Anestesia Regional En Oftalmologa

REV. COL. ANEST., 1995; 23: 2: 211-215 ARTICULO DE REVISION

Olmedo Garcs Cabal*

Conferencia dictada en el XXI Congreso Colno de Anestesiologa - Cali 1995

RESUMEN
Existe un inters creciente entre los anestesilogos por adiestrarse en las tcnicas de la anestesia regional oftalmolgica. Al mismo tiempo el surgimiento de entidades oftalmolgicas especializadas y el auge de la ciruga ambulatoria permiten que los anestesilogos entren a desempear este rol. Hacemos nfasis en que los bloqueos oculares no estn exentos de riesgos y complicaciones y que hay que obtener una buena formacin para minimizar la incidencia de eventos que pongan en peligro la visin. Presentamos el protocolo de manejo peribulbar y que consta de: valoracin preanestsica, sedacin, monitorizacin, condiciones quirrgicas que deben conseguirse, descripcin de la tcnica y relacin de complicaciones.

SUMMARY
There is a trend in surgery towards the creation of specialized ophthalmologic clinics and surgery centers. The ambulatory surgery is playing a very important role and is demanding the anesthesiologist to do the preanesthesic preparation and ocular blocks. As we know, ocular blocks are also suceptible to risks and complications and we need to be well trained to minimize the incidence of sight-threatening complications. We present the protoColombia of integral management of our patients with peribulbar anesthesia and it is composed of preanesthesia assessment, sedation, vigilance, necessaries surgical conditions, techniques and description of complications.

Anestesia Regional En Oftalmologa El 65% de los pacientes sometidos a ciruga oftalmolgica son mayores de 60 aos y de stos el 80% estn afectados por enfermedades que comprometen su estado fsico. Esto hace que la anestesia regional (retrobulbar o peribulbar) sea buen recurso para su manejo, pero su administracin, aunque generalmente considerada como segura, no est exenta de riesgos y complicaciones que pueden ser oculares o sistmicas. Lo anterior amerita la presencia del anestesilogo en el escenario de la ciruga oftalmolgica, aunque se este utilizando anestesia regional. Pero de ordinario su funcin se reduce a monitorizar el paciente y rara vez administra los bloqueos. Respecto a las complicaciones oculares, se han hecho muchas sugerencias para tratar de reducir su incidencia, sin desarrollar una tcnica estandarizada que las elimine. La literatura sobre el tema sugiere que un factor de riesgo de perforacin escleral es la administracin de anestesia ocular por no oftalmlogos.1 A pesar de estos informes existe un inters creciente entre los anestesilogos por entrenarse en las tcnicas de la anestesia ocular aunque los programas de residencia en anestesia

no proporcionan este entrenamiento formalmente. En EE.UU. solamente un 23% lo tiene y en Colombia tal vez ninguno.2 En realidad casi no existe el propsito de iniciar este entrenamiento por razones como: temor a aumentar las complicaciones, poco inters en los anestesilogos por el conocimiento de la anatoma orbitaria y por la comprensin apropiada de las complicaciones y de los eventos que pueden llevar a una ciruga de curso insatisfactorio. En muchas partes tambin los oftalmlogos han mostrado inters en que sean anestesilogos los que administren los bloqueos a sus pacientes, siendo esto muy evidente en los centros ambulatorios, los cuales corren mucho ms eficientemente cuando quien coloca el bloqueo es alguien diferente al oftalmlogo. Pero para asumir con xito este papel, se debe rechazar la simplificacin y buscar una buena formacin que permita mantener baja la incidencia de complicaciones que comprometen la visin.2

Seleccin De La Anestesia En la Clnica de Oftalmologa de Cali se maneja bajo anestesia general slo un 20% de los pacientes, siendo sta reservada fundamentalmente para cirugas en nios, para cirugas que se supone van a tener ms de tres horas de duracin, en endoftalmitis o infecciones orbitarias y para los pocos pacientes que rechazan la anestesia regional despus de habrseles explicado minuciosamente el procedimiento. Tambin se opta frecuentemente por anestesia general en ciruga de estrabismo en todas las edades y en pacientes con miopa muy alta a quienes se les va a practicar procedimientos vitreorretinales. Las principales intervenciones oftalmolgicas susceptibles de manejarse bajo anestesia regional son: Ciruga de catarata, trabeculectoma, insercin de lente intraocular, vitrectoma, y retinopexia. El prototipo de las cirugas oftalmolgicas es la ciruga de catarata y es tambin la que plantea ms exigencias desde el punto de vista anestsico. Por lo tanto a partir de los parmetros de sta se pueden establecer las variaciones.

Proceso Anestsico Para la ciruga de catarata se deben conseguir las siguientes condiciones quirrgicas: Dilatacin pupilar, anestesia, akinesia y tono adecuado. Todo lo anterior en un paciente tranquilo, colaborador y en equilibrio cardiovascular y respiratorio. Para conseguir esta ltima condicin considerada fundamental para un fin exitoso procedemos en la siguiente forma: Valoracin preanestsica. Todos los pacientes son citados para valoracin preanestsica por lo menos 24 horas antes de la ciruga y los que presentan enfermedades generales son valorados por el internista, fundamentalmente. Fuera de establecer el estado fsico del paciente se le ilustra sobre todo el proceso anestsico y se le garantiza que no se va a tener ninguna experiencia desagradable, especialmente dolor. Por lo general se prescribe hidroxicina 25 mg. la noche previa y 25 mg. dos horas antes de la ciruga.

Sedacin. En todos los casos se canaliza una vena. Para colocar el bloqueo administramos Pentotal a dosis de 2 mg/kg. de peso. Segn el vigor del paciente adicionamos Midazolam (rara vez ms de 1 mg) y Fentanyl (hasta 50 g). Cuando hay contraindicacin para el Pentotal lo sustituimos por Propofol 1 mg/kg. de peso. Hay que evitar la sedacin excesiva. Si el bloqueo es insuficiente la nica alternativa es suplementarlo pues administrar medicamentos endovenosos no hace sino empeorar la situacin. Monitorizacin. Los pacientes son monitorizados de rutina con oxmetro de pulso y monitor de signos vitales. Las complicaciones generales estn latentes en pacientes con funcin cardiovascular lmite as se manejan con anestesia regional. Son factores desencadenantes de complicaciones cardiovasculares el estrs, el decbito y drogas vasoconstrictoras y arritmognicas utilizadas en forma de colirios. Hemos tenido cinco casos de edema pulmonar detectado tempranamente gracias a la oximetra. En el transoperatorio el paciente debe mantenerse cercano a la normotensin (presin diastlica por debajo de 90 mm. de Hg) y frecuencia cardaca (FC) por debajo de 85 por minuto. Cifras superiores, especialmente de FC, se han encontrado asociadas al desastroso evento de la hemorragia expulsiva.(3) La hipertensin arterial tambin favorece sangrados hacia la cmara posterior en las cirugas vitreorretinales. Como antihipertensivos utilizamos Nifedipina sublingual (por lo general 10 mg) cuando la FC es baja, o Metroprolol (Betaloc) titulado mg a mg cuando la FC es elevada y no hay contraindicaciones para suministrar betabloqueadores. Tambin utilizamos Enalapril (Renitec) que no tiene efectos significantes sobre la FC.

Dilatacin Pupilar Una pupila cerrada en ciruga de catarata complica la ejecucin de la capsolotoma, la remocin de los restos de la corteza del cristalino y la colocacin del lente intraocular en la cmara posterior. Esto significa un aumento del riesgo de complicaciones intraoperatorias como la prdida del vtreo. Es necesario, entonces, conseguir la mxima dilatacin pupilar posible antes de la operacin con agentes anticolinrgicos y simpaticomimticos. Para mantener la dilatacin durante la ciruga se utiliza adrenalina dentro de la cmara, a travs de la solucin de irrigacin. En nuestro caso consiste en 0.5 mg de adrenalina diluido en 500 ml de solucin Hartmann. Es de anotar que la adrenalina utilizada en esta forma no tiene efecto sistmico y por lo tanto no es necesario restringirla en virtud de problemas cardiovasculares. A pesar de la utilizacin de esos frmacos a veces no se logra conseguir midriasis (pacientes que han sufrido procesos inflamatorios o que reciben colinrgicos por glaucoma) o se produce miosis inducida por el trauma quirrgico que se considera en parte debida a la liberacin de prostaglandinas. Por tal motivo al set tradicional de medicamentos dilatadores se ha adicionado tratamiento tpico previo con antiinflamatorios no esteroides (AINEs) que inhiben la sntesis de prostaglandinas y que por lo tanto reducen la miosis intraoperatoria.4 La dilatacin de la pupila es responsabilidad del anestesilogo y se inicia dos horas antes de la ciruga. Prescribimos Tropicamida (Mydriacyl) al 1% una gota cada 15 minutos; Flurbiprofen (Ocufen) al 0.03% una gota cada media hora. Inmediatamente antes del bloqueo instilamos una gota de Fenilefrina al 2.5%. Este medicamento as aplicado se absorbe

y por lo tanto ejerce una accin sistmica. De all que su uso deba ser muy cuidadoso en pacientes con afecciones cardiovasculares serias. Tener la precaucin de no dilatar pupilas de pacientes que van a someterse a ciruga de glaucoma exclusivamente. Por el contrario, es aconsejable administrar una gota de pilocarpina para contrarrestar la dilatacin inducida por el bloqueo. No se administra anestsico tpico porque ejerce toxicidad sobre el epitelio y tiende a opacificar la crnea dificultando el desarrollo de la ciruga.

Anestesia Y Akinesia Existen dos tcnicas bsicas para la anestesia ocular: la tradicional retrobulbar (1884 - Hernn Knapp) y la mucho ms reciente peribulbar (1973 - Charles Kelman, 1982 David B. Davis y Mark Richard Mandel). A pesar de haber practicado durante varios aos la anestesia retrobulbar y de habernos familiarizado mucho con ella, desde 1990 utilizamos bsicamente el bloqueo peribulbar, el cual aprendimos de la descripcin hecha por Davis y Mandel.(5) Consideramos que la gran ventaja de sta reside en la menor probabilidad de trauma directo del nervio ptico porque el anestsico se deposita por fuera del cono muscular con una aguja ms corta que la utilizada en el bloqueo retrobulbar. Tiene algunas ventajas adicionales como la ausencia de amaurosis la cual nos dice si un bloqueo es realmente peribulbar) (6) y que requiere bloqueo adicional del facial para obtener akinesia del orbicular. Entre las desventajas podemos mencionar que con frecuencia produce quemosis de la conjuntiva y que es un poco ms lenta la instauracin del bloqueo sensitivo y motor.

Bloqueo Peribulbar. Tcnica Aguja: Utilizamos una aguja de punta aguda calibre 25 de 1 pulgada de longitud. Esta aguja es de fcil consecucin en el mercado nacional y es de bajo costo. Algunos autores recomiendan utilizar agujas de bisel corto y romo para disminuir la posibilidad de dao a las estructuras oculares u orbitarias. Estas agujas con especificaciones especiales deben ser importadas y el costo es importante. Lo que si no se recomienda es la utilizacin de agujas ms largas; inclusive una aguja un poco ms corta puede ser adecuada. Anestsicos: Marcana al 0.75% + Lidocana al 2% en igual proporcin. No utilizamos Epinefrina porque el beneficio no es importante y s puede ser nociva en pacientes con enfermedad vascular. A la mezcla anestsica agregamos Hialuronidasa 3.75 unidades por ml de solucin. Tambin se puede utilizar Marcaina al 0.5%, pero la duracin del bloqueo es menor. Cuando se administra un bloqueo para retinopexia por implante y/o vitrectoma la mezcla anestsica que utilizamos es Marcaina 0.75% + Lidocana al 4%. Tcnica: Ojo en posicin primaria. Se administra una primera inyeccin de 3 a 5 ml insertando la aguja en toda su extensin a travs de la piel del prpado, sobre el reborde orbitario inferior en la unin del tercio externo con los dos tercios mediales (cuadrante inferotemporal). Se dirige la aguja paralela al piso de la rbita y hacia el vrtice. Acto seguido se administra una segunda inyeccin de 3 a 5 ml en el cuadrante superonasal (bajo el reborde orbitario superior, en la unin del tercio interno con los dos tercios externos). Se dirige la aguja inicialmente hacia el techo de la rbita, a veces hasta tocarlo, y luego al pasar el ecuador del globo, se contina su trayecto en

forma paralela al mismo y hacia el vrtice. Conviene que las dos inyecciones sean consecutivas porque la demora entre una y otra a veces produce un disbalance temporal en los msculos extraoculares ocasionando desviaciones del ojo que dificultan mucho la ciruga. En este momento iniciamos la compresin ocular mediante un baln plstico con contenido de mercurio que ejerce una presin difusa en parte atenuada por su apoyo sobre el reborde orbital, a diferencia del baln de Honan que ejerce su presin apoyndose nicamente sobre el globo. El baln es retirado cada 3 a 5 minutos aproximadamente para chequear motilidad, dilatacin y tono y por ende facilitar la irrigacin del ojo. Si a los 10 minutos persisten algunos movimientos oculares administramos una tercera inyeccin de 2 3 ml en el cuadrante inferonasal. En ocasiones es muy evidente un movimiento residual de rotacin del ojo hacia abajo y afuera el cual se debe a la actividad del msculo oblicuo superior. En estos casos el refuerzo se coloca en el cuadrante superonasal. El tiempo de compresin por lo general es de 20 minutos en promedio. Antes de colocar el baln aseguramos el cierre de los prpados mediante cinta para evitar la abrasin de la crnea. Hay que tener mucho cuidado cuando la compresin se realiza sobre ojos que tienen filtrantes (ciruga de glaucoma) funcionando por el riesgo de borramiento de la cmara; inclusive es mejor realizar masaje digital muy controlado. Si hay alguna actividad palpebral, que no es lo comn, se recomienda aplica 1 ml de solucin anestsica en el espesor del orbicular superior o inferior, segn sea el caso. El volumen total depende del tamao de la rbita. En algunas ocasiones hemos tenido que utilizar hasta 16 ml. La inyeccin debe ser lenta y mientras se inyecta debe vigilarse por presin digital el aumento del tono ocular para no ocasionar un aumento exagerado. Como recomiendan Davis y Mandel un buen signo para detener la inyeccin es el borramiento del pliegue del prpado superior.5,6 Esta es la prctica corriente en la mayora de los casos. En ocasiones nos encontramos con pacientes de cara robusta, con abertura palpebral limitada y en los que el globo muestra muy poco desplazamiento dentro de la rbita posiblemente por un gran contenido de grasa. En estos casos la rbita acepta muy poco volumen anestsico y con la inyeccin inferotemporal es suficiente para la anestesia y la akinesia del globo, no as para el orbicular, al cual hay que hacerle un bloque complementario, corrientemente bajo la tcnica de Van Lint. Adems en ocasiones es difcil conseguir hipotona en estos ojos y por ello puede ser preferible utilizar anestesia retrobulbar que requiere mucho menor volumen (3 a 4 ml) y bloqueo independiente del fcil o inclusive optar por la anestesia general. Si se trata de pacientes con glaucoma las inyecciones deben ser de menor volumen (2 a 3 ml) y espaciadas, realizando suave masaje digital para evitar que la elevacin de la presin deteriore an ms la funcin del nervio ptico. Davis y Mandel manifiestan que tambin puede hacerse comprensin utilizando la mitad de la presin que se acostumbra en ojos corrientes.

Hipotona Como describimos antes, el nico medio que utilizamos en todos los casos para obtener el tono ocular adecuado es la compresin mediante el baln de mercurio o masaje digital. En las contadas ocasiones en las cuales la disminucin de la presin intraocular no es satisfactoria con la compresin utilizamos Manitol a dosis de 0.25 a 0.5 gr/kg. de peso. De todas maneras nos preocupa la diuresis intraoperatoria y el causar deshidratacin cerebral y trastornos de volemia en pacientes ancianos y

ambulatorios. Anotamos que nunca colocamos sonda vesical antes de la ciruga y que muy rara vez nos ha tocado hacerlo en el transcurso de la operacin. En trabeculectoma, sola o combinada con cristalinectoma, utilizamos hidrocloruro de apraclonidina al 1% (Iopidine) una gota a los 60 y 30 minutos antes de la iniciacin de la ciruga. El tono ocular lo monitoreamos con el Tonmetro aplantico de Barraquer que nos informa de la PIO en tres rangos: >20 mm Hg, 15 a 20 mm Hg y < 15 mg Hg. El objetivo es pasar al quirfano un paciente con una PIO menor de 15 mg Hg. Si no se han conseguido condiciones ptimas para la ciruga en los cuatro puntos que tratamos, y muy especialmente en cuanto a tono, debe informarse al cirujano. Y si nuestra experiencia nos indica que hay riesgo de complicaciones por deficiencia del bloqueo debemos cancelar por nuestra cuenta el procedimiento.

Complicaciones Complicaciones Oculares Perforacin del globo: Ms probable en miopes altos que tienen ojos grandes con escleras delgadas y en pacientes que han sido sometidos a ciruga de retina con colocacin de bandas e implantes esclerales. Siempre se debe tratar de averiguar la longitud axial que es un dato que aporta la biometra en los pacientes que van a someterse a cristalinectoma con insercin de lentes intraocular. Hay que ser muy cautelosos cuando esta medida es superior a 25 mm. Se sospecha perforacin si hay hipotona marcada o disminucin del reflejo rojo. Las complicaciones resultantes de perforacin del globo pueden ser desprendimiento de retina y severa hemorragia intraocular. En nuestra experiencia tenemos un caso de perforacin escleral.6,7 Isquemia retinal o del nervio ptico: Complicacin asociada al bloqueo retrobulbar por trauma directo del nervio ptico por la aguja pero no descartable completamente en la anestesia peribulbar ya que la elevacin de la presin orbitaria por el volumen de la inyeccin pueden causar isquemia en un ojo con funcin circulatoria lmite. En nuestra institucin hemos visto un caso de isquemia del polo posterior con anestesia peribulbar.6,7. Complicaciones que no amenazan la visin: Incluyen Ptosis, Diplopia y hematomas peribulbares y preseptales. Complicaciones Sistmicas Eventos como paro respiratorio, depresin respiratoria, depresin del SNC y convulsiones fueron reportados en series de bloqueos retrobulbares. Su incidencia es mnima cuando se practica anestesia peribulbar con agujas cortas. Nosotros no hemos tenido ningn caso de estos.

BIBLIOGRAFIA

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Anestesia En Oftalmologa
REV. CHIL. ANEST. 1998; 27: 2: 89-111 REVISION BIBLIOGRAFICA

Dra. Carmen Gloria Silva T*

La anestesia para ciruga oftalmolgica requiere de una serie de consideraciones particulares que el anestesilogo debe manejar. Esas exigencias incluyen adecuado control de la presin intraocular (PIO), un hbil manejo de la situacin ojo abiertoestmago lleno, conocer a cabalidad la interaccin de drogas, evitar reflejo culocardaco y minimizar la hemorragia. La ciruga oftlmica tiene la particularidad de ser de edades extremas (prematuros, con patologas congnitas y nonagenarios que se someten a ciruga de catarata con patologas degenerativas y arteriosclerosis sistmicas). A menudo la patologa ocular es el resultado de enfermedades sistmicas como diabetes, sida, hipertensin arterial. La ciruga es cuidadosa, prolongada, con delicadas tcnicas microscpicas en un rgano ricamente inervado y altamente reflexgeno donde el rol del anestesilogo es vital para obtener un campo operatorio inmvil y libre de dolor. El anestesilogo est siempre ubicado a distancia de la cara del paciente, con un difcil acceso a la va area, en un ambiente de oscuridad lo que sin duda obliga a proporcionar una anestesia segura. En el Hospital Clnico de la U de Chile en el ltimo quinquenio se realizaron alrededor de 1.000 cirugas oftlmicas mayores por ao. El 90% de ellas en pacientes adultos. Dentro del grupo quirrgico de adultos el 60% correspondi a ciruga de cataratas. En nios el mayor nmero fue ciruga de estrabismo.

Presin Intraocular El adecuado control de la PIO1,2,3 constituye un autntico reto para el anestesilogo, que impone un buen conocimiento de los determinantes fisiolgicos de la presin

intraocular y la repercusin de diversos frmacos y tcnicas anestsicas en este parmetro esencial. La presin intraocular (PIO) se define como la presin ejercida por el contenido ocular en las paredes del globo. En la prctica comn, la PIO se valora indirectamente por tonometra, midiendo la presin virtual necesaria para deformar el globo ocular, o tensin de la pared del globo. Los valores normales de la PIO son de 16 5 mm Hg, con variaciones circadianas del orden de 2 a 3 mm Hg, mximas al inicio de la maana. Se considera patolgico todo valor superior a 25 mm Hg. Las variaciones normales son el reflejo de numerosos factores como el ritmo circadiano de la secrecin de corticosteroide, la dilatacin pupilar unida al sueo, o una eventual hipoventilacin nocturna.

Determinantes fisiolgicos de la PIO La PIO est determinada principalmente por:

La presin extrnseca ejercida sobre las paredes del globo ocular. La compliance de las paredes del globo, ms exactamente la esclertica. El volumen de los distintos elementos contenidos en el globo ocular.

1. La presin extrnseca en condiciones fisiolgicas resulta esencialmente de la contraccin de la musculatura extraocular (msculos oculomotores y orbicular de los prpados). Basta un simple parpadeo para elevar la PIO alrededor de 10 mm Hg y uno forzado puede aumentarlo 50 mm Hg. Existen causas de variacin de la presin extrnseca en el curso de la ciruga oftalmolgica: inyeccin intraorbitaria, hematoma intraorbitario, cerclaje o escotadura de un desprendimiento de retina, tumor orbitario, manipulaciones del globo por el cirujano o involuntarias por el ayudante, incluso por una mscara facial mal ajustada. 2. La compliance de la esclertica es muy reducida y no vara en forma significativa con el tiempo. Este factor no tiene un rol apreciable en las variaciones de la PIO en un mismo paciente. 3. Los factores que afectan el volumen intraocular son preponderantes en las variaciones de la PIO (Figura 1). Responden a 3 parmetros: El volumen del humor acuoso. El volumen sanguneo de la coroides. El volumen del cuerpo vtreo.

Situacin de las distintas estructuras del globo ocular. AIC, ngulo iridocorneano; FCC, fibra circular del msculo ciliar; MDP, msculo dilatador de la pupila; Z, znula; C, crnea; CA, cmara anterior; CR, cristalino; ME, msculo esfnter; AICL, ngulo iridociliar; CC, cuerpo ciliar; CP, cmara posterior; R, retina; PNO, papila del nervio ptico; COR, coroides; ECL, esclertica.

Humor acuoso El volumen del humor acuoso (HA) est regido por un equilibrio dinmico. El equilibrio entre produccin y drenaje es el primer elemento del control fisiolgico de la PIO. Un aumento de PIO puede resultar de un aumento de produccin y/o de un descenso de eliminacin de este componente. El HA es un lquido transparente con un pH de 7,1 a 7,2. Su volumen es aproximadamente de 0,3 ml, repartidos en el segmento anterior del ojo. La mayor parte del HA es secretado por las clulas endoteliales de los procesos ciliares. Se trata de una secrecin activa, que consume ATP y pone en juego diversas enzimas como la anhidrasa carbnica y la citocromo-oxidasa. El HA atraviesa la pupila para llegar a la cmara anterior (Figura 2).

En la produccin del humor acuoso la ms importante influencia es la diferencia en la presin osmtica entre el humor acuoso y el plasma.

Humor Acuoso (Produccin) Presin Intraocular = K (PO aq - PO pl) + PC PO aq = Presin osmtica humor acuoso POPI = Presin osmtica plasmtica PC = Presin capilar Esto explica que un pequeo cambio en la concentracin de soluto de plasma puede marcadamente influir en la formacin del humor acuoso y es la razn por la que se usa manitol (solucin hipertnica) para disminuir la PIO. La mayor parte de HA es filtrado enseguida a travs de las mallas de la trabcula o espacio de Fontana, situado en el ngulo iridocorneal. Llega al canal de Schlemm, que drena en las venas epiesclerales, despus en las venas oftlmicas superiores e inferiores hasta el seno cavernoso. El drenaje del HA en la trabcula es esencial para el control de la PIO. El dbito a travs de la trabcula est regido por la ley de Poiseuille. Humor Acuoso (Drenaje)

A = Volumen de salida por unidad de tiempo r = Radio de espacios de Fontana PIO = Presin intraocular PV = Presin venosa n = Viscosidad I = Longitud de espacios de Fontana El principal factor de regulacin de este dbito para un mismo ojo es, de hecho, la seccin del espacio de Fontana. Cuando el ngulo iridocorneal se cierra, las mallas de la trabcula se ajustan, la resistencia al paso de fluido aumenta y el dbito de eliminacin disminuye. Los agentes miticos, contrayendo los msculos ciliares, contribuyen a separar estas mallas y a disminuir la PIO. Los agentes midriticos tienen el efecto inverso. Adems, una elevacin de la PIO, debida por ejemplo a una compresin extrnseca, facilita la filtracin del humor acuoso en la trabcula, lo que produce un descenso secundario de la PIO. Por ltimo, la secrecin de humor acuoso depende de la anhidrasa carbnica y puede ser inhibida por acetazolamida.

Volumen Sanguneo Coroideo (VSC) La coroides es una zona muy vascularizada. Existen numerosos factores que son susceptibles de variar el VSC, entre ellos la presin arterial, la temperatura y sobre todo la presin venosa central y la PaCO2' Por lo tanto, se comprende que las sustancias y las tcnicas anestsicas puedan interferir de una manera considerable en la PIO.

Un aumento brutal de presin arterial (PA) provoca un aumento transitorio de la PIO, hasta que el incremento de la eliminacin de HA lo compensa. El flujo sanguneo coroideo est provisto de una autorregulacin similar a la autorregulacin cerebral, que limita considerablemente los efectos de la PA sobre la PIO. As en los lmites normales (presin de perfusin ocular comprendida entre 90 y 130 mm Hg), un descenso de PA no se traduce en una variacin notable de la PIO. Cuando la PA sistlica desciende a 50-60 mm Hg, la PIO se acerca a 0, en razn al descenso de volumen sanguneo coroideo y al cese de la produccin de humor acuoso. En sentido inverso, el flujo sanguneo intraocular es dependiente de la PIO. Cuando el valor de la PIO se acerca al de la PA, la presin de perfusin intraocular linda con el 0 y la irrigacin de la retina est amenazada. Para los aumentos ms moderados de la PIO, superiores a la presin venosa, las venas intraoculares pueden cerrarse y aumentar las resistencias vasculares y reducir el flujo sanguneo intraocular. El volumen sanguneo coroideo y la PIO son dependientes de forma lineal de la presin venosa central (PVC). Una disminucin de retomo venoso ceflico provoca de modo inmediato un aumento de la PIO, sea cual fuere la causa (mal posicin de la cabeza, vmitos, maniobra de Valsalva, posicin de Trendelemburg, paciente que tose con intubacin o lucha contra el respirador, ventilacin controlada en presin positiva, presin positiva espiratoria, etc.). Todas estas condiciones pueden encontrarse en el curso de una anestesia general. Una simple tos puede aumentar la PIO de 30-40 mm Hg. La PIO tambin depende de la ventilacin y de los cambios gaseosos. Entre 4,5 y 9,1 kPa, un aumento de PaCO2 produce un aumento lineal de PIO. Esta relacin tambin es vlida cuando la PaCO2 disminuye. La acidosis respiratoria aumenta la PIO, a la inversa que la alcalosis respiratoria. Estos efectos interfieren en el volumen sanguneo coroideo, en la produccin y en la eliminacin del humor acuoso. Sin embargo la relacin PIO/PaO2 no es lineal. La oxigenoterapia hiperbrica es responsable de una vasoconstriccin coroidea con una elevacin de la PIO y de la presin de perfusin ocular. La alcalosis o la acidosis metablica, sean cuales fueren las causas, tienen sobre la PIO el efecto inverso de una acidosis o de una alcalosis respiratoria. La hipotermia, aunque aumenta la viscosidad del humor acuoso, disminuye la PIO, con motivo del descenso de produccin del HA y de la vasoconstriccin. Por ltimo, hay que sealar la particular fragilidad de los vasos coroideos, ya que puede ocurrir una hemorragia en caso de aumento brutal del gradiente de presin a travs de su pared. Esto tambin puede encontrarse en un pico hipertensivo con el globo abierto, o con un descenso exagerado de la PIO por la abertura del globo. En ausencia de contrapresin intraocular, esto puede terminar en una hemorragia expulsiva gravsima, que ocasiona por regla general la prdida del ojo.

Volumen Del Cuerpo Vtreo El cuerpo vtreo es un gel acuoso provisto de una fina estructura fibrilar. Su volumen puede ser reducido por la deshidratacin al aumentar la presin osmtica del plasma. Se han propuesto numerosos tratamientos, hoy se prefiere la administracin de manitol al 15-20%, en dosis de 1,5 g por kg. de peso.

Control central de la PIO Este control es complejo y mal entendido, pues resulta difcil la separacin entre los efectos sobre la musculatura extraocular o los msculos pupilares, sobre el dbito del humor acuoso y los efectos producidos por las variaciones hemodinmicas. Experimentalmente, la estimulacin del canclala, en el gato hace variar directamente la PIO. Es probable que por este mecanismo las sustancias -2 adrenrgicas, como la clonidina disminuyan la PIO.

Presin Intraocular Y Anestesia1 I. Factores hemodinmicos La hipotensin arterial intencionada, responsable de un descenso del volumen sanguneo coroideo, ha sido recomendada durante mucho tiempo como un medio de disminuir la PIO. De hecho, para una presin arterial sistlica de 50 a 60 mm Hg, la PIO linda con el 0 debido a un paro de la produccin de humor acuoso. En realidad, para los mecanismos de autorregu1acin del flujo sanguneo coroideo, este fenmeno slo tiene una incidencia mnima en clnica. La hipotensin arterial controlada no aparece, en la prctica, como un medio de eleccin para controlar la PIO. A la inversa, la PIO es claramente dependiente de la PVC. Toda situacin susceptible de aumentar la PViC debe ser evitada o minimizada: tos, vmitos, falta de acoplamiento del paciente al respirador, bucking, por el tubo endotraqueal, hipervolemia aguda, ventilacin en presin positiva teleespiratoria (PEEP), etc. Del mismo modo, la posicin proclive moderada representa una pequea ayuda de inters no desdeable. Por ltimo, debe hacerse con gran cuidado la colocacin del paciente, para evitar toda molestia al retorno venoso ceflico, ligado a una extensin excesiva del cuello y/o a una compresin por un instrumento quirrgico.

II. Factores Ventilatorios Bajo anestesia general, la mantencin en ventilacin espontnea no est desprovista de resonancia en la PIO, ya que la hipoventilacin alveolar siempre es posible. La utilizacin de pulsioximetra y de un capngrafo permite detectar precozmente esta complicacin. Sin embargo, siempre es preferible, si se realiza una anestesia general, optar por la ventilacin controlada. El uso de agentes halogenados, por su efecto broncodilatados, contribuye a reducir las presiones de insuflacin del respirador. Las presiones demasiado elevadas podran constituir una alteracin al retorno venoso ceflico. El uso de un capngrafo permite adaptar mejor las condiciones ventilatorias. Bajo anestesia locorregional, toda sedacin profunda est descartada con el fin de evitar cualquier riesgo de hipoventilacin. La administracin de sedacin debe ser siempre prudente. Debe ser siempre un complemento y no emplearse para intentar compensar el fracaso o la insuficiencia de una anestesia locorregional. Bajo sedacin, debe aportarse siempre oxgeno suplementario. La vigilancia por pulsioximetra es obligatoria.

III. Premedicacin Las benzodiacepinas pueden considerarse los agentes utilizados con mayor frecuencia por su triple efecto sedante, ansioltico y amnsico. Estos agentes tienen reputacin de descender la PIO por accin central, pero este dato es causa de controversia. En realidad, parece que las benzodiacepinas bajan la PIO cuando se administran por va intravenosa. Este efecto es siempre de corta duracin (de 8 a 15 min) y no se encuentra despus de la administracin oral. Recientemente se han propuesto los agonistas ( -2-adrenrgicos como agentes de premedicacin, antes de la ciruga oftlmica, basndose en sus propiedades sedantes y analgsicas. La clonidina, a dosis de 100 a 300 g por va oral, reduce tambin de modo significativo la PIO. Por comparacin, entre un grupo de pacientes que reciben una premedicacin de diazepam, la clonidina proporciona una sedacin y un efecto ansioltico de mejor calidad, y un descenso de la PIO sin efectos adversos mayores, especialmente en los planos ventilatorio y hemodinmico. Hay autores que preconizan el uso sistemtico de clonidina antes de la ciruga del globo ocular. A veces, la metoclopramida se propone en la premedicacin, como profilaxis de los vmitos provocados por algunos tipos de ciruga, como la estrabolgica. Administrada por va intravenosa a dosis de 10 mg, este antagonista dopaminrgico de accin central aumenta la PIO alrededor de 5 mm Hg, durante una media de 30 min. Otros neurolpticos, como el droperidol, estn desprovistos de accin conocida sobre la PIO. Por ltimo, los anticolinrgicos (atropina, glucopirrolato y escopolamina) cuyo empleo sistemtico como premedicacin debera estar proscrito, no parecen tener efectos deletreos sobre la PIO. Esto ya no es cierto si los anticolinrgicos se emplean en aplicacin local a nivel ocular, ya que de esta forma provocan la aparicin de midriasis y un aumento de la PIO.

IV Agentes de induccin Todos los agentes anestsicos tienen reputacin de disminuir la PIO, con la excepcin de la ketamina. Esta disminucin resulta de la relajacin de la musculatura periocular, de la depresin dienceflica, del aumento de reabsorcin del humor acuoso y del descenso de la presin venosa central. Los barbitricos actan esencialmente a nivel central, pero tambin se ha demostrado una facilitacin en la eliminacin del humor acuoso. El tiopental disminuye la PIO, 5 mmHg de media, al igual que el metohexital. El etomidato, a pesar de una tendencia a generar movimientos musculares inoportunos, disminuye la PIO menos de 1 min despus de la administracin por va intravenosa, sin modificacin de la presin arterial. Para dosis de 0,25 a 0,3 mg/kg., esta disminucin es superior a la provocada por el tiopental. La disminucin de la PIO es contempornea de la disminucin de la presin intracraneal. El propofol provoca un descenso de la PIO ms acentuada que el tiopental y tambin disminuye la elevacin de la PIO secundaria a la administracin de succinilcolina. Esta disminucin se acompaa a veces de una inoportuna disminucin de la presin arterial. La ketamina, poco usada en anestesia para ciruga oftlmica, es clsicamente responsable de una elevacin de la PIO, tanto despus de una inyeccin intramuscular como intravenosa. Seguramente se debe a la contraccin de los msculos

extraoculares y/o a su accin central y/o a un aumento de la presin arterial y del volumen sanguneo coroideo. Despus de una premedicacin fuerte asociando el diazepam y la petidina, o despus de la inyeccin de flunitracepam, la ketamina no modificar la PIO, y en el nio incluso podr disminuirla.

V. Opiceos Todos disminuyen moderadamente la PIO, en razn de su efecto mitico, que facilita el drenaje del humor acuoso por la trabcula. Sin embargo, el efecto proemetizante de la morfina, as corno el carcter poco lgico de la ciruga oftlmica limitan por regla general su uso. Mostafa y cols, han demostrado que el alfentanil disminuye ms la PIO que el fentanil cuando se inyectan estos agentes en el curso de una anestesia estable.

VI. Agentes Halogenados Los anestsicos halogenados tienen la reputacin de disminuir la PIO por diversos mecanismos: accin central directa, relajacin de la musculatura extraocular y aumento del drenaje del humor acuoso. En ventilacin controlada y en normocapnia, los halogenados (halotano, enflurano e isoflurano) disminuyen la PIO de modo dosisdependiente. El halotano provoca un descenso de la PIO, independiente de las variaciones de presin arterial, que cesa al interrumpir la administracin. Experimentalmente, en animales, el halotano aumenta el flujo sanguneo retiniano y disminuye el flujo sanguneo coroideo, determinante esencial de la PIO, de modo dosis-dependiente entre 0,5 y 1,5 MAC. El enflurano disminuye igualmente la PIO. Sin embargo, con el enflurano, as como con el isoflurano, est descrito un efecto techo para concentraciones superiores a 1 %, mientras que la presin arterial baja paralelamente de modo dosis-dependiente, desde la concentracin de 0,7%. Por el contrario, no se encuentra relacin dosis-efecto en lo que concierne al descenso de la PIO provocado por el isoflurano y el halotano. Por ltimo, Craig y Cook1 confirmaron que el isoflurano (0,75%) produce un descenso de PIO similar al halotano (0,5%), con el consiguiente descenso ms importante de la presin arterial.

VII. Relajantes Musculares Aunque estos agentes se usen comnmente para facilitar la intubacin traqueal, conviene sealar que el aumento de PIO que por lo general se les asocia, quizs est ms unido a la secuencia laringoscopa-intubacin que a su propio efecto. Los relajantes musculares no despolarizantes disminuyen o no modifican la PIO, pero este efecto slo ha sido claramente demostrado con la d-tubocurarina y el vecuronio. Para Schneiderl, el atracurio y el vecuronio no tienen efecto sobre la PIO en los pacientes anestesiados con tiopental y que reciben protxido de nitrgeno. Por el contrario, Mirakhur y cols encuentran un descenso de PIO significativo, pero de intensidad dbil con el vecuronio. Maharaj y cols1 no hallan modificaciones de la PIO despus de la administracin de pancuronio o de atracurio en una anestesia estable. Por ltimo, para Levery y co el atracurio no modifica la PIO. El principal inters de los relajantes no depolarizantes es que permite, en ciruga oftlmica reglada, evitar el empleo de los curares despolarizantes para la intubacin traqueal. Las dosis

propuestas son entonces 1,5 veces las dosis habituales. En cuanto a los antagonistas de los relajantes, no modifican la PIO. Los curares despolarizantes (succinilcolina) aumentan significativamente la PIO. Este aumento sera debido a la contraccin de las fibras tnicas de la musculatura extraocular. Esta nocin est invalidada por Kelly y cols1 en 1993, en un trabajo en el que comparan las PIO del ojo sano y del ojo antes de ser enucleado, en 15 pacientes. De hecho, el aumento del volumen sanguneo coroideo parece un factor no despreciable en la gnesis del aumento de la PIO. Este aumento es moderado (de 6 a 8 mmHg) y es de duracin relativamente breve, ya que la PIO vuelve a su valor inicial en menos de 6 min. En ciruga reglada, este efecto ya est agotado en el momento de la incisin quirrgica. El riesgo de extrusin de los rganos intraoculares parece de entrada ms terico que prctico. De todos modos, la controversia persiste sobre la dificultad de separar la inyeccin de succinilcolina de los otros acontecimientos en una induccin de secuencia rpida. La intubacin parece que tiene en este contexto una parte de responsabilidad ms importante que la succinilcolina por s misma. El problema est as en la induccin de la anestesia despus de un traumatismo perforante del globo. El empleo de la succinilcolina representa en este caso una contraindicacin clsica. Sin embargo, esta actitud debe ser matizada, por el hecho del triunfo que representa la succinilcolina para la intubacin del enfermo con el estmago lleno. Adems, en grandes series de traumatismos oculares que han sido relacionadas, la administracin de succinilcolina no ha sido el origen de la agravacin de las lesiones. Sin embargo, se han propuesto numerosos mtodos con el fin de limitar la elevacin de la PIO debida a la succinilcolina, pero su efectividad es controvertida. Esto pasa en la precurarizacin con un curare no despolarizante, de la self-taming dose, pequea dosis de succinilcolina administrada antes de la dosis de curarizacin, lidocana intravenosa a dosis de 1 a 2 mg/kg. Igualmente, se han propuesto los betabloqueadores (propranolol), los agonistas ( 2-adrenrgicos (clonidina), los inhibidores del calcio (nifedipino) y los inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida). El nifedipino en premedicacin sublingual ha dado pruebas de su eficacia, a costa de un descenso paralelo de la presin arterial. Del mismo modo, la reinyeccin de propofol concomitantemente a la succinilcolina parece eficaz con un descenso relativamente importante de la presin arterial. Por ltimo, numerosos autores proponen la utilizacin de los relajantes musculares no despolarizantes, asociando la tcnica de precurarizacin y el aumento de las dosis inyectadas (x 1,5). En estas condiciones, es imperativo verificar con cuidado las posibilidades de intubacin, con el fin de no correr el riesgo de una intubacin imposible en presencia de un estmago lleno y de una curarizacin prolongada.

VIII. Intubacin Traqueal La laringoscopa y la intubacin representan por s mismas una causa no despreciable de elevacin de la PIO (de 12 a 20 mm Hg). Este brutal aumento resulta directamente de la respuesta simptica cardiovascular, secundaria a la intubacin. Se han tomado diversas medidas para atenuar o prevenir este aumento de la PIO: reinyeccin de la mitad de dosis de propofol o de tiopental, premedicacin con sufentanil (de 0,05 a 0,15 mg/kg.), nifedipino sublingual (10 mg), clonidina por va, oral (0,3 mg), derivados nitrados por va nasal o betabloqueadores, as como lidocana en aerosol. La lidocana endovenosa en dosis de 1,5 a 2 mg/kg. slo parece ser efectiva parcialmente. De todos modos, sea cual fuere la solucin adoptada, la anestesia profunda antes de la

exposicin gltica y de la intubacin laringotraqueal es una medida esencial para limitar o prevenir la aparicin de una hipertensin intraocular.

IX. Mscara Larngea En los ltimos aos se ha propuesto la mscara larngea 4 en lugar de la intubacin traqueal para evitar los efectos de esta ltima sobre la PIO. Esta medida es eficaz. Sin embargo, la atencin debe centrarse en las consecuencias potencialmente dramticas de un desplazamiento secundario transitorio de la mscara. Por este hecho, se recomienda la mayor prudencia en el empleo de la mscara larngea.

X. Ventilacin Mecnica La ventilacin mecnica se impone en ciruga oftlmica, cuando se realiza una anestesia general. Se necesita una anestesia suficientemente profunda para evitar toda desincronizacin entre el enfermo y el respirador para obtener presiones de insuflacin bajas. El empleo de un capngrafo permite obtener la adaptacin necesaria en el mantenimiento de una normocapnia o una ligera hipocapnia.

XI. Anestesia Locorregional Los anestsicos locales no tienen efecto propio sobre la PIO. Las tcnicas de anestesia locorregional ms corrientes (anestesia peribulbar y retrobulbar) tienen en comn un descenso de la PIO. La compresin preoperatoria del globo ocular se usa con mucha frecuencia en anestesia regional en ciruga del segmento anterior. Esta compresin est contraindicada en los ojos recin operados o portadores de un implante intraocular. Incrementa de manera transitoria la PIO. El aumento de la filtracin del humor acuoso que resulta produce, al cesar la compresin, un descenso de la PIO que facilita la actuacin quirrgica. La relajacin concomitante de la musculatura extraocular participa quizs en el descenso de la PIO. Durante la anestesia locorregional se deben evitar varios factores de elevacin de la PIO: ansiedad, agitacin, tos, sedacin excesiva con hipoventilacin e hipercapnia.

Evaluacin Preanestsica La visita preanestsica es de mucha importancia en estos pacientes que a menudo presentan patologas sistmicas agregadas que pueden dar complicaciones perioperatorias. La mayor parte de esta ciruga se realiza en forma ambulatoria, lo que no es razn pata que esta valiosa evaluacin no se realice. En ella se deben cumplir los siguientes objetivos: 1. Crear una buena relacin mdico-paciente: los pacientes presentan mucha ansiedad y temor ante el procedimiento y su resultado. Se les debe explicar en forma simple las etapas de la ciruga y solucionar las dudas que plantean. En el

2.

3. 4. 5. 6.

caso de una anestesia locorregional conviene desdramatizar la nocin de pinchazo en el ojo. Manejo patologa asociada: las ms frecuentes son HTA, Diabetes mellitus, LCFA y cardiopata ATE. Estas deben estar compensadas, con full terapia. Sus exmenes preoperatorios actualizados de menos de 4 semanas de antigedad. Consignar claramente el ojo que se opera. Recordar al paciente los parches oculares post operatorios. Considerar la opinin del paciente en la eleccin del tipo de anestesia (general, local o tpica). Premedicacin preoperatoria: el uso de sedantes slo si es estrictamente necesario.

Sin duda la visita preanestsica es de vital utilidad para disminuir la ansiedad preoperatoria y as bajar los requerimientos de terapia farmacolgica antiestrs. Respecto a los medicamentos antihipertensivos y drogas cardiovasculares se debe mantener la terapia y administrarse incluso su dosis matinal el da de la ciruga. Slo los inhibidores de la ECA deben suspenderse 12-24 h antes de la ciruga (dependiendo de su cintica) y ser reemplazados por un inhibidor del calcio. La aspirina debe suspenderse 8-10 das antes de la intervencin, y los anticoagulantes orales 4 das previos y sustituidos por heparina de bajo peso molecular. Los pacientes con diabetes Mellitus deben suspender los hipoglicemiantes orales el da de la ciruga y durante el ayuno mantener una infusin de solucin glucosada al 5%. El aporte de insulina depender de los valores de la glicemia sangunea. Idealmente deben operarse a primera hora. El da de la ciruga el paciente debe ir a pabelln abrigado, en ayunas, con vejiga vaca, y con exmenes preoperatorios actualizados. Con sus prtesis auditivas y dentales, esto especialmente til en el caso que el paciente reciba anestesia locorregional donde es muy importante tener la colaboracin del paciente.

Cuidado Intraoperatorio Cualquiera sea el tipo de anestesia que el paciente reciba la monitorizacin debe ser segn standard internacional: ECG continuo (V5 modificado, DII). PA no invasiva, oximetra de pulso, estimulador de nervio perifrico, capngrafo. La monitorizacin debe ser debidamente chequeada y asegurada antes de la ciruga, porque el paciente permanecer distante, cubierto e inmvil bajo el microscopio, con incapacidad de acceder a l en forma rpida y oportuna una vez iniciada la intervencin. En caso de anestesia locorregional debe aportarse oxgeno suplementario con mascarilla con flujo alto (10 Its) para asegurar adecuada eliminacin de CO2.

Tipos De Anestesia En Ciruga Oftalmolgica

Contamos con 3 tipos de anestesia a disposicin de esta ciruga. 1. Anestesia general 2. Anestesia locorregional Bloqueo subtenoniano 3. Anestesia tpica Cada una con ventajas y desventajas que detallaremos a continuacin. El criterio de seleccin va a depender del tipo de ciruga, del paciente y su patologa de base, de la infraestructura disponible y la preferencia del cirujano. Bloqueo Bloqueo retrobulbar peribulbar

Anestesia General La anestesia general es vista por un gran nmero de cirujanos oftalmlogos como la ideal para ciruga intraocular. La aquinesia ocular es garantizada y la PIO puede ser controlada con hiperventilacin del paciente. Presenta igual morbimortalidad que anestesia local; no presenta diferencia en disfuncin cognitiva en comparacin con la anestesia local, salvo una discreta mayor incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. La tcnica anestsica no tiene incidencia alguna en la mortalidad, slo el estado preoperatorio del paciente est considerado determinante. El 90% de los fallecimientos ocurren en pacientes ASA III La anestesia general evita los riesgos de la anestesia local y es tambin la preferida por muchos pacientes. Es importante destacar que la hipertensin arterial no ocasiona problema alguno para la anestesia general, simplemente, conviene sustituir los inhibidores de la enzima de conversin con un inhibidor del calcio y controlar alzas hipertensivas. En ausencia de necrosis miocardaca reciente (6 meses) o de angina inestable, la insuficiencia coronaria no es contraindicacin de anestesia general. La insuficiencia respiratoria crnica de las bronconeumopatas crnicas obstructivas debe incitar a proponer una anestesia general. En efecto, la turgencia venosa ceflica, la obstruccin bronquial y los riesgos de tos intempestiva hacen difciles las condiciones para operar bajo anestesia locorregional. El asma bronquial nos obliga a evitar la intubacin traqueal, pero la anestesia general queda como posible con la condicin de que sea profunda y evite los frmacos considerados liberadores de histamina. La diabetes no es un problema en ciruga oftalmolgica: perfusiones reducidas y reinicio rpido de la alimentacin. La hipertemia maligna, la porfiria y las miopatas necesitan una tcnica anestsica meditada y adaptada y en ningn caso deben ser razones para contraindicar formalmente una anestesia general.

Conducta Prctica De La Anestesia General Instalacin Del Paciente El acceso a la cabeza del paciente es imposible durante la ciruga por lo que la va area debe ser asegurada. El pabelln se encuentra generalmente a oscuras, lo que hace ms dificultoso los intentos de modificar la monitorizacin o la posicin del paciente una vez iniciado el procedimiento. Evitar hiperextensin de cuello para no producir molestia al retorno venoso lo que condiciona aumento de la stasis venosa coroidea. Colocar cabeza en ligera flexin en posicin proclive moderada (< 10) La monitorizacin intraoperatoria es la habitual: electrocardiograma, medida no invasiva de la presin arterial y oximetra de pulso. El capngrafo es indispensable en el caso de ventilacin a circuito cerrado.

Induccin La induccin se realiza con propofol a dosis de 2-2,5 mg/kg. El uso del propofol en oftalmologa es particularmente beneficioso, estudios muestran que disminuye (30-40%) la PIO basal y es ms eficiente en atenuar el aumento de PIO secundario a succinilcolina e intubacin. Adems no produce Hipertemia Maligna, cuadro que tiene una mayor incidencia en pacientes sometidos a ciruga de estrabismo, permite una rpida recuperacin psicomotora y tambin una menor incidencia de nuseas y vmito postoperatorio. Tiene desventajas, como la apnea, hipotensin arterial, la produccin de mioclonas y dolor a la inyeccin; lo que se atena con una infusin lenta, usando la dosis mnima necesaria, con una adecuada sobrecarga de volumen previo a la induccin, utilizando vena gruesa y lidocana 2% (1-2 ml). Uso de opiceos a dosis baja: alfentanyl (10 g/kg.) o fentanyl (2 g/kg.). La ciruga no es de gran requerimiento de morfnicos, adems, se relaciona una mayor incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios cuando se usan dosis mayores de estos frmacos. La instilacin repetida de colirios midriticos y la adicin de adrenalina al lquido de perfusin intraocular compensan el efecto mitico de los morfnicos. El relajante muscular debe utilizarse siempre en este tipo de anestesia, del tipo no despolarizante a dosis convencionales para facilitar el manejo de la va area y asegurar una buena relajacin de la musculatura ocular.

Intubacin La va area debe ser asegurada idealmente con mscara larngea, la que ha sido, sin duda, un gran aporte de esta rea por su escaso efecto en la PIO7,8. Nos evita la

laringoscopa e intubacin y asociada a propofol nos proporciona una menor incidencia de vmitos postoperatorios. La intubacin con tubo espiral es una alternativa cuando existe contraindicacin del uso de mscara larngea. Debe tenerse en cuenta que este procedimiento se acompaa de una elevacin moderada de la PIO, sin consecuencia sobre el ojo intacto, pero potencialmente peligrosa sobre un ojo perforado o sobre suturas oculares recientes. Por ello, la laringoscopa e intubacin deben realizarse siempre en un plano profundo de anestesia con ptima relajacin muscular.

Mantencin Esta etapa puede ser con anestsicos inhalatorios (isofluorano, sevofluorano) y O2, 50% o mediante infusin continua de anestsicos endovenosos (propofol 100 g/kg./min) asociado a opiceos de vida media corta (alfentanyl). Debemos asegurar un bloqueo neuromuscular profundo por lo cual es necesario monitorizar en forma estricta la actividad de la placa neuromuscular.

Extubacin El despertar debe ser suave y gradual. No iniciarlo hasta que el cirujano finalice la intervencin. Debe antagonizarse el bloqueo neuromuscular residual con neostigmina, la que como ya dijimos, no tiene efecto sobre la PIO. La mscara larngea es bien tolerada por los pacientes, no produce tos y se retira con el paciente despierto y colaborador. Se extrae Inflada de ese modo se arrastran secreciones y se evita la necesidad de aspiracin (maniobra que con frecuencia produce tos). En caso de uso de tubo endotraqueal ste debe retirarse al inicio de la fase de recuperacin con el fin de evitar la tos, de consecuencias negativas sobre suturas oculares recientes. Esta actitud terica no siempre es posible y las exigencias de seguridad del paciente son a veces incompatibles con una extubacin precoz. La lidocana (1,5-2,0 mgr/kg., IV) se ha propuesto para atenuar los efectos hipertensivos sistmicos y oculares de la extubacin.

Indicaciones Postoperatorias

La realimentacin se realiza a las 2 o 3 horas de finalizada la ciruga con rgimen liviano. Reposo relativo evitando actividades que producen valsalva. El dolor es leve a moderado (EVA < 4). La prescripcin de AINES es habitualmente suficiente.

Anestesia Locorregional En Ciruga Oftalmolgica Una variedad de procedimientos oftalmolgicos, incluyendo la ciruga de catarata, sobre todo facoemulsificacin con incisin corta, trabeculectoma, ciruga de prpado, incluso vitrectoma y desprendimiento de retina, se pueden realizar en forma segura con anestesia regional y sedacin, calmando la ansiedad sin comprometer la capacidad de comunicarse y cooperar. Este tipo de anestesia proporciona escasos cambios fisiolgicos, tiene menor incidencia de nuseas y vmitos en comparacin con anestesia general y permite un adecuado control de motilidad ocular. La anestesia locorregional (ALR) debe ser considerada prioritariamente en los pacientes de edad avanzada.

Tipos de anestesia locorregional1,5,6 Bloqueo Retrobulbar Se utiliza desde 1884 originalmente se realizaba con cocana. Actualmente se utiliza un pequeo volumen (2-3 cc) de anestsico local que se deposita en el cono de los msculos extraoculares en el globo elevado y aducido. La tcnica consiste en la introduccin de una aguja percutnea fina y afilada de 30 mm de espesor, desde un punto de entrada infero-temporal hacia el pex de la rbita (Figura 3). Se recomienda la inyeccin a travs del fornix de la conjuntiva luego de aplicar proparacana tpica (1-2 gotas)

Bloqueo Retrobulbar

Debe adems bloquearse el nervio facial para evitar la contraccin del msculo orbicular. Para ello existen distintos abordajes desde la salida del crneo por el agujero estilomastodeo (Figura 4). Esta etapa resulta dolorosa para la mayora de los pacientes.

Abordajes nervio facial.

La latencia del bloqueo es corta, no eleva la PIO en forma importante.

Complicaciones Del Bloqueo Retrobulbar2,7 Tiene descrita una serie de complicaciones que, aunque poco frecuentes, pueden comprometer la vida del paciente de no ser detectadas y tratadas oportunamente. Aparecen dentro de 10 y 15 minutos siguientes a la inyeccin: Reacciones vagales: muy frecuentes se producen incluso precozmente durante la realizacin del bloqueo por manipulacin del globo ocular. Tambin, ms tarda se caracterizan por bradicardia, hipertensin, paro sinusal, diaforesis, nuseas. Perforacin del globo ocular: Este accidente dramtico tiene por consecuencia la prdida de visin o disminucin importante de ella. Es muy importante para el pronstico el diagnstico precoz. El factor esencial de riesgo es el alargamiento de la amplitud axial del ojo. Los miopes son los ms expuestos a este accidente, en tanto que presentan una fragilidad escleral y a veces un estafiloma posterior. Tambin la enoftalmia y cirugas previas por desprendimiento de retina son factores de riesgo. Hemorragia retrobulbar: se observa en 1 de cada 700 bloqueos. El ojo se observa tenso y protruido con quemosis y eventualmente aparicin de sangre subconjuntival. Debe postergarse la ciruga alrededor de un mes (tiempo necesario para la reabsorcin del hematoma), y realizarse compresin suave por 20-30 minutos, observacin de la arteria retinal si su flujo es impedido es necesaria la cantotoma lateral o paracentesis de la cmara anterior. Puede gatillarse el ROC incluso horas despus de realizado el bloqueo debido a que la sangre es extravasada al cono muscular, por lo que es necesario mantener monitorizacin de ECG un tiempo prudente.

Difusin del anestsico local hacia el SNC: a lo largo de la vaina del nervio ptico incidencia 1 x 750 bloqueos, se ve entre los 2-40 minutos postinyeccin pudiendo llegar incluso a la anestesia trocoenceflica que produce apnea con necesidad de ventilacin mecnica. Esto ocurre por comunicacin entre la vaina del nervio ptico y espacio subaracnoideo, pudiendo llegar por esta va el anestsico hasta estructuras mesenceflicas. Existen reportes con graves depresiones del SNC luego del bloqueo retrobulbar dependiendo de la cantidad del anestsico local y del lugar donde el anestsico local acte. Es as como podemos observar temblor, amaurosis contralateral, prdida conciencia, apnea, hemipleja, hiperreflexia. El bloqueo del 8 al 12 par craneal resultan en sordera, vrtigo, vaglisis, disfagia, afasia y prdida de la potencia de los msculos del cuello. Presentados estos signos el anestesilogo debe estar preparado para proporcionar resucitacin cardiovascular si es necesario. Si estas complicaciones se tratan en forma oportuna y adecuada se recuperan rpidamente. Si existe demora en el diagnstico y tratamiento pueden resultar en muerte. Para prevenir estas complicaciones es importante cuidar la posicin del globo ocular cuando ocurre el bloqueo y la caracterstica de la aguja. La posicin del globo superonasal durante la puncin inferotemporal (posicin Atkinson) coloca al nervio ptico ms prximo a la punta de la aguja, la cual puede atravesar la envoltura de la vaina menngea del nervio ptico haciendo que el anestsico local difunda al SNC. Cuando el ojo mira indiferente o inferonasal el nervio ptico es menos vulnerable. Es importante evitar la penetracin profunda en la rbita para prevenir estas complicaciones. El largo mximo recomendado de la aguja es 31 mm (1,25 pulgada).

Prevencin De Las Complicaciones Descansa en el respeto a cierto nmero de reglas de buena prctica: 1. Conocimiento de la anatoma del ojo y su contenido. 2. Dominio de las diferentes tcnicas de ALR. 3. Adecuacin entre la indicacin quirrgica, el estado del paciente y la tcnica de ALR. 4. Respeto de las contraindicaciones. 5. Comprobacin de la historia del paciente, principalmente de la biometra ocular. 6. Monitorizacin cardiorrespiratoria, oxigenacin, acceso venoso perifrico, material de reanimacin preparado para su uso y disponibles. 7. Aguja fina indolora. 8. Reducir el nmero de punciones.

9. Evitar las zonas vasculares y musculares. 10. Preferir el cuadrante inferoexterno. 11. Preferir la va transconjuntival. 12. Sedacin transitoria (propofol). 13. No sobrepasar los 31 mm de profundidad. 14. Prueba de aspiracin, no hay que inyectar en caso de resistencia aumentada. 15. Inyeccin lenta (2 min), prudente y fcil. 16. Contacto permanente con el paciente. 17. Vigilancia del paciente durante la inyeccin.

Bloqueo Peribulbar Es ms fcil, ms seguro y menos doloroso que el retrobulbar, porque no se entra al cono muscular y no se necesita bloqueo de nervio facial en forma separada. La punta de la aguja no debera pasar ms all del ecuador del globo ocular, as!, el anestsico local se coloca fuera del cono muscular en la cavidad orbitaria, disminuyendo el riesgo de inyeccin intraocular o intradural y la hemorragia intraconal y evitando el dao del nervio ptico (Figura 5).

Bloqueo peribulbar

Tiene mayor incidencia de fracaso y mayor latencia que el bloqueo retrobulbar. Se utiliza mayor volumen (8-10 cc) lo que hace que el ojo protruya y se eleve sustancialmente la PIO. Para atenuar este aumento en la PIO se coloca un baln neumtico compresivo sobre el globo ocular (Baln de Honan) que permite que disminuya la elevada PIO y que difunda el anestsico local en el espacio orbitario. El baln de Honan est provisto de una vlvula de seguridad regulada a 30 mm de Hg. La compresin debe mantenerse durante 10 minutos, y est contraindicada en un ojo recin operado o portador de un implante. Para el bloqueo se utiliza una mezcla de anestsicos locales, lidocana y bupivacana, lo que nos proporciona las ventajas de c/u de ellos y nos evita utilizar una mayor masa

de droga que si usramos slo uno de ellos en forma exclusiva. A la mezcla se le agrega hialuronidasa, enzima proteoltica, destinada a favorecer la difusin del anestsico dentro del tejido conectivo orbitario. Tambin con esta tcnica se han reportado complicaciones como hemorragia peribulbar y perforacin de globo ocular. Durante el tiempo de colocacin del baln de Honan, debe monitorizarse la frecuencia cardaca porque la compresin ocular puede desencadenar reflejo culo-cardaco.

Inyeccin subtenn8 Es un abordaje anterior que elimina el riesgo de la inyeccin ciega como perforacin del nervio ptico y hemorragia retrobulbar, adems minimiza el riesgo de perforacin del globo ocular. Esta forma de anestesia periocular es usada ocasionalmente como suplemento anestsico para extraccin de catarata, transplante de crnea, reparacin de estrabismo adulto, pterigion y ciruga de glaucoma.. La tcnica consiste en la inyeccin de 2 ml de anestsico local con hialuronidasa en el cuadrante supero temporal del globo ocular 5 a 15 mm desde el margen limbal en el espacio subtenon. Las estructuras anestesiadas son los nervios ciliares largos y cortos y el ganglio ciliar, proporcionando anestesia a la crnea, iris y cuerpo ciliar, preservando la funcin del nervio ptico. Se utiliza aguja 30G de pulgada.

Anestesia Tpica8 Ultimamente para evitar complicaciones y acortar el perodo de recuperacin los oftalmlogos han retomado procedimientos anestsicos populares en 1900, me refiero al uso de agente tpicos particularmente indicado cuando la incisin quirrgica se realiza a travs de crnea clara. La seleccin del paciente es muy importante y debe limitarse a personas cooperadoras que puedan controlar sus movimientos oculares, ya que esta tcnica proporciona analgesia superficial sin aquinesia. Est contraindicada en pacientes con pupila pequea que pueden requerir significativa manipulacin de iris o que necesitan larga incisin corneal. Este tipo de anestesia puede requerir sedacin con infusin continua de propofol. Se utiliza lidocana al 4% o 5% tpica (goteo) una hora previa. En el intraoperatorio lidocana 1% intracameral. Es importantsimo el dominio tcnico del cirujano.

Contraindicaciones De Anestesia Regional Representan, de hecho, las indicaciones de la anestesia general. Dependen, al igual que las indicaciones: del paciente, del cirujano, de la ciruga y del anestesilogo1.

El Paciente El nio es el candidato tipo para la anestesia general. El adulto que rechaza la anestesia regional o que desea anestesia general, siempre debe ser respetado, salvo razones mdicas formales. Son clsicas las contraindicaciones: 1. Insuficiencia respiratoria grave (que no es tampoco un buen caso para la anestesia general) basada en el riesgo de tos incontrolada perioperatoria. 2. Imposibilidad, tanto de contacto (enfermo pusilmine, senil, dbil mental, parkinsoniano, etc.) como de comunicacin (paciente sordo o extranjero que no entiende el idioma, etc.). 3. Riesgo de agitacin que puede ser un caso lmite. 4. Existencia de tics importantes (el bloqueo complementario del nervio facial a menudo da un resultado inconsistente). 5. Alteraciones de la hemostasia, congnitas o adquiridas. 6. Alergia verdadera -rarsima- a los anestsicos locales. 7. Monoftalmos.

La Intervencin Algunas son contraindicaciones o malas indicaciones: 1. Exploraciones en el nio. 2. Operaciones largas del segmento posterior (desprendimiento de retina, vitrectoma). 3. Operaciones sobre los dos ojos en la misma sesin. 4. Infeccin local. 5. Globo recientemente operado y heridas del globo, situaciones que contraindican la compresin ocular. 6. Enucleacin. 7. Ojo portador de un implante. 8. Queratoplasta. 9. Ciruga de las vas lagrimales (dacriocistorrinostoma). 10. Glaucoma agudo.

El Cirujano 1. Si rechaza la ALR, situacin que no es tan excepcional. 2. Si es lento o no est acostumbrado a IaALR.

El Anestesilogo La nica contraindicacin es la ausencia de conocimiento de las tcnicas de anestesia locorregional, pero esta eventualidad debera desaparecer.

Salvacin En Oftalmologa Los pacientes son generalmente aosos con mltiples problemas mdicos asociados como hipertensin arterial, enfermedad coronaria, arritmia, enfisema pulmonar, diabetes mellitus, artritis. Ellos necesitan la misma preparacin preoperatoria y monitorizacin intraoperatoria que la anestesia general. Los pacientes con artritis deben posicionarse cmodamente y dejarlos confortables. Todos deben tener aporte suplementario de oxgeno con mascarilla facial y mantenerse tibios. Mantener aporte de volumen con una infusin de cristaloides a dosis de mantencin evitando sobrehidratacin ya que el reflejo de miccin es una causa frecuente de incomodidad. Los pacientes deben permanecer durante este tipo de anestesia cooperadores, conscientes y libres de dolor, para lo cual se recomienda no hacer sedacin pesada con variedad de narcticos, tranquilizantes e hipnticos por el efecto farmacolgico impredecible que stos pueden tener en pacientes aosos, adems del riesgo de depresin respiratoria, obstruccin de la va area, hipotensin, alteraciones mentales y prolongado tiempo de recuperacin. El paciente no debe dormirse, porque durante el sueo puede moverse (sobresalto). Por otro lado, una sedacin inadecuada tambin debe ser evitada, la taquicardia e hipertensin arterial son indeseables especialmente en pacientes con cardiopata coronaria. El uso de propofol endovenoso en bolus 15-20 mg (dosis no mayor de 0,30,5 mg/kg.) tiene un efecto sedante y proporciona amnesia para la inyeccin de la anestesia local, tiene un rpido inicio de accin y corta duracin, adems de un efecto antiemtico. En caso necesario puede requerirse su uso en infusin continua durante el procedimiento a dosis entre 10 y 40 g/kg./min. Suplemento con narcticos no es necesario con anestesia regional ya que la analgesia est proporcionada por el bloqueo y los narcticos aumentan el riesgo de vmitos postoperatorios, adems producen prurito nasal molesto en paciente despierto, miosis por inhibicin cortical del ncleo de Edinger Westphal y depresin respiratoria. Si se usa alfentanyl 2,5-5 g/kg. para la colocacin de bloqueo en pacientes hiperalgsicos debe asociarse algn antiemtico como droperidol 20 g/kg. o metoclopramida 0,15 mg/kg. endovenosos. Respecto al uso de droperidol, ampliamente usado hasta hace algunos aos, se ha mantenido su empleo para casos muy justificados en los que se necesita de un efecto neurolptico. Debe utilizarse siempre en pacientes con adecuada analgesia ya que de lo contrario podemos encontramos ante un paciente aparentemente tranquilo con inmovilidad catalptica pero con dolor y angustia. Su uso ya no es difundido porque junto con sedacin puede producir reacciones distnicas y prolonga en forma considerable el tiempo de recuperacin.

Situaciones Especficas

Reflejo Oculocardaco Definicin E Incidencia El reflejo oculocardaco (ROC)1,8 es relativamente variable. Se considera que existe cuando en el curso de una estimulacin del ojo o de sus anexos se observa un descenso de la frecuencia cardaca al menos del 10 o el 20% y/o la aparicin de alteraciones varias del ritmo cardaco. La frecuencia es variable entre el 16 y 90%, lo que obedece a diferentes definiciones y a una incidencia variable segn la tcnica anestsica y quirrgica considerada. La incidencia de paro cardaco en ciruga de estrabismo es de 1 x 2.200 en cambio en la ciruga de catarata es casi nula. Vas Anatmicas El ROC es un reflejo trigmino-vagal. La va aferente toma prestadas las fibras parasimpticas de los nervios ciliares cortos y largos hasta el ganglio de Gasser, despus la rama oftlmica del V par craneal hasta el ncleo sensitivo del V par, situado en el piso del IV ventrculo. La conexin entre las vas aferente y eferente quizs pasa, por la sustancia reticular. La va eferente nace en el ncleo del nervio vago en el piso del IV ventrculo, despus sigue la fibra simptica del X par craneal hasta las estructuras miocrdicas y nodales. Estmulos Desencadenantes Son numerosos los estmulos que pueden desencadenar el ROG El ms conocido es la presin excesiva sobre el globo ocular. El ms frecuente es la traccin sobre los msculos oculomotores, sobre todo si la traccin es sbita, intensa y prolongada. El msculo recto interno aparece como el ms sensible. La incidencia del ROC est relacionada con la fuerza de la traccin y con el grosor del msculo estimulado. Las cirugas ms reflexgenas son la de estrabismo y la de desprendimiento de retina. En ambos casos la diseccin y la traccin aplicada a los msculos extrnsecos es mxima. Tambin existen factores favorecedores como el mayor tono vagal en nios y adolescentes, la ansiedad, pacientes con tratamiento 8 bloqueador. El ROC puede tambin favorecerse por la hipoxia, hipercapnia y la acidosis. Entre los factores desencadenantes est el glaucoma agudo, los hematomas intraorbitrarios, las inyecciones retrobulbares o intraoculares, los traumatismos de rbita y cara. Consecuencias La respuesta observada con mayor frecuencia es una bradicardia sinusal. Pueden aparecer diversas alteraciones de la conduccin, como: paro sinusal, bloqueo sinoauricular, bloqueo auriculoventricular u otras alteraciones del ritmo. El ROC es agotable, puesto que la repeticin de estmulos conduce a una atenuacin de las respuestas. EL ROC generalmente cede en algunos segundos al cesar el estmulo. Tratamiento

La prevencin se basa ante todo en manipulaciones lentas, suaves y progresivas del ojo por el cirujano. Una anestesia profunda participa en esta prevencin. El tipo de halogenado no parece influir en la aparicin del ROC. En cuanto al relajante muscular se observa menor incidencia con aquellos con propiedades vagolticas (alcuronio, pancuronio). Se debe evitar la hipoxia y retencin de CO2 situaciones que se relacionan a una mayor frecuencia de aparicin del ROC. Los bloqueos (peribulbar y retrobulbar) evitan la aparicin del ROC, pero ste puede aparecer en la realizacin del procedimiento. La utilizacin de anticolinrgicos en forma preventiva es controvertida (atropina iv 0,007 mg/kg.). Esta prctica debe reservarse para aquellos pacientes o cirugas con alto riesgo de ROC, como la ciruga de estrabismo en el nio. En los dems casos, la atropina debe estar preparada para su empleo, a mano y slo administrarse si la arritmia es grave o el reflejo persiste ms all de 20 segundos del cese del estmulo por parte del cirujano. Nusea Y Vmito Postoperatorio El vmito despus de la ciruga de msculos oculares9,10 ocurre frecuentemente (10%). Se ha descrito un reflejo oculoemtico o oculogstrico, semejante al ROC, responsable de esta complicacin, sin embargo, las vas nerviosas involucradas no se han descrito claramente. El vmito puede ser precoz (en la mesa operatoria) o ms tardo, horas e incluso das despus de la ciruga. Se ha correlacionado con diversos contradictorios. hechos intraoperatorios con resultados

Habra una mayor incidencia de ellos en ciruga realizada bajo anestesia general, especialmente de retina y estrabismo. Tambin es ms frecuente cuando se utiliza mayor dosis de narcticos. Estudios recientes revelan una acentuada menor incidencia con el uso de anestesia endovenosa total con propofol asociado a mscara larngea. Como medida profilctica est indicado el uso de droperidol a dosis entre 20 y 70 g/kg. en la induccin o 30 minutos antes del trmino de la ciruga. Este derivado de la butirofenona, bloquea los receptores centrales dopaminrgicos, tiene muy buen efecto en disminuir la frecuencia y severidad del vmito, pero tiene el inconveniente de producir sedacin y en algunas ocasiones reacciones distnicas. El tiempo de recuperacin es mayor cuando se usa este frmaco especialmente a dosis mayores (70 g/kg.). La metoclopramida tambin se ha descrito como til antiemtico en este tipo de ciruga, tiene un efecto central y aumenta la motilidad gastrointestinal y el tono del esfnter gastroesofgico. Se utiliza en dosis de 0,1 mg/kg., puede producir reacciones distnicas usualmente manifestadas como crisis oculgiras. Respecto al ondasentron y otros antagonistas 5HT3 se han descrito como exitosos en este tipo de patologa, sin efectos colaterales significativos.

Adems de la terapia farmacolgica ya descrita como preventiva, se recomienda aportar adecuada hidratacin perioperatoria, no realimentar en forma precoz, utilizar como inductor e idealmente como mantencin propofol asociado a mscara larngea, no abusar de opiceos y postergar los movimientos del paciente, por ejemplo, no llevar en brazos al nio operado de estrabismo a la sala de recuperacin y evitar la deambulacin precoz, ya que se han descrito reflejos labernticos involucrados en este cuadro. La analgesia postoperatoria eficaz tambin es til para disminuir la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. Gas Intravtreo En la ciruga de retina ocasionalmente se requiere de la colocacin de gas para favorecer la reaplicacin de la retina1. Esta inyeccin se realiza al final de la ciruga. Puede utilizarse aire pero, ste no se expande y su reabsorcin es completa entre 3 y 6 das. Tiene la ventaja que no produce hipertona ni toxicidad ocular. Son ms utilizados el C3 F8 (octafluoruro de carbono), SF6 (hexafluoruro de azufre) y C4F8 (octafluorociclobutano). Todos ellos son gases inertes, insolubles en agua y poco difusibles. Adems son expansivos ya que tienen la capacidad de permitir que la bula se expanda a expensas de difusin de nitrgeno sanguneo, entro 2 y 4 veces el volumen inyectado, esto lo hacen lentamente evitando as elevaciones bruscas de la PIO. El C3 F8 dura 30 das intravtreo, SF6 permanece 10 das y C4F8 alrededor de 13 das. Cuando se utilizan estos gases, debe suspenderse la administracin de protxido 20 minutos antes, con la finalidad de evitar la expansin de la burbuja que el protxido por su elevada difusibilidad producira, con la consiguiente elevacin de la PIO El protxido es 117 veces ms soluble que el SF6. Es as como aumenta 3 veces el tamao de la burbuja colocada, elevndose la PIO de 14 mm de Hg a 30 mm de Hg a los 19 minutos. Debe evitarse el uso de protxido en Lina reoperacin hasta 30 das siguientes a la inyeccin intravtrea de C3 F8, 10 das de SF6 y 5 das posterior a la inyeccin de aire. Una segunda exposicin a protxido puede causar reexpansin de la burbuja, elevando la PIO hasta producir oclusin de la arteria retinal y repentina prdida de la visin en forma permanente. Los viajes areos tambin son deletreos con gas intravtreo, por descenso de la presin atmosfrica, elevndose la PIO y luego descendiendo bajo lo normal al normalizarse la presin. Efectos Sistmicos De Los Frmacos Oculares Drogas oftlmicas utilizadas tpicas, intraoculares o sistmicas pueden tener importantes implicancias anestsicas8. Drogas De Uso Tpico (Colirios)

La absorcin de los frmacos tpicos puede ocurrir en la conjuntiva, seccionada e hipermica, hasta en la mucosa nasal seguida del drenaje a travs del conducto nasolagrimal. Tambin puede ocurrir absorcin de drogas a travs de la piel inmadura del prematuro. La absorcin es lenta a travs del saco conjuntival y ms rpida desde las mucosas. Para minimizar la absorcin y evitar efectos sistmicos indeseables la aplicacin debe realizarse ocluyendo el conducto nasolagrimal por 5 minutos despus de cada instilacin, utilizar no ms de 1 o 2 gotas y usar bajas concentraciones del frmaco. Especialmente susceptibles son los pacientes ancianos y nios pequeos. Colirios de adrenalina al 2% (0,8 mg de adrenalina por gota) o de fenilefrina al 10% (4 mg de fenilefrina por gota) usados como midriticos pueden ser responsables de hipertensin arterial, arritmias, cefalea y hasta de isquemia miocrdica. Drogas De Uso Sistmico Respecto al uso de drogas por va sistmica las ms usadas son diurticos osmticos (manitol) como hipotensores oculares. Este, se usa a dosis de hasta 1,5 gr/kg. de peso en infusin lenta 20-30 minutos antes o durante la ciruga. Debe usarse con precaucin en pacientes cardipatas por la posibilidad de precipitar un edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardaca o con reserva cardaca limitada. El inicio de accin usada endovenosa es a los 5 minutos, con una duracin de 2-3 horas, teniendo su mximo efecto a los 30-45 minutos. La acetazolamida, inhibidor de la anhidrasa carbnica, tambin es usada como hipotensor ocular. Afecta adems en forma directa el intercambio de Na-K en el nefrn lo que nos producir una acidosis hiperclormica con hipopotasemia. En nuestro medio disponemos de ella slo en forma oral, la dosis usada flucta entre 250 y 750 mgr. Su inicio de accin oral es a las 2 horas, con efecto mximo a las 6 horas, con una duracin total de 24 horas. Adems del trastorno electroltico descrito tiene el inconveniente de ser irritante gstrica. Drogas Intraoculares La adrenalina se utiliza en baja concentracin intracameral (0,5-2,0 mg en 500 cc de suero salino) con el fin de mejorar la dilatacin pupilar para el acto quirrgico en ciruga de catarata. El riesgo de efectos sistmicos es terico y en la prctica est contraindicada slo excepcionalmente. Situacin Ojo Abierto-Estmago Lleno La lesin penetrante ocular con estmago lleno es un difcil desafo8,11. Debe balancearse el riesgo de aspiracin con el riesgo de ceguera en el ojo injuriado como resultado de una elevacin de la PIO y expulsin del contenido ocular. Desafortunadamente la opcin de la anestesia regional est contraindicada. Es importante hacer notar que luego del trauma inicial cualquier dao adicional no necesariamente es el resultado de drogas anestsicas y manipulacin. En algunas instancias, por ejemplo, el paciente puede llorar, toser, vomitar, frotarse el ojo, apretar los ojos cerrados antes de la induccin. Todas estas maniobras aumentan dramticamente la PIO.

El parpadeo normal eleva la PIO 10- 15 mg de Hg, el cierre forzado puede elevarla a ms de 70 mm de Hg. La anestesia ideal para el paciente con trauma ocular con estmago lleno requiere preoxigenacin, con la aplicacin suave de una mascarilla facial, seguida por una induccin de secuencia rpida con presin cricoidea. La intubacin debe ser suave para asegurar una PIO estable. Varias drogas como bloqueadores H2, metoclopramida y anticidos no particulados pueden administrarse preoperatoriamente como profilaxis contra la aspiracin. Respecto al uso de succinilcolina algunos autores recomiendan evitar el uso de este frmaco por su efecto elevador de la PIO en ojo abierto. Sin embargo, trabajos efectuados en ojos abiertos de gatos demostr que el nico efecto observable por succinilcolina era una elevacin de la PIO en promedio de 10 mm de Hg, lo que produjo en algunos casos desplazamiento de lente e iris. No hubo prdida de contenido intraocular. Los autores concluyen que cuando est indicada la succinilcolina se puede considerar en el ojo abierto. Es importante decir que el rpido y confiable inicio de la accin de este frmaco permite una intubacin suave y proteccin adecuada de la va area con estmago lleno, sin tos ni bucking con el tubo endotraqueal, ambas situaciones que de ocurrir elevan la PIO a ms de 40 mm de Hg. El uso de relajantes musculares no depolarizantes disponibles, prolongan el tiempo de bloqueo ms all de lo necesario sin considerar, adems, que no siempre es posible predecir cuando nos encontraremos ante una intubacin difcil. Actualmente a menos que exista contraindicacin como hiperkalemia o pacientes susceptibles de hipertermia maligna, la succinilcolina sigue indicada en el desafo del ojo abierto con estmago lleno, con un adecuado pre tratamiento con curare y acompaado de drogas antihipertensivas durante la laringoscopa e intubacin. Postintubacin, la anestesia debe mantenerse profunda con dosis total de relajante muscular no despolarizante para asegurar prdida de movimiento y prevencin de tos con ojo abierto con una acuciosa monitorizacin con estimulador de nervio perifrico. La extubacin debe realizarse tardamente, con el paciente despierto, con uso de lidocana iv. 1,5 mg/kg. 5 minutos antes de extubar y apoyado por drogas antihipertensivas, como se hizo durante la induccin. Consideraciones En Algunos Procedimientos Especficos Catarata La ciruga de catarata es un procedimiento que se puede realizar con anestesia general o locorregional y en situaciones particulares anestesia tpica. La anestesia general es de poco requerimiento pero con momentos de intenso estmulo para el paciente (coagulacin de esclera, extraccin cristalino, colocacin de corticoide rapilento subconjuntival), en los cuales existe riesgo que el paciente se mueva de no contar con relajacin muscular ptima. Si el cirujano fija el globo ocular, al inicio de la ciruga, con "riendas" desde los msculos rectos puede existir reflejo culo-cardaco durante ese procedimiento.

Cuando se utiliza anestesia locorregional (peribulbar o retrobulbar) debemos aseguramos que la calidad del bloqueo es la adecuada antes de dar inicio a la ciruga. De no ser as, debe suplementarse, dependiendo del grado de fracaso, con un nuevo bloqueo (retrobulbar o subtenoniano) o con instilacin tpica de anestsicos locales. Una vez iniciada la ciruga, no hay ninguna posibilidad de corregir un bloqueo incompleto con suplementacin farmacolgica endovenosa, sin que ello resulte libre de riesgo para el paciente. Desprendimiento De Retina Esta ciruga presenta la posibilidad de tener reflejo oculocardaco durante toda su duracin. Es frecuente este reflejo al inicio de la ciruga al traccionar los msculos oculares. Debemos estar siempre atentos a la ocurrencia de este fenmeno y manejarlo como ya ha sido detallado. El protxido debe suspenderse 20 minutos antes de la colocacin de gas intravtreo. Hay que mantener adecuada hemodinamia, evitar hipotensin que repercutir en la calidad de la irrigacin de la retina. El oftalmlogo a menudo solicita elevacin de la presin arterial para mejorar el latido vascular retinal. El postoperatorio inmediato de estos pacientes es con parches oculares en ambos ojos. Se ocluye tambin el ojo sano con el fin de asegurar un ptimo reposo ocular. En ocasiones deber colocarse al paciente en posiciones especiales (sentado en 90, decbito prono, etc.), en cuanto recupere conciencia, con el fin de permitir que el gas intravtreo se localice en el segmento especfico donde cumplir su funcin. No olvidar la mayor incidencia de nuseas y vmitos en esta ciruga y tomar las precauciones necesarias. En cuanto a analgesia, sta debe administrarse por horario. Se utilizan AINES endovenosos u orales. El cirujano puede colocar anestsicos locales subconjuntival al trmino de la ciruga, con lo que el requerimiento de analgesia postoperatoria disminuye considerablemente. Glaucoma La ciruga de glaucoma, especialmente del glaucoma agudo se realiza bajo anestesia general. El bloqueo peribulbar es de riesgo en esta patologa por el incremento brusco de la PIO que se produce luego de colocado el anestsico local. Durante la anestesia general debemos evitar la hipotensin de tal modo de asegurar as una adecuada presin de perfusin ocular. La presin de perfusin ocular es igual a la diferencia entre la PAM y la PIO. Ciruga De La Va Lagrimal (Dacriocistorrinostoma) Esta ciruga es extraocular, en ocasiones previa a ciruga de cataratas. Los pacientes son portadores de dacriocistitis crnica por lo que el ambiente quirrgico es de alta contaminacin.

Se realiza siempre bajo anestesia general. Es un procedimiento con hemorragia hacia la rinofaringe por lo que se debe utilizar taponamiento farngeo, que ser retirado antes de la extubacin, tras la aspiracin cuidadosa de la orofaringe. Asegurar un adecuado hematocrito preoperatorio. En general la prdida sangunea flucta entre 200 y 400 ml pero puede llegar a ms de 1.000 cc. Esta ciruga puede sangrar en el perodo postoperatorio, por lo cual, en el caso del paciente ambulatorio debemos instruirlo en esa posibilidad y asegurarle una solucin rpida y expedita de esta complicacin.

Ciruga Ocular Peditrica La anestesia oftlmica en nios tiene inters para el anestesilogo por varios aspectos.

Se debe obtener la colaboracin del nio no premedicado. Debemos manejar la presencia y la aprensin de los padres. La eleccin de la anestesia debe asegurar una rpida recuperacin ya que el procedimiento es generalmente ambulatorio.

La ciruga requiere cabeza quieta generalmente bajo un microscopio y con va area segura. Generalmente la mscara larngea provee excelentes condiciones12, en ocasiones puede ser necesaria la intubacin. Durante la ciruga el anestesilogo est remoto al nio, es vital la monitorizacin y el acceso intravenoso. No es raro ver que la patologa ocular que condiciona la ciruga es una manifestacin ms de sndromes congnitos, por ejemplo, un glaucoma puede ser secundario a un sndrome Sturge Weber u Homocistinuria. El sndrome de Down puede presentar catarata o estrabismo. El sndrome de Marfan se asocia a subluxacin de cristalino y desprendimiento de retina. En la Enfermedad Drepanoctica podemos encontramos con retinitis proliferativa, hemorragia vtrea y desprendimiento de retina. La evaluacin preanestsica comprende historia, examen fsico, exmenes de laboratorio propios de su patologa de base, evaluacin peditrica reciente y ausencia de cuadros infecciosos agudos de va respiratoria baja. La presencia de coriza no es razn para postergar la ciruga. En cuanto al ayuno, no existe diferencia entre gran perodo de ayuno y perodos cortos en cuanto a volumen gstrico residual o pH. Con un breve perodo de ayuno el nio llega a pabelln menos irritable, normovlemico y con menos cambios intraoperatorios de su glucosa sangunea13.
Tiempo De ayuno Preoperatorio En Nios (Hora) Edad < 6 meses 6-36 meses Slido 4 6 Lquido claro 2 3

> 36 meses

Respecto a la premedicacin es muy importante hablar con el nio, es inteligente y un astuto observador. El, igual que un adulto, quiere asegurase que no sentir dolor, que no se va a despertar durante la operacin y que volver con sus padres al final de la ciruga. Debe instruirse al nio respecto a los parches oculares postoperatorios, adems tranquilizar a los padres y acompaantes. Como premedicacin farmacolgica es de utilidad el midazolam oral en dosis de 0,50,075 mg/kg. (dosis mxima 15 mg). La va nasal es inconfortable y se ha descrito un efecto neurotxico cuando se aplica directamente al tejido neural en modelos animales. En humanos existe la posibilidad de transporte directo por las conexiones neurales entre mucosa nasal y SNC va nervios olfatorios. La va sublingual, a dosis 0,2-0,3 mg/kg. tiene una absorcin muy semejante a la oral. No realizar una sedacin pesada, especialmente en nios con obstruccin de la va area superior (hipertrofia amigdaliana). Debe monitorizarse con oxmetro de pulso si no se va inmediatamente a la sala de operacin y debe disponerse de todo lo necesario para la emergencia de la va area. Prcticamente la totalidad de los procedimientos quirrgicos oftalmolgicos en nios se realizan con anestesia general y algunos procedimientos diagnsticos en los que necesitamos inmovilidad. Siempre se debe disponer de una va venosa permeable, aunque el procedimiento sea breve y no requiera de intubacin. El halogenado de eleccin es sevofluorano el que por sus caractersticas fisicoqumicas y sus propiedades farmacolgicas es adecuado para ciruga ambulatoria, de rpida induccin y despertar, no irritante de la va area, con menor incidencia de tos y laringoespasmo con mscara larngea o tubo endotraqueal. Ciruga De Estrabismo El estrabismo, definido como mala alineacin de los ejes visuales con ambliopa, es la ciruga ocular peditrica ms frecuente, debe realizarse precozmente para que pueda progresar el desarrollo visual estereoscpico normal. Esta ciruga se asocia a una mayor incidencia de espasmo de msculos masteros, hipertermia maligna, arritmias asociadas a reflejo culo-cardaco y una mayor incidencia de nusea y vmito postoperatorio. El espasmo muscular de los masteros, patologa precursora de hipertermia maligna tiene una incidencia en la poblacin general peditrica de 0,72%; en los nios operados de estrabismo esta cifra se eleva a un 2,8%. Se ve en los casos en que se usa halotano y succinilcolina. Se debe suspender la ciruga y monitorizar al nio. Si no hay otro sntoma, el tratamiento con Dantrolene no es usualmente necesario. La hipertemia maligna es un estado gatillado por el stress y la exposicin de ciertos anestsicos incluyendo halotano y succinilcolina. Durante la anestesia el signo ms precoz es el aumento de la frecuencia cardaca y el aumento del ETCO2

El reflejo culo-cardaco, que ya ha sido descrito, ocurre en esta ciruga al traccionar los msculos extraoculares. El tratamiento es detener la maniobra y usar atropina 0,0 1 -0,02 mg/kg. antes de volver a traccionar. Respecto al manejo de nuseas Y vmitos estn indicadas las mismas medidas ya enunciadas para los adultos. Para el manejo del dolor postoperatorio basta el uso de antiinflamatorios no esteroidales, como ketorolaco 0,75 mg/kg./dosis iv, ste proporciona analgesia comparable a morfina en pacientes con estrabismo con menos incidencia de nuseas y vmitos en 24 horas. Traumatismo Ocular Peditrico Las lesiones oculares son generalmente secundarias a cadas sobre objetos cortopunzantes. Junto con la lesin ocular debe descartarse otras lesiones acompaantes, siendo la ms frecuente el TEC. Se debe proporcionar analgesia, mitigar el stress y cateterizar una vena para realizar una induccin endovenosa. De mucha utilidad resulta ser el parche de EMLA para hacer de la puncin un momento indoloro. De no ser posible una puncin venosa vigil, se debe iniciar una induccin inhalatoria con sevofluorano sin hacer presin positiva evitando comprimir el globo ocular, luego cateterizar una vena rpidamente. Se debe retrasar la ciruga, si es posible, para disminuir el riesgo de aspiracin. Usar bloqueadores H2, metoclopramida y antiemticos. Colocar sonda nasogstrica con el paciente anestesiado. Extubar despierto con uso de lidocana endovenosa previamente. Retinopata Del Prematuro De la totalidad de los recin nacidos prematuros de entre 750 y 1000 gr sobreviven ms del 65%. De ellos, ms del 50% hacen retinopata. Esta patologa est relacionada con la hiperoxia neonatal pero su etiologa es compleja y mltiple. Tambin se ve en prematuros, no sometidos a oxigenoterapia y tambin se ve en recin nacidos de trmino. A menudo los lactantes con esta patologa presentan otros cuadros de inmadurez: ictericia, apnea, conducto arterioso persistente, alteraciones del desarrollo. La tensin capilar de O2 es de 35 y 40 mm Hg y la tensin arterial de O2 de 50-70 mm Hg. En lactantes prematuros no mantener mayores PO2. La retina es avascular en la regin temporal (hasta los 8 meses de edad). La hiperoxia produce vasoconstriccin de los vasos inmaduros, lo que ocasiona hipoxia retiniana perifrica. Esto hace que se formen cortocircuitos vasculares con la produccin de un factor vasoproliferativo lo que producir proliferacin vascular.

Habr fuga de fluidos, hemorragia, fibrlisis y cicatrizacin. Las cicatrices se retraen y la retina se desprende. La ciruga precoz (1 -4 semanas) con crioterapia, extirpa la retina avascular y no se libera el factor vasoproliferativo. Es importante en pacientes inmaduros concentraciones de O2 intraoperatorio. (hasta 8 meses) evitar elevadas

Mantener PO, entre 60-90 mm de Hg con mezcla de O2 y aire o de O2y protxido. Oximetra con saturacin del 95%. Este procedimiento debe realizarse con el paciente hospitalizado por el riesgo de apnea postoperatoria. La apriea depende de la prematuridad ms que de la edad post concepcin, es as que, si tenemos dos recin nacidos pretrminos de 55 semanas post concepcin, uno nacido a las 28 semanas y el otro a las 32 semanas, tendr mayor riesgo de apnea el de 28 semanas. No se debe realizar anestesia ambulatoria en pacientes menores de 60 semanas post concepcin. Deben vigilarse con monitor de apriea en el post operatorio y mantener frmacos estimulantes respiratorios como aminofilina. La anemia (Hto < 30%) tambin acenta el riesgo de apnea en prematuros. Examen. Bajo Anestesia General Generalmente para control de la evolucin de un retinoblastoma. El nio generalmente se encuentra poco colaborador debido a mltiples exposiciones previas a anestesia. Se recomienda el uso del parche de EMLA e induccin endovenosa. Si es necesaria la induccin inhalatoria, el uso de sevofluorano es lo indicado. Para el manejo de la va area: mscara larngea. Ciruga De Glaucoma Congnito El procedimiento dura alrededor de 30 minutos se realiza trabeculotoma bajo microscopio. Procedimiento que en ocasiones puede ser laborioso y de mayor duracin. El paciente debe permanecer inmvil. Exmenes Electrodiagnsticos (Ecografa ocular) Tambin deben hacerse en pabelln con monitorizacin y con mscara larngea. Permeabilizacin del conducto lagrimal. (Sondaje) Aunque puede ser un procedimiento rpido que no requiere completa inmovilidad, el posible flujo salino con fluorescena hacia la va area hace usualmente necesario el uso de intubacin y taponamiento farngeo. La fluorescena debe utilizarse estrictamente slo para certificar que la permeabilizacin ha ocurrido, ya que puede desencadenar reacciones alrgicas, shock anafilctico y edema agudo de pulmn cuando es aspirado hacia la va area. Incisin Y Curetaje De Las Glndulas De Meibomio

(Chalazion): Es un procedimiento rpido y la intubacin no es necesaria.

Consideraciones Mdico-Legales Una causa de demanda a mdicos anestesilogos norteamericanos es el dao ocular durante la anestesia14,15. Si bien es cierto no representa un porcentaje importante dentro del total de las causas, slo el 3% en una revisin de 3.270 demandas, son todas de elevada indemnizacin. La causal ms frecuente fue la abrasin corneal durante la anestesia general, con baja incidencia de dao permanente. La segunda injuria corresponde a dao ocular durante la ciruga oftalmolgica causado por movimientos del paciente durante el procedimiento, con anestesia general o sedacin, con prdida de la visin por parte del demandante. Deben utilizarse todas las medidas disponibles para reducir la incidencia de esta grave complicacin.

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15. Frederick

Captulo 3

ANESTESIA EN CIRUGA OCULOPLSTICA

Ramn Medel Jimnez Licenciado en Medicina Departamento de Ciruga Oculoplstica Instituto de Microciruga Ocular de Barcelona (IMO)

La anestesia local ambulatoria es el procedimiento de eleccin en la ciruga oculoplstica, como ocurre en la mayora de las disciplinas de la oftalmologa. Los procedimientos en la ciruga oculoplstica son relativamente de corta duracin y por lo general de poco riesgo para la salud general del paciente, por este motivo se intenta siempre evitar los riesgos de la anestesia general. Una de las grandes ventajas de la anestesia local es que permite la colaboracin activa del paciente durante la ciruga, necesaria en algunos procedimientos, como la correccin de la ptosis del adulto. Antes de comenzar es necesaria una venoclisis y la monitorizacin de la Tensin Arterial, ECG y Saturacin arterial de Oxgeno. Dependiendo de cada paciente y del tipo de procedimiento, 30 minutos antes de la cruga nuestro anestesista puede realizar una premedicacin con antiemticos para evitar los vmitos en el postoperatorio, atropina para evitar el reflejo oculocardiaco, ansiolticos de accin rpida para sedar y potenciar el efecto residual del hipntico y mantener as al paciente sedado y colaborador durante la mayor parte de la ciruga, y tambien, mrficos con la finalidad de evitar el dolor en el postoperatorio inmediato. Como inductor de la anestesia podemos utilizar sustancias hipnticas del tipo del Propofol (0,5-2 mg/kg) que nos facilitar la infiltracin del anestsico. Su administracin debe ser lenta para evitar la depresin respiratoria.

AGENTES ANESTSICOS Las caractersticas ms importantes de los anestsicos ms difundidos estan representadas en la tabla 3.I.

A. Tpicos El anestsico tpico ms utilizado en nuestro medio es la tetracana que aunque ms irritante y ms epiteliotxico que otros anestsicos como la proparacana, tiene una mayor penetracin corneal y un efecto ms prolongado.

A. Locales Los frmacos ms utilizados para la infiltracin local son la lidocana, mepivacana, procana y la bupivacana.

La lidocana es la menos dolorosa en la inyeccin, pero la toxicidad y efectos secundarios, sobre todo a nivel cardiovascular, son ms frecuentes que el resto de frmacos de este grupo. La mepivacana qumicamente es muy similar a lo lidocana, pero su efecto es ms inmediato y duradero que sta, teniendo menos efectos indeseados que la lidocana. La procana es un anestsico de accin rapida, similar a la lidocana. La bupivacana es el anestsico ms potente y de accin ms duradera. Frecuentemente es mezclada con un anestsico de corta accin, como la lidocana o la mepivacana, para intentar sumar las ventajas de los dos anestsicos. Esto es til tanto para la anestesia retro o peribulbar, bloqueos nerviosos o infiltracin subcutnea, aunque en esta ltima se ponen de manifiesto dos desventajas de esta mezcla: Primero, la mepivacana es mucho ms dolorosa que los anestsicos de corta duracin, y segundo, la mepivacana puede retrasar el tiempo de inicio del anestsico de accin ms inmediata, tanto por interaccin como por dilucin. As, solo est justificado la adicin de bupivacana cuando el procedimiento dura ms de 90 minutos.

Sustancias asociadas La epinefrina adems de tener un efecto vasoconstrictor, decrece el grado de absorcin sistmica de la solucin anestsica, aumentando considerablemente la duracin del efecto anestsico. No obstante la absorcin sistmica de epinefrina puede provocar efectos secundarios a nivel del sistema cardiovascular como hipertensin arterial, taquicardia o disritmias. Debido a estos efectos, intentaremos evitar la utilizacin de epinefrina en pacientes con enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus o tirotoxicosis. En estos pacientes podemos conseguir el mismo efecto vasoconstrictor con una concentracin de 1:400.000 en lugar de 1:200.000. La hialuronidasa facilita la difusin del anestsico mediante la despoliomerizacin del cido hialurnico, habiendo demostrado una importante mejora en la rapidez de inicio y en la calidad de las anestesias retro y peribulbar. En otro tipo de tejidos como en el subcutneo mejora el inicio de la anestesia y dobla la superficie de influencia del anestsico, aunque disminuya significativamente la duracin del efecto del mismo. Adems, la hialuronidasa permite una menor distorsin del tejido por la inyeccin del anestsico, manteniendo ms normales los contornos anatmicos oculares. La queja ms frecuente sobre la ciruga por parte del paciente es el dolor durante la inyeccin del anestsico. Existen varios factores relacionados con este dolor como pueden ser el pH, la solubilidad y la osmolaridad de la solucin as como la rapidez de la inyeccin. Morris et al. en 1987 estudiaron el dolor producido por los diferentes anestsicos, resultado que queda reflejado en la tabla 3.I, ordenados de 1 a 5 de menor a mayor dolor en la infiltracin.

El bicarbonato sdico aadido a la solucin anestsica disminuye considerablemente el dolor de la inyeccin, aunque hay que tener en cuenta que disminuye la vida media del anestsico y degrada la epinefrina que pueda existir en la solucin. No debemos olvidar otras medidas para minimizar el dolor en la inyeccin, como explicar al paciente que va a dolerle, ya que el paciente bien informado tolera mejor el dolor que si este dolor es por sorpresa. Tambin es interesante utilizar agujas de pequeo dimetro (27 a 30 gauges), as como inyectar lentamente la solucin anestsica.

INFILTRACIN LOCAL Esta es la tcnica de eleccin para la exresis de pequeas lesiones del prpado como papilomas, chalacion, etc. Tambin cuando se quiere aprovechar el efecto vasoconstrictor de la adrenalina para disminuir la intensidad de la hemorragia durante la ciruga.

ANESTESIA REGIONAL La sensibilidad de los prpados y regin periorbitaria viene a cargo del V p.c. (Fig. 3.1). El bloqueo anestsico de las diferentes ramas del mismo nos va a interesar cuando trabajamos sobre reas extensas, en caso de tejidos infectados o para prevenir la distorsin de los tejidos que causa la infiltracin local.

Fig. 3.1. reas de sensibilidad de los diferentes nervios de las divisiones oftlmica y maxilar del V p.c.: N. supraorbitario (NSO), N. supratroclear (NST), ambas son divisiones del N. frontal (NF). N Infratroclear (NIT), N. Lagrimal (NL). El N. Infraorbitario (NI) y la rama Zigomaticofacial (RCF) pertenecen a la divisin maxilar del V p.c.

Los bloqueos nerviosos ms utilizados son:

N. Lagrimal Da la sensibilidad al tercio externo del prpado superior y a la glndula lagrimal. Se localiza sobre el ngulo supero-externo de la rbita y la inyeccin la debemos realizar sobre el reborde orbitario para evitar la arteria lagrimal que pasa bajo ste.

N. Supraorbitario ste emerge en la escotadura supraorbitaria, en el tercio medial del reborde orbitario superior. Da sensibilidad al centro del prpado superior, conjuntiva, ceja, frente y cuero cabelludo.

N. Supratroclear Es una rama del nervio frontal que pasa por encima de la troclea y da sensibilidad a la parte nasal del prpado superior y ceja.

N. Frontal El nervio frontal puede ser bloqueado antes de su divisin en el nervio supraorbitario y nervio supratroclear, insertando la aguja 20 mm por debajo del centro del reborde orbitario superior siguiendo el techo orbitario.

N. Nasociliar Da la sensibilidad al canto interno, saco lagrimal, piel y mucosa de la nariz a travs de sus ramas etmoidal anterior y posterior e infratroclear. Lo vamos a localizar justo por encima del ligamento cantal medial entre 10 y 20 mm posterior a ste. Su bloqueo es especialmente til cuando realizamos una dacriocistorrinostomia bajo anestesia local.

N. Infraorbitario El nervio infraorbitario es una rama de la divisin maxilar del V p.c. Da sensibilidad al prpado inferior y conjuntiva y contribuye a la inervacin del canto medial y rea del saco lagrimal. Emerge por el foramen infraorbitario que est situado un centmetro por debajo del reborde orbitario inferior a la misma altura de la escotadura supraorbitaria.

N. Zigomaticofacial Tambin es rama de la divisin maxilar y emerge por un orificio situado 10 mm bajo el canto lateral. Da sensibilidad al tercio externo del prpado inferior y a la regin del canto lateral.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL La inyeccin accidental intravascular del anestsico puede provocar efectos tanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel cardiovascular. Por estimulacin o depresin del SNC se puede provocar ansiedad, temblor y agitacin que puede llegar a convulsiones, coma y depresin respiratoria. A nivel cardiovascular puede causar bradicardia, arritmia, hipotensin y sncope. La adicin de epinefrina a nivel local puede producir isquemia tisular en el lugar de la inyeccin, as como taquicardia e hipertensin arterial por su absorcin sistmica. Para minimizar los efectos indeseados son tiles algunas medidas como: La historia preoperatoria sobre alergias medicamentosas, utilizar la dosis mnima efectiva, aspirar antes de inyectar el anestsico para descartar la inyeccin intravascular y contar con la ayuda de un equipo de anestesia y reanimacin para controlar y tratar las posibles complicaciones en que sean necesarios.

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LA ANESTESIA EN OFTALMOLOGA
Actualmente la mayora de las intervenciones oftalmolgicas se realizan bajo anestesia locoregional o tpica (slo se anestesia la rbita y el ojo) y slo en casos muy especficos se procede a realizar una anestesia general, generalmente cuando no puede colaborar el paciente; como en los siguientes: Nios y jvenes Demencias o Parkinsonismo Sndrome de Down u otros tipos de retraso mental Ojos perforados y algunos otros traumatismos oculares severos Rechazo de la anestesia local tras una explicacin minuciosa ANESTESIA LOCORREGIONAL La anestesia locoregional consiste en inyectar en la cavidad orbitaria el anestsico para que as difunda al globo ocular y musculatura extrnseca. El 65% de los pacientes sometidos a ciruga oftalmolgica son mayores de 60 aos y de stos el 80% estn afectados por enfermedades que comprometen su estado fsico. Esto hace que la anestesia regional (retrobulbar o peribulbar), sea buen recurso para su manejo, pero su administracin, aunque generalmente considerada como segura, no est exenta de riesgos y complicaciones que pueden ser oculares o sistmicas. Por ello es importante la presencia del anestesilogo en el escenario de la ciruga oftalmolgica, aunque se este utilizando anestesia regional, aunque de ordinario su funcin se reducir a monitorizar el paciente tras la administracin de la anestesia Existen 2 tipos fundamentales de bloqueo regional: Peribulbar Retrobulbar

Se puede hacer una mezcla de mepivacana y bupivacana al 50%, diludas con hialuronidasa para as obtener una mayor penetracin. ANESTESIA TOPICA La anestesia tpica consiste en la instilacin de colirios anestsicos en el ojo. Se puede usar una mezcla de lidocana y oxibuprocana. Para este tipo de anestesia se requiere un paciente tranquilo, colaborador y cooperador.

El prototipo de las cirugas oftalmolgicas es la ciruga de cataratas y es tambin la que plantea ms exigencias desde el punto de vista anestsico. Describimos un proceso anestsico comn en nuestras cirugas de cataratas. PROCESO ANESTSICO Para la ciruga de catarata se deben conseguir las siguientes condiciones quirrgicas: Dilatacin pupilar, anestesia, akinesia (ausencia de movilidad ocular) y tono adecuado. Todo lo anterior en un paciente tranquilo, colaborador y en equilibrio cardiovascular y respiratorio.

Valoracin preanestsica . Todos los pacientes son citados para valoracin preanestsica por lo menos 24 horas antes de la ciruga y los que presentan enfermedades generales son valorados por el internista, fundamentalmente. Sedacin. En todos los casos se canaliza una vena. Habitualmente se administran sustncias sedantes para facilitar la anestesia y ciruga, aunque depender del tipo de paciente. Para colocar el bloqueo administramos Pentotal a dosis de 2 mg/kg de peso. Segn el vigor del paciente adicionamos Midazolam (rara vez ms de 1 mg) y Fentanyl (hasta 50 mcg), depende en cualquier caso de las caractersticas del paciente y de los criterios del mdico anestesista. Monitorizacin: Los pacientes son monitorizados de rutina con oxmetro de pulso y monitor de signos vitales. Aunque debe estar en ayunas desde la noche previa a la intervencin; por la maana con poca cantidad de agua debe tomar su pastilla habitual para la tensin arterial. BLOQUEO PERIBULBAR. TCNICA Ojo en posicin primaria. Se administra una primera inyeccin de 3 a 5 ml insertando la aguja en toda su extensin a travs de la piel del prpado, sobre el reborde orbitario inferior en la unin del tercio externo con los dos tercios mediales (cuadrante inferotemporal). Se dirige la aguja paralela al piso de la rbita y hacia el vrtice. Acto seguido se administra una segunda inyeccin de 3 a 5 ml en el cuadrante superonasal (bajo el reborde orbitario superior, en la unin del tercio interno con los dos tercios externos). Se dirige la aguja inicialmente hacia el techo de la rbita, a veces hasta tocarlo, y luego al pasar el ecuador del globo, se contina su trayecto en forma paralela al mismo y hacia el vrtice. En este

momento iniciamos la compresin ocular mediante un baln de Honan, que ejerce su presin apoyndose sobre el ojo, unos 5-10 minutos. Si se trata de pacientes con glaucoma las inyecciones deben ser de menor volumen (2 a 3 ml) y espaciadas, realizando suave masaje digital para evitar que la elevacin de la presin deteriore an ms la funcin del nervio ptico.

Complicaciones oculares de a anestesia peribulbar: 1-Perforacin del globo : Muy rara. Ms probable en miopes altos que tienen ojos grandes con escleras delgadas y en pacientes que han sido sometidos a ciruga de retina con colocacin de bandas e implantes esclerales. 2-Isquemia retinal o del nervio ptico : Muy rara. Complicacin asociada al bloqueo retrobulbar por trauma directo del nervio ptico por la aguja. 3-Complicaciones que no amenazan la visin : Incluyen Ptosis, Diplopia y hematomas. Suelen ser transitorias. BLOQUEO RETROBULBAR. TCNICA Se pide al paciente que mire de frente, mientras se realiza una nica puncin desde el punto de referencia temporal inferior externo, dirigiendo la aguja retrobulbar hacia el cono muscular retrobulbar para inyectar dentro de este espacio un volumen de 3-4 ml de anestsico local. Una aguja tipo Atkinson con una longitud de 38mm es la ms empleada. Ventajas del bloqueo retrobulbar es que inyectas menos volumen, se requiere una nica inyeccin y se consigue una ms rpidda acinesia, anestesia y analgesia. Como inconvenientes sealar la mayor probabilidad frente al bloqueo peribubar de laceracin del nervio ptico, perforacin del globo ocular y de hemorragia retrobulbar. Cada vez parece que se practica menos, y se realizan ms cirugas con bloqueo peribulbar o slo con anestesia tpica. En cualquier caso ser su mdico ofalmlogo el que administrar el tipo ms conveniente de anestesia segn su caso particular. Dra.Emma B. Ausn Gonzlez

ANESTSICOS LOCALES EN OFTALMOLOGA LOCAL ANESTHESICS IN OPHTHALMOLOGY

ALBERTE-GONZLEZ A, GALLEGO-PINAZO R, PINAZO-DURN MD Desde tiempo inmemorial, el hombre ha buscado la forma de aliviar su dolor, aunque no fue hasta el ao 3.000 A.d.C., en la antigua Mesopotamia, cuando surgi el primer texto mdico en el que aparece el opio como remedio frente a las dolencias. En el papiro de Ebers (s. XVI A.d.C.) se describen varias recetas contra el dolor a base de races de eneldo, mirto y raz de mandrgora. La palabra an-estesia procede del griego privacin de sentido (1). Desde la utlilizacin de la cocana como anestsico local por Karl Koller

en 1884 han ido apareciendo hasta nuestros das una gran variedad de anestsicos. Los que presentan menor toxicidad, son utilizados usualmente en forma de distintas tcnicas: general, retrobulbar, peribulbar, subtenoniana, subconjuntival y tpica (2,3). Los anestsicos locales son frmacos que aplicados a concentracin suficiente en su lugar de accin, impiden la conduccin de impulsos elctricos por las membranas del nervio y el msculo de forma transitoria y predecible, originando la prdida de sensibilidad en una zona del mismo. Las seales nerviosas se transmiten mediante potenciales de accin, es decir, cambios rpidos del potencial de membrana que se extiende rpidamente por toda la fibra nerviosa. En condiciones normales la membrana celular se encuentra en un estado de reposo con una diferencia de voltaje transmembrana de -60 -90mV (potencial de reposo), en el cual la conductancia a los iones k+ es 50-100 veces superior al de los iones Na+. Ante la aparicin de un estmulo elctrico se activan los canales de Na+ de la membrana permitiendo la entrada masiva del mismo al interior despolarizndose la clula y alcanzando un potencial positivo de +10 +40 mV (potencial de accin). Posteriormente se produce una disminucin de la permeabilidad del canal de Na+ y una salida de K+ al exterior celular por gradiente de concentracin (fase de repolarizacin), que se continua hasta alcanzar el potencial de reposo inicial mediante un mecanismo activo dependiente de la bomba Na+/K+ que introduce iones K+ y extrae iones Na+ (en presencia de ATP) a nivel celular Los anestsicos locales impiden la propagacin del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de accin. Para ello han de atravesar la membrana nerviosa puesto que su accin farmacolgica se realiza mediante unin al receptor transmembrana desde el lado citoplasmtico de la misma (4). La accin anestsica se realiza sobre cualquier membrana excitable pudiendo actuar en un indeterminado punto de la neurona o grupo neuronal, incluso en la membrana muscular y en el miocardio. Su mecanismo de accin viene determinado por (5):

Tipo de fibra: Actan sobre todas las fibras nerviosas, siendo ms susceptibles aquellas de menor dimetro (fibras C, encargadas del dolor) que las de mayor dimetro (fibras A encargadas de la motricidad) pudiendo originar una analgesia completa sin afectarse la funcin motora y tctil (bloqueo diferencial). Cantidad de anestsico local disponible en el lugar de accin: Concentracin mnima inhibitoria, es decir, la mnima concentracin del anestsico local necesaria para bloquear una determinada fibra nerviosa. Caractersticas farmacolgicas. Desde el punto de vista qumico todos los anestsicos presentan una estructura comn: Una estructura aromtica (cido benzoico o para-aminobenzoico) que es la porcin lipfila responsable de la difusin a travs de la membrana nerviosa y la fijacin en el axoplasma del nervio. Un grupo amino que es el determinante de la hidrosolubilidad de la molcula, y por tanto, de su difusin y su distribucin sangunea. Se presenta en 2 formas: no ionizada (difunde ms fcilmente a travs de la membrana del nervio) y forma catinica (menos difusible, se unira al receptor de membrana situado en la parte interna axoplsmica). Una cadena hidrocarbonada intermedia que se une al ncleo aromtico a travs de una unin ster o amida. Este tipo de enlace establece el tipo de degradacin y metabolizacin que sufrir la molcula y permitir dividir a los anestsicos locales