Allegato 1 AL DIRIGENTE SCOLASTICO I.C.

GIUSEPPE GRASSI MARTINA FRANCA

Il/la sottoscritto/a . Codice fiscale... nato/a a prov. ( .. ) il e residente in Via ...... n. . cap . Citt ..... prov. ( ) e-mail........

tel....... cell. .... Chiede

di partecipare alla selezione per titoli comparativi, di figure professionali PSICOLOGO/ORIENTATORE da impiegare nel progetto Diritti a scuola PORDS13TA63 TIPO C (selezionare una figura professionale per la quale si esprime la candidatura)

o
A tal fine dichiara

PSICOLOGO

ORIENTATORE

sotto la propria piena ed esclusiva responsabilit, ai sensi dellart. 46 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 consapevole delle responsabilit civili e penali cui pu andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e/o non conformi al vero, nonch delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti dellart. 75 del medesimo Testo Unico -

di essere cittadino ... di essere in godimento dei diritti politici di essere dipendente di pubbliche amministrazioni (indicare quale) :. di non essere dipendente di amministrazioni pubbliche di non aver subito condanne penali n di avere procedimenti penali in corso n di essere stato destituito da pubbliche amministrazioni e di essere in regola con gli obblighi di legge in materia fiscale. la propria disponibilit a svolgere l'incarico senza riserva, a raggiungere le sedi di espletamento degli eventuali incarichi, ad accettare lorganizzazione e gli orari del corso, comprese le modifiche che si dovessero rendere necessarie per adattare lattivit progettuale alle esigenze didattiche complessive della scuola di esonerare la scuola da responsabilit civili in caso di eventuali infortuni di accettare che la liquidazione del compenso per le prestazioni effettuate e documentate avverr solo ad erogazione dei fondi comunitari di possedere diploma di laurea conseguito il .. Universit di . di essere iscritto allalbo professionale ... della provincia di . Con la seguente posizione Il sottoscritto dichiara, inoltre, di aver preso visione e di accettare integralmente le disposizioni previste dal bando di selezione re della presente domanda . Luogo data .. Firma del Dichiarante
Il sottoscritto, ai sensi del D. L.vo 196/2003, autorizza lIstituto Comprensivo Giuseppe Grassi al trattamento dei dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nellambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione.

Allegati: 1. Curriculum vitae modello europeo Europass CV che andr redatto esclusivamente al PC (contenente i titoli comprovanti il possesso delle competenze richieste e attinenti al ruolo della figura professionale prescelta), debitamente sottoscritto; 2. Fotocopia documento didentit in corso di validit con firma in originale del candidato 3. 4. ..

Luogo data .. Firma del Dichiarante .