Manual CTO de Enfermera

6.

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Edicin

Autor Ramn del Gallego Lastra Francisca Juliana Hernndez Martn Revisin tcnica Saturnino Mezcua Navarro

Fundamentos de enfermera

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1.

Historia de la enfermera
1.1. Prehistoria y primeras civilizaciones 1.1.1. Mesopotamia 1.1.2. Antiguo Egipto 1.1.3. Palestina 1.1.4. Antigua India Cultura grecorromana y el cuidado en la primitiva Iglesia cristiana 1.2.1. Grecia clsica 1.2.2. Roma 1.2.3. Las aportaciones del cristianismo: los cuidados vocacionales Edad Media. Las enfermeras y los hospitales monsticos 1.3.1. Alta Edad Media 1.3.2. Baja Edad Media Gnesis y bases de la enfermera moderna: claves de su desarrollo (siglos XVI y XVII) El despertar profesional: el proceso de tecnificacin y enseanza de la enfermera (siglos XVIII y XIX) 1.5.1. Aspectos sociosanitarios 1.5.2. Desarrollo de la enfermera 1.5.3. El reconocimiento profesional de la enfermera. Florence Nightingale 1.5.4. Practicantes y matronas en la segunda mitad del siglo XIX El nacimiento de la profesin enfermera en Espaa. El siglo XX 1.6.1. El asociacionismo profesional. Colegiacin y profesionalizacin de la enfermera 1.6.2. Evolucin de los estudios de la enfermera espaola en los siglos XX y XXI

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1.2.

1.3.

1.4. 1.5.

1.6.

Fundamentos de enfermera

2.

Construccin de una profesin

2.1. 2.2. Construccin de una profesin Conocimiento ordinario y cientfico 2.2.1. Conocimiento ordinario: el sentido comn 2.2.2. Conocimiento cientfico: investigacin y mtodo cientficos Conceptos generales sobre las realizaciones cientficas 2.3.1. Paradigmas cientficos 2.3.2. Modelos y teoras cientficas Objeto de estudio de la ciencia enfermera. Metaparadigma enfermero Paradigmas enfermeros 2.5.1. Paradigma de la categorizacin 2.5.2. Paradigma de la integracin 2.5.3. Paradigma de la transformacin Modelos conceptuales de enfermera 2.6.1. Florence Nightingale (1859) 2.6.2. Virginia Henderson (1955) 2.6.3. Dorothea Orem (1959) 2.6.4. Hildegard Peplau (1952) 2.6.5. Ida Jean Orlando (1962) 2.6.6. Dorothy Johnson (1968) 2.6.7. Callista Roy (1971) 2.6.8. Martha Rogers (1970) 2.6.9. Madeleine Leininger (1978) 2.6.10. Patricia Benner (1984)

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NDICE

2.3.

2.4. 2.5.

2.6.

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3.

Metodologa de cuidados. El proceso enfermero: caractersticas, orgenes, evolucin y fases

3.1. 3.2. 3.3. Introduccin Concepto y fases del proceso de enfermera Estrategias de pensamiento crtico aplicadas a la resolucin de problemas 3.3.1. Caractersticas del pensamiento crtico 3.3.2. Pensamiento crtico y juicio clnico enfermero Valoracin 3.4.1. Obtencin de datos 3.4.2. Entrevista clnica 3.4.3. Validacin de datos 3.4.4. Organizacin de los datos Diagnstico 3.5.1. Diferencias entre el diagnstico enfermero y el diagnstico mdico 3.5.2. Clasificacin de los diagnsticos NANDA 3.5.3. Componentes de un diagnstico enfermero 3.5.4. Diagnsticos de enfermera y otros problemas de salud identificados por el profesional de enfermera 3.5.5. Enunciado del diagnstico de enfermera 3.5.6. Manejo del diagnstico de enfermera Planificacin 3.6.1. Jerarquizacin de problemas 3.6.2. Objetivos 3.6.3. Elaboracin del plan de accin. rdenes de enfermera Ejecucin y evaluacin 3.7.1. Proceso de ejecucin 3.7.2. Delegacin de actividades 3.7.3. Proceso de evaluacin

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3.4.

3.5.

3.6.

3.7.

Conceptos clave

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Bibliografa

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Desde los orgenes de la civilizacin existen pruebas que apoyan la premisa de que la crianza ha sido elemento esencial para la preservacin de la vida. Por eso se dice que la supervivencia est ligada al cuidado de la salud y, por tanto, de enfermera. Estudiar el desarrollo de la enfermera precisa un posicionamiento terico basado en lo que hoy se consideran competencias profesionales y remitirse a la historia para ir encontrando esas prcticas en los grupos humanos que han prestado cuidados a la sociedad en la que vivan. A pesar de que el cuidado de la salud es una prctica humana de la que se encuentran vestigios ya en las sociedades primitivas, no se puede hablar de una actividad institucionalizada hasta el Imperio Romano y, ms concretamente, en las sociedades paleocristianas. Y en sentido estricto, como se indica ms abajo, hasta bien entrado el siglo XX no se puede aplicar a la prctica del cuidado todas las caractersticas propias de una profesin (EIR 12-13, 11).

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TEMA

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Historia de la enfermera

1.1. Prehistoria y primeras civilizaciones

El cuidado a los enfermos ha seguido unas etapas que se adaptan (pero no exactamente) a los periodos cronolgicos en los que, tradicionalmente, se ha dividido la historia. Puede hablarse de una fase o cultura oral, que se prolong durante muchos siglos; y de otra escrita, que arranca en la etapa tcnica (siglo XVII) y que ha pervivido hasta la actualidad. Hoy se habla de la etapa digital. Pero remitirse a toda la historia de la humanidad para tan breve espacio obliga a extractar algunos conceptos, sobre todo de las culturas antiguas, en las que exista un principio rector, el concepto mgico-religioso, desde el que se interpretaba todo y que constituy la pre-historia. El inters en ponerlo de manifiesto no slo se debe a conocer el pasado, sino en cuanto el presente se proyecta en el pasado y algunos de estos rasgos se siguen cultivando y estn teniendo cierto auge en la sociedad y cultura actuales. La paleografa, la etnografa, el estudio de culturas primitivas de la actualidad en algunas zonas del planeta ponen de manifiesto que los factores tanto positivos como negativos que han dado respuesta a los problemas de salud, expresados o llevados a cabo por los cuidadores de las diversas etapas y civilizaciones (sacerdotes, chamanes, curanderos, magos), y que eran administrados en los templos, en lugares especiales o en sus casas siguiendo ciertos ritos, estaban asentados en ese concepto mgico-religioso de la vida que configuraba sus creencias y que, con rasgos diferenciados, posean muchas cosas en comn. Antroplogos que han estudiado algunas sociedades primitivas han supuesto que la cultura constituye un todo unitario en cada pueblo y que las teoras de la enfermedad son un elemento del modelo cultural total. La enfermedad y sus interpretaciones se manipulan culturalmente con fines politicosociales e introducen un sistema de control de las conductas. Esas teoras de la enfermedad se pueden clasificar del siguiente modo: Teoras que atribuyen la enfermedad a ciertos actos. Teoras que inculpan a otras personas. Teoras que responsabilizan a los espritus o a las nimas. Todas estas teoras poseen unos elementos comunes que las definen, y que incluso es posible observar cmo han permanecido a lo largo de la historia y que incluso se puede atisbar en nuestros das: Suponer la existencia de fuerzas sobrenaturales. Creer que existen otros mundos, superpuestos o paralelos al fsico. Pensar que todo lo que sucede en este mundo es resultado de fuerzas sobrenaturales. Atribuir a ciertos individuos especiales la capacidad para entrar en contacto con los otros mundos. Confiar en que las fuerzas sobrenaturales pueden ser manipuladas por ciertos ritos o procedimientos mgicos. Para la curacin era necesario conjugar varios elementos imprescindibles que aseguraban la manifestacin de las fuerzas sobrenaturales: Personas poderosas con capacidad para controlar las fuerzas sobrenaturales: brujos, hechiceros, magos, chamanes. Lugar donde se realiza el ritual: espacios sagrados donde se concentran y se manifiestan las fuerzas sobrenaturales: caminos, cuevas, santuarios. Momento ms propicio para realizar el ritual: noche, solsticio, fechas conmemorativas.

Preguntas EIR
EIR 12-13, 11; 12; 13 EIR 11-12, 7 EIR 10-11, 13; 78 EIR 08-09, 19; 102 EIR 07-08, 103 EIR 06-07, 5 EIR 04-05, 72; 73 EIR 03-04, 92

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Principios de la magia. James Frazer en su obra La rama dorada analiza este sistema terico y propone dos leyes que lo constituyen: 1. Ley de la semejanza: lo semejante produce lo semejante: un mago puede reproducir el efecto que desee sin ms que imitarlo; o curar un retortijn curado con una planta de aspecto retorcido o una afeccin de la cabeza curado con nueces, por su aspecto similar al cerebro. El uso de los colores que son representativos de una deidad, o formas, o smbolos que los representan. Tambin se puede hacer el mal a alguien mediante un mueco que lo imita. 2. Ley del contacto: las cosas que una vez estuvieron en contacto actan recprocamente, aunque se haya interrumpido el contacto y ahora estn a distancia: relacin mgica que existe entre las personas y las partes separadas de ella (pelo, piel, uas, ropas, armas, etc.), como as ocurre con los objetos separados de animales a los que se atribuyen caractersticas deseadas (colmillos de fieras poderosas y giles, astas o pezuas de animales veloces, sagaces, etc.).

ca se reconocen diferentes profesionales de la salud, como el sacerdote mdico, el mdico, el cirujano y la matrona. No se hace mencin expresa a personal de enfermera, aunque s se da noticia de unos alojamientos de peregrinos (xenodochias o xenodochion), precursores de los primitivos hospitales cristianos, donde probablemente habra personal encargado de atender a los enfermos. A esta cultura pertenece Rebeca, la primera matrona y nodriza cuyo nombre propio registra la historia.

1.1.4. Antigua India

Los textos que permiten conocer la antigua medicina india son de dos tipos, unos religiosos y otros puramente mgicos. Los Vedas (1600 aC) son cuatro libros de carcter religioso, en los que se considera la enfermedad como un castigo divino. Adems, aparecen recogidas prcticas mgicas para su tratamiento. Entre los Vedas complementarios hay un libro, el Ayur-Veda (o ciencia de la vida), que la tradicin atribuye al propio Brahma y que contiene temas de medicina, ciruga, enfermedades infantiles, y que habla de normas higinicas y de prevencin de la enfermedad. Este libro es la fuente inicial de la tradicional medicina ayurvdica. Se describen enfermedades como la diabetes mellitus (por el dulzor de miel de la orina del enfermo), cuyos sntomas describe. Tambin, prcticas de ciruga y anestesia (con belladona, cannabis y mediante hipnosis). En un documento hind aparece la descripcin del equipo sanitario y es especialmente interesante la referencia a la enfermera, de la que dice que debe saber preparar y combinar medicamentos para su administracin, y mostrar y tener astucia, dedicacin al paciente y pureza, tanto de cuerpo como de mente.

Estas prcticas, que han sido la base de las prcticas curativas en sociedades antiguas durante milenios, pueden ser observadas en sociedades actuales, incluso dentro de las ms avanzadas del mundo occidental. Se presentan a continuacin algunos datos peculiares de aquellas primeras civilizaciones.

1.1.1. Mesopotamia
Con el rey Hammurabi (c. 1800 aC) comenz el Imperio Babilnico y se formul la primera regulacin jurdica escrita que se conserva. En su compendio, el conocido como Cdigo de Hammurabi, se recogan las primeras leyes reguladoras de la tarea del mdico o persona cuidadora, donde aparece la figura de las parteras y nodrizas, pero sin encontrar mencin a la enfermera.

1.1.2. Antiguo Egipto

Las prcticas de los cuidados quedaron descritas en diferentes papiros que registran preparados caseros contra la peste, cuidados de la piel, dientes, etc. (papiro de Ebers, 1550 aC); tcnicas de vendaje (papiro de Edwin Smith, 1500 aC); o aplicaciones vaginales (papiro de Kahom, 1850 aC). Tambin en Egipto, la figura relacionada con la enfermera que se menciona es la partera, amn de un grupo profesional especfico de esta cultura: los embalsamadores.

1.1.3. Palestina
Las narraciones histricas de la cultura hebrea proceden principalmente del Antiguo Testamento, donde se presenta a un pueblo monotesta y con una filosofa vital teocntrica. La enfermedad y la muerte se consideraban como un castigo de Dios, y la oracin y el ayuno eran los principales medios de curacin. En esta po-

Figura 1. A la izquierda, Hammurabi recibiendo sus leyes del dios Sol; a la derecha, pasaje del papiro de Ebers

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TEMA 1. Historia de la enfermera

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1.2. Cultura grecorromana y el cuidado en la primitiva Iglesia cristiana

Se estudian seguidamente las respectivas aportaciones a la historia de la enfermera de las civilizaciones clsicas de Grecia y Roma, as como la correspondiente a la Iglesia cristiana en sus primeros tiempos.

El higienismo hipocrtico se recuperara en el siglo XIX, emergiendo en enfermera con la figura de Florence Nightingale, precursora de la moderna enfermera. El otro gran mdico clsico fue Galeno de Prgamo (129-199 dC). Naci y estudi en Prgamo y vivi ms tarde en Alejandra para finalmente instalarse en Roma donde lleg a ser mdico de los emperadores Marco Aurelio y Lucio Vero. El mdico ms influyente en Europa a lo largo de la Edad Media y buena parte de la Moderna debe su vigencia a que ofreci una elaboracin sistemtica de toda la medicina clsica griega, que dej escrita en casi 400 obras. Hizo adems importantes aportaciones en materia de anatoma, fisiologa, patologa y teraputica, gracias a su carcter experimentador. A pesar de esto, Galeno no se puede considerar un cientfico moderno ya que confiaba ms en la capacidad discursiva de la razn que los datos aportados por los sentidos. De manera que sus aportaciones eran fundamentalmente especulativas, basada en la teora de los humores, como corresponda a la tradicin clsica.

1.2.1. Grecia clsica

En Grecia se desarroll una nueva manera de pensar que dio origen a la cultura occidental. Los filsofos griegos elaboraron la idea de que el Universo en su conjunto y las cosas particulares tienen una physis (que los latinos tradujeron por naturaleza) que los caracteriza. Esta physis es la forma de nacer y desarrollarse propia de las cosas, est sometida a leyes inmutables y comprensibles racionalmente, y puede ser manipulada por el hombre mediante la techn o arte. Inicialmente, la medicina sigui la tradicin religiosa de las anteriores civilizaciones, y estaba asociada a los templos de Esculapio (Asklepios, en griego), hijo de Apolo al que se considera como el primer mdico o sanador de la mitologa griega. Toda su familia tiene una funcin sanadora: Epgona (su esposa) es la que reconforta; Higea, la diosa de la salud; Panacea, la restauradora de la salud En estos templos se practicaba una medicina mstica mgica y natural. Otros centros en los que se asista a enfermos eran el xenodochium y el iatrion (o iatreia), este ltimo muy parecido a un ambulatorio. Al margen de este grupo de mdicos sacerdotes, surgi otro de mdicos artesanos, ya constatado en el siglo V aC. Actuaban fuera del templo, como mdicos pblicos, y recurrieron a la filosofa para explicar la enfermedad y sus causas. De entre ellos destaca la figura de Hipcrates de Cos (460379 aC), considerado el padre de la medicina occidental y al que se atribuyen los 53 libros que conforman el Corpus Hipocraticum. La enfermedad es un desequilibrio de la physis provocado por una mala mezcla de los humores1 (discrasia). El objetivo del mdico se centra ms en estudiar al paciente que a su enfermedad. Con Figura 2. Hipcrates esta medicina se inicia un mtodo clnico que estudia al enfermo mediante la conversacin, la exploracin sensorial, la observacin del ambiente, el razonamiento explicativo y el tratamiento (diettico, farmacolgico y quirrgico). Crean que la fuerza sanadora era la naturaleza, mientras que el mdico era un mero colaborador, abstenindose de tratar a los enfermos incurables. De manera que los ingredientes para tener una vida saludable eran una buena alimentacin, la higiene, el ejercicio fsico y la evitacin de los excesos sexuales.
1 Sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema o pituita

1.2.2. Roma
La medicina racional lleg a Roma en el siglo III aC, de la mano de mdicos griegos capturados por los romanos. La medicina, hasta ese momento, era una mezcla de prcticas populares, religiosas y mgicas, fundamentadas en la astrologa, la quiromancia y seres y fenmenos naturales. En cambio, en Roma estaba muy desarrollada la higiene pblica y la medicina militar. Destacaba la funcin de los nosocomi, una especie de enfermeros que dispensaban sus cuidados a soldados heridos a los que se atenda en los hospitales de campaa (valetudinaria). Bajo la influencia griega, los romanos dividieron la medicina en tres partes: Diettica: trataba las enfermedades con la ayuda de la alimentacin. Farmacutica: trataba las enfermedades con medicamentos. Quirrgica: trataba las enfermedades con la ayuda de las manos. En Roma, la mencin a la mujer cuidadora aparece relacionada con la asistencia domstica a nios, ancianos y partos, como ama de cra. La nodriza prestaba cuidados al recin nacido hasta la adolescencia; amamantaba y prestaba cuidados generales, pero tambin tena un importante papel en la educacin del nio. Otros profesionales muy reconocidos y relacionados con los cuidados de enfermera eran la obstetrix (o matrona, que prestaba cuidados durante el embarazo y asista al parto) y el auxiliar del mdico (puesto que desempeaban esclavos, y cuya funcin consista en dispensar los cuidados dentro de la estructura familiar). Al respecto de estos auxiliares, una vez liberados se formaban al lado de un mdico para ayudarle en la ejecucin de tcnicas y en la preparacin y administracin de ungentos.

1.2.3. Las aportaciones del cristianismo: los cuidados vocacionales

Durante la llamada Pax romana (desde el 29 aC y hasta la muerte de Marco Aurelio, en el 180 dC), el cristianismo se extendi por el Imperio. Tras el referido fallecimiento del emperador Marco Aurelio, el Imperio inici el camino hacia su decadencia, asumiendo la primitiva Iglesia

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cristiana ciertas funciones para cubrir las necesidades sanitarias de la poblacin. Tras el Edicto de Miln (325 dC), del emperador Constantino, el cristianismo pas a ser una religin tolerada. Los obispos seran desde entonces los responsables de organizar la asistencia sanitaria y, por ello, se empezaron a construir hospitales donde atender a pobres y enfermos. La doctrina cristiana (que predicaba dar de comer al hambriento y de beber al sediento, visitar a los enfermos y enterrar a los muertos, ensear al que no sabe y consolar al triste) aplic estas normas a la prctica asistencial que se prestaba en los hospitales cristianos a lo largo de la Edad Media, desde aquel primero que fundara san Basilio de Cesarea hacia el ao 370.

1.3. Edad Media. Las enfermeras y los hospitales monsticos

En el ao 395 dC, el emperador Teodosio dividi el Imperio Romano en dos partes, una occidental y otra oriental. El Imperio de Occidente desapareci tras las invasiones brbaras, en el 476, y esa parte de Europa qued sumida en una gran crisis, salpicada de guerras, hambrunas y epidemias, adems de verse afectada por una decadencia general de la cultura, que supuso la prdida de una gran parte del saber antiguo. En el Imperio de Oriente (o bizantino), cuya existencia se prolong hasta la conquista turca en 1453, se conserv algo mejor ese conjunto de conocimientos y continuaron existiendo buenos compiladores mdicos. El trmino Edad Media hace referencia al periodo que se extiende entre los dos hitos sealados anteriormente: la cada del Imperio Romano de Occidente (476) y la cada en manos turcas de Constantinopla, la capital del Imperio Romano de Oriente (1453). Destacan dos hechos claves que condicionaron la asistencia sanitaria en Europa: La propagacin del cristianismo por toda la cuenca del mar Mediterrneo. La perduracin de la medicina griega de Galeno. Otro elemento caracterstico de este periodo es que la Iglesia catlica se hizo cargo de la asistencia a pobres y peregrinos, desarrollndose una red de hospitales situados junto a los monasterios y a las catedrales, en las rutas de peregrinacin. Su evolucin constituir un elemento diferenciador de los dos periodos de la Edad Media: 1. Alta Edad Media. Se caracteriz por el desarrollo del monasticismo, consistente, bsicamente, en la creacin de hospitales vinculados a los monasterios que proliferaron por Europa a lo largo del periodo y que permitieron cubrir las grandes carencias de la poca en materia sanitaria. 2. Baja Edad Media. Las Cruzadas y las peregrinaciones a los Santos Lugares del cristianismo trajeron consigo la creacin de rdenes militares que construyeron hospitales a lo largo de todas estas rutas para prestar servicios de defensa y asistencia a los peregrinos. Por otro lado, las grandes epidemias de peste y la pobreza que conllev el aumento de la poblacin de los ncleos urbanos favorecieron la aparicin de las rdenes mendicantes.

Figura 3. Las mujeres y los cuidados en la civilizacin romana

Tras el relevante hecho de la responsabilidad episcopal en la provisin de asistencia sanitaria, comenzaron a surgir las primeras organizaciones de mujeres que atenderan en los domicilios y en los hospitales a los pobres y enfermos, motivadas por los principios cristianos de caridad y atencin a los enfermos (EIR 04-05, 73). Entre estos grupos estaban los siguientes: Diaconisas: mujeres que se dedicaban a la atencin de pobres y enfermos en hospitales y domicilios. Entre ellas destaca Febe, considerada la primera enfermera visitadora que menciona la historia (EIR 11-12, 7). Viudas: se dedicaban al cuidado de los enfermos y pobres desde la Iglesia. Vrgenes: aunque tambin se dedicaban a la atencin de los enfermos, su tarea principal era el cuidado del templo. Matronas romanas: mujeres de la nobleza romana que, tras convertirse al cristianismo, se dedicaron a la aten- Figura 4. Fabiola cin a los enfermos. Algunas incluso donaron sus propios palacios para convertirlos en hospitales. Destacaron las figuras de Fabiola (Figura 4), Marcela, Paula y su hija Eustaquia. Se empez as a crear una red de cuidadoras que, poco a poco, con la creacin de los monasterios, garantizara una cierta asistencia social.

Figura 5. Edad Media

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TEMA 1. Historia de la enfermera

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1.3.1. Alta Edad Media

El monacato naci como consecuencia de la vida eremita, con la que se pretenda llegar a la perfeccin en una vida solitaria dedicada a la oracin. En el ao 529, san Benito de Nursia (480-547) fund la Orden de San Benito (o Benedictina); su regla monstica se ocupaba especialmente del cuidado de los hermanos enfermos, a los que se provea de una celda separada y se les dispensaba un cuidado prudente y atento. Era sta una de las prcticas ms valoradas en la vida monstica. Asimismo, la higiene y la alimentacin se encontraban entre los cuidados ms importantes que se prestaban en sus monasterios; tambin la administracin de medicinas obtenidas de plantas que se cultivaban en el huerto del monasterio. Las rdenes que prestaron asistencia sanitaria durante este periodo fueron la de Cluny (o Cluniacense), la del Cster (o Cisterciense) y la Cartuja. Los cuidados a los enfermos eran prestados por los frailes y las monjas, que actuaban como mdicos y enfermeras, respectivamente, reproducindose as el modelo tradicional de la divisin sexual del trabajo. Esta prctica monacal se desarroll desde el siglo VI hasta el siglo XII. En 1130, el Concilio de Clermont prohibi a los monjes ejercer la prctica mdica; pero los cuidados de enfermera se continuaron practicando, por la necesidad de prestar asistencia a los que la requeran. Un exponente de la poca fue santa Hildegarda de Bingen, abadesa del monasterio de Rupertsberg, quien en el siglo XII escribi una obra de ciencias naturales y medicina, describiendo cerca de 300 medicamentos y detallando su preparacin, administracin y modo de actuar. El enfermero monstico era una figura importante del monasterio. Pasaba gran parte del tiempo en la enfermera al cuidado de los enfermos hospitalizados, lo que le poda dispensar incluso de algunos oficios religiosos, priorizando as sus actividades sanitarias. Los primeros monasterios conocidos en Espaa se sitan en las Islas Baleares, uno en Menorca y otro en Cabrera. Tambin se cre otro en San Milln de la Cogolla (La Rioja). En el siglo VII, se fund en Mrida el monasterio de Santa Eulalia. En Len, san Fructuoso fund el monasterio de Compludo. En el siglo IX, se establecieron en Oviedo el hospital de San Nicols y el de San Justo.

las rdenes haba otro tipo de miembros que reproducan en las rdenes la organizacin social de la poca: Escuderos o sirvientes de armas: se dedicaban, junto con los caballeros, al servicio de las armas. Sacerdotes: se ocupaban de la asistencia espiritual. Hermanos legos o sirvientes domsticos: se ocupaban de las tareas de la casa. Las principales rdenes fueron las siguientes: Hospitalarios de San Juan de Jerusaln: fundada en Jerusaln, en 1048, por unos caballeros italianos, bajo la advocacin de san Juan Bautista. Llegaron a Espaa en los primeros aos del siglo XI. Esta orden fund importantes hospitales en las islas de Rodas y Malta. Los estatutos que recogan las tareas que desempeaban con los enfermos fueron ejemplo para otras rdenes. Disponan de mdicos, auxiliares de los cuidados de enfermera (que eran los propios caballeros), clrigos y hermanos legos. Exista una seccin femenina que se dedicaba al cuidado de las mujeres. Caballeros Templarios: fundada por Hugo de Payens en 1128. Sus fines eran exclusivamente militares. Su primera sede estuvo en su palacio de Jerusaln, edificado sobre las ruinas del templo de Salomn (de ah su nombre). Acumularon grandes riquezas y pusieron con ello en peligro a los poderes de la poca, incluso al propio papado. En 1312, el papa Clemente VI decret su supresin. Caballeros Teutnicos: orden creada durante la III Cruzada, en 1190, por unos caballeros de Bremen y Lbeck. Su regla estuvo inspirada en la de San Juan de Jerusaln y su objetivo era atender a peregrinos y a soldados alemanes enfermos. Estaban divididos en guerreros, enfermeros y encargados de oficios religiosos. En 1198, se transform en orden militar, con caractersticas similares a la de los Templarios. Caballeros de San Lzaro: la orden hospitalaria ms antigua, al parecer creada a raz del hospital fundado por san Benito de Cesarea, en el que haba una casa de leprosos (en la Edad Media, esta denominacin inclua tambin a las enfermedades venreas). La orden se dedic al cuidado de estos enfermos, aislados en lazaretos, a los que se les obligaba a llevar una vestimenta especial y unos artefactos de madera con los que avisaban de su presencia. Su decadencia se debi a que se fueron polarizando hacia las actividades guerreras y abandonando el cuidado de los leprosos. Caballeros del Santo Sepulcro: surgi en Jerusaln en la I Cruzada. Dedicada al cuidado de los peregrinos, en 1498 fue agregada por el papa a los Hospitalarios de San Juan de Jerusaln. En Espaa, aunque pronto penetraron las rdenes del Temple, Santo Sepulcro y San Juan de Jerusaln, tanto la Reconquista como la peregrinacin a Santiago de Compostela propiciaron el nacimiento de rdenes militares propias: Orden de Calatrava (1147). Orden de Santiago (1175). Orden de Alcntara (1176). Orden de San Jorge de Alfama (1202). Orden de Montesa (1319).

1.3.2. Baja Edad Media

Son cuatro los actores que hay que estudiar: rdenes militares. rdenes mendicantes. rdenes seglares. Gremios y cofradas.

rdenes militares
Un fenmeno caracterstico de este periodo fue la peregrinacin a los lugares santos del cristianismo: Jerusaln y Santiago de Compostela. En ambas rutas, era necesario defender y cubrir las necesidades sanitarias y de descanso de los peregrinos y atender a los pobres. Surgieron as las rdenes militares, que tenan tal misin como objetivo, y para cuyo cumplimiento fundaron hospitales en Palestina y por toda Europa. Los caballeros de aquellas rdenes eran al principio seglares, aunque profesaban los votos de pobreza, castidad y obediencia, convirtindose en caballeros religiosos sometidos a unas reglas y que vivan en comunidad. Estos caballeros (o hermanos soldados) pertenecan al estamento nobiliario, pero en

rdenes mendicantes
A finales del siglo XII, se produjo un periodo de crisis por las tensiones a las que condujo el antiguo orden medieval: estamentos superiores dominando a los inferiores a cambio de proteccin, y un clero enriquecido y de costumbres relajadas frente a una cristiandad pobre. La reforma gregoriana facilit el movimiento de las clases populares. Un gran crecimiento demogrfico que entre los siglos X y XI duplic la poblacin europea; se produjeron grandes hambrunas y emigracin a las ciu-

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dades. Los nuevos centros urbanos se convirtieron en el centro de la economa, aparecieron los gremios y, con ellos, una nueva clase, la burguesa, que desplaz a los seores feudales. Un nuevo inters por la cultura hizo que proliferaran escuelas municipales, donde se enseaba a leer y escribir, y academias de contabilidad; y surgieran las primeras universidades (Bolonia, Pars, Oxford, Salamanca, Valencia y Alcal de Henares). Las rdenes mendicantes se incorporaron a la sociedad mediante tres planteamientos: Integracin en la ciudad. Aproximacin a los seglares. Absorcin de la cultura. Vivan entre las clases ms pobres y no en monasterios apartados, sintonizando con sus necesidades y empleando su lenguaje. Su medio de vida era la cuestacin diaria y la dedicacin a predicar y al cuidado de pobres y enfermos. Las principales rdenes fueron los Franciscanos (san Francisco de Ass) y Dominicos (santo Domingo de Guzmn). Menos relevantes en la evolucin de las profesiones sanitarias, pero tambin mendicantes fueron los Carmelitas y los Agustinos. Inspirndose en los Franciscanos, Clara de Favarone fund en 1212 la Segunda Orden de Hermanas Menores (Damas Pobres o Clarisas), que vivan en hospicios o asilos donde se dedicaban al cuidado de enfermos, especialmente leprosos. Las rdenes mendicantes tambin constituyeron rdenes Terceras, seglares que, viviendo en su casa, llevaban una vida de penitencia y pobreza y se dedicaban al cuidado de pobres y enfermos. Uno de los personajes ms conocidos de estas rdenes Terceras fue santa Isabel de Hungra, terciaria franciscana que dedic su vida al cuidado de leprosos y de nios.

en situaciones de pobreza, enfermedad o fallecimiento, celebrando entierros, funerales y misas por los cofrades fallecidos, todo lo cual era financiado con las cuotas de los propios cofrades. Nacan bajo la advocacin de un santo, erigido en patrn del que tomaban el nombre. Construyeron y financiaron capillas, escuelas y hospitales para la asistencia a los cofrades enfermos. Los gremios aparecieron con la expansin de las ciudades en la Baja Edad Media, donde se desarrollaron el comercio y el trabajo artesanal. Los artesanos se reunan para defender sus intereses profesionales, garantizando la buena calidad de los productos y el auxilio mutuo y proteccin, sufragando los gastos mdicos y la adquisicin de medicinas, as como los gastos por asistencia hospitalaria. En ocasiones, los propios gremios gestionaban algunos hospitales. Disponan de un sistema de ayudas en metlico a maestros pobres, viudas y hurfanos. Las cofradas tenan una finalidad ms religiosa y de beneficencia y ayuda mutua, mientras que la de los gremios era la defensa de los intereses de sus asociados, aunque sin abandonar los objetivos religiosos. La enfermera no lleg a constituirse como un gremio, mientras que s lo hicieron los barberos. Esta falta de asociacin gremial tiene varias causas: El carcter religioso de las enfermeras, cuya actividad tena motivaciones de tipo espiritual y caritativo. La enfermera no moviliz capital econmico, ni tampoco relevancia social que requiriera una organizacin corporativa. Los gremios exigan una infraestructura considerable y una base cultural y un reconocimiento social, necesario para redactar constituciones y recibir la aprobacin de las autoridades. La enfermera no dio valor profesional a su propia actividad, al menos en el sentido de exigir mayor nivel de adiestramiento y perfeccionamiento en su actividad laboral. En el hospital, el papel fundamental en reconocimiento y cultura perteneca al cuerpo mdico.

rdenes seglares
Las Beguinas fueron fundadas por el belga Lambert le Bgue (de ah su nombre). En 1184, reuna a un grupo de mujeres que no tomaban votos ni renunciaban a sus derechos particulares ni a sus posesiones, pero se reunan para llevar una vida en comn que podan abandonar en cualquier momento. Crearon pequeas comunidades instaladas en casas de las ciudades y su labor se dedicaba al cuidado de enfermos en hospitales y en domicilios, percibiendo una cuota de los enfermos que, por su posicin, podan abonar. Llegaron a tener hospitales propios, siendo el ms importante el Htel-Dieu de Beaune, fundado en Francia en 1443. Este movimiento se implant en varios pases de Europa como Flandes, Alemania, Francia y Espaa. Con el tiempo, se adscribieron a las Terciarias de San Francisco o a las de Santo Domingo (EIR 12-13, 12). Otra orden seglar fue la de los Hermanos Hospitalarios de San Antonio, fundada en 1095 por Gastn de Valloire y su hijo Girondo, y confirmada por el papa Urbano II. Se trataba de una congregacin religiosa formada por laicos que se dedicaban particularmente a cuidar a personas enfermas del fuego de San Antonio o ergotismo, enfermedad muy comn en la Edad Media (la padeci el propio Girondo) causada fundamentalmente por el cornezuelo o ergot, que contaminaba el centeno (EIR 04-05, 72).

1.4. Gnesis y bases de la enfermera moderna: claves de su desarrollo (siglos XVI y XVII)
El Renacimiento, que comprendi los siglos XV y XVI, fue la primera etapa de la Edad Moderna. No se debe considerar un periodo totalmente separado de la Edad Media. De hecho, en el periodo bajomedieval se aprecian ya rasgos renacentistas en las ciudades de estructura econmica precapitalista. Esta poca vivi un impulso de las letras, las ciencias y las artes gracias al mecenazgo. Fue una etapa de grandes realizaciones culturales, como la invencin de la imprenta (1440), que permiti divulgar el conocimiento; el descubrimiento de Amrica, que increment considerablemente la riqueza en Europa; y la Reforma protestante (iniciada por Martn Lutero) y la subsiguiente Contrarreforma catlica. Todo ello cambi radicalmente las formas de vida de pensamiento, e hizo aparecer una nueva clase social: la burguesa. En el Renacimiento se produjo un cambio en la valoracin del ser humano y en la actitud hacia el cuerpo. Aparecieron nuevos valores, entre ellos: Afirmacin de la dignidad del hombre. Valoracin positiva del cuerpo humano y admiracin de su belleza. Exaltacin del individualismo. Reconocimiento de un nuevo ideal humano: el sabio universal.

Gremios y cofradas
Su origen se remonta al siglo VIII, en Inglaterra. Las cofradas eran instituciones caritativas con fines religiosos que cumplan la misin prctica de la ayuda social y proteccin de sus miembros

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Figura 6. Formacin prctica de los mdicos en el Renacimiento

Esta forma de interpretar la vida y la cultura tuvo tambin su influencia en las prcticas sanitarias. En Espaa, primero los Reyes Catlicos y, despus, Carlos I y Felipe II, impusieron el respeto a las instituciones y se ordenaron las profesiones. En el mbito de la medicina, se consolid la formacin en las universidades, centros a los que qued limitada la capacidad de conferir el grado de bachiller a los mdicos. En Espaa, slo se obtena la licencia para ejercer mediante un examen ante el Tribunal del Protomedicato, creado por los Reyes Catlicos. Pero, junto con mdicos y cirujanos con ttulo universitario, tambin haba empricos que se dedicaban al cuidado de los enfermos sin ms bagaje que su propia experiencia, fruto de la observacin y la prctica. Algunos de ellos eran: Barberos. Bizmadores (aplicaban bizmas, o emplastos de composicin variada). Algebristas (cirujanos dedicados a la dislocacin de huesos). Batidores de cataratas. Comadronas. Las referencias legales al personal de enfermera slo aparecen en las reglamentaciones de instituciones hospitalarias, constituciones y reglas de hermandades, cofradas, gremios, congregaciones y rdenes hospitalarias. Algunos de los empleos eran: Enfermero mayor: cargo parecido al de un supervisor que administra la medicacin prescrita por el mdico. Enfermeros asistenciales: se encargaban de tareas ms elementales y rutinarias, como hacer las camas de los pacientes o darles de comer. En esta poca, se comenz a desechar el sistema galnico clsico y se produjeron grandes investigaciones que posibilitaron el descubrimiento de enfermedades nuevas, como sfilis, difteria (el garrotillo) y tifus exantemtico (o tabardillo). Tambin se emplearon nuevos medicamentos, muchos de ellos trados de Amrica, como el guacayo, la hipecacuana, la quinina, la coca, etc. Como consecuencia de este avance en el conocimiento cientfico, los hospitales dejaron de ser hospederas para pobres y peregrinos, y se convirtieron en centros de atencin mdica y de enfermera, al reunirse bienes con los que fue posible construir grandes y amplios hospitales que incorporaban los avances de la poca. A finales del siglo XVI, en el contexto de los nuevos cambios, la Iglesia catlica tambin promovi un modo de asistencia a los enfermos completamente distinto del medieval. Tres son las notas que describen la situacin de la enfermera en esta poca:

Constitucin y expansin de rdenes y congregaciones religiosas aptas y dedicadas al cuidado a los enfermos. La respuesta de la Iglesia catlica a la Reforma luterana fue la Contrarreforma, emanada del Concilio de Trento, que supuso la reforma de las rdenes religiosas, lo que afect inevitablemente a la asistencia sanitaria en Europa. En los pases catlicos, continu la prctica de los cuidados en instituciones sanitarias, se impuls la fundacin de nuevas rdenes religiosas y se crearon nuevas instituciones hospitalarias. Los intentos para humanizar el trato a los enfermos se consideran precursores de la enfermera moderna. Las principales rdenes que operaron en Espaa fueron: -- Orden de San Juan de Dios (o Hermanos Hospitalarios). Nacido con el nombre de Juan Ciudad (1495-1550) en Montemor-o-Novo (Portugal), san Juan de Dios fund en su propia casa, en la calle Lucena de Granada, el primer hospital para atender a enfermos pobres. Desde un primer momento, prest una dedicacin especial a los enfermos mentales y, posteriormente, se hizo tambin cargo de los nios enfermos. Tras su muerte, y gracias al impulso del hermano Antn Martn, la orden se expandi por toda Espaa. Ms tarde, lo hizo por Europa, adquiriendo especial importancia en Italia. -- Mnima Congregacin de los Hermanos Enfermeros Pobres (o Hermanos Obregones). Fundada por Bernardino de Obregn (1540-1599) como una congregacin de enfermeros que se dedicaban al cuidado de enfermos en crceles, hospitales no propios y en la Armada y el Ejrcito. Entre 1579 y 1587, fund un hospital y dirigi otros, unindose a su proyecto ms hermanos que seguan su modo de vida. En 1617, esta congregacin public el que se considera primer manual para enfermeros, titulado Instruccin de Enfermeros, obra del fraile mnimo y enfermero Andrs Fernndez, que conoci cuatro ediciones y tuvo vigencia en la formacin de la profesin durante dos siglos. -- Orden Bethlemita. Fundada en 1650 por el franciscano Pedro de Betancur (1626-1667), tuvo su principal rea de actuacin en la Amrica hispana. En Guatemala, fund la primera Casa de Bethlem. Se cre tambin una rama femenina de la orden con la fundacin de la Casa de convalecientes para mujeres. -- Hijas de la Caridad. Fundada en 1633, en Francia, por san Vicente de Pal (1576-1660) y santa Luisa de Marillac (1591-1660), se extendi pronto por Espaa. San Vicente de Pal, que atenda a enfermos en el Htel Dieu de Pars, comenz a extender su actividad a la asistencia domiciliaria de enfermos apoyado por un grupo dirigido por santa Luisa de Marillac y denominado Damas de la Caridad (Figura 7). De este grupo surgi la congregacin de las Hijas de la Caridad, que se formaran para la atencin a los enfermos en los hospitales y en las visitas domiciliarias, aunque su actividad tambin se extendera a la formacin en escuelas, crceles y a hurfanos. Al igual que en otras rdenes de la poca, destacaba su formacin terica y prctica, previa al ejercicio de la actividad asistencial, y la primaca de sta sobre las obligaciones religiosas, aunque sin olvidar Figura 7. San Vicente de Pal estas ltimas (EIR 12-13, 13).

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Redaccin y publicacin por las rdenes anteriores de los primeros manuales de enfermera, escritos por y para enfermeros. Entre ellos, hay que destacar el ya mencionado de Andrs Fernndez, Instruccin de Enfermeros (1617); y el Directorio de Enfermeros (1650), de Simn Lpez. Estas obras intentaban recoger todo el saber acerca de los cuidados a los enfermos y cmo aplicar los remedios y tratamientos prescritos por los mdicos. Constituyen los primeros vestigios mundiales de este tipo de textos, que indican el afn formativo de las personas que se ocuparan del cuidado de enfermos. Incipiente desarrollo de las cuatro funciones de la enfermera: -- Asistencial: en la tradicin de los cuidados de enfermera. -- Administrativa: eran los propios enfermeros quienes gestionaban su trabajo dentro de una escala jerrquica en el seno del grupo profesional. -- Docente: reconocimiento de la necesaria transmisin de conocimientos especializados que, cada vez ms, requiere el cuidado a los enfermos. -- Investigacin: la colaboracin con boticarios y mdicos permiti los primeros esbozos de investigacin en cuidados para el avance de los conocimientos de la enfermera.

Esas tres perspectivas o mentalidades se desarrollaran en el siglo XIX, llegndose a redefinir el concepto de enfermedad al afirmarse que sta reside en la lesin anatmica. Esta idea tena sus limitaciones, porque era muy poco lo que poda decir sobre los procesos funcionales alterados y acerca de la causa de las enfermedades.

1.5.1. Aspectos sociosanitarios

La autoridad de la medicina en el campo de la salud era incuestionable y condujo a los gobiernos a emprender verdaderas polticas sanitarias, consistentes en la reordenacin y racionalizacin de los centros asistenciales. En la segunda mitad del siglo XIX, comenzaron los primeros sistemas de socializacin de la asistencia mdica, a raz de una serie de factores: Fuerza creciente de la clase obrera, unida en instituciones de presin econmica y laboral como los sindicatos. Auge del pensamiento socialista en las clases proletarias. Gran crisis econmica de 1873-1885, que dej a muchas personas en la miseria y oblig a los gobiernos nacionales a adoptar medidas de proteccin frente a situaciones de indigencia. Surgieron as los seguros obligatorios de enfermedad. Hasta principios del siglo XVIII, los hospitales haban sido concebidos como instituciones de caridad que albergaban a todo tipo de personas. Estaba justificado que el personal que atenda a los enfermos fuera principalmente enfermero. Pero el auge de la medicina cientfica motiv que los hospitales se transformaran en centros dedicados exclusivamente a la curacin de las enfermedades. El mdico, en estas circunstancias, adquira poderes cada vez ms importantes, tomando la direccin de las instituciones sanitarias. Se produjo as lo que Foucault denomin medicalizacin del hospital, algo que se adverta en todos los aspectos de la vida hospitalaria. Se alter, incluso, el diseo de las propias salas hospitalarias, cuya ordenacin pas a obedecer a criterios nosolgicos. Todos los actos internos del hospital se transformaron en actos mdicos, que realizaban personas cada vez ms jerarquizadas y especializadas. La eficacia y la racionalidad se erigieron en los criterios dominantes. La enfermera qued as relegada a un segundo lugar. Aunque siguiera manteniendo el peso asistencial, su actividad estaba cada vez ms supeditada a la autoridad mdica, empeada en convertir a la medicina en una verdadera ciencia natural que necesita personal colaborador.

1.5. El despertar profesional: el proceso de tecnificacin y enseanza de la enfermera (siglos XVIII y XIX)
Los siglos XVIII y XIX se caracterizaron por un deseo de mayor autonoma personal del hombre y por la profundizacin en el proceso de secularizacin de la vida europea. La Ilustracin mostr una extraordinaria confianza del hombre en sus conocimientos y potencialidades: la era de la razn. Fueron causas inmediatas de su cosmovisin: La reaccin pendular de repudio a lo absoluto y dogmtico. El auge demogrfico debido a la efectividad de la medicina y de la higiene. Las coyunturas econmicas favorables gracias a los avances cientficos y tcnicos. Mayor posibilidad de comunicacin e informacin; aumento de las ediciones de libros; difusin de revistas cientficas; salones literarios, tertulias En tal contexto, y en el marco histrico de los primeros pasos de la Revolucin Francesa, la Asamblea Nacional Constituyente de Francia redact la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano (1789). Este fundamental documento de la historia de la humanidad (que para muchos marca el inicio de la Edad Contempornea) reconoca por primera vez el derecho que todo hombre tiene a ser asistido en caso de enfermedad. La medicina europea consolid su fundamentacin terica en la ciencia moderna, y pas a tener como principal fin su conversin en una verdadera medicina cientfica. Este objetivo fue perseguido desde tres perspectivas metodolgicas distintas, que aparecieron sucesivamente y que Pedro Lan Entralgo calific como las tres grandes mentalidades mdicas que se consolidarn en el siglo XIX: Anatomoclnica. Fisiopatolgica. Etiopatolgica.

1.5.2. Desarrollo de la enfermera

Se lleg as al momento histrico en el que la enfermera inici el camino que conducira hacia su profesionalizacin. Este trnsito se inici en los pases protestantes, particularmente en Inglaterra, debido a que la ausencia de rdenes religiosas que se encargasen del cuidado de los enfermos hizo que esta actividad estuviera en manos de personas no cualificadas y de escaso prestigio, como incluso ridiculizara la literatura de la poca. Este cambio de actitud puede explicarse por una cuestin: mientras que en el catolicismo la salvacin se consigue por las obras realizadas, el protestantismo considera que aqulla se obtiene mediante la fe. Una de las pioneras de la enfermera moderna fue Elizabeth Fry (17801845) quien ejerci una gran influencia en toda Europa gracias a sus recomendaciones acerca de la crcel de Newgate. Al igual que Florence Nightingale, Fry consideraba que la enfermera deba ser una actividad remunerada y ejercida por mujeres laicas.

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Una de las instituciones ms prestigiosas fue el Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth (Alemania), fundado en 1836 por el pastor protestante Theodor Fliedner. Junto con su esposa, fund un pequeo hospital en la ciudad de Kaiserswerth, con una escuela de enfermera. El plan de estudios era de tres aos e inclua estancias prcticas en las unidades del hospital. Florence Nightingale hara una breve estancia en el Instituto.

meses en el Instituto de Diaconisas Kaiserswerth y consigui una plaza como aprendiz en el Hospital de St. Germain (Pars) de las Hijas de la Caridad, una de las instituciones ms prestigiosas de todo el continente. Cuando regres a Londres, en 1853, obtuvo un trabajo como superintendente de la Institucin para el Cuidado de Damas Invlidas. Sus enfrentamientos con mdicos y administradores fueron continuos, debido a la falta de financiacin de sus proyectos en la organizacin del hospital. Pero la principal dificultad que tuvo que afrontar radic en no poder contar con enfermeras como las que haba conocido en Kaiserswerth y Pars. El momento crucial de su vida (y de la enfermera moderna) se produjo con motivo de la guerra de Crimea (1853-1856), en la que Inglaterra combati coligada con Francia y Piamonte-Cerdea, en ayuda del Imperio Otomano (Turqua), contra el Imperio Ruso. El desastre de los servicios sanitarios del ejrcito de su pas era un clamor entre la ciudadana britnica: la excesivamente burocratizada organizacin sanitaria militar, la escasez de cirujanos y la ausencia de enfermeras componan un desolador panorama asistencial para las tropas inglesas. Gracias a su ntimo amigo Sidney Herber, en esos momentos secretario de Guerra, tuvo la posibilidad de organizar un Cuerpo de Enfermera Femenina de los Hospitales Generales Ingleses en Turqua, integrado por 38 enfermeras. Cada noche, despus del trabajo diario, Nightingale pasaba por todas las salas para dar la ltima inspeccin a los enfermos, portando una lamparita de aceite que la hizo famosa. Su formacin matemtica le permiti adems elaborar estadsticas sanitarias, de las que tambin se la considera pionera; su estudio ms relevante sirvi para demostrar que en medio ao, con la presencia de su equipo de enfermeras, la mortalidad se redujo del 42,7 al 2,2%. Nightingale defenda que la enfermera no es slo administrar medicamentos y aplicar cataplasmas. En su famoso libro Notas sobre enfermera, qu es y qu no es (1859) comenta que el conocimiento enfermero es distinto del conocimiento mdico, propio de una profesin y que se requieren sujetos aptos e inteligentes a los cuales hay que remunerar por la calidad de sus servicios. Absolutamente convencida la sociedad inglesa de la necesidad de este colectivo, Nightingale consigui crear en 1860, en el hospital de Santo Toms de Londres, la primera escuela de enfermera de Inglaterra. Dispona de un programa de formacin de un ao con prcticas y asistencia a conferencias de mdicos y de otras enfermeras; que se completaba con otros dos aos trabajando en el propio hospital como enfermeras. Fue tal el prestigio de las enfermeras formadas en esta escuela que, en 1880, las enfermeras de los grandes hospitales de Gran Bretaa, Canad, Estados Unidos, Alemania, Suecia y Australia haban sido formadas en la Escuela Nightingale. El doctor Federico Rubio y Gal, embajador de Espaa en Inglaterra entre 1860 y 1870, qued entusiasmado con la Escuela del hospital de Santo Tomas y, al llegar a Espaa, cre la primera escuela de enfermeras, Santa Isabel de Hungra, en 1896.

1.5.3. El reconocimiento profesional de la enfermera. Florence Nightingale

Florence Nightingale naci en 1820, en la ciudad de Florencia, en el seno de una familia de la alta sociedad inglesa (Figura 8). Recibi una intensa educacin en lenguas clsicas, historia, filosofa y matemticas, impartida por su propio padre. Su decisin de dedicar su vida al cuidado de los enfermos caus un gran impacto en su familia, habida cuenta de que dicha actividad no gozaba de prestigio, ni siquiera entre las capas ms humildes de la sociedad de la Inglaterra victoriana. Sirva de ejemplo de la visin de la enfermera inglesa del siglo XIX la recreacin de la misma efectuada por Charles Dickens en su novela Martin Chuzzlewit (1844). Las enfermeras eran consideradas borrachas, promiscuas, negligentes, sucias e inmorales (por aceptar sobornos); se deca que para ser enfermera no se requera sino un fracaso amoroso, la falta de un fin, un disgusto general o la incapacidad para otras cosas.

Cruz Roja Internacional

El 24 de junio de 1859, en el marco de la guerra que sostenan Francia y el Imperio de Austria, se libr un trgico combate entre las tropas de ambos pases: la batalla de Solferino. El banquero y filntropo suizo Jean Henri Dunant, que se encontraba en esta ciudad italiana, pudo comprobar el desastre provocado por la falta de unidades sanitarias que atendieran a los heridos (2 mdicos para 6.000 heridos), reclut a personas de la localidad para proporcionar ayuda y cuidados de enfermera a los soldados. Inspirado en la labor de Nightingale y persuadido de la factibilidad de constituir organizaciones sanitarias similares a la fundada por ella, Dunant

Figura 8. Florence Nightingale

Nightingale centr sus estudios en informes sobre hospitales de otros pases y en libros de medicina. Mujer de profundas creencias religiosas, utiliz parte de su tiempo en visitar hospitales y en atender a nios pobres de los suburbios. Decidida a formarse como enfermera, permaneci durante tres

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hizo un llamamiento a varios gobiernos para crear un organismo internacional de voluntarios que brindara ayuda en los campos de batalla. El 22 de agosto de 1864, los gobiernos de 12 pases firmaron la Convencin de Ginebra, que propugnaba la proteccin de los heridos de guerra, la provisin del material necesario para su cuidado y personal que atendiese a los heridos y que fuera respetado como neutral, as como las instalaciones donde eran atendidos. Como emblema que distinguiera a estos voluntarios, se eligi la bandera de Suiza con los colores invertidos, resultando una cruz roja (una media luna roja en los pases musulmanes) sobre fondo blanco.

Situaciones especiales. Primeros auxilios. Manera de administrar el bautismo en caso de urgencia.

1.6. El nacimiento de la profesin enfermera en Espaa. El siglo XX

La Ley de Instruccin Pblica de 1904 abri las puertas a la creacin de nuevas profesiones sanitarias. La prctica asistencial se constituy en torno a los cuidados que administraban personal religioso, practicantes y matronas. Estos dos ltimos actuaban en las zonas rurales y, puntualmente, en los centros sanitarios como tcnicos. La Real Orden del Ministerio de Instruccin Pblica del 7 de mayo de 1915 aprob el programa para la habilitacin de enfermeras a las que lo solicitaran, pertenecieran o no a comunidades religiosas. Esta acreditacin se obtena superando un examen en la Facultad de Medicina de Madrid sobre un temario de 70 temas que recogan los conocimientos que se necesitaban para ejercer la profesin. Los contenidos de dicho temario incluan: anatoma; fisiologa; cualidades fsicas, intelectuales y morales; deberes y obligaciones; asistencia domiciliaria e institucional; patologas; aparatos e instrumental; tcnicas de cuidados bsicos; curas; vendajes; masajes; asepsia y antisepsia; prevencin, y cuidados postmrtem. Esta habilitacin provoc la reaccin de los practicantes, que la consideraron un ataque a su profesin.

1.5.4. Practicantes y matronas en la segunda mitad del siglo XIX

La medicina vivi en la segunda mitad del siglo XIX el gran desarrollo tcnico y de especializacin, avances que tuvieron su repercusin en la asistencia. sta contaba entonces con una gran diversidad de profesionales y era preciso delimitar sus funciones, dada la necesidad de disponer de un personal competente que colaborara con los mdicos, confindole ciertas tcnicas auxiliares que garantizaran la seguridad de sus intervenciones. Ello exiga regular las mltiples profesiones sanitarias que existan en la poca. La Real Orden de 29 de junio de 1846 regul las funciones del cirujano ministrante: flebotomas, evacuaciones de sangre, vendajes, apsitos, vacunas Once aos despus, la Ley de Instruccin Pblica de 1857 regul las profesiones mdicas y las de practicantes y matronas. Los practicantes quedaron facultados para ejercer la parte mecnica y subalterna de la ciruga. Se acceda a los estudios con 16 aos y la enseanza elemental completa. La formacin se desarrollaba en cuatro semestres, con prcticas en hospitales de no menos de 60 camas, centrndose el contenido en: Tcnicas de ciruga menor. Emisiones sanguneas. Ventosas. Cataplasmas y emplastos. Vendajes. Inyecciones hipodrmicas. Vacunacin. Arte del dentista y del callista. La profesin de practicante vivira nuevos cambios: El 16 de noviembre de 1888, se reglament de nuevo como profesin auxiliar de la medicina, habilitada para ejercer la ciruga menor por disposicin de un licenciado o doctor en medicina y servir de ayudantes en grandes intervenciones y curas de operados. En un Real Decreto, de 26 de abril de 1901, se regul de nuevo esta carrera. En 1902, se autoriz a los practicantes rurales, si no haba matrona, a realizar partos. Por su parte, las matronas quedaron reguladas por Real Orden de 21 noviembre 1861. Los requisitos del ingreso eran, adems de haber cursado la enseanza elemental completa, tener al menos 20 aos. Las casadas tenan que presentar la acreditacin; las viudas, el certificado del prroco. Los planes de estudio se centraban en: Nociones de obstetricia (anatoma, fisiologa). Parto natural y laborioso.

Recuerda
El acceso al conocimiento por parte de la mujer ha influido claramente en el proceso de profesionalizacin de la enfermera. La consideracin del gnero, al ser la enfermera una actividad relacionada con lo femenino, se pone de manifiesto debido a que en Espaa no existen escuelas que favorecen en la mujer el desarrollo intelectual hasta mediados del s. XX (EIR 10-11, 13).

1.6.1. El asociacionismo profesional. Colegiacin y profesionalizacin de la enfermera

Como ya se indic, la enfermera no se incorpor al movimiento gremial por varias razones, y esto condicion su evolucin hacia una completa profesionalizacin. Por tanto, uno de los eslabones fundamentales en este trnsito al desarrollo profesional lo constituy el desarrollo de unos colegios profesionales que defendieran los intereses y la buena praxis profesional del colectivo enfermero (EIR 03-04, 92). A escala internacional, el asociacionismo de la enfermera comenz a finales del siglo XIX, como plataforma reivindicativa y de defensa de la profesin. Bedford Fenwick cre en 1899 el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) como organismo representativo de la enfermera a nivel mundial. Contaba entre sus miembros fundadores con enfermeras de Gran Bretaa, Estados Unidos y Canad, y sus principales objetivos eran proporcionar un medio de comunicacin entre las enfermeras de todos los pases y posibilitar reuniones y debates que favorecieran la mejora de las condiciones laborales de la enfermera, el avance de la profesin

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e influir en las polticas sanitarias (EIR 08-09, 19; EIR 07-08, 103). Se trata de una federacin de asociaciones nacionales de profesionales de enfermera. En su congreso de 1973, abord la dimensin tica de la prctica profesional con la aprobacin de un Cdigo Deontolgico basado en la relacin de la enfermera con los siguientes elementos: personas, prctica, profesin y compaeros de trabajo (EIR 08-09, 19). Tambin haba de salvaguardar el desarrollo de las cuatro funciones que son el requisito para la completa profesionalizacin de la enfermera, y que se iran consolidando con el avance del siglo XX: Asistencial: proporcionar atencin fsica y emocional a los enfermos e incapacitados. Incluye los cuidados directos y ensear al paciente y a su familia para que puedan prestarse cuidados de calidad para restaurar o mejorar la salud y prevenir las enfermedades (EIR 10-11, 78). Administrativa: coordinar y dirigir los servicios de todos los grupos que colaboran en el cuidado de la salud del paciente y su familia. Docente: ensear y supervisar a los estudiantes de enfermera en la adquisicin de las competencias profesionales. Investigadora: dirigir la accin investigadora tendente a la creacin e incremento del cuerpo de conocimientos de enfermera en el sentido de conocer los efectos de las acciones de enfermera sobre la respuesta humana a los problemas de salud reales o potenciales. En el mbito nacional, hay que remitirse a una serie de hitos: Instruccin General de Sanidad Pblica de 1904. Organiz las profesiones sanitarias: medicina, farmacia, veterinaria y dentista. Se prevea la creacin de colegios para todas las profesiones reconocidas. Redujo las profesiones sanitarias auxiliares de la medicina a practicantes, matronas y enfermeras, que hasta ese momento dependan de los colegios mdicos para su colegiacin. Los practicantes hacia 1928 reivindicaron la creacin de una subdelegacin independiente. En esta misma poca existieron colegios de practicantes de carcter voluntario, pero sin reconocimiento oficial. Real Orden de 28 diciembre 1929: estableca la colegiacin obligatoria para los practicantes en medicina y ciruga. Real Orden de 7 de mayo de 1930: se concede la colegiacin oficial y obligatoria a las matronas. Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944: que institua los colegios oficiales de Auxiliares Sanitarios y su Consejo General. Por dicha Ley, las enfermeras se incorporaron a la colegiacin. En noviembre de 1945, se aprobaron los estatutos de la organizacin colegial. Decreto de 4 de diciembre de 1953: se unificaron los estudios de practicantes, matronas y enfermeras en una titulacin nica, la de ayudante tcnico sanitario (ATS) (EIR 06-07, 5). Orden Ministerial de 1 de abril de 1977: se unificaron los colegios de practicantes y ATS en el Colegio Oficial de Ayudantes Tcnicos Sanitarios (ATS). Tras la transformacin de los estudios de ATS en diplomado universitario en enfermera (DUE) en 1980, el Colegio pas a denominarse de Ayudantes Tcnicos Sanitarios y Diplomados Universitarios en Enfermera.

1.6.2. Evolucin de los estudios de la enfermera espaola en los siglos XX y XXI

Unificacin en el ATS de las carreras de practicantes, matronas y enfermeras
Bajo la influencia europea, en 1908 se pusieron en marcha los seguros sociales y el Instituto Nacional de Previsin. La Ley de Bases de la Sanidad Nacional (2 de noviembre de 1944) trat de garantizar la proteccin adecuada y la progresiva elevacin del nivel de vida en los rdenes sanitario, econmico y cultural, y estableci el seguro obligatorio de enfermedad. Poco despus, el nacimiento de la Organizacin Mundial de la Salud (1948) actu como motor que propici numerosos cambios en la asistencia sanitaria en todo el mundo. La evolucin del concepto de salud ha influido en las polticas sanitarias de muchos pases, con el fin de dar respuesta a las necesidades de la poblacin. En Espaa, tras la creacin del Instituto Nacional de la Salud, la Ley de Hospitales de la Seguridad Social cambi la estructura sanitaria y postul una actualizacin de la formacin de un nico tipo de profesional muy cualificado tcnicamente y que permitiera dar respuestas a las demandas del emergente Sistema Sanitario. La creacin de este profesional se inicia con el Decreto de 27 de junio de 1952, por el que se unifican las tres carreras anteriores (practicantes, matronas y enfermeras) y se crea la Comisin Central de Estudios de enfermera, cuyo objetivo fue asesorar e informar al ministro de esa materia. Dicha comisin marc las directrices generales para la formacin de ATS, y el 4 de diciembre de 1953 se promulg el Decreto que concret la organizacin de los estudios que habilitaban para la obtencin del ttulo de ayudante tcnico sanitario. El currculo bsico se orient hacia el enfermo y en el hospital. Era requisito para cursar estos estudios estar en posesin del ttulo de bachillerato elemental, prueba de aptitud para acceder a los estudios y certificado mdico de buena salud. Se imparta en tres cursos y se separaban en masculino y femenino (hasta 1972, ellas en rgimen de internado obligatorio). Muchos hospitales tenan su escuela de ATS para asegurar la formacin de los profesionales que dieran respuesta a las crecientes demandas sanitarias de estos centros. En 1977, existan 169 escuelas de este tipo en Espaa.

Enfermera universitaria
En la dcada de los aos 60, se produjeron cambios que se han de tener en cuenta al analizar el desarrollo profesional. La incorporacin de la mujer al trabajo y a la vida acadmica; la mejora de los medios de comunicacin y la elevacin del nivel de vida de los espaoles; la consolidacin de los ATS y su integracin en el colectivo sanitario; los cambios en la asistencia protagonizados por profesionales de la enfermera; el afianzamiento de la organizacin colegial Todo ello hizo que la enfermera espaola buscara el desarrollo de su propia identidad y un mayor reconocimiento y prestigio social, y para ello pretendiera la incorporacin de los movimientos internacionales, que especialmente desde la dcada de los aos 40 en Estados Unidos, desarrollaron programas universitarios de formacin de enfermeras. La Disposicin Transitoria 2.7 de la Ley de Educacin de 1970 dispona que los estudios haban de situarse en la universidad o en la formacin profesional. La enfermera tuvo que adecuar su formacin a la Ley y as, por Real Decreto 2128/1977, de 22 de agosto, transform las escue-

La creacin de un movimiento asociacionista que cimentara la profesionalizacin de la enfermera se consolid, por un lado, con la creacin, en 1983, del primer sindicato profesional, el Sindicato de Enfermera SATSE; por otro, con la proliferacin de mltiples asociaciones cientficas entre las que cabe destacar, por su influencia a partir de la dcada de 1980, a la Asociacin Espaola de Enfermeras Docentes (AEED).

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Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

las de ATS en escuelas universitarias de enfermera. Los programas de estudios se estructuraron en tres cursos y 4.600 h (50% tericas y 50% prcticas). La Ley de Reforma Universitaria (LRU) de 1983 abri las puertas para que las enfermeras pudieran acceder al puesto de profesor titular de escuela universitaria. Asimismo, su Ttulo V posibilitaba a las enfermeras el acceso a cargos directivos (direccin de escuela o de departamento) en las mismas.

Superior en el ao 2010; su objetivo, aumentar la compatibilidad y comparabilidad de los sistemas de educacin superior, respetando la diversidad. Con los postulados de Bolonia desaparecan los antiguos ttulos de diplomado y licenciado, y se unificaban en una nueva titulacin de grado, que cualificaba para la prctica profesional. Adems, todos los graduados, sin distincin, podran acceder a los programas de posgrado, que buscan la superespecializacin en aquellos campos no desarrollados por especialidades regladas por programas formativos propios de los pases miembros (programa tipo MIR), as como la obtencin del grado de doctor. La Ley Orgnica 4/2007 permiti que las escuelas de enfermera, transformadas en facultades, desarrollaran el ttulo de grado en enfermera a partir del curso acadmico 2009/2010. Pero, lo que es ms importante, posibilitaba a la enfermera espaola, por primera vez en la historia, la obtencin del ttulo de doctor en programas de posgrado propios de esta disciplina.

La enfermera y el Espacio Europeo de Educacin Superior

La construccin del Espacio Europeo de Educacin Superior recibi un impulso decisivo con la Declaracin de Bolonia, firmada el 19 de junio de 1999 por ministros con competencia en Educacin Superior de 29 pases europeos. Se trat de un proceso de carcter intergubernamental con participacin de universidades y estudiantes, la Comisin Europea y otras organizaciones. Su meta era el establecimiento de un Espacio Europeo de Educacin

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2.1. Construccin de una profesin

La larga historia de la enfermera muestra que, en su mayor parte, el trabajo ha tenido un carcter manual y ha sido ejercido bajo las rdenes del mdico. Slo a partir de la dcada de 1950, la enfermera inici un movimiento de profesionalizacin con un salto importante en la formacin acadmica y la investigacin sobre su propia especificidad (exceptuando la figura de Florence Nightingale como precursora, en el siglo XIX, de este movimiento terico). Toda la produccin cientfica realizada desde entonces no se puede entender si no se toma en consideracin este proyecto de desarrollo del estatus profesional del colectivo enfermero. La palabra "profesin" proviene de profesar, que en su acepcin latina significa: confesar pblicamente que uno se dedica a algo. El adjetivo profesional se utiliza coloquialmente para distinguir toda actividad que se ejerce con especializacin y que es opuesta a la accin de aficionados. Pero su anlisis en profundidad precisa del conocimiento sociolgico, que permite diferenciar entre profesiones y oficios. Los socilogos suelen definirla utilizando como referencia el requerimiento que la sociedad hace de un grupo ocupacional que cubre una necesidad concreta. En funcin de esta relacin social, Max Weber describa las ocupaciones como negativa o positivamente privilegiadas; oficios y profesiones, respectivamente. Los oficios han tenido la caracterstica tradicional de ser ocupaciones manuales, en tanto que las profesiones han sido, no exclusivamente, ocupaciones intelectuales, mantenindose hoy esa tendencia. Las profesiones clsicas del mundo grecorromano, consolidadas luego en la Edad Media, fueron el sacerdocio, el derecho y la medicina; los nicos estudios que permitan obtener el grado de doctor en las primitivas universidades europeas. Pese al marcado carcter intelectual de estas tres profesiones clsicas, slo la medicina ha sido capaz de asumir la ciencia moderna. Por ello, socilogos como Talcott Parsons la han asumido como paradigma de profesin moderna y han desarrollado sobre ella sus estudios acerca de las caractersticas de las profesiones. En la Tabla 1 y se resumen las caractersticas que exigen socilogos como el propio Parsons, Harold L. Wilensky o Juan Gonzlez Anleo.
PARSONS 1. Adquisicin. Conocimientos y destrezas que es preciso ensear 2. Especificidad funcional. Autoridad en la materia profesional 3. Universalismo. Se aplica a todo el mundo por igual 4. Neutralidad afectiva. No muestra preferencias entre usuarios 5. Orientacin a la colectividad. No priman las ganancias, a diferencia del hombre de negocios WILENSKY 1. Emergencia de un grupo ocupacional 2. Procedimientos de seleccin y formacin de los candidatos 3. Formacin de una asociacin profesional 4. Reconocimiento pblico y apoyo legal 5. Elaboracin de un cdigo tico GONZLEZ ANLEO 1. Servicio nico, definido estrictamente y esencial 2. Vocacin 3. Conocimientos y tcnicas intelectuales 4. Preparacin especializada 5. Autonoma 6. Responsabilidad personal 7. nfasis en el servicio y no en la ganancia 8. Organizacin profesional

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TEMA

2
Construccin de una profesin

Tabla 1. Caractersticas de las profesiones segn Parsons, Wilensky y Gonzlez Anleo

En dicha tabla se observan dos cuestiones importantes para los propsitos de este tema: Es imprescindible definir una contribucin especfica de un grupo ocupacional que la sociedad reconozca como esencial para cubrir una necesidad social. Sus propuestas (servicios) estn basadas en un conocimiento denso que es necesario producir y transmitir por procedimientos estrictos y exhaustivos. A ambos propsitos obedece la necesaria produccin cientfica de enfermera, la bsqueda de ese conocimiento cientfico que la diferencie con claridad de otras profesiones sanitarias. Como se ve, el desarrollo de una profesin tiene dos mbitos de expansin que son complementarios pero diferentes: la disciplina, que hacen referencia a un dominio del conocimiento cientfico marcado por una perspectiva terica nica y una manera distinta de examinar los fenmenos, un dominio del conocimiento; y la profesin, que se refiere a un campo especializado de la prctica, creada sobre la estructura terica de la ciencia o conocimiento de esa disciplina y las habilidades prcticas que la acompaan (Krouac et al, 2007; Marriner-Tomey y Alligood, 2007) (EIR 09-10, 7). El desarrollo de la disciplina, supone comenzar a especular sobre los elementos descriptivos de la prctica, con la intencin de explicar los fenmenos propios del campo de competencias. A la enfermera no le basta con ser una profesin que maneje conocimientos mdicos, psicolgicos, farmacuticos, etc., ya que la sociedad legitimar al mdico como mximo exponente del saber mdico y acudir a l para resolver

Preguntas EIR
EIR 12-13, 17; 22; 26; 27 EIR 11-12, 8; 9; 10 EIR 10-11, 7; 9; 14 EIR 09-10, 7; 10; 11; 13; 17 EIR 08-09, 10; 11; 14; 15; 17 EIR 07-08, 1; 2; 3 EIR 06-07, 2; 3; 4; 6; 7; 101 EIR 05-06, 3; 4; 5; 6; 104 EIR 04-05, 66; 74 EIR 03-04, 90; 93; 94

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problemas mdicos, al psiclogo para resolver problemas psicolgicos y al farmacutico para que elabore con precisin frmacos eficaces y seguros para tratar las enfermedades que padece. Una profesin debe asentarse sobre un cuerpo de conocimientos que maneje en exclusiva y que, ante decisiones complejas, sea la mxima autoridad en esa materia para tomarlas, y la sociedad as lo reconozca y la legitime como tal. El conocimiento tcnico complejo no es suficiente para una profesin si las decisiones sobre el manejo de la tcnica las toma otro profesional con mayores conocimientos y legitimidad social para hacerlo. En este sentido, son esclarecedoras las palabras de Philip Elliot, quien afirma que las profesiones que manejan un cuerpo de conocimientos ms sustancial y terico estn ms capacitadas para convencer a la sociedad de la necesidad de sus servicios y de su derecho a hacerse responsables de ello. Por contra, las tcnicas por s mismas corren un grave riesgo, pues un cuerpo terico sirve para justificar la finalidad de las acciones y, segn dicho autor, en la aplicacin de las tcnicas los fines ya estn decididos. De ah que, en las ltimas dcadas, la enfermera se empee en construir un cuerpo de conocimientos cientfico propio, que permita identificar qu hacer, cmo hacerlo, para qu se hace y por qu son necesarios sus servicios; es decir, desarrollar lo que se ha venido llamando el cuidado profesional. Como apunt Imogene M. King, disponer de un conocimiento terico propio ofrece una serie de ventajas, entre las que se pueden destacar las siguientes (EIR 12-13, 17; EIR 07-08, 1; EIR 03-04, 90): Define la especificidad de la contribucin de una profesin a la sociedad. Genera conocimientos que guan la accin del profesional. Aporta criterios para evaluar la efectividad de los cuidados. Controla los actos de los profesionales y aporta una visin de conjunto. Organiza los conocimientos que surgen de la investigacin. Descubre puntos oscuros en el conocimiento terico del campo de la enfermera: -- Organiza las formas de investigar los problemas de la enfermera.

tivo de la existencia personal. Este tipo de conocimiento se adquiere de modo directo a partir de la experiencia personal o cultural y sin intencin especulativa. Est formulado en sentencias, es fuertemente emprico y se obtiene con escasa o nula metodologa. Ese mtodo de obtencin podra ser por medio del reconocimiento de la identidad para cada cosa, enfrentndola a la equivalencia, de la falsedad de proposiciones del tipo <llueve o no llueve>, as como una idea intuitiva de una relacin causal. El conocimiento ordinario es conocimiento emprico aislado de la especulacin cientfica, obtenido por experiencia pero sin hiptesis teorticas. En cambio, el conocimiento cientfico es el que se obtiene cumpliendo los dos aspectos: terico y emprico. En la resolucin de los problemas que surgen de la actividad cotidiana, la mayor parte de los conocimientos de los que se dispone se obtienen de forma preterica y constituyen lo que se suele denominar sentido comn: conocimiento ordinario de tipo distinto al cientfico en la medida en que no tiene un inters especulativo sino que se adquiere para la prctica y no se somete a crtica reflexiva. Este conocimiento ordinario est completo y listo para su utilizacin y proporciona previsiones seguras en materia de actividad humana. Al ser adquirido por una amplia y larga experiencia compartida, se sita ms en el terreno del hbito que del pensamiento consciente, tal y como afirma Juana Mara Hernndez Conesa. Slo cuando el sentido comn no es capaz de resolver los problemas que se plantean, se recurre a la ciencia. sta no dispone de campos especficos del saber ni tiene el monopolio de la verdad, nicamente indica que lo que sea tenido por tal ha de respetar su mtodo: el mtodo cientfico. Pero a diferencia del conocimiento comn, que es puramente emprico, el conocimiento cientfico ha de cumplir la exigencia de disponer de un componente terico previo.

2.2.2. Conocimiento cientfico: investigacin y mtodo cientficos

Fue Galileo quien sintetiz y estableci las bases de lo que se entiende por investigacin cientfica. Los requisitos imprescindibles son: Investigacin teortica: hiptesis, leyes y teoras. Investigacin emprica: observacin, medicin y experimentacin. Segn el esquema de Mario Bunge, la investigacin cientfica, siguiendo el mtodo particularmente adecuado para las ciencias naturales, ha de respetar los siguientes pasos: 1. Surge un problema que requiere explicacin. 2. Se especula y elabora una conjetura, una hiptesis, sobre algo no observable, que permita comprender el fenmeno. 3. De la hiptesis se deducen consecuencias que puedan ser contrastables empricamente. 4. El resultado se somete a evaluacin y se decide si la hiptesis debe ser rechazada o no. 5. Si la hiptesis no puede ser rechazada, pasa a formar parte del conocimiento cientfico. La ciencia tiene varias funciones: describir, comparar, interpretar predecir y controlar. La interpretacin de las ciencias naturales aspira a la explicacin causal, mientras que las ciencias sociales y humanas buscan la comprensin de los fenmenos humanos a travs del anlisis de los significados, las motivaciones, las relaciones, sin pretender conocer, incluso descartando, las relaciones causa-efecto.

2.2. Conocimiento ordinario y cientfico

Se antoja necesario, en primer lugar, distinguir las diferencias entre los denominados conocimientos ordinario y cientfico.

2.2.1. Conocimiento ordinario: el sentido comn

Las sensaciones que produce el mundo fsico, las percepciones y subsiguientes conceptualizaciones son los primeros elementos en los que el hombre asienta sus conocimientos. Segn Peter L. Berger y Thomas Luckmann, la consciencia est dominada por motivos pragmticos y el hombre se siente profundamente interesado por las cosas que constituyen su tarea diaria, de la que derivan los conocimientos ms primarios y ms fuertemente arraigados por ese vnculo con aquello ms significa-

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TEMA 2. Construccin de una profesin

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2.3. Conceptos generales sobre las realizaciones cientficas

Antes de efectuar un recorrido por las principales producciones cientficas de la enfermera, es necesario aclarar el uso que en este tema se hace de algunos trminos relacionados con la ciencia.

comprensivo-interpretativo. En la Tabla 2 se presentan las principales diferencias entre ambos.

Paradigma positivista
Parte de la creencia en una realidad exterior al sujeto que todo investigador puede identificar. Considera que los hechos, que se desprenden exclusivamente de la observacin y de la experimentacin, pueden ser analizados de manera neutra y objetiva, y que el conocimiento es vlido si se basa exclusivamente en la observacin sistemtica y objetiva de los hechos (segn Alex Mucchielli). Para Martyn Hammersley y Paul Atkinson, sus principales dogmas son: 1. La ciencia natural es concebida en trminos de lgica del experimento. 2. Interesa la explicacin de los fenmenos, centrndose en la generalizacin de los resultados en busca de leyes generales que se basan en relaciones causales regulares entre variables y que permanecen constantes en todas las circunstancias. 3. El lenguaje de la observacin neutral. Los nicos datos vlidos son los obtenidos mediante la observacin directa. Los valores del investigador no afectan a los datos objetivos.

2.3.1. Paradigmas cientficos

Thomas S. Kuhn defina los paradigmas como las realizaciones cientficas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad cientfica. Segn este filsofo de la ciencia estadounidense, la investigacin dentro de un paradigma delimita: Las entidades legtimas sobre las que investigar. Los problemas legtimos que stas plantean. Las tcnicas legtimas para buscar soluciones a los problemas. Como conclusin, cabe decir que los paradigmas compartidos adscriben a los cientficos a las mismas reglas y normas. Para Kuhn, esto se puede entender como que la mentalidad del cientfico est dominada por una visin particular y compartida de las cosas, porque el primer efecto del paradigma es plantear problemas, y mientras funciona un paradigma se resuelven problemas que no hubieran podido imaginarse ni haberse emprendido sin l. El propio Kuhn habla de ciencia normal para referirse al paradigma dominante como explicativo de los fenmenos que ocupan a esa ciencia. En un periodo preparadigmtico, abundan los debates sobre mtodos, problemas y soluciones aceptables y el paradigma dominante slo obtiene su estatus cuando tiene xito para resolver unos cuantos problemas que el grupo de profesionales ha llegado a reconocer como agudos. Aunque muchos autores en enfermera han considerado que el consenso del colectivo profesional sobre una visin particular (la mirada enfermera) que se tiene sobre el fenmeno de la salud es suficiente para considerar que se dispone de una ciencia normal especfica, no es suficiente con el consenso si esa visin no es capaz de producir soluciones vlidas para los problemas que los profesionales manejan cotidianamente y consideran agudos, como apunta Kuhn en la cita anterior. La funcin de los paradigmas se entiende mejor si se atiende dos polos interpretativos de la realidad: el paradigma positivista y el paradigma

Paradigma comprensivo-interpretativo
No hay un mundo real exterior al sujeto; la realidad es cambiante en funcin de las percepciones e interpretaciones particulares de los individuos. El sujeto se encuentra inmerso en un contexto social que condiciona sus acciones, y es en ese medio social donde deben ser estudiadas, y no en un laboratorio. Las acciones humanas estn basadas, o inducidas, por significados sociales: intenciones, motivos, expectativas, actitudes, razonamientos y creencias. El mundo social no puede ser entendido en trminos de relaciones causales ni encasillado bajo leyes universales. En las ciencias sociales, se busca la comprensin de los fenmenos y se cuestionan la posibilidad de explicarlos en trminos de causalidad y la bsqueda de leyes generales. En el estudio de los fenmenos relacionados con la salud, la biomedicina representa la interpretacin positivista. Presupone una jerarqua donde los procesos biolgicos determinan la vida humana y son la nica dimensin, o al menos la principal y primera, objeto de inters de la ciencia biomdica. El cuerpo es una estructura divisible en rganos, de cuyo funcionamiento anormal deriva la enfermedad, que se manifiesta por datos objetivables que son observados por el profesional con neutralidad. La enfermedad tiene una causa directa de naturaleza fsica. La alternativa ms opuesta la representa el paradigma comprensivo-interpretativo, que no acepta la idea de una realidad exterior nica e incuestionable y que
PARADIGMA COMPRENSIVO-INTERPRETATIVO Realidad mltiple y construida Observador interacta con la realidad observada Valores son parte de la realidad con los que se percibe e interpreta. Subjetividad inevitable Anlisis cualitativo: informacin narrativa y observacin Fenmeno se analiza en su totalidad (holismo) Relaciones causales variables: motivaciones, intereses, etc., condicionan la accin social Particularismo: bsqueda de patrones

PARADIGMA POSITIVISTA Naturaleza de la realidad Relacin del investigador y lo investigado Implicacin de los valores en la investigacin Realidad exterior Investigador independiente de lo investigado. No influye en los resultados Valores del investigador y sujeto: indeseables; se deben controlar. Se busca la objetividad: observacin neutral Datos objetivos, cuantificables y verificables Conceptos especficos y bien delimitados (anlisis de las partes) Relaciones causales regulares y permanentes (relaciones estmulo-respuesta, p. ej.) Generalizacin: leyes universales

Forma de obtener el conocimiento

Tabla 2. Diferencias entre los paradigmas positivista y comprensivo-interpretativo (adaptado de Polit y Hungler)

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pone en duda la objetividad del observador producto de una supuesta neutralidad. Como dijo el famoso socilogo francs Pierre Bourdieu: los objetos no son objetivos: dependen de las caractersticas sociales y personales de las personas que los observan. En la Tabla 3 se comparan ambas formas de contemplar la salud.
BIOMDICO Atomizacin biolgica Universalidad de la enfermedad Unicausalidad Neutralidad en la observacin Unidimensionalidad ANTROPOLGICO Visin holstica Particularismo nosolgico Multicausalidad Constructivismo nosolgico Multidimensionalidad

o accin que puede probarse. Tambin dividen las teoras en: grandes teoras (que tratan de explicar reas amplias de la disciplina) y teoras intermedias (que tienen un centro de atencin ms especfico y un menor nivel de abstraccin. Se centran en responder preguntas especficas de la prctica enfermera). Todas estas estructuras tericas son elaboradas por los cientficos a partir de distintas formas de razonamiento lgico (Hardin y Bishop, 2011): Deduccin: forma de razonamiento en la que se llega a conclusiones a partir de premisas o postulados ms generales. Se dice que se va de lo general a lo particular: Induccin: sera la forma contraria, segn la cual el razonamiento se hace a expensas de generalizaciones a partir de observaciones concretas. En este caso la razn opera desde lo particular para obtener conclusiones generales (EIR 08-09, 14; EIR 06-07, 4). Retroduccin: Hardin y Bishop, adaptando los trabajos de Steiner, la definen como un enfoque de preguntas tericas que utiliza la analoga como mtodo para crea una teora. Tambin se conoce como razonamiento abductivo. Funciona, ms bien, como un mtodo inicial para desencadenar ideas que expliquen fenmenos sorprendentes y que despus sean tratadas por mtodos deductivos.

Tabla 3. Paradigmas alternativos en ciencias de la salud

2.3.2. Modelos y teoras cientficas

Los paradigmas aportan una visin general con la que se observa un determinado tipo de fenmenos, pero no son, en sentido estricto, realizaciones cientficas operativas para explicar fenmenos. Esa funcin la cumplen mejor los modelos y las teoras. Martha R. Alligood y Ann Marriner-Tomey sitan en un escaln intermedio a lo que denominan filosofas, para referirse a realizaciones que explican el significado de los fenmenos de la enfermera a travs del anlisis, razonamiento y presentacin lgica. Proporcionan una direccin o base para desarrollos posteriores. En lneas generales, un modelo es una representacin o, segn la definicin del Diccionario de la Real Academia Espaola, un esquema terico, generalmente en forma matemtica, de un sistema o de una realidad compleja, como la evolucin econmica de un pas, que se elabora para facilitar su comprensin y el estudio de su comportamiento. La exigencia epistemolgica es menor en el modelo que en la teora, como asimismo reconocen Betty Kershaw y Jane Salvage al indicar que los modelos son estructuras pretericas. En general, se habla de modelos tericos (o conceptuales) para definir los intentos menos desarrollados y formales que las teoras, para organizar fenmenos, ya que en ellos falta un sistema deductivo de proposiciones que afirme una relacin entre los conceptos (Denise F. Polit y Bernadette Hungler) (EIR 12-13, 17). Una teora podra entenderse como un conjunto de hiptesis y leyes que se apoyan y se autocontrolan. Esta idea se mantiene en la definicin de Peggy L. Chinn y Maeona K. Jacobs, quienes entienden por teora el conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones que proyectan una visin sistemtica de los fenmenos, estableciendo para ello las relaciones especficas entre los conceptos a fin de describir, predecir y/o controlar los fenmenos. La definicin de Chinn y Jacobs podra ser considerada como el sentido estricto del concepto teora y est en sintona con lo indicado por el filsofo de la ciencia Karl Popper, quien planteaba que las teoras que se colocan en el mundo son intentos de solucionar problemas y exiga para ellas dos funciones: la funcin explicativa y la funcin predictiva. Pero tambin hay un uso ms laxo o tradicional. Polit y Hungler la consideran como la generalizacin abstracta que implica una explicacin sistemtica acerca del modo en que se interrelacionan dos fenmenos. En esta lnea se encontrara la definicin que adoptaban en 2003 MarrinerTomey y Alligood: un grupo de conceptos relacionados que proporcionen acciones que guen la prctica; aunque en 2011 parecan incluir un mayor grado de exigencia epistemolgica a la teora: son ms especficas que los modelos y se diferencian de aqullos en que proponen una direccin

2.4. Objeto de estudio de la ciencia enfermera. Metaparadigma enfermero

Enfermera es un trmino relacionado etimolgicamente con enfermo y con el lugar donde ste era atendido. Infirmitas es debilidad, enfermedad; e infirmor es la antigua forma latina de denominar a los enfermos. Si bien no hay constancia clara de cundo el nombre de enfermera empez a designar a las actividades realizadas por las personas que trabajan en esos lugares, parece claro que el significado actual es una extensin en el tiempo a las personas que habitualmente ocupaban ese lugar para cuidar a los enfermos que all se atendan. Es un recurso clsico definir la enfermera con el adagio: La medicina cura y la enfermera cuida. Pero todos los grupos humanos han tenido que atender a las necesidades de personas incapaces de valerse por s mismas, como los nios, ancianos y enfermos que estaban a su cargo. Proporcionarles alimentacin, higiene, descanso y otras atenciones cotidianas eran actividades domsticas de las que se encargaban principalmente las mujeres (como extensin de las obligaciones maternales y de cuidado del hogar, producto de la divisin sexual del trabajo), resultando esta atencin muy elemental, e incluso instintiva y relacionada con la supervivencia. Por otro lado, cuidar tiene un mbito de significacin muy amplio, que se deduce de la etimologa de la palabra que los griegos utilizaban para describir esas actividades. Therapea signific originalmente el acto de cuidar los objetos del templo, y la palabra therpaina tena en el griego clsico el sentido de persona dedicada al cuidado, bien del templo, bien de su casa. Por tanto, la teraputica no consisti inicialmente en curar, sino en cuidar. Se entiende as la sentencia mdica que dice: Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre. Esta relacin del cuidado con una actividad sagrada, de elevada consideracin, ligada a elementos de carcter intelectual, se recoge en la etimologa latina de cuidar, cogitare, que significa pensar, de ah que su primera acepcin en el Diccionario

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de la Real Academia Espaola sea: Poner diligencia, atencin y solicitud en la ejecucin de algo; es en la segunda donde aparece el sentido de asistir, guardar, conservar. Por todo ello, la palabra cuidado, en s misma, no induce a pensar en la accin exclusiva de ningn grupo de personas, ni en acciones concretas; para definir el trmino cuidar, en el sentido profesional que le otorga la enfermera, es preciso matizarlo y analizarlo (Fernndez Ferrn, 1995). Esto es lo que hacen las enfermeras tericas al desarrollar sus modelos explicativos, y ste es su principal elemento de anlisis. Pero a pesar de las dcadas que hace que se inici el desarrollo terico de la disciplina y el elevado nmero de modelos y teoras, son muchas las autoras que reconocen que la definicin e identificacin del objeto de estudio de la enfermera an no est claro. Investigadoras tericas como J. H. Flaskerud y E. J. Halloran en 1980, y J. Fawcett en 1984 (Krouac, 2007), revisando la literatura cientfica enfermera, identificaron tres conceptos ms que estn presentes en todos los modelos conceptuales que han desarrollado las enfermeras: persona, entorno y salud.

ellos son los que podran considerarse como los paradigmas enfermeros, pero tambin, y ms adelante, modelos de enfermera.

2.5. Paradigmas enfermeros

La produccin cientfica enfermera ha sido analizada por mltiples autores, y en la actualidad una de las clasificaciones ms aceptada e influyente es la desarrollada por Suzanne Krouac et al. Estas autoras, inspiradas en los trabajos de Newman, Sime y Corcoran-Perry (1991), Newman (1992) y tambin Meleis (1991), al clasificar los modelos de enfermera, identifican una evolucin conceptual que agrupan en tres paradigmas interpretativos que denominan categorizacin, integracin y transformacin (Krouac et al, 2007) (EIR 06-07, 2): Paradigma de la categorizacin: representa tpicamente al positivismo biomdico. Paradigma de la transformacin: relacionado con el paradigma comprensivo-interpretativo. Paradigma de la integracin: representa una postura intermedia que se asocia al modelo biopsicosocial. Paralelamente a los paradigmas, las autoras describen cuatro orientaciones, segn el concepto principal en el que focalizan su atencin las teoras que los desarrollan: hacia la salud pblica, hacia la enfermedad, hacia la persona y hacia el mundo. Benavent et al hacen una distincin muy similar cuando hablan de la orientacin de los cuidados enfermeros en el transcurso del ltimo siglo y medio, identificando cuatro corrientes: el hacia el entorno, hacia la enfermedad, hacia la persona y hacia la interaccin (EIR 05-06, 3). El paradigma es una realizacin muy genrica y amplia. A efectos clasificatorios, resulta ms prctico agrupar los modelos conceptuales siguiendo escuelas de pensamiento (EIR 05-06, 104) que, dentro de un paradigma concreto, representan elaboraciones tericas que tienen en comn ciertas ideas y postulados y las teoras fuente que las inspiran. Krouac, inspirada en Afaf Ibrahim Meleis, incluye dentro del paradigma de la categorizacin a Florence Nightingale y a las visiones ms biomdicas de las producciones tericas de mediados del siglo XX; en el paradigma de la integracin, a las escuelas de necesidades, interaccin, los efectos deseables y de la promocin de la salud; y en el paradigma de la transformacin, a las escuelas del ser humano unitario y del caring (Tabla 4) (EIR 12-13, 22).

Figura 9. Metaparadigma enfermero

A estos cuatro conceptos (persona, entorno, salud y cuidado de enfermera) se los ha denominado metaparadigma (EIR 12-13, 26; 09-10, 13; 05-06, 5). Meta es un prefijo de origen griego que significa junto a, despus de, entre o con. Son, por tanto, conceptos que estn junto al paradigma, que aparecen despus de l. En s mismos, no constituyen ms que los principales focos de inters de la enfermera terica. No conforman una teora si no se les dota de contenido y de relaciones entre s. El significado concreto de cada concepto y las diferentes relaciones entre

PARADIGMA Categorizacin

ORIENTACIN Salud pblica Enfermedad

ESCUELA

AUTORA (AO) F. Nightingale (1859) T. del entorno

MODELO (M)/TEORA (T)

Necesidades Interaccin Efectos deseables Promocin de la salud Ser humano unitario Transformacin Mundo Caring

V. Henderson (1955) D. Orem (1959) H. Peplau (1952) D. Johnson (1968) C. Roy (1971) M. Allen (1963) M. Rogers (1970) M. Leininger (1978) P. Benner (1984)

Definicin de enfermera T. del dficit de autocuidado M. de relaciones interpersonales M. del sistema conductual M. de adaptacin M. de promocin de la salud en la familia M. de los seres humanos unitarios T. de los cuidados culturales Cuidado, sabidura clnica y tica en la prctica de enfermera

Integracin

Persona

Tabla 4. Clasificacin de algunos modelos tericos (segn propuesta de Krouac et al)

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Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

2.5.1. Paradigma de la categorizacin

Los fenmenos son divisibles en categoras, clases o grupos definidos, considerados como elementos aislables o manifestaciones simplificables. El conocimiento se orienta a la bsqueda de las causas de la enfermedad y al descubrimiento de leyes generales. Se distinguen dos orientaciones: Orientacin hacia la salud pblica (representada por Nightingale): -- Persona: dispone de componentes fsico, intelectual, emocional y espiritual, as como capacidad para responder y cambiar la situacin. -- Entorno: elementos externos que pueden ser controlados para movilizar energas que permiten la curacin o la preservacin de la salud. -- Salud: deseo de utilizar bien las capacidades de la persona. -- Cuidado: proporcionar el mejor entorno para que las fuerzas de la naturaleza acten. Orientacin hacia la enfermedad (finales del siglo XIX, relacionada con la expansin del control de infecciones): -- Persona: formada por partes independientes que constituyen un todo. Se pueden separar las dimensiones biolgica y psicolgica. -- Entorno: elemento fsico, social y cultural separado de la persona. Es hostil al ser humano y debe ser manipulado y controlado. -- Salud: ausencia de enfermedad. -- Cuidado: vinculado a la prctica mdica. Es <hacer para> el paciente con la intencin de eliminar los problemas. Organizacin de los cuidados por tareas (taylorismo) (EIR 06-07, 101).

Escuela de necesidades
Los modelos de esta escuela intentaron responder a la siguiente pregunta: Qu hacen las enfermeras? Segn estos modelos, el cuidado est centrado en la independencia de la persona, en la satisfaccin de sus necesidades fundamentales o en su capacidad de llevar a cabo sus autocuidados. La enfermera reemplaza a la persona que, durante un tiempo, no puede realizar por s misma ciertas actividades relacionadas con su salud, y ayuda en la satisfaccin de sus necesidades o en la realizacin de sus autocuidados. En estas autoras han influido teoras como la de la jerarqua de las necesidades de Abraham Maslow y las etapas de desarrollo de Erik Erikson. Las principales teorizadoras de esta escuela fueron Virginia Henderson (1955), Dorothea Orem (1959) y Faye Glenn Abdellah (1960).

Escuela de la interaccin
Apareci a finales de la dcada de 1950 y principios de la de 1960. La teora psicoanaltica fue una importante influencia terica. Las enfermeras teorizadoras de esta escuela, inspiradas en las teoras de la interaccin, de la fenomenologa y del existencialismo, intentaron responder a la pregunta: Cmo hacen las enfermeras lo que estn haciendo? Segn esta escuela, el cuidado es un proceso interactivo entre una persona que tiene necesidad de ayuda y otra capaz de ofrecerle esta ayuda. Con el fin de poder ayudar a una persona, la enfermera debe clarificar sus propios valores, utilizar su propia persona de manera teraputica y comprometerse en el cuidado. sta es, pues, una accin humanitaria y no mecnica. Las principales teorizadoras de esta escuela fueron Hildegard Peplau (1952) (EIR 06-07, 3); Josephine Paterson y Loretta Zderad (1961), Ida Jean Orlando (1962), Joyce Travelbee (1964), Ernestine Wiedenbach (1965) e Imogene M. King (1968) (EIR 06-07, 3).

En este paradigma y en su orientacin hacia la enfermedad no hay ningn modelo desarrollado, ya que representa la visin biomdica ms clsica y representativa de los escritos y las prcticas clnicas que tienen la enfermedad del paciente como centro de organizacin del conocimiento y del tratamiento y cuidados del mismo.

2.5.2. Paradigma de la integracin

Prolonga el paradigma de la categorizacin reconociendo los elementos y las manifestaciones de un fenmeno e integrando el contexto especfico en que se sita un fenmeno. Datado entre los aos 1950 y 1975, coincidiendo con el surgimiento de la definicin de salud de la OMS y el auge del modelo biopsicosocial. La investigacin en psicologa individual y la teora de la motivacin hicieron reconocer la importancia del ser humano en la sociedad, consolidando la orientacin del paradigma hacia la persona. Se reconoca a la enfermera como una disciplina distinta de la medicina. Siguiendo el ejemplo de las teoras administrativas que ponen el acento en la persona, la organizacin de los cuidados refleja el reconocimiento de las competencias crecientes de la enfermera cuidadora y le concede un gran poder en la toma de decisiones. En esta poca hubo un gran desarrollo de modelos tericos. Orientacin hacia la persona: Persona: conjunto formado por componentes biolgico, psicolgico, social, cultural y espiritual, que estn relacionados entre s. Entorno: constituido por diferentes contextos (histrico, social, poltico). La interaccin entre el entorno y la persona se produce bajo estmulos positivos y negativos y reacciones de adaptacin. Salud: es un ideal. La salud y la enfermedad son entidades distintas en interaccin dinmica. Cuidado: <actuar con> la persona para mantener la salud en todas sus dimensiones; determinando las necesidades de ayuda teniendo en cuenta sus percepciones y actuando la enfermera como consejera que ayuda a escoger los comportamientos adecuados (EIR 08-09, 15).

Escuela de los efectos deseables

Pretenda responder a la pregunta: Por qu las enfermeras hacen lo que hacen? Sus teorizadoras intentaron conceptualizar los resultados o los efectos deseables de los cuidados enfermeros. El objetivo de stos consiste en restablecer un equilibrio, una estabilidad, una homeostasis o en preservar la energa. Las teoras que inspiraron esta escuela fueron las de la adaptacin y de desarrollo y la teora general de sistemas. La escuela de los efectos deseables propone objetivos amplios y ambiciosos para los cuidados enfermeros destinados a la persona, que es vista como un sistema. Las principales teorizadoras de esta escuela fueron, Lydia Hall (1961), Myra Levine (1967), Dorothy Johnson (1968), Callista Roy (1971) y Betty Neuman (1975).

Escuela de la promocin de la salud

Plante nuevamente la pregunta: Qu hacen las enfermeras? Se interes por cmo lograr la promocin de los comportamientos de salud y tambin por cul es su meta, respondiendo igualmente a la pregunta: A quin van dirigidos los cuidados enfermeros? Segn esta escuela, el punto de vista de los cuidados se ampla a la familia, que aprende de sus propias experiencias de salud. Inspirada en la filosofa de los cuidados de salud primarios y en la teora del aprendizaje social de Albert Bandura, la representante de esta escuela es Moyra Allen (1963).

1462

TEMA 2. Construccin de una profesin

FU

2.5.3. Paradigma de la transformacin

Cada fenmeno es nico, en el sentido de que no se puede parecer totalmente a otro, aunque algunos presenten similitudes. Un fenmeno puede definirse como una estructura, un pattern nico; es una unidad global en interaccin recproca y simultnea con una unidad global ms grande, el mundo que lo rodea. Desarrollado a partir de la dcada de 1970, es dentro de esta perspectiva desde la que se destaca la necesidad de proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo, como qued fijado en 1978 en la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud que organiz la OMS en Alma-Ata. Orientacin hacia el mundo: Persona: ser nico cuyas mltiples dimensiones forman una unidad indisoluble en su universo. Es ms que la suma de las partes y diferente a ellas. Entorno: conjunto del universo, del que la persona forma parte y donde cada elemento interacta con los otros en un continuo movimiento y cambio. Se apoya en la teora general de sistemas. Salud: experiencia que engloba la unidad ser humano-entorno. Suscita en cada persona el desarrollo de su potencial y la utilizacin de los recursos del medio con el fin de mejorar la calidad de vida para todos. Cuidado: la intervencin es <estar con> la persona, siendo la enfermera y el paciente compaeros en un cuidado individualizado dirigido al bienestar. La enfermera crea posibilidades de desarrollar el potencial de la persona. De la experiencia tambin se beneficia la enfermera.

(1979), caring significa facilitar y ayudar, respetando los valores, las creencias, la forma de vida y la cultura de las personas. Patricia Benner y Judith Wrubel son otras autoras vinculadas a esta escuela (EIR 09-10, 17).

2.6. Modelos conceptuales de enfermera

En la breve historia del panorama terico enfermero han sido varias las formas de clasificar los modelos y teoras enfermeras, utilizando para ello categoras que representaban conceptos significativos para la disciplina y que han ido evolucionando con el tiempo para abarcar un nmero creciente de producciones cientficas. La de Paul Beck, profesor de Lausana que, en la dcada de 1970, utiliz el concepto de tendencia, fue una de las primeras clasificaciones utilizadas en Espaa: Tendencia ecologista: F. Nightingale. Tendencia existencialista: H. Peplau, G. Ujhely, I. King, N. Roper, M. Levine y C. Roy. Tendencia csmica: M. Rogers. Tendencia sociolgica: A. Meleis y D. Orem. Este autor clasificaba a V. Henderson en dos categoras: la existencialista y la sociolgica. Ann Marriner, en la primera edicin en espaol de su famoso libro sobre la teora enfermera, elabor la clasificacin sobre cuatro categoras, que no son autoexcluyentes, como ella misma indica: Arte y ciencia de la enfermera: F. Nightingale, V. Henderson, F. Abdellah, L. Hall, D. Orem, E. Adam, M. Leininger, J. Watson, R. R. Parse. Relaciones interpersonales: H. Peplau, J. Travelbee, I. J. Orlando, E. Wiedenbach, I. King, J. Riehl-Sisca, H. C. Erikson, E. M. Tomlin, M. A. P. Swain, K. E. Barnard. Sistemas: D. E. Johnson, C. Roy, B. Neuman. Campos de energa: M. E. Levine, M. E. Rogers, J. J. Fitzpatrick, M. A. Newman. A partir de la 3. edicin en 1994, Marriner modific la clasificacin para utilizar las categoras actuales, que se reflejan en la Tabla 6 y que presentan todos los modelos y teoras que incluye esta clasificacin, con una breve descripcin.
BREVE DESCRIPCIN

Escuela del ser humano unitario

Trata de responder a la pregunta: A quin van dirigidos los cuidados enfermeros? La pionera de esta escuela fue Martha Rogers (1970) (EIR 11-12, 8), quien se inspir en trabajos procedentes de la filosofa, teoras de la fsica y de la teora general de sistemas de Ludwig von Bertalanffy. Otras teorizadoras, como Rosemarie Rizzo Parse (1981) y Margaret Newman (1983), incorporaron fuentes extradas del existencialismo y de la fenomenologa.

Escuela del caring

Intenta responder a la pregunta: Cmo las enfermeras hacen lo que hacen? Sus teorizadoras creen que las enfermeras pueden mejorar la calidad de los cuidados a las personas si se abren a dimensiones tales como la espiritualidad y la cultura, y se integran los conocimientos vinculados a las mismas (EIR 10-11, 14). Para Madeleine Leininger (1978) y Jean Watson
CLASIFICACIN AUTORA Florence Nightingale Virginia Henderson TEORA Teora del entorno Definicin de enfermera

Uso apropiado del entorno colocando al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza acte sobre l Ayudar al individuo a mantener o recuperar la independencia en la realizacin de actividades saludables (cubriendo las 14 necesidades fundamentales) que l realizara su tuviera la fuerza, voluntad y conocimientos necesarios La enfermera acta en tres crculos que componen la persona y que se solapan e incrementan segn la fase del paciente El ncleo (persona; uso teraputico del yo; ciencias sociales); el cuerpo (cuidados en la esfera biolgica); la curacin (enfermedad y su tratamiento) La enfermera se dirige a la satisfaccin de las necesidades de ayuda percibidas por el paciente, prescribiendo en funcin a un propsito central y lo aplica segn la realidad de la situacin (factores fsicos, psicolgicos, emocionales y espirituales) La enfermera es una profesin de ayuda que combina arte y ciencia y utiliza el proceso de enfermera en la resolucin de los 21 problemas de enfermera, que se renen en tres categoras: fsica, social y emocional; relaciones interpersonales enfermera-cliente, y elementos del cuidado

Filosofas

Lydia Hall

Modelo la esencia, cuidado y curacin El arte de cuidar de la enfermera clnica Veintin problemas de enfermera

Ernestine Wiedenbach

Faye Glenn Abdellah

Tabla 5. Clasificacin de los modelos de enfermera segn Marriner (contina en la pgina siguiente) (EIR 08-09, 17)

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Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

CLASIFICACIN

AUTORA Jean Watson

TEORA

BREVE DESCRIPCIN

Cuidar, arte y ciencia, es un proceso intersubjetivo de humano a humano que requiere Filosofa y teora un compromiso con el caring dirigido a conseguir el ms alto nivel de armona <cuerpo-almadel cuidado transpersonal espritu>. Amor incondicional y cuidado son esenciales para la supervivencia y desarrollo de la humanidad Teora de la atencin burocrtica Cuidado, sabidura clnica y tica de la prctica de enfermera Enfermera es un cuidado holstico, relacional espiritual y tico que busca el bien propio y ajeno en comunidades complejas y organizaciones y culturas burocrticas Se fundamenta en el amor y su naturaleza es cultural y social pues incluye creencias y valores La prctica de enfermera abarca el cuidado y el estudio de las experiencias vividas respecto a la salud y la enfermedad El paso de principiante a experto es pasar del uso de las normas objetivas y principios analticos al dominio del conocimiento intuitivo Cuidar es tener en cuenta y preocuparse por los semejantes. La Trinidad del Cuidar implica que debe ser relacional, prctico (accin concreta que se ensea y aprende) y moral. Hay fenmenos culturales que superan el control humano, son manifestaciones soberanas como la sinceridad, confianza, esperanza y amor Caritas es amor sin condiciones y caridad, y es el motivo bsico del cuidado Cuidado es una misin en la que intervienen la fe, la esperanza y el amor a travs de una inclinacin, el juego y el aprendizaje. Incluye las categoras de infinidad y eternidad que invita a una comunin profunda La enfermera es conocer y ayudar a cubrir las limitaciones de la persona en la ejecucin de autocuidados en cantidad y calidad suficiente, con el fin de mantener su vida, su salud y su bienestar y responder de manera constante a sus necesidades en materia de salud La enfermera es una actividad de conservacin (de la energa, estructura, personal y social), que mantiene la integridad de la persona (ser holstico como sistema abierto) mediante la adaptacin a un entorno (externo e interno) segn los 4 niveles de respuesta (lucha o huida, inflamatoria, al estrs y sensorial) La enfermera es el arte y ciencia que busca estudiar la naturaleza y direccin del desarrollo del hombre unitario en constante interaccin con el entorno. Utiliza las intervenciones para coordinar el campo humano con los ritmos del campo del entorno La enfermera acta en un todo organizado de tres sistemas abiertos interconectados: ser humano, grupo y sociedad La enfermera es un proceso interpersonal de accin, reaccin, interaccin y transaccin en el que influyen percepciones de la enfermera (conocimientos y habilidades especficos) y del cliente (autoconocimiento y percepciones) La persona es un sistema abierto en interaccin dinmica con el entorno, del que recibe estmulos estresantes (producen tensin y dan lugar a resultados positivos o negativos). El cliente acta conjuntamente con la enfermera estableciendo objetivos e intervenciones de prevencin relevantes La enfermera busca la promocin de la adaptacin de la persona a ciertos estmulos que rodean a la persona y condicionan su desarrollo y comportamiento, evaluando los cuatro modos adaptativos e interviniendo para modificar los estmulos con el fin de mejorar su estado de salud, su calidad de vida o permitirle morir con dignidad La persona es un sistema conductual abierto e interactivo La enfermera es una fuerza reguladora externa cuya finalidad es restablecer su equilibrio y estabilidad El papel de la enfermera esconocer a las personas y nutrirlas como personas que viven y crecen en el cuidado, que es una caracterstica esencial del ser humano. Las respuestas de la enfermera no son predecibles de antemano. El espritu igualitario del respeto cuidadoso caracteriza a los participantes (pacientes y enfermeras) en la danza de las personas de cuidado La transicin se caracteriza por un flujo y movimiento en el tiempo que puede causar cambios en la identidad, roles, relaciones, habilidades y patrones de conducta La intervencin de la enfermera facilita un resultado saludable que hace al cliente sentirse conectado, interactivo, estar situado y desarrollar confianza y afrontamiento La enfermera acta procurando conductas promotoras de la salud, motivadas por el deseo de aumentar el bienestar y actualizar el potencial humano, y que dependen de la percepcin de las barreras, los beneficios de la accin y la autoeficiencia. La enfermera ha de desarrollar cuidados transculturales, centrados en un cuidado humano respetuoso con los valores culturales y del estilo de vida de las personas, y basados en conocimientos transculturales obtenidos mediante la observacin de la estructura social, la visin del mundo, los valores, el idioma y los contextos del entorno de diversos grupos culturales La persona es un ser consciente con un patrn que le hace un todo nico La enfermera ayuda a la persona reconocer y centrarse en su patrn especfico La enfermera orienta a los individuos en las posibles elecciones para modificar el proceso de salud mediante la participacin cualitativa en las experiencias de salud. Se orienta hacia un proceso de actualizacin de los dos, con innovacin y creatividad, sin reglas prescriptivas La enfermera es facilitadora (no ejecutora) interactiva e interpersonal que ayuda holsticamente a identificar, movilizar y desarrollar fuerzas que fomentan el autocuidado El arte del modelado de los roles se produce cuando la enfermera planifica y ejecuta intervenciones exclusivas para el cliente La sinfonologa es el estudio de los acuerdos y los elementos necesarios para construirlos. La enfermera acta como agente del paciente haciendo por l lo que l hara por s mismo si pudiese, a travs de la interaccin con l

Marilyn Anne Ray

Filosofas

Patricia Benner

Kari Martinsen

Filosofa de la asistencia

Katie Eriksson

Teora del cuidado caritativo Teora del dficit de autocuidado

Dorothea E. Orem

Myra Estin Levine

Modelo de conservacin

Martha E. Rogers

Seres humanos unitarios Marco de sistemas de interaccin y teora intermedia de la consecucin de objetivos Modelo de sistemas

Modelos enfermeros

Imogene M. King

Betty Neuman

Callista Roy

Modelo de adaptacin

Dorothy Johnson Anne Boykin Savina O. Schoenhofer

Modelo del sistema conceptual Teora de la enfermera como cuidado: un modelo para transformar la prctica Teora de las transiciones

Afaf Ibrahim Meleis

Nola J. Pender

Modelo de promocin de la salud Teora de la diversidad y de la universalidad de los cuidados culturales Modelo de la salud como expansin de la conciencia Desarrollo humano

Madeleine M. Leininger Teoras de enfermera Margaret A. Newman

Rosemerie Rizzo Parse Helen C. Erikson Evelyn M. Tomlin Mary Ann P. Swain Gladys L. Husted James H. Husted

Modelos y modelado de roles Teora biotica sinfonolgica

Tabla 5. Clasificacin de los modelos de enfermera segn Marriner (contina en la pgina siguiente) (EIR 08-09, 17)

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TEMA 2. Construccin de una profesin

FU

CLASIFICACIN

AUTORA
Hildegard Peplau Joyce Travelbee

TEORA
Teora de las relaciones interpersonales Modelo de relacin entre seres humanos Modelo de interaccin para la evolucin de la salud infantil Modelo conceptual de la enfermera Modelo de la enfermera basado en un modelo de la vida Teora del proceso deliberativo de enfermera Adopcin del rol materno-convertirse en madre Teora de la incertidumbre frente a la enfermedad

BREVE DESCRIPCIN
Enfermera es un proceso interpersonal teraputico que funciona con otros procesos humanos a fin de hacer alcanzable la salud. Es un proceso educativo, una fuerza que ayuda a madurar Ser humano nico en cambio y evolucin constante La enfermera, en interaccin con el paciente basada en la empata, solidaridad y transferencia, ayuda a prevenir o afrontar la enfermedad Las caractersticas individuales de los miembros de la relacin padres-hijo y el comportamiento adaptativo a los estmulos del entorno (experiencia individual), modifican sus caractersticas para satisfacer las necesidades del estmulo relacional La enfermera adopta distintos roles para mantener o restablecer la independencia del cliente para satisfacer las 14 necesidades bsicas La enfermera busca cubrir las actividades de la vida diaria de la persona que discurren en un continuo dependencia-independencia. La enfermera individualiza al paciente mediante el proceso de enfermera que debe utilizarse con un modelo de enfermera explcito La enfermera utiliza un proceso deliberativo para satisfacer las necesidades de ayuda inmediata del paciente, aliviando su angustia, y mejorar su conducta La adopcin del rol es un proceso interactivo y de desarrollo en el que la madre crea un vnculo con su hijo, aprende los cuidados propios del rol y expresa gratificacin con el rol. La familia, el apoyo familiar y el estrs conforman el sistema ms influyente en la conversin en madre La incertidumbre es un estado cognitivo que representa la incapacidad para determinar el significado de los hechos que guardan relacin con la enfermedad La enfermera busca la adaptacin que supone la continuidad de la conducta biopsicosocial normal del individuo como resultado del afrontamiento frente a la incertidumbre, vista como peligro u oportunidad Los seres humanos somos sistemas abiertos que fijan sus propios lmites conceptuales y con capacidad evolutiva de autotrascendencia que son fluctuaciones multidimensionales que el sujeto percibe en los lmites y le proporciona sensacin de plenitud y conexin consigo mismo y el entorno La enfermera ayuda a travs de los procesos interpersonales y la gestin teraputica de diferentes entornos El paciente es el trabajador central de la trayectoria de la enfermedad. El control de la incertidumbre implica interacciones con varios trabajadores en la organizacin y dada la complejidad de interacciones y contextos sociolgicos (familia, recursos y calidad de los profesionales) que se dan en la trayectoria, el afrontamiento es un proceso muy variable y complejo El duelo disfuncional es una respuesta humana normal relacionada con la discrepancia continua entre una situacin o experiencia real e ideal, creada por una situacin de prdida La enfermera diagnostica la respuesta y ejerce roles de presencia emptica, docencia, cuidados profesionales Representa la vida con la metfora de un viaje por el ocano de la experiencia, guiado por las necesidades de seguridad y adaptacin. La enfermedad mental es una tormenta que aleja de casa, lleva a acantilados y ataques piratas Enfermera es una actividad interpersonal, respetuosa con los valores las personas, que se compromete con el cambio de la persona y promociona el crecimiento, desarrollo y la direccin La enfermera valora necesidades y disea intervenciones de confort, que es una experiencia inmediata y holstica de fortalecerse cuando se abordan las necesidades de tres tipos (alivio, tranquilidad y trascendencia) y en tres contextos (fsico, psicoespiritual, social y ambiental) La depresin posparto es producto de estresantes biolgicos, psicolgicos, sociales, relacionales, econmicos y situacionales Se puede evitar identificando y aliviando los factores de riesgo en el preparto y con cuidados pre y posnatales que ayudan a reducir el estrs que experimentan las mujeres Los cuidados son una forma educativa de relacionarse con un ser apreciado hacia el que se siente un compromiso y una responsabilidad personal: manteniendo la fe en sus capacidades, comprendiendo el significado de los sucesos de su vida, estando con l emocionalmente y haciendo por l lo que l hara si pudiera y posibilitando el trnsito hacia el bienestar biopsicosocial y espiritual El cuidado del final de la vida es proporcionar el mejor cuidado posible mediante el uso juicioso de la tecnologa y de las medidas de bienestar, para aumentar la calidad de vida y lograr una muerte tranquila

Kathryn Barnard Evelyn Adam Nancy Roper Winifred W. Logan Alison J. Tierney Ida Jean Orlando Pelletier Ramona T. Mercer

Merle H. Mishel

Pamela G. Reed

Teora de la autotrascendencia

Teoras intermedias
Carolyn L. Wiener Marylin J. Dodd Teora de la trayectoria de la enfermedad

Georgene Gaskill Eakes Teora del duelo Mary Lermann Burke disfuncional Margaret A. Hainsworth Modelo de la marea en la recuperacin de la salud mental

Phil Barker

Katharine Kolcaba

Teora del confort

Cheryl Tatano Beck

Teora de la depresin posparto

Kristen M. Swanson

Teora de los cuidados

Cornelia M. Ruland Shirley M. Moore

Teora del final tranquilo de la vida

Tabla 5. Clasificacin de los modelos de enfermera segn Marriner (continuacin) (EIR 08-09, 17)

Newton (1993) clasifica los modelos como: Necesidades: F. Nightingale, V. Henderson, D. Orem, N. Roper, Logan y Tierney, J. Watson. Interaccin: H. Peplau, J. Riehl-Sisca, M. E. Levine. Sistemas: C. Roy, B. Neuman, I. King. Desarrollo: M. Rogers, J. J. Fitzpatrick, R. R. Parse. En este apartado, se van a describir los modelos ms representativos del panorama terico enfermero, siguiendo la clasificacin de Krouac, por ser una de las ms aceptadas en la actualidad.

2.6.1. Florence Nightingale (1859)

Aunque Nightingale nunca defini explcitamente una teora del entorno, diversos autores entienden que se podra considerar como tal cuando en sus Notas sobre enfermera hablaba de los elementos externos que afectan a la salud de las personas sanas y enfermas. Estos elementos son de vital importancia para mantener la salud del paciente y explcitamente se refera a ventilacin, temperatura, iluminacin, dieta, higiene y ruido.

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Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

Los cinco elementos indispensables para conseguir un entorno saludable son: aire puro, agua potable, eliminacin de aguas residuales, higiene y luz (EIR 03-04, 94). Siempre que se refera a la persona lo haca como paciente, y lo consideraba un sujeto pasivo que recibe atenciones. No obstante, se animaba a la enfermera a solicitar a ste sus preferencias sobre comida y horarios, cuando fuera posible. La salud es la sensacin de sentirse bien y la capacidad para utilizar al mximo todas las facultades de la persona. La enfermedad es un proceso reparador que la naturaleza impone: un esfuerzo de la naturaleza para remediar un proceso de envenenamiento o de deterioro. El mantenimiento de la salud en la prevencin de la enfermedad se hace mediante el control del entorno y la responsabilidad social. Por eso, se la considera pionera de la enfermera de salud pblica y del concepto de promocin de la salud. La enfermera, para Nightingale, es una profesin que requiere sujetos aptos y que sean remunerados por la calidad de sus servicios. Por ello, se la tiene por la promotora de la enfermera profesional. Por otro lado, se observa una aparente contradiccin cuando defenda que la enfermera deba ser una profesin laica y, a la vez, vinculaba el ejercicio profesional a una vocacin con marcado carcter religioso (Dios me habl y me pidi que le sirviera), sosteniendo que la enfermera es vocacin religiosa para ser contestada slo por mujeres y que la enfermera ha de ser una mujer religiosa y devota. Quiz se deba a las pugnas que, en la Inglaterra victoriana, hubo entre los anglicanos y los catlicos, y las diferencias que mantuvo durante la guerra con las monjas, a las que acusaba de proselitismo. Pensaba que este tipo de enfermera debe ser ejercido por toda mujer en algn momento de su vida; de hecho, la razn fundamental por la que public su libro ms conocido, Notas sobre enfermera, fue dar directrices a las mujeres acerca de cmo pensar como enfermeras. Indicaba que el conocimiento que precisa la enfermera para su ejercicio profesional consiste en disponer del que todo el mundo debe tener, distinto de mdico. No obstante, la enfermera profesional debe aplicar principios cientficos adicionales y ser ms hbil en la observacin e informacin sobre el estado del paciente: La enfermera debera suponer el uso apropiado del aire, la luz, el calor, la limpieza, la tranquilidad y la seleccin de la dieta y su administracin, y con el menor gasto de energa por el paciente (). Tan profundamente enraizada y universal es la conviccin de que dar medicamentos es estar haciendo algo, o ms bien todo, que dar aire, calor, limpieza, etc., es hacer nada. La misin de la enfermera es evitar cualquier interrupcin en este proceso reparador y colocar al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza acte sobre l. Las enfermeras deberan ser excelentes observadoras del paciente y vigilarle de forma continua. Pensaba que los enfermos se beneficiaran fsica y mentalmente de las mejoras del entorno. Crea que las enfermeras podran ser el instrumento para cambiar el estatus social de los pobres, al mejorar sus condiciones de vida fsicas y psicolgicas.

1959 hasta 1971, dirigi el proyecto Nursing Studies Index, auspiciado por Yale y que se elabor en forma de ndice comentado de textos biogrficos, analticos e histricos de la enfermera desde 1900 hasta 1959.

Definicin de enfermera
Su gran contribucin a la enfermera fue fruto de su acertada definicin de la profesin. Y result tal su influencia que, aunque ella misma declar que nunca fue su intencin desarrollar una teora de la enfermera, seguidoras como Evelyn Adam o Nancy Roper desarrollaron modelos basados en sus ideas principales. En 1955, public su clebre definicin de la funcin propia de enfermera en la quinta edicin de Tratado de los Principios y Prctica de Enfermera, que posteriormente fue publicada y aceptada por el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE): La funcin propia de la enfermera es atender al individuo, sano o enfermo, en la realizacin de aquellas actividades que contribuyen al mantenimiento de la salud o a su recuperacin (o a evitar padecimientos a la hora de la muerte), actividades que l realizara sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esta misin de tal manera que ayude al enfermo a independizarse a la mayor brevedad posible (EIR 07-08, 2).

Conceptos del metaparadigma y otras definiciones

Aparte de la referida definicin de la funcin enfermera, Henderson realiz otras aportaciones conceptuales, entre las que destacan las siguientes: Persona. Es un todo completo, compuesto por 14 necesidades humanas fundamentales: 1. Respiracin. 2. Ingestin de slidos y lquidos. 3. Eliminacin. 4. Movimiento. 5. Descanso y sueo. 6. Vestimenta. 7. Temperatura corporal. 8. Limpieza corporal y proteccin cutnea. 9. Seguridad ambiental. 10. Comunicacin. 11. Oracin. 12. Trabajo. 13. Juego. 14. Aprendizaje. Tal concepto est basado en las enseanzas del psiclogo Edward Thorndike, que la introduce en el conocimiento de las necesidades fundamentales del ser humano, y no en Maslow. Henderson entenda que el equilibrio emocional es inseparable del fisiolgico (la mente y el cuerpo, as como el individuo y su familia, son inseparables, forman una unidad). Estas ideas estn muy prximas a la medicina psicosomtica y de ellas derivan importantes implicaciones para la enfermera. Estas necesidades, comunes a todos los seres humanos, presentan unos factores modificadores, que pueden ser permanentes (edad, cultura, situacin social, temperamento y capacidad fsica e intelectual) u ocasionales (dependientes de la enfermedad que aqueja al paciente). Henderson no slo vea a la persona como un ser que comprende un cuerpo y una mente inseparables, sino tambin como un ser nico y diferente en cada momento de su vida, fruto de la interaccin con sus factores modificadores.

2.6.2. Virginia Henderson (1955)

Naci en 1897, en Kansas City (Missouri, Estados Unidos), y falleci en 1996. Desarroll su inters por la enfermera durante la Primera Guerra Mundial. Inici su carrera como terica de la enfermera cuando revis la cuarta edicin de Texto de Principios y Prctica de Enfermera, de Bertha Harmer, texto clave en la formacin de las enfermeras estadounidenses, que se public en 1939. Estuvo asociada a la Universidad de Yale, desde donde promovi decididamente la investigacin en enfermera. Desde

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TEMA 2. Construccin de una profesin

FU

Entorno. Conjunto de todas las condiciones externas y de las influencias que afectan a la vida y al desarrollo de un organismo. Salud/Independencia. Henderson no defini explcitamente en sus escritos el concepto de salud, pero esa idea siempre estaba referida a la de independencia, que probablemente es el concepto fundamental en su modelo. De tal forma que considera la salud en trminos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los 14 componentes de los cuidados de enfermera. Fuente de dificultad. Concepto peculiar en Henderson y que no aparece en otros autores, no siendo considerado por ello parte del metaparadigma enfermero. No obstante, es imprescindible para comprender la idea que la autora tena de la enfermera. El paciente entra en un estado de dependencia, que justifica la intervencin de enfermera, cuando est sometido a unas fuentes de dificultad, que son la falta de fuerza, de voluntad o de conocimientos, y que generan: -- Fuerza: Fsica: capacidad motora de <poder hacer>. Psquica: valores y actitudes que permiten juzgar <por qu y para qu hacer>, y que requieren que la persona tenga la capacidad de interrelacionar los conocimientos con su situacin de salud, de extraer conclusiones y de tomar decisiones. Falta fuerza psquica cuando la persona ignora los beneficios de las acciones que debe llevar a cabo, no los relaciona con su situacin, no es capaz de tomar decisiones o las que toma son inadecuadas. -Voluntad: implica mantener la conducta adecuada para satisfacer las necesidades bsicas durante el tiempo necesario y con la frecuencia e intensidad requerida; es decir, <querer hacer>. Conocimientos: implican saber qu acciones son necesarias para manejar una situacin de salud determinada; es decir, saber <qu hacer> y <cmo hacerlo>. Esta fuente de dificultad se da cuando la persona tiene las capacidades cognitivas ntegras pero carece de los conocimientos necesarios para manejar sus cuidados de salud o ignora cmo utilizarlos.

raputico prescrito por el mdico. Henderson recalcaba que las enfermeras no siguen rdenes del mdico, porque cuestiona una filosofa que permite que un mdico d rdenes a los pacientes o a otros trabajadores de la salud. Tambin sealaba que muchas funciones de las enfermeras y los mdicos se superponen.

2.6.3. Dorothea Orem (1959)

Naci en 1914, en Baltimore (Maryland, Estados Unidos), y falleci en 2007. Obtuvo la diplomatura en enfermera a finales de la dcada de 1930. Aunque el planteamiento de su teora del dficit de autocuidado data de 1959, no public su primer libro, Nursing: concepts of practice, hasta 1971. No reconoca una influencia en particular para su teora y s mltiples, procedentes del campo de la enfermera y de otros como la sociologa, la psicologa y la fisiologa.

Qu es la enfermera?
Entre 1958 y 1959, particip en un proyecto nacional para actualizar el entrenamiento prctico de las enfermeras e incluir un componente explcito de enfermera. Conocido el estado relativamente desestructurado del conocimiento existente sobre la prctica de la enfermera, se plante desarrollar una conceptualizacin, siquiera burda, de los elementos propios de la competencia de enfermera y su relacin entre ellos. La pregunta inicial que se formul fue: Qu condicin existe en una persona cuando esa persona, o miembro de su familia, o el mdico que la atiende, o una enfermera, emite el juicio de que esa persona debera recibir cuidados de enfermera?. La respuesta fue: La incapacidad de la persona para proporcionarse a s misma continuamente la cantidad y calidad de autocuidados requeridos a causa de su situacin de salud personal. El autocuidado se conceptualiz como el cuidado personal que los seres humanos necesitan diariamente y que puede ser modificado por el estado de salud, las condiciones ambientales, los efectos de los cuidados mdicos y otros factores. En 1970, formul el concepto terico de sistema de enfermera, como el producto de una serie de relaciones entre personas que pertenecen a diferentes grupos, A y B. Cualquier miembro de la clase A (paciente legtimo) presenta una evidencia descriptiva de dos complejos subgrupos: la agencia de autocuidado y la demanda de autocuidado teraputico, y la condicin de que la demanda exceda a la agencia debido a causas de salud o relacionadas con sta. Cualquier miembro del grupo B (enfermera legtima) presenta una evidencia descriptiva del complejo subgrupo de la agencia de enfermera, que incluye la valoracin de las legtimas relaciones entre ella misma como enfermera y los casos en que, en A, sobresalen ciertos valores del fenmeno de la agencia de autocuidado y de la demanda de autocuidado teraputico (Figura 9) (EIR 11-12, 9). En consecuencia: Enfermera: es la activacin de los componentes del subgrupo de la agencia de enfermera (cambio en el estado) por parte de B para controlar o alterar deliberadamente el estado de uno o ambos subgrupos de A (demanda de autocuidado teraputico y/o agencia de autocuidado).

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Enfermera. Por cuidados bsicos de enfermera, Henderson se refera a ayudar a los pacientes en las actividades que cubren las 14 necesidades bsicas o proporcionarles los conocimientos necesarios para que puedan llevarlas a cabo sin ayuda. Estos cuidados se proporcionan segn tres niveles de relacin, clasificados desde una relacin muy dependiente a una relacin completamente independiente, considerando a la enfermera como: -- Sustituta del paciente: supliendo todo lo que le hace falta a ste para sentirse completo, entero e independiente. -- Ayuda para el paciente: para que ste adquiera o recupere su independencia. -- Compaera del paciente: de manera que la enfermera y el paciente idean juntos el plan de cuidados. Gran defensora de la autonoma del paciente, adverta: Slo en estados de absoluta dependencia, como lo son el coma o la postracin extrema, se justifica que la enfermera decida por el paciente, en lugar de con el paciente, lo que es bueno para l.

Relacin enfermera-medicina
Henderson insista en que la enfermera tiene una funcin particular diferente de la propia de la medicina. El plan de cuidados formulado por el profesional de enfermera debe realizarse de tal forma que fomente el plan te-

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Sistema: se refiere a las personas o acciones o cosas relacionadas entre s que actan unidas como un todo, y los cambios en cualquiera de las entidades afectan al todo, que es el sistema. Sistema de enfermera: es algo construido mediante las acciones de las enfermeras y de sus pacientes. Paciente legtimo: es la persona cuya agencia de autocuidado o agencia de cuidado dependiente no es o no ser adecuada para conocer o cubrir sus propias demandas de autocuidado teraputico, o las de las personas que de ellos dependen. Enfermera legtima: es aquella que tiene los grupos de cualidades simbolizadas por el trmino agencia de enfermera, hasta el grado de poseer la capacidad y la voluntad de ejercitarlas para el conocimiento y satisfaccin de los requerimientos de enfermera existentes y los que empiezan a surgir en las personas con dficit de autocuidado o de cuidado dependiente relacionados con la salud.

UNIVERSALES Aporte de aire Aporte de agua Alimentacin Eliminacin Equilibrio entre reposo y actividad Equilibrio entre soledad e interrelacin social Prevencin de riesgos Promocin de la actividad humana

DESARROLLO Embarazo Nacimiento Infancia Adolescencia Adulto Menopausia Envejecimiento Muerte

DESVIACIONES DE LA SALUD Cambio de estructura (p. ej.: tumor) Cambio en el funcionamiento fsico del organismo (p. ej.: inmovilidad) Cambio en el comportamiento o los hbitos de la vida diaria (p. ej: prdida de inters) Cambio en el funcionamiento integral del ser humano (p. ej.: estado de coma)

Tabla 6. Requisitos del autocuidado segn la teora de Orem

Figura 9. Sistema de enfermera segn el modelo de Orem

Teora del dficit de autocuidado

Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad. Orem presenta su teora del dficit de autocuidado como una teora general que se compone de otras tres interrelacionadas (EIR 05-06, 6): Teora del autocuidado: describe y explica el autocuidado. Los autocuidados son las acciones personales que emprende y realiza cada individuo, dirigidas hacia l o su entorno, con el fin de mantener su vida, su salud y su bienestar, y responder de manera constante a sus necesidades en materia de salud; se aprenden y realizan de acuerdo con patrones socioculturales de la comunidad a la que se pertenece. Los requisitos del autocuidado son la expresin de los objetivos que se han de alcanzar, de los resultados que se desea obtener del compromiso deliberado con el autocuidado. Son los medios para llevar a cabo las acciones que constituyen el autocuidado. Se desglosan en tres categoras (Tabla 6) (EIR 06-07, 6): -- Universales: derivados de las necesidades fundamentales que tiene cada individuo, son comunes para todos los seres humanos. -- Relativos al desarrollo: derivados de las necesidades especficas que se plantean en determinados momentos del desarrollo vital. Derivados de las desviaciones del estado de salud: cuando se produce una enfermedad que hace preciso que se relacionen determinadas acciones para enfrentarse a ella o a sus consecuencias.

Teora del dficit de autocuidado: describe y explica las razones por las que la enfermera puede ayudar a las personas Sus conceptos principales son la demanda de autocuidados, la agencia de enfermera y el dficit de autocuidados. Hay que distinguir: -- Demanda de autocuidados teraputicos: actividades requeridas por individuos para cubrir los requisitos de autocuidado especificados segn condiciones y circunstancias. Se utilizan tecnologas y medidas especficas de cuidados. -- Agencia de autocuidados: capacidad de los adultos de discernir los factores que deben ser controlados o tratados para regular su propio funcionamiento y desarrollo, para decidir lo que puede y debera hacerse, para exponer los componentes de su demanda de autocuidado teraputico y realizar las actividades de cuidado determinadas para cubrir sus requisitos de autocuidado. -- Agencia de cuidados dependientes: capacidad desarrollada por un adulto responsable de hacer todo lo anterior por las personas que de ellos dependen (EIR 08-09, 10). -- Agencia de enfermera: propiedad o atributo que capacita para conocer y ayudar a otros a conocer sus demandas de autocuidados teraputicos, para cubrir las demandas de otros o ayudarles a cubrirlas por s mismos, y para ayudar a otros a regular el ejercicio o desarrollo de su agencia de autocuidado o su agencia de cuidado dependiente. -- Dficit de autocuidado: relacin entre la demanda de autocuidado teraputico y la agencia de autocuidado. Los individuos experimentan un dficit de autocuidado cuando no son capaces de cuidarse por s mismos. Los individuos pueden beneficiarse de la enfermera cuando estn sujetos a limitaciones, relacionadas con la salud o derivadas de ella, que los hacen incompetentes, o tienen como resultado un cuidado ineficaz o incompleto. Teora de los sistemas de enfermera: describe y explica las relaciones que es necesario establecer y mantener para que se d la enfermera. Los sistemas de enfermera se forman cuando las enfermeras utilizan su capacidad para prescribir, planificar y proporcionar cuidados a pacientes que lo necesitan, llevando a cabo acciones concretas y sistemas de accin. Los sistemas de accin de enfermera se basan en la relacin de ayuda y/o suplencia de la enfermera hacia el paciente y son (EIR 09-10, 10; EIR 06-07, 7; EIR 04-05, 74): -- Sistema de compensacin total: en este tipo de asistencia, la enfermera realiza todas las acciones precisas en lugar del paciente (p. ej.: paciente comatoso).

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Sistema de compensacin parcial: paciente y enfermera intervienen para llevar a cabo los autocuidados. Sistema de apoyo educativo: la enfermera ayuda al paciente mediante la orientacin, consejo y enseanza de las medidas necesarias para que l sea capaz de realizar sus autocuidados.

2.6.4. Hildegard Peplau (1952)

Naci en 1909, en Reding (Pensilvania, Estados Unidos), y falleci en 1999. Se trata de una de las autoras que ms contribuy a cambiar la perspectiva de la disciplina enfermera. Su propuesta parte de una perspectiva intrapsquica y es pionera en la atencin psiquitrica y en el fomento de la relacin interpersonal como pilar de los cuidados de enfermera, tanto psquicos como fsicos, al integrar varios modelos de intervencin teraputica, como el de Harry Stack Sullivan. Adems de este autor, entre sus influencias se encuentran Sigmund Freud, Erich Fromm, Abraham Maslow y Neal Miller. Integr en su modelo la teora psicoanaltica, del aprendizaje social, la motivacin humana y el desarrollo de la personalidad. En 1952, public Interpersonal relations in nursing, libro considerado como el primer modelo de enfermera (EIR 12-13, 27). En l expres su concepto sobre enfermera: Es un proceso interpersonal teraputico que funciona con otros procesos humanos a fin de hacer alcanzable la salud. Es un proceso educativo, una fuerza que ayuda a madurar. En sus ltimos aos, ampli su definicin de enfermera, hacindola partcipe tanto de trabajos comunes (poltica sanitaria) como de movimientos sociales.

ra positiva la energa acumulada a causa de la ansiedad. Se establece una relacin teraputica permanente. Pueden surgir nuevas metas y el paciente puede controlar mejor la situacin, hacindose menos dependiente de la enfermera. Durante todas estas fases, la enfermera puede adoptar distintos roles: educadora, recurso, consejera, jefa, experta tcnica y sustituta. Es la fase en la que la enfermera ejecuta el plan. 4. Resolucin: el paciente reasume su independencia, concluyendo la relacin teraputica. La enfermera hace evaluacin del crecimiento que se producen en ambos.

Conceptos del metaparadigma

Son los siguientes: Persona: habla del individuo pero no de familias ni grupos. Lo define como un ser bio-psico-socio-espiritual en desarrollo constante. Mantiene equilibrio inestable y tiene capacidad de aprender aptitudes que solucionen problemas y de adaptarse a las tensiones creadas por sus necesidades. Entorno: no hace una definicin explcita del mismo, pero habla de la consideracin que merecen la cultura y los valores de la persona cuando sta cambia de entorno, como en el caso de una hospitalizacin. Salud: implica un movimiento dirigido de la personalidad y otros procesos propios del hombre hacia la vida creativa, constructiva, productiva, personal y en comunicacin. La enfermedad es una experiencia que puede permitir el desarrollo. La salud es promovida por un proceso interpersonal. Enfermera: -- Es un proceso significativo, teraputico e interpersonal que acta de forma conjunta con otros procesos humanos que posibilitan la salud. -- Es una relacin humana entre el individuo y la enfermera que reconoce y responde a la necesidad de ayuda. -- Consigue sus metas mediante la promocin de habilidades del paciente para afrontar problemas. -- El proceso de enfermera comporta unos pasos secuenciales que se centran en las interacciones teraputicas. -- Es un proceso mutuo en el que aprenden tanto el paciente como la enfermera de la resolucin del problema.

Modelo de relaciones interpersonales

Define la enfermera psicodinmica como la utilizacin de la comprensin de la conducta de uno mismo para ayudar a los dems a identificar sus dificultades, y aplica los principios de las relaciones humanas a los problemas que surgen en todos los niveles de la experiencia humana. El motor de la actividad es la capacidad del individuo para aprender y desarrollarse aprovechando las experiencias de la enfermedad. Participan y experimentan el desarrollo hacia la madurez tanto la enfermera como el paciente. La interaccin personal enfermera-paciente sigue unas fases que se suceden y solapan, y que se relacionan con el proceso de enfermera: orientacin, identificacin, aprovechamiento y resolucin (EIR 03-04, 93). Durante el transcurso de ellas, la enfermera va adoptando alguno de los seis roles que Peplau describi: extrao, persona de recursos, profesor, lder, sustituto y asesor (EIR 10-11, 9). Al respecto de esas fases: 1. Orientacin: se inicia cuando el paciente expresa una necesidad sentida. La enfermera y el paciente, como desconocidos, intentan aprender el uno del otro, trabajando juntos para comprender las reacciones mutuas. El paciente intenta aprender la naturaleza de sus dificultades y la amplitud de sus necesidades. La enfermera valora la situacin del paciente. En esta fase puede adoptar el rol de extrao (EIR 11-12, 10). 2. Identificacin: el paciente clarifica su situacin y responde a las personas que puedan prestarle ayuda. Que la enfermera exprese sus sentimientos puede ayudar al paciente a generar emociones positivas y ganar confianza para afrontar el problema. La enfermera hace el diagnstico y establece el plan de cuidados. 3. Aprovechamiento: el paciente hace el mximo uso de los servicios de la enfermera y obtiene el mximo provecho utilizando de mane-

2.6.5. Ida Jean Orlando (1962)

Naci en 1926, falleci en 2007. Krouac et al sitan la teora del proceso deliberativo de enfermera de Orlando en la escuela de interaccin, perteneciente al paradigma de la integracin. Su teora procede de estudios de campo realizados sobre 2.000 contactos enfermera-paciente y que en 1961 public con el ttulo The dynamic nurse-patient relationship, aunque en 1990 reconoci que deba haber publicado su teora como del proceso de enfermera y no como de la prctica enfermera. A decir de Meleis, es una de las primeras enfermeras en considerar la importancia que tienen los significados e interpretaciones que hacen los pacientes de su propia situacin.

Teora del proceso deliberativo de enfermera

Para Orlando, lo que la enfermera y el paciente dicen afecta a ambos, y la enfermera utiliza el proceso enfermero para satisfacer la necesidad de ayuda del paciente y mejorar su conducta. Este proceso consta de tres componentes (EIR 04-05, 66):

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Conducta del paciente: el proceso enfermero se inicia por una conducta del paciente (verbal o no verbal) que representa una peticin ya que l no puede resolver el problema. Reaccin enfermera: se compone de percepcin de la conducta del paciente, de la reflexin que suscita y del sentimiento que evoca; todo ello constituye la base para determinar cmo actuar. Puesto que estos tres componentes de la reaccin se producen automtica y simultneamente, la enfermera debe esforzarse en identificar cada uno de ellos, para lo que Orlando propone tres criterios: 1. La enfermera debe expresar verbalmente todos los elementos de los que consta la reaccin inmediata del paciente. 2. Debe comunicar claramente al paciente lo que ella piensa respecto a la reaccin. 3. Ha de preguntar al paciente sobre el problema para validar o corregir los datos. Actuacin enfermera: todo lo que dice y hace en beneficio del paciente y es posterior a la conducta de ste. Puede ser: -- Automtica o instintiva: rdenes o rutinas que no proceden de un juicio elaborado por la enfermera. -- Deliberativa: decididas tras la identificacin de las necesidades del paciente producto de la validacin e interpretacin de su conducta. Estas acciones se evalan despus de su finalizacin.

Su modelo se inspiraba en la idea de Nightingale de que la enfermera est destinada a ayudar a las personas a prevenir o recuperarse de una enfermedad o una lesin. Otras fuentes tericas provienen de la psicologa, sociologa y etnologa, y de autores como Talcott Parsons (teora de la accin social) Rapoport, y Von Bertalanffy (teora general de sistemas).

Sistema conductual
Afirma que un sistema es un conjunto que funciona como tal gracias a la interdependencia de sus partes. Considera a la persona como un sistema conductual formado por diferentes modos de conducta pautados, respectivos y determinados, que constituyen una unidad funcional organizada e integrada y que condiciona las interacciones entre las personas y su entorno. El sistema conductual est formado por subsistemas organizados, interactivos e integrados. Se mantienen constantes mediante conductas reguladas y controladas por factores biolgicos, psicolgicos y sociolgicos. Cada subsistema tiene dos tipos de requisitos: Estructurales: la meta, la predisposicin a actuar, el mbito de actuacin y el comportamiento. Funcionales: proteccin frente a daos, educacin y estmulo para el desarrollo y prevencin del estancamiento. Para asegurar el crecimiento y desarrollo de la persona, estos requisitos deben cubrirse con o sin ayuda externa. Hay siete subsistemas que realizan funciones especiales para mantener el sistema como un todo: Afiliacin: es el primero en desarrollarse en el individuo y constituye la base de la organizacin social. Promueve la supervivencia y los sentimientos de seguridad. Dependencia: favorece las conductas de ayuda o educacin de otros. Acta en paralelo con el anterior y de l resulta la aprobacin, atencin, reconocimiento y asistencia fsica. Alimentacin: est relacionado con las necesidades biolgicas y significados psicolgicos y estructuras sociales que se asocian con la ingesta de alimentos (qu, cundo, cunto, cmo y en qu condiciones se come). Eliminacin: conductas relacionadas con la eliminacin de residuos corporales y los significados psicolgicos y estructuras sociales eliminacin. Sexual: conductas asociadas a la procreacin y satisfaccin sexual, as como las conductas psicolgica y socialmente aceptables. Agresividad: conductas de autoproteccin y defensa propia y de la sociedad. Parte de la idea de que la conducta agresiva es aprendida y lesiva, y las personas y sus propiedades deben ser respetadas y protegidas. Realizacin: conductas relacionadas con la manipulacin del entorno para conseguir dominio y control sobre algunos aspectos de uno mismo o de dicho entorno.

Conceptos del metaparadigma

Son los siguientes: Persona: ser humano que muestra una conducta verbal y no verbal y que tiene necesidades individuales y capacidad de afrontar la situacin. Orlando habla de paciente para referirse al receptor de los cuidados enfermeros y lo considera de forma holstica. La persona se convierte en paciente cuando tiene necesidades de ayuda que no puede satisfacer independientemente porque tiene limitaciones fsicas, reacciones negativas a un entorno o una experiencia que le impide comunicar sus necesidades. A causa de necesidades de ayuda insatisfechas, el paciente siente angustia e indefensin y esta reaccin es proporcional al tiempo que tardan en cumplirse las necesidades. Por eso, Orlando hace hincapi en la inmediatez. Entorno: no se define expresamente. Salud: no se define expresamente, pero de su teora se puede inferir que es una sensacin de bienestar y suficiencia. Enfermera: profesin autnoma cuya funcin es la resolucin y el cumplimiento de las necesidades de ayuda reales o potenciales del individuo de una manera inmediata. Utiliza el proceso de enfermera para aliviar el sufrimiento y angustia del paciente y para aumentar la sensacin de bienestar y la capacidad de autocuidado. Dicho proceso de enfermera produce un intercambio constante de acciones que se inician con una conducta observable del paciente; la consecuente reaccin y actuacin de la enfermera, y la posterior y nueva conducta del paciente.

Conceptos del metaparadigma

Son los siguientes: Persona: sistema abierto, compuesto por siete subsistemas abiertos e interconectados entre s o interdependientes, que funcionan como un todo integrado, y que son controlados por factores biolgicos, psicolgicos y sociolgicos. La persona es un sistema conductual con unos modos de actuacin pautados, repetitivos y determinados que la vinculan con el entorno.

2.6.6. Dorothy Johnson (1968)

Nacio en 1919 y falleci en 1988. En 1968 public por primera vez la propuesta de un funcionamiento conductual eficiente y efectivo en el paciente para prevenir la enfermedad. Fue mentora de Callista Roy, lo que explica la similitud de algunas propuestas.

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Entorno: formado por todos los factores que no son parte del sistema conductual del individuo, pero que influyen en l. Salud: equilibrio y estabilidad del sistema conductual de la persona, que se manifiesta por la organizacin, interaccin, interdependencia e integracin de los subsistemas del sistema conductual, que dirige la relacin de la persona con el entorno de modo eficaz y eficiente. No define explcitamente la enfermedad o alteracin, pero puede inferirse como un mal funcionamiento del sistema conductual: si las necesidades estructurales y funcionales de los sistemas no estn equilibradas, la salud es mala. El sistema conductual est sometido a estmulos, o elementos estresantes, procedentes del entorno y que provocan tensin, lo que implica un estado en el que se realiza un gran esfuerzo y puede considerarse como el producto final de una alteracin del equilibrio. El sistema conductual intenta recuperar el equilibrio mediante ajustes y adaptaciones de la persona que son satisfactorios en cierta forma y hasta cierto punto. Esto es as, incluso si la conducta observada no coincide con las normas culturales de conducta aceptable o de salud.Los resultados del equilibrio del sistema conductual son: -- Consumo mnimo de energa. -- Supervivencia biolgica y social continuada. -- Cierto grado de satisfaccin personal.

Roy basa su modelo en los trabajos sobre psicofsica de Harry Helson, en su teora de los niveles de adaptacin, y en la teora general de sistemas de Von Bertalanffy (1968). Tambin le influy la observacin de la capacidad infantil de adaptarse a los cambios ms significativos.

Modelo de adaptacin
Roy public en 1971 su modelo de adaptacin, que propone la promocin de la adaptacin de la persona que tiende a evaluar los comportamientos del cliente y los factores que influencian su adaptacin en los cuatro modos (fisiolgico, autoimagen, funcin segn los roles e interdependencia), y a intervenir modificando ciertos factores (estmulos focales, contextuales y residuales), con el fin de contribuir a mejorar su estado de salud, su calidad de vida o permitirle morir con dignidad. El modelo maneja cinco conceptos clave: Persona: es un sistema adaptativo con procesos de convivencia interna con el fin de lograr sus objetivos individuales. Un sistema adaptativo es un todo compuesto por partes que funcionan como una unidad con un mismo objetivo. Los sistemas humanos incluyen a los individuos o a los grupos (familia, organizaciones, comunidades, sociedades). La persona, como sistema adaptativo, incluye dos elementos clave (Figura 10): -- Procesos adaptativos. Comprenden la actividad de los subsistemas: Regulador: todos los canales neuroqumicos y endocrinos por los que la persona reacciona al medio mediante respuestas casi automticas e inconscientes. Cognitivo: procesa la informacin perceptual, aprendizaje, juicios y emociones, de tal manera que los estmulos externos e internos son procesados para que la persona pueda elaborar una respuesta. -Modos de adaptacin. Son las vas de manifestacin de los procesos adaptativos: Fisiolgico: incluye las formas en que los humanos interactan como seres fsicos. Est formado por nueve componentes: cinco necesidades bsicas pertenecientes al modo fisiolgico (oxigenacin, nutricin, eliminacin, actividad y descanso y proteccin) y cuatro componentes que se basan en el sistema regulador (sentidos, fluidos y electrolitos, funciones neurolgicas y las endocrinas). Autoconcepto: implica lo que es uno para s mismo en algn momento. El autoconcepto o identidad de grupo se define como la necesidad subyacente del individuo, es la integridad fsica, o la necesidad de saber quin es uno mismo, para ser o existir con un sentido de unidad. El autoconcepto para el individuo incluye el yo fsico (sensaciones corporales y la propia imagen), el yo personal (autoconsistencia/autoconciencia), el yo ideal, y el yo moral, tico y espiritual.

Enfermera: fuerza de regulacin externa que acta para preservar la ptima organizacin e integracin de la conducta del paciente cuando ste se enfrenta a una amenaza de salud fsica o social. Utiliza mecanismos de control externos, como la docencia, para limitar la conducta y suministrar recursos necesarios del entorno. Su finalidad es mantener y restaurar el equilibrio y la estabilidad del sistema conductual de la persona o ayudar a conseguir un nivel ms ptimo de equilibrio y funcionamiento.

2.6.7. Callista Roy (1971)

Nacida en 1939, Krouac la sita en el paradigma de la integracin y en la escuela de los efectos deseables: La persona es un sistema que ha perdido su equilibrio. El objetivo de la enfermera consiste en restablecer el equilibrio, estabilidad, homeostasia o en preservar la energa. La escuela se basa en teoras de la adaptacin, del desarrollo y en la teora general de sistemas.

Figura 10. Sistema adaptativo segn el modelo de adaptacin de Roy

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La identidad de grupo se nutre de compartir las relaciones, valores y objetivos, y comprende las relaciones interpersonales, autopercepcin del grupo, el medio social y cultural. Funcin del rol: la necesidad subyacente para este modo, en el individuo, es la integracin social; la necesidad de saber quin es uno en relacin con los otros para as poder actuar. Incluye roles primarios (relacionados con el estado evolutivo personal), secundarios (estado civil, profesin, etc.), terciarios (menos centrales para la persona aficiones y actividades complementarias a los roles secundarios, roles temporales). Interdependencia: se refiere a las interacciones relacionadas con el dar y recibir amor, respeto y nimo. Para los individuos tiene dos componentes: las personas significativas y los sistemas de apoyo; para los grupos: el contexto, las infraestructuras y los recursos. Este modo se subdivide en dos reas: estmulos externos (econmicos, sociales, polticos, culturales, religiosos y sistemas familiares) y estmulos internos (misin, visin, valores, principios, logros y planes). Medio ambiente: todas las condiciones, circunstancias e influencias que rodean o afectan al desarrollo o al comportamiento, tanto de personas como de grupos, con consideraciones particulares de la mutualidad entre personas y recursos naturales. Incluye: -- Estmulos focales: internos y externos, inciden inmediatamente en el sistema humano. -- Estmulos contextuales: todos los dems presentes en la situacin que contribuyen al efecto de los estmulos focales. -- Estmulos residuales: factores ambientales del interior o exterior del sistema humano cuyos efectos sobre la situacin actual no estn claros, tales como las creencias culturales o las actitudes ante la enfermedad. Adaptacin: proceso y logro por el cual los pensamientos y sentimientos de las personas, como individuos o en grupo, son usados para la percepcin consciente y la eleccin para crear una integracin medio ambiental y humana. Hay que distinguir: -- Respuestas adaptativas: promueven la integridad en trminos de logros del sistema humano. Logros que incluyen la supervivencia, el crecimiento, la reproduccin, el adiestramiento y la integracin de la persona o del medio ambiente. -- Respuestas inefectivas: no contribuyen al alcance de los logros del sistema humano. -- Nivel de adaptacin: determinado por la mezcla de efectos de los estmulos focales, contextuales y residuales. Se describen tres niveles: Proceso vital integrado: nivel en el que las estructuras y funciones vitales (como la respiracin o el desarrollo del autoconcepto) estn trabajando como un todo para cubrir las necesidades humanas. Procesos compensatorios: representan un nivel de adaptacin en el que los sistemas cognitivo y regulador han sido activados por una amenaza a los procesos vitales integrados. Procesos comprometidos: resultan de procesos vitales integrados y compensatorios inadecuados. Se denominan tambin problemas de adaptacin. Salud: estado y proceso de ser y llegar a estar integrado y completo.

Enfermera. El modelo de adaptacin contempla: -- El profesional del cuidado centrado en los procesos y situaciones humanas, y especialmente en la promocin de la salud de las personas, las familias, los grupos y la sociedad como conjunto. -- La ciencia y la prctica que aumenta las habilidades adaptativas y procura transformaciones en las personas y en el medio ambiente.

2.6.8. Martha Rogers (1970)

Naci en 1914, en Dallas (Texas, Estados Unidos), y falleci en 1994. Krouac la sita en el paradigma de la transformacin y dentro de la escuela del ser humano unitario, en el contexto de la orientacin de la apertura hacia el mundo. Sus influencias tericas procedan de la filosofa, sociologa, antropologa, historia, fsica, biologa y, en concreto, tambin de la teora general de sistemas de Von Bertalanffy. A pesar de estas influencias, evit el concepto de holismo (por el mal uso que se hizo del mismo) y prefiri utilizar el de persona unitaria (Krouac, 2007). En 1970, public por primera vez su modelo; en 1980, desarroll el modelo de la ciencia del hombre unitario; en 1983, el modelo de la ciencia de los seres humanos unitarios; y, en 1986, las dimensiones de la salud: una visin desde el espacio.

Modelo de los seres humanos unitarios

Est basado en cuatro conceptos principales: Campos de energa: unidades fundamentales, tanto de los seres vivos como de la materia inerte. Son particulares, dinmicos, abiertos e infinitos. Identifica dos campos de energa: el ser humano (el hombre unitario) y el entorno. Universo de sistemas abiertos: los campos de energa son abiertos, infinitos e interactivos (integrales). Patrn: caracterstica de un campo de energa. Se percibe como una onda que vara constantemente, hacindose cada vez ms compleja y diversa. Patrn y organizacin del campo de energa se manifiestan mediante sus propiedades observables; por ejemplo, la conducta humana. Pandimensionalidad (concepto inicialmente denominado tetradimensionalidad): dominio no lineal, sin atributos de espacio ni tiempo; sus lmites son imaginarios y fluctan continuamente.

Principios de homeodinmica
Derivan de los cuatro conceptos anteriores y se consideran un medio para comprender la vida y los mecanismos que la afectan: Integridad: interaccin continua y mutua entre el campo humano y el entorno. Ambos son inseparables y tienen las mismas caractersticas, de manera que los cambios secuenciales de los procesos de la vida, en los dos campos, se producen en el mismo momento y de la misma forma. Resonancia: cambio constante de los patrones de onda en los campos humano y del entorno, desde baja frecuencia (larga) a alta frecuencia (corta). Describe la naturaleza del cambio, que consiste en vibraciones rtmicas que oscilan en varias frecuencias e intensidades. El cambio continuo de baja frecuencia hasta alta indica el movimiento hacia una complejidad del campo cada vez mayor. Helicidad: diversidad continua, probable y creciente de los campos humano y del entorno. Se caracteriza por ritmos no reiterados. Se contempla como un cambio que sucede a lo largo de un eje espiral y longitudinal en un espacio y tiempo. El campo humano se hace ms complejo con la incorporacin de patrones anteriores y desarrollo de

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otros nuevos. Los cambios son irreversibles, de tal manera que en una persona mayor los patrones antiguos no se repiten, pero puede recurrir a niveles ms complejos.

muestran tanto diversidad (porque perciben, conocen y practican cuidados de formas diferentes) como universalidad (dadas las caractersticas comunes de los cuidados y del impulso humano a cuidar). Describe la cultura como los valores, creencias, normas y prcticas de vida de un grupo en particular que son aprendidas, compartidas y transmitidas. Orientan el pensamiento, las decisiones y las acciones de manera especfica. Conviene resaltar sus definiciones de los conceptos del metaparadigma: Persona: ser que no puede ser separado de su bagaje cultural. Sus expresiones y estilos de vida reflejan los valores, las creencias y las prcticas de su cultura. Entorno: todos los aspectos contextuales en los que la persona se encuentra (fsicos, ecolgicos, sociales, visin del mundo y otros factores que tengan influencia sobre el estilo de vida de la persona). El contexto (influencias estructurales y del entorno) proporciona significado a las experiencias de la vida de la persona, de manera que un comportamiento slo es significativo en la medida que incluye un entorno. Salud: creencias, valores y formas de actuar que son culturalmente conocidos y utilizados con el fin de prevenir y conservar el bienestar de un individuo o de un grupo, y ejecutar las actividades cotidianas. La salud est imbricada en la estructura social y, por tanto, vara de una cultura a otra. Cuidado: conjunto de acciones de asistencia, de apoyo y de facilitacin a la persona que tiene necesidad de recuperar su salud o mejorar sus condiciones de vida. Favorece el desarrollo y la supervivencia. El cuidado profesional es un modo de ayuda basado en una ciencia y un arte humanista que se aprende. Comprende comportamientos, funciones y procesos de cuidados personalizados dirigidos a la promocin y conservacin de comportamientos de salud y de su recuperacin preservando, adaptando y reestructurando los cuidados culturales. Respeta los sistemas de cuidado tradicionales y no profesionales que sostienen la vida y la muerte. La profesin enfermera ha de desarrollar cuidados transculturales, centrados en un cuidado humano, respetuoso con los valores culturales y del estilo de vida de las personas. Debe basarse en conocimientos transculturales obtenidos mediante la observacin de la estructura social, la visin del mundo, los valores, el idioma y los contextos del entorno de diversos grupos culturales.

Conceptos del metaparadigma

Son los siguientes: Persona: campo de energa organizado con un modelo particular. Es un todo unificado (hombre unitario) que posee integridad y que manifiesta caractersticas que son ms que, y distintas de, la suma de las partes. Es un sistema abierto que intercambia continuamente materia y energa con el campo del entorno, desembocando en cambios que producen una remodelacin continua que es irreversible y unidireccional a lo largo del espacio y del tiempo, fructificando en una persona cada vez ms compleja e innovadora (EIR 08-09, 11; EIR 05-06, 4). Dadas sus capacidades cognitivas y emocionales, puede participar en los cambios de forma creativa. Vive en un universo sujeto a las leyes de la probabilidad, que proporcionan el fundamento de las predicciones, un componente necesario para la intervencin. Entorno: campo de energa pandimensional irreducible, identificado por patrones y caractersticas diferentes de las de sus partes. Es externo al hombre unitario, existiendo uno especfico para cada ser humano. Es un sistema infinito y abierto al cambio, que es continuo, creativo, probable y mutuo con el campo humano, y se caracteriza por la diversidad y complejidad crecientes. Es identificado por los patrones de onda con variaciones constantes. Salud: valor impuesto por la sociedad o el individuo, se utiliza para describir el bienestar y la ausencia de alteraciones y enfermedades importantes. La salud y la enfermedad identifican patrones que denotan conductas de valor alto o bajo; el valor se determina para el individuo y est sujeto al cambio en razn de la conducta del individuo. Enfermera: arte y ciencia que busca estudiar la naturaleza y direccin del desarrollo del hombre unitario en constante interaccin con el entorno. Se basa en el conocimiento cientfico, el conocimiento abstracto, el juicio intelectual y la compasin. Es una ciencia humanista que busca la interaccin sinfnica entre el entorno y la persona para aumentar la coherencia y la integridad de los seres humanos, promoviendo la salud, previniendo la enfermedad y rehabilitando a la persona. Utiliza las intervenciones para coordinar el campo humano con los ritmos del campo del entorno.

2.6.9. Madeleine Leininger (1978)

Naci en 1925, en Sutton (Nebraska, Estados Unidos), y falleci en 2012. Krouac la sita en el paradigma de la transformacin y dentro de la escuela del caring: El caring est formado por el conjunto de acciones que permiten a la enfermera descubrir de manera sutil los signos de mejora o de deterioro en la persona. Tambin significa facilitar y ayudar, respetando los valores, las creencias, la forma de vida y la cultura de las personas (EIR 07-08, 3). Sus principales influencias tericas se encuentran en la teora de Carl Rogers y en la antropologa.

Principios de los cuidados enfermeros

Son los siguientes: Conservacin o mantenimiento de los cuidados culturales: actividades asistenciales basadas en la cultura de la persona y que mantienen su salud y su estilo de vida en niveles adecuados. Adaptacin o negociacin de los cuidados culturales: actividades asistenciales negociadas y adaptadas a la salud y al estilo de vida de la persona. Remodelacin o reestructuracin de cuidados culturales: actividades orientadas a ayudar a la persona a cambiar sus hbitos de vida, de forma que los nuevos hbitos le resulten significativos.

Teora de la diversidad y la universalidad de los cuidados culturales

La meta de la enfermera transcultural es proporcionar cuidados que sean coherentes con los valores, creencias y prcticas culturales. Las culturas

2.6.10. Patricia Benner (1984)

Clasificada su teora en el paradigma de la transformacin, Benner reconoce una gran influencia de Virginia Henderson, aunque su filosofa, a decir

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de Alligood y Marriner-Tomey, est basada en el modelo de adquisicin de habilidades Hubert y Stuart Dreyfus, profesores de la Universidad de Berkeley, y fuertemente influenciada por la fenomenologa de Martin Heidegger y Maurice Merleau-Ponty.

Conceptos principales
Se ha inspirado en el referido modelo de los hermanos Dreyfus, que describe cinco niveles de adquisicin y desarrollo de dichas habilidades: principiante, principiante avanzado, competente, eficiente y experto (EIR 09-10, 11). El modelo postula que los cambios se producen en la transicin de cuatro estadios en la adquisicin de conocimientos y habilidades: 1. Se pasa de confiar en los principios y normas abstractas a utilizar experiencias especficas y pasadas. 2. Se confa ms en la intuicin que en el pensamiento analtico basado en normas. 3. Se pasa de percibir toda la informacin como igual de importante a privilegiar algunos datos. 4. Se deja de ser un observador externo para tener una posicin de implicacin total en la situacin.

La enfermera competente elabora nuevas normas y procedimientos de razonamiento para una planificacin, aplicando las normas de actuacin aprendidas en funcin de los hechos pertinentes de la situacin. Para llegar a ser eficiente, debe dejar que la situacin le indique las respuestas. Eficiente: percibe la situacin como un conjunto, en vez de dividirla en aspectos, y la accin se gua por mximas. Ahora la persona es capaz de reconocer los principales aspectos y posee un dominio intuitivo de la situacin a partir de la informacin previa que conoce. Las enfermeras ya no se fan de los objetivos prefijados por la organizacin y estn ms seguras de sus conocimientos y habilidades. La enfermera est ms implicada con el paciente y la familia. Experto: ya no se basa en principios analticos para justifica la situacin y es capaz de identificar el origen del problema sin perder tiempo en soluciones y diagnsticos alternativos. La prctica de la enfermera experta demuestra dominio clnico y est basada en recursos, asimila el saber prctico, posee una visin general y prev lo inesperado. Posee la habilidad de reconocer patrones gracias a su amplia experiencia (EIR 10-11, 7).

De principiante a experto. Adquisicin de habilidades profesionales

Benner observ que la adquisicin de habilidades basadas en la experiencia es ms segura y rpida cuando tiene lugar a partir de una base educativa slida. Principiante: persona que no tiene experiencia previa en una situacin a la que debe enfrentarse. La actuacin se gua por normas fuera de contexto y atributos objetivos. Hay dificultades para diferenciar entre aspectos relevantes e irrelevantes. Este nivel corresponde a la estudiante de enfermera, pero tambin a enfermeras expertas en un rea determinada que se enfrentan a otra desconocida. Principiante avanzado: persona que puede demostrar una actuacin aceptable, por lo menos parcialmente, despus de haberse enfrentado a un nmero suficiente de situaciones reales, o despus de que un profesor le haya indicado los elementos importantes recurrentes de la situacin. No puede objetivar los aspectos del todo porque la experiencia ha de basarse en la identificacin del contexto de la situacin. Las enfermeras, en este nivel, siguen normas y se guan por las tareas que deben realizar. Estudian la situacin del paciente para saber lo que requiere la situacin ms que interesarse por las necesidades y respuestas del paciente. Se sienten responsables del control de ste aunque dependen en gran medida del consejo de las enfermeras ms experimentadas. Benner sita en este nivel a las enfermeras recin graduadas. Competente: aprende de las situaciones reales de la prctica e imitando las acciones de los dems. Hay una considerable planificacin consciente y deliberada que determina los aspectos de las situaciones actuales y futuras que son importantes o no. La eficiencia aumenta pero la atencin se centra en la gestin del tiempo y en la organizacin de tareas, en vez de en planificar el tiempo en funcin de las necesidades del paciente.

Conceptos del metaparadigma

Los conceptos del metaparadigma se exponen en las obras que Benner publica con Judith Wrubel: Persona: rechazan la idea cartesiana-dualista de persona como la unin mente y cuerpo para adoptar una perspectiva fenomenolgica y adherirse a la descripcin de Heidegger de la persona como un ser que se autointerpreta; es decir, la persona no viene al mundo predefinida, sino que va definindose con las experiencias vitales. La persona siempre est ligada a una situacin y a un contexto y posee una comprensin fcil y no reflexiva de la identidad en el mundo. Situacin (entorno): utilizan el trmino situacin, en lugar de entorno, ya que la situacin transmite entorno social con una definicin y un significado sociales. Este trmino incorpora el sentido fenomenolgico de estar definido por la interaccin, la interpretacin y el entendimiento de la situacin unidos a la persona. Lo que significa que el pasado, el presente y el futuro de la persona, incluidos sus propios significados personales, influyen en la situacin actual. Salud: Benner y Wrubel, inspiradas en Heidegger y Merleau-Ponty se centran en cmo se han vivido las experiencias de estar sano y enfermo. Definen la salud como lo que puede valorarse, mientras que el bienestar es la experiencia humana de la salud. Estar sano o enfermo son diferentes modos de encontrarse en el mundo. Sentirse enfermo consiste en la experiencia, mientras que la enfermedad es lo que puede valorarse fsicamente; aunque la persona tenga una enfermedad, puede no experimentarla. Enfermera: prctica del cuidado cuya ciencia sigue una moral y una tica del cuidado y la responsabilidad. La prctica de la enfermera abarca el cuidado y el estudio de las experiencias vividas con respecto a la salud, la enfermedad, el malestar y las relaciones entre estos elementos. Benner considera la enfermera como una paradoja cultural en una sociedad dominada por la tcnica, que tard en valorar la prctica del cuidado.

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3.1. Introduccin
En la dcada de 1950, de forma simultnea a la produccin terica, se propuso a los profesionales un mtodo para la toma de decisiones clnicas: el proceso de atencin de enfermera (PAE). En 1955, Lydia E. Hall mencion por primera vez la necesidad de un proceso sistemtico que permitiera a la enfermera tomar decisiones de manera eficaz. Este proceso fue descrito por Dorothy Johnson, Ida Jean Orlando y Ernestine Wiedenbach, a principios de la dcada de 1960, como un proceso trifsico: 1. Anlisis. 2. Sntesis. 3. Ejecucin. En 1967, Helen Yura y Mary Walsh publicaron el primer texto que describa el proceso en cuatro fases: 1. Valoracin. 2. Planificacin. 3. Ejecucin. 4. Evaluacin. A mediados de la dcada de 1970, Bloch, Roy y otras autoras aadieron la fase de diagnstico, dando lugar al actual proceso de cinco fases. En una rpida evolucin, el proceso enfermero ha llegado a ser considerado un estndar de calidad de la prctica profesional, como as lo proclam, en 1973, la American Nurses Association (ANA) en su Standard of Nursing Practice. En 1980, esta institucin defini la profesin indicando que: La enfermera es el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud reales o potenciales. Se reflejaba as la importancia que, desde las lites intelectuales de la enfermera, se otorga al proceso enfermero.

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TEMA

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Metodologa de cuidados. El proceso enfermero: caractersticas, orgenes, evolucin y fases

3.2. Concepto y fases del proceso de enfermera

Los seres humanos toman decisiones constantemente para resolver problemas cotidianos (el transporte para ir al trabajo, la ropa que se viste, la dieta, etc.), para los que sirve el sentido comn. El profesor Gonzlez recordaba que la ciencia est para resolver los problemas que no resuelve el sentido comn. Slo cuando ste se ve superado, se acude a expertos cuyo saber servir para cubrir necesidades que uno no es capaz de satisfacer. Los complejos problemas a los que se enfrentan esos expertos requieren la seguridad y la eficacia que proporciona un proceso sistemtico para tomar decisiones basadas en juicios racionales sobre la realidad que analizan. Marjory Gordon defini el proceso de atencin de enfermera como un mtodo de identificacin y resolucin de problemas; y A. Berman y S. Snyder, como un mtodo racional y sistemtico de planificacin y provisin de asistencia de enfermera individualizada. Mtodo es un trmino que procede del griego meta (a travs o ms all) y odos (camino, sendero) y que, en sentido estricto, no es otra cosa que un camino. Por mtodo se hace referencia a una secuencia de pasos que proporciona cierta sistemtica en la toma de decisiones. Algunos autores se han referido a l como el mtodo cientfico aplicado a la prctica enfermera, es el caso de Griffin, que lo identifica como el resultado de la aplicacin de la metodologa cientfica a la enfermera y lo define como "una trayectoria progresiva" que contiene tres dimensiones, que recuerdan el primer proceso trifsico: "propsito, organizacin y flexibilidad": Propsito: dotar al profesional de una estructura para poder prestar atencin e identificar las respuestas del sujeto (EIR 07-08, 4). Organizacin: la estructura que tiene el proceso enfermero en la que se puede ver un orden y una secuenciacin en etapas que a su vez tienen una organizacin interna en fases. Flexibilidad: para que el proceso pueda ser utilizado en cualquier situacin de atencin de enfermera, es decir, que permita ser empleado cuando el sujeto de los cuidados es una persona o si es una comunidad, y que sea til para la prestacin de cuidados en todos los niveles de salud.

Preguntas EIR

EIR 12-13, 14; 16; 18; 19; 20; 23; 24; 25; 55; 108; 109 EIR 11-12, 11; 13; 14; 16; 22; 59 EIR 10-11, 10; 11; 12; 15; 19; 21 EIR 09-10, 8; 9; 12; 14; 15; 16; 22; 55; 56 EIR 08-09, 12; 13; 16; 91; 92 EIR 07-08, 4; 5; 6; 7; 8 EIR 06-07, 1; 8; 30 EIR 05-06, 1; 2; 7; 8; 9; 10; 27; 29 EIR 04-05, 105; 106; 107; 108 EIR 03-04, 89; 91; 102; 103; 104

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Esta idea del proceso enfermero que no deja de ser una imprecisin, ya que el mtodo cientfico tiene por misin producir conocimiento cientfico explicando a problemas tericos que surgen en el seno de una ciencia. Que haya similitudes en el proceso que siguen ambos mtodos de anlisis no los convierte en equivalentes, puesto que el proceso enfermero resuelve problemas prcticos de la actividad profesional. La sistemtica de este mtodo consiste en una secuencia de etapas (Figura 11): 1. Valoracin de los signos y sntomas del paciente. 2. Diagnstico, o identificacin de los problemas que son especficos de la competencia enfermera. 3. Planificacin de las mejores estrategias para atender el problema planteado. 4. Ejecucin experta de las tcnicas precisas. 5. Evaluacin de los resultados obtenidos tras la accin profesional.

inconsciente o rutinaria. El pensamiento crtico es controlado y con un objetivo, utiliza estrategias razonadas para obtener los resultados requeridos (EIR 12-13, 14). Asimismo, el Diccionario de la Real Academia Espaola considera que el pensamiento crtico se centra en metas en lugar de en procesos o tareas. Segn P. A. Potter y A. G. Perry, el pensador crtico identifica y desafa las suposiciones, considera qu es importante en una situacin, imagina y explora las alternativas, aplica la razn y la lgica y, de este modo, toma decisiones informadas. Para R. Paul y L. Elder, un pensador crtico: 1. Formula problemas y preguntas vitales, claras y precisas. 2. Acumula y evala informacin relevante y emplea ideas abstractas para interpretar esa informacin de manera efectiva. 3. Llega a conclusiones y soluciones, probndolas con criterios y estndares relevantes. 4. Piensa con la mente abierta dentro de sistemas alternativos. 5. Reconoce y evala los supuestos, implicaciones y consecuencias prcticas. 6. Al idear soluciones a problemas complejos, se comunica de forma efectiva.

3.3.1. Caractersticas del pensamiento crtico

Uno de los principales problemas al pensar es el egocentrismo, que impide apreciar los puntos de vista de los dems y las limitaciones propias. Cada uno confa en sus percepciones, en que sabe cmo son las cosas y es objetivo y neutral en la observacin e interpretacin de la realidad. El pensamiento crtico requiere ciertas caractersticas personales que harn ms eficiente el raciocinio que dirija a conclusiones vlidas y a alcanzar los objetivos deseados (EIR 09-10, 12): Humildad intelectual: ser consciente de los lmites del conocimiento personal. Requiere ser sensible hacia los prejuicios, tendencias y limitaciones del punto de vista propio, y reconocer los fundamentos lgicos de las creencias o de su carencia. Entereza intelectual: para enfrentarse y atender con justicia a ideas, creencias o visiones hacia las que uno no se siente atrado. Es preciso reconocer que hay ideas que pueden tener justificacin racional (en todo o en parte) aunque se consideren absurdas o peligrosas. Tambin es preciso considerar que hay creencias que han sido inculcadas que pueden ser falsas o equivocadas. Esto lleva a no aceptar pasivamente todo lo que se ha aprendido. Empata intelectual: es necesario ponerse en el lugar del otro para entenderlo. La empata est relacionada con la capacidad de construir con precisin los puntos de vista y razonamientos de los dems y de poder razonar a partir de premisas, supuestos e ideas que no son los propios. Autonoma intelectual: dominar de forma racional los valores y creencias que uno tiene y las inferencias que hace. Implica el compromiso de analizar y evaluar las creencias tomando como punto de partida la razn y la evidencia. Integridad intelectual: ser honesto al pensar y someter las ideas y creencias propias a las pruebas con el mismo rigor que se exige a los dems. Perseverancia intelectual: enfrentarse a la confusin y a los asuntos no resueltos, con adhesin a los principios racionales a pesar de la oposicin irracional de otros. Confianza en la razn: los intereses propios y colectivos estn mejor atendidos si las ideas y las acciones se basan en el uso de la razn. Imparcialidad: se tratarn todos los puntos de vista de la misma forma, a pesar de los sentimientos e intereses personales o colectivos.

Figura 11. Fases del proceso enfermero

Inicialmente, estas fases se denominan proceso de atencin de enfermera (PAE). Ms adelante, algunos autores prefirieron denominarlo proceso de enfermera, por ser atencin un trmino redundante, ya que atender al paciente es la funcin propia de la enfermera. En la actualidad, se habla de metodologa enfermera o metodologa de los cuidados, denominaciones que intentan evitar la imagen de un proceso mecnico que consista en la simple reproduccin de unas rutinas de registro de actividades ya realizadas, incorporando herramientas de pensamiento crtico que pretenden hacer ms amplio, profundo y fiable el anlisis de la informacin y la emisin de juicios clnicos.

3.3. Estrategias de pensamiento crtico aplicadas a la resolucin de problemas

Alfaro define el pensamiento crtico como la habilidad para centrar el pensamiento en la obtencin de los resultados necesarios. Esta autora establece una distincin entre el pensamiento y el pensamiento crtico basada en el propsito y el control. Pensar se refiere a cualquier actividad mental, aunque sea

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TEMA 3. Metodologa de cuidados. El proceso enfermero: caractersticas, orgenes, evolucin y fases

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3.3.2. Pensamiento crtico y juicio clnico enfermero

Las tcnicas de pensamiento crtico pretenden llegar a soluciones eficaces para resolver los problemas planteados en el anlisis de los datos. El proceso se basa en la emisin de juicios precisos. Un juicio es una opinin, supone dictaminar sobre algo. Un profesional dictamina basndose en un conocimiento experto formal que le confiere autoridad en la materia. Actualmente, tambin se habla de juicio clnico enfermero para designar los dictmenes que una enfermera debe emitir para resolver un problema con precisin y que implica dos partes: Juicio diagnstico: tiene por finalidad la identificacin de los problemas de salud del paciente. Juicio teraputico: su objeto es proporcionar los cuidados necesarios para la resolucin de los problemas. Alfaro propone una gua que aplica las herramientas del pensamiento crtico al juicio clnico (EIR 12-13, 20): 1. Identificar asunciones: informacin que se da por verdadera y que no est basada en pruebas. Son supuestos no comprobados. 2. Valoracin sistemtica y global. 3. Validacin de datos: recoger ms datos para verificar que la informacin obtenida es correcta. Verificar si la informacin es exacta, real y completa. 4. Distinguir lo normal de lo anormal identificando signos y sntomas. 5. Hacer inferencias: ayuda a buscar informacin adicional relevante para validar la inferencia previa. Cuando los datos adicionales confirman la inferencia es porque la conclusin ha sido vlida. Una buena tcnica para llegar a ellas es plantear opciones alternativas que se vayan descartando hasta quedar con la definitiva. Disponer de ms datos y ms fuentes comporta una mayor probabilidad de que el juicio sea cierto. 6. Agrupar datos clave: la metfora del rompecabezas es un buen ejemplo de cmo al juntar las piezas, por colores, las de los bordes, etc., buscando patrones, se puede obtener una imagen ms aproximada del conjunto (Alfaro). 7. Distinguir lo relevante de lo irrelevante. 8. Reconocer inconsistencias: contradicciones entre los datos. Generalmente, entre los subjetivos y los objetivos. 9. Identificar patrones: datos presentes durante un periodo de tiempo y que indican un estado de salud concreto. 10. Identificar la informacin que falta. 11. Identificar factores de riesgo en personas sanas. 12. Diagnsticos reales y potenciales. 13. Establecer prioridades. 14. Determinar resultados centrados en el paciente. 15. Determinar intervenciones personalizadas. 16. Evaluar y corregir. Esta secuencia de pasos se puede agrupar en las cinco fases del proceso de enfermera. Combinando esos dos conceptos se puede definir el proceso enfermero como la competencia de pensamiento crtico que emplea la enfermera para realizar juicios clnicos y promover acciones basadas en la razn (Potter y Perry).

distintos tipos de fuentes para analizar el estado de salud del cliente" (Iyer et al). Est dirigida al registro de aquellos hechos, fenmenos o datos que permiten conocer y analizar lo que realmente le sucede al individuo, familia o comunidad que se estudia en relacin con la salud. Para cumplir su objetivo, es necesario que este proceso incluya, no slo la obtencin de datos, sino tambin la validacin y organizacin de los mismos (EIR 05-06, 7).

3.4.1. Obtencin de datos

La obtencin de informacin exige un mtodo para la recogida de datos, que es el examen clnico. Los distintos tipos de datos imponen distintas tcnicas de obtencin y anlisis de la informacin. Dato se define como informacin especfica que se obtiene de un usuario. Hay dos tipos de datos: Datos objetivos: se denominan signos y son mesurables; se obtienen mediante la objetivacin a travs de instrumentos de medida o la observacin del profesional. Datos subjetivos: se denominan sntomas y son provocados por apreciaciones del paciente; no pueden ser objetivados ni, por tanto, medidos con escalas cuantitativas. La informacin procede de dos tipos de fuentes: Fuentes directas o primarias: el paciente, del que se obtiene directamente la informacin. La familia o la comunidad pueden ser fuentes primarias cuando ellas mismas son el objeto de estudio. Fuentes indirectas o secundarias: los familiares del paciente, el equipo sanitario, el expediente, bibliotecas (libros), hemerotecas (revistas, documentos, artculos) y todos los datos previamente elaborados.

Examen clnico
El examen clnico es el mtodo que permite la obtencin de los datos. Consta de: 1. Entrevista clnica o anamnesis. 2. Exploracin fsica (vista-inspeccin; tacto-palpacin; odo-auscultacin; olfato-olfaccin). 3. Exploraciones complementarias (datos de laboratorio; diagnstico por la imagen; electrocardiografa). La obtencin de datos al comienzo de la relacin clnica con el paciente (ingreso hospitalario o cuidados domiciliarios) debe iniciarse siempre por una valoracin global de todos los aspectos clnicamente relevantes. Ms adelante se podr realizar una valoracin focalizada para profundizar en el conocimiento de aspectos especficos del paciente (dolor, sueo, respiracin).

3.4.2. Entrevista clnica

La entrevista clnica es la recoleccin de todos los datos personales y familiares del paciente, relacionados con la salud, que se realiza a travs de un dilogo. Se habla tambin de anamnesis (del griego ana, hacia arriba, hacia atrs, otra vez; y mnesis, memoria, recuerdo) puesto que es una recopilacin de todos los datos anteriores al acto clnico. Supone el primer paso en la valoracin y, en ocasiones, es la primera vez que se ve al paciente. Por tanto, es el momento de plantear los primeros criterios en los que se va a basar la futura relacin enfermera-paciente. La entrevista cumple cuatro propsitos en el contexto del proceso de enfermera:

3.4. Valoracin
La valoracin es la primera etapa del proceso de enfermera y se puede describir como el "proceso organizado y sistemtico de recogida de datos de

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Permite a la enfermera adquirir informacin especfica, necesaria para el diagnstico y la planificacin. Facilita la relacin enfermera-paciente creando una oportunidad de dilogo. Permite al paciente recibir informacin y participar en la identificacin de problemas y fijacin de objetivos. Ayuda a la enfermera a determinar reas de investigacin especfica durante los otros componentes del proceso de valoracin.

El mensaje no verbal tiende a aceptarse con ms facilidad. Y as, mientras las palabras van en un sentido la expresin puede transmitir desinters, sentimiento de superioridad, desagrado, prisa, desconfianza, etctera.

Fases de la entrevista
La entrevista clsica incluye las fases de filiacin, motivo de la consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual y una recapitulacin final. Pero el esquema ms utilizado en enfermera es el que se expone a continuacin (Tejada, Ruz). Inicio Es la fase de presentacin, para lo cual es importante dirigirse al paciente transmitiendo cercana e inters pero sin resultar paternalista ni utilizar trminos que puedan causar rechazo en el paciente (uso de trminos coloquiales y familiares que imponen el sesgo ideolgico del entrevistador sin considerar previamente el del paciente). Se inicia con el saludo y la presentacin, informando de la actividad que se va a desarrollar y de sus objetivos (diagnsticos y teraputicos), solicitando a continuacin el permiso del paciente por si l considera este momento inadecuado por alguna razn (dolor, ansiedad, visita muy esperada, etc.). Se le hace al paciente un breve resumen de la informacin de la que se dispone sobre l, lo que permite transmitir confianza en el paciente y comenzar a abordar los temas principales de la entrevista. Cuerpo Es necesario plantear los temas siguiendo un orden. Los patrones funcionales de salud de M. Gordon proporcionan una base ideal para la obtencin de informacin pertinente. Se realizan preguntas abiertas para que el paciente pueda ir progresando en un discurso fluido por sus problemas de salud. Si es necesario reconducir temas, que si son candentes para el paciente pero pueden desviarnos del inters central de la entrevista, una tcnica adecuada es reformular problemas que l ha planteado pidiendo que nos aclare dudas: no s si lo he entendido bien, se refiere a?, lo que quiere decir es?, ahora me gustara que me contase (EIR, 10-11, 10). Es importantsimo ir tomando notas, sin perder durante mucho tiempo el contacto visual con el paciente, sobre sus comentarios, sin hacer juicios de valor y entrecomillando las expresiones del paciente si se considera que es pertinente. El registro es ms cmodo si se realiza sobre un formato estandarizado que asegure la recogida completa de la informacin. Cierre Se resumen los datos ms significativos y se plantean las primeras pautas de la planificacin. Se realiza una pregunta abierta y muy general del tipo: Considera que debo saber algo ms y que no le he preguntado?, que permite abordar temas olvidados o espinosos, que han podido no ser formulados, por pudor, y que el paciente cree preciso tratar. Se debe concluir de forma positiva y dejando la puerta abierta a prximas citas si ha quedado algo pendiente y si la charla se alarga en exceso, o problemas que el paciente recuerde ms adelante y quiera tratar.

En conclusin, es imprescindible considerar que la entrevista aade a una funcin exploratoria, la relacional y otra comunicativa. Por eso es imprescindible atender a tres factores: ambientales, de comunicacin y tcnica de la entrevista. Factores ambientales: es necesario iniciar la entrevista considerando la comodidad del paciente, bien en la cama o facilitando una silla cmoda frente a la enfermera. Hay que evitar el hecho de estar de pie (que puede ser percibido como superioridad, desinters o precipitacin). Procurar una buena temperatura e iluminacin de la zona en la que se lleva a cabo la entrevista. Es necesario buscar el momento adecuado en el que el paciente se encuentre cmodo, evitando los periodos de mucha actividad clnica, comidas y momentos de descanso, o bien episodios de dolor, ansiedad, etc. Otro factor importante es garantizar la intimidad para que el paciente pueda facilitar informacin completa y recibir la ayuda precisa; siendo imprescindible evitar las interrupciones. Comunicacin: se define como el intercambio de ideas y de informacin. El objetivo de toda comunicacin es que el receptor entienda el mensaje del emisor en la intencin de ste, lo que requiere un mensaje preciso, para lo que se dar simplemente la informacin necesaria que no sature al paciente, completndola en otro momento si es necesario. El otro requisito es que el mensaje sea comprensible, para lo que hay que asegurarse de las capacidades del paciente para la recepcin y comprensin del mensaje, siendo necesario utilizar un lenguaje adecuado para el interlocutor (EIR 11-12, 22). Tcnicas de entrevista: la tcnicas ms utilizadas por la enfermera son las verbales. Se debe comenzar con preguntas abiertas que permitan a la persona hablar de su problema principal informando de todas sus percepciones y valoraciones (EIR 09-10, 22). Se progresa por los distintos apartados con preguntas generales y se va concretando conforme se precisa focalizar la informacin con preguntas cerradas. Se deben evitar los juicios que conducen a suposiciones errneas y las preguntas que condicionan la respuesta: Comer sin sal?, no tomar grasas, con el sobrepeso que tiene?, se dicha todos los das, verdad? Respetar los silencios permitir dar confianza y tiempo al paciente para que elabore el mensaje que quiere transmitir. Las tcnicas no verbales a menudo transmiten un mensaje ms eficaz que la palabra hablada. Los componentes no verbales son la expresin facial, la posicin corporal, el tacto, la voz, el silencio y la forma activa de escuchar.

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TEMA 3. Metodologa de cuidados. El proceso enfermero: caractersticas, orgenes, evolucin y fases

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3.4.3. Validacin de datos

La validacin consiste en el acto de verificar los datos obtenidos (Berman y Snyder). Implica las siguientes tareas: 1. Garantizar que la informacin es completa. 2. Garantizar que los datos objetivos y los subjetivos son coherentes entre s. 3. Obtener informacin adicional. 4. Diferenciar entre un dato y una inferencia (interpretaciones o conclusiones basadas en los datos). 5. Evitar conclusiones precipitadas. En conclusin, la validacin debe garantizar que los datos que se obtienen y se dan por vlidos son completos y objetivos, y que no consisten en conjeturas y conclusiones fallidas basadas en datos parciales. Para ello, resultan de gran ayuda las tcnicas de pensamiento crtico.

1. Respiracin 2. Ingestin de slidos y lquidos 3. Eliminacin 4. Movimiento 5. Descanso y sueo 6. Vestimenta 7. Temperatura corporal 8. Limpieza corporal y proteccin cutnea 9. Seguridad ambiental 10. Comunicacin 11. Oracin 12. Trabajo 13. Juego 14. Aprendizaje

Respirar normalmente Comer y beber adecuadamente Eliminar por todas las vas corporales Moverse y mantener posturas adecuadas Dormir y descansar Escoger ropa adecuada Mantener la temperatura corporal dentro de lmites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas Comunicarse con los dems expresando emociones, necesidades, temores u opiniones Rendir culto segn las propias creencias Trabajar de tal forma que la labor tenga un sentido de realizacin personal Jugar y participar en actividades recreativas Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los medios sanitarios existentes

3.4.4. Organizacin de los datos

Una vez verificado cada dato, es necesaria su organizacin, que permitir centrar los juicios en categoras especficas de la ciencia en la que se fundamenta el ejercicio profesional. Este proceso es definido por Alfaro como "agrupar los datos en grupos de informacin que ayuden a identificar patrones de salud o enfermedad" (EIR 11-12, 11; EIR 10-11, 21). Tradicionalmente, la enfermera ha organizado la informacin segn un esquema que tiene a los rganos o sistemas morfofuncionales como categoras clasificatorias, y que permite reconocer y explicar los sntomas del paciente como alteraciones de esas estructuras. Con el desarrollo de la disciplina enfermera se ha propugnado una interpretacin diferente de la biomdica como explicacin de la naturaleza del padecimiento humano susceptible de ser tratado por enfermeras. Estos planteamientos se han concretado en modelos tericos que proponen maneras especficas de valorar e interpretar las manifestaciones del paciente y tambin las formas de tratamiento de sus alteraciones (EIR 10-11, 12). Los modelos tericos suelen proponer un modelo de valoracin especfico con el que analizar la situacin clnica del paciente desde su perspectiva terica. Este modelo de valoracin no es ms que un esquema o patrn de organizacin de datos que facilita el anlisis desde la perspectiva del modelo terico de base. Uno de los modelos tericos ms conocidos es el de Virginia Henderson, que propone las 14 necesidades humanas fundamentales como modelo de valoracin del paciente. Otro modelo de valoracin que est en plena actualidad es el de los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. Consiste en un esquema de valoracin pero no va asociado a un sistema terico que explique la especificidad de los cuidados de enfermera y su efecto en la salud del paciente, por lo que no constituye un modelo terico. Ambos son esquemas que abarcan la totalidad del ser humano permitiendo su valoracin y posterior anlisis como un ser biopsicosocial.

Tabla 7. Necesidades humanas fundamentales (Virginia Henderson)

Valorar en virtud de este sistema terico es ms que agrupar los datos obtenidos en unas categoras peculiares que nos diferencian de los mdicos. Implica que un ser humano es independiente para cubrir estas necesidades y busca y desea esta independencia, y cuando una necesidad no es satisfecha, debido a una fuente de dificultad (falta de fuerza, voluntad o conocimiento), el individuo no est completo o independiente, surgiendo as un estado de dependencia que justifica la intervencin de enfermera. Luis et al. proponen considerar las conductas que promueven y mantienen la integridad o totalidad de la persona y los denominan manifestaciones de independencia, y tambin aquellas conductas inapropiadas debidas a la falta de fuerza, conocimiento o voluntad, a las que llaman manifestaciones de dependencia. Cuando los datos no se ajustan a estas dos categoras acuan una nueva que son los datos que deben considerarse, e incluye: -- Datos necesarios para la prescripcin de intervenciones propias. -- Datos que sealan la presencia de un problema de autonoma (necesidad no adecuadamente satisfecha por incapacidad fsica o intelectual y carencia de un cuidador capacitado; en estos problemas slo es posible la suplencia de las actividades requeridas). -- Datos susceptibles de ser tratados por otro profesional (EIR 12-13, 25). A los problemas de autonoma, Luis et al. los denominan diagnsticos de autonoma y con ellos no se debe de utilizar la nomenclatura NANDA para su formulacin ya que no son respuestas humanas que la enfermera pueda modificar, como s ocurre con los problemas de dependencia que denominan diagnsticos de independencia que coinciden con la definicin de diagnstico enfermero de la NANDA y se formulan segn su nomenclatura. Igualmente, ya se seal que estas necesidades, comunes a todos los seres que atiende la enfermera, presentan factores modificadores permanentes (edad, cultura, situacin social, temperamento y capacidad fsica e intelectual) y factores modificadores ocasionales (dependientes de la

Valoracin de enfermera
En la actualidad, los dos modelos de valoracin de enfermera ms reconocidos y difundidos en el entorno clnico son los siguientes: Modelo de las necesidades humanas fundamentales, de Virginia Henderson. Como ya se vio al describir su propio modelo terico, Henderson defina a la persona como un todo complejo compuesto por 14 necesidades (Tabla 7).

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enfermedad que aqueja al paciente), que es preciso valorar para tener un conocimiento completo de la persona y que permiten contemplarla como un todo nico e irrepetible. Por tanto, Henderson no slo vea a la persona como un ser que comprende un cuerpo y una mente inseparables, sino que tambin es un ser nico y diferente en cada momento de su vida fruto de la interaccin de ste con sus factores modificadores. Modelo de los patrones funcionales de salud, de Marjory Gordon. Consiste en un esquema de valoracin, pero no est asociado a un sistema terico que explique la especificidad de los cuidados de enfermera y su efecto en la salud del paciente, por lo que no constituye un modelo terico. A mediados de la dcada de 1970, Gordon describi los patrones funcionales de salud por primera vez para ensear la valoracin y los diagnsticos de enfermera en la Escuela de Enfermera de Boston. Los defini como "una configuracin de comportamientos que ocurren de forma secuencial en el transcurso del tiempo". Hay 11 patrones funcionales de salud, que describen todas las reas que comprende el ser humano (Tabla 8) (EIR 07-08, 5). Son la expresin de la integridad psicosocial de la persona y, por ello, no pueden ser comprendidos aisladamente, sino en su relacin mutua. Los datos utilizados para los juicios clnicos son ms las secuencias de comportamiento que los hechos aislados. El juicio sobre un patrn funcional se realiza comparando los datos de la valoracin con: -- Datos de referencia del individuo. -- Normas estadsticas para su grupo de edad. -- Normas culturales, sociales u otras (EIR 08-09, 13).

De esa forma, un patrn no se ve, se construye a partir de las descripciones del paciente y de las observaciones de la enfermera, por lo que resulta imprescindible validar todos los datos, asumir que siempre estn sometidos a cambios y no recoger datos superfluos. Gordon tambin describi el patrn disfuncional como un problema real que describe una serie de comportamientos que no estn de acuerdo con las normas o la salud de un cliente, la situacin basal personal; lo que comporta una influencia negativa sobre el funcionamiento global. El patrn disfuncional, por tanto, se expresa en forma de diagnsticos de enfermera (vase ejemplo de valoracin en Tabla 9). As pues, ambos esquemas, tanto el de Henderson como el de Gordon, abarcan la totalidad del ser humano, permitiendo su valoracin y posterior anlisis como un ser biopsicosocial.

3.5. Diagnstico
La gran cantidad de datos que pueden obtenerse de un paciente hara inviable el manejo eficiente de los mismos sin la capacidad de transformarlos en conceptos. La conceptualizacin es un mecanismo eficaz para agrupar un conjunto de datos en una imagen, o concepto, ms manejable mentalmente y que al recurrir a l se pueda evocar el conjunto de datos que implica. La necesidad de interpretar datos deriva del hecho de que la memoria a corto plazo tan slo retiene 7 2 bits de datos. De ese modo, segn Newel y Simmons, los datos se convierten continuamente en interpretaciones. Este proceso de conceptualizacin es lo que implica el diagnstico. Etimolgicamente, diagnstico procede del griego diagignoskein (distinguir). A su vez, esta palabra proviene de dia que significa a travs de, por; y de gignoskein, que quiere decir conocer. Por tanto, cualquiera que haga una afirmacin o conclusin acerca de la causa o esencia de un estado, situacin o problema, est haciendo un diagnstico. Si se parte de este concepto, se puede concluir que la definicin del trmino diagnstico incluye actividades que no son exclusivas de un grupo o profesin. Cada profesional, dentro de su campo, hace diagnsticos sobre la naturaleza o causa de fenmenos propios de su competencia. Vera Fry, en 1953, fue la primera enfermera que mencion el diagnstico como un paso ms en el proceso enfermero. Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin, profesoras de la Escuela de Enfermera de San Louis (Missouri, Estados Unidos), convocaron a un grupo de enfermeras para analizar la problemtica de los diagnsticos enfermeros y crearon el Grupo Nacional para la Clasificacin de Diagnsticos de Enfermera, que integraban enfermeras de todas las regiones de Estados Unidos y Canad y que representaba a todas las reas de la profesin: asistencia,

1. Percepcin-manejo de la salud 2. Nutricional-metablico 3. Eliminacin 4. Actividad-ejercicio 5. Sueo-descanso 6. Cognitivo-perceptivo (EIR 04-05, 105) 7. Autopercepcinautoconcepto (EIR 08-09, 91) 8. Rol-relaciones 9. Sexualidad-reproduccin 10. Afrontamiento-tolerancia al estrs 11. Valores-creencias

Salud y bienestar percibido por el paciente y manejo de su salud Consumo de alimentos y lquidos relativo a las necesidades metablicas y aporte de nutrientes Funcin excretora (intestino, vejiga y piel) Ejercicio, actividad y ocio Sueo, descanso y relajacin Sensibilidad, percepcin y cognicin Autoconcepto del cliente y la percepcin del estado de nimo. Incluye la percepcin que tiene de s mismo y sus actitudes hacia l Compromiso del rol y relaciones Satisfaccin sexual y patrn reproductivo Afrontamiento general y efectividad en trminos de tolerancia al estrs Valores, metas o creencias (incluyendo las espirituales) que guan las elecciones o decisiones de la persona

Tabla 8. Patrones funcionales de salud (Marjory Gordon)

Mujer de 68 aos ingresada desde hace una semana inmvil en la cama por ACV, con una actividad cama-silln. Se queja de dolor, localizando el foco en regin sacra y que se reduce al reducir la presin con los cambios posturales. Se observan varias zonas eritematosas en puntos de apoyo: occipucio, regin escapular, regin sacra y talones. Durante la higiene matutina (10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro Patrn 2. Nutricional-Metablico Patrn 4. Actividad-Ejercicio Patrn 6. Cognitivo-Perceptivo Eritema en puntos de apoyo (occipucio, regin escapular, regin sacra y talones). En regin sacra el eritema permanece tras ceder la presin Actividad diaria cama-silln desde el ingreso Dolor en la regin sacra que cede al aliviar la presin en la zona con los cambios posturales

El caso prctico es un ejemplo que utiliza un escaso nmero de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo que lleva al juicio diagnstico (valoracin y diagnstico) y el juicio teraputico (planificacin). El registro de la historia clnica podra ser ms breve, limitndose a la valoracin, formulacin de diagnsticos, objetivos y actividades

Tabla 9. Ejemplo de valoracin con patrones funcionales de salud

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docencia e investigacin. En 1973, este grupo organiz la I Conferencia Nacional para la Clasificacin de los Diagnsticos de Enfermera. En su V Conferencia, en 1982, se transform en una organizacin ms formal, crendose la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera (en ingls, North American Nursing Diagnosis Association, NANDA). La necesidad de delimitar el campo de actuacin y describir los fenmenos propios de la disciplina, no slo han impulsado la creacin de la clasificacin de los diagnsticos, sino que se han desarrollado clasificaciones de los resultados y de las intervenciones de enfermera, completando as el espectro competencial profesionales y favoreciendo la comunicacin, la transmisin sistemtica de informacin y la identificacin de vacos de conocimiento de la disciplina enfermera (Luis et al.) (EIR 12-13, 18). La NANDA defini el diagnstico enfermero en 1990, con posterior modificacin en 2009, como un juicio clnico sobre las experiencias/respuestas de una persona, familia o comunidad frente a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. El diagnstico enfermero proporciona la base para la seleccin de intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resultados de los que es responsable la enfermera (EIR 08-09, 92). De esta definicin, se puede concluir que asienta el concepto diagnstico en tres requisitos del mismo: Es el resultado de una valoracin de enfermera y, por tanto, una funcin propia. Las enfermeras tienen capacidad formativa y legal para emitir juicios diagnsticos. Describe un problema de salud cuya resolucin completa se consigue mediante intervenciones de enfermera. La NANDA present ante la OMS su clasificacin con la intencin de obtener el reconocimiento de los diagnsticos enfermeros y de que los incluyese en la Clasificacin Internacional de Enfermedades. Se rechaz esta posibilidad, argumentando que los diagnsticos enfermeros no son enfermedades, pero se inst a la enfermera a adaptar su clasificacin a los criterios taxonmicos de la OMS para ser incluidos en una clasificacin de otras situaciones relacionadas con la salud. El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) asumi el reto y, en 1991, inici el desarrollo de una Clasificacin Internacional para la Prctica de Enfermera (CIPE); una clasificacin que proporcione una terminologa propia estructurada y definida; un marco en el que los vocabularios y clasificaciones existentes puedan cruzarse para comparar los datos de enfermera. Esta clasificacin avanza un paso ms que la NANDA, al incluir para cada fenmeno (diagnstico de enfermera) unas acciones de enfermera pertinentes (intervenciones) y unos resultados esperados. Existen ms clasificaciones de los diagnsticos enfermeros, como la clasificacin de diagnsticos de enfermera comunitaria Omaha Classification System (OCS), o la Home Health Care Classification (HHCC), pero en este tema se analizar esta fase diagnstica sobre la ms implantada, tanto a nivel nacional como internacional, la de la NANDA (EIR 05-06, 8).

El diagnstico mdico fija su atencin en la patologa, tratamiento y curacin de la enfermedad. Por su parte, el diagnstico enfermero se centra en la respuesta humana y en las alteraciones en la capacidad de la persona para funcionar como ser humano independiente; as dos individuos pueden tener la misma enfermedad y mostrar respuestas muy distintas a ella.

Existen casos en los que un diagnstico puede ser comn a varias disciplinas; por ejemplo el diagnstico de un estado de ansiedad puede hacerse por una enfermera, un asistente social, un mdico o un psiclogo, aunque para cada uno de ellos la etiologa y, por tanto, el tratamiento puedan ser diferentes. En algunas situaciones, particularmente en las urgencias, el diagnstico mdico y el de enfermera pueden ser el mismo al principio y luego cambiar, a medida que se van dando los primeros pasos en la teraputica. Un diagnstico enfermero puede ser indicativo de uno mdico y viceversa (p. ej.: dolor agudo/infarto agudo de miocardio). Las diferencias entre ambos diagnsticos se resumen en la Tabla 10 (EIR 12-13, 23; EIR 08-09, 12; EIR 07-08, 6).

DIAGNSTICO ENFERMERO Describe una respuesta humana Orienta hacia el individuo Puede variar a diario, a medida que se modifican las reacciones humanas Gua el cuidado de enfermera (acciones independientes) Complementa el diagnstico mdico Suele hacer referencia a la percepcin que el paciente tiene de su estado de salud El sistema clasificatorio est desarrollado pero no est aceptado internacionalmente

DIAGNSTICO MDICO Describe una enfermedad Orienta hacia la enfermedad Es constante; permanece invariable durante el proceso de la enfermedad Gua el tratamiento mdico (acciones dependientes) Complementa el diagnstico de enfermera Suele hacer referencia a las alteraciones fisiopatolgicas reales del organismo Cuenta con una clasificacin bien desarrollada y aceptada internacionalmente

Tabla 10. Diferencias entre un diagnstico mdico y un diagnstico enfermero

3.5.2. Clasificacin de los diagnsticos NANDA

En la III Conferencia (1977), se constituy el Grupo de Enfermeras Tericas, 14 en total, que dirigidas por Callista Roy elaboraron la Taxonoma I. En 1978, crearon los patrones del hombre unitario como sistema de clasificacin, que ms tarde se denominaran patrones de respuesta humana y que representan las manifestaciones de las interacciones de la persona y su entorno, y abarcan el total de los patrones de la vida del individuo en interaccin con su entorno. En la XIII Conferencia (1998), el Comit de Taxonoma present la propuesta de la Taxonoma II para ser aprobada en la conferencia del ao 2000. Se produjeron dos cambios en la estructura taxonmica: Estructura multiaxial, con siete ejes segn los cuales sera descrito un diagnstico para su propuesta de adicin o de modificacin (Tabla 11).

3.5.1. Diferencias entre el diagnstico enfermero y el diagnstico mdico

Las diferencias que existentes entre un diagnstico mdico y uno de enfermera son el reflejo de sus diferentes objetivos.

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TAXONOMA II: ESTRUCTURA MULTIAXIAL Eje 1 Eje 2 Eje 3 Eje 4 Eje 5 Eje 6 Eje 7 Concepto diagnstico Agudeza (de agudo a crnico, de larga duracin, de corta duracin) Unidad de cuidados (individuo, familia, comunidad o grupo) Etapa del desarrollo (de feto a anciano) Potencialidad (real, de riesgo, oportunidad o potencial de desarrollo o mejora) Descriptor (limita o especifica el significado del concepto diagnstico: deterioro, disminuido, incapacidad) Topologa (partes o regiones corporales)

Factores relacionados: factores que parecen mostrar algn tipo de patrn de relacin con el diagnstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a, o adyuvantes al diagnstico. Slo los diagnsticos enfermeros reales tienen factores relacionados. Son las causas del diagnstico real y Gordon afirmaba que constituyen la base para la actuacin de enfermera.

3.5.4. Diagnsticos de enfermera y otros problemas de salud identificados por el profesional de enfermera
Las situaciones que dan lugar a identificar problemas de salud que la enfermera puede resolver de manera autnoma son variadas. Por ello, la NANDA diferencia cinco tipos de diagnsticos de enfermera: real, de riesgo, de bienestar, de promocin de la salud y sndrome. Precisamente, esa variabilidad en las situaciones a las que se enfrenta la enfermera hace que su juicio clnico no se circunscriba a diagnsticos de enfermera, sino que aborde otros problemas para cuya resolucin requiere la intervencin de otros profesionales (generalmente el mdico): los problemas de colaboracin (Carpetino) (EIR 12-13, 19; EIR 12-13, 24).

Tabla 11. Estructura multiaxial de la Taxonoma II de la NANDA

Trece dominios basados en los patrones de salud (cada uno de ellos subdividido en clases), que sustituan a los patrones de respuesta humana (Tabla 12) (EIR 11-12, 16).
TAXONOMA II: DOMINIOS Dominio 1 Dominio 2 Dominio 3 Dominio 4 Dominio 5 Dominio 6 Dominio 7 Dominio 8 Dominio 9 Dominio 10 Dominio 11 Dominio 12 Dominio 13 Promocin de la salud Nutricin Eliminacin Actividad/reposo Percepcin/cognicin Autopercepcin Rol/relaciones Sexualidad Afrontamiento/tolerancia al estrs Principios vitales Seguridad/proteccin Confort Crecimiento/desarrollo

Diagnstico real
Describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que existen en un individuo, familia o comunidad. A veces estos diagnsticos son mencionados como diagnsticos problema. Incluyen en su propuesta caractersticas definitorias (manifestaciones, signos y sntomas) que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionadas, y tambin factores relacionados (factores etiolgicos) que se relacionan con, que contribuyen a, o que son antecedentes del ncleo diagnsticos (EIR 05-06, 10).

Tabla 12. Dominios de la Taxonoma II de la NANDA

Diagnstico de promocin de la salud

Juicio diagnstico sobre las motivaciones y deseos de una persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, que se manifiesta en su disposicin para mejorar conductas de salud especficas y que se puede aplicar a cualquier estado de salud. Deben incluir las caractersticas definitorias como requisito para la presentacin de una propuesta.

3.5.3. Componentes de un diagnstico enfermero

La informacin que proporciona la clasificacin de la NANDA de cada diagnstico es la siguiente: Etiqueta diagnstica: proporciona un nombre al diagnstico que incluye como mnimo el ncleo diagnstico (eje 1) y el juicio (eje 3). Es una frase o trmino conciso que representa un patrn de claves relacionadas. Puede incluir modificadores. Definicin: proporciona una descripcin clara y precisa; delinea su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnsticos similares. Caractersticas definitorias: claves o inferencias observables que se agrupan como manifestaciones de un diagnstico real, de salud o de promocin de la salud (EIR 07-08, 8). Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiolgicos, psicolgicos, genticos o qumicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia, grupo o comunidad ante un evento no saludable. Los diagnsticos de riesgo son los nicos que tienen factores de riesgo (EIR 12-13, 109; EIR 09-10, 9).

Diagnstico de salud (bienestar)

La NANDA-I, en el Comit de Expertos en 2009, ha eliminado este tipo de diagnstico, ya que su campo de inters est en el diagnstico enfermero de promocin de la salud, y todos los diagnsticos de salud se han convertido en diagnsticos de promocin de la salud.

Diagnstico de riesgo (potencial)

Juicio clnico sobre las experiencias/respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que tienen una alta probabilidad de desarrollarse en un individuo, familia, grupo o comunidad vulnerables. Est

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apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad. Su propuesta debe incluir factores de riesgo que contribuyan al aumento de la vulnerabilidad.

Enunciado de tres partes

El enunciado completo identifica a un diagnstico real, ya que es el nico que puede presentar manifestaciones al ser un problema que est activo en el momento de emitir el juicio diagnstico. Etiqueta r/c Factores relacionados m/p Caractersticas definitorias

Sndrome
Juicio clnico que describe un grupo especfico de diagnsticos enfermeros que ocurren juntos y que se abordan mejor juntos a travs de intervenciones parecidas. Los requisitos para la presentacin de una propuesta es utilizar dos o ms diagnsticos enfermeros como caractersticas definitorias/factores de riesgo. Se pueden usar factores relacionados si aaden claridad a la definicin.

Enunciado de dos partes

Se usa para los diagnsticos de riesgo, dado que este problema, al ser una posibilidad y no una realidad actual, no presenta manifestaciones clnicas (caractersticas definitorias). En la clasificacin de la NANDA, estos diagnsticos figuran con la etiqueta, en la que el problema va precedido por la expresin Riesgo de y, a continuacin, los factores de riesgo (EIR 11-12, 13; EIR 10-11, 11). Etiqueta r/c Factores de riesgo

Problemas interdisciplinarios o de colaboracin

En 1984, Lynda Juall Carpenito acu el trmino de problemas interdisciplinarios para referirse a "ciertas complicaciones fisiopatolgicas que las enfermeras controlan para detectar apariciones o cambios de estado. Las enfermeras manejan los problemas interdisciplinarios utilizando actuaciones prescritas por el mdico y actuaciones prescritas por la enfermera para minimizar las complicaciones" (EIR 09-10, 15; EIR 06-07, 1; EIR 05-06, 9). De modo similar se expresan Luis et al. para definir el trmino, actualmente ms utilizado, de problema de colaboracin: Problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera haga por l las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el mdico. En ambos casos, la forma de identificarlos es anteponiendo la frase Complicacin potencial (o CP) seguida del problema fisiopatolgico correspondiente.

Enunciado de una parte

Se enuncian exclusivamente con la etiqueta los diagnsticos de bienestar o de promocin de la salud y los sndromes. Los diagnsticos de bienestar o de promocin de la salud deben enunciarse con una etiqueta propuesta en la clasificacin (p. ej.: Lactancia materna eficaz, Manejo efectivo del rgimen teraputico, etc.), precedido por la expresin Disposicin para mejorar. La expresin Potencial de mejora era utilizada por la Taxonoma I pero qued descartada al aprobarse la Taxonoma II. Disposicin para mejorar + Etiqueta El sndrome tambin se enuncia con una parte (etiqueta). La clave del reconocimiento del sndrome es el factor causal nico. Al ir incluido ste en la etiqueta, se enuncia con slo una parte. Cuando se diagnostica un sndrome es importante: 1. Identificar el factor etiolgico del sndrome. 2. Valorar todos los diagnsticos enfermeros descritos en el sndrome actualmente. 3. Incluir todos los problemas en el desarrollo de un plan de cuidados.

3.5.5. Enunciado del diagnstico de enfermera

El diagnstico de enfermera pretende describir un estado de salud alterado que es susceptible de ser resuelto mediante prescripciones enfermeras. Las etiquetas diagnsticas, tal como figuran en la clasificacin de la NANDA, no informan suficientemente de esta situacin y son necesarios datos complementarios sobre las causas y las manifestaciones en las que se apoya tal diagnstico. Es adems imprescindible, en muchos casos, diferenciar la descripcin de un problema mdico de otro enfermero, o incluso de la simple descripcin de un signo clnico (por ejemplo, diarrea, dolor, etc.). Marjory Gordon propuso, en 1976, el enunciado del diagnstico segn una frase que consta de tres partes y se conoce por las siglas PES, correspondientes a problema (corresponde a una etiqueta de la lista de la NANDA), etiologa (equivalente a los factores relacionados o de riesgo) y signos o sntomas (son las "caractersticas definitorias") (EIR 05-06, 1). Cada parte del enunciado se une con unos nexos expresados frecuentemente en siglas y que corresponden a: en relacin con (r/c), para unir el problema y la etiologa; y manifestado por (m/p), que une la etiologa con signos o sntomas, quedando la frase completa: Problema r/c Etiologa m/p Signos

3.5.6. Manejo del diagnstico de enfermera

Partiendo de un patrn disfuncional (necesidad fundamental no cubierta u rgano alterado, etc.), se procede de la siguiente manera: 1. Se selecciona el diagnstico cuya etiqueta mejor sugiera la alteracin que aqueja al paciente. 2. Se comprueba que la definicin describe perfectamente dicho estado. 3. Se elige un factor relacionado en caso de diagnstico real, o de riesgo si es potencial. Es importante asegurar que las etiologas elegidas permiten la actuacin independiente del profesional de enfermera para modificar su efecto. De no ser as, se estara ante un problema de colaboracin. 4. En caso de un diagnstico real se comprueba la presencia de, al menos, una caracterstica definitoria manifestada por el paciente, confirmando de este modo la existencia del problema. Lyer et al, elaboraron un declogo con directrices generales para evitar errores frecuentes en la formulacin de los diagnsticos (Tabla 13) (EIR 09-10, 14).

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1. Enunciar en trminos de problemas y no de necesidades 2. No utilizar sntomas como respuesta del paciente 3. Asegurarse de que ambos elementos del diagnstico (problema y causa) no dicen lo mismo 4. Asegurarse de que la respuesta del paciente precede al factor causal 5. Utilizar diagnsticos que proporcionan una gua para la planificacin de las intervenciones independientes de enfermera; relacionarlos con causas precisas tratables por enfermera 6. Utilizar el lenguaje de enfermera y no el mdico para especificar la respuesta del paciente 7. Utilizar el lenguaje de enfermera y no el mdico para especificar las causas probables de la respuesta del paciente 8. No comenzar el diagnstico con una intervencin de enfermera 9. Enunciar de forma que sea legalmente prudente 10. No incluir prejuicios o frases cargados de valor Tabla 13. Directrices para la correcta formulacin de diagnsticos de enfermera

Por ltimo, como ejemplo prctico, en la Tabla 14 se resuelve el juicio diagnstico del caso prctico presentado en la Figura 13.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA I) Anlisis de datos Patrn 1: disfuncional por patologa de base Patrn 2: disfuncional por eritema inflamatorio en regin sacra. Los eritemas en occipucio, regin escapular y talones son reactivos a la presin, no inflamatorios Patrn 4: disfuncional por inmovilidad Patrn 6: disfuncional por dolor II) Identificacin de problemas Patrn 1: problema de dependiente (ACVA) sometido a tratamiento mdico y, en su caso, fisioterapia para la rehabilitacin precoz Patrn 2: problema enfermero (deterioro de la integridad cutnea); etiologa (inmovilidad fsica); signo (alteracin de la superficie de la piel) Patrn 4: problema de colaboracin (inmovilidad) Patrn 6: problema enfermero (dolor); etiologa (agente lesivo: hipoxia); sntoma (manifestacin de la paciente) III) Formulacin de problemas (centrado exclusivamente en diagnsticos enfermeros) Deterioro de la integridad cutnea r/c presin continua m/p eritema cutneo Dolor r/c presin contina m/p quejas del paciente Tabla 14. Ejemplo de juicio diagnstico enfermero

En la Figura 12 se representa el rbol de decisiones que permite realizar el juicio diagnstico.

3.6. Planificacin
La planificacin consiste en el desarrollo de estrategias para evitar, reducir o corregir los problemas identificados en el juicio diagnstico. Prescribir los cuidados implica tres pasos esenciales: 1. Jerarquizacin de problemas. 2. Formulacin de objetivos. 3. Elaboracin del plan de accin (rdenes de enfermera) (EIR 06-07, 8; EIR 03-04, 89).

3.6.1. Jerarquizacin de problemas

Implica establecer las prioridades para decidir qu problema ha de atenderse con anterioridad a otro. Se suele acudir a la jerarqua de Abraham Maslow (Figura 13) (EIR 11-12, 59; EIR 05-06, 2) para ordenar las prioridades, pero es un sistema que, en determinadas circunstancias, tiene poca precisin. Por su parte, Alfaro propone una jerarqua que se organiza en torno a tres categoras: 1. Inmediato (Categora uno). Problema que puede comportar la prdida de una parte del cuerpo o de la vida: problemas respiratorios, problemas cardiocirculatorios, termorregulacin 2. Urgente (Categora dos). Problema que no implica peligro para la vida o para una parte del cuerpo, pero cuyo avance supone un deterioro importante de la salud. Requiere una accin a corto plazo: estado mental (consciencia), problemas mdicos no resueltos, dolor agudo,

Figura 12. rbol de decisiones para realizar un juicio diagnstico, utilizando los patrones funcionales de salud

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problemas de eliminacin urinaria, valores de laboratorio anormales, riesgo de infeccin o para la seguridad 3. No urgente (Categora tres). Problema con evolucin larga, que el paciente ha soportado un tiempo. Su presencia no es un factor crtico: problemas no incluidos en las categoras anteriores (actividad, reposo, dficit de conocimientos, afrontamiento inefectivo).

Afectivos: asociados con los cambios de actitud, sentimientos o valores. Cognitivos: relacionados con la adquisicin de conocimientos o habilidades intelectuales. Psicomotores: tratan del desarrollo de habilidades psicomotoras.

Por otra parte, Benavent et al. elaboran varias clasificaciones de los objetivos atendiendo a distintos ejes: a) Tipo de accin o cambio que expresa: -- Restituto: resolver un problema real, restableciendo el nivel de salud y bienestar previo. -- Mantenimiento: controlar una situacin para que un riesgo no se transforme en problema real. -- Conservacin: partiendo de un diagnstico de salud, se busca mantener el nivel actual de bienestar. b) El tiempo que se considera necesario para obtener los resultados deseados -- Corto: plazos menores a una semana. -- Medio: entre una semana y un mes. -- Largo: periodos de varias semanas o meses. c) El sujeto que debe llevar a cabo la accin que expresa el objetivo. Esta clasificacin corresponde a los objetivos que Carpenito denomina de paciente y de enfermera y que Luis et al. denominan de diagnsticos enfermeros y de problemas de colaboracin, respectivamente. -- Resultado: centrado en el individuo o grupo sujeto del cuidado. Expresa el cambio esperado en dicho sujeto para evaluar positivamente la accin y confirmar la resolucin del problema, la no aparicin o su conservacin. Estos objetivos, dicen las autoras, deben quedar registrados en la documentacin puesto que orientan la seleccin de acciones para la resolucin del problema. -- Proceso: se centran en la accin de la enfermera y expresan lo que ella debe hacer para conseguir el cambio en el problema que recoge el diagnstico. Segn las autoras, no es necesario que estos objetivos se registren, ya que al ser acciones, y estas mismas figurar en la planificacin, seran reiterativos. d) Tipo de modificacin del comportamiento del sujeto que se espera obtener. Corresponden exactamente a la clasificacin de Alfaro: afectivos, cognitivos y psicomotores.

Figura 13. Pirmide de Abraham Maslow

3.6.2. Objetivos
Segn Berman et al., los objetivos describen, en trminos de respuesta observable del paciente, lo que el profesional de enfermera espera conseguir poniendo en prctica las intervenciones de enfermera. As pues, son la referencia que se establece para evaluar los resultados obtenidos tras la accin teraputica.

Tipos de objetivos
Los objetivos pueden atender a distintas finalidades y, en funcin de ellas, desarrollar su clasificacin. El centro de atencin de la enfermera, es decir, los dos tipos de problemas que identifica (diagnstico enfermero y problema de colaboracin), es uno de los criterios clasificatorios ms tiles. En funcin de ello, Carpenito aconseja diferenciar dos tipos de objetivos: Objetivos del paciente para los diagnsticos de enfermera, pues es la enfermera la responsable de resolver el problema del paciente y responder del estado que alcanzar al final de su intervencin. Alfaro define los objetivos del paciente como enunciados que describen una conducta mesurable del cliente, familia o grupo, que denota un estado favorable (modificado o mantenido) despus de haberse puesto en prctica un cuidado de enfermera. Objetivos de la enfermera para los problemas de colaboracin, centrndose en las acciones que ha de realizar la enfermera para mantener o controlar el problema de colaboracin, pero una vez se produzca ste, la responsabilidad de su resolucin es del mdico (u otro profesional), y por tanto quien tiene como objetivo devolver al paciente al estado de normalidad fisiolgica es el citado profesional.

Formulacin de objetivos
Para plantear adecuadamente un objetivo, ste ha de cumplir determinados requisitos: Centrarse en el paciente. Ordenarse segn prioridades de los problemas diagnosticados. Ser realistas y alcanzables. Formularse en trminos de conducta observable (mesurables). La correcta formulacin de objetivos debe incluir: Descripcin en trminos mesurables del estado que se pretende alcanzar, lo que se logra iniciando la frase con verbos infinitivos de acciones fcilmente medibles (manifestar, identificar, realizar, mostrar una disminucin de, administrar, etctera). Un contenido que indique bajo qu circunstancias tiene el paciente que realizar las acciones: lo que el paciente tiene que hacer, experimentar o aprender. Deben contener: qu?, cunto?, quin?, dnde? y cundo?. Un plazo concreto de tiempo en el que se espera alcanzar el nivel de respuesta deseado (EIR 10-11, 15; EIR 09-10, 16).

Alfaro divide los objetivos en funcin de tres dominios relacionados con las competencias del paciente (EIR 11-12, 12; EIR 07-08, 7):

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Los objetivos pueden referirse a finalidades amplias y generales (p. ej.: recuperar la movilidad del paciente) o centrarse en resultados concretos (p. ej.: caminar 200 m con una frecuencia cardaca inferior a 100 lpm). Es por ello que, tradicionalmente, se han clasificado como generales, intermedios y especficos. La mxima utilidad clnica est en los especficos, a los que se denomina criterios de resultados, por ser los instrumentos ms tiles para evaluar los resultados obtenidos tras la aplicacin de las acciones. Es por ello que actualmente se propugna la utilizacin de una clasificacin normalizada de los criterios de resultados, la Clasificacin de Resultados de Enfermera, para facilitar su seleccin y homogeneizar el lenguaje utilizado en la formulacin de objetivos.

2. Seleccin de los indicadores que describan las respuestas del paciente medibles y que permitirn controlar su evolucin. Es el elemento operativo del resultado, puesto que es con lo que se evaluar la evolucin del paciente. 3. De cada indicador, se eligen dos puntuaciones en la escala Likert: -- La primera identifica el estado actual del paciente. -- La segunda es el estado del paciente que se propone alcanzar: es decir, el objetivo final.

3.6.3. Elaboracin del plan de accin. rdenes de enfermera

Una vez formulados los objetivos, se redacta el plan con las acciones que se han de ejecutar. El orden en la redaccin debe respetar las prioridades establecidas en la jerarquizacin. La accin se redactar siguiendo el patrn tpico de las rdenes teraputicas: 1. Verbo exacto de la accin. 2. Contenido. 3. Tiempo de duracin de la prescripcin. 4. Fecha y firma del profesional. Al igual que ocurre con los objetivos, se ha desarrollado una clasificacin qpara normalizar el lenguaje con el que se expresan las acciones profesionales y facilitar la prescripcin de rdenes enfermeras.

Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC)

Marion Johnson y Meridean Maas lideraron un grupo de enfermeras que, en 1991, crearon el Iowa Outcomes Project para trabajar en la Clasificacin de Resultados de Enfermera (en ingls, Nursing Outcomes Classification, NOC) (EIR 09-10, 8). Define resultado como un estado, conducta o percepcin variable de un paciente o cuidador familiar sensible a intervenciones de enfermera y conceptualizado a niveles medios de abstraccin. Describe estados del paciente y no conductas del profesional. Incluye resultados individuales, familiares y comunitarios influidos por intervenciones de enfermera independientes y de colaboracin (EIR 11-12, 14). La clasificacin agrupa los resultados en siete dominios: 1. Salud funcional (describen la capacidad y realizacin de las actividades bsicas de la vida). 2. Salud fisiolgica (describen el funcionamiento orgnico). 3. Salud psicosocial (describen el funcionamiento psicolgico y social). 4. Conocimiento y conducta en salud (describen actitudes, comprensin y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad). 5. Salud percibida (describen impresiones percibidas sobre la salud y la asistencia sanitaria del individuo). 6. Salud familiar (describen el estado de salud y conducta o el funcionamiento en salud de la familia en conjunto o de un individuo como miembro de la familia). 7. Salud comunitaria (describen la salud, el bienestar y el funcionamiento de una comunidad o poblacin). Cada criterio de resultados incluye: Una etiqueta que identifica el resultado. Una definicin, que describe con cierta amplitud la respuesta que se pretende alcanzar. Una lista de indicadores: "el estado especfico del paciente que es ms sensible a las intervenciones de enfermera y para el cual pueden definirse procedimientos de medida. Una escala Likert de cinco puntos en la que el 1 refleja la peor puntuacin posible para el resultado; y el 5, la puntuacin ms deseable. Una lista de referencias bibliogrficas.

Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC)

Joanne McCloskey y Gloria M. Bulecheck promovieron, en 1987, la creacin del Iowa Interventions Project, que desarroll la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (en ingls, Nursing Interventions Classification, NIC). Define intervencin de enfermera como todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clnico, que realiza un profesional de enfermera para favorecer el resultado esperado del paciente. Hay que distinguir: Intervenciones de enfermera directas: las que se aplican por relacin directa con el paciente. Intervenciones de enfermera indirectas: tratamiento realizado lejos del paciente pero en beneficio del paciente o grupo de pacientes. Asimismo, la clasificacin incluye los conceptos de: Tratamiento puesto en marcha por la enfermera: aquella intervencin iniciada por una enfermera en respuesta a un diagnstico de enfermera. Tratamiento puesto en marcha por el mdico: supone la intervencin iniciada por ste en respuesta a un diagnstico mdico, pero llevada a cabo por un profesional de enfermera en respuesta a una orden del mdico. Este ltimo concepto se ampla a tratamientos iniciados por otros proveedores de cuidados. La clasificacin se agrupa en siete campos y 30 clases. Los campos son: 1. Fisiolgico: bsico (cuidados que apoyan el funcionamiento fsico). 2. Fisiolgico: complejo (cuidados que apoyan la regulacin homeosttica) (EIR 04-05, 108). 3. Conductual (cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida). 4. Seguridad (cuidados que apoyan la proteccin contra peligros). 5. Familia (cuidados que apoyan a la unidad familiar). 6. Sistema Sanitario (cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de prestacin de asistencia sanitaria).

Manejo de la NOC
Partiendo de un diagnstico enfermero, que implica la disfuncionalidad de un rea de la salud del paciente (patrn, necesidad, rgano, etc.), se procede como sigue: 1. Seleccin, en un campo de la NOC, del resultado cuya definicin describa mejor el estado, conducta o percepcin del paciente que necesita ser tratado con cuidados de enfermera.

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TEMA 3. Metodologa de cuidados. El proceso enfermero: caractersticas, orgenes, evolucin y fases

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7. Comunidad (cuidados que apoyan la salud de la comunidad). Cada intervencin tiene un cdigo nico; puede clasificarse en una o varias clases; y consta de: Etiqueta: trmino o frase que identifica a la intervencin. Definicin: contenido de la intervencin que est estandarizado. Actividades: acciones especficas que realiza la enfermera para llevar a cabo una intervencin y que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado deseado. Es el elemento operativo de la intervencin (EIR 10-11, 19). Referencias bibliogrficas.

Manejo de la NIC
Partiendo de un resultado (objetivo), se procede como sigue: 1. Seleccin, en un campo de la NIC, de la intervencin cuya definicin describa mejor el tipo de tratamiento que permitir alcanzar los resultados esperados. 2. Seleccin de las actividades que concreten la accin especfica que se ejecutar para alcanzar el objetivo fijado. Es el elemento operativo de la intervencin. En la Tabla 15 se presenta un ejemplo prctico del juicio teraputico del caso iniciado en la Tabla 10.
PLANIFICACIN I) Jerarquizacin de problemas Atendiendo exclusivamente a los problemas enfermeros y estableciendo la red de relaciones etiolgicas, que derivan en un objetivo comn, se concluye que el dolor es provocado por la presin continua sobre la regin sacra que est formando una lesin ulcerosa en grado 1. En consecuencia, el problema prioritario a tratar es la lesin cutnea que provoca el dolor y la lnea de actuacin ser combatir la causa comn, que es la presin II) Establecimiento de objetivos (NOC) Criterio de resultados. Integridad tisular: piel y membranas mucosa Indicador: eritema (escala Likert: 2 a 5, en 7 das)*
* El indicador eritema tiene asociada una escala Likert que de 1 a 5 se corresponde con las siguientes categoras: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno. Al establecer objetivos, se elige un descriptor que se corresponde al estado actual del paciente (2) y se propone alcanzar, en un tiempo concreto, el objetivo propuesto (5)

El proceso de ejecucin implica las siguientes actividades: 1. Actualizar los datos: se repasarn y se aadirn datos relativos a la salud del enfermo. 2. Revisar el plan: ste debe reajustarse cuando varan las respuestas del paciente. 3. Informar sobre las acciones a ejecutar: antes de comenzar una actividad, hay que preparar al enfermo, informndole de las tcnicas que se van a desarrollar, y para ello se utilizar un lenguaje comprensible y adaptado a su nivel cultural. El artculo 4.1 de la Ley 41/2002 establece que: Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el mbito de su salud, toda la informacin disponible sobre la misma (). Esta informacin se debe proporcionar verbalmente dejando constancia por escrito en la historia clnica y comprende, como mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias. El titular del derecho a la informacin es el propio paciente o personas vinculadas a l, pero en este caso con su permiso expreso. 4. Ejecutar las rdenes de enfermera: implica la autntica puesta en marcha de la fase de ejecucin. Ello requiere una tcnica escrupulosa, para lo cual es preciso considerar los siguientes pasos: -- Preparacin de la tcnica, buscando para ello las ayudas adecuadas que permitan una ejecucin rpida y segura. -- Compenetracin del equipo, para evitar retrasos y problemas de coordinacin que provoquen tcnicas peligrosas. -- Individualizacin del paciente, adaptando el plan, en la medida de lo posible, a sus apetencias y mantenindole como centro de atencin en todo momento. La ANA ha publicado un cdigo tico que obliga a las enfermeras a actuar: -- Ejerciendo con respeto a la dignidad, vala e individualidad de cada persona. -- Manteniendo el compromiso original con el paciente. -- Manteniendo las relaciones con el paciente en el mbito estrictamente profesional. El profesional de enfermera no es amigo del paciente. -- Garantizando unos cuidados seguros, efectivos, eficientes y ticos, colaborando con otros, pidiendo opiniones profesionales y delegando adecuadamente las tareas cuando sea necesario. Implicar al paciente en la toma de decisiones. -- Participando en el establecimiento, mantenimiento y mejora del entorno de los cuidados de salud. 5. Valorar la respuesta del enfermo: requiere una sistemtica y continua recogida de datos. 6. Registrar la accin ejecutada y la reaccin del paciente: es imprescindible registrar, por escrito, todos los actos realizados y sus consecuencias si stas se salen de lo habitual, a fin de transmitir esta informacin al resto de los miembros del equipo. Pero no slo son importantes los aspectos profesionales, sino que existe una vertiente legal que hay que contemplar y que exige unos registros objetivos (evitando la subjetividad e interpretaciones sobre los hechos), precisos, completos y oportunos (para lo cual se harn las anotaciones inmediatamente despus de ocurrir los hechos, evitando posteriores interpretaciones y subjetividades). Recordar el adagio jurdico que dice: "Lo que no est escrito, no est hecho".

III) Seleccin de acciones (NIC) Intervencin: prevencin de lceras por presin Actividades: -- Colchn de presin alternante -- Cambios posturales cada 2 h -- No aplicar masaje en la zona de lesin -- Evitar la friccin en la piel -- Eliminar la humedad excesiva en la piel Tabla 15. Ejemplo de juicio teraputico enfermero

3.7. Ejecucin y evaluacin

3.7.1. Proceso de ejecucin
Es la puesta en marcha del plan de cuidados mediante acciones tendentes a cubrir los objetivos. La actuacin de enfermera consiste en ejecutar aquellas acciones que precisa el paciente para cambiar el efecto de un problema (EIR 03-04, 91).

3.7.2. Delegacin de actividades

Un profesional puede actuar directa o indirectamente. Cuando se acta indirectamente, se hace a travs de otra persona, que puede ser un profesional, el propio paciente o un cuidador informal. En estos casos, se produce un

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proceso de delegacin, que Alfaro define como el traspaso a un individuo competente de la autoridad para hacer una tarea seleccionada en una situacin seleccionada mientras se mantiene la responsabilidad de los resultados. La definicin anterior implica que para delegar se precisan una serie de requisitos y condiciones (Berman y Snyder): Conocer las capacidades de la persona en quien se delega. Elegir a la persona adecuada para cada tarea concreta. No delegar nunca la responsabilidad completa sobre la asistencia al paciente, sino sobre la tarea concreta. Se requiere una direccin, comunicacin y supervisin efectiva sobre las tareas delegadas.

cometi tal error, y proceder a la consecuente restauracin del mismo (EIR 12-13, 16). Es el ejercicio en el que ms se precisan las herramientas de pensamiento crtico, al ser imprescindible la humildad intelectual para llevar a cabo una reflexin crtica sobre las decisiones y los resultados obtenidos. En este momento, tiene un gran inters la conocida frase del filsofo Blaise Pascal: "La mayor parte de los errores de los mdicos proviene de no malos raciocinios basados en hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en hechos mal observados". Lo que, trasladado a cualquier profesional sanitario y a la etapa del proceso enfermero que se est analizando, indica en qu medida la evaluacin de los resultados obtenidos debe tener por objetivo todas las fases del proceso, al sealar el filsofo que en la elaboracin de los juicios diagnsticos est la fuente de una gran cantidad de errores clnicos. Por tanto, no habr que detenerse en la evaluacin de las tcnicas teraputicas aplicadas, sino que deber continuarse, si esta primera reflexin da resultados positivos, cuestionando las tcnicas prescritas y tambin los objetivos fijados; para concluir en el juicio diagnstico, donde se evaluarn los diagnsticos emitidos y tambin los datos en los que se han basado. Si existe discrepancia entre los objetivos fijados y los datos actuales obtenidos en la nueva valoracin de las respuestas del paciente, la fase de evaluacin contina con la modificacin del plan, y slo se dar por concluido el proceso clnico cuando se hayan cumplido todos los objetivos.

3.7.3. Proceso de evaluacin

La evaluacin es un proceso de identificacin del progreso, dirigido hacia la consecucin de los objetivos propuestos empleando los criterios de los resultados. Se inicia con la valoracin del estado del paciente y la comparacin con los objetivos fijados. Las discrepancias entre esos datos requieren la bsqueda del motivo de las mismas, que se iniciar en un posible error en la ejecucin de las acciones, para ir ascendiendo en el proceso (acciones planificadas, objetivos propuestos, diagnsticos identificados o valoracin inicial del paciente) hasta identificar la fase del proceso en el que se

Para saber ms
Los diagnsticos enfermeros preguntados en el examen EIR son los siguientes: 1. Intolerancia a la actividad (EIR 12-13, 55). -- Definicin: estado en el que una persona tiene insuficiente energa psicolgica o fisiolgica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas. -- Caractersticas definitorias: Informes verbales de fatiga o debilidad. Frecuencia cardaca o TA anormales en respuesta a la actividad. Malestar o disnea de esfuerzo. Cambios EKG indicadores de arritmias o isquemia. -- Factores relacionados: Reposo en cama/inmovilidad. Debilidad generalizada. Estilo de vida sedentario. Desequilibrio entre aporte/demanda de O2. 2. Limpieza ineficaz de las vas areas (EIR 03-04, 102). -- Definicin: estado en que la persona es incapaz de eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener la permeabilidad de las vas areas. -- Caractersticas definitorias: Ruidos respiratorios anormales (estertores, roncus). Cambios en la frecuencia o profundidad de la respiracin. Taquipnea. Tos inefectiva/efectiva con o sin esputo. Cianosis. Disnea. -- Factores relacionados: Disminucin de la energa. Fatiga. Infeccin. Obstruccin. Secrecin traqueobronquial (mucosa excesiva) (EIR 06-07, 30). Deterioro perceptivo/cognitivo. Traumatismo. 3. Incapacidad para mantener la respiracin espontnea (EIR 03-04, 104). -- Definicin: disminucin de las reservas de energa que provoca la incapacidad del individuo para sostener la respiracin adecuada para el mantenimiento de la vida. -- Caractersticas definitorias: Disnea, aumento de la tasa metablica. Agitacin creciente; aprensin; uso creciente de los msculos accesorios; disminucin del volumen circulante; aumento de la frecuencia cardaca; disminucin de la PO2 y aumento de la PCO2; disminucin de la cooperacin; disminucin de la SaO2. -- Factores relacionados: Factores metablicos. Fatiga de los msculos respiratorios. 4. Exceso de volumen de lquidos (EIR 03-04, 103). -- Definicin: estado en el que la persona experimenta un aumento de la retencin de lquidos y edema. -- Caractersticas definitorias: Edema, derrame, anasarca. Aumento de peso, falta de aliento. Ortopnea, congestin pulmonar. Ruidos respiratorios anormales (estertores). Reflejo hepatoyugular positivo. Azoemia, desequilibrio electroltico. Agitacin y ansiedad. Disminucin de la hemoglobina y hematocrito. -- Factores relacionados: Compromiso de los mecanismos reguladores. Exceso de aporte de lquidos. Exceso de aporte de sodio. 5. Incumplimiento del tratamiento (EIR 04-05, 106). -- Definicin: decisin informada de una persona de no seguir una recomendacin teraputica. -- Caractersticas definitorias: Evidencia de exacerbacin de sntomas. Conducta indicativa de no seguimiento del tratamiento.

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Para saber ms
Evidencia de desarrollo de complicaciones. No asistencia a las visitas concertadas. -- Factores relacionados: Sistema de valores del cliente. Influencias culturales. Valores espirituales. Relacin entre el cliente y la persona que le brinda los cuidados de salud. 6. Conocimientos deficientes (EIR 04-05, 107). -- Definicin: ausencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfico. -- Caractersticas definitorias: Seguimiento inexacto de instrucciones. Verbalizacin del problema. Realizacin inadecuada de las pruebas. Comportamientos inapropiados o exagerados (apata, hostilidad, histeria). -- Factores relacionados: Falta de exposicin, falta de memoria. Mala interpretacin de la informacin. Limitacin cognitiva. Falta de inters en el aprendizaje. 7. Deterioro de la movilidad fsica (EIR 05-06, 27). -- Definicin: estado en que la persona experimenta una limitacin de la habilidad para el movimiento fsico independiente. -- Caractersticas definitorias: Incapacidad para moverse a voluntad dentro del entorno fsico. Resistencia a intentar movimientos. Imposicin de restricciones de movimientos. -- Factores relacionados: Intolerancia a la actividad. Disminucin de la fuerza y resistencia. Dolor, malestar. -- Clasificacin sugerida para el nivel funcional: 0 = completamente autnomo. 1 = requiere el uso de equipo o dispositivos. 2 = requiere otra persona para ayuda, supervisin o enseanza. 3 = requiere la ayuda de otra persona y de equipo o dispositivos. 4 = dependiente, no participa en la actividad. 8. Desequilibrio nutricional por defecto (EIR 05-06, 29). -- Definicin: hbitos no saludables, deficit econmico. -- Caractersticas definitorias: Prdida de peso con un aporte nutricional adecuado. Peso corporal inferior en un 20% o ms del peso ideal. Saciedad inmediata despus de ingerir alimentos. Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos. -- Factores relacionados: incapacidad para ingerir, digerir o absorber los nutrientes debido a factores biolgicos, psicolgicos o econmicos. 9. Sndrome de estrs del traslado (EIR 08-09, 16). -- Definicin: alteraciones fisiolgicas o psicolgicas como consecuencia del traslado de un entorno a otro. -- Caractersticas definitorias: Traslado de un entorno a otro. Deterioro de la adaptacin. Aislamiento social. Duelo por una prdida. Riesgo de alteracin parental. Ansiedad. Miedo. Frustracin. Trastorno del sueo. -- Factores relacionados: Deterioro del estado de salud. Sentimientos de impotencia. Aislamiento de los familiares o amigos. 10. Sndrome de desuso (EIR 09-10, 55). -- Definicin: riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesqueltica prescrita o inevitable. -- Factores de riesgo: Alteracin del nivel de conciencia. Inmovilizacin mecnica. Parlisis. Inmovilizacin prescrita. Dolor grave. 11. Deterioro de la mucosa oral (EIR 09-10, 56). -- Definicin: alteracin de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral. -- Caractersticas definitorias: Halitosis. Xerostoma. Inflamacin de encas. Sangrado. Lengua saburral. Dificultad para hablar, comer o deglutir. -- Factores relacionados: Barreras para el autocuidado oral. Quimioterapia. Irritantes qumicos (tabaco, alcohol, alimentos cidos, etc.). Labio leporino. Paladar hendido. 12. Desesperanza (EIR 12-13, 108). -- Definicin: Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales, y es incapaz de movilizar su energa en su propio provecho. -- Caractersticas definitorias: Claves verbales. Disminucin de apetito. Pasividad. -- Factores relacionados: Abandono. Prdida de la fe.

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El proceso de atencin de enfermera es un mtodo cientfico que incluye cinco etapas: valoracin, diagnstico, plan de cuidados, ejecucin y evaluacin. La enfermera puede nombrar dos tipos de situaciones de una persona sobre las que puede intervenir: diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes. La NANDA describe los diagnsticos enfermeros reales agrupando sus categoras por etiqueta, definicin, caractersticas definitorias y factores relacionados. Los diagnsticos enfermeros pueden ser formulados a travs del formato PES de M. Gordon, donde la P es el problema, la E es la etiologa y la S son los signos y sntomas. Los conceptos metaparadigmticos de los modelos de cuidados son la persona, la salud, el entorno y el cuidado (o la enfermera). La teora del dficit de autocuidado de Orem incluye conceptos clave como son la demanda de autocuidado y la agencia de autocuidado, de cuidado dependiente y de enfermera. D. Orem agrupa los requerimientos de cuidados de la persona en los grupos de autocuidado universal, de desarrollo y de desviacin de la salud. Los conceptos clave del modelo de V. Henderson son la independencia y la dependencia, basado en el potencial de la persona para satisfacer las necesidades bsicas. Krouac agrupa las corrientes de pensamiento enfermero de dos formas: en seis escuelas y en tres paradigmas que son: categorizacin, integracin y transformacin. M. Gordon destaca en el mbito de la metodologa enfemera por su aportacin de los patrones funcionales de la salud, para la valoracin y del formato PES para el diagnstico.

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