SOLICITUD EXTRAORDINARIO LARGO

SEMESTRE 2014-1

JURADO
ASIGNADO
Para llenar por Jefatura
de la Carrera

(SE LLENA SOLAMENTE UNA VEZ)

NOMBRE DEL ALUMNO ___________________________________________________________________

NUMERO DE CUENTA

___________________________________________________________________

TELEFONO DONDE SE LE PUEDE LOCALIZAR ________________________________________________

CORREO ELECTRNICO (LEGIBLE): ________________________________________________________
ASIGNATURA SOLICITADA PARA SU INSCRIPCIN
_______________________________________________________________________________________
CLAVE DE LA ASIGNATURA _____________
NOMBRE DEL PROFESOR ______________________________________
FIRMA DEL PROFESOR_________________________________________
GRUPO_________
*COPIA DEL LTIMO HISTORIAL ACADMICO
*CARTA COMPROMISO
*HOJA DE CONSIDERACIONES FIRMADA