SANDOVAL OLIVA MARIA

HISTORIA CLINICA
Mujer 77 aos Procedencia: Zaa

G. instruccin: primaria completa

Ocupacin: ama de casa

HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES: HTA (Dx 1986) captopril 25mg 3v/d + nifedipino 10mg 3v/d DM2 (Dx 2011) glibenclamida 5mg 3tb/d ERC III nefropatia diabtica Otros: desprendimiento retina 2013 CIRUGIAS PREVIAS: Ciruga lser por Desp. Retina 2013 Ciruga uterina por fibromas 1983 Ciruga por catarata bilateral 2009 Exresis de lipoma 1998

HISTORIA CLINICA
ANT. FAMILIARES: PADRE: NM HGADO (fallecido) MADRE: HTA (fallecida x ECV)

HISTORIA CLINICA
T.E. 6 MESES Paciente asintomtica con chequeos mdicos regulares por

geriatria, hace 6 meses se le solicita ecografa abdominal de control, donde se evidencia lesin heptica hipoecognica, heterognea de 4x4cm en segmento VII, sospechoso de inflamatorio vs NM (primario vs secundarismo), refiere desde hace 3meses, hiporexia y prdida ponderal de a 7kg, no presencia de ictericia, por lo cual se solicita TEM donde confirma presencia de tumor sospechoso de NM, siendo evaluada por gastroenterologa a valorar posibilidad de biopsia por URI vs ciruga y por ciruga general quien la hospitaliza para tratamiento quirrgico.

ECOGRAFIA ABDOMINAL 20/07/13

Hgado 124mm, con incremento difuso de la ecogenicidad

sugestiva de infiltracin grasa, ndulo hipoecogenico, heterogneo de 43x41 mm en segmento VII. SS: tomografia dinmica d/absceso vs NM tamao, morfologa conservada; ambos riones en adecuada posicin, tamao, morfologa conservada, no hidronefrosis, no se observa lquido libre.

Bazo de 79mm de longitud; cabeza y cuerpo de pncreas de

Conclusin: Esteatosis heptica Ndulo hipoecognico heterogneo en segmento VII

d/ proceso inflamatorio vs NM

TOMOGRAFIA C/C 04/11/13

Masa heptica en lbulo derecho (segmento VII VIII) mide 41x39x43mm de bordes irregulares, heterogneos, captador de contraste a predominio perifrico (considerar NM como primera posibilidad)
Vena porta 10mm (normal); vescula biliar de dimensiones normales, sin clculos, vas biliares no dilatadas.

Pncreas de aspecto normal

Bazo 103mm de longitud, parnquima de patrn fino sin lesiones focales Riones de dimensiones y caractersticas parenquimales conservadas, sin clculos, masas ni dilataciones Retroperitoneo libre

Asas intestinales de imagen normal

No se observan masas ni lquido libre Conclusin::

MASA HEPTICA DERECHA D/NM

HISTORIA CLINICA
Diagnsticos Iniciales Tumor heptico d/nm hgado vs metstasis HTA crnica compensada en tto DM2 en tto IRC III Plan: Evaluaciones prequirrgicas por cardio, neumo, endocrino, medicina, anestesio Evaluacin por gastro (fibrodespistaje) RMN Depsito de sangre

HISTORIA CLINICA
18/01/14: gastroenterologia: se realizara fibrodespistaje ENDOSCOPIA ALTA Esfago mucosa normal hasta 37cm Estmago lago mucoso limpio

Fondo: se observa lesin elevada ssil aprox 10mm se extrae con pinza de biopsia Cuerpo y antro: moderado eritema con pliegues congestivos erosionados ngulo: leve eritema Ploro abierto

Duodeno bulbo: normal Cc: plipo subcardial yamada I d/adenoma + gastritis erosiva

LABORATORIO
16/01/14 HB 14.6 PLAQUETAS 231 000 TP: 11.9s INR 0.99 TTPa: 32.5 Cr: 0.52 urea 32.4 FAL: 80 TGP: 20.9 TGO: 19.1 GGTP: 30 G: 180 Ca19.9: 8.52 Proteina total: 7.4 albmina 4.48 Ex orina: L:10-14xc no urobilinogeno no bilirrubina 18/01/14 Ca19.9 6.16 AFP: 6.6 CEA: 1.9

 Riesgo cardiologico II
Riesgo neumologico II Evaluado por endocrino

Riesgo quirrgico II
Depsito de sangre

Pendiente: MOPRI y colonoscopia