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1 – MOTIVO DA CONSULTA
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2 – HISTÓRIA GESTACIONAL
Planejamento (se foi desejada ou não):______________________________________________
Como transcorreu ?_____________________________________________________________
3.3 – Arrastar:
Colocar-se de quatro e engatinhar:_________________________________________________
3.4 – Equilíbrio em pé:
Anterior______________________________________________________________________
Atual_________________________________________________________________________
3.5 – Andar:
Inicial________________________________________________________________________
Atualmente____________________________________________________________________
Coordenação dos movimentos em atividades motoras amplas e finas:______________________
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Condições de auto estimulação e exploração do meio e dos objetos:_______________________
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IV – ALIMENTAÇÃO
4.1 – DESENVOLVIMENTO ANTERIOR
4.1.1 – SUCÇÃO:
4.1.1.1 – Como se alimentou pela primeira vez: ( )Sonda ( )Mamadeira ( )Peito ( )Colher
4.1.1.2 – Explicar como foi dada a alimentação líquida:
Tipo _________________________________________________________________________
Até que época _________________________________________________________________
4.1.1.3 – Como foi a sucção em cada tipo:
( )Engasgada ( )Escape nasal ( )Vômito ( )Tosse
4.1.1.4 – Em que condição era dada a alimentação:
( )Vertical ( )Horizontal
4.1.1.5 – Como foi a aceitação da mamadeira:
Tipo de bico __________________________________________________________________
Orifício ______________________________________________________________________
4.1.1.6 – Faz uso de canudo: ( )SIM ( )NÃO
4.1.1.7 – Como era feito o uso dos copos: _____________________________________________
4.1.3 – MANIPULAÇÃO
4.1.3.1 – Uso de chupeta até quando?_________________________________________________
Que tipo _______________________________________________________________________
4.1.3.2 – Chupou o dedo: ( )SIM ( )NÃO
4.1.3.3 – Roeu unha: ( )SIM ( )NÃO
4.1.3.4 – Rangeu os dentes: ( )SIM ( )NÃO
4.1.3.5 – Baba:
Já babou: ( )SIM ( )NÃO Até quando?_________________________________________
4.1.3.6 – Fica com a boca aberta: ( )SIM ( )NÃO
4.1.3.7 – Dorme com a boca aberta: ( )SIM ( )NÃO
4.1.3.8 – Tem problemas respiratórios: ( )SIM ( )NÃO
4.1.4 – SENSIBILIDADE
4.1.4.1 – Aceitou beijo na face: ( )SIM ( )NÃO
4.1.4.2 – Sempre aceitou: ( )SIM ( )NÃO
4.1.4.3 – Aceitou carinhos na face: ( )SIM ( )NÃO
4.1.4.4 – Apresentou a fase de colocar objetos na boca: ( )SIM ( )NÃO
4.1.4.5 – Aceitou mordedor ou brinquedos de bochecha: ( )SIM ( )NÃO
4.1.4.6 – Irrita-se com a barba ou tecido na face: ( )SIM ( )NÃO
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Local e data:
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Assinatura do entrevistador