FSTULA LIQURICA

O lquor ou lquido cfalo-raquidiano (LCR) um fluido aquoso e incolor que ocupa o espao subaracnideo e as cavidades ventriculares. produzido nos plexos corides dos ventrculos laterais e no teto do terceiro e quarto ventrculos; flui para fora do sistema ventricular atravs dos forames de Luschka (abertura lateral do IV ventrculo) e de Magendie (abertura mediana do IV ventrculo), alcanando as cisternas basilares subaracnideas. A seguir, circula superiormente em direo aos hemisfrios cerebrais e inferiormente ao redor da medula espinal. Finalmente reabsorvido, passando para o sistema venoso atravs das granulaes aracnideas (protruses aracnideas para o interior dos seios venosos da dura-mter). As velocidades de produo e reabsoro do lquor so dependentes da presso, e as granulaes aracnideas parecem agir como vlvulas unidirecionais, evitando a entrada de sangue no LCR. A funo do lquor a proteo mecnica do sistema nervoso central, atuando como um coxim lquido entre este e a caixa ssea. Alm disso, funciona como uma interface entre o crebro e o sangue na troca de fluidos e eletrlitos. Esta interface altamente seletiva, devido ao epitlio especializado existente no plexo coride. O LCR tambm influencia na regulao da presso intracraniana. O volume total do lquor de 125 a 150mL: metade disso fica no espao sub-aracnideo espinal, 20ml nos ventrculos e o restante no espao subaracnideo craniano, sendo completamente renovado a cada 8 horas. Portanto, aproximadamente 450mL de LCR produzido diariamente. A presso normal de 5 a 20 cmH2O (puno lombar com o paciente em decbito lateral). A glicorraquia cerca de 2/3 da glicemia, e raramente menor que 50 mg/dL. Essa dosagem de glicose maior que os nveis encontrados no muco nasal, lgrima ou fluidos serosos - fato este muito importante no diagnstico de fstula liqurica. A cavidade crnio-vertebral uma caixa fechada que no permite a expanso de seu contedo. Deste modo, o aumento do volume de qualquer dos seus componentes reflete-se sobre os demais, levando a um aumento da presso intracraniana, o que prejudica a reparao de uma eventual fstula liqurica existente. A fstula liqurica decorre da leso da aracnide, dura-mter, osso e mucosa, que resulta em fluxo extracraniano de lquor. As fstulas so classificadas de forma didtica em fstulas de origem nasal e de origem otolgica. As fstulas liquricas rinognicas so mais comuns do que as otolgicas. Ambas so de baixa prevalncia.

FSTULA LIQURICA RINOGNICA

A rinorria liqurica (RL) ocorre quando h uma conexo do espao subaracnideo com o lmem nasal ou dos seios paranasais. Anatomicamente h um defeito da dura, aracnide, osso e mucosa.

CLASSIFICAO A fstula liqurica rinognica, segundo Ommaya (1976), pode ser traumtica ou no traumtica.

FSTULAS LIQURICAS RINOGNICAS

TRAUMTICA

NO TRAUMTICA

Acidental

Iatrognica

Alta Presso

Presso Normal

Aguda ou Crnica

Tumor/Hidrocefalia

Congnita/Osteomielite

RL TRAUMTICAS (96%) As fstulas traumticas decorrem de causas acidentais ou cirrgicas. As causas acidentais so responsveis por aproximadamente 80% das RL, embora a RL ocorra em apenas 2 a 3% dos pacientes com trauma craniano srio. No trauma a rinorria por lquor tem ocorrido em 5% dos casos com trauma craniano fechado e em 50% dos casos com fratura de base de crnio anterior. As causas mais comuns de fstula variam de acordo com a origem e especializao do autor e poca estudada. Artigos antigos consideram trauma e tumores as causas mais comuns de fistula rinognica. Atualmente so as causas iatrognicas. Neurocirurgies consideram a causa mais comum o trauma e cirurgias da base de crnio. Os otorrinolaringologistas consideram as causas iatrognicas, provenientes da etmoidectomia endonasal. As reas de maior risco para provocar fstula liqurica durante cirurgias dos seios paranasais so a placa cribiforme do etmide e o etmide anterior. A placa crivosa contm mltiplas perfuraes por filetes do nervo olfatrio. Estes so envolvidos por dura e aracnide e muitas vezes se estendem para dentro do nariz. A fistula ocorre quando h ruptura deste envoltrio. Em polipose comum perder a orientao e atingir a mucosa da base do crnio levando a fistula, mesmo sem acometer a placa cribiforme. O etmide anterior extremamente fino e inclinado adjacente insero da concha mdia, sendo uma rea de perigo.

A incidncia de fistulas durante FESS varia de 0,1% a 1 %. Entre os fatores de riscos inclumos: cirurgias revisionais, cirurgia do seio frontal e polipose. No tem sido demonstrado que a inexperincia afeta a incidncia, j que quanto mais inexperiente o cirurgio mais cauteloso ele , sendo suas disseces mais conservadoras. Em adio a FESS temos as iatrogenias neurocirrgicas (clipagem de aneurismas, hipofisectomias transesfenoidal, resseco de meningiomas). O aparecimento da fstula pode ocorrer imediatamente ao trauma ou depois de dias ou semanas. Fstulas de aparecimento tardio so decorrentes da elevao tardia da presso intracraniana aps o trauma, lise de cogulos na rea de deiscncia ssea e dural, resoluo do edema de partes moles, maturao e contrao das margens da leso ou da perda de irrigao sangunea e necrose de partes moles e osso ao redor da leso. Existe a possibilidade de herniao da dura-mter atravs da linha de fratura durante ou aps a cicatrizao dural. Alteraes fisiolgicas constantes da presso liqurica podem levar a herniao dural progressiva com eventual deiscncia da mesma, propiciando a ocorrncia de fstula. Os casos de instalao imediata possuem maior chance de resoluo e os tardios tm maior tendncia persistncia e recorrncia. Hiposmia ou anosmia ocorre em 60 a 80% dos pacientes com RL, devido leso do nervo olfatrio pela fratura da placa cribriforme. Cefalias causadas pela presena de ar intracraniano tm sido relatadas em 20% dos pacientes com fstula liqurica traumtica. Cerca de 20% dos pacientes com RL desenvolvem meningite como manifestao inicial. O risco de meningite nas primeiras 3 semanas aps o trauma, e antes da correo da fstula tem sido relatada como sendo entre 3 e 11%. Portanto importante a pesquisa de fstula em pacientes com fratura de base de crnio. Em mais de 50% das fstulas traumticas, a rinorria se resolve em torno de1 semana e o restante em 6 meses. RL NO-TRAUMTICAS (4%) As causas no traumticas, tambm conhecidas como fstulas espontneas, so incomuns (4%) e podem ser de alta presso ou de presso normal. Fstulas espontneas geralmente so de difcil confirmao e localizao. Podem se originar na placa cribiforme ou em algum forame nervoso (redondo, por exemplo). Neste caso, h uma ruptura abrupta da bainha que recobre os filamentos nervosos na base do crnio ou atrofia do nervo. As fstulas de alta presso so mais comuns e resultam de tumores ou hidrocefalia. As de presso normal ocorrem como resultado de anomalias congnitas ou osteomielite. Ocasionalmente, aparecem sem uma causa definida. A rinorria por tumores e hidrocefalia ocorre como resultado da elevao da presso intracraniana que leva a eroso e fraqueza ssea, com eventual desenvolvimento de fratura e fstula liqurica. Os tumores respondem por mais da metade dos casos de RL no traumtica e causam a fstula diretamente pela eroso ssea e das partes moles ou indiretamente devido a elevao da presso intracraniana. Tumores e encefaloceles tambm podem levar a fistula, porm mais comum em pacientes submetidos radioterapia. Assim que o tumor encolhe h abertura da dura onde a tumorao havia invadido. Na encefalocele h um estiramento das fibras da dura, havendo associado eroso ssea e assim a fistula. A hidrocefalia, que pode ser comunicante ou obstrutiva, tambm aumenta a presso intracraniana. O mecanismo da RL no traumtica com sistema de presso normal, provavelmente resulta de elevaes fisiolgicas normais da presso liqurica. Elevaes pressricas maiores que

80 mmH2O normalmente ocorrem espontaneamente a cada poucos segundos. Este aumento de presso geralmente no capaz de erodir ou fraturar o osso, entretanto, aumentos sbitos, breves, decorrentes de tosse ou esforos fsicos podem ser importantes fatores que precipitam o desenvolvimento de RL espontnea. A RL que ocorre na presena de reas de deiscncia congnita ou alteraes anatmicas com herniao dural classificada como congnita. A diferenciao de RL causada por deiscncia congnita daquela que ocorre espontaneamente pode ser difcil. Mas esta diferenciao tem pouca importncia clnica, pois a avaliao e tratamento de ambos so basicamente os mesmos. Raramente a RL ocorre devido ostete ou osteomielite levando ao afinamento e fraqueza do osso da base do crnio. A fstula rinognica no traumtica de aparecimento insidioso e pode permanecer sem diagnstico por anos. Estes pacientes procuram o mdico com queixas de coriza ou queixas sugestivas de leses intracranianas com efeito de massa. A quantidade de fluido que sai pelo nariz pode ser maior nos casos de fstulas no traumticas do que em casos traumticos. Aeroceles intracranianas so raras, assim como a anosmia e meningite. Cefalia comum. Fstula liqurica no traumtica causando rinorria tende a ocorrer em adultos com mais de 30 anos de idade, com uma preponderncia feminina de 2:1. Em alguns casos, pacientes com fstula espontnea de alta presso podem apresentar Sndrome da Sela Vazia, onde a presso intracraniana aumentada leva a herniao da dura na sela trcica, comprimindo a hipfise e dando a aparncia radiolgica de sela vazia ao exame de imagem. mais comum em mulheres obesas de meia idade. DIAGNSTICO Em certos casos o diagnstico de fistula bvio, porm em muitos casos se torna um desafio. A histria do paciente com fistula tpica: descarga nasal de lquido claro, intermitente que emana do nariz quando o paciente se inclina para frente. Relatado pelos pacientes como se fosse um lquido hialino com gosto doce. A quantidade varia de poucas gotas at uma sada profusa. Em muitos casos a sada de lquor intermitente. Uma razo para isso que o lquor pode se represar em algum seio temporariamente. Um mecanismo valvular tambm pode estar presente de acordo com a posio do paciente: o crebro muda de posio tamponando o defeito na base do crnio. Outro mecanismo ocorre quando a fistula sensvel s variaes da presso intracraniana, com extravasamento de lquor acima de uma determinada presso. Durante a anamnese do paciente deve-se procurar antecedentes como: cirurgias prvias, traumas fechados, tumores nasais, condies que aumentem a presso intracraniana subitamente (tosse paroxstica, levantamento de peso). Deve-se diferenciar rinoliquorria de lgrima ou muco nasal, que tem sabor salgado. Estes podem mascarar a fistula. Em casos de trauma pode-se fazer uso da pesquisa do sinal do duplo anel (sinal do halo), no qual o anel externo representa o lquor e o interno o sangue (colhidos num papel de filtro). Estimular o aumento da PIC tambm pode ser um mtodo de diagnstico quando pedimos ao paciente inclinar-se adiante e realizar manobra de Valsalva. . No paciente comatoso, com trauma craniano, ou em qualquer paciente no qual se suspeite da presena de RL, o corpo deve ser colocado em posio lateral com a face inclinada 4

para baixo a fim de aumentar o fluxo liqurico. Uma presso aplicada sobre a veia jugular pode tambm mostrar uma fstula latente. Alm disso, um leno mido que seca sem endurecer, tambm pode ser sugestivo de que a rinorria se deva presena de lquor. Nenhum dos testes anteriores suficiente para fechar o diagnstico. Pode-se investigar fistula atravs de testes bioqumicos, como a mensurao da glicose. Pode-se utilizar fitas (dipstick) utilizadas para controle de diabetes no lquido colhido do nariz ou dosar a glicose quantitativamente, como em medidas de nveis sricos. necessria a dosagem da glicose srica simultaneamente colheita do lquor da secreo nasal. Nveis superiores a 30mg por decilitro ou dois teros da glicemia apontam a favor da fistula, porm no um mtodo definitivo. Mistura com muco ou lgrima pode apontar um falso-negativo. Em casos de meningite a glicose estar em nveis baixos. O teste mais confivel a dosagem da 2 transferrina. Com apenas 50 microlitros possvel dosar esta protena especfica do lquor. Porm, muitos hospitais e laboratrios so deficientes na dosagem desta protena. Muitas vezes, a rinoscopia anterior e o exame endoscpico no apresentam evidncias de fstula, a menos que esta seja profusa. Para confirmar a presena de fstula e tentar localizar a regio do defeito sseo, o uso de fluorescena intratecal associado manobra de Valsalva pode ser til. Para tanto, um a dois mililitros de fluroscena a 5 % injetado no espao subaracnideo e o paciente posto em Tremdelemburg por 30 minutos. O paciente ento avaliado endoscopicamente. Sob luz ultravioleta a fluoroscena adquire uma colorao amarelada. No nosso servio, aps injeo de fluorescena, so colocados tampes nasais de algodo, que so retirados no dia seguinte. Avalia-se ento a colorao destes tampes. A fluoroscena pode causar complicaes como fraqueza em extremidades, convulses, torpor e dficit de nervos cranianos, mas so raros e reversveis. As complicaes ocorrem mais freqentemente quando a fluorescena injetada muito concentrada ou em grande quantidade. Devem-se, portanto, pesar os riscos benefcios do seu uso. A CT deve ser solicitada sempre, tanto para uma definio anatmica da base do crnio e tambm para possvel diagnstico e localizao do defeito. Deve ter cortes finos, coronais de janela ssea e com tima qualidade. Em muitos casos esse teste suficiente, porm em casos mais difceis pode-se abrir mo do uso de contrastes intratecais, as cisternografias. A cisternografia um teste bastante especfico, com 85% de sucesso. Tem como desvantagens ser invasivo, desconfortvel, moroso e caro. Em fistulas intermitentes esse teste pode falhar, j que no h sada de lquor. A cisternografia com radionucldeos uma alternativa, porm este teste diagnostica, mas no localiza a fistula. bastante sensvel (90 %) e pouco especfico. Por estas razes no um teste comum de ser realizado. A RNM til para o diagnstico de fstula, j que em T2 o lquor realado. Em nosso servio, de uma forma geral, realizamos a CT e, em alguns casos, a RNM como complementao. TRATAMENTO Tratamento conservador quando bem indicado tem bastante sucesso. Quando a fistula diagnosticada no momento em que causada ou logo aps, tem evoluo favorvel. Se diagnosticar durante a cirurgia endonasal sua correo deve ser imediata poupando paciente das inconvenientes medidas no cirrgicas. Os casos mais comuns so aps traumas abruptos da

base do crnio como, por exemplo, acidentes de carro. Terapia conservadora deve ser sempre tentada antes de procedimentos cirrgicos nestes casos e em casos de fistulas iatrognicas detectadas aps o procedimento. Deve-se realizar sempre a CT antes de optar-se por tratamento clnico. Se esta fstula percebida no ps-operatrio for macia, o tratamento cirrgico pode ser indicado. As chaves do sucesso da terapia conservadora a presena de defeitos pequenos a moderados e o uso de medidas como, por exemplo: repouso no leito, decbito elevado 30 graus, uso de antitussgenos, laxantes. Isso ajudar na cicatrizao da fistula. Agentes que diminuem a PIC tambm podem ser usados como o manitol, corticides, acetazolamina (inibidor da anidrase carbnica que inibe formao do lquor pelo plexo coride). Estes ltimos no so usados rotineiramente em nosso servio. Casos em que aps 5-7 dias no tem sucesso, o uso da derivao lombar pode ser indicado. A derivao diminui a PIC, porm sua utilizao est associada a maior risco de meningite, pneumoencefalo e cefalia severa. Seu uso deve ser individualizado e discutido com o paciente. Os riscos devem ser pesados e muitos autores preferem cirurgia reparadora ao invs do uso da derivao lombar por tempo prolongado. Seu uso mais favorvel em casos em que h fratura linear da base do crnio. Ao contrrio, pacientes que tem uma disjuno importante dos ossos na fratura e no respondem as medidas citadas tem um prognstico desfavorvel com uso de dreno. A cirurgia est indicada em detrimento do uso da derivao. Pacientes com fistula espontnea (presso normal) ou tumoral provavelmente no respondero s medidas conservadoras e mais aconselhvel o tratamento cirrgico. A falha no uso de medidas no cirrgicas deve ser corrigida com tratamento cirrgico. Em pacientes com fstula liqurica no traumtica de alta presso, o primeiro passo diminuir a alta presso intracraniana, com resoluo do quadro na maioria dos pacientes. A explorao cirrgica indicada nos pacientes que mantm a liquorria mesmo aps a normalizao da presso. Explorao cirrgica indicada nos seguintes casos: Quando no houver evidncia de resoluo espontnea da fstula aps uma semana. Rinorria liqurica que se inicia dias aps o trauma. Rinorria liqurica traumtica de incio precoce associada com meningite ou pneumocele que no apresentam melhoras com tratamento conservador. Rinorria liqurica resultante de ferimento de arma de fogo. Rinorria liqurica com presena de amplo defeito na base de crnio com herniao do crebro ou evidncias de espculas de osso penetrando no crebro. Rinorria liqurica macia em ps-operatrio imediato

O preparo pr-operatrio do paciente exige uma opinio neurocirrgica inicialmente para haver uma melhor abordagem do paciente (exame neurolgico, avaliar necessidade de derivao e craniotomia). Como j discutido o uso da CT mandatria. Em casos de encefalocele o uso da RNM tambm imperativo. Uso de antibioticoterapia pr-operatria questionvel, porm

metanlises favorecem seu uso. A anestesia geral preferida local pela comodidade do cirurgio e conforto do paciente. Injees de fluorescena intra-operatria no espao subaracnideo tambm so usadas para localizar o stio de drenagem. Utilizamos uma soluo de 0,1 ml/kg de fluorescena sdica 5%, diluda em 10 ml de soro fisiolgico 0,9% e injetada vagarosamente no espao subaracnide. Ela pode ser melhor evidenciada com a realizao de uma ventilao sob presso positiva pelo anestesista. A demonstrao de fluido esverdeado delineia o stio de drenagem. Para permitir a regresso do edema, a correo da fstula deve ser realizada 2 a 3 semanas aps o trauma. As fraturas faciais devem ser reduzidas ainda na fase aguda, podendo ocasionar resoluo da fstula, sem necessidade de procedimentos complementares. ACESSOS CIRRGICOS O acesso cirrgico depende da causa, do tamanho do defeito e da localizao da fistula. Pode ser dividido em: A. Intracraniano (Craniotomia) - Desvantagens: Maior morbidade e mortalidade. Est associada a um maior nmero de complicaes como: anosmia (complicao secundria ao trauma do nervo olfatrio -100 %), hemorragias, dano ao lobo frontal. Apresentam risco de mortalidade de 1 a 2%, e taxa de sucesso de reparo de fstula de 60 a 80%. - Vantagens: Melhor acesso para o fechamento preciso da dura, possibilitando reparo de mltiplas reas de fstulas e de grande rea (maiores que 2-3cm). O acesso intracraniano pode ainda ser subdividido em: a) Extradural- permite a manuteno da dura intacta, oferecendo maior proteo do crebro durante a abordagem. b) Intradural- permite uma melhor visualizao da dura e identificao do local da fstula. Porm, expe o crebro e h um risco maior para a infeco. Em ambas as vias, mantm-se um dreno lombar por aproximadamente 4 dias. B. Extracraniano - Vantagens: Menor morbidade e mortalidade. Permite excelente visualizao do defeito dural, mas fundamental para o sucesso desta tcnica saber a localizao precisa da fstula no properatrio. - Desvantagens: Impossibilidade do uso desse acesso em casos de fstulas mltiplas, quando o local da fstula no for bem definido no pr-operatrio, em locais de difcil acesso (ex: parede posterior do seio frontal), pacientes com tumores e pacientes com defeitos muito largos (defeitos com dimetros maiores de 2 cm). Pode ser realizado via externa, por Lynch ou osteotomias Le Fort I, onde a exposio maior e possvel reparar defeitos de maior tamanho. A via endonasal pode tratar quase todos os 7

casos, com exceo das limitaes j citadas. A tcnica endonasal segura e tem menos morbidade para o paciente que a craniotomia e as tcnicas externas. Est associada a uma taxa de sucesso de 90%, com risco de complicaes de 2,5%. O material utilizado para reparar as falhas em base de crnio so variados: enxerto de peristeo de mastide, fscia temporal, gordura abdominal, fascia lata, retalhos de corneto mdio ou inferior, cola de fibrina, cartilagem nasal septal, ou uma combinao destes. Em nossa clnica, utilizamos usualmente um sanduche, com colocao de camadas de enxerto (de corneto inferior, por ex.), surgicel e gelfoam entremeadas por cola de fibrina. Os cuidados ps-operatrios gerais consistem em dieta laxativa (medicaes laxativas se necessrio), decbito elevado, repouso absoluto no leito por cerca de 5 dias, seguido de repouso relativo. A antibioticoterapia (Ceftriaxone) pode ser mantida por 24 horas ou mais se necessrio. H autores que usam tampo nasal para segurar o curativo da fistula, retirando-o em 5 dias (rayon). Derivao lombar pode ser utilizada em alguns casos, como fstulas largas e de alta presso. Casos iatrognicos diagnosticados no momento da cirurgia provavelmente fecharo e no precisaro de derivao, j fistula de longa data provavelmente precisar de uma derivao. Caso seja colocado dever permanecer por cinco dias, com repouso na cama absoluto, e decbito levemente elevado (10 graus). Pode ocorrer recorrncia da fstula em alguns casos, em especial queles associados hidrocefalia. Nestes casos, deve-se avaliar novamente o defeito sseo por mtodos de imagem, para futuro reparo cirrgico. COMPLICAES A mais importante complicao a meningite. Seu risco varia com a etiologia: menor risco em fstulas espontneas, risco intermedirio (5-10%) nas ps- traumticas e o risco alto em cirurgias de sinusite (cerca de 50%). Todo paciente com febre e cefalia ps-operatria deve ser avaliado quanto possibilidade de meningite. A mais temida complicao o risco de sangramento intracraniano (por sangramento da mucosa ou de vasos da dura-mter), bastante raro em cirurgias endonasais, podendo levar a morte. O risco desse tipo de sangramento aumentado nas encefaloceles. Pneumoencfalo e abscessos tambm podem se apresentar como complicaes. Anosmia est presente principalmente na abordagem transcraniana. Outra complicao a formao de tecidos de granulao. Provavelmente a complicao mais comum a presena de sinquias em fossa nasal, levando obstruo nasal.

FSTULA LIQURICA OTOGNICA

A otorria liqurica (OL) ocorre quando existe uma comunicao patolgica entre o espao subaracnideo e as reas pneumatizadas do osso temporal. Se associada perfurao timpnica ou a um defeito na parede do conduto auditivo externo, observamos a sada do lquor atravs deste (otoliquorria). Caso no exista leso da membrana timpnica ou da parede do conduto auditivo externo, o lquor que est drenando para o osso temporal passar pela tuba auditiva, causando sintomas de rinorria anterior ou posterior. No entanto, se a fstula de

pequeno dbito e o fluido escorre lentamente ou de modo intermitente, os sintomas de rinorria podem no ser perceptveis, levando a um acmulo de lquor na orelha mdia (acmulo este no detectado at a ocorrncia de uma meningite ou presena de otorria de fluxo contnuo durante uma miringotomia). Apesar de no haver um sistema de classificao utilizado pela maioria dos autores, a fstula liqurica otognica, segundo Brackmann, tambm pode ser divididas em fstulas de origem traumtica e no-traumtica: Traumticas: acidentais e iatrognicas No-traumticas: tumores, anomalias congnitas e infecciosas (ostetes, osteomielites)

OL TRAUMTICAS As fstulas traumticas decorrem de trauma acidental ou cirrgico. A causa mais comum a acidental, com fstula em aproximadamente 0,4% a 6,7% dos pacientes com fraturas cranianas demonstrveis. Fraturas e leses penetrantes associados s fstulas passam pelo labirinto sseo da orelha interna, meato acstico interno, tgmen timpnico ou mastide. As leses penetrantes geralmente ocorrem quando objetos pontiagudos so empurrados para dentro do conduto auditivo externo, perfurando a membrana timpnica. A ponta do objeto lesa o promontrio ou a platina do estribo e o lquor poder ento fluir para fora, via comunicao entre o espao perilinftico da orelha interna com o espao subaracnideo atravs de um aqueduto coclear amplamente patente. Quando um acidente causa OL, a maioria dos pacientes apresenta sinais e sintomas imediatamente. Se a membrana timpnica est intacta, observamos fluido na orelha mdia ou drenagem para a nasofaringe atravs da tuba auditiva, causando rinorria anterior ou posterior. O paciente poder apresentar perda auditiva, sensao de presso no ouvido ou vertigem. As fraturas de osso temporal so divididas em fraturas longitudinais ou transversas. Ambos os tipos podem cursar com a leso da dura-mter, produzindo uma comunicao entre o sistema pneumtico do osso temporal e o espao subaracnideo. As longitudinais correspondem a 70 a 90% das fraturas de osso temporal, correm prximas ao teto do conduto auditivo externo, paralelamente em direo ao pice petroso, acometendo principalmente a orelha mdia (membrana timpnica, teto da orelha mdia e poro anterior do pice petroso). Podem apresentar sangramento da orelha mdia com exteriorizao pelo CAE, assim como otoliquorria. Freqentemente h leso da membrana timpnica com sada do fluido para o conduto auditivo externo. As fraturas transversas so menos freqentes (20 a 30%) e usualmente esto associadas membrana timpnica intacta. A linha de fratura perpendicular ao eixo longitudinal do osso temporal e pode transseccionar a cpsula tica ou as estruturas do canal auditivo interno. Quando a fratura transversa causa fstula para dentro da orelha mdia, a passagem do lquor para a tuba auditiva e nasofaringe resulta em rinorria liqurica. Se o trauma lesa a membrana timpnica, a fstula liqurica proveniente do canal auditivo interno resultar em otorria liqurica. Segundo Hicks e Wright, fstulas liquricas ocorrem em 29% das fraturas longitudinais e em 44% das fraturas transversas.

A cirurgia a segunda causa mais comum de OL, apesar de ser uma etiologia bem menos freqente que os traumas. A OL j foi observada aps cirurgias como timpanomastoidectomias, acessos translabirnticos (a OL foi observada em 8,1 a 20% destas), retrossigmideos (suboccipital) ou transmeatal (em 0 a 27%), acessos via fossa mdia (em 0 a 12%) e vrios procedimentos em base de crnio. A maioria das OL ps-cirrgicas est relacionada a exrese do neurinoma do VIII par. Em reviso estatstica do House Ear Institute (1992), observou-se incidncia de 6.8% de fstula liqurica em 723 procedimentos translabirnticos. A comunicao entre o espao subaracnideo e o osso temporal resulta tanto da eroso do osso temporal pelo tumor, como da disseco cirrgica necessria remoo do mesmo. A tomografia computadorizada pode ajudar se a falha ssea for suficientemente grande para ser detectada ou em fraturas de osso temporal que so mais facilmente vistas que as etmoidais. OL NO-TRAUMTICAS As fstulas no traumticas so raras e ocorrem como resultado de anomalias congnitas, tumores ou ostete, sendo mais freqentemente congnitas. O papel do aumento da presso liqurica como fator precipitante, provavelmente no o mesmo que para a RL, no estando ainda definido. Aparentemente, o aumento da presso liqurica no tem papel importante na formao da OL, pois a placa cribiforme o local mais frgil na base do crnio, e a RL poderia prevenir o desenvolvimento de fstulas em outros locais. Tumores e ostete ou osteomielite so causas raras de eroso ssea levando fstula liqurica. A OL no traumtica de origem congnita geralmente se manifesta na infncia, mas pode ocorrer em qualquer poca da vida. Crianas com OL freqentemente apresentam malformao de Mondini e episdios repetidos de meningite. Nesta malformao a fstula pode ocorrer como resultado de um aqueduto coclear amplamente patente ou de um defeito do meato acstico interno ou do canal de Falpio. Uma manifestao menos comumente observada em crianas apenas hipoacusia, decorrente da presena de fluido na orelha mdia. Nestes casos a miringotomia mostra a exsudao do lquor proveniente da orelha mdia. Podemos ter tambm a fistula associada displasia coclear, que est associada a meningites de repetio, perda neurossensorial profunda e dficit vestibular unilaterais. As displasias cocleares devem ser diferenciadas das fistulas perilinfticas idiopticas em crianas. Adultos com fstula liqurica para dentro da orelha mdia podem apresentar perda auditiva apenas, otorria ou rinoliquorria. Nos pacientes que tem orelha interna normal, a fstula liqurica resulta da ruptura de meningoencefaloceles que se apresentam atravs de defeitos congnitos do tgmen do osso temporal. Meningites de repetio podem ser as nicas manifestaes nestes pacientes, sendo que a causa pode no ser detectada por anos. Este defeito de tgmen tem sido relatado em cerca de 21% da populao (Ahren e Thulin, 1965; Ferguson e cols, 1986). Apesar do defeito sseo do tgmen estar presente provavelmente no nascimento, a fstula liqurica desenvolve-se anos mais tarde, quando a meninge finalmente se rompe pela ao de constantes flutuaes na presso liqurica. Patncia de caminhos perilabirticos congnitos so raros. A fissura de Hyrtl uma fenda ssea inferior a janela redonda que se estende medial e inferior a cclea at a fossa posterior. devido falta de ossificao entre a cpsula tica e o bulbo da jugular. O canal petromastoideo 10

se estende da face posterior do osso temporal atravs do arco do canal semicircular superior at o antro mastideo. A patncia do aqueduto coclear, deiscncia da placa crivosa do CAI, alargamento do canal do facial podem teoricamente levar a fistula. Fstulas espontneas ocorrem distante da cpsula tica, geralmente em fossa mdia e menos comumente em fossa posterior. H herniaco de granulaes aracnideas aberrantes localizadas na superfcie dural do osso temporal. Com a idade e mudanas de presso, h o alargamento dessas granulaes, eroso do osso temporal e subseqente comunicao do lquor com espaos pneumatizados do osso temporal. mais comum na sexta dcada, unilateral e associada perda auditiva condutiva. Em geral, nestes casos, a CT de ossos temporais apresenta uma massa de partes moles associada com defeito no tegmen ou na mastide. DIAGNSTICO De incio recomenda-se examinar as orelhas com microscpio. Se possvel, realizar timpanometria para pesquisa de lquido no ouvido mdio. A exemplo das rinoliquorria, pode-se realizar dosagem do nvel de glicose e dosagem de 2 transferrina no lquor. O sinal do duplo halo deve ser pesquisado nas fstulas traumticas. A tomografia computadorizada pode ajudar na presena de malformaes, se a falha ssea for suficientemente grande para ser detectada ou em fraturas de osso temporal (que so mais facilmente vistas que as etmoidais). Injeo intratecal de radionucldeos pode ser efetiva em diagnosticar a fistula, porm inefetiva em localiz-la. O uso da CT com cisternografia contrastada pode estabelecer o diagnstico e localizao da fistula. O uso da RNM til na presena de tecido cerebral herniado. TRATAMENTO A indicao cirrgica para fstulas otognicas acontece nas mesmas situaes j apresentadas para fstula rinognica. A localizao precisa da fstula liqurica no pr-operatrio determina o acesso cirrgico. O nvel de audio tambm deve ser considerado. Fstulas no tgmen podem ser exploradas atravs de mastoidectomia ou aticotomia. Fstulas para a dura da fossa posterior podem ser expostas atravs da mastoidectomia. Quando o defeito se restringe orelha mdia, uma timpanotomia exploradora pode ser suficiente. Se a fstula localizada na cpsula tica e a audio deve ser preservada, o acesso intracraniano o mais adequado. A craniotomia geralmente reservada queles casos com mltiplos defeitos ou para cirurgias extracranianas sem sucesso. Uma pequena craniotomia extradural via temporal pode ser associada a mastoidectomia, facilitando o acesso e a correo do defeito dural. Pacientes com otite mdia crnica ou eroso da cpsula ptica necessitam de mastoidectomia radical para melhor exposio. Se a perda auditiva for profunda, permite-se a utilizao da via translabirntica. Muitos materiais foram utilizados para o reparo do defeito na dura-mter, incluindo fscia temporal, fscia lata, peristeo, pericndrio e dura-mter. Enxertos compostos de cartilagem da concha com pericndrio j foram empregados para a correo da fstula, dando sustentao e preenchendo a falha ssea. Na maioria dos casos, a sutura direta da dura-mter no

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 possvel, portanto, o uso de enxertos recomendado. A sustentao feita com gordura abdominal ou flaps de msculo temporal. Aps a mastoidectomia ou a aticotomia, o stio de drenagem localizado e o defeito sseo ao redor da abertura da dura ampliado. O enxerto ento posicionado de forma que recubra a dura-mter, usando as bordas da abertura ssea como apoio. Caso seja possvel manter a parede posterior do CAE intacta, esta deve ser mantida, de modo a permitir um preenchimento da caixa com gordura ou flap muscular. Nestes casos, tambm se diminui o risco de infeco, que existir em uma cavidade aberta. Pequenos defeitos congnitos no tgmen, associados a fistula liqurica na idade adulta, so fechados com sucesso usando p de osso recolhido durante a mastoidectomia e cola de fibrina. Os locais mais freqentes de fstulas na orelha so: janelas oval e redonda. Dura liofilizada, soluo alcolica de prolamina, cola de fibrina ou de acrilato podem ser utilizados com sucesso para a correo de defeitos na dura. No entanto, por serem substncias relativamente recentes, no se tem dados sobre sua eficcia a longo prazo. O dano da dura durante cirurgias para ouvido crnico deve ser reparada prontamente se notado durante a cirurgia com msculo ou fscia temporal. No se devem usar materiais sintticos como cera de osso. Deve-se ainda utilizar ATB intravenoso no ps-operatrio. Fstulas ps-exrese de neurinoma devem inicialmente ser tratadas clinicamente com uso de orientaes para evitar aumento da presso intracraniana e reviso cirrgica, se necessrio. Para fistulas ps-traumticas geralmente aguarda-se 2 3 semanas pra a fistula parar espontaneamente, com medidas clnicas como decbito elevado, dieta laxativa e repouso absoluto. Em geral, estas medidas so suficientes para cicatrizao da fstula. Fstulas associadas otite crnica ou colesteatoma representam um difcil problema a se resolver. Primariamente cirurgia deve-se administrar ATB adequados. Nestes casos deve-se obliterar a cavidade com gordura aps remoo do processo infeccioso. Na presena de infeco a obliterao deve ser feita com flap de tecido vascularizado. Fstulas com Displasia Coclear devem ser corrigidas por via transcanal (timpanotomia). Se houver gusher deve-se optar por tamponar o vestbulo com fscia ou msculo. A falha no tratamento de fstulas liquricas via intracraniana de 6 a 27%. Destes, a maioria ir necessitar de mltiplas intervenes cirrgicas, com uma falha final de 1 a 10%. Na via extracraniana, esta taxa de 6 a 33%. Como estas taxas so semelhantes para as duas vias, a via extracraniana deve ser tentada primeiramente sempre que possvel, pelo menor ndice de morbidade e mortalidade. MEDIDAS ADJUVANTES Drenagem lombar Derivao lombar uma importante terapia adjuvante. Pode ser posto no leito sob anestesia local. A tcnica deve ser assptica e o catter deve ser inserido no espao subaracnideo entre a terceira e a quarta vrtebras lombares. O lquor drenado numa mdia de 10 cc por hora num recipiente estril e o paciente mantido em repouso. Deve ter cuidado para no haver hiperdrenagem levando a um efeito sifo, podendo provocar pneumoencfalo. Nesta

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complicao o clampeamento do dreno deve ser imediato e deve-se administrar oxignio 100% para retirar o nitrognio do crnio (78%). Quando realizado de forma adequada um procedimento altamente eficaz, com poucas complicaes; cefalia bastante comum principalmente quando a drenagem feita rapidamente. Meningite uma complicao no rara. BIBILIOGRAFIA 1. Bento, Miniti, Marone, Tratado de otologia, 1998. Brackmann, DE; Shelton, C; Arriaga,MA. Otologic Surgery: Los Angeles, Second Edition, W.B.Saunders Company, 2001, 216-225. 2. Byron J. Bailey. Head and Neck Surgery- Otolaryngology, 2a ed, 1998. 3. Donald, The sinuses, Laryngoscope, Aug 100(8), 1990 4. Gacek RR, Gacek MR, Tart R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. Am J Otol. 1999 Nov;20(6):770-6. 5. Jackler, RK; Brackmann, DE. Neurotology, Los Angeles, Mosby, 1994, 919-928. 6. K.J.Lee, Essential Otolaryngology, 7a ed, 1998 7. Marks,SC. Nasal and Sinus Surgery: Philadelphia, W.B.Saunders Company, 2000, 407423. 8. Myers vol ll, Operative Otolaryngology, Jan 104, 1994. 9. Schlosser RJ, Bolger WE. Significance of empty sella in cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Jan;128(1):32-8. 10. Seminrio dos residentes sobre Fstula Liqurica de 2003 e 2004. 11. Senior, B.A., Jafri, K., Benninger M. Safety and efficacy of endoscopic repair of CSF leaks and encephaloceles: a survey of the members of the American Rhinologic Society. Am J Rhinol. 2001 Jan-Feb;15(1):21-5. 12. Stammberger H; Kopp, W. Functional Endoscopic Sinus Surgery, Philadelphia, Mosby, 1991, 436-441. 13. Reynolds, J.M., et al. A Le Fort I osteotomy approach to lateral sphenoid sinus encephaloceles. Journal of Laryngol and Otology 1998; 112:779-81. 14. Zweig JL, Carrau RL, Celin SE, Schaitkin BM, Pollice PA, Snyderman CH, Kassam A, Hegazy H. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks to the sinonasal tract: predictors of success. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Sep;123(3):195-201. CHARISSE A. DE A. PATRCIO - R3/2005

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