F.I.G.C. L.N.D. C.R.

VENETO DIVISIONE CALCIO A 5

Asd Cus Verona

Calcio a 5 matr. 938060
(denominazione della Societ)

Distinta dei giocatori partecipanti alla gara

(Serie, Torneo)
! del ruolo

San Boni acio C5 ! C"s Verona C5

CALCIO A 5 ! Serie D

da disputare: 15/11/2013 ore #$.%& Localit: 'alaFerroli di San Boni acio (Vr)
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Luo#o di nascita

$o#nome e ome

Tipo

umero documento

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A42-235.. 41110-23.8 AS35123.2 AT5.5-5.6 A02121110 (5/S )A) 02$3A352.

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$5 1. 02 .1 $+

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AT0.16362

"/$4', T/ Dirigente acco/pagnatore 0 iciale della s1"adra Sig.2 Dirigente addetto " iciali di gara Sig.2

T,SS,0A ()*$

Allenatore Sig.2 3assaggiatore Sig.2 3edico sociale Dott.2

S,0*)/ A T/ )/

10222-

Le persone <ui sopra indicate possono essere ammesse in campo solo se munite della prescritta tessera (&)&*&$& 7alida per la sta#ione in corso&

)l sottoscritto "iri#ente accompa#natore 4++iciale dic=iara c=e i #iocatori sopra indicati sono re#olarmente tesserati e partecipano alla #ara sotto la responsa>ilit della Societ di appartenenza #iusto le norme 7i#enti&

L4Ar5itro

Il Dirigente Acco/pagnatore 0 iciale

?uesto elenco de7e essere conse#nato all@Ar>itro in ?4A"043L)$, $/3)A, prima dell@inizio della #ara, unitamente alle tessere (ederali ed a#li altri documenti d@identit

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"ocumento di identi+icazione