CENTRO ESCOLAR HACIENDA EL TERCIO CANTON SAN JOSE

DOCENTE: MARVIN ESMERALDA AMAYA

GRADO: ____________
MATERIA: ______________________

Ficha de Matricula y Entrevista con Familiar o Representante.

1. Datos Anexos
Nombres

apellidos

de

la

nia

nio:

_____________________________________________
Fecha

de

nacimiento:

__________________________________

Edad:____________________
Fecha

de

ingreso:

______________________________________________________________
Direccin: ___________________________________________________________________
Nombre

de

la

madre:

___________________________________________________________
Fecha

de

nacimiento

de

la

madre:

_________________________________________________
Ultimo

grado

cursado:

__________________________________________________________
Lugar

direccin

del

trabajo

de

la

madre:

___________________________________________
Ocupacin

de

la

Madre:

_________________________________________________________
Telfono de la Madre: __________________________________________________________
Nombre

del

padre:

_____________________________________________________________
Fecha

de

nacimiento

del

padre:

___________________________________________________
Ultimo grado cursado por el padre:________________________________________________
Lugar y direccin del trabajo del padre: ____________________________________________

Ocupacin

del

padre:

___________________________________________________________
Telfono del padre: ____________________________________________________________
Estado familiar de la nia o el nio (marcar con una X segn corresponda)
1. Vive solo con su madre

4. Vive son sus familiares

2. Vive solo con su padre

5. No vive con sus familiares

3. Vive con madre y padre

Nombre
de
la
Persona
que
cuida
al
____________________________________
Ultimo
grado
por
el
______________________________________________

2. Otros miembros del grupo familiar

Nombre
Edad
Parentesco

3. Salud y Nutricin

nio

agente

Ultimo grado
cursado

la

nia:

educativo:

Ocupacin

4. Hbitos
a) Sueo
Horario
de
suelo
por
la
noche:
_________________________________________________
Horario de sueo durante el da: _______________________________________________
Tiene
alguna
dificultad
para
dormir:
____________________________________________
Con quien duerme: _________________________________________________________
b) Alimentacin
Fue o es alimentado con lactancia materna exclusivamente:___Cunto tiempo (meses):
____
Ha
presentado
alguna
dificultad
para
la
alimentacin:
_____
Cul:
____________________

c) Alimentos que consume

Leche___Jugos__Verduras___Cereales___Fruta____Carne:res___Cerdo____
Pollo______
Pescado_____
Otras______________________________________________
Cuntos tiempos de comida realiza?________Desayuno_____Almuerzo_____Cena_____
Cuntos refrigerios realiza?__________________________________________________
Es alrgico a algn alimento:_____________Cul: ________________________________
Alimentos que rechaza:______________________________________________________
Alimentos que prefiere:______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiene el nio o la nia alguna prescripcin mdica especial que debe segurarse en el centro
SI
NO
Explique ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Personas autorizadas para retirar a la nia o a nio de la institucin y numero de DUI:
_________________________________________________________________________
Telfono fijo_____________________
Telfono Celular________________________

________________________________

Firma de madre, padre o representante

5. Diagnstico del desarrollo de la nia y del nio de acuerdo a la edad de ingreso

rea de desarrollo personal y social.
N

Indicadores de logro segn Todava no lo

edad
hace

Lo hace con ayuda o

est en proceso

s lo hace

rea de expresin, comunicacin y representacin

N

Indicadores de logro segn Todava no lo

edad
hace

Lo hace con ayuda o

est en proceso

rea de relacin con el entorno

Indicadores de logro segn Todava no lo Lo hace con ayuda o
edad
hace
est en proceso

s lo hace

s lo hace

Significado:
S: Si lo hace, alcanzo el indicador del logro.
P: Lo hace con ayuda o esta en proceso
T: Todavia no lo hace
6. Participacin y compromisos
En
que
actividades
le
gustara
apoyar_______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
Observaciones:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________