Al Corpo di PoliziaMunicipale Uffi cio Incidenti Stradali Celiole . Il/ia sotloscritto/a natoa. a ......

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prevedesanzionipenali in caso di a conoscenzachel'art.'16 del D.P.R. n.445 del 2811212000, dichiarazione mendace e che l'Amministrazione ha I'obbligo di prowedere alla revoca del ottenutodal richiedentein casodi faisit; beneficio eventualmente rn interesselegittimo, secondol'art.22,della Legge n-241190, il dichiarando di avere seguente qualit di: f par,te coinvolta I delegatoda parte coinvolta (munito di delegascritta)

per assicurazione. f] accertatore [] awocato in qualit di difensoredel sig.

RICHIEDE:
(art. 1i Codice della Shadae art.22 P.eg-C.d.S.) copia o visione del verbale di incidentestradale verificatosi a Cellolein Via rilevato dal personale del Corpo di Polizia Municipale, ai sensi deil'art.l per gli usi consentitidalla D.p.R. n.445 del28ll2l2000 e dell'art.22,commi 1o e 3o L. n.241190, legge. Al momento del rilascio,l sottoscritto si impegna a corrispondere i costi di riproduzione.

Firma.

Parte riservata all'Ufficio Vista la richiesta di cui sopra; Visto il corrispettivo di --

dal Comune (pagamentodiritti di riproduzionepr rilascio copie d atti, fissatoin 0,25 a facciata con nota n. I 328212005 2003) del circolare Prefettizia di Cellole, in attuazione di

per il rilascio di n. -

copie;

SI AUTORIZZArilascio di copia SEMPLICE; motivo: NON SI AUTORIZZApeT il seguente

ritirata a partire dal giomo La copia potr essere Municipale di Cellole. .,.

1'Ufficio di Polizia Dresso

IL RESPONSABILE