efici+ncia vita%3nica :11, 8olato, tiamina T')icas 'lcool, en.enenamento Gor metai+ Ge+ado+ PcTumbo, ar+9nicoQ

.oen!a de Pic5 A doen4a de Pic` PDPQ 8oi de+crita inicialmente na .irada de+te +Eculo Gor Arnold Pic`( E+te in.e+tigou de 8orma minucio+a uma +Erie de ca+o+ ,ue aGre+enta.am di+tUrbio de linguagem e de comGortamento em a++ocia45o com atro8ia temGoro 8rontal acentuada( A DP E relati.amente rara, e e+tima +e ,ue a me+ma n5o reGre+enta mai+ ,ue /l do total do nUmero de ca+o+ de dem9ncia( O Gico de incid9ncia da doen4a E ao redor do+ // )/ ano+ de idade, n5o ocorrendo um aumento em +ua Gre.al9ncia com o en.elTecimento Grogre++i.o( De 8ato, DP com in6cio aGB+ o+ ;/ ano+ de idade E e*tremamente rara( Algun+ do+ ca+o+ da doen4a +5o claramente 8amiliare+, embora a maioria de+te+ +eja de aGarecimento e+Gor-dico P0AlQ( "icro+coGicamente, E Go++6.el ob+er.ar uma inten+a redu45o no nUmero de cElula+ e glio+e de regiIe+ corticai+ e +ubcorticai+ no cErebro de++e+ Gaciente+( O+ corGU+culo+ de Pic` +5o ob+er.ado+ em aGena+ 1Al do+ ca+o+ e a+ cElula+ de Pic` em atE /Al do+ Gaciente+( O+ corGU+culo+ de Pic` +5o inclu+Ie+ argiro86lica+ intracitoGla+m-tica+ de dimen+Ie+ +emelTante+ K do nUcleo neuronal( A cElula de Pic` de+cre.e uma e*Gan+5o globular do neurFnio ,ue +e torna argiro86lico em colora45o de Grata ou aCul G-lido com Temato*ilina eo+ina( A di+tribui45o de++a+ altera4Ie+ geralmente +egue o Gadr5o da atro8ia cortical, aGe+ar de ,ue ela+ ela+ Garecem +er mai+ numero+a+ no TiGocamGo e +ubiculum( Do Gonto de .i+ta cl6nico, doi+ ,uadro+ t9m +ido de+crito+ em a++ocia45o com a DPJ P1Q dem9ncia Grogre++i.a do tiGo 8rontal e P1Q a8a+ia Grogre++i.a( $o Grimeiro ca+o ocorrem

1))

altera4Ie+ acentuada+ do comGortamento, com Greju6Co da caGacidade de julgamento, 8alta de iniciati.a, di8iculdade no Glanejamento da+ a4Ie+ e mudan4a+ da Ger+onalidade( E*cetuando +e a+ 8un4Ie+ e*ecuti.a+ e di8iculdade+ com a linguagem Pdi+cur+o .aCio, anomia di+creta e ecolalia oca+ionalmenteQ, a+ demai+ 8un4Ie+ cogniti.a+ mantEm +e relati.amente bem Gre+er.ada+ atE o+ e+t-gio+ 8inai+ de e.olu45o da doen4a( ]oco+idade inade,uada, comGortamento TiGoman6aco, in,uieta45o e comGortamento ob+e++i.o +5o comun+( "ai+ raramente ob+er.am +e outro+ 8enFmeno+ G+i,ui-trico+ como del6rio+ e alucina4Ie+( Em algun+ ca+o+, ,uando ocorre atro8ia de Gredom6nio temGoral, E Go++6.el ob+er.ar a +6ndrome de Kle.er :ucX PaGatia, TiGeroralidade, TiGer+e*ualidade, mudan4a+ do T-bito alimentarQ( Ca+o+ de atro8ia Gredominantemente temGoral tambEm Godem GroduCir ,uadro+ de a8a+ia Grogre++i.a( E+te+ aGre+entam, tiGicamente, um ,uadro de a8a+ia amnE+tica acomGanTado de redu45o +igni8icati.a na caGacidade de ab+tra45o e categoriCa45o, cegueira G+6,uica e agno+ia +en+orial( E+te+ dE8icit+ 8oram agruGado+ Gor \arrington na dEcada de ;A +ob o conceito de dE8icit de memBria +emMntica( A+ -rea+ cerebrai+ mai+ claramente le+ionada+ ne++e+ ca+o+ +5o o giro temGoral mEdio e in8erior( A cla++i8ica45o de++e+ ,uadro+ tem +ido objeto de e*trema contro.Er+ia no+ Ultimo+ 1A ano+, com .-rio+ autore+ re8erindo +e a e++e+ ca+o+ como t de%+ncia do tipo frontalu, tde enera!"o n"o7Alzhei%er do lobo frontalu, e tde enera!"o do lobo frontalu( A C#D 1A e o D%" #D manti.eram a cla++i8ica45o mai+ tradicional de t.e%+ncia *ausada pela .oen!a de Pic5u e o8erecem o+ +eguinte+ critErio+ b-+ico+ Gara +eu diagnB+ticoJ A( dem9ncia Grogre++i.a[ :( GredominMncia de caracter6+tica+ 8rontai+ como eu8oria, embotamento a8eti.o e deteriora45o do comGortamento +ocial, de+inibi45o, aGatia ou in,uieta45o[ C( di+tUrbio+ de comGortamento, Tabiltualmente Grecedendo o comGrometimento da memBria( O cur+o da DP E ba+tante .ari-.el( Algun+ Gaciente+ deterioram raGidamente no GraCo de 1 ano, outro+ aGre+entam e.olu45o lenta e arra+tada( O GraCo mEdio entre o diagnB+tico e o Bbito do Gaciente E de / 1A ano+( O e+t-gio 8inal da doen4a E +emelTante K,uele ob+er.ado em outro+ tiGo+ de dem9ncia( .oen!a de Par5inson A Gre.al9ncia de dem9ncia em Gaciente+ +o8rendo de doen4a de Par`in+on E maior do ,ue +eria de +e e+Gerar Gara a GoGula45o geral( $a .erdade, e*i+te um grande nUmero de doen4a+ degenerati.a+ +ubcorticai+ como paralisia supranuclear pro ressiva, doen!a de Nuntin ton, doen!a de 8ilson e esclerose %Pltipla ,ue e+t5o 8re,eentemente a++ociada+ a ,uadro+ demenciai+( Da6 o +urgimento do termo tdem9ncia +ubcorticalu, GroGo+to Gor Albert e +eu+ colaboradore+ na dEcada de ;A( $e+ta +ec45o en8atiCaremo+ a+ caracter6+tica+ cl6nica+ do+ ,uadro+ demenciai+ a++ociado+ K doen4a de Par`in+on como modelo genErico de dem9ncia +ubcortical( A doen4a de Par`in+on Garece re+ultar de um de+balan4o entre o+ +i+tema+ doGaminErgico e colinErgico( Para ,ue a doen4a +e mani8e+te clinicamente E nece++-rio ,ue mai+ de )A ;Al do+ neurFnio+ doGaminErgico+ da +ub+tMncia negra +ejam de+tru6do+( O+ 8atore+ etiolBgico+ en.ol.ido+ ne++e Groce++o ainda +5o de+conTecido+, ma+ acredita +e ,ue mecani+mo+ o*idati.o+ Godem +er re+Gon+-.ei+, ao meno+ em Garte, Gela Grogre++5o da doen4a(

1);

Clinicamente a doen4a mani8e+ta +e Gor um aumento +en+6.el do tFnu+ mu+cular PrigideCQ e tremore+( %intoma+ deGre++i.o+ +5o ba+tante comun+ PatE /Al do+ Gaciente+Q e Godem contribuir Gara aumentar +en+i.elmente a morbidade a++ociada K doen4a( Uma outra comGlica45o 8re,eentemente a++ociada K doen4a de Par`in+on E dem9ncia( A Gre.al9ncia de dem9ncia entre Gaciente+ Gortadore+ de doen4a de Par`in+on E de 1/ 7Al( E++a ta*a Garece aumentar +en+i.elmente com o en.elTecimento, Ta.endo e+timati.a+ de ,ue atE )/l do+ Gaciente+ Gortadore+ da doen4a encontram +e demenciado+ ao atingirem a idade de 0/ ano+ Pum ri+co 1 7 .eCe+ maior ,ue na GoGula45o geralQ( Em muito+ ca+o+, o in6cio do decl6nio cogniti.o Garece ocorrer aGB+ um Ger6odo de tratamento longo +em comGlica4Ie+( O Gaciente Ga++a, ent5o, a e*Gerenciar Ger6odo+ de con8u+5o, del6rio+ GaranBide+, alucina4Ie+ .i+uai+, Gerda de memBria, di8iculdade+ de concentra45o, aGatia e lenti8ica45o do+ Groce++o+ cogniti.o+( E+tudo+ recente+ +ugerem ,ue me+mo Gaciente+ com ,uadro+ le.e+ de doen4a de Par`in+on aGre+entam de8icit+ cogniti.o+, Garticularmente de 8un4Ie+ e*ecuti.a+( Ainda n5o +e +abe ao certo o ,ue le.a algun+ Gaciente+ com doen4a de Par`in+on a demenciarem, ma+ e*i+tem e.id9ncia+ con+i+tente+ de ,ue a dem9ncia da doen4a de Par`in+on e+t- a++ociada K Gre+en4a do alelo 2 da aGoliGoGrote6na E no cromo++omo 1@ P.eja tambEm caG6tulo 1@Q( A ba+e do tratamento da doen4a de Par`in+on E a l doGa, uma droga ,ue E um Grecur++or doGaminErgico( "ai+ de @Al do+ Gaciente+ re+Gondem 8a.ora.elmente K l doGa, aGre+entando melTora do de+emGenTo motor e cogniti.o com o in6cio do tratamento( %intomatologia G+i,ui-trica como deGre++5o, eu8oria, del6rio+ e alucina4Ie+ Gode e+tar a++ociada ao u+o de l doGa em uma Ge,uena Garcela de++e+ Gaciente+( #n8eliCmente, GorEm, a doen4a de Par`in+on tem car-ter Grogre++i.o, de 8orma ,ue a medica45o .ai Gerdendo +ua caGacidade de comGen+ar o+ dE8icit+ decorrente+ da doen4a com o Ga++ar do temGo( O u+o de +ub+tMncia+ anti o*idante+ e de tEcnica+ cirUrgica+ Gara retardar a e.olu45o da doen4a ne++e+ Gaciente+ encontra +e, ainda, em 8a+e e*Gerimental( .oen!a de Nuntin ton A doen4a de Huntington 8oi inicialmente de+crita Gor George Huntington em 10;1 e, de+de ent5o, inUmero+ e+tudo+ eGidemiolBgico+ re.elaram ,ue a doen4a aGre+enta di+tribui45o global e tem uma Gre.al9ncia de 2 ;V1AA AAA indi.6duo+( Homen+ e mulTere+ +5o igualmente acometido+( A+ altera4Ie+ GatolBgica+ ob+er.ada+ ne++e+ ca+o+ atingem GrinciGalmente o+ lobo+ 8rontai+ e o nUcleo caudado( H- inten+a Gerda neuronal e glio+e no+ lobo+ 8rontai+ e atro8ia acentuada do+ nUcleo+ da ba+e( A doen4a E tran+mitida geneticamente e aGre+enta um Gadr5o de Teran4a auto++Fmica dominante( Raramente ocorrem ca+o+ e+Gor-dico+, Go++i.elmente de.ido ao aGarecimento de uma muta45o no.a( O gene ,ue Gro.oca a doen4a localiCa +e no bra4o curto do cromo++omo 2 e e+t- a++ociado a uma redu45o +en+6.el no+ n6.ei+ de GA:A no nUcelo caudado, Gutamen, globo G-lido e +ub+tMncia negra( Ocorre ainda aumento ab+oluto ou relati.o no+ n6.ei+ de doGamina, indicando Go++i.elmente uma libera45o doGaminErgica +ecund-ria K redu45o no nUmero de receGtore+ doGaminErgico+ no +triatum( O ,uadro cl6nico +e inicia de 8orma in+idio+a entre o+ 1/ /A ano+ de idade, mai+ 8re,eentemente ao redor do+ 2A ano+( O+ +intoma+ neurolBgico+ e G+i,ui-trico+ Godem emergir com .-rio+ ano+ de di+tMncia entre +i( O+ +inai+ neurolBgico+ Grecoce+ da doen4a +5o mo.imento+ coreico+ da 8ace, m5o+ e ombro+( O+ mo.imento+ +5o +Ubito+, +em objeti.o, e in.olunt-rio+( AlEm da corEia Gode +e tambEm ob+er.ar mioclonia+, ateto+e e

1)0

di+tonia( O+ mo.imento+ in.olunt-rio+ tendem a dominar o ,uadro cl6nico na+ 8a+e+ iniciai+ da doen4a, ma+ con8orme e+ta e.olui ocorre Gerda Grogre++i.a do+ mo.imento+ .olunt-rio+( O+ Gaciente+ 8re,eentemente tentam di+8ar4ar o+ mo.imento+ in.olunt-rio+, dando a ele+ uma +e,e9ncia .olunt-ria ,ue tenta lTe+ atribuir +entido( Com a Grogre++5o da doen4a, GorEm, o+ mo.imento+ in.olunt-rio+ .5o +e tornando cada .eC mai+ Bb.io+ e o Gaciente acaba +ucumbindo a uma in8inidade de mo.imento+ at-*ico+ e de contor+5o, tornando +e incaGaC de +egurar objeto+ e +o8rendo ,ueda+ reGetida+( RigideC, bradicine+ia, con.ul+Ie+, di+artria, di+8agia e mo.imento+ +ac-dico+ do+ olTo+ +5o 8re,eente+ em 8a+e+ mai+ tardia+ da doen4a, ,uando andar, comer e me+mo +entar Ga++am a +er tare8a+ e*tremamente di86cei+( DE8icit+ cogniti.o+ +5o e.idente+ de+de a+ 8a+e+ mai+ Grecoce+ de e.olu45o da doen4a( #nicialmente, Godem ocorrer Ge,uena+ 8alTa+ de memBria, c-lculo, aten45o e 8lu9ncia .erbal( Com o Ga++ar do temGo ob+er.a +e uma Gerda Grogre++i.a da+ Tabilidade+ +ociai+, ju6Co, organiCa45o P8un4Ie+ e*ecuti.a+Q e da comGet9ncia .i+uo e+Gacial do Gaciente( O+ dE8icit+ cogniti.o+ tendem a Grogredir lentamente e a +e acentuarem com a e.olu45o da doen4a, ,uando aGro*imadamente 1V7 do+ Gaciente+ GreencTem critErio+ diagnB+tico+ Gara dem9ncia( %intoma+ G+i,ui-trico+ +5o e*tremamente comun+ entre e++e+ Gaciente+ e Godem muita+ .eCe+ Greceder em ano+ o aGarecimento do+ +inai+ neurolBgico+ t6Gico+ da doen4a( Tran+torno+ deGre++i.o+ +5o o+ mai+ 8re,eentemente ob+er.ado+, ma+ tran+torno+ e+,uiCo8reni8orme+ e delirante+ n5o +5o incomun+( A ta*a de +uic6dio E ba+tante alta P;lQ, +endo Garticularmente ele.ada na 8a+e inicial da doen4a( Ao meno+ 1V7 do+ Gaciente+ com corEia de Huntigton n5o +5o corretamente diagno+ticado+ no+ Grimeiro+ ano+ de e.olu45o do ,uadro cl6nico( Erro+ diagnB+tico+ comun+ incluem e+,uiCo8renia, tran+torno de Ger+onalidade, doen4a de AlCTeimer e tran+torno deGre++i.o( A n5o identi8ica45o da doen4a tem imGortante+ imGlica4Ie+ +obre a .ida 8amiliar de++e+ Gaciente+, Goi+ Gri.a o+ da oGortunidade de receberem acon+elTamento genEtico ade,uado e +ubmete o+ a um enorme e+tre++e diante do comGortamento e ,uadro cl6nico biCarro+ do Gaciente( AlEm da an-li+e genEtica, di+Gomo+ Toje de mEtodo+ de neuroimagem caGaCe+ de au*iliar no diagnB+tico da doen4a de Huntington( A tomogra8ia comGutadoriCada de crMnio E caGaC de re.elar atro8ia do nUcleo caudado, a ,ual Gode +er ainda melTor ob+er.ada com a re++onMncia nuclear magnEtica( O %PECT mo+tra redu45o do 8lu*o +ange6neo cerebral em caudado e Gutamen( Entretanto, o e*ame mai+ Util como adju.ante no diagnB+tico da doen4a de Huntington E o PET, ,ue E caGaC de detectar uma diminui45o no metaboli+mo de glico+e em nUcleo caudado me+mo em 8a+e+ iniciai+ da doen4a( A ob+er.a45o inicial de Huntington em 10;1 de ,ue tnenTum tratamento Garece +er de .alia Gara aGlacar a Grogre++5o da doen4au ainda Germanece aGlic-.el no+ dia+ de Toje( $o entanto, algun+ Grogre++o+ ineg-.ei+ ocorreram ao longo da+ Ultima+ dEcada+( O+ mo.imento+ coreico+ Godem +er Garcialmente controlado+ com o u+o de 8enotiaC6dico+ ou butiro8enona+( Palidectomia e talamotomia tambEm 8oram utiliCada+ com algum +uce++o no controle de++a+ anomalia+( Entretanto, e++e+ Grocedimento+ e+t5o a++ociado+ com Giora do ,uadro demencial e com um grande nUmero de +e,uela+ neurolBgica+( O emGrego de ECT ou medica45o antideGre++i.a Gode +er de grande .alia no tratamento de +intoma+ deGre++i.o+( O u+o de +ub+tMncia+ antio*idante+ tem tambEm +ido utiliCado com o objeti.o de diminuir o ritmo de Grogre++5o da doen4a, GorEm +em +uce++o aGarente( A abordagem

1)@

mai+ benE8ica no manejo de++e+ Gaciente+ E o +uGorte 8amiliar e o emGrego de tEcnica+ de teraGia ocuGacional e G+icoter-Gica+ Gara melTorar a autonomia e ,ualidade de .ida do+ me+mo+( .e%+ncia *ausada por Prions A+ doen4a+ cau+ada+ Gor Grion+ incluem um gruGo de doen4a+ neurodegenerati.a+ ,ue a8etam tanto Tomen+ ,uanto outro+ animai+( Entre a+ doen4a+ ,ue a8etam +ere+ Tumano+ encontram +e o 5uru Pdoen4a tran+mitida em rituai+ canibal6+tico+Q, S3ndro%e de @erst%ann7StrTussler, e a .oen!a de *reutzfeldt7Ja5ob( E+ta+ doen4a+ +5o contagio+a+, ainda ,ue a .ia de cont-gio n5o +eja +emGre clara( $a doen4a de CreutC8eldt ]a`ob a .ia de contamina45o E muita+ .eCe+ iatrog9nica, ocorrendo de.ido ao u+o de eletrodo+ intracerebrai+ ,ue n5o 8oram e+teriliCado+ de 8orma ade,uada, deri.ado+ TiGo8i+-rio+ e tran+Glante+ de cBrnea( O e*ame neuroGatolBgico do+ cErebro+ do+ Gaciente+ acometido+ Gor e++e+ tiGo de doen4a+ re.ela a tr6ade cl-++icaJ neurodegenera45o e+Gongi8orme de ,ual,uer -rea cerebral, Gerda neuronal, e Groli8era45o e TiGertro8ia de a+trBcito+( AtE recentemente a++umia +e ,ue a+ ence8aloGatia+ e+Gongi8orme+ eram tran+mitida+ Gor .iru+, aGe+ar de a+ caracter6+tica+ Gouco u+uai+ de++a+ doen4a+ n5o +erem comGat6.ei+ com nenTum tiGo de .iru+ conTecido( S not-.el, Gor e*emGlo, o 8ato de o agente in8eccio+o de++a+ doen4a+ +er e*tremamente re+i+tente K irradia45o ultra.ioleta ou tratamento+ com nuclea+e+ PGrocedimento+ ,ue inati.am o -cido nucleico do genoma .iralQ( Por e++e moti.o o termo tprionu 8oi introduCido na dEcada de 0A Gara de+cre.er Ge,uena+ Gart6cula+ Grotein-cea+ PPrP j tGrion GroteinuQ com car-ter in8eccio+o ,ue re+i+tem K inati.a45o ,ue modi8ica -cido+ nuclEico+( $o in6cio acredita.a +e ,ue e++a+ Grote6na+ eram codi8icada+ Gelo -cido nuclEico do agente in8eccio+o, ma+ mai+ tarde de+cobriu +e ,ue e+ta+ +5o deri.ada+ de uma Grote6na maior PPrP%cQ cuja contraGartida celular normal d- origem a uma Grote6na PPrPCQ ,ue E +en+6.el K a45o de Grotea+e+ PGre+ente na maioria da+ e+GEcie+ animai+ e .egetai+Q( A+ doen4a+ Teredit-ria+ cau+ada+ Gor Grion+ tornaram +e objeto de e+tudo mai+ detalTado no+ Ultimo+ ano+ com a introdu45o de tEcnica+ de biologia molecular Gara in.e+tiga45o de doen4a+ mEdica+( D-ria+ altera4Ie+ 8enot6Gica+ da PrP re.elaram +e Gatog9nica+ e Go++i.elmente e+t5o a++ociada+ a muta4Ie+ genEtica+( %abe +e Toje, Gor e*emGlo, ,ue a %6ndrome de Ger+tmann %trsu++ler E Terdada atra.E+ de um gene dominante de GenetrMncia incomGleta e ,ue / 1/l do+ ca+o+ de CreutC8eld ]a`ob +5o 8amiliare+ Pembora amba+ +ejam tran+mi++6.ei+Q( De.ido K imGreci+5o cl6nica e etiolBgica de++e+ diagnB+tico+, tem +e GroGo+to ,ue o+ me+mo+ +ejam +ub+titu6do+ Gor tDoen4a Cau+ada Gor Prion E+Gor-dicau ou t3amiliaru( Por con.eni9ncia did-tica, de+cre.emo+ a +eguir a+ GrinciGai+ caracter6+tica+ da doen4a ,ue +e tornou o GrotBtiGo de++e tiGo de Gatologia j a doen4a de CreutC8eldt ]a`ob( A doen4a de CreutC8eldt ]a`ob 8oi de+crita de 8orma indeGendente em 1@1A Gor CreutC8eldt e em 1@11 Gor ]a`ob( E+ta E uma doen4a neurodegenerati.a rara, de in+tala45o +Ubita e ,ue Grogride de 8orma r-Gida, le.ando a deteriora45o intelectual Pdem9nciaQ e ao aGarecimento de .-rio+ dE8icit+ neurolBgico+ como ata*ia cerebelar, e+Ga+ticidade, Gerda de 8or4a, 8a+cicula4Ie+, mioclonia+, +inai+ e*tra Giramidai+ e con.ul+Ie+( O EEG de++e+ ca+o+ E geralmente anormal, aGre+entando lenti8ica4Ie+ di8u+a+ do tra4ado, diminui45o do ritmo al8a e Gico+ de ati.idade elEtrica oca+ionai+ Pu+ualmente acomGanTando mioclonia+Q( DeGre++5o, an+iedade e alucina4Ie+ +5o 8re,eentemente ob+er.ada+ no+ GrBdromo+ da doen4a, ma+ t9m dura45o limitada( O cur+o E ba+tante .ari-.el, ma+ a e.olu45o Gara Bbito

1;A

tende a ocorrer em Gouco+ me+e+Vano+( Recentemente 8oi de+crita uma a++ocia45o entre a Gre+en4a do alelo e2 da aGoliGoGrote6na E e a doen4a de CreutC8eldt ]a`ob, +ugerindo ,ue a AGoE2 Gode +er imGortante no de+en.ol.imento de ,uadro+ neurodegenerati.o+ em geral( Nidrocefalia de Press"o Nor%al E+ta +6ndrome 8oi de+crita Gor Adam+ em 1@)/ e E caracteriCada Gela tr6adeJ dem9ncia, incontin9ncia e di+tUrbio da marcTa( $5o ocorre ob+tru45o do +i+tema .entricular ne+te tiGo de TidrocE8alo, ma+ do e+Ga4o +ubaracnBide( #++o 8aC com ,ue o l6,uor dei*e de 8luir naturalmente Gara a +uGer86cie +uGerior do+ Temi+8Erio+ cerebrai+, o ,ue Gro.oca dilata45o .entricular geralmente com Gre++5o bai*a ou normal( A +6ndrome demencial tem Tabitualmente caracter6+tica+ de dem9ncia +ubcortical acomGanTada de di+8un45o 8rontal, ma+ o+ +intoma+ +5o .ari-.ei+ e Godem incluir uma +Erie de outro+ dE8icit+ corticai+( O ,uadro cl6nico geralmente +e inicia com um dE8icit Grogre++i.o de memBria, lenti8ica45o, in+tabilidade de marcTa e incontin9ncia urin-ria( Del6rio+ e alucina4Ie+ +5o raro+, ma+ +intoma+ deGre++i.o+, an+iedade e comGortamento agre++i.o Godem ocorrer oca+ionalmente( E+te tiGo de Gatologia E mai+ 8re,eente entre ido+o+ e n5o tem cau+a aGarente, ainda ,ue Go++a e+tar a++ociada a Temorragia +ubaracnBide, in8ec4Ie+ cerebrai+, doen4a .a+cular, traumati+mo craniano, e cirurgia+ intracraniana+( TEcnica+ de neuroimagem re.elam um aumento +imEtrico +en+6.el do+ .entr6culo+( AtE metade do+ ca+o+ aGre+entam melTora cl6nica com a realiCa45o de uma deri.a45o cirUrgica Gara o e+coamento do l6,uor, aGe+ar de n5o +e ob+er.ar melTora cogniti.a +en+6.el na maioria do+ ca+o+( /sclerose $Pltipla E+ta E uma doen4a Grogre++i.a de etiologia ainda incerta onde 8atore+ genEtico+ Pcromo++omo )dQ e ambientai+ Pe*( .iru+dQ Garecem e+tar en.ol.ido+( A doen4a e.olui com de+mieliniCa45o multi 8ocal do +i+tema ner.o+o acomGanTada de glio+e, ,ue aGarece em e*ame+ de re++onMncia magnEtica como -rea+ clara+ em T1( $o+ e+t-gio+ iniciai+ a doen4a E di86cil de diagno+ticar, ma+ com o Ga++ar do temGo o Gaciente Ga++a a +e ,uei*ar de diGloGia, tontura+, 8ormigamento no+ membro+ e 8ra,ueCa( %intoma+ G+i,ui-trico+ +5o comun+, GrinciGalmente eu8oria e deGre++5o PatE /Al do+ ca+o+Q( E+tima +e ,ue 2A )Al do+ Gaciente+ com e+clero+e mUltiGla aGre+entam decl6nio cogniti.o +en+6.el, incluido lenti8ica45o, e+,uecimento e Greju6Co de 8un4Ie+ e*ecuti.a+( Um ,uadro demencial claro n5o E 8re,eente entre e++e+ Gaciente+, ma+ Gode +er ob+er.ado em ca+o+ de Grogre++5o r-Gida( Tratamento com corticoe+terBide+ E e8icaC a curto GraCo Gara retardar a Grogre++5o da doen4a( .e%+ncias Basculares Dem9ncia+ .a+culare+ PDDQ +5o mai+ comun+ entre indi.6duo+ ido+o+ e reGre+entam 1A 1Al do nUmero total de ca+o+ de dem9ncia P.eja tambEm caG6tulo 1@Q( E*i+te uma certa +obreGo+i45o entre a+ dem9ncia+ .a+culare+ e degenerati.a+ Pw 1Al do+ ca+o+Q, a+ ,uai+ +5o muita+ .eCe+ cTamada+ de tdem9ncia+ mi+ta+u( O termo dem9ncia .a+cular engloba um grande nUmero de Gatologia+ di+tinta+ Ptabela ;Q ,ue t9m em comum o 8ato terem como origem o +i+tema .a+cular do indi.6duo( O+ 8atore+ de ri+co a++ociado+ K dem9ncia .a+cular incluem TiGerten+5o aterial, doen4a card6aca, TiGerliGidemia, 8umo e con+umo moderadoVinten+o de -lcool( "a+ de ,ue 8orma doen4a .a+cular Gode cau+ar dem9nciad Algun+ 8atore+ Garecem +er cr6tico+ ne++e +entidoJ O .olume da+ le+Ie+ tem +ido con+i+tentemente a++ociado K gra.idade do ,uadro demencial, i+to E, ,uanto maior o .olume cerebral le+ado, mai+ gra.e o ,uadro demencial( A localiCa45o da+ le+Ie+ E

1;1

igualmente imGortante j le+Ie+ en.ol.endo o+ lobo+ temGorai+, gMnglio+ da ba+e e outra+ e+trutura+ do +i+tema l6mbico e+t5o mai+ 8ortemente a++ociada+ a ,uadro+ demenciai+, Garticularmente ,uando a+ le+Ie+ +5o bilaterai+(

Tabela 3. #ausas mais /re01entes de Dem2ncia -ascular

.oen!a card3aca Emboli+mo, TiGoGer8u+5o cerebral Arterioesclerose de rande vasos Emboli+mo, bai*o 8lu*o Arterioesclerose de pe#uenos vasos E+tado lacunar, :i+Zanger, ence8aloGatia TiGerten+i.a An iopatia Kco% deposi!"o de a%il'ideL E+Gor-dica, 8amiliar Basculite cerebral Prim-ria, a++ociada a .a+culite +i+t9mica Nipotens"o postural Policite%ia Atrofia cortical ranular Ne%orra ia intracraniana Arteriopatias

O ,uadro cl6nico da dem9ncia .a+cular inclui a+Gecto+ relacionado+ K doen4a cerebro.a+cular e ao decl6nio cogniti.o( "uito+ Gaciente+ aGre+entam e.id9ncia+ cl6nica+ de in8arto cerebral Pe*(, Gare+ia+Q, ainda ,ue em outro+ a etiologia .a+cular +B +e torne Bb.ia aGB+ in.e+tiga45o cl6nica e laboratorial detalTada( Entre o+ +intoma+ e +inai+ mai+ 8re,eentemente encontrado+ encontram +e di+artria, di+8agia, labilidade emocional, +inai+ e*tra Giramidai+ e, ,uando ocorre le+5o do cBrte* cerebral, a8a+ia, aGra*ia e di+tUrbio .i+uo e+Gacial( O e+core i+,u9mico de HacTin+`i en8atiCa algun+ do+ GrinciGai+ +intoma+ e +inai+ cl6nico+ a++ociado+ a ,uadro+ de dem9ncia .a+cular P.eja tabela 0Q, embora o me+mo +eja demon+tradamente 8alTo na detec45o de ca+o+ ,ue n5o en.ol.am in8arto+ cerebrai+( TiGicamente, a doen4a +egue um cur+o de deteriora45o em degrau+, com Giora+ abruGta+ +eguida+ de Ger6odo+ de e+tabilidade( O ri+co de recorr9ncia do+ in8arto+ cerebrai+ E maior no+ doi+ Grimeiro+ ano+ aGB+ o eGi+Bdio inicial, reduCindo +e Grogre++i.amente aGB+ e++e Ger6odo(

Tabela 4. /score 1s#u+%ico de Nachins5i

#n6cio abruGto Deteriora45o em degrau+ Cur+o 8lutuante Con8u+5o noturna Pre+er.a45o relati.a da Ger+onalidade DeGre++5o &uei*a+ +om-tica+ #ncontin9ncia emocional Hi+tBria de TiGerten+5o Hi+tBria de in8arto+ cerebrai+ Ateroe+clero+e generaliCada %intoma+ neurolBgico+ 8ocai+ %inai+ neurolBgico+ 8ocai+ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1;1

A a.alia45o de Gaciente+ com +u+Geita de dem9ncia .a+cular de.e incluir a.alia45o card6ada e da circula45o Geri8Erica, Gre++5o arterial, ECG e, +e nece++-rio, ecocardiograma( AlEm di++o, a a.alia45o de territBrio de carBtida+ Gode +er 8eita com doGGler ou angiogra8ia cerebral( Tomogra8ia comGutadoriCada e re++onMncia nuclear magnEtica de crMnio -rea+ de TiGoatenua45o Pmai+ 8re,eentemente em +ub+tMncia brancaQ ,ue corre+Gondem K+ -rea+ de in8arto cerebral( O %PECT re.ela redu45o 8ocal do 8lu*o +ange6neo cerebral ,ue E acomGanTada de comGrometimento na caGta45o de o*ig9nio Gelo+ tecido+ le+ado+ Pob+er.ado no PETQ( A abordagem teraG9utica do Gaciente Gortador de dem9ncia .a+cular de.e nece++ariamente incluir o tratamento da doen4a .a+cular de ba+e( Pre.enir E melTor ,ue tremediaru( O controle de 8atore+ de ri+co como tabagi+mo, TiGercole+terolemia e TiGerten+5o arterial Garece reduCir o ri+co de Grogre++5o do ,uadro demencial, Gre.enindo a recorr9ncia de eGi+Bdio+ aGoGlEtico+ e Go++ibilitando a recuGera45o de ,uadro+ j- in+talado+( *o%ple)o A1.S7.e%+ncia A in8ec45o Gelo H#D E 8re,eentemente acomGanTada de comGlica4Ie+ en.ol.endo o +i+tema ner.o+o central e Geri8Erico( AtE @Al do+ Gaciente+ Gortadore+ do .6ru+ ,ue cTegam K autBG+ia aGre+entam altera4Ie+ Ti+toGatolBgica+ e.idente+ em %$C( Alguma+ de++a+ altera4Ie+ re+ultam da imuno++uGre++5o Ptai+ como in8ec45o Gor to*oGla+mo+e, TerGe+ .6ru+ e citomegalo.6ru+Q, ma+ outra+ Garecem e+tar a++ociada+ K a45o direta do H#D 1, como Gor e*emGlo o ComGle*o A#D% Dem9ncia PCADQ( O ,uadro cl6nico caracter6+tico do CAD inclui di8iculdade+ de concentra45o, lenti8ica45o no Groce++amento de in8orma4Ie+, e+,uecimento, di8iculdade Gara tacTar a+ Gala.ra+u, tremor 8ino de m5o+, diminui45o da agilidade, di8iculdade cre+cente Gara e+cre.er, de+e,uil6brio, aGatia, comGortamento +ocialmente inade,uado, i+olamento e, K+ .eCe+, ,uadro+ mani8orme+ ou G+icBtico+( E++a +6ndrome Gode .ariar enormemente em inten+idade, +endo u+ualmente cla++i8icada em / di8erente+ e+t-gio+ de gra.idade Pm6nimo, le.e, moderado, gra.e e e*tremamente gra.eQ( E+tima +e ,ue ao meno+ )Al do+ Gaciente+ ,ue de+en.ol.em A#D% aGre+entam +intoma+ t6Gico+ de CAD( O+ mecani+mo+ Gelo+ ,uai+ o H#D cau+a le+5o cerebral ainda +5o mal comGreendido+( Recentemente +ugeriu +e ,ue o+ macrB8ago+ e micrBglia +5o a+ cElula+ mai+ .ulner-.ei+ K in8ec45o Gelo H#D e ,ue le+5o neuronal cau+ada diretamente Gelo .6ru+ E relati.amente rara( AlEm di++o, a di+tribui45o cerebral de ant6geno+ .irai+ n5o Garece corre+Gonder K gra.idade cl6nica e GatolBgica da doen4a( A++im, algun+ autore+ t9m +ugerido ,ue a le+5o neuronal +e d- Gor .ia indireta, Go++i.elmente atra.E+ da Grodu45o de +ub+tMncia+ tB*ica+ Gelo+ macrB8ago+ e micrBglia( O tratamento de++e+ Gaciente+ com AOT Garece diminuir ou interromGer o ritmo de Grogre++5o do CAD e E acomGanTado de melTora +en+6.el no metaboli+mo cerebral(

(#ndrome %mnstica Como o GrBGrio nome +ugere, a caracter6+tica b-+ica da +6ndrome amnE+tica E a Gerda acentuada de memBria Gara e.ento+ recente+, n5o +endo e++e dE8icit acomGanTado de comGrometimento di8u+o de outra+ Tabilidade+ intelectuai+( E+te E um ,uadro cl6nico ,ue geralmente re+ulta de le+Ie+ mai+ ou meno+ limitada+ ao TiGocamGo, am6gdala, 8Brni*,

1;7

corGo+ mamilare+ ou nUcleo dor+o medial do t-lamo( A +6ndrome amnE+tica Gode ter .-ria+ cau+a+, a+ mai+ comun+ incluem de8ici9ncia .itam6nica Pe*( tiaminaQ, in8arto cerebral, en.enenamento Gor monB*ido de carbono, ence8alite+ Pe*( TerGe+ +imGle*Q e tumore+ do terceiro .entr6culo( A caracter6+tica cl6nica mai+ e.idente da +6ndrome amnE+tica E o comGrometimento acentuado da memBria Gara e.ento+ recente+( O Gaciente E caGaC de +e recordar de in8orma4Ie+ imediatamente aGB+ t9 la+ aGrendido, ma+ +ua caGacidade de reter o+ dado+ Gor um inter.alo de temGo maior ,ue Gouco+ minuto+ ou Tora+ E Graticamente nula( A++im, o aGrendiCado de++e+ Gaciente+ torna +e Graticamente imGo++6.el, ainda ,ue o+ me+mo+ mantenTam +e caGaCe+ de recordar com nitideC e.ento+ de +eu Ga++ado remoto( E++e dE8icit de memBria E geralmente acomGanTado de de+orienta45o, geralmente mai+ acentuada Gara o temGo( Con8abula4Ie+ +5o comun+ Pmeno+ em ca+o+ de le+5o TiGocamGalQ e, n5o raro, e*tremamente elaborada+, coerente+ e .6.ida+( Algun+ Gaciente+ mo+tram +e +uge+tion-.ei+, +endo 8acilmente induCido+ a contar e+tBria+ elaborada+ +obre e.ento+ +ugerido+ Gelo entre.i+tador( A+ demai+ Tabilidade+ intelectuai+ do +ujeito e+t5o relati.amente bem Gre+er.ada+, ainda ,ue .-rio+ de+te+ Gaciente+ demon+trem 8alta de cr6tica ,uanto a +ua+ di8iculdade+ de memBria e Gare4am um tanto aG-tico+ e +em iniciati.a( O reGre+entante cl-++ico de++e tiGo de tran+torno E a +6ndrome de \ernic`e Kor+a`o88 P.eja tambEm caG6tulo +obre -lcool e droga+Q( E++e ,uadro cl6nico 8oi de+crito originalmente Gor Carl \ernic`e em 1001 e %( Kora`o88 em 100@( A +6ndrome e+ta++ociada ao u+o e*ce++i.o crFnico de -lcool e K de8ici9ncia de tiamina( #nicialmente, o ,uadro inclui di+tUrbio do+ mo.imento+ oculare+ Pni+tagmo, Garali+ia do olTar conjugadoQ, marcTa at-*ica, GolineuroGatia de membro+, dE8icit+ de aten45o e con8u+5o mental( O conjunto de++e+ +intoma+ 8icou conTecido como +6ndrome de \ernic`e e aGre+enta melTora imGortante com o u+o de alta+ do+e+ de tiamina( %abe +e Toje ,ue a,uele+ Gaciente+ ,ue n5o +e recuGeram de++e ,uadro t9m grande+ cTance+ de de+en.ol.er uma +6ndrome amnE+tica t6Gica P+6ndrome de Kor+a`o88Q no+ me+e+ e ano+ +ub+e,eente+( O e*ame anatomoGatolBgico do+ cErebro+ de++e+ Gaciente+ re.ela Temorragia+ Gete,uiai+ em corGo+ mamilare+ e, meno+ 8re,eentemente, na Garede do terceiro .entr6culo, +ub+tMncia cinCenta Geria,uedutal, a++oalTo do ,uarto .entr6culo e col6culo in8erior( O e*ame Ti+toGatolBgico mo+tra Gerda neuronal imGortante de e+trutura+ corticai+ e +ubcorticai+( D-ria+ de++a+ anormalidade+ Godem +er .i+ualiCada+ na tomogra8ia ou re++onMncia nuclear magnEtica de crMnio( O tratamento de++e+ Gaciente+ inclui reGo+i45o .itam6nica di-ria com comGle*o : ou tiamina, geralmente Gor .ia intramu+cular e Gor .-ria+ +emana+( %e a de8ici9ncia .itam6nica e+ti.er a++ociada a um ,uadro de m- ab+or45o PGor e*emGlo, em Gaciente+ ga+trectomiCado+Q, a reGo+i45o .itam6nica de.er +er mantida inde8inidamente(

2ranstornos Or$7nicos Associados a Sintomas Psquicos 3raumatismo crnio*encef.lico 73C-8 TCE+ +5o ocorr9ncia+ comun+ na+ +ociedade+ contemGorMnea+, Garticularmente no+ grande+ centro+ urbano+( O mecani+mo ,ue Gro.oca o TCE 8oi de+crito Gela Grimeira .eC de 8orma +i+tem-tica em 1@27 Gor Holbourn, ,ue concluiu ,ue o+ mo.imento+ rotacionai+ do cErebro Gro.ocado+ Gelo trauma +5o o+ re+Gon+-.ei+ Gelo +o8rimento do %$C( "ai+ recentemente 8oi demon+trado ,ue o dano Gro.ocado a Ge,ueno+ .a+o+ +ange6neo+ e 8ibra+

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ner.o+a+ E re+Gon+-.el Gela maioria do+ e8eito+ neurolBgico+ do TCE( AlEm di++o, a gra.idade do trauma E um a+Gecto imGortante Gara determina45o do GrognB+tico, ainda ,ue a e.olu45o do+ Gaciente+ .arie enormemente( O+ e8eito+ de um TCE +5o 8re,eentemente di.idido+ em agudo+ e crFnico+( T*/ U /feitos psicol' icos a udos O co%pro%eti%ento no n3vel de consci+ncia E um acTado con+tante em Gaciente+ ,ue +o8rem um TCE, Garticularmente entre a,uele+ cujo crMnio e+t- li.re Gara +e mo.imentar durante o imGacto( Em contra+te, Gaciente+ .6tima+ de traumati+mo+ Genetrante+ do cErebro e de TCE le.e +5o meno+ .ulner-.ei+ a um rebai*amento no n6.el de con+ci9ncia( A perda de %e%'ria co+tuma, tambEm, acomGanTar ,uadro+ de TCE, ainda ,ue a origem de++e dE8icit +eja mal comGreendida( O dE8icit mnE+ico E di.idido em #(s0trau&Etic" e retr('rad"( O Grimeiro E de8inido como o temGo ocorrido entre o trauma e a,uele no ,ual a memBria comGleta e cont6nua E recuGerada( O temGo de dura45o da amnE+ia GB+ traum-tica E muito .ari-.el Pminuto+ a +emana+Q, ma+ tende a terminar abruGtamente( Durante o Ger6odo de amnE+ia, o Gaciente Gode mo+trar +e con8u+o e agitado e, aGB+ a recuGera45o, aGre+entar ilTa+ de memBria+ de e.ento+ i+olado+( A dura45o da amnE+ia GB+ traum-tica e+t- a++ociada a comGlica4Ie+ neurolBgica+, dE8icit+ cogniti.o+ Ger+i+tente+, e altera4Ie+ da Ger+onalidade( A amnE+ia retrBgrada, Gor +ua .eC, re8ere +e ao temGo decorrido entre o trauma e a Ultima memBria .i.ida ocorrida ante+ do me+mo( O+ dE8icit+ tendem a +er mai+ acentuado+ Gara a,uele+ e.ento+ ,ue imediatamente Grecedem o trauma, com Gerda mnE+ica e+Gar+a Gara e.ento+ mai+ remoto+( Logo aGB+ o trauma a amnE+ia retrBgrada tende a +er amGla, ma+ geralmente encurta ao longo do+ dia+ e +emana+ de e.olu45o( A++im, a e+timati.a 8inal da me+ma +B de.e +er 8eita aGB+ a recuGera45o total do Gaciente( T*/ U /feitos psicol' icos crGnicos Le+5o cerebral E o 8ator central na determina45o do+ e8eito+ crFnico+ ,ue Godem acomGanTar um TCE( Outro+ 8atore+ incluemJ Ger+onalidade GrE mBrbida, n6.el educacional, tiGo de ati.idade Gro8i++ional e +uGorte +ocial di+Gon6.el( TCE+ le.e+ geralmente n5o Gro.ocam le+Ie+ irre.er+6.ei+ e +5o comumente a++ociado+ a um retorno comGleto no n6.el de 8uncionamento 86+ico e mental GrE trauma( #n8eliCmente, GorEm, um grande nUmero de Gaciente+ de+en.ol.e t+e,uela+u crFnica+ ,ue o+ acomGanTar5o Gor me+e+ ou me+mo Gelo re+to de +ua+ .ida+( Li+Tman +ugeriu ,ue o local e e*ten+5o da le+5o cerebral +e correlacionam com o e+tado mental do Gaciente / ano+ aGB+ o e.ento traum-tico( &uanto maior a ,uantidade de +ub+tMncia cerebral dani8icada, maior a cTance do Gaciente aGre+entar +intoma+ como aGatia, eu8oria, Gerda da cr6tica, e de+inibi45o( .2ficits co nitivos e+t5o a++ociado+ GrinciGalmente a le+Ie+ do+ lobo+ Garietai+ e temGorai+ e geralmente +e +eguem a trauma+ ,ue Gro.ocam amnE+ia GB+ traum-tica de mai+ de 12 Tora+ de dura45o( Transtornos do hu%or +e correlacionam de 8orma mai+ con+i+tente com le+Ie+ 8rontai+, ainda ,ue na maioria do+ ca+o+ e++e tiGo de rea45o Gare4a deGender mai+ da e+trutura de Ger+onalidade do Gaciente ,ue de 8atore+ cerebrai+ em +i( Altera!&es da personalidade Godem +er uma con+e,e9ncia de um TCE gra.e, GrinciGalmente ,uando o me+mo e+t- a++ociado a le+Ie+ 8rontai+( Sinto%as es#uizofrenifor%es Godem tambEm +er ob+er.ado+ em Gaciente+ .6tima+ de TCE, ainda ,ue o+ mecani+mo+ ,ue le.am ao aGarecimento do+ me+mo+ n5o +eja claro( T*/ U $ane6o e trata%ento

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A reabilita45o do Gaciente de.e +er iniciada a++im ,ue o Gaciente come4a a +e recuGerar do trauma( O Glanejamento da me+ma deGende da a.alia45o de tr9+ a+Gecto+ b-+ico+J P1Q grau de comGrometimento 86+ico, P1Q Gre+en4a de +intoma+ neuroG+i,ui-trico+, e P7Q n6.el de +uGorte +ocial( A++im, 8ica e.idente ,ue uma recuGera45o ade,uada do Gaciente deGende do trabalTo conjunto de uma e,uiGe multidi+ciGlinar en.ol.endo, ,uando nece++-rio, 8i+ioteraG9uta+, G+icBlogo+, G+i,uiatra+, a++i+tente+ +ociai+ e 8amiliare+(

3umores Cerebrais Paciente+ Gortadore+ de tumore+ cerebrai+ 8re,eentemente cTegam ao mEdico com +intoma+ comGat6.ei+ com aumento da Gre++5o cerebral intracraniana, +inai+ neurolBgico+ 8ocai+, ou con.ul+Ie+( Algun+, GorEm, acabam cTegando ao +er.i4o mEdico com +intoma+ G+i,ui-trico+, e aGena+ mai+ tarde de+en.ol.em dE8icit+ neurolBgico+ ,ue tornam Bb.ia a Gre+en4a de doen4a cerebral( ComGrometimento do n6.el de con+ci9ncia, di8iculdade+ cogniti.a+, aGatia, Gerda da e+Gontaneidade, deGre++5o, an+iedade, alucina4Ie+ e del6rio+ Godem e+tar entre a+ Grimeira+ mani8e+ta4Ie+ neuroG+i,ui-trica+ da Gre+en4a de um tumor cerebral( &uanto mai+ r-Gido 8or o cre+cimento do tumor, maior a cTance de+te +er acomGanTado Gor altera4Ie+ do e+tado mental do Gaciente( Tumore+ +uGratentoriai+ +5o o+ ,ue mai+ 8re,eentemente +e 8aCem acomGanTar Gor +intoma+ mentai+, Garticularmente ,uando o+ lobo+ 8rontai+ e temGorai+ +5o en.ol.ido+( A a.alia45o de++e+ Gaciente+ atra.E+ de mEtodo+ de neuroimagem Ptomogra8ia comGutadoriCada de crMnio ou re++onMncia nuclear magnEticaQ Gode e+clarecer a +u+Geita diagnB+tica e indicar a ade,ua45o de uma inter.en45o cirUrgica Gara a remo45o do tumor( Infec1es Intracranianas Pouco+ doen4a+ in8eccio+a+ Gro.ocam altera4Ie+ mentai+ caGaCe+ de comGlicar o diagnB+tico di8erencial do+ tran+torno+ G+i,ui-trico+( Entre e+ta+ incluem +e a neuros3filis Kou neuroluesL, tuberculose cerebral, encefalites virais e abcessos cerebrais. A incid9ncia de neuros3filis diminuiu +en+i.elmente ao longo do Ultimo +Eculo, GrinciGalmente aGB+ a introdu45o da Genicilina na dEcada de 2A( Entretanto, com o ad.ento do H#D, a incid9ncia de +68ili+ .oltou a cre+cer dramaticamente durante o+ Ultimo+ 1A ano+, embora a incid9ncia de neurolue+ n5o tenTa aumentado na me+ma GroGor45o( A identi8ica45o de++e+ Gaciente+ E e*tremamente imGortante, j- ,ue di+Gomo+ de tratamento e8icaC Gara o+ me+mo+( AGro*imadamente /Al do+ ca+o+ de neurolue+ aGre+entam o ,uadro cl6nico GatolBgico da Garali+ia geral, 7Al da +68ili+ meningo.a+cular e 1Al da tabe+ dor+ali+( Paralisia eral PPGQ E mai+ 8re,eente em Tomen+ ,ue mulTere+ P7J1Q e Garece +er uma mani8e+ta45o tardia P1A 1/ ano+Q da in8ec45o Gelo treGonema( A idade de aGarecimento do+ +intoma+ cl6nico+ .aria entre 7A e /A ano+ de idade, e geralmente mani8e+ta +e atra.E+ de irritabilidade ou aGatia e decl6nio cogniti.o( Algun+ Gaciente+ de+en.ol.em comGortamento+ +ocialmente inaceit-.ei+, com di+tUrbio de conduta, e*ibicioni+mo +e*ual, joco+idade, e labilidade emocional( "eno+ 8re,eentemente Godem +e ob+er.ar con.ul+Ie+( %intoma+ manei8orme+ e e+,uiCo8reni8orme+ +5o Toje meno+ comumente de+crito+ ,ue deGre++i.o+( Dem9ncia E o tran+torno mental mai+ 8re,eentemente diagno+ticado ne++e+ ca+o+( O e*ame neurolBgico de++e+ Gaciente+ E

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geralmente anormal, Godendo ob+er.ar +e tremore+, di+artria e a+ GuGila+ de ArgXll Robert+on( Com a Grogre++5o da doen4a ocorre um aumento na gra.idade da dem9ncia, Garali+ia e+G-+tica, ata*ia, e con.ul+Ie+( Paciente+ n5o tratado+ e.oluem Gara Bbito em 7 / ano+( %e o tratamento antibiBtico 8oi introduCido Grecocemente E Go++6.el re.erter o ,uadro cl6nico ou, ao meno+, blo,uear a Grogre++5o da doen4a( Tuberculose cerebral E, atualmente, incomum e de di86cil diagnB+tico( O G+i,uiatra E geralmente cTamado Gara a.aliar Gaciente+ ,ue aGre+entam aGatia, irritabilidade, e altera4Ie+ do comGortamento e Ger+onalidade( HiGertermia, rigideC de nuca, e rebai*amento no n6.el de con+ci9ncia +5o geralmente le.e+ e de aGarecimento tardio( A Gatologia cerebral E t6GicaJ 8orma45o de e*+udato gelatino+o de colora45o amarelada na ba+e da+ ci+terna+ anteriore+ com e*ten+5o ao longo do +ulco lateral( TubErculo+ miliare+ +5o .i+6.ei+ na+ leGtomeninge+ e ao longo da+ artEria+ cerebrai+( Em 1Al do+ ca+o+ obe+er.am +e tubErculo+ na retina( A doen4a E acomGanTada de di+creto aumento da Gre++5o li,uBrica, com Gre+en4a de atE /AA cElula+ PGrinciGalmente lin8Bcito+Q na a.alia45o citolBgica do me+mo( O+ n6.ei+ de Grote6na no l6,uor Godem cTegar a 1AA mgVml e +5o geralmente acomGanTado+ de redu45o no+ n6.ei+ de glico+e P/A mgVmlQ e cloro P/AA mgVml ou meno+Q( A+ encefalites virais Godem +er +ecund-ria+ a in8ec4Ie+ Giog9nica+ do cErebro, ma+ de 8orma mai+ re+trita e+ta+ +e re8erem a doen4a+ Grim-ria+ ,ue le.am a um Groce++o in8lamatBrio cau+ado Gor agente+ .irai+( "eningoence8alite E o termo utiliCado ,uando irrita45o men6ngea ocorre de 8orma concomitante( D-rio+ .6ru+ t9m +ido a++ociado+ a ,uadro+ de ence8alite, o mai+ 8re,eente +endo o .6ru+ do TerGe+ +imGle*( Entre outro+ .6ru+ encontram +e o .6ru+ da griGe, rubEola, cataGora, H#D e atE .6ru+ atenuado+ Gara .acina+( $o e+t-gio agudo ob+er.am +e ce8alEia, .Fmito+, obnubla45o da con+ci9ncia e, K+ .eCe+, con.ul+Ie+( ComGlica4Ie+ G+i,ui-trica+ Godem +urgir aGB+ o tErmino da 8a+e aguda e incluem o de+en.ol.imento de +intoma+ an+io+o+ ou deGre++i.o+, dem9ncia, altera4Ie+ do comGortamento e Ger+onalidade, e eGileG+ia( /ncefalite let=r ica Pou ence8alite eGid9micaQ 8oi de+crita em 1@1; Gor Don Economo na Cl6nica P+i,ui-trica de Diena( A condi45o ad,uiriu condi4Ie+ eGid9mica+ em 1@1A e, a Gartir da dEcada de 7A, .em +endo de+crita de 8orma aGena+ e+Gor-dica( O agente cau+ador da doen4a ainda n5o 8oi i+olado( O ,uadro agudo E caracteriCado Gor +onol9ncia e o8talmoGlegia( Cronicamente e++e+ Gaciente+ de+en.ol.em inten+o Gar`in+oni+mo, cri+e+ oculBgera+, e altera4Ie+ da Ger+onalidade no +entido de e*Gre++5o de comGortamento+ e atitude+ anti+ociai+( &uadro+ e+,uiCo8reni8orme+ tambEm 8oram de+crito+ entre o+ Gortadore+ da doen4a( Outro+ +intoma+ mentai+ a++ociado+ ao Gar`in+oni+mo tambEm 8oram de+crito+ e incluem lenti8ica45o, aGatia e atE e+tuGor( A admini+tra45o de l doGa E acomGanTada de melToria inten+a, GorEm temGor-ria, do ,uadro cl6nico( O ,uadro cl6nico ,ue acomGanTa a 8orma45o de abcessos cerebrais tende a aGre+entar in+tala45o r-Gida e E caracteriCado Gor ce8alEia, con.ul+Ie+, GaGiledema e +inai+ neurolBgico+ 8ocai+( Em algun+ ca+o+, GorEm, o in6cio E in+idio+o e a aGre+enta45o cl6nica Gode +ugerir a Gre+en4a de um tran+torno G+i,ui-trico( Li+Tman +ugere em +eu li.ro tOrganic P+XcTiatrXu, ,ue o diagnB+tico de abce++o cerebral de.e +er con+iderado ,uando +intoma+ deGre++i.o+ +5o acomGanTado+ de con8u+5o mental e 8ebre, e+Gecialmente ,uando o e+tado geral do Gaciente +ugere a Gre+en4a de doen4a orgMnica de ba+e( $e++e+ ca+o+, o aGarecimento de GaGiledema E um e.ento tardio e a Gre+en4a de +inai+ neurolBgico+ 8ocai+ Gode n5o +er Bb.ia( A in.e+tiga45o do Gaciente atra.E+ de mEtodo+ de

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neuroimagem PTC ou R$"Q con8irma a +u+Geita diagnB+tica( O 8oco de in8ec45o Grim-ria encontra +e geralmente 8ora do cErebro e Gode +er di8i6cil de diagno+ticar[ o+ locai+ mai+ comumente de+crito+ em a++ocia45o com abce++o+ cerebrai+ +5o o ma+tBide, ou.ido mEdio, +eio+ na+ai+, e doen4a Gulmonar +uGorati.a crFnica( Traumati+mo Genetrante do crMnio E tambEm um 8ator etiolBgico comum( Outra+ doen4a+ in8eccio+a+ tambEm Godem e+tar a++ociada+ a ,uadro+ G+i,ui-trico+( Entre e+ta+ de+tacam +e febre tif'ide, %al=ria cerebral, neurocisticercose, to)oplas%ose cerebral e cor2ia reu%=tica( A aGre+enta45o cl6nica de++e+ ca+o+ E ba+tante .ari-.el e inclui de+de ,uadro+ e+,uiCo8reni8orme+, deGre++5o, ata,ue+ de GMnico, delirium e dem9ncia( Doenas -ndcrinas D-ria+ doen4a+ endocrinolBgica+ Godem +er acomGanTada+ Gor altera4Ie+ imGortante+ do e+tado mental( Entre e+ta+, incluem +e hiper e hipotireoidis%o, hiper e hipoparatireoidis%o, doen!a de Addison, doen!a de *ushin , e hipopituitaris%o ( Abai*o, de+cre.emo+ de 8orma +u+cinta a+ GrinciGai+ caracter6+tica+ cl6nica+ a++ociada+ a e++a+ doen4a+( Nipertireoidis%o #n,uieta45o, irritabilidade, di+traibilidade e an+iedade +5o +intoma+ G+6,uico+ 8re,eentemente encontrado+ em Gaciente+ Gortadore+ de TiGertireoidi+mo( "eno+ 8re,eentemente Gode +e encontrar comGrometimento da memBria( %intoma+ G+icBtico+ e deGre++i.o+ tambEm Godem +er ob+er.ado+, GorEm meno+ 8re,eentemente( O diagnB+tico di8erencial entre TiGertireoidi+mo e um tran+torno an+io+o Gode +er e+clarecido atra.E+ da Ti+tBria e e*ame 86+ico( Paciente+ com TiGertireoidi+mo relatam Gre8er9ncia Gor temGeratura+ bai*a+ e Gerda de Ge+o, aGe+ar do aumento no aGetite( O e*ame 86+ico 8re,eentemente re.ela uma tireBide GalG-.el, ta,uicardia, +udore+e e tremor( A in.e+tiga45o laboratorial demon+tra n6.ei+ ele.ado+ de T2 e T7( O tratamento de++e+ Gaciente+ com droga+ antitireoidiana+ Gode de+encadear ,uadro+ de delirium, Garticularmente na+ 8a+e+ iniciai+ de inter.en45o teraG9utica( A longo GraCo, GorEm, ob+er.a +e remi++5o comGleta do+ +intoma+ G+6,uico+ com o tratamento Pe*ce++5o E 8eita K,uele+ ca+o+ onde o+ n6.ei+ ele.ado+ de TormFnio+ tireoidiano+ +er.e como de+encadeante de um tran+torno G+i,ui-trico +ubjacenteQ( Nipotireoidis%o HiGotireoidi+mo E uma condi45o cl6nica e*tremamente imGortante na Gr-tica G+i,ui-trica e E, reconTecidamente, uma da+ GrinciGai+ cau+a+ de erro na 8ormula45o do diagnB+tico cl6nico de .-rio+ Gaciente+( O+ +intoma+ geralmente aGre+entam in6cio in+idio+o, ma+ o ,uadro cl6nico E ba+tante +uge+ti.o ,uando o Gaciente Grocura ajuda mEdica( O e*ame 86+ico 8re,eentemente re.ela 8-cie+ edemaciado, Gerda de cabelo+, .oC Ga+to+a, Gele +eca e de trugor Ga+to+o, bai*a 8re,e9ncia card6aca, e retardo do+ re8le*o+ miot-tico+( O ,uadro G+i,ui-trico t6Gico E de letargia, 8adigabilidade, aGatia, embotamento da Ger+onalidade e lenti8ica45o da+ 8un4Ie+ cogniti.a+( A memBria, em Garticular, Garece +er a8etada em e+t-gio+ iniciai+ da doen4a, com di8iculdade+ Gara o regi+tro de e.ento+ e e+,uecimento de acontecimento+ do dia a dia( R+ .eCe+, o comGrometimento cogniti.o +e torna t5o acentuado ,ue o Gaciente acaba e.oluindo Gara uma +6ndrome demencial( %intoma+ G+icBtico+ n5o +5o incomun+ em ca+o+ de TiGotireoidi+mo gra.e( A a.alia45o do+ n6.ei+ de TormFnio+ tireoidiano+ Pbai*o+Q con8irma a +u+Geita cl6nica( O TiGotireoidi+mo Gode +er

1;0

Grim-rio P,uando a doen4a acomete Grimariamente a tireBide j T%H ele.adoQ ou +ecund-rio P,uando o TiGotireoidi+mo E re+ultado de doen4a TiGo8i+-ria j T%H bai*oQ( O tratamento de++e+ Gaciente+ con+i+te de teraGia de reGo+i45o Tormonal, o ,ue geralmente re.erte o+ +intoma+ 86+ico+ e mentai+ Pde+de ,ue o ,uadro n5o tenTa +e tornado crFnicoQ( %intoma+ deGre++i.o+ gra.e+ Godem re,uerer tratamento com antideGre++i.o+ ou ECT( Nipoparatireoidis%o HiGoGaratireoidi+mo re+ulta, com 8re,e9ncia, da remo45o da+ glMndula+ GaratireBide+ em tireoidectomia+, ainda ,ue em algun+ ca+o+ a doen4a +eja idioG-tica( Tetania, catarata e con.ul+Ie+ +5o comun+( O e+tado mental de++e+ Gaciente+ Garece e+tar intimamente relacionado com o+ n6.ei+ +Erico+ de c-lcio( Em ca+o+ le.e+, ob+er.a +e an+iedade .aga e +intoma+ deGre++i.o+, ma+ em ca+o+ mai+ gra.e+ o+ Gaciente+ Godem e.oluir Gara ,uadro+ con8u+ionai+ 8ranco+( A croni8ica45o da doen4a Gode le.ar ao aGarecimento de dE8icit+ atencionai+, labilidade emocional e comGrometimento geral do de+emGenTo intelectual( O tratamento de++e+ Gaciente+ com gluconato de c-lcio .ia endo.eno+a E e8icaC Gara re.erter ,uadro+ agudo+( Niperparatireoidis%o A cau+a mai+ comum de TiGerGaratireoidi+mo E adenoma de GaratireBide( O e+tado mental Garece e+tar a++ociado ao+ n6.ei+ +Erico+ ele.ado+ de c-lcio no organi+mo e e+t5o a++ociado+ ao aGarecimento de +intoma+ deGre++i.o+, anergia, e irritabilidade( ComGrometimento cogniti.o tambEm Gode +er ob+er.ado, Garticularmente entre o+ Gaciente+ com n6.ei+ Gla+m-tico+ de c-lcio ba+tante ele.ado+[ algun+ Gaciente+ Godem de+en.ol.er ,uadro cl6nico de delirium( O+ +intoma+ cl6nico+ geralmente de+aGarecem aGB+ remo45o do adenoma( .oen!a de Addison A Grodu45o de8iciente de adrenocorticoe+terBide+ Gela glMndula adrenal E a cau+a Grim-ria da doen4a de Addi+on e E, com 8re,e9ncia, acomGanTada de +intoma+ G+i,ui-trico+ como 8adiga, aGatia, labilidade emocional, e deGre++5o em e+t-gio+ iniciai+ da doen4a( ComGrometimento da memBria e aten45o +5o ba+tante comun+ e Godem +er ob+er.ado+ em atE 0Al do+ ca+o+( A a.alia45o cl6nica de++e+ Gaciente+ re.ela mal e+tado geral, de+idrata45o, TiGoten+5o arterial arterial e m- circula45o Geri8Erica( O tratamento de++e+ Gaciente+ con+i+te de admini+tra45o e*Bgena de corti+ona( S3ndro%e de *ushin A +6ndrome de Cu+Ting re+ulta da Grodu45o e*ce++i.a de glucocorticBide+ Gela glMndula adrenal, ,ue +e torna TiGertrB8ica de.ido K Grodu45o e*ce++i.a de ACTH PTormFnio adrenocorticotrB8icoQ Gela TiGB8i+e( Tran+torno+ do Tumor +5o e*tremamente comun+ entre e++e+ Gaciente+( DeGre++5o Garece re+ultar da Grodu45o e*ce++i.a de ACTH, en,uanto +intoma+ eu8Brico+ e+t5o mai+ intimamente a++ociado+ K Gre+en4a de grande ,uantidade de glucorticBide+ Pcomun+ em Gaciente+ recebendo tratamento e*Bgeno com corticBide+Q( A deGre++5o E, +em dU.ida, o tran+torno mental mai+ 8re,eente entre o+ Gortadore+ da +6ndrome, +endo ,ue Ger+onalidade GrE morbida e e.ento+ .itai+ Garecem +er.ir como 8atore+ Gredi+Gonente+ Gara o de+en.ol.imento do+ +intoma+( &uadro+ de deGre++5o G+icBtica gra.e Godem ocorrer oca+ionalmente, ma+ o+ +intoma+ melToram +en+i.elmente ,uando a doen4a de ba+e E controlada clinicamente( &uadro+ G+icBtico+ 8ranco+ e comGortamento .iolento tambEm Godem ocorrer( O Gaciente com %6ndrome de Cu+Ting aGre+enta altera4Ie+ 86+ica+ t6Gica+J 8-cie+ arredondada e ro+ada, Tir+uti+mo, obe+idade e

1;@

+ali9ncia intere+caGular( HiGerglicemia, de+e,uil6brioQ +5o 8re,eente+(

TiGerten+5o

+inai+

neurolBgico+

Pe*(

Nipopituitaris%o HiGoGituitari+mo E o re+ultado da de+trui45o Garcial ou total da glMndula TiGB8i+e e e+tgeralmente a++ociado K Gre+en4a de tumore+ ou de+trui45o da glMndula Gor cirurgia ou radioteraGia( DeGre++5o, aGatia e 8alta de iniciati.a +5o e*tremamente comun+ PatE @AlQ entre e++e+ Gaciente+, en,uanto de+colora45o da Gele, Gerda de G9lo+ e cabelo+, +onol9ncia, imGot9ncia Pentre Tomen+Q e amenorrEia Pentre mulTere+Q +5o o+ +inai+ cl6nico+ mai+ comumente ob+er.ado+( Oca+ionalmente e++e+ Gaciente+ Godem aGre+entar di8iculdade+ cogniti.a+ ,ue +5o gra.e+ o +u8iciente Gara +ugerir a Gre+en4a de um ,uadro demencial( O tratamento de++e+ ca+o+ con+i+te de reGo+i45o Tormonal PGrinciGalmente TormFnio+ tireoidiano+, da adrenal e da+ gFnada+Q e aju+te do n6.el de eletrBlito+ Gla+m-tico+( -utras doen!as end'crinas %intoma+ G+6,uico+ tambEm t9m +ido a++ociado+ a uma +Erie de outra+ doen4a+ endocrinolBgica+( 3eocromocitoma+, Gor e*emGlo, e+t5o 8re,eentemente a++ociado+ K Gre+en4a de +intoma+ an+io+o+ e ata,ue+ de GMnico[ Gaciente+ com acromegalia Godem mo+trar +e aG-tico+ e +em iniciati.a[ in+ulinoma+ Godem cau+ar cri+e+ de agre++i.idade e de+inibi45o, e diabete+ de+comGen+ado Gode conduCir o Gaciente a e+tado+ de delirium ou me+mo coma( -pilepsia EGileG+ia E um tran+torno do 8uncionamento cerebral caracteriCado Gor con.ul+Ie+ recorrente+( A cla++i8ica45o da+ cri+e+ con.ul+i.a+ GroGo+ta Gela tLiga #nternacional de Combate K EGileG+iau di+tingue a+ con.ul+Ie+ Garciai+ P,ue t9m in6cio 8ocalQ da+ generaliCada+ P.eja tabela @Q( AlEm di++o, o tiGo de cri+e eGilEGtica +er.e de ba+e Gara a cla++i8ica45o da eGileG+ia ,ue Gode +er, +imGli8icadamente, denominada de Garcial ou generaliCada(

Tabela 5. *lassifica!"o das *rises /pil2pticas

1( Parcial a( %imGle+ b( ComGle*a b(1( +eguida de obnubla45o da con+ci9ncia ou de automati+mo+ Grolongado+ b(1( com comGrometimento da con+ci9ncia de+de o in6cio 1( Cri+e+ Garciai+ com generaliCa45o +ecund-ria 7( GeneraliCada+ a( Au+9ncia PtGetit maluQ b( "ioclFnica+ c( ClFnica+ d( TFnica+ 8( TFnico clFnica+ Ptgrande maluQ g( AtFnica+

3onteJ Liga #nternacional de Combate K EGileG+ia P1@0@Q

10A

A a++ocia45o entre eGileG+ia e +intoma+ G+i,ui-trico+ .em +endo de+crita de+de a antigeidade e cTegou a +e con+iderar ,ue e++e .6nculo era t5o 8orte ,ue Gor .-rio+ ano+ acreditou +e ,ue uma deteriora45o da Ger+onalidade era con+e,e9ncia ine.it-.el da eGileG+ia( %abe +e Toje ,ue i++o n5o E .erdade, ma+ e+tima +e ,ue aGro*imadamente 2Al de++e+ Gaciente+ aGre+entam tran+torno+ G+i,ui-trico+ ,ue re,uerem tratamento( %intoma+ G+i,ui-trico+ t9m +ido a++ociado+ Gredominantemente com a Gre+en4a de le+Ie+ cerebrai+ 8ocai+ Pen.ol.endo GrinciGalemente o+ lobo+ temGorai+ e 8rontai+Q e com cri+e+ con.ul+i.a+ Garciai+ comGle*a+( Em 1@01 3enton GroGF+ uma +i+tematiCa45o do tiGo de a++ocia45o entre tran+torno+ mentai+ e eGileG+ia, cujo re+umo aGarece na tabela 1A(

Tabela 1.. Associa!"o entre /pilepsia e Transtorno $ental

1( Tran+torno mental a++ociado K doen4a de ba+e ,ue cau+a con.ul+Ie+ 1( Tran+torno mental a++ociado K+ con.ul+Ie+J ( GrE ictal ( ictal ( GB+ ictal 7( Tran+torno+ mentai+ interictai+J ( cogniti.o ( Ger+onalidade ( comGortamento +e*ual ( crime ( tran+torno emocional ( G+ico+e

3onteJ 3enton P1@01Q

Cri+e+ eGilEGtica+ Godem e+tar a++ociada+ ao ,uadro orgMnico de ba+e, como retardo mental, doen4a de AlCTeimer e dem9ncia .a+cular( Em outro+ ca+o+, o+ +intoma+ mentai+ tem uma rela45o temGoral com a cri+e eGilEGtica( Sinto%as pr27ictais geralmente +e caracteriCam Gor irritabilidade e di+8oria ,ue Godem Greceder a cri+e con.ul+i.a em Tora+ ou me+mo dia+( O Tumor e o comGortamento de++e+ Gaciente+ tende a +e normaliCar aGB+ a cri+e con.ul+i.a( O+ transtornos %entais ictais e+t5o a++ociado+ a cri+e+ Garciai+ e Godem +e e*Gre++ar atra.E+ de uma in8inidade de comGortamento+ e +intoma+ como ilu+Ie+, alucina4Ie+, altera4Ie+ do e+tado de Tumor, ata,ue+ de GMnico ou agre++i.idade e comGrometimento cogniti.o( O+ automati+mo+ a++ociado+ a algun+ tiGo+ de cri+e tambEm .ariam em comGle*idade e e*Gre++5o e, na maioria do+ ca+o+, duram meno+ ,ue / minuto+( 3inalmente, a+ altera4Ie+ mentai+ de+crita+ Gara o Ger6odo interictal +5o a+ ,ue mai+ cau+am contro.Er+ia, j- ,ue ainda n5o 8oi de8initi.amente Gro.ada a a++ocia45o entre a eGileG+ia e o tran+torno mental aGre+entado Gelo Gaciente( Algun+ e+tudo+ +ugerem ,ue Gaciente+ eGilEGtico+ t9m maior cTance de deteriorar intelectualmente, embora e++a deteriora45o Gare4a n5o deGender tanto da eGileG+ia em +i, ma+ +im da le+5o cerebral de ba+e, do+ dE8icit+ atencionai+ Gro.ocado+ Gor ati.idade elEtrica cerebral anormal

101

inade,uadamente anticon.ul+i.a(

tratada

e do+

e8eito+

colaterai+

Gro.ocado+

Gela

medica45o

A+ caracter6+tica+ de Ger+onalidade a++ociada+ ao eGilEGtico Pegocentri+mo, irritabilidade, religio+idade, atitude ,uerelante e .i+co+idadeQ re8letem mai+ o .iE+ de +ele45o do+ Gaciente+ recrutado+ Gara e+tudo+ durante o +Eculo Ga++ado ,ue tra4o+ t6Gico+ de Ger+onalidade do+ me+mo+( AGena+ uma Ge,uena Garcela do+ Gaciente+ eGilEGtico+ .i.endo na comunidade aGre+enta altera4Ie+ de Ger+onalidade e, ,uando e+ta+ occorrem, n5o E Go++6.el ob+er.ar nenTum Gadr5o de comGortamento caracter6+tico( Di+8un4Ie+ +e*uai+ e comGortamento .iolento Garecem +er mai+ comun+ entre eGilEGtico+ ,ue na GoGula45o geral( AGB+ e+tudarem um grande nUmero de Gaciente+ com eGileG+ia no in6cio da dEcada de ;A, Gunn e 3enton conclu6ram ,ue raramente a realiCa45o de crime+ E uma con+e,e9ncia direta da cri+e eGilEGtica, +ugerindo ,ue e++e tiGo de comGortamento de.e ter outra+ origen+ Ple+5o cerebrald, aju+te +ocial e 8amiliardQ( Outra ,ue+t5o e*tremamente contro.er+a E a ,ue GroGIe uma a++ocia45o entre eGileG+ia e +intoma+ G+icBtico+, algun+ autore+ +ugerindo ,ue tran+torno+ G+icBtico+ +5o meno+ comun+ entre eGilEGtico+ PTiGBte+e do antagoni+moQ e outro+ argumentando ju+tamente o contr-rio PTiGBte+e da a8inidadeQ( Ao contr-rio do ,ue ocorre no+ ,uadro+ G+icBtico+ ictai+, a G+ico+e interictal mani8e+ta +e em Gaciente+ +em rebai*amento no n6.el de con+ci9ncia e Gode e*Gre++ar +e atra.E+ de +intoma+ a8eti.o+, e+,uiCoa8eti.o+ ou e+,uiCo8reni8orme+( O tiGo de G+ico+e interictal mai+ e+tudado E o e+,uiCo8reni8orme, cuja+ GrinciGai+ caracter6+tica+ +5oJ P1Q Ocorre entre Gaciente+ eGilEGtico+ com maior 8re,e9ncia do ,ue +eria de +e e+Gerar +e e++a a++ocia45o ocorre++e ao aca+o[ P1Q Do Gonto de .i+ta 8enomenolBgico a +intomatologia aGre+entada Gor e++e+ Gaciente+ E +emelTante K,uela ob+er.ada em Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+[ P7Q E*i+te um e*ce++o de ca+o+ com eGileG+ia Garcial comGle*a entre o+ Gaciente+ com +intoma+ e+,uiCo8reni8orme+[ P2Q $5o T- aumento na 8re,e9ncia de Ti+tBria 8amiliar de e+,uiCo8renia[ P/Q A in+tala45o do ,uadro cl6nico de eGileG+ia antecede, geralmente em ano+, o aGarecimento do+ +intoma+ G+icBtico+ e[ P)Q E*i+te uma a++ocia45o entre o+ +intoma+ e+,uiCo8reni8orme+ e a e*i+t9ncia de 8oco temGoral( E*i+tem e.id9ncia+ indicando ,ue +intoma+ G+icBtico+ interictai+ geralmente aGarecem aGB+ e*acerba45o da ati.idade eGilEGtica, e+tando a++im relacionado+ com o grau de comGrometimento do metaboli+mo e neurotran+mi++5o cerebral( %e i++o 8or .erdade, E Go++6.el interGretar a Gre+en4a da +intomatologia e+,uiCo8reni8orme de++e+ Gaciente+ como re+ultado da ati.idade eGilEGtica, +ugerindo ,ue o controle da eGileG+ia de.eria +er acomGanTado de melToria da+ mani8e+ta4Ie+ G+i,ui-trica+( AGe+ar di++o, t9m +ido Gra*e tratar com anticon.ul+i.ante+ aGena+ o+ Gaciente+ com +intomatologia G+i,ui-trica Geri ictal, en,uanto o+ Gaciente+ com G+ico+e interictal recebem o me+mo tiGo de tratamento ,ue Gaciente+ n5o eGilEGtico+( Outras Doenas D-ria+ outra+ doen4a+ e+t5o a++ociada+ ao aGarecimento de +intoma+ G+6,uico+( A insufici+ncia hep=tica, Gor e*emGlo, e+t- geralmente a++ociada a Ti+tBria Gregre++a ou atual

101

de alcooli+mo, com +inai+ cl6nico+ claramente +uge+ti.o+ do diagnB+ticoJ icter6cia, telangecta+ia+, TeGato e e+Glenomegalia, t8laGGingu e odor TeG-tico( Em algun+ ca+o+, a Grimeira mani8e+ta45o G+i,ui-trica da doen4a E um comGortamento TiGoman6aco, ainda ,ue a maioria e.olua Gara um ,uadro de delirium aG-tico e, em ca+o+ n5o tratado+, coma e Bbito( Acredita +e ,ue o e*ce++o de amFnia circulante +eja re+Gon+-.el Gelo de+en.ol.imento da ence8aloGatia TeG-tica( #n+u8ici9ncia renal e+t- a++ociada ao ,ue +e con.encionou cTamar de encefalopatia renal, ,ue E caracteriCada Gor 8adigabilidade, +onol9ncia, bai*a caGacidade de concentra45o e TiGerGnEia( Em ca+o+ mai+ gra.e+ o+ Gaciente+ e.oluem Gara um ,uadro de delirium aG-tico e coma( A cau+a da ence8aloGatia TeG-tica ainda E incerta, ma+ tem +ido a++ociada ao e*ce++o de urEia circulante e a um di+tUrbio do e,uil6brio -cido ba+e do organi+mo( #ntere++antemente, o tratamento de++e+ Gaciente+ Gor mEtodo de di-li+e Gode, Gor +i +B, de+encadear oca+ionalmente delirium, mioclonu+, con.ul+Ie+ e coma( Porfiria E uma doen4a in8re,eente cujo diagnB+tico geralmente dei*a de +er 8eito ,uando o ca+o E encaminTado ao G+i,uiatra( O tiGo mai+ comum de Gor8iria E a aguda intermitente, ,ue E cau+ada Gor um erro inato do metaboli+mo Terdado atra.E+ de um gene auto++Fmico dominante de GenetrMncia incomGleta( A doen4a tem in6cio aGB+ a Guberdade e +ua+ manin8e+ta4Ie+ cl6nica+ +5o altamente .ari-.ei+, geralmente incluindo dore+ abdominai+, dore+ na+ co+ta+ e membro+, n-u+ea e .Fmito+, ta,uicardia, ce8alEia e ob+tiGa45o inte+tinal( Con.ul+Ie+ e+t5o Gre+ente+ em atE 1Al do+ ca+o+( Oca+ionalmente ob+er.a +e o de+en.ol.imento de uma neuroGatia Geri8Erica de Gredom6nio motor( A+ mani8e+ta4Ie+ G+i,ui-trica+ de++e+ ca+o+ 8re,eentemente +ugerem a Gre+en4a de uma rea45o orgMnica aguda ou Ti+trioni+mo( O e+tado emocional do+ Gaciente+ durante a+ cri+e+ Gode +er l-bil e deGre++5o E 8re,eente( %intoma+ G+icBtico+ n5o +5o incomun+( Delirium e coma tambEm Godem ocorrer( O+ ata,ue+ Garecem e+tar a++ociado+ K Gre+en4a de 8atore+ GreciGitante+ como in8ec45o, -lcool, ane+te+ia, barbitUrico+, contraceGti.o+ orai+ e metildoGa, entre outro+( O diagnB+tico Gode +er 8eito atra.E+ da detec45o de Gor8obilinog9nio e -cido d amino lae.Ulico na urina, e de.e +er in.e+tigado +emGre ,ue Tou.er Ti+tBria crFnica de ,uei*a+ 86+ica+ e G+icolBgica+ intermitente+( $5o T- ainda um tratamento e+Gec68ico Gara a doen4a, de 8orma ,ue a Unica e+tratEgia di+Gon6.el E o e+tabelecimento de rotina+ ,ue e.item a e*Go+i45o do Gaciente a Gotenciai+ 8atore+ GreciGitante+( Altera4Ie+ G+6,uica+ t9m +ido de+crita+ em inUmera+ doen!as reu%atol' icas como +6ndrome de %jigren, doen4a mi+ta do tecido conecti.o, e+clero+e +i+t9mica Grogre++i.a, +6ndrome de :eTcet, Goliarterite nodo+a, arterite temGoral, granulomato+e lin8omatBide, tromboange6te obliterante e .a+culite+ Grim-ria+ ,ue a8etam o %$C como a +6ndrome de Cogan( $o entanto, a,uela ,ue tem recebido mai+ aten45o de.ido a +ua a++ocia45o com +intoma+ G+i,ui-trico+ E o lupus erite%atoso sist+%ico ou disse%inado PLE%Q( O LE% E uma doen4a de etiologia de+conTecida, caracteriCada Gor in8lama45o em mUltiGlo+ org5o+, inclu+i.e o cErebro, e+tando a++ociada K Grodu45o de anticorGo+ ,ue reagem com ant6geno+ GrBGrio+ do indi.6duo( "ai+ da metade do+ Gaciente+ lUGico+ aGre+entam mani8e+ta4Ie+ G+icoGatolBgica+ durante o cur+o da doen4a( Acredita +e ,ue o+ +intoma+ G+6,uico+ Godem ter origem Grim-ria Pcon+e,e9ncia direta do Groce++o Gatog9nico da doen4aQ ou +ecund-ria Pde.ido ao tratamento ou comGlica4Ie+ da doen4a como di+tUrbio+ Tidroeletrol6tico+ e in8ec4Ie+, ou como uma rea45o K+ di8iculdade+ imGo+ta+ Gela doen4aQ( D-rio+ altera4Ie+ G+icoGatolBgica+ 8oram de+crita+ em a++ocia45o com o LE%, incluindo +intoma+ deGre++i.o+, comGrometimento cogniti.o P,ue Gode +er di+creto ou Gro.ocar altera4Ie+ comGat6.ei+ com o diagnB+tico de delirium e dem9nciaQ e +intoma+ G+icBtico+( A maioria

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do+ ca+o+ com altera4Ie+ G+icoGatolBgica+ gra.e+ e+t- a++ociado a uma a45o Grim-ria da doen4a +obre o %$C e aGre+enta melTora +en+6.el ,uando a doen4a de ba+e E tratada com cortico+terBide+ ou imuno++uGre++ore+( A +6ndrome de @illes de la Tourette, um ,uadro neuroG+i,ui-trico geralmente cla++i8icado entre o+ tran+torno+ de mo.imento, 8oi Grimeiramente de+crita na #t-lia em 101/ e mai+ tarde Gor Gille+ de la Tourette em 10@/( O ,uadro cl6nico t6Gico da doen4a inclui o aGarecimento de tic+ motore+ mUltiGlo+ ante+ do+ 1) ano+ de idade, +intoma+ e+te+ ,ue +5o geralmente acomGanTado+ de tic+ .ocai+ PgrunTido+, grito+, coGrolaliaQ( Algun+ ca+o+ e*ibem mo.imento+ e+tereotiGado+ Pe*( dan4ar ou GularQ( HiGerati.idade, di8iculdade+ de aGrendiCagem, tran+torno+ emocionai+ e di8iculdade+ +ociai+ +5o acomGanTante+ 8re,eente+ da +6ndrome, ,ue E 7 a 2 .eCe+ mai+ comum em Tomen+ e cuja in+tala45o +e d- Gor .olta do+ / ) ano+ de idade( A +6ndrome E relati.amente rara P1 /V1A(AAAQ e +ua origem tem +ido atribu6da a uma di+8un45o do+ gMnglio+ da ba+e( $5o e*i+te um tratamento e+Gec68ico Gara a doen4a, ma+ algun+ e+tudo+ +ugerem ,ue o u+o de butiro8enona+ Pe*( TaloGeridolQ Gode +er Util( "ai+ recentemente +ugeriu +e ,ue o emGrego de tGatcTe+u de nicotina E e8icaC no controle do+ +intoma+ da +6ndrome(

102

e!er"ncias #iblio$r!icas
:oXd, ](L(, Cruic`+Tan`, C(A(, Kenn, C(\(, et al( P1@@1Q( Cogniti.e imGairment and dementia in Par`in+onc+ di+ea+eJ a controlled +tudX( Psycholo ical $edicine 95, @11 @11( :roo`+, D($( _ AugTton, "(E( P1@;@Q( P+XcTological con+e,uence+ o8 blunt Tead injurX( 1nternational Rehabilitation $edicine i, 1)A 1)/( :utter+, $( P1@0/Q( AlcoTolic Kor+a`o88c+ +XndromeJ +ome unre+ol.ed i++ue+ concerning etiologX, neuroGatTologX and cogniti.e de8icit+( Journal of *linical and /)peri%ental Neuropsychiatry ;, 101 11A( Collinge, ](, OZen, 3(, Poulter, "(, et al( P1@@AQ( Prion dementia ZitTout cTaracteri+tic GatTologX( Aancet -6, ; @( Er`injuntti, T( _ HacTin+`i, D(C( P1@@7Q( RetTin`ing .a+cular dementia( *ardiovascular .iseases -, 7 17( 3ein+tein, A(, TTomG+on, A( _ Ron, "(A( P1@@7Q( A +erial +tudX o8 G+XcTometric, G+XcTiatric and "R# abnormalitie+ in relaG+ing remitting multiGle +clero+i+( Brain 556, /)@ )A1( 3enton, G(\( P1@01Q( P+XcTiatric di+order+ o8 eGileG+XJ cla++i8ication and GTenomenologX( In /pilepsy and Psychiatry PE(H( ReXnold+ _ "(R( TrimbleQ( CTurcTill Ling+toneJ EdinburgT( HacTin+`i, D(C( P1@@1Q( "ulti in8arct dementiaJ a reaGGrai+al( Alzhei%erVs .isease and Associated .isorders ., )2 )0( HarGer, P(%( P1@@1Q( Nuntin tonVs .isease( \(:( %aunder+J London( #LEA P1@0@Q( Commi++ion on Cla++i8ication and TerminologX o8 tTe #nternational League again+t EGileG+X( ProGo+al 8or cla++i8ication o8 +eiCure+ and eGileGtic +Xndrome+( /pilepsia -7, 70@ 7@@( ]anota, #( P1@01Q( Dementia, deeG ZTite matter damage and TXGoten+ionJ t:i+Zangerc+ di+ea+eu( Psycholo ical $edicine 55, 7@ 20( ]an++en, R(%(, CornblatT, D(R(, EG+tein, L(G(, et al( P1@@1Q( $omenclature and re+earcT ca+e de8inition+ 8or neurologic mani8e+tation+ o8 Tuman immunode8iciencX .iru+ tXGe 1 PH#D 1Q in8ection( Neurolo y :5, ;;0 ;0/( KellX, \(3(, CTec`leX, %(A(, :ender, D(A( _ "a+Ti8er, K( P1@0/Q( Cu+Tingc+ +Xndrome and deGre++ion j a Gro+Gecti.e +tudX o8 1) Gatient+( British Journal of Psychiatry 5:9, 1) 1@( LiGoZ+`i, O(]( P1@@AQ( .eliriu% U Acute *onfusional States( O*8ord Uni.er+itX Pre++J $eZ aor`( Li+Tman, \(A( P1@0;Q( -r anic Psychiatry U The Psycholo ical *onse#uences of *erebral .isorder K9nd editionL( :lac`Zell %cienti8ic Publication+J O*8ord( "cKeitT, #(G(, PerrX, R(H(, 3airbairn, A(3(, et al( P1@@1Q( OGerational criteria 8or +enile dementia o8 LeZX bodX tXGe P%DLTQ( Psycholo ical $edicine 99, @11 @11( "iguel 3ilTo, E(C(, Pereira, R("(R(, Almeida, O(P(, et al( P1@@AQ( Altera4Ie+ neuroG+i,ui-trica+ no luGu+ eritemato+o di++eminado( Revista Paulista de $edicina, 57P, 1;2 101( $earX, D(, %noZden, ](%(, $ortTen, :( _ Goulding, P( P1@00Q( Dementia o8 8rontal lobe tXGe( Journal of Neurolo y, Neurosur ery and Psychiatry .5, 7/7 7)1( Price, T(R( _ Tuc`er, G(]( P1@;;Q( P+XcTiatric and beTa.ioural mani8e+tation+ o8 normal Gre++ure TXdroceGTalu+( A ca+e reGort and brie8 re.ieZ( Journal of Nervous and $ental .iseases 56:, /1 //( ReXnold+, E(H( _ Trimble, "(R( P1@01Q( /pilepsy and Psychiatry( CTurcTill Li.ing+toneJ EdinburgT(

10/

CAPTULO # A$USO E DEPEND%NCIA DE LCOOL E DROGAS

SZR2I4 NICASTRI R4NALD4 LARANOEIRA

10)

8lcool Introduo Hi+toricamente o u+o do -lcool E detectado de+de o+ temGo+ b6blico+, ma+ 8oi +omente ao 8inal do +Eculo !D### e come4o do !#! ,ue o conceito de beber e*ce++i.o como uma condi45o cl6nica aGarece na literatura( Doi+ 8atore+ Garecem ter contribuido Gara e+te 8enFmeno( Em Grimeiro lugar, aGB+ a re.olu45o indu+trial na #nglaterra, ocorreu uma maior concentra45o GoGulacional na+ cidade+ 8acilitando ao+ mEdico+ ob+er.a45o GormenoriCada de Gaciente+ com con+umo e*ce++i.o de -lcool( Um +egundo 8ator 8oi o de+en.ol.imento de tecnologia+ na 8abrica45o de -lcool ,ue oca+ionou o barateamento e maior o8erta do Groduto( Doi+ nome+ +5o e+Gecialmente ligado+ K introdu45o do conceito de alcooli+mo, :enjamin Ru+T no+ EUA e TToma+ Trotter no Reino Unido( Ru+T 8oi um G+i,uiatra muito in8luente no +eu temGo, e E Gor muito+ con+iderado+ o Gai da G+i,uiatria americana( Ele 8oi um do+ Grimeiro+ a notar, j- em 1;@/, ,ue mai+ de 7Al do+ Gaciente+ internado+ em in+titui4Ie+ G+i,ui-trica+ americana+ 8aCiam u+o e*ce++i.o de -lcool( Em um do+ +eu+ li.ro+ PtAn #n,uirX into tTe E88ect+ o8 %Giritou+ Li,uor+ on tTe Human :odXu, 1;@AQ 8eC e*celente+ de+cri4Ie+ do comGortamento de beber de++e+ Gaciente+ e em uma de +ua+ 8ra+e+ cElebre+ a8irma.a ,ue f:eber come4a como um ato de liberdade, caminTa Gara o T-bito e 8inalmente a8unda na nece++idadeY( AlEm da+ ati.idade+ cl6nica+, Ru+T en.ol.eu +e com Gol6tica comunit-ria e GroGF+ medida+ ,ue re+tringiam a di+Gonibilidade do -lcool na+ comunidade+ americana+( %eu trabalTo Gol6tico culminou como um do+ +ignat-rio+ da con+titui45o americana( Com ele, alEm de come4ar uma tradi45o de de+cri45o de ,uadro+ cl6nico+ relacionado+ ao u+o de -lcool, come4ou uma tradi45o de camGanTa de +aUde GUblica .i+ando diminuir a+ con+e,e9ncia+ negati.a+ relacionada+ ao u+o de -lcool ,ue continua atE Toje( Do outro lado do AtlMntico, TToma+ Trotter tambEm te.e a oGortunidade de ob+er.ar Gaciente+ ,ue utiliCa.am -lcool de 8orma e*ce++i.a e de+en.ol.eu idEia+ ba+tante +o8i+ticada+ Gara o +eu temGo em rela45o ao de+en.ol.imento do T-bito de beber( Para ele tO T-bito da embriageC E uma doen4a da menteu( 3oi a Grimeira .eC ,ue a Gala.ra doen4a entrou no .ocabul-rio relacionado ao -lcool( Embora Trotter u+a++e e+ta Gala.ra dentro da Ger+Gecti.a do +Eculo !#!, ele iniciou um debate ,ue +e e*tende atE o+ no++o+ dia+ em rela45o +e o beber e*ce++i.o E ou n5o uma doen4a( AtE a metade do +Eculo !#! tr9+ outro+ autore+ ti.eram in8lu9ncia dentro da literatura de -lcool ,ue e*traGolaram +eu+ re+Gecti.o+ Ga6+e+( :ruTl Cramer, na RU++ia, de+en.ol.eu o conceito de tDiG+omaniau, con+iderado um ato anormal in.olunt-rio, um de+ejo Gor -lcool, K +emelTan4a de de+ejo Gor +al em alguma+ condi4Ie+ cl6nica+( E+,uirol, na 3ran4a, +eguindo "orel dentro da idEia de degenera45o, con+idera.a alcooli+mo como uma monomania +em del6rio( "agnu+ Hu++, na %uEcia, tal.eC tenTa +ido o ,ue e*erceu maior in8lu9ncia mundial com a cria45o do conceito cl6nico de tAlcooli+mo CrFnicou( Para ele alcooli+mo era uma condi45o de into*ica45o crFnica em ,ue o+ +intoma+ cl6nico+ Gara a +ua identi8ica45o Goderiam +er +om-tico+, G+i,uiatrico+ ou mi+to+(

10;

O+ cem ano+ +eguinte+ dentro da Ti+tBria mo+traram uma grande Grodu45o de idEia+ com mai+ de 7@ cla++i8ica4Ie+ de alcooli+mo em .-rio+ Ga6+e+( A maior Garte de++a+ cla++i8ica4Ie+ analiCa.a o beber e*ce++i.o em rela45o aoJ PiQ Gadr5o de beber _cont6nuo ou intermitente[ PiiQ cronicidade _agudo e crFnico[ e PiiiQ etiologia _ cau+a+ Teredit-ria+, orgMnica+ e Ger+onalidade( AGe+ar de+ta grande Grodu45o de idEia+ nenTuma de++a+ cla++i8ica4Ie+ te.e in8lu9ncia alEm do +eu Ga6+ de origem( A Ti+tBria mai+ recente da e.olu45o do conceito de deGend9ncia do -lcool +o8reu grande in8lu9ncia do trabalTo de :oZman e ]elline`( Ele+ anali+aram toda+ a+ cla++i8ica4Ie+ de alcooli+mo Gublicada+ com o intuito de identi8icarem tiGo+ Guro+ de alcoBlatra+( Para ele+ o alcoBlatra .erdadeiro era a,uele ,ue tinTa nece++idade de -lcool e uma inabilidade Gara ab+ter +e( Como continuidade de+te trabalTo ]elline` e+cre.eu, em 1@)A, um li.ro ba+tante imGortante tTTe Di+ea+e ConceGt o8 AlcoToli+mu, ,ue atE Toje in8luencia o+ +eguidore+ do+ AlcoBlatra+ AnFnimo+( Para ]elline` e*i+tiriam ba+icamente cinco tiGo+ de alcooli+mo+J AlGTa, :eta, Gama, Delta e EG+ilon( Ele GroGunTa ,ue +omente ,uando o beber ocorre em conjun45o com tolerMncia, ab+tin9ncia, e Gerda do controle ou inabilidade Gara ab+ter +e E ,ue o beber e*ce++i.o de.eria +er cTamado de alcooli+mo e, Gortanto, con+iderado uma doen4a( O+ tiGo+ ,ue en.ol.iam uma claro Groce++o de deGend9ncia PGama e DeltaQ eram contra+tado+ com a,uele+ ,ue n5o tinTa PAl8a, :eta e EG+ilonQ, ,ue eram condi4Ie+ ,ue tinTam Groblema+ comGortamentai+, G+icolBgico+ ou +ociai+ a++ociado+ com o beber(

O Conceito de (#ndrome de Depend0ncia do 9lcool Em 1@;) um G+i,uiatra ingl9+, Gri8itT EdZard+, e um americano, "ilton Gro++, GroGu+eram uma no.a +6ndrome cTamada %6ndrome de DeGend9ncia do 'lcool( D-rio+ a+Gecto+ di+tinguem a %DA do+ conceito+ cl6nico+ GroGo+to+ anteriormenteJ 1 De+de a +ua de+cri45o a %DA 8oi GroGo+ta como uma idEia a +er te+tada emGiricamente, e n5o como uma .erdade ab+oluta( A 9n8a+e 8oi colocada no +entido de ,ue a +6ndrome +B +eria comGletamente entendida aGB+ um Grograma rigoro+o de Ge+,ui+a( Como con+e,e9ncia, ne++e Ger6odo Go+terior K +ua de+cri45o, a %DA tem recebido uma corrobora45o emG6rica muito grande, com uma .a+ta gama de e+tudo+ mo+trando +ua .alidade cl6nica( 1 Em oGo+i45o ao conceito de alcooli+mo como doen4a, ,ue con+idera.a o diagnB+tico do beber e*ce++i.o dentro de uma Ger+Gecti.a categorial, ou +eja, ou +e 8aCia ou n5o o diagnB+tico alcooli+mo em um Gaciente, a %DA E GroGo+ta como um diagnB+tico dimen+ional( E++a di8eren4a E e*tremamente imGortante Goi+ +e de.e bu+car n5o um +intoma caracter6+tico e GatognomFnico de uma condi45o cl6nica, ma+ uma +Erie de +intoma+, de.endo +e a.aliar n5o +B a +ua Gre+en4a ma+ tambEm a inten+idade do+ +intoma+ ao longo de um cont6nuo de gra.idade, de+de de au+9ncia comGleta do+ +intoma+ atE grau+ muito inten+o+ de +ua Gre+en4a( A +6ndrome Gode +er reconTecida Gor certo agruGamento de +intoma+, muito embora nem todo+ o+ +intoma+ de.am e+tar Gre+ente+ ao me+mo temGo( $o entanto, K medida ,ue a +6ndrome torna +e mai+ gra.e todo+ o+ +intoma+ tendem a aGarecer( 7 Um Groce++o de aGrendiCado contribui Gara a etiologia da +6ndrome( Di8erentemente de conceito+ anteriore+, o+ GroGonente+ da %DA +ugerem ,ue .-rio+ tiGo+ de aGrendiCado e+tariam Gre+ente+ no de+en.ol.imento da +6ndrome( E+te de+en.ol.imento teria in8lu9ncia de+de aGrendiCado+ +ociai+ P%ocial LearningQ, como Gor e*emGlo, o +igni8icado +imbBlico do
100

-lcool na cultura local, ou o+ locai+ e condi4Ie+ em ,ue E +ocialmente aceito o ato de beber, atE aGrendiCado+ mai+ e+Gec68ico+ ba+eado+ em condicionamento PCla++ical Conditioning LearningQ( Um a+Gecto imGortante entre todo+ o+ n6.ei+ de aGrendiCado+ GroGo+to+ no de+en.ol.imento da %DA +eria em rela45o ao +intoma de ab+tin9ncia( A Gartir do momento em ,ue o+ +intoma+ de ab+tin9ncia aGarecem, e o indi.6duo come4a a beber Gara ali.iar e++e+ +intoma+, e+ta a++ocia45o criaria um do+ mecani+mo+ mai+ Godero+o+ no de+en.ol.imento e manuten45o da deGend9ncia( 2 A %DA 8aC uma di+tin45o entre o ,ue E deGend9ncia e o+ Groblema+ relacionado+ ao u+o de -lcool( Por e*emGlo n5o era incomum em conceito+ anteriore+ incluir dentro do+ critErio+ de identi8ica45o da condi45o de alcooli+mo Groblema+ no trabalTo e na 8am6lia, amnE+ia decorrente do u+o de -lcool, etc( O conceito de %DA GroGIem a e*i+t9ncia de dua+ dimen+Ie+ di+tinta+, Gor uma lado uma dimen+5o relacionada com a G+icoGatologia do beber e ,ue +eria a deGend9ncia do -lcool GroGriamente dita, Gor outro uma dimen+5o em ,ue +e ob+er.am uma +Erie de Groblema+ decorrente+ do u+o e da deGend9ncia do -lcool( A 8igura 1 mo+tra e++a+ dua+ dimen+Ie+, onde no ei*o ToriContal ter6amo+ a dimen+5o deGend9ncia com a inten+idade .ariando ao longo de um continuum( $o ei*o .ertical ter6amo+ a dimen+5o tGroblema+u .ariando ao longo de um continuum( $o ,uadrante #, Gonto tAu ter6amo+ a,uela+ +itua4Ie+ onde K medida ,ue alguEm aumenta o +eu grau de deGend9ncia aumentaria tambEm a Grobabilidade de de+en.ol.er uma +Erie de Groblema+, como Gor e*emGlo no trabalTo e na 8am6lia( $o ,uadrante ##, Gonto t:u ter6amo+ a,uela+ condi4Ie+ em ,ue aGe+ar do indi.6duo n5o +er deGendente, ou ter n6.ei+ de deGend9ncia bai*o ele Goder aGre+entar Groblema+ +Erio+( Por e*emGlo, indi.6duo+ ,ue bebem e imediatamente .enTam a dirigir um .e6culo Godem +o8rer um acidente +Erio, muito embora ele+ Go++am n5o +er deGendente+ teriam +o8rido uma con+e,e9ncia +Eria decorrente do u+o inaGroGriado de -lcool( Ai'ura5 K n%" dis#"n!el / A aGre+enta45o da %DA ter- +emGre a in8lu9ncia de 8atore+ GatoGl-+tico+ como Ger+onalidade e cultura( AGe+ar do+ elemento+ da %DA terem +ido de+crito+ com certa Greci+5o, 8oi en8atiCado ,ue caracter6+tica+ da Ger+onalidade e cultura Godem moldar o aGarecimento da +6ndrome( Por e*emGlo, cultura+ na+ ,uai+ +eja Groibido beber Gela manT5 Godem 8aCer com ,ue certo+ ind6.iduo+ deGendente+ +uGortem atE um Ger6odo mai+ tarde do dia Gara come4arem a beber, o me+mo 8enFmeno Godendo +er identi8icado em indi.6duo+ com Ger+onalidade+ mai+ r6gida+ ,ue Godem ter um Gadr5o de beber concentrado em certo+ Ger6odo+ do dia, muito embora +o8rendo +intoma+ de ab+tin9ncia Gor todo o dia(

Os elementos para identificao da (D% A %DA 8oi GroGo+ta como um diagnB+tico dimen+ional no ,ual nenTum de +eu+ elemento+ E GatognomFnico na +ua identi8ica45o( O+ +ete elemento+ abai*o de+crito+ de.em +er entendido+ como a+ GrinciGai+ caracter6+tica+ da %DA e nem +emGre aGarecem junto+ de 8orma muito clara( O objeti.o da anamne+e cl6nica E identi8icar e++e+ elemento+, me+mo ,uando e+te+ aGarecem de 8orma Gouco clara( 1 E+treitamento do ReGertBrio do :eber

10@

$o come4o da carreira de ,ual,uer bebedor e*i+te uma grande .ariedade no reGertBrio do beber( O indi.6duo bebe em algun+ dia+ da +emana e em outro+ 8ica comGletamente ab+t9mio( "e+mo na,uele+ dia+ em ,ue -lcool E con+umido a ,uantidade .aria ba+tante, com a maioria da+ Ge++oa+ bebendo Ge,uena+ ,uantidade+ na maior Garte da+ .eCe+( %e o bebedor aumentar +eu con+umo, ter- a tend9ncia de n5o +omente aumentar a ,uantidade em cada eGi+Bdio, ma+ tambEm a 8re,e9ncia com ,ue e++e+ eGi+Bdio+ ocorrem( Progre++i.amente dia+ de ab+tin9ncia ou de con+umo bai*o tornam +e mai+ raro+( R medida ,ue a deGend9ncia do -lcool .ai Grogredindo, a moti.a45o Gara beber 8ica mai+ relacionada ao al6.io do+ +intoma+ de ab+tin9ncia do -lcool, e meno+ K+ +itua4Ie+ +ociai+ en.ol.ida+ no beber( Portanto o beber tender- a 8icar cada .eC mai+ e+teriotiGado, ou mai+ e+treitado( A Ge++oa beber- mai+ ou meno+ a me+ma ,uantidade, ,uer +eja domingo ou +egunda 8eira, ,uer e+teja acomGanTada ou +B( Em n6.ei+ a.an4ado+ de deGend9ncia, a Ge++oa come4a a beber a++im ,ue acorda e mantem o con+umo de -lcool durante todo o dia Gara obter um n6.el -lcoolico no +angue ,ue Gre.ina a in+tala45o comGleta do+ +intoma+ de ab+tin9ncia( E+te tiGo de Gadr5o de beber con+tante e +em ab+tin9ncia +eria o e+treitamento do beber com +ua+ caracter6+tica+ m-*ima+( O Gadr5o de beber, me+mo da+ Ge++oa+ deGendente+, E ba+tante .ariado e nunca dei*a de ter uma certa in8lu9ncia +ocial e G+icolBgica( Entretanto, K medida ,ue a deGend9ncia a.an4a, o Gadr5o tender- a 8icar cada .eC mai+ r6gido, com alguma+ Ge++oa+ utiliCando aGena+ doi+ tiGo+ de Gadr5oJ beber o dia inteiro ou manter comGleta ab+tin9ncia( 1 %ali9ncia do ComGortamento de :u+ca do 'lcool R medida ,ue o reGertBrio do beber e+treita +e, o indi.6duo tenta dar Grioridade ao ato de beber ao longo do dia( $a realidade o 8ato de a Ge++oa beber me+mo na,uela+ +itua4Ie+ +ocialmente inaceit-.ei+ PGor e*emGlo, no trabalTo, ,uando e+t- doente, ,uando 8alta dinTeiro, dirigindo .e6culo+, etc(Q Gode +er um do+ indicadore+ do n6.el de deGend9ncia( 'lcool Gode a++umir tal Grioridade ,ue me+mo condi4Ie+ de doen4a 86+ica gra.e Godem n5o +er +u8iciente+ Gara ,ue o indi.6duo Gare de beber( E++e elemento tambEm tende a +e de+en.ol.er Grogre++i.amente, Gor e*emGlo, um indi.6duo ,ue antigamente +eGara.a Garte de +eu +al-rio Gara a+ comGra+ da+ nece++idade+ 8amiliare+, a medida ,ue a deGend9ncia aumenta .ai tender a alocar uma Garte de++e dinTeiro Gara comGrar bebida( Ou ent5o, K medida ,ue a deGend9ncia aumenta a+ ati.idade+ de laCer, ante+ Gre+ente+, Ga++ar5o a 8icar cada .eC mai+ rara+ ou a de+aGarecer comGletamente( 7 Aumento da Toler9ncia ao 'lcool 'lcool E uma +ub+tMncia K ,ual o %i+tema $er.o+o Central P%$CQ de+en.ol.e toler9ncia( Clinicamente a tolerMncia Gode +er identi8icada ,uando ingere +e uma do+e maior Gara obter o me+mo e8eito ,ue anteriormente era con+eguido com do+e+ menore+( Outra 8orma de identi8icar a tolerMncia E ,uando alguEm E caGaC de de+en.ol.er uma +Erie de ati.idade+ com uma concentra45o de -lcool no +angue ,ue incaGacitaria o bebedor n5o tolerante( #+to n5o +igni8ica ,ue e++a+ ati.idade+ +er5o de+en.ol.ida+ na +ua Glenitude( Por e*emGlo, o bebedor com tolerMncia Goder- dirigir um automB.el com n6.ei+ alcoBlico+ ele.adi++imo+, no entanto a ,ualidade de +eu dirigir +er- muito abai*o da,uela em condi4Ie+ normai+( O+ Gaciente+ muito claramente reconTecem e+te 8enomeno ,uando diCem ,ue uma ou dua+ do+e+ n5o 8aCem mai+ o me+mo e8eito de ante+(

1@A

2 %intoma+ ReGetido+ de Ab+tin9ncia O+ +intoma+ de ab+tin9ncia a++umem um GaGel 8undamental na %DA e 8oram ba+tante e+tudado+ na+ Ultima+ dua+ dEcada+( $o in6cio, ele+ +5o le.e+ e intermitente+ e cau+am muito Gouca incaGacita45o( %intoma+ de an+iedade, in+Fnia e irritabilidade Godem n5o +er atribu6do+ ao u+o do -lcool( $o entanto, com a Grogre++5o da deGend9ncia, a 8re,e9ncia e inten+idade de++e+ +intoma+ tornam +e mai+ Ger+i+tente+ e inten+o+( &uando inteiramente de+en.ol.ido+ e++e+ +intoma+ tiGicamente iniciam +e logo aGB+ o acordar ou me+mo no meio da noite, e Germanencem com inten+idade .ari-.el durante todo o dia, muito embora Go++am +er ma+carado+ Gelo u+o de -lcool( Tr9+ gruGo+ de +intoma+ 8oram identi8icado+ em e+tudo+ de+criti.o+ no+ Ultimo+ ano+ con8orme a tabela 1( Tabela 1 %intoma+ de Ab+tin9ncia do 'lcool Asic"s tremor PGodendo .ariar de+de tremore+ 8ino+ de e*tremidade+ atE tremor generaliCado do corGo inteiroQ, n-u+ea, .Fmito+, +udore+e, ce8alEia, c5imbra+, tontura( irritabilidade, an+iedade, 8ra,ueCa, in,uieta45o, deGre++5o( Pe+adelo+, ilu+Ie+, alucina4Ie+ P.i+uai+, auditi.a+, t-ctei+Q(

A)eti!"s Sens"#erce#$%"

/ Al6.io ou E.ita45o do+ %intoma+ de Ab+tin9ncia Gelo :eber E+te elemento da %DA E um do+ mai+ imGortante+ de +erem identi8icado+( &uando o n6.el de deGendencia n5o E muito inten+o nem +emGre E 8-cil relacionar o beber com o al6.io do+ +intoma+ de ab+tin9ncia, ma+ ,uando ,ue+tionado+ com maior cuidado, algun+ Gaciente+ notar5o, Gor e*emGlo, ,ue beber durante o almo4o 8aC com ,ue ele+ +intam +e mai+ bem di+Go+to+ e meno+ ten+o+( $5o de.e +e e+Gerar ,ue todo+ o+ +intoma+ de ab+tin9ncia e+tejam Gre+ente+ Gara identi8icar ,ue o beber GroduC um al6.io do+ +intoma+( %e o Gaciente acordar Gela manT5 e a Grimeira coi+a ,ue 8iCer 8or beber Gara Garar de tremer o +intoma 8ica Gor demai+ Bb.io( De.e +e bu+car dentro da Ti+tBria cl6nica o in6cio da a++ocia45o entre o beber e o al6.io do+ +intoma+ de ab+tin9ncia( O temGo entre o acordar e a Grimeira do+e do dia E um bom ind6cio do n6.el de deGend9ncia( Entretanto, de.emo+ ter em mente o GaGel ,ue 8atore+ culturai+ e de Ger+onalidade t9m +obre a e*Gre++5o do+ +intoma+( Por e*emGlo, Gara algun+ Gaciente+ ,ue nunca tem -lcool em ca+a, a Grimeira do+e do dia +B acontecer- na Tora do almo4o, muito embora durante a manT5 +o8ram inten+o+ +intoma+ de ab+tin9ncia( "uita+ .eCe+ o +intoma Gredominante E a an+iedade, e o Gaciente atribui a melTora de++e +intoma ao beber( S imGortante notar ,ue o -lcool E um GE++imo an+iol6tico, Goi+ +e Gor uma lado diminui a an+iedade em ,ue+t5o de minuto+, Gor outro aumenta o+ n6.ei+ de an+iedade aGB+ o tErmino de +eu e8eito( Cria +e Gortanto um c6rculo .icio+o no ,ual +e bebe Gara ali.iar a an+iedade ma+ +e cria mai+ an+iedade Gelo beber( ) %en+a45o %ubjeti.a de $ece++idade de :eber D-ria+ e*Gre++Ie+ j- 8oram u+ada+ Gara de+cre.er a +en+a45o +ubjeti.a do deGendente ao -lcoolJ Gerda do controle Gara beber, tcra.ingu, comGul+5o( $o entanto, n5o e*i+te um
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con+en+o de ,ual +eria a melTor de+cri45o Gara e+ta +en+a45o( O+ Gaciente+ acabam de+cre.endo e+ta +en+a45o comoJ tbeber E a coi+a mai+ imGortante de minTa .idau[ ttenTo uma nece++idade inten+a de beberu[ t +o8ro uma Gre++5o muito grande Gara beberu[ tGerco o controle aGB+ o Grimeiro goleu[ t+into me mal ,uando 8ico +em beberu[ to corGo Gede -lcoolu( De ,ual,uer modo e+te elemento +ubjeti.o da %DA a++ume um GaGel muito imGortante na identi8ica45o e .eri8ica45o do+ mecani+mo+ re+Gon+-.ei+ Gela manuten45o do beber( ; Rein+tala45o da %6ndrome aGB+ Ab+tin9ncia A rein+tala45o aGB+ a ab+tin9ncia tal.eC +eja um do+ 8enFmeno+ mai+ e+tudado+ dentro da %DA na Ultima dEcada( Ocorre em Graticamente toda+ a+ Ge++oa+ ,ue 8icaram deGendente+ um dia de uma +ub+tMncia G+icoati.a( A cTamada recaida E um 8enomeno comGle*o ,ue n5o +egue um cur+o linear( &uando o n6.el de deGend9ncia E imGortante, o Gaciente tende a retomar um Gadr5o de beber ,ue raGidamente 8aC com ,ue ele .olte ao grau de deGend9ncia Gre+ente ante+ do Geriodo de ab+tin9ncia(

2alidao Cl#nica da (D% e o CID*:; e D("*I2 Uma da+ grande+ di8eren4a+ entre a no+ologia G+i,ui-trica utiliCada T- atE dua+ dEcada+ e a ,ue utiliCamo+ no+ dia+ de Toje E ,ue n5o ba+ta aGre+entarmo+ um no.o conceito G+icoGatolBgico e n5o mo+trarmo+ a+ re+Gecti.a+ e.id9ncia+ emG6rica+( Antigamente ba+ta.a a in8lu9ncia de algum autor ou a con+i+t9ncia de uma teoria Gara Ta.er uma aceita45o do conceito( Hoje em dia nece++ita +e mai+ do ,ue i++o( Por e*emGlo, o conceito de alcooli+mo como doen4a 8oi amGlamente aceito mundialmente muito mai+ Gela in8lu9ncia ,ue ]elline` e*erceu durante +ua Ga++agem Gela O"%, Gelo+ +eu+ li.ro+ e Gela ado45o Gelo+ AlcoBlatra+ AnFnimo+, do ,ue Gela con+i+t9ncia teBrica e emGirica de +ua+ idEia+( AtE Toje, aGe+ar de amGlamente utiliCada Gor inUmero+ autore+, n5o e*i+tem dado+ con+i+tente+ +obre a tiGologia de alcooli+mo GroGo+to Gor ]elline`( Di8erente do+ conceito+ GroGo+to+ anteriormente+ na literatura, o conceito de %DA tem recebido amGla ba+e emG6rica ba+eada em deCena+ de e+tudo+( Podemo+ agruGar e++e+ e+tudo+ ,ue contribu6ram Gara a .alida45o cl6nica da %DA da +eguinte 8ormaJ 1 E+tudo+ ,ue .i+aram a.aliar com maiore+ detalTe+ o 8enFmeno de t+6ndrome de deGend9ncia do -lcoolu atra.E+ de no.a+ 8orma+ de a.alia45o( Com e++e objeti.o 8oram de+en.ol.ido+ .-rio+ ,ue+tion-rio+J o %AD& P%e.eritX o8 AlcoTol DeGendence &ue+tionnaireQ, AD% PAlcoTol DeGendence %cTeduleQ[ %ADD P%Tort AlcoTol DeGendence DataQ( Todo+ e++e+ ,ue+tion-rio+ mo+traram uma e+trutura uni 8atorial muito +imilar, contribuindo Gara a idEia da unidimen+ionalidade da +6ndrome( 1 A con+i+t9ncia interna da %DA 8oi tambEm demo+tratada em GoGula4Ie+ gerai+, mo+trando ,ue a congru9ncia do+ +imtoma+ da %DA n5o ocorre +omente na+ GoGula4Ie+ cl6nica+, ma+ tambEm na GoGula45o geral(

1@1

7 E+tudo+ tran+culturai+ tambEm demon+traram ,ue a %DA ocorre e tem a me+ma e+trutura interna em .-ria+ GoGula4Ie+ di8erente+J EUA, 3ran4a, #nglaterra, Au+tralia, :ulg-ria, KenXa, "e*ico, $oruega, :ra+il, Ru++ia, e muita+ outra+( 2 E+tudo+ correlacionai+ tem mo+trado ,ue a deGend9ncia correlaciona +e +igni8icati.amente com o+ mai+ .ariado+ Groblema+ relacionado+ ao con+umo de alcool( / E+tudo+ e*Gerimentai+ mo+traram ,ue deGend9ncia e+ta.a relacionada K inten+idade de tcue e*Go+ureu, ou +eja, ,uanto mai+ a Ge++oa era e*Go+ta a +itua4Ie+ a++ociada+ ao ato de beber, maior a inten+idade da+ .-ria+ re+Go+ta+ 8i+iolBgica+( E++e+ e+tudo+ t9m contribu6do Gara maior entendimento do+ Groce++o+ de aGrendiCado en.ol.ido+ na deGend9ncia( ) A.alia45o da re+Go+ta a tratameno de acordo com a gra.idade da deGend9ncia( A %DA continua recebendo .alida45o cl6nica e, Gor i++o, 8oi incorGorada Gelo+ +i+tema+ de cla++i8ica45o G+i,ui-trica internacionai+ PC#D 1A e D%" #DQ( A tabela 1 comGara o+ critErio+ diagnB+tico+ u+ado+ Gor e++e+ doi+ +i+tema+( S imGortante re++altar ,ue e++e+ critErio+ diagnB+tico+ utiliCam aGena+ algun+ do+ elemento+ GroGo+to+ na de+cri45o original da %DA( O 8ator determinante da inclu+5o de++e+ critErio+ 8oi a 8acilidade e con8iabilidade de a.aliar certo+ +intoma+( Por e*emGlo, o elemento te+treitamento do reGertorio do beberu n5o 8oi inclu6do no D%" #D ou C#D 1A, Goi+ 8oi con+iderado di8icil de +er oGeracionaliCado e de bai*a con8iabilidade( Portanto de.emo+ con+iderar a+ 8orma+ de identi8ica45o GroGo+ta+ Gor e++e+ +i+tema+ de cla++i8ica45o como +omente uma da+ Go++ibilidade+ de oGeracionaliCa45o de um conceito G+icoGatolBgico( De.ido K amGla aceita45o do conceito de %DA, +ua+ idEia+ b-+ica+ 8oram e*Gandida+ Gara a+ outra+ droga+ de abu+o( $e++e+ Ultimo+ deC ano+ .-rio+ e+tudo+ demon+traram ,ue toda+ a+ caracter6+tica+ da %DA Goderiam +er e*tendida+ Gara a+ demai+ droga+(

1@7

Tabela 1 CritErio+ do D%" #D e C#D 1A Gara DeGend9ncia DSM0IN

Um Gadr5o de u+o di+8uncional de uma +ub+tMncia, le.ando a um comGrometimento ou de+con8orto clinicamente +igni8icati.o, mani8e+tado Gor tr9+ Pou mai+Q do+ +eguinte+ +intoma+, ocorrendo durante ,ual,uer temGo num Ger6odo de 11 me+e+J 1 TolerMncia, de8inida Gor um do+ +eguinte+ critErio+J aQ nece++idade de ,uantidade+ nitidamente aumentada+ da +ub+tMncia Gara atingir into*ica45o ou o e8eito de+ejado bQ e8eito nitidamente diminu6do com o u+o cont6nuo da me+ma ,uantidade da +ub+tMncia 1 Ab+tin9ncia, mani8e+tada Gor uma do+ +eguinte+ critErio+J aQ +6ndrome de ab+tin9ncia caracter6+tica da +ub+tMncia bQ a me+ma +ub+tMncia P ou alguma ba+tante GarecidaQ E u+ada Gara ali.iar ou e.itar +intoma+ de ab+tin9ncia 7 a +ub+tMncia E 8re,eentemente u+ada em grande+ ,uantidade+, ou Gor Ger6odo maior do ,ue o intencionado 2 um de+ejo Ger+i+tente ou e+8or4o +em +uce++o de diminuir ou controlar a inge+t5o da +ub+tMncia / grande+ Ger6odo+ de temGo utiliCado+ em ati.idade+ nece++-ria+ Gara obter a +ub+tMncia, u+ar a +ub+tMncia ou recuGerar +e do+ +eu+ e8eito+ ) reduCir ou abandonar ati.idade+ +ociai+, recreacionai+ ou ocuGacionai+ Gor cau+a do u+o da +ub+tMncia ; u+o continuado da +ub+tMncia aGe+ar do conTecimento de ter um Groblema 86+ico ou G+icolBgico Ger+i+tente ou recorrente ,ue tenTa +ido cau+ado ou e*arcebado Gela +ub+tMncia

CID057
O diagnB+tico de deGend9ncia de.e +er 8eito +e tr9+ ou mai+ do+ +eguinte+ critErio+ +5o e*Gerenciado+ ou mani8e+tado+ durante o ano anteriorJ 1 um de+ejo 8orte ou +en+o de comGul+5o Gara con+umir a +ub+tMncia[ 1 di8iculdade+ em controlar o comGortamento de con+umir a +ub+tMncia em termo+ de in6cio, tErmino ou n6.ei+ de con+umo[ 7 e+tado de ab+tin9ncia 8i+iolBgico ,uando o u+o da +ub+tMncia ce++ou ou 8oi reduCido, como e.idenciado GorJ +6ndrome de ab+tin9ncia caracter6+tica Gara a +ub+tMncia, ou o u+o da me+ma +ub+tMncia Pou de uma intimamente relacionadaQ com a inten45o de ali.iar ou e.itar o+ +intoma+ de ab+tin9ncia 2 e.id9ncia de tolerMncia, de tal 8orma ,ue do+e+ cre+cente+ da +ub+tMncia G+icoati.a +5o re,uerida+ Gara alcan4ar e8eito+ originalmente GroduCido+ Gor do+e+ mai+ bai*a+ / abandono Grogre++i.o de GraCere+ ou intere++e+ alternati.o+ em 8a.or do u+o da +ub+tMncia G+icoati.a[ aumento da ,uantidade de temGo nece++-rio Gara obter ou tomar a +ub+tMncia ou recuGerar +e do+ +eu+ e8eito+ ) Ger+i+t9ncia no u+o da +ub+tMncia, a de+Geito de e.id9ncia clara de con+e,e9ncia+ mani8e+tadamente noci.a+, tai+ como dano ao 86gado Gor con+umo e*ce++i.o de bebida+ alcoBlica+, e+tado+ de Tumor deGre++i.o+ con+e,eente+ a Geriodo+ de con+umo e*ce++i.o da +ub+tMncia, ou comGrometimento do 8uncionamento cogniti.o relacionado K droga[ de.e +e 8aCer Grocurar determinar +e o u+u-rio e+ta.a realmente con+ciente da natureCa e e*ten+5o do dano(

Diferena entre Depend0ncia e <so ,ocivo de <ma Droga Como di+cutido acima, uma da+ grande+ .antagen+ do conceito de %DA 8oi a di+tin45o entre deGend9ncia e o+ Groblema+ decorrente+ do u+o de -lcool( Poi+ nem todo u+o de droga+ E de.ido K deGend9ncia, e a maior Garte da+ Ge++oa+ ,ue aGre+entam u+o di+8uncional de alguma droga n5o +5o deGendente+( AlEm di++o e+tudo+ GoGulacionai+ recente+ tem mo+trado ,ue a condi45o de u+o noci.o de uma droga nem +emGre Grogride Gara a deGend9ncia( Cerca de
1@2

)Al da+ Ge++oa+ 8aCendo u+o noci.o de -lcool em certo momento de +ua+ .ida+ n5o Grogredir5o Gara a categoria de deGend9ncia no+ doi+ GrB*imo+ ano+, 1Al .oltar5o Gara o u+o con+iderado normal e 1Al 8icar5o deGendente+( Le.ando em con+idera45o e+ta condi45o cl6nica Gor demai+ comum, E ,ue o+ criadore+ do D%" #D e C#D 1A de+en.ol.eram critErio+ Gara a +ua identi8ica45o e di8erencia45o da deGend9ncia Ptabela 7Q( Tabela 7 Di+tUrbio+ Organico+ A++ociado+ ao U+o de 'lcool Distur<i" #nto*ica45o AlcoBlica Inici" DeGende da tolerMncia do indi.6duo, da ,uantidade ingerida e da ab+or45o Trata&ent" A++ocia45o de temGo Gara a metaboliCa45o do -lcool e um ambiente com Grote45o re+ol.e maioria do+ ca+o+( Hemodi-li+e Gode +er u+ada no+ ca+o+ de do+e+ 8atai+ .er Tabela /

Ab+tin9ncia AlcoBlica

Hora+ aGB+ interruG45o ou diminui45o do con+umo( Pico do+ +intoma+ 12 20 Tora+ ) 20 Tora+ aGB+ termino ou diminui45o con+umo #nicio gradual 1 7 dia+ aGB+ interruG45o ou diminui45o do con+umo[ Gico 2 / dia+ 20 Tora+ aGB+ termino ou diminui45o( Pode durar .-ria+ +emana+

Con.ul+Ie+ relacionada+ ao 'lcool Delirium Tremen+

diaCeGam, 8enitoina diaCeGam como na ab+tin9ncia, TaloGeridol 1 /mg 1 .eCe+ ao dia Gara +intoma+ G+icBtico+ TaloGeridol 1 /mg 1 .eCe+ ao dia Gara +intoma+ G+icBtico+

Alucino+e AlcoBlica

1@/

$reval0ncia e $reveno dos Disturbios 5elacionados ao uso de 9lcool AtE recentemente a maioria do+ e+tudo+ eGidemiolBgico+ GreocuGa.a +e em identi8icar o nUmero de alcoBlatra+ em uma determinada comunidade( $o+ Ultimo+ ,uinCe ano+ tem +e tentado e*Gandir o 8oco de intere++e de++e+ e+tudo+( E+ta mudan4a de.e +e, em Garte, ao+ acTado+ de ,ue uma grande Garte do+ di+tUrbio+ relacionado+ ao -lcool eram identi8icado+ em GoGula4Ie+ de indi.iduo+ n5o deGendente+( Por e*emGlo cerca de 1A 7Al da+ admi++Ie+ ma+culina+ e / 1Al da+ 8eminina+ em To+Gital geral +5o de tbebedore+ Groblema+u, a maior Garte dele+ n5o deGendente+( Uma da+ mai+ imGortante+ con+e,e9ncia+ relacionada ao u+o inde.ido de -lcool +5o o+ acidente+ automobil6+tico+, geralmente Gro.ocado+ n5o Gor Gaciente+ deGendente+ ma+ Gor u+u-rio+ Ge+ado+ de -lcool( Portanto, Tou.e uma amGlia45o do intere++e do+ e+tudo+ eGidemiolBgico+ de.ido K con+tata45o de ,ue uma Garte imGortante, ou tal.eC me+mo a maior Garte do+ Groblema+ relacionado+ com o -lcool, e+tejam Gre+ente+ em GoGula4Ie+ n5o deGendente+( Com o ad.ento de e+tudo+ eGidemiolBgico+ ,ue utiliCam in+trumento+ GadroniCado+, 8oi Go++6.el comGarar ta*a+ de Gre.al9ncia de deGendente+ e tbebedore+ Groblemau na+ mai+ di8erente+ GoGula4Ie+( Algun+ dado+ tem tido uma certa con+i+t9ncia entre .-rio+ Ga6+e+( Cerca de 11 1/l do+ Tomen+ e 7 /l da+ mulTere+ +5o tbebedore+ Ge+ado+u( $o :ra+il um e+tudo multic9ntrico mo+trou ta*a+ de Gre.al9ncia como a+ acima em tr9+ grande+ cidade+ P%5o Paulo, Porto Alegre e :ra+6liaQ( A+ ta*a+ de Gre.al9ncia de Groblema+ relacionado+ com o beber tem +ido ligada+ com o n6.el geral de con+umo da GoGula45o( E+ta liga45o 8oi identi8icada de+de o come4o do +Eculo, ,uando o 8ranc9+ Lederman relacionou o n6.el de con+umo de -lcoool com a mortalidade Gor cirro+e( De+de ent5o tem +ido reGetidamente demon+trado ,ue com o aumento do con+umo, ,uer Gela diminui45o do Gre4o do -lcool, ,uer Gela maior 8acilidade de +e obter -lcool, ou Gor uma atitute mai+ Germi++i.a da GoGula45o em rela45o ao -lcool, T- um aumento no nUmero de Groblema+ relacionado+ ao -lcool bem como no nUmero de Ge++oa+ deGendente+( AlEm do n6.el de con+umo, um outro 8ator ,ue contribui Gara o de+en.ol.imento de Groblema+ E o Gadr5o de con+umo( Por e*emGlo, uma comunidade ,ue tenTa um Gadr5o de u+o de -lcool ,ue alterne inge+t5o de grande+ ,uantidade+ em curto e+Ga4o de temGo com Ger6odo+ de dia+ ab+tinente+ ter- maior nUmero de Groblema+ 86+ico+ e +ociai+ do ,ue comunidade+ em ,ue o Gadr5o de u+o +eja mai+ con+tante e +em e++a+ mudan4a+( Um e*emGlo real E o Gadr5o me*icano de beber onde Gredomina o e+tilo t8ie+tau ,uando grande+ ,uantidade+ +5o ingerida+ agudamente( $o e*tremo oGo+to e+taria o Gadr5o mediterrMneo onde Gredomina o beber di-rio em ,uantidade+ moderada+( %e con+iderarmo+ a me+ma ,uantidade ingerida em uma +emana o Gadr5o me*icano aGre+entar- um nUmero de Groblema+ +ub+tancialmente maior( E+te tiGo de con+tata45o tem Gro8unda+ con+e,e9ncia+ em termo+ de +aUde Gublica( Poi+ mudan4a+ e+truturai+ na +ociedade com a introdu45o de medida+ ,ue aumentem o Gre4o do -lcool, diminuam +ua di+Gonibilidade PGroibi45o Gara menore+ de 10 ano+, diminui45o do nUmero de locai+ ,ue .endem bebida+, etc(Q e re+trinjam a GroGaganda GroduCem um grande imGacto ,uer +eja na diminui45o do nUmero de Ge++oa+ ,ue t9m Groblema+ decorrente+ do u+o de -lcool bem como no nUmero de Ge++oa+ deGendente+( Ou +eja, Gara ,ue tenTamo+ maior e8eito em termo+ de +aUde GUblica, de.emo+ concentrar no++o+ e+8or4o+ em diminuir a 8acilidade do -lcool +er u+ado Gor todo+( E+te conceito 8oi cTamado de o tGarado*o

1@)

Gre.enti.ou, onde Gara Gre.enirmo+ a deGend9ncia de uma minoria de.emo+ in8luenciar o con+umo da maioria( A+ dua+ GrinciGai+ e+tratEgia+ Gara reduCir o n6.el de Groblema+ relacionado+ com o u+o de -lcool +5o a redu45o da demanda e da o8erta(

,#vel de Consumo e suas Conseq/0ncias %abe +e ,ue o con+umo de -lcool e+t- a++ociado ao de+en.ol.imento de Groblema+ 86+ico+, ma+ ,ual o n6.el de con+umo nece++-rio Gara ,ue i++o ocorrad E+ta ,ue+t5o ainda n5o 8oi re+Gondida de 8orma clara, ma+ a maior Garte do+ e+tudo+ +ugere ,ue ,ual,uer n6.el de con+umo de -lcool E dano+o( E.id9ncia+ recente+, no entanto, indicam ,ue do+e+ bai*a+ de -lcool Godem Groteger algun+ gruGo+ GoGulacionai+ contra doen4a+ coronariana+( Do Gonto de .i+ta de +aUde GUblica, .-ria+ e+tratEgia+ 8oram e+tabelecida+ no +entido de e+timular a GoGula45o a .igiar e controlar o n6.el de con+umo( Uma unidade de -lcool e,ui.ale a 1A 11 grama+ de -lcool( O con+umo ,ue indica bai*o ri+co de Groblema+ E di8erente Gara Tomen+ P11 unidade+Q e mulTere+ P12 unidade+Q( E++a medida deGende do Gadr5o de con+umo ao longo da +emana e n5o aGena+ em Ger6odo+ de um ou doi+ dia+( $o :ra+il e*i+te uma di.er+idade muito grande de .a+ilTame+ e medida+ de de+tilado+, 8aCendo com ,ue a tran+8orma45o em tunidade+ e,ui.alente+u de -lcool +eja uma tare8a Geno+a( Uma lata de cer.eja normalmente contEm cerca de 7/A ml, a concentra45o da maioria da+ cer.eja+ nacionai+ E ao redor de /l, Gortanto teria cerca de 1; grama+ de -lcool ,ue corre+Gonderia a 1,/ unidade de -lcool( Uma do+e do de+tilado mai+ con+umido no :ra+il, a Ginga, tambEm .aria muito( Uma do+e .endida em coGo+ de Ginga conteria cerca de /A ml, como a concentra45o da Ginga E ao redor de /Al e++a do+e teria o e,ui.alente K 1,/ unidade+( $o entanto a+ do+e+ +er.ida+ comumente contEm mai+ do ,ue 1AA ml e Gortanto reGre+entam mai+ do ,ue cinco unidade+ de -lcool(

Dist=rbios "entais Organicos Indu idos pelo 9lcool #nto*ica45o 'lcoolica Aguda De.ido K amGla aceita45o do -lcool na no++a +ociedade, a into*ica45o -lcoolica aguda E a mai+ 8re,eente 8orma de di+tUrbio mental a++ociado ao u+o de -lcool( O+ e+t-gio+ da into*ica45o .ariam de uma le.e embriageC K ane+te+ia, coma, deGre++5o re+GiratBria e, raramente, morte( Como um deGre++or do %$C o -lcool em bai*a+ do+e+ Gode GroduCir e*cita45o le.e( Para Ge++oa+ ,ue n5o de+en.ol.eram tolerMncia, concentra4Ie+ +ange6nea+ de A,A7 mgl Godem le.ar a eu8oria, e de A,A/ mgl Godem cau+ar Groblema+ le.e+ de coordena45o( A into*ica45o Gode le.ar a mudan4a+ de comGortamento+ ,ue incluem comGortamento +e*ual inade,uado, agre++i.idade, labilidade do Tumor, controle mu+cular de8iciente, rubor 8acial, caGacidade de julgamento diminu6da e 8uncionamento +ocial e ocuGacional comGrometido+( Com n6.ei+ de A,1 mgl ob+er.a +e ata*ia e com A,1 mgl con8u+5o e diminui45o da concentra45o( Ane+te+ia, coma e morte ocorrem +omente com n6.ei+ mai+ ele.ado+ do ,ue A,2 mgl( ComGortamento +uicida e Tomicida 8oram relatado+ em a++ocia45o com into*ica45o aguda( Todo+ e++e+ e8eito+ ocorrem em Ge++oa+ +em tolerMncia K droga, o bebedor crFnico

1@;

Gode atingir n6.ei+ +angu6neo+ alto+ com Gouco+ do+ e8eito+ acima( A aGre+enta45o 8enomelolBgica da into*ica45o deGende n5o +B do+ n6.ei+ ab+oluto+ de -lcool no +angue, ma+ tambEm da raGideC do con+umo e do meio ambiente( "ulTere+ atingem n6.ei+ +angu6neo+ mai+ ele.ado+ do ,ue o+ Tomen+, o ,ue aGarentemente e+t- ligado K maior concentra45o liG6dica na mulTer( E+tudo+ recente+ +ugerem ,ue mulTere+ alcoBlatra+ metaboliCam o -lcool mai+ lentamente do ,ue o Tomem, o ,ue Gode e*Glicar a maior biodi+Gonibilidade do -lcool em mulTere+ e Gortanto a maior Gre.al9ncia de dano+ TeG-tico+( A into*ica45o alcoBlica E Ga++ageira( Portanto, a+ medida+ gerai+ do tratamento .i+am Groteger o indi.6duo de e+t6mulo+ agre++i.o+ e*terno+, interromGer a inge+t5o alcoBlica e e.itar ,ue o indi.iduo de cau+e dano a +i me+mo( $5o e*i+te um meio r-Gido e +eguro de Gromo.er a remo45o do -lcool do organi+mo( Em ca+o+ gra.e+ Gode +e tentar a Temodi-li+e( D-ria+ droga+ 8oram utiliCada+ com o objeti.o de re.erter a into*ica45o alcoBlica, incluindo agoni+ta+ al8a 1 adrenErgico+, o l6tio e nalo*one, ma+ o u+o cl6nico da+ me+ma+ ainda E contro.er+o( A droga mai+ Gromi++ora E o 8lumaCenil, um antagoni+ta benCodiaCeG6nico ,ue Garece +er caGaC de Gromo.er a recuGera45o de Gaciente+ comato+o+ e, tambEm, uma melTora +en+6.el da ata*ia e an+iedade induCida+ Gelo -lcool( Tran+torno AmnE+ico AlcoBlico Pf:lac`out+YQ :lac`out+ +5o eGi+Bdio+ tran+itBrio+ de amnE+ia ,ue acomGanTam grau+ .ariado+ de into*ica45o( E++e+ eGi+Bdio+ +5o caracteriCado+ Gor amnE+ia retrBgrada Gara e.ento+ e comGortamento+ ocorrido+ durante o+ Ger6odo+ de into*ica45o, embora o e+tado de con+ci9ncia do indi.6duo n5o e+teja e.identemente anormal ,uando ob+er.ado Gor terceiro+( E++e+ eGi+Bdio+ Godem ocorrer em a++ocia45o com o beber e*ce++i.o em Ge++oa+ deGendente+ ou n5o, muito embora +ugira +e ,ue o+ blac`out+ +5o mai+ comun+ em 8a+e+ mai+ tardia+ da deGend9ncia( E*Glica4Ie+ Gara e+te 8enomeno .ariam de+de uma reGre++5o G+icolBgica atE etiologia+ orgMnica+ ,ue indicam dano cerebral decorrente+ da into*ica45o aguda( Teoria+ recente+ GroGIe diminui45o da +erotonina bem como de+regula45o da+ +inaG+e+ do+ neurotran+mi++ore+ e*citatBrio+( #nto*ica45o AlcoBlica #dio+incr-tica P#nto*ica45o PatolBgicaQ E+te E um diagnB+tico contro.ertido ,ue E de8inido como uma into*ica45o alcoBlica +eguida de agre++i.idade acentuada ou comGortamento de ata,ue a outra+ Ge++oa+, ,ue n5o +eria t6Gico do indi.6duo( Em indi.6duo+ +u+cecGt6.ei+ e+te tiGo de rea45o Gode ocorrer me+mo com a inge+t5o de ,uantidade+ reduCida+ de -lcool, in+u8iciente+ Gara GroduCir into*ica45o na maioria da+ Ge++oa+( O diagnB+tico di8erencial entre into*ica45o GatolBgica e into*ica45o alcoBlica gra.e, 8enFmeno eGilEtico, delirium tremen+, di+tUrbio de comGortamento aGB+ traumati+mo craniano e Ti+teria Gode +er ba+tante di8icil( %intoma+ de Ab+tin9ncia do 'lcool A a++ocia45o entre a retirada do -lcool e o aGarecimento de +intoma+ de ab+tin9ncia 8oi de+crita de 8orma mai+ clara na dEcada de )A Gor Dictor e Adam+( AtE ent5o ,ue+tiona.a +e +e

1@0

e++e+ +intoma+ eram re8erente+ K Garada do u+o de -lcool ou con+e,e9ncia de +eu u+o crFnico( $o+ Ultimo+ trinta ano+ tem 8icado claro a temGoralidade da +e,e9ncia de++e+ +intoma+, ,ue Godem ocorrer aGB+ a interruG45o ou +imGle+ diminui45o relati.a do+ n6.ei+ +ange6neo+ de -lcool( O +intoma mai+ comum de ab+tin9ncia E o tremor, acomGanTado de irritabilidade, n-u+ea, e .Fmito+ ,ue ocorrem alguma+ Tora+ aGB+ a Garada da inge+ta ou diminui45o do con+umo de -lcool( TiGicamente, e++e+ +intoma+ +5o mai+ 8acilmente ob+er.ado+ durante o Ger6odo da manT5( O Gico da +intomatologia, no+ ca+o+ n5o comGlicado+, ocorre entre 12 20 Tora+ e tem dura45o de aGro*imadamente / a ; dia+, embora +intoma+ como irritabilidade e in+Fnia Go++am Ger+i+tir Gor +emana+( O tremor Gode localiCar +e na+ e*tremidade+ do corGo Pe*emGloJ m5o+Q ou +er generaliCado( A 8re,e9ncia E de / ) ciclo+ Gor +egundo, tornando +e mai+ inten+o com ati.idade motora e demanda emocional( "uita+ .eCe+ o Gaciente ,uei*ar +e de ttremore+ interno+u, ma+ a 8orma mai+ +imGle+ de +e a.aliar +ua Gre+en4a E atra.E+ da ob+er.a45o do+ dedo+ da+ m5o+ em e*ten+5o ou atra.E+ Grotu+5o da lingua( %intoma+ ,ue acomGanTam o+ tremore+ +5o relacionado+ a TiGerati.idade autonFmicaJ ta,uicardia, aumento da Gre++5o arterial, +udore+e, TiGoten+5o orto+t-tica e 8ebre Px 70yCQ( Con.ul+Ie+ De.ido K Ab+tin9ncia do 'lcool Con.ul+Ie+ +5o a++ociada+ ao u+o crFnico de -lcool de+de o +Eculo Ga++ado( E+tudo+ recente+ indicam ,ue @Al da+ con.ul+Ie+ ocorrem entre ) 7) Tora+ aGB+ a inge+ta de -lcool, com Gico de incid9ncia ao redor de 12 Tora+( AGro*imadamente 1Al do+ Gaciente+ deGendente+ tem con.ul+Ie+ reGetida+ e um nUmero maior tem Gelo meno 1 con.ul+5o( A+ con.ul+Ie+ Godem +er GreciGitada+ Gor eGi+Bdio+ de beber e*ce++i.o a++ociado+ a diminui45o do limiar con.ul+i.o, embora Gare4a +er nece++-rio um Ger6odo de ano+ de con+umo Gara ,ue a+ cri+e+ +ejam de+encadeada+( %ugere +e ,ue Gelo meno+ cinco ano+ de beber e*ce++i.o +5o nece++-rio+ Gara ,ue a+ con.ul+Ie+ aGare4am( A maioria de++e+ Gaciente+ tem EEG normal, embora e+tudo+ mai+ recente+ com Tomogra8ia ComGutadoriCada mo+trem ,ue /Al dele+ aGre+entam atro8ia cerebral generaliCada e le+Ie+ e+truturai+ 8ocai+( Um ter4o do+ Gaciente+ com le+Ie+ e+truturai+ 8ocai+ e*ibem +inai+ neurolBgico+ 8ocai+ no e*ame neurolBgico, +ugerindo a nece++idade de uma a.alia45o neurolBgica +i+tem-tica de++a GoGula45o de Gaciente+( Algun+ 8atore+ de ri+co a++ociado+ a cri+e+ con.ul+i.a+ +5o TiGomagne+emia, alcalo+e re+GiratBria, TiGoglicemia e aumento do +Bdio intracelular( E++a+ con.ul+Ie+, alEm de +ua imGortMncia cl6nica, t9m .alor GrognB+tico, j- ,ue 1V7 do+ Gaciente+ com con.ul+Ie+ de+en.ol.em Delirium Tremen+( Paciente+ com con.ul+5o Unica n5o re,uerem medicamento+ anti con.ul+i.o+, ma+ aGena+ cuidado+ gerai+( Como o +eu aGarecimento E um +inal de ,ue o+ +intoma+ de ab+tin9ncia +er5o gra.e+ de.e +e medicar a ab+tin9ncia GroGriamente dita, e a medica45o comumente u+ada, o+ benCodiaCeG6nico+, aumentar- o limiar con.ul+i.o e Groteger- o indi.6duo de no.a+ con.ul+Ie+ Gelo meno+ na+ 12 7) Tora+ +eguinte+( Con.ul+Ie+ mUltiGla+ Godem +er tratada+ com 8enitoina 1AAmg 7 .eCe+ ao dia( Delirium Relacionado K Ab+tin9ncia AlcoBlica PDelirium Tremen+Q

1@@

O ,uadro cl6nico do Delirium Tremen+ PDTQ .em +endo ob+er.ado de+de a antiguidade, ma+ 8oi aGena+ no in6cio do +Eculo Ga++ado ,ue a Grimeira de+cri45o detalTada da tr6adeJ tremor, rebai*amento da con+ci9ncia e alucina45o .i+ual 8oi 8eita Gor TToma+ %utton( Algun+ ano+ mai+ tarde #+bell e colaboradore+ a++ociaram e+ta condi45o a uma ,ueda abruGta do+ n6.ei+ +angeineo+ de -lcool( E+te ,uadro cl6nico E di8erente da ab+tin9ncia n5o comGlicada do -lcool Gela Gre+en4a de tdeliriumu( Con8u+5o, de+orienta45o, 8lutua45o ou tur.a45o da con+ci9ncia e di+tUrbio+ da +en+o GerceG45o Godem e+tar Gre+ente+( O ,uadro cl6nico inclu6J delirio+, alucina4Ie+ .6.ida+, in+Fnia, 8ebre le.e, e Gronunciada e*cita45o autonFmica ,ue Gode aGarecer abruGtamente ou gradualmente ao longo do+ 1 7 Grimeiro+ dia+ aGB+ o Garar de beber, +endo ,ue o Gico do+ +intoma+ ocorrem no 2V/o dia( A maioria do+ ca+o+ remitem aGB+ uma +emana, ma+ e*i+tem relato+ de ca+o+ com dura45o de atE 2 +emana+( An+iedade ba+tante inten+a, aGro*imando +e de terror, agita45o e alucina4Ie+ .i+uai+ de in+eto+, Ge,ueno+ animai+ e outra+ di+tUrbio+ GerceGti.o+ 8aCem Garte do ,uadro cl6nico cl-++ico, GorEm uma .aria45o ba+tante grande do+ di+tUrbio+ +en+oGerceGti.o+ Gode ocorrer( A+ alucina4Ie+ tambEm Godem +er auditi.a+ e de natureCa Ger+ecutBria[ ou Godem +er t-ctei+ de in+eto+ ra+tejando Gelo corGo, GrinciGalmente no+ membro+ in8eriore+( O+ del6rio+ Godem +er +i+tematiCado+ ou n5o( O n6.el de con+ci9ncia .aria ba+tante( E*i+te uma grande con+i+t9ncia na aGre+enta45o cl6nica do+ ca+o+ de DT, embora cerca de metade do+ ca+o+ aGre+entem algum comGonente at6Gico( E++a atiGia E muita+ .eCe+ decorrente de doen4a+ cl6nica+ a++ociada+, medica45o G+icotrBGica ou analgE+ica ou trauma( H- algun+ ano+ o+ ca+o+ de DT tinTam uma grande mortalidade PatE 1AlQ( 3eliCmente, a morte de++e+ Gaciente+ E um e.ento e*tremamente raro no+ dia+ de Toje com a melToria do+ cuidado+ mEdico+ e de en8ermagem di+Gon6.ei+ atualmente( O DT geralmente ocorre em Gaciente+ com Ti+tBria de con+umo e*ce++i.o de / 1/ ano+ de dura45o e ,ue abruGtamente diminuem a inge+ta da droga de.ido a uma doen4a 86+ica Pin8ec45o, doen4a TeG-tica ou metabBlica, ou traumaQ( Alucino+e AlcoBlica Paciente+ com alucino+e alcoBlica e*Gerencim alucina4Ie+ auditi.a .6.ida+ ,ue come4a logo aGB+ a ce++a45o ou diminui45o da inge+t5o e*ce++i.a de -lcool( O diagnB+tico di8erencial de.e +er 8eito com DT, +6ndrome de ab+tin9ncia, G+ico+e GaranBide e outra+ 8orma+ de abu+o de droga+( A grande di8eren4a em rela45o ao DT E ,ue a Alucino+e ocorre com clareCa da con+ci9ncia( Em contra+te com o 8ranco di+tUrbio autonFmico da +6ndrome de ab+tin9ncia, a alucino+e e.olui +em altera4Ie+ autonFmica+ Bb.ia+( A+ alucina4Ie+ incluem +on+ como clic`+, rugido+, barulTo+ de +ino+, cMntico+ e .oCe+( O+ Gaciente+ muita+ .eCe+ e*Gre++am medo, an+iedade e agita45o em decorr9ncia de++a+ e*Geri9ncia+ ,ue muita+ .eCe+ Godem Garecer uma e+,uiCo8renia GaranBide, muito embora a Gre+en4a de Ti+tBria cl6nica de abu+o de -lcool e a 8alta de di+tUrbio+ 8ormai+ do Gen+amento ajudem no diagnB+tico di8erencial( O tratamento de.e ter como Grimeiro objeti.o controlar o+ +intoma+ de ab+tin9ncia com benCodiaCeG6nico+( Um antiG+icBtico como o TaloGeridol 1 /mg dua+ .eCe+ ao dia PGor Gouco+ dia+Q Gode +er nece++-rio Gara Gaciente+ muito agitado+( $a grande maioria do+ ca+o+ o+ +intoma+ de+aGarecem em Tora+ ou dia+, com o+ Gaciente+ tendo cr6tica de ,ue a+ .oCe+ eram imagin-ria+( Algun+ Gouco+ Gaciente+ Godem de+en.ol.er uma ,uadro delirante GaranBide crFnico ou e+,uiCo8renia, +endo ,ue o Ger6odo de +ei+ me+e+ de Ger+i+t9ncia do+ +intoma+ G+icBtico+ tem +ido GroGo+to como um limite Gara identi8icar e+ta comGlica45o(

1AA

Tabela 7 CritErio+ Gara U+o $oci.o Gelo D%" #D e C#D 1A DSM0IN A Padr5o de u+o di+8uncional de uma +ub+tMncia, le.ando a um comGrometimento ou de+con8orto clinicamente +igni8icati.o, mani8e+tado Gor um ou mai+ do+ +eguinte+ +intoma+J 1 u+o con+tante da +ub+tMncia re+ultando na 8al9ncia Gara GreencTer obriga4Ie+ no trabalTo, e+cola or ca+a 1 u+o con+tante da +ub+tMncia em +itua4Ie+ 8i+icamente comGrometedora+ 7 Groblema+ legai+ con+tante+ relacionado+ ao u+o da +ub+tMncia 2 u+o cont6nuo da +ub+tMncia aGe+ar de ter um Groblema +ocial ou interGe++oal Ger+i+tente ou con+tante ou ,ue +eria e*arcebado Gelo+ e8eito+ da +ub+tMncia : $unca GreencTer o+ critErio+ Gara DeGend9ncia Gara e+ta +ub+tMncia CID057 O diagnB+tico re,uer ,ue um dano real de.a ter +ido cau+ado K +aude 8i+ica e mental do u+u-rio PadrIe+ noci.o+ de u+o +5o 8re,eentemente criticado+ Gor outra+ Ge++oa+ e e+t5o a++ociado+ a con+e,e9ncia+ +ociai+ ad.er+a+ de .-rio+ tiGo+( U+o noci.o n5o de.eria +er diagno+ticado +e a +6ndrome de deGend9ncia, um di+tUrbio G+icBtico ou outra 8orma e+Gec68ica de di+tUrbio relacionado ao -lcool ou droga+ e+ti.er Gre+ente

$rincipios &erais para 3ratamento da %bstin0ncia %lcolica O+ Grinc6Gio+ da abordagem teraG9utica da ab+tin9ncia do -lcool .i+am, Grimeiramente, tratar o de+con8orto a++ociado K ab+tin9ncia e, em +egundo lugar, Gre.enir a+ comGlica4Ie+ da ab+tin9ncia GroGriamente dita Pcon.ul+Ie+, DT+, etc(Q e comGlica4Ie+ cl6nica+ a++ociada+ Pin8ec4Ie+, ga+trite+, TeGatite+, trauma+ craniano+, etcQ( Local do Tratamento PAmbulatBrio .+ Ho+GitalQ AtE recentemente a Gre+en4a de +intoma+ de ab+tin9ncia do -lcool indica.a a interna45o( $o+ Ultimo+ ano+, com a Gublica45o de e+tudo+ indicando ,ue o tratamento ambulatorial E e8icaC, ob+er.ou +e um 8a.orecimento cre+cente de++a Ultima 8orma de tratamento( A e+colTa do local mai+ ade,uado e com melTor cu+to bene86cio em termo+ de +aUde deGende de uma +Erie de 8atore+J gra.idade do+ +intoma+, comGlica4Ie+ mEdica+ a++ociada+, u+o de outra+ +ub+tMncia+, colabora45o do Gaciente bem como +ua caGacidade de entender e +eguir in+tru4Ie+, +i+tema+ de +uGorte +ocial, Ti+tBria cl6nica e interna4Ie+ GrE.ia+( De 8orma geral, Gode +e tratar ambulatorialmente Gaciente+ com +intoma+ le.e+ ou moderado+ de ab+tin9ncia( Por outro lado Gaciente+ com +6ndrome cerebral orgMnica, de+idrata45o, Ti+tBria de traumati+mo craniano, +intoma+ neurolBgico+, comGlica4Ie+ mEdica+, +intoma+ G+icBtico+, DT, e con.ul+Ie+ +5o mai+ ade,uadamente tratado+ no To+Gital(

1A1

O ambiente To+Gitalar de.e +er con8ort-.el, em local li.re de barulTo e e+timula45o e*agerada, de Gre8er9ncia em uma unidade i+olada da rotina To+Gitalar, com boa ilumina45o, +em barulTo e com orienta45o 8re,eente Gor Garte da en8ermagem( A Ti+tBria mEdica de.e +er comGleta e um e*ame 86+ico e neurolBgico detalTado+ +5o +emGre nece++-rio+( E*ame+ laboratoriai+ de rotina aGarecem li+tado+ na Tabela 2(

Tabela 2 E*ame+ Laboratoriai+ de Rotina na Ab+tin9ncia do 'lcool HematolBgico ComGleto EletrBlito+ E*ame+ de 3un45o HeG-tica UrEia e Creatinina Glicemia de ]ejum TemGo de Protrombina Cole+terol e TriglicEride+ Calcio e "agnE+io Albumina com Groteina total Raio ! de tBra* e ECG E*ame de urina Gara detec45o de outra+ droga+

E*i+te uma alta Gre.al9ncia de dE8icit+ nutricionai+ em Gaciente+ bebedore+ Ge+ado+, GrinciGalmente de8ici9ncia em tiamina, .itamina :11 e -cido 8Blico( Para Gaciente+ n5o muito debilitado+, do+e di-ria oral de 1AA mg de tiamina, acido 8Blico 1 mg, e outro multi.itam6nico a++ociado a uma dieta bem balanceada E +u8iciente Gara reGor a+ de8ici9ncia+ .itam6nica+ bem como e.itar o de+encadeamento de uma +indrome de \ernic`e Kor+a`o88( $o entanto, em Gaciente+ com +u+Geita de de8ici9ncia .itam6nica gra.e, tiamina 1AA 1AA mg e(.( de.e +er admini+trada, antecedendo +emGre a e.entual admini+tra45o de glico+e endo.eno+a Po metaboli+mo da glico+e utiliCa tiamina e aumenta a cTance de de+encadeamento da +6ndrome de \ernic`e Kor+a`o88Q( O+ n6.ei+ de Grote6na total, albumina e temGo de Grotrombina Godem determinar +e uma TiGeralimenta45o ou .itamina K P/ 1A mgQ de.em +er admini+trado+( Algun+ autore+ recomendam +ul8ato de "agnE+io 1 g a cada ) Tora+ Gor 1 dia+ +e Tou.er Ti+tBria anterior de con.ul+Ie+ relacionada+ com a ab+tin9ncia alcoBlica( A Tidrata45o Garenteral E raramente nece++-ria no+ ca+o+ de ab+tin9ncia le.e ou moderada, +endo ,ue a TiGerTidrata45o E uma iatrogenia comum( $o entanto, ,uando Tou.er TiGere*cita45o autonFmica, +udore+e e 8ebre de.e +e con+iderar Tidrata45o cuidado+a com reGo+i45o eletrol6tica controlada( Tratamento 3armacolBgico $o+ ca+o+ de ab+tin9ncia le.e e me+mo moderada o tratamento geral E e8icaC( "uito+ Gaciente+ Garam de beber +em tratamento e toleram bem o de+con8orto da ab+tin9ncia( AlEm di++o .-rio+ e+tudo+ mo+traram ,ue o+ cuidado+ gerai+ +5o e8eti.o+ em ;Al do+ ca+o+ le.e+ e moderado+( O Grinc6Gio da teraGia 8armacolBgica E ali.iar o de+con8orto e Gre.inir a+ comGlica4Ie+ mai+ gra.e+ como con.ul+Ie+ e DT( "ai+ de 1AA medica4Ie+ j- 8oram te+tada+ no controle da

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ab+tin9ncia do -lcool PTidrato de cloral, antiTi+tam6nico+, barbitUrico+, clormetiaCol, neurolEGtico+, 8enito6na, GroGranolol, benCodiaCeG6nico+, carbamaCeGina, etc(Q e n5o cTega a +er +urGreendente ,ue a maioria dela+ tenTa mo+trado algum bene86cio, con+iderando +e ,ue a maioria do+ ca+o+ bene8icia +e de cuidado+ gerai+ ine+Gec68ico+( O Grinc6Gio de u+o de++a+ +ub+tMncia+ tem +ido a tolerMncia cruCada com o -lcool, o ,ue ocorre com a maioria do+ G+icotrBGico+( A++im, Gri.ilegia +e o u+o de droga+ ,ue +ejam mai+ +egura+, 8-cei+ de maniGular e ,ue reduCam o de+con8orto do Gaciente raGidamente( O+ benCodiaCeG6nico+ P:ODQ t9m +ido Gre8erido+ em rela45o ao+ demai+ medicamento+, Goi+ aGre+entam grande 8ai*a de +eguran4a Pdi8eren4a entre a do+e tB*ica e teraG9uticaQ, Godem +er utiliCado+ na 8orma oral ou Garenteral, t9m a45o anticon.ul+i.ante e Gromo.em uma Gro8ila*ia e8icaC do DT( A+ de+.antagen+ do+ benCodiaCeG6nico+ incluemJ ab+or45o mu+cular err-tica, metaboli+mo TeG-tico e Gotencial de criar deGend9ncia +e u+ado Gor mai+ de ) +emana+( $5o e*i+te e.id9ncia de ,ue um :OD +eja mai+ e8icaC ,ue outro, embora o ,uadro cl6nico de.a guiar a e+colTa da medica45o( Por e*emGlo, loraCeGam P1 2mg a cada ) 0 Tora+Q ou o*aCeGam P1/ )A mg a cada ) 0 Tora+Q Godem +er Gre8erencialmente utiliCado+ em Gaciente+ com 8un45o TeG-tica comGrometida( DiaCeGam e clordiaCeGB*ido, Gor +erem :OD de longa meia .ida P12 7) Tora+Q, +5o o+ mai+ 8re,eentemente indicado+( $5o e*i+te um Grograma e+tabelecido de do+e de admini+tra45o do :OD, ma+ e*i+te um certo con+en+o de ,ue o tratamento de.e durar em torno de uma +emana( Para Gaciente+ ambulatoriai+, .i+i+ta+ di-ria+ Gara a a.alia45o do+ +intoma+ E 8undamental, e Gode +e in+tituir uma do+e de 1A 1A mg de diaCeGam a cada +ei+ Tora+ com diminui45o Grogre++i.a ao longo da +emana( Para Gaciente+ internado+ .-rio+ e+,uema+ tambEm 8oram GroGo+to+, em um dele+ recomenda +e ,ue 1A mg de diaCeGam a cada Tora atE a comGleta remi++5o do+ +intoma+ ou +eda45o moderada, +endo ,ue a Gartir da6 como a meia .ida do diaCeGam E longa o Gaciente e+taria Grotegido Gor mai+ doi+ dia+( Outro e+,uema +emelTante ao GroGo+to Gara o ambulatBrio E de 2A 1AAmg de diaCeGam di.idido em ,uatro tomada+( Como, aGe+ar de+ta do+e alta de diaCeGam, algun+ Gaciente+ ainda e*Gerenciam de+con8orto 86+ico e mental, E Go++6.el introduCir do+e+ e*tra+ a cada dua+ Tora+ de+de ,ue aGB+ a.alia45o cl6nica( A do+e admini+trada no Grimeiro dia de++e e+,uema de.er- tambEm +er reduCida Grogre++i.amente ao longo da Grimeira +emana( Como e++e e+,uema Gode u+ar do+e+ alta+ de.e +e e.itar +eda45o e*ce++i.a( De.e +e Gri.ilegiar a admini+tra45o da medica45o Gor .ia oral, Goi+ a ab+or45o do+ :OD E r-Gida e +egura( &uando a .ia endo.eno+a 8or a Unica Go++6.el, de.e +e e.itar a admini+tra45o no +oro 8i+iolBgico ou glico+ado Goi+ a e+tabilidade do diCeGam ne++a+ +olu4Ie+ E Gobre( A melTor alternati.a E a .ia endo.eno+a direta do diaCeGam( $e++e+ ca+o+, a medica45o de.e +er admini+trada P/mg a cada 1 minuto+Q a 8im de e.itar o ri+co de Garada re+GiratBria(

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Ta<ela . 0 Trata&ent" da A<stinMncia de @lc""l A&<ulat(ri" ( DiaCeGam 1A 1Amg 2 .eCe+ ao dia( Diminui45o Grogre++i.a ao longo da +emana( Di+ita+ di-ria+ Gara a.alia45o cl6nica( ="s#italar ( DiaCeGam 1Amg a cada Tora atE +eda45o le.e( $a maior Garte do+ ca+o+ n5o E nece++-rio do+e+ e*tra+( %uGlementar do+e, +e nece++-rio, aGB+ a.alia45o cl6nica( ( Tiamina 1AA mg oral 2 .eCe+ ao dia( ( Acido 3Blico 1 mg oral 2 .eCe+ ao dia( ( ComGle*o multi.itam6nico oral 1 .eC ao dia( ( %ul8ato de "agnE+io 1 g intramu+cular a cada ) Tora+ Gor 1 dia+ +e Tou.er con.ul+Ie+ +eguida+ Gor ab+tin9ncia( ( HaloGeridol /mg #" +e Gredominarem alucina4Ie+ no+ ca+o+ de DT

$o ca+o e+Gec68ico do DT o me+mo e+,uema de.e +er +eguido, muito embora ,uando Tou.er Gredom6nio de +intoma+ alucinatBrio+ Gode +e admini+trar TaloGeridol /mg intramu+cular( #+to de.e +er 8eito aGB+ Gelo meno+ 1A mg de diaCeGam, Goi+ o TaloGeridol diminui o limiar con.ul+6geno e aumenta o ri+co de con.ul+Ie+( :lo,ueadore+ beta adrenErgico+ Patenolol, GroGanololQ e agoni+ta+ al8a adrenErgico+ PclonidinaQ tem +ido u+ado+ Gara diminuir a ta,uicardia, +udore+e e o+ tremore+ comumente ob+er.ado+ na ab+tin9ncia( A carbamaCeGina tal.eC +eja, no momento, a medica45o mai+ Gromi++ora, Goi+ 8oi demon+trado ,ue Go++ui e8eito+ +emelTante+ ao o*aCeGam na melTora do+ +intoma+ de ab+tin9ncia e bai*o Gotencial Gara criar deGend9ncia( AlEm di++o, a carbamaCeGina contribui Gara melTorar +intoma+ a8eti.o+ a++ociado+ e Go++ui e8eito tanti`indlinu na+ e+trutura+ l6mbica+( %eu u+o, entretanto, ainda E ba+icamente emG6rico(

Dano Cerebral &lobal e <so de 9lcool A mani8e+ta45o cl6nica de comGrometimento cerebral relacionado ao u+o de -lcool .aria de dE8icit+ cogniti.o+ le.e+ detectado+ +omente Gor meio de te+te+ G+icomEtrico+ atE dano+ gra.e+ ,ue GroduCem grande incaGacita45o( O comGrometimento cerebral global E mai+ comum do ,ue a+ le+Ie+ mai+ localiCada+, como no ca+o de +6ndrome de \ernic`e Kor+a`o88( A atro8ia cerebral ob+er.ada radiologicamente e no an-tomo GatolBgico de Gaciente+ com dano global tem +ido atribu6da a altera4Ie+ da +ub+tMncia branca, ,ue di8erentemente da+ le+Ie+ corticai+, Godem +er re.er+6.ei+( E+tudo+ animai+ mo+tram ,ue o -lcool GroduC uma retra45o da rede de dendrito+, +endo ,ue aGB+ Ger6odo+ de ab+tin9ncia e+ta retra45o Gode +er re.ertida( A Tomogra8ia ComGutadoriCada re.ela ,ue 2Al do+ Gaciente+ de cl6nica+ Gara alcooli+mo aGre+entam atro8ia cortical e dilata45o .entricular, ,ue +5o geralmente acomGanTada+ de

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dE8icit+ cogniti.o+( A+ altera4Ie+ radiolBgica+ e G+icolBgica+ +5o Garcialmente re.er+6.ei+ aGB+ me+e+ de ab+tin9ncia, me+mo ,uadro+ demenciai+ aGre+entam alguma melTora cogniti.a 8uncional aGB+ ab+tin9ncia( O+ de8icit+ cogniti.o+ mai+ 8re,eente+ incluem comGrometimento da caGacidade de re+ol.er Groblema+ e ab+tra45o, rigideC mental, di8iculdade Gara aGre+entar re+Go+ta+ +en+Brio motora+ comGle*a+, caGacidade .i+uo e+Gacial reduCida, e memBria Gara e.ento+ recente+ alterada( #ntelig9ncia geral e Tabilidade .erbal n5o e+t5o a8etada+( O -lcool, como uma neuroto*ina, E o GrinciGal re+Gon+-.el Gelo dano cerebral generaliCado encontrado na deGend9ncia do -lcool( De8ici9ncia nutricional e dano TeG-tico, embora comun+, n5o Garecem de+emGenTar um GaGel imGortante ne++e +entido( O tratamento E a ab+tin9ncia Grolongada( AGe+ar da 8alta de indica4Ie+ clara+, a +uGlementa45o com .6tamina+ do comGle*o : E recomendada ,uando e*i+te dano cerebral generaliCado

(indrome de >ernic?e*@orsa?off E+ta E uma +6ndrome a++ociada K de8ici9ncia de tiamina( $a maioria da+ .eCe+ relaciona +e com con+umo abu+i.o de -lcool, ma+ Gode a++ociar +e com ,ual,uer condi45o cl6nica ,ue Gromo.a dE8icit de tiamina comoJ +6ndrome de mal ab+or45o, anore*ia, ob+tru45o ga+tro inte+tinal, alimenta45o intra.eno+a Grolongada, tireoto*ico+e e Temodi-li+e( E+tima +e ,ue a +6ndrome corre+Gonde a 7l do total de di+tUrbio+ relacionado+ ao con+umo e*ce++i.o de -lcool( Como e*i+te uma a++ocia45o muito grande entre o+ +intoma+ da ence8aloGatia de \ernic`e e a G+ico+e de Kor+a`o88, muito+ autore+ recomendam a uni8ica45o de amba+ em uma Unica entidade cl6nica( A le+5o 8ica localiCada na+ -rea+ medial da ba+e do cerebro, ao redor do terceiro .entriculo e a,ueduto de %il.iu+( O+ corGo+ mamilare+ e+t5o +emGre a8etado+[ o nUcleo dor+o medial do t-lamo e+t- en.ol.ido ,uando ocorre Gerda da memBria( Hi+tologicamente encontram +e cElula+ in8lamatBria+, Temorragia+ Gete,uiai+ e Gerda neuronal( A ence8aloGatia de \ernic`e tem, geralmente, in6cio abruGto e +e mani8e+ta atra.E+ di+tUrbio+ oculomotore+, ata*ia cerebelar e con8u+5o mental( Algun+ autore+ +ugerem ,ue a ence8aloGatia de \ernic`e Gode e+tar Gre+ente me+mo ,ue um ou mai+ +intoma+ da tr6ade cl-++ica n5o e+tejam Gre+ente+( E+tudo+ de autBG+ia mo+traram ,ue o +intoma mai+ comum E a con8u+5o mental P01lQ +eguida de di+tUrbio+ oculomotore+ P1@lQ e ata*ia P17lQ( O+ di+tUrbio+ oculomotore+ incluem de+de ni+tagmo +imGle+ atE Garali+ia ocular comGleta( A ata*ia Gode anteceder a con8u+5o mental em dia+( AGatia e +onol9ncia, ,ue +5o o+ +intoma+ mai+ comun+, Godem Ga++ar de+Gercebido+( $a realidade, e+tudo+ de post %orte% indicam ,ue e+ta condi45o E n5o diagno+ticada na maioria da+ .eCe+( A ence8aloGatia E claramente relacionada a um dE8icit de tiamina, e .-rio+ mecani+mo+ Garecem contribuir, dentre ele+J dE8icit de inge+t5o Pmenor inge+ta, dieta Gobre em .itamina+Q e dE8icit de ab+or45o P-lcool inibe a ab+or45o ati.a da tiamina no inte+tinoQ( A mortalidade E ao redor de 1;l e o diagnB+tico de.e +er +u+Geito em todo+ o+ ca+o+ de coma( Cerca de 0Al do+ Gaciente+ e.oluem Gara +6ndrome de Kor+a`o88( A au+9ncia de re+Go+ta cl6nica clara em 20 ;1 Tora+ +ugere e.olu45o com mal GrognB+tico( Por +e tratar de uma +itua45o emergencial aguda, de.e +e indicar a admini+tra45o de tiamina 1AAmg endo.eno+a atE a o8talmoGlegia

1A/

de+aGarecer( A ata*ia Gode demorar dia+ ou +emana+ Gara de+aGarecer( Uma da+ cau+a+ de n5o re+Go+ta ao tratamento Gode +er TiGomagne+emia, Gortanto +ul8ato de magnE+io 1 1 ml em +olu45o de /Al de.e +er admini+trado .ia intramu+cular concomitantemente( A +6ndrome de Kor+a`o88 E cla++icamente de+crita como uma condi45o crFnica na ,ual ocorria um Gredominio de amnE+ia retrBgrada e anterBgrada, +endo ,ue o Ger6odo retrBgrado Gode e+tender +e atE .-rio+ ano+ ante+ do in6cio da doen4a( O ,uadro cl6nico 8re,eentemente aGarece aGB+ o cur+o crFnico da ence8aloGatia de \ernic`e ou aGB+ delirium tremen+( Em algun+ ca+o+ Gode Grogredir de 8orma in+idio+a( A con8abula45o, con+iderado o +intoma t6Gico, nem +emGre e+t- Gre+ente( Podem ocorrer altera4Ie+ do comGortamento +uge+ti.a+ de dano do lobo 8rontal PaGatia, inErcia, e Gerda de in+igTtQ( A amnE+ia en.ol.e e.ento+ ,ue ocorreram ante+ e deGoi+ do in6cio da doen4a( O Gaciente e*Gerencia uma di8iculdade Gara ordenar o+ e.ento+, geralmente em a++ocia45o com uma di8iculdade Gara 8ormar no.a+ memBria+( A+ 8al+a+ lembran4a+ +5o em Garte lembran4a+ .erdadeira+ ,ue +5o lembrada+ na +e,u9ncia errada( Le+Ie+ e+truturai+ 8oram ob+er.ada+ em e+tudo+ an-tomo GatolBgico+ da+ regiIe+ Geri.entricular, Geria,uedutal e diencE8alo( De.ido K+ +imilaridade+ com a ence8aloGatia de \ernic`e GroGF+ +e ,ue a de8ici9ncia de tiamina +eria a ba+e etiolBgica do ,uadro de Kor+a`o88( $o entanto, ao contr-rio do ,ue ocorrre na ence8aloGatia de \ernic`e, o ,uadro cl6nico da +6ndrome de Kor+a`o88 n5o re.erte com reGo+i45o de tiamina( O tratamento muita+ .eCe+ re,uer To+GitaliCa45o e o diagnB+tico di8erencial com dem9ncia alcoBlica nem +emGre E 8-cil( Clonidina A,7mg 1 .eCe+ ao dia tem +ido a++ociada a melTora di+creta da memBria recente( ProGanolol 1A mgV`g de Ge+oVdia tambEm tem +ido utiliCado no controle do+ +intoma+ agudo+( #n8eliCmente, nenTum de++e+ tratamento+ Garece +er muito e8icaC( O ,uadro cl6nico e GatolBgico da +6ndrome de \ernic`e Kor+a`o88 E 8re,eentemente comGlicado Gor le+Ie+ em outra+ Garte+ do cErebro, e e++a a++ocia45o contribui Gara a+ di8iculdade+ no+olBgica+ ,ue di8icultam o entendimento da+ comGlica4Ie+ cerebrai+ decorrente+ do u+o de -lcool(

Comorbidade $siqui.trica O termo comorbidade re8ere +e a Gre+en4a de dua+ ou mai+ doen4a+ ou di+tUrbio+ na me+ma Ge++oa( $a Ultima dEcada a comorbidade do+ di+tUrbio+ a++ociado+ ao u+o de -lcool de+Gertou grande intere++e, e+timulado Gela idEia de ,ue um melTor entendimento de++a comorbidade Goderia le.ar a um melTor comGreen+5o da etiologica, Gre.en45o e modelo+ de tratamento( E+Gec68icamente em rela45o ao tratamento E de +e e+Gerar ,ue a abordagem em rela45o ao u+o de -lcool a++ociado a uma outra condi45o cl6nica de.e +e comGortar de uma 8orma di8erente do ,ue o u+o de -lcool i+olado( Um do+ a+Gecto+ ,ue contribui Gara a imGre++5o geral de ,ue Gaciente+ com deGend9ncia de -lcool tem uma alta Gre.al9ncia de outro+ di+turbio+ G+i,uiatrico+ E ,ue a Gr-tica cl6nica E ba+eada GrinciGalmente em cl6nica+ e+GecialiCada+( S de +e e+Gerar ,ue Gaciente+ com mai+ do ,ue uma condi45o cl6nica e Gortanto com maior nUmero de Groblema+ Grocurar5o mai+ 8acilmente tratamento( E+te 8ator com certeCa in8lacionou muito+ do+ e+tudo+ ,ue mo+trou alta Gre.al9ncia de comorbidade em deGend9ncia do -lcool(

1A)

Um e+tudo ,ue te.e uma in8lu9ncia grande ne++a -rea 8oi o le.antamento do EGidemiologic CatcTment Area PECAQ ,ue entre.i+tou 1A(AAA indi.iduo+ na comunidade e .i.endo em in+titui4Ie+ em cinco cidade+ americana( $a amo+tra total cerca de 1Al tinTam Gelo meno+ um diagnB+tico G+i,uiatrico( &uando anali+ou +e +omente o+ Gaciente+ com abu+o e deGend9ncia de -lcool, 7),)l dele+ tinTam um outro diagnB+tico G+i,uiatrico( E++e+ dado+ mo+traram Gortanto ,ue a condi45o de abu+o ou deGend9ncia do -lcool ,ua+e ,ue dobra a cTance de ter um outro diagnB+tico( O+ Gaciente+ com Groblema+ de u+o de -lcool ,ue bu+cam tratamento t9m uma cTance maior de Go++uir um outro diagnB+tico G+i,uiatrico ,uando comGarado+ com a GoGula45o geral( Ro++ e colaboradore+ a.aliaram a comorbidade em Gaciente+ em tratamento Gara deGend9ncia Cerca de 01l da,uele+ Gaciente+ com diagnB+tico en.ol.endo -lcool tinTam outro diagnB+tico G+i,uitrico, ;0l da,uele+ Gaciente+ com Groblema+ com -lcool ma+ +em outro+ en.ol.imento com droga+, @/l da,uele+ ,ue tinTam o diagnB+tico duGlo de -lcool e droga+, e a menor ta*a de comorbidade 8oi acTada na,uele+ Gaciente+ com diagnB+tico e*clu+i.o de u+o de droga+( E++e+ dado+ en8atiCam ,ue Gaciente+ em tratamento com diagnB+tico en.ol.endo -lcool eVou droga+ tem uma alta Gre.al9ncia de outro+ di+turbio+ G+i,uiatrico+, a tabela tambEm ilu+tra ,uai+ +eriam o+ di+turbio+ mai+ 8re,uentemente encontrado+ ne++e+ Gaciente+(

Tabela ) Percentagem de diagnB+tico G+i,uiatrico na .ida de Gaciente+ em tratamento de deGend9ncia de -lcool e droga+ DiagnB+tico de -lcool P;2Q Pelo meno+ um diagnB+tico G+i,ui-trico Per+onalidade anti+ocial 3obia+ Di+8un45o +e*ual DeGre++5o maior Di+timia DOC Di+turbio do GMnico E+,uiCo8renia :ulimia "ania Anore*ia 01 /1 7) 7/ 1) 1) 17 11 @ 7 1 1 DiagnB+tico de -lcool, +em droga+ P/)Q ;0 21 7A 7A 11 17 0 @ 0 1 1 A DiagnB+tico de -lcool e droga+ P1;Q @/ ;@ // 20 7) 17 10 1) 11 2 7 1 DiagnB+tico de droga+, +em -lcool P1;Q )0 21 1@ 1; 1@ 17 11 ) 2 1 1 A

Embora e++e+ dado+ +ugiram a ocorr9ncia concomitante entre e++a+ condi4Ie+ ainda 8icamo+ +em +aber como e++a rela45o +e e+tabeleu( D-rio+ modelo+ 8oram GroGo+to+ Gara e*Glicar e++a rela45o entre u+o de -lcool e comorbidade G+i,uiatrica, a 8igura 7 mo+tra e++e+ modelo+( O modelo +ecund-rio de alcooli+mo GroGIem ,ue e*i+tiriam condi4Ie+ G+i,uiatrica+ ,ue Gredi+Goriam ao de+en.ol.imento de GroGlema+ relacionado+ ao -lcool PGor e*emGlo tentati.a+ de beber Gara auto medicar +intoma+ de an+iedadeQ( O modelo de di+turbio+

1A;

G+i,uiatrico+ +ecund-rio+ ao di+turbio do -lcool +ugere ,ue o u+o de -lcool le.aria ao di+turbio G+i,uiatrico PGor e*emGlo, +intoma+ deGre++i.o+ originariam +e a Gartir do u+o de -lcoolQ( O modelo do 8ator em comum Gre+uGIem um 8ator ,ue e+taria contribuindo Gara a+ dua+ condi4Ie+ PGor e*emGlo Gredi+Go+i45o genEtica le.ando ao di+turbio de Ger+onalidade e alcooli+moQ( O modelo bidirecional e+Geci8ica ,ue indeGendente de ,ual condi45o come4ou Grimeiro ela+ Godem in8luenciar uma a outra ao longo do temGo( E++e+ modelo+ +er.em Gara mo+trar a comGle*idade da rela45o do u+o de -lcool com outra+ condi4Ie+ G+i,uiatrica+ e E bem Go++6.el ,ue e++a rela45o +eja ainda bem mai+ comGle*a( Pode +er ,ue a me+ma condi45o G+i,uiatrica Gode e+tar ligada ao u+o de -lcool de .-ria+ 8orma+, Gor e*emGlo deGre++5o Gode +er.ir Gara moti.ar alguma+ Ge++oa+ a beber, ma+ Gode +er origin-ria do u+o crFnico de -lcool em outra+( $rincipais diagnsticos psiquiatricos associados ao uso de .lcool E+,uiCo8reniaJ comGarado com e+,uiCo8renico+ +em Groblema+ com -lcool, alcoolatra+ identi8icado+ na GoGula45o geral tem ,uatro .eCe+ mai+ cTance+ de de+en.ol.erem e+,uiCo8renia, e o+ alcoolatra+ em contacto com cl6nica+ de tratamento t9m +ete .eCe+ mai+ cTance+( "uito Gouco E conTecido +obre o+ mecani+mo+ ,ue contribuiriam ne++a rela45o entre o u+o de -lcool e e+,uiCo8renia, ma+ algun+ 8ato+ tem +ido ob+er.adoJ ,ue a e+,uiCo8renia tende a Greceder o alcooli+mo[ o cur+o da condi45o a++emelTa +e mai+ ao da e+,uiCo8renia do ,ue ao alcooli+mo[ e ,ue e+,uiCo8renia e alcooli+mo Garecem +er geneticamente dua+ condi4Ie+ di+tinta+[ o+ Gaciente+ tendem a n5o re+Gonder ao+ tratamento+ tradicionai+ de alcooli+mo e um tratamento combinado Garece +er a melTor +olu45o( Di+turbio :iGolarJ Uma rela45o e*i+te entre alcooli+mo e di+turbio biGolar, com aumento do con+umo de -lcool mai+ Gro.a.el de ocorrer durante a 8a+e man6aca( O e8eito do alcooli+mo no cur+o do di+turbio biGolar Pe .ice .er+aQ n5o E muito bem Ge+,ui+ado e Gouco E +abido de como tratar e++e+ Gaciente+ a n5o +er tratar a+ dua+ condi4Ie+( Per+onalidade Anti+ocialJ e*i+te uma e+treita a++ocia45o entre Ger+onalidade anti+ocial e con+umo de -lcool, com o Groblema de Ger+onalidade antecedendo o Groblema com -lcool( E+te relacionamento E muita+ .eCe+ e*Glicado Gor uma +obreGo+i45o de critErio+ diagnB+tico+ Gara a+ dua+ condi4Ie+( O critErio diagnB+tico de ,ue a+ mani8e+ta4Ie+ da Ger+onalidade anti+ocial comecem ante+ do+ 1/ ano+ de idade contribui Gara e++a +obreGo+i45o( E+tudo+ genEtico+ tem mo+trado ,ue e++a+ dua+ condi4Ie+ +5o di+tinta+, ma+ ,ue o di+turbio de Ger+onalidade Gromo.e con+umo de -lcool e*agerado, Gor outro lado o con+umo de -lcool Gode tambEm le.ar a comGortamento+ anti+ociai+ ,ue Godem +er interGretado+ como di+turbio de Ger+onalidade( E++e a+Gecto E e+Gecialmente imGortante no diagnB+tico de mulTere+, .-rio+ autore+ mo+traram ,ue mulTere+ com u+o abu+i.o de -lcool tem maiore+ cTance+ de ter o diagnB+tico de di+turbio de Ger+onalidade de.ido ao 8ato de +er meno+ aceito comGortamento+ anti+ociai+ ne++e gruGo +ocial( DeGre++5o "aiorJ deGre++5o E um di+turbio G+i,uiatrico comum entre deGendente+ de -lcool, e E Gortanto di8icil di8erenciar o ,ue E mani8e+ta45o do u+o crFnico de -lcool do ,ue E um di+turbio deGre++i.o Grim-rio( Como o +intoma deGre++i.o E muito comum como mani8e+ta45o da +6ndrome de ab+tin9ncia, n5o E aGroGriado 8aCer o diagnB+tico de deGre++5o atE um Ger6odo de no m6nimo dua+ +emana+ ab+tinente( A deGre++5o aGarentemente Grecede o ,uadro de deGendencia do -lcool mai+ na+ mulTere+ do ,ue no+ Tomen+, e tambEm E um +inal

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de melTor GrognB+tico+ na+ mulTere+ e n5o no+ Tomen+( E*i+tem mecani+mo+ multiGlo+ contribuindo Gara a a++ocia45o entre u+o de -lcool e deGre++5o( Di+turbio+ de An+iedadeJ An+iedade e deGre++5o +5o o+ +intoma+ mai+ comum+ encontrado+ no+ deGendente+ de -lcool( Ainda n5o +e cTegou a um con+en+o ,ual o 8ator ,ue a an+iedade de+emGenTa no u+o de -lcool( O +intoma de an+iedade muita+ .eCe+ +e con8unde com o+ +intoma+ de ab+tin9ncia( Embora muito+ Gaciente+ re8erem ,ue bebem Gara diminuir a an+iedade e*i+te Gouca+ e.id9ncia de ,ue a an+iedade como um di+turbio 8oi o de+encadeador da etiologia do ,uadro de deGend9ncia PTiGBte+e da auto medica45oQ( A maioria do+ e+tudo+ +ugerem ,ue -lcool diminui an+iedade aGB+ algun+ minuto+ do +eu u+o, ma+ ,ue aumenta o+ n6.ei+ de an+iedade Go+teriormente, GrinciGalmente o u+o crFnico de -lcool tem +ido mo+trado ,ue aumenta +ub+tancialmente a an+iedade( Algun+ di+turbio+ e+Gec68ico+ de an+iedade como di+turbio do GMnico comGlicado com agaro8obia, 8obia +ocial e di+turbio ob++e++i.o comGul+i.o +5o o+ mai+ encontrado+ com o u+o de -lcool( Di+turbio+ alimentare+J a coe*i+t9ncia de di+turbio+ alimentare+Panore*ia ner.o+a, bulimia ner.o+a e outra+ condi4Ie+ a++ociada+Q tem come4ado a receber aten45o na literatura( Embora n5o e*i+ta e.id9ncia+ de8initi.a+ Garece ,ue e*i+te uma maior Gre.al9ncia de++e+ di+turbio+ em mulTere+ com Groblema+ relacionado+ ao -lcool ,ue bu+cam tratamento( "ulTere+ com di+turbio+ alimentare+ tambEm tem +ido mo+trado ,ue 8aCem u+o abu+i.o de -lcool( E++a+ in8orma4Ie+ ainda +5o ba+tante di+cut6.ei+ do Gonto de .i+ta metodolBgico e 8utura+ Ge+,ui+a+ aGontar5o um melTor caminTo(

"odalidades de 3ratamento De.ido K+ di8iculdade+ em lidar com uma .a+ta gama de Groblema+ mEdico+, G+icolBgico+ e +ociai+ aGre+entado+ Gor Ge++oa+ com Groblema+ de -lcool e droga+ tem Ta.ido um grande intere++e na literatura em bu+car no.a+ alternati.a+ de e+trutura+ de tratamento( $5o +e aceita mai+ a bu+ca de um tratamento Unico Gara uma condi45o t5o Teterog9nea( A alternati.a GroGo+ta tem +ido organiCar o+ tratamento+ em uma comunidade ao longo de um continuum de inten+idade de cuidado+( E+te continuum incluiria uma combina45o de +er.i4o+ de interna45o To+Gitalar, cuidado+ re+idenciai+, Gen+Ie+ Grotegida+, tratamento ambulatorial di.er+i8icado com .-ria+ tEcnica+ e modalidade+ e acon+elTamento Gara bebedore+ Ge+ado+ ,ue Grocurem a rede Grim-ria de +aUde( E+ta no.a Ger+Gecti.a no tratamento da+ deGend9ncia+ 8oi GroGo+ta j- T- algun+ ano+ Gor um comit9 do #n+tituto de "edicina do+ E+tado+ Unido+ atra.E+ de um li.ro Gublicado em 1@@A( E+te li.ro claramente de8ende ,ue o melTor caminTo Gara melTorar o tratamento da+ deGend9ncia+ +eria Gela amGlia45o do e*Gectro de inter.en4Ie+, en.ol.endo de+de o +etor Grim-rio de +aUde atE o+ To+Gitai+ e+GecialiCado+ em interna4Ie+ de deGendente+( E+t- alEm do e+Ga4o de+te caG6tulo di+cutir em maiore+ detalTe+ toda+ a+ modalidade+ e tEcnica+ de tratamento ,ue Go++am ter alguma utilidade Gara o+ Gaciente+ deGendente+( A tabela ) mo+tra a maioria da+ modalidade+ ,ue de.eriam e*i+tir em uma comunidade e a+ +ua+ GrinciGai+ indica4Ie+( Como n5o aGre+entaremo+ maiore+ detalTe+ de++a+ modalidade+ a alternati.a +erdi+cutir dua+ abordagen+ de++a+ inter.en4Ie+ ,ue e+t5o en.ol.ida+ na maioria de++a modalidade+ de tratamento, a inter.en45o 8armacolBgica e a abordagem comGortamental e cogniti.a(

1A@

Tabela ; Guia de modalidade+ de tratamento

M"dalidade de Trata&ent" Ho+Gital Geral Cl6nica de DeGend9ncia Indica$%" Problema+ mEdico+ agudo+[ con.ul+Ie+[ delirium DeGend9ncia +e.era, Ti+tBria de ab+tin9ncia comGlicada, Groblema+ mEdico+, Groblema+ G+i,uiatrico+, Gaciente n5o acredita ,ue con+iga Garar de u+ar droga+ +em +uGer.i+5o, Ti+tBria de abandono de tratamento, 8alta de +uGorte +ocial, de8icit cogniti.o DeGend9ncia +e.era, +em Groblema+ mEdico+ ou G+i,uiatrico+, +uGorte +ocial ade,uado Hi+tBria de abandono de tratamento, recaida aGB+ interna45o, +uGorte +ocial ade,uado, ambi.al9ncia em rela45o ao tratamento ou mudan4a de e+tilo de .ida Hi+tBria de recaida+ multiGla+, 8alta de +uGorte +ocial, +itua45o de trabalTo inde8inida

Deto*i8ica45o Ambulatorial Ho+Gital Dia

Pen+5o Protegida

Tratamento 3armacolBgico E*i+te um grande nUmero de cla++i8ica4Ie+ da+ droga+ en.ol.ida+ no tratamento da deGend9ncia do -lcool, ma+ ba+icamente teriamo+ doi+ gruGo+ de abordagen+ 8armacolBgica+( aQ Droga+ u+ada+ na into*ica45o agudaJ no Gre+ente momento n5o e*i+te uma +ub+tMncia ,ue Go++a antagoniCar o+ e8eito+ agudo+ da into*ica45o Gelo -lcool( E+ta droga Goderia +er util em +itua4Ie+ de ri+co de .ida em Ge++oa+ ,eu ingeriram grande+ ,uantidade+ de -lcool e na,uele+ ca+o+ de embriageC com agre++i.idade( Pouco +uce++o e*i+te em acTar uma droga ,ue Gude++e combater e++a .ariabilidade da+ comGlica4Ie+ aguda+ do -lcool, no entanto e*i+te alguma+ Grome++a+ em alguma+ droga+ como, Cimelidina, ibuGro8en e nalo*one em combater algun+ de++e+ e8eito+( bQ Droga+ u+ada+ na reTabilita45o e Gre.en45o de recaida+J uma grande .ariedade de droga+ tem +ido u+ada+ Gara o tratamento do+ Groblema+ do -lcool( "uito embora e*i+ta dado+ muito limitado+ ,ue demon+tre a e8eti.idade de++a+ droga+ em Gre.inir o retorno do con+umo de -lcool, ela+ continuam +endo u+ada+ clinicamente e recentemente inUmera+ droga+ tem +e candidatado como Gromi++ora+ em diminuir o faGetite Gelo beberY( O di++ul8iram tem +ido a droga mai+ utiliCada com o objeti.o de diminuir o beber, no entanto o +eu u+o Garece +omente indicado Gara a,uele+ indi.6duo+ moti.ado+ a Garar de beber, +em doen4a+ 86+ica+ a++ociada+, e ,ue nece++itam de um au*ilio e*terno Gara ajudar a +ua deci+5o( "uito da+ bu+ca+ da+ Ge+,ui+a+ recente+ tem +ido em encontrar uma droga ,ue diminuiria a .ontade de beber Pfcra.ingYQ( O modelo u+ado con+idera ,ue o fcra.ingY +eria um 8enomeno Gredominantemente 8i+iolBgico, muito embora com um comGonente ambiental re8or4ado Gor Gi+ta+ +ociai+ e emocionai+, ,ue contribuiria Gara a inabilidade do+ deGendente+ 8icarem ab+t9mio+ e +ua .ulnerabilidade Gara a recaida( O litio 8oi uma da+ Grimeira+ droga+ a +er

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aGontada com Gromo.endo uma diminui45o do+ e8eito+ de eu8oria GroduCido+ Gelo -lcool, e Gortanto reduCiria o de+ejo de beber( "ai+ recentemente a aten45o tem +e .oltado Gara a doGamina, +erotonina e GA:A ,ue modulariam o+ e8eito+ do -lcool no %$C( AntideGre++i.o+ inibidore+ da recaGta45o da +erotonina P8luo*etina, 8emeldina, 8luo.raminaQ tem e+tudo+ Greliminare+ mo+trando diminui45o do con+umo de -lcool( E++a diminui45o do con+umo Gode ter +ido um e8eito geral no aGetite e +aciedade( Agoni+ta+ doGaminErgico+ como a bromocriGtina tambEm mo+tratam e8eito+ na diminui45o do con+umo( :a+eado em Ge+,ui+a+ animai+ ,ue demon+traram ,ue a regula45o do con+umo de -lcool tinTa en.ol.imento de oGiBide+, Ge+,ui+adore+ tem e+tudado o+ e8eito+ de um antagoni+ta oGiBide Pnaltre*oneQ na Gre.en45o de recaida+( Dado+ +ugerem ,ue a naltre*one diminui o con+umo de -lcool e a recaida em Tomen+ deGendente+ de -lcool tratado+ no ambulatBrio( AGarentemente naltre*one Gre.iniria uma recaida mai+ acentuada em termo+ de con+umo de -lcool( A imGortMncia de++a+ droga+ no tratamento do alcooli+mo E ainda muito di+cut6.el, o+ GrB*imo+ ano+ mo+trar5o ,ual a imGortMncia da abordagem 8armacolBgica Gara algun+ +ub gruGo+ de Gaciente+( Tratamento P+icolBgico Para +e entender o ,ue moti.a a+ Ge++oa+ a beberem e*ageradamente en.ol.e conTecer o Gadr5o de beber, a+ GerceG4Ie+ e*Gectati.a+ e cogni4Ie+ +obre o beber e tambEm +obre o GrBGrio bebedor( O ramo da G+icologia cTamado de cogniti.o comGortamental en.ol.e todo+ e++e+ a+Gecto+, Gor uma lado e*Gandindo a cTamada teraGia comGortamental, Gor outro tornando o comGortamento emocional em rela4ao ao beber e do bebedor mai+ +i+tematiCado( O+ Groce++o+ G+icolBgico+ en.ol.ido+ +5oJ Gen+amento, auto e8ic-cia, imagina45o, e*Gectati.a+ e 8anta+ia+( A Gremi++a E ,ue a,uilo ,ue a+ Ge++oa+ acreditam +obre o ,ue ele+ 8aCem e a+ raCIe+ Gor ,ue ele+ 8aCem +5o comGonente+ imGortante+ do comGortamento( &uando aGlicado ao tratamento da+ deGend9ncia a abordagem cogniti.o comGortamental con+idera o beber GatolBgico como um comGortamento aGreendido ,ue teria .-ria+ 8orma+ de aGrendiCadoJ atra.E+ de imita45o de Ge++oa+ imGortante+ na .ida Pfrole model+YQ, como o re+ultado do e8eito Go+iti.o do -lcool PreduCir agudamente a an+iedade, al6.io da dor, aumentar a +ociabilidade, ali.iar o+ +intoma+ de ab+tin9ncia, etcQ, ou ba+eado na e*Gectati.a de ,ue -lcool teria um ou mai+ de++e+ e8eito+( AGB+ e*Gerienciar reGetida+ .eCe+ o+ a+Gecto+ Go+iti.o+ do beber algun+ indi.iduo+ come4am a con8iar no beber como a 8orma Gre8erida de lidar com .-rio+ tiGo+ de Groblema+ ou nece++idade+ reai+ ou imagin-ria+( E++e mecani+mo E e+Gecialmente Godero+o Goi+ o e8eito GraCeiro+o do -lcool E imediato n5o re,uerendo muito e+8or4o+ do bebedor( De acordo com a abordagem cogniti.o comGortamental e++e+ GadrIe+ de beber aGreendido+ Godem +er alterado+ atra.E+ de aGlica4Ie+ de alguma+ tEcnica+ ,ue ajudariam a+ Ge++oa+ a 8icarem ab+tinente+ ou com menor con+umo( E*i+tem inUmera+ idEia+ ,ue contribuiram Gara o de+en.ol.imento de++a+ tEcnica+ ,ue au*iliam o tratamento, mo+traremo+ alguma+ de++a+ idEia+( O Groce++o de moti.a45o Gara mudan4a de comGortamento $a -rea de tratamento da+ deGend9ncia+ atE recentemente moti.a45o era uma Gala.ra ,ue +igni8ica.a um tra4o de Ger+onalidade de++e gruGo de Gaciente+( Onde e*i+tira uma nega45o

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muito grande da maior Garte do+ Groblema+ e*Gerienciado+ ,ue +eria o re+ultado de uma 8alTa do de+en.ol.imento emocional, e ,ue Gortanto a melTor abordagem teraGeutica +eria ,uebrar e++a+ re+i+t9ncia e a Gartir da6 o Gaciente .eria o +eu real Groblema com o -lcool ou droga+( Uma da+ tEcnica+ u+ada+ era a con8ronta45o ,ue +er.iria Gara ,uebrar e++a+ re+i+t9ncia+( De+de o come4o do+ ano+ oitenta o trabalTo de ProcTa+`a e DiClemente no+ EUA mudaram muito e++a+ idEia+( Ele+ analiCaram a literatura de .-ria+ teoria+ ,ue e*Glica.am como a+ Ge++oa+ muda.am comGortamento+ deGendente+ e +e deti.eram tambEm em como a+ Ge++oa+ muda.am e+Gontaneamente ou +eja +em ajuda Gro8i++ional e++e+ comGortamento+( E++e+ autore+ cTegaram ao ,ue cTamaram de um fmodelo tran+teBricoY, Goi+ n5o deGende de nenTuma teoria e+Gec68ica ma+ de uma combina45o de idEia+ ,ue .i+ariam a GroGiciar um modelo Gara a45o( De acordo com e++e+ autore+ e*i+tiria ,uatro e+t-gio+ em ,ue a+ Ge++oa+ ,ue mudam o +eu comGortamento Ga++ariam P3igura 7Q( O Grimeiro dele+ +eria um e+t-gio de #rD0 c"nte&#la$%", onde o u+u-rio de uma droga n5o Glaneja mudar o +eu comGortamento no 8uturo GrB*imo( #+to Gode de.er +e ao 8ato de ,ue ele acredita ,ue o+ bene86cio+ do u+o comGen+a um Go++6.el e e.entual cu+to, i+to ocorre Gor,ue o+ a+Gecto+ negati.o+ do u+o de droga E +ube+timado Gor 8alta de in8orma45o ou in+igTt ou nega45o Gura e +imGle+( O e+t-gio +eguinte ,ue a Ge++oa Goderia +eguir E o da c"nte&#la$%", ,ue E o Ger6odo onde o cu+to e bene86cio do u+o da +ub+tMncia Gode +er a.aliada de uma 8orma um Gouco mai+ reali+ta e a Go++ibilidade de con+iderar alguma mudan4a de comGortamento mai+ Gre+ente( E+te e+t-gio Gode durar minuto+ ou me+mo ano+( O e+t- +eguinte E o da a$%" "nde &udan$as c"ncretas )"ra& )eitas Essas &udan$as de c"&#"rta&ent" #"de& ser das &ais !ariadasF " indi!idu" #"de tentar di&inuir " seu c"nsu&" #"r si &es&"F #"de c"n!ersar c"& al'uD& i&#"rtante c"&" )a&iliaresF #adreF etc s"<re " seu #r"<le&a "u #"de ir a <usca de trata&ent" es#eciali*ad" 4 #r(1i&" estE'i" D " de manuten45o onde mudan4a+ +igni8iati.a+ no e+tilo de .ida de.eriam +erem 8eita+ Gara con+olidar a no.a 8orma de comGortamento +em a +ub+tMncia( Como a 8igura 7 mo+tra aGB+ Ga++ar Gor e++e+ e+t-gio+, uma Go++ibilidade E de ,ue uma recaida ocorra( AGB+ e++a recaida o ciclo Gode recome4ar do e+t-gio de GrE contemGla45o ou de ,ual,uer um do+ outro+ e+t-gio+( E Gara uma grande Garte do+ Gaciente+ 8icar rodando e+te ciclo +eria uma 8orma de GerGetuar o Groce++o de deGend9ncia( E.id9ncia+ +ugerem ,ue cerca de ;A 0Al do+ bebedore+ Groblema+ Ga++aram Gor .-ria+ .eCe+ e++e ciclo de mudan4a+( D-rio+ a+Gecto+ imGortante+ de.em +er de+tacado+ de+te modeloJ 1 o Groce++o de mudan4a n5o E linear[ e a+ Ge++oa+ Goder5o entrar em ,ual,uer Garte do ciclo aGB+ recaida[ 1 moti.a45o n5o E .i+ta como um Groce++o e+t-tico[ e a+ Ge++oa+ Goder5o Gular e+t-gio+ na+ dua+ dire4Ie+[ 7 A+ tEcnica+ u+ada+ num e+t-gio n5o nece++ariamente Gode +er Util num outro e+t-gio[ a+ Ge++oa+ na GrE contemGla45o Gen+am meno+ +obre o Groblema, ga+tam meno+ temGo rea.aliando a +i GroGrio+ como bebedore+, e*Gerienciam menore+ Groblema+ emocionai+ relacionado+ com o beber( Para ajudar Ge++oa+ ne++e e+t-gio nece++itamo+ de tEcnica+ ,ue aumentem +ua aten45o +obre o beber, e melTor GerceG45o do+ Groblema+ cau+ado+( Pe++oa+ no e+t-gio de contemGla45o re+Gondem melTor K in8orma4Ie+ +obre o beber Goi+ e+t5o Gen+ando mai+ +obre +eu+ comGortamento+ e come4ando a en+aiar mentalmente alguma+ a4Ie+( $o e+t-gio de a45o emGregar5o uma +Erie de e+tratEgia+ cogniti.a+ como f+el8 tal`Y P8alar Gara +6 me+mo ,ue Garar de beber E Go++6.elQ, fcounter condiotioningY Pen+inar a +i me+mo Gara 8aCer algo ao in.E+ de beber ,uando +ente a nece++idade, como Gor e*emGlo 8icar mai+ +ocia.el ou rela*arQ, controle do e+t6mulo Premo.er a+Gecto+ do meio ambiente ,ue +eja ligado ao beber, ,ue Gode +er di8erente Gara

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cada Ge++oa, e*emGlo +eria cTeiro de -lcool, Ge++oa+ a++ociada+ ao beber, dinTeiro no bol+o, etcQ, u+o do contacto com alguma+ Ge++oa+ como 8onte de aGoio Gara n5o beber( A 8igura 2 mo+tra uma Ger+Gecti.a e+Gacial de++e Groce++o de mudan4a onde de.e +er re+altado ,ue e*i+te um Groce++o ocorrendo( Por mai+ incon.eniente ,ue +eja o+ Gaciente+ continuam tendo recaida+( O a+Gecto GrinciGal de uma acon+elTamento e8eti.o E ,ue e*i+te e++e Groce++o acontecendo e ,ue o teraGeura de.eria +er o Garteiro de++a mudan4a( E +emGre ter em .i+ta um Groce++o de re+olu45o do Groblema de ,ue +e n5o E Go++6.el e.itar comGletamente a+ recaida+, Gelo meno+ de.emo+ 8aCer o Go++6.el ,ue ele+ durem Gouco e tenTam menore+ e8eito+ deletErio+ na .ida do Gaciente( "a+ mai+ imGortante de tudo E ,ue o Groce++o caminTe Gara a termina45o do ciclo e Gara uma .ida +em Groblema+ relacionado+ ao u+o de +ub+tMncia+(

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Cocana Aistrico O u+o milenar de cocaina come4ou no+ Ga6+e+ andino+ PPerU, :ol6.ia, E,uador e ColombiaQ T- mai+ de 1(AAA ano+( De+de o Grimeiro contacto entre o+ nati.o+ da+ GoGula4Ie+ GrE Colombiana+ e o+ in.a+ore+ e+GanTBi+ ,ue o u+o da coca6na Ga++a Gor re8ormula4Ie+ con+tante+ ,uanto ao +eu GaGel +ocial( #nicialmente Gara a in,ui+i45o e+GanTola cocaina era a++ociada com o Gecado, ma+ Go+teriormente o 8ato da coca6na ajudar o+ camGone+e+ a trabalTarem mai+ ajudou a mudar e++a conceG45o e +eu u+o 8icou a++ociado K uma tradi45o ind6gena( O intere++e na Ti+tBria mai+ moderna come4a com o i+olamento ,u6mico da cocaina em 1001 Gor um alemao cTamado Albert $eZman( A Gartir de+te i+olamento a coca6na 8icou mai+ 8-cil de +er u+ada e me+mo Gre+crita, e .-rio+ autore+ no 8inal do +Eculo come4aram a re++altar uma +Erie de e8eito+ benE8ico+( 3reud Gor e*emGlo de+cre.eu o+ e8eito+ ane+tEtico+ tBGico+ da cocaina, ,ue Go+teriormente 8oi emGregada com +uce++o Gara cirurgia+ oculare+ Gor muito temGo( AlEm di++o 3reud tambEm e*Gerimentou Ge++oalmente a droga e +urGreendeu +e com o+ e8eito+ agrada.ei+ e toni8icante+ da cocaina( $o+ EUA o u+o da cocaina tornou +e ba+tante GoGular +endo ,ue alguma+ be.eragen+ como o Din "ariani e a Coca Cola Gor .-rio+ ano+ tinTam concentra4Ie+ raCoa.ei+ da +ub+tancia( Com o u+o mai+ di8undido no come4o do +Eculo a literatura mEdica Ga++ou a de+cre.er uma +Erie enorme de comGlica4Ie+ relacionada+ com o u+o de cocaina, dentre ela+J Groblema+ mentai+, deGend9ncia e morte( :a+eado ne++e+ e.id9ncia mEdica+ e toda uma +Erie de GreocuGa4Ie+ +ociai+ relacionada+ com o u+o da cocaina .-rio+ Ga6+e+ e em e+Gecial o+ EUA aGro.aram uma +Erie de lei+ Groibindo o u+o( Progre++i.amente o u+o e a GreocuGa45o +ocial com a cocaina 8oi diminuindo atE ,ua+e de+aGarecer com a e*ce45o do+ Ga6+e+ andino+( De ,ual,uer 8orma muito+ autore+ con+ideram e++e u+o e*ce++i.o do come4o do +Eculo como a Grimeira eGidemia de droga+ ,ue o EUA +o8reu e ,ue 8oi re.ertida com a Groibi45o a++ociada com medida+ legai+ de controle( O reaGarecimento do u+o da coca6na come4ou a Gartir da dEcada de +e++enta como uma droga ,ue era u+ada Gela elite economica( Durante o+ ano+ +etenta e*i+tia uma GerceG45o de ,ue a cocaina era uma droga muito +egura e u+ada +omente Gor uma minoria( 3oi a Gartir do+ ano+ oitenta com o aumento da o8erta de cocaina no mercado de toda o+ Ga6+e+ americano+ ,ue e+ta GerceG45o come4ou a mudar( E+te aumento da o8erta de.eu +e GrinciGalmente a uma maior Grodu45o e a uma muito melTor di+tribui45o 8eita Gor algun+ cartei+ de tra8icante+ de algun+ Ga6+e+ +ul americano+( E+ta maior o8erta com um Gre4o muito menor 8eC com ,ue o u+o de cocaina aumenta++e e +e di.er+i8ica++e ba+tante GrinciGalmente com o +urgimento de .-ria+ 8orma+ de u+o da +ub+tMncia, agora n5o +B u+ada na 8orma de cTeirar ma+ tambEm injetando +e e 8umando Pcrac`Q( -pidemiologia

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A maior Garte do+ dado+ eGidemiolBgico+ +obre cocaina +5o do+ EUA e mo+tram um aumento Grogre++i.o durante o+ ano+ oitenta e um certo decl6nio em alguma+ GoGula4oe+ e+colare+ jno+ ano+ no.enta( Entretanto em GoGula4Ie+ e+Geci8ica+ como o+ negro+ .i.endo no+ arredore+ da+ grande+ cidade+ americana o u+o ainda continua alto e cau+ando enorme+ cu+to+ +ociai+( A GrBGria Gol6tica americana de guerra ao+ tra8icante+ mudou comGletamente a GoGula45o carcer-ria, onde cerca de /Al do+ Gre+o+ tem +enten4a+ relacionada+ com o u+o de droga+( $o :ra+il e*i+tem e.idencia de ,ue o u+o .em Grogre++i.amente aumentando no+ Ultimo+ deC ano+( O+ Gouco+ e+tudo+ de Gaciente+ ,ue 8re,uentam cl6nica+ Gara u+u-rio+ de droga+ mo+tram ,ue cerca de @Al dele+ 8aCem u+o de coca6na em alguma de +ua+ 8orma+( O+ dado+ de aGreen+5o de cocaina .em tambEm aGontando um aumento cre+cente em %5o Paulo na Ultima dEcada( 2ias de administrao A Grodu45o da cocaina come4a com a+ 8olTa+ de coca e Ga++a Gor .-rio+ e+t-gio+ atE cTegar a 8orma de Tidrocloreto de cocaina ,ue E a droga na 8orma de +al ,ue comumente E .endida como GB( E*i+te um e+t-gio intermedi-rio na Grodu45o da cocaina conTecido como Ga+ta de coca ou ba+uco ,ue E 8umada em algun+ lugare+, GrinciGalmente no+ Ga6+e+ andino+( S uma 8orma e+Gecialmente Gerigo+a da droga Goi+ ainda e*i+tem muita+ imGureCa+ ,u6mica+ na +ua con+titui45o( A GureCa da cocaina .endida na+ rua+ .aria de 7A a )Al( A cocaina em GB n5o Gode +er 8umada Goi+ n5o E .olatil e muito da 8orma ati.a E de+truida em alta+ temGeratura+( Para +er Go++6.el 8umar o +al da molEcula de cocaina tem ,ue +er retornada na 8orma de ba+e, neutraliCando o Tidrocloreto ou a Garte -cida( O Groduto re+ultante E o crac` ou cocaina f8reeba+eY( Portanto o crac` n5o E uma droga no.a ma+ uma no.a 8orma de Grodu45o da coca6na ,ue 8acilita o u+o Gela .ia inalatBria( A +ua grande .antagem do Gonto de .i+ta do u+u-rio E uma ab+or45o mai+ r-Gida do ,ue a .ia na+al ou me+mo injet-.el e aGarentemente um e8eito mai+ inten+o( A 8orma mai+ comum de u+o da cocaina co+tuma.a +er no no++o meio a .ia na+al( Ao 8inal do+ ano+ oitenta a .ia injet-.el Ga++ou a Gredominar Goi+ come4ou a aGarecer um grande nUmero de u+u-rio+ de cocaina in8ectado+ Gelo H#D( Em 1@@/ cerca de 7Al do+ ca+o+ no.o+ de in8ec45o Gelo H#D no Ga6+ +erem relacionado+ com o u+o de cocaina inject-.el( E+te+ dado+ demon+tram Gor um lado a imGortMncia da .ia injet-.el Gara um grande nUmero de u+u-rio+, e Gor outro um grande nUmero de Ge++oa+ u+ando cocaina( Dado+ mai+ recente+ tem demon+trado ,ue o Gadr5o de con+umo em rela45o a .ia de admini+tra45o da cocaina e+tmudando( Em um e+tudo 8eito na E+cola Pauli+ta de "edicina mo+trou ,ue no come4o do+ ano+ no.enta Grogre++i.amente o nUmero de u+u-rio+ de cocaina na 8orma de crac` .em aumentando( Ao Gonto de no ano de 1@@/ a grande maioria do+ Gaciente+ ,ue Grocuram a+ cl6nica+ .em u+ando Gredominantemente cocaina 8umada na 8orma de crac`( E+ta mudan4a dinMmica do Gadr5o de con+umo da coca6na en8aticamente demon+tra o ,u5o mut-.el E a .ia de admini+tra45o de uma droga( AlEm di++o mo+tra tambEm a+ di8erente+ comGlica4Ie+ decorrente+ do u+o da me+ma +ub+tMncia( %e Gor um lado o u+o da cocaina injet-.el tem como comGlica45o mai+ imGortante a+ di.er+a+ in8ec4Ie+ Garenterai+, Gor outro lado a .ia Gulmonar como crac` traC con+igo outra+ comGlica4Ie+ como um maior Gotencial de deGend9ncia e um aGelo maior Gara uma GoGula45o mai+ jo.em(

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%o neuroqu#mica O e8eito agudo da coca6na Gode +er atribuido GrinciGalmente a um blo,ueio da recaGta45o da doGamina GroduCindo um aumento da +ub+tMncia na 8enda +inaGtica GrinciGalmente do+ 8ei*e+ doGaminErgico+ Pnigroe+triatal, tuberoin8undibular, me+ol6mbico e me+ocorticalQ( E++e aumento agudo da doGamina GroduC um aumento da neurotran+mi++5o e no nUmero e +en+ibilidade do+ receGtore+ doGaminErgico+( Com o u+o crFnico e*i+te uma redu45o na concentra45o da doGamina com o e8eito 8inal de uma diminui45o na ,uantidade de doGamina( A cocaina tambEm a8eta outro+ +i+tema+ de neurotran+mi++5o como o noradrenErgico, endor8ina+, GA:A e acetilcolina( Entretanto n5o e+t- claro Gor ,ue a cocaina tem um e8eito e+Geci8ico na+ .ia+ doGaminErgica+ me+olimbico+ e me+ocorticai+( A+ .ia+ doGaminErgica+ ,ue en.ol.em a area tegmental .entral, lobo 8rontal, +eGto, amigdala e e+Gecialmente o nUcleo accumbem+ +5o e+Gecialemte imGortante+ em re8or4ar comGortamento+( A+ a4Ie+ da cocaina na+ .ia+ doGaminErgica+ +5o e++enciai+ Gara a GroGriedade re8orcadora da droga( DoGamina aumenta a ati.idade G+icomotora, induC comGortamento+ e+teriotiGado+ e diminui o con+umo de alimento+( DoGamina e+ta en.ol.ida no+ centro+ limbico+ re+Go+-.ei+ Gelo GraCer, incluido a,uele+ relacionado+ com comida e +e*o( Com o u+o reGetiti.o de cocaina, tolerancia ao+ e8eito+ da cocaina +e de+en.ol.em ,ue Godem +er de.ido+ a e+te TiGotEtico diminuicao da inibicao da recaGtacao, diminui4ao da liberacao de catecolamina+ ou mudanca+ da +en+ibilidade do+ receGtore+ catecolaminergico+ Pde+en+itiCacao Go+ +inaGtico ou +uGer+en+ibiliCacao GrE +inaGticaQ( E+tudo+ com PET indicam ,ue o+ receGtore+ de doGamina Go+ +inaGtica diminuem com o u+o crFnico de coca6na( -feitos %gudos A meia .ida da coca6na E ao redor de )A @A minuto+, com o e8eito eu8orog9nico durando de 1/ a 7A minuto+( A maioria da cocaina E TidroliCada a benCoXlecgonine ,ue Gode +er detectada na urina ate 7) aGB+ o u+o( &uando admini+trada Gela .ia endo.eno+a Gode +e u+ar 1Al da do+e oral Gara GroduCir o me+mo e8eito( &uando 8umada na 8orma de crac` o inicio de a45o E ainda mai+ r-Gido, em ,ue+t5o de 1A +egundo+, Goi+ Ga++a diretamente Gelo+ GulmIe+ ao cora45o e ao cerebro +em Ga++ar Gelo 86gado( O+ e8eito+ da cocaina deGendem da do+e e da .ia de admini+tra45o, ma+ no geral ocorre o+ e8eito+ de+crito+ na Tabela ;(!(

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Tabela ;( !(

E8eito+ agudo+ da coca6na

eu8oria, de+inibi45o, e+tado de alerta, mudan4a+ GerceGtuai+, aumento da auto e+tima e da .ontade +e*ual, diminui45o do aGetite( Uma +en+a45o inten+a de GraCer generaliCado Pfru+TYQ Gode +er ba+tante inten+i8icado Gelo u+o endo.eno+o ou Gulmonar( Outro+ comGortamento+ ob+er.ado+ incluem TiGer.igilMncia, tend9ncia a briga+ 86+ica+, agita45o G+icomotora, caGacidade comGrometida de julgamento em rela45o K+ ati.idade+ +ociai+ e ocuGacionai+( Ta,uicardia, dilata45o GuGilar, aumento da Gre++5o arterial, Ger+Gira45o, nau+ea e .omito+ e alucina4Ie+ .i+uai+ ou t-tei+ Godem e+tar Gre+ente+ na Grimeira Tora de u+o(

3re,uentemente o+ +intoma+ da into*ica45o Gela cocaina a++emelTa +e a um e+tado TiGomaniaco( TolarMncia ao+ e8eito+ eu8orogenico+ de+en.ol.em +e durante o u+o inten+o e agudo da +ub+tMncia, muito embora a tolerMncia ao+ e8eito+ de+agrad-.ei+ como an+iedade e di+turbio+ da +en+oGerceG45o +ejam menore+( Com o u+o Grolongado tran+torno+ delirante+ tran+itBrio+ Garecendo +e com e+,uiCo8renia GaranBide Godem +er .i+to+( E*i+tem alguma+ e.id9ncia+ mo+trando ,ue algum tiGo de +intoma Garanoide e+taria Gre+ente em cerca de 2Al do+ u+u-rio+ crFnico+ da cocaina, ma+ ainda n5o E claro ,ual +eria a con+e,u9ncia a longo GraCo de++e+ +intoma+(

(intomas de %bstin0ncia AtE recentemente o+ +intoma+ de ab+tin9ncia Gela cocaina eram muito Gouco e+tudado+ com .-rio+ autore+ de8endendo ,ue ele+ n5o e*i+tiam( GaZin e Kleber P1@0)Q 8iCeram um e+tudo ,ue in8luenciou ba+tante a de+cri45o 8enomenolBgica de++e+ +intoma+( Ele+ identi8icaram tre+ 8a+e+ da ab+tin9ncia( A 3a+e 1 ou fcra+TY E uma +Erie de +intoma+ ,ue ocorrem imediatamente aGB+ o u+o inten+o de coca6na PfbingeYQ e +ua inten+idade deGende do temGo de dura45o do u+o( Cra.ing, deGre++5o, agita45o e an+iedade ,ue Grogre++i.amente +e tran+8ormam em can+a4o e de+ejo inten+o Gara dormir( A e*au+t5o, deGre++5o e TiGer+onol9ncia Gro.a.elmente re8letem deGle45o aguda de neurotran+mi++ore+ cau+ada Gelo u+o inten+o e agudo de cocaina( A recuGera45o de++a 8a+e deGende em Garte do +ono, dieta e Gro.a.elmente da +6nte+e do+ neurotran+mi++ore+( A 8a+e do fcra+TY era atribuida anteriormente K ab+tin9ncia da coca6na, ,ue re+ulta.a na GerceG45o de ,ue o+ +intoma+ acabariam aGB+ e++e+ dia+ de +intoma+, e ,ue Gortanto n5o e*i+tiria a nece++idade de tratamento Gara o+ +intoma+ de ab+tin9ncia Goi+ o fcra+TY era auto limitado e o+ +intoma+ embora inten+o+ eram de curta dura45o( Atualmente e++a 8a+e E con+iderada como uma re++aca do u+o de coca6na e antecedem o+ .erdadeiro+ +intoma+ de ab+tin9ncia(

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A 3a+e 1 E con+iderada a ab+tin9ncia GroGriamente dita e Gor um temGo Ga++ou de+Gercebida do+ cl6nico+ Gor,ue n5o aGre+enta +inai+ ou +intoma+ 8i+iolBgico+( O+ +intoma+ ocorrem aGB+ um Geriodo de dia+ eut6mico+ ,uando come4am a +urgir uma +6ndrome di+8Brica, ,ue inclui uma ati.a45o geral diminuida, menor moti.a45o e uma diminui45o da caGacidade de e*Gerienciar GraCer( E+ta E uma 8a+e onde o Gaciente muita+ .eCe+ contra+ta a 8alta de GraCer e*Gerenciada no momento com o GraCer durante o u+o da droga, oca+ionando uma +itua45o de ri+co muito imGortante Gara a recaida( Entretanto +e n5o Tou.er recaida+ e++a 8a+e de+aGarece entre 1 e 1A +emana+( Como na+ demai+ droga+ ,ue criam deGend9ncia o+ +intoma+ de ab+tin9ncia da cocaina +5o na dire45o oGo+ta da+ mani8e+ta4Ie+ aguda da droga, Goi+ agudamente a cocaina GroduC uma eu8oria e*agerada, e Gortanto cronicamente GroduC uma ab+tin9ncia ,ue Gredomina a 8alta de GraCer( #+to .em de encontro com a idEia ,ue e++e+ +intoma+ G+icolBgico+ +5o neuroadaGta4Ie+ da Gerturba45o crFnica do+ centro+ de recomGen+a cerebrai+ Pfbrain reZard +X+tem+YQ, e Gortanto +5o +intoma+ 8i+iolBgico+ na +ua origem muito embora Gredominem a mani8e+ta45o G+icolBgica( A 3a+e 7 ou de e*tin45o tem uma dura45o indeterminada Goi+ o cra.ing Germanece de uma 8orma ba+tante .aria.el Godendo durar atE ano+( Paciente+ muita+ .eCe+ lembram +e do e8eito GraCeiro+o do u+o o ,ue de+encadearia o cra.ing( A con+olida45o da recuGera45o e+taria relacionada com a caGacidade do u+u-rio e*Gerenciar o cra.ing Gor algun+ minuto+ ou me+mo Tora+ +em .oltar a u+ar a droga( Tabela 0 3a+e+ da ab+tin9ncia da coca6na 3a+e 1 Di+8oria relacionada com o u+o de cocaina PftTe cra+TYQ( DeGre++5o, anedonia, in+onia, an+iedade, irritabilidade e de+ejo inten+o Gela cocaina Pfcra.ingYQ( %intoma+ deGre++i.o+ mai+ Gronunciado+ e idea4Ie+ +uicida+ Godem e+tar Gre+ente+( Gradualmente o de+ejo Gela cocaina diminui e o de+ejo Gor dormir 8ica mai+ inten+o( Dura45o 1 a 7 dia+ 3a+e 1 O de+ejo inten+o Gela cocaina continua, com irritabilidade, an+iedade e uma diminui45o da caGacidade de e*Gerenciar GraCer( Uma +indrome di+8Brica com diminui45o da moti.a45o, anedonia ocorre aGB+ um Ger6odo de eutimia( Progre++i.amente a memBria do+ e8eito+ negati.o+ do u+o de cocaina comeca a de+aGarecer e o de+ejo tende a 8icar mai+ 8orte, e+Gecialmente ,uando em contacto com o me+mo ambiente onde u+a.a a droga( Dura45o 1 a 1 +emana+ 3a+e 7 Per6odo de de+ejo meno+ inten+o Gela cocaina com algun+ +intoma+ deGre++i.o+, Godendo e*Gerenciar o cra.ing Gor .-rio+ me+e+ Dura45o de .-ria+ +emana+ atE ano+

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Into+icao %guda Do+e+ alta+ de coca6na Godem re+ultar em comGortamento+ e+teriotiGado+, bru*i+mo, irritabilidade, .iol9ncia, in,uieta45o, e +intoma+ GaranBide+( Embora o+ Gaciente+ Go++am Germanecer comGletamente orientado+ ele+ Godem aGre+entar ,uadro G+icBtico GaranBide muito +imilar ao ob+er.ado em e+,uiCo8renia( HiGertermia e con.ul+Ie+ Godem acomGanTar o ,uadro agudo( E++e ,uadro de e+timula45o Grogride Gara uma deGre++5o do %$C ,ue E caracteriCado Gor Garali+ia da ati.idade motora, TiGerre8le*ia com Go++6.el arre8le*ia, e+tuGor Godendo cTegar ao coma e morte( Dado+ recente+ mo+tram ,ue e*i+te uma correla45o entre a do+e de coca6na e e8eito tB*ico direto no miocardio( O tratamento da into*ica45o aguda de.e no Grimeiro momento garantir cuidado+ gerai+ ,ue .i+ariam a Grote45o do Gaciente( A Tabela @ li+ta o+ GrinciGai+ Groblema+ com o+ re+Gecti.o+ tratamento+ e+Gec68ico+ do+ ,uadro+ agudo+ Tabela @ Tratamento da into*ica45o aguda da coca6na Problema Agita45o P+ico+e HiGertermia Con.ul+Ie+ HiGerten+5oVTa,uicardia 3acilitar elimina45o DeGre++5o Tratamento :enCodiaCeG6nico+ HaloGeridolVclorGromaCina Re+8riamento e*terno DiaCeGam ou 8enitoina ProGanol, 8entolamina Acidi8icar a urina A.alia45o P+i,uiatrica

-feito do uso cr6nico Por cau+a do +eu e8eito 8armacolBgico em .-rio+ org5o+ a cocaina Gode GroduCir inUmera+ comGlica4Ie+ cl6nica+ indeGendentemente da .ia de admini+tra45o( $a Gr-tica cl6nica e++a+ comGlica4Ie+ en.ol.em GrinciGalmente o +i+tema ner.o+o+ e car.io.a+cular( E8eito no +i+tema neurolBgicoJ .-rio+ +intoma+ 8oram a++ociado+ com a cocaina comoJ ce8alEia, tremore+, tontura+, de+maio+, .i+5o tur.a, tinitu+, acidente .a+cular i+,uemico com TemiGare+ia tran+itBria, mo.imento+ corei8orme+, con.ul+Ie+, e+tado+ con8u+ionai+, Temorragia cerebral, i+,uemia medular e ence8aloGatia tB*ica( O mecani+mo Gelo ,ual a cocaina cau+a e++e+ e8eito+ n5o E bem entendido( A deGle45o do+ n6.ei+ de doGamina 8oram atribuido+ a algun+ +intoma+ como deGre++5o, tremor e mo.imento+ corei8orme+( Como a cocaina E um .a+ocon+tritor e e+timulante +imG-tico i+to Goderia GreciGtar +intoma+ i+,uemico+ e me+mo Temorragia+ em alguEm +em +intoma+ ou com alguma mal8orma45o arterio .eno+a, aneuri+ma ou tumor( A inibi45o da recaGta45o da +erotonina com a con+e,uente ele.a45o do+ +eu+ n6.ei+ na 8enda +in-Gtica Gro.ocaria .a+ocon+tri45o, Goi+ a

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+erotonina E um do+ mai+ Gotente+ .a+ocon+tritore+ cerebrai+, e+Gecialmente Gara mEdia+ e grande+ artEria+( aQ Acidente Da+cular Cerebral a coca6na E a droga G+icotrBGica mai+ a++ociada com ADC, GrinciGalmente na,uele+ Gaciente+ entre 1; 22 ano+( Um e+tudo+ americano ,ue anali+ou ca+o+ +e,uenciai+ de ADC relacionado ao u+o de cocaina cTegou K+ +eguinte+ conclu+Ie+J 1 aGarentemente a incid9ncia de ADC relacionada a cocaina e+t- aumentando[ 1 E uma condi45o do adulto jo.em, com Gaciente+ entre 1A 7A ano+ +endo o+ mai+ a8etado+[ 7 Gode ocorrer aGB+ ,ual,uer rota de admini+tra45o, com o in6cio aGB+ algun+ minuto+ ou atE 12 Tora+ deGoi+ do u+o[ 2 E a++ociado com mal8orma4Ie+ .a+culare+[ / E mai+ comum a ocorr9ncia de Temorragia+ do ,ue i+,uemia, ,ue E o contr-rio do ,ue ocorre na GoGula45o geral( A aGre+enta45o cl6nica da Temorragia +ubaracno6dea e intracerebral relacionada ao u+o de coca6na E muito +imilar Pce8alEia, dE8icit lateraliCado, e+tado mental alterado, e con.ul+Ie+Q( "orte +Ubita tambEm E uma caracter6+tica marcante de++a condi45o( bQ con.ul+Ie+ tem +ido e+Gecialmente ob+er.ada em u+u-rio+ de crac`( E++e +intoma E atribuido ao e8eito ane+tEtico +emelTante ao da lidocaina( O temGo de u+o de cocaina e a con.ul+5o Gode +er de minuto+ a 11 Tora+( Pode ocorrer em u+u-rio+ crFnico+ ou na,uele+ ,ue u+am Gela Grimeira .eC( E8eito no+ +i+tema cardio.a+cularJ a cocaina tem +ido de+crita como cau+ando TiGerten+5o, ta,uicardia, arritmia+ .entricular e +uGre.entricular, in8arto agudo do miocardo, di++ec45o da aorta, miocardite e morte +u6bita( Uma re.i+5o da+ e.id9ncia+ mo+traJ 1 a+ comGlica4Ie+ card6aca+ Godem ocorrer com ,ual,uer .ia de admini+tra45o[ 1 n5o E nece++-rio uma comGlica45o card6aca anterior[ 7 a+ con+e,u9ncia+ card6aca+ n5o +5o limitada+ +Bmente a do+e+ alta+[ 2 me+mo a+ Ge++oa+ ,ue u+am coca6na Gela Grimeira .eC tem ri+co de comGlica4Ie+ card6aca+( aQ in8arto agudo do mioc-rdioVi+,uemia card6aca in8arto agudo com e +em onda & 8oram relacionado+ com o u+o de cocaina( Uma grande Garte de++e+ Gaciente+ n5o tinTam doen4a coronariana anterior( %5o Gaciente+ jo.en+, +em e.id9ncia de TiGerliGemia, diabete+ ou TiGerten+5o( AGarentemente a arteria de+cendente e+,uerda E a mai+ a8etada( A coca6na .endida na rua Gode ter outra+ +ub+tMncia+ como lidocaina, Grocaina, antiTi+tam6nico+, lacto+e e an8etamina+ ,ue Godem contribuir Gara a di+8un45o card6aca( O tratamento de.eria +eguir o Grocedimento normal, muito embroa algun+ autore+ recomendam cuidado com o u+o de trombol6tico+ em u+u-rio+ de droga+ endo.eno+a+ de.ido ao ri+co de +angramento cerebral +ecund-rio a aneuri+ma micBtico( bQ arritmia card6aca incluem ta,uicardia +inu+al +uGra.entricular e .entricular, 8ibrila45o .entricular e a++i+tolia( A+ comGlica4Ie+ mai+ +Eria+ ocorrem durante into*ica45o aguda ,ue comGlicam com con.ul+Ie+ ou TiGerGire*ia ,ue re+ultam em acido+e( "uito embora arritmia relaciona+ com i+,uemia card6aca e in8arto do mioc-rdio tambEm +ejam comumente de+crita+( O mecani+mo mai+ Gro.a.el E ,ue a cocaina tenTa um e8eito em GroduCir arritmia Gelo aumento da e+timula45o beta do mioc-rdio( cQ cardiomioGatia e miocardite tem +ido relacionada com dilata45o mioc-rdica +ecund-ria K i+,uemia e in+u8ici9ncia cardiaca conge+ti.a( TambEm tem +ido relacionada com a Grodu45o de uma cardiomioGatia tB*ica ,ue diminuiria a 8un45o do .entriculo e+,uerdo, e8eito ,ue +eria +ecund-rio a aumento de catecolamina+ comGar-.el a Gaciente+ com cardiomioGatia +ecund-ria a 8eocromocitoma( "iocardite aguda tem +ido relacionada com o u+o de crac` em jo.en+( E8eito ob+tEtricoJ o u+o de cocaina imediatamente anterior ou Go+terior ao Garto tem aumentado muito GrinciGalmente em gr-.ida+ adole+cente+ ou adulta+ jo.en+( Hi+tBria de bai*o Ge+o na gra.ideC, aborto+ e+GontMneo+, Glacenta GrE.ia, doen4a+ +e*ualmente

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tran+mi++6.ei+ +5o a+ condi4Ie+ mai+ 8re,uente+( O+ Groblema+ 8etai+ +5oJ crian4a+ de bai*o Ge+o, +o8rimento 8etal, idade ge+tacional bai*a, menor Ger6metro ce8-lico, uma +6ndrome de ab+tin9ncia 8etal 8oi de+crita e inclui ta,uicardia, tremor, di8iculdade em mamar e con.ul+Ie+( "orte neonatal intrauterina e morte +Ubita tambEm tem +ido relatada+( A+ mal8orma4Ie+ congenita+ mai+ citada+ +5o no trato genito urin-rio e card6aca+( E8eito em .-rio+ +i+tema+J .-ria+ condi4Ie+ cl6nica+ j- 8oram atribuida+ K coca6na entre ela+ in+u8ici9ncia renal de.ido a mioglobinUria aguda, i+,uemia inte+tinal, TeGato*icidade( Complica1es do uso da coca#na relacionadas com a via de administrao De+cre.emo+ acima a+ comGlica4Ie+ do u+o da coca6na ,ue +5o de.ido ao e8eito geral e n5o a +ua .ia de admini+tra45o( $o entanto E Greci+o +alientar ,ue deGendendo de como a cocaina E u+ada Gode +e ter uma +Erie de comGlica4Ie+ e+Gec68ica+( A Tabela 1A li+ta a+ comGlica4Ie+ mai+ comum+ de acordo com cada .ia( Tabela 1A ComGlica4Ie+ da cocaina de acordo com a .ia de admini+tra45o #ntra.eno+a #n8ec45o Gelo H#DVA#D% HeGatite Endorcadite :acteremiaV+eGticemia #n8ec4Ie+ Pcelulite, ab+ce++o+Q PneumotBra* Pneumomedia+tino Edema Pulmonar %inu+ite Per8ura45o do %eGto

#nalatBria

$a+al

Dia intra.eno+a o u+o endo.eno+o 8acilita o aGarecimento de comGlica4Ie+ +ecund-ria+ ao ata,ue 8eito K camada Grotetora da Gele ,uer +eja ,uando do u+o endo.eno+o GroGriamente dito ,uer +eja ,uando a .ia +ubcutMnea tambEm E u+ada na au+9ncia de .eia+( Acidente+ de inje45o arterial tambEm Godem ocorrer( O maior ri+co de todo+ E +em dU.ida a in8e45o Gelo H#D( $o :ra+il ti.emo+ no+ Ultimo+ ano+ um grande aumento de u+u-rio+ de droga+ in8ectado+ Gelo H#D, e como j- di+cutido cerca de um ter4o do+ no.o+ ca+o+ de A#D% +5o u+u-rio+ de droga+( AlEm di++o a imGortMncia tambEm +e e*Gande Gara a+ Garceira+ +e*uai+ do+ u+u-rio+ ,ue na maioria tambEm +e in8ectam( E++a a++ocia45o entre u+o de droga+ e H#D GroduCiu grande+ modi8ica4Ie+ no+ tratamento+ de++a GoGula45o GrinciGalmente no+ Ga6+e+ de+en.ol.ido+( De+de o come4o do+ Grimeiro+ ca+o+ de H#D ne+ta GoGula45o no meio da dEcada de oitenta GroduCiu +e uma +Erie de re+Go+ta+ em termo+ de Gol6tica de a++i+t9ncia ao u+u-rio de droga+( E++a+ mudan4a+ 8icaram conTecida+ como Gol6tica+ de fdiminui45o do danoY PfTarm reductionYQ, ,ue 8undamentalmente +5o a4Ie+ ,ue .i+am diminuir a Grobabilidade de++e+ u+u-rio+ +e in8ectarem, ou +e j- +5o in8ectado+ de n5o in8ectarem +eu+ comGanTeiro+( E++a abordagem 8oi a.aliada de Gerto em

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.-rio+ Ga6+e+ e +e mo+trou ba+tante e8eti.a em reduCir o nUmero de u+u-rio+ de droga+ in8ectado+( A+ a4Ie+ emGregada+ +5oJ +er.i4o+ ,ue n5o re,ueiram comGleta ab+tin9ncia Gara o tratamento, 8acilitando um maior contacto com o+ u+u-rio+[ maior di.er+idade de tratamento, com educadore+ de +aUde bu+cando o contacto ati.o com o+ u+u-rio+ em +eu meio +ocial PfoutreacT Zor`er+YQ[ 9n8a+e em todo o contacto ,ue o u+u-rio 8iCer com o +i+tema de +aUde da imGortMncia em n5o di.idir a+ +eringa+ com o+ outro+[ camGanTa+ no+ meio+ de comunica45o alertando e++e gruGo de Ge++oa+ do+ ri+co+[ o8erta de +eringa+ de+cart-.ei+ eVou material Gara e+teriliCar a+ +eringa+ u+ada+, etc( A TeGatite : tambEm E uma da+ mai+ 8re,uente+ in8ec4Ie+ no+ u+u-rio+ de droga+( Algun+ e+tudo+ mo+tram ,ue cerca de /Al j- ti.eram contacto com o .6ru+ no Ga++ado e 1Al Godem e+tar cronicamente in8ectado+ e Gortanto Godem continuar tran+mitindo o .6ru+( HeGatite A tambEm 8oi a++ociada com u+o de droga+ Godendo ter +ido a contamina45o da droga ou do+ e,uiGamento+ a 8onte de in8ec45o( Recentemente a TeGatite C tambEm tem +ido a++ociada e +eria re+Gon+-.el Gor muito ca+o+ de doen4a crFnica( De.ido a e++a alta Gre.al9ncia todo+ o+ u+u-rio+ de droga+ endo.eno+a+ de.eriam +er a.aliado+ ,uanto a +ua condi45o +orolBgica e acon+elTado+ de acordo com o +eu e+tado( A TeGatite delta Gode +e +obreGor a TeGatite : e criar uma condi45o cl6nica ba+tante +Eria( A+ bactEria+ de agulTa+ contaminada+ entram na circula45o e Godem +e in+talar no cora45o e +ua+ .al.a+( O +ta8ilococu+ aureu+ E a bactEria mai+ comum, +endo ,ue o +treGtococu+ e o+ gram negati.o+ tambEm Godem e+tar Gre+ente+( A le+5o da+ .al.a+ direita+ +5o mai+ comun+, com a tricU+Gite +endo a mai+ a8etada( Cerca de )Al da+ bacteremia+ ne++e+ Gaciente+ n5o +5o de.ido a in8e45o card6aca+( Outra+ cau+a+ como Gneumonia, o+teonielite, e ence8alite+ de.em +er in.e+tigada+( Celulite+ e ab+ce++o+ tambEm Godem e+tar a++ociado+ com bacteremia( Dia #nalatBria o+ Gaciente+ ,ue u+am crac` comumente aGre+entam dore+ tor-*ica+, to++e e TemoGti+e ,ue Godem +er de.ido a .-ria+ condi4Ie+ cl6nica+ como atelecta+ia+, Gneumomedia+tino, Gneumotora* e TemoGneumotora*( A inala45o da cocaina en.ol.e um e+8or4o in+GiratBrio 8re,uentemente +eguido Gor uma manobra de Dal+al.a e to++e .iolenta( #+to re+ulta num aumento da Gre++5o intra al.eolar com con+e,uente ruGtura e ar e+caGando Gara o e+Ga4o inter+ticial Godendo cTegar ao media+tino( A de+comGre++5o do Gnemomedia+tino atra.E+ da Gleura Gode le.ar ao Gneumotora*( Edema Gulmonar n5o cardiog9nico j- 8oi de+crito, e +eria de.ido a ruGtura da+ membrana+ caGilare+ al.eolare+( Outra+ condi4Ie+ de+crita+ +5oJ Temorragia al.eolar di8u+a, granulomato+e Gulmonar, bron,uiolite obliterante e Giora acentuada da a+ma( Dia $a+al Gode aGarecer na 8orma +emelTante K uma rinite alErgica ou .a+omotora( Ano+mia e TiGo+mia j- 8oram relatada+( Per8ura45o do +eGto E comumente encontrada e Gode ocorrer me+mo aGB+ +omente 7 +emana+ de u+o( A+ .eCe+ Gode +er +e.era com +angramento, ulcera45o( +inu+ite, colaG+o na+al e me+mo de8ormidade na+al em +ela(

Comorbidade $siqui.trica O+ u+u-rio+ de cocaina comumente aGre+entam +intoma+ G+i,uiatrico+, e e++e 8ator E imGortante no Glanejamento do tratamento a +er admini+trado( O+ e+tudo+ eGidemiolBgico+ ,ue de+cre.em em maiore+ detalTe+ e++a a++ocia45o mo+traram ,ue a+ ta*a+ de Gre.al9ncia deGende do local onde o e+tudo 8oi 8eito( Paciente+ em cl6nica+ aGre+entam maior Gre.al9ncia

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de di+turbio+ G+i,uiatrico+ de ,ue u+u-rio+ na comunidade( O 8ator contribuinte E ,ue Ge++oa+ ,ue +5o mai+ doente+ bu+cam mai+ tratamento( "a+ me+mo e+tudo+ comunit-rio+ como o do ECA no+ EUA mo+tram uma alta ta*a de comorbidade G+i,uiatrica( Do+ u+u-rio+ de cocaina, ;)l dele+ tinTam um di+turbio G+i,uiatrico a++ociado, ,ue E 11 .eCe+ maior do ,ue a GoGula45o geral, 1 .eCe+ maior do ,ue Ge++oa+ deGendente+ de -lcool e 2 .eCe+ maior do ,ue Ge++oa+ deGendente+ de outra+ droga+( $e++e e+tudo o u+o de cocaina era a++ociado com di+turbio+ a8eti.o+, an+iedade, e+,uiCo8renia e di+turbio de Ger+onalidade( aQ Di+turbio+ A8eti.o+J embora o diagnB+tico na .ida e atual de deGre++5o +eja grande em Gaciente+ em tratamento, a maioria dele+ n5o GreencTem critErio+ diagnB+tico Gara deGre++5o( O+ +intoma+ deGre++i.o+ +5o na maior Garte da+ .eCe+ o re+ultado de .-ria+ cau+a+ entre ela+ o e8eito biolBgico da ab+tin9ncia da cocaina ,ue melToraram aGB+ alguma+ +emana+, e da condi45o G+ico+ocial de u+o crFnico da cocaina( O+ Gaciente+ com +intoma+ deGre++i.o+ +5o e+Gecialmente GroGen+o+ a recaida e de.er5o receber cuidado+ e+Geciai+ e +erem con+iderado+ Gara a teraGia 8armacolBgica com antideGre++i.o+ como comGlemento K G+icoteraGia( O+ u+u-rio+ de cocaina tem tambEm uma maior ta*a de di+turbio biGolar e Godem aGre+entar +e Gara tratamento em ,ual,uer da+ 8a+e+, +endo ,ue muito+ Gaciente+ aGre+entam +e Gara tratamento na 8a+e TiGomaniaca( O tratamento de++e+ Gaciente+ de.e incluir um comGonente educacional e+clarecendo o+ doi+ di+turbio+ Gara 8acilitar ao m-*imo a ade+5o ao tratamento( bQ Di+turbio+ da An+iedadeJ o diagnB+tico de di+turbio de an+iedade generaliCado E comGlicado de.ido K +emelTan4a com o+ +intoma+ de ab+tin9ncia( cQ Di+turbio de Per+onalidadeJ o+ di+turbio+ mai+ comumente a++ociado+ com o u+o de cocaina +5o Ger+onalidade anti+ocial, borderline e narci+ica( TambEm e++e diagnB+tico E di8icil de +er 8eito Goi+ o Gaciente na 8a+e inicial de tratamento aGre+enta uma +Erie de +intoma+ ,ue Godem a++emelTar +e a um di+turbio de Ger+onalidade como mecani+mo+ de nega45o, culGar o+ outro+, mentir, minimiCar o+ Groblema+, rai.a, .itimiCa45o e grandio+idade( AlEm di++o muito+ u+u-rio+ e+t5o en.ol.ido+ em uma +Erie de ati.idade+ anti+ociai+ ,uando do u+o da cocaina, e n5o E Gor aca+o de Ger+onalidade anti+ocial E o diagno+tico de Ger+onalidade mai+ comumente encontrado ne++a GoGula45o( dQ E+,uiCo8reniaJ a ta*a de e+,uiCo8renia entre o+ u+u-rio+ de cocaina E maior do ,ue a GoGula45o geral e .aria entre 1 e 1;l de acordo com o e+tudo( DeGendendo do e+tudo, tambEm o+ e+,uiCo8renico+ abu+am cocaina, a+ ta*a+ .ariando de 1A a /Al( E++e+ Gaciente+ tem um Gior GrognB+tico, menor ade+5o a tratamento, maior ri+co de +uicidio e menor nUmero de +intoma+ de e+,uiCo8renia( A cocaina age na+ me+ma -rea+ do cerebro ,ue o+ e+,uiCo8renico tem anormalidade+, ela Gode GotencialiCar o+ e8eito+ colaterai+ do+ neurolEGtico+, incluindo aGarentemente o aGarecimento de di+cine+ia tardia( eQ Di+turbio de De8icit da Aten45oJ E um di+turbio da in8Mncia ,ue Gode continuar na .ida adulta com +emelTan4a+ a di+turbio+ de Ger+onalidade( O adulto tem +intoma+ de bai*a aten45o, imGul+i.idade, in,uita45o e irritabilidade( S um diagnB+tico di8icil ,ue de.e incluir um Ti+tBria longitudinal de+de a in8Mncia( Um e+tudo mo+trou ,ue cerca de /l do+ u+u-rio+ de cocaina Goderiam e+tar u+ando a droga Gara medicar o di+turbio de aten45o( Ainda n5o E uma condi45o bem e+tabelecida ne+ta GoGula45o, e me+mo o tratamento ainda E di+cut6.el, Goi+ reluta +e em Gre+cre.er o metil8enidato Gara e++e+ Gaciente+ Gelo ri+co de abu+o, recomendando +e um agoni+ta doGaminErgico ou me+mo antideGre++i.o+ triciclico+(

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3ratamento !armacolgico A 8armacoteraGia n5o E Gara todo+ o+ u+u-rio+ de cocaina, de.endo +er re+er.ada Gara a,uele+ com +intoma+ e+Gec68ico+ ,ue re+Gonderiam a medica4Ie+( D-ria+ medica4Ie+ 8oram GroGo+ta+, ma+ a+ e.id9ncia cient68ica+ do +eu u+o ainda E muito di+cut6.el( Ao decidir Gelo tratamento 8armacolBgico de.e +e le.ar em conta o e.entual diagnB+tico G+i,uiatrico concomitante e a Gre+en4a de +intoma+ de ab+tin9ncia da cocaina( Tanto o u+o crFnico como o agudo GroduC neuroadaGta4Ie+ j- di+cutida+ anteriormente( O Grinc6Gio +eria bu+car droga+ ,ue ,ue diminui++e a +en+ibilidade do+ receGtore+ doGaminErgico+ como o+ triciclico+( Uma outra Go++ibilidade +eria ,ue como Tou.e deGle45o de doGamina durante o u+o crFnico ,ue uma agoni+ta doGaminErgico Gude++e +er Util( O antideGre++i.o triciclico mai+ e+tudado no tratamento da cocaina E a de+iGramina e .-rio+ e+tudo+ mo+traram diminui45o do u+o de cocaina e no cra.ing( Outro+ antideGre++i.o+ tambEm 8oram e+tudado+ como imiGramina, maGrotilina, 8enelCina, traCodone e aGarentemente todo+ 8oram e8icaCe+ em reduCir +intoma+( O grande incon.eniente do+ antideGre++i.o+ E o temGo de demora de dua+ +emana+ Gara o come4o de +ua ati.idade teraGeutica, ma+ de ,ual,uer 8orma como algun+ do+ +intoma+ de ab+tin9ncia da cocaina Gode durar alguma+ +emana+ ele Gode +er um agente de utilidade cl6nica( A imiGramina e a amitriGtilina +5o blo,ueadore+ da recaGta45o +erotoninErgica( A +erotonina tem +ido imGlicada em algun+ +intoma+ relacionado+ com o u+o de cocaina como a an+iedade( O+ agente+ +erotoninErgico+ Gode +er ,ue tenTam um GaGel imGortante no tratamento do u+o de cocaina no 8uturo( O+ agente+ doGaminErgico+ aGarentemente +5o mai+ Utei+ em melTorar o+ +intoma+ de ab+tin9ncia imediato+ aGB+ u+o inten+o de cocaina Goi+ +eu in6cio de a45o E Graticamente imediato( A+ medica4Ie+ e+tudada+ 8oram a amantadina, bromocriGtina, L doGa, metil8enidato, maCindol e Gergolide( Ainda n5o e*i+tem dado+ de8initi.o+ +obre a +ua e8ic-cia teraGeutica Goi+ a maioria do+ e+tudo+ n5o 8oram controlado+( D-ria+ outra+ medica4Ie+ tambEm tem +ido aGontada+ como Utei+ em tratar di8erente+ a+Gecto+ do abu+o e deGend9ncia da cocaina( O+ neurolEGtico+ Gode diminuir a eu8oria e +intoma+ GaranBide+( Um ,uadro e+,uiCo8renei8orme Gode Ger+i+tir le.ando K nece++idade de um u+o mai+ Grolongado do+ neurolEGtico+( A carbamaCeGina tambEm tem +ido aGontada como uma Grome++a na diminui45o de algun+ +intoma+ de ab+tin9ncia e cra.ing(

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Canabis A Cannabi+ +ati.a E uma Glanta conTecida Gor +eu+ u+o+ medicinai+ de+de o terceiro +Eculo ante+ de Cri+to( A maconTa comumente u+ada E uma mi+tura da+ 8olTa+, +emente+, caule+ e 8lore+ de+ta Glanta( A +ub+tMncia Delta @ tetraTidrocanabidiol PTHCQ E uma do+ )A canabinoide+ Gre+ente+ ne++a+ GreGara4Ie+, e uma do+ mai+ Gotente+( A Got9ncia da maconTa deGende da+ condi4Ie+ onde a Glanta cre+ceu, +ua+ caracter6+tica+ genEtica+ e a combina45o da+ di8erente+ Garte+ da Glanta( A 8lFr contEm a maior concentra45o de THC diminuindo na 8olTa+ +uGeriore+, in8eriore+ caule+ e +emente+( O Ta+Ti+T con+i+te da re+ina da Glanta e 8lore+ comGrimida+ e contEm uma concentra45o maior de delta @ THC de 1A 1Al( -pidemiologia $5o e*i+tem dado+ GoGulacionai+ con+i+tente+ no :ra+il, no+ EUA cerca de 7Al do+ adole+cente+ e 2Al do+ adulto+ jo.en+ j- e*Gerimentaram canabi+ Gelo meno+ uma .eC na .ida( E*i+tem e.idencia+ mo+trando ,ue o Gico de u+o de canabi+ no+ EUA ocorreu no 8inal da decada de +etenta e .em caindo Grogre++i.amente(

2ias de administrao e dose Toda+ a+ 8orma+ de admini+tra45o j- 8oram u+ada+, ma+ de longe a mai+ u+ada E a inalatBria( A maconTa E comumente u+ada como um cigarro, o Ta+Ti+T tambEm Gode +er u+ado na 8orma de cigarro ma+ E mai+ comum o +eu u+o na 8orma de cacTimbo( AGB+ a inala45o o 8umante mantEm a 8uma4a no+ GulmIe+ Gor algun+ +egundo+ Gara garantir uma maior ab+or45o do THC Gelo+ GulmIe+( O Ta+Ti+T tambEm Godem +er u+ado mi+turado com alimento+ coCido+ e comido, de++a 8orma o e8eito demora cerca de uma Tora Gara +e in+talar, embora o e8eito +eja de menor inten+idade a dura45o E mai+ Grolongada( Um cigarro t6Gido de maconTa contEm entre A,7 e 1,A grama de canabi+, ,ue Gode .ariar na concentra45o de THC entre 1 e 1Al( Em geral me+mo um u+u-rio e*Geriente con+egue no m-*imo ab+or.er /Al do THC do cigarro( Em geral Ge,uena+ ,uantidade+ de 1 7 mg de THC E +u8iciente Gara GroduCir um bre.e e8eito agrada.el no u+u-rio oca+ional, +endo ,ue um cigarro E +u8iciente Gara 7 2 8umante+( Um u+u-rio Ge+ado Gode con+umir 2 / cigarro+ Gor dia O receptor canabidiide A canabi+ a++emelTa +e ao+ oGiBide+ e benCodiaCeG6nico+ Gor agir em receGtore+ e+Gec68ico+ no cErebro( $e++e a+Gecto E di8erente do -lcool e cocaina ,ue agem Gerturbando o Groce++o cerebral( A determina45o e caracteriCa45o de uma receGtor canabidiBide tornou Go++6.el maGear +ua di+tribui45o no cErebro( "ai+ recentemente uma +ub+tMncia endBgena cerebral 8oi de+coberta ,ue liga +e ao receGtor canabidiBide e +imula a a45o de++e+ canabidiBide+( E++a +ub+tMncia 8oi cTamada de fanandamidaY do %an+crito ,ue ,uer diCer 9*ta+e ou 8elicidade( E++a de+coberta Gromete e+timular Ge+,ui+a+ ,ue melToraram no++o entendimento do GaGel do +i+tema canabidiBide no cErebro e elucidar o mecani+mo de a45o da canabi+(

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-feitos agudos AGo+ 8umar e*i+te um Gico de into*ica45o ,ue ocorre entre 1A e 7A minuto+, ,uando o delta @ THC ni.el E ma*imo( Como o delta @ THC E altamente liGo +olu.el e o+ metabolito+ tendem a +e acumular na+ celula+ gorduro+a+ +ua meia .ida E de aGro*imadamente /A Tora+( O THC E metaboliCado no 86gado Gara 11 Tidro*i THC ,ue E 1Al mai+ Gotente( A into*ica45o normalmente dura de 1 a 2 Tora+ deGendendo da do+e u+ada( Entretanto o comGromentimento comGortamental e G+icomotor Gode continuar Gor alguma+ Tora+ a mai+( A maior raC5o do u+o recreacional de canabi+ E ,ue ela Gro.oca uma altera45o do e+tado de con+ci9ncia ,ue E caracteriCado Gor uma le.e eu8oria, rela*amento, altera45o da +en+oGerceG45o ,ue inclue di+tor45o do temGo, e inten+i8ica45o da+ e*Geri9ncia +en+oriai+ comun+( A tabela ;(! aGre+enta o+ e8eito+ mai+ comumente e*Gerienciado+( A intera45o da droga e do meio ambiente em ,ue a droga e+teja +endo u+ada e*erce uma con+idera.el in8luencia no e8eito G+icoati.o( U+u-rio+ ine*Geriente+ Godem n5o e*Gerimentar uma mudan4a acentuada no e+tado +ubjecti.o me+mo 8umando corretamente( $ece++itam aGrender a aGreciar a+ +utileCa+ do+ e8eito+ G+icoati.o+ da +ub+tancia( Por outro lado o+ u+u-rio+ crFnico+ Godem aGrender a +uGrimir o+ e8eito+ comGortamentai+ inde+ej-.ei+( Tabela 11 E8eito+ agudo+ da canabi+ GerceG45o do temGo mai+ lenta, aumento do aGetite, aumento da +ede, uma maior GerceG45o da+ core+, +on+, te*tura+ e Galadar[ eu8oria, uma aGarente aumento na caGacidade de in+troGc45o e uma aGarente aumento na caGacidade de +er ab+or.ido em +en+a4Ie+ de conteudo +en+ual, +en+a4Ie+ de rela*amento e 8lutuar, e aumento na auto con8ian4a( Outro+ e8eito+ +5oJ aumento do de+ejo +e*ual, ilu+Ie+ tran+itBria+, alucina4Ie+, e aumento da +en+ibilidade interGe++oal, comGrometimento da memBria recente e a8rou*amento da+ a++ocia4Ie+ ,ue 8acilita o aGarecimento de 8anta+ia+, comGrometimento motor ,ue Gode comGrometer ati.idade+ ,ue nece++itam coordena45o( Conjunti.ite, GuGila+ dilatada+, ta,uicardia, altera45o da Gre++5o arterial Paumento ,uando +entado e diminui ,uando de GEQ,boca +eca e to++e +5o +inai+ 86+ico+ de u+o imediato(

A to*icidade aguda da canabi+ E ba+tante bai*a e n5o e*i+te ca+o con8irmado na literatura de morte Gor into*ica45o( Em animai+ de laboratBrio a do+e letal ,ue mata /Al do+ animai+ E e*tremamente alta ,uando comGarada com a+ demai+ droga+ de abu+o( $em todo+ o+ e8eito+ agudo+ da canabi+ +5o de+ej-.ei+( O mai+ de+agrada.el e8eito agudo E a an+iedade ,ue muita+ .eCe+ Gode GroduCir rea45o de GMnico, um medo G+icBtico e +en+a4Ie+ di+8Brica+ ou deGre++i.a+( %intoma+ G+icBtico+ como del6rio+ e alucina4Ie+ tambEm Godem +er e*Gerimentada+ em do+e+ mai+ alta+( "uito+ e+tudo+ demon+traram ,ue a into*ica45o Gela cannabi+ comGromete a caGacidade de dirigir automB.ei+ e outra+ ati.idade+ ,ue re,ueiram maior aten45o e coordena45o motora atE cerca de 1A Tora+ aGB+ o u+o( E++e comGrometimento da+ 8un4Ie+ cogniti.a+ aGarecem em toda+ a+ ati.idade+ ,ue re,ueiram manter o n6.el de aten45o e concentra45o( "e+mo aGB+ a into*ica45o aguda Gode e*i+tir algun+ e8eito+ no comGrometimento cogniti.o no dia +eguinte( Habilidade de 8alar

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coerentemente, 8ormar conceito+, concentrar e tran+8erir material da memBria imediata Gara a de longo termo 8ica comGrometida( 3ratamento da Into+icao %guda $ormalmente a into*ica45o aguda Gela canabi+ n5o le.a a uma aten45o Gro8i++ional( Rea++eguramento G+icolBgico e orienta45o na realidade Gor amigo+ e 8amiliare+ E normalmente +u8iciente( O+ an+iol6tico+ Godem ajudar, a++im como o+ neurolEGtico+ no+ ca+o+ de +intoma+ G+icBtico+ mai+ Gronunciado+( -feito do uso cr6nico $o+ Ultimo+ trinta ano+ .-rio+ e+tudo+ cient68ico+ e relatBrio+ 8eito+ Gelo+ mai+ di8erente+ go.erno+ tentaram mo+trar a enorme reGercur++5o 86+ica decorrente do u+o crFnico de canabi+( Por outro lado outro+ autore+ tem argumentado a 8a.or da ab+oluta +eguran4a e 8alta de e8eito+ crFnico+ da canabi+( O re+umo da literatura ne+ta -rea aGonta ,ue a canabi+ n5o E nem uma droga ,ue GroduC grande+ e8eito+ 86+ico+ aGB+ +emana+ de u+o nem uma droga inBcua ,ue +eria mai+ +egura atE do ,ue tabaco( A+ e.id9ncia+ mai+ recente+ aGontam Gara o+ +eguinte+ e8eito+ do u+o crFnicoJ E8eito celular e no +i+tema imunolBgicoJ e*i+te e.id9ncia+ mo+trando ,ue a 8uma4a da canabi+ GroduC mutag9ne+e celular in .itro e in .i.o, e Gortanto E Got9ncialmente carcinog9nica( Em animai+ tem +ido demon+trado ,ue .-ria+ da+ +ub+tMncia+ da canabi+ GroduCem comGrometimento da imunidade celular e Tumoral em animai+ de e*Gerimenta45o( $5o e*i+te e.id9ncia+ ,ue a canabi+ GroduCa maiore+ comGrometimento+ imunolBgico+ em Tumano+, muito embora e*i+ta +uge+tIe+ ,ue e*i+ta um aumento di+creto em termo+ de maiore+ in8ec4Ie+ bacteriana+ e .irai+ no+ u+u-rio+ crFnico+( E8eito no +i+tema cardio.a+cularJ n5o e*i+te e.idencia+ mo+trando le+5o Germanente no +i+tema cardio.a+cular, ma+ Gara indi.6duo+ ,ue j- tenTam TiGerten+5o, doen4a cerebro.a+cular e coronariana e*i+te dado+ mo+trando ,ue o u+o de canabi+ aumenta o trabalTo card6aco( Portanto e++e+ Gaciente+ de.eriam +er acon+elTado+ a n5o con+umir canabi+( E8eito no +i+tema re+GiratBrioJ o u+o crFnico de canabi+ comGromete o 8uncionamento da+ .ia+ -erea+ e Gro.a.elmente cau+a +intoma+ de bron,uite crFnica( Dado o e8eito ad.er+o da 8uma4a do cigarro ,ue E ,ualitati.amente muito +imilar em +ua comGo+i45o K 8uma4a da canabi+ E muito Gro.a.el ,ue a 8uma4a Gredi+GonTa o+ u+u-rio+ a de+en.ol.er bron,uite crFnica e cMncer Gulmonar( E8eito no +i+tema reGroduti.oJ o u+o crFnico em animai+ de laboratBrio GroduC di+8un4Ie+ reGroduti.a+ como diminui45o da +ecre45o de te+to+terona e Grodu45o de e+Germa, bem como de+organiCa45o do ciclo o.ulatBrio( $5o e*i+te e+tudo+ de8initi.o+ mo+trando e++e+ e8eito+ em Tumano+( O u+o na gra.ideC comGromete o de+en.ol.imento 8etal le.ando a um bai*o Ge+o ao na+cer de.ido Gro.a.elmente K TiGB*ia 8etal, bem como e8eito+ comGortamentai+ e de de+en.ol.imento no+ Grimeiro+ me+e+ aGB+ o na+cimento(

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E8eito no de+en.ol.imento da adole+c9nciaJ muito j- +e e+cre.eu +obre a+ con+e,u9ncia+ do u+o de canabi+ na adole+c9ncia e em e+Gecial ,ue +eu u+o +er.iria como um tramGolim Gara droga+ mai+ Ge+ada+ como cocaina e Teroina( E*i+te e.id9ncia+ GrinciGalmente de e+tudo+ americano+ mo+trando ,ue ocorre uma certa +e,uencia no u+o de droga+ come4ando com a+ cTamada+ droga+ l6cita+ como -lcool e cigarro, Ga++ando Gor canabi+ e Go+teriormente Godendo ir Gara L%D, cocaina e Teroina( $o entanto a melTor e*Glica45o de++e 8enFmeno n5o +eria Gor ,ual,uer e8eito 8armacolBgico e+Gec68ico da canabi+, ma+ +igni8icaria a combina45o de Gelo meno+ doi+ Groce++o+( Por um lado a e+colTa inicial do u+o de canabi+ Gor uma gruGo de adole+cente+ j- re8letindo uma maior curio+idade Gor droga+ e Gortanto com maior cTance de Grogredir e*Gerimentando outra+ droga+, Gor outro lado o Groce++o de +ocialiCa45o e +ubcultura do+ u+u-rio+ de canabi+ ,ue aumentaria a +ua e*Go+i45o e encorajamento ao u+o de outra+ droga+( O u+o Ge+ado de canabi+ ne++e Geriodo de .ida E a++ociado com Giora no de+emGenTo e+colar e Gior emGrego na .ida adulta ,uando comGarado com gruGo+ controle+( Embora e++e e8eito no de+en.ol.imento e+colar Go++a n5o +er muito grande ele Gode ter uma e8eito tiGo ca+cata e comGrometer a e.olu45o Gara a .ida adulta GroduCindo menor n6.el de rendimento Gro8i++ional e de n6.el de .ida( E8eito na .ida adultaJ a+ e.id9ncia ,ue o u+o crFnico GroduCa uma +indrome amoti.acional +5o de+encontrada+( O+ dado+ Go+iti.o+ con+i+tem de de+cri4Ie+ de ca+o+ cl6nico+, ma+ o+ e+tudo+ controlado+ n5o mo+traram e.id9ncia+ de++a +indrome( %e ela e*i+te de.e +er um 8enFmeno raro me+mo entre o+ u+u-rio+ crFnico+( E8eito no de+emGenTo cogniti.oJ e*i+tem e.id9ncia+ ,ue o u+o crFnico GroduCa de8icit+ le.e+ na+ 8un4Ie+ cogniti.a+ +uGeriore+ como memoria, aten45o, organiCa45o e integra45o de in8orma4Ie+ comGle*a+( %e Gor um lado o de8icit E +util Gor outro ele E me+ura.el ao n6.el de Goder a8etar tare8a+ do dia a dia( $5o +e +abe +e e++e+ dano+ +5o re.er+6.ei+ ou n5o( E8eito na +aUde mentalJ e*i+tem e.id9ncia+ ,ue a canabi+ GroduC uma G+ico+e aguda tB*ica em ,ue o+ +intoma+ de con8u+5o, amnE+ia, del6rio, alucina45o, an+iedade, agita45o e +intoma+ TiGoman6aco+ Gredominam e de+aGarecem aGB+ a into*ica45o( E++a+ e.id9ncia+ .9m de e+tudo+ laboratoriai+ do+ e8eito+ do THC em .olunt-rio+ +adio+ e ob+er.a4Ie+ cl6nica+ de +intoma+ G+icBtico+ em u+u-rio+ crFnico+( E*i+te muito meno+ e.id9ncia+ de ,ue o u+o de canabi+ cau+e G+ico+e ,ue Ger+i+ta alEm do Ger6odo de into*ica45o( #+to +e de.e Gela relati.a raridade de++e 8enomeno e Gela di8iculdade de di+tinguir e++e tiGo de G+ico+e de e+,uiCo8renia e ,uadro+ a8eti.o+ ,ue ocorrem em u+u-rio+ de canabi+( Por outro lado Garece ,ue canabi+ contribui no de+encadear de di+turbio+ G+icBtico+ e na acentua45o do+ +intoma+ G+icBtico+( Definio de abuso e depend0ncia A de8ini45o do abu+o e deGendencia de canabi+ +egue o+ me+mo+ critErio+ de outra+ droga+ no D%" #D e C#D 1A( Uma di8eren4a imGortante E em rela45o ao+ +intoma+ de ab+tin9ncia da canabi+ ,ue E uma ,ue+t5o contro.ertida na literatura e Gortanto n5o e*i+te e+te diagnB+tico no+ +i+tema+ de cla++i8ica45o( O+ +intoma+ de ab+tinencia relacionado+ a canabi+ +eriam an+iedade, di+8oria, in+onia, anore*ia, tremore+ e +udore+e( Entretanto, e++e+ +intoma+ 8oram de+crito+ ba+eado+ em ca+o+ i+olado+, e nao 8oram con8irmado+ em e+tudo+ controlado+( $sicopatologia e o uso cr6nico da canabis

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A caGacidade do delta @ THC induCir G+ico+e aguda tem +ido de+crita em u+u-rio+ no.o+ e cronico+( O+ ,uadro+ G+icBtico+ Godem +e aGre+entar de uma 8orma aguda com +intoma+ de Grimeira ordem de %cTneider, agita45o e amnE+ia( O diagnB+tico di8erencial entre G+ico+e Gor canabi+ e e+,uiCo8renia E di8icil( A.ali45o da Ti+tBria Gregre++a e a natureCa 8ugaC do+ +intoma+ to*ico+ normalmente ajudam( D-rio+ autore+ tem alertado +obre o u+o de canabi+ em di+turbio+ G+i,uiatrico+ anteriore+( Em GarticuGar a e+,uiCo8renia ,ue e.olui mal uma da+ cau+a+ contribuindo Gode +er o u+o de canabi+( Uma do+ mecani+mo+ aGontado+ E ,ue a idea45o Garanoide induCida Gela canabi+ Gode +er um Groduto da 8alta de in8orma45o ambiental, ,ue de+encadearia ideai+ Garanoide+ Gara GreencTer o .-cuo de in8ormacoe+ Gara diminuir a an+iedade de 8alta de in8orma4Ie+( O u+o de canabi+ tem +ido a++ociado com um maior nUmero de recaida+ em Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+( Em e+Gecial o+ u+u-rio+ mai+ Ge+ado+ tem uma Grobabilidade muito grande de ter recaida+ mai+ Grecoce+ e mai+ +e.era+ do ,ue e+,uiCo8r9nico+ ,ue n5o 8aCem u+o de canabi+( Uma e*Glica45o biolBgica +eria ,ue o THC tem uma ati.idade agoni+ta doGaminErgica e Gortanto Goderia .encer o blo,ueio doGaminErgico do+ neurolEtico+( Uma ,ue+t5o ,ue ainda n5o e+t- Glenamente re+Gondida na literatura E +e o u+o de canabi+ Gor +i +B Gredi+GIem K e+,uiCo8renia( Em um do+ Gouco+ e+tudo+ longitudinai+ anali+ando e+te a++unto autore+ +uEco+ mo+traram ,ue o u+o Gregre++o de canabi+ E um 8ator de ri+co imGortante Gara o de+en.ol.imento de e+,uiCo8renia em um gruGo de jo.en+( Outra contro.Er+ia +urgiu ao redor de uma +indrome crFnica decorrente do u+o de canabi+, cTamada %indrome Amoti.acional( E+ta +indrome +eria caracteriCada Gor Ga++i.idade, diminui45o da .ontade e de objeti.o+ na .ida, diminui45o da memoria, 8atigua, de8icit em re+ol.er Groblema+ e aGatia( A de+cri45o e .alida4ao de+ta +indrome +o8re de +Erio+ Groblema+ metodolBgico+, Goi+ 8oi de+crita +em controle+ e com +Erio+ Groblema+ de +ele45o de amo+tra+ do+ Gaciente+( Atualmente con+idera +e ,ue o u+u-rio crFnico de canabi+ Godem ter uma +Erie de Groblema+ cogniti.o+ e deGre++i.o+, e ,ue a aGatia e 8alta de moti.a45o Gode reGre+entar um Groce++o 8inal onde .-rio+ 8atore+ Godem ter contribuido(

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#en(odia(e-nicos O+ benCodiaCeG6nico+ P:DOQ +5o uma da+ droga+ G+icotrBGica+ mai+ contro.ertida+ em u+o atualmente( O come4o do +eu u+o no+ ano+ +e++enta como uma alternati.a +egura em +ub+titui45o ao+ barbitUrico+ 8oi muito bem .inda Gela maioria do+ cienti+ta+ e cl6nico+( $a dEcada de 2A e cin,uenta ocorria muita+ morte+ a++ociada+ com o.erdo+e de barbitUrico+ e 8oi com al6.io ,ue a cTegada do+ :DO 8oi +audada e +ua Gre+cri45o e+timulada Gela maioria do+ trabalTo+ ,ue le.ou a +ua aceita45o ,ua+e ,ue +em nenTuma critica( E+ta aceita45o 8aC no+ re8letir Gor,ue toda+ a+ comGlica4Ie+ originada+ Gelo+ barbitUrico+ n5o tenTa alertado o+ cl6nico+ contra uma no.a droga( De ,ual,uer 8orma e+ta aura de +eguran4a em rela45o ao+ e8eito+ colaterai+ e a uma Gre+umida au+9ncia de Gotencial de cria45o de deGend9ncia le.aram a uma e*Gectati.a e*agerada em rela45o ao +eu Gotencial teraGeutico( $a dEcada de oitenta e+tima.a +e ,ue no mundo e*i+tia um con+umo di-rio de um bilT5o de do+e+ de :DO( $o+ Ga6+e+ de+en.ol.ido+ o Gico de con+umo ocorreu durante o+ ano+ +etenta, e no+ Ga6+e+ em de+en.ol.imento ao 8inal da dEcada de oitenta( O diagnB+tico do u+o noci.o e deGendencia ao+ :DO E di8icil, Goi+ o u+o da medica45o Gode ter +ido iniciado em um conte*to de tratamento de an+iedade ou in+onia( AlEm di++o indi.iduo+ Gredi+Go+to+ ao u+o de multiGla+ +ub+tMncia+ Godem u+ar o+ :DO Gara GotencialiCar o+ e8eito+ eu8orog9nico+ de outra+ +ub+tMncia+ ou Gara auto medicar +intoma+ inten+o+ de an+iedade( O+ critErio+ de diagnB+tico+ Gara u+o noci.o e deGend9ncia +5o o+ me+mo+ ,ue a+ demai+ droga+ como na Tabela 1( O ,uadro de deGend9ncia Gode +e in+talar aGB+ .-rio+ ano+ de bai*a+ do+e+ P1A a 2Amg de diaCeGamQ ou alta+ do+e+ no e+Ga45o +uGerior a doi+ me+e+( Algun+ indi.6duo+ Godem de+en.ol.er tolerMncia a alta+ do+e+ como Gor e*emGlo 1(AAA gr de diaCeGam( A tolerMncia ao e8eito +edati.o TiGnBtico aGarece na+ Grimeira+ 1 7 +emana+, muito embora o e8eito anti an+iedade Go++a Ger+i+tir( Os riscos do uso dos ben odia ep#nicos AGB+ tre+ dEcada+ de u+o o+ :DO +e mo+traram como uma droga ba+tante +egura GrinciGalmente ,uando comGarada com a+ droga+ anteriore+ e*i+tente+( Ao me+mo temGo e++a GrBGria +eguran4a do +eu u+o a++ociado ao e*ce++o de Gre+cri45o le.ou ao de+en.ol.imento de outro+ tiGo+ de Groblema+( O +eu u+o 8ora da e+8era da G+i,uiatria le.ou a uma mudan4a da GrBGria de8ini45o de ri+co( Ri+co+ :iolBgico+J 1Q O+ :DO a8etam o controle central da 8un45o endocrina e aumentam o+ n6.ei+ Gla+m-tico+ de corti+ol, Grolactina e TormFnio do cre+cimento( 1Q Todo+ o+ :DO +5o liGo86lico+ e Gortanto Ga++am raGidamente a barreira Glacent-ria atingindo n6.ei+ alto+ no 8eto( D-ria+ de8ormidade+ 8etai+ j- 8oram de+crita+ a++ociada+ ao +eu u+o ma+ a .erdadeira in8lu9ncia ne++e+ de8ormidade+ e+Geram maiore+ e+tudo+( $o entanto o u+o Gerinatal e+ta++ociada com diminui45o do tFnu+ mu+cular e deGre++5o neonatal( 7Q O+ :DO tambEm Ga++am Gara o leite materno, muito embora em ,uantidade+ Ge,uena+( 2Q O+ ido+o+ +5o outro gruGo ,ue e+t- +ujeito a uma maior ri+co Goi+ a meia .ida do+ :DO E maior le.ando a uma maior +eda45o, ata*ia, di+artria e e+tado+ con8u+ionai+ agudo+( Ri+co+ P+icolBgico+J 1Q E*i+tem e.id9ncia+ mo+trando ,ue o u+o de :DO Gara tratar a rea45o ao +tre++ e luto normai+ Godem retardar a+ rea45o de adaGta45o normal Grolongando uma acomoda45o natural( 1Q Tem +ido demon+trado tambEm uma maior ri+co de acidente+

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GrinciGalmente en.ol.endo .eiculo+ automotore+( Um e+tudo no Reino Unido mo+trou ,ue ,uando da inge+t5o de :DO e*i+tia um ri+co cinco .eCe+ maior ao dirigir( 7Q A admini+tra45o crFnica e+t- a++ociada a um e+tado de aGatia generaliCada com menor re+Go+ta emocional( 2Q AGe+ar do+ :DO ter uma indica45o no controle da agre++5o .-rio+ e+tudo+ tem mo+trado ,ue Gode aumentar a agre++i.idade em uma +Erie de +itua4Ie+( Depend0ncia dos 'DB em dose normais O u+o di++eminado do+ :DO come4ou a de+Gertar dU.ida+ am algun+ cl6nico+ no come4o do+ ano+ +etenta, ,uando notou +e ,ue gruGo+ de Gaciente+ continua.am o u+o Gor ano+ e a ju+ti8icati.a de ,ue i++o +eria decorrente da GrBGria natureCa do+ 8enomeno+ an+io+o+ Ga++ou a 8icar di8icil de aceitar( Uma e*Glica45o alternati.a +eria de ,ue o+ :DO GroduCiria deGendencia em do+e+ teraGeutica+, ma+ i+to era incomGat6.el com a ortodo*ia da EGoca ,ue Gor muito temGo dei*ou de con+iderar e++e Gotencial de crial deGendencia como uma TiGBte+e a +er te+tada( Em meado+ do+ ano+ +etenta uma +Erie de e+tudo+ come4ou a mo+trar de uma 8orma ine,u6.oca a Grodu45o de deGend9ncia e +intoma+ de ab+tin9ncia em do+e+ teraG9utica+( A e*Glica45o a Gartir da6 Ga++ou a +er de ,ue a deGend9ncia era uma mani8e+ta45o rara ,ue n5o de.eria GreocuGar o cl6nico( 3oi +B a Gartir do come4o da dEcada de oitenta ,ue +e demon+trou ,ue cerca de /Al do+ Gaciente+ ,ue 8aCem u+o Gor mai+ de 11 me+e+ +o8rem uma clara +indrome de ab+tin9ncia( (#ndrome de %bstin0ncia A +6ndrome de deGend9ncia do+ :DO Gode +er di.idida+ em doi+ tiGo+ GrinciGai+J deGend9ncia teraGeutica Pou de bai*a+ do+e+Q e abu+o de alta+ do+e+( Algun+ autore+ tambEm con+ideram um terceiro tiGo ,ue +eria de Gaciente+ ,ue abu+am :DO em a++ocia45o com outra+ droga+, muito embora e+te tiGo de Gaciente+ Go++am na maior Garte da+ .eCe+ +e agruGarem na,uele+ ,ue 8aCem abu+o de alta+ do+e+ de.ido K+ +emelTan4a+ em termo+ de di+turbio+ G+i,uiatrico+ a++ociado+, Ger+onalidade e Gadr5o de u+o( A +6ndrome de ab+tin9ncia ocorre ,uando e*i+te interruG45o da droga( Como a maioria do+ :DO u+ado+ na cl6nica tem uma meia .ida +uGerior a 12 Tora+ o+ +intoma+ co+tumam aGarecer no +egundo ao ,uinto dia aGB+ a interruG45o a raramente Germanece aGB+ a ,uarta +emana( $a +ua 8orma mai+ le.e a +6ndrome con+i+te de an+iedade le.e, in+Fnia, tontura e anore*ia ,ue na maior Garte da+ .eCe+ Gode +er con8undidada com mani+8e+ta4Ie+ de an+iedade ,ue re+urgiram( A +6ndrome de ab+tin9ncia t6Gica aGre+enta a+ +eguinte+ mani8e+ta4Ie+ PTabela 11Q(

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Tabela 11 "ani8e+ta45o da +6ndrome de ab+tin9ncia ao+ :DO "ani8e+ta4Ie+ P+icolBgica+J irritabilidade, di8iculdade de concentra45o, in,uieta45o, in+Fnia, agita45o, Ge+adelo+, di+8oria, diminui45o da memBria, de+Ger+onaliCa45o e de+realiCa45o, rea4Ie+ G+icBtica+ e alucina4Ie+ Prara+Q "ani8e+ta4Ie+ 3i+iolBgica+J tremor, +udore+e, GalGita4Ie+, letargia, n-u+ea, Gerda do aGetite e Ge+o, +intoma+ Garecido+ com griGe, ce8alEia, ,ueima45o 8acial, dore+ mu+culare+, +en+a45o de 8rio e calor HiGere*citabilidade e TiGeracuidadeJ ten+5o mu+cular, TiGerreati.idade K luC, cTeiro+ e +on+, go+to met-lico, con.ul+Ie+ Godem ocorrer

A maior Garte de++e+ +intoma+ +5o +ubjeti.o+ na +ua aGre+enta45o e inten+idade( A e*ce45o +5o a+ con.ul+Ie+, ,ue raramente ocorrem decorrente de do+e+ teraGeutica+( &uando ela+ ocorrem na au+9ncia de uma deGend9ncia do -lcool coe*i+tente, ela+ +5o comumente o re+ultado de uma ab+tin9ncia abruGta ,uando u+ada em a++ocia45o com neurolEGtico+ ou antideGre++i.o+ ,ue +5o +ub+tMncia+ ,ue diminuem o limiar con.ul+i.o( A+ con.ul+Ie+ +5o mai+ ob+er.ada+ aGB+ a retirada abruGta de alta+ do+e+ de :DO de curta meia .ida com alta Got9ncia( A in+Fnia rebote E uma tiGo e+Gec68ico de +intoma de ab+tin9ncia caracteriCado Gela Giora do +ono, e+Gecialmente aGB+ u+o de :DO de media meia .ida como o loraCeGam( Pode ocorrer me+mo ,uando a droga 8oi u+ada Gor Ger6odo de dia+(

Diagnstico diferencial da abstin0ncia aos 'DB A grande di8iculdade no diagnB+tico da ab+tin9ncia do+ :DO E a ine+Geci8icidade do+ +intoma+( Algum+ autore+ mo+traram ,ue inclu+i.e e++e+ +intoma+ Godem e+tar Gre+ente+ na GoGula45o geral e em gruGo+ de Gaciente+ an+io+o+ medicado+( Tentou +e bu+car um +intoma ,ue 8o++e GatognomFnico, e dentre ele+ a TiGeracu+ia 8oi Gor um temGo um candidato, in8eliCmente ele tambEm E um +intoma Gre+ente me+mo anteriormente ao inicio da medica45o em algun+ gruGo+ de Gaciente+ an+io+o+( A rea45o de freboundY PreboteQ E muito comum com o u+o de .-ria+ droga+ e na maioria da+ .eCe+ n5o imGlica nece++ariamente deGend9ncia( "uita+ da+ mani+8e+ta4Ie+ atribuida+ a ab+tin9ncia Godem ocorrer me+mo aGB+ uma unica do+e de :DO( Por e*emGlo in+Fnia rebote Gode ocorrer aGB+ uma do+e de :DO de curta meia .ida( E++a ,ue+t5o comGlica +e ainda mai+ Goi+ muito+ autore+ con+ideram a ab+tin9ncia como uma da+ rea4Ie+ rebote+ de algun+ gruGo+ de de droga+ G+icoati.a+( Em todo ca+o e++a+ di+tin4Ie+ Go++am +er +emMntica+ e com Gouca+ imGlica4Ie+ Gr-tica+( A an+iedade E um di+turbio e++encialmente recorrente, e a e*Geri9ncia cient68ica tem demon+trado ,ue aGB+ um curto Ger6odo de tratamento o+ +intoma+ de an+iedade Godem

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reaGarecer e ,ue Godem +er di8icil de di8erenciar do+ +intoma+ de ab+tin9ncia( Algun+ critErio+ Godem +er u+ado+ como guia+ Gara di8erencia45o, ma+ o diagnB+ti.o E de Gre+un45o PTabela 17Q( 1 A +e,u9ncia temGoral do+ +intoma+ come4am aGro*imadamente 1 7 dia+ aGB+ o tErmino da medica45o Pa++umindo o u+o de :DO de longa meia .idaQ( Atingem uma m-*ima inten+idade aGB+ ; 0 dia+ com redu45o Grogre++i.a( Em oGo+i45o, o reaGarecimento da an+iedade aGarece mai+ de.agar e gradualmente atingem um Gico cerca de 1 7 +emana+ e +5o Ger+i+tente+( 1 uma triade de mani8e+ta4Ie+ cl6nica+J uma di+8oria como +e 8o++e +intoma+ de griGe, TiGeracu+ia e go+to met-lico na boca +5o +uge+ti.o+ de ab+tin9ncia( Entretanto com jdi+cutido acima n5o e*i+tem +intoma+ GatognomFnico+( Tabela 17 DiagnB+tico di8erencial entre ab+tin9ncia do+ :DO e reaGarecimento da an+iedade Ab+tin9ncia do+ :DO %e,u9ncia #n6cio "-*imo inten+idade %intoma+ ReaGarecimento da An+iedade ; dia+ 12 m dia+ continua Dolta do+ +intoma+ iniciai+

1 7 dia+ ; 0 dia+ diminui aGB+ 12 dia+ +intoma+ no.o+, 8re,uentemente di+8oria +emelTante a uma griGe, TiGeracu+ia, go+to met-lico

!atores que influenciam os sintomas de abstin0ncia "udan4a+ na +en+ibilidade e nUmero do+ receGtore+ gabaErgico+ tem +ido aGontada+ como a GrinciGal con+e,u9ncia da admini+tra45o crFnica do+ :DO( Embora e++e+ mecani+mo+ neuro8armacolBgico+ ainda n5o e+tejam comGletamente de+.endado+ uma +Erie de 8atore+ cl6nico+ in8luenciam o+ +intoma+ de ab+tin9ncia, como Gor e*emGloJ Do+e+ Alta+ ,uanto maior a do+e, maior a Grobabilidade do Gaciente e*Gerimentar +intoma+( "uito embora n5o e*i+ta uma do+e de8inida em ,ue o aGarecimento do+ +intoma de ab+tin9ncia n5o ocorram( Durante muito temGo n5o +e acredita.a ,ue do+e+ teraGeutica+ GroduCi++e ab+tin9ncia, atualmente n5o re+ta nenTuma dU.ida ,uanto ao Gotencial de++a+ do+e+ em GroduCirem +intoma+( Dura45o do u+o A dura45o do u+o E o GrinciGal 8ator em determinar a GroGor45o de Gaciente+ ,ue ir5o e*Gerenciar ab+tin9ncia( Embora +e a do+e 8or alta o temGo de aGarecimento +ermenor( Como o e8eito rebote j- 8oi de+crito atE me+mo Gara uma do+e Unica de :DO, n5o E Go++6.el determinar um Ger6odo +eguro de u+o( Em termo+ Gr-tico+ atE um m9+ de u+o teraG9utico e*i+tem +omente +intoma+ le.e+, e atE 7 2 me+e+ e*i+tem Gouco+ +intoma+ +igni8icati.o+ do Gonto de .i+ta clinico( TiGo de :DO O+ +intoma+ de ab+tin9ncia +5o encontrado+ no+ :DO de curta e longa meia .ida( $o entanto o aGarecimento do+ +intoma+ +5o mai+ r-Gido+ e mai+ 8lorido+ com o u+o de

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:DO de curta meia .ida( O ,uanto a Got9ncia do+ :DO E o 8ator mai+ imGortante no de+en.ol.imento da deGend9ncia ainda e+t- em debate na literatura, ma+ a+ e.id9ncia+ Garecem aGontar Gara ,ue o+ mai+ Gotente+, ou +eja a,uele+ com maior a8inidade Gelo+ receGtore+ :DO GroduCem maior deGendencia( 3ratamento Redu45o gradual da do+e de.e +er indicado Gara todo+ o+ Gaciente+ ,ue tenTam u+ado :DO continuamente Gor mai+ de +ei+ +emana+( A ta*a de redu45o ,ue e.itaria o+ ri+co+ de +intoma+ de ab+tin9ncia .aria de Gaciente Gara Gaciente e deGende do temGo e da do+e u+ada( "uito embora cerca de 2Al do+ Gaciente+ u+ando :DO n5o tenTam nenTum +intoma aGB+ interruG45o do+ :DO, E boa Gr-tica cl6nica +emGre reduCir a do+e gradualmente( Como um guia cl6nico Godemo+ u+arJ 1 atE +ei+ +emana+ de do+e teraGeutica, 8aCer em tre+ e+t-gio+ num total de ; a 1A dia+ e a Gartir da6 interruG45o total( 1 de +ei+ +emana+ atE +ei+ me+e+ de do+e+ teraGeutica+ reduCir a do+e Grogre++i.amente durante um Ger6odo de 1A 1A dia+ 7 alEm de +ei+ me+e+ de u+o de.e +e reduCir a do+e durante um Ger6odo de ) a 0 +emana+, e +B recorrer a um Ger6odo de diminui45o maior +e Tou.er +intoma+ muito inten+o+( $a maioria do+ Gaciente+ E Go++6.el reduCir Gara a metade da do+e teraGeutica raGidamente ma+ redu4Ie+ Go+teriore+ de.em +er 8eita+ mai+ lentamente( Um guia +eria reduCir a do+e em 1/l em inter.alo+ de / ) dia+, e +omente +e Tou.er de+con8orto +u8icientemente 8orte a do+e de.eria +er mantida uma Gouco mai+ alta e a Gartir dai bu+car +e maiore+ redu4Ie+( Uma negocia45o 8irme e decidida Gor Garte do cl6nico E 8undamental( Tratamento P+icolBgico O+ Grinc6Gio+ de uma inter.en45o G+icolBgica na deGend9ncia ao+ :DO +egue em linTa+ gerai+ a+ inter.en4Ie+ j- di+cutida+ anteriormente( O aGoio G+icolBgico geral do cl6nico, com contato+ Gelo meno+ +emanal E muito imGortante( $e++e+ contacto+ o cl6nico de.eria mo+trar ,ue entende a+ di8iculdade+ do Gaciente e di+cutir .-ria+ da+ GerceG4Ie+ erronea+ ,ue o Gaciente Go++a ter em rela45o ao+ :DO e ao+ e.entuai+ +intoma+( E++a+ GerceG4Ie+ e e*Gectati.a+ de.eriam +er ati.amente di+cutida+ e e+clarecida+( O Gaciente nece++ita acon+elTamento e+Gec68ico em rela45o ao+ +intoma+ de ab+tin9ncia GroGriamente dito+, Goi+ a maioria dele+ nece++ita +omente de e+clarecimento+ Gara +erem controlado+ e8eti.amente( Para a,uele+ +intoma+ ,ue Ger+i+tam e incomodam E acon+elTa.el +ugerir ao Gaciente ,ue 8a4a uma li+ta de ,uando, como e onde ele+ ocorreram Gara uma maior clareCa ,uanto a .erdadeira origem de++e+ +intoma+( $5o E incomum o+ Gaciente+ atribuirem uma grande gama de +itua4Ie+ e +intoma+ a e.entual redu45o da do+e de :DO( E++a+ 8al+a+ e*Gectati.a+ e uma .i+5o e*ce++i.amente +imGli+ta da origem do+ +intoma+ de.e +er corrigida+( Um imGortante determinante do +uce++o da ab+tin9ncia do+ :DO E o +uGorte +ocial recebido Gelo Gaciente( O Groce++o de ab+tinencia de.e +er e*Glicado Gara todo+ o+ 8am6liare+ no +entido de obter o maior +uGorte Go++6.el( A e*i+t9ncia de gruGo+ de auto ajuda Goderia 8acilitar enormemente e++e+ Gaciente+, ma+ in8eliCmente ainda n5o E muito comum no no++o meio(

172

Tratamento 3armacolBgico A interruG45o da do+e de :DO GroduC mudan4a+ neuro,u6mica+ decorrente+ da Gerda da inibi45o neuronal do +i+tema gabaErgico cau+ando o+ +intoma+ de ab+tin9ncia( Uma e+tratEgia a +er u+ada E a +ub+titui45o do :DO Gor uma de di8erente meia .ida( %e o Gaciente e+ti.er u+ando um :DO de curta meia .ida +ub+titui lo Gor uma de longa meia .ida PGor e*emGlo, diaCeGamQ em +ua do+e e,ui.alente( A do+e E ent5o gradualmente reduCida como di+cutido acima( TeraGia+ de +ub+titui45o 8oram GroGo+ta+ GrinciGalmente com tre+ droga+J GroGanolol, clonidina e carbamaCeGina( O GroGanolol diminui algun+ do+ +intoma+ 86+ico+ Gre+ente+ na ab+tin9ncia como 8re,u9ncia card6aca, Gre++5o arterial e tremore+, ma+ n5o inter8ere no+ +intoma+ G+icolBgico+( Portanto o u+o de GroGanolol ju+ti8ica +e +omente na,uele+ Gaciente+ ,ue aGre+entam +intoma+ 86+ico+ imGortante+ na +ua ab+tin9ncia( A clonidina embora tenTa tido alguma Grome++a inicial como +ub+tituto o+ e+tudo+ n5o tem ju+ti8icado o +eu u+o( A carbamaCeGina E uma da+ droga+ Gromi++ora+ na ab+tin9ncia do+ :DO ma+ maiore+ e+tudo+ +5o nece++ario+ Gara determinar a +ua indica45o( De.e +e ter muito cuidado em admini+trar antideGre++i.o+ e neurolEGtico+ durante Ger6odo de ab+tin9ncia ao+ :DO Goi+ e++a+ medica4Ie+ diminuem o limiar con.ul+i.o, Godendo Gortanto 8acilitar con.ul+Ie+( Tabela 12 Tratamento da Ab+tin9ncia do+ :DO Acon+elTamento e negocia45o 8irme e decidida Gor Garte do cl6nico Di+cutir a+ 8al+a+ GerceG4Ie+ e e*Gectati.a+ e*agerada+ em rela45o ao+ :DO Redu45o Grogre++i.a e negociada da do+e de :DO O Ger6odo de redu45o Gode .ariar Godendo le.ar de 2 0 +emana+ %ub+titui45o do :DO u+ado Gor um de longa meia .ida Admini+tra45o de GroGanolol reduC o+ +intoma+ 86+ico+ E.itar admini+tra45o de antideGre++i.o+ e neurolEGtico+

17/

+icotina A deGend9ncia da nicotina tem +ido aGontada Gela OrganiCa45o "undial de %aUde como o Groblema de +aUde GUblica nUmero um na maioria do+ Ga6+e+ de+en.ol.ido+( $o :ra+il e+tima +e ,ue mai+ de 1AA(AAA Ge++oa+ Gor ano morram Gor cau+a do 8umo( O+ ri+co+ de +aUde a++ociado+ com o 8umo j- Ta.iam +ido reconTecido+ de+de a dEcada de /A, ma+ no+ Ultimo+ 1/ ano+ a+ e.id9ncia+ acumulada+ t9m +ido muito grande+ Gara ,ual,uer ,ue+tionamento da a++ocia45o do u+o de 8umo e maior mortalidade( Um e+tudo Gublicado em 1@@2 onde um 8olloZ uG de 2A ano+ 8oi 8eito em um gruGo de 7/(AAA mEdico+ ingle+e+ ,ue come4ou a +er +eguido na dEcada de /A demon+trou ,ue o 8umo GroduCiu um e*ce++o de mortalidade atE maior do ,ue era +abido( Cerca de /Al do+ 8umante+ morreram Gor cau+a relacionada+ ao cigarro( A,uele+ ,ue morreram entre o+ 7/ e )@ ano+ de idade Gerderam em mEdia 11 ano+ de .ida( "e+mo a,uele+ ,ue morreram aGB+ o+ )@ ano+ de idade Gerderam em mEdia 0 ano+ ,uando comGarado+ com o+ n5o 8umante+( Definio Por muito+ ano+ di+cutiu +e +e o u+o do tabaco era ou n5o uma deGend9ncia, e uma Garte imGortante de Gro8i++ionai+ e e+Gecialmente a indu+tria do 8umo relutaram o ,uanto Guderam Gara aceitar e+ta caracteriCa45o da nicotina como uma droga de abu+o e deGend9ncia( Em 1@00 o f%urgeon GeneralY no+ EUA Gublicou um relatBrio comGilando toda+ a+ e.id9ncia+ em rela45o a nicotina e mo+trou de uma 8orma in,ue+tiona.el ,ue ela E a droga ,ue GroduC a deGend9ncia no comGortamento de 8umar( Embora na 8uma4a do cigarro e*i+ta cerca de 2AAA +ub+tMncia+ ,u6mica+, +endo ,ue Gelo meno+ )A dela+ cancer6gena+ o 8umante bu+ca e+Gec68icamente o re8or4o da nicotina( E+tudo+ mo+traram ,ue ,uando +e retira a nicotina do cigarro o+ 8umante+ Garam de 8umar( O D%" ###, D%" ### R e o D%" #D .em con+iderando o u+o de tabaco como um di+turbio do u+o de +ub+tMncia+ G+icoati.a+( A nicotina mo+tra e8eito+ G+icoati.o+ com caGacidade de GroduCir re8or4o no +eu u+o comGara.el K cocaina e oGi-ceo+( TolerMncia de+en.ol.e +e com o u+o e uma +indrome de ab+tin9ncia PTabela ;(!Q 8oi identi8icada e .alidada clinicamente de uma 8orma de8initi.a Gor uma +Erie de e+tudo+( O+ +intoma+ mai+ imGortante+ +5o cra.ing Gela nicotina, irritabilidade, an+iedade, di8iculdade de concentra45o e in,uieta45o( Tabela 1/ %intoma+ de Ab+tin9ncia da $icotina cra.ing irritabilidade an+iedade deGre++5o di8iculdade de concentra45o in,uieta45o diminui45o da 8re,uencia card6aca aumento do aGetite Gerturba45o do +ono Pin+onia ou +onol9nciaQ

17)

% nature a da depend0ncia da nicotina A+ e.id9ncia +ugerem ,ue 8umar E uma T-bito ,ue come4a na adole+c9ncia, n5o de.ido ao+ e8eito+ G+icoati.o+ da nicotina ,ue +5o inicialmente de+agrada.ei+, ma+ de.ido a uma +Erie de 8atore+ +ocio culturai+ como Gre++5o gruGal, curio+idade em rela45o ao+ e8eito+ do 8umo, bu+ca de indeGend9ncia, rebeli5o e uma imagem cultural a++ociada ao GraCer e bem e+tar( A medida ,ue o u+o do cigarro de inten+i8ica tornando +e um con+umo di-rio, come4a a e*i+tir a Go++ibilidade do aGarecimento de +intoma+ de ab+tin9ncia da nicotina( $5o +5o +intoma+ muito e*Gre++i.o+ no come4o, com uma certa irritabilidade e diminui45o da aten45o o+ +intoma+ Gredominante+ aGB+ um Ger6odo de uma ou dua+ Tora+ +em 8umar( A meia .ida da nicotina E de @A minuto+ e con+e,uentemente o+ +intoma+ de ab+tin9ncia tender5o a aGarecer aGB+ cerca de uma Tora aGB+ o tErmino do cigarro( A Gartir de certo momento o+ 8atore+ +ociai+ ,ue contribuiram Gara o inicio do u+o da nicotina Ga++am a contar meno+ e o 8umante Ga++ar- a +er moti.ado Gara 8umar Gara controlar o+ +intoma+ de ab+tin9ncia( Uma Gro.a di+to E o GrBGrio Gadr5o de con+umo do+ 8umante+, onde +omente /l dele+ 8umam meno+ de cinco cigarro+ Gor dia( A grande maioria 8uma mai+ de doCe cigarro+, ,ue geralmente +5o 8umado+ ao longo do dia a cada )A ou @A minuto+( Um bom critErio Gara a.aliar o ni.el de deGend9ncia da nicotina E o temGo do Grimeiro cigarro do dia, com a grande maioria do+ 8umante+ acendendo o Grimeiro cigarro na Grimeira Tora de .ig6lia( Implica1es do uso de nicotina para a psiquiatria A G+i,uiatria n5o tem mo+trado uma grande intere++e Gelo comGortamento de 8umar e a nicotina( Entretanto e*i+te e.id9ncia+ mo+trando ,ue a nicotina tem uma grande imGortMncia em alguma+ condi4Ie+ G+i,uiatrica+( Uma da+ condi4Ie+ 8re,uentemente mencionada na literatura E da rela45o entre a nicotina e +intoma+ deGre++i.o+ e an+iedade( E+tudo+ da GoGula45o geral mo+traram ,ue a+ Ge++oa+ deGendente+ da nicotina tinTam maiore+ ta*a+ de deGre++5o e an+iedade me+mo ,uando corrigida+ Gara a+ demai+ .ari-.ei+( O ,ue 8ica ainda +em +er re+ol.ido E +e +eria o u+o da nicotina ,ue contribui Gara o+ +intoma+ deGre++i.o+, ou o+ +intoma+ deGre++i.o+ contribuiriam Gara a manuten45o do 8umar ou +e um terceiro 8ator e+taria contribuindo Gara a+ dua+ condi4Ie+( De ,ual,uer 8orma E uma rela45o ,ue merece +er melTor in.e+tigada Goi+ como o u+o de nicotina e a deGre++5o +5o condi4Ie+ altamente Gre.alente+ na GoGula45o geral i+to teria uma imGlica45o em termo+ de +aUde GUblica muito grande( Como mo+trado no e+tudo comunit-rio do ECA no+ EUA, 8umante+ com diagnB+tico na .ida de deGre++5o t9m uma cTance muito menor de Garar de 8umar do ,ue o+ +em e++e diagnB+tico( Paciente+ com algum +intoma de deGre++5o ,ue Garam de 8umar re8erem em ;/l do+ ca+o+ mani8e+ta4Ie+ deGre++i.a+ na ab+tin9ncia ,uando comGarado+ com 7Al do+ n5o deGre++i.o+( A rela45o mai+ intrigante Gara a G+i,uiatria tal.eC +eja entre 8umar e e+,uiCo8renia( Dado+ cl6nico+ mo+tram ,ue ;2l do+ Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ 8umam comGarado+ com cerca de 7Al da GoGula45o geral( E+Gecialmente o+ Gaciente+ in+titucionaliCado+ +5o 8umante+ Ge+ado+ com ta*a+ cTegando a cerca de @Al( Algun+ autore+ +ugerem ,ue e++e u+o Goderia +er e*Glicado Gor uma diminui45o do+ +intoma+ colaterai+ da medica45o GroduCida Gela nicotina( Outra e*Glica45o +eria ,ue a nicotina aumenta a libera45o da doGamina no nUcleo acumben+ ,ue e+t- a++ociado com recomGen+a e Gro.a.elmente no corte* GrE 8rontal( Em condi4Ie+ normai+ a doGamina E liberada no nUcleo acumben+ durante a+ rela4Ie+ +e*uai+ e o comer( $a
17;

e+,uiCo8renia e*i+te uma diminui45o da ati.idade do lobo GrE 8rontal ,ue +eria imGlicada no+ +intoma+ negati.o+( Ent5o o aumento da libera45o da doGamina em alguma+ -rea+ cerebrai+ Goderia +er a ba+e 8i+iolBgica de++a alta Gre.al9ncia de 8umante+ entre o+ e+,uiCo8r9nico+(

170

CAPTULO & TRANTORNOS DO 'UMOR

LENY LAAERR

v DeGartment o8 P+XcTiatrX, "a++acTu+ett+ General Ho+Gital and Har.ard "edical %cTool 1/ Par`man %treet, \ACC 01/, :o+ton, "A, U%A Pala!ras0cha!e
antic"n!ulsi!antes antideGre++i.o+ antiG+icBtico+ ciclotimia doen4a+ a8eti.a+ del6rio dem9ncia deGre++5o deGre++5o melancBlica deGre++5o endBgena deGre++5o reati.a deGre++5o neurBtica deGre++5o G+icBtica deGre++5o re8rat-ria deGre++5o +ecund-ria deGre++5o +aConal di+timia doGamina e#ide&i"l"'ia da de#ress%" etiologia da deGre++5o 8armacodinMmica genEtica da deGre++5o TiGomania l6tio mania mania +ecund-ria monoamina+ cerebrai+ neuroendocrinologia neuroimagem noreGine8rina Ger+onalidade deGre++i.a re++onMncia magnEtica nuclear +erotonina tomogra8ia comGutadoriCada de crMnio tratamento tran+torno+ do Tumor

17@

%ntroduo /ist'rica e Evoluo do Conceito Conceito O termo tran+torno do Tumor E aGlicado a um gruGo de condi4Ie+ cl6nica+ na+ ,uai+ uma GolariCa45o do Tumor B tanto Gara deGre++5o ,uanto ela45o B E Groeminente e con+iderada 8undamental( Embora e*i+ta contro.Er+ia ,uanto K di+tin45o entre 8lutua4Ie+ normai+ do Tumor e tran+torno do Tumor GroGriamente dito PGrinciGalmente deGre++i.oQ, Gode +e diCer ,ue o tran+torno do Tumor E GatolBgico ,uando e*i+te uma con+tela45o de +inai+ e +intoma+ P+6ndromeQ com dura45o e gra.idade tai+ ,ue le.am a uma Gerda +ub+tancial da caGacidade 8uncional do indi.6duo( O diagnB+tico e tratamento otimiCado de+te+ di+tUrbio+ E e++encial Gara diminuir o +o8rimento do+ Gaciente+, alEm de reduCir a cronicidade, morbidade e mortalidade a++ociada+ a tai+ condi4Ie+(

Aistrico O termo melancolia tem +ido utiliCado de+de a antiguidade Gara de+cre.er um +Erie de condi4Ie+ cl6nica+, embora com +igni8icado muito mai+ amGlo ,ue a atual de8ini45o de di+tUrbio deGre++i.o( HiGBcrate+, no +Eculo #D A(C(, cla++i8icou mania e melancolia como dua+ da+ +ei+ 8orma+ Go++6.ei+ de loucura( Arateu+ no +Eculo # A(C( +ugeriu ,ue ,uadro+ melancBlico+ Goderiam e+tar relacionado+ com Ger6odo+ de ela45o( Entretanto, Godemo+ diCer ,ue o+ Grimeiro+ e+bo4o+ do conceito moderno de tran+torno de Tumor 8oram introduCido+ no +Eculo !#! Gelo+ 8rance+e+ :ailarger e 3alret ,ue de+cre.eram ca+o+ de alternMncia entre eGi+Bdio+ de Tumor man6aco e deGre++i.o +eGarado+ Gor Ger6odo+ de Glena lucideC( Em 10@), Emil KraeGelin +eGarou a doen4a man6aco deGre++i.a da ^dementia Graeco*^ ba+eando +e GrinciGalmente no cur+o e GrognB+tico di8erente da+ dua+ Gatologia+( De+de ent5o, o e+tudo da cla++i8ica45o, etiologia e tratamento de+te+ ,uadro+ tem +ido um do+ GrinciGai+ objeti.o+ da G+i,uiatria cl6nica( $e+te caG6tulo de+cre.eremo+ inicialmente a+ GrinciGai+ caracter6+tica+ cl6nica+ ob+er.ada+ no+ trantorno+ do Tumor( A +eguir, abordaremo+ a cla++i8ica45o, eGidemiologia, cur+o cl6nico e 8atore+ etiolBgico+ de++e+ ,uadro+( 3inaliCaremo+ com e+tratEgia+ Gara o diagnB+tico e tratamento(

12A

Sinais e Sintomas

Depresso O conceito de deGre++5o engloba uma .ariedade de di+tUrbio+ G+icoGatolBgico+ ,ue di8erem con+ideral.elmente ,uanto K +intomatologia, gra.idade, cur+o e GrognB+tico( DeGre++5o "aior, como de8inida no D%" #D e C#D 1A, Gode ter caracter6+tica+ cl6nica+ muito di.er+a+ e ainda n5o +e +abe ao certo +e e+te conceito reGre+enta .-ria+ doen4a+ com um certo grau de +uGerGo+i45o entre ela+ ou na .erdade um Groce++o 8i+ioGatolBgico Unico P.eja tabela 1Q( Uma e*ce45o a e+ta Teterogeneidade E a +6ndrome melancBlica, tambEm cTamada deGre++5o endogeni8orme, na ,ual ob+er.a +e uma a++ocia45o con+i+tente de +inai+ e +intoma+( #niciaremo+, Gortanto, com a de+cri45o do ,uadro cl-++ico de melancolia Gara em +eguida de+cre.er outra+ 8orma+ de deGre++5o(

121

Ta<ela 5 CritErio+ diagnB+tico+ Gara eGi+Bdio deGre++i.o

DSM0IN
Uma t%6ndrome DeGre++i.a "aioru E de8inida con8orme o cr6tErio A, abai*oJ 3 71 EGi+Bdio deGre++i.o

CID057

A( Pelo meno+ cinco do+ +eguinte+ +intoma+ e+ti.eram Gre+ente+ durante o O+ +eguinte+ critErio+ +e aGlicam a toda+ +ubcategoria+ de 371J me+mo Ger6odo de dua+ +emana+ e reGre+entam uma altera45o no A( O eGi+Bdio deGre++i.o de.e durar no m6nimo 1 +emana+( 8uncionamento anterior[ Gelo meno+ um do+ +intoma+ EJ P1Q Tumor deGrimido ou P1Q Gerda de intere++e ou GraCer( P$5o incluir +intoma+ claramente de.ido+:( O eGi+Bdio nao E atribu6do ao abu+o de -lcool ou droga+, di+tUrbio endBcrino, tratamento Gor droga+ ou ,ual,uer +6ndrome mental orgMnica( a uma condi45o 86+ica, del6rio+ ou alucina4Ie+ incongruente+ com o Tumor, incoer9ncia, ou a++ocia++Ie+ de+cone*a+Q( C( Au+9ncia de +intoma+ TiGomaman6aco+ ou man6aco+ +u8iciente+ Gara GreecTer critErio de eGi+Bdio TiGoman6aco ou man6aco P37AQ durante ,ual,uer Geriodo na .ido do +ujeito( P1Q Tumor deGrimido na maior Garte do dia, ,ua+e diariamente, con8orme indicado Gor relato +ubjeti.o ou ob+er.a45o alTeia( 371(A EGi+Bdio deGre++i.o le.e P1Q intere++e ou GraCer marcadamente diminu6do+ Gor toda+ ou ,ua+e todo+ a+ ati.idade+ na maior Garte do dia, ,ua+e diariamente Pindicado Gor relato A( CritErio+ 3 71 +5o GreencTido+ +ubjeti.o ou ob+er.a45o alTeia(de aGatia na maior Garte do temGoQ :( Ao meno+ doi+ do+ tr9+ +intoma+ li+tado+ abai*oJ P7Q Gerda ou ganTo de Ge+o +igni8icati.o+, na au+9ncia de dieta PG( e*(,mai+ de /l do Ge+o corGBreo em um m9+Q, ou diminui45o ou aumento do aGetite ,ua+e diariamente P2Q in+Fnia ou TiGer+Fnia ,ua+e diariamente P1Q Tumor deGre++i.o Gor no m6nimo dua+ +emana+ P1Q Gerda de intere++e ou GraCer P7Q diminui45o da energia e 8atigabilidade

C( Um ou mai+ +intoma+ li+tado+ abai*o Gara +omar um total de Gelo meno+ ,uatro P/Q agita45o ou retardo G+icomotor ,ua+e diariamente Pob+er.ado+ Gelo+ P2Q Gerda de con8ian4a e auto e+tima outro+, n5o mero+ +entimento+ +ubjeti.o+ de in,uieta45o ou de lentid5oQ P/Q +entimento+ de auto reGro.a45o ou culGa inaGroGriada P)Q 8adiga ou Gerda de energia ,ua+e diariamente P)Q Gen+amento+ recorrente+ de +uic6dio ou ,ual,uer comGortamento +uicida P;Q +entimento+ de inutilidade ou culGa e*ce++i.a ou inade,uada PGodendo +er P;Q diminui45o na Tabilidade de Gen+ar e +e concentrar delirante+Q ,ua+e diariamente Pn5o mera autoreGro.a45o ou culGa Gor e+tar doenteQ P0Q altera45o da G+icomotricidade P0Q caGacidade diminu6da de Gen+ar ou concentrar +e, ou indeci+5o, ,ua+e P@Q in+Fnia diariamente Ptanto Gor relato +ubjeti.o como Gor ob+er.a45o alTeiaQ P1AQaltera45o do aGetite P@Q Gen+amento+ recorrente+ de morte Pn5o mero temor de morrerQ, idea45o +uicida recorrente +em Glano e+Gec68ico, tentati.a de +uic6dio, ou Glano 371(1 EGi+Bdio deGre++i.o, inten+idade moderada e+Gec68ico Gara cometer +uic6dioQ A( CritErio 3 71 de.e +er GreencTido :( Ao meno+ doi+ do+ tr9+ +intoma+ em :, 371 C( %intoma+ adicionai+ em C, 371 +omando ao meno+ +ei+ +intoma+( 371(1 EGi+Bdio deGre++i.o +e.ero, +em +intoma+ G+icBtico+ A( CritErio 3 71 de.e +er GreencTido :( O+ tr9+ +intoma+ em :, 371

:( $5o PreencTe critErio Gara EGi+Bdio "i+to

C( O+ +intoma+ cau+am de+con8orto cl6nico +igni8icati.o ou comGrometem o de+emGenTo +ocial, ocuGacional, ou outra+ -rea+ imGortante+ do 8uncionamento(

C( %intoma+ adicionai+ em C, 371 +omando ao meno+ oito +intoma+ D( O+ +intoma+ n5o +5o de.ido+ ao e8eito 8i+iolBgico direto de +ub+tMncia+ Pe*( D( Au+9ncia de alucina4Ie+, del6rio+ ou e+tuGor deGre++i.o abu+o de droga+, medica45oQ ou K condi45o mEdica do Gaciente

371(7 EGi+Bdio deGre++i.o +e.ero, com +intoma+ G+icBtico+ E( O+ +intoma+ n5o +5o melTor e*Glicado+ Gor luto, i+toE, n5o aGarecem aGB+ Gerda A( CritErio 3 71 de.e +er GreencTido de ente amado, o+ +intoma+ Ger+i+tem Gor Gelo meno+ 1 me+e+ ou +5o :( O critErio 3 71( 1 E GreencTido com e*ce++5o do critErio D caracteriCado+ Gor comGrometimento 8uncional acentuado, GreocuGa45o mBrbida de Gouca .alia, idea45o +uicida, +intoma+ G+icBtico+, ou retardoC( $5o GreencTe critErio+ Gara e+,uiCo8renia P31AQ ou tran+torno e+,uiCoa8eti.o P31/(1A G+icomotor( ou 31/(11Q D( P1Q Alucina4Ie+ ou del6rio+ e+t5o Gre+ente+ ma+ n5o GreencTem critErio+ Gara ,ual,uer +intoma do+ gruGo+ A1PbQ, PcQ ou PdQ ou A1PeQ em e+,uiCo8renia P31AQ ou P1Q E+tuGor deGre++i.o E+Geci8icar +e +intoma+ G+icBtico+ +5o congruente+ ou n5o com o Tumor E+Geci8icar Gara todo+ o+ ,uadro+ a Gre+en4a ou n5o de +intoma+ +om-tico+(

P8onte+J American P+XcTiatric A++ociation, 1@@2[ \HO, 1@@1Q

121

"elancolia E+ta +6ndrome tambEm E cTamada de deGre++5o endBgena, endogeni8orme, G+icBtica, com retardo ou .ital( O termo melancolia +er- u+ado Gre8erencialmenmte ne+te caG6tulo( O+ +intoma+ e++enciai+ +5o o Tumor GolariCado Gara deGre++5o e acomGanTado Gor uma diminui45o da energia e ati.idade geral( A Ge++oa n5o E mai+ caGaC de +entir GraCer em ,ual,uer ati.idade PanedoniaQ e Gerde intere++e Gela+ me+ma+( Pa++a a ter uma .i+5o di+torcida de +i GrBGria, do mundo e do 8uturo( De+cre.e +e como tri+te ou in8eliC, ma+ e+te +entimento E ,ualitati.amente di8erente da tri+teCa normal( H- Gerda de libido, o aGetite e+t- diminu6do e muita+ .eCe+ T- Gerda de Ge+o P/ 1Al do Ge+o corGBreo em +emana+ ou me+e+Q( O +ono e+t- in.aria.elmente a8etado e o +ujeito tende a aGre+entar in+Fnia terminal e de+Gertar Grecoce( 3lutua45o diurna do Tumor E comum, +endo caracter6+tica a Giora ao de+Gertar e a melTora ao correr do dia( O retardo G+icomotor Gode +er acentuado ou Gouco GerceGt6.el, e ,uando +e mani8e+ta E atra.E+ de mo.imento+ lento+, TiGomimia e di+cur+o limitado a Gouca+ Gala.ra+ .ocaliCada+ em bai*o .olume( Agita45o tambEm Gode e+tar Gre+ente e +e mani8e+ta Gor in,uieta45o, e+8rega45o da+ m5o+ e imGo++ibilidade de 8icar +entado( O+ Gen+amento+ +5o re+trito+ a Gouco+ tema+, geralmente GreocuGa4Ie+ Ge++oai+ e rumina4Ie+ de culGa e auto cr6tica( %intoma+ cogniti.o+ +e mani8e+tam Gela di8iculdade de concentra45o e Gerda de memBria( $o ido+o e+ta+ ,uei*a+ +5o 8re,eente+ e muita+ .eCe+ o+ dE8icit+ cogniti.o+ +e a++emelTam K,uele+ ob+er.ado+ em ,uadro+ demenciai+( #dea45o de culGa E muito 8re,eente, cTegando Gor .eCe+ a atingir um car-ter delirBide( &uando Gre+ente+, o+ del6rio+ co+tumam +er de culGa, niili+ta+, TiGocondr6aco+, +om-tico+ P%6ndrome de CotardQ, de auto re8er9ncia e Ger+ecutBrio+( Alucina4Ie+ +5o rara+ ma+ ,uando Gre+ente+ +5o geralmente .oCe+ acu+ando ou condenando o Gaciente Gor erro+ cometido+ no Ga++ado( PreocuGa4Ie+ ,uanto ao 8uturo e de+e+Geran4a +5o 8re,eentemente acomGanTada+ de idea45o +uicida( S imGortante notar ,ue ,uadro+ deGre++i.o+ gra.e+ +5o 8re,eentemente acomGanTado+ de idea45o +uicida e aGro*imadamente 1/l de+te+ Gaciente+ cometem +uic6dio( Algun+ autore+ acreditam ,ue o ri+co de +uic6dio E maior na 8a+e de recuGera45o da deGre++5o e i+to Garece Gre.alecer GrinciGalmente no+ ,uadro+ aonde o retardo G+icomotor E acentuado(

Outras formas de depresso A gra.idade do+ +intoma+ .aria muito de ca+o Gara ca+o e atualmente o conceito de deGre++5o E muito amGlo, +endo ,ue a maior Garte do+ Gaciente+ .i+to+ ambulatorialmente n5o aGre+enta a +6ndrome melancBlica cl-++ica, ma+ +im 8orma+ meno+ gra.e+ ou at6Gica+( E+te+ ,uadro+ +5o conTecido+ e cla++i8icado+ de .-ria+ 8orma+ e o+ termo+ mai+ emGregado+ +5o deGre++5o neurBtica, reati.a, at6Gica, menor e di+8oria Ti+terBide( &uando crFnica+ e meno+ inten+a+ +5o geralmente cla++i8icada+ como di+timia+( E+te+ Gaciente+ aGre+entam Tumor deGre++i.o, bai*a auto e+tima e Gouca energia( Geralmente aGre+entam di+tUrbio do +ono, na maior Garte da+ .eCe+ in+Fnia inical ou TiGer+Fnia( O aGetite encontra +e muita+ .eCe+ aumentado( A caGacidade de e*Gerienciar o GraCer e+tdiminuida, embora n5o t5o Grejudicada ,uanto no+ ,uadro+ melancBlico+, ou +eja, ainda a++im o Tumor E caGaC de reagir a e+t6mulo+ do meio( E+ta+ 8orma+ de deGre++5o +5o muita+ .eCe+ acomGanTada+ de an+iedade e irritabilidade( Ata,ue+ de GMnico e +intoma+ 8Bbico+ n5o +5o in8re,eente+ e muita+ .eCe+ E di86cil di8erenciar e+te+ ,uadro+ de di+tUrbio+ Grimariamente an+io+o+( A dura45o de+te+ eGi+Bdio+ Gode +er curta PdeGre++5o bre.e recorrenteQ ou longa Pdi+timia, deGre++5o crFnicaQ, tanto ,ue muita+ .eCe+ E di86cil

127

di+tinguir ,uadro+ muito crFnico+ de di+tUrbio+ de Ger+onalidade( S imGortante notar ,ue o+ ,uadro+ at6Gico+ +5o 8re,eente+ e caracteriCado+ mai+ Gela au+9ncia de +intoma+ melancBlico+ do ,ue Gela Gre+en4a de +intoma+ t6Gico+, da6 a denomina45o deGre++5o at6Gica( "ania $o+ ,uadro+ de mania o Tumor E caracteriCado Gor ela45o e e*Gan+i.idade ma+ muita+ .eCe+ Gode +er aGena+ e*tremamente irrit-.el( Uma +en+a45o de eu8oria, bem e+tar e ele.ada auto e+tima acomGanTada de TiGerati.idade E caracter6+tica( Ocorre diminui45o no nUmero nece++-rio de Tora+ de +ono, +endo ,ue o Gaciente muita+ .eCe+ n5o dorme mai+ ,ue 1 ou 7 Tora+( A energia E abundante e acomGanTada de in,uieta45o G+icomotora, TiGerati.idade e logorrEia( O di+cur+o e+t- acelerado +endo ,ue em algun+ ca+o+ e.olui Gara 8uga de idEia+( #dea45o de grandeCa E 8re,eente e +e mani8e+ta Gela cren4a de ,ue o Gaciente Go++ui Godere+ e+Geciai+ e m-gico+ Pmuita+ .eCe+ com car-ter deliranteQ( Em geral a libido e+t- aumentada e Gode Ta.er de+inibi45o do comGortamento +e*ual( O+ del6rio+ mai+ comun+ +5o de grandeCa e erBtico+( Del6rio+ Ger+ecutBrio+ incongruente+ com o Tumor tambEm Godem +e mani8e+tar( Alucina4Ie+, GrinciGalmente auditi.a+, e+t5o Gre+ente+ em aGro*imadamente 1Al do+ ca+o+( AGe+ar de muita energia e bem e+tar, raramente o Gaciente con+egue realiCar ati.idade+ ou Grojeto+ cotidiano+ Goi+ E muito di+tra6.el, +endo +ua aten45o 8acilmente de+.iada Gara e+t6mulo+ irrele.ante+( O ju6Co e+tGrejudicado, o ,ue Gode le.ar o Gaciente a +e en.ol.er com ati.idade+ GraCeiro+a+ ma+ muito arri+cada+, tai+ como comGra+ irre8reada+, de+inibi45o +e*ual, ou in.e+timento+ 8inanceiro+ in+en+ato+( O eGi+Bdio man6aco E muita+ .eCe+ Grecedido Gor bre.e+ Ger6odo+ de deGre++5o PeGi+Bdio bi8-+icoQ( CTamamo+ de TiGomania ,uadro+ cl6nico+ de +intomatologia meno+ inten+a no+ ,uai+ a incaGacita45o E menor e a To+GitaliCa45o n5o +e 8aC nece++-ria( Entretanto, e+te critErio tem bai*a con8iabilidade Goi+ a nece++idade de interna45o .aria muito ,uando comGaramo+ di8erente+ Ga6+e+ e cultura+(

122

Ta<ela 9 CritErio+ diagnB+tico+ Gara eGi+Bdio man6aco

DSM0IN
Uma t%6ndrome "an6acau E de8inida Gelo+ cr6tErio+ A, :, C abai*o( Uma t%6ndrome HiGoman6acau E de8inida Gelo+ cr6tErio+ A e :, ma+ n5o C, i(e(, nenTum Greju6Co acentuado( A( Um Ger6odo di+tinto de Tumor anormal e Ger+i+tentemente ele.ado, e*Gan+i.o ou irrit-.el, com dura45o de Gelo meno+ 1 +emana :( Durante o Ger6odo do di+tUrbio do Tumor, Gelo meno+ tr9+ do+ +eguinte+ +intoma+ Ger+i+tiram P,uatro, +e o Tumor E aGena+ irrit-.elQ e em grau +igni8icati.oJ P1Q aumento da auto e+tima ou grandio+idade P1Q redu45o da nece++idade de +ono, G( e*(, +ente +e de+can+ado aGB+ aGena+ tr9+ Tora+ de +ono P7Q mai+ 8alador ,ue o Tabitual ou .erborreico P2Q 8uga de idEia+ ou +en+a45o +ubjeti.a de ,ue o+ Gen+amento+ e+t5o acelerado+ P/Q di+tra45o Pi(e(, aten45o muito 8acilmente de+.iada Gara e+t6mulo+ e*terno+ in+igni8icante+ ou irrele.ante+Q P)Q aumento de ati.idade P+ocial, no trabalTo, e+cola, ou +e*ualQ ou agita45o G+icomotora P;Q en.ol.imento e*ce++i.o em ati.idade+ GraCeiro+a+ com con+e,e9ncia+ dano+a+, G(e*(, comGra+ irre8reada+, indi+cri4Ie+ +e*uai+ ou in.e+timento+ 8inanceiro+ in+en+ato+ C( O+ +intoma+ n5o GreencTem critErio Gara EGi+Bdio "i+to( D( Di+tUrbio do Tumor +u8icientemente gra.e Gara cau+ar acentuado Greju6Co no 8uncionamento Gro8i++ional ou na+ ati.idade+ ou rela4Ie+ +ociai+, ou Gara e*igir To+GitaliCa45ode modo o imGedir dano a +6 ou outrem E( O+ +intoma+ n5o +5o de.ido+ ao e8eito 8i+iolBgico direto de +ub+tMncia+ Pe*( abu+o de droga+, medica45oQ ou K condi45o mEdica do Gaciente(

CID057
37A(1 "ania +em +intoma+ G+icBtico+ A( Um Tumor Gredominantemente ele.ado, e*Gan+i.o, irrit-.el ou de+con8iado e de8initi.amente anormal Gara o indi.6duo( E+ta altera45o no Tumor de.e +er Groeminente e durar ao meno+ uma +emana Pa n5o +er ,ue +eja t5o +e.era ,ue re,uer To+GitaliCa45oQ :( Ao meno+ 7 do+ +intoma+ li+tado+ abai*o de.em e+tar Gre+ente+ P2 no ca+o de Tumor meramente irrit-.el ou de+con8iadoQ le.ando K +e.era di+ruG45o no trabalTo ou ati.idade +ocialJ P1Q aumento da ati.idade e in,uieta45o P1Q mai+ 8alador ,ue o Tabitual P7Q 8uga de idEia+ ou e*Geri9ncia +ubjeti.a do+ Gen+amento+ acalerado( P2Q de+inibi45o +ocial re+ultando em comGortamento inaGroGriado K+ circun+tMncia+ P/Q redu45o da nece++idade de +ono P)Q aumento da auto e+tima e grandio+idade P;Q di+tratibilidade ou mudan4a con+tante de Glano+ ou ati.idade+( P0Q comGortamento GreciGitado ou de+cuidado e cujo ri+co n5o E Gercebido Gelo +ujeito P@Q aumento da energia +e*ual ou indi+cre4Ie+ +e*uai+ C( Au+9ncia de alucina4Ie+ ou del6rio+, aGe+ar de di+tUrbio+ le.e+ na GerceG45o Goderem ocorrer( D( O eGi+Bdio n5o E atribu6do ao abu+o de -lcool ou droga+, di+tUrbio endBcrino, tratamento Gor droga+ ou ,ual,uer +6ndrome mental orgMnica( 37A(1 "ania com +intoma+ G+icBtico+ A( O eGi+Bdio GreencTe critErio Gara mania +em +intoma+ G+icBtico+ P37A(1Q com e*ce++5o do critErio C( :( O eGi+Bdio n5o GreencTe +imultaneamente o critErio Gara e+,uiCo8renia P31AQ ou tran+torno e+,uiCoa8eti.o, tiGo man6aco P31/(AQ C( Del6rio+ e alucinacIe+ e+t5o Gre+ente+ ma+ n5o GreencTem critErio+ Gara 31A e+,uiCo8renia A1PbQ, PcQ ou PdQ ou A1PeQ( E+Geci8icar +e +intoma+ G+icBtico+ +5o congruente+ ou n5o com o Tumor

P8onte+J American P+XcTiatric A++ociation, 1@0;[ \HO, 1@@1Q

12/

-stados "istos O di+tUrbio biGolar 8re,eentemente +e aGre+enta com eGi+Bdio+ mi+to+, no+ ,uai+ +intoma+ deGre++i.o+ e man6aco+ ocorrem +imultaneamente( E+te+ ,uadro+ +5o cla++i8icado+ como mi+to+ ou mania di+8Brica e co+tumam aGre+entar maior re8ratariedade ao tratamento con.encional( $ersonalidade Depressiva 7veja cap#tulo :C8 $seudodem0ncia Depressiva O termo G+eudodem9ncia deGre++i.a E u+ado no+ ,uadro+ deGre++i.o+ em ,ue o 8uncionamento cogniti.o +e a++emelTa ao do+ ,uadro+ demenciai+( O diagnB+tico di8erencial E 8undamental ne+te+ ca+o+ P.eja caG6tulo 1@Q(

Classi!icao

A cla++i8ica45o moderna do+ tran+torno+ do Tumor iniciou +e com a +eGara45o de+te+ da Ydementia Graeco*Y 8eita Gor KraeGelin no 8inal do +Eculo !#!( %ub+e,eentemente, tran+torno+ deGre++i.o+ menore+ Pcom +intomatologia deGre++i.a meno+ inten+aQ 8oram inclu6do+ na maioria da+ cla++i8ica4Ie+ G+i,ui-trica+, o ,ue gerou contro.Er+ia+ ,uanto K+ di+tin4Ie+ entre endBgenoVreati.o e G+icBticoVneurBtico( Durante a dEcada de )A .-rio+ e+tudo+ emG6rico+ tentaram re+ol.er e+ta ,ue+t5o( PorEm, +omente no 8inal da dEcada de ;A, com a introdu45o de critErio+ oGeracionai+ como o Re+earcT Diagno+tic Criteria PRDCQ e o D%" ###, E ,ue ocorreu uma melTora +en+6.el na con8iabilidade no diagnB+tico de tran+torno+ do Tumor( AGe+ar do +en+6.el aumento ocorrido na con8iabilidade do diagnB+tico do+ tran+torno+ deGre++i.o+, a cla++i8ica45o de+te+ continuou +endo muito contro.er+a, Garticularmente no ,ue diC re+Geito K etilogia e K di+tin45o entre normal e GatolBgio( $o+ Ultimo+ 2A ano+ .-rio+ +i+tema+ 8oram GroGo+to+ Gara cla++i8icar a+ deGre++Ie+( A maior Garte de+te+ +5o ba+eado+ em dicotomia+ etiolBgica+, e aGarecem de+crito+ de 8orma re+umida a +eguir(

'ipolar D <nipolar KraeGelin GroGF+ o u+o de um conceito unit-rio de doen4a man6aco deGre++i.a, ,ue inclu6a toda+ a+ doen4a+ com +intomatologia de mania, deGre++5o ou amba+( Para KraeGelin o conceito de P+ico+e "an6aco deGre++i.a PP"DQ era amGlo e engloba.a todo+ o+ di+tUrbio+ de Tumor indeGendentemente do nUmero, dura45o, Golaridade ou inten+idade do+

12)

eGi+Bdio+( O conceito de P"D de KraeGelin inclu6 o ,ue Toje cTamamo+ de tran+torno biGolar, tran+torno uniGolar recorrente, ciclotimia e algun+ ca+o de di+timia( E+te conceito 8oi criticado GrinciGalmente Gor LeonTard ,ue GroGF+ uma +ubdi.i+5o da doen4a man6aco deGre++i.a em uniGolar PdeGre++5o recorrenteQ e biGolar Palternando mania e deGre++5oQ( %egundo LeonTard, tran+torno uniGolar e biGolar eram doen4a+ di+tinta+ ,ue Godiam +er di8erenciada+ n5o aGena+ Gelo cur+o ma+ tambEm Gela Gre+en4a de 8atore+ Teredit-rio+ e GrognB+tico( $a dEcada de )A Ang+t e Perri+ Gublicaram e+tudo+ longitudinai+ ,ue demon+traram a e*i+t9ncia de di8eren4a+ entre o+ tran+torno+ uniGolar e biGolarJ idade de in6cio, Gadr5o de recorr9ncia e Ti+tBria 8amiliar( De+de ent5o o termo doen4a man6aco deGre++i.a tem +ido utiliCado de maneira mai+ re+trita e Gre8erencialmente como +inFnimo de tran+torno biGolar( "ania recorrente tem +ido cla++i8icada geralmente como tran+torno biGolar no ,ual o Grimeiro eGi+Bdio deGre++i.o ainda n5o +e mani8e+tou( #+to E +u+tentado Gelo 8ato de ,ue o+ raro+ Gaciente+ com mania recorrente P+em deGre++5oQ +e a++emelTam ao+ Gaciente+ biGolare+ no ,ue diC re+Geito K +intomatologia, cur+o, re+Go+ta ao tratamento e Ti+tBria 8amiliar de tran+torno do Tumo+( O termo tran+torno biGolar tiGo ## tem +ido emGregado em alguma+ cla++i8ica4Ie+ Pe*( D%" #DQ Gara de+cre.er Gaciente+ ,ue aGre+entam +omente ,uadro+ de TiGomania, e*cluindo Gaciente+ ,ue durante o cur+o da doen4a tenTam aGre+entado eGi+Bdio+ de mania t6Gica(

5eativa D -ndgena Uma +egunda di+tin45o imGortante na cla++i8ica45o da+ deGre++Ie+ tem +ido o+ conceito+ de endBgena e reati.a( O termo endogeneidade 8oi u+ado Gelo G+i,uiatra ingl9+ Robert D( Guille+Gie Gara de+cre.er tran+torno+ ,ue aGarentemente Gro.inTam de cau+a+ interna+ e Gareciam n5o e+tar relacionado+ a 8atore+ ambientai+ de+encadeante+( E+te termo e.oluiu e o conceito tomou no.o+ +igni8icado+( Atualmente o termo ^deGre++5o endBgena^ Pendogeni8orme, melancBlicaQ E utiliCado Gara de+cre.er uma 8orma mai+ +e.era de deGre++5o acomGanTada Gor +intoma+ +om-tico+ Panore*ia ou Gerda de Ge+o, in+Fnia, de+Gertar Grecoce e .aria45o circadiana do TumorQ, retardo G+icomotor e culGa acentuada( A Gre+en4a de+te+ +intoma+ Gre++uGIe uma Gredi+Go+i45o biolBgica e a nece++idade de tratamento medicamento+o( #nicialmente, o conceito de deGre++5o reati.a era aGlicado ao+ eGi+Bdio+ ,ue Gareciam +er cau+ado+ Gor 8atore+ G+icolBgico+ ou Gerda+ +igni8icati.a+( S imGortante notar ,ue embora o+ termo+ endBgeno e reati.o ti.e++em inicialmente imGlica4Ie+ etiolBgica+, +ugerindo a Gre+en4a ou n5o de e.ento+ GreciGitante+, Ge+,ui+a+ recente+ indicam ,ue a gra.idade e incaGacidade da+ deGre++Ie+ indeGendem de Gre+en4a de 8atore+ G+ico++ociai+ GreciGitante+( A++im, atualmente o+ termo+ endBgeno e reati.o t9m +igni8icado Guramente de+criti.o(

,eurtica D $sictica A no45o de ,ue a deGre++5o Godia +er de+crita como um cont6nuo em termo+ de gra.idade 8oi muito GoGular na #nglaterra durante a+ dEcada+ de )A e ;A( Em um GBlo do cont6nuo, e+tariam a+ deGre++Ie+ neurBtica+, a+ ,uai+ +eriam mai+ le.e+, com Tumor reati.o,

12;

acomGanTada+ Gor an+iedade, in+Fnia inicial e Gre+en4a de 8atore+ de+encadeante+( "uito+ autore+ con+idera.am e+ta+ deGre++Ie+ como +endo de natureCa catacterolBgica( $a outra Gonta do cont6nuo, e+tariam a+ deGre++Ie+ gra.e+, com +intomatologia endogenei8orme e muita+ .eCe+ acomGanTada+ de idEia+ delirBide+ eVou alucina4Ie+( O grande Groblema de+ta cla++i8ica45o era a 8alta de GadroniCa45o do +igni8icado e u+o do+ termo+( O termo deGre++5o neurBtica 8oi +ub+titu6do Gor di+timia na+ cla++i8ica4Ie+ contemGorMnea+ en,uanto ,ue atualmente o u+o do termo deGre++5o G+icBtica denota Gre+en4a de del6rio+ eVou alucina4Ie+(

$rim.ria D (ecund.ria O+ termo+ deGre++5o Grim-ria e deGre++5o +ecund-ria 8oram introduCido+ Gelo critErio de %aint Loui+ no in6cio da dEcada de ;A( DeGre++5o Grim-ria n5o E Grecedida cronologicamente Gor ,uai+,uer di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, com e*ce++5o do eGi+Bdio man6aco( Uma deGre++5o E +ecund-ria ,uando Grecedida Gor outro+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ Pe*( e+,uiCo8renia, alcooli+mo, GMnico, 8obia+, etc(Q ou ,uando acomGanTada Gor doen4a 86+ica Pe*( ADC, tumor, TiGotireidi+mo, doen4a de Cu+Ting, etc(Q( DeGre++5o +ecund-ria E mai+ comum no +e*o ma+culino( 3enomenologicamente o+ ,uadro+ Grim-rio e +ecund-rio+ +e a++emelTam( AGro*idamamente 2Al da+ deGre++Ie+ +5o +ecund-ria+ a outro+ ,uadro+ +endo alcooli+mo o 8ator mai+ comumente a++ociado( Classi)ica$Ges C"nte&#"rIneas A+ cla++i8ica4Ie+ com imGlica4Ie+ etiolBgica+ como endBgena reati.a +e mo+traram muito Gouco e8icaCe+ na Gredi45o do cur+o da doen4a e re+Go+ta ao tratamento( A di+tin45o entre di8erente+ +6ndrome+ ba+eada no ,uadro agudo e cur+o da doen4a +e mo+tra mai+ con8i-.el Gara conduCir o tratamento( De+de o 8inal da dEcada de ;A, a maioria do+ +i+tema+ cla++i8icatBrio+ Ga++aram a aGlicar critErio+ oGeracionai+ e+trito+ ,ue deGendiam Grimariamente do+ +intoma+ e cur+o do+ tran+torno+ e e.ita.am Garticularmente ,ual,uer di+tin45o etiolBgica( O D%" ### 8oi o Grimeiro +i+tema diagnB+tico ,ue abrigou todo+ o+ tran+torno+ a8eti.o+ +ob uma Unica categoria e ,ue claramente +eGarou o+ tran+torno+ uniGolar e biGolar como entidade+ diagnB+tica+ di+tinta+( AlEm di+to, o D%" ### incluiu como Garte do+ tran+torno+ a8eti.o+ PcTamado+ tran+torno+ do Tumor no D%" ### RQ doi+ di+tUrbio+ ,ue em cla++i8ica4Ie+ anteriore+ eram cla++i8icado+ como tran+torno+ de Ger+onalidadeJ di+timia e ciclotimia( Di+timia denota um tran+torno deGre++i.o le.e GorEm Ger+i+tente, com Ger6odo+ a++intom-tico+ bre.e+( Ciclotimia re8ere +e a um tran+torno do Tumor crFnico, caracteriCado Gor 8lutua4Ie+ entre TiGomania e deGre++5o le.e com bre.e+ Ger6odo+ a++intom-tico+ P.eja tabela+ 7 e 2Q( O D%" ### e.itou o u+o do+ termo+ neurBtica ou endBgena, +ub+tituindo e+te Ultimo Gor melancolia( O D%" ### R introduCiu o conceito de tra+torno do Tumor +aConal PY+ea+onYge+ta45o do anoQ Gara de+cre.er ,uadro+ em ,ue T- um n6tido Gadr5o +aConal de recorr9ncia, tiGicamente com Gaciente+ ,ue aGre+entam deGre++Ie+ Pem geral at6Gica+Q ,ue +e iniciam no meio do outono e tendem a remitir e+Gontaneamente na Grima.era, EGoca em ,ue algun+ dele+ de+en.ol.em +intoma+ TiGoman6aco+(

120

A no.a Cla++i8ica45o #nternacional da+ Doen4a+ PC#D 1AQ Ga++ou a +er adotada a Gartir de 1@@7 Gela O"%( Ela reGre+enta um grande Grogre++o +obre a C#D @ ,ue continTa 1@ categoria+ Gara tran+torno+ a8eti.o+, muita+ .eCe+ indi+tingu6.ei+ uma+ da+ outra+( A C#D 1A adota a maior Garte da+ modi8ica4Ie+ introduCida+ no D%"### R( AlEm di+to, o+ eGi+Bdio+ Unico+ +5o +eGarado+ do+ recorrente+, com ambo+ Godendo +er cla++i8icado+ de acordo com tr9+ grau+ di8erente+ de gra.idadeJ le.e, moderado ou +e.ero( A tabela / aGre+enta a no+ologia comGarati.a entre o+ +i+tema+ D%" e C#D(

12@

Ta<ela - CritErio+ do D%" #D Gara di+timia

A( Humor deGrimido na maior Garte do dia, ,ua+e todo+ o+ dia+, con8orme indicado Gor relato +ubjeti.o ou ob+er.a45o alTeia, Gor Gelo meno+ 1 ano+( :( Pre+en4a, durante o+ Ger6odo+ deGre++i.o+, de Gelo meno+ dua+ da+ +eguinte+ caracter6+tica+J P1Q Gerda da aGetite ou aGetite e*ce++i.o P1Q in+Fnia ou TiGer+Fnia P7Q bai*a energia ou 8adiga P2Q bai*a auto e+tima P0Q caGacidade diminu6da de +e concentrar ou di8iculdade em tomar deci+Ie+ P@Q +entimento+ de imGot9ncia C( Durante um Ger6odo de 1 ano+ do di+tUrbio nunca +em o+ +intoma+ de A( Gor mai+ de 1 me+e+ D( $enTuma e.id9ncia de eGi+Bdio deGre++i.o maior durante o+ Grimeiro+ 1 ano+, i+to E, o eGi+Bdio n5o Gode +er melTor e*Glicado Gor um Tran+torno DeGre++i.o "aior em Remi++5o Parcial E( $unca Tou.e um EGi+Bdio "an6aco, EGi+Bdio "i+to, ou HiGoman6aco, e nunca GreencTeu critErio Gara Tran+torno Ciclot6mico 3( $5o ocorre e*clu+i.amente durante o cur+o de Tran+torno P+icBtico crFnico, como E+,uiCo8renia ou Tran+torno Delirante( G( O+ +intoma+ n5o +5o de.ido+ ao e8eito 8i+iolBgico direto de +ub+tMncia+ Pe*( abu+o de droga+, medica45oQ ou K condi45o mEdica do Gaciente H( O+ +intoma+ cau+am de+con8orto cl6nico +igni8icati.o ou comGrementimento da+ ati.idade+ +ociai+, ocuGacionai+,ou outra+ -rea+ imGortante+ do 8uncionamento( E+Geci8icar +eJ #nicio GrecoceJ ante+ do+ 11 ano+ #n6cio tardioJ ao+ 11 ano+ ou mai+ tarde E+Geci8icar PGara o+ 1 ano+ mai+ recente+Q Com +intoa+ at6Gico+
P8onteJ American P+XcTiatric A++ociation, 1@@2Q

1/A

Ta<ela : CritErio+ do D%" #D Gara ciclotimia

A( Durante Gelo meno+ 1 ano+ Gre+en4a de numero+o+ eGi+Bdio+ e numero+o+ Ger6odo+ com Tumor deGrimido e Gerda de intere++e ou GraCer ,ue n5o +ati+8aCem o+ critErio+ Gara eGi+Bdio deGre++i.o maior( :( Durante e++e Ger6odo de 1 ano+ do di+tUrbio nunca 8icou +em o+ +intoma+ deGre++i.o+ ou TiGoman6aco+ Gor mai+ ,ue 1 me+e+( C( $enTuma e.id9ncia clara de EGi+Bdio DeGre++i.o "aior, EGi+Bdio "an6aco, ou EGi+Bdio "i+to durante o+ Grimeiro+ 1 ano+ do tran+torno( D( O+ +intoma+ n5o Godem +er melTor e*Glicado+ Gor Tra+ntorno E+,uiCoa8eti.o e n5o +5o +obreGo+to+ K E+,uiCo8renia, Tran+torno E+,uiCo8reni8orme, Tran+torno Delirante, ou Tran+torno P+icBtico $5o E+Geci8icado( E( O+ +intoma+ n5o +5o de.ido+ ao e8eito 8i+iolBgico direto de +ub+tMncia+ Pe*( abu+o de droga+, medica45oQ ou K condi45o mEdica do Gaciente( 3( O+ +intoma+ cau+am de+con8orto cl6nico +igni8icati.o ou comGrementimento da+ ati.idade+ +ociai+, ocuGacionai+,ou outra+ -rea+ imGortante+ do 8uncionamento(
P8onteJ American P+XcTiatric A++ociation, 1@0;Q

1/1

Ta<ela . $o+ologia comGarati.a do+ tran+torno+ a8eti.o+J C#D 1A, D%" ### R, D%"#D Pdra8t 1@@7Q
C#D 1A E#is(di" &anac" TiGomania mania +em +*+ G+icBtico+ com +*+ G+icBtico+ congruente+ com o Tumor incongruente+ com o Tumor Transt"rn" a)eti!" <i#"lar eGi+Bdio atual TiGoman6aco eGi+Bdio atual man6aco eGi+Bdio atual deGre++i.o E#is(di" de#ressi!" Le.e +em +intoma+ +om-tico+ com +intoma+ +om-tico+ "oderado +em +intoma+ +om-tico+ com +intoma+ +om-tico+ %e.ero +em +intoma+ G+icBtico+ com +intoma+ G+icBtico+ Disti&ia Transt"rn"s de#ressi!"s rec"rrentes eGi+Bdio atual le.e eGi+Bdio atual moderado eGi+Bdio atual +e.ero Transt"rn"s a)eti!"s #ersistentes di+timia ciclotimia 4utr"s transt"rn"s a)eti!"s P8onte+J American P+XcTiatric A++ociation,1@@2[ \HO, 1@@1Q Transt"rn" d" hu&"r indu*id" #"r dr"'as Transt"rn" d" hu&"r ass"ciad" S u&a c"ndi$a" &Ddica Transt"rn" de#ressi!" n%" es#eci)icad" Transt"rn" de#ressi!" n%" es#eci)icad" Disti&ia D%"## R Transt"rn"s <i#"lares Transt"rn" <i#"lar *urso man6aco, deGre++i.o, mi+to Apresenta!"o +em +intoma+ G+icBtico+ com +intoma+ G+icBtico+ congruente+ com o Tumor incongruente+ com o Tumor Cicl"ti&ia Transt"rn" <i#"lar n%" es#eci)icad" Pe*(J biGolar ##Q Transt"rn"s de#ressi!"s De#ress%" &ai"r *urso eGi+Bdio Unico ou recorrente Apresenta!"o +em +intoma+ G+icBtico+ com +intoma+ G+icBtico+ congruente+ com o Tumor incongruente+ com o Tumor D%"#D Transt"rn"s <i#"lares Transt"rn" <i#"lar ti#" I *urso man6aco, deGre++i.o, mi+to Apresenta!"o +em +intoma+ G+icBtico+ com +intoma+ G+icBtico+ congruente+ com o Tumor incongruente+ com o Tumor Transt"rn" <i#"lar ti#" II Cicl"ti&ia Transt"rn" <i#"lar n%" es#eci)icad" Transt"rn"s de#ressi!"s De#ress%" &ai"r *urso eGi+Bdio Unico ou recorrente Apresenta!"o +em +intoma+ G+icBtico+ com +intoma+ G+icBtico+ congruente+ com o Tumor incongruente+ com o Tumor

1/1

E-idemiolo$ia E+tudo+ eGidemiolBgico+ ne+ta -rea 8oram durante muito temGo limitado+ Gelo u+o de metodologia+ e critErio+ diagnB+tico+ di+tinto+ de um e+tudo Gara outro( Com a introdu45o de critErio+ oGeracionai+ Gara o diagnB+tico e entre.i+ta+ e+truturada+, GFde +e ob+er.ar ,ue a ocorr9ncia de deGre++5o na GoGula45o geral ao longo da .ida e+t- em torno de 7 2l Gara o +e*o ma+culino e / @l Gara o +e*o 8eminino( E+tudo+ na EuroGa e E+tado+ Unido+ e+timam ,ue, a ,ual,uer momento, a Gre.al9ncia de deGre++5o gira em torno de 1 a 7l( A Gre.al9ncia de di+tUrbio biGolar em ambo+ +e*o+ .aria de A() a A(@l da GoGula45o( E+te+ dado+ colocam o+ tran+torno+ do Tumor, Garticularmente a deGre++5o uniGolar, entre o+ Groblema+ mEdico+ mai+ 8re,eente+ do+ adulto+ P.eja tabela 0Q(

Ta<ela P EGidemiologia do+ tran+torno+ do Tumor Uni#"lar

/ @l mulTere+ Pre!alMncia 1 2l Tomen+ Rela$%" h"&e&\&ulher Idade de inci" Classe s"cial =ist(ria )a&iliar ] #arentes c"& de#ress%" uni#"lar ] #arentes c"& transt"rn" <i#"lar 1;l 1 7l 1/l 0l 1J1 2A %em rela45o 1J1(1 1A Di+creto aumento na cla++e alta A() A(@l

Li#"lar

1/7

Curso e Pro$n'stico O+ tran+torno+ do Tumor tendem a +er recorrente+, +endo ,ue a 8re,e9ncia do+ eGi+Bdio+ aumenta em 8un45o do nUmero de eGi+Bdio+ GrE.io+( Ob+er.a4Ie+ cl6nica+ +ugerem ,ue 8atore+ G+ico++ociai+ +5o 8acilmente identi8icado+ e a++ociado+ ao Grimeiro eGi+Bdio ma+ tendem a +er bem meno+ aGarente+ com a Grogre++5o da doen4a, ou +eja, o+ eGi+Bdio+ Ga++am a ocorrer indeGendentemente de e.ento+ e+tre++ante+( AGre+entaremo+ +eGaradamente o cur+o do+ tra+torno+ uniGolare+ e biGolare+ P.eja tambEm a 8igura 1Q( 3ranstorno <nipolar A+ deGre++Ie+ uniGolare+ tendem a +er recorrente+ em ;/ 0Al do+ Gaciente+( O nUmero de eGi+Bdio+ E em mEdia de 7 a / Godendo cTegar a mai+ de 1A durante a .ida( &uando n5o tratado+, o+ eGi+Bdio+ duram de @ a 12 me+e+( "uito+ Gaciente+ aGre+entam um eGi+Bdio deGre++i.o +uGerGo+to a um ,uadro crFnico de di+timia( E+te+ ,uadro+ +5o cla++i8icado+ como deGre++5o duGla ou ^double deGre++ion^ P.eja 8igura 1Q( Outro+ Gaciente+ aGre+entam remi++5o Garcial do +intoma+ ma+ continuam le.emente deGrimido+ durante ano+( O 6ndice de mortalidade Gor +uic6dio era de 1/ 7Al ante+ do ad.ento da+ teraGia+ biolBgica+(

3ranstorno 'ipolar Geralmenmte, o tran+torno biGolar tende a +e mani8e+tar no in6cio da terceira dEcada de .ida P1A 7A ano+ de idadeQ e em )A 0Al do+ Gaciente+ o Grimeiro eGi+Bdio E de mania( Paciente+ biGolare+ tendem a aGre+entar maior nUmero de eGi+Bdio+ do ,ue o+ uniGolare+ P; a 1/ em mEdiaQ( EGi+Bdio+ de deGre++5o tendem a durar 1 ano en,uanto o+ de mania tendem a durar de 2 a ) me+e+( Com o ad.ento da+ teraGia+ 8armacolBgica+, a dura45o mEdia de um eGi+Bdio de mania Ga++ou Gara 1 me+e+( "e+mo aGB+ a introdu45o do tratamento 8armacolBgico, o 6ndice de +uic6dio ainda E alto e em torno do+ 1/l( Uma 8orma mai+ gra.e e re8rat-ria do di+tUrbio biGolar E o ,uadro de ciclagem r-Gida onde ocorre uma alternMmcia +uce++i.a de eGi+Bdio+ deGre++i.o+ e man6aco+( A ciclagem r-Gida E de8inida arbitrariamente Gela Gre+en4a de ,uatro ou mai+ eGi+Bdio+ de tran+torno de Tumor durante o Ger6odo de um ano, ocorre mai+ 8re,eentemente em Gaciente+ do +e*o 8eminino e Gode e+tar a++ociada a TiGo ou TiGertireoidi+mo(

1/2

3igura 1( Cur+o do+ Tran+torno+ do Humor

Curs" l"n'itudinal d"s transt"rn"s uni#"lares EGi+Bdio Unico, +em di+timia

EGi+Bdio Unico, +obreGo+to K di+timia

Recorrente, com comGleta remi++5o entre eGi+Bdio+, +em di+timia Recorrente, +em comGleta remi++5o entre eGi+Bdio+, +em di+timia Recorrente, com comGleta remi++5o entre eGi+Bdio+, +obreGo+to K di+timia Recorrente, +em comGleta remi++5o entre eGi+Bdio+, +obreGo+to K di+timia PYdouble deGre++ionYQ

Curs" l"n'itudinal d"s transt"rn"s <i#"lares EGi+Bdio Unico, +em ciclotimia

EGi+Bdio Unico, +obreGo+to K cicoltimia

Recorrente, com comGleta remi++5o entre eGi+Bdio+, +em ciclotimia Recorrente, +em comGleta remi++5o entre eGi+Bdio+, +em ciclotimia Recorrente, com comGleta remi++5o entre eGi+Bdio+, +obreGo+to K ciclotimia Recorrente, +em comGleta remi++5o entre eGi+Bdio+, +obreGo+to K ciclotimia

P8onteJ American P+XcTiatric A++ociation, 1@@2Q

1//

Etiolo$ia

O+ tran+torno+ a8eti.o+ +5o cla++i8icado+ como uma unidade no+olBgica Gelo 8ato de comGartilTarem, como um +intoma Groeminente, de um Tumor Gatologicamente GolariCado( Entretanto, como .imo+ acima, o conceito de deGre++5o engloba gruGo+ Teterog9neo+ de mani8e+ta4Ie+ cl6nica+, n5o +endo claro +e toda+ a+ deGre++Ie+ comGartilTam da me+ma 8i+ioGatogenia( O ,ue +er- aGre+entado a,ui E uma re.i+5o do+ GrinciGai+ acTado+ no camGo da etioGatogenia, le.ando +e em conta a di8iculdade ,ue e+te+ e+tudo+ aGre+entam 8rente a e+ta Teterogeneidade(

!atores 'iolgicos 2enDtica A ob+er.a45o cl6nica da ocorr9ncia do+ tran+torno+ do Tumor em 8am6lia+ aGonta Gara a e*i+t9ncia de uma .ulnerabilidade genEtica( AGarentemente e+ta .ulnerabilidade ocorre num cont6nuo, com uma carga genEtica maior na+ 8orma+ mai+ recorrente+, e+Gecialmente na 8orma biGolar e meno+ aGarente na+ deGre++Ie+ cTamada+ neurBtica+, at6Gica+ ou reati.a+( E+te conTecimento Gro.Em GrinciGalmente de e+tudo+ ,ue aGontam Gara uma concordMncia de )/ a ;/l de di+tUrbio+ a8eti.o+ em g9meo+ monoCigBtico+, en,uanto ,ue em g9meo+ diCigBtico+ a Gorcentagem .aria entre 12 e 1@l( E+tudo+ com ado45o e genEtico 8amiliare+ con8irmam e+ta e.id9ncia e +ugerem ,ue a Tereditariedade do tran+torno biGolar E mai+ 8orte do ,ue na deGre++5o uniGolar( AGro*imadamente /Al do+ Gaciente+ biGolare+ tem Gelo meno+ um do+ Gai+ com di+tUrbio+ do Tumor, 8re,eentemente deGre++5o uniGolar( %e um do+ Gai+ aGre+enta di+tUrbio biGolar, T- 1;l de cTance de ,ue algum 8ilTo tenTa um tran+torno do Tumor( %e ambo+ Gai+ aGre+entam um tran+torno biGolar, T- de /A a ;/l de cTance+ de o 8ilTo de+en.ol.er tran+torno do Tumor( A in.e+tiga45o ,uanto ao modo como +e d- e++a tran+mi++5o genEtica tambEm .em e.oluindo( De+de o 8inal da dEcada de 0A, e+tudo+ aGlicando tEcnica+ moderna+ de genEtica molecular identi8icaram um gene localiCado no bra4o curto do cromo++omo 11 ,ue Garece e+tar a++ociado a di+tUrbio biGolar em uma GoGula45o Ami+T da Pen+il.Mnia( AlEm di++o, T- tambEm e.id9ncia+ de ,ue gruGamento+ genEtico+ do cromo++omo ^!^ e+t5o a++ociado+ ao tran+torno biGolar do Tumor( Entretanto, e+te+ re+ultado+ n5o 8oram reGlicado+ e Toje o+ gruGo de Ge+,ui+a Grocuram e+tudar .-ria+ 8am6lia+ com YGedigree+Y e*ten+o+ Gara e.itar re+ultado+ 8al+o Go+iti.o+(

,euroqu#mica

1/)

Neur"trans&iss"res O+ +i+tema+ monoaminErgico+ +e originam em Ge,ueno+ nUcleo+ no tronco cerebral e me+encE8alo e +e Grojetam di8u+amente Gelo cBrte* e +i+tema l6mbico( E+te+ +i+tema+ +5o comGo+to+ Gela noreGine8rina P$EQ, +erotonina P/ HTQ e doGamina PDAQ( ]unto com a acetilcolina PACTQ, ele+ e*ercem e8eito+ de modula45o e integra45o +obre outra+ ati.idade+ corticai+ e +ubcorticai+ e e+t5o en.ol.ido+ na regula45o da ati.idade G+icomotora, aGetite, +ono e, Gro.a.elmente, Tumor( A Grimeira TiGBte+e biolBgica do+ di+tUrbio+ a8eti.o+ +urgiu a Gartir da ob+er.a45o de ,ue 1/l do+ Gaciente+ tratado+ Gara TiGerten+5o com re+erGina PdeGletora de monoamina+Q de+en.ol.iam deGre++5o( AlEm di+to, ob+er.ou +e ,ue o+ inibidore+ da monoamino o*ida+e P#"AOQ e o+ tric6clico+ P,ue aumentam o n6.el de catecolamina+ a n6.el +in-GticoQ eram droga+ com GroGriedade+ antideGre++i.a+( E+ta+ ob+er.a4Ie+ culminaram em meado+ do+ ano+ )A com a TiGBte+e catecolaminErgica Gara a+ deGre++Ie+, ,ue GroGunTa a deGle45o de $E a n6.el +in-Gtico como 8ator GatogenEtico no+ tran+torno+ deGre++i.o+( Pode +e diCer ,ue a Gartir da 8ormula45o da TiGBte+e aminErgica, a ati.idade do+ +i+tema+ monoaminErgico+ tem +ido um do+ 8enFmeno+ biolBgico+ mai+ e+tudado+ em deGre++5o( D-rio+ e+tudo+ t9m Grocurado in.e+tigar anormalidade+ no+ metabBlito+ da+ amina+ biog9nica+ no +angue, urina, e l6,uido ce8alorra,uidiano PLCRQ de Gaciente+ com di+tUrbio+ do Tumor( O e+tudo do LCR, ante+ do ad.ento de tEcnica+ moderna+ de imagem, era o GrinciGal meio de ace++o ao+ +i+tema+ aminErgico+ do cErebro( O -cido Tomo.an6lico PHDAQ, -cido / Tidro*iindolacEtico P/ H#AAQ e o 7 meto*i 2 Tiro*i8enilglicol P"HPGQ +5o, re+Gecti.amente, o+ GrinciGai+ metabBlito+ da doGamina, +erotonina e noradrenalina cerebral( Entretanto, nenTuma altera45o con+i+tente no+ 6ndice+ de doGamina e noradrenalina no LCR 8oram encontrada+( &uanto K +erotonina, a maior Garte do+ e+tudo+ no LCR aGontaram uma diminui45o no+ n6.ei+ de / H#AA durante a deGre++5o, embora e+te+ re+ultado+ Gare4am e+tar mai+ 8ortemente a++ociado+ com ri+co de +uic6dio ,ue com o e+tado deGre++i.o GroGriamente dito( "uito+ de+te+ e+tudo+ 8oram inconclu+i.o+ ,uanto a +ua caGacidade de +eGarar a+ deGre++Ie+ em +ubtiGo+ neuro,u6mico+ Pe*J noradrenErgica .+( +erotonErgicaQ ou +er.ir como Gredi45o de re+Go+ta a uma droga antideGre++i.a e+Gec68ica( Outro+ trabalTo+ encontraram uma diminuic5o no+ n6.ei+ de "HPG na urina, GorEm +omente 1/l do "HPG urin-rio +e origina no %$C, +endo Go++6.el ,ue e+ta+ anormalidade+ +ejam +ecund-ria+ a altera4Ie+ no n6.el de ati.idade G+icomotora do+ Gaciente+, n5o +endo, Gortanto, Grim-ria+( A Gartir da dEcada de ;A a+ TiGBte+e+ Ga++aram a 8ocaliCar +e meno+ num Unico neurotran+mi++or, dando mai+ 9n8a+e K comGle*a intera45o entre o+ mai+ di.er+o+ neurotran+mi++ore+( Da6 o ad.ento da YTiGBte+e Germi++i.a da +erotoninaY ,ue Go+tula.a um e8eito modulador do +i+tema +erotonErgico +obre $E e DA, Germitindo a++im e*Glicar Gor,ue Gaciente+ biGolare+ aGre+enta.am bai*o+ n6.ei+ de / H#AA no LCR tanto durante a deGre++5o ,uanto durante mania( E+ta TiGBte+e era re8or4ada Gela ob+er.a45o de ,ue a admini+tra45o crFnica de l6tio aumenta ou e+tabiliCa o+ +i+tema+ +erotonErgico+( A TiGBte+e Germi++i.a reGre+entou um a.an4o +obre TiGBte+e+ anteriore+ ,ue en8atiCa.am a 8alta ou e*ce++o de um +B neurotran+mi++or e Germitiu a integra45o do conTecimento de ,ue deGre++5o e mania n5o +5o e+tado+ totalmente oGo+to+ ma+ ,ue comGartilTam algun+ +intoma+ e mecani+mo+ biolBgico+( Outra TiGBte+e en.ol.endo a intera45o de neurotra+mi++ore+ 8oi a do e,uil6brio noradrenErgicoVcolinErgico( E+ta TiGBte+e era

1/;

re8or4ada Gela GarticiGa45o de ACT na regulac5o do +ono e Gela caGacidade da 8i+io+tigmina, um agoni+ta colinErgico, de induCir deGre++5o ou re.erter ,uadro+ de mania( A 8alta de con+i+t9ncia do+ acTado+ ao n6.el do+ metabBlito+ de monoamina+ mo+tra.a a limita45o da TiGBte+e aminErgica( AlEm di+to, o 8ato de ,ue o+ antideGre++i.o+ aumentam o+ n6.ei+ de $E e / HT alguma+ Tora+ aGB+ admini+trado+ ma+ demoram de 1 a 7 +emana+ Gara e*ercer o e8eito teraG9utico, e*igia a elabora45o de TiGBte+e+ meno+ +imGli+ta+( Pa++ou +e, ent5o, a e+tudar o+ e8eito+ adaGtati.o+ crFnico+ K admini+tra45o de+ta+ droga+( Rece#t"res O a.an4o da+ neuroci9ncia+ Germitiu a caracteriCa45o de neurotran+mi++ore+ e receGtore+ no cErebro( O u+o crFnico de antideGre+i.o+ Ptric6clico+, inibidore+ da "AO ou ECTQ tende a diminuir o nUmero P^doZn regulate^Q de receGtore+ beta adrenErgico+ GB+ +in-Gtico+ ao me+mo temGo em ,ue aumenta a re+Go+ta - e+timula45o al8a adrenErgica e +erotonErgica( E+te e8eito demora algun+ dia+ ou +emana+ Gara ocorrer e Gor muito temGo o+ in.e+tigadore+ acTa.am ,ue a deGre++5o Godia +er e*Glicada Gor uma +uGer+en+iti.idade de receGtore+ beta adrenErgico+( A admini+tra45o crFnica de l6tio tambEm diminui o nUmero de receGtore+ beta adrenErgico+, 8a.orecendo e+ta TiGBte+e( Entretanto, e+ta E incaGaC de e*Glicar o moti.o Gelo ,ual .-ria+ droga+ ,ue +ub+en+itiCam P^doZn regulate^Q receGtore+ beta adrenErgico+ Pe*J XoimbinaQ n5o Go++uem nenTum e8eito antideGre++i.o( E+tudo+ da 8un45o de receGtore+ 8ocaliCaram +e tambEm em receGtore+ Geri8Erico+ como leucBcito+ e Gla,ueta+( E+te+ e+tudo+ aGontaram Gara uma de+en+itiCa45o do+ receGtorte+ al8a adrenErgico+ em algun+ Gaciente+ deGrimido+( Uma e*Glica45o Gara e+te 8enFmeno +eria a de uma comGen+a45o em rela45o ao+ alto+ n6.ei+ Geri8Erico+ de catecolamina+ na deGre++5o( E+tudo+ neuroGatolBgico+ YGo+tmortemY encontraram altera4Ie+ em receGtore+ colinErgico+, +erotonErgico+ e noradrenErgico+, GorEm E di8icil +aber +e e+ta+ +eriam Grim-ria+ ou +ecund-ria+ ao tratamento 8armacolBgico ao ,ual o+ Gaciente+ 8oram +ubmetido+( Mensa'eir"s Intracelulares e Neur"&"dulad"res A+ Ge+,ui+a+ com biologia molecular Ga++aram a in.e+tigar e.ento+ intracelulare+ ,ue ocorrem aGB+ admini+tra45o de l6tio e antideGre++i.o+( A+ monoamina+ cerebrai+ e*ercem +ua a45o atra.E+ da ati.a45o, .ia Grote6na+ G, do+ +egundo men+ageiro+ e neuromoduladore+ como o A"Pc6clico a adenilil cicla+e( O l6tio blo,ueia a Tabilidade do+ neurFnio+ em ree+tabelecer o+ n6.ei+ de 8o+8atidil ino+itol bi8o+8ato PP#P1Q( E+te Garece +er o +eu GrinciGal e8eito biolBgico em n6.ei+ teraG9utico+ P1(A m"VLQ, j- ,ue o+ outro+ e8eito+ de+crito+ ocorrem em n6.ei+ muito acima de 1(A m"VL( Atualmente a+ Ge+,ui+a+ +obre o mecani+mo de a45o do+ antideGre++i.o+ e l6tio +e concentram GrinciGalmente no+ a+Gecto+ moleculare+ do mecani+mo de a45o de+ta+ droga+, +obretudo o e8eito da admini+tra45o crFnica +obre +egundo men+ageiro+ e +obre a e*Gre++5o de gene+ Pe*(J Groto oncog9ne+ como c 8o+ e c junQ( O entendimento dete+ mecani+mo+ Gode au*iliar na clari8ica45o da Gatog9ne+e do+ tran+torno+ do Tumor(

1/0

,euroendocrinologia Com o i+olamento de GeGt6deo+ en.ol.ido+ no controle da +ecre45o de TormFnio+ Gela glMndula Gituit-ria, abriu +e e+Ga4o Gara a e*Glora45o da 8un45o do ei*o TiGot-lamo TiGo8i+-rio na deGre++5o( Anormalidade+ neuroendBcrina+ geralmente re8letem di+tUrbio+ em neuroran+mi++ore+ cerebrai+ ,ue regulam a 8un45o TiGotalMmica( %endo a++im di.er+a+ linTa+ de Ge+,ui+a ne+ta -rea 8oram e*Glorada+ com o objeti.o de encontrar um marcador biolBgico Gara a+ deGre++Ie+( Ei1" =i#"tEla&"0=i#()ise0Adrenal HiGercorti+olemia em Gaciente+ deGrimido+ tem +ido um do+ acTado+ mai+ reGlicado+ em G+i,uiatria biolBgica( Ela Gro.a.elmente re8lete a comGle*a intera45o de catecolamina+, e+terBide+ GroduCido+ na adrenal e neuroGeGt6deo+( Re+umidamente, a +ecre45o de corti+ol Gela corte* adrenal E iniciada no TiGot-lamo Gelo 8ator de libera45o de corticotroGina PCRHQ, ,ue e+timula a +ecre45o Gela Gituit-ria do TormFnio adrenocorticotrBGico PACTHQ( $eurotran+mi++ore+ como AcT, $E, / HT, e GA:A e+t5o en.ol.ido+ na libera45o de CRH( De*ameta+ona e outro+ corticoe+terBide+ +5o caGaCe+, em condi4Ie+ 8i+iolBgica+, de inibir a +ecre45o de corti+ol atra.E+ de um Y8eedbac`Y negati.o( E+ta+ ob+er.a4Ie+ le.aram ao de+en.ol.imento de in+trumento+ de Ge+,ui+a como o te+te de +uGre++5o da de*ameta+ona PD%TQ( A aGlica45o do D%T indicou ,ue um +ubgruGo de Gaciente+ com deGree++5o n5o +uGrimia a +ecre45o de corti+ol aGB+ a inje45o de de*ameta+ona( #nicialmente, o D%T 8oi GroGo+to como um te+te e+Gec68ico Gara o diagnB+tico da deGre++5o( Entretanto, Ge+,ui+a+ +ub+e,eente+ mo+traram ,ue aGro*imadamente /Al da+ deGre++Ie+ +e.era+ aGre+enta.am D%T Go+iti.o Pgn5o +uGre++5oQ en,uanto +omente 1A a 1Al da+ deGre++Ie+ le.e+ tinTam o te+te Go+iti.o( O D%T Gode +er Go+iti.o tambEm em certo+ +ubgruGo+ de Gaciente+ com e+,uiCo8renia, tran+torno ob++e++i.o comGul+i.o, anore*ia ner.o+a, bulimia e alcooli+mo, aGontando Gara uma bai*a e+Geci8icidade( Re+Go+ta acTatada de ACTH K inje45o de CRH tambEm 8oi ob+er.ada, embora Gare4a tambEm Gouco e+Gec68ica( Ei1" =i#"tEla&"0=i#()ise0Tire(ide Outra anormalidade neuroendBcrina de+crita na+ deGree++Ie+, ma+ tambEm de bai*a e+Geci8icidade, E o acTatamento da re+Go+ta de T%H aGB+ inje45o de TRH( E+ta anormalidade, ao contr-rio do D%T, Garece muita+ .eCe+ n5o re.erter aGB+ remi++5o da deGre++5o( Neur"#e#tde"s $euroGeGt6deo+ +5o +ub+tMncia+ ati.a+ no %$C ,ue 8uncionam geralmente como co tran+mi++ore+ e +5o acTado+ em abundMncia em regiIe+ imGortante+ na regula45o do comGortamento a8eti.o( %omato+tatina E um neuroGeGt6deo com a45o inibitBria +obre o ei*o TiGot-lamo TiGB8i+e adrenal e e*erce um e8eito modulador +obre o aGetite, +ono, dor, e ati.idade G+icomotora( D-rio+ e+tudo+ relataram uma diminui45o no+ n6.ei+ de

1/@

+omato+tatina no LCR de Gaciente+ deGrimido+ ,ue tende a normaliCar com a remi++5o do ,uadro(

(ono Di+tUrbio+ do +ono +5o um do+ +intoma+ mai+ 8re,eente+ do Gaciente deGrimido( Clinicamente o Gaciente tem di8iculdade de iniciar e manter o +ono, ou de+Gerta Grecocemente( H- uma diminui45o imGortante na e8ici9ncia do +ono( Di.er+a+ anormalidade+ na ar,uitetura do +ono 8oram de+crita+ em e+tudo+ com Goli++onogra8iaJ 1( Uma lat9ncia RE" PYraGid eXe mo.ementYQ diminu6da, ou +eja o temGo entre o adormecer e a Grimeira 8a+e RE" e+t- encurtado( E+ta anormalidade co+tuma +er detectada em atE 1V7 do+ Gaciente+ melancBlico+( 1( Dura45o aumentada do Grimeiro Ger6odo RE"( 7( Diminui45o no +ono de onda+ lenta+ PdeltaQ( 2( "udan4a na di+tribui45o de +ono RE", com uma den+idade aumentada de RE" na Grimeira Garte do +ono( Alguma+ de+ta+ anormalidade+, GorEm, 8oram encontrada+ em outro+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, n5o +endo totalmente e+Gec68ica+ Gara o+ eGi+Bdio+ deGre++i.o+( Outro 8enFmeno ob+er.ado E ,ue a Gri.a45o Garcial ou total de +ono E caGaC de induCir remi++Ie+ temGor-ria+ da+ deGre++Ie+, ou me+mo normaliCar ritmo+ biolBgico+ ,ue e+tejam de+incroniCado+ ne+te+ ,uadro+(

5itmos 'iolgicos Ritmo+ circadiano+ +5o a+ 8lutua4Ie+ di-ria+ ,ue ocorrem no+ .-rio+ Groce++o+ 8i+iolBgico+ de um organi+mo ,ue +eguem um ritmo e+Gec68ico e+tabelecido Gor um relBgio biolBgico interno, ma+ ,ue +5o +u+cet6.ei+ a mudan4a+ de acordo com a intera45o do organi+mo com o meio ambiente( E*emGlo+ de ritmo+ circadiano+ +5o temGeratura corGBrea, +ecre45o de corti+ol, ciclo +ono .ig6lia e certa+ 8un4Ie+ neuroendBcrina+( %ugere +e ,ue a de+incroniCa45o do+ ritmo+ circadiano+ tem um GaGel na 8i+ioGatologia do+ tran+torno+ do Tumor( O 8ato de o+ Gaciente+ com deGre++5o aGre+entarem uma diminui45o da lat9ncia Gara o +ono RE" +ugere uma de+incroniCa45o( Outro 8enFmeno ,ue aGonta Gara um en.ol.imento de ritmo+ biolBgico+ E a e*i+t9ncia de deGre++5o +aConal, GrinciGalmente deGre++Ie+ de in.erno em Ga6+e+ aonde o dia E curto e Gortanto a e*Go+i45o K luC e+tdiminu6da ne+ta EGoca do ano( $e++e+ ca+o+, +ugere +e ,ue a redu45o no+ n6.ei+ de melatonina, um TormFnio +ecretado Gela Gineal e ,ue tem imGortante GarticiGa45o na +incroniCa45o de ritmo+ circadiano+, Gode e+tar en.ol.ida no aGarecimento do+ +intoma+(

1)A

DeGre++Ie+ de in.erno tendem a re+Gonder ao tratamento com 8ototeraGia, admini+trando +e luC 8luore+cente a 1/AA lu* de inten+idade durante 1 Tora+ Gor dia( O 8ato de algun+ e+tudo+ aGontarem Gara maior e8ic-cia da 8ototeraGia ,uando admini+trada Gela manT5 +ugere uma mudan4a no+ ritmo+ circadiano+ como e.ento 8undamental no mecani+mo de a45o da 8ototeraGia( Neur"anat"&ia e ?uadr"s SecundEri"s A tentati.a de de8inir o+ +ub+trato+ anotFmico+ relacionado+ ao+ tra+torno+ do Tumor tem +e 8ocaliCado ba+icamente em e+tudo+ de ,uadro+ a8eti.o+ +ecund-rio+ a le+Ie+ cerebrai+ ou atra.E+ de mEtodo+ de neuroimagem ,ue Germitem o e+tudo n5o in.a+i.o da e+trutura e 8un45o cerebral( Uma +Erie de e+tudo+ de ,uadro+ +ecund-rio+ 8oi realiCada GrinciGalmente em Gaciente+ ,ue de+en.ol.eram ,uadro+ a8eti.o+ aGB+ acidente .a+cular cerebral ou eGileG+ia( E++e+ e+tudo+ +ugerem ,ue le+Ie+ do Temi+8Erio e+,uerdo eVou do+ lobo+ 8rontai+ e+t5o mai+ 8re,eentemente a++ociada+ ao de+en.ol.imento de deGre++5o, en,uanto le+Ie+ do Temi+8Erio direito +5o mai+ 8re,eentemente a++ociada+ a ,uadro+ manei8orme+( D-ria+ condi4Ie+ mEdica+ e neurolBgica+ 8oram de+crita+ em a++ocia45o a deGre++5o e mania e +5o li+tada+ na+ tabela+ ) e ;(

Ta<ela 6 Condi4Ie+ mEdica+ a++ociada+ K deGre++5o

1)1

.oen!as Neurol' icas e+clero+e mUltiGla doen4a+ cerebro.a+culare+ tumore+ cerebrai+ corEia de Hungtington doen4a de Par`in+on Tidroce8alia eGileG+ia Tematoma +ubdural +68ili+ dem9ncia+ traumati+mo cranio ence8-lico .istPrbios end'crino doen4a de Addi+on %6ndrome de Cu+Ting TiGo e TiGertireiodi+mo TiGoGituitari+mo TiGerGaratireoidi+mo .isturbiuos %etab'licos e nutricionais in+u8ici9ncia TeGatica doen4a de \il+on de8iciencia de 8olato de8iciencia de .itamina :11 de8iciencia de tiamina TiGo ou TiGercalcemia 1nfec!&es mononucleo+e TeGatite in8luenCa

Tu%ores carcinoma de GMncrea+ carcinoma de Gulm5o tumore+ cerebrai+ $edica%entos re+erGina clonidina beta blo,ueadore+ al8a metildoGa le.odoGa contaceGti.o+ orai+ corticoe+terBide+ anticilone+tera+e+ ranitidina cimetidina neurolEGtico+ benCodiaCeGinico+ Wlcool e outras dro as coca6na Pab+tinenciaQ an8etamina+ Pab+tinenciaQ -lcool -utras condi!&es luGu+ eritemato+o +i+t9mico +6ndrome de Turner

1)1

Ta<ela ; Condi4Ie+ mEdica+ a++ociada+ K mania

$edica%entos corticoe+terBide+ ACTH le.odoGa i+oniaCida G+icoe+timulante+ brom6deo+ XoTimbina baclo8en tiro*ina metocloGramida ciclobenCaGrina bromocriGtina TidralaCina .oen!as Neurol' icas e+clero+e mUltiGla doen4a de \il+on doen4a+ cerebro.a+culare+ tumore+ cerebrai+ corEia de Huntington dem9ncia tiGo Pic` eGileG+ia P8oco temGoral direitoQ A#D% traumati+mo cranio ence8-lico -utras condi!&es talamotomia +6ndrome de Kline8elter +6ndrome de Kleine Le.ine Wlcool e .ro as G+icoe+timulante+ coca6na 8enilciclidina abu+o ou ab+tinencia de -lcool 1nfec!&es in8luenCa 8ebre & neuro+68ili+ ence8alite .iral Tu%ores neoGla+ia+ do %$C .isturbios %etab'licos e nutricionais de8iciencia de .itamina :11 uremia de8iciencia de tiamina .istPrbios end'crinos +6ndrome de Cu+Ting TiGertireiodi+mo

1)7

Neur"i&a'e& E+tudo+ com tEcnica+ de neuroimagem como a tomogra8ia comGutadoriCada e re++onMncia magnEtica re.elaram anormalidade+ cerebrai+ como dilata45o do+ .entr6culo+ laterai+, diminui45o do+ .olume+ de lobo+ 8rontai+ e gMnglio+ da ba+e PnUcleo caudatoQ no+ tran+torno+ do Tumor( A++imetria e diminui45o no .olume do+ lobo+ temGorai+ 8oram detectado+ +omente no tran+torno biGolar( Re+ultado+ de e+tudo+ com tomogra8ia Gor emi++5o de GB+itron+ PPETQ t9m aGontando Gara diminui45o no metaboli+mo e 8lu*o +ange6neo do+ lobo+ 8rontai+, gMnglio+ da ba+e, e e+trutura+ l6mbica+ Pam6gdalaQ( Como o+ +intoma+ do+ tra+torno+ a8eti.o+ +5o mUltiGlo+ e .ariado+, Gre+ume +e ,ue n5o Taja uma e+trutura anFtomica ,ue e*Gli,ue todo+ o+ +intoma+, ma+ +im o en.ol.imento de circiuito+ ,ue interligam o t-lamo, a cBrte*, o+ gMnglio+ da ba+e, e o +i+tema l6mbico(

M"del"s Ani&ais D-rio+ modelo+ animai+ 8oram de+en.ol.ido+ Gara deGre++5o e mania( A limita45o de+te+ modelo+ E Bb.ia j- ,ue E imGo++6.el reGroduCir e+ta+ +6ndrome+ em rato+, Gor e*emGlo( Entretanto, Gode +e e+tudar certo+ +intoma+ como altera4Ie+ da G+imotricidade e criar modelo+ como o do Ylearned TelGle++ne++Y( $e++e modelo, o+ animai+ +5o e*Go+to+ a cTo,ue+ elEtrico+ reGetido+ do+ ,uai+ n5o Godem e+caGar, com o+ e+t6mulo+ elEtrico+ +endo aGlicado+ atE o momento em ,ue ele+ dei*am de e+bo4ar ,ual,uer rea45o de 8uga( O+ animai+ aGrendem ,ue +5o imGotente+ e Gerdem o dom6nio +obre o meio ambiente( Algun+ autore+ acreditam ,ue e+te comGortamento tem alguma +emelTan4a com o comGortamento do +ujeito deGrimido( "odelo+ animai+ tambEm 8oram de+en.ol.ido+ Gara e*Glicar o Gadr5o de recorr9ncia do+ eGi+Bdio+ de tran+torno do Tumor e a in8lu9ncia de certo+ 8atore+ ambientai+ o+ me+mo+( Uma e*Glica45o detalTada do+ me+mo+ 8oge ao+ objeti.o+ de+te caG6tulo(

1)2

!atores $sicossociais $5o T- nenTuma dU.ida ,ue 8atore+ ambientai+ +5o 8atore+ etioGatog9nico+ imGortante+ do+ tran+torno+ do Tumor, ca+o contr-rio a concordMncia de tran+torno+ do Tumor em g9meo+ monoCigBtico+ +eria 1AAl e a doen4a +e mani8e+taria na me+ma idade e teria o me+mo cur+o em ambo+ g9meo+, o ,ue n5o E ob+er.ado na Gr-tica( Como j- di++emo+, durante muito temGo acreditou +e ,ue o+ 8atore+ G+ico++ociai+ +eriam mai+ imGortante+ na etiologia da+ deGre++Ie+ le.e+, cTamada+ neurBtica+( Atualmente, acredita +e ,ue em toda+ a+ 8orma+ de deGre++5o T- GarticiGa45o de 8atore+ biolBgico+ e G+ico++ociai+( Cabe a,ui di+cutir algun+ de+te+ 8atore+ G+ico++ociai+ e aGre+entar +ucintamente a+ GrinciGai+ teoria+ G+icolBgica+(

Ac"nteci&ent"s Nitais Recentes +Wli)e0e!entsW, e Estresse A&<iental Paciente+ deGrimido+ re8erem um nUmero aumentado de e.ento+ e+tre++ante+ Grecedendo o in6cio da ,uadro cl6nico, aGe+ar de ,ue i++o Gode re+ultar do car-ter retro+Gecti.o da a.alia45o e +e de.er tambEm ao 8ato de ,ue Gaciente+ com deGre++5o tendem a +e lembrar mai+ de e.ento+ e+tre++ante+ ou Gerda+ recente+ ,ue controle+ normai+( $o entanto, e+tbem e+tabelecido ,ue a maior Garte da+ deGre++Ie+ .em Grecedida Gor e.ento+ imGortante+, ma+ o e*ato GaGel de+te+ na +ua etiologia ainda E incerto( O+ acontecimento+ .itai+ mai+ imGlicado+ em deGre++5o +5o Gerda de um do+ Gai+ na in8Mncia, Gerda de cFnjuge, au+9ncia de rela45o 6ntima e de con8ian4a com o cFnjuge ou ,ual,uer Ge++oa GrB*ima e de+emGrego(

Te"rias #sic"l('icas Psicodin,%ica A au+9ncia de tratamento mEdico Gara o+ tran+torno+ a8eti.o+ e a nece++idade de uma e*Glica45o etiolBgica 8eC com ,ue a teoria G+icanal6tica Gre.alece++e na Grimeira metade do +Eculo j- ,ue ela o8erecia um modelo etiolBgico e uma GroGo+ta de tratamento Gara e+te+ di+tUrbio+( A teoria G+icanal6tica Gara a deGre++5o 8oi inicialmente GroGo+ta em 1@11 Gor AbraTam ,ue comGara.a o luto K deGre++5o GatolBgica( Para AbraTam, a Gerda de um objeto libidinal re+ulta.a em um Groce++o regre++i.o no ,ual o ego .ai de +eu e+tado de 8uncionamento maduro Gara outro anterior, no ,ual Gredominam o+ trauma+ in8anti+ do e+t-gio oral +-dico do de+en.ol.imento libidinal, le.ando a um Groce++o de 8i*a45o na Grimeira in8Mncia( A Ge++oa deGrimida +eria caracteriCada Gor +ua deGend9ncia de grati8ica45o oral e e*trema deGend9ncia do+ outro+ como Gro.edore+( E+ta .i+5o 8oi e*Gandida Gor 3reud em 1@1; ,uando e+cre.eu Luto e "elancolia(( %egundo 3reud, a lembran4a e e*Gre++5o de e.ento+ Ga++ado+ e +entimento+ ambi.alente+ em rela45o K Ge++oa Gerdida +5o re+ol.ido+ no luto, Groce++o atra.E+ do ,ual a liga45o da Ge++oa com a 8alecida E elaborada, Godendo a Ge++oa rein.e+tir e+ta energia em outro+ objeto+( O Gaciente melancBlico Gerderia e+ta caGacidade, 8icando +ua energia 8i*ada na Gerda( A n5o

1)/

elabora45o do luto 8aria com ,ue +entimento+ de rai.a e agre++5o 8o++em dirigido+ Gara +i GrBGrio, re+ultando em di+8oria, culGa e Gerda da auto e+tima( 3reud tambEm GroGunTa ,ue a .ulnerabilidade Gara a deGre++5o teria +ua+ origen+ em relacionamento+ traum-tico+ na in8Mncia( A re+olu45o de um e+tado deGre++i.o .iria atra.E+ de um rein.e+timento da energia ,ue e+ta.a 8i*ada no e.ento traum-tico, liberando a Gara +er rein.e+tida em outro+ objeto+( Anali+ta+ neo 8reudiano+ deram maior 9n8a+e a conceito+ como o+ de deGend9ncia interGe++oal, aGego a rela4Ie+ objetai+, e K imGortMncia da+ Grimeira+ rela4Ie+ como Gredominante+ no de+en.ol.imento de ,uadro+ deGre++i.o+ Teorias *o%porta%entais e *o nitivas 3ormula4Ie+ comGortamentai+ GroGIem ,ue a deGre++5o e+t- a++ociada n5o +omente a uma diminui45o na 8re,e9ncia de certo+ a+Gecto+ adaGtati.o+ e comGortamento+ Go+iti.o+ ma+ tambEm ao aumento na 8re,e9ncia de comGortamento+ maladaGti.o+ e de+GraCeiro+o+( #+to re+ultaria em di+8oria e aumento da auto cr6tica( En8atiCa +e tambEm a 8alta de Tabilidade+ +ociai+, um reGertBrio de8iciente de re+Go+ta+, e um aumento da re+Gon+i.idade a comGortamento+ negati.o+ do+ outro+ como 8atore+ a++ociado+ K deGre++5o( A Gartir do momento em ,ue o comGortamento deGre++i.o +e in+tala, o re8or4o Go+iti.o ,ue o +ujeito recebe +ob a 8orma de aten45o, +imGatia e cuidado+, Goderia manter a deGre++5o( A+ teoria+ cogniti.a+ de deGre++5o, GrinciGalmente a+ GroGo+ta+ Gor :ec`, en8atiCam o 8ato de o comGortamento e Tumor deGre++i.o+ +erem con+e,e9ncia de um e+tilo cogniti.o GatolBgico no ,ual o indi.6duo di+torce a .i+5o de +i me+mo e de e*Geri9ncia+ Ga++ada+( O e+tilo cogniti.o do deGre++i.o cotuma mo+trar ,uatro caracter6+tica+ b-+ica+J a in89rencia arbitr-ria, ab+tra45o +eleti.a, magni8ica45o de e.ento+ negati.o+, e tend9ncia K generaliCa45o a Gartir de e.ento+ Unico+ e in+igni8icante+( Como con+e,e9ncia di+to, o indi.6duo aGre+entaria bai*a auto e+tima, Ge++imi+mo e de+e+Geran4a( O objeti.o do tratamento de+te+ ,uadro+ E o da di+crimina45o cogniti.a de+ta+ GerceGcIe+ e in+tala45o de no.o+ reGertBrio+ de atua45o no ambiente( Pers"nalidade O GaGel da Ger+onalidade GrE mBrbida no de+en.ol.imento da deGre++5o E contro.er+o, j,ue o+ e+tudo+ tendem a a.aliar o+ Gaciente+ ,uando e+te+ e+t5o deGrimido+( %abe +e ,ue durante o eGi+Bdio deGre++i.o, o+ Gaciente+ tendem a di+torcer a .i+5o de +i me+mo+ e do Ga++ado( Certo+ tra4o+ GrE mBrbido+ Goderiam +er de 8ato +intoma+ iniciai+ ou GrodrFmico+( Portanto, +uGorte emG6rico Gara o +igni8icado etiolBgico do+ di8erente+ tiGo+ de Ger+onalidade de.e +er deri.ado de e+tudo+ Gro+Gecti.o+ e em Gaciente+ a++intom-tico+( AtE o momento, nenTum tiGo de Ger+onalidade 8oi con+iderado como e+8ec68ico Gara o de+en.ol.imento de deGre++5o( Puer#Dri" E*i+te uma incid9ncia aumentada de ,uadro+ deGre++i.o+ e G+icBtico+ no GuerGErio( A imGlica45o de+te acTado +er- aGre+entada no caG6tulo 11(

1))

Aborda$em e &ia$n'stico &i!erencial

O+ a+Gecto+ gerai+ de anamne+e e e*ame G+6,uico 8oram de+crito+ no caG6tulo 1( AGre+entaremo+ a,ui o+ Gonto+ mai+ imGortante+ na a.alia45o do Gaciente deGrimido ou man6aco(

%namnese #n8orma4Ie+ imGortante+ a +erem coletada+J 1( #n+tala45o e dura45o do eGi+Bdio atual 1( Hi+tBria Gregre++aJ cur+o e gra.idade do+ eGi+Bdio+ anteriore+, tentati.a+ de +uic6dio, Ger+onalidade GrE.ia 7( Re+Go+ta a tratamento anteriorJ a.aliar +e a+ droga+ e+colTida+ 8oram ade,uada+, +e 8oram utiliCada+ Gor temGo ade,uado e em do+e+ teraG9utica+ 2( 3atore+ GreciGitante+ do eGi+Bdio atual /( Hi+tBria 8amiliar )( Pre+en4a de doen4a mEdica concomitante

-+ame $s#quico Uma a.alia45o 8enomenolBgica e a obten45o do Ger8il G+icoGatolBgico E 8undamental Gara a cla++i8ica45o, diagnB+tico di8erencial, a.alia45o do+ ri+co+ en.ol.ido+ e e+colTa do tratamento P.eja caG6tulo 1Q( -+ames complementares A +olicita45o de e*ame+ comGlementare+ de.e ba+ear +e no+ dado+ obtido+ na anamne+e, e*ame G+6,uico e 86+ico( A+ ,ue+tIe+ mai+ imGortante+ ,ue o cl6nico de.e +e Gerguntar +5oJ 1( E*i+te doen4a mEdica +ubjacente ou indica45o de organicidaded P.eja tabela+ ) e ;Q 1( E*i+te +u+Geita de dem9ncia ou dE8icit cogniti.o imGortanted 7( H- alguma contraindica45o Gara o tratamento 8armacolBgicod AlEm de+ta+ ,ue+tIe+, de.e +e in.e+tigar cuidado+amente o Gaciente re8rat-rio ou o Gaciente ,ue aGre+enta ciclagem r-Gida, de.endo, ,uando indicado+, +erem realiCado+ uma a.alia45o laboratorial mai+ detalTada, e*ame+ de neuroimagem e Goli++onogra8ia do +ono(

1);

!ormulao cl#nica AGB+ a a.alia45o do Gaciente E 8undamental uma 8ormula45o diagnB+tica( Alguma+ Gergunta+ de.em +er re+Gondida+ de 8orma a orientar a abordagem teraG9uticaJ 1( Trata +e de um tran+torno uniGolar ou biGolard 1( O ,uadro E Grimariamente deGre++i.o ou +ecund-riod 7( O Gaciente aGre+enta +intoma+ melancBlico+ ou trata +e de um ,uadro at6Gicod 2( E+ta deGre++5o Pou maniaQ tem elemento+ G+icBtico+d

Aospitali ao e avaliao de riscos associados 3rente a um Gaciente com deGre++5o ou mania, de.e +e a.aliar o+ ri+co+ en.ol.ido+ e a nece++idade de To+GitaliCa45o( $a medida do Go++6.el, e contando com um bom +uGorte 8amiliar, de.e +e tentar o tratamento domiciliar( %e o ri+co de +uic6dio 8or alto, o ambiente 8amiliar de+8a.or-.el, ou ,uando o ,uadro man6aco GIe em ri+co o Gaciente ou a+ Ge++oa+ GrB*ima+ a ele, a To+GitaliCa45o E a medida mai+ ade,uada(

1)0

2ratamento

Abordaremo+ a,ui a+ ba+e+ do tratamento medicamento+o do+ ,uadro+ de mania e deGre++5o( "aiore+ detalTe+ +obre a cla++i8ica45o, do+e+, 8armacocinEtica, mecani+mo+ de a45o e e8eito+ colaterai+ +5o abordado+ no caG6tulo 11( O tratamento do+ tran+torno+ do Tumor Gode +er di.idido em tr9+ etaGa+J P1Q tratamento da 8a+e aguda, P1Q continua45o, e P7Q Gro8ila*ia( O tratamento da 8a+e aguda dura do in6cio do eGi+Bdio atE a remi++5o do+ +intoma+( Continua45o +e re8ere ao Ger6odo a Gartir da remi++5o do+ +intoma+ da 8a+e aguda atE o momento no ,ual +e e+Geraria remi++5o e+GontMnea de+te+ +intoma+ em Gaciente+ n5o tratado+ Pe*( @ me+e+ Gara a deGre++5oQ( Tratamento Gro8il-tico E utiliCado com a inten45o de Gre.enir ou ao meno+ atenuar 8uturo+ eGi+Bdio+( S 8undamental en8atiCarmo+ ,ue uma 8orte alian4a teraG9utica entre o mEdico e o Gaciente E e++encial Gara o +uce++o do tratamento( O mEdico de.e +er emG-tico e e+cutar tudo o ,ue o Gaciente tem a diCer( AlEm di+to, de.e +emGre e+clarecer o Gaciente e +ua 8am6lia a re+Geito de +eu e+tado, o tratamento GroGo+to, e o cur+o e+Gerado(

3ratamento da !ase %guda .epress"o A abordagem teraG9utica da+ deGre++Ie+ deGende ba+icamente da +intomatologia de+te+ ,uadro+( O+ antideGre++i.o+ tric6clico+ +5o a ba+e Gara o tratamento GrinciGalmente do+ ,uadro+ gra.e+ e com Gre+en4a de +intoma+ neuro.egetati.o+( A e8ic-cia de+ta+ droga+ .aria de /A a 0/l( "e+mo em do+e+ teraG9utica+ o+ antideGre++i.o+ Godem GroduCir e8eito+ colaterai+ como o cardiotB*ico, anticolinErgico, e a TiGoten+5o Go+tural( $o+ ,uadro+ G+icBtico+ e na+ deGre++Ie+ com ri+co eminente de +uic6dio, ECT Gode +er o tratamento de Grimeira e+colTa( O+ ,uadro+ G+icBtico+ tambEm re+Gondem K a++ocia45o do+ antideGre++i.o+ tric6clico+ ao+ neurolEGtico+( O+ #"AO +5o Garticularmente e8icaCe+ no+ ,uadro+ deGre++i.o+ at6Gico+, e +5o con+iderado+ tratamento de Grimeira e+colTa ne+te+ Gaciente+( O cl6nico de.e +emGre e*Glicar o+ e8eito+ colaterai+ e a re+tri45o dietEtica e +B Gre+cre.er e+ta+ droga+ ca+o e+teja +eguro ,uanto K ader9ncia a todo+ o+ a+Gecto+ do tratamento( O+ no.o+ antideGre++i.o+ como o+ inibidore+ da recaGta45o de +erotonina P8luo*etina, +ertralina, Garo*etina e 8lu.o*aminaQ .9m +endo cada .eC mai+ utiliCado+, Garticularmente Gor,ue Garecem Gro.ocar meno+ e8eito+ colaterai+ ,ue o+ antideGre++6.o+ cl-++ico+(

1)@

E+tudo+ recente+ demon+traram ,ue a e8ic-cia de+ta+ droga+ E e,ui.alente K do+ tric6clico+, embora a o Goder teraG9utico da 8luo*etina ainda n5o ter +ido a.aliado de 8orma +i+tem-tica em ,uadro+ deGre++i.o+ mai+ gra.e+( Outra+ teraGia+ 8armacolBgica+ comumente u+ada+ na deGre++5o +5oJ buGroGion, traCadone, inibidore+ re.er+6.ei+ da "AO, G+icoe+timulante+, mian+erina, TormFnio+ tireoidiano+ e Grecur++ore+ de amino-cido+ Pe*(J L triGto8anoQ( TeraGia+ n5o 8armacolBgica+ como a 8ototeraGia +5o Garticularmente e8icaCe+ no ,uadro+ deGre++i.o+ de in.erno( A G+icoteraGia Gode +er um a+Gecto imGortante do tratamento da 8a+e aguda, GrinciGalmente +e a me+ma Go++uir objeti.o+ teraG9utico+ claro+( Uma de+cri45o mai+ detalTada da+ tEcnica+ G+icoter-Gica+ E aGre+entada no caG6tulo 11(

$ania A ba+e do tratamento do eGi+Bdio man6aco continua a +er o u+o de l6tio eVou neurolEGtico+( Em ,uadro+ mai+ le.e+ o u+o i+olado de l6tio E indicado, GorEm e+ta droga Gode demorar de dia+ a +emana+ Gara e*ercer +eu e8eito antiman6aco me+mo em n6.ei+ teraG9utico+ P1,A 1,/ m"olVlQ( &uando Gre+cre.er l6tio, o cl6nico de.e e+tar +emGre atento Gara o ri+co de to*icidade e intera45o medicamento+a( O u+o de neurolEGtico+ E Garticularmente indicado no manejo do+ ,uadro+ de mania 8ranca, aonde o+ +intoma+ G+icBtico+ e TiGerati.idade +5o Groeminente+( $o entanto, o+ neurolEGtico+ de.em +er de+continuado+ a++im ,ue Tou.er remi++5o do+ +intoma+, j- ,ue e+te+ Godem le.ar ao de+en.ol.imento de di+cine+ia tardia alEm de aumentarem o ri+co de deGre++5o( Anticon.ul+i.ante+ como o .alGroato, carbamaCeGina, e clonaCeGam tambEm t9m +ido emGregado+ como coadju.ante+ no tratamento de+te+ eGi+Bdio+, GrinciGalmente no+ e+tado+ mi+to+ e no Gaciente ciclador r-Gido( O ECT E e*tremamente e8icaC no tratamento da mania ma+ Toje em dia tem +ido emGregado +omente no+ ca+o+ re8rat-rio+ ou e*tremamente gra.e+(

C"ntinua$%" d" Trata&ent" da Aase A'uda Transtorno Mnipolar AGB+ a remi++5o do+ +intoma+ deGre++i.o+ a medica45o de.er- +er mantida em geral Gor mai+ ) me+e+( E+tudo+ mo+tram ,ue +e o antideGre++i.o E retirado imediatamente aGB+ a remi++5o do+ +intoma+ da 8a+e aguda, o 6ndice de reca6da Gode cTegar a ;Al(

1;A

Para Gaciente+ ido+o+, o Ger6odo de manuten45o da medica45o de.e +er maior P.eja caG6tulo 1@Q Transtorno Bipolar $o+ Gaciente+ biGolare+ a medica45o antideGre++i.a de.er- +er mantida Gor aGena+ 1 a 1 me+e+ aGB+ a remi++5o do ,uadro de.ido ao ri+co de .irada Gara mania a++ociado ao u+o de antideGre++i.o+( Por e++e moti.o, algun+ G+i,uiatra+ tendem a tratar a deGre++5o no Gaciente biGolar +omente com l6tio, +e e+ta 8or de inten+idade le.e ou moderada, introduCindo um antideGre++i.o +omente no+ ca+o+ mai+ gra.e+( $eurolEGtico+ de.em +er u+ado+ aGena+ na 8a+e aguda de mania( Uma e*ce++5o +5o o+ Gaciente+ e+,uiCoa8eti.o+ ,ue muita+ .eCe+ nece++itam receber neurolEGtico+ como tratamento de manuten45o( A dura45o do u+o do l6tio .ai deGender da indica45o de Gro8ila*ia ou n5o(

$rofila+ia Transtorno Mnipolar $o+ ca+o+ de deGre++5o recorrente, tanto l6tio como antideGre++i.o+ aGre+entam e8eito+ Gro8il-tico+( Ao contr-rio do ,ue +e Gen+a.a no Ga++ado, a Gro8ila*ia com antideGre++i.o+ de.e +er realiCada em do+e+ teraG9utica+ Pe*(J 1AAmg de imiGraminaVdiaQ( O u+o de antideGre++i.o+ em do+e+ teraG9utica+ Gor no m6nimo 7 ano+ reduC con+idera.elmente o 6ndice de reca6da(

Transtorno Bipolar O melTor critErio na +ele45o de Gaciente+ Gara tratamento Gro8il-tico E o nUmero, 8re,e9ncia e gra.idade do+ eGi+Bdio+ anteriore+( A Gre+en4a de no m6nimo doi+ eGi+Bdio+, +endo Gelo meno+ um gra.e eVou com +intomatologia G+icBtica, ou a ocorr9ncia de doi+ eGi+Bdio+ em um curto inter.alo de temGo +5o indica4Ie+ Gara +e iniciar o tratamento Gro8il-tico( O l6tio co+tuma +er o tratamento Gro8il-tico de e+colTa, de.endo +er mantido+ n6.ei+ +Erico+ entre A() a 1(A m"olVL( S imGortante ,ue o cl6nico tenTa em mente ,ue o tratamento Gro8il-tico n5o Gre.ine totalmente a recidi.a na maior Garte do+ Gaciente+ e a ocorr9ncia de no.o+ eGi+Bdio+ n5o +igni8ica nece++ariamente um 8raca++o teraG9utico( A e8ic-cia do tratamento Gro8il-tico de.e +er +emGre medida em cada Gaciente +eGaradamente le.ando +e em con+idera45o a 8re,e9ncia e gra.idade do+ eGi+Bdio+ ante+ e deGoi+ de iniciada a Gro8ila*ia( O .alGroato de +Bdio e a carbamaCeGina t9m +ido u+ado+ 8re,eentemente como adjunto+ ou como alternati.a+ Gro8il-tica+ ao l6tio, GrinciGalmente no Gaciente re8rat-rio ou no ,ue n5o tolera +eu+ e8eito+ colaterai+(

1;1

A dura45o da Gro8ila*ia .aria +endo ,ue a maior Garte do+ Gaciente+ nece++ita de tratamento Gro8il-tico Gelo re+to de +ua+ .ida+( E+tudo+ recente+ t9m aGontado Gara um ri+co aumentado de reca6da, GrinciGalmente Gara mania, ,uando tratamento+ crFnico+ com l6tio +5o abruGtamente interromGido+(

Trata&ent" da De#ress%" Re)ratEria Di.er+a+ abordagen+ teraG9utica+ t9m +ido GroGo+ta+ Gara o tratamento do Gaciente deGrimido ,ue n5o re+Gonde ao tratamento con.encional Ptric6clico, #"AO e ECTQ( AGe+ar de e*i+tirem Gouco+ e+tudo+ controlado+ ne+ta -rea, a+ abordagen+ mai+ utiliCada+ +5o a+ +eguinte+J 1( 1( 7( 2( /( )( ;( 0( @( PotencialiCa45o do antideGre++i.o com l6tio A++ocia45o tric6clicom#"AO A++ocia45o tric6clicom8luo*etina %uGlementa45o com TormFnio+ tireoidiano+ P+icoe+timulante+ :uGroGion Agoni+ta+ doGaminErgico+ Pe*J bromocriGtinaQ Potencia45o com anticon.ul+i.ante+ L triGto8ano

1;1

Concluso

O+ trantorno+ do Tumor e+t5o entre o+ di+tUrbio+ G+icoGatolBgico+ mai+ 8re,eente+ na GoGula45o( $o+ Ultimo+ 7A ano+ Tou.e um grande a.an4o no conTecimento da cla++i8ica45o e tratamento de+te+ ,uadro+( 3atore+ biolBgico+ e G+ico++ociai+ e*ercem um GaGel imGortante na +ua etiologia, GorEm de+conTecemo+ a 8orma e*ata Gela ,ual e+te+ interagem na Gatog9ne+e da deGre++5o ou da mania( Todo G+i,uiatra de.e +aber detalTadamente o diagnB+tico, cur+o e tratamento do+ tran+torno+ do Tumor e ao me+mo temGo reconTecer ,ue T- muito o ,ue +e aGrender +obre a+ cau+a+ de+te+ gra.e+ di+tUrbio+ ,ue acometem o Tomem de+de a antiguidade(

1;7

e!er"ncia #iblio$r!ica
Andrea+en $(C(, %cTe8tner \(, ReicT T(, Hir+cT8eld R("(A(, Edincott ](, Keller "( P1@0)Q( TTe .alidation o8 tTe conceGt o8 endogenou+ deGre++ionJ a 8amilX +tudX aGGroacT( Archives of @eneral Psychiatry, :-J 12) 1/1( :aa+truG P(C(, Poul+on ](C(, %cTou "(, TTom+en K(, Amid+en A( P1@;AQ( ProGTXlactic litTiumJ double blind di+continuation in manic deGre++i.e and recurrent deGre++i.e di+order+( Aancet, 9J;01 ;@A( Carl+on G(A(, GoodZin 3(K( P1@;7Q( TTe +tage+ o8 maniaJ a longitudinal analX+i+ o8 tTe manic eGi+ode( Archives of @eneral Psychiatry, 9PJ111 110( Carroll :(](, 3einberg "(, Greden ](3(, Tari`a ](, Albala A(A(, Ha+`ett R(3(, ]ame+ $(, Kron8old O(, LoTr $(, %teiner "(, DeDigne D(P(, aoung E( P1@01Q( A +Geci8ic laboratorX te+t 8or tTe diagno+i+ o8 melancTolia( Archives of @eneral Psychiatry, -PJ 1/ 11 Dre.ert+ \(C(, RaicTle "(E( P1@@1Q( $euroanatomical circuit+ in deGre++ionJ #mGlication+ 8or treatment mecTani+m+( Psychophar%acolo y Bulletin, 9PJ 1)1 1;2( Egeland ](A(, GerTard D(%(, Paul+ D(L, %u++e* ]($(, Kidd K(K(, Allen C(R(, Ho+tetter A("(, Hou+man D(E( P1@0;Q( :iGolar a88ecti.e di+order+ lin`ed to D$A mar`er+ on cTromo+ome 11( Nature, -9.J;07 ;0;( 3ran` E(, KuG8er D(](, Perel ]("(, Corne+ C(, ]arrett D(:(, "allinger A(G(, TTa+e "(E(, "cEacTram A(:(, GrocTocin+`X D(]( P1@@AQ( TTree Xear outcome+ 8or maintenance tTeraGie+ in recurrent deGre++ion( Archives of @eneral Psychiatry, :;J1A@7 1A@@( 3reud %( P1@1;Q( "ourning and melancTolia, E& The Standard /dition of the *o%plete Psycholo ical 8or5s, .ol( 12( LondonJ HogartT Pre++( Gelemberg A(](, Kane ]("(, Keller "(:(, La.ori P(, Ro+enbaum ](3(, Cole K(, La.elle ]( P1@0@Q( ComGari+on o8 +tandard and loZ +erum le.el+ o8 litTium 8or maintenance treatment o8 biGolar di+order( NeC /n land Journal of $edicine, -95J120@ 12@7( GoodZin 3(K(_ ]ami+on K(R( P1@@AQ( $anic7.epressive 1llness( $eZ aor`J O*8ord Uni.er+itX Pre++( ]e+te D(D(, LoTr ](:(, GoodZin 3(K( P1@00Q( $euroanatomical +tudie+ in major a88ecti.e di+order+J a re.ieZ and +ugge+tion+ 8or 8urtTer re+earcT( British Journal of Psychiatry, 5.-J222 2/@( Keller "(:(, La.ori P(\(, Edincott ](, CorXell \(, Klerman G(L( P1@07Q( ^Double deGre++ion^J tZo Xear 8olloZ uG( A%erican Journal of Psychiatry, 5:7, )0@ )@/( Kendell, R(E( P1@;)Q( TTe Cla++i8ication o8 deGre++ion+J a re.ieZ o8 contemGorarX con8u+ion( British Journal of Psychiatry, 598, 1/ 10( KraeGelin, E( P1@11Q( "anic DeGre++i.e #n+anitX and Paranoia(( Tran+lation o8 LeTrbucT der P+XcTiatrie bX R("( :arclaX( EdimburgTJ Li.ing+tone( $ierenberg A(A(, \Tite K( P1@@AQ( \Tat ne*td A re.ieZ o8 GTarmacologic +trategie+ 8or treatment re+i+tant deGre++ion( Psychophar%acolo y Bulletin, 96J21@ 2)A( PaX`el E(%( P1@@1Q( Handboo` o8 A88ecti.e Di+order+ P1nd editionQ( $eZ aor`J Guil8ord Pre++( PaX`el E(%(, Rao :("(, TaXlor C("( P1@02Q( Li8e +tre++ and +XmGtom Gattern in outGatient deGre++ion( Psycholo ical $edicine, 5:J //@ )0( Perri+ C( P1@))Q( A +tudX o8 biGolar Pmanic deGre++i.eQ and uniGolar deGre++i.e G+XcTo+e+( Acta Psychiatrica Scandinavica, Su##l 58:J 1 10@(

1;2

Prien R(3(, KuG8er, D(](, "an+`X, P(A(, %mall ](G(, Tua+on D(:(, Do++ C(:(, ]oTn+on \(E( P1@02Q( Drug tTeraGX in Gre.ention o8 recurrence+ in uniGolar and biGolar a88ecti.e di+order+( Archives of @eneral Psychiatry, :5J1A@) 11A2( Robin+ L($(, HelCer ](E(, \ei++man "(", Or.a+cTel H(, Gruenberg E(, :ur`e ](D(, Regier D(A( P1@02Q( Li8etime Gre.alence o8 +Geci8ic G+XcTiatric di+order+ in tTree +ite+( Archives of @eneral Psychiatry, :5J @2@ @/0( %cTild`raut, ](]( P1@)/Q( TTe catecTolamine TXGotTe+i+ o8 a88ecti.e di+order+J a re.ieZ o8 +uGGorting e.idence( A%erican Journal of Psychiatry, 599J/A@ /11( \ei++man "("(, Lea8 P(](, Ti+cTler G(L(, :laCer D(G(, Karno "(, Li.ing+ton :("(, 3lorio L(P( P1@00Q( A88ecti.e di+order+ in 8i.e United %tate+ communitie+( Psycholo ical $edicine, 5PJ121 /7(

1;/

CAPTULO ( - ESQUI)OFRENIA

=4MER4 NALLADA AIL=4 2ERALD4 LUSATT4 AIL=4

#n+titute o8 P+XcTiatrX, DeY Cre+GignX Par`, Denmar` Hill, London %E/ 0A3, U(K(

Pala!ras0Cha!esK abordagem 8amiliar altera4Ie+ e+truturai+ altera4Ie+ 8uncionai+ caracter6+tica+ GrE mBrbida+ cla++i8ica45o continuum diagnB+tico diagnB+tico di8erencial di+tUrbio do neurode+en.ol.imento e+Gectro 8atore+ de ri+co genEtica marcadore+ biolBgico+ neurolEGtico+ GrognB+tico +intoma+ negati.o+ +intoma+ Go+iti.o+ teoria+ bio,u6mica+ teoria+ imunolBgica+ e endBcrina+ teoria+ G+icolBgica+ tratamento

1;)

%ntroduo A e+,uiCo8renia E a doen4a ,ue mai+ de+Gerta aten45o e intere++e em G+i,uiatria, e tambEm a ,ue mai+ e*au+ti.amente tem +ido e+tudada( Trata +e de um di+tUrbio ba+tante 8re,eente, a8etando cerca de 1l da GoGula45o geral em di8erente+ cultura+( $o+ E+tado+ Unido+, E re+Gon+-.el Gor 1Al de toda+ a+ interna4Ie+ To+Gitalare+( $o :ra+il, e+tat6+tica+ recente+ e+timam a e*i+t9ncia de mai+ de um milT5o de e+,uiCo8r9nico+ na GoGula45o geral, ao+ ,uai+ +e +omam cerca de 0A(AAA no.o+ ca+o+ a cada ano( AlEm de ba+tante comum, a doen4a E tambEm uma da+ mai+ debilitante+( #ndi.6duo+ +5o acometido+ j- na adole+c9ncia ou in6cio da idade adulta, tornando +e Garcial ou comGletamente in.-lido+, imGroduti.o+ e deGendente+ de 8amiliare+ e da +ociedade como um todo( A demanda de +er.i4o+ a +erem Gre+tado+ a e+ta GoGula45o E grande, +endo enorme+ o+ cu+to+ Tumano e 8inanceiro decorrente+( Oitenta ano+ aGB+ o termo ^e+,uiCo8renia^ ter +ido cunTado como uma condi45o ,ue en.ol.e uma ^di.i+5o^ entre a+ 8un4Ie+ do Gen+amento, da a8eti.idade e do comGortamento, ainda Toje a delimita45o da doen4a como entidade Unica continua +endo di86cil, dada a Teterogeneidade de +ua+ 8orma+ de aGre+enta45o( $5o T- na e+,uiCo8renia uma caracter6+tica nuclear e++encial, como a mudan4a de Tumor no tran+torno a8eti.o[ ou um +ub+trato neuroGatolBgico como na doen4a de AlCTeimer( Portanto, n5o E +urGre+a ,ue n5o +e tenTa cTegado a um con+en+o ,uanto K etiologia da doen4a, aGe+ar de e+tarem bem e+tabelecido+ algun+ de +eu+ a+Gecto+, como Gor e*emGlo a utilidade do u+o de G+ico8-rmaco+ em +eu tratamento( E+te caG6tulo Grocurar- abordar alguma+ da+ ,ue+tIe+ +alientada+ acima, dando 9n8a+e e+Gecial K+ tend9ncia+ atuai+ em diagnB+tico, etiologia e tratamento da doen4a(

1;;

/ist'rico e Evoluo do Conceito3 De+de a antiguidade +5o encontrado+ bre.e+ relato+ de +intoma+ ,ue +eriam Toje con+iderado+ comGat6.ei+ com e+,uiCo8renia( "a+ E +B no +Eculo !D###, ,uando o mEtodo cient68ico con,ui+ta lugar de8initi.o como a melTor 8orma de reGre+enta45o da $atureCa, ,ue +intoma+ G+6,uico+ +5o .aloriCado+ como decorrente+ de di+8un45o mental, e come4a a +urgir um intere++e em conceituar e cla++i8icar di+tUrbio+ G+i,ui-trico+( ]ean Etienne E+,uirol P1;;1 102AQ, di+c6Gulo de Pinel, E o Grimeiro a Gublicar um li.ro te*to de G+i,uiatria realmente cient68ico, com de8ini4Ie+ clara+ de conceito+ G+icoGatolBgico+ como alucina4oe+, del6rio+, ,uadro+ intermitente+ e de remi++5o comGleta( "a+ E no +eculo !#! ,ue a G+i,uiatria torna +e uma e+Gecialidade mEdica, Grocurando cla++i8icar a+ doen4a+ G+6,uica+ de acordo com o Gadr5o do+ +intoma+, e.olu45o e cau+a( Em 10/1, :EnEdict Augu+tin "orel P10A@ 10;7Q de+cre.e a ^dEmence GrEcoce^ como uma 8orma Geculiar e r-Gida de degenera45o mental de in6cio na adole+c9ncia, caracteriCada Gor i+olamento, neglig9ncia e maneiri+mo+ ,ue e.oluiam com deteriora45o intelectual( $e++e me+mo Ger6odo \ilTelm Grie+inger P101; 10)0Q, con+iderado o 8undador da G+i,uiatria alem5, Go+tula a idEia de ,ue toda doen4a mental E Grimariamente uma doen4a de ba+e cerebral, e Go+teriormente introduC o conceito de ^G+ico+e Unica^, de acordo com o ,ual di8erente+ ,uadro+ G+icBtico+ +eriam mani8e+ta4Ie+ da altera45o de 8uncionamento de uma me+ma regi5o cerebral P+ub+trato comum UnicoQ( $o in6cio de no++o +Eculo, +ob a in8lu9ncia da+ idEia+ de Emil KraeGelin P10/) 1@1)Q, a G+i,uiatria +e encontra de8initi.amente con+olidada como di+ciGlina mEdica( %ob a imGacto do+ e+tudo+ de neuroanatomia de :ernard .on Gudden e de G+icologia e*Gerimental de \ilTem \andt, KraeGelin +e re.ela um Ge+,ui+ador eclEtico, e Grocura a++ociar -rea+ de in.e+tiga45o e*Gerimental K +ua+ ob+er.a4Ie+ cl6nica+( Em 1@A2, em "uni,ue, 8unda o Grimeiro #n+tituto de P+i,uiatria, a Gartir de onde +ua idEia+ +5o di8undida+ Gara todo o mundo ocidental( A Go+i45o de KraeGelin E intermedi-ria entre a+ de "orel e Grie+inger( Ele argumenta contra a TiGBte+e da G+ico+e Unica ao GroGor a dicotomiCa45o de ,uadro+ G+icBtico+ em orgMnico+ Pde ba+e 86+ica bem de8inidaQ .er+u+ 8uncionai+ PtambEm decorrente+ de di+8un45o biolBgica, ma+ n5o claramente identi8icadaQ( Por outro lado, e*Gande o+ conceito+ de "orel, ,uando dicotomiCa o+ ,uadro+ 8uncionai+ em ^in+anidade man6aco deGre++i.a^ .er+u+ ^dementia Graeco*^ e de+cre.e e+ta Ultima como entidade cl6nica de ocorr9ncia em con+ci9ncia clara e tendo como caracter6+tica comum uma de+trui45o Geculiar da+ cone*Ie+ interna+ do G+i,ui+mo ,ue re+ultam em deteriora45o intelectual( %ua ^dementia Greco*^ abriga como +ub tiGo+ entidade+ de+crita+ anteriormente de 8orma +eGarada como a catatonia Pde+crita Gor Karl KaTlbaum em 10)@Q e a Tebe8renia Pde+crita Gor EZald Hec`er em 10;1Q, acrecentando a e+ta+ o +ub tiGo GaranBide( O ,ue Germite a inclu+5o de+te+ ,uadro+ com aGre+enta45o cl6nica di+tinta dentro de um me+mo gruGo E, +egundo KraeGelin, a ,ua+e ,ue in.ari-.el e.olu45o do+ me+mo+ Gara um e+tado comum de deteriora45o crFnica da Ger+onalidade( A caracteriCa45o do conceito de ^dementia Graeco*^ E continuada Gor Eugen :leuler P10/; 1@7AQ, Gro8e++or em OuricT e diretor da cl6nica :urgTilCli Ponde C( G( ]ung 8oi a++i+tenteQ( AGe+ar de manter o+ Grinc6Gio+ b-+ico+ da conceitua45o GroGo+ta Gor KraeGelin, :leuler +e GreocuGa meno+ com o GrognB+tico e mai+ com o+ Go++6.ei+

1;0

mecani+mo+ G+icolBgico+ de 8orma45o do+ +intoma+ Em +eu li.ro ^Dem9ncia Precoce ou do GruGo da+ E+,uiCo8renia+^ Gublicado em 1@11, GroGIe o nome de e+,uiCo8renia Pe+,uiCo g di.i+5o, GTrenia g menteQ Gara denotar ^ci+5o^ da+ 8un4Ie+ G+6,uica+( E+ta +eria a caracter6+tica central na doen4a, re+Gon+-.el Gelo +urgimento do+ cTamado+ ^+intoma+ 8undamentai+^ da e+,uiCo8renia PconTecido+ como o+ ,uatro ^A^Q J a++ocia45o 8rou*a de idEia+, ambi.al9ncia, auti+mo PGredominMncia da+ .i.9ncia+ do mundo interno +obre o e*ternoQ e altera4Ie+ de a8eto( S intere++ante notar ,ue ele con+idera.a +intoma+ comun+ como alucina4Ie+ e del6rio+ como meramente ace++Brio+( Pro.a.elmente Gor e+tar mai+ GreocuGado com o+ mecani+mo+ G+icoGatolBgico+ b-+ico+ +ubjacente+ ,ue com o+ o+ GrBGrio+ +intoma+ da doen4a, :leuler tambEm acre+centa ao+ tr9+ +ub tiGo+ de KraeGelin o +ub tiGo +imGle+( A Gartir da decada de 7A, a de+coberta de 8atFre+ etiolBgico+ em outra+ doen4a+ como o treGonema na +68ili+ e a de8ici9ncia de .itamina : no beriberi, inten+i8icam o intere++e na bu+ca da etiologia da e+,uiCo8renia( %urgem o+ Grimeiro+ e+tudo+ em +ube+Gecialidade+ como genEtica PRudin, Lu*emburgerQ, neuroanatomia PAlCTeimerQ e endocrinologia P"an8red :leulerQ( Grande aten45o E dada tambEm ne+ta EGoca ao aGer8ei4oamento diagnB+tico da doen4a e +ua di+tin45o em termo+ de +intomatologia e e.olu45o de outro+ ,uadro+ de 8orma e aGre+enta45o +emelTante( Lang8eldt em 1@7@, com ba+e em +eu+ e+tudo+ de +eguimento a longo GraCo de Gaciente+ em O+lo, GroGIe a di+tin45o entre e+,uiCo8renia .erdadeira P+emelTante a ^dementia Graeco*^ `raeGeliniana, de in6cio na adole+c9ncia ou idade adulta e de GrognB+tico GobreQ e e+tado e+,uiCo8reni8orme Pde bom GrognB+tico, 8re,eentemente GreciGitado Gor +tre++ e acomGanTado Gor +intoma+ con8u+ionai+ e a8eti.o+Q( Em 1@/; LeonTard, na antiga AlemanTa Oriental, Grocura a Gartir de cuidado+a+ ob+er.a4Ie+ cl6nica+, di+tinguir +ubdi.i+Ie+ dentro da e+,uiCo8renia, e di+tingue a e+,uiCo8renia da ^G+ico+e ciclBide^ PG+ico+e n5o a8eti.a e de melTor GrognBticoQ( ]- Kurt %cTneider P100; 1@);Q, Gro8e++or em Heidelberg, +e GreocuGa em tornar mai+ .-lida+ a+ 8orma+ de cla++i8ica45o de doen4a+ mentai+, e da e+,uiCo8renia em Garticular( Partindo de ob+e.a4Ie+ cl6nica+, ele identi8ica um gruGo de +intoma+ PcTamado Gor %cTneider de sinto%as de pri%eira orde%Q ,ue +eriam caracter6+tico+ da e+,uiCo8renia e +B raramente encontrado+ em outro+ tran+torno+ mentai+ P.ide Tabela 1Q( Ao contr-rio do+ +intoma+ 8undamentai+ de :leuler, o+ +intoma+ de Grimeira ordem de %cTneider n5o tem um GaGel etioGatog9nico( %cTneider e*Glica em 1@2) ,ue ^entre o+ .-rio+ modo+ anormai+ de e*Geri9ncia ,ue ocorrem na e+,uiCo8renia, T- algun+ ,ue ele.amo+ ao grau de Grimeira ordem de imGortMncia, n5o Gor Gen+armo+ ,ue ele+ +5o b-+ico+ na Gerturba45o, ma+ Gor,ue ele+ tem um .alor e+Gecial na determina45o do diagnB+tico da e+,uiCo8renia( &uando algun+ de++e+ ^modo+ de e*Geri9ncia^ e+t5o indubita.elmente Gre+ente e n5o T- Gre+en4a de doen4a orgMnica, Godemo+ ent5o 8aCer o diagnB+tico de e+,uiCo8renia ( ( ( o+ +intoma+ de Grimeira ordem n5o Greci+am nece++ariamente e+tar Gre+ente+ Gara o diagnB+tico +er 8eito(^ TA:ELA 1 Podemo+ notar atra.E+ de++e bre.e Ti+tBrico ,ue uma con8u+5o cre+cente 8oi +e e+tabelecendo a Gartir da dEcada de 1A com a 8ormula45o cada .eC mai+ 8re,eente de di8erente+ conceito+ diagnB+tico+( Algun+ re+tringiam o diagnB+tico de e+,uiCo8renia aGena+ ao+ ,ue aGre+enta.am deteriora45o, outro+ diagno+tica.am na aGena+ em adole+cente+ ou in6cio da .ida adulta, outro+ na Gre+en4a de +intoma+ e+Gec68ico+( $a tentati.a de uni8ormiCar o+ di8erente+ conceito+ e de8ini4Ie+, introduCiu +e uma

1;@

cla++i8ica45o internacional de doen4a+ G+i,ui-trica+ na +e*ta edi45o da Cla++i8ica45o #nternacional da+ Doen4a+ PC#D )Q da OrganiCa45o "undial da %aUde P1@/1Q( Em 1@/1 a A++ocia45o Americana de P+i,uiatria Gublica a Grimeira edi45o do "anual de DiagnB+tico e E+tat6+tica da+ Doen4a+ "entai+ PD%" #Q( E+ta+ cla++i8ica4Ie+ .em +endo re.i+ada+ e aGrimorada+ Geriodicamente P.eja dia'n(stic" em ?UADR4 CLNIC4Q( AGe+ar de Ge+,ui+a+ atuai+ em di.er+a+ -rea+ biolBgica+ continuarem +ugerindo 8ortemente uma ba+e orgMnica Gara a e+,uiCo8renia, o +eu +ub+trato Gatog9nico n5o 8oi atE Toje e+clarecido( A++im +endo, a+ de+cri4Ie+ cl-++ica+ mencionada+ acima continuam a in8luenciar enormememte a+ atuai+ corrente+ de Gen+amento em e+,uiCo8renia e muita+ da+ cla++i8ica4Ie+ e critErio+ diagnB+tico+ moderno+ +e ba+eiam nela+( Portanto a ob+er.a45o cl6nica cuidado+a do+ Gaciente+ continua +endo a ba+e Gara o diagnB+tico em e+,uiCo8renia(

10A

5uadro Clnico

Caracter#sticas $r*"rbidas AGe+ar do+ GadrIe+ de Ger+onalidade GrE.ia +erem ba+tante .ariado+ em e+,uiCo8renia, di.er+o+ autore+ +ugerem ,ue algun+ tra4o+ +5o mai+ comun+ em e+,uiCo8renia, tai+ como tend9ncia ao i+olamento +ocial, intro.er+5o, indi8eren4a emocional, Gre8er9ncia Gor ocuGa4Ie+ +olit-ria+ e Ga++i.idade( Alguma+ Ge+,ui+a+ +ugerem tambEm ,ue aGro.eitamento e+colar e 8uncionamento +ocial in+ati+8atBrio+ +5o mai+ comun+ em e+,uiCo8r9nico+ do ,ue na GoGula45o geral( Por outro lado n5o 8oram atE Toje identi8icado+ tra4o+ GrE mBrbido+ e+Gec68ico+ ,ue Go++am GrediCer com +eguran4a o +urgimento do+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+( (intomatologia $5o T- +intoma+ GatognomFnico+ ou e+Gec68ico+ Gara a e+,uiCo8renia( Ao contr-rio, a +intomatologia E ba+tante .ari-.el, e muda de acordo com o cur+o e tratamento medicamento+o( Em geral, o ,ue caracteriCa o di+tUrbio e+,uiCo8r9nico E o +urgimento do+ +intoma+ G+icBtico+ 8lorido+ ,ue comGIem o cTamado e+t-gio agudo da doen4a( E+te com 8re,e9ncia e.olui Gara um e+tado crFnico caracteriCado Gor +intoma+ de8icit-rio+, ao ,ual eGi+Bdio+ de reca6da do+ +intoma+ Groduti.o+ Godem +e +obreGor( 1n3cio dos sinto%as O+ Grimeiro+ +inai+ e +intoma+ da doen4a aGarecem mai+ comumente durante a adole+c9ncia ou in6cio da idade adulta( AGe+ar de Goder +urgir de 8orma abruGta, o ,uadro mai+ 8re,eentemente +e inicia maneira in+idio+a( %intoma+ GrodrFmico+ Gouco e+Gec68ico+, incluindo Gerda de energia, iniciati.a e intere++e+, Tumor deGre++i.o, i+olamento, comGortamento inade,uado, neglig9ncia com a aGar9ncia Ge++oal e Tigiene, Godem +urgir e Germanecer Gor alguma+ +emana+ ou atE me+e+ ante+ do aGarecimento de +intoma+ mai+ caracter6+tico+ da doen4a( 3amiliare+ e amigo+ em geral Gercebem mudan4a+ no comGortamento do Gaciente, na+ +ua+ ati.idade+ Ge++oai+, contato +ocial e de+emGenTo no trabalTo eVou e+cola( Sinto%as a udos Entre o+ +intoma+ caracter6+tico+ da 8a+e aguda da doen4a +e de+tacam del6rio+, alucina4Ie+, altera4Ie+ 8ormai+ do Gen+amento e do a8eto, e di+tUrbio+ da ati.idade G+icomotora( AGe+ar de +urgirem em outra+ +6ndrome+ G+i,ui-trica+, E no+ ,uadro+ e+,uiCo8r9nico+ ,ue o+ del3rios tem +ua e*Gre++5o mai+ comGleta( De acordo com a de+cri45o de ]a+Ger+ P1@)7Q, em +ua 8orma mai+ 8re,eente o del6rio e+,uiCo8r9nico romGe radicalmente com o+ Groce++o+ u+uai+ de atribui45o de .alore+[ E biCarro, imGlau+6.el, incomGreen+6.el K luC do+ tra4o+ de Ger+onalidade, Ti+tBria Gregre++a ou circun+tMncia+ de .ida do Gaciente, e incongruente com Go++6.ei+ e+tado+ a8eti.o+ concomitante+( ConteUdo+ delirante+ .ariado+ Pincluindo Ger+ecutBrio+, grandio+o+, TiGocondr6aco+, de re8er9nciaQ Godem e+tar Gre+ente+, K+ .eCe+ +i+tematiCado+ e com coer9ncia interna, em outra+ de 8orma 8rou*a e GolimBr8ica( De+cri4Ie+ 8enomenolBgica+ cl-++ica+ a++ociam ao aGarecimento do+ del6rio+ uma 8a+e inicial ,ue Grecede em dia+ ou +emana+ o in6cio da

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atribui45o anFmala de .alFre+ caracter6+tica do+ me+mo+, batiCada Gor Conrad em 1@/0 de ^trema^( 3aCem Garte de+te e+t-gio dua+ altera4Ie+ caracter6+tica+( Uma dela+ E o hu%or delirante, no ,ual o indi.6duo Gercebe o ambiente de 8orma di8erente, intrigante, +u+Geita e muita+ .eCe+ amea4adora, ma+ n5o con+egue interGretar e e*Glicar o ,ue e+t- ocorrendo[ a+ aGar9ncia+ de objeto+ e Ge++oa+ Garecem e+tranTa+ e o colorido a8eti.o E de GerGle*idade, an+iedade eVou deGre++5o( A outra E a percep!"o delirante, na ,ual o indi.6duo +ubitamente Ga++a a atribuir +igni8icado+ anFmalo+ a uma ou mai+ e*Geri9ncia+ GerceGtuai+ normai+, ,ue a++umem Gara ele um car-ter de re.ela45o e 8aCem com ,ue ele +e con.en4a ,ue a+ me+ma+ t9m um +entido e+Gecial, Garticularmente relacionado a ele Pauto re8er9nciaQ[ Gor e*emGlo, ao ou.ir o e+trondo de uma Gorta ,ue +e 8ecTa com o .ento, o Gaciente +ubitamente +e con.ence ,ue 8oi e+colTido Gor Deu+ Gara +al.ar a Terra da de+trui45o( PerceG4Ie+ delirante+ +5o con+iderada+ ba+tante +uge+ti.a+ de e+,uiCo8renia, ma+ +5o de di8icil caracteriCa45o, j- ,ue na maioria da+ .eCe+ +B e Go++6.el in.e+tigar +ua ocorr9ncia de 8orma retro+Gecti.a( Em a++ocia45o a del6rio+ ou i+oladamente, alucina!&es e pseudo7alucina!&es +5o tambEm 8re,eente+, GrinciGalmente auditi.a+ PGre+ente+ em )A a ;Al do+ ca+o+Q( AGe+ar de 8enFmeno+ auditi.o+ +imGle+ Pru6do+, +u++urro+Q Goderem e+tar Gre+ente+, alucina4Ie+ .erbai+ aGarecem com mai+ 8re,e9ncia( E+ta+ muita+ .eCe+ +e aGre+entam de 8orma comGle*a, como a+ alucina4Ie+ de 1k ordem de+crita+ Gor %cTneider Puma ou mai+ .oCe+ con.er+ando entre +i ou 8aCendo coment-rio+ a re+Geito do +ujeito na 7k Ge++oaQ( O+ conteUdo+ Godem +er .ariado+, na maioria da+ .eCe+ cr6tico+ e .iolento+, ma+ oca+ionalmente neutro+ ou atE agrad-.ei+( A++im como o+ del6rio+, a+ alucina4Ie+ auditi.a+ co+tumam ocuGar ,ua+e ,ue integralmente a aten45o do indi.6duo[ em algun+ ca+o+, o Gaciente age em 8un45o da+ .oCe+, obedece Brden+, e Gode colocar em ri+co a +ua +eguran4a e a de outra+ Ge++oa+( Alucina4Ie+ .i+uai+ +5o meno+ 8re,eente+, e rara+ na au+9ncia de 8enFmeno+ auditi.o+( Alucina4Ie+ t-tei+, ol8atBria+, gu+tati.a+ e corGorai+ Godem tambEm e+tar Gre+ente+( Entre o+ di+tUrbio+ 8ormai+ do Gen+amento, o 8enFmeno mai+ comum E o da incoer+ncia do pensa%ento( E+te e caracteriCado Gela Gerda da a++ocia45o lBgica do+ elemento+ do di+cur+o, ,ue +e torna incoerente, e em ca+o+ e*tremo+ ab+urdo e comGletamente imcomGreen+6.el( "udan4a+ de tBGico Gara tBGico ocorrem +em moti.o aGarente, le.ando K Gerda da intencionalidade da+ idEia+( Tai+ 8enFmeno+ +5o 8re,eentemente nomeado+ desa re a!"o do pensa%ento ou descarrilha%ento. Ainda na e+8era do Gen+amento Godem +urgirJ press"o ideo%otora, na ,ual o di+cur+o E acelerado, em .oC alta e reGleto de redundMncia+[ neolo is%os, ,ue +5o Gala.ra+ criada+ Gelo indi.6duo, de +igni8icado Garticular e Unico Gara o me+mo PGor e*emGlo, ^Groto+8era^ +igni8ica Gara um Gaciente um reduto de +ere+ e*tra terre+tre+Q[ e uso idiossincr=tico de palavras, no ,ual Gala.ra+ gramaticalmente correta+ +5o u+ada+ com +entido errFneo e biCarro PGor e*emGlo, ^cinem-tica^ E Gara um Gaciente a caGacidade de +e comunicar corretamenteQ( Dentre o+ di+tUrbio+ a8eti.o+, o mai+ t6Gico no+ ,uadro+ agudo+ E a incon ru+ncia afetiva, na ,ual idEia+ +5o acomGanTada+ de conteUdo+ a8eti.o+ incomGat6.ei+ e muita+ .eCe+ antagFnico+ K+ me+ma+ PGor e*emGlo o indi.6duo conta +orrindo +obre +ua re.olta Gor ter +ido traCido K 8or4a ao To+GitalQ( Ri+o+ imoti.ado+ e mudan4a+ bru+ca+ de um e+tado a8eti.o Gara outro tambEm Godem ocorrer( AGe+ar de mai+ raro+ Toje em dia, o+ sinto%as catatGnicos +5o o+ di+tUrbio+ da ati.idade G+icomotora mai+ marcante+ da e+,uiCo8renia, Godendo incluirJ muti+mo[ acine+ia Pau+9ncia de mo.imenta45o e+GontMneaQ[ 8le*ibilidade cErea Po +ujeito Germanece na Go+i45o em ,ue E colocado Gor longo+ Ger6odo+Q[

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negati.i+mo Ga++i.o Pau+9ncia de re+Go+ta a +olicita4Ie+ do entre.i+tadorQ ou ati.o Po indi.iduo 8aC o contr-rio do ,ue lTe E GedidoQ[ obedi9ncia autom-tica Po indi.iduo 8aC r-Gida e automaticamente a,uilo ,ue lTe E +olicitadoQ[ ambitend9ncia Po +ujeito o+cila entre 8aCer ou n5o 8aCer o ,ue lTe E GedidoQ[ ecolalia PreGeti45o da+ Gala.ra+ do entre.i+tadorQ e ecoGra*ia PreGeti45o de ge+to+ do entre.i+tadorQ( S de +e notar ,ue, Garado*almente, +6ndrome+ catatFnica+ Godem cur+ar tambEm com eGi+Bdio+ de agita45o G+icomotora e agre++i.idade ba+tante inten+o+, ,ue geralmente nece++itam de medida+ de conten45o 86+ica e 8armacolBgica .igoro+a+( Outro+ di+tUrbio+ da ati.idade motora, n5o diretamente relacionado+ K +6ndrome catatFnica, incluemJ estereotipias PreGeti4Ie+ regulare+ e uni8orme+ de mo.imento+ +imGle+ ou comGle*o+, +em +entido aGarenteQ e %aneiris%os PGo+tura+ eVou mo.imento+ biCarro+, muita+ .eCe+ de+con8ort-.ei+, com +entido ou objeti.o e+Gecial Gara o indi.6duoQ( Sinto%as crGnicos $o e+t-gio crFnico da doen4a, o +intoma re+idual mai+ caracter6+tico E o e%bota%ento afetivo, no ,ual a e*Gre++5o de a8eto+ E au+ente ou ba+tante diminu6da[ o indi.6duo Garece indi8erente, aG-tico, ine*Gre++i.o e n5o re+Gonde emocionalmente ao+ conteUdo+ GroGo+to+ Gelo entre.i+tador( %intoma+ re+iduai+ ocorrem tambEm na e+8era do Gen+amento, incluindoJ pobreza do discurso Pre+tri45o em ,uantidadeQ ou pobreza do contePdo do discurso Pdi+cur+o normal ou atE e*ce++i.o em ,uantidade, ma+ .ago, di+Ger+i.o, Ger+e.erati.o e Gouco in8ormati.oQ( %5o ainda caracter6+tico+ do e+tado re+idual o e%pobreci%ento conativo PGerda .oliti.a e do+ imGul+o+ Gara a a45o, inati.idadeQ, a distratividade e o isola%ento social( A di.i+5o do+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ em agudo+ e crFnico+, aGe+ar de Util do Gonto de .i+ta did-tico, E con+idera.elmente arti8icial( %intoma+ dito+ re+iduai+, +obretudo o embotamento a8eti.o, Godem +urgir de+de o in6cio da doen4a e +B n5o +5o identi8icado+ com mai+ 8re,e9ncia ne+ta 8a+e Gor e+tarem encoberto+ Gelo+ +intoma+ mai+ Groduti.o+( Da me+ma 8orma, +intoma+ dado+ como t6Gico+ da 8a+e aguda como del6rio+ e alucina4Ie+ Godem Germanecer cronicamente ati.o+ em muito+ ca+o+, a de+Geito do tratamento medicamento+o ade,uado(

Classifica1es em (ub*3ipos: Sub7tipos cl3nicos. A Teterogeneidade de +intoma+ e cur+o em e+,uiCo8renia tem gerado, de+de a conceitua45o inicial do di+tUrbio Gor KraeGelin, inUmera+ tentati.a+ de +ub cla++i8ica45o, com o intuito de identi8icar gruGo+ com +intoma+, re+Go+ta a tratamento, GrognB+tico e Go++i.elmente +ub+trato etiolBgico di+tinto+( A +ub di.i+5o mai+ conTecida E a cl-++ica cla++i8ica45o em +ub tiGo+ cl6nico+ introduCida Gor KraeGelin P10@)Q( O +ub tiGo he<e)rMnic", ou como mai+ recentemente denominado des"r'ani*ad", tem como +intoma+ mai+ caracter6+tico+ a incoer9ncia do Gen+amento e do+ a8eto+, de+inibi45o e Guerilidade( O comGortamento de+te+ Gaciente+ E de+organiCado, Grimiti.o, e o contato com a realidade e com outra+ Ge++oa+ E Gobre e inade,uado( Del6rio+, +e Gre+ente+, +5o 8rou*o+ e Gouco +i+tematiCado+, acomGanTado+ ou n5o de alucina4Ie+ tambEm Gouco de8inida+( ]- o +ub tiGo #aran(ide aGre+enta Gredominantemente del6rio+ +i+tematiCado+, +Blido+, com detalTada coer9ncia interna, eVou alucina4Ie+, muita+ .eCe+ de 1k ordem de %cTneider( A8eto+ e di+cur+o e+t5o 8re,eentemente Gre+er.ado+ do Gonto de .i+ta 8ormal( O +ub tiGo catatTnic" tem como

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caracteri+tica b-+ica a Gre+en4a do+ +intoma+ catatFnico+( O +ub tiGo si&#les, introduCido Gor :leuler, E ba+tante raro e con+i+te aGena+ do+ +intoma+ caracter6+tico+ da 8a+e re+idual, +em ,ue Taja uma 8a+e de +intoma+ G+icBtico+ Groduti.o+ antecedendo o ,uadro( A .alidade de+te +ub tiGo E Toje em dia ba+tante di+cutida, j- ,ue muito+ ,uadro+ cl6nico+ ,ue +eriam ante+ denominado+ e+,uiCo8renia +imGle+ +5o, dentro do+ GadrIe+ diagnB+tico+ atuai+, cla++i8icado+ como Ger+onalidade e+,uiCoide ou deGre++5o( AGe+ar di+to, o termo E ainda u+ado em muito+ Ga6+e+ e 8aC Garte de alguma+ cla++i8ica4Ie+ atuai+, como a 1Ak edi45o do caG6tulo re8erente K Di+tUrbio+ "entai+ e do ComGortamento da Cla++i8ica45o #nternacional da+ Doen4a+ PC#D 1A[ OrganiCa45o "undial de %aUde, 1@@1Q( Ao+ ,uatro +ub tiGo+ acima +e acre+centam ainda a e+,uiCo8renia indi)erenciada, marcada Gor +intoma+ caracter6+tico+ de mai+ de um +ub tiGo, e a e+,uiCo8renia residual, aGlic-.el ao+ ca+o+ em ,ue n5o T- mai+ +intoma+ agudo+ ma+ Ger+i+tem o+ +intoma+ crFnico+ de8icit-rio+( AGe+ar de +er Util do Gonto de .i+ta de+criti.o e de continuar +endo u+ada Gor cl6nico+, a+ limita4Ie+ da cla++i8ica45o em +ub tiGo+ clinico+ +5o Toje em dia claramente reconTecida+( %abe +e ,ue na grande maioria da+ .eCe+ +intoma+ caracter6+tico+ de mai+ de um +ub tiGo +e +ucedem ou coe*i+tem num me+mo Gaciente( AlEm di++o, aGe+ar do+ +ub tiGo+ Tebe8r9nico e indi8erenciado tenderem a ter e.olu45o di+cretamente mai+ de+8a.or-.el a longo GraCo em comGara45o ao+ +ub tiGo+ GaranBide e catatFnico, n5o T- di8eren4a+ +igni8icati.a+ entre o+ me+mo+ em termo+ de re+Go+ta ao tratamento ou GrognB+tico( Sinto%as positivos e ne ativos A de8ini45o objeti.a e uni8ormiCa45o do+ +intoma+ e critErio+ diagnB+tico+ Gara e+,uiCo8renia[ o ad.ento da+ droga+ antiG+icBtica+ e a caracteriCa45o de +eu+ mecani+mo+ de a45o e GadrIe+ de re+Go+ta[ e Gor 8im, a identi8ica45o de anormalidade+ biolBgica+ na doen4a, t9m em conjunto tornado Go++6.el o +urgimento de cla++i8ica4Ie+ mai+ Greci+a+ de +ub tiGo+ e+,uiCo8r9nico+, ,ue le.am em conta caracter6+tica+ de cur+o, re+Go+ta a tratamento, GrognB+tico e +ub+trato Gatog9nico( Entre e+ta+, a dicotomiCa45o da e+,uiCo8renia em +ub tiGo+ # e ## GroGo+ta Gor Tim CroZ em 1@0A E tal.eC a cla++i8ica45o mai+ conTecida e, ao contr-rio da cla++i8ica45o em +ub tiGo+ cl6nico+, Garece aGre+entar correla4Ie+ +igni8icati.a+ com GrognB+tico e .ari-.ei+ biolBgica+( E+ta dicotomiCa o+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ em +intoma+ Go+iti.o+, caracteriCado+ Gelo aGarecimento de 8un45o ,ualitati.amente anormal, aberrante, ine*i+tente em indi.6duo+ +5o+ Pcomo o+ del6rio+, alucina4Ie+, incoer9ncia do Gen+amento e do a8etoQ[ e +intoma+ negati.o+, .i+to+ como Gerda, de8eito ou de+integra45o de 8un4Ie+ normai+ Pembotamento a8eti.o, dE8ict+ conati.o+, GobreCa do di+cur+oQ( Tal di8erencia45o remonta ao +Eculo Ga++ado, tendo +ido criada Gor ReXnold+ P10/0Q ,ue re8eria ,ue +intoma+ Go+iti.o+ e negati.o+ +e trata.am de entidade+ indeGendente+ entre +i e originada+ re+Gecti.amente a Gartir de um e*ce++o ou 8alta do ,ue ele cTama.a de Ytonu+ .italY( ]- a conceitua45o de +intoma+ Go+iti.o+ e negati.o+ introduCida Gor ]ac`+on P100@Q e muita+ .eCe+ erroneamente citada como 8onte da dicotomiCa45o u+ada atualmente, imGlica.a na e*i+t9ncia de um modelo Tier-r,uico de g9ne+e do+ +intoma+ mentai+, no ,ual +intoma+ negati.o+ +eriam o re+ultado direto de dano cerebral, ao Ga++o ,ue o+ +intoma+ Go+iti.o+ +eriam o Groduto +ecund-rio da de+inibi45o cau+ada Gor a,uela le+5o( De acordo com a GroGo+ta de CroZ, a+ +6ndrome+ e+,uiCo8r9nica+ tiGo # e ## e+t5o re+Gecti.amente a++ociada+ a Gre+en4a de +intoma+ Go+iti.o+ e negati.o+ e Godem +er di8erenciada+ em termo+ de re+Go+ta a tratamento, Gre+en4a de dE8icit+ cogniti.o+ e

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anormalidade+ biolBgica+ PTabela 1Q( AGe+ar de con+iderar a+ dua+ +6ndrome+ Groce++o+ di+tinto+ e indeGendente+ entre +i, CroZ en8atiCa ,ue a+ me+ma+ 8aCem Garte da me+ma doen4a[ de 8ato, +inai+ caracter6+tico+ do tiGo ## geralmente +e +ucedem ao+ de tiGo # num me+mo ca+o, e em alguma+ +itua4Ie+ +inai+ do+ doi+ tiGo+ coe*i+tem no me+mo Ger6odo( TA:ELA 1 AGe+ar do indi+cut6.el mErito de incorGorar acTado+ neurobiolBgico+, a+ limita4Ie+ da cla++i8ica45o de CroZ .em tambEm +endo reconTecida+( %abe +e, Gor e*emGlo, ,ue alguma+ da+ altera4Ie+ e+truturai+ .aloriCada+ como caracter6+tica+ do tiGo ##, como atro8ia cortical cerebral detectada Gor tomogra8ia comGutadoriCada PTCQ de crMnio, nem +emGre e+t5o relacionada+ K Gre+en4a de +intoma+ negati.o+( AlEm di+to, di.er+o+ e+tudo+ recente+ t9m demon+trado ,ue o+ di8erente+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ tendem a +e agruGar n5o em dua+ ma+ +im em tr9+ +ub +6ndrome+ di+tinta+, batiCada+ Gor Liddle P1@0;Q comoJ emGobrecimento G+icomotor Pmarcada Gor +intoma+ negati.o+Q, di+tor45o da GerceG45o da realidade Pmarcada Gor del6rio+ e alucina4Ie+Q[ e de+organiCa45o Pmarcada Gor di+tUrbio+ 8ormai+ do Gen+amento e incoer9ncia a8eti.aQ( Em re8or4o K .alidade de+ta no.a GroGo+ta de di.i+5o em tr9+ +ub +6ndrome+, e+tudo+ recente+ t9m +ugerido ,ue a+ me+ma+ e+t5o a++ociada+ a GadrIe+ di+tinto+ de dE8icit+ cogniti.o+ e ati.idade cerebral( E+tudo+ in.e+tigando Go++6.ei+ rela4Ie+ entre a+ +ub +6ndrome+ de Liddle e outra+ .ari-.ei+ biolBgica+, j- em andamento em di.er+o+ centro+, Goder5o n5o +B con8irmar a .alidade de+ta no.a +ub di.i+5o ma+ tambEm traCer mai+ in8orma4Ie+ +obre o +ub+trato 8i+ioGatolBgico de cada gruGo de +intoma+ e+,uiCo8r9nico+(

Diagnstico *rit2rios dia n'sticos cl3nicos. AGe+ar do con+en+o atual de ,ue altera4Ie+ orgMnica+ e+t5o Gre+ente+ em e+,uiCo8renia, e+ta+ n5o 8oram atE Toje comGletamente elucidada+( O diagnB+tico da doen4a continua, Gortanto, +endo e++encialmente cl6nico, ba+eado na Gre+en4a e cur+o de determinado+ +intoma+( De 8orma geral, a+ diretriCe+ diagnB+tica+ u+ada+ Toje em dia continuam +endo deri.ada+ da+ de+cri4Ie+ cl-++ica+ de KraeGelin, :leuler e %cTneider( $o entanto, alguma+ mudan4a+ +igni8icati.a+ ocorreram no+ %ltimo+ ano+, GrinciGalmente no ,ue diC re+Geito K GadroniCa45o de critErio+ e ao Ge+o dado K .i+5o de cada um de+te+ autore+( AtE o 8inal da dEcada de )A, centro+ G+i,ui-trico+ americano+ aGlica.am critErio+ diagnB+tico+ ba+tante amGlo+ e Gouco delimitado+ Gara e+,uiCo8renia( #+to, em Garte, +e de.ia K in8lu9ncia da+ idEia+ de :leuler, Gara ,uem Gouco .alor de.eria +er dado a +intoma+ objeti.o+ como del6rio+ e alucina4Ie+, em 8a.or do+ ^+intoma+ 8undamentai+^ como auti+mo e ambi.al9ncia Pmai+ +ubjeti.o+ e de de8ini45o mai+ di86cil em termo+ oGeracionai+Q( AlEm di++o, conceito+ G+icanal6tico+ Gre+ente+ na G+i,uiatria americana da,uela EGoca de8iniam e+,uiCo8renia de 8orma bem Gouco Greci+a, como ^e+tado G+icoGatolBgico Grimiti.o^, ^,uebra da+ de8e+a+ egBica+^, etc( Em con+e,e9ncia, ,uadro+ de +intomatologia, cur+o e GrognB+tico ba+tante .ariado+ eram abrigado+ +ob o nome de e+,uiCo8renia, e Graticamente ,ual,uer eGi+Bdio G+icBtico n5o claramente relacionado a cau+a orgMnica ou tB*ica acaba.a +endo cla++i8icado como +urto e+,uiCo8r9nico(

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$o in6cio da dEcada de +etenta, doi+ e+tudo+ multic9ntrico+, o E+tudo Colaborati.o E+tado+ Unido+ Gr5 :retanTa e o E+tudo Piloto #nternacional de E+,uiCo8renia PrealiCado em 1@;7 em no.e Ga6+e+, +ob a coordena45o da OrganiCa45o "undial de %aUdeQ, comGro.aram ,ue G+i,uiatra+ americano+ cla++i8ica.am Gaciente+ como e+,uiCo8r9nico+ numa 8re,e9ncia +igni8icati.amente mai+ alta ,ue G+i,uiatra+ ingle+e+( "o+trou +e tambEm ,ue G+i,uiatra+ treinado+ no u+o de entre.i+ta+ e+truturada+, ,ue geram diagnB+tico+ de acordo com critErio+ e+Gec68ico+, eram caGaCe+ de diagno+ticar e+,uiCo8renia de maneira mai+ uni8orme, indeGendente do Ga6+ de origem e di8eren4a+ culturai+( E+te+ e+tudo+, .erdadeiro+ marco+ na Ti+tBria da G+i,uiatria contemGorMnea, geraram um mo.imento internacional no +entido de uni8ormiCar conceito+ e otimiCar a comunica45o entre G+i,uiatra+ de di8erente+ Ga6+e+, atra.E+ da TomogeneiCa45o do+ critErio+ diagnB+tico+ e de8ini45o objeti.a e oGeracional de +intoma+( A Gartir de ent5o, di.er+o+ critErio+ diagnB+tico+ GadroniCado+ 8oram de+en.ol.ido+ e Ga++aram a +er largamente utiliCado+ em Ge+,ui+a, tai+ como o critErio de %t( Loui+ P3eigTner e colaboradore+, 1@;1Q[ o Re+earcT Diagno+tic Criteria PRDC[ %GitCer e colaboradore+, 1@;/Q[ e o+ critErio+ mai+ recente+ da A++ocia45o P+i,ui-trica Americana PD%" ###, D%" ### R, e D%" #DQ( Entre.i+ta+ G+i,ui-trica+ GadroniCada+, incluindo Gergunta+ cTa.e e de8ini4Ie+ o objeti.a+ de +intoma+ G+i,ui-trico+ Ga++aram tambEm a +er di8undida+[ a nona edi45o do E*ame do E+tado "ental PPre+ent %tate E*amination, P%EQ E um do+ e*emGlo+ Gioneiro+ de+te tiGo de entre.i+ta, tendo +ido inclu+i.e .alidada e aGlicada em no++o meio( A tabela 7 traC de 8orma +intEtica o+ critErio+ Gara e+,uiCo8renia da ,uarta e mai+ recente edi45o da,uele ,ue E certamente o +i+tema de cla++i8ica45o mai+ utiliCado Toje em dia, o "anual DiagnB+tico e E+tat6+tico do+ Di+tUrbio+ "entai+ PD%"Q, da A++ocia45o P+i,ui-trica Americana( A an-li+e do me+mo e*emGli8ica como a e+trutura do+ critErio+ moderno+ Gode +er entendida K luC da+ mudan4a+ no+olBgica+ recente+( TA:ELA 7 O item PAQ li+ta o+ +intoma+ Go+iti.o+ e negati.o+ da doen4a, do+ ,uai+ doi+ no m6nimo de.em e+tar Gre+ente+ durante um m9+[ uma nota, no entanto, acre+centa ,ue a Gre+en4a i+olada de del6rio ou alucina45o de 1k ordem de %cTneider E Gor +i +B +u8iciente Gara +ati+8aCer o critErio, o ,ue demon+tra claramente a 9n8a+e dada a e+te+ +intoma+( Por outro lado, algun+ do+ +intoma+ 8undamentai+ de :leuler, como ambi.al9ncia e auti+mo, mencionado+ em critErio+ anteriore+, +5o totalmente omitido+ ne+ta edi45o( Decl6nio no grau de 8uncionamento Ge++oal em .-rio+ n6.ei+ E tambEm con+iderado como caracter6+tica 8undamental Gara o diagnB+tico da doen4a Pitem P:QQ[ j- o item PCQ, relacionado ao cur+o da doen4a, e*ige um m6nimo de +ei+ me+e+ Gara con8irma45o do diagnB+tico, e en8atiCa a imGortMncia do+ +intoma+ negati.o+ ne+te e+t-gio da doen4a( Tomado+ em conjunto, e+te+ doi+ 6ten+ mo+tram ,ue aGe+ar de con+idera.elmente meno+ Ge++imi+ta, a .i+5o da e.olu45o da doen4a como de8inida no D%" #D E ainda remini+cente do+ critErio+ inicialmente +ugerido+ Gor KraeGelin( O .alor atribu6do ao+ +intoma+ de 1k ordem de %cTneider ne+te e em outro+ critErio+ oGeracionai+ atuai+ E tBGico de ba+tante di+cu++5o, GrinciGalmente no tocante K e+Geci8icidade do+ me+mo+ Gara o diagnB+tico de e+,uiCo8renia( AlEm de Goderem e+tar Gre+ente+ em di+tUrbio+ mentai+ de origem claramente orgMnica, como eGileG+ia, tumore+ cerebrai+ e outro+, dado+ recente+ mo+tram ,ue +intoma+ de 1k ordem aGarecem tambEm em aGro*imadamente 1A a 1A l de ,uadro+ Guramente a8eti.o+, e em e+cala menor atE em

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di+tUrbio+ neurBtico+ e de Ger+onalidade( $o entanto, o 8ato de e+tudo+ com Gaciente+ e+,uiCo8renico+ +ugerirem ,ue +intoma+ de 1k ordem Godem e+tar Gre+ente+ em atE ;Al do+ ca+o+ de e+,uiCo8renia mo+tra ,ue +e o+ me+mo+ n5o +5o GatognomFnico+ do di+tUrbio, ma+ +5o Gelo meno+ 8re,eente+ o ba+tante Gara ju+ti8icar a 9n8a+e dada a ele+ no+ critErio+ diagnB+tico+ atuai+ e ate+tar +ua utilidade cl6nica como Gi+ta diagnB+tica Gara a doen4a( Em no++o meio, o imGacto da+ mudan4a+ na no+ologia G+i,ui-trica internacional .em +endo gradati.amente +entido e +e inten+i8icar- com a imGlementa45o da C#D 1A como cla++i8ica45o o8icial no :ra+il( Em contraGo+i45o K Gobre delimita45o do+ critErio+ de e+,uiCo8renia da edi45o anterior PC#D @Q, o+ critErio+ GroGo+to+ Gara a C#D 1A +5o mai+ claro+ e objeti.o+, como mo+tra a Tabela 2( S de +e notar ,ue a++im como no +i+tema americano, a C#D 1A d- grande 9n8a+e ao+ +intoma+ de 1k ordem de %cTneider( TA:ELA 2 Avalia!&es co%ple%entares AGe+ar do diagnB+tico de e+,uiCo8renia +er ba+eado e*clu+i.amente em +intoma+ G+icoGatBlogico+, a in.e+tiga45o de Go++6.ei+ altera4Ie+ neurolBgica+, de e*ame+ comGlementare+ e G+icolBgica+ +5o imGortante+ Gara o diagnB+tico di8erencial e Godem contribuir no Glanejamento da abordagem teraG9utica do Gaciente( E*ame 86+ico e neurolBgicoJ O+ e*ame+ 86+ico geral e a a.alia45o neurolBgica +um-ria +5o na maioria do+ ca+o+ normai+ em Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+( $o entanto, a.alia4Ie+ neurolBgica+ mai+ minucio+a+ demon+tram ,ue Gelo meno+ /Al do+ Gaciente+ aGre+entam anormalidade+ +uti+, u+ualmente cTamada+ Ws")t si'ns neur"l('ic"sW( E+te+ incluem di+diadococine+ia, agra8e+te+ia, a+tereogno+ia ou outra+ di+creta+ incoordena4Ie+ de mo.imento+( Acredita +e ,ue tai+ altera4Ie+ re8letem o 8uncionamento de -rea+ de integra45o de 8un4Ie+ +en+oriai+ Pcomo orienta45o e+GacialQ, coordena45o e organiCa45o de ato+ motore+ comGle*o+, ma+ n5o tem .alor localiCatBrio nem +igni8icado comGletamente e+clarecido( O+ +o8t +ign+ neurolBgico+ de+Gertaram, recentemente, grande intere++e na -rea de Ge+,ui+a biolBgica em e+,uiCo8renia, dada a Go++ibilidade do+ me+mo+ +e tratarem de marcadore+ biolBgico+ a++ociado+ a mau GrognB+tico da doen4a( AcTado+ re8or4ando e+ta TiGBte+e tem no entanto +ido atE o momento incon+i+tente+( S imGortante ainda mencionar o+ mo.imento+ in.olunt-rio+ anormai+ caracter6+tico+ da +6ndrome de discinesia tardia( AGe+ar de geralmente a++ociado+ ao u+o continuado de neurolEGtico+, em 1A a 1/l do+ ca+o+ o+ me+mo+ Garecem n5o e+tar relacionado+ ao u+o GrE.io de antiG+icBtico+( %abe +e inclu+i.e ,ue ca+o+ de di+cine+ia tardia j- eram de+crito+ ante+ me+mo do ad.ento de+te+ medicamento+( Tai+ e.id9ncia+ tem le.ado algun+ autore+ a con+iderar a di+cine+ia tardia como Garte integrante da +6ndrome e+,uiCo8r9nica( E*ame+ comGlementare+J Di+to ,ue di.er+a+ doen4a+ +i+t9mica+ e neurolBgica+ Godem cur+ar com +intoma+ t6Gico+ de e+,uiCo8renia P.ide diagnB+tico di8erencialQ, uma +Erie inicial de e*ame+ comGlementare+ e+t- +emGre indicada em ,uadro+ de in6cio recente PTabela /Q( Po++6.ei+ +inai+ e +intoma+ +uge+ti.o+ de doen4a orgMnica, juntamente com o+ re+ultado+ da bateria inicial de e*ame+, orientam a deci+5o de +eguir ou n5o com a realiCa45o de a.alia4Ie+ comGlementare+ mai+ detalTada+( TA:ELA / A.alia45o G+icolBgicaJ A.alia4Ie+ G+icolBgica+ tradicionai+, incluindo te+te+ Grojeti.o+ como Ror+cTacT e TAT PThe%atic Apperception TestQ, Godem +er de utilidade Gara a

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comGreen+5o de a+Gecto+ G+icolBgico+ da Ger+onalidade do+ Gaciente+, ma+ Gouco ou nada acre+centam K a.alia45o G+icoGatolBgica tradicional do+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+, n5o tendo Gortanto .alor diagnB+tico( A a.alia45o neuroG+icolBgica n5o E tambEm e++encial na caracteriCa45o diagnB+tica da e+,uiCo8renia( $o entanto, +abe +e atualmente ,ue Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+, GrinciGalmente no e+t-gio crFnico da doen4a, aGre+entam di+tUrbio+ cogniti.o+ di8u+o+ de inten+idade .ari-.el( De+ta 8orma, bateria+ neuroG+icolBgica+ .em +endo emGregada+ com 8re,e9ncia em ca+o+ de e+,uiCo8renia, a 8im de caracteriCar Greci+amente o+ dE8icit+ cogniti.o+ Gre+ente+ e Germitir o Glanejamento de Go++6.ei+ e+tratEgia+ de reabilita45o Gara o+ me+mo+( AlEm di++o, a utilidade do e+tudo da+ altera4Ie+ neuroG+icolBgica+ na doen4a t9m 8icado e.idente tambEm no Mmbito da Ge+,ui+a( Tem +e ob+er.ado ,ue Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ tendem a aGre+entar dE8icit+ mai+ marcante+ em te+te+ ,ue demandam integridade do+ lobo+ cerebrai+ 8rontai+ Ptai+ como o+ ,ue en.ol.em Glanejamento, 8orma45o de conceito+Q e temGorai+ Pcomo te+te+ de memBriaQ( E+ta+ +5o ju+tamente a+ -rea+ cerebrai+ mai+ 8re,eentemente imGlicada+ como 8oco+ de altera4Ie+ e+truturai+ e 8uncionai+ em e+,uiCo8renia( A caracteriCa45o detalTada do+ dE8ict+ neuroG+icolBgico+ em Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ tem Gortanto o Gotencial n5o +B de Germitir ,ue teoria+ +obre a+ ba+e+ cogniti.a+ Gor tr-+ do+ +intoma+ e+,uiCo8renico+ +ejam te+tada+, ma+ tambEm de e+tabelecer uma Gonte entre o+ n6.ei+ de entendimento G+icoGatolBgico e e+trutural da doen4a(

Diagnstico Diferencial .istPrbios $entais -r ,nicos Paciente+ com +intoma+ comGat6.ei+ com e+,uiCo8renia, ,ue cTegam ao mEdico j- com Ti+tBria de eGi+Bdio+ anteriore+ de +intoma+ Go+iti.o+ e dE8icit+ re+iduai+, n5o dei*am grande+ dU.ida+ ,uanto ao diagnB+tico de e+,uiCo8renia( ]- no+ ca+o+ de Grimeiro eGi+Bdio G+icBtico, de in6cio recente, E nece++-rio e*cluir Go++6.ei+ cau+a+ orgMnica+ +ubjacente+ ao+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+( Algun+ do+ ,uadro+ orgMnico+ ,ue Godem cur+ar com +intoma+ comGat6.ei+ com e+,uiCo8renia aGarecem li+tado+ na tabela )( O+ mai+ 8re,eente+ incluem eGileG+ia Garcial comGle*a, G+ico+e+ induCida+ Gor droga+, tumore+ cerebrai+, altera4Ie+ tiroidiana+ e in8ec4Ie+ do +i+tema ner.o+o central como +68ili+ terci-ria e +6ndrome da imunode8ici9ncia ad,uirida PA#D%Q( A di8erencia45o diagnB+tica entre ,uadro+ e+,uiCo8reni8orme+ de origem orgMnica e e+,uiCo8renia GroGriamente dita Gode +er ba+tante di86cil em algun+ ca+o+, GrinciGalmente ,uando o+ +intoma+ G+i,ui-trico+ +urgem Grecocemente e Grecedem o aGarecimento do+ +intoma+ 86+ico+( O+ e*ame+ 86+ico e neurolBgico Godem detectar +inai+ Geri8Erico+ de doen4a +i+t9mica ou neurolBgica, ma+ +5o em muito+ ca+o+ normai+( ]- a caracteriCa45o cuidado+a da Ti+tBria G+i,ui-trica e e*ame G+6,uico Gode detectar a+Gecto+ +uge+ti.o+ de etiologia orgMnica, como au+9ncia de altera4Ie+ GremBrbida+ de Ger+onalidade, in6cio abruGto, 8lutua45o de +intoma+, Gre+en4a de alucina4Ie+ .i+uai+ Groeminente+, Gouca +i+tematiCa45o de del6rio+, GobreCa de +intoma+ negati.o+ e Gre+en4a de +inai+ de rebai*amento do n6.el de con+ci9ncia( TA:ELA ) .istPrbios Afetivos &uadro+ a8eti.o+ agudo+, man6aco+ ou deGre++i.o+, Godem +er 8acilmente con8undido+ com 8a+e+ ati.a+ de e+,uiCo8renia( Em ca+o+ de mania, di+tUrbio+ da 8orma de Gen+amento como Gre++5o ideomotora e 8uga de idEia+ Godem, ,uando inten+o+, +er de di86cil di8erencia45o

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do Gen+amento incoerente do Gaciente e+,uiCo8r9nico[ alEm di+to, del6rio+ e alucina4Ie+ Godem tambEm e+tar Gre+ente+ em ,uadro+ man6aco+, e nem +emGre +5o congruente+ com o Tumor e*Gan+i.o( &uadro+ deGre++i.o+ tambEm Godem cur+ar com del6rio+ e alucina4Ie+, congruente+ ou n5o com o Tumor deGre++i.o( A di8erencia45o ne+te+ ca+o+ de.e +er guiada Gela Groemin9ncia do+ +intoma+ a8eti.o+ e +obretudo Gelo cur+o da doen4a, ,ue co+tuma +er mai+ benigno em ,uadro+ a8eti.o+, com re+olu45o comGleta do+ +intoma+ de+de ,ue +e in+titua a teraG9utica ade,uada( A Gre+en4a de +intoma+ de8icit-rio+ re+iduai+ E altamente +uge+ti.a de e+,uiCo8renia( Outro a+Gecto imGortante de+ta di8erencia45o diC re+Geito K Go++6.el Gre+en4a de +intoma+ deGre++i.o+ durante o cur+o da e+,uiCo8renia( %abe +e ,ue +intoma+ deGre++i.o+ imGortante+ Godem e+tar Gre+ente+ em atE /Al do+ ca+o+ de e+,uiCo8renia em algum e+t-gio da doen4a( AGe+ar de tradicionalmente a++ociado+ K 8a+e re+idual da doen4a PcaracteriCando a,uilo ,ue muito+ cTamam ^deGre++5o GB+ G+icBtica^Q, e+tudo+ recente+ +ugerem ,ue +intoma+ de deGre++5o +5o tambEm 8re,eente+ em ,uadro+ e+,uiCo8r9nico+ agudo+, Godendo inclu+i.e 8aCer Garte da 8a+e GrodrFmica da doen4a( A caracteriCa45o de +intoma+ +uge+ti.o+ de deGre++5o em e+,uiCo8renia Gode +er di86cil, j- ,ue Tumor deGre++i.o, aGatia e outro+ +intoma+ Godem +er con8undido+ com +intoma+ negati.o+ de e+,uiCo8renia ou com e8eito+ colaterai+ de neurolEGtico+( $e+te+ ca+o+, alEm da caracteriCa45o minucio+a do Tumor deGre++i.o, a detec45o de +intoma+ e +inai+ objeti.o+ como in+Fnia terminal, Gerda de aGetite eVou Ge+o e .aria45o circadiana do Tumor Godem +er Utei+( A identi8ica45o de +6ndrome+ deGre++i.a+ em Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ E de imGortMncia 8undamental, n5o +B Gela alta incid9ncia de tentati.a+ de +uic6dio a++ociada a ela+, ma+ tambEm Gor,ue o diagnB+tico correto autoriCa a in+titui45o de teraG9utica anti deGre++i.a e8icaC( .istPrbio /s#uizoafetivo Em 1@77, Ka+anin batiCou de e+,uiCoa8eti.o+ o+ ,uadro+ G+icBtico+ +emelTante+ K e+,uiCo8renia ma+ com comGonente a8eti.o man6aco eVou deGre++i.o inten+o+, de recuGera45o r-Gida e com tend9ncia a recorr9ncia( "ai+ recentemente, o termo .em +endo u+ado no+ ca+o+ em ,ue +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ e a8eti.o+ aGarecem +imultaneamente ou em +e,u9ncia, tornando imGo++6.el a deci+5o diagnB+tica entre a+ dua+ entidade+( AlEm de cur+ar com +intoma+ a8eti.o+ de grande Groemin9ncia, tai+ ca+o+ tem em geral GrognB+tico melTor em comGara45o com ca+o+ de e+,uiCo8renia, +endo Gortanto ju+ti8icada +ua manuten45o como entidade di+tinta( A 8ronteira entre e+,uiCo8renia e di+tUrbio e+,uiCo a8eti.o E, no entanto, nem +emGre 8-cil de +er de8inida( De acordo com o D%" #D, em ca+o+ de +intoma+ comGat6.ei+ tanto com e+,uiCo8renia como com tran+torno a8eti.o, o diagnB+tico de.e +er o de tran+torno e+,uiCoa8eti.o +e Tou.er e.id9ncia+ de +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ Groduti.o+ se& altera4Ie+ de Tumor concomitante+ durante um Ger6odo m6nimo de ,uinCe dia+( Outro+ dado+ ,ue 8a.orecem e+te diagnB+tico incluemJ bom 8uncionamento GrE mBrbido[ in6cio agudo[ Gre+en4a de e.ento+ e+tre++ante+ GreciGitante+[ e GobreCa de +intoma+ negati.o+( .istPrbio es#uizofrenifor%e A G+ico+e e+,uiCo8reni8orme 8oi inicialmente de+crita Gor Lang8eldt P1@7;Q, como um di+tUrbio caracteriCado GorJ +intoma+ G+icBtico+ +emelTante+ ao da e+,uiCo8renia, acre+cido+ de con8u+5o e GerGle*idade[ au+9ncia de +intoma+ negati.o+[ in6cio mai+ abruGto, geralmente com um 8ator e+tre++ante GreciGitante[ e 8inalmente, como caracter6+tica 8undamental, a recu#era$%" c"&#leta aGB+ a remi++5o do+ +intoma+

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G+icBtico+ Pem contraGo+i45o a German9ncia de +intoma+ re+iduai+ caracter6+tica da e+,uiCo8reniaQ( A .alidade do tran+torno e+,uiCo8reni8orme como entidade cl6nica di+tinta E, no entanto, contro.er+a( Algun+ critErio+ GadroniCado+ atuai+ como RDC e C#D cla++i8icam ca+o+ com +intomatologia comGat6.el com a me+ma como ^e+,uiCo8renia+ de bom GrognB+tico^( Por outro lado, e+tudo+ recente+ de 8olloZ uG +ugerem ,ue ,uadro+ com +intoma+ agudo+ t6Gico+ de e+,uiCo8renia, ,ue t9m remi++5o comGleta dentro de Gouco+ me+e+, aGre+entam um Gadr5o di+tinto de e.olu45o a longo GraCo, com melTor recuGera45o +ocial e au+9ncia de reca6da+( Com ba+e ne+te+ dado+, o D%" #D mantEm a categoria de tran+torno e+,uiCo8reni8orme, e inclui dentro de+ta ,uadro+ ,ue GreencTem todo+ o+ critErio+ Gara e+,uiCo8renia ma+ de dura45o in8erior a +ei+ me+e+( Transtornos paran'ides E+te+ tran+torno+ tem como caracter6+tica 8undamental a Gre+en4a de del6rio+ crFnico+, +i+tematiCado+ e coerente+( Di8erenciam +e de e+,uiCo8renia Gela maior Gre+er.a45o da Ger+onalidade do indi.6duo, Gelo car-ter n5o biCarro e muita+ .eCe+ Glau+6.el do+ conteUdo+ delirante+ e Gela au+9ncia de outra+ altera4Ie+ G+icoGatolBgica+ +uge+ti.a+ de e+,uiCo8renia( %intoma+ a8eti.o+, ,uando Gre+ente+, +5o comGreen+6.ei+ e coerente+ K luC da+ e*Geri9ncia+ delirante+ P.eja tambEm caG6tulo +obre Transtornos Paran'idesQ( Psicose reativa breve E+te+ ,uadro+ G+icBtico+ +5o +emelTante+ K e+,uiCo8renia, Gor .eCe+ e*tremamente 8lorido+, ma+ +emGre de dura45o bre.e, em geral in8erior a um m9+( O in6cio do+ +intoma+ E em geral abruGto, e Grecedido in.aria.elmente Gor 8atore+ e+tre++ante+( Au*iliam tambEm no diagnB+tico di8erencial o+ colorido+ a8eti.o+ como GerGle*idade, con8u+5o e mudan4a+ abruGta+ de um e+tado a8eti.o Gara outro( Tai+ ,uadro+ Godem +er entendido+ como rea4Ie+ G+icBtica+ bre.e+ a e.ento+ e+tre++ante+, em indi.6duo+ de Ger+onalidade +u+ceGt6.el eVou em condi4Ie+ ambientai+ de+8a.or-.ei+( Transtornos de personalidade Entre o+ tra+ntorno+ de Ger+onalidade, o GrinciGal diagnB+tico di8erencial a +er 8eito E com a #ers"nalidade esqui*"t#ica( E+ta caracteriCa +e Gela Gre+en4a de tra4o+ ,ue lembram +intoma+ de e+,uiCo8renia ma+ nunca +e comGletam como tai+, incluindo idEia+ .aga+ de re8er9ncia P,ue n5o cTegam a +er delirante+Q, comGortamento+ biCarro+, e ilu+Ie+ auditi.a+ ou .i+uai+( #+olamento +ocial e contato a8eti.o e+ca++o +5o tambEm 8re,eente+( H- Toje em dia ba+tante intere++e no e+tudo de tra4o+ e+,uiCot6Gico+ de.ido a e.id9ncia+ ,ue mo+tram uma alta incid9ncia do+ me+mo+ em 8amiliare+ de Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+, +ugerindo, Gortanto, ,ue ambo+ Godem +er relacionado+ geneticamente( Outro+ tran+torno+ de Ger+onalidade Godem tambEm aGre+entar caracter6+tica+ ,ue lembram comGonente+ e+Gec68ico+ de ,uadro+ e+,uiCo8r9nico+( Entre e+te+ +e de+tacamJ o transt"rn" esqui*(ide de #ers"nalidade, marcado Gor i+olamento +ocial, timideC, indi8eren4a emoti.a, e outro+ tra4o+ ,ue Godem +er con8undido+ com o+ +intoma+ negati.o+ da e+,uiCo8renia[ o transt"rn" #aran(ide de #ers"nalidade, caracteriCado Gor idEia+ de auto re8er9ncia Pn5o delirante+Q, To+tilidade e de+con8ian4a cont6nua( o transt"rn" de #ers"nalidade <"rderline, ,ue 8re,eentemente cur+a com eGi+Bdio+ G+icBtico+ reati.o+ bre.e+(

1@A

Em linTa+ gerai+, a di8erencia45o do+ tran+torno+ de Ger+onalidade em rela45o K e+,uiCo8renia E 8eita n5o +B Gela au+9ncia de +intoma+ Groduti.o+ bem de8inido+ ne+te+, ma+ tambEm Gela an-li+e cuidado+a da Ti+tBria de .ida do indi.6duo, ,ue in.aria.elmente mo+tra ,ue o+ +intoma+ Gre+ente+ +5o na .erdade GadrIe+ de comGortamento crFnico+, con+i+tente+, integrante+ da Ger+onalidade do +ujeito(

1@1

E-idemiolo$ia

DeCena+ de e+tudo+ +obre a #re!alMncia de esqui*")renia 8oram realiCado+ no+ cinco continente+( %ua ta*a Ple.ando +e em conta o+ di8erente+ c-lculo+ de Gre.al9ncia j .eja caG6tulo de eGidemiologiaQ E ao redor de A(@ 11 Gor 1(AAA Tabitante+( Entretanto, o+ trabalTo+ de incidMncia e& esqui*")renia +5o em menor nUmero( Tai+ e+tudo+ +5o mai+ trabalTo+o+, re,uerem uma a.alia45o longitudinal, com dua+ a.alia4Ie+ em di8erente+ Ger6odo+ +obre a me+ma GoGula45o e a Gartir de++a+ a.alia4Ie+, determinar ,uanto+ no.o+ ca+o+ aGareceram ne++e me+mo inter.alo( E+tima +e ,ue a incid9ncia anual de e+,uiCo8renia +itua +e entre A(1 A(; no.o+ ca+o+ Gara cada 1(AAA Tabitante+( Pode +e notar ,ue a+ ta*a+ tanto de incid9ncia como Gre.al9ncia .ariam em atE deC .eCe+( O+ 8atore+ ,ue Goderiam e*Glicar tai+ .aria4Ie+ +5oJ P1Q di8eren4a+ no+ critErio+ diagnB+tico+ utiliCado+[ P1Q di8eren4a+ ,uanto K+ +ele4Ie+ da+ amo+tra+[ P7Q di8eren4a+ culturai+, Gor e*emGlo, e+,uiCo8r9nico+ no $orte da %uEcia Godem +er mai+ bem tolerado+ Gela comunidade local de.ido ao e*tremo i+olacioni+mo Pin.erno+ +e.ero+, noite+ longa+, etc(Q e em con+e,e9ncia di++o le.ar a ta*a+ menore+ de migra45o[ P2Q di8eren4a+ .erdadeira+, i+to E, biolBgica+ PgenEtica+Q( Recentemente, .-rio+ gruGo+ de Ge+,ui+adore+ relataram e+tar ocorrendo uma diminui45o da+ ta*a+ de no.a+ interna4Ie+ de Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ durante a+ %ltima+ dEcada+( Hainda algun+ ,ue interGretam e+te+ dado+, a++ociado+ a de+cri4Ie+ Ti+tBrica+, de ,ue a e+,uiCo8renia E um tran+torno ^no.o^, ,ue +urgiu com a re.olu45o indu+trial, +endo raro ante+ de 1;/A, cre+cendo Grogre++i.amente o nUmero de doente+ atE o 8inal do +eculo !#! e in6cio do +Eculo !! e em decl6nio na+ Ultima+ dEcada+( Tal conclu+5o tem ,ue +er interGretada com muito cuidado, j- ,ue ocorreram grande+ mudan4a+ na+ e+trutura+ de organiCaca45o e tratamento G+i,ui-trico a++im como mudan4a+ no+ conceito+ da doen4a durante e+te+ tr9+ Ultimo+ +Eculo+( !atores de 5isco Entre o+ objeti.o+ de e+tudo+ eGidemiolBgico+ e+t- a Grocura de 8atore+ relacionado+ com a etiologia da+ doen4a+( Poder +e - notar adiante ,ue a+ teoria+ etiolBgica+ em e+,uiCo8renia +5o em Garte originada+ a Gartir de dado+ eGidemiolBgico+( E+te+ incluemJ 1. 0atGres Raciais Em .-rio+ e+tudo+ ob+er.a +e di8eren4a+ ,uanto ao nUmero de e+,uiCo8r9nico+ em di8erente+ gruGo+ Etnico+( Tai+ trabalTo+ n5o comGaram o+ di8erente+ gruGo+ raciai+ ,uanto ao +e*o, idade, cla++e +ocial e ,uanto ao 8ato de +erem imigrante+ ou n5o( E+tudo+ mai+ recente+, ao le.arem em con+idera45o tai+ 8atore+, demon+tram ,ue a di8eren4a da+ ta*a+ de e+,uiCo8renia entre a+ ra4a+ de+aGarece( "a+ +e di8erente+ Gre.al9ncia+ e incid9ncia+ 8orem .erdadeiramente demon+trada+, Goder +e - identi8icar di8eren4a+ em caracter6+tica+ ambientai+ ou genEtica+ ou em amba+( 9. Se)o e idade> E+tudo+ de #re!alMncia n" #er"d" de !ida Gara e+,uiCo8renia aGre+entam uma rela45o Tomen+ V mulTere+ GrB*ima de um( "a+ ,uando +e anali+a +eGaradamente o aGarecimento da e+,uiCo8renia em di8erente+ gruGo+ et-rio+, .eri8ica +e ,ue Tomen+ geralmente

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aGre+entam +intoma+ da doen4a mai+ cedo Pentre 10 e 1/ ano+Q do ,ue a+ mulTere+ Pentre 7A e 7@ ano+Q( A+ raCIe+ Gara tai+ di8eren4a+ ainda n5o +5o clara+( Po+tula +e a e*i+t9ncia de 8atore+ +ocioculturai+ Gredi+Gondo em Tomen+ um comGortamento mai+ agre++i.o ,ue le.aria K detec45o mai+ Grecoce da doen4a( Outra TiGBte+e +eria de ,ue a doen4a mani8e+tar +e ia di8erentemente no+ doi+ +e*o+( :. Sazonalidade H- um nUmero de+GroGorcionalmente maior de e+,uiCo8r9nico+ na+cido+ no 8inal in.erno ou no in6cio da Grima.era, ,uando comGarado+ com +eu+ irm5o+ n5o e+,uiCo8r9nico+ ou com a GoGula45o geral, +ugerindo a Gre+en4a de um 8ator +aConal( Dentre a+ e*Glica4Ie+ Go+tula +e a e*i+t9ncia de um 8ator ambiental deletErio durante o in.erno G(e*( temGeratura, de8ici9ncia+ nutricionai+, agente+ in8eccio+o+( Doi+ e+tudo+ no Temi+8Erio +ul con8irmam e+te+ acTado+( Entretanto e+te+ trabalTo+ +o8rem cr6tica+ metodolBgica+ como Gor e*emGlo, .iE+ na +ele45o da amo+tra( ;. *o%plica!&es perinatais E+,uiCo8r9nico+ aGre+entam um nUmero maior de comGlicacoe+ Gerinatai+ ,uando comGarado+ com a GoGula45o geral, Garticularmente do +e*o ma+culino( A GrinciGal e*Glica45o +eria a TiGB*ia Gerinatal( Trata +e Gro.a.elmente de um 8ator n5o e+Gec68ico, re+Gon+-.el Gor um aumento da .ulnerabilidade Gara a e+,uiCo8renia( A cr6tica a e+te+ e+tudo+ retro+Gecti.o+ E de ,ue o in8ormante Pgeralmente a m5eQ do Gaciente e+,uiCo8r9nico tender- a +e lembrar mai+ da+ comGlica4Ie+ ob+tEtrica+ do ,ue a m5e de controle+ normai+( AlEm di++o, a+ ob+er.a4Ie+ ob+tEtrica+ geralmente +B +5o regi+trada+ ,uando ocorrem comGlica4Ie+ gra.e+( $enTum e+tudo Gro+Gecti.o 8oi realiCado atE o momento P.eja em etiologia modelo do di+tUrbio de neurode+en.ol.imentoQ( <. N3vel s'cio7econG%ico( Cla++e +ocial Gode +er e+Geci8icada, dentre outro+ modo+, u+ando uma combina45o de dado+ tai+ comoJ renda, ocuGa45o, educa45o e lugar de re+id9ncia( D-rio+ e+tudo+ mo+tram ,ue a e+,uiCo8renia E mai+ 8re,eente entre a+ Ge++oa+ de camada+ +ociai+ bai*a+( #nicialmente Gen+ou +e ,ue e+te Goderia +er um 8ator etiolBgico, ma+ Go+teriormente concluiu +e de ,ue e+te acTado E con+e,e9ncia e n5o cau+a da e+,uiCo8renia( De 8ato, em e+tudo+ mai+ recente+, demon+trou +e ,ue e+,uiCo8r9nico+ aGre+enta.am um ni.el +Bcio econFmico mai+ bai*o ,ue +eu+ Gai+ e ,ue a mudanca geralmente ocorria aGB+ o aGarecimento da doen4a( O.*ondi!"o *ivil e 0ertilidadeJ E+tudo+ ,ue anali+am a condi45o ci.il do Gaciente e+,uiCo8r9nico no momento de +ua Grimeira interna45o tem mo+trado alta+ Gorcentagen+ de indi.6duo+ +olteiro+( Pa++ou +e ent5o a acreditar ,ue a condi45o +olteiro contribuiria de alguma 8orma Gara a e+,uiCo8renia( Entretanto e+te 8enFmeno E +emelTante ao de+crito Gara n6.el +Bcio econFmico, i+to E, da condi45o +olteiro +er con+e,e9ncia e n5o cau+a da e+,uiCo8renia( Portanto, a doen4a diminuiria a cTance de +e ca+ar ou aumentaria a cTance de di.Brcio( Con+e,eentemente a ta*a de 8ertilidade, i+to E, a Grobabilidade de ter de+cendente+ E bai*a P;AlQ ,uando comGarada com a GoGula45o geral( I. $i ra!"oJ Deri8ica +e alta+ ta*a+ de e+,uiCo8renia entre imigrante+ ,uando comGarado+ K GoGula45o nati.a( A+ raCIe+ ainda n5o +5o clara+( O aumento da Gre.al9ncia de e+,uiCo8renia entre imigrante+ Goderia +er re+ultado de ^+ele45o da amo+tra^, i+to E, Ge++oa+ e+,uiCo8r9nica+

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Godem +er mai+ inclinada+ a dei*arem +ua+ 8am6lia+( Entretando E nece++-rio a realiCa45o de e+tudo+ ,ue comGarem idade, +e*o, e cla++e +ocial do+ imigrante+ com +eu+ comGatriota+ em +ua terra natal( X. Mrbaniza!"o e 1ndustrializa!"o( H- e+tudo+ ,ue +ugerem ,ue a+ ta*a+ de Gre.al9ncia de e+,uiCo8renia E maior em centro+ urbano+ ,ue em -rea+ rurai+( E+te acTado E con+i+tente com a cren4a de ,ue cidade+ +5o lugare+ onde ocorrem r-Gida+ mudan4a+ a++ociada+ a in+tabilidade+ +ociai+( Ao contr-rio, -rea+ rurai+ aGre+entam uma comunidade mai+ e+t-.el e Tabitante+ mai+ integrado+( Entretando, e+tudo+ recente+ n5o encontraram tai+ di8eren4a+( A8irma +e tambEm ,ue a Gre.al9ncia e a incid9ncia de e+,uiCo8renia em Ga6+e+ indu+triali+ado+ E maior do ,ue em Ga6+e+ do terceiro mundo( Entretanto, tai+ e+tudo+ aGre+entam .-ria+ 8alTa+ metodolBgica+, ma+ +e e++e+ acTado+ 8orem con8irmado+, ele+ Goderiam +ugerir a e*i+t9ncia de 8atore+ ambientai+ in8luenciando a Gre.al9ncia da doen4a( Crian4a+ com Groblema+ no Garto PGor e*emGlo, anB*iaQ teriam maior Grobabilidade de +obre.i.er em Ga6+e+ indu+trialiCado+ e tai+ crian4a+ +eriam mai+ .ulner-.ei+ a e+,uiCo8renia P.eja 6tem /( ComGlica4Ie+ Gerinatai+Q( H. *ulturaisJ AGe+ar de .-rio+ e+tudo+ +ugerirem ,ue n5o T- di8eren4a na+ ta*a+ de e+,uiCo8renia em di8erente+ Ga6+e+ Pcomo ndia, $igEria, ColFmbia e #nglaterraQ, a doen4a Garece ter uma e.olu45o di+tinta(( Em Ga6+e+ do terceiro mundo Pn5o indu+trialiCado+Q a e+,uiCo8renia Garece aGre+entar melTor GrognB+tico( Por outro lado, interGreta +e ,ue tal acTado Gode de.er +e a .iE+ na +ele45o da amo+tra( Por e*emGlo, em Ga6+e+ n5o indu+trialiCado+ aGena+ Gaciente+ com +intoma+ agudo+, e n5o o+ Gaciente+ ,ue aGre+entam in6cio in+idio+o P+5o o+ ,ue aGre+entam geralmente Gior GrognB+ticoQ, +5o traCido+ ao To+Gital(

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Altera1es Estruturais e Funcionais no C)rebro de Pacientes Esqui(o!r"nicos

%ltera1es estruturais A+ Grimeira+ ob+er.a4Ie+ +ugerindo altera4Ie+ e+truturai+ em e+,uiCo8renia remontam ao+ e+tudo+ neuroGatolBgico+ de AlCTeimer P1@17Q, ,ue relatou +inai+ de atro8ia neuronal e de+mieliniCa45o em cErebro+ de Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+, numa EGoca em ,ue a+ tEcnica+ Ti+tolBgica+ eram ba+tante rudimentare+( Ainda na Grimeira metade de+te +Eculo, di.er+o+ e+tudo+ utiliCando a in.a+i.a tEcnica de Gneumo ence8alogra8ia cerebral +ugeriam tambEm a Gre+en4a de atro8ia cerebral em algun+ Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+( $o entanto, a Grecariedade da+ tEcnica+ in.e+tigati.a+ e a tend9ncia de +e .aloriCar mai+ o+ a+Gecto+ G+icolBgico+ e +ociai+ relacionado+ K e+,uiCo8renia, 8iCeram com ,ue o+ a+Gecto+ biolBgico+ da doen4a 8o++em Gouco .aloriCado+ atE bem recentemente( Por .olta da metade da dEcada de ;A, di.er+o+ e+tudo+ utiliCando a recEm de+en.ol.ida tEcnica de Tomogra8ia ComGutadoriCada de crMnio PTCQ Ga++aram a detectar +inai+ con+i+tente+ de atro8ia cerebral, incluindo alargamento do+ .entr6culo+ cerebrai+ Pmai+ Gronunciado em corno+ Go+teriore+Q e aumento de +ulco+ corticai+ numa GroGor45o con+ider-.el de Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ crFnico+ e agudo+, indeGendentemente de 8atore+ n5o e+Gec68ico+ como idade, u+o de neurolEGtico+ e eletrocon.ul+oteraGia PECTQ( O+ acTado+ Gioneiro+ de TC de crMnio reno.aram tambEm o intere++e em e+tudo+ GatolBgico+ ^Go+t mortem^ em cErebro+ de e+,uiCo8r9nico+, e com o+ a.an4o+ metodolBgico+ ne+ta -rea no.a+ e.id9ncia+ come4aram a +urgir( E+tudo+ recente+ +ugerem ,ue o+ cErebro+ de algun+ Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ +5o mai+ le.e+ e menore+ em comGara4ao a indi.6duo+ normai+( AlEm di++o, altera4Ie+ cerebrai+ mai+ localiCada+ tem +ido identi8icada+( A+ -rea+ mai+ con+i+tentemente imGlicada+ tem +ido a+ Gor4Ie+ mediai+ do+ lobo+ temGorai+, +obretudo TiGocamGo e giro GaraTiGocamGal( Diminui4Ie+ de .olume em -rea+ 8rontai+, t-lamo, gMnglio+ da ba+e e corGo calo+o tem +ido tambEm +ugerida+( O+ acTado+ de altera4Ie+ e+truturai+ no+ lobo+ temGorai+ mediai+ tem de+Gertado grande intere++e( A idEia de ,ue altera4Ie+ ne+ta+ -rea+ e+t5o relacionada+ K g9ne+e de +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ j.inTa +endo con+iderada de+de a dEcada de )A Gor %later e 3lor HenrX, ,ue demon+traram +erem a+ G+ico+e+ e+,uiCo8reni8orme+ mai+ 8re,eente+ em Gaciente+ com eGileG+ia do lobo temGoral( Em re8or4o a e+ta a++ocia45o, e+tudo+ neuroGatolBgico+ recente+ de Gaciente+ eGilEGtico+ lobectomiCado+ tem +ugerido tambEm ,ue +intoma+ e+,uiCo8reni8orme+ e+t5o mai+ comumente a++ociado+ a le+Ie+ neuronai+ em Gor4Ie+ mediai+ do+ lobo+ temGorai+( A Gartir da dEcada de 0A, in.e+tiga4Ie+ utiliCando a re++onMncia magnEtica nuclear PR"$Q, tEcnica de imagem mai+ +o8i+ticada ,ue a TC, tem Germitido a a.alia45o de Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ .i.o+ e n5o medicado+ com e*celente re+olu45o anatFmica( O+ acTado+ de R"$ con8irmam a Gre+en4a de redu4Ie+ .olumEtrica+ e+Geci8icamente em lobo+ temGorai+ mediai+, mai+ Gronunciada+ no Temi+8Erio e+,uerdo( Outra+ -rea+ temGorai+ t9m +ido tambEm imGlicada+, GrinciGalmente a,uela+ en.ol.ida+ em Grodu45o de linguagem, como o giro temGoral +uGerior( A con+i+t9ncia do+ acTado+ de R"$ e neuroGatolBgico+ t9m le.ado di.er+o+ Ge+,ui+adore+ a +ugerir ,ue altera4Ie+ e+truturai+ no+ lobo+ temGorai+ e+t5o in.aria.elmente Gre+ente+ na doen4a, .ariando aGena+ em inten+idade de Gaciente Gara Gaciente(

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%ltera1es funcionais detectadas em estudos de neuroimagem TEcnica+ de imagem cerebral in .i.o, tai+ como tomogra8ia Gor emi++5o de GB+itron+ PPETQ, tomogra8ia Gor emi++5o de 8Bton Unico P%PET ou %PECTQ e maGeamento toGogr-8ico de 8lu*o +angu6neo cerebral atra.E+ da inala45o de 177!enFnio, t9m Germitido a obten45o de in8orma4Ie+ a re+Geito de a+Gecto+ funcionais da e+,uiCo8renia, tai+ como GadrIe+ de con+umo de glico+e e 8lu*o +ange6neo( Tai+ tEcnica+ en.ol.em a obten45o de imagen+ do 8uncionamento cerebral aGB+ a admini+tra45o de ,uantidade+ tra4o de marcadore+ radioati.o+ e tem Germitido a identi8ica45o de altera4Ie+ metabBlica+ regionai+ em e+,uiCo8r9nico+, muito embora imGlicando -rea+ di+tinta+ da,uela+ identi8icada+ como e+truturalmente a8etada+( O acTado mai+ 8re,eentemente encontrado E o de TiGo8uncionamento de Gor4Ie+ anteriore+ do+ lobo+ 8rontai+ PcBrte* GrE 8rontalQ, a++ociado ou n5o a TiGerati.idade de regiIe+ Go+teriore+ PGarietai+ e occiGitai+Q[ tal Gadr5o E comumente denominado ^TiGo8rontalidade^ e Garece +e e*acerbar ,uando a+ medida+ +5o realiCada+ durante o de+emGenTo de te+te+ neuroG+icolBgico+ ,ue demandam GarticiGa45o de -rea+ 8rontai+ Ptai+ como tare8a+ ,ue en.ol.em 8orma45o e 8le*ibilidade de conceito+, 8lu9ncia .erbal, etcQ( Di+8un45o ao n6.el do+ gMnglio+ da ba+e tem tambEm +ido de+crita, incluindo acTado+ de a++imetria de ati.idade do nUcleo caudado e GutMmen( S intere++ante notar ,ue .-rio+ e+tudo+ de neuroimagem 8uncional tem demon+trado ,ue Gaciente+ com +intoma+ negati.o+ Groeminente+ +5o o+ ,ue aGre+entam +inai+ de TiGo8rontalidade mai+ inten+a, o ,ue +ugere ,ue tai+ +intoma+ Go++am e+tar relacionado+ a TiGo8uncionamento 8rontal( De 8ato, Gaciente+ com le+Ie+ cerebrai+ de localiCa45o 8rontal Pcomo tumore+ ou e*ci+Ie+ cirUrgica+Q aGre+entam +inai+ de aGatia, a.oli45o, di+cur+o Gobre, di8iculdade+ de atenc5o, ,ue em muito lembram o+ +intoma+ negati.o+ de e+,uiCo8renia( AGe+ar de con+i+tente+, a+ e.id9ncia+ +uge+ti.a+ de comGrometimento 8rontal +5o Toje em dia ainda di86cei+ de conciliar com o+ +inai+ de altera45o e+trutural em lobo+ temGorai+ de+crita+ no 6tem anterior( $o entanto, e+tudo+ neuroanatFmico+ em Grimata+ demon+tram a e*i+t9ncia de e*ten+a+ cone*Ie+ entre -rea+ GrE 8rontai+ e temGorai+ mediai+, +ugerindo ,ue o+ acTado+ da+ di8erente+ modalidade+ de neuroimagem relatado+ a,ui Go++am reGre+entar, na .erdade, a+Gecto+ di+tinto+ do me+mo Groce++o( Um e+tudo recente de \eiberger e colaboradore+, combinando neuroimagem e+trutural e 8uncional em g9meo+ monoCigBtico+ di+cordante+ Gara e+,uiCo8renia, mo+trou uma rela45o direta entre redu4Ie+ .olumEtrica+ do lobo temGoral medial e diminui45o de 8lu*o +ange6neo em -rea+ 8rontai+ no+ g9meo+ a8etado+ Gela doen4a( Tai+ re+ultado+ +5o con+i+tente+ com a TiGBte+e de ,ue o+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ +5o o Groduto do 8uncionamento de+coordenado n5o de uma -rea i+olada, ma+ de uma rede neuronal mai+ e*ten+a e di8u+a, na ,ual regiIe+ temGorai+ e 8rontai+ t9m GaGel de de+ta,ue(

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2eorias Etiol'$icas

aE &entica A genEtica 8ornece um do+ alicerce+ mai+ con+i+tente+ da natureCa biolBgica da e+,uiCo8renia( E+tudo+ de 8am6lia+ com .-rio+ indi.6duo+ a8etado+, com g9meo+ e e+tudo+ de ado45o indicam ,ue o comGonente genEtico E 8undamental na etiologia da doen4a, Godendo re+Gonder Gor atE 1V7 da +u+ceGtibilidade Gara a mani8e+ta45o do ,uadro cl6nico( /studos e% 0a%3lias Ob+er.a4Ie+ de ,ue Garente+ de e+,uiCo8r9nico+ tem maior cTance de de+en.ol.er a doen4a do ,ue o+ Garente+ de Gaciente+ +em e+,uiCo8renia t9m +ido 8eita+ de+de KraeGelin( Em 1@1), Ern+t Rudin, trabalTando no deGartamento do GrBGrio KraeGelin, mo+trou uma ta*a ele.ada de ^dementia Graeco*^ entre irm5o+ de a8etado+ ,uando comGarado+ com a GoGula45o normal( D-rio+ outro+ e+tudo+ +e +eguiram con8irmando e+ta+ ob+er.a4Ie+ em di8erente+ Ga6+e+( $o entanto, e+te+ e+tudo+ iniciai+ aGre+entam Groblema+ metodolBgica+ tai+ comoJ 1( u+o de critErio+ n5o oGeracionai+[ 1( diagnB+tico n5o cego[ 7( au+9ncia de gruGo controle( A Gartir da dEcada de 0A, no.o+ e+tudo+ Putili+ando o+ critErio+ de+crito+ acimaQ con8irmaram o+ acTado+ do+ trabalTo+ iniciai+( A Tabela ; mo+tra um re+umo de++e+ e+tudo+( Tabela ; /studos e% @+%eos Embora a+ e+timati.a+ .ariem, a ta*a de concordMncia Gara e+,uiCo8renia em g9meo+ id9ntico+ E ao redor de /Al, e Gara g9meo+ diCigBtico+ E da ordem de 11l, amba+ +igni8icati.amente maiore+ ,ue o 1l de ri+co de+crito Gara a GoGula45o geral( %e Gor um lado e+te+ e+tudo+ demon+tram a e*i+t9ncia do comGonente genEtico P,uatro .eCe+ maior a Grobabilidade em g9meo+ monoCigBtico do ,ue em diCigBticoQ, Gor outro ele+ indicam a GarticiGa45o de um comGonente ambiental Gara o de+en.ol.imento do ,uadro cl6nico Pem doen4a+ mendeliana+ o e+Gerado E teoricamente 1AAl de concordMncia Gara g9meo+ monoCigBtico+ Goi+ a carga genEtica E id9ntica em ambo+Q( /studos e% Ado!"o O+ e+tudo+ de ado45o tem como caracter6+tica GrinciGal +eGarar o+ e8eito+ genEtico+ do+ e8eito+ ambientai+, i+to E, o indi.6duo adotado recebe +eu+ gene+ de uma 8am6lia ma+ +ua e*Geri9ncia de .ida como membro de outra 8am6lia( Ha tr9+ tiGo+ de e+tudo+ de ado45oJ 1(e+tudo da crian4a adotada[ 1( e+tudo da 8am6lia do+ adoti.o+[ 7( e+tudo cruCado P.eja tabela 0Q( O+ tr9+ tiGo+ d5o +uGorte K TiGBte+e de tran+mi++5o genEtica com ta*a+ de e+,uiCo8renia +emelTante+ ao+ e+tudo+ em 8am6lia+( TA:ELA 0 Entretanto, aGe+ar da e.idente GarticiGa45o de um comGonente genEtico da e+,uiCo8renia, ainda n5o E Go++6.el determinar de 8orma Greci+a o modo de tran+mi++5o da doen4a, i+to E, caracteriCar +e a e+,uiCo8renia E cau+ada Gor um Unico gene PtambEm cTamada de tran+mi++5o monog9nica ou mendelianaQ, Gor .-rio+ gene+ Pou Golig9nicaQ, ou a

1@;

combina45o de um gene Unico com uma contribui45o imGortante Gara o de+en.ol.imento da e+,uiCo8renia Pgene ^maior^Q em a++ocia45o com Ge,uena+ contribui4Ie+ aditi.a+ de .-rio+ outro+ gene+ Pgene+ ^menore+^Q( E+te Ultimo modo de tran+mi++5o genEtica E tambEm cTamado de ^mi+to^( AlEm di++o, genetici+ta+ trabalTando com e+,uiCo8renia +e deGaram com a di8iculdade de de8inir de 8orma Greci+a o conceito de e+,uiCo8renia( "e+mo utili+ando o+ critErio+ oGeracionai+ de diagnB+tico moderno+, e+te+ n5o garantem a .alidade do diagnB+tico( /studos e% @en2tica $olecular A identi8ica45o Greci+a do+ gene+ cau+adore+ de certa+ doen4a+ em ,ue n5o +e conTece o+ mecani+mo+ 8i+ioGatolBgico+, Gor e*emGlo, di+tro8ia mu+cular do tiGo DucTenne :ec`er, e recentemente a doen4a de Huntington, trou*e certa eu8oria Gara dentro da G+i,uiatria e em Garticular Gara a e+,uiCo8renia( Pen+ou +e ,ue, uma .eC identi8icado o ^gene da e+,uiCo8renia^, Goder +e ia e+tudar o Groduto de++e gene, i(e( uma Grote6na e+Gec68ica, e a Gartir de++a Grote6na +eguir +ua+ intera4Ie+ moleculare+ ,ue 8ariam Garte do +i+tema 8i+ioGatolBgico da doen4a( AGe+ar do+ Groblema+ metodolBgico+ re8erido+ acima como de8ini45o Greci+a da doen4a e tiGo de Teran4a genEtica, Gartiu +e da+ Gremi++a+J #( E+,uiCo8renia E cau+ada Gor um Unico gene PaGe+ar de n5o +er u+ual, +elecionou +e 8am6lia+ com .-rio+ membro+ a8etado+, Goi+ e++e tiGo de 8am6lia +ugere a e*i+t9ncia de tran+mi++5o mendeliana, i+to E, cau+ada Gor um Unico geneQ[ ##( E+,uiCo8renia E de8inida Gelo+ critErio+ oGeracionai+( Em 1@00 a Gartir do relato de Gaciente ,ue aGre+enta.a tri++omia Garcial do cromo++omo / e a++ocia45o com e+,uiCo8renia crFnica, Ga++ou +e a in.e+tigar e+te cromo++omo ba+eado na TiGBte+e de ,ue a tri++omia +eria re+Gon-.el Gor um de+e,uil6brio na e*Gre++i.idade do+ gene+ ne++a regi5o, e como con+e,e9ncia cau+ando e+,uiCo8renia( U+ando doi+ ^marcadore+ genEtico+^ PGe,ueno+ +egmento+ de D$AQ do cromo++omo /, Ge+,ui+adore+ em Londre+ demon+traram um lin5a e Pliga45oQ entre um Gadr5o e+Gec68ico de aGre+enta45o do marcador genEtico e o +uGo+to gene re+Gon+-.el Gela e+,uiCo8renia( Em outra+ Gala.ra+, toda .eC ,ue o marcador genEtico aGre+enta.a um determinado Gadr5o o+ indi.6duo+ eram e+,uiCo8r9nico+, en,uanto o+ 8amiliare+ n5o e+,uiCo8r9nico+ aGre+enta.am outro Gadr5o de aGre+enta45o( AGe+ar da eu8oria inicial, +ub+e,eente+ relato+ de re+ultado+ negati.o+ 8oram Gublicado+( Tai+ dado+ con8litante+ 8oram inicialmente interGretado+ como Gro.a de Teterogeneidade da doen4a, i+to E, e+,uiCo8renia Goderia +er cau+ada Gor gene+ di8erente+( "ai+ tarde o GrBGrio gruGo londrino utili+ando no.o+ e mai+ in8ormati.o+ marcadore+ genEtico+ originado+ de++a regi5o no cromo++omo / e utiliCando a+ na+ me+ma+ 8am6lia+, n5o con8irmaram o lin5a e original( Concluiu +e ,ue o+ acTado+ originai+ 8oram Gro.a.elmente n5o mai+ ,ue uma ^anomalia e+tat6+tica^( Uma outra abordagem na Grocura de gene+ da e+,uiCo8renia, alEm do+ 8enFmeno+ ,ue en.ol.em Gerturba4Ie+ cromo++Fmica+ como tri++omia+ Garciai+ ou tran+loca4Ie+, +5o o+ e+tudo+ do+ cTamado+ 'enes candidat"s( Trata +e de gene+ recEm identi8icado+ e ,ue Goderiam e+tar en.ol.ido+ na 8i+ioGatologia da e+,uiCo8renia( Por e*emGlo, j- 8oram realiCado+ e+tudo+ de lin`age com receGtore+ doGaminErgico+ +ubtiGo D1, D7 e D2, ma+ in8eliCmente com re+ultado+ negati.o+( A e+tratEgia mai+ e8eti.a Pma+ mai+ trabalTo+aQ, E o e+tudo +i+tem-tico do genoma Pconjunto de todo+ o+ cromo++omo+Q, i+to E, in.e+tigar cada um do+ cromo++omo+ Tumano+ na Grocura de um gene cau+ador de e+,uiCo8renia( E+te tiGo de trabalTo, j- e+t- em

1@0

andamento tanto no+ E+tado+ Unido+ como na EuroGa Pen.ol.endo 1/ centro+ de @ Ga6+e+Q, de.e abrir no.a+ Ger+Gecti.a+ Gara o e+tudo da doen4a( *ontinnu% e /spectro da /s#uizofrenia Retomando Garcialmente o conceito de ^G+ico+e Unica^ de Grie+inger P10A@ 10;7Q, um gruGo de Ge+,ui+adore+ liderado Gor TimotTX CroZ P1@0/Q, Go+tula um +ub+trato etiolBgico comum Plocu+ genEticoQ Gara e+,uiCo8renia e tran+torno biGolar atra.E+ da no45o de continnu%( #+to E, alelo+ di8erente+ P.aria4Ie+ de um me+mo geneQ em a++ocia45o com o comGonente ambiental le.ariam K e*Gre++5o de tiGo+ di8erente+ de G+ico+e+, +endo o tran+torno e+,uiCoa8eti.o a 8orma intermedi-ria( E+ta TiGBte+e ba+eia +e na+ +eguinte+ ob+er.a4Ie+J P1Q 8am6lia+ de e+,uiCo8r9nico+ aGre+entam, alEm da+ ta*a+ ele.ada+ de e+,uiCo8renia, maior 8re,e9ncia de Ger+onalidade e+,uiCot6Gica, tran+torno e+,uiCoa8eti.o e tran+torno GaranBide[ P1Q em e+tudo+ recente+ tem +e encontrado maior Gorcetagem de tran+torno+ man6aco deGre++i.o+ em 8am6lia+ de Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ do ,ue em 8am6lia+ da GoGula45o geral[ P7Q T- relato+ de ca+o+ de g9meo+ monoCigBtico+ em ,ue um do+ irm5o+ aGre+enta e+,uiCo8renia e o outro tran+torno biGolar[ P2Q +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ e +intoma+ a8eti.o+ n5o aGre+entam uma di+tribui45o bimodal em e+tudo+ eGidemiolBgico+, i+to E, n5o T- um gruGo de +intoma+ e+Gec68ico+ Gara cada entidade( $arcadores biol' icos AGe+ar do termo +er muito amGlo, marcador biolBgico Pou marcador de .ulnerabilidadeQ E a a++ocia45o entre um acTado biolBgico e a doen4a( Trata +e de uma e+tratEgia em bu+ca de alguma caracter6+tica Pbio,u6mica, neuro8i+iolBgica, neuroendBcrina ou neuroradiolBgicaQ ,ue Go++a +er con+iderada como um +inal no caminTo entre gene+ anormai+ e comGortamento anormal P,uadro cl6nicoQ( AtE o momento 8oram identi8icado+ o+ +eguinte+ marcadore+ biolBgico+ Gara a e+,uiCo8reniaJ 1Q "o.imento Ocular De+cont6nuo P"ODQ Doi+ tiGo+ de mo.imento+ do+ olTo+ Godem +er ob+er.ado+ ao +e olTar um objeto em mo.imento Pregi+trado+ atra.E+ de oculograma ou +en+ore+ in8ra.ermelTo+QJ um mo.imento li+o de Ger+egui45o, no ,ual con+egue +e manter a imagem do objeto na retina[ ou um mo.imento de+cont6nuo, entrecortado( E+te+ doi+ tiGo+ de mo.imento+ oculare+ e+t5o +ob o controle de +i+tema+ neuronai+ di+tinto+( Ob+er.a +e ,ue /A 0Al do+ e+,uiCo8r9nico+ ou +eu+ 8amiliare+ aGre+entam anormalidade+ de mo.imento+ oculare+, incluindo Gi+car e*ce++i.o e "OD, en,uanto ,ue a incid9ncia de++a+ altera4Ie+ na GoGula45o E de aGena+ 0l( Entretanto, certo+ e+,uiCo8r9nico+ n5o aGre+entam "OD, ainda ,ue tai+ anormalidade+ e+tejam Gre+ente+ em +eu+ 8amiliare+( Po+tulou +e, ent5o, a teoria do ^tra4o latente^, na ,ual +uGIe +e a e*i+t9ncia de um gene de8eituo+o re+Gon+a.El Gela aGre+enta45o 8enot6Gica ou de e+,uiCo8renia ou de "OD( O +igni8icado 8i+ioGatolBgico de+ta anormalidade ainda n5o E comGreendido comGletamente, ma+ acredita +e ,ue "OD tenTa origem cortical, Go++i.elmente con+e,eente K 8al9ncia do contrFle do cBrte* 8rontal +obre centro+ +ub corticai+ en.ol.ido+ na g9ne+e de mo.imento+ Bculo motore+( AGe+ar de e+tudo+ recente+ mo+trarem ,ue "OD n5o E e+Gec68ico Gara e+,uiCo8renia PGode +er encontrado tambEm em tran+torno a8eti.oQ, algun+ Ge+,ui+adore+ continuam otimi+ta+ ,uanto K utiliCa45o de+ta+ altera4Ie+ como um marcador biolBgico con8i-.el em e+,uiCo8renia( 1Q P7AAJ P7AA +5o Gotenciai+ de onda Ponda Go+iti.a regi+trada em EEGQ de .oltagen+ 6n8ima+ gerada+ na e+trutura cerebral e ,ue aGarecem 7AA mili+egundo+ aGB+ um e+t6mulo .i+ual,

1@@

auditi.o ou +om-tico( P7AA Garece re8letir um e+tado mental ,ue Germite no+ anteciGarmo+ a um e.ento no meio ambiente e reagirmo+ a mudan4a+ ine+Gerada+, Godendo Gortanto +er con+iderado como uma medida da caGacidade do indi.6duo de Groce++ar in8orma4Ie+( D-rio+ trabalTo+ tem mo+trado de 8orma con+i+tente ,ue T- uma redu45o da amGlitude ou aumento da lat9ncia de P7AA durante tare8a+ auditi.a+ em e+,uiCo8r9nico+ ,uando comGarado+ K GoGula45o geral( E+te re+ultado Garece +er indeGendente do+ e8eito+ da medica45o e e+tado cl6nico da doen4a( Por encontrar +e tambEm aumentado em 8amiliare+ de e+,uiCo8r9nico+ e em indi.6duo+ com di+tUrbio+ e+,uiCot6Gico+ de Ger+onalidade, a+ anormalidade+ do Gotencial P7AA tem +ido con+iderada+ Go++6.ei+ marcadore+ biolBgico+ Gara e+,uiCo8renia e Gara o cTamado ^e+Gectro e+,uiCo8r9nico^( Tal Go++ibilidade Germanece ainda contro.er+a atE o momento, j- ,ue e+ta+ altera4Ie+ n5o +5o e+Gec68ica+ Gara e+,uiCo8renia, +endo tambEm encontrada+ em outro+ tran+torno+ G+i,ui-trico+ tai+ como dem9ncia e doen4a a8eti.a(

bE 3eorias ,euroqu#micas S con+en+o Toje em dia ,ue o+ neurolEGtico+, medicamento+ de e+colTa no tratamento da e+,uiCo8renia, atuam atra.E+ do blo,ueio do+ receGtore+ cerebrai+ Gara o neurotran+mi++or doGamina, Gre+ente em trato+ de origem me+ence8-lica ,ue iner.am -rea+ l6mbica+ P.ia me+ol6mbicaQ, neocorticai+ P.ia me+ocorticalQ e do+ gMnglio+ da ba+e P.ia nigro e+triatalQ( "ai+ Greci+amente, a e8ic-cia cl6nica do+ neurolEGtico+ tem +ido diretamente relacionada K caGacidade do+ me+mo+ blo,uearem receGtore+ doGaminErgico+ do +ub tiGo D1, ricamente di+tribu6do+ no+ gMnglio+ da ba+e e -rea+ l6mbica+( S GrinciGalmente ne+te+ dado+ ,ue +e ba+eia a ^teoria doGaminErgica^ da e+,uiCo8renia, ,ue Go+tula ,ue +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ +5o con+e,eente+ a um e+tado de TiGerati.idade doGaminErgica cerebral( Em aGoio a e+ta TiGBte+e, +abe +e tambEm ,ue a admini+tra45o de droga+ ,ue aumentam a ati.idade doGaminErgica cerebral, como an8etamina+, Giora o+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ Go+iti.o+ e Gode oca+ionalmente de+encadear ,uadro+ GaranBide+ muita+ .eCe+ indi+tingu6.ei+ da e+,uiCo8renia de indi.6duo+ normai+( $o+ Ultimo+ ano+, no entanto, di.er+a+ e.id9ncia+ cl6nica+ tem ,ue+tionado o GaGel central atribu6do K teoria da TiGerati.idade doGaminErgica( %abe +e, Gor e*emGlo, ,ue +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ Go+iti.o+ +5o re+i+tente+ a tratamento com neurolEGtico+ em 1A a 7Al do+ Gaciente+( AlEm di++o, me+mo no+ ca+o+ em ,ue o+ +intoma+ Groduti.o+ aGre+entam boa re+Go+ta ao+ neurolEGtico+, e+te+ +5o muito Gouco e8eti.o+ no combate do+ +intoma+ negati.o+ da doen4a( Tai+ limita4Ie+ tem incenti.ado a in.e+tiga45o de altera4Ie+ neuro,u6mica+ alternati.a+, ,ue Go++am ou n5o e+tar relacionada+ K TiGerati.idade doGaminErgica( Do+agem Gla+m-tica de -cido Tomo.an6lico PAHDQ, GrinciGal metabBlito da doGamina no cErebro, tem mo+trado ,ue Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ crFnico+, com +intoma+ negati.o+ Groeminente+, aGre+entam n6.ei+ bai*o+ de AHD, +ugerindo ati.idade doGaminErgica reduzida( AlEm di++o, e+tudo+ recente+ de 8lu*o +angu6neo cerebral +ugerem ,ue o+ acTado+ de ^TiGo8rontalidade^ +5o mai+ inten+o+ em Gaciente+ com bai*o+ n6.ei+ li,uBrico+ de AHD( Di+to ,ue ^TiGo8rontalidade^ Garece e+tar mai+ a++ociada a +intoma+ de8icit-rio+, E Go++6.el ,ue o+ +intoma+ negati.o+ de e+,uiCo8renia +ejam decorrente+ n5o de um e*ce++o, ma+ +im de uma diminui45o de ati.idade doGaminErgica( Algun+ autore+ t9m +ugerido ,ue o+ +intoma+ Go+iti.o+ da doen4a +eriam uma con+e,e9ncia da TiGerati.idade doGaminErgica me+ol6mbica, ,ue Gor +ua .eC +eria

7AA

+ecund-ria K TiGoati.idade doGaminErgica 8rontal Pre+Gon+-.el Gelo+ +intoma+ negati.o+Q( AGe+ar de atraente, e+ta TiGBte+e integrati.a ainda aguarda comGro.a45o e*Gerimental( O recente ad.ento do+ cTamado+ ^neurolEGtico+ at6Gico+^ Pcom bai*a Got9ncia blo,ueadora de receGtore+ D1Q, reconTecidamente e8icaCe+ em uma con+ider-.el Garcela do+ ca+o+ de e+,uiCo8renia re+i+tente+ K medica45o u+ual, tem contirbu6do Gara a Grodu45o de no.a+ TiGBte+e+ neuro,u6mica+ Gara a doen4a( CloCaGina, o GrotBtiGo de+te gruGo de droga+, Go++ui uma a8inidade relati.amente bai*a Gor receGtore+ D1 e blo,ueia receGtore+ +erotonErgico+, doGaminErgico+ D1, noradrenErgico+ e mu+car6nico+, o+ ,uai+ Goderiam i+oladamente ou em intera45o e+tar relacionado+ K g9ne+e do+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+( HiGBte+e+ combinando altera4Ie+ doGaminErgica+ e +erotonErgica+ +5o a+ ,ue t9m de+Gertado maior intere++e, j- ,ue acomodam uma con+ider-.el ,uantidade de acTado+ cl6nico+ e e*Gerimentai+ ,ue +ugerem altera4Ie+ +erotonErgica+ em e+,uiCo8renia( Outra TiGBte+e atraente E a de ,ue a cloCaGina Go++a +er e8icaC gra4a+ ao blo,ueio do+ recEm identi8icado+ receGtore+ doGaminErgico+ do tiGo D2, encontrado+ GrinciGalmente em regiIe+ me+ol6mbica+( Dada+ a+ e.id9ncia+ de altera4Ie+ e+truturai+ em Gor4Ie+ l6mbica+ do+ lobo+ temGorai+ de Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+, o+ neurotran+mi++ore+ mai+ ricamente encontrado+ ne+ta+ -rea+ tem +ido tambEm in.e+tigado+( E+tudo+ ^Go+t mortem^ demo+tram diminui45o de den+idade de receGtore+ Gara o amino-cido e*citatBrio glutamato, a++im como +inai+ de diminui45o da ati.idade do neurotran+mi++or inibitBrio -cido gama aminobut6rico PGA:AQ( Di+to ,ue +i+tema+ glutamatErgico+ e GA:AErgico+ reconTecidamente interagem com mecani+mo+ de tran+mi++5o doGaminErgica, tem +e Go+tulado ,ue de+balan4o+ ne+te+ +i+tema+ de neurotran+mi++5o cerebral Go++am e+tar tambEm en.ol.ido+ no +urgimento de +intoma+ e+,uiCo8r9nico+( AGe+ar de +er no momento e*tremamente di86cil a integra45o do+ acTado+ de+crito+ acima, o aGro8undamento de Ge+,ui+a+ ne+ta -rea +e mo+tra Gromi++or n5o +B Gara a elucida45o do +ub+trato neuro,u6mico da e+,uiCo8renia como tambEm na abertura de Ger+Gecti.a+ Gara o +urgimento de no.o+ tratamento+ 8armacolBgico+ mai+ e8icaCe+ no controle do+ +intoma+ da doen4a(

cE -squi ofrenia como Dist=rbio do ,eurodesenvolvimento AcTado+ recente+ de di.er+a+ 8rente+ de Ge+,ui+a +ugerem ,ue e.ento+ de ocorr9ncia Grecoce, durante a .ida intra uterina ou logo aGB+ o na+cimento, Godem +er de imGortMncia 8undamental na etiologia de uma Garcela do+ ca+o+ de e+,uiCo8renia, inter8erindo no de+en.ol.imento normal de determinada+ e+trutura+ cerebrai+ e tornando o indi.6duo .ulner-.el ao +urgimento mai+ tardio do+ +intoma+ da doen4a( Dentro de+ta Ger+Gecti.a, a e+,uiCo8renia Ga++a a +er .i+ta n5o como um di+tUrbio iniciado na Guberdade ou idade adulta, ma+ +im como um distHr<i" d" neur"desen!"l!i&ent", no ,ual o+ 8atore+ cau+ai+ teriam +ua e*Gre++5o j- em 8a+e+ Grecoce+ da .ida, entre a conceG45o e o na+cimento do indi.6duo( Di.er+o+ acTado+ eGidemiolBgico+ recente+ t9m dado +uGorte a e+ta TiGBte+e( O e*ce++o de na+cimento de e+,uiCo8r9nico+ no in.erno e mudan4a+ no+ GadrIe+ de incid9ncia da doen4a ao longo do+ ano+ +ugerem ,ue 8atore+ intra uterino+ de .aria45o +aConal Go++am e+tar en.ol.i.o+ na g9ne+e da e+,uiCo8renia( Um de+te+ 8atFre+ E a ocorr9ncia de in)ec$Ges !irais( Algun+ e+tudo+ tem +ugerido ,ue a incid9ncia de e+,uiCo8renia e+t- di+cretamente

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aumentada em 8ilTo+ de m5e+ e*Go+ta+ a in8e4Ie+ Gor in8luenCa durante o +egundo trime+tre ge+tacional[ alEm di++o, T- em algun+ Ga6+e+ uma a++ocia45o entre Gico+ de incid9ncia de e+,uiCo8renia e eGidemia+ de in8luenCa em ano+ anteriore+( Com ba+e ne+te+ dado+, tem +e Go+tulado ,ue in8luenCa eVou outro+ tiGo+ de in8ec4Ie+ .irai+ Goderiam cau+ar altera4Ie+ cerebrai+ durante a ge+ta45o, Gor e*emGlo inter8irindo na migra45o de neurFnio+ na 8a+e embriog9nica( O+ dado+ emG6rico+ ,ue +u+tentam a ^TiGBte+e .iral^ +5o, no entanto, moti.o de contro.Er+ia e Greci+am +er con8irmado+ e aGro8undado+( "e+mo ,ue +e con8irme e+ta teoria, a magnitude do+ acTado+ eGidemiolBgico+ +ugere ,ue in8ec4Ie+ Gor in8luenCa Goderiam +er cau+almente imGlicada+ em n5o mai+ ,ue 1Al do+ ca+o+ de e+,uiCo8renia( Ainda a++im, o e+clarecimento da TiGBte+e .iral E de imGortMncia 8undamental, j- ,ue +ua con8irma45o Goderia +er.ir como um modelo de in+ulto embriog9nico como 8ator cau+al em e+,uiCo8renia, a +er aGlicado a outro+ Go++6.ei+ 8atore+ ambientai+ cau+adore+ de injUria+ durante a ge+ta45o( O e*ce++o de c"&#lica$Ges "<stDtricas .eri8icado em e+,uiCo8r9nico+ +ugere, tambEm, ,ue +o8rimento cerebral Grecoce cau+ado Gor anB*ia ou aumento de Gre++5o intracraniana em con+e,e9ncia a +angramento+ intra ou Geri .entriculare+, Go++am e+tar imGlicado+ na Gatog9ne+e de uma Garcela de ca+o+ de e+,uiCo8renia ou atE me+mo +er indicati.o+ de dano ocorrido durante a ge+ta45o( A+ di)eren$as entre "s se1"s em termo+ de incid9ncia e cur+o da doen4a E tambEm concili-.el com a .i+5o da e+,uiCo8renia como di+tUrbio do neurode+en.ol.imento( %5o mai+ 8re,eente+ em Tomen+ o+ ,uadro+ e+,uiCo8r9nico+ com ind6cio+ marcante+ de comGromentimento orgMnico, tai+ comoJ incid9ncia Grecoce, +em Ti+tBria 8amiliar detect-.el de e+,uiCo8renia, re+Go+ta limitada ao tratamento neurolEGtico, +intoma+ negati.o+ mai+ inten+o+, Gior GrognB+tico em geral, a++ocia45o com comGlica4Ie+ ob+tEtrica+ e altera4Ie+ de TC ou R"$ de crMnio( Tai+ di8eren4a+ Goderiam +er e*Glicada+ Gor uma maior .ulnerabilidade da GoGula45o ma+culina a le+Ie+ Grecoce+ de ocorr9ncia intra uterina( De 8ato, T- ind6cio+ di8eren4a+ entre o+ +e*o+ em termo+ de .ulnerabilidade 8etal a 8atore+ e*Bgeno+ e endBgeno+( AlEm di++o, TormFnio+ 8eminino+ Garecem ter um GaGel Grotetor contra in+ulto+ ante natai+, e Goderiam ju+ti8icar o e*ce++o de di+tUrbio+ de neurode+en.ol.imento entre o+ Tomen+( O+ acTado+ de altera$Ges estruturais em cErebro+ de e+,uiCo8r9nico+ +5o tambEm comGat6.ei+ com a TiGBte+e de di+tUrbio do neurode+en.ol.imento( De+de o+ acTado+ Gioneiro+ de alargamento .entricular com TC, tem +ido Go++6.el .eri8icar ,ue ,uando altera4Ie+ e+truturai+ ocorrem em e+,uiCo8renia, a+ me+ma+ e+t5o Gre+ente+ de+de o+ e+t-gio+ iniciai+ da doen4a e n5o Grogridem com o temGo e cur+o da me+ma( Tai+ acTado+ +ugerem ,ue e+ta+ altera4Ie+ Go++am reGre+entar +e,uela+ de Groce++o+ GatolBgico+ de ocorr9ncia Grecoce( O+ acTado+ neuroGatolBgico+ ^Go+t mortem^ +5o tambEm comGat6.ei+ com a me+ma TiGBte+e( Pe+,ui+a+ in.e+tigando o+ a+Gecto+ Ti+tolBgico+ +ubjacente+ K+ altera4Ie+ mor8omEtrica+ do+ lobo+ temGorai+ em e+,uiCo8renia t9m detectado, ao in.E+ de +inai+ comGat6.ei+ com Groce++o+ degenerati.o+ Pcomo e*ce++o de cElula+ gliai+Q, +inai+ +uge+ti.o+ de le+Ie+ n5o de+truti.a+ Pcomo diminui45o do nUmero de neurFnio+, +em glio+e e Gre+en4a de altera4Ie+ cito ar,uiteturai+ incluindo de+organiCa45o da di+tribui45o neuronal normal em camada+, ,ue +e e+tabelece normalmente Gor .olta do ,uinto m9+ de gra.ideCQ( Por 8im, a+ te"rias 'enDticas +5o tambEm concili-.ei+ com a .i+5o da e+,uiCo8renia como di+tUrbio do neurode+en.ol.imento( Dentro do modelo multi8atorial Golig9nico, a

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e+,uiCo8renia +e mani8e+taria a Gartir de intera4Ie+ entre gene+ e 8atore+ ambientai+( Portanto, determinado+ gene+, ,uando a++ociado+ a 8atFre+ ambientai+ dano+o+ como in8ec4Ie+ ou anB*ia Gerinatal, Goderiam tornar certo+ indi.6duo+ mai+ .ulner-.ei+ ao de+en.ol.imento de ,uadro+ e+,uiCo8r9nico+( AGe+ar da+ e.id9ncia+ acima em 8a.or da TiGBte+e da e+,uiCo8renia como di+tUrbio do neurode+en.ol.imento, alguma+ ,ue+tIe+ ainda n5o 8oram re+ol.ida+( AlEm de e+clarecer ,uai+ +5o o+ 8atore+ cau+ai+ ,ue e+tariam en.ol.ido+ no Groce++o, E Greci+o tambEm e*Glicar a rela45o entre e+te+ e a e.olu45o do+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+( Entre outra+ coi+a+, o+ dado+ de+crito+ a,ui n5o e*Glicam Gor,ue uma le+5o de ocorr9ncia no+ Grimeiro+ me+e+ de .ida Goderia le.ar ao +urgimento de +intoma+ G+i,ui-trico+ aGena+ cerca de dua+ dEcada+ mai+ tarde( E+tudo+ Gro+Gecti.o+ com indi.6duo+ de alto ri+co Gara e+,uiCo8renia Pdo Gonto de .i+ta genEtico eVou ambientalQ Goder5o traCer re+Go+ta+ Gara alguma+ de+ta+ ,ue+tIe+(

dE 3eorias Imunolgicas e -ndocrinolgicas Alguma+ altera$Ges d" siste&a i&un"l('ic" tem +ido identi8icada+ na e+,uiCo8renia, incluindo a Gre+en4a de anticorGo+ anti cErebro no Gla+ma, altera4Ie+ mor8olBgica+ e ,uantitati.a+ de lin8Bcito+ e Grodu45o anormal de interleucina+ e intEr8eron+( D-ria+ TiGBte+e+ tem +ido 8ormulada+, +ugerindo a a++ocia45o de ,uadro+ e+,uiCo8r9nico+ a de8ici9ncia+ imunolBgica+ ,ue aumentariam a +u+ceGtibilidade a certa+ in8ec4Ie+ .irai+ do %$C, a de8eito+ auto imune+ ou ainda a de+balan4o+ da+ 8un4Ie+ moduladora+ ,ue o +i+tema imune normalmente de+emGenTa +obre a ati.idade de neurFnio+ do %$C( A .alidade de+ta+ teoria+ E contro.er+a, j- ,ue a maioria do+ e+tudo+ conduCido+ atE o momento incluem Gaciente+ em u+o de medica45o antiG+icBtica eVou To+GitaliCado+ a longo GraCo, ambo+ Godendo +er re+Gon+-.ei+ Gelo+ acTado+ laboratoria+ comGat6.ei+ com dE8icit+ imunolBgico+( A idade de in6cio GB+ Guberal do+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ na maioria do+ ca+o+, a di8eren4a do+ GadrIe+ da doen4a entre o+ +e*o+, e a+ e.id9ncia+ recente+ de ,ue TormFnio+ +e*uai+ GarticiGam da regula45o do+ GadrIe+ de cre+cimento e di8erencia45o cerebral, tem em conjunto +ugerido ,ue de)eit"s de re'ula$%" neur"0end(crina Go++am e+tar tambEm en.ol.ido+ na g9ne+e da e+,uiCo8renia( $o entanto, dado+ emG6rico+ ,ue endo++em tai+ TiGBte+e+ +5o, no momento, ainda e+ca++o+(

eE 3eorias psicolgicas A Gartir da dEcada de 2A, teoria+ G+icolBgica+ tentando e*Glicar a e+,uiCo8renia a Gartir de relacionamento+ 8amiliare+ GatolBgico+ e GadrIe+ de comunica45o interGe++oal aberrante+ ganTaram 8or4a e in8lu6ram certa+ e+cola+ de Gen+amento G+i,ui-trico atE recentemente( Em 1@20, 3romm ReicTman introduCiu a idEia da ^m5e e+,uiCo8renog9nica^, ob+er.ando ,ue determinado+ GadrIe+ de comGortamento materno, incluindo To+tilidade e rejei45o, Gareciam +er 8re,eente+ em m5e+ de Gaciente+ ,ue de+en.ol.iam e+,uiCo8renia( ]- :ate+on P1@/)Q +ugeriu +erem 8re,eente+ Gor Garte de Gai+ de e+,uiCo8r9nico+ men+agen+ Garado*ai+ Gara a crian4a, num Gadr5o de comGortamento batiCado Gor ele como ^duGlo

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.6nculo^[ com uma e*Go+i45o reGetiti.a de+ta +itua45o ^imGo++6.el^, a Unica alternati.a Gara a crian4a +eria e+caGar de++a intera45o contraditBria atra.E+ de um ,uadro G+icBtico( AGe+ar do imGacto de+ta+ teoria+ durante algum temGo, a 8alta de comGro.a45o emG6rica 8eC com ,ue a+ me+ma+ 8o++em abandonada+( "ai+ recentemente, o+ a.an4o+ metodolBgico+ ,ue tanto tem contribu6do Gara o re8inamento do+ critErio+ diagnB+tico+ da e+,uiCo8renia e Gara a in.e+tiga45o da+ ba+e+ biolBgica+ da doen4a, Ga++aram tambEm a +er aGlicado+ e+tudo do+ a+Gecto+ G+ico +ociai+ a++ociado+ K me+ma( Dua+ 8rente+ em Garticular tem demon+trado de 8orma con.incente ,ue, +e 8atore+ G+ico +ociai+ n5o e+t5o Grimariamente relacionado+ K etiologia da doen4a, certamente in8luenciam a 8orma de aGarecimento e o cur+o do+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+( Uma de+ta+ corrente+ diC mai+ uma .eC re+Geito ao ambiente 8amiliar de Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+( O conceito de e&"$%" e1#ressa +EE, tornou +e Garticularmente imGortante ne+ta -rea, +endo u+ado Gara de8inir determinado+ tiGo+ de atitude+ To+ti+ ou de e*ce++o de en.ol.imento emocional Gor Garte de 8amiliare+ de e+,uiCo8r9nico+( E+tudo+ com metodologia ade,uada, u+ando entre.i+ta+ e+truturada+ Gara a.aliar a Gre+en4a de+ta+ atitude+, tem demo+trado ,ue alto+ 6ndice+ de EE na 8am6lia aumentam +igni8icati.amente a ta*a de reca6da+ e reinterna4Ie+ To+Gitalare+ de e+,uiCo8r9nico+( AlEm di++o, e+Gecula +e ,ue GadrIe+ de EE Go++am tambEm in8luenciar o +urgimento de di+tUrbio+ menore+ do cTamado ^e+Gectro e+,uiCo8r9nico^ em adole+cente+( AGe+ar do mecani+mo Gelo ,ual EE le.am a reca6da+ +er ainda de+conTecido, o+ acTado+ acima t9m imGlica4Ie+ 8undamentai+ n5o +B Gara o e+clarecimento da rela45o entre o+ 8atore+ G+ico +ocia+ e +intoma+ e+,uiCo8r9nico+, ma+ tambEm Gara o de+enTo de e+tratEgia+ teraG9utica+ e G+ico educati.a+ .i+ando a Gre.en45o de reca6da+( A +egunda corrente atual de Ge+,ui+a na -rea relaciona +e ao e+tudo da in8lu9ncia de ^e.ento+ e+tre++ore+ G+ico +ociai+^ P+tre++8ull li8e e.ent+Q no cur+o da doen4a( %abe +e ,ue o cur+o de di.er+a+ doen4a+ de etiologia biolBgica Gode +er in8luenciado Gor e.ento+ e+tre++ore+, como Gerda de 8amiliar GrB*imo, mudan4a de moradia, e*ame+ e+colare+, etc( E+tudo+ recente+ in.e+tigando a in8lu9ncia de+te+ e.ento+ .itai+ no cur+o da e+,uiCo8renia +ugerem ,ue Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ Godem aGre+entar Giora+ +intomatolBgica+ diante de+te tiGo de +tre++( Di.er+o+ mod9lo+ t9m Grocurado integrar o+ a+Gecto+ G+ico +ociai+ de+crito+ acima ao+ a+Gecto+ biolBgico+ da etiologia da e+,uiCo8renia( Dentre e+te+, o modelo ^.ulnerabilidade .er+u+ e+tre++e^ Garte do Grinc6Gio ,ue Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ aGre+entam uma .ulnerabilidade Gara a doen4a de car-ter biolBgico PgenEtica eVou decorrente de in+ulto+ ambientai+ Grecoce+Q, ma+ reconTecem tambEm ,ue o de8lagar do+ +intoma+ Gode +er diretamente in8luenciado Gelo grau de e+tre++e G+ico +ocial ao ,ual o indi.6duo E +ubmetido( Dentro de+te Gri+ma, 8orma, inten+idade e cur+o do+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ +5o .i+to+ como um balan4o entre o grau de .ulnerabilidade biolBgica do Gaciente e a inten+idade do e+tre++e ambiental P8igura 1Q( O mod9lo ^.ulnerabilidade e+tre++e G+ico +ocial^ integra a+Gecto+ biolBgico+ e G+ico +ociai+ da doen4a, e ju+ti8ica a nece++idade de uma abordagem mai+ global ao tratamento do Gaciente e+,uiCo8r9nico, ,ue le.e em conta n5o +B a elimina45o do+ +intoma+ ma+ tambEm o controle e Gre.enc5o de 8atore+ ambientai+ e+tre++ore+( 3igura 1

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2ratamento

aE Introduo AtE o in6cio de no++o +Eculo, o tratamento de ,uadro+ e+,uiCo8r9nico+ +e limita.a ao con8inamento do+ Gaciente+ a in+titui4Ie+ G+i,ui-trica+( O u+o de tratamento+ 86+ico+ Gara ali.iar +intoma+ G+i,ui-trico+, aGe+ar de GroGo+to anteriormente, tinTa atE ent5o +e limitado a Gr-tica+ de Gouco ou nenTum 8undamento ou e8ic-cia como remo45o de dente+, am6gdala+ ou Garte+ do cErebro, +angria+, imer+5o em -gua+ PbanTo+Q, e uma .ariedade de 8-rmaco+ emEtico+ e Gurgante+( Ao conceituar a dem9ncia Grecoce, o GrBGrio KraGelin reconTeceu ,ue Gor +er de+conTecida a origem 86+ica da doen4a, nenTum tratamento racional +eria Go++6.el e ,ual,uer tentati.a teria de +er totalmente ba+eada em emGirici+mo( Dentro de+ta linTa, di.er+a+ abordagen+ teraG9utica+ 8oram de+coberta+ na dEcada de trinta PcTo,ue cardiaCBlico, coma in+ul6nico, leucotomia+ cerebrai+, eletrocon.ul+oteraGiaQ, e cau+aram um imGacto imGortante no tratamento da doen4a( #mGacto muito maior e de enorme in8lu9ncia atE Toje 8oi traCido com a de+coberta do+ antiG+icBtico+ Pou neurolEGtico+Q( Cuidado+a+ ob+er.a4Ie+ laboratoria+ de DelaX e Deni`er e cl6nica+ de CTarGentier e Laborit no in6cio da dEcada de /A ate+ta.am o e8eito tran,uiliCante e antiG+icBtico da clorGromaCina PCPOQ( A introdu45o da CPO na Gr-tica G+i,ui-trica re.olucionou de 8orma r-Gida e +urGreendente o tratamento da e+,uiCo8renia, inaugurando a era moderna da G+ico8armacologia( O medicamento +e tornou a alternati.a de e+colTa no tratamento de ca+o+ agudo+ e no.o+ antiG+icBtico+, com GroGriedade+ teraG9utica+ +imilare+, 8oram +intetiCado+( %ob o u+o de+ta+ droga+, Gaciente+ cronicamente in+titucionaliCado+, Ga++aram a aGre+entar melTora+ +igni8icati.a+, muita+ .eCe+ tornando .i-.el a alta To+Gitalar( Como con+e,e9ncia de++a+ tran+8orma4Ie+, a+ in+titui4Ie+ G+i,ui-trica+ come4aram a +er e+.aCiada+ e o GrognB+tico da doen4a melTorou +ub+tancialmente( De.ido K in,ue+tion-.el +uGerioridade do+ neurolEGtico+ no controle do+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+, outro+ tratamento+ em u+o na EGoca 8oram Grogre++i.amente abandonado+, Ga++ando a +er re+trito+ aGena+ a ca+o+ e+Geciai+(

bE Internao Aospitalar A interna45o To+Gitalar E recomendada no+ +eguinte+ ca+o+J 1. Pri%eiro surto Kin3cio da doen!aL( Recomenda +e ,ue todo jo.em ,ue aGre+ente o+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ Gela Grimeira .eC, +eja, +e Go++6.el, internado em uma en8ermaria G+i,ui-trica( Tal Gr-tica Germite ,ue +e 8irme o diagnB+tico e +e e*cluam Go++6.ei+ di8erenciai+, alEm de 8acilitar a abordagem multidiciGlinar, en.ol.endo a colabora45o de di.er+o+ Gro8i++ionai+ P.ide abai*oQ( &uando Go++6.el, .ale a Gena ob+er.ar o Gaciente Gor algun+ dia+ +em medica45o a 8im de Germitir a.alia4Ie+ G+icoGatolBgica, 86+ica e G+ico +ocial mai+ detalTada+( &uando introduCido o antiG+icBtico, a interna45o Germite tambEm uma monitoriCa45o mai+ cuidado+a da +en+ibilidade indi.idual ao me+mo e a ob+er.a45o e inter.en45o em ca+o+ de e8eito+ colaterai+( Por 8im, alguma+ .eCe+ a +imGle+ mudan4a de ambiente Gor +i +B j- traC melTora+ ao comGortamento do Gaciente[ a interna45o 8ornece

7A/

um ambiente +eguro Gara o Gaciente, a++im como um Ger6odo de recuGera45o Gara a 8am6lia( 9. A ita!"o psico%otora e risco de suic3dio( EGi+Bdio+ de agita45o G+icomotora +5o relati.amente comun+ em e+,uiCo8renia, e geralmente nece++itam de inter.en45o imediata( A incid9ncia de Tomic6dio+ E Ge,uena, +emelTante K Gorcentagem encontrada na GoGula45o geral( ]- o ri+co de auto mutila4Ie+ e +uic6dio+ E con+ider-.el( Tentati.a+ de +uic6dio ocorrem em 1A a 2Al do+ ca+o+ de e+,uiCo8renia( %5o comun+ em ca+o+ de +intoma+ Groduti.o+ Groeminente+ Pcomo del6rio+ de controle ou alucina4Ie+ auditi.a+Q ou deGre++i.o+ PGara o+ ,uai+ +e 8aC nece++-rio o u+o de medica45o antideGre++i.aQ( DeC Gor cento do+ e+,uiCo8r9nico+ morrem em con+e,e9ncia de++a+ tentati.a+( O +imGle+ rea++eguramento e mudan4a de ambiente traCido+ Gela interna45o Godem, Gor +i +B, +er de imGortMncia 8undamental no controle de+ta+ +itua4Ie+, a++im como a introdu45o ou aju+te de do+e da medica45o antiG+icBtica(

cE 3ratamento farmacolgico com anti*psicticos 7ou neurolpticos8 *aracter3sticas erais De+de a introdu45o da CPO, inUmero+ e+tudo+ duGlo cego, controlado+, tem e+tabelecido a +uGerioridade +igni8icati.a da+ droga+ anti G+icBtica+ +obre Glacebo em ,uadro+ e+,uiCo8r9nico+ agudo+( $um do+ maiore+ e mai+ conTecido+ e+tudo+ a.aliando a e8ic-cia do+ neurolEGtico+, realiCado Gelo #n+tituto $acional de %aUde "ental do+ E+tado+ Unido+ P$#"HQ, Cole e colaboradore+ P1@)2Q di.idiram mai+ de 7/A Gaciente+ em ,uatro gruGo+ comGarando a e8ic-cia do+ antiG+icBtico+ clorGromaCina, 8lu8enaCina, e tioridaCina a Glacebo, e demon+traram ,ue tr9+ ,uarto+ do+ Gaciente+ recebendo anti G+icBtico+ aGre+entaram melTora imGortante aGB+ ) +emana+, indeGendente do tiGo de droga admini+trada, en,uanto ,ue metade da,uele+ ,ue receberam Glacebo aGre+entaram Giora +intomatolBgica +igni8icati.a( O+ antiG+icBtico+ +5o e8icaCe+ no tratamento do+ +intoma+ Go+iti.o+ da doen4a, +endo ,ue+tion-.el +ua a45o +obre o+ +intoma+ negati.o+( Di.er+o+ e+tudo+ comGro.am ,ue o tratamento de manuten45o a longo GraCo com neurolEGtico+ reduC dra+ticamente a cTance de reca6da+ e re To+GitaliCa4Ie+( AGe+ar de aGre+entarem Ger8i+ de a45o 8armacolBgica, GadrIe+ de do+agem e e8eito+ colaterai+ di8erente+, o+ di8erente+ tiGo+ de antiG+icBtico+ +5o relati.amente e,ui.alente+ em termo+ de e8ic-cia anti G+icBtica, de+de ,ue admini+trado+ em do+e+ ade,uada+( Em rela45o ao+ GarMmetro+ acima, o+ neurolEGtico+ Godem +er di.idido+ em doi+ gruGo+( O+ cTamado+ neurolEGtico+ de ^alta Got9ncia^ Pcomo TaloGeridol, 8lu8enaCina, tri8luoGeraCina, tioti*eneQ GroduCem e8eito+ teraG9utico+ me+mo com do+e+ bai*a+ e tendem a +er meno+ +edati.o+ e a cau+arem meno+ TiGoten+5o Go+tural, ma+ cau+am com 8re,e9ncia e8eito+ colaterai+ motore+ Po+ cTamado+ e8eito+ e*tra Giramidai+, de+crito+ a +eguirQ( Tai+ caracter6+tica+ Gro.a.elmente +e de.em a uma maior e+Geci8icidade de+te+ neurolEGtico+ Gara o blo,ueio de receGtore+ doGaminErgico+ centrai+( ]- o+ cTamado+ neurolEGtico+ de ^bai*a Got9ncia^ ou ^+edati.o+^ Pcomo clorGromaCina, tioridaCina, le.omeGromaCina, etcQ +5o blo,ueadore+ doGaminErgico+ meno+ Gotente+, ma+ tem ati.idade blo,ueadora tambEm em outro+ tiGo+ de receGtor+ centrai+[ em con+e,e9ncia, Greci+am +er admini+trado+ em do+e+ mai+ alta+ Gara GroduCir e8eito anti G+icBtico, cau+am

7A)

mai+ +eda45o e e8eito+ autonFmico+, ma+ tem menor GroGen+5o a cau+ar e8eito+ e*traGiramidai+( $ecanis%o de a!"o O+ di8erente+ tiGo+ de antiG+icBtico+ cl-++ico+ t9m, em comum, a caGacidade de blo,uear receGtore+ doGaminErgico+ centrai+( Di.er+o+ e+tudo+ in .itro demon+tram uma rela45o direta entre Got9ncia de blo,ueio de receGtore+ doGaminErgico+ e e8ic-cia anti G+icBtica( Do+ grande+ +i+tema+ doGaminErgico+ cerebrai+ no+ ,uai+ o+ antiG+icBtico+ atuam, o me+ocortical e o me+ol6bico +5o a,uele+ ,ue mai+ Gro.a.elmente e+t5o relacionado+ K 8i+ioGatologia da e+,uiCo8renia( ]- o blo,ueio de receGtore+ doGaminErgico+ do +i+tema nigroe+triatal E con+iderado re+Gon+-.el Gelo+ e8eito+ e*traGiramidai+ do+ neurolEGtico+, en,uanto ,ue a a45o no +i+tema tUbero in8undibular Garece +er re+Gon+-.el Gelo+ e8eito+ endocrinolBgico+ cau+ado+ Gor e+ta+ droga+( AtE o momento, cinco +ubtiGo+ de receGtore+ doGaminErgico+ 8oram identi8icado+ PD1 a D/Q, di8erente+ em termo+ de caracter6+tica+ moleculare+ e 8armacolBgica+, como a8inidade Gor ligante+, acoGlamento com +i+tema+ tran+membrana e e.ento+ celulare+ decorrente+ da liga45o( E+tudo+ in vitro demon+tram ,ue a Got9ncia anti G+icBtica do+ neurolEGtico+ cl-++ico+ E diretamente GroGorcional ao blo,ueio e+Geci8icamente de receGtore+ doGaminErgico+ do tiGo D1( Trata%ento a udo 1( E+colTa da droga( AGe+ar da grande .ariedade de antiG+icBtico+ e*i+tente+, e+tudo+ controlado+ demon+tram ,ue n5o T- di8eren4a+ +igni8icati.a+ entre o+ me+mo+ em termo+ de e8ic-cia cl6nica( #ndi.idualmente, no entanto, E Go++6.el ,ue Gaciente+ ,ue n5o re+Gondem a determinado tiGo de neurolEGtico aGre+entem melTora+ ,uando a droga E +ub+titu6da Gor outra de cla++e ,u6mica di8erente( H- .aria4Ie+ indi.iduai+ imGortante+ tambEm em termo+ de tiGo e inten+idade de e8eito+ colaterai+, e o grau de tolerabilidade a e+te+ E um do+ 8atFre+ ,ue de.em in8luenciar a e+colTa do antiG+icBtico a +er u+ado( Em ca+o+ de Gaciente+ com Ti+tBria GrE.ia de u+o de neurolEGtico+, a con+idera45o mai+ imGortante na e+colTa da droga E o Gadr5o de re+Go+ta K drogaP+Q u+adaP+Q anteriormente( %e T- e.id9ncia de boa re+Go+ta a determinado antiG+icBtico no Ga++ado, E recomend-.el o u+o da me+ma droga no.amente( Entretanto, +e T- Ti+tBria GrE.ia de e8eito+ colaterai+ imGortante+ ou reca6da+ Grecoce+ com determinada droga Pa++umindo do+e ade,uada e ader9ncia ao tratamentoQ, o u+o de um antiG+icBtico de cla++e ,u6mica di8erente de.e +er con+iderado( A a++ocia45o de doi+ ou mai+ neurolEGtico+ n5o E recomend-.el, a n5o +er em ca+o+ de Gaciente+ tratado+ com neurolEGtico+ de deGB+ito P.er abai*oQ, ,uando +e 8aC nece++-ria a comGlementa45o do tratamento com neurolEGtico+ Gor .ia oral( 1( Dia de admini+tra45o( $o in6cio do tratamento, a .ia oral PD(O(Q co+tuma +er a .ia de e+colTa, dada a boa ab+or45o g-+trica e a 8acilidade de aju+te gradual atE ,ue +e atinja a do+e ideal( $o+ Grimeiro+ dia+ acon+elTa +e a di.i+5o da do+e total em tr9+ tomada+, a 8im de e.itar Gico+ Gla+m-tico+ e intolerabilidade a e8eito+ colaterai+( DeGoi+ de cerca de 20 Tora+, dada a meia .ida longa de+ta+ droga+ P11 Tora+ ou mai+Q, ela+ Godem Ga++ar a +er dada+ em aGena+ uma do+e di-ria, de Gre8er9ncia ante+ de dormir( E+ta e+tratEgia n5o +B aumenta a ader9ncia ao tratamento P,ue na maioria do+ ca+o+ .ai +e e+tender Gor longo+ Ger6odo+Q, ma+ tambEm diminui o trabalTo da en8ermagem no+ ca+o+ de Gaciente+ internado+(

7A;

%e T- dU.ida+ em rela45o K aderencia do Gaciente ao tratamento, recomenda +e a admini+tra45o em 8orma l6,uida( A .ia Garenteral co+tuma +er re+er.ada aGena+ Gara ca+o+ e+Geciai+, como Gor e*emGlo ,uadro+ catatFnico+ gra.e+( $o entanto, com Gaciente+ n5o cooGerati.o+ ou agitado+, a admini+tra45o da+ Grimeira+ do+e+ Gor .ia intramu+cular P#"Q Gode e+tar indicada( Droga+ injet-.ei+ P#"Q de a45o longa PneurolEGtico+ de deGB+itoQ +5o ba+tante utiliCada+ no tratamento de manuten45o da e+,uiCo8renia, embora Go++am tambEm +er Utei+ em ,uadro+ agudo+, ,uando n5o T- ader9ncia ou re+Go+ta K medica45o oral( 7(Do+agem( A do+e ideal Gara o tratamento da 8a+e aguda .aria de Gaciente Gara Gaciente, de.ido entre outra+ raCIe+ K+ di8eren4a+ indi.iduai+ em termo+ de ab+or45o e metaboli+mo da droga( Como regra de.e +e iniciar o tratamento com do+e+ bai*a+ Pe,ui.alente+ a 1AA mg CPOQ, com aumento+ Grogre++i.o+ de acordo com a re+Go+ta do Gaciente( $o entanto, di.er+o+ dilema+ cl6nico+ Godem +urgir no decorrer do tratamento( O ,ue 8aCer +e o Gaciente n5o re+Gonde a determinado anti G+icBticod Aumenta +e a do+e, aguardando algun+ dia+ na e+Geran4a ,ue o me+mo e*er4a a45o teraG9uticad "uda +e a drogad $5o T- re+Go+ta+ de8initi.a+ Gara e+ta+ ,ue+tIe+, e a deci+5o de.e +er 8eita de ca+o Gara ca+o, le.ando em conta a Ti+tBria Gregre++a da doen4a e de e.entuai+ tratamento+ anteriore+, incluindo do+agen+ emGregada+ e dura45o do Ger6odo de tratamento( Por .erem +e muita+ .eCe+ Gre++ionado+ a dar alta To+Gitalar o mai+ r-Gido Go++6.el, algun+ cl6nico+ +entem +e comGelido+ a mudar o Glano de tratamento +e o Gaciente n5o mo+tra raGidamente a re+Go+ta teraG9utica e+Gerada( $o entanto, +abe +e ,ue embora alguma re+Go+ta teraG9utica Go++a +er ob+er.ada logo no+ Grimeiro+ dia+, geralmente +5o nece++-rio+ de 1A a 12 dia+ Gara ,ue uma melTora +intomatolBgica +igni8icati.a +eja ob+er.ada[ alEm di++o, melTora+ adicionai+ Godem +er ainda obtida+ deGoi+ de atE 2 ) +emana+( Recomenda +e Gortanto e+Gerar ) +emana+ ou mai+ ante+ de +e abandonar uma droga em Garticular( "udan4a+ de do+agem de.em tambEm +er 8eita+ gradualmente, n5o mai+ cedo ,ue a cada / dia+ ou uma +emana( E.id9ncia+ +ugerem ,ue o+ e8eito+ colaterai+ tardio+ decorrente+ do u+o de neurolEGtico+ P.ide a +eguirQ +5o do+e deGendente+( Como a do+e utiliCada durante o tratamento agudo geralmente determina a do+e ,ue +er- utiliCada a longo GraCo, do+e+ bai*a+ de.em +er u+ada+ no controle do+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ agudo+ +emGre ,ue Go++6.el( AGe+ar de .aria4Ie+ indi.iduai+, muito Gouco+ Gaciente+ Greci+am de do+e+ maiore+ do ,ue a+ e,ui.alente+ a 1AAA mg de clorGromaCina( O u+o de ^megado+e+^, ad.ogado Gor algun+ atE recentemente, E con+iderado Toje em dia Gr-tica totalmente de+nece++-ria e ine8icaC( a( do+e e,ui.al9ncia( S a do+e Pem mgQ de uma droga ,ue e,ui.ale, em termo+ de re+Go+ta teraG9utica, a determinada do+e de outro neurolEGtico( AGe+ar de util na Gr-tica cl6nica, e+ta e,ui.al9ncia +e trata aGena+ de uma aGro*ima45o, j- ,ue +e ba+eia +omente em ob+er.a4Ie+ cl6nica+( Geralmente o Gadr5o utiliCado E a clorGromaCina( A tabela @ 8ornece a+ do+e+ de algun+ neurolEGtico+ e,ui.alente+ a 1AAmg de clorGromaCina( TA:ELA @ b( n6.el +angu6neo ( AGe+ar de algun+ e+tudo+ +ugerirem correla4Ie+ entre n6.el Gla+m-tico de anti G+icBtico+ e re+Go+ta cl6nica, a maioria da+ Ge+,ui+a+ +ugerem au+9ncia de GroGorcionalidade entre e+ta+ medida+( AlEm do mai+, T- e.id9ncia+ +uge+ti.a+ de ,ue algun+ anti G+icBtico+ aGre+entam o cTamado 8enFmeno de ^janela teraG9utica^ Pi+to E,

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au+9ncia ou diminui45o da re+Go+ta teraG9utica ,uando o+ n6.ei+ Gla+m-tico+ ultraGa++am determinado inter.aloQ( $a Gr-tica cl6nica, no entanto, medida+ Gla+m-tica+ Godem +er Utei+ no diagnB+tico de alguma+ +itua4Ie+J P1Q em ca+o+ de Gaciente+ ,ue aGre+entam metaboliCa45o r-Gida e Gortanto nece++itam de do+e+ maiore+ de anti G+icBtico+[ P1Q em ca+o+ de Gaciente+ ,ue metaboliCam a droga lentamente e aGre+entam e8eito+ colaterai+ inten+o+ e alta+ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ me+mo ,ue em regime+ de do+e+ bai*a+[ P7Q Gara cTecar ader9ncia ao tratamento[ P2Q Gara cTecar intera4Ie+ medicamento+a+( 2( E8eito+ Colaterai+ Em adi45o ao e8eito teraG9utico, antiG+icBtico+ co+tumam tambEm GroduCir uma grande .ariedade de e8eito+ colaterai+ P.eja Tabela 1AQ( A natureCa e inten+idade do+ e8eito+ colaterai+ de cada cla++e de anti G+icBtico+ deGendem da Got9ncia blo,ueadora do+ di8erente+ tiGo+ de receGtore+ no %$C( Droga+ de alta Got9ncia cau+am em geral mai+ e8eito+ e*traGiramidai+ e meno+ +eda45o ou e8eito+ autonFmico+ ,uando comGarado+ com neurolEGtico+ meno+ Gotente+( TA:ELA 1A a( e8eito+ colaterai+ agudo+ Dist"nia a'uda( CaracteriCada Gor e+Ga+mo+ mu+culare+ intermitente+ ou cont6nuo+, geralmente en.ol.endo mU+culo+ da 8ace, l6ngua, olTo+, Ge+co4o e tronco, Godendo tambEm incluir e*tremidade+( Contra4Ie+ in.olunt-ria+ da mu+culatura ocular intr6n+eca Godem tambEm ocorrer, cau+ando t6Gico+ mo.imento+ do+ olTo+ Gara cima conTecido+ como ^cri+e+ oculBgera+^( A incid9ncia da di+tonia aguda .aria entre 1 a 1/l do+ ca+o+, +endo mai+ 8re,eente em jo.en+ do +e*o ma+culino, GrinciGalmete ,uando em u+o de neurolEGtico+ de alta Got9ncia( Em @Al do+ ca+o+ ocorre no+ Grimeiro+ / dia+ aGB+ a introdu45o do neurolEGtico( O+ eGi+Bdio+, ,ua+e +emGre e*tremamente de+con8ort-.ei+, tem dura45o .ari-.el, Godendo durar de+de+ algun+ +egundo+ atE .-ria+ Tora+( AGe+ar de muita+ .eCe+ aterroriCarem Gaciente e 8amiliare+, e +erem um do+ 8atore+ mai+ relacionado+ K bai*a ader9ncia ao tratamento, o+ +intoma+ de di+tonia aguda re+Gondem Grontamente e de 8orma dram-tica Pem Gouco+ minuto+Q K medica45o anticolinErgica Gor .ia intramu+cular( Raramente, no entanto, Godem le.ar a morte +Ubita de.ido a di8iculdade+ re+GiratBria+ cau+ada+ Gor di+tonia do+ gruGo+ mu+culare+ da 8aringe eVou laringe( O+ diagnBtico+ di8erencia+ mai+ imGortante+ +5o com cri+e+ Ti+tErica+ do tiGo con.er+i.o ou ata,ue+ eGilEGtico+( E)eit"s e1tra0#ira&idais "u #ar^ins"nis&"( %5o o+ e8eito+ colaterai+ mai+ comun+ e Groblem-tico+ da+ droga+ antiG+icBtica+( AGe+ar da Gato8i+iologia do Gar`in+oni+mo cau+ado Gelo+ neurolEGtico+ n5o ter +ido atE Toje comGletamente e+tabelecida, Tindica4Ie+ de ,ue o me+mo +e de.e ao blo,ueio de receGtore+ doGaminErgico+ a n6.el nigroe+triatal( A ocorr9ncia e inten+idade de+ta +6ndrome Gode .ariar de ca+o Gara ca+o e e+t& a++ociada a di8erente+ grau+ de .ulnerabilidade indi.idual( O ,uadro +e a++emelTa ao Gar`in+oni+mo idioG-tico, cur+ando com grau+ .ari-.ei+ de acine+ia, rigideC mu+cular e altera4Ie+ Go+turai+[ o tremor de e*tremidade+, no entanto, E em geral meno+ inten+o( O+ +intoma+ +urgem comumente entre a +egunda e ,uarta +emana de tratamento, e de.em +er di8erenciado+ de ,uadro+ catatFnico+ e +intoma+ negati.o+ da doen4a P,ue Godem cur+ar tambEm com 8acie+ ine*Gre++i.a e acine+iaQ, ou ainda +intoma+ deGre++i.o+ PGrinciGalmente retardo G+icomotorQ( O tratamento de e+colTa con+i+te na redu45o da do+e[ ,uando e+ta e+tratEgia n5o 8unciona ou n5o E .i-.el, agente+ antiGar`in+oniano+ anticolinErgico+, admini+trado+ Gor .ia oral, Godem +er utiliCado+( Como em geral o+

7A@

Gaciente+ de+en.ol.em tolerMncia ao+ e8eito+ e*tra Giramidai+, o+ anticolinErgico+ Godem +er +u+Gen+o+ deGoi+ de alguma+ +emana+( AGe+ar da 8re,e9ncia com ,ue o Gar`i+oni+mo ocorre e da relati.a e8ic-cia do+ anticolinErgico+, e+te+ n5o de.em +er u+ado+ Gre.enti.amente( #ntera4Ie+ medicamento+a+ +5o de+crita+, e diminuem a e8ic-cia do antiG+icBtico[ alEm di++o, e+Gecula +e ,ue anticolinErgico+ Go++am 8a.orecer o aGarecimento de e8eito+ colaterai+ tardio+, como a di+cine+ia tardia[ Gor 8im, algun+ anticolinErgico+ Godem ter e8eito e+timulante, tendo Gortanto Gotencial de abu+o em algun+ ca+o+( AlEm di++o, cuidado e+Gecial de.e +er tomado em rela45o a a++ocia45o entre neurolEGtico+ de bai*a Got9ncia e anti colinErgico+, GrinciGalmente com Gaciente+ ido+o+, dada a Go++ibilidade de GotencialiCa45o do+ e8eito+ anticolinErgico+ de amba+ a+ droga+ e ri+co de de+en.ol.imento de delirium, com +intoma+ alucinatBrio+, con8u+ionai+, tremore+ e in,uieta45o( Acatisia( S uma 8orte +en+a45o +ubjeti.a de de+con8orto, geralmente re8erente ao+ membro+ in8eriore+, ,ue 8aC o indi.6duo +entir uma nece++idade incontrol-.el de +e manter con+tantemente em mo.imento( Di.er+o+ le.antamento+ +obre acati+ia +ugerem incid9ncia+ ba+tante .ariada+ Gara e+te e8eito colateral, entre 1/ a ;/l do+ ca+o+, deGendendo do critErio diagnB+tico utiliCado( A acati+ia Gode +er con8undida com agita45o G+icomotora ou an+iedade, ambo+ comun+ em Gaciente+ G+icBtico+( A di8erencia45o E cr6tica, j- ,ue eGi+Bdio+ de agita45o e an+iedade Godem +er tratado+ com o aumento da do+e antiG+icBtica ou benCodiaCeG6nico+( AGe+ar de algun+ relato+ +ugerirem ,ue benCodiaCeG6nico+ e GroGanolol Godem +er e8icaCe+, atE o momento n5o T- tratamento+ e+Gec68ico+ Gara a acati+ia( O u+o de blo,ueadore+ +erotonErgico+ tem +ido recentemente GroGo+to( A acati+ia, ,uando inten+a, Gode le.ar K Giora do ,uadro G+icBtico[ atE tentati.a+ de +uic6dio +5o de+crita+ em ca+o+ inten+o+( Seda$%"( S comum com neurolEGtico+ de bai*a Got9ncia( Embora Go++a +er Util no in6cio do tratamento, ,uando o Gaciente e+t- agitado, a +eda45o Gode +e tornar moti.o de de+con8orto e Grejudicar o 8uncionamento global do Gaciente( Em ca+o+ de +eda45o imGortante, a diminui45o da do+e ou mudan4a Gara um neurolEGtico mai+ Gotente e+t5o indicada+( E)eit"s antic"linDr'ic"s( Relacionado+ ao blo,ueio de receGtore+ colinErgico+ centrai+( O+ mai+ comun+ +5o diminui45o da +ali.a45o, ob+tiGa45o inte+tinal e tur.a45o .i+ual( Comun+ com neurolEGtico+ de bai*a Got9ncia, e+te+ e8eito+ de 8orma geral n5o le.am a maiore+ comGlica4Ie+, e tendem a diminuir com a continua45o do tratamento( Em Gaciente+ ido+o+, no entanto, T- ri+co de reten45o urin-ria ou comGlica4Ie+ inte+tinai+( E)eit"s cardi"!asculares( O GrinciGal entre e+te+ E a TiGoten+5o Go+tural, relacionada ao blo,ueio adrenErgico central, e tambEm mai+ comum com neurolEGtico+ de bai*a Got9ncia( Trata +e do e8eito colateral de maior imGortMncia cl6nica em ido+o+, j- ,ue Gode le.ar a ,ueda+ e 8ratura+ B++ea+( A Go++6.el Gre+en4a de TiGoten+5o de.e +er cuidado+amente monitoriCada, e diminui4Ie+ de do+e ou mudan4a de neurolEGtico+ de.em +er con+iderada+ ,uando a TiGoten+5o E inten+a( Altera4Ie+ eletrocardiogr-8ica+ Godem tambEm ocorrer com o u+o de neurolEGtico+ +edati.o+, +endo nece++-ria cautela na admini+tra45o de+te+ em Gaciente+ com doen4a+ card6aca+( Sint"&as end"crin"l('ic"s( 3undamentalmente cau+ado+ Gelo blo,ueio doGaminErgico a n6.el tUbero in8undibular, e+te+ Godem incluir galactorrEia, amenorrEia, e aumento de Ge+o(

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E)eit"s san'une"s( LeucoGenia Gode ocorrer raramente, +endo caracteriCada Gor uma ,ueda gradual da contagem +angu6nea de leucBcito+, em geral atE n6.ei+ n5o in8eriore+ a 7AAA e +em +intomatologia a++ociada( ]- a ocorr9ncia de agranulocito+e P,ueda abruGta e dram-tica da contagem leucocit-riaQ aGe+ar de e*tremamente rara P1 em 1A(AAA ca+o+Q demanda +u+Gen+5o imediata do neurolEGtico e tratamento inten+i.o, dado o alto ri+co de mortalidade( Sndr"&e &ali'na d" neur"lD#tic"( E+ta +6ndrome rara, de in6cio em geral abruGto, lembra uma 8orma de Gar`in+oni+mo gra.e, Godendo cur+ar com +intoma+ catatFnico+, tremore+ de inten+idade 8lutuante, +inai+ de in+tabilidade autonFmica PGul+o l-bil, altera4Ie+ de Gre++5o +angu6nea, TiGertermiaQ, rabdomiBli+e e e+tuGor( AcTado+ laboratoria+ incluem aumento Gla+m-tico de CPK Pcreatinina 8o+8oro ,uina+eQ e alguma+ .eCe+ mioglobinemia( O neurolEGtico mai+ 8re,eentemente imGlicado E o TaloGeridol, Gara o ,ual +e calcula uma incid9ncia de A(/ a 1(Al do+ ca+o+( Tai+ ,uadro+ Godem durar de dia+ a +emana+, me+mo aGB+ a +u+Gen+5o do tratamento antiG+icBtico( $5o T- tratamento e+Gec68ico Gara e+ta +6ndrome[ a abordagem da me+ma inclui cuidado+ gerai+, comumente em unidade+ de teraGia inten+i.a( A mortalidade E ba+tante alta PatE 1Al do+ ca+o+Q, e +e de.e em geral K de+idrata45o, mioglobinUria com 8al9ncia renal, embolia ou in8arto Gulmonar( b( e8eito+ colaterai+ tardio+ Discinesia tardia( %5o mo.imento+ in.olunt-rio+, e+tereotiGado+, reGetiti.o+, geralmente a8etando gruGo+ mu+culare+ 8aciai+ PGrinciGalmente o+ buco ma*ilo linguai+Q, ,ue mimetiCam mo.imento+ de mamar, cTuGar, lamber o+ l-bio+, colocar l6ngua Gara 8ora e lateraliCar a mand6bula( A +6ndrome co+tuma +er a++ociada ao u+o crFnico de antiG+icBtico+, embora em algun+ ca+o+ o+ +intoma+ aGare4am deGoi+ de aGena+ algun+ me+e+ de tratamento( AGe+ar de .ariada+, a+ e+timati.a+ e*i+tente+ +ugerem uma incid9ncia de aGro*imadamente 7 a 2l Gor ano em Gaciente+ e*Go+to+ a neurolEGtico+( Embora Go++a ocorrer em ,ual,uer 8ai*a et-ria, a di+cine+ia tardia E Garticularmente 8re,eente em Gaciente+ ido+o+( Em algun+ ca+o+ o+ +intoma+ diminuem com a interruG45o da medica45o, ma+ muita+ .eCe+ o+ me+mo+ Ger+i+tem inde8inidamente, Godendo +e e*acerbar temGorariamente logo aGB+ a +u+Gen+5o da droga, Gara +B ent5o diminuir de inten+idade( A TiGBte+e Gato8i+iolBgica mai+ aceita Gara a +6ndrome +ugere ,ue a me+ma re8lete um e+tado de TiGer+en+ibilidade do+ receGtore+ doGaminErgico+ GB+ +in-Gtico+, con+e,eente ao blo,ueio do+ me+mo+ Gor Ger6odo+ longo+( $5o T- tratamento e+Gec68ico Gara a di+cine+ia tardia( Agente+ anticolinErgico+ tendem a Giorar o ,uadro, e agente+ colinErgico+ +5o tambEm ine8icaCe+( Outra+ e+tratEgia+ GroGo+ta+, embora de .alor ,ue+tion-.el, incluem benCodiaCeG6nico+, agoni+ta+ +erotonErgico+ e GroGranolol( Dada a +uGo+ta rela45o entre o+ +intoma+ de di+cine+ia tardia e tratamento antiG+icBtico Grolongado P1/ a 1Al do+ ca+o+ crFnico+ in+titucionaliCado+ aGre+entam a +6ndromeQ, a e+tratEgia mai+ imGortante con+i+te na Gre.en45o, ,ue +e 8aC atra.E+ do u+o de neurolEGtico+ em do+e+ bai*a+ +emGre ,ue Go++6.el, e Gelo m6nimo temGo nece++-rio( AGe+ar da +6ndrome +er u+ualmente a++ociada ao u+o de antiG+icBtico+, T- de+cri4Ie+ de ca+o+ comGat6.ei+ com di+cine+ia tardia em Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ ,ue .i.eram ante+ da introdu45o do+ neurolEGtico+( Algun+ autore+ de8endem com ba+e ni+to a idEia de ,ue +intoma+ de di+cine+ia tardia Go++am 8aCer Garte da GrBGria e.olu45o +intomatolBgica da e+,uiCo8renia( Trata%ento de %anuten!"o co% antipsic'ticos %abe +e ,ue no+ doi+ Grimeiro+ ano+ aGB+ in+titui45o do tratamento, Gaciente+ recebendo do+e+ de manuten45o de neurolEGtico+ aGre+entam 1 a 2 .eCe+ meno+ reca6da+ ,ue

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Gaciente+ n5o medicado+( Portanto, a medica45o Gode +er reduCida aGB+ o controle da 8a+e aguda ma+ de.e +er mantida Gor Gelo meno+ um ano a 8im de diminuir o ri+co de reca6da+( Ainda a++im, me+mo +ob tratamento de manuten45o ade,uado, cerca de 2Al do+ Gaciente+ +o8rem reca6da+( $5o T- 8Brmula+ e+Gec68ica+ Gara a do+agem ideal de manuten45o, e o balan4o entre a Gre.en45o de reca6da+ Gor um lado e o+ e8eito+ colaterai+ e ri+co de di+cine+ia tardia Gor outro determinam a do+e a +er utiliCada( Recomenda +e o u+o de do+e+ bai*a+, em geral, 1V7 ou 1V/ da do+e u+ada na 8a+e aguda( O+ Gaciente+ de.em no entanto +er ob+er.ado+ Geriodicamente, e ter a do+agem aumentada Grontamente em ca+o de +u+Geita de reca6da de +intoma+ Groduti.o+( O temGo ideal de dura45o do tratamento de manuten45o .aria tambEm de ca+o Gara ca+o( AGB+ um Grimeiro ,uadro e+,uiCo8r9nico, Gaciente+ a++intom-tico+ Godem ter a droga +u+Gen+a deGoi+ de um a doi+ ano+( ]- em ca+o+ de reca6da+ reGetida+, de.e +er manter o tratamento de manuten45o Gor temGo indeterminado( $eurolEGtico+ de deGB+ito +5o Garticularmente Utei+ e largamente utiliCado+ na 8a+e de manuten45o( "uito+ Gaciente+, aGB+ o tratamento agudo, n5o tomam a medica45o corretamente, +eja Gor n5o reconTecerem a nece++idade do u+o da droga, Gor intolerMncia ao+ e8eito+ colaterai+, ou Gela di8iculdade de ter ,ue tomar a droga diariamente( $e+te+ ca+o+, GreGara4Ie+ de deGB+ito admini+trada+ em do+e+ +emanai+, ,uinCenai+ ou men+ai+ PdeGendendo do tiGo do neurolEGtico utiliCadoQ garantem ,ue o tratamento continue em do+e ade,uada( Em geral, GreGara4Ie+ de deGB+ito +5o introduCida+ aGB+ o aju+te da do+e nece++-ria Gor .ia oral[ no entanto, em ca+o+ e*ceGcionai+ E Go++6.el iniciar o tratamento jcom neurolEGtico+ de deGB+ito, comGlementando o tratamento com do+e+ adicionai+ Gor .ia oral +e nece++-rio(

dE 3ratamentos complementares * -stratgias psicossociais Di.er+o+ e+tudo+ controlado+ recente+ +ugerem ,ue a adi45o de e+tratEgia+ G+ico++ociai+ reduC em grande Garte n5o +B a+ e*acerba4Ie+ da doen4a como tambEm o ri+co de +uic6dio no Grimeiro ano de tratamento( "uita+ de+ta+ tEcnica+ rejeitam teoria+ G+icolBgica+ GrE.ia+ en.ol.endo conceito+ G+icodinMmico+, e +e ba+eiam 8undamentalmente no modelo ^.ulnerabilidade .er+u+ +tre++^( Aborda e% fa%iliar( E+ta E a -rea G+ico++ocial em e+,uiCo8renia ,ue mai+ tem de+Gertado intere++e, e +obre a ,ual o maior nUmero de e+tudo+ 8oram realiCado+ atE o momento( O 8oco GrinciGal tem +ido o conceito de emo45o e*Gre++a PEEQ e a+ Go++6.ei+ 8orma+ de abordar da me+ma( $um do+ e+tudo+ Gioneiro+ na -rea, Le88 e colaboradore+ P1@01Q di.idiram Gaciente+ com alto+ 6ndice+ 8amiliare+ de emo45o e*Gre++a na 8am6lia em doi+ gruGo+, um do+ ,uai+ recebeu inter.en45o 8amiliar educati.a .i+ando diminuir o+ 6ndice+ de EE, en,uanto ,ue o gruGo controle recebeu aGena+ o tratamento de rotina( O+ autore+ .eri8icaram ,ue a abordagem 8amiliar n5o +B diminuiu o 6ndice de EE na,uela+ 8am6lia+, ma+ tambEm diminuiu a incid9ncia de reca6da+( Tai+ acTado+ tem +ido reGlicado+ de 8orma con+i+tente em e+tudo+ mai+ recente+( "elTora+ +intomatolBgica+ e de 8uncionamento +ocial .em +endo de+crita+ com o u+o de tEcnica+ de teraGia 8amiliar de +uGorte n5o Garticularmente 8ocaliCada+ em EE, ma+ Gro.endo educa45o +obre a 8enomenologia, e.olu45o e tratamento da doen4a, treino de

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Tabilidade+ de comunica45o entre 8amiliare+ e diminui45o da+ e*Gectati.a+ de 8amiliare+ em rela45o K e.olu45o da doen4a( Psicoterapias( P+icoteraGia+ de ba+e G+icodinMmica +5o Toje em dia Gouco recomendada+ Gara o tratamento de eGi+Bdio+ G+icBtico+ e+,uiCo8r9nico+( Alguma+ e.id9ncia+ +ugerem, no entanto, ,ue G+icoteraGia+ de aGoio, mai+ direti.a+, Grocurando +olu4Ie+ Gara o+ Groblema+ do dia a dia, en8atiCando a nece++idade de tratamento, e ajudando o indi.6duo a lidar com a+ limita4Ie+ imGo+ta+ Gela doen4a, Godem +er de utilidade como comGlemento ao tratamento 8armacolBgico( TeraGia+ de gruGo com a+ me+ma+ diretriCe+ Godem tambEm +er Utei+, com o bene86cio adicional de ajudar na intera45o +ocial do Gaciente com outro+ indi.6duo+( Treina%ento de Nabilidades Sociais( TEcnica+ ba+eada+ em Grinc6Gio+ de G+icologia e*Gerimental, na+ ,uai+ dE8icit+ +5o combatido+ atra.E+ de re8or4o+ e treinamento, t9m +ido tambEm emGregada+ em e+,uiCo8renia, +e bem ,ue com meno+ entu+ia+mo do ,ue Talgun+ ano+ atr-+( O en8o,ue E dirigido ao treinamento de Tabilidade+ relacionada+ K comunica45o Pcomo contato .i+ual, tom de .oC, etc(Q, ,ue E 8eito atra.E+ de en+aio+ de di8erente+ comGortamento+, a++im como ^li4Ie+ de ca+a^( %ugere +e ,ue o+ Gaciente+ melToram n5o +B na+ medida+ diretamente abordada+, tai+ como contato Ge++oal e auto con8ian4a, ma+ ,ue o GrognB+tico da doen4a a curto GraCo tambEm E 8a.orecido, com melTora+ no n6.el de 8uncionamento G+ico++ocial e diminui45o no nUmero de reinterna4Ie+( ]- o+ bene86cio+ de+ta+ inter.en4Ie+ a longo GraCo t9m +ido ,ue+tionado+, e Greci+am +er melTor a.aliado+ em e+tudo+ Gro+Gecti.o+( Terapias ocupacionais( Com Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+, um contato interGe++oal b-+ico, a++im como uma boa alian4a teraG9utica Godem +er de di86cil obten45o com o u+o e*clu+i.o de abordagen+ .erbai+, +obretudo ,uando o+ dE8icit+ .oliti.o+ e o i+olamento +ocial +5o inten+o+( $e+te+ ca+o+, o u+o de tiGo+ .ariado+ de ati.idade Gode 8uncionar como Gonte ,ue 8acilite o e+tabelecimento de uma rela45o de con8ianca entre o Gaciente e a e,uiGe mEdica( Com Gaciente+ 8uncionalmente comGrometido+ de 8orma global, o GaGel da teraGia ocuGacional Gode +er tambEm e++encial Gara Go++ibilitar a realiCa45o de tare8a+ b-+ica+ como cuidado+ de Tigiene Ge++oal, organiCa45o de objeto+ de u+o GrBGrio e GarticiGa45o em tare8a+ recreati.a+ ,ue Germitam ao Gaciente Germanecer meno+ temGo i+olado e re+trito ao leito( Por 8im, a teraGia ocuGacional Gode tambEm Germitir ao Gaciente ad,uirir e treinar no.a+ Tabilidade+, read,uirir T-bito+ de trabalTo di-rio, Gontualidade, e +er.ir como GreGara45o Gara a obten45o de emGrego+ remunerado+( Terapias psicol' icas co%porta%entais( TEcnica+ comGortamentai+ .em +endo aGlicada+ a +intoma+ Go+iti.o+ Ger+i+tente+, incluindo e+tratEgia+ de+tinada+ a modi8icar GadrIe+ de linguagem anormal, diminuir a in8lu9ncia de idEia+ delirante+ eVou alucina4Ie+ auditi.a+ no dia a dia do indi.6duo( A+ e.id9ncia+ de ,ue tai+ abordagen+ +5o realmente e8eti.a+ E ainda e*tremamente limitada( Reabilita!"o de d2ficts co nitivos( E+tratEgia+ de reabilita45o t9m +ido GroGo+ta+ Gara o+ dE8icit+ cogniti.o+ Ger+i+tente+ aGre+entado+ Gor muito+ Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+( E+ta+ +e ba+eiam em tEcnica+ emGregada+ em Gaciente+ com dano cerebral Germanente( E+tudo+ Greliminare+ t9m demon+trado ,ue o de+emGenTo do+ Gaciente+ em tare8a+ e+Gec68ica+ de aten45o, memBria, Glanejamento e re+olu45o de Groblema+ comGle*o+ +5o Ga++6.ei+ de melTora atra.E+ de aGrendiCado e treinamento, e ,ue tai+ re+ultado+ Godem de+encadear melTora+ generaliCada+ no 8uncionamento global do Gaciente a curto GraCo( E+te+ dado+

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+5o Gromi++ore+, ma+ a con8irma45o da German9ncia de tai+ bene86cio+ a longo GraCo +5o ainda nece++-ria+( Em c"nclus%", aGe+ar da ainda relati.a car9ncia de e+tudo+ metodologicamente controlado+ ne+ta -rea, a+ e.id9ncia+ acumulada+ atE agora +ugerem ,ue inter.en4Ie+ G+ico++ociai+ Godem +er de utilidade no tratamento de e+,uiCo8renia, e ,ue o bene86cio .ai alEm de +imGle+mente aumentar a ader9ncia do Gaciente ao tratamento medicamento+o( 3aC +e nece++-rio agora o e+tudo do imGacto de+ta+ inter.en4Ie+ a longo GraCo, e a .eri8ica45o da in8lu9ncia ,ue e+ta+ t9m +obre a remi++5o da doen4a e recuGera45o +ocial do+ doente+( A combina45o de di.er+a+ 8orma+ de inter.en45o e o trabalTo de e,uiGe+ multidi+ciGlinare+ Germitem o intercMmbio de in8orma4Ie+ entre o+ Gro8i++ionai+ en.ol.ido+ e GotencialiCam o e8eito de cada inter.en45o( A e+trutura45o de +er.i4o+ caGaCe+ de 8ornecer o tratamento integrado e o treinamento ade,uado de Ge++oal +5o tambEm 8undamentai+ Gara ,ue a abordagem multiGro8i++ional +eja ace++6.el Gara um nUmero maior de Gaciente+(

eE %bordagem terap0utica em casos de esqui ofrenia resistente %abe +e ,ue 1A a 7Al do+ Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ n5o re+Gondem ao tratamento 8armacolBgico Tabitual com antiG+icBtico+( AGe+ar de n5o Ta.er con+en+o em termo+ conceituai+, a de8ini45o oGeracional mai+ aceita de resistMncia a" trata&ent" re,uer au+9ncia de reGo+ta teraG9utica aGB+ 2 ) +emana+ de tratamento com um ou mai+ antiG+icBtico+ con.encionai+, em do+e ade,uada( Ante+ de caracteriCar a re+i+t9ncia ao tratamento, algun+ 8atore+ ,ue Godem le.ar K au+9ncia de re+Go+ta de.em +er in.e+tigado+, tai+ comoJ 1. Aus+ncia de ader+ncia ao trata%ento( Cerca de 1A a 7Al do+ Gaciente+ internado+ e atE 7/l do+ Gaciente+ ambulatoriai+ n5o tomam ou tomam irregularmente a medica45o( O e+tabelecimento de uma boa alian4a entre e,uiGe e Gaciente Godem melTorar a ader9ncia( Outra e+tratEgia Gara garantir o tratamento en.ol.e a admini+tra45o de GreGara4Ie+ de deGB+ito( 9. 1ntera!"o de dro as( Droga+ como carbamaCeGina Godem reduCir o+ n6.ei+ Gla+m-tico+ de neurolEGtico+ em atE /Al( AlEm di++o, o+ anticolinErgico+ u+ado+ como tratamento antiGar`in+oniano Godem tambEm antagoniCar Garcialmente a a45o de antiG+icBtico+( :. N3veis plas%=ticos bai)os( Ocorrem com Gaciente+ de e+tatura a.antajada eVou obe+o+, de.ido a um maior .olume de di+tribui45o corGoral( Ocorrem tambEm em ca+o+ de r-Gida metaboliCa45o( Em ca+o+ de re+i+t9ncia GroGriamente dita, a+ +eguinte+ e+tratEgia+ Godem +er con+iderada+J 1. Au%ento da dose( AGe+ar da maioria do+ e+tudo+ +ugerirem ,ue do+e+ alta+ de antiG+icBtico+ n5o +5o benE8ica+, ob+er.a4Ie+ cl6nica+ +ugerem ,ue algun+ ca+o+ indi.iduai+ Godem oca+ionalmente aGre+entar melTora+ +igni8icati.a+ com aumento+ moderado+ e cuidado+o+ da medica45o( 9. $udan!a de antipsic'tico ( AGe+ar de nenTum antiG+icBtico ou cla++e de antiG+icBtico+ con.encionai+ aGre+entarem maior e8ic-cia em comGara45o com outro+, acredita +e ,ue em algun+ ca+o+ a mudan4a de antiG+icBtico em 8a.or de outro de di8erente cla++e ,u6mica Gode traCer algum bene86cio teraG9utico(

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:. .i%inui!"o da dose. Dado o 8enFmeno de janela teraG9utica, a redu45o da do+e mini+trada Gode +er Util em algun+ ca+o+( ;. Mso de neurol2pticos at3picos( Dada+ a+ reconTecida+ limita4Ie+ do+ neurolEGtico+ con.encionai+ em termo+ de e8eito+ colaterai+, m- re+Go+ta +obre +intoma+ negati.o+ e re+i+t9ncia em algun+ ca+o+, no+ Ultimo+ ano+ di.er+o+ antiG+icBtico+ .em +endo +intetiCado+ e in.e+tigado+, com caracter6+tica+ di+tinta+ do+ neurolEGtico+ Tabituai+ +eja em termo+ de uma maior +eleti.idade Gara +ubtiGo+ e+Gec68ico+ de receGtore+ doGaminErgico+, ou aumento da Got9ncia blo,ueadora de outro+ receGtore+ no %$C( &ual,uer ,ue +eja o Ger8il 8armacolBgico, a maioria do+ neurolEGtico+ at6Gico+ Garecem ter a caGacidade de reduCir a a45o doGaminErgica a n6.el me+ol6mbico, +em inter8erir inten+amente no +i+tema nigro e+triatal( $a Gr-tica cl6nica, tal GroGriedade +e re8lete numa menor GroGen+5o a e8eito+ colaterai+ e*tra Giramidai+, mantendo +e no entanto a Got9ncia anti G+icBtica( Cl"*a#ina( S uma bibenCodiaCeGina, de+coberta na %ui4a na dEcada de ;A, como re+ultado de e+Gecula4Ie+ +obre e+trutura+ ,u6mica+ ideai+ Gara a45o antideGre++i.a( AGe+ar de +ua e8ic-cia antiG+icBtica ter +ido comGro.ada de+de a,uela EGoca, a droga 8oi abandonada em .irtude do +urgimento de agranulocito+e numa Ge,uena Garcela de ca+o+( Em 1@00, no entanto, um e+tudo amGlo realiCado Gor Kane e colaboradore+ demo+trou a +uGerioridade da cloCaGina em rela45o a clorGromaCina no tratamento de ca+o+ re8rat-rio+ ao u+o de neurolEGtico+ con.encionai+( De+de ent5o a droga Ga++ou a +er a Grimeira e+colTa no tratamento de ca+o+ re+i+tente+, +endo conTecida tambEm Gela reduCida incid9ncia de e8eito+ colaterai+ e*tra Giramidai+( Em termo+ de mecani+mo+ de a45o, dado+ recente+ de maGeamento de receGtore+ in .i.o u+ando PET e %PET demo+tram ,ue o e8eito antiG+icBtico n5o e+t- diretamente relacionado ao blo,ueio D1, como ocorre com o+ neurolEGtico+ con.encionai+, e +ugerem ,ue a Got9ncia antiG+icBtica da cloCaGina Go++a re+idir em outro +6tio de a45o ,ue n5o o blo,ueio D1( De 8ato, cloCaGina aGre+enta alta Got9ncia anti +erotonErgica, mu+car6nica, al8a adrenErgica, doGaminErgica D1 e no recEm caracteriCado receGtor D2[ ,uai+,uer de+ta+ GroGriedade+ Godem e+tar relacionada+, em maior ou menor grau, K inigual-.el e8ic-cia da cloCaGina( %abe +e tambEm ,ue cloCaGina Gode cau+ar neutroGenia+ em 1 a 1l do+ ca+o+, e mai+ raramente agranulocito+e( Dado o ri+co de mortalidade a++ociado a e+ta comGlica45o, 8aC +e nece++-ria a monitoriCa45o +angu6nea GeriBdica, +emanalmente no+ Grimeiro+ me+e+ de tratamento e ,uinCenalmente a a Gartir de ent5o( "e+mo com o+ ga+to+ e incon.eniente+ a++ociado+ a e+te controle, e+tat6+tica+ recente+ de cu+to .er+u+ bene86cio Gendem a 8a.or do emGrego da cloCaGina, e +ugerem ,ue o u+o da me+ma de.er- +e e*Gandir no+ GrB*imo+ ano+( Sul#iride( E+ta droga aGre+enta a mai+ alta +eleti.idade Gara receGtore+ D1 entre todo+ o+ neurolEGtico+ e*i+tente+( S e,ui.alente em termo+ de Got9ncia ao TaloGeridol, ma+ Gor moti.o+ ainda n5o e+clarecido+ tem +igni8icati.amente menor GroGen+5o a e8eito+ e*traGiramidai+( Tem +e +ugerido ,ue +ulGiride Go++a +er e8eti.i.o em algun+ ca+o+ re+i+tente+ a neurolEGtico+ con.encionai+( Ris#erid"na( Trata +e de um deri.ado benCi+o*aCBlico ,ue alEm de cau+ar Gouco+ e8eito+ e*traGiramidai+, Garece agir tanto em +intoma+ Go+iti.o+ como negati.o+( %eu mecani+mo de a45o Garece +er a combina45o de blo,ueio do+ receGtore+ D1 e +erotonErgico( Re&"1i#ride( E+te antiG+icBtico aGre+enta e+trutura ,u6mica +imilar K do +ulGiride, tendo como Gro.-.ei+ mecani+mo+ de a45o o blo,ueio de receGtore+ D1 ou D7 e*clu+i.amente a

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n6.el me+ol6mbico, o ,ue e*Glicaria a +ua bai*a incid9ncia de +intoma+ e*traGiramidai+( Parece tambEm +er e8eti.o em +intoma+ Go+iti.o+ re+i+tente+ K medica45o u+ual( Sertind"le( Ainda em 8a+e de a.alia4Ie+ Greliminare+, +eu Ger8il 8armacolBgico inclui alEm de blo,ueio doGaminErgico D1 e +erotonErgico, alta Got9ncia blo,ueadora de receGtore+ adrenErgico+ al8a 1( <. A3tio( Com o de+en.ol.imento do+ neurolEGtico+ at6Gico+ e a Go++ibilidade de maniGula45o de mai+ de um +i+tema neurotran+mi++or, tem diminuido o u+o de droga+ e recur+o+ n5o antiG+icBtico+ no tratamento da e+,uiCo8renia( $o entanto, alguma+ alternati.a+ u+ada+ na Gr-tica cl6nica em +itua4Ie+ Garticulare+ merecem +er mencionada+( Dentre e+ta+, di.er+o+ e+tudo+ recente+ +ugerem e8eito+ benE8ico+ Gara a a++ocia45o de l6tio a antiG+icBtico+ no tratamento de ,uadro+ e+,uiCo8r9nico+ re+i+tente+, me+mo na au+9ncia de +intoma+ a8eti.o+ Groeminente+( A admini+tra45o de.e, no entanto, +er 8eita com cautela, j- ,ue +5o de+crito+ ca+o+ de neuroto*idade irre.er+6.el e delirium a++ociado+ a e+ta combina45o( O. *arba%azepina K*BYL( AGe+ar de ine8icaC como tratamento Unico, Garece +er e8eti.a ,uando admini+trada em a++ocia45o com neurolEGtico+, GrinciGalmente em ca+o+ ,ue cur+am com agre++i.idade, agita45o, imGul+i.idade, +intoma+ man6aco+ e Go++i.elmente anormalidade+ eletroence8alogr-8ica+ de 8oco temGoral( AGe+ar de Gouco+ e+tudo+ terem in.e+tigado a e8eti.idade da C:O em ca+o+ de re+i+t9ncia GroGriamente dita, algun+ trabalTo+ +ugerem boa re+Go+ta K +ua a++ocia45o com neurolEGtico+( I. /letroconvulsoterapia K/*TL( AGe+ar de ter tido +eu u+o ba+tante diminu6do aGB+ a introdu45o do+ neurolEGtico+, a ECT continua +endo recomendada em alguma+ +itua4Ie+, como em ,uadro+ catatFnico+ gra.e+( Algun+ e+tudo+ +ugerem tambEm ,ue a a++ocia45o ECT neurolEGtico Gode +er Util em ca+o+ ,ue re+i+tem ao tratamento e*clu+i.o com neurolEGtico+( X. Benzodiazep3nicos( Algun+ e+tudo+ +ugerem e8eito+ benE8ico+ na a++ocia45o neurolEGtico+ benCodiaCeG6nico+ no tratamento da e+,uiCo8renia crFnica ou re8rat-ria a outro+ tratamento+( Tai+ bene86cio+ +5o no entanto mode+to+ e tran+itBrio+( A admini+tra45o em ca+o+ re+i+tente+ en.ol.e algun+ ri+co+, incluindo o +urgimento de de+inibi45o e agre++i.idade ou o de+en.ol.imento de deGend9ncia ,u6mica e Giora +intomatolBgica ,uando da retirada da droga( H. -utros a entes( E+tudo+ Greliminare+ com *acl"#ride, antagoni+ta e+Gec68ico de receGtore+ +erotonErgico+ do +ubtiGo /HT7, +ugerem alguma utilidade em ca+o+ re8rat-rio+( A'"nistas d"#a&inDr'ic"s #arciais, como %DO HDC @11 Pderi.ado ergolineQ ou o P Q 7PP PGreclamolQ, ainda em e+t-gio de a.alia45o, tem como mecanimo de a45o a diminui45o da ati.idade doGaminErgica atra.E+ da inibi45o da +6nte+e e libera45o de doGamina em terminai+ +in-Gtico+, e +e encontram em e+t-gio de a.alia45o( 1F. /strat2 ias psico7sociais. S Greci+o ainda lembrar ,ue aGe+ar da cre+cente ,uantidade de alternati.a+ 8armacolBgica+ Gara o+ ca+o+ re+i+tente+, o+ a+Gecto+ G+icolBgico+ e +ociai+ ,ue Gor.entura Go++am in8luenciar na Ger+i+t9ncia do+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ n5o de.em +er negligenciado+( Para Gaciente+ re8rat-rio+, mai+ do ,ue nunca a abordagem multidiciGlinar reabilitati.a +e 8aC nece++-ria(

71)

fE Concluso O tratamento da e+,uiCo8renia re,uer ,ue uma .ariedade de di8erente+ deci+Ie+ +ejam tomada+, de+de a e+colTa do 8-rmaco, o Glanejamento do u+o do me+mo a mEdioVlongo GraCo, atE a integra45o do tratamento 8armacolBgico com e+tratEgia+ G+ico +ociai+ ,ue lidem com o+ e+tre++e+ ambientai+ ,ue in8luenciam o cur+o da doen4a e .i+em K reabilita45o do Gaciente( E+ta gama de modalidade+ Gode +er utiliCada em di8erente+ combina4Ie+, deGendendo de uma .ariedade de 8atFre+ de+de o n6.el de G+icoGatologia e e+t-gio da doen4a atE caracter6+tica+ da Ger+onalidade do Gaciente, grau de adaGta45o G+ico+ocial e ambiente 8amiliar( $5o T- 8Brmula+ Greci+a+ e generaliC-.ei+ ,ue guiem a utiliCa45o e integra45o de+ta+ di8erente+ modalidade+, e o julgamento cl6nico de.e +er aGlicado a cada ca+o(

71;

Curso e Pro$n'stico O cur+o Tabitual da e+,uiCo8renia e +ua+ Go++6.ei+ .aria4Ie+ n5o 8oram atE Toje ainda comGletamente e+tabelecido+( A .i+5o da doen4a como um di+tUrbio nece++ariamente marcado Gor dE8icit+ a longo GraCo introduCida Gor KraeGelin E ainda Toje ba+tante .aloriCada( Dentro do +i+tema americano PD%"Q, Gor e*emGlo, o cur+o u+ual da e+,uiCo8renia E de+crito como +endo marcado Gor Ger6odo+ de e*acerba4Ie+ aguda+ com dE8icit+ re+iduai+ gradati.amente mai+ imGortante+[ recuGera45o comGleta E con+iderada um e.ento raro, e +ugere +e ,ue o diagnB+tico +eja re.i+to ne+te+ ca+o+( A .i+5o deteriorati.a da e+,uiCo8renia tem +ido, no entanto, ,ue+tionada no+ Ultimo+ ano+( Com a introdu45o de medicamento+ antiG+icBtico+, o GrognB+tico da doen4a melTorou +igni8icati.amente( AlEm di+to, e+tudo+ de ^8olloZ uG^ abrangente+, le.ando em conta .aria4Ie+ n5o +B do+ +intoma+ em +i ma+ tambEm da Ger+onalidade do Gaciente e do meio ambiente ,ue o cerca, .em 8ornecendo re+ultado+ ,ue +ugerem a Go++ibilidade de uma e.olu45o n5o de8icit-ria+ Gara a doen4a( "an8red :leuler P1@;1Q, num do+ trabalTo+ de +eguimento a longo GraCo mai+ conTecido+ e laborio+o+, acomGanTou a e.olu45o de 1A0 Gaciente+ Gor uma mEdia de 17 ano+ e ob+er.ou ,ue mai+ de /A Gor cento de +eu+ Gaciente+ crFnico+ aGre+entaram melTora+ +igni8icati.a+ a longo GraCo( E+te acTado .em +endo con8irmado em Ge+,ui+a+ mai+ recente+ cobrindo Ger6odo+ comGar-.ei+( E+tudo+ mai+ recente+ abrangendo Ger6odo+ meno+ longo+ Pentre 1 a / ano+ de doen4aQ, tem demon+trado ,ue aGe+ar da maioria do+ Gaciente+ aGre+entarem reca6da+ de +intoma+ agudo+ eVou +intoma+ re+iduai+, uma Garcela +ub+tancial do+ e+,uiCo8r9nico+ Pem torno de 1AlQ Gode aGre+entar recuGera45o comGleta aGB+ o Grimeiro eGi+Bdio P8igura 1Q( 3#GURA 1 O ,ue +e Gode concluir Gortanto a Gartir de+te+ re+ultado+ E ,ue ao in.E+ de in.aria.elmente deteriorati.o, o cur+o da e+,uiCo8renia E na .erdade ba+tante Teterog9neo( E+ta con+tata45o tem gerado grande intere++e na caracteriCa45o do+ 8atFre+ ,ue determinam o GrognB+tico da doen4a a longo GraCo, em termo+ de +intoma+ e aju+tamento +ocial( E+ta E uma linTa de Ge+,ui+a a +er ainda e*Glorada, ma+ algun+ 8atore+ j- .em +endo identi8icado+( De 8orma geral, caracter6+tica+ j- Gre+ente+ ante+ do +urgimento do+ +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ GroGriamente dito+ Garecem +er o+ 8atore+ Grediti.o+ mai+ con8i-.ei+ de GrognB+tico a longo GraCo[ em Garticular, o +e*o do indi.6duo e o grau de ade,ua45o do 8uncionamento GrE mBrbido PaGro.eitamento e+colar e Gro8i++ional, contato+ +ociai+, e*Geri9ncia+ +e*uai+, etcQ t9m .alor Grediti.o ba+tante con+i+tente, +endo ,ue mau 8uncionamento GrE mBrbido e +e*o ma+culino e+t5o a++ociado+ a um Gior GrognB+tico( AlEm di++o, a Gre+en4a de caracter6+tica+ comGat6.ei+ com a +ub +6ndrome do tiGo ## de CroZ em 8a+e+ Grecoce+ da doen4a, incluindo m- re+Go+ta a neurolEGtico+, Gre+en4a de +intoma+ negati.o+ inten+o+, anormalidade+ cogniti.a+ e alargamento .entricular detectado em TC de crMnio, Garece, +e bem ,ue de 8orma meno+ con+i+tente, tambEm e+tar relacionada a Gior GrognB+tico a longo GraCo( 3atore+ Grediti.o+ de reca6da+ de 8a+e+ aguda+ da doen4a tem +ido tambEm in.e+tigado+( Tal tare8a tem imGortMncia Gr-tica, j- ,ue 8ornece recur+o+ Gara ,ue +e Go++a Gre.er a ocorr9ncia e aumentar a+ Go++ibilidade+ de Gre.en45o de reca6da+ e reinterna4Ie+( Dentre o+ .-rio+ 8atore+ in.e+tigado+, Gre+en4a de +intoma+ deGre++i.o+ e +tre++ G+ico++ocial PGrinciGalmente alto+ 6ndice+ de emo45o e*Gre++aQ, Garecem +er a,uele+ ,ue mai+ in8luenciam reca6da+(

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Concluso A comGle*idade e Teterogeneidade da e+,uiCo8renia tanto do Gonto de .i+ta cl6nico como etioGatolBgico continuam a de+a8iar o comGleto entendimento da doen4a( $o entanto, +e tomado+ em conjunto o+ de+en.ol.imento+ recente+ coberto+ ne+te caG6tulo, ob+er.a +e o ,uanto a abordagem da doen4a em +eu+ .-rio+ a+Gecto+ .em e.oluindo durante o+ %ltimo+ ano+( AGe+ar do diagnB+tico da e+,uiCo8renia +er ainda Toje em dia e++encialmente ba+eado na+ mani8e+ta4Ie+ cl6nica+ de+crita+ de+de o in6cio do no++o +Eculo, a recente introdu45o de entre.i+ta+ e critErio+ diagnB+tico+ GadroniCado+ tem Germitido uma caracteriCa45o mai+ Greci+a e con8i-.el do di+tUrbio n5o +B Gara 8in+ de Ge+,ui+a, ma+ tambEm com aGlica4Ie+ na cl6nica do dia a dia( A e.olu45o de tEcnica+ de in.e+tiga45o biolBgica, +obretudo tEcnica+ de imageamento cerebral PR"$, PET e %PETQ tem con8irmado a e*i+t9ncia de +ub+trato+ orgMnico+ Gara a doen4a, e +ugerem a e*i+t9ncia de altera4Ie+ cerebrai+ regionai+ e+Gec68ica+, en.ol.endo Gre8erencialmente -rea+ temGorai+, 8rontai+ e do+ gMnglio+ da ba+e( O mecani+mo etioGatog9nico re+Gon+-.el Gor tai+ altera4Ie+ come4a a +er tambEm delineado( A Gredi+Go+i45o genEtica na doen4a como um todo E indi+cut6.el, Gro.a.elmente de car-cter Golig9nico( #njUria+ Geri natai+ tambEm Garecem de+emGenTar GaGel imGortante em um n%mero con+ider-.el de ca+o+, e +5o con+iderado+ 8atore+ Grim-rio+ ,ue le.ariam ao +urgimento do+ +intoma+ aGena+ dEcada+ mai+ tarde( E+tre++ore+ G+ico++ociai+ t9m um GaGel imGortante na GreciGita45o e manuten45o do+ +intoma+, alEm de in8ulenciarem na 8re,e9ncia e gra.idade de reca6da+( Por 8im, a teraG9utica da e+,uiCo8renia tambEm +e encontra em 8ranco Groce++o de e.olu45o( AGe+ar do+ antiG+icBtico+ cl-++ico+ continuarem a +er o tratamento de e+colTa, no.a+ droga+ PneurolEGtico+ at6Gico+Q com GadrIe+ alternati.o+ de a45o a n6.el de receGtore+ centrai+, j- Godem +er con+iderado+ Toje em dia como alternati.a+ Gara o tratamento do+ +intoma+ n5o re+Gon+i.o+ K medica45o u+ual( O de+en.ol.imento de di.er+a+ tEcnica+ G+ico++ociai+ come4a tambEm a 8ornecer oG4Ie+ concreta+ Gara a abordagem abrangente e multiGro8i++ional nece++-ria Gara o tratamento +ati+8atBrio da doen4a(

71@

e!er"ncias #iblio$r!icas
1( :leuler, E( P1@11Q( .e%entia Praeco) or The @roup of Schizophrenias PTran+lated bX ]o+eGT Oin`inQ( $eZ aor`J #nternational Uni.er+itie+ Pre++, 1@/A( Edicao em Gortugue+d 1( :ogert+, :(, A+Ttari, "(, Degree8, G(](, Al.ir, ](, :ilder, R("( _ Lieberman, ](A( P1@@1Q( Reduced temGoral limbic +tructure .olume+ on magnetic re+onance image+ in 8ir+t eGi+ode +cTiCoGTrenia( Psychiatry Research> Neuroi%a in 7/, 1 17( 7( :ucT+baum, "(%( P1@@AQ( TTe 8rontal lobe+, ba+al ganglia and temGoral lobe+ a+ +ite+ 8or +cTiCoGTrenia( Schizophrenia Bulletin 1), 7;@ 70@( 2( Cole, ](D(, Goldberg, %(C(, _ Klerman, G(L( P1@)2Q( PTenotTiaCine treatment in acute +cTiCoGTrenia( Archives of @eneral Psychiatry 1AJ 12) )1( /( Conrad, K(P1@/0Q ( Die beginnende %cTiCoGTrenia Der+ucT einer Ge+talt+analX+e de+ \aTn+( %ttutgartJ TTieme( PTraducao em Gortugue+dQ )( CooGer, ](E(, Kendell, R(E(, Gurland, :(](, %TarGe, L(, CoGeland, ](R("(, _ %imon, R(P1@;1Q( Psychiatric .ia nosis in NeC Dor5 and Aondon( "aud+leX "onograGT $o( 1A( O*8ord Uni.er+itX Pre++( ;( CroZ, T(]( P1@0AQ( "olecular GatTologX o8 +cTiCoGTrenia( "ore tTan one di+ea+e Groce++d British $edical Journal 10AJ )) )@( 0( CroZ T( P1@@AQ( TTe continuum o8 G+XcTo+i+ and it+ genetic+ origin+J TTe +i*tX 8i8tT "aud+leX Lecture( British Journal of Psychiatry, 1/), ;00 ;@;( @( Da.i+, K(](, KaTn, R(%(, Ko, G(, Da.id+on, "( P1@@1Q( DoGamine in +cTiCoGTreniaJ a re.ieZ and reconceGtualiCation( A%erican Journal of Psychiatry, 120, 12;2 120)( 1A( 3alloon, #(R(H( _ :roo`er, C( P1@@1Q( A critical re e.aluation o8 +ocial and 8amilX inter.ention+ in +cTiCoGTrenia( Schizophrenia $onitor 1P2Q, 1 2( 11( 3oer+ter, A( _ "urraX, R("( P1@00Q( Genetic coun+elling in +cTiCoGTrenia( E& Nandboo5 of Schizophrenia, vol.:> Nosolo y, /pide%iolo y and @enetics , ed( "(T( T+uang _ ](C( %imG+on[ El+e.ier %cience Publi+Ter :(D(, /71 /21( 11( Gotte+man, #(#( _ %Tield+, ]( P1@01Q( Schizophrenia> The @enetic Puzzle ( Cambridge Uni.er+itX Pre++, $eZ aor`( 17( Kane, ]([ Honig8eld, G(, %inger, ](, "eltCer, H( P1@00Q( CloCaGine 8or tTe treatment re+i+tant +cTiCoGTrenicJ a double blind comGari+on .er+u+ cTlorGromaCine VbenCtroGine( Archives of @eneral Psychiatry 2/, ;0@ ;@)( 12( KraeGelin, E( P1@1@Q( .e%entia Praeco) and Paraphrenia Ptran+lated bX R("( :arclaXQ( Li.ing+tone, EdimburgT( Edicao em Gortugue+d 1/( KaGlan, H(#( _ %adoc`, :(]( P1@0@Q( *o%prehensive Te)boo5 of Psychiatry , /tT edition, \ilTiam+ _ \il`in+, :altimore( 1)( Kendell, R(E( _ A(K( OealleX Ped(Q P1@@7Q( *o%panion to Psychiatric Studies( 3i8tT edition[ CTurcTill Li.ing+tone( EdinburgT( 1;( KerZin, R(\( P1@@7Q( AtXGical anti G+XcTotic+( British Journal of Psychiatry Pin Gre++Q( 10( Le88, ]( P1@0/Q 3amilX treatment o8 +cTiCoGTrenia( E& Recent advances in clinical psychiatry, ed( K( Gran.ille Gro++man, number 8i.e, GG(17 27, CTurcTill Li.ing+tone, EdinburgT(

71A

1@( Liddle, P(3(, 3ri+ton, K(](, 3ritT, C(D(, ]one+, T(, Hir+cT, %(R( _ 3rac`oZia`, R(%(]( P1@@1Q( Pattern+ o8 cerebral blood 8loZ in +cTiCoGTrenia( British Journal of Psychiatry, 1)A, 1;@ 10)( 1A( "cGu88in, P(, "urraX, R( _ Re.eleX, A("( P1@0;Q( Genetic in8luence+ on tTe 8unctional G+XcTo+e+( British $edical Bulletin, 27, 7@; 2A1( 11( "urraX, R("( _ LeZi+, %(\( P1@0;Q( #+ +cTiCoGTrenia a neurode.eloGmental di+orderd British $edical Journal, 1@/, )01 )01( 11( $orman, R( "( G( _ "alla, A( K( P1@@7Q %te++8ul li8e e.ent+ and +cTiCoGTrenia( British Journal of Psychiatry, 1)1, 1)1 1;2( 17( PoZcTi`, P( _ %cTulC ##, %( C( Ped(QP1@@7Q( %cTiCoGTrenia, The Psychiatric *linics of North A%erica , .ol(1), number 1( 12( Robert+, G(\( P1@@1Q( %cTiCoGTreniaJ a neuroGatTological Ger+Gecti.e( British Journal of Psychiatry 1/0, 0 1;( 1/( RoX, A( Ped(Q P1@0)Q( %cTiCoGTrenia, Psychiatric *linics of North A%erica, .ol(@, number 1( 1)( %cTneider, K( P1@)0Q Psicopatolo ia @eral( Cultri*, %5o Paulo( 1;( \addington, ](L( P1@@7Q( %cTiCoGTreniaJ de.eloGmental neuro+cience and GatTobiologX( Aancet 721, /71 /7/( 10( \einberger, D(R(, :erman, K(3(, %uddatT, R( _ 3uller TorreX, E( P1@@1Q( E.idence o8 dX+8unction o8 a Gre8rontal limbic netZor` in +cTiCoGTrenia J a magnetic re+onance imaging and regional cerebral blood 8loZ +tudX o8 di+cordant monoCXgotic tZin+( A%erican Journal of Psychiatry 12@, 0@A 0@;( 1@( \orld HealtT OrganiCation P1@;7Q( Report of the 1nternational Pilot Study of Schizophrenia ( \HO, Gene.a( 7A( Oubin, ](, %teinTauer, %(R( _ CondraX, R( P1@@1Q( DulnerabilitX to relaG+e in +cTiCoGTrenia( British Journal of Psychiatry 1O1 P+uGGl( 10Q, 17 10(

711

711

CAPTULO 1* TRANSTORNOS DELIRANTES +PARANIDES,

z

4SNALD4 P ALMEIDA

DeGartamento de P+i,uiatria da 3aculdade de "edicina da Uni.er+idade de %5o Paulo( Rua Dr( O.6dio Pire+ de CamGo+ %V$, %5o Paulo %P, CEPJA/2A7 A1A, Cai*a Po+tal 0A@1, :ra+il j 3A!J 0/7 7/71

6 7 -R )+#8 -E del6rio del6rio de auto re8er9ncia del6rio de ciUme+ del6rio de grandeCa del6rio de in8e+ta45o del6rio de nega45o del6rio de Goce++5o del6rio erBtico del6rio TiGocondr6aco+ del6rio niili+ta del6rio Ger+ecutBrio del6rio religio+o+ 3olie K deu* intermetamor8o+e mecani+mo+ de 8orma45o do del6rio Gara8renia GaramnE+ia reduGlicati.a GaranBia Ger+onalidade GaranBide G+ico+e bre.e G+ico+e induCida +6ndrome de CaGgra+ +6ndrome de ClErambault +6ndrome de Cotard +6ndrome de E`bom +6ndrome de 3rEgoli +6ndrome de Gan+er +6ndrome de OtTello +6ndrome do duGlo +ubjeti.o tran+torno de identi8ica45o tran+torno e+,uiCoa8eti.o tran+torno e+,uiCo8reni8orme tran+torno+ delirante+J cla++i8ica45o tran+torno+ delirante+J diagnB+tico tran+torno+ delirante+J tratamento

717

2ranstornos &elirantes 9Paran'ides: O termo GaranBide tem origem grega e de+de o +Eculo !D### 8oi incorGorado K terminologia G+i,ui-trica Gara re8erir +e a uma .ariedade de e+tado+ alterado+ da mente, ,ue incluiam de+de tran+torno+ menore+ do Tumor atE ,uadro+ de deteriora45o intelectual( Em 10)7 Karl KaTlbaum rede8iniu GaranBia como uma 8orma e+Gec68ica de in+anidade Garcial ,ue acometia o intelecto e ,ue +e mani8e+ta.a ba+icamente atra.E+ da Gre+en4a de idEia+ delirante+ em indi.6duo+ +em altera45o da con+ci9ncia( $o+ ano+ ,ue +e +eguiram KraeGelin de+en.ol.eu continuamente a+ idEia+ de KaTlbaum ba+eando +e GrinciGalmente no cur+o e GrognB+tico do+ .-rio+ tran+torno+ G+i,ui-trico+( O termo GaranBia Ga++ou a de8inir um di+tUrbio mental caracteriCado Gor um +i+tema delirante bem e+truturado PGer+ecutBrio, de grandeCa, +om-tico, de ciUme+, TiGocondr6acoQ de in6cio in+idio+o e cur+o crFnico, no ,ual n5o +e ob+er.a.am alucina4Ie+ ou comGrometimento da Ger+onalidade ou .oli45o( O termo Gara8renia 8oi tambEm introduCido Gor KraeGelin Gara de+ignar uma 8orma de GaranBia com in6cio mai+ tardio ,ue era acomGanTada de alucina4Ie+ Groeminente+ PGrinciGalemente auditi.a+Q( A .alidade de++e+ diagnB+tico+ 8oi, GorEm, ,ue+tionada Gelo GrBGrio KraeGelin e Go+teriormente Gor "aXer e :leuler( :leuler, em Garticular, amGliou con+idera.elmente o conceito de dementia Garaeco* ou e+,uiCo8renia ao incorGorar a e+ta tran+torno+ como GaranBia e Gara8renia( $o+ ano+ ,ue +e +eguiram ob+er.ou +e uma con8u+5o cre+cente, ,ue Ger+i+te atE Toje, em rela45o K Go+i45o no+olBgica de++e+ e+tado+ delirante alucinatBrio+( AGe+ar di++o, o termo GaranBide continua +endo uma da+ denomina4Ie+ G+i,ui-trica+ mai+ 8re,eentemente utiliCada+ na Gr-tica cl6nica( AGarece 8re,eentemente a++ociado a idEia+ delirante+ de cunTo Ger+ecutBrio, a tran+torno+ G+i,ui-trico+ e+Gec68ico+ como e+,uiCo8renia ou deGre++5o G+icBtica, ou, ainda, a tra4o+ de Ger+onalidade +en+iti.o+ e autore8erente+( $e+te caG6tulo de+cre.eremo+ inicialmente o+ GrinciGai+ +intoma+ GaranBide+ e o+ Go++6.ei+ 8atore+ Gredi+Gonente+ ao de+en.ol.imento do+ me+mo+( A +eguir aGre+entaremo+ a+ caracter6+tica+ cl6nica+ de ,uadro+ GaranBide+ cl-++ico+ e e+tratEgia+ Gara o diagnB+tico e tratamento do+ me+mo+(

712

Sintomas Paran'ides A idEia de +intoma+ GaranBide+ e+t- intimamente ligada ao conceito de del6rio, ao ,ual +e a++ociam / caracter6+tica+ b-+ica+J P1Q a idEia ou cren4a E mantida com total con.ic45o[ P1Q E .i.enciada como .erdade +ubjeti.a e.idente K ,ual +e atribui grande +igni8icado Ge++oal[ P7Q n5o E modi8icada Gor argumenta45o lBgica ou e.id9ncia clara em contr-rio[ P2Q o conteUdo E imGro.-.el ou imGo++6.el[ P/Q n5o E GartilTada Gor Ge++oa+ Gertencente+ ao me+mo gruGo +Bcio cultural do Gaciente( O+ del6rio+ +5o con+iderado+ bem e+truturado+ ou +i+tematiCado+ ,uando a idEia delirante GrinciGal E re8or4ada Gor .-rio+ del6rio+ +ecund-rio+ ,ue +e relacionam entre +i( Por e*emGlo, um .iCinTo diC ao Gaciente ,ue e+te tem uma ca+a bonita( O Gaciente Ga++a, ent5o, a acreditar ,ue o .iCinTo .em de+en.ol.endo um Glano Gara aGo++ar +e de +ua ca+a( RacTadura+ ob+er.ada+ na+ Garede+ +5o con+iderada+ indicati.a+ do trabalTo de demoli45o iniciado Gelo .iCinTo com intuito de intimid- lo( #n+eto+ encontrado+ na ca+a 8oram lintroduCido+ Gara Gre++ionar o Gaciente( CMmara+ e micro8one+ 8oram in+talado+ Gara acomGanTar e controlar +eu+ mo.imento+, e na rua o Gaciente .em +endo +eguido Gor Ge++oa+ de uma ,uadrilTa organiCada Gelo .iCinTo a 8im de cumGrir +eu GroGB+ito( D-rio+ tiGo+ de del6rio+ e comGortamento+ Godem aGarecer +ob a denomina45o de +intoma+ GaranBide+( E+te+ englobam del6rio+ bem +i+tematiCado+ e de conteUdo Go++6.el Pn5o 8ant-+tico como em e+,uiCo8reniaQ( A+ idEia+ +5o geralmente de cunTo Ger+ecutBrio, aGe+ar de a denomina45o GaranBide +er tambEm utiliCada Gara de+cre.er del6rio+ de auto re8er9ncia, grandeCa, ciUme, erBtico, religio+o, TiGocondr6aco e de identidade( Delri"s #ersecut(ri"s e+t5o geralmente a++ociado+ K idEia de ,ue Ge++oa+ ou organiCa4Ie+ e+t5o emGenTada+ em Grejudicar, 8erir, en.enenar, matar, arruinar a reGuta45o ou enlou,uecer o Gaciente( Del6rio+ Ger+ecutBrio+ +5o o tiGo de del6rio mai+ 8re,eente e Godem aGarecer a++ociado+ a uma +Erie de condi4Ie+ cl6nica+ como e+,uiCo8renia, tran+torno+ do Tumor e ,uadro+ de natureCa orgMnica( O Goder de di+crimina45o diagnB+tica de++e+ +intoma+ E, Gortanto, ba+tante limitado( Delri"s de aut"0re)erMncia e+t5o geralmente relacionado+ K idEia de ,ue objeto+, acontecimento+ e Ge++oa+ Go++uem um +igni8icado indi.idual e e+Gecial Gara o Gaciente( O Gaciente acredita, Gor e*emGlo, ,ue um artigo de jornal ou um coment-rio ou.ido na tele.i+5o 8oram dirigido+ e+Geci8icamente a ele, ,ue o r-dio aGre+enta um Grograma +obre Tomo++e*uai+ Gara ,ue o Gaciente +aiba ,ue +ua Tomo++e*ualidade E de conTecimento GUblico, ,ue +eu comGanTeiro de banco no Fnibu+ le.antou +e Gara indicar ao Gaciente ,ue ele e+t- contaminado com o .6ru+ da A#D%( Del6rio+ de re8er9ncia e+t5o 8re,eentemente a++ociado+ a del6rio+ Ger+ecutBrio+, ma+ tambEm Godem acomGanTar oca+ionalmente del6rio+ de grandeCa ou de culGa( Delri"s de 'rande*a "u e1#ansi!"s +5o del6rio+ cujo conteUdo re8ere +e a auto atribui4Ie+ e*agerada+ de imGortMncia, Goder, conTecimento, Tabilidade+, ri,ueCa ou identidade( "ai+ raramente o tema do del6rio Gode +er religio+o ou +om-tico( E++e tiGo de

71/

del6rio ocorre GrinciGalmente durante eGi+Bdio+ de mania P.eja caG6tulo @Q, ma+ Gode aGarecer tambEm na e+,uiCo8renia ou em ,uadro+ orgMnico+ como dem9ncia( O delri" de ciH&es E mai+ comum entre Tomen+ e re8ere +e ba+icamente K idEia de ,ue a Garceira ou e+Go+a do Gaciente tem lTe +ido in8iel( E+te Ga++a a +egui la, e*amina +ua+ rouGa+ e Gertence+ K bu+ca de e.id9ncia+ de +ua in8idelidade e n5o +e +ati+8aC ca+o Gro.a+ indicati.a+ de++a trai45o n5o +ejam encontrada+( E++e tiGo de del6rio E geralmente acomGanTado de rea4Ie+ emocionai+ inten+a+ e, n5o raramente, de comGortamento agre++i.o P.eja mai+ detalTe+ abai*o em ^ciUme GatolBgico^Q( Delri"s er(tic"s +5o raro+( A 8orma cl-++ica de++e tiGo de del6rio E conTecida como ^+6ndrome De ClErambault^ e aGarece de+crita mai+ abai*o( Re+umidamente, e+te E um tiGo de del6rio ,ue aGarece GrinciGalmente em mulTere+ ,ue acreditam +erem amada+ Gor um Tomem ,ue E geralmente inace++6.el, de e+tatu+ +ocial mai+ ele.ado e com ,uem a Gaciente muita+ .eCe+ +e,uer te.e contacto direto( Delri"s reli'i"s"s +5o meno+ comun+ Toje do ,ue 8oram atE o +Eculo Ga++ado, o ,ue Go++i.elmente +e de.e K menor in8lu9ncia da religi5o +obre a .ida da+ Ge++oa+ na atualidade( #++o E certamente .erdade em Ga6+e+ de+en.ol.ido+, ma+ Gode n5o +e aGlicar igualmente a Ga6+e+ em de+en.ol.imento onde +uGer+ti45o, cren4a+ e religi5o +5o ainda Garte do cotidiano da GoGula45o( S imGortante ,ue o mEdico certi8i,ue +e de ,ue a+ idEia+ mani8e+tada+ Gor um indi.6duo +5o con+iderada+ inade,uada+, e Gortanto GatolBgica+, me+mo Gor Ge++oa+ de +eu gruGo +Bcio cultural( E++e tiGo de del6rio Gode +er encontrado em ca+o+ de e+,uiCo8renia, trantorno+ do Tumor e, mai+ raramente, ,uadro+ orgMnico+( Delri"s hi#"c"ndrac"s re8erem +e K con.ic45o in8undada, aGe+ar de Gro.a mEdica em contr-rio, de ,ue o Gaciente e+t- 8i+icamente doente( O Gaciente acredita, Gor e*emGlo, +o8rer de cMncer ou doen4a .enErea( Del6rio+ ,ue +e re8erem ao 8uncionamento ou aGar9ncia de determinada+ Garte+ do organi+mo +5o conTecido+ como delri"s s"&Etic"s( Por e*emGlo, o Gaciente re8ere ,ue +eu cErebro e+t- aGodrecendo ou ,ue +eu+ o++o+ e+t5o +e de+8aCendo ou, ainda, ,ue +ua+ orelTa+ +5o e*ce++i.amente grande+( Ambo+ tiGo+ de del6rio +5o mai+ 8re,eente entre indi.6duo+ ido+o+ e e+t5o comumente a++ociado+ a +intoma+ an+io+o+ ou deGre++i.o+ P.eja caG6tulo+ @ e 1@Q( Transt"rn"s de identi)ica$%" re8erem +e a um gruGo de +intoma+ delirante+ a++ociado+ K identi8ica45o de outra+ Ge++oa+, de +i me+mo ou de um local( E++e+ ,uadro+ incluem a sndr"&e de Ca#'rasF sndr"&e de ArD'"liF inter&eta&"r)"seF sndr"&e d" du#l" su<[eti!" e #ara&nDsia redu#licati!a ( E+te+ tem como nUcleo a con.ic45o delirante de ,ue uma Ge++oa, objeto ou local 8oram +ub+titu6do+ Gor imGo+tore+ P.eja abai*o de+cri45o GormenoriCada de cada um de++e+ ,uadro+Q e e+t5o geralmente a++ociado+ ao diagnB+tico de e+,uiCo8renia, tran+torno+ do Tumor e uma .ariedade de ,uadro+ orgMnico+( Delri"s niilistas e de cul#a +5o mai+ 8re,eentemente ob+er.ado+ durante eGi+Bdico+ deGre++i.o+ e encontram +e de+crito+ no caG6tulo @ P.eja tambEm abai*o a de+cri45o da +6ndrome de CotardQ( Delri"s de c"ntr"le e de #"cess%" d" #ensa&ent" +5o 8ortemente indicati.o+ do diagnB+tico de e+,uiCo8renia e, Gor i++o, +5o di+cutido+ no caG6tulo 1A(

71)

Mecanismos Envolvidos na Formao de &elrios O+ Groce++o+ G+icolBgico+ e neurolBgico+ en.ol.ido+ na 8orma45o de cren4a+ e de .eri8ica45o da realidade +5o Gobremente comGreendido+( $5o E +urGreendente, Gortanto, ,ue ainda +e +aiba muito Gouco +obre o+ mecani+mo+ en.ol.ido+ na 8orma45o de del6rio+( AGe+ar di++o, ou tal.eC como con+e,e9ncia de++e 8ato, .-ria+ teoria+ e*Glicati.a+ 8oram GroduCida+( Uma da+ mai+ conTecida+ E a teoria G+icanal6tica de+en.ol.ida Gor 3reud +obre a 8orma45o de del6rio+J ^ O e+tudo de Gaciente+ com del6rio+ Ger+ecutBrio+ me 8eC crer(((,ue a Ge++oa a ,uem o del6rio atribui tanto Goder e in8lu9ncia E id9ntica ou um +ub+tituto de alguEm ,ue de+emGenTou um GaGel imGortante na .ida emocional do Gaciente( A inten+idade da emo45o E Grojetada na 8orma de Goder e*terno, en,uanto a ,ualidade E tran+8ormada em +eu oGo+to( A Ge++oa ,ue E agora odiada e temida Gor +er o Ger+eguidor 8oi amada e admirada no Ga++ado( O GaGel GrinciGal da Ger+egui45o re8erida Gelo Gaciente E ju+ti8icar a mudan4a de +ua atitude emocional(((Eu n5o o a%o U eu o odeio, Gor,ue ele me Ger+egue Pno+ del6rio+ Ger+ecutBrio+Q(((Eu n5o a amo U eu o amo, Gor,ue ele %e a%a Pna erotomaniaQ((($5o +ou eu ,uem o ama U ela o ama Pno del6rio de ciUme+Q^( Em re+umo, a teoria GroGo+ta Gor 3reud +ugere ,ue imGul+o+ Tomo++e*uai+ reGrimido+ +5o a ba+e Gara o de+en.ol.imento de ao meno+ algun+ tiGo+ de del6rio e ,ue Groje45o E um do+ GrinciGai+ mecani+mo+ G+icolBgico+ en.ol.ido+ em +ua 8orma45o( AtE o momento, GorEm, a+ tentati.a+ de comGro.a45o da teoria 8reudiana de 8orma45o de del6rio+ n5o GroduCiram e.id9ncia+ clara+ ,ue lTe 8orne4am uma ba+e emG6rica +Blida( Uma abordagem e*i+tenciali+ta da 8orma45o de del6rio+ 8oi de+en.ol.ida Gor Conrad P.eja caG6tulo 1AQ e mai+ recentemente Gor Robert+( Em re+umo, o del6rio E comGreendido como um e+8or4o da Ger+onalidade Gara atribuir +igni8ica45o K+ e*Geri9ncia+ .i.enciai+ do Gaciente P.eja 8igura 1Q( A Ger+Gecti.a e*i+tenciali+ta contribuiu Gara re8or4ar no++o entendimento de ,ue a 8orma45o do del6rio a8eta a Ger+onalidade como um todo, GorEm a+ 8a+e+ de+crita+ Gor Conrad +5o aGena+ raramente ob+er.ada+ e o alto n6.el de GerceG45o de +entido e +igni8icado de+crito Gor Robert+ E encontrado com 8re,e9ncia entre indi.6duo+ normai+(

71;

8atore+ Gredi+Gonente+ e*Geri9ncia+ anormai+ 8atore+ GreciGitante+

del6rio+ Grim-rio+

atribui45o de +igni8icado

del6rio+ +imGle+

elabora45o

contru45o de +i+tema delirante

8a+e GrE G+icBtica

8a+e Groduti.a aguda

8a+e crFnica

Ai'ura 5( $odelo si%plificado da for%a!"o de del3rios Pba+eado em Robert+, 1@@1Q

710

Outra+ teoria+ GroGIe ,ue del6rio+ +5o o Groduto de GerceG4Ie+ anormai+( Por e*emGlo, o Gaciente ou.e uma .oC +em a Gre+en4a de uma 8onte Bb.ia, o ,ue de+encadeia a bu+ca de uma e+Glica45o ,ue, de.ido K natureCa do GrBGrio 8enFmeno e*Gerenciado, tende a +er anormal j a .oC e+t- +endo tran+mitida Gor um inimigo do Gaciente atra.E+ de micro8one+ e+condido+ na+ Garede+( S ineg-.el ,ue GerceG4Ie+ anormai+ contribuem Gara o de+en.ol.imento de del6rio+, ma+ Garece imGro.-.el ,ue todo+ o+ del6rio+ +ejam originado+ de++a 8orma( "ai+ recentemente 8oram introduCido+ modelo+ G+icolBgico+ +ugerindo um de8eito no Groce++o de .eri8ica45o da realidade em Gaciente+ delirante+( %imGli8icadamente, GroGF+ +e ,ue Gaciente+ delirante+ aGre+entam um julgamento en.ieCado da realidade( E+te+ aGre+entam tend9ncia a +e GreciGitarem na 8orma45o de conclu+Ie+, a 8aCerem Gouco u+o de conTecimento Gre.iamente ad,uirido e a +erem 8ortemente in8luenciado+ Gela+ circun+tMncia+ ambientai+ imediata+ P.eja e*emGlo em GaretX, 1@@1Q( A aGlicabilidade de++e tiGo de modelo, GorEm, ainda aguarda demon+tra45o emG6rica con.incente( 3atore+ orgMnico+ e genEtico+ tem +ido con+i+tentemente en.ol.ido+ na 8orma45o de idEia+ delirante+( O u+o de droga+ como an8etamina+ e coca6na +ugere a GarticiGa45o de +i+tema+ aminErgico+ no de+en.ol.imento de del6rio+( AlEm di++o T- e.id9ncia+ cre+cente+ de ,ue Gatologia+ e+truturai+ eVou 8uncionai+ en.ol.endo lobo+ temGorai+ e 8rontai+ e+t5o a++ociada+ K 8orma45o e K Go++6.el manuten45o de del6rio+( D-ria+ condi4Ie+ mEdica+ tem +ido a++ociada+ K 8orma45o de idEia+ delirante+, a+ mai+ comun+ encontram +e li+tada+ na tabela 1( A Gredi+Go+i45o Teredit-ria ao aGarecimento de +intoma+ G+icBtico+ encontrada em certa+ 8am6lia+ de Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+ P.eja mai+ detalTe+ no caG6tulo 1AQ re8or4am a idEia de en.ol.imento orgMnico na g9ne+e de del6rio+ em ao meno+ algun+ Gaciente+( O de+en.ol.imento de del6rio+ t9m tambEm +ido a++ociado a uma +Erie de outro+ 8atore+ como i+olamento +ocial, Gri.a4Ie+ +Bcio econFmica+, tran+torno de Ger+onalidade P.eja abai*oQ, en+urdecimento, comGrometimento .i+ual e en.elTecimento( Em re+umo, a 8orma45o de del6rio+ Garece +er comGle*a e Gode en.ol.er uma +Erie de 8atore+ di+tinto+( A intera45o do+ me+mo+ na g9ne+e do+ +intoma+ ainda aguarda elucida45o(

71@

Tabela 1. *ondi!&es %2dicas associadas ao desenvolvi%ento de sinto%as paran'idesZ

Transtornos neurol' icos 1nfec!&es

doen4a+ cerebro.a+culare+ tumore+ cerebrai+ corEia de Huntington doen4a de Par`in+on Tidroce8alia ence8aloGatia TiGerten+i.a eGileG+ia PtemGoralQ narcoleG+ia +urdeC e+clero+e mUltiGla di+tro8ia mu+cular traumati+mo craniano Temorragia cerebral Tematoma +ubdural outro+
.esordens %etab'licas e end'crinas

A#D% ence8alite let-rgica doen4a de CreutC8eldt ]a`ob mal-ria +68ili+ 8ebre ti8Bide ence8alite+ .irai+ neuroci+ticerco+e
1nto)ica!"o

monB*ido de carbono ar+9nico mercUrio

$edica%entos

Gor8iria doen4a de Addi+on +6ndrome de Cu+Ting doen4a de \il+on TiGoVTiGertireoidi+mo de8ici9ncia de 8olato de8ici9ncia de niacina de8ici9ncia de tiamina 8enilcetonUria Temodi-li+e TiGercalcemia TiGoglicemia TiGonatremia TiGoGituitari+mo in+u8ici9ncia TeG-tica ana+tomo+e Gorto ca.a luGu+ eritemato+o di++eminado uremia
.oen!as cro%ossG%icas

an8etamina+ anticolinErgico+ medica45o Gara mal-ria e tuberculo+e ACTH bromocriGtina cimetidina corti+ona l doGa di++ul8iram
Wlcool e outras dro as

ab+tin9ncia de -lcool coca6na an8etamina+ maconTa me+calina e outro+ alucinBgeno+

Transtornos psi#ui=tricos

2; !!a +6ndrome de Kleine8elter +6ndrome de Turner

rea45o G+icBtica aguda tran+torno+ delirante+ PGaranBide+Q delirium dem9ncia tran+torno+ do Tumor tran+torno e+,uiCoa8eti.o e+,uiCo8renia outro+ tran+torno+ e+,uiCo8reni8orme+

77A

Personalidade Paran'ide $o in6cio de+te +Eculo Kret+cTmer GroGF+ ,ue +intoma+ GaranBide+ n5o e+,uiCo8r9nico+ emergiam de 8orma comGreen+6.el como rea45o a e+tre++e em indi.6duo+ com tra4o+ de Ger+onalidade +en+iti.a, auto re8erente e Ge++imi+ta( Recentemente, tanto o D%"### R como o C#D 1A introduCiram o conceito de Ger+onalidade GaranBide e re8or4aram a a++ocia45o entre determinada+ caracter6+tica+ de Ger+onalidade e a 8orma45o de del6rio+ P.eja tambEm caG6tulo 12Q( E+ta a++ocia45o Garece +er Garticularmente con+i+tente ,uando +intoma+ delirante+ emergem em 8a+e+ tardia+ da .ida, em Garticular na +ene+c9ncia( #ndi.6duo+ com tran+torno GaranBide da Ger+onalidade +5o de+con8iado+, +ocialmente i+olado+, TiGer+en+6.ei+ a cr6tica+, irrit-.ei+, ,uerelante+, morali+ta+, colecionadore+ de inju+ti4a+, ob+tinado+, rancoro+o+ e raramente Germitem ,ue outro+ GarticiGem de +ua intimidade( Ele+ .i.em em guarda con+tante, com a cont6nua imGre++5o de ,ue outro+ e+t5o tentando e*Glor- lo+ e ridiculariC- lo+( O di+cur+o dele+ E lBgico, argumentati.o e a Gre+en4a de idEia+ auto re8erente+ E comum( A 8igura 1 +umariCa Go++6.ei+ modelo+ e*Glicati.o+ da rela45o entre tran+torno de Ger+onalidade e +intoma+ G+icBtico+(

771

Ai'ura 9( $odelos alternativos sobre rela!"o entre transtorno de personalidade e doen!a %ental Kbaseado e% 0oulds, 1@;)Q

771

2i-os Clnicos Clssicos Paran'ia S um tran+torno relati.amente raro caracteriCado Gela Gre+en4a de idEia+ delirante+ Ger+i+tente+, com in6cio geralmente aGB+ a 2k ou /k dEcada+ de .ida, de in+tala45o in+idio+a e ,ue tende a croni8ica45o( A re+Go+ta emocional e comGortamental do Gaciente e+t5o Gre+er.ada+ e n5o ocorre a de+organiCa45o do Gen+amento ou o comGrometimento da .oli45o ob+er.ado+ em e+,uiCo8r9nico+( Caracteri+ticamente a+ idEia+ delirante+ aGre+entam conteUdo Ger+ecutBrio e n5o +5o acomGanTada+ Gor alucina4Ie+ P+intoma+ GaranBide+ com outro+ tiGo+ de conteUdo delirante +5o Toje Tabitualmente de+crita+ com outro+ nome+ j .eja abai*oQ( Ho+tilidade e comGortamento litigio+o ou .iolento +5o 8re,eente+( Paciente+ com e++e tiGo de ,uadro cl6nico recebem o diagnB+tico de transtorno delirante ou GaranBide P.eja tabela 1Q( Paciente de 7) ano+, +olteiro e .i.endo +B trabalTa.a como anali+ta de +i+tema+ em uma emGre+a de con+ultoria( Ao longo do Ultimo ano Grecedendo +ua Grimeira con+ulta mEdica Ga++ou a mo+trar +e mai+ reclu+o e no+ raro+ contacto+ com a 8am6lia re8eria ,ue o ambiente de trabalTo anda.a ruim e ,ue um de +eu+ colega+ e+ta.a tentando Grejudic- lo( Paciente 8oi traCido a aten45o mEdica aGB+ ter agredido 8i+icamente e++e colega e como con+e,e9ncia ter Gerdido +eu emGrego( Paciente mo+tra.a +e agitado e e*tremamente re.oltado com o ,ue con+idera.a +er uma inju+ti4a e in8idelidade de++e +eu colega( O me+mo Ta.ia entrado na emGre+a algun+ me+e+ aGB+ o Gaciente ,ue ent5o lTe dera ^.-ria+ dica+ imGortante+^ +obre o 8uncionamento da comGanTia( O Gaciente diCia ,ue e++e +eu colega era um e*ibicioni+ta ,ue 8aCia u+o da+ idEia+ de outro+ Gara +e auto Gromo.er( Algun+ me+e+ ante+ o colega 8ora Gromo.ido a diretor da +ec45o de an-li+e de +i+tema+, o ,ue no modo de .er do Gaciente Ta.ia ocorrido Gor,ue o me+mo Ta.ia +e aGroGriado inde.idamente de +ua+ idEia+ e trabalTo( O Gaciente acredita.a ,ue e++e colega Ga++ou a organiCar um comGlF Gara li.rar +e deleJ Ga++ou a +er .igiado, te.e +eu tele8one gramGeado e em .-ria+ oca+iIe+ introduCiram droga+ em +eu ca8E( 3inalmente, Gor n5o Goder mai+ tolerar tanta inju+ti4a o Gaciente acabou Gor agredir e++e +eu colega e re8ere ,ue +B deGoi+ +e deu conta de ,ue Ta.ia ca6do numa armadilTa tramada Gara de+Gedi lo( Durante Ger6odo de deC ano+ aGB+ e++e eGi+Bdio Gaciente te.e di.er+o+ emGrego+, no+ ,uai+ tambEm acredita.a ter +ido Grejudicado Gor in8lu9ncia da m-8ia montadada Gor e++e +eu e* colega( Em nenTum momento Tou.e e.id9ncia de alucina4Ie+ ou tran+torno+ 8ormai+ do Gen+amento( "edica45o antiG+icBtica ali.iou temGorariamente a GreocuGa45o do Gaciente com a+ idEia+ Ger+ecutBria+, ma+ mo+trou +e incaGaC de 8aCer remitir ou de limitar a e.olu45o do+ +intoma+( Parafrenia #nclui Gaciente+ com ,uadro cl6nico de in6cio tardio, geralmente aGB+ a )k dEcada de .ida, com idEia+ delirante+ bem e+truturada+, alucina4Ie+ Groeminente+ e com Gre+er.a45o da Ger+onalidade e do Tumor( O diagnB+tico de Gara8renia 8oi remo.ido da+ cla++i8ica4Ie+ e

777

critErio+ diagnB+tico+ atuai+ P.eja tabela /Q, ma+ aGe+ar di++o ainda E largamente utiliCado na EuroGa Gara cla++i8icar ,uadro+ GaranBide+ com in6cio na +ene+c9ncia( A+ GrinciGai+ caracter6+tica+ cl6nica+ de++e+ Gaciente+ encontram +e de+crita+ no caG6tulo 1@(

.el3rio de ciP%es Ks3ndro%e de -thelloL O del6rio de ciUme+ E o +intoma central de++e ,uadro cl6nico P.eja acima a de+cri45o de del6rio de ciUme+Q( E+te tiGo de +intoma E mai+ 8re,eentemente ob+er.ado em Tomen+ e ,uando aGarece em +ua 8orma Gura E diagno+ticado como transtorno delirante ou GaranBide P.eja tabela 1Q( Del6rio de ciUme+ tem tambEm +ido de+crito em a++ocia45o com alcooli+mo, abu+o de droga+, tran+torno do Tumor, e+,uiCo8renia e eGileG+ia( #rritabilidade e agre++i.idade e+t5o u+ualmente Gre+ente+ e Godem ter de+dobramento+ Gotencialmente Gerigo+o+ como agre++5o 86+ica ou me+mo Tomic6dio e +uic6dio( O+ +intoma+ geralmente aGarecem de 8orma abruGta em torno da 2k dEcada de .ida em Gaciente+ +em Ti+tBria G+i,ui-trica GrE.ia( ReGentinamente o Gaciente Ga++a a acu+ar a e+Go+a de in8idelidade e Ge,uena+ mudan4a+ na atitude dela ou eGi+Bdio+ de de+entimento conjugal Ga++ado +5o interGretado+ de 8orma en.ie+ada como Gro.a de tal cren4a( O Gaciente 8aC todo o Go++6.el Gara aGanTar a comGanTeira em 8lagrante, cTeca +eu+ Gertence+ Ge++oai+ em bu+ca de bilTete+, .eri8ica +ua+ rouGa+ K Grocura de .e+t6gio+ de +9men e a Ger+egue na tentati.a de a 8lagrar em comGanTia do amante( A e+Go+a E 8re,eentemente +ubmetida a e*ten+o+ interrogatBrio+ na tentati.a 8renEtica Gor Garte do Gaciente de lTe arrancar uma Go++6.el con8i++5o( AGB+ in+tala45o do ,uadro o del6rio Ga++a a go.ernar a .ida do indi.6duo, o ,ue 8aC com tenTa maior di8iculdade Gara +e concentrar em outra+ ati.idade+, torna +e ten+o, irrit-.el e muita+ .eCe+ deGrimido( DeGoi+ de me+e+ de con+tante e in8rut68era Ger+egui45o o me+mo continua con.icto de ,ue +ua comGanTeira .em lTe +endo in8iel e a cre+cente imGaci9ncia de+ta +er.e como re8or4o Gara +ua+ +u+Geita+( O Gaciente comGorta +e de 8orma a +ugerir ,ue ao me+mo temGo ,ue de+eja ju+ti8icar +ua+ +u+Geita+ bu+ca a rea8irma45o do amor da Garceira( S intere++ante notar ,ue na maioria do+ ca+o+ o amante n5o E identi8icado e Germanece como um ad.er+-rio imagin-rio Gor me+e+ e me+mo ano+ a 8io(

772

Tabela 2. *rit2rios dia n'sticos para transtornos delirantes

D%" #D
A( Del6rioP+Q n5o biCarroP+Q Pen.ol.endo +itua4Ie+ ,ue Goderiam ocorrer na .ida real, tal como +er +eguido, en.enenado, in8ectado, amado a di+tMncia, ter uma doen4a, +er tra6do Gela e+Go+aPoQ ou amanteQ Gor Gelo meno+ 1 m9+ :( $unca GreencTeu critErio A Gara e+,uiCo8renia( Alucina4Ie+ t-tei+ e ol8atBria+ n5o e*cluem +e e+ti.erem relacionada+ ao tema do del6rio( C( e*cetuando oP+Q del6rioP+Q e +ua+ rami8ica4Ie+, o 8uncionamento n5o e+t- comGrometido de 8orma +igni8icati.a e o comGortamento n5o E ob.iamente biCarro ou e+tranTo D( +e eGi+Bdio deGre++i.o maior ou mania e+ta.am Gre+ente+ durante o di+tUrbio delirante, o temGo total de dura45o de todo+ o+ eGi+Bdio+ de tran+torno do Tumor +5o relati.amente bre.e+ em rela45o K dura45o total do tran+torno delirante E( %intoma+ n5o +5o decorrente+ diretamente do u+o de droga+ Pe*( abu+o de droga+, medica4Ie+Q ou doen4a 86+ica Ti#"sK Er"t"&anac"J o tema Gredominante doP+Q del6rioP+Q E de ,ue uma Ge++oa, geralmente de e+tatu+ mai+ ele.ado, e+t- aGai*onadoPaQ Gelo indi.6duo 2randi"s"J o tema Gredominante doP+Q del6rioP+Q re8ere +e K +uGere+tima de .alor GrBGrio, Goder, conTecimento, identidade, ou uma rela45o e+Gecial com uma deidade ou Ge++oa 8amo+a CiH&esJ o tema Gredominante doP+Q del6rioP+Q E de ,ue o Garceiro +e*ual doPaQ Gaciente lTe E in8iel Persecut(ri"J o tema Gredominante doP+Q del6rioP+Q E ,ue o indi.6duo Pou alguEm GrB*imo ao GacienteQ e+t+endo amea4ado de alguma 8orma( Pe++oa+ com e++e tiGo de tran+torno Godem le.ar +ua+ ,uei*a+ reGetida+ .eCe+ K+ autoridade+ S"&Etic"J o tema GrinciGal doP+Q del6rioP+Q E ,ue o indi.6duo Go++ui algum de8eito, tran+torno ou doen4a 86+ica Mi1t"J Gre+en4a de del6rio+ caracter6+tico+ de um ou mai+ do+ tiGo+ de+crito+ acima, ma+ nenTum do+ tema+ Gredomina N%" es#eci)icad"J tran+torno delirante ,ue n5o +e ade,ua a nenTuma da+ categoria+ GrE.ia+, Gor e*emGlo tema Ger+ecutBrio e grandio+o coe*i+tem +em a GreGonderMncia de um dele+[ del6rio+ de re8er9ncia +em o conteUdo de amea4a

C#D 1A
A( Um del6rio ou +Erie de del6rio+ relacionado+ ,ue n5o aGarecem li+tado+ em 31A AP1Qb ou d Pdel6rio+ biCarro+Q e ,ue Ger+i+tem Gor Gelo meno+ 7 me+e+ :( $5o de.e Ta.er e.id9ncia de +intoma+ li+tado+ em 31A AP1Q a ou c e AP1Q e atE T( E+te diagnB+tico E comGat6.el com a Gre+en4a de alucina4Ie+ auditi.a+ tran+itBria+ ou oca+ionai+, de+de ,ue e+ta+ n5o +ejam na 7k Ge++oa ou na 8orma de coment-rio j C( +e +intoma+ a8eti.o+ e+t5o Gre+ente+, o del6rio de.e Ger+i+tir em +ua au+9ncia

D( n5o de.e Ta.er nenTuma e.id9ncia de doen4a cerebral Grim-ria ou +ecund-ria como a+ li+tada+ em 3A IncluiK Paran(ia Psic"se #aran(ide Estad" #aran(ide Para)renia tardia Delri" sensiti!"

Paciente de+emGregado com 22 ano+ de idade E traCido K cl6nica Gela Gol6cia ,ue 8oi cTamada Gelo+ .iCinTo+ Gor,ue e+te e+ta.a e+Gancando +ua e+Go+a( Paciente re8ere ,ue T- 1 ano atr-+ deu +e conta de ,ue +ua mulTer, 1A ano+ mai+ jo.em ,ue ele, .inTa tendo um ca+o e*traconjugal( Tudo come4ou ,uando uma .iCinTa comentou com ele ,ue +ua e+Go+a ia +emGre ^muito arrumada^ Gara o trabalTo( O Gaciente encarou e++e coment-rio como um alerta da .iCinTa Gara o ,ue .inTa acontecendo( A Gartir de ent5o ele Ga++ou a irritar +e

77/

imen+amente com ,uai+,uer Ge,ueno+ atra+o+ de +ua e+Go+a, ,ue interGreta.a como Gro.a de ,ue ela .inTa +e encontrando com o amante( Ga+ta.a Tora+ Gor dia in.e+tigando o+ Gertence+ Ge++oai+ dela K bu+ca de +inai+ ,ue con8irma++em +ua+ +u+Geita+ e a +ubmetia a .-ria+ Tora+ de interrogatBrio di-ria+ na tentati.a de GormenoriCar detalTe+ de +eu dia a dia( DinTa +eguindo a diariamente durante o+ Ultimo+ doi+ me+e+ com o intu6to de 8lagr- la em comGanTia do amante a ,uem tenciona.a matar( Como n5o con+egui++e .eri8icar +ua+ +u+Geita+ cTegou K conclu+5o ,ue o+ encontro+ amoro+o+ da e+Go+a da.am +e dentro da 8-brica onde ela trabalTa.a( Paciente 8aC u+o di-rio de -lcool em grande+ ,uantidade+ T- 1A ano+ e, com relutMncia, re8ere imGot9ncia Garcial com in6cio T- 1,/ ano+( O me+mo E internado Gara de+into*ica45o e controle do+ +intoma+ de ab+tin9ncia( #nicia +e teraGia de ca+al durante o Ger6odo de interna45o ,ue continua Gor outro+ ) me+e+ aGB+ a alta( A conjug9 do Gaciente re8ere ,ue e+te e+ta.a con+tantemente embriagado e ,ue a rela45o di-ria e +e*ual do+ me+mo+ lTe era muito 8ru+trante( De.ido a e++a+ di8iculdade+ Ga++ou a recTa4ar a+ in.e+tida+ +e*uai+ do marido, ,ue interGreta.a a rejei45o dela como indicati.a de ,ue e+ta .inTa mantendo rela4Ie+ +e*uai+ com outro Tomem( Tai+ +u+Geita+ eram, GorEm, 8irmemente negada+ Gor ela( AGB+ 1 m9+ de interna45o ocorreu melTora di+creta na inten+idade do del6rio, ma+ aGB+ ) me+e+ o Gaciente reinicia o u+o de -lcool e o+ +intoma+ reincidem( A e+Go+a do Gaciente legaliCa, ent5o, a +eGara45o de ambo+( O ,uadro cl6nico da +6ndrome de OtTello Gura tende a +er Ger+i+tente e a e.oluir de 8orma crFnica ou recorrente( #n8eliCmente, E e*tremamente di86cil con.encer e++e+ Gaciente+ a aceitar tratamento( Dentre o+ ,ue aceitam medica45o aGro*imadamente /Al aGre+entam remi++5o ao meno+ Garcial do+ +intoma+ com o u+o de medica45o antiG+icBtica( Em ca+o+ de e+,uiCo8renia ou de tran+torno+ do Tumor de.e bu+car +e o tratamento do di+tUrbio de ba+e( TeraGia+ de ba+e cogniti.o comGortamental t9m aGre+entado re+ultado+ Gromi++ore+ em ca+o+ de ciUme+ GatolBgico n5o delirante, ma+ +ua e8ic-cia em Gaciente+ G+icBtico+ ainda n5o 8oi ade,uadamente te+tada( .el3rio er'tico Ks3ndro%e de *l2ra%baultL O+ +intoma+ t6Gico+ do del6rio erBtico 8oram de+crito+ Gor ClErambault em 1@21( E+te tiGo de +intomatologia E mai+ 8re,eentemente ob+er.ado em mulTere+ e con+i+te na cren4a delirante de ,ue um Tomem, com ,uem a Gaciente te.e nenTum ou ,ua+e nenTum contacto, e+t- inten+amente aGai*onado Gor ela( O Ger+onagem do del6rio E geralmente de cla++e +Bcio cultural bem mai+ ele.ada ,ue a Gaciente( Em ca+o+ Guro+ o+ +intoma+ aGre+entam in+tala45o abruGta e +5o acomGanTado+ da con.ic45o de ,ue e*i+te uma comunica45o entre a Gaciente e o Go+tulado amante, a ,uem E imGutada a re+Gon+abilidade Gela+ Grimeira+ ^indireta+^ e declara4Ie+( A Gaciente engaja +e em con.er+a+ indireta+ com o Gre+umido amante ,ue ela acredita n5o Goder .i.er +em ela( E+ta o acomGanTa e Groteje e muita+ da+ a4Ie+ dele +5o interGretada+ como +inal indireto de +eu amor Gor ela( &uando o objeto do del6rio E ca+ado, o matrimFnio E negado ou ent5o con+iderado in.-lido( A Gaciente geralmente acredita ,ue a a++ocia45o entre o+ doi+ E de conTecimento geral( Tra4o+ GrE.io+ de Ger+onalidade Ti+triFnica e imatura +5o comun+(

77)

A ^.6tima^ de++e tiGo de del6rio E Tabitualmente atormentada Gor carta+, telegrama+, Gre+ente+, tele8onema+ e, n5o raro, Gor in.e+tida+ +e*uai+( ComGortamento .iolento Gode emergir contra o +uGo+to amante ou membro+ de +ua 8am6lia( Ob.iamente e+te+ ca+o+ n5o Godem +er con+iderado+ e*emGlo+ de amor GlatFnico( Uma jo.em de 1@ ano+ E traCida ao To+Gital Gor +eu Gai( E+ta re8ere de maneira an+io+a ,ue T- 2 me+e+, durante uma reuni5o de 8inal de ano no e+critBrio da emGre+a onde trabalTa como +ecret-ria, encontrou o amor de +ua .idaJ um Tomem de 2A ano+ j diretor geral da comGanTia( Ela re8ere ter +e dado conta de ,ue algo e+ta.a acontecendo entre ele+ ,uando e+te lTe aGertou a m5o de uma 8orma ,ue ela con+iderou e*tremamente +igni8icati.a( DeGoi+ de++e incidente n5o .oltaram a +e .er( Ela Ga++ou a en.iar lTe men+agen+ e carta+ re.elando lTe a reciGrocidade de +eu amor Gor ele e alguma+ .eCe+ cTegou a marcar encontro+ Gara ,ue ele+ Gude++em obter o t5o almejado momento de intimidade( Ele, GorEm, nunca comGareceu( $o dia da con+ulta a Gaciente recebeu um a.i+o de demi++5o, ,ue ela interGretou como ind6cio de ,ue ele n5o Ta.ia +e aGro*imado dela atE ent5o Gor,ue +ua Go+i45o no trabalTo o imGedia( Durante a interna45o a Gaciente e+cre.eu .-ria+ carta+ a +eu amor e, reGetida+ .eCe+, tentou +em +uce++o um contacto tele8Fnico com ele( %eu comGortamento era Gueril e +eu a8eto inade,uado( Pouco deGoi+ re8eriu ,ue .inTa comunicando +e teleGaticamente com +eu amante e ,ue e+te+ .inTam mantendo encontro+ +e*uai+ noturno+ no To+Gital( %eu e+tado deteriorou raGidamente e e+ta Ga++ou a e*ibir Gen+amento de+organiCado e e.id9ncia de alucina4Ie+ auditi.a+( O objeto de +eu del6rio erBtico 8oi, mai+ tarde, tran+8erido Gara um do+ mEdico+ da cl6nica( O u+o de medica45o antiG+icBtica re+ultou em melTora Garcial e temGor-ria do+ +intoma+( O del6rio erBtico E geralmente Ger+i+tente e com o temGo alguma+ Gaciente+ de+en.ol.em outro+ +intoma+ GaranBide+ ou +intoma+ mai+ claro+ de e+,uiCo8renia e tran+torno do Tumor( A+ de+cri4Ie+ de ca+o e*i+tente+ na literatura +obre o a++unto +ugerem ,ue a +6ndrome de ClErambault Gura re+Gonde mal K medica45o antiG+icBtica( Re+Go+ta mai+ +ati+8atBria Garece ocorrer ,uando o del6rio e+t- a++ociado a tran+torno deGre++i.o( Transtornos de identifica!"o O+ tran+torno+ de identi8ica45o +5o relati.amente incomun+, ma+ de.ido K Geculiaridade do+ +intoma+ a ele+ a++ociado+ e+te+ acabaram Gor tornar +e relati.amente GoGulare+( A s3ndro%e de *ap ras E o mai+ conTecido e comum tran+torno de identi8ica45o( O+ +intoma+ a ela a++ociado+ 8oram de+crito+ em 1@17 Gor CaGgra+ _ Reboul LacTau* e en.ol.em a idEia de ,ue uma Ge++oa, Tabitualmente GrB*ima do Gaciente, 8oi +ub+titu6da Gor um +B+ia( A in+tala45o do+ +intoma+ E geralmente abruGta e ocorre em Gaciente+ +em comGrometimento do n6.el de con+ci9ncia Pn5o con8undir com tran+torno+ de identi8ica45o a++ociado+ a deliriumQ( A Ge++oa acu+ada de +er um imGo+tor E identi8icada erroneamente de 8orma Ger+i+tente e con+idera.elmente e+Gec68ica( Entre indi.6duo+ ca+ado+ o cFnjuge E o mai+ 8re,eente imGo+tor, entre +olteiro+ o+ Gai+ ou irm5o+ e entre .iU.o+ o+ 8ilTo+ ou outro+ Garente+ GrB*imo+ do Gaciente( E++e tiGo de +intoma raramente aGarece em 8orma

77;

Gura( De 8ato, e+te e+t- 8re,eentemente a++ociado a outro+ tran+torno+ delirante+, e+,uiCo8renia, tran+torno+ do Tumor e outra+ doen4a+ neuroG+i,ui-trica+ como dem9ncia( Paciente de ); ano+ E traCida ao To+Gital aGB+ 2 me+e+ de i+olamento Grogre++i.o, 8alta de iniciati.a, abandono de +ua+ ati.idade+ di-ria+, an+iedade e idEia delirante+( H- dua+ +emana+, aGB+ Ge+i+tente+ aGelo+ do marido Gara ,ue ela dei*a++e a cama, ela cTegou a conclu+5o de ,ue ele era na .erdade um imGo+torJ ^8i+icamente ele+ +5o +emelTante+, ma+ o +eu olTar certamente n5o E de meu marido^( Ela Ga++ou a temer Gela .ida do me+mo, ,ue acredita.a ter +ido +e,ue+trado( Tratamento com antideGre++i.o+ tric6clico+ Gro.ocou melTora do Tumor e remi++5o comGleta da +intomatologia( $a s3ndro%e de 0r2 oli o Gaciente identi8ica uma Ge++oa 8amiliar, geralmente con+iderada um Ger+eguidor, di+8ar4ada em .-ria+ outra+ Ge++oa+ ,ue e+te encontra( E+te tiGo de +intoma e+t- 8re,eentemente a++ociado ao diagnB+tico de e+,uiCo8renia e E mai+ raro ,ue o +intoma de+crito Gor CaGgra+( Outro+ tran+torno+ de identi8ica45o incluem a +6ndrome do duGlo +ubjeti.o Pcon.ic45o delirante +obre a e*i+t9ncia de um +B+ia do GrBGrio Gaciente j ,ua+e +emGre a++ociada a e+,uiCo8reniaQ e a GaramnE+ia reduGlicati.a Pcon.ic45o delirante +obre a duGlica45o de um local 8amiliar j a++ociada GrinciGalmente a le+Ie+ neurolBgica+ do Temi+8Erio direitoQ( A tabela 7 +umariCa a+ GrinciGai+ caracter6+tica+ G+icoGatolBgica+ do+ tran+torno+ de identi8ica45o(

Ta<ela -( *aracter3sticas cl3nicas dos transtornos de identifica!"o

*ap ras 0r2 oli .uplo sub6etivo Para%n2sia reduplicativa identifica!"o de outras pessoas identidade 8orma j j identifica!"o de si7 %es%o identidadev j identidade j identifica!"o de local j j j identidade

v nem +emGre Gre+ente no+ ca+o+ de CaGgra+ j tambEm conTecida como +6ndrome de duGlo +ubjeti.o

.el3rio de ne a!"o KS3ndro%e de *otardL Em 1001 Cotard de+cre.eu o ca+o de uma Gaciente +ob o t6tulo de del6rio de nega45o( E+ta E uma condi45o rara ,ue +e caracteriCa Gela Gre+en4a de del6rio+ niili+ta+ de ,ue o Gaciente e+t- aGodrecendo ou +e encontra em GarteVtotalmente morto( Em ca+o+ e*tremo+ o indi.6duo nega +ua GrBGria e*i+t9ncia ou a e*i+t9ncia do mundo( DeGre++5o G+icBtica E o diagnB+tico mai+ 8re,eentemente a++ociado a e++e tiGo de +intoma, ,ue tambEm j- 8oi de+crito em ca+o+ de dem9ncia e e+,uiCo8renia( Paciente de )@ ano+ 8oi traCida ao To+Gital com Ti+tBria de deGre++5o, anedonia, in+Fnia terminal e .aria45o cicardiana do Tumor com Giora Gela manT5(

770

3amiliare+ re8erem ,ue T- 1 +emana+ Gaciente come4ou a ,uei*ar +e de ,ue algo errado .inTa acontecendo com +eu inte+tino( Po+teriormente Ga++ou a a8irmar ,ue e+ta.a aGodrecendo Gor dentro e no momento da admi++5o To+Gitalar aGre+enta.a imGortante retardo G+icomotor e a idEia de ,ue e+ta.a morta e ,ue j- n5o mai+ e*i+tia( O+ +intoma+ remetiram comGletamente aGB+ 0 aGlica4Ie+ de ECT( -utras s3ndro%es D-rio+ outro+ tiGo+ raro+ de del6rio+ ou idEia+ delirBide+ de conteUdo Gitore+co encontram +e de+crito+ na literatura G+i,ui-trica e +5o conTecido+ Gor di8erente+ nome+( A s3ndro%e de @anser E tambEm conTecida como a +6ndrome da+ re+Go+ta+ aGro*imada+( Paciente+ com e++e tiGo de +intoma geralmente aGre+entam rebai*amento do n6.el de con+ic9ncia, +intoma+ +om-tico+ e, em algun+ ca+o+, alucina4Ie+( TiGicamente o+ +intoma+ 8aCem Garte de um ,uadro de di++ociati.o Ti+tErico, GorEm tambEm j- 8oram relatado+ em Gaciente+ com dem9ncia, +6ndrome amnE+tica, tran+torno do Tumor e e+,uiCo8renia( O ,uadro de folie ( deu) PtambEm conTecido como G+ico+e de a++ocia45oQ inclui uma +Erie de ,uadro+ cl6nico+ onde o+ +intoma+ mentai+, mai+ comumente del6rio+ Ger+ecutBrio+, +5o tran+mitido+ de uma Ge++oa Gara uma ou .-ria+ outra+ Ge++oa+ de 8orma ,ue e+ta+ Ga++am a GartilTar a+ me+ma+ idEia+ delirante+( A+ Ge++oa+ ,ue GartilTam o+ del6rio+ geralmente .i.em junta+ e +5o relati.amente i+olada+ do re+tante do mundo( O Gaciente con+iderado 8onte Grim-ria do del6rio E geralmente a Ger+onalidade dominante da rela45o, en,uanto o Gaciente induCido ao del6rio tende a +er mai+ Ga++i.o, deGendente e +ubmi++o( Outro tiGo incomum de del6rio E conTecido como s3ndro%e de /5bo% ou del3rio de infesta!"o( Como o GrBGrio nome +ugere, o Gaciente acredita e+tar in8e+tado Gor Gara+ita+, in+eto+ ou outro+ animai+ ,ue Tabitam dentro de +i( A++ocia45o com +intoma+ GaranBide+ ou deGre++i.o+ E 8re,eente( /stados de possess"o +5o in8re,eente+ em Ga6+e+ de+en.ol.ido+, ma+ acredita +e ,ue e+te+ Godem +er relati.amente comun+ em Ga6+e+ em de+en.ol.imento( E+te ,uadro en.ol.e a idEia delirante de ,ue +intoma+, e*Geri9ncia+ e o comGortamento do Gaciente re+ultam de uma in8lu9ncia +obrenatural, geralmente demon6aca( A maioria de++e+ ca+o+ +e de+en.ol.e +ob 8orte in8lu9ncia cultural e religio+a e a a++ocia45o com e+tado+ di++ociati.o+, e+,uiCo8r9nico+ e deGre++i.o+ tem +ido 8re,eentemente Go+tulada(

77@

Outras Psicoses Esqui(o!reni!ormes Algun+ Gaciente+ aGre+entam +intomatologia G+i,ui-trica ,ue, aGe+ar de +emelTante K e+,uiCo8renia em algun+ a+Gecto+, Go++ui caracter6+tica+ ,ue n5o +e ade,uam ao+ critErio+ diagnB+tico+ Gara e+ta e+tabelecido+( E+te+ Gaciente+ Godem +er di.idido+ em 2 gruGo+ di8erente+J P1Q tran+torno+ delirante+ ou GaranBide+[ P1Q tran+torno+ G+icBtico+ bre.e+[ P7Q tran+torno+ e+,uiCo8reni8orme+ acomGanTado+ de +intoma+ a8eti.o+ Groeminente+ e P2Q outro+ tran+torno+ ,ue n5o GreencTem o+ re,ui+ito+ nece++-rio+ Gara o diagnB+tico de e+,uiCo8renia( O+ ,uadro+ cl6nico+ a++ociado+ ao 1y gruGo aGarecem de+crito+ na+ +ec4Ie+ anteriore+( $e+te bloco ocuGaremo no+ do+ 7 Ultimo+ gruGo+ de Gaciente+( Transtornos psic'ticos breves $5o e*i+te con+en+o ,uanto K ade,ua45o do conceito de G+ico+e bre.e, ma+ e+ta tem +ido genericamente de8inida como uma +6ndrome de in+tala45o r-Gida Pmeno+ ,ue 1 +emana+Q ,ue e+t- a++ociada a uma +itua45o aguda de e+tre++e e cujo+ +intoma+ aGre+entam dura45o limitada P1 7 me+e+Q( Del6rio+, alucina4Ie+, +intoma+ catatFnico+ ou Gen+amento incoerente +5o in.aria.elmente acomGanTado+ Gor GerGle*idade, con8u+5o mental ou acentuada in+tabilidade emocional( O+ Gaciente+ +5o geralmente jo.en+ e e*Gre++am +ua +intomatologia de 8orma dram-tica e teatral( A recuGera45o E r-Gida, e+GontMnea e Tabitualmente acomGanTa a remo45o do 8ator e+tre++or( A Gre.al9ncia e incid9ncia de++e tiGo de ,uadro cl6nico ainda n5o 8oi e+tabelecida( E++e+ Gaciente+ recebem atualmente o diagnB+tico de transtorno psic'tico breve Gelo D%" #D e de transtornos psic'ticos a udos e transit'rios Gelo C#D 1A e englobam a maioria do+ ,uadro+ anteriormente de+crito+ como psicose cicl'ide P.eja tambEm caG6tulo+ @ e 11Q, bouff2e delirante, psicose hist2rica e psicose psico en2tica( Transtorno es#uizoafetivo O termo ^e+,uiCoa8eti.o^ 8oi introduCido Gor Ka+anin em 1@77 Gara de+cre.er uma condi45o caracteriCada Gor in6cio abruGto, grande in+tabilidade emocional, di+tor45o do mundo e*terior e dura45o limitada a alguma+ +emana+( $a atualidade o termo E u+ado Gara re8erir +e K,uela+ condi4Ie+ onde +intoma+ a8eti.o+ maiore+ coe*i+tem com +intoma+ e+,uiCo8r9nico+( Em 1@0@ \arren Procci de+cre.eu @ caracter6+tica+ b-+ica+ a++ociada+ ao conceito de tran+torno e+,uiCoa8eti.oJ 1( o ,uadro aGarece Gela Grimeira .eC em adulto+ jo.en+ Pgeralmente entre 1A 2A ano+ de idadeQ[ 1( a in+tala45o do+ +intoma+ d- +e de 8orma r-Gida e e+t- 8re,eentemente a++ociada K Gre+en4a de e.ento+ e+tre++ante+[ 7( o ,uadro E acomGanTado Gor inten+a in+tabilidade emocional[ 2( o+ Gaciente+ aGre+entam bom aju+te 8uncional e +ocial GrE mBrbido[ /( n5o T- e.id9ncia de embotamento a8eti.o[ )( o+ +intoma+ G+icBtico+ aGre+entam dura45o bre.e e limitada[ ;( n5o T- Ti+tBria 8amiliar de e+,uiCo8renia[ 0( T- Ti+tBria 8amiliar Go+iti.a Gara tran+torno a8eti.o[ @( o GrognB+tico E bom e a Ger+onalidade E Gre+er.ada(

72A

Entretanto, a rela45o entre tran+torno e+,uiCoa8eti.o, e+,uiCo8renia e tran+torno+ a8eti.o+ Germanece cercada de incerteCa+( Algun+ ad.ogam ,ue tran+torno e+,uiCoa8eti.o nada mai+ E ,ue e+,uiCo8renia acomGanTada de +intoma+ a8eti.o+ Groeminente+, outro+ +ugerem ,ue e+ta E a e*Gre++5o de um tran+torno a8eti.o acomGanTado Gor +intoma+ de Grimeira Brdem de %cTneider, e T- ainda a,uele+ ,ue acreditam ,ue o tran+torno e+,uiCoa8eti.o reGre+enta uma entidade no+ologicamente di+tinta P.eja tabela 2 Gara critErio+ diagnB+tico+Q( %abe +e, GorEm, ,ue e+ta E uma condi45o rara com incid9ncia e+timada entre A(7 e /(;V1AA(AAAVano, ,uatro .eCe+ menor ,ue a incid9ncia ob+er.ada Gara e+,uiCo8renia( O tratamento de++e+ Gaciente+ Gaciente+ inclui o u+o de medica45o antiG+icBtica, +ai+ de l6tio, antideGre++i.o+ e, oca+ionalmente, ECT( A e+colTa da e+tratEgia teraG9utica a +er utiliCada deGende ba+icamente da combina45o do+ +intoma+ Gre+ente+ e do+ e8eito+ ad.er+o+ da medica45o(

721

Tabela 4. *rit2rios dia n'sticos para transtorno es#uizoafetivo

D%" #D A( Per6odo ininterrUGto de doen4a no ,ual, em algum momento, e+t- Gre+ente eGi+Bdio deGre++i.o maior ou man6aco ao me+mo temGo em ,ue o Gaciente GreencTe o critErio A Gara e+,uiCo8renia :( Durante o eGi+Bdio do di+tUrbio, ocorreram del6rio+ ou alucina4Ie+ Gor Gelo meno+ 1 +emana+, ma+ n5o +intoma+ a8eti.o+ Groeminente+ C#D 1A A( O tran+torno GreencTe critErio Gara um do+ +eguinte+ tran+torno+ de TumorJ mania P37A(1Q, eGi+Bdio deGre++i.o, inten+idade moderada P371(1Q ou +e.ero P371(1Q :( Ao meno+ 1 do+ gruGo+ +intomatolBgico+ li+tado+ abai*o de.e e+tar Gre+ente de 8orma clara durante a maior Garte do temGo Gor Ger6odo de ao meno+ 1 +emana+J P1Q +onoriCa45o do Gen+amento na 8orma de eco, in+er45o ou roubo do Gen+amento, di8u+5o do Gen+amento P1Q del6rio+ de controle, in8lu9ncia ou Ga++i.idade, claramente re8erente+ ao corGo ou mo.imento do+ membro+ ou Gen+amento+ e+Gec68ico+, a4Ie+ or +en+a4Ie+ P7Q alucina4Ie+ auditi.a+ 8ornecendo coment-rio corrente +obre o comGortamento, ou di+cutindo entre ele+, ou outro+ tiGo+ de alucina4Ie+ auditi.a+ com origem em alguma Garte do corGo P2Q algum tiGo de del6rio Ger+i+tente ,ue E culturalmente imGrBGrio e comGletamente imGo++6.el, ma+ n5o aGena+ grandio+o ou Ger+ecutBrio P/Q di+cur+o incoerente ou marcadamente irrele.ante, ou u+o 8re,eente de neologi+mo+ P)Q Gre+en4a intermitente, GorEm 8re,eente, de alguma 8orma de comGortamento catatFnico, tai+ como Go+tura, 8le*ibilidade cErea e negati.i+mo C( critErio A e : de.em +er GreencTido+ durante o me+mo eGi+Bdio

C( %intoma+ ,ue GreencTem critErio Gara tran+torno do Tumor e+t5o Gre+ente+ Gor um Ger6odo +ub+tancial do temGo total de dura45o da 8a+e ati.a e Ger6odo+ re+iduai+ da doen4a D( $5o +e de.e a e8eito direto de droga+ Pe*( abu+o de droga+, medica45oQ ou doen4a 86+ica Es#eci)icarJ ti#" <i#"larJ +e eGi+Bdio man6aco Pou eGi+Bdio+ tanto man6aco+ como deGre++i.o+Q ti#" de#ressi!"J +e aGena+ eGi+Bdio deGre++i.o maior

D( o tran+torno n5o E atribu6.el a doen4a cerebral orgMnica Pcomo de+crito em 3AQ, ou into*ica45o alcoBlica ou Gor droga+, deGend9ncia ou ab+tin9ncia Ti#"sK ti#" &anac" ti#" de#ressi!"F intensidade &"derada ti#" de#ressi!"F se!er" ti#" &ist"

Transtornos es#uizofrenifor%es O termo ^e+,uiCo8reni8orme^ 8oi introduCido Gor Lang8eldt em 1@7; Gara de+cre.er um ,uadro ,ue acometia indi.6duo+ com Ger+onalidade GrE mBrbida bem aju+tada, aGre+enta.a e.olu45o benigna e onde +intoma+ e+,uiCo8r9nico+ e a8eti.o+ emergiam em a++ocia45o com e.ento+ e+tre++ante+( A +emelTan4a de++a de8ini45o com o conceito de G+ico+e bre.e e

721

tran+torno e+,uiCoa8eti.o E e.idente( "ai+ recentemente o D%"### Ga++ou a u+ar o termo e+,uiCo8reni8orme Gara ,uadro+ cl6nico+ +emelTante+ K e+,uiCo8renia, GorEm com dura45o menor ,ue ) me+e+( O D%"### R +ubdi.idiu e++e gruGo de Gaciente+ em 1J +em e com caracter6+tica+ a++ociada+ a bom GrognB+tico qP1Q +intoma+ G+icBtico+ Groeminente+ num GraCo de 2 +emana+ de+de a+ Grimeira+ altera4Ie+ de comGortamento[ P1Q con8u+5o, de+orienta45o, ou GerGle*idade Gre+ente+ durante o -Gice de +intoma+ G+icBtico+[ P7Q bom aju+te +ocial e ocuGacional GrE mBrbido[ P2Q au+9ncia de embotamento a8eti.or( O D%" #D utiliCa ba+icamente o+ me+mo+ critErio+ do D"%### R Gara o diagnB+tico de tran+torno e+,uiCo8reni8orme( Em contra+te, o C#D 1A incorGorou e++e+ ,uadro+ ao gruGo do+ tran+torno+ G+icBtico+ agudo+ e tran+titBrio+ +ob o diagnB+tico de transtorno psic'tico a udo es#uizofrenia7s3%ile. De.ido K e*uberMncia do+ +intoma+, e++e+ Gaciente+ +5o geralmente tratado+ com alta+ do+e+ de neurolEGtico+ P8re,eentemente .ia GarenteralQ Gor um inter.alo de temGo limitado( H- ainda um gruGo de Gaciente+ ,ue de+de a in8Mncia ou Guberdade aGre+enta comGortamento biCarro e algun+ do+ +intoma+ ob+er.ado+ em e+,uiCo8r9nico+ Ptai+ como idEia+ de re8er9ncia e Ger+ecutBria+, e+tilo de Gen+amento incomumQ( E++e+ ,uadro+ +5o cla++i8icado+ como transtorno es#uizot3pico da personalidade Gelo D%" #D e transtorno es#uizot3pico Gelo C#D 1A( A introdu45o de++a categoria de.eu +e K ob+er.a45o de ,ue e++e E um di+tUrbio relati.amente 8re,eente entre 8amiliare+ de e+,uiCo8r9nico+( E+ta E uma condi45o cujo cur+o e GrognB+tico ainda n5o 8oi claramente e+tabelecido, ma+ e*i+tem ind6cio+ de ,ue aGro*imadamente 1Al de++e+ Gaciente+ tornam +e e+,uiCo8r9nico+, 1Al cometem +uic6dio e /Al n5o con+eguem emGrego 8i*o(

Diagnstico e Classificao A cla++i8ica45o do+ tran+torno+ GaranBide+ e*Gerimentou um ineg-.el a.an4o durante o+ Ultimo+ 1A ano+ com a introdu45o de critErio+ diagnB+tico+ como o D%"### e, mai+ recentemente, D%"### R, D%" #D e C#D 1A( AGe+ar di++o, ainda T- contro.Er+ia ,uanto K melTor maneira de cla++i8icar .-rio+ de++e+ ,uadro+ cl6nico+ e um con+en+o geral Garece e+tar longe de +er alcan4ado( A tabela / mo+tra a+ GrinciGai+ mudan4a+ introduCida+ Gelo D%" #D e C#D 1A na+ cla++i8ica4Ie+ ,ue a+ Grecederam(

727

Tabela 5. Nosolo ia co%parativa *1.7H U *1.71F U .S$111 U .S$1117R U .S$71B

*1.7H e+tado GaranBide, +imGle+ GaranBia Gara8renia Pe+tado GaranBide in.oluti.o, Gara8renia tardiaQ G+ico+e induCida P8olie K deu*, e+tado GaranBide induCidoQ outro+ e+tado+ e+Gec68ico+ PGaranBia ,uerelante, +en+iti.aQ e+tado+ GaranBide+ n5o e+Geci8icado+ rea45o GaranBide aguda Pbou88Ee deliranteQ G+ico+e GaranBide G+icogenEtica PG+ico+e GaranBide reacionalQ tran+torno+ e+,uiCoa8eti.o+ U U *1.71F U tran+torno+ delirante+ Ger+i+tente+ U tran+torno delirante induCido P8olie K deu*Q outro+ tran+torno+ delirante+ Ger+i+tente+ tran+torno delirante Ger+i+tente, n5o e+Geci8icado tran+torno G+icBtico agudo e tran+itBrio U .S$111 U GaranBia U tran+torno GaranBide GartilTado U .S$1117R U tran+torno delirante PGaranBideQ e+,uiCo8renia de in6cio tardio tran+torno G+icBtico induCido U .S$71B U tran+torno delirante j tran+torno G+icBtico GartilTado U

tran+torno GaranBide at6Gico tran+torno GaranBide agudo U

tran+torno G+icBtico n5o e+Geci8icado PG+ico+e at6GicaQ rea45o G+icBtica bre.e U

j tran+torno G+iBtico bre.e U

tran+torno+ e+,uiCoa8eti.o+ tran+torno G+icBtico agudo e+,uiCo8renia +6mile tran+torno e+,uiCot6Gico

U tran+torno e+,uiCo8reni8orme tran+torno e+,uiCot6Gico da Ger+onalidade

tran+torno e+,uiCoa8eti.o tran+torno e+,uiCo8reni8orme tran+torno e+,uiCot6Gico da Ger+onalidade

tran+torno e+,uiCoa8eti.o tran+torno e+,uiCo8reni8orme tran+torno e+,uiCot6Gico da Ger+onalidade

722

Princ-ios #sicos de Avaliao e 2ratamento A abordagem do Gaciente com +intoma+ GaranBide+ inclui tr9+ etaGa+ di+tinta+J P1Q reconTecimento e con8irma45o da Gre+en4a do+ +intoma+[ P1Q diagnB+tico do tran+torno de ba+e e P7Q tratamento( Oca+ionalmente a Gre+en4a de del6rio+ E 8acilmente detectada durante a entre.i+ta com o Gaciente re8erindo +e K male.ol9ncia de +eu+ Ger+eguidore+ ou ao+ coment-rio+ deGreciadore+ de .oCe+ ,ue o atormentam( H- ca+o+, GorEm, em ,ue o Gaciente re+Gonde K+ Gergunta+ do mEdico com relutMncia ou +imGle+mente recu+a +e a re+Gonder o ,ue ,uer ,ue +eja( $e++e+ ca+o+ E imGortante mo+trar re+Geito, intere++e, de+ejo de entender a+ .i.9ncia+ Gela+ ,uai+ o Gaciente .em Ga++ando e de ajud- lo a ali.iar +eu +o8rimento( #dEia+ +uge+ti.a+ de del6rio de.em +er +emGre e+miu4ada+ e ter +ua autenticidade cTecada Pincluindo a oGini5o e de+cri45o de um in8ormante ,uali8icadoQ( AlEm di++o, o mEdico de.e +emGre a.aliar o Gerigo de auto e Teteroagre++i.idade a++ociado+ ao ,uadro cl6nico( &uando a Ti+tBria e +intoma+ +5o Ge+,ui+ado+ de maneira +i+tem-tica e objeti.a a 8ormula45o diagnB+tica torna +e relati.amente +imGle+ e idEia+ ,uanto K e.olu45o, GrognB+tico e tratamento 8icam mai+ clara+( Paciente+ delirante+ raramente aceitam a nece++idade de tratamento, ,uer Gor,ue ele+ acreditam ,ue e+te E de+nece++-rio Pj- ,ue ele+ n5o aceitam e+tar doente+Q, ou Gor,ue imaginam ,ue o tratamento 8aC Garte do comGlF contra ele+( $5o e*i+te uma receita Gara contornar e++a di8iculdade, ma+ uma alternati.a 8re,eentemente e8icaC E a de o8erecer medica45o Gara melTorar a in+Fnia e e+tre++e ao ,ual o Gaciente .em +endo +ubmetido( "uita+ .eCe+ o ri+co a++ociado ao comGortamento do Gaciente indica a nece++idade de interna45o( $e++e+ ca+o+ de.e +e bu+car, +emGre ,ue Go++6.el, a admi++5o .olunt-ria do Gaciente, ma+ ca+o e+ta n5o +eja .i-.el a+ de.ida+ medida+ legai+ e junto ao+ re+Gon+-.ei+ de.em +er tomada+ Gara ,ue e+ta +eja e8eti.ada de 8orma comGul+Bria( Durante todo e++e Groce++o o mEdico de.e Grocurar manter uma atitude amig-.el e de intere++e Gela+ cren4a+ do Gaciente, +em no entanto tornar +e coni.ente com ela+( %uGorte G+icoteraG9utico Gode +er Util ,uando o8erecido em a++ocia45o com medica45o antiG+icBtica, ,ue de.e +er e+colTida de acordo com a idade, condi4Ie+ 86+ica+, gra.idade da agita45o G+icomotora e Ti+tBria de re+Go+ta GrE.ia a tratamento( $eurolEGtico+ de a45o Grolongada Godem +er Garticularmente Utei+ Gara aumentar a ader9ncia ao tratamento(

72/

e!er"ncia #iblio$r!ica
Almeida, O(P(, 3ir+tl, H(, HoZard, R(, OZen, A( _ Le.X, R( P1@@1Q( A+Gecto+ G+i,ui-trico+ e neurolBgico+ da +6ndrome de CaGgra+ e de outro+ di+tUrbio+ de identi8ica45o correlato+( Revista da ABP7APAA, 5-, )7 );( Almeida, O(P( P1@@2Q( TTe Garanoid +tate+ o8 late li8e Plate GaraGTreniaQ( E& Psychiatry for the /lderly Ped( :( PittQ( Ga+`ell Publication+J London( :errio+, G(E( P1@@1Q( Delu+ion+ a+ ^Zrong belie8+^J a conceGtual Ti+torX( British Journal of Psychiatry, 5.8 P+uGGl( 12Q, ) 17( EnocT, D( _ TretToZan, \( P1@@1Q( Mnco%%on Psychiatric Syndro%es P7rd editionQ( O*8ordJ :utterZortT Heinemann( 3reud, %( P1@11Q( P+XcToanalitic note+ uGon an autobiograGTic account o8 ca+e+ o8 Garanoia( P%cTreberQ( E& TTe Standard /dition of the *o%plete Psycholo ical 8or5s P1@/0Q, !"l 59, GG( 1 01( LondonJ HogartT Pre++( GaretX, P( P1@@1Q( Rea+oning and delu+ion+( British Journal of Psychiatry, 5.8 P+uGGl( 12Q, 12 10( LeZi+, A( P1@;AQ( Paranoia and GaranoidJ a Ti+torical Ger+Gecti.e( Psycholo ical $edicine 5, 1 11( "aTer, :(A( P1@00Q( Anomalou+ e*Gerience+ and delu+ional tTin`ingJ tTe logic e*Glanation+( E& .elusional Beliefs, ed+( T(3( Oltmann+ _ :(A( "aTer, $eZ aor`J \ileX( "cGla+Tan, T(H( P1@0)Q( %cTiCotXGal Ger+onalitX di+order( CTe+tnut Lodge 8olloZ uG +tudXJ D#( Long term 8olloZ uG Ger+Gecti.e+( Archives of @eneral Psychiatry :-, 71@ 772 Procci, \(R( P1@0@Q( %cTiCoa88ecti.e di+order, +cTiCoGTreni8orm di+order and brie8 reacti.e G+XcTo+i+( Em ComGreTen+i.e Te*tboo` o8 P+XcTiatrX, .ol( D(, ed( H(#( KaGlan _ :(]( %adoc`, GG( 07A 021( :altimoreJ \illiam+ _ \il`in+( Robert+, G( P1@@1Q( Delu+ional belie8 +X+tem+ and meaning in li8eJ a Gre8erred realitXd British Journal of Psychiatry, 5.8 P+uGGl( 12Q, 1@ 10( %TeGTerd, "( P1@)1Q( "orbid jealou+XJ +ome clinical and +ocial a+Gect+ o8 a G+XcTiatric +XmGtom( Journal of $ental Science 57;, )0; ;/7( TaXlor, P(]([ "aTandra, :( _ Gunn, ]( P1@07Q( Erotomania in male+( Psycholo ical $edicine 5-, )2/ )/A( T+uang, "(T( _ DemG+eX, G("( P1@;@Q( Long term outcome o8 major G+XcTo+e+J ##( %cTiCoa88ecti.e di+order comGared ZitT +cTiCoGTrenia, a88ecti.e di+order, and a +urgical control grouG( Archives of @eneral Psychiatry -6, 17A1 17A2( \illiam+, P(D( _ "cGla+Tan, T("( P1@0;Q( %cTiCoa88ecti.e G+XcTo+i+J #( ComGarati.e long term outcome( Archives of @eneral Psychiatry ::, 17A 17;(

72)

CAPTULO 11 ; TRANSTORNOS MENTAIS ASSOCIADOS MENSTRUAO. PUERP/RIO E PERIMENOPAUSA

DR ANT_NI4 =ZLI4 2UERRA NIEIRA AIL=4R

vDeGartamento de P+i,uiatria da 3"U%P, Rua Dr( O.6dio Pire+ de CamGo+, +Vn, %5o PauloV%P, CEPJ A/2A7 A1A, Cai*a Po+tal 0A@1, 3a*J P// 11Q0/7 /A71

PALANRAS C=ANE K
ten+5o GrE mentrual +6ndrome GrE men+trual tran+torno di+8Brico da 8a+e lUtea tardia di+8oria do GB+ Garto blue+ deGre++5o GuerGeral G+ico+e+ GuerGerai+ climatErio menoGau+a maternitX blue+ e+trBgeno Groge+terona TormFnio luteiniCante TormFnio 8ol6culo e+timulante Grolactina o*itocina

72;

2ranstornos Mentais Associados < Menstruao* Puer-)rio e Perimeno-ausa Di8eren4a+ entre o+ +e*o+ ,uanto ao in6cio e e.olu45o de .-ria+ doen4a+ mentai+ +5o 8ato+ bem documentado+ na literatura( O in6cio mai+ Grecoce da e+,uiCo8renia no Tomem, o maior nUmero de ca+o+ no.o+ na menoGau+a entre mulTere+, a maior GroGor45o de mulTere+ deGrimida+ encontrada na GoGula45o geral, entre outro+ acTado+, indicam a nece++idade de +e identi8icar e determinar o GaGel de 8atore+ de ri+co biolBgico+ e G+ico++ociai+ ligado+ ao +e*o na mani8e+ta45o de+ta+ doen4a+( E+te caG6tulo tem como objeti.o aGre+entar ao G+i,uiatra uma bre.e re.i+5o +obre a %6ndrome PrE men+trual, Tran+torno+ "entai+ no PuerGErio, ClimatErio e "enoGau+a( %er5o en8atiCado+ algun+ a+Gecto+ cl6nico+ de+ta inter8ace entre a G+i,uiatria e a ginecologia e ob+tetr6cia, ,ue +5o, Gor .eCe+, imGortante+ modelo+ e*Gerimentai+ Gara o e+tudo da 8i+ioGatologia do+ tran+torno+ do Tumor(

2ranstornos Associados < Menstruao O Grimeiro dia do ciclo E arbitrariamente con+iderado como o Grimeiro dia do +angramento men+trual( S o in6cio da 8a+e Groli8erati.a ou 8olicular, Goi+ um 8ol6culo Ga++a a +e de+en.ol.er GroduCindo cre+cente+ ,uantidade+ de e+tradiol, ,ue Gor +ua .eC e+timula a Groli8era45o do endomEtrio( O de+en.ol.imento do 8ol6culo E mantido inicialmento Gelo TormFnio 8ol6culo e+timulante P3%HQ e Go+teriormente em a++ocia45o com o TormFnio luteiniCante PLHQ P8igura 1Q( O LH e+timula a+ cElula+ tecai+ do e+troma o.ariano a GroduCirem andrBgeno+, GrinciGalmente a andro+tenediona, o 3%H e+timula a+ cElual+ granulo+a+ do 8ol6culo ,ue con.ertem o+ andrBgeno+ em e+tradiol 1;( O+ n6.ei+ circulante+ de+te e+trBgeno aumentam gradualmente durante e+ta 8a+e, o ,ue Gro.oca uma ,ueda do 3%H Gor mecani+mo de retro alimenta45o negati.a( O LH n5o cai na me+ma GroGor45o e, ,uando o e+tradiol atinge um certo n6.el, a concentra45o de LH +e ele.a muito e induC a o.ula45o( E+ta ele.a45o de LH E conTecida como treGo+ta de retro alimenta45o Go+iti.au, ,ue E caracter6+tica do ei*o TiGot-lamo TiGB8i+e gFnada+ 8eminino, +endo 8undamental no ciclo o.ariano normal( AGB+ a o.ula45o, o 8ol6culo romGidotrona +e o corGo lUteo, ,ue Ga++a a +ecretar grande+ ,uantidade+ de Groge+terona e e+tradiol( O+ n6.ei+ de Groge+terona alcan4am concentra4Ie+ 1AA .eCe+ maiore+ do ,ue a+ de e+tradiol na 8a+e 8olicular( E+ta +egunda 8a+e do ciclo +e cTama tfase lPteau, de.ido K ati.idade do corGo lUteo j ou tfase secret'riau, Gor cau+a da a45o da Groge+terona no de+en.ol.imento do endomEtrio( $a au+9ncia de gra.ideC o corGo lUteo regride e cau+a ,ueda no+ n6.ei+ de Groge+terona e e+tradiol, con+e,eente de+e+trutura45o do endomEtrio, e in6cio do +angramento men+trual( D-rio+ tran+torno+ G+icolBgico+ e G+i,ui-trico+ +e mani8e+tam, ou +e e*acerbam, em determinada+ 8a+e+ do ciclo men+trual( A +eguir, +5o de+crito+ o+ ,uadro+ cl6nico+ mai+ comumente a++ociado+ ao ciclo men+trual(
720

(#ndrome $r*"enstrual Denominada Gor Robert 3ran`, em 1@71, como ^Tens"o Pr27$enstrual^, E Toje cTamada de S3ndro%e Pr27$enstrual P%P"Q ou Transtorno .isf'rico da 0ase APtea Tardia PTD3LTQ( Trata +e de um conjunto de +intoma+ G+icolBgico+ Pirritabilidade, ten+5o ou an+iedade, etc(Q e 86+ico+ Paumento de +en+ibilidade da+ mama+, dor abdominal, etc(Q ,ue +urgem +ete a deC dia+ ante+ da men+trua45o de+aGarecendo com o in6cio da me+ma( %ua 8orma gra.e atinge 7 a 1/ l da+ mulTere+ em 8a+e reGroduti.a( A %P" n5o e*i+te ante+ da Guberdade e tende a de+aGarecer durante a ge+ta45o e menoGau+a( %eu+ +intoma+ con8undem +e com o+ de outro+ tran+torno+ G+i,ui-trico+, GrinciGalmente a deGre++5o, ma+ o ,ue E caracter6+tico da %P" E +ua a++ocia45o com a+ mudan4a+ Tormonai+ e neuro,u6mica+ a++ociada+ K 8a+e lUtea do ciclo men+trual, embora Go++a ocorrer uma .ariabilidade grande entre um ciclo e outro ,uanto K Gre+en4a e inten+idade do+ +intoma+( Di+menorrEia S uma dor GEl.ica recorrente Grim-ria Pcau+ada Gor e*ce++o de Gro+taglandina+ no tecido endometrialQ ou +ecund-ria Pcom cau+a conTecida como 8ibromioma+ uterino+, endometrio+eQ( Ca+o+ de en*a,ueca e a+ma t9m +ido relatado+ na literatura como ocorrendo regularmente durante ou Gouco ante+ a men+trua45o( Doen4a+ G+i,ui-trica+ Algun+ tran+torno+ G+i,ui-trico+ Garecem +er e*acerbado+ em 8a+e+ e+Gec68ica+ do ciclo men+trualJ Buli%iaJ T- relato+ na literatura de eGi+Bdio+ de con+umo comGul+i.o de alimento+ Pbinge beTa.iourQ ,ue +5o e*acerbado+ durante a 8a+e lUtea( Transtorno do P,nico Transtornos do Nu%orJ A Gre.al9ncia de deGre++5o GrE men+trual Garece +er de )/l em Gaciente+ com diagnB+tico atual ou Gregre++o de deGre++5o( Entre /Al e 1AAl da+ mulTere+ com deGre++5o GrE men+trual aGre+entam eGi+Bdio deGre++i.o maior ao meno+ uma .eC na .ida( Alguma+ mulTere+ re8erem melTora do Tumor e do de+emGenTo na 8a+e Gerimen+trual( PsicosesJ H- e.id9ncia+, aGre+entada+ atra.E+ de de+cri45o +i+tem-tica de ca+o+, da e*i+t9ncia de G+ico+e+ recorrente+ intimamente relacionada+ K men+trua45o e ,ue remitem comGletamente aGB+ o +eu tErmino( $5o e*i+tem, no momento, critErio+ e+Gec68ico+ Gara o diagnB+tico da %P"( O+ critErio+ do D%" ### R en8atiCa.am a Gre+en4a de +intoma+ G+icolBgico+ Gara o diagnB+tico do+ tran+torno+ G+i,ui-trico+( $o D%" #D 8oram acre+centado+ algun+ +intoma+ e a+Gecto+ adicionai+ como o grau de aju+tamento +ocial e de+emGenTo econFmico, ,ue +5o ine+Gec68ico+ e encontr-.ei+ na maioria do+ tran+torno+ mentai+( A++im, o+ di+tUrbio+ G+6,uico+ a++ociado+ K men+trua45o de.em +er cla++i8icado+ de acordo com o tiGo de +intomatologia aGre+entada Gela Gaciente, j- ,ue a .alidade e con8iabilidade do diagnB+tico de TD3LT ainda n5o 8oram ade,uadamente a.aliada+(
72@

Um e+tudo +obre comorbidade encontrou uma Gre.al9ncia de ;0l da+ mulTere+ com diagnB+tico de TD3LT aGre+entando tambEm um tran+torno mental de ei*o # do D%" ### R em algum momento da .ida( Entre e+ta+, 1Al GreencTiam critErio+ Gara diagnB+tico de Per+onalidade An+io+a Pde e.ita45oQ e 1Al receberam um diagnB+tico G+i,ui-trico no momento da entre.i+ta( "odelo+ 8i+oGatolBgico+ de+ta +6ndrome, ainda em 8a+e inicial de de+en.ol.imento, tem Grocurado in.e+tigar a a45o do+ TormFnio+ do ciclo men+trual +obre o Groce++o de neurotran+mi++5o( Outra linTa+ de Ge+,ui+a tem Grocurado ralacionar algun+ 8atore+ a++ociado+ K men+trua45o Pe*( Gro+taglandina+Q e K+ mulTere+ Pe*( tneurotici+mou e GroGen+5o K deGre++5oQ K %P"( Entretanto, n5o T-, atE o momento, nenTum di+tUrbio endBcrino conTecido diagno+tic-.el na+ Gaciente+ com +6ndrome GrE men+trual( Tratamento O tratamento de++a+ Gaciente+ direciona +e, e++encialmente, ao tratamento do+ +intoma+ G+i,ui-trico+ de ba+e( $5o T- tratamento e+Gec68ico com e8ic-cia comGro.ada, e aGro*imadamente ;Al do+ ca+o+ re+Gondem a Glacebo( AI2URA 5K n%" dis#"n!el

7/A

2ranstornos Mentais no Puer-)rio HiGBcrate+ 8oi o Grimeiro a de+cre.er ca+o+ de tran+torno+ mentai+ relacionado+ ao Garto( E+te me+mo tema 8oi tambEm abordado Gor E+,uirol, ma+ +B em 10/0 8oi Gublicado o Grimeiro li.ro dedicado ao a++unto, o ^TraitE de la 3olie de+ 3emme+ Enceinte+, de+ $ou.elle+ AccoucTEe+ et de+ $ourrice+^, de autoria do 8ranc9+ Loui+ "arcE( $e+te +Eculo, um e+tudo encontrando um grande aumento no nUmero de interna4Ie+ G+i,ui-trica+ de m5e+ no Grimeiro m9+ aGB+ o Garto e outro GroGondo ,ue a G+ico+e GuerGeral 8o++e con+iderada uma entidade G+i,ui-trica indeGendente deram um no.o imGul+o ao e+tudo de+te+ ca+o+( H- atualmente con+en+o na literatura de ,ue embora ,ual,uer tran+torno mental Go++a +urgir ou recidi.ar no GuerGErio, o+ tran+torno+ do Tumor +5o o+ ,ue ocorrem mai+ 8re,eentemente( %5o Gouco+, no entanto, o+ trabalTo+ +obre tran+torno+ an+io+o+ no GuerGErio( $5o E raro a mulTer aGre+entar di8iculdade+, aGB+ o Garto, de adaGta45o K condi45o de m5e( A++im, alEm do+ tran+torno+ do Tumor, Godem +urgir Groblema+ no relacionamento m5e beb9, tran+torno ob+e++i.o comGul+i.o, outro+ tran+torno+ an+io+o+, e +intoma+ G+icBtico+( A Ga++agem do e+tado gra.6dico Gara o e+tado GuerGeral e*ige da mulTer uma con+ider-.el caGacidade de adaGta45o K+ mudan4a+ 8i+iolBgica+, G+icolBgica+ e +Bcio culturai+ ,ue lTe acontecem ne+ta EGoca da .ida( O GaGel da 8al9ncia de cada um de++e+ n6.ei+ de adaGta45o na etiologia do+ tran+torno+ mentai+ no GuerGErio tem +ido +i+tematicamente e+tudado GrinciGalmente Gela G+i,uiatria britMnica e e+candina.a( 3atore+ :iolBgico+ Durante o Garto e no in6cio do GuerGErio, ocorrem grande+ mudan4a+ no+ n6.ei+ Tormonai+ e no e,uil6brio Tidro elEtrol6tico da GuErGera( AGB+ o Garto, o+ n6.ei+ de Groge+terona e e+triol retornam K+ concentra4Ie+ GrE Garto em aGro*imadamente 7 dia+( Com a ,ueda da concentra45o de e+trBgeno+, a a45o da Grolactina n5o E mai+ blo,ueada de+encadeando +e a lacta45o( O+ n6.ei+ de o*itocina ele.am +e com a +uc45o do+ mamilo+ Gelo beb9( O+ cortico+terBide+ Gla+m-tico+ t9m um Gico de +ecre45o durante o trabalTo de Garto e +ua concentra45o reduC +e acentuadamente na+ Grimeira+ ,uatro Tora+ do GuerGErio( A 8un45o tireoideana retorna a +eu+ n6.ei+ GrE gra.6dico+ em ,uatro +emana+( O+ n6.ei+ de beta endor8ina ele.am +e durante o Garto atingindo um n6.el m-*imo imediatamente ante+ do Garto( A+ concentra4Ie+ de renina e beta endor8ina e a +ecre45o de +Bdio reduCem +e aGB+ o na+cimento do beb9, en,uanto a e*cre45o de c-lcio diminui( $enTum de++e+ 8atore+ Gode +er, ainda, con+iderado de imGortMncia na Gatog9ne+e de doen4a+ mentai+, embora Ge+,ui+a+ imGortante+ ne+ta -rea e+tejam em andamento( 3atore+ P+ico++ociai+ O na+cimento de um 8ilTo E um e.ento muito +igni8icati.o Gara a mulTer e o Tomem, modi8icando o relacionamento do ca+al, +ua+ ati.idade+ de rotina di-ria, trabalTo e .ida +ocial( D-ria+ +itua4Ie+ Ge++oai+ e 8amiliare+ de+8a.or-.ei+ +5o encontrada+ com certa 8re,e9ncia entre m5e+ em tratamento G+i,ui-trico aGB+ o Garto e +5o imGortante+ Gara comGreen+5o da+ di8iculdade+ de adaGta45o materna K no.a condi45o de m5e( Entre e+ta+ de+tacam +eJ
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 de8ici9ncia+ de de+en.ol.imento do GaGel de m5e di8iculdade+ no relacionamento com o Garceiro Groblema+ 8inanceiro+ Dis)"ria d" P(s0Part" +`Maternity Lluesa, Trata +e de um conjunto de +intoma+ ,ue +urgem no terceiro ou ,uarto dia+ aGB+ o Garto e ,ue de+aGarecem em atE aGro*imadamente dua+ +emana+ e+Gontaneamente( S t6Gica a labilidade a8eti.a e mudan4a+ +Ubita+ no e+tado de Tumor, K+ .eCe+ ao longo de um me+mo dia( AGe+ar de n5o Ta.er con+en+o entre o+ autore+ ,uanto K de+cri45o de +eu ,uadro cl6nico, o+ +intoma+ mai+ ob+er.ado+ +5oJ cToro imoti.ado Tumor deGre++i.o ou eu8Brico irritabilidade indi8eren4a a8eti.a em rela45o ao beb9 To+tilidade Gara com o marido de+realiCa4Ie+ e de+Ger+onaliCa4Ie+ in,uieta45o can+a4o ce8alEia Etiologia A e+treita rela45o temGoral entre o Garto e o +urgimento do +intoma+, o car-ter 8lutuante da +intomatologia e a aGarente 8alta de rela45o com e+tre++ore+ G+ico++ociai+, e+timularam a Ge+,ui+a de Go++6.ei+ 8atore+ biolBgico+ ,ue Gude++em GarticiGar na 8i+ioGatologia de+te ,uadro( Entretanto n5o +e encontrou nenTuma correla45o entre a di+8oria do GB+ Garto e n6.ei+ +Erico+ de Groge+terona, e+trBgeno, Grolactina, corti+ol, TormFnio+ tireoideano+, beta endor8ina+, noreGine8rina, +erotonina, A"P c6clico, eletrBlito+ ou Girido*ina( Um e+tudo cuidado+o +obre o tema encontrou n6.ei+ mai+ alto+ de e+triol li.re e total ante+ e aGB+ o Garto em mulTere+ ,ue aGre+entaram a di+8oria do ,ue mulTere+ com GuerGErio normal( O tratamento con+i+te na orienta45o da Gaciente e +ua 8am6lia +obre o ,ue lTe e+tacontecendo( %uGorte emocional e ajuda Gr-tica no cuidado com o beb9 +5o tambEm medida+ ,ue GroGorcionam grande al6.io Gara e+ta+ Gaciente+( %e o ,uadro cl6nico Ger+i+tir Gor mai+ de dua+ +emana+ de.e +e con+iderar o diagnB+tico de deGre++5o GuerGeral( De#ress%" Puer#eral O+ eGi+Bdio+ de deGre++5o maior n5o Garecem +er clinicamente di8erente+ ou mai+ 8re,eente+ no GuerGErio do ,ue em outra+ 8a+e+ da .ida da mulTer( AGro*imadamente 1Al da+ GuErGera+ de+en.ol.em um eGi+Bdio deGre++i.o maior de grande imGacto, ju+tamente no momento em ,ue e+ta Ga++a a acumular a+ 8un4Ie+ de m5e, e+Go+a e Gro8i++ional(

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TambEm o beb9 ir- +o8rer con+e,e9ncia+ da doen4a materna j- ,ue e+tar- e*Go+to a medica4Ie+ G+i,ui-trica+ e, e.entualmente, nicotina e -lcool j alEm do+ e8eito+ tardio+ de um relacionamento m5e 8ilTo inade,uado( 3re,eentemente a m5e n5o +e Gercebe deGrimida ou doente e atribui +eu can+a4o K+ noite+ mal dormida+ do in6cio do GuerGErio( E+ta n5o tem energia +u8iciente Gara cuidar ade,uadamente do beb9, +ente +e Gor i++o culGada e, Gor .eCe+, incomGreendida Gelo e+Go+o e 8amiliare+( A irritabilidade da Gaciente Grejudica com 8re,e9ncia o relacionamento com o marido e beb9, cTegando a cau+ar gra.e+ Groblema+ conjugai+( E+tudo 8eito com m5e+ na Gr5 :retanTa re.elou ,ue a grande maioria do+ ca+o+ de deGre++5o GuerGeral n5o +5o diagno+ticado+ e, ,uando o +5o, recebem tratamento inade,uado, na maior Garte da+ .eCe+ com benCodiaCeG6nico+( Etiologia Algun+ 8atore+ de ri+co +5o mai+ 8re,eentemente encontrado+ na anamne+e de m5e+ com deGre++5o GuerGeral, embora nem todo+ o+ autore+ tenTam detectado e+ta a++ocia4Ie+J Ti+tBria Ge++oal ou 8amiliar de deGre++5o Groblema+ de relacionamento conjugal bai*o +uGorte +Bcio 8amiliar $5o 8oi demon+trada rela45o entre o+ n6.ei+ Gla+m-tico+ de e+trBgeno+, Groge+terona e Grolactina e a ocorr9ncia de deGre++5o GuerGeral( Tratamento Alguma+ medida+ gerai+ +5o de grande al6.io Gara a m5e deGrimida na 8a+e deGre++i.a agudaJ Gro.idenciar aGoio e+tratEgico da 8am6lia Gara ,ue o+ cuidado+ com o beb9 +ejam ade,uado+, de+incumbindo a Gaciente da re+Gon+abilidade maior de+ta tare8a( re+er.ar tanta+ Tora+ de reGou+o Gara a Gaciente ,uanta+ 8orem nece++-ria+( abordagem de e.entuai+ con8lito+ conjugai+ ou di8iculdade+ de adaGta45o K no.a condi45o de m5e( 3eito o diagnB+tico de deGre++5o maior, o tratamento com antideGre++i.o+ tric6clico+ na+ do+e+ entre 1/A 7AAmgVdia E o de maior e8ic-cia e menor cu+to( O u+o de+te+ antideGre++i.o+ n5o e+t- contra indicado durante a lacta45o, embora +eu+ n6.ei+ no leite materno .ariem muito entre a+ Gaciente+ e Taja ainda Gouco+ dado+ na literatura +obre a+ con+e,e9ncia+ da inge+t5o de+te+ 8-rmaco+ no de+en.ol.imento do beb9( E.olu45o A deGre++5o GuerGeral tem um GrognB+tico relati.amente bom, de+de ,ue tratada ade,uadamente( Em algun+ ca+o+, o+ +intoma+ Godem Ger+i+tir Gor .-rio+ me+e+ ou ano+, o ,ue Grejudica o relacionamento m5e beb9 e Gro.oca +entimento+ materno+ de rejei45o ou indi8eren4a( Crian4a+ de m5e+ deGrimida+ tendem a de+en.ol.er Groblema+ comGortamentai+, cogniti.o+ e +ociai+ durante 8a+e+ mai+ tardia+ da .ida( Psic"ses Puer#erais &uadro Cl6nico
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Ocorrem na GroGor45o de 1 1J1AAA Garto+, +endo muito mai+ 8re,eente+ na+ Grimeira+ 7 +emana+ aGB+ o Garto( A+ Grim6Gara+ +5o a+ m5e+ de maior ri+co( A grande maioria do+ ca+o+ de G+ico+e+ GuerGerai+ +5o cla++i8icado+, atualmente, como tran+torno+ a8eti.o+( Em algun+ ca+o+, no entanto, ob+er.am +e alguma+ caracter6+tica+ cl6nica+ at6Gica+J GerGle*idade, rebai*amento+ intermitente+ de con+ci9ncia e grande .aria45o do ,uadro cl6nico durante um Ger6odo de Gouca+ Tora+( A+ Gaciente+ Godem aGre+entar ,uadro+ de deGre++5o e mania delirante+ ou tran+torno+ e+,uiCoa8eti.o+ ,ue GreencTem o+ critErio+ do D%" #D e C#D 1A( Etiologia Entre 1A /Al da+ ge+tante+ com Ti+tBria Gregre++a de tran+torno a8eti.o biGolar de+en.ol.em uma no.a 8a+e no GuerGErio( H- alguma+ e.id9ncia+ +ugerindo a e*i+t9ncia de uma di+8un45o do +i+tema doGaminErgico Grecedendo o in6cio do+ +intoma+ G+icBtico+( Tratamento Ao contr-rio da+ deGre++Ie+ GuerGerai+, a+ G+ico+e+ n5o co+tumam Ga++ar de+Gercebida+ Gelo cl6nico, dada a e*uberMncia do+ +intoma+ e a+ altera4Ie+ do comGortamente ,ue tendem a acomGanTar o ,uadro cl6nico( %e n5o Tou.er uma inter.en45o teraG9utica Grecoce, a interna45o E ,ua+e +emGre nece++-ria( Em algun+ Ga6+e+, en8ermaria+ e+Geciai+ Germitem a interna45o conjunta com o beb9, o ,ue alEm de e.itar a +eGara45o da m5e de +eu 8ilTo, 8acilita a realiCa45o de Ger6cia+ judiciai+ de a.alia45o da comGet9ncia materna no+ cuidado+ com o beb9 em ca+o+ de Gaciente+ com G+ico+e+ crFnica+( O tratamento medicamento+o E 8eito de acordo com a+ caracter6+tica+ b-+ica+ do ,uadro cl6nico, e inclui o u+o de neurolEGtico+, antideGre++i.o+, carbonato de l6tio e algun+ anticon.ul+i.ante+ como carbamaCeGina e -cido .alGrBico( A+ do+e+ emGregada+ +5o a+ me+ma+ utiliCada+ no tratamento do+ corre+Gondente+ tran+torno+ G+i,ui-trico+ n5o GuerGerai+( Ca+o+ re+i+tente+ ao tratamento 8armacolBgico Godem bene8iciar +e da eletrocon.ul+oteraGia, de Gre8er9ncia com monitoriCa45o eletroence8alogr-8ica da+ cri+e+( A Gro8ila*ia com carbonato de l6tio reduC o ri+co de de+en.ol.imento de G+ico+e+ Gara 1Al, ma+ +eu u+o +i+tem-tico E di+cut6.el, Goi+ muita+ m5e+ ,ue receberiam e+ta medica45o iriam Germanecer eut6mica+ +em ela aGB+ o Garto, alEm de +eu u+o contra indicar a amamenta45o Gelo ri+co de de+en.ol.imento de TiGotireoidi+mo no beb9( O .alor do aleitamento materno n5o de.e +er +ube+timado, Goi+ E de imGortMncia comGro.ada no de+en.ol.imento intelectual do+ beb9+ Grematuro+( Um acomGanTamento cuidado+o da Gaciente de ri+co Gelo G+i,uiatra no+ Grimeiro+ me+e+ aGB+ o Garto, Go++ibilita a detec45o Grecoce de uma de+comGen+a45o G+icBtica Germitindo a ado45o de medida+ teraG9utica+ aGena+ na+ GuErGera+ ,ue a++im o nece++itarem( A Go++ibilidade de ,ue a Gri.a45o de +ono a ,ue a+ m5e+ +5o +ubmetida+ no GuerGErio imediato, Gelo+ inten+o+ cuidado+ com o+ beb9+ ne+ta 8a+e de +ua+ .ida+, Goderia de+encadear eGi+Bdio+ G+icBtico+, Greci+a ainda +er con8irmada e*Gerimentalmente( Con.Em, me+mo a++im, a++egurar K GuErGera de ri+co um nUmero m6nimo de Tora+ de +ono Gor dia(
7/2

AlEm di++o, de.e +e realiCar uma a.alia45o detalTada do relacionamento conjugal e da rela45o da Gaciente com o beb9, j- ,ue e+te+ Godem re.elar a nece++idade de G+icoteraGia indi.idual ou de ca+al( AGe+ar de T- muito conTecido+, de +ua alta Gre.al9ncia e grande imGacto na m5e, 8amiliare+ e na crian4a, o+ tran+torno+ mentai+ no GuerGErio 8oram ainda Gouco e+tudado+, merecendo Gor i++o uma aten45o maior do+ Ge+,ui+adore+ ,ue tem a6 um modelo e*Gerimental .alio+o Gara o e+tudo do+ tran+torno+ do Tumor(

7//

2ranstornos Mentais no Climat)rio e Meno-ausa A anamne+e da Gaciente na GrE menoGau+a comGleta +e com uma r-Gida in.e+tiga45o +obre a ocorr9ncia de +intoma+ G+6,uico+ ,ue a8etam e+ta+ Gaciente+ com 8re,e9ncia( Pe+,ui+a+ re.elam um Ge,ueno aumento de incid9ncia de Groblema+ G+i,ui-trico+ ne+ta 8a+e da .ida da mulTer( ]- na menoGau+a, ao contr-rio da imGre++5o de muito+ cl6nico+, e+tudo+ utiliCando metodologia ade,uada n5o Guderam comGro.ar, de 8orma de8initi.a, um aumento da incid9ncia de doen4a+ G+i,ui-trica+ entre e++a+ mulTere+( A++im, E Go++6.el ,ue e++a timGre++5o cl6nicau re8lita, aGena+, o Greconceito com ,ue e+ta 8a+e da .ida da Gaciente E con+iderada na cultura ocidental( A de8ini45o de menoGau+a 8ormulada no ly Congre++o #nternacional +obre "enoGau+a realiCado em 1@;), e+tabeleceu o+ +eguinte+ critErio+ Gara o diagnB+tico de menoGau+aJ O climatErio E, no Groce++o de en.elTecimento da+ mulTere+, o Ger6odo de tran+i45o entre a+ 8a+e+ reGroduti.a e n5o reGroduti.a da .ida( "enoGau+a denomina o Ultima men+trua45o e ocorre durante o climatErio( O climatErio E K+ .eCe+, ma+ n5o +emGre, acomGanTado de +intomatologia n5o e+Gec68ica, como tonda+ de caloru( E+tudo 8eito em Gaciente+ de ambulatBrio GUblico de ginecologia na cidade de %5o Paulo re.elou ,ue a menoGau+a acontece em mEdia ao+ 2; 20 ano+, en,uanto ,ue em Ga6+e+ euroGeu+ a mEdia de idade E de /1 ano+( Tr9+ etiologia+ GrinciGai+ tentam e*Glicar o +urgimento do+ +intoma+ da menoGau+aJ Diminui45o da ati.idade o.ariana com +ub+e,eente dE8icit Tormonal re+ultando no+ +intoma+ iniciai+ P8ogacTo+, +udore+e aumentada, .aginite atrB8icaQ e no+ +intoma+ tardio+ relacionado+ K+ altera4Ie+ metabBlica+ no Brg5o a8etado( 3atore+ +Bcio culturai+( 3atore+ G+icolBgico+ deGendente+ da Ger+onalidade da Gaciente( H- uma correla45o Go+iti.a entre Tumor e n6.ei+ Gla+m-tico+ de TormFnio+ +e*uai+ dentro da 8ai*a 8i+iolBgica de .aria45o Gara mulTere+ +aud-.ei+ n5o deGrimida+ em idade reGroduti.a( Admini+tra45o de e+trBgeno em do+e+ u+ada+ no tratamento de +intoma+ da menoGau+a melTora o Tumor de mulTere+ n5o deGrimida+ ma+ n5o Garece ter e8eito teraG9utico no+ tran+torno+ de Tumor de rele.Mncia cl6nica( 3eito o diagnB+tico de menoGau+a, con+idera +e a nece++idade de teraGia de reGo+i45o Tormonal com e+trBgeno+ conjugado+ e Groge+terona, j- ,ue o+ me+mo+ +5o +abidamente e8icaCe+ no tratamento do+ +intoma+ .a+omotore+, alEm de reduCirem a mortalidade Gor doen4a+ cardio.a+culare+, Gre.enirem o de+en.ol.imento de o+teoGoro+e e e.itar a atro8ia do+ tecido+ urogenitai+ e+trBgeno deGendente+( O atendimento de+ta+ Gaciente+, em conjunto com ginecologi+ta, E imGortante Gara a tomada de deci+5o +obre a introdu45o ou n5o de reGo+i45o Tormonal( A teraGia com reGo+i45o Tormonal E cogitada Gor muito+ e+Geciali+ta+, me+mo em Gaciente+ ainda no climatErio, Garticularmente ,uando a +intomatologia .a+omotora 8or muito incaGacitante(
7/)

3rente a uma mulTer ne+ta 8a+e da .ida aGre+entando +intoma+ G+6,uico+, de.e +e con+iderarJ %e a Gaciente e+t- me+mo na GrE menoGau+a ou menoGau+a( %e o+ +intoma+ G+6,uico+ +5o +ecund-rio+ ao+ +intoma+ 86+ico+ +en+6.ei+ a e+trBgeno( %e o+ +intoma+ G+6,uico+ atuai+ +5o uma recidi.a ou e*acerba45o de um tran+torno G+6,uico com in6cio anterior ao da GrE menoGau+a( &ual,uer tran+torno G+i,ui-trico Gode +urgir na GrE menoGau+a( Dentre o+ Groblema+ G+i,ui-trico+ GorEm, ob+er.a +e com maior 8re,e9ncia, a deGre++5o( Uma mera .eri8ica45o da Gre+en4a do+ +intoma+ de deGre++5o Germite ao ginecologi+ta a identi8ica45o da +6ndrome deGre++i.a( Tratamento Ca+o um eGi+Bdio deGre++i.o maior e+teja a++ociado a +inai+ e +intoma+ de de8ici9ncia e+trog9nica P8ogacTo+, onda+ de 8rio, +udore+e aumentada, re++ecamento .aginal, di+Gareunia, etc(Q, de.e +e con+iderar a introdu45o de tratamento com reGo+i45o Tormonal a++ociada, a meno+ ,ue Taja contra indica45o 8ormal Gara a realiCa45o de+ta reGo+i45o Pe*( cMncer de mamaQ( %e a Gaciente ti.er recebido tratamento ginecolBgico ade,uado e, me+mo a++im, o+ +intoma+ Ger+i+tirem Gor Gelo meno+ 1 +emana+, 8aC +e o diagnB+tico de deGre++5o maior, ,ue tem como tratamento de Grimeira e+colTa o+ antideGre++i.o+ tric6clico+ imiGramina, nortriGtilina, amitriGitlina ou a clomiGramina( %intoma+ corGorai+ e a8eti.o+ Godem, no entanto, re+ultar de reGo+i45o Tormonal inade,uada( E+te+ tendem a remitir com o aju+te de do+e ou com a mudan4a Gara uma 8orma alternati.a de e+trBgeno Pe+tradiol ou e+trBgeno conjugadoQ( A reGo+i45o +e,eencial Gode de+encadear +intoma+ a8eti.o+ ,ue remitem ,uando +e Ga++a Gara a reGo+i45o Tormonal cont6nua( Con.Em, Gortanto, otimiCar a teraGia de reGo+i45o ante+ de +e introduCir a medica45o antideGre++i.a( Durante a manuten45o, E imGortante a.aliar a nece++idade de +e iniciar uma G+icoteraGia, con+iderando +e +emGre a moti.a45o da Gaciente Gara tanto( %5o 8re,eente+ a+ ,uei*a+ de di8iculdade+ de adaGta45o da Gaciente K+ no.a+ condi4Ie+ de .ida ,ue +urgem ne+ta 8a+e( A GerceG45o de +eu en.elTecimento, a +en+a45o de Gerda de 8un45o em ca+a com o cre+cimento do+ 8ilTo+, e o+ Groblema+ de relacionamento conjugal di8icultam a boa e.olu45o do tratamento e e*igem muita+ .eCe+ G+icoteraGia e+Gec68ica(

7/;

Concluso Tran+torno+ mentai+ ligado+ ao ciclo reGroduti.o da mulTer, Garecem e+tar mai+ relacionado+ ao+ tran+torno+ de Tumor( O GuerGErio E o Ger6odo mai+ .ulner-.el Gara o +ugimento de uma de+comGen+a45o G+i,ui-trica( 3atore+ G+ico++ociai+ ine+Gec68ico+, como e.ento+ de imGacto negati.o e bai*o +uGorte +Bcio 8amiliar na gra.ideC, e Go++6.ei+ 8atore+ biolBgico+ intimamente relacionado+ K tran+i45o do e+tado gra.6dico Gara o e+tado GuerGeral e+t5o +endo identi8icado+ em Ge+,ui+a+ recente+( O tratamento de+te+ tran+torno+ de.e +emGre minimiCar o imGacto da doen4a n5o aGena+ +obre a Gaciente, como tambEm +obre o beb9, marido e demai+ 8amiliare+( Um nUmero maior de Ge+,ui+a+ E nece++-rio Gara a .alida45o diagnB+tica da %6ndrome PrE "en+trual( %intoma+ deGre++i.o+ i+olado+ na GerimenoGau+a de.em +er tratado+ inicialmente com reGo+i45o Tormonal Gor alguma+ +emana+, ,uando o ,uadro n5o 8or muito gra.e, ante+ de +e oGtar Gelo in6cio do tratamento com G+ico8-rmaco+(

7/0

e!er"ncias #iblio$r!icas
:allinger, C(:( P1@@AQ( P+XcTiatric A+Gect+ o8 tTe "enoGau+e( British Journal of Psychiatry, 5.6, ;;7 ;0;( Endo, "(, Daiguji, "(, A+ano, a(, aama+Tita, #( _ Ta`aTa+Ti, %( P1@;0Q( Periodic P+XcTo+i+ Recurring in A++ociation ZitT "en+trual CXcle( Journal of *linical Psychiatry -8, 2/) 2))( 3ran`, R(P1@71Q( TTe Tormonal cau+e+ o8 Gremen+trual ten+ion( Archives of Neurolo y and Psychiatry 96J1A/7 1A/;( Hamilton, ](A( P1@)1Q( Postpartu% Psychiatric Proble%s( CD "o+bXJ %t( Loui+( ]en+.old, "(3( P1@@7Q( P+XcTiatric A+Gect+ o8 "en+trual CXcle( E& Psycholo ical Aspects of 8o%en[s Nealth *are Ped( D(E( %teZart _ $(L( %cotlandQ, GG( 1)/ 1@1( American P+XcTiatric Pre++J \a+Tington DC( Kumar, R( _ :roc`ington, #(3( P1@00Q( $otherhood and $ental 1llness79. *auses and *onse#uences( :utterZortT _ Co(J London( "arcE, L(D( P10/0Q( Trait2 de la 0olie des 0e%%es /nceintes U .es Nouvelles Accouch2es et des Nourrices( :ailli{reJ Pari+( OYHara, "(\(, %cTlecTte, ](A(, LeZi+, D(A( _ \rigTt, "(A( P1@@1Q( Pro+Gecti.e +tudX o8 Go+tGartum blue+ and G+XcTo+ocial 8actor+( Archives of @eneral Psychiatry :P, 0A1 0A)( Pa88enberger, R(%( P1@)1Q( TTe Gicture GuCCle o8 Go+tGartum G+XcTo+i+( Journal of *hronic .iseases 5-J1)1 1;7( Robin+on, G(E( _ %teZart, D(E( P1@@7Q( Po+tGartum Di+order+( E& Psycholo ical Aspects of 8o%en?s Nealth *are Ped( D(E( %teZart _ $(L( %cotlandQ, GG(11/ 170( American P+XcTiatric Pre++J \a+Tington DC( %TerZin, :(:( P1@@7Q( "enoGau+eJ "XtT+ and realitie+( E& Psycholo ical Aspects of 8o%en?s Nealth *are Ped( D(E( %teZart _ $(L( %cotlandQ, GG(11/ 170( American P+XcTiatric Pre++J \a+Tington DC( %cTmidt, P(]( _ RubinoZ, R( P1@@1Q( "enoGau+e related a88ecti.e di+order+J A ju+ti8ication 8or 8urtTer +tudX( A%erican Journal of Psychiatry 5:P, 022 0/1( Tuc`er, ](%( _ \Talen, R(E( P1@@1Q( Premen+trual %Xndrome( E& 1nternational Journal of Psychiatry in $edicine, .ol( 95 Ped( D(%(P( %cTubertQ, GG(711 721, :aXZood Publi+Ting CoJ AmitX.ille(

7/@

CAPTULO 12 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE +NEUROSES,

NALENTIM 2ENTIL5 ARANCISC4 L4TUA4 NET49

1 Pro8e++or 1 "Edico

Titular de P+i,uiatria da 3aculdade de "edicina da Uni.er+idade de %5o Paulo A++i+tente do #n+tituto de P+i,uiatria do Ho+Gital da+ Cl6nica+ da 3aculdade de "edicina da Uni.er+idade de %5o Paulo

DeGartamento de P+i,uiatria da 3aculdade de "edicina da Uni.er+idade de %5o Paulo, Rua Dr( O.6dio Pire+ de CamGo+ %V$, Cai*a Po+tal 0A@1, CEPJ A/2A7 A1A, %5o Paulo %P Pala!ras0Cha!e
an+iedade agora8obia benCodiaCeG6nico+ clau+tro8obia clomiGramina di+mor8o8obia e+tre++e 8obia+ Ti+teria imiGramina neuro+e+ ob+e++i.o comGul+i.o GMnico teraGia cogniti.a teraGia comGortamental

7)A

%ntroduo AubreX LeZi+ P1@);Q, uma da+ maiore+ cultura+ da G+i,uiatria mundial, concluiu ,ue o termo ^an+iedade^ +e re8eria a ^um e+tado emocional .i.enciado com a ,ualidade +ubjeti.a do medo ou de emo45o a ela relacionada ((( de+agrad-.el ((( dirigida Gara o 8uturo ((( de+GroGorcional Pa uma amea4a reconTec6.elQ ((( PcomQ de+con8orto +om-tico +ubjeti.o ((( e altera4Ie+ +om-tica+ mani8e+ta+^( E++e e+tado emocional E con+iderado eGi+temologicamente inace++6.el e n5o objeti.-.el( Podemo+ e+tud- la atra.E+ da intro+Gec45o ou, indiretamente, Gelo+ +eu+ correlato+( Como a+ mani8e+ta4Ie+ objeti.a+ de an+iedade +5o ine+Gec68ica+, ocorrendo de 8orma +emelTante em e+tado+ emocionai+ di.er+o+ como ira, e*Gectati.a, medo, e*cita45o ou me+mo aGB+ e*erc6cio+, +omente Godemo+ +aber +e alguEm e+t- an+io+o Gor dedu45o, ou ,ue+tionando e comGarando +ua re+Go+ta com no++a GrBGria e*Geri9ncia e conceito de an+iedade( Di++o re+ulta ,ue n5o Godemo+ ter certeCa da e*i+t9ncia de uma emo45o e,ui.alente em outra+ e+GEcie+, o ,ue comGlica, Gor e*emGlo( o de+en.ol.imento de modelo+ e*Gerimentai+ de an+iedade( Mani)esta$Ges Clnicas %intoma+ e +inai+ a++ociado+ K an+iedade Godem +er didaticamente di.idido+ em +om-tico+ e G+6,uico+( O+ +intoma+ +om-tico+ Godem +er autonFmico+ Pta,uicardia, .a+ocon+tri45o, +uor, aumento de Geri+talti+mo, ta,uiGnEia, Giloerec45o, midr6a+eQ, mu+culare+ Pdore+, contratura+, tremore+Q, cene+tE+ico+ PGare+te+ia+, cala8rio+, adormecimento+Q, re+GiratBrio+ P+en+a45o de a8ogamento ou +u8oca45oQ, etc( O+ +intoma+ G+6,uico+ +5o ten+5o, ner.o+i+mo, aGreen+5o, mal e+tar inde8inido, in+eguran4a, di8iculdade de concentra45o, +en+a45o de e+tranTeCa ou de+Ger+onaliCa45o e de+realiCa45o, etc( A an+iedade Gode +e mani8e+tar de 8orma eGi+Bdica, 8-+ica ou tFnica( O e*emGlo cl-++ico de e+tado+ tFnico+ E a cTamada an+iedade generaliCada e o e*emGlo mai+ t6Gico do+ 8-+ico+ E o tran+torno do GMnico( A an+iedade Gode e+tar a++ociada a determinado+ e.ento+, +itua4Ie+ ou objeto+ PcTamada +ituacional ou li.re 8lutuanteQ( &uando ela E Tabitual e 8re,eente em um indi.6duo, Gode +e con+ider- la um tra4o de Ger+onalidade( $o momento em ,ue ocorre, 8ala +e em e+tado an+io+o( E*i+tem di.er+a+ GroGo+ta+ de caracteriCa45o de um Ger8il de Ger+onalidade an+io+a( $otadamente, %Gielberger GroGF+ a +ubdi.i+5o da GoGula45o geral em alto e bai*o tra4o an+io+o de Ger+onalidade, em rela45o ao Gadr5o Tabitual de re+Go+ta emocional a8erido Gor +eu in.ent-rio de an+iedade P#DATEQ( AGarentemente e*i+te um comGonente genEtico na Gredi+Go+i45o Gara n6.ei+ maiore+ ou menore+ de an+iedade Tabitual e +eu+ e,ui.alente em animai+( Entretanto, a++im como em outro+ tran+torno+ mentai+, a+ medida+ de Ger+onalidade +5o 8re,eentemente in8luenciada+ Gela GrBGria Gatologia Gre+ente ou Ga++ada, +endo muito comGle*o o e+tabelecimento de caracter6+tica+ realmente GrE mBrbida+ de Ger+onalidade(

7)1

Ansiedade Pat"l('ica Um e+tado an+io+o Gode +er con+iderado normal ou GatolBgico( E+ta E uma deci+5o arbitr-ria e +ubjeti.a de ,uem a.alia( Em geral o ob+er.ador le.a em conta o conte*to e o+ Go++6.ei+ de+encadeante+, alEm da+ caracter6+tica+ indi.iduai+ do +ujeito, Gara determinar +e a+ mani8e+ta4Ie+ an+io+a+ +5o de+GroGorcionai+ em inten+idade, dura45o, inter8er9ncia com o de+emGenTo, ou 8re,e9ncia com ,ue ocorrem( A++im uma rea45o an+io+a Gode +er con+iderada nornal ou GatolBgica indeGendentemente, atE certo Gonto, de +ua+ mani8e+ta4Ie+, con8orme o ob+er.ador e a+ circun+tMncia+( #ntere++a no+, como Gro8i++ionai+ de +aUde mental, a delimita45o entre an+iedade normal e GatolBgica, Goi+ +omente e+ta de.e merecer inter.en45o teraG9utica( $5o no+ cabe abordar, ne+te +entido, a an+iedade e a angU+tia normai+, nem di+cutir +ua imGortMncia na G+icologia normal ou +eu +igni8icado 8ilo+B8ico( A an+iedade GatolBgica e*i+te em di.er+a+ condi4Ie+( Ela co+tuma e+tar Gre+ente em condi4Ie+ e+tre++ante+ .ariada+ como doen4a+ mEdica+, na .ig9ncia de u+o de medicamento+ ou droga+, na ab+tin9ncia de deGre++ore+ do %$C ou me+mo, Grimariamente, no+ cTamado+ ^tran+torno+ an+io+o+^( Dale lembrar ,ue o+ ^tran+torno+ an+io+o+^ n5o +5o o+ Unico+ ,uadro+ G+i,ui-trico+ com n6.ei+ GatolBgico+ de an+iedade( 3ala +e em an+iedade neurBtica e an+iedade G+icBtica( Embora, en,uanto an+iedade, +ua+ mani8e+ta4Ie+ +ejam +emelTante+ P^medo +em objeto de8inido^Q, a+ .i.9ncia+ de+crita+ Gelo+ Gaciente+ com G+ico+e+ +5o ,ualitati.amente di8erente+, como tambEm +5o o +eu cur+o e a +ua re+Go+ta ao u+o de neurolEGtico+( #++o +ugere ,ue mecani+mo+ di8erente+ e+tejam +ubjacente+ a e++a+ mani8e+ta4Ie+, tal.eC com maior GarticiGa45o de .ia+ doGaminErgica+ na ^an+iedade G+icBtica^( Ambo+, GorEm, re+Gondem K +eda45o, +alientando a ine+Geci8icidade de+te Ultimo Grocedimento(

7)1

2ranstornos Ansiosos Tran+torno+ An+io+o+ +5o de8inido+ como e+tado+ emocionai+ reGetiti.o+ ou Ger+i+tente+ no+ ,uai+ a an+iedade GatolBgica de+emGenTa GaGel 8undamental( A+ cla++i8ica4Ie+ atuai+ con+ideram o+ +eguinte+ ,uadro+ no+olBgico+ como tran+torno+ an+io+o+J tran+torno de an+iedade generaliCada, tran+torno do GMnico ou an+iedade eGi+Bdica Garo*6+tica, tran+torno+ 8Bbico an+io+o+ P8obia+ e+Gec68ica+ ou i+olada+, agora8obia, 8obia+ +ociai+Q, tran+torno ob+e++i.o comGul+i.o e tran+torno mi+to an+io+o e deGre++i.o( E++a E a nomenclatura utiliCada na ,uarta edi45o da cla++i8ica45o G+i,ui-trica americana PD%" #DQ( E++e+ me+mo ,uadro+ continuam cla++i8icado+ como neuro+e+ na no.a cla++i8ica45o internacional da OrganiCa45o "undial da %aUde PC#D 1AQ( $e+ta, ele+ e+t5o agruGado+ com uma mi+celMnea de tran+torno+ n5o orgMnico+, n5o G+icBtico+, ,ua incluem ^rea4Ie+ a gra.e e+tre++e^, ^tran+torno+ de aju+tamento^, ^tran+torno+ di++ociati.o+^ Pou con.er+i.o+Q, ^tran+torno+ +omato8orme+^ P+omatiCa45o, TiGocondria, etcQ e ^outro+ tran+torno+ neurBtico+^Pneura+tenia, de+Ger+onaliCa45o, de+realiCa45o, entre outro+Q( S Greci+o lembrar ,ue e++e+ ,uadro+ e+t5o a++im agruGado+ Gor 8alta de uma cla++i8ica45o mai+ Util( Ela E con+e,e9ncia da antiga +eGara45o entre orgMnico+, G+icBtico+, neurBtico+, G+icoGata+ e oligo8r9nico+ e 8ruto de no++o de+conTecimento +obre +eu+ mecani+mo+ etioGatog9nico+( De 8ato, ,uando +e acreditou ,ua Ta.6amo+ encontrado a ^etioGatogenia da+ neuro+e+^, tudo Garecia mai+ +imGle+( $euro+e+ atuai+, G+iconeuro+e+, neuro+e+ de car-ter, neuro+e+ narc6+ica+, Gareciam conceito+ +u8iciente+( Ocorre, GorEm, ,ue i++o n5o 8oi Util do Gonto de .i+ta teraG9utico( O Groblema milenar da mai+ antiga da+ ^neuro+e+^, a Ti+teria, 8oi di+cutido de 8orma atualiCada e rele.ante no li.ro editado Gor Alec RoX em 1@01( Dale lembrar ,ue na C#D 1A n5o +e utiliCa mai+ o termo ^Ti+tErico^( con+iderado Gor di.er+o+ autore+ como imGreci+o, u+ado abu+i.amente e com conota45o Gejorati.a( "ecani+mo+ Ti+tErico+, tra4o+ Ti+tErico+ e +eu+ e,ui.alente+ Ti+terBide+ continuar5o a 8re,eentar o di+cur+o G+i,ui-trico G+icolBgico, Goi+, como di++e AubreX LeZi+, e++e E um termo di86cil de morrer( $5o +abemo+ muito +obre o emba+amento G+ico8i+iolBgico de++e+ ,uadro+, ainda na C#D 1A colocado+ como ^G+icog9nico+^( S Go++6.el ,ue em algun+ ano+, atra.E+ de Ge+,ui+a+ bem conduCida+, Go++amo+ entender o ,ue le.a Ge++oa+, em geral meno+ +o8i+ticada+ G+icologicamente, a +o8rer uma ^di++ocia45o^ 8rente a e+t6mulo+ e+tre++ante+( %abe +e ,ue e++a+ Ge++oa+ continuam tendo TiGerati.idade autonFmica, incomGat6.el com o conceito de con.er+5o de an+iedade, a n5o +er ,ue admitamo+ de 8ato uma total indeGend9ncia entre a emo45o e +eu+ correlato+ biolBgico+( TambEm a rela45o entre tran+torno do GMnico, agora8obia e 8obia+ +ociai+ aguarda clari8ica45o( Di+cute +e, me+mo, a e*i+t9ncia de uma +6ndrome neurBtica geral, de alta Gre.al9ncia na GoGula45o, con+titu6da Gor a++ocia45o de +intoma+ 8Bbico+, ob+e++i.o+, deGre++i.o+ e an+iedade generaliCada e ata,ue+ de GMnico(

7)7

Pr"<le&as C"nceituais Proble%a 1> Seria a atual no%enclatura resultante de %odis%os\ O conceito de Tran+torno+ de An+iedade tem +ido ,ue+tionado, alegando +e, Gor e*emGlo, ,ue ele 8oi introduCido Gor intere++e+ G+ico8armacolBgico+ e ,ue nada acre+centaria ao conceito de ^AngU+tia Dital^, ,ue LoGe+ #bor P1@)@Q e+tudou magi+tralmente( Ocorre ,ue e++e conceito engloba.a tanto a+ 8orma+ tFnica+ ,uanto a+ 8-+ica+ de ^an+iedade endBgena^ e n5o di+crimina.a cri+e+ de angU+tia+ mai+ Gura+, Gor e*emGlo de deGrimido+ endBgeno+ t6Gico+, da+ cri+e+ com mani8e+ta4Ie+ autonFmica+ e +en+a45o de Gerigo ou morte iminente( Como +5o e+te+ o+ dado+ G+icoGatolBgico+ com maior .alor Grediti.o, ele+ +5o muito Utei+ na cl6nica e a,uele argumento n5o +e ju+ti8ica( $o me+mo +entido, o+ ata,ue+ de GMnico +5o .i+to+ Gor certo+ autore+ aGena+ como um grau mai+ inten+o de mani8e+ta4Ie+ an+io+a+, de+con+iderando +eu .alor Grediti.o de re+Go+ta teraG9utica( 3reud, em 10@/, .aloriCou o+ ^ata,ue+ de angU+tia^ identi8icando uma ^neuro+e de angU+tia^, com de+cri4Ie+ de ca+o+ cl6nico+ como o de ^Catarina^, ,ue corre+Gondem ao ,ue Toje denominamo+ tran+torno do GMnico Pcom ou +em agora8obiaQ( Ele e+cre.eu, em di8erente+ oca+iIe+, ,ue acredit.a ,ue e++e+ ,uadro+ eram de ba+e biolBgica, deGendiam de um limiar Gara +ua de8lagra45o e ,ue n5o eram abord-.ei+ Gela G+ican-li+e( DiCiaJ ^O 8uturo Goder- no+ en+inar como e*ercer uma in8lu9ncia direta na+ ,uantidade+ de energia e na +ua di+Go+i45o no aGarelTo mental, atra.E+ de +ub+tMncia+ ,u6mica+ e+Gec68ica+^( 3reud mante.e e++a Go+tura atE +eu Ultimo e+crito +obre o a++unto, +endo Go++6.el re.er a+ Go+i4Ie+ de 3reud +obre a utilidade e o GaGel da P+ican-li+e no atendimento de Gaciente+ com ^$euro+e de AngU+tia^( #++o n5o altera, GorEm, o 8ato de ,ue, ,uando +e Gerdeu a caGacidade de di+criminar clinicamente e++e+ ,uadro+ da ^an+iedade generaliCada^, Ga++ou +e a con+iderar como ^neuro+e de angU+tia^ Pou ^neuro+e an+io+a^ na C#D @Q todo+ o+ ,uadro+ no+ ,uai+ a an+iedade E a mani8e+ta45o GrinciGal, indeGendentemente de +erem tFnico+ ou 8-+ico+( Como con+e,e9ncia, o+ Gaciente+ com e++e+ ,uadro+ ainda +5o atendido+ atra.E+ de G+icoteraGia e de +edati.o+ P^an+iol6tico+^Q( Portanto, longe de +er aGena+ uma mudan4a de nomenclatura, o tran+torno do GMnico reGre+enta uma altera45o no conceito de ^neuro+e an+io+a^, Go++i.elmente uma retomada do conceito original de ^neuro+e de angU+tia^ de 3reud e uma delimita45o de uma 8orma Garticular da ^angU+tia .ital^, de LoGeC #bor( Proble%a 9> Transtorno ou Neurose\ A tend9ncia de abandonar o termo neuro+e decorre de +ua imGreci+5o etimolBgica e imGroGriedade conceitual( E++e termo, introduCido no +Eculo !D### Gor Cullen, Ga++ou a +igni8icar ^n5o G+icBtico^, ^menor^, ^decorrente de con8lito+ ou de+.io+ da libido^, ^G+icog9nico^, alEm de +eu cunTo Gejorati.o na terminologia leiga( Hoje, GorEm, +abe +e ,ue o+ ,uadro+ denominado+ ^neurBtico+^ decorrem de mecani+mo+ di.er+o+, n5o re+trito+ K+ TiGBte+e+ ^G+icodinMmica+^, alEm de +erem muita+ .eCe+ meno+ aGarentado+ entre +i do ,ue com outro+, cla++i8icado+ entre a+ G+ico+e+ ou o+ tran+torno+ do Tumor(

7)2

Proble%a :> Transtorno ou .oen!a\ $5o E raro, em no++o meio, o u+o de denomina4Ie+ como ^doen4a do GMnico^ ou ^doen4a ob+e++i.o comGul+i.a^( Entretanto e++e+ ,uadro+ corre+Gondem melTor a +6ndrome+ e +5o melTor cla++i8icado+ como tran+torno+ ou di+tUrbio+( %6ndrome E um conjunto de +inai+ e +intoma+ ,ue tendem a co e*i+tir e +e comGortar de uma maneira coerente em um dado temGo, indeGendentemente de +ua cau+a( Tran+torno ou di+tUrbio +igni8ica aGena+ di+8un45o ou altera45o, +em maiore+ comGromi++o+( ]doen4a imGlica em um mecani+mo etioGatog9nico e+tabelecido( Por i++o, E tecnicamente errado o u+o do termo doen4a Gara ,ual,uer da+ +6ndrome+ an+io+a+ conTecida+( Proble%a ;> - papel da ansiedade nos ]transtornos ansiosos] Algun+ ,uadro+ tradicionalmente con+iderado+ como ^tran+torno+ an+io+o+^ n5o aGre+entam an+iedade GroGriamente dita P^medo inde8inido Grojetado Gara o 8uturo^Q como +ua mani8e+ta45o GrinciGal( A++im, e.id9ncia+ di.er+a+ +ugerem ,ue o tran+torno ob+e++i.o comGul+i.o PTOCQ n5o decorre Grimariamente da an+iedade, nem a tem como +ua mani8e+ta45o ou ,uei*a Grimordial( O me+mo ocorre com o+ ata,ue+ de GMnico+ e+GontMneo+( O TOC tambEm n5o Garece +er uma ^G+iconeuro+e^, decorrente de con8lito+ Grecoce+ no de+en.ol.imento do indi.6duo( De 8ato, t9m +ido encontrado+ 8orte+ ind6cio+ de di+8un45o 8rontal, de nUcleo+ de ba+e e do c6ngulo ne++e+ Gaciente+( Embora n5o +eja con+iderado uma G+ico+e, o TOC tende a +e comGortar de 8orma mai+ +emelTante a ela+ do ,ue ao+ demai+ tran+torno+ an+io+o+ em certo+ te+te+ neuroG+icolBgico+( I&#lica$Ges das Mudan$as C"nceituais A+ Ge+,ui+a+ do+ Ultimo+ 7A 2A ano+ mo+tram ,ue a identi8ica45o de++e+ tran+torno+ an+io+o+ tem grande .alor Grediti.o ,uanto K e.olu45o e K re+Go+ta teraG9utica( O tratamento de +ua+ mani8e+ta4Ie+ cl6nica+ Gode +er 8eito de 8orma e8eti.a e em GraCo relati.amente curto, me+mo ,ue +ua g9ne+e n5o tenTa mecani+mo bem e+tabelecido( O GrinciGal engano E .aloriCar aGena+ +intoma+ e Gre+cre.er ^an+iol6tico+^ Gara Gaciente+ ^an+io+o+^( E++a denomina45o tem +ido re+trita ao+ bendodiaCeG6nico+ e a outro+ medicamento+ com a45o aguda +obre a an+iedade, o+ ,uai+, em geral, tem .-ria+ outra+ a4Ie+[ ou outra+ tEcnica+ .eiculada+ Gara o al6.io de ten+5o, ner.o+i+mo, irritabilidade e an+iedade( Entretanto, n5o tratamo+ ^+intoma+ al.o^ a n5o +er ali.iando cri+e+ aguda+, como na 8ebre com um antitErmico( $o++o objeti.o n5o E ali.iar a emo45o ^an+iedade^ ma+ +im a ^+6ndrome al.o^( Como di8erente+ mecani+mo+ Garecem le.ar a di8erente+ +6ndrome+ ou tran+torno+ an+io+o+, n5o +e de.e me+mo e+Gerar a e*i+t9ncia de um agente, medicamento+o ou n5o, ,ue 8a4a Gor merecer a eG6gra8e ^an+iol6tico^( O+ tratamento+ atuai+ n5o +5o aGena+ +intom-tico+, Goi+ Germitem a readaGta45o +ocial e, em .-rio+ ,uadro+, re+ultam em remi++Ie+ Grolongada+, contrariando Gre++uGo+to+ como o da +ub+titui45o de +intoma+ e o temor in8undado de emerg9ncia de G+ico+e+ ,uando do tratamento da+ cTamada+ ^de8e+a+ neurBtica+^(
7)/

Um e*emGlo, dram-tico em +ua+ imGlica4Ie+, E dado Gela+ re8ormula4Ie+ ocorrida+ em rela45o ao tran+torno ob+e++i.o comGul+i.o( AtE Toje con+iderado Gor muito+ como uma ^G+iconeuro+e^, e++a E uma da+ 8orma+ Gotencialmente mai+ incaGacitante+ do+ tran+torno+ an+io+o+( H- muito +e Gercebeu ,ue o ,uadro cl6nico e a+ GrBGria+ condi4Ie+ de e*i+t9ncia da+ Ge++oa+ com e++e tran+torno n5o melToram +igni8icati.amente com a+ teraGia+ de ba+e anal6tica ou a G+ican-li+e( Ob.iamente, i++o n5o +igni8ica ,ue e++e+ Gaciente+ n5o aGre+entem dinMmica+ G+icolBgica+ GrBGria+ e alguma+ de +ua+ caracter6+tica+ contribu6ram muito Gara no++a comGreen+5o do 8uncionamento mental( Ocorre, GorEm, ,ue a+ 8ormula4Ie+ etioGatog9nica+ ba+eada+ ne++e+ a+Gecto+ n5o ti.eram ,ual,uer con+e,e9ncia comGro.ada no ,uadro cl6nico de++e+ Gaciente+, e Gor i++o, +5o irrele.ante+ do Gonto de .i+ta teraG9utico( Por outro lado, o +uce++o obtido com tEcnica+ comGortamentai+ e droga+ antideGre++i.a+ le.aram K in.e+tiga45o inten+a de++a+ .ertente+ e di++o re+ultaram imGortante+ a.an4o+ em conTecimento( Pers#ecti!as AGe+ar do grande a.an4o no conTecimento +obre e++e gruGo de tran+torno+ mentai+, muito T- Gor +er 8eito( $5o conTecemo+ a etiologia ou a 8i+ioGatologia da maioria de++e+ tran+torno+, T- dU.ida+ 8undamentai+ +obre +ua delimita45o diagnB+tica, tanto interna ,uanto em rela45o ao+ demai+ tran+torno+ G+i,ui-trico+, muito+ Gaciente+ re+Gondem aGena+ Garcialmente K+ teraG9utica+ atuai+, outro+ n5o a+ toleram e e+tamo+ aGena+ iniciando o+ e+tudo+ de Gre.en45o ,ue, um dia, de.er5o reduCir +igni8icati.amente o+ alto+ cu+to+ Ge++oai+ e mEdico +ociai+ de++e+ tran+torno+( Dada+ a+ caracter6+tica+ +intomatolBgica+ e a alta incid9ncia de algun+ de++e+ ,uadro+, caber-, cada .eC mai+, ao+ +er.i4o+ Grim-rio+ de +aUde o diagnB+tico e a orienta45o teraG9utica( $o++o+ colega+ de outra+ e+Gecialidade+ j- Gercebem ,ue um bom atendimento Gara Gaciente+ an+io+o+ n5o con+i+te na +imGle+ e*clu+5o de Gatologia+ +om-tica+ e +uge+t5o de uma origem G+icolBgica inde8inida, G+ico++om-tica em ^+en+u latu^, ou encaminTamento ine+Gec68ico Gara G+icoteraGia ou +er.i4o+ e+GecialiCado+, t5o Grec-rio+ em no++o meio( :em in8ormado, o n5o e+Geciali+ta Gode e de.e Gre+cre.er ou indicar um conjunto de medida+ teraG9utica+, de e8ic-cia e e+Geci8icidade conTecida+, Gara o Gortador de uma determinada +6ndrome, com muito maior Grobabilidade de e+tar de+emGenTando ade,uadamente +eu GaGel Gro8i++ional, e+Gecialmente no+ centro+ meno+ de+en.ol.ido+( A+ rea4Ie+ a e+tre++e muita+ .eCe+ +e re+ol.em em t5o Gouco temGo ,ue caber- realmente a ele acomGanTar a e.olu45o e e.itar a medicaliCa45o e*ce++i.a( O diagnB+tico multia*ial +indrFmico aliado ao conTecimento da+ ba+e+ biolBgica+ e caracter6+tica+ G+ico +ociai+ do+ GrinciGai+ tran+torno+ an+io+o+, bem como a 8amiliaridade com a+ GrinciGai+ tEcnica+ e indica4Ie+ teraG9utica+, Germitem atender com e8ici9ncia uma +igni8icati.a Garcela da GoGula45o acometida Gor e++e+ tran+torno+(
7))

Classi!icao dos 2ranstornos Ansiosos Se$undo o C%&0=> O+ ,uadro+ G+i,ui-trico+ denominado+ ^neuro+e+^ ou ^tran+torno+ an+io+o+^ 8oram englobado+ na dEcima Cla++i8ica45o #nternacional da OrganiCa45o "undial da %aUde PC#D 1AQ entre o+ +eguinte+ tran+torno+ n5o orgMnico+, n5o G+icBtico+J 3obia+, outro+ tran+torno+ an+io+o+, tran+torno ob+e++i.o comGul+i.o, rea4Ie+ ao ^+tre++^ gra.e e tran+torno+ de adaGta45o, tran+torno+ di++ociati.o+ qde con.er+5or, tran+torno+ +omato8orme+ e outro+ tran+torno+ neurBtico+, e+t5o a++im agruGado+ Gor 8alta de uma cla++i8ica45o mai+ Util e au+9ncia de maiore+ conTecimento+ +obre +u+ mecani+mo+ etioGatog9nico+( AGre+entamo+ a +eguir, +ob Germi++5o do+ tradutore+, um re+umo adaGtado da+ GruinciGai+ de8ini4Ie+ de++e+ ,uadro+ da Tradu45o O8icial da Cla++i8ica45o E+tat6+tica #nternacional de Doen4a+ e Problema+ Relacionado+ K %aUde( Transt"rn"s )(<ic"0ansi"s"s GruGo de tran+torno+ no+ ,uai+ uma an+iedade E de+encadeada e*clu+i.a ou e++encialmente Gor +itua4Ie+ nitidamente determinada+ ,ue n5o aGre+entam atualmente nenTum Gerigo real( E+ta+ +itua4Ie+ +5o, Gor e++e moti.o, e.itada+ ou +uGortada+ com temor( A'"ra)"<ia GruGo relati.amente bem de8inido de 8obia+ relati.a+ ao medo de dei*ar +eu domic6lio, medo de loja+, de multidIe+ e de locai+ GUblico+, ou medo de .iajar +oCinTo em trem, Fnibu+ ou a.i5o( A Gre+en4a de um tran+torno de GMnico E 8re,eente no cur+o do+ eGi+Bdio+ atuai+ ou anteriore+ de agora8obia( A"<ias s"ciais "edo de +er e*Go+to K ob+er.a45o atenta de outrem e ,ue le.a a e.itar +itua4Ie+ +ociai+( A"<ias es#ec)icas +is"ladas, 3obia+ limitada+ a +itua45o altamente e+Gec68ica+ tai+ como a Gro*imidade de determinado+ animai+, locai+ ele.ado+, tro.Ie+, e+curid5o, .iagen+ de a.i5o, e+Ga4o+ 8ecTado+, utiliCa45o de banTeiro+ GUblico+, inge+t5o de determinado+ alimento+, cuidado+ odontolBgico+, .er +angue ou 8erimento+( 4utr"s transt"rn"s ansi"s"s Tran+torno+ caracteriCado+ e++encialmente Gela Gre+en4a de mani8e+ta4Ie+ an+io+a+ ,ue n5o +5o de+encadeada+ e*clu+i.amente Gela e*Go+i45o a uma +itua45o determinada( Podem +e acomGanTar de +intoma+ deGre++i.o+ ou ob+e++i.o+, a++im como de certa+ mani8e+ta4Ie+ ,ue traduCem uma an+iedade 8Bbica, de+de ,ue e+ta+ mani8e+ta4Ie+ +ejam, contudo, claramente +ecund-ria+ ou Gouco gra.e+( Transt"rn" d" #Inic" bansiedade #ar"1stica e#is(dicac

7);

A caracter6+tica e++encial de+te tran+torno +5o o+ ata,ue+ recorrente+ de an+iedade inten+a Pata,ue+ de GMnicoQ, ,ue n5o ocorrem e+clu+i.amente numa +itua45o ou em circun+tMncia+ determinada+, ma+ de 8ato +5o imGre.i+6.ei+( Ansiedade 'enerali*ada An+iedade generaliCada e Ger+i+tente ,ue n5o ocorre e*clu+i.amente nem me+mo de modo Gre8erencial numa +itua45o determinada Pa an+iedade E ^8lutuante^Q( O+ +intoma+ e++enciai+ +5o .ari-.ei+, ma+ comGreendem ner.o+i+mo Ger+i+tente, tremore+, ten+5o mu+cular, tran+Gira45o, +en+a45o de .aCio na cabe4a, GalGita4Ie+, tontura+ e de+con8orto eGig-+trico( Transt"rn" &ist" ansi"s" e de#ressi!" E+ta categoria de.e +er utiliCada ,uando o +ujeito aGre+enta ao me+mo temGo +intoma+ an+io+o+ e +intoma+ deGre++i.o+, +em GredominMncia n6tida de un+ ou de outro+, e +em ,ue a inten+idade de un+ ou de outro+ +eja +u8iciente Gara ju+ti8icar um diagnB+tico i+olado( Transt"rn" "<sessi!"0c"&#ulsi!" Tran+torno caracteriCado e++encialmente Gor idEia+ ob+e++i.a+ ou Gor comGortamento+ comGul+i.o+ recorrente+( Rea$Ges a" WstressW 'ra!e e transt"rn"s de ada#ta$%" E+ta categoria di8ere da+ outra+ na medida ,ue +ua de8ini45o n5o reGou+a e*clu+i.amente +obre a +intomatologia e a e.olu45o, ma+ igualmente +obre a e*i+t9ncia de um ou outro do+ doi+ 8atore+ cau+ai+ +eguinte+J um acontecimento Garticularmente e+tre++ante de+encadeia uma rea45o de ^+tre++^ aguda, ou uma altera45o Garticularmente marcante na .ida do +ujeito, ,ue comGorta con+e,e9ncia+ de+agrad-.ei+ e duradoura+ e le.am a um tran+torno de adaGta45o(((na au+9ncia do+ ,uai+ o tran+torno n5o teria ocorrido( Rea$%" a'uda a" WstressW Tran+torno tran+itBrio ,ue ocorre em indi.6duo ,ue n5o aGre+enta nenTum outro tran+torno mental mani8e+to, em +eguida a um ^+tre++^ 86+ico eVou G+6,uico e*ceGcional, e ,ue de+aGarece Tabitualmente em alguma+ Tora+ ou em algun+ dia+( Estad" de WstressW #(s0trau&Etic" Uma re+Go+ta retardada ou Grotra6da a uma +itua45o ou e.ento e+tre++ante Pde curta ou longa dura45oQ, de natureCa e*ceGcionalmente amea4adora ou cata+trB8ica, e ,ue Gro.ocaria +intoma+ e.idente+ de Gerturba45o na maioria do+ indi.6duo+( O+ +intoma+ t6Gico+ incluem a re.i.e+c9ncia reGetida do e.ento traum-tico num conte*to dur-.el de ^ane+te+ia G+6,uica^( Transt"rn"s de ada#ta$%" E+tado de +o8rimento e de Gerturba45o emocional +ubjeti.o+, ,ue entra.am u+ualmente o 8uncionamento e o de+emGenTo +ociai+, ocorrendo no cur+o de um Ger6odo de adaGta45o a uma mudan4a e*i+tencial imGortante ou a um acontecimento e+tre++ante( Transt"rn"s diss"ciati!"s bde c"n!ers%"c

7)0

CaracteriCam +e Gor uma Gerda Garcial ou comGleta da+ 8un4Ie+ normai+ de integra45o da+ lembran4a+, da con+ci9ncia, da identidade e da+ +en+a4Ie+ imediata+, e do controle do+ mo.imento+ corGorai+( A&nDsia diss"ciati!a A caracter6+tica e++encial E a de uma Gerda da memBria, ,ue diC re+Geito geralmente a acontecimento+ imGortante+ recente+, n5o de.ida a tran+torno mental orgMnico, e muito imGortante Gara +er con+iderado como e*Gre++5o de e+,uecimento ou de 8adiga( Au'a diss"ciati!a Uma 8uga aGre+enta toda+ a+ caracter6+tica+ de uma amnE+ia di++ociati.a[ comGorta alEm di+to, um de+locamento moti.ado maior ,ue o raio de de+locamento Tabitual cotidiano( Embora e*i+ta uma amnE+ia Gara o Ger6odo de 8uga, o comGortamento do +ujeito no cur+o de+ta Ultima Gode Garecer Ger8eitamente normal Gara ob+er.adore+ de+in8ormado+( Estu#"r diss"ciati!" O diagnB+tico de e+tuGor di++ociati.o reGou+a +obre a Gre+en4a de uma diminui45o imGortante ou de uma au+9ncia do+ mo.imento+ .olunt-rio+ e da reati.idade normal a e+t6mulo+ e*terno+, tai+ como luC, ru6do, tato, +em ,ue o+ e*ame+ cl6nico+ e o+ e*ame+ comGlementare+ mo+trem e.id9ncia+ de uma cau+a 86+ica( AlEm di+to, di+GIe +e de argumento+ em 8a.or de uma origem G+icog9nica do tran+torno, na medida ,ue E Go++6.el e.idenciar e.ento+ ou Groblema+ e+tre++ante+ recente+( Estad"s de transe e de #"ssess%" Tran+torno+ caracteriCado+ Gor uma Gerda tran+itBria da con+ci9ncia de +ua GrBGria identidade, a++ociada a uma con+er.a45o Ger8eita da con+ci9ncia do meio ambiente( De.em a,ui +er inclu6do+ +omente o+ e+tado+ de tran+e in.olunt-rio+ e n5o de+ejado+, e*clu6do+ a,uele+ de +itua4Ie+ admitida+ no conte*to cultural ou religio+o do +ujeito( Transt"rn"s diss"ciati!"s d" &"!i&ent" A+ .ariedade+ mai+ comun+ de+te+ tran+torno+ +5o a Gerda da caGacidade de mo.er uma Garte ou a totalidade do membro ou do+ membro+ ( C"n!ulsGes diss"ciati!as O+ mo.imento+ ober.ado+ no cur+o da+ con.ul+Ie+ di++ociati.a+ Godem +e a++emelTar de Gerto K,uele+ ob+er.ado+ no cur+o da+ cri+e+ eGilEtica+ reai+( Entretanto, a con+ci9ncia e+t- Gre+er.ada ou E +ub+titu6da Gor um e+tado de e+tuGor ou tran+e( Anestesia e #erda sens"rial diss"ciati!as O+ limite+ da+ -rea+ cutMnea+ ane+te+iada+ corre+Gondem 8re,eentemente K+ conceG4Ie+ Ge++oai+ do Gaciente, mai+ do ,ue a K di+tribui45o anatFmica do+ ner.o+ e n5o correGonde a nenTuma le+5o neurolBgica conTecida( Transt"rn"s s"&at")"r&es A caracter6+tica e++encial diC re+Geito K Gre+en4a reGetida de +intoma+ 86+ico+ a++ociado+ K bu+ca Ger+i+tente de a++i+t9ncia mEdica, aGe+ar ,ue o+ mEdico+ nada encontram de anormal e a8irmam ,ue o+ +intoma+ n5o t9m nenTuma ba+e orgMnica( %e ,uai+,uer tran+torno+ 86+ico+ e+t5o Gre+ente+, ele+ n5o e*Glicam nem a natureCa e a e*ten+5o do+ +intoma+, nem o +o8rimento e a+ GreocuGa4Ie+ do +ujeito(
7)@

Transt"rn" de s"&ati*a$%" Tran+torno caracteriCado e++encialmente Gela Gre+en4a de +intoma+ 86+ico+, mUltiGlo+, recorrente+ e .ari-.ei+ no temGo, Ger+i+tindo ao meno+ Gor doi+ ano+( Transt"rn" s"&at")"r&e indi)erenciad" &uando a+ ,uei*a+ +omato8orme+ +5o mUltiGla+, .ari-.ei+ no temGo e Ger+i+tente+, ma+ ,ue n5o corre+Gondem ao ,uadro cl6nico comGleto e t6Gico de um tran+torno de +omatiCa45o( Transt"rn" hi#"c"ndrac" A caracter6+tica e++encial de+te tran+torno E uma GreocuGa45o Ger+i+tente com a Gre+en4a e.entual de um ou de .-rio+ tran+torno+ +om-tico+ gra.e+ e Grogre++i.o+( O+ Gaciente+ mani8e+tam ,uei*a+ +om-tica+ Ger+i+tente+ ou uma GreocuGa45o duradoura com a +ua aGar9ncia 86+ica( %en+a4Ie+ e +inai+ 86+ico+ normai+ ou tri.iai+ +5o 8re,eentemente interGretado+ Gelo +ujeito como anormai+ ou Gerturbadore+( A aten45o do +ujeito +e concentra em geral em um ou doi+ Brg5o+ ou +i+tema+( Transt"rn" neur"!e'etati!" s"&at")"r&e O Gaciente atribui +eu+ +intoma+ a um tran+torno +om-tico de um +i+tema ou de Brg5o iner.ado e controlado, em grande Garte ou inteiramente, Gelo +i+tema neuro.egetati.o( Transt"rn" d"l"r"s" s"&at")"r&e #ersistente A ,uei*a Gredominante E uma dor Ger+i+tente, inten+a e angu+tiante, dor e+ta n5o e*Glic-.el inteiramente Gor um Groce++o 8i+iolBgico ou um tran+torno 86+ico, e ocorrendo num conte*to de con8lito+ emocionai+ e de Groblema+ G+ico++ociai+ +u8icientemente imGortante+ Gara Germitir a conclu+5o de ,ue o+ me+mo+ +ejam a cau+a e++encial do tran+torno( Neurastenia E*i+tem .aria4Ie+ culturai+ con+ider-.ei+, ma+ e+ta Gode +er di.idida didaticamente em doi+ tiGo+( $o Grimeiro, a caracter6+tica e++encial E a de uma ,uei*a relacionada com a e*i+t9ncia de uma maior 8atigabilidade ,ue ocorre aGB+ e+8or4o+ mentai+( E+t8re,eentemente a++ociada a uma certa diminui45o do de+emGenTo Gro8i++ional e da caGacidade de 8aCer 8ace K+ tare8a+ cotidiana+( $o +egundo, a 9n8a+e +e d- mai+ em +en+a4Ie+ de 8ra,ueCa corGoral ou 86+ica e um +entimento de e+gotamento aGB+ e+8or4o+ m6nimo+, acomGanTado+ de um +entimento de dore+ mu+culare+ e incaGacidade Gara rela*ar( Sndr"&e de des#ers"nali*a$%"0desreali*a$%" Trata +e de um tran+torno raro no ,ual o Gaciente +e ,uei*a e+Gontaneamente de uma altera45o ,ualitati.a de +ua ati.idade mental, de +eu corGo e de +eu ambiente, e+te+ Ultimo+ Gercebido+ como irreai+, long6n,uo+ ou ^robotiCado+^( $o Gre+ente caG6tulo, .amo+ no+ ater ao+ tran+torno+ 8Bbico+, an+io+o+ e ob+e++i.o comGul+i.o+, dado+ +ua alta Gre.al9ncia, rele.Mncia Gr-tica, e acUmulo de conTecimento+ recente+(
7;A

2ranstornos F'bico0Ansiosos

%5o a++im denominado+ o+ e+tado+ emocionai+ GatolBgico+, reGetiti.o+ ou Ger+i+tente+, no+ ,uai+ a an+iedade Garece de+emGenTar GaGel 8undamental( Como .imo+, e++e+ ,uadro+ continuam cla++i8icado+ como neuroses na C#D 1A( Hoje, GorEm, +abe +e ,ue o+ ,uadro+ denominado+ ^neurBtico+^ decorrem de mecani+mo+ di.er+o+, n5o re+trito+ ao+ GroGo+to+ Gela+ TiGBte+e+ G+icodinMmica+, alEm de +erem muita+ .eCe+ meno+ aGarentado+ entre +i do ,ue com outro+, cla++i8icado+ entre a+ G+ico+e+ ou o+ tran+torno+ do Tumor( O+ Tran+torno+ 3Bbico An+io+o+ n5o mereceram ,ual,uer de+ta,ue na literatura G+i,ui-trica atE a +egunda metade do +Eculo !#!, GreocuGada com o+ doente+ a+ilado+ e com a+ 8orma+ melancBlica+ da deGre++5o( A+ GrinciGai+ contribui4Ie+ de++a EGoca 8oram a+ de \e+tGTal, ,ue de+cre.eu a Agora8obia Pdele tambEm E o conceito de Ob+e++5o ComGul+5oQ, e de 3reud, ,ue +eGarou a ^neuro+e de angU+tia^ da neura+tenia Pconceito original de :eardQ e i+olou a+ 8obia+ da+ ob+e++Ie+, agruGando a+ +ob a denomina45o de ^Ti+teria de angU+tia^( Entre a+ cla++i8ica4Ie+ recente+, o maior imGacto 8oi cau+ado Gelo D%" ###( AlEm de o8icialiCar o Tran+torno do PMnico, di.idiu a Agora8obia em dua+ categoria+ Pcom e +em ata,ue+ de GMnicoQ( AlEm di++o, 8oram di8erenciada+ a+ 8obia+ +ocial e +imGle+ e a An+iedade GeneraliCada Ga++ou, na Gr-tica, a +er con+iderada uma +6ndrome re+idual( %ua re.i+5o de 1@0;, o D%" ###R, d- ainda maior imGortMncia ao Tran+torno de PMnico, com ou +em Agora8obia, uma tend9ncia ,ue 8oi mantida no D%" #D( E+ta+ +5o modi8ica4Ie+ +igni8icati.a+ da C#D @ ,ue mantinTa o conceito de ^neuro+e an+io+a^, englobando .-ria+ 8orma+ de an+iedade +em .aloriCar o+ ata,ue+ de GMnico, o ,ue 8oi Garcialmente modi8icado Gela C#D 1A( Algun+ autore+ ,ue+tionam e++a+ tentati.a+ de +eGarar o+ tran+torno+ ^neurBtico+^ 8Bbico+, an+io+o+, ob+e++i.o comGul+i.o+ e deGre++i.o+, con+iderando a+ arti8iciai+ em 8un45o da ine*i+t9ncia de medicamento+ e+Gec68ico+ e da +uGerGo+i45o de +intoma+ no+ Gaciente+ com e++e+ diagnB+tico+ no+ +er.i4o+ Grim-rio+ de +aUde( Ele+ GroGIem ,ue o diagnB+tico de ^%6ndrome $eurBtica Geral^ E mai+ Util, retomando a tradicional di+Guta entre a+ corrente+ ^aglutinadora+^ e ^di+criminadora+^ da G+i,uiatria( Para o+ Ultimo+, longe de +er aGena+ uma mudan4a de nomenclatura, o Tran+torno do PMnicoVAgora8obia reGre+enta uma retomada do conceito original de ^neuro+e de angU+tia^ e uma delimita45o de uma 8orma Garticular da ^angU+tia .ital^, de LoGeC #bor( Transt"rn" de PInic"\A'"ra)"<ia gora9obia, termo ,ue etimologicamente +e contraGIe a clau+tro8obia, E Toje utiliCado Gara de+ignar a e+,ui.a de um conjunto de +itua4Ie+ ,ue incluem medo de +air ou 8icar de+acomGanTado, entrar em loja+, mercado+, ou lugare+ GUblico+ di.er+o+, aberto+ ou 8ecTado+, meio+ de tran+Gorte coleti.o+ como Fnibu+, trem, metrF, a.i5o, ele.ador, ou me+mo carro+ em .ia+ e*Gre++a+ ou conge+tionada+, entre outro+( $o+ ca+o+ mai+ gra.e+, o Gaciente n5o con+egue +air de ca+a, ou +B Gode 8aC9 lo acomGanTado, atE certa
7;1

di+tMncia, com grande comGrometimento de +ua .ida Ge++oal e 8amiliar( &uando a e+,ui.a 8Bbica E muito acentuada, o Gaciente Gode +entir Gouca an+iedade, e*atamente Gor e.itar a+ +itua4Ie+ de+encadeante+( ta0ues de p(nico +5o cri+e+ +Ubita+ com mUltiGlo+ +intoma+ e +inai+ de TiGerati.idade autonFmica, +en+a45o de mal e+tar e Gerigo iminente, atingindo +eu m-*imo em atE cerca de 1A minuto+( O+ ata,ue+ de GMnico Godem +er es#"ntIne"s ou situaci"nais( O ata,ue +ituacional, em geral, E Grecedido Gor an+iedade anteciGatBria cre+cente, ligada K e*Gectati.a de +entir +e mal em um determinado conte*to( E++a an+iedade anteciGatBria Gode +er acomGanTada de +inai+ e +intoma+ +om-tico+, ,ue ocorrem de 8orma gradual e 8lutuante atE ,ue o indi.6duo entra na +itua45o temida P^8Bbica^Q( Ent5o, ele tem uma bru+ca ele.a45o na inten+idade da+ mani8e+ta4Ie+ autonFmica+ e o cortejo de outro+ +intoma+ +om-tico+ e G+6,uico+ ,ue Godem, ou n5o, le.ar ao comGortamento de+adaGtati.o de congelamento, bu+ca de+ordenada de +a6da P8ugaQ, ou ajuda PGor e*emGlo indo a um Gronto +ocorroQ( Portanto, um ata,ue de GMnico n5o imGlica, nece++ariamente, em comGortamento ou +en+a45o de GMnico( A reGeti45o de ata,ue+ ou cri+e+ de GMnico espont(neos de8ine o Transtorno do 6(nico( Dele+ geralmente re+ultam in+eguran4a, an+iedade anteciGatBria e e+,ui.a da+ +itua4Ie+ ou locai+ onde ocorreram o+ ata,ue+, caracteriCando ,uadro+ de agora8obia e 8obia +ocial( Como a GrimaCia do+ ata,ue+ de GMnico +obre a e+,ui.a 8Bbica continua em di+cu++5o e como, na Gr-tica, ,uadro+ com mi+tura de GMnico e agora8obia tendem a +e comGortar de 8orma +emelTante em termo+ de re+Go+ta teraG9utica, no+ Garece mai+ Util con+ider- lo+ como Tran+torno do PMnicoVAgora8obia PPAGQ( O PAG traC grande+ limita4Ie+ Gara a+ ati.idade+ +ociai+ e Gro8i++ionai+ e Gara a auto imagem do Gaciente, ,ue n5o con+egue e*Glica45o Gara +eu+ +intoma+, aGe+ar de 8re,eente+ con+ulta+ e e*ame+ mEdico+, geralmente com re+ultado+ negati.o+( %urgem ent5o mani8e+ta4Ie+ deGre++i.a+ ,ue n5o de.em, entretanto, +er con8undida+ com +6ndrome+ deGre++i.a+ Grim-ria+, e+Gecialmente a+ endogeni8orme+( $e++e +entido, a C#D 1A alerta Gara ,ue n5o +eja 8eito diagnB+tico GrinciGal de Tran+torno do PMnico ^,uando o +ujeito aGre+enta um transt"rn" deGre++i.o no momento da ocorr9ncia de um ata,ue de GMnico^, Gela Go++ibilidade de ,ue, ne++e+ ca+o+, o+ ata,ue+ de GMnico +ejam +ecund-rio+ K deGre++5o( Dada a alta Gre.al9ncia de +intoma+ deGre++i.o+ em Gaciente+ com GMnicoVagora8obia E imGortante caracteriCar clinicamente o tran+torno deGre++i.o ante+ de decidir ,ual E Grim-rio( D-ria+ TiGBte+e+, comGlementare+ entre +6, +ugerem ,ue a+ cri+e+ de GMnico e+t5o a++ociada+ a uma ati.a45o inde.ida e inade,uada de +i+tema+ de rea45o e de8e+a, ligada K .ulnerabilidade genEtica e K e+trutura cogniti.a do+ Gaciente+, com TiGerati.idade do+ +i+tema+ de alerta, a.er+5o e detec45o de Gerigo PGor e*emGlo, o alarme de +u8oca45oQ, mediado+ GrinciGalmente Gor noradrenalina e +erotonina( 3atore+ ambientai+ e metabBlico+ di.er+o+ Garecem con+tituir o+ agente+ GreciGitante+ GrinciGai+( 4utras A"<ias /obia E um medo Ger+i+tente e irracional de um objeto e+Gec68ico, ati.idade ou +itua45o con+iderada objeti.amente +em Gerigo, ,ue re+ulta em nece++idade incontrol-.el de
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e+,ui.ar +e ou de e.itar tal e+t6mulo( %e i+to n5o E Go++6.el, o con8ronto E Grecedido Gor ansiedade antecipat%ria e realiCado com grande +o8rimento e comGrometimento do de+emGenTo( S nece++-rio ,ue, alEm do temor e da an+iedade anteciGatBria, o Gaciente e.ite uma +itua45o ou objeto ,ue n5o Gro.oca maior rea45o ou reGugnMncia na maioria da+ Ge++oa+( /obia )ocial E o medo e*ce++i.o a++ociado K nece++idade de e.itar +itua4Ie+ onde o indi.6duo Go++a +er ob+er.ado ou a.aliado Gelo+ outro+, Gelo temor de +e comGortar de modo embara4o+o ou TumilTante( %e E imGo++6.el e.itar a +itua45o, ele aGre+enta an+iedade inten+a, Godendo cTegar a um ata,ue de GMnico, com grande comGrometimento de +eu de+emGenTo( A+ +itua4Ie+ mai+ 8re,eente+ +5oJ 8alar ou atuar em GUblico, e+cre.er, ler ou a++inar o nome, comer, tremer, +uar, enrube+cer e ir ao banTeiro diante de outra+ Ge++oa+( Em ca+o+ gra.e+, o Gaciente Gode Germanecer i+olado em ca+a, o ,ue re,uer diagnB+tico di8erencial com a Agora8obia( %intoma+ deGre++i.o+ tambEm +5o comun+, GorEm o diagnB+tico de deGre++5o +B de.e +er 8eito +e um tran+torno deGre++i.o e+ti.er Gre+ente( A+ cTamada+ /obias Espec$9icas, +imGle+, ou i+olada+, +5o re+trita+ a +itua4Ie+ Garticulare+, como certo+ animai+, altura, tro.5o, e+curid5o, a.i5o, e+Ga4o+ 8ecTado+, certo+ alimento+, tratamento dent-rio ou .i+5o de +angue ou 8erimento+( E.id9ncia+ di.er+a+ +ugerem ,ue a ^8obia de +angue ou 8erimento+^ E geneticamente determinada e +e mani8e+ta atra.E+ de mecani+mo+ autonFmico+ a++ociado+ a TiGertonia .agal e +6ncoGe( Por outro lado, Gara a maioria da+ demai+ 3obia+ E+Gec68ica+, e*Geri9ncia+ traum-tica+ e aGrendiCado Garecem +er o+ 8atore+ determinante+( S imGortante 8aCer diagnB+tico di8erencial com outro+ ,uadro+( Por e*emGlo, um indi.6duo com mUltiGla+ 8obia+ ,ue teme andar em a.i5o Goi+ acredita ,ue +e o 8iCer +entir +e - mal e n5o Goder- +air, E Gro.a.elmente um agora8Bbico( A,uele outro, ,ue n5o tolera .iajar de a.i5o Goi+ Ga++a toda a .iagem notando detalTe+ como o ronco do+ motore+, a+ Ge,uena+ altera4Ie+ no comGortamento da aerona.e ou o+ +inai+ de GreocuGa45o na 8i+ionomia do+ triGulante+, Gro.a.elmente tem uma 8obia e+Gec68ica de andar em a.i5o( Da me+ma 8orma, GreocuGa45o e*ce++i.a com doen4a+ como cMncer, doen4a+ card6aca+, A#D%, doen4a+ .enErea+ +5o 8re,eente+ ma+ de.em +er diagno+ticada+ como +6ndrome TiGocondr6aca( $a Dismor9o9obia o+ Gaciente+ Godem aGre+entar con.ic45o de ,ue +eu corGo ou Garte dele tem uma anormalidade ou e+t- de+8igurado, o ,ue n5o E objeti.amente not-.el, ou a +en+a45o de ,ue Godem ter um cTeiro de+agrad-.el( O G+i,uiatra n5o a .9 e++e+ Gaciente+ com 8re,e9ncia, Goi+ e+te+ tendem a Grocurar o+ dermatologi+ta+ e cirurgiIe+ Gl-+tico+( A 8obia de alimento+ E uma +6ndrome ,ue inclue a TiGer+en+ibilidade da oro8aringe ou do G-lato, o medo de +u8ocar ao engolir alimento+, a a.er+5o alimentar e a 8obia GroGriamente dita a certo+ alimento+( $a 8obia de e+Ga4o+, tambEm conTecida Gor ^G+eudoagora8obia^, o Gaciente aGre+enta o medo de cair +e n5o Tou.er um aGoio Gor Gerto( Andam aGoiado+ em Garede+ ou muro+, +entem +e +eguro+ +e alguEm o+ acomGanTa bem de Gerto e Greci+am engatinTar ou ra+tejar Gara atra.e++ar uma +ala ou corredor( $o e*ame de+te+ Gaciente+ encontram +e 8re,eentemente le+Ie+ neurolBgica+ ine+Gec68ica+ e di+8un4Ie+ do Temi+8Erio direito(
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Transt"rn" 4<sessi!"0C"&#ulsi!" 6ensamentos obsessivos +5o idEia+, imagen+ ou imGul+o+ ,ue in.adem a con+ci9ncia de 8orma reGetida e e+tereotiGada, cau+am mal e+tar e a Ge++oa Grocura a8a+t- lo+ +em +uce++o( Ele+ +5o reconTecido+ como GrBGrio+, ma+ +5o in.olunt-rio+ e, 8re,eentemente, reGugnante+( A+ ob+e++Ie+ mai+ encontrada+ +5o a+ relati.a+ a contamina45o PGor germe+, +ujeira, doen4a+, +ecre4Ie+ corGorai+, agente+ 86+ico+, etc(Q, agre++i.idade, GreocuGa45o com ordem e +imetria, dU.ida, e Greju6Co( #ompuls:es +5o comGortamento+ e+tereotiGado+, reGetido+, ,ue n5o le.am K conclu+5o de nenTuma tare8a( Ele+ tem a 8un45o de Gre.enir a ocorr9ncia de algum e.ento muito Gouco Gro.-.el, Gor e*emGlo algum mal ao indi.6duo ou Ge++oa GrB*ima( O Gaciente reconTece o ab+urdo de +ua atua45o, Grocura re+i+tir, ma+ n5o con+egue +e controlar( A+ comGul+Ie+ mai+ 8re,eente+ +5o a+ de limGeCa, .eri8ica45o, reGeti45o, de tocar o+ objeto+, realiCar rituai+, de +imetria e ordena45o, e colecioni+mo( $o ,uadro cl6nico do Tran+torno Ob+e++i.o comGul+i.o, encontram +e com 8re,e9ncia outro+ +intoma+J lentifica!"o, ,uando o+ ato+ +5o realiCado+ de modo e*tremamente lento[ co%porta%entos de es#uiva, ,uando o+ e+t6mulo+ de+encadeante+ da+ ob+e++Ie+ e comGul+Ie+ +5o e.itado+[ rituais co nitivos, onde a+ comGul+Ie+ +5o realiCada+ mentalmente, corrigindo +e uma cena de+agrad-.el na imagina45o, reGetindo +e inUmera+ .eCe+ 8Brmula+ m-gica+, etc[ antecipa!&es catastr'ficas, em ,ue o Gaciente imagina com grande mal e+tar o ,ue Goder- acontecer +e n5o realiCar a+ comGul+Ie+[ co%porta%entos parado)ais, GrinciGalmente no+ Gaciente+ com comGul+Ie+ de limGeCa, Goi+ aGre+entam +e em de+alinTo, e +ua+ ca+a+ em geral +5o +uja+ e de+arrumada+( %intomatologia ob+e++i.o comGul+i.a a++ociada K an+iedade generaliCada ou Garo*6+tica E 8re,eente, GorEm geralmente in+u8iciente Gara um diagnB+tico cl6nico de Tran+torno Ob+e++i.o ComGul+i.o( %intoma+ deGre++i.o+, de+Ger+onaliCa45o, TiGocondria e e+,ui.a de +itua4Ie+ +ociai+ Godem e+tar Gre+ente+, GorEm +em dominar o ,uadro cl6nico( O Tran+torno Ob+e++i.o ComGul+i.o n5o Garece +er uma ^G+iconeuro+e^, decorrente de con8lito+ Grecoce+ no de+en.ol.imento do indi.6duo( De 8ato, tem +e encontrado ind6cio+ de di+8un45o na+ rela4Ie+ entre lobo 8rontal, nUcleo+ da ba+e, c6ngulo e modula45o +erotonErgica( Em certo+ te+te+ neuroG+icolBgico+, e++e+ Gaciente+ tendem a +e comGortar de 8orma mai+ +emelTante K e+,uiCo8renia do ,ue ao+ demai+ tran+torno+ an+io+o+, e embora o+ me+mo+ n5o +ejam con+iderado+ G+icBtico+, a a++ocia45o com G+ico+e+ tem +ido +alientada(

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E-idemiolo$ia e elev7ncia %egundo dado+ eGidemiolBgico+ recente+, e+trangeiro+ e nacionai+, anualmente ocorrem 2,/ no.o+ ca+o+ de Tran+torno+ An+io+o+ Gor 1AAA Tabitante+( %intoma+ an+io+o+ rele.ante+ ocorrem em 1Al da+ Ge++oa+ atendida+ em +er.i4o+ Grim-rio+ de +aUde e em 1) 2Al do+ Gaciente+ atendido+ em cl6nica+ mEdica+( De 8orma geral, e++e+ tran+torno+ +5o mai+ Gre.alente+ em mulTere+ P@,;lQ ,ue em Tomen+ P2,;lQ PGre.al9ncia de ) me+e+Q( Um grande e+tudo eGidemiolBgico realiCado recentemente no+ E+tado+ Unido+ com uma amo+tra de 10(/AA adulto+ de / centro+ urbano+ PECAQ indicou ,ue 12,)l da GoGula45o geral +o8re de ao meno+ um Tran+torno An+io+o ao longo de +ua .ida( Pre.al9ncia+ +emelTante+ 8oram identi8icada+ Gor e+tudo+ em OuricT e em "unicT( O+ Tran+torno+ An+io+o+ 8oram o+ ,uadro+ G+i,ui-trico+ encontrado+ com maior 8re,e9ncia no ECA, +eguido+ do Abu+o de 'lcool e Droga+ e do+ Tran+torno+ do Humor( Em um Ger6odo ,ual,uer de ) me+e+, 0,@l do+ americano+ e+tar5o com um Tran+torno An+io+o, con8orme e++e+ dado+, ma+ aGena+ 1 em cada / dele+ ir- Grocurar tratamento Gara i++o( Dinte Gor cento da+ con+ulta+ de +aUde mental no+ E+tado+ Unido+ +5o relacionada+ com a ocorr9ncia de ata,ue+ de GMnico( De 8ato, ata,ue+ de GMnico +5o 8re,eente+, atingindo 2 a )l da GoGula45o geral em um Ger6odo ,ual,uer de ) me+e+( De.ido K+ re+tri4Ie+ ,uanto ao nUmero de +intoma+ e 8re,e9ncia de cri+e+ imGo+ta+ Gelo+ critErio+ oGeracionai+ do D%" ### PcritErio diagnB+tico utiliCado no e+tudo ECAQ, a Gre.al9ncia de Tran+torno do PMnico encontrada 8oi relati.amente bai*a PA,) 1,1l da GoGula45o adulta em ) me+e+ e 7,0l ao longo da .idaQ( Dale notar ,ue e*i+tem e.id9ncia+ +uge+ti.a+ de re+Go+ta teraG9utica +emelTante entre o+ Gaciente+ com Tran+torno do PMnico e a,uele+ com ata,ue+ de GMnico com +intoma+ limitado+, Godendo +e +uGor ,ue a+ di8eren4a+ +ejam aGena+ ,uantitati.a+( E++a+ e+timati.a+ de.er5o +er recalculada+ K medida ,ue re8ormula4Ie+ conceituai+ 8orem introduCida+, como Gor e*emGlo, a Grioridade do diagnB+tico de Tran+torno do PMnico +obre o de Agora8obia P,ue tem Tierar,uia +uGerior no D%" ###Q( De ,ual,uer 8orma, n5o re+ta mai+ dU.ida ,ue o+ Tran+torno+ An+i+o+o+ +5o um imGortante Groblema de %aUde PUblica e acarretam alto+ Greju6Co+ indi.iduai+, +ociai+ e econFmico+, tanto Gela +ua alta Gre.al9ncia como Gela +ua cronicidade e incaGacita45o do indi.6duo e Gela+ limita4Ie+ imGo+ta+ a +eu+ 8amiliare+( Ele+ +urgem na in8Mncia ou na idade adulta PGico de incid9ncia entre 1/ e 1A ano+Q e +eu GrognB+tico E +en+i.elmente melTor ,uando diagno+ticado+ Grecocemente e tratado+ ade,uadamente( $5o diagno+ticado+ ou tratado+ de 8orma ine8icaC, ele+ e+t5o a++ociado+ com n6.ei+ alto+ de morbidade e Go++6.el aumento na mortalidade( $o :ra+il, a Gre.al9ncia de Tran+torno+ An+io+o+ tambEm E muito ele.ada, +endo o GrinciGal Groblema de +aUde mental do bra+ileiro de tr9+ grande+ centro+ urbano+ P%5o Paulo, :ra+6lia e Porto AlegreQ, con8orme demon+tram a+ tabela+ 1 e 1(
7;/

Ta<ela 5 0 Pre!alMncia d"s Transt"rn"s Ansi"s"s e& TrMs Cidades Lrasileiras P( Alegre PlQ :ra+6lia PlQ %( Paulo PlQ Tran+t+( An+io+o+ Pincluindo T(PMnicoQ Tran+t( Ob+e++i.o ComGul+i.o Tran+t+( 3Bbico+ 1;,) A,; 1),; ;,) 1A,) @,) 1,1 12,1

Ta<ela 9 0 Pre!alMncia d"s Transt"rn"s Ansi"s"s #"r Se1" e& TrMs Cidades Lrasileiras :ra+6lia PlQ
Homen+ "ulTere+ 11() 11(;

%( Paulo PlQ
Homen+ ;(7 2(@ "ulTere+ 17(@ 1A(2

P( Alegre PlQ
Homen+ /(1 ;(; "ulTere+ 12(A 1A(/

Tran+t( An+io+o+ Tran+t( 3Bbico+

17() 1A(0

O+ re+ultado+ de+te e+tudo indicam ,ue o+ tran+torno+ an+io+o+ +5o, tambEm, o+ ,ue mai+ aGre+entam demanda Gotencial Gara o+ +er.i4o+ de +aUde, +endo o GrinciGal tran+torno G+i,ui-trico encontrado :ra+6lia e %5o Paulo( Em Porto Alegre, o+ tran+torno+ da an+iedade +B +5o meno+ Gre.alente+ ,ue o alcooli+mo( E+te+ dado+ tem imGortMncia 8undamental Gara o+ Glanejadore+ do+ Grograma+ de a++i+t9ncia G+i,ui-trica, Goi+ aGontam claramente a dire45o Gara onde o+ +er.i4o+ de atendimento de.em +e e+truturar(

7;)

2ratamento O tratamento e8eti.o do+ Tran+torno+ An+io+o+ en.ol.eJ 1( DiagnB+tico e delimita45o do+ objeti.o+ 1( E+clarecimento e in8orma45o 7( Abordagem da di+8un45o biolBgica 2( Auto controle em an+iedade /( Tratamento da e+,ui.a 8Bbica )( Tratamento do+ demai+ Groblema+ G+icolBgico+ ;( %eguimento e Gre.en45o de reca6da+

:E Diagnstico e delimitao dos objetivos Como Gro8i++ionai+ de +aUde, n5o Godemo+ no+ ba+ear em TiGBte+e+ n5o comGro.ada+ nem re8ut-.ei+ Gara orientarmo+ o tratamento de no++o+ Gaciente+( Ao contr-rio di++o, o dia n'stico %ultia)ial sindrG%ico, aliado ao conTecimento da+ ba+e+ biolBgica+ e caracter6+tica+ G+ico++ociai+ do+ GrinciGai+ tran+torno+ de an+iedade, bem como a 8amiliaridade com a+ GrinciGai+ tEcnica+ e indica4Ie+ teraG9utica+, Germitem atender com e8ici9ncia uma +igni8icati.a Garcela da GoGula45o( %endo de relati.amente 8-cil identi8ica45o e tratamento na maioria do+ ca+o+, +eu atendimento de.er- +er Grogre++i.amente atribu6do ao+ +er.i4o+ Grim-rio+ de +aUde, cabendo ao+ e+Geciali+ta+ o+ ca+o+ mai+ comGlicado+ e ,ue re,ueiram tratamento mai+ comGle*o( Um erro muito 8re,eente no tratamento de++e+ Gaciente+ E a e*ce++i.a .aloriCa45o de +intoma+ i+olado+ e adotar a Go+tura de Gre+cre.er ^an+iol6tico+^ Gara Gaciente+ ^an+io+o+^( E++a denomina45o tem +ido 8re,eentemente re+trita ao+ benCodiaCeG6nico+ e a outro+ medicamento+ com a45o aguda +obre a an+iedade ou a outra+ tEcnica+ .eiculada+ Gara o al6.io de ten+5o, ner.o+i+mo, irritabilidade e an+iedade( Hoje n5o +e GreconiCa aGena+ tratamento +intom-tico ma+ +im, +indrFmico e e+Gec68ico, ,ue Germita remi++Ie+ Grolongada+ e Gronta retomada da .ida normal( A e8ic-cia da+ tEcnica+ medicamento+a+ e comGortamentai+ Gara e+te+ ,uadro+ e+t- raCoa.elmente e+tabelecida e n5o T- moti.o Gara GreocuGa45o com +ub+titui45o de +intoma+ ou emerg9ncia de G+ico+e+ ,uando do tratamento da+ a++im cTamada+ ^neuro+e+^( O diagnB+tico inclui uma a.alia45o detalTada de todo+ o+ Groblema+ do Gaciente, de+cre.endo +eu+ comGortamento+ di+8uncionai+, +ua+ cogni4Ie+, cren4a+, rea4Ie+ corGorai+, recur+o+ Ge++oai+ e +ociai+, imGacto do+ Groblema+ +obre +ua .ida e a do+ 8amiliare+, +itua4Ie+ ou e+t6mulo+ de+encadeante+, con8lito+, tratamento+ j- realiCado+, cau+a+ de melTora e Giora, ganTo+ +ecund-rio+, 8re,e9ncia e inten+idade do+ +intoma+( A 8ormula45o diagnB+tica a++im realiCada, cria um modelo ,ue Germite comGreender o+ Groblema+ e di8iculdade+ do Gaciente de 8orma abrangente( A +eguir, em conjunto com o Gaciente, +5o de8inido+ o+ objeti.o+ de tratamento, de modo claro e oGeracional, Gara ,ue o Glano de tratamento Go++a +er 8ormulado e o+ Grogre++o+ a.aliado+(

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FE -sclarecimento e informao #n8ormar o Gaciente +obre +eu+ Groblema+ e a origem de +eu+ +intoma+ E altamente teraG9utico( O+ +intoma+ an+io+o+ +5o muita+ .eCe+ .i.enciado+ como ine*Glic-.ei+, tendo aGre+enta4Ie+ ,ue, ao+ olTo+ do Gaciente, a++emelTam +e a doen4a+ gra.e+ e 8atai+, aumentando +eu medo e +intomatologia, enredando o+ num c6rculo .icio+o( A comGreen+5o correta do Groblema e de como o tratamento +er- de+en.ol.ido melTora a cooGera45o e GarticiGa45o do Gaciente e de +ua 8am6lia(

GE %bordagem da disfuno biolgica Cada tran+torno tem +eu tratamento e+Gec68ico, embora Go++a Ta.er +emelTan4a+ entre ele+( Ansiedade @eneralizada KA@L A AG Gode acomGanTar o tran+torno do GMnico, ,uadro+ deGre++i.o+ e outra+ Gatologia+ G+i,ui-trica+( $a maioria do+ ca+o+, e++a comorbidade indica uma maior gra.idade, con+tituindo um Groblema teraG9utico imGortante, onde o tratamento e+Gec68ico do tran+torno Grim-rio ou a nece++idade de tratamento de cada Gatologia a++ociada, de.e +er julgado ca+o a ca+o( Abordagen+ n5o 8armacolBgica+ de.em +er a++ociada+, na medida ,ue a an+iedade re+Gonda K G+icoteraGia indi.idual, 8amiliar, ou de ca+al e a modi8ica4Ie+ em circun+tMncia+ de .ida( E*erc6cio+ 86+ico+, Tigiene do +ono, tEcnica+ de rela*amento, re+tri45o ao con+umo de ca8e6na e outro+ e+timulante+, bebida+ alcoBlica+ e 8umo +5o medida+ tambEm Gotencialmente Utei+( Di.er+a+ droga+ tem +ido utiliCada+ como an+iol6tica+, incluindo o+ anti Ti+tam6nico+, neurolEGtico+, beta blo,ueadore+, clonidina e bu+Girona( Entretanto, o+ benCodiaCeG6nico+ P:DOQ t9m +ido o+ mai+ comumente utiliCado+ no tratamento +intom-tico de AG( %eu u+o de.e +er intermitente, com do+e+ 8le*6.ei+ aGena+ ,uando T- um aumento do+ +intoma+, e.itando o u+o regular e o con+e,eente aumento no ri+co de deGend9ncia, e8eito+ colaterai+ +obre o+ re8le*o+, de+emGenTo G+icomotor em geral, aGrendiCado e memBria( De uma 8orma geral, o u+o do+ :DO+ de.e +er an-logo ao do+ anti tErmico+, o+ ,uai+ +5o u+ado+ aGena+ na .ig9ncia de 8ebre( A+ di8eren4a+ entre o+ :DO+ +5o GrinciGalmente 8armacocinEtica+, n5o e*i+tindo imGortante+ .aria4Ie+ no Ger8il teraG9utico entre ele+( A++im, droga+ eliminada+ diretamente Gor conjuga45o Pcomo loraCeGam ou o*aCeGamQ, Goderiam +er Gre8er6.ei+ em Gaciente+ ido+o+ ou TeGatoGata+, ma+ E Greci+o lembrar do+ ri+co+ de +eda45o e*ce++i.a, amnE+ia, e8eito+ Garado*ai+ e con8u+5o mental( O u+o de antideGre++i.o+ tric6clico+ e #"AO no tratamento da AG E contro.er+o, Ta.endo e.id9ncia+ de +ua utilidade, ma+ Gouco+ e+tudo+ controlado+ Pum e+tudo mo+trando +uGerioridade da imiGramina +obre o clordiaCeGB*ido[ outro, em +6ndrome an+io+a deGre++i.a, com .antagen+ Gara a amitriGtilina[ outro+ do me+mo g9nero Gara inibidore+ de recaGta45o de +erotonina, etc(Q 3alta, GorEm, .eri8icar a .alidade da e*traGola45o de++e+ dado+ Gara a AG(
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Transtorno do P,nico^A orafobia KPA@L O u+o de antideGre++i.o+ tric6clico+ no tratamento do Tran+torno do PMnico iniciou +e com a+ ob+er.a4Ie+ de Klein e 3in` em 1@)1, demon+trando a e8ic-cia da imiGramina P#"#Q no tratamento de Gaciente+ Toje identi8icado+ como Gortadore+ de ata,ue+ de GMnico e Agora8obia( De 8ato, e+tudo+ controlado+ +uce++i.o+, demon+traram a e8ic-cia da imiGramina em Gaciente+ com ata,ue+ de GMnico e+GontMneo+( O+ Gaciente+ e*ibiam uma melTora do ,uadro cl6nico aGro*imadamente um m9+ aGB+ o in6cio do tratamento e e8eito m-*imo entre ) e 1A +emana+ com do+e+ entre 1/A e 7AA mgVdia( A e8ic-cia da clomiGramina PC"#Q no PAG 8oi demon+trada em en+aio+ cl6nico+ aberto+, de+de a dEcada de ;A e, mai+ e+Geci8icamente, de+de o ad.ento da de8ini45o oGeracional de tran+torno do GMnico Gela D%" ###( #++o Toje e+t- con8irmado Gor algun+ en+aio+ controlado+, duGlo cego+( A maioria do+ e+tudo+ e ob+er.a4Ie+ cl6nica+ con+idera ,ue a do+e anti PAG da C"# E geralmente in8erior a 1AA mgVdia( Embora e*i+tam Gaciente+ ,ue re+Gondem a do+e+ bai*a+ de #"#, a+ do+e+ atualmente recomendada+ Gara e++a droga no PAG +5o de 1/A mgVdia ou mai+( A C"# 8oi con+iderada +uGerior K #"# durante a+ Grimeira+ 1 +emana+ de tratamento, em um e+tudo italiano( $5o 8ica claro +e i++o 8oi de.ido a di8eren4a+ de Got9ncia entre a+ droga+, Gerdida+ ,uando a+ do+e+ de C"# ultraGa++aram +ua do+e ideal P^ceiling e88ect^Q( O Grimeiro en+aio cl6nico do Projeto A":A$ do Ho+Gital da+ Cl6nica+ de %5o Paulo, de+en.ol.ido entre 1@0; e 1@0@, comGarou, +ob condi4Ie+ controlada+ e duGlo cega+, do+e+ bai*a+ de C"# com do+e+ moderada+ de #"#, em )A Gaciente+ de ambulatBrio com diagnB+tico oGeracional de PAG( U+ando mEtodo+ e+tat6+tico+ aGroGriado+, tanto a #"# como a C"# 8oram mai+ e8icaCe+ ,ue Glacebo na maioria da+ comGara4Ie+( A C"# 8oi e+tati+ticamente +uGerior ao Glacebo em nUmero maior de GarMmetro+ ,ue a #"#, e come4ou a atuar mai+ raGidamente ,ue a #"#( Entretanto, n5o 8oram encontrada+ di8eren4a+ +igni8icati.a+ na comGara45o direta entre #"# e C"#( Dale lembrar, GorEm, ,ue, na mEdia, a+ do+e+ de C"# eram in8eriore+ K metade da+ do+e+ de #"#( E++e+ re+ultado+ n5o Garecem decorrer de um .iE+ a 8a.or de++a droga, Go+to ,ue o+ mEdico+ n5o con+eguiram identi8icar corretamente o tratamento de +eu+ Gaciente+ em ;Al do+ ca+o+ tratado+ com C"#( Outro+ e+tudo+ do Grojeto A":A$ mo+tram normaliCa45o do Ger8il de Ger+onalidade no ""P# do+ Gaciente+ ,ue re+Gondem ao tratamento( "ai+ ainda, ao contr-rio do ob+er.ado com o+ benCodiaCeG6nico+, n5o ocorreram e8eito+ deletErio+ no de+emGenTo cogniti.o e G+icomotor de Gaciente+ tratado+ Gor 0 +emana+ com clomiGramina( A conclu+5o 8oi ,ue a clomiGramina, +endo mai+ Gotente ,ue a imiGramina e n5o induCindo o+ e8eito+ colaterai+ do alGraColam, de.e +er con+iderada a droga Gadr5o Gara e+tudo+ teraG9utico+ no Tran+torno do PMnicoVAgora8obia( Em termo+ Gr-tico+ o tratamento de.e +er iniciado com do+e+ bai*a+ de clomiGramina PlA mgVdiaQ, aumentada+ Grogre++i.amente atE a obten45o do blo,ueio da+ cri+e+ de GMnico( DeGendendo do ca+o, i++o Gode le.ar de 1/ dia+ a 1 7 me+e+( A do+e mEdia utiliCada e+tem torno de 0A mg( O +imGle+ de+aGarecimento do+ ata,ue+ le.a, muita+ .eCe+, ao de+aGarecimento do ,uadro 8Bbico( &uando i++o n5o ocorre, o u+o da TeraGia ComGortamental, Garticularmente a+ tEcnica+ de e*Go+i45o, e+t- indicado(

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O+ e8eito+ colaterai+ comun+ ao u+o de tric6clico+ Pe algun+ com #"AOQ, como anorga+mia, retardo ejaculatBrio, +uor aumentado, TiGoten+5o orto+t-tica, ob+tiGa45o, reten45o urin-ria, boca +eca e ganTo de Ge+o Godem Ger+i+tir durante todo o tratamento e de.em +er di+cutido+ com o Gaciente e reduCido+ +e Go++6.el( O ganTo de Ge+o com o u+o do+ tric6clico+ E, Garticularmente em mulTere+, uma da+ grande+ cau+a+ de de+con8orto e n5o ader9ncia ao tratamento( Um acTado comumente de+crito E o aumento do aGetite Gara doce+ e .erdadeiro+ eGi+Bdio+ bul6mico+( Outro+ Gaciente+, no entanto, ,uei*am +e de ,ue, embora n5o comam mai+ do ,ue o +eu Tabitual, engordam continuamente, o ,ue, como +ugerido em algun+ e+tudo+ Greliminare+, Gode +er atribu6do a uma redu45o do metaboli+mo ba+al induCida Gelo+ antideGre++i.o+( Um do+ a+Gecto+ ,ue de+de o in6cio e*ige uma alian4a teraG9utica entre o mEdico e o Gaciente, can+ado de di8erente+ diagnB+tico+, Ga++agen+ Gor Gronto +ocorro+, tratamento+ e,ui.ocado+ e temor Gelo u+o de ,ual,uer medica45o, E a cTamada Giora inicial( A Go++ibilidade de uma Giora cl6nica inicial no tratamento de.e +er con+iderada e e*Glicada de 8orma detalTada ao Gaciente na Grimeira con+ulta, ,uando imiGramina ou clomiGramina E Gre+crita, uma .eC ,ue Gode le.ar ao abandono do tratamento na+ Grimeira+ dua+ +emana+ ou K+ .eCe+, atE aGB+ a Grimeira do+e( D-rio+ e+tudo+ con8irmam ,ue cerca de 7Al do+ Gaciente+ com TP aGre+entam uma acentua45o de +eu+ +intoma+ ne+ta 8a+e( Um aumento na 8re,e9ncia e inten+idade do+ ata,ue+ de GMnico, ou atE o reaGarecimento de cri+e+ e+GontMnea+ em Gaciente+ com Gadr5o e*clu+i.amente +ituacional na,uele momento, ocorre claramente com o u+o da clomiGramina( Por outro lado, o u+o de droga+ como a imiGramina, de+iGramina e nortriGtilina Garecem a++ociada+ K ocorr9ncia de in,uieta45o inten+a, irritabilidade, in+Fnia, anore*ia e diarrEia durante a+ Grimeira+ dua+ +emana+ de tratamento( A di+Gonibilidade do mEdico em manter contato con+tante com +eu Gaciente, e+Gecialmente durante o+ Grimeiro+ cinco dia+ de tratamento, E, no momento, a melTor 8orma de a++egurar a ader9ncia ao tratamento( Em ca+o+ re8rat-rio+, Godem +er e*Gerimentado+ outro+ antideGre++i.o+ tric6clico+, o+ #"AO e inibidore+ da recaGta45o de +erotonina( Paciente+ tratado+ com benCodiaCeG6nico+ +entem diminui45o da an+iedade, GorEm n5o uma re+olu45o de +eu+ ata,ue+ de GMnico, +intoma+ deGre++i.o+ ou 8obia+( E+tudo+ multic9ntrico+ americano+ +ugeriram e8ic-cia e+Gecial Gara o alGraColam no tratamento do TP, utiliCando o em do+e+ ele.ada+ P) mgVdia ou mai+Q( Ele+ t9m +ido criticado+ de .-ria+ 8orma+ e n5o T- Gor ,ue +uGor ,ue a me+ma e8ic-cia n5o +eja comGartilTada Gor outro+ :DO, tendo +ido igualmente demon+trada atE agora Gara diaCeGam, clonaCeGam e bromaCeGam( AlEm da deGend9ncia, o u+o Grolongado de benCodiaCeG6nico+ e+t- a++ociado com +eda45o e*ce++i.a, Greju6Co do de+emGenTo cogniti.o e motor, e*i+tindo inclu+i.e, relato+ de alargamento do+ .entr6culo+ cerebrai+ em u+u-rio+ crFnico+( AlEm di++o o+ :DO imGedem ,ue o Gaciente +e bene8icie da+ tEcnica+ de e*Go+i45o( Portanto, o+ antideGre++i.o+ tric6clico+, dada a +ua e8ic-cia e da au+9ncia de e8eito+ G+icomotore+ e cogniti.o+, +5o con+iderado+ droga+ de Grimeira e+colTa no tratamento do PAG( Como a maioria do+ Gaciente+ bu+ca tratamento u+ando benCodiaCeG6nico+, a Go++ibilidade do de+en.ol.imento de deGend9ncia de.e conduCir o cl6nico K Gaulatina retirada de++a+ droga+ no decorrer do tratamento( A tentati.a de retirada logo no in6cio do u+o de antideGre++i.o tric6clico Gode le.ar a um aumento inde+ej-.el da an+iedade( A++im, e++e Grocedimento de.e +er adiado atE ,ue ocorra melTora cl6nica(
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0obias /spec3ficas A+ 3obia+ E+Gec68ica+, incluindo +e ne+te gruGo a 8obia a +angue e 8erimento+, de.em +er ade,uadamente diagno+ticada+, a8a+tando a Go++ibilidade de +erem aGena+ Garte do ,uadro cl6nico de uma Agora8obia( A 8orma mai+ e8icaC de tratamento E a teraGia comGortamental, e*i+tindo ind6cio+ de ,ue o u+o a++ociado de benCodiaCeG6nico+ Gode inter8erir na e8ic-cia da+ tEcnica+ de e*Go+i45o( Um tiGo Garticular de 8obia, de+crita como 3obia E+colar tal.eC re+Gonda a antideGre++i.o+, con8orme 1 trabalTo+ realiCado+ em crian4a+, um com clomiGramina e outro com imiGramina, relatando melTora do comGortamento 8Bbico, +em e*cluir ,ue i++o +e de.a a melTora do Tumor( A di+cu++5o re+ide no 8ato de ,ue, ne+ta GoGula45o o+ diagnB+tico+ de 8obia, deGre++5o e ata,ue+ de GMnico +5o de limite+ imGreci+o+ e +ube+timado+( 0obia Social O tratamento 8armacolBgico ainda n5o tem e8ic-cia claramente e+tabelecida, ma+ algun+ Grinc6Gio+ gerai+ au*iliam na Gre+cri45o( %e o tratamento .i+a uma +itua45o e+Gec68ica ,ue n5o +e reGetir- com 8re,e9ncia, a oG45o +er- Gor um beta blo,ueador( S o ca+o de an+iedade em +itua4Ie+ de aGre+enta45o ou de+emGenTo GUbico+( Relato+ e e+tudo+ controlado+ t9m aGontado a e8ic-cia de beta blo,ueadore+, em do+e bai*a Unica GrE.ia K ati.idade P1A a 1A mg de GroGranolol, Gor e*emGloQ( #++o E utiliCado Gor mU+ico+, e+Gorti+ta+, Gro8e++ore+ e outro+ indi.6duo+ ,ue nece++item controlar a+ mani8e+ta4Ie+ +om-tica+ da an+iedade( S nece++-rio lembrar ,ue i+to E con+iderado ^doGing^ em e+Gorte+ ,ue nece++itam de Greci+5o, onde o mai+ le.e tremor E Grejudicial( %eu u+o cont6nuo, na 8obia +ocial, nece++ita de a.alia45o, ma+ Gode +er Util ,uando o tremor e ta,uicardia 8orem +intoma+ imGortante+( E*i+tem raCIe+ 8armacolBgica+ Gara +uGor ,ue o u+o de beta blo,ueadore+ n5o e+Gec68ico+ PGroGranololQ +ejam mai+ Utei+ no controle de++a+ +itua4Ie+ do ,ue o+ e+Gec68ico+( $a 8obia +ocial generaliCada, onde o+ +intoma+ ocorrem mai+ 8re,eentemente e em di.er+a+ +itua4Ie+, o tratamento cont6nuo e+t- indicado( A imGre++5o cl6nica +ugere ,ue algun+ Gaciente+ re+Gondem a bai*a+ do+e+ de clomiGramina, com remi++5o do+ +intoma+ an+io+o+ +ituacionai+( E+tudo+ controlado+ iniciai+ +ugerem ,ue 8enelCina, tranilciGromina e moclobemida +5o droga+ Utei+ no tratamento da 8obia +ocial, +endo nece++-rio ainda comGro.a45o de+te+ re+ultado+( O clonaCeGam tem +ido u+ado com aGarente +uce++o, embora ine*i+tam e+tudo+ com metodologia ade,uada( Transtorno -bsessivo7*o%pulsivo KT-*L A maioria do+ e+tudo+ controlado+ 8oi realiCada com a clomiGramina( De+de a+ Grimeira+ ob+er.a4Ie+ o+ e+tudo+ demon+tram ,ue a clomiGramina E +uGerior ao Glacebo e ao+ outro+ antideGre++i.o+( Como e+tudo+ bem conduCido+ demon+traram ,ue a clomiGramina E +igni8icati.amente mai+ e8icaC do ,ue o+ inibidore+ +eleti.o+ de caGta45o de noradrenalina como a maGrotilina, a nortriGtilina e a de+iGramina, tem +ido +ugerido ,ue +eu e8eito +obre a +erotonina E 8undamental Gara o+ re+ultado+ teraG9utico+, embora +eu metabBlito, de+metilclomiGramina, iniba a caGta45o da noradrenalina(
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$o+ ano+ 0A, uma di+cu++5o de intere++e n5o aGena+ acad9mico, ma+ de grande imGortMncia Gr-tica, ,ue+tiona.a +e o+ re+ultado+ com a clomiGramina no TOC +e de.em a um e8eito anti ob+e++i.o e+Gec68ico, ou re8letem aGena+ +ua a45o antideGre++i.a( Di.er+o+ e+tudo+ demon+traram ,ue e++e e8eito anti ob+e++i.o ocorre em Gaciente+ n5o deGrimido+, ou indeGendentemente da gra.idade da deGre++5o, n5o +endo Gortanto a deGre++5o um GrE re,ui+ito Gara o+ e8eito+ teraG9utico+ no TOC( A clomiGramina E e8icaC n5o aGena+ na+ ob+e++Ie+, ma+ tambEm na+ comGul+Ie+( %eu+ e8eito+ teraG9utico+ demoram ) a 11 +emana+ Gara +e con+olidar e a+ do+e+ nece++-ria+ +5o iguai+ K+ antideGre++i.a+ P;/ a 7AA mgVdiaQ( Embora, em termo+ gerai+, e++a droga +eja bem tolerada e meno+ de 1Al do+ Gaciente+ abandonem o tratamento em con+e,e9ncia do+ e8eito+ colaterai+, e+te+ +5o de+agrad-.ei+ e limitante+( "ai+ imGortante, GorEm, +ua e8ic-cia E aGena+ Garcial, com Ger+i+t9ncia de certo grau de +intomatologia em cerca de 2A a )Al do+ Gaciente+, Gor .eCe+ durante todo o tratamento( "ai+ ainda, a+ reca6da+ +5o 8re,eente+ aGB+ a +ua +u+Gen+5o( De 8ato, T- e.id9ncia+ de ,ue cerca de @Al do+ Gaciente+ aGre+entam uma reca6da aGB+ a de+continua45o abruGta de clomiGramina, indeGendentemente da dura45o da remi++5o( #++o tudo ju+ti8ica a bu+ca de teraG9utica+ mai+ +ati+8atBria+( A+ e.id9ncia+ de uma GarticiGa45o imGortante da +erotonina na 8i+ioGatologia do TOC t9m le.ado K Ge+,ui+a de alternati.a+ Gara a clomiGramina entre o+ inibidore+ +eleti.o+ de recaGta45o de +erotonina( A++im, 8luo*etina, 8lu.o*amina, +ertralina e Garo*etina t9m +ido te+tada+( O+ Grimeiro+ e+tudo+ controlado+ t9m demon+trado ,ue a 8luo*etina, a 8lu.o*amina e a +ertralina +5o +uGeriore+ ao Glacebo e +eu+ e8eito+ +obre o ,uadro ob+e++i.o comGul+i.o n5o e+t5o relacionado+ com o e8eito antideGre++i.o( AlEm di++o, ela+ Garecem aGre+entar meno+ e8eito+ colaterai+ do ,ue a clomiGramina( AtE recentemente muito+ ob+e++i.o comGul+i.o+ eram con+iderado+ re8rat-rio+ a tratamento( Hoje, o GrognB+tico E melTorJ algun+ Gaciente+ aGre+entam remi++5o comGleta[ outro+ melToram o +u8iciente Gara retomar +ua .ida e ati.idade+, de modo ,ua+e normal( Entretanto, cerca de 1Al do+ Gaciente+ aGre+entam re+ultado+ in+u8iciente+ ou au+ente+( A+ cau+a+ mai+ 8re,eente+ de re+i+t9ncia ao tratamento +5oJ dia n'stico incorreto, tanto o cl6nico ,uanto o da Ger+onalidade( patolo ias associadas, como e+,uiCo8renia ou tran+torno a8eti.o biGolar( %edica!"o inade#uada, do+e+ bai*a+, Gor temGo in+u8iciente Pmeno+ de 11 +emana+Q, Go+ologia inade,uada, 8alta de ade+5o ao tratamento( n"o utiliza!"o da terapia co%porta%ental( PotencialiCa45o do+ antideGre++i.o+ tem +ido tentada, de 8orma emG6rica, com o acrE+cimo de l6tio, triiodotironina PT7Q, neurolEGtico+, clonaCeGam e outro+ :DO, bu+Girona, traCodona, metil8enidato, clonidina, ni8ediGina, e 8en8luramina( A regra geral Gara a++ocia45o E bu+Girona +e an+iedade 8or Groeminente no ,uadro cl6nico, l6tio +e Tou.er deGre++5o, e neurolEGtico+ +e o+ Gaciente+ aGre+entarem tic+ ou +intoma+ G+icBtico+( AGena+ a a++ocia45o com l6tio 8oi e+tudada com metodologia ade,uada, n5o tendo +ido demon+trada de 8orma clara um e8eito teraG9utico mai+ acentuado ne++e+ ca+o+( 3inalmente, Gaciente+ re8rat-rio+ a todo+ o+ tratamento+ e e*tremamente incaGacitado+ Gela doen4a, Garecem +e bene8iciar de alguma+ 8orma+ de G+icocirurgia como a
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caG+ulotomia e a cingulotomia, inter.en4Ie+ e+ta+ Gouco utiliCada+ atualmente, ma+ al.o de in.e+tiga45o rigoro+a em algun+ Ga6+e+( Auto7controle e% ansiedade E+te treinamento tem Gor objeti.o en+inar ao Gaciente e+tratEgia+ Gara lidar com +eu+ +intoma+ de an+iedade( Atra.E+ do rela*amento e de tEcnica+ ade,uada+ de re+Gira45o Grocura +e minimiCar o+ e8eito+ da TiGer.entila45o e da ten+5o mu+cular( E*erc6cio+ de re+Gira45o lenta, ritmada, utiliCando GrinciGalmente o dia8ragma ou re+Girar o GrBGrio ar mai+ rico em g-+ carbFnico utiliCando um +aco de GaGel, imGedem ou ali.iam raGidamente a+ Gare+te+ia+, tontura+ e de+realiCa45o( A+ tEcnica+ de rela*amento, au*iliam o Gaciente a en8rentar melTor a+ +itua4Ie+ 8Bbica+ e an+iog9nica+, mantendo o auto controle( A+ mai+ utiliCada+ +5o a+ de O+t, a de ]acob+on modi8icada Gor \olGe, o treinamento autBgeno e a calatonia( Outra+ tEcnica+ utiliCando elemento+ cogniti.o+ +5o imGortante+ Gara en8rentar a+ +itua4Ie+ an+iog9nica+( A ^imuniCa45o do e+tre++e^ treinando Gen+amento+ e+Gec68ico+ ,uando +e anteciGa a +itua45o an+iog9nica ou Gara ,uando j- +e e+t- nela, E benE8ica Gara muito+( A TeraGia Cogniti.a Grocura en+inar 8orma+ de auto controle atra.E+ da identi8ica45o e modi8ica45o de cren4a+ 8al+a+ em rela45o ao Groblema e a +i GrBGrio( Di.er+a+ +5o a+ corrente+ cogniti.a+, como a ^TeraGia Racional Emoti.a^ de Elli+, a ^Re+trutura45o cogniti.a^ de Gold8ried e colaboradore+ e o ^Treino auto in+truti.o^ de "eicTenbaum( A 8orma mai+ di8undida E a TeraGia Cogniti.a de :ec`, ,ue .i+a en+inar o Gaciente a identi8icar +eu+ Gen+amento+ autom-tico+, aGrendendo a n5o acreditar nele+, controlando o+, Gercebendo +eu+ erro+ de lBgica, bu+cando alternati.a+ e +ub+tituindo o+ Gor Gen+amento+ reali+ta+( AlEm di++o E objeti.o da teraGia cogniti.a 8aCer com ,ue o Gaciente Gerceba Gre++uGo+to+ di+8uncionai+ ,ue originam o+ Gen+amento+ autom-tico+, le.ando a uma mudan4a mai+ amGla do +eu relacionamento diante de +i me+mo, do+ outro+ e do mundo(

3ratamento da esquiva fbica A GrinciGal tEcnica de tratamento E a E*Go+i45o( E+ta tEcnica 8oi e+tudada Gor di.er+o+ autore+, e+tabelecendo +e com Greci+5o +ua+ GrinciGai+ caracter6+tica+ Gara ter m-*ima e8ic-cia( A e*Go+i45o de.e +er Grolongada, atE a an+iedade +e e*tinguir[ +i+tem-tica, Goi+ ,uanto mai+ 8re,eente, mai+ r-Gido +er- o re+ultado[ Gode +er gradual ou direta K +itua45o de maior medo[ o Gaciente tem ,ue +e engajar no e*erc6cio, .oltando +ua aten45o Gara a +itua45o[ realiCar um di-rio do+ e*erc6cio+, Gara ,ue o Grogre++o Go++a +er monitorado( A e*Go+i45o Gode +er 8eita +oCinTo, ou com a +uGer.i+5o de um mEdico ou teraGeuta ou 8amiliar treinado, obtendo +e o me+mo re+ultado com ,uai+,uer alternati.a+( A e*Go+i45o n5o E e8icaC na .ig9ncia de u+o de benCodiaCeG6nico+ e -lcool, de.endo +e ante+ tratar deGre++5o e +intoma+ G+icBtico+ +e e+ti.erem Gre+ente+( H- Garticularidade+ em cada ca+o no u+o da E*Go+i45o( Por e*emGlo no tratamento da+ comGul+Ie+ E nece++-rio a ^Gre.en45o de re+Go+ta^( %itua4Ie+ in8re,eente+ ou
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incontrol-.ei+ tornam di86cei+ Glanejar o+ e*erc6cio+ de e*Go+i45o( S o ca+o de temGe+tade+ ou tro.5o, ou do medo de andar de a.i5o( U+a +e ent5o a de++en+ibiliCa45o +i+tem-tica ou a imuniCa45o do e+tre++e( Di.er+o+ e+tudo+ de +eguimento acomGanTaram Gaciente+ tratado+ com e*Go+i45o, mo+trando ,ue o+ re+ultado+ obtido+ +e mantEm e ,ue n5o ocorre +ub+titui45o de +intoma+( $a 3obia %ocial Grocura +e organiCar a e*Go+i45o Gor tema+ Pmedo de cr6tica, relacionamento com +e*o oGo+to, com 8igura+ de autoridade, etc(Q(

3ratamento dos demais problemas psicolgicos Embora outro+ Go++am e+tar Gre+ente+, o+ GrinciGai+ Groblema+ G+icolBgico+ encontrado+ no+ Tran+torno+ An+io+o+ incluem auto imagem negati.a, Greju6Co+ na auto a8irma45o, di8iculdade+ no identi8icar, +entir e e*Gre++ar emo4Ie+, GrinciGalmente a+ ,ue ati.am o +i+tema ner.o+o autFnomo PE o ca+o de +en+a4Ie+ relacionada+ a an+iedade normal, rai.a e +e*ualidadeQ( E++e+ Gaciente+ aGre+entam tambEm a tend9ncia a cata+tro8iCar, interGretando o+ e.ento+ e +en+a4Ie+ de maneira +i+tematicamente negati.a, GrinciGalmente +entindo ,ue +eu+ +intoma+ e+t5o Gre+te+ a retornar( &uando e++e+ Groblema+ +5o identi8icado+, de.em +er abordado+ atra.E+ da G+icoteraGia, con+cientiCando e educando o Gaciente( %5o muito Utei+, ne+te +entido, a TeraGia Cogniti.a e o Treinamento de Auto a8irma45o( O+ Gaciente+ de.em aGrender GrinciGalmente a n5o .aloriCar o+ +intoma+ 86+ico+, di8erenciando o+ ade,uadamente( O+ Tran+torno+ An+io+o+, ,uando gra.e+ ou crFnico+, Grejudicam muito o de+emGenTo +ocial do indi.6duo, muita+ .eCe+ imGo++ibilitando o de trabalTar, limitando +eu+ contacto+ +ociai+ e +ua Go++ibilidade de educa45o, alterando a .ida 8amiliar e conjugal( $5o ba+ta, Gor i++o, retirar +intoma+ j E nece++-rio au*iliar a recon+truir a .ida( Outra+ 8orma+ de tratamento +5o a,ui muito imGortante+, con8orme a nece++idade identi8icada( O+ Gaciente+ Godem Greci+ar de teraGia ocuGacional, treinamento de Tabilidade+ +ociai+, teraGia 8amiliar ou de ca+al(

(eguimento e preveno de reca#das Para algun+ Tran+torno+ An+io+o+, como E o ca+o da+ 3obia+ E+Gec68ica+, o+ re+ultado+ do tratamento +e mantEm a longo GraCo( Para outro+, como a 3obia %ocial, n5o T- dado+, embora tudo indi,ue ,ue o tratamento +eja de longa dura45o, com Go++ibilidade+ de reca6da( $o Tran+torno do PMnico e no Tran+torno Ob+e++i.o ComGul+i.o o tratamento E Grolongado e o Gaciente de.e +er GreGarado Gara a Go++ibilidade de reca6da+( A melTor maneira de 8aCer i+to E atra.E+ da educa45o, cuidando Gara n5o criar no Gaciente uma e*Gectati.a e*ce++i.amente Ge++imi+ta( A cTance de recair diminui +e o Gaciente, durante o tratamento, ganTou in+trumental cogniti.o Gara lidar melTor com a+ +itua4Ie+ de e+tre++e e com a+ di8iculdade+ da .ida, +e aGrendeu a +e e*Gor K+ +itua4Ie+ 8Bbica+ e +e aGrendeu a n5o .aloriCar de modo incorreto a+ +itua4Ie+ corGorai+ normai+(

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$5o temo+ ainda o tratamento de8initi.o Gara a maioria do+ tran+torno+ an+io+o+, ma+ +em dU.ida Toje Godemo+ o8erecer ao+ Gaciente+ e+Geran4a e melTor ,ualidade de .ida( $5o 8oi K toa ,ue a dEcada Ga++ada 8icou conTecida em G+i,uiatria como a dEcada da an+iedade(

70/

e!er"ncias #iblio$r!icas
Almeida 3ilTo, $(, "ari, ](](, CoutinTo, E(, 3ran4a, ](3(, 3ernande+, ](G(, Andreoli, %(:( _ :u+nello, E(DYA( P1@@1Q( E+tudo "ultic9ntrico de morbidade G+i,ui-trica em -rea+ urbana+ bra+ileira+ P:ra+6lia, %5o Paulo, Porto AlegreQ( Revista ABP7APAA 5:, @7 1A2( Gentil( D( _ Lotu8o $eto P1@@2Q( P,nico, 0obias e -bsess&es U A /)peri+ncia do Pro6eto A$BAN( Edu+GJ %5o Paulo( Gentil, D(, Lotu8o $eto, 3(, andrade, L(, Cord-+, T(, :erni`, "(, Ramo+, R(, "aciel, L(, "iXa`aZa, E(, Goren+tein, C( P1@@7Q( ClomiGramine, a better re8erence drug 8or GanicVagoraGTobia( #( E88ecti.ene++ comGari+on ZitT imiGramine( Journal of Psychophar%acolo y ;, 71) 712( Lader, "( P1@;/Q( TTe nature o8 clinical an*ietX in modern +ocietX( In Stress and An)iety in $odern Aife Ped+( %Gilberger _ %ara+enQ, GG( 1 1)( Hal+ted Pre++J $eZ aor`( LeZi+, A( P1@);Q( Problem+ Gre+ented bX tTe ambiguou+ Zord ^an*ietX^ a+ u+ed in G+XcToGatTologX( 1srael Annals Psychiatry Related .isciplines .F 1A/ 111( LoGeC #bor, ](]( P1@)@Q( Aa An Pstia Bital U Patolo ia @eneral Psicoso%atica( PaC "ontal.o, "adrid, 1k edition( ]eni`e, "(, :aer, L( _ "inicTiello, \(E( P1@@AQ( -bsessive7*o%pulsive .isorders 7 Theory and $ana e%ent( aear :oo` "edical Publi+Ter+J CTicago( "arcoura`i+, T(, Goren+tein, C( _ Gentil, D( P1@@7Q( ClomiGramine, a better re8erence drug 8or GanicVagoraGTobia( ##( P+XcTomotor and cogniti.e e88ect+( Journal of Psychophar%acolo y ;, 71/ 77A( "ar`+, #("( P1@0;Q( 0ears, Phobias and Rituals( O*8ord Uni.er+itX, O*8ord( Pato, "(T(, OoTar KAdoucT, R(, OoTar, ]( et al( P1@00Q( Return o8 +XmGtom+ a8ter di+continuation o8 clomiGramine in Gatient+ ZitT ob+e++i.e comGul+i.e di+order( A%erican Journal of Psychiatry 5:., 1/11 1/1/( Ramo+, R(T(, Gentil, D(, _ Goren+tein, C( P1@@7Q ClomiGramine and initial Zor+ening in Ganic di+orderJ beXond tTe ^jitterine++ +Xndrome^( Journal of Psychophar%acolo y ;, 1)/ 1)@ RaGGort, ](L( P1@00Q( -bsessive7co%pulsive .isorder in *hildren and Adolescents ( American P+XcTiatric Pre++, \a+Tington, D(C(( RoX, A( P1@01Q Nysteria( ]oTn \ileX, $eZ aor`(

70)

CAPITULO 13 TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE

O4SZ ALLERT4 DEL P4RT4 +R,

]M%a tipolo ia provoca, e% %uitas %"os, o efeito de se eti#uetare% as pessoas, caindo7se nu% fatalis%o resi nado. Sur e principal%ente o peri o de considerar a pessoa por %eio de f'r%ulas> dei)a7se de ver o contePdo, as circunst,ncias e os %otivos ps3#uicos das oscila!&es e dos fracassos, o bio r=fico e, co% isso, as possibilidades de a!"o psicoterap+utica] 4MRT S*NN/1./R

70;

As-ectos /ist'ricos O termo ^Ger+onalidade^ deri.a de ^Ger+ona^, ,ue em latim +igni8ica m-+cara, Ger+onagem, GaGel de teatro(O .oc-bulo aludia originalmente K m-+cara ,ue o+ atore+ grego+ u+a.am Gara melTor caracteriCar o+ Ger+onagen+ ,ue reGre+enta.am( O conceito de Ger+onalidade remonta a++im, em +ua+ origen+, K no45o de ^tiGo^, de caracteriCa45o de 8igura+ dotada+ de Gredicado+ e+Geci8ico+, de acordo com o+ GaGEi+ ,ue o teatro e*igia( Atra.E+ da ^Ger+ona^ o GUblico toma.a conTecimento da+ caracter6+tica+ ,ue de8iniam o GaGel do ator( A cla++i8ica45o da+ Ge++oa+ em tiGo+, com ba+e em +eu temGeramento e car-ter, E muito antiga na Ti+tBria da medicina( Atribui +e a H#P=CRATE% a di.i+5o em ,uatro temGeramento+, de acordo com o+ ^Tumore+^ corGorai+ Gre.alecente+J o lin8-tico, o +ange6neo, o bilio+o e o atrabili-rio( A P+i,uiatria, de+de o+ +eu+ GrimBrdio+, j- reconTecia, em +eu+ dom6nio+, o+ ^louco+^ e o+ de8iciente+ intelectuai+, nomeado+ atra.E+ de 8arta +inon6mia( A Grimeira +eGara45o entre a+ ^doen4a+ mentai+^ e o+ di+tUbrio+ da Ger+onalidade E atribu6da a P#$EL( E*aminando um nobre, ,ue Ta.ia emGurrado uma mulTer Gara dentro de um Go4o, em um ata,ue de 8Uria, P#$EL concluiu ,ue o Tomem Go++uia clara e intacta caGacidade de racioc6nio e di+cernimento, de+cre.endo a ^manie +an+ delire^P10A1Q( E++a no45o, de comGortamento+ biCarro+, na au+9ncia de outro+ comemorati.o+ de doen4a mental, mante.e +e como Gedra angular na conceitua45o do+ di+tUrbio+ da Ger+onalidade PDPQ( 3oi PR#CHARD, na #nglaterra, ,ue em 107/ cunTou o termo ^moral in+anitX^ Pin+anidade moralQ, Gara de+ignar a,uele+ ,ue, +em +erem ^louco+^ ou de8iciente+, e*ibiam um comGortamento +ocialmente anormal, carecendo de +entimento+, auto dom6nio e +en+o Etico( De++a 8orma o autor criou, ne+te ca+o e+Geci8ico, um termo Gara abranger ^conduta+ de+.iante+^ da+ norma+ +ociai+ .igente+, com ba+e em critErio+ e*Glicitamente morai+( En,uanto PR#CHARD +e dete.e em um tiGo e+Gec68ico de di+tUrbio da Ger+onalidade, 8oi "OREL, na 3ran4a, ,ue elaborou a ^doutrina da+ degenera4Ie+^ P10/;Q( E++a doutrina abriu caminTo a in.e+tiga45o da Teran4a biolBgica em G+i,uiatria, e in+Girou di.er+o+ autore+ a de+cre.erem tiGo+ de Ger+onalidade ,ue +eriam re+ultante+ de Gredi+Go+i4Ie+ con+titucionai+( O termo ^G+icoG-tico^, ,ue deGoi+ +eria emGregado na e*Gre++5o ^Ger+onalidade G+icoG-tica^, 8oi u+ado inicialmente Gor KOCH, em 1000, na AlemanTa( Com a denomina45o de ^in8erioridade+ G+icoG-tica+^, KOCH de+cre.eu, em 10@1, alguma+ con8igura4Ie+ de Ger+onalidade, ,ue con+idera.a cong9nita+ e Germanente+, ao lado de outro+ ,uadro+, como a+ oligo8renia+( %ucederam +e, a Gartir de ent5o, .-ria+ GroGo+ta+ de cla++i8ica45o de Ger+onalidade+ ^G+icoG-tica+^, alguma+ tentando +eguir uma +i+tem-tica, e outra+ limitando +e a de+cre.er algun+ tiGo+ de Ger+onalidade+ anormai+, con+iderada+ de intere++e Gara a cl6nica G+i,ui-trica( KRAEPEL#$, na oita.a edi45o de +eu Tratado P1@1/Q, de+cre.e, de 8orma a++i+tem-tica, o+ +eguinte+ tiGo+J o+ in+t-.ei+, o+ irrit-.ei+, o+ imGul+i.o+, o+ e*centrico+, o+ mentiro+o+, o+ di+Gutadore+ e o+ anti +ociai+(
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O+ autore+ ,ue Grocuram uma tiGologia +i+tem-tica ba+eiam +e na idEia de uma e+trutura e+trati8icada da Ger+onalidade, re+ultando o+ di8erente+ tiGo+ da combina45o de determinado+ atributo+ G+6,uico+( Um e*emGlo de tiGologia +i+tem-tica E a de GRUHLE, ,ue Grocurou deduCir GrotBtiGo+ de Ger+onalidade+ anormai+ a Gartir de certa+ GroGriedade+ G+6,uica+ Pati.idade, di+Go+i45o do Mnimo, +en+ibilidade a8eti.a, .ontade, auto re8er9ncia, etc(((Q Entre outra+ cla++i8ica4Ie+ +i+tem-tica+ e+t- a de KRET%CH"ER, ,ue de.e +er re++altada Gor +ua enorme imGortMncia Ti+tBrica( %egundo KRET%CH"ER, o termo temGeramento de+igna o conjunto de ,ualidade+ a8eti.a+ ,ue caracteriCam o indi.6duo, +eja na maneira como ele e*Gerimenta o+ a8eto+, +eja em +ua maneira de reagir( ]- o termo con+titui45o comGreende o conjunto de caractEre+ mor8olBgico+ e 86+ico ,u6mico+ do indi.6duo, de ba+e Teredit-ria( O car-ter re+ultaria da intera45o do+ 8atore+ genEtico+ P con+titui45o e temGeramento Q com in8lu9ncia+ ambientai+ e educacionai+, con+tituindo +e na maneira Tabitual e Geculiar da Ge++oa +e comGortar( Kret+cTmer 8eC corre+Gonder a determinado+ tiGo+ de e+trutura corGoral certo+ temGeramento+J ao tiGo G6cnico corre+Gonderia o temGeramento ciclot6mico, ao leGto++Fmico, o temGeramento e+,uiCot6mico e ao atlEtico, o temGeramento .i+co+o( De acordo com a di+Go+i45o temGeramental Gredominante, de+en.ol.er +e ia o car-ter[ a++im o e+,uiCot6mico tenderia a de+en.ol.er , no geral, um car-ter a+t9nico, ao contr-rio do ciclot6mico, ,ue geraria um car-ter e+t9nico PenErgico, atuanteQ, +emGre in8luenciado Gor 8atore+ ambientai+( $e+te caG6tulo abordaremo+, em +eguida a e++a bre.e re.i+5o Ti+tBrica, a conceitua45o de Ger+onalidade de %CH$E#DER, tema+ concernente+ a a+Gecto+ metodolBgico+ Pabordagen+ categorial e dimen+ional, rela4Ie+ entre Ger+onalidade e doen4a mentalQ, cla++i8ica4Ie+ atuai+, a+GEcto+ eGidemiolBgico+ e Ger+Gecti.a+ de tratamento(

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A Conceituao de ?urt Sc@neider "arco re8erencial no e+tudo do+ di+tUrbio+ da Ger+onalidade, o li.ro de KURT %CH$E#DER ^A+ Per+onalidade+ P+icoG-tica+^ te.e +ua Grimeira edi45o em 1@17( #no.ador do Gonto de .i+ta doutrin-rio, o li.ro Germanece Gol9mico no+ dia+ atuai+, GroGondo indaga4Ie+ atE Toje in,uietante+ e ainda +em re+Go+ta +ati+8atBria( %CH$E#DER di.ide o camGo da G+icoGatologia em doi+ dom6nio+J P#Q a+ .ariedade+ anormai+ do +er G+6,uico, e P##Q a+ anomalia+ G+6,uica+ con+e,eente+ a en8ermidade+( A+ ^.ariedade+ anormai+ do +er G+6,uico^ PGruGo #Q incluem a+ Ger+onalidade+ anormai+, a+ rea4Ie+ .i.enciai+ anormai+ e certa+ di+Go+i4Ie+ anormai+ da intelig9ncia( A+ .ariedade+ de+crita+ no GruGo # n5o +eriam ^mBrbida+^ no +entido e*ato do termo, ou +eja, n5o decorreriam de en8ermidade+( Ao contr-rio, a+ Gatologia+ do GruGo ## +uGIem uma ^+omato+e^, uma en8ermidade +om-tica( A++im, a+ altera4Ie+ G+icoGatolBgica+ da Garali+ia geral Grogre++i.a decorrem da +68ili+, certa+ oligo8renia+ decorrem de altera4Ie+ cromo++Fmica+, a+ dem9ncia+ +5o oca+ionada+ Gor atro8ia ou outra+ le+Ie+ do +i+tema ner.o+o central, e a++im Gor diante( $o ,ue diC re+Geito K ^ciclotima^ PP"D ou di+tUrbio+ do Tumor, como agora nomeado+Q e a e+,uiCo8renia, %CH$E#DER E en8-tico em a8irmar ,ue amba+ decorrem de .erdadeira+ en8ermidade+ P+om-tica+Q( Como a en8ermidade +om-tica E 8ator nece++-rio, +egundo e+++e autor, Gara +e 8alar em doen4a GroGriamente dita, decorre da6 +ua 8amo+a a++er45oJ ^$5o e*i+te G+ico+e +em +omato+e^( O+ 6ten+ do GruGo # n5o +e con+tituiriam, a rigor, em doen4a+, n5o +e Godendo aGlicar lTe+ o +u8i*o ^o+e^( De++a 8orma, a+ Ger+onalidade+ anormai+ +5o anormai+ aGena+ na medida em ,ue +e a8a+tam da ^norma^, a,ui con+iderada como o termo mEdio, o normal do Gonto de .i+ta e+tat6+tico, do ^mai+ 8re,eente^( Da+ Ger+onalidade+ anormai+, %CH$E#DER di+tingue como ^Ger+onalidade+ G+icoG-tica+^ a,uela+ ,ue +o8rem com +ua anormalidade ou 8aCem +o8rer a +ociedade( O Unico conceito ^cienti8icamente .-lido^ +eria o Grimeiro, de Ger+onalidade anormal, do Gonto de .i+ta e+tat6+tico( O +egundo conceito, de Ger+onalidade G+icoG-tica, j- deri.a de critErio+ .alorati.o+ e +ociolBgico+, tendo .alor limitado e muita+ .eCe+ arbitr-rio( #n+i+te o autor ,ue a+ Ger+onalidade+ anormai+ Pe logo, +eu +ubgruGo de Ger+onalidade+ G+icoG-tica+Q n5o +5o ^mBrbida+^ Pno +entido de n5o deri.arem de +omato+e+Q( Como Gara %CH$E#DER +B e*i+te en8ermidade na e+8era +om-tica, o+ tiGo+ G+icoG-tico+ n5o +5o diagnB+tico+, ma+ aGena+ de+cri4Ie+ do modo de +er( %CH$E#DER a8irma ,ue a+ Ger+onalidade+ anormai+ +-o determinada+ Gor di+Go+i4Ie+ Pcon+titucionai+ e e*Bgena+ Grecoce+Q, ma+ amGlamente +ujeita+ a mani8e+tacIe+ Gro.ocada+ Gelo de+en.ol.imento e Gela+ in8lu9ncia+ de condi4Ie+ .i.enciai+( Contr-rio a uma cla++i8ica45o +i+tem-tica, %CH$E#DER o8erece aGena+ uma tiGologia a++i+tem-tica, de+cre.endo uma +Erie de tiGo+ de Ger+onalidade+ G+icoG-tica+ ,ue n5o Godem +er comGarada+ uma+ com a+ outra+( Coerentemente, admite ,ue entre ela+ +5o Go++6.ei+ inUmera+ e .ariada+ combina4Ie+( Admite tambEm toda uma e+cala de grada4Ie+, de+de o+ tiGo+ mai+ e*Gre++i.o+ atE a,uele+ ,ue +B aGre+entam tra4o+ remoto+ da+ de+cri4Ie+ aGre+entada+( A+ ,ualidade+ re++altada+ Gara comGor o+ ^tiGo+^ Gertencem a n6.ei+ muito di.er+o+( A in+eguran4a PGre+ente no+ ^ananc-+tico+^Q +eria um tra4o de car-ter bem central e Gro8undo, ,ue di+tinguiria Gro8undamente o modo de +er de um
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Tomem( Outro+ ^tiGo+^ +5o de8inido+ +egundo tra4o+ ba+tante Geri8Erico+, e e+t5o muito longe de e*Grimirem algo e++encial Gara o ^nUcleo^ da Ger+onalidade PA++im, o+ abUlico+, o+ deGre++i.o+, o+ TiGert6mico+, +eriam in8initamente di8erente+ em +ua ^e++9ncia^ mai+ Gro8undaQ( %CH$E#DER de+cre.e, Gor intere++arem K G+i,uiatria, deC tiGo+ de Ger+onalidade, e*Gondo tambEm +eu+ modo+ de rea45o mai+ 8re,eente+ e o+ tiGo+ de de+en.ol.imento+ a ,ue e+t5o +ujeito+( %5o ele+J o+ TiGert6mico+, o+ deGre++i.o+, o+ in+eguro+ de +i me+mo+, o+ 8an-tico+, o+ nece++itado+ de .aloriCa45o, o+ l-bei+ de Mnimo, o+ e*Glo+i.o+, o+ in+en+6.ei+, o+ abUlico+ e o+ a+t9nico+( Pela+ nuance+ aGre+entada+, e ri,ueCa 8enomenolBgica, torna +e muito di86cil re+umir o+ tiGo+ de+crito+ Gelo autor( Damo+ a,ui aGena+ alguma+ caracter6+tica+ +um-ria+ de +eu+ tiGo+, com .i+ta+ K di+cu++5o Go+terior de +ua+ rela4Ie+ com outra+ Gatologia+ e com a+ cla++i8ica4Ie+ adotada+ atualmente( O+ N1P/RT_$1*-S abrangem o+ tiGo+ e*tremo+ de Ger+onalidade com di+Go+i45o de Mnimo alegre, temGeramento .i.o e tend9ncia K ati.idade( %em muito +en+o cr6tico, +5o otimi+ta+, e .oltado+ inteiramente Gara o imediato e o real( Di+tinguem +e o+ ^e,uilibrado+^ do+ ^agitado+^, ,ue +5o e*citado+, brigIe+ e incon+tante+( O+ ./PR/SS1B-S +o8rem de um e+tado de Mnimo ,ua+e Germanentemente deGrimido, tendo uma .i+5o da .ida cEtica e Ge++imi+ta( Pe+a lTe+ uma con+tante angU+tia, +entem +e in+eguro+ e +em con8ian4a( %o8rem com a auto cen+ura e dU.ida+ +obre o .alor e o +entido da .ida( Parado*almente, +B o+ de+a+tre+ reai+ o+ libertam, momentaneamente, de++a+ tortura+ +ubjeti.a+( $e++a+ Ge++oa+ o+ e.ento+ alegre+ n5o co+tumam a8ugentar o +o8rimento( A+ maneira+ de lidar com e++e 8undo deGre++i.o +5o .ariada+( Algun+ +5o incan+a.elmente trabalTadore+, e todo reGou+o E e.itado Gara n5o traCer K tona o +o8rimento de ,ue e+t5o +e e+,ui.ando( H- .ariante+ melancBlica+, t6mida+ e delicada+, en,uanto outra+ +5o orgulTo+a+ de +eu +o8rer, meno+GreCando a,uele+ de .ida interna 8-cil e +imGle+( H- .ariante+ irrit-.ei+ e de+con8iada+, onde o re++entimento bu+ca Grejudicar o+ demai+( O+ 1NS/@MR-S ./ S1 $/S$-S +5o +emGre um Gouco deGrimido+, ma+ +eu tra4o 8undamental E a 8alta de con8ian4a em +i( %5o e*ce++i.amente e+cruGulo+o+ e bu+cam em +i a culGa de todo+ o+ 8raca++o+( Dua+ 8orma+ tem grande intere++e G+i,ui-tricoJ a do+ +en+iti.o+ e a do+ ananc-+tico+,( O+ +en+iti.o+ retem a+ imGre++Ie+ de +ua+ .i.9ncia+, muita+ .eCe+ no +entido da auto re8er9ncia, o ,ue 8a.orece o+ de+en.ol.imento+ GaranBide+( Por outro lado, E no terreno da+ Ger+onalidade+ ananc-+tica+ Pdo gregoJ nece++idade, obriga45oQ ,ue na+ce a maioria do+ 8enFmeno+ ob+e++i.o+( ^E++a+ Ge+oa+ .i.em num medo con+tante de +e Ta.erem de+cuidado de algo, ou de terem 8eito algum mal, ou +imGle+mente, de +e terem omitido^( 3re,eentemente, o Grim-rio E uma in+eguran4a angu+tio+a ,ue E +ecundariamente GreencTida Gor uma ob+e++5o( ^A melodia encontra ent5o a +ua letra^( O+ 0ANWT1*-S +5o dominado+ Gor Gen+amento+ ,ue e*ageram o .alor de +ua+ Ge++oa+ ou de +ua+ idEia+( %5o em geral e*Gan+i.o+ e muito ati.o+, como o+ ,uerelante+ e +ect-rio+( O+ N/*/SS1TA.-S ./ BAA-R1YA`a- +5o a+ Ger+onalidade+ ,ue dese6a% parecer %ais do #ue s"o( %eria e++a a caracter6+tica do+ Ti+tErico+, de+igna45o ,ue %CH$E#DER
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nunca utiliCa( A nece++idade de .aloriCa45o Gode mani8e+tar +e de .-ria+ 8orma+( Uma dela+ E o modo de +er e*c9ntrico, com o 8im de atrair +obre +i a+ aten4Ie+( Outra Go++ibilidade E o .angloriar +e .aido+o, ,ue em ca+o+ e*tremo+ cTega a ^G+eudologia 8ant-+tica^, onde a Ge++oa ^8aC teatro^ Gara o+ outro+ e Gara +i me+mo, criando +itua4Ie+ e narrati.a+ a+ mai+ 8anta+io+a+ P+em Gerder, no entanto, uma certa con+ci9ncia de ,ue e+t5o no terreno do imagin-rioQ( A inautenticidade do+ ^nece++itado+ de .aloriCa45o^ di8iculta uma rela45o mai+ Gro8unda com o outro( O+ 1NSTWB/1S ./ bN1$- +5o Ge++oa+ de Tumor deGre++i.o ,ue +ubitamente +e e*citam( Po++uem uma reati.idade muito e*acerbada, deri.ando +ua imGul+i.idade da in+tabilidade do Tumor( O+ /cPA-S1B-S +5o e*tremamente e*cit-.ei+ e irrit-.ei+, encoleriCam +e +ubitamente( %ua+ rea4Ie+ +5o Grimiti.a+, inoGinada+ e .iolenta+( O+ 1NS/NS_B/1S caracteriCam +e Gelo embotamento a8eti.o 8ace ao+ +emelTante+( %5o Ge++oa+ de+titu6da+ de comGai*5o, con+ci9ncia moral, +entimento de Tonra e .erdadeiro arreGendimento( Em +ua a8eti.idade +5o 8rio+, e em +eu modo de agir, imGul+i.o+ e brutai+( E*i+tem in+en+6.ei+ ,ue +e tornam crimino+o+, ma+ tambEm outro+ ,ue, Gor +erem 8rio+ e calculi+ta+, encontram grande +uce++o na +ociedade, re+Geitando a+ regra+ +ociai+ ^Gor con.eni9ncia^, ,uando aliam intelig9ncia ao+ tra4o+ acima de+crito+( O+ ABRA1*-S +e caracteriCam Gela 8ragilidade da .ontade, Gela incaGacidade de re+i+t9ncia ao+ in8lu*o+ de outrem( Dei*am +e in8luenciar com dema+iada 8acilidade, da6 decorrendo +ua in+tabilidade e incon+tMncia( Embora tra4o+ ASTdN1*-S +e aGre+entem em .-rio+ G+icoGata+, como o+ deGre++i.o+, o+ in+eguro+ e o+ abUlico+, o autor +eGara a,uele+ cuja a+tenia E a caracter6+tica mai+ cTamati.a( %CH$E#DER di+tingue doi+ tiGo+, ,ue 8re,eentemente +e comGIemJ o+ ,ue +e +entem G+i,uicamente in+u8iente+ PincaGacidade de concentra45o, de memBria, de Groduti.idadeQ e a,uele+ ,ue +obretudo dirigem +ua aten45o Gara o GrBGrio corGo PGara ele+ Gredominam a+ ,uei*a+ +om-tica+J 8adiga, in+Fnia, dore+ de cabeca, Gerturba4Ie+ .a+culare+, abdominai+ e muita+ outra+Q( Corre+Gondem ao+ cTamado+ ^neura+t9nico+^ ou ^G+ica+t9nico+^ em +eu +entido original, ante+ da e*Gan+5o de++e+ termo+(

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As-ectos Atuais

e!erentes aos &istArbios da Personalidade

:E %borgagens Categorial - Dimensional A maioria da+ cla++i8ica4Ie+ atuai+ do+ di+tUrbio+ da Ger+onalidade +egue o modelo tradicional, em medicina, ,ue +eGara a+ doen4a+ em unidade+ delimitada+, ou +eja, em categoria+ di+tinta+ Pabordagem categorialQ( O outro modelo Pdimen+ionalQ, Grocedente +obretudo da G+icologia e u+ando metodologia e+tat6+tica, concebe o+ di+tUrbio+ da Ger+onalidade como .ariante+ e*trema+ de tra4o+ ,ue e*i+tem normalmente na GoGula45o, e ,ue +e di+tribuem de maneira cont6nua( 3aCendo analogia com a cla++i8ica45o da+ core+, a abordagem categorial a+ cla++i8ica comoJ .ermelTa, .erde, amarela, aCul, e a++im Gor diante( ]- o modelo dimen+ional a+ de.ide de acordo com o comGrimento e inten+idade da onda de luC( Ambo+ modelo+ tem .antagen+ e de+.antagen+( A abordagem categorial E mai+ +imGle+ Gara +er u+ada Gelo+ cl6nico+, e tem ra6Ce+ na tradi45o G+i,ui-trica( AlEm di++o, algun+ teBrico+ argumentam ,ue Gelo meno+ algun+ di+tUrbio+ da Ger+onalidade +5o .erdadeira+ ^doen4a+^, ao contr-rio do Gen+amento de KURT %CH$E#DER, con+tituindo +e a++im em categoria+ bem de8inida+, com etiologia, cur+o e Ti+tBria 8amiliar di+tinta, com marcadore+ biolBgico+ e re+Go+ta teraG9utica +eleti.a( %e a++im 8or, a abordagem dimen+ional .iria di8icultar a .alida45o de++a+ unidade+ no+olBgica+ como tal, ob+curecendo +ua+ di8eren4a+ e+Gec68ica+ e +ua+ n6tida+ 8ronteira+ com a normalidade, e com outro+ di+tUrbio+ da Ger+onalidade( Por outro lado, uma ta*onomia categorial e+barra na nece++idade de +e con+tru6rem critErio+ diagnB+tico+ e+trito+, ,ue .i+am aumentar a Tomogeneidade da amo+tra, e acabam Gor re+tringirem +e aGena+ ao+ ca+o+ mai+ t6Gico+( Em con+e,e9ncia, muito+ ca+o+ 8ronteiri4o+ +e Gerdem e +5o dei*ado+ +em diagnB+tico, n5o merecendo a ade,uada con+idera45o teBrica ou clinica( O+ +i+tema+ dimen+ionai+ de cla++i8ica45o Go++uem a .antagem de 8ornecer in8orma4Ie+ mai+ 8le*6.ei+, e+Gec68ica+ e abrangente+, +em o Groblema de 8or4ar o e*aminador a e+colTer entre re+Go+ta+ dicotFmica+( A++im, Gor e*emGlo, num modelo dimen+ional, de.e +e a.aliar ,uanto+ Gonto+ uma Ge++oa recebe em uma e+cala de+tinada, Gor e*emGlo, a medir o grau de ^intro.er+5o^ ou de ^auto +u8ici9ncia^( O grande Groblema, no ca+o do modelo dimen+ional, E ju+tamente e+tabelecer ,uai+ a+ dimen+Ie+ ,ue ir5o idealmente maGear ou de+cre.er o camGo da+ caracter6+tica+ da Ger+onalidade( A re+Go+ta n5o E +imGle+, e o+ modelo+ atE agora o8erecido+ e+t5o muito longe de cumGrir +ua+ 8inalidade+ Pcomo o+ GroGo+to+ Gor Cattell, EX+enc`, "illon e LearXQ( O modelo categorial, Gor +ua .eC, Gode abranger categoria+ monotEtica+ ou GolitEtica+( %5o monotEtica+ a,uela+ ,ue e*igem ,ue todo+ o+ membro+ da categoria tenTam em comum certa+ ,ualidade+ nece++-ria+ e, em +eu conjunto, +u8iciente+ Gara o diagnB+tico( $uma cla++i8ica45o GolitEtica, a inclu+5o E 8eita de acordo com mUltiGlo+ critErio+ PGor e*emGlo, no minimo 2 entre 0Q( Podem +er inclu6da+ Ge++oa+ ,ue GreencTam conjunto+ di8erente+ de critErio+, Gor e*emGlo, de 1 a 2 e outra+ ,ue GreencTam, Gor e*emGlo, de / a 0( $a realidade, muita+ cla++i8ica4Ie+ +5o mi+ta+, contendo um gruGo de critErio+ comun+
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e obrigatBrio+ Pde8ini45o geral da categoriaQ, +eguido+ Gor um conjunto de 6ten+ ^GolitEtico+^( O modelo GolitEtico Germite ,ue Taja +obreGo+i45o com outra+ categoria+, atra.E+ de critErio+ comun+, e tambEm de8ini4Ie+ com grau+ .ariado+ de amGlitude, 8aCendo +e o diagnB+tico em n6.ei+ di8erente+ PGor e*emGlo, Gro.-.el e de8inido, na deGend9ncia do nUmero de critErio+ GreencTido+Q( Pode +e a++im incluir ca+o+ lim6tro8e+ e regi+tar a +obreGo+i45o com outra+ categoria+, n5o mutuamente e*cludente+(

FE %rticulao entre os Dist=rbios da $ersonalidade e Doenas $siqui.tricasE A Gartir de 1@0A, a A++ocia45o P+i,ui-trica Americana GroGoC, em +eu "anual Gara DiagnB+tico e E+tat6+tica PD%" ###Q um +i+tema multia*ial Gara o diagnB+tico em P+i,uiatria, incluindo cinco ei*o+, do+ ,uai+ o ei*o # +e re8ere K+ +6ndrome+ cl6nica+ Pe+,uiCo8renia+, deGre++Ie+, etc(Q e o ei*o ## a di+tUrbio+ do de+en.ol.imento e di+tUrbio+ da Ger+onalidade( E++a di+tin45o 8oi mantida na D%" ### R PRe.i+5o da D%" ###, 8eita em 1@0;Q e D%" #D( E++a di.i+5o cTama a aten45o Gara a imGortMncia do e+tudo do+ di+tUrbio+ da Ger+onalidade, e +ua+ relacIe+ com a+ +6ndrome+ clinica+, +eja em +ua etiologia, cur+o e tratamento( Encoraja o+ G+i,uiatra+ a de+cre.erem tanto a+ +6ndrome+ cl6nica+ como o+ e.entuai+ di+tUrbio+ da Ger+onalidade, em lugar de oGtarem Gor um ou Gor outro tiGo de di+tUrbio( Pode +e, Gor e*emGlo, 8aCer o diagnB+tico no ei*o #, de Di+tUrbio Ob+e++i.o ComGul+i.o, e no ei*o ##, de Di+tUrbio DeGendente, E.itador, Hi+triFnico, ou me+mo Pn5o nece++ariamenteQ de Di+tUrbio Ob+e++i.o ComGul+i.o de Per+onalidade( E++a di.i+5o Germite melTorar o e+tudo da articula45o entre o+ ei*o+ # e ## de Di+tUrbio+ P+i,ui-trico+( A inclu+5o de determinado di+tUrbio no ei*o # ou no ei*o ## n5o E matEria Gac68ica, e e+tcontinuamente +ujeita a re.i+Ie+( De++a 8orma, a Per+onalidade HiGert6mica e a DeGre++i.a, de KURT %CH$E#DER, Ga++aram ao ei*o # do D%" ###, integrando o conjunto do+ Di+tUrbio+ A8eti.o+ PcTama do+ de Di+tUrbio+ do Humor no D%" #D Q( Outro e*emGlo e o da Per+onalidade E+,uiCotiGica, ,ue na C#D 1A PDEcima Cla++i8ica45o #nternacional da+ Doen4a+, da OrganiCa45o "undial da %aUde Q integra o gruGo da+ E+,uiCo8renia+ e Di+tUrbio+ Relacionado+ P31A 31@Q, e n5o o do+ Di+tUrbio+ da Per+onalidade P 3)A Q, como acontece na D%" #D( A articula45o entre uma determinada doen4a G+i,ui-trica Gode +e 8aCer de di8erente+ 8orma+( Hir+cT8eld e Cro++ GroGIem a+ +eguinte+ abordagen+ Gara a intera45o entre Ger+onalidade e di+tUrbio G+i,ui-tricoJ ;1< Teoria da 6redisposi!"o E+ta abordagem +e re8ere K no45o de ,ue certa+ caracter6+tica+ de Ger+onalidade antecedem o adoecer e tornam a Ge++oa mai+ .ulner-.el a de+en.ol.er certo+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+( A++im, Gor e*emGlo, algun+ autore+ GroGIem ,ue tra4o+ ob+e++i.o+, e deGend9ncia acentuada de outra+ Ge++oa+, Gredi+Goem K doen4a deGre++i.a( Outro+ a8irmam ,ue a Ger+onalidade e+,uiCBide ou e+,uiCot6Gica aumentam a .ulnerabilidade Gara o de+en.ol.imento de e+,uiCo8renia( ;2< Teoria )ubclinica
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%egundo e++e en8o,ue, certa+ caracter6+tica+ de Ger+onalidade +eriam mani8e+ta4Ie+ atenuada+ de alguma+ doen4a+ G+i,ui-trica+ Pdo ei*o #Q( De++a 8orma, certo+ GadrIe+ Ger+i+tente+ de comGortamento PGor e*emGlo, a ciclotimiaQ +eriam con+iderado+ Garte de um continuum ,ue de um lado n5o +e di8erenciaria da normalidade, e de outro teria o Di+tUrbio :iGolar em +ua mai+ comGleta e*Gre++5o( Ambo+, o tra4o de Ger+onalidade e o di+tUrbio do ei*o #, .iriam a +e con+tituir em mani8e+tacIe+ do me+mo Groce++o +ubjacente, +eja ele con+iderado genEtico, G+icodinMmico, 8amiliar ou outro( ;3< Teoria 6atopl=stica Dei*a de lado a Gatog9ne+e, e con+idera aGena+ ,ue a+ caracter6+tica+ de Ger+onalidade a8etam a e*Gre++5o +intom-tica e o cur+o da doen4a( A++im, certo+ tiGo+ de Ger+onalidade Godem moldar o Ger8il da +6ndrome deGre++i.a, ou de um di+tUrbio an+io+o( ;4< Teoria da )e0uela E++a abordagem GroGIe ,ue algun+ tra4o+ de Ger+onalidade +eriam re+ultante+ da e*Geri9ncia da doen4a( Por e*emGlo, a e+,uiCo8renia dei*aria como +e,uela+ caracter6+tica+ o i+olamento +ocial, o de+intere++e a8eti.o, a 8alta de .ontade e iniciatica, etc( %egundo algun+, eGi+Bdio+ deGre++i.o+ na adole+c9ncia re+ultariam na di8iculdade do e+tabelecimento de .6nculo+ a8eti.o+ e+t-.ei+ com Ge++oa+ do +e*o oGo+to, na .ida adulta( A+ caracter6+tica+ ,ue o+ alcooli+ta+ Go++uem em comum, aGB+ ano+ da doen4a, +eriam Go+teriore+ ao u+o continuado do alcool e da ^organiCa45o de .ida^ con+e,eente ao alcooli+mo( O tratamento do Di+tUrbio Ob+e++i.o ComGul+i.o PDOCQ Germitiu, em muito+ ca+o+, a remi++5o de ^di+tUrbio+ da Ger+onalidade^, na .erdade +ecund-rio+ ao DOC( E++a teoria E, de certa 8orma, a imagem ^em e+GelTo^ da teoria da Gredi+Go+i45o, acima citada( De +e, atualmente, ,ue a comGle*idade da+ interacIe+ entre Groce++o mBrbido doen4a e di+tUrbio+ da Ger+onalidade n5o +5o 8acilmente e+,uematiC-.ei+( Torna +e 8or4o+a a cr6tica do modelo de %CH$E#DER, concebendo dicotomicamente a+ ^en8ermidade+^ e a+ ^.ariacIe+ do modo de +er^(

GE %spectos "etodolgicos 5elativos ao -studo da $ersonalidade ]- .imo+ ,ue a e+colTa da+ caracter6+tica+ a +erem e+tudada+ Gara comGor um ^tiGo^ ou ^categoria^ .aria de acordo com a cla++i8ica45o( A+ di.erg9ncia+ na nomenclatura utiliCada, a 8alta de de8ini4Ie+ oGeracionai+, tudo i++o +e +oma Gara a.olumar a+ di8iculdade+ na an-li+e do+ trabalTo+, e +ua comGara45o un+ com o+ outro+( A di8erencia45o entre ^tra4o+^ Pcondi45o e+t-.el e duradouraQ e ^e+tado^ Pcondi45o Ga++ageira e circun+tancialQ tambEm n5o e 8-cil[ como e*emGlo, temo+ a in8lu9ncia de um e+tado deGre++i.o +obre a a.alia45o ,ue um Gaciente 8aC de +ua Ger+onalidade em um ,ue+tion-rio de auto a.alia45o( Certo+ ^tra4o+^ +5o de+crito+ em 8un45o do ^e+tado^ atual deGre++i.o, ,ue .em moldar a+ GerceG4Ie+ e dado+ da memBria do Gaciente( O+ in+trumento+ Gara coleta de dado+ relati.o+ a Ger+onalidade +5o di.idido+ Gor PERD#$ no+ +eguinte+ tiGo+J
7@/

PaQ Te+te+ n5o e+truturado+ e di++imulado+, ,ue tendem a +e a++ociar K+ teoria+ clinicamente orientada+, ,ue en8atiCam o+ 8atore+ incon+ciente+ Pe*emGloJ Gro.a+ Grojeti.a+, como o Ror+cTacT, o Te+te de AGerceG45o Tematica, etc(Q[ PbQ Te+te+ n5o e+truturado+ e n5o di++imulado+, ,uer tendem a +e a++ociar K+ teoria+ clinicamente orientada+ ,ue en8atiCam a abordagem 8enomenolBgica( A,ui a en8a+e recai na+ GerceGcIe+ ,ue a+ Ge++oa+ tem de +i me+ma+ e de +eu ambiente( Como e*emGlo temo+ a+ entre.i+ta+ li.re+( PcQ Te+te+ e+truturado+ e .olunt-rio+, como o+ ,ue+tion-rio+ GadroniCado+ de auto a.alia45o( Um e*emGlo E o ""P# Po ^"inne+ota "ultiGTa+ic Per+onalitX #n.entorX^Q( PdQ Te+te+ e+truturado+ e objeti.o+, ,ue tendem a +e a++ociar K+ teoria+ emG6rica+, ,ue +e aGoiam em dado+ e*Gerimentai+( Tai+ te+te+ .i+am de+cre.er o comGortamento do +ujeito em uma +itua45o controlada, tai+ como a+ tare8a+ de de+emGenTo P Por e*emGlo, 8alar diante de uma camara de .ideo taGeQ( $o+ Ultimo+ ano+ agregaram +e a e+ta+ tEcnica+ a+ entre.i+ta+ e+truturada+ e +emi e+truturada+, como .ariante+ do +egundo gruGo( Dentre a+ entre.i+ta+ e+truturada+ mai+ utiliCada+ encontram +e a ^%#DP^ e a ^%C#D ##^( A ^%#DP^ P^%tructured #nter.ieZ 8or tTe D%" ### Per+onalitX Di+order+^Q e comGo+ta Gor 1)A ,ue+tIe+ agruGada+ em 1; +ec4Ie+, ,ue abordam di8erente+ a+Gecto+ do comGortamento do Gaciente( Em +ua .er+5o re.i+ada, a ^%#DP R^ Germite a obten45o de dado+ Gara o diagnB+tico do+ di+tUrbio+ da Ger+onalidade de+crito+ no D%" ### R( ]- +e encontra di+Gon6.el, em no++o meio, uma adaGata45o da ^%#DP R^ Gara u+o no :ra+il( A ^%C#D ##^ P^%tructured Clinical #nter.ieZ 8or D%" ### R Per+onalitX Di+order+^Q E outra entre.i+ta ba+tante utiliCada( $e++a+ entre.i+ta+, a+ Gergunta+ a +erem 8eita+ ao Gaciente +eguem uma ordem determinada, a++egurando ,ue toda+ a+ -rea+ de intere++e Gara o diagnB+tico +er5o coberta+( Ha.endo Go++ibilidade, entre.i+tam +e outra+ Ge++oa+ da 8am6lia, Gara a obten45o de in8orma4Ie+ comGlementare+, da maior imGortMncia em certo+ di+tUrbio+, como o+ ,ue en.ol.em comGortamento anti +ocial(

CE C)%((I!IC%CH-( %3<%I( A cla++i8ica45o adotada Gela A++ocia45o P+i,ui-trica Americana PD%" #DQ de8ine tra4o+ de Ger+onalidade como GadrIe+ duradouro+ de GerceG45o, 8orma+ de +e relacionar e Gen+ar +obre +i me+mo e o ambiente, ,ue +e e*ibem em amGla gama de conte*to+ +ociai+ e Ge++oai+ imGortante+( S +omente ,uando o+ tra4o+ de Ger+onalidade +5o in8le*6.ei+ e mal adaGtati.o+, cau+ando comGrometimento 8uncional +igni8icati.o ou +o8rimento +ubjeti.o, ,ue +e con+tituem em ^Di+tUrbio+ da Per+onalidade^( Tai+ di+tUrbio+ +5o reconTeci.ei+ 8re,eentemente de+de a adole+c9ncia, ou me+mo ante+, e+tendendo +e Gela .ida adulta, embora Go++am +e mitigar na idade a.an4ada( En8atiCa a de8ina45o do D%" #D ,ue a con+tela45o de++e+ comGortamento+ ou tra4o+ cau+a Greju6Co imGortante da+ 8uncIe+ +ociai+ ou ocuGacionai+ OU +o8rimento +ubjeti.o( A++emelTa +e, de++a 8orma, K de8ini45o de %CH$E#DER, ,uando e+te de8ineJ ^a,uele+ ,ue +o8rem ou 8aCem +o8rer a +ociedade^(
7@)

A Cla++i8ica45o #nternacional da+ Doen4a+, da OrganiCa45o "undial de %aUde PC#D 1AQ traC de8ini45o +emelTanteJ ^E++a+ condi4Ie+ Pdi+tUrbio+ da Ger+onalidadeQ abrangem GadrIe+ de comGortamento Gro8undamente enraiCado+ e duradouro+, mani8e+tando +e como re+Go+ta+ in8le*6.ei+ a amGla gama de +ituacIe+ Ge++oai+ e +ociai+( Con+tituem +e em de+.io+ e*tremo+ ou +igni8icati.o+ da 8orma como um indi.iduo mEdio, em uma dada cultura, Gercebe, Gen+a, +ente e j Garticularmente j +e relaciona com o+ outro+( Tai+ GadrIe+ de comGortamento tendem a +er e+t-.ei+, e comGreendem mUltiGla+ -rea+ do comGortamento e do 8uncionamento G+icolBgico( A++ociam +e 8re,eentemente, ma+ nem +emGre, a grau+ .ariado+ de +o8rimento +ubjeti.o e Groblema+ no de+emGenTo +ocial(^$o.amente Godemo+ con+tatar a in8lu9ncia de %CH$E#DER em con+ider- lo+ como de+.io do ^termo mEdio^, e a rea8irma45o de ,ue ^+o8rem ou 8aCem +o8rer^( Amba+ a+ de8ini4Ie+ tem ainda em comum o in6cio Grecoce Pna adole+c9ncia ou me+mo ante+Q e a e+tabilidade do+ tra4o+ ao longo do temGo( A+ categoria+ adotada+ Gela D%" #D e Gela C#D 1A +5o ba+tante +emelTante+, di8erindo aGena+ em a+Gecto+ +ecund-rio+( O D%" #D di.ide o+ di+tUrbio+ da Ger+onalidade PDPQ em tr9+ gruGo+J PAQ E*c9ntrico ou :iCarroJ Di+tUrbio+ ParanBide, E+,uiCBide e E+,uiCot6Gico[ P:Q Dram-tico ou EmocionalJ Di+tUrbio+ anti +ocial, lim6tro8e P^borderline^Q, Ti+triFnico e narc6+ico[ PCQ An+io+oJ Di+tUrbio+ E.itador, DeGendente, Ob+e++i.o ComGul+i.o e $5o E+Geci8icada( O+ DP %-dico e Auto De+truti.o Germanecem como categoria+ ,ue nece++itam de e+tudo+ Go+teriore+ Gara +ua inclu+5o na tiGologia( A C#D 1A cla++i8ica o+ +eguinte+ DPJ GaranBide, e+,uiCBide, anti +ocial P^dX++ocial^Q, emocionalmente in+ta.el P+ubdi.idido no+ tiGo+ imGul+i.o e lim6tro8eQ, Ti+triFnico, ananc-+tico, an+io+o Pou e.itadorQ, e deGendente( A+ categoria+ cla++i8icada+ como DP tem origem muito di.er+a( O+ critErio+ Gara Per+onalidade Anti %ocial deri.am de cuidado+ e+tudo+ de acomGanTamento de crianca+ atE a .ida adulta( ]- o+ critErio+ Gara Per+onalidade $arc6+ica e Lim6tro8e P^:orderline^Q .em da Gr-tica G+icoter-Gica e da+ teoria+ G+icodinMmica+( O+ conceito+ de Per+onalidade E+,uiCBide e Ob+e++i.a deri.am da 8enomenologia euroGEia, e a Per+onalidade E.itadora Pou ^E+,ui.ante^Q na+ceu da G+icologia acad9mica( A categoria ^Per+onalidade E+,uiCot6Gica^ re+ultou, em Garte, do+ e+tudo+ genEtico+ +obre 8amilia+ de e+,uiCo8renico+, realiCado+ na Dinamarca( A natureCa Teterog9nea da con+tru45o de++e+ tiGo+ de Ger+onalidade+ 8aC com ,ue ele+ .enTam a di8erir con+idera.elmente em +ua Gre.al9ncia, cur+o e tratamento( A categoria E+,uiCot6Gica P+ituada no gruGo do+ di+tUrbio+ a++ociado+ a E+,uiCo8renia, na C#D 1A, en,uanto no D%" #D 8ica no ei*o ## Q e*emGli8ica a+ incerteCa+ ,uanto ao+ limite+ do Ei*o # 8rente ao Ei*o ##(

IE 'reve Descrio dos Dist=rbios da $ersonalidade no CID*:; e D("*I2E

7@;

.P Paran'ideJ caracteriCa +e Gela tend9ncia e*ce++i.a a de+con8ianca e +u+Geita+, auto re8er9ncia e GreocuGacIe+ com e*GlicacIe+ ^con+GiratBria+^ +obre o+ acontecimento+( A++ocia +e tambEm a ciUme+ inju+ti8icado+ e a interGretar a+ atitude+ alTeia+ como To+ti+ e deliberadamente Grejudiciai+( A de+cri45o coincide ,ua+e literalmente com a do D%" #D( A++emelTa +e ao+ 8an-tico+ e +en+iti.o+ de %CH$E#DER( .P /s#uizoideJ 8rieCa emocional, Gre8er9ncia Gelo i+olamento e ati.idade+ +olit-ria+, intro+Gec45o, tend9ncia a 8anta+ia+ derre6+tica+( .P /s#uizotipicoJ CaracteriCa +e Gelo Gadr5o geral de di8iculdade+ na+ rela4Ie+ interGe++oai+, e Geculiaridade+ na+ idEia+, aGar9ncia e comGortamento( Co+tumam e+tar Gre+ente+J idEia+ de re8er9ncia, an+i+edade em +ituacIe+ +ociai+, cren4a+ biCarra+ ou Gen+amento m-gico e inade,ua45o do+ a8eto+( A C#D 1A coloca e++e di+tUrbio no gruGo da+ a8ec4Ie+ relacionada+ K e+,uiCo8renia( .P Ananc=sticoJ %entimento+ e*ce++i.o+ de dU.ida e cautela, GreocuGacIe+ com ordem e Ger8eccioni+mo, e+cuGulo+idade, rigideC na+ conduta+( Corre+Gonde K Per+onalidade Ob+e++i.o ComGul+i.a do D%" #D, e ao tiGo ^ananc-+tico^ de %CH$E#DER, de+crito dentro da categoria do+ ^in+eguro+ de +i me+mo+^( .P NistriGnicoJ E*Gre++5o e*agerada da+ emo4Ie+, teatralidade, +uge+tionabilidade, a8eti.idade +uGer8icial e l-bil, bu+ca de aGro.a45o Gelo+ outro+, conduta +edutora( :u+cam +er o centro da+ aten4Ie+( A++ocia +e ao tiGo ^nece++itado de .aloriCa45o^ de %CH$E#DER( .P .ependenteJ #ncaGacidade de a++umir, Gor +i, a re+Gon+abilidade Gor deci+Ie+ imGortante+ da GrBGria .ida[ +ubordina45o K+ Ge++oa+ de ,uem +e +entem deGendente+, +en+a45o de de+amGaro ,uando e+t5o +oCinTo+ ou +em o rea++eguramento de outrem( Guardam rela45o com o+ ^abUlico+^ e o+ ^in+eguro+ de +i^, de %CH$E#DER( .P Anti7Social K].yssocial]LJ $ot-.el di+Garidade entre +eu comGortamento e a+ norma+ +ociai+[ 8alta de con+idera45o Gelo+ +entimento+ do+ outro+, incaGacidade de manter relacIe+ duradoura+ Pembora n5o de inici- la+Q, bai*a tolerMncia a 8ru+tracIe+[ libera45o imGul+i.a de agre++i.idade, 8alta de culGa( O D%" #D agrega a e.id9ncia de di+tUrbio de conduta com in6cio ante+ do+ 1/ ano+ de idade( Corre+Gondem ao+ ^in+en+6.ei+^ de %CH$E#DER( .P NarcisicoJ %entimento+ e comGortamento de grandeCa, 8alta de emGatia, TiGer+en+ibilidade 8ace a a.alia45o Gelo+ demai+, tend9ncia a e*Glorar o+ outro+ em +eu bene86cio, in.eja, bu+ca de admira45o e Goder( .P Ansioso Kou /vitadorLJ %entimento+ Ger+i+tente+ de ten+5o e aGreen+5o, de inade,ua45o +ocial e in8erioridade[ medo de cr6tica ou rejei45o em +itua4Ie+ +ociai+, re+tri45o da+ ati.idade+ em 8un45o da in+eguranca, timideC e*ce++i.a( %obreGIe +e, atE certo Gonto, ao+ ^in+eguro+ de +i^ e ^a+t9nico+^ de %CH$E#DER( .P 1%pulsivo Ksub7 rupo dos ]/%ocional%ente 1nstaveis]LJ #n+tabilidade emocional e 8alta de controle do+ imGul+o+[ e*Glo+Ie+ de .iol9ncia( Corre+Gondem, em Garte, ao+ ^e*Glo+i.o+^ e ^l-bei+ de Mnimo^ de %CH$E#DER(
7@0

.P Ai%itrofe K]Borderline]LJ alEm de .-ria+ caracter6+tica+ de in+tabilidade emocional, agregam +e di+tUrbio+ da auto imagem, meta+ e Gre8er9ncia+ interna+ Pinclu+i.e +e*uai+Q( AcomGanTa +e geralmente de um +entimento crFnico de .aCio( a+ relacIe+ interGe++oai+ +5o geralmente in+t-.ei+, com reGetida+ cri+e+ emocionai+( O D%" #D 8aC corre+Gonder +ua categoria de ^Limitro8e^ ao+ ^Emocionalmente #n+t-.ei+^ da C#D 1A, abrangendo tanto o+ ^imGul+i.o+^ ,uanto o+ ^lim6tro8e+^ Pem +en+o e+tritoQ de++a ultima cla++i8ica45o PC#D 1AQ( .P Passivo7A ressivoJ Re+i+t9ncia Ga++i.a K+ demanda+ Gor de+emGenTo +ocial e ocuGacional ade,uado+[ Groca+tina45o de tare8a+[ cr6tica+ inju+ti8icada+ em rela45o ao+ +uGeriore+ Tier-r,uico+[ boicote ao trabalTo alTeio Gor omi++5o[ re++entimento em rela45o a+ demanda+ u+uai+( .P S=dico Pcategoria nece++itando de maiore+ e+tudo+QJ Gadr5o glogal de comGortamento cruel, TumilTante e agre++i.o[ GraCer com o +o8rimento do+ outro+, Grocura a.iltar a,uele+ ,ue e+t5o +ob +ua autoridade( Corre+Gondem, em Garte, ao+ ^in+en+6.ei+^ de %CH$E#DER( .P Auto7.estrutivo Pcategoria nece++itando de maiore+ e+tudo+QJ comGortamento geral auto de+truti.o, com e.ita45o de e*Geri9ncia+ GraCeiro+a+[ e+colTa de Ge++oa+ e comGortamento+ ,ue le.am a 8raca++o e mau+ trato+[ elicia re+Go+ta+ de rejei45o no+ demai+[ engaja +e em tare8a+ com auto +acri86cio e*ce++i.o, a re.elia do+ +uGo+to+ bene8ici-rio+(

JE %spectos -pidemiolgicos A retomada do intere++e Gelo e+tudo do+ di+tUrbio+ da Ger+onalidade e+t- mo+trando ,ue +ua Gre.al9ncia, na GoGula45o geral e entre o+ ,ue +5o atendido+ em +er.i4o+ G+i,ui-trico+ e bem maior do ,ue +e Gen+a.a anteriormente( DeGendendo do+ critErio+ diagnB+tico+ utiliCado+, a Gre.al9ncia, de acordo com e+tudo+ recente+, .aria entre 1 a 17l , em GoGula4Ie+ urbana+( A+ Ge+,ui+a+ +ugerem maior Gre.al9ncia em centro+ urbano+ 8ace ao+ rurai+, e decrE+cimo com o e.oluir da idade( A di+tribui45o entre o+ +e*o+ .aria de acordo com o tiGo de DP[ o DP Hi+triFnico E muito mai+ 8re,eentemente diagno+ticado entre a+ mulTere+ en,uanto ,ue o DP Anti %ocial o E entre o+ Tomen+(

KE -tiologiaL $rognstico - 3ratamento A+ cau+a+ do+ DP Germanecem contro.er+a+, e Gro.a.elmente +5o Teterogenea+, con+iderando +e a .ariedade, em +ua natureCa, da+ categoria+ ,ue le.am e++e nome( O di+tUrbio e+,uiCot6Gico Gro.a.elmente +e encontra relacionado geneticamente K e+,uiCo8renia, en,uanto o di+tUrbio narc6+ico tem +ido e+tudado mai+ Gro8undamente em +eu+ a+Gecto+ G+icog9nico+( O+ Grimeiro+ e+crito+ +obre a+ ^in8erioridade+ G+icoG-tica+^
7@@

en8atiCa.am ,ua+e e*clu+i.amente o+ determinante+ con+titucionai+ e TeredolBgico+, ma+ Toje a in8lu9ncia do ambiente, o+ a+Gecto+ G+icolBgico+ e +ociai+ +5o igualmente Ge+,ui+ado+( Embora a+ de8ini4Ie+ +e re8iram a tra4o+ duradouro+ de Ger+onalidade, i+++o n5o ,uer diCer ,ue o+ me+mo+ +ejam nece++ariamente Germanente+( Algun+ e+tudo+ +ugerem ,ue o DP ^lim6tro8e^ Gode melTorar con+ideral.elmente em algun+ Gouco+ ano+ de e.olu45o, e o+ anti +ociai+ tem +eu+ di+tUrbio+ algo mitigado+ com o e.oluir da idade( A con.ic45o de ,ue o+ DP +5o imGerme-.ei+ K inter.en45o teraG9utica e+ta cedendo lugar a in.e+tigacIe+ emG6rica+, e de.e le.ar em conta a+ Geculiaridade+ de cada di+tUrbio( P+icoteraGia de longa dura45o, G+icoteraGia em gruGo, abordagen+ cogniti.o comGortamentai+ e inter.encIe+ 8armacolBgica+ PGarticularmente neurolEGtico+, Gara o+ DP ^borderline^Q tem +ido e+tudada+, com re+ultado+ Gromi++ore+(

2AA

Concluso E++e caG6tulo Garte de bre.e re.i+5o Ti+tBrica, detendo +e +obretudo na+ contribui4Ie+ de %CH$E#DER +obre a+ ^Per+onalidade+ P+icoG-tica+^, marco re8er9ncial +obre o tema( %5o di+cutido+, na +e,e9ncia, algun+ tBGico+ de intere++e atual Gara a no+ologia do+ Di+tUrbio+ da Per+onalidade PDPQJ abordagen+ categorial e dimen+ional, articula45o entre o+ DP e a+ doen4a+ G+i,ui-trica+ Pei*o #Q, a+Gecto+ metodolBgico+ relati.o+ K .alidade do+ conceito+ utiliCado+, e con8iabilidade do+ ^in+trumento+^ Gara +ua a.alia45o Pentre.i+ta+ e+truturada+, ,ue+tion-rio+, te+te+Q( %5o aGre+entada+ a+ atuai+ cla++i8icacIe+ da OrganiCa45o "undial da %aude PC#D 1AQ e da A++ocia45o P+i,ui-trica Americana PD%" #DQ( Por 8im +5o di+cutido+ a+Gecto+ eGidemiolBgico+, e o e+tado atual de conTecimento+ +obre a etiologia, cur+o e tratamento do+ Di+tUrbio+ da Per+onalidade(

2A1

e!er"ncias #iblio$r!icas
A`i+`al, H(%( P1@07Q( TTe biGolar +Gectrum J neZ conceGt+ in cla++i8ication and diagno+i+( Em 6s>c?iatric @pdate, ed( Grin+Goon,L(, GG( 1;1 1@1( \a+Tington, DCJ American P+XcTiatric Pre++, #nc( Del Porto, ](A(, aamaguti,H(, Lac`+, D( _ Torre+, A(R( P1@@1Q( /ntrevista /struturada para o .ia n'stico de .istPrbios da Personalidade KTradu!"o e Adapta!"o da S1.P7RL( %5o Paulo( Del Porto, ](A(, "iranda, "(A( _ 3erraC, "(P(T( P1@@AQ( Caracter6+tica+ de Per+onalidade e Di+tUrbio A8eti.o :iGolar( Jornal Brasileiro de Psi#uiatria, 7@ P+uGlemento 1Q, 27+ 2;+( 3rance+, A( _ \idiger, T(A( P1@0)Q( "etTodological i++ue+ in Ger+onalitX di+order diagno+i+( E& *onte%porary .irections in Psychopatholo y. ToCard the .S$71B(, ed( "illon T( _ Klerman, G(L(, GG( 701 2AA( $eZ aor`J TTe Guil8ord Pre++( Hir+cT8eld, R("(A( _ Cro++, C(K( P1@0;Q( TTe mea+urement o8 Ger+onalitX in deGre++ion( E& The $easure%ent of .epression, ed( "ar+ella, A(](, Hir+cT8eld, R("(A( _ KatC, "("(, GG(71@ 727( $eZ aor`J TTe Guil8ord Pre++( Kret+cTmer, E( P1@;2Q( Psicolo ia $2dica( %5o PauloJ AtTeneu Editora( Li.e+leX, ](\( _ ]ac`+on, D($( P1@@1Q( Con+truct .aliditX and cla++i8ication o8 Ger+onalitX di+order+( E& Personality .isorders> NeC Perspectives on .ia nostic Balidity, ed( OldTam, ]("(, GG( 7 11( \a+Tington, DCJ American P+XcTiatric Pre++, #nc( "illon, T( P1@0)Q( Per+onalitX GrototXGe+ and tTeir diagno+tic criteria( E& *onte%porary .irections in Psychopatholo y. ToCard the .S$71B, ed( "illon, T( _ Klerman, G(L(, GG();1 ;11( $eZ aor`J TTe Guil8ord Pre++( $obre de "elo, A(L( P1@;AQ( Psi#uiatria, Dol(#( %5o PauloJ AtTeneu Editora( PerrX, ](C( P1@@1Q( U+e o8 longitudinal data to .alidate Ger+onalitX di+order+( E& Personality .isorders> NeC Perspectives on .ia nostic Balidity, ed( OldTam, ]("(, GG( 17 2A( \a+Tington, D(C(J American P+XcTiatric Pre++, #nc( Per.in, L(A(P1@0/Q( Per+onalitXJ current contro.er+ie+, i++ue+ and direction+( Annual RevieC of Psycholo y -6, 07 112( Robin+, L($(, TiGG, ]( _ PrXCbec`,T( P1@@1Q( Anti+ocial Per+onalitX( E& Psychiatric .isorders in A%erica, the /*A study, ed( Robin+, L($( _ Regier, D(A(, GG(1/0 1@A( $eZ aor`J TTe 3ree Pre++( %cTneider,K( P1@;2Q( Aas Personalidades Psicopaticas Ptradu45o de :(L( LoGi+Q( "adridJ Edicione+ "orata( %onenreicT,C( P1@;1Q *ontribui!"o para o /studo da /tiolo ia do Alcoolis%o( %5o PauloJ EmGre+a Gr-8ica da Re.i+ta do+ Tribunai+ %(A( %olo88, P(H(, George, A(, $atTan, R(%( et al( P1@0)Q( Progre++ in GTarmacotTeraGX o8 borderline di+order+J a double blind +XtudX o8 amitriGtXline, TaloGeridol and Glacebo( Archives of @eneral Psychiatry :-, )@1 )@;( %tangl,D(, P8oTl,:(, Oimmerman "(, et al( P1@0/Q( A +trucutured inter.ieZ 8or tTe D%" ### Ger+onalitX di+order+( Archives of @eneral Psychiatry :9, /@1 /@)( TXrer, P(, Ca+eX, P( _ 3ergu+on,:( P1@@1Q( Per+onalitX di+order+ in Ger+Gecti.e( British Journal of Psychiatry 5.8, 2)7 2;1( 2A1

Daillant, G(E(P 1@02Q( TTe di+ada.antage+ o8 D%" ### outZeigTt it+ ad.antage+( A%erican Journal of Psychiatry 5:5, /21 /2/( \alton, H(]( P1@0)Q( TTe relation+TiG betZeen Ger+onalitX di+order and G+XcTiatric illne++( E& *onte%porary .irections in Psychopatholo y. ToCard the .S$71B, ed( "illon, T( _ Klerman(, G( L(, GG( //7 /;A( $eZ aor`J TTe Guil8ord Pre++( \orld HealtT OrganiCation P1@@1Q( The 1*.71F *lassification of $ental and Behavioural .isorders. *linical .escriptions and .ia nosis @uidelines( Gene.aJ \orld HealtT OrganiCation(

2A7

CAPITULO 14 TRANSTORNOS ALIMENTARES

TAQI A C4RD@S5

1"Edico

P+i,uiatra, PB+ graduando do DeGartamento de P+i,uiatria da 3aculdade de "edicina da Uni.er+idade de %5o Paulo, Coordenador do AmbulatBrio de :ulimia e Anore*ia $er.o+a PA":UL#$Q(

2A2

Anorexia +ervosa Pouco+ ,uadro+ G+i,ui-trico+ Godem +er de8inido+ Gor critErio+ diagnB+tico+ t5o +imGle+ e claro+ e, ao me+mo temGo, cau+ar tamanTa e+tranTeCa ,uanto a Anore*ia $er.o+a PA$Q( Em +ua 8orma cl-++ica, a A$ de+en.ol.e +e em menina+ adole+cente+ aGB+ a Guberdade e caracteriCa +e Gor uma Grocura incan+-.el Gela magreCa, le.ando a Gaciente K uma +e.era e auto induCida Gerda de Ge+o, utiliCando +e Gara tanto do+ mai+ di.er+o+ e, Gor .eCe+, biCarro+ recur+o+( Tran+torno gra.e da GerceG45o do tamanTo do GrBGrio corGo e Garada men+trual comGlementam o+ a+Gecto+ mai+ caracter6+tico+ do ,uadro cl6nico(

Aistrico A Grimeira de+cri45o mEdica da A$ de.e +e a RicTard "orton em 1)@2, ,ue de+cre.eu o ca+o de uma Gaciente com emagrecimento auto induCido +ecund-rio a ^um mBrbido e+tado de e+G6rito^( PorEm, a indi.idualiCa45o da A$ como entidade cl6nica ocorreu aGena+ aGB+ o trabalTo de %ir \illiam Gull, aGre+entado na Engli+T "edical %ocietX em 10)0, ,uando ele de+cre.eu o ,uadro cl6nico t6Gico da A$ em 7 menina+ com idade entre 12 e 10 ano+( $a me+ma EGoca o 8ranc9+ CTarle+ La+Egue introduCiu a denomina45o ^anore*ie mentale^ Gara de+cre.er e++e+ ca+o+, nome ainda Toje utiliCado na 3ran4a( A+ de+cri4Ie+ cl6nica+ de ambo+ en8atiCa.am algun+ a+Gecto+ G+icolBgico+ Garticulare+ da+ Gaciente+, a Gonto de La+Egue utiliCar o termo ^anore*ie TX+tEri,ue^( Gull, Gor outro lado, recomenda.a ,ue e++a+ Gaciente+ de.eriam +er obrigada+ a +e alimentar em inter.alo+ regulare+ e ,ue Garente+ e amigo+ n5o eram a+ Ge++oa+ mai+ indicada+ Gara e*ercer e+te controle( O de+en.ol.imento do conceito G+icoGatolBgico de tran+torno alimentar 8oi Garali+ado Gor .-ria+ dEcada+ a Gartir de 1@12, ,uando %immond+ de+cre.eu o ca+o de uma menina ,ue de+en.o.eu um ,uadro de emagrecimento mBrbiod aGB+ a de+trui45o de +ua TiGB8i+e( A++im, Gor mai+ de 7A ano+, a A$ Ga++ou a +er atribu6da a um TiGoGituitari+mo e tratada com e*trato+ TiGo8i+-rio+( A a++ocia45o entre A$ e TiGB8i+e +B 8oi de+a8iada em 1@2@, ,uando %TeeTan e %ummer+ demon+tram ,ue um TiGoGituitari+mo le.a K Gerda de Ge+o +omente em +eu+ e+t-gio+ terminai+( $o momento, a+ Ge+,ui+a+ etiolBgica+ da A$ e.oluem em di8erente+ 8rente+, incluido a in.e+tiga45o de determinante+ biolBgico+, G+icolBgico+ e +Bcio culturai+(

-pidemiologia A A$ E oito .eCe+ mai+ comum em mulTere+ ,ue em Tomen+, +endo +eu Gico de incid9ncia entre o+ 1/ e 1@ ano+( Ela E con+iderada a terceira cau+a mai+ 8re,eente de doen4a crFnica em Ga6+e+ do 1o( mundo ne+ta 8ai*a et-ria, +endo aGena+ +uGerada Gela a+ma e obe+idade( Ca+o+ mai+ raro+ e+t5o de+crito+ com in6cio mai+ Grecoce e em ido+o+( Durante a+ Ultima+ dEcada+ notou +e um aumento na incid9ncia da doen4a, bem como um in6cio Gaulatinamente mai+ Grecoce( A+ incid9ncia+ re8erida+ .5o de A,7; a 2,A) Gor
2A/

1AA(AAA( $a .erdade, acredita +e ,ue a incid9ncia de A$ na comunidade Gode +er muito maior, uma .eC ,ue aGena+ o+ ca+o+ mai+ gra.e+ cTegam ao+ +er.i4o+ de re8er9ncia( S Go++6.el o aumento na incid9ncia de A$ ,ue .em +endo ob+er.ado durante o+ Ultimo+ ano+ de.a +e a uma melToria no Groce++o de regi+tro do+ ca+o+, ou a um aumento de 8atore+ culturai+ ,ue en8atiCam a nece++idade de emagrecimento de+de idade+ a adolen+c9ncia( Cri+G e colaboradore+ encontraram uma alta Gre.al9ncia de A$ P1V1AA menina+Q em uma in.e+tiga45o de @ e+cola+ britMnica+( $o Canad-, Garner e Gar8in`el ob+er.aram ,ue a +6ndrome e+ta.a Gre+ente em 7,/l do+ e+tudante+ de moda e em ;,)l da+ bailarina+ Gro8i++ionai+( A A$ e+t- Gre+ente na+ mai+ di.er+a+ cultura+( Por e*emGlo, e+tudo+ eGidemiolBgico+ no ]aG5o e+contraram uma Gre.al9ncia de 1V/AA em regiBe+ urbana+ e 1V1AAA na+ -rea+ rurai+(

Diagnstico Entre o+ di.er+o+ critErio+ diagnB+tico+ e*i+tente+, o D%" #D o8erece uma li+ta de critErio+ ba+tante Utei+ Gara a identi8ica45o do+ ca+o+ P.eja tabela 1Q( A C#D 1A adota critErio+ mai+ G+icoGatolBgico+ Gara o diagnB+tico P.eja tabela 1Q(
Ta<ela 5 CritDri" Dia'n(stic" de An"re1ia Ner!"sa d DSM0IN

A( Recu+a em manter o Ge+o igual ou acima do m6nimo normal ade,uado K idade e K altura PGor e*emGlo, Gerda de Ge+o, le.ando K manuten45o do Ge+o corGoral 1/l abai*o do e+Gerado, ou 8alTa em ter o ganTo de Ge+o e+Gerado durante o Ger6odo de cre+cimento, le.ando a um Ge+o corGoral 1/l abai*o do e+GeradoQ( L( "edo inten+o de ganTar Ge+o ou de +e tornar gordo, me+mo e+tando abai*o do Ge+o e+Gerado( C( Perturba45o no modo de .i.enciar o Ge+o corGoral, tamanTo ou 8orma, +endo marcante a in8lu9ncia do Ge+o e 8orma +obre a auto a.alia45o ou recu+a em reconTecer o ri+co do atual Ge+o corGoral( D( $a+ mulTere+, a ocorr9ncia de amenorrEia, i+to E, a au+9ncia de Gelo meno+ tr9+ ciclo+ men+truai+ con+ecuti.o+( PCon+idera +e ,ue uma mulTer tem amenorrEia +e +eu+ Ger6odo+ ocorrem +omente aGB+ u+o de TormFnio+, Gor e*emGlo, e+trBgeno admini+tradoQ(
Ti#"K Restriti!"K durante o eGi+Bdio atual, a Ge++oa n5o aGre+enta eGi+Bdio+ de inge+t5o de grande+ ,uantidade+ de alimento+ PbingeQ ou comGortamento Gurgati.o P.Fmito auto induCido, u+o de la*ante+, diurEtico+, ou enema+Q( Lul&ic"\Pur'ati!"K durante o eGi+Bdio atual, a Ge++oa Gratica regularmente inge+t5o de grande+ ,uantidade+ de alimento+ ou comGortamento Gurgati.o P.Fmito auto induCido, u+o de la*ante+, diurEtico+, ou enema+Q(

2A)

Ta<ela 9 CritDri" Dia'n(stic" de An"re1ia Ner!"sa d CID057

A O Ge+o corGoral E mantido em Gelo meno+ 1/l abai*o do e+Gerado Ptanto Gerdido ,uanto nunca alcan4adoQ ou o 6ndice da ma++a corGoral de &uetelet em 1;,/ ou meno+( Paciente+ GrE GUbere+ Godem n5o alcan4ar o ganTo de Ge+o e+Gerado durante o Ger6odo de cre+cimento[ L A Gerda de Ge+o E auto induCida Gor ab+ten45o de ^alimento+ ,ue engordam^ e um ou mai+ do ,ue +e +egueJ .Fmito+ auto induCido+[ Gurga45o auto induCida, e*erc6cio e*ce++i.o[ u+o de anore*6geno+ eVou diurEtico+[ C H- uma di+tor45o da imagem corGoral na 8orma de uma G+icoGatologia e+Gec68ica Gor meio da ,ual um Ga.or de engordar Ger+i+te como uma idEia intru+i.a e +obre.aloriCada e o Gaciente imGIe um bai*o limiar de Ge+o a +i GrBGrio[ D Um tran+torno endBcrino generaliCado en.ol.endo o ei*o TiGotalMmico TiGo8i+-rio gonadal E mani8e+tado em mulTere+ como amenorrEia e em Tomen+ como uma Gerda de intere++e e Got9ncia +e*uai+ Puma e*ce45o aGarente E a Ger+i+t9ncia de +angramento+ .aginai+ em mulTere+ anorEtica+ ,ue e+t5o recebendo teraGia de reGo+i45o Tormonal, mai+ comumente tomada como uma G6lula contraceGti.aQ( Pode tambEm Ta.er n6.ei+ ele.ado+ de TormFnio+ do cre+cimento, n6.ei+ aumentado+ de corti+ol, altera4Ie+ no metaboli+mo Geri8Erico do TormFnio tireoideano e anormalidade+ de +ecre45o da in+ulina[ E %e o in6cio E GrE Guberal, a +e,e9ncia de e.ento+ da Guberdade E demorada ou me+mo +u+Gen+a Po cre+cimento ce++a[ na+ garota+, o+ +eio+ n5o +e de+en.ol.em e ocorre amenorrEia Grim-ria[ no+ garoto+, o+ genitai+ Germanecem ju.eni+Q( Com a recuGera45o, a Guberdade E com 8re,e9ncia comGletada normalmente, GorEm a menarca E retardada(

Muadro cl#nico e evoluo A doen4a in.arialmente +e inicia com um Ger6odo de Gerda de Ge+o de+encadeado Gor uma dieta em 8un45o de um e*ce++o de Ge+o real ou imagin-rio ou Gor uma doen4a 86+ica( Um a+Gecto G+icoGatolBgico 8undamental da A$ E a a.alia45o gro++eiramente errFnea do tamanTo corGoral j a Gaciente +ente +e gorda aGe+ar de e.id9ncia+ objeti.a+ em contr-rio( E++e tiGo de tran+torno Gode +er GrE.io K Gerda de Ge+o e, Gortanto, ter uma imGortMncia Grim-ria como determinante da doen4a( "uita+ .eCe+ a A$ Gode e+ta+ a++ociada K Gre+en4a de Gre++Ie+ de ordem Gro8i++ional, como Gor e*emGlo entre modelo+, bailarina+, e jB,uei+( A Gaciente Ga++a a +eguir uma dieta onde come4a a eliminar Grimeiro o+ alimento+ mai+ rico+ em caloria+ e Gaulatinamente a grande maioria do+ outro+ alimento+, com ju+ti8icati.a+ a+ mai+ di.er+a+ de+de ,ue ^engordam^, ^n5o E +aud-.el^, ou +imGle+mente ^n5o go+to^( &uando a doen4a j- e+t- in+talada, a Gaciente Ga++a a alimentar +e com uma dieta +em Graticamente nenTum aGorte calBrico como, Gor e*emGlo, alguma+ 8olTa+ de al8ace ou um tomate ou Gouco+ gr5o+ de er.ilTa ou ainda, aGena+ alguma+ *6cara+ de ca8E +em a4Ucar
2A;

ao dia( "uita+ .eCe+ a+ Gaciente+ +e tornam TiGerati.a+ e Godem Ga++ar o dia e+tudando, 8aCendo ati.idade+ 86+ica+ ou en.ol.ida+ em rituai+ ob+e++i.o+ in8ind-.ei+( E+condem comida no+ arm-rio+ da ca+a, banTeiro, dentro de rouGa+, dentro da bol+a, +aGato+ ou ga.eta+, aGB+ manobra+ ob+e++i.a+ de cortar e embalar o+ alimento+( &ue+tIe+ ligada+ K dieta e ao .alor calBrico do+ alimento+ Ga++am a +er a Garte central da .ida de+ta+ Gaciente+( Por .eCe+, ela+ +e tornam e*6mia+ coCinTeira+, Ga++am Tora+ a 8io elaborando Grato+ +o8i+ticado+ Gara amigo+ e 8amiliare+ e ,ue ela+ me+ma+ nunca Gro.am( Colecionam li.ro+ de receita+, 8a+c6culo+ culin-rio+ e +5o ^Gro8unda+^ conTecedora+ de nutri45o e do .alor calBrico do+ alimento+( Entretanto, ela+ mo+tram +e indi8erente+ em rela45o ao +eu GE++imo e+tado nutricional, negando o 8ato de e+tarem doente+ e contraGondo +e de maneira To+til ao+ Gedido+, orienta4Ie+ e, Gor 8im, K+ +UGlica+ do+ 8amiliare+ e amigo+ Gara ,ue .oltem a +e alimentar( O temor de e+tarem ou tornarem +e obe+a+ le.a a+ K 8re,eente+ con+ulta+ ao e+GelTo, ,ue E 8re,eentemente +eguido de e*erc6cio+ 86+ico+ .igoro+o+, abu+o de la*ante+, diurEtico+, ca8e6na e, em cerca de 2Al do+ ca+o+, .Fmito+ auto induCido+( Alguma+ Gaciente+ anorE*ica+ GarticiGam de .erdadeira+ ^orgia+^ alimentare+ PeGi+Bdio+ bul6mico+Q ,ue +5o Go+teriormente +eguida+ de auto indu45o de .Fmito e u+o de la*ante+( A e.olu45o do ,uadro cl6nico E .ari-.el, Godendo ir de um Unico eGi+Bdio com recuGera45o de Ge+o e G+icolBgica comGleta Po ,ue E raroQ, atE e.olu4Ie+ com cur+o ininterruGto atE a morte( O 6ndice de mortalidade em 8un45o direta da doen4a E a.aliado em 10l em 1A ano+, +endo o +uic6dio Pcerca de 7l do+ ca+o+Q e a+ comGlica4Ie+ cl6nica+ decorrente+ da doen4a a+ cau+a+ mai+ comun+ de morte( A+ altera4Ie+ G+icolBgica+ a++ociada+ K A$ tendem a Ger+i+tir ao longo da .ida, me+mo ,uando ocorre ganTo gradual do Ge+o e retorno do+ ciclo+ men+truai+( $a maioria da+ .eCe+ ocorrrem di8iculdade+ na adaGta45o conjugal e na caGacidade de e*ercer o GaGel materno, adaGta45o Gro8i++ional ruim e T-bito+ alimentare+ irregulare+( A e.olu45o Gara outro+ ,uadro+ G+i,ui-trico+ E comum, +endo o+ mai+ Gre.alente+ o alcooli+mo, deGre++5o e bulimia ner.o+a( Um Ger6odo de doen4a longo ante+ da Grimeira admi++5o e rela4Ie+ 8amiliare+ in+ati+8atBria+ Garecem +er Grediti.o+ de mal GrognB+tico(

Diagnstico Diferencial 3atore+ culturai+ e +ociai+ t9m le.ado GoGula4Ie+ normai+ de adole+cente+ e mulTere+ jo.en+ a de+en.ol.erem uma GreocuGa45o e*agerada com o GrBGrio Ge+o, Garticularidade+ na e+colTa do alimento Pa ^onda diet^Q, alEm de uma +uGere+timati.a na a.alia45o da imagem corGoral e bu+ca de ati.idade 86+ica inten+a com objeti.o+ e+tEtico+( Entretanto, ,uando +e a.alia o 8uncionamento G+icolBgico de++a GoGula45o n5o cl6nica, ine*i+tem o+ outro+ a+Gecto+ Garticulare+ de anore*ia ner.o+a( Outro+ ,uadro+ G+i,ui-trico+ Godem aGre+entar +e com Gerda de Ge+o e de.em +er di8erenciada+ com ba+e no ,uadro cl6nico( Entre e+te+ encontra +e a deGre++5o maior, eGi+Bdio+ man6aco+, +urto+ e+,uiCo8r9nico+, ,uadro+ de 8obia alimentar e, GrinciGalmente, a bulimia ner.o+a(
2A0

-tiologia Acredita +e ,ue a A$ re+ulta de uma intera45o comGle*a de comGonente+ biolBgico+, +Bcio culturai+ e G+icolBgico+( Por e*emGlo, e*i+tem e.id9ncia+ de um mal 8uncionamento de .ia+ doGaminErgica+, +erotonErgica+, noradrenErgica+, e de GeGt6deo+ oGiBide+ ligado+ K regula45o do comGortamento alimentar normal( E*i+tem +uge+tIe+ de ,ue a A$ e+taria a++ociada a um aumento da 8un45o de +erotonina, GrinciGal neurotran+mi++or re+Gon+-.el Gela +aciedade( AGe+ar de atraente, e+ta E uma Gremi++a ,ue ainda carece de e.id9ncia+ emG6rica+ clara+( D-rio+ e+tudo+ +ugerem a e*i+t9ncia de uma Gredi+Go+i45o genEtica Gara o de+en.ol.imento da A$( E+te+ +e ba+eiam GrinciGalmente em e+tudo+ de g9meo+ ,ue mo+tram ,ue a+ ta*a+ de concordMncia Gara a doen4a +5o da ordem de /A )Al entre TomoCigBtico+ e / 1Al Gara o+ diCigBtico+( Di+tor45o da imagem corGoral e+t- Gre+ente em g9meo+ monoCigBtico+ di+cordante+ Gara A$, o ,ue Garece indicar ,ue e+ta Gode +er determinado geneticamente( #gualmente 8re,eente E a agrega45o 8amiliar de T-bito+ alimentare+ Geculiare+, di+tor45o na a.alia45o da Ti+tBria anterior de di8iculdade+ com controle de Ge+o, regime+, ,uadro+ 8Bbico+ e deGre++5o( Parente+ de Grimeiro grau de Gaciente+ com A$ e*ibem ri+co aGro*imadamente 0 .eCe+ maior de aGre+entar a doen4a ,ue indi.6duo+ da GoGula45o geral( Uma da+ e.id9ncia+ ,ue +e tem da imGortMncia de 8atore+ G+ico+ociai+ na A$ E a alta Gre.al9ncia da doen4a em gruGo+ Gro8i++ionai+ +ubmetido+ a uma maior Gre++5o +ocial na e*ig9ncia de um corGo magro( E+te+ 8atore+ +er5o melTor di+cutido+ no tBGico e+Gec68ico +obre bulimia ner.o+a( O+ modelo+ 8amiliare+ Grocuram identi8icar determinado+ GadrIe+ de 8uncionamento 8amiliar alterado, como minimiCa45o do+ con8lito+, en.ol.imento da crian4a em ten+Ie+ 8amiliare+, intolerMncia a mudan4a+, Gai+ au+ente+, e m5e+ ,ue comGetem com a+ 8ilTa+( $o entanto, acredita +e Toje ,ue o+ a+Gecto+ dinMmico+ n5o +5o t5o imGortante+ do Gonto de .i+ta etiolBgico[ e+te+ 8uncionariam mai+ como de+encadeadore+ e mantenedore+ relati.amente ine+Gec68ico+ do ,uadro cl6nico(

3ratamento Lamenta.elmente, e*i+tem Gouco+ e+tudo+ ,ue comGararam de 8orma +i+tem-tica a+ di8erente+ modalidade+ de tratamento GreconiCada+ Gara a A$( AlEm di++o, uma boa Garte do+ e+tudo+ u+a como medida de +uce++o um nUmero limitado de 8atore+ como ganTo de Ge+o ou Gre+en4a de ciclo+ men+truai+ regulare+, o ,ue ob.iamente emGobrece a a.alia45o do+ outro+ a+Gecto+ G+icoGatolBgico+ e +ociai+( A Grimeira di8iculdade com a ,ual o cl6nico +e deGara E a ader9ncia da Gaciente ao tratamento, j- ,ue e+ta 8re,eentemente n5o encara +eu comGortamento como doentio( A meta inicial E a recuGera45o do e+tado nutricional debilitado Gelo jejum( O Gaciente
2A@

de.e +er in8ormado de ,ue +intoma+ como GreocuGa45o com comida, irritabilidade, Gerda da concentra45o e demai+ +intoma+ deGre++i.o+, di+tUrbio+ da imagem corGoral +5o decorrente+ da Gri.a45o alimentar, e ,ue a recuGera45o do +eu Ge+o E Garte 8undamental do tratamento( De.e +e dei*ar claro ,ue o mEdico n5o E um mero a8eridor da balan4a e ,ue e+tGreocuGado com o Gaciente como um todo em +eu+ a+Gecto+ G+icolBgico+, +ociai+ e 8amiliare+, ma+ ,ue a recuGera45o do Ge+o E inegoci-.el( A a.alia45o 86+ica e laboratorial GormenoriCada E e++encial de+de o in6cio, uma .eC ,ue o e+tado nutricional debilitado e e.entuai+ .Fmito+, u+o de la*ante+ e diurEtico+ +5o re+Gon+-.ei+ Gor comGlica4Ie+ cl6nica+, Garticularmente a TiGocalemia( A deci+5o de interna45o E +emGre delicada, le.ando a medo+ e 8anta+ia+ Gor Garte do Gaciente, marcadamente o de ,ue +e tornar- obe+o, e 8al+a+ e*Gectati.a+ de 8am6lia de ,ue a cura Gode +er 8-cil( Uma interna45o n5o ade,uadamente trabalTada dar- origem K uma ^.ingan4a^ Go+terior K alta To+Gitalar Gor Garte da Gaciente, 8or4ando +e a Gerder todo ou mai+ Ge+o do ,ue ganTou durante a interna45o( A++im +endo, de.e +e obedecer a indica4Ie+ Greci+a+ comoJ aQ Acentuada Gerda de Ge+o bQ HiGocalemia e outra+ comGlica4Ie+ cl6nica+ cQ DeGre++5o com idea45o +uicida dQ Re+Go+ta inade,uada a tratamento ambulatorial GrE.io( E*i+tem di8erente+ modalidade+ de tratamento To+Gitalar ,ue, no entanto, aGre+entam em comum o u+o de uma inten+a a++i+t9ncia de en8ermagem e e+tratEgia+ de comGortamento oGerante( Cabe K en8ermagem a +uGer.i+5o Ge++oal e inten+a de toda+ a+ re8ei4Ie+ da Gaciente, objeti.ando de+de o in6cio a re+taura45o do Ge+o( A atitude de.e +er de encorajamento 8irme e GrB*imo, e.itando di+cu++Ie+ e Grocurando e+timular a alimenta45o regular( ]- o+ Grograma+ de inter.en45o comGortamental, u+ando o+ modelo+ de condicionamento oGerante, bu+cam encorajar a ado45o de atitude+ mai+ +adia+ Gor Garte da Gaciente ,ue +5o recomGen+ado+ com Gri.ilEgio+, elogio+ e diminui45o de +itua4Ie+ a.er+i.a+ como re+tri45o no leito( O aju+te do Ge+o a +er alcan4ado +e 8aC de modo algo arbitr-rio, re+Geitando o Ge+o GrE mBrbido e 8i*ando como objeti.o a a,ui+i45o de 0/l ou mai+ de+te Ge+o( O Gaciente de.e +er Tabitualmente Ge+ado de co+ta+ e n5o de.e +er in8ormado do +eu Ge+o atE ,ue e+teja GrB*imo do normal e da alta To+Gitalar( %imultaneamente, inicia +e o acomGanTamento G+icoter-Gico indi.idual, onde di8erentemente de uma Go+tura anal6tica tradicional, adota +e um modelo mai+ ati.o e inter.encioni+ta ba+eado em tEcnica+ cogniti.a+( Durante a interna45o +e inicia a teraGia 8amiliar ou conjugal com a Gre+en4a do Gaciente, com o objeti.o de identi8icar uma e+trutura 8amiliar reconTecida como
21A

di+8uncional, na ,ual +eu+ membro+ demon+tram um Gadr5o de intera45o n5o +ati+8a+tBrio e mantenedor do ,uadro( O u+o de G+ico8-rmaco+ na A($( n5o e+t- bem e+tabelecido, embora um grande nUmero de droga+ como neurolEGtico+, antideGre++i.o+ tric6clico+, #"AO+, l6tio e outra+ j- tenTam +ido utiliCada+( Recentemente, a ciGroTeGtadina, uma droga anti Ti+tam6nica e anti +erotoninErgica, tem +e mo+trado e8eti.a, n5o aGena+ Gromo.endo aumento de Ge+o, ma+ tambEm a45o antideGre++i.a em anorE*ico+ re+triti.o+( $o entanto, no+ Garece ,ue, na maior Garte do+ ca+o+, de.e +e cogitar medicar a Gaciente aGena+ ,uando +intoma+ comGat6.ei+ com deGre++5o maior ainda e+ti.erem Gre+ente+ aGB+ recuGera45o de Ge+o atra.E+ do+ Grograma+ de+crito+( O tratamento ambulatorial +egue o+ molde+ da inter.en45o acima, ou +eja, de.e ter como objeti.o a recuGera45o Gonderal alEm de en.ol.imento da Gaciente em G+icoteraGia indi.idual e 8amiliar( A+ .antagen+ +5o a de o8erecer K Gaciente bene86cio+ ,ue 8a4am Garte da .ida ,uotidiana, encorajando a a +e reintegrar em ati.idade+ como e+cola, trabalTo, 8onte+ outra+ de enri,uecimento da auto e+tima, etc( Uma alternati.a ao+ doi+ modelo+ acima E o do To+Gital dia, +endo Gre8erido em di.er+o+ centro+ Gela +ua Go++ibilidade de n5o a8a+tar o Gaciente Gor comGleto de +eu ambiente e, ao me+mo temGo, o8erecer a e*ecu45o de um Grograma e+truturado P11Q(

Curso e $rognstico "e+mo aGB+ di8erente+ inter.en4Ie+ teraG9utica+, a Ger+i+t9ncia de +intoma+ E comum e a+ reca6da+ +5o 8re,eente+( $o ca+o da interna45o, a ta*a de recidi.a imediata, ou +eja, logo aGB+ a alta E +uGerior K 7Al( A++im +endo, o acomGanTamento de+ta+ Gaciente+ de.e +e 8aCer Gor ano+( 3atore+ de ordem G+icolBgica, 8amiliar e G+ico8i+iolBgico+ da Gaciente t9m +ido re+Gon+abiliCado+ Gor e+ta e.olu45o ruim( Um a+Gecto G+icolBgico rele.ante E o Ger8eccioni+mo e*ibido Gela+ Gaciente+, ,ue le.a a+ a encarar ,ual,uer de+liCe no tratamento como +inal de 8raca++o ou in+u8ici9ncia, re8or4ando o controle +obre o corGo, a++im di8icultando a manuten45o de um Ge+o ade,uado( "ai+ recentemente, algun+ autore+ GroGu+eram ,ue a e*i+t9ncia de um e+tado TiGermetabBlico na A($( contribuiria Gara o cur+o crFnico da doen4a( A++im, uma utiliCa45o calBrica anormalmente aumentada le.aria K nece++idade de um aGorte calBrico maior do ,ue o normal Gara manter o Ge+o aGB+ o tratamento de recuGera45o, di8icultando a +ua manuten45o, GerGetuando o di+tUrbio e ju+ti8icando a+ reca6da+ con+tante+ P17Q(

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#ulimia +ervosa

De+de a Grimeira de+cri45o de :ulimia $er.o+a P:($Q Gor Geraldo Ru++ell em 1@;@ P12Q, o no++o conTecimento da doen4a tem a.an4ado raGidamente como re+ultado da Groli8era45o de di.er+o+ gruGo+ de Ge+,ui+a em .-rio+ Ga6+e+( E+te 8ato E GrinciGalmente re+ultado da +urGreendente imGortMncia cl6nica e eGidemiolBgica ,ue a :($( .em a++umindo, +uGerando Toje em muito o intere++e Gela +ua irm5 mai+ .elTa, a anore*ia ner.o+a( A :($( E caracteriCada em +ua 8orma t6Gica Gela inge+t5o comGul+i.a e r-Gida de grande+ ,uantidade+ de comida, com Gouco ou nenTum GraCer alternada com comGortamento Gurgati.o Pcomo .omitar ou abu+ar de la*ante+Q, Ger6odo+ de re+tri45o alimentar e o medo mBrbido de engordar( DFmito auto induCido E e*tremamente comum, algo em torno de @/l do+ Gaciente+, Gro.a.elmenter Gelo +eu e8eito de redu45o imediata da an+iedade( Cerca de 1Al do+ Gaciente+ obtEm com o temGo controle .olunt-rio do re8le*o de .Fmito, n5o mai+ nece++itando e+timul- lo com o dedo(

Aistrico O comGortamento de 8or4ar o .Fmito Gode +er encontrado Grecocemente na Ti+tBria de di8erente+ Go.o+ da antiguidade( $o antigo Egito, grande Garte do GaGiro de Eber E dedicado ao e+t6mulo e K+ .irtude+ da eme+e( De HerBdoto no+ cTega a in8orma45o de ,ue o+ eg6Gcio+ .omita.am e u+a.am Gurgati.o+ todo me+, Gor 7 dia+ con+ecuti.o+, julgando ,ue ^toda+ a+ doen4a+ do+ Tomen+ +5o oriundo+ da comida^( $a medicina grega E +abido ,ue HiGBcrate+ tambEm recomenda.a o u+o de .Fmito+ Gor 1 dia+ con+ecuti.o+ todo m9+ como Gr-tica +aud-.el( O+ romano+ criaram o ^.omitorium^ ,ue lTe+ Germitia alimentar +e em e*ce++o e Go+teriormente .omitar em local re+er.ado Gara e+ta 8inalidade( Purgante+ eram GoGulare+ j- na #dade "Edia, e de 8ato junto com o+ emEtico+ dominaram o ar+enal teraG9utico Gor muito+ ano+, +endo Graticamente tudo o ,ue um mEdico Godia Gre+cre.er na EGoca, o ,ue 8oi .iolentamente +atiriCado Gor "oli{re P1/Q( O termo bulimia tem igualmente uma Ti+tBria muito antiga, deri.ado do grego ^bou+^ PboiQ e limo+ P8omeQ, de+ignando a++im um aGetite t5o grande ,ue +eria Go++6.el a um Tomem comer um boi ou ,ua+e( Entre o+ +Eculo+ !D e !D###, di8erente+ .ariante+ do termo, como o+ deri.ado+ do latim ^bulimu+^ e ^boli+mu+^ ou do 8ranc9+ ^boli+me^ com o me+mo +igni8icado anterior 8oram utiliCado+ na literatura mEdica na #nglaterra, 3ran4a, AlemanTa e PolFnia(
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De+de T- ,ua+e um +Eculo, ca+o+ de bulimia ner.o+a como a da Gaciente $adia de+crita Gor ]anet e o cElebre ca+o ^Ellen \e+t^ de+crito Gor :in+Zanger aGarecem na literatura G+i,ui-trica recebendo outro+ diagnB+tico+, na au+9ncia de um nome mai+ aGroGriado atE ,ua+e o+ no++o+ dia+( A de+cri45o inicial de Ru++el em 1@;@ +ugeria ,ue o ,uadro +eria uma e+tranTa e.olu45o da anore*ia ner.o+a e Garticularmente do +ub gruGo de anorE*ico+ bul6mico+( A dEcada de 0A 8aC emergir a bulimia ner.o+a como +6ndrome di+tinta da anore*ia ner.o+a e de8ine melTor +ua+ caracter6+tica+ cl6nica+( $ome+ di8erente+ j- 8oram dado+ ao ,uadro, incluindo TiGerore*ia ner.o+a, bulimare*ia, buli.omia, +6ndrome do cao+ alimentar, bulimia e, 8inalmente, bulimia ner.o+a, termo Toje de aceita45o geral(

-pidemiologia A Gre.al9ncia de :($( u+ando o+ critErio+ do D%" #D E de cerca de 1 a 1l da+ mulTere+ em e+cola+ +ecund-ria+ e uni.er+idade+ em Ga6+e+ de Grimeiro mundo, no entanto, Gouco E conTecido a re+Geito da 8re,u9ncia na GoGula45o geral( $o entanto, a e*emGlo da anore*ia ner.o+a E +ugerido ,ue e+teja Ta.endo um aumento da incid9ncia ao longo da+ Ultima+ dEcada+( :ulimia ner.o+a E ,ua+e ,ue e*clu+i.amente con8inada K mulTere+ jo.en+, meno+ de 1Al do+ Gaciente+ Gertencem ao +e*o ma+culino( O in6cio do+ +intoma+ ocorre entre o+ 1) e 1@ ano+ de idade e a Grocura de tratamento mEdico ocorre cerca de / ano+ deGoi+( A demora na bu+ca de au*6lio e+GecialiCado ocorre Gelo+ +entimento+ de culGa e .ergonTa ,ue a Gaciente 8re,uentemente aGre+enta, bem como Gela idEia de ,ue e++e n5o +eria um Groblema mEdico( O de+en.ol.imento de deGre++5o, o+ Groblema+ 8amiliare+, no trabalTo ou na e+cola GorEm, obrigam o Gaciente a bu+car o mEdico( Em no++o meio, a maioria do+ Gaciente+ Gerambula Gor cl6nico+ gerai+ e endocrinologi+ta+ +em o ade,uado encaminTamento G+i,ui-trico( Alguma+ Gro8i++Ie+ Garecem Garticularmente aGre+entar maior ri+co como E o ca+o de jB,uei+, ^bo*er+^, atleta+, mane,uin+ e Ge++oa+ ligada+ K moda em geral, Gro8i++Ie+ e+ta+ onde a GreocuGa45o e o rigor com o controle do Ge+o E maior do ,ue na GoGula45o geral( A e*emGlo do ,ue ocorre com a Anore*ia ner.o+a, o+ a+Gecto+ +Bcio culturai+ +5o Gortanto rele.ante+ na medida ,ue a doen4a Garece +er tambEm mai+ comum entre Ga6+e+ mai+ de+en.ol.ido+ e cla++e+ econFmica+ mai+ ele.ada+, embora e++e+ dado+ Go++am +igni8icar tambEm um diagnB+tico mai+ acurado P1)Q(

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Diagnstico De+de a de+cri45o inicial, o+ eGi+Bdio+ bul6mico+ e o+ comGortamento+ Gara Gerda de Ge+o Ga++aram a de+cre.er um no.o gruGo de Gaciente+ com tran+torno alimentar ,ue n5o corre+Gondia ao+ critErio+ diagnB+tico+ Gara obe+idade ou anore*ia ner.o+a( Atualmente, o+ critErio+ do D%" #D P)Q +5o o+ mai+ amGlamente aceito+ e incluemJ A( EGi+Bdio+ recurrente+ de con+umo alimentar comGul+i.o eGi+Bdio+ bul6mico+[ um eGi+Bdio bul6mico E caracteriCado Gor amba+( :( ComGortamento alimentar inaGroGriado comGen+atBrio com a inten45o de Gre.enir o indi.6duo regularmente, +e engaja em ganTo de Ge+o comoJ .Fmito+ auto induCido+, u+o de la*ante+, diurEtico+ ou outra+ droga+, dieta re+trita ou jejum, ou ainda, em e*erc6cio+ .igoro+o+( C( Um m6nimo de doi+ eGi+Bdio+ bul6mico+ e comGortamento comGen+atBrio em mEdia Gor +emana, Gor Gelo meno+ tr9+ me+e+( D( A auto a.alia45o E inde.idamente in8luenciada Gela GreocuGa45o com a 8orma e o Ge+o corGoral( E( O ,uadro n5o ocorre e*clu+i.amente durante eGi+Bdio+ de Anore*ia $er.o+a ProGIe +e uma +ubdi.i+5o em +ubtiGo Gurgati.o PGre+en4a de .Fmito+ auto induCido+ e abu+o de la*ante+ e diurEtico+Q e +ubtiGo n5o Gurgati.o Pjejum e e*erc6cio+ .igoro+o+Q( O C#D 1A GroGIe o+ +eguinte+ critErio+J aQ H- uma GreocuGa45o Ger+i+tente com o comer e um de+ejo irre+i+t6.el de comida[ o Gaciente +ucumbe a eGi+Bdio+ de TiGer8agia, no+ ,uai+ grande+ ,uantidade+ de alimento +5o con+umido+ em curto+ Ger6odo+ de temGo( bQ O Gaciente tenta neutraliCar o+ e8eito+ ^de engordar^ do+ alimento+ atra.E+ de um ou mai+ do ,ue +e +egueJ .Fmito+ auto induCido+[ abu+o de Gurgante+[ Ger6odo+ alternado+ de inani45o[ u+o de droga+ tai+ como anore*6geno+, GreGarado+ tireoideano+ ou diurEtico+( &uando a bulimia ocorre em Gaciente+ diabEtico+, ele+ Godem e+colTer negligenciar +eu tratamento in+ul6nico( cQ A G+icoGatologia con+i+te de um Ga.or mBrbido de engordar e o Gaciente coloca Gara +i me+mo um limiar de Ge+o nitidamennte de8inido, bem abai*o de +eu Ge+o GrE mBrbido, ,ue con+titui o Ge+o Btimo ou +aud-.el na oGini5o do mEdico( H- 8re,eentemente, ma+ n5o +emGre, uma Ti+tBria de um eGi+Bdio GrE.io de anore*ia ner.o+a, o inter.ado entre o+ doi+ tran+torno+ .ariando de Gouco+ me+e+ a .-rio+ ano+( E++e eGi+Bdio GrE.io Gode ter +ido comGletamente e*Gre++ado ou Gode ter a++umido uma 8orma ^di+8ar4ada^ menor, com uma Gerda de Ge+o moderada eVou uma 8a+e tran+itBria de amenorrEia(

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O termo ingl9+ Tabitualmente emGregado ^binge eating^ E di86cil de de8inir, bem como de traduCir[ oGtamo+ Gor utiliCar a idEia de con+umo alimentar comGul+i.o Gara caracteriCar o+ eGi+Bdio+ bul6mico+( Alguma+ Gaciente+, no entanto, n5o e*ibem o con+umo acelerado, e*ibindo eGi+Bdio+ bul6mico+ com longa inge+t5o alimentar ,ue Gode durar a noite toda( #gualmente, nem +emGre E Go++6.el caracteriCar uma Gerda de controle em todo+ o+ eGi+Bdio+(

Muadro cl#nico Como de+crito no 6tem anterior, a Grimeira caracter6+tica cl6nica E a de+cri45o ,ue o Gaciente 8aC de uma inge+t5o comGul+i.a com Gerda de controle de grande+ ,uantidade+ de alimento em curto e+Ga4o de temGo ou, mai+ raramente, um longo ritual de .-ria+ Tora+ ou uma noite inteira Gor e*emGlo( Geralmente, e+te+ eGi+Bdio+ bul6mico+ ocorrem K+ e+condida+ e +5o acomGanTado+ de uma Go+terior +en+a45o de culGa, .ergonTa, e de+ejo de Gunir +e( Durante e+te+ eGi+Bdio+, o Gaciente ingere grande ,uantidade de comida muito raGidamente, Gre+tando Gouca aten45o ao go+to ou te*tura do alimento( A inge+t5o geralmente con+i+te de alimento+ rico+ em carboidrato+ como doce+, cTocolate+, mel, +or.ete+, leite conden+ado, bi+coito+, alimento+ e+te+ ,ue o indi.6duo normalmente tenta e*cluir de +ua dieta( Cerca de / mil caloria+ Godem +er ingerida+ em um Unico de++e+ eGi+Bdio+, embora e+tejam de+crita+ inge+tIe+ de mai+ de 1/ mil caloria+( O comGortamento direcionado Gara o controle do Ge+o corGoral inclui Ger6odo+ de jejum Grolongado, e*erc6cio+ 86+ico+ e*ce++i.o+, abu+o de ca8e6na e 8umo, u+o de la*ante+, diurEtico+, TormFnio+ tireoideano+, droga+ anorE*ica+ e, e.entualmente, coca6na( O comGortamento ,ue Gela+ +ua+ caracter6+tica+ de dramaticidade mai+ cTama a aten45o E o e*Gediente de 8or4ar o .Fmito Pentre 0A a @/l do+ Gaciente+Q aGB+ um eGi+Bdio bul6mico, recur+o e+te ,ue o Gaciente ^in.enta +oCinTo^ ou aGrende em 8ilme+, li.ro+ de atriCe+ ou com amiga+( A 8re,u9ncia do+ eGi+Bdio+ bul6mico+V.Fmito+ E e*tremamente .ari-.el, Godendo ir de 1 a 1A ou mai+ ao dia( A e*trema GreocuGa45o com a 8orma e o Ge+o corGoral, GreocuGa45o de+crita como ^8obia de Ge+o^ ou ^o mBrbido medo de 8icar gordo^ E um a+Gecto G+icoGatolBgico rele.ante e ,ue n5o aGena+ E e*Gre++o em n6.el do comGortamento Ge++oal, ma+ tambEm na+ rela4Ie+ Ge++oai+ e 8amiliare+, tornando +e Graticamente tema Unico na+ con.er+a+ ,ue o Gaciente mantEm( Uma de no++a+ Gaciente+, Gor e*emGlo, media +e com uma 8ita mEtrica, literalmente, da cabe4a ao+ GE+, Gara e*aminar ,ual,uer Go++6.el mudan4a em +ua+ medida+( Uma boa anamne+e e.idenciar- ,ue cerca de 7Al do+ Gaciente+ ,ue bu+cam tratamento Gara bulimia ner.o+a aGre+entam Ti+tBria anterior de anore*ia ner.o+a, geralmente de curta dura45o(

21/

AlEm do+ a+Gecto+ G+i,ui-trico+, o+ a+Gecto+ cl6nico+ +5o igualmente .ariado+, embora +urGreendentemente de Gouca gra.idade diante da e*uberMncia do ,uadro G+i,ui-trico e com regre++5o r-Gida, ,uando a doen4a E e8eti.amente tratada( Tr9+ GrinciGai+ +inai+ +5o relati.amente +imGle+ de ob+er.ar ao e*ame do Gaciente com bulimia ner.o+a( Em um Ge,ueno nUmero de Gaciente+ E Go++6.el encontrarmo+ TiGertro8ia bilateral da+ glMndula+ +ali.are+ Garticularmente da+ GarBtida+, con8erindo ao Gaciente um 8-cie+ de lua cTeia ,uando o grau E inten+o( A Gato8i+iologia de+te acTado E de+conTecida( O +egundo +inal de utilidade diagnB+tica e a le+5o de Gele no dor+o da m5o, tambEm conTecida como +inal de Ru++ell, cau+ada Gela introdu45o da m5o na ca.idade bucal Gara e+timular o re8le*o do .Fmito, .ariando de uma calo+idade atE uma ulcera45o +uGer8icial( O terceiro E o de+ga+te dent-rio Gro.ocado Gelo +uco g-+trico do+ .Fmito+, le.ando K de+calci8ica45o e aumento do ri+co de de+en.ol.imento da+ c-rie+ P10Q( Altera4Ie+ metabBlica+ e Tidroeletrol6tica+ como de+idrata45o, TiGocalemia, TiGomagne+emia, TiGocloremia, TiGonatremia, alcalo+e metabBlica +5o encontrada+ em cerca de /Al do+ Gaciente+, cau+ada+ Gelo jejum, .Fmito+ e Gelo abu+o de la*ante+ e diurEtico+( Particularmente, a TiGocalemia Gode le.ar K altera4Ie+ da condu45o card6aca e em grau +e.ero K 8al9ncia card6aca( HiGeramila+emia di+creta de origem Garot6dea, K+ cu+ta+ da ele.a45o da i+oenCima +ali.ar, E 8re,uentemente encontrada( AmenorrEia em nUmero menor de ca+o+ do ,ue o encontrado na anore*ia ner.o+a E ob+er.ada, embora o acTado mai+ comum +eja o de ciclo+ men+truai+ irregulare+( ComGlica4Ie+ mai+ rara+ Gneumomedia+tino e+t5o de+crita+( como Ger8ura4Ie+ e+o8agiana+, g-+trica+ e

3ratamento A maioria do+ Gaciente+ com bulimia ner.o+a de.e e8eti.amente +er tratada em regime ambulatorial, de.endo re+er.ar +e a interna45o Gara +itua4Ie+ limite como gra.e comGrometimento do e+tado 86+ico, ri+co de +uic6dio e 8alTa+ teraG9utica+ +uce++i.a+( AlEm da interna45o con+tituir um e.ento +ocialmente di+ruGti.o e e+tigmatiCante, o tratamento ambulatorial coloca o Gaciente na +itua45o onde o controle de +eu comGortamento E deGendente de uma determina45o interna mai+ do ,ue de regra+ imGo+ta+ e*teriormente( Uma ade,uada a.alia45o cl6nica e laboratorial de.e +er realiCada com cuidado Garticular Gara o+ n6.ei+ de Got-++io e 8un45o card6aca( O u+o de la*ante+, diurEtico+, moderadore+ de aGetite e ca8E em e*ce++o, alEm de e*erc6cio 86+ico com inten4Ie+ de Gerder Ge+o e ainda T-bito de jejuar, de.em ce++ar imediatamente(
21)

Di.er+a+ abordagen+ G+icoter-Gica+ t9m +ido utiliCada+, de+de relato+ com TiGno+e, atE G+icoteraGia+ de in+Gira45o G+icodinMmica( $o entanto, modelo+ de tratamento de curta dura45o, incluindo monitoriCa45o do comGortamento, acon+elTamento nutricional e tEcnica+ cogniti.a+ e comGortamentai+ +5o o+ ,ue t9m aGre+entado melTore+ re+ultado+ e o+ mai+ emGregado+ P1@Q( Uma Garte e++encial de+te Grograma E a realiCa45o de um di-rio de auto monitoriCa45o Gor Garte do Gaciente, onde de.em con+tar o+ eGi+Bdio+ bul6mico+, o+ eGi+Bdio+ de .Fmito+, a+ +en+a4Ie+ e +entimento+ e*Gerimentado+ ne++a+ +itua4Ie+( E+te di-rio de.e +er di+cutido com o mEdico a cada con+ulta, no +entido de detectar Go++6.ei+ condicionante+ ambientai+( Para algun+ Gaciente+, e+te E o Ga++o mai+ imGortante e teraG9utico em +i me+mo( O acon+elTamento do Gaciente E um Ga++o imGortante e de.em +er di+cutida+ a+ con+e,u9ncia+ mEdica+, G+icolBgica+ e +ociai+ do comGortamento bul6mico e do+ .Fmito+, bem como o+ ganTo+ ,ue Godem +er obtido+ com a melTora cl6nica( De.e +e +alientar a inutilidade do u+o de diurEtico+ e la*ante+ Gara a Gerda, o+ ri+co+ do u+o de anore*6geno+, bem como o 8ato de ,ue a Gr-tica de jejum Grolongado E uma maneira de 8acilitar a ocorr9ncia de eGi+Bdio+ bul6mico+, con+e,u9ncia 8i+iolBgica da Gri.a45o alimentar Grolongada( A G+icoteraGia E e++encialmente ati.a, abordando n5o aGena+ o+ a+Gecto+ dinMmico+, ma+ orientando o Gaciente em ,ue+tIe+ Gr-tica+( Para i+to, alguma+ recomenda4Ie+ Utei+ de.em +er dada+, como aGre+entada+ no Ane1" 5( %e Gor uma lado, a indica45o de teraGia 8amiliar de.e obedecer critErio+ mai+ e+trito+, a orienta45o 8amiliar de.e +er dada de regra K toda+ a+ 8am6lia+( O acon+elTamento 8amiliar tem a inten45o de educar a re+Geito da doen4a, a8a+tar a+ idEia+ de culGa ,ue o+ Gai+ +emGre traCem e orientar Gara o retorno ao Gadr5o alimentar natural da,uela 8am6lia( Di8erente+ droga+ t9m +ido te+tada+ no tratamento da bulimia ner.o+a[ e++a+ tentati.a+ 8oram ba+eada+ em ob+er.a4Ie+ cl6nica+ e Ge+,ui+a+ b-+ica+ +obre o+ mecani+mo+ bio,u6mico+ do controle da 8ome e +aciedade( A Grimeira tentati.a 8armacolBgica ocorreu aGB+ a ob+er.a45o de ,ue algun+ +intoma+ da +6ndrome ocorriam aGB+ cri+e+ con.ul+i.a+, o ,ue le.ou a algun+ re+ultado+ Greliminare+ animadore+ com 8enito6na e carbamaCeGina ,ue, no entanto, n5o +e con8irmaram( De+de ent5o, antideGre++i.o+ tric6clico+ PimiGramina, amitriGtilina, de+iGraminaQ, antideGre++i.o+ n5o tric6clico+ Pmian+erina, traCodone, 8luo*etinaQ, inibidore+ da "AO, inibidore+ do aGetite P8en8luramina, metil8enidatoQ, +ai+ de l6tio e naltre*one, t9m +ido te+tado+(

21;

$o entanto, em contra+te com o+ re+ultado+ dEbei+ do+ outro+ comGo+to+, algun+ antideGre++i.o+ mo+traram +e in,ue+tiona.elmente Utei+ em um grande nUmero de Gaciente+( #nicialmente, o Gonto de Gartida do u+o de droga+ antideGre++i.a+ ocorreu Gela a++ocia45o teBrica entre bulimia ner.o+a e doen4a+ a8eti.a+( %e Gor um lado, e+ta rela45o Germanece di+cut6.el em .-rio+ a+Gecto+, algun+ do+ antideGre++i.o+ te+tado+ mon+traram +e e8icaCe+ em reduCir eGi+Bdio+ bul6mico+ indeGendente da Gre+en4a ou n5o de +intoma+ deGre++i.o+( Em mEdia, o+ antideGre++i.o+ reduCem o+ eGi+Bdio+ bul6mico+ em /Al do+ Gaciente+, no entanto, aGena+ 1Al do+ Gaciente+ tratado+ aGre+entam de+aGarecimento comGleto de++e+ eGi+Bdio+( A+ droga+ melTor e+tudada+, no momento, +5o a imiGramina e a de+iGramina Pn5o di+Gon6.el no :ra+ilQ entre o+ tric6clico+, e a 8luo*etina( O tratamento com imiGramina de.e atingir do+e+ +imilare+ K+ utiliCada+ no tratamento da deGre++5o endBgena Pentre 1AA 7AA mgVdiaQ( Com 8luo*etina e*i+tem e.id9ncia+ de ,ue do+e+ maiore+ como )A mg ao dia o8erecem melTore+ re+ultado+ do ,ue 1A mg di-rio+ P1AQ(

Curso e $rognstico Di.er+o+ e+tudo+ de +eguimento de Gaciente+ com bulimia ner.o+a, aGB+ tratamento, t9m +urgido na literatura( PorEm, a e+magadora maioria aGre+enta um acomGanTamento temGoralmente curto, o ,ue torna +eu+ acTado+ Greliminare+( Higualmente uma grande di+cordMncia de re+ultado+J algun+ Gaciente+ e*ibem uma recuGera45o r-Gida e comGleta Gor .eCe+ K uma +imGle+ orienta45o, outro+ melToram, ma+ mantEm +intoma+ em grau+ .ariado+, en,uanto em um terceiro gruGo o ,uadro mantem +e inalterado e re+i+tente K+ mai+ di8erente+ abordagen+( A e*emGlo do ,ue 8oi re8erido Gara a anore*ia ner.o+a, uma da+ grande+ limita4Ie+ do+ e+tudo+ de e.olu45o E a re+tri45o do+ critErio+ de melTora cl6nica, no ca+o da :($( K 8re,u9ncia do+ eGi+Bdio+ de bulimia e .Fmito+( $a .erdade, a maioria do+ trabalTo+ n5o a.alia a manuten45o de atitude+ Gara Gerder Ge+o Pdieta, la*ante+, diurEtico+Q ou a melTora na imagem corGoral, +intoma+ a8eti.o+ ou aju+tamento +ocial( Alguma+ conclu+Ie+ gerai+ +5o Go++6.ei+ aGe+ar da+ di8iculdade+ metodolBgica+( Primeiro, o+ 6ndice+ de recuGera45o di8erem Gara Gaciente+ ambulatoriai+ entre 7A e ;Al e Gaciente+ ,ue nece++itam de interna45o entre 17 e 2Al( %egundo e+te+ e+tudo+, con8irmam ,ue a doen4a e.olui de maneira eGi+Bdica com 8re,eente+ remi++Ie+ e reca6da+( 3atore+ de Gior GrognB+tico incluem Ti+tBria de alcooli+mo, abu+o de droga+, di+tUrbio+ de Ger+onalidade, ao Ga++o ,ue 8re,e9ncia do+ eGi+Bdio+, dura45o da doen4a e Ti+tBria anterior de anore*ia n5o Garecem +e relacionar com a e.olu45o P11Q P11Q(
210

As-ectos Particulares %nore+ia e 'ulimia no Aomem Como j- 8oi aGontado, tanto a A($( ,uanto a :($( +5o muito meno+ comun+ em Tomen+( &uando ocorrem, GorEm, Gor .eCe+, a GreocuGa45o com o Ge+o e a 8orma corGoral E racionaliCada e a bu+ca Gelo emagrecimento ou o temor do ganTo de Ge+o a++umem uma ju+ti8icati.a 86+ica como a nece++idade de melTorar o de+emGenTo e+Gorti.o ou Groblema+ ga+tro inte+tinai+ como dore+, ^Gri+5o de .entre^, intolerMncia alimentar ou ,ual,uer ,uei*a ,ue torne ^nece++-ria uma mudan4a alimentar Gor cau+a do meu inte+tino^( H- raCo-.ei+ e.id9ncia+ de ,ue Tomen+ com tran+torno+ alimentare+, Garticularmente, bulimia ner.o+a tenTam uma Gre.al9ncia maior de Tomo++e*uali+mo do ,ue entre +eu+ Gare+ do +e*o 8eminino( A Gre.al9ncia +ugerida de Tomo++e*ualidade entre bul6mico+ gira em torno de /Al, +igni8icati.amente maior do ,ue a e+timada na GoGula45o, de ) a 1Al entre Tomen+ e 1 a 2l entre mulTere+( Com e*ce45o de+te a+Gecto e.entual, o ,uadro cl6nico n5o di8ere em nada da+ caracter6+tica+ aGre+entada+ Gela+ Gaciente+, bem como n5o T- e.id9ncia+ de ,ue o GrognB+tico +eja di8erente( &ue+tiona +e ,uai+ a+ raCIe+ Gara e+ta di8eren4a t5o grande na Gre.al9ncia entre +e*o+( A Grimeira Go++ibilidade E de ,ue o e+tudo do+ tran+torno+ alimentare+ em Tomen+ tenTa +o8rido limita4Ie+ metodolBgica+ Gela 8alta de aten45o diagnB+tica ne+te gruGo, bem como Gor,ue o+ Tomen+ mo+tram +e mai+ embara4ado+ em Grocurar tratamento Gara doen4a+ e GreocuGa4Ie+ ^t5o 8eminina+^( Cau+a+ biolBgica+ incluem a maior 8acilidade ,ue Tomen+ t9m em Gerder Ge+o Gor aGre+entarem um metaboli+mo ba+al aumentado em rela45o K+ mulTere+, tornando o+ meno+ re8rat-rio+ K+ tentati.a+ de 8aCer dieta( E+tudo+ com adole+cente+ aGontam Gara o 8ato de ,ue menina+ GreocuGam +e mai+ com aGar9ncia, beleCa, 8orma corGoral e Ge+o, ao Ga++o ,ue raGaCe+ GreocuGam +e mai+ com dinTeiro e +uce++o Gro8i++ional, ou Ge++oal, em rela45o ao +e*o oGo+to( E++e a+Gecto cultural le.a mai+ menina+ a bu+carem dieta+, o ,ue aumenta o ri+co Gara o de+en.ol.imento de tran+torno+ alimentare+ P17Q P12Q(

21@

O $aciente Diabtico Anore*ia ner.o+a ou bulimia ner.o+a e diabete+ ju.enil Godem co e*i+tir, le.ando K uma integra45o ,ue aumenta a morbidade de cada uma da+ doen4a+ i+olada+( H- cerca de 1A ano+ cre+cem continuamente o+ relato+ de Gaciente+ com diabete+ in+ulino deGendente e anore*ia ner.o+a, a Gartir do Grimeiro relato de ca+o de :rucT( Raramente uma doen4a +e GIe tanto a +er.i4o da outra, le.ando e+te+ Gaciente+ a utiliCar a Gerda de Ge+o cau+ada Gelo diabete+ e GotencialiC- la Gor .eCe+ com longo+ Ger6odo+ de jejum ou diminuindo de 8orma .olunt-ria a do+e de in+ulina, GroduCindo a++im glico+Uria, .Fmito e aumentando o emagrecimento P1/Q(

'ulimia "ulti*Impulsiva Uma minoria de Gaciente+ com bulimia ner.o+a e*ibem um ,uadro onde uma dram-tica comorbidade com deGre++5o maior, abu+o de -lcool ou droga+, cleGtomania, comGortamento+ de auto mutila45o Pcortar +e ou ,ueimar +eQ, tricotilomania e Gromi+cuidade +e*ual e+t5o a++ociado+( O+ GrBGrio+ Gaciente+ muita+ .eCe+ de+cre.em +e como n5o con+eguindo controlar +eu+ ^imGul+o+^( Tratam +e de Gaciente+ com GrognB+tico mai+ re+er.ado, onde a interna45o E +emGre uma conduta 8re,eente e a+ tentati.a+ de +uic6dio con+tante+( O+ Gaciente+ anorE*ico+ de +ubtiGo bul6mico aGro*imam +e muita+ .eCe+ de+te gruGo, aGre+entando alguma+ da+ me+ma+ caracter6+tica+ cl6nica+ de+crita+ acima( E++e ,uadro 8lorido contribui igualmente Gara a intrigante ,ue+t5o da rela45o entre tran+torno+ de Ger+onalidade e tran+torno+ alimentare+, ,ue GreocuGa cl6nico+ e Ge+,ui+adore+ de+de o temGo de ]anet em 1@1@, ,ue de+cre.eu a+ 8orma+ Ti+tErica e ob+e++i.a da anore*ia ner.o+a( $o entanto, Groblema+ metodolBgico+ e conceituai+ comGrometem o trabalTo de Ge+,ui+a na -rea, Groblema+ e+te+ ,ue incluem a limita45o do+ te+te+ G+icolBgico+, o e8eito da doen4a no e+tado do Gaciente e o+ de+enTo+ e*Gerimentai+ emGregado+( A imGre++5o momentMnea, no entanto, E de ,ue e+ta correla45o e*i+te Garticularmente com o+ +ubtiGo+ bordeline e Ti+triFnico de Ger+onalidade P1/Q(

21A

Pica ou Picacismo

Pica E uma 8orma de di+tUrbio do aGetite caracteriCada Gor inge+t5o anormal e geralmente e*ce++i.a de 6tem ou 6ten+ alimentare+ Garticulare+ de +ub+tMncia+ biCarra+ n5o aliment6cia+ P1)Q( O nome E deri.ado Gor analogia de uma Ge,uena a.e Garente do cor.o, a G9ga Pem latimJ GicaQ, ,ue aGre+enta uma inge+t5o indi+criminada de objeto+ alimentare+ e n5o alimentare+, comGortamento e+te de+crito com Tumor e uni.er+aliCado Gela BGera ^La gaCCa ladra^, de Ro++ini( De+crita de+de Galeno no +Eculo ##, e+te comGortamento E largamente relatado na literatura mEdica, de+de ent5o a++ociada K outra+ doen4a+ e condi4Ie+ mEdica+ como gra.ideC, de8ici9ncia mental, auti+mo, anore*ia e bulimia ner.o+a( Em no++o meio, a anemia em crian4a+ decorrente de in8e+ta45o inte+tinal Gara+it-ria le.a a um tiGo Garticular de Gica, a geo8agia Pdo gregoJ geo terraQ( Outra+ 8orma+ de Gica incluem a inge+t5o de 8lore+, grama, cabelo, unTa+, 8eCe+, cigarro+, gelo PGago8agiaQ, Geda4o+ de rouGa etc( &uando cau+a+ orgMnica+ +5o a8a+tada+, o emGrego de tEcnica+ comGortamentai+ e+t- indicado(

211

B,mito Psico$"nico ou Funcional A Ti+tBria t6Gica geralmente traC um Gaciente jo.em, do +e*o 8eminino, ,ue aGre+enta como ,uei*a a ocorr9ncia de .Fmito+ e*GontMneo+, in.olunt-rio+( O+ .Fmito+ n5o +e correlacionam com eGi+Bdio+ bul6mico+, recur+o Gara induCir Gerda de Ge+o ou di+tor45o da imagem corGoral, n5o GreencTendo, a++im, critErio+ Gara Anore*ia ou :ulimia $er.o+a( E+te+ Gaciente+ +5o e*au+ti.amente a.aliado+ em bu+ca de uma cau+a orgMnica, +em ,ue acTado+ Go+iti.o+ +ejam encontrado+( A+ Grimeira+ de+cri4Ie+ de+ta +6ndrome G+i,ui-trica, cuja GrinciGal caracter6+tica, Gortanto, +5o o+ .Fmito+ n5o atribu6.ei+ a cau+a+ orgMnica+, come4am a +urgir na literatura mEdica na dEcada de 7A( AGe+ar di+to, Gouco ainda E +abido +obre o tema, dado o 8ato de ,ue o melTor reconTecimento diagnB+tico da bulimia ner.o+a englobou grande Garte do+ Gaciente+ anteriormente de+crito+ como tendo .Fmito+ G+icog9nico+( Alguma+ caracter6+tica+, embora n5o in.ari-.ei+, Godem +ugerir ,ue o ,uadro emEtico tem uma origem 8uncionalJ aQ o+ .Fmito+ geralmente interromGem a+ re8ei4Ie+ ou +urgem minuto+ aGB+ e+ta, e +5o in.olunt-rio+[ bQ n5o T- rela45o e+trita entre a inge+t5o de ,ual,uer tiGo ou 8orma de alimento e o .Fmito[ cQ o+ eGi+Bdio+ ou Ger6odo+ de .Fmito+ n5o co+tumam +er Unico+, tendendo a reGetir +e ao longo da .ida[ dQ oPaQ Gaciente retoma +ua re8ei45o aGB+ aGre+entar o+ .Fmito+[ eQ oPaQ Gaciente +emGre ou ,ua+e +emGre alcan4a o banTeiro Gara .omitar[ 8Q +5o incomun+ o mal e+tar generaliCado, naU+ea+ ou dore+ abdominai+[ gQ aPoQ Gaciente aGre+enta +e mai+ tran,uilo e indi8erente K +itua45o do ,ue +e Goderia e+Gerar[ TQ geralmente n5o E .eri8icada grande Gerda Gonderal( A Ai'ura 5 GroGIe uma -r.ore diagnB+tica Gara um Gaciente com uma +6ndrome emEtica a e+clarecer, ob.iamente n5o +endo e+coGo de+te caG6tulo e+tender +e no diagnB+tico di8erencial da+ entidade+ cl6nica+(
211

AI2URA 5K n%" dis#"n!el $5o e*i+te atE o momento um tratamento con+en+ual( $a coe*i+t9ncia de ,uadro+ G+i,ui-trico+ outro+, de.e +e bu+car o tratamento de+te, o ,ue 8re,uentemente le.a K remi++5o do+ .Fmito+( A+ abordagen+ e+Gec68ica+ incluem muita+ .eCe+ a a++ocia45o de tEcnica+ comGortamentai+, G+icoteraGia dinMmica e G+ico8armacologia( O+ neurolEGtico+, Garticularmente o+ 8enotiaC6nico+ ou droga+ ,ue atuam na motilidade g-+trica como o bromoGride ou a domGeridona, +5o geralmente emGregado+ P1;Q P10Q(

217

Altera1es do A-etite e Peso Secundrias 4 Condi1es Psiquitricas O+ tran+torno+ do Tumor, mania e deGre++5o e*ibem, imGortante+ altera4Ie+ do aGetite e do Ge+o corGoral( $a mania, a TiGerati.idade, +en+a45o de e*tremo bem e+tar e oniGot9ncia Godem le.ar K n5o GreocuGa45o com a alimenta45o e acentuada Gerda de Ge+o( $o+ ,uadro+ deGre++i.o+, embora a tFnica +eja a Gerda do aGetite e con+e,uente Gerda de Ge+o, ou como re8erem outro+ Gaciente+, a Gerda de Galadar me+mo Gor alimento+ ante+ con+iderado+ GraCeiro+o+, +ubtiGo+ de deGre++5o como Gaciente+ com doen4a a8eti.a biGolar tiGo ##, deGre++Ie+ +aConai+ ou at6Gica+ Godem cur+ar com TiGer8agia P10Q( Paciente+ com eGi+Bdio+ e+,uiCo8r9nico+ aGre+entam acentuada Gerda do aGetite e Ge+o[ Gor .eCe+, o 8enFmeno Gode ocorrer em 8un45o de uma .i.9ncia delirante como o medo Gor +er en.enenado atra.E+ da comida P+ito8obiaQ, ou negati.i+mo em catatFnico+( Ao Ga++o ,ue uma Ge,uena ou moderada inge+t5o de -lcool e*erce e8eito e+timulante +obre o aGetite, o Gaciente alcooli+ta aGre+enta uma marcante anore*ia( &uando o con+umo alcoBlico E ele.ado, T- uma libera45o aumentada de coleci+to,uinina e um e+tado de ceto+e contribui Gara diminuir marcadamente o intere++e alimentar( De8ici9ncia+ nutricionai+ como a+ de tiamina e Cinco Godem diminuir a +en+ibilidade do Galadar e agra.ar a anore*ia( "edo de ganTar Ge+o E um 8enFmeno comum e, 8re,uentemente, de+encoraja muito+ 8umante+, Garticularmente mulTere+, a abandonar o T-bito( Droga+ de a45o +erotoninErgica .9m recentemente +endo te+tada+ com a 8inalidade de e.itar e+ta comGlica45o( AntideGre++i.o+ tric6clico+, inibidore+ da "AO, +ai+ de l6tio, neurolEGtico+ e documentado recentemente a carbamaCeGina, droga+ u+ada+ Gara o tratamento e manuten45o de di8erente+ ,uadro+ G+i,ui-trico+ e+t5o igualmente relacionado+ a ganTo de Ge+o e altera45o Gre8erencial do aGetite Gara o con+umo de alimento+ doce+ ou rico+ em carboidrato+( Embora um GaGel e+timulante do aGetite bem documentado em animai+ e+teja relacionado ao u+o de benCodiaCeG6nico+, e+te e8eito n5o Gode ainda +er documentado em Tumano+ P1@Q P7AQ(

Envel@ecimento e Altera1es Alimentares O en.elTecimento E a++ociado com uma diminui45o de Tora+ de +ono e da inge+t5o alimentar e de l6,uido+(
212

E+tudo+ animai+ correlacionam a diminui45o do aGetite com uma redu45o do+ receGtore+ oGiBide+, Gotente+ e+timulante+ alimentare+ e um aumento da ati.idade e+timulante de +aciedade da coleci+to,uinina central( #gualmente, uma redu45o do metaboli+mo ba+al e da ati.idade 86+ica Gode le.ar K uma anore*ia comGen+atBria( Em Tomen+, a redu45o da te+to+terona Gode le.ar K redu45o central do neuroGeGt6deo a, re8or4ando a anore*ia P71Q( Diminui45o da inge+t5o l6,uida Garece e+tar relacionada com a ati.idade Ti+taminErgica n5o tendo +ido encontrada atE o momento ,ual,uer rela45o com a ati.idade da Angioten+ina ##( Pe++oa+ ido+a+ aGre+entam .-ria+ atitude+ anormai+ ,ue le.am em 8un45o da Gerda de Ge+o K de+nutri45o( A cTamada ^tea and toa+t +Xndrome^, com recu+a da maioria do+ alimento+ em 8a.or de uma alimenta45o ^mai+ le.e^ Gode le.ar K car9ncia+ nutricionai+ ne+ta GoGula45o( A anore*ia ner.o+a tem +ido de+crita em ido+o+, ,uadro+ GaranBide+ tardio+, e a ele.ada Gre.al9ncia de deGre++5o ne+ta 8ai*a et-ria Godem le.ar K acentuada Gerda de Ge+o( A recu+a da alimenta45o Gode igualmente +er u+ada como um comGortamento maniGulati.o Gor ido+o+(

21/

Obesidade A maioria do+ obe+o+ n5o +e bene8icia de abordagen+ G+i,ui-trica+, +endo ,ue e++e+ encaminTamento+ geralmente re+ultam inUtei+ e, na maioria da+ .eCe+, n5o E Go++6.el encontrar um diagnB+tico de Grimeiro ei*o( Embora alguma+ tEcnica+ comGortamentai+ Go++am +er u+ada+ como coadju.ante+ no tratamento da obe+idade, o+ a+Gecto+ G+i,ui-trico+ e+t5o mai+ ligado+ ao manejo da+ con+e,u9ncia+ G+ico+ociai+ e do u+o de anore*6geno+, de+encadeando ,uadro+ G+i,ui-trico+ maiore+( Recentemente, o e+tudo de membro+ de gruGo+ de auto ajuda PO.ereater+ AnonXmou+Q e GarticiGante+ de Grograma+ de tratamento Gara obe+idade tem e.idenciado indi.6duo+ ,ue e*ibem uma inge+t5o alimentar comGul+i.a, +em no entanto, GreencTer critErio+ Gara bulimia ner.o+a( Obe+o+ com eGi+Bdio+ bul6mico+ Garecem e*ibir maior morbidade G+i,ui-trica, Garticularmente deGre++5o, o ,ue le.ou a GroGo+i45o de uma no.a categoria no D%" #D Po ,ue acabou n5o ocorrendoQ, ,ue inclua e+te+ Gaciente+ +ob o diagnB+tico de ^:inge eating di+order^ P71Q P77Q(

21)

Exerccio Excessivo E*erc6cio e*ce++i.o tem +ido de+crito como um do+ acTado+ comun+ entre indi.6duo+ com tran+torno+ alimentare+, +endo uma da+ 8orma+ mai+ comun+ utiliCada+ Gara Gerda de Ge+o entre e+te+ Gaciente+ Pentre 70 ;/l do+ ca+o+Q( $o+ Ultimo+ ano+, no entanto, cre+ce o nUmero de indi.6duo+ Garticularmente do +e*o 8eminino ,ue +e engaja em n6.ei+ e*ce++i.o+, 8i+icamente deletErio+ de ati.idade e+Gorti.a +em, no entanto, GreencTer critErio+ Gara anore*ia ou bulimia ner.o+a+( Uma ,ue+t5o ,ue Gor .eCe+ +e coloca ,uando do diagnB+tico E +e e+tamo+ diante de um atleta ,ue geralmente tambEm +egue uma dieta alimentar e mo+tra marcada GreocuGa45o com o Ge+o e a 8orma corGoral ou de um ,uadro +ubcl6nico de tran+torno alimentar( $o atleta, no entanto, a bu+ca do corGo magro E +ecund-ria ao de+ejo de melTorar a +ua Ger8ormance e imediatamente mudar- +eu+ T-bito+ alimentare+ +e orientado de ,ue +eu comGortamento atual comGrometer- +eu de+emGenTo( E*erc6cio e*ce++i.o, bem como outra+ ati.idade+ de comGortamento comGul+i.o PZor`aToli+m G(e(Q, tem +ido inclu6do Gor algun+ autore+ no t6tulo algo .ago de deGend9ncia+ n5o ,u6mica+ P72Q(

21;

2ranstorno &ism'r!ico do Cor-o Tratam +e geralmente de indi.6duo+ jo.en+, de ambo+ o+ +e*o+ ,ue, diante de cl6nico+, dermatologi+ta+ ou cirurgiIe+ Gl-+tico+ em .i+ita+ con+tante+, aGre+entam +e com uma GreocuGa45o Ger+i+tente, inten+a e Gor .eCe+ incaGacitante Gor um +uGo+to de8eito na aGar9ncia 86+ica( "uita+ .eCe+, n5o T- ,ual,uer real anormalidade na aGar9ncia, em outra+ GorEm, ,uando T- ,ual,uer acTado 86+ico ,ue tal.eC merece++e um reGaro, a ,uei*a E gro++eiramente de+GroGorcional ao+ 8ato+( Uma mo4a jo.em Garou de 8re,uentar a 8aculdade e recu+a.a +e a +air de ca+a Gara ,ue outro+ n5o .i++em +eu ^enorme e torto nariC^( Outro raGaC con+ultou todo+ o+ urologi+ta+ e cirurgiIe+ Gl-+tico+ de +ua cidade ,uerendo imGlantar uma GrBte+e ou ^,ual,uer coi+a^ ,ue Gude++e aumentar +eu G9ni+( Con+idera.a o ^rid6culo^ e 8ugia de ,ual,uer aGro*ima45o +e*ual Go++6.el[ temia utiliCar +e de banTeiro+ GUblico+ e .e+ti-rio+ de clube( Cirurgia+ Gl-+tica+ de+nece++-ria+ e +uce++i.a+ +eguida+ de in+ati+8a45o e ,uei*a+ Gela ^m- ,ualidade tEcnica^ do cirurgi5o +5o t6Gica+( A+ ,uei*a+ mai+ comun+ incluem GaGada+, ,uei*o duGlo, nariC grande ou Ge,ueno, ruga+, acne, GalideC e*ce++i.a, a++imetria 8acial, tamanTo do ,uei*o, da+ mama+, barriga, n-dega+, co*a+, tamanTo do GE ou da m5o etc( Outra+ .eCe+, a+ ,uei*a+ +5o algo .aga+, comoJ ^odeio e++a minTa te+ta engra4ada e antiG-tica^( Algun+ Gaciente+ Ga++am Tora+ diante do e+GelTo e*aminando +e ou imaginando Genteado+ di8erente+, u+ando creme+ ou ma,uiando +e continuamente[ outro+ Gelo contr-rio, e.itam n5o aGena+ olTarem +e no e+GelTo, como +erem 8otogra8ado+ ou 8ilmado+( Di8erenciam +e do+ Gaciente+ com anore*ia ner.o+a, Gor n5o aGre+entarem um di+tUrbio da imagem corGoral como um todo, bem como a+ outra+ caracter6+tica+ G+icoGatolBgica+ da doen4a( Entidade ainda Gouco conTecida, a+ modalidade+ teraG9utica+ reGortada+ re8erem +e ao tratamento muita+ .eCe+ de ca+o Unico ou de Ge,uena amo+tragem com antideGre++i.o+ tric6clico+, inibidore+ da "AO e neurolEGtico+( "odalidade+ de G+icoteraGia, incluindo tEcnica+ comGortamentai+ ou G+ican-li+e, e*ibem re+ultado+ con8litante+ P7/Q(

210

e!er"ncias #iblio$ra!icas
P1Q( Ru++ell, G(3("( P1@0)Q( Anore*ia ner.o+a and :ulimia ner.o+a( Em Handboo` o8 P+XcTiatricJ tTe neuro+e+ and Ger+onalitX di+order+ .ol( 2, ed( G(3("( Ru++el _ L( Her+o.( CambridgeJ Cambridge Uni.er+itX Pre++( P1Q( 3airburn, C( G( _ OealleX, A(K( P1@00Q( Di+order+ o8 eating and ZeigTt( Em ComGanion to P+XcTiatric +tudie+ ed( R(E( Kendell _ A(K( OealleX( EdinburgTJ CTurcTill Li.ing+tone( P7Q( Cri+G, A( H(, Palmer, R( L, KalucX, R( %( P1@;)Q( HoZ common i+ anore*ia ner.o+ad A Gre.alence +tudX( :riti+T ]ournal o8 P+XcTiatrX, 110, /2@ //2( P2Q( Garner, D( "( _ Gar8in`el, P( E( P1@0AQ( %ocio cultural 8actor+ in tTe de.eloGement o8 anore*ia ner.o+a( P+XcTological medicine, 1A, )2; )/)( P/Q( Dolan, :( P1@@1Q( Cro++ cultural a+Gect+ o8 anore*ia ner.o+a and bulimiaJ a re.ieZ( #nternational ]ournal o8 Eating Di+order+, 1A, ); ;0( P)Q( American P+XcTiatric A++ociation P1@@2Q( Diagno+tic and %tati+tical "anual o8 "ental Di+order+, ed( 2Q( \a+TingtonJ APA( P;Q( OrganiCa45o "undial de %aUde P1@@7Q( Cla++i8ica45o de Tran+torno+ "entai+ e de ComGortamento da C#D 1A( Porto Alegre, Arte+ "Edica+( P0Q( Cri+G, A( H( P1@0AQJ Anore*ia ner.o+aJ Let "e :e( London( Academic Pre++( P@Q( Trea+ure, ]( P1@@1Q( Long term management o8 eating di+order+( #nternational Re.ieZ o8 P+XcTiatrX, 7, 27 /0( P1AQ( Ratna+uruXia, R( H(, Ei+ler, #(, %Cmu`ler, G(#(, Ru++el, G(3("( P1@@1Q( Anore*ia ner.o+aJ Outcome and Grogno+tic 8actor @ a8ter 1A Xear+( :riti+T ]ournal P+XcTiatrX, 1/0, 2@/ /A1( P11Q( Gar8in`el, P( E( _ Garner, D("( P1@01Q( Anore*ia $er.o+aJ A "ultidimen+ional Per+Gecti.e( $eZ aor`J :runnerV"aCel( P11Q( American P+XcTiatric A++ociation P1@@7Q( Practice guideline 8or eating di+order+( American ]ournal P+XcTiatrX, 1/A, 1A@ 110( P17Q( \eltin, T( E(, 3ern+trom, "( H(, Hen+en, D(, "cConar+, C(, KaXe, \(H( P1@@1Q( Abnormal caloric re,uirement+ 8or ZeigTt maintenance in Gatient+ ZitT anore*ia and bulimia ner.o+a( American ]ournal o8 P+XcTiatrX, 120, 1);/ 1)01( P12Q( Ru++ell, G( P1@;@Q( :ulimia ner.o+aJ an ominou+ .ariant o8 anore*ia ner.o+a( P+XcTological "edicine, @, 21@ 220( P1/Q( $a++er, "( P1@@7Q( A Gre+criGtion o8 .omitingJ Ti+torical 8ootnote+( #nternational ]ournal o8 Eating di+order+, 17, 11@ 171( P1)Q( H+u, L( K( G( P1@@AQ( Eating Di+order+( $eZ aor`J Guil8ord Pre++( P1;Q( "itcTell, ]( E(, %eim, H(C(, Colon, E(, PomeroX, C( P1@0;Q( "edical comGlication+ and medical management( Annal+ #nternal "edicine, 1A;, ;1 ;;( P10Q( OZaan, "(, "itcTell, ](E( P1@@7Q( :ulimia ner.o+a( Em Current P+XcTiatric TTeraGX, ed( D(L( Dunner, GG( 707 7@A( PTiladelGTiaJ \(:( %aunder+ ComGanX( 21@

P1@Q( \al+T, T( :( P1@@1Q( P+XcToGTarmacologic treatment o8 bulimia ner.o+a( ]ournal o8 Clinical P+XcTiatrX, /1 P+uGGl(Q, 72 70( P1AQ( HerCog, D(:(, Keller, "(:(, La.ori, P(\( _ %ac`+, $(R( P1@@1Q( TTe cour+e and outcome o8 bulimia ner.o+a ]ournal o8 Clinical P+XcTiatrX, /1 P+uGGl(Q, 2 0( P11Q( 3airburn, C(G( P1@@1Q( TTe TeterogeneitX o8 bulimia ner.o+a and it+ imGlication+ 8or treatment( ]ournal o8 P+XcTo+omatic Re+earcT, 7/ P+uGGl(Q, 7 @( P11Q( :eumont, P(](D(, :eardZood, C(](, Ru++ell, G(3("( P1@;1Q( TTe ocurrence o8 tTe +Xndrome o8 anore*ia ner.o+a in male +ubject+( P+XcTological "edicine, 1, 11) 171( P17Q( Carlat, D( ]( _ Camargo, C( A( P1@@1Q( Re.ieZ o8 bulimia ner.o+a in male+( American ]ournal o8 P+XcTiatrX, 120, 071 027( P12Q( PoZer+, P( %(, "alone, ]( #(, Coo.ert, D( L( _ %cTulman, R(G( P1@@AQ( #n+ulin deGendent diabete+ mellitu+ and eating di+order+J a Gre.alence +tudX( ComGreTen+i.e P+XcTiatrX, 7, 1A/ 11A( P1/Q( LaceX, H( P1@07Q( :ulimia ner.o+a, binge eating and G+XcTogenic .omiting a controlled treatment +tudX and long term outcome( :riti+T "edical ]ournal 10), 1)A@ 1)17( P1)Q( ParrX ]one+, :( P1@@1Q( PagoGTagia or comGul+i.e ice con+umGtionJ a Ti+torical Ger+Gecti.e( P+XcTological "edicine, 11, /)1 /;1( P1;Q( RoZ+ton, \( _ LaceX, ](H( P1@@1Q( All ZTo .omit are not bulimic( #nternational ]ournal o8 Eating di+order+, 1A, 2@1 2@/ P10Q( Toledo, "( L(, Cord-+, T(A( DFmito+ G+icog9nico+ tratamento( ]ornal :ra+ileiro de P+i,uiatria Pno GreloQ( uma re.i+5o +obre o conceito, diagnB+tico e

P1@Q( PaX`el, E( %( P1@;;Q( DeGre++ion and aGGetite( ]ournal o8 P+XcTo++omatic Re+earcT, 11, 2A;( P7AQ( Cord-+, T(A([ $egr5o, A(:( _ Ca+tilTo, %("( P1@@1Q( #"AO e aGetite correla4Ie+ e a+Gecto+ cl6nico+( ]ornal :ra+ileiro de P+i,uiatria, 21, 7A7 7A/( P71Q( "orleX, ]( E(, 3lood, ]( 3(, %il.er, A( ]( P1@@1Q( Aging and eating di+order+( Proceeding+ o8 tTe 1 nd( #nternational %XmGo+ium on Eating beTa.iour( Pa.ia #t-lia( P71Q( \al+T, T( :( P1@@1Q( Diagno+tic criteria 8or eating di+order+ in D%" #DJ Zor` in Grogre++( #nternational ]ournal o8 Eating Di+order+, 11, 7A1 7A2( P77Q( De.lin, "(](, \al+T, :(T(, %GitCer, R(L(, Ha+in, D( P1@@1Q( #+ tTere anotTer binge eating di+orderd A re.ieZ o8 tTe literature on o.ereating in tTe ab+ence o8 bulimia ner.o+a( #nternational ]ournal o8 Eating di+order+, 11, 777 72A( P72Q( Ei+ler, #( _ le Grange, D( P1@@AQ( E*ce++i.e e*erci+e and Anore*ia ner.o+a( #nternational ]ournal o8 Eating di+order+, @, 7;; 70)( P7/Q( PTiliG+ P1@@1Q( :odX dX+morGTic di+orderJ tTe di+tre++ o8 imagined ugline++( American ]ournal o8 P+XcTiatrX, 120, 1;70 112@(

27A

ANE>4 5 5, Pare Gara Gen+ar durante algun+ Ger6odo+ do dia, como .oc9 e+t- lidando com +eu Groblema( Alguma+ da+ +ua+ tEcnica+ Godem e+tar 8uncionando bem, outra+ n5o( S nece++-rio di+cutir i++o com +eu mEdico( 9, Planeje o+ +eu+ dia+ ante+, logo Gela manT5 ou na .E+Gera[ e.ite longo+ Ger6odo+ n5o Glanejado+ ou +em ati.idade de8inida( Lembre +eJ i+to E muito imGortante Glaneje anteciGadamente o ,ue e ,uanto .ai comer( -, U+e o di-rio de comGortamento alimentar de maneira mai+ comGleta Go++6.el, le.ando o a todo+ o+ lugare+( :, Tente comer +emGre acomGanTado, nunca +B( ., $5o 8a4a nada en,uanto e+ti.er comendo, e*ceto con.er+ar com ,uem e+t- comendo com .oc9( $5o .eja tele.i+5o, n5o leia[ ou.ir mU+ica E Go++6.el, de+de ,ue i++o n5o atraGalTe a +ua concentra45o( Concentre +e no ,ue come e ma+tigue lentamente Gara +aborear a comida( 6, Planeje diariamente +ua+ re8ei4Ie+ e Tor-rio+( O e+,uema u+ual E o de 7 re8ei4Ie+J ca8E da manT5, almo4o e jantar( Doi+ lancTe+ entre a+ re8ei4Ie+ Godem +er 8eito+ +emGre com conteUdo e Tor-rio+ Glanejado+( Lembre +eJ jejuar e+timula o+ eGi+Bdio+ de bulimia( ;, Combine com +ua 8am6lia, ou +e .oc9 me+mo 8aC a+ comGra+ em +ua ca+a, n5o acumule um grande e+to,ue e n5o comGre alimento+ ,ue .oc9 identi8ica como ^Gerigo+o+^( $5o 8a4a comGra+ com 8ome, .oc9 tender- a comGrar mai+ do ,ue nece++ita( P, Carregue meno+ dinTeiro Go++i.el +e .oc9 co+tuma comer ^demai+^ 8ora de ca+a( #++o Gode incluir cTe,ue+ e cartIe+ de crEdito( 8, #denti8i,ue o+ Ger6odo+ de maior ri+co e Glaneje ati.idade+ n5o comGat6.ei+ com o comer, como encontrar amigo+, 8aCer gin-+tica, tomar um banTo, ler, ir ao cinema( 57, E.ite o mai+ Go++6.el -rea+ ^Gerigo+a+^ como coCinTa entre a+ re8ei4Ie+( %e nece++-rio, ,uando +entir di8iculdade+ de controle, +aia de ca+a imediatamente Gara dar um Ga++eio, ou ati.idade+ +ugerida+ no 6tem anterior( 55, $5o +e Ge+e mai+ do ,ue uma .eC Gor +emana ou aGena+ na con+ulta mEdica, +e nece++-rio Gare de +e Ge+ar inde8inidamente( $5o Gen+e em Gerder Ge+o ne++e momento do tratamento( 59, %e .oc9 e+t- Gen+ando muito a re+Geito de +eu Ge+o e de +eu corGo, Gode +er ,ue .oc9 e+teja an+io+aPoQ ou deGrimidaPoQ( Doc9 +e +ente gordaPoQ ou 8eiaPoQ ,uando encontra di8iculdade+d Di+cuta i++o com +eu mEdico( 5-, 3a4a e*erc6cio+ regularmente( E*erc6cio+ regulare+ aumentam o metaboli+mo ba+al e ajudam a diminuir o aGetite, Garticularmente, Gor doce+( E*erc6cio+ n5o +5o Gara Gerder Ge+o( 5:, Em mulTere+ E muito imGortante e+tar atenta ao Ger6odo GrE men+trual e men+trua45o, onde o ri+co de de+controle E maior( 5., $5o beba 'lcool, Gode aumentar +eu aGetite e diminuir +eu controle( 56, Re.eja +emGre o+ Groblema+ 86+ico+ ,ue a doen4a lTe cau+ou ou Gode cau+ar( Doc9 +e lembra como Gode 8icar +eu ro+tod 5;, O controle ,ue .oc9 e+t- tentando n5o E 8-cil, E nece++-rio trabalTar Tora aGB+ Tora, mai+ do ,ue dia a dia( Uma 8alTa n5o ju+ti8ica de+i+tir e entregar +e a uma +uce++5o de 8alTa+( Doc9 Gerceber- com o temGo ,ue cada temGo con+eguido com alimenta45o normal re8or4ar- +eu+ T-bito+ de alimenta45o +aud-.el( 271

CAPTULO 1 - TRANSTORNOS ASSOCIADOS - SEXUALIDADE

MARIA CARMEN NIANA0CAPUTI

271

%ntroduo A +e*ualidade E um do+ a+Gecto+ mai+ imGortante+ da e*i+t9ncia Tumana( A ati.idade +e*ual tem GaGel dominante durante a maior Garte da .ida adulta da grande maioria da+ Ge++oa+( A +e*ualidade E Gor e*ecel9ncia um Groce++o G+ico++om-tico, onde a+ Go++6.ei+ intera4Ie+ entre mecani+mo+ G+icolBgico+ e 8i+iolBgico+ +5o de 8undamental imGortMncia( A Grimeira Garte de+te caG6tulo inclui uma bre.e aGre+enta45o da 8i+iologia +e*ual e da+ mudan4a+ ,ue ocorrem durante a re+Go+ta +e*ual na mulTer e no Tomem, 8undamentando o entendimento da+ di+8un4Ie+ +e*uai+ de origem orgMnica(( A +eguir, a+ di8erente+ aGre+enta4Ie+ cl6nica+ da+ di+8un4Ie+ +e*uai+ em Tomen+ e mulTere+, +ua di+tribui45o, etiologia e tratamento +5o di+cutida+( A terceira Garte de+te caG6tulo aborda o Tomo++e*uali+mo, con+iderando bre.emente a +ua e.olu45o Ti+tBrica, eGidemiologia e o+ determinante+ do comGortamento Tomo++e*ual e, 8inalmente, identi8icando e di+cutindo o+ GrinciGai+ Groblema+ aGre+entado+ Gor Ge++oa+ de orienta45o Tomo++e*ual na Gr-tica cl6nica( A Tomo++e*ualidade n5o 8oi inclu6da ne+te caG6tulo Gor +er con+iderada um tran+torno em +i, +en5o Gela 8re,uente demanda de ajuda G+icolBgica +olicitada Gor Ge++oa+ de orienta45o Tomo++e*ual( AGe+ar de +erem Gouco comun+, o+ tran+torno+ da Gre8er9ncia +e*ual ou Gara8ilia+ aGre+entam +e em di.er+a+ 8orma+ cl6nica+ e tem +ido, .ia de regra, moti.o de Gol9mica e debate atra.E+ do+ temGo+( O conTecimento acerca de++a -rea da +e*ualidade tem e.oluido lentamente[ n5o T- um Unico en,uadramento teBrico caGaC de e*Glicar a contento a +ua etiologia e o e+tudo Gr-tico E di8icultado Gela GrBGria natureCa do Groblema( Pouco +e +abe +obre o+ 8atore+ ,ue a+ determinam e +obre a +ua di+tribui45o e e.olu45o cl6nica( AlEm di++o, o +ortimento de tratamento+ di+Gon6.ei+ E Ge,ueno e +ua e8ic-cia, du.ido+a( O+ GrinciGai+ a+Gecto+ da+ Gara8ilia+ +5o di+cutido+ na ,uarta +e45o de+te caG6tulo( 3inalmente, uma bre.e di+cu++5o +obre o e+tuGro e a Gornogra8ia, e +ua Go++6.el rela45o com comGortamento+ +e*uai+ de+.iante+ E aGre+entada(

277

#ases #iol'$icas da Sexualidade /umana

Pro8i++ionai+ en.ol.ido+ em ajudar Ge++oa+ com Groblema+ +e*uai+ nece++itam conTecer ade,uadamente a anatomia e 8i+iologia +e*uai+ e comGreender o+ mecani+mo+ biolBgico+ en.ol.ido+ na re+Go+ta +e*ual normal, Gara ,ue o 8uncionamento Groblem-tico ou GatolBgico Go++a +er identi8icado, entendido e, +e Go++6.el, tratado( AlEm di++o, a Gromo45o de in8orma45o aGroGriada e o e+clarecimento de dU.ida+ ou de 8al+a+ conceG4Ie+ ao Gaciente 8re,uentemente 8acilitam o tratamento( 3#%#OLOG#A DA RE%PO%TA %E!UAL "a+ter+ _ ]oTn+on GroGu+eram um modelo ,ue reGre+enta o ciclo de re+Go+ta+ 8i+iolBgica+ ao+ e+t6mulo+ +e*uai+, di.idindo o arbitrariamente em ,uatro etaGa+( A fase de e)cita%ento, o Grimeiro e+t-gio do ciclo, re8ere +e a altera4Ie+ anatFmica+ e 8i+iolBgica+ ,ue +e de+en.ol.em a Gartir de ati.idade+ ou Gen+amento+ +e*ualmente e+timulante+( A maior Garte de++a+ altera4Ie+ E GroduCida Gelo aumento do 8lu*o +angu6neo no+ Brg5o+ genitai+ e Gor modi8ica4Ie+ ,ue ocorem no+ .a+o+ locai+( A fase de platG E um e+t-gio de grande e*cita45o e ten+5o +e*ual, ,ue Grecede o limiar de e*cita45o nece++-rio Gara de+encadear o orga+mo( A 8a+e +eguinte E o or as%o, ,ue E imediatamente Grecedido Gela +en+a45o de ine.itabilidade ejaculatBria em Tomen+ e orga+m-tica em mulTere+, e E Go++i.elmente decorrente de um arco re8le*o neural de+encadeado Gela inten+a .a+oconge+t5o genital( O orga+mo E a++ociado com a +en+a45o de GraCer e E acomGanTado Gela contra45o r6tmica de mU+culo+ do Ger6neo[ em Tomen+, ocorre tambEm a contra45o da GrB+tata, da mu+culatura li+a da Garede do+ ducto+ de8erente+ e do mU+culo bulbo e+Gonjo+o do G9ni+, Gromo.endo a ejacula45o( A+ mulTere+ Godem e*Gerimentar orga+mo+ mUltiGlo+ e +eguido+, +em ,ue Taja nece++ariamente um Ger6odo re8rat-rio de diminui45o da e*cita45o +e*ual entre ele+, como ocorre com o+ Tomen+( A Ultima etaGa E a fase de resolu!"o, durante a ,ual a+ altera4Ie+ 8i+iolBgica+ e anatFmica+ gradualmente .oltam ao e+tado normal n5o e*citado( E++a 8a+e E geralmente acomGanTada Gela +en+a45o de rela*amento e bem e+tar, Godendo GroGorcionar ao+ Garceiro+ Gro*imidade emocional Gara a e*Gre++5o de a8eto( Perda do tonu+ mu+cular e adormecimento Godem ocorrer( Cada uma de++a+ 8a+e+ .aria de inten+idade e dura45o de uma Ge++oa Gara outra, e de uma oca+i5o Gara outra na me+ma Ge++oa( Ob.iamente, o ciclo Gode +er interromGido em ,ual,uer e+t-gio( A+ GrinciGai+ mudan4a+ anatFmica+ e 8i+iolBgica+ ,ue ocorrem em mulTere+ e em Tomen+ em cada 8a+e do ciclo de re+Go+ta +e*ual GroGo+to Gor "a+ter+ _ ]oTn+on +5o de+crita+ re+Gecti.amente na+ Tabela+ 1)(1 e 1)(1 abai*o(

272

Ta<ela 5 Altera!&es anatG%icas e fisiol' icas da resposta se)ual fe%inina de acordo co% o %odelo #uadrif=sico proposto por $asters E Johnson( E*citamento
Pele HiGer+en+iti.idade ao to,ue ou nenTuma rea45o

PlatF
da entrada .aginal[ adicional abalona mento do+ doi+ ter4o+ +uGeriore+ Retra45o da gRubor e+GalTando +e do alto do abdomen Gara o Geito, Geaaco4o e 8ace e 8ronte,nem +emGre aGarente Ele.a45o marcada Aumento da 8re9ncia re+GiratBria Aumento marcado da ten+5o mu+cular Aumento da+ mama+ e conge+t5o aorEolar

Orga+mo
#nten+i8ica45o do rubor

Re+olu45o
R-Gido de+aGarecimento do rubor

Pul+o e Gre++5o arterial Re+Gira45o "u+culatura

Aumento da 8re,u9ncia do Gul+o e da PA $enTuma mudan4a Aumento da ten+5o mu+cular

"-*ima ele.a45o alcan4ada Ta,uiGnEia marcada E+Ga+mo de algun+ gruGo+ mu+culare+ Eri4amento do+ mamilo+

Retorno ao normal Retorno ao normal R-Gido ela*amento Retorno ao normal em cerca de meia Tora

"ama+ Eri4amento do+ mamilo+[ .aria de uma mulTer Gara outra e deGende da inten+idade da e*cita45o Ele.a45o do corGo do Utero[ cEr.i* ele.a +e do a++oalTo da .agina Lubri8ica45o +e inicia aGB+ 7A +egundo+ de e+timula45o +e*ual, e*Gan+5o e di+ten+5o do+ doi+ ter4o+ +uGeriore+ da .agina #ngurgitamento da glande e elonga mento da Ta+te do clitBri+ %eGara45o, conge+t5o e edema Edema, e*Gan+5o e e+Ge++amento

Wtero

Dagina

Adicional ele.a45o do corGo e do cEr.i* do Utero #nten+i8ica45o da colora45o[ entume+ cimento do ter4o in8erior com e+treitamento lande e da Ta+te do cliBri+ Gara dentro do GreGUcio Adicional ingurgitamento #nten+i8ica45o da colora45o P.ermelTo e+curoQ

Contra4Ie+ uterina+, do 8undo do Utero em dire45o ao cEr.i* Contra4Ie+ do ter4o in8erior da .agina Pcerca de / a 1/, com inter.alo+ de A(0 +egundo+Q

Retorno K Go+i45o normal[ abertura do ori86cio do cEr.i* uterino De+aGarecimento do ingurgitamento e dilata45o .aginal

ClitBri+

$enTuma altera45o $enTuma altera45o $enTuma altera45o

R-Gido retorno K Go+i45o normal[ lenta detume+ c9ncia Retorno ao normal Retorno ao tamanTo e colora45o normai+

Grande+ l-bio+ Pe,ueno+ l-bio+

27/

Ta<ela 9 Altera!&es anato%o7fisiol' icas da resposta se)ual %asculina de acordo co% o %odelo #uadrif=sico proposto por $asters E Johnson( E*citamento
Pele Pul+o e Gre++5o arterial Re+Gira45o "u+culatura "ama+ $enTuma rea45o Aumento da 8re,u9ncia do Gul+o e ele.a45o da PA $enTuma mudan4a Aumento da ten+5o mu+cular Eri4amento do+ mamilo Palgun+ Tomen+Q R-Gida ere45o "anuten45o da ere45o[ aumento da colora45o da Grega coronal Aumento e ele45o adicional do+ te+t6culo+ $enTuma altera45o

PlatF
HiGer+en+ibidade ao to,ue ou rubor Palgun+ Tomen+Q Ele.a45o marcada

Orga+mo
#nten+i8ica45o do rubor Palgun+ Tomen+Q "-*ima ele.a45o alcan4ada Ta,uiGnEia marcada E+Ga+mo de algun+ gruGo+ mu+culare+ Eri4amento do+ mamilo+ ou nenTuma altera45o Contra4Ie+ e*Gul+i.a+ da uretra $enTuma rea45o

Re+olu45o
R-Gido de+aGarecimento do rubor Retorno ao normal

Aumento da 8re,u9ncia re+GiratBria Aumento marcado da ten+5o mu+cular Eri4amento do+ mamilo Palgun+ Tomen+Q

Retorno ao normal R-Gido ela*amento Retorno ao normal

P9ni+

Detume+c9ncia

Te+t6culo+ e +aco e+crotal PrB+tata .e+icula+ +eminai+ e

E+Ge++amento da+ Garede+ do e+croto[ ele.a45o do+ te+t6culo+ e e+croto $enTuma altera45o

Retorno ao normal

Contra45o e emi++5o de 8luido +eminal Gara a uretra Gro+t-tica

$enTuma altera45o

27)

&is!un1es Sexuais Di+8un45o +e*ual E um termo genErico utiliCado Gara denominar ,ual,uer tran+torno Germanente do intere++e ou da re+Go+ta +e*ual( Em outra+ Gala.ra+, E a incaGacidade de iniciar, manter ou terminar uma rela45o +e*ual de maneira +ati+8atBria( A a++ocia45o entre in+ati+8a45o +e*ual e di+8un45o +e*ual nem +emGre E direta( O ,ue E con+iderado uma rela45o +e*ual normal, +ati+8atBria ou grati8icante, deGende da e*Geri9ncia e da e*Gectati.a da+ dua+ Ge++oa+ en.ol.ida+( Alguma+ mulTere+, Gor e*emGlo, n5o e*Gerimentam o orga+mo com 8re,u9ncia, ou algun+ Tomen+ tem di8iculdade em manter a ere45o comGleta durante todo o coito, +em ,ue i++o nece++ariamente +igni8i,ue Gara ele+ ou Gara o+ +eu+ Garceiro+ um Groblema +e*ual ou uma condi45o GatolBgica a +er tratada( $o entanto, e++e E um e,uil6brio dinMmico, Godendo modi8icar +e ,uando um no.o Garceiro, de acordo com o+ +eu+ GrBGrio+ GadrIe+, Ga++a a con+iderar e++e+ GadrIe+ de Ger8ormance in+ati+8atBrio+( A cla++i8ica45o da+ di+8un4Ie+ +e*uai+ e +ua+ di8erente+ categoria+ no C#D 1A e D%" ###R +5o aGre+entada+ na Tabela 1)(7(

Ta<ela - Siste%as de classifica!"o das disfun!&es se)uais]( C#D 1A

3alta ou Gerda de de+ejo +e*ual A.er+5o +e*ual e 8alta de GraCer +e*ual

D%" ###R e D%" #D Pdra8tQ

Tran+torno+ do de+ejo +e*ual HiGoati.idade do de+ejo +e*ual 8eminino HiGoati.idade do de+ejo +e*ual ma+culino A.er+5o +e*ual Tran+torno+ da e*cita45o +e*ual Di+8un45o erEtil ma+culina #nibi45o do orga+mo 8eminino #nibi45o do orga+mo ma+culino Ejacula45o Grecoce Dagini+mo Di+Gareunia

3alta de re+Go+ta genital Di+8un45o org-+mica Ejacula45o Grecoce Dagini+mo n5o orgMnico Di+Gareunia n5o orgMnica #mGul+o +e*ual e*ce++i.o Pinclui nin8omania e +atir6a+eQ Outra di+8un4Ie+ +e*uai+, n5o cau+ada+ Gor tran+torno ou doen4a orgMnica

Di+8un45o +e*ual, n5o cau+ada+ Gor tran+torno ou doen4a orgMnica, n5o e+Geci8icada

Di+8un45o +e*ual induCida Gor u+o de +ub+tMncia G+icotrBGica Outra+ di+8un4Ie+ +e*uai+ ma+culina+ cau+ada+ Gor condi45o mEdica Di+8un4Ie+ +e*uai+ ine+Gec68ica+

Dua+ imGortante+ dimen+Ie+ na cla++i8ica45o da+ di+8un4Ie+ +e*uai+ 8oram reconTecida+ Gor "a+ter+ _ ]oTn+onJ ,uando o Groblema tem in6cio e ,uai+ a+ circun+tMncia+ ,ue o cercam( A++im, uma di+8un45o +e*ual Gode +er pri%=ria, ,uando E e*Gerimentada continuamente Gelo indi.6duo de+de o in6cio da +ua .ida +e*ualmente ati.a, ou secund=ria, ,uando +e inicia aGB+ um Ger6odo de ati.idade +e*ual +ati+8atBria( Ainda, a di+8un45o +e*ual Gode +er cla++i8icada como situacional, ,uando ocorre num determinado conte*to, ma+ n5o em
27;

outro+, ou total, ,uando ocorre em ,uai+,uer circun+tMncia+( A+ denomina4Ie+ co%pleta e inco%pleta ou parcial tambEm +5o Utei+ Gara cla++i8icar o grau de +e.eridade de algun+ tiGo+ de di+8un45o +e*ual( PREDALN$C#A E D#%TR#:U#>?O A Gre.al9ncia da+ di+8un4Ie+ +e*uai+ na GoGula45o geral E de+conTecida( Di8iculdade+ metodolBgica+ +5o comumente encontrada+ ,uando tenta +e e+tudar a 8re,u9ncia de Groblema+ relati.o+ K +e*ualidade, dada a natureCa do a++unto( A di8iculdade de +ele45o randFmica, o bai*o 6ndice de GarticiGa45o, a du.ido+a .alidade da+ re+Go+ta+ e ,ualidade do+ ,ue+tion-rio+ utiliCado+ e a+ di8erente+ de8ini4Ie+ .igente+ de Groblema+ +e*uai+ +5o e*emGlo+ do+ imGa++e+ metodolBgico+ e con+e,uente+ di8iculdade+ de comGara45o de e+tudo+ realiCado+ em di8erente+ lugare+ e de e*traGola45o do+ re+ultado+( A Grimeira e mai+ e*ten+i.a Ge+,ui+a +obre +e*ualidade na GoGula45o geral 8oi realiCada Gor Kin+eX em 1@20 e 1@/7, entre.i+tando )(AAA mulTere+ e )(AAA Tomen+ no+ EUA( AGe+ar do rigor metodolBgico, a amo+tra n5o era reGre+entati.a da GoGula45o geral americana( Em +eu e+tudo, algum grau de di+8un45o erEtil 8oi relatado Gor A(@l do+ Tomen+ atE 7A ano+ de idade, 0(0l entre 71 e /A ano+, 10(2l com )A ano+, 1;l com ;A ano+ e Gor mai+ de /Al do+ Tomen+ acima de ;/ ano+, mo+trando um aumento e*Gonencial com o aumento da idade( AGe+ar de n5o e+Geci8icar ejacula45o Grecoce, 7(0l do+ indi.6duo+ relataram ,ue durante o coito, atingiam o orga+mo e ejacula.am em meno+ de 1 minuto aGB+ a Genetra45o( Um imGortante acTado do +eu e+tudo, 8oi a a++ocia45o e+tati+ticamente +igni8icante entre o n6.el de educa45o e a Gre.al9ncia de di+8un45o erEtil imGortante, ,ue ocorria em /()l de Tomen+ branco+ com educa45o de n6.el +uGerior e 10(@l de Tomen+ branco+ +em educa45o uni.er+it-ria( %omente A(1/l do+ entre.i+tado+ relataram 8al9ncia ejaculatBria total( Entre mulTere+ ca+ada+, 17l nunca e*Gerimentaram o orga+mo[ de acordo com a 8ai*a et-ria, a Gorcentagem e+Gec68ica era 11l da,uela+ entre 1) e 1A ano+ de idade, 11l entre 11 e 1/, e / a ;l entre 7A e /A ano+ de idade( #n8orma4Ie+ +obre o intere++e ou de+ejo +e*ual n5o 8oram in.e+tigada+( Outro+ autore+ relatam ,ue 2 a 1)l da+ mulTere+ e+tudada+ tem di8iculdade de alcan4ar o orga+mo( Em um e+tudo de mulTere+ ca+ada+, 1()l relataram di+Gareunia, en,uanto ,ue lubri8ica45o .aginal in+u8iciente 8oi mencionada Gor meno+ de 1l( $um e+tudo realiCado na %uEcia ,ue incluia mulTere+ entre 7; e 2) ano+, )l relataram di+Gareunia Gro8unda e ;l di+Gareunia +uGer8icial( 3ran` e +eu+ colega+ e+tudaram .-rio+ a+Gecto+ da +e*ualidade entre.i+tando 1AA ca+ai+ Tetero++e*uai+( O Unico critErio de inclu+5o no e+tudo era de ,ue o+ GarticiGante+ con+idera++em ,ue o +eu ca+amento ^8unciona.a^( Ele+ tentaram in.e+tigar tr9+ -rea+ GrinciGai+ do relacionamento +e*ualJ di+8un4Ie+ +e*uai+, di8iculdade+ +e*uai+ e in+ati+8a45o com o relacionamento +e*ual( Algum n6.el de di+8un45o +e*ual 8oi relatado Gor cerca de doi+ ter4o+ da+ mulTere+ e 2Al do+ Tomen+J o Groblema mai+ 8re,uentemente aGre+entado Gela+ mulTere+ era a di8iculdade de 8icar +e*ualmente e*citada+[ entre o+ Tomen+, a ,uei*a mai+ 8re,uente era a ejacula45o Grecoce( Do me+mo modo, uma maior Gorcentagem de mulTere+ relatou di8iculdade+ +e*uai+, GrinciGalmente 8alta de intere++e +e*ual e di8iculdade em rela*ar durante a rela45o +e*ual( 3inalmente, 1Al da+ mulTere+ e 77l do+ Tomen+ +e +entiam in+ati+8eito+ com o +eu relacionamento +e*ual( $e++e e+tudo, Garece claro ,ue a+ di8iculdade+ +e*uai+ n5o determinam e nem re8letem a auto GerceG45o de Tarmonia conjugal( AlEm di++o, .eri8icou +e ,ue di+8un4Ie+ +e*uai+ em algum grau +5o comun+ entre ca+ai+ e+tabelecido+, e ,ue
270

outro+ 8atore+ do relacionamento +e*ual de.em in8luenciar a GerceG45o de in+ati+8a45o +e*ual e a bu+ca de ajuda Gro8i++ional( D-rio+ e+tudo+ 8oram realiCado+ atra.E+ de ,ue+tion-rio+ inclu6do+ em re.i+ta+ 8eminina+ ou de G+icologia geral, numa tentati.a de a.aliar a incid9ncia de in+ati+8a45o e di+8un45o +e*ual entre o+ leitore+( Em mEdia, @ a 11l da+ mulTere+ e / a 0l do+ Tomen+ julgam +eu relacionamento +e*ual muito in+ati+8atBrio( Em doi+ de++e+ e+tudo+, um ingl9+ e outro americano, cerca de 1Al da+ mulTere+ raramente e*Gerimenta.am o orga+mo durante o coito( $um outro e+tudo ingl9+ dirigido +omente a Tomen+, ;/l relataram ,ue nunca ti.eram nenTuma di8iculdade +e*ual( E+tudo+ de incid9ncia de Groblema+ +e*uai+ em GoGula4Ie+ cl6nica+ .ariam, entre outra+ coi+a, em 8un45o da e+Gecialidade do +er.i4o( A Tabela 1)(2 mo+tra o+ GrinciGai+ aGre+enta4Ie+ cl6nica+ de Gaciente+ encaminTado+ Gara um +er.i4o de Groblema+ +e*uai+ em Edinburgo durante o Ger6odo de 1@01 a 1@07( Ta<ela : Principais proble%as apresentados por clientes enca%inhados para trata%ento e% u% servi!o de proble%as se)uais e% /dinbur o K8arner et al 1HXIL( "ulTere+
#ntere++e +e*ual reduCido Dagini+mo 3alta de GraCer Di+Gareunia Di+8un45o org-+mica A.er+5o +e*ual Tran+e*uali+mo Problema+ relacionado+ K Tomo++e*ualidade

Pn g /;;Q

l
7/ 17 11 11 ; 7 1 A(1

Homen+
3al9ncia erEtil Ejacula45o Grecoce #ntere++e +e*ual reduCido Outro+ Groblema+ org-+mico+ 3alta de GraCer Di+Gareunia

Pn g /77Q

l
/A 17 ; / 1 1 2

Tran+e*uali+mo Problema+ relacionado+ Tomo++e*ualidade Delito+ +e*uai+ Para8ilia+ "i+cellaneou+

K 7 7 1 11

"i+cellaneou+ 1/

Dentre o+ Gaciente+ atendido+, /)l 8oram encaminTado+ Gor +eu+ cl6nico+ gerai+, 1Al bu+caram tratamento Gor conta GrBGria e o re+tante .eio encaminTado de .-rio+ outro+ +er.i4o+( O+ Groblema+ mai+ comun+ aGre+entado+ Gor Tomen+ +5o a di+8un45o erEtil e ejacula45o Grecoce, en,uanto ,ue a 8alta de GraCer em engajar em rela4Ie+ +e*uai+ e a 8alta de intere++e +e*ual +5o Gouco 8re,uente+( Ao contr-rio, a+ mulTere+ aGre+entam relati.amente maiore+ ta*a+ de 8alta de intere++e e GraCer +e*ual, e a+ ,uei*a+ mai+ comun+ +5o .agini+mo e di+Gareunia(

ET#OLOG#A

27@

O+ tran+torno+ da 8un45o +e*ual Godem +er uma mani8e+ta45o de di+tUrbio+ orgMnico+, con8lito+ intra G+6,uico+, di8iculdade+ de relacionamento inter Ge++oal, ou uma combina45o de++e+ 8atore+, muita+ .eCe+ re8or4ado+ Gela ignorMncia em rela45o K +e*ualidade e ao 8uncionamento +e*ual( $uma cla++i8ica45o amGla, o+ determinante+ da+ di+8un4Ie+ +e*uai+ Godem +er agruGado+ em 8atore+ G+icolBgico+ e 8atore+ orgMnico+ ou +om-tico+( Cau+a+ orgMnica+ incluem doen4a+ 86+ica+, cirurgia+ e u+o de medicamento+, droga+ il6cita+ e -lcool( Doen4a+ mentai+ e +eu+ tratamento+ medicamento+o+ 8re,uentemente +e a++ociam ao aGarecimento de di8iculdade+ +e*uai+( A intera45o de 8atore+ G+icolBgico+ re8or4ando ou mantendo di+8un4Ie+ +e*uai+ de cau+a orgMnica ocorre com 8re,u9ncia( Um e*emGlo cl-++ico E a anteciGa45o do 8raca++o e a an+iedade em rela45o K Ger8ormance +e*ual 8re,uentemente e*Gerimentada+ Gor Gaciente+ diabEtico+ com Ti+tBria GrE.ia de di8iculdade de ere45o( A di8erencia45o cronolBgica do+ Go++6.ei+ determinante+ da+ di+8un4Ie+ +e*uai+ 8acilita o entendimento de +ua+ intera4Ie+( O+ fatores predisponentes incluem e*Geri9ncia+ .i.ida+ na in8Mncia ou ju.entude, ,ue tornam o indi.6duo .ulner-.el a de+en.ol.er di8iculdade+ +e*uai+( 0atores precipitantes +5o acontecimento+ ou e*Geri9ncia+ a++ociada+ ao aGarecimento inicial do Groblema e %antenedores +5o a,uele+ re+Gon+-.ei+ Gela Ger+i+t9ncia da di+8un45o( AGe+ar do+ e+8or4o+ de+Gendido+ na in.e+tiga45o minucio+a, a+ cau+a+ de um Groblema +e*ual 8re,uentemente Germanecem ob+cura+( O teraGeuta de.e di+cutir a+ Go++6.ei+ TiGBte+e+ com +eu cliente, con8irmando ou re8utando a+ 8ormula4Ie+ iniciai+ no decorrer do tratamento( A Tabela 1)(/ mo+tra algun+ do+ GrinciGai+ 8atore+ en.ol.ido+ na etiologia da+ di+8un4Ie+ +e*uai+, agruGado+ cronologicamente(

Ta<ela . Poss3veis deter%inantes de disfun!&es se)uais(

0atores predisponentes Cria45oVeduca45o rigoro+a #n8orma45o inade,uada Rela4Ie+ 8amiliare+ Groblem-tica+ 0atores Precipitantes E*Gectati.a+ inade,uada+ Relacionamento+ e*tra conjugai+ Di+8un45o +e*ual do Garceiro Gra.ideC e Garto Doen4a 86+ica ou mental 0atores %antenedores AnteciGa45o do 8raca++o Perda ou au+9ncia de atra45o Gelo Garceiro Di+cBrdia no relacionamento "edo da intimidade 3alta de comunica45o entre o+ Garceiro+ %entimento+ de culGa E*Geri9ncia+ +e*uai+ traum-tica+ #n+eguran4a no de+emGenTo do GaGel +e*ual +ocial TEcnica+ +e*uai+ imGrBGria+ #mGul+oVintere++e +e*ual reduCido E*Geri9ncia +e*ual traum-tica PreocuGa45o com Groblema+ orgMnico+ DeGre++5o e an+iedade De+armonia no relacionamento com o Garceiro En.elTecimento e mudan4a+ 8i+iolBgica+ in.oluti.a+ An+iedade em rela45o ao de+emGenTo +e*ual Di+tUrbio G+i,ui-trico Di+tor4Ie+ cogniti.a+ em rela45o K +e*ualidade E+timula45o Grecedendo o coito inade,uada Preju6Co da auto imagem e auto e+tima 3alta de a++erti.idade #n8orma45o inade,uada +obre a +e*ualidade

#gnorMncia ou in8orma45o inade,uada +obre o +e*o e a +e*ualidade Godem contribuir tanto Gara o e+tabelecimento de di+8un4Ie+ +e*uai+, como Gara a +ua manuten45o( O
22A

conTecimento +obre a anatomia e re+Go+ta +e*ual do +e*o oGo+to E geralmente mai+ Gobre do ,ue em rela45o ao do GrBGrio +e*o( O+ ^mito+ +e*uai+^ +5o di+tor4Ie+ cogniti.a+ +obre a +e*ualidade e a Ger8ormance +e*ual amGlamente di8undida+ entre a GoGula45o geral, ,ue Germeiam atitude+ e conduta+ +e*uai+, e ,ue muita+ .eCe+ e+t5o en.ol.ida+ na etiologia de di+8un4Ie+ +e*uai+( Algun+ e*emGlo+ do+ GrinciGai+ ^mito+ +e*uai+^ +5oJ
( Con.er+ar +obre +e*o 8aC com ,ue a naturalidade e e+Gontaneidade do ato +e*ual +ejam Gerdida+ ( "a+turba45o E indecente e Grejudicial K +aUde 86+ica e mental, de.endo +er e.itada ( %e*o de.e +er +emGre iniciado Gelo Tomem ( A mulTer ,ue n5o e*Gerimenta orga+mo+ +em a e+timula45o do clitBri+ E +e*ualmente imatura ( O Tomem +emGre ,uer e e+t- +emGre Gronto Gara ter rela4Ie+ +e*uai+ ( %e o Tomem Gerde a ere45o, +igni8ica ,ue ele n5o acTa a Garceira atraente ou e*citante ( %e a mulTer n5o e*Gerimenta o orga+mo, +igni8ica ,ue o Garceiro n5o +abe como e+timul- la ( Um Garceiro +abe in+tinti.amente o ,ue o outro go+ta ou ,uer, em rela45o K e+timula45o +e*ual ( %e*o oral E indecente ou imoral ( O tamanTo do+ genitai+ E 8undamental Gara o de+emGenTo +e*ual e a +ati+8a45o do Garceiro ( O ato +e*ual +omente E bem +ucedido ,uando o+ Garceiro+ atingem o orga+mo +imultaneamente ( %e*o E can+ati.o e e*ige e+8or4o ( %e*o n5o Gode +er aGrendido

A+ e*ig9ncia+ imGo+ta+ Gor muita+ de++a+ con.ic4Ie+ Godem criar e*Gectati.a+ Grejudiciai+ ao de+emGenTo +e*ual GrBGrio e do Garceiro, ou Godem ainda coibir a e*Gerimenta45o e o de+en.ol.imento +e*uai+ e a GarticiGa45o ati.a durante o ato +e*ual( .oen!a f3sica e %ental Doen4a+ 86+ica+ e mentai+ e +eu+ tratamento+ medicamento+o+ ou cirUrgico+ Godem a8etar a Ger8ormance +e*ual de di.er+a+ 8orma+, tanto inter8erindo diretamente com mecani+mo+ 8i+iolBgico+ ou anatFmico+, como de+encadeando rea4Ie+ G+icolBgica+ de adaGta45o K no.a condi45o cl6nica( Um re+umo da+ GrinciGai+ en8ermidade+ a++ociada+ ao aGarecimento ou K manuten45o de di+8un4Ie+ +e*uai+ E aGre+entado na Tabela 1)() abai*o(

221

Ta<ela 6 *ondi!&es cl3nicas co%u%ente associadas a disfun!&es se)uais( Di+tUrbio e %i+tema a8etado Di+8un45o +e*ual
End%crino #n+u8ici9ncia adrenal PDoen4a de Addi+onQ HiGerGla+ia adrenal P%6ndrome de Cu+TingQ Diabete+ mellitu+ nJ diminui45o do intere++e +e*ual nJ diminui45o do intere++e +e*ual e di+8un45o org-+mica nJ diminui45o do intere++e +e*ual nJ tanto diminui45o como aumento do intere++e +e*ual e di+8un45o org-+mica Godem ocorrer[ .iriliCa45o E comum nJ di+8un45o erEtil, ejacula45o retrBgrada, aboli45o da ejacula45o e re8lu*o de +9men 8oram de+crito+ nJ di+8un45o org-+mica e diminui45o da lubri8ica45o .aginal Godem ocorrer nJ Gerda do intere++e +e*ual[ di+8un45o erEtil e 8al9ncia ejaculatBria ,uando +e.ero nJ menoGau+a com redu45o do intere++e +e*ual e orga+mo[ atro8ia .aginal e di+Gareunia Godem ocorrer nJ di+8un45o erEtil nJ diminui45o do intere++e +e*ual[ di+8un45o erEtil e 8al9ncia ejaculatBria nJ diminui45o do intere++e +e*ual e di+8un45o org-+mica nJ oca+ional TiGer+e*ualidade[ 8re,uentemente ocorre diminui45o ou Gouca altera45o do intere++e +e*ual[ di+8un45o erEtil E comum nJ aumento ou diminui45o do intere++e +e*ual relatado+ nJ diminui45o do intere++e +e*ual, di+8un45o erEtil oca+ional nJ diminui45o do intere++e +e*ual, di+8un45o org-+mica oca+ional Preju6Co do intere++e +e*ual, e+Gecialmente em eGileG+ia do lobo temGoral nJ /Al n5o retomam ati.idade +e*ual, le+Ie+ do Temi+8Erio dominante e+t5o a++ociada+ a diminui45o do intere++e +e*ual DeGende da +e.eridade da doen4a[ di+8un45o erEtil E comum Der .iabetes %ellitus acima De+inibi45o +e*ual nJ le+Ie+ comGleta+ cau+am di+8un45o erEtil e 8al9ncia ejaculatBria[ deGendendo do local, le+Ie+ Garciai+ Godem cau+ar aboli45o da ejacula45o e di+8un45o erEtil, GrinciGalmente le+Ie+ bai*a+[ Gode ocorrer ere45o re8le*a nJ di+8un45o org-+mica em le+Ie+ comGleta+ da medula Di8iculdade+ mecMnica+, diminui45o do intere++e +e*ual Di+8un45o erEtil ou dor K ere45o, geralmente irre.er+6.el &Bsculo+es0uel*tico Artrite Genito+urin=rioC ?omens Doen4a de PeXronie P8ibro+e ca.erno+aQ PriaGi+mo Pro+tatite Uretrite Doen4a+ .enErea+ Genito+urin=rioC mul?eres Di+8un45o erEtil, geralmente irre.er+6.el Dor K ejacula45o, oca+ional dor K ere45o Oca+ionalmente cau+a dor K ejacula45o Oca+ional dor K ejacula45o Di+Gareunia e .agini+mo Di+Gareunia Gro8unda Di+Gareunia Pdor em ,ueima45oQ Di+Gareunia

HiGogonadi+mo

Patologia da Pituit-ria HiGerGrolactinemia HiGoGituitari+mo

Patologia da TireBide HiGertireoidi+mo HiGotireoidi+mo EGileG+ia Aeurol%gico

Acidente .a+cular cerebral E+clero+e mUltiGla $euroGatia+ Geri8Erica+ Le+Ie+ do lobo 8rontal Le+Ie+ da medula e+GinTal

H6men imGer8urado #n8lama45o GEl.ica Daginite Doen4a+ .enErea+ #ardiovascular Oclu+5o aorto il6aca Arterio+clero+e #n8arto do mioc-rdio HiGerten+5o arterial Respirat%rio Doen4a re+GiratBria ob+truti.a crFnica Renal #n+u8ici4ncia renal crFnica e di-li+e

nJ di+8un45o erEtil em 2A 0Al do+ ca+o+ nJ di+8un45o erEtil em 2A /Al, ,uando T- in+u8ici9ncia .a+cular Geri8Erica nJ diminui45o do intere++e e ati.idade +e*uai+ nJ di+8un45o erEtil e ejaculatBria, geralmente a++ociada+ ao tratamento com droga+ anti TiGerten+i.a+ Preju6Co da Tabilidade de GarticiGar ou de+8rutar de ati.idade+ +e*uai+ de.ido a in+u8ici9ncia re+GiratBria nJ di+8un45o erEtil e diminui45o do intere++e +e*ual nJ diminui45o do intere++e +e*ual

Dentre o+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, o+ ,uadro+ deGre++i.o+ +5o comumente a++ociado+ K diminui45o ou Gerda da libido( Problema+ ,ue Grejudicam o de+emGenTo +e*ual tambEm 8oram de+crito+J di+Gareunia e di8iculdade em atingir o orga+mo em mulTere+ e di+8un45o erEtil em Tomen+( O+ e8eito+ colaterai+ de medicamento+ antideGre++i.o+ 8re,uentemente cau+am ou e*acerbam e++e+ Groblema+( $o+ ,uadro+ man6aco+ e TiGoman6aco+ o aumento da libido e a de+inibi45o +e*ual +5o 8re,uente+, muita+ .eCe+ le.ando K Gromi+cuidade( Paciente+ com e+,uiCo8renia crFnica geralmente aGre+entam diminui45o do intere++e +e*ual a++ociada ao embotamento a8eti.o generaliCado e e*acerbada Gelo u+o de neurolEGtico+( Paciente+ com anore*ia ner.o+a aGre+entam de+intere++e +e*ual, Go++i.elmente +ecund-rio a di+tUrbio+ Tormonai+( An+iedade generaliCada, ao contr-rio da an+iedade e+Gec68ica em rela45o K +e*ualidade, n5o Garece a8etar a Ger8ormance +e*ual( O u+o e*ce++i.o de -lcool Gode ter e8eito de.a+tador na +e*ualidade, tanto a8etando o relacionamento inter Ge++oal, como Gro.ocando di+tUrbio+ Tormonai+ e neuroGatia+ Geri8Erica+( A Gre.al9ncia de di+8un4Ie+ +e*uai+ em Gaciente+ cronicamente deGendente+ de -lcool Gode cTegar a 0Al do+ ca+o+[ diminui45o da libido e di+8un45o erEtil +5o o+ Groblema+ mai+ comun+, ma+ ejacula45o Grecoce e retardada tambEm 8oram relatada+( #nter.en4Ie+ cirUrgica+ tambEm Godem a8etar o 8uncionamento +e*ual, deGendendo do Grocedimento utiliCado( Cirurgia+ do aGarelTo genito urin-rio 8re,uentemente cau+am di+Gareunia tran+itBria, ma+ ,ue Gode Ger+i+tir Gor longo Ger6odo de temGo( Ejacula45o retrBgrada E comum aGB+ Gro+tatectomia( Or,uidectomia ou oo8orectomia Godem cau+ar +intoma+ de TiGogonadi+mo P.er Tab(1)()Q( Re++ec4Ie+ do reto, traumati+mo Gerineal ou cirurgia+ GEl.ica+ Godem comGrometer a iner.a45o, com con+e,uente di+8un45o erEtil e org-+mica de .ariado+ grau+ de +e.eridade( "a+tectomia e outra+ amGuta4Ie+ Godem cau+ar de+aju+te+ di.er+o+, de+de di8iculdade+ mecMnica+ durante o coito, atE +intoma+ deGre++i.o+, com +entimento+ de inade,ua45o e reduCida auto e+tima( $eurolEGtico+ em geral PGrinciGalmente 8enotiaCina+ e butiro8enona+Q, antideGre++i.o+ tric6clico+, inibidore+ da monoamina o*ida+e, barbitUrico+, benCodiaCeGina+ e carbonato de l6tio reduCem o intere++e +e*ual e cau+am di+8un4Ie+ erEtei+ de di.er+o+ grau+[ retardamento da ejacula45o em Tomen+ e aboli45o ou retardamento do orga+mo em mulTere+ tambEm +5o 8re,uentemente relatado+( Droga+ anti TiGerten+i.a+, algun+ diurEtico+ PtiaCida+ e e+GironolactonaQ, anticolinErgico+ PGrobantinaQ e TormFnio+ PcBrtico e+terBide+ e e+trBgeno+Q 8re,uentemente cau+am di+8un45o erEtil, ejaculatBria e org-+mica e Godem reduCir o intere++e +e*ual( Pouco +e +abe +obre a in8lu9ncia ,ue droga+ il6cita+ e*ercem +obre o 8uncionamento +e*ual( A identi8ica45o do+ e8eito+ 8armacolBgico+ durante a into*ica45o aguda E 8re,uentemente di8icultada Gelo+ e8eito+ G+icolBgico+( AlEm di++o, T- uma grande .ariedade de outro+ 8atore+ a++ociado+ ao abu+o crFnico e deGend9ncia de +ub+tMncia+ G+icotrBGica+ ,ue, Gor +i +B, Godem a8etar a +e*ualidade( U+u-rio+ de *annabis relatam ,ue o u+o conjunto durante o coito real4a a e*Geri9ncia +e*ual, o ,ue Go++i.elmente +e de.e ao rela*amento 86+ico e mental e K redu45o da inibi45o +e*ual ,ue a droga GroGorciona( Algun+ e+tudo+ mo+traram uma Gre.al9ncia relati.amente alta de di+8un45o erEtil em Tomen+ ,ue u+a.am marijuana diariamente, com aGarente melTora em Gouca+ +emana+ de ab+tin9ncia( O+ me+mo+ autore+ a8irmam ,ue o u+o cotidiano Grolongado GroduC uma diminui45o do+ n6.ei+ Gla+m-tico+ de te+to+terona e inibi45o da e+Germatog9ne+e em Tomen+, e diminui45o de gonadotro8ina+ e altera45o do ciclo men+trual em mulTere+, GorEm e++e+ re+ultado+ +5o contro.er+o+( OGi-ceo+, GrinciGalmente Tero6na e mor8ina, inibem a libera45o de acetilcolina e TormFnio+ gonadotrB8ico+, +uGrimindo marcadamente a +e*ualidade e a reGroduti.idade( O+ e8eito+ mai+ comun+ +5o redu45o da libido em Tomen+ e mulTere+, retardamento ou aboli45o da ejacula45o e di+8un4Ie+ erEtei+ em Tomen+, ,ue geralmente de+aGarecem com a de+continua45o do u+o( AGe+ar da GroGriedade e+timulante

central da coca6na, n5o T- e.id9ncia de ,ue o +eu u+o realce a Ger8ormance e o GraCer +e*ual( Pelo contr-rio, o u+o crFnico de coca6na Garece e+tar a++ociado K diminui45o ou Gerda da libido(

A-resenta1es Clnicas das &is!un1es Sexuais Transt"rn"s d" dese[" se1ual Aus+ncia ou di%inui!"o do dese6o se)ual +5o o+ Groblema+ mai+ comumente aGre+entado+ Gor mulTere+ em cl6nica+ de tratamento de di+8un4Ie+ +e*uai+( E++a categoria diagnB+tica inclui uma e*ten+a gama de di8iculdade+( Alguma+ mulTere+ carecem de intere++e +e*ual e+GontMneo, GorEm +5o caGaCe+ de e*Gerimentar e*cita45o e orga+mo, em re+Go+ta K e+timula45o +e*ual GroGorcionada Gelo Garceiro( Outra+, e*Gerimentam uma diminui45o do de+ejo +e*ual, ,ue anteriormente julga.am ade,uado( Outra+ ainda, alEm da 8alta de libido, aGre+entam rea4Ie+ a.er+i.a+ K aGro*ima45o +e*ual( Di8iculdade+ no relacionamento do ca+al, Ti+tBria Gregre++a de deGre++5o, GuerGErio e u+o de droga+ antideGre++i.a+ ou neurolEGtica+ +5o 8atore+ 8re,uentemente a++ociado+ K diminui45o do intere++e +e*ual( Em mulTere+ ,ue aGre+entam um Greju6Co Grim-rio do intere++e +e*ual, e*Geri9ncia+ traum-tica+ na in8Mncia ou ju.entude Godem +er 8atore+ determinante+( Homen+ raramente Grocuram au*6lio Gro8i++ional ,uei*ando +e de au+9ncia ou diminui45o da libido, Go++i.elmente Gor,ue a con+e,u9ncia imediata E a di8iculdade de obter ou manter a ere45o Geniana, +endo e+ta a ,uei*a aGarente( &uando o Tomem aGre+enta redu45o Grim-ria da libido, di+tUrbio+ Tormonai+ de.em +er in.e+tigado+( 1%pulso se)ual e)cessivo E uma ,uei*a Gouco comum[ geralmente E temGor-rio e ocorre em indi.6duo+ jo.en+( Ca+o+ e*tremo+ de imGul+o +e*ual e*ce++i.o e in+aci-.el 8oram denominado+ ninfo%ania Pem mulTere+Q e satir3ase Pem Tomen+Q( Aumento da libido Gode +er +ecund-rio a ,uadro+ de mania ou dem9ncia( $a a.alia45o cl6nica de.e +e con+iderar a grande .ariabilidade indi.idual do de+ejo +e*ual, o intere++e +e*ual GrE.io e a+ e*Gectati.a+ do Gaciente[ de.e +e in.e+tigar +e a Ge++oa julga +er e+te um Groblema e ,ual a +ua e*ten+5o( S imGortante clari8icar +e a Gerda da libido E +ituacional ou total, e*Glorando a 8re,u9ncia de 8anta+ia+ +e*uai+, de ma+turba45o e a Gre+en4a de de+ejo +e*ual dirigido a di8erente+ Garceiro+( $o D%" ###R, a cla++i8ica45o de tran+torno+ do de+ejo +e*ual inclui dua+ categoria+, o Transtorno hipoativo do dese6o se)ual e o Transtorno de avers"o se)ual( E+te Ultimo E caracteriCado Gela Ger+i+tente e recorrente a.er+5o e e.ita45o de ,ual,uer contato genital com um Garceiro +e*ual( AusMncia de res#"sta 'enital A au+9ncia de re+Go+ta 8i+iolBgica K e*cita45o +e*ual caracteriCa a+ di+8un4Ie+ erEtei+ em Tomen+ e a au+9ncia de lubri8ica45o e abalonamento .aginal em mulTere+, alEm da au+9ncia de outra+ +en+a4Ie+ corGorai+ a++ociada+ K e*cita45o +e*ual( S uma condi45o relati.amente rara em mulTere+ ,ue n5o aGre+entem diminui45o da libido( $o entanto, mudan4a+ Tormonai+ +eguida+ ao Garto ou K menoGau+a Godem diminuir a re+Go+ta .aginal K e*cita45o +e*ual( A disfun!"o er2til, GoGularmente denominada imGot9ncia +e*ual, E o tran+torno mai+ comumente aGre+entado Gor Tomen+ ,ue bu+cam a.alia45o mEdica e tratamento Gara di+8un4Ie+ +e*uai+( A ere45o Geniana E e*tremamente +en+6.el a in8lu9ncia+ G+icolBgica+, doen4a+ +om-tica+ e e8eito+ colaterai+ de droga+ e -lcool P.er Tab( 1)()Q( A di+8un45o erEtil comGleta, Grim-ria e total E rara e

+uge+ti.a de di+tUrbio orgMnico( Ere4Ie+ Garciai+ totai+ tambEm +ugerem en.ol.imento orgMnico( Di+8un4Ie+ +ituacionai+ Grim-ria+, ,uando a ere45o +B E obtida durante a ma+turba45o ou Gor re8le*o urin-rio, Go++i.elmente tem ba+e em 8atore+ G+icolBgico+( Transt"rn"s ass"ciad"s a" "r'as&" A disfun!"o or =s%ica E caracteriCada Gelo acentuado retarda%ento ou co%pleta inibi!"o do or as%o durante o coito, aGB+ 8a+e de e*cita45o +e*ual con+iderada ade,uada em termo+ de dura45o e inten+idade de e+timula45o( Em mulTere+, e+t- a++ociada n5o +omente K 8acilidade indi.idual de atingir o orga+mo, ma+ tambEm K Tabilidade e e*Geri9ncia do Garceiro em e+timul- la +e*ualmente( "uita+ mulTere+ n5o atingem o orga+mo na maioria da+ .eCe+ em ,ue tem rela4Ie+ +e*uai+, o ,ue nem +emGre caracteriCa in+ati+8a45o +e*ual( $o entanto, atitude+ +ociai+ em rela45o ao GraCer +e*ual da mulTer tem mudado com a cre+cente libera45o +e*ual e 8emini+ta da+ Ultima+ dEcada+ e cada .eC mai+ mulTere+ julgam ,ue atingir o orga+mo +eja condi45o nece++-ria Gara uma rela45o +e*ual +ati+8atBria( Em Tomen+, a inibi45o ou retardamento da ejacula45o e do orga+mo Godem +er cau+ado+ Gelo u+o de medicamento+, -lcool ou droga+ il6cita+, ou ainda de.ido+ a uma inibi45o G+icolBgica generaliCada em rela45o K ati.idade +e*ual( Au+9ncia de ejacula45o de.e +er di8erenciada da e6acula!"o retr' rada, na ,ual o Tomem e*Gerimenta a +en+a45o de orga+mo +em a ejacula45o do 8luido +eminal atra.E+ da uretra Geniana( A ejacula45o retrBgrada E cau+ada Gor 8atore+ orgMnico+ ou 8armacolBgico+ P.er Tab( 1)()Q ,ue Gromo.em a in+u8ici9ncia do e+8incter interno da be*iga, Germitindo a Ga++agem do l6,uido +eminal Gara o +eu interior( Outro+ tran+torno+ do orga+mo incluem a e6acula!"o precoce, onde o Tomem atinge o orga+mo, ejacula, e con+e,uentemente Gerde a ere45o ante+ ou imediatamente aGB+ a Genetra45o .aginal( Por raCIe+ Bb.ia+, a incaGacidade de controlar e retardar o orga+mo re+tringe o GraCer +e*ual atra.E+ do coito, tanto o do GrBGrio indi.6duo, como o do Garceiro +e*ual( A ejacula45o Grecoce E comum em indi.6duo+ jo.en+ durante o+ Grimeiro+ contato+ +e*uai+[ a Tabilidade de retardar o orga+mo e controlar a ejacula45o +5o Tabitualmente de+en.ol.ida+ com a e*Geri9ncia +e*ual( &uando o Groblema Ger+i+te, de.e +er tratado( A dor ( e6acula!"o, aGe+ar de .inculada ao orga+mo, +er- con+iderada na +e45o +ub+e,uente Ptran+torno+ +e*uai+ a++ociado+ K dorQ( Habitualmente, a+ di+8un4Ie+ org-+mica+ ocorrem +omente durante o coito, GorEm Godem tambEm mani8e+tar +e durante a ma+turba45o, +endo imGortante in.e+tigar a+ condi4Ie+ em ,ue ocorrem Gara determinar a +ua etiologia( S de 8undamental imGortMncia e*Glorar a+ e*Gectati.a+ indi.iduai+, o +entimento de ade,ua45o +e*ual e Go++6.ei+ de+aju+te+ entre o+ Garceiro+, Gara melTor Glanejar a inter.en45o teraGeutica(

Transt"rn"s se1uais ass"ciad"s S d"r Ba inis%o E o e+Ga+mo autom-tico e in.olunt-rio do+ mU+culo+ do a++oalTo GEl.ico ,ue cercam o ter4o in8erior da .agina[ ocorre ,uando a Genetra45o E intentada, tornando a imGo++6.el ou e*tremamente doloro+a( Geralmente E uma di+8un45o Grim-ria, a++ociada a 8obia de Genetra45o .aginal e a educa45o +e*ual Gobre( E*Geri9ncia+ +e*uai+ traum-tica+, como e+tuGro ou abu+o

+e*ual na in8Mncia, Godem +er 8atore+ determinante+( O e+Ga+mo do+ mU+culo+ Gerineai+ Gode, no entanto, +er uma condi45o de+en.ol.ida aGB+ trauma ou in8ec4Ie+ .aginai+, Go++i.elmente Gro.ocada Gelo medo e anteciGa45o de dor( Oca+ionalmente, a Gre+en4a de T6men imGer8urado E ob+er.ada, indicando a nece++idade de inter.en45o cirUrgica( "uita+ .eCe+, o .agini+mo 8aC Garte de um tran+torno +e*ual mai+ comGle*o, en.ol.endo diminui45o do intere++e e do de+ejo +e*ual e a.er+5o ao contato genital( .ispareunia E um termo genErico ,ue +e re8ere K dor durante o ato +e*ual( Em cl6nica+ de tratamento de Groblema+ +e*uai+, e+ta E uma ,uei*a mai+ comumente aGre+entada Gor mulTere+ do ,ue Tomen+ P.er Tab( 1)(2Q( Pode +er +uGer8icial e localiCada na entrada da .agina, +ecund-ria a de8iciente lubri8ica45o .aginal, in8ec4Ie+ da .ul.a e da muco+a .aginal, ci+to+ da+ glMndula+ de :artTolin ou e+Ga+mo mu+cular le.e( Dor con+e,uente K 8alta de e*cita45o +e*ual E ali.iada K medida ,ue o ato +e*ual Gro++egue, com o aumento da lubri8ica45o .aginal e o rela*amento mu+cular( Dor K Genetra45o Gro8unda E +uge+ti.a de Gatologia do trato genital, 8re,uentemente a++ociada a doen4a in8lamatBria GEl.ica, in8ec4Ie+ endometriai+, Gatologia+ do+ o.-rio+ ou in8ec4Ie+ da .agina[ Gode ainda +er cau+ada Gor de+aju+te mecMnico, ,uando a e*cita45o +e*ual E de8iciente e n5o T- lubri8ica45o ade,uada da+ Garede+ .aginai+ nem abalonamento do +egmento +uGerior da .agina e ele.a45o do Utero ou ,uando o tamanTo do G9ni+ E muito maior ,ue a caGacidade .aginal de cont9 lo( .or ( e6acula!"o E uma condi45o rara e 8re,uentemente a++ociada a in8ec4Ie+ do trato genital e urin-rio Pgeralmente uretrite+ ou Gro+tatite+Q ou 8i++ura+ do 8r9nulo do GreGUcio( A"<ia se1ual Alguma+ Ge++oa+ aGre+entam rea4Ie+ 8Bbica+ ao contato +e*ual em geral, outra+, e+Geci8icamente, ao contato genital ou ao+ odore+ e 8luido+ genitai+( AGre+enta +e 8re,uentemente a++ociada a outra+ di+8un4Ie+ +e*uai+, GrinciGalmente a tran+torno+ do de+ejo +e*ual e di+Gareunia( E*trema an+iedade e a.er+5o +e*ual Godem de+en.ol.er +e aGB+ e*Geri9ncia+ +e*uai+ traum-tica+, como e+tuGro e ince+to, ou condi4Ie+ GatolBgica+ gra.e+ e abruGta+, como in8arto agudo do mioc-rdio e acidente .a+cular cerebral( ADAL#A>?O CL$#CA E TRATA"E$TO A!alia$%" clnica A a.alia45o cl6nica tem como objeti.o o e+clarecimento diagnB+tico e etiolBgico do Groblema, a +ua 8ormula45o e o Glanejamento do tratamento( Durante a a.alia45o o teraGeuta tem a oGortunidade de identi8icar e e+clarecer conceG4Ie+ errFnea+ +obre a +e*ualidade e o 8uncionamento +e*ual e GroGorcionar ao Gaciente ou ao ca+al a oGortunidade de di+cutir Groblema+ Gor ele+ julgado+ ob+curo+ e in+olU.ei+( %emGre ,ue Go++6.el e ade,uado, o Garceiro +e*ual do cliente ,ue bu+ca tratamento de.e GarticiGar do Groce++o teraG9utico( A a.alia45o inicial de.e +er conduCida com cada Garceiro +eGaradamente, com i++o Germitindo ,ue cada um Go++a e*Gre++ar a +ua oGini5o +obre o Groblema ou re.elar in8orma4Ie+ ,ue nunca 8oram di+cutida+ com o outro, e ,ue Godem +er imGortante+ Gara o entendimento da di8iculdade em +i( O Grimeiro Ga++o E identi8icar a natureCa do Groblema e como e+te a8eta a cada um do+ Garceiro+( A origem e o de+en.ol.imento da di+8un45o de.em +er e*Glorado+( S imGortante e+clarecer +e o

Groblema +emGre e*i+tiu ou +e E Go+terior a algum Ger6odo de 8uncionamento +e*ual +ati+8atBrio( De.e +e recolTer in8orma4Ie+ +obre a educa45o +e*ual, atitude+ Ge++oai+ e da 8am6lia em rela45o K +e*ualidade, de+en.ol.imento e e*Gerimenta45o +e*ual na in8Mncia e adole+c9ncia, e +obre a e*Geri9ncia +e*ual GrE.ia e o conTecimento de tEcnica+ +e*uai+( S imGortante e*Glorar a oGini5o de cada um +obre a Tabilidade +e*ual do Garceiro( Tanto a atitude ,uanto a Tabilidade indi.idual de relacionamento Tetero++ocial de.em +er a.aliada+( O relacionamento do ca+al de.e +er in.e+tigado cautelo+amente, de+de o encontro inicial atE o momento atual( Tema+ imGortante+J relacionamento geral e +e*ual, 8ilTo+ e contraceG45o, relacionamento+ e*tra conjugai+, +en+o de comGromi++o com a rela45o, ati.idade+ comGartilTada+ e di8iculdade+ e+tabelecida+( &uando n5o T- uma rela45o a8etuo+a entre o+ Garceiro+, a Go++ibiliddade de ,ue ele+ de+en.ol.am um relacionamento +e*ual grati8icante E Ge,uena( De.e +e e*Glorar ainda ,uai+ +5o a+ e*Gectati.a+ e o+ objeti.o+ ,ue cada tem em rela45o ao outro e ao tratamento( A in.e+tiga45o minucio+a da Gre+en4a atual ou Gregre++a de doen4a+ +om-tica+ ou mentai+, u+o de medicamento+, -lcool e droga+ P.er etiolo iaQ E 8undamental( E*ame 86+ico geral e do trato genital de.em +er conduCido+ rotineiramente, objeti.ando a identi8ica45o de ,ual,uer comGonente orgMnico ,ue Go++a in8luenciar, cau+ar ou manter a di+8un45o +e*ual( #n.e+tiga4Ie+ laboratoriai+, radiolBgica+ ou neuro8i+iolBgica+ Godem +er nece++-ria+( Trata&ent" A+ Ultima+ cinco dEcada+ a++i+tiram a grande+ tran+8orma4Ie+ na+ atitude+ +ociai+ e Gro8i++ionai+ em rela45o K +e*ualidade e ao tratamento de Groblema+ +e*uai+( Durante a Grimeira metade do +Eculo !!, a maior in8lu9ncia ideolBgica e teraG9utica ne++a -rea 8oi determinada Gela G+ican-li+e( De acordo com a teoria G+icanal6tica, tanto a+ di+8un4Ie+ como o+ de+.io+ +e*uai+ eram con+iderado+ +intoma+ de di+tUrbio+ +e.ero+ do de+en.ol.imento da Ger+onalidade( "uito+ de++e+ Groblema+ eram inclu6do+ na amGla categoria diagnB+tica de in+anidade moral, ba+tante em .oga na G+i,uiatria da +egunda metade do +Eculo !#!, e ,ue mai+ tarde, Ga++aram a +er tratado+ atra.E+ de G+icoteraGia G+icanal6tica ,ue ^GroGicia.a a+ nece++-ria+ mudan4a+ e+truturai+ da Ger+onalidade^( A+ re+tri4Ie+ imGo+ta+ Gor e++e tiGo de tratamento di+Gendio+o e Grolongado, limitado a indi.6duo+ de melTor GrognB+tico e cuja e8ic-cia era incerta, lan4aram uma +ombra de de+alento e de 8alta de Ger+Gecti.a K re+olu45o do+ Groblema+ +e*uai+ Gor longo Ger6odo de temGo( Praticamente de+de o +eu aGarecimento, a G+ican-li+e 8oi conte+tada Gor linTa+ G+icoteraG9utica+ mai+ Gragm-tica+ e direti.a+( A teoria da aGrendiCagem e reaGrendiCagem e o+ ent5o GrimBrdio+ da teraGia comGortamental deram +u+tenta45o teBrica Gara uma +Erie de e*Gerimenta4Ie+ teraG9utica+ ,ue tenta.am reGa++ar +ob o Gri+ma mEdico a+ conduta+ con.encionai+ e +ocialmente aceita+( A++im, tratou +e de de+encorajar a ma+turba45o, julgada Grejudicial, e o+ de+.io+ +e*uai+, con+iderado+ aberrante+, atra.E+ de tEcnica+ de reaGrendiCagem ou de recondicionamento( A TiGnoteraGia 8oi utiliCada em a++ocia45o com mEtodo+ reeducati.o+, numa tentati.a de 8acilita45o da aGrendiCagem atra.E+ da +uge+t5o( TEcnica+ ba+icamente emG6rica+, como o rela*amento, a auto e+timula45o e o u+o de dilatadore+ .aginai+, 8oram GroGo+ta+ e utiliCada+ na Gr-tica cl6nica Gor .olta do+ ano+ /A( Por e++a me+ma EGoca, come4ou a e+tabelecer +e a teraGia comGortamental moderna, ba+eada no aGrendiCado e*Gerimental, concedendo re+Geitabilidade cient68ica a uma -rea atE ent5o tratada atra.E+ do emGirici+mo e do bom +en+o( AGe+ar de e++a+ +uGo+i4Ie+ teBrica+ n5o terem re+ultado em teraG9utica e8icaC, o mo.imento Gromo.eu a e*Glora45o da+ no.a+ tEcnica+ de tratamento +ob o e+crut6nio do mEtodo cient68ico, atraindo o intere++e de outro+ GUblico+, de+en.ol.endo o conTecimento e cau+ando Gol9mica( Como con+e,u9ncia imediata, +omente receberam aten45o o+ Groblema+ ,ue Godiam +er entendido+ atra.E+ do modelo e*Gerimental de aGrendiCagem( O condicionamento a.er+i.o

8oi TiGer.aloriCado, .i+ando a modi8ica45o de comGortamento+ +e*uai+ con+iderado+ inde+ej-.ei+, como o+ de+.io+ +e*uai+ e o+ tran+torno+ da identidade +e*ual P,ue na EGoca incluiam o Tomo++e*uali+moQ( A+ tEcnica+ de teraGia comGortamental, de+en.ol.ida+ mai+ tarde e atualmente u+ada+, en8atiCam o aGrendiCado de comGortamento+ no.o+, ao in.E+ de diretamente tentar modi8icar ou +uGrimir comGortamento+ antigo+( :alint, G+icanali+ta ingl9+, de+en.ol.eu tEcnica+ de acon+elTamento bre.e Gara Groblema+ emocionai+ na cl6nica mEdica, adaGtando a+ Gara o tratamento de tran+torno+ +e*uai+ de mulTere+ em cl6nica+ de Glanejamento 8amiliar, uma imGortante e*Geri9ncia na #nglaterra no 8inal do+ ano+ /A e in6cio do+ ano+ )A( O u+o de tEcnica+ comGortamentai+ e a incorGora45o de e+tratEgia+ G+icoteraG9utica+ numa abordagem bre.e e 8ocaliCada na re+olu45o do Groblema con+titu6ram +e na+ ba+e+ da teraGia +e*ual moderna, marcando uma de+locamento conceitual do atE ent5o Gre.alente Gen+ar G+icanal6tico( O en8o,ue teraG9utico Ga++ou a +er direcionado ao Gre+ente comGortamento Groblem-tico e n5o mai+ a cau+a+ TiGotEtica+ e di+tante+( $o+ E+tado+ Unido+ no 8inal do+ ano+ )A e na dEcada de ;A, o trabalTo de "a+ter+ _ ]oTn+on re.olucionou o uni.er+o cl6nico e acad9mico da +e*ualidade, Gublicando re+ultado+ +urGreendente+ no tratamento de di+8un4Ie+ +e*uai+ atra.E+ de uma teraGia bre.e, inten+i.a e direti.a, direcionada ao ca+al e n5o mai+ ao indi.6duo i+oladamente( AlEm de++a+, eram caracter6+tica+ do mEtodo a educa45o +e*ual, a melTora na comunica45o da+ nece++idade+ +e*uai+, a utiliCa45o de tare8a+ +e*uai+ Graticada+ em ca+a e o u+o de um coteraGeuta de cada +e*o( "uita+ cr6tica+ 8oram lan4ada+ ao trabalTo de "a+ter+ _ ]oTn+on[ entre ela+, a 8alta de +i+tematiCa45o na aGlica45o do mEtodo, a au+9ncia de en+aio+ cl6nico+, a 8alta de rigor cient68ico na a.alia45o do+ re+ultado+, o u+o de tEcnica+ comGortamentai+ +em o reconTecimento aGroGriado do emba+amento teBrico, o e*ce++o de otimi+mo na di.ulga45o do+ re+iultado+ e a e*trema +imGli8ica45o da+ rela4Ie+ inter Ge++oai+, +5o bon+ e*emGlo+( Entretanto, E indi+cut6.el ,ue muito+ Gaciente+ +e bene8iciaram do+ +eu+ mEtodo+ de tratamento, e E ineg-.el ,ue ele+ deram in6cio a uma no.a era na Ge+,ui+a da +e*ualidade e no tratamento do+ Groblema+ +e*uai+( Em 1@;2, Helen KaGlan tentou uma combina45o ino.adora de Grinc6Gio+ G+icanal6tico+ e tEcnica+ comGortamentai+, ilu+trando o ecletici+mo ,ue caracteriCa a teraGia +e*ual moderna( De 8ato, Garece cada .eC mai+ claro ,ue a multiGlicidade de 8atore+ en.ol.ido+ na g9ne+e, mani8e+ta45o e manuten45o de Groblema+ +e*uai+ re,uer maleabilidade e Teterogeneidade do+ mEtodo+ de tratamento, e ,ue a comGle*idade da+ rela4Ie+ entre o+ Garceiro+ nece++ita +er con+iderada e inclu6da( "uito+ do+ Grograma+ moderno+ de teraGia +e*ual +5o uma decorr9ncia de++a longa e*Gerimenta45o Ti+tBrica e do Grogre++o no conTecimento do+ mecani+mo+ 8i+iolBgico+ en.ol.ido+ no 8uncionamento +e*ual( A di.er+idade do mEtodo deGende da comGle*idade do Groblema e da Tabilidade eclEtica do teraGeuta( %emGre ,ue Go++6.el e de+de ,ue +eja ade,uado, de.e +e tratar o ca+al( A melTora da comunica45o +e*ual entre o+ Garceiro+ en.ol.e n5o +omente a .erbaliCa45o do+ +entimento+ e da e*ten+5o indi.idual do Groblema, como tambEm a clari8ica45o da+ nece++idade+ +e*uai+ e da melTor 8orma de +ati+8aC9 la+, Goi+ a ignorMncia a re+Geito da+ nece++idade+ do Garceiro e a di8iculdade em e*Gre++ar a+ GrBGria+ Gode +er re+Gon+-.el Gor grande Garte da in+ati+8a45o +e*ual( Educa45o inclui a e*Glica45o do+ mecani+mo+ 8i+iolBgico+ de re+Go+ta +e*ual e a identi8ica45o e clari8ica45o de di+tor4Ie+ cogniti.a+ P.er etiolo iaQ ,ue Go++am in8luenciar o 8uncionamento +e*ual do ca+al( Tare8a+ +e*uai+ graduada+ a +erem de+en.ol.ida+ em ca+a +5o comumente utiliCada+ na teraGia +e*ual de ca+ai+, +endo ,ue o+ tiGo+ de tare8a+ deGendem da di+8un45o a +er tratada( AlEm de +erem teraG9utica+ em +i, ela+ GroGorcionam ao teraGeuta um melTor entendimento da+ di8iculdade+ do ca+al( A Genetra45o de.e +er e.itada atE ,ue todo+ o+ Ga++o+ +ejam Gercorrido+(

#nicialmente, a+ tare8a+ +5o +imGle+, como a troca de car6cia+ +em ,ue o+ genitai+ +ejam tocado+, aumentando gradati.amente de inten+idade, Ga++ando Gela ma+turba45o mUtua e Gela e*Glora45o de -rea+ ou ati.idade+ ,ue GroGorcionam GraCer ao Garceiro, atE a Genetra45o no 8inal do Grograma( TEcnica+ e+Geciai+ Gara Groblema+ e+Gec68ico+ +5o en+inada+ e o e*erc6cio dela+ E encorajado( A tEcnica de comGre++5o da glande Geniana com o Golegar E utiliCada no controle da ejacula45o Grecoce[ a Go+i45o em ,ue a mulTer 8ica Gor cima do Tomem durante o coito Germite a ela maior controle da mo.imenta45o e da Gro8undidade de Genetra45o, +endo Util tanto na ejacula45o Grecoce como na di+8un45o org-+mica da mulTer e na Gre+en4a de di+Gareunia( "Etodo+ direti.o+ tem +uce++o teraG9utico em aGro*imadamente um ter4o do+ ca+o+, e GroduCem algum grau de re+ultado Go+iti.o em outro tanto( Tran+torno+ do intere++e +e*ual aGre+entam Gior GrognB+tico e Gobre re+Go+ta K inter.en45o teraG9utica( A e8ic-cia do tratamento G+icoteraG9utico e*clu+i.amente .erbal E de+conTecida( %ua a.alia45o +i+tem-tica atra.E+ de en+aio+ cl6nico+ E di86cil e tal.eC Gor i++o, ine*i+tente[ a literatura di+Gon6.el 8undamenta +e ba+icamente em relato+ cl6nico+ i+olado+( Cl6nica+ e teraGeuta+ e+GecialiCado+ no tratamento e+Gec68ico de di+8un4Ie+ +e*uai+ +5o Gouco comun+ no :ra+il( A+ G+icoteraGia+ G+icodinMmica+, incluindo a G+ican-li+e, +5o 8re,uentemente a+ Unica+ 8orma+ de tratamento G+icolBgico di+Gon6.ei+( Dentre o+ tratamento+ cirUrgico+, a imGlanta45o de GrBte+e+ Geniana+ de di.er+o+ tiGo+ tem +ido utiliCada+ em di+8un4Ie+ erEtei+ comGleta+ de etiologia orgMnica ou me+mo na+ de etiologia G+icolBgica ,ue +e mo+traram re+i+tente+ ao tratamento( A a.alia45o cautelo+a do+ ri+co+ E nece++-ria, Goi+ en.ol.e ,ue+tIe+ e*tremamente comGle*a+ e Go++i.elmente Gouco+ Gaciente+ +e bene8iciam de++a Gr-tica( A re.a+culariCa45o cirUrgica tem +ido de+en.ol.ida Gara o tratamento de di+tUrbio+ arteriai+ Geri8Erico+( AGe+ar do cre+cente intere++e na e*Glora45o de agente+ 8armacolBgico+ no tratamento de di+8un4Ie+ +e*uai+, o +eu u+o E ainda ba+tante limitado( A+ Go++ibilidade+ teraG9utica+ de inje45o intraca.erno+a de droga+ rela*ante+ da mu+culatura li+a, como a GaGa.erina ou 8eno*ibenCamina, ante+ u+ada+ como in+trumento+ diagnB+tico+, tem +ido e*Glorada+( O u+o de te+to+terona e e+trBgeno de.e +er con+iderado no TiGogonadi+mo Grim-rio ou +ecund-rio K remo45o cirUrgica da+ gFnada+ ou ao en.elTecimento( O u+o de bromocriGtina Gara o tratamento de di+8un45o erEtil na Gre+en4a de TiGerGrolactinemia tem +ido relatado, GorEm o+ mecani+mo+ de a45o e o+ bene86cio+ alcan4ado+ +5o di+cut6.ei+( Droga+ ,ue inibem ou retardam a ejacula45o tem +ido utiliCada+ no tratamento da ejacula45o Grecoce, GorEm dada a e8ic-cia do+ mEtodo+ de tratamento G+icolBgico de++e Groblema e o+ inde+ej-.ei+ e8eito+ colaterai+ de++a+ droga+, a +ua indica45o E ,ue+tion-.el( Uma grande .ariedade de di+Go+iti.o+ mecMnico+ ,ue inten+i8icam a e+timula45o, a re+Go+ta, e o GraCer +e*ual tem +ido utiliCado+ no tratamento da+ di.er+a+ di+8un4Ie+ +e*uai+( Entre ele+, o .ibrador elEtrico e+tabeleceu +e como e8iciente in+trumento coadju.ante no tratamento da+ di+8un4Ie+ org-+mica+ da mulTer e como indutor da ejacula45o no Tomem( AnEi+ Geniano+ +5o u+ado+ Gara manter a ere45o e a bomba a .-cuo, Gara GroduCi la( O u+o de literatura erBtica E encorajado, GrinciGalmente na+ di+8un4Ie+ do de+ejo e da e*cita45o, e durante o+ e*erc6cio+ de ma+turba45o na+ di+8un4Ie+ org-+mica+(

/omossexualismo

O+ termo+ Tomo++e*uali+mo ou Tomo++e*ualidade +e re8erem K atra45o +e*ual Gor Ge++oa+ do me+mo +e*o( Entre o comGortamento e*clu+i.amente Tomo++e*ual e e*clu+i.amente Tetero+e*ual, T- um continuum de comGortamento+ ,ue combinam ati.idade+ Tomo++e*uai+ e Tetero++e*uai+ em .ariado+ grau+ de 8re,u9ncia( Ob.iamente, o +e*o tem um GaGel +Bcio biolBgico muito mai+ amGlo do ,ue a reGrodu45o em +i( R e*ce++5o da Grocria45o, a+ rela4Ie+ Tomo++e*uai+ +er.em a todo+ o+ outro+ GroGB+ito+ da+ rela4Ie+ +e*uai+ entre Ge++oa+ adulta+J Gromo.er a 8orma45o de Gare+, a intimidade, e a e*Gre++5o de a8eto[ GroGorcinar GraCer, a++erti.idade e grati8ica45o +e*uai+[ rea8irmar a auto e+tima[ reduCir a an+iedade e ten+5o[ e canaliCar a agre++i.idade( O comGortamento Tomo++e*ual Garece +er rejeitado e a++ociado K e+tigmatiCa45o e di+crimina45o em toda+ a+ +ociedade+ Ocidentai+ ci.iliCada+ do+ temGo+ moderno+( AGe+ar de um cre+cente mo.imento de aceita45o +ocial na+ Ultima+ dEcada+, a maior Garte da+ cultura+ Ocidentai+ ainda Gro+cre.e legalmente a ati.idade Tomo++e*ual entre Tomen+( "e+mo no+ Ga6+e+ em ,ue a+ lei+ 8oram re8ormulada+ e o comGortamento Tomo++e*ual ma+culino 8oi legaliCado, a di+crimina45o legal ocorre de outra+ maneira+, Gor e*emGlo, o limite de idade Gara o con+entimento de ati.idade+ Tomo++e*uai+ E geralmente maior do ,ue a idade legalmente e*igida Gara ati.idade+ Tetero++e*uai+, o+ delito+ Tomo++e*uai+ +5o mai+ +e.eramente Gunido+ do ,ue corre+Gondente delito+ Tetero+e*uai+, e ,ual,uer 8orma de Tomo++e*ualidade E ilegal na+ 8or4a+ armada+( De uma maneira geral, a+ lei+ Genai+ ,ue regem o+ comGortamento+ +e*uai+ +5o Gouco clara+ e ine+Gec68ica+, e mant9m Go+icionamento+ morai+ ,ue muita+ .eCe+ de+con+ideram a realidade( C"nsidera$Ges hist(ricas Alguma 8orma de ati.idade Tomo++e*ual Go++i.elmente e*i+tiu em toda+ a+ cultura+ Tumana+ conTecida+( S tambEm comum entre Grimata+ n5o Tumano+ e mam68ero+( $o entanto, o comGortamento e*clu+i.amente Tomo+e*ual E um 8enFmeno unicamente Tumano, tal.eC re+ultado de uma tend9ncia de categoriCa45o da+ Ge++oa+ em uma coi+a ou outra, caracter6+tica da cultura moderna e Gredominantemente ocidental( $a GrEcia antiga, a ati.idade Tomo++e*ual ma+culina era tolerada e me+mo encorajada, de+de ,ue n5o amea4a++e a 8am6lia e 8aCia Garte da e*Geri9ncia +e*ual de muito+ Tomen+, concomitantemente ao e+tabelecimento de rela4Ie+ Tetero++e*uai+( $a +ociedade Romana, a Tomo++e*ualidade era con+iderada aGena+ como mai+ uma da+ .aria4Ie+ da e*Geri9ncia erBtica( $a+ +ociedade+ GoligMmica+, a+ rela4Ie+ Tomo++e*uai+ entre a+ e+Go+a+ eram 8re,uente+( Em alguma+ +ociedade+ tribai+, a inicia45o +e*ual, tanto de menino+ como de menina+, era GroGorcionada Gor adulto+ do me+mo +e*o, dentro de uma e+trutura 8amiliar ,ue o+ ^adota.a^ no in6cio da Guberdade Gara e++a 8inalidade( $o +eu li.ro Se) in history de 1@/2, RattraX TaXlor +ugeriu ,ue a incid9ncia de Tomo++e*ualidade em uma determinada cultura deGende em Garte do grau de matriarcado e de Gatriarcado ,ue Gre.ale+cem na EGoca( A+ +ociedade+ matriarcai+ adotam uma atitude mai+ Germi++i.a em rela45o K +e*ualidade e K+ ati.idade+ +e*uai+, +endo o ince+to o comGortamento mai+ temido e condenado( $a+ +ociedade+ Gatriarcai+, Gre.ale+ce uma atitude mai+ re+triti.a ao +e*o em geral e a+ mulTere+ +5o con+iderada+ +ere+ in8eriore+( $ela+, a Tomo++e*ualidade, GrinciGalmente a ma+culina, E o comGortamento +e*ual mai+ condenado( Ho+tilidade K Gr-tica Tomo++e*ual Garece ter tido in6cio entre o+ +Eculo+ ### e D# D(C(, +eguindo uma tend9ncia de intolerMncia em rela45o a ,ual,uer gruGo minorit-rio, o ,ue mai+ tarde conduCiu ao aGarecimento da #n,ui+i45o( $o in6cio da era Cri+t5, n5o Ta.ia nenTum Greconceito e+Gec68ico contra Tomo++e*uai+, Gelo contr-rio, Ta.ia inclu+i.e +anto+ ,ue eram gaX+( ]- a #greja, en,uanto in+titui45o ^admini+tradora da moral^, 8re,uentemente +e ocuGou do e+tabelecimento de norma+ de comGortamento +e*ual, onde Tere+ia e de+.io +e*ual 8oram comumente a++ociado+( %anto Ago+tinTo e, Go+teriormente, %5o Tom-+ de A,uino e*erceram grande in8lu9ncia na moralidade do mundo Ocidental, inclu+i.e na moralidade +e*ual( A Tomo++e*ualidade, juntamente com a be+tialidade e o coito em ,ual,uer outra Go+i45o ,ue n5o a ^Go+i45o natural^, eram con+iderado+ Gecado+ contra a $atureCa e, Gortanto, contra Deu+(

A cla++e mEdica tambEm e*erceu imGortante in8lu9ncia negati.a na aceita45o do Tomo++e*uali+mo, con+iderando o inde+ej-.el e in+alubre, juntamente com outra+ Gr-tica+ n5o Grocriati.a+ durante o +Eculo !D###, e rotulando o de uma 8orma de in+anidade mental no +Eculo !#!( Durante o +Eculo !!, GrinciGalmente na +egunda metade, a cla++e mEdica Ga++ou a adotar uma atitude meno+ negati.a, como con+e,u9ncia de uma mudan4a de atitude na GoGula45o geral( $o entanto, a++i+tiu +e a inten+a di+crimina45o da cla++e mEdica ao+ Tomo++e*uai+ in8ectado+ Gelo H#D em ano+ recente+, no in6cio da eGidemia( $a Grimeira edi45o do .ia nostic and Statistical $anual of $ental .isorders PD%" #Q, Gublicado Gela A++ocia45o P+i,ui-trica Americana em 1@/1, a Tomo++e*ualidade era cla++i8icada dentro da categoria de di+tUrbio+ +ocioG-tico+ da Ger+onalidade como um de+.io +e*ual ,ue en.ol.ia comGortamento GatolBgico( %omente em 1@;2, a A++ocia45o P+i,ui-trica Americana retirou a da li+ta de diagnB+tico+ de doen4a+ mentai+, .oltando a coloc- la na .er+5o ###, em 1@0A, na 8orma de ^Tomo++e*ualidade ego di+tFnica^( 3inalmente com a re.i+5o da .er+5o ### em 1@0; 8oi de8initi.amente retirada da li+ta de diagnB+tico+ G+i,ui-trico+, o ,ue n5o nece++ariamente +igni8icou uma maior aceita45o +ocial, mEdica ou G+i,ui-trica da Tomo++e*ualidade em +i ou da+ Ge++oa+ de orienta45o Tomo++e*ual( $o C#D @ Gublicado em 1@0A, o Tomo++e*uali+mo continua.a a +er cla++i8icado +ob o rBtulo de tran+torno+ e de+.io+ +e*uai+, +endo 8inalmente e*clu6do da dEcima .er+5o em 1@@1( Hoje E reconTecido ,ue Tomo++e*ualidade em +i n5o reGre+enta uma entidade G+icoGatolBgica e ,ue E comGat6.el com o bem e+tar G+icolBgico e a caGacidade inter relacional, e com o aju+te +ocial ,ue E Germitido Gela +ociedade( Ato+ Tomo++e*uai+ Godem e+tar a++ociado+ a doen4a+ mentai+ ou ao crime tanto ,uanto ato+ Tetero++e*uai+( $5o T- e.id9ncia de ,ue a Tomo++e*ualidade em +i con+titua um 8ator de ri+co Gara Groblema+ emocionai+ ou di+tUrbio+ G+,ui-trico+( E#ide&i"l"'ia A Gre.al9cia de Ge++oa+ cuja orienta45o +e*ual E Gredominantemente Tomo++e*ual na+ di.er+a+ +ociedade+ n5o E conTecida( Em 1@20 num e+tudo em grande e+cala realiCado no+ E+tado+ Unido+, Kin+eX e +eu+ colaboradore+ e+timaram ,ue 1Al da GoGula45o ma+culina Gor ele+ e+tudada Ta.iam mantido rela4Ie+ ^mai+ ou meno+ e*clu+i.amente Tomo++e*uai+^ no+ Ultimo+ 7 ano+, e ,ue 2l do+ Tomen+ tinTam ati.idade e*clu+i.amente Tomo++e*ual durante toda a .ida( $uma re an-li+e do+ +eu+ dado+, e*cluindo o+ +ubgruGo+ em ,ue a Gre.al9ncia de comGortamento Tomo++e*ual era alta PGor e*emGlo, entre Gri+ioneiro+Q, mo+trou +e ,ue dentre 1@AA Tomen+, 7Al tinTam tido algum tiGo de contato Tomo++e*ual em ,ue Gelo meno+ um do+ doi+ Garceiro+ Tou.e++e atingido o orga+mo, +endo ,ue a grande maioria de++a+ e*Geri9ncia+ Ta.ia ocorrido durante a adole+c9ncia[ 7l relataram ati.idade +e*ual Tomo++e*ual e Tetero++e*ual e 7l relataram ati.idade e*clu+i.amente Tomo++e*ual( Uma +emelTante re an-li+e do +eu e+tudo de 1@/7 +obre a +e*ualidade 8eminina, mo+trou ,ue )l da+ mulTere+ Ta.iam tido Gelo meno+ um e*Geri9ncia Tomo++e*ual[ 1l Ta.iam tido rela4Ie+ Tomo++e*uai+ mai+ +igni8icati.a+, e +omente 1l mantinTam ati.idade +e*ual e*clu+i.amente Tomo++e*ual( Como ocorre com a maioria do+ gruGo+ minorit-rio+, Ge++oa+ com orienta45o Tomo++e*ual tendem a +er reduCida+ a e+tereBtiGo+( Homen+ Tomo++e*uai+ +5o geralmente .i+to+ como a8eminado+ e incaGaCe+ de ocuGar Go+i4Ie+ ,ue re,uerem atributo+ ma+culino+( LE+bica+ +5o .i+ta+ como mulTere+ .iriliCada+, de+Go++ada+ de ,ual,uer ,ualidade 8eminina( Po++i.elmente, meno+ de 1Al do+ indi.6duo+ Tomo++e*uai+ no+ E+tado+ Unido+ corre+Gondem a e++e+ e+tereBtiGo+( Homo++e*uai+ de ambo+ o+ +e*o+ tendem a +er con+iderado+ neurBtico+, emocionalmente de+aju+tado+, com di+tUrbio+ de Ger+onalidade e +umariamente in8eliCe+( "uito da e+tigmatiCa45o ,ue cerca a Tomo++e*ualidade Gro.Em da cri+taliCa45o de++e+ e+tereBtiGo+ e da incaGacidade de reconTecimento ,ue a comunidade Tomo++e*ual E um gruGo t5o Teterog9neo em rela45o K+ caracter6+tica+ indi.iduai+ da+ Ge++oa+ ,ue o 8ormam ,uanto ,ual,uer outro( H-

uma tend9ncia cre+cente a re8erir +e K Tomo++e*ualidade em termo+ de ati.idade +e*ual e n5o de Ge++oa+( Um e+tudo GoGulacional conduCido Gor \einberg e +eu+ colaboradore+ em 1@;2 no+ EUA, mo+trou ,ue Tomen+ e mulTere+ de orienta45o Tomo++e*ual aGre+enta.am maior incid9ncia de deGre++5o, idea45o +uicida, +olid5o e bai*a auto e+tima do ,ue controle+ Tetero++e*uai+( $o entanto, e++e+ Groblema+ eram relatado+ Gor uma Ge,uena GroGor45o da+ Ge++oa+ e+tudada+[ a grande maioria .i.ia bem adaGtada e +e +entia 8eliC( Durante a Ultima dEcada, no entanto, o ad.ento da A#D% e+tendeu uma +ombra de amea4a e de incerteCa +obre a .ida de Tomen+ Tomo++e*uai+( "uito+ morreram, muito+ e+t5o in8ectado+ Gelo H#D e .i.em amea4ado+ Gelo de+en.ol.imento de uma doen4a de+8igurante e 8atal num Ger6odo de temGo indeterminado, outro+ Gela Go++ibilidade de e+tarem in8ectado+ +em +aber e temendo +erem te+tado+, ou de .ir a contrair o .6ru+ no 8uturo[ muito+ ainda, Gerderam Garceiro+ ou amigo+, com ,uem con.i.eram e de ,uem cuidaram atE o+ momento+ 8inai+( AlEm di++o, a eGidemia rea,ueceu mo.imento+ Tomo8Bbico+ entre a comunidade Tetero++e*ual( Ob.iamente, o e+tre++e de .i.er com e++a+ Ger+Gecti.a+ n5o Gode +er +ube+timado en,uanto 8ator de ri+co Gara o de+en.ol.imento de Groblema+ G+icolBgico+ ou Gara a acentua45o de di+tUrbio+ j- e*i+tente+( &ual,uer outra tend9ncia Gara ,ue Tomen+ e mulTere+ Tomo++e*uai+ aGre+entem maior ri+co de de+en.ol.er Groblema+ emocionai+ E Go++i.elmente re+ultante da e+tigmatiCa45o +ocial e 8amiliar ,ue e++a+ Ge++oa+ e*Gerimentam eVou do de+con8orto indi.idual em rela45o K GrBGria orienta45o +e*ual ,ue alguma+ dela+ aGre+entam( O+ GadrIe+ do relacionamento a doi+ +5o t5o .ariado+ entre indi.6duo+ Tomo++e*uai+ ,uanto entre Tetero++e*uai+( A+ rela4Ie+ +e*uai+ Tomo++e*uai+ n5o +5o ,ualitati.amente Gobre+, como Gre++uGIe o +en+o comum( "a+ter+ _ ]oTn+on, num e+tudo comGarando rela4Ie+ entre ca+ai+ 8uncionai+ Tomo++e*uai+ e Tetero++e*uai+, relataram ,ue ca+ai+ Tomo++e*uai+ eram mai+ igualit-rio+ em termo+ de re+Geitar o+ direito+ indi.iduai+ de cada um, con.er+a.am mai+ abertamente +obre +ua +e*ualidade e +ua+ +en+a4Ie+ +e*uai+, di+Gendiam mai+ temGo na e+timula45o +en+ual mUtua ante+ do coito e +e mo+tra.am mai+ +en+6.ei+ K+ nece++idade+ e re+Go+ta+ +e*uai+ do Garceiro do ,ue o+ ca+ai+ Tetero++e*uai+( E*Gerimenta45o e ati.idade TomoerBtica na in8Mncia ou adole+c9ncia 8re,uentemente ocorrem en,uanto Garte do de+en.ol.imento +e*ual, tanto entre menino+ como entre menina+, e n5o de.em +er con+iderado+ como GrognB+tico de Tomo++e*ualidade adulta( Em di.er+a+ cultura+, e me+mo em +ub gruGo+ da GoGula45o geral, o Tomem +B E con+iderado Tomo++e*ual ,uando ele E o receGtor do +e*o anal( Em GoGula4Ie+ con8inada+ ou outro+ gruGo+ em ,ue a .iol9ncia E comum, a ati.idade Tomo++e*ual ma+culina 8or4ada, tanto oral como anal in+erti.a, 8re,uentemente E utiliCada Gara e+tabelecer e +imboliCar dominMncia e Goder( Deter&inantes d" c"&#"rta&ent" h"&"sse1ual A origem de uma condi45o t5o Teterogenea ,uanto a Tomo++e*ualidade de.e nece++ariamente +er multi8atorial( $o entanto, muito+ e+8or4o+ cient68ico+ tem +ido emGregado+ em encontrar o fator determinante da Tomo++e*ualidade( Tentati.a+ de encontrar di8eren4a+ neuro endBcrina+ entre adulto+ Tomo++e*uai+ e Tetero++e*uai+ tem re+ultado inconclu+i.a+( E+tudo+ e*Gerimentai+ com roedore+ e Grimata+ mo+tram ,ue, entre outra+ coi+a+, o comGortamento +ocial e +e*ual t6Gico+ do macTo, a Gre8er9ncia Tetero++e*ual Gor 89mea+ e o comGortamento coGulatBrio ma+culino +5o mediado+ Gela Gre+en4a de TormFnio+ 8etai+ andrBgeno+ durante o Ger6odo de organiCa45o e di8erencia45o do %i+tema $er.o+o Central, mai+ e+Geci8icamente do TiGot-lamo e e+trutura+ relacionada+( %e T- au+9ncia de androgeniCa45o ou o+ tecido+ 8etai+ n5o re+Gondem ao+ TormFnio+, di8erente+ e+trutura+ +5o organiCada+ mediando o comGortamento 8eminino e,ui.alente( $a androgeniCa45o e*Gerimental de 8eto+

89mea+ ou de+androgeniCa45o de 8eto+ macTo+ durante e++e Ger6odo cr6tico, ocorre a organiCa45o +e*ual cruCada do %i+tema $er.o+o Central( A Go++ibilidade de e*traGola45o de++a in8orma45o Gara a e+GEcie Tumana E incerta e reGou+a e*clu+i.amente na ob+e.a45o de alguma+ condi4Ie+ GatolBgica+ ,ue +e a++emelTam ao modelo animal( Dorner, em 1@;@, GroGF+ ,ue a ati.idade TiGotalMmica de Tomen+ Tomo++e*uai+ aGre+enta caracter6+tica+ +emelTante+ K de mulTere+, como con+e,u9ncia de in8lu9ncia Tormonal na organiCa45o cerebral, GorEm +eu+ re+ultado+ +5o contro.er+o+( Di8eren4a+ e+truturai+ no TiGot-lamo 8oram encontrada+ Gor %Zaab _ Ho8man em 1@@A num e+tudo post7%orte%( Ele+ relataram ,ue o+ nUcleo+ +uGra ,uia+m-tico+ de Tomen+ Tomo++e*uai+ +5o maiore+ do ,ue o+ de Tetero++e*uai+( A imGortMncia de++e acTado E Gouco conTecida, dentro do conte*to atual de in8orma45o e e.id9ncia cient68ica( H- muito temGo GroGIem +e alguma 8orma de Tereditariedade na datermina45o da Tomo++e*ualidade( E+tudo+ genEtico+ mo+traram ,ue g9meo+ TomoCigBtico+ do +e*o ma+culino aGre+entam maior concordMncia em rela45o K Tomo++e*ualidade do ,ue g9meo+ diCigBtico+, e ,ue a Gre.al9ncia de Tomo++e*ualidade ma+culina E maior entre membro+ da me+ma 8am6lia( Ao me+mo temGo di+cutia +e o GaGel da in8lu9ncia ambiental e da aGrendiCagem +ocial na orienta45o +e*ual de++a+ Ge++oa+, j- ,ue ela+ comGartilTa.am meio+ comun+( Recentemente, re+ultado+ de e+tudo+ conduCido+ Gor cienti+ta+ do U% $ational Cancer #n+titute cau+aram grande Gol9mica mundial( Dean Hamer e +eu+ colega+ identi8icaram uma Ge,uena regi5o de D$A do cromo++omo !, cuja Gre+en4a e+taria a++ociada com a orienta45o +e*ual ma+culina( A imGlica45o de++e acTado E de ,ue a Gredi+Go+i45o Gara a Tomo++e*ualidade ma+culina +eria Terdada atra.E+ do material genEtico materno, o ,ue em Garte e*Glicaria Gor,ue a Gre.al9ncia de Tomo++e*ualidade em irm5o+ de indi.6duo+ Tomo++e*uai+ E +ei+ .eCe+ maior do ,ue a Gre.al9ncia de Tomo++e*ualidade na GoGula45o geral, e ju+ti8icaria a maior Gre.al9ncia de Tomo++e*ualidade entre o+ membro+ ma+culino+ da 8am6lia materna de Tomen+ Tomo++e*uai+( S imGortante +alientar ,ue e++a +e,u9ncia comum encontrada no cromo++omo ! n5o E condi45o nece++-ria e nem +u8iciente Gara a determina45o da orienta45o +e*ual, j- ,ue n5o 8oi encontrada em todo+ o+ indi.6duo+ Tomo++e*uai+, e Gode e+tar Gre+ente em indi.6duo+ Tetero++e*uai+( Ainda a++im, tai+ acTado+ de+Gertaram GreocuGa4Ie+ Etica+ ,uanto ao +creening de material genEtico de 8eto+, comGarando a Tomo++e*ualidade a mal 8orma4Ie+ cong9nita+ ou doen4a+ Teredit-ria+ ,ue Goderiam +er eliminada+ durante a ge+ta45o atra.E+ do aborto( A teoria G+icanal6tica con+idera a Tomo++e*ualidade como uma da+ Ger.er+Ie+ +e*uai+, e e*Glica +ua+ origen+ na in8Mncia, ,uando a crian4a +e identi8ica com a 8igura Garental do +e*o oGo+to, ao in.E+ de identi8icar +e com a do me+mo +e*o, numa re+olu45o inade,uada do con8lito ed6Gico( Di.er+o+ e+tudo+ 8ocaliCaram a aten45o na+ rela4Ie+ 8amiliare+ durante a in8Mncia e adole+c9ncia de indi.6duo+ de orienta45o Tomo++e*ual, ba+eado+ na+ memBria+ de +ua+ e*Geri9ncia+( "uito+ de+te+, eram e+tudo+ de+criti.o+ ,ue +e 8undamenta.am em relato+ de Gaciente+ coletada+ durante Groce++o+ G+icanal6tico+( E++e+ trabalTo+ conclu6ram ,ue Tomen+ Tomo++e*uai+ comumente ti.eram uma rela45o Gobre com o Gai ou e*Gerimentaram Grolongada au+9ncia de+te durante a in8Mncia[ outro+, ti.eram m5e+ e*tremamente Grotetora+ ou inde.idamente 6ntima+ e +edutora+[ outro+ ainda, teriam .i.ido uma combina45o de++a+ e*Geri9ncia+( Outro+ e+tudo+ conclu6ram ,ue mulTere+ Tomo++e*uai+ 8re,uentemente tinTam m5e+ ,ue a+ rejeita.am ou ,ue a+ trata.am com indi8eren4a, ou ainda, relata.am uma rela45o emGobrecida com amba+ a+ 8igura+ Garentai+ durante a in8Mncia( Pouco .alor GFde +er dado a e++e+ e+tudo+, Goi+ alEm de +erem ba+eado+ em relato+ retro+Gecti.o+, 8oram realiCado+ +omente com GoGula4Ie+ cl6nica+( AlEm di++o, o+ me+mo+ GadrIe+ de rela45o 8amiliar +5o 8re,uentemente relatado+ Gor indi.6duo+ Tetero++e*uai+, n5o tendo in8lu6do, Gortanto, na determina45o da orienta45o +e*ual( Teoria+ de aGrendiCagem +ocial durante a Guberdade tem +ido GroGo+ta+ Gara e*Glicar a determina45o da+ Gre8er9ncia+ +e*uai+ Tumana+( $o entanto, ela+ de+con+ideram a+ norma+ biolBgica+ GrBGria+ da e+GEcie e negam a imGortMncia de e*Geri9ncia+ .i.ida+ na in8Mncia( A[udand" #ess"as c"& "rienta$%" h"&"sse1ual

Dentre a+ Ge++oa+ com orienta45o Tomo++e*ual ,ue Grocuram Gro8i++ionai+ da +aUde mental, muita+ aGre+entam o+ me+mo+ tiGo+ de di8iculdade+ ,ue a+ Ge++oa+ de orienta45o Tetero++e*ual, e,uanto ,ue outra+, +o8rem a+ con+e,u9ncia+ de 8aCerem Garte de um gruGo minorit-rio +ocialmente e+tigmatiCado, nece++itando de au*6lio Gara lidar com +ua 8am6lia, +eu+ colega+, di8iculdade+ na carreira Gro8i++ional, e Gara 8ortalecer a auto e+tima( Outra+ ainda, Grocuram au*6lio Gara lidar com di8iculdade+ da rela45o interGe++oal com +eu+ Garceiro+, ou com di+8un4Ie+ +e*uai+( Um nUmero Ge,ueno de indi.6duo+ Tomo++e*uai+ bu+ca ajuda Gara mudar a +ua orienta45o +e*ual, algun+ Gor +e +entirem de+con8ort-.ei+ e rejeitarem a Tomo++e*ualidade, outro+ Gor temerem a+ con+e,u9ncia+ +ociai+ a ela relacionada+( Outro+ Groblema+ 8re,uentemente aGre+entado+ e+t5o a++ociado+ com condi4Ie+ imGo+ta+ Gelo ad.ento da A#D%, dentre ela+, a morte de amigo+ e Garceiro+, a GrBGria in8ec45o ou o de+en.ol.imento da doen4a, a re.ela45o da Tomo++e*ualidade atra.E+ da doen4a, a incerteCa do 8uturo, a To+tilidade e di+crimina45o Gor Garte da +ociedade e do+ +er.i4o+ de +aUde, abandono 8amiliar, Gerda de emGrego e di8iculdade+ 8inanceira+ decorrente+ do longo Groce++o de adoecimento( "uita+ de++a+ Ge++oa+ +e bene8iciam +omente da oGortunidade de e*Glorar e eclarecer +ua+ idEia+, di+tinguir entre con8lito+ intra e inter Ge++oai+ e de+en.ol.er maneira+ de gerenciar +ua identidade +e*ual na .ida +ocial( GruGo+ ati.i+ta+ ou de aGoio a Ge++oa+ de orienta45o Tomo++e*ual Godem +er ba+tante Utei+ Gara uma elabora45o adicional de++a+ ,ue+tIe+, Goi+, entre outra+ coi+a+, GroGorcionam um ambiente de di+cu++5o li.re de di+crimina45o, 8a.orecendo a identi8ica45o e 8ortalecendo o +entimento de aceita45o Ge++oal( Di8iculdade+ +e*uai+ ou inter relacionai+ entre ca+ai+ Tomo++e*uai+ de.em +er abordada+ da me+ma maneira ,ue com ca+ai+ Tetero++e*uai+, atra.E+ de teraGia de ca+al, indi.idual ou teraGia de gruGo( "a+ter+ _ ]oTn+on obti.eram bon+ re+ultado+ no tratamento de di+8un4Ie+ +e*uai+ em ca+ai+ Tomo++e*uai+ atra.E+ de +ua+ tEcniica+ de teraGia +e*ual( Pe++oa+ ,ue e*Gerimentam in+ati+8a45o com +ua orienta45o Tomo++e*ual e com o e+tilo de .ida a ela a++ociado e mani8e+tam o de+ejo de +e tornarem Tetero++e*uai+ 8re,uentemente bu+cam alguma 8orma de G+icoteraGia ,ue Go++a ajud- la+ ne++a dire45o( $o Ga++ado, ,uando a di+crimina45o +ocial contra a Tomo++e*ualidade era mai+ inten+a, e++e tiGo de +olicita45o Garecia +er comum, e tal.eC o .olte a +er como con+e,u9ncia da eGidemia de A#D%( A +uGre++5o do+ +entimento+ Tomo++e*uai+ atra.E+ de medicamento+ ou de teraGia a.er+i.a eram o+ mEtodo+ mai+ utiliCado+( A e*Glora45o de alternati.a+ ao comGortamento Tomo++e*ual Garece mai+ e8icaC e eticamente mai+ recomend-.el( De ,ual,uer maneira, E imGortante ,ue o teraGeuta +e a++egure de ,ue +ua atua45o n5o E in8luenciada Gor Greconceito+ +ociai+ internaliCado+(

2ranstornos da Pre!er"ncia Sexual ou Para!ilias Genericamente, o comGortamento de+.iante E a,uele ,ue tran+gride a+ norma+ da +ociedade ,ue, Gor +ua .eC, reGre+entam uma combina45o da+ lei+ in+titucionaliCada+ e do+ co+tume+ internaliCado+( O conceito de comGortamento de+.iante Gode +er de8inido com ba+e em critErio+ e+tat6+tico+, +endo de+.iante o meno+ 8re,uente, ou em critErio+ G+icoGatolBgico+, ,ue Gre++uGIem morbidade( A de8ini45o de co%porta%ento se)ual desviante utiliCa +e de ambo+, +endo ,ue o e+tat6+tico n5o e*Glicita a natureCa do+ Groblema+ a++ociado+ ao comGortamento de+.iante, e o G+icoGatolBgico Garece +er aGena+ uma racionaliCa45o mEdica do+ critErio+ +ociai+( %e*ualidade E um a++unto Gol9mico, emocionalmente carregado e 8re,uentemente tratado com TiGocri+ia e 8al+a moralidade( &ual,uer .aria45o da norma E Grontamente con+iderada de+.iante e anormal, +endo ,ue, ne+te conte*to e+Gec68ico, o termo de+.iante ad,uiriu um +entido

Gejorati.o com conota45o negati.a, imGlicando em e+tigmatiCa45o e di+crimina45o +ocial da+ Ge++oa+ en.ol.ida+( DE3#$#>?O DO CO$CE#TO DE TRA$%TOR$O DA PRE3ERN$C#A %E!UAL OU PARA3#L#A Pre8er9ncia+ +e*uai+ idio++incr-tica+ Godem Garecer e*c9ntrica+ Gara a+ Ge++oa+ ,ue dela+ n5o GarticiGam( $o entanto, Godem ocorrer +em reGre+entar nenTum Groblema Gara o indi.6duo, 8acilitando o GraCer, ou +imGle+mente introduCindo um elemento ritual6+tico ace++Brio K ati.idade +e*ual e++encialmente normal( A,ui, como em muita+ outra+ -rea+, E di86cil determinar aonde acaba a normalidade e come4a a Gatologia( $a Grimeira .er+5o do Diagno+tic %tati+tical "anual PD%"Q em 1@/1, de+.io+ +e*uai+ 8oram agruGado+ juntamente com Ger+onalidade G+icoG-tica, con+i+tente com a cren4a de ,ue a maioria do+ comGortamento+ +e*uai+ con+iderado+ de+.iante+ eram o8en+a+ legai+ Graticada+ Gor Ge++oa+ com tend9ncia+ anti +ociai+ e criminai+ PTomo++e*ualidade e+ta.a inclu6da ne++a cla++i8ica45oQ( %omente em 1@0A, com a .er+5o ### do D%", E ,ue o+ atE ent5o cla++i8icado+ como de+.io+ +e*uai+ ganTaram uma categoria GrBGria denominada parafilia, en8atiCando ,ue o de+.io PparaQ e+t- relacionado ao objeto de atra45o +e*ual PphiliaQ( E++e no.o rBtulo Garece mai+ neutro, numa tentati.a de TarmoniCar +e com a+ mudan4a+ da e+trutura moral da +ociedade, Gromo.ida+ Gela re.olu45o na+ tend9ncia+ e comGortamento+ +e*uai+ GB+ ano+ +e++enta( $e++a me+ma .er+5o do D%", o tran+e*uali+mo 8oi aGroGriadamente e*cluido do gruGo da+ Gara8ilia+, cla++i8icado +eGaradamente como um tran+torno da identidade +e*ual e ,ual,uer men45o ao +e*o oral e anal 8oi omitida( $a Cla++i8ica45o #nternacional Doen4a+, dEcima .er+5o PC#D 1AQ, a categoria e,ui.alente a Gara8ilia denomina +e transtorno da prefer+ncia se)ual( A+ categoria+ diagnB+tica+ de cada +i+tema de cla++i8ica45o +5o aGre+entada+ na Tabela 1)(; abai*o( Anali+ando o C#D e o D%" retro+Gecti.amente, nota +e uma tentati.a de clari8ica45o do+ critErio+ diagnB+tico+ da conduta de+.iante e uma e*clu+5o gradual de ati.idade+ +e*uai+ a++entida+ entre o+ Garceiro+( Ta<ela ; Siste%as de classifica!"o dos transtornos da prefer+ncia se)ual( C#D 1A Transtornos da prefer+ncia se)ual
3eticTi+mo Tan+.e+ti+mo 8eticTi+ta E*ibicioni+mo DoXeuri+mo Pedo8ilia %adoma+o,ui+mo Tran+torno+ mUltiGlo+ da Gre8er9ncia +e*ual Outro+ tran+torno+ da Gre8er9ncia +e*ual Pinclui E+catologia tele8Fnica, 3rotteuri+mo, OooGTilia, A+8i*ia +e*ual, $ecro8iliaQ Tran+torno da Gre8er9ncia +e*ual, n5o e+Geci8icado

D%" ###R e D%" #D Pdra8tQ Parafilias

3eticTi+mo 3eticTi+mo tan+.e+ti+ta E*ibicioni+mo DoXeuri+mo Pedo8ilia %adi+mo +e*ual V "a+o,ui+mo +e*ual 3rotteuri+mo Para8ilia+ n5o e+Geci8icada+ tele8Fnica, $ecro8ilia, CoGro8ilia, Kli+ma8ilia, Uro8iliaQ Pinclui E+catologia Parciali+mo, OooGTilia,

$5o +5o con+iderada+ Gara8ilia+ a+ .aria4Ie+ da e*Geri9ncia erBtica ,ue Garceiro+ +e*uai+ decidam e*Gerimentar ou n5o, de+de ,ue e*i+ta a Go++ibilidade de e+colTa( O elemento e++encial E ju+tamente a 8alta de alternati.a( A Gara8ilia E imGerati.a, reGetiti.a e e+tereotiGada( %omente

atra.E+ dela o de+ejo +e*ual E de+Gertado e o GraCer +e*ual atingido( AlEm de++a+ caracter6+tica+, Gara ,ue uma Gr-tica +e*ual +eja cla++i8icada como Gara8ilia ou tran+torno da Gre8er9ncia +e*ual, ela de.e nece++ariamente en.ol.er ao meno+ um do+ +eguinte+ comGortamento+J P1Q ati.idade +e*ual en.ol.endo o u+o de objeto+ inanimado+, crian4a+, animai+ ou cad-.ere+, P1Q ati.idade +e*ual en.ol.endo o +o8rimento ou TumilTa45o do GrBGrio indi.6duo ou de +eu Garceiro +e*ual, ou P7Q ati.idade +e*ual +em o con+entimento ou GarticiGa45o da outra Ge++oa en.ol.ida( O+ di.er+o+ tiGo+ de Gara8ilia 8oram nomeado+ de acordo com a natureCa do e+t6mulo ou ati.idade ,ue GroduC e*cita45o +e*ual( O conceito de tran+torno da Gre8er9ncia +e*ual ba+eia +e em di.er+o+ a+Gecto+( Do Gonto de .i+ta +ocial, e++e comGortamento n5o +e aju+ta a con.ic4Ie+ gerai+ e+tabelecida+ da,uilo ,ue E aceito como normal( Outro a+Gecto en8oca o dano Gotencial ,ue e++e+ comGortamento+ +e*uai+ Godem GroGorcionar a outra+ Ge++oa+, como Gor e*emGlo, em ato+ +e*uai+ en.ol.endo crian4a+ ou 8orma+ e*trema+ de +adi+mo +e*ual( Por outro lado, de.e +e con+iderar o +o8rimento e*Gerimentado Gelo GrBGrio indi.6duo, .inculado n5o +omente a rea4Ie+ To+ti+ da +ociedade em rela45o K+ +ua+ Gr-tica+ +e*uai+ de+.iante+, ma+ tambEm ao con8lito interno ,ue geralmente +e e+tabelece entre +ua+ nece++idade+ +e*uai+ e +eu+ GadrIe+ morai+, e K con+cientiCa45o do +o8rimento ,ue +eu+ ato+ imGIem a outra+ Ge++oa+( 3inalmente, E imGortante con+iderar ,ue muito+ do+ tran+torno+ da Gre8er9ncia +e*ual +5o con+iderado+ .iola4Ie+ da lei Genal, +ujeita+ K+ determina4Ie+ da ju+ti4a criminal(

APRE%E$TA>|E% CL$#CA% DO% TRA$%TOR$O% DA PRE3ERN$C#A %E!UAL OU PARA3#L#A% Didaticamente, o+ tran+torno+ da Gre8er9ncia +e*ual Godem +er di.idido+ em doi+ gruGo+J 1. Transtornos da prefer+ncia do ob6eto se)ual #nclui +e ne+ta categoria a Gre8er9ncia Gor ,ual,uer outra coi+a, ,ue n5o uma outra Ge++oa adulta e com .ida, como objeto de de+ejo +e*ual( E+te Gode +er inanimado, como ocorre no 8eticTi+mo, ou com .ida, como na Gedo8ilia e be+tialidade ,ue en.ol.e crian4a+ e animai+[ Gode ainda en.ol.er cad-.ere+( 9. Transtornos da prefer+ncia do ato se)ual #ncluem +e ne+te gruGo a+ .aria4Ie+ da ati.idade +e*ual em +i ,ue +5o nece++-ria+ Gara a obten45o da e*cita45o +e*ual, como a+ Gr-tica+ +adoma+o,ui+ta+ ou o e*ibicioni+mo, entre outro+( Geralmente tai+ ato+ +5o dirigido+ a adulto+, GorEm Godem en.ol.er crian4a+(

Tran+torno+ da Gre8er9ncia do objeto +e*ual

Aetichis&" O termo 8eticTe +e originou da Gala.ra ^8eiti4o^, da l6ngua Gortugue+a( O 8eticTe Gode ter car-ter religio+o ou erBtico, +endo de8inido como ,ual,uer objeto dotado de .irtude m-gica ou de Goder +obrenatural, ao ,ual +e adora e +e Gre+ta culto( A++im, o 8eticTe +e*ual +eria um +6mbolo erBtico m-gico, caGaC de de+Gertar o de+ejo +e*ual, de GroGorcionar GraCer e de conduCir ao orga+mo( O+ 8eticTe+ erBtico+ Godem +er Garte+ do GrBGrio corGo, como o+ GE+, +eio+, e n-dega+, ou e*ten+Ie+ inanimada+ do corGo 8eminino, como meia+ tran+Garente+, rouGa+ 6ntima+, +aGato+ de +alto+ 8ino+ ou bota+ alta+ e Gontuda+( Pe4a+ de rouGa, geralmente rouGa interior, ,ue 8oram u+ada+ e retEm odore+ tambEm +5o u+ada+ como 8eticTe( Podem ainda +er 8onte de e+t6mulo t-ctil, onde a te*tura E o objeto de atra45o, como ocorre com o couro, a borracTa e o Gl-+tico negro e brilTante, embora o mai+ comum E ,ue o+ 8eticTe+ +ejam artigo+ de .e+tir 8eito+ de++e+ materiai+, e n5o o material em +i( $o 8inal do +Eculo Ga++ado, a+ te*tura+ mai+ GoGulare+ eram o .eludo, a+ Gele+, o cetim e a +9da( O+ 8eticTe+ Godem +er maniGulado+, admirado+ ou .e+tido+ Gelo indi.6duo Gara Gromo.er 8anta+ia+ +e*uai+ durante a ma+turba45o +olit-ria, ou Godem +er incorGorado+ ao coito, geralmente adornando o Garceiro +e*ual( Em ca+o+ e*tremo+, o Garceiro +e*ual E totalmente redundante( $o 8eticTi+mo +e*ual o ,ue Garece +er GatolBgico E ,ue o 8eticTe de+Gerta ou e.oca emo4Ie+ ,ue normalmente de.eriam +er dirigida+ ao Garceiro +e*ual como um todo( O 8eticTi+mo +B de.e +er diagno+ticado ,uando o 8eticTe reGre+enta a Unica ou a mai+ imGortante 8onte de e+timula45o +e*ual, ou ainda ,uando E condi45o nece++-ria Gara ,ue a re+Go+ta +e*ual ade,uada e +ati+8atBria +e GroduCa( O+ critErio+ diagnB+tico+ do D%" ###R incluem um temGo m6nimo de +ei+ me+e+ de dura45o do tran+torno, ,ue de.e +er de car-ter inten+o e recorrente, e e*clui o u+o e*clu+i.o de aGarato+ de+tinado+ K e+timula45o t-ctil do+ Brg5o+ genitai+, como dildo+ ou .ibradore+( Preval+ncia, distribui!"o e hist'ria natural 3anta+ia+ 8eticTi+ta+ +5o comun+, +endo ,ue a imGortMncia do objeto em +i .aria em inten+idade, K+ .eCe+ +er.indo aGena+ Gara real4ar a e*Geri9ncia +e*ual( A Gre.al9ncia de 8eticTi+mo como Unico ou Gre8erido modo de e+timula45o +e*ual E de+conTecida na GoGula45o geral( AGe+ar de algun+ ca+o+ terem +ido de+crito+ entre mulTere+, o 8eticTi+mo E limitado ,ua+e ,ue e*clu+i.amente ao +e*o ma+culino e Garece +er mai+ 8re,uente em Tetero++e*uai+ do ,ue em Tomo++e*uai+

O tran+torno 8eticTi+ta geralmente tem in6cio na adole+c9ncia, embora o 8eticTe Go++a ter +ido dotado de +igni8icado e+Gecial na in8Mncia( Uma .eC e+tabelecido, tende a ter e.olu45o crFnica( Raramente E e*Gerimentado Gelo indi.6duo como um Groblema e, Gortanto, di8icilmente +e aGre+enta en,uanto ,uei*a mEdica ou G+i,ui-trica, com e*ce45o de ,uando +e a++ocia a di+8un4Ie+ ou delito+ +e*uai+( "uita+ .eCe+, o 8eticTi+mo +omente +e torna GUblico atra.E+ de ,uei*a+ ou GreocuGa4Ie+ do+ Garceiro+ +e*uai+( "eno+ 8re,uentemente, o GrBGrio indi.6duo bu+ca ajuda Gor +entir +e limitado na Gr-tica +e*ual e na 8orma45o de relacionamento+ mai+ +igni8icati.o+( O e+tigma +ocial dirigido a Ge++oa+ com Gr-tica+ 8eticTi+ta+ E ob.iamente meno+ inten+o, j- ,ue E Go++6.el mant9 la+ oculta+ dentro de uma rela45o Tetero++e*ual ou Tomo++e*ual aGarentemente normal( Di8erentemente de outra+ 8orma+ de Gara8ilia+, o 8eticTi+mo Gor +i +B n5o reGre+enta uma tran+gre++5o Genal( A++ocia4Ie+ com 8urto do+ objeto+ de 8eticTe, com outro+ tiGo+ de Gara8ilia ou ainda com tran+torno+ de Ger+onalidade +5o a+ 8orma+ mai+ comun+ de comGlica4Ie+ legai+ en.ol.endo indi.6duo+ 8eticTi+ta+( .eter%inantes Parece +er de con+en+o ,ue indi.6duo+ 8eticTi+ta+ tendem a +er intro.ertido+, Gouco a++erti.o+, e ob+e++i.o+, e ,ue dedicam grande Garte do +eu temGo K .ida imagin-ria( Di.er+a+ teoria+ de de+en.ol.imento G+icolBgico e da Ger+onalidade tentam e*Glicar o 8eticTi+mo, GorEm nenTuma o 8aC de modo +ati+8atBrio( 3oi o Grimeiro de+.io +e*ual ,ue +e tentou e*Glicar atra.E+ da teoria do condicionamento ou aGrendiCagem a++ociati.a, onde a e*cita45o +e*ual +eria a++ociada ao objeto de 8eticTe ao aca+o, durante a+ Grimeira+ e*Geri9ncia+ de e*cita45o +e*ual( ProGF+ +e a++im, ,ue o 8eticTi+mo re+ultaria de um determinado condicionamento da re+Go+ta +e*ual a e+t6mulo+ e+Gec68ico+ na in8Mncia( A ere45o Geniana E uma re+Go+ta ,ue Gode +er e*Gerimentalmente a++ociada a objeto+ neutro+, atra.E+ do condicionamento cl-++ico e+t6mulo re+Go+ta( A au+9ncia de ,ual,uer re+Go+ta +e*ual condicion-.el na mulTer comGar-.el K ere45o ma+culina, tal.eC Go++a contribuir Gara e*Glicar a raridade da condi45o 8eticTi+ta entre mulTere+( Acredita +e ,ue o re8or4o Go+iti.o Gromo.ido Gela utiliCa45o do 8eticTe Pou da 8anta+ia deleQ durante a ma+turba45o e orga+mo Go++a e*ercer GaGel imGortante na manuten45o e 8ortalecimento da e*Geri9ncia condicionadora( $o entanto, o modelo de condicionamento n5o con+egue e*Glicar a cau+a de tal aGrendiCado[ alEm di++o, Garece +er Gouco con.incente ,ue tai+ a++ocia4Ie+ Go++am ocorrer ^ao aca+o^, +endo a+ caracter6+tica+ do+ 8eticTe+ t5o uni.er+ai+( A teoria G+icanal6tica +ugere ,ue o 8eticTi+mo +e*ual re+ulta de uma 8alTa na re+olu45o do comGle*o de ca+tra45o na .ida in8antil ma+culina( %egundo 3reud, ^o 8eticTe E a reGre+enta45o +imbBlica do 8alo, um +6mbolo de triun8o e Grote45o contra a amea4a incon+ciente da ca+tra45o^( O medo da ca+tra45o +uGo+tamente ocorre ,uando o menino e*Gerimenta a de+coberta cTocante e cr6tica de ,ue a mulTer n5o tem G9ni+, em meio a +entimento+ de .ergonTa e culGa com rela45o K ma+turba45o Groibida( E++a de+coberta E reGrimida atra.E+ do mecani+mo de nega45o, e o menino incon+cientemente con+trBi um objeto, geralmente a++ociado K indument-ria 8eminina, ,ue reGre+enta o 8alo 8eminino( E+te Ga++a a ab+or.er todo o +eu intere++e erBtico, e mai+ tarde a++ume o lugar da uni5o genital( %e Gor um lado a teoria G+icanal6tica o8erece alguma e*Glica45o +obre a ,ua+e e*clu+i.a Gre.al9ncia de 8eticTi+mo entre Tomen+ Tetero++e*uai+, Garece di86cil entender como algun+ objeto+ e*tremamente biCarro+ e+tariam a++ociado+ ao corGo 8eminino na 8orma45o do 8eticTe( A G+icanali+e tambEm Gouco contribui Gara o entendimento do+ determinante+ do 8eticTi+mo em +i, j- ,ue a maior Garte da+ Gara8ilia+ +5o e*Glicada+ atra.E+ da re+olu45o inaGroGriada do comGle*o de ca+tra45o(

\il+on de8ende o mecani+mo de i%printin , atra.E+ do ,ual a crian4a do +e*o ma+culino ,ue n5o ti.e++e nenTum ace++o .i+ual K genit-lia 8eminina no temGo cr6tico da imGre++5o de .alore+, atribuiria o+ imGul+o+ +e*uai+ ao+ objeto+ mai+ GrB*imo+ da,uilo ,ue reGre+enta++e a mulTer( Di8erentemente da teoria G+icanal6tica ,ue en8atiCa a a++ocia45o +imbBlica entre o 8eticTe e a genit-lia 8eminina, a teoria da imGre++5o +uGIe ,ue a a++ocia45o +en+orial direta E ,ue determina o al.o +e*ual +ub+tituto( Cr6tico+ +ugerem ,ue a teoria de i%printin 8undamenta +e inteiramente em analogia, j- ,ue ela Garece e*Glicar o comGortamento de alguma+ a.e+, GorEm n5o Te.id9ncia de ,ue tal Groce++o ocorra com +ere+ Tumano+( TambEm tem +ido de+crito+ na literatura mEdica ca+o+ de 8eticTi+mo a++ociado a di+8un4Ie+ da ati.idade elEtrica de lobo+ cerebrai+ temGorai+ ou a 8ranca eGileG+ia( $o entanto, n5o Te.id9ncia de tal a++ocia45o na maior Garte do+ ca+o+( O tema de medo e e.ita45o Tetero++e*ual Garece e+tar Gre+ente em todo+ a+ 8orma+ de Gara8ilia( O+ medo+ Tetero++e*uai+, do+ ,uai+ tanto o+ Tomen+ ,uanto a+ mulTere+ +5o Gre+a+, +5o 8undamentalmente medo+ da rejei45o e TumilTa45o, e da decorrente Gerda da auto e+tima( &ue+tiona +e +e a an+iedade de ca+tra45o eVou o condicionamento GroGorcionam e*Glica4Ie+ nece++-ria+ ou +u8iciente+ Gara o entendimento do 8eticTi+mo e de outro+ de+.io+ +e*uai+( Po++i.elmente outro+ 8atore+ meno+ e+Gec68ico+ e mai+ comGle*o+ ,ue Go++am e*Glicar tanto de+.io+ +e*uai+ ma+culino+ como o+ 8eminino+ nece++item +er melTor elucidado+( Trans!estis&" Aetichista E+ta condi45o, tambEm denominada fetichis%o transvestista no D%" ###R, con+i+te no imGul+o reGetido de trajar rouGa+ aGroGriada+ ao +e*o oGo+to Gara ,ue a e*cita45o +e*ual +e GroduCa( Atra.E+ do+ temGo+, era comum ,ue mulTere+ +e tran+.e+ti++em, como meio de ace++o a educa45o e Goder +ocial ou Gol6tico ,ue lTe+ eram negado+( Atualmente, a maioria da+ mulTere+ ,ue +e tran+.e+tem +5o Tomo++e*uai+ ou tran+e*uai+ e n5o tran+.e+ti+ta+ 8eticTi+ta+( Por e++a raC5o, e+ta +e45o +e re8ere +omente ao +e*o ma+culino( Dentre o+ Tomen+ ,ue +e tran+.e+tem, algun+ +5o Tomo++e*uai+ com aGar9ncia e8eminada ou tran+e*uai+, GorEm a maioria +e con+titui de Tomen+ Tetero++e*uai+ ,ue n5o tem dU.ida+ ,uanto K +ua identidade +e*ual( O tran+.e+ti+mo ma+culino tem +ido in+titucionaliCado de .-ria+ 8orma+, GrinciGalmente como meio de entretenimento( "uito+ Tomen+ +e tran+.e+tem em oca+iIe+ e+Geciai+, como no carna.al, em 8e+ta+ K 8anta+ia ou em e+Get-culo+( O 8ato de tran+.e+tir +e, em +i, n5o imGlica em tran+torno tran+.e+ti+ta 8eticTi+ta( S nece++-rio ,ue o ato de tran+.e+tir +e e+teja a++ociado K Grodu45o de e*cita45o +e*ual, Gara ,ue o diagnB+tico Go++a +er 8eito( E++e tran+torno de.e +er di8erenciado do 8eticTi+mo, Goi+ e*i+te a nece++idade de aGarentar o +e*o oGo+to( A a++ocia45o de ma+o,ui+mo +e*ual tem +ido de+crita como condi45o ,ue muita+ .eCe+ acomGanTa o tran+.e+ti+mo 8eticTi+ta( S imGortante e+clarecer ,ual E a +itua45o ,ue Gro.oca e*cita45o +e*ual, +e a de +er TumilTado, ou a de tran+.e+tir +e( O tran+.e+ti+mo 8eticTi+ta Gode e.oluir de+de o u+o oca+ional de alguma+ Ge4a+ de .e+tu-rio, atE a comGleta +ub+titui45o Gelo traje 8eminino, incluindo o u+o de Geruca+ e ma,uiagem( #nicialmente, E um ato e+condido, ,ue ocorre durante a ma+turba45o +olit-ria, Godendo mai+ tarde +er incorGorado no conte*to Tetero++e*ual, ou ainda tornar +e GUblico( Algun+ indi.6duo+ u+am Ge4a+ de rouGa 8eminina +ob o traje ma+culino no cotidiano( O+ critErio+ diagnB+tico+ de 0etichis%o transvestista de acordo com o D%" ###R incluem +omente Tomen+ Tetero++e*uai+, e*cluindo ca+o+ em ,ue o tran+torno ocorre concomitantemente

com di+tUrbio+ de identidade +e*ual, e e*ige um Ger6odo m6nimo de +ei+ me+e+ de dura45o do tran+torno( S imGortante re++altar ,ue o termo travesti E GoGularmente utiliCado no :ra+il Gara de+ignar indi.6duo+ tran+e*uai+, e n5o indi.6duo+ tran+.e+tido+, nem tran+.e+ti+ta+ 8eticTi+ta+( Preval+ncia, distribui!"o e hist'ria natural A Gre.al9ncia do tran+torno na GoGula45o geral n5o E conTecida( Acredita +e ,ue a maioria do+ ca+o+ nunca cTega K aten45o mEdica ou legal( %ua di+tribui45o n5o +e concentra em nenTum gruGo e+Gec68ico +Bcio economico ou educacional( O ato de tran+.e+tir +e geralmente mani8e+ta +e Gela Grimeira .eC na in8Mncia ou no in6cio da adole+c9ncia, e e.olui gradualmente, em coe*i+t9ncia com a aGar9ncia e*terna ma+culina e comGortamento Tetero++e*ual( E.entualmente, torna +e e*Gl6cito na .ida adulta( A Gre8er9ncia +e*ual b-+ica do tran+.e+ti+ta E Tetero++e*ual, GorEm e+Gor-dica+ e*Geri9ncia+ Tomo++e*uai+ 8oram de+crita+( "uito+ tran+.e+ti+ta+ +5o ca+ado+ ou tem Garceira+ +e*uai+ e+t-.ei+, ,ue na maioria da+ .eCe+ n5o +abem +obre e++e comGortamento( Algun+ indi.6duo+ en.ol.em a+ Garceira+ na obten45o de indument-ria 8eminina( Geralmente e+Go+a+ e Garceira+ e+t-.ei+ mo+tram +e angu+tiada+ e de+aGontada+ ,uando de+cobrem ,ue +eu Garceiro .e+te +e como uma mulTer[ entretanto, alguma+ +5o coni.ente+ com o comGortamento tran+.e+ti+ta, e atE mo+tram +e caGaCe+ de inclu6 lo na Gr-tica +e*ual do ca+al( $o entanto, na maior Garte da+ .eCe+ o comGortamento 8eticTi+ta +omente E incorGorado em rela4Ie+ Tetero++e*uai+ com Gro+tituta+ ou a++ociado a Gr-tica+ +e*uai+ +ado ma+o,ui+ta+( O comGortamento +e*ual de+.iante Gode, em condi4Ie+ 8a.or-.ei+, +er tran+itBrio( Parece de con+en+o no entanto, ,ue uma .eC ,ue determinado Gadr5o de e*cita45o e grati8ica45o +e*uai+ +e e+tabelecem durante a adole+c9ncia, tem a tend9ncia de Ger+i+tir Gor toda a .ida( .eter%inantes A etiologia do tran+.e+ti+mo n5o E conTecida( $5o T- e.id9ncia de ,ue Taja ,ual,uer di+tUrbio do material genEtico +e*ual ou ,ual,uer di+8un45o Tormonal em indi.6duo+ tran.e+ti+ta+( AGe+ar de um relato em 1@); de tr9+ ca+o+ em uma me+ma 8am6lia, tran+.e+ti+mo n5o tem di+tribui45o 8amiliar e n5o T- e.id9ncia de ,ue +eja Terdado geneticamente( 3oram de+crito+ algun+ ca+o+ a++ociado+ a Gatologia+ do lobo cerebral temGoral, GorEm tal a++ocia45o n5o ocorre na maior Garte da+ .eCe+( %uge+tIe+ de ,ue tran+.e+ti+mo E uma mani8e+ta45o de Tomo++e*ualidade reGrimida, +e oGIe K e.id9ncia cl6nica de ,ue a maioria de++e+ indi.6duo+ mantEm intere++e Tetero++e*ual( A teoria G+icanal6tica +ugere ,ue o tran+.e+ti+mo re+ulte da nega45o do medo da ca+tra45o atra.E+ da cria45o da mulTer 8-lica, da mulTer com G9ni+ Po GrBGrio indi.6duo com rouGa+ 8eminina+Q, numa tentati.a de +uGlantar a an+iedade de ca+tra45o( E++a+ idEia+, embora de+Gertem intere++e teBrico, carecem de con.ic45o geral( A teoria do aGrendiCado ,ue e*Glica a g9ne+e do+ de+.io+ +e*uai+ en8atiCa a imGortMncia do+ e.ento+ a++ociado+ com o in6cio da e*cita45o e do comGortamento +e*ual, ,ue +eriam re8or4ado+ Gela grati8ica45o +e*ual obtida atra.E+ da ma+turba45o( Tal TiGBte+e Garece dema+iado +imGle+, GorEm de .alor Teur6+tico( Parece Glau+6.el +uGor ,ue comGortamento+ +e*uai+ de+.iante+ +5o mai+ Gro.-.ei+ de ocorrer num conte*to de in+eguran4a e timideC, em ,ue a e*Gre++5o de imGul+o+ Tetero++e*uai+ normai+ +5o, Gor alguma raC5o, reGrimido+ ou de+encorajado+(

Ped")ilia Pedo8ilia con+i+te na reGetida ati.idade +e*ual Pou 8anta+ia de tal ati.idadeQ com crian4a+ em idade GrE GUbere ou no in6cio da Guberdade, como Unico ou Gre8erido modo de obter e*cita45o e grati8ica45o +e*uai+( A Gedo8ilia em +i n5o E uma o8en+a +e*ual criminal, ma+ o+ ato+ Gedo86lico+ o +5o( A lei ,ue rege a ati.idade +e*ual com Ge++oa+ jo.en+ E comGlicada( Do Gonto de .i+ta legal, a idade a Gartir da ,ual a mulTer Gode legitimadamente con+entir com o ato +e*ual .aria muito entre di8erente+ Ga6+e+ e cultura+, e me+mo de um Ger6odo Ti+tBrico Gara outro( $a lei ingle+a, a idade m6nima da mulTer E 1) ano+ Gara ato+ Tetero++e*uai+, e do Tomem E 10 Gara ato+ Tomo++e*uai+( $o cBdigo Genal do :ra+il, a +edu45o, ,ue con+i+te em uni5o +e*ual com mulTer .irgem P^E nece++-ria a .irgindade material, n5o ba+tando a moral^, Art(11;Q entre 12 e 10 ano+, E um crime +e*ual Gunido com doi+ a ,uatro ano+ de reclu+5o( %e n5o T- Genetra45o, o delito E de corruG45o de menore+( %e a crian4a E menor de 12, Gre+ume +e a .iol9ncia e con+idera +e e+tuGro ou atentado .iolento ao Gudor, deGendendo +e T- Genetra45o ou n5o( A lei bra+ileira Garece Gouco GreGarada Gara lidar com delito+ +e*uai+ en.ol.endo crian4a+ menore+ de 12 ano+, j- ,ue o cBdigo Genal n5o a+ e+Geci8ica claramente( Em rela45o ao ato em +i, de acordo com o CBdigo Penal :ra+ileiro, a .6tima de e+tuGro +B Gode +er do +e*o 8eminino, e +omente E con+iderado e+tuGro o ato ,ue en.ol.e a Genetra45o .aginal Gelo G9ni+[ o u+o de objeto+, dedo+, o +e*o oral ou Genetra45o anal n5o o +5o( $a maior Garte do+ Ga6+e+, ato+ Gedo86lico+ +5o con+iderado+ abu+o +e*ual de crian4a+, me+mo ,ue o indi.6duo +omente +e ma+turbe na Gre+en4a da crian4a, ou me+mo +e a crian4a ti.er con+entido em ma+turba45o mUtua ou Germitido a Genetra45o( Acertadamente, a re+Gon+abilidade legal E +emGre do adulto( De ,ual,uer 8orma, decidir +e um ato E Gedo86lico ou n5o nem +emGre E +imGle+, j- ,ue a idade cronolBgica arbitrariamente e+tiGulada, n5o corre+Gonde nece++ariamente K matura45o 8i+iolBgica ou K+ e*Gectati.a+ +Bcio culturai+( $5o T- critErio+ claro+ de ,ual idade a crian4a de.a ter, ou de ,ual de.a +er a di8eren4a m6nima de idade entre a crian4a e o +ujeito ati.o, Gara ,ue um ato +e*ual +eja con+iderado Gedo86lico( Com a Gro+titui45o de adole+cente+, Gor e*emGlo, menina+ menore+ do ,ue a idade legal de con+entimento +e*ual +5o +e*ualmente atraente+ Gara Tomen+ ,ue n5o +eriam con+iderado+ GedB8ilo+( Parece ,ue uma di.i+5o natural +eria o aGarecimento de caracter6+tica+ +e*uai+ +ecund-ria+, ,ue ocorre Gor .olta do+ 11 ano+ na+ menina+ e 12 no+ menino+( A++im, o+ .erdadeiro+ GedB8ilo+ tem atra45o +e*ual Gor crian4a+ GrE GUbere+, en,uanto ,ue Tebe86lico+ +e +entem +e*ualmente atra6do+ Gor adole+cente+( $uma tentati.a de e+tiGular limite+ Gara o diagnB+tico, o D%" ###R arbitrariamente con+idera como ato+ +e*uai+ Gedo86lico+ a,uele+ ,ue +ejam de car-ter inten+o e recorrente, Gor um Ger6odo de dura45o maior do ,ue +ei+ me+e+, en.ol.endo crian4a+ menore+ de 17 ano+, +endo o indi.6duo maior de 1) ano+, ou no m6nimo / ano+ mai+ .elTo do ,ue a crian4a( $o diagnB+tico de.e +e e+Geci8icar +e o ato E Tetero++e*ual ou Tomo++e*ual, +e E limitado ao ince+to, e +e o de+ejo +e*ual E e*clu+i.amente de+Gertado Gor crian4a+( Dentre toda+ a+ Gara8ilia+, a Gedo8ilia E Go++i.elmente a condi45o con+iderada mai+ aberrante, onde o tratamento G+i,ui-trico E 8re,uentemente con+iderado( $enTuma outra categoria de de+.io +e*ual ou de delito +e*ual E con+iderada t5o a.iltante Gela oGini5o GUblica( Tal.eC Gor Garecer dema+iado de.a+tadora Gara a crian4a ,ue E .6tima do abu+o +e*ual, tal.eC Gor .iolar arraigado+ conceito+ morai+ da +ociedade, ou tal.eC ainda Gela rela45o GrB*ima com o tabu do ince+to(

O ince+to Gode +er um ato Gedo86lico, GorEm a maior Garte do+ ca+o+ Go++i.elmente ocorre entre irm5o+( O tabu do ince+to tem .igorado na maioria da+ +ociedade+ atra.E+ da Ti+tBria[ Gela +ua 8or4a e longe.idade Gre+ume +e ,ue tenTa origem no+ mai+ Gro8undo+ in+tinto+ Tumano+, e ,ue +ir.a a 8un4Ie+ +Bcio culturai+, ,ue n5o +e +abe ao certo ,uai+ +ejam( Preval+ncia, distribui!"o e hist'ria natural A Gre.al9ncia de Gedo8ilia na GoGula45o geral n5o E conTecida( Con+iderando, no entanto, o nUmero de Ge++oa+ ,ue re.elam terem +ido .6tima+ de abu+o +e*ual durante a in8Mncia, e a con+ider-.el demanda de material Gornogr-8ico en.ol.endo crian4a+ em ati.idade +e*ual com adulto+, Garece +er uma da+ 8orma+ mai+ 8re,uente+ de conduta +e*ual de+.iante( $o entanto, Gedo8ilia en,uanto Unico modo de e*cita45o +e*ual Garece n5o +er muito 8re,uente( A maior Garte do+ ato+ Gedo86lico+ en.ol.em car6cia+ genitai+, ma+turba45o e +e*o oral[ Genetra45o .aginal ou anal, aGe+ar de meno+ 8re,uente+, tambEm +5o relatada+( "uito+ adulto+ ,ue bu+cam grati8ica45o +e*ual com crian4a+ n5o +eriam con+iderado+ GedB8ilo+ no +entido e+trito, Goi+ 8re,uentemente +entem +e eroticamente e*citado+ atra.E+ de ati.idade+ +e*uai+ ,ue n5o en.ol.em crian4a+( A maior Garte do+ e+tudo+ de Gre.al9ncia 8oram realiCado+ com GoGula4Ie+ de Gre+idi-rio+ ou de indi.6duo+ Gara86lico+ encaminTado+ Gara tratamento Gor in+titui4Ie+ jur6dica+, n5o +endo Gortanto amo+tra+ reGre+entati.a+ do gruGo em +i( A grande maioria nunca bu+ca tratamento e n5o E identi8icada nem Gelo+ +er.i4o+ de +aUde e nem Gelo +i+tema Genal( O tran+torno Gedo86lico mani8e+ta +e geralmente na adole+c9ncia[ algun+ Gouco+ indi.6duo+ relatam ,ue +omente come4aram a intere++ar +e Gor crian4a+ na meia idade( O cur+o E geralmente crFnico, muita+ .eCe+ concomitante com ati.idade +e*ual normal, outra+ .eCe+ a++ociado com outro+ tran+torno+ da Gre8er9ncia +e*ual( PedB8ilo+ identi8icado+ +5o ,ua+e ,ue e*clu+i.amente do +e*o ma+culino, e Gortanto a maioria do+ ato+ en.ol.endo menino+, +5o de car-ter Tomo++e*ual( Delito+ +e*uai+ con+iderado+ em corte+ en.ol.endo crian4a+ do +e*o 8eminino +5o dua+ .eCe+ mai+ 8re,uente+, Go++i.elmente Gor,ue menino+ tendem a n5o relatar incidente+ de abu+o( PedB8ilo+ Godem +entir atra45o Gor crian4a+ do +e*o oGo+to, do me+mo +e*o ou, mai+ raramente, n5o ter Gre8er9ncia ,uanto ao +e*o da crian4a( Em mEdia, GedB8ilo+ Gre8erem crian4a+ GrE Guberai+, menina+ de 0 a 11 e menino+ de 11 a 1/ ano+ de idade( O+ ,ue tem Gre8er9ncia Gor contato+ Tomo++e*uai+ aGre+entam maior reincid9ncia de ato+ Gedo86lico+, e menor Grobabilidade de en.ol.imento em ince+to e, .ia de regra, o intere++e Gara86lico mani8e+ta +e mai+ cedo( "uito+ GedB8ilo+ +5o dedicado+ a ati.idade+ ,ue o+ mantEm em contato con+tante com crian4a+, +5o genero+o+ e atencio+o+, na tentati.a de ganTar a con8ian4a e o a8eto da+ crian4a+ e muita+ .eCe+ do+ +eu+ Gai+, e com i++o, obter maiore+ oGortunidade+ de contato 6ntimo e Gre.enir a re.ela45o de +eu+ ato+( $o abu+o +e*ual intra 8amiliar en.ol.endo crian4a+ muito jo.en+, ,ue+tiona +e +e e++e comGortamento +eria uma 8orma .ariante de .iol9ncia 86+ica, moti.ado Gor To+tilidade, nece++idade de a8irma45o de controle ou Goder, ou de in8ligir dor ou TumilTa45o( AGarentemente a crian4a cooGera com ato+ Gedo86lico+ mai+ mo.ida Gor medo do ,ue Gor intere++e ou curio+idade( O+ e8eito+ ,ue ato+ Gedo86lico+ Godem e*ercer no de+en.ol.imento +e*ual da crian4a 8oram de+crito+ Gor 3riedricT( Ele+ deGendem da idade da crian4a, da 8re,u9ncia do abu+o e da rela45o da crian4a com o mole+tador( %e,uela+ emocionai+ a longo

GraCo Garecem deGender de como a +itua45o 8or encaminTada, GrinciGalmente Gelo+ Gai+ da crian4a, e de ,u5o inten+o 8oi o en.ol.imento com Grocedimento+ legai+( Ato+ Gedo86lico+ Godem ocorrer como con+e,u9ncia de doen4a mental, como e+,uiCo8renia, alcooli+mo, dem9ncia e de8ici9ncia mental( Pedo8ilia de.e +er di8erenciada de ato+ e*ibicioni+ta+ dirigido+ a crian4a+, onde n5o T- nenTuma tentati.a de contato +e*ual( %adi+mo +e*ual em a++ocia45o com ato+ Gedo86lico+ 8oi de+crito, GorEm 8eliCmente Garece +er Gouco 8re,uente( .eter%inantes A ati.idade +e*ual com crain4a+ Gode n5o +er e*clu+i.a, GorEm acredita +e ,ue a maior Garte do+ GedB8ilo+ n5o tem intere++e +e*ual Gor adulto+ ou tem di8iculdade em e+tabelecer rela4Ie+ +e*uai+ adulta+ +ati+8atBria+( GebTard +ugere ,ue grande Garte do+ GedB8ilo+ +5o +Bcio +e*ualmente +ubde+en.ol.ido+, ,ue entram na .ida adulta ine*Geriente+, ineGto+ ou intimidado+ em rela45o K ati.idade +e*ual com Garceiro+ da +ua idade, e ,ue tal.eC +intam +e atra6do+ Gor crian4a+ Gor julg- la+ meno+ amea4adora+( Em algun+ ca+o+ a Gedo8ilia E a continua45o de um Gadr5o de relacionamento +e*ual in8antil ,ue era +ati+8atBrio e bem +ucedido, e ,ue +e cri+taliCa ,uando o indi.6duo E incaGaC de de+en.ol.er rela4Ie+ amadurecida+( O tabu do ince+to E e*Glicado Gor Le.i %trau++ como um Ga++o imGortante na +ocialiCa45o do Grimata Tumano, atra.E+ do ,ual ele Gre+er.a a,uilo ,ue E +eu intocado Gara ,ue Go++a +er trocado com o outro, 8undamento b-+ico da e+trutura +ocial( 3reud .ia o ince+to como um tabu cultural, nece++-rio Gara conter o+ de+ejo+ +e*uai+ da crian4a( "a++on aGre+entou uma an-li+e Ti+tBrica da e.olu45o da+ idEia+ de 3reud a re+Geito do abu+o +e*ual in8antil( #nicialmente, 3reud ob+er.ou ,ue grande Garte de +eu+ Gaciente+ Garecia Ta.er +o8rido algum tiGo de mole+ta45o +e*ual durante a in8Mncia, e +ugeria ,ue tal abu+o contribu6++e etiologicamente Gara o de+en.ol.imento de neuro+e na .ida adulta( Durante e++a me+ma EGoca, 8inal do +Eculo !#!, relato+ de ca+o+ de abu+o 86+ico e +e*ual de crian4a+ abunda.am na literatura mEdica 8rance+a( "ai+ tarde, e++a+ idEia+ tran+8ormaram +e na teoria da +e*ualidade in8antil, onde o abu+o +e*ual +eria Garte da 8anta+ia in8antil, e +e concretiCado, a mera +ati+8a45o de+ta( De+en.ol.eu +e a idEia di+torcida de ,ue a+ crian4a+ mentem +obre incidente+ +e*uai+, con8undindo a 8anta+ia e a realidade( Em .i+ta do aGarente aumento de mole+ta45o +e*ual de crian4a+ na Ultima dEcada, concomitante com o cre+cente de+crEdito da+ teoria+ G+icanal6tica+, tem +e di+cutido a in8lu9ncia de++a+ teoria+ na nega45o +ocial do abu+o +e*ual de crian4a+ ,ue teria e*i+tido de 8ato( E++a an-li+e E ba+tante contro.er+a e Gre++uGIe uma domina45o ma++i.a da +ociedade moderna Gela G+ican-li+e( $o entanto, o8erece alguma e*Glica45o Gara o de+aGarecimento de relato+ de mole+ta45o +e*ual in8antil da literatura mEdica Gor ,ua+e um +Eculo, e Gara o aGarente aumento de relato+ de abu+o +e*ual in8antil na Ultima dEcada, +em ,ue Tou.e++e aumento corre+Gondente na+ e+tat6+tica+ criminai+( Relato+ de ,ue muito+ GedB8ilo+ 8oram ele+ me+mo+ objeto de abu+o +e*ual na in8Mncia tem +ido 8re,uentemente citado+ na literatura mEdica[ GorEm, con.Em con+iderar ,ue grande Garte da+ crian4a+ ,ue +5o .6tima+ de abu+o +e*ual +5o do +e*o 8eminino, e ,ue Gortanto, aGarentemente e++e 8ator +B +eria Gredi+Gonente Gara indi.6duo+ do +e*o ma+culino( De uma 8orma geral, nenTuma e*Glica45o etiolBgica atE ent5o aGre+entada e+clarecer +en5o uma Ge,uena GroGor45o de ca+o+( 4utr"s transt"rn"s da #re)erMncia d" "<[et" se1ual Yoofilia Con+i+te no u+o reGetido de animai+ como objeto Gre8erido ou e*clu+i.o de de+Gertar e*cita45o +e*ual e de obter grati8ica45o +e*ual( %e E tran+itBrio, ocorre Gor 8alta de di+Gonibilidade de 8oi caGaC de

Garceiro+ Tumano+, ou ainda como 8orma de e*Gerimenta45o +e*ual, o diagnB+tico E inaGroGriado( O D%" ### e+tiGula ,ue a dura45o do comGortamento Coo86lico de.a +er maior do ,ue ) me+e+ Gara ,ue o diagnB+tico +eja 8eito e n5o E nece++-rio ,ue ocorra como 8orma Gre8erida ou e*clu+i.a de ati.idade +e*ual( Algun+ autore+ 8aCem di+tin45o entre Coo8ilia, onde o e+t6mulo +e*ual E de+Gertado atra.E+ de car6cia+ ou maniGula45o de animai+, e be+tialidade, ,ue imGlica em +e*o oral, anal ou genital entre uma Ge++oa e um animal( E*cita45o +e*ual GroduCida Gela ob+er.a45o do coito entre animai+ Garece +er um 8enFmeno comumente relatado Gor indi.6duo+ n5o Gara86lico+( Dentre a+ ati.idade+ +e*uai+ en.ol.endo Ge++oa+ e animai+ e*ibida+ em material Gornogr-8ico, a+ mai+ comun+ +5o de +e*o oral e genital entre mulTere+ e cacTorro+, ca.alo+ ou mai+ raramente Gorco+[ Tomen+ e*ercendo a Genetra45o anal de cabra+, o.elTa+ e cacTorro+, ou, mai+ raramente, ati.idade+ Coo86lica+ en.ol.endo crian4a+( A incid9ncia de ati.idade +e*ual com animai+ na GoGula45o geral E de+conTecida, GorEm acredita +e ,ue E bai*a( AGarentemente, tal ati.idade E mai+ comum em regiIe+ rurai+, onde o contato com animai+ 8aC Garte do cotidiano( Necrofilia $e+ta condi45o e*tremamente rara e aberrante, a e*cita45o +e*ual E obtida atra.E+ da maniGula45o e do coito com cad-.ere+( U+ualmente, corGo+ 8eminino+ +5o Gre8erido+, GorEm, Gara algun+ necrB86lo+, ,ual,uer corGo morto ou moribundo de Tomem, crian4a ou animal Gode +er.ir K e+timula45o +e*ual( $5o T- in8orma45o ade,uada +obre a incid9ncia, etiologia ou GrognB+tico de++a Gara8ilia[ no entanto, Garece +er uma da+ 8orma+ mai+ rara+ de de+.io +e*ual( A++ocia4Ie+ com +adi+mo +e*ual e di+tUrbio anti +ocial de Ger+onalidade 8oram de+crita+, onde o indi.6duo mata a+ +ua+ .6tima+( A necro8ilia guarda em comum com a+ outra+ Gara8ilia+ a e+tratEgia da de+umaniCa45o da rela45o +e*ual, anulando +eu+ comGonente+ amea4adore+ e imGre.i+6.ei+( Ao e*tremo, tal.eC(

Tran+torno+ da Gre8er9ncia do ato +e*ual

E1i<ici"nis&" O e*ibicioni+ta, tambEm conTecido como flasher, E o indi.6duo ,ue E dominado Gelo imGul+o reGetido de e*Gor o+ genitai+ a Ge++oa+ de+conTecida+, de+Gre.enida+, geralmente em lugare+ GUblico+, obtendo atra.E+ de++a conduta e*cita45o +e*ual( E++e+ indi.6duo+ bu+cam +urGreender e cTocar a+ Ge++oa+ Gara ,uem ele+ +e e*GIem, e ,uanto mai+ 8orte 8or a rea45o emocional cau+ada, maior +er- a e*cita45o +e*ual( U+ualmente n5o T- nenTuma tentati.a de aGro*ima45o ou de ,ual,uer contato 86+ico com a+ ^.6tima+^( "uita+ .eCe+ o ato e*ibicioni+ta tem uma conota45o +e*ual clara, onde o indi.6duo e*GIe o G9ni+ ereto, ma+turbando +e durante o ato ou em +eguida( Outra .eCe+ o G9ni+ +e aGre+enta 8l-cido e n5o T- +inai+ Bb.io+ de e*cita45o +e*ual( S um comGortamento ba+tante di86cil de +er entendido( Elemento+ de To+tilidade e agre++i.idade Godem +er identi8icado+ na maior Garte do+ ato+

e*ibicioni+ta+, onde o+ indi.6duo+ e*Gerimentam, ainda ,ue momentaneamente, um GaGel de dominMncia e a++erti.idade +obre a+ +ua+ .6tima+( Acredita +e ,ue e+te +eja um do+ determinante+ do comGortamento e*ibicioni+ta( Algun+ e*ibicioni+ta+ +entem +e +e*ualmente e*citado+ ao Gen+ar no ato de +e e*Gorem, e utiliCam +e de 8anta+ia+ de e*Go+i45o en,uanto +e ma+turbam( E++a+ Ge++oa+ +5o mai+ Gro.-.ei+ de aGre+entar um comGortamento e*ibicioni+ta Ger+i+tente( Em outra+, o imGul+o de e*ibir +eu+ genitai+ E oca+ional, concomitante com e*Geri9ncia+ +e*uai+ normai+, mani8e+tando +e +omente em momento+ de e+tre++e ou de di8iculdade+ emocionai+( O+ critErio+ diagnB+tico+ do D%" ###R incluem, como na+ outra+ Gara8ilia+, uma dura45o m6nima de ) me+e+ Gara ,ue o diagnB+tico +eja e+tabelecido( AGe+ar de +ua natureCa aGarentemente inBcua, o comGortamento e*ibicioni+ta Gode +er e*tremamente de.a+tador, GrinciGalmente Gor +eu car-ter imGul+i.o, le.ando o indi.6duo a Ga++ar grande Garte do +eu temGo em 8un45o do+ ato+ de e*ibicioni+mo e de +ua+ con+e,u9ncia+ +ociai+ e legai+( $a Gedo8ilia, e*ibi45o genital Gode ocorrer como GrelUdio da ati.idade +e*ual com a crian4a( Paciente+ G+icBtico+ e de8iciente+ mentai+ Godem oca+ionalmente aGre+entar conduta e*ibicioni+ta[ no entanto, e+ta E geralmente +eguida Gela tentati.a de abordar +e*ualmente a .6tima( &uando o tran+torno +e inicia na meia idade ou em Ge++oa+ ido+a+, E +uge+ti.o de doen4a cErebro orgMnica( O ato e*ibicioni+ta E con+iderado uma tran+gre++5o da lei Genal em muito+ Ga6+e+( De acordo com o cBdigo Genal bra+ileiro, o a++im cTamado ultra6e pPblico ao pudor, ,ue inclui ,ual,uer ato ob+ceno em lugar GUblico, E Gunido com multa ou deten45o Gor Ger6odo de tr9+ me+e+ a um ano( Preval+ncia, distribui!"o e hist'ria natural A Gre.al9ncia na GoGula45o geral n5o E conTecida( AGarentemente E uma da+ 8orma+ mai+ comun+ de delito+ +e*uai+ em indi.6duo+ Tetero++e*uai+, +endo o+ in8ratore+ 8re,uentemente encaminTado+ Gara tratamento G+i,ui-trico( Re+tringe +e ,ua+e ,ue e*clu+i.amente ao +e*o ma+culino, +endo a+ ^.6tima+^ mulTere+ jo.en+ e, meno+ 8re,uentemente, crian4a+( O tran+torno mani8e+ta +e geralmente na Guberdade, ante+ do+ 10 ano+ de idade, GorEm Gode inciar +e muito mai+ tarde, na meia idade( Cerca de ;Al do+ e*ibicioni+ta+ identi8icado+ +5o ca+ado+, a maioria tem entre 1A e 2A ano+ de idade( A 8re,u9ncia do+ ato+ de e*Go+i45o .aria de um indi.6duo Gara outro, +endo maior no+ indi.6duo+ Gara ,uem a idEia de e*ibir +e E +emGre +e*ualmente e+timulante e a GreocuGa45o com ela E Ger+i+tente( O ato E geralmente Grecedido Gor cre+cente ten+5o e acomGanTado Gor inten+a e*cita45o e contentamento( Doi+ Ger8i+ di8erente+ de e*ibicioni+ta+ 8oram de+crito+( O Grimeiro inclui Ge++oa+ de temGeramento inibido, ,ue lutam contra imGul+o+ de +e mo+trar, e +entem +e culGado+ deGoi+ do ato[ e+te+, muita+ .eCe+ e*ibem G9ni+ 8l-cido+( O outro gruGo inclui indi.6duo+ de car-ter agre++i.o, K+ .eCe+ com tran+torno anti +ocial de Ger+onalidade, ,ue geralmente e*GIem o G9ni+ ereto en,uanto +e ma+turbam( Ele+ obtEm GraCer do de+con8orto imGo+to K+ +ua+ .6tima+, e raramente +entem +e culGado+( "uito+ e*ibicioni+ta+ +5o cautelo+o+ ,uanto K e+colTa do lugar, bu+cando -rea+ da+ ,uai+ Go++am e+caGar com 8acilidade( Geralmente, con8rontam +ua+ .6tima+ a uma di+tMncia +egura( Algun+ +e

GreocuGam em n5o +er reconTecido+, e.itando a++im +erem Gre+o+( Outro+ Garecem a++egurar +e de ,ue +er5o Gego+, Gor e*emGlo, e*Gondo +e dentro do carro, onde o nUmero da Glaca Goder+er u+ado Gara identi8ic- lo+( $a au+9ncia de in8orma45o Gro.eniente de e+tudo+ Gro+Gecti.o+, o GrognB+tico ba+eia +e na e*Geri9ncia cl6nica( #ndi.6duo+ ,ue +e e*GIem +omente uma .eC n5o +5o inclu6do+ na de8ini45o cl6nica( Entre o+ ,ue +e e*ibem em +itua4Ie+ de cri+e emocional, o GrognB+tico deGende tambEm de 8atore+ e*terno+( ]- o+ indi.6duo+ cuja conduta e*ibicioni+ta E imGul+i.a e reGetiti.a, e+ta tende a Ger+i+tir aGe+ar do tratamento G+i,ui-trico ou da+ Guni4Ie+ legai+( N"yeuris&" S cTamado de voyeur o indi.6duo ,ue obtEm +ati+8a45o +e*ual atra.E+ da ob+er.a45o e+condida de mulTere+ de+Gindo +e, banTando +e, ou em ati.idade +e*ual( A maioria da+ Ge++oa+, tanto Tomen+ ,uanto mulTere+, tem tend9ncia a olTar cena+ +e*ualmente e+timulante+( O ,ue caracteriCa o tran+torno .oXeur6+tico E a reGetida e comGul+i.a utiliCa45o de++a ati.idade como 8onte de e*cita45o +e*ual, +eguida de ma+turba45o e orga+mo, +em ,ue a Ge++oa ob+er.ada tome conTecimento do ocorrido( $5o T- relato+ de ,ue o tran+torno ocorra em mulTere+( O+ critErio+ diagnB+tico+ do D%" ###R incluem um Ger6odo m6nimo de ) me+e+ de mani8e+ta45o do tran+torno( $e+te ca+o e+Gec68ico, a cla++i8ica45o n5o re,uer ,ue e+ta +eja a Unica ou Gre8erida 8orma de e*cita45o +e*ual, j- ,ue a grande maioria do+ indi.6duo+ engajado+ em ati.idade+ .oXeur6+tica+ mantEm rela4Ie+ +e*uai+ +ati+8atBria+ com Garceiro+ adulto+( O .oXeur E Tabitualmente denunciado Gor tran+eunte+, e n5o Gela Ge++oa ,ue e+t- +endo ob+er.ada( $o cBdigo Genal n5o T- uma cla++i8ica45o e+Gecial ,ue en,uadre o comGortamento .oXeur6+tico como um delito +e*ual[ geralmente o .oXeur E acu+ado de ^Gerturbar a GaC^ ou, ,uando T- .-ria+ .6tima+ en.ol.ida+, de ^cau+ar aborrecimento GUblico^( DoXeur+ u+ualmente n5o +e intere++am Gor camGo+ de nudi+mo ou outro+ lugare+ em ,ue a ob+er.a45o E Germitida, GUblica e e*Gl6cita( O e+tuGro Grecedido Gor ati.idade .oXeur6+tica ocorre raramente, +endo ,ue o+ indi.6duo+ ,ue +e 8aCem notar Pbatendo na janela, Gor e*emGloQ +5o o+ ,ue mai+ Gro.a.elmente Godem Gro++eguir com comGortamento .iolento( Preval+ncia, distribui!"o e hist'ria natural A Gre.al9ncia de .oXeuri+mo na GoGula45o geral E de+conTecida( A e*cita45o +e*ual atra.E+ do comGortamento .oXeur6+tico +e mani8e+ta ante+ do+ ,uinCe ano+ de idade em mai+ de /Al do+ ca+o+ de adulto+ cla++i8icado+ como .oXeur+( O cur+o do tran+torno tende a +er crFnico, K+ .eCe+ eGi+Bdico, mani8e+tando +e +omente em momento+ de cri+e emocional( DiagnB+tico+ di8erenciai+ incluem a Gre8er9ncia Gor ati.idade+ .oXeur6+tica+ Grecedendo o ato +e*ual com o GrBGrio Garceiro ou com Ge++oa+ ,ue e+tejam en.ol.ida+ na ati.idade +e*ual e a Gredile45o Gor a++i+tir Gornogra8ia, ao .i.o ou 8ilmada, onde a+ Ge++oa+ ,ue e+t5o +endo ob+er.ada+ tem alguma 8orma de GarticiGa45o( A e*Glica45o mai+ Bb.ia Gara e++e tiGo de comGortamento E ,ue ele GroGorciona e+t6mulo +e*ual +em o ri+co de contato ou de rejei45o, +endo literalmente mai+ 8-cil ob+er.ar do ,ue GarticiGar( Sad"&as"quis&" se1ual

O termo %adi+mo, cunTado Gelo G+i,uiatra Dienen+e RicTard Kra88t Ebing, tem origem no nome do "ar,u9+ de %ade P1;2A 1012Q, e+critor 8ranc9+ conTecido Gor +ua+ notBria+ e .iolenta+ Gr-tica+ libertina+ e Gor +eu+ conto+ erBtico+ onde a+ de+cre.e( O termo "a+o,ui+mo 8oi originado no nome de LeoGold .on %acTer "a+ocT, um e+critor au+tr6aco conTecido Gor +ua+ no.ela+ de domina45o +e*ual e +ubmi++5o( E++e+ termo+ +5o u+ado+ amGlamente Gara de+ignar ,ual,uer +itua45o onde um indi.6duo +e +ente grati8icado Gor macTucar ou dominar uma outra Ge++oa, ou Gor +er macTucado ou dominado Gor ela, +em ,ue Taja nece++ariamente ,ual,uer conota45o +e*ual( A ba+e do +adoma+o,ui+mo +e*ual E a e*cita45o erBtica atra.E+ da in8li45o ou da +ubmi++5o K dor 86+ica, TumilTa45o G+icolBgica ou dominMncia ritualiCada( A grati8ica45o E claramente +e*ual( %e o indi.6duo Gre8ere o GaGel ati.o na e*ecu45o de tai+ Gr-tica+, o tran+torno E cTamado +adi+mo, +e a Gre8er9ncia E Gor +er o reciGiente dela+, E cTamado ma+o,ui+mo( A +ubmi++5o E 8re,uentemente reGre+entada Gela re+tri45o 86+ica, onde o indi.6duo E amarrado, K+ .eCe+ .endado e amorda4ado, 8icando K merc9 do +eu atacante( A dominMncia, Gor +ua .eC, E reGre+entada Gela Go++e de objeto+ amea4adore+( Se)7shops e*GIem uma grande .ariedade de artigo+ ,ue +e Gre+tam K+ Gr-tica+ +adoma+o,ui+ta+, como corrente+, algema+, cTicote+ e al8inete+( Algun+ objeto+ 8eticTe tambEm +5o utiliCado+ na ati.idade +adoma+o,ui+ta, como .e+timenta+ de couro negro ou borracTa com cra.o+ de metal, bota+ longa+ com +alto+ alto+ e Gontudo+ ou corGete+ aGertado+ e cTeio+ de la4o+ e colcTete+( Ato+ moderado+ de .iol9ncia +5o comumente ob+er.ado+ na ati.idade +e*ual de algun+ animai+ e na maioria do+ Grimata+, como Gor e*emGlo, a mordida no momento da Genetra45o( TambEm entre o+ Tumano+, e+t6mulo+ +adoma+o,ui+ta+ ^le.e+^, como mordida+ ou o jogo domina45oV+ubjuga45o +e*ual, +5o comumente utiliCado+ Gara aumentar a e*cita45o +e*ual durante ou Grecedendo o coito( Di8erentemente da+ outra+ Gara8ilia+, o tran+torno +adoma+o,ui+ta tambEm E ob+er.ado no +e*o 8eminino( Durante a ma+turba45o ou o coito, muita+ mulTere+ e.ocam 8anta+ia+ +e*uai+ onde +5o e+tuGrada+ ou 8or4ada+ a GarticiGar de ati.idade+ +e*uai+( O+ ato+ +adoma+o,ui+ta+ Godem +er +imbBlico+, algun+ en.ol.em mai+ TumilTa45o do ,ue dor 86+ica, GorEm +Erio+ 8erimento+ ou mutila4Ie+ Godem ocorrer( Ati.idade+ mai+ .iolenta+ Garecem Gre.alecer +omente em indi.6duo+ do +e*o ma+culino( A maior Garte da+ ati.idade+ +5o a++entida+ entre o+ Garceiro+, GrinciGalmente ,uando ocorrem em clube+ +adoma+o,ui+ta+ ou em ca+a+ de Gro+titui45o( $o entanto, T- indi.6duo+ ,ue imGIem Gr-tica+ +e*uai+ +-dica+ a crian4a+ ou Ge++oa+ adulta+ +em o +eu con+entimento( Ca+o+ de a++a++inato com 8erimento do+ Brg5o+ genitai+ +eguido+ de e+tuGro .aginal ou anal +5o oca+ionalmente relatado+( #ndi.6duo+ ma+o,ui+ta+ Godem +e auto in8ligir dor 86+ica durante a ma+turba45o, atando +e, e+Gancando +e, beli+cando +e, Ger8urando +e, auto 8lagelando +e ou ainda utiliCando +e de cTo,ue+ elEtrico+( DiagnB+tico+ di8erenciai+ no +adi+mo +e*ual incluem tran+torno anti +ocial de Ger+onalidade, com ato+ de crueldade durante o coito n5o .inculado+ K e*cita45o +e*ual( O ato de tran+.e+tir +e Gode e+tar Gre+ente no ma+o,ui+mo +e*ual, GorEm di8erencia +e do tran+.e+ti+mo 8eticTi+ta, Goi+ a e*cita45o +e*ual Gro.Em da TumilTa45o de +er 8or4ado a tran+.e+tir +e, e n5o da .e+timenta 8eminina em +i( 3anta+ia+ +adoma+o,ui+ta+ 8acilitam a e*cita45o +e*ual Gara alguma+ Ge++oa+, GorEm o diagnB+tico de ma+o,ui+mo +e*ual +B E con+iderado +e o indi.6duo concretiCa tai+ 8anta+ia+ ou +e 8ica e*tremamente Gerturbado Gor ela+ e n5o obtem GraCer +e*ual de outro modo( Preval+ncia, distribui!"o e hist'ria natural

A +imula45o de ato+ +adoma+o,ui+ta+, ou a 8anta+ia dele+, en,uanto acomGanTamento erBtico durante ati.idade +e*ual Garece +er comum( A Grodu45o de material Gornogr-8ico +adoma+o,ui+ta e a .enda de aGarato+ em se)7shops tambEm Garecem indicar ,ue Taja um .a+to GUblico aGreciador de tai+ Gr-tica+( A Gre.al9ncia de +adoma+o,ui+mo na GoGula45o geral no entanto, n5o E conTecida, GorEm acredita +e ,ue +eja incomum en,uanto ati.idade +e*ual Gredominante( 3anta+ia+ +adoma+o,ui+ta+ Gro.a.elmente tem in6cio na in8Mncia, GorEm a ati.idade em +i come4a no in6cio da .ida adulta( S uma da+ Gouca+ Gara8ilia+ ,ue n5o +e aGre+entam e*clu+i.amente na GoGula45o ma+culina( $5o T- in8orma45o con8i-.el +obre o GrognB+tico do tran+torno +adoma+o,ui+ta( A e*Geri9ncia cl6nica +ugere ,ue, uma .eC e+tabelecido como modo Gre8erido de comGortamento +e*ual, a tend9ncia E de ,ue e+te Ger+i+ta, e+Gecialmente na+ 8orma+ mai+ +e.era+( O+ rituai+ +e reGetem e a tend9ncia de aumentar a Gericulo+idade do+ ato+ com o Ga++ar do temGo Garece +er comum( &uando o +adi+mo +e*ual E +e.ero e e+t- a++ociado a di+tUrbio anti +ocial de Ger+onalidade, T- o ri+co de gra.e+ 8erimento+ ou mutila4Ie+ ou ainda, de morte da .6tima( .eter%inates O+ determinante+ do comGortamento +adoma+o,ui+ta tem +ido moti.o de muita e+Gecula45o, GorEm Gouco +e +abe +obre o a++unto( A intera45o entre agre++5o e comGortamento +e*ual E comGle*a( $a maioria da+ cultura+, a dominMncia +e*ual E uma caracter6+tica ma+culina, en,uanto ,ue a +ubmi++5o ou Ga++i.idade 8aCem Garte do GaGel +e*ual e +ocial e+tereotiGado da mulTer( Onde a mulTer E .i+ta como uma GroGriedade do Tomem, a domina45o +e*ual do macTo E uma maneira de a++egurar +ua dominMncia +obre a 89mea( E*Glica4Ie+ G+icanal6tica+ +ugerem a imGortMncia da a++ocia45o de +entimento+ de amor e agre++i.idade entre a crian4a e +eu+ Gai+ na etiologia do +adoma+o,ui+mo( Uma .i+5o G+icanal6tica intere++ante 8oi GroGo+ta Gor Gla++er( Ele entende a agre++5o como algo ba+icamente de+truti.o, GorEm atra.E+ da +e*ualiCa45o da agre++5o tran+8ormando a em +adi+mo, o objeto de agre++5o E mantido como 8onte de GraCer, ao in.E+ de +er de+tru6do( Teoria+ comGortamentai+ +ugerem ,ue a aGrendiCagem a++ociati.a teria imGortante GaGel na etiologia do tran+torno( Entretanto, o +adoma+o,ui+mo Germanece di86cil de +er entendido( :ancro8t +ugere ,ue Goderia +er .i+to como uma 8orma de e+timula45o +e*ual ritualiCada, onde T- uma intera45o entre a nece++idade de dominMncia, o +igni8icado G+icolBgico da Ga++i.idade, a +e*ualiCa45o da rai.a e o e8eito +e*ualmente e+timulante da dor( 4utr"s transt"rn"s da #re)erMncia d" at" se1ual 0rotteuris%o O 8rotteuri+mo E de8inido Gelo reGetido imGul+o de +e e+8regar ou tocar Garte+ do corGo de Ge++oa+ de+conTecida+ +em o +eu con+entimento, com a 8inalidade de obter e*cita45o +e*ual( O contato com o outro corGo E ,ue E erotiCado, e n5o a natureCa coerci.a do ato( O 8rotteur bu+ca lugare+ lotado+ Gara 8acilitar a e*ecu45o do +eu comGortamento Gara86lico, como tren+ de metrF ou Fnibu+ em Tor-rio+ de ru+T( Geralmente, ele identi8ica a .6tima ante+ de entrar, Gre8erindo mulTere+ com n-dega+ grande e rouGa+ ju+ta+( Uma .eC dentro do trem ou Fnibu+, ele 8ricciona o G9ni+, atra.E+ da+ rouGa+, contra a+ n-dega+ e co*a+ da mulTer( A ere45o E Graticamente imediata e a ejacula45o ocorre em Gouco+ minuto+( Oca+ionalmente, ele u+a a+ m5o+ ro4ando raGidamente o corGo de +ua+ .6tima+, Gre8erindo o+ +eio+, n-dega+ ou regi5o GUbica( E++a+ ^cena+^ Garecem comun+ no cotidiano da .ida urbana, GorEm Gouco +e +abe +obre a +ua Gre.al9ncia, en,uanto 8orma Gre8erida de grati8ica45o +e*ual( O 8rotteuri+mo E um tran+torno de+crito e*clu+i.amente

em indi.6duo+ Tetero++e*uai+ do +e*o ma+culino( Pode e+tar a++ociado a outra+ Gara8ilia+, como e*ibicioni+mo, +adi+mo, .oXeuri+mo, Gedo8ilia ou ao e+tuGro( Telefone%as obscenos ou escatolo ia telefGnico Alguma+ Ge++oa+ tele8onam Gara de+conTecido+ 8aCendo relato+ erBtico+, amea4a+ +e*uai+ ou re8er9ncia ob+cena+ +obre +eu+ Brg5o+ +e*uai+, alcan4ando a++im e*cita45o +e*ual e orga+mo, utiliCando +e ou n5o de ma+turba45o +imultMnea( Acredita +e ,ue e+te comGortamento +eja uma e*ten+5o ou .ariante do e*ibicioni+mo melTor adaGtada +ocialmente( A maioria do+ indi.6duo+ identi8icado+ Gelo +i+tema judicial +5o do +e*o ma+culino e 8re,uentemente aGre+entam algum outro comGortamento +e*ual de+.iante( Asfi)ia se)ual Con+i+te no ato de Gro.ocar TiGB*ia cerebral com a 8inalidade de GroduCir e*cita45o +e*ual( Dentre o+ mEtodo+ utiliCado+ Gara diminuir o a8lu*o de o*ig9nio ao cerebro, o+ mai+ comun+ +5o o e+trangulamento ou en8orcamento Garcial com corda+ ou cinto+, +u8oca45o atra.E+ do u+o de m-+cara+ e +aco+ Gl-+tico+ e o u+o de agente+ ane+tE+ico+[ ob+tru45o da+ .ia+ aErea+ +uGeriore+ e comGre++5o tor-cica e abdominal +5o manobra+ meno+ comun+( A anB*ia cerebral induC K e*cita45o +e*ual e inten+i8ica o GraCer durante o orga+mo( A a+8i*ia Gode +er auto induCida ou Gro.ocada Gelo Garceiro +e*ual( Algun+ indi.6duo+ a utiliCam como GrelUdio K ma+turba45o[ em outro+, o orga+mo +e +egue K a+8i*ia( Ob.iamente, Gode re+ultar em morte ,uando T- 8al9ncia do+ mecani+mo+ de re+gate, con+tituindo +e num acTado mEdico legal[ muita+ .eCe+ E nece++-rio in.e+tigar a +itua45o de morte Gara e*cluir Tomic6dio ou +uic6dio( E+tudo+ recente+ tem demon+trado dE8icit cogniti.o em Gaciente+ ,ue +e utiliCam de++a Gr-tica Gor longo temGo, a8etando GrinciGalmente -rea+ en.ol.ida+ no Gen+amento ab+trato e memBria( A a++ocia45o com +adoma+o,ui+mo Garece comum, inclu+i.e algun+ autore+ +ugerem ,ue e++a ati.idade +eja uma .ariante da+ Gr-tica+ +adoma+o,ui+ta+( O+ indi.6duo+ ,ue Gre8erem e++a 8orma de ati.idade +e*ual raramente +e aGre+entam K Gr-tica G+i,ui-trica( $o entanto, o alto Gotencial de letalidade e o aGarente aumento de morte+ de.ida+ K a+8i*ia erBtica cTamam a aten45o Gara a nece++idade de medida+ Gre.enti.a+ e teraG9utica+, e de critErio+ ,ue ajudem a identi8icar e++e+ indi.6duo+ no+ +er.i4o+ de +aUde e de ju+ti4a criminal( -utros Outra+ ati.idade+ +e*uai+ con+iderada+ de+.iante+ 8oram de+crita+, GorEm +ua Gre.al9ncia E rara e Gouco +e +abe +obre ela+( $a coprofilia a e*cita45o +e*ual E de+Gertada Gela maniGula45o e contemGla45o de material 8ecal, e na coprofa ia, +egue +e K inge+t5o de e*cremento+( $a urofilia, a grati8ica45o +e*ual decorre do ato de urinar no Garceiro ou +er urinado, de .er a+ Ge++oa+ urinando ou de beber urina( $o uretis%o se)ual, ,ue ocorre GrinciGalmente em mulTere+, obtEm +e GraCer +e*ual atra.E+ da e+timula45o e introdu45o de objeto+ na uretra( *listerfilia E a Gre8er9ncia erBtica Gor enema+( ADAL#A>?O CL$#CA E TRATA"E$TO A!alia$%" clnica O tran+torno da Gre8er9ncia +e*ual Gode +er +ecund-rio a doen4a+ mentai+, into*ica4Ie+ e*Bgena+ ou di+tUrbio+ cErebro orgMnico+, +endo Gortanto nece++-rio e*cluir condi4Ie+ G+icoGatolBgica+ ,ue Go++am cau+- lo( S de Garticular imGortMncia in.e+tigar doen4a mental ou 86+ica ,uando o

comGortamento de+.iante +e mani8e+ta Gela Grimeira .eC na meia idade ou em idade a.an4ada( A e*Gerimenta45o +e*ual durante a adole+c9ncia Gode en.ol.er ati.idade+ Gara86lica+, +endo o diagnB+tico di8erencial e GrognB+tico di86cei+ de e+tabelecer na grande maioria do+ ca+o+( ComGortamento+ +e*uai+ inade,uado+ +5o 8re,uentemente e*ibido+ Gor de8iciente+ mentai+( Tran+torno+ da Gre8er9ncia +e*ual Godem aGre+entar +e ao mEdico G+i,uiatra, ou outro teraGeuta, +ob di.er+a+ 8orma+( Acon+elTamento ou tratamento Godem +er re,ui+itado+ Gelo indi.6duo a8etado ou Gor +eu Garceiro +e*ual, ,uando comGortamento+ ante+ aceito+, alcan4am dimen+Ie+ intoler-.ei+( "uita+ .eCe+ o Groblema +e aGre+enta como uma inade,ua45o +e*ual e a Gara8ilia torna +e e.idente +omente durante a anamne+e( "ai+ 8re,uentemente no entanto, a a.alia45o G+i,ui-trica E re,ui+itada Gor .ia jur6dica, ,uando o delito cometido tem como ba+e um tran+torno da Gre8er9ncia +e*ual( O comGortamento +e*ual de.e +er a.aliado dentro do conte*to mental, +ocial e relacional do Gaciente( "uita+ .eCe+, a identi8ica45o de e a++i+t9ncia a Groblema+ +ituacionai+ Gode +er e8icaC na Gre.en45o da reGeti45o do comGortamento( DinMmica 8amiliar e aju+te +ocial 8re,uentemente tem GaGel imGortante na incid9ncia de eGi+Bdio+ de e*Gre++5o do comGortamento de+.iante( Algun+ indi.6duo+ aGre+entam comGortamento+ de+.iante+ +omente em condi4Ie+ de con8inamento ou outra+ +itua4Ie+ em ,ue a e*Gre++5o +e*ual normal e+t- imGo++ibilitada( Uma aGura45o detalTada +obre o de+en.ol.imento G+ico++e*ual e ati.idade+ +e*uai+ atuai+ do Gaciente de.e +er conduCida atra.E+ de entre.i+ta+ com o Gaciente, com +eu+ 8amiliare+ ou GarceiroP+Q +e*ualPi+Q e, +e 8or o ca+o, comGlementada Gor relatBrio+ Goliciai+( A+ Gre8er9ncia+ erBtica+ e a+ ati.idade+ ou 8anta+ia+ ,ue induCem K e*cita45o +e*ual de.em +er in.e+tigado+( S imGortante a.aliar a Tabilidade do indi.6duo de e+tabelecer contato+ e manter rela4Ie+ +ociai+ Tetero++e*uai+ e identi8icar a cadeia de 8enFmeno+ +ociai+ e inter Ge++oai+ ,ue GroduCem o comGortamento +e*ual de+.iante( A ade,ua45o do Gaciente na reGre+enta45o +ocial do GaGel ma+culino ou 8eminino de.e +er in.e+tigada( Ob+er.a45o comGortamental e medida+ 8i+iolBgica+ de re+Go+ta +e*ual Godem +er Utei+ na determina45o da+ Gre8er9ncia+ +e*uai+ e do+ GadrIe+ de e*cita45o( A imGortMncia de di+tor4Ie+ cogniti.a+ na Gr-tica de delito+ +e*uai+ tem +ido cada .eC mai+ reconTecida, +endo a +ua identi8ica45o 8undamental Gara o tratamento( E++a+ di+tor4Ie+ +5o cren4a+ aGrendida+ Gelo indi.6duo ,ue o ajudam a racionaliCar e ju+ti8icar +eu+ ato+ criminai+, de+emGenTando GaGel imGortante no de+en.ol.imento e na manuten45o do comGortamento de+.iante( E*emGlo+ de di+tor4Ie+ cogniti.a+ +5oJ e*Gerimenta45o +e*ual com um adulto E uma boa 8orma de aGrendiCado +e*ual Gara a crian4a[ a crian4a ,ue n5o oGIe re+i+t9ncia 86+ica ao+ a.an4o+ +e*uai+ do adulto realmente ,uer +e*o[ Gro+tituta+ e+t5o +emGre di+Gon6.ei+ a ter rela4Ie+ +e*uai+, etc( Trata&ent" O moti.o ,ue le.a o indi.6duo a bu+car tratamento Gode +er imGortante na determina45o do+ re+ultado+( "uito+ Gara86lico+ con+ultam o mEdico Gor,ue o Groblema tornou +e do conTecimento de +ua 8am6lia ou meio +ocial ou 8oi identi8icado Gela Gol6cia( Ele+ Go++i.elmente tem Gouco intere++e em mudar o +eu comGortamento e atE Gre8erem +er in8ormado+ de ,ue nenTuma ajuda Gode +er o8erecida, ju+ti8icando a++im a continua45o de +ua+ ati.idade+ +e*uai+ de+.iante+( Outra+ Ge++oa+ Grocuram ajuda ,uando +e +entem culGada+ ou 8icam deGrimida+ em rela45o ao +eu comGortamento e ao imGacto ,ue e+te imGIe a outra+ Ge++oa+( Tal moti.a45o Gode de+aGarecer gradualmente K medida ,ue o Tumor +e re+tabelece( Outro+ ainda, go+tariam de aumentar +ua+ oG4Ie+ +e*uai+ e intera4Ie+ Tetero++ociai+, ou de e+tabelecer rela4Ie+ e+t-.ei+ e con+tituir 8am6lia(

S imGortante a.aliar a e*ten+5o da moti.a45o do Gaciente em engajar em ,ual,uer Groce++o teraG9utico, Goi+ a e*Geri9ncia cl6nica mo+tra ,ue +em e++e ,ue+ito a Go++ibilidade de +uce++o E remota( A e*ten+5o do tratamento de.e +er di+cutida com o Gaciente, con+iderando +emGre o+ +eu+ objeti.o+, ,ue Godem +er de controlar o comGortamento de+.iante, adaGt- lo de 8orma a ,ue cau+e meno+ +entimento+ de angU+tia ou culGa ou, idealmente, tran+8orm- lo em e*Gre++Ie+ +e*uai+ mai+ con.encionai+( O teraGeuta de.e tambEm con+iderar +e T- Greju6Co emocional ou 86+ico en.ol.endo outra+ Ge++oa+, GorEm E de con+en+o ,ue o tratamento de.e +er o8erecido +omente ao+ indi.6duo+ ,ue Grocuram ati.amente alterar +eu comGortamento( O tratamento G+icolBgico Gode ba+ear +e em abordagen+ G+icodinMmica+, cogniti.a+, comGortamentai+, G+icanal6tica+ ou educacionai+( A maior Garte do+ Grograma+ de teraGia +e*ual Gara tran+torno+ da Gre8er9ncia +e*ual +5o indi.iduai+ e combinam di.er+a+ tEcnica+ em di8erente+ etaGa+ do tratamento( H- relato+ na literatura de ca+o+ tratado+ em G+ican-li+e e com teraGia a.er+i.a ou outra+ tEcnica+ comGortamentai+( $5o T-, no entanto, in8orma45o +obre en+aio+ cl6nico+ no tratamento de ,ual,uer tran+torno Gara86lico( A+Gecto+ a +erem abordado+ durante o tratamento incluemJ identi8ica45o de 8atore+ emocionai+ e +ociai+ a++ociado+ K ati.idade +e*ual de+.iante e de Groblema+ Gor ela cau+ado+[ e*Glora45o de e*Gre++Ie+ alternati.a+ e de mecani+mo+ de controle do+ imGul+o+ +e*uai+[ identi8ica45o de Groblema+ e medo+ relacionado+ ao e+tabelecimento e de+en.ol.imento de rela4Ie+ Tetero++ociai+ e Tetero++e*uai+ Pou TomoQ adulta+[ identi8ica45o de inade,ua4Ie+ +e*uai+[ e*Glora45o do GaGel da Gara8ilia na .ida do indi.6duo[ e.ita45o de +itua4Ie+ ,ue Go++am Gotencialmente de+encadear o comGortamento Gara86lico[ de+en.ol.imento de ati.idade+ ,ue ocuGem o temGo ante+ de+tinado K ati.idade +e*ual[ de+en.ol.imento de mecani+mo+ Gara lidar com emo4Ie+ de+agrad-.ei+ ,ue Go++i.elmente eram de+locada+ Gelo comGortamento +e*ual[ dinMmica 8amiliar[ e e*Glora45o de 8anta+ia+ +e*uai+ durante a ma+turba45o ,ue Go++am re8or4am o comGortamento de+.iante( O en.ol.imento de Garceiro+ +e*uai+ no tratamento Gode +er nece++-rio( TEcnica+ de modi8ica45o do comGortamento tem +e mo+trado Utei+ na mudan4a do Gadr5o de re+Go+ta +e*ual e no 8ortalecimento de auto con+cientiCa45o e auto controle, atra.E+ do e*erc6cio 8re,uente de auto monitoriCa45o, auto a.alia45o e auto rea8irma45o, ,ue de.em +er utiliCado+ em a++ocia45o com a teraGia .erbal( E*erc6cio+ de recondicionamento ma+turbatBrio e org-+mico .i+am o de+locamento da e*cita45o e grati8ica45o +e*uai+ Gara objeto+ mai+ aceit-.ei+( TEcnica+ de de++en+ibiliCa45o +5o utiliCada+ Gara au*iliar o indi.6duo a ultraGa++ar etaGa+ do relacionamento +e*ual ,ue +5o 8onte de an+iedade e medo( Condicionamento a.er+i.o, +al.o em +itua4Ie+ e+Gec68ica+ e temGor-ria+, n5o E recomendado( Cr6tica+ K+ tEcnica+ comGortamentai+ ,uando u+ada+ i+oladamente incluem a incaGacidade de manuten45o da mudan4a Gromo.ida( A redu45o da libido atra.E+ de inter.en45o medicamento+a ou cirUrgica E limitada a +itua4Ie+ e+Geciai+ e geralmente en.ol.e con+idera4Ie+ Etica+, GrinciGalmente ,uando imGo+ta+ a indi.6duo+ ,ue reincidem em crime+ de .iol9ncia +e*ual( %eu u+o +e re+tringe a indi.6duo+ do +e*o ma+culino( E8eito+ colaterai+ de droga+ anti G+icBtica+ e antideGre++i.a+, me+mo em do+e+ +ub teraG9utica+, cau+am diminui45o da libido e imGot9ncia, GorEm +ua utilidade no controle do comGortamento +e*ual de+.iante E di+cutida( %ub+tMncia+ ,ue comGetem com andrBgeno+ ou +uGrimem +ua Grodu45o +5o a+ mai+ e8icaCe+( E+trBgeno+ aGre+entam a de+.antagem de GroduCir 8eminiCa45o,

incluindo ginecoma+tia irre.er+6.el, ,ue nece++ita corre45o cirUrgica( Proge+terona E o Unico TormFnio +e*ual 8eminino ainda em u+o no+ E+tado+ Unido+ Gara e++a 8inalidade( AlEm de Gromo.er a diminui45o do n6.el de te+to+terona circulante, Gode cau+ar ganTo de Ge+o, letargia, TiGerglicemia e TiGogonadi+mo, GorEm n5o T- e.id9ncia de 8eminiCa45o( Droga+ anti andrBgeno+ Pacetato de cXGroterone E u+ado na EuroGa e E+tado+ Unido+Q cau+am inibi45o da e+Germatog9ne+e e GroduCem in8ertilidade re.er+6.el( Tratamento com droga+ anti e+trBgeno+ de.e +er u+ado +omente ,uando a libido de+emGenTa GaGel 8undamental no delito +e*ual e o +eu controle E nece++-rio( A 8un45o TeG-tica de.e +er monitoriCada durante o tratamento( Outra+ 8orma+ de inter.en45o de.em +er utiliCada+ durante o tratamento medicamento+o, Gara ,ue o indi.6duo Go++a ter algum controle +obre o +eu comGortamento ,uando a+ droga+ 8orem de+continuada+( #nter.en4Ie+ cirUrgica+ incluem a or,uidectomia Pca+tra45oQ e a neurocirurgia e+tereot-*ica( E++a tEcnica+ +5o di8icilmente ju+ti8ic-.ei+, en,uanto inter.en4Ie+ teraG9utica+( :ancro8t de8ende o .alor da condena45o criminal como medida Gre.enti.a da reGeti45o do delito +e*ual, j- ,ue a grande maioria n5o reincide na o8en+a, Go++i.elmente Gela amea4a da+ +an4Ie+ legai+ e Gela e*Glicita45o GUblica do comGortamento( PROG$=%T#CO $a au+9ncia de in8orma45o Gro.eniente de e+tudo+ de +eguimento Gro+Gecti.o de indi.6duo+ diagno+ticado+ Gara86lico+, Gre++uGIe +e o GrognB+tico com ba+e em caracter6+tica+ indi.iduai+ e na e*Geri9ncia cl6nica( O+ GrinciGai+ 8atore+ ,ue in8luenciam o GrognB+tico +5oJ 1dade de in3cio &uanto mai+ cedo o intere++e Gara86lico +e mani8e+ta, maior a Grobabilidade de ,ue ele +e torne Garte integrante da+ 8anta+ia+ +e*uai+ e in8luencie o comGortamento +e*ual na idade adulta( 1dade A reGeti45o do comGortamento Gara86lico E mai+ comum ,uando o indi.6duo E jo.em, Goi+ o+ imGul+o+ +e*uai+ +5o mai+ marcado+ e o+ controle+ +ociai+ ainda e+t5o em de+en.ol.imento( Por outro lado, comGortamento+ Gara86lico+ e+tabelecido+ Gor longo temGo +5o mai+ di8icilmente modi8icado+[ alEm di++o, E Gro.-.el ,ue e+tejam a++ociado+ a GadrIe+ de comGortamento +ocial e interGe++oal inade,uado+( 0re#u+ncia do co%porta%ento paraf3lico Ato+ reGetido+ muita+ .eCe+ durante muito temGo tendem a Ger+i+tir( Di+tor4Ie+ cogniti.a+ ju+ti8icando o comGortamento Gara86lico de.em +er en8ocada+ durante o tratamento( Senti%entos de culpa e de ansiedade &uando +eguido+ K Gr-tica de+.iante +5o 8atore+ de melTor GrognB+tico no controle do+ ato+ Gara86lico+( A incapacidade de discri%ina!"o do ,ue de.e con+tituir e+t6mulo +e*ual aGroGriado e +ocialmente aceit-.el E um 8ator ,ue Gre++uGIe Gior GrognB+tico e maior recidi.a( A au+9ncia de di8erencia45o do intere++e +e*ual em rela45o ao +e*o, idade ou la4o 8amiliar de +ua+ .6tima+ ou Garceiro+ +e*uai+ Gredi+GIe a multiGlicidade de comGortamento+ Gara86lico+( AlEm de++e+ 8atore+, o i+olamento +ocial, a au+9ncia de intere++e +e*ual n5o Gara86lico e de concomitante ati.idade +e*ual normal, a multiGlicidade de comGortamento+ Gara86lico+, a++im

como a Gre+en4a de caracter6+tica+ mBrbida+ de Ger+onalidade +5o elemento+ ,ue +uGIem Gior GrognB+tico( Abu+o ou deGend9ncia de -lcool e droga+ a++ociado+ a ato+ Gara86lico+ +5o 8atore+ a++ociado+ a maior recidi.a, ,uando n5o con+iderado+ durante o tratamento( ComGortamento+ Gara86lico+ ,ue +e tornam GUblico+ tem menor Grobabilidade de +erem reGetido+, Go++i.elmente de+encorajado+ Gela rea45o negati.a da+ Ge++oa+ re8or4ando a inade,ua45o do ato e Gelo+ con+e,uente+ +entimento+ de culGa e .ergonTa( A maior Garte do+ ato+ Gara86lico+ no entanto +5o Gri.ado+ e +olit-rio+, GroGorcionando o e+tabelecimento de GadrIe+ de comGortamento ,ue n5o +5o con8rontado+ Gelo julgamento +ocial( ESTUPR4K UMA PARAAILIA e Um +ubgruGo de indi.6duo+ ,ue cometem e+tuGro+ de+cre.em o me+mo ciclo de e*Geri9ncia+ .i.ida+ Gelo+ Gara86lico+J o imGul+o de e+tuGrar E inten+o e reGetiti.o, ele+ tentam controlar o imGul+o e, ,uando n5o con+eguem, cometem o e+tuGro, +etindo +e culGado+ em +eguida, o ,ue 8aC com ,ue o imGul+o diminua Gor algum temGo, reaGarecendo mai+ tarde, e a++im, 8ecTando a++im o ciclo( AlEm di++o, T- uma alta incid9ncia de outro+ comGortamento+ Gara86lico+ concomitante+ ou anteriore+ ao comGortamento +e*ual coerci.o( Outro acTado comum E ,ue na metade de++e+ indi.6duo+ o intere++e de+.iante tem in6cio ante+ do+ 11 ano+ de idade( &uando o D%" ### 8oi re.i+ado em 1@0;, GroGF+ +e a inclu+5o de++e tiGo de e+tuGro na categoria da+ Gara8ilia+, +ob o t6tulo de tran+torno Gara86lico coerci.o( E++a recomenda45o n5o 8oi aGro.ada Gelo comit9 da A++ocia45o P+i,ui-trica Americana( C4NSIDERABfES S4LRE A P4RN42RAAIA Todo material .erbal ou .i+ual reGre+entando a anatomia genital ou Gr-tica+ +e*uai+ com o intuito Grim-rio de de+Gertar de+ejo +e*ual E cTamado de Gornogra8ia( Pornogra8ia Gode e+tar ligada K tran+gre++5o e ao crime de di.er+a+ maneira+( A GrBGria Grodu45o e circula45o de material Gornogr-8ico Gode tran+gredir a lei( A,uele+ ,ue o GroduCem, Godem e+tar en.ol.ido+ em outra+ ati.idade+ criminai+( $o entanto, n5o +e +abe ao certo de ,ue maneira a+ Gublica4Ie+ Gornogr-8ica+ em +i +e relacionam com a ocorr9ncia de delito+ +e*uai+( E+tudo+ eGidemiolBgico+ tentando relacionar a 8re,u9ncia de delito+ +e*uai+ a mudan4a+ na+ lei+ ,ue controla.am a Gublica45o e di+tribui45o de material Gornogr-8ico na Dinamarca, cTegaram a re+ultado+ inconclu+i.o+( E+tudo+ cl6nico+ com Ge++oa+ a8etada+ Gor algum tiGo de Gara8ilia, mo+traram ,ue 8anta+ia+ e*Gerimentada+ durante a e*cita45o +e*ual e o orga+mo +5o inten+i8icada+ Gor literatura Gornogr-8ica( Tal in8orma45o n5o +er.e de muito u+o, j- ,ue o me+mo E relatado Gor Ge++oa+ ,ue tem comGortamento +e*ual cla++i8icado como normal( Cogita +e ,ue delito+ +e*uai+ Godem +er cometido+ como con+e,u9ncia da e*Go+i45o a material Gornogr-8ico, GrinciGalmente +e e+te reGroduC ou incenti.a a Gr-tica tran+gre++i.a, como Gor e*emGlo, a Gedo8ilia( $o entanto, argumenta +e ,ue tal.eC a di+Gonibilidade de material .i+ual GroGorcione +olit-ria libera45o de imGul+o+ +e*uai+, reduCindo a++im o en.ol.imento de outra+ Ge++oa( Tal contro.Er+ia tem originado muito+ debate+( $o in6cio do+ ano+ ;A, a Comi++5o de Ob+cenidade e Pornogra8ia do+ E+tado+ Unido+ Gublicou no.e .olume+ de relatBrio+ tEcnico+ +obre di.er+o+ e+tudo+, concluindo ,ue era di86cil demon+trar ,ue a Gornogra8ia ti.e++e algum e8eito na ocorr9ncia de crime+ +e*uai+( Em 1@;@, o Comit9 :ritMnico de Ob+cenidade e Cen+ura Cinematogr-8ica cTegou a conclu+Ie+ +emelTante+( $otou +e entretanto, ,ue de+de a Gublica45o do+ relatBrio+ americano+, tem ocorrido aumento +igni8icati.o de material Gornogr-8ico en.ol.endo crian4a+( H- +uge+tIe+

de ,ue a grande di+Gonibilidade de Gornogra8ia agre++i.a tem contribu6do Gara o aumento de e+tuGro+ e ata,ue+ +e*uai+, GrinciGalmente contra mulTere+, ,ue .ia de regra +5o objeto de e*Glora45o e degrada45o da Gornogra8ia( Deri8icou +e tambEm um aumento aGarente do nUmero de delito+ +e*uai+ contra crian4a+ no+ E+tado+ Unido+ e Gr5 :retanTa( Cogita +e +e o aumento do u+o do .6deo domiciliar tem contribu6do Gara o aumento do abu+o +e*ual de crian4a+ dentro do Mmbito 8amiliar( "e+mo +em re+Go+ta+ de8initi.a+ Gara e++a+ ,ue+tIe+, Garece de bom +en+o ,ue material Gornogr-8ico .inculando ati.idade +e*ual a Gr-tica+ .iolenta+ ou en.ol.endo crian4a+ n5o de.e encontrar +e ao alcance de indi.6duo+ jo.en+, cujo de+en.ol.imento +e*ual ainda +eja incomGleto(

CAPTULO 1! SUICDIO E TENTATIVA DE SUICDIO

NEURY O L4TE2A

Pro8e++or Doutor do DeGartamento de P+i,uiatria da Uni.er+idade de CamGina+

Pala!ras0cha!e
%uic6dio a+Gecto+ G+icodinMmico+ a+Gecto+ +ociolBgico+ eGidemiologia 8anta+ia+ +obre a morte 8atore+ de ri+co intencionalidade mEtodo+ utiliCado+ Gre.en4ao Gre.i+5o Tentati.a de +uic6dio adole+c9ncia a+Gecto+ G+ico +ociai+ critErio+ Gara interna45o entre.i+ta com o Gaciente eGidemiologia e.ento+ .itai+ 8atore+ de ri+co manejo do Gaciente mEtodo+ utiliCado+ ri+co de no.a+ tentati.a+ tratamento ambulatorial

%ntroduo Podemo+ no+ re8erir a ^comGortamento +uicida^ como todo ato Gelo ,ual um indi.6duo cau+e le+5o a +i me+mo, ,ual,uer ,ue +eja o grau de inten45o letal e de conTecimento do .erdadeiro moti.o de++e ato( Uma de8ini45o t5o abrangente Go++ibilita o aGro8undamento em ,ue+tIe+ imGortante+ ,uando da caracteriCa45o do comGortamento +uicida, ,uai+ +ejamJ 5 Atri<ui$%" da nature*a suicida J certo+ acontecimento+ aGarentemente oca+ionai+, como acidente+ de carro ou Tomic6dio+, Godem ter conota45o +uicida( "e+mo diante da negati.a de algun+ Gaciente+, 8amiliare+ ou e,uiGe mEdica comumente identi8icam o car-ter auto de+truti.o de algun+ ato+ e mani+8e+ta4Ie+( 9 4 'rau de intenci"nalidade suicidaJ .ia de regra, tentati.a+ de +uic6dio +5o mai+ um +intoma de de+e+Gero interior do ,ue de+ejo de morrer( Entretanto, a intencionalidade +uicida de.e +er e+tabelecida em cada ca+o e +er.ir- Gara orientar a conduta a +er tomada( - A &"ti!a$%" #ara " c"&#"rta&ent" suicidaJ embora algun+ +uicida+ Grocurem realmente a morte, muito+ encontram, a++im, uma maneira de comunicar +eu +o8rimento, de Grote+tar, de tentar modi8icar algo em +ua+ .ida+, entre tanta+ Go++ibilidade+ de +igni8icado( : Aantasias a res#eit" da &"rte( Diante da morte real, Gode e*i+tir o de+conTecido e temido( Perante a morte imaginada, 8anta+ia+ de .ingan4a, de liberta45o, de reencontro e de controle oniGotente( . 4 'rau de letalidade d" &Dt"d" utili*ad" n" at" suicida( 6 4 'rau de 'ra!idade das lesGes e " n!el de c"nheci&ent" que a #ess"a tinha a esse res#eit"( Poder6amo+ conceber o comGortamento +uicida caminTando num cre+cendoJ a Gartir de Gen+amento+ +uicida+, Ga++ando Gor amea4a+, ge+to+, tentati.a+ de +uic6dio e, 8inalmente, +uic6dio comGleto ou e*ito+o( AmGliando a gama de comGortamento+ +uicida+, Goder6amo+ con+iderar, tambEm, o comGonente auto de+truti.o crFnico e incon+ciente Gre+ente em di.er+a+ condi4Ie+, como o alcooli+mo, a to*icomania, a inob+er.Mncia de tratamento+ mEdico+ e determinado+ e+tilo+ de .ida, ,ue Godem re+ultar em morte+ Gor cau+a+ ^naturai+^( Di+ta+ em conjunto, a+ Ge++oa+ ,ue tentam o +uic6dio aGre+entam caracter6+tica+ di8erente+ da,uela+ ,ue cTegam a um de+enlace 8atal( Por e++a raC5o, +uic6dio e tentati.a de +uic6dio, +er5o abordado+ em iten+ di+tinto+ ne++e caG6tulo, o ,ue n5o +igni8ica ,ue e++e+ tema+ e+tejam de+.inculado+( Abordaremo+, ainda, di8erente+ teoria+ e 8atore+ relacionado+ ao comGortamento +uicida e, notadamente, a a.alia45o do ri+co +uicida e a+ Go++ibilidade+ de ajuda ,ue +e Godem o8erecer Gara e++a+ Ge++oa+(

Suicdio -pidemiologia E+tudo+ eGidemiolBgico+ +obre o +uic6dio +5o 8undamentai+ Gara gerar no.a+ TiGBte+e+ de in.e+tiga45o cient68ica, bem como Gara orientar inter.en4Ie+ em n6.el cl6nico e de +aUde GUblica( %uic6dio encontra +e entre a+ deC GrinciGai+ cau+a+ de morte no mundo, e entre a+ tr9+ Grimeira+ ,uando +e con+idera a 8ai*a entre 1/ e 72 ano+ de idade( Entretanto, ci8ra+ e*ata+ +obre o Gadr5o de di+tribui45o do +uic6dio +5o di86cei+ de +erem obtida+( H- o Groblema de +ubnoti8ica45o do +uic6dio, decorrente da di8iculdade de +e e+tabelecer +e a morte 8oi acidental ou intencional, do e+tigma ,ue cerca e++e tiGo de 8atalidade e do+ di8erente+ critErio+ utiliCado+ Gara de8inir +uic6dio( Em no++o meio, alEm de++e+ 8atore+, temo+ ,ue con+iderar a cobertura de8iciente e a 8alta de ,ualidade encontrada+ na+ e+tat6+tica+ de mortalidade( Por e++a+ raCIe+, e+tima +e ,ue o+ coe8iciente+ reai+ de mortalidade Gor +uic6dio Go++am atingir ci8ra+ atE ,uatro .eCe+ maiore+ ,ue o+ regi+tro+ o8iciai+( A mortalidade Gor +uic6dio em di8erente+ Ga6+e+ aGre+enta um Gadr5o de di+tribui45o ,ue em grande Garte mantem +e in.ari-.el( O+ coe8iciente+ de mortalidade .ariam de+de mai+ de 7A Gor 1AA(AAA Tabitante+ em Ga6+e+ como Hungria, 'u+tria, Dinamarca e 3inlMndia a meno+ de 1A Gor 1AA(AAA em Portugal, E+GanTa, GrEcia, #t-lia Reino Unido e na maioria do+ Ga6+e+ latino americano+( O :ra+il aGre+entou um coe8iciente de mortalidade de /,) +uic6dio+ Gor 1AA(AAA Tabitante+ em 1@0/( $e++e me+mo ano, a+ morte+ Gor +uic6dio reGre+entaram A,;l do total de morte+ em Tomen+, com um Gercentual m-*imo de 1,0l do+ 1A ao+ 1@ ano+ de idade, e A,7l do total de morte+ em mulTere+( De.ido a Groblema+ com a 8idedignidade da+ in8orma4Ie+, dado+ comGarati.o+ de.em +er anali+ado+ com cautela, ma+ T- indica4Ie+ de ,ue a mortalidade Gor +uic6dio E maior na Regi5o %ul e menor na Regi5o $orde+te( E+tudo+ realiCado+ no+ E+tado+ de %5o Paulo e Rio de ]aneiro mo+tram ,ue o coe8iciente de mortalidade Gor +uic6dio decre+ceu atE 1@0A, ocorrendo o in.er+o com o coe8iciente de mortalidade Gor Tomic6dio(

!atores de risco O+ Tomen+ cometem +uic6dio tr9+ .eCe+ mai+ 8re,uentemente ,ue a+ mulTere+, ,ue, Gor +ua .eC, tendem tr9+ .eCe+ mai+ ,ue o+ Tomen+ a tentar o +uic6dio( O ri+co aumenta com a idade em ambo+ o+ +e*o+, ma+ tem +e ob+er.ado um aumento no nUmero de +uic6dio+ na GoGula45o adole+cente e adulta jo.em em di.er+o+ Ga6+e+( S o ,ue ocorre no :ra+il, onde em torno de 7Al do+ +uic6dio+ +5o regi+trado+ entre indi.6duo+ atE 12 ano+( %uic6dio+ em crian4a+ abai*o do+ 11 ano+ de idade +5o raro+( Entretanto, into*ica4Ie+ e outro+ e.ento+ tido+ como acidentai+ de.em +er in.e+tigado+ em +eu comGonente auto de+truti.o( %uic6dio+ +5o meno+ 8re,uente+ entre Ge++oa+ ca+ada+ e aumentam em nUmero entre o+ ,ue nunca +e ca+aram, .iU.o+ e di.orciado+, notadamente entre Tomen+( O i+olamento +ocial de+taca +e entre o+ 8atore+ de ri+co( Em rela45o ao e+trato +Bcio econFmico, o +uic6dio E mai+ 8re,uente entre o+ indi.6duo+ mai+ Gobre+ e entre o+ mai+ rico+ da +ociedade( Alguma+ categoria+ Gro8i++ionai+ +5o mai+ GroGen+a+ ao +uic6dio, como o+ mEdico+, arti+ta+, agente+ da lei e e+tudante+ uni.er+it-rio+(

De+de o+ e+tudo+ de Dur`Teim, em 10@), con+idera +e ,ue o +uic6dio +eja mai+ 8re,uente entre Grote+tante+ e ateu+ do ,ue entre catBlico+ e judeu+( "ai+ do ,ue a +imGle+ 8ilia45o religio+a, acredita +e ,ue o grau de inten+idade da Gr-tica religio+a e*er4a um GaGel GreGonderante( H- ,ue +e con+iderar, tambEm, 8atore+ culturai+ in8luenciando o +uic6dio, como o ,ue ocorre entre mulTere+ Tindu+ diante da morte do marido e, mai+ recentemente, entre jo.en+ jaGone+e+ ,ue n5o con+eguem ingre++ar na uni.er+idade( Em +ociedade+ tribai+, a tentati.a de +uic6dio geralmente E GreciGitada Gela ,uebra de regra+ e GadrIe+ de tradi45o, corre+Gondendo a uma tentati.a de reabilita45o do indi.6duo no gruGo, no ca+o dele +obre.i.er( Cabe lembrar, tambEm, o 8enFmeno do +uic6dio coleti.o ob+er.ado entre integrante+ de +ita+ religio+a+ 8ortemente identi8icado+ com um l6der e+Giritual( Em todo+ e++e+ ca+o+ Garece ,ue o +uic6dio E .aloriCado e encarado como uma alternati.a de +olu45o Gara determinada+ circun+tMncia+ de .ida( H- .aria4Ie+ +a+onai+ na+ ta*a+ de +uic6dio, com incremento durante a Grima.era e in6cio do .er5o, i++o ocorrendo em ambo+ o+ Temi+8Erio+( Ta*a+ de +uic6dio co+tumam +er mai+ ele.ada+ na regi5o urbana do ,ue no camGo( Em grande+ cidade+ e++a+ ta*a+ .ariam entre gruGo+ GoGulacionai+, +endo maiore+ em -rea+ ,ue abrigam mai+ imigrante+, Ge++oa+ de+emGregada+ e ,ue .i.em +oCinTa+( Doen4a+ orgMnica+ incaGacitante+, dor crFnica e le+Ie+ de+8igurante+ relacionam +e a um maior ri+co de +uic6dio( Doente+ renai+ crFnico+, Gor e*emGlo, t9m um coe8iciente de +uic6dio 2AA .eCe+ maior do ,ue a GoGula45o geral( O coe8iciente de +uic6dio em To+Gitai+ gerai+ E 2 .eCe+ maior do ,ue na GoGula45o geral( Algun+ e+tudo+ indicam ,ue no.e entre deC Ge++oa+ morta+ Gor +uic6dio tinTam alguma 8orma de tran+torno mental Gor oca+i5o da morte( Entre o+ tran+torno+ G+i,ui-trico+, o+ de maior ri+co +5o a deGre++5o P+uic6dio+ melancBlico+[ calcula +e ,ue cTeguem a /Al do+ ca+o+ de +uic6dioQ, alcooli+mo PGre+ente em 1A a 1/l do+ ca+o+Q e drogadi45o, juntamente com a e+,uiCo8renia P.oCe+ ^comandando^ a a45oQ e tran+torno+ da Ger+onalidade( DeGre++5o E o tran+torno mai+ comum entre Ge++oa+ ,ue cometem +uic6dio( Geralmente TTi+tBria de tentati.a+ de +uic6dio anteriore+ e de i+olamento( Entre alcoBlatra+ ,ue jreceberam tratamento G+i,ui-trico To+Gitalar, a incid9ncia de +uic6dio ao longo de um +eguimento de cinco ano+ E 0A .eCe+ maior do ,ue o encontrado na GoGula45o geral( O ri+co E maior em Tomen+ mai+ .elTo+, +o8rendo de deGre++5o, com comGlica4Ie+ 86+ica+ e com Groblema+ maritai+, Gro8i++ionai+ e com a ]u+ti4a( Tran+torno+ de Ger+onalidade a++ociam +e a outra+ cau+a+ Gara aumentar o ri+co de +uic6dio( E+te gruGo tende a +er mai+ jo.em, .ir de lare+ de+8eito+ e ter Ti+tBria de abu+o de -lcool e droga+( Algun+ e+tudo+ cl6nico+ e necro+cBGico+ t9m +ugerido ,ue o +i+tema +erotoninErgico Goderia e+tar a++ociado tanto com .iolenta+, ,uanto com comGortamento agre++i.o em geral( Tal Grocura de marcadore+ biolBgico+ ,ue Go++am colaborar na +uicida, um camGo de e+tudo em de+en.ol.imento( 3atore+ de ri+co Gara +uic6dio +5o re+umido+ na Tabela 1( 8uncionamento de8iciente do tentati.a+ de +uic6dio mai+ TiGBte+e tem incrementado a Gre.i+5o do comGortamento

Ta<ela 5 3atore+ de ri+co Gara +uic6dio( S(ci"0de&"'rE)ic"s %e*o ma+culino Acima do+ 2/ ano+ %eGarado+Vdi.orciado+ } +olteiro+ } .iU.o+ } ca+ado+ E+trato+ econFmico+ mai+ rico e mai+ Gobre 'rea+ urbana+ De+emGregado+, aGo+entado+ Ateu+, Grote+tante+ } catBlico+, judeu+ #+olamento +ocial Psic"l('ic"s Perda recente Perda do+ Gai+ na in8Mncia #n+tabilidade 8amiliar Data+ imGortante+ Prea4Ie+ de ani.er+-rioQ Tra4o+ de Ger+onalidadeJ imGul+i.idade, agre++i.idade, labilidade de Tumor Hi+tBria 8amiliar de doen4a a8eti.aValccoli+moV+uic6dio PsiquiEtric"s DeGre++5o, alcooli+mo, drogadi45o, e+,uiCo8renia, +6ndrome+ orgMnico cerebrai+, tran+torno+ de Ger+onalidade Tentati.a de +uic6dio anterior Doen4a+ 86+ica+ incaGacitante+, doloro+a+, terminai+

"todo &uanto ao mEtodo utiliCado Gara o +uic6dio, ob+er.am +e .aria4Ie+ no decorrer do temGo e con8orme o Ga6+ e -rea con+iderado+( De um modo geral, o en.enenamento E o mEtodo mai+ 8re,uentemente e+colTido( $o :ra+il, dado+ o8iciai+ aGontam o en8orcamento como o meio mai+ comum, +eguido Gor arma de 8ogo e en.enenamento( $o munic6Gio de %5o Paulo, o en.enenamento, ,ue era o mEtodo mai+ utiliCado entre o+ Tomen+ em 1@)A, cedeu lugar Gara a arma de 8ogo e en8orcamento, ne++a ordem( $a+ mulTere+, o en.enenamento Ger+i+te como o GrinciGal meio de cometer o +uic6dio( Em ca+o+ de +uic6dio+ e*ito+o+, geralmente 8oram tomada+ Grecau4Ie+ contra a de+coberta, e+colTendo, Gor e*emGlo, um lugar i+olado, ou um momento em ,ue ninguEm e+taria Gor Gerto( Carta+ ou men+agen+ +5o dei*ada+ Gor 1/ 7/l do+ +uicida+(

%spectos sociolgicos $o 8inal do +Eculo Ga++ado, o +ociBlogo Emile Dur`Teim, e*aminando o Gadr5o da+ ta*a+ de +uic6dio em di.er+o+ Ga6+e+, relacionou a+ com o grau de coe+5o +ocial em di.er+a+ cultura+ e gruGo+ +ociai+( Para e++e autor, ^E a con+titui45o moral da +ociedade ,ue 8i*a em cada in+tante o contingente de morto+ .olunt-rio+^( AGB+ a re.olu45o indu+trial, a 8am6lia, o e+tado e a

igreja dei*aram de 8uncionar como 8atore+ de integra45o +ocial e nada 8oi encontrado Gara +ub+titu6 lo+( O suicdi" e'"stic" ocorreria entre a,uele+ indi.6duo+ ,ue Gerderam o +entido de integra45o com +eu gruGo +ocial, n5o +e encontrando mai+ +ob a in8lu9ncia da +ociedade, da 8am6lia e da religi5o( Suicdi"s altruistas, no+ ,uai+ o indi.6duo +acri8ica +ua .ida Gelo bem do gruGo, re8letiriam a in8lu9ncia de mecani+mo+ de identi8ica45o gruGal( O suicdi" anT&ic" +eria ob+er.ado entre indi.6duo+ .i.endo numa +ociedade em cri+e, na ,ual 8altam o+ GadrIe+ de ordem e de comGortamento co+tumeiro+( A mortalidade Gor +uic6dio E aGena+ uma Garcela do+ Bbito+ ,ue ocorrem Gor di.er+o+ Groce++o+ auto de+truti.o+( %ob um Gonto de .i+ta +ociolBgico, o +uic6dio, a++im como a+ morte+ Gor acidente+, crime+, alcooli+mo e drogadi45o, +5o uma medida da Gre++5o e ten+5o +ociai+( $o+ E+tado+ Unido+, Gor e*emGlo, o+ ri+co+ de Tomic6dio, +uic6dio e acidente+ de trMn+ito aGre+entaram .aria4Ie+ concomitante+ de 1@AA a 1@;/( Outro+ e+tudo+, entretanto, mo+tram tend9ncia+ antagFnica+ entre ta*a+ de +uic6dio e Tomic6dio( S o ,ue ocorre no+ Ga6+e+ latino americano+, com alto+ coe8iciente+ de morte Gor Tomic6dio e bai*o+ Gor +uic6dio( De um modo geral, com a melTora da ,ualidade de .ida, o Tomic6dio tende a +e tornar mai+ raro e o +uic6dio mai+ 8re,uente(

%spectos psicodinmicos %igmund 3reud, em 1@1;, ob+er.ou ,ue no+ e+tado+ melancBlico+ a agre++i.idade dirigida a um objeto de amor Gerdido .olta +e contra o GrBGrio +ujeito( Po+tulou, ent5o, ,ue o +uicida bu+ca atingir, Grimiti.amente, o objeto de amor Gerdido e introjetado( Ainda ,ue nem todo +uicida +eja um melancBlico, e ,ue nem todo Gaciente deGrimido cTegue ao auto ani,uilamento, e++a TiGBte+e de 3reud en+ejou di.er+o+ e+tudo+ +obre a+Gecto+ G+icodinMmico+ do +uic6dio( "orrer E li.rar +e de um +o8rimento( E muita+ .eCe+, Gor tr-+ da +olu45o +uicida, encontram +e 8anta+ia+ incon+ciente+ de imortalidade( Para 3reud, no incon+ciente, todo mundo e+tcon.encido de +ua GrBGria imortalidade( P+icodinamicamente, morte Gode +er .inculada K ca+tra45o e a 8anta+ia+ de ani,uilamento, ma+ tambEm a 8anta+ia+ de reencontro e de controle oniGotente( $e++e +entido, Hendin aGontou di.er+a+ conceG4Ie+ relacionada+ K morteJ 5 M"rte c"&" !in'an$a "u re#resElia( A idEia de +uic6dio Gode GroGiciar uma +en+a45o de triun8o +obre +itua4Ie+ de abandono e de rejei45o, de controle oniGotente +obre a .ida( O indi.6duo +e mata Gara ,ue o+ demai+ +e +intam culGado+( E*Geriment +e, atra.E+ da morte, uma +en+a45o oniGotente de controle +obre a .ida( 9 M"rte c"&" assassinat" retr")le1"( O +uic6dio aGarece como e*Gre++5o de tend9ncia+ Tomicida+ incontrol-.ei+ .i.enciada+ Gor algun+ Gaciente+( O indi.6duo +e mata Gara dar cabo ao de+ejo de matar( - M"rte c"&" reenc"ntr" c"& )i'uras #arentais "u "utras #ess"as queridas )alecidas ( A morte E tomada como uma e*Geri9ncia grati8icante de rena+cimento e de reencontro com objeto+ bon+ Gerdido+( : M"rte c"&" aut"#uni$%", geralmente ob+er.ada no+ ^+uic6dio+ melancBlico+^, numa tentati.a de redimir +e 8rente a +entimento+ de inutilidade, inade,ua45o e culGa(

. M"rte e& #ess"as que acredita& estar &"rtas ( E++e +entimento de e+tar morto E ob+er.ado na %6ndrome de Cotard( AGe+ar da aGarente indi8eren4a e aGatia com ,ue o+ Gaciente+ Godem +e re8erir a i++o, o +entimento de e+tar morto, ou de Go++uir Garte+ do corGo morta+, E e*tremamente angu+tiante( O +uic6dio E tomado como uma liberta45o de++a angU+tia ou me+mo como a con+olida45o da morte j- ocorrida( Embora na maioria do+ ca+o+ de +uic6dio Go++amo+ in8erir a in8lu9ncia de tran+torno+ mentai+, notadamente deGre++5o e alcooli+mo, n5o +e Gode a8irmar ,ue todo ato +uicida carregue comGonente G+icoGatolBgico( O+ 8atore+ de ri+co citado+ de.em +er tomado+ como a++ociado+ ao ato +uicida, n5o como +ua cau+a(

2entativa de Suicdio Tem Ta.ido di+cordMncia em torno do termo mai+ aGroGriado Gara de8inir o ,ue +e trata a,ui Gor tentati.a de +uic6dio( A Gartir da dEcada de /A di.er+o+ e+tudo+ demon+traram di8eren4a+ eGidemiolBgica+ entre o gruGo de Ge++oa+ ,ue tentam e a,uela+ ,ue de 8ato morrem Gor +uic6dio( Deri8icou +e, tambEm, ,ue a+ Grimeira+ 8aCem no, na maioria da+ .eCe+, +em ,ue a GrinciGal moti.a45o +eja a de morrer( Auto en.enenamento, auto agre++5o deliberada e Gara++uic6dio +5o alguma+ da+ e*Gre++Ie+ utiliCada+ Gara de8inir a4Ie+ auto agre++i.a+, indeGendentemente da intencionalidade +uicida( $5o +e ju+ti8ica conceber tentati.a+ de +uic6dio como e.ento+ de Gouca gra.idade, como 8re,uentemente ocorre na rotina de um Gronto +ocorro( Trata +e de Ge++oa+ .i.endo +ob ten+5o, geralmente com Gouco aGoio do meio 8amiliar e +ocial, ,ue e*Gre++aram de modo agudo +eu Gadecimento( Encontram +e e*Go+ta+ a um ri+co muito maior de adoecer e de morrer( ^Tentati.a de +uic6dio^ aGena+ nomeia um comGortamento( S nece++-rio uma comGreen+5o da +itua45o ,ue en.ol.e o Gaciente na tentati.a de ajud- lo( -pidemiologia O+ dado+ o8iciai+ relati.o+ a tentati.a+ de +uic6dio +5o ainda mai+ 8alTo+ do ,ue o+ de mortalidade Gor +uic6dio( E+tima +e ,ue o+ coe8iciente+ de tentati.a de +uic6dio +ejam Gelo meno+ de 0 a 1A .eCe+ +uGeriore+ ao+ de +uic6dio e*ito+o( Um e+tudo realiCado em CamGina+ %P, re.elou ta*a de 1/A tentati.a+ de +uic6dio Gara cada 1AA(AAA Tabitante+, +endo ,ue ;/l de++a+ Ta.iam ocorrido em menore+ de 1; ano+, GrinciGalmente do +e*o 8eminino( Uma ele.a45o temGor-ria no nUmero de +uic6dio Gode +er e.entualmente ob+er.ada em determinado+ gruGo+ Pde amigo+, colega+ de trabalTo, em um bairroQ, ou aGB+ +uic6dio de alguma Ger+onalidade imGortante( #++o d- ao comGortamento +uicida um Goder de ^cont-gio^ G+icolBgico, re.elando a 8or4a do+ mecani+mo+ de identi8ica45o ,ue modulam o comGortamento Tumano( O ri+co de no.a+ tentati.a+ E con+ider-.el, e+Gecialmente no ano +eguinte, ,uando entre 1/l e 1/l do+ ca+o+ tentam no.amente o +uic6dio( AGro*imadamente 1l da+ Ge++oa+ ,ue tentam o +uic6dio matam +e no ano +eguinte, uma ta*a ,ue +e mantem aGB+ .-rio+ ano+ da tentati.a inicial e ,ue E 1AA .eCe+ +uGerior K ob+er.ada na GoGula45o geral( %eguimento+ mai+ longo+ mo+tram ,ue 1Al da+ Ge++oa+ ,ue tentam o +uic6dio terminam +e matando( A mortalidade Gor cau+a+ naturai+ e Gor acidente+ tambEm E maior ne++e gruGo( Por outro lado, metade da+ Ge++oa+ ,ue cometem o +uic6dio j- o Ta.iam tentado anteriormente(

!atores de risco Di.er+o+ e+tudo+ reGortam um aumento con+ider-.el de tentati.a+ de +uic6dio entre jo.en+ no+ Ultimo+ trinta ano+( O coe8iciente E maior entre adole+cente+ ca+ada+V.i.endo maritalmente e em jo.en+ +olteiro+ de ambo+ o+ +e*o+( Tentati.a+ de +uic6dio em crian4a+ Garecem +er meno+ 8re,uente+( $o entanto, o comGonente auto agre++i.o +ubjacente a e.ento+ aGarentemente ca+uai+, como acidente+ e into*ica4Ie+, Gode Ga++ar de+Gercebido Gela e,uiGe mEdica(

Tentati.a+ de +uic6dio +5o mai+ 8re,uente+ no e+trato +Bcio econFmico mai+ bai*o( Entre Tomen+, o de+emGrego e+t- a++ociado a uma maior GroGor45o de tentati.a+ de +uic6dio( %abe +e, entretanto, ,ue Ge++oa+ com Ti+tBria G+i,ui-trica Gregre++a ou com Groblema+ mentai+ atuai+, como alcooli+mo, e+t5o mai+ concentrada+ ne++e gruGo( "e+mo a++im, o de+emGrego tem +ido tomado como um 8ator de ri+co( Caracteri+ticamente, ob+er.a +e um ele.ado nUmero de lare+ de+8eito+ entre o+ jo.en+ ,ue tentam o +uic6dio, com Gerda+ de Gai+ Gor morte ou +eGara45o( S comum, ainda, a ocorr9ncia de tentati.a+ de +uic6dio ou morte+ Gor +uic6dio entre Garente+ e outra+ Ge++oa+ GrB*ima+( &uando comGarado+ K GoGula45o geral, a+ Ge++oa+ ,ue tentam o +uic6dio Ga++aram Gor mai+ e.ento+ e+tre++ante+ durante o Ultimo ano, como Groblema+ amoro+o+, 8amiliare+, 8inanceiro+ e judiciai+, notadamente no Ultimo m9+( Doen4a+ 86+ica+ tambEm +5o mai+ 8re,uente+ ne++e gruGo( O nUmero de tentati.a+ de +uic6dio entre Gaciente+ eGilEGtico+,Gor e*emGlo, E +ei+ .eCe+ maior do ,ue na GoGula45o geral( Em To+Gitai+ gerai+ encontram +e +ob maior ri+co Gaciente+ com +6ndrome+ orgMnico cerebrai+, delirium tremen+, doen4a+ de mau GrognB+tico, alcooli+mo e entre a,uele+ internado+ Gor inge+t5o de e*ce++o de medicamento+(

"todo Entre o+ mEtodo+ utiliCado+ de+tacam +e a inge+t5o de e*ce++o de medicamento+ P)Al do+ ca+o+Q, inge+t5o de .eneno+ e agrotB*ico+ P1AlQ, corte+ e Ger8ura4Ie+ P0lQ( E++a+ Gorcentagen+ re8erem +e a dado+ coletado+ no Ho+Gital de Cl6nica+ da UnicamG( E++e le.antamento mo+trou ainda ,ue, dentre o+ medicamento+ utiliCado+ em tentati.a+ de +uic6dio, o+ benCodiaCeG6nico+ .9m em Grimeiro lugar Pem /Al do+ ca+o+ de inge+t5o de medicamento+, e em aGro*imadamente 1V7 do total do+ regi+tro+ de tentati.a de +uic6dioQ( Em +eguida aGarecem o+ barbitUrico+ P1)l dentre o+ ca+o+ de inge+t5o de medicamento+Q, analgE+ico+ P17lQ, antibiBtico+ P17lQ e outro+ gruGo+ de G+ico8-rmaco+( "uita+ Ge++oa+ encontra.am +e alcooliCada+ ,uando tentaram o +uic6dio( Lembrar ,ue ca+o+ regi+trado+ em To+Gitai+ gerai+ 8ormam aGena+ a Gonta de um iceberg( Tentati.a+ de +uic6dio com con+e,u9ncia+ mEdica+ meno+ gra.e+ Gro.a.elmente n5o cTegam a e++e+ locai+( Paciente+ ,ue reGetidamente 8erem +e com lMmina+ de barbear, caco+ de .idro ou com cigarro+ geralmente ju+ti8icam +eu+ ato+ como uma tentati.a de diminuir a angU+tia e a .i.9ncia de de+Ger+onaliCa45o( A .i+5o do GrBGrio +angue E acomGanTada Gor +en+a45o de al6.io e GraCer( :ai*a auto e+tima, comGortamento imGul+i.o, abu+o de -lcool e de droga+, juntamente com tran+torno+ de identidade +e*ual +5o 8re,uentemente encontrado+ ne++e gruGo( Ato+ mai+ .iolento+, como atirar +e de altura+, 8erimento+ Gor arma+ de 8ogo, en8orcamento e acidente+ de trMn+ito GroGo+itai+ geralmente ocorrem com Ge++oa+ mai+ .elTa+, com maior intencionalidade +uicida( %abe +e ,ue, ,uanto mai+ letal o mEtodo utiliCado, maior a cTance de no.a tentati.a de +uic6dio( Entretanto, a intencionalidade +uicida n5o de.e +er de+con+iderada ,uando o mEtodo utiliCado en.ol.eu menor Gerigo Gara a .ida do Gaciente( "uita+ Ge++oa+ encontram +e alcooliCada+ ,uando tentam o +uic6dio( %spectos psicossociais S di86cil +aber ao certo ,uanta+ de++a+ Ge++oa+ t9m um tran+torno G+i,ui-trico( A+ e+timati.a+ .ariam de acordo com o+ critErio+ utiliCado+ Gara de8ini45o de ca+o e com o momento

e+colTido Gara a a.alia45o( Em torno de 7Al do+ ca+o+ alcan4am 6ndice+ comGat6.ei+ com tran+torno+ mentai+, ,uando +5o a.aliado+ atra.E+ do P(%(E( PPre+ent %tate E*aminationQ( O+ diagnB+tico+ mai+ Gre.alente+ +5oJ deGre++5o, tran+torno+ da Ger+onalidade e alcooli+mo( Em muito+ ca+o+ o+ +intoma+ diminuem raGidamente e Godem me+mo de+aGarecer, uma .eC tendo +e +uGerada a cri+e ,ue moti.ou o comGortamento auto agre++i.o( %e um diagnB+tico G+i,ui-trico 8ormal E 8re,uentemente di86cil de +er identi8icado, Ti+tBria recente de Gerda E o ,ue mai+ +e encontra ne++e gruGo, uma Gerda ,ue Gode +er real, imaginada ou temida( $a maioria da+ .eCe+ e*i+te um e.ento recente na .ida da Ge++oa ,ue Garece 8uncionar como de+encadeante( Dia de regra, e++e acontecimento en.ol.eu de+entendimento ou Gerda de alguEm imGortante, como um namorado, comGanTeiro ou Garente GrB*imo( S 8re,uente a tentati.a de +uic6dio em ca+o+ de gra.ideC inde+ejada ou de aborto+ recente+ P17l do total de tentati.a+ de +uic6dio atendida+ no Ho+Gital de Cl6nica+ da UnicamGQ( Em no++o meio, Ca++orla GroGF+ uma ^carreira^ 8re,uentemente trilTada Gor jo.en+ adole+cente+ do +e*o 8eminino ,ue tentam o +uic6dioJ geralmente originam +e de lare+ de+8eito+, 8am6lia+ com aGreci-.el nUmero de Groblema+ mEdico+, G+6,uico+ e +ociai+( A crian4a cre+ce em um ambiente To+til e a8eti.amente ^8rio^, +em boa+ 8igura+ de identi8ica45o( Ao atingir a Guberdade, a+ Gerda+ do+ Gai+, do corGo e do+ GaGEi+ in8anti+ Gro.ocam uma +en+a45o de grande de+amGaro( A elabora45o do+ luto+ normai+ da adole+c9ncia torna +e Groblem-tica( De+encadeia +e, ent5o, uma Grocura de objeto+ +ub+tituti.o+ de 8igura+ Garentai+ +imbiotiCada+ no Ga++ado( Come4a a namorar e a, Grecocemente, manter rela4Ie+ +e*uai+, em um relacionamento 8undido, ^+imbiBtico^, com o Garceiro( Logo .9m a gra.ideC, aborto+, 8ilTo+ n5o de+ejado+( %urgem +entimento+ de culGa, autode+.aloriCa45o, con8lito+( :riga+ e amea4a+ de romGimento com o Garceiro tornam +e 8re,uente+, e a jo.em, geralmente +em aGoio de 8amiliare+ ou de amigo+, entra em de+e+Gero( A tentati.a de +uic6dio muita+ .eCe+ .i+a a manter a liga45o com um Garceiro +uGerin.e+tido a8eti.amente, geralmente um namorado( Pode ocorrer em ,ual,uer momento de++a ^carreira^, e geralmente +e reGete ,uando de no.a+ di8iculdade+( Em con+ider-.el GroGor45o do+ ca+o+ a intencionalidade +uicida E Ge,uena( AGena+ um ,uarto do+ Gaciente+ admitem ,ue ,ueriam realmente morrer, outro+ diCem ,ue ,ueriam aGena+ dormir, +e a8a+tar do+ Groblema+( Embora i++o Go++a n5o +er con+cientemente admitido, Gode +e in8erir ,ue, com o comGortamento +uicida, Gretendia +e alterar uma +itua45o de de+adaGta45o e +o8rimento, in8luenciando Ge++oa+ +igni8icati.a+( Um grito de +ocorro, ,ue Gode dar certo, Gro.ocando um mo.imento de aGoio e ree+trutura45o, ou ,ue, ao contr-rio, Gode Gro.ocar mai+ agre++Ie+, .inda+ de Ge++oa+ GrB*ima+ ou de uma e,uiGe a++i+tencial de+GreGarada Gara atender e++e+ ca+o+(

-ntrevista com o paciente A entre.i+ta com o indi.6duo ,ue tentou o +uic6dio, ou ,ue e+t- +ob ri+co de 8aC9 lo, .i+a a obter um nUmero con+ider-.el de in8orma4Ie+J caracteriCa45o do ato +uicida PmEtodo, circun+tMncia+, intencionalidadeQ, dado+ de cunTo eGidemiolBgico P8atore+ de ri+co, e.ento+ de .idaQ, 8atore+ Gredi+Gonente+ e GreciGitante+, a+Gecto+ G+icodinMmico+ Pcon8lito+, moti.a4Ie+, 8anta+ia+ a re+Geito da morteQ, antecedente+ Ge++oai+ e 8amiliare+, rede de aGoio +ocial Pcom ,uem o Gaciente +e relaciona e Gode contarJ em ca+a, no trabalTo, em igreja e a++ocia4Ie+Q( S nece++-rio 8ormar uma idEia a re+Geito da Ger+onalidade da Ge++oa, GrinciGalmente no ,ue diC re+Geito a mecani+mo+ de de8e+a e de en8rentamento PfcoGingYQ em +itua4Ie+ de cri+e( CTega

+e, 8inalmente, K 8ormula45o do e*ame G+i,uiatrico, a um diagnB+tico global da +itua45o do Gaciente e K e+timati.a do ri+co +uicida( De in6cio, de.e +e e+clarecer o Gaciente +obre a raC5o de +er da entre.i+taJ comGreender o ,ue e+t- oca+ionando +eu +o8rimento e Grocurar ajud- lo no ,ue 8or Go++6.el( S engano+a a no45o de ,ue a in.e+tiga45o de idea45o +uicida Gode GreciGitar uma tentati.a de +uic6dio( Ao contr-rio, a+ Ge++oa+ +entem +e geralmente ali.iada+ ,uando Gercebem o intere++e do entre.i+tador e +ua abertura Gara abordar o a++unto( S Greci+o tentar o e+tabelecimento de um .6nculo ,ue garanta a con8ian4a e a colabora45o do Gaciente, num momento em ,ue ele Gode +e encontrar en8ra,uecido, To+til, e nem +emGre di+Go+to a colaborar( O entre.i+tador de.e Gartir de Gergunta+ mai+ abrangente+, n5o direti.a+, incenti.ando o Gaciente a 8alar li.remente, GrinciGalmente +obre o+ +eu+ Groblema+, +entimento+ e moti.a4Ie+( Gradualmente, Ga++a a in.e+tigar idea45o +uicidaJ ^%ente ,ue a .ida E um Ge+od(((,ue a .ida n5o .ale mai+ a Gena(((d^ %eriam de+ejo+ Ga++i.o+ de morrer Puma doen4a 8atalQ, ou ati.o+ PidEia+ de +uic6dioQd Pergunta+ objeti.a+ de.em, ent5o, +er 8eita+ com o intuito de a.aliar o ri+co de +uic6dioJ +5o idEia+ Ga++ageira+ ou con+tante+d, como o Gaciente reage a i++od, T- Glano+ de como +e matard O Grimeiro contato com o Gaciente ,ue tentou o +uic6dio Gode ocorrer em condi4Ie+ Gouco 8a.or-.ei+, muita+ .eCe+ no Gronto +ocorro, e+tando o Gaciente reticente, +onolento, ou ainda recebendo cuidado+ mEdico+ inten+i.o+( Alguma+ Ge++oa+ Godem me+mo negar ,ue tenTam tentado o +uic6dio, algo +u+Geitado Gelo+ 8amiliare+ ou Gela e,uiGe mEdica( S Greci+o, ent5o, Go+tergar uma entre.i+ta mai+ aGro8undada e contar, no momento, com a in8orma45o ,ue acomGanTante+ e 8amiliare+ Go++am 8ornecer( Lembrar ,ue, Go++i.elmente, e++e+ in8ormante+ e+tar5o a8etado+ Gelo ato do Gaciente e, com ele, en.ol.ido+ em Groblema+ interGe++oai+( Alguma+ ,ue+tIe+ e+Gec68ica+ de.em +er e+clarecida+ na entre.i+ta com o Gaciente +uicidaJ 5 =E "utra #ess"a c"& que& entrar e& c"ntat"e S recomend-.el ,ue, alEm de endere4o+ re+idencial e comercial do Gaciente, obtenTa +e um ou doi+ endere4o+ de re8er9ncia( #++o 8acilitar- 8uturo+ contato+( 9 ?uais as &"ti!a$Ges e inten$Ges d" #aciente a" tentar " suicdi"e A,ui E nece++-rio dar temGo Gara ,ue o Gaciente Go++a e+bo4ar o ,ue tem ocorrido em +ua .ida, e*Gre++ar +eu+ +entimento+ a re+Geito( De.em +er Ge+,ui+ado+J relacionamento a8eti.o Pcom o Garceiro, 8amiliare+Q, emGrego, di8iculadde+ 8inanceira+ e de Tabita45o, Groblema+ com a Gol6ciaVju+ti4a, doen4a+, gra.ideC, aborto, i+olamento +ocial, Gerda+ a8eti.a+ recente+, religio+idade, com ,uem Gode contar ,uando Greci+a de ajuda, +e cTegou a Grocurar au*6lio( Geralmente T- relato de di8iculdade+ no relacionamento interGe++oal Pde+entendimento+, briga+, +eGara4Ie+Q em um conte*to de Groblema+ G+ico +ociai+ crFnico+( Pode n5o Ta.er concordMncia entre a+ raCIe+ e inten4Ie+ e*Gre++ada+ Gelo Gaciente Gara tentar o +uic6dio e a oGini5o do mEdico a e++e re+Geito( Algo ,ue de.e +er retomado e di+cutido ,uando de um 8uturo acomGanTamento( - ?uais as circunstIncias e& que a tentati!a de suicdi" "c"rreue Alguma+ Gergunta+ e+Gec68ica+ Godem 8ornecer uma idEia do grau de intencionalidade +uicida( O+ iten+ da Tabela 1, Gor e*emGlo, e+t5o contido+ na E+cala de :ec` de a.alia45o de intencionalidade +uicida( A re8erida e+cala ainda e*Glora a+Gecto+ mai+ +ubjeti.o+, como o+ +entimento+ do Gaciente entre .i.erVmorrer( Em ca+o de inge+t5o de medicamento+, a ,uem ele+ Gertenciam, como 8oram obtido+d O Gaciente julga.a ,ue Goderia morrerd, ,ueria morrerd &uai+ +ua+ 8anta+ia+ a re+Geito da morted

Ta<ela 9 Circun+tMncia+ +ugerindo alta intencionalidade +uicida

Comunica45o GrE.ia de ,ue iria +e matar "en+agem ou carta de adeu+ Pro.id9ncia+ 8inai+ Pe*( conta banc-riaQ ante+ do ato Planejamento detalTado Precau4Ie+ Gara ,ue o ato n5o 8o++e de+coberto Au+9ncia de Ge++oa+ Gor Gerto ,ue Gude++em +ocorrer $5o Grocurou ajuda logo aGB+ a tentati.a de +uic6dio "Etodo .iolento, ou u+o de droga+ mai+ Gerigo+a+ Cren4a de ,ue o ato +eria irre.er+6.el e letal A8irma45o clara de ,ue ,ueria morrer ArreGendimento Gor ter +obre.i.ido

ba+eado em :ec` et al( P1@;2Q : =E u& transt"rn" #siquiEtric" que &ere$a trata&ent" es#ec)ic"e E+Gecial aten45o Gara deGre++5o, alcooli+mo, drogadi45o e tran+torno+ de Ger+onalidade( . ?uais "s recurs"s d" #acientee D-rio+ tiGo+ de recur+o+ de.er5o +er a.aliado+J recur+o+ egBico+ Pmecani+mo+ de de8e+a, de en8rentamento, caGacidade de elabora45o, como lidou no Ga++ado com +itua4Ie+ de cri+eQ, recur+o+ materiai+ Ptem dinTeiro Gara Gegar Fnibu+ e manter +e +ob tratamentodQ e ao+ recur+o+ da comunidade Pdi+Gonibilidade de Ge++oa+ ou in+titui4oe+ ,ue Go++am ajud- loQ( 6 ?ual " risc" d" #aciente tentar n"!a&ente " suicdi"e E++a re+Go+ta Greci+a +er elaborada Gelo mEdico, le.ando +e em conta o ,ue obte.e na coleta cuidado+a de in8orma4Ie+, ob+er.a45o do Gaciente e conTecimento do+ GrinciGai+ 8atore+ de ri+co en.ol.ido+ em reGeti4Ie+ de tentati.a+ de +uic6dio PTabela 7Q e em morte+ Gor +uic6dio PTabela 1Q( Algun+ de++e+ 8atore+ comGoem e+cala+, como a de :ug`a++ e Horton, de+en.ol.ida+ com a 8inalidade de +elecionar gruGo+ mai+ +ujeito+ a reGeti45o de tentati.a de +uic6dio e ao +uic6dio( A no45o +imGli+ta de ,ue o Gaciente 8eC o ,ue 8eC aGena+ Gara maniGular alguEm de.e +er rejeitada( A negati.a do Gaciente ,uanto a inten45o de no.a tentati.a de +uic6dio tambEm n5o de.e, Gor +i +B, encerrar a a.alia45o do ri+co +uicida( A idea45o +uicida no momento da entre.i+ta Gode +er negada( :a+ear +e t5o +omente na intui45o, aGB+ bre.e entre.i+ta E temer-rio( Pode Ta.er 8alta de dado+, o Gaciente Gode e+tar ambi.alente, o+ mEdico+ do Gronto +ocorro ou en8ermaria Godem e+tar Gre++ionando a alta To+Gitalar( De+con8iar, tambEm, do Gaciente ,ue melTora raGidamente aGB+ a interna45o, ma+ ,ue ainda n5o e+tar- aGto Gara reencontrar a+ di8iculdade+ ,ue o le.aram K tentati.a de +uic6dio( %intetiCando, na a.alia4ao do ri+co +uicida, E melTor errar Gara o lado mai+ cautelo+o(

Ta<ela - 3atore+ Grediti.o+ de reGeti45o de tentati.a de +uic6dio

Hi+tBria GrE.ia de auto agre++Ie+ Tratamento G+i,ui-trico anterior Tran+torno de Ger+onalidade anti +ocial Alcooli+moVdrogadi45o Problema+ com Gol6ciaVju+ti4a Cla++e +ocial bai*a De+emGrego

Pba+eado em :ugla++ _ Horton, 1@;2Q ; ?uais as &edidas a sere& t"&adas de i&ediat"e Em no++o meio, a grande maioria do+ Gaciente+ ,ue tentam o +uic6dio +5o di+Gen+ado+ aGB+ atendimento no Gronto +ocorro, +em encaminTamento Gara um +er.i4o de +aUde mental( $5o E o ,ue ocorre em outro+ Ga6+e+, com melTore+ 8acilidade+ Gara a.alia45o G+i,ui-trica e tratamento( &uando Tou.er ri+co iminente de no.a tentati.a de +uic6dio, recomenda +e a interna45o G+i,ui-trica, ainda ,ue in.olunt-ria( $e++e ca+o, 8amiliare+ e a autoridade judicial comGetente de.em +er comunicado+( A interna45o G+i,ui-trica Gode +er con+iderada em di.er+a+ +itua4Ie+, entre a+ ,uai+J obten45o de uma Ti+tBria mai+ acurada do Gaciente e de outra+ 8onte+ de in8orma45o[ determina45o do ri+co de +uic6dio atra.E+ de um Ger6odo mai+ longo de ob+er.a45o[ a nece++idade do Gaciente de re+tabelecer con8ian4a em +ua+ rela4Ie+ interGe++oai+ e aju+tar +e K .ida[ a nece++idade de +e tomar o ato do Gaciente com a de.ida +eriedade, re+gatando o de uma +itua45o e+tre++ante e Gro.ocando a con+cientiCa45o do+ 8amiliare+[ rea.alia45o do tratamento G+i,ui-trico ,ue .inTa +endo admini+trado( Para o Gaciente internado em en8ermaria cl6nica ou cirUrgica e ,ue mantEm idea45o +uicida, alguma+ Grecau4Ie+ de.em +er tomada+, como a remo45o de objeto+ Gerigo+o+ ,ue e+tejam ao +eu alcance, coloc- lo em leito de 8-cil ob+er.a45o Gela en8ermagem, +e Go++6.el em andar tErreo ou em local com Grote45o na+ janela+, en8atiCar o ri+co de +uic6dio no Grontu-rio e GaGeleta da en8ermagem e o acomGanTamento con+tante do e+tado mental do Gaciente( Con+iderar, ,uando condi4Ie+ cl6nica+ Germitirem, tran+8er9ncia Gara en8ermaria ou in+titui45o G+i,ui-trica( "e+mo com todo o cuidado ,ue Go++amo+ di+Gen+ar, algun+ Gaciente+ cometem o +uic6dio en,uanto e+t5o +ob cuidado+ mEdico+( Tal 8ato cau+a um imGacto muito grande no+ outro+ Gaciente+, entre o+ 8amiliare+ e na e,uiGe a++i+tencial, oca+ionando +entimento+ de culGa, rai.a, an+iedade( ReuniIe+ com e++e+ gruGo+ de Ge++oa+ +5o imGortante+ Gara ,ue o ocorrido Go++a +er di+cutido e elaborado( Uma an-li+e de cada ca+o Gode re.elar Gonto+ a +erem aGrimorado+ no+ cuidado+ o8erecido+ a Gaciente+ +uicida+( Entretanto, a bu+ca de um culGado n5o de.eria +er a tFnica de++a+ reuniIe+, ,ue, idealmente, de.eriam +er coordenada+ Gor um Gro8i++ional e*Geriente em dinMmica de gruGo(

3ratamento ambulatorial &uando liberado do To+Gital, aGB+ interna45o ou atendimento de urg9ncia, e+Gera +e ,ue o Gaciente tenTa +e .inculado, de alguma maneira, com um Gro8i++ional da e,uiGe mEdica ou

com a in+titui45o, a 8im de retornar K con+ulta( O agendamento de++a de.e +er 8acilitado, +em burocracia e +em demora( Um tele8one Gara contato Goderia +er 8ornecido( Comumente E nece++-rio o au*6lio da a++i+tente +ocial, contatando 8amiliare+ e outra+ ag9ncia+ da comunidade e 8acilitando o retorno do+ Gaciente+ mai+ carente+ 8inanceiramente( Uma minoria do+ ca+o+ nece++ita de tratamento G+i,ui-trico e+Gec68ico, geralmente Gara deGre++5o e alcooli+mo( $o tratamento da deGre++5o, a melTora no grau de iniciati.a do Gaciente, ainda na .ig9ncia de +intoma+ deGre++i.o+, imGlica um Ger6odo mai+ cr6tico ,uanto ao ri+co de +uic6dio( Por .olta de doi+ ter4o+ do+ Gaciente+ aGre+entam Gouco+ +intoma+ G+i,ui-trico+, geralmente de car-ter reati.o e tran+itBrio, ,ue +er5o abrandado+ Gela GrBGria tentati.a de +uic6dio ou Gela+ mudan4a+ de .ida Gor ela engendrada( Entretanto, o ri+co de outra+ tentati.a+ de +uic6dio Germanece, notadamente em EGoca+ ,ue o Gaciente ti.er ,ue en8rentar no.a+ ad.er+idade+( E++e+ Gaciente+ Godem +er acomGanTado+ Gor ,ual,uer Gro8i++ional de +aUde com intere++e e 8orma45o ne++a -rea( $o tratamento Grocura +e abordar a+ circun+tMncia+ Ge++oai+ e +ociai+ emergente+ ,ue de+encadearam a tentati.a de +uic6dio, bem como Gre.enir outra+ tentati.a+( #++o Gode +er 8eito dentro de tEcnica+ da G+icoteraGia de cri+eJ Gaciente e teraG9uta, junto+, Grocuram identi8icar o+ GrinciGai+ Groblema+ corrente+ e +elecionam a,uele+ ,ue +er5o o 8oco do tratamento( S Greci+o +er reali+ta, .i+to ,ue a+ di8iculdade+ G+icolBgica+ comumente encontram +e in+erida em um conte*to de +Eria+ di8iculdade+ 8amiliare+ e +ociai+( $e++e +entido, nem +emGre +e obtEm o aGoio da 8am6lia, ,ue e+tando de+e+truturada ou To+til ao Gaciente tambEm nece++ita ajuda( Nn8a+e de.e +er colocada na no45o de auto ajuda, incenti.ando o Gaciente a bu+car comGortamento+ alternati.o+ Gara lidar com di8iculdade+ Ge++oai+( "uita+ .eCe+, o tema GreGonderante do+ encontro+ E a Gerda de um objeto de amor, e o e+8or4o do teraG9uta +er- dirigido no +entido de conter a dor do Gaciente e ajud- lo a elaborar +eu luto( Lamenta.elmente, a ade+5o ao tratamento E bai*a, me+mo ,uando +e montam e,uiGe+ multiGro8i++ionai+ treinada+ e moti.ada+ Gara atender e++e+ ca+o+( AGro*imadamente metade do+ Gaciente+ n5o comGarece K Grimeira con+ulta ambulatorial, e a 8re,u9ncia de abandono de tratamento aGB+ uma ou dua+ con+ulta+ E muito ele.ada( O+ ,ue Germanecem +ob acomGanTamento comGortam ca+o+ de tran+torno+ G+i,ui-trico+ e+tabelecido+ e, mai+ raramente, a,uele+ indi.6duo+ mai+ moti.ado+ Gara G+icoteraGia( E+tudo+ Gro+Gecti.o+ n5o con+eguiram demon+trar a redu45o no nUmero de no.a+ tentati.a+ de +uic6dio entre Gaciente+ acomGanTado+ ambulatorialmente, ,uando comGarado com controle+, embora Tou.e++e di+creta melTora em +ua+ rela4Ie+ interGe++oai+ e adaGta45o +ocial( Poder6amo+ Gen+ar ,ue, +eguindo +e K imGul+i.idade de um ato +uicida, ,uem comGarece K con+ulta E uma Ge++oa, geralmente um adole+cente, em bu+ca de +olu4Ie+ imediata+ Gara o +eu Groblema( A e,uiGe a++i+tencial, Gor +ua .eC, Gode e+tar e+Gerando alguEm com tran+torno+ G+i,ui-trico+ e+Gec68ico+ ou, ent5o, alguEm -.ido Gor elaborar con8lito+ e*i+tenciai+( %urge, a++im, um de+comGa++o entre a,uilo ,ue +e Grocura e a,uilo ,ue E o8erecido como ajuda( Ocorre, tambEm, de o ato +uicida mobiliCar 8or4a+ caGaCe+ de alterar raGidamente a+ condi4Ie+ Pinterna+ e e*terna+Q do Gaciente, ,ue +e readaGta e +e de+moti.a Gara o au*6lio G+icolBgico( Em no++o meio, +ome +e a i++o a di8iculdade 8inanceira Gara +e locomo.er atE o+ centro+ de atendimento(

%spectos de preveno "uito+ Gaciente+ ,ue +e matam ou tentam o +uic6dio Ga++aram Gor con+ulta mEdica no+ Ultimo+ me+e+( "elTorar a caGacidade do mEdico em detectar e lidar com e++a+ Ge++oa+ E uma 8orma de Gre.en45o( "edicamento+, notadamente o+ G+ico8-rmaco+, de.eriam +er Gre+crito+ com GarcimFnia( &uando nece++-rio, utiliC- lo+ em do+e+ e8icaCe+, ma+ 8ornec9 lo+ em Ge,uena+ ,uantidade+ em cada con+ulta( Tentati.a+ de +uic6dio ,ue cTegam a um Gronto +ocorro de.eriam +er encarada+ com +eriedade, como um +inal de alerta re.elando a atua45o de 8enFmeno+ G+ico +ociai+ comGle*o+, ,ue merecem a.alia45o mai+ aGro8undada( O +imGle+ encaminTamento ao G+i,uiatra Gode +er encarado, Gelo Gaciente e tambEm Gelo mEdico a++i+tente, como ca+tigo e n5o +er- nece++ariamente e8eti.o( Problema+ metodolBgico+ t9m di8icultado a a.alia45o da e8ic-cia do+ centro+ de Gre.en45o ao +uic6dio, +endo ,ue o+ Gouco+ e+tudo+ realiCado+ mo+tram re+ultado+ con8litante+( "uito+ do+ ,ue Grocuram e++e+ +er.i4o+ 8aCem no Gor e+tar en8rentando uma +itua45o de cri+e( Por outro lado, a ,ua+e totalidade do+ ,ue tentam o +uic6dio n5o bu+caram ajuda ne++e+ centro+( O+ %amaritano+, organiCa45o 8undada em 1@/7 na #nglaterra, tornou +e conTecida internacionalmente( Pe++oa+ +olit-ria+ e de+e+Gerada+ +5o encorajada+ a ligar Gara um nUmero de tele8one .eiculado no+ meio+ de GroGaganda( O +er.i4o 8unciona 12 Tora+ Gor dia, utiliCando Ge++oal treinado Gara ou.ir de modo acolTedor a,uela+ Ge++oa+ ,ue Grocuram ajuda( H- ind6cio+ de ,ue aGro*imadamente 1Al da+ Ge++oa+ ,ue tele8onam e+tejam +ob ri+co de +uic6dio, ma+ tambEm n5o T- certeCa a re+Geito da e8ici9ncia de++e recur+o Gara diminuir o nUmero de morte+ Gor +uic6dio( AlEm di++o, in+titui4Ie+ como e++a tem cumGrido o GaGel de o8erecer aGoio a Ge++oa+ +olit-ria+ e ,ue nece++itam de alguEm Gara con.er+ar, e, em algun+ ca+o+, Godem 8a.orecer a deci+5o do con+ulente no +entido de Grocurar tratamento mai+ cont6nuo e aGro8undado( Em crian4a+ e adole+cente+, e+Gecial aten45o de.e +er dedicada a di+tUrbio+ da conduta ,ue Go++am indicar a atua45o de imGul+o+ auto agre++i.o+( Acidente+ domE+tico+, automobil6+tico+, en.ol.imento con+tante em briga+, Groblema+ com a Gol6ciaVju+ti4a Godem +er mani8e+ta4Ie+ de Groblema+ mai+ Gro8undo+( O trabalTo com gruGo+ de adole+cente+ gr-.ida+ E outro momento Gri.ilegiado Gara a inter.en45o G+ico +ocial, no intuito de Gre.enir ato+ auto agre++i.o+ ou de agre++5o em rela45o K crian4a ,ue .ai na+cer(

e!er"ncias #iblio$r!icas
:arro+, "( :( A( P1@02Q( Con+idera4Ie+ +obre a mortalidade no :ra+il em 1@0A( Revista de SaPde PPblica 7 S"o Paulo, 10, 111 17;( :ec`, A( T(, %cTuXler, D( _ Herman, ]( P1@;2Q( De.eloGment o8 +uicide intent +cale+( E& The prediction of suicide, ed( A( T( :ec`, H( L( P( Re+ni` _ A( ]( Lettieri, GG( 2/ /)( $eZ aor`J CTarle+ Pre++( :ec`, A( T( _ %teer, R( A( P1@0@Q( Clinical Gredictor+ o8 e.entual +uicideJ a / to 1A Xear Gro+Gecti.e +tudX o8 +uicide attemGter+( Journal of Affective disorders, 1;, 1A7 1A@( :otega, $( ]([ Cano, 3([ KTon, %( et al( P1@@2Q Tentati.a de +uic6dio e ade+5o ao tratamentoJ um e+tudo de+criti.o em To+Gital geral( Jornal Brasileiro de Psi#uiatria Pno GreloQ( :ugla++, D( _ Horton, ]( P1@;2Q( A +cale 8or Gredicting +ub+e,uent +uicidal beTa.iour( British Journal of Psychiatry, 112, /;7 /;0( Ca++orla, R( "( %(, ed( P1@@1Q( .o suic3dio 7 estudos brasileiros( CamGina+J PaGiru+( Ca++orla, R( "( %( P1@;@Q( %uic6dio e adole+c9ncia( # #ncid9ncia, Ti+tBrico e 8atore+ +uicidBgeno+( Acta Psi#uiatrica y Psicol' ica de A%2rica Aatina, 1/, 100 1@/( Ca++orla, R( "( %( P1@0AQ( %uic6dio e adole+c9ncia( ## 3atore+ G+ico++ociai+ e a+Gecto+ cl6nico+( Acta Psi#ui=trica y Psicol' ica de A%2rica Aatina, 1), 21 2;( Die`+tra, R( 3( \( P1@@7Q( TTe eGidemiologX o8 +uicide and Gara+uicide( Acta Psychiatrica Scandinavica, +uGGl 7;1, @ 1A( Dur`Teim, E( P1@01Q( - suic3dio( Rio de ]aneiroJ OaTar( HaZton, K( P1@0;Q( A++e+ment o8 +uicide ri+`( British Journal of Psychiatry, 1/A, 12/ 1/7( HaZton, K( _ Catal-n, ]( P1@01Q( Atte%pted suicide> a practical uide to its nature and %ana e%ent ( O*8ordJ O*8ord Uni.er+itX Pre++( HaZton, K( _ 3agg, ]( P1@00Q( %uicide, and otTer cau+e+ o8 deatT, 8olloZing attemGted +uicide( British Journal of Psychiatry, 1/1, 7/@ 7))( Holinger,P(C(, O88er, D( _ O+tro., E( P1@0;Q( %uicide and Tomicide in tTe United %tate+J an eGidemiologic +tudX o8 .iolent deatT, GoGulation+ cTange+, and tTe Gotencial 8or Grediction( A%erican Journal of Psychiatry, 122, 1( Kreitman, $(, PTiliG, A(, Greer, %( _ :agleX, C( P1@)@Q( Para+uicide( British Journal of Psychiatry, 11/, ;2) ;2;( LloXd, G( G( P1@@1Q( Te)tboo5 of @eneral Nospital Psychiatry( LondonJ CTurcTill Li.ing+tone( "ello ]orge, "( H( P( P1@01Q( "ortalidade Gor cau+a+ .iolenta+ no munic6Gio de %5o Paulo, :ra+ilJ #D A +itua45o em 1@0A( Revista de SaPde PPblica 7 S"o Paulo, 1), 1@ 21( "iranda, P( %( C( _ &ueiroC, E( A( P1@0@Q( %uic6dio e tentati.a+ de +uic6dio( Ar#uivos de Neuro7Psi#uiatria KS"o PauloL, 2;, 2A7 211( "urGTX, G( E( P1@07Q( On +uicide Grediction and Gre.ention( Archives of @eneral Psychiatry, 2A, 727 72;( OrganiCaciBn "undial de la %alud( P1@)0Q( Prevenci'n del suicidio K*uadernos de Salud PPblica, :<L( GenebraJ O("(%( PaX`el, E( %(, Pru+o88, :( A( _ "Xer+, ]( K( P1@;/Q( %uicide attemGt+ and recent li8e e.ent+( Archives of @eneral Psychiatry, 71, 71; 777(

P8ei88er, C( P1@01Q( %uicidal beTa.ior o8 cTildren J a re.ieZ ZitT imGlication+ 8or re+earcT and Gractice( A%erican Journal of Psychiatry, 170, 1/2 1/@( RoX, A( _ Linnoila, "( P1@00Q( %uicidal beTa.ior, imGul+i.ene++ and +erotonin( Acta Psychiatrica Scandinavica, ;0, /1@ /7/( %tengel, E( P1@)2Q( Suicide and Atte%pted Suicide( :altimoreJ Penguin :oo`+( \ei++man, "( "( P1@;2Q( TTe eGidemiologX o8 +uicide attemGt+, 1@)A 1@;1( Archives of @eneral Psychiatry, 7A, ;7; ;27(

CAPITULO 1# TRANSTORNOS DO SONO

STELLA TANARESF AL@NI4 AL3E

*1/S 7 *entro 1nterdeparta%ental para /studos do Sono do Nospital das *l3nicas da 0aculdade de $edicina da Mniversidade de S"o Paulo.

Uniter&"sK
%ono 8i+iologia +incroniCado de++incroniCado +onol9ncia in+Fnia di++Fnia+ Gara++Fnia+ Goli++onogra8ia narcoleG+ia aGnEia mioclonia+ noturna+ Kleine Le.in ritmo+ circadiano+ TiGnBtico+ e+timulante+ doen4a+ G+i,ui-trica+(

%ntroduo O a.an4o no conTecimento da 8i+iologia do +ono, a Go++ibilidade de tEcnica+ de regi+tro mai+ Greci+a+, e o reconTecimento cre+cente de Gatologia+ do +ono, Germitem ,ue a medicina do+ di+tUrbio+ de +ono +e 8irme como uma no.a e+Gecialidade cl6nica( Pode +e diCer ,ue a comGreen+5o moderna de +ono come4ou a Gartir do trabalTo de Han+ :erger em 1@1@ ,ue realiCou o+ Grimeiro+ regi+tro+ da ati.idade elEtrica cerebral em +ere+ Tumano+, o+ ,uai+ denominou de eletrence8alograma PEEGQ( $a dEcada de 7A, Loomi+, Har.eX e Hobart utiliCaram o EEG Gara o e+tudo do +ono em +ere+ Tumano+, de+cobrindo ,ue o +ono era caracteriCado Gor e+t-gio+ di+tinto+ ,ue +e alterna.am e+Gontaneamente durante a noite( A identi8ica45o do +ono com mo.imento+ oculare+ r-Gido+ P+ono RE" do ingl9+ rapid eye %ove%entsQ Gor A+erin+`X e Kleitman em 1@/7 iniciou uma no.a era na Ge+,ui+a de +ono, +eguindo +e uma Gro8u+5o de trabalTo+ +obre 8i+iologia e 8i+ioGatologia do +ono( Entretanto, aGe+ar de todo conTecimento ad,uirido ne+ta -rea de e+tudo, uma ,ue+t5o b-+ica ainda GermaneceJ &ual E a 8un45o do +ono d Embora o +ono Gare4a e+tar relacionado com Groce++o+ de de+en.ol.imento e matura45o do %i+tema $er.o+o Central P%$CQ no+ Grimeiro+ ano+ de .ida, com 8un4Ie+ Tomeo+t-tica+ tai+ como con+er.a45o de energia e reGo+i45o de neurotran+mi++ore+, e tambEm com Groce++o+ de con+olida45o de memBria, +ua real 8un45o ainda Germanece ob+cura(

#ases Fisiol'$icas O +ono reGre+enta um e+tado comGortamental re.er+6.el de de+ligamento da GerceG45o do ambiente e com modi8ica45o do n6.el de con+ci9ncia e da re+Gon+i.idade a e+t6mulo+ interno+ e e*terno+( Trata +e de um Groce++o ati.o en.ol.endo mUltiGlo+ e comGle*o+ mecani+mo+ 8i+iolBgico+ e comGortamentai+ em .-rio+ +i+tema+ e regiIe+ do %$C( A a.alia45o objeti.a do+ GadrIe+ de +ono E 8eita atra.E+ do regi+tro +imultMneo de mUltiGla+ .ari-.ei+ 8i+iolBgica+( E+te tiGo de regi+tro E denominado de Poli++onogra8ia PP%GQ( Para a identi8ica45o e cla++i8ica45o do+ e+t-gio+ de +ono E nece++-ria a monitoriCa45o +imultMnea do eletrence8alograma PEEGQ , do eletrooculograma PEOGQ e do eletromiograma de +uGer86cie PE"GQ da regi5o +ubmentoniana P,uei*oQ, obedecendo ao+ critErio+ de8inido+ Gor RecTt+cTa88en e Kale+ em 1@)0( %5o identi8icado+ no +ono doi+ e+tado+ comGortamentai+, o +ono +incroniCado ou $RE" Pdo ingl9+ non7R/$Q e o +ono de++incroniCado ou RE"( Atualmente, +abe +e ,ue di.er+a+ -rea+ do tronco cerebral e+t5o en.ol.ida+ no controle do+ e+tado+ de .ig6lia, +ono $RE" e RE"( E+ta+ e+trutura+ +5o 8ortemente in8luenciada+ Gelo nUcleo +uGra,uia+m-tico localiCado no TiGot-lamo anterior ,ue 8unciona como um relBgio determinando a ocorr9ncia do +ono dentro do Ger6odo de 12 Tora+( "ecani+mo+ do Gro+encE8alo ba+al interagem com o+ +i+tema+ reticulare+ me+ence8-lico+ e bulbare+ Gara GroduCir a+ onda+ lenta+ do +ono +incroniCado no EEG( Periodicamente o+ geradore+ do +ono RE", localiCado+ na Gonte, interromGem e+te Groce++o reati.ando o cErebro( E+tudo+ em e*Gerimenta45o animal e e.id9ncia+ indireta+ em Tomen+ +ugeriram um modelo de neurotra+mi++ore+ en.ol.ido+ no ciclo +ono .ig6lia( O modelo abrange o+ +i+tema+ aminErgico e colinErgico( Durante a .ig6lia, o+ doi+ +i+tema+ e+t5o ati.o+( O aminErgico E mai+ ati.o do ,ue o colinErgico durante o +ono $RE" e tambEm aGre+enta um n6.el de ati.idade di8erente da,uela em .ig6lia( Durante o +ono RE", T- um Gredom6nio do +i+tema colinErgico Pacima do n6.el de .ig6liaQ e a ati.idade do +i+tema animErgico E m6nima( O +ono +incroniCado P$RE"Q caracteriCa +e Gor ati.idade elEtrica cerebral +6ncrona com elemento+ GrBGrio+ como 8u+o+ do +ono, comGle*o+ K e onda+ lenta+ de grande amGlitude, e E di.idido em 2 e+t-gio+( O+ e+t-gio+ 1, 1 ,7, 2 reGre+entam Grogre++i.amente a Gro8undidade do +ono( Ocorre tambEm uma diminui45o da ati.idade do +i+tema ner.o+o autFnomo P%$AQ +imG-tico e um aumento do tFnu+ Gara++imG-tico a n6.ei+ mai+ alto+ do ,ue durante a .ig6lia, +endo ,ue di.er+a+ .ari-.ei+ 8i+iolBgica+ PG( e*( 8re,e9ncia card6aca e re+GiratBria, Gre++5o arterial, dEbito card6aco, tamanTo da GuGila, mo.imento+ inte+tinai+, re+i+t9ncia gal.Mnica da GeleQ Germanecem em um m6nimo e+t-.el +em .aria4Ie+ abruGta+( O +ono de++incroniCado PRE" Q caracteriCa +e Gela de++incroniCa45o eletrence8alogr-8ica PEEG com ati.idade de bai*a amGlitude na 8ai*a de 2 a ;(/ HCQ, eGi+Bdio+ de mo.imento+ oculare+ r-Gido+ e atonia mu+cular tornando a mu+culatura e+,uelEtica Garali+ada( Ocorre uma in+tabilidade do %$A +imG-tico, com .aria4Ie+ da 8re,e9ncia card6aca e re+GiratBria, Gre++5o arterial, dEbito card6aco, e tamanTo GuGilar( O tFnu+ do %$A Gara++imG-tico E e++encialmente o me+mo do +ono $RE"( AlEm di++o, cerca de 0Al do+ indi.6duo+ ,uando de+Gertado+ de+ta 8a+e de +ono relatam e+tar +onTando, o ,ue indica ati.idade mental( O+ e+t-gio+ de +ono ocorrem de uma maneira c6clica durante a noite Pciclo+ ultradiano+Q( Em um adulto jo.em +adio, o +ono +e inicia com a +uce++5o de e+t-gio+ $RE" de 1 a 2,

demorando cerca de 0A minuto+ ou mai+ Gara a ocorr9ncia do Grimeiro Ger6odo RE", ,ue normalmente E de curta dura45o( Ao longo da noite, o+ Ger6odo+ RE" .5o +e tornando mai+ Grolongado+ +endo ,ue o +ono delta Pe+t-gio+ 7 e 2Q ,ua+e n5o ocorre no 8inal do Ger6odo de +ono( A++im, +ono delta Gredomina no ter4o inicial da noite e o +ono RE", na +egunda metade( %ono $RE" e RE" +e reGetem a cada ;A 11A minuto+ com 2 a ) ciclo+ Gor noite em um adulto jo.em, +endo o temGo total de +ono con+titu6do Gor cerca de 1 /l de e+t-gio 1, 2/ //l de e+t-gio 1, 7 0l de e+t-gio 7, 1A 1/l de e+t-gio 2, e 1A 1/l de +ono RE"( A di+tribui45o do+ e+t-gio+ de +ono durante a noite Gode +er alterada Gor .-rio+ 8atore+ como idade, Ti+tBria GrE.ia de +ono, ritmo+ circadiano+, temGeratura ambiente, inge+t5o de droga+ e Gatologia+ di.er+a+(

Sono e Evoluo O +ono .aria no+ animai+ em geral de acordo com a idade e.olucion-ria, matura45o cerebral, o tamanTo do corGo, e +tatu+ de Gre+a ou Gredador( S di86cil de +e determinar e documentar e*Gerimentalmente a e*i+t9ncia de +ono em +ere+ in.ertebrado+( Contudo, j- +e demon+trou uma alternMncia organiCada de ati.idade e reGou+o ne++e+ animai+( O+ animai+ .ertebrado+, em rela45o ao Gadr5o de +ono, Godem +er di.idido+ em ,uatro categoria+( Pei*e+ e an86bio+ de+can+am ma+ n5o dormem, rEGtei+ in8eriore+ aGre+entam +omente +ono +incroniCado, rEGtei+ +uGeriore+ e G-++aro+ tem +ono +ono +incroniCado e bre.e+ Ger6odo+ de +ono de++incroniCado, e Gor Ultimo o+ mam68ero+ com o ,uadro comGleto de +ono RE" $RE"(

2ranstornos do Sono O Gro8i++ional da +aUde 8re,eentemente +e deGara com Gaciente+ ,ue +e ,uei*am de ^+ono ruim^J in+Fnia, +onol9ncia diurna e*ce++i.a e 8enFmeno+ di.er+o+ ,ue ocorrem durante o +ono( E+ta+ ,uei*a+ Godem decorrer de um di+tUrbio Grim-rio de +ono ou de uma doen4a cl6nica ou G+i,ui-trica, ou Godem atE reGre+entar .aria4Ie+ do +ono normal( Uma ,uei*a de in+Fnia Gor e*emGlo, Gode +er decorrente de di+tUrbio+ re+GiratBrio+ ,ue ocorrem e*clu+i.amente durante o +ono Pe(g(, +6ndrome da aGnEia do +onoQ, Gode +er +ecund-ria a um tran+torno a8eti.o, ou Gode reGre+entar uma e*Gectati.a inade,uada em rela45o K+ nece+ +idade+ de +ono como no+ Gaciente+ com +ono curto, ,ue Greci+am meno+ de / Tora+ de +ono na+ 12 Tora+( Portanto 8rente a uma ,uei*a de altera45o do +ono E imGre+cind6.el a a.alia45o do +eu +igni8icado Gara ,ue +ejam adotada+ a+ medida+ teraG9utica+ correta+( E+ta+ con+ideracIe+ +5o Garticularmente rele.ante+ Gara o G+i,uiatra ,ue 8re,eentemente +e deGara com di+tUrbio+ ,ue cur+am com +ono alterado( Uma anamne+e detalTada E indi+Gen+-.el Gara a correta interGreta45o da ,uei*a de +onoJ A insTnia de.e +er caracteriCada de acordo com +ua dura45o Paguda, crFnica, intermitenteQ e tiGo Pinicial, intermedi-ria, de+Gertar Grecoce, +ono n5o reGaradorQ( O+ T-bito+ de +ono durante o+ dia+ da +emana, em 8in+ de +emana e em Ger6odo+ de 8Eria+ PTor-rio de deitar, lat9ncia de +ono, Tor-rio de de+Gertar e de +e le.antarQ, Tigiene de +ono, u+o de droga+ PtiGo e Tor-rioQ, u+o de -lcool e ca8e6na, gra.idade do+ +intoma+ diurno+ P+onol9ncia, 8adiga, rendimento intelectual, Tumor, etcQ, tratamento+ realiCado+ e +eu+ re+ultado+, +5o tambEm dado+ nece++-rio+ Gara a a.alia45o da ,uei*a de +ono( De.em ainda +er Ge+,ui+ado+ +intoma+ ,ue Go++am e+tar a++ociado+ com in+Fnia, como dore+, Gare+te+ia+, noctUria, di+GnEia, Grurido+, e ronco( S"n"lMncia e1cessi!a tambEm de.e +er e*au+ti.amente in.e+tigada, Goi+ alEm de +er um +inal de alerta Gara uma doen4a letal como a aGnEia do +ono, Gode acarretar +Erio+ dano+ Gara o Gaciente( Ao in.E+ de u+ar um termo genErico como +onol9ncia, de.e +e in.e+tigar ,uei*a+ de can+a4o, 8alta de energia, di8iculdade de concentra45o, e indi+Go+i45o( O contr-rio tambEm Gode ocorrer, com o Gaciente de+cre.endo 8ra,ueCa ou can+a4o como +onol9ncia e*ce++i.a( AlEm di++o, o +intoma Gode atE +er ati.amente negado Gelo Gaciente de.ido K imagem de ^Gregui4a^ ou ^indol9ncia^ ou Gor,ue j- incorGorou o +intoma como T-bito PG(e*(, ^eu n5o tenTo Groblema+ com +ono Goi+ onde eu enco+to, eu durmo^Q( O mEdico de.e Ge+,ui+ar +e o Gaciente aGre+enta cocTilo+ inad.ertido+ em +itua4Ie+ +edent-ria+ como a++i+tindo tele.i+5o e lendo jornal( Outro+ +intoma+ ,ue Go++am e+tar a++ociado+ com +onol9ncia, como ronco, comGortamento+ autom-tico+, cataGle*ia, Garali+ia do +ono, e alucina4Ie+ TiGnagBgica+ tambEm de.em +er in.e+tigado+( O relato doPaQ comGanTeiroPaQ de ,uarto E igualmente imGortante de.ido K imGo++ibilidade do Gaciente em de+cre.er o +eu GrBGrio +ono PGadr5o re+GiratBrio, ronco, mo.imento+ e comGortamento+ noturno+Q( O GreencTimento de um di-rio de +ono Gode +er um in+trumento imGortante Gara a a.alia45o de um di+tUrbio de +ono( Durante um determinado Ger6odo, o Gaciente anota o Tor-rio de dormir, o temGo ,ue demora Gara adormecer, o nUmero de de+Gertare+ durante a noite, o Tor-rio de acordar, e cocTilo+ diurno+( Por Ultimo, o encaminTamento do Gaciente Gara a.alia45o Goli++onog-8ica E indicado ,uando Tou.er di8iculdade diagnB+tica e Gara a documenta45o ,uantitati.a da gra.idade do di+tUrbio(

Outro Grocedimento laboratorial E o Te+te da+ Lat9ncia+ "UltiGla+ do %ono PTL"%Q, ,ue de.e +er realiCado no dia +eguinte K P%G( Con+i+te de 2 a / regi+tro+ de 1A a 7/ minuto+ a cada 1 Tora+ .i+ando a documenta45o objeti.a da +onol9ncia e a con+tata45o da Gre+en4a de +ono de++incroniCado durante o Ger6odo diurno( A +eguir di+cutiremo+ algun+ do+ mai+ imGortante+ di+tUrbio+ do +ono, con8orme critErio+ da Cla++i8ica45o #nternacional do+ Di+tUrbio+ do %ono Gublicada em 1@@A, P^#nternational Cla++i8ication o8 %leeG Di+order+J Diagno+tic and Coding "anual^Q( O+ ,uatro ei*o+ GrinciGai+ de+ta no.a cla++i8ica45o +5o PTabela 1QJ 1( Di++Fnia+( 1( Para++Fnia+( 7( Di+tUrbio+ do +ono a++ociado+ a tran+torno+ cl6nico+ e G+i,ui-trico+( 2( Di+tUrbio+ GroGo+to+(

TALELA 5K Al'uns distHr<i"s d" s"n" se'und" &"di)ica$%" de WThe Internati"nal Classi)icati"n ") Slee# Dis"rders +ICSD 5887,W
5 DissTnias A. .istPrbios intr3nsecos do sono #n+Fnia G+ico8i+iolBgica PerceG45o inade,uada do e+tado de +ono #n+Fnia idioG-tica $arcoleG+ia HiGer+Fnia recorrente HiGer+Fnia idioG-tica HiGer+Fnia GB+ traum-tica Di+tUrbio+ re+GiratBrio+ +ono deGendente+ Di+tUrbio do+ mo.imento+ GEriodico+ do+ membro+ %6ndrome da+ Gerna+ in,uieta+ B. .istPrbios e)tr3nsecos do sono Higiene inade,uada de +ono Di+tUrbio+ ambiental do +ono Pru6do+, temGeratura+ e*trema+, etc Q %6ndrome do +ono in+u86ciente Alimenta45o durante a noite Di+tUrbio de +ono deGendente do u+o de TiGnBtico+, de e+timulante+, eVou de -lcool Di+tUrbio de +ono +ituacional *. .istPrbios do sono relacionados aos rit%os circadianos "udan4a de 8u+o Tor-rio TrabalTo em turno+ Padr5o irregular do ciclo .ig6lia +ono %6ndrome do atra+o e do a.an4o da 8a+e Di+tUrbio do ciclo .ig6lia +ono n5o de 12 T+ 9 ParassTnias A. .istPrbios do despertar parcial %onambuli+mo Terror noturno B. .istPrbios da transi!"o sono7vi 3lia Di+tUrbio de mo.imento+ r6tmico+ %onilB,uio+ *. Associadas ao sono R/$ Pe+adelo+ Di+tUrbio comGortamental de +ono RE" Parali+ia do +ono .. -utras parassGnias :ru*i+mo durante o +ono Enure+e durante o +ono Di+tonia Garo*6+tica noturna Ronco Grim-rio %6ndrome da morte +Ubita na in8Mncia - DistHr<i"s d" s"n" ass"ciad"s a distHr<i"s clnic"s\ #siquiEtric"s A. Associados a transtornos %entais P+ico+e+ Di+tUrbio+ do Tumor Di+tUrbio+ an+io+o+ Tran+torno do GMnico 'lcooli+mo B. Associados a transtornos neurol' icos Doen4a+ degenerati.a+ do %$C Dem9ncia+ Par`in+oni+mo #n+Fnia 8amiliar 8atal EGileG+ia relacionada ao +ono Ce8alEia+ relacionada+ ao +ono *. Associados a outros distPrbios cl3nicos #+,uemia card6aca noturna Doen4a Gulmonar ob+truti.a crFnica A+ma relacionada ao +ono Re8lu*o ga+tro e+o8-gico relacionado ao +ono Wlcera GEGtica %6ndrome da 8ibro+ite : DistHr<i"s #r"#"st"s %ono curto %ono longo "ioclonia+ 8ragment-ria+ Di+tUrbio+ do +ono relacionado+ K men+trua45o Di+tUrbio do +ono relacionado K gra.ideC Laringoe+Ga+mo relacionado ao +ono %6ndrome do +u8ocamento durante o +ono

&iss,nias A+ di++Fnia+ incluem o+ di+tUrbio+ intr6n+eco+ do +ono, di+tUrbio+ e*tr6n+eco+ e o+ di+tUrbio+ relacionado+ ao+ ritmo+ circadiano+(

Dist=rbios Intr#nsecos do (ono %5o de8inido+ como di+tUrbio+ Grim-rio+ do +ono ,ue +e originam ou +e de+en.ol.em ^dentro do organi+mo^ ou +5o de.ido+ a cau+a+ interna+(

Ins6nia psicofisiolgica E+te di+tUrbio, tambEm denominado de ^in+Fnia aGrendida^, ^in+Fnia condicionada^ ou ^in+Fnia comGortamental^, caracteriCa +e GrinciGalmente Gor di8iculdade em iniciar o +ono de.ida a doi+ 8atore+ ,ue mutuamente +e re8or4amJ ten+5o +omatiCada e condicionamento negati.o aGrendido em rela45o ao ato de dormir( A in+Fnia Gode ter +e iniciado de.ido a um e+tre++e identi8ic-.el tornando +e crFnica ,uando o Gaciente de+en.ol.e uma GreocuGa45o inten+a com o +ono de.ido a inUmera+ tentati.a+ in8rut68era+ Gara dormir( O Gaciente caracteri+ticamente 8ica tentando dormir gerando um ciclo .icio+oJ ,uanto mai+ tenta dormir, mai+ agitado e de+Gerto ele 8ica, aumentando a++im a di8iculdade Gara adormecer( Uma outra caracter6+tica E a 8acilidade Gara adormecer longe do ambiente Tabitual, como em TotEi+, a++i+tindo tele.i+5o, no laboratBrio de +ono( #ncomum em crian4a+ e adole+cente+, E mai+ 8re,eente no adulto jo.em e +e n5o tratada ade,uadamente Gode Ger+i+tir Gor dEcada+ le.ando a abu+o de TiGnBtico+ eVou -lcool e com imGacto no bem e+tar geral do Gaciente( O diagnB+tico de in+Fnia G+ico8i+iolBgica E 8irmado na au+9ncia de tran+torno G+i,ui-trico Pe*( tran+torno+ do Tumor e e+,uiCo8reniaQ embora Go++a coe*i+tir com outro+ di+tUrbio+ de +ono( O tratamento inclui medida+ gerai+ como Tigiene do +ono Ptabela 1Q, tEcnica+ comGortamentai+ e de rela*amento e, e.entualmente, u+o de TiGnBtico+ e de antideGre++i.o+ tric6clico+ Gor temGo limitado(

TALELA 9J "edida+ de Tigiene do +ono Gara Gaciente+ com in+Fnia

Procurar dormir no m-*imo ;,A Tora+ Gor noite( Procurar manter Tor-rio+ con+tante+ Gara ir dormir e Gara acordar( Re+er.ar o ambiente de dormir Po ,uartoQ Gara o ato de dormir +omente, n5o ler, a++i+tir TD Procurar rela*ar 8i+ica e mentalmente )A a @A minuto+ ante+ de +e deitar( Re+er.ar 1A 7A minuto+ K noite, 2 Tora+ ante+ de dormir, Gara ^re+ol.er^ o+ Groblema+( E+cre.er em um Geda4o de GaGel a+ GreocuGa4Ie+ e ten+Ie+ 2 Tora+ ante+ de dormir( 3aCer e*erc6cio+ 8i+ico+ 2 a ) Tora+ ante+ de deitar Pde Gre8er9ncia ao ar li.reQ( Tomar banTo ,uente P1/ a 1AYQ dua+ Tora+ ante+ de dormir Procurar e*Go+i45o a luC +olar logo aGB+ le.antar e no 8inal da tarde( E.itar -lcool no m6nimo ) Tora+ ante+ de dormir( E.itar bebida+ ca8einada+ no m6nimo ) Tora+ ante+ de dormir Pca8E, cT-, cTocolateQ( E.itar 8umar no m6nimo ) Tora+ ante+ de dormir( E.itar re8ei4Ie+ Ge+ada+ ante+ de dormir( E.itar comer, 8umar e -lcool no meio da noite( $5o u+ar relBgio de Gul+o ou de+Gertador no ambiente de dormir( %e n5o con+eguir dormir, +air do ,uarto, n5o 8icar ^8errenTamente^ tentando dormir(

Ins6nia idiop.tica E+ta entidade no+olBgica, denominada inicialmente como ^in+Fnia com in6cio na in8Mncia^, E de8inida como uma imGo++ibilidade crFnica de +e obter +ono +u8iciente( S cau+ada Gro.a.elmente Gor uma altera45o do+ +i+tema+ en.ol.ido+ no controle neural do ciclo +ono .ig6lia, Godendo e*i+tir uma TiGerati.idade do+ +i+tema+ de alerta ou TiGoati.idade do+ +i+tema+ re+Gon+-.ei+ Gelo +ono( #nicia +e na in8Mncia ou ante+ da Guberdade e Ger+i+te durante a .ida adulta( #rritabilidade, di+tUrbio da aten45o, 8adiga, e +onol9ncia e*ce++i.a Godem e+tar Gre+ente+( 3atore+ agra.ante+ incluem condicionamento+ negati.o+, tran+torno+ G+i,ui-trico+, e abu+o de droga+ ,ue Godem di8icultar o diagnB+tico( O+ critErio+ diagnB+tico+ m6nimo+ incluemJ aQ ,uei*a de in+Fnia a++ociada a altera4Ie+ do de+emGenTo durante o Ger6odo de .ig6lia[ bQ a in+Fnia E crFnica, t6Gicamente come4ando na in8Mncia, atE me+mo na EGoca do na+cimento[ cQ nenTum di+tUrbio mEdico ou G+i,ui-trico Gode e*Glicar o in6cio Grecoce da in+Fnia( A re+Go+ta teraG9utica E geralmente Gobre( E++e+ Gaciente+ aGre+entam TiGer+en+ibilidade a bai*a+ do+e+ de e+timulante+ e Gouca +eda45o com alta+ do+e+ de TiGnBtico+( Pode e*i+tir boa re+Go+ta com do+e+ bai*a+ de amitriGtilina P1A mgQ ou com alta+ do+e+ de traCodone P1AA mgQ(

,arcolepsia

$arcoleG+ia E de8inida como um di+tUrbio idioG-tico caracteriCado Gor +onol9ncia e*ce++i.a crFnica e Gela Gre+en4a de 8enFmeno+ de +ono RE" PcataGle*ia, alucina4Ie+ TiGnagBgica+ e Garali+ia do +onoQ( E+te+ +intoma+ con+tituem a tEtrade da narcoleG+ia( O GrinciGal +intoma E a +onol9ncia e*ce++i.a, ,ue Gode ou n5o +er acomGanTada Gelo+ outro+ elemento+ da tEtrade( #niciando +e caracteri+ticamente na +egunda dEcada, o Gaciente +o8re de +onol9ncia incaGacitante e crFnica geralmente n5o Grogre++i.a( Algun+ Gaciente re8erem .erdadeiro+ ata,ue+ +Ubito+ de +ono, dormindo ine+Geradamente em lugare+ muito inade,uado+( O+ cocTilo+, me+mo de curta dura45o, +5o muito reGaradore+, i+to E, a +en+a45o de +onol9ncia de+aGarece Gor Ger6odo+ .ari-.ei+ de minuto+ ou atE Tora+( S 8re,eente o relato de +onTo+( Outro +intoma da narcoleG+ia E a cataGle*ia, ,ue con+i+te na Gerda +Ubita total ou Garcial do tFnu+ da mu+culatura .olunt-ria PT- Gre+er.a45o da mu+culatura ocular e re+GiratBriaQ, de+encadeada e*clu+i.amente Gor emo4Ie+ P+u+to, ri+o, rai.a, e+8or4o 86+ico +UbitoQ( #n.aria.elmente o n6.el de con+ci9ncia e+t- Gre+er.ado durante o eGi+Bdio, Ta.endo recuGera45o imediata do controle motor ao 8inal do ata,ue( R+ .eCe+ o Gaciente dorme aGB+ o eGi+Bdio entrando em +ono de++incroniCado e relata +onTo+( CataGle*ia E GatognomFnica de narcoleG+ia, ocorre em ;Al do+ ca+o+, Godendo +er o +intoma inicial em ) 1Al do+ narcolEGtico+( O+ outro+ doi+ +intoma+ da tEtrade +5o a+ alucina4Ie+ TiGnagBgica+ e a Garali+ia de +ono( Alucina4Ie+ TiGnagBgica+ +5o e*Geri9ncia+ de GerceG45o .6.ida ocorrendo na tran+i45o .ig6lia +ono, acomGanTada+ Gor medo, K+ .eCe+ com 8enFmeno+ t-tei+, .i+uai+ e auditi.o+( $5o ocorrem mani8e+ta4Ie+ autonFmica+( E+t5o Gre+ente+ em /A )/l do+ ca+o+ e a 8re,e9ncia do+ eGi+Bdio+ E .ari-.el( Parali+ia do +ono +e caracteriCa Gor uma incaGacidade total Gara +e mo.er ou 8alar, ocorrendo no in6cio do +ono ou no de+Gertar( S aGa.orante, Godendo +er acomGanTada Gor +en+a45o de incaGacidade Gara re+Girar e Gor alucina4Ie+ .ariada+( O+ eGi+Bdio+ Godem durar de 1 a 1A minuto+, terminando +ubitamente aGB+ e+8or4o mental ou Gor alguma e+timula45o +en+orial e*terna, com recuGera45o do+ mo.imento+( Ocorre em 7A )Al do+ narcolEGtico+, Godendo diminuir ou de+aGarecer com a idade( Parali+ia do +ono ocorre em /l da GoGula45o normal( ComGortamento+ autom-tico+ e +ono noturno entrecortado PmUltiGlo+ de+Gertare+Q +5o tambEm ob+er.ado+ em Gaciente+ narcolEGtico+( E+tudo+ imunogenEtico+ do comGle*o HLA em narcoleG+ia demon+tram a Gre+en4a de HLA DR1 e D&Z1( E+ta a++ocia45o Gre+ente em cerca de @Al do+ Gaciente+ narcolEGtico+ indica uma Gredi+Go+i45o genEtica Gara o de+en.ol.imento da doen4a( A a.alia45o laboratorial do Gaciente narcolEGtico e*ige uma P%G +eguida no dia +eguinte do TL"%( A P%G mo+tra lat9ncia curta de +ono $RE" e RE" Pdo ingl9+, S-R/$P, sleep onset R/$ periodL, mUltiGlo+ de+Gertare+ e aumento de e+t-gio 1( O TL"% mo+tra caracteri+ticamente lat9ncia+ curta+, in8eriore+ a cinco minuto+ e com a Gre+en4a de doi+ ou mai+ %ORE"P+( O diagnB+tico di8erencial de narcoleG+ia de.e +er 8eito com outro+ di+tUrbio+ com +onol9ncia e*ce++i.a diurna( A Gre+en4a do+ +intoma+ au*iliare+ da narcoleG+ia, idade de aGarecimento, caracter6+tica+ do+ cocTilo+ e o TL"% +5o imGortante+ Gara o diagnB+tico correto( CataGle*ia i+olada E rara e de.e +er di8erenciada de cri+e+ con.ul+i.a+ atFnica+, +imula45o, di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, liGot6mia, eGi+Bdio+ i+,u9mico+ tran+itBrio+, di+tUrbio+ .e+tibulare+( O tratamento da narcoleG+ia en.ol.e o u+o de e+timulante+ do %$C, maniGula4Ie+ comGortamentai+ e aGoio G+ico +ocial( Para combater a +onol9ncia diurna, +5o u+ado+ Gemoline, metil8enidato, e an8etam6nico+ Pde*tro an8etaminaQ( Como o+ re+ultado+ +5o

Garciai+ e de.ido ao+ e8eito+ colaterai+ Pta,uicardia, an+iedade, agita45o, TiGerten+5o arterialQ e tolerMncia ao+ e8eito+ e+timulante+, e++a+ droga+ de.em +er u+ada+ con+er.adoramente e +emGre ,ue Go++6.el interromG9 la+ Gor um Ger6odo determinado( A Grograma45o de cocTilo+ durante Tor-rio+ cr6tico+ do dia Gode +er um 8ator imGortante Gara o bem e+tar do Gaciente, melTorando o n6.el de adaGta45o K doen4a, aumentando o n6.el de alerta durante o dia e GroGorcinando a redu45o da do+e do+ e+timulante+( A cataGle*ia E tratada com antideGre++i.o+ tric6clico+( U+a +e clomiGramina, imiGramina ou GrotriGtilina, em do+e+ aju+tada+ a cada ca+o( AGoio G+icolBgico Gara o aju+te do Gaciente no ambiente 8amiliar, e+colar e Gro8i++ional E nece++-rio Goi+ como mencionado anteriormente, narcoleG+ia E uma doen4a crFnica e incaGacitante com imGortante+ reGercu++Ie+ na .ida do indi.6duo(

Aipers6nias recorrentes %5o tran+torno+ caracteriCado+ Gor +onol9ncia recorrente( O diagnB+tico mai+ comum E a %6ndrome de Kleine Le.in P%KLQ( $a +ua 8orma t6Gica aGre+enta eGi+Bdio+ de TiGer+Fnia, TiGer8agia e altera4Ie+ G+6,uica+( O+ eGi+Bdio+ duram de 11 Tora+ a 7 2 +emana+ P2 ; dia+ E o mai+ comumQ, e o+ inter.alo+ Godem +er de m9+e+ a ano+( Durante o +urto, o Gaciente dorme Gor longo+ Ger6odo+ P10 a 1A Tora+Q, acordando geralmente Gara comer de uma maneira .oraC( Podem ocorrer +er altera4Ie+ do comGortamento +e*ual, agre++i.idade, di+tUrbio de memBria( +intoma+ deGre++i.o+ e atE alucina4Ie+( $o+ inte.alo+, o+ Gaciente+ +5o ab+olutamente normai+ e geralmente relatam amnE+ia ao Ger6odo cr6tico( %KL E rara e autolimitada, E mai+ 8re,eente no +e*o ma+culino, tem in6cio geralmente na +egunda dEcada, e de+aGarece com a idade( A etioGatogenia E de+conTecida( Oca+ionalmete, tem +ido de+crito+ algun+ ca+o+ de TiGer+Fnia ligado+ K men+tru45o, ,ue cur+am com +onol9ncia, altera4Ie+ mentai+ e de aGetite( O diagnB+tico di8erencial da %KL de.e +er 8eito com di+tUrbio+ ,ue cur+am com +onol9ncia intermitente, como tumore+ do terceiro .entr6culo, ence8alite+, trauma crMnio ence8-lico e com di+tUrbio+ G+i,ui-trico+( O tratamento da %KL con+i+te de e+timulante+ como metil8enidato, de*edrina, an8etamina+, e tambEm antideGre++i.o+ tric6clico+ e carbonato de l6tio( HiGer+Fnia ligada K men+trua45o re+Gonde a ano.ulatBrio+(

Aipers6nia idiop.tica E+te di+tUrbio E Gro.a.elmente cau+ado Gor uma di+8un45o do %$C( CaracteriCa +e Gor +onol9ncia e*ce++i.a diurna com cocTilo+ Grolongado+ e n5o reGaradore+, +endo ,ue o +ono noturno E geralmente longo P} 0 Tora+Q, +em ,uei*a+ de de+Gertare+ durante a noite( TambEm Gode ocorrer grande di8iculdade Gara de+Gertar Gela manT5, com con8u+5o mental e atitude+ agre++i.a+( A +onol9ncia e*ce++i.a Gode acarretar comGortamento+ autom-tico+, o ,ue aumenta o ri+co de acidente+ gra.e+( TiGicamente inicia +e na +egunda dEcada ou no in6cio da terceira e E um di+tUrbio crFnico( A P%G re.ela +ono noturno Grolongado, +em de+Gertare+ e com aumento de +ono delta( O TL"% re.ela lat9ncia+ curta+ +em +ono RE"( O+ tratamento+ 8armacolBgico+ com e+timulante+ do %$C, antideGre++i.o+ tric6clico+ e inibidore+ da monoaminoo*ida+e P#"AOQ, L doGa, clonidina +5o in+ati+8atBrio+(

Aipers6nia ps*traum.tica E+te di+tUrbio caracteriCa +e Gor +onol9ncia e*ce++i.a com in6cio temGoralmente a++ociado a um trauma crMnio ence8-lico, com acometimento de e+trutura+ como TiGot-lamo Go+terior, terceiro .entr6culo, me+encE8alo, Gonte ou 8o++a Go+terior( O di+tUrbio claramente re8lete um no.o Gadr5o de +ono em comGara45o com o anterior ao trauma( O Gaciente aGre+enta cocTilo+ diurno+ e aumento da+ Tora+ do +ono noturno ,ue Godem regredir Grogre++i.amente aGB+ o trauma( AlEm da altera45o de +ono, Godem e*i+tir outra+ mani8e+ta4Ie+ como ce8alEia, 8adiga, di8iculdade de concentra45o e altera4Ie+ de memBria(

(#ndrome da apnia do sono 7(%(8 Uma da+ grande+ contribui4Ie+ da in.e+tiga45o do+ di+tUrbio+ do +ono 8oi a de+coberta de Gau+a+ re+GiratBria+ ,ue ocorrem e*clu+i.amente durante o +ono( 3oram inicialmente de+crita+ Gor Ga+taut e colaboradore+ em 1@)/ e Go+teriormente denominada+ de aGnEia+ do +ono( AGnEia do +ono E de8inida como uma ce++a45o da Ga++agem de ar Gela+ .ia+ aErea+ +uGeriore+ PDA%Q, com dura45o de Gelo meno+ 1A +egundo+( Tr9+ tiGo+ de aGnEia+ +5o de+crito+J centralJ T- au+9ncia de e+8or4o re+GiratBrio[ ob+truti.aJ Ger+i+te o e+8or4o re+GiratBrio na au+9ncia de Ga++agem de ar Gela+ DA%[ mi+taJ a Gau+a inicia como central e e.olui Gara ob+truti.a( TambEm +5o de+crita+ a+ TiGoGnEia+ do +ono ,ue reGre+entam uma redu45o de Gelo meno+ /Al na amGlitude do 8lu*o aEreo com de++atura45o de o*ig9nio de no m6nimo 2l( O+ di+tUrbio+ re+GiratBrio+ +ono deGendente+ cur+am de uma maneira geral com +onol9ncia diurna e meno+ comumente com in+Fnia( )$ndrome da pn*ia 'bstrutiva do )ono ;) ')< A %AO% E uma doen4a crFnica, Grogre++i.a, incaGacitante, com alta morbidade e mortalidade( A ob+tru45o da+ DA% ocorre de.ido ao colaG+o da oro8aringe P8aringe Go+teriorQ, Gela aGo+i45o da l6ngua, Garede 8aringeal e Galato mole( O colabamento re+ulta de 8atore+ ,ue aumentam a re+i+t9ncia da+ DA% com con+e,eente de+e,uil6brio entre a Gre++5o de +uc45o in+GiratBria intra8ar6ngea e a+ 8or4a+ dilatadora+ do+ mU+culo+ 8ar6ngeo+( A++im, na 8i+ioGatologia da %AO%, Godem e+tar en.ol.ida+ altera4Ie+ anatFmica+ di.er+a+ da+ DA% Pe*( anatomia de+GroGorcionada, Ge+co4o curtoQ, di+8un45o da 8i+iologia da+ DA% e da 8i+iologia Gulmonar( A obe+idade E um 8ator imGortante na 8i+ioGatologia da %AO%, de.ido K deGo+i45o de gordura ao redor da+ DA%, redu45o do+ .olume+ Gulmonare+ e K altera45o da +en+ibilidade de ,uimiorreceGtore+ re+GiratBrio+( A cada Gau+a re+GiratBria ocorrem .-ria+ altera4Ie+, como ,ueda da +atura45o do o*ig9nio arterial, aumento da GCO1, e de.ido ao e+8or4o re+GiratBrio contra uma glote 8ecTada Pmanobra de "ellerQ e K de+atura45o arterial, de+encadeia +e uma TiGerati.idade da ati.idade +imG-tica ,ue Gode gerar arritmia+ card6aca+ Pbradicardia ta,uicardia, a++i+tolia+, blo,ueio+ -trio .entriculare+Q, redu45o +igni8icati.a do dEbito card6aco, e aumento da Gre++5o arterial +i+t9mica e Gulmonar( E++a+ altera4Ie+ le.am ao de+Gertar do Gaciente, com reabertura da+ DA% e retorno da re+Gira45o( A longo GraCo, acarretam em TiGerten+5o arterial +i+t9mica,

in+u8ici9ncia card6aca, cor Gulmonale, angina, Golicitemia, ri+co de acidente+ Gor cau+a da +onol9ncia, etc( O+ +intoma+ diurno+ +5o GrinciGalmente +onol9ncia e*ce++i.a, altera4Ie+ do rendimento intelectual e de Ger+onalidade, di8iculdade+ de memBria, ce8alEia matinal, boca +eca, e comGortamento+ autom-tico+( O+ +intoma+ noturno+ incluem ronco+, Gau+a+ re+GiratBria+, +ono agitado com mUltiGlo+ de+Gertare+, noctUria e enure+e( A %AO% Gode ocorrer em ,ual,uer 8ai*a et-ria, ma+ acomete GrinciGalmente Tomen+ obe+o+ entre 2A a )A ano+, +endo incomum em mulTere+ ante+ da menoGau+a( O imGacto +ocial da %AO% tambEm Gode +er imen+o( A +onol9ncia e*ce++i.a e o+ ronco+ alto+ cau+am de+aju+te+ conjugai+, 8amiliare+ e Gro8i++ionai+, n5o +endo incomun+ relato+ de +eGara4Ie+ de ca+ai+ ou decl6nio Gro8i++ional( O diagnB+tico de con8irma45o E 8eito Gela monitoriCa45o Goli++onogr-8ica com documenta45o da gra.idade de cada ca+o( O tratamento da %AO% tem como objeti.o imGedir o colabamento da+ DA%, e+tando centrado em tr9+ Gonto+J medida+ mEdica+, 86+ica+ e Grocedimento+ cirUrgico+( A+ medida+ mEdica+ incluem in+tru4Ie+ Gara emagrecer, e.itar -lcool, +edati.o+, decUbito dor+al e re8ei4Ie+ Ge+ada+ ante+ de dormir( Pode +e Gre+cre.er acetaColamida, acetato de medro*iGroge+terona e antideGre++i.o+ tric6clico+( A+ medida+ 86+ica+ comGreendem o u+o do aGarelTo de Gre++5o aErea Go+iti.a cont6nua e de Glaca+ reGo+icionadora+ mand6bulo linguai+( Entre o+ Grocedimento+ cirUrgico+ utiliCado+, a U.ulo G-lato 8aringoGla+tia E o mai+ comum, com re+ultado+ cl6nico+ muito .ariado+( )$ndrome da apn*ia de sono central $e+ta +6ndrome a+ Gau+a+ re+GiratBria+ ocorrem com aboli45o comGleta do trMn+ito de ar Gela+ DA% e do e+8or4o re+GiratBrio( O mecani+mo de++a+ Garada+ n5o E inteiramente conTecido, Garecendo Ta.er uma di+8un45o do controle re+GiratBrio durante o +ono a n6.el de %$C( A ,uei*a de +ono E GrinciGalmente de de+Gertare+ 8re,eente+ durante a noite, Gor .eCe+ com +en+a45o de +u8ocamento( Predomina no +e*o ma+culino, a incid9ncia aumenta com a idade, e a+ altera45o TemodinMmica+ +5o de menor gra.idade( O diagnB+tico 8inal E 8eito tambEm Gela P%G( O tratamento medicamento+o inclui o u+o de e+timulante+ re+GiratBrio+ Pamino8ilina, teo8ilina, acetaColamida, antideGre++i.o+ tric6clico+, acetato de medro*iGroge+teronaQ, com re+ultado+ limitado+( DeGre++ore+ do %$C e -lcool de.em +er e.itado+( H- relato+ de re+Go+ta teraG9utica com admini+tra45o de o*ig9nio e com u+o do aGarelTo de Gre++5o aErea Go+iti.a cont6nua( Em ca+o+ gra.e+ Gode Ta.er nece++idade de .entila45o mecMnica ou a imGlanta45o de marca Ga++o dia8ragm-tico(

Dist=rbio dos movimentos peridicos dos membros TambEm conTecido como ^mioclonia+ noturna+^, e+te di+tUrbio E caracteriCado Gor mo.imento+ reGetiti.o+ e e+tereotiGado+ GrinciGalmente do+ membro+ in8eriore+, Gredominando durante o +ono +incroniCado( Cada abalo, durando de A,/ a / +egundo+, con+i+te de uma dor+i8le*5o do GE com e*ten+5o do T-lu*, Gor .eCe+ com 8le*5o Garcial do joelTo e do ,uadril( O+ mo.imento+ reGetem +e a cada 2 a @A +egundo+ e Godem +er acomGanTado+ Gor de+Gertar bre.e ou Grolongado, le.ando a ,uei*a+ tanto de +onol9ncia

e*ce++i.a ou de +ono entrecortado( S mai+ comum em ido+o+ e em Gaciente+ com anemia, in+u8ici9ncia renal, ou aGB+ gra.ideC( O u+o de antideGre++i.o+ tric6clico+ e de #"AO Gode de+encadear ou agra.ar o ,uadro, o ,ue Gode ocorrer tambEm durante retirada de droga+ Pe*( benCodiaCeG6nico+, anticon.ul+i.ante+, barbitUrico+Q( S relati.emente comum a +ua a++ocia45o com a +6ndrome da+ Gerna+ in,uieta+( O diagnB+tico de8initi.o E 8eito Gela P%G com o regi+tro da ati.idade do mU+culo tibial anterior ( A 8i+ioGatologia de+te di+tUrbio ainda n5o E inteiramente conTecida e T- TiGBte+e+ indicando uma a++ocia45o com in+u8ici9ncia do +i+tema doGaminErgico ou oGi-ceo entre outra+( A+ droga+ mai+ comumente utiliCada+ em +eu tratamento +5o clonaCeGam, agente+ doGaminErgico+ e oGi-ceo+(

(#ndrome das pernas inquietas E+te di+tUrbio caracteriCa +e Gor ,uei*a de +en+a4Ie+ de+agrad-.ei+ na+ Gerna+, entre o tornoCelo e o joelTo, geralmente ante+ do in6cio do +ono, le.ando a uma nece++idade irre+i+t6.el de mo.imentar a+ Gerna+( "o.imento+, e*erc6cio+, e ma++agen+ ali.iam temGorariamente o+ +intoma+( Raramente o+ membro+ +uGeriore+ +5o acometido+( A grande maioria do+ Gaciente+ com e+ta +6ndrome aGre+enta mioclonia+ noturna+( Pre+ente+ tiGicamente +B em reGou+o e logo ante+ do in6cio do +ono, o+ +intoma+ Godem durar de minuto+ a Tora+, le.ando a in+Fnia inicial( S rara na in8Mncia, inicia +e na idade adulta e e.olui com Ger6odo+ de melTora e Giora( A 8i+ioGatogenia E de+conTecida, ma+ tem +ido a++ociada a uremia, de8ici9ncia de -cido 8Blico e de 8erro, gra.ideC, in+u8ici9ncia .a+cular e abu+o de ca8e6na( $o diagnB+tico di8erencial de.e +e incluir c5imbra+ noturna+, mieloGatia+ crFnica+, GolineuroGatia+ Geri8Erica+, acati+ia e tambEm aumento da ati.idade motora em Gaciente+ an+io+o+( O tratamento, ,uando n5o +e e+tabelece uma cau+a e+Gec68ica, +egue o+ me+mo+ Grinc6Gio+ da+ mioclonia noturna+( H- relato+ de re+Go+ta +ati+8atBria com carbamaCeGina 1AA 1AA mg(

Dist=rbios -+tr#nsecos do (ono Di+tUrbio+ e*tr6n+eco+ +5o a,uele+ ,ue +e originam de.ido a cau+a+ e*terna+ P8ora do organi+moQ, a+ ,uai+ +5o totalmente re+Gon+-.ei+ Gelo di+tUrbio e +ua remo45o le.a ao de+aGarecimento do Groblema de +ono( Entre o+ di+tUrbio+ e*tr6n+eco+ Godemo+ citar Tigiene de +ono inade,uada, di+tUrbio de +ono +ecund-rio a cau+a+ ambientai+ Pru6do+ e*ce++i.o+, temGeratura+ inade,uada+, etc(Q, +6ndrome do +ono in+u86ciente, u+o de TiGnBtico+, e+timulante+, -lcool, e di+tUrbio de +ono +ituacional( A+ ,uei*a+ tanto Godem +er de in+Fnia ou de +onol9ncia e*ce++i.a diurna e em uma boa Garcela do+ ca+o+, a Ti+tBria do Gaciente E +u8iciente Gara o diagnB+tico( O di+tUrbio +ituacional, muito 8re,eente, ocorre em Ger6odo+ de e+tre++e, e a in+Fnia E a ,uei*a mai+ comum( HiGnBtico+ benCodiaCeG6nico+ ou ,ue n5o +ejam de meia .ida curta, como midaColam e CoGiclone, Godem +er Gre+crito+ em do+e+ bai*a+ e Gelo menor temGo Go++6.el(

A +6ndrome do +ono in+u8iciente +e caracteriCa Gor ,uantidade in+u8iciente de +ono noturno cau+ando +onol9ncia diurna( Geralmente a Gri.a45o de +ono E .olunt-ria e ligada a um determinado e+tilo de .ida ou Gre++Ie+ +ociai+( O+ T-bito+ de +ono e a Gre+en4a de +onol9ncia diurna +em outra etiologia 8ecTam o diagnB+tico( Higiene de +ono inade,uada con+i+te na realiCa45o de ati.idade+ rotineira+ ,ue +5o incon+i+tente+ com um Gadr5o ade,uado de +ono e .ig6lia( E++a+ ati.idade+ +5o e++encialmente .olunt-ria+ e Godem +er di.idida+ em Gr-tica+ ,ue aumentam o n6.el de .ig6lia Pu+o e*ce++i.o de ca8e6na, -lcool K noite, e*erc6cio+ 86+ico+ .igoro+o+ ante+ de deitarQ e Gr-tica+ ,ue inter8erem com a organiCa45o do Gadr5o +ono .ig6lia P.aria4Ie+ e*ce++i.a+ no+ Tor-rio+ de deitar e de acordar e do temGo total de +ono, cocTilo+ e*ce++i.o+Q( O u+o e*ce++i.o de TiGnBtico+, e+timulante+ eVou -lcool, geralmente iniciado de.ido K in+Fnia ou +onol9ncia e*ce++i.a, Gode +er iatrog9nico le.ando a di+tUrbio de +ono, o ,ual tambEm Gode ocorrer durante a ab+tin9ncia de++a+ +ub+tMncia+(

Dist=rbios Circadianos %5o di+tUrbio+ ,ue aGre+entam em comum uma altera45o crono8i+iolBgica e o a+Gecto mai+ imGortante E o de+alinTamento do Ger6odo de +ono com o Gadr5o .ig6lia +ono de+ejado ou imGo+to +ocialmente( E++e+ di+tUrbio+ Godem +er de origem intr6n+eca Pcau+ado+ Gor di+tUrbio+ neurolBgico+Q ou e*tr6n+eca( A ,uei*a E ,ue o +ono n5o ocorre naturalmente em Tor-rio de+ejado ou e+Gerado( Como con+e,e9ncia di++o, o+ Ger6odo+ de +ono e .ig6lia ocorrem em Tor-rio+ inade,uado+ e o Gaciente relata +onol9ncia diurna eVou in+Fnia( Contudo, uma .eC ,ue o +ono +e inicia, ele E normal em dura45o e ar,uitetura( E+te Gonto E imGortante na orienta45o e Gre.en45o do u+o inade,uado de medica45o TiGnBtica( O diagnB+tico E geralmente 8eito Gela Ti+tBria do Gaciente( O+ di+tUrbio+ mai+ imGortante+ +5o mudan4a de 8u+o Tor-rio, trabalTo em turno+, Gadr5o irregular do ciclo .ig6lia +ono, +6ndrome do atra+o da 8a+e de +ono, +6ndrome do a.an4o da 8a+e de +ono, di+tUrbio do ciclo .ig6lia +ono n5o de 12 Tora+(

(#ndromes do atraso e do avano da fase de sono $a +6ndrome do atra+o da 8a+e de +ono, o Ger6odo de +ono ocorre mai+ tarde do ,ue o +ocialmente de+ejado le.ando a reGetida+ e 8ru+trada+ tentati.a+ de +e obter um Tor-rio mai+ aceit-.el( Geralmente acomentendo adole+cente+ em idade e+colar, e+ta +6ndrome Gode le.ar ao u+o inde.ido de TiGnBtico+ eVou -lcool, e a de+aju+te+ e+colare+, 8amiliare+ e Gro8i++ionai+( #n.arial.elmente, o +ono uma .eC iniciado E normal +endo e+te dado imGortante Gara o diagnB+tico( A cronoteraGia con+i+te no realinTamento do Ger6odo da 8a+e de +ono do Gaciente com um no.a 8a+e de+ejada Gor atra+o+ +uce++i.o+ do Tor-rio de dormir P1 a 7 Tora+Q ou adiantamento+ de 1A a 7A minuto+ a cada 12 Tora+( LuC em inten+idade +uGerior a 1/AA lu* e

em Tor-rio cr6tico Pde manT5Q Gode de+locar a 8a+e de +ono( "elatonina ou .itamina : 11 tambEm Godem +er emGregada+ no tratamento de+te d+tUrbio( $a +6ndrome do a.an4o da 8a+e de +ono o Gaciente dorme ante+ da+ 1A 11 Tora+ e acorda de madrugada( $5o T- muito+ ca+o+ relatado+ na literatura e Gro.a.elmente n5o E con+iderado um Groblema real Gor muito+ indi.6duo+ ,ue aGre+entam e+te Gadr5o( Parece +er mai+ comum na idade a.an4ada(

Parass,nias Para++Fnia+ n5o +5o anormalidade+ do+ Groce++o+ re+Gon+-.ei+ Gelo+ e+tado+ de +ono e .ig6lia, ma+ +im 8enFmeno+ 86+ico+ inde+ej-.ei+ ocorrendo durante o +ono( Di.idem +e em 7 categoria+J di+tUrbio+ do de+Gertar, di+tUrbio+ da tran+i45o +ono .ig6lia e Gara++Fnia+ a++ociada+ com +ono RE" ,ue +e mani8e+tam com +intomatologia motora, autonFmica e mental(

(onambulismo $o +onambuli+mo, ,ue E um de+Gertar Garcial do +ono delta, ocorrem comGortamento+ motore+ +emi e+truturado+ como +entar +e na cama, le.antar e atE deambular( A+ ati.idade+ mental e autonFmica +5o m6nima+ e ,uando acordado no eGi+Bdio, o Gaciente Gode 8icar con8u+o( $o dia +eguinte a amnE+ia Gara o e.ento E total( Dura de algun+ minuto+ a meia Tora, ocorre Gredominantemente no ter4o inicial da noite, terminando com o Gaciente .oltando Gara a +ua cama ou Germanecendo em outro ambiente( Com uma Gre.al9ncia na GoGula45o de 1 1/l P#C%D 1@@AQ, E mai+ comum em crian4a+ entre 2 e 0 ano+, +endo um di+tUrbio autolimitado de+aGarecendo ao redor de 1A ano+( #n6cio aGB+ o+ 1A ano+ de idade com Ger+i+t9ncia na .ida adulta tem +ido a++ociado com di+tUrbio de Ger+onalidade( 3ebre, Gri.a45o de +ono, droga+ PTidrato de cloral, l6tio, de+iGramina, tioridaCina, Ger8enaCinaQ, e aGnEia do +ono aumentam a 8re,e9ncia do+ eGi+Bdio+( O diagnB+tico di8erencial de.e +er 8eito com di+tUrbio comGortamental de +ono RE" e cri+e+ G+icomotora+( O tratamento inclui o acon+elTamento do+ Gai+ a re+Geito do car-ter benigno da doen4a e ado45o de medida+ de +eguran4a Gara e.itar acidente+( &uando o+ eGi+Bdio+ 8orem 8re,eente+, o u+o de medica45o PbenCodiaCeG6nico+ ou antideGre++i.o+ tric6clico+Q e+tindicado( Para adulto+, a G+icoteraGia Gode +er benE8ica(

3error noturno $e+te di+tUrbio, ,ue tambEm E um de+Gertar Garcial de +ono delta, o Gaciente aGre+enta um de+Gertar +Ubito, emite um grito e+tridente e agudo +entando +e na cama com uma 8-cie+ de e*tremo terror[ T- um Gredom6nio de mani8e+ta4Ie+ autonFmica+ ,ue +5o muito inten+a+( O+

eGi+Bdio+ duram de / a 1A minuto+, o retorno ao +ono delta E imediato e T- amnE+ia Gara o e.ento( Com uma Gre.al9ncia de 7l em crian4a+ e 1l em adulto+, E mai+ comum no +e*o ma+culino e tem car-ter autolimitado( 3ebre, Gri.a45o de +ono, e aGnEia do +ono Godem aumentar a 8re,e9ncia do+ eGi+Bdio+( Alltera4Ie+ G+icolBgica+ +5o comun+ em adulto+ com Terror $oturno( O diagnB+tico di8erencial inclui Ge+adelo+ e eGileG+ia, e o tratamento E +emelTante ao do +onambuli+mo(

-nurese noturna %egundo o+ critErio+ da #C%D de 1@@A, enure+e noturna +e caracteriCa Gor mic45o recorrente in.olunt-ria durante o +ono( $a enure+e Grim-ria ocorre Gerda de controle .e+ical aGB+ / ano+ de idade na au+9ncia de outra+ doen4a+ mEdica+( $a +ecund-ria, ocorre reaGarecimento do 8enFmeno aGB+ um Ger6odo de 7 a ) me+e+ de controle .e+ical( O+ eGi+Bdio+ ocorrem em todo+ o+ e+t-gio+ do +ono e o tratamento inclui u+o de antideGre++i.o+ tric6clico+ em do+e+ bai*a+, re8or4o G+icolBgico e medida+ comGortamentai+(

Dist=rbio comportamental de sono 5-" De+crito em 1@0), e+te di+tUrbio caracteriCa +e Gor au+9ncia da atonia mu+cular durante o +ono de++incroniCado( A++im, o Gaciente literalmente ^.i.encia^ o+ +onTo+, gerando o+ mai+ .ariado+ comGortamento+ motore+, Gor .eCe+ .iolento+, 8re,eentemente agredindo oPaQ comGanTeiro PaQ de ,uarto ou atE me+mo +e 8erindo( A Gre.al9ncia na GoGula45o geral E de+conTecida, +endo mai+ comum em ido+o+ P})/ ano+Q, no +e*o ma+culino e em cerca de 7A 2Al do+ ca+o+ a++ocia +e a di+tUrbio+ neurolBgico+ Pe(g(( dem9ncia, e+clero+e mUltiGla, neoGla+ia+ de tronco cerebral, etcQ( A +u+Gen+5o +Ubita de TiGnBtico+ benCodiaCeG6nico+, #"AO, antideGre++i.o+ tric6clico+ Gode de+encadear temGorariamente o+ eGi+Bdio+( $a Ti+tBria do Gaciente T- geralmente relato de +ono agitado( O diagnB+tico Goli++onogr-8ico E 8eito Gela au+9ncia de atonia total durante o +ono RE" e o tratamento E 8eito com benCodiaCeG6nco+, Gre8erencialmente clonaCeGam PA,/ a 1,A mgVnoiteQ eVou carbamaCeGina P1AA a 2AA mgVdiaQ(

&istArbios do Sono elacionados a &istArbios Clnicos e PsiquitricosC $a tabela 1 +5o li+tado+ algun+ do+ di+tUrbio+ cl6nico+ mai+ rele.ante+ ,ue acomGanTam altera4Ie+ do ritmo +ono .ig6lia, cau+ando in+Fnia, +onol9ncia e*ce++i.a ou mani8e+ta4Ie+ di.er+a+( Em rela45o ao+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, a+ altera4Ie+ de +ono mai+ comun+ +5o de+crita+ no+ caG6tulo+ corre+Gondente+( Entretanto, E imGortante mencionar ,ue altera4Ie+ de +ono no+ di+tUrbio+ a8eti.o+ tem +ido e*ten+i.amente in.e+tigada+( ]- e+t5o bem de+crita+ uma +Erie de altera4Ie+ Geculiare+ da ar,uitetura de +ono, GrinciGalmente a lat9ncia de +ono RE" mai+ curta Pmenor do ,ue )/ a ;A minuto+Q ,ue tem +ido GroGo+ta como um marcador biolBgico de deGre++5o(

e!er"ncias #iblio$r!icas
AldricT "( P1@0@Q( Cardinal "ani8e+tation+ o8 %leeG Di+order+( Em Principles and Practice of Sleep $edicine, ed. KrXger "(, RotT T( _ Dement \(, GG 717 71@( TorontoJ %aunder+( A+erin+`X E( _ Kleitman $( P1@/7Q( RegularlX occuring Geriod+ o8 eXe motilitX, and concomitant GTenomena during +leeG( Science, 110, 1;7 1;2( :illiard "(, Guilleminault C( _ Dement \(C( P1@;/Q( A men+truation li`e Geriodic TXGer+omnia( Neurolo y , 1/, 27) 227( :illiard "(, :e++et A( _ CadilTac ]( P1@07Q( TTe clinical and GolXgraGTic de.eloGment o8 narcoleG+X( Em J Sleep^8a5e .isorders> natural history, epide%iolo y and lon ter% evolution, ed( Guilleminault C( _ Lugare+i E( , GG 1;1 10/( $eZ aor`J Ra.en Pre++( Ca+`adon "( _ Dement \( P1@0@Q( $ormal Human %leeG( Em Principles and Practice of Sleep $edicine, ed. KrXger "(, RotT T( _ Dement \( , GG 7 12( TorontoJ %aunder+( CCei+ler C(A(, RicTard+on G(%(, Coleman R("(, Oimmerman ](C(, "oore Ede "(C(, Dement \(C( _ \eitCman E(D( P1@01Q( CTronotTeraGXJ Re+etting tTe circadian cloc`+ o8 Gatient+ ZitT delaXed +leeG GTa+e in+omnia( Sleep, 2, 1 11( Dement \( _ Kleitman $( P1@/;Q( TTe relation o8 eXe mo.ement+ during +leeG to dream acti.itXJ an objecti.e metTod 8or tTe +tudX o8 dreaming( Journal of /)peri%ental Psycholo y, /7, 7@ 72)( 3i+Ter C(]( , KaTn E( , EdZard+ A(, et al P1@;7Q( A G+XcToGTX+iological +tudX o8 nigTtmare+ and nigTt terror+( Archives of @eneral Psychiatry, 10, 1/1 1/@( Ga+taut H(, Ta++inari C(A(( _ Duron :( P1@)/Q( Stude GolXgraGTi,ue de+ mani8e+tation+~ eGi+odi,ue+ PTXGni,ue+ et re+Giratoire+Q, diurne+ et nocturne+ du +Xndrome de Pic`Zic`( Revue Neurolo ie PPari+Q, 111, /)0 /;@( Guilleminault C( P1@0@Q( #dioGatTic Central $er.ou+ %X+tem HXGer+omnia( Em Principles and Practice of Sleep $edicine, ed. KrXger "( , RotT T( _ Dement \(, GG 72; 7/A( TorontoJ %aunder+( Hauri P( _ Olm+tead E( P1@0AQ ( CTildTTod on+et in+omnia( Sleep 7J, @ )/( Hauri P( P1@0@Q( PrimarX in+omnia( Em Principles and Practice of Sleep $edicine, ed. KrXger "(, RotT T( _ Dement \(, GG 221 22;( TorontoJ %aunder+( Hob+on ](A( P1@0@Q( Sleep( $eZ aor`J %cienti8ic American LibrarX( #C%D P1@@AQ #nternational Cla++i8ication o8 %leeG Di+order+J Diagno+tic and Coding "anual( Diagno+tic Cla++i8ication %teering Committee, TTorGX "], CTairman( RocTe+ter( "inne+otaJ American %leeG Di+order+ A++ociation( Loomi+ A(L((, Har.eX E($( _ Hobart G(A( P1@7;Q( Cerebral +tate+ during +leeG, a+ +tudied bX Tuman brain Gotential+( Journal of /)peri%ental Psycholo y, 11, 11; 122( "oldo8+`X H( , "u+i+i %( _ PTilliG+on E(A( P1@0)Q( Treatment o8 ad.anced +leeG GTa+e +Xndrome bX GTa+e ad.ance cTronotTeraGX( Sleep, @, )1 )/( OTta T( , KaXu`aZa a( , O`ada T( , #Zata T( _ "a+aXo+Ti T( 1@@1Q( Re+etting tTe +leeG Za`e cXcle o8 +cTedule di+order+ and .itamin :11 treatment( Em Biolo ical Psychiatry 7 Proceedin s oh the <th 8orld *on ress of Biolo ical Psychiatry, ed( Racagni G( , :runello $ _ 3u`uda T( Dolume 1, GG ;@1 ;@7( Am+terdam J El+e.ier %cience Publi+Ter+ :( D(

RecTt+cTa88en A( _ Kale+ A( , ed+( P1@)0Q( A %anual of standards ter%inolo y, techni#ues, and scorin syste% for sleep sta es of hu%an sub6ects, GG 1 /;( $#H Gublication no( 1A2( Lo+ Angele+J :rain #n8ormation %er.iceV:rain Re+earcT #n+titute ( Remmer+ ](E( P1@0@Q( AnatomX and GTX+iologX o8 uGGer airZaX ob+truction( Em Principles and Practice of Sleep $edicine, ed. KrXger "( , RotT T( _ Dement \(, GG /1/ /7)( TorontoJ %aunder+( ReXnold+ C( 3( _ KuG8er D( ]( P 1@0;Q( %leeG Re+earcT in A88ecti.e #llne++J %tate o8 tTe Art Circa( Sleep , 1A, 1@@ 11/( RicTard+on G(%(, Car+`adon "(A(, 3lagg \(, Dan den Hoed ](, Dement \(C( _ "ittler "("( P1@;0Q( E*ce++i.e daXtime +leeGine++ in manJ multiGle +leeG latencX mea+urement+ in narcoleGtic and control +ubject+( /lectroencephalo raphy and *linical Neurophysiolo y, 2/, )11 )1;( Ro+entTal $( E(, Cameron C( L(, ]oTn+on %( H(, ]o+eGT DanderGool ]( R( , Le.endo+`X A( A( _ Allen R( P1@@1Q( DelaXed +leeG GTa+e +XndromeJ Cl6nical Gicture and treatment ZitT ligTt ( Em Biolo ical Psychiatry 7 Proceedin s oh the <th 8orld *on ress of Biolo ical Psychiatry, ed( Racagni G( , :runello $( _ 3u`uda T( , Dolume 1, GG ;0; ;@7( Am+terdam J El+e.ier %cience Publi+Ter+ :( D %cTenc` C(H(, :undlie %(R(, Ettinger "(G( _ "aToZald "(\( P1@0)Q( CTronic beTa.ioral di+order+ o8 Tuman RE" +leeGJ A neZ categorX o8 Gara+omnia( Sleep, @, 1@7 7A0( Tel+tag \(, %oren+en O( , Lar+en %(, Lille.old P(E(, %ten+trud P( _ $XGerg Han+en R( P1@02Q( Treatment o8 tTe re+tle++ leg +Xndrome ZitT carbamaCeGineJ a double blind +tudX( British $edical Journal, 100, 222 22)(

CAPTULO 1& - ASPECTOS GERAIS DE PSIQUIATRIA EM IDOSOS

4SNALD4 P ALMEIDA

DeGartamento de P+i,uiatria da 3aculdade de "edicina da Uni.er+idade de %5o Paulo( Rua Dr( O.6dio Pire+ de CamGo+ %V$, %5o Paulo %P, CEPJA/2A7 A1A, Cai*a Po+tal 0A@1, :ra+il j 3A!J 0/7 7/71 Pala!ras0cha!e
abu+o de -lcool abu+o de benCodiaCeG6nico+ anamne+e an+iedade a+Gecto+ biolBgico+ a+Gecto+ G+icolBgico+ a+Gecto+ +ociai+ a.alia45o cogni45o delirium dem9ncia dem9ncia multi in8arto dem9ncia .a+cular deGre++5o doen4a cortical di8u+a do+ corGo+ de LeZX doen4a de AlCTeimer en.elTecimento eGidemiologia e+,uiCo8renia de in6cio tardio 8armacocinEtica 8armacodinMmica 8obia+ ido+o in.e+tiga4Ie+ mania memBria :ra+il normal neuroimagem Gara8renia GaranBia re+onMncia magnEtica cerebral tomogra8ia comGutadoriCada de crMnio tratamento

%ntroduo Em 1@00 a+ $a4Ie+ Unida+ e+timaram ,ue a GoGula45o mundial era de /,1 bilTIe+ de Ge++oa+( De+ta+, 1,1 bilTIe+ Tabita.am em Ga6+e+ de+en.ol.ido+ PEuroGa, E+tado+ Unido+, Canad-, ]aG5o, Au+tr-lia, $o.a OelMndia e antiga Uni5o %o.iEticaQ, en,uanto a+ demai+ 7,@ bilTIe+ .i.iam em Ga6+e+ em de+en.ol.imento( #ndi.6duo+ acima de )A ano+ de idade reGre+enta.am @l do total, 1)l de+te+ .i.endo em Ga6+e+ de+en.ol.ido+ e ;l em na4Ie+ do 7y mundo( E+ta di8eren4a GroGorcional de.eu +e ba+icamente a 1 8atore+J maior ta*a de natalidade de Ga6+e+ em de+en.ol.imento P71V1AAAVanoQ ,uando comGarada K de Ga6+e+ de+en.ol.ido+ P1/V1AAAVanoQ e uma e*Gectati.a de .ida ao na+cimento de aGena+ )A ano+ em na4Ie+ meno+ de+en.ol.ida+ comGarada ao+ ;7 ano+ de Ga6+e+ do 1y mundo( E+tima +e ,ue no ano 1AAA a GoGula45o mundial +er- de ),1 bilTIe+ de Ge++oa+ e ,ue o gruGo et-rio acima de ;/ aGre+entar- o cre+cimento mai+ e*Gre++i.o P8igura 1Q( De+de a a dEcada de 1@0A mai+ de metade do+ indi.6duo+ ,ue atingem o+ )A ano+ .i.em em Ga6+e+ do 7y mundo e acredita +e ,ue atE o ano 1A1/ 7V2 da GoGula45o ido+a .i.er- em na4Ie+ Gobre+( Uma decorr9ncia natural de++e Groce++o E o aumento na Gre.al9ncia de doen4a+ a++ociada+ ao en.elTecimento, como Gor e*emGlo a dem9ncia(

12A 11A

Cre+cimento Percentual

1AA 0A )A 2A 1A A x1/ 1/ 72 7/ 22 2/ )2 )/ ;2 ;/ ;@ 1/ 12 0Am

Pa6+e+ De+en.ol.ido+ Pa6+e+ em De+en.ol.imento

GruGo Et-rio
Ai'ura 5( Proje45o do cre+cimento GoGulacional entre o+ ano+ 1@;/ e 1AAA
P8onteJ $a4Ie+ Unida+, 1@0@Q

$e+te caG6tulo aGre+entaremo+ inicialmente uma bre.e di+cu++5o do+ a+Gecto+ biolBgico+ cerebrai+, cogniti.o+, G+icolBgico+ e +ociai+ en.ol.ido+ no Groce++o de en.elTecimento( A

+eguir di+cutiremo+ o+ Grinc6Gio+ b-+ico+ da a.alia45o neuroG+i,ui-trica do Gaciente ido+o, a+ mai+ 8re,eente+ +6ndrome+ G+i,ui-trica+ da +ene+c9ncia e o+ Grinc6Gio+ Gara +eu tratamento e manejo( 3inalmente, aGre+entaremo+ um e+bo4o geral da+ Ger+Gercti.a+ e di8iculdade+ ,ue o en.elTecimento GoGulacional trar- ao :ra+il(

Envel@ecimento +ormal Aspectos Biol' icos O Ge+o cerebral de um adulto normal .aria entre 112A 1)0Ag Gara o Tomem e 117A 1/1Ag Gara a mulTer( A Gartir do+ /A ano+ de idade ob+er.a +e uma mode+ta diminui45o tanto do Ge+o ,uanto do .olume cerebrai+( Dentr6culo+ e e+Ga4o +ubaracnBide aumentam como con+e,e9ncia da Grogre++i.a Gerda e atro8ia neuronal( E+te Groce++o le.a a uma redu45o da rela45o .entr6culo cerebral de @1l da idade adulta Gara 07l ao redor da @k dEcada de .ida( Placa+ +eni+ tornam +e mai+ comun+ com o en.elTecimento e e+t5o Gre+ente+ de maneira e+Gar+a em atE 0Al do+ cErebro+ de indi.6duo+ com mai+ de ;A ano+( 3u+o+ neuro8ibrilare+ e degenera45o .acuologranular ocorrem meno+ 8re,eentemente( Le+Ie+ cerebrai+ i+,u9mica+ +5o encontrada+ em /Al do+ indi.6duo+ acima de )/ ano+ de idade( H- tambEm e.id9ncia+ de um decl6nio na +6nte+e de Grote6na+ e na di+Gonibilidade de neurotran+mi++ore+ em +i+tema+ aminErgico+ e colinErgico+ cerebrai+ de ido+o+( A origem e +igni8icado de++a+ altera4Ie+ ainda E incerto(

Cognio e -nvel4ecimento O Groce++o de en.elTecimento E 8re,eentemente a++ociado ao decl6nio de alguma+ Tabilidade+ intelectuai+ como memBria, caGacidade Gara a re+olu45o de Groblema+ comGle*o+ e .elocidade G+icomotora( Deteriora45o da intelig9ncia de Ger8ormance a++ociada a uma relati.a Gre+er.a45o da+ caGacidade+ .erbai+ E con+iderada t6Gica, ma+ +B +e torna aGarente em 8a+e+ tardia+ da .ida( "ecani+mo+ de comGen+a45o en.ol.endo o u+o de e*Geri9ncia GrE.ia e de outra+ Tabilidade+ anteriormente ad,uirida+ Garecem +er +u8iciente+ Gara corrigir Go++6.ei+ dE8icit+ e GroGiciar a manuten45o da criati.idade e Grodutidade do+ ido+o+ durante .-rio+ ano+( E+tudo+ recente+ +ugerem ,ue o+ Groblema+ de memBria de++e+ indi.6duo+ Godem +er +ub+tancialmente reduCido+ com a Gre+en4a de Ydica+ conte*tuai+Y e +e e.itando a di.i+5o da aten45o durante o Groce++o de 8orma45o mneumFnica(

%spectos (ociais e $sicolgicos $a idade mEdia Ta.ia uma Gena a +er Gaga em ca+o+ de Tomic6dio( Entre o+ .i+igodo+, Gor e*emGlo, a Gena Gelo a++a++inato de Tomen+ com idade acima de )/ e crian4a+ com meno+ de 1A ano+ era de 1AA +olidi, comGarado ao+ 7AA +olidi de um Tomem com idade entre 1A /A( "ulTere+ entre 12 2A .aliam 1/A +olidi, meno+ ao+ 2AV/A e Graticamente nada aGB+ o+ )A ano+( E+te e*emGlo e*tremo ilu+tra a organiCa45o geral da +ociedade e o e+tatu+ a++ociado a di8erente+ gruGo+ et-rio+( #n8eliCmente, a atitude da +ociedade moderna Garece ter e.olu6do Gouco em rela45o ao+ .i+igodo+( Hoje, o e+tatu+ +ocial e+t- ba+icamente relacionado K caGacidade do indi.6duo em gerar dinTeiro( #do+o+ e outro+ indi.6duo+ ,ue n5o 8aCem Garte da 8or4a de trabalTo +5o con+iderado+ YdeGendente+Y e de Gouco .alor( A .elTice E 8ortemente deGreciada em no++a cultura( Ela E .i+ta como a 8a+e da .ida onde ocorre deteriora45o da aGar9ncia corGoral e +e de+en.ol.em debilidade+ 86+ica+ e mentai+( E*i+te tambEm uma di8erencia45o ,uanto ao +e*o, mulTere+ ido+a+ +endo .i+ta+ de 8orma mai+ negati.a ,ue Tomen+ do me+mo gruGo et-rio( Pe++oa+ ido+a+ +5o con+iderada+

deGendente+, mentalmente con8u+a+, +olit-ria+, in8le*6.ei+, Gobre+, Ga++i.a+ e deGre++i.a+( E++a .i+5o negati.a de+con+idera ,ue a maioria da+ Ge++oa+ acima de )A ano+ de idade +5o 8i+ica e mentalmente +aud-.ei+, tem caGacidade Gara .i.er indeGendentemente e n5o +e encontram +ocialmente i+olada+( Adulto+ jo.en+ e de meia idade +5o o+ ,ue .9em a .elTice de maneira mai+ negati.a, en,uanto crian4a+ acreditam ,ue o+ .elTo+ +5o Ge++oa+ boa+ e +-bia+( A Gartir do+ /A Ga++a a Ta.er GreocuGa45o cre+cente com a .elTice e +intoma+ an+io+o+ e deGre++i.o+ emergem ca+o idEia+ negati.a+ e+tejam a++ociada+ a e++e gruGo et-rio( Com o en.elTecimento e+ta atitude negati.a tende a diminuir( S ineg-.el, GorEm, ,ue indi.6duo+ ido+o+ aGre+entam maior ri+co Gara o de+en.ol.imento de doen4a+ 86+ica+ ou mentai+( O+ mecani+mo+ G+icolBgico+ atra.E+ do+ ,uai+ o .elTo +e adaGta a e++a+ limita4Ie+ +5o ainda Gouco comGreendido+, ma+ Garece imGro.-.el ,ue e+te reaja como adulto+ jo.en+ diante de doen4a+ j cTo,ue, nega45o, rai.a, de+e+Geran4a e aceita45o( A+ e.id9ncia+ e*i+tente+ atE o momento +ugerem ,ue indi.6duo+ ido+o+ re+Gondem K Gre+en4a de doen4a 86+ica com +intoma+ deGre++i.o+( Recentemente, a idEia de Yen.elTecimento bem +ucedidoY 8oi introduCida como um modelo Gara a adaGta45o do .elTo diante de limita4Ie+ 86+ica+ ou mentai+( :a+icamente e+te +ugere ,ue indi.6duo+ ido+o+ t9m ,ue +elecionar entre di.er+a+ ati.idade+ a,uela+ ,ue ele+ nece++itam e aGreciam realiCar( Ele+ de.em, ent5o, bu+car otimiCar +eu de+emGenTo e comGen+ar e.entuai+ Gerda+ 86+ica+ ou mentai+ atra.E+ de tratamento mEdico, u+o de GrBte+e+ ou au*6lio de outra+ Ge++oa+( E+ta E uma teoria adaGtati.a e +ugere ,ue diante de doen4a+ Gotencialmente limitante+ o .elTo Gode e de.e +er encorajado a 8aCer u+o de mecani+mo+ de otimiCa45o e comGen+a45o(

Avaliao do Paciente %doso O+ a+Gecto+ gerai+ +obre a.alia45o G+i,ui-trica +5o de+crito+ no caG6tulo 1( Di+cutiremo+ a,ui aGena+ o+ Gonto+ rele.ante+ e Garticulare+ da a.alia45o do Gaciente ido+o(Em Ga6+e+ de+en.ol.ido+ a a.alia45o inicial do Gaciente ido+o E geralmente realiCada em +ua GrBGria re+id9ncia( A .antagem de++a abordagem E ,ue in8orma4Ie+ relacionada+ K .ida e caGacidade 8uncional do Gaciente Godem +er coletada+ com maior con8iabilidade atra.E+ de ob+er.a45o direta e de in8ormante+ P.iCinTo+, etc(Q( E+ta E uma Gr-tica de+ej-.el, GorEm in.i-.el dentro da atual e+trutura de +aUde do :ra+il(

%namnese Ponto+ b-+ico+ re8erente+ K a.alia45o incluem coleta de dado+ re8erente+ KJ 1( in+tala45o e de+en.ol.imento da doen4a atual[ 1( Ti+tBria Gregre++a, com en8o,ue e+Gecial +obre o cur+o e de+en.ol.imento de eGi+Bdio+ GrE.io+ da doen4a[ 7( Ger+onalidade GrE.ia e e+tratEgia+ adaGtati.a+ utiliCada+ anteriormente[ 2( e+trutura 8amiliar, contato+ +ociai+, caracter6+tica+ do+ .6nculo+ e e+tado+ emocionai+ a++ociado+ a e+te+[ /( +intoma+ atuai+ do Gaciente e altera4Ie+ de comGortamento PGrocurar regi+trar com detalTe+ um dia t6Gico do GacienteQ[ )( detalTe+ +obre a medica45o atual, Gor ,ue 8oi iniciada e ,ue e8eito+ GroduCiu[ ;( Tabilidade do Gaciente de cuidar de +i me+mo P+air Gara comGra+, cuidar da+ 8inan4a+, coCinTar, manter a++eio Ge++oal e do lar, etcQ[ 0( Glano+ Gara o 8uturo( A+ in8orma4Ie+ colTida+ atra.E+ de in8ormante+ de.em tambEm inculir a+ +eguinte+ -rea+J 1( Ti+tBria da rela45o do in8ormante com o Gaciente[ 1( grau de en.ol.imento do in8ormante no cuidado ao Gaciente[ 7( atE ,ue Gonto e++e +uGorte 8oi .olunt-rio ou +urgiu Gor 8alta de oG45o[ 2( +e o in8ormante e+Gera.a encerrar +ua GarticiGa45o dentro de um GraCo limitado ,uando a++umiu a+ atuai+ re+Gon+abilidade+ junto ao Gaciente e +e e+t- bu+cando o 8im de +eu en.ol.imento no momento[ /( ten+Ie+ gerada+ no in8ormante Gor +ua rela45o com o Gaciente[ )( outro+ relacionamento+ e re+Gon+abilidade+ com o+ ,uai+ o in8ormante e+t- en.ol.ido[ ;( +aUde 86+ica e e+tado emocional atual do in8ormante[ 0( o ,uanto o in8ormante comGreende a doen4a e +itua45o do Gaciente[ @( GerceG45o do Gaciente do ,ue de.eria e+tar +endo 8eito, de ,uem e+t- 8aCendo o ,ue de.eria e ,uem e+t- dei*ando de contribuir[ 1A(e*Gectati.a+ em rela45o ao GaGel do mEdico e ao ,ue ele Gode e de.e 8aCer(

%valiao !#sica e do -stado "ental E*ame 86+ico comGleto e detalTado j incluindo e*ame neurolBgico e a.alia45o da acuidade auditi.a e .i+ual j de.e +er +emGre realiCado( O e*ame do e+tado mental de.e incluir n5o aGena+ a+ altera4Ie+ G+icoGatolBgica+ PcaG6tulo 1Q ma+ tambEm a.alia45o cogniti.a

+i+tem-tica P.eja abai*oQ( Ob+er.a4Ie+ do comGortamento di-rio do Gaciente de.em +er realiCada+( E*ame+ +uGlementare+ de rotina de.em incluir um Temograma comGleto, eletrBlito+, uremia, e*ame+ de 8un45o TeG-tica, e*ame de urina, raio ! de tBra*( Outro+ e*ame+ mai+ e+Gec68ico+ de.em +er inclu6do+ ,uando T- +u+Geita de doen4a 86+ica( E+te+ incluem eletro8ore+e de Grote6na+, e*ame+ Gara a.alia45o de 8uncionamento da tireBide PT7, T2, T%HQ, corti+ol Gla+m-tico, +orologia Gara +68ili+, do+agem de .itamina :11 e 8olato Gla+m-tico+, 8ator antinUcleo e cElula+ LE, ECG, EEG, tomogra8ia comGutadoriCada de crMnio(

%valiao Cognitiva O e*ame da cogni45o E Garte e++encial da a.alia45o do ido+o( %emGre ,ue Go++6.el e+te de.e +er realiCado ao longo da entre.i+ta e n5o na e+tre++ante 8orma de bloco( E*Gli,ue ao Gaciente ,ue .oc9 o e+tar- colocando diante de uma Garte rotineira do a.alia45o e ,ue tai+ ,ue+tIe+ tem como objeti.o dar lTe uma idEia mai+ Greci+a de como a memBria delePaQ e+t- 8uncionando( AGro.eite e++e momento Gara Gerguntar lTe +e elePaQ +e deu conta de algum Groblema ne++a -rea( A a.alia45o Gode +er realiCada com objeti.o+ di8erente+J e+clarecer o diagnB+tico, Gre.er o cur+o e e.olu45o, identi8icar nece++idade+, monitorar mudan4a+, e*Glicar di+8un45o e de+en.ol.er e+tratEgia+ Gara inter.en45o( A e+colTa do+ te+te+ a +erem utiliCado+ deGende, ob.iamente, do tiGo de in8orma45o ,ue +e de+eja obter( Di8erente+ -rea+ da cogni45o de.em +er a.aliada+J orienta45o Gara temGo, e+Ga4o e Ge++oa[ aten45o e concentra45o[ Tabilidade Gara regi+trar in8orma4Ie+ no.a+ e recuGer- la+ aGB+ um Ger6odo de di+tra45o[ c-lculo+ +imGle+[ con+ci9ncia e+Gacial e corGoral[ reconTecimento de objeto+ e 8ace+[ manu+eio aGroGriado de objeto+ de u+o di-rio[ caGacidade de nomear objeto+[ receG45o e e*Gre++5o de linguagem e+crita ou 8alada[ lembran4a de in8orma4Ie+ de conTecimento comum PTi+tBrico e recenteQ( D-ria+ bateria+ de te+te+ cogniti.o+ 8oram de+crita+, toda+ ela+ com Gonto+ Go+iti.o+ e limita4Ie+ P.eja LeCa`, 1@07 Gara re.i+5o e di+cu++5oQ( Como Garte da a.alia45o G+i,ui-trica do Gaciente ido+o de.e +e 8aCer u+o de te+te+ +imGle+, r-Gido+ e in8ormati.o+( O Y"ental Te+t %coreY, de+en.ol.ido Gor Hod`in+on em 1@;7, a.alia GrinciGalmente orienta45o, memBria e concentra45o( E+core+ menore+ ,ue 1/ P.aria45o de A 72Q +5o con+iderado+ indicati.o+ de comGrometimento cognit.o( Outro te+te GoGular E o Y"ini "ental %tate E*aminationY P""%E j .eja 8igura 1Q ,ue a.alia +umariamente orienta45o, memBria, concentra45o, reconTecimento e nomea45o de objeto+, reconTecimento e comGreen+5o de linguagem e+crita e 8alada e aGra*ia( Um e+core total menor ou igual 17 P.aria45o entre A 7AQ indica comGromentimento cogniti.o( Outra bateria neuroG+icolBgica ba+tante u+ada E a YKendric` :atterXY, originalmente de+en.ol.ida Gara di8erenciar entre indi.6duo+ normai+, 8uncionai+ e demenciado+( E+ta 8ornece uma medida de .elocidade G+icomotora e outra de trabalTo de memBria( A .antagem do+ te+te+ de+en.ol.ido+ Gor Kendric` re+ide no 8ato de ,ue 8atore+ educacionai+ Garecem n5o in8luenciar de maneira +igni8icati.a a Ger8ormance do indi.6duo(

t"tal 4rienta$%" Dia da +emana Dia do m9+ "9+ Ano Hora aGro*imada Local onde +e encontra Endere4o Pou como cTegou ao local do e*ameQ Andar ou +etor Cidade E+tado Aten$%" "u Re'istr" de Dad"s Da+o, carro, janela Panote nUmero de tentati.a+Q Aten$%" e CElcul" 1AA ; +uce++i.o+ P/Q ou +oletrar mundo de tr-+ Gara a 8rente Me&(ria Recordar o+ objeto+ do 6tem regi+tro de dado+ Lin'ua'e& $omear uma caneta e um relBgio ReGetirJ ^$em a,ui, nem ali, nem l-^ Obedecer K BrdemJ ^Pegue o GaGel com a m5o direita, dobre o ao meio e colo,ue o no cT5o^ Ler e obedecerJ ^3ecTe o+ olTo+^ E+cre.er uma 8ra+e CoGiar um de+enTo Pdoi+ Gent-gono+Q 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7

#"nt"s

/ 7 1 1 7 1 1 1

7A T"tal Ai'ura 9K "ini E*ame do E+tado "ental P""%EQ j :a+eado em 3ol+tein et al( P1@;/Q

,euroimagem Tomogra8ia comGutadoriCada PTCQ E, atualmente, o mEtodo mai+ utiliCado Gara a.alia45o e+trutural do cErebro( A TC de crMnio de Gaciente+ ido+o+ tem Gor objeti.o .eri8icar a Gre+en4a de le+Ie+ intracraniana+ como tumore+ cerebrai+ PGrim-rio+ ou +ecund-rio+Q, in8arto+ e outra+ le+Ie+ i+,u9mica+, Tematoma +ubVe*tradural, abce++o cerebral e TidrocE8alo de Gre++5o normal( AlEm di++o, a TC de crMnio Go++ibilita a a.alia45o da Gre+en4a de atro8ia cortical Pcau+ada Gor diminui45o do cBrte*Q e dilata45o .entricular( O en.elTecimento normal E acomGanTado de di+creta atro8ia cortical e dilata45o .entricular( Em Gaciente+ com dem9ncia a TC Gode +er Util no +entido de elucidar a etiologia do ,uadro Pnote bem, o diagnB+tico de dem9ncia E comGletamente indeGendente da imagem tomogr-8icaQJ atro8ia cortical re+trita GrinciGalmente a regiIe+ anteriore+ do cErebro +ugere dem9ncia do tiGo 8rontal, atro8ia do nUcleo caudado E indicati.a de doen4a de Huntington, altera4Ie+ de +ub+tMncia branca +ugerem doen4a .a+cular, etc( Em re+umo, a TC de crMnio e+t- indicada ,uando Tou.erJ 1( +inai+ e +intoma+ neurolBgico+ 8ocai+[ 1( +u+Geita de tumor cerebral P+inai+ neurolBgico+ 8ocai+, e.id9ncia de aumento da Gre++5o intracraniana ou e.id9ncia de 8onte de tumor Grim-rioQ[ 7( con.ul+Ie+ de in+tala45o tardia[ 2( e.id9ncia de in8arto cerebral[ /( traumati+mo de crMnio recente[ )( e.id9ncia cl6nica de TidrocE8alo de Gre++5o normal Pincontin9ncia, di+tUrbio da marcTa e dem9nciaQ(

2ranstornos Psiquitricos D-)I5I<" O ,uadro cl6nico t6Gico de delirium E 8acilmente reconTecido P.eja caG6tulo ; Gara di+cu++5o mai+ detalTada +obre o ,uadro cl6nico, etiologia e tratamento de deliriumQ( E+te +e e*Gre++a como ,uadro de con8u+5o mental de in+tala45o +Ubita Pem Tora+Q e dura45o limitada Pdia+Q( AGro*imadamente 1Al do+ Gaciente+ de uma en8ermaria geri-trica de+en.ol.em e++e ,uadro( O delirium no ido+o e+t- 8re,eentemente a++ociado a TiGB*ia, in8ec4Ie+, di+tUrbio+ metabBlico+, rea4Ie+ a droga+, cardioGatia+, diabete+ e trauma( Dale lembrar ,ue idade a.an4ada, Gre+en4a de le+5o ou di+8un45o cerebral, u+o de droga+ e i+olamento +en+orial Gredi+GIem e 8acilitam o de+en.ol.imento de delirium( Di8iculdade+ ,uanto ao diagnB+tico di8erencial com dem9ncia Godem +urgir GrinciGalmente Gor,ue a+ altera4Ie+ no n6.el de con+ci9ncia nem +emGre +5o Bb.ia+ em ido+o+ e a in+tala45o do ,uadro Gode +er gradual( Tabela 1 +umariCa alguma+ da+ Go++6.ei+ di8eren4a+( Ta<ela 5 Caracter6+tica+ Cl6nica+ de Delirium e Dem9ncia *aracter3stica *l3nica .eliriu% *urso *l3nico #n+tala45o abruGta ou +ubaguda PTora+Vdia+Q 3lutua45o 8re,eente e r-Gida Pem Tora+Q N3vel de *onsci+ncia Aten45o Alerta Psicopatolo ia Del6rio+ Alucina4Ie+ Orienta45o Altera!&es $otoras "o.imento+ anormai+ Ati.idade G+icomotora Di+gra8ia Sinto%as AutonG%icos //@ 8ortemente comGrometida reduCida em ca+o+ +e.ero+ 8ugaCe+, Gouco +i+tematiCado+ 8re,eente+ PGrinciGalmente .i+uai+Q comGrometida tremor, a+teri*i+ e mioclFnu+ aumentada ou dimnu6da geralmente Gre+ente 8re,eente+ lenti8ica45o di8u+a do tra4ado com GredominMncia de onda+ delta e teta

.e%+ncia KAlzhei%erL crFnica Pano+Q mudan4a+ graduai+ Pme+e+Q comGrometida em ca+o+ +e.ero+ normal relati.amente +i+tematiCado+ in8re,eente+ comGrometida geralmente au+ente 8re,eentemente normal au+ente em ca+o+ le.e+ normal Gre+en4a e+Gor-dica de onda+ delta GrinciGalemente em lobo+ 8rontai+

Diante de um ,uadro de delirium no ido+o o mEdico de.e a++umir uma atitude ati.a no +entido de in.e+tigar e tratar a+ cau+a+ de ba+e P.eja caG6tulo ;Q( O u+o de droga+ +edati.a+ de.e +er e.itado, j- ,ue e+ta+ tendem a rebai*ar ainda mai+ o n6.el de con+ci9ncia do Gaciente( AntiG+icBtico+ em bai*a+ do+e+ Godem +er Utei+ no controle do+ +intoma+ G+icBtico+ e agita45o G+icomotora( A ta*a de mortalidade entre ido+o+ ,ue de+en.ol.em delirium E alta, ma+ aGro*imadamente ;/l do+ Gaciente+ aGre+entam recuGera45o total ou Garcial(
Paciente de ;7 ano+ E admitida Gara tratamento To+Gitalar de dore+ articulare+ de.ido a artrite reumatBide( Uma +emana aGB+ interna45o mo+tra +e Grogre++i.amente mai+ agitada, com +ono irregular e re8erindo ,ue um gruGo de en8ermeira+ tentou en.enen- la durante a noite( E+ta in+i+te, ainda, ,ue uma de +ua+ colega+ de ,uarto E de 8ato uma 8alecida irm5 e ,ue .-rio+ +aGo+ in.adiram +eu ,uarto durante a noite( De.ido K+ dore+ articulare+ a Gaciente .inTa mantendo +e re+trita ao leito( O e*ame G+6,uico re.ela uma Gaciente agitada, com di+cur+o emGobrecido, lenti8icado, Ger+e.erati.o, con8u+o e com idEia+ Ger+ecutBria+ Gouco elaborada+( Encontra +e de+orientada Gara temGo e local, E incaGaC de manter a concentra45o Gara realiCar tare8a+ como recitar o+ me+e+ do ano de tr-+ Gara a 8rente e mo+tra +e incaGaC de regi+trar in8orma4Ie+ no.a+( Ao e*ame 86+ico ob+er.a +e ta,uiGnEia e to++e Groduti.a, acomGanTado+ de 8ebre e e+tertore+ creGitante+ em ba+e Gulmonar direita( EEG demon+tra lenti8ica45o di8u+a do tra4ado com GredominMncia de onda+ delta, ga+ometria re.ela TiGB*ia e raio ! de tBra* Gneumonia lobar de ba+e Gulmonar direita( HaloGeridol na do+agem de 1mgVdia 8oi introduCido com +uce++o Gara controle da agita45o( Doi+ dia+ aGB+ a introdu45o de antibiBtico+ e corre45o da TiGB*ia o ,uadro G+i,ui-trico remitiu comGletamente(

D-"N,CI% A de8ini45o e de+cri45o da+ GrinciGai+ +6ndrome+ demenciai+ aGarece no caG6tulo ;( $e+te +ec45o di+cutiremo+ aGena+ a,uele+ a+Gecto+ re8erente+ K+ dem9ncia+ +eni+( 3oi aGena+ no in6cio de+te +Eculo ,ue KraeGelin introduCiu o conceito de dem9ncia como um di+tUrbio di8erente da+ demai+ G+ico+e+ orgMnica+ Pe*J G+ico+e cau+ada Gor neuro+68ili+Q e GroGF+ a di.i+5o de+ta+ em +enil e GrE +enil( Em 1@A), trabalTando em conjunto com KraeGelin, Aloi+ AlCTeimer de+cre.eu a+ altera4Ie+ neuroGatolBgica+ da doen4a ,ue mai+ tarde receberia +eu nome( $a dEcada de /A RotT demon+trou de maneira clara ,ue Gaciente+ demenciado+ aGre+enta.am deteriora45o intelectual e GrognB+tico mai+ re+er.ado ,ue Gaciente+ ido+o+ com doen4a a8eti.a ou G+ico+e GaranBide( Dem9ncia a8lige aGro*imadamente /l da GoGula45o com idade acima de )/ e 1Al da,uele+ acima de 0A ano+( Entre 1@;/ 1AAA e+Gera +e um aumento no nUmero de ca+o+ de dem9ncia de /2l em Ga6+e+ de+en.ol.ido+ e de 117l em de+GreGarado+ Ga6+e+ em de+en.ol.imento como o :ra+il P.eja 8igura 7Q(

12A 11A Aumento Percentual 1AA 0A )A 2A 1A A Pa6+e+ De+en.ol.ido+ Pa6+e+ em De+en.ol.imento

)/ )@

;A ;2

;/ ;@

GruGo Et-rio

Ai'ura -( Proje45o do aumento Gercentual do+ ca+o+ de dem9ncia entre o+ ano+ 1@;/ e 1AAAJ comGara45o entre Ga6+e+ de+en.ol.ido+ e em de+en.ol.imento
P8onteJ Kramer, 1@0AQ

Di.er+a+ doen4a+ Godem le.ar ao de+en.ol.imento de uma +6ndrome demencial no ido+o( Em 1@;A Tomlin+on e colaboradore+ relataram ,ue /A ))l do+ ca+o+ de dem9ncia traCido+ K a.alia45o neuroGatolBgica eram de.ido+ a doen4a de AlCTeimer PADQ, 11 10l a dem9ncia multi in8arto P"#DQ, 0l a a++ocia45o de amba+ e 0l de etiologia indeterminada( Recentemente +e GroGF+ a re.i+5o da+ GroGor4Ie+ atribu6da+ a di8erente+ tiGo+ de dem9ncia, j,ue 1A 1Al do+ ca+o+ de dem9ncia ,ue cTegam a autBG+ia aGre+entam altera4Ie+ neuroGatolBgica+ ,ue o+ di8erenciam da doen4a de AlCTeimer e dem9ncia multi in8arto( E+te+ ca+o+ .em recebendo o diagnB+tico de doen4a cortical di8u+a de corGo+ de LeZX PL:DQ( $e+te caG6tulo abordaremo+ o+ 7 GrinciGai+ tiGo+ de dem9ncia no ido+oJ doen4a de AlCTeimer, doen4a cortical di8u+a do+ corGo+ de LeZX e dem9ncia multi in8arto( O+ demai+ tiGo+ de dem9ncia +5o de+crito+ no caG6tulo ;(

Doena de %l 4eimer 7D%8 A DA E cla++i8icada de acordo com a idade de in6cio do+ +intoma+( $a DA tiGo 1 PtambEm cTamada GrE +enil ou de in+tala45o GrecoceQ o+ +intoma+ +e iniciam ante+ do+ )/ ano+, en,uanto na DA tiGo 1 PtambEm cTamada +enil ou de in+tala45o tardiaQ o+ Grimeiro+ +intoma+ +B +e de+en.ol.em deGoi+ do+ )/ ano+ de idade( "ulTere+ +5o acometida+ com maior 8re,e9ncia( &uanto mai+ Grecoce a in+tala45o da doen4a, mai+ r-Gida e maligna tende a +er a e.olu45o do ,uadro( E.olu45o Gara Bbito geralmente +e d- num Ger6odo de 2 0 ano+, comumente como con+e,e9ncia de comGlica4Ie+ re+GiratBria+(

0Am

E+,uecimento E u+ualmente o Grimeiro +intoma a +er notado( Problema+ mai+ Bb.io+ de memBria, orienta45o Pno in6cio GrinciGalmente em locai+ n5o 8amiliare+Q e Gerda de e+Gontaneidade de+en.ol.em +e lenta e gradualmente durante um Ger6odo de 1 2 ano+( ComGrometimento generaliCado do intelecto, Ger+onalidade, a++eio Ge++oal e comGortamento +ocial tornam +e Bb.io+ na+ 8a+e+ 8inai+ da doen4a( Di+tUrbio+ .i+uo e+Gaciai+, de linguagem, agno+ia, di+8a+ia, di+gra8ia e di+Gra*ia Godem mani8e+tar +e em ,uadro+ de inten+idade moderada e gra.e( %inai+ neurolBgico+ incluem a Gre+en4a de re8le*o+ Grimiti.o+, tremor, TiGertonia mu+cular, mioclonia, +inai+ e*traGiramidai+ e con.ul+Ie+( Altera4Ie+ G+icoGatolBgica+ +5o ba+tante 8re,eente+J del6rio e+t- Gre+ente em 1/ 7/l[ ilu+Ie+, alucina4Ie+ e tran+torno+ de identi8ica45o +5o encontrado+ 1A 1Al do+ ca+o+, e +intoma+ deGre++i.o+ em atE )Al do+ Gaciente+( Delirium E comum como decorr9ncia de comGlica4Ie+ cl6nica+ Pe*J in8ec45oQ( A tabela 1 +umariCa o+ critErio+ diagnB+tico+ GroGo+to+ Gelo D%" #D e C#D 1A Gara DA( O diagnB+tico de8initi.o de DA, GorEm, +B Gode +er 8irmado com a Gre+en4a de e.id9ncia neuroGatolBgica P.eja tabela 7Q( Em re+umo, na DA ocorre uma atro8ia cerebral generaliCada, acomGanTada de alargamento do+ +ulco+ corticai+ e dilata45o .entricular( Atro8ia de lobo+ temGorai+, Garticularmente de regi5o medial, relaciona +e Go+iti.amente com o decl6nio cogniti.o( O e*ame Ti+tolBgico re.ela Gerda +ub+tancial de cElula+ ner.o+a+ P7Al ou mai+Q, Groli8era45o de a+trBcito+ e atro8ia da -r.ore dendr6tica( Colora45o com Grata Germite a .i+ualiCa45o de Glaca+ +eni+ P%PQ no cBrte* cerebral, TiGocamGo, amigdala, Gutamen, locu+ ceruleu+ e TiGot-lamo( E+ta tambEm Germite a .i+ualiCa45o de 8u+o+ neuro8ibrilare+ P$3TQ em TiGocamGo e, oca+ionalmente, amigdala, nUcleo ba+ali+, nUcleo+ TiGotalMmico+, nUcleo da ra8e e locu+ ceruleu+( Degenera45o granulo.acuolar e Gre+en4a de corGo+ de Hirano no TiGocamGo +5o acTado+ 8re,eente+( DeGo+i45o de amilBide PGrote6na A2VbetaQ Gode +er ob+er.ada em %P madura+ bem como na leGtomeninge e Garede de .a+o+ +ange6neo+(
Paciente de ;/ ano+ E traCida ao To+Gital Gelo marido( E+te re8ere ,ue a Gaciente Garece e+tar 8icando Ye+clero+adaYJ n5o E mai+ caGaC de GreGar corretamente uma re8ei45o, e+,uece o 8og5o ligado e Gorta+ aberta+, Gerde +e com 8acilidade na rua e n5o mai+ con+egue 8aCer comGra+ +oCinTa( Recentemente mani8e+tou a +u+Geita de ,ue a .iCinTa tem in.adido +ua ca+a Gara lTe roubar rouGa+ e dinTeiro( O ,uadro te.e in6cio TaGro*imadamente 2 ano+, ,uando a Gaciente Ga++ou a mo+trar +e incaGaC de lembrar +e de nome+ e nUmero+ de tele8one+( Ao e*ame 86+ico aGre+enta +nout Go+iti.o e di+creta TiGertonia mu+cular( O e*ame cogniti.o re.ela ,ue a Gaciente E incaGaC de +e recordar de objeto+ mo+trado+ a ela aGB+ um inter.alo de Gouco+ minuto+( O me+mo ocorre em rela45o K lembran4a de 8ato+ Ge++oai+ rele.ante+ ocorrido+ T- algun+ me+e+ como +ua boda de diamante+( Tem di8iculdade+ Gara nomear Pe*(J aGB+ algun+ momento+ de Te+ita45o, re8ere +e K janela como Yum buraco na Garede ,ue .9 o lado de 8oraYQ e identi8icar objeto+ Pe*(J identi8ica uma caneta como uma ro+aQ( "o+tra +e de+orientada em temGo Perra Tora do dia, dia, m9+ e anoQ e e+Ga4o P+abe ,ue e+t- em um To+Gital, ma+ n5o +abe ,ual, onde ou como l- cTegouQ( TC de crMnio re.ela atro8ia cortical generaliCada de moderadaVgra.e inten+idade e dilata45o .entricular(

Ta<ela 9( CritErio+ DiagnB+tico+ Gara Dem9ncia do tiGo AlCTeimer DSM0IN A( De+en.ol.imento de dE8icit+ mUltiGlo+ ,ue +e mani8e+tam Gor ambo+J P1Q comGrometimento da memBria PincaGacidade Gara aGrender in8orma4Ie+ no.a+ e Gara lembrar +e de in8orma4Ie+ Gre.iamente aGrendida+Q P1Q ao meno+ um do+ +eguinte+J PaQ a8a+ia PbQ aGra*ia PcQ agno+ia PdQ tran+torno de 8un4Ie+ e*ecuti.a+ :( O cur+o E caracteriCado Gor in6cio gradual e decl6nio cogniti.o continuo( C( O+ dE8icit+ cogniti.o+ cau+am +igini8icati.o comGrometimento +ocial e ocuGacional e reGre+entam decl6nio +igni8icati.o de n6.el de 8undionamento anterior D( O+ dE8icit+ cogniti.o+ de A n5o +e de.em a nenTuma outra cau+a mEdica ou u+o de droga+ E( O+ dE8icit+ n5o ocorrem aGena+ em a++ocia45o com delirium 3( O+ dE8icit+ n5o Godem +er e*Glicado+ Gor outro+ tran+torno+ G+i,ui-trico+
P8onteJ American P+XcTiatric A++ociation, 1@@2Q

CID057 A( Dem9ncia :( $enTuma outra cau+a diagno+tic-.el de dem9ncia D5o +uGorte ao diagnB+tico P1Q comGrometimento de 8un4Ie+ corticai+ +uGeriore+ Pa8a+ia, agno+ia, aGra*iaQ P1Q diminui45o da moti.a45o, aGatia, Gerda de e+Gontaneidade, irritabilidade, de+inibi45o +ocial P7Q atro8ia cortical Grogre++i.a P2Q Gar`in+oni+mo, logoclonia e con.ul+Ie+ TiGo+J TiGo 1 Pin6cio GrecoceQ A( #n6cio anterior K idade de )/ ano+ :( Ao meno+ um do+ +eguinte+J P1Q in+tala45o e Grogre++5o r-Gida+ P1Q en.ol.imento temGoro Garietal eVou 8rontal, comGrometimento de memBria, a8a+ia, agra8ia, acalculia e aGra*ia TiGo 1 Pin6cio tardioQ A( #n6cio aGB+ a idade de )/ ano+ :( Ao meno+ um do+ +eguinte+J P1Q in6cio gradual e Grogre++5o lenta P1Q Gredom6nio do comGrometimento de memBria +obre outra+ 8un4Ie+ cogniti.a+

DiagnB+tico +B E con8irmado atra.E+ de e.id9ncia Ti+toGatolBgica

P8onteJ OrganiCa45o "undial de %aUde, 1@@1Q

Ta<ela -( CritErio Gara diagnB+tico de doen4a de AlCTeimer +egundo $#$CD%VADRDAv

#( Pro.-.el dem9ncia comGro.ada atra.E+ de e*ame cl6nico e documentada atra.E+ do ""%E, e+cala de dem9ncia de :le++ed, ou +imilar, e con8irmada Gor te+te+ neuroG+icolBgico+( dE8icit+ cogniti.o+ e.idente+ em 1 ou mai+ -rea+ da cogni45o Giora Grogre++i.a do+ dE8icit+ de memBria e demai+ 8un4Ie+ cogniti.a+ au+9ncia de rebai*amento de con+ci9ncia in6cio do+ +intoma+ entre a+ idade+ de 2A e @A ano+, mai+ 8re,eentemente aGB+ o+ )/ au+9ncia de doen4a+ +i+t9mica+ ou cerebrai+ ,ue Go++am e*Glicar o+ dE8icit+ ob+er.ado+ ##( O diagnB+tico de YPro.-.elY E re8or4ado GorJ deteriora45o Grogre++i.a de 8un4Ie+ cogniti.a+ e+Gec68ica+ Pa8a+ia, aGra*ia, agno+iaQ comGrometimento da+ ati.idade+ cotidiana+, altera45o do Gadr5o comGortamental Ti+tBria 8amiliar de doen4a+ +emelTante+ na 8am6lia e*ame de l6,uido cErebro e+GinTal atra.E+ de Gun45o lombar E normal altera4Ie+ ine+Gec68ica+ do EEG e.id9ncia de atro8ia cortical Grogre++i.a na tomogra8ia cerebral ###( S con+i+tente com o diagnB+tico de YPro.-.elYJ Glateau no cur+o de Grogre++5o da doen4a a++ocia45o com +intoma+ deGre++i.o+, in+Fnia, incontin9ncia, del6rio+, alucina4Ie+, rea4Ie+ cata+trB8ica+, tran+torno+ +e*uai+, Gerda de Ge+o, outra+ anormalidade+ neurolBgica+ Paumento do tFnu+ mu+cular, mioclFnu+ ou tran+torno+ da marcTaQ con.ul+Ie+ em ca+o+ mai+ a.an4ado+ imagem tomogr-8ica cerebral normal Gara a idade #D( O diagnB+tico de YPro.-.elY E incerto ,uandoJ a in+tala45o do +intoma+ cogniti.o+ E r-Gida ou +Ubita +inai+ neurolBgico+ 8ocai+ e+t5o Gre+ente+ con.ul+Ie+ ocorrem na in+tala45o ou cedo durante o cur+o da doen4a D( Po++6.el +6ndrome demencial na au+9ncia de outra+ doen4a+ neurolBgica+, G+i,ui-trica+ ou +i+t9mica+[ .aria45o na 8orma de in+tala45o, aGre+enta45o e cur+o cl6nico a++ocia45o com outra doen4a neurolBgica caGaC de Gro.ocar dem9ncia, ma+ ,ue n5o E con+iderada re+Gon+-.el Gelo ,uadro cl6nico dE8icit cogniti.o Grogre++i.o Unico Gre+ente +em ,ue Taja outra cau+a identi8ic-.el D#( De8initi.o PreencTe critErio cl6nico Gara YPro.-.elY e aGre+enta e.id9ncia Ti+toGatolBgica de AD v$ational #n+titute o8 $eurological and Communicati.e Di+order+ and %tro`e and tTe AlCTeimerY+ Di+ea+e and Related Di+order+ A++ociation P8onteJ "cKTann et al(, 1@02Q

AGena+ uma Ge,uena Garcela do+ ca+o+ de DA +5o 8amiliare+( $e++e+ ca+o+ demon+trou +e recentemente a ocorr9ncia de metaboli+mo anormal da Grote6na Grecur++ora de amilBide, 8o+8orila45o anormal da tau, e a Gre+en4a de muta4Ie+ genEtica+ no+ cromo++omo+ 11 e 12( AlEm di++o, demon+trou +e ,ue a DA e+t- a++ociada K aGoliGoGrote6na E2, cujo+ alelo+ encontram +e no cromo++omo 1@( A 8igura 2 mo+tra e+,uematicamente o Go++6.el mecani+mo GatogenEtico na Grogre++5o da DA(

muta45o de gene APP

outra+ muta4Ie+ de+conTecida+

amilBide .a+cular d deGo+i45o de amilBide 8orma45o de Glaca+ neur6tica+ 8u+o+ neuro8ibrilare+

AGo E1V7 ( inibi45o

altera45o no metaboli+mo da APP

tri+omia do 11

8atore+ ambientai+

le+5o neuronal, deGle45o de neurotran+mi++ore+

DE"E$C#A

Ai'ura :( Po++6.el mecani+mo GatogenEtico da doen4a de AlCTeimer

P8onteJ HardX _ All+oG, 1@@1Q

A n6.el bio,u6mico ocorre uma redu45o na ,uantidade de colina acetil tran+8era+e e acetilcolina ,ue Garece relacionar +e com a deteriora45o cogniti.a( $6.ei+ ba+tante bai*o+ de acetilcolina tem +ido de+crito+ no nUcleo ba+ali+ de "eXnert, e+trutura +ubcortical re+Gon+-.el Gela maior Garte da iner.a45o colinErgica do cBrte* cerebral( Anormalidade+ en.ol.endo outro+ neurotran+mi++ore+ Pnoradrenalina, +erotonina, glutamatoQ .9m +endo de+crita+ com 8re,e9ncia cre+cente, ma+ o +igni8icado de+ta+ ainda n5o E claro( E+tudo+ recente+ demontraram de8initi.amente o en.ol.imento de anomalia+ genEtica+ na etiologia de DA 8amiliar P.eja acimaQ( Entretanto, T- alguma+ e.id9ncia+ +ugerindo ,ue a DA tambEm Gode e+tar a++ociada a uma in8ec45o .iral, Groce++o autoimune, into*ica45o Gor alum6nio ou anormalidade+ na +ecre45o de 8ator de cre+cimento neural Pner.e groZtT 8actorQ( O tratamento medicamento+o da DA E ainda Grec-rio( E+tudo+ utiliCando anticoline+ter-+ico+ Pe*( tacrinaQ e droga+ colinErgica+ Pe*( lecitinaQ aGre+entaram re+ultado+ contro.er+o+( "ai+ recentemente in.e+tigou +e, tambEm, a Go++ibilidade de ,ue anti in8lamatBrio+ n5o Tormonai+ diminuiriam o ritmo de Grogre++5o da doen4a( Entretanto, a e8ic-cia de++e tiGo de tratamento ainda n5o 8oi demon+trada de 8orma conclu+i.a( A++im, o u+o de droga+ ne++e+ Gaciente+ de.e limitar +e ao controle do+ +intoma+ G+icBtico+ e da agita45o G+icomotora ,ue 8re,eentemente acomGanTam o ,uadro( Com e++a 8inalidade o u+o de neurolEGtico+ em bai*a do+agem e+tindicado( O tratamento de Gortadore+ de DA re+ume +e Toje ao u+o de tEcnica+ cogniti.a+ e comGortamentai+ .i+ando otimiCar a+ caGacidade+ intelectuai+ do Gaciente, 8i+ioteraGia Gara manuten45o da+ condi4Ie+ 86+ica+, e +uGorte e treinamento de 8amiliare+ en.ol.ido+ no+ cuidado+ do doente(

Doena Cortical Difusa dos Corpos de )eOP 7)'D8 CorGo+ de LeZX PCLQ +5o e+trutura+ intracelulare+ anormai+ comGo+ta+ de um nUcleo central e material 8ilamentar di+Go+to radialmente na corona e*terna( CL e+t5o a++ociado+ K doen4a de Par`in+on, aGe+ar de oca+ionalmente +erem tambEm encontrado+ no locu+ ceruleu+ e +ub+tMncia negra do cErebro de Gaciente+ ido+o+ normai+( A Gartir do 8inal da dEcada de 0A ob+er.ou +e ,ue aGro*imadamente 1A 1Al do+ Gaciente+ demenciado+ encaminTado+ Gara autBG+ia aGre+enta.am CL n5o aGena+ em e+trutura+ +ubcorticai+, ma+ tambEm em neocBrte* Pmai+ 8re,eentemente em camada+ #D, D, e D# de lobo+ temGorai+Q( O ,uadro cl6nico caracteriCa +e Gor acentuada 8lutua45o do de+emGenTo cogniti.o, incluindo Ger6odo+ de lucideC e cr6tica Gre+er.ada( Alucina4Ie+ .i+uai+ e del6rio+ Ger+ecutBrio+ ocorrem em mai+ de metade de++e+ Gaciente+( Outro+ +intoma+ incluem alucina4Ie+ auditi.a+ e Ger6odo+ de delirium( %inai+ e*traGiramidai+ +5o ob+er.ado+ GrinciGalmente aGB+ admini+tra45o de neurolEGtico+( De 8ato, o u+o de neurolEGtico+ e+t- contra indicado ne++e+ Gaciente+ de.ido K alta morbidade e mortalidade a++ociada ao u+o de+te+( Ainda n5o e*i+tem e+tudo+ controlado+ +obre a melTor 8orma de +e tratar e++e+ Gaciente+, aGe+ar de algun+ trabalTo+ +ugerirem ,ue e+te+ Garecem re+Gonder Garticularmente bem ao u+o de droga+ anticoline+ter-+ica+ Pe*( tacrinaQ( &uando o+ +intoma+ G+icBtico+ +5o Groeminente+ Garece mai+ Grudente 8aCer u+o de droga+ anti eGilEGtica+ como a carbamaCeGina ou de eletrocon.ul+oteraGia PECTQ( %e 8or nece++-rio +edar o Gaciente +ugerimo+ o u+o de benCodiaCeG6nico+( A tabela 2 +umariCa o+ GrinciGai+ +intoma+ a++ociado+ K L:D(
Paciente de ;2 ano+ 8oi traCido ao To+Gital Gor +ua e+Go+a( E+ta re8ere ,ue durante o+ 2 Ultimo+ me+e+ o Gaciente .em aGre+entando Ger6odo+ de comGortamento biCarro GrinciGalmente durante a noite( DiC a +ua e+Go+a ,ue .iu outra+ Ge++oa+ dentro de +ua ca+a e, certo dia, cTegou a ,ue+tionar a identidade de +ua GrBGria mulTer( Em alguma+ oca+iIe+ Garece n5o +aber ao certo onde e+t- e, Gela manT5, n5o +e recorda de .-rio+ 8ato+ ocorrido+ durante a noite( H- 1 dia+ Ga++ou a mani8e+tar a idEia de ,ue Ta.ia +ido 8eito Gri+ioneiro em +ua GrBGria ca+a( R

admi++5o +eu e+core no "ini E*ame do E+tado "ental 8oi de 12V7A, com dE8icit+ GrinciGalmente a n6.el de regi+tro de in8orma4Ie+ no.a+ e orienta45o( O+ re+ultado+ de in.e+tiga4Ie+ cl6nica+, laboratoriai+ e de neuroimagem 8oram negati.o+( Tr9+ dia+ aGB+ in6cio de medica45o antiG+icBtica de+en.ol.eu ,uadro de rigideC mu+cular +e.era, tremore+, mioclFnu+, 8ebre, TiGerten+5o arterial e con8u+5o mental( "edica45o neurolEGtica 8oi imediatamente interromGida, ma+ n5o Tou.e melTora do ,uadro neurolBgico( $a +emana ,ue +e +eguiu Gaciente dei*ou de interagir comGletamente com o ambiente e e.oluiu Gara Bbito como con+e,e9ncia de broncoGneumonia / +emana+ aGB+ admi++5o(

Ta<ela :( CritErio DiagnB+tico ProGo+to Gara L:D A( ComGrometimento cogniti.o 8lutuante a8etando tanto memBria como outra+ 8un4Ie+ corticai+ +uGeriore+ Ptai+ como linguagem, abilidade+ .i+uo e+Gaciai+, Gra*i+ e racioc6nioQ( A 8lutua45o cogniti.a E acentuada, com Ger6odo+ tanto de lucideC como de con8u+5o mental, como no delirium, e E e.idente atra.E+ de reGetido+ te+te+ cogniti.o+ ou atra.E+ do de+emGenTo em ati.idade+ di-ria+ de rotina :( Ao meno+ um do+ +eguinte+J P1Q alucina4Ie+ .i+uai+ ou auditi.a+ 8re,eentemente acomGanTada+ Gor idea45o GaranBide[ P1Q +inai+ e*traGiramidai+ e+GontMneo+ de inten+idade le.e ou +en+ibilidade e*acerbada ao u+o de neurolEGtico+, i+to E, e8eito+ ad.er+o+ acentuado+ com o u+o de medica45o neurolEGtica P7Q ,ueda+ de reGeti45o de etiologia indeterminada eVou Ger6odo+ temGor-rio+ de rebai*amento ou Gerda de con+ci9ncia C( AGe+ar do caracter6+tico Gadr5o de 8lutua45o o+ +intoma+ Ger+i+tem Gor Ger6odo de temGo longo P+emana+ ou me+e+Q, ao contr-rio de delirium ,ue raramente Ger+i+te Gor inter.alo+ longo+( D( E*clu+5o de doen4a 86+ica ,ue, atra.E+ de in.e+tiga45o, Go++a e*Glicar a 8lutua45o cogniti.a( E( E*clu+5o de Ti+tBria de in8arto cerebral eVou e.id9ncia de doen4a .a+cular cerebral atra.E+ de mEtodo+ de neuroimagem
8onteJ "cKeitT et al(, 1@@1

Dem0ncia 2ascular 7D28 DD P.eja critErio+ Gara diagnB+tico na tabela /Q E mai+ 8re,eente em Tomen+ e e+t- a++ociada a TiGerten+5o .a+cular, doen4a card6aca, TiGerliGidemia, 8umo e con+umo moderado de -lcool( A DD E caracteriCada Gor in+tala45o +Ubita, deteriora45o em Gatamar P8igura /Q e comGrometimento mai+ e+Gec68ico e limitado da+ 8un4Ie+ cogniti.a+, Ger+onalidade e caGacidade cr6tica relati.amente Gre+er.ada+ e grande .ariabilidade do Tumor( %inai+ e +intoma+ neurolBgico+ e+t5o geralmente a++ociado+ K Gre+en4a de le+Ie+ cerebrai+ i+,u9mica+ .i+6.ei+ na tomogra8ia comGutadoriCada ou re++onMncia magnEtica cerebral( &uanto maior o .olume de cBrte* cerebral dani8icado, mai+ gra.e o comGrometimento intelectual( 3igura ) re+ume a 8i+ioGatologia do+ ,uadro+ cerebrai+ i+,u9mico+( O tratamento de++e+ Gaciente+ ba+eia +e no controle da Gre++5o arterial e outro+ 8atore+ de ri+co Pe*( tratamento cirUrgico de e+teno+e de artEria carBtidaQ, no u+o de droga+ aticoagulante+ Gara Gre.en45o de no.a+ emboliCa4Ie+ Pe*( AA%Q, 8i+ioteraGia e teraGia ocuGacional( Tabela ) +umariCa in8orma4Ie+ cl6nica+ Utei+ Gara di8erencia45o entre DA e D"#(

Ta<ela .( CritErio DiagnB+tico Gara Dem9ncia Da+cular D%" #D A( De+en.ol.imento de dE8icit+ cogniti.o+ mUltiGlo+ ,ue +e mani8e+tam Gor ambo+J P1Q comGrometimento da memBria PincaGacidade de aGrender in8orma4Ie+ no.a+ e de lembrar de in8orma4Ie+ Gre.iamente aGrendida+Q P1Q ao meno+ um do+ +eguinte+ tran+torno+ cogniti.o+J PaQ a8a+ia PbQ aGra*ia PcQ agno+ia PdQ tran+torno de 8un4Ie+ e*ecuti.a+ :( %inai+ e +intoma+ neurolBgico+ 8ocai+ ou e.id9ncia laboratorial ,ue indi,ue a Gre+en4a de doen4a .a+cular cerebral ,ue +e julga ter rela45o etiolBgica com o tran+torno( C( O+ dE8icit+ cogniti.o+ cau+am comGrometimento +ocial e ocuGacional +igni8icati.o+ e reGre+entam um decl6nio +igini8icati.o do n6.el GrE.io de 8uncionamento( D( O+ dE8icit+ n5o ocorrrem e*clu+i.amente durante o cur+o de Delirium( Su<ti#"sK n5o comGlicado com delirium com del6rio+ com Tumor deGre++i.o com alucina4Ie+ com tran+torno GerceGti.o com tran+torno do comGortamento com tran+torno da comunica45o

P8onteJ Americam P+XcTiatric A++ociation, 1@@2Q

C#D 1A A( Dem9ncia :( Di+tribui45o de+igual de dE8icit+ de 8un4Ie+ corticai+ +uGeriore+ C( E.id9ncia de le+5o cerebral 8ocal Pe*( Ti+tBria de in8arto cerebral, e*acerba45o unilateral de re8le*o+, 8ra,ueCa unilateral de membro+, re8le*o Glantar em e*ten+5oQ D( E.id9ncia, a Gartir da Ti+tBria, e*ame+ ou te+te+, de +igni8icati.a doen4a cerebro.a+cular con+iderada etiologicamente relacionada K dem9ncia Ti#"s 1(A( in6cio agudo Pmeno+ ,ue 7 me+e+Q 1(1( Gredominantemente cortical 1(1( +ubcortical 1(7( mi+ta
P8onteJ OrganiCa45o "undial de %aUdeQ

TiGerten+5o ata,ue i+,u9mico

+intoma+ +ubjeti.o+J ce8alEia, tontura, in+Fnia +inai+ neurolBgico+ 8ocai+J TemiGlegia, di+artria, a8a+ia, etc(

eGi+Bdio aGoGlEtico

Ai'ura .( Cur+o Cl6nico da Dem9ncia "ulti in8arto

1. Aes"o de subst,ncia cinzenta "ai+ comum em territBrio irrigado Gela+ artEria+ cerebrai+ mEdia e Go+terior( 3atore+ de ri+co incluem .a+culite e anemia

e+treitamento do lUmem arterial degenera45o ateromato+a de artEria+ ulcera45o da 6ntima 8orma45o de trombo mural emboliCa45o

in8arto+ corticai+ mUltiGlo+

11. Aes&es de subst,ncia branca Le+Ie+ +ao geralmente mai+ di8u+a+( HiGerten+5o arterial crFnica E a ba+e Gara e++e tiGo de le+5o

TialiniCa45o da+ Garede+ de arter6ola+ em +ub+tMncia branca TiGerten+5o arterial crFnica d aumento na tortuo+idade do+ .a+o+ e+tado cribri8orme rare8a45o de +ub+tMncia branca ao redor da+ arter6ola+

Ai'ura 6( 3i+ioGatologia da Dem9ncia "ulti in8arto

Ta<ela 6( %intoma+V%inai+ cl6nico+ e de neurimagem Gara di8erencia45o entre "#D e AD #aracter$stica #dade de in6cio Di+tribui45o +e*ual &uei*a+ +ubjeti.a+ Dem9ncia Cr6tica Humor %inai+ neurolBgico+ Cur+o #magem cerebral %PECTVPET )Am mai+ em Tomen+ ce8alEia, .ertigem, in+Fnia 8lutua45o, dE8icit+ limitado+ tende a +er mantida tend9ncia a deGre++5o dE8icit+ localiCado+ Grogre++ao em Gatamar -rea+ de TiGoatenua45o, le+Ie+ de +ub+tMncia branca TiGometaboli+mo 8ocal e a++imEtrico Dem2ncia &ulti+in9arto ;A ;/ mai+ em mulTere+ .ari-.el Grogre++i.a e global Gerdida em e+t-gio+ iniciai+ tend9ncia a de+inibi45o, eu8oria ine+Gec68ico+ Grogre++5o cont6nua atro8ia cortical generaliCada, dilata45o .entricular TiGometaboli+mo bilateral em cBrte* temGoro Garietal Doen!a de lD?eimer

Paciente de ); ano+ do +e*o ma+culino E traCido ao To+Gital com ,uadro de TemiGare+ia direita( 3amiliare+ re8erem ,ue Gaciente aGre+entara Gor .-rio+ ano+ eGi+Bdio+ de ce8alEia e tontura( H- 7 ano+ atr-+, aGB+ eGi+Bdio +emelTante de Gerda de 8or4a temGor-ria em membro+, o+ 8amiliare+ notaram ,ue o Gaciente Ga++ou a ter di8iculdade+ de memBria e tambEm de articular a+ Gala.ra+( %eu+ mo.imento+ tornaram +e mai+ lento+ e +ua marcTa 8icou mai+ di86cil, lenta e com Ga++o+ Ge,ueno+( #n8ormante+ re8erem ,ue Gaciente tornou +e uma Ge++oa e*tremamente an+io+a e ,ue +e emociona com grande 8acilidade( Per6odo+ noturno+ de agita45o e con8u+5o mental +5o 8re,eente+( Paciente E 8umante de+de o+ 1; ano+ de idade e tem Ti+tBria de TiGerten+5o arterial Tmai+ de 1A ano+( Paciente aGre+enta Gre++5o arterial de 11V11 e +oGro +ua.eVmoderado em amba+ artEria+ carBtida+( 3undo de olTo re.ela e+treitamento +inuo+o de .a+o+( O e*ame neurolBgico re.ela TemiGare+ia direita, a8a+ia global, agra8ia, acalculia e agno+ia de dedo+( Paciente n5o demon+tra ter con+ci9ncia de +eu+ Groblema+ de linguagem( EEG re.ela Gre+en4a de onda+ lenta+ GrinciGalmente em regi5o 8ronto Garietal direita( R$" de crMnio mo+tra Gre+en4a de 1 -rea+ de in8arto, uma Ge,uena em Gor45o anterior de lobo temGoral direito e outra maior em regi5o temGoro Garietal direita( "UltiGla+ -rea+ de atenua45o de +ub+tMncia branca aGarecem em ambo+ Temi+8Erio+ cerebrai+(

3ranstornos do Aumor

DeGre++5o DeGre++5o E .i+ta Gor muito+ como uma con+e,e9ncia ine.it-.el do Groce++o de en.elTecimento( %onenreicT, Gor e*emGlo, +ugere ,ue ^a .elTice E um tri+te in.ent-rio de Gerda+ e limita4Ie+^( Entretanto, e++e Gonto de .i+ta Ge++imi+ta em rela45o ao en.elTecimento n5o Garece +er GartilTado Gela maioria do+ ido+o+ de Ga6+e+ de+en.ol.ido+( De 8ato, e+tudo+ recente+ mo+tram ,ue a maioria dele+ acreditam ,ue a .elTice .inTa +endo mai+ Go+iti.a do ,ue Ta.iam e+Gerado( E+tudo+ eGidemiolBgico+ a.aliando a Gre.al9ncia de deGre++5o entre ido+o+ aGre+entam re+ultado+ ,ue .ariam grandemente( #+to +e de.e ao u+o de critErio+ diagnB+tico+ di+tinto+ P.eja caG6tulo @Q e tambEm ao u+o de +intoma+ deGre++i.o+ i+olado+ Gara identi8ica45o de ca+o+( Le.ando +e e+te 8ato em con+idera45o .eri8ica +e ,ue aGro*imadamente 1A 1/l do+ ido+o+ .i.endo na comunidade aGre+entam +intomatologia deGre++i.a, en,uanto aGena+ 1 7l aGre+entam tran+torno deGre++i.o maior( Durante a .elTice n5o +e ob+er.a a t6Gica GreGonderMncia de mulTere+ +obre Tomen+( AlEm di++o, nonagen-rio+ e*ibem +urGreendentemente meno+ +intomatologia deGre++i.a ,ue indi.6duo+ de gruGo+ et-rio+ mai+ jo.en+( Por outro lado, doen4a 86+ica Garece aumentar o ri+co de deGre++5o entre ido+o+( De 8ato, tran+torno deGre++i.o maior e+t- Gre+ente em 1/ 1/l do+ ido+o+ internado+ em To+Gital geral( A +intomatologia deGre++i.a ob+er.ada em Gaciente+ ido+o+ E ba+icamente +emelTante K,uela de+crita Gara Gaciente+ mai+ jo.en+ P.eja caG6tulo @Q( Entretanto, 8atore+ a++ociado+ K di8eren4a cultural da+ gera4Ie+, ao en.elTecimento e K Gre+en4a de doen4a 86+ica Godem modi8icar a e*Gre++5o de+ta( An+iedade, GreocuGa45o e*ce++i.a com +intoma+ 86+ico+, TiGocondria, 8adiga, lenti8ica45o, aGatia, de+intere++e, 8alta de iniciati.a, in+Fnia inicial, +entimento+ e*ce++i.o+ de culGa e rumina4Ie+ +uicida+ +5o ba+tante comun+ entre deGrimido+ ido+o+( De 8ato, @Al do+ +uic6dio+ aGB+ o+ )A ano+ e+t5o a++ociado+ a deGre++5o( %intoma+ G+icBtico+ +5o tambEm mai+ 8re,eente+ entre ido+o+( Del6rio+ Ger+ecutBrio+ e +om-tico+ +5o Garticularmente comun+, en,uanto o+ cl-++ico+ del6rio+ de GobreCa, ru6na e niili+ta+ +5o raramente ob+er.ado+( YDeGre++5o ma+caradaY E o termo utiliCado Gara de+cre.er o+ ,uadro+ cl6nico+ dominado+ Gor +intoma+ +om-tico+ e TiGoncondr6aco+( #gualmente, +e +intoma+ cogniti.o+ +5o o+ mai+ Groeminente+ o termo YG+eudodem9ncia deGre++i.aY E muita+ .eCe+ emGregado P.eja tabela ;Q( AGe+ar da relati.a GoGularidade alcan4ada Gor e++e+ termo+ +ua .alidade e utilidade cl6nica E ,ue+tion-.el P.eja critErio+ diagnB+tico+ Gara trantorno deGre++i.o no caG6tulo @Q(

Ta<ela ;( DiagnB+tico Di8erencial entre P+eudodem9ncia DeGre++i.a e Dem9ncia Pseudode%+ncia .epressiva .e%+ncia #n+tala45o +intoma+ de in6cio recente in6cio in+idio+o Hi+tBria Humor Atitude Re+Go+ta+ a Gergunta+ De+emGenTo cogniti.o Hi+tBria 8amiliar +intoma+ deGre++i.o+ antecedendo o Grogre++ao lenta e gradual do+ decl6nio cogniti.o dE8icit+ cogniti.o+ an+iedade, in,uieta45o e deGre++5o ,uei*a +e de di8iculdade+ de memBria lacFnico, re+Go+ta+ do tiGoJ ^n5o +ei(((^ Gre+er.a45o de certa+ -rea+, de+emGenTo incon+i+tente e 8lutuante deGre++5o aGatia, indi8eren4a ou eu8oria ,uei*a+ oca+ionai+ ou au+ente+ con8abula45o, de+culGa+ dE8icit+ generaliCado+ en.ol.endo .-ria+ 8un4Ie+ corticai+ +uGeriore+ dem9ncia

A etiologia de ,uadro+ deGre++i.o+ em ido+o+ E comGle*a( A imGortMncia da Tereditariedade Garece diminuir com a idade( Por outro lado, a redu45o no+ n6.ei+ de +erotonina e outra+ monoamina+ e neuroGeGt6deo+ cerebrai+ ,ue acomGanTam o en.elTecimento Godem Gredi+Gor indi.6duo+ ido+o+ ao de+en.ol.imento de ,uadro+ deGre++i.o+( DeGre++5o na .elTice tem tambEm +ido a++ociada K Gre+en4a de dilata45o .entricular di+creta e le+Ie+ le.e+ de +ub+tMncia branca( O u+o de %PECT ne++e+ Gaciente+ mo+tra diminui45o generaliCada do metaboli+mo cortical, mai+ acentuada em regiIe+ 8rontai+, o ,ue Goderia mai+ uma .eC aGontar Gara o en.ol.imento de Gatologia +ubcortical no de+en.ol.imento de++e+ ,uadro+ P.eja cone*Ie+ entre e+trutura+ +ubcorticai+ e cBrte* cerebral no caG6tulo 2Q( #ndi.6duo+ com Ger+onalidade deGendente e 8Bbica Garecem +er Garticularmente .ulner-.ei+ ao de+en.ol.imento de deGre++5o na .elTice( E.ento+ traum-utico+ como Gerda do conjuge, Gre+en4a de doen4a Ge++oal ou na 8am6lia ,ue GIe em ri+co a .ida, Groblema+ 8inanceiro+ gra.e+ e mudan4a 8or4ada de domic6lio Godem GreciGitar o de+en.ol.imento de deGre++5o( AntideGre++i.o+ tric6clico+ +5o ainda a ba+e Gara o tratamento da deGre++5o em ido+o+, aGe+ar de ,ue +eu+ Gotenciai+ e8eito+ cardiotB*ico+, anticolinErgico+ e de TiGoten+5o Go+tural limitam +eu u+o( A medica45o de.e +er +emGre introduCida em bai*a+ do+e+ e o aumento Grogre++i.o da do+agem de.e +emGre balancear o+ e8eito+ teraG9utico+ e colaterai+( Em geral a do+agem teraG9utica E metade da,uela nece++-ria Gara adulto+( Droga+ alternati.a+ incluem o+ inibidore+ da monoamino o*ida+e P#"AOQ e outra+ droga+ n5o tric6clica+ Ptai+ como mian+erina, traCodone, 8luo*etina e 8lu.o*aminaQ( A e+colTa deGende ba+icamente da e*Geri9ncia do cl6nico no manu+eio de++a+ droga+ e do Ger8il de a45o e de e8eito+ colaterai+ da+ me+ma+( ECT E uma e8icaC alternati.a Gara tratamento de deGre++5o em ido+o+, Garticularmente na,uele+ com ri+co de .ida, acentuado retardo G+icomotor, +intoma+ neuro.egetati.o+ Groeminente+ e +intoma+ G+icBtico+( A manuten45o Gro8il-tica de medica45o antideGre++i.a e+t- indicada Gor Gelo meno+ 1 ano+, j- ,ue o ind6ce de reca6da ou recidi.a entre Gaciente+ ido+o+ ne++e Ger6odo E ba+tante ele.ado P0Al ou mai+Q( P+icoteraGia Gode mo+trar +e um imGortante a+Gecto do tratamento ,uando a me+ma Go++ui objeti.o+ teraG9utico+ claro+( O u+o de tEcnica+ cogniti.a+ e comGortamentai+, Gor e*emGlo, tem +e

mo+trado Garticularmente e8icaC Gara modi8ica45o do comGortamento, modo de Gen+ar, controle da an+iedade e melTor ade+5o ao tratamento medicamento+o P.eja caG6tulo 11 Gara de+cri45o detalTada da+ di.er+a+ tEcnica+Q(
Paciente de ;2 ano+ aGre+enta 0 me+e+ de Ti+tBria de i+olamento +ocial Grogre++i.o, de+intere++e Gor ati.idade+ do lar, di8iculdade Gara conciliar o +ono, ob+tiGa45o e Gerda de ) KG de Ge+o( &uei*a +e con+tantemente de dore+ no abdomen, a+ ,uai+ acredita indicarem a Gre+en4a de cMncer e morte iminente( "o+tra +e an+io+a, in,uieta e com di8iculdade Gara lembrar +e de 8ato+ ocorrido+ recentemente( $a a.alia45o cogniti.a obtEm e+core de 1@ no ""%E, tendo re+Gondido ^n5o +ei^ a .-ria+ da+ ,ue+tIe+ a ela aGre+entada+( E*ame+ comGlementare+ aGre+entam re+ultado+ normai+( &uadro aGre+enta remi++5o comGleta aGB+ 2 +emana+ de u+o de medica45o antideGre++i.a(

"ania "ania na .elTice E incomum, ainda ,ue +ua Gre.al9ncia na comunidade +eja incerta( Em en8ermaria+ G+i,ui-trica+ Gara ido+o+, Gaciente+ man6aco+ reGre+entam aGro*imadamente aGena+ / 1Al da+ admi++Ie+( $a maioria do+ ca+o+ a Grimeira aGre+enta45o do ,uadro cl6nico +e d- durante a idade adulta( A +intomatologia +e a++emelTa K,uela ob+er.ada em gruGo+ et-rio+ mai+ jo.en+ P.eja caG6tulo @Q e inclui Tumor eu8Brico ou irrit-.el, di+cur+o acelerado e di+tra6.el ,ue Gode e.oluir Gara 8uga de idEia+, grandio+idade, e*alta45o religio+a, TiGerati.idade, ga+to+ e*ce++i.o+, de+inibi45o +ocial e +e*ual, beligerMncia e diminui45o no nUmero nece++-rio de Tora+ de +ono(
%enTor de )2 ano+ de idade aGre+enta / me+e+ de Ti+tBria de comGortamento e*tra.agante, irritabilidade, Glano+ irreal6+tico+ e grandio+o+ em rela45o ao 8uturo e in+Fnia( "o+tra +e alegre, con8iante, acredita +er rico e +eu di+cur+o E e*altado e com cur+o acelerado( $5o Go++ui antecedente+ G+i,ui-trico+( AGre+enta re8le*o cutMneo Glantar em e*ten+5o e GaGiledema em olTo direito ,ue E acomGanTado de diminui45o di+creta da acuidade .i+ual( TC de crMnio re.ela Gre+en4a de tumor em regi5o orbital de lobo 8rontal direito(

Em ,uadro+ de in+tala45o tardia a carga genEtica E +eguramente menor ,ue em tran+torno biGolar com in6cio na idade adulta( %ugere +e ,ue 8atore+ orgMnico+ Godem de+emGenTar GaGel imGortante no de+en.ol.imento de +intoma+ ,ue come4am na .elTice( "ania +ecund-ria Pa++ociada, Gor e*emGlo, a in8ec4Ie+, tumore+ cerebrai+, u+o de corticBide+ e l doGaQ Garece +er mai+ 8re,eente entre ido+o+( AlEm di++o, atro8ia cortical e comGrometimento cogniti.o 8oram de+crito+ ne++e gruGo de Gaciente+( Como em Gaciente+ mai+ jo.en+, o tratamento da 8a+e aguda com neurolEGtico+ eVou +ai+ de l6tio E geralmente e8icaC( E8eito+ e*traGiramidai+ e TiGoten+5o Go+tural +5o comun+ com o u+o de neurolEGtico+ e a maior .ulnerabilidade de Gaciente+ ido+o+ ao de+en.ol.imento de di+cine+ia tardia +ugere ,ue e+te+ +ejam utiliCado+ de maneira Garcimonio+a e Gor temGo limitado( De.e +e ter e+Gecial cuidado no controle do n6.el +Erico de l6tio, +endo Gre8er6.el manter da+agen+ bai*a+ entre A,2 e A,; mmolVl( "onitoraCa45o regular da 8un45o renal e tireoidiana E acon+elT-.el GrinciGalmente no in6cio do tratamento( De+de ,ue a+ condi4Ie+ cl6nica+ do Gaciente o Germitam, Garece Grudente 8aCer u+o Gro8il-tico do+ +ai+ de l6tio Gor um Ger6odo de ao meno+ ) me+e+( Por outro lado, E Go++6.el ,ue Gaciente+ com Ti+tBria de eGi+Bdio+ a8eti.o+ reGetido+ nece++item +eguimento Gelo re+to de +ua+ .ida+(

3ranstornos da %nsiedade 7,euroses8

E+tudo+ de GoGula4Ie+ cl6nica+ +ugerem ,ue tran+torno+ da an+iedade +5o incomun+ na .elTice( $euro+e+ reGre+entam uma Garcela 6n8ima da+ interna4Ie+ G+i,ui-trica+ aGB+ o+ )/ ano+, +endo raramente diagno+ticada+ aGB+ o+ 2A ano+ de idade( E+tudo+ na comunidade rei8or4am a imGre++5o de ,ue Gouco+ ido+o+ aGre+entam +intomatologia comGat6.el com o diagnB+tico de 8obia+, doen4a ob+e++i.o comGul+i.a, GMnico ou an+iedade generaliCada P.eja caG6tulo 17 Gara de8ini4Ie+ e de+cri45o do ,uadro cl6nicoQ( AGe+ar do diagnB+tico de neuro+e +er incomum entre ido+o+, a Gre+en4a de +intoma+ an+io+o+ E 8re,eente, Garticularmente em a++ocia45o com tran+torno deGre++i.o, doen4a 86+ica e luto( $e++e+ ca+o+, o+ +intoma+ mai+ Groeminente+ +5o TiGocondria e rumina4Ie+ deGre++i.a+( #n+eguran4a e deGend9ncia +5o o+ tra4o+ de Ger+onalidade ,ue Garecem tornar indi.6duo+ ido+o+ mai+ +u+ceGt6.ei+ ao de+en.ol.imento de++e tiGo de +intoma+(
%enTora de ;2 ano+ de+en.ol.eu ,uadro de agora8obia aGB+ ter +ido a++altada em uma rua GrB*ima a +ua ca+a( AGre+enta.a, tambEm, 8obia a galinTa+ de+de +ua in8Mncia( De+cre.ia a +i me+ma como Ge++oa in+egura e +emGre muito GreocuGada, caracter6+tica+ e+ta+ ,ue +e acentuaram aGB+ a morte de +eu marido T- 1 ano+(

O tratamento de tran+torno+ da an+iedade em ido+o+ E +emelTante K,uele de+crito Gara adulto+ jo.en+ P.eja caG6tulo 17Q( S 8undamental tratar, +emGre ,ue Go++6.el, doen4a+ 86+ica+ a++ociada+( P+icoteraGia+ de ba+e cogniti.o comGortamental Godem mo+trar +e Garticularmente Utei+ ne++e+ ca+o+ P.eja caG6tulo 11Q(

3ranstornos Delirantes*%lucinatrios 7$arania e $arafrenia 3ardia8 E+tima +e ,ue a Gre.al9ncia de +intoma+ GaranBide+ entre indi.6duo+ ido+o+ .i.endo na comunidade E de aGro*imadamente 1l e ,ue deC Gor cento da+ admi++Ie+ G+i,ui-trica+ To+Gitalare+ de ido+o+ de.em +e K Gre+en4a de++e tiGo de +intoma+( "ulTere+ +5o mai+ 8re,eentemente acometida+ Gor +intoma+ GaranBide+ de in+tala45o tardia( Del6rio Ger+ecutBrio E o +intoma mai+ 8re,eente, ma+ idEia+ de re8er9ncia, di+tUrbio+ de identi8ica45o, del6rio+ de controle, TiGocodr6aco+, de grandio+idade, +e*uai+ e religio+o+ n5o +5o incomun+( Em geral, a+ idEia+ delirante+ +5o bem e+truturada+( Alucina4Ie+ auditi.a+ +5o de+crita+ Gor 7V2 do+ Gaciente+( Alucina4Ie+ .i+uai+, ol8atBria+, t-ctei+ e +om-tica+ +5o meno+ comun+( %intoma+ de Grimeira ordem de %cTneider P.eja caG6tulo 1A Gara de+cri45oQ e+t5o Gre+ente+ em aGro*imadamente metade do+ Gaciente+( %intoma+ negati.o+ e tran+torno 8ormal do Gen+amento +5o e*tremamente raro+( %intoma+ deGre++i.o+, ,uando Gre+ente+, +5o Gouco Groeminente+(
%enTora de ;1 ano+ 8oi traCida a aten45o mEdica Gelo+ .iCinTo+, ,ue +e ,uei*am de ,ue e+ta Ga++a a noite em claro batento na+ Garede+ e gritando ob+cenidade+( E+ta raramente recebe .i+ita+ ou dei*a +eu aGartamento( Paciente re8ere ,ue 1 ano aGB+ ter +e mudado Gara +ua no.a ca+a, onde .i.e T- 7 ano+, Ga++ou a e+cutar coment-rio+ do+ .iCinTo+ a re+Geito de +ua+ ati.idade+ di-ria+ e tambEm di+cu++Ie+ entre ele+ +obre a melTor 8orma de +e li.rarem dela Gara tomar Go++e de +eu aGartamento( Comenta ,ue objeto+ Ge++oai+ +eu+ tem +ido reme*ido+ e ,ue um anel +eu 8oi roubado(

A rela45o de++e+ ,uadro+ G+icBtico+ com in+tala45o tardia e e+,uiCo8renia E ainda incerto( %abe +e, GorEm, ,ue 8atore+ genEtico+ +5o meno+ imGortante+ e ,ue ao meno+ uma Garcela de++e+ Gaciente+ ido+o+ aGre+enta +inai+ de degenera45o cerebral na+ imagen+ tomogr-8ica+ e de re++onMncia magnEtica Pdilata45o .entricular e le+Ie+ de +ub+tMncia brancaQ( DE8icit+ +en+oriai+ PGrinciGalemente auditi.o+Q e Ger+onalidade GrE mBrbida de tiGo GaranBide ou e+,uiCot6Gica +5o a++ocia4Ie+ comun+( S 8undamental de+en.ol.er um relacionamento emG-tico e de con8ian4a com e++e+ Gaciente+ a 8im de garantir ader9ncia do+ me+mo+ ao tratamento( "edica45o antiG+icBtica Gromo.e melToria +intomatolBgica em ao meno+ )Al de++e+ Gaciente+( %uGorte +ocial e corre45o do+ dE8icit+ +en+oriai+ Garecem +er imGortante+ Gara o GrognB+tico do ,uadro a longo GraCo(

%lcoolismo e %buso de (ubstncias Alc""lis&" E+tudo+ anali+ando a Gre.al9ncia de alcooli+mo entre ido+o+ aGre+entam re+ultado+ .ari-.ei+ ,ue deGendem da metodologia emGregada Gara identi8ica45o de ca+o e ,ue tambEm +o8rem .aria4Ie+ de Ga6+ Gara Ga6+( De maneira geral, o u+o de -lcool diminui com a idade, e+tando a Gre.al9ncia Gara ido+o+ entre 1 e 1;l( $o :ra+il, meno+ de 1l do+ ido+o+ a.aliado+ na rede de +aUde Grim-ria do munic6Gio de %5o Paulo aGre+enta.am Groblema+ com o u+o de -lcool( O+ +inai+ e +intoma+ a++ociado+ ao alcooli+mo na .elTice Godem +er di+creto+, at6Gico+ e muita+ .eCe+ +erem con8undido+ com +intoma+ a++ociado+ a outra+ doen4a+ geri-trica+( O abu+o eGi+Bdico de -lcool Gode +er 8acilmente e+condido, en,uanto deGend9ncia moderada Gode mani8e+tar +e atra.E+ de de+comGen+a45o de diabete+, TiGerten+5o e di+tUrbio de memBria( Em ca+o+ +e.ero+ o+ +inai+ t6Gico+ de deGend9ncia P.eja caG6tulo 0Q e+t5o 8re,eentemente a++ociado+ a condi4Ie+ Grec-ria+ de Tigi9ne, deGre++5o, o+cila4Ie+ emocionai+ e de comGortamento, in+Fnia, de+nutri45o, incontin9ncia urin-ria eVou 8ecal, 8ra,ueCa mu+cular e mioGatia, marcTa at-*ica, ,ueda+ de reGeti45o, ,ueimadura+ e traumati+mo craniano( O abu+o de -lcool entre ido+o+ E geralmente atribu6do a Gerda+ e outro+ e.ento+ e+tre++ante+ a++ociado+ ao en.elTecimento( Entretanto, nem +emGre E Go++6.el e+tabelecer claramente a++ocia4Ie+ com um determinado e+tre++or e, ao contr-rio do ,ue +e e+Geraria, doen4a 86+ica, di8iculdade+ 8inanceira+ e outro+ e.ento+ +emelTante+ tem +ido a++ociado+ a recuGera45o e+GontMnea de alcooli+ta+ ido+o+ crFnico+( O tratamento de++e+ Gaciente+ .i+a e+tabiliCar e reduCir o u+o de -lcool e outra+ droga+, tratar Groblema+ mEdico+ a++ociado+ e, +emGre ,ue Go++6.el, Grocurar melTorar a+ condi4Ie+ de in+er45o +ocial do+ me+mo+ P.eja tratamento Gara +intoma+ de ab+tin9ncia no caG6tulo 0Q( ReduCir o con+umo Gode +er relati.amente +imGle+ em ca+o+ le.e+, ma+ 8re,eentemente re,uer To+GitaliCa45o e +eguimento Gor longo+ Ger6odo+ em ca+o+ mai+ gra.e+( Tratamento de Groblema+ coe*i+tente+ Gode +er o 8ator determinante Gara o +uce++o do tratamento, Garticularmente ,uando a++ociado a dor crFnica, in+Fnia e tran+torno do Tumor, ou ,uando comGlica4Ie+ mEdica+ +5o de+en.ol.ida+ a Gartir do u+o da droga( #nter.en4Ie+ +ociai+ incluem de+de organiCa45o de .i+ita+ de amigo+ e 8amiliare+, incenti.o de ati.idade+ e rein+er45o +ocial atE, +e nece++-rio, admi++5o To+Gitalar( A<us" de Sedati!"s Cinco a ,uinCe Gor cento do+ ido+o+ de Ga6+e+ de+en.ol.ido+ .i.endo na comunidade t9m benCodiaCeG6nico+ a +ua di+Go+i45o( E*i+tem indica4Ie+ de ,ue a maioria de+te+ +eguem a Gre+cri45o mEdica de 8orma ade,uada e ,ue ,uando u+o inde.ido ocorre e+te E mai+ 8re,eentemente no +entido de u+ar do+agen+ abai*o da,uela Gre+crita( E+tudo+ cl6nico+ +ugerem ,ue ido+o+ recebem benCodiaCeG6nico+ Gor temGo mai+ longo e ,ue ,uando o abu+o ocorre e+te E mai+ comum entre mulTere+( DeGend9ncia +e de+en.ol.e com admini+tra45o cont6nua de benCodiaCeG6nico+ Gor Ger6odo maior ,ue ) me+e+ e E re+ultado, na maioria da+ .eCe+, de Gre+cri45o mEdica inde.ida( %intoma+ a++ociado+ K ab+tin9ncia em indi.6duo+ deGendente+ incluem an+iedade,

in,uieta45o, in+Fnia, irritabilidade, ten+5o mu+cular, n-u+ea, TiGer+en+ibilidade +en+orial, deGre++5o, e*acerba45o de re8le*o+, ata*ia, TiGerati.idade autonFmica e, mai+ raramente, G+ico+e, con.ul+Ie+, tinitu+ e delirium( O tratamento ba+eia +e na de+continua45o Grogre++i.a da medica45o, a ,ual de.e +er Garticularmente cuidado+a em u+u-rio+ crFnico+ de alta+ do+e+ de benCodiaCeG6nico+( "ai+ de metade do+ Gaciente+ n5o de+en.ol.em comGlica4Ie+( ProGranolol, clonidina, carbamaCeGina ou bu+Girona Godem +er utiliCado+ como +ub+tituto+ na 8a+e 8inal do tratamento( GruGo+ teraG9utico+ de +uGorte tambEm Godem +er Utei+(
%enTora de ); ano+ de idade 8oi traCida ao To+Gital aGB+ ter +ido encontrada de+acordada em ca+a Gor +ua 8ilTa( O n6.el Gla+m-tico de -lcool era de 712mgV1AAml( Ela, Go+teriormente, re.elou con+umir 1 garra8a di-ria de .inTo de+de o+ /A ano+ de idade aGB+ ter +ido abandonada Gelo marido( %eu con+umo de -lcool era maior ,uando +e +entia deGrimida ou diante de di8iculdade+( Cinco dia+ aGB+ a interna45o Ga++ou a +olicitar medica45o Gara dormir e e*ibia +inai+ de an+iedade, ten+5o e di+creta e*acerba45o de re8le*o+ mu+culare+( Paciente 8aCia u+o de alta+ do+e+ de loraCeGam de+de o+ 2/ ano+ de idade( A retirada Grogre++i.a da medica45o 8oi realiCada a n6.el ambulatorial em conjunto com +ua GarticiGa45o +emanal em gruGo de +uGorte(

As-ectos .erais -ara o 2ratamento Medicamentoso de Pacientes %dosos Kve6a ta%b2% cap3tulo 91L 3atore+ relacionado+ K 8i+iologia do en.elTecimento e K Gre+en4a de doen4a+ 86+ica+ le.am a +en+6.ei+ altera4Ie+ na 8armacocinEtica e 8armacodinMmica da maioria do+ G+icotrBGico+ P.eja tabela 0Q( Como con+e,e9ncia, ob+er.a +e um aumento na +en+ibilidade do Gaciente K do+agem Gre+crita da droga e tambEm na ocorr9ncia de e8eito+ colaterai+( Ta<ela P( Con+e,e9ncia+ da+ altera4Ie+ 8i+iolBgica+ Gro.ocada+ Gelo en.elTecimento Aspecto Altera!"o fisiol' ica *onse#J+ncia Ab+or45o GH g-+trico .elocidade de e+.aCiamento g-+trico 8lu*o +ange6neo .i+ceral +uGer86cie de ab+or45o motilidade inte+tinal Ge+o corGoral relati.o de tecido adiGo+o diminui45o da ma++a mu+cular dimui45o do .olume de -gua corGBrea .olume de tecido metabolicamente ati.o e8eito Gouco con+i+tente ou aGarente

Di+tribui45o

do+e Gor Kg de Ge+o .ro as hidrossolPveis n6.el Gla+m-tico .olume de di+tribui45o .ro as lipossolPveis n6.el Gla+m-tico .olume de di+tribui45o 8ra45o li.re 8ra45o li.re

albumina Gla+m-tica glicoGrote6na -cida A1 Elimina45o TeG-tica ma++a TeG-tica clearance da droga ati.idade de enCima+ micro++omai+ aumento na TeG-tica+ biodi+Gonibilidade de droga relati.a do 8lu*o +ange6neo TeG-tico ta*a de 8iltra45o glomerular +ecre45o tubular relati.a do 8lu*o +ange6neo renal e*cre45o de droga+ e metabBlito+ Tidro++olU.ei+

renal

"ulTere+ ido+a+ com Ge,uena comGlei45o 86+ica, Ti+tBria GrE.ia de alergia, mUltiGla+ doen4a+ 86+ica+ e com Groblema+ renai+ 8ormam o t6Gico gruGo de ri+co Gara o de+en.ol.imento de

e8eito+ ad.er+o+ ao u+o de droga+( Hi+tBria Gregre++a de rea4Ie+ ad.er+a+ a droga+ de.e +er +emGre in.e+tigada( 3ebre, Yra+TY cutMneo( eo+ino8ilia e comGrometimento da 8un45o TeG-tica +5o caracter6+tica+ de rea45o alErgica K medica45o e +5o re+Gon+-.ei+ Gor aGro*imadamente /l do total da+ admi++Ie+ To+Gitalare+ de Gaciente+ ido+o+( Outro+ e8eito+ colaterai+ deGendem da+ caracter6+tica+ da medica45o em u+o P.eja tabela @Q( Como Grinc6Gio geral o mEdico de.e +emGre bu+car reduCir ao m-*imo Go++6.el o nUmero de medica4Ie+ utiliCada+( S tambEm Greci+o e+tar +e ciente da+ Gotenciai+ intera4Ie+ 8armacocinEtica+ entre gruGo+ di+tinto+ de droga+( #n6cio do tratamento com bai*a+ do+e+ de medica45o e monitoriCa45o con+tante +5o 8undamentai+ Gara minimiCar o+ ri+co+ a++ociado+ ao tratamento( Por outro lado, E imGortante garantir ,ue o Gaciente receba medica45o em do+agem e temGo +u8iciente+ Gara ,ue +eu tratamento +eja bem +ucedido(

@rupo

Ta<ela 8( Princ6Gio+ Gara Gre+cri45o de G+icotrBGico+ em ido+o+ 1n3cio da terapia $onitora%ento A6uste da dosa e% 1ntervalo de Ke% co%para!"o a adultosL inicial aco%panha%ento do paciente ap's estabiliza!"o dos sinto%as
metade da do+e do+e menorVnormal 12 Tora+ e a +eguir 20V20T+ 12 Tora+ e a +eguir 20V20T+ +emanal ,uinCenal +emanal a men+al u+o Gor temGo limitado 1 7 me+e+ n5o aGlic-.el

/feitos colaterais

:enCodiaCeG6nico+ meia .ida longa meia .ida curta $eurolEGtico+ oral deGot

amnE+ia, ata*ia, delirium Pinto*ica45oQ boca +eca, reten45oVincontin9ncia urin-ria, ob+tiGa45o, bradicine+ia, rigideC mu+cular, tremor, mo.imento+ di+tFnico+Vdi+cinEtico+, acati+ia TiGoten+5o Go+tural, e8eito inotrBGico negati.o, alargamento &R%, boca +eca, ob+tiGa45o, reten45o urin-ria, GreciGita45o de galucoma n-u+ea+, GoliUria, GolidiG+ia, in+u8ici9ncia renal, diarrEia, edema, ganTo de Ge+o, TiGotireoidi+mo, bBcio, leucocito+e, tremor( ri+co de into*ica45oh

do+e menorVnormal do+e menorVnormal

+emanalV,uinCenal PbiQmen+al

1 7 me+e+ 7 me+e+

AntideGre++i.o+ Ptric6clico+Q

do+e menorVnormal

+emanalV,uinCenal

+emanalV,uinCenal

7 me+e+

%ai+ de l6tio

;/ 1AAmg di-rio+, aumentar atE )AA ao longo de 1 +emana+

+emanal ou 1 ,uinCenal .eCe+V+emana P.eri8icar n6.ei+ Gla+m-tico+Q

1 7 me+e+

Envel@ecimento Po-ulacional no #rasil3 &i!iculdades e Pers-ectivas O en.elTecimento GoGulacional ob+er.ado em Ga6+e+ de+en.ol.ido+ ao longo do Ultimo +Eculo E con+e,e9ncia de melToria+ +igni8icati.a+ na+ -rea+ de +aUde e +aneamento b-+ico, educa45o, ben8eitoria+ +ociai+ e di+tribui45o de renda( Em contra+te, o r-Gido cre+cimento da GoGula45o ido+a bra+ileira de.e +e ba+icamente ao decl6nio da mortalidade in8antil e ao relati.amente bem +ucedido controle de doen4a+ in8eccio+a+ e Gara+it-ria+( Em outra+ Gala.ra+, a GoGula45o bra+ileira e+t- en.elTecendo n5o tanto Gor,ue a+ condi4Ie+ de .ida melToraram ma+ GrinciGalmente Gor,ue o ar+enal teraG9utico a no++a di+Go+i45o mo+trou +e e8icaC Gara aumentar a +obre.ida da maioria de+Gro.ida( Entre 1@/A e 1@@A a GoGula45o ido+a bra+ileira Ga++ou de 1 Gara 11 milTIe+ de Ge++oa+, cre+cimento e+te de )AAl( "ulTere+ bra+ileira+ tem Toje uma e*Gectati.a de .ida ao na+cimento de )) ano+, / ano+ mai+ ,ue Gara Tomen+( Proje4Ie+ indicam ,ue atE o ano 1AAA a e*Gectati.a de .ida ao na+cimento Ga++ar- a +er de ;A,2 Gara mulTere+ e )2,; Gara Tomen+( Em 1@0A 2/,;l da+ mulTere+ bra+ileira+ acima de )A ano+ eram .iU.a+, em contra+te com aGena+ 11,7l do+ Tomen+ do me+mo gruGo et-rio( %etenta Gor cento da GoGula45o ido+a bra+ileira .i.ia na+ grande+ cidade+, +endo mai+ de metade de+ta con+titu6da de anal8abeto+( E+te dram-tico aumento no nUmero de .elTo+ .em aGre+entando ao no++o Grec-rio +er.i4o de +aUde GUblica a 8ormid-.el tare8a de o8erecer atendimento a uma GoGula45o cujo+ Groblema+ de +aUde +5o 8re,eentemente crFnico+ e re,uerem onero+a+ inter.en4Ie+ mEdica+( A con+e,e9ncia Bb.ia de++e 8enFmeno E ,ue e*i+te um nUmero cre+cente de ido+o+ com Gouco+ recur+o+ educacionai+ Gara lidar com a+ ,ue+tIe+ relacionada+ ao en.elTecimento na de+GreGarada +ociedade bra+ileira( O ,ue temo+ 8eito Gara no+ GreGararmo+ Gara e++e 8uturod

e!er"ncias #iblio$r!icas
Adam+, ](H( _ DucTen, L(\( P1@@1Q( @reenfield?s Neuropatholo y, P/tT editionQ( LondonJ Arnold( Almeida, O(P(, HoZard, R(, 3ir+tl, H( _ Le.X, R( P1@@7Q( Coming to term+ ZitT late GaraGTrenia( E& 0unctional Psychiatric .isorders in the /lderly, ed( E( CTiu( CambridgeJ Cambridge Uni.er+itX Pre++( At`in+on, R("( P1@@1Q( AlcoTol and drug abu+e in tTe elderlX( E& Psychiatry in the /lderly, ed( R( ]acobX _ C( OGGenTeimer, GG( 01@ 0/1( O*8ordJ O*8ord Uni.er+itX Pre++( :alte+, P( _ :alte+, "( P1@@AQ( Successful A ein ( CambridgeJ Cambridge Uni.er+itX Pre++( :le++ed, G(, :lac`, %(E(, :utler, T( _ KaX, D(\(K( P1@@1Q( TTe diagno+i+ o8 dementia in tTe elderlX( A comGari+on o8 CA"COG PtTe cogniti.e +ection od CA"DE!Q, tTe AGECAT Grogram, D%"###, tTe "ini "ental %tate E*amination and +ome +Tort rating +cale+( British Journal of Psychiatry, 5.8, 1@7 1@0( :roadTead, ]( _ ]acobX, R( P1@@AQ( "ania in old ageJ a 8ir+t Gro+Gecti.e +tudX( 1nternational Journal of @eriatric Psychiatry, ., 11/ 111( :urn+, A(, ]acobX, R( _ Le.X, R( P1@@AQ( P+XcTiatric GTenomena in AlCTeimerY+ di+ea+e( British Journal of Psychiatry, 5.;, ;1 @2( CaGlan, L(R( _ %cToene, \(C( P1@;0Q( Clinical 8eature+ o8 +ubcortical arterio+clerotic enceGTaloGatTX P:i+ZangerY+ di+ea+eQ( Neurolo y, 9P, 11A) 111/( Clar`, R(3( _ Goate, A("( P1@@7Q( "olecular genetic+ o8 AlCTeimerY+ di+ea+e( Archives of Neurolo y, .7, 11)2 11;1( Clar`e, "(, LoZrX, R( _ Clar`e, %( P1@0)Q( Cogniti.e imGairment in tTe elderlXJ a communitX +ur.eX( A e and A ein , ., 1;0 102( CooGer, :( P1@@1Q( TTe eGidemiologX o8 GrimarX degenerati.e dementia and related neurological di+order+( /uropean Archives of Psychiatry and *linical Neurosciences, 9:7, 117 177( Cumming+, ](L(, "iller, :(, Hill, "(A(, _ $e+T`e+, R( P1@0;Q( $euroG+XcTiatric a+Gect+ o8 multi in8arct dementia and dementia o8 tTe AlCTeimer tXGe( Archives of Neurolo y, ::, 70@ 7@7( 3arloZ, "(, Gracon, %(#(, Her+TeX, L(A(, LeZi+, K(\(, %adoZ+`X, C(H( _ Dolan Ureno, ]( P1@@1Q( A controlled trial o8 tacrine in AlCTeimerY+ di+ea+e( Journal of the A%erican $edical Association KJA$AL, 96P, 1/17 1/1@( GrundX, E( _ :oZling, A( P1@@1Q( TTe +ociologX o8 ageing( E& Psychiatry in the /lderly, ed( R( ]acobX _ C( OGGenTeimer, GG( 7/ /;( O*8ordJ O*8ord Uni.er+itX Pre++( HaX8lic`, L( P1@0/Q( TTeorie+ o8 biological aging( /)peri%ental @erontolo y, 97, 12/ 1/@( ]acobX, R(, Lunn, D( _ Old Age DeGre++ion #ntere+t GrouG P1@@7Q( HoZ long +Tould tTe elederlX ta`e antideGre++ant+d A double blind controlled +tudX o8 continuationVGroGTXla*i+ tTeraGX ZitT dotTieGin( British Journal of Psychiatry, 569, 1;/ 101( ]orm, A(3(, Korten, A(E( _ Hender+on, A(%( P1@0;Q( TTe Gre.alence o8 dementiaJ a ,uantitati.e integration o8 tTe literature( Acta Psychiatrica Scandinavica, ;6, 2)/ 2;@( Lader, "( P1@01Q( Di88erential diagno+i+ o8 an*ietX in tTe elderlX( Journal of *linical Psychiatry, :-, 2 @( LiGoZ+`i, O(]( P1@0@Q( Delirium in tTe elderlX Gatient( NeC /n land Journal of $edicine, -97, /;0 /01(

Lo.e+tone, %( _ Anderton, :( P1@@1Q( CXtoe+`eletal abnormalitie+ in AlCTeimerY+ di+ea+e( *urrent -pinion in Neurolo y and Neurosur ery, ., 007 000( "cKeitT, #(G(, PerrX, R(H(, 3airbairn, A(3(, ]abeen, %( _ PerrX, E(K( P1@@1Q( OGerational criteria 8or tTe +enile dementia o8 LeZX bodX tXGe P%DLTQ( Psycholo ical $edicine, 99, @11 @11( "c`Tann, G(, DracTman, D(, 3ol+tein, "(, KatCman, R(, Price, D( _ %tadlan, E("( P1@02Q( Clinical diagno+i+ o8 AlCTeimerY+ di+ea+eJ reGort o8 tTe $#$DCD% ADRDA Zor` grouG under tTe au+Gice+ o8 tTe deGartment o8 TealtT and Tuman +er.ice+ ta+` 8orce on AlCTeimerY+ di+ea+e( Neurolo y, -:, @7@ @22( "iller, E( P1@@1Q( P+XcTological aGGroacTe+ to tTe management o8 memorX imGairment( British Journal of Psychiatry, 567, 1 )( "orri+, ](C(, "oT+, R(C(, Roger+, H(, 3illenbaum G( _ HeXman, A( P1@00Q( Con+ortium to e+tabli+T a regi+trX 8or AlCTeimerY+ di+ea+e PCERADQ clinical neuroG+XcTological a++e++ment o8 AlCTeimerY+ di+ea+e( Psychophar%acholo y Bulletin, 9:, )21 )/1( %GanB, A(, 3ir+tl, H(, Almeida, O(P( _ Le.X, R( P1@@1Q( $euroimaging and tTe di88erential diagno+i+ o8 earlX dementiaJ ,uatitati.e CT +can analX+i+ in Gatient+ attending a memorX clinic( 1nternational Journal of @eriatric Psychiatry, ;, 0;@ 007( T+ai, "(%(, Tangalo+, E(G(, Peter+en, R(C(, et al( P1@@2Q( AGoliGoGrotein EJ ri+` 8actor 8or AlCTeimer di+ea+e( A%erican Journal of Nu%an @enetics, .:, )27 )2@( Dera+, R(P( _ "urGTX, E( P1@@1Q( TTe ageing o8 tTe tTird ZorldJ tac`ling tTe Groblem+ o8 communitX +ur.eX+( Part #J :raCil j a Xoung countrX groZ+ old( 1nternational Journal of @eriatric Psychiatry, 6, )1@ )1;(

CAPTULO 1( - ASPECTOS GERAIS DE PSIQUIATRIA INFANTIL

ISALEL A L4RDIN

Pala!ras0cha!e
adole+c9ncia anamne+e an+iedade de +eGara45o auti+mo in8antil a.alia45o G+i,ui-trica C#D cla++i8ica45o de8icit de aten45o de+en.ol.imento diagnB+tico di+tUrbio da conduta di+tUrbio G+i,ui-trico D%" entre.i+ta com Gai+ etiologia 8atore+ de Grote45o 8atore+ de ri+co TiGerati.idade in8Mncia ludoteraGia ob+er.a45o lUdica Gre.al9ncia G+icoGatologia G+i,uiatria in8antil +i+tema+ multia*iai+ de cla++i8ica45o tratamento

%ntroduo Proje4Ie+ da+ $a4Ie+ Unida+ indicam cre+cimento Grogre++i.o da GoGula45o mundial atE o ano 1AAA, +eguido de lento decl6nio no in6cio do +Eculo !!#( Portanto, a dEcada de 1@@A 1AAA regi+trar- o maior nUmero de na+cimento+ jamai+ ocorrido em toda a Ti+tBria da Tumanidade( $o entanto, con+iderando +e ,ue a maioria do+ na+cimento+ ocorrer5o em Ga6+e+ do terceiro mundo Pdo+ 121 milTIe+ de na+cimento+ regi+trado+ em 1@@A, 00l ocorreram em Ga6+e+ em de+en.ol.imentoQ, um nUmero cre+cente de crian4a+ e adole+cente+ +er- criado na GobreCa, em condi4Ie+ de8icit-ria+ de +aUde e educa45o( &uanto maior a GoGula45o de crian4a+ e adole+cente+ de n6.el +Bcio econFmico bai*o, maior o nUmero de indi.6duo+ nece++itado+ de a++i+t9ncia em G+i,uiatria in8antil, Goi+ cerca de 7Al da+ crian4a+ e adole+cente+ com renda 8amiliar bai*a aGre+entam di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, comGarado K ta*a de 10l a 1)l encontrada na GoGula45o geral de me+ma 8ai*a et-ria( Em no++o Ga6+, Gode +e +uGor ,ue a nece++idade de a++i+t9ncia em G+i,uiatria in8antil E ba+tante grande, Goi+ /A milTIe+ de bra+ileiro+ t9m meno+ de 1/ ano+ PTabela 1Q, e 7;l de+te+ .i.e em condi45o 8inanceira de8icit-ria Prenda 8amiliar Ger caGita in8erior ou igual a meio +al-rio m6nimoQ(
Tabela 1( PoGula45o bra+ileira Gor 8ai*a et-ria P1@@AQ PvQ Aai1a etEria P"#ula$%" residente +&ilhGes, +], A / ano+ 1),A /A,; @),) P1A,0Q P72,2Q P)/,)Q

A 12 ano+ } 12 ano+ Total

12;,7 P1AA,AQ

PvQ 3onteJ #:GE, Pe+,ui+a $acional Gor Amo+tra de Domic6lio+ P1@@AQ

Como o+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ e+t5o 8re,uentemente a++ociado+ a bai*o rendimento e+colar e de+aju+te +ocial, crian4a+ e adole+cente+ com di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ t9m menor Go++ibilidade de alcan4ar melTore+ condi4Ie+ de .ida na 8a+e adulta( Portanto, Grograma+ Gre.enti.o+ e inter.en4Ie+ teraG9utica+ em G+i,uiatria in8antil Godem contribuir Gara melTorar n5o +omente a ,ualidade de .ida atual de+ta+ crian4a+ e jo.en+, como tambEm +ua+ Ger+Gecti.a+ Gara o 8uturo( $e+te caG6tulo, aGre+entaremo+ inicialmente uma bre.e de+cri45o da+ 8a+e+ do de+en.ol.imento normal( A +eguir, di+cutiremo+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ na in8Mncia e adole+c9ncia +ob .-rio+ a+Gecto+J limite+ entre normalidade e G+icoGatologia, de8ini45o de di+tUrbio G+i,ui-trico ne+ta 8ai*a et-ria, Gre.al9ncia, etiologia, cla++i8ica45o em G+i,uiatria in8antil, de+cri45o de algun+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ GrBGrio+ de+ta 8ai*a et-ria e diagnB+tico

di8erencial( 3inalmente, abordaremo+ tBGico+ b-+ico+ Gara a a.alia45o G+i,ui-trica de crian4a+ e jo.en+, e encerraremo+ o caG6tulo, aGre+entando a+Gecto+ gerai+ de tratamento(

&esenvolvimento +ormal Pri&eir" An" O beb9 recEm na+cido deGende totalmente do adulto Gara +obre.i.er e e+te e+tado de deGend9ncia Germanece Gor mai+ temGo na e+GEcie Tumana ,ue em outra+ e+GEcie+ animai+( $e+te in6cio de .ida, alternam +e 8a+e+ de ten+5o e rela*amentoJ o beb9 cTora ao +entir 8ome ou 8rio e adormece ao +er alimentado e a,uecido( Ao receber cuidado+ materno+ ade,uado+, e*Geri9ncia+ GraCeiro+a+ .5o +endo a++ociada+ K Gre+en4a da m5e( Atra.E+ do contato di-rio, m5e e beb9 +e e*aminam e +e conTecem cada .eC mai+( O beb9 inicialmente reconTece certo+ a+Gecto+ da m5e como cTeiro e .oC( Ao+ doi+ ou tr9+ me+e+, j- E caGaC de di+tinguir o ro+to da m5e entre o+ demai+, +orrindo em re+Go+ta ao +orri+o de+ta P^+orri+o +ocial^, ,ue Gor +er um +inal de comunica45o com a m5e, di+tingue +e do ^+orri+o re8le*o^ do Grimeiro m9+Q( Ao+ tr9+ ou ,uatro me+e+, a brincadeira da m5e de e+conder o ro+to e reaGarecer em +eguida, E muito aGreciada Gelo beb9, ,ue come4a a Gerceber ,ue o+ objeto+ n5o dei*am de e*i+tir ,uando de+aGarecem de +eu camGo .i+ual( Ao+ +ei+ me+e+, o beb9 di8erencia conTecido+ de e+tranTo+, e ao+ oito me+e+, reage com m9do e an+iedade ao contato com e+tranTo+( A +eguir, o beb9 Ga++a a reagir com an+iedade K +eGara45o da m5e, +inal da liga45o a8eti.a e+tabelecida com e+ta( Ao+ +ei+ me+e+, o beb9 com audi45o normal e caGacidade Gara .ocaliCar, come4a a reGroduCir a+ GrBGria+ .ocaliCa4Ie+( Atra.E+ da reGeti45o con+tante, a crian4a gradualmente a++ocia determinado+ +on+ di++il-bico+ K m5e e ao Gai, Gronunciando a+ Grimeira+ Gala.ra+ ao 8inal do Grimeiro ano( Ao relacionamento m5e beb9 +eguem +e outro+, en.ol.endo Ge++oa+ em contato 8re,uente com a crian4a, como Gai e irm5o+( $o Grimeiro e +egundo ano+ de .ida, o beb9 interage com a+ Ge++oa+ e com o ambiente utiliCando o+ Brg5o+ do+ +entido+ e +ua+ caGacidade+ motora+( Se'und" An" $a Ga++agem do Grimeiro Gara o +egundo ano, a crian4a come4a a andar, ganTando autonomia e tornando +e mai+ ati.a na e*Glora45o do meio ambiente( Locomo.e +e, a8a+tando +e e aGro*imando +e da m5e alternadamente( :u+ca rea++eguramento na Gro*imidade com a m5e, Gara em +eguida arri+car +e a e*Glorar ambiente+ cada .eC mai+ di+tante+, e de+ta 8orma ganTar auto con8ian4a( A a,ui+i45o da 8ala amGlia a+ Go++ibilidade+ de comunica45o da crian4a( A+ Grimeira+ Gala.ra+ +5o Gronunciada+ Gor .olta do+ 11 me+e+, 8ra+e+ curta+ Pdua+ ou tr9+ Gala.ra+ combinada+Q no decorrer do +egundo ano, e +enten4a+ P.-ria+ Gala.ra+ combinada+Q a Gartir do+ 12 me+e+( Durante o +egundo e terceiro ano, a crian4a e*ercita n5o +B o controle do+ e+86nctere+, ma+ o controle motor de todo o corGo e tambEm do comGortamento( $e+ta idade, a crian4a ,uer .er todo+ +eu+ de+ejo+ realiCado+, ao me+mo temGo ,ue Greci+a de limite+, Goi+ tran,uiliCa +e ao Gerceber ,ue +5o o+ Gai+ ,ue mantEm o controle da +itua45o( %5o comun+ a+ cri+e+ de birra ao +er contrariada, GorEm, e+ta rea45o de+aGarece na medida em ,ue aceita o+ limite+ imGo+to+ Gelo+ Gai+(

Per"d" PrD0Esc"lar +90. an"s, $e+te Ger6odo, T- um grande de+en.ol.imento da+ 8un4Ie+ intelectuai+, a linguagem torna +e mai+ comGle*a e a +ocialiCa45o Grogride( A crian4a, inicialmente Go++e++i.a e en.ol.ida em brincadeira+ +olit-ria+, aGrende gradati.amente a di.idir brin,uedo+ e a e*ercer ati.idade+ gruGai+ cooGerati.a+( Ao brincar, a crian4a elabora +eu+ con8lito+( Ela +imboliCa e 8anta+ia, atribuindo caracter6+tica+ Tumana+ a objeto+ inanimado+( $o mundo do ^8aC de conta^ tudo Gode acontecer +em con+e,u9ncia+ na .ida real, Germitindo a e*Gre++5o de +entimento+ e emo4Ie+ de 8orma +egura e meno+ an+iog9nica( $o Ger6odo GrE e+colar, 8irma +e a identidade +e*ual da crian4a, ,ue toma o+ Gai+ como modelo+ ma+culino e 8eminino( Cre+ce o intere++e Gela+ di8eren4a+ anatFmica+ entre o+ +e*o+, e ob+er.a +e ri.alidade com um do+ Gai+ Po de me+mo +e*oQ, em di+Guta Gelo a8eto do outro Po de +e*o oGo+toQ( $ota +e tambEm, a ri.alidade entre irm5o+( In)Incia +.057 an"s, A Gartir do+ cinco ou +ei+ ano+, a crian4a amGlia +eu relacionamento +ocial e entra em contato com ambiente+ meno+ Grotegido+ ,ue o 8amiliar( $a idade e+colar, a crian4a en8renta o de+a8io da leitura e e+crita e aGrende a lidar com conceito+ matem-tico+, +endo caGaC de manter +e atenta e concentrada Gor mai+ temGo( $o entanto, o aGrendiCado e+colar Gode +er Grejudicado Gor di+tUrbio+ emocionai+( O Groce++o de a,ui+i45o de auto e+tima e auto con8ian4a Gro++egue com maior no45o da+ GrBGria+ caGacidade+ e limita4Ie+( $e+ta 8a+e, torna +e mai+ e.idente a maneira de +er de cada crian4a( ComGortamento+ e atitude+ re.elam caracter6+tica+ Garticulare+ de cada indi.6duo, re+ultado da intera45o de 8atore+ con+titucionai+ e ambientai+( Caracter6+tica+ de Ger+onalidade Gre+ente+ ne+te Ger6odo tendem a Germanecer na 8a+e adulta(

Ad"lescMncia $e+te Ger6odo de tran+i45o entre in8Mncia e 8a+e adulta, ocorrem grande+ mudan4a+ a n6.el 86+ico e G+6,uico, inten+i8icando +e o Groce++o de 8orma45o da GrBGria identidade( A matura45o +e*ual da Guberdade ocorre entre 1A 1) ano+ Gara a+ menina+ e entre 17 1; ano+ Gara o+ menino+, +endo acomGanTada Gor rea4Ie+ emocionai+ mi*ta+ Pan+iedade, temor, e*cita45o, GraCerQ e mudan4a+ 8re,uente+ de Tumor, alternando +e de+Mnimo e entu+ia+mo( A dura45o da adole+c9ncia e o n6.el de e+tre++e do adole+cente Garecem e+tar aumentando K medida em ,ue a +ociedade +e torna mai+ comGle*a( "udan4a+ enorme+ t9m ocorrido na +ociedade no decorrer do temGo, e*igindo mecani+mo+ G+icolBgico+ adaGtati.o+ comGle*o+( :a+ta citar a+ no.a+ e*ig9ncia+ educacionai+ e Gro8i++ionai+ da atual era tecnolBgica, ou a+ imGlica4Ie+ da A#D% +obre o relacionamento +e*ual e a8eti.o do adole+cente( O adole+cente bu+ca aGoio em relacionamento+ gruGai+ e Grocura alcan4ar indeGend9ncia em rela45o ao+ Gai+( $o decorrer da adole+c9ncia, relacionamento+ Tetero+e*uai+ gradati.amente

mai+ Gro8undo+ e duradouro+ +5o e+tabelecido+( Ao iniciar a 8a+e adulta, o+ indi.6duo+ e+t5o aGto+ a dei*ar o nUcleo 8amiliar de origem Gara iniciar um no.o nUcleo 8amiliar(

&istArbios Psiquitricos na %n!7ncia e Adolesc"ncia )imites entre ,ormalidade e $sicopatologia E+tabelecer uma linTa di.i+Bria entre normalidade e G+icoGatologia n5o E uma tare8a +imGle+, GrinciGalmente na in8Mncia, Ger6odo caracteriCado Gor con+tante tran+8orma45o 86+ica e G+6,uica decorrente do de+en.ol.imento( Em crian4a+ e jo.en+, um me+mo comGortamento Gode +er tomado como normal ou ter +igni8icado G+icoGatolBgico deGendendo da idade( Por e*emGloJ E normal ,ue uma crian4a de doi+ ano+ aGre+ente an+iedade ao +eGarar +e da m5e, GorEm na adole+c9ncia, o me+mo comGortamento E con+iderado G+icoGatolBgico( O+ comGortamento+ .ariam n5o +omente em 8un45o do n6.el de de+en.ol.imento, ma+ tambEm +ob a in8lu9ncia de rela4Ie+ inter Ge++oai+ e caracter6+tica+ ambientai+( Portanto, +intoma+ ob+er.ado+ no meio 8amiliar Godem n5o ocorrer na e+cola e .ice .er+a( Da me+ma 8orma, no+ To+Gitai+ e ambulatBrio+, o comGortamento de crian4a+ e jo.en+ deGende da+ rela4Ie+ e+tabelecida+ com o+ Gro8i++ionai+ de +aUde e da+ caracter6+tica+ do ambiente( &uando o+ comGortamento+ aGre+entado+ +5o aberrante+, di8erindo ,ualitati.amente do normal Pe*J auti+mo in8antilQ, a+ condi4Ie+ G+icoGatolBgica+ +5o e.idente+( PorEm, ,uando o+ di+tUrbio+ da+ emo4Ie+ e do comGortamento imGlicam numa di8eren4a ,uantitati.a, E bem mai+ di86cil e+tabelecer o grau de de+.io e*i+tente em rela45o K GoGula45o normal, de me+mo +e*o e idade(

Definio de Dist=rbio $siqui.trico na Infncia e %dolesc0ncia Do Gonto de .i+ta cl6nico, di+tUrbio G+i,ui-trico na in8Mncia e adole+c9ncia Gode +er de8inido comoJ ^anormalidade do comGortamento, emo4Ie+ ou relacionamento+, Gre+ente atE o momento da a.alia45o e +u8icientemente acentuada e duradoura Gara cau+ar limita4Ie+ K .ida di-ria da crian4a ou adole+cente eVou +o8rimento ou Gerturba45o K 8am6lia ou comunidade^ PRutter et al, 1@;AQ( Com ba+e ne+ta de8ini45o, o+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ Godem +er cla++i8icado+ em n6.ei+ de gra.idade Ple.e, moderado e gra.eQ, deGendendo da inten+idade do +o8rimento G+6,uico aGre+entado Gelo Gaciente, Ger+i+t9ncia do+ +intoma+, e*ten+5o do Greju6Co ao de+en.ol.imento, e grau de limita45o de 8un4Ie+( #nternacionalmente, tanto em Ge+,ui+a como na Gr-tica cl6nica, di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ de crian4a+ e adole+cente+ t9m +ido de8inido+ de acordo com o+ critErio+ diagnB+tico+ do Diagno+tic and %tati+tical "anual o8 "ental Di+order+ PD%"Q de+en.ol.ido Gela A++ocia45o P+i,ui-trica Americana PAPAQ, e da Cla++i8ica45o #nternacional de Doen4a+ PC#DQ GroGo+ta Gela OrganiCa45o "undial de %aUde PO"%Q( De acordo com tai+ +i+tema+, ,ual,uer crian4a ou jo.em ,ue GreencTer o+ critErio+ Gara um ou mai+ diagnB+tico+ +er- con+iderado ca+o cl6nico(

$reval0ncia de Dist=rbios $siqui.tricos em Crianas e %dolescentes $o :ra+il, dado+ eGidemiolBgico+ +obre a +aUde mental na in8Mncia e adole+c9ncia +5o e+ca++o+( Almeida 3ilTo P1@0/Q a.aliou 1@1 crian4a+ e adole+cente+ de cla++e +ocial mEdia e bai*a com idade entre / e 12 ano+, re+idente+ da cidade de %al.ador, :aTia e encontrou ta*a de Gre.al9ncia de 17,1l Pm 1,2lQ Gara di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, incluindo ca+o+ le.e+ P17,1lQ, moderado+ P),@lQ e gra.e+ P7,1lQ( A identi8ica45o do+ ca+o+ ba+eou +e em a.alia45o G+i,ui-trica cl6nica e na aGlica45o do &ue+tion-rio de "orbidade P+i,ui-trica #n8antil P&"P#Q em entre.i+ta com o+ Gai+( A ta*a de Gre.al9ncia encontrada em %al.ador E comGat6.el com a+ ta*a+ ob+er.ada+ na literatura( Em 1@@1, DerTul+t e Koot realiCaram re.i+5o da literatura +obre Gre.al9ncia de di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ em crian4a+ e adole+cente+ da comunidade, a.aliando e+tudo+ Gublicado+ em ingl9+ a Gartir de 1@)/( $a+ 70 Ge+,ui+a+ ,ue n5o utiliCaram o D%" como critErio diagnB+tico, a Gre.al9ncia .ariou de 7l a 7Al, com mediana de 17l( Entre o+ trabalTo+ ,ue utiliCaram o D%", cinco 8oram realiCado+ com rigor metodolBgico e re.elaram Gre.al9ncia com .aria45o de 1;,)l a 1)l( A Gre.al9ncia de di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ em crian4a+ e adole+cente+ .aria em 8un45o da metodologia de Ge+,ui+a e critErio+ diagnB+tico+ emGregado+, caracter6+tica+ da GoGula45o P+e*o, 8ai*a et-ria, cla++e +ocial, GoGula45o urbana ou rural, indi.6duo+ da comunidade ou Gaciente+ G+i,ui-trico+Q, e tiGo de in8ormante PGai+, Gro8e++ore+, ou o GrBGrio jo.em em a.alia45oQ( A Tabela 1 re.ela di8erente+ ta*a+ de Gre.al9ncia de di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ em crian4a+ e adole+cente+ da GoGula45o geral canaden+e de acordo com idade, +e*o e tiGo de in8ormante(

Tabela 1( Pre.al9ncia de di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ PlQ em crian4a+ e jo.en+ de Ont-rio PCanad-Q de acordo com idade, +e*o e tiGo de in8ormante PvQ DistHr<i"s #siquiEtric"s +U, A"nte de in)"r&a$%" Idade Se1" A#enas #ais Di+tUrbio+ da+ emo4Ie+ PmmQ 2 11 Di+tUrbio da conduta HiGerati.idade 3 " 3 " 3 )1(1 72(A 17(/ 01(1 1@(A 01(A 1A(1 ;;(1 71(0 )0(1 A"nte de in)"r&a$%" 2(@ /(2 A(A 11(; A(A " /A(A "s A#enas " #r")ess"r 2;(1 Pais e #r")ess"r 1(@

DistHr<i"s #siquiEtric"s +U,

Idade

Se1" A#enas #ais "s A#enas " ["!e& 27(1 Pais e ["!e& )(@

Di+tUrbio+ da+ emo4Ie+ PmmQ

"

/A(A

11 1) %omatiCa45o Di+tUrbio da conduta HiGerati.idade 3 " 3 " 3 " 3 17(@ 72(; 1A(7 1/(0 1@(/ 27(7 20(1 )2() )A(2 ))(@ /;(A /)() /2(1 /1(@ 11(/ 2(@ 11(0 1;(1 17(@ 1() A(A

PvQ

AdaGtado deJ O88ord, D( R( -ntario *hild Nealth Study> Su%%ary of initial findin s( &ueenY+ Printer 8or Ontario, 1@0)( PmQ Di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ ba+eado+ em critErio+ diagnB+tico+ deri.ado+ do D%" ###( PmmQ An+iedade, deGre++5o, ob+e++5o comGul+5o(

"UltiGla+ 8onte+ de in8orma45o GroGiciam a identi8ica45o de maior nUmero de ca+o+ na GoGula45o, Goi+ o gruGo de indi.6duo+ con+iderado+ ca+o+ a Gartir da in8orma45o do+ Gai+ n5o coincide com o gruGo identi8icado Gelo+ Gro8e++ore+, ,ue n5o coincide com o gruGo identi8icado Gelo GrBGrio jo.em( A bai*a concordMncia Gai+ Gro8e++ore+ P1;lQ e Gai+ adole+cente+ P1/lQ E con+e,u9ncia do+ di8erente+ Gonto+ de .i+ta de Gai+, Gro8e++ore+ e jo.en+ +obre o+ indi.6duo+ em a.alia45o, e tambEm da Gre+en4a de determinado+ comGortamento+ aGena+ no ambiente 8amiliar ou aGena+ no e+colar( &uando +e trata de a.aliar a +aUde mental de grande+ GoGula4Ie+, a O"% con+idera o+ +eguinte+ 8atore+ como indicadore+ de Gatologia mental e +ocialJ ta*a+ de +uic6dio, Tomic6dio,

outro+ ato+ crimino+o+ e .iolento+, acidente+ de tr-8ego, delin,e9ncia ju.enil, abu+o de -lcoBl e droga+, con+umo de cigarro+ e tran,uiliCante+ e obe+idade( %egundo a OrganiCa45o Panamericana de %aUde POPA%Q, a+ cau+a+ e*terna+ P+uic6dio+, Tomic6dio+ e acidente+Q con+tituem a Grimeira cau+a de morte em crian4a+ e adole+cente+ bra+ileiro+ com idade entre cinco e 12 ano+, reGre+entando 2Al da mortalidade ne+ta 8ai*a et-ria( A+ crian4a+ menore+ e+t5o mai+ +ujeita+ a le+Ie+ corGorai+ e into*ica4Ie+ Gor medicamento+ e Groduto+ ,u6mico+ de.ido a abu+o e neglig9ncia, en,uanto a+ maiore+ +5o mai+ 8re,eentemente .6tima+ de acidente+ e ato+ de .iol9ncia(

-tiologia dos Dist=rbios $siqui.tricos da Infncia e %dolesc0ncia O+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ ob+er.ado+ em crian4a+ e adole+cente+ n5o tem cau+a Unica, ma+ re+ultam da intera45o de .ariado+ 8atore+, algun+ Grejudiciai+ P8atore+ de ri+coQ e outro+ 8a.or-.ei+ P8atore+ de Grote45oQ ao ade,uado de+en.ol.imento e aju+tamento +ocial do indi.6duo( 0atores de Risco %5o con+iderado+ de ri+co, o+ 8atore+ ,ue aumentam a Grobabilidade de uma crian4a de+en.ol.er di+tUrbio+ emocionai+ ou de comGortamento, em comGara45o com crian4a+ da GoGula45o geral +elecionada+ ao aca+o( Crian4a+ e*Go+ta+ a um Unico 8ator de ri+co t9m menor cTance de aGre+entar di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, ,ue a,uela+ e*Go+ta+ a mUltiGlo+ 8atore+( O+ 8atore+ de ri+co incluem caracter6+tica+ biolBgica+ Pe*J comGlica4Ie+ Gerinatai+ gra.e+, atra+o+ do de+en.ol.imento, limita4Ie+ 86+ica+ crFnica+Q, caracter6+tica+ genEtica+ Pe*J +e*oQ, caracter6+tica+ 8amiliare+ Pe*J Gai+ com di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, criminalidade Gaterna, di+cBrdia conjugal gra.e, e+tre++e 8amiliar crFnicoQ, e caracter6+tica+ +ociai+ Pe*J n6.el +Bcio econFmico bai*oQ( Entretanto, me+mo em condi4Ie+ ad.er+a+, +ob e+tre++e e Gri.a45o, Tindi.6duo+ caGaCe+ de +e de+en.ol.er +ati+8atoriamente K n6.el emocional e +ocial( Tai+ indi.6duo+ aGre+entam determinada+ caracter6+tica+ denominada+ 8atore+ de Grote45o( 0atores de Prote!"o %5o con+iderado+ de Grote45o, o+ 8atore+ ,ue neutraliCam a a45o Grejudicial do+ 8atore+ de ri+co, garantindo o de+en.ol.imento normal e o aju+tamento +ocial do indi.6duo( O+ 8atore+ de Grote45o incluem caracter6+tica+ Ge++oai+ Pe*J di+Go+i45o Gara en8rentar di8iculdade+, intelig9ncia acima da mEdia, bom de+emGenTo e+colar, 8acilidade Gara relacionar +e com a+ Ge++oa+, GarticiGa45o ati.a em brincadeira+, tare8a+ e trabalTo+Q, caracter6+tica+ 8amiliare+ Pe*J aGoio Gor Garte do+ Gai+, intimidade 8amiliar, ade,uado e+tabelecimento de regra+ e limite+Q, e caracter6+tica+ da comunidade Pe*J aGoio Gor Garte de colega+, amigo+, Gro8e++ore+, Garente+, .iCinTo+, e+cola e outra+ in+titui4Ie+Q( Com au*6lio da Ge+,ui+a eGidemiolBgica, E Go++6.el conTecer melTor a intera45o do+ 8atore+ de ri+co com o+ 8atore+ de Grote45o( E+te conTecimento E 8undamental Gara o de+en.ol.imento de Grograma+ Gre.enti.o+ mai+ e8eti.o+ na -rea de +aUde mental in8antil(

Classificao em $siquiatria Infantil O+ mai+ recente+ +i+tema+ internacionai+ de cla++i8ica45o do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ +5oJ terceira edi45o re.i+ada do D%" PD%" ### R[ APA, 1@0;Q, dEcima edi45o da C#D PC#D 1A[ O"%, 1@@1Q e ,uarta edi45o do D%" PD%" #D[ APA, 1@@2Q( $o+ tr9+ +i+tema+, tanto categoria+ diagnB+tica+ GrBGria+ da in8Mncia e adole+c9ncia, como categoria+ elaborada+ Gara adulto+ Godem +er utiliCada+ tanto em G+i,uiatria in8antil como em G+i,uiatria de adulto+, de+de ,ue GreencTido+ o+ re+Gecti.o+ critErio+ diagnB+tico+( Lembramo+ ,ue +5o Go++6.ei+ diagnB+tico+ mUltiGlo+( S Util ,ue o diagnB+tico em G+i,uiatria in8antil n5o +e limite a +6ndrome+ G+i,ui-trica+ cl6nica+, atra+o+ do de+en.ol.imento e limita4Ie+ da intelig9ncia, ma+ con+idere tambEm a Gre+en4a de altera4Ie+ da+ condi4Ie+ 86+ica+ e circun+tMncia+ G+ico++ociai+ de+8a.or-.ei+( DiagnB+tico+ mai+ abrangente+ imGlicam na utiliCa45o de +i+tema+ multia*iai+ de cla++i8ica45o do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+, como o +i+tema multia*ial da O"%, a +er emGregado juntamente com a C#D 1A, e o +i+tema multia*ial utiliCado Gelo D%" #D PTabela 7Q( Como e*emGlo da utiliCa45o de+te+ +i+tema+ multia*iai+, aGre+entamo+ o+ diagnB+tico+ atribu6do+ a um Gaciente de no.e ano+, +egundo a C#D 1A e D%" #D PTabela 2Q(

Tabela 7( %i+tema+ multia*iai+ de cla++i8ica45o do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ utiliCado+ Gela C#D 1A e D%" #D
CID057 +4MSF 5889, %6ndrome+ G+i,ui-trica+ cl6nica+ Atra+o+ e+Gec68ico+ do de+en.ol.imento $6.el intelectual Condi4Ie+ mEdica+ %itua4Ie+ G+ico++ociai+ anormai+ a++ociada+ DSM0IN +APAF 588:, %6ndrome+ G+i,ui-trica+ cl6nica+ Di+tUrbio+ de Ger+onalidade e retardo mental Condi4Ie+ mEdica+ Problema+ G+ico++ociai+ e ambientai+ A.alia45o global do 8uncionamento adaGtati.o

Ei1"s # ## ### #D D

Tabela 2( E*emGlo cl6nicoJ diagnB+tico+ atribu6do+ a Gaciente de no.e ano+, +egundo o+ +i+tema+ multia*iai+ de cla++i8ica45o do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ da C#D 1A e D%" #D
Dia'n(stic"s da CID057 +4MSF 5889, Dia'n(stic"s d" DSM0IN +APAF 588:, Di+tUrbio da conduta P711(0Q E+Geci8icar in6cioJ ante+ do+ 1A ano+ E+Geci8icar n6.el de gra.idadeJ moderado Di+tUrbio do de+en.ol.imento en.ol.endo coordena45o motora P71/(2Q Retardo mental le.e P71;Q Otite mEdia aguda Problema+ com a 8am6lia PgruGo de +uGorte Grim-rioQ E+Geci8icarJ Abu+o 86+ico da crian4a e alcooli+mo Gaterno 3uncionamento adaGtati.o atualJ 2/ 3uncionamento adaGtati.o m-*imo no Ultimo // anoJ

Ei1"s

Di+tUrbio da conduta n5o +ocialiCado P3@1(1Q Di+tUrbio do de+en.ol.imento e+Gec68ico da coordena45o motora P301Q

##

###

Retardo mental le.el P3;A(@Q

#D

Otite mEdia aguda

Abu+o 86+ico da crian4a Alcooli+mo Gaterno

O D%" #D agruGa o+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ ,ue co+tumam +er dia nosticados Gela Grimeira .eC na in8Mncia ou adole+c9ncia, di.er+amente do D%" ### R, ,ue agruGa o+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ ,ue co+tumam +er observados Gela Grimeira .eC na in8Mncia ou adole+c9ncia( E+ta modi8ica45o do D%" #D em rela45o ao D%" ### R 8acilitou a utiliCa45o do D%" Gor G+i,uiatra+ in8anti+, Goi+ di+tUrbio+ mai+ 8re,uentemente diagno+ticado+ em adulto+, embora com in6cio do+ +intoma+ na in8Mncia ou adole+c9ncia, 8oram e*clu6do+ de+ta +e45o Pe*J :ulimia $er.o+aQ( O+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ ,ue co+tumam +er diagno+ticado+ Gela Grimeira .eC na in8Mncia ou adole+c9ncia PD%" #DQ Godem +er cla++i8icado+ em doi+ ei*o+ diagnB+tico+J retardo mental no ei*o ## PTabela /Q e o+ demai+ di+tUrbio+ no ei*o # PTabela )Q(

Tabela /( Di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ ,ue co+tumam +er diagno+ticado+ Gela Grimeira .eC na in8Mncia ou adole+c9nciaJ ei*o ## do D%" #D Pdi+tUrbio+ de Ger+onalidade e retardo mentalQ PvQ
DSM0IN Ei1" II

Retardo mental 71; Retardo mental le.e 710(A Retardo mental moderado 710(1 Retardo mental gra.e 710(1 Retardo mental Gro8undo 71@ Retardo mental n5o e+Geci8icado

PvQ AdaGtado deJ American P+XcTiatric A++ociation PAPAQ( .ia nostic and statistical %anual of %ental disorders> ;th ed. K.S$71BL. \a+Tington D(C(J APA, 1@@2(

Tabela )( Di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ ,ue co+tumam +er diagno+ticado+ Gela Grimeira .eC na in8Mncia ou adole+c9nciaJ ei*o # do D%" #D P+6ndrome+ G+i,ui-trica+ cl6nica+Q PvQ
DSM0IN Ei1" I

Di+tUrbio+ do aGrendiCado 71/(AA Di+tUrbio en.ol.endo a leitura 71/(1 Di+tUrbio en.ol.endo a matem-tica 71/(1 Di+tUrbio en.ol.endo a e+crita 71/(@ Di+tUrbio do aGrendiCado n5o e+Geci8icado de outro modo Di+tUrbio da+ Tabilidade+ motora+ 71/(2 Di+tUrbio do de+en.ol.imento en.ol.endo coordena45o Di+tUrbio+ da comunica45o 71/(71 Di+tUrbio en.ol.endo e*Gre++5o da linguagem 71/(71 Di+tUrbio mi+to en.ol.endo receG45o e e*Gre++5o da linguagem 71/(7@ Di+tUrbio 8onoaudiolBgico 7A;(A Gagueira 7A;(@ Di+tUrbio da comunica45o n5o e+Geci8icado de outro modo Di+tUrbio+ ,ue a8etam amGlamente o de+en.ol.imento 1@@(AA Di+tUrbio aut6+tico 1@@(0A Di+tUrbio de Rett 1@@(1A Di+tUrbio de+integrati.o da in8Mncia PGerda de Tabilidade+ Gre.iamente ad,uirida+Q 1@@(0A Di+tUrbio de A+Gerger 1@@(0A Di+tUrbio ,ue a8eta amGlamente o de+en.ol.imento n5o e+Geci8icado de outro modo Di+tUrbio+ com de8icit de aten45o e comGortamento agitado 712(** Di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade (A1 tiGo combinado Pcom de8icit de aten45o e TiGerati.idade igualmente Gre+ente+Q (AA tiGo com Gredom6nio de inaten45o (A1 tiGo com Gredom6nio de TiGerati.idade imGul+i.idade 712(@ Di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade n5o e+Geci8icado de outro modo 711(0 Di+tUrbio da conduta Pe+Geci8icar in6cioJ in8Mncia ou adole+c9nciaQ 717(01 Di+tUrbio com Gro.oca45o e oGo+i45o 711(@ Di+tUrbio com comGortamento agitado n5o e+Geci8icado de outro modo

Di+tUrbio+ da alimenta45o em beb9+ e crian4a+ Ge,uena+ 7A;(/1 Pica 7A;(/7 Di+tUrbio caracteriCado Gor rumina45o 7A;(/@ Di+tUrbio da alimenta45o em beb9+ e crian4a+ Ge,uena+ caracteriCado Gor inge+t5o inade,uada de alimento+ com Greju6Co do ganTo de Ge+o Di+tUrbio+ caracteriCado+ Gor tic+ 7A;(17 Di+tUrbio de la Tourette 7A;(11 Di+tUrbio caracteriCado Gor tic crFnico motor ou .ocal 7A;(11 Di+tUrbio caracteriCado Gor tic tran+itBrio Pe+Geci8icarJ eGi+Bdio Unico ou recorrenteQ 7A;(1A Di+tUrbio caracteriCado Gor tic n5o e+Geci8icado de outro modo Di+tUrbio+ da elimina45o nnn(n EncoGre+e ;0;() com ob+tiGa45o e incontin9ncia 7A;(; +em ob+tiGa45o e incontin9ncia 7A;() Enure+e +em cau+a mEdica Pe+Geci8icarJ aGena+ noturna, aGena+ diurna, noturna e diurnaQ Outro+ di+tUrbio+ da in8Mncia ou adole+c9ncia 7A@(11 Di+tUrbio caracteriCado Gor an+iedade de +eGara45o Pe+Geci8icar +e iniciado ante+ do+ ) ano+Q 717(17 "uti+mo +eleti.o Pem +itua4Ie+ e+Gec68ica+Q 717(0@ Di+tUrbio caracteriCado Gor aGego reati.o ob+er.ado no beb9 e na crian4a Ge,uena Pe+Geci8icarJ com ou +em inibi45oQ 7A;(7 Di+tUrbio caracteriCado Gor mo.imento+ e+tereotiGado+ Pe+Geci8icar +e comGortamento auto agre++i.oQ 717(@ Di+tUrbio da in8Mncia ou adole+c9ncia n5o e+Geci8icado de outro modo

PvQ AdaGtado deJ American P+XcTiatric A++ociation PAPAQ( .ia nostic and statistical %anual of %ental disorders> ;th ed. K.S$71BL( \a+Tington D(C(J APA, 1@@2(

O ,uinto caG6tulo da C#D 1A cla++i8ica o+ di+tUrbio+ mentai+ e comGortamentai+ de acordo com deC categoria+ diagnB+tica+, re+er.ando dua+ dela+ ao+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ GrBGrio+ da in8Mncia e adole+c9nciaJ 30 Pdi+tUrbio+ do de+en.ol.imento G+icolBgicoQ PTabela ;Q, e 3@ Pdi+tUrbio+ do comGortamento e da+ emo4Ie+ GrBGrio+ da in8Mncia e adole+c9nciaQ PTabela 0Q( A categoria 30 re8ere +e ao+ atra+o+ e+Gec68ico+ do de+en.ol.imento Pei*o ##Q, en,uanto a categoria 3@ corre+Gode K+ +6ndrome+ G+i,ui-trica+ cl6nica+ Pei*o #Q( A++im como o D%" #D, a C#D 1A e*clui da categoria 3@ o+ di+tUrbio+ iniciado+ na in8Mncia ou adole+c9ncia, ma+ 8re,uentemente diagno+ticado+ na 8a+e adulta Pe*J di+tUrbio+ da +e*ualidadeQ(

Tabela ;( Di+tUrbio+ do de+en.ol.imento G+icolBgico Pcategoria diagnB+tica 30 da C#D 1AQ PvQ

CID057 Cate'"ria Dia'n"stica AP +Ei1" II,

30A Di+tUrbio+ do de+en.ol.imento e+Gec68ico+ da 8ala e linguagem 30A(A Di+tUrbio e+Gec68ico da articula45o da 8ala 30A(1 Di+tUrbio na e*Gre++5o da linguagem 30A(1 Di+tUrbio na receG45o da linguagem 30A(7 A8a+ia ad,uirida a++ociada a eGileG+ia P+6ndrome de Landau Kle88nerQ 30A(0 Outro+ 30A(@ $5o e+Geci8icado+ 301 Di+tUrbio+ do de+en.ol.imento e+Gec68ico+ da+ Tabilidade+ e+colare+ 301(A Di+tUrbio e+Gec68ico da leitura 301(1 Di+tUrbio e+Gec68ico do +oletrar 301(1 Di+tUrbio e+Gec68ico da+ Tabilidade+ aritmEtica+ 301(7 Di+tUrbio mi+to da+ Tabilidade+ e+colare+ 301(0 Outro+ 301(@ $5o e+Geci8icado+ 301 Di+tUrbio do de+en.ol.imento e+Gec68ico da coordena45o motora 307 Di+tUrbio mi+to do+ de+en.ol.imento+ e+Gec68ico+ 302 Di+tUrbio+ abrangente+ do de+en.ol.imento 302(A Auti+mo in8antil 302(1 Auti+mo at6Gico 302(1 %6ndrome de Rett 302(7 Outro+ di+tUrbio+ de+integrati.o+ na in8Mncia 302(2 Ati.idade motora e*ce++i.a a++ociada a retardo mental e mo.imento+ e+tereotiGado+ 302(/ %6ndrome de A+Gerger 302(0 Outro+ 302(@ $5o e+Geci8icado+ 300 Outro+ di+tUrbio+ do de+en.ol.imento G+icolBgico 30@ Di+tUrbio+ do de+en.ol.imento G+icolBgico n5o e+Geci8icado+

PvQ AdaGtado deJ \orld HealtT OrganiCation P\HOQ( The 1*.71F classification of %ental and behavioural disorders> *linical descriptions and dia nostic uidelines.( Gene.aJ \HO, 1@@1(

Tabela 0( Di+tUrbio+ do comGortamento e da+ emo4Ie+ GrBGrio+ da in8Mncia e adole+c9ncia Pe di+tUrbio+ mentai+ n5o e+Geci8icado+Q Pcategoria diagnB+tica 3@ da C#D 1AQ PvQ
CID057 Cate'"ria Dia'n(stica A8 +Ei1" I,

3@A Di+tUrbio+ TiGercinEtico+ 3@A(A Di+tUrbio da ati.idade e aten45o 3@A(1 Di+tUrbio TiGercinEtico e da conduta 3@A(0 Outro+ 3@A(@ $5o e+Geci8icado+ 3@1 Di+tUrbio+ da conduta 3@1(A Di+tUrbio da conduta re+trito ao conte*to 8amiliar 3@1(1 Di+tUrbio da conduta n5o +ocialiCado 3@1(1 Di+tUrbio da conduta +ocialiCado 3@1(7 Di+tUrbio com Gro.oca45o e oGo+i45o 3@1(0 Outro+ 3@1(@ $5o e+Geci8icado+

3@/ Di+tUrbio+ caracteriCado+ Gor tic+ 3@/(A Tic tran+itBrio 3@/(1 Tic crFnico motor ou .ocal 3@/(1 Tic+ combinado+ motore+ e .ocai+ P+6ndrome de la TouretteQ 3@/(0 Outro+ 3@/(@ $5o e+Geci8icado+ 3@0 Outro+ di+tUrbio+ do comGortamento e da+ emo4Ie+ GrBGrio+ da in8Mncia e adole+c9ncia 3@0(A Enure+e n5o orgMnica 3@0(1 EncoGre+e n5o orgMnica 3@0(1 Di+tUrbio da alimenta45o no beb9 e na crian4a

3@1 Di+tUrbio+ mi+to+ da conduta e da+ emo4Ie+ 3@1(A Di+tUrbio da conduta a++ociado a deGre++5o 3@1(0 Outro+ 3@1(@ $5o e+Geci8icado+ 3@7 Di+tUrbio+ da+ emo4Ie+ GrBGrio+ da in8Mncia 3@7(A An+iedade de +eGara45o 3@7(1 An+iedade 8Bbica 3@7(1 An+iedade ao contato +ocial 3@7(7 CiUme+ ao na+cimento de irm5o+ 3@7(0 Outro+ 3@7(@ $5o e+Geci8icado+ 3@2 Di+tUrbio+ do relacionamento +ocial GrBGrio+ da in8Mncia e adole+c9ncia 3@2(A "uti+mo eleti.o 3@2(1 AGego reati.o na in8Mncia 3@2(1 AGego indi+criminado na in8Mncia 3@2(0 Outro+ 3@2(@ $5o e+Geci8icado+

3@0(7 Pica na in8Mncia 3@0(2 Di+tUrbio caracteriCado Gor mo.imento+ e+tereotiGado+ 3@0(/ Gagueira 3@0() Di+tUrbio da 8lu9ncia com deteriora45o da articula45o PclutteringQ 3@0(0 Outro+ e+Geci8icado+ 3@0(@ $5o e+Geci8icado+ 3@@ Di+tUrbio+ mentai+ n5o e+Geci8icado+

PvQ AdaGtado deJ \orld HealtT OrganiCation P\HOQ( The 1*.71F classification of %ental and behavioural disorders> *linical descriptions and dia nostic uidelines.( Gene.aJ \HO, 1@@1(

A +eguir, de+cre.eremo+ algun+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ GrBGrio+ da in8Mncia e adole+c9nciaJ auti+mo in8antil, di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade, di+tUrbio da conduta e an+iedade de +eGara45o(

Dist=rbios $siqui.tricos prprios da Infncia e %dolesc0ncia Autis%o 1nfantil PC#D 1AJ 302(A[ D%" ### RJ 1@@(AA[ D%" #DJ 1@@(AAQ Hi+tBrico $o +Eculo !#!, o auti+mo n5o era di8erenciado de retardo mental e no in6cio do +Eculo !!, era con+iderado uma .er+5o in8antil da+ G+ico+e+ do adulto( Kanner P1@27Q 8oi o Grimeiro a identi8icar o conjunto de +intoma+ ,ue caracteriCam o auti+mo Pe*J i+olamento +ocial e*tremo, in+i+t9ncia em manter a rotina di-ria inalterada, muti+mo ou 8ala +em e8eito de comunica45o, e GadrIe+ de comGortamento e+tereotiGado+Q, nomeando e+ta +6ndrome de autis%o infantil precoce( $e++a EGoca, Kanner acredita.a ,ue o auti+mo re+ulta.a de uma incaGacidade inata Gara e+tabelecer rela4Ie+ +ociai+, GorEm, em 1@/2, Go+tulou a TiGBte+e de uma intera45o entre Gredi+Go+i45o biolBgica da crian4a e relacionamento Gai+ crian4a +em a8eti.idade e Guramente mecMnico( $a dEcada de /A, +urgiram a+ teoria+ G+icog9nica+ e a+ recomenda4Ie+ de G+icoteraGia a longo GraCo Gara crian4a+ e Gai+( A Gartir de 1@)A, .-ria+ linTa+ de Ge+,ui+a 8oram e+tabelecida+, demon+trando ,ue crian4a+ auti+ta+ Godiam aGre+entar retardo mental, anormalidade+ neurolBgica+ Pe*J e+Ga+mo+, con.ul+Ie+, atra+o imGortante do de+en.ol.imento neuroG+icomotorQ e de8icit+ no+ Groce++o+ cogniti.o+ Pe*J GerceG45o, aten45o, conceitualiCa45o, linguagemQ( Em 1@)0, Rutter aGontou o+ de8icit+ cogniti.o+ e GerceGtuai+ do+ auti+ta+ como re+Gon+-.ei+ Gelo comGrometimento da comGreen+5o da linguagem( $a+ dEcada+ de ;A e 0A, o auti+mo dei*ou de +er .i+to como um di+tUrbio emocional Gara +er con+iderado um di+tUrbio gra.e do de+en.ol.imento( &uadro cl6nico O auti+mo in8antil, tambEm conTecido Gor autis%o infantil precoce e autis%o de 4anner, caracteriCa +e Gor de+en.ol.imento anormal da +ociabilidade e comunica45o e reGertBrio de ati.idade+ e intere++e+ ba+tante re+trito( O+ +intoma+ .ariam em 8un45o da idade e n6.el de de+en.ol.imento do+ indi.6duo+( A comunica45o Gor ge+to+, +on+, e*Gre++Ie+ 8aciai+ ou 8ala e+t- totalmente Grejudicada( &uando beb9, 8ica com o corGo r6gido ao +er le.ado ao colo, n5o +endo caGaC de anteciGar e+ta a45o da m5e( O auti+ta n5o co+tuma e+tabelecer contato .i+ual, nem +orrir ao aGro*imar +e da+ Ge++oa+, tratando a+ como objeto+ inanimado+( O de+en.ol.imento da linguagem E de8icit-rio( "uito+ n5o 8alam e ,uando o 8aCem, aGre+entam GadrIe+ de 8ala Geculiare+ Pe*J reGetem 8ra+e+ do r-dio ou tele.i+5o, +em modula45o da .oCQ( O auti+ta n5o +e relaciona com outra+ crian4a+ ou adulto+, nem +e intere++a em 8aCer amiCade+( "o+tra indi8eren4a ou a.er+5o ao contato 86+ico e n5o bu+ca con8orto junto ao+ Gai+, ,uando doente ou 8erido( Permanece +oCinTo, en.ol.ido em ati.idade+ reGetiti.a+ como mo.imenta45o corGoral e+tereotiGada e maniGula45o de objeto+ Gara Grodu45o de mo.imento+ giratBrio+( $5o brinca de 8aC de conta, n5o imita o comGortamento e ati.idade+ do+ adulto+, e aGre+enta intere++e+ re+trito+ Pe*J GroduC +on+ com o+ objeto+, cTeira o+, coloca o+ em 8ilaQ( 3alta e+Gontaneidade, criati.idade e iniciati.a( Co+tuma de+e+Gerar +e ao con+tantar mudan4a+ m6nima+ na di+Go+i45o do+ mB.ei+ e objeto+, 8aCendo ,ue+t5o da manuten45o de rotina+ em detalTe+(

O auti+mo Gode e+tar Gre+ente concomitantemente a outra+ Gatologia+, como retardo mental P+igni8icati.o em ;/l do+ ca+o+Q e con.ul+Ie+ PGrinciGalmente na adole+c9ncia, com 8re,e9ncia de atE 1/lQ e +er acomGanTado Gor .-ria+ altera4Ie+ de comGortamento Pe*J auto agre++i.idade, cri+e+ de birra, imGul+i.idade, TiGerati.idadeQ( Ao e*ame 86+ico, +inai+ ou +intoma+ neurolBgico+ ine+Gec68ico+ Godem +er notado+, muita+ .eCe+ relacionado+ a anB*ia neo natal, rubEola materna, ence8alite, 8enilcetonUria e +6ndrome do ! 8r-gil( Anormalidade+ no EEG +5o 8re,eente+, me+mo na au+9ncia de con.ul+Ie+( DiagnB+tico di8erencial S 8undamental o diagnB+tico di8erencial com outro+ di+tUrbio+ do de+en.ol.imento, +6ndrome de Rett, di+tUrbio+ auditi.o+ e da 8ala, e retardo mental gra.e( Cur+o e GrognB+tico O auti+mo mani8e+ta +e ante+ do+ tr9+ ano+ de idade e n5o co+tuma Ta.er Ger6odo GrE.io de de+en.ol.imento normal e.idente( $a idade e+colar, o intere++e Gelo relacionamento +ocial tende a aumentar( $a adole+c9ncia, Gode Ta.er tanto uma e.olu45o como uma deteriora45o do comGortamento( A,uele+ com maior &# e caGaCe+ de 8alar t9m GrognB+tico mai+ 8a.or-.el( $a .ida adulta, o+ Groblema+ de comunica45o e +ocialiCa45o tendem a Ger+i+tir e aGena+ uma Ge,uena Gorcentagem de auti+ta+ alcan4a indeGend9ncia( EGidemiologia O auti+mo in8antil ocorre em dua+ a cinco crian4a+ em cada 1A(AAA, com maior 8re,e9ncia no +e*o ma+culino P2J1Q( #rm5o+ de auti+ta+ t9m maior Grobabilidade de aGre+entar auti+mo ,ue crian4a+ da GoGula45o geral( Teoria+ etiolBgica+ A etiologia do auti+mo in8antil en.ol.e 8atore+ genEtico+, neurobiolBgico+ e ambientai+, GorEm, ainda Greci+a +er melTor e+clarecida( E+tudo+ de auti+ta+ com irm5o+ g9meo+ re.elam maior incid9ncia de auti+mo no irm5o g9meo monoCigBtico ,ue no diCigBtico( Pe+,ui+a+ neurobiolBgica+ t9m encontrado n6.ei+ alterado+ de +erotonina e doGamina, 8enilcetonUria, eGileG+ia, aumento de .entr6culo e outra+ anormalidade+ cerebrai+( Entretanto, aGena+ a minoria do+ ca+o+ aGre+enta altera4Ie+ neurobiolBgica+, cuja rela45o com o+ comGortamento+ ob+er.ado+ n5o e+t- e.idenciada( Tratamento AtE o momento, n5o +e alcan4ou a cura do auti+mo( Portanto, o tratamento de.e ter Gor objeti.o atender a+ nece++idade+ da crian4a e da 8am6lia, tanto a+ imediata+ como a+ de longo GraCo( A+ indica4Ie+ de tratamento .ariam de acordo com o n6.el intelectual da+ crian4a+( O tratamento de auti+ta+ com retardo mental mai+ acentuado tem Gor objeti.o ajud- lo+ a alcan4ar indeGend9ncia na+ ati.idade+ de .ida di-ria Pe*J Tigiene, .e+tir +eQ e a ad,uirir caGacidade+ b-+ica+ Pe*J +eguir orden+ +imGle+, comunicar +eu+ de+ejo+ e nece++idade+, e+tabelecer um m6nimo de relacionamento com a+ Ge++oa+, reduCir o+ comGortamento+ auto agre++i.o+Q( O tratamento de auti+ta+ com &# normal ou retardo mental le.e a moderado tem Gor objeti.o e+timular o Grogre++o da linguagem, +ociabilidade e e+colaridade, Grocurando atingir n6.ei+ de de+en.ol.imento comGat6.ei+ com a idade da crian4a( $o+ Grimeiro+ ano+ de .ida, o tratamento de.e +er iniciado de 8orma inten+i.a Gara aGro.eitar a maior Gla+ticidade do+ Groce++o+ neurolBgico+ de+ta 8ai*a et-ria( O+ tratamento+ indi.iduai+ incluem a teraGia 8onoaudiolBgica, teraGia ocuGacional, teraGia comGortamental e 8i+ioteraGia,

8icando a G+icoteraGia mai+ indicada Gara auti+ta+ adole+cente+ e adulto+ com maior caGacidade de e*Gre++5o .erbal( Rutter P1@@2Q comenta ,ue a utiliCa45o de interGreta4Ie+ G+icanal6tica+ 8oi tentada entre o+ ano+ 2A e )A, +em ,ue re+ultado+ Go+iti.o+ tenTam +ido comGro.ado+( $o+ Ultimo+ /A ano+, o ace++o a +er.i4o+ educacionai+ aGroGriado+ mo+trou +e o 8ator mai+ deci+i.o no Grogre++o da+ crian4a+ auti+ta+( Algun+ autore+ recomendam o acomGanTamento de+te+ em e+cola comum, +emGre ,ue Go++6.el, lembrando ,ue E 8a.or-.el a con.i.9ncia do auti+ta com crian4a+ normai+( E+tudo+ +ugerem ,ue a+ mudan4a+ de comGortamento ob+er.ada+ em cl6nica+ e e+cola+ +5o mai+ 8acilmente mantida+ no ambiente 8amiliar, ,uando o+ Gai+ +5o treinado+ a utiliCar tEcnica+ comGortamentai+ com +eu 8ilTo auti+ta( TambEm E imGortante ,ue o+ Gai+ recebam orienta45o e aGoio Gara lidar com +itua4Ie+ de e+tre++e( CritErio+ diagnB+tico+ O+ critErio+ diagnB+tico+ Gara auti+mo +o8reram modi8ica4Ie+ do D%" ### R Gara o D%" #D, tornando +e mai+ +imGle+ e mai+ GrB*imo+ da C#D 1A e do julgamento cl6nico( Tanto a C#D 1A como o D%" #D e*igem ,ue o+ +intoma+ tenTam +urgido ante+ do+ tr9+ ano+ de idade e ,ue tr9+ -rea+ e+tejam de8icit-ria+J comunica45o, +ociabilidade e comGortamento( Paciente de tr9+ ano+, encaminTado Gara a.alia45o G+i,ui-trica Gelo Gediatra( &uei*aJ indi8eren4a ao contato +ocial( Relato do+ Pai+J n5o +orri e n5o olTa no+ olTo+ do+ Gai+ de+de beb9[ ignora a Gre+en4a de outra+ crian4a+[ n5o Garece ou.ir o+ cTamado+ da m5e, ma+ demon+tra audi45o Ger8eita ao Gerceber o de+embrulTar de um cTocolate no ,uarto ao lado[ 8ica Tora+ balan4ando a+ m5o+ e ob+er.ando objeto+ a girar[ reGete +on+ ou.ido+ na tele.i+5o[ grita e morde +e ao notar mudan4a+ na di+Go+i45o da+ Ge4a+ de +eu+ ,uebra cabe4a+, o+ ,uai+ monta com 8acilidade e raGideC( Antecedente+ Pe++oai+J na+cido de Garto normal com anB*ia, ade,uado de+en.ol.imento neuroG+icomotor( Ob+er.a45o da Crian4aJ n5o +e comunica com o e*aminador, Germanece longo temGo correndo ao redor de uma Ge,uena me+a, e maniGula brin,uedo+ +em utiliC- lo+ Gara jogo+ +imbBlico+( #gnora a Gre+en4a da m5e e ao me+mo temGo n5o admite ,ue e+ta +aia da +ala( Ao notar +ua +a6da, grita e emGurra o e*aminador atE a Gorta, colocando a m5o de+te +obre o trinco Gara abr6 la( Ao Gre+enciar o retorno da m5e, .ira de co+ta+ e continua a maniGular o+ brin,uedo+, ignorando a Gre+en4a tanto da m5e, como do e*aminador( Re+ultado+ de Te+te+ P+icolBgico+J Tabilidade+ n5o .erbai+ comGat6.ei+ com idade mental de tr9+ ano+ e comGreen+5o da linguagem comGat6.el com idade mental de 10 me+e+(

.istPrbio co% .eficit de Aten!"o e Niperatividade PC#D 1AJ 3@A[ D%" ### RJ 712(A1[ D%" #DJ 712(A1, 712(AAQ Hi+tBrico A Grimeira tentati.a de conceitualiCar o di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade data de 1@A1, oca+i5o em ,ue George %till aGre+entou uma +Erie de ca+o+ cl6nico+ ao RoXal College o8 PTX+ician+ na #nglaterra( Entretanto, maior intere++e +B 8oi de+Gertado aGB+ a +egunda guerra mundial, com a+ mani8e+ta4Ie+ G+i,ui-trica+ da eGidemia de ence8alite( A con+tata45o 8re,uente de uma cau+a orgMnica Gara o+ di+tUrbio+ mentai+ 8ortaleceu o T-bito de a++ociar +intoma+ G+i,ui-trico+ a le+5o cerebral( E+te conceito 8oi amGliado, dando origem ao termo les"o cerebral %3ni%a, +egundo o ,ual, a +imGle+ Gre+en4a da TiGerati.idade j- era con+iderada como e.id9ncia de le+5o cerebral( Como tai+ le+Ie+ n5o 8oram con8irmada+, no.o

termo +ub+tituiu o anteriorJ disfun!"o cerebral %3ni%a( Atualmente no+ E+tado+ Unido+, ainda Ger+i+te a teoria etiolBgica orgMnica Gara o di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade, ju+ti8icando a amGla utiliCa45o do tratamento medicamento+o( $o entanto, na #nglaterra e na 3ran4a, onde Ti+toricamente Gre.aleceram a+ teoria+ G+icolBgica+ Gara e*Glicar a origem do+ di+tUrbio+ mentai+ da in8Mncia, e+te di+tUrbio E raramente diagno+ticado( &uadro cl6nico Di+tUrbio caracteriCado Gor 8alta de aten45o, in,uieta45o motora e imGul+i.idade Ger+i+tente+( O Gaciente aGre+enta ati.idade motora e*ce++i.a e de+organiCada, tem di8iculdade em Germanecer +entado, muda con+tantemente de ati.idade +em terminar a+ anteriore+ e co+tuma 8alar demai+( Como n5o +e concentra na+ ati.idade+ e+colare+, o bai*o rendimento e+colar E 8re,eente( Ob+er.a +e tambEm imGrud9ncia, imGul+i.idade, e tend9ncia a +o8rer acidente+( O+ +intoma+ +5o mai+ e.idente+ em +itua4Ie+ gruGai+( A crian4a n5o e+Gera +ua .eC na+ brincadeira+, n5o con+egue +eguir regra+ de jogo+ in8anti+, interromGe o+ colega+ e co+tuma +er rejeitada Gelo+ me+mo+( &uando gra.e, o di+tUrbio E ba+tante debilitante, a8etando o aju+tamento +ocial, 8amiliar e e+colar do Gaciente( A maioria do+ indi.6duo+ aGre+enta tanto 8alta de aten45o, como TiGerati.idade e imGul+i.idade( Entretanto, ob+er.a +e o Gredom6nio da 8alta de aten45o em algun+ ca+o+ e da TiGerati.idade e imGul+i.idade em outro+( O di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade e+t- 8re,eentemente a++ociado a comGortamento anti +ocial P2Al do+ ca+o+ GreencTem critErio+ diagnB+tico+ Gara di+tUrbio da condutaQ e Gode +er acomGanTado Gor an+iedade, di+tUrbio+ do Tumor, do aGrendiCado e da comunica45o( DiagnB+tico di8erencial S imGortante o diagnB+tico di8erencial com ,uadro+ G+icBtico+, an+iedade, deGre++5o, retardo mental e ,uadro+ +intom-tico+ GroduCido+ Gor medicamento+ Pe*J broncodilatadore+, i+oniaCida, neurolEGtico+Q( TambEm E Greci+o cuidado Gara n5o con8undir o di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade com +itua4Ie+ normai+ de maior ati.idade motora Pe*J crian4a+ no+ Grimeiro+ ano+ de .idaQ( Cur+o e GrognB+tico O di+tUrbio mani8e+ta +e ante+ do+ +ete ano+ de idade, ma+ co+tuma +er diagno+ticado mai+ tarde, ao +e con+tatar Groblema+ no aju+tamento e+colar( $a maioria do+ ca+o+, T- atenua45o do+ +intoma+ no 8inal da adole+c9ncia ou in6cio da 8a+e adulta, GorEm, algun+ adulto+ aGre+entam o ,uadro +intom-tico comGleto( EGidemiologia O di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade ocorre em 7l a /l da+ crian4a+ em idade e+colar, com maior 8re,e9ncia no +e*o ma+culino P2J1 a @J1, deGendendo +e a amo+tra e+tudada re8ere +e K GoGula45o geral ou E comGo+ta Gor crian4a+ encaminTada+ Gara atendimento cl6nicoQ( Teoria+ etiolBgica+ A le+5o cerebral, Grimeira etiologia GroGo+ta Gara o di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade, e+t- Gre+ente em aGena+ /l do+ ca+o+( E+tudo+ Gara a.aliar Go++6.ei+ di+8un4Ie+ de neurotran+mi++ore+ t9m cTegado a re+ultado+ con8litante+( O T-bito de 8umar durante a gra.ideC, a bradicardia 8etal durante o Garto e o menor Ger6metro ce8-lico ao na+cer

Garecem e+tar relacionado+ ao in6cio Grecoce do ,uadro +intom-tico, +em ,ue uma rela45o cau+al tenTa +ido comGro.ada( A maior Gre.al9ncia do di+tUrbio em Gai+ e irm5o+ de Gaciente+ +ugere uma Gredi+Go+i45o genEtica( Caracter6+tica+ ambientai+ Gor +ua .eC, n5o +5o cau+ai+, ma+ e*ercem in8lu9ncia +obre a gra.idade e Ger+i+t9ncia do+ +intoma+ no decorrer do temGo( Tratamento Dado o grande nUmero de +intoma+ e di+tUrbio+ a++ociado+ ao di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade, recomenda +e um tratamento multidi+ciGlinar Gara +e obter uma melTora +igni8icati.a do aju+tamento +ocial, 8amiliar e e+colar do indi.6duo( D-rio+ tiGo+ de tratamento j- 8oram tentado+ Pe*J ludoteraGia, e*erc6cio 86+ico, dieta+ com re+tri45o de certo+ alimento+, bio8eedbac` e rela*amentoQ, ma+ atE o momento, +B +e obte.e melTora temGor-ria do ,uadro +intom-tico( O+ tratamento+ mai+ Gromi++ore+ incluem a utiliCa45o de G+ico8-rmaco+ e+timulante+ do +i+tema ner.o+o central Pan8etamina+, metil8enidatoQ e o emGrego de tEcnica+ comGortamentai+ Pcondicionamento da aten45o, treinamento de Gai+ e Gro8e++ore+Q( TambEm E imGortante o aGoio ao+ Gai+ Gara 8acilitar o al6.io do e+tre++e 8amiliar e 8a.orecer o aju+tamento da crian4a( CritErio+ diagnB+tico+ O D%" #D di.ide o+ +intoma+ em doi+ gruGo+, o Grimeiro caracteriCado Gor 8alta de aten45o e o +egundo Gor TiGerati.idade e imGul+i.idade( De acordo com o gruGo de +intoma+ mai+ Gre+ente, o di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade Gode +er cla++i8icado em tr9+ +ub tiGo+J P1Q com Gredom6nio de 8alta de aten45o, P1Q com Gredom6nio de TiGerati.idade e imGul+i.idade e P7Q com ambo+ gruGo+ igualmente Gre+ente+( &uando um de+te+ +ub tiGo+ E acomGanTado Gor di+tUrbio da conduta, o D%" #D recomenda a utiliCa45o concomitante de ambo+ diagnB+tico+J di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade P712(A1, 712(AAQ e di+tUrbio da conduta P711(0Q( $o entanto, di.er+amente do D%" #D, a C#D 1A o8erece um diagnB+tico e+Gec68ico Gara e+te+ ca+o+J di+tUrbio TiGercinEtico e da conduta P3(@1Q, +uGondo tratar +e de um ,uadro G+icoGatolBgico K Garte( Paciente de oito ano+, encaminTado Gara a.alia45o G+i,ui-trica Gela Gro8e++ora( &uei*aJ agitado e di+tra6do na cla++e, n5o 8ica +entado, n5o termina a+ li4Ie+, bai*o rendimento e+colar( Ob+er.a45o da Pro8e++oraJ 8ica +oCinTo no recreio, E rejeitado Gelo+ colega+( Relato do+ Pai+J +emGre 8oi uma crian4a in,uieta, imGul+i.a, com tend9ncia a +o8rer acidente+( Antecedente+ 3amiliare+J Pai com +intoma+ +emelTante+ na in8Mncia( Ob+er.a45o da Crian4aJ comGortamento de+organiCado, di8iculdade+ na coordena45o motora, atra+o na a,ui+i45o da e+crita, con+ciente de +ua+ di8iculdade+ de relacionamento com o+ colega+( Re+ultado+ de E*ame+J audi45o e intelig9ncia dentro do+ GarMmetro+ de normalidade( TratamentoJ G+icoteraGia e medica45o e+timulante Gara a crian4a, orienta45o de Gai+(

.istPrbio da *onduta PC#D 1AJ 3@1[ D%" ### RJ 711(AA, 711(1A, 711(@A[ D%" #DJ 711(0Q Hi+tBrico Tradicionalmente, o comGortamento anti +ocial de crian4a+ e adole+cente+ t9m +ido e*aminado +ob o+ Gonto+ de .i+ta con+titucional e G+icodinMmico( P+i,uiatra+ e G+icBlogo+ com e*Geri9ncia em tratar Gaciente+ adulto+ atribu6ram o comGortamento anti +ocial a um de8eito na 8orma45o do car-ter do indi.6duo( Com o e+tabelecimento de cl6nica+ .inculada+ ao

juiCado de menore+, Gro8i++ionai+ ti.eram a oGortunidade de ob+er.ar o comGortamento anti +ocial ante+ da 8a+e adulta( Ao con+tatarem a grande 8re,e9ncia de Groblema+ 8amiliare+ e +ociai+ na Ti+tBria de .ida do+ delin,uente+ ju.eni+, 8ormularam a TiGBte+e de uma rea45o K+ ad.er+idade+ encontrada+ tanto no ambiente 8amiliar como na comunidade( E+ta TiGBte+e re8or4a o conceito de ,ue o comGortamento anti +ocial da crian4a E mai+ male-.el ,ue o do adulto( &uadro cl6nico Di+tUrbio caracteriCado Gor comGortamento anti +ocial Ger+i+tente( Crian4a+ e adole+cente+ com di+tUrbio da conduta co+tumam mentir, roubar, 8altar na e+cola +em moti.o, 8ugir de ca+a, iniciar briga+, agredir 8i+icamente a+ Ge++oa+, +er cruei+ com Ge++oa+ e animai+, e de+truir a GroGriedade alTeia deliberadamente( :ai*o rendimento e+colar e Groblema+ no relacionamento com o+ colega+ +5o 8re,eente+( &uando o ,uadro cl6nico E mai+ gra.e, ocorrem a++alto+ com a utiliCa45o de arma+, e+tuGro+ e Tomic6dio+( O di+tUrbio da conduta e+t- 8re,eentemente a++ociado a di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade P27l do+ ca+o+Q e di+tUrbio+ da+ emo4Ie+ Pan+iedade, deGre++5o, ob+e++5o comGul+5oQ P77l do+ ca+o+Q( DiagnB+tico di8erencial O di+tUrbio da conduta de.e +er di8erenciado do di+tUrbio com Gro.oca45o e oGo+i45o PC#D 1AJ 3@1(7[ D%" ### RJ 717(01[ D%" #DJ 717(01Q, de di+tUrbio+ reati.o+ a +itua4Ie+ de e+tre++e e de comGortamento+ anti +ociai+ decorrente+ de ,uadro+ G+icBtico+ Pe*J eGi+Bdio man6acoQ( Cur+o e GrognB+tico O+ +intoma+ +urgem no Ger6odo comGreendido entre o in6cio da in8Mncia e Guberdade, e co+tumam Ger+i+tir atE a idade adulta( A+ con+e,u9ncia+ na 8a+e adulta incluem abu+o de +ub+tMncia+ G+icoati.a+, di+cBrdia conjugal, de+emGrego, Gri+5o, e morte Grematura .iolenta( A Ger+i+t9ncia de comGortamento+ anti +ociai+ no decorrer da adole+c9ncia e .ida adulta encontra +e 8a.orecida em determinada+ circun+tMncia+J ,uando o di+tUrbio da conduta tem in6cio Grecoce[ ,uando .-rio+ tiGo+ de comGortamento+ anti +ociai+ e+t5o Gre+ente+, incluindo o+ agre++i.o+ e .iolento+[ ,uando e+te+ comGortamento+ +5o ob+er.ado+ em mUltiGlo+ ambiente+ Pe*J 8amiliar e e+colarQ[ e ,uando o di+tUrbio da conduta e+t- a++ociado K TiGerati.idade, imGul+i.idade e de8icit de aten45o( EGidemiologia O di+tUrbio da conduta ocorre em 7l a ;l da+ crian4a+ e adole+cente+, com GredominMncia na adole+c9ncia e no +e*o ma+culino P1J1 a 7J1Q( S o di+tUrbio G+i,ui-trico mai+ 8re,eente na in8Mncia e a maior cau+a de encaminTamento ao G+i,uiatra in8antil( O+ +eguinte+ 8atore+ +5o con+iderado+ de ri+co Gara di+tUrbio da condutaJ Gertencer ao +e*o ma+culino, aGre+entar Groblema+ de +aUde crFnico+, altera4Ie+ 8i+iolBgica+ do +i+tema ner.o+o autFnomo, ou bai*o rendimento e+colar, e+tudar em e+cola+ de m- ,ualidade, ter n6.el +Bcio econFmico bai*o, .i.er em -rea urbana, +er criado Gor Gai+ agre++i.o+ e .iolento+, receber cuidado+ materno+ e Gaterno+ inade,uado+, Gertencer a uma 8am6lia numero+a e .i.er em meio K di+cBrdia conjugal( Teoria+ etiolBgica+

Re+ultado+ de e+tudo+ com g9meo+ e com crian4a+ adoti.a+ +ugerem a GarticiGa45o de 8atore+ genEtico+ e ambientai+ na etiologia do di+tUrbio da conduta( 3ilTo+ de Gai+ biolBgico+ ou adoti.o+ com Ger+onalidade anti +ocial ou irm5o+ de crian4a+ com di+tUrbio da conduta t9m maior Grobabilidade de aGre+entar di+tUrbio da conduta( E+te di+tUrbio tambEm E mai+ 8re,eente em 8ilTo+ de Gai+ biolBgico+ com deGend9ncia ao -lcoBl, di+tUrbio+ do Tumor, e+,uiCo8renia ou com Ti+tBria Go+iti.a Gara di+tUrbio da conduta ou di+tUrbio com de8icit de aten45o e TiGerati.idade( Tratamento O+ tratamento+ citado+ na literatura +5o ba+tante .ariado+, incluindo G+icoteraGia 8amiliar e indi.idual, comunidade+ teraG9utica+ e treinamento de Gai+ e Gro8e++ore+ em tEcnica+ comGortamentai+( AGe+ar de nenTum dele+ +er muito e8icaC, ,uanto mai+ Grecocemente iniciado+ e ,uanto mai+ jo.em o Gaciente, melTore+ o+ re+ultado+ obtido+( CritErio+ diagnB+tico+ &uando crian4a+ e adole+cente+ com di+tUrbio da conduta agem i+oladamente, aGlicam +e o+ diagnB+tico+ 3@1(1 da C#D 1A Pdi+tUrbio da conduta n5o +ocialiCadoQ e 711(AA do D%" ### R Pdi+tUrbio da conduta tiGo +olit-rio e agre++i.oQ( &uando agem em gruGo, aGlicam +e o+ diagnB+tico+ 3@1(1 da C#D 1A Pdi+tUrbio da conduta +ocialiCadoQ e 711(1A do D%" ### R Pdi+tUrbio da conduta tiGo gruGalQ( $o entanto, e+te+ +ub tiGo+ n5o Germanecem no D%" #D, ,ue GroGIe uma no.a +ub di.i+5o do+ ca+o+ com ba+e na EGoca de in6cio do+ +intoma+ Pante+ do+ 1A ano+ e do+ 1A ano+ em dianteQ e na gra.idade do di+tUrbio Ple.e, moderado e gra.e, de acordo com o+ dano+ cau+ado+ K+ Ge++oa+Q( &uando o ,uadro cl6nico E mai+ le.e, n5o GreencTendo o+ critErio+ diagnB+tico+ Gara di+tUrbio da conduta, aGlica +e o +eguinte diagnB+ticoJ di+tUrbio com Gro.oca45o e oGo+i45o PC#D 1AJ 3@1(7[ D%" ### RJ 717(01[ D%" #DJ 717(01Q( $ota +e ainda, ,ue a C#D 1A aGre+enta um diagnB+tico e+Gec68ico Gara a +itua45o de di+tUrbio da conduta re+trito ao conte*to 8amiliar P3@1(AQ e doi+ diagnB+tico+ Gara a++ocia45o de di+tUrbio+J di+tUrbio TiGercinEtico e da conduta P3@A(1Q e di+tUrbio da conduta a++ociado a deGre++5o P3@1(AQ( Como j- mencionado anteriormente, o D%" #D Grocura e.itar diagnB+tico+ e+Geciai+ Gara a++ocia45o de di+tUrbio+, recomendando a utiliCa45o concomitante de diagnB+tico+ mUltiGlo+( Paciente de 11 ano+, encaminTado Gara a.alia45o G+i,ui-trica Gela diretora da e+cola( &uei*aJ agre++i.idade, .andali+mo, roubo( Relato da Pro8e++oraJ Gro.oca briga+ e amea4a o+ colega+, de+a8ia a autoridade do+ Gro8e++ore+, ri+cou a+ carteira+ com e+tilete, 8alta na e+cola +em moti.o, j- 8oi +u+Gen+o .-ria+ .9Ce+( Relato da "5eJ *inga, mente, E de+obediente, anda com m-+ comGanTia+, come4ou a roubar toca 8ita+ de carro+( Antecedente+ Pe++oai+J Garto normal Grematuro com anB*ia, de+en.ol.imento neuroG+icomotor normal, aGanTa.a muito do Gai, .ai mal na e+cola de+de a Grimeira +Erie, j- reGetiu de ano tr9+ .9Ce+( Antecedente+ 3amiliare+J Gai com ,uadro de deGend9ncia ao -lcoBl( TratamentoJ comunidade teraG9utica, orienta45o 8amiliar(

Ansiedade de separa!"o PC#D 1AJ 3@7(A[ D%" ### RJ 7A@(11[ D%" #DJ 7A@(11Q

Hi+tBrico $o Ga++ado, o+ ,uadro+ an+io+o+, deGre++i.o+, Ti+tErico+ e ob+e++i.o+ 8aCiam Garte da me+ma categoria diagnB+tica Pdi+tUrbio+ emocionai+ e neurBtico+ da in8MnciaQ( AGe+ar de ine+Gec68ica, e+ta categoria atendia a nece++idade cl6nica da EGoca de di8erenciar o+ di+tUrbio+ emocionai+ e neurBtico+ do+ ,uadro+ G+icBtico+ e do+ di+tUrbio+ da conduta( Com a e.olu45o da cla++i8ica45o em G+i,uiatria in8antil, alcan4ou +e maior re8inamento diagnB+tico( O+ di+tUrbio+ an+io+o+ 8oram di8erenciado+ do+ di+tUrbio+ deGre++i.o+ e tambEm di8erenciado+ entre +i Pe*J an+iedade de +eGara45o, 8obia+, an+iedade ao contato +ocialQ( &uadro cl6nico Crian4a+ com an+iedade de +eGara45o aGre+entam an+iedade e*ce++i.a e+Geci8icamente relacionada a +itua4Ie+ de +eGara45o P+uGo+ta+ ou reai+Q de Ge++oa+ a ,uem e+t5o ligada+ a8eti.amente, geralmente Gai+ ou 8amiliare+( "e+mo +em moti.o+ reai+, a crian4a mo+tra +e con+tantemente GreocuGada com +eGara45o, temendo a morte ou de+aGarecimento da Ge++oa ,uerida, ou a GrBGria morte ou +e,ue+tro( %egue e+ta Ge++oa Gela ca+a como uma +ombra, e.ita 8icar +oCinTa, recu+a ou reluta Gara +air de ca+a ou ir K e+cola, e co+tuma aGre+entar de+aju+te e+colar e +ocial( &uer comGanTia Gara dormir e tem Ge+adelo+ com +itua4Ie+ de +eGara45o, de+a+tre+ e morte( Ao anteciGar ou Ga++ar Gor +itua4Ie+ reai+ de +eGara45o, Gode aGre+entar +intoma+ 86+ico+ Pdore+, n-u+ea, .FmitoQ, cri+e+ de birra, e cToro( A an+iedade de +eGara45o E 8re,eentemente acomGanTada Gor Tumor deGre++i.o, ,ue ,uando Ger+i+tente Gode e.oluir Gara ,uadro+ deGre++i.o+ Pdi+timia, deGre++5o maiorQ( DiagnB+tico di8erencial Entre Go++6.ei+ diagnB+tico+ di8erenciai+, de.e +e con+iderar outro+ di+tUrbio+ an+io+o+, 8obia e+colar, +omatiCa45o, deGre++5o, di+tUrbio+ reati.o+ a +itua4Ie+ de e+tre++e, e in6cio de ,uadro+ G+icBtico+( Cur+o e GrognB+tico O+ +intoma+ Godem +er ob+er.ado+ entre a idade GrE e+colar e o+ 1; ano+, ma+ +5o muito mai+ 8re,eente+ na in8Mncia ,ue na adole+c9ncia( H- Ger6odo+ de e*acerba45o e remi++5o, GorEm, algun+ +intoma+ Godem Ger+i+tir Gor .-rio+ ano+, como a an+iedade diante de uma Go++6.el +eGara45o e a atitude de e.itar +itua4Ie+ ,ue imGli,uem em +eGara45o( EGidemiologia A an+iedade de +eGara45o E encontrada em 2l da+ crian4a+ e jo.en+, com GredominMncia no +e*o 8eminino de acordo com e+tudo+ eGidemiolBgico+ realiCado+ com amo+tra+ da GoGula45o geral( Em amo+tra+ cl6nica+, o+ +e*o+ ma+culino e 8eminino encontram +e igualmente a8etado+( Alguma+ Ge+,ui+a+ indicam maior 8re,e9ncia de an+iedade de +eGara45o em 8ilTo+ de m5e+ com di+tUrbio do GMnico( Teoria+ etiolBgica+ AtE o 8inal do +Eculo !#!, a an+iedade da+ crian4a+ era totalmente ignorada( Com a+ teoria+ de 3reud P1@/7Q, a an+iedade ob+er.ada na in8Mncia Ga++ou a +er .aloriCada n5o +omente ne+ta 8ai*a et-ria, ma+ tambEm como 8ator cTa.e no entendimento do 8uncionamento mental do+ indi.6duo+ no decorrer da .ida( A teoria 3reudiana 8undamenta +e na origem interna da an+iedade in8antil, re+ultante de um con8lito G+icolBgico inconciente, en,uanto a+ teoria+ G+icanal6tica+ n5o 3reudiana+ ba+eiam +e na TiGBte+e de uma Go++6.el tran+8er9ncia da an+iedade materna Gara a crian4a no+ Grimeiro+ ano+ de .ida( Outra+ teoria+ +urgiram Gara e*Glicar a+ origen+ da an+iedade, como Gor e*emGlo a maior ou menor .ulnerabilidade K an+iedade geneticamente determinada, a an+iedade como con+e,u9ncia de condicionamento+

e a an+iedade re+ultante de di+tUrbio+ do de+en.ol.imento cogniti.o re+Gon+-.ei+ Gor altera4Ie+ na interGreta45o do+ e+t6mulo+( Teoria+ recente+, decorrente+ da admini+tra45o de an+iol6tico+ em animai+, +ugerem a GarticiGa45o de mecani+mo+ neuro8i+iolBgico+ na regula45o da an+iedade( PorEm, e+ta+ teoria+ 8icam limitada+ Gela di+tMncia ob+er.ada entre a an+iedade induCida em rato+ e a an+iedade Tumana( Tratamento O tratamento da an+iedade em crian4a+ .aria de acordo com o modelo teBrico utiliCado, incluindo G+icoteraGia indi.idual de ba+e G+icodinMmica, teraGia comGortamental, e o u+o de medicamento+( &uanto ao tratamento medicamento+o, o+ re+ultado+ mai+ Gromi++ore+ t9m +ido alcan4ado+ com o+ benCodiaCeG6nico+ de alta Got9ncia PalGraColam, clonaCeGamQ( Outro+ medicamento+, como o+ tric6clico+ PimiGramina, clomiGraminaQ, ainda n5o ti.eram +ua e8ic-cia comGro.ada( A an+iedade da crian4a co+tuma a8etar tanto o relacionamento entre Gai+ e 8ilTo+, como o relacionamento conjugal( Portanto, o tratamento de+te+ ,uadro+ inclui tambEm a orienta45o de Gai+( "uita+ .eCe+, o+ Gai+ n5o Gercebem ,ue aGoiar a crian4a em +eu comGortamento de e.itar +itua4Ie+ an+iog9nica+ imGede ,ue e+ta en8rente e +uGere a+ GrBGria+ di8iculdade+( Ao ajud- lo+ a mudar de atitude, o cl6nico traC al6.io ao+ Gai+ e 8a.orece o Grogre++o da crian4a( CritErio+ diagnB+tico+ Com o objeti.o de aGro*imar +e do+ critErio+ da C#D 1A, o D%" #D Ga++ou a e*igir uma dura45o maior do+ +intoma+ Pm6nimo de ,uatro +emana+Q Gara a utiliCa45o do diagnB+tico de an+iedade de +eGara45o( $o entanto, ainda Germanece uma grande di8eren4a entre o+ doi+ +i+tema+, Goi+ Gela C#D 1A, o diagnB+tico de an+iedade de +eGara45o +B Gode +er utiliCado ,uando o in6cio do+ +intoma+ ocorre ante+ do+ +ei+ ano+( Portanto, Gaciente+ com ,uadro+ +intom-tico+ id9ntico+, GorEm di.ergente+ ,uanto ao in6cio do+ +intoma+ Pante+ e deGoi+ do+ +ei+ ano+Q, receber5o diagnB+tico+ di8erente+ Gela C#D 1A, ma+ o me+mo diagnB+tico Gelo D%" #D( Paciente de / ano+, encaminTada Gara a.alia45o G+i,ui-trica Gelo Gediatra( &uei*aJ reluta Gara ir K GrE e+cola T- doi+ me+e+( Relato do+ Pai+J co+tuma +eguir a m5e Gela ca+a, e*ige a Gre+en4a de+ta Gara dormir, +B aceita ir K GrE e+cola +e a m5e 8or junto, tem dore+ de cabe4a e de e+tFmago ,uando longe da m5e( Ob+er.a45o da Crian4aJ conta ,ue n5o +e +ente bem ,uando a m5e n5o e+t- Gor Gerto, a8irma go+tar da GrE e+cola e da+ Gro8e++ora+, ma+ teme ,ue alguma ^coi+a ruim^ aconte4a K m5e +e 8icar longe de ca+a( TratamentoJ G+icoteraGia indi.idual e orienta45o de Gai+(

Diagnstico Diferencial em $siquiatria Infantil O diagnB+tico G+i,ui-trico na in8Mncia e adole+c9ncia e*ige atenta a.alia45o do+ indi.6duo+ tanto do Gonto de .i+ta G+6,uico, como biolBgico e +ocial, Goi+ altera4Ie+ orgMnica+ e condi4Ie+ ambientai+ ad.er+a+ Godem originar ,uadro+ +intom-tico+ +emelTante+ K,uele+ con+iderado+ +6ndrome+ G+i,ui-trica+( Altera4Ie+ orgMnica+ de.em +emGre +er cogitada+ como Go++6.ei+ diagnB+tico+ di8erenciai+ na in.e+tiga45o etiolBgica de certo+ +intoma+, como Gor e*emGlo, a 8alta de controle e+8incteriano .e+ical em crian4a+( E+ta n5o de.e +er GreciGitadamente diagno+ticada como enure+e de origem emocional, +em ,ue outra+ cau+a+ +ejam cogitada+, como di+tUrbio neurolBgico e anormalidade e+trutural do trato urin-rio( A 8alta de controle diurno e noturno, Gre+ente de+de o na+cimento, 8a.orece a TiGBte+e orgMnica( Como e*emGlo de in8lu9ncia ambiental, Godemo+ citar a +itua45o de uma crian4a com bai*o rendimento e+colar encaminTada Gara a.alia45o G+i,ui-trica com TiGBte+e diagnB+tica de retardo mental, ,uando na realidade a+ di8iculdade+ e+colare+ re+ulta.am da e*trema 8alta de e+t6mulo+ ambientai+( O n6.el +Bcio cultural 8amiliar ba+tante bai*o e o Grec-rio de+en.ol.imento G+6,uico do+ Gai+ n5o GroGicia.am e+t6mulo+ ade,uado+ ao de+en.ol.imento intelectual da crian4a(

Avaliao Psiquitrica na %n!7ncia e Adolesc"ncia A a.alia45o G+i,ui-trica de crian4a+ e jo.en+ de.e le.ar em con+idera45o a+ caracter6+tica+ GrBGria+ da in8Mncia e adole+c9ncia, n5o +endo admi++6.el a +imGle+ tran+Go+i45o de tEcnica+ elaborada+ Gara adulto+( De 8ato, crian4a+ di8erem de adulto+ em .-rio+ a+Gecto+, comoJ grau de tran+8orma45o 86+ica e G+6,uica no decorrer do temGo, grau de re+Gon+abilidade Gelo+ GrBGrio+ ato+, e grau de deGend9ncia de 8amiliare+ Gara garantir o GrBGrio bem e+tar 86+ico, mental e +ocial(

$siquiatria Infantil e $siquiatria de %dultos: Diferenas Re+umidamente, a G+i,uiatria in8antil di8ere da G+i,uiatria de adulto+ Gela+ +eguinte+ raCIe+J P1Q crian4a+ raramente Grocuram atendimento G+i,ui-trico e+Gontaneamente, e +eu comGarecimento diante do G+i,uiatra deGende da iniciati.a do+ Gai+[ P1Q entre.i+ta com Gai+ ou re+Gon+-.ei+ E Garte indi+Gen+-.el da a.alia45o G+i,ui-trica[ P7Q a comunica45o n5o .erbal Patra.E+ de de+enTo+ e brincadeira+Q con+titui rica 8onte de in8orma45o +obre o 8uncionamento mental do Gaciente[ e P2Q a a.alia45o do+ +intoma+ aGre+entado+ tem como GarMmetro de normalidade o n6.el de de+en.ol.imento e+Gerado Gara e,ui.alente idade e +e*o( Em muita+ +itua4Ie+, E Go++6.el e+tabelecer um Garalelo entre crian4a+ e adulto+ G+icBtico+, Goi+ ambo+ deGendem do+ cuidado+ de outro+ indi.6duo+ Gor ele+ re+Gon+-.ei+ e 8re,uentemente comunicam +e Gor .ia n5o .erbal(

&uanto maior a idade do Gaciente, menor a di8eren4a entre a a.alia45o da G+i,uiatria in8antil e a da G+i,uiatria de adulto+( De 8ato, a a.alia45o de adole+cente+ re,uer entre.i+ta inicial indi.idual com o Gaciente, en,uanto a a.alia45o de crian4a+ e*ige entre.i+ta com Gai+ e ob+er.a45o lUdica da crian4a( -ntrevista com $ais A entre.i+ta com Gai+ de adole+cente+ +egue +e ao contato inicial com o Gaciente e geralmente ocorre na Gre+en4a de+te, en,uanto a entre.i+ta com Gai+ de crian4a+ Gode +er realiCada tanto na Gre+en4a ,uanto na au+9ncia de+ta+( A entre.i+ta na Gre+en4a da crian4a o8erece oGortunidade Gara ob+er.ar +e caracter6+tica+ da dinMmica 8amiliar, ma+ Gor outro lado, a au+9ncia do 8ilTo Germite ,ue o+ Gai+ +e e*Gre++em mai+ li.remente, abordando a++unto+ ,ue Go++am julgar imGrBGrio+, comoJ di8iculdade+ na .ida conjugal ou relacionamento +e*ual, e To+tilidade ou rejei45o em rela45o K crian4a( Re++altamo+ ,ue entre.i+tar m5e+ e Gai+ +eGaradamente n5o E recomend-.el, Goi+ in8orma4Ie+ ,ue um cFnjuge Gode e+tar ocultando do outro, como doen4a gra.e ou relacionamento+ e*tra conjugai+, Godem +er relatado+ con8idencialmente ao G+i,uiatra, ,ue 8ica imGedido de abordar com ambo+ o+ Gai+ a++unto+ diretamente relacionado+ K +itua45o atual da crian4a( S Gre8er6.el de+conTecer certo+ 8ato+ e e+tar li.re Gara comunicar ao+ Gai+ a GerceG45o de ,ue algo imGortante Gara o entendimento da +itua45o ainda n5o 8oi mencionado( "uita+ .eCe+, e+te Grocedimento do G+i,uiatra abre e+Ga4o Gara o di-logo entre o ca+al, Go++ibilitando a di+cu++5o de a++unto+ doloro+o+( $o entanto, em ambulatBrio+ de G+i,uiatria in8antil do +er.i4o GUblico, E comum o Gro8i++ional .er +e obrigado a entre.i+tar aGena+ a m5e, diante do 8re,uente n5o comGarecimento do Gai( Geralmente, o Gai n5o con+idera nece++-ria +ua Gre+en4a de.ido K di.i+5o de tare8a+ e+tabelecida entre o ca+al, na ,ual cabe ao Gai o trabalTo Gara o +u+tento da 8am6lia e K m5e o+ cuidado+ com a +aUde do+ 8ilTo+( A +olicita45o Gor carta da Gre+en4a do Gai co+tuma +er atendida, ,uando e+te Gode au+entar +e do trabalTo +em ri+co de Gerder o emGrego( Outro Gonto imGortante a +er mencionado no tocante a entre.i+ta com Gai+, E a tend9ncia do Gro8i++ional iniciante de tratar a crian4a como .6tima da a45o +uGo+tamente Grejudicial do+ Gai+( Tal Go+icionamento contra o+ Gai+, imGede ,ue o G+i,uiatra Gerceba ,ue na realidade, toda a 8am6lia Gode e+tar com di8iculdade+ e Greci+ando de ajuda( S Greci+o lembrar ,ue ,uando Groblema+ 8amiliare+ e+t5o Gre+ente+, To+tilidade ou 8alta de emGatia Gor Garte do+ Gai+ Gode cau+ar di+tUrbio+ no+ 8ilTo+, da me+ma 8orma ,ue crian4a+ di86cei+ Godem Gro.ocar rea4Ie+ negati.a+ no+ Gai+( A +eguir, aGre+entaremo+ um roteiro de anamne+e, reunindo 6ten+ imGortante+ de +e Ge+,ui+ar junto ao+ Gai+( 5oteiro de %namnese 3re,uentemente, a anamne+e em G+i,uiatria in8antil le.a mai+ de uma entre.i+ta Gara +er comGletada, e da me+ma 8orma ,ue em outra+ -rea+ da medicina, aborda o+ +eguinte+ tBGico+J identi8ica45o do Gaciente e do+ in8ormante+ PTabela @Q, ,uei*a, Ti+tBria Gregre++a,

antecedente+ Ge++oai+ PTabela 1AQ, e antecedente+ 8amiliare+ PTabela 11Q( %alientamo+, ,ue o roteiro a,ui GroGo+to +er.e aGena+ Gara lembrar o Gro8i++ional do+ a++unto+ a +erem in.e+tigado+ numa a.alia45o G+i,ui-trica, n5o de.endo +er utiliCado Gara tran+8ormar a anamne+e em interrogatBrio can+ati.o e e+tEril(
Tabela @( Roteiro de anamne+e #J identi8ica45o

#denti8ica45o do Gaciente nome nUmero do Grontu-rio idade data de na+cimento gruGo Etnico naturalidade Groced9ncia e+colaridade m5e Pnome, idade, Gro8i++5oQ Gai Pnome, idade, Gro8i++5oQ irm5o+ Pnome, idadeQ endere4o tele8one Precado+Q #denti8ica45o do+ in8ormante+ nome idade Gro8i++5o grau de Garente+co com o Gaciente

Tabela 1A( Roteiro de anamne+e ##J antecedente+ Ge++oai+ ConceG45o conte*to 8amiliar Ge+ta45o intercorr9ncia+ mEdica+ +entimento+ materno+ Parto tiGo de Garto Pnormal, ce+-reaQ intercorr9ncia+ Gerinatai+ PanB*iaQ Ge+o e altura Perman9ncia no ber4-rio dura45o Pdia+Q intercorr9ncia+ neo natai+ Contato inicial m5e beb9 +entimento+ e di8iculdade+ da m5e nece++idade de ajuda e*terna amamenta45o +ono cBlica do Grimeiro trime+tre +orri+o Alimenta45o aleitamento materno aleitamento Gor mamadeira rea45o K introdu45o de no.o+ alimento+ Pe*J +algado+, +Blido+Q .Fmito+ di8iculdade+ atuai+ %ono di8iculdade+ Gregre++a+ e atuai+ PGe+adelo+, +ono agitado, +onambuli+moQ De+en.ol.imento neuroG+icomotor +u+tenta45o da cabe4a +entar +em aGoio engatinTar andar +em aGoio controle total de e+86nctere+

3ala a,ui+i45o de 8ala Grimeira+ Gala.ra+ u+o de .-ria+ Gala.ra+ i+olada+ u+o de 1 Gala.ra+ combinada+ Pe*J ,uero -guaQ Groblema+ atuai+ Antecedente+ mEdico+ doen4a+ interna4Ie+ cirurgia+ %ociabilidade relacionamento comJ Gai, m5e e irm5o+ Garente+ colega+ e Gro8e++ore+ outra+ crian4a+ outro+ adulto+ amiCade+ :rincadeira+, jogo+ e Ga++atemGo+ Gre8er9ncia+ intere++e+

Tabela 11( Roteiro de anamne+e ###J antecedente+ 8amiliare+ Antecedente+ mEdico+ ob+tEtrico+ neurolBgico+ G+i,ui-trico+ interna4Ie+ G+i,ui-trica+ +intoma+ G+icBtico+ +intoma+ deGre++i.o+ alcooli+mo etc((( outro+ Pdoen4a+ crFnica+, condi4Ie+ 86+ica+ limitante+Q Di8iculdade+ +emelTante+ K+ do Gaciente :re.e Ti+tBria de .ida do+ Gai+ in8Mncia adole+c9ncia namoro+ relacionamento do ca+al Pinicial e atualQ Relacionamento 8amiliar 8ilTo+ Garente+ Relacionamento +ocial amigo+ .iCinTo+ outro+ gruGo+ Pe*J igreja, a++ocia4Ie+Q

Recomendamo+ aten45o ao relato e+GontMneo do+ Gai+, dei*ando de lado a GreocuGa45o com a ordem do+ a++unto+ abordado+, Goi+ a li.re a++ocia45o de idEia+ tem muito mai+ .alor Gara a comGreen+5o dinMmica da +itua45o 8amiliar ,ue re+Go+ta+ a uma +Erie de Gergunta+ +elecionada+ Gelo entre.i+tador( $o entanto, ,ue+tIe+ objeti.a+, como a+ relacionada+ K Ge+,ui+a de 8atore+ biolBgico+ Pe*J anB*ia de Garto, atra+o no de+en.ol.imento neuroG+icomotor, doen4a+ gra.e+Q Greci+am +er 8ormulada+ Gara comGletar a anamne+e( $e+te ca+o, +ugerimo+ ,ue a+ Gergunta+ n5o +ejam +eguida+ Gor alternati.a+ de re+Go+ta Gara e.itar re+Go+ta+ induCida+ e di+torcida+( A coleta de in8orma4Ie+ objeti.a+ E Gr-tica mEdica Tabitual, GorEm +e n5o 8or a++ociada K GerceG45o de dado+ +ubjeti.o+ relati.o+ K dinMmica 8amiliar e 8uncionamento mental da crian4a, n5o +e alcan4ar- uma .i+5o comGleta da +itua45o .i.ida Gelo Gaciente( S Greci+o ,ue o G+i,uiatra utiliCe +ua intui45o e +en+ibilidade Gara ter ace++o a in8orma4Ie+ n5o comunicada+ .erbalmente, tanto na entre.i+ta com o+ Gai+, como no contato com a crian4a(

Observao )=dica da Criana

A ob+er.a45o lUdica da crian4a re,uer uma +ala caGaC de garantir Gri.acidade K duGla Gro8i++ional Gaciente, material gr-8ico, e algun+ brin,uedo+ Pe*J boneco+, carrinTo+, bola, GratinTo+, coGinTo+, bloco+ de madeira, ma++inTaQ( Geralmente, dua+ a tr9+ ob+er.a4Ie+ lUdica+ com dura45o de /A minuto+ +5o +u8iciente+ Gara comGletar a a.alia45o G+i,ui-trica( Ante+ me+mo da crian4a entrar na +ala, j- T- o ,ue +er ob+er.ado, como a aGar9ncia do Gaciente, +eu relacionamento com a m5e Pou outro acomGanTanteQ, e +ua rea45o K +eGara45o da m5e( Dado+ +obre a aGar9ncia Pe*J 8alta de Tigiene, 8erimento+Q Godem re.elar 8alta de cuidado+ com a crian4a, agre++5o 86+ica ou auto agre++5o, en,uanto o relacionamento m5e crian4a Gode +er notado Gor 8ra+e+ P^Dai l-, ,ue a doutora .ai te dar uma bala^Q e atitude+ Ptratar o 8ilTo de +ete ano+ como um beb9, ou demon+trar carinTo Gela crian4a de 8orma e*ageradaQ( H- crian4a+ maiore+ ,ue aGre+entam di8iculdade Gara entrar ou Germanecer na +ala de ob+er.a45o lUdica +em a m5e, 8re,uentemente Gor m9do de abandono( Para 8acilitar a re+olu45o da +itua45o, Gode +e dei*ar a m5e +entada 8ora da +ala, GrB*ima K Gorta entreaberta, de 8orma ,ue o Gaciente Go++a .9 la( PorEm, T- +itua4Ie+ em ,ue a crian4a n5o aceita 8icar longe da m5e e a ob+er.a45o lUdica +B E Go++6.el na Gre+en4a de+ta, o ,ue n5o in.alida o e*ame do Gaciente, Goi+ Gode +e ob+er.ar mai+ atentamente o relacionamento com a m5e, alEm do relacionamento com o e*aminador( A ob+er.a45o lUdica comGreende uma +e,u9ncia de e.ento+, incluindo con.er+a+, de+enTo+ e brincadeira+, ,ue +e e+GontMneo+ Gor Garte da crian4a, re.elam caracter6+tica+ do 8uncionamento mental do Gaciente( De+enTo+ li.re+ e e+tBria+ co+tumam +er +olicitado+ Gelo e*aminador com o objeti.o de comGletar a a.alia45o G+icodinMmica da crian4a( Ao tErmino de cada ob+er.a45o lUdica, E Util regi+trar Gor e+crito a +e,u9ncia do+ e.ento+ ob+er.ado+, Gara ,ue detalTe+ imGortante+ K 8ormula45o de TiGBte+e+ diagnB+tica+ n5o +ejam e+,uecido+ Gelo Gro8i++ional iniciante( A+ in8orma4Ie+ obtida+ a Gartir da anamne+e e e*ame direto da crian4a Germitem a 8ormula45o de TiGBte+e+ diagnB+tica+, ,ue orientam a e+colTa do+ Grocedimento+ teraG9utico+ mai+ ade,uado+ a cada ca+o(

Procedimentos 2era-"uticos em Psiquiatria %n!antil Ao 8inal da a.alia45o G+i,ui-trica, Gode +e cTegar K conclu+5o de ,ue a crian4a e+t- bem, ma+ o+ Gai+ nece++itam de orienta45o, ou ,ue a crian4a Greci+a de acomGanTamento e o+ Gai+ de.em manter aGena+ contato+ e+Gor-dico+ com o G+i,uiatra in8antil, ou ,ue toda a 8am6lia nece++ita atendimento( $o entanto, nem +emGre E .i-.el +ubmeterem +e todo+ a tratamento +imultaneamente( Portanto, cabe ao G+i,uiatra e+tabelecer Grioridade+, tomando inicialmente a+ conduta+ mai+ urgente+ Pe*J medica45o, interna45o, e*ame+Q, e encaminTando Gara G+icoteraGia em Grimeiro lugar o membro 8amiliar mai+ nece++itado( Lembramo+, ,ue a GrBGria a.alia45o G+i,ui-trica co+tuma +er teraG9utica, na medida em ,ue GroGorciona al6.io da+ ten+Ie+ 8amiliare+( A oGortunidade o8erecida ao+ Gai+ de con.er+ar com um Gro8i++ional K re+Geito do+ Groblema+ ,ue a8etam a 8am6lia, e ter com ,uem di.idir GreocuGa4Ie+ contribui Gara a redu45o de e+tre++e( Da me+ma 8orma, Gara o Gaciente, a rela45o de con8ian4a e+tabelecida com o G+i,uiatra e a Ger+Gecti.a de receber ajuda reduCem a an+iedade e re+ultam muita+ .eCe+ na melTora do+ +intoma+( PorEm, tal melTora E temGor-ria, n5o ju+ti8icando a interruG45o do atendimento, +em ,ue a+ de.ida+ conduta+ teraG9utica+ tenTam +ido tomada+ ou indicada+( &uando o+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ +5o le.e+ e tran+itBrio+, um menor nUmero de atendimento+ com o GroGB+ito de trabalTo G+icodinMmico E +u8iciente Gara ,ue a crian4a elabore +eu+ con8lito+ G+6,uico+( Em +itua4Ie+ mai+ gra.e+, Gode +er nece++-rio o u+o de medicamento+, como an+iol6tico+, +edati.o+ ou neurolEGtico+, +emGre lembrando ,ue a medica45o tem e8eito+ colaterai+ Grejudiciai+ e de.e +er Gre+crita com cuidado( A medica45o co+tuma +er emGregada Gara tratar +intoma+ e Gor +i +B n5o re+ol.e a +itua45o, +endo 8re,uentemente nece++-rio+ outro+ Grocedimento+ teraG9utico+, como G+icoteraGia, teraGia 8onoaudiolBgica e acomGanTamento G+icoGedagBgico( A G+icoteraGia de crian4a+ com a utiliCa45o de brin,uedo+ E conTecida Gor ludoteraGia( &uanto ao+ Gai+, E comum ,ue nece++item de orienta45o ou G+icoteraGia, +endo raro o encaminTamento Gara tratamento G+i,ui-trico medicamento+o( A orienta45o de Gai+ Gode +er.ir como Ger6odo de +en+ibiliCa45o Gara o reconTecimento da+ GrBGria+ di8iculdade+ e nece++idade de G+icoteraGia, 8a.orecendo a aceita45o do encaminTamento( P+icoteraGia E um termo genErico, ,ue deGendendo da ba+e teBrica e 8orma45o do Gro8i++ional Gode +er traduCido Gor G+ican-li+e, G+icodrama, teraGia comGortamental, etc((( A G+ican-li+e GroGIe um m6nimo de tr9+ +e++Ie+ +emanai+ indi.iduai+, en,uanto teraGia+ de ba+e G+icanal6tica en.ol.em +e++Ie+ indi.iduai+, gruGai+ ou 8amiliare+, com 8re,e9ncia de uma a dua+ .eCe+ Gor +emana na maioria da+ .eCe+(

Concluso A dEcada de 1@@A 1AAA regi+trar- o maior nUmero de na+cimento+ jamai+ ocorrido em toda a Ti+tBria da Tumanidade( $o entanto, um nUmero cre+cente de crian4a+ e adole+cente+ +er5o criado+ na GobreCa, e Gor con+e,u9ncia, correr5o maior ri+co de aGre+entar di+tUrbio+ G+i,ui-trico+( %abe +e ,ue crian4a+ e jo.en+ de n6.el +Bcio econFmico bai*o aGre+entam maior ta*a de di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ P7AlQ ,ue a GoGula45o geral de me+ma 8ai*a et-ria P10l a 1)lQ( A identi8ica45o de G+icoGatologia em crian4a+ e adole+cente+ tem como GarMmetro de normalidade o n6.el de de+en.ol.imento e+Gerado Gara e,ui.alente idade e +e*o( Do Gonto de .i+ta cl6nico, di+tUrbio G+i,ui-trico Gode +er de8inido comoJ ^anormalidade do comGortamento, emo4Ie+ ou relacionamento+, Gre+ente atE o momento da a.alia45o e +u8icientemente acentuada e duradoura Gara cau+ar limita4Ie+ K .ida di-ria da crian4a ou adole+cente eVou +o8rimento ou Gerturba45o K 8am6lia ou comunidade^( O+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ n5o tem cau+a Unica, ma+ re+ultam da intera45o de .ariado+ 8atore+, algun+ Grejudiciai+ P8atore+ de ri+coQ e outro+ 8a.or-.ei+ P8atore+ de Grote45oQ ao ade,uado de+en.ol.imento e aju+tamento +ocial do indi.6duo( O+ mai+ recente+ +i+tema+ internacionai+ de cla++i8ica45o do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ +5o o D%" ### R PAPA, 1@0;Q, a C#D 1A PO"%, 1@@1Q e o D%" #D PAPA, 1@@2Q( $o+ tr9+ +i+tema+, tanto a+ categoria+ diagnB+tica+ GrBGria+ da in8Mncia e adole+c9ncia, como a+ elaborada+ Gara adulto+ Godem +er utiliCada+ em G+i,uiatria in8antil e G+i,uiatria de adulto+, de+de ,ue GreencTido+ o+ re+Gecti.o+ critErio+ diagnB+tico+( A utiliCa45o de +i+tema+ multia*iai+ de cla++i8ica45o 8a.orece diagnB+tico+ mai+ abrangente+, Goi+ regi+tra +e a Gre+en4a de +6ndrome+ G+i,ui-trica+ cl6nica+, atra+o+ do de+en.ol.imento, limita4Ie+ da intelig9ncia, altera4Ie+ da+ condi4Ie+ 86+ica+ e circun+tMncia+ G+ico++ociai+ de+8a.or-.ei+( A a.alia45o G+i,ui-trica de crian4a+ inclui entre.i+ta com Gai+ e ob+er.a45o lUdica da crian4a, en,uanto a a.alia45o de adole+cente+ re,uer entre.i+ta inicial indi.idual com o Gaciente( A intui45o e +en+ibilidade do G+i,uiatra Germitem a GerceG45o de dado+ +ubjeti.o+ relati.o+ K dinMmica 8amiliar e 8uncionamento mental do Gaciente, ,ue a++ociado+ K+ in8orma4Ie+ objeti.a+, como condi4Ie+ de na+cimento e antecedente+ mEdico+, Go++ibilitam uma .i+5o comGleta da +itua45o atual do Gaciente( E+te conjunto de in8orma4Ie+ +er.e de ba+e Gara a 8ormula45o de TiGBte+e+ diagnB+tica+, ,ue orientam a e+colTa do+ Grocedimento+ teraG9utico+ mai+ ade,uado+ a cada ca+o Pmedica45o, G+icoteraGia, teraGia 8onoaudiolBgica, acomGanTamento G+icoGedagBgico, orienta45o de Gai+Q(

e!er"ncias #iblio$r!icas
AcTenbacT, T( "(, "cConaugTX, %( H( _ HoZell, C( T( P1@0;Q( CTildVadole+cent beTa.ioral and emotional Groblem+J #mGlication o8 cro++ in8ormant correlation+ 8or +ituational +Geci8icitX( Psycholo ical Bulletin, 1A1, 117 171( Almeida 3ilTo, $( P1@0/Q( /pide%iolo ia das desordens %entais da inf,ncia( %al.adorJ Centro Editorial e Did-tico da Uni.er+idade 3ederal da :aTia( American P+XcTiatric A++ociation PAPAQ( P1@/1, 1@)0, 1@0A, 1@0;, 1@@2Q( .ia nostic and statistical %anual of %ental disorders K.S$71, .S$711, .S$7111, .S$71117R, .S$71BL( \a+Tington D(C(J APA( E++er, G(, %cTmidt, "( H( _ \oener, \( P1@@AQ( EGidemiologX and cour+e o8 G+XcTiatric di+order+ in +cTool age cTildrenJ Re+ult+ o8 a longitudinal +tudX( Journal of *hild Psycholo y and Psychiatry, 71, 127 1)7( 3reud, %( P1@/7Q( *ollected papers( ]one+ E( PedQ( LondonJ HogartT Pre++( Garralda, "( E( _ :aileX, D( P1@00Q( CTild and 8amilX 8actor+ a++ociated ZitT re8erral to cTild G+XcTiatri+t+( British Journal of Psychiatry, 1/7, 01 0@( Hin+TaZ, %( P( P1@@1Q( Academic underacTie.ement, attention de8icit+, and agre++ionJ ComorbiditX and imGlication+ 8or inter.ention( Journal of *onsultin *linical Psycholo y, )AP)Q, 0@7 @A7( Kanner, L( P1@27Q( Auti+tic di+turbance+ o8 a88ecti.e contact( Nervous *hild, 1, 11; 1/A( Loeber, R( P1@@AQ( De.eloGment and ri+` 8actor+ o8 ju.enile anti+ocial beTa.ior and delin,uencX( *linical Psycholo y RevieC, 1A, 1 21( Loeber, R( P1@@1Q( Anti+ocial beTa.iorJ "ore enduring tTan cTangeabled Journal of the A%erican Acade%y of *hild and Adolescent Psychiatry, 7AP7Q, 7@7 7@;( "cCon.ille, :( ]( _ %teicTen A+cT, P( P1@@AQ( On tTe u+e8ulne++ o8 tTe D%" ### R .er+u+ tTe D%" ### 8or cTild G+XcTiatri+t+( *anadian Journal of Psychiatry, 7/, 7); 7;/( O88ord, D( R( P1@0)Q( -ntario *hild Nealth Study> Su%%ary of initial findin s( &ueenY+ Printer 8or Ontario( O88ord, D( R( P1@0@Q( Conduct di+orderJ Ri+` 8actor+ and Gre.ention( #nJ Prevention of %ental disorders, alcohol and other dru use, ed( D( %Ta88er, #( PTiliG+, $( :( EnCer, GG( 1;7 7A;( Roc`.ille, "arXlandJ U(%( DeGartment o8 HealtT and Human %er.ice+( O88ord, D( R(, :oXle, "( H( _ Racine, a( A( P1@0@Q( Ontario cTild TealtT +tudXJ Correlation+ o8 di+order( Journal of the A%erican Acade%y of *hild and Adolescent Psychiatry, 10, 0/) 0)A( O88ord, D( R(, :oXle, "( H( _ Racine, a( A( P1@@AQ( -ntario *hild Nealth Study> *hildren at ris5( &ueenY+ Printer 8or Ontario( O88ord, D( R(, :oXle, "( H( _ Racine, a( A( P1@@1Q( TTe eGidemiologX o8 anti+ocial beTa.ior in cTildTood and adole+cence( #nJ The develop%ent and treat%ent of childhood a ression, ed( D( PeGler _ K( H( Rubin, GG( 71 /2( $eZ aor`J LaZrence Erlbaum( O88ord, D( R(, :oXle, "( H(, Racine, a( A(, 3leming, ]( E(, Cadman, D( T(, :lum, H( "(, :Xrne, C(, Lin`+, P( %(, LiGman, E( L(, "ac"illan, H( L(, Rae Grant, $( #(, %an8ord, "( $(, %Catmari, P(, TToma+, H( _ \oodZard, C( A( P1@@1Q( Outcome, Grogno+i+, and ri+` in a longitudinal 8olloZ uG +tudX( Journal of the A%erican Acade%y of *hild and Adolescent Psychiatry, 71P/Q, @1) @17( Panamerican HealtT OrganiCation PPAHOQ P1@@1Q( Nealth Statistics fro% the A%ericas. \a+TingtonJ PAHO(

Rae Grant, $( #(, TToma+, :( H(, O88ord, D( R( _ :oXle, "( H( P1@0@Q( Ri+`, Grotecti.e 8actor+ and tTe Gre.alence o8 beTa.ioral and emotional di+order+ in cTildren and adole+cent+( Journal of the A%erican Acade%y of *hild and Adolescent Psychiatry, 10, 1)1 1)0( Robin+, L( $( P1@@1Q( Conduct di+order+( Journal of *hild Psycholo y and Psychiatry, 71, 1@7 111( Rutter, "(, TiCCard, ]( R( _ \Titmore, K( P1@;AQ( /ducation, health and behavior( LondonJ Longman( Rutter, "(, %Ta88er, D( _ %TeGTerd, "( P1@;/Q( A %ulti7a)ial classification of child psychiatric disorders ( Gene.aJ \orld HealtT OrganiCation( Rutter, "(, Tuma, A( H( _ Lann, #( %( P1@00Q( Assess%ent and dia nosis in child psychopatholo y( LondonJ Da.id 3ulton Publi+Ter+( Rutter, "( P1@0@Q( CTild G+XcTiatric di+order+ in #CD 1A( Journal of *hild Psycholo y and Psychiatry, 7A, 2@@ /17( Rutter, "(, TaXlor, E( _ Her+o., L( P1@@2Q( *hild and adolescent psychiatry> $odern approaches( LondonJ :lac`Zell %cienti8ic Publication+( %GitCer, R( L(, Gibbon, "(, %`odol, A( E(, \illiam+, ]( :( \( _ 3ir+t, "( :( P1@0@Q( .S$71117R caseboo5( \a+Tington D(C(J American P+XcTiatric Pre++( "a+T, E( ]( _ :ar`leX, R( A( P1@0@Q( Treat%ent of childhood disorders( $eZ aor`J TTe Guil8ord Pre++( United $ation+ CTildrenY+ 3und PU$#CE3Q( P1@@1Q( The state of the Corld?s children( $eZ aor`J O*8ord Uni.er+itX Pre++( DerTul+t, 3( C( _ Koot, H( "( P1@@1Q( *hild psychiatric epide%iolo y> *oncepts, %ethods, and findin s( LondonJ %age Publication+( \orld HealtT OrganiCation P\HOQ( P1@)/, 1@;0, 1@@1Q( 1nternational classification of diseases K1*.7X, 1*.7H, 1*.71FL( Gene.aJ \HO( \orld HealtT OrganiCation P1@01Q( .evelop%ent of indicators for %onitorin pro ress toCards health for all by the year 9FFF. Gene.aJ \HO( \orld HealtT OrganiCation P1@@1Q( The 1*.71F classification of %ental and behavioural disorders> *linical descriptions and dia nostic uidelines( Gene.aJ \HO(

CAPTULO 2* TERAPIAS FARMACOLGICAS E OUTROS TRATAMENTOS $IOLGICOS

=ELENA MARIA CALIL 5 MARIA LAURA N PIRES 9 AN2ELA M A MIRANDA -

1Q Pro8e++ora Adjunta 1Q Doutoranda 7Q "e+tranda

DeGartamento de P+icobiologia da E+cola Pauli+ta de "edicina

Pala!ras Cha!es
1( An+iol6tico+ 1( Anticon.ul+i.ante+ 7( AntideGre++i.o+ 2( AntiG+icBtico+ /( :enCamida+ )( :enCodiaCeG6nico+ ;( :utiro8enoma+ 0( DeGend9ncia @( Di8enilbutilGiGeridina+ 1A( Eletrocon.ul+ioteraGia 11( 3armacocinEtica 11( 3armacodinMmica 17( 3enotiaCina+ 12( Heteroc6clico+ 1/( HiGnBtico+ 1)( #nibidore+ Da "onoaminoo*ida+e 1;( #ntera4Ie+ "edicamento+a+ 10( #nto*ica45o 1@( L6tio 1A( $eurolEGtico+ At6Gico+ 11( P+icocirurgia 11( P+ico8-rmaco+ 17( %p$drome De Ab+tin9ncia 12( Tio*anteno+ 1/( TolerMncia

%ntroduo A maioria do+ +ere+ Tumano+ +emGre u+ou tratamento+ eVou Grocedimento+ ,ue diminuem ,uadro+ de agita45o G+icomotora e an+iedade, alteram e+tado+ de con+ci9ncia Pcomumente a++ociado+ a rituai+ m6+tico+ religio+o+Q ou ainda aumentam a re+i+t9ncia 86+ica em +itua4Ie+ ambientai+ ad.er+a+, tai+ como grande+ altitude+, cat-+tro8e+ e guerra+( 3re,eentemente e++e+ tratamento+ con+i+tem de Glanta+ naturai+ ou +eu+ deri.ado+ Pe*+(J o BGio, cannabi+, coca, cactu+, cogumelo+, RauZol8ia +erGentina, etcQ( AlEm di++o, o etanol tem +ido utiliCado Gor Graticamente todo+ o+ Go.o+, a++im como +ub+tMncia+ inorgMnica+ como o+ +ai+ de l6tio e*i+tente+ em -gua+ de alguma+ 8onte+ ,ue eram indicada+ Gara tratamento de Ge++oa+ com tran+torno+ G+i,ui-trico+ na EGoca do #mGErio Romano( Atualmente +abemo+ ,ue toda+ e++a+ +ub+tMncia+ inter8erem com o 8uncionamento do +i+tema ner.o+o central P%$CQ, embora muito+ do+ tratamento+ biolBgico+ e*i+tente+, atE me+mo ne+te +Eculo, +ejam i+ento+ de e8eito+ 8armacolBgico+ e*ceto Gelo e8eito Glacebo e alguma+ Go++6.ei+ a4Ie+ G+icolBgica+( A+ teraGia+ 8armacolBgica+, objeto central de++e caG6tulo, con+tituem a modalidade teraG9utica mai+ amGlamente utiliCada na+ Ultima+ ,uatro dEcada+( A imGortMncia da P+ico8armacologia E enorme Gor ter re.olucionado a P+i,uiatria, contribuindo ao +eu reconTecimento como uma e+Gecialidade mEdica, aGro*imando a do modelo mEdico .igente e criando condi4Ie+ Gara um de+en.ol.imento r-Gido do+ conTecimento+ +obre a neuro,u6mica e neuro8i+iologia +ubjacente+ ao 8uncionamento do %$C( "ai+ ainda, o bene86cio direto ao+ doente+ mentai+, ante+ +egregado+, E ineg-.el Goi+ tem Germitido +ua reintegra45o na comunidade, atra.E+ do au*6lio de outra+ inter.en4Ie+ G+icoter-Gica+ e de reabilita45o +ocial( En8im, toda a Re8orma da A++i+t9ncia K %aUde "ental, ,ue .em ocorrendo, relaciona +e ao in6cio da P+ico8armacologia moderna e +eu imGacto +ocial( $e++a -rea, o+ de+en.ol.imento+ mai+ recente+ re+umem +e KJ aQ identi8ica45o de outra+ indica4Ie+ cl6nica+ do+ medicamento+ e*i+tente+ Pe*+J antideGre++i.o+ no tratamento do+ tran+torno+ an+io+o+, tai+ como +6ndrome do GMnico, tran+torno ob+e++i.o comGul+i.o e 8obia+[ anticon.ul+i.ante+ como alternati.a ao+ +ai+ de l6tio no+ tran+torno+ do TumorQ[ bQ introdu45o de no.o+ comGo+to+, deri.ado+ da,uele+ em u+o, ,ue geralmente aGre+entam meno+ e8eito+ ad.er+o+ e algun+ Go++uem a4Ie+ neuro,u6mica+ um Gouco di8erente+( 3inalmente, do+ outro+ tratamento+ biolBgico+ +omente +er5o en8ocado+ a,uele+ ainda em u+o como a eletrocon.ul+oteraGia e a G+icocirurgia, e+ta Ultima uma modalidade teraG9utica altamente Gol9mica e re+trita(

Psico!rmacos O+ #sic")Er&ac"s +5o droga+ ,ue atuam mai+ +eleti.amente no+ Groce++o+ G+6,uico+, normai+ ou GatolBgico+( "uito+ autore+ con+ideram a introdu45o, em 1@/1, da clorGromaCina como o in6cio da P+ico8armacologia moderna( Entretanto, relato+ +obre P+ico8armacoteraGia e*i+tem no +Eculo Ga++adoJ 1Q o+ e8eito+ do Ta+Ti+T +obre o comGortamento e G+i,ui+mo Tumano ]ean ]ac,ue+ "oreau P10;/Q[ 1Q o+ e8eito+ da coca6na em e+tado+ deGre++i.o+ e an+io+o+ %igmund 3reud P100/Q[ 7Q a in8lu9ncia de .-rio+ medicamento+ +obre Groce++o+ G+6,uico+ +imGle+ Emil KraeGelin P10@1Q( "ai+ ainda, no come4o de+te +Eculo, deGre++ore+ do %$C, tai+ como barbiturato+ e brometo+ 8oram utiliCado+ Gara indu45o de +ono, +eda45o de Gaciente+ com agita45o G+icomotora e tratamento de +6ndrome de ab+tin9ncia K mor8ina, aGe+ar de algun+ e8eito+ inde+ej-.ei+, notadamente deGend9ncia 86+ica e letalidade com do+e+ e*ce++i.a+( P+icoe+timulante+ Pan8etaminaQ 8oram u+ado+ na dEcada de 7A Gara o tratamento de Gaciente+ deGrimido+, ma+ o+ +eu+ e8eito+ eram incon+i+tente+ e induCiam K deGend9ncia G+6,uica( "ai+ in8eliC ainda 8oi a tentati.a de u+o da Tero6na no tratamento da deGend9ncia K mor8ina( $a dEcada de 1@2A relatou +e o+ e8eito+ do L%D1/, o mai+ Gotente G+ico8-rmaco conTecido, a++im como o e8eito antiman6aco do+ +ai+ de l6tio( 4 #sic")Er&ac" ideal +eria a,uele com um e8eito teraG9utico e+Gec68ico, o ,ual Gude++e +er cla++i8icado Gor +eu mecani+mo de a45o e ,ue 8o++e i+ento de e8eito+ colaterai+( $a realidade, aGe+ar do a.an4o ocorrido na+ Ultima+ dEcada+, o conTecimento +obre a 8i+ioGatologia do+ tran+torno+ G+i,ui-trico+ Germanece limitado e a ine+Geci8icidade do+ G+ico8-rmaco+ .em +endo mai+ amGlamente demon+trada, +eja Gor +eu+ .-rio+ e8eito+ no %$C ou Gela+ intera4Ie+ comGle*a+ entre o+ .-rio+ +i+tema+ de neurotran+mi++5o central( Classi)ica$%"J O+ G+ico8-rmaco+ tem +ido cla++i8icado+ de acordo com o +eu e8eito GrinciGal ou a,uele ,ue e+tabeleceu a +ua utilidade teraG9utica emJ 1Q antiG+icBtico+, 1Q antideGre++i.o+, 7Q antiman6aco+ eVou e+tabiliCadore+ do Tumor( 2Q an+iol6tico+VTiGnBtico+( Outra+ cla++i8ica4Ie+ tem +ido con+iderada+ in+ati+8atBria+( De 8ato, na Gr-tica o+ G+ico8-rmaco+ +5o u+ado+ Gara outra+ indica4Ie+ alEm da,uela Grim-ria, e comGo+to+ utiliCado+ em outra+ Gatologia+ Pe*( endBcrina+, cardio.a+culare+ e neurolBgica+Q tambEm com 8re,e9ncia +er.em Gara Gotenciar o+ e+,uema+ teraG9utico+ atuai+( H- um nUmero grande de medicamento+ dentro de cada gruGo, o+ ,uai+ de modo geral tem ba+icamente o+ me+mo+ mecani+mo+ de a45o e e8ic-cia teraG9utica, di8erindo ,uanto ao+ +eu+ outro+ e8eito+ GrinciGalmente a,uele+ con+iderado+ ad.er+o+( A++im, recomenda +e conTecer bem a+ caracter6+tica+ do+ medicamento+ GadrIe+ de cada gruGo o ,ue Germitir- o u+o do+ demai+ com boa margem de +eguran4a( Alguma+ a++ocia4Ie+ medicamento+a+ tem +ido recomendada+ com o objeti.o de aumentar a ader9ncia do Gaciente ao tratamento ou +imGli8ic- lo, ma+ em geral e++a+ a++ocia4Ie+ diminuem a 8le*ibilidade Gara o aju+te da do+e de um do+ medicamento+ i+oladamente e Godem me+mo le.ar K admini+tra45o de dua+ droga+ a Gaciente+ ,ue +e bene8iciariam de monoteraGia( I

Conceitos #sicos em Psico!armacolo$ia Clnica

%8 !armacocintica Todo medicamento no organi+mo +eguir- Gelo+ Groce++o+ de ab+or45o, di+tribui45o, metaboli+mo e e*cre45o( 5 A<s"r$%" A+ +ub+tMncia+ admini+trada+ Gor .ia oral Greci+ar5o +e di++ol.er no +uco ga+trointe+tinal ante+ de +ua ab+or45o a ,ual deGender- da concentra45o da droga e de +ua liGo++olubilidade, do GH local, motilidade e -rea de +uGer86cie do tubo ga+trointe+tinal( A admini+tra45o endo.eno+a PE(D(Q E a .ia mai+ r-Gida Gara obten45o de n6.ei+ Gla+m-tico+ teraG9utico+, e.ita o Grimeiro Ga++o de metaboliCa45o TeG-tica, ma+ tambEm a++ocia +e com ri+co+ maiore+ de e8eito+ ad.er+o+, Gotencialmente 8atai+( A .ia intramu+cular P#("(Q tambEm o8erece e++a .antagem e +em o+ me+mo+ ri+co+ da .ia E(D( A++im, Gor e*emGlo algun+ antiG+icBtico+ e*i+tem em 8ormula4Ie+ de a45o Grolongada Plibera45o lentaQ, .ia #("(, Germitindo a +ua admini+tra45o em inter.alo+ de uma a +ei+ +emana+( 9, Distri<ui$%" A+ droga+ +e di++ol.em no Gla+ma e cElula+ +angu6nea+ e +e ligam K Grote6na+ Gla+m-tica+ PGrinciGalmente albuminaQ( A di+tribui45o ao+ di8erente+ tecido+ Gode +er .ari-.el, como Gor e*emGlo a do l6tio ,ue +e concentra mai+ na glMndula tireBide e no rim( A di+tribui45o no cErebro deGende da barreira Temato ence8-lica, do 8lu*o +angu6neo regional no cErebro e da a8inidade do comGo+to Gor +euP+Q re+Gecti.oP+Q receGtorPe+Q( O .olume de di+tribui45o Gode tambEm .ariar com a idade, +e*o, 8atore+ genEtico+ e em alguma+ doen4a+( A maioria do+ G+ico8-rmaco+ +5o liGo++olU.ei+ e atra.e++am a barreira Temato Glacent-ria, de.endo Gortanto +er e.itado+ durante a gra.ideC Gelo+ ri+co+ ,ue reGre+entam ao 8eto( -, Meta<"lis&" e e1cre$%"J A metaboliCa45o do+ medicamento+ ocorre GrinciGalmente Gor o*ida45o, redu45o, TidrBli+e e conjuga45o, +endo o 86gado o GrinciGal re+Gon+-.el Gelo metaboli+mo( A++im, o u+o de a++ocia4Ie+ com droga+ indutora+ ou inibidora+ enCim-tica+ de.e +er 8eita com Grecau4Ie+( A e*cre45o +e 8aC mai+ Gela urina, 8eCe+ e bile, ma+ algun+ G+icotrBGico+ +5o tambEm e*cretado+ no +uor, +ali.a, l-grima+ e no leite( Geralmente recomenda +e ,ue mulTere+ em tratamento com G+ico8-rmaco+ n5o amamentem +eu+ 8ilTo+( A &eia0!ida de um 8-rmaco E de8inida como o temGo nece++-rio Gara ,ue metade da concentra45o Gla+m-tica +eja metaboliCada eVou e*cretada Gelo organi+mo( E++a caracter6+tica do 8-rmaco determina o temGo nece++-rio Gara +e alcan4ar o ^e+tado de e,uil6brio^, i+to E concentra4Ie+ e+t-.ei+ no organi+mo P,uantidade ingerida g a,uela e*cretadaQ, o ,ue geralmente ocorre num temGo e,ui.alente a cinco .eCe+ a meia .ida, de+de ,ue a do+e admini+trada +eja 8i*a( Do Gonto de .i+ta Gr-tico, e++e temGo reGre+enta o m6nimo nece++-rio ,ue +e de.e e+Gerar ante+ da do+agem Gla+m-tica da concentra45o de ,ual,uer medicamento( AlEm di++o, a meia .ida do 8-rmaco deGende tambEm da deGura45o P^clearance^Q do me+mo Gelo organi+mo, i+to E, da ,uantidade ,ue +er- e*cretada Gor unidade de temGo( Alguma+ doen4a+ ou o u+o de outro+ medicamento+ Godem inter8erir com a deGura45o de um G+ico8-rmaco le.ando K diminui45o ou aumento da concentra45o do me+mo, imGlicando re+Gecti.amente em au+9ncia de e8eito teraG9utico ou concentra4Ie+ tB*ica+(

'8 !armacodinmica O+ GrinciGai+ a+Gecto+ da 8armacodinMmica +5oJ o+ mecani+mo+ de a45o, incluindo a,uele+ K n6.el de receGtore+, enCima+, Groce++o+ metabBlico+ e moleculare+ intracelulare+ Pe+te+ +er5o comentado+ +eGaradamente Gara cada gruGoQ[ a rela45o do+e e8eito[ o 6ndice ou 8ai*a teraG9utica[ e o de+en.ol.imento de tolerMncia, deGend9ncia e +6ndrome de ab+tin9ncia( A rela45o do+e e8eito con+idera a concentra45o da droga e +eu+ e8eito+ teraG9utico+ e tB*ico+( O bene86cio teraG9utico global reGre+enta a comGo+i45o da+ cur.a+ de e8eito+ teraG9utico+ e tB*ico+, de8inindo Gara algun+ comGo+to+ a e*i+t9ncia da cTamada ^janela teraG9utica^( $e++e+ ca+o+ Pe*+J l6tio, nortriGtilinaQ e*i+tem concentra4Ie+ Gla+m-tica+ ideai+ Gara o medicamento e*ercer +eu e8eito teraG9utico, de modo ,ue concentra4Ie+ bai*a+ n5o +eriam e8icaCe+ en,uanto ,ue concentra4Ie+ alta+ tornar +e iam tB*ica+ e diminuiriam o e8eito teraG9utico global( Con+e,eentemente, o 6ndice teraG9utico reGre+enta uma medida relati.a da to*icidade ou +eguran4a de um medicamento( A #"tMncia de uma droga +igni8ica a +ua do+e nece++-ria Gara obten45o do e8eito teraG9utico( Geralmente e*i+te uma e,ui.al9ncia de do+e+ dentro de cada gruGo de G+icotrBGico+, de modo ,ue o+ di.er+o+ medicamento+ GroduCem e++encialmente uma e8ic-cia teraG9utica m-*ima comGar-.el( O+ e8eito+ colaterai+ do+ medicamento+ re+ultam tambEm de +eu+ e8eito+ 8armacodinMmico+ e de.eriam Gortanto +er melTor caracteriCado+ como e8eito+ ad.er+o+( T"lerIncia a uma determinada droga reGre+enta a diminui45o do +eu e8eito ao longo do temGo( O de+en.ol.imento de tolerMncia a++ocia +e com deGend9ncia 86+ica K droga, e+ta de8inida como a nece++idade de continuar u+ando a droga Gara e.itar o aGarecimento de +intoma+ de ab+tin9ncia(

C8 5ecomenda1es gerais e uso de drogas em Qcasos especiasQ: O+ melTore+ re+ultado+ em 8armacoteraGia +5o obtido+ com a nece++-ria e cuidado+a aten45o ao+ +eguinte+ 8atore+J diagnB+tico, +ele45o do medicamento e de +ua do+e, dura45o do tratamento e di-logo, i+to E, a comunica45o mEdico Gaciente( De++e+ 8atore+, o diagnB+tico E o Grimeiro Ga++o imGortante na e+colTa do tratamento ade,uado( E++a e+colTa de.e incluir tambEm a Ti+tBria GrE.ia ou 8amiliar de re+Go+ta teraG9utica, GrinciGalmente Gara tratamento+ Grolongado+, e a+ condi4Ie+ cl6nica+ gerai+ do Gaciente( AlEm di++o, a+ caracter6+tica+ do Ger8il de e8eito+ ad.er+o+ e margem de +eguran4a do+ medicamento+ de.em +er con+iderado+( A+ do+e+ e a dura45o do tratamento de.em +er +u8iciente+ Gara a obten45o do e8eito teraG9utico, e.itando +e +ubdo+e+ e Ger6odo+ curto+ de tratamento, o+ ,uai+ con+tituem cau+a+ 8re,eente+ de tratamento inade,uado, GrinciGalmente Gara o+ antideGre++i.o+( De 8ato, a maioria do+ G+ico8-rmaco+ GroduCem +eu+ e8eito+ aGB+ admini+tra45o GrolongadaVcrFnica( #n8orma4Ie+ +u+cinta+ +obre a doen4a e o tratamento in+titu6do de.em +er tra+mitida+ ao Gaciente( E++a Gr-tica Tabitualmente melTora a ade+5o ao tratamento Gor aumento da ^tolerMncia^ do Gaciente ao+ e.entuai+ e8eito+ ad.er+o+ doP+Q medicamentoP+Q ou Gela Go++ibilidade de minimiCar receio+ do Gaciente, tai+ como o de ^deGend9ncia de remEdio+^ ou o de e+tar +em o controle de +ua GrBGria .ida(

5 Crian$asK A G+ico8armacoteraGia, dada+ a+ caracter6+tica+ GrBGria+ de++e gruGo, de.e +er +emGre comGlementada com inter.en4Ie+ G+ico++ociai+( %ua imGortMncia E maior no tratamento do tran+torno de dE8icit de aten45o com TiGerati.idadeVTiGercine+ia, da +6ndrome de Gille+ de La Tourette e da deGre++5o( Em outra+ Gatologia+, tai+ como auti+mo in8antil, retardo mental com agre++i.idade eVou auto mutila45o e ti,ue+ motore+ crFnico+ ou tran+itBrio+, a 8armacoteraGia Gode +er uma modalidade Util( AGe+ar de alguma+ demon+tra4Ie+ de e8ic-cia teraG9utica, G+ico8-rmaco+ de.em +er indicado+ +omente em ca+o+ e*ceGcionai+ de enure+e e encoGre+e 8uncionai+, di+tUrbio+ do +ono P+onambuli+mo e terror noturnoQ, tran+torno+ an+io+o+ Pan+iedade de +eGara45oV8obia e+colar, 8obia+ e outro+ e+tado+ an+io+o+Q e tran+torno+ alimentare+ Panore*ia ner.o+a e bulimiaQ( O conceito 8undamentalVcon+en+ual em P+ico8armacoteraGia in8antil E ,ue o medicamento de.e +er Gre+crito em do+e+ bai*a+, a+ ,uai+ de.er5o +er gradati.amente aumentada+ atE ,ue +e ob+er.em o+ e8eito+ teraG9utico+( De 8ato, a maioria da+ crian4a+ re+Gonde a do+e+ menore+ de G+ico8-rmaco+ ,ue adulto+ com o me+mo tiGo de Gatologia( $o entanto, e.entualmente a do+e Goder- +er a me+ma utiliCada em adulto+ de+de ,ue +eja e8icaC e n5o ocorram e8eito+ ad.er+o+( 9 Mulheres durante a 'ra!ide* e lacta$%" J Todo medicamento de.e +er e.itado durante a gra.ideC, GrinciGalmente durante o Grimeiro trime+tre ou na .ig9ncia de lacta45o( Entretanto, em algun+ ca+o+ gra.e+, e++a recomenda45o n5o Goder- +er +eguida( O+ G+icotrBGico+ com maior Gotencial teratog9nico +5o o l6tio e o+ anticon.ul+i.ante+( - Pacientes 'eriEtric"s O tratamento de++e gruGo de.e +er iniciado com do+e+ bai*a+, geralmente a metade da+ do+e+ Tabituai+( O aumento da do+e de.e +er realiCado mai+ lentamente do ,ue em adulto+ atE ,ue a re+Go+ta teraG9utica ocorra ou e8eito+ ad.er+o+ aGare4am( Embora muito+ ido+o+ nece++item de do+e+ Ge,uena+, outro+ Greci+ar5o da do+e Tabitual do adulto( : Pacientes c"& "utras d"en$as )sicas E++e gruGo, como o de crian4a+ e de ido+o+, de.e +er abordado com a Gr-tica cl6nica mai+ con+er.adora, i+to E, inicialmente a+ do+e+ de.em +er Ge,uena+, com reaju+te+ lento+ e graduai+, ob+er.ando +e de Gerto o+ e8eito+ cl6nico+ e ad.er+o+( A utiliCa45o de do+agem Gla+m-tica Gode +er e+Gecialmente Util ne++e gruGo(

Anti-sic'ticos :E Introduo e indica1es: E++e+ medicamento+ +5o tambEm cTamado+ de neurolEGtico+ ou tran,uiliCante+ maiore+( ^$eurolEGtico+^ re8ere +e mai+ ao+ +eu+ e8eito+ motore+, en,uanto ,ue o termo ^tran,uiliCante maior^ d- margem K con8u+5o ao +ugerir ,ue e++e+ comGo+to+ +eriam +emelTante+ ao+ tran,uiliCante+ menore+ Pan+iol6tico+VTiGnBtico+Q e ,ue +eu+ e8eito+ deGenderiam de +eda45o ine+Gec68ica( ReGre+entam o GrinciGal tratamento Gara algun+ do+ Gaciente+ G+i,ui-trico+ mai+ gra.e+( %5o indicado+ Gara tratar eGi+Bdio+ agudo+ e Gre.enir reemerg9ncia de +intoma+ G+icBtico+ em Gaciente+ com e+,uiCo8renia( AlEm di++o, +5o Utei+ Gara tratamento de mania, outra+ G+ico+e+ aguda+, G+ico+e+ orgMnica+, G+ico+e+ induCida+ Gor droga+, %6ndrome de Gille+ de la Tourette e deGre++Ie+ G+icBtica+ Pne+te+ ca+o+ em a++ocia45o com antideGre++i.o+Q

FE Classificao dos antipsicticos AGB+ a de+cri45o do e8eito da clorGromaCina em +intoma+ e+,uiCo8r9nico+, muito+ analBgo+ 8enotiaC6nico+ a++im como outro+ comGo+to+ di8erente+, com ou +em e+trutura+ tric6clica+, 8oram de+en.ol.ido+ e e+t5o em u+o cl6nico( A Got9ncia relati.a de++e+ 8-rmaco+ tem +ido de8inida em rela45o K do+e da clorGromaCina( A++im, o TaloGeridol E con+iderado mai+ Gotente do ,ue a clorGromaCina, uma .eC ,ue 1 / mg de TaloGeridol GroduCem e8eito teraG9utico +emelTante a 1AA mg de clorGromaCina( E+te 8ato, tambEm cTamado de e,ui.al9ncia de do+e+, +igni8ica ,ue todo+ o+ comGo+to+, indeGendente da di.er+idade e+trutural, +5o igualmente e8icaCe+ em do+e+ e,ui.alente+( AGe+ar di++o, algun+ Gaciente+ re+Gondem melTor K um medicamento do ,ue a outro e n5o T- como Gre.er a re+Go+ta teraG9utica indi.idual( "ai+ ainda, n5o T- demon+tra4Ie+ de ,ue a++ocia4Ie+ de doi+ ou mai+ comGo+to+ GroduCam e8eito+ +uGeriore+( INSERIR TALELA I G8 -feitos terap0uticos e efic.cia O+ GrinciGai+ e8eito+ teraG9utico+ +5o ob+er.ado+ no in6cio e ao longo de alguma+ +emana+ de tratamento( $o+ ca+o+ de e+,uiCo8renia, e++e+ e8eito+ incluem redu45o do+ ^+intoma+ Go+iti.o+^, tai+ como alucina4Ie+ e del6rio+( AlEm di++o, induCem tambEm normaliCa45o da ati.idade motora Pe*cita45o ou inibi45oQ e do Groce++amento de in8orma4Ie+( O+ cTamado+ ^+intoma+ negati.o+^ da e+,uiCo8renia, tai+ como embotamento a8eti.o, aGatia e anedonia +5o mai+ Ger+i+tente+ e di86cei+ de tratar Goi+ re+Gondem Gouco a e++e+ medicamento+( $o+ Ultimo+ ano+, a introdu45o do+ antiG+icBtico+ at6Gico+ trou*e alguma e+Geran4a no al6.io de++e+ +intoma+( A e8ic-cia do+ antiG+icBtico+ E muito bem documentada n5o +B no tratamento de eGi+Bdio+ agudo+, ma+ tambEm no tratamento de manuten45o de Gaciente+

com e+,uiCo8renia Goi+ reduCem +igni8icati.amente a 8re,e9ncia de reca6da+ ou reagudiCa45o do+ +intoma+(

C8 "ecanismos de ao O+ mecani+mo+ de a45o do+ antiG+icBtico+ +5o comGle*o+ e ainda n5o comGletamente elucidado+( O GrinciGal e8eito identi8icado con+i+te do blo,ueio de receGtore+ doGaminErgico+ no %$C, e mai+ imGortante do receGtor D1( De 8ato, Graticamente todo+ e++e+ medicamento+ +5o Gotente+ blo,ueadore+ doGaminErgico+, com alguma .aria45o de Got9ncia entre ele+( "ai+ ainda, e++e+ 8-rmaco+ tambEm tem e8eito+ no+ +i+tema+ de neurotran+mi++5o, colinErgico, o adrenErgico, +erotonErgico e Ti+taminErgico( $e++e+ outro+ +i+tema+, o+ e8eito+ +5o tambEm de blo,ueio de receGtore+ em grau+ .ari-.ei+, embora o+ me+mo+ tenTam +ido mai+ a++ociado+ ao+ +eu+ e8eito+ ad.er+o+( Entretanto, e++e+ e8eito+ ajudam a di8erenciar o+ .-rio+ antiG+icBtico+, uma .eC ,ue em do+e+ e,ui.alente+ todo+ Gromo.em o blo,ueio doGaminErgico, e 8re,eentemente au*iliam na e+colTa ou +ub+titui45o do medicamento( "ai+ recentemente, o +i+tema +erotonErgico tem +ido mai+ e+tudado, j- ,ue o+ antiG+icBtico+ at6Gico+ +5o Gotente+ blo,ueadore+ do receGtor +erotonErgico PtiGo / HT1Q, e tem uma menor Got9ncia menor no blo,ueio do+ receGtore+ doGaminErgico+(

I8 !armacocintica O+ antiG+icBtico+ +5o em geral bem ab+or.ido+ Gor .ia oral PDOQ ou intramu+cular P#"Q, ma+ T- uma .ariabilidade grande entre Gaciente+( A+ GreGara4Ie+ l6,uida+ +5o mai+ comGletamente ab+or.ida+ do ,ue comGrimido+ ou c-G+ula+ e a .ia #" GroduC concentra4Ie+ Gla+m-tica+ mai+ alta+ do ,ue a DO( A+ 8ormula4Ie+ de a45o Grolongada ou ^deGot^ +5o admini+trada+ Gor .ia #", ou DO( Em geral, / mg di-rio+ de 8lu8enaCina ou TaloGeridol DO e,ui.alem a 1/ 1AA mg #" de++e+ medicamento+ Gara Ger6odo+ mEdio+ de dua+ ou ,uatro +emana+ re+Gecti.amente, ou a do+e de uma GreGara45o de a45o Grolongada E geralmente 1A .eCe+ a,uela u+ada Gor DO( De modo geral, o+ antiG+icBtico+ tem meia .ida longa, Germitindo admini+tra45o em do+e Unica di-ria( A di+tribui45o de++e+ 8-rmaco+ E amGla e dada a liGo++olubilidade do+ me+mo+, em ca+o+ de into*ica45o P^o.erdo+e^Q torna +e di86cil a +ua elimina45o Gor di-li+e( A .elocidade de metaboliCa45o E tambEm muito .ari-.el( A+ 8enotiaCina+, atra.E+ de +ua metaboliCa45o, d5o origem a um grande nUmero de metabBlito+, muito+ dele+ ati.o+, 8ato e+te ,ue limita a utiliCa45o de do+agen+ Gla+m-tica+ de++e+ 8-rmaco+( Uma rela45o entre concentra4Ie+ Gla+m-tica+ e e8eito teraG9utico Garece e*i+tir Gara o TaloGeridol, Gara o ,ual de+cre.e +e a ocorr9ncia de uma janela teraG9utica(

J8 -feitos adversos O+ antiG+icBtico+ induCem muito+ e8eito+ ad.er+o+ em decorr9ncia da+ +ua+ mUltiGla+ a4Ie+ no+ +i+tema+ de neurotran+mi++5o(

6 5 SNC %eda45o e +onol9ncia ocorrem mai+ no in6cio do tratamento e com medicamento+ de bai*a Got9ncia Pe*( clorGromaCinaQ( Alguma tolerMncia a e++e+ e8eito+ de+en.ol.e +e com o temGo, ma+ ca+o Ger+i+tam de.e +e diminuir a do+e ou mudar Gara um medicamento de alta Got9ncia Pe*(TaloGeridolQ( Em algun+ ca+o+ e++a +eda45o Gode +er de+ejada e benE8ica ao Gaciente( Con.ul+Ie+ Godem +er induCida+ Gor muito+ de++e+ 8-rmaco+, GrinciGalmente a+ 8enotiaCina+ ali8-tica+, o+ ,uai+ diminuem o limiar con.ul+6geno( A+ GiGeraCina+, tio*anteno+ e butiro8enoma+ induCem meno+ con.ul+Ie+, ma+ e++e e8eito E imGre.i+6.el( A++im, cuidado+ e+Geciai+ de.em +er tomado+ em Gaciente+ ,ue tenTam uma Ti+tBria de eGileG+ia ou ,ual,uer outra condi45o ,ue o+ Gredi+GonTam a con.ul+Ie+( "uita+ mani8e+ta4Ie+ neurolBgica+, GrinciGalmente en.ol.endo o +i+tema e*traGiramidal, ocorrem com o u+o da maioria do+ antiG+icBtico+ e tem +ido a++ociada+ com o blo,ueio doGaminErgico( E++e+ +5o mai+ 8re,eente+ com o+ agente+ de alta Got9ncia e meno+ Gro.-.ei+ com o+ de bai*a Got9ncia, tai+ como tioridaCina e clorGromaCina ,ue Go++uem mai+ e8eito+ anticolinErgico+, ou ainda com o+ neurolEGtico+ at6Gico+( E++a+ mani8e+ta4Ie+ caracter6+tica+ do+ antiG+icBtico+ aGarecem em Ger6odo+ di+tinto+ do tratamento, alguma+ no +eu in6cio e outra+ na .ig9ncia do u+o Grolongado( 3re,eentemente nece++itam de tratamento, +endo o+ anticolinErgico+ mai+ utiliCado+ Gara e++a 8inalidade o biGerideno PA`inetonQ com do+e+ de 1 a 0 mgVdia e o trie*i8enidil PArtaneQ em do+e+ de 2 a 1/ mgVdia( A GrometaCina P3energanQ tambEm Gode ajudar, GorEm com mai+ e8eito +edati.o( E*i+tem contro.Er+ia+ +obre o u+o ^Gro8il-tico^ de++e+ agente+, o+ ,uai+ idealmente de.eriam +omente +er utiliCado+ ca+o o Gaciente de+en.ol.e++e e8eito+ ad.er+o+ ,ue ju+ti8ica++em( AlEm di++o, muita+ .eCe+ o u+o de anticolinErgico+ Gode +er temGor-rio, GrinciGalmente no ca+o do+ e8eito+ ad.er+o+ iniciai+ ,ue tendem a de+aGarecer com o temGo( De+cri4Ie+ +u+cinta+ de++e+ e8eito+ ad.er+o+ a++im como o +eu manejo e+t5o na Tabela ##( TALELA IIK n%" dis#"n!el 6 9 Cardi"!asculares HiGoten+5o Go+tural Gode ocorrer, GrinciGalmente em ido+o+, e tem +ido a++ociada com o blo,ueio al8a adrenErgico( AGarece mai+ 8re,eentemente com 8enotiaCina+ e no in6cio de u+o da cloCaGina em do+e+ maiore+( Alguma+ altera4Ie+ eletrocardiogr-8ica+, tai+ como alargamento do+ inter.alo+ &T e PR, in.er+5o de onda+ P ou acTatamento de onda+ T tem +ido de+crita+( Ta,uicardia e ta,uiarritmia+, e+ta+ mai+ rara+, Garecem re+ultar de um blo,ueio anticolinErgico Pmu+car6nicoQ( H- ainda relato+ de ca+o+ raro+ de morte +Ubita( 6 - End(crin"s 0 O+ GrinciGai+ e8eito+ ad.er+o+ incluemJ aQ TiGerGrolactinemia con+e,eente ao blo,ueio do+ receGtore+ no +i+tema doGaminErgico tUbero in8undibular Pa doGamina inibe a +ecre45o de GrolactinaQ, o ,ue Gode cau+ar ginecoma+tia, galactorrEia e imGot9nciaVdiminui45o de libido em Tomen+ e amenorrEia eVou galactorrEia em mulTere+[ bQ aumento de Ge+o de.ido ao e*ce++o de aGetite ou diminui45o de ati.idade[ cQ e8eito TiGerglic9mico Pde+.io na cur.a de tolerMncia K glico+e em algun+ Gaciente+Q[ e eQ altera4Ie+ na regula45o da temGeratura corGoral Gor blo,ueio adrenErgico Geri8Erico e central PK n6.el TiGotalMmicoQ( 6 : =e&at"l('ic"s Algun+ Gaciente+ de+en.ol.em leucoGenia benigna e em geral a++intom-tica, trombocitoGenia, eo+ino8ilia e agranulocito+e, e+ta Ultima com uma bai*a incid9ncia e*ceto com cloCaGina P1l a 1lQ e em menor e+cala com a clorGromaCina( O+ +intoma+ de agranulocito+e incluem dor de garganta e 8ebre, o+ ,uai+ co+tumam ocorrer

abruGtamente e mai+ na+ Grimeira+ 7 0 +emana+ de tratamento( $e++e+ ca+o+, Gor tratar +e de rea45o tB*ica, idio++incr-tica, K n6.el de medula B++ea, o medicamento de.e +er interromGido de imediato e a in8ec45o tratada( 6 . AlDr'ic"s 0 na Gele Gode acontecer na+ Grimeira+ +emana+, uma eruG45o eritemato+a maculoGaGular +i+t9mica, e.idenciada com maior 8re,e9ncia na 8ace, Ge+co4o, e*tremidade+ e Garte +uGerior do tBra*( "ai+ raramente, ob+er.a +e edema e dermatite e*8oliati.a( $e++e+ ca+o+ o medicamento de.e +er interromGido, +ub+tituindo o Gor outro de um gruGo di8erente( AlEm di++o, Godem aGarecer dermatite de contato[ 8oto++en+ibilidade ,ue cau+a ,ueimadura+ com Ge,uena+ e*Go+i4Ie+ ao +ol, icter6cia do tiGo ob+truti.o, com incid9ncia de A,1 a A,/l, tambEm no in6cio de u+o do medicamento e mai+ 8re,eentemente com a clorGromaCina( E++a icter6cia, aGe+ar de benigna e tran+itBria, mani8e+ta +e com 8ebre, n-u+ea, dor abdominal no ,uadrante +uGerior direito, mal e+tar e Grurido( A++im, ca+o ocorra de.e +e con+iderar a +u+Gen+5o da cloGromaCina( 6 6 4utr"s 0 $o+ olTo+ Gode, raramente, ocorrer uma retinoGatia Gigmentar tB*ica com do+e+ alta+ de tioridaCina( A Gigmenta45o da retina E irre.er+6.el, embora a diminui45o da acuidade .i+ual Go++a +er tran+itBria( AlEm di++o, a+ 8enotiaCina+ a longo GraCo Godem cau+ar Gigmenta45o do cri+talino e da cBrnea Go+terior( A Gre.en45o de++e+ e8eito+ +e 8aC Gelo u+o de do+e+ menore+ Gara tratamento de manuten45o e alerta K+ e.entuai+ ,uei*a+ .i+uai+ do+ Gaciente+( Glaucoma Gode aGarecer ou +er agra.ado em con+e,e9ncia do+ e8eito+ anticolinErgico+( O+ antiG+icBtico+ Gro.a.elmente n5o induCem mal 8orma4Ie+ cong9nita+, ma+ recEm na+cido+ Godem ter +intoma+ motore+ e*traGiramidai+ com +eda45o ou e*cita45o(

K8 -scol4a do medicamento "uito+ 8atore+ de.em +er con+iderado+ ne++a +ele45o GrinciGalmente a+ caracter6+tica+ do Gaciente, ma+ tambEm a+ do comGo+to 8armacolBgico( De modo geral, ,uanto melTor e+tabelecido 8or o diagnB+tico de e+,uiCo8renia mai+ +e ju+ti8ica o u+o de um antiG+icBtico( Em Gaciente+ com TiGertro8ia de GrB+tata, glaucoma, doen4a+ card6aca+, con+tiGa45o e +6ndrome+ orgMnica+ de.e +e e.itar antiG+icBtico+ com mai+ e8eito+ anticolinErgico+( ; l Aen"tia*inas a, Ali)Eticas Cl"r#r"&a*ina E a mai+ u+ada de++a+ droga+ de bai*a Got9ncia e a++ocia +e com +eda45o Gronunciada, TiGoten+5o Go+tural e um Ger8il intermedi-rio de indu45o de +intoma+ e*traGiramidai+( <, Pi#eridnicas A ti"rida*ina E a mai+ 8re,eentemente u+ada e tem a .antagem de induCir Gouco+ +intoma+ e*traGiramidai+, de modo ,ue o+ anticolinErgico+ +5o raramente nece++-rio+( A +eda45o, TiGoten+5o Go+tural e e8eito+ anticolinErgico+ +5o +emelTante+ ou +uGeriore+ ao+ comGo+to+ ali8-tico+( #nibi45o ou retardo de ejacula45o ocorre em cerca de /l do+ Gaciente+( Altera4Ie+ eletrocardiogr-8ica+ +5o mai+ 8re,eente+ do ,ue com a+ outra+ 8enotiaCina+( AlEm di++o, E o Unico antiG+icBtico com limite +uGerior de do+e P0AA mgVdiaQ de.ido K Go++ibilidade de cau+ar retinoGatia Gigmentar( A #i#"tia*ina, tambEm di+Gon6.el como Galmitato Gara a45o Grolongada Pem mEdia uma inje45o Gor m9+Q, co+tuma GroduCir meno+ e8eito+ e*traGiramidai+(

c, Pi#era*nicas Pe*+( Tri8luoGeraCina, 8lu8enaCinaQ( %5o droga+ mai+ Gotente+ ,ue a+ ali8-tica+, cau+am meno+ +eda45o e TiGoten+5o orto+t-tica ma+ uma incid9ncia maior de e8eito+ e*traGiramidai+( A tri)lu"#era*ina E geralmente bem tolerada( A )lu)ena*ina, di+Gon6.el como enantato em 8ormula45o de a45o Grolongada, Gara u+o #", Gode +er admini+trada ,uinCenalmente( S indicada Gara Gaciente+ n5o aderente+ ao tratamento ou com Groblema+ de ab+or45o e ,ue tenTam u+ado ante+ a 8ormula45o oral( ; 9 Ti"1anten"s O tioti*eno induC muito+ e8eito+ e*traGiramidai+, ma+ GroduC Gouca +eda45o e TiGoten+5o Go+tural( ; - Lutir")en"nas O TaloGeridol E raGidamente ab+or.ido do trato ga+trointe+tinal e lentamente e*cretado( A +ua meia .ida E de 12 a 7) Tora+( Pode +er admini+trado Gor .ia #" em Gaciente+ com agita45o inten+a Goi+ cau+a Gouca +eda45o e TiGoten+5o Go+tural( O+ +intoma+ e*traGiramidai+ +5o Gronunciado+ Goi+ tem meno+ e8eito+ anticolinErgico+ e cardio.a+culare+( AlEm di++o, o+ +eu+ outro+ e8eito+ ad.er+o+ PTeG-tico+, TematolBgico+, oculare+, 8oto++en+ibilidadeQ +5o meno+ 8re,eente+ do ,ue com clorGromaCina e outro+ antiG+icBtico+( A +ua 8ormula45o de a45o Grolongada Pdecanoato de TaloGeridolQ Gara u+o #" tem a45o longa, Godendo +er injetado em mEdia a cada 2 +emana+( ; : Di)enil<util#i#eridinas A+ e+trutura+ ,u6mica+ de++e+ comGo+to+ +5o relacionado+ K+ butiro8enona+ e muito+ do+ +eu+ e8eito+ +5o +emelTante+( Pi&"*ide, medicamento de alta Got9ncia e a45o Grolongada, induC altera4Ie+ eletrocardiogr-8ica+ em cerca de 1/l do+ Gaciente+( O #en)lurid"l E o Unico antiG+icBtico de a45o Grolongada di+Gon6.el em 8ormula45o oral Gara u+o +emanal( ; . Len*a&idas O sul#iride, E uma benCamida +ub+tituida, ,ue Gromo.e um blo,ueio Gotente e +eleti.o do receGtor D1, com e8eito+ anticolinErgico+ e antiadrenErgico+ m6nimo+, ma+ ,ue GroduC Gouco+ +intoma+ e*traGiramidai+( $o entanto, +eu+ e8eito+ a n6.el do +i+tema tUbero in8undibular +5o +ub+tanciai+ com con+e,eente aumento de Grolactina( A a&isul#rida, outra benCamida +ub+titu6da, tambEm Gode induCir aumento da Grolactina e galactorrEia( ; 6 At#ic"s A cl"*a#ina, uma dibenCodiaCeGina e+truturalmente +emelTante ao+ tric6clico+, Gromo.e um blo,ueio 8raco de receGtore+ doGaminErgico+ PD1 e D1Q e colinErgico+ Pmu+car6nico+Q, ma+ E um antagoni+ta +erotonErgico Gotente( CaracteriCa +e Gor e*ercer e8eito antiG+icBtico aGarentemente +em induCir +intoma+ e*traGiramidai+, raC5o Gela ,ual Ga++ou a +er con+iderado um antiG+icBtico at6Gico( Entre +eu+ e8eito+ ad.er+o+ de+tacam +eJ agranulocito+e, ju+ti8icando a nece++idade de monitora45o +emanal da +Erie branca[ TiGer+ali.a45o[ TiGoten+5o orto+t-tica[ +eda45o e con.ul+Ie+ Pe+ta+ meno+ 8re,eente+Q( Tem +ido GreconiCada Gara u+o em Gaciente+ re+i+tente+ ao+ outro+ antiG+icBtico+( A ris#erid"na, um do+ Groduto+ de+en.ol.ido+ mai+ recentemente, tambEm caracteriCa +e Gor blo,uear receGtor +erotonErgico P/HT1Q com uma Got9ncia maior do ,ue o blo,ueio doGaminErgico ,ue e*erce( A++im, o+ +intoma+ e*traGiramidai+ +5o raro+ en,uanto +ua e8ic-cia no tratamento da e+,uiCo8renia tem +ido demon+trada(

R8 <so cl#nico

Em geral, e GrinciGalmente em Gaciente+ ambulatoriai+, E acon+elT-.el iniciar o tratamento com do+e+ bai*a+ 8racionada+ Po e,ui.alente de 1AA mgVdia de clorGromaCinaQ e aument- la+ K medida em ,ue o Gaciente tolerar( AGB+ algun+ dia+, a do+e di-ria total Gode +er admini+trada K noite e i+to em e+Gecial Gara o+ antiG+icBtico+ mai+ +edati.o+, tai+ como clorGromaCina e tioridaCina( Uma de+.antagem de do+e Unica di-ria E o aumento do ri+co de TiGoten+5o orto+t-tica em Gaciente+ ,ue +e le.antam durante a noite( Habitualmente, Gor e*emGlo o e,ui.alente a 2AA mg de clorGromaCina E con+iderado a do+e mEdia e8icaC no tratamento da 8a+e aguda de um +urto G+icBtico( E++a+ do+e+ +5o maiore+ do ,ue a,uela+ utiliCada+ no tratamento de manuten45o, ,uando a 8ai*a e8eti.a Gara Gre.en45o de reca6da +itua +e entre 1/A e 7AA mgVdia em e,ui.alente+ de clorGromaCina( Em algun+ ca+o+ Gode +er nece++-rio e*ceder a+ do+e+ recomendada+, embora +eja recomend-.el e.itar o u+o rotineiro de megado+e+ a+ ,uai+ ,uando utiliCada+ de.em +er monitoriCada+ cuidado+amente de Gre8er9ncia com o Gaciente To+GitaliCado( $a .erdade, E +emGre melTor u+ar a menor do+e e8icaC Gara reduCir a incid9ncia e gra.idade do+ e8eito+ ad.er+o+, +em contudo e*Gor o Gaciente ao+ ri+co+ de tratamento medicamento+o em +ubdo+e+( O+ antiG+icBtico+ demoram de dia+ a +emana+ Gara GroduCir o+ +eu+ e8eito+ teraG9utico+ m-*imo+( O acomGanTamento da re+Go+ta ao tratamento de.e 8ocar +intoma+ e+Gec68ico+, tai+ como alucina4Ie+ auditi.a+ ou del6rio+( A melTora E geralmente ob+er.ada na terceira ou ,uarta +emana de tratamento, de+de ,ue a do+e utiliCada e+teja ade,uada( Um Ger6odo total de ) a 0 +emana+ com e++a do+e E acon+elT-.el, ca+o o medicamento e+teja +endo bem tolerado Gelo Gaciente( A admini+tra45o de doi+ antiG+icBtico+ di8erente+ n5o de.e +er 8eita, uma .eC ,ue n5o TGotencia45o da e8ic-cia e Gode aumentar o ri+co de e8eito+ ad.er+o+( O+ antiG+icBtico+ de a45o Grolongada PdeGotQ +5o e8icaCe+ na Gre.en45o de reca6da+ e interna4Ie+ +ub+e,uente+ em Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+, GrinciGalmente a,uele+ ,ue abandonam ou tomam irregularmente o medicamento, corre+Gondendo a aGro*imadamente 2A /Al de++e+ Gaciente+( A 8re,e9ncia de e8eito+ ad.er+o+ do+ antiG+icBtico+ de a45o Grolongada E +emelTante K da+ 8ormula4Ie+ orai+( O+ antiG+icBtico+ n5o le.am K deGend9ncia e tolerMncia, e*ceto ao+ +eu+ e8eito+ +edati.o+, ma+ Gor +eu+ inUmero+ e8eito+ ad.er+o+ n5o de.em +er utiliCado+, ainda ,ue em do+e+ bai*a+ como an+iol6tico+( A +u+Gen+5o abruGta de++e+ medicamento+ aumenta, no+ Grimeiro+ dia+ aGB+ a Ultima do+e, o+ ri+co+ de algun+ ^+intoma+ de ab+tin9ncia^, tai+ como +udore+e, n-u+ea, diarrEia, tremor, in,uieta45o e in+Fnia( E++e+ +intoma+ de+aGarecem na +egunda +emana e di8erenciam +e de reca6da Gor e+ta iniciar +e aGB+ +emana+ da interruG45o do tratamento e Giorar Grogre++i.amente( Algun+ 8atore+ Godem inter8erir com a+ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ do+ antiG+icBtico+, alterando a +ua ab+or45o inte+tinal Pmai+ lenta aGB+ alimenta45oQ ou +eu metaboli+mo( "uito+ 8atore+ reGre+entam intera$Ges medicamento+a+ en,uanto outro+ deGendem do e+tado 86+ico e do e+tilo de .ida do Gaciente PTabela ###Q( TALELA IIIK n%" dis#"n!el Outra+ droga+, tai+ como re+erGina, l6tio, carbamaCeGina, benCodiaCeGina+ Pe+te+ em a++ocia45o com antiG+icBtico+Q e blo,ueadore+ beta adrenErgico+ tem +ido utiliCada+ como antiG+icBtico+( $o entanto, e++e u+o tem +ido limitado Gor +eu+ e8eito+ ad.er+o+ Pe*(re+erGinaQ ou Gelo nUmero reduCido de e+tudo+ +obre e8ic-cia teraG9utica(

Antide-ressivos

:E Introduo e indica1es "uito+ comGo+to+ com e+trutura+ ,u6mica+ di8erente+ induCem melTora do+ tran+torno+ deGre++i.o+( E++a melTora 8oi ca+ualmente ob+er.ada com um an-logo da clorGromaCina j a imiGramina j e com um inibidor da enCima monoaminoo*ida+e P"AOQ a iGroniaCida na dEcada de /A( A Gartir de ent5o muito+ outro+ comGo+to+, com Ger8il de e8eito antideGre++i.o +emelTante, 8oram de+en.ol.ido+ e a maioria Germanece em u+o cl6nico( Algun+ de++e+ no.o+ comGo+to+ +5o cTamado+ no.o+ antideGre++i.o+, antideGre++i.o+ at6Gico+ ou antideGre++i.o+ de 1k gera45o( E+tudo+ controlado+ e e*Geri9ncia cl6nica demon+tram ,ue o u+o ade,uado de ,ual,uer de++e+ medicamento+ a++ocia +e com melTora em )A a 0Al do+ Gaciente+, en,uanto ,ue +omente 7A a 2Al do+ Gaciente+ deGrimido+ ,ue recebem Glacebo melToram no me+mo Ger6odo de ob+er.a45o( O u+o ade,uado re8ere +e GrinciGalmente K do+e admini+trada e K dura45o do tratamento( E+te Ultimo, E um 8ator imGortante, Goi+ todo+ e++e+ medicamento+ n5o e*ercem +eu+ e8eito+ teraG9utico+ de imediato, i+to E, T- uma lat9ncia de 1 a 7 +emana+ Gara o in6cio da melTora, a ,ual E gradual ao longo da+ +emana+ +eguinte+ P) a 0 +emana+Q e idealmente reGre+entada Gor remi++5o comGleta da deGre++5o( AtE o momento n5o e*i+tem maneira+ con8i-.ei+ de +e Gre.er a re+Go+ta teraG9utica ou a tolerMncia ao+ e8eito+ ad.er+o+ de um Gaciente a um antideGre++i.o e+Gec68ico( "ai+ recentemente, 8oram demon+trado+ e8eito+ teraG9utico+ do+ antideGre++i.o+ em outra+ Gatologia+, tai+ como tran+torno+ an+io+o+ PGMnico, ob+e++i.o comGul+i.o, 8obia+Q, enure+e noturna, neuralgia do trig9mio, dor crFnica, en*a,ueca, bulimia( De 8ato, e++e+ medicamento+ tem um GaGel imGortante na 8armacoteraGia de++a+ outra+ Gatologia+, alEm de +ua indica45o Grim-ria j o tratamento da+ deGre++Ie+(

F* Classificao dos antidepressivos E++e+ medicamento+ comGreendem o+ +eguinte+ gruGo+J tric6clico+, Teteroc6clico+, inibidore+ da "AO e o+ +ai+ de l6tio PTabela #DQ( E++e Ultimo gruGo nem +emGre E con+iderado entre o+ antideGre++i.o+, ma+ a +ua e8ic-cia teraG9utica em algun+ +ubtiGo+ de deGre++5o PbiGolar, recorrenteQ tem +ido comGro.ada em e+tudo+ controlado+( O+ Teteroc6clico+ incluem +ub+tMncia+ com e+trutura+ bic6clica+, tri e tetra c6clica+[ tambEm entre ele+ e+t5o a,uela+ com um e8eito Gredominante em di8erente+ +i+tema+ de neurotran+mi++5o[ Pe*J +erotonErgico, noradrenErgico, doGaminErgicoQ( Algun+ do+ Teteroc6clico+ aGarecem em outra+ cla++i8ica4Ie+ como ^inibidore+ +eleti.o+ da recaGta45o da +erotonina^( AlEm de++e+ comGo+to+, T- ainda a++ocia4Ie+ de antideGre++i.o+ com an+iol6tico ou antiG+icBticoJ amitriGtilina 11(/ mg m clordiaCeGB*ico / mg PLimbitrolQ e tranilciGromina 1A mg m tri8luoGeraCina 1 ou 1 mg P%telaGar 1 e %telaGar 1, re+Gecti.amenteQ( E++a+ a++ocia4Ie+ di8icultam o aju+te da do+e do antideGre++i.o, 8re,eentemente le.ando ao u+o de do+e+ inade,uada+ do antideGre++i.o, em con+e,u9ncia do+ e8eito+ +edati.o+ do outro comGo+to( TALELA INK n%" dis#"n!el

G * "ecanismos de ao A+ maneira+ Gela+ ,uai+ e++e+ medicamento+ e*ercem o e8eito antideGre++i.o n5o E conTecido( Logo aGB+ a+ ob+er.a4Ie+ da a45o da imiGramina P,ue 8oi Grimeiro te+tada como Go++6.el +edati.o e antiG+icBticoQ e da iGroniaCida algun+ e8eito+ na tran+mi++5o +in-Gtica 8oram identi8icado+( A imiGramina inibe a recaGta45o da+ amina+ neurotran+mi++ora+ Gelo terminal GrE +in-Gtico, blo,ueando a++im a GrinciGal .ia de inati.a45o 8i+iolBgica e +uGo+tamente Gotenciando o+ e8eito+ de++e+ neurotran+mi++ore+( A iGroniaCida inibe a ati.idade da enCima "AO, intracelular, re+Gon+-.el Gela metaboliCa45o da+ amina+ neurotran+mi++ora+( A++im, ainda ,ue Gor mecani+mo+ di8erente+, +uGIe +e ,ue e++a+ +ub+tMncia+ aumentem, K n6.el +in-Gtico, a di+Gonibilidade da+ amina+ neurotran+mi++ora+, 8acilitando o Groce++o da neurotran+mi++5o( A identi8ica45o de++e+ e8eito+, aliada K+ ob+er.a4Ie+ cl6nica+, +er.iram de ba+e K cTamada TiGBte+e ^aminErgica da deGre++5o^, a ,ual gerou muita in.e+tiga45o +obre a 8i+ioGatologia da doen4a e o de+en.ol.imento de outro+ antideGre++i.o+ ,ue 8o++em mai+ e8icaCe+ e induCi++em um menor nUmero de e8eito+ ad.er+o+( Todo+ o+ comGo+to+ ,ue 8oram de+en.ol.ido+ Go++uem a caGacidade de blo,uear a recaGta45o de uma ou mai+ da+ GrinciGai+ amina+ neurotran+mi++ora+ j noradrenalina, +erotonina e doGamina j ou inibir a "AO( Cada um de++e+ antideGre++i.o+ e*erce e++e +eu e8eito agudo com uma Got9ncia inibitBria di8erente no+ di.er+o+ +i+tema+ de neurotran+mi++ore+( A imiGramina e outro+ tric6clico+ amina+ terci-ria+ Pe*+( amitriGtilina, clorimiGraminaQ blo,ueiam mai+ a recaGta45o de +erotonina do ,ue da noradrenalina( O+ +eu+ metabBlito+ de+metilado+, amina+ +ecund-ria+, +5o inibidore+ mai+ Gotente+ da recaGta45o de noradrenalina, de modo ,ue Gara o+ tric6clico+ a +eleti.idade da a45o +e Gerde( AmineGtina blo,ueia Gre8erencialmente a recaGta45o de doGamina( 3luo*etina, Garo*etina e +ertralina +5o blo,ueadore+ Gotente+ da +erotonina, e*ercendo e++e e8eito de modo +eleti.o( E+te Ultimo 8ato ju+ti8ica a cla++i8ica45o de++e+ antideGre++i.o+ como inibidore+ +eleti.o+ da recaGta45o de +erotonina( Entretanto, o +igni8icado cl6nico da +eleti.idade do antideGre++i.o Gor um neurotran+mi++or n5o E bem comGreendida( $a .erdade, indeGendente do Ger8il inibitBrio +obre a recaGta45o da+ amina+ neurotran+mi++ora+, a admini+tra45o crFnica de antideGre++i.o+ j incluindo o+ #"AO e atE outra+ modalidade+ de tratamento j GroduCem altera4Ie+ de receGtore+, neurotran+mi++ore+ e de Groce++o+ GB+ +in-Gtico+ intracelulare+ en.ol.ido+ na tran+du45o da in8orma45o ner.o+a( A maioria do+ antideGre++i.o+ cronicamente GroduCJ +ub+en+ibiliCa45o ou diminui45o do nUmero de receGtore+ adrenErgico+ e +erotonErgico+ PtiGo /HT1Q e diminui45o da 8orma45o de um do+ ^men+ageiro+ +ecund-rio+^, a adeno+ina mono8o+8ato c6clica PA"PcQ( E++a+ e outra+ mudan4a+ adaGtati.a+, alEm do n6.el de receGtore+ e do A"Pc Pe*+( 8o+8orila45o de Grote6na+, Grote6na+ GQ ,ue .em +endo identi8icada+ recentemente, ocorrem com o u+o Grolongado e aGB+ um Ger6odo de temGo ,ue corre+Gonde K,uele da lat9ncia Gara o aGarecimento do e8eito teraG9utico do+ antideGre++i.o+, le.ando K GroGo+ta de ,ue Goderiam +er o+ mecani+mo+ de a45o de++e+ medicamento+( "ai+ ainda, T- outro+ e8eito+ agudo+ do+ antideGre++i.o+, con+i+tindo de a8inidade Gor receGtore+ colinErgico+ Pmu+car6nico+Q, adrenErgico+ P1 e 1Q, Ti+taminErgico+ e doGaminErgico+ ,ue tem +ido a++ociado+ com algun+ do+ +eu+ e8eito+ ad.er+o+(

C * !armacocintica O+ antideGre++i.o+, +5o bem ab+or.ido+ aGB+ admini+tra45o oral( Do+e+ alta+ do+ comGo+to+ com mai+ e8eito+ anticolinErgico+ Godem diminuir a motilidade ga+trointe+tinal e o temGo de e+.aCiamento g-+trico, re+ultando em lenti8ica45o de +ua ab+or45o e de outro+ medicamento+ ingerido+ concomitantemente( A admini+tra45o intramu+cular de algun+ tric6clico+ Gode oca+ionalmente +er 8eita em Gaciente+ com deGre++5o gra.e e ,ue recu+am a medica45o Gor .ia oral( A di+tribui45o Gelo+ di8erente+ tecido+ E e*ten+a, a++im como a +ua liga45o a Grote6na+ Gla+m-tica+ e teciduai+( A concentra45o Gla+m-tica atinge um m-*imo dentro de 1 a 0 Tora+ aGB+ a inge+t5o e da6 diminui( A diminui45o da concentra45o Gla+m-tica E inicialmente r-Gida, numa 8a+e ,ue corre+Gonde K metaboliCa45o do comGo+to, e deGoi+ mai+ lenta na 8a+e de elimina45o( A metaboliCa45o E 8eita Gor enCima+ TeG-tica+, atra.E+ de de+metila45o e Tidro*ila45o, 8ormando metabBlito+ ,ue em geral +5o tambEm ati.o+( Em +eguida, o comGo+to original e +eu+ metabBlito+ +5o conjugado+ com -cido glucurFnico ante+ de +erem e*cretado+( E++e+ Groce++o+ ocorrem num Ger6odo de di.er+o+ dia+, de modo ,ue a meia .ida de++e+ medicamento+ no organi+mo E longa, .ariando de 1A T Gara amitriGtilina atE e*tremo+ de ;1 a @) T Gara 8luo*etina e 1)0 a 11) Tora+ Gara nor8luo*etina( A+ imGlica4Ie+ Gr-tica+ +5o ,ue e++e+ medicamento+ Godem +er admini+trado+ em do+e Unica di-ria e aGB+ a interruG45o do tratamento o+ me+mo+ Germanecem no organi+mo durante .-rio+ dia+( "uito+ e+tudo+ demon+tram uma correla45o entre a+ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ do+ antideGre++i.o+ e +eu+ e8eito+ teraG9utico+( E++a correla45o E linear Gara imiGramina e outro+, e*ceto Gara nortriGtilina ,ue E cur.il6nea de8inindo uma janela teraG9uticaJ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ de /A 1/A ngVml( E++a+ ob+er.a4Ie+ 8undamentam a no45o de ,ue e++e+ medicamento+ +5o com 8re,u9ncia u+ado+ em do+e+ bai*a+, i+to E, +ubteraG9utica+( Entretanto, do+agem da+ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ de antideGre++i.o+ n5o tem +ido realiCada rotineiramente, e*ceto em ca+o+ de Gaciente+ re+i+tente+ ao tratamento ou em into*ica4Ie+(

I* -feitos adversos Todo+ o+ antideGre++i.o+ induCem e8eito+ ad.er+o+, algun+ dele+ mai+ 8re,eentemente, alEm de ,ue +5o tambEm mai+ tB*ico+ em grande+ ,uantidade+ Pinto*ica4Ie+Q( A maioria de++e+ e8eito+ ad.er+o+ E ,ualitati.amente +emelTante, +omente di8erindo ,uanto a +ua 8re,u9ncia e gra.idade, ma+ algun+ antideGre++i.o+ induCem e8eito+ idio++incr-tico+( . 5 SNC +neur"l('ic"sF c"&#"rta&entais, Gode ocorrer aumento da agita45o, in+Fnia e an+iedade GrinciGalmente com do+e+ iniciai+ alta+ a++im como +onol9ncia, +eda45o, 8ra,ueCa e 8adiga, o+ ,uai+ +5o em geral tran+itBrio+( AlEm di++o, raramente Godem aGarecer tremor, mioclonia+ e con.ul+Ie+ generaliCada+( Em Gaciente+ com deGre++5o biGolar Gode Ta.er a GreciGita45o de +intoma+ de mania ou a ^.irada^ do ,uadro deGre++i.o Gara man6aco( $e++e+ ca+o+ o+ antideGre++i.o+ de.em +er +u+Gen+o+ e o Gaciente tratado com l6tio( Paciente+ mai+ +en+6.ei+ ou metaboliCadore+ lento+ de++e+ medicamento+ Godem de+en.ol.er uma +6ndrome anticolinErgica central P.er +intoma+ abai*oQ(

. 9 Aut"nT&ic"s +essencial&ente antic"linDr'ic"s, ReGre+entam o+ e8eito+ ad.er+o+ mai+ 8re,eente+ do+ antideGre++i.o+, em e+Gecial do+ tric6clico+, e incluemJ boca +eca com go+to amargo ou met-lico, ob+tiGa45o, di8iculdade de acomoda45o .i+ual, tontura, ta,uicardia, di8iculdade Gara urinar e reten45o urin-ria Pcuidado em Gaciente+ com TiGertro8ia de GrB+tataQ e mai+ raramente 6leo Garal6tico( Podem ainda GreciGitar ou Giorar glaucoma de Mngulo e+treito( A +6ndrome anticolinErgica central, uma mani8e+ta45o de into*ica45o, caracteriCa +e Gor ,uadro con8u+ional agudo, alucina4Ie+ auditi.a+ e .i+uai+, del6rio+, agita45o, TiGertermia e o+ .-rio+ outro+ +intoma+ anticolinErgico+ concomitante+( . - Cardi"!asculares Entre e++e+, o mai+ 8re,eente E a hi#"tens%" "rt"stEtica induCida GrinciGalmente Gor tric6clico+ amina+ terci-ria+ PimiGramina, amitriGtilinaQ( Em con+e,e9ncia, o ri+co de ,ueda+, e+Gecialmente em ido+o+, E grande e Gara e.it- la+ de.e +e orientar o+ Gaciente+ a +e le.antarem lentamente( AlEm di++o, Godem ocorrer GalGita4Ie+, ta,uicardia e atras"s na c"ndu$%" cardaca( E+te+ Ultimo+ +5o reGre+entado+ Gor alargamento do+ inter.alo+ PR, &R% e &T e acTatamento da onda T, e.idenciado+ no ECG( O +igni8icado cl6nico de++e+ e8eito+ deGender- da condi45o GrE.ia do Gaciente e em geral +B +e tornam gra.e+ em ca+o+ de into*ica45o( Arritmia+ ocorrem raramente em Gaciente+ com Groblema+ card6aco+ Gree*i+tente+, embora Gaciente+ com arritmia+ .entriculare+ Go++am melTorar com tric6clico+ de.ido ao+ e8eito+ +emelTante+ K ,uinidina( . : 4utr"s e)eit"s ad!ers"s inclue& altera4Ie+ no +ono, tai+ como a +uGre++5o do +ono RE" P+ono de mo.imento+ r-Gido+ do+ olTo+Q e indu45o de mioclonia+ noturna+[ ganTo de Ge+o, o ,ual Gode +er Gronunciado, ma+ minimiCado Gelo u+o de comGo+to com meno+ e8eito+ anti Ti+tam6nico+, inclu+i.e a 8luo*etina ,ue tem e8eito anore*6geno em cerca de 0l de Gaciente+ deGrimido+ em tratamento, Godendo le.ar K Gerda de Ge+o[ altera4Ie+ da 8un45o +e*ual, como Gor e*emGlo diminui45o de libido, retardo eVou blo,ueio da ejacula45o[ .-rio+ outro+ e8eito+ mai+ raro+, tai+ como +udore+e e*ce++i.a, eruG45o cutMnea, agranulocito+e, leucoGenia e eo+ino8ilia[ ^rea4Ie+ de ab+tin9ncia^ Godem ocorrer no+ Grimeiro+ dia+ aGB+ +u+Gen+5o do tratamento e +5o caracteriCada+ Gor de+con8orto ga+trointe+tinal, altera4Ie+ de +ono, an+iedade, irritabilidade e tremore+[ int"1ica$Ges com alto ri+co de letalidade( $e++e+ ca+o+ ob+er.a +e mo.imento+ mioclFnico+, agita45o, del6rio, coma, acido+e metabBlica, TiGertermia, con.ul+Ie+, dilata45o da+ GuGila+, 6leo Garal6tico, altera4Ie+ cardio.a+culare+ e deGre++5o re+GiratBria(

J* -scol4a do medicamento En.ol.e a +ele45o da,uele com menor ri+co e um Ger8il de e8eito+ ad.er+o+ mai+ aGroGriado K+ condi4Ie+ do Gaciente( 6 5 Tricclic"s induCem muito+ e8eito+ ad.er+o+, Godendo cau+ar abandono do tratamento( O+ mai+ 8re,eente+ de++e+ e8eito+ +5o o+ +intoma+ anticolinErgico+( Outro+ e8eito+ ,ue cau+am de+con8orto +ubjeti.o +5o ta,uicardia, ganTo de Ge+o e Giora do de+emGenTo +e*ual( O+ e8eito+ cardio.a+culare+ +5o o+ ,ue mai+ cau+am GreocuGa45o, embora reGre+entem Gouco ri+co em Gaciente+ +adio+, +B con+tituindo Gerigo em Gaciente+ card6aco+ ,ue Go++am de+en.ol.er arritmia+( Geralmente a Giora de glaucoma, con.ul+Ie+, .irada+ man6aca+ ou del6rio+ e agita45o Godem +er anteciGado+( #+to de.e +er 8eito rotineiramente Gara e.itar a gra.idade em Gotencial do+ me+mo+(

6 9 =eter"cclic"s A &a#r"tilina, um tetrac6clico, E o inibidor mai+ +eleti.o da recaGta45o de noradrenalina di+Gon6.el( E+truturalmente e 8armacologicamente a++emelTa +e K de+iGramina( A +ua .antagem con+i+te em uma menor indu45o de e8eito+ +edati.o+ e anticolinErgico+( A maior de+.antagem E reGre+entada Gela alta incid9ncia de con.ul+Ie+ durante o +eu u+o, me+mo com do+e+ teraG9utica+( A +ua meia .ida longa P27 Tora+Q imGlica num Ger6odo mai+ e*ten+o de ob+er.a45o em ca+o de into*ica45o, ,uando o ri+co de con.ul+Ie+ E grande( A &ianserina, um 8raco inibidor de recaGta45o de noradrenalina e +erotonina, aGre+enta alta a8inidade Gor receGtore+ 1 adrenErgico+ e Ti+taminErgico+( E+te+ e8eito+ direto+ tem +ido a++ociado+ com um e8eito +edati.o imGortante, GrinciGalmente no in6cio do tratamento( Por outro lado, induC um nUmero menor de e8eito+ anticolinErgico+ do ,ue o+ tric6clico+( O+ inibidore+ +eleti.o+ da recaGta45o de +erotonina j )lu"1etina, #ar"1etina e sertralina j Go++uem um Ger8il de e8eito+ ad.er+o+ di8erente do+ tric6clico+( O+ +eu+ e8eito+ mai+ comun+, i+to E, com ocorr9ncia +uGerior K 1Al do+ Gaciente+ tratado+, +5oJ in+Fnia, ner.o+i+mo ou +eda45o[ di+tUrbio+ ga+trointe+tinai+, tai+ como n-u+ea+, .Fmito+, diarrEia e anore*ia P0@lQ[ e ce8alEia+( E++e+ e8eito+ tendem a diminuir e de+aGarecer aGB+ a+ Grimeira+ +emana+ de tratamento( Por outro lado, e8eito+ anticolinErgico+, TiGoten+5o orto+t-tica ou +onol9ncia n5o ocorrem ou +e aGarecem +5o le.e+( "ai+ ainda, e++e+ medicamento+ +5o em geral meno+ tB*ico+, me+mo em do+e+ alta+ ou into*ica4Ie+( Outra caracter6+tica de++e+ medicamento+ E a Go++ibilidade da admini+tra45o de uma do+e Unica, Gre8erencialmente no Ger6odo da manT5( De 8ato, a maioria do+ Gaciente+ melToram com do+e Unica, ma+ ca+o i++o n5o ocorra dentro de ) a 0 +emana+ de tratamento E ,ue +e Grocede ao aumento da do+e( A meia .ida longa da 8luo*etina Gode reGre+entar uma di8iculdade Gr-tica em ca+o+ de e8eito+ ad.er+o+ gra.e+ e intoler-.ei+ ou ,uando Tnece++idade de +u+Gen+5o do medicamento Gor intera45o medicamento+a ou alguma outra intercorr9ncia(

K * <so cl#nico O 8ator Grimordial Gara o u+o de um antideGre++i.o E o diagnB+tico, K+ .eCe+ di86cil de di8erenciar de tran+torno+ an+io+o+ ou de deGre++5o +ecund-ria ao u+o de outro+ medicamento+( A+ caracter6+tica+ gerai+ do tratamento e +ua+ Geculiaridade+, tai+ como alternMncia de dia+ melTore+ e Giore+, melTora inicialmente do +ono e aGetite, a++im como o+ e8eito+ ad.er+o+ mai+ comun+ de.em +er e*Glicado+ ao Gaciente( E+ta Gr-tica ajuda o Gaciente a +uGortar o+ e8eito+ inde+ej-.ei+ iniciai+, melTorando +ua ade+5o ao tratamento( Da me+ma 8orma, do+e+ iniciai+ bai*a+ de++e+ medicamento+, e*ceto do+ inibidore+ +eleti.o+ da recaGta45o da +erotonina, com aumento gradual ajudam a determinar a tolerMncia K droga e minimiCar e8eito+ ad.er+o+( A do+e de.e ent5o +er 8i*ada, ca+o tolerada, em aGro*imadamente /Al da do+e m-*ima recomendada Pe*( 1/A mg de imiGramina, ;/ mg de nortriGtilinaQ durante tr9+ +emana+( %e n5o Tou.er re+Go+ta no.o aumento de do+e de.e +er e8etuado, uma .eC ,ue do+e+ maiore+ +5o mai+ e8icaCe+( A++im, con+iderando ,ue do+e+ inade,uada+ E uma cau+a 8re,eente de in+uce++o no tratamento, de.e +e Gre+cre.9 la+ na+ ,uantidade+ m-*ima+ tolerada+( A maioria do+ Gaciente+ mo+tra +inai+ de melTora no 8inal da 7k +emana de tratamento, ma+ algun+ nece++itam Ger6odo+ mai+ Grolongado+ P) a 0 +emana+Q de tratamento( E+te de.e +er continuado aGB+ a melTora do Gaciente, embora n5o e*i+ta con+en+o +obre temGo ou do+e Gara continua45oVmanuten45o( E+tudo+ e Gr-tica cl6nica demon+tram ,ue a manuten45o do

tratamento com metade da+ do+e+ utiliCada+ na 8a+e aguda, durante ) a 11 me+e+, e Go+terior +u+Gen+5o gradual do 8-rmaco e.ita reca6da+( Por outro lado, tratamento de manuten45o a longo GraCo Germanece uma ,ue+t5o contro.er+a, embora recentemente e+tudo+ controlado+ tenTam demon+trado uma menor incid9ncia de outro+ eGi+Bdio+ deGre++i.o+( Algun+ Gaciente+ +5o re+i+tente+ ao tratamento com antideGre++i.o+( AGB+ certi8icar +e de ,ue o+ critErio+ de do+eVdura45o do tratamento 8oi ade,uado Ga++a +e a outra+ oG4Ie+( Entre e+ta+ de+taca +e a mudan4a do medicamento[ a a++ocia45o de l6tio ou de TormFnio tireoidiano ao antideGre++i.o[ e a++ocia45o cautelo+a de antideGre++i.o+ e #"AO( $a au+9ncia de uma re+Go+ta, Gode +e ainda u+ar e+timulante+ i+oladamente ou em a++ocia45o(

R * Inibidores da "onoamino+idase 7I"%O8 Con+tituem um gruGo Teterog9neo de comGo+to+ ,ue t9m em comum a GroGriedade de inibir a ati.idade da enCima "AO, ,ue E re+Gon+-.el Gela deamina45o o*idati.a da+ monoamina+( A e8ic-cia antideGre++i.a de++e+ comGo+to+ E comGar-.el K do+ antideGre++i.o+ tric6clico+( AlEm di++o, tem +ido recomendado+ Gara o tratamento de deGre++Ie+ at6Gica+ e tran+torno+ an+io+o+ PGMnico e 8obia+Q( Entretanto, o+ +eu+ .-rio+ e8eito+ tB*ico+ e em e+Gecial o Gotencial de intera45o com muita+ outra+ droga+ e amina+ da dieta PGrinciGalmente tiraminaQ limitam a +ua utiliCa45o( A++im, o +eu u+o tem +ido ,ua+e limitado a Gaciente+ re+i+tente+ ao tratamento com o+ demai+ antideGre++i.o+ ou ,ue n5o Godem ou recu+am a eletrocon.ul+oteraGia PECTQ( $o entanto, Ge+,ui+a+ +obre a "AO e +ua inibi45o continuaram( A a.alia45o da ati.idade da "AO em Gaciente+ em tratamento com #"AO +ugere ,ue a melTora a++ocia +e com a Gercentagem de inibi45o da "AO Gla,uet-ria, +endo maior com inibi45o da enCima maior ou igual a 0Al( E+ta rela45o, melTor e+tabelecida Gara 8enelCina, e+timulou uma rea.alia45o da+ do+e+ con+iderada+ teraG9utica+, i+to E, le.ou ao u+o de do+e+ maiore+ de++e+ comGo+to+ Gara obten45o do e8eito teraG9utico m-*imo( AlEm di++o, 8oram identi8icada+ dua+ i+oenCima+ "AO j tiGo+ A e : j a+ ,uai+ +5o caracteriCada+ Gor di8eren4a+ no+ +ub+trato+ ,ue Gre8erencialmente metaboliCam, a++im como Gor +en+ibilidade di8erente ao+ inibidore+( A "AO A metaboliCa Gre8erencialmente +erotonina e noradrenalina, en,uanto a "AO : tem maior Gre8er9ncia Gor 8eniletilamina( E++e+ doi+ tiGo+ de "AO +e di+tribuem di8erentemente no+ .-rio+ tecido+, ma+ e*i+tem em ,uantidade+ aGro*imadamente iguai+ no 86gado e cErebro( O+ inibidore+ da "AO ,ue .inTam +endo utiliCado+ na cl6nica Gromo.em inibi45o n5o +eleti.a da "AO( O+ e+tudo+ +obre inibi45o +eleti.a da+ i+oenCima+ tem demon+trado ,ue o+ inibidore+ +eleti.o+ da "AO A Pe*(clorgilinaQ +5o o+ ,ue e*ercem e8eito antideGre++i.o, en,uanto ,ue um inibidor +eleti.o da "AO : o deGrenil Ga++ou a +er utiliCado no tratamento da doen4a de Par`in+on( "ai+ recentemente, .-rio+ inibidore+ +eleti.o+ da "AO A 8oram de+en.ol.ido+ Pe*+( bro8aramina, cimo*atane e moclobemidaQ( E++e+ no.o+ comGo+to+ Gromo.em inibi45o re.er+6.el da+ enCima+, Garecem e8icaCe+ e ao me+mo temGo Go++uem um Gotencial de intera45o com a tiramina menor do ,ue o+ inibidore+ n5o +eleti.o+( Ademai+, o+ inibidore+ n5o +eleti.o+ Gromo.em inibi45o irre.er+6.el da enCima de modo ,ue atE dua+ +emana+ +eriam nece++-ria+ Gara re+tabelecimento do metaboli+mo normal da+ amina+, ,ue ocorreria Gela +6nte+e de no.a+ molEcula+ da enCima( %omente doi+ #"AO e+t5o di+Gon6.ei+ no mercado bra+ileiroJ a tranilciGromina PParnateQ, inibidor irre.er+6.el e n5o +eleti.o[ e a moclobemida PAurori*Q ,ue GroduC inibi45o re.er+6.el e Gre8erencial da "AO A(

Mecanis&"s de a$%"J O e8eito teraG9utico do+ #"AO tem +ido atribu6do ao aumento da di+Gonibilidade da+ amina+ neurotran+mi++ora+ no %$C( Entretanto, a inibi45o da enCima ocorre de imediato redundando num aumento de neurotran+mi++ore+ en,uanto ,ue o e8eito antideGre++i.o tambEm aGre+enta um Ger6odo de lat9ncia de dua+ a tr9+ +emana+, +emelTante ao+ do+ outro+ antideGre++i.o+( "ai+ ainda, a admini+tra45o Grolongada de++e+ medicamento+ tambEm le.a a mudan4a+ adaGtati.a+, tai+ como altera4Ie+ de .-rio+ receGtore+ e da 8orma45o do A"P c6clico( Aar&ac"cinDticaJ O+ #"AO +5o bem ab+or.ido+ aGB+ inge+t5o oral e GroduCem inibi45o m-*ima da enCima dentro de / a 1A dia+( Embora a ati.idade biolBgica do+ inibidore+ irre.er+6.ei+ +eja Grolongada de.ido K+ caracter6+tica+ de +ua+ intera4Ie+ com a enCima TGouca in8orma45o +obre +eu+ GarMmetro+ cinEtico+( Algun+ de++e+ inibidore+ irre.er+6.ei+ +5o metaboliCado+ Gor acetila45o GroduCindo metabBlito+ ati.o+, o ,ue e*Glica e8eito+ e*agerado+ em algun+ Gaciente+ ,ue +5o acetiladore+ lento+( O+ inibidore+ re.er+6.ei+, tambEm +5o bem ab+or.ido+ e metaboliCado+ dando origem a muito+ metabBlito+, algun+ ati.o+( A moclobemida, Gor e*emGlo, tem uma meia .ida curta P1() a 1 T(Q, en,uanto a meia .ida de +eu+ metabBlito+ ati.o+ ainda n5o e+t- bem e+tabelecida( E)eit"s ad!ers"sK O+ mai+ comun+ +5o a,uele+ ,ue en.ol.em o 86gado, o cErebro e o +i+tema cardio.a+cular( A TeGatoto*icidade n5o Garece relacionada com a do+e e nem com a dura45o do tratamento, ma+ E relati.amente bai*a com o+ comGo+to+ ,ue Germanecem em u+o( Entretanto, ,uando ocorre PGor e*( com deri.ado+ da TidraCinaQ, con+titui um Groblema +Erio Goi+ cau+a altera4Ie+ do Garen,uima TeG-tico( E+timula45o e*ce++i.a do %$C mani8e+ta +e Gor tremore+, in+Fnia, +udore+e e*ce++i.a, agita45o e em rara+ oca+iIe+ con.ul+Ie+ ou con8u+5o( A TiGoten+5o Go+tural E o GrinciGal e8eito ad.er+o, uma .eC ,ue ocorre em ,ua+e todo+ o+ Gaciente+ em tratamento( E++a TiGoten+5o orto+t-tica cede Grontamente com o decUbito ma+ Gode determinar redu45o da do+e ou me+mo +u+Gen+5o do medicamento( "uito+ outro+ e8eito+ ad.er+o+ Godem ocorrer, incluindoJ tontura, ce8alEia, inibi45o de ejacula45o, 8ra,ueCa, 8adiga, di8iculdade Gara urinar, boca +eca, .i+5o emba4ada, ob+tiGa45o, ^ra+Te+^ cutMneo+, anore*ia, Gare+te+ia+ e edema do+ GE+( Intera$Ges c"& "utras dr"'as A admini+tra45o de Grecur+ore+ de amina+ biog9nica+ na .ig9ncia de u+o de #"AO Gro.oca e8eito+ Gronunciado+( A++im a a++ocia45o de #"AO com le.odoGa GroduC agita45o e TiGerten+5o( A+ a4Ie+ de amina+ +imGatomimEtica+ +5o Gotenciada+, e8eito e++e ,ue E maior com a+ amina+ ,ue agem indiretamente Pe*+(J an8etamina, tiraminaQ( Cri+e+ TiGerten+i.a+ Godem ocorrer e+Gontaneamente ma+ E o e8eito tB*ico mai+ +Erio, con+e,eente K intera45o com droga+, em maior 8re,u9ncia com a tiramina, ma+ tambEm e.entualmente ocorrendo com droga+ +imGatomimEtica+ Pe*( antigriGai+Q( Algun+ alimento+ e bebida+ incluindo ,ueijo+ en.elTecido+, cer.eja, .inTo, 86gado, 8a.a+, cTocolate, Groduto+ enlatado+, con+er.a+, 8ruta+ c6trica+, 8igo+, grande+ ,uantidade+ de ca8E contEm alto teor de tiramina e Godem de+encadear cri+e+ TiGerten+i.a+ ,ue +e acomGanTam de ce8alEia e 8ebre( Em algun+ ca+o+ ocorreram Temorragia+ intracraniana+ e morte( Ca+o o Gaciente aGre+ente uma cri+e TiGerten+i.a de.e +er tratado com um blo,ueador al8a adrenErgico Pe*(J 8entolamina 1 / mg E(D(Q, clorGromaCina e .a+odilatadore+ Geri8Erico+( O+ #"AO Godem tambEm Grolongar e inten+i8icar o+ e8eito+ de deGre++ore+ do %$C, tai+ como ane+tE+ico+, +edati.o+, anti Ti+tam6nico+, -lcool e

analgE+ico+ Gotente+[ de anticolinErgico+[ e de antideGre++i.o+, GrinciGalmente imiGramina e amitriGtitina( Us" clnic" De.e +er +emGre acomGanTado de Grecau4Ie+J orienta45o geral ao Gaciente incluindo a+ re+tri4Ie+ alimentare+ e a Groibi45o do u+o de ,ual,uer outro medicamento +em Germi++5o mEdica( Con+e,eentemente, o+ #"AO n5o de.em +er Gre+crito+ Gara Gaciente+ ,ue n5o Go++am comGreender ou +eguir a+ orienta4Ie+( O tratamento com #"AO de.e +er interromGido tr9+ +emana+ ante+ de cirurgia eleti.a ou Grocedimento ,ue nece++ite de analge+ia Gotente Gelo+ ri+co+ de intera45o medicamento+a( Da me+ma 8orma, Gaciente+ em tratamento com um #"AO irre.er+6.el +B de.em receber outro antideGre++i.o aGB+ um inter.alo de dua+ +emana+ aGB+ interruG45o do Grimeiro tratamento(

Antimanacos eDou Estabili(adores do /umor

:E )#tio O+ +ai+ de l6tio, u+ado+ em medicina T- muito temGo como teraG9utica em Gatologia+ .ariada+, 8oram introduCido+ na G+i,uiatria moderna Gara o tratamento da mania em 1@2@( Entretanto, a +ua utiliCa45o n5o ocorreu de imediato de.ido ao+ relato+ anteriore+ de into*ica4Ie+ gra.e+ com cloreto de l6tio ,ue era u+ado de modo n5o controlado e como +ub+tituto do +al de coCinTa em Gaciente+ card6aco+( $e++e +entido, o+ trabalTo+ do gruGo do Pro8e++or %cTou na+ dEcada+ de /A e )A 8oram deci+i.o+ ao demon+trar a+ Grecau4Ie+ nece++-ria+ Gara u+o +eguro do l6tio e a +ua e8ic-cia na Gre.en45o ou atenua45o de outro+ eGi+Bdio+ da doen4a man6aco deGre++i.a, alEm da con8irma45o do e8eito antiman6aco ,ue aGarece dentro de ; a 1A dia+ de +eu u+o( E8eito+ antiman6aco+ +5o e*ercido+ tambEm Gor antiG+icBtico+ e ECT, ,ue Godem +er utiliCado+ ,uando +e nece++ita de controle r-Gido do+ +intoma+, e Gor algun+ anticon.ul+i.ante+ ou blo,ueadore+ do+ canai+ de c-lcio, em geral con+iderado+ alternati.a+ ao l6tio( O l6tio E o mai+ le.e do+ metai+ alcalino+ PgruGo #aQ[ o+ +ai+ de++e c-tion mono.alente tem caracter6+tica+ 86+ico ,u6mica+ +emelTante+ ao+ do +Bdio e Got-++io, Godendo +ub+titu6 lo+ em muito+ do+ Groce++o+ biolBgico+( O+ mEtodo+ de do+agem de l6tio, e+Gectrometria de cTama ou de ab+or45o atFmica, +5o 8-cei+ e amGlamente di+Gon6.ei+( %omente tra4o+ de l6tio e*i+tem no+ tecido+ animai+ e em ,uantidade+ in+u8iciente+ Gara +erem detectado+ com o+ mEtodo+ Tabituai+( AlEm di++o, n5o +e conTece o GaGel 8i+iolBgico do me+mo no organi+mo Tumano( O carbonato de l6tio E o Unico +al di+Gon6.el no mercado bra+ileiro( 4s &ecanis&"s de a$%" d" lti", en,uanto um agente e+tabiliCador do Tumor, Germanecem de+conTecido+, embora di.er+o+ e8eito+ a n6.el do tran+Gorte de 6on+ e Groteina+ atra.E+ da+ membrana+ e da neurotran+mi++5o tenTam +ido de+crito+( O+ e8eito+ de concentra4Ie+ teraG9utica+ de l6tio em neurotran+mi++ore+, imGlicado+ na 8i+ioGatologia do+ tran+torno+ de Tumor, tem +ido o+ mai+ e+tudado+( Entre e++e+ e8eito+ de+tacam +e inibi45o da libera45o c-lcio deGendente de noradrenalina e doGamina[ altera4Ie+ da recaGta45o e do armaCenamento de catecolamina+, con+i+tente+ com aumento da inati.a45o da+ me+ma+[ diminui45o da 8orma45o do AmP c6clico no %$C e tecido+ Geri8Erico+, tai+ como glandulare+ e renal[ altera45o da di+tribui45o de +Bdio, c-lcio e magnE+io e do metaboli+mo da glico+e( "ai+ recentemente, inibi45o da TidrBli+e do ino+itol 8o+8ato com con+e,eente diminui45o do+ 8o+8atidil ino+it6dio+ tem +ido de+crita+( E++e e8eito, al.o de muita Ge+,ui+a recente, Gode reduCir a re+Gon+i.idade do+ neurFnio+ a .-rio+ e+t6mulo+, tai+ como colinErgico+ mu+car6nico+, al8a adrenErgico+ e outro+, Gor reGre+entar uma modula45o de e8eito+ do+ neurotran+mi++ore+( De 8ato, o ino+itol tri8o+8ato Garece ter um GaGel imGortante como men+ageiro +ecund-rio a Gartir da ati.a45o do+ receGtore+ Gor neuroTormFnio+( Aar&ac"cinDtica O l6tio E ab+or.ido de 8orma r-Gida e ,ua+e comGleta no trato inte+tinal dentro de um Ger6odo de oito Tora+, atingindo Gico+ de concentra45o Gla+m-tica 1 2 T aGB+ a inge+t5o oral( Entretanto, a ab+or45o Gode +er mai+ lenta, cau+ando aumento de +intoma+ ga+trointe+tinai+, tai+ como 8eCe+ Ga+to+a+ ou diarrEia( A di+tribui45o no+ di8erente+ tecido+ E .ari-.el +endo ,ue em algun+ Pe*(J rim, tireBideQ T- um acUmulo do 6on( %ua Ga++agem

Gela barreira Temato ence8-lica E lenta e em ^condi4Ie+ de e,uil6brio^ a concentra45o li,uBrica reGre+enta 2A a /Al da Gla+m-tica( O l6tio n5o E metaboliCado no organi+mo( AGro*imadamente @/l de++e 6on E e*cretado Gelo rim, Groce++o e++e ,ue aGre+enta grande .aria45o interindi.idual, +endo o re+tante eliminado Gela+ 8eCe+ e +uor( %ua meia .ida .aria de 1A a 12 T e a+ concentra4Ie+ de e,uil6brio +5o atingida+ dentro de / ou ) dia+( Con+iderando e+ta+ caracter6+tica+ comGreende +e ,ue uma me+ma do+e admini+trada a um grande nUmero de Gaciente+ GroduCa concentra4Ie+ Gla+m-tica+ di8erente+( AlEm di++o, o 6ndice teraG9utico do l6tio E muito bai*o P1 a 7Q( E++e+ 8ato+ ju+ti8icam a nece++idade de litemia Gara u+o +eguro do +al( A 8ai*a de concentra4Ie+ teraG9utica+ do l6tio .aria de A(/ a 1(1 mE,Vl Pou m"VlQ, i+to E, concentra4Ie+ bai*a+ Pmenore+ ,ue A(2 mE,VlQ n5o e*ercem e8eito teraG9utico, en,uanto concentra4Ie+ maiore+ ,ue 1(/ mE,Vl +5o tB*ica+( Em u+o Grolongado PGro8il-ticoQ concentra4Ie+ de A(/ a A(0 mE,Vl tem +ido con+iderada+ e8icaCe+( E++a+ concentra4Ie+ +e re8erem a amo+tra+ +angu6nea+ obtida+ 1A w 11 T aGB+ a Ultima do+e do dia Pem geral E recomend-.el o 8racionamento da do+e di-ria em 1 ou 7 inge+tIe+Q( A .ariabilidade interindi.idual Gara e8eito+ ad.er+o+ ou tB*ico+ tambEm determina a nece++idade de monitoriCa45o Gla+m-tica( Us" clnic" O monitoramento Gla+m-tico do l6tio de.e +er 8eito de 8orma rotineira uma +emana aGB+ o in6cio do tratamento ou mudan4a da do+e, um m9+ aGB+ e+tabiliCa45o da do+e, a cada 7 ou 2 me+e+ na .ig9ncia de tratamento Grolongado, ou imediatamente ,uando T- +u+Geita de into*ica45o( AlEm da+ do+agen+ de l6tio, e Gelo+ +eu+ e8eito+ ad.er+o+, tem +ido recomendado ,ue ante+ do in6cio do tratamento e deGoi+ Geriodicamente +e obtenTa Temograma comGleto[ do+agem de creatinina P8un45o renalQ, de eletrBlito+ e do+ TormFnio+ da tireBide( Outro a+Gecto imGortante na litioteraGia E a orienta45o ao Gaciente e +eu+ 8amiliare+ +obre a nece++idade do+ e*ame+ GeriBdico+ e alerta ao+ Go++6.ei+ e8eito+ ad.er+o+, e+Gecialmente a,uele+ ,ue reGre+entam +inai+ Grecoce+ de into*ica45o Gelo l6tio( E++a medida aumenta a ade+5o K litioteraGia, GrinciGalmente +e e+ta 8or a++ociada com uma abordagem G+icoter-Gica no conte*to de controle, i+to E, Gro8ila*ia da doen4a man6aco deGre++i.a, e+,uiCoa8eti.a e de deGre++Ie+ recorrente+ gra.e+ Pne+te ca+o como alternati.a ao+ antideGre++i.o+ tric6clico+Q( Outro u+o, com amGla e.id9ncia de e8ic-cia do l6tio, E na Gotencia45o do e8eito de antideGre++i.o+ em deGre++Ie+ re+i+tente+ ao tratamento( E)eit"s ad!ers"s Algun+ +5o con+iderado+ benigno+, aGarecem me+mo com concentra4Ie+ de l6tio dentro da 8ai*a teraG9utica no in6cio do tratamento e 8re,eentemente +5o tran+itBrio+, i+to E, de+aGarecem com o decorrer do temGo[ outro+ +urgem com concentra4Ie+ tB*ica+( SNC e neur"&uscular Algun+ Gaciente+ aGre+entam uma lenti8ica45o tran+itBria no EEG, em e+Gecial da+ onda+ de menor 8re,u9ncia, e uma di+creta diminui45o da+ 8un4Ie+ cogniti.a+[ tremor da+ m5o+ ao mo.imento P+e incomodar muito e o+ bene86cio+ da litioteraGia 8orem ine,u6.oco+, Gode +e reduCir a do+e ou tratar com do+e+ bai*a+ de um blo,ueadorQ[ 8ra,ueCa mu+cular e 8adiga( 2astr"intestinal irrita45o g-+trica com dor, n-u+ea, .Fmito+ e diarrEia( Meta<(lic" endBcrino+ ganTo de Ge+o Pcontrol-.el com dietaQ[ TiGotireodi+mo com ou +em bBcio( T7 e T2 diminuem e T%H aumenta Grecocemente( "elTora e+GontMnea Gode ocorrer ao longo do u+o do l6tio ou ent5o, ca+o ju+ti8i,ue +e, +uGlementa45o Tormonal de.e +er in+titu6da( Renal Diminui45o da caGacidade de concentra45o da urina com GoliUria e con+e,eente GolidG+ia( A GoliUria, K+ .eCe+, de+aGarece dentro de algun+ dia+ ou, mai+ raramente, Gode agra.ar +e con+tituindo uma diabete 6n+iGida ne8rog9nica, a ,ual Gode

+er tratada com TidroclorotiaCida e diminui45o da do+e do l6tio PGela metadeQ ou adi45o de amilorida( Terat"'Mnic"s anomalia+ card6aca+ Pmal 8orma45o de Eb+teinQ e do+ grande+ .a+o+( O l6tio n5o de.e +er u+ado durante a gra.ideC, GrinciGalmente no Grimeiro trime+tre( 4utr"s Leucocito+e com neutro8ilia, eruG4Ie+ cutMnea+, Giora de G+or6a+e( %u+Gen+5o abruGta da medica45o Gode +eguir +e de an+iedade, labilidade emocional, irritabilidade, G+ico+e(

Int"1ica$Ges #el" lti" +5o K+ .eCe+ gra.e+, o Gaciente Greci+a +er To+GitaliCado e Gre8erencialmente e+tar +ob o cuidado de Gro8i++ionai+ 8amiliariCado+ com e++a intercorr9ncia( E++e+ Gaciente+ Godem aGre+entar con8u+5o, di+artria, ata*ia, con.ul+Ie+, coma, e com concentra4Ie+ mai+ alta+, cTegar ao Bbito( O tratamento em into*ica4Ie+ E mai+ de aGoio, con+i+tindo em manuten45o do e,uil6brio Tidroeletrol6tico( %e a 8un45o renal n5o e+ti.er comGrometida, a e*cre45o Gode +er ligeiramente acelerada com diure+e o+mBtica e +olu45o de bicabornato de +Bdio ED( A di-li+e E o meio mai+ e8eti.o de retirar o l6tio do organi+mo e de.e +er realiCada em ca+o+ de into*ica4Ie+ gra.e+ Plitemia } 2(A mE,VlQ( Algun+ 8atore+ de ri+co de into*ica45o +5oJ diminui45o da 8un45o renal, u+o de diurEtico+ ,ue deGletam +Bdio, Gerda e*ce++i.a de +Bdio Pe*( .Fmito+ inten+o+ e diarrEia+Q, jejum Grolongado Pe*( GrE ane+tE+ico e cirUrgicoQ e outra+ doen4a+( A maioria do+ e8eito+ ad.er+o+ Godem +er agra.ado+ Gor intera$Ges &edica&ent"sas ,ue cau+am aumento da concentra45o Gla+m-tica do l6tio e atE into*ica4Ie+ acidentai+( A+ intera4Ie+ mai+ 8re,eente+ do l6tio e outro+ medicamento+ +5o com diurEtico+, anti in8lamatBrio+ n5o e+terBide+ e e.entualmente antiG+icBtico+(

F * %nticonvulsivantes CarbamaCeGina, -cido .alGrBico e clonaCeGam, e8eti.o+ em eGileG+ia do lobo temGoral, +5o o+ tr9+ anticon.ul+i.ante+ mai+ utiliCado+ como antiman6aco+ eVou e+tabiliCadore+ do Tumor( Em geral, e++e+ medicamento+ +5o con+iderado+ Gara Gaciente+ ,ue n5o re+Gondem +ati+8atoriamente Pe*( cicladore+ r-Gido+Q ou ,ue n5o toleram o l6tio[ no controle de +intoma+ man6aco+[ ca+o+ com altera4Ie+ no EEG ou antecedente+ de trauma craniano( A car<a&a*e#ina PTegretolQ, alEm da+ +ua+ outra+ indica4Ie+, E o medicamento com maior e*Geri9ncia acumulada ne++e u+o G+i,ui-trico( %ua e+trutura ,u6mica E +emelTante K do+ antideGre++i.o+ tric6clico+ e Gode +er u+ada em a++ocia45o com o l6tio ou com um antiG+icBtico no tratamento da mania( A do+e inicial recomendada E de 1AA mg dua+ .eCe+ ao dia, ,ue +er- gradualmente aumentada de acordo com a nece++idade do Gaciente, Godendo algun+ receber 10AA a 1AAA mgVdia( A++im, a+ do+e+ +5o +emelTante+ K,uela+ u+ada+ em eGileG+ia e a+ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ teraG9utica+ .ariam de 2 a 11 gVml( A concentra45o Gla+m-tica ao redor de 0 gVml PmEdia da 8ai*aQ Garece +er a ,ue melTor +e a++ocia com o e8eito teraG9utico( O m-*imo da concentra45o Gla+m-tica E atingida 1 a ) T+ aGB+ a inge+t5o( A +ua metaboliCa45o E ,ua+e ,ue e*clu+i.amente TeG-tica atra.E+ do +i+tema do citocromo P2/A e Gor indu45o enCim-tica muita+ .eCe+ T- a nece++idade de +e aumentar a do+e do medicamento aGB+ tr9+ ou ,uatro +emana+ de u+o( A meia .ida da carbamaCeGina E inicialmente de tr9+ dia+ e deGoi+ E de aGro*imadamente 11 Tora+ na+ condi4Ie+ de

e,uil6brio( "ai+ ainda, ocorre intera45o da carbamaCeGina com toda+ a+ droga+ ,ue +5o tambEm metaboliCada+ Gelo +i+tema P2/A( A 8enito6na, 8enobarbital e teo8ilina diminuem a+ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ da carbamaCeGina[ a eritromicina, l6tio, .eraGamil, GroGo*i8eno e cimetidina aumentam a+ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ da carbamaCeGina[ a carbamaCeGina diminui a+ concentra4Ie+ de clonaCeGam, TaloGeridol, antideGre++i.o+ tric6clico+, tetraciclina, -cido .alGrBico e Zar8arin[ e aumenta o+ n6.ei+ Gla+m-tico+ de clorimiGramina e digit-lico+( 4s e)eit"s ad!ers"s mai+ comun+ +5o +onol9ncia, tontura, ata*ia, n-u+ea e .Fmito+, .i+5o emba4ada eVou diGloGia e ^ra+T^ cutMneo P1AlQ( Raramente Gode ocorrerJ dermatite e*8oliati.a tiGo %te.en+ ]oTn+on[ TeGatite[ anemia aGl-+tica[ agranulocito+e ou trombocitoGenia( A monitoriCa45o cuidado+a E nece++-ria Gara e.itar comGlica4Ie+ de++e+ e8eito+ TeG-tico+ e na medula B++ea( E*ame+ de +angue de rotina +5o recomendado+ Gor algun+ Ge+,ui+adore+ ma+ o alerta cl6nico a ,uai+,uer +inai+ de in8ec45o Gode +er +u8iciente( 4 Ecid" !al#r(ic" ou .alGroato de +Bdio PDeGa`ene ou DalGa`ine e DalGrinQ, o +eu +al, +5o tambEm e8icaCe+ como antiman6aco e e+tabiliCadore+ do Tumor em e+tudo+ controlado+, ma+ com menor e*Geri9ncia cl6nica acumulada( Algun+ Gaciente+ ,ue n5o +e bene8iciaram do l6tio ou carbamaCeGina Godem re+Gonder bem a e++e+ medicamento+( A+ do+e+ utiliCada+ .ariam de /AA a 10AA mgVdia, 8racionada+ em dua+ a ,uatro inge+tIe+, uma .eC ,ue +ua meia .ida E de aGro*imadamente 0 T+( A+ concentra4Ie+ +angu6nea+ con+iderada+ teraG9utica+ .ariam de /A a 1AA gVml( A metaboliCa45o E GrinciGalmente TeG-tica( 4s e)eit"s ad!ers"s mai+ comun+ +5o n-u+ea, +eda45o, tremor da+ m5o+ e ganTo de Ge+o[ mai+ raramente Godem ocorrer to*icidade TeG-tica 8atal( $e++e Ultimo ca+o, a monitora45o cl6nica E e++encial com aten45o e+Gecial K ocorr9ncia de anore*ia, n-u+ea, .Fmito+, edema, dor abdominal, letargia e mal e+tar geral, ,ue determinam a nece++idade de a.aliar a 8un45o TeG-tica( 4 cl"na*e#a& tem +ido u+ado com +edati.o no in6cio do tratamento da mania aguda +em ,ue +e tenTa e8ic-cia comGro.ada na Gre.en45oVGro8ila*ia de recorr9ncia+ da doen4a man6aco deGre++i.a( A+ do+e+ .ariam de 1 a 1) mgVdia e tambEm de.em +er gradualmente aumentada+( %ua meia .ida E longa PmEdia de 72 TQ e a metaboliCa45o E TeG-tica( O+ e8eito+ ad.er+o+ +5o +emelTante+ ao+ do+ demai+ benCodiaCeG6nico+ e incluem +eda45o, ata*ia, e altera4Ie+ Garado*ai+ do comGortamento com de+inibi45o( - 4utr"s Entre e++e+ de+tacam +e agente+ antiTiGerten+i.o+, tai+ como blo,ueadore+ de canal de c-lcio P.eraGamil, ni8ediGina e diltiaCemQ e agoni+ta+ 1 adrenErgico+ PclonidinaQ, ainda em u+o e*Gerimental no tratamento de mania gra.e(

AnsiolticosD/i-n'ticos

E++e+ medicamento+ Gertencem K cla++e de +edati.o+ TiGnBtico+ e tem +ido o+ G+ico8-rmaco+ Gre+crito+ com maior 8re,e9ncia( O+ +eu+ e8eito+ anti an+iedade +5o Gredominante+ aGe+ar de comGartilTarem de alguma+ caracter6+tica+ do+ demai+ +edati.o+ ,ue +5o deGre++ore+ do %$C( A++im, ele+ tem +ido tambEm cTamado+ an+iol6tico+ ou tran,uiliCante+ menore+( O u+o de +edati.o+, incluindo o -lcool, E muito antigo e .-rio+ dele+ Pe*( brometo+, Garalde6do, Tidrato de cloral, barbiturato+, meGrobamatoQ 8oram utiliCado+ no controle da an+iedade, atE meado+ de+te +Eculo( Entretanto, o+ me+mo+ GroduCiam muita +eda45o, cau+a.am tolerMncia, deGend9ncia 86+ica e +6ndrome de ab+tin9ncia Gotencialmente 8atal( A +6nte+e do clordiaCeGB*ido, o Grimeiro do+ benCodiaCeG6nico+, no 8inal da dEcada de /A e +ua introdu45o na cl6nica, inaugurou em 1@)1 uma no.a 8a+e( Logo, uma +Erie de no.o+ benCodiaCeG6nico+ +urgiram e +e tornaram o+ medicamento+ de e+colTa na diminui45o da an+iedade e indu45o do +ono, j- ,ue+e acredita.a ,ue o+ me+mo+ n5o le.a.am a deGend9ncia 86+ica ou GroduCi++em +6ndrome de ab+tin9ncia( AlEm di++o, certo+ agente+ anticolinErgico+ e antiTi+tam6nico+ tem +ido u+ado+ no tratamento da an+iedade, a++im como o GroGranolol e outro+ antagoni+ta+ adrenErgico+ ,ue reduCem +intoma+ autonFmico+ de an+iedade, Gor e*emGlo em 8obia+ e+Gec68ica+( "ai+ recentemente, a bu+Girona, um deri.ado aCa+Girona n5o relacionado ,uimicamente ao+ benCodiaCeG6nico+, 8oi introduCido como um an+iol6tico com um Ger8il +edati.o bai*o[ e o CoGiclone, um deri.ado da+ cicloGirrolona+, 8oi lan4ado como um TiGnBtico( %omente o+ benCodiaCeG6nico+ e outro+ an+iol6tico+VTiGnBtico+ recente+ +er5o abordado+ ne+ta +e45o( Len*"dia*e#nic"s +LZD,J %5o comGo+to+ deri.ado+ de um me+mo anel benC9nico e ,ue +5o ,ualitati.amente +emelTante+, embora e*i+tam di8eren4a+ ,uantitati.a+ imGortante+ na+ +ua+ GroGriedade+ 8armacocinEtica+ e 8armacodinMmica+( E++a+ di8eren4a+ Garcialmente e*Glicam, alEm do e8eito anti an+iedade, o amGlo e+Gectro de e8eito+ +edati.o TiGnBtico, rela*ante mu+cular e anticon.ul+i.ante( A++im, +5o u+ado+ no tratamento de an+iedade generaliCada[ algun+ no tran+torno de GMnico, outro+ em eGileG+ia[ di+tUrbio+ de +ono Pin+Fnia, mioclonia noturna, terror noturnoQ[ +6ndrome de ab+tin9ncia ao -lcool[ GrE ane+tE+ico em Grocedimento+ cirUrgico+ Pcau+am amnE+ia anterBgradaQ e +edati.o+ em Grocedimento+ diagnB+tico+ in.a+i.o+ Pe*( endo+coGia dige+ti.aQ( A GroGaganda do+ benCodiaCeG6nico+ en8atiCa o+ +eu+ e8eito+ an+iol6tico+ ou TiGnBtico+, ma+ a di8eren4a entre ele+ +5o +uti+ e 8re,eentemente in+igni8icante+( Em geral, +5o con+iderado+ +eguro+ Gor uma amGla margem teraG9utica e bai*a to*icidade, me+mo em grande+ ,uantidade+( Entretanto, ao contr-rio do ,ue +e Gen+a.a inicialmente, e++a+ drogra+ tambEm cau+am tolerMncia, deGend9ncia 86+ica e +6ndrome de ab+tin9ncia( "uito+ dele+ encontram +e di+Gon6.ei+ no mercado bra+ileiro, onde T- tambEm algun+ em a++ocia4Ie+ com neurolEGtico+, antideGre++i.o+ ou com outro+ comGo+to+ em ^8Brmula+ magi+trai+^( 4s e)eit"s )ar&ac"l('ic"s do+ benCodiaCeG6nico+ +5o con+e,e9ncia de +ua+ a4Ie+ no %$C, onde atuam em Graticamente todo+ o+ n6.ei+( $o+ +i+tema+ cardio.a+cular e re+GiratBrio o+ +eu+ e8eito+ +5o di+creto+, e*ceto em into*ica4Ie+ gra.e+( Podem cau+ar .a+odilata45o coronariana e Geri8Erica Pdiminui45o da Gre++5o arterialQ, diminui45o da 8or4a .entricular, com con+e,eente aumento da 8re,u9ncia card6aca e diminui45o do dEbito card6aco( TambEm, Go++uem a caGacidade de diminuir a re+Go+ta ao CO1, agra.ando

GneumoGatia+ ob+truti.a+( O+ +eu+ e8eito+ no +ono, con+i+tem em aumento do temGo total de +ono, le.e +uGre++5o do +ono RE", inibi45o imGortante do e+t-gio 2 P8a+e do +ono em ,ue ocorrem o+ terrore+ noturno+Q( $o +i+tema mU+culo e+,uelEtico induCem rela*amento mu+cular, o ,ue con+titui uma contraindica45o em Gaciente+ com mia+tenia gra.i+( $o +i+tema ga+tro inte+tinal GreconiCa +e ,ue e++e+ medicamento+ melToram muito+ do+ di+tUrbio+ relacionado+ ao ^+tre++^, embora n5o e*i+tam e.id9ncia+ de um e8eito direto, com e*ce45o de diminui45o da +ecre45o g-+trica noturna induCida Gor diaCeGam( 9 9 4s &ecanis&"s de a$%" do+ benCodiaCeG6nico+ n5o e+t5o comGletamente elucidado+( A TiGBte+e atual Gredominante E ,ue +ua+ a4Ie+ re+ultam de uma Gotencia45o da inibi45o neuronal mediada Gelo -cido gama aminobut6rico PGA:AQ em todo+ o+ n6.ei+ do %$C, a++im como Gela de+coberta de +6tio+ de liga45o e+Gec68ico+ PreceGtore+dQ Gara o+ benCodiaCeG6nico+ em .-ria+ -rea+ cerebrai+, GrinciGalmente no cBrte*( E++e+ +6tio+ 8aCem Garte de um comGle*o macromolecular na membrana neuronal ,ue inclue o+ receGtore+ do GA:A e o+ canai+ de cloro( Algun+ deri.ado+ do+ benCodiaCeG6nico+ +5o inibidore+ Gotente+ e +eleti.o+ do+ e8eito+ biolBgico+ e da liga45o de benCodiaCeG6nico+ a e++e+ +6tio+ receGtore+( Um de++e+ antagoni+ta+, o 8lumaCenil PLane*atQ di+Gon6.el no mercado bra+ileiro, tem +ido u+ado Gara re.erter o+ e8eito+ de alta+ do+e+ de benCodiaCeG6nico+ Pinto*ica4Ie+Q( Outro+ +5o agoni+ta+ Garciai+ de benCodiaCeG6nico+( AlEm di++o, em do+e+ teraG9utica+, o+ benCodiaCeG6nico+ tambEm reduCem a e*citabilidade de algun+ neurFnio+ Gor mecani+mo+ ,ue Garecem en.ol.er o+ +i+tema+ noradrenErgico, +erotonErgico e Go++i.elmente doGaminErgico e GeGtidErgico( De 8ato, a GrinciGal TiGBte+e Gara +eu+ mecani+mo+ de a45o n5o e*Glica a caGacidade de do+e+ bai*a+ de antagoni+ta+ de receGtore+ da adeno+ina Pe*( teo8ilinaQ re.erterem o+ e8eito+ do+ benCodiaCeG6nico+( 9 - Aar&ac"cinDtica O+ benCodiaCeG6nico+ +5o comGletamente ab+or.ido+ de 8orma inalterada Gor DO, e*ceto o cloraCeGato ,ue E raGidamente de+metilado no +uco g-+trico dando origem ao de+metildiaCeGam, o ,ual E ent5o comGletamente ab+or.ido( Algun+ benCodiaCeG6nico+ Pe*( 8luraCeGamQ alcan4am a circula45o +i+t9mica +omente na 8orma de metabBlito+ ati.o+( O temGo de ab+or45o E muito .ari-.el Gara o+ di.er+o+ comGo+to+( De++e modo, o temGo Gara atingir concentra4Ie+ Gla+m-tica+ m-*ima+ .aria de A(/ a 0 T( A ab+or45o Gor .ia #" tende a +er err-tica e incomGleta, e*ceto Gara o loraCeGam e o midaColam[ en,uanto ,ue Gor .ia ED +omente o diaCeGam e o midaColam Godem +er utiliCado+( O+ benCodiaCeG6nico+ +e ligam a Grote6na+ Gla+m-tica+ e a e*ten+5o de++a liga45o +e correlaciona com +ua liGo++olubilidade( A di+tribui45o no+ di8erente+ tecido+ E .ari-.el r-Gida Gara o cErebro e outro+ Brg5o+ altamente Ger8undido+ aGB+ admini+tra45o ED ou DO +eguida de redi+tribui45o ao+ demai+ tecido+ meno+ Ger8undido+, tai+ como o mu+cular e o adiGo+o( E++a redi+tribui45o Gode gerar no.o aumento da+ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ PGico+ Gla+m-tico+ +ecund-rio+Q, comGlicada Gela recircula45o enteroTeG-tica( E++e+ medicamento+ atra.e++am a barreira Glacent-ria e +5o +ecretado+ no leite materno( A metaboliCa45o, e*ten+a, E TeG-tica atra.E+ de di8erente+ +i+tema+ enCim-tico+ micro++omai+ ,ue Gromo.em de+metila45o, Tidro*ila45o e conjuga45o( E++a metaboliCa45o Gara a maioria do+ benCodiaCeG6nico+ gera metabBlito+ ati.o+ ,ue +5o biotran+8ormado+ mai+ lentamente do ,ue o comGo+to ingerido Pe*( 8luraCeGamQ( De++a 8orma, a dura45o da a45o do+ benCodiaCeG6nico+ correlaciona +e Gouco com a meia .ida do medicamento admini+trado, com e*ce45o do alGraColam, loraCeGam e nitraCeGam ,ue n5o Go++uem metabBlito+ ati.o+(

TALELA INK n%" dis#"n!el A e*cre45o do+ benCodiaCeG6nico+ E 8eita ,ua+e inteiramente Gelo rim( #ntera4Ie+ 8armacocinEtica+ do+ benCodiaCeG6nico+ com outro+ medicamento+ +5o m6nima+, embora +eu metaboli+mo Go++a +er inibido Gor cimetidina, di++ul8iram, i+oniaCida e G6lula+ anticonceGcionai+( 9 : E)eit"s ad!ers"s O+ benCodiaCeG6nico+, K di8eren4a do+ antiG+icBtico+ e antideGre++i.o+, GroduCem Gouco+ e8eito+ ad.er+o+ +i+t9mico+( A maioria de++e+ e8eito+ re+ulta de deGre++5o da ati.idade do %$C, +endo Gortanto, e*ten+5o de +eu+ e8eito+ 8armacolBgico+( %5o medica4Ie+ +egura+ e raramente +5o letai+ me+mo ,uando ingerida+ em grande+ ,uantidade+, e*ceto ,uando u+ada+ em a++ocia45o com outro+ deGre++ore+ do %$C( Alguma+ .eCe+, do+e+ TiGnBtica+ Godem induCir +en+a45o de cabe4a Ge+ada, lenti8ica45o, incoordena45o motora, con8u+5o mental e amnE+ia anterBgrada( E+te+ e.identemente n5o reGre+entam Groblema ,uando o medicamento E ingerido na Tora de dormir( $o entanto, a Ger+i+t9ncia de++e+ e outro+ e8eito+ re+iduai+ P+onol9ncia, .ertigem, .i+5o emba4ada, ce8alEiaQ durante o dia E inde+ej-.el( Em geral, a inten+idade de++e+ e8eito+ e+t- relacionada com a do+e utiliCada e +ua metaboliCa45o Pido+o+ e TeGatoGata+ metaboliCam mai+ lentamenteQ( H- ainda relato+ de ca+o+ raro+ de dore+ articulare+ ou tor-cica+, incontin9ncia urin-ria, rea4Ie+ alErgica+, agranulocito+e e TeGato*icidade( AlEm di++o, e8eito+ Garado*ai+, tai+ como agita45o G+icomotora, an+iedade, irritabilidade, eu8oria e con8u+5o mental Godem ocorrer( Int"1ica$%" Gor benCodiaCeG6nico caracteriCa +e Gor ce8alEia, di+artria, ata*ia, .i+5o tur.a, +eda45o e*ce++i.a Godendo cTegar ao coma( $e++e+ ca+o+, o ,uadro Gode +er re.ertido com o u+o do 8lumaCenil ED, um antagoni+ta e+Gec68ico do+ benCodiaCeG6nico+( A utiliCa45o crFnica de++e+ medicamento+ le.a a tolerMncia e deGend9ncia 86+ica( A++im, +ua retirada Gode oca+ionar retorno do+ +intoma+ an+io+o+, agra.amento do+ +intoma+ GrE.io+ com aGarecimento de outro+ +intoma+ an+io+o+ ou +6ndrome de ab+tin9ncia( E++a Ultima E caracteriCada Gor an+iedade, in+Fnia, in,uieta45o, agita45o, irritabilidade, TiGer+en+ibilidade K luC e ao +om, +udore+e, TiGerre8le*ia, deGre++5o, con8u+5o, del6rio+ ou con.ul+Ie+( E++e+ +intoma+, +urgem em geral, cinco a +ete dia+ aGB+ a +u+Gen+5o do medicamento, +endo mai+ 8re,eente+ com o+ benCodiaCeG6nico+ de .ida mEdia curta e de alta Got9ncia( Recentemente, tem +ido demo+trado em e+tudo+ controlado+ ,ue a retirada Grogre++i.a e lenta e.ita ou diminui muito e++e+ +intoma+ de retirada, GrinciGalmente a +6ndrome de ab+tin9ncia( 9 . Esc"lha d" &edica&ent" a +ele45o de um benCodiaCeG6nico de.e Grimeiramente con+iderar 8atore+ do Gaciente, tai+ como idade, Gre+en4a de outra+ doen4a+ e u+o de medicamento+ ,ue inter8iram no metaboli+mo de++e+ medicamento+( Em +egundo lugar, de.e +e le.ar em conta a+ caracter6+tica+ de cada droga, e+Gecialmente +eu temGo de ab+or45o, meia .ida e +eu e8eito GrinciGal an+iol6ticoVTiGnBtico ou anticon.ul+i.ante( 9 . 5 0 LZD de &eia0!ida curtaJ +5o a,uele+ indicado+ Grimariamente como TiGnBtico+( E+te+ de.em +er u+ado+ ,uando +e ,uer obter uma a45o de in6cio r-Gido e de curta dura45o( Con+e,eentemente, algun+ dele+ +5o o+ medicamento+ com meno+ e8eito+ re+iduai+ durante o dia( O &ida*"la& tem ab+or45o r-Gida, atingindo concentra4Ie+ Gla+m-tica+ em 7A minuto+ e Go++ue uma meia .ida ultra curta de 1 7 T( AlEm de TiGnBtico, tem +ido u+ado

com +uce++o em indu45o GrE ane+tE+ica e Gara Grocedimento+ diagnB+tico+ in.a+i.o+ e r-Gido+( AlEm di++o, E imGortante re++altar +ua e8ic-cia no tratamento da in+Fnia inicial, GrinciGalmente em ido+o+ ou Gaciente+ 8i+icamente debilitado+( O esta*"la& E raGidamente ab+or.ido no trato ga+tro inte+tinal, atingindo concentra4Ie+ Gla+m-tica+ m-*ima+ em 7A minuto+( %ua meia .ida E de 1 / T e E tambEm Util no tratamento de in+Fnia inicial, em e+Gecial do+ ido+o+ ou do+ Gaciente+ 8i+icamente debilitado+( 9 . 9 0 LZD de &eia0!ida inter&ediEria incluem di.er+o+ comGo+to+ com indica4Ie+ cl6nica+ .ariada+, tai+ como tratamento do tran+torno de an+iedade, in+Fnia, eGileG+ia, entre outra+( Em geral, +5o bem ab+or.ido+ Gor .ia oral, embora a+ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ m-*ima+ +ejam atingida+ entre 1 / T aGB+ a inge+t5o( De++e modo, o in6cio de +ua a45o E mai+ lento( $o entanto, a dura45o do +eu e8eito E mai+ duradouro, le.ando 8re,eentemente acUmulo no organi+mo com do+e+ reGetida+( A++im, +5o indicado+ Gara ca+o+ no+ ,uai+ um e8eito re+idual E de+ej-.el( =i#n(tic"sJ O nitra*e#a& atinge concentra45o Gla+m-tica m-*ima em torno de 1 a /T e tem meia .ida de 1A 7A T( Tem +ido u+ado ba+icamente no tratamento de in+Fnia mEdia e terminal de Gaciente+ muito an+io+o+ ou G+icBtico+( Con+iderando a+ +ua+ caracter6+tica+ 8armacocinEtica+, +eu u+o de.e +er e.itado em Gaciente+ ido+o+ ou 8i+icamente debilitado+( O )lunitra*e#a& E mai+ raGidamente ab+or.ido do ,ue o nitraCeGam, logo o +eu in6cio de a45o E mai+ r-Gido( %ua meia .ida .aria de 1A 2A T( A++im, E u+ado Gara o tratamento de in+Fnia inicial, mEdia e terminal de Gaciente+ muito an+io+o+ ou G+icBtico+, com re+tri4Ie+ de u+o +emelTante+ ao do nitraCeGam( Ansi"ltic"sJ O l"ra*e#a& Gor DO E ab+or.ido lentamente, atingindo concentra4Ie+ Gla+m-tica+ m-*ima+ em mEdia dentro de 1,/ T( %ua meia .ida .aria de 0 1/ T, +endo Gortanto a dura45o de +eu e8eito muito .ari-.el inter indi.6duo+( A++im, em algun+ ca+o+ Greci+a +er Gre+crito em do+e+ 8racionada+ P1 7 *VdiaQ Gara e.itar o reaGarecimento de +intoma+ an+io+o+ ou me+mo +intoma+ de ab+tin9ncia le.e+( Con+e,eentemente, aGre+enta um Gotencial ele.ado Gara o de+en.ol.imento de tolerMncia e deGend9ncia 86+ica( %eu u+o GrinciGal E no tran+torno de an+iedade generaliCada, Godendo +er tambEm u+ado como TiGnBtico, com e8eito+ re+iduai+ m6nimo+( "ai+ recentemente, T- relato+ mo+trando ,ue a droga E e8icaC no tratamento da +6ndrome do GMnico e, em do+e+ mai+ alta+, na 8a+e aguda de mania+ gra.e+, +endo e+ta+ Ultima+ ainda +ujeita+ K e+tudo+ adicionai+( O al#ra*"la& Gor DO atinge concentra4Ie+ Gla+m-tica+ m-*ima+ dentro de 1 1 T( %ua meia .ida .aria entre ) 10 T, +endo em mEdia de 11 T( De++e modo, nece++ita tambEm de 8racionamento da+ do+e+ di-ria+ P1 2 *VdiaQ, Gara e.itar retorno de +intoma+ an+io+o+, alEm de ter +ido 8re,eentemente a++ociado com Gotencial alto Gara indu45o de deGend9ncia 86+ica( %eu u+o GrinciGal E no tran+torno de an+iedade generaliCada( "ai+ recentemente, tem +e +ugerido ,ue e+te E tambEm e8icaC no tratamento da deGre++5o, +6ndrome do GMnico e em ,uadro+ gra.e+ de mania, embora ainda Taja nece++idade de e+tudo+ controlado+ e com maior nUmero de Gaciente+( O cl"<a*a&, admini+trado Gor DO, atinge concentra4Ie+ Gla+m-tica+ m-*ima+ em aGro*imadamente 1 T e tem uma meia .ida ,ue .aria de 1A a 7A T( %ua indica45o GrinciGal E o tran+torno de an+iedade generaliCada( O <r"&a*e#a& E bem ab+or.ido Gor DO, atingindo concentra4Ie+ Gla+m-tica+ m-*ima+ em 1 7 T( TambEm Go++ui meia .ida de 1A 7A T e E indicado GrinciGalmente Gara o tratamento do tran+torno de an+iedade generaliCada(

Antic"n!ulsi!ante o cl"na*e#a& E um :OD utiliCado Grimariamente no tratamento de eGileG+ia e mioclonia+ noturna+ Pum di+tUrbio do +onoQ( Admini+trado Gor DO le.a a concentra4Ie+ Gla+m-tica+ m-*ima+ dentro de 1 1 T e Go++ue meia .ida ,ue .aria de 10 a /2 T, +endo em mEdia de 72 T( "ai+ recentemente, tem +ido tambEm u+ado no tratamento de Gaciente+ com mania, tran+torno ob+e++i.o comGul+i.o e +6ndrome do GMnico( Entretanto, e++a+ indica4Ie+ ainda nece++itam de e+tudo+ adicionai+( 9 . - 0 LZD de a$%" #r"l"n'ada +5o amGlamente utiliCado+ na cl6nica, em ca+o+ no+ ,uai+ um e8eito re+idual E de+ej-.el, como Gor e*emGlo tran+torno de an+iedade generaliCada e +6ndrome de ab+tin9ncia de -lcool( Ansi"ltic"sJ O dia*e#a& E raGidamente ab+or.ido Gor DO, atingindo concentra45o Gla+m-tica m-*ima entre A(/ e 1 T GB+ inge+t5o, logo com um in6cio r-Gido de a45o( %ua meia .ida .aria de /A 11A T, com um .alor mEdio de 1AA T[ e e*Glica +eu e8eito +edati.o re+idual PacUmulo com do+e+ reGetida+Q Util na +6ndrome de ab+tin9ncia ao -lcool e an+iedade generaliCada( S tambEm indicado Gara u+o ED na .ig9ncia de cri+e+ con.ul+i.a+, e+Gecialmente a,uela+ +ubentrante+ Pe+tado de mal eGilEGticoQ( AlEm di++o, tem +ido tambEm u+ado em +eda45o GrE ane+tE+ica ou em Grocedimento+ dianB+tico+ in.a+ico+ e r-Gido+, embora com o inco.eniente do +eu e8eito Grolongado( O cl"ra*e#at" aGB+ admini+tra45o DO E raGidamente metaboliCado em de+metildiaCeGam, o ,ual E ent5o bem ab+or.ido, GroduCindo concentra4Ie+ Gla+m-tica+ m-*ima+ em aGro*imadamente A(/ a 1(/ T( A inge+t5o concomitante de anti-cido+ ou me+mo de alimento+, Gor aumentarem o GH no e+tFmago, retardam a +ua metaboliCa45o e reduCem a+ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ de++e medicamento( %ua meia .ida tambEm .aria de /A 11A T, com um .alor mEdio de 1AA T, e +ua+ indica4Ie+ +5o +emelTante+ K+ do diaCeGam( O cl"rdia*e#(1id" E mai+ lentamente ab+or.ido do ,ue o+ outro+ comGo+to+ de++e +ubgruGo, +endo +ua concentra45o Gla+m-tica m-*ima atingida entre 1 2 T( %ua meia .ida e indica4Ie+ +5o tambEm +emelTante+ K+ do diaCeGam e cloraCeGato, uma .eC ,ue no organi+mo E metaboliCado em .-rio+ comGo+to+, +endo a maioria dele+ ati.o+ e de a45o duradoura( O cl"1a*"la& E um deri.ado do o*aColam ,ue E bem ab+or.ido Gor DO, atingindo concentra45o Gla+m-tica m-*ima dentro de 1 7 T( %ua meia .ida E em mEdia de )) T, .ariando de /A 11A T, uma .eC ,ue +eu GrinciGal metabBlito E o cloro $ de+metildiaCeGam, alEm de Go++uir outro+ metabBlito+ ati.o+( De++e modo, +ua+ caracter6+tica+ e indica4Ie+ +5o +emelTante+ K do+ demai+ an+iol6tico+ de+te +ub gruGo =i#n(tic"J O )lura*e#a& E raGidamente ab+or.ido Gor DO, GroduCindo concentra45o Gla+m-tica m-*ima entre A(/ e 1(/ T GB+ inge+t5o, o ,ue imGlica em in6cio r-Gido de a45o( %ua meia .ida E entretanto longa, .ariando de /A 11A T, +endo em mEdia de 1AAT em con+e,e9ncia de +eu+ metabBlito+ ati.o+ com a45o intermedi-ria e Grolongada( E++a+ caracter6+tica+ determinam o +eu u+o GrinciGalJ tratamento de in+Fnia inicial, mEdia e terminal em Gaciente+ muito an+io+o+ ou G+icBtico+( Em geral, E contra indicado em Gaciente+ ido+o+ e 8i+icamente debilitado+ de.ido ao +eu e8eito re+idual imGortante, GrinciGalmente com do+e+ reGetida+( $o entanto, tem a .antagem de induCir meno+ deGend9ncia 86+ica e con+e,eentemente +6ndrome de ab+tin9ncia( TALELA NK n%" dis#"n!el 9 6 Us" clnic" A utiliCa45o do+ benCodiaCeG6nico+, embora amGlamente di8undida, de.e con+iderar .-rio+ 8atore+( P1Q O GaGel an+iol6tico ou TiGnBtico de um :OD E uma

caracter6+tica do+e deGendente, de modo ,ue a +eGara45o de++e+ GaGEi+ n5o tem uma 8undamenta45o lBgica[ P1Q a+ di8eren4a+ 8armacocinEtica+ +5o Utei+, na medida em ,ue Germitem de um lado +elecionar um :OD de meia .ida curta e +em metabBlito+ ati.o+ ,uando +e de+eja um e8eito de curta dura45o Pindu45o de +ono +em e8eito+ re+iduai+Q, de outro lado um :OD de meia .ida intermedi-ria ou longa ,uando o al.o GrinciGal do tratamento E o al6.io da an+iedade[ P7Q a grande di8eren4a interindi.idual na cinEtica do+ :OD re+ulta em uma di8iculdade de determinar com Greci+5o uma 8ai*a de do+e+ recomendada+( De++e modo, o in6cio do tratamento de.e +er 8eito com uma do+e bai*a, Gre8erencialmente admini+trada K noite, e ,ue +eja aju+tada atE +e obter o e8eito de+ejado( O Gaciente de.e +er in8ormado a re+Geito do Ger8il de ri+co+ bene86cio+ do tratamento, en8ocando e+Gecialmente a intera45o PGotencia45oQ do+ e8eito+ do -lcool, diminui45o no de+emGenTo motor Gara certa+ ati.idade+ e critErio+ Gara temGo de u+o e retirada do medicamento( O con+en+o atual E ,ue todo+ benCodiaCeG6nico+ Godem +er a++ociado+ com de+en.ol.imento de tolerMncia e deGend9ncia 86+ica( Embora e*i+tam relato+ de ,ue a+ do+e+ utiliCada+ e certa+ caracter6+tica+ de Ger+onalidade do u+u-rio Go++am 8acilitar a deGend9ncia, e++e+ nece++itam ainda de um maior nUmero de e+tudo+( Um aumento do temGo de u+o Garece, GroGorcionalmente, a++ociado com o ri+co de de+en.ol.imento de deGend9ncia, ,ue co+tuma e+tar au+ente em Ger6odo+ menore+ do ,ue 1 2 me+e+, / a 1Al Gara Ger6odo+ de / 11 me+e+, 1/ a 2/l Gara 1 2 ano+ e maior do ,ue ;/l Gara ) 0 ano+( A++im, a dura45o do tratamento, +emGre ,ue Go++6.el, de.e +er limitada( De um modo geral, o+ :OD de alta Got9ncia Pdo+e+ bai*a+Q e meia .ida curta tem +ido mai+ 8acilmente a++ociado+ com deGend9ncia e con+e,eente +6ndrome de ab+tin9ncia( - 0 4utr"s - 50 Deri!ad" das a*as#ir"nas A <us#ir"na Go++ui e+trutura ,u6mica di8erente do+ demai+ an+iol6tico+ e do+ antideGre++i.o+ e neurolEGtico+( %eu GrinciGal e8eito 8armacolBgico E a redu45o da an+iedade( AlEm di++o, ao contr-rio do+ benCodiaCeG6nico+, GroduC Gouco e8eito +edati.o TiGnBtico, n5o diminui o limiar con.ul+6geno, n5o interage com outro+ deGre++ore+ do %$C Pe*( -lcoolQ e Garece n5o cau+ar tolerMncia a deGend9ncia 86+ica( %eu &ecanis&" de a$%", n5o comGletamente conTecido, tem +ido a++ociado com um e8eito agoni+ta Garcial de receGtor +erotonErgico, +ubtiGo /HT1A reduCindo a tran+mi++5o +erotonErgica[ com receGtore+ noradrenErgico+ P1Q e doGaminErgico+ PD1Q no +entido de 8acilitar a ati.idade de++e+ +i+tema+( Entretanto, n5o +e liga a +6tio+ receGtore+ de benCodiaCeG6nico+ e nem alteram a 8un45o do +i+tema GA:A( %ua a<s"r$%" Gor DO E r-Gida e a+ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ m-*ima+ +5o alcan4ada+ em 1 1(/ T( %ua meia .ida E curta, .ariando de 1 11 T( O +eu metaboli+mo E TeG-ico e n5o T- e.id9ncia+ de 8orma45o de metabBlito+ ati.o+( %ua e*cre45o +e 8aC GrinciGalmente Gor .ia renal( AGre+enta intera$%" com outro+ comGo+to+, como Gor e*emGlo o TaloGeridol e o de+metildiaCeGam, le.ando ao aumento da+ concentra4Ie+ Gla+m-tica+ de++e+( %eu e8eito teraG9utico E lento e ocorre dentro de 1 a 2 +emana+ aGB+ o in6cio do tratamento, a++im n5o GroGorcionando al6.io imediato do+ +intoma+ ,ue di8icultam muita+ .eCe+ a manuten45o do tratamento( AlEm di++o, de.e +er u+ado diariamente de 8orma regular e 8racionada P7 2 *VdiaQ( %ua GrinciGal indica45o E no tratamento de Gaciente+ com tran+torno de an+iedade generaliCada( TambEm tem +ido +ugerido Gara ca+o+ de an+iedade crFnica[ indi.6duo+ com Gotencial ao abu+o de droga+[ +itua4Ie+ onde um Go++6.el e8eito +edati.o +eja totalmente inde+ej-.el PGiloto+, eletrici+ta+Q e coe*i+t9ncia de GneumoGatia+ ob+truti.a+( H- relato+ de ,ue Gaciente+ ,ue Gre.iamente u+aram benCodiaCeG6nico+, re+Gondem meno+ K bu+Girona do ,ue o+ ,ue nunca o+ utiliCaram( O+ +eu+ GrinciGai+ e8eito+ ad.er+o+ +5o ce8alEia e n-u+ea+( E8eito+ Garado*ai+, como irritabilidade, e*cita45o e delirium ocorrem aGena+ raramente(

- 9 0 Deri!ad" da cicl"#irr"l"na O *"#icl"ne E ,uimicamente di8erente do+ benCodiaCeG6nico+, Go++uindo e8eito+ +edati.o+ e TiGnBtico+( %ua ab+or45o Gor DO E boa, atingindo concentra45o Gla+m-tica m-*ima em torno de 1(/ T( %ua meia .ida E curta, .ariando entre 2 0 T( %ua metaboli45o E TeG-tica, e a e*cre45o +e d- GrinciGalmente atra.E+ do+ rin+ P;/lQ, +endo a outra Garte eliminada na+ 8eCe+, +ob a 8orma de metabBlito+ ati.o+( A +ua GrinciGal indica45o cl6nica E na in+Fnia mEdia e terminal, em indi.6duo+ onde um e8eito re+idual E inde+ej-.el( O+ +eu+ e8eito+ ad.er+o+ incluem TiGotonia mu+cular, amnE+ia anterBgrada, +ecura da boca e go+to amargo( AlEm di++o, e8eito+ Garado*ai+, tai+ como irritabilidade, e*cita45o e con8u+5o mental, tambEm tem +ido de+crito+(

Eletroconvulsotera-ia

:E Aistrico e 'ases 'iolgicas O tratamento Gor eletrocon.ul+oteraGia PECTQ con+i+te na indu45o de cri+e+ con.ul+i.a+ atra.E+ da aGlica45o de corrente elEtrica( Em 1@77, .on "eduna de+cre.eu a indu45o de con.ul+Ie+ Gor GentilenotetraCol Gara o tratamento de Gaciente+ e+,uiCo8r9nico+, ba+eando +e na ob+er.a45o de ,ue e++e+ Gaciente+ melTora.am ,uando aGre+enta.am cri+e+ con.ul+i.a+ e+GontMnea+ e no 8ato de ,ue eGileG+ia e e+,uiCo8renia raramente ocorriam concomitantemente( Logo aGB+, Cerletti e :ini relataram o+ e8eito+ da aGlica45o de corrente elEtrica Gara tratamento da e+,uiCo8renia, a ,ual em +eguida Ga++ou a +er utiliCada em di.er+o+ tran+torno+ G+i,ui-trico+( Entretanto, +ua utiliCa45o tornou +e abu+i.a e com a introdu45o da G+ico8armacologia na dEcada de /A, Tou.e uma diminui45o acentuada do +eu emGrego( "e+mo a++im, +eu u+o +e mante.e ao longo do+ ano+ e ganTou imGul+o atra.E+ do maior intere++e Gor e+tudo+ controlado+ +obre o+ +eu+ e8eito+ teraG9utico+, mecani+mo+ de a45o e aGer8ei4oamento da+ tEcnica+ de aGlica45o( E*i+tem .-ria+ TiGBte+e+ +obre o+ Go++6.ei+ mecani+mo+ de a45o e e8eito+ teraG9utico+ do ECT, incluindo altera4Ie+ de neurotran+mi++5o e de GarMmetro+ neuro8i+iolBgico+ e neuroendBcrino+( Algun+ e+tudo+ demon+tram TiGerati.idade de di.er+o+ +i+tema+ de neurotran+mi++5o, tai+ como o noradrenErgico, colinErgico, +erotonErgico, gabaErgico e doGaminErgico( O u+o crFnico le.a K diminui45o da +en+ibilidade de receGtore+ noradrenErgico+ e colinErgico+( $o +i+tema neuroendBcrino ocorrem modi8ica4Ie+ no ei*o TiGot-lamo TiGB8i+e adrenal, com aumento da+ concentra4Ie+ do TormFnio adrenocorticotrB8ico PACTHQ e corti+ol, e aumento do+ n6.ei+ Gla+m-tico+ de Grolactina, entre outro+( Do Gonto de .i+ta neuro8i+iolBgico, ocorre um aumento do limiar Gara con.ul+Ie+ +uge+ti.o de Gotencia45o do+ mecani+mo+ inibitBrio+(

FE Indica1es A ECT E mai+ 8re,eentemente indicada Gara o tratamento de tran+torno+ do Tumor, GrinciGalmente deGre++Ie+ gra.e+, n5o re+Gon+i.a+ a G+ico8-rmaco+ ou na+ ,uai+ +e nece++ite de re+Go+ta mai+ r-Gida em con+e,e9ncia do alto ri+co de +uic6dio, ou agita45o G+icomotora com Gerigo de de+idrata45o e e*au+t5o ou recu+a da alimenta45o com Gerda imGortante de Ge+o( DeGre++Ie+ G+icBtica+, em Garticular, Garecem re+Gonder muito bem ao tratamento com ECT( AlEm di++o, T- .-rio+ e+tudo+ +ugerindo ,ue eGi+Bdio+ man6aco+ gra.e+ tambEm re+Gondem bem K eletrocon.ul+oteraGia( Em e+,uiCo8renia, o u+o de ECT limita +e ao ca+o+ re8rat-rio+ K 8armacoteraGia, +endo a+ re+Go+ta+ mai+ +ati+8atBria+ obtida+ ,uando o in6cio da doen4a E agudo e com Ge,ueno temGo de e.olu45o, ca+o+ de catatonia, e ,uando ocorrem +intoma+ a8eti.o+ a++ociado+( O u+o de ECT no tratamento de outra+ Gatologia+ G+i,ui-trica+ ainda n5o tem +uGorte emG6rico ade,uado(

GE 3cnicas e procedimentos Ante+ do tratamento, o Gaciente de.e +er +ubmetido a e*ame 86+ico comGleto, incluindo a.alia45o neurolBgica, e*ame+ de +angue de rotina e regi+tro do ECG( "edica4Ie+ ,ue alterem o limiar con.ul+i.o de.em +er diminu6da+ ou +u+Gen+a+( AlEm di++o, no+ Ga6+e+ de+en.ol.ido+ o Gaciente ou +eu re+Gon+-.el de.e a++inar um termo de con+entimento( $o dia da aGlica45o, o Gaciente de.e e+tar em jejum Gor no m6nimo 2 Tora+ e Temodinamicamente monitoriCado( O Grocedimento de.e +er realiCado com ane+te+ia geral, utiliCando ane+tE+ico de a45o ultra r-Gida e +ob o*igena45o P1 1AAlQ Gara e.itar TiGB*ia e acido+e, diminuindo, a++im, o+ ri+co+ de arritmia e le+5o cerebral( AlEm di++o, rela*amento mu+cular induCido com +uccinil colina diminui o+ ri+co+ de 8ratura+( :lo,ueio .agal com atroGina ou glicoGirrolato e.ita a bradicardia inten+a e a++i+tolia bre.e, de+encadeada+ Gelo e+t6mulo .agal GB+ cri+e( $e++a+ condi4Ie+, a monitoriCa45o da cri+e con.ul+i.a Gode +er ob+er.ada Gela tEcnica do garroteamento de uma e*tremidade, ante+ da admini+tra45o do rela*ante mu+cular ou Gor arreGio da Gele e di+creta con.ul+5o na+ e*tremidade+ do+ membro+ in8eriore+( A aGlica45o do+ eletrodo+ de.e +er 8eita com uma inter8ace de gaCe embebida em +olu45o +alina ou gelEia comercial, Gara diminuir a re+i+t9ncia da Gele K Ga++agem da corrente( A corrente elEtrica Gode +er alternada ou cont6nua P+endo a Ultima mai+ a++ociada a dE8icit+ cogniti.o+Q, com inten+idade .ariando entre ;A e 17A .olt+, durante Ger6odo de A,1 a A,/ +eg( O+ eletrodo+ Godem +er colocado+ bilateral Pbi8rontotemGoralQ ou unilateralmente Pambo+ GrB*imo+ da regi5o 8ronto temGoral do Temi+8Erio n5o dominanteQ( A aGlica45o unilateral tem +ido a++ociada com redu45o da inten+idade de ,uadro+ con8u+ionai+ e do+ dE8icit+ cogniti.o+ GB+ cri+e, ma+ +ua e8ic-cia teraG9utica Garece +er menor do ,ue a da aGlica45o bilateral( A+ aGlica4Ie+ Tabitualmente +5o realiCada+ tr9+ .eCe+ Gor +emana, numa +Erie de ) a 11 +e++Ie+(

CE 5iscos e precau1es Ante+ da introdu45o da+ tEcnica+ Toje con+iderada+ ade,uada+ Pane+te+ia geral e rela*amento mu+cularQ o+ ri+co+ de 8ratura+, comGre++Ie+ .ertebrai+ e aGnEia+ Grolongada+ eram ele.ada+( Agora, o+ ri+co+ +5o Graticamente ine*i+tente+, e*ceto a,uele+ inerente+ K ane+te+ia geral( Agudamente, ocorre aumento da Gre++5o intracraniana, da Gre++5o arterial e da 8re,e9ncia card6aca( A++im, +eu u+o de.e +er e.itado ,uando T- Groce++o e*Gan+i.o intracerebral, aneuri+ma+, angioma+ cerebrai+ ou in8ato do mioc-rdio recente( Gra.ideC e marca Ga++o card6aco n5o +5o contra indica4Ie+( Em ca+o+ de TiGerten+5o arterial, ou cardioGatia+, o u+o GrE.io de beta blo,ueadore+ ou outro+ anti TiGerten+i.o+, reduCem o+ ri+co+( AlEm di++o, Godem ocorrer e*tra++6+tole+ atriai+ e .entriculare+ Grematura+, a+ ,uai+ geralmente n5o nece++itam de inter.en45o( &uadro+ de agita45o G+icomotora e delirium re,uerem, K+ .eCe+, o u+o de benCodiaCeG6nico+( AmnE+ia Prolongada P+emana+ a me+e+Q e altera4Ie+ no EEG, caracteriCada+ Gor Gadr5o de onda+ lenta+, Godem Ger+i+tir durante 1 ou 7 +emana+, ante+ da normaliCa45o comGleta(

IE $erspectivas E+tudo+ adicionai+ +obre neurotran+mi++5o, altera4Ie+ neuroendBcrina+ e utiliCa45o de tEcnica+ de neuroimagem, tai+ como tomogra8ia comGutadoriCada de crMnio, re++onMncia

nuclear magnEtica e tomogra8ia Gor emi++5o de GB+itron+ Goder5o ajudar na comGreen+5o do+ +eu+ mecani+mo+ de a45o e do+ +eu+ e8eito+ teraG9utico+ bem e+tabelecido+(

Psicocirur$ia Embora e*i+tam relato+ anteriore+ de inter.en4Ie+ cirUrgica+ no tratamento de doen4a+ mentai+, o de+en.ol.imento moderno da G+icocirurgia tem +ido creditado ao neurologi+ta Gortugu9+ Ega+ "oniC, reciGiente de um Gr9mio $obel, o ,ual em 1@7) de+cre.eu a tEcnica de leucotomia bilateral GrE 8rontal como tratamento Gara certo+ tiGo+ de G+ico+e+( A tEcnica de "oniC j di.er+o+ corte+ e+8Erico+ na -rea localiCada entre o joelTo do corGo calo+o e o neocorte* 8rontal j logo Ga++ou a +er utiliCada em muito+ Ga6+e+, inclu+i.e o :ra+il( E++e Grocedimento cirUrgico 8oi modi8icado no+ E+tado+ Unido+ Gor 3reeman e \att+ e tornou +e o mai+ emGregado( %egundo e++e+ autore+, o +uce++o da lobotomia, no.a de+igna45o Gara indicar a de+trui45o tanto de cElula+ ner.o+a+ ,uanto de 8ibra+, deGenderia da interruG45o da cone*5o entre a -rea GrE 8rontal e o nUcleo dor+omedial do t-lamo, o ,ual, +uGo+tamente, e+taria mai+ diretamente en.ol.ido na regula45o do a8eto( Po+teriormente, no 8inal do+ ano+ 2A, inter.en4Ie+ cirUrgica+ em Krea+ mai+ re+trita+, tal como a lobotomia tran+orbital 8oram de+en.ol.ida+( $e++e+ ca+o+ a+ inci+Ie+ eram 8eita+ atra.E+ de um leucotomo introduCido atra.E+ da ca.idade orbital, .i+ando diminuir a+ +e,uela+ da+ oGera4Ie+ maiore+ Pa GrinciGal era a mudan4a de Ger+onalidadeQ( $o entanto, o Ger6odo de aGogeu da G+icocirurgia n5o re+i+tiu K combina45o do+ bene86cio+ decorrente+ da introdu45o da clorGromaCina e outro+ G+ico8-rmaco+ na dEcada de /A e K+ inUmera+ cr6tica+ ao Grocedimento cirUrgico cerebral, con+iderado dema+iadamente imGreci+o, com e8eito+ di8u+o+ e altera4Ie+ generaliCada+ no comGortamento, alEm do +eu car-ter de irre.er+ibilidade( $o 8inal do+ ano+ )A, o intere++e Gela G+icocirurgia reno.ou +e com a introdu45o de tEcnica+ cirUrgica+ e+tereot-*ica+, a+ ,uai+, aliada+ ao acUmulo de conTecimento+ de anatomia, Go++ibilita.am Grocedimento+ cirUrgico+ com le+Ie+ mai+ di+creta+( E++a+ cirurgia+, Garticularmente a cingulotomia bilateral anterior e c6ngulo inominatotomia bilateral, direciona.am +e K+ e+trutura+ do +i+tema l6mbico, do+ ,uai+ reconTeceu +e um GaGel 8undamental na regula45o da+ emo4Ie+( Entretanto, e++e Ger6odo de intere++e 8oi muito curto e logo a++i+tiu +e ao decl6nio do u+o de++a tEcnica( A G+icocirurgia n5o con+titui modalidade de tratamento Gara uma doen4a mental em e+Gec68ico( $a+ rara+ oca+iIe+ em ,ue ainda E realiCada em Gaciente+ com deGre++5o crFnica, e+tado+ an+io+o+ ou 8Bbico+, algun+ ca+o+ de e+,uiCo8renia, tran+torno ob+e++i.o comGul+i.o e comGortamento agre++i.o incontrol-.el, o +eu u+o re+tringe +e K,uele+ ca+o+ no+ ,uai+ a re+i+t9ncia ao+ tratamento+ con.encionai+ tenTa +ido comGro.ada ine,ui.ocadamente(

Concluso

AGB+ bre.e .i+5o Ti+tBrica do+ .-rio+ tratamento+ biolBgico+ em P+i,uiatria, a G+ico8armacoteraGia 8oi en8atiCada( De++e modo, Grinc6Gio+ b-+ico+ de G+ico8armacologia cl6nica 8oram re+umidamente abordado+( Em +eguida, 8oram aGre+entada+ recomenda4Ie+ gerai+ Gara o u+o de G+ico8arm-co+ em ^ca+o+ e+Geciai+^, tai+ como crian4a+, ge+tante+ e lactente+, ido+o+ e Gaciente+ com outra+ doen4a+ 86+ica+( A+ .-ria+ cla++e+ de G+ico8-rmaco+, de acordo com +ua+ indica4Ie+ teraG9utica+ GrinciGai+ e +ecund-ria+, 8oram detalTadamente de+crita+( E++a+ de+cri4Ie+ comGreenderam cla++i8ica45o, e8eito+ teraG9utico+ e e8ic-cia, mecani+mo+ de a45o, 8armacocinEtica, e8eito+ ad.er+o+, e+colTa do medicamento e a+Gecto+ imGortante+ do u+o cl6nico( 3inalmente, eletrocon.ul+oteraGia e G+icocirurgia, modalidade+ de tratamento+ biolBgico+ ,ue continuam +endo utiliCada+, a Ultima ainda ,ue de modo muito limitado, 8oram tambEm de+crita+( Todo o caG6tulo en8oca e++e+ tema+ de modo comGreen+i.o, incluindo Ti+tBria e e+tado atual do conTecimento ne++a -rea(

e!er"ncias #iblio$r!icas
American P+XcTiatric A++ociation Ta+` 3orce on :enCodiaCeGine DeGendencX P1@@AQ( Benzodiazepine .ependence, To)icity, and Abuse( \a+Tington, DCJ American P+XcTiatric A++ociation( American P+XcTiatric A++ociationJ Practice Guideline+ P1@@7Q( Practice guideline 8or major deGre++i.e di+order in adult+( A%erican Journal of Psychiatry 5.7 P2 %uGGl(Q 1 1/( AGGleton, \(%( P1@@1Q( Psychoactive .ru Msa e @uide( "emGTi+J PTX+ician+ Po+tgraduate Pre++, #nc( AXd, 3(](]r( P1@@1Q( TTe earlX Ti+torX o8 modern G+XcToGTarmacologX( Neuropsychophar%acolo y . P1Q, ;1 02( :alde++arini, R(]( P1@@AQ( Drug+ and tTe treatment o8 G+XcTiatric di+order+( E& @ood%an and @il%an?s The Phar%acolo ical Basis of Therapeutics Ped( A(G( Gilman, T(\(( Rall, A(%( $ie+ _ P( TaXlorQ, GG( 707 27/( $eZ aor`J Pergamon Pre++( :alon, R(, PoTl, R(, aeragani, D(K( P1@@AQ( :iological treatment o8 an*ietX di+order+( E& Pro ress in Basic and *linical Phar%acolo y Ped( R( PoTl _ %( Ger+TonQ, !"l -, GG 102 71A( :a+elJ %( Karger( CTa.e+, A(C(, "ari, ](], %Tira`aZa, #( P1@@7Q( A cloCaGina E mai+ e8icaC no tratamento da e+,uiCo8renia do ,ue o+ neurolEGtico+ con.encionai+d Revista ABP7APAA 5., 1) 7A( ]oTn+on, 3($( P1@0;Q( .epression E $ania U $odern Aithiu% Therapy( O*8ordJ #RL Pre++( Gentil 3ilTo, D( P1@@1Q P+ico8armacoteraGia j 2A ano+J Uma +6nte+e cr6tica( Revista de Psi#uiatria *l3nica 5.058Pe+GecialQ, 1; 17( Gu+cott, R( _ Gro8, P( P1@@1Q( TTe clinical meaning o8 re8ractorX deGre++ionJ a re.ieZ 8or tTe clinician( A%erican Journal of Psychiatry 5:PP)Q, )@/ ;A2( ]oTn+on, D(A(\( P1@0/Q( AntiG+XcTotic medicationJ Clinical guideline+ 8or maintenance tTeraGX( Journal *linical Psychiatry :6, ) 1/( Kane, ]("( P1@0;Q( Treatment o8 %cTiCoGTrenia( Schizophrenia Bulletin 5-, 177 1/)( KaGlan, H(#( _ %adoc`(, :(]( P1@@AQ( Poc5et Nandboo5 of *linical Psychiatry, GG( 17A 1)@( :altimoreJ \illiam+ _ \il`in+( "cCall, \(D( P1@@AQ( Electrocon.ul+i.e tTeraGX and tTe GrimarX care GTX+icianJ an uGdate( *o%prehensive Therapy 56, /2 )A( "cElroX, %(L(, Kec`, P(E(]r(, PoGe, H(G(]r(, _ Hud+on, ](#( P1@@1Q( DalGroate in tTe treatment o8 biGolar di+orderJ literature re.ieZ and clinical guideline+( Journal of *linical Psychophar%acolo y 59, 21% /1%( Pic`ard, D(, OZen, R(R( _ Litman, R(E( P1@@1Q $eZ de.eloGment+ in tTe GTarmacotTeraGX o8 +cTiCoGTrenia( E& RevieC of Psychiatry 1F Ped( A( Ta+man _ %("( Gold8ingerQ, GG( @0 11/, \a+Tington DCJ American P+XcTiatric Pre++( Po+t, R("( P1@@AQ( $on litTium treatment 8or biGolar di+order( Journal *linical Psychiatry .5, @ 1@( Potter, \(O(, :ertil++on, L( _ %jo,.i+t, 3( P1@01Q( Clinical GTarmaco`inetic+ o8 G+XcTotroGic drug+ j 8undamental and Gractical a+Gect+( E& Nandboo5 of Biolo ical Psychiatry Ped( H("( .an Praag, O( Ra8ael+on, "( Lader _ E( %acTarQ, GG( ;1 172, $eZ aor`J "arcel De``er( Potter, \(O([ Rudor8er, "(D([ "anji, H( P1@@1Q( TTe GTarmacologic treatment o8 deGre++ion( NeC /n land Journal of $edicine -9., )77 )21(

Rall, T(\( P1@@AQ( HXGnotic+ and +edati.e+[ etTanol( E& @ood%an and @il%an?s The phar%acolo ical Basis of Therapeutics Ped( A(G( Gilman, T(\( Rall, A(%( $ie+ _ P( TaXlorQ, 72/ 701( $eZ aor`J Pergamon Pre++( Rudor8er, "(D(P1@@1Q( "onoamine o*ida+e inTibitor+J re.er+ible and irre.er+ible( Psychophar%acolo y Bulletin 9P, 2/ /;( %araceno, :([ Tognoni, G( _ Garattini, %( P1@@7Q( Critical ,ue+tion+ in clinical G+XcToGTarmacologX( E& Treat%ent of $ental .isorders U A RevieC of /ffectivenes Ped( $( %artoriu+, G( De Girolamo, G( AndreZ+, G(A( German _ L( Ein+enbergQ, GG( )7 @A( \a+Tington, DCJ American P+XcTiatric Pre++, #nc( %cTou, "( P1@0)Q( LitTium treatmentJ A re8re+Ter cour+e( British Journal of Psychiatry 5:8, /21 /2;( Teboul, E( _ CTouinard, G( P1@@AQ( A guide to benCodiaCeGine +election( Part #J PTarmacological a+Gect+, *anadian Journal of Psychiatry -., ;AA ;1A( Teboul, E( _ CTouinard, G( P1@@AQ( A guide to benCodiaCeGine +election( Part ##J Clinical a+Gect+, *anadian Journal of Psychiatry -6, )1 ;7( Dalen+tein, E(%([ P1@@AQ( TTe Gre8rontal area and G+XcTo+urgerX( E& Pro ress in Brain Research Ped( H(:("( UXling+, C(G( Dan Eden, ](P(C( De :ruin, "(A( Corner _ "(G(P( 3een+traQ, .ol(0/, /7@ //2( Am+terdamJ El+e.ier %cience Publi+Ter+ :(D(

CAPTULO 21 PSICOTERAPIAS

LUIS ARMAND4 ARAgO4

Pro8e++or Doutor do DeGartamento de P+i,uiatria da 3aculdade de "edicina da U%P

&e!inio Uma da+ cr6tica+ 8eita+ K+ G+icoteraGia+ re8ere +e K inde8ini45o no u+o do termo( %egundo +eu+ cr6tico+ a G+icoteraGia +eria uma tEcnica inde8inida aGlicada a ca+o+ n5o e+Gec68ico+ com re+ultado+ imGre.i+6.ei+ Gara cuja Gr-tica um treinamento longo e rigoro+o E nece++-rio( A cr6tica tal.eC +eja um tanto inju+ta e a di8iculdade na de8ini45o deri.a em Garte do 8ato de ,ue o termo engloba n5o uma, ma+ um conjunto de tEcnica+ e teoria+( Pine+ di+tingue doi+ u+o+ da Gala.ra G+icoteraGia( O Grimeiro re8ere +e K abordagem G+icoteraG9utica como o en8o,ue do+ 8atore+ G+icolBgico+ em toda rela45o Gro8i++ional mEdico e Gaciente( EmGregado de++e modo o termo E ine+Gec68ico e 8aC Garte de uma boa rela45o teraG9utica( TraduC intere++e e +en+ibilidade ao+ Groblema+ G+icolBgico+ do Gaciente( O +egundo emGrego do termo re8ere +e a+ G+icoteraGia+ 8ormai+ com +ua+ e+Geci8icidade+ teBrica+ e tEcnica+ aGlicada+ indi.idualmente ou em gruGo( A+ G+icoteraGia+ 8ormai+ +5o di.idida+ em doi+ gruGo+( O Grimeiro engloba a+ teraGia+ comGortamentai+ e cogniti.a+ e en.ol.e inter.en4Ie+ mai+ direta+ e 8ocada+ no Groblema e+Gec68ico do Gaciente( O +egundo E reGre+entado Gela+ teraGia+ G+icodinMmica+ de 8orma geral, ,ue t9m uma abordagem mai+ anal6tica, e*Glorando mecani+mo+ G+icodinMmico+ eVou incon+ciente+( O 8oco e+t- na Ge++oa e n5o no+ +eu+ +intoma+ e bu+ca +e mudan4a+ em caracter6+tica+ de Ger+onalidade de uma 8orma n5o direti.a( Tran+8er9ncia, ^in+igTt^, re+i+t9ncia+ e interGreta45o de mecani+mo+ incon+ciente+ +5o Gala.ra+ de ordem( Pode Ta.er +uGerGo+i45o entre o+ doi+ modelo+ como ocorre Gor e*emGlo na+ G+icoteraGia+ bre.e+(

/ist'rico Hi+tBricamente a G+icoteraGia moderna deri.a de Gr-tica+ mEdica+ e religio+a+ Grimiti.a+( Pode +e ob+er.ar uma e.olu45o e continuidade Ti+tBrica na aGlica45o de certa+ tEcnica+ ligando Gr-tica+ como e*orci+mo, magneti+mo e TiGnoti+mo K+ teraGia+ G+icodinMmica+ atuai+( Entretanto, o Ganorama cultural em ,ue a+ ba+e+ teBrica+ da G+icoteraGia moderna +e de+en.ol.eram 8oi o do #lumini+mo( A loucura, atE ent5o con+iderada como Groduto de Go++e++5o demon6aca, Ga++a a +er .i+ta como doen4a( O r-Gido Grogre++o da 86+ica e ci9ncia+ mecMnica+ e+timula o de+en.ol.imento de modelo+ mecanici+ta+ Gara a 8i+iologia e Grocura reduCir a .ida G+6,uica K ati.idade do +i+tema ner.o+o( A grande 9n8a+e dada K 8aculdade da raC5o le.a a +e con+iderar a doen4a mental como um di+tUrbio da me+ma( %ua+ cau+a+ +eriam ent5o de.ida+ ou a le+Ie+ orgMnica+ bem determinada+ ou a e8eito+ de Gai*Ie+ de+controlada+( En,uanto o conTecimento cient68ico Grimiti.o era ba+eado e*clu+i.amente na ob+er.a45o e emGrego de mEtodo+ deduti.o+, a ci9ncia moderna Ga++a a +e ba+ear em tEcnica+ emG6rica+ e medida+ direta+ ou indireta+ do+ 8enFmeno+ ob+er.ado+( A ci9ncia com +eu+ di.er+o+ ramo+ tenta uni8icar o conTecimento eliminando ou +ub+titutindo a+ di.er+a+ e+cola+ de conTecimento cada uma com +ua doutrina GrBGria( A "edicina +e torna um ramo da ci9ncia, a P+i,uiatria um de +eu+ ramo+, e a P+icoteraGia um conjunto de tEcnica+ ba+eada em acTado+ cient68ico+( O mEdico Ga++a a +er cada .eC mai+ um tEcnico e e+Geciali+ta( 3oi ainda durante e++e Ger6odo ,ue Pinel, Tu`e e CTiarugi GroGu+eram um tratamento mai+ Tumano Gara o doente mental, alEm da +imGle+ reclu+5o bem como a re8orma do+ a+ilo+ G+i,ui-trico+( A de+Geito de +ua 9n8a+e na raC5o, a ci9ncia Gor e++a EGoca ainda e+ta.a no ,ue :acTelard denominou como era GrE cient68ica( Uma mi+tura curio+a de racionali+mo e e+Gecula45o m6+tica abria e+Ga4o Gara curio+a+ Gr-tica+ como a do magneti+mo e TiGnoti+mo ele.ada+ na EGoca K categoria de ci9ncia( 3oi a e*Geri9ncia cumulati.a de .-ria+ gera4Ie+ de TiGnoti+ta+ e a8in+ ,ue re+ultou no lento de+en.o.imento da+ tEcnica+ G+icoteraGica+ dinMmica+ atuai+( "e+mer atribuia +ua in8lu9ncia +obre o Gaciente K 8lu6do+ ,ue GreencTendo o Uni.er+o +e interGunTam entre o+ Tomen+, a Terra e o+ corGo+ cele+te+( A +e++5o de magneti+mo Grocura.a de+encadear cri+e+, de .alor diagnB+tico e teraG9utico( Tal.eC +ua GrinciGal contribui45o tenTa +ido a de+tacar a imGortMncia do ]rapport] entre o magnetiCador e o Gaciente( Com Pui+Egur e++e ]rapport] ou emGatia, Ga++a a +er utiliCado como um canal de comunica45o Gara a a45o G+icoteraG9utica( O+ +eguidore+ da E+cola de $ancX P:erTeim, 1;0A 1020Q j- utiliCa.am, ante+ de 3reud e :reuer, tEcnica+ TiGnBtica+ Gara o tratamento de di.er+a+ Gatologia+( %egundo :erTeim o+ e8eito+ teraG9utico+ eram obtido+ Gor +uge+t5o e Godiam +er obtido+ em e+tado de .ig6lia, Grocedimento ,ue ele denominou de Psicoterapia( A grande onda de e+Giriti+mo na 3ran4a e EUA e o+ trabalTo+ de Alan Karde` no +eculo !#! re+ultou na bu+ca de no.a+ modalidade+ de in.e+tiga45o da mente, como e+tado+ de tran+e e e+crita autom-tica( 3oi no entanto CTarcot com +eu+ trabalTo+ +obre a Ti+teria ,ue de+tacou Gela Grimeira .eC a imGortMncia de Groce++o+ incon+ciente+ como a cau+a de Gatologia+ 86+ica+ e G+icolBgica+, conceito ,ue .ai +er de+en.ol.ido Go+teriormente Gor 3reud e +eu+ +eguidore+(

Psicanlise A teoria G+ican-litica 8oi a ba+e de .-ria+ teraGia+ G+icodinMmica+ moderna+ Pjunguiana, adleriana, G+icoteraGia bre.eQ e +er.iu de ba+e Gara o de+en.ol.imento de modelo+ do Gen+ar mEdico PG+ico++om-ticaQ( E*erceu, tambEm, grande in8lu9ncia +obre mo.imento+ art6+tico+ como o %urreali+mo e .-ria+ corrente+ de Gen+amento durante todo o +Eculo !!( 3reud +ugeriu ,ue a G+ican-li+e Godia +er .i+ta comoJ P1Q um mEtodo de tratamento da+ neuro+e+[ P1Q um conjunto de teoria+ +obre a+ 8un4Ie+ G+icolBgica+ Tumana+[ e P7Q um mEtodo de in.e+tiga45o +obre o 8uncionamento normal e anormal da mente( O+ Grimeiro+ trabalTo+ de 3reud e :reuer, Gublicado+ em 10@/, 8ocaliCam a Ti+teria e ba+eiam +e no tratamento de uma Gaciente de :reuer, Anna O, uma jo.em bonita, bem na+cida e intelingente ,ue de+en.ol.e ,uadro caracteriCado Gor mUltiGlo+ di+tUrbio+ motore+ e GerceGti.o+ durante a con.ale+c9ncia do Gai( AGe+ar do tratamento ainda ter utiliCado TiGno+e e n5o Goder +er con+iderado um +uce++o teraG9utico, o Gr6nciGio de ,ue +intoma+ Ti+tErico+ Goderiam +er tratado+ Gor tEcnica+ cat-rtica+ te.e um imGacto imGortante no de+en.ol.imento Go+terior da teoria G+icanal6tica( A Ti+teria Ga++ou a +er comGreendida como o re+ultado de e*Geri9ncia+ traum-tica+, geralmente de natureCa +e*ual, .i.ida+ na in8Mncia e carregada+ de emo45o n5o e*Gre++a( A memBria inaceit-.el +eria, ent5o, a8a+tada da con+ci9ncia e GroduCiria o+ +intoma+ ,ue +B +eriam ali.iado+ Gela abrea45o da memBria traum-tica( 3reud logo abandona a TiGno+e Gor +eu e8eito e89mero e Gor +er n5o +er aGlic-.el a todo+ o+ Gaciente+, e de+en.ol.e a tEcnica da li.re a++ocia45o( Por meio de++a o Gaciente 8ala ao teraG9uta o ,ue +e Ga++a em +ua mente +em ,ual,uer cen+ura e e+te interGreta o material e*Go+to( O objeti.o do Groce++o G+icanal6tico E identi8icar conteUdo+ reGrimido+ e recuGerar a+ memBria+ Gerdida+ de 8orma a reitegr- la+ ao todo da Ger+onalidade do Gaciente( O Groce++o de G+icoan-li+e em geral E longo e e*ige contato 8re,eente com o Gaciente P2 ou mai+ +e++Ie+ +emanai+Q( Um conceito 8undamental ao Groce++o teraG9utico re8ere +e K tran+8er9ncia( Em G+i,uiatria o termo Gode +er entendido como +entimento+ e atitude+ do Gaciente em rela45o ao teraG9uta incluindo a+Gecto+ racionai+ con+ciente+ bem como a,uele+ irracionai+ e de Gro.-.el natureCa incon+ciente Pe*J Gaciente ,ue con+tantemente e+,uece o Tor-rio ou dorme na +e++5oQ( Para o G+icanali+ta o conceito E central e con+i+te na reGre+enta45o intraG+6,uica da 8igura do anali+ta no Gaciente( #+to Germite a 8orma45o da tneuro+e de tran+8er9nciau, +ecund-ria K emerg9ncia de +intoma+ reGrimido+ in8anti+ tran+8erido+ ,ue +5o tran+8erido+ Gara a 8igura do anali+ta( E++e Groce++o reGete +e .-ria+ .eCe+ ao longo da an-li+e( &uando a an-li+e encontra +e ne++e momento, Gaciente e teraG9uta j- de.em ter de+en.ol.ido uma ba+e +Blida de colabora45o Gara +uGerar o e+tre++e re+ultante de emo4Ie+ negati.a+ e agre++i.idade re+ultante+ do Groce++o( Um +egundo conceito 8undamental E o de re+i+t9ncia ou a+ .-ria+ e+tratEgia+ de de8e+a ,ue o Gaciente incon+cientemente lan4a m5o Gara imGedir a emerg9ncia de conteUdo+ reGrimido+( Um e*emGlo +eria um Gaciente ,ue 8ala comGul+i.amente, o ,ue a Grinc6Gio Goderia +er interGretado como um +inal Go+iti.o na .erdade Grejudica o ^in+igTt^ e Gode ma+carar a inten45o de imGedir a inter.en45o do teraG9uta( Entre a+ tEcnica+ mai+ comumente emGregada+ durante a an-li+e de+tacam +eJ su est"oJ con+i+te em induCir no Gaciente um e+tado mental contr-rio a +ua realidade momentMnea Gor inter.en45o direta ou indireta[

 abrea!"oJ con+i+te em induCir uma de+carga r-Gida de emo45o .ia recuGera45o de memBria+ tr-umatica+ incon+ciente+ esclareci%entoJ onde o teraG9uta bu+ca dar 8orma ou nomear Gen+amento+ Gouco claro+ ou GrE con+ciente+ Gara a +itua45o de an-li+e[ interGreta45o ao contr-rio do anterior, no.a in8orma45o E criada a Gartir do material 8ornecido Gelo Gaciente em geral +ob a 8orma de TiGBte+e+ lan4ada+ ent5o ao Gaciente( A an-li+e de.e +er .i+ta como um mEtodo de auto conTecimento e auto cr6tica do Gaciente ,ue ,ue bu+ca a.aliar de 8orma objeti.a, com o au*6lio do anali+ta, +ua+ rea4Ie+ e emo4Ie+( 1ndica!&es 3reud con+idera.a a G+ican-li+e como o tratamento de e+colTa Gara a Ti+teria Pcujo conceito engloba.a na EGoca con.er+5o, 8obia e an+iedade Ti+tEricaQ e Gara a neuro+e comGul+i.a( Com o ad.ento de no.o+ recur+o+ teraG9utico+, como u+o de medicamento+ e tEcnica+ cogniti.o comGortamentai+, a G+ican-li+e Gerdeu +ua GrimaCia no tratamento da+ 8obia+ e di+tUrbio ob+e++i.o comGul+i.o( Tal.eC a GrinciGal indica45o Gara G+ican-li+e +ejam Groblema+ no relacionamento ou Ger+onalidade onde con8lito+ Ga++ado+ com grande Grobablilidade +e re8letem na .ida Gre+ente do Gaciente GroduCindo +intoma+ 86+ico+ e G+icolBgico+ ,ue ju+ti8i,uem o tratamento( Ante+ de indicar o tratamento, GorEm, um e*ame cl6nico e G+i,ui-trico cuidado+o de.e +er 8eito j- ,ue me+mo um ,uadro de con.er+5o Gode ter como ba+e uma G+ico+e 8uncional ou orgMnica( Um 8ator imGortante ante+ do in6cio do tratamento G+icanal6tico E a.aliar a caGacidade de cr6tica do Gaciente, e++encial K 8orma45o de um .6nculo teraG9utico e+t-.el e aGro8undamento da an-li+e( &uadro+ G+icBtico+ e deGend9ncia de +ub+tMncia +5o con+iderado+ Gor e++e+ moti.o+ Gouco re+Gon+i.o+ K G+ican-li+e( E++e tiGo de tratamento E tambEm con+iderado Gouco e8icaC em Gaciente+ com idade a.an4ada e com e+trutura de Ger+onalidade j- cri+taliCada, Goi+ e+te+ di8ic6lmente aGre+entariam a 8le*ibilidade nece++-ria Gara realiCar a+ mudan4a+ e++enciai+ Gara o +uce++o do tratamento( AlEm di++o, Gaciente+ com ,uadro+ an+io+o+ agudo+, onde o GraCo longo Gara e8eito teraG9utico n5o Gode +er tolerado Gelo Gaciente e indi.6duo+ cuja +itua45o de .ida real P8inanceira, 8amiliar ou religio+aQ n5o Germitiria a+ mudan4a+ nece++-ria+ n5o +e bene8iciam do tratamento G+icanal6tico(

&eriva1es da Psicanlise3 Psicotera-ias breves* !ocais e de a-oio Tai+ tEcnica+ +e de+en.ol.eram a Gartir do+ trabalTo+ de :alint, "alan e "ann entre outro+( :a+eiam +e na teoria G+icanal6tica GorEm +e di8erenciam de+ta Gor um conjunto de caracter6+tica+J objeti.am 8orma+ de tratamento ,ue tenTam re+ultado+ mai+ imediato+, Gr-tico+ e de ace++o mai+ 8-cil ao+ .-rio+ e+trato+ +ociai+[ +5o mai+ orientada+ Gara o mundo con+ciente do Gaciente[ aceita45o de meta+ mai+ limitada+ e objeti.a+[ emGrego da+ tEcnica+ Gor Gro8i++ionai+ de di8erente 8orma45o como Gro8i++ionai+ GaramEdico+ e en8ermeira+( A 9n8a+e de++a+ Gr-tica+ G+icoter-Gica+ e+t- no u+o da tran+8er9ncia e na rela45o teraG9utica( O teraG9uta inter.Em mai+ e Grocura utiliCar o+ recur+o+ do Gaciente Gara

Groblema+ ,ue em geral e+t5o ligado+ ao a,ui e agora, di+cutindo GraCo+ e meta+ real6+tica+ Gara alcan4- lo+( O critErio de +ele45o E imGortante ne++a+ condi4Ie+J em geral Gaciente+ inteligente+, ,ue ti.eram Gelo meno+ um relacionamento +igni8icati.o e caGaCe+ de interagir ati.amente com o teraG9uta( O Gaciente de.e +er caGaC de aceitar a+ limita4Ie+ inerente+ ao tratamento e mo+trar +e diGo+to a GarticiGar ati.amento do me+mo( A+ indica4Ie+ mai+ 8re,eente+ +5o con8lito+ ou Groblema+ interGe++oai+ e+Gec68ico+ bem como ,uadro+ an+io+o+ agudo+ ligado+ a Gerda+ Pmorte, +eGara45o, doen4aQ(

2era-ias de $ru-o* de casal e tera-ias !amiliares AGe+ar de cada uma de++a+ modalidade+ ter +ua GrBGria+ e+Geci8icidade+ ela+ GartilTam de algun+ elemento+ comun+( Di+tiguem +e da+ G+icoteraGia+ indi.iduai+ Gela GrBGria natureCa da rela45o ,ue GrioriCa n5o o indi.6duo ma+ o gruGo e o Groduto de++a intera45o( $a+ teraGia+ de gruGo o GrinciGal agente teraG9utico E o gruGo em +i( Uma de +ua+ .antagem+ con+i+te em 8ornecer in8orma4Ie+ direta+ +obre o Gaciente e +eu Groblema num conte*to +ocial e 8a.orecer a +ocialiCa45o( Em geral a teraGia 8unciona com um gruGo Ge,ueno ,ue +e encontra de 8orma regular na Gre+en4a de um ou doi+ teraG9uta+ Gara +e++Ie+ de @A a 11A minuto+( A teraGia de gruGo re,uer do teraG9uta treinamento e+Gecial Gara reconTecer .-rio+ a+Gecto+ da rela45o gruGal( E+te+ incluem a socializa!"o, ,ue con+i+te em GarticiGar e incluir todo+ o+ elemento+ do gruGo[ t2cnica do espelho, ,ue Germite en*ergar a+Gecto+ GrBGrio+ re8letido+ no+ outro+ elemento+ do gruGo[ co%partilha%ento P^+Taring^Q ,uando o Gaciente e*Gerimenta emo4Ie+ e troca conTecimento atra.E+ da intera45o gruGal( Algun+ critErio+ +5o imGortante+ na 8orma45o de um gruGo( Em geral 8ai*a+ et-ria+ mai+ Tomog9nea+ +5o Gre8er6.ei+ e ambo+ +e*o+ de.em +er reGre+entado+ de 8orma balanceada( Di8erente+ tiGo+ de Groblema+ e Ger+onalidade+ +5o con+iderado+ Go+iti.o+ a n5o +er ,ue e*i+ta intere++e e+Gecial em e+tudar um determinado tiGo de Groblema Pe*( deGend9ncia de +ub+tMncia+Q( Contraindica4Ie+ gerai+ incluem Gaciente+ e*tremamente To+ti+ ou com an+iedade +ocial gra.e, e Gaciente+ com ,uadro+ G+icBtico+ GaranBide+( Tratamento indi.idual GrE.io E recomendado ne++e+ ca+o+ ante+ da inclu+5o no gruGo(

3erapia !amiliar $a teraGia 8amiliar a+ rela4Ie+ entre o+ membro+ de uma 8am6lia .5o +er o objeto GrinciGal de aten45o e mudan4a( Todo+ o+ elemento+ da 8am6lia de.em, em Grinc6Gio, +er inclu6do+( O teraG9uta na+ +e++Ie+ iniciai+ 8aC uma a.alia45o de todo+ o+ membro+ da 8am6lia em conjunto e indi.idualmente, 8aCendo um diagnB+tico inicial de +eu relacionamento ,ue E ent5o di+cutido em conjunto( Um Glano de trabalTo E GroGo+to ,ue Gode 8ocaliCar um determinado Groblema e +ua+ reGercu++Ie+ e*terna+ ou GrioriCar a+ rela4Ie+ 8amiliare+ em +i( A+ +e++Ie+ em geral +5o +emanai+ e duram @A a 11Amin com Gre+cri45o de tare8a+ tanto indi.iduai+ como Gara o gruGo( A Grinc6Gio n5o e*i+tem contraindica4Ie+ 8ormai+ Gara a teraGia 8amiliar ,ue Gode +er moti.ada Gor um Groblema en.ol.endo toda a 8am6lia ou +er gerado Gor um Unico membro da 8am6lia Pe*J ,uadro G+icBtico ou 8armacodeG9ndenciaQ( 3alta de moti.a45o e colabora45o com o tratamento Pin+inceridade, .iol9ncia 86+icaQ e di8iculdade+ Gr-tica+ em reunir o gruGo Godem tornar o tratamento imGratic-.el(

3erapia de casal Engloba tEcnica+ ,ue en8ocam o relacionamento de ca+ai+ Grocurando aGrimorar a rela45o conjugal e corrigir comGortamento+ di+8uncionai+ ,ue ameacem o relacionamento conjugal( A teraGia de ca+al e+ta indicada no+ ca+o+ onde Groblema+ ou +intoma+ de um ou ambo+ o+ cFnjuge+ e+tejam Gondo em ri+co o bem e+tar do ca+al( TambEm e+ta indicada ,uando a eruG45o de +intoma+ num do+ membro+ da 8am6lia e+t- ligada a Groblema+ do relacionamento conjugal( O+ moti.o+ mai+ 8re,eente+ Gara a Grocura inicial de ajuda Gro8i++ional +5o Groblema+ de comunica45o entre o+ cFnjuge+ e in8idelidade( A+ contraindica4Ie+ +5o Gouca+ e incluem a e*Go+i45o Grematura de +egredo+ ,ue acabem Gor amea4ar o ca+amento P+e*uai+, criminalidade, etcQ, ca+ai+ ,ue con+i+tentemente u+am a+ +e++Ie+ Gara agredir +e mutuamente( Em geral 8aC Garte do contrato inicial o comGromi++o do e+8or4o conjunto Gara manter o ca+amento(

2era-ia Com-ortamental $o+ GrimBrdio+ de +eu de+en.ol.imento P1@)A ;AQ a teraGia comGortamental j- 8oi de8inida como a aGlica45o de +i+tem-tica do+ Gr6nciGio+ de aGrendiCado ao tratamento do+ di+tUrbio+ de comGortamento( Tal de8ini45o n5o traduC com e*atid5o o Grogre++o ocorrido a Gartir do+ ano+ 0A, ,uando di.er+a+ tEcnica+ 8oram inclu6da+ no +eu ar+enal teraG9utico e a teraGia comGortamental Ga++a a +er aGlicada no tratamento de inUmera+ Gatologia+ G+i,ui-trica+( A teraGia comGortamental con+i+te num conjunto de tEcnica+ teraG9utica+ ,ue .i+am mudar comGortamento+ di+8uncionai+ diretamente +em 8ocaliCar con8lito+ incon+ciente+ TiGotEtico+( O Groblema Gode +er um dE8icit Pe+,ui.a 8Bbica, inabilidade +ocial, imGot9nciaQ ou e*ce++o Prituai+ comGul+i.o+, ti,ue+, de+.io+ +e*uai+Q de determinado+ comGortamento+( O GrinciGal objeti.o E alterar o comGortamento ,ue Gro.oca re+tri4Ie+ Gro8i++ionai+, +ociai+ ou no laCer do Gaciente( An=lise co%porta%ental Con+i+te em e+cre.er de 8orma objeti.a e ,uantitati.a o+ comGortamento+ di+8uncionai+ rele.ante+ ao di+tUrbio do Gaciente( $um Gaciente com rituai+ comGul+i.o+ de limGeCa, de+cre.er tiGo+ de ritual Gre+ente+, 8re,e9ncia, dura45o, 8atore+ de+encadeante+ e de melTora, local onde ocorre tal comGortamento, bem como o+ e+tado+ emocionai+ e +intoma+ 86+ico+ Gre+ente+( A de+cri45o detalTada Germite 8ormular TiGBte+e+ +obre o+ 8atore+ ,ue controlam e mantEm tal comGortamento( O GrB*imo Ga++o con+i+te em elaborar um Grograma de tratamento aGroGriado, te+tando a,uela+ TiGBte+e+( Grande en8M+e E dada K elabora45o de um di-rio GadroniCado, onde Gaciente e teraG9uta 8i*am tare8a+ e objeti.o+ de 8orma Tierar,uiCada e, ao de+cre.er a+ ati.idade+ monitora +eu Grogre++o( $o di-rio de um Gaciente agora8Bbico em 8a+e inicial de tratamento con+tariam in8orma4Ie+ +obre 1( tare8a inicial e objeti.o Pe*J +air de ca+a de+acomGanTado e l- Germanecer Gor 7AminQ[ 1( +eu de+emGenTo e e+tado emocional Pe+core+ de an+iedade ante+, durante e deGoi+ da tare8aQ[ 7( coment-rio+ e Groblema+ durante +ua e*ecu45o( .essensibiliza!"o siste%=tica e o princ3pio de /)posi!"o A tEcnica de de++en+ibiliCa45o +i+tem-tica 8oi de+en.ol.ida inicialmente Gor \olGe e ba+eia +e no Gr6nciGio de ,ue +e Gode reduCir a an+iedade ligada a um e+t6mulo e+Gec68ico Gela e*Go+i45o gradual ao de+encadeante com o +ujeito num e+tado 8i+iolBgico ,ue iniba a an+iedade Prela*amentoQ( Com a+ moderna+ tEcnica+ de E*Go+i45o e++a GroGo+ta inicial E re8inada e amGlia +e con+idera.elmente +eu u+o cl6nico( E*Go+i45o con+i+te ba+icamente em e*Gor o Gaciente ao objeto ou +itua45o de+encadeante de an+iedade atE ,ue o+ +intoma+ G+ico8i+iolBgico+ e comGortamentai+ de+aGare4am PTabitua45oQ( Tr9+ 8oram o+ de+en.ol.imento+ ,ue determinaram tal tran+i45oJ P1Q reconTecimento do 8ato ,ue mEtodo+ e8icaCe+ de redu45o de medoVan+iedade Go++uiam em comum o elemento e*Go+i45o e con+e,eente elimina45o do+ elemento+ redundante+ Prela*amentoQ[ P1Q u+o Gre8erencial de e*Go+i45o ^in .i.o^[ e P7Q de+en.ol.imento da+ tEcnica+ de auto e*Go+i45o( O GaGel do cl6nico Ga++a a +er o de a++e++orar o Grogre++o do Gaciente e re+ol.er e.entuai+ Groblema+ durante o tratamento, ,ue Ga++a a +er 8eito e++encialmente Gelo Gaciente( O+ mecani+mo+ Gelo+ ,uai+ a e*Go+i45o reduC o medo ainda n5o e+t5o e+clarecido+ GorEm mEtodo+ ,ue n5o a incluam n5o +e tem mo+trado e8icaCe+ em e+tudo+ controlado+( Algun+ 8atore+ +5o imGortante+ no Glanejamento de um Grograma de e*Go+i45oJ

 dura45oJ em geral e*Go+i45o Grolongada P2/min ou mai+Q GroduC melTore+ re+ultado+ ,ue inter.alo+ menore+[ e*Go+i45o ^in .i.o^ em geral E +uGerior K,uela em imagina45o, ,ue Gode +er utiliCada Gara ca+o+ onde a Grimeira E imGo++6.el Pe*J ob+e++i.o+ ,ue temem de+encadear cat-+trB8e+ ca+o n5o ritualiCemQ[ e*Go+i45o mai+ r-Gida e inten+a ,uando Go++6.el P floodin Q GroduC em geral re+ultado+ melTore+ ,ue e*Go+i45o lenta e gradual ma+ a .elocidade de.e +er ditada Gela e.olu45o do Gaciente[ a Tabitua45o ao+ e+t6mulo+ 8Bbico+ em geral E e+Gec68ica +endo nece++-rio e*Gor o Gaciente a um gama de e+t6mulo+ Gara ,ue ocorra generaliCa45o[ di.er+a+ tEcnica+ ace++Bria+ Godem +er utiliCada+ Gara 8acilitar a imGlementa45o do Grograma( OrganiCar a+ tare8a+ de 8orma gradual e .ariar a+ ati.idade+, demon+tra4Ie+ Gr-tica+ P%odellin Q e u+o de tEcnica+ de rela*amento em ca+o+ e+Gec68ico+ Pe*erc6cio+ re+GiratBrio+ no di+tUrbio do GMnicoQ Godem 8uncionar como adju.ante+ K e*Go+i45o( E*emGlo de um Grograma de e*Go+i45o Gara um Gaciente agora8BbicoJ a 1 +emanaJ +air de ca+a de+acomGanTado indo atE o Gort5o de ca+a e l- Germanecer 1A min Gelo meno+( Aumentar aumentar o temGo de German9ncia Gara 2A min atE +entir +e con8ort-.el na +itua45o( %air de ca+a, aumentando gradualmente a di+tMncia atE 1 ,uadra+ de ca+a[ a 1 +emanaJ Gro++eguir com aumento da di+tMncia do e*erc6cio inicial( #r ao +uGermercado 8aCer comGra+ em Tor-rio com Gouco mo.imento l- Germanecendo Gor 7A min( Aumentar o temGo de German9ncia no local atE 1T, reGetindo o e*erc6cio num Tor-rio de maior mo.imento[ a 7 +emanaJ Ga++eio de+acomGanTado Gor 1T+( U+o de tran+Gorte coleti.o( #r atE um +ToGGing center em Tor-rio de Gouco mo.imento Germancendo no local Gor 1 T+( ReGetir o e*erc6cio em Tor-rio+ de maior mo.imento( E*emGlo de Grograma de e*Go+i45o Gara um Gaciente ob+e++i.o internado em en8ermaria e+GecialiCada com rituai+ de de+contamina45oJ 1( La.agem da+ m5o+ limitada+ a 1 .eCe+ ao dia aGena+ 1( ^Contaminar^ o ,uarto de dormir entrando no me+mo +em limGar o+ +aGato+( 7( PreGarar ca8E Gara .-ria+ Ge++oa+ deGoi+ de contaminar a+ *6cara+ manu+eando a+( 2( tContaminaru talTere+ dei*ando o+ cair ao cT5o e 8aCer uma re8ei45o com o+ me+mo+ aGB+ r-Gida en*aguada( /( A toalTa no ,uarto +B +er- trocada a cada +emana( )( tContaminaru a+ m5o+ K+ @ da manT5 Germanecendo a++im atE Gor Gelo meno+ / Tora+( ;( :anTo de 1/ min uma .eC ao dia( 0( #da+ ao toilete +ob +uGer.i+5o Gre.enindo la.agem da+ m5o+( 1ndica!&es e resultados Di+tUrbio+ an+io+o+ O+ di+tUrbio+ an+io+o+ P8obia +imGle+, agora8obia, 8obia +ocial e di+tUrbio ob+e++i.o comGul+i.oQ con+tituem a GrinciGal indica45o Gara a teraGia comGortamental( $o+ ,uadro+ 8Bbico+ e ob+e++i.o comGul+i.o+ e+tudo+ de +eguimento Gor atE 2 ano+ mo+tram manuten45o do+ ganTo+ teraG9utico+ obtido+ com o tratamento( Para ambo+ a cronicidade do ,uadro n5o Garece +er um imGecilTo imGortante( Pre+en4a de deGre++5o maior ou u+o e*ce++i.o de -lcool ou benCodiaCeG6nico+ Gode atraGalTar o tratamento com e*Go+i45o(

Durante o tratamento alguma+ .ari-.ei+ como re+Go+ta Grecoce ou engajamento ao tratamento, re.elado Gor um n6.el m6nimo de an+iedade durante a e*Go+i45o +5o .alio+o+ como 6ndice+ GrognB+tico+( $o di+tUrbio ob+e++i.o comGul+i.o a e*Go+i45o in .i.o de.e +er a++ociada a Gre.en45o de re+Go+ta, ,ue con+i+te em Gre.enir o ritual a++ociado K idEia ob+e++i.a( Tal Gr-tica, em algun+ Gaciente+, traduC +e em e*Go+i45o uma .eC ,ue o n5o ritualiCar E o GrinciGal de+encadeante de an+iedade( Em 8Bbico+ +ociai+ o+ re+ultado+ n5o +5o ainda conclu+i.o+( Embora e+tudo+ controlado+ mo+trem re+Go+ta com teraGia de e*Go+i45o, outra+ .ari-.ei+ como Gre+en4a de dE8icit+ na+ Tabilidade+ +ociai+ limitam a e8ic-cia da auto e*Go+i45o( E++e+ Gaciente+ normalmente nece++itam de mai+ temGo do teraG9uta e a++ocia45o de outra+ tEcnica+ como modelagem e de+emGenTo de GaGEi+( 3obia+ +imGle+ como 8obia de animai+, 8obia de +angue e 8obia de .iagen+ mo+tram +uce++o duradouro com teraGia Gor e*Go+i45o( Di+tUrbio+ da +e*ualidade A+ tEcnica+ comGortamentai+ encontram aGlica45o em .-rio+ Groblema+ en.ol.endo comGortamento +e*ual( O+ Groblema+ mai+ comun+ na mulTer +5o 8rigideC, coito doloro+o e .agini+mo( $o Tomem, imGot9ncia, ejacula45o Grecoce e de+.io+ +e*uai+ Pe*ibicioni+mo, 8eticTi+mo, be+tiali+moQ( O manejo comGortamental de tai+ Groblema+ en.ol.e 1 Grinc6Gio+ j aGrendiCado +obre comGortamento +e*ual normal e redu45o da an+iedade a++ociada ao relacionamento +e*ual Gor e*Go+i45o gradual a Gr-tica+ mai+ 8uncionai+( TEcnica+ e+Gec68ica+ Gara cada um do+ Groblema+ citado+ +5o relati.amente 8-cei+ de a++imilar e tem +e mo+trado e8icaCe+( O Garceiro +e*ual de.e +er en.ol.ido no tratamento e cada Groblema di+cutido em conjunto( O u+o de manuai+ did-tico+ ilu+trado+ PAle* Com8ort, "a+ter _ ]oTn+on Q e .6deo+ de+cre.endo 8i+iologia e comGortamento+ +e*uai+ Godem +er adju.ante+ Utei+ e e+timular o tratamento( .esenvolvi%entos recentes Treino de Tabilidade+ +ociai+ DE8icit+ de Tabilidade+ +ociai+ +5o 8re,eente+ em Gaciente+ G+i,ui-trico+, +ejam e+te+ Grim-rio+ ou con+e,e9ncia de outro di+tUrbio G+i,ui-trico( Um e*emGlo +eria um Gaciente ,ue Gor gaguejar de+en.ol.e 8obia +ocial em rela45o ao +e*o oGo+to ou um jo.em e+,uiCo8r9nico ,ue de.ido ao i+olamento e rejei45o decorrente da doen4a Gerde +ua+ Tabilidade+ +ociai+( "Etodo+ e+Gec6co+ de treinamento incluem in+tru45o direta e de+emGenTo de GaGEi+ junto ao teraG9uta ou tare8a+ ,ue colo,uem o Gaciente em +itua4Ie+ reai+ de 8orma controlada e Tierar,uiCada( Pre+cri45o de tare8a+ de ca+a +5o indicada+ a++im como monitora45o do Grogre++o, garantindo ,ue e+te +e generaliCe Gara o meio +ocial do Gaciente( Di+tUrbio PB+ Traum-tico PPo+t Traumatic %tre++ Di+orderQ O ,uadro cl6nico caracteriCa +e Gela Gre+en4a de +intoma+ an+io+o+ di.er+o+ Pan+iedade, in+Fnia, ^8la+T bac`+^ e Ge+ad9lo+ en.ol.endo o e.ento e+tre++anteQ ,ue +e +egue a e.ento+ traum-tico+ como e+tuGro, a++alto+, acidente+, inc9ndio+ e outro+ de+a+tre+Q( E+tudo+ com .eterano+ da guerra do Dietn5 e .6tima+ de e+tuGro tem mo+trado re+ultado+ 8a.or-.ei+ com tEcnica+ de e*Go+i45o em imagina45o P+criGt+ e audio ca++ete+ com a+ memBria+ traum-tica+Q( Uma Go++ibilidade e*Glorada recentemente com +uce++o con+i+te em utiliCar e*Go+i45o in .i.o ao+ locai+ a++ociado+ ao trauma P^cue e*Go+ure^Q( E+tudo+ controlado+ +obre o a++unto +5o ainda e+ca++o+ Gara conclu+5o +obre a e8ic-cia e dura45o da melTora ne++e+ ,uadro+(

"edicina ComGortamental Con+i+te em aGlicar o+ Gr6nciGio+ da teraGia comGortamental no tratamento e Gre.en45o de Groblema+ mEdico+ e+Gec68ico+( Uma -rea ,ue tem 8eito Grogre++o+ ne++e +entido engloba o+ di+tUrbio+ do controle de imGul+o como tabagi+mo, alcooli+mo e obe+idade( A 9n8a+e do tratamento encontra +e em controlar o+ comGortamento+ auto de+truti.o+ e di+8uncionai+ do Gaciente( #++o Gode +er 8eito utiliCando tEcnica+ como controle de conting9ncia+ e altera45o de determinante+ ambientai+( Como e*emGlo+ do Grimeiro gruGo inclui +e o refor!o positivo, e+t6mulo Gor Garte do+ 8amiliare+ e do mEdico ou Gr9mio+ como no.a+ rouGa+ Gara Gaciente+ obe+o+ ,uando con+eguem Gerder Ge+o e olTar Gara fotos em traje+ de banTo ante+ do regime aGB+ ,uebra do regime( O Glanejamento do ambiente ou controle de e+t6mulo+ en.ol.e Gor e*emGlo comer num Unico tiGo de ambiente, de modo a reduCir o nUmero de e+t6mulo+ comumente a++ociada+ ao comer( Outra+ doen4a+ como a TiGerten+5o arterial Godem +e bene8iciar de++a+ tEcnica+ concentrada+ em coibir o+ comGortamento+ con+iderado+ de ri+co Gara o ,uadro( A++im tEcnica+ como a+ citada+ acima +e dirigiriam a controlar dieta, tabagi+mo e outro+ T-bito+ di+8uncionai+(

2era-ias Co$nitivas A+ teraGia+ cogniti.a+ +urgiram no+ ano+ )A com o+ trabalTo+ de :ec` +obre deGre++5o( Originalmente de 8orma45o G+icoanal6tica, :ec` tenta.a te+tar a TiGBte+e de 3reud +obre deGre++5o +egundo a ,ual e+ta +eria re+ultado de ^To+tilidade introjetada contra o GrBGrio indi.6duo^( Ele ob+er.ou em +eu gruGo de Gaciente+ deGrimido+ idEia+ e conceG4Ie+ ba+tante negati.a+ a re+Geito GrBGrio e do mundo e*terno( Po+teriormente, ele con8irmou +ua 8ormula45o numa GoGula45o To+Gitalar mai+ reGre+entati.a e Ga++ou a de+en.ol.er um modelo cogniti.o Gara o+ ditUrbio+ emocionai+ e uma teraGia dirigida a re.erter o .iE+ negati.o no Groce++amento da in8orma45o( O modelo cogniti.o inclui muita+ da+ tEcnica+ utiliCada+ em teraGia comGortamental como a e*Go+i45o, de tal modo ,ue tornou +e comum o emGrego na literatura da de+igna45o cogniti.o comGortamental, aGe+ar da+ cr6tica+ do+ +etore+ mai+ ortodo*o+ de cada modalidade( 3undamental K comGreen+5o do modelo cogniti.o E o conceito de sche%a( E+,uema+ cogniti.o+ +5o o conjunto de idEia+ ,ue re8letem a maneira como o indi.6duo organiCa a in8orma45o a re+Geito GrBGrio e do ambiente( O ,ue e+t- reGre+entado ne+te nUcleo +5o, em geral, a+ e*Geri9ncia+ Ga++ada+ mai+ +igni8icati.a+ e emocionalmente mai+ imGortante+( Uma .eC ati.ado o+ e+,uema+ cogniti.o+ inter8erem na a maneira como a in8orma45o E aGreendida e Groce++ada( Ele+ determinam ,ue Garte+ da in8orma45o +5o imGortante+ e como a realidade de.e +er interGretada( %e e++a unidade central e+t- di+torcida, ocorre um .iE+ b-+ico no Groce++amento da in8orma45o( O+ teraG9uta+ cogniti.o+ e+t5o intere++ado+ GrinciGalmente no+ auto e+,uema+ cogniti.o+( Di+tor4Ie+ no+ auto e Tetero e+,uema+, Gre+en4a de Gen+amento+ autom-tico+ e atitude+ di+8uncionai+ Pincluindo bai*a auto e+tima e +en+a45o de bai*a auto e8ic-ciaQ +5o caracter6+tica+ na maioria do+ modelo+ cogniti.o+ de deGre++5o e an+iedade( E+,uema+ cogniti.o+ di+torcido+ uma .eC e+tabelecido+ +5o re+i+tente+ a mudan4a( E++a+ e+trutura+ a++imilam in8orma45o de tal maneira ,ue E Gouco Gro.-.el ,ue e*Geri9ncia+ comun+ a+ alterem( Por e*emGlo, +e alguEm +e coloca como e++encialmente ^n5o ,uerido^ torna +e di86cil Gerceber no+ outro+ atitude+ ,ue n5o +ejam de rejei45o( "e+mo demon+tra4Ie+ de e+tima Godem +er interGretada+ como Gena ao in.E+ de +imGle+ demon+tra4Ie+ de cuidado( E++e +eria um e*emGlo de ab+tra45o +eleti.a, ,uando e*i+te .iE+ +eleti.o Gara in8orma45o coerente com o+ e+,uema cogniti.o do deGre++i.o( Outro tiGo de di+tor45o cogniti.a E a generaliCa45o, Gelo ,ual +e cTega GreciGitadamente a uma conclu+5o +em e.id9ncia+ +u8iciente+ Gara tanto( $odelos *o nitivos de .epress"o> O+ GrinciGai+ modelo+ cogniti.o+ Gara DeGre++5o +5o o+ GroGo+to+ Gor :ec` P1@)A,1@;@Q e %eligman P1@0/Q( $o modelo de %eligman, originalmente "odelo do De+amGarao AGrendido PAearned NelplessnessQ ba+eou +e na ob+er.a45o de ,ue +ere+ Tumano+, ,uando +ujeito+ a +itua4Ie+ em ,ue n5o Godem controlar o+ re+ultado+, mani8e+tam altera4Ie+ de Tumor con+i+tente+ com deGre++5o PGa++i.idade, Gerda do aGetite, e*Gectati.a+ negati.a+ e bai*a a++erti.idadeQ( A re8ormula45o GroGo+ta Gor Abram+on introduC 7 dimen+Ie+ K+ atribui4Ie+ negati.a+ do Gaciente PinternaliCada .+ e*ternaliCada+, e+t-.ei+ .+ in+t-.ei+ e genertaliCada+ .+ e+Gec68ica+Q( DeGre++5o re+ultaria de atribui4Ie+ internaliCada+, e+t-.ei+ e generaliCada+ +obre e.ento+ negati.o+ e tend9ncia b-+ica K auto acu+a45oJ ^$unca me ca+arei de no.o Gor ,ue n5o +ou caGaC de amar^[ ^en.eneno toda+ a+ rela4Ie+ ,ue in6cio^(

O modelo de :ec` en8atiCa a .ulnerabilidade do indi.6duo K deGre++5o em 8ace a e.ento+ e+tre++ante+( RigideC e bai*a auto e+tima +5o caracter6+tica+ de Ger+onalidade Gredi+Gonente+( Tai+ atitude+ di+8uncionai+ Gor +ua .eC re8letem o+ e+,uema+ cogniti.o+ 8ormado+ a Gartir de e*Geri9ncia+ Ga++ada+ como Gerda, Gri.a45o e morte( A medida ,ue a deGre++5o +e in+tala e++e+ mecani+mo+ +e tornam mai+ e.idente+ e Gen+amento+ autom-tico+ +e reGetem( E+te+ Ultimo+ +5o coerente+ com a tr6ade cogniti.a da deGre++5oJ GerceG45o en.ieCada e negati.a do eu, do mundo e do 8uturo( $odelos *o nitivos de Ansiedade O+ modelo+ cogniti.o+ da an+iedade en8atiCam a+ e*Gectati.a+ e GerceG45o de determinada+ +itua4Ie+ Gelo Gaciente( En,uanto na deGre++5o o tema GrinciGal E Gerda, no ca+o da an+iedade o 8oco GrinciGal +5o rea4Ie+ e*agerada+ diante do Gerigo( %egundo :ec` and Emerit o+ di+tUrbio+ an+io+o+ re8letem o mal 8uncionamento de um +i+tema na ati.a45o e tErmino de uma re+Go+ta de8en+i.a ao Gerigo( $a an+iedade o tema GrinciGal da+ cogni4Ie+ +5o GerceG4Ie+ irreai+ de Gerigo ,ue +e +eguem a +itua4Ie+ como doen4a+, morte ou cogni4Ie+ cata+trB8ica+ +obre Gerda de controle( O 8oco GrinciGal de tai+ e*Gectati.a+ Gode .ariar +egundo o di+tUrbio em ,ue+t5o( Clar` aGonta Gara a interGreta45o errFnea de 8enFmeno+ corGorai+ no di+tUrbio do GMnico( #ndi.6duo+ +aud-.ei+ interGretam uma GalGita45o como e.id9ncia de um ata,ue card6aco iminente( 3Bbico+ +ociai+ GreocuGam +e e*ageradamente com o e+crut6nio alTeio em +itua4Ie+ +ociai+( Um do+ a+Gecto+ centrai+ do+ modelo+ cogniti.o+ de an+iedade E o ^medo do medo^, o Gaciente teme o+ +intoma+ de an+iedade mai+ ,ue o GrBGrio objeto do medo( TambEm no ca+o da an+iedade determinada+ caracter6+tica+ de Ger+onalidade, a,ui a++ociada+ a TiGer.aloriCa45o do Gerigo e au+9ncia de auto controle, Gredi+Goriam o indi.6duo a de+en.ol.er o Groblema( T2cnicas psicoter=picas co nitivas A teraGia cogniti.a E uma abordagem Gragm-tica e Grocura en8ocar Groblema+ e+Gec68ico+ da Gatologia em ,ue+t5o( O tratamento dura normalmente 11 a 1A +e++Ie+( Oca+ionalmente ca+o+ meno+ gra.e+ Godem +er tratado+ com aGena+ alguma+ +e++Ie+( RaCIe+ Gara Grolongar a teraGia incluem deGre++5o crFnica re+i+tente, di+tUrbio de Ger+onalidade num Gaciente deGrimido e di+tUrbio biGolar no ,ual teraGia cogniti.a Gode +er a++ociada a l6tioteraGia( A Grimeira +e++5o inclui uma a.alia45o detalTada da+ .ari-.ei+ ,ue in8luenciam o re+ultado do tratamento( Tal a.alia45o Germite ao teraG9uta decidir +e aGena+ teraGia cogniti.a, a++ocia45o teraGia cogniti.a mai+ 8-rmacoteraGia ou outro tiGo de abordagem E indicada( aoung e :ec` +ugerem +e 8i*ar / al.o+ b-+ico+ Gara a+ Grimeira+ +e++Ie+ de teraGia cogniti.aJ 1( de8ini45o de Groblema+ e+Gec68ico+ e +ua ordem de Grioridade[ 1( diminuir a +en+a45o de de+e+Geran4a[ 7( demon+trar a rela45o entre cogni4Ie+ e emo45o[ 2( en8atiCar a imGortMncia de +e manter um di-rio e tare8a+ de ca+a[ /( iniciar a +ocialiCa45o do Gaciente ao ambiente teraG9utico( Durante a+ GrB*ima+ +e++Ie+ o teraG9uta concentra +e em identi8icar e corrigir o+ Gen+amento+ autom-tico+ do Gaciente( Tare8a+ +5o Gre+crita+ te+tando TiGBte+e+ gerada+ durante a+ +e++Ie+ de teraGia e Grocurando melTorar de+emGenTao +ocial e laCer(

A teraGia cogniti.a .i+a corrigir o Groce++amento da in8orma45o no Gaciente deGrimido( A tEcnica u+ada mai+ comumente con+i+te em ,ue+tionamento direto de modo a reconTecer o+ Gen+amento+ autom-tico+ e encorajar o racioc6nio induti.o( Um e*emGlo Gr-tico E o di-logo entre o %r( A(, um Tomem de negBcio+ de 22 ano+ de idade, ,ue de+en.ol.e ,uadro de DeGre++5o "aior aGB+ +eGarar +e de +ua mulTerJ %r AJ E+tou GreocuGado com o ,ue minTa mulTer .ai diCer K+ crian4a+ TeraG9utaJ &ue tiGo de GreocuGa45o o %r( temd %r AJ Ela Gode me colocar como uma m- Ge++oa 8rente a ele+( TeraG9utaJ De ,ue maneirad %r AJ $5o +ei bem( AcTo ,ue ela coloca toda a culGa da +eGara45o em mim Po Gaciente +e mo+tra emocionado e lacrimmejaQ( TeraG9utaJ Dejo ,ue i++o o Gerturba muito( &ue tiGo de Gen+amento Ga++a Gela +ua cabe4a ne++e momentod %r AJ Ela e+t- certa( $unca e+ta.a em ca+a( Tudo o ,ue con+eguia Gen+ar era no meu emGrego( $a .erdade tudo 8oi me+mo minTa culGa( $e+te e*emGlo, o teraG9uta identi8ica a mudan4a emocional ,ue ocorre durante o di-logo o ,ue lTe Germite identi8icar a Gre+en4a de Gen+amento+ autom-tico+( #++o lTe Go++ibilita mo+trar ao Gaciente como tai+ Gen+amento+ negati.o+ Godem in8luenciar e+tado+ emocionai+ e reinterGretar a +itua45o conjugal de uma 8orma mai+ racional e meno+ Garcial( Outro+ Grocedimento+ como de+emGenTo de GaGEi+ na Gre+en4a do teraG9uta ou em imagina45o Godem +er utiliCado+ ,uando o +imGle+ ,ue+tionamento n5o E +u8iciente Gara re.elar Gen+amento+ autom-tico+( A +egunda etaGa da teraGia con+i+te em ,ue+tionar a+ di+tor4Ie+ cogniti.a+ do Gaciente te+tando +ua+ TiGBte+e+ irracionai+( E++e Groce++o em geral E autom-tico, ba+tando traCer K con+ci9ncia do Gaciente o+ Gen+amento+ autom-tico+ Gara ,ue ele me+mo 8a4a a corre45o( Outra+ tEcnica+ Godem +er nece++-ria+ ,uando tai+ di+tor4Ie+ n5o re+Gonderem a um ,ue+tionamento +imGle+( Uma dela+ tEcnica+ con+i+te em anotar num di-rio o+ Gen+amento+ irracionai+ e o e+tado emocional concomitante Pan+iedade, deGre++5o e rai.aQ durante a+ 12 T+ do dia em e+core+ atE 1AA, bem como a mudan4a no+ me+mo+ ,uando Gen+amento+ mai+ racionai+ +5o Go+to+ em a45o( O e*emGlo abai*o mo+tra o di-rio de um mEdico de meia idade em tratamento Gara deGre++5oJ 1( %itua45oJ Recebo um tele8onema de um Gaciente en8urecido Gor,ue +ua 8ilTa n5o e+tmelTorando com o tratamento ,ue Gre+cre.i( 1( Pen+amento+ autom-tico+J De.o ter 8eito ,ual,uer coi+a errada( %erei Groce++ado( $5o +ei o ,ue 8alar( 7( Emo4Ie+ concomitante+J an+iedade P@/Q[ deGre++5o P/AQ[ rai.a P7AQ 2( Pen+amento+ racionai+J E+Gere um Gouco( 3iC tudo ,ue e+ta.a ao meu alcance Gela Gaciente( Eu e+ta.a tirando conclu+Ie+ GreciGitada+ mai+ uma .eC( Permanecerei calmo e 8arei alguam+ Gergunta+ Gara e+clarecer a +itua45o( /( "udan4a na+ emo4Ie+J an+iedade P1/Q[ deGre++5o P1/Q[ rai.a P1/Q T2cnicas co%porta%entais ad6uvantes E+ta+ +5o utiliCada+ Gara re.erter o comGortamento+ t6Gico+ do deGre++i.o P8alta de iniciati.a, i+olamento e ati.idade diminuidaQ e e+timular outra+ 8orma+ de Gen+ar( Pergunta+ +obre rotina+ di-ria+ Godem +er Utei+ n5o +B Gara a.alia45o da +e.eridade do ,uadro bem como cTecar 8ormula4Ie+ autom-tica+ do deGrimido como ^$5o 8a4o nada em ca+a, Ga++o o dia inteiro .egetando^ em alguEm ,ue era em realidade caGaC de, aGe+ar de deGrimido, ler o jornal, au*iliar a mulTer com o +er.i4o domE+tico( Di-rio com a+ ati.idade+ rotineira+ anotada+ com e+core+ Gara e8ici9ncia e GraCer au8erido Godem

8ornecer in8orma4Ie+ Utei+ +obre a e.olu45o e tare8a+ graduai+ Godem +er GroGo+ta+( Tai+ tare8a+ ajudam a melTorar a auto con8ian4a, e+Geran4a e +elecionam comGortamento+ mai+ adaGtati.o+(

A questo da e!iccia AGe+ar do+ a.an4o+ obtido+ com alguma+ G+icoteraGia+ no tratamento da an+iedade e deGre++5o 8atore+ de ordem econFmica tanto Gor Garte do+ con+umidore+ como do+ +er.i4o+ de +aUde Gre++ionam Gara uma a.alia45o 8idedigna da e8ic-cia da+ G+icoteraGia+( Tratamento+ longo+ e de re+ultado+ du.ido+o+ +5o irreali+ta+ numa +itua45o onde a Gre++5o rece++i.a e in8lacion-ria ele.a o+ cu+to+ do+ +er.i4o+ e +eguro+ mEdico+( #n.e+tigar a e8ic-cia da+ G+icoteraGia+ n5o E tare8a 8-cil( Di.er+idade na+ tEcnica+ e no+ gruGo+ diagnB+tico+, alto+ n6.ei+ de abandono ao tratamento, entre outro+, tornam a+ amo+tra+ n5o reGre+entati.a+ e de di86cil comGarabilidade, +em 8alar na de8ini45o de um critErio objeti.o de melTora( Em Garte Gara +uGerar e++a+ di8iculdade+ +urgiu a metan-li+e, tEcnica e+tat6+tica ,ue Germite a.aliar o re+ultado de .-rio+ e+tudo+ +imultMneamente( $um de++e+ e+tudo+ %mitT _ Gla++ P1@;;Q comGutaram o+ re+ultado+ de 7;/ e+tudo+ controlado+ comGarando di.er+a+ G+icoteraGia+( %eu+ re+ultado+ mo+traram ,ue o+ Gaciente+ tratado+ aGre+entaram melTora em rela45o a 07l do+ controle+( $5o encontrou no entanto di8eren4a+ +igni8icati.a+ entre ,ual,uer da+ tEcnica+ utiliCada+( Rean-li+e do+ dado+ utiliCando 01 e+tudo+ com Gaciente+ neurBtico+ tambEm mo+trou e8ic-cia da+ G+icoteraGia+ em comGara45o ao+ controle+( Entretanto, e+tudo+ ,ue incluiram aGena+ teraGia+ G+icodinMmica+ comGarada+ a Glacebo na an-li+e n5o re.elaram di8eren4a +igni8icati.a entre G+icoteraGia e Glacebo(

Concluso

A abordagem G+icoter-Gica de Gaciente+ com doen4a mental .em mudando +en+i.elmente ao longo do+ Ultimo+ 1A ano+( O u+o de tEcnica+ Grimordialmente +ubjeti.a+ Pi(e(, teraGia+ de ba+e anal6ticaQ .em cedendo e+Ga4o a tEcnica+ mai+ e+truturada+ de tratamento como teraGia+ de ba+e comGortamental e cogniti.a( E+ta+ t9m a .antagem de +erem mai+ Greci+a+ em rela45o ao+ +intoma+ al.o do tratamento e, Gelo 8ato de +erem e+truturada+, +erem mai+ 8acilmente te+t-.ei+ do Gonto de .i+ta emG6rico( Entretanto, E Greci+o entender ,ue e+ta+ no.a+ abordagen+ G+icoter-Gica+ n5o Gretendem +ub+tituir o+ mEtodo+ cl-++ico+ de tratamento G+icanal6tico, ma+ +im o8erecer uma alternati.a racional Gara o tratamento do+ +intoma+ G+i,ui-trico+( Dale re++altar ,ue e*i+tem algun+ mo.imento+, ainda inciGiente+, ,ue tem como objeti.o 8undir a+ tEcnica+ cogniti.o comGortamentai+ e anal6tica+ j a teraGia cogniti.o anal6tica( A teraGia cogniti.o anal6tica Gretende +er mai+ e+truturada no tratamento do+ +intoma+ ,ue a+ teraGia+ anal6tica+ Gura+, ma+ tambEm .i+a modi8icar e+trutura+ de Ger+onalidade ,ue 8acilitem o aGarecimento do+ +intoma+( E+Gera +e ,ue a G+icoteraGia moderna +eja caGaC n5o aGena+ de o8erecer e*Glica4Ie+ a re+Geito do+ +intoma+ do indi.6duo, ma+ tambEm de o8erecer alternati.a+ concreta+ e .i-.ei+ Gara o tratamento do+ me+mo+(

e!er"ncias #iblio$r!icas
AndreZ+, G( and R( Har.eX P1@01Q Doe+ P+XcTotTeraGX :ene8it $eurotic Patient+\ Archives of @eneral Psychiatry -PF 11A7 11A0( :ec`, A(T( P1@@1Q Cogniti.e tTeraGX j A 7A Xear retro+Gecti.e( A%erican Psycholo ist :6F 7)0 7;/( :oo`, H(E( P1@@1Q #+ emGatTX co+t e88icientd A%erican Journal of Psychotherapy :., 11 7A( Ellenberger, H(3( P1@;AQ The .iscovery of the Mnconscious( Allen Lane Penguin Pre++J London( 3rencT, "(T(, G(A( Oar`in, R(L( Hubbard, and ](D( RacTal P1@@1Q TTe imGact o8 time in treatment on tTe emGloXment and earning+ o8 drug abu+er+( A%erican Journal of Public Nealth P5, @A2 @A;( Gott+cTal`, L(A( P1@@AQ TTe G+XcTotTeraGie+ in tTe conte*t o8 neZ de.eloGment+ in tTe neuro+cience+ and biological G+XcTiatrX( A%erican Journal of Psychotherapy ::, 711 77@( Green+Gan, %(#( and %(%( %Ta8er+tein P1@01Q E88icacX o8 G+XcTotTeraGXJ a+`ing tTe rigTt ,ue+tion+( Archives @eneral Psychiatry -P, 1117 111@( Holme+, ]( P1@@1Q P+XcTotTeraGX 1AAA j +ome Grediction+ 8or tTe coming decade( British Journal of Psychiatry 5.8, 12@ 1//( "ar`+, #("( P1@0AQ Aivin Cith 0ear( "acGraZ HillJ $eZ aor`( "ar`+, #("( P1@0)Q Behavioural Psychotherapy( #OPJ :ri+tol( "ar`+, #("( P1@0;Q 0ears, Phobias and Rituals( O*8ord Uni.er+itX Pre++, $eZ aor`( "oTl, P(C(, ]( Loma*, A( Ta+man, C( CTan, \( %ledge, P( %ummergrad, and "( $otman P1@@AQ P+XcTotTeraGX training 8or tTe G+XcTiatri+t o8 tTe 8uture( A%erican Journal of Psychiatry 5:;, ; 17( RXle, A( P1@@7Q *o nitive7analytic Therapy> Active Participation in *han e U A NeC 1nte ration in Brief Psychotherapy( ]oTn \ileX _ %on+J CTicTe+ter( %Tulman, D(G( P1@@AQ P+XcToanalX+i+ and tTe ,uantitati.e re+earcT tradition( Psychoanalytical RevieC ;;, 12/ 1)1( %mitT, "(L( and G(D( Gla++ P1@;;Q "eta AnalX+i+ o8 P+XcTotTeraGX %tudie+( A%erican Psycholo ist -9, ;/1 ;)A(

CAPTULO 22 A PSIQUIATRIA NA REDE PRIMRIA DE SA0DE

EDUARD4 IAC4P4NI

Pro8( Dr( Eduardo #acoGoni, DeGartamento de P+i,uiatria, 3aculdade de "edicina da %anta Ca+a da "i+ericBrida de %5o Paulo( Pala!ras0cha!e
Alma Ata Pcon8er9nciaQ an+iedade :alint PgruGo+Q centro de +aUde ou Go+to de +aUde ou Go+to de atendimento mEdicoQ comunica45o interGro8i++ional deGre++5o detec45o do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ Pna rede Grim-riaQ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ +e.ero+ ou maiore+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ le.e+ ou menore+ eGidemiologia G+i,ui-trica e,uiGe de +aUde mental e,uiGe de +aUde e+,uiCo8renia e+tatEgia de reGo+i45o e+tratEgia de 8re,uente+ encaminTamento+ GH& PGeneral HealtT &ue+tionnaireQ mEdico generali+ta modelo de Goldberg _ Hu*leX n6.ei+ 8iltro+ modelo de .incula45o con+ulta diagnB+tica tratamento +uGer.i+5o GaGel do G+i,uiatra Pna rede Grim-riaQ rede Grim-ria de +aUde ou rede b-+ica de +aUde +omatiCa45o %R& 1A P%el8 ReGorting &ue+tionnaireQ

%ntroduo O local de trabalTo do G+i,uiatra tem +e di.er+i8icado ba+tante na+ Ultima+ dEcada+( AGe+ar de ainda manter um 8orte .6nculo com o To+Gital e com o ambulatBrio G+i,ui-trico+, tanto no +eu aGrendiCado como na +ua Gr-tica, o G+i,uiatra de++e 8inal de +Eculo tambEm atua em .-rio+ outro+ cen-rio+( H- Toje, GrinciGalmente no+ grande+ centro+ urbano+, um grande nUmero de G+i,uiatra+ trabalTando em .-rio+ outro+ +etore+ de atendimento da rede de +er.i4o+ de +aUde, +eja em Gronto +ocorro+, To+Gitai+ gerai+ ou centro+ de +aUde, e+te+ GrinciGalmente( $o+ Ultimo+ ano+ tem aumentado muito o nUmero de G+i,uiatra+ trabalTando na cTamada rede Grim-ria ou b-+ica de +aUde, GrinciGalmente no :ra+il( $o 8inal da dEcada de 0A, Gor e*emGlo, 0A do+ 71A Go+to+ e centro+ de +aUde da cidade de %5o Paulo emGrega.am Gelo meno+ um G+i,uiatra Gara dar atendimento di-rio K GoGula45o( E++e nUmero tendia ao cre+cimento, e en.ol.ia n5o aGena+ a+ rede+ municiGai+ ma+ tambEm a rede e+tadual de %5o Paulo e de outro+ e+tado+ da na45o( A maioria de++e+ Gro8i++ionai+ era recEm +aida de uma Re+id9ncia "Edica em P+i,uiatria, e Gi+a.a Gela Grimeira .eC, como e+Geciali+ta, o+ +olo+ do+ corredore+ do+ centro+ da rede Grim-ria de +aUde( Com Gouca ou nenTuma e*Geri9ncia do ,ue iriam encontrar ne++e local, era ,ua+e ,ue ine.it-.el ,ue tenta++em reGroduCir ali, na medida do Go++6.el, o conjunto de tEcnica+ diagnB+tica+ e teraG9utica+ ,ue aGrenderam durante a +ua Ga++agem Gela+ in+titui4Ie+ G+i,ui-trica+ GroGriamente dita+( E+te caG6tulo tem como objeti.o+ GrinciGai+ a e*Go+i45o do tiGo de Groblema+ G+i,ui-trico+ encontrado+ na cTamada rede Grim-ria de +aUde e a di+cu++5o de ,ue GaGEi+ o G+i,uiatra 8re,eentemente a++ume ,uando E cTamado Gara colaborar ne++e +etor(

A Psiquiatria !ora do /os-ital Psiquitrico Dentre a+ di.er+a+ contribui4Ie+ 8ornecida+ Gela EGidemiologia P+i,ui-trica, tal.eC uma da+ mai+ imGortante+ Gara a P+i,uiatria "oderna 8oi a de+cri45o do tiGo e da 8re,e9ncia do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ encontrado+ do lado de 8ora do+ muro+ da+ tradicionai+ in+titui4Ie+ G+i,ui-trica+( D-rio+ e+tudo+ eGidemiolBgico+ realiCado+ a Gartir da dEcada de 1@/A re.elaram ,ue a 8re,e9ncia e o+ tiGo+ de di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ encontrado+ na comunidade n5o eram o+ me+mo+ ,ue a,uele+ ,ue .inTam +endo e+tudado+ durante ,ua+e um +Eculo na+ en8ermaria+ do+ grande+ a+ilo+( Ha.ia na comunidade, e+te+ e+tudo+ notaram, uma 8re,e9ncia muito bai*a de indi.6duo+ com t6Gico+ di+tUrbio+ mentai+ como a e+,uiCo8renia ou a G+ico+e man6aco deGre++i.a( $o entanto, uma GroGor45o con+ider-.el da GoGula45o tambEm aGre+enta.a di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ ,ue a8eta.am a .ida de++a+ Ge++oa+ de uma maneira +igni8icati.a, muita+ .eCe+ atE e*trema( E+te+ di+tUrbio+, ba+icamente um mi*to de +intoma+ ligado+ a ,uadro+ de an+iedade, deGre++5o e +omatiCa45o, 8oram denominado+ distBrbios psi0ui=tricos leves ou menores, Gara di8erenci- lo+ do+ distBrbios psi0ui=tricos graves ou maiores, i+to E, a e+,uiCo8renia e a+ demai+ +6ndrome+ G+i,ui-trica+ cl-++ica+( Ob.iamente, o termo ^le.e+^ n5o E ade,uado, e n5o 8aC ju+ti4a ao enorme e cont6nuo +o8rimento cau+ado Gor e++e+ di+tUrbio+ a um grande nUmero de indi.6duo+ e +eu+ 8amiliare+( E++e+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ le.e+ e n5o aGena+ o+ gra.e+ +5o o+ grande+ re+Gon+-.ei+ Gela 6ntima rela45o entre doen4a mental, o abu+o do+ +er.i4o+ de +aUde e o ab+ente6+mo do trabalTo( &uanto ao +eu imGacto econFmico, demon+trou +e ,ue o+ di+tUrbio+ le.e+ cu+tam Gara uma na45o Gelo meno+ 1 .eCe+ mai+ do ,ue o+ di+tUrbio+ gra.e+( 4 &"del" hierErquic" de 2"ld<er' h =u1ley Para ilu+trar o imGacto do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ le.e+ na comunidade e na rede de +er.i4o+ de +aUde como um todo, Golberg _ Hu*leX elaboraram um modelo ,ue cTamaram de ^CaminTo+ ao Atendimento P+i,ui-trico^( E+te modelo, ,ue con+i+te de / n6.ei+ e 2 8iltro+, e+t- reGre+entado gra8icamente na /igura 1( AI2URA 5K n%" dis#"n!el $o+ 7 Grimeiro+ n6.ei+ de++e modelo Gredominam o+ cTamado+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ le.e+( O mEtodo ideal de detec45o de++e+ ca+o+ +5o o+ ,ue+tion-rio+ como o Self7Reportin Suestionnaire P%R& 1AQ, ou o @eneral Nealth Suestionnaire PGH&Q, ambo+ amGlamente utiliCado+ em +er.i4o+ de +aUde de di.er+o+ Ga6+e+, e tambEm no :ra+il( ]- no+ n6.ei+ #D e D, onde o+ ,uadro+ mai+ gra.e+ +5o o+ mai+ comun+, +5o in+trumento+ como o Schedules for *linical Assess%ent in Neuropsychiatry P%CA$J \ing et al., 1@@AQ ou a+ entre.i+ta+ cl6nica+ GadroniCada+ como a Structured *linical 1ntervieCs for .S$7111 P%C#D+ # _ ##Q ,ue GroGorcionam uma detec45o mai+ aGurada( O n$vel , reGre+enta a comunidade( A+ Ge+,ui+a+ eGidemiBlogica+ realiCada+ atra.E+ de amo+tra+ de domic6lio+ na comunidade GroduCem o+ 6ndice+ da morbidade G+i,ui-trica da GoGula45o( Do+ indi.6duo+ con+iderado+ ^ca+o+ G+i,ui-trico+^ ne++a+ Ge+,ui+a+, a maioria ir- Grocurar ajuda na rede geral, i+to E, n5o G+i,ui-trica, de +er.i4o+ de +aUde( Portanto, o 9iltro diC re+Geito ao+ 8atore+ PG+icolBgico+, culturai+Q en.ol.ido+ na deci+5o de +e

con+ultar com um Gro8i++ional de +aUde e tambEm, E claro, ao ace++o Pdi+tMncia, cu+to 8inanceiro da con+ultaQ ao+ +er.i4o+ de +aUde( O+ n$veis ,, e ,,, mo+tram a ta*a de morbidade na rede Grim-ria de +aUde obtida em e+tudo+ como o+ de %TeGTerd e colaboradore+ e de Harding e colaboradore+( $e++e+ n6.ei+ encontram +e o+ Go+to+ de atendimento mEdico PPA"+Q, Go+to+ e centro+ de +aUde, o+ Go+to+ de Gronto atendimento, Gronto +ocorro+, ma+ tambEm, com menor 8re,e9ncia, o+ ambulatBrio+ e en8ermaria+ de medicina geral e de e+Gecialidade+( E++e+ doi+ n6.ei+ +5o +eGarado+ Gelo 9iltro E, ,ue indica o ,uanto o+ Gro8i++ionai+ de +aUde j GrinciGalmente o+ mEdico+ j detectam a Gre+en4a de di+tUrbio mental no+ +eu+ Gaciente+( $ote +e a,ui a imGortMncia de++e 8iltroJ ,uando o+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ n5o +5o detectado+, di8icilmente receber5o tratamento e cuidado+ ade,uado+( E, como +e Gode reGarar Gelo+ nUmero+ aGre+entado+ na 3igura 1, a detec45o de++e+ di+tUrbio+ +B ocorre entre 1V7 a 1V7 do+ ca+o+( Uma .eC tendo detectado a Gre+en4a de um di+tUrbio mental, +e.ero ou le.e, o+ Gro8i++ionai+ da rede de +aUde Godem ent5o decidir +e encaminTam ou n5o o+ +eu+ Gaciente+ Gara +er.i4o+ G+i,ui-trico+( S a,ui 8inalmente, no+ n$veis ,- e -, i+to E, no ambulatBrio e no To+Gital G+i,ui-trico, ,ue o G+i,uiatra e*erce a +ua reconTecida ati.idade como e+Geciali+ta( H-, E claro, +itua4Ie+ em ,ue o+ Gaciente+ +5o le.ado+ diretamente ao+ +er.i4o+ e+GecialiCado+, +em Ga++ar Gor nenTum 8iltro, aGe+ar ,ue i++o em geral ocorre na,uele+ +er.i4o+ ,ue n5o Go++uem uma rede Grim-ria de atendimento( 3ica claro Gortanto, a Gartir do modelo acima, ,ueJ 1Q a maioria do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ di8ere do+ ,uadro+ G+i,ui-trico+ cl-++ico+ tanto no +eu grau de +e.eridade ,uanto na 8orma de aGre+enta45o cl6nica[ 1Q a maioria do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ ob+er.ado+ em uma determinada comunidade +e encontra 9ora do+ To+Gitai+ e outro+ +er.i4o+ tradicionalmente o8erecido+ Gor G+i,uiatra+[ e 7Q do Gonto de .i+ta do+ +er.i4o+ de +aUde, E na rede prim=ria ,ue +e encontra a maioria do+ Gaciente+ com algum tiGo de di+tUrbio mental(

-stratgias de atendimento S demanda psiqui.trica na rede prim.ria Para +e Goder dar conta de tamanTa demanda Gara +er.i4o+ G+i,ui-trico+, .-ria+ e+tratEgia+ j- 8oram GroGo+ta+( A,uela+ e+tratEgia+ ,ue en.ol.em o+ +er.i4o+ Gre+tado+ Gor G+i,uiatra+ na rede Grim-ria +er5o e*Go+ta+ a +eguir( A Grimeira dela+, cTamada estrat*gia de reposi!"o, +ugere ,ue o+ +er.i4o+ G+i,ui-trico+ de.em +er o8erecido+ lado a lado ao+ +er.i4o+ da rede Grim-ria( %egundo e+ta e+tratEgia, o+ Gaciente+ teriam ace++o imediato ao+ +er.i4o+ G+i,ui-trico+, ,ue +eriam e+GalTado+ Gela comunidade, Garalelamente ao+ Go+to+ de +aUde da rede Grim-ria( E+ta e+tratEgia E aGoiada Gor a,uele+ ,ue con+ideram ,ue a ade,uada a.alia45o e tratamento do+ Gaciente+ com di+tUrbio+ mentai+, alEm de con+umir muito do j- limitado temGo de cada con+ulta, E tambEm uma tare8a muito comGle*a Gara +er realiCada Gelo mEdico generali+ta ou outro+ membro+ da e,uiGe de um Go+to de +aUde( A,ui, o G+i,uiatra +eria o mEdico de Grimeiro contato( O+ Centro+ Comunit-rio+ de %aUde "ental, Gre+ente+ em .-rio+ e+tado+ do+ EUA e tambEm em outro+ Ga6+e+, con+tituem o GrinciGal e*emGlo de++a e+tratEgia( $a +egunda e+tratEgia, a de 9re01entes encamin?amentos, a rede Grim-ria continuaria +endo o Gonto de Grimeiro contato do Gaciente G+i,ui-trico com o+ +er.i4o+ de +aUde(

PorEm, +egundo e+ta e+tratEgia, todo+, ou ,ua+e todo+ o+ Gaciente+ com di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ de.eriam +er encaminTado+ ao+ ambulatBrio+ e To+Gitai+ de G+i,uiatria Gara diagnB+tico ou tratamento( A GroGo+ta a,ui E de +e aumentar o nUmero de G+i,uiatra+ trabalTando na rede de ambulatBrio+ da e+Gecialidade( E+ta +eria e*Gandida atE Goder acomodar todo+ o+ encaminTamento+ oriundo+ da rede b-+ica( Tal e+tratEgia tem +ido de+cartada de.ido ao +eu enorme cu+to, e tambEm Gor,ue n5o e+t- em +intonia com a .i+5o moderna de +er.i4o+ de +aUde, ,ue .i+a uma atua45o mai+ GrB*ima da comunidade, reduCindo o+ caro+ +er.i4o+ de e+Gecialidade aGena+ ao m6nimo nece++-rio( A terceira alternati.a Gara o atendimento da demanda G+i,ui-trica na rede b-+ica E a ,ue tem +ido utiliCada com mai+ 8re,e9ncia Gela maior Garte do+ Ga6+e+( Trata +e do modelo de vincula!"o, ,ue coloca o mEdico generali+ta e a e,uiGe do Go+to de +aUde como a+ GrinciGai+ 8igura+ en.ol.ida+ na a.alia45o e tratamento da maioria do+ di+tUrbio+ mentai+ encontrado+ em uma comunidade( O+ e+8or4o+ a,ui en.ol.eriam uma melTor e cont6nua educa45o G+i,ui-trica de++e+ Gro8i++ionai+, e uma con+tante liga45o entre e+te+ e G+i,uiatra+, ba+eada na tare8a di-ria do Go+to de +aUde( A+ .antagen+ de++e Ultimo modelo 8oram en8atiCada+ Gela OrganiCa45o "undial de %aUde em .-rio+ de +eu+ documento+( %egundo e+te+ documento+, o mEdico da rede Grim-ria, e n5o o G+i,uiatra, de.e +er o mEdico de Grimeiro contato Gara o+ Gaciente+ G+i,ui-trico+, Gor,ueJ a maioria de+te+ Gaciente+ +e ,uei*a de +intoma+ +om-tico+ e n5o con+idera ,ue tenTa Groblema+ de ordem emocional[ ainda e*i+te uma 8orte e+tigmatiCa45o a++ociada K doen4a mental e +eu tratamento[ aGena+ um mEdico Pe +ua e,uiGeQ +eria o re+Gon+-.el Gela continuidade do tratamento de++e+ Gaciente+ ao longo do+ ano+, e.itando o u+o de+ordenado do+ +er.i4o+ de +aUde[ muito+ do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ e+t5o a++ociado+ a di8iculdade+ +ociai+, e o mEdico do Go+to de +aUde e+taria mai+ a Gar de++a+ di8iculdade+ do ,ue o G+i,uiatra( O modelo de .incula45o, e a+ di.er+a+ 8orma+ de atua45o do G+i,uiatra ne++e modelo, 8aCem Garte central da+ idEia+ e*Go+ta+ ne++e caG6tulo(

A ede Primria de SaAde Cabe a,ui uma de+cri45o um Gouco mai+ detalTada do ,ue +igni8ica a rede Grim-ria Pou b-+icaQ de +aUde( A OrganiCa45o "undial de %aUde, GrinciGalmente de+de +ua con8er9ncia em Alma Ata tem contribu6do ba+tante Gara ,ue a rede b-+ica .enTa a a++umir um GaGel cada .eC mai+ central na Gre.en45o e recuGera45o da +aUde do+ indi.6duo+( E++a aGFio 8aC Garte de uma e+tratEgia ,ue imGlica na gradual tran+Go+i45o, do To+Gital Gara a comunidade, da maior Garte do+ +er.i4o+ mEdico+ o8erecido+ K GoGula45o( $o+ meado+ de++e +Eculo, a rede b-+ica de +aUde o8erecia aGena+ atendimento materno in8antil, acoGlado a Grograma+ de .acina45o, nutri45o e +aneamento( A Gartir de++e+ +er.i4o+ m6nimo+, o conceito de rede b-+ica e.oluiu Gara o ,ue E Toje con+iderado um elemento e++encial Gara a ade,uada organiCa45o do+ +er.i4o+ de +aUde de uma na45o( AtE me+mo no+ EUA, onde a tend9ncia K e+GecialiCa45o mEdica +emGre 8oi enorme, um do+ Gonto+ GrinciGai+ da recente re8ormula45o do +i+tema de +aUde Gromo.ida Gelo go.erno Clinton E a Grioridade ao+ recur+o+ de+tinado+ K rede Grim-ria de +aUde( O+ +er.i4o+ da rede Grim-ria de Toje de.em incluir o+ +eguinte+ Grinc6Gio+J de.em +er o ponto de pri%eiro contato entre um Gaciente e o +i+tema de +aUde como um todo, +eja e+te generali+ta ou e+GecialiCado[ de.e +er de f=cil acesso Gara todo+ Gaciente+, tanto do Gonto de .i+ta e+Gacial e temGoral, ,uanto do econFmico[ de.e o8erecer um +er.i4o abran ente, en.ol.endo a maioria do+ Groblema+ de +aUde de uma comunidade[ e de.e, 8inalmente, cuidar da continuidade do atendimento mEdico de um Gaciente e acomGanT- lo durante o temGo ,ue 8or nece++-rio na +ua trajetBria Gelo+ +er.i4o+ de +aUde( Um total de 172 na4Ie+ a++inou a declara45o de Alma Ata e Gortanto Go++ue algum tiGo de rede b-+ica de +aUde, aGe+ar de ,ue +omente em alguma+ na4Ie+ toda+ a+ caracter6+tica+ acima e*Go+ta+ e+t5o Gre+ente+( De acordo com o conceito de rede b-+ica, um Gaciente com ,ual,uer tiGo de Groblema de +aUde j incluindo Groblema+ de +aUde mental j iria em Grimeiro lugar Grocurar ajuda em um centro de +aUde ou Go+to da rede b-+ica Gerto de +eu local de moradia( AGB+ uma a.alia45o da natureCa e magnitude do Groblema aGre+entado Gelo Gaciente, o mEdico generali+ta j ou outro Gro8i++ional da e,uiGe de +aUde j decidiria +e T- condi4Ie+ de +e tratar tal Groblema com o+ recur+o+ e*i+tente+ na rede b-+ica, ou +e o mai+ aGroGriado +eria o encaminTamento ao e+Geciali+ta do To+Gital mai+ GrB*imo( $e+te Ultimo ca+o, o Gaciente e+taria na+ m5o+ do e+Geciali+ta aGena+ Gelo temGo m6nimo nece++-rio Gara diagnB+tico e tratamento, .oltando imediatamente Gara o+ cuidado+ da e,uiGe da rede b-+ica, ,ue +e manteria como a GrinciGal re+Gon+-.el Gela continuidade do tratamento de+te Gaciente(

A Psiquiatria na

ede Primria de SaAde

A +eguir +er5o di+cutida+ alguma+ 8orma+ de aGre+enta45o cl6nica do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ na rede Grim-ria de +aUde( O+ ca+o+ de+crito+ abai*o ir5o +er.ir tambEm Gara 8acilitar a comGreen+5o do+ di.er+o+ GaGEi+ a++umido+ Gelo G+i,uiatra e Gela e,uiGe de +aUde mental trabalTando na rede b-+ica de +aUde( O termo diagnB+tico orgMnico +eru+ado Gara toda+ a,uela+ doen4a+ ,ue +5o cla++i8icada+ em categoria+ n5o G+i,ui-trica+ do CBdigo #nternacional de Doen4a+ da OrganiCa45o "undial de %aUde(

Muei+as som.ticas na aus0ncia de um diagnstico orgnico De uma maneira geral, o Gaciente com di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ le.e+ .ai Grocurar o Go+to ou centro de +aUde com ,uei*a+ +om-tica+ ine+Gec68ica+ e +ub aguda+, como, Gor e*emGlo, dor de cabe4a, lombalgia, dor abdominal, indige+t5o, can+a4o, 8ra,ueCa, mal e+tar ou tontura( Ele e+t- GreocuGado com a cau+a do+ +intoma+, ,uer +aber +e E doen4a gra.e e muita+ .eCe+ e*ige ,ue o mEdico Ge4a e*ame+ de laboratBrio ou ,ue o encaminTe Gara um e+Geciali+ta( Ele ,uer tambEm um al6.io imediato do+ +intoma+, e, ,uando +eu+ +intoma+ n5o de+aGarecem, 8acilmente +e irrita com o mEdico ou Gerde a con8ian4a no me+mo( Por +ua .eC, o mEdico raramente con+egue diagno+ticar uma doen4a orgMnica ,ue Go++a e*Glicar a origem do+ +intoma+ aGre+entado+ Gelo Gaciente, e corre tambEm o ri+co de +e irritar com a +itua45o( CA%O 1
$.A.S. te% ;9 anos, 2 casada e cuida dos seus ; filhos. Na sua consulta no PA$ ela se #uei)a de falta de ar e palpita!&es, al2% de dor espor=dica na re i"o tor=cica. -s sinto%as co%e!ara% havia cerca de 9 se%anas, e aparecera% pela pri%eira vez no %eio da noite, en#uanto a paciente dor%ia. .esde ent"o $.A.S. n"o te% conse uido dor%ir satisfatoria%ente, preocupa7se de estar ]sofrendo do cora!"o] co%o sua %"e, #ue falecera < anos atr=s en#uanto dor%ia. -utros sinto%as nas duas Plti%as se%anas s"o falta de apetite e fra#ueza. Al2% desses, n"o h= outros sinto%as di nos de nota no breve interro at'rio sobre os diversos aparelhos. - e)a%e f3sico n"o revela nenhu% sinal de insufici+ncia respirat'ria ou card3aca, ou #ual#uer outro sinal #ue possa 6ustificar a presen!a de u%a doen!a or ,nica. $es%o assi%, o %2dico decide investi ar %elhor o #uadro, e ao %es%o te%po #ue su ere ( sua paciente #ue n"o se preocupe e% de%asia, pede testes he%atol' icos e u% eletrocardio ra%a. .uas se%anas depois, a paciente retorna para saber os resultados. Suando ouve do seu %2dico #ue ]est= tudo nor%al, a ora a senhora pode se tran#uilizar], $.A.S. se desespera e co%e!a a chorar> diz #ue n"o pode continuar vivendo dessa %aneira, e #ue se for para continuar assi% 2 %elhor %orrer. - %2dico se %ostra co%preensivo, insiste #ue n"o h= %otivo para se preocupar e pede para $.A.S. retornar e% ; %eses. A paciente lo o p=ra de chorar, e se desculpa por ter to%ado %uito o te%po do %2dico. $.A.S. volta a se consultar co% o %es%o %2dico, n"o ap's ; %eses confor%e plane6ado, %as 1 ano depois, desta vez co% #uei)as abdo%inais, ta%b2% va as. -

%2dico per unta o #ue sucedeu desde a Plti%a vez e% #ue se encontrara%. $.A.S. diz #ue piorou %uito e #ue acabou sendo levada at2 u% pronto7socorro no %eio da noite, %as #ue n"o foi internada. .iz ta%b2% #ue desde ent"o n"o %ora %ais co% o %arido e voltou a %orar co% o pai. .ecidiu separar7se do %arido #uando soube #ue ele estava tendo u% caso co% u%a cole a de trabalho. A decis"o n"o foi nada f=cil, e houve %uita viol+ncia de a%bas as partes. 0oi nesse per3odo de dificuldades con6u ais #ue a falta de ar e os outros sinto%as co%e!ara%. .e vez e% #uando $.A.S. ainda te% os %es%os sinto%as, %as eles n"o %ais a inco%oda% tanto #uanto antes.

O ca+o cl6nico de+crito acima aGre+enta alguma+ da+ caracter6+tica+ mai+ comun+ encontrada+ em Gaciente+ com di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ le.e+J a+ ,uei*a+ +om-tica+ e a GreocuGa45o de+GroGorcional com rela45o ao +intoma( Em cada 7 Gaciente+ com e+te+ di+tUrbio+ e ,ue +e con+ultam na rede b-+ica de +aUde, 1 +5o mulTere+[ a 8ai*a et-ria mai+ comum E a ,ue .ai do+ 7A ao+ /A ano+( $a grande maioria do+ ca+o+ j ma+ n5o em todo+ j o Gaciente e+t- en.ol.ido em algum tiGo de con8lito emocional, +eja e+te ligado ao ca+amento, ou ao trabalTo, ou ao+ 8ilTo+ e outro+ 8amiliare+( Raramente, no entanto, e+te+ Gaciente+ +e ,uei*am de +intoma+ emocionai+ e, em geral, ele+ n5o a++ociam +ua+ ,uei*a+ +om-tica+ com ,ual,uer tiGo de Groblema emocional ou +ocial( Outra caracter6+tica imGortante E ,ue o conjunto de +intoma+ G+6,uico+ ob+er.ado+ rara+ .eCe+ E +u8icientemente e*ten+o ou +e.ero a Gonto de +e con+iderar a Gre+en4a de um di+tUrbio G+i,ui-trico ba+eado em um ou outro critErio diagnB+tico utiliCado em P+i,uiatria( Algun+ do+ +intoma+ aGre+entado+ Gela Gaciente acima +e en,uadram em uma +6ndrome deGre++i.a Pin+Fnia, anore*ia, 8alta de energiaQ ou em uma +6ndrome de an+iedade PGalGita4Ie+, 8alta de ar, ten+5oQ, ma+ n5o +5o +u8iciente+ Gara diagno+ticar com Greci+5o uma DeGre++5o "aior ou um Di+tUrbio de An+iedade de acordo com o+ conTecido+ critErio+ diagnB+tico+( A,ui +e ob+er.a um 8enFmeno intere++anteJ n5o E Go++i.el, ne++e+ ca+o+, +eGarar an+iedade de deGre++5o ou de +omatiCa45o( Di.er+o+ e+tudo+ de an-li+e 8atorial mo+tram ,ue onde T- +intoma+ de an+iedade T- tambEm +intoma+ de deGre++5o e +intoma+ +om-tico+, e ,ue nenTum dele+ Gredomina( Pode +e a.aliar Gortanto o grau de comGle*idade do Groblema ,ue +e aGre+enta Gara o mEdico trabalTando na rede b-+ica( $e++e+ Gaciente+ n5o T- e.id9ncia de doen4a orgMnica, nem T- +intoma+ t6Gico+ de uma +6ndrome G+i,ui-trica cujo tratamento +eja conTecido( O mEdico generali+ta +e .9 num imGa++e diagnB+tico e teraG9utico, Goi+ ao me+mo temGo em ,ue n5o Gode diCer com certeCa ab+oluta ,ue o+ +intoma+ +om-tico+ n%" +ejam cau+ado+ Gor uma doen4a orgMnica, n5o T- tambEm como garantir ,ue e+te+ +ejam con+e,e9ncia e*clu+i.a de Groblema+ +Bcio emocionai+( Ou +eja, a au+9ncia de um diagnB+tico orgMnico n5o e,ui.ale nece++ariamente K Gre+en4a de um diagnB+tico G+i,ui-trico( Algun+ mEdico+ Gre8erem encaminTar tai+ Gaciente+ ao G+i,uiatra, en,uanto outro+ +e e+8or4am Gara n5o +e tornarem .6tima+ de um niTili+mo teraG9utico onde Gre.alece a idEia de ,ue nada Gode ou de.e +er 8eito Gara ali.iar o +o8rimento de++e+ Gaciente+(

(intomas ps#quicos acompan4ando um diagnstico orgnico "uito+ Gaciente+ com diagnB+tico+ orgMnico+ +5o tratado+ Gela e,uiGe de +aUde da rede b-+ica( %5o doen4a+ como a TiGerten+5o arterial, diabete+, ga+trite, in8ec45o urin-ria, Groblema+ dermatolBgico+, in8ec4Ie+ de .ia+ aErea+ +uGeriore+, entre outra+( $a rede Grim-ria de %5o Paulo, Gor e*emGlo, o moti.o de con+ulta mai+ comum E a TiGerten+5o arterial, ,ue reGre+enta cerca de 1/l do+ atendimento+ P#acoGoni, 1@@AQ( Ocorre ,ue, de.ido K dor e incaGacidade 86+ica a++ociada K+ doen4a+ de um modo geral, e K+ doen4a+ crFnica+ em Garticular, uma grande GroGor45o de Gaciente+ Gortadore+ de diagnB+tico+ orgMnico+ tambEm aGre+enta di+tUrbio+ G+i,ui-trico+( A detec45o de++e+ di+tUrbio+ j e con+e,eentemente o +eu tratamento j E limitada, j- ,ue o mEdico e a e,uiGe de +aUde d5o Grioridade ao ,uadro orgMnico( CA%O 1
T.S., u% senhor de O< anos, casado, foi aposentado por invalidez h= 1F anos devido a u% acidente vascular cerebral. Ao o ap's o acidente todo o seu lado es#uerdo ficou paralizado, %as, ra!as ( u% intenso pro ra%a de reabilita!"o, T.S. voltou a se loco%over co% a6uda de u%a ben ala. Sua fala ficou apenas leve%ente afetada. T.S. se consulta no PA$ co% fre#J+ncia, tanto para o controle de sua hipertens"o #uanto para a prescri!"o de re%2dios e resultados de e)a%es subsidi=rios. /le est= se%pre contando piadas e 2 %uito esti%ado pela e#uipe de saPde, #ue o conhece h= v=rios anos. Nas consultas, est= se%pre aco%panhado de sua esposa, da #ual depende para #uase todas as atividades, principal%ente a#uelas #ue envolve% co%pras de super%ercado, pa a%entos de contas e recebi%ento de pens&es. Nos Plti%os %eses a press"o arterial de T.S. te% sido de d3ficil controle. - %2dico do PA$ pediu %ais e)a%es, au%entou a dose dos %edica%entos e acrescentou outro a ente anti7hipertensivo, se% obter os resultados esperados. .urante u%a crise hipertensiva, T.S. foi levado (s pressas ao pronto socorro, necessitando cuidados intensivos. Ap's breve interna!"o, sua press"o arterial volta a subir e nova%ente preocupa a e#uipe de saPde. /% u%a das consultas nesse per3odo, a esposa de T.S. co%parece desaco%panhada e pede para falar co% o %2dico. .iz #ue est= %uito preocupada co% o %arido e, chorando, pede ao %2dico #ue n"o co%ente co% T.S. a respeito dessa conversa. /la conta #ue nos Plti%os %eses T.S. te% se recusado a to%ar os seus re%2dios, passa a %aior parte do te%po calado, te% se ali%entado %uito pouco, #uase n"o dor%e de noite e n"o conse ue se concentrar ne% %es%o nos seus pro ra%as de r=dio favoritose passou a dizer #ue a vida n"o vale %es%o para nada, de #ue n"o adianta insistir, #ue a %orte 2 a solu!"o. T.S. fizera co% #ue sua esposa pro%etesse #ue n"o iria contar nada disso a nin u2% no PA$.

$o ca+o acima, o+ +intoma+ de+crito+ Gela e+Go+a, +e con8irmado+ atra.E+ de entre.i+ta e e*ame G+6,uico com o Gaciente, +eriam +u8iciente+ Gara +e 8irmar um diagnB+tico de DeGre++5o "aior, de acordo, Gor e*emGlo, com o+ critErio+ do %CA$( O ri+co de +uic6dio de.e +er cuidado+amente a.aliado( S ba+tante Gro.-.el ,ue, +em um tratamento e+Gec68ico Gara o ,uadro deGre++i.o, o ,uadro orgMnico .olte a deteriorar(

"a+ nem todo+ o+ Gaciente+ com diagnB+tico+ orgMnico+ aGre+entam di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ +e.ero+ como o Gaciente acima( O mai+ comum E ,ue aGre+entem +intoma+ G+6,uico+ ,ue, como no Ca+o 1, n5o +e en,uadram em nenTum diagnB+tico G+i,ui-trico conTecido( #++o 8aC com ,ue a +ua detec45o +eja ainda mai+ di86cil( E++e 8ato 8oi recentemente con8irmado Gor um e+tudo de #acoGoni e colaboradore+ ,ue demon+traram ,ue o+ mEdico+ tendem a detectar di+tUrbio+ emocionai+ em cerca de /Al do+ Gaciente+ ,ue +e aGre+entam com ,uei*a+ +om-tica+ .aga+, en,uanto ,ue a ta*a de detec45o cai Gara 7/l no+ Gaciente+ ,ue Go++uem um diagnB+tico de doen4a orgMnica(

Muei+as som.ticas acompan4ando um diagnstico psiqui.trico AGe+ar de reGre+entarem aGena+ uma reduCida Garcela do+ ,uadro+ G+i,ui-trico+ na rede b-+ica, o+ Gaciente+ com di+tUrbio+ mentai+ gra.e+ tambEm utiliCam o+ +er.i4o+ do centro de +aUde local com alta 8re,e9ncia( Calcula +e ,ue, em mEdia, um centro de +aUde com cerca de 1A(AAA Gaciente+ matriculado+, atende, a cada ano, 2 Gaciente+ com +intoma+ agudo+ de e+,uiCo8renia e 11 Gaciente+ com e+,uiCo8renia crFnica( O moti.o da con+ulta ne++e+ ca+o+ E ,ua+e +emGre ligado a ,uei*a+ +om-tica+( E+ta+ Godem +er de.ida+ ao+ e8eito+ colaterai+ de medica45o neurolEGtica e anti colinErgica, ou me+mo a outra+ doen4a+ orgMnica+ ,ue com 8re,e9ncia a8ligem tai+ Gaciente+( CA%O 7
J.S., solteira e dese%pre ada, tinha 99 anos #uando, ao t2r%ino de sua terceira interna!"o psi#ui=trica, soube #ue sofria de es#uizofrenia paran'ide. No6e co% 9O anos, conse uiu passar os Plti%os ; anos se% nenhu%a interna!"o, e co% u% razo=vel controle de seus sinto%as delirantes e alucinat'rios. Tal sucesso deve7se e% rande parte ao seu pr'prio e%penho e o de seus pais, pois desde sua Plti%a crise J.S. parou de usar dro as de adi!"o e =lcool, e te% se uido ( risca a prescri!"o de re%2dios. J.S. %ora co% os pais e a6uda bastante na casa, apesar de #ue rara%ente sai co% a%i as ou para fazer co%pras. Sua %edica!"o consiste basica%ente de u%a in6e!"o %ensal de u% neurol2ptico de dep'sito, 6unto de u%a pe#uena dose de neurol2ptico oral ( noite, e u% a ente anti7colin2r ico : vezes ao dia. A %edica!"o 2 coletada no PA$ e as in6e!&es s"o aplicadas pela enfer%eira da e#uipe de saPde %ental. A cada 9 ou : %eses J.S. se consulta co% o psi#uiatra do PA$, #ue avalia a efic=cia e os efeitos colaterais da %edica!"o. No entanto, J.S. vai ao PA$ pelo %enos u%a vez por se%ana, e n"o #uer ver o psi#uiatra, %as #uer si% se consultar co% o %2dico eneralista. Suas #uei)as v"o desde fra#ueza e tonturas at2 perda e)cessiva de san ue a cada ciclo %enstrual, passando por dores abdo%inais difusas, dor de cabe!a, alactorr2ia, parestesias e tre%ores. J.S. #uase se%pre traz a sua pr'pria e)plica!"o para os sinto%as> (s vezes trata7se de veneno #ue pessoas desconhecidas coloca% e% sua co%ida, outras vezes essas %es%as pessoas s"o as respons=veis por cho#ues el2tricos dentro de seu corpo, causando dores e tre%ores. A e#uipe %2dica n"o dava %uita aten!"o para tais sinto%as, e su eria #ue J.S. %arcasse consultas co% o psi#uiatra. Afinal, a i%press"o, correta, era de #ue %uitos dos sinto%as ou era% conse#u+ncia do #uadro delirante associado ( es#uizofrenia, ou era% efeitos colaterais dos neurol2pticos. $as al uns dos sinto%as, do ponto de vista do psi#uiatra, %erecia% u%a avalia!"o %2dica #ue seria %elhor se fosse feita pelo cl3nico eral. .e fato, nos Plti%os ; anos J.S.

precisou v=rias vezes ser enca%inhada para especialistas. M% san ra%ento va inal, #ue dei)ou a paciente an+%ica, s' foi resolvido ap's cureta e% e trata%ento hor%onal. $eses depois, co% dor abdo%inal difusa e febre, J.S. acabou tendo o seu ap+ndice e)tirpado e% u%a cirur ia de e%er +ncia.

Em e+tudo realiCado em uma unidade G+i,ui-trica na Holanda ob+er.ou +e ,ue cerca de 0;l do+ Gaciente+ com di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ +e.ero+ tambEm aGre+enta.a ,uei*a+ +om-tica+( AGB+ cuidado+o e*ame 86+ico e te+te+ laboratoriai+ em cada um de++e+ Gaciente+, Gode +e diagno+ticar a Gre+en4a de uma doen4a orgMnica em 1Al, +endo ,ue em ;l do+ ca+o+ tai+ doen4a+ eram gra.e+ a Gonto de aGre+entarem ri+co de .ida( $o+ re+tante+ ;7l, n5o +e Gode cTegar a um diagnB+tico orgMnico de8initi.o, ma+ +im a diagnB+tico+ Gro.i+Brio+ como ce8alEia ten+ional ou +6ndrome do colo irrit-.el( O+ autore+ de++e e+tudo concluem ,ue o mEdico generali+ta E o Gro8i++ional mai+ Tabilitado Gara lidar com o+ Groblema+ +om-tico+ aGre+entado+ Gor e++e+ Gaciente+(

O Pa-el do Psiquiatra na ede Primria de SaAde :a+eado no e*Go+to acima, 8ica claro ,ue a atua45o e+GecialiCada do G+i,uiatra E mai+ do ,ue nece++-ria no +etor b-+ico do+ +er.i4o+ de +aUde( A+ incur+Ie+ do G+i,uiatra 8ora da+ di.i+a+ do+ To+Gitai+ e con+ultBrio+ G+i,ui-trico+ come4aram T- Gouco temGo e ainda n5o encontraram +eu caminTo de8initi.o( Ainda n5o T- uma Golitica de +aUde de8initi.a no ,ue diC re+Geito ao GaGel e+Gec68ico do G+i,uiatra na Gre.en45o, tratamento Grecoce ou reabilita45o de di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ 8ora da rede e+GecialiCada( Algun+ a+Gecto+ GorEm t9m +e mo+trado con+tante+ em di.er+o+ +er.i4o+ no :ra+il e em outro+ Ga6+e+( O Grimeiro dele+, E ,ue o G+i,uiatra n5o mai+ trabalTa em i+olamento, como e+ta.a aco+tumado em +eu con+ultBrio( $a rede Grim-ria de +aUde, o G+i,uiatra mantEm um contato con+tante e 6ntimo n5o aGena+ com o+ +eu+ colega+ mEdico+, ma+ com todo+ o+ demai+ membro+ da e,uiGe multidi+ciGlinar do Go+to de +aUde( Ao me+mo temGo, o G+i,uiatra 8aC Garte de uma e,uiGe de +aUde mental, ,ue inclue, em +ua 8orma45o, G+icBlogo+, a++i+tente+ +ociai+, .i+itadora+ +ociai+, teraG9uta+ ocuGacionai+ e en8ermeira+ G+i,ui-trica+( S claro ,ue o nUmero de Gro8i++ionai+ integrando a e,uiGe de +aUde mental deGende da+ nece++idade+ locai+ e do+ recur+o+ e*i+tente+ em determinada comunidade( Outro a+Gecto diC re+Geito K Go+i45o Tier-r,uica do G+i,uiatra 8ora do +eu conTecido ambiente de trabalTo( %ua Go+i45o com rela45o K e,uiGe de +aUde mental n5o E nece++ariamente a de l6der de++a e,uiGe j como no To+Gital G+i,ui-trico j e a +ua contribui45o .aria de acordo com a nece++idade de cada Gaciente( O G+i,uiatra GarticiGa de inUmera+ reuniIe+ com a e,uiGe da Go+to de +aUde e a e,uiGe de +aUde mental, Gara di+cutir o+ di.er+o+ Groblema+ aGre+entado+, ma+ atua diretamente com o Gaciente +omente na,uele+ ca+o+ em ,ue +e 8aC imGre+cind6.el um detalTado e*ame G+6,uico ou a Gre+cri45o de medicamento+( #++o em geral ocorre com o+ Gaciente+ ,ue aGre+entam di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ mai+ +e.ero+, +ejam e+te+ G+icBtico+ ou n5o, e ,ue en.ol.em o ri+co de .iol9ncia, +uic6dio, ou a nece++idade de tratamento To+Gitalar imediato( Como .imo+ acima, e+te+ ca+o+ con+tituem aGena+ a minoria do+ Gaciente+ ,ue +e con+ultam no+ Go+to+ de +aUde( Naria$Ges d" &"del" de !incula$%" O a+Gecto 8undamental do modelo de .incula45o E o contato fre#Jente e constante entre o G+i,uiatra e o mEdico generali+taVe,uiGe de +aUde, contato e++e ,ue de.e ocorrer GrinciGalmente no posto de saPde( #++o n5o +igni8ica nece++ariamente ,ue o G+i,uiatra de.e trabalTar aGena+ Pou em Ger6odo integralQ no Go+to de +aUde, muito Gelo contr-rio( Em geral, o G+i,uiatra dedica cerca de 0 a 11 Tora+ +emanai+ a e++a ati.idade, Ga++ando o re+tante o temGo i+to E, a maior Garte do +eu Ger6odo de trabalTo no+ ambulatBrio+ e To+Gitai+ da rede e+GecialiCada( $e++e conte*to, T- Gelo meno+ 7 8orma+ de atua45o do G+i,uiatraJ 1Q con+ulta diagnB+tica[ 1Q con+ulta diagnB+tica acomGanTada de tratamento e 7Q +uGer.i+5o de ca+o+( E++a+ .aria4Ie+ do modelo n5o +5o e*cludente+ e o G+i,uiatra de.e +elecionar a alternati.a mai+ ade,uada Gara cada +itua45o, deGendendo da+ caracter6+tica+ do Go+to de +aUde, do mEdico, da e,uiGe de +aUde, e do tiGo de di+tUrbio mental aGre+entado Gelo+ Gaciente+( A dura45o e a ,ualidade do relacionamento entre o G+i,uiatra e o mEdicoVe,uiGe de +aUde tambEm de.e

+er le.ado+ em con+idera45o( A +eguir, e++a+ .aria4Ie+ do modelo de .incula45o +er5o de+crita+ com mai+ detalTe( *onsulta dia n'stica Um grande nUmero de mEdico+ generali+ta+, GrinciGalmente na,uele+ Ga6+e+ onde a rede Grim-ria de +aUde E altamente e+truturada, acredita ,ue de.e Gertencer K ele+ a re+Gon+abilidade Gelo tratamento da maioria do+ Gaciente+ com di+tUrbio+ G+i,ui-trico+( Para tanto, nece++itam do G+i,uiatra Gara uma con8irma45o diagnB+tica e Gara orienta45o ,uanto ao+ mEtodo+ mai+ ade,uado+ de tratamento( A con+ulta diagnB+tica E a 8orma mai+ ade,uada de atua45o G+i,ui-trica Gara a Gaciente de+crita no Ca+o 1, ,ue tem uma tend9ncia a e*Gre++ar +ua+ di8iculdade+ G+ico +ociai+ atra.E+ de ,uei*a+ +om-tica+( $e++e+ ca+o+, E imGortante ,ue o mEdico di+cuta e e*Gli,ue Gara o+ +eu+ Gaciente+ Gor,ue decidiu encaminT- lo+ ao G+i,uiatra( %em o ade,uado GreGaro, Gouco+ Gaciente+ aceitam o encaminTamento ou comGarecem K con+ulta com o G+i,uiatra( E+te ent5o atende diretamente o Gaciente, no Go+to de +aUde, aGB+ di+cutir Ge++oalmente com o mEdico ,uai+ o moti.o+ da con+ulta e o ,ue e+te e+Gera da me+ma( &uando Go++6.el, a con+ulta diagnB+tica de.e +er 8eita na Gre+en4a do mEdico( E++a E uma oGortunidade Unica Gara o aGrimoramento do contato entre Gro8i++ionai+, e EGarticularmente imGortante ,uando o G+i,uiatra e+t- iniciando a+ +ua+ ati.idade+ no Go+to de +aUde( O mEdico Gode a++im ob+er.ar alguma+ da+ tEcnica+ utiliCada+ Gelo G+i,uiatra Pcomo coleta de Ti+tBria e e*ame G+6,uicoQ, ao me+mo temGo em ,ue acomGanTa o tiGo de racioc6nio nece++-rio Gara +e realiCar um diagnB+tico G+i,ui-trico( &uando o u+o de entre.i+ta+ conjunta+ n5o E Go++6.el, o G+i,uiatra de.e e*Glicar com detalTe, Ge++oalmente e Gor e+crito, ,ue Ga++o+ tomou Gara cTegar ao +eu diagnB+tico, ou Gara de+cartar a Gre+en4a de um ,uadro G+i,ui-trico de maior +e.eridade( De maneira +emelTante, a+ orienta4Ie+ ,uanto ao tratamento mai+ ade,uado, de.em +er clara+ e conci+a+( E++e+ cuidado+ com a comunica45o Godem Garecer e*ce++i.o+, ma+ +5o e*tremamente .alio+o+, e 8acilitam ba+tante o -rduo trabalTo do+ mEdico+ ,ue de+ejam +e re+Gon+abiliCar Gelo tratamento do+ +eu+ Gaciente+ G+i,ui-trico+( "uita+ .eCe+ +e ob+er.a ,ue, ,uando e++e contato mEdicoVG+i,uiatra E Groduti.o, o nUmero de encaminTamento+ diminue, e a Greci+5o do+ me+mo+ aumenta( &uanto ao tratamento ,ue Gode +er e8etuado Gelo mEdico, +er.em como e*emGlo+ o+ Gaciente+ aGre+entado+ no+ Ca+o+ 1 e 1( $o Grimeiro ca+o, o da Gaciente com ,uei*a+ +om-tica+ .aga+ e Groblema+ conjugai+, a inter.en45o mai+ ade,uada, Gelo meno+ em Grimeira in+tMncia, E a,uela ,ue en.ol.e medida+ G+icoter-Gica+ de cunTo +uGorti.o ou me+mo de cunTo re educati.o( O mEdico bem treinado E o Gro8i++ional mai+ ade,uado Gara realiCar tal inter.en45o( O +egundo ca+o, ,ue aGre+enta TiGerten+5o aterial acomGanTada de um ,uadro deGre++i.o +e.ero, re,uer o u+o de agente+ anti deGre++i.o+ ,ue de.e +er controlado+ atra.E+ de con+ulta+ 8re,uente+ ,uando tambEm de.em +er u+ada+ medida+ +uGorti.a+ de G+icoteraGia( $o.amente a,ui E o mEdico ,ue, gra4a+ ao +eu mai+ Gro8undo conTecimento do+ a+Gecto+ orgMnico+ e +ociai+ do +eu Gaciente, de.e e*ercer o GrinciGal GaGel teraG9utico, Gre+cre.endo G+icotrBGico+ e acomGanTando +eu+ e8eito+ GrinciGai+ e colaterai+, de acordo com a orienta45o e aGoio con+tante+ 8ornecido+ Gelo G+i,uiatra( A consulta dia n'stica aco%panhada de trata%ento

O+ me+mo+ cuidado+ com a comunica45o inter Gro8i++ional tambEm +e aGlicam ne++a modalidade de atua45o do G+i,uiatra( A con+ulta diagnB+tica acomGanTada de tratamento E indicada na,uele+ ca+o+ onde o di+tUrbio G+i,ui-trico E +e.ero a Gonto de nece++itar inter.en45o e+GecialiCada( A Gaciente de+crita no Ca+o 7 +o8re de e+,uiCo8renia, utiliCa neurolEGtico de deGB+ito, e re,uer orienta45o 8amiliar e+Gec68ica( Trata +e Gortanto de uma +itua45o onde o conTecimento e+GecialiCado EimGre+cind6.el, e de.e +er mini+trado Gelo G+i,uiatra junto da e,uiGe de +aUde mental, ,uando e*i+tente( O tratamento Gara o+ Gaciente+ com di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ +e.ero+ na rede Grim-ria de +aUde em nada di8ere da,uele di+Gon6.el no+ ambulatBrio+ da rede G+i,ui-trica( S ,ua+e ,ue ine.it-.el GorEm ,ue, cedo ou tarde, o G+i,uiatra .- +e encontrar na Go+i45o de tentar tratar a,uele+ Gaciente+ com di+tUrbio+ le.e+, como Gor e*emGlo a +omatiCa45o de deGre++5o e an+iedade( #++o de.e +er e.itado, Gelo+ moti.o+ j- e*Go+to+ acima( O G+i,uiatra Greci+a ter tato e de*treCa +u8iciente+ Gara recu+ar o tratamento direto de++e+ Gaciente+( E++e tiGo de encaminTamento E, in8eliCmente, ba+tante comum( "uita+ .eCe+ o+ mEdico+ encaminTam Gor,ue e+t5o +aturado+ e irritado+ com tai+ Gaciente+, +e +entem imGotente+, acTam ,ue e+t5o +endo e*Glorado+ Gor e++e+ Gaciente+, e ,uerem como ,ue +e li.rar dele+, Ga++ando a re+Gon+abilidade ao G+i,uiatra( O Groblema ,ue o G+i,uiatra en8renta ne++a+ +itua4Ie+ E de di86cil re+olu45o( Por um lado, o Gaciente, ,uando comGarece K con+ulta com o G+i,uiatra, mo+tra +e em geral irritado com o mEdico e com o Go+to de +aUde, diCendo ,ue n5o +abe Gor,ue 8oi encaminTado e, o8endido, n5o con+egue entender Gor,ue o mEdico acTa ,ue +eu Groblema E de ordem G+icolBgica( Com e++a atitude +u+Geita, 8ica di86cil de +e e+tabelecer um contato de con8ian4a e obter uma Ti+tBria G+i,ui-trica decente( O e*ame G+6,uico de++e+ Gaciente+ raramente re.ela abnormalidade+ do Tumor ou do Gen+amento, de modo ,ue um diagnB+tico G+i,ui-trico +e torna inade,uado( Por outro lado, o mEdico e a e,uiGe de +aUde, ao ou.irem a a.alia45o do G+i,uiatra e a +ua relutMncia em a++umir a re+Gon+abilidade Gor e++e+ Gaciente+, tambEm Godem reagir negati.amente, le.ando a uma 8alta de con8ian4a na atua45o do G+i,uiatra( $5o Edemai+ re en8atiCar a nece++idade de comunica45o con+tante entre o G+i,uiatra e o+ demai+ Gro8i++ionai+ do Go+to de +aUde( A supervis"o $e++a modalidade de atua45o o G+i,uiatra n5o tra.a contato direto com Gaciente+( O contato +e d- indiretamente, atra.E+ do mEdico e do+ demai+ membro+ da e,uiGe de +aUde, ,ue +elecionam a,uele+ Gaciente+ com o+ ,uai+ e+t5o tendo algum tiGo de di8iculdade( Em geral, tai+ Gaciente+ Go++uem diagnB+tico+ G+i,ui-trico+ Ple.e+ e +e.ero+Q, ma+ n5o +emGre( Com relati.a 8re,e9ncia, o+ ca+o+ +elecionado+ Gara +uGer.i+5o com o G+i,uiatra n5o aGre+entam +intoma+ G+6,uico+J +5o o+ cTamado+ ^Gaciente+ di86cei+^ ou ^Gaciente+ e+Geciai+^, +eja Gor,ue cau+am con+trangimento Ge++oal Gara o Gro8i++ional, +eja Gor,ue o Gro8i++ional +e encontra muito en.ol.ido, a Gonto de n5o di+tinguir com clareCa o+ limite+ da tare8a mEdica( A +uGer.i+5o Gode +er indi.idual ou em gruGo, deGendendo da+ nece++idade+ e caracter6+tica+ do Go+to de +aUde e de +ua e,uiGe( Em condi4Ie+ ideai+, a +uGer.i+5o de.e ocorrer regularmente, em local Gre.iamente determinado, com Tor-rio Gara come4o e tErmino, .ariando em +ua dura45o entre 7A )A minuto+ no m6nimo( S Greci+o delimitar com clareCa ,ue a +uGer.i+5o E um e+Ga4o di8erente da,uele utiliCado Gara a comunica45o do dia a dia, e ,ue n5o E a me+ma coi+a ,ue a ^con.er+a de corredor^( $5o +e trata de diCer ,ue a +uGer.i+5o E mai+ imGortante do ,ue a comunica45o mai+ in8ormalJ amba+ +5o

imGortante+, e em amba+ +e lida com a+Gecto+ e++enciai+ da tare8a do Go+to de +aUde( $a +uGer.i+5o, T- a Go++ibilidade de +e aGro8undar a comGreen+5o do+ a+Gecto+ emocionai+ mai+ delicado+ relati.o+ ao manejo do+ Gaciente+( E*emGlo+ de++e+ a+Gecto+ emocionai+ +5o o contato con+tante, tanto do+ Gaciente+ ,uanto do+ Gro8i++ionai+ de +aUde, com a dor e o +o8rimento crFnico+, com a+ Gerda+ e limita4Ie+ cau+ada+ Gela+ doen4a+ e Gela morte( Tai+ a+Gecto+ emocionai+ da tare8a mEdica muita+ .eCe+ n5o +5o de.idamente ob+er.ado+ ou, me+mo ,uando ob+er.ado+, a ele+ n5o +e dedica temGo +u8iciente Gara a de.ida re8le*5o +obre o +eu imGacto no+ indi.6duo+ ou Gara o e+bo4o de 8utura+ inter.en4Ie+ G+icolBgica+( O G+i,uiatra nem +emGre e+t- Tabilitado a atuar como +uGer.i+or( Ele +e +ente mai+ K .ontade ,uando a +uGer.i+5o .i+a a di+cu++5o de -rea+ Gertencente+ K e+8era da e+Gecialidade, como o manejo de Gaciente+ .iolento+, +uicida+, ou do+ ,ue recu+am ou abu+am de medicamento+( %omente o+ G+i,uiatra+ Pou G+icBlogo+ ou a++i+tente+ +ociai+Q ,ue Go++uem uma raCo-.el e*Geri9ncia Gr-tica e teBrica em uma da+ modalidade+ de G+icoteraGia e+t5o Tabilitado+ a +uGer.i+ionar a,uele+ ca+o+ onde o 8oco GrinciGal E a di8iculdade no relacionamento entre o Gaciente e o Gro8i++ional de +aUde( O e*emGlo cl-++ico de++e tiGo de +uGer.i+5o E o cTamado rupo Balint, de orienta45o G+icanal6tica, de+en.ol.ido na dEcada de /A na #nglaterra P:alint Edmond+, 1@02Q( O+ gruGo+ :alint, ,ue en.ol.em GrinciGalmente o+ mEdico+ generali+ta+, ainda e+t5o ati.o+ em rede+ Grim-ria+ de +aUde de .-rio+ Ga6+e+ P"itcTell, 1@0/Q( Altern,ncia entre as diversas for%as de atua!"o do psi#uiatra A+ 7 .aria4Ie+ do modelo de .incula45o n5o +5o e+tan,ue+, Godendo ocorrer +imultaneamente( &uando o G+i,uiatra inicia a+ +ua+ ati.idade+ na rede Grim-ria, Erecomendado o u+o da con+ulta diagnB+tica acomGanTada de tratamento( E++a E a 8orma de atua45o com a ,ual o G+i,uiatra e+t- mai+ 8amiliariCado, e e+t- em +intonia com o ,ue a e,uiGe multiGro8i++ional e+Gera dele( "e+mo ,uando o G+i,uiatra e+t- dando continuidade a uma ati.idade de .incula45o iniciada Gor um outro colega, EGreci+o ,ue, Gelo meno+ no in6cio, ele conTe4a Ge++oalmente o+ demai+ Gro8i++ionai+ do Go+to de +aUde, e tambEm +e 8a4a conTecer( Um Groce++o +emelTante de.e ocorrer ,uando T- mudan4a+, Gor e*emGlo, na e,uiGe mEdicaJ E nece++-rio a,ui ,ue a comunica4ao com o no.o colega +e d9 a Gartir do+ Grimeiro+ Ga++o+, como +e 8o++e a Grimeira .eC( $e++a+ +itua4Ie+ tambEm a con+ulta diagnB+tica acomGanTada de tratamento Garece +er a 8orma ideal de +e e+tabecer o trabalTo de .incula45o( AGB+ o Ger6odo inicial, o G+i,uiatra Gode come4ar a e+timular o u+o de con+ulta+ diagnB+tica+ aGena+, orientando o mEdico ,uanto ao u+o inter.en4Ie+ teraG9utica+( O Ca+o 1 Gode +er.ir como e*emGlo de++a alternMncia de GaGEi+( $um Grimeiro encaminTamento o G+i,uiatra oGta Gela con+ulta acomGanTada de tratamento, d- inicio K teraGia anti deGre++i.a e a acomGanTa Gor algun+ me+e+( Em +eguida, aGB+ .-rio+ encontro+ entre o G+i,uiatra e a e,uiGe de +aUde, decide +e ,ue o mEdico generali+ta Gode a++umir o controle do tratamento G+i,ui-trico( O Gaciente Ga++a ent5o a +er um do+ .-rio+ ca+o+ di+cutido+ na+ reuniIe+ de +uGer.i+5o entre o mEdico e a e,uiGe de +aUde mental( $o entanto, ca+o Taja mudan4a+ na e,uiGe mEdica e outro mEdico .enTa a a++umir a re+Gon+abilidade Gelo Gaciente, Gode +er nece++-rio ,ue, Gelo meno+ Gor algum temGo, o G+i,uiatra .olte a e*ercer um GaGel teraG9utico direto junto ao Gaciente(

Concluso Cabe a,ui um balan4o da .alidade da+ idEia+ e*Go+ta+ acima( Por um lado, re+ta Gouca dU.ida ,uanto ao enorme imGacto do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ no +etor Grim-rio do+ +er.i4o+ de +aUde( E++e E um 8ato, ,ue .em +endo reGetidamente con8irmado em di.er+o+ le.antamento+ eGidemiolBgico+ realiCado+ em .-ria+ -rea+ do mundo( Re+ta tambEm Gouca dU.ida de ,ue E nece++-rio ,ue +e d9 grande aten45o K e++e Groblema, ,ue .ir- a +er com certeCa uma da+ Grioridade+ da G+i,uiatria do 8uturo( $o entanto, a+ certeCa+ Garam Gor a,ui( AGe+ar de +ua imGortMncia, muito Gouco +e +abe a re+Geito do manejo e do tratamento do+ di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ 8ora da rede e+GecialiCada( O+ e+tudo+ do+ re+ultado+ a mEdio e longo GraCo da+ inter.en4Ie+ teraG9utica+ ne++a -rea da G+i,uiatria ainda +5o raro+ e n5o o8erecem +olu4Ie+ de8initi.a+ ou au+ente+ de contro.Er+ia( Um e*emGlo da incerteCa ,ue reina ne++a -rea diC re+Geito ao imGacto da Gre+en4a do G+i,uiatra como membro integrante do Go+to de +aUde( Algun+ e+tudo+ P\illiam+ _ :alle+trieri, 1@0@[ TXrer, 1@02Q +ugerem ,ue tal atua45o reduC n5o aGena+ o nUmero de encaminTamento+ ao G+i,uiatra ma+ tambEm a nUmero de interna4Ie+ G+i,ui-trica+( Outro+ e+tudo+ no entanto indicam ,ue a con.i.9ncia di-ria com G+i,uiatra+ no Go+to de +aUde n5o 8aC com ,ue mEdico+ generali+ta+ detectem mai+ ou meno+ di+tUrbio+ emocionai+ no+ +eu+ Gaciente+ P#acoGoni, 1@@AQ( %em dU.ida, o 8uturo ne++a -rea .ai deGender do+ re+ultado+ de e+tudo+ controlado+ ,ue cTe,uem e recTe,uem e e8ic-cia e e8eti.idade de cada uma da+ alternati.a+ teraG9utica+ e*i+tente+ no momento( E++a+ di.er+a+ alternati.a+ de.em +er te+tada+ a n6.el local, e adaGtada+ de acordo com a+ Garticularidade+ culturai+ e 8inanceira+ inerente+ a cada +er.i4o de +aUde( A+ idEia+ di+cutida+ acima de.em Gortanto +er .i+ta+ como reGre+entante+ de um gruGo de G+i,uiatra+ e Glanejadore+ de +aUde, do ,ual e++e autor 8aC Garte, cujo intere++e e e*Geri9ncia +e concentram ne++e +etor do+ +er.i4o+ de +aUde( $ote +e tambEm ,ue 8ocaliCou +e aGena+ no atendimento de adulto+ com di+tUrbio+ G+i,ui-trico+ le.e+ e +e.ero+, n5o +e le.ando em conta outro+ gruGo+ et-rio+ como crian4a+, adole+cente+ e ido+o+ com Groblema+ de ordem emocional, ou outro+ di+tUrbio+ ,ue merecem aten45o G+i,ui-trica como, entre outro+, a deGend9ncia do -lcool e de droga+ e a de8ici9ncia mental( E++e+ gruGo+ +5o igualmente imGortante+ e de.em, +emGre ,ue Glau+6.el, +er incorGorado+ no ade,uado Glanejamento do+ +er.i4o+ G+i,ui-trico+ na rede Grim-ria( Para terminar, alguma+ Gala.ra+ a re+Geito de educa45o mEdica( Tem +e e+crito muito a re+Geito da nece++idade de o8erecer um en+ino G+i,ui-trico mai+ re8inado ao 8uturo mEdico generali+ta, e ,ue ninguEm mai+ bem Go+icionado do ,ue o G+i,uiatra Gara Gromo.er tal en+ino( "a+ ,uem .ai en+inar o G+i,uiatra a detectar e tratar a,uele+ Gaciente+ ,ue n5o ,uerem +e con+ultar com o G+i,uiatra ma+ Grocuram +im o mEdico generali+tad S e*atamente a,ui ,ue a G+i,uiatria na rede Grim-ria +e torna o terreno 8Ertil no ,ual Gaciente+, mEdico+ generali+ta+ e G+i,uiatra+ aGrendem ao me+mo temGo em ,ue en+inam un+ ao+ outro+( Re+ide a,ui o 8uturo da G+i,uiatria e a G+i,uiatria do 8uturo(

e!er"ncias #iblio$r!icas
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