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I linfomi sono intesi come neoplasie maligne del sistema linfatico, i linfomi si dividono sulla base della istologia

in due categorie, i linfomi di Hodgkin e i linfomi non Hodgkin, ora voi capite che una categoria abbastanza identificabile, laltra che si identifica o si classifica con una negazione un insieme di tante patologie diverse! partiamo subito con il linfoma di Hodgkin, come dicevo la caratterizzazione di un linfoma si fa solo sulla base istologica nel morbo di Hodgkin o linfoma di Hodgkin o linfogranuloma di Hodgkin la struttura che vi fa fare diagnosi la presenza della cellula di Reed-Sternberg, con alcune variazioni a seconda del tipo che vedremo, uesta cellula che una cellula gigante cio plurinucleata circondata nel tessuto linfatico da una varia composizione di cellule reattive, linfociti ! e ", monociti, neutrofili e eosinofili, uindi tutto uesto fa si che si venga a realizzare una reazione similinfiammatoria che ha aspetto di granuloma, uesta caratteristica sta anche alla base della patologia, perch# uesta popolazione reattiva in realt$ indispensabile per il trofismo della cellula neoplastica, una reazione che sembra apparentemente di risposta immunologica alla cellula neoplastica, uella di Reed-Sternberg, ma in realt$ indispensabile per il trofismo di uesta cellula, una malattia come vedete con unincidenza elevata, % o & pazienti per '((mila abitanti , ha un andamento particolare perch clusterizza nel tempo e nello spazio senza che ci sia una causalit$ dimostrata in un paese in una zona dove troviamo linfoma di Hodkin probabilmente nel giro di poco ne troveremo altri, ci aspettiamo che in uel periodo ce ne siano altri, anche negli anni ci sono periodi di riduzione e aumento, uindi a distribuzione che si addensa, naturalmente uesto fa pensare che ci possano essere cause che sostengano il morbo di Hodgkin che si possano spiegare su base biologica non c un virus che determini linfoma a parte che esista una correlazione tra il virus di )pstein*!arr e uesta malattia, allora anche se il virus di )pstein*!arr non la causa possiamo capire uando ci sia un periodo epidemico di uesta malattia+di )pstein!arr, si possano avere pi- persone con morbo di Hodgkin , ha una distribuzione anche caratteristica per et$, tra i .( e /( anni e dopo i 0(,come tutte le malattie neoplastiche ematologiche pi- fre uente nei maschi che nelle femmine, come dicevo alcuni virus sono correlati con la malattia di Hodgkin in particolare il virus di )pstein !arr, fre uentemente la cellula di Hodgkin integra il virus, troviamo se uenze virali, anche lherpes virus 0 stato ipotizzato una delle possibili cause del morbo di H, il virus di epstein barr ha un recettore sui linfociti ! e induce proliferazine, allora comprensibile come se anche il virus non avesse una azione diretta oncogenica la stimolazione sui linfociti pu1 favorire una alterazione in senso neoplastico2 3e cellule di Reed-Sternberg sono grandi cellule con grossi nuclei e evidenti nucleoli, esiste una variante che la cellula di Hodgkin nella uale c un solo nucleo ma le caratteristiche morfologiche sono talmente simili che anche se ha un solo nucleo non si pu1 sbagliare, cellula diversa si trova in un sottotipo di morbo di Hodking che si chiama a predominanza linfocitaria nella uale ci sono cellule 3H2 3e cellule del 4orbo di Hodgkin sono cellule derivate dai 3infociti ! e sono cellule che derivano dal centro germinativo, ma i marcatori che espongono ueste cellule sono variabili e lidentificazione istologica o immunofenotipica ha ritardato molto, soltanto la possibilit$ di coltivare e purificare le cellule e di andarle ad analizzare ha permesso di chiarire che si tratta di una malattia neoplastica dei linfociti !2

5uesto vero sia per la forma a prevalenza linfocitaria nodulare che per tutte le altre forme, il fatto che la malattia derivi dai linfociti ! d$ credito al discorso fatto prima sul ruolo del virus di )pstein!arr che appunto colpisce i linfociti !2 Il morbo di Hodgkin una malattia neoplastica a prognosi

infausta se non curato , l6(7 guarisce se curato, ha una variabilit$ istologica per la uale pu1 essere classificato in -4orbo di Hodgkin a prevalenza linfocitaria variante nodulare, -morbo di Hodgkin a prevalenza linfocitaria non nodulare, -morbo di Hodgkin a cellularit$ mista, -sclerosi nodulare e defezioni linfocitarie2 Il linfoma di Hodgkin a prevalenza linfocitaria nodulare si caratterizza da un punto di vista istologico per avere unorganizzazione a volte chiamata a ghiandola, nodulare, come se fosse costellato il linfonodo di tanti centri germinativi, uesto ha una storia diversa e una terapia differente, nel linfoma di Hodgkin nodulare si ha uninfiltrazione linfocitica ! che si organizzano in punti particolari, nei linfomi di Hodgkin a prevalenza linfocitaria si ha un infiltrazione a tappeto dei linfociti b insieme alle cellule caratteristiche del linfoma di Hodgkin , uesta forma a pevalenza linfocitaria uella meno aggressiva, nella uale si ha un iniziale risposta verso la cellula neoplastica 3H o di ReedSternberg, mano a mano che vado avanti nella diagnosi uindi passo a cellularit$ mista ho uninfiltrazione di cellule pi- pleomorfa cio una popolazione di cellule differenti, vuol dire che la malattia evoluta linfiammazione la risposta a ueste cellule andata pi- avanti2 8ella sclerosi nodulare ho dei tralci fibrosi che mi racchiudono uesta specie di granuloma, all interno di uesti tralci fibrosi la popolazione cellulare pu1 essere a prevalenza linfocitaria a cellularit$ mista cio la composizione allinterno pu1 variare, lultimo uello della deplezione linfocitaria, in uesto caso c una grande uantit$ di cellule di Reed-Sternberg, di cellule neoplastiche una forma pi- avanzata e pi- aggressiva, uesto elenco di istologia patologica ha un impatto medico e prognostico e terapeutico2 9ellula di Reed-Sternberg una cellula gigante molto grande, fino a 0(micron ha un ampio citoplasma, il citoplasma di uesta cellula molto chiaro celestino tendente al blu ma non intensamente basofilo, il nucleo ha dentro due voluminosi nucleoli, sono vescicolosi, molto chiari, occupano pi- della met$ del nucleo, uesto aspetto definito dagli istologi a occhio di civetta, cellule giganti di tipo reattivo si trovano in molte malattie, anche nella mononucleosi, uindi una morfologia caratteristica utile per fare diagnosi differenziale, non potete fare diagnosi di morbo di Hodgkin se non trovate la cellula di Reed-Sternberg la uale ha un immunofenotipo caratteristico, 9d:% negativo, cd:% indica tutte le cellule mieloidi, e cd'% positivo ma soprattutto cd/( positivo tipico delle cellule in rapidissima proliferazione, e cd :( positivo, pu1 esprimere marcatori t o b ma una cellula di derivazione b ha marcatori positivi per il virus di )pstein !arr, uindi noi dobbiamo trovare ueste grosse cellule cd /( positive, la popolazione infiltrante eterogenea non neolpastica, linfociti !, " , granulociti ecc2 la positivit$ per cd'% e /( la caratteristica tipica delle cellule di Reed-Sternberg, oggi abbiamo un anticorpo monoclonale al uale legato un farmaco antitumorale rivolto verso cd/( uindi non serve la conoscenza dei marcatori di membrana solo per la diagnosi ma anche per fare una cura2 ;bbiamo detto che alcune forme invece di avere la cellula di Reed-Sternberg hanno la cellula di Hodgkin essenzialmente la stessa ma mononucleata, citoplasma ampio, vescicoloso un solo nucleo, un nucleolo, gli stessi marcatori della cellula di Sternberg, invece le cellule 3H che sono uelle che troviamo nei linfomi di Hodgkin a prevalenza linfocitaria nodulare, hanno nucleo multilobato, sono grandi cellule ma hanno poco citoplasma, nucleoli piccoli e poco visibili membrana nucleare molto sottile, uesta cellula diversa dalla cellula di Reed-Sternberg di

Hodgkin perch esprime il cd :% non esprime il cd'% non esprime il cd /( non esprime i marcatori del virus di )pstein-!arr ma esprime il cd .( che un marcatore comune dei linfociti2 )siste un anticorpo monoclonale non marcato che riconosce in vivo, il cd .(, una volta che uesto anticorpo si legato alla cellula attiva il complemento e determina la lisi cellulare ma come tutti gli anticorpi che ha reagito con lantigene modifica la sua porzione fc e attrae i macrofagi , uindi uesta malattia il linfoma nodulare a prevalenza linfocitaria che ha le cellule 3H come caratterizzazione diagnostica un linfoma che si pu1 curare con un anticorpo monoclonale senza chemioterapia2 9linicamente uesta forma di linfoma di Hodgkin ha un comportamento simile a uello dei non Hodgkin indolenti e ha tendenza a recidivare, ma dal momento che si pu1 curare perfino senza chemioterapia prognosticamente molto vantaggioso a patto di fare una diagnosi corretta2 <edete che ci sono uesti aspetti nodosi , sono ueste manifestazioni nodulari di un linfonodo pieni di puntini, che sono i linfociti, se noi andiamo a colorare con un anticorpo anti cd.( con immunoistochimica troviamo una popolazione positiva b e negativa t che rappresenta le cellule infiltranti, all interno ueste cellule che sono le cellule 3H anche loro sono positive all anticorpo anti cd.( che esprimono uesti determinati antigeni, la popolazione " linfocitaria cd/ una popolazione infiltrante diffusa, ora andiamo invece alla forma classica2 Sclerosi 8odulare ha prevalentemente le cellule di Hodgkin pi- che uelle di Reed-Sternberg, ha una colorazione, una popolazione cellulare infiltrante varia ma soprattutto caratterizzata da tralci fibrosi2 ; pi- forte ingrandimento si nota Il colore pi- violaceo dato dagli eosinofili infiltranti2 3a sclerosi nodulare rappresentata da tralci fibrosi che sepimentano il linfonodo, con collagene grossolano indice di reazione di demarcazione attorno alla zona neoplastica2 Il linfoma invece classico a cellularit$ mista caratterizzato dalla presenza di cellule di ReedSternberg, ha una popolazione infiltrante molto varia il linfonodo ampiamente sostituito e non c uesta reazione fibrosa2 8ella deplezione linfocitaria =ran parte dei linfonodi infiltrata uasi esclusivamente da cellule di Reed-Sternberg detta anche forma Sarcomatosa, una forma pi- aggressiva delle altre perch# sono rimaste solo cellule neoplastiche, il tentativo di reazione non ce pi- , ueste cellule non hanno pi- bisogno di uel ambiente di reazione infiammatoria che nelle altre forme determina o condiziona la sopravvivenza stessa delle cellule neoplastiche mediante fattori di crescita2 8ella ultima forma istologica che la deplezione linfocitaria non nodulare invece troviamo un pattern diffuso con dentro le cellule classiche di Hodgkin e o di Reed-Sternberg ma non le 3H2 8on raro che nello stesso linfonodo noi possiamo trovare unarea in cui c per esempio una prevalenza linfocitari e una parte in cui c una sclerosi nodulare o addirittura zone a cellularit$ mista e zone in cui c una deplezione linfocitaria a dimostrazione o sostegno dellipotesi che ueste varianti istologiche tranne la forma nodulare siano levoluzione, sono tappe diverse di una evoluzione ingravescente di una stessa malattia, come si manifesta clinicamente uesta malattia> "umefazione linfonodale! ?i solito laterocervicale a s@, che un paziente, ragazzo, scopre occasionalmente magari facendosi la barba visto che pi- presente nei maschi, un linfonodo laterocervicale, sopracalveare ualche volta ascellare ualche volta inguinale, in alcuni casi lesordio interno, magari un paziente viene da voi con tosse che non si spiega fate la lastra al torace trovate un mediastino ingrandito tanto perch# le strutture linfonodali possono arrivare ad avere volumi molto ampi, fino a comprimere il nervo ricorrente, dando alterazione alla voce2 i sintomi uindi dipendono da dove sono i linfonodi ingrossati, altri sintomi sono una febbre di tipo costituzionale, non va via, non circadiana, la sudorazione intensa diffusa, uesti pazienti vi riferiscono che la notte si alzano per cambiare il pigiama o le lenzuola, una sudorazione

importante2 3a perdita di peso superiore al '(7 in sei mesi, un altro sintomo fre uente il prurito molto forte, non si spiega con altro non ci sono parassiti, aumento di Sali biliari o acidi urici, si gratta tanto che si toglie via la pelle2 An altro segno il dolore sul linfonodo dopo la assunzione di alcool, raro da ritrovarsi ma riportato in letteratura2 Bi- fre uentemente l interessamento nella parte superiore del diaframma, uando un linfonodo aumenta di volume di solito indolente, indolorabile anche se lo comprimo, non aderente all inizio ad i piani superficiali e profondi, se lo lascio andare si estende in . maniere, per contiguit$ ovvero a i linfonodi limitrofi o anche per via ematogena, uindi pu1 manifestarsi a distanza allora pu1 accadere che un paziente abbia un linfonodo laterocervicale con metastasi nel fegato , uindi le via di diffusione sono per via linfatica o per via ematica, uesto un paziente con un grosso linfonodo, una volta tolto appare canaloso con zone biancastre sede di infiltrazione al taglio i linfonodi mostrano un aspetto irregolare2 9ommenta foto della radiografia del torace dove si mostra opacit$, che mostra la grandezza dellaggregato di linfonodi, importante conoscere le dimensioni del tessuto colpito perch# del tutto intuitivo che minore sar$ il tessuto interessato minore sar$ limpiego di terapia, si definisce grande una massa linfonodale maggiore di '( cm oppure se nel torace con un diametro superiore a i .C/ superiore del diametro massimo del torace2 Ana volta fatta diagnosi in base al ritrovamento di linfonodi per esempio laterocervicali interessati devo capire lestensione della malattia uindi devo cercare tutte le stazioni laterocervicali, ascellari, sovraclaveari, che sono palpabili poi intratoraciche mediastiniche, poi devo andare a cerca i linfonodi addominali che sono i lomboaortici i paracavali ma anche i linfonodi dellilo splenico dellilo epatico, i linfonodi celiaci e i linfonodi mesenterici poi di nuovo uelli inguinali che sono uelli superficiali sono palpabili, esistono linfonodi dappertutto, cubitali, nella cavit$ poplitea uindi devo fare a un paziente una visita molto accurata di tutte le stazioni linfonodali, poi valuto se il fegato o la milza sono ingranditi2 9ommenta radiografia diretta delladdome dove sono evidenti linfonodi conglomerati attorno alla colonna, la radiografia non un test diretto per la diagnosi, ora fa vedere un fegato con lesione epatica infiltrante, se la malattia confinata ai linfonodi si sar$ diffusa per via linfatica, se infiltra gli organi ha trovato la via ematica, tra gli organi pu1 colpire anche la pelle ma non colpisce mail il S892 5uindi a uel paziente io dovr1 valutare uesti organi, una volta che ho valutato gli organi posso fare la stadiazione, cio la valutazione della diffusione della malattia, che si fa secondo il metodo di ;nn-;rborr e che divide la malattia in uattro stadi, stadio ' colpito un solo linfonodo o una sola stazione linfonodale stadio . sono colpite pi- stazioni linfonodali dallo stesso lato del diaframma stadio / uando ho una infiltrazione sovra e sotto diaframmatica stadio : uando ho infiltrazione di organi essenzialmente midollo osseo e fegato2 3a stadiazione serve per dosare la terapia da ui la sua importanza, il carico di antitumorali deve essere dosato sulla uantit$ minima sufficiente2 ; uesta classificazione si aggiungono dei suffissi che hanno anche loro un interesse prognostico, il suffisso +a, vuol dire che asintomatico cio che non ha sudorazione, febbre, perdita di peso, il prurito non rientra, il suffisso +e, vuol dire che la malattia e@tranodale, cio ha infiltrato la capsula ed uscito, pu1 diffondere2 il suffisso @ presenza di ammasso superiore ad i '( cm2

Sopravvivenza stadio ' D(7 a '( anni allo stadio : scende al :(7 uindi allinterno della stessa malattia ho prognosi diverse2 )sistono anche altri fattori di rischio che mi interessano negli stadi iniziali, perch# un terzo stadio lo tratto pesantemente ma un . stadio lo tratter1 tenendo conto di fattori di rischio che sono let$ avanzata, la <)S elevata, il numero di sedi coinvolti, pi- di : sedi, e la dimensione della massa! se ho una composizione di ueste caratteristiche anche un . stadio lo tratter1 come uno stadio piavanzato2 <oi pensate che un . stadio senza fattori di rischio pu1 fare . cicli di chemioterapia e radio terapia mentre un . con fattori di rischio ne far$ 0 di chemio 0 di radio ad alta intensit$, uindi diversa la situazione2 Ber fare una stadiazione accurata la cosa pi- importante fare diagnosi con istologia! non con agoaspirato, occorre la biopsia, poi devo vedere lestensione, la tecnica, a parte l esame obbiettivo, principe oggi la ";9, la tomografia assiale computerizzata in grado di rivelare linfonodi aumentati di volume in tutto il corpo, la ecografia per le parti che riesco a vedere pu1 essere di grande aiuto, sicuramente non mi vede il torace, la radiografia diretta del torace non mi fa vedere bene eventuali infiltrati , uindi alla fine la ";9 necessaria, esistono anche tecniche di medicina nucleari interessanti, lultima, la B)" usa molecole che simulano il glucosio ed essendo le cellule tumorali avide di glucosio si vanno a concentrare in un linfonodo se esso neoplastico, uindi fatta la diagnosi di morbo di Hodgkin ho una grande sensibilit$ con la B)" per cercare i linfonodi attivi, nella stadiazione lesame principe la ";9, la B)" lultima che serve, mi serve dopo che ho fatto la terapia o un po di terapia, mi fa vedere la B)" se il metabolismo di uesti linfonodi si spento2 Ana negativizzazione precoce della B)" dopo poche terapia mi dice che il paziente sta rispondendo bene alla cura, se dopo pochi cicli la B)" mi indica che i linfonodi sono sempre attivi vuol dire che dovr1 cambiare programma di terapia, inoltre la B)" serve per il folloEup, per vedere se ho mandato via i linfonodi malati, con la ";9 posso vedere sempre linfonodi ingranditi che per1 possono essere la reazione cicatriziale che possono essere malattia oppure reazione delle cellule che ho ammazzato, se con la terapia Fbrucio Fnecrotizzo il linfonodo avr1 una reazione infiammatoria flogistica fibrosa probabilmente il linfonodo rimarr$ un po ingrandito, ma malattia o una reazione > io posso o fare una biopsia+difficile nel mediastino, o fare la B)", se la B)" spenta verosimilmente il linfonodo sar$ ingrandito ma sano2 3a stadiazione la faccio in uesto modo, esame obbiettivo,";9, ecografia per linfonodi superficiale e la B)"2 8egli esami del sangue trovo segni di infiammazione acuta, trovo un aumento delle beta . allelettroforesi uindi proteine flogistiche trovo una linfopenia con leucocitosi uindi aumento dei granulociti, eosinofili, <)S trovo una riduzione dell albumina dovuta alle citochine infiammatorie che ha un valore prognostico in alcuni schemi la sua riduzione usata nella valutazione dei fattori di rischio, un esame aspecifico ma significativo la 9upremia , aumenta il rame come indice di stato infiammatorio, tutti test che non ci consentono diagnosi ma ci orientano, con la ";9 o con la B)" io posso vedere se c interessamento epatico come di altri organi, non ho pi- uindi necessit$ di fare biopsia, per1 nel midollo osseo io non lo so, uindi in uesti pazienti devo fare biopsia ossea bilaterale per ricercare infiltrazione midollare delle cellule di Sternberg, cosi importante fare una stadiazione precisa per usare la terapia minima sufficiente, che uando non cera la ";9 .( anni fa prendevamo un paziente al uale avevamo trovato un linfonodo laterocervicale e avevamo fatto diagnosi, lo mandavamo dal chirurgo il uale gli faceva una laparoscopia gli toglieva la milza gli faceva le biopsie epatiche uella ossea e andava ad analizzare i linfonodi manualmente, capite la dimensione dellintervento e del tempo perso prima di iniziare la terapia era grossa, ma era comun ue necessaria data limportanza di una corretta

stadiazione! 8on deve esserci ansia di terapia ma di diagnosi precisa2 Il .(7 non guarisce alla prima terapia uindi si deve fare una . terapia e lautotrapianto cio ' terapia molto forte, nonostante uesto la met$ di loro non guarisce e uesti sono destinati oallallotrapianto, la terapia con anticorpo anti cd/( marcato con antiblastici oggi ancora una terapia sperimentale, che d$ ottime risposte ma di breve durata, tutta uesta storia differente rispetto al morbo di Hodgkin a prevalenza linfocitaria nodulare perch uesto pu1 essere trattato solo con anticorpi monoclonali senza chemioterapia2

3I8GH4I 8H8 HH?=II8 ;nche i linfomi non Hodgkin che hanno unincidenza persino superiore a uella del morbo di Hodgkin sono linfomi nei uali abbiamo un gran margine di terapia per cui diciamo che mediamente il %(7 dei pazienti affetti da linfoma non Hodgkin guarir$, se non guarisce il paziente ha comun ue,+si interrompe causa telefono,, dicevo il gruppo di paziente non guarisce ma ha una sopravvivenza molto allungata, uesto dipende dal tipo di malattia, uindi la diagnosi istologica nella classificazione diventa ancora una volta fondamentale, direi pi- importante addirittura della classificazione del morbo di Hodgkin 2 ;nche in uesto caso la causa non nota, il virus di )pstein-!arr ritenuto causa di un tipo particolare, il linfoma di !urkitt che si estende in una zona dell;frica centrale dove il virus di )pstein-!arr molto aggressivo, accade che la stimolazione cronica di uesto virus induce una traslocazione che porta loncogene c4Jc al servizio del promotore del gene delle immunoglobuline, ora il promotore del gene delle immunoglobuline costitutivamente attivo, uindi il c4Jc che viene portato alle dipendenze con la trasclocazione caratteristica 6C': diventa costitutivamente attiva, uindi conosciamo le ragioni molecolari della malattia2 ;ltri virus sono responsabili di forme particolari per esempio herpes virus 6 responsabile dei linfomi che si associano alle cavit$, nelle pleure o nel peritoneo, altri virus hanno un azione piridotta, il virus dellepatite 9 si associa prevalentemente ai linfomi, dovuta al fatto che il sistema immunitario si attiva contro le cellule infettate dal virus, uindi unazione indiretta, non il virus che determina il problema ma una reazione avversa alle cellule infettate, un virus determina una risposta esterna su cui si inserisce una deviazione neoplastica, infatti anche linfezione dello stomaco, da helicobacter pJlori , infezione cronica, facilita o si associa al linfoma gastrico, cosK come linfezione da clamidia della congiuntiva si pu1 associare al linfoma oculare, allora voi capite che in uesti casi se trovo unassociazione, per esempio lhelicobacter pJlori, una volta tolto lo stimolo cio il batterio risolvo anche il linfoma, in tutte le malattie croniche autoinfiammatorie ho comun ue una maggiore incidenza di linfomi, cosi come nelle immunodeficienze ac uisite o congenite lo stimolo continuo senza una risposta efficace del mondo esterno verso noi stessi determina uno stimolo proliferativo di linfociti che pu1 determinare linfomi, alcuni virus hanno recettore sul linfocita ! uindi porteranno verso proliferazione linfociti ! altri virus come il virus htlv' , un retrovirus che ha recettore sui linfociti " e porter$ a neoplasie di ueste cellule, ci sono poi tutte le altre situazioni, uindi agenti fisici e chimici e immunodeficienza che si accompagna a linfoma2 In alcune forme conosco molto bene lalterazione molecolare, nel linfoma di !urkitt la traslocazione 6 ': con iperespressione c4Jc, nel linfoma 4;3" linfoma associato alle mucose abbiamo fre uentemente una traslocazione ''C'6 e la 'C': di ueste conosciamo la mutazione responsabile pi- caratteristico di tutti sono il linfoma follicolare nella uale c la traslocazione ':C'6 e nel uale si ha una messa a servizio del promotore del gene che codifica per le catene

pesanti delle immunoglobuline e bcl. uindi un azione antiapoptotica, il linfoma follicolare una malattia a>+non si sente, 8el linfoma mantellare si ha ancora una volta traslocazione ''C': uindi il promotore del gene delle immunoglobuline viene a comandare su bcl' e bcl' codifica per la ciclina ?' la uale ciclina ?' una proteina di replicazione del ciclo cellulare, uindi una iperespressione del bcl' fa si che venga alterato non pi- bloccato al checkpoint il ciclo cellulare e le cellule continuano a proliferare da una parte si ha una aumentata proliferazione e dallaltra parte una ridotta apoptosi, per uanto riguarda le neoplasie a cellule " la alterazione pi- fre uente uella di 3infoma ;naplastico a grandi cellule2 8on Hodgkin da alterazione del emocromo con invasione del sangue periferico,alterazioni aspecifiche dovute a neoplasia come anemia infiammatoria piuttosto che un anemia autoimmune perch# in ualche maniera la neoplasia la facilita, possiamo avere una linfocitosi nel sangue periferico , i linfociti sono cellule circolanti dopotutto, ci possiamo aspettare una invasione midollare e ci possiamo aspettare una invasione periferica, leucemizzazione, avr1 alterazione degli indicatori di proliferazione, posso avere valori elevati di ldh e avr1 valori elevati di b. microglobulina, ' proteina che trattiene l4H9 sui linfociti, se aumenta la microglobuilna . vuol dire che la massa linfatica aumentata, naturalmente potr1 avere variazione delle I= ancora una volata la diagnosi si fa con la istologia! Ano studio sistematico di tutte le stazioni linfoidi sennonche uesti linfonodi hanno la possibilit$ di andare nel S89 e testicolo, uindi devo fare anche una R48 del cranio per escludere un interessamento craniale come anche una visita testicolare, dovr1 studiare a fondo lanello del LaldaJer, dove si pu1 avere localizzazione, cosi come dovr1 escludere una localizzazione gastrica mediante gastroscopia, ancora una volta la B)" pu1 essere importante ma e molto meno significativa di prima2 9ome la facciamo la classificazione su base istologica> Ana volta preso il linfonodo e guardata l istologia riesco a fare una classificazione morfologica che viene implementata con una classificazione immunocitochimico o immunologica se preferite, piu recentemente e stata implementata con lo studio ti tipo molecolare, tutte ueste valutazioni mi permettono di fare diagnosi e dare indicazioni prognostiche terapeutiche2 9lassificazione LHH ce ne sono tante ma uesta uella che deve essere tenuta presente2 5uesto modello identifica tutte le malattie linfoproliferative inizia con le neoplasie dei precursori dei linfociti nel midollo uindi stiamo parlando delle forme pi- immature, e parliamo di leucemia linfoblastica ! e leucemia linfoblastica ", di uesto abbiamo gi$ detto nelle lezioni precedenti sulle leucemie acute, ora i linfociti o linfoblasti hanno un trofismo particolare per i linfonodi uindi e possibile che la malattia si localizzi molto pi- nei linfonodi che nel midollo, in uesto caso parler1 di linfoma linfoblastico " o ! cio un linfoma caratterizzato da cellule fortemente immature con localizzazione midollare, uesti sono linfomi aggressivi, acuti, linfomi che come le leucemie linfoblastiche non curate uccidono in giorni il paziente2 "utti gli altri si dividono in linfomi a cellule ! o " mature, partiamo dalle forme pi- diffuse uelle che corrispondono a i linfociti ! circolanti, ovvero prevalentemente b memoria, uindi la 3eucemia linfatica cronica, si tratta della forma pibenigna pi- fre uente che possiamo trovare nel mondo occidentale2 esiste ualche variante di uesta forma, in cui le cellule sono un po pi- mature, a pro linfociti b cosa fanno i linfociti uando escono dal centro germinativo> vanno nel periferico come cellule b di memoria o plasmacellule uindi ci aspettiamo che ci possono essere linfomi linfoplasmacellulari, e sono il linfoma 3infoma linfoplasmocitoide e varianti di ueste forme che sono il linfoma splenico marginale, il linfoma marginale nodale, la leucemia a linfociti capelluti, tutte forme che derivano dalla zona marginale del linfonodo, se voi avete presente come fatto il follicolo germinativo, il centro germinativo la zona marginale e uella mantellare, se poi ueste cellule hanno la massima

capacita differenziativa saranno plasmacellule uindi avremo il plasmocitoma o mieloma, tra uesti linfomi della zona marginale ci stanno anche uelli associati alle muscose appunto il linfoma della congiuntiva, il linfoma intestinale , alcune forme di linfoma gastrico, perch# derivano da popolazione che di norma stanno in ueste zona, ho detto del mantello, esisteranno linfomi mantellari, I linfomi follicolari deriva dal centrofollicolare ma anche ui potr1 avere linfomi che hanno una forte tendenza a continuare con la differenziazioni, uindi cellule pi- mature o cellule che si fermano a uno stadio di maturazione pi- precoce come nel linfoma diffuso a grandi cellule, fino a forme dove una mutazione particolare +c4Jc, porta ad una grandissima aggressivit$ ma derivano tutte dal centro follicolare2 ;nche i linfomi a cellule " si dividono in molte categorie, alcune francamente Indolenti come il linfoma a grandi linfociti granulari e il linfoma a cellule 8I ci sono forme molto pi- aggressive e probabilmente meno curabili che sono i linfomi a linfociti " perifirici2 <i sono forme che colpiscono la pelle come la sindrome di S#zarJ, la micosi fungoide rappresentate da linfociti cd:, mentre uelli a grandi linfociti granulari sono rappresentati da linfociti cd6 anche uesti relativamente benigni e ben curabili a fronte di linfomi molto aggressivo come uello a grandi cellule anaplastiche se guardate la classificazione poi ci sono linfomi che hanno una prevalenza in alcuni organi come uello epaticosplenico che riguarda i linfociti gamma delta, che fanno riarrangiamento gamma-delta!