PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN

DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014e-03 Fecha solicitud: 03/10/2013 Fecha de Impresin: 18/11/2013

N SOLICITUD: 17136994
DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO RENWICK CDULA DE IDENTIDAD V-11162358 ESTADO MIRANDA SEGUNDO APELLIDO DE ROJAS ESTADO CIVIL CASADO(A) N TELFONO 0212-5829081 / 0416-7082207

CDIGO DE SEGURIDAD: 7ee0de04c0172699a2ec1893b036ae7b

PRIMER NOMBRE SILVANA N PASAPORTE 059450887 CORREO ELECTRNICO renwicksilvana@yahoo.es

SEGUNDO NOMBRE JOSEFINA CIUDAD GUARENAS

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO EXTERIOR DATOS DEL VIAJE N BOLETO DE IDA 071721168712712 N BOLETO DE VUELTA 071721168712712 MONTO AUTORIZADO (USD) 1000 DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE
El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

EMISIN BOLETO IDA 01/10/2013 EMISIN BOLETO VUELTA 01/10/2013 FECHA IDA VIAJE 17/12/2013

EMPRESA DE TRANSPORTE ASERCA EMPRESA DE TRANSPORTE ASERCA FECHA VUELTA VIAJE 28/12/2013

MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO AREO ARUBA

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 11/02/2014 NO POSEE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO CDIGO DEL OPERADOR N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CDULA DE IDENTIDAD

PASAPORTE