CURS 08:

hernii clasificare, varieti topografice, etiopatoge nie, diagnostic, complicaii, atitudine terapeutic, eventraii, evisceraii.

CLASIFICAREA HERNIILOR Se face dup mai multe criterii: a) Dup sediul herniei (zone slabe preformate ! forme anatomo-clinice de hernie: - hernie inghinal" - hernie femural" - hernie ombilical" - hernie epigastric" - hernie incizional, etc.. Se mai pot meniona, ca tip particular de hernie, urmtoarele: - hernii interne (ptrundere a viscerelor #n zone pree$istente anatomic (fosete peritoneale, hiatusuri, inele sau rezultate din evoluii patologice (aderene, bride, etc. " - hernii parastomale (#n caz de ileostomii sau colonostomii . b) Dup traiect (dup raportul dintre orificiul profund %i orificiul superficial, pe de o parte, %i traiectul sacului herniar, pe de alt parte ! hernii directe sau indirecte (clasic, sunt descrise #n cazul herniei inghinale %i ombilicale : - dac cele dou orificii sunt #n a$ul traiectului descris de sacul herniar (de obicei a$ orizontal ! este vorba de hernie direct (#n cazul herniei inghinale, orificiul inghinal superficial este #n acela%i plan cu tendonul con&unct din foseta inghinal medial " herniile directe sunt considerate hernii 'de slbiciune( (apar prin rezisten tisular diminuat la stress , au g)t (colet larg %i traiect antero-posterior" - dac viscerul herniat (coninut #n sacul de hernie descrie un traiect oblic mai lung prin peretele abdominal ! hernie indirect (#n cazul herniei inghinale, sacul herniar parcurge canalul inghinal de la inelul profund la cel superficial, cu distensie a acestora %i a pereilor canalului " herniile indirecte sunt considerate hernii 'de for(.
N.B.: n cazul herniei inghinale, orientarea clinic cu privire la varietatea de hernie (direct sau indirect) se poate realiza prin palpare, dup reducerea herniei, a pulsaiilor arterei epigastrice inferioare n interiorul canalului herniar (palparea lor pe partea medial a canalului orienteaz spre hernie indirect, n timp ce palparea pe partea lateral orienteaz spre hernie direct). *

c) Dup modul de constituire: - #n situaia #n care viscerul care herniaz #mpinge peritoneul parietal ! se formeaz un sac herniar complet, care prezint o zon iniial mai #ngust (colet , un corp %i un fund" - #n cazul c)nd herniaz un viscer e$traperitoneal (vezic urinar, cec ! hernie cu sac incomplet (prin alunecare : viscerul e$traperitoneal este gsit intim aderent la suprafaa e$tern a sacului herniar. d) Dup coninut: - epiploon (cel mai frecvent ! epiploocel" - intestin mezenterial ! enterocel" - apendice cecal, ovar, tromp, colon mobil" - organe fi$e ! hernie prin alunecare.
N.B.: Sunt posibile urmtoarele tipuri particulare de hernie: - hernie ittre: conine diverticul !ec"el# - hernie $arengoff: conine apendic# - hernie %erger: prezen concomitent de hernie inghinal &i hernie femural (' hernie cu saci multipli) - hernie (antaloon: hernie inghinal dubl ()n bisac*, direct + indirect).

e) Dup evoluie (2% din interveniile chirurgicale abdominale sf)r%esc prin constituire de defecte parietale, iar 20% din operaiile pentru defecte parietale abdominale dau recidive : dup lungimea traiectului herniar (dependent de stadiul evolutiv %i tipul congenital sau dob)ndit al herniei ! se descriu urmtoarele tipuri de hernie (particularizare #n cazul herniei inghinale indirecte :
#n cazul herniei inghinale congenitale (este consecin a persistenei canalului pe-

ritoneovaginal, care normal se oblitereaz dup na%tere %i rm)ne ca lig. +lo,uet #n interiorul cordonului spermatic, iar #n caz de fibrozare parial d na%tere a%anumitelor inele -amonede ! se descriu: - hernie peritoneo-vaginal: canal complet permeabil, coninut herniar #n contact cu testiculul" posibil asociere a hidrocelului comunicant (dispare #n clinostatism " - hernie peritoneo-funicular: canal obliterat deasupra vaginalei testiculului" - hernie vaginal nchistat: la situaia anterioar se adug hidrocelul" - hernie funicular cu chist al cordonului (la femeie, rar, poate e$ista chist al canalului ./c0 : #ntre sacul herniar %i vaginala testicular se interpune un chist de cordon" #n cazul herniei inghinale dob)ndite ! se descriu:
1

- punct herniar: sacul herniar se afl la nivelul orificiului herniar profund" - hernie interstiial: sac aflat #n plin canal inghinal" - bubonocel: fundul sacului se gse%te la nivelul orificiului inghinal superficial" - hernie inghinofunicular: sacul dep%e%te orificiul inghinal superficial" - hernie inghinoscrotal: sac a&uns #n bursa scrotal"
N.B.: 1. ,n hernia inghinal congenital (posibil manifestare la maturitate), elementele funiculului spermatic sunt dispuse circumferenial fa de sacul herniar, n timp ce n hernia dob-ndit, elementele funiculare (inclusiv lig. .lo/uet) sunt adunate pe o parte a sacului herniar (cel mai frecvent supero-lateral de acesta) ' posibil orientare diagnostic intra-operatorie. 2. 0ernia congenital se asociaz adesea &i cu anomalii de migrare a testiculului , descriindu-se: - hernie inghinoproperitoneal (testiculul blocheaz orificiul profund, o parte a sacului herniar insinu-ndu-se ntre peritoneu &i fascia transversalis)# - hernie inghinointerstiial (testicul oprit n plin traiect inghinal)# - hernie inghinosuperficial (testiculul blocheaz orificiul superficial, fiind dep&it parial de sacul herniar care se insinueaz ntre aponevroza oblicului e1tern &i piele).

dup caracterul de reductibilitate al herniei: hernii reductibile (dispar la trecerea #n clinostatism sau prin taxis 2 presiune manual ! pot fi coercibile (sacul herniar rm)ne redus #n abdomen #n clinostatism, dar reapare la trecerea #n ortostatism ! caracteristic obi%nuit a oricrei hernii sau incoercibile (presiunea manual reu%e%te s reduc hernia, dar #ncetarea ta$isului este urmat imediat de ree$pansionare herniar " hernii ireductibile (hernia nu poate fi introdus #n cavitatea abdominal ! pot s e$iste dou situaii: ncarcerare herniar (colet str)mt, fr afectare a vascularizaiei viscerului herniat ca #n cazul strangulrii herniare, sau contactare de aderene #ntre sac %i coninutul su , respectiv pierdere a dreptului de domiciliu de ctre coninutul sacular (introducerea forat intraoperatorie a acestuia va produce tulburri cardiorespiratorii grave cu posibil e$itus, datorit ridicrii diafragmului ! se impune pregtire preoperatorie 2 realizare de pneumoperitoneu progresiv prin introanse intestinale peritoneu piele ducere intraperitoneal de aer 3144, 544, perete abdominal 644, 744 ml8 care s obi%nuiasc dinamihernie ncarcerat ca cardiorespiratorie cu situaia postoperatorie ! metoda Goni !oreno .
5

N.B.: o hernie este definit primar ca prezen a unei formaiuni pseudotumorale parietale reductibile la trecerea n clinostatism &i ree1pansionabil la revenirea n ortostatism.

E"IO#A"OGENIE
a) +auza determinant a apariiei herniilor este reprezentat de e$ort%& $i'ic, care se #nsoe%te de cre%tere e$agerat (#n efortul acut sau repetat (#n efortul cronic a presiunii abdominale. 9fortul legat de acte fiziologice (tuse, defecaie, miciune , crescut #n cazuri patologice (afeciuni respiratorii, constipaie, adenom de prostat , poate s se constituie #ntrun factor important de producere %i recidiv herniar ! se impune rezolvarea acestor patologii asociate ori de c)te ori se dore%te profila$ia sau tratarea unei hernii. b) +auze favorizante: - defecte congenitale (lips de obliterare a canalului peritoneo-vaginal " - discolagenoze ! &ustific asocierea unor maladii de tipul: picior plat, varice, hemoroizi, etc" specific ereditar" - maladii consumptive: neoplazii, afeciuni inflamatorii acute sau cronice" - obezitate" - scdere ponderal marcat" - hipotiroidie: efect negativ pe troficitatea muscular" - decompensri ascitice" - v)rsta #naintat: diminuare a tonusului muscular (specific v)rstei avansate " - se$ul: inciden mai mare a herniei femurale la femei (bazin cu diametru transversal mai mare %i a herniei inghinale la brbat (eforturi fizice mai mari .

!ORFO#A"OLOGIE
:n morfopatologia unei hernii, se descriu clasic trei elemente: - defectul parietal" - #nveli%urile herniei (specifice zonei topografice abdominale afectate " - organul herniat.

(IAGNOS"IC
Sim)tomato&o*ie: este slab reprezentat, fiind dominat #n general de durere perceput ca senzaie de greutate, traciune, dar care poate s aib caracter viu, accentuat de efort sau ortostatism (mai ales #n hernii mici, ombilicale, epigastrice, etc. ! poate
;

mima un sindrom dureros caracteristic unei suferine biliare, ulceroase, apendiculare, etc.. E+amen%& obiecti, (efectuat obligatoriu at)t #n ortostatism, c)t %i #n clinostatism : - #n caz de hernie inghinal indirect care a dep%it orificiul inghinal superficial, se constat deformare pseudotumoral parietal ce se #ntinde, #n funcie de stadiul evolutiv, #ntre orificiul inghinal superficial %i hemiscrotul corespunztor" - #n caz de hernie inghinal direct se constat deformare predominant #n regiunea peretelui anterior al canalului inghinal" - deformarea dat de hernia inghinal e plasat clasic superior de linia lui <algaigne, #n timp ce deformarea dat de hernia femural este situat sub aceast linie. N-.-: .u trebuie infirmat niciodat o hernie pe simpla absen a deformrii parietale, dup cum nu orice durere #n zonele slabe cu risc herniogen #nseamn automat e$istena unei hernii. =entru etichetarea formaiunii pseudotumorale parietale descoperite drept hernie, este necesar evidenierea a do%/ caracteri0tici )ato*nomonice ale acesteia: reductibilitate %i tendin de e$pansiune la efort. E+amen *enera& ! trebuiesc investigate urmtoarele: - starea aparatului cardiocirculator (apreciere a riscurilor postoperatorii, mai ales #n cazul herniilor voluminoase " - starea aparatului respirator (prezena tusei poate &ustifica apariia herniei la v)rstnici " - eventuala prezen a constipaiei (posibil cauz a herniei, dar %i posibil consecin a alunecrii unui viscer cavitar #n sacul de hernie cu producere de sindrom subocluziv " - eventuala prezen a reteniei de urin (posibil cauz de producere a herniei %i recidivei postoperatorii ! eventualul adenom de prostat trebuie rezolvat pe cale deschis sau endourologic anterior sau, cel mai t)rziu, concomitent cu intervenia pentru hernie" tulburrile micionale se pot datora #ns alunecrii cornului vezical #n sacul herniar sau #n pro$imitatea lui " - tu%eul rectal trebuie asociat obligator. E+amen &oca&: - inspecie: deformare parietal #ntr-o regiune anatomic cunoscut a fi sediul unor puncte slabe preformate ! caracter mai pronunat #n ortostatism, cu eventual reducere parial sau total la trecerea #n clinostatism" bolnavului #n ortostatism i se cere s tu%easc ! se observ accentuarea deformrii ('expansiune la tuse( " - palpare:

- se e$amineaz formaiunea deformant ca orice alt formaiune tumoral (apreciere a formei, dimensiunilor, consistenei, structurii, conturului, sensibilitii , cu constatare a plasrii unuia din poli #n zona unui orificiu herniar" - se evalueaz reductibilitatea prin presiune manual (#n ortostatism %i clinostatism , cu apreciere a dimensiunilor, sediului %i elasticitii orificiului herniar (#n cazul herniei inghinale, se caut palparea pulsaiilor arterei epigastrice inferioare " - coninutul sacului herniar poate fi apreciat at)t prin palpare (caracter renitentelastic ! enterocel, consisten moale cu suprafa granular ! epiplocel c)t %i prin percuie (matitate, timpanism, etc. sau auscultaie (prezen sau absen a zgomotelor peristaltice " - bolnavului #n ortostatism i se cere s tu%easc #n prezena v)rfului inde$ului introdus #n canalul herniar ! se percepe 'lovitura( viscerului #n degetul e$plorator ('impulsiune la tuse( . (ia*no0tic di$eren1ia&: a) #n cazul herniei inghinale ! se face cu: - tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame" - adenopatii inghinale" - chisturi de cordon" - hidrocel" - varicocel" b) #n cazul herniei femurale ! se face cu: - hernia inghinal" - hernia obturatorie" - adenopatia femural" - ectazia crosei venei safene mari" - anevrismul arterei femurale" - abcesul rece osifluent. (ia*no0tic%& de$initi, com)&et de hernie trebuie s cuprind urmtoarele: tipul anatomo-clinic (inghinal, femural, etc. , varietatea (direct, indirect , eventualul stadiu complicat. !en1i%ni: 2- +lasificarea N34%0, foarte folosit %i unanim recunoscut a orienta cel mai bine tratamentul #n cazul herniilor inghino-femurale (#n funcie de tipul herniei %i dimensiunea defectului parietal , este urmtoarea: - tip > 2 hernie indirect, cu inel inghinal profund normal" - tip >> 2 hernie indirect, cu inel inghinal profund dilatat" - tip >>>? 2 hernie inghinal direct"
7

- tip >>>@ 2 hernie inghinal indirect cu perete posterior slab al canalului inghinal, sau hernie prin alunecare" - tip >>>+ 2 hernie femural" - tip >A 2 hernie recidivat (? 2 direct, @ 2 indirect, + 2 femural, D 2 altele . 2- :n ce prive%te ca&endar%& de apariie a herniei inghinale, s-a constatat c: - #ntre 4-1 ani ! se #nt)ne%te hernie inghinal indirect" - #ntre 1-14 ani ! hernia este neobi%nuit" - #ntre 14-64 de ani ! se #nt)lne%te hernie inghinal indirect" - dup 64 de ani ! hernie inghinal direct.

E5OLU6IE
9volutiv, herniile cresc progresiv #n dimensiuni, #n plus put)nd s se #nsoeasc de complicaii redutabile cu risc vital. CO!#LICA6II: 2- Strangularea herniar: - este complicaie de temut (potenial letal crescut , ce se situeaz pe primul loc ca frecven %i &ustific, #n ultim instan, indicaia chirurgical absolut #n cazul oricrei hernii ce prezint risc de dezvoltare a acestei complicaii (strangularea este #n primul r)nd apana&ul herniilor mici, cu defect parietal ine$tensibil " - este o form de hernie ireductibil #n care viscerul herniaz brusc (presiune abdominal crescut ce foreaz orificiul herniar dar nu mai poate reveni #n cavitatea peritoneal #n condiiile unui inel fibros ine$tensibil ! st)n&enire a circulaiei venoase la nivelul viscerului herniat, cu edem consecutiv ce accentueaz constricia ! &enare a circulaiei arteriale, cu ischemie %i producere de leziuni ireversibile (gangren . Se descriu trei stadii evolutive ale herniei strangulate: - stadiu congestiv (staz venoas : organ ro%u-violaceu, edemaiat, cu funcie pstrat (este stadiu reversibil #n condiiile aplicrii unui tratament corect " - stadiu ischemic: organ violaceu-#nchis, cu echimoze subseroase" %anul de strangulare prezint leziuni avansate" lichid tulbure-hemoragic #n sacul herniar" - stadiu de gangren cu perforaie %i peritonit herniar (se poate asocia peritonit generalizat .

+linic evolueaz cu dureri e$trem de puternice (cu agitaie psihomotorie %i semne de ocluzie (#n cazul e$istenei unei anse intestinale #n sacul herniar, dar posibil %i #n cazul strangulrii epiploonice, prin pareza intestinal refle$ secundar . 9$plorarea radiologic poate gsi semnele ocluziei intestinale (nivele hidroaerice . Corme patologice particulare: - pensarea ('ciupirea( lateral (hernia -ichter : strangulare doar a unei mici zone antimezostenice a peretelui unei anse intestinale, cu evoluie rapid spre sfacel %i flegmon piostercoral" clinic se constat accelerare parado$al a tranzitului (holera herniar a lui DieulafoD " - strangularea retrograd (hernia <aDdl, #n 'E( : se caracterizeaz prin interesre a 5 bucle intestinale, dou prezente #n sac iar cea de a treia, de legtur, intraabdominal (aceasta este afectat cel mai frecvent de procesul ischemic ! trebuie investigat cu atenie #ntreg coninutul sacului herniar #nainte de eliberarea lui #n cavitatea abdominal .
hernie Richter (ciupire lateral)

2- Peritonita herniar: produs de traumatisme sau corpi strini intestinali ce determin perforaia anselor din sac. 7- Tuberculoza herniar: asociat tuberculozei peritoneale. 8- Tumori herniare: punct de plecare la nivelul structurilor perisaculare sau al organelor coninute #n sac. 9- Corpi strini herniari intrasaculari: provenien din tubul digestiv. :- Ireductibilitatea herniar: e$pune la complicaii (ruptur posttraumatic a viscerului coninut, strangulare, peritonit ! prezint indicaie absolut de intervenie chirurgical.

"RA"A!EN"
a) Fratament con0er,ator (ortopedic :

hernie retrograd Maydl

- trie%te din contraindicaiile tratamentului chirurgical (insuficien cardiac decompensat, ciroz hepatic decompensat cu ascit, insuficien respiratorie cronic " - realizeaz meninerea herniei #n stare redus prin aplicare #n dreptul orificiului herniar de pelote meninute #n poziie prin centuri" - efecte negative #n timp, prin favorizare a atoniei musculare, cu hipotroficitate %i fibrozare consecutiv, ce poate favoriza producerea de strangulri herniare. b) Fratament c4ir%r*ica& (singurul cu viz curativ : se adreseaz sacului herniar (izolare a lui, cu eliberare a viscerelor coninute %i repunere a lor #n abdomen, rezecie a e$cesului sacular %i peretelui abdominal (refacere a peretelui #ntr-o manier care s evite la ma$imum posibil riscul de recidiv . Re$acerea )erete&%i abdomina& se poate realiza prin: procedee autoplastice (apeleaz la esuturile din vecintatea defectului parietal : - realizeaz recalibrare sau desfiinare (c)nd este posibil a orificiului herniar" - herniorafia autoplastic din hernia inghinal apeleaz cel mai frecvent la procedee retrofuniculare, ce refac peretele abdominal posterior de cordonul spermatic (procedeele prefuniculare au fost abandonate, iar procedeele anatomice, av)nd ca reprezentani mai vechiul procedeu @assini %i mai noul procedeu Shouldice, sunt folosite destul de puin " procedee alloplastice (cele mai utilizate actual : - dup folosirea iniial a auto- sau homogrefelor (fascia lata, dura mater, piele total sau dezepidermizat , s-a a&uns la folosirea actual a allogrefelor (plase sintetice formate din fire resorbabile sau neresorbabile " - cele mai folosite plase neresorbabile sunt, #n HS?, Iorete$ (plas de politetrafluoroetilen 2 teflon %i <arle$ (plas polipropilenic , #n Crana, <ersilene (plas poliesteric, din dacron , iar #n -om)nia, Fricotplaste$ (plas poliesteric " - e$ist diferite procedee (Jiechtenstein, <cAaD, -ut0oK, Frabucco, etc. de folosire a plaselor, dintre care unele #mbin #ntrirea peretelui abdominal (prin aplicare de plas cu introducerea unui dop #n orificiul inghinal profund ! tehnica 'tensionfree mesh plug(" - rezolvarea alloplastic a herniei inghinale se recomand #n primul r)nd caz de hernie recidivat sau hernie aprut la tineri (asigur rezisten parietal ma$im, cu risc de recidiv minim . creast iliac
S23S
inel inghinal profund mu&chi pubis

lig. inghinal cordon spermatic

L
anato!ia herniei inghino"fe!urale incizie inghinal oblic Ba ini

mu&chi sac herniar

ligatura sacului la baz

sutur muscular

lig. inghinal cordon spermatic

ti!pii operatori ai herniorafiei de chi e

montarea plasei

nchiderea peretelui

<odern, tratamentul herniei inghino-femurale poate fi realizat %i prin coeliochirurgie (chirurgie laparoscopic , tehnic de ales mai ales #n cazul herniilor recidivate care fac calea de abord clasic dificil (se abordeaz regiunea herniar transperitoneal ! rezolvare a defectului prin aplicare de plase sintetice " dintre procedeele laparoscopice, mai folosit este procedeul Stoppa (indicat %i #n defecte herniare bilaterale . "ratament%& 4erniei 0tran*%&ate prezint urmtoarele particulariti: 2- =osibil rezolvare prin ta+i0 (reducere manual a herniei, #n condiiile efecturii unei bi cldue cu efect miorela$ant ! #n principal la copii (e$ist riscul traumatizrii suplimentare a viscerului strangulat, ca %i al reducerii intraabdominale a unui viscer cu leziuni ireversibile %i cu producere de peritonit generalizat . 2- "ratament c4ir%r*ica& (de elecie, #n urgen absolut : deschidere a sacului herniar cu aspirare a e$sudatului sero-purulent, #nlturare a constriciei prin 0elotomie (av)nd la vedere viscerul strangulat , cura organului strangulat (evaluare a viabilitii
*4

dup stimulare mecanic %i in&ectare de $ilin, cu rezolvare terapeutic corespunztoare , reparare a defectului parietal. "ratament%& 4erniei $em%ra&e se poate realiza prin abord inghinal (similar celui din hernia inghinal sau prin abord femural (#n trigonul Scarpa , cu posibil secionare a ligamentului inghinal.
reparare deschis cu plas reductibil hernie palpabil unilateral ncarcerat reparare laparoscopic reparare deschis, posibil prin laparotomie

reparare deschis cu plas properitoneal hernie recurent '*+,R'): deformare parietal durere #$%M#N &'(') reparare deschis cu plas reparare laparoscopic tehnic alloplastic deschis bilateral hernie palpabil bilateral tehnic alloplastic deschis n etape aplicare laparoscopic de plas blocad a nervului ree1aminare la 6-7 luni ),N-.'+% -'%/N,*+')0 1' +#R%2#.+')0 %)+.%30 4N 5#RN'% 'N/5'N%30 durere persistent n absena detectrii vreunei hernii iritaie nervoas ntindere muscular in5ecie de steroizi sau alcool evitare a efortului fizic, cldur local, 324S

III- E5EN"RA6II
9ventraia 3Jat. venter 2 stomac, p)ntece8 reprezint o protruzie a unor viscere abdominale #nvelite de peritoneu, prin bre%e musculoaponevrotice ale peretele abdominal aflate #n afara zonelor slabe cunoscute, sub tegument. ?par posttraumatic (rar sau postoperator (frecvent . E"IO#A"OGENIE a) Ca%'a determinant/ a apariiei eventraiei este reprezentat de cre%terea presiunii abdominale prin efort fizic e$gerat #n conte$tul e$istenei unei zone slabe abdominale nou formate #n urma cicatrizrii cu defect a unei incizii parietale operatorii.
N.B.: 3bdomenul funcioneaz ca un sistem mecanic nchis, n care diafragmul este fora activ, mobilizatoare, iar musculatura abdominal anterolateral funcioneaz ca element egalizator-stabilizator.

**

?pariia unui defect de cicatrizare #ntr-un anumit punct al plgii cicatriciale parietale se #nsoe%te de constituirea unui calus fibros inelar pe care iau punct fi$ masele musculare, tinz)nd s #l lrgeasc. Jimitele reale ale defectului parietal sunt mult mai mari dec)t cele aparente (prezen de esut fibros prost organizat %i esut muscular atrofic ! aspect ce trebuie avut #n vedere #n momentul refacerii defectului (#ntrirea peretelui abdominal trebuie s aco pere o zon mai mare dec)t cea aparent . =rotruzia visceral la nivelul zonei slabe parietale nou formate are urmtoarele consecine: - scdere a presiunii abdominale, cu tulburri de dinamic diafragmatic consecutive %i alterare a ventilaiei pulmonare (se descrie chiar o respiraie parado$al abdominal, cu 'volet( abdominal " - apariie a stazei venoase (scdere a #ntoarcerii venoase spre cord , cu risc trombembolic consecutiv" - alte efecte negative secundare scderii presei abdominale: apariia tulburrilor micionale %i de defecaie, posibil tulburri refle$e datorate traciunilor pe mezouri. b) Ca%'e $a,ori'ante: factori ce in de actul chirurgical: - supuraia plgii" - tipul laparotomiei (cele verticale au risc mai mare dec)t cele oblice, datorit traciunii e$ercitate de mu%chii lai ai abdomenului " - complicaii postoperatorii imediate (tulburri micionale, intoleran digestiv, tulburri ventilatorii " factori ce in de fondul biologic al bolnavului: diabet zaharat, boli consumptive (neoplazii, etc. , insuficiene organice, v)rst #naintat, obezitate, etc..

ANA"O!O#A"OLOGIE
:n morfopatologia unei eventraii se descriu clasic 8 e&emente: orificiul de eventraie: este situat obi%nuit pe linia cicatricei cutanate postoperatorii" #n funcie de dimensiunile aparente ale defectului parietal, eventraiile se clasific #n: mici ( M 1 cm , medii (1-6 cm , mari (6-*4 cm , gigante ( N *4 cm " adesea se #nt)lnesc multiple orificii de eventraie la nivelul unei cicatrici postoperatorii ! eventraie multipl" sacul de eventraie (unic sau multiplu : este format din peritoneul parietal #ngro%at, fibrozat" este situat #n esutul celular subcutanat, unde poate s prezinte prelungiri ce dep%esc spre lateral marginile defectului aponevrotic, superficial de acesta (de asemenea, se poate insinua #n straturile musculoaponevrotice ! necesit atenie
*1

deosebit la clivarea de planul superficial cutanat %i de cel profund musculo-aponevrotic" coninutul sacului de eventraie: mare epiploon, anse intestinale, vezic urinar, colon, etc." cicatricea postoperatorie la nivelul tegumentului supra&acent: poate avea aspect normal, cheloid, sau se poate #nsoi de aspecte particulare patologice (escoriaii, eczeme, etc. ce fac necesar un tratament preoperator" este e$cizat #n cursul interveniei chirurgicale.

(IAGNOS"IC
a) ?namnez ! informaii despre: - natura interveniei primare (septic O aseptic , - eventuale complicaii postoperatorii, - momentul apariiei eventraiei. b) 9$amen clinic: - descrierea formaiunii pseudotumorale parietale, - aprecierea reductibilitii sale %i a tulburrilor funcionale asociate (tulburri cardiocirculatorii, respiratorii, de tranzit %i micionale , - evaluarea defectului aponevrotic (dimensiuni, aspect al marginilor , - durerea este un simptom prezent mai ales #n cazul eventraiilor mici (altfel, senzaia de discomfort general este pe primul plan .

"RA"A!EN"
9ste strict chiurgical: - tratamentul conservator (purtare a br)urilor elastice sau a altor dispozitive de contenie nu trebuie prelungit ne&ustificat la cazurile ce nu contraindic intervenia chirurgical, deoarece accentueaz tulburrile de tonus %i troficitate parietal" - indicat dup minim : &%ni de la operaia primar sau stingerea oricrui focar supurativ parietal (#n eventraiile strangulate intervenia chirurgical are caracter de urgen " - obiective: disecia sacului, tratarea coninutului acestuia, reintegrarea viscerelor #n abdomen, refacerea peretelui abdominal (dup prepararea lambourilor musculoaponevrotice . -efacerea peretelui abdominal apeleaz la: a) procedee a%to)&a0tice: - sutur petrecut a marginilor aponevrotice"
*5

- folosire a tecii reflectate a dreptului abdominal la #ntrirea liniei de sutur (tehnica PuQnu sau Eelti-9ndel "
N.B.: n eventraii mici se poate practica totu&i sutur simpl a marginilor aponevrotice.

b) procedee a&&o)&a0tice: - sunt cele mai folosite actual, #n conte$tul #n care se consider c prezena unui material musculoaponevrotic slab, ce a permis producerea defectului parietal, constituie per se o premis a producerii recidivei" - se clasific #n 'procedee de #ntrire( (#n situaii #n care marginile defectului parietal pot fi apro$imate %i #nchise, plasa reprezent)nd o dublare a zonei de sutur musculo-aponevrotic %i 'procedee de substituie( (#n situaii #n care peretele nu poate fi #nchis dec)t prin acoperirea cu plas a defectului musculo-aponevrotic " - se folosesc plase sintetice ce pot fi plasate preaponevrotic, #n teaca dreptului, properitoneal sau #n spaiul omento-peritoneal (risc de producere a leziunilor intestinale #n aceast ultim localizare ! se evit actual " - plasa aleas trebuie s fie cunoscut a avea un comportament optim din punct de vedere al celor ; fenomene pe care le dezvolt dup introducere #n organism (risc de re&ecie, risc de infecie, capacitate de fi$are precoce la nivel tisular, capacitate de #ncorporare tisular a ei .

I5- E5ISCERA6II
(e$ini1ie: evisceraia reprezint e$teriorizarea viscerelor abdominale printr-o soluie de continuitate complet (inclusiv tegumentar a peretelui abdominal, datorat unui traumatism sau unei intervenii chirurgicale care nu este urmat de cicatrizare a peretelui abdominal. A- E5ISCERA6IA #OS""RAU!A"IC;: - este consecin a plgilor abdominale penetrante" - se #nsoe%te cel mai frecvent de leziuni viscerale generatoare de %oc" - primul a utor presupune aplicare de pansament steril prote&at prin alez (pentru contenie , administrare de antialgice, antibiotice, ser antitetanic" - se impune instituirea tratamentului chirurgical de urgen sub anestezie general #n condiii de terapie intensiv" - obiective operatorii: rezolvarea leziunilor viscerale, realizarea hemostazei chirurgicale, lava& abundent, drena& peritoneal multiplu (ca #n orice peritonit , parietorafie. .- E5ISCERA6IA #OS"O#ERA"ORIE:
*;

Factori $a,ori'an1i: - care in de actul chirurgical: - supuraia plgii (nerespectare a regulilor de asepsie %i antisepsie, hemostaz deficitar , - tipul laparotomiei (cele cu interesare a inervaiei %i dezorganizare a liniilor de for se #nsoesc de risc crescut , - complicaii postoperatorii imediate 'minore( (retenie acut de urin, ileus paralitic, vrsturi, tuse, strnut, etc. " - care in de fondul biologic al bolnavului: - v)rst #naintat, - boli consumptive (cu hipoproteinemie, anemie, hipo$ie , - diabet zaharat, - eforturi fizice habituale (legate de defecaie, tuse , - obezitate. C&a0i$icare: a) !visceraie complet (liber : - apare precoce, #n primele 7 9 zile postoperator, brusc, prin mecanism mecanic (produs de un efort de tuse, vrstur, etc. " - complic intervenii aseptice, dator)ndu-se unei deficiene a suturii parietale" - viscerele sunt libere (se e$teriorizeaz %i pot fi reintegrate cu u%urin " - risc de contaminare microbian a cavitii peritoneale %i complicaii cardio-pulmonare (consecutiv desfiinrii presiunii abdominale . b) !visceraie blocat (fi$at : - apare tardiv (#n ziua 8 < postoperator , progresiv, prin mecanism septic" - se datoreaz prezenei supuraiei profunde a plgii consecutive unor vicii de asepsie O antisepsie sau unor intervenii septice" - viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi %i false membrane, aderente la marginile bre%ei parietale (plac de granulaie prezent . Se vorbe%te despre evisceraie incomplet (contrazice definiia evisceraiei: cedeaz toate structurile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul, cu e$cepia pielii ! nu e$ist soluie de continuitate complet ca despre un stadiu evolutiv premergtor apariiei evisceraiei complete" e$amenul plgii constat serozitate abundent, datorat reaciei peritoneale la situaia dat. C&inic: - dehiscen parietal"
*6

- prezena viscerelor e$teriorizate (epiploon, anse subiri, etc. " - tulburri respiratorii %i cardiovasculare" - stare de %oc (prin durere, deshidratare masiv, traciune pe mezouri . "ratament: a) profilactic ! combatere a factorilor favorizani" b) curativ: - #n evisceraiile &ibere, neinfectate ! reintervenie de urgen cu reintegrare a viscerelor %i refacere parietal #ntr-un strat cu fire totale (ce #ncarc toat grosimea peretelui trecute la distan de marginile plgii, #n manier @lair-Donatti sau spri&inite pe lamele de cauciuc (se prefer firele metalice " #n prezena infeciei se urmre%te iniial transformarea evisceraiei libere #ntr-una fi$at, care va beneficia ulterior (dup asanarea infeciei de tratament chirurgical de reconstrucie parietal" - #n evisceraiile $i+ate, infectate ! abstenie chirurgical p)n la obinerea sterilizrii (se impune lava& antiseptic susinut, eventual continuu, cu drena& aspirativ %i antibioticoterapie sistemic potent " ulterior, se iau #n calcul procedee de refacere parietal: autoplastice (rar utilizate , alloplastice (cel mai adesea . N-.-: 9$ist situaii c)nd se face evisceraie (laparostom deliberat, meninut pe o perioad de timp #n care se dore%te practicarea de lava&e repetate peritoneale cu control continuu al cavitii peritoneale (#n peritonite grave .

*7