Fases Generales del Proceso Teraputico

Dedicaremos este captulo al proceso teraputico. Con ello nos referimos a como desarrollar la psicoterapia cognitiva para la consecucin de sus objetivos. Como modelo general escogeremos la C.T de Bec !"#$%& por contar esta modalidad de terapia cognitiva con un respaldo cientfico ' metodolgico lo bastante suficiente ' relevante para servir de modelo general. Para ello vamos a seguir la forma de proceder descrita por Bec !"#$%&( )eic*enbaum !"#++& ' ,. )aldonado !"##-&. .n el captulo 8 ' captulo 9 describiremos otras alternativas. .l proceso de la psicoterapia cognitiva !)eic*enbaum( "#++& supone recorrer tres etapas diferenciadas/ ". Primera etapa/ conceptuali0acin del proceso ' la observacin. . Finalidad/ .ntrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta. . )edios/ a& 1edefinir el problema presente/ .n trminos de relacin pensamiento2 afecto2 conducta !P2,2C&. b& 1econceptuali0ar el proceso de intervencin/ 2 )odificar los crculos viciosos P2,2C 3ue mantienen el problema. 2 4acer el sujeto menos vulnerable a ciertas situaciones ' disminuir las recadas. c& 1ecogida de datos ' autoobservacin/ 2 Conceptuali0ar los problemas cognitivamente. 2 Definir etapas ' objetivos graduales de intervencin. 2 .legir un problema para la autoobservacin/ e5plicar al sujeto los autorregistros. 6. 7egunda etapa/ generar alternativas. . Finalidad/ ,'udar al paciente a desarrollar pensamientos ' conductas alternativas adaptativas incompatibles con los crculos viciosos P2,2C anteriores ' problem8ticos. . )edios/ a& Cambio de conductas manifiestas/ tcnicas conductuales ' cognitivas. b& Cambio de la actividad autorreguladora !pensamientos ' emociones&/ tcnicas conductuales ' cognitivas. c& Cambio de estructuras cognitivas o creencias t8citas sobre el si mismo ' el mundo/ tcnicas conductuales ' cognitivas. 9. Tercera etapa/ mantenimiento( generali0acin ' prevencin de recadas. . Finalidad/ Consolidar( mantener ' generali0ar los cambios logrados ' disminuir la probabilidad de recadas. . )edios/ a& ,tribuir los logros teraputicos al trabajo del paciente( sobre la base de sus tareas para casa. !,tribucin interna de los cambios&. b& :dentificar con antelacin situaciones de alto riesgo futuro ' desarrollar *abilidades preventivas de tipo cognitivo2conductual. PRIMERA FASE: EVALUACIN, CONCEPTUALIZACIN Y SOCIALIZACIN TERAPE TICA

!" O#$ETIVOS %ENERALES &E LA EVALUACIN: ;os objetivos generales de la C.T !Bec ( "#$%( )aldonado( "##-& son/ !"& .licitar los pensamientos autom8ticos ' significados asociados ideosincr8ticos. !6& Buscar evidencias para los pensamientos autom8ticos ' significados personales. !9& Dise<ar e5perimentos conductuales para probar la valide0 de los pensamientos autom8ticos ' significados personales. Dentro del conte5to de objetivos de la C.T el primer paso consiste en evaluar los problemas 3ue el paciente trae a consulta ' conceptuali0arlos en trminos cognitivos2conductuales. ;os objetivos generales de la evaluacin ' conceptuali0acin seran/ "= Determinar las 8reas problem8ticas del sujeto en trminos de componentes conductuales !Conductuales( .mocionales( Cognitivos( )otivaciones ' Fsicos&. .llo supone traducir las e5presiones de malestar >sintom8tica> a trminos conductuales. .sto se *a denominado en el campo de la modificacin de conducta con el trmino de >,n8lisis topogr8fico> !p.e Paterson( "#%$&. 6= Determinar 3u 8reas relacionales afectan ' se ven afectadas por los >sntomas> del sujeto( ' el como est8n afectadas. .sto se suele *acer mediante el llamado >,n8lisis funcional conductual> !p.e. ,.Godo'( "##"&. 9= 1ecogida de datos sobre la 4istoria del problema !Desarrollo( Factores precipitantes( tratamientos anteriores& ' otros datos sociofamiliares !antecedentes familiares..&. ?= Conceptuali0acin cognitiva de los problemas. .ste punto es propio de la C.T( 'a 3ue los tres anteriores son similares a los reali0ados en otras orientaciones conductuales. ;os problemas se agrupan ' clasifican en categoras >inferenciales> cognitivas@ fundamentalmente en trminos de *iptesis sobre distorsiones cognitivas ' supuestos personales. '" M(TO&OS %ENERALES &E LA EVALUACIN: ;os mtodos de evaluacin empleados en la C.T son diversos. ;os m8s empleados suelen ser la 4:7TA1:, C;BC:C, !cognitiva2conductual&( ;A7 ,DTA11.G:7T1A7 ' los CD.7T:AC,1:A7 !tanto de tipo cognitivo2conductual como psicomtricos&. ;a primaca de emplear estos mtodos !p.e en ve0 de la observacin directa& viene dada por la relevancia de los aspectos subjetivos !cognitivos( emocionales& en este enfo3ue. ;a *istoria clnica suele tener el siguiente formato/ !,. )aldonado( "##-@ Earataos( "##"& !Fig."-& " )*+to,*a cl-*ca pa,a la C.T" /F*0. !12 !. &ATOS &E FILIACIN !Combre( edad( trabajo..etc& '. ENUMERACIN &E LOS S3NTOMAS: 2 Civel cognitivo

2 Civel afectivo 2 Civel conductual 2 Civel motivacional 2 Civel fsico .Datos objetivos !p.e B.D.:& .Diagnostico !p.e D7)2:FGC:.2"-& 4. 5REAS AFECTA&AS EN LA VI&A &EL SU$ETO !Trabajo( familia..& 6. )ISTORIA &E LA 7UE$A ACTUAL Y EPISO&IOS PREVIOS: 2 ,tribucin sobre los problemas. 2 4istoria del problema. 2 .pisodios previos similares. 2 Tratamientos anteriores ' otros tratamientos actuales. 8. OTROS PRO#LEMAS !Trabajo( matrimonio..& 9. )ISTORIA FAMILIAR: 2 ,ntecedentes ps3uicos ' fsicos. Tratamientos seguidos. 2 1elaciones del paciente con sus familiares ' percepcin 3ue tiene de ellos !car8cter( apo'o..&. :. )ISTORIA PERSONAL: 2 Conceptuali0aciones del paciente !p.e atribuciones( categori0aciones&. 2 4istoria familiar( social( laboral( educacional ' se5ual2afectiva. .n cuanto a los autorregistros( estos deben ser adaptados al nivel de comprensin del paciente ' su nivel evolutivo !p.e ni<os&. ,3u presentamos una adaptacin del autorregistro formulado por Bec !"#$%& !Fig.""&. Tambin es frecuente 3ue los clnicos adapten los autorregistros al tipo de problema tratado !p.e obsesiones( fobias( etc&. !F:GD1, ""& !,daptacin 1ui0."##-&
SITUACIN Y ESTA&O PENSAMIENTO CON&UCTA CAM#IO &E CAM#IO &E NUEVO ACONTECIMIENTO EMOCIONAL AUTOM5TICO Y PENSAMIENTO CON&UCTA ESTA&O .:ntensidad .Grado de RESULTA&O AUTOM5TICO EMOCIONAL !-2"-& creencia !-2 .Grado de .:ntensidad "-& creencia !-2"-& !-2-&

Los cuestionarios utili0ados en la C.T van dirigidos a recoger informacin de los crculos interactivos o viciosos entre pensamientos2 afectos ' conductas( la intensidad de estos componentes ' las distorsiones ' supuestos cognitivos sub'acentes. , nivel conductual se utili0an escalas como las de evaluacin de la asertividad( *abilidades sociales o autonoma personal( segHn el caso. , nivel emocional se utili0an escalas para la medicin de estados emocionales !como el inventario de depresin de Bec ( la escala de ansiedad de Iung( etc&. , nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos autom8ticos( distorsiones cognitivas ' 7upuestos o creencias. Datos al respecto pueden consultarse de

manera sobrada en las obras de 1.Fern8nde0 Ballesteros !"#+$&. Cosotros vamos a referir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia. !"& Cu;+t*o-a,*o <; c,;;-c*a+ *,,ac*o-al;+ <; Ell*+ !adaptacin de Davis( )ac a' ' .s*elman( "#+6&. Consiste en "-- items 3ue formulan creencias racionales e irracionales( organi0ados al a0ar ' 3ue el sujeto puntHa en funcin del grado de acuerdo con los mismos. .l clnico puntHa las agrupaciones en las "creencias irracionales prototpicas referidas por .llis !"#%6&( detectando las mas relevantes. !6& E+cala <; act*tu<;+ <*+=u-c*o-al;+ <; >;*+?a-. Consiste en 9J items 3ue agrupan $ tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales( a semejan0a de las referidas por Bec !p.e "#$%&. .l paciente puntHa el grado de acuerdo de los distintos items. .l clnico agrupa las puntuaciones en funcin de la puntuacin total para cada creencia. !9& Cu;+t*o-a,*o <; p;-+a?*;-to+ -;0at*@o+ !,TK. 4ollon ' Eendall( "#+-&. Consiste en 9- items donde el paciente puntHa la frecuencia en 3ue lo piensa en la actualidad. .l clnico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos autom8ticos puntuados. .n cuanto a las escalas o cuestionarios psicomtricos el m8s usado es el ).).P.: ' versiones del mismo !p.e Bec ( "#$%( Cottrau5( "##"&. .ste cuestionario puede ser usado para inferencias psicopatolgicas ' para determinar 8reas problem8ticas 3ue pueden ser evaluadas mas precisamente tras su deteccin !p.e utili0ando escalas conductuales&. ,ctualmente los tests pro'ectivos !p.e T.,.T& est8n siendo reconsiderados como procedimientos Htiles para la recogida de datos cognitivos2conductuales( al permitir 3ue el sujeto utilice mas libremente sus significados personales 3ue en pruebas mas estandari0adas !p.e. )eic*enbaum( "#$$@ ,vila .spada( "#++&. 4" EL FORMATO &E CONCEPTUALIZACIN &E #ECA: Dna ve0 evaluados los problemas( el clnico cognitivo puede agruparlos en una especie de ta5onoma cognitiva( 3ue le v8 a permitir dise<ar intervenciones precisas. Bec ( utili0a en la C.T el siguiente formato de conceptuali0acin de los problemas/ !Fig."6&

"CONCEPTUALIZACIN &E LOS PRO#LEMAS /F*0.!'2" !. EVALUACIONES INA&ECUA&AS &E LOS )EC)OS: 7e refiere al tipo de distorsiones cognitivas 3ue aparecen en el sujeto2problema en cuestin. '. ATRI#UCIONES INA&ECUA&AS: 7e refiere a atribuciones causales errneas 3ue mantiene el sujeto sobre su conducta( la de los dem8s ' los eventos. Creencias causales errneas. 4. AUTOEVALUACIONES INA&ECUA&AS: 7e refiere a los conceptos( im8genes ' autovaloraciones errneas 3ue mantiene el sujeto al describirse as mismo. 6. EBPECTATIVAS IRREALISTAS: 7e refiere a las predicciones errneas o inadecuadas 3ue mantiene el sujeto sobre lo 3ue puede esperar de los dem8s( el terapeuta o la terapia. 8. CON&UCTAS MALA&APTATIVAS: 7e refiere a las estrategias de accin inadecuadas o deficientes usadas o deficientes usadas por el sujeto para resolver sus problemas !p.e evitacin&. 9. NECESI&A&ES &E RESOLUCIN &E PRO#LEMAS REALES: 7e refiere a condiciones reales de deficiencia o inadecuacin !p.e problemas legales o econmicos ' 3ue el terapeuta puede orientar para su resolucin !p.e derivacin a servicios sociales( polica( etc&. :. SUPUESTOS PERSONALES: 7e refiere a las creencias t8citas( asunciones o reglas 3ue el sujeto utili0a para conceptuali0ar su realidad ' as mismo( ' 3ue constitu'e el factor nuclear de vulnerabilidad personal. 8. ES7UEMAS TEMPRANOS: 7e refiere a asunciones o supuestos relacionados con el 7upuesto Central del problema ' 3ue se generaron en pocas tempranas de la vida del sujeto. 6" LA PRO%RAMACIN &E LAS SESIONES: Atra de las caractersticas diferentes de la C.T de Bec respecto a otras terapias es la programacin del contenido de las sesiones. ;a preparacin de las llamadas >,gendas> !p.e 4arrison( "#+"& permite al terapeuta planificar cada sesin ' al proceso teraputico. 7e debe de tener en cuenta 3ue la duracin media de la C.T es de una media de "- a 6- sesiones de apro5imadamente ?J minutos cada una !aun3ue en problemas clnicos mas severos como los trastornos de personalidad ' la es3ui0ofrenia se pueden emplear +- ' m8s sesiones@ p.e Perris( "#++@ Freeman( "#++&. .stas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. ;a confeccin de la >agenda del da> suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de la sesin( estableciendo ambos un contenido apropiado para el tiempo disponible !Bec ( "#$#@ 4arrison ' Bec ( "#+6&. Famos a presentar uno de los registros de >Cotas teraputicas> usados para la recogida de informacin de cada sesin !4arrison ' Bec ( "#+6&/ !Fig."9&

" NOTAS TERAP(UTICAS " /F*0.!42 P,C:.CT./ F.C4,/ 7.7:LC C=

Datos objetivos !BD:( .,I( etc..&/

Plan para esta sesin/

,genda/

7umario narrativo !Continuar por detr8s si es necesario&/

Tareas para casa/

Atros datos !)edicacin( contactos telefnicos( contactos colaterales( etc&/ Tambin presentamos una adaptacin de la estructura general de una sesin en la C.T !Fig."?& ' de la programacin general de las sesiones !una a una& de una C.T de "- sesiones media !Fig."J& !Bec ( "#$%( "#$#@ 4arrison ' Bec ( "#+6@ ,. )aldonado( "##-&/ " ESTRUCTURA T3PICA &E UNA SESIN C.T " /F*0.!62 I. Fa+; *-*c*al: "2 .stablecer el rapport/ empe0ar ' acabar positivamente. 62 .stablecer la agenda de trabajo con el paciente. 92 Falorar la evolucin de los problemas !p.e BD:& ?2 Programar nHmero de sesiones !generalmente "-@ si 3uedan problemas por tratar se pueden programar *asta 6-&. J2 Abjetivo/ Co son las mejoras transitorias( sino el aumento de los intervalos de recadas. II. Fa+; <; <;+a,,ollo: "2 .5plicar tareas para casa. Demostracin de las mismas. 62 .ducacin en conceptos cognitivos aplicados a los problemas. 92 Discusin de 6 problemas como m85imo por sesin !focali0acin&.

III. Fa+; t;,?*-al: "2 Programar trabajo para casa/ tareas como >pruebas de realidad> para los pensamientos autom8ticos ' los significados asociados. 62 1esumen de la sesin/ 7e pide al paciente 3ue lo *aga. 7e le da feedbac al respecto.

" PRO%RAMACIN POR SESIONES EN LA C.T " /F*0.!82 NC!: "2 .5plicacin al paciente de la relacin pensamiento2afecto2conducta. Feedbac . 62 ,prendi0aje de la *oja de autoobservacin por el paciente. 92 .5plicacin al paciente del proceso ' objetivos teraputicos. Feedbac . ?2 Trabajo para casa/ aplicacin de la *oja de autorregistro a un problema. J2 Feedbac de comprensin de la sesin. NC': "2 , travs de la *oja de autoobservacin introducir la diferencia entre pensamiento ' realidad/ pruebas de realidad. 62 .5plicacin de la focali0acin gradual de los problemas. 92 Tareas para casa/ ,<adir en el autorregistro >Correcto2:ncorrecto para el pensamiento autom8tico ' tarea conductual graduada. Feedbac resumen de la sesin. NC4: "2 ,nali0ar con el paciente los problemas entre sesiones ' programar con l la agenda. Focali0acin en 6 problemas por sesin como m85imo. 62 Pedir evidencias para pensamientos autom8ticos anali0ados. 92 1evisin de tarea conductual. Feedbac ' ensa'o conductual. 1elacin de la tarea conductual con la modificacin de los pensamientos autom8ticos. ?2 Tareas para casa/ ,<adir a las pruebas de realidad para los pensamientos autom8ticos >Correcto2:ncorrectos( a*ora o siempre> ' nuevas tareas conductuales graduadas. Feedbac resumen de la sesin. NC6 "2 Finali0ar con el paciente problemas entre sesiones ' programar la agenda. 62 :ntroducir la >tcnica de la doble columna> en el autorregistro !alternativas a los pensamientos autom8ticos&. 7e escogen 6 pensamientos autom8ticos de los registrados por el paciente !preferentemente los dos aparentemente m8s f8ciles de modificar inicialmente&. 92 1evisin de tarea conductual. 1elacin con la modificacin de los pensamientos autom8ticos. ?2 Tareas para casa/ Doble columna ' nueva tarea conductual graduada. Feedbac resumen de la sesin. NC8, 9 Y :: 7imilar a la C=?. NC8, 9 Y !1: "2 ,n8lisis de los 7upuestos personales. 62 Tareas para casa/ >.5perimentos personales> para comprobar el grado de realidad de los supuestos personales. Tareas cognitivas conductuales. 1evisin ' feedbac . NC!!, !' D !4: 7esiones de seguimiento. 7e programan con intervalos crecientes de tiempo !p.e 9 meses( % meses ' " a<o&. 7e revisa la

evolucin( recadas ' prevencin.

8" SOCIALIZACIN TERAPE TICA: .s frecuente en la C.T utili0ar la primera sesin para introducir al paciente en el modelo de trabajo a utili0ar en esta terapia. , esta tarea aludimos con la >sociali0acin terapeHtica>. 7obre esta actividad se va a construir la base del >empirismo colaborativo> entre el paciente ' el terapeuta. ;a agenda de la primera sesin contiene los siguientes puntos/ "2 .5plicar la relacin pensamiento2afecto2conducta. Pedir feedbac de comprensin.

62 Dtili0ar una secuencia personal del paciente de pensamientoGafectoGconducta de una situacin anterior vivida con malestar por el paciente. Dtili0arla para apo'ar la relacin pensamiento2afecto2 conducta ' como primera *iptesis sobre distorsiones cognitivas ' supuestos asociados !significados personales&. Pedir feedbac de comprensin. 92 .5plicar la *oja de autorregistro/ , partir de la situacin actual de consulta se le pide al paciente 3ue genere sus pensamientos2afectos2 conductas presentes( >a3u ' a*ora>. .sta informacin suele ser relevante como >informacin transferencial>. ?2 .5plicar el proceso teraputico/ ,frontamiento o aprendi0aje de resolucin de problemas. .5plicar el proceso normal de las >fluctuaciones> o recadas ' el progreso teraputico como un aumento de los intervalos de recada. Pedir feedbac de comprensin. J2 .5plicar tareas para casa/ Focali0ar un problema ' registrar su presentacin con la *oja de autorregistro. :ncluir un ejemplo. %2 Finali0ar la sesin/ Apiniones( Dudas. Comprensin. Pedir al paciente 3ue resuma la sesin. Feedbac . 9" PRO#LEMAS FRECUENTES &URANTE LA PRIMERA SESIN. MANE$O: Durante la primera sesin es frecuente 3ue se presenten uno o mas de los tres problemas rese<ados a continuacin. .5ponemos estos problemas ' algunas estrategias para su manejo/ "= .l paciente no identifica los pensamientos autom8ticos !>Mo no pienso nada cuando me siento as>& .l terapeuta puede usar un listado de pensamientos tpicos para ese tipo de problemas !p.e >,lgunas personas 3ue *e tratado( en situaciones similares suelen pensar..>( o un listado por escrito( cuestionario..etc& ' preguntar al paciente a cuales se parece sus pensamientos. 6= .l paciente dice no poder identificar los pensamientos autom8ticos por3ue est8 mu' trastornado !>.sto' mu' mal ' a*ora no puedo pensar en nada>& .l terapeuta puede utili0ar la distraccin cognitiva !p.e relajacin( concentrarse en un estmulo de la *abitacin durante un rato( etc& ' cuando el paciente est mas calmado pedirle de nuevo esa informacin. 9= .l paciente manifiesta 3ue el registrar los pensamientos autom8ticos le trastornar8 aun m8s !>7i 'o tomo nota de esas cosas me pondr peor>&. .l terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones/ a- Cuestionar: >NPor 3u se va a poner peorO. ,ntes no los recoga ' Nno le daba vueltasO> b- Cuestionar: >Puede 3ue ocurra lo 3ue usted dice. NPodemos comprobar si usted es un paciente de los 3ue al *acer esta tarea empeora o no lo *aceO> c- Indicar: >Podra usted recoger sus pensamientos " o 6 veces al da ' el resto cuando le asalte alguno usar alguna tcnica de distraccin !p.e relajacin( parada ' alternativas de pensamientos( etc&>. SE%UN&A FASE &EL PROCESO TERAP(UTICO: ALTERNATIVAS CO%NITIVAS Y CON&UCTUALES A LOS C3RCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOS PERSONALES

Dna ve0 3ue el paciente *a entendido la base del procedimiento de autorregistro ' la relacin pensamiento2afecto2conducta( el terapeuta puede comen0ar a trabajar con ste la bHs3ueda de alternativas cognitivas2 conductuales a las interacciones problemas( las distorsiones cognitivas ' los significados personales sub'acentes !p.e ver captulo 6 de este volumen referente a la C.T&. Cosotros vamos a e5poner en este apartado una clasificacin de las estrategias b8sicas para la generacin de alternativas cognitivas2 conductuales. !" ESTRATE%IAS CO%NITIVAS: a- Mtodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente: a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situacin): !" U+o <; +*tuac*o-;+ *?a0*-a,*a+: >P.e vas por la calle( ves a un conocido ' no te saluda. NKu pensarasO. NKu otras cosas podras *aber pensadoO>. Tambin puede utili0arse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas ' preguntar despus por las consecuencias emocionales ' conductuales de cada interpretacin. '" U+o <; +*tuac*o-;+ p;,+o-al;+: Pensar en situaciones similares a las anali0adas pero con distinta respuesta emocional ' conductual. Preguntar por pensamientos asociados. >P.e NTe *a ocurrido antes algo parecido a esto( ' sin embargo te sentiste ' actuaste de una manera m8s tran3uilaO. 7i responde 3ue si( preguntarle/ NM 3u pensaste entoncesO>. 4" U+o <; +*tuac*o-;+ p;,+o-al;+ p;,o p;-+a-<o ;- ot,a p;,+o-a actua-<o a-t; ;lla co- u-a ,;+pu;+ta ;?oc*o-al D co-<uctual ?a+ a<aptat*@a: >P.e piensa por un momento en una persona 3ue ante esta situacin se sintiera ' actuara de la forma P. NKu podra pensar para lograr esoO>. Tambin el terapeuta puede plantearle al paciente si algHn conocido *a pasado por una situacin similar ' reaccion de una manera mas adaptativa( o reali0ar un rol2pla'ing con el paciente !P.e >Mo vo' a *acer de un amigo su'o( p.e ,ntonio( Bien..'o *e vivido una situacin parecida a la su'a !se describe& ' me *e sentido P ' actuando de la forma P@ ' a*ora le pregunto( NKu me aconsejas para superar esta situacinO>. 6" U+o <; +*tuac*o-;+ p;,+o-al;+ *-<uc*;-<o @;,Eal?;-t; o po, ;+c,*to ul*+ta<o <; p;-+a?*;-to+ <*=;,;-t;+ a lo+ ?a-t;-*<o+ po, ;l +uF;to a-t; ;+a +*tuac*G-@ ' preguntando por sus efectos posibles( emocionales ' conductuales. Despus de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al paciente como conclusin/ >;o 3ue 3uiero 3ue vea es lo siguiente/ ;a situacin es e5actamente la misma( pero cuando te vienten los pensamientos P( tu te sientes P ' actHas de la forma P@ ' cuando te vienen los pensamientos M( piensas de la forma M( tu te sientes M actHas de la forma M. ;a diferencia est8 en el pensamiento( la situacin( la realidad sigue siendo la misma. ,dem8s el tipo de pensamiento 3ue viene a la cabe0a condiciona tanto la forma en 3ue tu te sientes ' actHas( en uno ' otro caso> !,. )aldonado( "##-&. a.2. Identificar el proceso de error o distorsin cognitiva: 7e usan tanto situaciones personales como imaginarias. "2 Presentamos al sujeto una lista de pensamientos tpicos en esas situaciones !p.e >depresivas( ansigenas..>&. ;e pedimos al paciente 3ue elija en esas situaciones imaginarias los pensamientos mas adaptativos en funcin de sus consecuencias emocionales ' conductuales( ' le preguntamos por 3u *a seleccionado esos ' no otros.

62 7obre el autorregistro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos a la misma situacin( ' entre ellos le pedimos al sujeto 3ue seleccione los mas adaptativos en funcin de sus consecuencias emocionales ' conductuales( ' le preguntamos por 3u eligi esos ' no otros. Despus de usar estas estrategias( ' si la seleccin *a sido realmente adaptativa lo contrastamos con su pensamiento autom8tico original ' sus consecuencias emocionales ' conductuales. .sto nos ser8 de gran a'uda para programar las tareas para casa !,. )aldonado( "##-&. a.9 Generar pensamientos conductas alternativas !ver captulo ' referente a la C.T ' captulos de aplicaciones clnicas&. b- Mtodos centrados en las preguntas empricas: b.". P;t*c*G- <; p,u;Ea+ pa,a ?a-t;-;, lo+ p;-+a?*;-to+ auto?Ht*co+ o +upu;+to+ p;,+o-al;+ !P.e >NKu pruebas tiene para creer 3ue ..O N4a' alguna prueba de lo contrarioO>& b.6. P;t*c*G- <; alt;,-at*@a+ *-t;,p,;tat*@a+ a lo+ p;-+a?*;-to+ auto?Ht*co+ o +upu;+to+ p;,+o-al;+ !P.e >NPodra *aber otra interpretacin distinta para ese sucesoO>..>NPodra *aber otra forma de ver esa situacinO>&. b.9. Co-+;cu;-c*a+ ;?oc*o-al;+ <; ?a-t;-;, u- p;-+a?*;-to auto?Ht*co o +upu;+to p;,+o-al !P.e >N, 3u le lleva pensar esoO..N;e a'uda en algoO>&. b.? Co?p,oEa, la 0,a@;<a< <; la+ p,;<*cc*o-;+ -;0at*@a+ !P.e >NKu posibilidades *a' de 3ue ocurra esoO..7uponiendo 3ue ocurriese cuanto duraran sus efectosO..NPodra *acerse algoO>&. b.J Conceptuali0ar pensamientos o supuestos vagos en su formulacin/ !P.e >NKu 3uiere decir con..O>&.

'" ESTRATE%IAS CON&UCTUALES: 7e utili0an las estrategias conductuales 3ue se *an mostrado efectivas para cada tipo de trastorno !p.e e5posicin en las fobias& ' como va de contraste de *iptesis de pensamientos autom8ticos ' supuestos personales !e5perimentos personales&. Fer captulo ' al respecto. 4" ESTRATE%IAS CO%NITIVO"CON&UCTUALES %RUPALES: ;a C.T tambin se *a utili0ado como estrategia grupal !p.e Qessler( "##"@ Most ' cols( "#+%@ Bec ( "#$%&. Cosotros e5pondremos brevemente el >formato> de estos grupos !,. )aldonado( "##-&/ !Fig."%&

" PSICOTERAPIA CO%NITIVA %RUPAL /F*0.!92 " !. ESPECIFICI&A& &E LOS %RUPOS: a2 Grupos de psicopatologa *omognea( preferentemente( 'a 3ue se trata de modificar distorsiones ' supuestos cognitivos similares. b2 Formados por un grupo de J a "- sujetos( siendo # lo ideal. c2 7uelen tener un periodo de "J sesiones como mnimo. d2 ;a duracin media de las sesiones suele ser de 6 *oras. e2 7esiones semanales. '. NIVELES &E TRA#A$O EN EL %RUPO: .5isten dos niveles de trabajo/ a.!2 T,aEaFo *-<*@*<ual: 7e seleccionan 9 problemas de 9 pacientes ' se les dedica unos 6- minutos a cada paciente@ el resto del grupo escuc*a( a menos 3ue el terapeuta pida su intervencin !p.e NTH 3ue *ubieras pensado en esa situacinO.. NComo piensas 3ue actu( como crees 3ue tu *ubieses actuadoO..N, alguno de vosotros le *a ocurrido algo parecidoO a. '. T,aEaFo <; ,o-<a+: 7e revisan progresos( autorregistros individuales( tareas para casa. Para la ronda( se le piden a los pacientes 3ue seleccionen " o 6 situaciones para anali0ar su afrontamiento cognitivo2conductual. 4. ESTRUCTURA T3PICA &E LA SESIN CO%NITIVA"%RUPAL: !I Fa+;: :ntroduccin de elementos conceptuales ' pr8cticos de la terapia( de modo progresivo/ 2 Tcnicas cognitivas. 2 Tcnicas conductuales. 'I Fa+;: 1evisin de las tareas para casa/ 2 Trabajo por 1ondas. 2 Trabajo individual. 4I Fa+;: 1esumen ' programacin de tareas para casa/ 2 Tareas individuales. 2 Tareas grupales !comunes&.

TERCERA FASE &EL PROCESO TERAP(UTICO: TERMINACIN, SE%UIMIENTO Y PREVENCIN &E RECA3&AS !" PRO#LEMAS RELACIONA&OS CON LA TERMINACIN &E LA TERAPIA: Bec !"#$%& *a identificado una serie de dificultades 3ue suelen surgir cuando el fin de la terapia est8 pr5imo ' la manera de manejarlos/ A" La p,;ocupac*G- <;l pac*;-t; ,;+p;cto a -o ;+ta, Jco?pl;ta?;-t; cu,a<oJ. .l terapeuta puede utili0ar en este caso varias estrategias/ a.". .5plicar 3ue la salud mental no es un constructo dicotmico sino un continuo integrado de varios puntos. Despus demuestra con los datos de la evolucin del paciente como este *a avan0ado dentro de ese continuo.

a.6. )ostrar al paciente 3ue el objetivo de la terapia es aprender a resolver mas efica0mente los problemas ' no curarle( ni reestructurar la personalidad( ni evitar todos los problemas vitales posibles. , continuacin mostrar al paciente sus progresos al respecto. #" La p,;ocupac*G- <;l pac*;-t; ,;+p;cto a J@ol@;, a ,;ca;, D ;Kp;,*?;-ta, <; -u;@o ;l p,oEl;?aJ. .l terapeuta a3u tambin puede utili0ar alguna de las siguientes estrategias/ b.". Devolver al paciente 3ue ello es posible( pero 3ue puede ser una oportunidad para aplicar lo aprendido. b.6. Trabajar con el paciente( con antelacin en base a las distorsiones cognitivas ' supuestos personales 3ue tipo de situaciones podran *acerle recaer ' ensa'ar cognitivamente !mentalmente& 3ue estrategias podra usar para su afrontamiento. C" T;,?*-ac*G- p,;?atu,a <; la t;,ap*a: .l terapeuta si puede preveer 3ue el paciente !por el feedbac de las sesiones p.e& est8 deseando poner fin a la sesin puede averiguar las posibles ra0ones a la base ' afrontarlas. 7on frecuentes/ c." 1eacciones negativas *acia el terapeuta !por3ue est molesto o en desacuerdo con el terapeuta&. .l terapeuta puede elicitar( con tacto( las reacciones negativas e intentar de clarificarlas. 7i el paciente abandona puede ser Htil una llamada telefnica o carta( invit8ndole a volver cuando desee. c.6. )ejora r8pida de los sntomas. .s frecuente 3ue muc*os pacientes al dejar de e5perimentar el malestar de sus sntomas 'a no se vean motivados para continuar la terapia. .l terapeuta puede a3u desaconsejar la terminacin al no *aberse aun trabajado los factores predisponentes( incluso anticipar la posibilidad de una recada pr5ima !para ganar as fiabilidad si sucede&. 7i el paciente decide( a pesar de lo anterior( abandonar( igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee. c.9 ,usencia de mejoras significativas durante el tratamiento o recadas durante el mismo. .l terapeuta puede e5plicar 3ue las recadas son frecuentes durante el tratamiento( 3ue este raramente supone una mejora lineal( ' 3ue las recadas pueden ser aprovec*adas para detectar pensamientos autom8ticos ' significados relevantes. Cosotros a este listado a<adimos otra serie de dificultades 3ue pueden aparecer relacionadas con la terminacin de una terapia breve( bas8ndonos en la deteccin de estos problemas( aun3ue no en su interpretacin( por autores relacionados con la psicoterapia breve psicodin8mica !p.e )alan( "#$#@ Braier( "#+-&/ &" El pac*;-t; ;+tH p,;ocupa<o po, +;, aEa-<o-a<o D t;-;, Ll +olo Mu; a=,o-ta, la+ <*=*culta<;+ @*tal;+. .l terapeuta puede optar por una terminacin gradual( o detectar las cogniciones ' supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta ' contrastarlo con sus progresos personales ' afrontamientos autnomos. E" El pac*;-t; <;+a,,olla =u;,t;+ +;-t*?*;-to+ po+*t*@o+ Nac*a ;l t;,ap;uta /t,a-+=;,;-c*a po+*t*@a2 o ;l t;,ap;uta Nac*a ;l pac*;-t;, -o <;+;a-<o la t;,?*-ac*G- <; la t;,ap*a. .n este caso el terapeuta puede buscar >pruebas de realidad> para esos sentimientos ' abordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. .n estos casos es deseable 3ue el terapeuta pregunte al paciente !o a si mismo& sobre 3ue base *a desarrollado tales sentimientos ' clarificar su base cognitiva.

'" PREVENCIN &E SITUACIONES &E RIES%O: .l terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles ' pr5imas o ensa'ar posibles situaciones de riesgo potencial !p.e utili0ando el rol2 pla'ing& relacionadas con los factores de vulnerabilidad personal trabajados !distorsiones ' supuestos& ' practicar con el paciente alternativas cognitivas2 conductuales. Tambin estas sesiones pueden ser grabadas en casetes o apuntes para su recuerdo !p.e .llis( "##-&. :gualmente un seguimiento posterapeutico gradual puede servir al mismo fin !por ejemplo( a los 9 meses de la terminacin( a los % meses ' " a<o&.