Sade Pblica, Biotica e Eqidade

* Volnei Garrafa ** Gabriel Oselka *** Debora Diniz * Professor Titular da Faculdade de Cincias da Sade; Coordenador do Ncleo de studos e Pes!uisas e" #io$tica da %ni&ersidade de #ras'lia ( DF ** Professor )ssociado do De*arta"ento de Pediatria da Faculdade de +edicina da %ni&ersidade de S,o Paulo ( SP *** Doutoranda e" )ntro*olo-ia Social; Pes!uisadora )ssociada do Ncleo de studos e Pes!uisas e" #io$tica da %ni&ersidade de #ras'lia ( DF Este artigo sugere por quais bases ticas deve a biotica guiar o debate da distribuio de recursos escassos. Por meio de uma anlise da tica da responsabilidade individual e pblica e de uma apresentao do debate sobre a alocao de recursos em alguns pases industrializados, tais como Aleman a, !rana, Espan a e Estados "nidos, o artigo de#ende o princpio de que a eq$idade deva ser mel or avaliada pelos estudiosos de biotica e sade pblica. "%&'E()*+ , +ade pblica, eq$idade de recursos O lti"o relat.rio sobre a situa/,o sanit0ria "undial1 *ublicado e" 2334 *elo F.ru" +undial de Sade 5261 "ostra&a !ue o *rinci*al fator de "ortalidade e a *ri"eira causa de "orbidade e de sofri"ento e" todo o *laneta a*arecia !uase ao final da Classifica/,o 7nternacional de Doen/as 5C7D61 sob o c.di-o 843949 O c.di-o1 *ara sur*resa de "uitos1 n,o re*resenta&a nen:u"a doen/a infecciosa do ti*o da!uelas ca*azes de arrebatar "ultid;es e" *ouco te"*o1 ne" ta"*ouco se referia a *roble"as <0 *ersistentes = sade "undial9 )o contr0rio1 843941 na &erdade1 era al-o "uito con:ecido1 es*ecial"ente *ara os *a'ses ditos >e" desen&ol&i"ento> ou >subdesen&ol&idos>? a e@tre"a *obreza9 Na tentati&a de encontrar as raz;es !ue conduzira" a este caos na distribui/,o da sade "undial1 o infor"e le&antou a in!uietante *er-unta sobre >!uais seria" as *rioridades sanit0rias "undiaisA>9 ) res*osta acabou redundando e" dados e n"eros1 os "es"os !ue conduzira" = *r.*ria for"ula/,o da !uest,o1 tais co"o os diferentes -astos e" sade *or :abitanteBano1 e" diferentes *a'ses9 C0 *a'ses *obres1 dizia o docu"ento1 onde o -asto e" sade *or :abitanteBano n,o c:e-a a D d.lares1 "enos do !ue o din:eiro !ue "uitas *essoas dos *a'ses desen&ol&idos le&a" es!uecido na carteira 5269 ) *artir destes ar-u"entos de denncia *ol'tica na sua essncia 1 o infor"e concluiu !ue? >999a es*eran/a de &ida e" u" dos *a'ses "enos adiantados do "undo $ de DE anos1 se-undo esti"ati&as de 233E1 ao *asso !ue u" dos "ais desen&ol&idos alcan/a FG anos1 o !ue constitui u"a diferen/a de "ais de u" ter/o de s$culo9 7sso si-nifica !ue u" :o"e" rico e sadio *ode &i&er o dobro !ue u" *obre e doente999> 5269 " &isita recente ao #rasil1 o cientista italiano Gio&anni #erlin-uer declarou sua *er*le@idade diante do fato de !ue a e@*ectati&a de &ida de u" nordestino *obre $1 e" "$dia1 24 anos "enor do !ue a de u" sulista i-ual"ente *obre9 A sade como "direito social" ou "direito humano" ? Tal&ez n,o *recis0sse"os de n"eros t,o assustadores *ara introduzir u"a *osi/,o <0 anterior"ente defendida *or outros bioeticistas 5H1E1D69 No entanto1 o in&esti"ento de D d.laresBano *or *essoa 5co"o acontece e" al-uns *a'ses africanos6 $ se"*re u" ar-u"ento *oderoso *ara iniciar u"a discuss,o1 *ela sua ine-0&el for/a de *ersuas,o9 O !ue !uere"os "ostrar1 toda&ia1 $ !ue a*esar do "ontante de din:eiro in&estido ser u"a !uest,o i"*ortante = discuss,o da $tica da

aloca/,o de recursos1 n,o *ode"os ficar reduzidos a este as*ecto1 *elo risco de cair"os na circularidade do ar-u"ento9 Co" rela/,o ao conte@to brasileiro1 es*ecifica"ente1 $ *rudente ressaltar !ue n,o e@iste" at$ :o<e dados absoluta"ente se-uros sobre os &alores totais in&estidos e" sade no *a's9 No *r.*rio decurso do *resente si"*.sio1 *or e@e"*lo1 est,o sendo usados n"eros di&ersos co"o sendo os in&estidos *or :abitanteBano no #rasil9 sta &aria/,o n,o de&e ser inter*retada co"o u" deslize dos autores ne" ta"*ouco co"o *ro&eniente de infor"a/;es oriundas de fontes biblio-r0ficas inse-uras1 "as co"o u" ind'cio da co"*le@idade da !uest,o e da dis*aridade de infor"a/;es fornecidas *or diferentes siste"as de infor"a/,o e or-anis"os *blicos nacionais e internacionais9 De !ual!uer "odo1 &i&e"os e" u" *a's e" !ue a escassez de recursos $ u"a realidade1 o !ue torna o &alor in&estido na sade per capita da *o*ula/,o "uito abai@o do esti*ulado co"o necess0rio *ela Or-aniza/,o +undial da Sade 5O+S69 ste dado ser0 o *ano(de(fundo de onde *artire"os *ara refletir sobre a !uest,o bio$tica su-erida *elo si"*.sio1 ou se<a1 -como #ica a tica #rente . escassez/- O !ue *ro*o"os1 ent,o1 $ u"a an0lise des"onetarizada da !uest,o1 considerando !ue a "onetariza/,o $ <0 referncia obri-at.ria9 Para tal1 tere"os !ue re*ensar al-uns dos *ressu*ostos tradicionais ao *ensa"ento sobre sade *blica no *a's1 ainda "ais e" te"*os e" !ue $tica e econo"ia *assara" a ser consideradas disci*linas anta-Inicas 5469 O *ri"eiro e "ais i"*ortante *ressu*osto1 o do direito = assistncia1 de&e ser substitu'do9 sta *ro*osta de >substitui/,o>1 no entanto1 de&e ser entendida a*enas co"o u"a *ro&oca/,o9 Pretende"os refor/ar a i"*ortJncia de se considerar o direito = sade *ri"eira"ente ao direito = assistncia1 caso se necessite ordenar *rioridades; isso n,o si-nifica !ue este lti"o n,o de&a continuar sendo u"a bandeira da sade *blica no *a's9 Na *r0tica1 o direito = assistncia tornou( se u"a *rerro-ati&a da cidadania censit0ria !ue reina nos *a'ses 5H69 )t$ "es"o nos *a'ses industrializados1 contudo1 o >*oder ser atendido> &e" *assando a constituir u"a *ossibilidade a*enas *ara a!ueles !ue *ossue" renda9 Por isso1 aci"a da :istoricidade e da contin-ncia do direito = assistncia1 de&e ser su*er*osta a uni&ersalidade do direito = sade9 Substituir direito = assistncia *elo direito = sade *ode *arecer aos "ais desa&isados u" "ero <o-o de *ala&ras1 da!ueles *ostos *ara surtir efeito9 ntretanto1 se *or u" lado o direito = sade toca e" !uest;es nodais da <usti/a social; *or outro1 o n,o cu"*ri"ento do direito = assistncia *ode ser &isto co"o "era conse!Kncia de inefic0cias ad"inistrati&as9 Pro*o"os1 ent,o1 a substitui/,o do direito social *elo direito :u"ano9 L so"ente atra&$s da e@i-ncia do cu"*ri"ento do direito = sade !ue ire"os enfrentar !uest;es co"o as a*ontadas *elo relat.rio acerca da sade no "undo9 Situa/;es co"o a de e@tre"a *obreza i"*ede" n,o a*enas o cu"*ri"ento do direito social e :ist.rico = assistncia "as1 *rinci*al"ente1 o cu"*ri"ento do direito "ais funda"ental1 !ue $ o direito = &ida1 atra&$s de u"a de suas e@i-ncias *ri"0rias1 o direito = sade9 A tica da responsabilidade: individual e pblica Nos dias atuais1 n,o $ "ais *oss'&el continuar considerando os *receitos e os &alores co"o &ari0&eis de deri&a/,o e@clusi&a"ente e"oti&a ou indi&idual; ou co"o se usa&a dizer anti-a"ente1 de >'ndole su*ra(estrutural>9 )s !uest;es $ticas M e" *ratica"ente todos os ca"*os de ati&idade :u"ana M ad!uirira" conota/,o *blica1 dei@ando de constituir u"a !uest,o de conscincia indi&idual a ser resol&ida na esfera *ri&ada e de foro e@clusi&a"ente 'nti"o9 Tal enfo!ue n,o *retende entrar e" c:o!ue co" o discurso da autono"ia9 Pelo contr0rio1 *rocura a*enas e&itar a conota/,o "a@i"alista !ue este i"*ortante *rinc'*io bio$tico &e" ad!uirindo nos stados %nidos onde1 co" al-u"a fre!Kncia1 $ deliberada"ente le&ado e" dire/,o = indi&idualidade !ue1 *or sua &ez1 escorre-a *ara o indi&idualis"o e ter"ina desa-uando e" u" ine&it0&el e-o's"o1 "uitas &ezes inco"*at'&el co" a i"*lanta/,o de *ol'ticas *blicas "oral"ente <ustas e *olitica"ente e!uilibradas !ue &ise" ao be" co"u"9 Cans Nonas foi u" dos autores !ue "ais se dedicou neste s$culo =s !uest;es relacionadas co" a $tica da res*onsabilidade9 Se-undo sua lin:a de id$ias1 no !ue se refere ao ca"*o da cincia1 *or

e@e"*lo1 a liberdade de cria/,o e de utiliza/,o de no&os con:eci"entos de&e -uardar rela/,o co" a res*onsabilidade M indi&idual e *blica M na a*lica/,o das descobertas e e" suas conse!Kncias 5O69 Trazendo essa refle@,o *ara o ca"*o das a/;es sanit0rias *blicas1 e "ais es*ecifica"ente *ara o Siste"a Pnico de Sade 5S%S61 !ue $ u" dos ob<etos referenciais do *resente si"*.sio1 *ouco se te" trabal:ado sobre os de&eres e as obri-a/;es dos diferentes atores direta ou indireta"ente en&ol&idos nas &ariadas ati&idades e escal;es !ue dize" res*eito ao ade!uado funciona"ento do Siste"a9 Dentro de u"a escala de obri-a/;es de co"*le@idade crescente1 "as de de&eres *ro*orcionais1 co"o se *ode "ensurar a tica da responsabilidade individual 5e o n'&el de co"*ro"eti"ento9996 de u" si"*les funcion0rio ad"inistrati&o do centro de sade !ue trata "al os usu0riosA Do "a!ueiro !ue faz >cor*o "ole> na *ortaria do *ronto(socorroA Do "otorista !ue ale-a >des&io de fun/,o> ao ser solicitada sua a<uda *ara aco"odar u" acidentado na a"bulJnciaA Da au@iliar de la&anderia ou de cozin:a !ue descuida dos *receitos indis*ens0&eis de :i-iene e li"*ezaA Do "$dico !ue atende deslei@ada"ente os doentesA Do *ol'tico res*ons0&el *ela adi/,o de >e"endas> de seu interesse *articular ao or/a"ento sanit0rio *blicoA Do burocrata !ue retarda *ro*ositada"ente ou *or desinteresse a libera/,o de &erbas dra"atica"ente a-uardadas e" localidades necessitadasA Do "inistro todo(*oderoso !ue se <ul-a o *ro*riet0rio nico da >c:a&e do cofre>A Ou do *residente da Qe*blica !ue na *r0tica concreta insiste e" n,o *riorizar a sade dentro das a/;es *ol'ticas do seu -o&erno 5F6A No !ue se refere = tica da responsabilidade pblica, u" as*ecto !ue n,o de&e ser dei@ado de lado na refle@,o sanit0ria $ a!uele !ue diz res*eito = defini/,o das *rioridades nos in&esti"entos do stado1 incluindo o estudo da destina/,o1 aloca/,o1 distribui/,o e controle dos recursos financeiros diri-idos ao setor9 Diferente"ente dos *a'ses industrializados1 con&i&e"os no #rasil co" situa/;es *arado@ais !ue &,o desde a insistente *resen/a de doen/as co"uns =s na/;es "ais *obres do *laneta 5den-ue1 "al0ria1 C:a-as1 es!uistosso"ose1 febre a"arela9996 at$ o re-istro si-nificati&o e" nossas estat'sticas de "ortalidade dos *roble"as co"uns aos *a'ses "ais a&an/ados 5cJncer1 *roble"as cardio&asculares1 acidentes de trJnsito1 etc969 Co" o encareci"ento dos "eios de dia-n.stico e a natural sofistica/,o tecnol.-ica decorrente do *ro-resso cient'fico1 os recursos a*licados e" sade co"e/a" a tornar(se insuficientes "es"o nos *a'ses ricos do Ce"isf$rio Norte9 ) discuss,o sobre >*rioridades> co"e/a a ad!uirir conota/;es $ticas crescente"ente dra"0ticas9 L res*onsabilidade do stado e das institui/;es *blicas indi&idualizar solu/;es "orais co" as !uais se *ossa enfrentar a escassez1 solu/;es estas !ue n,o co"*orta" ne" a discri"ina/,o in<usta ne" a tirania de "inorias 5G69 Dentro do conte@to brasileiro1 >indi&idualizar solu/;es "orais> ou >*riorizar recursos *blicos> de&e si-nificar aten/,o *referencial = "aioria *o*ulacional necessitada9 ste as*ecto1 no entanto1 !ue *rocurare"os analisar a *artir da discuss,o do conceito de eq$idade1 ser0 abordado "ais adiante9 ) !uest,o da aloca/,o e distribui/,o de recursos e" sade1 *ortanto1 ad!uire cada dia "aior i"*ortJncia *ol'tica e social9 Guarda rela/,o direta co" a deter"ina/,o das *rioridades de in&esti"ento do stado e !uanto ele destinar0 do seu or/a"ento -lobal *ara o setor1 u"a decis,o !ue $ ine&ita&el"ente *ol'tica 5369 )l$" deste as*ecto1 de&e" ainda ser analisados n,o so"ente o cu"*ri"ento do !ue a le-isla/,o <0 deter"ina no !ue se refere aos *ercentuais destinados = sade no *a's1 co"o M de acordo co" o !ue <0 foi dito M a *rioridade !ue al-u"as iniciati&as de&e" receber relati&a"ente a outras9 debate atual nos pa!ses industriali"ados Os altos custos dos trata"entos e" sade1 !ue inclue" in"eras *ro&as de laborat.rio e outros e@a"es delicados e car'ssi"os1 co" conse!Kente inacessibilidade a crescente n"ero de *essoas1 t" le&ado al-uns *es!uisadores a le&antar in!uietantes interro-a/;es sobre o futuro1 no !ue concerne ao enfo!ue das descobertas co"o u" be" co"u" ou co"o u" *ri&il$-io *ara *oucos9 Nesse sentido1 +onta-nier a*onta *ara u"a *ers*ecti&a de dif'cil solu/,o ? > ) in&esti-a/,o "$dica nos le&ar0 a solu/;es e@traordin0rias1 "as !ue ser,o t,o caras !ue

ocasionar,o tre"endas d'&idas sociais9 )s tera*ias *re&enti&as !ue *oder,o ser a*licadas antes do a*areci"ento de les;es irre&ers'&eis tal&ez c:e-ue" a *rolon-ar a &ida "$dia *or "ais &inte anos999 +as as conse!Kncias sociais desta re&olu/,o biol.-ica ser,o i"*re&is'&eis9 L claro !ue n,o *oder,o beneficiar dez bil:;es de indi&'duos e !ue os benef'cios tocar,o so"ente =!ueles !ue ti&ere" "eios *ara *a-0(los> 52R69 ) *reocu*a/,o sobre tal *roble"a cresce e" confor"idade co" o "odo co"o as coisas est,o se enca"in:ando9 ) i"*ossibilidade de conciliar fins contradit.rios entre si M co"o a conten/,o de custos1 a !ualidade da assistncia1 a i-ualdade ao acesso aos ser&i/os de sade1 a li&re escol:a de !ue" *resta e de !ue" recebe o trata"ento M e@i-e u"a refle@,o "es"o da!uelas *essoas !ue se"*re defendera" o direito = sade e = *resta/,o de assistncia sanit0ria 9 Se<a sob o *onto de &ista cultural e "oral1 se<a co" rela/,o aos seus efeitos *r0ticos1 estes direitos constitu'ra" teses &encedoras durante -rande *arte deste s$culo1 onde a teoria do 0el#are state foi te"a corrente e" di&ersos *a'ses 5H69 Na 7t0lia1 este $ o *onto central das discuss;es sanit0rias atuais9 ) )le"an:a foi u" dos nicos *a'ses da uro*a a conse-uir encerrar co" saldo *ositi&o seus e@erc'cios econI"icos anuais da Pre&idncia e )ssistncia Social9 +es"o assi" *or!ue suas *resta/;es sociais crescera" "ais lenta"ente !ue o -asto *blico -eral; !uando subiu o custo dos atendi"entos "$dicos as cotas *re&idenci0rias "ensais ta"b$" fora" a"*liadas1 n,o criando *roble"as *ara as e"*resas contribuintes ne" *ara os trabal:adores1 e&itando(se dessa for"a u" au"ento do d$ficit *blico &ia i"*ostos 52269 Na Fran/a1 o siste"a de sade est0 sob tutela do stado e a se-uridade social -arante o financia"ento da assistncia9 O se-uro(doen/a cobre FES da totalidade das des*esas e GES da *o*ula/,o conta co" u"a *rote/,o co"*le"entar contra doen/as1 ficando 2GS das des*esas a car-o das fa"'lias 52H69 )tual"ente1 nada "enos !ue 3134S das ri!uezas nacionais francesas s,o destinadas = sade1 o !ue si-nifica a*ro@i"ada"ente 2H "il francos anuais *or :abitante1 'ndice li-eira"ente inferior ao dos stados %nidos9 Para restrin-ir a e&olu/,o r0*ida dos custos1 a Fran/a adotou di&ersas "edidas *ouco si"*0ticas = *o*ula/,o? au"ento do c:a"ado >t'!uete "oderador> 5o *aciente assu"e u"a *arte do custo do trata"ento61 racionaliza/,o da oferta1 or/a"entos -lobais de financia"ento1 ob<eti&os anuais !uantificados e1 recente"ente1 referncias "$dicas concorrentes 52E69 Na s*an:a1 as discuss;es &,o *elo "es"o ca"in:o1 ou se<a1 os recursos a*licados no setor sanit0rio s,o insuficientes *ara atender u"a de"anda crescente 5*elo au"ento da ta@a "$dia de &ida e o encareci"ento dos custos da aten/,o "$dica1 entre outros fatores69 %" res*eitado oncolo-ista es*an:ol *ublicou u"a dra"0tica declara/,o e" <ul:o de 233O1 !ue retrata "uito be" a situa/,o? >N,o sei se de&o tratar u" *aciente canceroso co" acelerador linear 5OR dias na lista de es*era61 co" cobaltotera*ia 5H4 dias6 ou !ui"iotera*ia 5D dias1 !ue $ o te"*o necess0rio = obten/,o dos resultados dos e@a"es69 Tue de&o fazer co" este *aciente *ortador de u" tu"or *rofundo? dei@ar !ue o tu"or cres/a durante dois "eses = es*era de u"a tecnolo-ia .ti"a1 fazer u" trata"ento >n,o(.ti"o> dentro de H4 dias ou outro ainda >"enos(.ti"o> dentro de D dias A> 52269 ) dra"0tica confronta/,o fez co" !ue este *rofissional !uestionasse os crit$rios de *rioridade na a*lica/,o dos recursos financeiros e" sade1 tentando coordenar o debate entre dois -randes *rinc'*ios? o da <usti/a e o da autono"ia do doente9 sta realidade1 a*esar de dura1 $ "enos terr'&el 5se $ !ue *ode ser assi" catalo-ada6 do !ue tantos casos !ue acontece" nos *a'ses subdesen&ol&idos co"o o #rasil1 onde o *aciente1 na "aior *arte das &ezes1 n,o te" se!uer nen:u"a *ossibilidade1 *ois si"*les"ente n,o e@iste" &a-as nos :os*itais1 as listas de es*era est,o con-estionadas1 falta" "$dicos1 etc91 etc9 Nos stados %nidos1 s,o constantes as cr'ticas ao siste"a de atendi"ento e" sade *ro&enientes de al-uns dos seus *rinci*ais bioeticistas9 U01 onde n,o e@iste u" siste"a nacional de cobertura sanit0ria uni&ersal1 o stado obri-a o cidad,o a contratar seu se-uro co" a co"*an:ia !ue l:e

*arecer "ais fa&or0&el dentro do siste"a de econo"ia de "ercado9 stas co"*an:ias1 *ara n,o di"inuir seus lucros1 acabara" con&ertendo os "$dicos e" seus *r.*rios a-entes? o "$dico recebe u" or/a"ento anual fi@o da se-uradora *ara atender u"a deter"inada !uantidade de *acientes; !uanto "ais econo"iza1 "aiores ser,o seus -an:os1 o !ue1 se" d&ida1 esti"ula faltas deontol.-icas da "ais &ariada -ra&idade9 )s necessidades da *o*ula/,o *obre e carente1 *or outro lado1 s,o cobertas co" u" or/a"ento !ue &e" anual"ente se "ostrando insuficiente9 Daniel Calla:an1 *residente do Castin-s 7nstitute 5NeV Work61 $ u" cr'tico constante desta situa/,o1 considerando os li"ites i"*ostos na 0rea de sade co"o u" >insulto> = "edicina e ao ine@or0&el *rocesso de >finitude> :u"ana1 *rocesso esse !ue atual"ente *ode contar co" tantos *oderes *ara "ini"iz0(lo1 no&as *ossibilidades1 no&as es*eran/as 52D69 Calla:an defende u"a sade *blica e uni&ersal !ue lance ",o de "edidas de racionaliza/,o caso os recursos se<a" insuficientes9 Se-undo ele1 estas "edidas racionalizadoras de&e" ser debatidas *ublica"ente e clara"ente definidas *elo -o&erno1 ao in&$s de se aceitar tolerante"ente a "ar-inaliza/,o dos *obres e a *erda de confian/a nos "$dicos !ue1 *elas circunstJncias1 se &e" obri-ados a *artici*ar da c:a"ada >"edicina de -est,o>9 Co"o se *ode *erceber1 a diferen/a entre as situa/;es &erificadas nos *a'ses industrializados e no #rasil $ !ue1 nos *ri"eiros1 a !uest,o central incide na racionaliza/,o de recursos ne" t,o escassos assi"1 en!uanto e" nosso *a's o te"a central da discuss,o direciona(se obri-atoria"ente = inacessibilidade de "il:ares de cidad,os aos cuidados sanit0rios "ais ele"entares9 A quest#o da eqidade Considerando o direito = sade co"o o &alor("or do *aradi-"a bio$tico no conte@to da sade *blica no *a's1 de acordo co" o <0 e@*osto anterior"ente neste arti-o1 *asse"os *ara a *rinci*al conse!Kncia de sua ado/,o? co"o cu"*ri(loA ) coloca/,o e" *r0tica de !ual!uer &alor e@i-e a ado/,o de outros &alores !ue *ossibilite" o seu nortea"ento9 Na curta :ist.ria for"al da bio$tica1 os &alores orientadores da *r0tica &" recebendo o no"e de *rinc'*ios 5basica"ente s,o? n,o( "aleficncia1 beneficncia1 autono"ia e <usti/a6 e sua tradi/,o $ no"inada de *rinci*ialista9 Por n,o ser este o "o"ento ne" ta"*ouco a *ro*osta do si"*.sio1 i-norare"os as o*ortunas cr'ticas = tradi/,o *rinci*ialista da bio$tica 52412O12F12G69 Fazendo u" "o&i"ento de continuidade1 ou se<a1 *artindo dos !uatro *rinc'*ios e de sua ade!ua/,o = realidade brasileira1 introduzire"os a an0lise de outro *rinc'*io1 a!uele !ue1 e" *arte1 ser0 res*ons0&el *ela instru"entaliza/,o do direito = sade? a e!Kidade9 O sur-i"ento do debate e" torno da e!Kidade $ datado1 no "undo ocidental1 co"o das lti"as duas d$cadas9 Os "o&i"entos sociais1 es*ecial"ente a!ueles !ue luta" contra a discri"ina/,o racial e de -nero1 fora" seus *rinci*ais *recursores9 7nfeliz"ente1 o *rinc'*io caiu e" certo desuso1 at$ "es"o co"o conse!Kncia dos abusos conceituais !ue sofreu9 Qecente"ente1 no entanto1 sob outra rou*a-e"1 &e" sendo reani"ado *articular"ente *elas discuss;es e" sade1 :a<a &ista o recente encontro ocorrido e" Genebra 5"ar/o de 233F61 sobre a re&is,o das "etas da O+S acerca da *ro*osta do *ro-ra"a >Sade *ara todos no ano HRRR>9 Neste encontro1 o conceito de e!Kidade foi reto"ado co" &i-or e este substanti&o *assou a constituir(se na *ala&ra( c:a&e *ara a sade neste final de s$culo9 #asica"ente1 e!Kidade si-nifica a dis*osi/,o de recon:ecer i-ual"ente o direito de cada u" a *artir de suas diferen/as 5H12369 Ou co"o dizia Qui #arbosa1 e" 23H21 na Ora/,o aos +o/os? >999) re-ra da i-ualdade n,o consiste sen,o e" !uin:oar desi-ual"ente aos desi-uais1 na "edida e" !ue se desi-uala"9 Nesta desi-ualdade social1 *ro*orcionada = desi-ualdade natural1 $ !ue se ac:a a &erdadeira lei da i-ualdade9 O "ais s,o des&arios da in&e<a1 do or-ul:o1 ou da loucura9 Tratar co" desi-ualdade a i-uais1 ou a desi-uais co" i-ualdade1 seria desi-ualdade fla-rante1 e n,o i-ualdade real9 Os a*etites :u"anos concebera" in&erter a nor"a uni&ersal da cria/,o1

*retendendo n,o dar a cada u" na raz,o do !ue &ale1 "as atribuir o "es"o a todos1 co"o se todos se e!Ki&alesse"999> 5HR69 ) i-ualdade $ a conse!Kncia dese<ada da e!Kidade1 sendo esta o *onto de *artida *ara a!uela9 Ou se<a1 $ so"ente atra&$s do recon:eci"ento das diferen/as e das necessidades di&ersas dos su<eitos sociais !ue se *ode alcan/ar a i-ualdade9 ) i-ualdade n,o $ "ais u" *onto de *artida ideol.-ico !ue tendia a anular as diferen/as9 ) i-ualdade $ o *onto de c:e-ada da <usti/a social1 referencial dos direitos :u"anos e onde o *r.@i"o *asso $ o recon:eci"ento da cidadania9 ) e!Kidade $1 ent,o1 a base $tica !ue de&e -uiar o *rocesso decis.rio da aloca/,o de recursos9 L so"ente atra&$s deste *rinc'*io1 associado aos *rinc'*ios da res*onsabilidade 5indi&idual e *blica6 e da <usti/a1 !ue conse-uire"os fazer &aler o &alor do direito = sade9 ) e!Kidade1 ou se<a1 o recon:eci"ento de necessidades diferentes1 de su<eitos ta"b$" diferentes1 *ara atin-ir direitos i-uais1 $ o ca"in:o da $tica *r0tica e" face da realiza/,o dos direitos :u"anos uni&ersais1 entre eles o do direito = &ida re*resentado1 neste debate1 *ela *ossibilidade de acesso = sade9 ) e!Kidade $ o *rinc'*io !ue *er"ite resol&er *arte razo0&el das distor/;es na distribui/,o da sade1 ao au"entar as *ossibilidades de &ida de i"*ortantes *arcelas da *o*ula/,o9 stabelecer *rioridades e" "edicina1 u"a das !uest;es centrais do debate sobre a $tica da aloca/,o de recursos1 $ :ierar!uizar as necessidades :u"anas1 cuidando(se1 $ claro1 de e&itar cair"os e" e@tre"os *er&ersos co"o os !ue <0 &" ocorrendo e" outros lu-ares1 *or e@e"*lo1 e" Ore-on1 nos stados %nidos 5H69 Na!uele estado norte(a"ericano1 co"iss;es es*eciais desi-nadas *elo stado *assara" a estabelecer de for"a linear as listas de *rioridades nos atendi"entos "$dicos1 se" o cuidado de conte@tualizar cada caso ou situa/,o es*ec'fica M fato esse !ue1 e" outras circunstJncias1 <0 :a&ia acontecido anterior"ente e" Seattle1 a *artir de crit$rios alta"ente discut'&eis9 Os alco.latras 5e doentes1 *ortanto61 *or e@e"*lo1 fora" colocados e" lti"o lu-ar nas listas de es*era *ara os trans*lantes :e*0ticos9 Todo o *rocedi"ento $tico i"*lica e" escol:as1 as !uais i"*lica" e" sele/;es de *arcelas da :u"anidade a sere" *rioritaria"ente beneficiadas ou n,o9 N,o ne-a"os !ue1 a*esar de tr0-ica1 esta $ u"a tarefa !ue de&e continuar sendo feita9 Nosso ob<eti&o neste bre&e arti-o introdut.rio foi o de a*enas re-istrar !ue de&e e@istir u"a base $tica1 e at$ "es"o "oral1 de acordo co" a !ual este e@erc'cio econI"ico e *ol'tico de&a ser conduzido9 Se-uindo a lin:a de tolerJncia e *rudncia a*ontada *or #erlin-uer? >999a refle@,o $tica obri-a(nos a escol:er9 Obri-a(nos a *rocurar1 entre as &0rias solu/;es *oss'&eis1 !uais s,o a!uelas !ue corres*onde" n,o s. a crit$rios de eficincia e de efic0cia1 ao e!uil'brio entre custos e benef'cios1 "as sobretudo a e@i-ncias de *rioridade1 e!Kidade1 "oralidade999> 5H269 Abstract ( Public 1ealt , 2ioet ics and Equit3 T:is article su--ests t:e et:ical basis on V:ic: t:e bioet:ics s:ould -uide t:e debate on t:e distribution of t:e scarce resources9 #X analXzin- t:e et:ics of indi&idual and *ublic res*onsibilitX and bX *resentenin- t:e debate on resources allocation in so"e industrialized countries1 suc: as Ger"anX1 France1 S*ain and %nited States1 t:e article defends t:at t:e e!uitX *rinci*le s:ould be better e&aluated bX t:ose studX bioet:ics and *ublic :ealt:9 Qeferncias #iblio-r0ficas 29 7nfor"e sobre la salud en el "undo1 2334? reducir las desi-ualdades9 Foro +undial de Salud 2334;2O?DER(DR9 H9 #erlin-uer G9 Ltica da sade9 S,o Paulo? Cucitec1 233O9 E9 #erlin-uer G9 Tuest;es de &ida9 S,o Paulo? )PC BCucitecBC # S1 2332? 2O2(GR9 D9 Gracia D9 Tue $s un siste"a <usto de ser&icios de saludA *rinci*ios *ara la asi-naci.n de recursos escasos9 #ol Of Sanit Pana" 233R;2RG?4FR(G49

49 Pozo PQ9 #ioetica X asi-naci.n de recursos en salud9 Cuadernos del Pro-ra"a Qe-ional de #io$tica 2334;2?32(2RO9 O9 Nonas C9 7l *rinci*io res*onsabilit=9 Turi"? inaudi ditore1 233R9 F9 Garrafa V9 No&os *aradi-"as *ara a sade? a $tica da res*onsabilidade indi&idual e *blica9 &n? Pri"eiro Si"*.sio 7nternacional sobre Pol'ticas de Sade e Financia"ento; 2334 Se*9 2H; #ras'lia9 #ras'lia? CJ"ara dos De*utados1 23349 +i"eo9 G9 Carris N9 +ore and better <ustice9 &n? +endus S1 #ell +9 P:iloso*:X and "edical Velfare9 Ca"brid-e? %ni&ersitX Press1 23GG? F4(3F9 39 Garrafa V9 ) di"ens,o da $tica e" sade *blica9 S,o Paulo? Faculdade de Sade Pblica ( %SPBYello-- Foundation1 2334? E4(DR9 2R9 +onta-nier U9 C:i a&r= il diritto a essere curatoA il "ondo fra dieci anni9 Qo"a1 23329 Z ntre&ista coleti&a = i"*rensa euro*$ia[ 229 Cra&en(#artle N9 l "$dico X el raciona"iento de las *restaciones sanitarias9 #io$tica \ Debat 5#arcelona6 233O;H546?R2(RD9 2H9 +en-ual 9 ) refor"a do siste"a de sade francs9 Fran/a(Flas: Sade 233F;2R?RD(RO9 2E9 Duriez +1 Sandier S9 Ue sXst]"e de sant$ en France? or-anisation et fonctionne"ent9 Paris? CQ D SB+inist]re des )ffaires Sociales1 de la Sant] et de la Ville1 233O9 2D9 Calla:an D9 Porre dei li"iti? *roble"i etici e antro*olo-ici9 U^)rco di Giano? ri&ista di "edical :u"anities 233D;D?F4(GO9 249 Clouse YD1 Gert #9 ) criti!ue of *rinci*lis"9 N +ed P:ilos 233R;24?H23(EO9 2O9 Col" S9 Not <ust autono"X? t:e *rinci*les of a"erican bio"edical et:ics9 N +ed t:ics 2334;H2?EEH(G9 2F9 Gracia D9 Card ti"es1 :ard c:oices? foudin- bioet:ics todaX9 #ioet:ics 2334;3?23H(HRO9 2G9 +eslin 1 Sut:erland C1 Ua&erX V1 Till N9 Princi*lis" and t:e et:ical a**raisal of clinical trials9 #ioet:ics 2334;4?E3G(D2G9 239 #rXant N1 Y:an Y1 CXder )9 t:ics1 e!uitX and reneVal of _CO^s :ealt:(for(all strate-X9 Genebra1 "ar/oB233O9 +i"eo9 HR9 #arbosa Q9 scritos e discursos seletos9 Qio de Naneiro? No&a )-uilar1 23349 H29 #erlin-uer G9 24 anos errando *ela )"$rica Uatina9 &n? ibensc:utz C1 or-anizanizador9 Pol'tica de sade? o *blico e o *ri&ado9 Qio de Naneiro? Fiocruz9 233O9 ndere/o *ara corres*ondncia? 4olnei 5arra#a "niversidade de 2raslia 6ai7a Postal 89:;< <8=>=?=<8 2raslia ? @!