SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

FECHA DE SOLICITUD

LEER INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO

01. DIA

02.
MES

04. N DE SOLICITUD

03. AO

05. TIPO DE SOLICITUD

REGISTRO SANITARIO (R.S.)

RENOVACIN DEL R.S. 06. N DE REGISTRO SANITARIO

A.- DATOS DEL SOLICITANTE QUE REPRESENTA AL ESTABLECIMIENTO ANTE EL MINISTERIO DE

SALUD
07. APELLIDOS

09. N DE CDULA DE
IDENTIDAD

08. NOMBRES

V E 10. MATRICULA DEL M.S

11. PROFESIN

12. N DE TELFONO

13. N DE FAX

14. N DE CELULAR

15. DIRECCIN DE CORREO

ELECTRNICO

B.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE

17.REA DE CONSTRUCCIN EN
mts2

16. RAZN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO

18. N DE EXPEDIENTE DEL PROYECTO

19. N DE RIF

21.TIPO DE INSTITUCIN
PBLICO
PRIVADO

20. N DE NIT

22. TIPO DE ESTABLECIMIENTO

MDICO-ASISTENCIAL HOSPITALARIO
MEDICO-ASISTENCIALES AMBULATORIO

DE ESTTICA HUMANA

DE TCNICAS MDICAS AUXILIARES

COOPERATIVA

FUNERARIAS

23. INDIQUE LA SITUACIN ACERCA DE LA PROPIEDAD DEL INMUEBLE

PROPIO

24. NMERO DE FOLIO

ALQUILADO

25. N DE TOMO

OTROS Especifique:_________________________________
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
26. OBJETO DE LA EMPRESA
FECHA DE EMISIN
27. DA
28. MES
29.
AO

30. REGISTRO

32. REGISTRO

31. CIRCUNSCRIPCIN

33.
CIRCUNSCRIPCIN

MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL

FECHA DE EMISION
37. N DE
38. N DE
TOMO
FOLIO
34. DA
35.
36. AO

39. MODIFICACIN

MES

40. ESTADO

41. CIUDAD

44. URBANIZACIN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL

47. PISO/PLANTA/LOCAL

UBICACIN GEOGRFICA
42. MUNICIPIO
DIRECCIN
45. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA

48. CDIGO POSTAL

43. PARROQUIA

46. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON

49. PUNTO DE REFERENCIA

SERVICIO AUTNOMO DE CONTRALORA SANITARIA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Edificio Sur, Centro Simn Bolvar, Piso 3 Ofc. 340, Telfonos: 02124080538/4080540/Fax 4080331
www.mpps.gob.ve

53. DIRECCIN DE
PGINA WEB
50. N DE TELFONO

51. N DE FAX

PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO

55. ESTADO

54. DOCUMENTO PRESENTADO

PATENTE

52. DIRECCIN DE CORREO

ELECTRNICO
56. MUNICIPIO OTORGANTE

SOLICITUD DE PATENTE

57. NMERO DE PATENTE

FECHA DE VENCIMIENTO
58. DA

59. MES

60. AO

FECHA DE EXPEDICION
61. DA

62. MES

64. RAMO

63. AO

C.- DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO

65. APELLIDOS

67. N DE CDULA DE
IDENTIDAD

66. NOMBRES

V E 68. MATRICULA DEL

M.S.

69. PROFESIN/OFICIO

70. N DE TELFONO

71. N DE CELULAR

72. DIRECCIN DE CORREO

ELECTRNICO

DECLARACIN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cdula de identidad N
_____________, actuando en mi carcter de Solicitante autorizado, declaro bajo juramento que:
1. El contenido total de la informacin es absolutamente cierto y verz;
2. El Establecimiento al que represento prestar todas las facilidades que solicite la Contralora Sanitaria
para poder realizar los controles posteriores.
____________________________________________________

FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE

EL MINISTERIO DE SALUD
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
73. NMERO DE EXPEDIENTE

74. GRUPO DE TRABAJO

75. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

INSTRUCTIVO PARA LA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO

SERVICIO AUTNOMO DE CONTRALORA SANITARIA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Edificio Sur, Centro Simn Bolvar, Piso 3 Ofc. 340, Telfonos: 02124080538/4080540/Fax 4080331
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DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD (01. DA; 02. MES; 03. AO) Indicar da, mes y ao de introduccin de la solicitud de aprobacin de
proyecto para establecimiento de salud.
04. N DE SOLICITUD. Representa un nmero proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la solicitud (uso interno).
05. TIPO DE SOLICITUD. Rellene el cuadrito una vez:
Proyecto Nuevo: se refiere a proyecto de establecimiento que se quiere introducir a comit de programas, como proyecto a construir.
Proyecto Ampliacin: se refiere a proyecto de ampliacin de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere introducir
a comit de programas.
Proyecto Remodelacin: se refiere a proyecto de remodelacin de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere
introducir a comit de Programas
06. N DE EXPEDIENTE. Representa un nmero proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la solicitud (uso interno).

A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO POR EL MINISTERIO DE SALUD
07. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
08. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
09. N DE CDULA DE IDENTIDAD Resear si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuacin el nmero de cdula.
10. MATRCULA DEL M.S.D.S. Indicar el nmero de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud.
11. PROFESIN Indicar la profesin relativa a las Ciencias de la Salud adscritas al Ministerio de Salud.
12. N DE TELFONO Indicar el cdigo de rea y telfono de ubicacin del Representante Legal del establecimiento.
13. N DE FAX Indicar el nmero de fax de ubicacin del Representante Legal del establecimiento.
14. N DE CELULAR Indicar el telfono celular de contacto del Representante Legal del establecimiento.
15. CORREO ELECTRNICO Direccin de correo electrnico de contacto para envo de informacin oficial al Representante Legal del
Establecimiento.

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE

16. RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO. Denominacin social segn el Registro Mercantil del
establecimiento.
17. REA DE CONSTRUCCIN (mts2). Indicar el rea de construccin que tendr el local expresado en metros cuadrados.
18. N DE EXPEDIENTE DEL PROYECTO. Indicar el nmero de expediente que posee el proyecto cuando ste fue introducido.
19. N DE RIF. Nmero del Registro de Informacin Fiscal (RIF) del establecimiento solicitante.
20. N DE NIT. Nmero de Informacin Tributaria de la empresa solicitante.
21. TIPO DE INSTITUCION. Se refiere al capital del establecimiento y su origen.
22. TIPO DE ESTABLECIMIENTO: Marque con una equis (X) la solicitud a realizar.
Establecimiento Medico-Asistencial Hospitalario:
cuando mantienen un sistema de atencin a los pacientes en unidades de
hospitalizacin por perodos mayores de doce (12) horas (HOSPITALES GENERALES, HOSPITALES MATERNOS- INFANTILES, CLNICAS Y
POLICLNICAS CON HOSPITALIZACIN, MATERNIDADES, HOSPITALES PEDITRICOS, CENTRO PARA TRATAMIENTOS DE ESPECIALES,
ANCIANATOS, CASA HOGAR, CASAS DE SALUD, ESTABLECIMIENTOS DE REHABILITACIN MENTAL, OTROS SIMILARES, MIXTOS).

Establecimiento Medico-Asistencial Ambulatorio: el sistema de atencin se basa en la permanencia del paciente en el establecimiento
por un periodo no mayor de (12) horas. Aun cuando puedan disponer de camas de observacin (CONSULTORIOS MEDICOS,
CONSULTORIOS ODONTOLGICOS, AMBULATORIOS, UNIDADES DE CIRUGA AMBULATORIA, OTROS SIMILARES, MIXTOS). Especificar si es o si
posee medicina oncolgica o servicio de dilisis.

Establecimiento de Esttica Humana: incluyen gimnasios, spa, funerarias. Especificar si es funeraria.

Establecimiento de Tcnicas Mdicas Auxiliares: son aquellos cuyos responsables son profesionales no mdicos debidamente
autorizados por las leyes para la atencin de persona en actividades conexas con la medicina. Estos establecimientos son entre otros,
(LABORATORIO CLINICO, OPT0METRIA, PODODOLOGIA, FISIOTERAPIA, FONOTERAPIA, AUDIOTERAPIA, ESTABLECIMIENTOS
MIXTOS). Especificar si es o posee radiologa, medicina nuclear, banco de sangre, laboratorio clnico (bsico o especializado).
Funerarias: Son aquellas entidades que prestan servicios exequiales, de transporte de cadveres, pompas fnebres, salas velatorias,
etc.
23. INDIQUE LA SITUACIN ACERCA DEL INMUEBLE. Indicar si es una propiedad privada, alquilada o si se trata de otro tipo de
situacin, especificar a que se refiere.
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
24. NMERO DE FOLIO. Se refiere al nmero de la pgina que identifica, la ubicacin dentro del tomo en el registro
25. N DE TOMO. Se refiere al nmero del libro donde se ubica el registro del establecimiento
26. OBJETO DE LA EMPRESA. Todos los objetos pertinentes relativos al establecimiento
FECHA DE EMISIN (27. DA; 28. MES; 29. AO). Indicar da, mes y ao del registro mercantil del establecimiento.
30. REGISTRO. Se refiere al nmero que identifica a la oficina de registro.
31. CIRCUNSCRIPCIN. Se refiere al circuito o circunscripcin judicial del registro.
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
32. REGISTRO. Se refiere al nmero que identifica a la oficina de registro.
33. CIRCUNSCRIPCIN. Se refiere al circuito o circunscripcin judicial del registro.
FECHA DE EMISIN (34. DA; 35. MES; 36. AO). Indicar da, mes y ao del registro mercantil del establecimiento.
37. N DE TOMO. Se refiere al nmero del libro donde se ubica el registro del establecimiento
38. NMERO DE FOLIO. Se refiere al nmero de la pagina que identifica, la ubicacin dentro del tomo en el registro
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MODIFICACIN. Razn por la cual se efecta una actualizacin del registro (ampliacin de capital, cambio de objeto etc)
40. ESTADO. Indicar dentro de la divisin poltico territorial del pas, el estado de ubicacin del Establecimiento.
41. CIUDAD. Poblacin del Municipio en la que se encuentra ubicado el establecimiento.
42. MUNICIPIO Indicar la entidad municipal, en la divisin poltico territorial del Estado donde se encuentra ubicado el
establecimiento.
43. PARROQUIA. Indicar la entidad parroquial en la divisin poltico territorial del municipio donde est el establecimiento.
44. URBANIZACIN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL Nombre de la ubicacin en la ciudad o poblacin donde se encuentra ubicado el
establecimiento.
45. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA Nombre de la ubicacin dentro de la urbanizacin, sector o zona industrial.
46. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON Nombre que identifica la construccin o edificacin del establecimiento.
47. PISO/PLANTA/LOCAL Identificacin precisa del lugar dentro de la construccin o edificacin donde se localiza el establecimiento.
48. CDIGO POSTAL Nmero de ubicacin geogrfica postal o zona postal.
49. PUNTO DE REFERENCIA Edificios o lugares cercanos de referencia que ayuden a identificar la del establecimiento.
50. N DE TELFONO Indicar el cdigo de rea y telfono de ubicacin del establecimiento.
51. N DE FAX. Indicar el cdigo de rea y telfono de ubicacin del establecimiento.
52. DIRECCION DE CORREO ELECTRNICO Direccin de correo electrnico de contacto para envo de informacin oficial al
establecimiento.
53. DIRECCION DE PAGINA WEB Indicar la direccin de Internet del establecimiento si la posee.
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
54. DOCUMENTO PRESENTADO: Se refiere a la patente de industria y comercio emitida por la intendencia municipal donde esta
ubicado el establecimiento (marca con una equis).
55. ESTADO. Indicar dentro de la divisin poltico territorial del pas, el estado de ubicacin de la alcalda emisora de la patente.
56. MUNICIPIO OTORGANTE. Indicar la entidad municipal, en la divisin poltico territorial del Estado donde se encuentra ubicada la
alcalda emisora de la patente.
57. NUMERO DE PATENTE. Colocar el nmero asignado por la autoridad municipal.
FECHA DE VENCIMIENTO. (58. DA; 59. MES; 60. AO). Indicar da, mes y ao correspondiente a la fecha de vencimiento de la
patente.
FECHA DE EXPEDICION. (61. DA; 62. MES; 63. AO). Indicar da, mes y ao correspondiente a la fecha de expedicin de la
patente.
64. RAMO. Escribir el rea o ramo en el cual la alcalda ha permisado el establecimiento.

C. DATOS DEL (DE LOS) PROPIETARIO (S) DEL ESTABLECIMIENTO

65. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de los) propietario (s) del establecimiento.
66. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de los) propietario(s) del establecimiento.
67. N DE CDULA DE IDENTIDAD Resear si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuacin el nmero de cdula.
68. MATRCULA DEL M.S. Indicar el nmero de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud o el oficio y/o
profesin al la cual se dedica (n).
69. PROFESIN/OFICIO. Indicar la profesin de la salud y/u oficio.
70. N DE TELFONO. Nmero de ubicacin telefnica del (de los) propietario (s). Indicar cdigo de rea.
71. N DE CELULAR. Nmero de telefono celular del (de los) propietario(s). Indicar cdigo de rea.
72. DIRECCION DE CORREO ELECTRNICO. Direccin de correo electrnico o e-mail del propietario.
73. AREA DE CONSTRUCCION (mts). Exprese en numero, loa cantidad de metros cuadrados de construccin del establecimiento.
74. GRUPO DE TRABAJO. Personas asignadas al anlisis del proyecto.
75. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO. Observaciones del grupo de trabajo que ha hecho el anlisis.

SERVICIO AUTNOMO DE CONTRALORA SANITARIA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Edificio Sur, Centro Simn Bolvar, Piso 3 Ofc. 340, Telfonos: 02124080538/4080540/Fax 4080331
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