Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud
FacMed UNAM / INPJRF
Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL INTEGRATIVA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN Mtro. Michel Andr Reyes Ortega -International Association of Cognitive Psychotherapy- -Association for Contextual-Behavioral Science- -Asociacin de Terapeutas Cognitivo Conductuales-
EVALUACIN Y DIAGNSTICO Terapia cognitivo-conductual integrativa para el tratamiento de la depresin Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (Asociacin psiquitrica americana, 1995) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso, o prdida o aumento del apetito casi cada da. Insomnio o hipersomnia casi cada da Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems) Fatiga o prdida de energa casi cada da Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (pueden ser delirantes) casi cada da Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (sea subjetiva o una observacin ajena) Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo TRASTORNO DISTMICO (Asociacin psiquitrica americana, 1995)
Los sntomas se encuentran presente durante un mnimo de dos aos. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin. Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Tras los primeros 2 aos de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org TRASTORNO BIPOLAR (Asociacin psiquitrica americana, 1995)
Los sntomas se encuentran presente durante un mnimo de dos aos. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin. Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Tras los primeros 2 aos de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos TRASTORNO CICLOTMICO (Asociacin psiquitrica americana, 1995)
Los sntomas se encuentran presente durante un mnimo de dos aos. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin. Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Tras los primeros 2 aos de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org EVALUACIN CONDUCTUAL -DEFINIR EL PROBLEMA-
Definir el problema 1. Formular el problema en trminos conductuales 2. Describir el problema de forma especfica Topografa Duracin Intensidad Frecuencia
EVALUACIN CONDUCTUAL -ANLISIS CONDUCTUAL EN CADENA-
1. Identificar y seleccionar una instancia donde ocurre el comportamiento problema 2. Atender a unidades pequeas del comportamiento (eslabones de la cadena), con miras a identificar los predisponentes de la confucta problemtica, el inicio de la cadena problemtica (antecedentes), los eslabones de la cadena, la conducta problemtica en si misma, y su final (consecuencias), definindolas en los siguientes trminos Emociones Sensaciones corporales Pensamientos e imgenes (productos o contenidos cognitivos) Procesos cognitivos (conducta encubierta) Conducta pblica (expresiones, verbalizaciones, motoras, etc.) Factores ambientales (antecedentes y consecuentes)
Linehan, 1993 Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org EVALUACIN CONDUCTUAL -DEFINIR CONDUCTAS CLNICAMENTE RELEVANTES-
Conductas blanco o conducta clnicamente relevante 1 (CCR1) Conductas con funcin de motivar o mantener un problema de relevancia clnica CCR2 Cualquier conducta que representa una mejora funcional en relacin a la CCR1 Conducta meta Conducta deseable que pretende sustituir la CCR1 TEORAS ETIOLGICAS Terapia cognitivo-conductual integrativa para el tratamiento de la depresin Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org MODELOS EMOCIONALES Terapia cognitivo-conductual integrativa para el tratamiento de la depresin Teora de las emociones discretas Modelos de la emocin Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org MODELOS DE LA EMOCIN DISCRETA O MODELOS CATEGORIALES
Las emociones estn reguladas por dos sistemas distintos pero parcialmente comunicados (Gross y Muoz, 1995; Levenson, 1994). SISTEMA CENTRAL Y CONTROL SISTEMA CENTRAL Busca informacin del ambiente y se activa ante una situacin prototpica. Una vez activo dificulta correr otros procesos que le interrumpan (Ohman y Mineka, 2001) SISTEMA CONTROL Acta para modificar el input o output del sistema central (Levenson, 1999). Es ms sensible al aprendizaje que el SC (Gross, 1999). Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org PERSPECTIVA VALORATIVA DE LAS EMOCIONES OBJETO Evento externo o interno ESTADO NORMATIVO INNATO O APRENDIDO Metas Objetivos Valores VALORACIN Congruencia Recursos de afrontamiento (suficiencia y pertinencia) EMOCIN MECANISMOS ALOSTTICOS AFRONTAMIENTO Estilo cognitivo Estilo conductual SISTEMA CENTRAL SISTEMA CONTROL MODELO PROCESAL DE LA REGULACIN EMOCIONAL
(Gross & Thompson, 2007) SELECCIN DE LA SITUACIN MODULACIN DE LA RESPUESTA EMOCIONAL MANIPULACIN DE LA ATENCIN CAMBIO COGNITIVO MODIFICACIN DE LA SITUACIN Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org Modelos dimensionales de la emocin Modelos de la emocin MODELO BIOLGICO
Se propone la existencia de diversos sistemas afectivo- motivacionales: 1. Sistema focalizado en amenazas. Involucra estructuras cerebrales evolutivas primitivas como la amgdala y el sistema lmbico, as como los sistemas serotoninrgicos (Gilbert, 2009). Su hipoactivacin se relaciona a las conductas de riesgo. a) Sistema inhibitorio-comportamental (SIC) (Gray, 1973). Responde a seales de castigo, novedad y ausencia de reforzamiento. Suprime la conducta y activa la retirada. Motiva el congelamiento. Se relaciona con el temor y la ansiedad. b) Sistema lucha-huida (SLH) (Gray, 1973). Responde a la frustracin y al dolor. Motiva el escape, la evitacin y la agresin defensiva. Se relaciona con el enojo y la hostilidad.
Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org MODELO BIOLGICO 2. Sistema auto-preservador (Wang, 2005) a) Sistema focalizado en incentivos/recursos o activador comportamental (Gilbert, 2007; Gray, 1973). Involucra los sistemas dopaminrgicos (Gilbert, 2007 y 2009). Responde a seales de seguridad y refuerzo Motiva un comportamiento de aproximacin Se relaciona al afecto positivo Su hipo-activacin se relaciona con la depresin b) Sistema preservador de la especie (Wang, 2005) o sistema focalizado a la afiliacin (Gilbert, 2007). Involucra los sistemas relacionados a la oxytocina y opiaceos (Gilbert, 2007). Es responsable de conductas como la crianza, validacin y empata. Se relaciona con una reduccin de la activacin de los sistemas ansigenos y una sensacin de tranquilidad. Sugiere una predisposicin gentica a sentirse seguros en la precencia de interacciones estables, clidas y empticas con los otros (Bowlby, 1968; Fonagy, 2002; Fonagy & Target, 2007; Sloman, Gilbert, & Hasey, 2003). Su hipoactivacin se relaciona a diversos trastornos de afiliacin. MODELO MOTIVACIONAL (Hoggins, 1987; Carver y Scheier, 1998) Meta Representacin mental de un estado que la persona intenta obtener (Austin y Vancouver, 1996; Pervin, 1989). Punto de referencia para evaluar el estado personal y orientar el comportamiento en el presente y futuro (Johnson, Carver y Fulford, 2010). Varan entre valores a los cuales queremos acercarnos y los que deseamos evitar (Johnson, Carver y Fulford, 2010). Afecto Experiencia hednica subjetiva, positiva o negativa (Johnson, Carver y Fulford, 2010). Retroalimentacin que rastrea y controla el grado de progreso hacia el cumplimiento de metas. El afecto positivo o negativo indica que tan congruente o incongruente es nuestro comportamiento en funcin de nuestras metas (Carver y Scheier, 1998).
Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org MODELO MOTIVACIONAL (Hoggins, 1987; Carver y Scheier, 1998) APROXIMACIN A INCENTIVOS + alegra, dicha, satisfaccin, etc. - irritabilidad, depresin (Carver, 2004) EVITACIN DE AMENAZAS + alivio, tranquilidad, etc. - ansiedad, miedo, etc. (Carver, 2009) Modelos del procesamiento emocional Modelos de la emocin Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org TEORA DEL PROCESAMIENTO EMOCIONAL (LANG, 1983) ESTMULO Red proposicional SIGNIFICADO Red proposicional RESPUESTA Red proposicional Reporte verbal Conducta Fisiologa RED PROPOCISIONAL (Bower & Cohen, 1982) EVENTO INSTIGADOR (externos o internos, relacionados al nodo) Comportamientos expresivos NODO EMOCIONAL Nombres de la experiencia y sentimientos Impulsos (innatos y orientados por la experiencia previa) Recuerdos de otros eventos relacionados Respuestas fisiolgicas autonmicas (innatas y aprendidas) Nodos de emociones alternativas (Inhibicin) Anticipaciones basadas en la experiencia previa Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org MODELO DE LA EXTINSON OPERANTE Terapia cognitivo-conductual integrativa para el tratamiento de la depresin CAMBIOS REPENTINOS EN EL MEDIO CAMBIOS SITUACIONALES Prdida de los reforzadores disponibles (Costello, 1972) Baja tasa de refuerzo positivo y alta tasa de estimulacin aversiva (Lewinshon, 1974) Programas de refuerzo inadecuados (Ferster, 1966, 1973; Lewinshon, 1974) Situaciones incontrolables: Refuerzo no contingente a la conducta de los sujetos (Seligman, 1975) Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org CAMBIOS REPENTINOS EN EL MEDIO CAMBIOS COGNITIVOS Infravaloracin de la aptitud para obtener refuerzo (Ferster, 1966 1973) Estilo atribucional pesimista (Abramson, Seligman, Teasdale, 1978) Repertorios de auto-control anhmalos (Rehm, 1977 - 1991) Bioqumicos y neurofisiolgicos Baja sensibilidad al refuerzo: Dficit en el funcionamiento motivacional, conductual o cognitivo (Abramson, Seligman, Teasdale, 1978)
EVALUACIN FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS DEPRESIVAS Christopher R. Martell, Sona Dimidjian, y Ruth Herman-Dunn (2010) Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org TEORA DEL TRASTORNO POR EVITACIN EXPERIENCIAL (Hayes, Strosahl & Wilson, 2011) Valores - direcciones de vida de eleccin personal Compromiso - con valores Dolor - por experiencias de vida y problemas cotidianos
Lucha - intentos intiles para sentirse mejor Accin - con flexibilidad psicolgica y vitalidad
Sufrimiento - distrs proactivo y prdida de oportunidades para vivir valoradamente Estar presente -vivir en el momento presente Self observador -Conciencia plena de las experiencias Des- fusin -Desapegarse Del contenido de los pensamientos Aceptacin -Voluntad De experimentar sentimientos dolorosos MODELO METACOGNITIVO (Wells, 2009) Gatillo Conductas metacognitivas de escape (p. rumiacin, auto-monitoreo, control cognitivo) Rumiacin Resultados psicolgicos (incontrolabilidad, consecuencias negativas) Depresin Evitacin (activa o pasiva) Afecto depresivo o ansioso Disminucin de habilidades ejecutivas Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org MODELO DEL PORTAFOLIO (Leahy, 1997, 2001) Un modelo de portafolio representa los supuestos del individuo sobre: sus recursos, orientacin en el tiempo y tolerancia al riesgo; como moderadoras en la toma de decisiones en situaciones inciertas (Markowitz, 1952). Las personas con depresin usualmente presentan aversin a los riesgos para evitar prdidas, se establecen altos niveles de aspiracin para ser optimistas (pesimismo protector), y requieren ganancias inmediatas a sus esfuerzos para minimizar la incertidumbre (Leahy, Tirch & Melwani, 2012). MODELO COGNITIVO Terapia cognitivo-conductual integrativa para el tratamiento de la depresin Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org CARACTERSTICAS DEL PENSAMIENTO DEPRESIVO (Beck, Rush & Emery, 1979) Pensamiento primitivo 1. No dimensional y global: Soy un miedoso 2. Absolutista y moralista: Soy un despreciable cobarde 3. Invariable: Siempre fui y ser un cobarde 4. Diagnstico basado en el carcter: Hay algo extrao en m 5. Irreversibilidad: Como soy intrnsecamente debil, no hay nada que se pueda hacer con mi problema Pensamiento maduro 1. Multidimensional: Soy miedoso a veces, pero tambin generoso e inteligente 2. Relativista: Soy ms cobarde que la mayora de las personas que conozco 3. Variable: Mis miedos varan de un momento a otro y de una situacin a otra 4. Diagnstico conductual: Evito o en gran medida algunas situaciones y tengo diversos miedos 5. Reversibilidad: Puedo aprender modos de afrontar situaciones y de luchar contra mis miedos TEORA DEL ESQUEMA Modelo cognitivo (Beck, Rush, & Emery 1979) 1. Desarrollo de Esquemas Tempranos Desadaptados Experiencias tempranas negativas 2. Activacin de los Esquemas Situacin vital similar a las experiencias de la primera infancia 3. Formacin de la Trada Cognitiva Visin negativa del si mismo, el mundo, y sobre le futuro 4. Aparicin de los Sntomas Afectivos (disforia, ansiedad, tristeza, etc.) Cognitivos (indecisin, problemas de atencin y memoria, etc.) Motivacionales (poca fuerza de voluntad, deseos de evitacin y escape, etc.) Motores (pasividad, dificultad en las relaciones interpersonales, etc.) Fisiolgicos 5. Acentuacin de fallas lgicas y dominio de sesgos cognitivos Distorsiones cognitivas Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org ESQUEMAS TEMPRANOS DESADAPTADOS (Riso, Maddux & Turini Santorelli, 2007)
Debilidad e inadecuacin Desunin y rechazo Imperfeccin vergenza Indefensin y debilidad Deterioro en la autonoma y la ejecucin Dependencia por incompetencia Fracaso
ERRORES DE PENSAMIENTO EN LA DEPRESIN (Beck, 1967; Beck, Rush & Emery, 1979)
Inferencia arbitraria (relativo a la respuesta) Abstraccin selectiva (relativo al estmulo) Generalizacin excesiva (relativo a la respuesta) Maximizacin y minimizacin (relativo a la respuesta) Personalizacin (relativo a la respuesta) Pensamiento absolutista (relativo a la respuesta) Trastornos del estado de nimo Diplomado en Psicologa Clnica y de la Salud FacMed UNAM / INPJRF Mtro. Michel Andr Reyes Ortega M-ACBS michel.reyes@terapiascontextuales.org www.terapiascontextuales.org INSTRUMENTOS COGNITIVOS