ABSCESOS ANORRECTALES DEFINICIN Son colecciones de pus situadas en los espacios perianales.

CLASIFICACIN Los Abscesos anorrectales se clasifican segn su localizacin anatmica. De esta forma se dividen en: Perianales, Submucosos, Interesfinterianos altos y bajos, Isquioanales y Pelvirrectales. Siendo los ms comunes los perianales y los isquiorrectales, por el contrario, los de localizacin pelvirrectal resultan excepcionales. Frecuencia (%) 50% 30% 15% 5%

Perianales Isquioanales Interesfinterianos o Submucosos Pelvirrectales o Supraelevador EPIDEMIOLOGA

Los abscesos y fstulas perianales son ms frecuentes en el sexo masculino, con una relacin de 2:1. La edad de aparicin alcanza un pico a partir de la tercera hasta la quinta dcadas de la vida, y existe una cierta estacionalidad relacionada con las pocas del ao de mayor temperatura, dado que la frecuencia se incrementa en primavera y verano. ETIOLOGA Aproximadamente el 20% son especficas ya los abscesos son secundarios a otras enfermedades: neoplasias de ano, enfermedad inflamatoria intestinal, fisuras y traumatismos; a veces resultan secundarios a intervenciones anales. El 80% restante son inespecficas, aproximadamente en una tercera parte de los casos se cultivan en el pus grmenes de origen cutneo (Stafilococus aureus), mientras que en los dems los grmenes son de origen intestinal (Escherichia coli). Estos ltimos se han atribuido a la infeccin de las glndulas anales. stas, variables en nmero (entre 6 y 10), tienen su orificio en las criptas anales y se extienden hasta el esfnter interno y excepcionalmente atraviesan ste hacia el plano interesfinteriano. Para explicar la infeccin de estas glndulas se ha considerado que cuando su orificio interno se ocluye, los grmenes fecales presentes en su interior dan lugar a una infeccin, que a su vez, provoca un absceso que se extiende a travs de los planos anatmicos longitudinales de la regin anal. Aunque esta teora puede explicar la etiologa de los abscesos perianales, submucosos e interesfinterianos, no permite explicar de forma plausible la etiopatogenia de los abscesos isquioanales, que resultan casi tan comunes como los perianales y mucho ms que los los submucosos e interesfinterianos.

SNTOMAS Y SIGNOS Los sntomas que presentan los pacientes dependen de su localizacin. El dolor constituye el sntoma inicial predominante en todos los abscesos, seguido por la inflamacin. En los abscesos perianales y en los isquioanales los enfermos presentan una tumoracin dolorosa. Los abscesos endoanales, interesfinterianos y submucosos cursan con dolor y signos de sepsis. Si el paciente presenta la sintomatologa tiempo antes de acudir a la consulta, puede referir incluso la salida de pus por el canal anal. Los abscesos pelvirrectales slo suelen presentar la sintomatologa de un proceso infeccioso. Cuando se trata de abscesos endoanales (interesfinterianos y submucosos), la exploracin bsica se basa en el tacto anal, con el que se aprecia una tumoracin dolorosa cuya localizacin en relacin con la lnea pectnea debe ser conocida para decidir el tipo de tratamiento. En la mayora de las ocasiones el diagnstico se hace por la anamnesis y la exploracin. No obstante, la anuscopia permite diagnosticar un absceso submucoso o interesfinteriano y tambin establecer la presencia de una fstula coincidente cuando se observa la salida de pus por el orificio de una cripta. Cuando se sospecha un absceso isquioanal, la TC puede resultar extremadamente til. Para diagnosticar o confirmar el diagnstico en los pacientes con abscesos endoanales, la ecografa endoanal supone el mtodo ms fiable. TRATAMIENTO Siempre son una urgencia. Aunque no exista fluctuacin, los abscesos anales han de desbridarse. Si se intenta solucionar esta enfermedad con un tratamiento antibitico, solamente se consigue retrasar el momento de la intervencin quirrgica. El tratamiento con antibiticos slo ser necesario en pacientes con problemas de inmunosupresin, diabticos o portadores de vlvulas cardiacas o prtesis. El tipo de anestesia depende de diversos factores, como la localizacin del absceso y su tamao, el carcter del paciente, el riesgo de las distintas clases de anestesia para cada enfermo y el tipo de actitud quirrgica que se va a seguir en el caso de que se encuentre una fstula coincidente. El desbridamiento de un absceso perianal o isquioanal puede llevarse a cabo slo con anestesia local, por el contrario, el tratamiento de un absceso interesfinteriano con anestesia local resulta imposible si no se efecta a la vez un bloqueo de los nervios pudendos que permita explorar con una visin adecuada el interior del canal anal. Asimismo, el tratamiento de un absceso postanal profundo es sumamente difcil con anestesia local. La exploracin y el tratamiento de una fstula coincidente requieren la utilizacin de una anestesia regional o regional. En cualquier caso, la sedacin completada con anestesia local resulta ms favorable para el enfermo que la anestesia local. Los abscesos perianales e isquioanales se desbridan en el punto ms declive de la tumoracin. Si la tumoracin isquioanal es grande, conviene hacer la incisin en el extremo ms prximo al ano. De esta forma, si el paciente presenta ulteriormente una fstula, sta tendr un trayecto ms corto. La incisin de la piel tiene que permitir un

drenaje apropiado de la cavidad del absceso, para lo cual depende precisarse resecar un fragmento de la misma. Respecto al tipo de incisin, radial o transversal, existe controversia. A favor de las incisiones radiales se argumenta que evitan la aparicin de deformaciones perianales. Sin embargo, si las incisiones transversales se alejan del ano, la deformidad no aparece. No obstante, lo ms importante al practicar la incisin radica en conocer la anatoma de la regin perianal para evitar las lesiones del esfnter externo. La exploracin digital o instrumental de la cavidad del absceso no constituye un gesto necesario, pero si se hace, debe ser con la delicadeza suficiente para no lesionar el esfnter externo. El desbridamiento de los abscesos interesfinterianos se lleva a cabo mediante la seccin del esfnter interno en toda la extensin del absceso. Por lo tanto en los interesfinterianos bajos, los ms frecuentes, la incisin se dirige desde el margen anal hasta el extremo distal del mismo, que habitualmente se localiza en la lnea pectnea. En ningn caso hay que drenar un absceso interesfinteriano alto o bajo desde la fosa isquioanal para evitar la aparicin de una fstula transesfinteriana o supraesfinteriana. Los abscesos en herradura pueden tratarse de diferentes formas mediante dos incisiones, una a cada lado del ano, o por medio del mismo procedimiento pero uniendo ambas incisiones con un drenaje que se pasa por debajo de la lnea media posterior. Con esta actuacin se pretende disminuir la longitud de los posibles trayectos de una fstula en herradura, si es que aparece una vez que la cicatrizacin del absceso ha tenido lugar. TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS ANALES SEGN SU LOCALIZACIN TIPO TRATAMIENTO Perianal Incisin cutnea Isquioanal Incisin cutnea Interesfinteriano Seccin del esfnter interno Submucoso Incisin de la mucosa Supraelevador Incisin: Cutnea, endoanal o abdominal En Herradura Incisiones laterales: Colocacin de drenajes entre ambas incisiones