PARALIZIILE CEREBRALE

DEFINITIE
Grup de tulhurdri neurologice ,t!'Dfogfesite

( 0ll00a). flrtInjuria
SNC
se

Pro,luv l,t iu injurie cerebroli

\dt1

p,t\tnLtrdl

nr

if

''.l

imltur

prodxce utupra trnui

Dc li i l ezitol ile cereb rcl ! .t ut1t N EP RO GR ES I VE, nn ni fe st (ir i I e cliniLc \e schinbd oddtd ru lrecet ed timpul i

COMORBIDITATT
ConyL sii /10-50%) Tulburdrl de vedere /50%). auditite (25%)
Retard

ptihic

(5094)

Dilicu dti (le inNdL.tre. conponamentaIe. albctiye

Tulburdri de comunicare. linbaj, de rorbi.e (65%1 DisJ nclii orale Tulbuftiri gustrointestindle ;i tulburdt i .le ntnriie

Colii clentate

Dis'functii pulmonare DisJLncl i i ut. i nere / i n te s I ina le

PREVALENTA/INCIDENTA
lncidenla PC este de aprorindtiN 2-2.jl100A ttou Anual, in US se nasc ctpt t):ritnutir 1000() t)e copii cqre tor tlezvoha PC. Datele firnizate de ,'Northern Ire/and Cerebral pal.yv R.eistry" Ltrato,a'/zdin, npiii <u pt att ovttr greutate micd la ndstere lsub )500 g.)
S

Asrrw6

Russmatr

BS ptachce

p at enere

Ceebtat Patsy

DraA.asrc assssre,i or rhe

tcp) Neu@t.qr zaa4

crrd wt,

62

a5j s63

MOMENTUL AGRESIUNII CEREBRALE

Yacins Berker

The HEL?

cutle afceeb.at.:atsy 2oa5

ETIOPATOGENIE

l.

Cauze care intervin prenatal:70-g0% - anomalii genetice

- malformatii congenitale ale SNC

- infectii intrauterine cu risunet cerebral 2. Cauze.care intervin in timpul travaliului Si expulziei: 19% (nagterea dificild este consecinla unei suferinte fetale anterioare)

ETIOPATOGENIE
3. Cauze perinatale: g% - septicemia - infectii ale SNC - hipoxia, patologia legati de

prematuritate 4. Cauze care intervin in primii 3_5 ani: 5% (meningite, traumatisme craniocerebrale, ocluz-ia arterelor sau venelor cerebrale, intoxicatii etc.) 5. Cauze necunoscute:24%

FACTORI DE RISC
'
.

P\.nahrtule. tI A.
\,k1h,u.L.ptt.,Dsk

36 suptu

nrt)

. i

Sa

l.ren

s.ru t"Nhn tl "t c tur(a ettdrlr:r.

'..1t.onehte

. tht de

' h\ili.t.ntu pt..qlatu

Perinatali ' fru\dltu,r.lrnst
tr

Poslnatali(0,2 ani)
' . thllt"ttl..\.\C
H4)ora'

t.n..t ttr

",.rnt?

.)

. R tntu,r.nihlau n?ntanrklly . ,ln. tdLl te ptu:Irnk ' SunE tutr nCnub n mt.d.krrdtrt

dtnn

r .

t!\).thlhntb,?rn n?.,au!! l)nnd!r,..runErt

CLASIFICAREA CLINICA

bazali- sistenut.xtripircDiil.t Cerebel

Difuz;

CLASIFICAREA ANATOMICA
Exkemitaica supe.ioara si inf"rin".a

"

rnrihen i"o.p

DitLegic

Ccle patru cxreDiliti. prcroar.tc nar ar'eafle declir

Cele parru

exuemitili plos rtunchnrt- eitutriinla

Anbele menbrc infe.ioare siun menb.u nrperto.

Ccle l)atru c\tr.milali: meinile nrai atectdtc decat

AFECTARI] PAR'TIALA

AFECTARI TOTALA A CORPULT]I

t'
t:

ra
,1

AleroT!
SPASTIC

D610ne

DISCHI\F:TIC

ATAXIC

Sistemul de clasificare a func{iei motorii grosiere (cMFCS)

Gradull. Merge ferd restrictii
Gtadul2. Merge fere dispozitive de asistenfd; dificuttati ale metsului ln afara casei gi in locunte pubtice
Graduf 3: Merge cu dispozitive de asistentd: dificult\ti ate mersului in afara casei $i in locurile publice Gtadul 4: Copiii sunt transpoftati sau se deplaseaze uflizend
scaunul cu rotile

Gradul 5: Depiasarea este sever limihtA, dependenta de

scaunul cu rotile

AFtrCTATEA PRIMARi
tcorclalil

drcct.o

tszrurea cercbft lar

l0N|-s
I

FCII IIRRI' oRTA \,IL]S(]L]I.ARA

AFECTAREA SECUT,{O,{R{
1in,r d
e

ru lcz dneJ tnmJrJ n ! I !tun!k

rnr

{r

losll'LlLrJ Jr

CON I RACL]RI NIUSCULT\RF

LrlFoRNt,^RJ

osoAsL

AFECTAREA TERTIARA
(Re.ctle adaprdna. pozitjr anomra e) CLNI J\GI]I HJPEREX'IINSJ

1.

SINDROAME SPASTICE

SPASTICITATEA se caracterlzeazi prin cregtera tonusului muscular la mobilizarea pasivd a unor grupe de mugchi la care se asociazi ROT exagerate. clonus gi reflex plantar in extensie

AFECTAREA NE URONULUI MOTOR CENTRAL (CALDA PIRAMIDALA)

Elementele care definesc sindromul de neuron motor central:

. . . . . . .

Atroliile uusculare

Parqlizia ocup.i un tefitotiu intirrs, ddtul ntrtere uhei hemiplegii sau paroplegii; Mutchii paralizali satut spostici; ROTs nt exagerute, reJlotele cuta ate abdominale,i crchtsleriene suht dirfiinuile sau abolite: Reflexul c tonot plontflr se producc in exktt.ie (\emht BabinsAi): CIon usul.picioralui Si al rotuleiinso{esc hipeffellexivitotea osteotendinoasi: Patuliziile i tereseizi numai miscdtile voluntare
lipsesc soL suftt discrete

Diplegia

Hernipleg'a euadriptia

rdi

An..t.d

ar..t *.

go,, arr.<i.< A,..1

1.I. HEMIPLEGIA CEREBRALA (1)

l. Definitie: sindrom caracterizat printr-un deficit motor unilateral de tip spastic, datorat lezdrii unilaterale a cdii
sau. 2. Etiologie:
- cauze - cauze

piramidale, la un anumit nivel, de-a lungul traiectului

prcnatale (75%) familiale rar - cauze perinatale (4,5% la n.n la termen, 8,1% prematuri): hemoragii hipoxie - cauze postnatale ('10.7%): afectiuni cerebrale para-lpostinfectioase - cauze necunosclte

1.1. HEMTPLEGTA CEREBRALA (2)

3. Anatomie patologice: - dilatatii chistice in teritoriul arterei cerebrale medii

proousa pre- sau peflnatal, - accidente vasculare cerebrale cu infarctizari de intindere variabile: - leucomalacie periventriculard; - tulbureri de migrare neuronala polimicrogire hemimegalencetalia) lschrzencefalie, - malformatii cerebrale (17%); atrofie cortico-subcorticald

t0

1.1. HEMTPLEGTA CEREBRALA (3)

4" Tabloul clinic: (cazuri severe 9i cazuri ugoare) . DEBUT - brusc cu ictus { hemiplegie llascd, care la scurt timp devine spastice) sau dupd o crize de convulsii (HH, HHE) - progresiv cu !n interval liber de aprox. 8 luni . PERIOADA DE STARE: sindrom piramidal unilateral: - capulinclinat de partea bolnave,Iala 9i birbia privind spre partea sensdtoasd; - fala nu este alectatd, dar poate exista un delicit minor al nv facial; - membrul sup. mai atectat, lipit de trunchi, flexia antebralului pe bra!, pronatia antebralului, flexia pumnului, mana inclinata cubital, realizand aspect de mana in gheara - membrul inlerior este in hiperextensie. cu piciorul in pozitia varus equin - mersul este cosit, in lormele severe digitigrad, dupa 18 luni

.'...

))

l-l

1.1. HEMTPLEGTA CEREBRALA (4) ,1. Tabloul clinic (continuare)

- ROT exagerate, reflex plantar in extensie, - reflexele arhaice persisti peste 1 an

- migceri asociate: sincinezii - anomalii senzoriale:

. Vizuale (strabism, anomalii de cAmp vizual, nistagmus, atrofie optici) Auditive (surditate) - convulsii focale sau cu generalizare secundar, rar ep epsre retractara - retard mental (18-50%) - tulbureri de comportament - tulburari de vorbire - tulbureri trofice (cutanate, musculare, osoase)

1.1. HEMIPLEGIA CEREBRALA (5)

5. Diagnostic diferential: - la sugari: paralizia obstetricali de plex brahial - la copilul mare: hemidistonia

hemiatetoza hemipareza ugoara

t4

1.2. TETRAPLEGTA SPASTTCA (1)

l. Definitie:cel mai sever tip de pC caracterizat prin
spasticitate la toate cele patru membrele.

2. Etiologie:
- cauze prenatale 30%: matfoamatii ceaebrate - cauze perinatale 16%

- cauze postnatale 'l8olo - cauze neprecizate

3.Anatomie patologica
- malformatii cereblale - leziuni cerebrale extinse parasagital bilateral care evolueaza catre

encefalomalacii multichistice

- leziuni corticale. subconicale. ale pedunculilor cerebrali, a nucleilor bazali, a talamusului unde se dezvolta calcificari

15

E nceo lo ma lacie uuhic histica

t6

E n c efd I ofi al ac ie

m u h i c h is t

ic(

1.2. TETRAPLEGTA SPASflCA (2)

4. Tabloul clinic - retard mental sever
epilepsie atrotie optica (50%) - crize de opistotonus - manilestari pseudobulbare
-

tulburiride deglutitie

aspiralie, cagexie

formele sevete se soldeaza cu deces in perioada de sugar

II

1.3. DIPLEGIA SPASTICA FORMA PARAPLEGICA l.Definitie: sindrom carecterizat printFun deficit motor de tio
lungul traiectului seu. 2. Etiologie: cauze prenatale (matformatii cerebrale) cauze perinatale - (suferinta perinatatd, hemoragii bilaterate) cauze postnatale 3. Anatomie patologici - leucomalacia periventriculari . unghiulextern al ventricului lateral afectiind fibrele motorii cale merg cdtre membrele inlerioare .. po4iunea posterioara a ventriculilor laterali sunt afectate radiatiile optice (strabism. tulburari de vedere) - encefalomalacie chisticd - hemoragia intraventriculari - alrofie corticaal;

spastic. datorat lezarii cailor piramidale. la un anumit nivel:

de_a

1.3. DIPLEGIA SPASTICA FORMA PARAPLEGICA

4. Forme clinice: purd COmuni (sindr. piramidat, epilepsie, retard) 5. Tabloul clinic: - contractuft piramidald predomina ta membrcle inferioare
coapse lipite una de alta (spasm al adductorilor) genunchii incrucigati in loarfeca gambe semitlectate 9i in rotatie interna picioare in varus sup. sunt mai putin afectate: stang:cie in executarea miscarilor fine - torace inclinat inainte, frecvent asociaze cifoze - hipotonie axiali - mersul este dobandit tardiv (4-5 ani) d gitigrad
- membrele

19

i(i |l
\

g^1_. {

'i-l
:,
\/
y

:'1

t0

1.3. DIPLEGIA SPASTICA FORMA PARAPLEGICA

5. Tabloul
-

clinic (continuare)

in caz!dle severe mersul nu este posibil - ROT vii, clonus. rellex plantar in extensie - reflexele arhaice persistA pani la 34 ani - tulbuleri senzoriale (strabism, nistagmus, atrofie optici) - tulburiride vorbire - intelect normal - tulburAri trotice mai rar.
- mielita transverce

6. Diagnostic diferential
- sindromul de compresiune medulara - paraplegia familiale spastica Sprumpel - boli metabolice: hiperargininemie - torme atipice de distonie

21

1.4. DIPLEGIA ATONA

TABLOUL CLINIC
- Hipotonie musculare generalizatd care persisti pand la ani; - ROT normale sau exagerale - Semnul Foerster (cdnd copitul este sustinut in pozitie verticale, reactioneaza prin ilexia coapseior) - Retard mental
2_3

TulburAri hipotalamice: adipozitate febra de tip cent.al

in evolutie PC tip spastic, dischinetic sau ataxic

2. STNDROAME D|SCHtNET|CE (1) . Definitie:

sindrom caracterizat prin migc5ri involuntare, mai accentuate in momentul ln care se initiaze o activitate motorie. Reprezinta r 0oz" din PC I +
Reglare inadecvatd a tonusului Qi coordondrii musculaturii. ( sediul leziunilor ta nivetul ganglionilor bazali) starea ma'morbla a slflatulul

Forme clinice: - TIPUL HIPERCHINETtC sau COREOATETOZTC - TIPUL DISTONIC

22

cAILE MoTILITATII INVoLUNTARE

EXTRAPTRAMTDALE (1)

Conduc comenzi pentru: - migcdrile autonome - migcarile involu ntare - migcerile semivoluntare ale mm. striatj Centrii motilitdtii involuntare/extrapiramidali - nucleul rogu
- tuberculii cvadrigemeni - olivele bulbare - substanta reticulari

trunchi

cAILE MoTILITATII INVoLU NTARE

EXTRAPTRAMTDALE (2)

Ccntrii extrapiramidali

II
Tractul rubospinal (funicuJ lateral medular) Tractul vestibulospinal (liLnicLrlul anterior) Tractul tcclospinal Tractul olivospinal (tract vcslibulospinal) Tractul rcticulospinal

23

2. STNDROAME D|SCHtNET|CE (2)

. Etiologie:

- Factori prenatali (21%) - Factori perinatali (67%): hiperbilirubinemia

hipoxia
- Factori neidentificati

. Tabloul clinic
1. Forma hiperchinetici
- mi$cdri atetozice: tente

ondulante tendinta de repetitivitate afecteaza segmentele distale: miscaride flexie ce alterneaza cu misciri de extensie

_ I I I I

caracter tonic amptitudine mica necoordonat. fara scop, vermiculare,

2. STNDROAME D|SCHTNETTCE (3)

1. Forma
- la

hiperchinetici (continuare)

tati: gdmase

gura se deschide gise inchicle ritmic cu protruzia ljmbii ochii plafoneaz; aicoboarj ritmic - migcarile atetozice afecteaz; gatul 9i toracele - disfagie Si disartrie - tonus muscular diminuat sau normal - ROT normale - intarziere psihic; (86%) - Epilepsie (25%) Tabloul clinic apare progresiv ta 5-6 tuni, fiind complet ta 2 ani
MI$CARILE ATETOZICE SUNT EXAGERATE DE EFORTUL FIZIC SI STRESS.UL EMOTIONAL, DIIVIINUA iN DECUBIT SI DISPAR iN

sotdN

21

':*
.
't;

25

2. STNDROAME D|SCHtNET|CE (4)

2. Forme distonice se caructerizeaz; prin schimbari anormale ale tonusului muscular general induse de mrEcare
.Postura distonice se caracterizeazi prin contractii tonice, brugte, lente, care afecteaze un membru in totatitate sau musculatura axiald, induse de mitc;rite votuntare sau de efortul de a mentine o pozitie.

tI
Accese de rigiditate urmatc de relaxare muscula16, care asociazi uneoritremor saLJ atte misciri anormale Pozitii distorsionate stereotipe - reflexe arhaice persistente - intelect normalsau liminar - mersul nu este posibil 3. Forme mixte (767o): hipe.chinetice distonice

3. SINDROAME ATAX|CE (1)

Ataxia reprezintd o tulburare a coordonirii motorii voluntare datorate dissinergiei musculare.
-

forme clinice rard 7 10%

Etiologie:
- cauze prenatale 25%:

(factori genetici, asfixia qi hemoragiile intracranienei - cauze poslnatale: comotii cerebrale scvere dupa accidente

Anatomie patologicd:
- leziuni displazice sau
- aplazia de

atrofice ate cerebetului vermis - atrotia, hipoplazia sau absenta cmisferelor cerebeloase

26

3. SINDROAME ATAXICE (2)

Tabloul clinic evident la 1-3 ani: - disinergie cerebeloas; (incapacitatea de coordonare a
migcerilor) - lipsi de control asupra tonusutui postural (ataxie staticd): mers ebrios - dismelrie (dimensionare greQitd a rnigcerilor) - adiadocokinezie

tremurdturd intentionalA - microcefalie, retard mental, convulsii - vorbire lenta. sacadata. cxploziva - ROT pendulante
-

3. STNDROAME ATAXTCE (3)

Diagnostic diferential
- incoordonarea fiziotogici a sugaritor $i copiitor cu retard global al achiziliilor motorii: - ataxiile progresive - alte cauze de ataxie cronice: tumori boli de motabolism (sfingolipidoze, ceroidlipof uscinoze, anom. ale refacerii AND etc.) boli heredodegenerative (leucodistrofii) bolisistcmice boli degcnerative spinocerebeloase ataxia cerebeloase dobanditi ncprogresivi (dupe inec, slop cardiac, hipoglicemie, $oc catoric)

21

4" FORME MIXTE

Desemneazd cazurile de pC care asociazd: - semne piramidale +atetozd - semne piramidale +ataxie - hemiplegie +migcdri d iston ice/atetozice - tetraplegie spasticd rsindrom diskinetic

4. FORME MIXTE
DIPLEGIA ATAXTCA (Diptegie spastic ataxicd) lncidenle ra'd (S-7'h din toate pC) Etiologie: congen ita l; dob6nditi Clinic: spasticitatea predomina la membrele
inferioa re ataxia domind la membrele superioare

28

I) I A GN OSTI C]

I''

OZITIV

A tt tt nt tt t: ztt

I:xanetr ul clinic I nvestigutii

ANAMNEZA

29

l,t'u ltrurcu lttctrtrilor de risc

Dc,rolturea
I' rt -e
ttr

1:.'

iltom0t0rie pe

elal)c (le rdr.tt t!

tt tle a t mo

rbiditdli

Se

ridici suspiciunea

de

l,(l daci nu

existS:
Conlr'ol rl

capullli pina ta I tuni lli\il)ililrtca dc l \tn in $ezut - pana ta 6-7

r,

It:r.'r(i' { 'l( l'(

t,:rrlr

pc alta -p"r,a ti

r,

Ir)

Semne sugestir,c tle p:rr.alizic cerebrali

Comportamcnt ln0rnrll
Conucl rr7r. Itrlburafl

Hiporeactn Ll) , .ir!.

r.

rl!. ,ir r r,.

Probleme oromr)t{)rii vanirtrr lir!,.r I

Reractri IDr, Grma\. {L!.1.1.

Mobilitate scizr'1i
Conlrol red'

.. .r r.

L:

lonus.nonl

lionuratarr .

.,

f.L

EXAMENUL CLINIC

ll

EXAMENUL CLiNIC

EXAMENUL CLINIC
Examen neuroloqic contplet Examen al musculaturii $i scheletu ui it:chitibru foftd muscubre.

de.unt.i ,-t...) Evaluare functionaia (rrn.a s,sr,r,e capul sr,

tanus, cantractLri

,r Sezur rolose{re m'n,i/e)

INVESTIG;ITII

l.lnvestigatii neuroimagistice
2.lnvestigatii de laborator 3.lnvestigatii necesare pentru
evaluarea comorbidititilor

2
Este necesari evaluarea neuroimagistici de rutini la copilul cu PC?

Evaluarea neuroimagisticd
Analiza evidenteior

La nou niscuti, investigatiile neuroimagistice se practici frecvent cdnd: - Existe islatic de canpi;catii apa: lte in timpul sarcinii. tnvaltul,ti s. , ra$lerii - Sugaru/ eslc lrJ^cul prematur :32 sdp6mani)
i

Semne/simptonie neurologice prezente la examenul clinic t,l to,.t t)ascultilt I

.-..nA.aer]ya!N.Uat4y

Evaluarea neuroin:agisticd Utili pentru:

) )

precizarea tipului de ieziune 5i localizarea acesfela,' ajutd Ia diagnostici;l uif erentj;tl cu sindroamele neuta.. gt. ptoet sive, oferd date de;pre prognostic.

Evaluarea neil roirr,agistici

. Ecografi a tra sf .' nta n e I a rd

:-!

Tomografia c om :: uteri :atd Rezonanta magnefice

INVESTIGA-|I I f, - LA-.;O RATOR

paraclinici:

Parametrii care recoma ndi evaluarea

a istoricul, examc L.tl ci ttic s. .i evalti..,ca neuroimagisticd nu deceIea:Li a auotitaIie structurald

specifice; a aspecte atipice prez examenul clinic
un copil cu PC

.nte

anafi, : )z.i

saLt

la

a prezenta unei malformat:: cereb...le dentificatd la

Se vor face teste genetice gi 'net:.oolice. de rutini, la cc;riii ..r PC ?

RECOM,...NDF,RI

1.
2.

Testele melJt.. tt, t rutna penl'rl o.dlu

lll de evidenti).

qc cd.
,

.tlot

c ntt

,.^

ecomanda de
tNivet B, Ctasa tt

si

Dace isbnL .t ,tnt. .1Lt t lt!]tp - luatii imaoistice nu deceleaza o an )mal slructL-ala specificdsau dacd.se asoci?/a , ;pe ' clini. .- Jtipice in istoric sau la examenul c..nic. dptF t cd esle necesar sd Se efecll /o !p. m ...'11.. ^netice (Nivet C, Clasa l9i IV) Decelarea u ^ tna.tornt .u ccr?L.ale la un coDil cu PC justifica ..1 l.: 'te. t^t at. J.qenetice'Sau metabolice subiace E (L,etC.Ct.,saur ;itV de evidentd.
RepodaftheQ!.
thePtachcea..

-- ..

: :1aeit

,:t..t 2004

at t,teuntaSy and

62 351 363

Sr

vc
.,

efeclua teste de
:a

coag

P'?

re

copill

i-{emiple,glte infantilS ca tip der(cl

,nfarct cer erbr ral ('13-37o/o) pr.l- sau perinatal

Cauze posibile: "t Coag u ropatie .2 lvaladie congenitald de cord ; Proces infectios

INVESTIGA-}

NEC5SARE PENTRU

i-, invesiigatii se recomandd

.rnorbiditdtile asociate in ,j: zul pacientiior cu PC?

jJ .rrtru a se evajrta

RE: JMAi{DARI
Nu se recattiard, i' alLtarea ! LG .E tulitld cu scopulde CP (Niv.t A; clasa t si ll de eviden.td). a descoperit -- ol()l ,1.1 copi ,t .ti Pa tre un istoric sau Ia EEG se va..ircht. :te pti . mat) teslai stl(,lesfive pentru examenul clritc : .. - .1a! ,.. t tasatsittdeeviden9). epilepsie sar idantA Deoarece extsli. I crcsuit.i st a altor comorbidiq pac!t:l i ctt PC ;or fl cvaiuati pentru retard

si

mental, tu I b Lt r a: t t (1, limbaj (Nivet A. cta::. Tulburdrile (t . ctc. de alimenfal,. n

)(lete/ar.: lLtlbiian de vorbire gide

)

\sidc r,',ir,/ie a....iate cu tulburdrile c,Dtoriz ,:,: i| | i'.t,anentd

Tn.
.
Terapie

i-AME:.tT (1)

. . .

ametio .i r t,,ncti; ,jLotorie pri n fortificarea nrLrscL I r: iunctr.,riatc: :prcvrr, rir;rctiile s p. siice fixei :redres:. , lD iusuiL', !i irosturii anohale .icrprll i i zroll:irii unor abititati Terapie ocupationali ,rr:iarc ._,t rtJser/irii (imbr;cat, mancat, ctc.)
r

fizici:

Terapia de ameliora . Tratamentul ortopcr

r!*rui:.:i:.ii
,, rrror
.rr. dctormaritor r,r ,ctrci motorii

//

t/
PROTEZE

Tratament medicanrer

'

../1

10

T:

.
*
* t

Tratament medir
1. Medicatie decc
Pentru PC spastic: i neurotransm itato ri), musculare); lnjectarea de alcooi

.l t

nIL.i

iac i,:

i:...:i

i)i jr. : i.-u:)am (inhibe elib. de . '.ici.i: r ir;54 contractilitatea

,

pa4iali; Toxina botuluin.c.

I fe.rrri

13p de denervare

SELECTICA, 9i nLr r.

-i=

(3)

Terapie anr;c.i, Tratament chiri - alungirc'e : - relaxaral. coapsci - rizolonri:l

a : i'-

.. i{la

deformirilor

,.ic h ile

!3ijsei gi a flexorilor

sar

unor ra u:: din regitir,

spasri)1:r1,

l)r

r jicrate)t

i r'a (sectionarea -,.rstcrioare senzitive

reduce

lnstruirea: ins!,

:ri,tcr de autoservire

11

TRf'.I
Tratamentul pa tolog ic auditive Tratamentul ccmplic:-. - combater,--a gi prc - combaterca hiper

rnalii vizuale,

r,tritiei cicatie

anticolinergici)
-

terapia de supor,

-c

13