Farmacogeriatrica

Guía Farmacogeria.
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GUÍA
FARMACOGERIÁTRICA
ADVERTENCIA
Se han realizado los máximos esfuerzos para verificar la exactitud de las pautas terapéuticas
recomendadas en esta guía. Aún así, es posible que existan errores inadvertidos en la trascripción de
éstas.Además, hay que tener en cuenta que la posología de los distintos fármacos, así como sus efectos
secundarios, contraindicaciones e interacciones, pueden modificarse con el tiempo.
Con la finalidad de poder subsanar posible errores, se ruega hacer llegar a la Dirección General de
Farmacia y Productos Farmacéuticos, Consejería de Sanidad y Consumo (Comunidad de Madrid) los
errores observados, así como todas aquellas sugerencias que contribuyan a mejorar futuras ediciones
(evaluacion.farmacia@salud.madrid.org).
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EDITA
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Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios

22/4/05
Consejería de Sanidad y Consumo

Paseo de Recoletos, 14. 28001 Madrid
Guía Farmacogeria./04 FINAL_cor
Depósito Legal: M-46136-2004

ISBN: 84-688-8866-4
DISEÑO Y PRODUCCIÓN
Pixel Creación y Producción Gráfica, S.L.
Tels.: 91 450 32 49 / 93 55
PRESENTACIÓN
El propósito principal de una política farmacéutica orientada a los resultados y centrada en el paciente
es el de mejorar la atención farmacoterapéutica de aquellos grupos de población en los que esta atención
tiene una mayor incidencia en la calidad y efectividad de la asistencia sanitaria. Es el caso de las personas
mayores y, en particular, el de las personas mayores que viven en residencias.
En la Comunidad de Madrid más de 411.00 personas tienen una edad superior a 75 años, de las cuales,
casi 39.000 viven en residencias, y 15.000 en las residencias gestionadas por el Servicio Regional de
Bienestar Social. La edad media de los residentes es de 84,7 años y las enfermedades más prevalentes
son la patología osteoarticular (47%), la hipertensión arterial (33%), las enfermedades cardíacas (32%),
la demencia (20%), la patología respiratoria (21%), la diabetes (16%); a ello hay que añadir que un
26% de estas personas presentan incontinencia urinaria y el 40% tiene alteraciones relacionadas con
el sueño.
El medicamento es el recurso sanitario más utilizado por los clínicos que atienden a nuestros mayores;
en Madrid el consumo de medicamentos en la población mayor de 75 años viene a ser de casi
2.000 dosis diarias definidas por 1.000 habitantes. Probablemente hay pocas intervenciones sanitarias
más eficaces como la que supone optimizar el uso de los medicamentos en este grupo de población.
Esta Guía Farmacogeriátrica forma parte de una actuación conjunta impulsada por la Consejería de
Sanidad y Consumo y la Consejería de Bienestar Social de la Comunidad de Madrid, cuyo objetivo es
optimizar la asistencia farmacéutica a las personas mayores.
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Es importante resaltar que en este trabajo han colaborado médicos y farmacéuticos tanto de atención
primaria como de especializada y de residencias, tanto del ámbito público como del privado, lo cual
contribuirá a unificar criterios de atención a los mayores en cualquier punto del ámbito social o sanitario
de la Comunidad de Madrid.A todos ellos, autores y revisores de esta guía, agradezco desde estas líneas,
su esfuerzo y dedicación.
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El objetivo que nos habíamos propuesto se cumplirá si esta guía resulta de utilidad en el trabajo cotidiano
de los profesionales que tienen a su cargo la asistencia de las personas mayores. Por ello, quisiera animar
a los profesionales sanitarios a que utilicen esta guía y a que nos ayuden a mejorarla haciéndonos llegar
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cuantas sugerencias les sugiera su uso.
Javier Hernández Pascual

Director General de Farmacia y Productos Sanitarios

Consejería de Sanidad y Consumo
Comunidad de Madrid
II / III
CRITERIOS GENERALES DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS
En las personas de edad más avanzada, se dan una serie de circunstancias que pueden alterar la respuesta
a los medicamentos y que hacen necesaria una estrecha vigilancia de los tratamientos, entre los cuales cabe
destacar los cambios fisiológicos, la pluripatología que tiende a ir asociada a polimedicación, incumplimiento,
automedicación, estado nutricional, insuficiencia hepática o la insuficiencia renal entre otros.
El objetivo de esta Guía Farmacogeriátrica es que sirva como instrumento para la toma de decisiones, por
parte de los médicos, en materia de medicamentos en una población especial que son las personas mayores.
La selección del tratamiento en ancianos debe ser individualizada teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
1.- Es fundamental haber realizado una valoración geriátrica integral, en la que no sólo se tendrán
en cuenta los diagnósticos clínicos sino también los diagnósticos funcional, mental y social y
disponer de los correspondientes registros escritos.
2.- Muchos de los síntomas referidos por los ancianos no requieren tratamiento farmacológico y
pueden ser controlados por otras medidas.
3.- La pauta terapéutica debe simplificarse al máximo, y si es posible hacer coincidir la toma de
medicamentos con alguna actividad cotidiana y evitar que interrumpan las horas de descanso.
4.- Es muy importante delimitar las prescripciones en el tiempo, y en especial de aquellos medicamentos
en donde existe una evidencia científica de utilización por un periodo concreto de tiempo.
5.- Es preciso la reevaluación y revisión continua de los tratamientos. Es preciso eliminar los medicamentos
que no sean necesarios, evitar duplicidades y revisar medicamentos procedentes de automedicación.
6.- Es necesario revisar la utilización de 2 medicamentos psicótropos y el uso de benzodiazepinas
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por periodos superiores a un mes.

7.- Prestar especial atención a los problemas de seguridad de los medicamentos en las personas
mayores que son más vulnerables a presentar efectos no deseados.
8.- Los nuevos medicamentos deben utilizarse con especial precaución en esta población.
9.- Seleccionar el tipo de formulación galénica más adecuada para facilitar la administración del
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medicamento.
10.- Las formulaciones oftálmicas, nasales y tópicas pueden presentar actividad sistémica en las
personas de edad avanzada.
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La educación sanitaria de las personas mayores y de sus cuidadores contribuye a una correcta utilización
de los mismos.
Tener en cuenta estos aspectos conlleva disminuir los posibles problemas relacionados con los medicamentos,
que muchas veces terminan con ingresos hospitalarios o desenlaces fatales. En este sentido, y en un intento
de desarrollar unos criterios fiables y explícitos que garanticen el uso seguro de los mismos en esta población
se encuentran los criterios Beers. Estos criterios se basan en un consenso de expertos desarrollado mediante
de una revisión de la literatura científica y la posterior evaluación de un cuestionario a través de un panel
de expertos. Los criterios Beers se han venido utilizando para describir patrones de tratamiento, educar e
informar a los clínicos y para evaluar estudios de intervención con el fin de disminuir problemas relacionados
con la medicación en ancianos. A finales del 2003, Fick et al, publican una revisión y actualización de los
criterios Beers 1997 para medicación potencialmente no adecuada en la población mayor de 65 años, tanto
ambulatoria como instucionalizada. En esta revisión incluye dos criterios de medicación potencialmente no
adecuada: uno de ellos que es independiente del diagnóstico o condición clínica, y otros que sí dependen
especificamente del diagnóstico o condición clínica.A continuación se presentan dos tablas donde se recogen
los criterios de Beers 2002 (Fick et al. Arch Intern Med 2003;163:2716-24).
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CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIÓN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS:

INDEPENDIENTE DEL DIAGNÓSTICO O CONDICIÓN CLÍNICA.
MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS ASUNTO SEVERIDAD
(ALTA O BAJA)
Aceite mineral. Riesgo potencial de aspiración y efectos adversos. Alta
Existen alternativas más seguras.
Ácido Etacrínico. Riesgo potencial de hipertensión y desequilibrios de líquidos. Baja
Amiodarona. Asociada con problemas del intervalo QT y riesgo de producir "torsades de pontes". Alta
Escasa eficacia en ancianos.
Amitriptilina y Perfenazina-Amitriptilina. Debido a sus potentes propiedades anticolinérgicas y sedativas, Amitriptilina raramente es el Alta
antidepresivo de elección en ancianos.
Anfetaminas (excluyendo metilfenidato y Efectos adversos estimulantes del SNC. Alta
anorexígenos).
Anfetaminas y anorexígenos. Estos fármacos tienen un potencial para causar dependencia, hipertensión, angina e infarto de miocardio. Alta
Anticolinérgicos y Antihistamínicos (Clorfeniramina, Todos los antihistamínicos pueden tener propiedades anticolinérgicas potentes. Alta
Difenhidramina, Hidroxizina, Ciproheptadina, Se prefiere el uso de antihistamínicos no anticolinérgicos para tratar reacciones alérgicas.
Prometazina, Tripelenamina, Dexclorfeniramina).
Antiespasmódicos gastrointestinales Los antiespasmódicos gastrointestinales son altamente anticolinérgicos con una eficacia incierta. Alta
(Dicicloverina, Alcaloides de Belladona). Se recomienda evitar estos fármacos (especialmente su uso prolongado).
Barbitúricos (todos excepto Fenobarbital) excepto En ancianos son altamente adictivos, pudiendo causar más efectos adversos que la mayoría de los Alta
cuando se usan para el control de la epilepsia hipnóticos y sedantes.
Benzodiazepinas de acción corta a dosis mayores Debido a una sensibilidad incrementada a las Benzodiazepinas en ancianos, dosis más pequeñas podrían Alta
de: 3 mg de Lorazepam, 60 mg de Oxazepam, 2 mg seguir siendo eficaces y mejor toleradas.
de Alprazolam, 15 mg de Temazepam y 0,25 mg de La dosis total diaria no debe exceder la dosis máxima recomendada.
Triazolam.
Benzodiazepinas de larga acción (Clordiazepóxido, Estos fármacos tienen larga vida media en ancianos (con frecuencia días), produciendo sedación Alta
Diazepam, Quazepam, Halazepam y Clorazepato). prolongada e incremento del riesgo de caídas y fracturas.
En caso necesario es preferible una Benzodiazepina de acción corta e intermedia.
IV / V CRITERIOS GENERALES DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS
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GUIA FARMACOGERIATRICA
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(ALTA O BAJA)
Cimetidina. Efectos adversos del SNC incluyendo confusión. Baja
Clonidina. Riesgo potencial de hipotensión ortostática y efectos adversos del SNC. Baja
Clorpropamida. Presenta una vida media prolongada en ancianos y puede ocasionar hipoglucemia prolongada. Alta
Es el único hipoglucemiante que causa síndrome de la secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH, según siglas en inglés).
Dextropropoxifeno y combinaciones. Ofrece pocas ventajas analgésica frente a paracetamol, aunque tiene los efectos analgésicos otros narcóticos. Baja
Difenhidramina. Puede causar confusión y sedación. Alta
No se debería emplear como hipnótico, y cuando se usa para el tratamiento de reacciones alérgicas en
urgencias, se deben usar a las dosis más bajas posibles.
Digoxina (no exceder dosis >0,125 mg/d excepto La disminución del aclaramiento renal puede incrementar el riesgo de toxicidad. Alta
en el tratamiento de las arritmias auriculares).
Dihidroergotoxina. No se ha demostrado que sean eficaces a las dosis estudiadas. Baja
Dipiridamol de acción corta (no considerar Puede causar hipotensión ortostática. Baja
Dipiridamol de acción larga ya que tiene mejores
propiedades que las de acción corta en ancianos,
excepto en pacientes con válvula cardíaca artificial).
Disopiramida. De todos los fármacos antiarrítmicos, es el más potente inotropo negativo, y además puede inducir Alta
insuficiencia cardíaca en ancianos.
Usar preferiblemente otros antiarrítmicos.
Doxazosina. Riesgo potencial de hipotensión, sequedad de boca y problemas urinarios. Baja
Doxepina. Debido a sus potentes propiedades anticolinérgicas y sedativas, Doxepina raramente es el antidepresivo Alta
de elección en ancianos.
Estrógenos solos. Evidencia de potencial carcinogénico (cáncer de mama y endometrial) y escaso efectos cardioprotector Baja
en ancianas.
Fluoxetina. Larga vida media y riesgo de producir estimulación excesiva del SNC, alteraciones en el sueño e Alta
incremento de la agitación.
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(ALTA O BAJA)
Flurazepam. Benzodiazepina hipnótica de larga vida media en ancianos (con frecuencia días), produciendo sedación Alta
prolongada e incremento de la incidencia de caídas y fracturas.
Usar preferiblemente Benzodiazepinas de acción corta o media.
Guanetidina. Puede causar hipotensión ortostática. Alta
Indometacina. De todos los AINEs disponibles es el que produce más efectos adversos sobre el SNC. Alta
Isoxsurpina. Escasa eficacia. Baja
Ketorolaco. Se debe evitar su uso inmediato y a largo plazo en ancianos, debido la mayoría presentan patológias Alta
gastrointestinales asintomáticas.
Meperidina (Petidina). Puede causar confusión y presenta más desventajas que otros opiodes. Alta
Meprobamato. Es muy adictivo y con efecto ansiolítico sedante. Su uso durante periodos prolongados puede requerir
retirada escalonada.
Mesoridazina. Efectos adversos extrapiramidales y sobre el SNC. Alta
Metildopa y Metildopa-Hidrocloratiazida. Puede causar bradicardia y exacerbar depresión en ancianos. Alta
Metiltestosterona. Riesgo potencial de hipertrofia prostática y problemas cardíacos. Alta
Nifedipino de acción corta. Riesgo potencial de hipotensión y constipación. Alta
Nitrofurantoina. Riesgo potencial de daño renal. Alta
Pentazocina. Analgésico opioide con más efectos adversos sobre el SNC, incluyendo confusión y alucinaciones con Alta
más frecuencia que otros opioides. Además es un agonista-antagonista.
Relajantes musculares y antiespasmódicos: La mayoría de los relajantes musculares y antiespasmódicos son mal tolerados por la población anciana, Alta
Metocarbamol, Carisoprodol, y Oxibutinina (no se debido a sus efectos adversos anticolinérgicos, sedación y debilidad. Además, es cuestionable su eficacia
consideran las formas de liberación retardada). en ancianos a las dosis toleradas.
Reserpina a dosis >0,25 mg. Puede inducir depresión, impotencia, sedación e hipotensión ortostática. Baja
Sulfato ferroso <325 mg/d. Dosis >32 mg/d no incrementan drásticamente la cantidad de hierro absorbido, sin embargo aumentan Baja
la incidencia de constipación.
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(ALTA O BAJA)
Ticlopidina. No ha demostrado ser mejor que el Ácido Acetilsalicílico en la prevención del trombo, y sin embargo es Alta
considerablemente más tóxico.
Existen alternativas más seguras y eficaces.
Tioridazina. Mayor potencial de efectos adversos extrapiramidales y sobre el SNC. Alta
Uso a largo plazo de laxantes estimulantes del Puede exacerbar disfunción intestinal. Alta
peristaltismo (Bisacodilo y Cáscara sagrada,
excepto para uso con analgésicos opiodes).
Uso de AINEs no selectivos de COX, a largo plazo Potencial para producir sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal, elevación de la presión arterial e Alta
de dosis completas o de larga vida media insuficiencia cardíaca.
(Naproxeno y Piroxicam).
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CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIÓN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS:

CONSIDERANDO EL DIAGNÓSTICO O LA CONDICIÓN CLÍNICA.
ENFERMEDAD O MEDICAMENTO ASUNTO SEVERIDAD
CONDICIÓN (ALTA O BAJA)
Anorexia y malnutrición. Estimulantes del SNC (Antetaminas, Metilfenidato y Fluoxetina). Efectos de supresión del apetito. Alta
Arritmias. Antidepresivos tricíclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina). Efectos proarrítmicos y capacidad para producir cambios en el Alta
intervalo QT.
Constipación crónica. Bloqueantes de canales de calcio. Puede exacerbar la constipación. Baja
Anticolinérgicos.
Antidepresivos tricíclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina).
Crisis convulsiva o Clozapina, Clorpromazina, Tioridazina y Tiotixeno. Puede bajar el umbral de la crisis. Alta
epilepsia.
Daño cognitivo. Barbitúricos, Anticolinérgicos, Antiespasmódicos y Relajantes Efectos sobre el SNC. Alta
musculares.
Estimulantes del SNC (Anfetaminas, Metilfenidato).
Depresión. Benzodiazepinas de larga duración. Puede producir o exacerbar la depresión. Alta
Agentes simpaticolíticos (Metildopa, Reserpina y Guanetidina).
Enfermedad de Metoclopramina, Antipsicóticos convencionales y Tacrina. Efectos colinérgicos/antidopaminérgicos. Alta
Parkinson.
EPOC. Benzodiazepinas de acción larga (Clordiazepósido, Diazepam, Efectos adversos sobre el SNC.Puede inducir, exacerbar o causar Alta
Quazepam, Halazepam y Clorazepato). depresión respiratoria.
Betabloqueantes (Propanolol).
Hipertensión. Fenilpropanolamina, Pseudoefedrina, y Anfetaminas. Puede producir elevación de la presión sanguínea secundaria a Alta
actividad simpatomimética.
Incontinencia de estrés. Alfa-bloqueantes (Doxazosina, Prazosina y Terazosina). Puede producir poliuria y empeoramiento de la incontinencia. Alta
Anticolinérgicos.
Antidepresivos tricíclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina).
Benzodiazepinas de acción larga.
Insomnio. Descongestionantes, Teofilina, Metilfenidato, IMAOs y Anfetaminas. Efectos estimulantes sobre el SNC. Alta
VIII / IX CRITERIOS GENERALES DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS
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ENFERMEDAD O MEDICAMENTO ASUNTO SEVERIDAD
CONDICIÓN (ALTA O BAJA)
Insuficiencia cardíaca. Disopiramida. Efecto inotrópico negativo. Potencial para favorecer la retención Alta
Fármacos con alto contenido en sodio (sales de sodio como de fluidos y la exacerbación de la insuficiencia cardíaca.
bicarbonatos, fosfatos, bifosfatos, citratos, salicilatos, sulfatos).
Obesidad. Olanzapina. Puede estimular el apetito e incrementar la ganancia de peso. Baja
Obstrucción de la salida Anticolinérgicos y Antihistamínicos. Puede disminuir el flujo urinario, ocasionando retención urinaria. Alta
de la vejiga. Antiespasmódicos gastrointestinales, Relajantes musculares.
Oxibutinina, Flavoxatos, Tolterodina.
Antidepresivos, Descongestionantes.
SIADH/hiponatremia. ISRS (Fluoxetina, Citalopram, Fluvoxamina, Paroxetina y Puede exacerbar o causar SIADH (Síndrome de secreción Baja
Sertralina). inadecuada de hormona antidiurética).
Síncope y caídas. Benzodiazepinas de acción corta e intermedia. Puede producir ataxia, daño en la función psicomotora, síncope Alta
Antidepresivos tricíclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina). y caidas.
Trastornos convulsivos. Bupropion. Puede disminuir el umbral de la crisis. Alta
Trastornos de la Ácido Acetilsalicílico, AINEs, Dipiridamol, Ticlopidina y Puede prolongar el tiempo de protrombina y elevar el valor del Alta
coagulación o en Clopidogrel. INR o inhibir la agregación plaquetaria, ocasionando un
tratamiento con incremento potencial del sangrado.
anticoagulantes.
Úlcera Gástrica o AINEs y Ácido Acetilsalicílico (>325 mg). Puede exacerbar las úlceras existentes o producir la aparición de Alta
duodenal nuevas úlceras.
AUTORES
- ALCARÁZ BORRAJO, MARTA. Farmacéutica. Servicio de Farmacia Área 6. Atención Primaria. IMSALUD.
Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- ALONSO OJEDA, ALICIA. Médico. RPPM Reina Sofía. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejería de
Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.
- ÁLVAREZ MORENO, MABEL. DUE. RPMM Nuestra Señora del Carmen. Servicio Regional de Bienestar Social.
Consejería de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.
- ASENSIO ROMERO, ARANZAZU. DUE. Residencia Ntra. Sra. de la Luz. Madrid.
- AUSEJO SEGURA, MÓNICA. Farmacéutica. Servicio de Evaluación del Gasto Farmacéutico. Dirección de
Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- BARBERÁN GARCÍA, CRISTINA. DUE. Área 6. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería de Sanidad y
Consumo. Comunidad de Madrid.
- CALVO ALCÁNTARA, MARIA JOSÉ. Farmacéutica. Servicio de Farmacia Área 4.Atención Primaria. IMSALUD.
- CAÑADA DORADO, ASUNCIÓN. DUE. Área 4. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería de Sanidad y
- CRUZ MARTOS, ÁNGELES. Farmacéutica. Servicio de Farmacia Área 10. Atención Primaria. IMSALUD.
- CRUZ MARTOS, ENCARNA. Farmacéutica. Servicio de Evaluación del Gasto Farmacéutico. Dirección de
- DE CASTRO LAREO, BEATRIZ. Farmacéutica. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejería de Sanidad
y Consumo. Comunidad de Madrid.
Página XI
- DE CASTRO OJEDA, PEDRO. Médico. RPPMM Manoteras. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejería
de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.
- DELGADO HERNADEZ, FRANCISCO. Jefe de Área Técnico Asistencial. RPMM Alcorcón. Servicio Regional
de Bienestar Social. Consejería de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.
- GALÁN CABELLO, CARLOS. DUE. RPPMM Goya. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejería de Familia
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y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.

- GARCÍA ALAMBRA, MARIA ÁNGELES. Servicio de Geriatría. Hospital Universitario Gregorio Marañón.
IMSALUD. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- HERRERO HERNÁNDEZ, SILVIA. Farmacéutica. Servicio de Farmacia. Área 6. Atención Primaria. IMSALUD.
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- LÓPEZ MARTINEZ, MANUEL. Médico. RPPMM Vallecas. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejería
- MARTIN ÁVILA,CARMEN. Farmacéutica. Servicio de Farmacia Área 4. Atención Primaria. IMSALUD
- NEGRO VEGA, EVA. Farmacéutica. Servicio de Evaluación del Gasto Farmacéutico. Dirección General de
- PÉREZ MAROTO, M.TERESA. Farmacéutica. Servicio de Evaluación del Gasto Farmacéutico. Dirección General
de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- PETIDIER TORREGROSA, ROBERTO. Servicio de Geriatría. Hospital de Getafe. IMSALUD. Consejería de
Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- QUIRALTE CASTAÑEDA, CRISTINA. DUE Unidad Úlceras por Presión. Hospital Clínico San Carlos. IMSALUD.
- RAMOS CORDERO, PRIMITIVO. Médico. RPPMM La Paz. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejería
X / XI
- REVILLA PASCUAL, ENRIQUE. Médico de Familia. Área 10. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería de
- RODRÍGUEZ AIZCORBE, JOSE RAMÓN. Director médico de Residencia Virgen de la Luz. Carabanchel. Madrid.
- ROMERO VADILLO, JESÚS. Coordinador de Centros Institucionales. Servicio Regional de Bienestar Social.
Consejería de Familia y Asuntos Sociales.
- SALAS ESTRADA, ÁNGEL. Médico. Residencia Sociosanitaria Medinaceli. Madrid.
- SEPÚLVEDA MORA, DIEGO. Servicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejería de
- SORIANO LLORA, TRINIDAD. Médico de Familia. Área 4. IMSALUD. Consejería de Sanidad y Consumo.
Comunidad de Madrid.
- TORNERO TORRES, OLGA. Farmacéutica. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejería de Sanidad y
- VEGA PIÑERA, BELEN. Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario de Getafe. IMSALUD. Consejería
de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- VERDEJO BRAVO, CARLOS. Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. IMSALUD. Consejería de
Esta guía se realizó tomando como base la “Guía de Práctica Clínica. Selección y Utilización de Medicamentos
en Residencias Geriatricas” del Área 11 de Madrid, y con la autorización de esta gerencia. Por lo que, a
continuación se citan los autores de la dicha guía.
- ÁLVAREZ-BERENGUER, MIGUEL. Médico. Residencia para Mayores de Carabanchel. Madrid.
- APECECHEA ESCUDERO, MARGARITA. Médico. Residencia Los Nogales. Madrid.
- APECECHEA IPARRAGUIRRE, KARMELE. Médico de Familia. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD.
- ARIAS SALGADO ROSY, Ana Maria. Coordinadora de Residencias. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD.
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- BARRERA GÓMEZ, Mª JOSÉ. Médico Residencia Vista Alegre. Madrid.
- ESCRIBANO HERNÁNDEZ,ALFONSO. Unidad de Calidad. Área 11.Atención Primaria. IMSALUD. Consejería
- FERNÁNDEZ ESTEBAN, INMACULADA. Farmacéutica. Servicio de Farmacia. Área 11. Atención Primaria.
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- GANGOSO FERMOSO, ANA. Farmacéutica. Servicio de Farmacia. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD.
- LÓPEZ ROCHA, ALBERTO. Médico. Residencia Real Deleite. Madrid.
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- MALLÓN REDONDO, SILVIA. Médico. Residencia Los Nogales. Madrid.

- MANSO MANRIQUE, MARTA. Farmacéutica. Servicio de Farmacia. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD.
- MARTÍN GARCÍA, SALOMÉ. Médico. Residencia Plata y Castañar. Madrid.
- MATAIX SANJUÁN, ANGEL. Farmacéutico. Servicio de Farmacia. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD.
- MENÉNDEZ CORDERO, BEATRIZ. DUE. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería de Sanidad y
- MONTOYA ALONSO, PEDRO. DUE. Residencia Madre Maravillas. Perales del Río. Getafe.
- RODRÍGUEZ AIZCORBE, JOSÉ RAMÓN. Médico. Residencia Virgen de la Luz. Madrid.
- RODRÍGUEZ MORENO, INMACULADA. Médico. Residencia Los Nogales. Madrid.
- SÁNCHEZ-BORGNIS DESBORDES, ROCÍO. Médico. Residencia Plata y Castañar. Madrid.
- USERO MARTÍN, Mª ÁNGELES. Médico de Familia. Área 11. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería de
REVISIÓN
- AIS LARISGOITIA,ARANCHA. Farmacéutica. Hospital Universitario Gregorio Marañón. IMSALUD. Consejería

- ALCARÁZ BORRAJO, MARTA. Farmacéutica. Servicio de Farmacia. Área 6. Atención Primaria. IMSALUD.
- ALCARAZ TOMAS, MARÍA JESÚS. Farmacéutica. Servicio de Farmacia Área 11.Atención Primaria. IMSALUD.
- AUSEJO SEGURA, MÓNICA. Farmacéutica. Servicio de Evaluación del Gasto Farmacéutico. Dirección de
- BANDRÉS LISO, ANA. Farmacéutica. Servicio de Farmacia Área 8. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería
- CATALÁ PIZARRO, ROSA MARÍA. Farmacéutica. Hospital de Móstoles. IMSALUD. Consejería de Sanidad y
- CID ABALOSO, FRANCISCO JAVIER. Servicio de Geriatría. Hospital de Móstoles. IMSALUD. Consejería de
- DE CASTRO LAREO, BEATRIZ. Farmacéutica. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejería de Sanidad
- FARFÁN SEDANO, FRANCISCO JOSÉ. Farmacéutico. Hospital de Fuenlabrada. IMSALUD. Consejería de
- FERNÁNDEZ DE CANO, NURIA. Médico de Familia. Área 4. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería de
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- FERNÁNDEZ ESTEBAN, INMACULADA. Farmacéutica. Servicio de Farmacia Área 11. Atención Primaria.
- HIDALGO GARCÍA, LUIS. Farmacéutico. Servicio de Farmacia Área 8.Atención Primaria. IMSALUD. Consejería
- GONZÁLEZ GONZÁLEZ, ENRIQUETA. Farmacéutica. Fundación Hospital Alcorcón. IMSALUD. Consejería de
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- GONZÁLEZ MONTALVO, JUAN IGNACIO. Unidad de Valoración Geriátrica. Hospital La Paz. IMSALUD.
- HERNÁNDEZ MERLO, FRANCISCO. Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
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- HIDALGO CORREAS, FRANCISCO JOSÉ. Farmacéutico. Hospital Severo Ochoa. IMSALUD. Consejería de
- HOLGADO CATALÁ, M.SOL. Médico de Familia. Área 6.Atención Primaria. IMSALUD. Consejería de Sanidad

- LÓPEZ GARCÍA-FRANCISCO, ALBERTO. Director Técnico. Área 9. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería
- LÓPEZ ROCHA, ALBERTO. Médico. Residencia Real Deleite. Madrid.
- LÓPEZ VENTURA, MATILDE. Médico. Residencia Virgen de la Luz. Madrid.
- LUQUE SANTIAGO, ASUNCIÓN. Médico de Familia. Área 3. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería de
- LUCENA MARTÍN, M.JOSÉ. Médico de Familia. Área 6.Atención Primaria. IMSALUD. Consejería de Sanidad
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- MOLINERO BLANCO, EUGENIA. Médico de Familia. Área 3. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería de
- MONTOJO GUILLEN, CRISTOBAL. Farmacéutico. Hospital Universitario de Getafe. IMSALUD. Consejería de
- MORA GUIO, FELIX. Médico de Familia. Área 4. Atención Primaria. IMSALUD. Consejería de Sanidad y
- NEGRO VEGA, EVA. Farmacéutica. Servicio de Evaluación del Gasto Farmacéutico. Dirección General de
- PÉREZ CAYUELA, PILAR. Médico. Servicio de Evaluación del Gasto Farmacéutico. Dirección General de
- PÉREZ ENCINAS, MONTSERRAT. Farmacéutica. Fundación Hospital Alcorcón. IMSALUD. Consejería de
- PÉREZ MAROTO, MARIA TERESA. Farmacéutica. Servicio de Evaluación del Gasto Farmacéutico. Dirección
General de Farmacia. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- PÉREZ MARTÍN,ALEJANDRO. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Fuenlabrada. IMSALUD. Consejería
- PÉREZ SANZ, CRISTINA. Farmacéutica. Hospital Universitario Gregorio Marañón. IMSALUD. Consejería de
- POVES MARTINEZ, ELVIRA. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. IMSALUD.
- PROVENCIO ARRANZ, ROSA MARÍA. Farmacéutica. Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José
Germain. IMSALUD. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- RAMOS CORDERO, PRIMITIVO. Médico. RPPMM La Paz. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejería
- ROMERO VADILLO, JESÚS. Coordinador de Centros Institucionales. Servicio Regional de Bienestar Social.
Consejería de Familia y Asuntos Sociales.
Página XIV
- RUIZ RIOS, ALBERTO. Médico. RPPMM Santiago Rusiñol. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejería
- RUIZ RUIZ, JUSTO. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Fuenlabrada. IMSALUD. Consejería de Sanidad
- TARAVILLA CERDÁN, BELÉN. Farmacéutica. Servicio de Farmacia Área 9. Atención Primaria. IMSALUD.
12:32

- SAIZ FERNANDEZ, LUIS CARLOS. Farmacéutico. Servicio de Farmacia Área 7.Atención Primaria. IMSALUD.
22/4/05
- SANZ MÁRQUEZ, SIRA. Farmacéutica. Fundación Hospital Alcorcón. IMSALUD. Consejería de Sanidad y
- SEGURA BEDMAR, MARÍA. Farmacéutica. Hospital de Móstoles. IMSALUD. Consejería de Sanidad y
- SIGUÍN GOMEZ, RAQUEL. Farmacéutico. Servicio de Farmacia. Área 7. Atención Primaria. IMSALUD.
- TORO CHICO, PIEDAD. Farmacéutica. Fundación Hospital Alcorcón. IMSALUD. Consejería de Sanidad y
ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS
ACV Accidente cerebrovascular

ACVA Accidente cerebrovascular agudo
AINE Antiinflamatorio no esteroideo
amp Ampolla/s
Anti-H2 Antihistamínicos H2
AO Anticoagulación oral/ anticoagulantes orales
aplic Aplicaciones
ARA II Antagonistas de receptores de angiotensina II
ASS Ácido acetilsalicílico
A-V Auriculo-Ventricular
BCG Bacillus-Calmette-Guerin
beb Bebible
Ca Calcio
cap Cápsula/s
CB Circunferencia del brazo
CI Contraindicaciones
ClCR Aclaramiento de creatinina (del inglés: Creatinine Clereance)
cm Centímetro
CMC Carboximetilcelulosa
Página XV
comp Comprimido/s
comp eferv Comprimido/s efervescente/s
CP Circunferencia de la pantorrilla
CVV Candidiasis vulvovaginal
d Día
12:32
DH Diagnóstico hospitalario
dl Decilitros
DPI Dispositivo de polvo seco
22/4/05
DT Disquinesia tardía
EMEA Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos
(del inglés:European Medicines Agency)
EP Embolismo pulmonar
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

ES Efectos secundarios
FA Fibrilación auricular
FDA Agencia Federal Americana para la Alimentación y los Medicamentos
(del inglés: Food and Drug Administration)
FE Fracción de eyección
FEM Flujo espiratorio máximo
FEV Volumen espiratorio forzado (del inglés: Forced espiratory forced)
gg Gragea/s
XIV / XV
GI Gastrointestinales
GPT Gamma-piruvato transpeptidasa
h Hora/s
HBPM Heparinas de bajo peso molecular
HMG-CoA Hidroximetilglutaril-coenzima A
HTA Hipertensión arterial
I Indicaciones
IAM Infarto agudo de miocardio
IBP Inhibidores de la bomba de protones
IC Insuficiencia cardíaca
ICC Insuficiencia cardíaca crónica
IECA Inhibidor/es del enzima convertidor del sistema renina-angiotensina
IH Insuficiencia hepática
IM Vía intramuscular
IMAO Inhibidor de la monoamino oxidasa
IMC Índice de masa corporal
INH Vía inhalatoria/inhalaciones
INR Razón Normalizada Internacional (del inglés: International Normalised Ratio)
IR Insuficiencia renal
ISRS Inhibidor/es selectivos de la recaptación de serotonina
ITU Infección del tractourinario
IV Intravenosa
Página XVI
K Potasio
Kcal Kilocalorías
Kg Kilogramo
L Litro
Lib Liberación
12:32
lpm Latidos por minuto

m Metro
mcg Microgramo
22/4/05
MDI Sistema presurizado a dosis fijas

mEq Miliequivalente
mg Miligramo
Mg Magnesio
min Minuto
mL Mililitro
mmol Milimol
MNA Valoración nutricional (del inglés: Mini Nutritional Assessment)
MRSA Staphylococcus aureus meticilin-resistente
(del inglés: Meticillin resistant Staphylococcus aureus)
NE Nutrición enteral
nebul Nebulización/es
OMS Organización Mundial de la Salud
PA Presión arterial
PA Presión arterial sistólica
pda Pomada
PEG Gastrostomía percutánea (del inglés: Percutaneous endoscopic gastrostomy)
PEJ Yeyunostomía endoscópica percutánea
(del inglés: Percutaneous endoscopic jejunostomy)
pO2 Presión parcial de oxígeno
PPD Derivado de prueba cutánea (del inglés: Purified protein derivative)
PSA Antígeno específico de próstata (del inglés: Prostate-specific antigen)
puls Pulsaciones
PVC Policloruro de vinilo (del inglés Poly vinyl chloride)
R Recomendaciones
Rx Radiografía
SC Vía subcutánea
SCPD Síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia
seg Segundo
SL Sublingual
SNC Sistema nervioso central
SNG Sonda nasogástrica
SNY Sonda nasoyeyunal
sob Sobre
sol Solución/es
Página XVII
sup Supositorio
susp Suspensión
T4 Tiroxina
TOP Vía tópica
TSH Hormona estimuladora de tirotropina (del inglés: Thyroid stimulatin hormone)
12:32
TSV Taquicardia supraventricular

TVP Trombosis venosa profunda
UI Unidad/es internacional/es
22/4/05
UPP Úlceras por presión

VA Vía administración
VCT Valor calórico total
VO Vía oral
VP Vía parenteral
VR Vía rectal
XVI / XVII
ÍNDICE
PÁG.
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR 2
PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA 30
PATOLOGÍA DIGESTIVA 48
PATOLOGÍA GENITOURINARIA 66
PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA 72
PATOLOGÍA INFECCIOSA 84
PATOLOGÍA METABÓLICA Y ENDOCRINA 102
PATOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA 114
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA 122
PATOLOGIA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINA 132
PATOLOGÍA RESPIRATORIA 144
SALUD MENTAL 158
Página XIX
GRANDES SÍNDROMES 171

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL 172
INCONTINENCIA 192
12:32
NUTRICIÓN 234
ÚLCERAS 266
22/4/05
ANEXOS
Anexo 1: Fármacos en la insuficiencia renal 296
Anexo 2: Fármacos en la insuficiencia hepática 308

Anexo 3: Fármacos en urgencias 316
Anexo 4: Fármacos antineoplásicos 324
Anexo 5: Administración de fármacos por sonda nasogástrica 332
Anexo 6: Via subcutánea 350
Anexo 7: Fluidoterapia 356
Anexo 8: Vacunas 360
ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGÍAS 364
XVIII / XIX
ÍNDICE DETALLADO
PÁG.
Presentación III
Criterios generales de selección de medicamentos IV
Criterios de Beers 2002 para medicación potencialmente inadecuada en ancianos: V
Independiente del diagnóstico o condición clínica.
Criterios de Beers 2002 para medicación potencialmente inadecuada en ancianos: IX
Considerando el diagnóstico o condición clínica.
Autores XI
Revisión XIII
Abreviaturas y símbolos XV
Índice XIX
Índice detallado XXI
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Arritmias 4
1. Extrasístoles supraventriculares y ventriculares 4
2. Fibrilación auricular-flutter auricular 4
2.1. Control de la frecuencia cardíaca 4
Página XXI
2.2. Reversión mantenimiento a ritmo sinusal 7

2.3. Prevención de complicaciones tromboembólicas 8
3. Taquicardia sinusal 9
4. Taquicardia supraventricular paroxística 9
5. Síndrome de Wolf-Parkinson-White 9
12:32
Cardiopatía isquémica 10
1. Angina estable 10
1.1. Prevención de eventos cardiovasculares 10
22/4/05
1.2. Antianginosos 10
Hiperlipemias 13
1. Prevención primaria 13
2. Prevención secundaria 14
Hipertension arterial 15
Infarto cerebral isquémico y accidente cerebrovascular transitorio 21
Infarto cerebral embólico 22
Insuficiencia cardiaca 23
Trastornos de la circulación periférica arterial y venosa 26
1. Enfermedad arterial obstructiva crónica 26
2. Hemorroides 27
3. Varices 27
Bibliografía 28
XX / XXI
PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA
Generalidades 32
Dermatitis del pañal 32
Herpes simple 33
1. Herpes labial 33
2. Herpes oftálmico 33
Varicela-Herpes zóster 34
1. Varicela 34
2. Zóster 35
Micosis cutáneas 36
1. Antimicóticos tópicos 36
2. Antimicóticos sistémicos 37
Medicamentos en dermatología 39
1. Antibióticos y quimioterápicos tópicos excluidas las asociaciones con corticoides 39
1.1. Antibióticos tópicos 39
1.2. Quimioterápicos tópicos 39
2. Antipruriginosos, incluidos anestésicos, antihistamínicos y otros 39
3. Antisépticos y desinfectantes exluidos apósitos 40
4. Corticoides tópicos 41
4.1. Utilización de corticoides en función de la fórmula galénica 41
4.2. Corticoides tópicos clasificados por potencia 41
4.3. Indicaciones según la potencia 42
5. Emolientes y protectores 43
Página XXII
6. Otros preparados dermatológicos 45

6.1. Callicidas y antiverrugas 45
6.2. Champus medicinales y preparados antiseborreicos 45
Bibliografía 46
12:32
PATOLOGÍA DIGESTIVA
Aftas bucales 50
Micosis oral 50
22/4/05
Cicatrización ulcus péptico no asociado a Helycobacter pylori 51

Dispepsia funcional 52
Enfermedad por reflujo gatroesofágico 53
Enfermedad ulcerosa asociada a Helycobacter pylori 55
Enfermedad ulcerosa asociada al empleo de antiinflamatorios no esteroideos 56

1. Prevención 56
Cólico biliar 57
Diarrea aguda 58
1. Tratamiento de la deshidratación 58
Diarrea por Chlostridium difficile 59
Estreñimiento 60
Síndrome del intestino irritable 62
Vómitos 63
Bibliografía 64
PATOLOGÍA GENITOURINARIA
Candidiasis vulvovaginal 68
Cólico nefrítico 69
Hiperplasia benigna de próstata 69
Incontinencia urinaria 70
Bibliografía 71
PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA
Trombosis 74
1. Recomendaciones generales del tratamiento anticoagulante 74
2. Intervalos de control (INR) 74
3. Sobredosificación de acenocumarol 75
4. Interacciones con otros fármacos 76
4.1. Aumento del efecto del anticoagulante oral 76
4.2. Disminución del efecto anticoagulante oral 78
Enfermedad tromboembólica venosa 79
1. Valoración del riesgo tromboembólico 79
2. Profilaxis postcirugía de la trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar 79
3. Profilaxis de la trombosis venosa profunda en pacientes no quirúrgícos 80
4. Tratamiento de la trombosis venosa profunda 80
Antiagregación plaquetaria 81
Página XXIII
Anemias 82
1. Anemia ferropénica 82
2. Anemia megaloblástica 82
Bibliografía 83
PATOLOGÍA INFECCIOSA
12:32
Infecciones respiratorias 86
1. Procesos víricos de vias altas (catarro común, gripe, rinitis, traqueitis, faringitis) 86
2. Faringitis exudativa 86
22/4/05
3. Sinusitis aguda 87
4. Sinusitis crónica 87
Otitis 88
1. Otitis externa aguda 88
2. Otitis media aguda 88

3. Otitis media exudativa o secretora 88
EPOC reagudizada por sobreinfección 89
Neumonía 91
1. Neumonía “típica” comunitaria, sin factores de riesgo y buen estado general 91
2. Neumonía “típica” comunitaria, con factores de riesgo y mal estado general 91
3. Neumonía “atípica” comunitaria, sin factores de riesgo y buen estado general 92
4. Neumonía comunitaria por “aspiración” 93
5. Neumonía nosocomial, con factores de riesgo y mal estado general 93
XXII / XXIII
Tuberculosis 94
Infecciones del tracto genito-urinario 97
1. Cistitis no complicadas 97
2. Cistitis complicadas 97
3. Pielonefritis no complicada 98
4. ITU recurrentes 98
5. Pacientes sondados 98
6 Bacteriuria asintomática 99
7. Prostatitis aguda 99
8. Prostatitis crónica 99
Quimioprofilaxis de la endocarditis 99
1. Extracción dentaria 99
Bibliografía 100
PATOLOGÍA METABÓLICA Y ENDOCRINA

Diabetes 104
1. Antidiabéticos orales 104
2. Insulinas 106
3. Terapia combinada 107
3.1. Antidiabéticos orales 107
3.2. Antidiabéticos orales + Insulina 107
Página XXIV
Hiperuricemia y gota 108

1. Hiperuricemia asintomática 108
2. Artritis gotosa 109
3. Profilaxis de la gota 109
Patología tiroidea 110
12:32
1. Hipotiroidismo 110
2. Nódulo tiroideo de características benignas 110
3. Hipertiroidismo 111
22/4/05
Bibliografía 112
PATOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA
Artrosis 116
Fibromialgia 118
Lumbalgia y cervicalgia 118
1. Lumbalgia/cervicalgia aguda y subaguda 118
2. Lumbalgia/ cervicalgia crónica 119
Osteoporosis 119
1. Prevención 119
2. Tratamiento 119
Bibliografía 121
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA
Antiepilépticos 124
Enfermedad de Parkinson 127
1. Levodopa + Inhibidor de la decarboxilasa periférica 127
2. Agonistas dopaminérgicos 128
3. Otros fármacos 128
Vértigo 129
Bibliografía 130
PATOLOGIA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINA

Cataratas 134
Glaucoma 135
1. Glaucoma de ángulo abierto 135
2. Glaucoma de ángulo cerrado 136
Ojo rojo 137
1. Conjuntivitis bacteriana 137
2. Conjuntivitis vírica 138
3. Conjuntivitis alérgica 139
4. Conjuntivitis de inclusión 139
5. Queratitis 139
6. Entidades que cursan con enrojecimiento parpebral y/o del sistema parpebral 140
6.1. Blefaritis 140
Página XXV
6.2. Orzuelo 141

6.3. Chalazion 141
6.4. Dacriocistitis aguda 141
6.5. Dacrocistitis crónica 141
Otros oftalmológicos 141
12:32
Otológicos 142
1. Otitis 142
2. Reblandecedores del cerumen 142
22/4/05
Bibliografía 143
PATOLOGÍA RESPIRATORIA
Asma 146
1. Tratamiento de fondo 146

2. Crisis asmática 148
2.1. Clasificación de las exacerbaciones según su severidad 148
2.2. Tratamiento de la crisis asmática 149
2.3. Consideraciones especiales a tener en cuenta en el paciente anciano 150
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 151
1. Clasificación de la gravedad 151
2. Disnea 151
3. Reducción de los factores de riesgo 151
XXIV / XXV
4. EPOC estable 152
5. EPOC reagudizado 155
Rinitis alérgica / colinérgica 156
Tos no productiva 156
Bibliografía 157
SALUD MENTAL
Ansiedad 160
1. Trastorno de ansiedad generalizada 160
2. Crisis de ansiedad 160
Antipsicóticos en la esquizofrenia 161
Crisis de agitación 162
Demencias 163
1. Demencia tipo Alzheimer 163
Depresión 164
Insomnio 166
Síndrome confusional agudo 167
Síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia 167
1. Agitación 168
Trastornos obsesivo-compulsivos 169
Bibliografía 170
Página XXVI
GRANDES SÍNDROMES
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL

12:32
Dolor 174
1. Principios generales del tratamiento del dolor 174
2. Escalera analgésica de la OMS 174
22/4/05
2.1. Primer escalón 174

2.2. Segundo escalón 175
2.3. Tercer escalón 176
3. Coadyuvantes 178
3.1. Dolor neuropático 178

3.2. Dolor por compresión 180
3.3. Dolor por tenesmo rectal 180
Boca seca 180
Crisis convulsiva 181
Delirio 181
Diarrea 181
Disnea 182
Disnea terminal 183
Estreñimiento 184
Estertores pre mortem 185
Hemorragia masiva 185
Hipo 186
Insomnio 186
Náuseas y vómitos 187
Tos 189
Administracion subcutánea: farmacos y ciudados de la via 190
Bibliografía 191
INCONTINENCIA
Incontinencia urinaria 195
1. Etiología de la incontinencia 195
1.1. Incontinencia transitoria (aguda o potencialmente reversible) 195
1.2. Incontinencia establecida (crónica y potencialmente irreversible) 196
2. Clasificación clínica 196
3. Diagnóstico 197
3.1. Nivel básico 197
3.2. Nivel ampliado 198
3.3. Valoración básica del anciano con incontinencia 198
4. Manejo de la incontinencia urinaria 200
4.1. Medidas generales 200
Página XXVII
4.2. Medidas especiíficas 201

4.3. Técnicas de modificación de conducta 202
4.4. Tratamiento de la incontinencia transitoria 203
4.5. Tratamiento de la incontinencia establecida o persistente 203
4.6. Consecuencias y complicaciones de la incontinencia 205
4.7. Medidas paliativas 205
12:32
Incontinencia fecal 207

1. Manejo de la incontinencia fecal 207
1.1. Medidas generales 207
22/4/05
1.2. Medidas específicas 207

1.3. Tratamiento 208
1.4. Medidas paliativas 208
Absorbentes de incontinencia 209

1. Definición 209
2. Tipos de absorbentes 209
2.1. Absorbentes rectangulares 210
2.2. Absorbentes anatómicos 210
2.3. Absorbentes elásticos o braga pañal 211
3. ¿Cómo se deben colocar los absorbentes? 212
3.1. Absorbentes rectangulares y anatómicos 212
3.2. Absorbentes elásticos o braga pañal 215
4. ¿Cuándo se deben cambiar? 217
XXVI / XXVII
Sondas vesicales 218
1. Definición 218
2. Tipos de sonda 218
3. Indicaciones 221
4. Riesgos del sondaje 221
5. Complicaciones del sondaje vesical 221
6. Prevención de infecciones 222
7. Cuidados de enfermería en el paciente con sonda vesical permanente 222
Bolsas de recogida de orina 223
1. Definición 223
2. Tipos 223
2.1. Bolsas con escala medidora y conexión reductora estándar 223
2.2. Bolsas adaptables a la pierna 223
Colectores urinarios 224
1. Definición 224
2. Tipos 224
2.1. Colectores con tira adhesiva para su fijación al pene 224
2.2. Colectores autoadaptables, según la anatomía del pene 224
3. Indicaciones 224
4. Complicaciones 225
Página XXVIII
Dispositivos oclusivos uretrales 225

1. Definición 225
2. Indicaciones 225
Conos vaginales 226
Obturador anal 228
1. Definición 228
12:32
2. Modo de aplicación 229

2.1 Aplicación 229
2.2 Mecanismo de acción 229
22/4/05
2.3 Retirada 229

3. Inconvenientes 230
4. Ventajas 230
Bibliografía 231
NUTRICIÓN
Introducción 236
1. Causas y consecuencias de la desnutrición en el paciente anciano 237
Requerimientos nutricionales en el anciano 238
Deficiencias vitamínicas y minerales 240
Valoración nutricional 242
1. Historia clínica y dietética 242
2. Exploración física 242
3. Parámetros antropométricos 242
3.1. El peso 243
3.2. La talla 243
3.3. Índice de masa corporal 244
4. Parámetros bioquímicos 244
5. Pruebas de valoración global 244
Nutrición artificial 246
1. Suplementos 246
1.1. Tipos 246
2. Nutrición enteral 246
2.1. Indicaciones 246
2.2. Contraindicaciones 248
2.3. Tipos de dietas enterales 248
3. Técnicas de acceso enteral 249
4. Productos imprescindibles 252
5. Formas de administración 252
5.1. Administración intermitente o por tomas 252
5.2. Administración contínua con bomba 253
5.3. Administración cíclica con bomba 253
6. Cuidados de las sondas nasogástricas o de gastrostomías 253
7. Cuidados del paciente 254
8. Seguimiento de la nutrición enteral 254
Página XXIX
9. Complicaciones de la nutrición enteral 254

9.1. Complicaciones digestivas 255
9.2. Complicaciones mecánicas 256
9.3. Complicaciones infecciosas 257
9.4. Complicaciones metabólicas 258
12:32
Disfagia en el anciano 259

1. La deglución y los cambios que se producen con la edad 259
2. Tipos de disfagia 260
22/4/05
2.1. Disfagia orofaríngea 260

2.2. Disfagia esofágica 260
3. Causas 261
4. Despistaje y evaluación de la disfagia 263
5. Manejo de la disfagia 264

Bibliografia 265
ÚLCERAS
Úlceras por presión 268
1. Definición 268
2. Etiología 268
3. Localización 268
4. Clasificación 268
XXVIII / XXIX
5. Prevención de las úlceras por presión 269
5.1. Valoración del riesgo de ulceración 269
5.2. Escala de valoración de riesgo 269
5.3. Directrices para la puntuación numérica de la escala de Norton modificada 270
5.4. Enfermedades concomitantes que causan deterioro en la piel 272
5.5. Planificación de cuidados preventivos 272
5.6. Protección de las zonas de riesgo 276
6. Tratamiento 276
6.1. Limpieza 277
6.2. Desbridamiento 277
6.3. Abordaje de la infección 279
6.4. Estimular la granulación 280
6.5. Tipos de apósitos 281
6.6. Recomendaciones de productos para el tratamiento de las úlceras 286
Úlceras malignas 287
1. Definición 287
2. Tratamiento 287
3. Control de los síntomas locales 287
3.1. Control del exudado 287
3.2. Control de la hemorragia 287
4. Control del olor 288
5. Control del dolor 289
Úlceras vasculares 289
Página XXX
1. Definición 289
2. Tipos 289
3. Diagnóstico 290
4. Prevención 291
4.1. Úlceras venosas 291
12:32
4.2. Úlceras arteriales 291

5. Tratamiento 291
6. Recomendaciones específicas 292
22/4/05
Bibliografía 293
ANEXOS
Anexo 1: Fármacos en la insuficiencia renal 296

Anexo 2: Fármacos en la insuficiencia hepática 308
Anexo 3: Fármacos en urgencias 316
Anexo 4: Fármacos antineoplásicos 324
Anexo 5: Administración de fármacos por sonda nasogástrica 332
Anexo 6: Via subcutánea 350
Anexo 7: Fluidoterapia 356
Anexo 8: Vacunas 360
ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGÍAS 364

Guía Farmacogeria./04 FINAL_cor 22/4/05 12:32 Página XXXI
XXX / XXXI
Guía Farmacogeria./04 FINAL_cor 22/4/05 12:32 Página 2
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
4 ARRITMIAS
4 Extrasístoles supraventriculares y ventriculares
4 Fibrilación auricular y Flutter auricular
9 Taquicardia sinusal
9 Taquicardia supraventricular paroxística
9 Síndrome de Wolf-Parkinson-White
10 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
10 Angina estable
13 HIPERLIPEMIAS
15 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
21 INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

TRANSITORIO
22 INFARTO CEREBRAL EMBÓLICO
23 INSUFICIENCIA CARDÍACA
26 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA ARTERIAL Y VENOSA

26 Enfermedad arterial obstructiva crónica
27 Hemorroides
27 Varices
A RRITMIAS
1. EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICULARES

Las extrasístoles tanto supraventriculares como ventriculares, son muy frecuentes en los ancianos. La presencia aislada de dichas alteraciones no es un indicador de
cardiopatía orgánica ni de una mayor mortalidad, por lo tanto no requieren tratamiento.
2. FIBRILACIÓN AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR

La prevalencia de fibrilación auricular (FA) es de un 5% en mayores de 65 años. Se asocia con frecuencia a cardiopatías subyacentes, sobre todo hipertensiva e isquémica,
valvulopatías o enfermedades sistémicas como el hipertiroidismo. El corazón del anciano es más dependiente de la contracción de la aurícula, por lo que la FA puede
desencadenar una insuficiencia cardiaca aunque la frecuencia ventricular no sea elevada. La FA aumenta en 7 veces el riesgo de ictus cardioembólico. Si hay valvulopatía
asociada, por ejemplo una estenosis mitral, el riesgo es 17 veces mayor.
Además de la cardiopatías hay que investigar la presencia de otras causas subyacentes-precipitantes que pueden ocasionar la presencia de una FA: hipertiroidismo,
neumonía, tromboembolismo pulmonar. El manejo del flutter auricular es similar al de la FA.
El objetivo terapéutico ante la FA es variable en función de las circunstancias:
2.1. CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA

La FA cursa a menudo con una respuesta ventricular rápida con el riesgo de inestabilidad hemodinámica y desencadenamiento de una insuficiencia cardiaca.
a) En situaciones de frecuencia cardiaca muy rápida con gran inestabilidad hemodinámica, sospecha de infarto agudo de miocardio, etc, debe realizarse cardioversión
eléctrica sincronizada urgente, por lo que se debe derivar al paciente a un servicio de urgencias.
b) En situaciones de FA con frecuencia ventricular rápida >100-120 latidos/min, sin las circunstancias anteriores, debe valorarse la necesidad de controlar la frecuencia
de forma inmediata, para ello se pueden emplear Antagonistas del calcio o Betabloqueantes que deben administrarse en el medio hospitalario.
c) El mantenimiento del control de la frecuencia cardiaca ventricular a largo plazo puede realizarse con:
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES

DIGOXINA Dosis de carga: 0,5-0,75 mg. VO I: Especialmente si hay IC con disfunción sistólica.
Dosis mantenimiento: 0,125 - 0,25 mg/d No estaría indicada en situaciones de cardiomiopatía hipertrófica,
(equilibrio en 48 h). síndrome de Wolf-Parkinson-White o circunstancias con aumento del
Función renal disminuida: 0,5 mg seguido de tono simpático: fiebre, hipertiroidismo, anemia importante.
0,125 mg/d en mantenimiento. ES: Anorexia, náuseas, vómitos, arritmias cardiacas, confusión,
Si se comienza con dosis de mantenimiento alteración de la visión.
de 0,125-0,25 mg se alcanza el equilibrio en CI: IC descompensada, hipercalcemia, hipokaliemia, bloqueo A-V
1 semana. (2º-3er grado), cardiomiopatía hipertrófica, enfermedad del seno,
Rango terapéutico: 1-2 ng/mL. taquicadia supraventricular por preexcitación.
R: Realizar digoxinemia en deterioro de la función renal, asociación de
fármacos que interaccionan con ella, electrocardiograma con signos
de toxicidad o intoxicación.
Aumentan los niveles de Digoxina: Amiodarona, AINE, Antagonistas
del calcio, Diuréticos ahorradores de potasio, Omeprazol,
Propafenona, Flecainida, Eritromicina, Roxitromicina, Claritromicina,
Quinidina.
Disminuyen los niveles de Digoxina: Resinas de intercambio iónico,
Laxantes incrementadores del bolo. Antiácidos, Metoclopramida,
Sucralfato, Levotiroxina.
Aumentan la toxicidad de Digoxina por hipokaliemia: Diuréticos del
asa y tiazídicos, Carbenoxolona. Los Betabloqueantes pueden
aumentar la toxicidad de Digoxina.
Los simpaticomiméticos potencian su efecto arritmógeno.
4/5 ARRÍTMIAS
CARDIO •••
•••
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
VERAPAMILO 80 mg/ 8 h (inicio progresivo). VO I: FA con cardiomiopatía hipertrófica, casos con aumento de actividad
Lib. retardada: 120/ 12 h ó 240 mg/ 24 h. simpática (hipertiroidismo, anemia....) cuando esten contraindicados
los Betabloqueantes. A considerar en hipertensos, para control
además de la PA.
ES: Sofocos, mareos, cefalea, edema maleolar, estreñimiento (sobre
todo Verapamilo).
CI: ICC, especialmente si hay disfunción sistólica (mayor inotropismo
negativo en el Verapamilo que en el Diltiazem), bloqueo A-V (2°, 3er
grado), disfunción sinusal, TSV previa por preexcitación.
R: Precaución en disfunción ventricular izquierda, IH e IR. Procurar
evitar su asociación con Betabloqueantes, ya que pueden tener efecto
depresor aditivo sobre la conducción A-V y la actividad inotrópica.
Disminuyen su efecto antihipertensivo: Rifampicina, Carbamazepina
(Diltiazem), Fenobarbital (Verapamilo), Fenitoína (Verapamilo).
Aumenta los niveles de Carbamazepina, Ciclosporina, Digitálicos,
Teofilina, Quinidina, Midazolam, Simvastatina y Lovastatina.
Su asociación con Litio puede producir neurotoxicidad.
Evitar asociar Verapamilo o Diltiazem a Betabloqueantes, ya que
pueden tener efecto depresor aditivo sobre la conducción aurículo-
ventricular y la actividad inotrópica.
DILTIAZEM Dosis inicio: 60 mg /6-12 h. VO I: Arritmias supraventriculares, fibrilación o flutter auricular.
Dosis mantenimiento: 90-120 mg lib ES: Mareos, cefalea, astenia, somnolencias, náuseas, estreñimiento,
retardada/ 12-24 h. dispepsia, dermatitis, sofocos, poliuria, nocturia, edema periférico,
bloqueo A-V, bradicardia, cambios en el electrocardiograma.
Cl: Bloqueo cardiaco de 2° ó 3er grado. Arritmia sinusal. Fibrilación
auricular con tracto A-V accesorio de conducción, hipotensión, IAM,
IC izquierda.
•••
•••
BETABLOQUEANTES
Indicados en FA sin disfunción sistólica ni datos de IC. Preferentemente en casos de hiperactividad simpática (hipertiroidismo, anemia...) Estarían indicados si se quiere
tratar además hipertensión arterial o cardiopatía isquémica concomitantes. Al igual que los Antagonistas del calcio permite una mejor tolerancia al ejercicio.
ES: Depresión, insomnio, pesadillas, hipertrigliceridemia, astenia, bradicardia, hipotensión, disfunción sexual, visión borrosa, alteración del metabolismo de la glucosa.
CI: Síndrome de preexcitación, bloqueo A-V (2º, 3er grado), disfunción sinusal, IC descompensada por disfunción sistólica, bradicardia sinusal. Procurar evitar su asociación
con asociación con Digoxina, Verapamilo o Diltiazem.
R: Precaución en pacientes con FE<30%, y en diabéticos (enmascaran síntomas de hipoglucemia).
ATENOLOL 25-100 mg/d. VO R: Debe iniciarse con dosis de 25 mg.

Cardioselectivo
METOPROLOL 50-100 mg/12-24 h. VO CI absoluta: Bloqueo cardiaco de 2° ó 3er grado, bradicardia intensa
Cardioselectivo o shock cardiogénico.
R: Precaución en asma bronquial, EPOC.
CI: Arteriopatía periférica grave o enfermedades vasoespásticas.
PROPRANOLOL 10-40 mg/6-8 h. VO CI: Asma bronquial, EPOC, arteriopatía periférica grave o
No cardioselectivo enfermedades vasoespásticas.
2.2. REVERSIÓN Y MANTENIMIENTO A RITMO SINUSAL

La decisión de cardiovertir con fármacos a ritmo sinusal, se hará con el criterio de atención especializada. En general, se considera que puede plantearse en casos de FA
sintomática y que no presenten condiciones desfavorables para revertir a ritmo sinusal. Estas circunstancias serían: duración mayor de un año, cardiomegalia severa,
aurícula izquierda > 45 mm, toxicidad digital (contraindicación absoluta), FA con respuesta ventricular lenta (contraindicación absoluta), enfermedad del seno
(contraindicación absoluta), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad valvular mitral, insuficiencia cardiaca congestiva, recurrencia pese a tratamiento
antiarrítmico, mala tolerancia a los antiarrítmicos. La elección del fármaco y la pauta se realizará por parte del cardiólogo. Los fármacos más empleados son: Amiodarona,
Propafenona, Quinidina y Flecainida.
6/7 ARRÍTMIAS
CARDIO
2.3. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS

La FA se asocia a un mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos, especialmente los accidentes cerebrovasculares (ACVA). Por ello, se recomienda realizar prevención
con anticoagulantes orales (Dicumarínicos) que reducen entre un 50-70% el riesgo de ACVA. Las recomendaciones actuales respecto a la anticoagulación, salvo
contraindicación, (ver apartado específico) son:
a) Anticoagulación oral con INR entre 2 y 3 para los mayores de 75 años.
b) Anticoagulación oral con INR entre 2 y 3 en pacientes entre 65 y 75 años si además presentan alguno de los siguientes factores de riesgo: historia previa de ACVA o
embolismo sistémico, hipertensión arterial, disfunción de ventrículo izquierdo (FE < 35%) o insuficiencia cardiaca. En caso contrario se administraría Ácido acetilsalicílico
con una dosis entre 75-300 mg al día.
c) Anticoagulación oral con INR entre 2,5 y 3,5 si estenosis mitral reumática, válvulas cardiacas protésicas o trombos auriculares persistentes en la ecografía transesofágica.
d) La cardioversión electiva de la FA de más de 48 horas de evolución debe ser precedida de anticoagulación oral durante 2-3 semanas y se debe mantener al menos 4
semanas después de que se establezca un ritmo sinusal estable.
e) Cuando haya contraindicación para la anticoagulación oral se administrará Ácido Acetilsalicílico o bien en las circunstancias especificadas en el apartado b.

ÁCIDO ACETILSALICILICO 75-100 mg/d. VO I: Pacientes con contraindicación de anticoagulación. Fibrilación
auricular aislada en mayores de 60 años. Pacientes sin factores de
riesgo embolígeno.
ES: Irritación gastrointestinal, erupciones cutáneas, somnolencia,
vértigos.
CI: Ulcus péptico.
El uso prolongado de dosis bajas de Ácido acetilsalicílico
(75-150 mg/d) son tan efectivas como dosis mayores en la prevención
de eventos vasculares graves, no existiendo evidencia de que dosis
menores de 75 mg diarios sean tan efectivas. Además a estas dosis no
hay evidencia de riesgo de hemorragia.
ANTICOAGULANTES ORALES
Ver Alteraciones de la coagulación.
3. TAQUICARDIA SINUSAL
Tratar la causa desencadenante: fiebre, anemia, ansiedad, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, etc.
4. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA

- En el episodio agudo se requiere en general manejo hospitalario, pues se precisa medicación intravenosa con monitorización.
- Antes de iniciar un tratamiento farmacológico crónico debe valorarse: la frecuencia de las crisis de taquicardia, la tolerancia de las mismas, la existencia de cardiopatía asociada,
la edad, el modo de vida y los efectos secundarios de los fármacos. En general, en caso de taquicardias ortodrómicas, autolimitadas y bien toleradas no requiere tratamiento.
- En la actualidad, en los enfermos con taquicardias supraventriculares sintomáticas y con crisis graves, la ablación con radiofrecuencia es una forma de tratamiento de
primera elección en estos casos (no existe contraindicación por la edad).
- El manejo de los casos que requieren tratamiento prolongado para prevenir paroxismos, puede realizarse con Digoxina, Betabloqueantes, Antagonistas del calcio o
antiarrítmicos del grupo I-C, con las dosis y condicionantes que se han especificado en el apartado de fibrilación auricular.
5. SÍNDROME DE WOLF-PARKINSON-WHITE
En la prevención de la recurrencia de las arritmias se utilizarán fármacos antiarrítmicos de los grupos IA (Quinidina, Procainamida), IC (Propafenona, Flecainida),
III (Amiodarona) y/o ablación por radiofrecuencia. La Digoxina y los fármacos con acción exclusiva sobre el nodo A-V están contraindicados.
8/9 ARRÍTMIAS
CARDIO
C ARDIOPATÍA ISQUÉMICA
1. ANGINA ESTABLE
El tratamiento tiene como objetivo: prevenir posibles complicaciones trombóticas y aumentar la supervivencia así como mejorar la calidad de vida reduciendo los síntomas
de la angina y el número de crisis.
Las medidas no farmacológicas son fundamentales: dieta sana, reducción de peso en pacientes obesos, ejercicio físico ligero a moderado...
1.1. PREVENCIÓN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

Es muy importante tratar los factores que incrementan el riesgo de eventos coronarios: tabaco, diabetes, HTA, dislipemias.

ANTIAGREGANTES
El tratamiento de elección es el Ácido acetilsalicílico (AAS). Clopidogrel o Ticlopidina no son más eficaces que el AAS y deben reservarse para los pacientes en los
cuales esté absolutamente contraindicada la utilización de AAS.
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO 75-100 mg/24 h. VO Dosis superiores a 75-150 mg no han demostrado ser más eficaces e
incrementan el riesgo de efectos secundarios.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE ANGIOTENSINA (IECA)
En pacientes de alto riesgo de eventos cardiovasculares (antecedentes de infarto de miocardio o coronariopatía significativa diagnosticada por angiografía que además
son diabéticos y/o con disfunción sistólica izquierda) considerar la utilización de IECA (Ramipril 10 mg/d, Enalapril 2,5-10 mg/12 h, Captopril 6,25-50 mg/8h).
1.2. ANTIANGINOSOS
Monoterapia
Los fármacos de primera elección son los Betabloqueantes. En pacientes en los que estén contraindicados o presenten intolerancia a sus efectos adversos se podría utilizar
Antagonistas del calcio (preferentemente) o Nitratos.
Si en la historia del paciente predominan los síntomas en reposo o nocturnos, lo que sugeriría vasoespasmo, los nitratos o los Antagonistas del calcio podrían considerarse
como tratamiento inicial.
Asociaciones
Si pese al tratamiento con un fármaco el paciente sigue sintomático añadir un segundo fármaco:
- Betabloqueantes se pueden asociar con Dihidropiridinas o Mononitrato de isosorbide. No asociar con Verapamilo o Diltiazem.
- Verapamilo o Diltiazem se pueden asociar con Mononitrato de isosorbide. No asociar con Betabloqueantes.
- Dihidropiridinas se pueden asociar con Mononitrato de isosorbide o Betabloqueantes.
- Mononitrato de isosorbide se puede asociar con Betabloqueantes o Antagonistas del calcio en general.
BETABLOQUEANTES
En ausencia de contraindicación son los fármacos de primera elección en pacientes con o sin antecedentes de infarto de miocardio. Son tan eficaces como el resto de los fármacos
disponibles en el alivio y la prevención a largo plazo de los síntomas. Presentan el beneficio adicional de reducir morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo.
En caso de intolerancia no deben ser retirados bruscamente, la suspensión se hará en un periodo de 4 semanas. En pacientes con IR se recomienda utilizar
Betabloqueantes liposolubles y en casos de IH y trastornos del sistema nervioso central (depresión, insomnio), los hidrosolubles.
Las dosis deben individualizarse en cada paciente en función de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial intentando evitar síntomas de ortostatismo.
ATENOLOL Dosis inicio: 25 mg/24 h. VO CI absolutas: Bradicardia, bloqueo A-V (2º ó 3er grado), ICC
Dosis mantenimiento: 25 - 100 mg/ 24 h. descompensada o severa.
Hidrosoluble CI relativas: Asma moderado a severo, obstrucción crónica del flujo
aéreo, depresión y arteriopatía periférica severa.
METOPROLOL Dosis inicio: 25 mg/12 h VO
R: Precaución en pacientes diabéticos.
Dosis mantenimiento: comp lib normal:
No asociar con Verapamilo o Diltiazem.
25-100 mg/12 h
Liposoluble
AMLODIPINO Dosis inicio: 5 mg/ 24 h. VO R: Administrar con precaución en pacientes con IC o disfunción
Dosis mantenimiento: 5-10 mg/24 h. ventricular izquierda.
Precaución en pacientes con IH.
DILTIAZEM Lib normal: Dosis inicio 60 mg/ 6 h, dosis habitual VO CI absolutas: ICC descompensa5da o severa, bradicardia bloqueo
180-360 mg/d, dosis máxima: 360 mg/d. A-V de 2º o 3er grado, disfunción sinusal.
Lib retardada: Dosis inicio 120 mg/d, dosis Verapamilo puede producir estreñimiento.
habitual 120-480 mg/d y dosis máxima 540 mg/d. No asociar con Betabloqueantes.
VERAPAMILO Lib normal: 80-160 mg/ 8h. VO
Lib. retardada: 120-480 mg/d.
10 / 11 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
CARDIO •••
•••
NITRATOS
Todos los pacientes con angina crónica deben tener a su disposición Nitroglicerina sublingual para el tratamiento de las crisis. También se utilizan en pacientes con
angina estable grado I, que en general no requieren tratamiento continuado, para la prevención de crisis ante situaciones que el paciente reconozca como de riesgo.
NITROGLICERINA Crisis: 0,4-0,8 mg. Si no cede repetir cada SL No producen tolerancia.

5 min. hasta 3 veces.
Prevención: 0,4- 0,8 mg, 2 a 5 min antes de
la actividad.
Tratamiento a largo plazo
La principal limitación para la utilización de Nitratos es el desarrollo de tolerancia o pérdida de efecto antianginoso cuando se utilizan de forma continuada. Para
evitarlo, independientemente del preparado que se utilice, es necesario administrarlos de forma intermitente dejando un periodo de tiempo (entre 8-10 h) libre de
tratamiento. Durante este tiempo existe el riesgo potencial de que se produzca una angina de rebote, aunque no está claro si este fenómeno ocurre de forma
clínicamente significativa. La vía oral es una vía de administración más predecible que la vía transdérmica por lo que en principio se considera de primera elección.
MONONITRATO DE ISOSORBIDE Lib normal: 20 mg 2 veces/d, separadas 7 h; VO CI: Pacientes con hipotensión, hipovolemia, cardiomiopatía
en caso necesario subir a 40 mg 2 veces/d, hipertrófica obstructiva, glaucoma de ángulo cerrado, estenosis
separadas 7 h. aórtica.
Lib. retardada: 40-240 mg/d. R: Utilizar con precaución en pacientes con un infarto de miocardio
reciente.
NITROGLICERINA Parches: 5-15 mg/d, retirar a las 12 h de su TOP
aplicación.
H IPERLIPEMIAS
1. PREVENCIÓN PRIMARIA
A la hora de decidir iniciar tratamiento con fármacos en pacientes cuyo riesgo cardiovascular elevado a 10 años y en los que el tratamiento con dieta haya fracasado,
habrá que tener en cuenta la esperanza y la calidad de vida del paciente.
Considerar el tratamiento en pacientes mayores de 70 años con riesgo cardiovascular elevado a 10 años y teniendo en cuenta sus expectativas de vida. La dieta es el
tratamiento de elección en estos pacientes, teniendo en cuenta que no sea muy estricta. Si se decide iniciar tratamiento farmacológico debe hacerse con mucha cautela,
ya que las personas de edad avanzada son especialmente susceptibles a los afectos adversos de los fármacos hipolipemiantes.

LOVASTATINA Dosis inicio 20 mg en la cena. VO ES: Alteraciones GI leves, mialgias, dolores articulares, cefaleas,
Dosis máxima: 80 mg. erupciones exantemáticas, elevación de enzimas hepáticas, miopatías
y rabdomiolisis.
SIMVASTATINA Dosis inicio 10 mg en la cena. VO
CI: Historia de miopatía, hepatopatía activa grave.
Dosis máxima: 40 mg.
R: Iniciar con dosis mínima. No combinar estatinas con fibratos.
Realizar control de la función hepática al mes y cada 6 meses.
GEMFIBROZILO Dosis 600 mg 30 min antes de desayuno y de VO I: Casos de predominio de hipertrigliceridemia.
cena. ES: Riesgo de miotis en casos de IR.
Alto porcentaje de dispepsias.
12 / 13 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA / HIPERLIPEMIAS
CARDIO
2. PREVENCIÓN SECUNDARIA
En prevención secundaria (pacientes con cardiopatía isquémica activa, antecedentes de infarto de miocardio u otra vasculopatía periférica), hasta el momento sólo
Simvastatina y Pravastatina han demostrado en ensayos clínicos (4S, CARE, LIPID,) disminuir la mortalidad coronaria y total, así como la incidencia de accidentes coronarios
mayores en pacientes menores de 70 años. Recientemente hay datos de estudios que extienden estos beneficios hasta los 80 años (PROSPER). Esta disminución de
la morbimortalidad coronaria se ha comprobado en pacientes con cifras iniciales de LDL-colesterol superiores a 135 mg/dl.
Por lo que en principio los pacientes mayores de 65 años son candidatos a tratamiento en las mismas condiciones que los adultos jóvenes.

SIMVASTATINA Dosis inicio: 10 mg incrementar según VO R: No combinar estatinas con fibratos.
respuesta. Control periódico de la función hepática.
En el estudio 4S, el 65% de los pacientes
respondieron a dosis de 20 mg.
Dosis máxima 40 mg.
PRAVASTATINA Dosis inicio: 40 mg, salvo en IH e IR, VO R: No combinar estatinas con fibratos.
comenzar con 10 mg. Control periódico de la función hepática.
Dosis máxima: 80 mg. A diferencia de otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa,
Pravastatina no se metaboliza de manera clínicamente significativa
por el citocromo P-450, por ello es dentro de su grupo el fármaco que
menos interacciones farmacológicas va a presentar.
H IPERTENSION ARTERIAL
- Es un factor de riesgo cardiovascular y debe ser manejada en conjunto con el resto de los factores de riesgo cardiovasculares modificables (tabaco, hipercolesterolemia,
diabetes) ya que el objetivo final del tratamiento es reducir la morbi-mortalidad cardiovascular.
- Se define como una presión arterial (PA) >140/90 mm Hg. La hipertensión sistólica aislada se define por una presión arterial sistólica >140 mm Hg y una presión arterial
diastólica < 90 mm Hg. En diabéticos 130/80 mm Hg.
- El objetivo del tratamiento en ancianos es el mismo que en los pacientes más jóvenes: alcanzar valores de PA por debajo de 140/90 mm de Hg. Aunque no se puedan
alcanzar estas cifras objetivo, los estudios realizados en ancianos muestran que pequeñas reducciones en los valores de PA proporcionan un beneficio absoluto importante.
- Las medidas no farmacológicas son fundamentales. Deben iniciarse siempre modificaciones del estilo de vida, haciendo especial hincapié en la restricción salina,
disminución del peso en pacientes obesos, abandono del tabaco, disminución de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, moderación en el consumo de alcohol y
realización de ejercicio físico.
- La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico se debe basar en el riesgo cardiovascular global del paciente medido por: nivel de PA, presencia de
otros factores de riesgo cardiovascular y afectación de órganos diana. Se debe iniciar el tratamiento a la dosis mínima efectiva e ir incrementándola a intervalos más
largos que los usuales (>4-8 semanas).
- Los diuréticos tiazídicos a dosis bajas son los fármacos de elección en ancianos en ausencia de contraindicaciones o de patologías que recomienden
otros tratamientos. A dosis bajas presentan pocos efectos adversos.
- No utilizar fármacos de acción central. Los Alfa-bloqueantes deben emplearse con precaución pues pueden producir hipotensión ortostática.
SITUACIÓN / PATOLOGÍA ELECCIÓN ALTERNATIVAS PRECAUCIÓN

En ausencia de contraindicación. Diuréticos tiazídicos a dosis bajas. Betabloqueantes, IECA.
Antagonistas del calcio.
Hipertensión sistólica aislada. Diuréticos tiazídicos a dosis bajas. Dihidropiridinas de acción larga
(Nitrendipino).
ACVA. IECA.
Diuréticos tiazídicos.
Angina. Betabloqueantes. Antagonistas del calcio
Depresión. Diuréticos tiazídicos a dosis bajas. IECA. Betabloqueantes.
Antagonistas del calcio.
Diabetes tipo 2. IECA. Diuréticos tiazídicos a dosis bajas. Diuréticos tiazídicos a dosis altas.
Betabloqueantes.
14 / 15 HIPERLIPEMIAS / HIPERTENSION ARTERIAL
CARDIO •••
•••
SITUACIÓN / PATOLOGÍA ELECCIÓN ALTERNATIVAS PRECAUCIÓN
Diabetes tipo 2 con microalbuminuria. IECA. ARA II.
Betabloqueantes.
Diuréticos tiazídicos a dosis bajas.
Antagonistas del calcio no
dihidropirimidínicos.
Diabetes tipo 2 con proteinuria e ARA II. IECA. Dihidropiridinas*.
insuficiencia renal. Betabloqueantes.
Diuréticos.
Antagonistas del calcio no
dihidropirimidínicos.
Diabetes tipo 1 con micoralbuminuria o IECA. Dihidropiridinas*.
proteinuria.
Fibrilación auricular. Betabloqueantes.
Verapamilo, Diltiazem.
Hipertrofia prostática benigna. Alfa bloqueante**.
Infarto de miocardio. Betabloqueantes, IECA.
Insuficiencia cardiaca. IECA. ARA II. Antagonistas del calcio (excepto
Betabloqueantes. Amlodipino y Felodipino).
Diuréticos.
Insuficiencia renal. IECA (precaución si creatinina ≥ 3 mg/dl). Diuréticos de asa. Diuréticos ahorradores de potasio.
(*) Su utilización en pacientes diabéticos con neuropatía debe restringirse a pacientes en tratamiento con hipertensión no controlada con los tratamientos de elección.
(**) En esta situación en el caso de que se inicie el tratamiento con Alfa-bloqueantes por sus síntomas prostáticos si se controla la tensión arterial observar al paciente, en caso de que no se controle tratar
la hipertensión según la situación/patología del paciente.

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y DERIVADOS
Recordar que puede ser necesaria su administración con suplementos de potasio o ahorradores de potasio si K sérico<3,5 mmol/l y suplementos de magnesio si
Mg sérico<1,6 mEq/l. Se recomienda medir los niveles de potasio en las primeras 4-6 semanas de iniciado el tratamiento con un diurético tiazídico.
HIDROCLOROTIAZIDA Dosis inicial: 12,5 mg/ d, incrementar en VO Dosis diarias superiores a 25 mg no son más eficaces e incrementan
función de la respuesta hasta 25 mg/d. los efectos adversos.
CLORTALIDONA Dosis inicial 12,5 mg/ d, incrementar en VO Dosis diarias superiores a 25 mg no son más eficaces e incrementan
función de la respuesta hasta 25 mg/d. los efectos adversos.
INDAPAMIDA 1,25-2,5 mg/24 h. VO Posibles utilidades: IR, pacientes con antecedentes de ACV o
accidente isquémico transitorio.
DIURÉTICOS DE ASA
Indicados en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca. Recordar que puede ser necesaria su administración con suplementos de potasio o
ahorradores de potasio si K sérico<3.5 mmol/l y suplementos de magnesio si Mg sérico<1,6 mEq/l.
FUROSEMIDA Dosis habitual: 20-80 mg/d en 2 dosis. VO I: Caso de IR crónica avanzada.

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
ESPIRONOLACTONA Dosis habitual: 25-50 mg/d en 1-2 tomas. VO ES: Hiperpotasemia, hiponatremia, puede producir ginecomastia.
CI: En IR.
R: Precaución al asociarlo con IECA. Monitorizar el potasio sérico.
ASOCIACIONES DE DIURÉTICOS
Los preparados comerciales que asocian diuréticos tiazídicos con ahorradores de potasio suelen estar formulados a dosis altas de Tiazidas, que no aportan beneficio
terapéutico e incrementan el riesgo de reacciones adversas.
HIDROCLOROTIAZIDA + Dosis inicial de Hidroclorotiazida 12,5 mg/d, VO Dosis superiores a las recomendadas no aportan mayor beneficio e
ESPIRONOLACTONA incrementar en función de la respuesta hasta incrementan los efectos adversos.
25 mg/d.
HIDROCLOROTIAZIDA + Dosis inicial de Hidroclorotiazida 12,5 mg/d, VO
AMILORIDE incrementar en función de la respuesta hasta
25 mg/d.
16 / 17 HIPERTENSION ARTERIAL
CARDIO •••
•••
BETABLOQUEANTES
En caso de insuficiencia renal se recomienda utilizar Betabloqueantes liposolubles y en casos de insuficiencia hepática y trastornos del sistema nervioso central
(depresión, insomnio), los hidrosolubles.
ATENOLOL Dosis inicio: 25 mg/24 h. VO CI: Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva descompensada,
Dosis mantenimiento: 25-100 mg/24 h. bloqueo A-V (2º ó 3er grado), bradicardia, asma moderado a severo y
Hidrosoluble obstrucción crónica del flujo aéreo. Deben utilizarse con precaución en
pacientes diabéticos (pueden enmascarar los síntomas de
METOPROLOL Dosis inicio: 25 mg/12 h. VO hipoglucemia) y en vasculopatía periférica.
Dosis mantenimiento: comp lib normal: R: Comenzar a dosis bajas e ir incrementando según respuesta.
25-100 mg/12 h.
Retirada de tratamiento progresiva.
Liposoluble
CAPTOPRIL 25-100 mg/d en 2 ó 3 tomas. VO CI: Pacientes con antecedentes de angioedema.
ENALAPRIL 2,5-40 mg/d en 1 ó 2 tomas. VO R: En pacientes mayores de 75 años, en casos de IC o en tratamiento
con diuréticos, iniciar a dosis bajas e ir aumentando según respuesta
LISINOPRIL 10-40 mg/24 h. VO cada 2-3 semanas. Precaución con la primera dosis, sobre todo si está
Las dosis máximas repartidas en 2 tomas. en tratamiento con diuréticos.
Utilizar con precaución en casos de IR avanzada (Cl CR < 30mL/min).
Lisinopril no se metaboliza en hígado.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II)
Recomendados en pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía y, como alternativa a los IECA, en pacientes con tos.
LOSARTAN 25-100 mg/d en 1-2 tomas. VO R: Especial precaución en estenosis renal, IH, hipovolemia,
desequilibrio electrolítico.
IRBESARTAN 150-300 mg/24 h. VO
Nefropatía diabética: 300 mg/24 h.
•••
•••
Se debe evitar la utilización de Dihidropiridinas de acción corta.
AMLODIPINO Dosis inicio: 5 mg/24 h. VO R: Administrar con precaución en pacientes con IC o disfunción
Dosis mantenimiento: 5 -10 mg/24 h. ventricular izquierda.
Precaución en pacientes con IH.
NITRENDIPINO 10-20 mg/d. VO I: Tratamiento alternativo a los diuréticos en pacientes con
hipertensión sistólica aislada.
CI: Insuficiencia cardiaca.
DILTIAZEM Lib normal: Dosis inicio 60-120 mg/12 h, VO CI: Bradicardia, bloqueo A-V (2º ó 3er grado). No asociar a
dosis habitual 120-180/12 h, dosis máxima Betabloqueantes.
360 mg/d.
Lib retardada: Dosis inicio 120-240 mg/d,
dosis habitual 240-360 mg/d, dosis máximas
540 mg/d.
BLOQUEANTES ALFA-1
No está recomendada su utilización como fármacos de primera línea, reservar su utilización para pacientes con síntomas asociados de prostatismo.
DOXAZOSINA Dosis inicio: 1mg/24 h, Incrementar según VO R: Precaución si se administran conjuntamente con Diuréticos o
respuesta 2-4 mg/24h cada semana. Betabloqueantes, ya que se incrementa el riesgo de hipotensión
Dosis máxima: 16 mg/24 h, en hipertensión y postural.
8 mg/24 h en prostatismo. Es importante que el aumento de dosis sea paulatino y que se
administre el medicamento antes de irse a dormir.
18 / 19 HIPERTENSION ARTERIAL
CARDIO
Asociaciones de antihipertensivos
Las combinaciones de fármacos que han demostrado ser eficaces y bien toleradas son:
- Diuréticos y Betabloqueantes.
- Diuréticos tiazídicos e IECA o ARA II.
- Dihidropiridinas y Betabloqueantes.
- Antagonistas del calcio e IECA o ARA II
- Alfa y Betabloqueantes.
Asociaciones de fármacos no recomendadas:

- Diuréticos ahorradores de potasio e IECA.
- Betabloqueantes y Antagonistas del calcio tipo Verapamilo o Diltiazem.
Se recomienda ajustar las dosis de los principios activos por separado y finalmente utilizar la combinación si las dosis del preparado comercial se ajustan a las deseadas.
La subida de dosis de los principios activos se realizará por separado.
Diurético + IECA. El efecto de la terapia combinada no se alcanza hasta 6-8 semanas, por lo que cualquier modificación de la dosis no deberá realizarse hasta transcurrido
un mínimo de 6 semanas. De elección son las combinaciones entre CAPTOPRIL o ENALAPRIL con HIDROCLOROTIZIDA o CLORTALIDONA.
Diurético + Betabloqueante. Son de elección las combinaciones de ATENOLOL con HIDROCLOROTIAZIDA o CLORTALIDONA.
I NFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TRANSITORIO

El tratamiento se dirigirá a evitar recidivas. Es de elección es el Ácido acetilsalicílico, junto con el control de factores de riesgo (HTA, fibrilación auricular, cardiopatía
isquémica, diabetes, hipercolesterolemia, tabaco). Los otros antiagregantes como Ticlopidina, Clopidogrel no han demostrado ser más eficaces que el AAS y sus uso estará
reservado en casos de hemorragia, intolerancia al AAS, o fracaso del mismo (nuevo episodio vascular en paciente tratado con AAS).

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO 100 mg/24 h. VO ES: Irritación gastrointestinal, erupciones cutáneas, somnolencia,
vértigo
CI: Úlcera péptica, hipersensibilidad a Salicilatos.
CLOPIDOGREL 75 mg/d. VO R: Estar atentos a la posible aparición de purpura trombocitopénica
trombótica.
Requiere Visado por Inspección.
La asociación de Ácido acetilsalicílico a dosis antiagregantes (75 mg/d) con Clopidogrel en pacientes de alto riesgo con accidente isquémico reciente o ataque isquémico
transitorio incrementó el riesgo de sangrado sin aumentar el beneficio en la reducción de eventos vasculares.
20 / 21 HIPERTENSION ARTERIAL / INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TRANSITORIO
CARDIO
I NFARTO CEREBRAL EMBÓLICO

Los anticoagulantes orales son los fármacos de primera elección en la prevención primaria de ACVA de origen cardioembólico en ancianos con FA crónica. Es fundamental
el realizar previamente a su utilización un estudio de la relación beneficio/riesgo de forma individualizada, basado en:
1) Valoración clínica que detecte otros factores que, asociados a la FA, aumentan aún más el riesgo embolígeno: valvulopatía reumática auricular izquierda, trombos
intracardíacos y disfunción ventricular izquierda.
2) Riesgo de hemorragia.
3) Factores no médicos: capacidad de seguir el tratamiento por parte del paciente, posibilidad de monitorizar el INR, alteraciones importantes del equilibrio, riesgo elevado
de caídas u otros traumatismos.
En caso de un ACVA en un anciano con FA, los anticoagulantes orales son de primera elección para la prevención secundaria, reservando el Ácido acetilsalicílico para
aquellos casos en que exista contraindicación de los mismos, aun que su eficacia esté menos clara.

ACENOCUMAROL Dosis inicio: 2 mg/d. VO CI: Hemorragia activa, diátesis hemorrágicas, hemorragia intracraneal
Realizándose controles 2-3 veces semana, previa o riesgo de ella, aneurisma disecante aneurisma intracraneal,
las dos primeras hasta llegar a un HTA severa no controlable, alergia.
INR entre 2-3 y luego cada 4 semanas.
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO 100 mg/24 h. VO ES: Irritación gastrointestinal, erupciones cutáneas, somnolencia,
vértigo.
CI: Úlcera péptica, hipersensibilidad a Salicilatos.
I NSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca es un síndrome, con múltiples causas subyacentes, y con tratamiento a menudo diferente. Las causas más comunes de insuficiencia cardiaca en
el anciano son: cardiopatía hipertensiva, isquémica y valvular, con frecuencia pueden asociarse más de una de estas causas. En situaciones de descompensación es
fundamental encontrar el factor precipitante: arritmias, infección respiratoria, disfunción tiroidea, tromboembolismo pulmonar etc.
Los IECAs, asociados a tratamiento diurético, disminuyen los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca y reducen la progresión de la enfermedad a estadíos más
avanzados. Si no hay una contraindicación específica, todos los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva debida a disfunción sistólica de ventrículo izquierdo,
deberían ser tratados con IECAs.
CAPTOPRIL 50-100 mg/d en 2 ó 3 tomas. Dosis inicio: VO CI: Pacientes con antecedentes de angioedema.
6,25 mg /8 h. R: Iniciar a dosis bajas e ir aumentando según respuesta cada 2-3
ENALAPRIL 2,5-40 mg/d en 1 ó 2 tomas. VO semanas, hasta alcanzar la dosis máxima tolerada. Precaución con la
primera dosis, sobre todo si está en tratamiento con diuréticos.
Dosis inicio: 2,5 mg/12 h.
Utilizar con precaución en casos de IR avanzada (Cl CR < 30mL/min).
LISINOPRIL 10-20 mg/24 h. Dosis inicio: 2,5 mg/24h. VO
El Lisinopril no se metaboliza en hígado.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II)
El mecanismo de acción es similar a los IECAs. No hay datos que indiquen un beneficio adicional de los mismos en la insuficiencia cardiaca, por lo que debe
restringirse su empleo a los casos en que éstos estén contraindicados o existas efectos secundarios o intolerancia (tos) (Losartan 25-50 mg/d).
BETABLOQUEANTES
Están indicados en pacientes en situación estable y con un grado funcional I a III de la NYHA, con una cardiopatía con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo.
En principio deben usarse en pacientes ya en tratamiento con IECAs y diuréticos y/o Digoxina. El tratamiento debe ser supervisado por atención especializada.
CARVEDILOL Dosis de inicio: 3,125 mg/ 12h, duplicar la VO ES: Valorar los efectos secundarios habituales de los
dosis cada 2 semanas hasta alcanzar la Betabloqueantes: broncoespasmo, enmascaramiento de síntomas de
máxima tolerada. hipertiroidismo e hipoglucemia, empeoramiento de arteriopatía
Dosis máxima: periférica.
- 25 mg/12 h. (<85kg). R: Vigilar la presencia de hipotensión ortostática.
- 50 mg/12 h. (>85kg). Vigilar la presencia de bradicardia (reducir dosis con FC <55 lpm).
BISOPROLOL Inicio: 2,5 mg/d, incremento progresivo. VO
Dosis máxima: 20 mg/d.
22 / 23 INFARTO CEREBRAL EMBÓLICO / INSUFICIENCIA CARDIACA
CARDIO •••
•••
DIURÉTICOS
Deben emplearse en pacientes con síntomas de retención de agua y sal (edemas periféricos, edema pulmonar o elevación de la presión venosa central), siempre en
combinación con IECAs.
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y DERIVADOS
Recordar que puede ser necesaria su administración con suplementos de potasio o ahorradores de potasio si K sérico<3,5 mmol/l y suplementos de magnesio si
Mg sérico<1,6 mEq/l. Se recomienda medir los niveles de potasio en las primeras 4-6 semanas de iniciado el tratamiento con un diurético tiazídico.
HIDROCLOROTIAZIDA Dosis inicial: 12,5 mg/ d, incrementar en VO Ver Hipertensión arterial.
función de la respuesta hasta 25 mg/d.
CLORTALIDONA Dosis inicial 12,5 mg/ d, incrementar en VO Ver Hipertensión arterial.
función de la respuesta hasta 25 mg/d.
INDAPAMIDA 1,25-2,5 mg/24 h. VO Ver Hipertensión arterial.
DIURÉTICOS DE ASA
Es el grupo de fármacos más eficaz en la resolución de los síntomas congestivos, especialmente si éstos son severos o hay IR moderada - severa (ClCR < 30 mL/min).
Recordar que puede ser necesaria su administración con suplementos de potasio o ahorradores de potasio si K sérico<3,5 mmol/l y suplementos de magnesio si Mg
sérico<1,6 mEq/l.
FUROSEMIDA Comenzar con 20-40 mg con incrementos VO R: Dividir la dosis entre 1 a 4 tomas según dosis total. Intentar evitar
progresivos hasta una dosis máxima incluso IV dosis elevadas nocturnas.
mayor de 320 mg (según respuesta). Vigilar la posibilidad de hipotensión ortostática.
Valorar disminuir la dosis según necesidades sobre todo tras episodios
de descompensación.
Con dosis elevadas monitorizar iones y función renal.
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
ESPIRONOLACTONA Dosis inicio: 12,5 mg/d. VO I: Se emplea en pacientes clase funcional III ó IV de la NYHA, asociado
Dosis mantenimiento: 25-50 mg/d en 1-2 a diuréticos de asa, IECAs y/o Digoxina.
tomas. ES: Hiperpotasemia ocasionalmente, hiponatremia, ginecomastia.
CI: En IR.
R: Monitorizar el potasio sérico y la función renal (antes y durante el
tratamiento).
La asociación con IECA aumenta la morbibilidad y mortalidad
asociada a hiperpotasemia.
•••
•••
DIGOXINA
Está indicada en dos circunstancias en la ICC: para el control de la frecuencia ventricular en FA y en casos de disfunción severa de ventrículo izquierdo, en ritmo
sinusal, que permanecen sintomáticos pese a tratamiento con diuréticos e IECAs.
DIGOXINA Dosis carga: 0,5-0,75 mg VO Ver Arritmias.
Dosis mantenimiento: 0,125- 0,25 mg/d
(equilibrio en 48 h).
Función renal disminuida: 0,5 mg seguido de
0,125 mg/d en mantenimiento. Si se
comienza con dosis de mantenimiento de
0,125-0,25 se alcanza el equilibrio en 1
semana.
Rango terapéutico: 1-2 ng/mL.
NITRATOS
Especialmente indicados en insuficiencia cardiaca por cardiopatía isquémica.
NITROGLICERINA 1 parche "5", "10" ó "15"/d retirándolo TOP I: Especialmente en pacientes con disnea paroxística nocturna
durante 9-12 h al día. (utilización nocturna).
ES: Dermatitis que se previene cambiando regularmente el lugar de
aplicación.
MONONITRATO DE ISOSORBIDE 40-120 mg/24 h repartidos en 2-3 tomas VO I: ICC de origen isquémico, IC por disfunción sistólica clase III, si
dejando un intervalo de 9-12 h libre de continúan sintomáticos con IECA+ diurético+ Digoxina. Su empleo en
fármaco. IC por disfunción diastólica sintomática es controvertido.
Lib. retardada: 40-60mg/24h. ES: Cefalea, hipotensión, aumento de la frecuencia cardiaca.
Tomar con alimentos. CI: Hipotensión (PAS<80), estenosis aórtica o mitral severas,
miocardiopatía hipertrófica, anemia grave, glaucoma, deshidratación,
hipertensión intracraneal.
R: En la IC por disfunción diastólica se deben utilizar con precaución
para no disminuir en exceso el volumen de llenado. Producen
tolerancia. Precaución en IR, IH, hipotensión.
24 / 25 INSUFICIENCIA CARDIACA
CARDIO
T RASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA ARTERIAL Y VENOSA
1. ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA CRÓNICA

La aterosclerosis es la causa más común de obstrucción arterial crónica. La claudicación intermitente es una condición relativamente benigna para el miembro afectado
(el riesgo de progresión a formas graves de isquemia y necesidad de amputación es menor a 1% al año), pero implica un riesgo de mortalidad cardiovascular 2-3 veces
superior a personas de su misma edad y sexo sin claudicación intermitente. Por lo tanto, el tratamiento debe ir dirigido a: reducir las complicaciones cardiovasculares,
aliviar los síntomas isquémicos y a prevenir la progresión de la oclusión vascular.
Es fundamental el tratamiento de los factores de riesgo asociados: tabaco, diabetes, hiperlipemias e hipertensión. En cuanto a los fármacos comercializados para el
tratamiento sintomático, han mostrado mejorías poco relevantes de los mismos y, por el momento, no está demostrado que detengan la progresión de la enfermedad. Por
otro lado, el ejercicio físico regular y supervisado por personal entrenado ha mostrado que incrementa la distancia que el paciente es capaz de caminar sin experimentar
dolor y reduce la mortalidad cardiovascular.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO 100-300 mg/24 h. VO Mejora ligeramente los síntomas.
I: Fundamentalmente para prevenir complicaciones cardiovasculares.
El Clopidogrel o la Ticlopidina son tratamientos alternativos en
pacientes en los que esté contraindicada la utilización de Ácido
acetilsalicílico.
PENTOXIFILINA Lib. gradual: 400 mg/8 h. Se pueden VO El beneficio clínico que se encuentra en los ensayos clínicos es muy
administrar 400 mg/12 h si aparecen efectos marginal (puede aumentar la distancia que es capaz de caminar sin
secundarios molestos. dolor en 20 m).
Administrar durante o inmediatamente Si no mejora clínicamente a las 8-12 semanas, suspender el
después de las comidas. tratamiento.
Los comprimidos de liberación gradual no se pueden fraccionar.
2. HEMORROIDES
El tratamiento se basa en medidas higiénico dietéticas y posturales encaminadas a evitar estreñimiento y/o diarrea.
La aplicación de pomadas anales sirve de poco, excepto para el tratamiento de procesos anales externos, tales como la tumefacción anal y los trastornos cutáneos perianales.
En la mayoría de los pacientes con hemorroides externas trombosadas la sintomatología mejora con hielo local, modificando la consistencia de las heces, evitando una
actividad excesiva o aplicándose baños de asiento.

HIDROCORTISONA 1% 1-2 aplic/d. TOP El tratamiento no debe exceder de 4 semanas para evitar atrofia
FLUOCINOLONA 0,01% TOP cutánea.
2-3 aplic/d.
CI: Afecciones víricas en la zona, abscesos o fístulas anales.
3. VARICES
No existe evidencia científica de la utilidad de los venoprotectores sistémicos ni de los antivaricosos tópicos. Valorar su utilización en determinados pacientes muy
sintomáticos.
Actualmente, las únicas medidas que se han demostrado efectivas son:
- MEDIDAS HIGIÉNICO/PREVENTIVAS: caminar, evitar ortostatismo prolongado, evitar sobrepeso, utilizar medias de compresión elástica (Normal: varices sin edema.
Media: varices con edema, postcirugía, postescleroterapia. Fuerte: varices con edema importante, úlceras recurrentes, secuelas postrombóticas, linfedema reversible).
- CIRUGÍA
26 / 27 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA ARTERIAL Y VENOSA
CARDIO
PATOLOGÍA
Cardiovascular BIBLIOGRAFÍA
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BIBLIOGRAFÍA
28 / 29
PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA
32 GENERALIDADES
32 DERMATITIS DEL PAÑAL
33 HERPES SIMPLE
34 VARICELA-HERPES ZÓSTER
36 MICOSIS CUTÁNEAS
36 Antimicóticos tópicos
37 Antimicóticos sistémicos
39 MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGÍA
39 Antibióticos y quimioterápicos excluidas las asociaciones con corticoides
39 Antipruriginosos, incluidos anestésicos, antihistamínicos y otros
40 Antisépticos y desinfectantes excluidos apósitos
41 Corticoides tópicos
43 Emolientes y protectores
45 Otros preparados dermatológicos
GENERALIDADES
En el tratamiento tópico de las lesiones cutáneas tiene particular importancia el vehículo de administración, que debe elegirse en función del estado de la piel y la zona
de aplicación. Podemos diferenciar:
- Lociones, soluciones: Presentan mayor contenido líquido en desinfección, limpieza de exudados, costras y úlceras, así como para vehiculizar fármacos aplicados en
cuero cabelludo. Apropiadas para zonas pilosas.
- Geles: Son bases con alto contenido en agua en general que se liquan en contacto con la piel. Apropiados para zonas pilosas y cuero cabelludo.
- Cremas: Con mayor contenido en grasa que las emulsiones, se recomiendan en procesos exudativos. Fácil absorción. Son las indicadas en pliegues y manos.
- Pomadas: Mayor poder oclusivo que las cremas .Útiles para lesiones secas y crónicas.
- Pastas: Polvo incorporado en una base, con propiedades protectoras y menos oclusivas que las anteriores. En general actúan como secantes en zonas húmedas y pliegues.
D ERMATITIS DEL PAÑAL

Tener siempre en cuenta las medidas higiénicas generales: sequedad, evitar la acumulación de la orina. Las pomadas recomendadas deben aplicarse siempre en capa fina
después de haber limpiado y secado la zona afectada.

LANOLINA/ ÓXIDO DE ZINC/ 2-4 aplic/d. TOP ES: Lesiones granulomatosas.
ACEITE DE ALMENDRAS CI: Hipersensibilidad.
(o PASTA LASSAR) R: Retirarla dando masajes con vaselina o aceite.
ÁCIDO SALICÍLICO/ ÓXIDO DE 2-4 aplic/d. TOP No financiado por el Sistema Nacional de Salud.
ZINC/ VASELINA Aplicar capa fina sobre zona afectada.
UREA ........................... 10% 2 aplic/d. TOP CI: Hipersensibilidad.
LANOLINA ..................... 5% Fórmulación magistral.
GLICERINA ..................... 5%
EMULSIÓN O/W .............. csp
H ERPES SIMPLE
1. HERPES LABIAL
La aplicación tópica de Aciclovir no ha demostrado ser eficaz en el herpes labial ni genital, en la reducción del dolor, disminución de la duración de las lesiones, supresión
de la propagación ni de la reducción del número de recidivas.

SULFATO DE COBRE O ZINC AL 2-3 veces/d. TOP ES, CI: Alergia.
1 POR MIL Duración: 7 días. Formulación magistral.
2. HERPES OFTÁLMICO
En conjuntivitis con sospecha de virus de herpés simple están contraindicados los corticoides.

ACICLOVIR 1 aplic 5 veces/d. TOP ES: Sensación de quemazón ocular, edema parpebral, prurito.
Duración: 7-10 días. CI: Alergia
TRIFLURIDINA 1-2% 1 gota/2 h (máximo 9 gotas/d). VO ES: Escozor, picor.
Duración: 10 días. CI: Alergia al compuesto.
32 / 33 GENERALIDADES / DERMATITIS DEL PAÑAL / HERPES SIMPLE
DERMAT
V ARICELA-HERPES ZÓSTER
1. VARICELA
Grupos de riesgo de complicación por el virus de la varicela Zoster:
- Grandes fumadores: algunos estudios muestran que hasta un 50% desarrollan una neumonía por el virus de la varicela Zoster.
- Pacientes con enfermedades pulmonares crónicas: parece ser que puede exacerbar las patologías de base.
- Personas inmunocomprometidas, ya sean por inmunodeficiencia adquirida o congénita o por fármacos inmunosupresores (citostáticos, inmunosupresores, esteroides).
Dosis de Prednisona de 2 mg/Kg/d o equivalente tradicionalmente se han considerado seguras, aunque recientemente hay datos que apuntan que incluso a estas dosis
tan bajas pueden suponer un riesgo para el paciente. Por lo que aquellos pacientes que hayan recibido corticoides en los tres meses anteriores, independientemente de
la dosis, se considera que tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones.

SULFATO DE COBRE O ZINC AL 2-3 veces/d. TOP ES, CI: Alergia.
1 POR MIL Duración: 7 días. Formulación magistral.
ACICLOVIR 200 mg 5 veces/d. VO En pacientes inmunocompetentes no precisa tratamiento con
Duración: 7 días. Aciclovir.
ES: Diarrea, náuseas, vómitos, nefro y neurotoxicidad, aumento de
transaminasas.
CI: Alergia.
R: Ajuste posológico en IR.
2. ZÓSTER
El herpés zoster oftálmico y el herpes zóster en pacientes mayores de 65 años se tratarán con:

ACICLOVIR 800 mg 5 veces/d. VO ES: Diarrea, náuseas, vómitos, nefro y neurotoxicidad, aumento de
Duración: 7 días. transaminasas.
CI: Alergia.
VALACICLOVIR 1 g/ 8 h. VO
R: Ajuste posológico en IR.
Duración: 7 días.
El tratamiento debe iniciarse antes de las 72 h de la
aparición de las lesiones.
La terapia antiviral disminuye la severidad y duración de la enfermedad aguda y la posibilidad de acortar la duración, y reduce el riesgo de neuralgia postherpética. La
asociación de corticoides al antivírico no reduce ni la duración, ni los síntomas agudos, ni la neuralgia postherpética, e incluso puede predisponer a la diseminación de las
lesiones.
34 / 35 VARICELA-HERPES ZÓSTER
DERMAT
M ICOSIS CUTÁNEAS
El tratamiento de elección en las micosis superficiales es tópico. Sólo se recomienda la vía oral en:
- Onicomicosis, tinea capitis y tinea pedis hiperqueratósica.
- Infecciones extensas que no responden a tratamiento tópico.
1. ANTIMICÓTICOS TÓPICOS
CLOTRIMAZOL 1% 2 aplic/d 3-4 semanas en crema, polvo o TOP Indicaciones:
solución. - Dermatofitosis, candidiasis y otras dermatomicosis.
R: Lavar y secar la zona antes de tratar.
Presenta mayor tasa de irritación de todos los imidazoles, sobre todo
en mucosas.
KETOCONAZOL 2% 1-2 aplic/d 3-4 semanas en crema gel o polvo. TOP Indicaciones:
En dermatitis seborreica 2 aplic/semana - Dermatofitosis, candidiasis y otras dermatomicosis.
durante 2-4 semanas en champú. - Dermatitis seborreica.
Dejar actuar durante 3-5 min antes de aclarar. Si utilización previa de
corticoides dejar pasar 2 semanas.
MICONAZOL 2% 1-2 aplic/d 3-4 semanas en crema, gel o TOP Indicaciones:
polvo. - Dermatofitosis, candidiasis y otras dermatomicosis.
CICLOPIROX OLAMINA 1% 2 aplic/d 3-4 semanas en crema, polvo o TOP Indicaciones:
solución. - Dermatofitosis, candidiasis y otras dermatomicosis.
- Alternativa en hipersensibilidad a imidazoles.
•••
•••
NISTATINA 2 ó 3 veces /d durante 1-2 semanas. TOP Indicaciones:
- Candidiasis cutánea y mucocutánea.
R: Evitar curas oclusivas. Puede ocasionar sensibilización de la piel.
Utilizar 2-3 días después de remisión de los síntomas.
AMOROLFINA 5% Onicomicosis manos: 1-2 aplic/ semana TOP Indicaciones:
durante 6 meses en solución. Onicomicosis cuando hay afectación sólo 1 ó 2 uñas y la matriz
Onicomicosis manos: 1-2 aplic/ semana ungueal se encuentra libre de infección o en ancianos.
durante 9-12 meses en solución. ES: Dermatitis de contacto. Escozor periungual leve y pasajero.
CI: Alergia.
R: Antes de aplicarlo limar la uña para facilitar la acción del fármaco.
2. ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS
Realizar micocultivo antes de instaurar tratamiento en el caso de onicomicosis.

TERBINAFINA 250 mg /d. VO De elección en onicomicosis.
Onicomicosis: 6-12 semanas. I: Onicomicosis y dermatofitosis resistentes.
Otras dermatofitosis: 2-6 semanas. No es activa frente a Cándida.
ES: Se han descrito casos de fallo hepático grave (muerte y
transplante hepático). Neutropenia severa reversible.
CI: No recomendado en pacientes con enfermedad hepática activa y
crónica con ClCR ≤50 mL/min.
R: Monitorizar las enzimas hepáticas y suspender el tratamiento si se
evidencia fallo hepático.
36 / 37 MICOSIS CUTÁNEAS
DERMAT •••
•••
ITRACONAZOL Dosis para cápsulas (ver observaciones). TOP I : Reservar su uso a onicomicosis.
Onicomicosis manos: 200mg /12 h durante ES: Se han descrito casos de fallo hepático grave (hepatotoxicidad).
1 semana al mes, dos meses seguidos. CI: No administrar en pacientes con alteraciones cardiacas, como ICC.
Onicomicosis pie: 200 mg /d 12 semanas ó R: Las dosis de la solución oral y de las cápsulas no son
400mg /d durante 1 semana al mes 3 meses intercambiables por diferente biodisponibilidad. Las cápsulas han de
seguidos. administrarse inmediatamente después de las comidas para asegurar
una máxima absorción. La solución se debe administrar con el
estómago vacío.
Monitorizar las enzimas hepáticas y suspender el tratamiento si se
evidencia fallo hepático. En pacientes cirróticos o con elevación de
enzimas hepáticas, monitorizar las mismas.
Interacciones: La administración de Quinidina, Pimozide y Cisapride
con Itraconazol está contraindicada por la aparición de eventos
cardiovasculares serios. Los antiácidos disminuyen la absorción del
Itraconazol, administrarlo 2h después.
M EDICAMENTOS EN DERMATOLOGÍA
1. ANTIBIÓTICOS Y QUIMIOTERÁPICOS TÓPICOS EXCLUIDAS LAS ASOCIACIONES CON CORTICOIDES

1.1. ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
Su uso rutinario no ha demostrado beneficios según las revisiones bibliográficas actuales.

FUSÍDICO, ÁCIDO 3 aplic/d durante 1 semana. TOP I: Infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus o Streptococcus
grupo A (foliculitis, forunculosis e impétigo).
MUPIROCINA 1 aplic/ 8 h. TOP I: Reservada para infección cutánea por S. aureus con intolerancia o
fracaso con Ácido fusídico.
SULFADIAZINA ARGÉNTICA 1-2 aplic/d en heridas poco contaminadas TOP I: Tratamiento y prevención de infecciones por Pseudomonas
hasta 6 aplic/d en heridas muy contaminadas. aeruginosa en quemaduras de 2º y 3er grado.
ES: Reacciones de sensibilización y aparición de resistencias.
1.2. QUIMIOTERÁPICOS TÓPICOS

PODOFILOTOXINA 1-2 aplic/12h durante 3 días como gel o TOP I: Condiloma acuminado (verruga venérea o genital).
solución. Seguir 4 días de descanso y repetir ES: Irritación importante en piel sana.
hasta 4 ciclos si precisa. R: Área de condiloma debe ser menor de 10 cm por riesgo de
toxicidad.
2. ANTIPRURIGINOSOS, INCLUIDOS ANESTÉSICOS, ANTIHISTAMÍNICOS Y OTROS

El tratamiento del prurito es el de la enfermedad de base. Como norma general: hidratar correctamente la piel y si es necesario administrar un antihistamínico. Utilizar la
vía oral, ya que los preparados tópicos pueden producir hipersensibilidad y fotosensibilidad.
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DERMAT
3. ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES EXLUIDOS APÓSITOS

CLORHEXIDINA 1-3 aplic/d. TOP Indicaciones:
Crema al 0,5%-1% máximo 2 aplic/d. - Antiséptico de quemaduras leves.
- Desinfección de piel en preoperatorio.
De elección en quemaduras. Se inactiva con corcho y suero fisiológico.
Las diluciones más adecuadas son al 0,05% con agua destilada.
Desecharse al cabo de 1 semana. No aplicar en ojos ni oídos.
POVIDONA YODADA Solución: 1-3 aplic/d cubriendo TOP Indicaciones:
posteriormente la zona. - Antiséptico para zonas de punción, heridas y quemaduras superficiales.
- Dermatitis bacterianas y fúngicas.
- Úlceras por presión grado I y vasculares.
R: No usar en grandes heridas o úlceras abiertas (retrasa la
cicatrización).
Interacción con derivados mercuriales y con hidrógeno. Inactiva
desbridante enzimático como colagenasa por tratarse de un metal
pesado.
Evitar en alteraciones tiroideas y cuando se emplee Litio.
Evitar contacto con mucosas y oídos.
SULFATO DE COBRE O ZINC AL Herpes labial: 2-3 aplic/d durante 1 semana. TOP Indicaciones:
1 POR MIL - Astringente.
- Antitranspirante.
- Antiséptico leve.
- Herpes.
Fórmula magistral financiada por el Sistema Nacional de Salud.
4. CORTICOIDES TÓPICOS
La potencia va a depender de varios factores:
- Características de la molécula: Doble esterificación (Prednicarbato) y la inserción de un halógeno originan mayor potencia, siendo los fluorados los más potentes y
atrofogénicos que los halogenados no fluorados.
- Concentración del principio activo.
- Fórmula galénica y lugar de aplicación.
Los corticoides tópicos están contraindicados en infecciones, parasitosis y úlceras. No se recomienda el uso de corticoides en zonas próximas a los ojos. Tampoco se
recomiendan los de potencia moderada-alta en cara.
Se recomienda usar regímenes intermitentes durante cortos espacios de tiempo. Los tratamientos prolongados deben suprimirse de forma gradual.
4.1. UTILIZACIÓN DE CORTICOIDES EN FUNCIÓN DE LA FÓRMULA GALÉNICA

FÓRMULA GALÉNICA UTILIZACIÓN RECOMENDADA
UNGÜENTOS Y POMADAS - Lesiones secas y escamosas. De elección en el anciano.
CREMAS - Lesiones húmedas y áreas de intertrigo.
GELES, SOLUCIONES EN AEROSOL, LOCIONES, EMULSIONES Y ESPUMAS - Áreas pilosas.
4.2. CORTICOIDES TÓPICOS CLASIFICADOS POR POTENCIA

BAJA MODERADA ALTA MUY ALTA*
Hidrocortisona acetato 1-2,5%. Fluocinolona acetónido 0,01%. Betametasona valerato 0,1%. Clobetasol propionato 0,05%.
Clobetasona butirato 0,05%. Betametasona dipropionato 0,05%. Diflucortona valerato 0,3%.
Mometasona furoato 0,1%. Fluocinolona acetónido 0,2%.
Prednicarbato propionato 0,25%.
Fluocinolona 0,025%.
(*) Corticoides tópicos con potencia 50 veces superior a la hidrocortisona al 1%. Uso evaluado por especialista en dermatología.
40 / 41 MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGÍA
DERMAT
4.3. INDICACIONES SEGÚN LA POTENCIA

BAJA MODERADA ALTA MUY ALTA
- Dermatitis atópica. - Dermatitis alérgica de contacto. - Liquen plano. - Liquen plano hipertrófico.
- Dermatitis irritativa de contacto. - Quemaduras localizadas de 1° y 2° - Liquen simple crónico. - Liquen simple crónico.
- Eczemas no ulcerados. grado. - Psoriasis en placas. - Psoriasis palmoplantar y ungueal.
- Intertrigo no infeccioso. - Reacciones alérgicas a picaduras de - Dermatitis crónica de manos.
insectos artrópodos.
- Dermatitis irritativa de contacto.
- Eczemas no ulcerados.
Debe elegirse el corticoide de menor potencia que proporcione una respuesta adecuada.

CORTICOIDE DE POTENCIA BAJA
HIDROCORTISONA, ACETATO 2-4 aplic/d. TOP ES: Atrofia cutánea, telangectasias, estrías dérmicas, hipertricosis,
1-2,5% acné rosacea, hipopigmentación, fragilidad cutánea, sobreinfección,
glaucoma, cataratas. Efecto rebote, taquifilaxia, dermatitis de
contacto.
CI: Alergia a excipientes, infecciones activas.
R: En regiones de piel fina (párpados, escroto) deben usarse
corticoides de baja potencia o media durante intervalos cortos de
tiempo, así como en zonas intertriginosas.
CORTICOIDE DE POTENCIA MODERADA
CLOBETASONA, BUTIRATO 1-3 aplic/d. TOP Ver Coticoides de potencia baja.
0,05%
FLUOCINOLONA, ACETÓNIDO 3 aplic/d. TOP
0,01% En cura oclusiva 1aplic/d.
•••
•••
CORTICOIDE DE POTENCIA ALTA
BETAMETASONA, 2-3 aplic/d. TOP Ver Corticoides de potencia baja.
DIPROPIONATO 0,05% En cura oclusiva 1 aplic/d.
BETAMETASONA, VALERATO 2 aplic/d. TOP
0,1% En cura oclusiva 1 aplic/d.
MOMETASONA, FUROATO 1 aplic/d. TOP
0,1%
PREDNICARBATO, PROPIONATO 1-2 aplic/d TOP
0,25% Duración máxima: 4 semanas.
CORTICOIDE DE POTENCIA MUY ALTA
CLOBETASOL, PROPIONATO 1-2 aplic/d. TOP Ver corticoides de potencia baja.
0,05%
DIFLUCORTOLONA, VALERATO 2 aplic/d. TOP
0,3%
FLUOCINOLONA, ACETÓNIDO 2-3 aplic/d. TOP
0,2%
CORTICOIDES TÓPICOS ASOCIADOS A ANTIBIÓTICOS O ANTIMICÓTICOS

No se aconsejan estas asociaciones. Es preferible determinar si la dermatosis está contaminada e iniciar tratamiento etiológico.
5. EMOLIENTES Y PROTECTORES
Los emolientes aumentan el grado de hidratación cutánea proporcionando suavidad a la piel.
Los protectores disminuyen la humedad local y proporcionan protección mecánica contra el roce, principalmente en zonas de pliegues.
No utilizar en lesiones inflamatorias húmedas.
DERMAT

ACEITES, EMULSIONES Aplicar capa fina sobre zona afectada. TOP Indicaciones:
- Xerosis.
- Ictiosis.
- Dermatitis atópica.
- Psoriasis.
- Esclerodermia.
- Prurito.
- Atrofia cutánea por esteroides tópicos.
No financiado por el Sistema Nacional de Salud.
LANOLINA/ ÓXIDO DE ZINC/ 1-2 aplic/d. TOP El aceite ayuda a retirarla.
ACEITE DE ALMENDRAS I: Ver Ácido salicícilo/ óxido de Zinc/ Vaselina.
(o PASTA LASSAR) No financiado por el Sistema Nacional de Salud.
ÁCIDO SALICÍLICO/ ÓXIDO DE Aplicar capa fina sobre zona afectada. TOP Indicaciones:
ZINC/ VASELINA - Afecciones irritativas de la piel (dermatitis del pañal, intértrigo,
quemaduras de primer grado).
- Prevención de maceraciones.
- Psoriasis.
No financiado por el Sistema Nacional de Salud.
UREA (emulsiones) Aplicar capa fina sobre zona afectada. TOP Indicaciones: Ver Aceites, emulsiones.
ES: Puede producir dermatitis irritativa, irritación y prurito.
VASELINA LÍQUIDA (o Aplicar capa fina sobre zona afectada. TOP Indicaciones:
PARAFINA) Ver Aceites, emulsiones.
Cremas ricas en grasas TOP Indicaciones:
(tipo NIVEA“ caja azul) - Xerosis.
- Prurito.
- Intértrigo pañal.
6. OTROS PREPARADOS DERMATOLÓGICOS

6.1. CALLICIDAS Y ANTIVERRUGAS
ÁCIDO SALICÍLICO 16% / 1 gota/d hasta desaparición de callo o TOP Indicaciones:
ÁCIDO LÁCTICO 16% verruga. - Verrugas si no disponibilidad de crioterapia.
- Eliminación de callos.
R: Limar zona previamente a aplicación. Aplicar con espátula y dejar
secar. Cubrir después con esparadrapo. Proteger con crema la piel
sana.
6.2. CHAMPUS MEDICINALES Y PREPARADOS ANTISEBORREICOS

SULFURO DE SELENIO 1 aplic/ d, dejar 10 min y lavar TOP Indicaciones:
posteriormente. - Pitiriasis versicolor.
- Dermatitis seborreica.
ES: Decoloración de pelo teñido por aclarado insuficiente.
R: Evitar contacto con mucosas y ojos.
KETOCONAZOL En gel: 2 veces /semana, durante 2-6 TOP Indicaciones:
semanas. - Dermatitis seborreica.
- Pitiriasis capitis (caspa).
SERTACONAZOL En gel: 2 aplic/semana, durante 2-4 semanas. TOP Indicaciones:
- Dermatitis seborreica.
- Pitiriasis versicolor.
- Pitiriasis capitis.
DERMAT
PATOLOGÍA
Dermatológica BIBLIOGRAFÍA
1. Ashcroft DM, Li Wan Po A, Griffits CEM.Therapeutic strategies for psoriasis. J Clin Pharm Ther 2000;
25:1-10.
2. Beers MH, Berkow R. The Merk Manual of Geriatrics. 3ª ed. London: Harcourt Editorial; 2001.
p 1231-1261.
3. Casamada N, Ibañéz N, Rueda JE. Guía práctica de la utilización de antisépticos en el cuidado de
heridas ¿dónde? ¿cuándo? ¿por qué?. Barcelona: Lab Salvat, 2002.
4. Kaminer Ms, Glichrest BA. Aging of the skin. En: Hazzard, Bierman Blass. Principles of geriatric
Medicine and Gerontology. 3ª ed. New York: Mc Graw Hill; 1994. p 411-429.
5. Kurwa HA, Marks R. Skin Disorders. En:Pathy J. Principles and practice of geriatric Medicine. 3ª ed.
Chichester England: Wiley Editorial; 1998. p 1353-1373.
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7. Stewart DG, Lewis HM. Vitamin D analogues and psoriasis. J Clin Pharm Ter 1996; 21:143-148.
8. Torra I Bou JE, Soldevilla JJ, Rueda J. El descubrimiento de heridas crónicas (III). Mon Enf 2001;4:2-4.
9. Wilkins EG, Leen CL, McKendrick MW, Carrington D. Management of chickenpox in the adult.
A review prepared for the UK Advisory Group on Chickenpox on behalf of the British Society for the
Study of Infection. J Infect 1998;36 Suppl 1:49-58.
Página 46
12:32
22/4/05
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BIBLIOGRAFÍA
PATOLOGÍA DIGESTIVA
50 AFTAS BUCALES
50 MICOSIS ORAL
51 CICATRIZACIÓN ULCUS PÉPTICO NO ASOCIADO A HELICOBACTER

PYLORI
52 DISPEPSIA FUNCIONAL
53 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
55 ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA A HELYCOBACTER PYLORI
56 ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA AL EMPLEO

DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
57 CÓLICO BILIAR
58 DIARREA AGUDA
59 DIARREA POR CHLOSTRIDIUM DIFFICILE
60 ESTREÑIMIENTO
62 SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
63 VÓMITOS
A FTAS BUCALES
Las úlceras bucales evolucionan de forma natural hacia la curación. En el caso de úlceras secundarias, es necesario identificar la etiología y tratar adecuadamente.
Como primera medida, es recomendable realizar enjuagues con antisépticos locales: Povidona yodada en solución de 7,5-10% diluida en medio vaso de agua cada
12 h, para gargarismos o enjuagues de boca.
La Clorhexidina reduce el periodo de curación. No se puede utilizar de forma crónica.

CARBENOXOLONA Aplicar gasa impregnada al acostarse y tras TOP ES: Coloración parda en dientes y empastes. Utilizar en casos leves y
las comidas. moderados.
HIDROCORTISONA + 2-3 toques al día sobre la zona afectada. TOP R: Casos muy sintomáticos de causa inflamatoria.
BENZALCONIO CLORURO
M ICOSIS ORAL
MICONAZOL 100 mg/ 6h. VO ES: Náuseas. Diarrea en periodos prolongados.
R: Mantener el gel en la boca el mayor tiempo posible antes de
ingerirlo.
NISTATINA 2,5-5 mL/6-8 h, solución 100.000 U/mL VO ES: Diarrea y dolores gastrointestinales a grandes dosis.
R: Administrar tras las comidas y previa higiene bucal. Mantener la
suspensión varios minutos en la boca y posteriormente tragar. Limpiar
la prótesis dental para eliminar fuente de infección. Mantener hasta
48 h tras desaparecer los síntomas.
En ancianos altamente deteriorados que no colaboren en la realización de estos tratamientos, se debe valorar el uso de Fluconazol 50 mg/24 h durante 7 días.
C ICATRIZACIÓN ULCUS PÉPTICO NO ASOCIADO A HELYCOBACTER PYLORI

Muy importante la instauración de medidas como la supresión del hábito tabáquico.
En el caso de úlcera gástrica es imprescindible la realización de endoscopia para confirmar la curación.

ANTAGONISTAS H2
La Cimetidina está contraindicada en personas polimedicadas y aumenta la vida media de muchos medicamentos.
FAMOTIDINA 40 mg/24 h al acostarse ó 20 mg/12 h. VO Ver Reflujo gastroesofágico.

Duración: 4-6 semanas.
RANITIDINA 300 mg/24 h al acostarse ó 150 mg/12 h. VO Ver Reflujo gastroesofágico.
PROTECTORES DE LA MUCOSA
SUCRALFATO 1g 1-2 h antes de las comidas y al acostarse. VO ES: Estreñimiento, sequedad de boca, vértigo, erupciones cutáneas.
Duración: 4-8 semanas . R: Diluir en medio vaso de agua. Evitar tratamientos prolongados en
pacientes con IR. pues puede empeorar la osteoporosis y la
osteomalacia. Puede disminuir la absorción de Captopril, Digoxina,
Sales de hierro, Ketoconazol, Quinolonas y Ranitidina. Separar la
administración 2-3 h.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
OMEPRAZOL 20 mg/24 h. VO Ver Reflujo gastroesofágico.
Duración: 4-8 semanas. R: En caso de úlcera refractaria a Anti-H2.
50 / 51 AFTAS BUCALES / MICOSIS ORAL / CICATRIZACIÓN ULCUS PÉPTICO NO ASOCIADO A HELYCOBACTER PYLORI
DIGEST
D ISPEPSIA FUNCIONAL
La dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizado en la parte central de la mitad superior del abdomen. Los síntomas característicos que pueden acompañar
al dolor son: sensación de plenitud en la zona superior, distensión, saciedad precoz, eructos, náuseas y/o vómitos. Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes y de
duración mínima de 12 semanas, de manera consecutiva, en los últimos 12 meses, sin que las exploraciones diagnósticas objetiven lesión orgánica.
ANTIÁCIDOS
ALMAGATO 1-1,5 g 1 h después de las comidas y al VO ES: Riesgo de hipermagnesemia en IR. Estreñimiento o diarrea.
acostarse. R: Interfieren en la absorción de diversos fármacos (en especial, Digoxina,
MAGALDRATO 400-800 mg 1 h tras comidas y al acostarse. VO Antihistamínicos H1, Tetraciclinas, Isoniazida, Quinolonas y Sales de hierro),
por lo que deben administrarse separados de estos fármacos al menos 2-3
h. Evitar tratamientos prolongados en pacientes con IR, pues el ión aluminio
puede acumularse y puede empeorar la osteoporosis y la osteomalacia.
PROCINÉTICOS
DOMPERIDONA 10-20 mg, 10-15 min antes de las comidas. VO ES: Excepcionalmente reacciones extrapiramidales.
60 mg / 8 h. VR R: Precaución en IR.
METOCLOPRAMIDA 10 mg 30 min. antes de las comidas. VO ES: Somnolencia, reacciones extrapiramidales.
CI: Obstrucción, perforación gástrica, feocromocitoma, disquinesias tardías.
R: Precaución por su acción central. Evitar dosis altas y tratamientos
prolongados. Disminuir dosis en IR. Puede reducir la absorción de Digoxina
y aumentar el extrapiramidalismo de Fenotiazinas y el efecto de Levodopa.
CISAPRIDA (DH) Dosis inicio: 5 mg 15-20 min antes de cada VO Utilizar sólo cuando hayan fracasado otras alternativas
comida. terapéuticas, debido a su potencial arritmogénico.
Dosis mantenimiento: 10 mg 3 veces al día. No efecto antiemético.
Dosis máxima: 40 mg/d. ES: Diarrea, calambres abdominales.
CI: Hemorragia y/o perforación gastrointestinal. En pacientes tratados con
fármacos que prolongan el intervalo QT (Antidepresivos tricíclicos, Fenotiazinas,
Astemizol...) o potentes inhibidores enzimáticos (Ketoconazol, Macrólidos,
Inhibidores de proteasa) y situaciones clínicas que predispongan a arritmias.
R: Reducir dosis en IH grave. Puede aumentar el efecto de
Anticoagulantes orales. Controlar el tiempo de protrombina.
E NFERMEDAD POR REFLUJO GATROESOFÁGICO

Tener en cuenta medidas higiénico-posturales, elevar la cabecera de la cama, no acostarse hasta 2 h tras ingesta, no utilizar ropa apretada.
- En pacientes con estudio endoscópico en el que se observa esofagitis, instauraremos tratamiento según la lesión:
Grado 0 No lesión. Antiácidos y / o procinéticos.

Grado I Eritema / erosiones aisladas. Antiácidos y / o procinéticos Anti-H2.
Grado II Erosiones confluyentes ≥ 2 pliegues. Anti-H2 u Omeprazol.
Grado III Erosiones circunferenciales. Omeprazol 20 mg/d.
Grado IV Estenosis, úlceras. Omeprazol 40 mg/d.
Dilataciones, cirugía.
Grado V Barret. Omeprazol 40-60 mg/d.
Cirugía.
- Recomendaciones de tratamiento, según sintomatología:
Síntomas leves y poco frecuentes. Empezar con antiácidos a demanda. Si no ceden, Anti-H2 o IBP (Omeprazol).
Síntomas moderados o frecuentes. Inhibidores de la bomba de protones (de elección Omeprazol), a dosis estándar, durante 4 semanas.
Si no existe mejoría se puede aumentar la dosis al doble y continuar el tratamiento durante otras 4-8 semanas.
Tratamiento a largo plazo. Si presenta recaídas frecuentes o recae al poco tiempo de interrumpir el tratamiento, se debe administrar
tratamiento de mantenimiento con Omeprazol a la dosis más baja que mantenga controlados los síntomas.
En los pacientes con esofagitis grave (úlceras o estenosis), para el tratamiento de mantenimiento se suele necesitar la misma dosis de Omeprazol que es necesaria
para conseguir la curación.
52 / 53 DISPEPSIA FUNCIONAL / ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
DIGEST

ANTIÁCIDOS
ALMAGATO Ver Dispepsia.
MAGALDRATO
PROCINÉTICOS
DOMPERIDONA Ver Dispepsia.
METOCLOPRAMIDA
CISAPRIDA (DH)
ANTAGONISTAS H2
Duración 8 semanas, no está establecida su eficacia en periodos superiores.
FAMOTIDINA 40 mg/24 h al acostarse ó 20 mg/12 h. VO ES: Cefalea, náuseas, mareos, diarrea, estreñimiento
Duración: 4-6 semanas. R: Precaución en IH e IR avanzado. Los antiácidos pueden disminuir su
biodisponibilidad. Pueden reducir la absorción de Ketoconazol.
RANITIDINA 300 mg/24 h al acostarse ó 150 mg/12 h. VO
Produce menor número de interacciones medicamentosas que el resto
de Anti-H2, por lo que está indicada en pacientes polimedicados.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Administración limitada, la inhibición de secreción ácida da lugar a hipergastrinemia, y por tanto a carcinogénesis.
Respecto a los IBP existentes como alternativas al Omeprazol (Pantoprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol), la mayoría de los estudios comparativos concluyen
que tanto la eficacia clínica, como la frecuencia de interacciones de todos ellos son similares. Aunque los estudio in vitro muestran que podría existir interacción entre
Acenocumarol y Omeprazol, los estudios que se han realizado en humanos demuestran que esta interacción es clínicamente no significativa. Tanto la FDA como la
EMEA recomiendan que son necesarios estudios en humanos para estimar la importancia clínica de esta interacción.
Reevaluar periódicamente su indicación.
OMEPRAZOL Dosis habitual: 20 mg/ 24 h durante VO ES: Cefaleas, náuseas, diarrea. En casos aislados: mareos, parestesias,
4 semanas y en casos severos o resistentes vértigos, mialgias, fotosensibilidad.
40 mg/24 h otras 4 semanas. R: En caso de úlcera refractaria a Anti-H2. Administrar en ancianos cuyos
síntomas recurren precoz y frecuentemente. Puede aumentar el efecto de
Digoxina, Benzodiazepinas y Fenitoína. Disminuye la absorción del
Ketoconazol. Respecto a los anticoagulantes recomendamos monitorizar
la coagulabilidad sanguínea y los niveles de anticoagulantes, ya que
puede ser necesario un reajuste posológico.
E NFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA A HELYCOBACTER PYLORI

En el 95% de los casos con ulcus duodenal (80% en el caso de ulcus gástrico) existe infección por Helicobacter pylori, pero tan sólo un 20% de las personas con Helicobacter
pylori tendrán un ulcus.
En todo paciente con diagnóstico de ulcus asociado al de infección por Helicobacter pylori está indicada la terapia erradicadora antibiótica. Ante la gran incidencia de
efectos adversos no parece justificable tratar con la triple terapia a una persona con sintomatología sugestiva de ulcus, pero sin diagnóstico de ulcus ni de infección por
Helicobacter pylori. Tampoco se recomienda el tratamiento antibiótico en personas infectadas que no presentan úlcera péptica. Es imprescindible la realización de endoscopia
en la úlcera gástrica para confirmar la curación. Valorar la posibilidad de realizar un test del aliento con Urea para confirmar la curación de la infección en sustitución de
la endoscopia.
En todo tratamiento de erradicación es fundamental verificar el cumplimiento del paciente, pues es uno de los factores más importantes para obtener el resultado deseado.

TRIPLE TERAPIA: ERRADICACION 90%
OMEPRAZOL 20 mg/12 h. VO Ver Reflujo gastroesofágico.
Duración: 7 días. R: En caso de úlcera refractaria a Anti-H2.
AMOXICILINA 1 g/12 h. VO ES: Erupciones exantemáticas, intolerancia digestiva.
Duración: 7 días. CI: Hipersensibilidad.
R: Ajustar pauta en pacientes con IR grave. Alopurinol puede
aumentar la toxicidad de Amoxicilina.
CLARITROMICINA 500 mg/12 h. VO ES: Sequedad de boca, náuseas, anorexia.
Duración: 7 días. R: Precaución en pacientes con historia de discrasias sanguíneas e IH.
Administrar con las comidas.
Puede aumentar el efecto de Ciclosporina, Teofilina y Carbamazepina.
Existen otras terapias triples alternativas:

- Omeprazol+ Amoxicilina+ Metronidazol.
- Omeprazol + Metronidazol + Claritromicina.
- Ranitidina-Bismuto + Amoxicilina + Claritromicina.
54 / 55 ENFERMEDAD POR REFLUJO GATROESOFÁGICO / ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA A HELYCOBACTER PYLORI
DIGEST
E NFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA AL EMPLEO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
1. PREVENCIÓN
- Antes de realizar prevención activa, deberemos valorar la necesidad de prescribir un Antiinflamatorio no esteroideo (AINE), utilizando previamente, si es posible Paracetamol
como analgésico.
- Si es imprescindible su uso, seleccionar los menos gastrolesivos y con mayor experiencia clínica como Ibuprofeno o Diclofenaco, y a la dosis más baja posible y durante
el menor tiempo posible.
- Nunca asociar dos AINE puesto que los efectos adversos son aditivos.
- La combinación de un AINE y bajas dosis de Ácido acetilsalicítlico se puede asociar a un incremento en el riesgo de lesiones gastrointestinales, por lo que debe usarse
sólo en caso absolutamente necesario.
- En un estudio de cohortes, Clopidogrel incrementa de forma significativa el sangrado gastrointestinal en pacientes de alto riesgo (con antecedentes de úlcera péptica).
- La asociación de Ácido acetilsalicílico a dosis antiagregantes (75 mg/d) con Clopidogrel en pacientes de alto riesgo con accidente isquémico reciente o ataque isquémico
transitorio incrementa el riesgo de sangrado sin aumentar el beneficio en la reducción de eventos vasculares.
- Los síntomas dispépticos no son criterio para realizar profilaxis, siendo suficiente un tratamiento sintomático con antiácidos.
La profilaxis está indicada en todos los pacientes mayores de 65 años, especialmente si:
- Antecedentes de enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal.
- Antecedentes de complicaciones con AINE.
- Enfermedad crónica severa (EPOC, diabetes).
- AINES a altas dosis o tratamiento concomitante con corticoides o anticoagulantes.
La Ranitidina no tiene características gastroprotectoras.
A pesar de que el Misoprostol es el único que ha demostrado reducir la incidencia de complicaciones a dosis de 800 mg 4 veces al día, debido a sus efectos secundarios
(dolor abdominal, diarrea) no se considera de primera elección.

OMEPRAZOL 20 mg/d. VO Ver Cicatrización de ulcus péptico no asociada a Helycobacter pylori.
C ÓLICO BILIAR
El tratamiento de elección en las crisis consiste en la administración de Butilescopolamina o Metamizol por vía IV o IM. Puede asociarse a Diclofenaco 75 mg IM; se puede
repetir la dosis cada 8 horas.
El tratamiento puede continuar posteriormente con Butilescoplamina o Metamizol oral cada 8 horas.

BUTILESCOPOLAMINA 20-40 mg IM o IV lenta, repetir cada 20 min IM / IV ES: Posible aparición de efectos anticolinérgicos.
hasta dosis máxima de 100 mg. CI: Glaucoma agudo, hipertrofia prostática, taquicardia, obstrucción
10-20 mg/ 6-8 h. VO píloro-duodenal, megacolon.
10 mg/ 6h. VR R: Precaución en IC, IR, hipertiroidismo. Ejerce efecto aditivo con:
Anticolinérgicos, Fenotiazinas, Antiparkinsonianos, Antidepresivos
tricíclicos y Antihistamínicos H1. Junto con Sales de potasio
incrementa el riesgo de lesión gastrointestinal.
METAMIZOL (DIPIRONA) 2-2,5 g dosis única. IM / IV R: Administrar las ampollas lentamente para evitar hipotensión.
500-575 mg/8 h. VO
DICLOFENACO 75 mg/d. IM ES: Alteraciones cutáneas, trastornos GI, a dosis altas disminución de
la agregación plaquetaria.
CI: Úlcera gastroduodenal, IH o IR grave.
R: Precaución en pacientes con historial de IC, trastornos
hemorrágicos.
56 / 57 ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA AL EMPLEO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS / CÓLICO BILIAR
DIGEST
D IARREA AGUDA
En el anciano es importante descartar fecalomas mediante tacto rectal y revisar tratamiento farmacológico que pueden desencadenarla (antibióticos, laxantes, suplementos
dietéticos hiperosmolares). Si existe el antecedente de tratamiento con antibióticos pensar siempre en colitis pseudomembranosa.
Los antidiarreicos y agonistas opioides no están indicados en el anciano porque al retrasar la expulsión de material infeccioso o inflamatorio puede dar cuadros de íleo
paralítico y megacolon tóxico.
1. TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN
El preparado de elección es la Limonada alcalina. Se prepara con el zumo de dos limones, añadir agua hasta completar un litro, una punta de cuchillo de sal, otra de
bicarbonato y 40 g de azúcar (2 cucharadas soperas de azúcar).
Ver ANEXO Hidratación vía subcutánea.

SRO (Solución de rehidratación 1 sob en 1L de agua. VO CI: Anuria u oliguria prolongada, íleo paralítico, obstrucción intestinal,
oral): 10-15mL/Kg/h, durante 6 h y según perdidas. vómitos de repetición, IR, IC.
Sodio: 90 mEq/l, Cloro: Dosis máxima: 1 L/h durante 6 h.
80 mEq/l, Potasio: 20 mEq/l,
Bicarbonato: 30 mEq/l y
Glucosa 20 g (110 mmol/l).
SRO (Solución de rehidratación
oral):
Sodio 50 mEq/l, Cloro:
40 mEq/l, Potasio 20 mEq/l,
Bicarbonato 30 mEq/l y Glucosa
20 g (110 mmol/l).
D IARREA POR CHLOSTRIDIUM DIFFICILE

Se diagnostica por la presencia del antígeno y toxina en heces. Los antibióticos implicados con mayor frecuencia son: Clindamicina, Ampicilina y Cefalosporinas.
Otros pueden ser: Penicilina, Eritromicina, Sulfametoxazol/Trimetropin, Cloranfenicol, Tetraciclinas y Quinolonas.

METRONIDAZOL 250 mg/ 8 h. Dosis máxima 4 g. VO ES: Náuseas, anorexia, alteraciones del gusto, erupciones
Duración: 10 días. exantemáticas, cefalea.
R: Precaución en IH y en pacientes con antecedentes de discrasias
sanguíneas.
VANCOMICINA 250 mg/ 6 h. VO ES: Alteraciones digestivas, ototoxicidad (en pacientes con sordera
Duración: 10 días. previa tras administración de dosis intravenosas altas).
CI: Hipersensibilidad a Vancomicina.
R: Pacientes con alteraciones gastrointestinales inflamatorias pueden
absorber cantidades significativas del medicamento y presentar
reacciones adversas como las observadas tras la administración
parenteral. Su uso prolongado puede causar crecimiento adicional de
organismos no susceptibles.
En pacientes con alteraciones renales o que están recibiendo terapia
concomitante con Aminoglucósidos, se debe monitorizar la función
renal.
El efecto de Vancomicina puede se antagonizado con la
administración de Colestiramina.
SCCHAROMYCES BOULARDI 2 cap/ 8h. VO R: Recolonización flora intestinal tras antibioterapia.
Dosis mantenimiento: 1 cap/ 12h.
COLESTIRAMINA 4 g/ 8 h. VO R: Puede disminuir el efecto de anticoagulantes orales, Digoxina,
Tiazidas y Vancomicina, separar la administración todo lo posible.
Las recidivas son frecuentes. Si después de 1 ciclo con cualquiera de los 2 antibióticos se produce una recidiva, intentar ciclos de 3 semanas.
DIGEST
Se pueden asociar Lactobacillus para reponer flora y/o Colestiramina para quelar la toxina.
58 / 59 DIARREA AGUDA / DIARREA POR CHLOSTRIDIUM DIFFICILE

E STREÑIMIENTO
En primer lugar, debemos determinar la causa del mismo y recomendar modificaciones de los hábitos higiénico-dietéticos (aumentar la ingesta de fibra, líquidos y ejercicio).
Una utilización inadecuada de los laxantes puede producir una pérdida importante electrolítica.

LAXANTES DE VOLUMEN O INCREMENTADORES DEL BOLO INTESTINAL
PLANTAGO OVATA 3,5 -7 g por la mañana en ayunas. En caso VO ES: Flatulencia, distensión abdominal al inicio del tratamiento
necesario tomar 3,5 g más después de la cena (se puede minimizar comenzando con dosis bajas 3,5 g/d y subir
o al acostarse. semanalmente).
CI: Obstrucción intestinal, atonía colónica, disfagia. Pacientes
inmovilizados y una ingesta de líquidos no adecuada.
R: Puede dificultar la absorción de Calcio, Hierro, Anticoagulantes
orales, Salicilatos.
LAXANTES OSMÓTICOS
LACTULOSA 20 g e ir reduciendo la dosis. VO ES: Náuseas, distensión abdominal. Suspender si aparecen episodios
intensos de flatulencia, náuseas o dolor epigástrico.
LACTITOL 10-20 g/d Estreñimientos crónicos. VO
CI: Obstrucción intestinal, galactosemia, intolerancia a la lactosa.
Dosis mantenimiento:10 g/d.
R: No administrar dosis elevadas (>45 mL/d) de Lactulosa en
diabéticos. Realizar frecuentes determinaciones analíticas de
electrolitos. El Lactitol es de elección en diabetes o predisposición a la
misma.
LAXANTES ESTIMULANTES
SENÓSIDOS A Y B 1-3 gg/d (12-36 mg) ó 8-32 gotas VO ES: Dolor cólico abdominal y náuseas.
(12-48 mg). CI: Abdomen agudo, apendicitis, dolor abdominal de origen
desconocido, trastornos electrolíticos.
R: No asociar con otros medicamentos, distanciar su toma al menos
2 h. No asociar con glucósidos cardiacos. No utilizar nunca como
primera elección.
•••
•••
LAXANTES VIA RECTAL
SODIO, FOSFATO enema 140 ó 240 ml/d. VR CI: IR.
R: Sólo usar como medicación de rescate si no se ha producido
defecación en los dos días previos (pese al tratamiento). Lubricar el
aplicador con vaselina.
GLICEROL 1 sup/d. VR R: Utilizar sólo en estreñimientos puntuales. Humedecer con agua fría
30 seg. Acción en 15-30 min.
LAURILSULFATO SÓDICO + 1 canuleta/d. VR CI: Crisis hemorroidal aguda, colitis hemorrágica.
SODIO ACETATO CITRATO R: Situaciones en las que la defecación puede resultar especialmente
dolorosa (hemorroides, etc).
Los laxantes lubricantes (Aceite de parafina, Parafina liquida), disminuyen la absorción de agua en colon y facilitan el paso de las heces. Dentro de los efectos secundarios
pueden alterar la absorción de sustancias liposolubles esenciales como vit A, D, E, K y provocar neumonía lipídica por aspiración. Debe evitarse su uso en pacientes con
riesgo de aspiración (ACVA, demencia) y que no debe emplearse de forma crónica para el control del estreñimiento.
Pacientes en tratamiento terminal ver capítulo Cuidados paliativos en el paciente terminal.
60 / 61 ESTREÑIMIENTO
DIGEST •••
S ÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

No existe tratamiento estándar pero puede utilizarse tratamiento sintomático cuando aparezca. La Butilescopolamina aunque es comúnmente prescrito en el síndrome
del intestino irritale no ha demostrado ser efectivo en distintos metaanálisis.

DOLOR ABDOMINAL
MEBEVERINA 135 mg/8 h, 20 min. antes de las comidas. VO ES: Mareo, cefalea, erupciones exantemáticas, alteraciones del sueño.
R: No utilizar de forma crónica, sólo en reagudizaciones. Precaución
en pacientes con porfiria o íleo paralítico.
PINAVERIO 50 mg/8 h. VO ES: Efectos anticolinérgicos.
OTILONIO BROMURO 40 mg 2-3 veces/d. VO CI: Obstrucción gastrointestinal, glaucoma, hipertrofia prostática.
R: Precaución en IC, hipertiroidismo, atonía muscular. El uso
continuado puede alterar la memoria. Sólo si dolor importante.
DIARREA
Ver Diarrea aguda.
ESTREÑIMIENTO
Instaurar dieta rica en fibra.
Ver Estreñimiento.
Los Antidepresivos tricíclicos pueden emplearse de forma selectiva en pacientes que presentan síntomas severos (dolor crónico o frecuentes recurrencias), refractarios a
otros tratamientos y con sintomatología asociada a depresión. Iniciar con dosis bajas de los mismos (Amitriptilina 10 mg/d o Nortriptilina 10 mg/d) e incrementar
semanalmente en función de la respuesta. El beneficio potencial de las Benzodiazepinas en esta indicación no sobrepasa el riesgo de estos pacientes.
V ÓMITOS
Evaluar la etiología de los mismos, en especial si no son autolimitados o reaparecen tras suspender el tratamiento. En caso de paciente neoplásico consultar la parte
correspondiente del capítulo de paliativos.

METOCLOPRAMIDA 10 mg 30 min. antes de las comidas. VO Ver Dispepsia.
DOMPERIDONA 10-20 mg, 10-15 min antes de las comidas. VO Ver Dispepsia.
60 mg / 8 h. VR Presenta pocos efectos extrapiramidales.
62 / 63 SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE / VÓMITOS
DIGEST
PATOLOGÍA
Digestiva BIBLIOGRAFÍA
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64 / 65
BIBLIOGRAFÍA
PATOLOGÍA GENITOURINARIA
68 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
69 CÓLICO NEFRÍTICO
69 HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA
70 INCONTINENCIA URINARIA
C ANDIDIASIS VULVOVAGINAL
El tratamiento de elección son los imidazoles tópicos y control de factores predisponentes. La duración del tratamiento depende de si se trata de Candidiasis
Vulvovaginal (CVV) no complicada o CVV complicada:
- En la CVV no complicada (esporádica o infrecuente, de intensidad media a moderada o causada probablemente por C.albicans y/o en mujeres no inmunocomprometidas)
el tiempo de tratamiento es de 1-3 días.
- En la CVV complicada (CVV de intensidad severa o producida por otras especies de Cándida o en mujeres con diabetes no controlada, debilitadas y/o
inmunocomprometidas) o CVV recurrente (3 o más episodios al año) se requiere 7-14 días de tratamiento tópico o dos dosis de tratamiento oral separado 3 días. En
el caso de CVV recurrentes realizar cultivo (no confundir recurrencias con otros tipos de vulvovaginitis) y plantear la necesidad de un tratamiento de mantenimiento a
largo plazo (al menos 6 meses).

CLOTRIMAZOL 2% CVV no complicada: 1 aplic 3-4 veces al TOP ES: Irritaciones ligeras y transitorias, sensación de quemazón vulvar,
día durante 3 días. prurito vaginal.
CVV complicada: 1 aplic 3-4 veces al día CI: Alergia.
durante 7-14 días.
CLOTRIMAZOL CVV no complicada: 500 mg dosis única ó Vaginal
100 mg durante 6 días.
CVV recurrentes: 500 mg una vez a la
semana durante 6 meses.
FLUCONAZOL CVV no complicada: 150 mg dosis única. VO En el caso de CVV causado por otras especies distintas a C.albicans
CVV complicada: 150 mg dos dosis tratar con un azol no Fluconazol durante 7-14 días.
separadas 3 días. ES: Naúseas, vómitos, dolor abdominal, hepatotoxicidad (raro),
CVV recurrente: 150 mg una vez a la exantema (Steven-Johnson).
semana durante 6 meses. CI: Alergia.
R: Presenta menos interacciones que otros Imidazoles.
C ÓLICO NEFRÍTICO
Es importante la ingesta abundante de agua. Como norma general debe valorar el caso el especialista. Lo referido a continuación sólo es útil en el momento de crisis.
El tratamiento de elección es el Diclofenaco por vía intramuscular, al cual podrá asociarse Metamizol y/o Buscapina también parenteral.

DICLOFENACO 75 mg/12-24 h. IM
Dosis máxima: 150 mg.
METAMIZOL (DIPIRONA) 1 g/8 h. IM / IV R: Se utilizará la vía IM en inyección profunda o IV disuelto,
Dosis máxima: 2g/ 8 h. administrarlo lentamente para evitar hipotensión.
BUTILESCOPOLAMINA 20 mg en dosis única. IM / IV
H IPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA

Las opciones terapéuticas en la hiperplasia benigna de próstata son: cirugía, tratamiento farmacológico (Alfa bloqueantes, Finasteride, extractos de plantas) y modificaciones
de estilo de vida. El tratamiento farmacológico está indicado en pacientes con síntomas de prostatismo moderado o severo que están en espera de cirugía, en los que esté
contraindicada o aquellos que no desean operarse. En pacientes con pocos síntomas o con síntomas leves de prostatismo sería de elección el tratamiento no farmacológico
(reducción de ingesta de café, disminución de la ingesta nocturna de líquidos, reducción de las comidas copiosas y realización de ejercicio físico adaptado) con revisiones anuales.
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico hay que descartar la presencia de cáncer de próstata. El tratamiento farmacológico de elección será Finasterida cuando
predominen síntomas obstructivos (retraso en el comienzo de la micción, disminución del calibre y la fuerza del chorro miccional con prolongación del tiempo de vaciado
vesical, interrupción o intermitencia del chorro, goteo postmiccional y retención urinaria), mientras que Doxazosina y Terazosina están indicados en pacientes en los que
predominen los síntomas irritativos (poliaquiuria, nicturia, disuria, sensación de vaciado incompleto, urgencia miccional). Los pacientes que más se van a beneficiar del
tratamiento combinado son aquellos que tienen un mayor riesgo de complicaciones: con las próstatas más grandes y con niveles más altos de PSA (>4 mg/mL). Los efectos
adversos de la combinación son los de cada tratamiento por separado siendo más frecuente las anomalías en la eyaculación, edema periférico, disnea.
Los extractos de la palma enana, Serenoa repens han mostrado tener una eficacia similar al Finasteride en cuanto a la mejoría de los síntomas y del flujo urinario, con una
menor incidencia de efectos adversos.
68 / 69 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL / CÓLICO NEFRÍTICO / HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA
GENITO

FINASTERIDA 5 mg/d. VO Puede reducir los niveles de antígeno prostático específico.
I: Síndrome obstructivo.
R: Monitorizar el posible desarrollo de cáncer de próstata realizando
periódicamente tactos rectales y determinaciones de PSA corregidas
por el efecto del Finasteride.
DOXAZOSINA Dosis inicio: 0,5-1 mg/d administrado por la VO Doxazosina es el tratamiento de elección en pacientes con
noche. Incrementar según respuesta a 2 mg/d hipertensión asociada.
al cabo de 1-2 semanas. I: Síndrome irritativo.
En caso necesario aumentar 2 mg diarios cada R: Los pacientes ancianos son más susceptibles de sufrir hipotesión
1-2 semanas hasta una dosis máxima: 8 mg/d. ortostática con los alfa bloqueantes, por lo que es importante que el
TERAZOSINA Dosis inicio: 1 mg/d administrado por la noche. VO aumento de dosis sea paulatino y que se administre el medicamento
Incrementar según respuesta a 2 mg/d al cabo de antes de irse a dormir.
1 semana. Posteriormente a 5 mg/d. En caso de ser
necesario subir hasta la dosis máxima de 10 mg/d.
SERENOA REPENS 160 mg/ 12 h. VO Al ser un extracto de plantas es difícil asegurar la estandarización del producto.
Tamsulosina estaría indicada en pacientes con síntomas muy marcados de ortostatismo.
I NCONTINENCIA URINARIA
De los distintos tipos de incontinencia urinaria la más frecuente en mayores de 75 años es la incontinencia de urgencia o hiperactividad vesical. Entre un 7-11% de los
ancianos tienen incontinencia por rebosamiento. Ver capítulo Incontinencia.
PATOLOGÍA
Genitourinaria BIBLIOGRAFÍA
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HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA / INCONTINENCIA URINARIA / BIBLIOGRAFÍA

Página 71
12:32
22/4/05
70 / 71
PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA
74 TROMBOSIS
79 ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

79 Valoración del riesgo tromboembólico
79 Profilaxis postcirugía de la trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
80 Profilaxis de la trombosis venosa profunda en pacientes no quirúrgicos
80 Tratamiento de la trombosis venosa profunda
81 ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA
82 ANEMIAS
82 Anemia ferropénica
82 Anemia megaloblástica
T ROMBOSIS
ACENOCUMAROL Dosis inicio: 2 mg/d. VO ES: Hemorragia (mayor riesgo en ancianos que en adultos jóvenes),
Dosis mantenimiento: según INR. alteraciones gastrointestinales.
CI: HTA grave no controlada, cirugía reciente o programada, diátesis
hemorrágica, retinopatía hemorrágica.
R: Control del tiempo de protrombina. Usar las dosis de
mantenimiento más bajas para disminuir el riesgo de hemorragias.
Antagonista: En caso de hemorragia, eI tratamiento consiste en
vitamina K1 por vía IV Ienta (2 min) y derivación al hospital.
1. RECOMENDACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

- Tomar sólo Ia dosis recomendada por el médico, en una sola toma diaria y siempre a Ia misma hora. Si se olvida alguna dosis, no se debe acumular para el día siguiente.
Para evitar equívocos es conveniente dar la pauta en miligramos y no en comprimidos enteros o fracciones.
- No variar Ia dieta si no es por recomendación expresa del médico.
- Tras cualquier cambio de dieta, medicación o tras cualquier enfermedad, debe realizarse un control.
- Disminuyen el efecto anticoagulante, dietas con alto contenido en vitamina K (verduras), suplementos vitamínicos (con vitamina K), diabetes, hiperlipoproteinemias,
edemas e hipotiroidismo.
- Ante cualquier tipo de cirugía o extracción dentaria, avisar del tratamiento anticoagulante.
- Ante cualquier hemorragia, avisar al médico.
- Consultar con el médico si se produce inapetencia durante varios días, molestias gástricas continuas, diarrea y/o fiebre.
- No son recomendables las inyecciones intramusculares.
2. INTERVALOS DE CONTROL (INR)

- Accidente tromboembólico, vavulopatia mitral, fibrilación auricular no asociada a otros factores de riesgo de ACV, IAM, miocardiopatía dilatada, bioprótesis valvulares:
INR 2,0 a 3,0.
- Prótesis valvulares cardiacas mecánicas (modelos antiguos): INR 3,0 a 4,5.
- Prótesis valvulares cardiacas mecánicas (modelos actuales): INR 2,5 a 3,5.
3. SOBREDOSIFICACIÓN DE ACENOCUMAROL
SITUACIÓN RECOMENDACIONES
INR entre 3,1 y 3,9 Disminuir la dosis un 5-10 % y control en 2 semanas.
INR entre 4,0 y 5,0 No tomar AO el primer día y reducir la dosis semanal un 10-20%, realizando un control en 1 semana.
INR entre 5 y 9 sin sangrado No tomar AO uno o dos días tras lo cual monitorizar el INR y comenzar a dar AO a dosis 10-20% menores cuando el INR esté en
rango terapéutico. En pacientes de alto riesgo de sangrado se omitirá una dosis de AO y se le administrará 1 a 2,5 mg de Vitamina.
K vía oral.
INR > 9 ó hemorragia Remitir urgentemente al hospital.
(Según “6º ACCP consensus conference on antithrombotic therapy” administrar 3,5 mg de Vitamina K vía oral. Y si el INR está por
encima de 20 la dosis de Vitamina K es de 10 mg por vía IV o administrar plasma o concentrados de Protrombina).
Fitomenadiona en ampollas parenterales puede ser administrada por vía oral (1 amp de 10 mg = 10 gotas). La administración conjunta con anticonvulsionantes puede
interferir su acción.
74 / 75 TROMBOSIS
HEMATO
4. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS

4.1. AUMENTO DEL EFECTO DEL ANTICOAGULANTE ORAL
GRUPO TERAPÉUTICO INTERACCIÓN SEVERA INTERACCIÓN MODERADA OBSERVACIONES
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Antiarrítmicos: Amiodarona, Quinidina, Con Amiodarona el tiempo de protrombina
Propafenona. aumenta gradualmente y puede durar varios
Betabloqueantes: Propranolol. meses su retirada.
Hipolipemiantes: Lovastatina, Fluvastatina, Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol y Sotalol
Simvastatina, Fenofibrato, Clofibrato, no parecen presentar interacciones.
Gemfibrozilo.
PATOLOGÍA DIGESTIVA Antiácidos y antiulcerosos: Cimetidina. No se han detectado interacciones clínicamente
Procinéticos: Cisaprida, Cinitaprida. significativas entre acenocumarol y Omeprazol.
Vitaminas: Vitamina A y E (dosis altas). Poco frecuente con Famotidina y Ranitidina,
Anabolizantes hormonales: Estanozolol. excepto a dosis altas.
PATOLOGÍA INFECCIOSA Fluconazol Antibióticos: Se ha descrito un caso clínico de interacción con

Cotrimoxazol Cefalosporinas (Cefamandol, Cefaperazona). Amoxicilina.
Aminoglucósidos, Tetraciclinas, Macrólidos. Fluoroquinolonas: existe gran variabilidad
Isoniazida, Sulfonamidas. entre pacientes en el efecto del Norfloxacino y
Ciprofloxacino sobre los anticoagulantes
Ác. Nalidíxico, Fluoroquinolonas.
Con la vacuna de la gripe y el Acenocumarol no
Metronidazol, Cloranfenicol.
sa han detectado interacciones, sí algunos casos
Antifúngicos: Ketoconazol, Itraconazol,
con Warfarina.
Miconazol.
Antirretrovirales: Ritonavir, Indinavir.
PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA Dipiridamol Antiagregantes: Ticlopidina, Clopidogrel Pravastatina es la que menos interacciona. No
Ácido Acetilsalicílico (interacción teórica). hay datos de Atorvastatina. Utilizar con
Anticoagulantes: Heparinas de bajo peso precaución las estatinas.
molecular.
•••
•••
PATOLOGÍA GENITOURINARIA Antiespasmódicos vías urinarias: Tolterodina.
PATOLOGÍA METABÓLICA Y Corticoides: Metilprednisolona.
ENDOCRINA Hipoglucemiantes: Sulfonilureas
(Clorpropamida), Acarbosa.
Inhibidores de gonadotrofinas: Danazol.
Glucagón.
Terapia tiroidea: Tiroxina, Propiltiouracilo.
Correctores de hiperuricemia: Alopurinol.
PATOLOGÍA Fenilbutazona Analgésicos: AINE, Coxibs, Metamizol. Si es totalmente imprescindible utilizar un AINE
MUSCULOESQUELÉTICA Ácido Acetilsalicílico Analgésicos opioides: Tramadol, Metadona. es preferible Diclofenaco, debiendo monitorizar
Salicilatos frecuentemente.
La interacción con Paracetamol es dependiente
de la dosis. Un estudio en voluntarios sanos no
registró efectos sobre Warfarina con Paracetamol
a dosis de 4g/d durante 2 semanas.
PATOLOGÍA NEOPLÁSICA Tamoxifeno Fluorouracilo, Etopósido,Flutamida.
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA Antiepilépticos: Fenitoína (potencia el efecto
anticoagulante inicialmente).
PATOLOGÍA RESPIRATORIA Antagonistas de leucotrienos: Zafirlukast.
SALUD MENTAL Disulfiram ISRS: Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Con Paroxetina y Warfarina se han dado casos
Sertralina. de hemorragia; controlar las manifestaciones
Psicoanalépticos: Piracetam. clínicas; puede que el tiempo de protrombina no
aumente.
OTROS Ginkgo biloba Alcohol (consumo agudo).
Dong Quai.
76 / 77 TROMBOSIS
HEMATO
4.2. DISMINUCIÓN DEL EFECTO ANTICOAGULANTE ORAL

PATOLOGÍA DIGESTIVA Antiinflamatorios intestinales: Mesalazina. Con Sucralfato se han detectado casos de
disminución del efecto anticoagulante al
iniciarla. No añadirlo una vez establecida la
anticoagulación.
Se recomienda espaciar la administración de los
antiácidos con magnesio o aluminio 2-3 horas .
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Antihipertensivos: Telmisartán. Interacción leve con Espironolactona y
Hipolipemiantes: Colestiramina. Clortalidona.
Evitar si es posible el empleo simultáneo con
Colestiramina o administrar con un intervalo
de 6 horas y monitorizar tiempo de protrombina.
PATOLOGÍA INFECCIOSA Antibióticos: Rifampicina, Rifabutina.

Antimicóticos: Griseofulvina.
Antirretrovirales: Ritonavir, Indinavir.
PATOLOGÍA METABÓLICA Y Estrógenos.
ENDOCRINA Anticonceptivos orales.
Moduladores selectivos receptores
estrogénicos: Raloxifeno.
PATOLOGÍA NEOPLÁSICA Mercaptopurina, Aminoglutetimida.
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA Antiepilépticos: Carbamazepina,
Fenitoína, Primidona.
SALUD MENTAL Barbitúricos Antipsicóticos: Clorpromazina.
Antidepresivos: Trazodona.
Benzodiazepinas: Clordiazepóxido
OTROS Ginseng, Hierba de San Juan, té verde, alcohol
(consumo crónico).
E NFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
1. VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO

Definición de las categorías de riesgo
CATEGORÍA FRECUENCIA DE
% TROMBOSIS EN VENA DISTAL % TROMBOSIS EN VENA PROXIMAL % EMBOLISMO PULMONAR FATAL
Riesgo alto 40-80 10-30 >1
Riesgo moderado 10-40 1-10 0,1-1
Riesgo bajo <10 <1 <0,1
Categorización del riesgo según factores clínicos en pacientes no ortopédicos
RIESGO CIRUGÍA GENERAL GINECOLOGÍA PACIENTE MÉDICO

Alto - Cirugía general mayor, edad >60 años. - Cirugía ginecológica mayor, - ACV.
- Cáncer o historia de TVP / EP. edad >60 años. - Edad >70 años.
- Trombofilia. - Cáncer o historia de TVP/EP. - Shock.
- Historia de TVP / EP.
- Trombofilia.
Moderado - Cirugía menor, edad >60 años. - Cirugía menor, edad >60 años. - Inmovilización por enfermedad activa.
- Insuficiencia cardiaca.
Bajo - Enfermedad médica menor.
2. PROFILAXIS POSTCIRUGÍA DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

La duración del tratamiento con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) coincidirá con Ia duración del riesgo tromboembólico venoso, según la estimación del médico.
Como norma general, se considera necesario mantener el tratamiento durante 7-10 días tras Ia intervención y al menos hasta Ia deambulación del paciente o Ia movilización
activa de los miembros inferiores.
78 / 79 TROMBOSIS / ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
HEMATO
3. PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES NO QUIRÚRGÍCOS

La duración del tratamiento coincidirá con Ia duración del riesgo tromboembólico venoso, según Ia estimación del médico. Como norma general, se considera necesario
mantener el tratamiento durante aI menos 7-10 días. La dosis varia en función de riesgo tromboembólico del paciente: alto riesgo como cirugía ortopédica de 3000 a
6000 U/24h, riesgo moderado como cirugía general de 2000 a 3000 U/24h; bajo riesgo son suficientes medidas físicas.
4. TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Mantener HBPM 7 a 10 días.A partir del décimo día pasar a Acenocumarol vía oral (mantener 3-6 meses) En caso de contraindicación de Acenocumarol, puede plantearse
mantener HBPM 3-6 meses. Salvo que exista otra indicación expresa del Servicio de Hematologia, Ia anticoagulación no está indicada por un periodo superior de tiempo.

DALTEPARINA Cirugía ortopédica: 5000 UI/24 h durante SC ES: Hemorragia, hematoma en el punto de inyección.
10 días. CI: Hipersensibilidad, endocarditis bacteriana, úlcera gastroduodenal
Cirugía general: 2500 UI/24 h durante activa, ACVA, discrasias sanguíneas.
7 días. R: Precaución en pacientes con antecedentes de úlcera
Tratamiento TVP: 200 UI/Kg/24 h ó 100 gastroduodenal, HTA no controlada, IR, IH.
UI/Kg/12h durante al menos 5 días. Las HBPM no son intercambiables entre sí.
ENOXAPARINA Cirugía ortopédica: 40 mg/24 h durante SC La dosificación en ancianos debe situarse en los limites inferiores de
10 días. los rangos recomendados porque Ia eliminación de las HBPM puede
Cirugía general: 20 mg/24 h durante 7 días. estar disminuida.
Tratamiento TVP: 1,5 mg/Kg/24 h ó 1
mg/Kg/12h durante 10 días.
NADROPARINA Cirugía ortopédica: 5700 UI/24 h durante SC
10 días.
Cirugía general: 2850/24 h durante 7 días.
Tratamiento TVP: 85,5 UI anti-Xa/Kg/12 h
durante 10 días.
A NTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA
INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Prevención primaria: 75-150 mg/d. VO I: Prevención secundaria de IAM, angor estable o inestable, ACVA no
hemorrágico transitorio o permanente. Tratamiento precoz del IAM.
Pacientes sometidos a angioplastia coronaria o a bypass coronario.
CI: Ulcera péptica activa, hemofilia o problemas de coagulación, IR
grave y en terapia con anticoagulantes orales.
No debe administrarse con fármacos potencialmente ulcerógenos.
R: Ingerir durante las comidas y a la misma hora del día.
Puede potenciar la acción de antidiabéticos orales y anticoagulantes.
CLOPIDOGREL 75 mg/d. VO I: Enfermedad vascular periférica. Como alternativa a Ácido
acetilsalicílico en pacientes que no lo toleran, historia de sangrado
digestivo reciente o alergia.
CI: No en IAM en fase aguda, angor inestable, cirugía coronaria,
ACVA en fase aguda. No asociar con Warfarina.
El uso prolongado de dosis bajas de Ácido acetilsalicílico (75-150 mg/d) son tan efectivas como dosis mayores en la prevención de eventos vasculares graves, no existiendo
evidencia de que dosis menores de 75 mg diarios sean tan efectivas. Además a estas dosis no hay evidencia de riesgo de hemorragia.
La alternativa de Ticlopidina no se considera de forma general por su perfil de efectos adversos.
La asociación de Ácido acetilsalicílico y Clopidogrel estaría indicada tras cirugía coronaria, angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), stent (al menos el primer
mes), síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (al menos 9 meses).
80 / 81 ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA / ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA
HEMATO
A NEMIAS
1. ANEMIA FERROPÉNICA
La vía de elección para Ia administración de hierro es Ia vía oral, y preferentemente en forma da sales ferrosas porque presentan mayor absorción.
lmportante dosificar en función del contenido de hierro elemento. Administrar preferentemente con zumos de cítricos (aumentan Ia absorción).
No ingerir con leche o derivados lácteos, suplementos de calcio o antiácidos (separar las tomas 2-3 horas).
Continuar al tratamiento aI menos 2-3 meses después de que Ia hemoglobina recupere su valor normal.
En anemias originadas por hemorragia o hemólisis, es conveniente suplementar al principio del tratamiento con Ácido fólico (Ver Anemia megaloblástica).
SULFATO FERROSO 100-200 mg hierro elemento (525 mg VO ES: Alteraciones gastrointestinales, heces negras, estreñimiento.
Sulfato ferroso=105 mg hierro elemento). CI: Hemocromatosis, hemosiderosis.
Preferentemente con el estómago vacío. Si R: Precaución en pacientes con úlcera péptica, colitis ulcerosa.
existe intolerancia, tomar con comidas Los comprimidos no deben partirse.
(disminuye la absorción).
HIERRO, LACTATO 1-2 viales beb/ 8-24 h. VO
(1 vial=175,1 mg=37,5 mg hierro elemento).
2. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
CIANOCOBALAMINA 1 mg/48 h durante 1-2 semanas, luego IM ES: Reacciones alérgicas (excepcional).
250 mcg-1mg/mes. CI: Hipersensibilidad.
FOLINATO CÁLCICO 1-5 mg/d. IM ES: De forma excepcional reacciones alérgicas y molestias gastrointestinales.
CI: Hipersensibilidad.
FÓLICO, ÁCIDO 5-15 mg/d. VO ES: Excepcionalmente alteraciones gastrointestinales.
CI: No administrar con Metrotrexato.
R: Administrar con el estómago vacío.
Administrar con precaución en pacientes con anemia no diagnosticada, ya que puede enmascarar una posibIe deficiencia en Vitamina B12 empeorando las Iesiones nerviosas.
PATOLOGÍA
Hematológica BIBLIOGRAFÍA
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ANEMIAS / BIBLIOGRAFÍA
82 / 83
PATOLOGÍA INFECCIOSA
86 INFECCIONES RESPIRATORIAS 94 TUBERCULOSIS

86 Procesos víricos de vías altas
86 Faringitis exudativa 97 INFECCIONES DEL TRACTO
87 Sinutitis aguda y crónica GENITOURINARIO
97 Cistitis no complicadas y complicadas
88 OTITIS 98 Pielonefritis no complicada
98 ITU recurrentes
89 EPOC REAGUDIZADA POR 98 Pacientes sondados
SOBREINFECCIÓN 99 Bacteriuria asintomática en ancianos
99 Prostatitis
91 NEUMONÍA
91 Neumonía“Típica” Comunitaria, sin factores de riesgo 99 QUIMIOPROFILAXIS
buen estado general DE LA ENDOCARDITIS
91 Neumonía “Típica” Comunitaria, con factores de riesgo y 99 Extracción dentaria
mal estado general
92 Neumonía “Atípica” Comunitaria, sin factores de riesgo
y buen estado general
93 Neumonía Comunitaria “Por Aspiración”
93 Neumonía Nosocomial, con factores de riesgo y mal
estado general
I NFECCIONES RESPIRATORIAS
1. PROCESOS VÍRICOS DE VIAS ALTAS (CATARRO COMÚN, GRIPE, RINITIS, TRAQUEITIS, FARINGITIS)
No precisan tratamiento antibiótico. Se tratarán los síntomas. El PARACETAMOL a dosis de 650-1000 mg puede ser el fármaco de elección para
tratar la fiebre y el malestar general que suelen producir estos procesos víricos.
2. FARINGITIS EXUDATIVA
PENICILINA V 500 mg/ 12 h. VO ES: Intolerancia digestiva, erupciones exantemáticas.
(FENOXIMETILPENICILINA) Duración: 10 días. CI: Hipersensibilidad.
o PENICILINA BENZATINA Dosis única: 1.200.000 UI. IM R: Ajustar pauta en pacientes con IR grave.
Por vía IM en caso de sospecha de no cumplidores.
AMOXICILINA 500 mg/ 8 h. VO
En pacientes alérgicos a Penicilina, usar Macrólidos: Azitrimicina
Duración: 10 días.
500 mg/24h, durante 3 días, o bien 500 mg/8 h día 1 y 250 mg del
día 2 al 5.
3. SINUSITIS AGUDA
AMOXICILINA+CLAVULÁNICO 500/125 - 875/125mg/ 8 h. VO ES: Intolerancia digestiva, alteraciones gastrointestinales erupciones
Duración: 10 días. exantemáticas.
CI: Hipersensibilidad.
R: Ajustar dosis en pacientes con IR grave.
CEFUROXIMA AXETILO 500 mg/ 12 h. VO Se administrará en caso de intolerancia a Amoxicilina-Clavulánico.
Duración: 10 días.
AZITROMICINA 500 mg/ 12 h VO Emplear en alergia o intolerancia a Amoxilicilina.
Duración: 3 días. También se puede administrar 500 mg /8 h día 1 y 250 mg del día 2 al 5.
ES: Trastornos gastrointestinales, hipertransinemia reversible,
alteraciones sanguíneas.
CI: Hipersensibilidad a Macrólidos.
R: Precaución en IH.
Se reservará Ciprofloxacino en caso de sosppecha de infección por Pseudomonas.
4. SINUSITIS CRÓNICA
En ancianos, no está comprobada la eficacia de la terapia antibiótica. Precisa valoración por el especialista en Otorrinolaringología.
86 / 87 INFECCIONES RESPIRATORIAS
INFECC
O TITIS
1. OTITIS EXTERNA AGUDA

NEOMICINA + POLIMIXINA B + 2-4 gotas/ 4-6 h. TOP Si es localizada (forúnculo) Cloxacilina 500mg/8 h durante 10 días.
FLUOCINOLONA Duración: no superior a 10 días. ES: Reacciones de hipersensibilidad.
NEOMICINA + POLIMIXINA B + 2-4 gotas/ 4-6 h TOP CI: Hipersensibilidad, enfermedades fúngicas o víricas auditivas,
HIDROCORTISONA varicela, perforación timpánica, otitis media crónica.
Duración: no superior a 10 días.
No utilizar pomadas tòpicas en conducto auditivo externo.
El Ácido acético diluido al 2% presenta igual eficacia que las asociaciones anteriores. También puede emplearse, la Solución de Burow o Solución salina (Cloruro sódico
al 3%) para los lavados.
2. OTITIS MEDIA AGUDA

AMOXICILINA+CLAVULÁNICO 500/125 mg - 875/125/ 8 h. VO Si alergia a penicilina: Azitromicina 500 mg/24h, durante 3 días, o
Duración: 7-10 días. bien 500 mg/8 h día 1 y 250 mg del día 2 al 5.
ES: Intolerancia digestiva, erupciones exantemáticas.
CI: Hipersensibilidad
3. OTITIS MEDIA EXUDATIVA O SECRETORA

Los principios activos seleccionados son los de la otitis media aguda, con una duración de tratamiento de hasta 4 semanas.
Si no hay evolución favorable, en todo paciente con otitis media exudativa de más de 3 meses de duración, remitir al especialista de Otorrinolaringología.
E POC REAGUDIZADA POR SOBREINFECCIÓN

TRATAMIENTO DE BASE
Se procederá a tratar el proceso según criterios expuestos para EPOC y Reagudización de EPOC (Ver Grupo R).
GÉRMENES
Reagudización: (50% por sobreinfección): 1/3 Virales y 2/3 Bacterianas (Haemophilus influenza 30-60%, Streptococcus pneumoniae 10-25% y Moraxela catarrhalis 10-20%).
CRITERIOS INICIO TERAPÉUTICO

Anthonisen modificado:
- Dos ó más de los tres criterios de Anthonisen: 1) Aumento de Disnea 2) Aumento de Tos/Expectoración 3) Expectoración Purulenta.
- Fiebre + Algún criterio Anthonisen.
- EPOC con FEV1<50%.
- Comorbilidad cardiorrespiratoria.
- Más de cuatro reagudizaciones en el último año.
CICLOS – RUEDAS DE ANTIBIÓTICOS

Su eficacia es dudosa. Pueden inducir resistencias bacterianas.
CRITERIOS INGRESO HOSPITALARIO

- Ausencia de respuesta.
- Progresión a neumonía.
- Insuficiencia respiratoria.
- Comorbilidad importante.
88 / 89 OTITIS / EPOC REAGUDIZADA POR SOBREINFECCIÓN
INFECC

AMOXICILINA+CLAVULÁNICO 500 + 125 mg /8 h. VO Primera elección. Amoxicilina asegura espectro frente a
875 + 125 mg /8 h. Streptococcus Pneumoniae y 125 mgr. Ácido clavulánico cubre espectro
Duración: 7 días. frente a Haemophilus influenza.
ES: posibles efectos adversos gastrointestinales.
Tendencia a dosis altas 875 mg.
CEFUROXIMA AXETILO 500 mg /12 h. VO Segunda elección por antecedentes o presencia de efectos
Duración: 7 días. secundarios a Amoxicilina-Clavulánico.
CEFONICID 1 g /24 h. IM Alternativa a los anteriores ante problemas o rechazos deglutorios.
Duración: 7 días.
AZITROMICINA 500 mg /24 h. VO Alternativa ante alergia a Betalactámicos.
Duración: 3 días. R: Valorar ampliar ciclo a 5 días ante baja respuesta o gravedad.
CIPROFLOXACINO 500 mg /12 h. VO Restringir uso por aumento de resistencias: 2ª alternativa ante alergia
Duración: 7 días. a Betalactámicos o bien para continuidad de tratamiento hospitalario
previo o evidencia de gérmenes especialmente sensibles.
LEVOFLOXACINO 500 mg /24 h. VO Restringir uso por aumento de resistencias: 3ª alternativa ante alergia
Duración: 7 días. a Betalactámicos o bien para continuidad de tratamiento hospitalario
previo o evidencia de gérmenes especialmente sensibles.
N EUMONÍA
Ante sospecha de neumonía debe remitirse al Hospital para exploraciones complementarias (radiología, analítica, gasometría…) para confirmación del diagnóstico,
instauración del tratamiento, valoración del riesgo individual del paciente y necesidad de ingreso, recomendándose como criterios de ingreso los criterios ATS (Sociedad
Americana de Enfermedades Torácicas y los criterios Fine (Guillén F y Ruiperez I, 2002).
1. NEUMONÍA “TÍPICA” COMUNITARIA, SIN FACTORES DE RIESGO Y BUEN ESTADO GENERAL

- Inicio tratamiento empírico.
- Los agentes causantes son: Streptococcus pneumoniae, bacilos Gram negativos, Haemophylllus influenzae y Staphilococcus Aureus.

AMOXICILINA+CLAVULÁNICO 875 + 125 mg /8 h VO Primera elección. Posibles efectos adversos gastrointestinales
Duración: 7-10 días. Dosis altas 875 mg. Amoxicilina asegura espectro frente a
Streptococcus Pneumoniae y 125 mg. Acido clavulánico cubre
espectro frente a Haemophilus Influenza.
CEFUROXIMA AXETILO 500 mg /12 h VO Segunda elección por antecedentes o presencia de efectos
Duración: 7-10 días secundarios a Amoxicilina-Clavulánico.
CEFONICID 1 g /24 h IM Alternativa a los anteriores ante problemas o rechazos deglutorios.
Duración: 7-10 días
CIPROFLOXACINO 500 mg /12 h VO R: Restringir uso por aumento de resistencias: 2ª alternativa ante
Duración: 7-10 días alergia a Betalactámicos o bien para continuidad de tratamiento
hospitalario previo o evidencia de gérmenes especialmente sensibles.
En los casos de neumonías neumocócicas se recomienda reservar la utilización de las nuevas Fluorquinolonas (Levofloxacino, Moxifloxacino, Esparfloxacino,
Grepafloxacino y Trovafloxacino) para aquellos casos en los que hubiera fracasado el tratamiento de primera línea.
2. NEUMONÍA “TÍPICA” COMUNITARIA, CON FACTORES DE RIESGO Y MAL ESTADO GENERAL

En estos pacientes sería necesario el ingreso hospitalario y seguir tratamiento de forma ambulatoria con el tratamiento seleccionado por el hospital.
90 / 91 EPOC REAGUDIZADA POR SOBREINFECCIÓN / NEUMONÍA
INFECC

CEFUROXIMA AXETILO 500 mg /12 h. VO Primera elección.
Duración: 7-10 días.
CEFONICID 1 g /24 h. IM Alternativa ante problemas o rechazos deglutorios.
CEFTRIAXONA 1-2 g /24 h. IM / IV La dosis de 1 g es DH y la dosis de 2 g “Hospitalario”.
Duración 7-10 días. R: Ante buena tolerancia oral pasar a Cefalosporina equivalente hasta
cumplimiento terapéutico.
CIPROFLOXACINO 500 mg /12 h. VO R: Evitar uso indiscriminado por aumento de resistencias: Alternativa
Duración: 7-10 días. ante alergia a Betalactámicos o para continuidad de tratamiento
LEVOFLOXACINO 500 mg /24 h. VO R: Evitar uso indiscriminado por aumento de resistencias: Alternativa
Duración: 7-10 días. ante alergia a Betalactámicos o para continuidad de tratamiento
3. NEUMONÍA “ATÍPICA” COMUNITARIA, SIN FACTORES DE RIESGO Y BUEN ESTADO GENERAL

- En estos pacientes sería necesario el ingreso hospitalario y seguir el tratamiento de forma ambulatoria con el tratamiento seleccionado por el hospital.
- Agentes causantes: Virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidya y Legionella pneumophila.
CLARITROMICINA 500 mg /12 h. VO Primera elección.
AZITROMICINA 500 mg /24 h. VO Ampliar el ciclo a 5 días según gravedad.
CEFTRIAXONA 1-2 g /24 h. IM La dosis de 1 g es DH y la dosis de 2 g “Hospitalario”.
Duración: 7-10 días. R: Ante buena tolerancia oral pasar a Cefalosporina equivalente hasta
cumplimiento terapéutico.
Ante gravedad asociar Macrólido + Cefalosporina 3ª Generación
(Ceftriaxona).
4. NEUMONÍA COMUNITARIA POR “ASPIRACIÓN”

- Normalmente requiere tratamiento hospitalario aunque en situaciones especiales valorarse el tratamiento extrahospitalario.
- Ante Neumonitis por aspiración no iniciar precozmente tratamiento antimicrobiano salvo en desarrollo de complicaciones francas.
- Agentes causantes: Anaerobios, bacilos Gram negativos.

CLINDAMICINA 600 mg/ 6 h, 10 días IM / IV Primera elección.
+ 150 mg/ 6 h, 4 semanas. + VO R: No se recomienda la administración de más de 600 mg en
inyección única por vía intramuscular.
AMOXICILINA+CLAVULÁNICO 875 + 125 mg / 8 h. VO Primera elección.
Duración: 10 -14 días. ES: Posibles efectos adversos gastrointestinales.
CEFUROXIMA 500-750 mg / 8 h, 7- 10 días IM / IV R: Ante buena tolerancia oral pasar a Cefalosporina equivalente
o CEFTRIAXONA ó 1-2 g / 24 h, 7-10 días. IV y VO hasta cumplimiento terapéutico.
+ METRONIDAZOL + 500 -1000 mg / 6 h 3-5 días y 250 mg /
8- 12 h 5- 7 días.
5. NEUMONÍA NOSOCOMIAL, CON FACTORES DE RIESGO Y MAL ESTADO GENERAL

Es un caso de ingreso hospitalario, debiendo permanecer hasta estabilización clínica del paciente continuando al alta el tratamiento prescrito en el hospital. En casos
especiales en los que no sea posible el ingreso, se debe valorar la necesidad de cubrir con el tratamiento gérmenes gram negativos, anaerobios y Pseudomonas.
92 / 93 NEUMONÍA
INFECC
T UBERCULOSIS
Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO): Ante confirmación diagnóstica contactar con los Servicios de Salud Pública.
La manifestación de tuberculosis en ancianos es a menudo atípica, desarrollando síntomas como disnea, disminución del apetito y disminución de la función cognitiva.
Los pacientes en residencias se consideran como de alto riesgo, presentando alta incidencia, tanto de nuevos casos como de reactivación.
Realización de la prueba cutánea PPD en la admisión. Si es positivo, realizar Rx de toráx para descartar enfermedad, si el resultado es negativo, repetir a los 7-12 días debido
a falsos negativos por anergia (efecto booster).
La mayoría de las tuberculosis en ancianos son reactivaciones de tuberculosis previa. La BCG no protege.
QUIMIOPROFILAXIS
El tratamiento de la infección tuberculosa latente (con Isoniazida: 5 mg/Kg/d, dosis máxima 300 mg/d durante 6-12 meses) está indicada en caso de:
• Reactores PPD (+) ≥10 mm de induración en 72 h y Rx de toráx normal.
• Reactores PPD (+) con induración ≥5 mm, y
- Rx tórax con lesiones fibóticas tuberculosas.
- Contactos estrechos con enfermos con infección tuberculosa activa.
- Pacientes VIH positivos.
• Pacientes que incrementan 15 mm el tamaño de la induración dentro de los 2 años siguientes al primer Mantoux.
• Hallazgos Rx compatibles con tuberculosis.
En caso de alergia a Isoniazida dar Rifampicina 4 meses.
Está contraindicada en caso de quimioprofilaxis previa activa, tratamiento activo correcto de la enfermedad tuberculosa previa.
Se recomienda realizar analítica de transaminasas, antes de la profilaxis y en meses 1º, 3º y 6º. Si los niveles de GPT son 5 veces superiores a los normales, suspender
tratamiento. Monitorizar síntomas de hepatotoxicidad.

ISONIACIDA (H) 5 mg/Kg/d. VO ES:
Dosis máxima: 300 mg/d. - Hepatotoxicidad: Analítica cada mes. Si transaminasas se elevan
> 4 veces + clínica hepática, suspender el tratamiento.
- Neuropatía periférica: Añadir Piridoxina para prevenir neuritis.
R: Administrar en ayunas.
RIFAMPICINA (R) 10 mg /Kg/d. VO ES: Hepatotoxicidad (aumenta con la asociación de Isoniacida),
Dosis máxima: 600 mg/d. hemolisis, trombocitopenia, IR, hipersensibilidad.
R: Administrar 1 h antes ó 2 h tras comidas.
PIRAZINAMIDA (Z) 30 mg/Kg/d. VO ES: No parecen presentarse con frecuencia. No potencia a Isoniazida
Dosis máxima: 1.500-2.000 mg/d. ni a Rifampicina.
ETAMBUTOL (E) 15-25 mg/Kg/d VO ES: Neuritis óptica (dosis dependiente), hiperuricemia,
Dosis máxima: 2500 mg/d. hipersensibilidad, intolerancia digestiva.
R: Administrar con las comidas.
ESTREPTOMICINA (S) 15 mg/Kg/d. IM ES: Nefrotoxicidad, Ototoxicidad.
94 / 95 TUBERCULOSIS
INFECC
TIPO DE TUBERCULOSIS TRATAMIENTO

Pulmonar Pauta continua:
• HRZ (2 meses) + ER (4 meses).
• Si alguno contraindicado:
EZR (2 meses) + ER (10 meses);
EZH (2 meses) + EH (10 meses);
ERH (2 meses) + HR (10 meses); o SRH (2 meses) + HR (7 meses).
(E se empleará a dosis de 25 mg/Kg/d durante los 2 primeros meses y de 15 mg/Kg/d en los meses siguientes).
Pauta intermitente: Toda pauta intermitente debe estar incluida siempre dentro del contexto de tratamiento
directamente supervisado.
• Administrar diariamente 3 fármacos (H, R, Z) durante 2 semanas y desde la 3ª a la 8ª semana administrar 2 veces/semana H, R, Z
(se asociará E en caso de resistencias primarias).
• A partir de la 8ª semana (2º mes) hasta el 6º mes se administrará H y R 2 veces/semana.
Extrapulmonar Meningitis tuberculosa:
• HRZ (2 meses) + HR (10 meses).
Otras localizaciones extrapulmonares: duración entre 6-12 meses.
Pacientes con hepatopatía Se puede seguir la misma pauta que en la población general si las enzimas hepáticas no están más de 5 veces por encima de los
crónica valores normales.
ASOCIACIONES FARMACOLOGICAS COMERCIALIZADAS PARA SIMPLIFICACIÓN TERAPÉUTICA

• ISONIACIDA + PIRIDOXINA (Cemidon® 50, 150 y 300 mg de H).
• ISONIACIDA + RIFAMPICINA + PIRAZINAMIDA (Rifater® 50 mg + 120 mg + 300 mg): 4 a 6 gg/d según peso (ayunas).
• ISONIACIDA + RIFAMPICINA (Rifinah® 150 mg + 300 mg) o (Tisobrif® 300 mg + 600 mg): 2 gg ó 1 sob en ayunas espectivamente/día.
I NFECCIONES DEL TRACTO GENITO-URINARIO (ITU)

La población geriátrica presenta un alto riesgo de padecer infecciones urinarias. La bacteriuria asintomática es muy común pero, en general, no precisa de
tratamiento antibiótico. La incidencia de ITUs sintomáticas aumenta significativamente en hombres mayores de 65 años y tiende a aproximarse a la incidencia en
mujeres. Algunos de los factores de riesgo más comunes para la aparición de una ITU sintomática en mujeres ancianas son: prolapso vesical, cirugía ginecológica,
incontinencia urinaria y sondaje permanente. Entre los factores de riesgo más usuales en varones, se encuentran: hipertrofia prostática, incontinencia urinaria, cirugía del
tracto genitourinario y sondaje permanente. Las ITUs sintomáticas hacen necesaria la administración de antibióticos para erradicar la infección y prevenir las complicaciones.
La duración de la terapia queda determinada por el tipo y gravedad de la infección. En la selección del antibiótico, hay que considerar las diferencias en eficacia, seguridad
y coste, siendo fundamental prescindir de los que presentan una alta tasa de resistencias (>30%).
1. CISTITIS NO COMPLICADAS
Toda infección en varones se considera siempre complicada.
2. CISTITIS COMPLICADAS
Se solicitará urocultivo y antibiograma. Iniciar la misma pauta empírica que en las no complicadas. En varones empezar siempre con Ofloxacino.
AMOXICILINA+CLAVULANICO 500+125 mg/ 8 h. VO ES: Intolerancia digestiva, exantemas.
Duración: 7 días. CI: Hipersensibilidad
FOSFOMICINA 0,5-1 g/ 6 h (forma de sal cálcica) durante VO El tratamiento en ancianos debe ser de 7 días, por lo que no se
7 días. recomienda la dosis única en forma de trometamol.
ES: Alteraciones digestivas y hepatobiliares.
CI: Hipersensibilidad a Fosfocina y otros fosfonatos.
R: Precaución en IR.
CEFADROXILO 500 mg/12 h. VO ES: Alteraciones alérgicas y digestivas.
Duración: 7 días. CI: Alergia.
R: Ajustar dosis en IR.
Limitar el uso de Ofloxacino o Ciprofloxacino para evitar las resistencias a Quinolonas.
96 / 97 TUBERCULOSIS / INFECCIONES DEL TRACTO GENITO-URINARIO (ITU)
INFECC
3. PIELONEFRITIS NO COMPLICADA
OFLOXACINO 200 mg/12 h ó 400 mg/24h. VO ES: Alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareos, confusión, mialgia...
Duración: 14 días. CI: Alergia, historial de epilepsia.
R: Ajustar dosis en IR Interacciona con hierro, antiácidos, Sucralfato y
con el calcio de los alimentos. Separar al menos 2 h la administración.
En caso de alergias a Quinolonas, puede emplearse Ceftriaxona
1 g/24 h vía intramuscular.
Derivar al hospital si:

1.- No existe respuesta clínica a las 72h.
2.- Deterioro clínico después del tratamiento durante 14 días.
3.- Infección complicada con fiebre >40ºC, náuseas y vómitos persistentes, posibles urosépsis, diabetes e inmunosupresión.
4. ITU RECURRENTES (con 3 ó más episodios/año)

Recidiva: ocurre generalmente dentro de las primeras 2 semanas después de finalizar el tratamiento. Está causada por el germen inicial.
Reinfección: ocurre generalmente más de 2 semanas después de finalizar el tratamiento. Aunque puede estar causada por el germen inicial, normalmente se debe a
distinto germen.
En caso de recidiva: iniciar terapia empírica igual que en ITU no complicadas. Realizar urocultivos y tratamiento según antibiograma durante 4-6 semanas.
En caso de reinfección: si existen < 3 infecciones/año, tratarlas como cistitis no complicadas, y en caso de más de 3 episodios al año estudiar las posibles causas y
seleccionar el antibiótico en función dell antibiograma.
En varones con ITU recurrente: descartar la existencia de prostatitis.
5. PACIENTES SONDADOS
No se debe tratar la bacteriuria asintomática, ya que no se previene la incidencia de nuevos episodios de bacteriuria, ni de episodios febriles. En los ancianos es difícil
valorar las manifestaciones clínicas de estos procesos.
Son importantes las medidas preventivas: limpieza de genitales, tiempo mínimo en el cambio, sistemas colectores cerrados, uso de sonda siliconada, minimizar la duración
del sondaje. No se recomienda el uso profiláctico de antimicrobianos en el cambio de sonda, con las excepciones de transplantados renales, inmunodeprimidos
y cirugía urológica o ginecológica. La infección establecida se trata como una infección complicada. Tener presente las resistencias a antimicrobianos en las
distintas residencias. Toma de cultivo antes de realizar tratamiento antibiótico.
6. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
No se debe tratar la bacteriuria asintomática con antibióticos.
7. PROSTATITIS AGUDA
OFLOXACINO 200 mg/12 h. VO Ver Cistitis no complicadas.
Duración: 4-6 semanas. En caso de alergia, se administrará Ceftriaxona 1 g/24 h por vía
intramuscular. La Ceftriaxona es de Diagnóstico Hospitalario.
8. PROSTATITIS CRÓNICA
Remitir al especialista.
Q UIMIOPROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
Realizar la quimioprofilaxis de la endocarditis solo en pacientes de alto riesgo (prótesis valvulares biológicas o no, valvulopatías reumáticas , comunicación izquierda-
derecha, prolapso mitral, historia previa de endocarditis infecciosa, miocardiopatía hipertrófica asimétrica) cuando se vaya a realizar extracción dentaria.
1. EXTRACCIÓN DENTARIA
AMOXICILINA 2 g/dosis única (1 h antes) + 1,5 g/dosis VO En alergia-intolerancia Claritromicina 500mg/dosis única antes +
única (6 h después). 500mg/ dosis única 6 h después.
98 / 99 INFECCIONES DEL TRACTO GENITO-URINARIO (ITU) / QUIMIOPROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
INFECC
PATOLOGÍA
Infecciosa BIBLIOGRAFÍA
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100 / 101
BIBLIOGRAFÍA
PATOLOGÍA METABÓLICA
Y ENDOCRINA
104 DIABETES
108 HIPERURICEMIA Y GOTA

108 Hiperuricemia asintomática
109 Artritis gotosa
109 Profilaxis de la gota
110 PATOLOGÍA TIROIDEA

110 Hipotiroidismo
110 Nódulo tiroideo de características benignas
111 Hipertiroidismo
D IABETES
El tratamiento de la diabetes debe fundamentarse en una dieta equilibrada, baja en hidratos de carbono de absorción rápida, con adecuada distribución de la ingesta
calórica y con control de peso en casos de sobrepeso y obesidad. Todo ello, mediante una educación suficientemente clara. Peso aceptable: 27 x talla2 (m2) en hombres y
25 x talla2 (m2) en mujeres.
Muchos ancianos pueden controlarse con dieta y ejercicio, siendo objetivo esencial conseguir una adecuada glucemia. Teniendo en cuenta, que los ancianos toleran muy
mal las hipoglucemias, no se debe ser muy estricto en el cumplimiento de los objetivos de la hemoglobina glicosilada.
Algunos fármacos aumentan los niveles plasmáticos de glucosa: Corticoides, Diuréticos a dosis altas, Agonistas beta-adrenérgicos, Isoniazida, Hormonas tiroideas, Heparina.
1. ANTIDIABÉTICOS ORALES
Se recomienda en diabéticos obesos tratamiento con Metformina y en diabéticos no obesos tratamiento con Sulfonilureas.
SULFONILUREAS
I: Diabetes tipo 2 no complicada con cetosis. En los ancianos hay que evitar las de acción prolongada (Glibenclamida). Son de elección los antidiabéticos orales de
vida media corta o intermedia.
C: IR.
R: Pacientes con malnutrición y disfunción renal o hepática necesitan comenzar por dosis menores. Se administran 30 minutos antes de las comidas.
Algunos fármacos potencian su acción, facilitando la hipoglucemia: Cimetidina, Cloranfenicol, Fenitoina, Clofibrato, Dicumarínicos, Gemfibrozilo, Fenilbutazonas,
IECAs, IMAO, Metotrexato, Sulfonamidas, Sulfinpirazonas, alcohol. Otros pueden inhibir su acción, pudiendo empeorar el control de la glucemia: Ácido nicotínico,
Barbitúricos, Corticoides, Diazóxido, Propranolol, Estrógenos, Furosemida, Tiazidas, Rifampicina.
GLICLAZIDA Dosis inicio: 40-80 mg/d en una toma. VO ES: Excepcionalmente trastornos sanguíneos.
Dosis mantenimiento: hasta 240 mg/d en 3 CI: IH o IR grave, alteración pancreática, infecciones, traumatismos,
tomas. stress grave.
GLIPIZIDA Dosis inicio: 2,5-5 mg/d en una sola toma. VO R: Precaución en IR o IH. Pueden aumentar el efecto de anticoagulantes
orales. Recomendada la Glicazida de primera elección en ancianos,
Dosis mantenimiento: hasta 15 mg/d en 3
especialmente con problemas vasculares y la Glipizida en la IH.
tomas.
GLIQUIDONA Dosisi inicio: 15-30 mg/d, ajustar a razón de VO ES: Excepcionalmente trastornos GI y reacciones cutáneas alérgicas.
15-30 mg/semana. R: IR leve.
Dosis mantenimiento: hasta 120 mg/d
(dosis > 45mg, fraccionarla en tres tomas).
•••
•••
BIGUANIDAS
METFORMINA 850 mg/24 h (en una de las principales VO ES: Trastornos gastrointestinales (diarrea dosis dependiente), acidosis
comidas) y reajustar dosis a intervalos láctica (menor incidencia que con Butformina), reduce la absorción de
semanales. Vitamina B12 (sin repercusión clínica).
Dosis máxima: 2550 mg/d. CI: IR, IH, IC severa, deshidratación, alcoholismo, desnutrición
importante, predisposición a la acidosis láctica.
R: Administrar preferentemente con desayuno y cena.
Precaución en ancianos, por su mayor predisposición a sufrir acidosis
láctica. Retirar temporalmente en situaciones que puedan conllevar
hipoxia tisular (sepsis, shock, anemia grave). Vigilar la función renal.
Se pueden emplear en tratamiento combinado con Sulfonilureas en
pacientes con diabetes tipo 2 que no se controlan con Sulfonilureas.
También puede utilizarse en estos pacientes como único fármaco,
especialmente en obesos. Se suspenderá su uso 24-48 h antes de
intervención quirúrgica o empleo de contrastes yodados.
En situaciones especiales se puede utilizar Acarbosa y Replaglinida.

INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA
ACARBOSA Dosis inicio: 25 mg al iniciar las comidas, VO Es una alternativa para disminuir la glucemia en los pacientes que no
aumentar semanalmente. pueden tomar ninguno de los medicamentos anteriores.
Dosis mantenimiento: 50-100 mg/8h. ES: Trastornos gastrointestinales (flatulencia y diarrea con mucha
frecuencia).
CI: IH, enfermedades intestinales crónicas.
R: En hiperglucemias postprandriales con basales
moderadas. También como coadyuvante de antidiabéticos orales y
de insulina. Para disminuir los efectos GI se aconseja incrementar la
dosis de forma escalonada. Son seguros en los ancianos por no causar
hipoglucemias. Puede reducir los niveles sanguíneos de hierro. Su
efecto farmacológico puede reducirse por resinas de intercambio
iónico y antiácidos. En caso de hipoglucemia tratar con glucosa pura.
104 / 105 DIABETES
METABO •••
•••
METIGLINIDAS
REPAGLINIDA Dosis 0,5 mg con las comidas. VO En pacientes ancianos en los que no es posible garantizar una ingesta
regular de comida.
CI: IH severa. No asociar con Gemfibrozilo ni con fármacos que
inhiben o inducen el citocromo P-450.
R: Útil en el control de hiperglucemias postprandriales, en ingesta irregular
y en IR por ser de eliminación biliar. Menor riesgo de hipoglucemias por ser
de vida media corta. Rapidez de acción. No administrar si no ingesta. Se
puede administrar a pacientes con alergia a Sulfonilureas.
La Tiazolidindionas, como Rosiglitazona y Pioglitazona, no son recomendables de forma generalizada en ancianos debido a su perfil de efectos adversos (edema, IC,
monitorización en IH).
2. INSULINAS
El inicio del tratamiento con insulina precisa una adecuada educación sanitaria al paciente.
La dosis de inicio en ancianos debe ser más baja por el mayor riesgo de hipoglucemias que en pacientes jóvenes (0,2 UI/Kg/día, 60% antes del desayuno y 40% antes de la cena).
Comenzar con insulinas intermedias. Administrar 20-30 min antes de las comidas (excepto la insulina Lispro y Aspart, que pueden administrarse inmediatamente antes).
Las modificaciones del tratamiento se realizarán de forma lenta, 1-2 UI cada vez, esperando 2-3 controles para un nuevo cambio.
La insulina se debe conservar en nevera, aunque no pierde actividad a temperatura ambiente (22-24ºC) durante 1 mes. No utilizar si se ha sometido a congelación.
TIPO INSULINA INICIO ACCIÓN EFECTO MÁXIMO DURACIÓN EFECTO
Ultrarrápida Aspart 10-20 min 30-60 min 3-5 h
Lis-pro 15 min 30-70 min 3-5 h
Rápida Normal 30 min 1-3h <8h
Intermedia NPH 1-3 h 4-12 h < 24 h
NPL Lis-pro 1-3 h 4-12 h < 24 h
Prolongada Insulinas Zinc 2-6 h 8-18 h 26-28 h
Bifásica Mezcla insulina rápida + intermedia 30 min 2-8 h < 24 h
(10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50)
Una vez conseguido el ajuste de las glucemias preprandiales, debemos continuar con dicho ajuste de las postprandiales, utilizando cuando sea necesario mezclas de
insulina. Podría comenzarse con dosis idénticas de una mezcla 20/80. Si el paciente presenta un control muy exacto de las preprandiales, convendría bajar la dosis total
un 15-20%.
Hipoglucemias por dosificación incorrecta de insulina

- Si el paciente está consciente, administrar 3 cucharaditas de azúcar diluidas en zumo de frutas. Repetir a los 10-15 min.
- Si el paciente está inconsciente o no tolera de primera elección utilizar 20-50 mL de glucosa al 50% vía IV.
- De segunda elección utilizar Glucagón 0,5-1 mg via SC o IM, si fuera necesario repetir en 20 min.
3. TERAPIA COMBINADA
3.1. ANTIDIABÉTICOS ORALES
Si tras 3-6 meses de tratamiento con antidiabéticos orales en monoterapia, no obtenemos el control deseado, se deben emplear combinaciones de fármacos, siendo de
elección:
- SULFONILUREA + METFORMINA.
Otras asociaciones alternativas son:
- SULFONILUREA + INHIBIDOR DE ALFA-GLUCOSIDASA. Ligero efecto de mejora.
- METFORMINA + INHIBIDOR DE ALFA-GLUCOSIDLASA. Precaución, se suman los efectos secundarios de ambas.
- METFORMINA + REPAGLIDINA.
3.2. ANTIDIABÉTICOS ORALES + INSULINA

Diabéticos tipo 2 que no se controlan con dos o más antidiabéticos orales:
- SULFONILUREA + INSULINA.
- METFORMINA + INSULINA
Ante un paciente previamente insulinizado y sin control adecuado, se le puede añadir Sulfonilureas, Metformina o Acarbosa.
106 / 107 DIABETES
METABO
H IPERURICEMIA Y GOTA
1. HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA
La hiperuricemia moderada sin manifestaciones clínicas de gota no debería ser tratada. El tratamiento debería instaurarse en las circunstancias siguientes:
- desarrollo de síntomas de gota.
- historia familiar de gota.
- nefrolitiasis.
- insuficiencia renal.
- marcado aumento de la producción de ácido úrico (excreción urinaria >1.100 mg/dl).
La dieta pobre en purinas tiene poca trascendencia en el tratamiento, no es especialmente eficaz; sólo en caso de insuficiencia renal debe ser estricta. Es más importante
perder peso si hay obesidad y disminuir la ingesta de alcohol.
Al instaurar el tratamiento con Alopurinol pueden desencadenarse crisis de gota, por lo que es aconsejable añadir Colchicina (0,5 mg/d) o Indometacina (25 mg/ 8 h)
durante los primeros 3-6 meses de tratamiento.

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE ÁCIDO ÚRICO
No se recomienda asociarlos a uricosúricos.
ALOPURINOL Dosis inicial: 50-100 mg/d, incrementando en VO ES: Hipersensibilidad, intolerancia gastrointestinal, erupciones
3-4 semanas. cutáneas, citopenias (raros), aumento transaminasas (raros).
Dosis mantenimiento: 200 mg/d. CI: Ataque agudo de gota, alergia.
R: Alcalinizar orina (pH>6,5) con bicarbonato sódico 1g/6-8h, durante
las primeras semanas. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Precaución al administrarlo con Azatioprina, Mercaptopurina y
cumarínicos porque potencia su acción.
Aunque influye poco, se aconseja reducir ingesta de oxalatos, calcio,
sodio, proteínas animales y azúcares refinados. Se recomienda ingerir
abundantes líquidos (2-3L/d).
Administrar preferentemente después de las comidas.
2. ARTRITIS GOTOSA
El tratamiento de elección son los AINE (preferentemente Indometacina, alternativa Naproxeno). En pacientes con hipertensión arterial o ICC es de elección Colchicina a
dosis de 0,5 mg. En pacientes con glaucoma o hipertrofia prostática utilizar Colchicina sóla. En tratamientos con AINE, valorar terapia gastroprotectora.
Si no está indicado usar AINE o Colchicina, puede emplearse Metilprednisolona 10-20 mg o dosis equivalente de otro corticoide.

INDOMETACINA 50 mg/6 h el primer día, VO ES: Trastornos GI, cefaleas, mareos, vértigos.
50 mg/8 h el segundo y tercer día. VR CI: Ulcus o gastritis. Asma. Hipersensibilidad.
COLCHICINA + Iniciar con 1 mg de Colchicina. Continuar con VO R: No utilizar en IR. No utilizar formas retardadas.
DICICLOVERINA 0,5mg/2 h. ES: Intolerancia GI (mejorada por la Dicicloverina); ocasionalmente
Dosis máxima: 8 mg/d (Colchicina). trastornos renales o respiratorios.
COLCHICINA 1 mg/2h. VO CI: Trastornos GI, cardíacos y renales graves. Glaucoma e hipertrofia
prostática (Dicicloverina).
R: Ajustar dosis en IR o IH.
3. PROFILAXIS DE LA GOTA
Está indicado si:
- Ataques agudos recurrentes de gota (> 4 ataques al año).
- Presencia de tofos.
- Nefrolitiasis por depósitos de uratos.
- Uricemia o uricosuria elevadas (ver Hiperuricemia asintomática).
Es útil dar una pequeña dosis de AINE diaria durante tres meses : Indometacina 25 mg/d o Naproxeno 250 mg/d, por vía oral.
ALOPURINOL Dosis inicial: 100 mg/24 h. VO I: Gota hipouricemiante.
Dosis mantenimiento: 200 mg/ 24 h. No usar nunca en fase aguda de gota.
COLCHICINA + 1 comp 1-2 veces/d. VO La Colchicina está más indicada en la gota hipoescretora. La
DICICLOVERINA Duración: 6 meses. Dicicloverina es un antiespasmódico que disminuye los efectos
secundarios intestinales de la Colchicina.
COLCHICINA 1 mg/24 h. VO
Duración: 6 meses.
108 / 109 HIPERURICEMIA Y GOTA
METABO
P ATOLOGÍA TIROIDEA
1. HIPOTIROIDISMO
Las causas más frecuentes de hipotiroidismo en el anciano son la tiroiditis autoinmune, cirugía o radioterapia previas y el hipotiroidismo inducido por yodo contenido en
fármacos (Amiodarona...) de cara a suspenderlos. El tratamiento con Litio a largo plazo también puede producir hipotiroidismo.
Para el diagnóstico, además de la sospecha clínica, (considerar la posibilidad de síntomas atípicos), debe realizarse una determinación de TSH, no siendo necesario analizar
la T4 si ésta es normal. Está indicado realizar cribado de hipotiroidismo con TSH cada 5 años (con mayor frecuencia en pacientes con factores de riesgo). También debe
realizase la determinación de TSH en el estudio de los ancianos con deterioro cognitivo.
El hipotiroidismo debe diferenciarse del síndrome eutiroideo patológico (síndrome eutiroideo del enfermo) que se caracteriza por la presencia de anomalías en las cifras
de hormonas tiroideas en un contexto de enfermedad sistémica grave, teniendo en cuenta que algunos medicamentos pueden alterar el resultado de las pruebas.
Una vez establecido el diagnóstico, se iniciará el tratamiento sustitutivo.
La disfunción tiroidea subclínica (T4 libre normal y TSH elevada), se tratará cuando la TSH es > 10 mU/L. Si está entre 5 y 10 se tratará si los anticuerpos antitiroideos son
positivos, si no lo son debe realizarse un seguimiento periódico.

LEVOTIROXINA Dosis inicio: 25 mcg/d aumentando cada 4-6 VO ES: Hipertiroidismo cuando hay sobredosificación, debe aumentarse
semanas, ajustando la dosis según cifras de paulatinamente (4-6 semanas) y tras control de TSH.
TSH. R: Administrar por la mañana con el estómago vacío, al menos 30 min
En cardiópatas, especialmente si hay FA o antes de las comidas.
cardiopatía isquémica iniciar con
12,5 mcg/24 h.
Dosis máxima: 100-200 mcg.
2. NÓDULO TIROIDEO DE CARACTERÍSTICAS BENIGNAS

- Se puede emplear este término en nódulos con citología negativa. Se administrará la dosis que suprima la TSH y mantenga la T4 en el límite alto de la normalidad.
- Si disminuye o desaparece, mantener el tratamiento durante 6-12 meses.
- Si recidiva, administrar el tratamiento supresor de forma indefinida o recurrir a la cirugía.
3. HIPERTIROIDISMO
Las causas más frecuentes son el bocio multinodular, enfermedad de Graves y sobredosificación de tratamiento sustitutivo de hipotiroidismo. La Amiodarona también
puede producir hipertiroidismo. El tratamiento de elección del hipertiroidismo secundario a bocio multinodular o a enfermedad de Graves es el radioyodo, (realización previa
de una gammagrafía). Es imprescindible tratar con antitiroideos el tiempo necesario para lograr el eutiroidismo (normalización de las cifras de T4 libre) previamente a la
administración del radioyodo, suspendiéndo éstos 3-4 días antes. En pacientes que rechazan el radioyodo o no es factible el acceso a dicho tratamiento, pueden administrarse
antitiroideos de forma prolongada. La cirugía es otra alternativa, sobre todo si no hay respuesta a las medidas previas o hay bocio con efecto compresivo asociado.

TERAPIA ANTITIROIDEA
METIMAZOL Dosis inicio: 40-60 mg repartido en 3 tomas. VO ES: Reacciones cutáneas, agranulocitosis, colestasis.
Dosis mantenimiento: 5-15 mg repartido en 3 R: Precaución en IH e IR.
tomas.
CARBIMAZOL Dosis inicio: 30-60 mg repartido en 3 tomas. VO
Dosis mantenimiento: 5-15 mg repartido en 3
tomas.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
El tratamiento sintomático para la ansiedad, intolerancia al calor o la miopatía, se realiza con Propanolol.
PROPRANOLOL 10 mg / 6-8h. VO ES: Broncoespasmo, bradicardia, hipotensión. Debilidad, insomnio.
R: Precaución: en diabetes e hiperlipidemias.
110 / 111 PATOLOGÍA TIROIDEA
METABO
PATOLOGÍA
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112 / 113
BIBLIOGRAFÍA
PATOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA
116 ARTROSIS
118 FIBROMIALGIA
118 LUMBALGIA Y CERVICALGIA
119 OSTEOPOROSIS
A RTROSIS
1. Iniciar tratamiento analgésico con Paracetamol 1g /8-6 h. Los AINE están indicados si hay inflamación articular y/o derrame. El tratamiento crónico con
AINEs no está indicado; sólo están indicados en aquellos casos en que exista componente inflamatorio o en crisis agudas. Seleccionar AINEs reco-
mendados (aparecen en la tabla que figura bajo estas líneas). Profilaxis de gastropatía por AINE: Ver capítulo A, apartado de Enfermedad ulcerosa asociada al
empleo de antiinflamatorios no esteroideos. Entre los criterios para recomendar dicha profilaxis se recogen los pacientes mayores de 65 años.
2. Pasar a un segundo escalón de tratamiento antes de introducir AINE con Paracetamol + Codeína.
3. Continuar con Morfina a dosis bajas. Ver Capitulo Cuidados paliativos.

PARACETAMOL 1 g/6-8 h. VO / VR ES: Reacciones cutáneas, alteraciones hematológicas (neutropenia,
Dosis máxima: 4 g. trombopenia), hepatotoxicidad y nefropatía (altas dosis).
CI: Alergia a Paracetamol, hepatopatía severa, hepatitis viral.
R: Precaución en tratamientos prolongados y altas dosis en IH, IR,
cardiópatas, broncópatas y alcohólicos.
IBUPROFENO 400-800 mg/6-8 h. VO ES: Alteraciones gastrointestinales, erupciones exantemáticas,
Lib retardada: 800 mg, 2 comp/24 h. cefaleas, AINE en tratamientos prolongados pueden producir IR
crónica.
CI: Alergia, úlcera gastroduodenal, historial de angioedema, asma,
rinitis o pólipos nasales precipitados por AINE.
R: Precaución en hipertensión, IR o IH. En pacientes con
antiacoagulantes orales puede aumentar el riesgo de sangrado. Puede
aumentar los niveles de Digoxina. Reduce el efecto de Beta-
bloqueantes e IECA. Pueden antagonizar el efecto de los Diuréticos.
Administrar preferentemente al acostarse. Si se necesita más dosis
suplementar por vía oral.
DICLOFENACO Lib normal: 50 mg/8h. VO Ver Ibuprofeno.
Lib retardada: 100 mg/24 h.
100 mg/24 h preferentemente al acostarse. VR
•••
•••
NAPROXENO 250-500 mg/12 h. VO Ver Ibuprofeno.
Lib retardada: 1 g/24 h. 275 mg y 550 mg de Naproxeno sódico equivalen respectivamente a
250 mg y 500 mg de Naproxeno base.
PARACETAMOL+CODEINA 500 mg+30 mg /6 h. VO Ver Paracetamol.
El Paracetamol-codeína puede originar, además, estreñimiento,
vómitos, náuseas, mareos y debe evitarse, también, en personas
alérgicas a Codeína.
Añadir laxante (5-10 g de Lactulosa).
La infiltración intraarticular de Glucocorticoides en la osteoartritis de rodilla, mejora los síntomas a corto plazo (2 semanas) y a largo plazo (16-24 semanas). Para obtener
mejorías a partir de las 16 semanas se pueden necesitar dosis equivalentes a 50 mg Prednisona.
Condroitin, Glucosamina, y Diacereína no modifican el curso de la enfermedad, presentando una eficacia moderada en el alivio de los síntomas en pacientes
con osteoartritis de rodilla leve-moderada no obesos, apareciendo dicha mejoría a partir de los 15 días.
116 / 117 ARTROSIS
MUSCUL
F IBROMIALGIA
AMITRIPTILINA 10-25 mg/24 h VO Ver Lumbalgia/Cervicalgia crónica.
PARACETAMOL 500-1000 mg/6 h VO Ver Artrosis.
L UMBALGIA Y CERVICALGIA
1. LUMBALGIA/CERVICALGIA AGUDA (< 2 semanas) Y SUBAGUDA (> 2 semanas y < 3 meses)

El tratamiento farmacológico se debe completar siempre con medidas físicas.
Tratamiento físico: En lumbalgias agudas sólo está indicado el masaje cuando existe contractura muscular. Las tracciones no están indicadas en lumbalgias agudas, pero
sí en lumbalgias crónicas, previa valoración.

NAPROXENO 250-500 mg/12 h ó 1 g/24 h. VO Ver Artrosis.
IBUPROFENO 400-600 mg/ 6-8 h. VO Ver Artrosis.
TETRAZEPAM 50 mg/24 h al acostarse e incrementar VO I: Contractura muscular cuando no cede el dolor con AINEs.
gradualmente hasta una dosis de 150 mg/d. ES: Somnolencia, ataxia, confusión.
CI: Alergia a Benzodiazepinas, miastenia gravis, coma.
R: Precaución en insuficiencia respiratoria grave, glaucoma de ángulo
cerrado, IR, IH. Evitar interrupción brusca en tratamientos
prolongados.
2. LUMBALGIA/ CERVICALGIA CRÓNICA (> 3 meses)

PARACETAMOL 500-1000 mg/6 h. VO Ver Artrosis.
PARACETAMOL+CODEINA 500 mg+30 mg /6 h. VO
AMITRIPTILINA 10-25 mg/24 h. VO A las dosis aquí empleadas, los efectos secundarios se minimizan.
NORTRIPTILINA Dosis máxima: 25mg/24 h. ES: Sedación, efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática,
toxicidad de la sobredosis.
CI: Alergia, infarto agudo de miocardio reciente, estados maniacos. CI
relativas: trastornos del ritmo cardiaco, hipertrofia prostática,
glaucoma de ángulo estrecho.
O STEOPOROSIS
1. PREVENCIÓN
Personas mayores de 70 años con osteoporosis senil, según el riesgo: Vitamina D (266 mcg/mes de Calcifediol)+ Calcio (1-2 g/d).
2. TRATAMIENTO
El tratamiento de elección de la osteoporosis senil es Calcio y Vitamina D, ya que los ancianos presentan un déficit en la absorción de esta sustancia. Los bifosfonatos
están indicados en la osteoporosis senil secundaria al uso de Corticoides.
118 / 119 FIBROMIALGIA / LUMBALGIA Y CERVICALGIA / OSTEOPOROSIS
MUSCUL

CALCIO Y VITAMINA D
La dosis diaria recomendada de calcio es de 1-2 g diarios. La absorción máxima de calcio se da en dosis fraccionada y no superiores a 500 mg de calcio elemento, por
lo que son recomendables los preparados que no incluyan más de esa dosis por unidad.
CARBONATO CÁLCICO 500-600 mg Ca elemento/ 12 h, después de VO ES (raros): Hipercalcemia, vómitos, anorexia, dolor abdominal.
las comidas. CI: Hipercalcemia o hipercalciuria
(1 g Carbonato cálcico equivale a 400 mg Ca R: Utilizar preferentemente dieta rica en calcio. Añadir en pacientes
elemento). con dieta inadecuada con tratamiento antireabsortivo: Bifosfonatos,
Calcitonina, Estrógenos. Precaución en IR.
Diuréticos, Laxantes, antibióticos, antiácidos reducen su absorción
CARBONATO CALCICO + 600 mg Ca elemento + 400 UI/ 12 h. VO Utilizar preferiblemente dieta y exposición solar.
VITAMINA D3 ES: Hipervitaminosis D (por sobredosis).
CALCIFEDIOL 266 mcg/mes. VO CI: IR grave, IC.
BIFOSFONATOS
ETIDRONATO 400 mg/d durante 14 días cada 3 meses. VO ES: Alteraciones gastrointestinales, dolor óseo, hipocalcemia,
esofagitis química (descrita para Alendronato).
ALENDRONATO 10 mg/d ó 70 mg/7 días. VO
CI: Alergia a bifosfonatos, estenosis esofágica, IR grave, hipocalcemia.
R: Tomar al levantarse por las mañanas media hora antes de la
primera comida, bebida o medicación con un vaso de agua. Mantener
la posición erguida durante 30 min. tras la ingestión del fármaco para
evitar la esofagitis química.
Etidronato no tiene problemas de esofagitis por lo que podría estar
indicado en ancianos que no pueden estar de pie.
Asociar siempre a Calcio y Vitamina D.
CALCITONINA
Sólo debe utilizarse en casos individuales, cuando exista una osteoporosis asociada a fracturas vertebrales y de cuello de fémur, siendo el tratamiento de
elección Calcio y Vitamina D. Su uso como analgésico no tiene ninguna justificación.
PATOLOGÍA
Musculoesquelética BIBLIOGRAFÍA
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120 / 121
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA
124 ANTIEPILÉPTICOS
127 ENFERMEDAD DE PARKINSON
129 VÉRTIGO
A NTIEPILÉPTICOS
Los fármacos antiepilépticos son de manejo exclusivo por el médico especialista, por lo que sólo se detallan los posibles fármacos habitualmente utilizados, sin que ello
signifique ningún criterio de selección.
- No se recomienda cambiar de marca comercial de un mismo principio activo para un determinado paciente sin vigilar niveles plasmáticos.
- La suspensión debe ser de forma gradual.
- La determinación de niveles plasmáticos (Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital y Ác. valproico) puede orientarnos para establecer la dosis óptima y para saber el
cumplimiento o no del tratamiento. Debe realizarse inmediatamente antes de administrar la dosis una vez que haya pasado el tiempo suficiente para alcanzar el estado
de equilibrio estacionario.
- Evitar fármacos que potencien la aparición de crisis (Antihistamínicos, Antidepresivos tricíclicos, Fenotiazinas, Teofilina).
- Medidas generales que deben acompañar al tratamiento farmacológico: abstinencia alcohol de alta graduación, dormir de 7-9 h al día con un horario regular.
Si el paciente no tiene antecedentes de crisis epilépticas, las causas más frecuentes de inicio en el anciano son por orden: enfermedades vasculares, traumatismos, tumores,
enfermedades degenerativas.

CARBAMAZEPINA Dosis inicio: 100-200 mg/12 h con aumento VO ES: Ataxia, nistagmo, sedación, mareo, neutropenia, hiponatremia,
de 200 mg /d cada 2 semanas. exantema, hepatitis, alteraciones del ritmo cardíaco y de la
Dosis de mantenimiento: 600-1200 mg en conducción.
2-3 tomas. CI: Alergia, mielosupresión, bloqueo A-V.
R: Precaución en IC, IH, IR, glaucoma.
Niveles terapéuticos: 4-12 mcg/mL.
CLONAZEPAM Dosis inicio: no debe exceder 1,5 mg en tres VO ES: Somnolencia, fatiga, mareo, hipotonía muscular, trastornos de la
tomas, aumentar progresivamente hasta una coordinación, trastornos sanguíneos, irritabilidad.
dosis de mantenimiento de CI: Alergia, depresión respiratoria, insuficiencia pulmonar aguda.
0,005-0,2 mg/kg/d. R: Precaución en IH, IR.
Niveles terapéuticos: 20-70 ng/mL.
FENOBARBITAL Dosis inicio: 50 mg día (toma nocturna). VO ES: Hiperquinesia, agresividad, irritabilidad, sedación, deterioro
Dosis mantenimiento: 50-200 mg/d en 1 ó 2 cognitivo (por lo que se limita su uso en ancianos).
tomas. CI: Alergia, porfiria, depresión.
R: Precaución con disfunción pulmonar, IH, IR.
Nivel terapéutico: 15-40 mcg/mL.
•••
•••
FENITOÍNA (*) Dosis de carga 15-20 mg/kg. VO ES: Hipertrofia gingival, hirsutismo, acné, nistagmo, ataxia, neuropatía
Dosis de mantenimiento: 300 mg/d en tres periférica, discrasias sanguíneas, hepatitis.
tomas, ajustar según niveles. CI: Alergia, porfiria.
R: Precaución en IC grave, IH, IR.
Mantener niveles plasmáticos entre 10-20 mcg/mL.
GABAPENTINA Dosis inicio: 300 mg/8h. Dosis VO ES: Somnolencia, mareos, ataxia, astenia, nistagmo, cefalea, temblor,
mantenimiento: 300-800mg/8h. diplopía, amnesia, leucopenia.
CI: Alergia.
R: Precaución en IR.
LAMOTRIGINA Dosis inicio: 25 mg/12h. VO ES: Erupciones exantemáticas, ataxia, cefalea, diplopía, visión
Dosis mantenimiento: 100-200 mg/12h borrosa, anorexia, hematuria, agresividad, confusión, bloqueo
cardíaco.
CI: Alergia, IH, IR.
R: Precaución en ancianos.
OXCARBAZEPINA Dosis inicio: 300 mh/12h, aumentar 300 mg VO ES: Fatiga, mareos, cefalea, somnolencia, naúseas y vómitos, astenia,
a la semana hasta dosis habitual de 1200 mg trastornos gastrointestinales, hiponatremia, acné, alopecia, exantema,
divididos en 2 tomas. diplopía, vértigo, trastornos de la visión.
CI: Alergia.
R: Precaución en pacientes que hayan desarrollado hipersensibilidad a
Carbamacepina (riesgo 25-30% de desarrollar hipersensibilidad a
Oxcarbazepina), en pacientes con hiponatremia y con toxicidad
hepática.
PRIMIDONA Dosis inicio: 125-250 mg/d (toma nocturna) VO ES: Somnolencia, ataxia, náuseas, trastornos visuales.
incremento 125-250 mg al día hasta CI: Alergia, porfiria.
mantenimiento de 750-1500 mg dividido en R: Precaución con disfunción pulmonar, ancianos, IH, IR. Mantener
tres tomas. niveles plasmáticos entre 6 y 15 mcg/mL.
Niveles terapéuticos: 5-12 mcg/mL.
124 / 125 ANTIEPILÉPTICOS
NEUROL •••
•••
TOPIRAMATO Dosis inicio: 25 mg/d, con incrementos de VO ES: Ataxia, confusión, mareos, fatiga, parestesia, somnolencia,
25 mg a la semana hasta una dosis habitual depresión, pérdida de peso, urolitiasis.
de 200 mg/12 h. CI: Alergia.
R: Precaución con IR.
VALPROICO, ÁCIDO Dosis inicio: 300 mg/12 h. VO ES: Alteraciones gastrointestinales, ganancia de peso, alopecia
Dosis mantenimiento: 1000-2500 mg transitoria, hepatotoxicidad, osteoporosis.
VALPROMIDA
divididas en tres tomas. CI: Alergia, IH grave.
R: Niveles terapéuticos Ác. Valproico: 40-100 mcg/mL.
(*) La elevada unión a proteínas plasmáticas de la Fenitoína hace que en casos de hipoalbuminemia o marcada insuficiencia renal haya que ajustar la concentración de Fenitoína ajustada mediante la siguiente
fórmula:
Cobservada (mcg/mL) Cobservada (mcg/mL)
Cajustada = Si el ClCR < 10 mL/min: Cajustada =
0,2 x albúmina (g/dL) + 0,1 0,2 x albúmina (g/dL) + 0,1
CRISIS EPILÉPTICA
Tratamiento del Status Epiléptico hasta su traslado a un centro hospitalario:
- Evitar que se lesione: protección de la cabeza, protección de la lengua con un objeto blando, evitar las caídas, aflojar el vestido, asegurar la vía aérea colocándolo en
decúbito lateral.
- Administrar Diazepam.
• Si se consigue vía: Diazepam intravenoso 5-10 mg/Kg de peso. Ritmo administración 2 mg/min hasta cese de la crisis o hasta un máximo de 20 mg totales.
• Si no hay vía: Diazepam rectal (microenemas) 10 mg. Repetir cada 5 min si es necesario.
• Alternativa: Clonazepam, 1 mg IV lenta en bolo o en infusión. Si es necesario repetir hasta 2 mg.
- Investigar la existencia de causas que pueden haber desencadenado el ataque:
• Olvido de medicación: si ha pasado más de 24 h, reiniciar el tratamiento con doble dosis de la habitual, intramuscular o intravenosa.
• Formas de vida (alcohol, falta de sueño...)
• Infecciones, alteraciones metabólicas, traumatismos craneales.
- Investigar adecuación del tratamiento.
• Dosificación mediante los niveles.
• Elección del medicamento según tipo de crisis.
- Investigar refractariedad al tratamiento. Valorar politerapia.
E NFERMEDAD DE PARKINSON
Debido a la elevada frecuencia de parkinsonismos secundarios, debe descartase esta posibilidad antes de iniciar un tratamiento antiparkinsoniano. Especialmente hay
que asegurase de que no ha tomado previamente medicación que pueda inducir parkinsonismo, especialmente neurolépticos, algunos antagonistas del calcio y
vasodilatadores, hay que considerar que este efecto secundario puede durar varios meses tras haber suspendido dichos fármacos.
La clave para el inicio del tratamiento será la aparición de deterioro funcional.
1. LEVODOPA + INHIBIDOR DE LA DECARBOXILASA PERIFÉRICA

Es el tratamiento de elección. Su empleo no favorece la progresión de la enfermedad, por lo que no está justificado el retraso en el inicio.
Utilizar la mínima dosis que produzca el efecto terapéutico (mejoría funcional esperable).
Son frecuentes los trastornos motores asociados, en estos casos valorar asociar agonistas dopaminérgicos para así reducir la dosis de Levodopa.
Los síntomas psicóticos asociados a la levoterapia pueden ceder disminuyendo la dosis de Levodopa, si esto no es posible, el antipsicótico de elección es la Clozapina que
requiere prescripción y controles por atención especializada.
La absorción de la Levodopa disminuye con la administración simultánea de alimentos, especialmente si son ricos en proteínas, por lo es recomendable administrarla en ayunas.
LEVODOPA+CARBIDOPA Dosis inicio: 1/2 comp. Presentación de 100 / VO ES: Náuseas (valorar asociar Domperidona al inicio), hipotensión
25 2 ó 3 veces al día, incrementar 1/2 comp ortostática, cefalea, debilidad, confusión, alucinaciones. Motores:
cada semana. fluctuaciones motoras, mioclonías, discinesias de pico de dosis, distonías.
Dosis máxima habitual: 500 -1000 mg de CI: Alergia, melanoma, glaucoma de ángulo estrecho, nunca asociar
levodopa. IMAO salvo Selegilina.
R: Precaución en pacientes con deterioro cognitivo (mayor riesgo de
síntomas psicóticos), en pacientes con IAM reciente con arritmias
residuales.
Nunca suspender bruscamente (riesgo de síndrome neuroléptico maligno).
LEVODOPA +BENSERAZIDA Ver Levodopa+carbidopa. VO Ver Levodopa-carbidopa.
LEVODOPA LIBERACIÓN La dosis debe ser un 30% mayor que la de VO I: Casos de diskinesias y fluctuaciones motoras, mejora los síntomas
RETARDADA+CARBIDOPA liberación normal, por la menor biodisponibilidad. matutinos y la movilidad en la cama, pero puede empeorar el insomnio.
Se administrará en dos tomas. Los comp no ES: Ver Levodopa-carbidopa.
pueden machacarse, sí partirse por la mitad R: Puede combinarse con dosis de liberación rápida.
(mayor rapidez de acción).
126 / 127 ANTIEPILÉPTICOS / ENFERMEDAD DE PARKINSON
NEUROL
2. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
En general en ancianos no se suelen dar como monoterapia. Se valorará su empleo cuando se precisen dosis elevadas de Levodopa (mayor de 600 mg/día), cuando hay
escasa respuesta y/o en caso de importantes fluctuaciones motoras. Los nuevos agonistas dopaminérgicos: Ropinirol y Pramipexol son fármacos con limitada experiencia
en este grupo de edad y deben reservarse para intolerancia a los habituales y siempre a criterio del neurólogo.

PERGOLIDA Dosis inicio: 0,05 mg/d, inicio nocturno, VO ES: Similares a la Levodopa, con mayor incidencia de síntomas
aumentar progresivamente cada 3 días hasta psiquiátricos, valorar el riesgo de ortostatismo cuando se dan
dosis máxima de 2-3 mg/d en tres tomas. simultáneamente. Alta frecuencia de estreñimiento y náuseas.
R: Precaución en cardiópatas con arritmias
BROMOCRIPTINA Dosis inicio: 1,25 mg/d al acostarse 1ª VO ES: Ver Pergolida.
semana, incrementando la dosis diaria en R: Administrar con las comidas.
1,25 mg/semana.
Dosis mantenimento: 10-30 mg/d
(en 2 ó 3 tomas).
3. OTROS FÁRMACOS
Se recomienda sólo su empleo si hay indicación de especialista:
a. SELEGILINA: No está demostrado el posible efecto de neuroprotección que actuaría sobre la progresión de la enfermedad. Su también discutible mejoría sobre los
síntomas y los efectos secundarios, especialmente los psiquiátricos, hace que deba limitarse mucho su uso.
b. ANTICOLINÉRGICOS: Son fármacos con importantes efectos adversos en ancianos, especialmente si presentan deterioro cognitivo. Su principal indicación sería el
tratamiento de pacientes con temblor como síntoma predominante aspecto no frecuente en los más ancianos.
c. ENTACAPONA: Es un fármaco que actúa sobre una enzima de la vía de degradación de la levodopa, por lo que siempre debe darse asociada a ella. Su acción paliaría
las fluctuaciones motoras, pero los efectos secundarios y su escasa experiencia, hace que deba emplearse con especial precaución.
V ÉRTIGO
Mareo: Puede ser descrito por el paciente de múltiples formas: sensación inminente de pérdida de conocimiento, visión borrosa, sensación de flotación o de desmayo.
La clave del diagnóstico diferencial con el vértigo suele ser la falta de sensación de movimiento. Es un síntoma muy inespecífico, pudiendo aparecer en el contexto de
múltiples enfermedades. Por ello, ante todo paciente con mareo, se recomienda realizar determinación de glucemia y de tensión arterial, electrocardiograma y pruebas
analíticas básicas, así como descartar presencia de efectos secundarios de fármacos, cataratas, tapón de cerumen y estado anímico.
Vértigo: Sensación de giro de los objetos o del propio paciente respecto a los objetos.
Es un síntoma que caracteriza al síndrome vestibular agudo. Se acompaña de vómitos, nistagmo, náuseas e inestabilidad en la marcha. El síndrome vestibular agudo
puede ser de origen central (ACVA en territorio vertebrovestibular, crisis comicial...) o periférico (neuritis vestibular, síndrome de Meniere, fístula perilinfática, vértigo
posicional benigno).
La mayoría de los vértigos periféricos se autolimitan en el plazo de unos meses, siendo su tratamiento sintomático, reevaluándolo periódicamente el uso de estos fármacos
para retirarlos a la mayor brevedad posible.

TIETILPERAZINA 6,5 mg/ 8-12 h. VR ES: Somnolencia, taquicardia, boca seca, en tratamientos prologados
VO reacciones extrapiramidales, posible hipotensión.
CI: Alergia a Fenotiazinas, Parkinson, depresión central.
R Precaución IH grave, IR.
SULPIRIDE 50-100 mg / 8 h. VO ES: Sedación, somnolencia, estreñimiento, boca seca.
CI: Alergia a benzamidas, feocromocitoma.
R: Precaución en alteraciones cardiovasculares graves, epilepsia,
Parkinson. Reducir dosis en IR.
METOCLOPRAMIDA 10 mg / 8 h. VO I: En crisis, asociado antivertiginosos.
IM ES: Somnolencia, efectos extrapiramidales
CI: Pacientes en los que la estimulación gástrica puede ser perjudicial
(hemorragias, perforación).
R: Reducir dosis en IR.
128 / 129 ENFERMEDAD DE PARKINSON / VÉRTIGO
NEUROL
PATOLOGÍA
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22/4/05
130 / 131
BIBLIOGRAFÍA
PATOLOGÍA
OFTALMOLÓGICA Y OTORRINA
134 CATARATAS
135 GLAUCOMA
135 Glaucoma de ángulo abierto
136 Glaucoma de ángulo cerrado
137 OJO ROJO

137 Conjuntivitis bacteriana
138 Conjuntivitis vírica
139 Conjuntivitis alérgica
139 Conjuntivitis de inclusión
139 Queratitis
140 Entidades que cursan con enrojecimiento parpebral y/o del sistema parpebral:
Blefaritis, orzuelo, chalazion y dacriocistitis
141 OTROS OFTALMOLÓGICOS
142 OTOLÓGICOS
142 Otitis
142 Reblandecedores del cerumen
C ATARATAS
Los medicamentos presentados para retrasar la evolución de una catarata senil no tienen razón de ser, ya que el tratamiento de la catarata es quirúrgico y no existen
fármacos útiles.

DICLOFENACO 0,1% 1 gota/4-5 veces al día. TOP I: Prevención de edema macular en postoperatorio de cataratas.
G LAUCOMA
El tratamiento de elección es un Betabloqueante a no ser que existan contraindicaciones (insuficiencia cardiaca, bloqueos A-V, enfermedad pulmonar), ya que entre
sus efectos sistémicos producen disminución de la frecuencia cardíaca y de la contractibilidad, disminución de la presión arterial, aumento de los triglicéridos, fenómeno
de Raynaud.
Los Inhibidores de la anhidrasa carbónica son el tratamiento alternativo cuando está contraindicada la utilización de un Betabloqueante.
1. GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO

El tratamiento va dirigido a preservar la función visual. Se pretende evitar el deterioro progresivo del nervio óptico intentado disminuir la presión intraocular
(<21 mm Hg).

BETABLOQUEANTES
TIMOLOL 0,25% y 0,5% 1 gota/12 h. TOP ES: Alteraciones visuales, irritación ocular.
CI: Alergia, asma, EPOC grave, ICC, bradicardia sinusal, bloqueo A-V
2º-3er grado, síndrome de Raynaud.
BETAXOLOL 0,25 y 0,5% 1 gota/12 h. TOP Es selectivo sobre los receptores beta1 (seleccionar en caso de
asma...).
SIMPATICOMIMÉTICOS
DIPIVEFRINA 0,1% 1 gota/12 h. TOP ES: Excepcionalmente vasodilatación de rebote, edema palpebral,
cefaleas, lacrimeo.
R: Precaución en glaucoma de ángulo estrecho.
Si se asocia con Betabloqueantes, separar 30 min entre una aplicación
y otra.
Valorar la situación cardiovascular antes de iniciar el tratamiento.
Recientemente se han comercializado nuevos antiglaucomatosos tópicos análogos de prostaglandinas (Latanoprost, Travoprost, Brimonidina, Dorzolamida),
los cuales se reservan para pacientes que no responden a los Betabloqueantes, no los toleran o presentan alguna contraindicación para el uso de
los mismos. El Latanoprost produce un aumento de la pigmentación en los melanocitos estromales del iris. Existe poca experiencia y se desconoce su seguridad a largo
plazo.
134 / 135 CATARATAS / GLAUCOMA
OFTALM
2. GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO

Se trata de una urgencia oftalmológica en la que se presenta una presión intraocular elevadísima, que se debe disminuir lo antes posible para evitar el daño irreversible
del nervio óptico.
Remitir al oftalmólogo.

INHIBIDOR DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
ACETAZOLAMIDA 500 mg/12 h. VO ES: Parestesia y hormigueo en cara y extremidades, malestar general,
fatiga, alteraciones gastrointestinales. Raramente acidosis metabólica.
CI: Alergia, pacientes con depresión, acidosis hiperclorémica.
R: Precaución en gota y diabetes, IR y en la IH.
PARASIMPATICOMIMÉTICOS
PILOCARPINA 2% y 4% Ataque: 1 gota/ 10 min durante la primera TOP ES: Miosis, visión borrosa, dolor ocular.
media hora y luego cada 30 min. CI: Alergia, asma, conjuntivitis y queratitis infecciosa.
Dosis mantenimiento: 1 gota/ 1-3 h hasta R: Usar con precaución los colirios que llevan Cloruro de Benzalconio
controlar presión ocular. en pacientes que usan lentes blandas.
O JO ROJO
El ojo rojo en la mayoría de los casos se debe a una alteración benigna autolimitada, sin embargo puede ser síntoma de enfermedad importante que afecta a la visión o
la integridad del ojo.
Precaución: El glaucoma de ángulo cerrado agudo es una causa muy rara y a menudo erróneamente diagnosticada de ojo rojo y doloroso.
Normas generales:
- Las preparaciones oculares han de ser estériles antes de la apertura del envase. Una vez abierto el envase los colirios y pomadas pueden usarse por un período no
superior al mes siempre que se conserven en las debidas condiciones (envase cerrado y guardado en nevera).
- Antes de su aplicación deben lavarse las manos.
- Cuando es preciso usar dos colirios hay que dejar un intervalo de media hora entre la aplicación de uno y otro, para evitar la dilución de ambos.
- Respecto a la higiene ocular: evitar compartir toallas, almohadas, envases de colirios y pomadas oculares.
- Evitar vendajes oculares. Puede aliviar el uso de gafas oscuras.
- En conjuntivitis monocular, es necesaria la aplicación preventiva de colirio en el ojo sano, pues es muy frecuente el traslado por el propio huésped de gérmenes de un
ojo a otro.
1. CONJUNTIVITIS BACTERIANA
La conjuntivitis bacteriana aguda frecuentemente es un cuadro autolimitado, pero el uso de antibióticos se asocia con tasas significativamente mejores de remisión clínica
temprana y de remisión microbiológica precoz. Dado que hasta la fecha los ensayos se han realizado en pacientes seleccionados y bajo atención especializada, estos
resultados pueden no ser generalizables a una población de atención primaria.
Normas para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana:
- Los agentes más frecuentes en la conjuntivitis bacteriana son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
- El tratamiento consiste en limpieza con suero fisiológico, colirios durante el día y pomadas por la noche.
- Se administran 1-2 gotas de colirio cada 3-6 horas inicialmente, reduciendo la frecuencia de aplicación a medida que mejora la infección continuando con el tratamiento
hasta 48 horas después de la remisión de la sintomatología.
136 / 137 GLAUCOMA / OJO ROJO
OFTALM

CLORTETRACICLINA 0,5% 4-6 veces/d. TOP ES: Reacciones de hipersensibilidad, irritaciones de la conjuntiva.
Duración: 7-10 días. CI: Alergia.
R: Usar con precaución los colirios que llevan Cloruro de benzalconio
en pacientes que usan lentes blandas.
RIFAMICINA 1% 4-6 veces/d. TOP
GENTAMICINA 0,3 y 0,6% 4-6 veces/d. TOP R: Reservarse para conjuntivitis por Pseudomonas, pues su uso
Duración: 7-10 días. indiscriminado puede ocasionar resistencias.
Debe tenerse en cuenta que los ancianos presentan un mayor riesgo
de ototoxicidad y nefrotoxicidad con la administración sistémica,
aunque esto no parece ser relevante con la administración oftálmica
utilizando dosis y duración del tratamiento moderados.
2. CONJUNTIVITIS VÍRICA
No hay tratamiento específico. Se aconseja administrar antibióticos tópicos para prevenir la sobreinfección bacteriana.
Se recomienda realizar lavado con Suero fisiológico, utilizando gasas limpias, desde el ángulo interno al externo.
CONJUNTIVITIS HERPÉTICA
ACICLOVIR 3% 1 aplic / 4-6 h durante el día. TOP Se debe remitir al oftalmólogo en caso de sospecha de infección
herpética.
R: Suspender el tratamiento inmediatamente en caso de dolor,
reducción de la visión, picor o hinchazón del área ocular.
Continuar el tratamiento durante 3 días después de la curación.
3. CONJUNTIVITIS ALÉRGICA
Medidas generales:
- Evitar el alergeno.
- Lavar los ojos con Suero fisiológico para eliminar el alergeno.
- Aplicar compresas frías para aliviar síntomas.
- Aplicar antihistamínicos tópicos para aliviar el eritema y el prurito de forma rápida.

LEVOCARBASTINA 0,05% 1 gota en cada ojo 2 veces al día. TOP R: Suspender el tratamiento si no se alcanza mejoría a los 3 días de
tratamiento.
4. CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN
CLORTETRACICLINA 0,5% 4-6 veces/d. TOP ES: Reacciones de hipersensibilidad, irritaciones de la conjuntiva.
Duración: 7-10 días. CI: Alergia.
R: Usar con precaución los colirios que llevan Cloruro de Benzalconio
en pacientes que usan lentes blandas.
5. QUERATITIS
De diferente etiología, derivación urgente al oftalmólogo.

OXIBUPROCAINA + 1-2 gotas en el ojo afectado. TOP ES: Reacciones alérgicas, lesiones oculares a causa de la falta de
TETRACAINA lubrificación con uso incontrolado.
CI: Alergia.
138 / 139 OJO ROJO
OFTALM
6. ENTIDADES QUE CURSAN CON ENROJECIMIENTO PARPEBRAL Y/O DEL SISTEMA PARPEBRAL
El ojo rojo es signo de múltiples afecciones oculares, por lo que conviene intentar una orientación diagnóstica del proceso causal para adoptar una decisión, ya sea
terapéutico o de derivación al oftalmólogo. La inyección conjuntival (ojo con coloración rojo intensa por hiperemia de los vasos superficiales móviles de la conjuntiva)
indica una afectación de la conjuntiva y/o párpados. En las afecciones conjuntivales la visión está conservada, las pupilas son normales y reactivas y la tinción con fluoresceína
es negativa. La presencia o no de secreciones y las características de éstas orientaran sobre el diagnóstico.
Ojo rojo (Inyección conjuntival)
Dolor (sólo molestia)
Patología parpebral
MALFORMACIÓN INFLAMACIÓN BORDE ALTERACIÓN DE LAS PESTAÑAS

Entropión Ectropión Blefaritis Triquiasis Distriquiasis
6.1. BLEFARITIS
ERITROMICINA 0,5% 3-4 veces/d. TOP R: Alta higiene ocular, lavar con Suero fisiológico.
6.2. ORZUELO
CLORTETRACICLINA 0,5% 4-6 veces/d. TOP
DICLOFENACO 1 gota/4-5 veces al día. TOP
6.3. CHALAZION
Tratamiento por oftalmólogo: extirpación quirúrgica o inyección local de Corticoide depot.
6.4. DACRIOCISTITIS AGUDA

Antibióticos de amplio espectro tópicos y sistémicos. Calor local.
6.5. DACROCISTITIS CRÓNICA

Remitir al oftalmólogo.
O TROS OFTALMOLÓGICOS
FLUORESCEINA TOP I: Examen del epitelio corneal.
SODIO CLORURO/ 1-2 gotas en cada ojo tantas veces como se TOP I: Sequedad ocular.
METILCELULOSA considere necesario.
140 / 141 OJO ROJO
OFTALM
O TOLÓGICOS
1. OTITIS
Ver Otitis en Terapia antiinfecciosa.
2. REBLANDECEDORES DEL CERUMEN

Si el cerumen requiere reblandecimiento previo para su eliminación, se utilizaran líquidos oleosos (glicerina o aceite de oliva) o una solución de peróxido de hidrógeno
de 10 volúmenes , diluido a partes iguales en agua ( 50%). Se empleará llenando el conducto auditivo externo con 10 gotas del preparado, calentado a temperatura de
37ºC aproximadamente, y dejándolo actuar unos minutos. Repetir esta operación 2-3 veces al día durante varios días previos a la extracción.
Los fármacos comercializados como reblandecedores de cerumen pueden producir dermatitis del conducto por su efecto queratolítico, por lo que no son recomendables
de forma generalizada. En el caso de necesitar un fármaco para esta indicación se recomienda el Laurilsulfato sódico (4-5 gotas/d, dejando actuar 30 min), a continuación,
irrigar el oído con agua templada. Evitar si hay perforación timpánica o cirugía otológica previa.
PATOLOGÍA
Oftalmológica y Otorrina BIBLIOGRAFÍA
1. Apgar B Ophtalmic drugs for patients with allergic conjuctivitis. Am Fam Phys 2000; 62(9): 2105.
2. Díez Gómez MA. Tratamiento del glaucoma. Inf Ter Sist Nac Salud 1999; 23(1): 1-6.
3. Sowka JW, Gurwood AS, Kabat AG. Handbook of ocular disease management [en línea]. Newtown Square,
PA: Jobson Publishig L.L.C.; 2002. Disponible en: http://www.revoptom.com/HANDBOOK/default.htm
[Consulta: 7/7/2203].
Página 143
12:33
22/4/05
OTOLÓGICOS / BIBLIOGRAFÍA
142 / 143
PATOLOGÍA RESPIRATORIA
146 ASMA
146 Tratamiento de fondo
148 Crisis asmática
151 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

152 EPOC estable
155 EPOC reagudizado
156 RINITIS ALÉGICA/COLINÉRGICA
156 TOS NO PRODUCTIVA

A SMA
1. TRATAMIENTO DE FONDO
LEVE INTERMITENTE - Agonistas beta2 de vida media corta a demanda.
- En pacientes que requieran más de 2 ó 3 dosis en una semana valorar la terapia para el control a largo plazo.
- Antes del ejercicio, en pacientes con broncoespasmo inducido por el ejercicio.
LEVE PERSISTENTE - Glucocorticoides inhalados a dosis bajas (200-400 mcg/d de Budesonido o equivalente).
- Agonistas beta2 de vida media corta a demanda.
- Cromoglicato o Nedocromilo, Teofilina de liberación retardada o Antagonistas de los leucotrienos (su posición terapéutica no está
clara) pueden ser una alternativa.
MODERADO PERSISTENTE - Glucocorticoides inhalados a dosis medias (400-600 mcg/d de Budesonido o equivalente) o Glucocorticoides inhalados a dosis
bajas-medias más broncodilatador de vida media larga (Agonista beta2 o Teofilina).
- Si no hay control de los síntomas: Glucocorticoides inhalados a dosis medias-altas (600 mcg/d de Budesonido o equivalente) más
broncodilatador de vida media larga (Agonista beta2 o Teofilina).
SEVERA PERSISTENTE - Glucocorticoides inhalados a dosis altas (más de 600 mcg de Budesonido o equivalente) más broncodilatador de vida media larga
(Agonista beta2 o Teofilina). Valorar el uso de Glucocorticoides sistémicos.
Dispositivos de inhalación
- Se debe recomendar aquel que asegure el mayor cumplimiento por parte del paciente.
- En ancianos debido a la dificultad en la coordinación con la activación del sistema se recomienda utilizar cámaras espaciadoras. También deben recomendarse éstas con
altas dosis de glucocorticoides para evitar la candidiasis oral.

GLUCOCORTICOIDES
Administrar dos veces al día. Hacer enjuagues bucales tras su aplicación para minimizar aparición de candidiasis oral.
BECLOMETASONA, Dosis bajas: 200-500 mcg/d. INH Ver tabla de dosis equipotentes de Glucocorticoides inhalados.
DIPROPIONATO Dosis media: 500-800 mcg/d.
Dosis altas: >800 mcg/d.
BUDENOSIDO Inhalador: INH
Dosis bajas: 200-400 mcg/d.
Dosis media: 400-600 mcg/d.
Dosis altas: >600 mcg/d.
Dosis máxima: 1600 mcg/d.
Nebulizador: 1-2 mg /12h.
BRONCODILATADORES
SALBUTAMOL Inhalador: 100-200 mcg a demanda. INH Agonista beta2 de corta duración.
Nebulizador: 2,5-5 mg / 4-6h
FORMOTEROL 12-24 mcg / 12 h. INH Agonista beta2 de larga duración.
IPRATROPIO, BROMURO Inhalador: 40-80 mcg / 6-8h. INH Anticolinérgico.
Nebulizador: 0,25-0,5 mg /8-6h. I: Asma grave no controlado en asociación con Corticoides y
Agonistas beta2 inhalados. Paciente anciano con componente
bronquítico.
ASOCIACIÓN GLUCOCORTICOIDES / BRONCODILATADORES

Salvo el menor número de inhalaciones no aportan ninguna ventaja respecto a los principios activos por separado y encarecen el tratamiento. Valorar únicamente su
uso en pacientes estabilizados donde puedan suponer un mayor cumplimiento.
FORMOTEROL + BUDESONIDO 4,5-160 mcg. 1-2 inh dos veces al día. INH
146 / 147 ASMA
RESPIR
Dosis equipotentes estimadas de los glucocorticoides inhalados

GLUCOCORTICOIDE BAJAS DOSIS DOSIS MEDIAS ALTAS DOSIS
Beclometasona, dipropionato 200-500 mcg 500-800 mcg > 800 mcg
Budesonido 200-400 mcg 400-600 mcg > 600 mcg
Fluticasona 100-250 mcg 250-500 mcg > 500 mcg
2. CRISIS ASMÁTICA
2.1. CLASIFICACIÓN DE LAS EXACERBACIONES SEGÚN SU SEVERIDAD
LEVE MODERADA SEVERA
Disnea Andando. Hablando. En reposo.
Habla Normal. Frases cortas. Palabras sueltas.
Retracción suprasternal Generalmente no. Usualmente. Frecuente.
Sibilancias Moderadas (solo al final de la Intensos (en la espiración). Intensos (en inspiración y espiración).
espiración).
Frecuencia respiratoria Normal o aumentada. Aumentada. >30/min.
Frecuencia cardíaca <100 lpm. 100-120 lpm. >120 lpm.
Signos neurológicos A veces agitación. Agitación. Agitación.
FEM >70%. 50-70%. <50%.
2.2. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA
FEM > 70% O CRISIS LEVE FEM 50-70% O CRISIS MODERADA FEM < 50% O CRISIS SEVERA
Agonistas beta2 de acción corta inhalados o Agonistas beta2 de acción corta inhalados o
nebulizados nebulizados + Corticoides sistémicos (preferible
vía oral) + Oxígeno (saturación>90%)
30 minutos 30 minutos
FEM > 50% FEM < 70% FEM > 70% FEM < 70%
Agonistas beta2 de
acción corta inhalados
o nebulizados
30 minutos
FEM > 70% FEM < 70%
Agonistas beta2 de acción corta inhalados Agonistas beta2 de acción corta inhalados ENVIAR AL HOSPITAL con
(a demanda o cada 3-4 h durante 24-48 h). (a demanda o cada 3-4 h durante 24-48 h). Agonistas beta2 de acción corta inhalados
En pacientes con corticoides inhalados previos Ciclo corto de corticoides orales. Bromuro de Ipatropio
duplicar la dosis 7-10 días. Vigilar mejoría. Corticoides sistémicos
Vigilar mejoría. Oxígeno (saturación>90%)
148 / 149 ASMA
RESPIR

BRONCODILATADORES
En casos severos terapia con altas dosis nebulizadas.
SALBUTAMOL Inhalador: 100-200 mcg /6h. INH Agonistas beta2 inhalados de vida media corta (con nebulizador o con
Nebulizador: 2,5-5mg /6h. cámara espaciadora).
GLUCOCORTICOIDES
Glucocorticoides sistémicos (si se van a prescribir corticoides inhalados, empezar antes de completar el curso de la pauta oral porque su inicio de acción es gradual).
PREDNISONA 40-60 mg/d. VO
METILPREDNISOLONA 120-180 mg/d en 3-4 dosis durante 48 h IM R: Cuando la vía oral está contraindicada.
después de 60-80 mg/d hasta FEM>70%.
IPRATROPIO, BROMURO Inhalador: 40-80mcg /6h INH Anticolinérgicos inhalados (con nebulizador o con cámara
Nebulizador: 0,25-0,5 mg /8-6h. espaciadora).
I: Asma grave no controlado en asociación con Corticoides y Agonistas
beta2 inhalados. Pacientes ancianos con componente bronquítico.
INOTROPO ADRENÉRGICO
ADRENALINA 0,5 mg (=0,5 mL de Adrenalina al 1 por 1000) SC Equivalencia: Solución de Adrenalina al 1 por 1000 equivale a 1 mg
Dosis máxima: 1,5 mg. de Adrenalina por mililitro.
2.3. CONSIDERACIONES ESPECIALES A TENER EN CUENTA EN EL PACIENTE ANCIANO

La bronquitis crónica y el enfisema pueden coexistir con el asma.
Los fármacos empleados pueden desarrollar mayores efectos adversos en el paciente anciano, siendo necesario un ajuste de dosis:
- La respuesta aérea a los broncodilatadores puede estar alterada. Si enfermedad cardiaca preexistente puede haber una mayor sensibilidad a los efectos adversos de los
Agonista beta2 (temblor, taquicardia). El uso concomitante de Anticolinérgicos y Agonistas beta2 puede ser beneficioso en estos pacientes.
- El aclaramiento de Teofilina está reducido en el paciente anciano.
- Los Glucocorticoides sistémicos pueden provocar confusión, agitación y cambios en el metabolismo de la glucosa.
- Los Glucocorticoides inhalados pueden agravar una osteoporosis. Valorar el uso de suplementos de Calcio, Vitamina D. De igual forma fármacos empleados para tratar
otras enfermedades pueden exacerbar el asma.
- Es importante revisar la técnica de inhalación realizada por el paciente.
Fármacos empleados para tratar otras enfermedades pueden exacerbar el asma: AINES, Betabloqueantes no selectivos incluidos colirios.
E NFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
1. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
- Estadio 0: en riesgo
- Estadio I: leve
- Estadio II: moderada
- Estadio III: grave
Un plan de tratamiento efectivo incluye: evaluación y supervisión de la enfermedad, reducción de los factores de riesgo, tratamiento de la EPOC estable, y tratamiento de
las exacerbaciones.
La disnea es el síntoma principal, aunque puede ser percibida de forma desigual por pacientes diferentes con el mismo grado de limitación de flujo aéreo, especialmente
en los ancianos. Como instrumento de su medida y valoración, por sencillez y facilidad de registro, se recomienda la escala propuesta por el Medical Research Council
británico:
2. DISNEA (modificada del British Medical Research Council)

Grado 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
Grado 1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.
Grado 2 Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o
tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
Grado 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano.
Grado 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.
3. REDUCCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

- Abstención del hábito de fumar. El la única medida que ha demostrado aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida.
- Tratamiento de la dependencia al tabaco. Se recomienda el tratamiento farmacológico cuando las medidas de apoyo no son suficientes: Nicotina, Bupropion, Nortriptilina.
- Reducción de carga de partículas y gases inhalados (contaminación ambiental y ambientes cerrados).
150 / 151 ASMA / ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
RESPIR
4. EPOC ESTABLE
En cualquier estadio, reducir los factores de riesgo y vacunación antigripal.
ESTADÍO RECOMENDACIONES
LEVE (FEV1 entre 60-80% del valor de referencia). - Broncodilatadores de vida media corta a demanda.
MODERADA (FEV1 entre 40-59% del valor de referencia). - 1 ó más broncodilatadores.
- Rehabilitación.
- Glucocorticoides inhalados si respuesta clínica y funcional significativa o
exacerbaciones repetidas.
GRAVE (FEV1 < 40% del valor de referencia). - 1 ó más broncodilatadores.
- Glucocorticoides inhalados si respuesta clínica y funcional significativa o
exacerbaciones repetidas.
- Rehabilitación.
- Oxigenoterapia a largo plazo si insuficiencia respiratoria.
- La medicación broncodilatadora es clave para el tratamiento sintomático de la EPOC.

- Es preferible la terapia inhalada.
- La elección de Agonistas beta2, Anticolinérgicos o Teofilina depende de su disponibilidad y de la respuesta individual en cuanto a la mejoría de los síntomas y efectos
adversos. Las Metilxantinas por su toxicidad y eficacia controvertida, su uso queda restringido como alternativa a los Anticolinérgicos y Agonistas beta2 inhalados.
- Son preferibles los Agonistas beta2 de vida media larga a los de vida media corta.
- La combinación de broncodilatadores puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos adversos en comparación con el aumento de la dosis de un solo
broncodilatador.
- La elección de una técnica u otra (sistemas MDI, con o sin cámara de inhalación, o DPI) depende de la capacidad del paciente para su utilización. Altas dosis pueden
requerir la nebulización.
- Algunos pacientes pueden requerir tratamiento regular con altas dosis de broncodilatadores nebulizados, especialmente si este tratamiento ha demostrado beneficio durante
una exacerbación, si bien no existen evidencias claras que avalen su uso en pacientes estables.

ANTICOLINÉRGICOS
IPRATROPIO, BROMURO 40 mcg / 6-8h. INH En pacientes que requieren el uso regular de broncodilatadores, el
Dosis máxima: 120 mcg /6h. empleo de preparados que asocian Bromuro de Ipratropio y
Salbutamol tiene mayor efecto que el de ambos de forma aislada.
ES: Sequedad de boca, irritación orofaríngea, tos, cefalea,
epigastralgia.
CI: Prostatismo, alergia, glaucoma de ángulo cerrado.
R: Utilizar los sistemas MDI con cámara espaciadora. No se
recomienda su uso en el mismo dispensador junto con Agonistas
beta2 inhalados.
BRONCODILATADORES
SALBUTAMOL Inhalador: 100-200 mcg si precisa. INH Agonista beta2 de corta duración.
Aerosol: 2,5-5mg / 4-6h. ES: Tos, irritación orogaríngea en los sistemas INH, temblor, arritmia
sinusal, nerviosismo, hipopotasemia (estos efectos de predominio en
vía oral).
CI: Alergia.
R: Utilizar los MDI con cámara espaciadora, suspender si no se
produce mejoría. Precaución en cardiopatía, diabetes e
hipertiroidismo.
FORMOTEROL 12-24 mcg / 12h. INH Agonista beta2 de larga duración.
Ver Salbutamol.
GLUCOCORTICOIDES
Sólo en pacientes sintomáticos en los que se haya documentado una respuesta espirométrica al glucocorticoide inhalado, o en aquellos pacientes con FEV1<50% del
valor de referencia (IIB y III) y exacerbaciones repetidas, que hayan requerido tratamiento con antibióticos y glucocorticoides vía oral.
Realizar una prueba durante 6 semanas-3 meses para identificar a los pacientes que puedan beneficiarse.
BECLOMETASONA 500-2000 mcg/d en 2-4 administraciones. INH Ver tabla de dosis equipotentes de Glucocorticoides inhalados.
DIPROPIONATO
BUDESONIDO 200-1600 mcg/d en 2-4 administraciones. INH ES: Irritación y/o candidiasis orofaríngea, disfonía.
R: Se recomienda realizar enjuagues.
152 / 153 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
RESPIR •••
•••
ASOCIACIÓN CORTICOIDES / BRONCODILATADORES
Salvo el menor número de inhalaciones no aportan ninguna ventaja respecto a los principios activos por separado y encarecen el tratamiento. Valorar únicamente su
uso en pacientes con EPOC severa, donde puede suponer un mejor cumplimiento.
FORMOTEROL + BUDESONIDO 1-2 inh/ 12 h (4,5+160 mcg/inh). INH
Tiotropio no ha demostrado ser más eficaz ni más seguro que Ipratropio, aunque su principal ventaja es su larga duración de acción, lo que permite una sola
administración diaria.
OXIGENOTERAPIA
- Pacientes con EPOC estable u otras enfermedades causantes de hipoxemia crónica, con pO2 inferior a 55 mm Hg y respirando aire ambiente.
- Pacientes con EPOC estable u otras enfermedades causantes de hipoxemia crónica y con una pO2 entre 55 y 60 mm Hg que presenten además:
• Hipertensión arterial pulmonar.
• Cor pulmonale crónico.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Arritmias.
• Poliglobulia con hematocrito superior al 55%.
- No hay datos que avalen el uso de la oxigenoterapia sólo durante el esfuerzo.
- Oxigenoterapia nocturna: si la pO2 diurna es mayor a 60 mmHg, pero hay desaturaciones nocturnas, no repercute sobre la supervivencia.
La indicación no debe considerarse definitiva hasta al menos tres meses de tratamiento. Se debe replantear su uso en cualquier momento de la evolución si se mantiene
una saturación de oxígeno mayor del 90% en reposo, medida con pulsioxímetro, o pO2 superior a 60 mm Hg, respirando aire ambiente.
5. EPOC REAGUDIZADO
BRONCODILATADORES
Los broncodilatadores inhalados (particularmente los Agonistas beta2 y/o los Anticolinérgicos), Teofilina y glucocorticoides sistémicos, preferentemente orales, son
eficaces para el tratamiento de las exacerbaciones.
El tratamiento domiciliario de una exacerbación de la EPOC incluye el aumento de la dosis y/o la frecuencia del tratamiento broncodilatador preexistente. Si no se ha
empleado previamente, puede agregarse un anticolinérgico. En casos severos terapia con altas dosis nebulizadas.
SALBUTAMOL Inhalador: 100-200 mcg / 6 h INH Agonista beta2 de corta duración.
Nebulizador: 2,5-5 mg / 6h.
IPRATROPIO, BROMURO Inhalador: 40-80 mcg / 6h INH Anticolinérgico.
Nebulizador: 0,25-0,5 mg / 8-6h.
GLUCOCORTICOIDES
PREDNISONA Dosis habitual: 30-60 mg/d. VO
Dosis inicio: 0,5 mg/Kg que el primer o los
primeros días se podrá repetir cada 8 h, para
posteriormente reducir a una dosis única por
la mañana.
METILPREDNISOLONA Dosis habitual: 40 mg/d. IM / IV R: Cuando la vía oral está contraindicada. Deben suspenderse en un
tiempo razonable de 7-14 días.
ANTIBIÓTICOS
Ver Grupo J.
Si el paciente ya tomaba previamente Teofilina, la dosis de carga se ajusta a 2,5-3 mg/kg.
154 / 155 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
RESPIR
R INITIS ALÉRGICA - COLINÉRGICA

CORTICOIDES NASALES
En general no se recomienda el uso de simpaticomiméticos solos para administración nasal.
BECLOMETASONA 50-100 mcg (1-2 nebul)/ fosa nasal / 12h. INH R: Enjuagar la boca después de cada inhalación.
BUDESONIDO 50-100mcg/ fosa nasal /12h. INH
OTROS DESCONGESTIONANTES
En los procesos faríngeos, como alternativas a estos preparados se recomienda utilizar infusiones con efecto antiinflamatorio como manzanilla, salvia, etc,
o Soluciones salinas si hay sequedad de mucosas.
SODIO, CLORURO 0,9% 1-2 mL/ fosa nasal. NASAL
T OS NO PRODUCTIVA
CODEÍNA Lib normal: 15-30 mg/4-6 h. VO Produce frecuentemente estreñimiento.
Lib retardada: 50 mg/ 12 h. Añadir laxante (5-10 g de Lactulosa).
DEXTROMETORFANO 15 mg/6-8 h (20 gotas/6-8 h). VO Puede provocar ligera sedación.
R: Administrar después de las comidas.
CLOPERASTINA 20 mg / 8h. VO Puede provocar ligera sedación.
PATOLOGÍA
Respiratoria BIBLIOGRAFÍA
1. Barbera JA, Peces-Barba G, Agustí AGN, Izquierdo JL, Monsó E, Montemayor T, Viejo JL. Guía clínica
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RINITIS ALÉRGICA - COLINÉRGICA / TOS NO PRODUCTIVA / BIBLIOGRAFÍA

12:33
22/4/05
156 / 157
SALUD MENTAL
160 ANSIEDAD
160 Trastorno de ansiedad generalizada
160 Crisis de la ansiedad
161 ANTIPSICÓTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA
162 CRISIS DE AGITACIÓN
163 DEMENCIAS
164 DEPRESIÓN
166 INSOMNIO
167 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
167 SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS

A LA DEMENCIA
169 TRANSTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO

A NSIEDAD
1. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (Paroxetina preferentemente) son los fármacos de elección en el trastorno de ansiedad generalizada.
Las Benzodiazepinas podrían ser de utilidad a corto plazo (2-6 semanas) al inicio del tratamiento o en reagudizaciones, prescribiéndolas conjuntamente con ISRS hasta
que éstos comiencen a actuar. No deben utilizarse durante periodos prolongados para evitar el riesgo de tolerancia y dependencia. Su retirada debe ser lenta y gradual
para evitar síndromes de abstinencia. En ancianos se recomienda la utilización de Benzodiazepinas de vida media intermedia, sin metabolitos activos ni metabolismo
hepático y con mínima acción sedativa para disminuir riesgos de caídas o apneas del sueño.

PAROXETINA Dosis inicio: 10 mg/d, aumentos de 10 mg/d VO Es el ISRS que tiene una mayor incidencia de efectos anticolinérgicos.
cada semana. Presenta un perfil sedativo.
Dosis recomendada: 20 mg/d. R: Una vez finalizado el tratamiento reducir lentamente la dosis.
Dosis máxima: 40 mg/d
LORAZEPAM Dosis inicio: 0,5 mg/24 h VO Velocidad de absorción oral lenta. Potencia el efecto sedativo de otros
Dosis máxima: 5 mg/d en varias tomas. fármacos. Relacionado con caídas, pérdida de memoria, irritabilidad,
problemas de capacidad funcional. Tolerancia y dependencia en 2-3
semanas de uso continuado.
CI: Alergia a Benzodiazepinas, miastenia gravis, coma o shock,
insuficiencia respiratoria aguda.
R: Precaución en glaucoma de ángulo cerrado, IR.
ALPRAZOLAM Dosis inicio: 0,5 mg/12 h VO Benzodiazepina de comienzo de acción rápida y duración de acción
Dosis máxima: 2 mg/d en varias tomas. corta.
2. CRISIS DE ANSIEDAD
No deben emplearse ISRS. La administración vía sublingual no aporta ventajas sobre la vía oral. Se recomienda la utilización de Benzodiazepinas de rápido inicio de acción.

ALPRAZOLAM 0,5-1 mg dosis única. VO Benzodiazepina de comienzo de acción rápida y duración de acción corta.
A NTIPSICÓTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA
El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia es, generalmente exitoso para tratar los síntomas positivos, pero hay una tercera parte de los pacientes en las que el
beneficio obtenido es pequeño. Los síntomas negativos son bastante difíciles de tratar. Cerca de la mitad de las personas con esquizofrenia no cumplen con el tratamiento
a corto plazo, número que aumenta si es a largo plazo.
No hay ningún tratamiento de elección, aunque se recomiendan como tratamiento de primera línea los nuevos antipsicóticos.
Los antipsicóticos convencionales estarían indicados:
- Pacientes estables con buena respuesta sin efectos adversos graves.
- Manejo agudo de la agresión/violencia en algunos pacientes, especialmente aquellos que necesitan medicación depot.
La Clozapina se debe usar en pacientes que no responden a los antipsicóticos atípicos y convencionales. Necesario realizar una monitorización del recuento leucocitario.
También se prefiere en caso de polidipsia psicogénica.
Las formas depot tienen interés cuando hay sospecha de incumplimento terapéutico en tratamientos de larga duración. Entre las formas depot disponibles se encuentran:
decanoato de Flufenazina, decanoato de Zuclopentixol, palmitato de Pipotiazina y Risperidona.Antes de comenzar un tratamiento depot, se debe empezar con las formas
no retardadas del mismo fármaco para establecer la dosis óptima y ver la tolerancia. Estas formas depot no son susceptibles como la oral, de suspensión rápida en caso
de aparición de efectos adversos. Por lo general, la incidencia de efectos adversos extrapiramidales es más alta con estos preparados que con las formas orales.
No hay evidencia acerca de una diferencia en las tasas de recaídas entre los antipsicóticos convencionales, sin embargo en una revisión sistemática se encuentra que éstas
eran más bajas con Clozapina. Ninguna intervención ha demostrado consistentemente que reduzca los síntomas negativos.
Los antipsicóticos de nueva generación como Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Amisulprida y Ziprasidona son tan efectivos como los antipsicóticos
convencionales.
La Clozapina es la más efectiva de los antipsicóticos convencionales, pero se asocia con discrasias sanguíneas potencialmente fatales.
160 / 161 ANSIEDAD / ANTIPSICÓTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA
S. MENTAL
C RISIS DE AGITACIÓN
Diagnóstico diferencial: Síndrome confusional agudo (Delirium).

HALOPERIDOL 1,25 - 2,5 mg. SC / IM La dosis se puede repetir a los 30 min si fuera necesario. La vía SC es
Dosis máxima: 5 mg. de acción más rápida que la IM.
LEVOMEPROMAZINA 12,5 - 25 mg en dosis única. IM ES: Sedación, somnolencia, visión borrosa, retención urinaria,
sequedad de boca, estreñimiento, hipotensión.
CI: Alergia a Levomeprotazina o Fenotiazinas, coma, feocromocitoma,
depresión severa del SNC o de la médula ósea.
R: Precaución en parkinsonismo, alteraciones cardiovasculares graves,
glaucoma de ángulo cerrado, IR, IH, retención urinaria.
No se recomienda la vía subcutánea debido al desarrollo de irritación
local.
D EMENCIAS
Patología invalidante con evolución progresiva, siendo la demencia tipo Alzheimer la más frecuente.
1. DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

Son fármacos de indicación por el especialista. El objetivo de este apartado es dar a conocer los principales medicamentos utilizados en la demencia tipo Alzheimer.
Proceso degenerativo del SNC de etiología desconocida, caracterizado por déficit de neurotrasmisores entre los que destaca la acetilcolina.
En el tratamiento de la enfermedad establecida se ha intentado el uso de diversos fármacos con resultados poco alentadores, como vasodilatadores (Naftidrofuriol,
Nicergolina, Vincamina, Pentoxifilina...), fármacos de acción colinérgica como la Citicolina o activadores cerebrales como Dihidroergotoxina.
Actualmente se dispone de farmacos inhibidores de la acetilcolinesterasa, ya que si bien no permiten recuperar el nivel previo, si elentecen el curso de la enfermedad,
mejoran la capacidad cognoscitiva y disminuyen las manifestaciones clínicas y complicaciones psiquiátricas de la misma.
Por el momento, la eficacia debe considerarse similar, así como la frecuencia de los efectos secundarios a excepción de la Tacrina por ser más hepatotóxica. Su prescripción
es de diagnóstico hospitalario y su única indicación la enfermedad de Alzheimer leve y moderada.
El fármaco mas reciente autorizado es la Memantina, que es antagonista de los receptores de la N-metil D –aspartato (NMDA) y que ha demostrado ser moderadamente
eficaz y bien tolerado en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada y severa.
DONEPEZILO (DH) Dosis inicio: 5 mg dosis única diaria. A las 4 VO ES: Náuseas, vómitos, diarreas, dispepsia, dolor abdominal, anorexia,
semanas subir hasta 10 mg/24 h. mareo. Más frecuentes: cefalea, pérdida de peso, temblor, insomnio,
Preferiblemente antes de acostarse. sincope.
RIVASTIGMINA (DH) Dosis inicio: 1,5 mg/12 h, subir 1,5 mg/12 h VO
cada 2 semanas hasta aparición de ES o dosis
máxima de 6 mg/12 h.
Dar con desayuno y cena.
GALANTAMINA (DH) Dosis inicio: 4 mg/12 h durante 4 semanas. VO
Dosis mantenimiento: 8 mg/12 h durante 4
semanas mínimo. En forma individual se puede
usar dosis de mantenimiento de 12 mg/12 h .
Dar con desayuno y cena.
MEMANTINA (DH) Dosis inicio: 5 mg por la mañana la primera VO ES: Alucinaciones, confusión, vértigo, cefalea y fatiga.
semana, luego subir 5 mg/semana hasta R: Evitar uso concomitante con Amantadina, Ketamina y
S. MENTAL
20 mg/d dividido en dos dosis. Dextrometorfano que pueden aumentar los efectos secundarios.
162 / 163 CRISIS DE AGITACIÓN / DEMENCIAS

D EPRESIÓN
En ancianos se recomienda evitar fármacos sedantes, con efectos anticolinérgicos, con tendencia a producir hipotensión y cardiotóxicos. El tratamiento debe iniciarse a
dosis bajas e ir incrementándolo lentamente. En general, debe emplearse la mitad de la dosis que en adultos jóvenes. Evaluar la respuesta a las 2-4 semanas, una vez
remitidos los síntomas mantener el tratamiento durante 9-12 meses.
Todos los antidepresivos administrados a las dosis y durante el tiempo suficiente, han mostrado ser igualmente eficaces en cuanto a la mejoría de los síntomas de la
depresión. Lo que los diferencia es el perfil de efectos adversos y sus contraindicaciones. La selección de tratamiento antidepresivo debe realizarse en función del perfil
de efectos secundarios que preveamos menos perjudicial para el paciente, enfermedades concomitantes y respuesta previa a tratamientos antidepresivos.
PATOLOGÍA RECOMENDACIONES
Accidente cerebrovascular ISRS, Nortriptilina.
Cardiopatía Evitar antidepresivos tricíclicos, salvo Nortriptilina.
Elección ISRS.
Alternativa Nortriptilina.
Demencia Evitar antidepresivos con efectos anticolinérgicos.
Utilizar ISRS (precaución Paroxetina).
Alternativa Venlafaxina.
Diabetes Seleccionar ISRS. Vigilar glucemia.
Epilepsia Seleccionar ISRS. Monitorizar.
Glaucoma Seleccionar ISRS (precaución Paroxetina). Evitar antidepresivos con efectos
anticolinérgicos.
Hipertrofia prostática benigna Seleccionar ISRS (precaución Paroxetina). Evitar antidepresivos con efectos
anticolinérgicos.
Parkinson Seleccionar Nortriptilina.
Alternativa ISRS.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
Los efectos adversos más frecuentes son: molestias gastrointestinales, mareo, náuseas, temblor, reacciones extrapiramidales, urticaria, erupción cutánea, hiponatremia
y disfunción sexual.
PAROXETINA Dosis inicio: 10 mg/d. Aumentos de 10 mg/d VO Ver Trastornos obsesivo-compulsivos.
cada semana.
Dosis recomendada: 10-20 mg/d.
FLUVOXAMINA Dosis inicio: 25- 50 mg/d. Aumentos de VO Presenta un perfil sedativo.
50 mg/d cada semana.
Dosis recomendada: 50-100 mg/d, en dos
tomas cuando la dosis total >150 mg.
Dosis máxima: 300mg/d.
CITALOPRAM Dosis inicio: 10 mg/d Aumentos de 20 mg/d VO Junto a la Sertralina es el ISRS que tiene mejor perfil teórico de
cada semana. interacciones farmacológicas.
Dosis recomendada: 20 mg/d.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y SIMILARES
NORTRIPTILINA Dosis inicio: 25 mg/d Aumentos de 25 mg/d VO Antidepresivo tricíclico con pocos efectos anticolinérgicos y baja
cada semana. incidencia de hipotensión ortostática.
Dosis recomendada: 50 mg/ noche o cada 12 h.
Dosis máxima: 75 -150 mg/d.
OTROS
VENLAFAXINA Dosis inicio: Alternativa a los ISRS o Nortriptilina en pacientes con demencia.
- Lib normal : 37,5 mg/12 horas, aumentos de ES: Similares a los de los ISRS. Puede aumentar las cifras de presión
75 mg/d cada 4-7 días. arterial de forma dosis dependiente.
- Lib retardada: 75 mg/d, aumentos 75 mg/d R: Administrar con precaución en pacientes con factores de riesgo
cada 1-2 semanas. cardiovascular y en pacientes con ideas suicidas.
Dosis recomendada:
- Lib normal 75 mg/12 h.
S. MENTAL
- Retardada 150 mg/24 h.
164 / 165 DEPRESIÓN
I NSOMNIO
Las necesidades de sueño son diferentes para cada persona, por lo que el tratamiento sólo es necesario cuando el dormir poco interfiera con el rendimiento diario normal.
Teniendo en cuenta que el anciano duerme menos que el joven, se puede considerar adecuado dormir 6 horas, no buscar 8-10 h de sueño.Tratar, siempre que sea posible,
la causa del insomnio. Iniciar el tratamiento con medidas de higiene del sueño (evitar dormir de día, limitar las bebidas excitantes, acostarse sólo cuando se tenga sueño,
limitar la estancia en el dormitorio....). Los fármacos no se deben utilizar mucho tiempo de forma continuada sin supervisión periódica (cada 4-6 semanas). Utilizar la dosis
mínima efectiva, si es posible administrar de forma intermitente 2-4 veces por semana.

CLOMETIAZOL 192-384 mg/noche. VO Hipnótico y sedante. Comienzo de acción rápida y duración corta. Sin
efectos al día siguiente.
ES: Sedación excesiva y dependencia a dosis altas.
R: No administrar conjuntamente con Barbitúricos y Carbamatos.
Precaución en insuficiencia respiratoria grave.
LORAZEPAM 0,50-2 mg/ noche. VO Eficaz para iniciar y mantener el sueño. Relacionado con caídas,
pérdida de memoria, irritabilidad, problemas de capacidad funcional.
Algo de insomnio de rebote.
LORMETAZEPAM 0,25-2 mg/ noche. VO Ver Lorazepam.
ZOLPIDEM 5-10 mg/ noche. VO I: Elección en obstrucción crónica del flujo aéreo.
Rápido inicio de acción. Vida media 2,5h. Sin efectos residuales.
Potencia el efecto sedativo de otros fármacos. Tolerancia e insomnio
de rebote frecuentes.
TRAZODONA 50-100 mg/ noche. VO Alternativa en pacientes con parkinson o demencia.
S ÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Siempre buscar la etiología y tratarla, puede ser reversible. Es una de las formas de presentación atípica de enfermedad en pacientes con deterioro cognitivo de base.
Intentar tratamiento sintomático según clínica predominante, siempre con la dosis mínima eficaz. Ver agitación en pacientes con demencia.
S ÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SPCD)

Con este término se engloba una serie de síntomas de difícil manejo y que conllevan a un disminución de la calidad de vida del paciente y del cuidador y que van desde
síntomas psicopatológicos como alucinaciones, delirios, depresión a síntomas conductuales como agitación, apatía, trastornos de la actividad motora.
En el manejo de los SPCD se recomienda realizar una correcta evaluación de cada uno de los síntomas (intensidad, frecuencia, factores desencadenantes), tratar las
posibles causas desencadenantes (infecciones, dolor, reagudización de enfermedades crónicas...), comenzar con intervenciones no farmacológicas (intervenciones
psicoterapéuticas y de adaptación del entorno ambiental), y en caso de ser necesarios los fármacos iniciar el tratamiento con dosis bajas, mantenerlos el
mínimo tiempo posible y vigilar los efectos secundarios (hay que tener en cuenta que los efectos anticolinérgicos de algunos de los fármacos empleados puede
agravar el deterioro cognitivo). Los neurolépticos están recomendados cuando existen delirios, alucinaciones o síntomas psicóticos y no hay diferencia en cuanto a
la eficacia entre los típicos y los atípicos al no ser continuos estos síntomas debe valorarse la suspensión del fármaco tras permancer controlado el paciente.
166 / 167
S. MENTAL
INSOMNIO / SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO / SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SPCD)
1. AGITACIÓN
El tratamiento farmacológico de la agitación se debe reservar para aquellos pacientes que no responden a las intervenciones no farmacológicas.
La eficacia del tratamiento farmacológico es muy modesta y no existe diferencia en cuanto a eficacia entre los neurolépticos típicos y los atípicos. La respuesta a placebo
en los ensayos clínicos es muy elevada (hasta del 60%). El Haloperidol es el fármaco más estudiado y del que existe mayor experiencia de tratamiento, por lo que se
considera de primera elección.

NEUROLÉPTICOS
HALOPERIDOL Dosis inicio: 0,5-1mg/noche VO ES: Efectos extrapiramidales frecuentes y galactorrea.
Dosis máxima: 4 mg/d. R: Ir aumentando dosis según necesidad a ritmo de 0,5 mg/d.
Proteger de la luz (fotosensible).
Seguridad cardiaca.
CLORPROMAZINA Dosis inicio: 5-20 mg/d. VO ES: Muy sedante. Efectos anticolinérgicos y pocos extrapiramidales.
Dosis máxima: 50 mg/d. Puede causar convulsiones.
RISPERIDONA Dosis inicio: 0,25-0,5 mg/d. VO Su utilización en estos pacientes multiplica por 3 el riesgo de
Dosis máxima: 2 mg/d. episodios cerebrales isquémicos. Sólo puede utilizarse en
pacientes en el tratamiento sintomático de episodios graves
de agresividad o cuadros psicóticos severos que no
respondan a otras medidas y para las que se haya
descartado otras etiologías, manteniendo el tratamiento
durante el menor tiempo posible.
ES: Ningún efecto secundario anticolinérgico. Efectos extrapiramidales
a dosis más altas. Hipotensión si se aumenta la dosis rápidamente.
OTROS
TRAZODONA Dosis inicio: 25 mg/d. VO Produce sedación, hipotesión ortostática, sequedad de boca.
Dosis máxima: 150-300 mg/d en 2 ó 3 tomas. ES: Alergia cruzada con Ácido acetilsalicílico.
T RASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
Los ISRS son los fármacos de elección en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en ancianos y como alternativa la Clomipramina. La respuesta al tratamiento
puede tardar en comenzar hasta 10-12 semanas. En general las dosis necesarias son más altas que las recomendadas para el tratamiento de la depresión. Si en este
tiempo no hay respuesta, hay que valorar el cambio a otro antidepresivo. El tratamiento debe administrarse durante un periodo mínimo de 1 año. La suspensión de fármacos
debe efectuarse de forma gradual.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
Los efectos adversos más frecuentes son molestias gastrointestinales, mareo, náuseas, temblor, reacciones extrapiramidales, urticaria, erupción cutánea, hiponatremia
y disfunción sexual.
PAROXETINA Dosis inicio: 10- 20 mg/d. Aumentos de VO Es el ISRS que tiene una mayor incidencia de efectos anticolinérgicos.
10 mg/d cada semana. Presenta un perfil sedativo.
Dosis recomendada: 40 mg/d. Una vez finalizado el tratamiento reducir lentamente la dosis.
FLUVOXAMINA Dosis inicio: 25- 50 mg/d. Aumentos de 50 VO Presenta un perfil sedativo.
mg/d cada semana.
Dosis recomendada: 100 mg/12 horas.
Dosis máxima: 300mg/d
CITALOPRAM Dosis inicio: 10 mg/d Aumentos de 20 mg/d VO Junto a la Sertralina es el ISRS que tiene mejor perfil teórico de
cada semana. interacciones farmacológicas.
Dosis recomendada: 20-40 mg/d.
OTROS
CLOMIPRAMINA Dosis inicio: 10 mg/d Aumentos de VO I: Casos resistentes.
10-25 mg/d cada 2 semanas hasta una dosis ES: Efectos adversos anticolinérgicos, hipotensión ortostática,
de 100-150 mg/d en 3 tomas. somnolencia y ganancia de peso.
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S. MENTAL
SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SPCD) / TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
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22/4/05
GRANDES
SÍNDROMES
C UIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL • I NCONTINENCIA • N UTRICIÓN • Ú LCERAS
CUIDADOS PALIATIVOS
EN EL PACIENTE TERMINAL
174 DOLOR 185 ESTERTORES PRE-MORTEN
180 BOCA SECA 185 HEMORRAGIA MASIVA
181 CRISIS CONVULSIVA 186 HIPO
181 DELIRIO 186 INSOMNIO
181 DIARREA 187 NÁUSEAS Y VÓMITOS
182 DISNEA 189 TOS
183 DISNEA TERMINAL 190 ADMINISTACIÓN SUBCUTÁNEA

Y CUIDADOS DE LA VÍA
184 ESTREÑIMIENTO
D OLOR
1. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

- Tratar al paciente, no al síntoma.
- No infravalorar el dolor que refiere un paciente. Nunca debe utilizarse placebo.
- No restar importancia al componente psicológico del dolor. Anticipar y tratar la depresión y la ansiedad.
- Individualizar el régimen terapéutico. La potencia del analgésico elegido viene determinada por la intensidad del dolor y nunca por la supervivencia prevista. Las dosis
deben ser ajustadas individualmente hasta alcanzar la analgesia total.
- Siempre que sea posible utilizar la vía oral.
- Administración “reloj en mano”.
- Informar y explicar las causas del dolor y los efectos secundarios del tratamiento, esto resulta en sí mismo terapéutico y facilita el cumplimiento.
- Prevenir los efectos adversos y en caso de que aparezcan tratarlos cuando sea posible.
- Simplificar el tratamiento para facilitar el cumplimiento.
- Tratar el dolor según la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
2. ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

El dolor debe tratarse en función de la intensidad del mismo. Cuando los fármacos de un escalón, utilizados a dosis adecuadas no son eficaces hay que pasar al siguiente
escalón. Se pueden asociar fármacos del primer escalón con los del segundo y tercero. No asociar opioides débiles con opioides potentes. Los fármacos de cualquier escalón
pueden asociarse con adyuvantes.
2.1. PRIMER ESCALÓN

Analgésicos no opioides. Indicados en dolor leve. Los AINE son especialmente útiles en dolor debido a distensión mecánica del periostio, dolor debido a compresión
o distensión de tendones, tejidos musculares o subcutáneos o dolor visceral por irritación de la pleura o el peritoneo. En estos casos deben ser prescritos como coadyuvantes
a lo largo de toda la escalera analgésica.

PARACETAMOL 500-1.000 mg/4-6 h. VO
Dosis máxima diaria: 4 g.
IBUPROFENO 200-600 mg/4-6 h. VO
Dosis máxima diaria: 2.4 g.
DICLOFENACO Lib normal: 50 mg/ 12-8 h. VO
Lib retardada: 100 mg/24 h.
Dosis máxima diaria: 150 mg.
2.2. SEGUNDO ESCALÓN

Analgésicos opioides débiles. Indicados en dolor de intensidad leve a moderada. Deben utilizarse combinados con fármacos del primer escalón para obtener efecto
sinérgico. Es recomendable que cuando se inicie el tratamiento con fármacos de este escalón se comience la administración de laxantes para prevenir el estreñimiento.

CODEÍNA 30-60 mg/4-6 h. VO ES: Similares al del resto de los opioides: náuseas, estreñimiento,
Dosis máxima diaria: 240 mg. mareo, confusión.
PARACETAMOL + CODEÍNA 500+30 - 1.000+60 mg/4-6 h. VO R: No utilizar asociaciones con dosis de Codeína menor de 30 mg
Dosis máxima diaria: 4.000/240 mg. unidad, ya que no son eficaces como analgésicos.
DIHIDROCODEÍNA 60-120 mg/12 h VO R: No fraccionar los comprimidos.
Dosis máxima diaria: 240 mg.
TRAMADOL Lib normal 50-100 mg/6-8 h. VO 50 mg de Tramadol equivalen aproximadamente a 30 mg de Codeína
Lib retardada: 50-200 mg/12h; más 500 mg de Paracetamol.
150-400 mg/24 h. ES: Produce menos estreñimiento que la Codeína. Puede producir
100-150 mg/6-8 h. aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.
Dosis máxima diaria: 400 mg. R: No fraccionar los comprimidos de liberación retardada.
174 / 175 DOLOR
C. PALIAT
2.3. TERCER ESCALÓN

Analgésicos opioides potentes. Se deben utilizar agonistas puros (Morfina, Fentanilo) que se caracterizan por no tener techo analgésico, es decir no dejan de ser
efectivos por mucho que se aumente la dosis. No utilizar agonistas parciales (Buprenorfina) o agonistas-antagonistas (Pentazocina), ya que su eficacia analgésica está limitada
al tener techo analgésico. No utilizar conjuntamente agonistas puros con agonistas parciales o agonistas-antagonistas. La Morfina por vía oral es el tratamiento
de primera elección.
Los ancianos son más sensibles tanto al efecto analgésico como a los efectos secundarios de los opioides, por lo que requerirán dosis más bajas que los adultos jóvenes
para el alivio del dolor.
PRINCIPIO ACTIVO INTERVALO DOSIFICACIÓN VA OBSERVACIONES

MORFINA Liberación rápida Cada 4 horas VO Hay presentaciones para administración parenteral (ampollas al 1% y
Si dolor VP al 2%) y para administración oral en forma de comprimidos
(Sevredol®).
R: Los comprimidos pueden partirse, machacarse y disolverse en agua.
Los comprimidos se utilizan para titulación de dosis y como
tratamiento de rescate.
Liberación retardada Cada 12 horas VO Hay presentaciones en forma de comprimidos (MST Continus®,
Oglos®) y en forma de cápsulas con microgánulos (Skenan®). Las
cápsulas son adecuadas para pacientes con sonda nasogástrica o con
dificultades para tragar.
R: Los comprimidos no deben machacarse.
Cada 24 horas VO Las presentaciones son en forma de cápsulas (MST Unicontinus®).
R: Las cápsulas puede abrirse pero su contenido no debe ser triturado.
Este tipo de preparaciones es adecuado para pacientes con sonda
nasogástrica o con dificultades para tragar.
OXICODONA Liberación retardada Cada 12 horas VO Comprimidos de 10, 20, 40 y 80 mg.
I: Alternativa en pacientes con intolerancia a la Morfina que toleren
medicación por vía oral.
•••
•••
PRINCIPIO ACTIVO INTERVALO DOSIFICACIÓN VA OBSERVACIONES
FENTANILO Liberación retardada Cada 72 horas TOP Parches transdérmicos: 25, 50, 75 y 100 mcg/h.
ES: Perfil de efectos adversos similar a la Morfina.
I: Alternativa en pacientes con dolor estable que no pueden utilizar
la vía oral o con intolerancia a la Morfina.
ES: Tiene un perfil de efectos adversos similar a la Morfina.
R: Cuando se administra por primera vez o si se realiza un cambio de
dosis, el efecto analgésico comienza a las 12 horas y alcanza su
máximo a las 24-48 horas.
La absorción de Fentanilo se incrementa con la temperatura, los
pacientes con fiebre deben ser observados por la posible aparición de
efectos adversos. Se debe advertir al paciente que evite la exposición
directa del lugar de aplicación del parche a fuentes de calor externo.
Existe una preparación de Fentanilo de liberación inmediata indicada
en dolores irruptivos. Son comprimidos de disolución oral, para su
correcta utilización es imprescindible una estrecha colaboración por
parte del paciente, por lo que no son muy adecuados en pacientes
ancianos. Cada unidad debe ser colocada contra la mejilla e ir
desplazándola por la boca hasta su completa disolución (se debe
consumir en 15 min), sin masticarla, y procurando tragar lo mínimo
posible para facilitar su absorción por la mucosa oral.
Dosificación de Morfina
Dosis inicial media: 20-60 mg diarios por vía oral.
Iniciar con dosis más alta si el dolor es intenso o incapacitante o bien el paciente está con dosis máximas de opioides débiles.
Iniciar con dosis más baja en casos de debilidad o desnutrición extremas, edad muy avanzada, agonía, Insuficiencia orgánica grave (renal, hepática, respiratoria).
Dosis de rescate: 10-30% de la dosis diaria pautada. Se administra si dolor hasta un máximo de cada 4 horas.
Incremento de dosis: 25-50% como mínimo para observar un efecto.
Ajuste de dosis cuando se cambia de vía de administración o de forma de presentación:
Morfina lib. rápida / lib. retardada 1:1 10mg/ 4h = 30 mg/12 h = 60 mg/24 h.
Morfina oral / subcutánea 2:1 30mg/ 12 h = 5 mg/4 h.
Morfina oral sin sonda nasogástrica / Morfina oral con sonda nasogástrica 1:1 10 mg/ 12 h = 10 mg / 12 h.
176 / 177 DOLOR
C. PALIAT
Dosificación de Oxicodona
Conversión Morfina oral Oxicodona oral: 20 mg de Morfina oral equivalen aproximadamente a 10 mg de Oxicodona oral.
Los incrementos de dosis se realizan de la misma manera que con morfina.
Dosificación de Fentanilo
Dosis inicial en pacientes que no han tomado nunca opioides: 25 mcg/h
Conversión Fentanilo transdérmico - Morfina oral. No hay una pauta clara de equivalencia. La ficha técnica recomienda una conversión que según diferentes autores es
muy conservadora. Existen otras tablas publicadas 1 mg diario de Fentanilo equivaldría a 100 mg diarios de Morfina, otras consideran que 1 mg de Fentanilo = 75 mg
diarios de Morfina.
DOSIS PARCHES DE FENTANILO DOSIS DIARIA DE MORFINA DOSIS DIARIA DE MORFINA DOSIS DIARIA DE MORFINA
(mcg/h) FICHA TÉCNICA (mg) CONVERSIÓN 1:100 (mg) CONVERSIÓN 1:75 (mg)
25 < 135 60 45
50 135 - 224 120 90
75 225 - 314 180 135
100 315 - 404 240 180
3. COADYUVANTES
3.1. DOLOR NEUROPÁTICO
Los Antidepresivos tricíclicos y los Anticonvulsivantes parecen tener una eficacia similar en el alivio del dolor neuropático, independientemente de las características del
dolor (quemante o punzante). Presentan un perfil de efectos adversos diferente, sin embargo el riesgo de efectos adversos leves o graves que motiven la retirada del
tratamiento es parecido. Los ISRS son menos eficaces que los anteriores en el alivio del dolor neuropático, por lo que no está recomendada su utilización.

AMITRIPTILINA Dosis de inicio: 10 mg por la noche que se irá VO El efecto analgésico es independiente del efecto antidepresivo, se
incrementando en función de la respuesta con alcanza más rápidamente (1-7 días) y a dosis más bajas que las
dosis de 25 mg cada semana hasta una dosis necesarias para el tratamiento de la depresión. A las dosis utilizadas la
de 100 mg por la noche. incidencia de efectos adversos es baja.
NORTRIPTILINA Dosis inicial: 10 mg ir incrementando las VO ES: Los principales efectos adversos son de tipo anticolinérgico.
dosis en función de la respuesta 10 mg cada Ocasionalmente puede producirse hipotensión ortostática, arritmias,
semana. síndrome confusional, alteración de la memoria reciente.
Dosis máxima 100 mg por la noche. La Nortriptilina tiene menos efectos adversos anticolinérgicos y menor
incidencia de hipotensión ortostática que la Amitriptilina
CI: Está absolutamente contraindicado en el periodo de recuperación
de un infarto de miocardio.
R: Utilizar con mucha precaución y sólo cuando los beneficios superen
a los riesgos en pacientes con alcoholismo activo, alteraciones de la
conducción o del ritmo cardiaco, presión intraocular elevada o
glaucoma de ángulo estrecho.
GABAPENTINA Dosis inicio: 300 mg por la noche, en caso VO ES: Más frecuentes son mareos, somnolencia, ataxia. astenia.
necesario incrementar la dosis a 300 mg dos Ocasionalmente ha producido confusión, dolor de cabeza, náuseas,
veces al día al cabo de tres días y a 300 mg 3 edema periférico, alteraciones hematológicas.
veces al día trascurridos otros 3 días. Valorar y
si es necesario subir cada 3 días 300 mg
hasta una dosis máxima de 1800 mg.
CARBAMAZEPINA Dosis inicio: 100 mg por la noche, que VO ES: Más frecuentes: náuseas, vómitos, ataxia, caídas, somnolencia y
pueden aumentarse a 200 mg por la noche; confusión que se reducen aumentando lentamente la dosis.
si el paciente lo tolera bien y es necesario Raramente se producen alteraciones hematológicas (leucopenia y
incrementar 200 mg cada semana hasta una anemia aplásica) más frecuente en ancianos que en población
dosis máxima de 200 mg/8 h. general. La neutropenia suele ser transitoria. No retirar medicación si
neutrófilos > 1500 cel/ mm2.
R: En ancianos obtener basalmente función renal, hepática y
hemograma, monitorizar recuento y fórmula a las 2 semanas y
después cada 3 meses junto con función renal y hepática.
178 / 179 DOLOR
C. PALIAT
3.2. DOLOR POR COMPRESIÓN

DEXAMETASONA Dosis mantenimiento: 4-20 mg. VO R: No administrar por la noche.
3.3. DOLOR POR TENESMO RECTAL

Puede ir acompañado de espasmo de la musculatura lisa o dolor neuropático. Es importante prevenir o tratar el estreñimiento en caso de que se presente. Para tratamiento
farmacológico del dolor se utilizan los analgésicos habituales (Ver Dolor), conjuntamente con Antiepilépticos o Antidepresivos tricíclicos en caso de dolor neuropático.
Como fármacos para el tratamiento del espasmo de la musculatura lisa se puede utilizar Nifedipino de liberación retardada (10-20 mg/12 h), Benzodiazepinas (Diazepam
2-5 mg/8-12 h). Existe controversia acerca de la eficacia y tolerancia de la Clorpromazina en este grupo de pacientes.
B OCA SECA
- Es un problema habitual en la práctica totalidad de los pacientes sujetos a largos tratamientos farmacológicos con opioides. La falta de lubricación se manifiesta por
sensación bucal quemante, dolor, lengua roja, odinofagia y pérdida del sabor.
- Es aconsejable practicar medidas higiénicas como enjuagues desbridantes después de las comidas y medidas que aumenten la salivación y humidificación, tales como:
tener algo en la boca (chicle, caramelo o pastilla de limón), ingesta abundante de agua, comer cosas ácidas (piña, limón), enjuagues frecuentes con agua o con manzanilla
amarga, hielo envuelto en una gasa colocada entre la boca y la encía.
- Existen preparados comerciales de venta en farmacia sustitutos artificiales de la saliva: Bucohidrat®, Salivart®, Bucalsone®, Xerostom®
C RISIS CONVULSIVA
Medidas generales: Mantener permeable la vía aérea, oxigenoterapia si es preciso. Colocar al paciente en posición lateral. Administrar medicación inmediata si es
preciso. Controlar crisis posteriores. Descartar patologías que requieran tratamiento urgente (hipoglucemia, hipoxia, hipertensión intracraneal, infección del SNC,
intoxicaciones). Prevenir complicaciones (traumatismos, neumonía aspirativa).

DIAZEPAM 5-10 mg dosis única. VR Muy útil cuando se precisa una acción rápida y la vía parenteral sea
impracticable o indeseable.
Dada la vía de administración es improbable la posibilidad de
intoxicación por sobredosis.
ES: Somnolencia, ataxia, hipotensión (rara).
CI: Hipersensibilidad a Benzodiazepinas, I. respiratoria aguda,
glaucoma de ángulo cerrado, miastenia grave.
D ELIRIO
Valorar causas. Ver apartado de Síndrome confusional agudo y agitación.
D IARREA
Síntoma que puede aparecer en un 10% de los pacientes.
Causas más frecuentes: abuso de laxantes, impactación fecal con sobreflujo (pseudodiarrea), obstrucción intestinal, infecciones y patologías digestivas, secuelas de la
quimioterapia y radioterapia.
Tratamiento no farmacológico: dieta astringente, rehidratación (reponer la pérdida de agua y electrolitos).

LOPERAMIDA 2 mg, seguidos de 2 mg tras cada deposición. VO Opioide de elección como antidiarreico. Por vía oral no tiene
Dosis máxima: 12 mg /d. efectos sobre el SNC.
ES: Cólico abdominal, fatiga.
180 / 181 DOLOR / BOCA SECA / CRISIS CONVULSIVA / DELIRIO / DIARREA
C. PALIAT
D ISNEA
Siempre que sea posible, determinar y tratar las causas reversibles de disnea (broncoespasmo, fallo cardiaco, anemia, fármacos). En caso de que esto no sea posible el
tratamiento será sintomático utilizando para ello Morfina y Ansiolíticos. Éste incluye medidas no farmacológicas consistentes en transmitir tranquilidad al paciente,
humidificación del ambiente, ventiladores, fisioterapia respiratoria, y en casos necesarios tratamiento farmacológico. La utilización de oxígeno está discutida.

MORFINA Dosis inicio: VO Es el fármaco de elección. Reduce la frecuencia respiratoria,
- Si no está en tratamiento con Morfina: 5 disminuyendo la sensibilidad del centro respiratorio y de los
mg/ 4 h. En caso necesario ir incrementando quimiorreceptores periféricos a la hipercapnia y a la disminución de la
la dosis en un 50%. pO2, sin alterar la función pulmonar.
-Si estaba en tratamiento con Morfina: ES: Es muy poco frecuente que se produzca depresión respiratoria si
Incrementar la dosis en un 30-50%. se comienza a dosis bajas y se incrementa la dosis tal y como se ha
recomendado.
R: En caso de que la disnea sea intermitente administrar la Morfina
con una pauta “si precisa”.
DIAZEPAM Dosis inicio: 5 mg seguidos de 2-5 mg por la VO/ VR Reducen ansiedad y relajan los músculos respiratorios, reduciendo la
noche, si es necesario se puede incrementar fatiga y la descoordinación de los mismos. La ansiedad es una de las
5 mg/ 12-8 h. causas que perpetúan el círculo vicioso de la disnea.
LORAZEPAM 1-2 mg/8 h. VO R: En caso de que la disnea sea intermitente se podría utilizar
Benzodiazepinas de acción rápida (Lorazepam) con una pauta
“si precisa”.
En caso de que las Benzodiazepinas no fueran eficaces por sí solas
para aliviar la ansiedad puede añadirse Clorpromazina o Haloperidol.
D ISNEA TERMINAL
Se considera como una verdadera urgencia de cuidados paliativos. El tratamiento de elección es Morfina en asociación con Midazolam. Si no se dispone de Midazolam
se puede sustituir por Diazepam rectal.

MORFINA + MIDAZOLAM Dosis carga: SC R: Para la administración subcutánea se recomienda poner al paciente
5 mg Morfina + 5 mg Midazolam. En caso 2 palomillas en diferentes lugares, ya que la absorción por vía
necesario repetir la dosis cada 10-15 min. subcutánea es de 2 mL cada 5 min.
Una vez controlada la situación valorar el
cambio a VO o infusión SC.
Dosis mantenimiento:
Morfina: Si no estaba en tratamiento previo
10-30 mg/24 h en perfusión continua o
2,5-5 mg/ 4 horas. En caso necesario
incrementar la dosis en un 25-50 % .
Si estaba en tratamiento previo con Morfina
incrementar la dosis en un 30-50 % (ajustar
dosis de Morfina si cambia de vía de
administración (Ver dolor).
Midazolam: Infusión continua: Comenzar a
dosis bajas de 10 mg/ 24 h, en caso necesario
aumentar a 30 mg/ 24 h.
Bolos: 2,5-5 mg/ 4-6 h.
DIAZEPAM Dosis inicio : 5 mg seguidos de 2-5 mg por la VR
noche, si es necesario se puede incrementar
5 mg/12-8 h.
182 / 183 DISNEA / DISNEA TERMINAL
C. PALIAT
E STREÑIMIENTO
- Es un efecto adverso frecuente en los pacientes que están en tratamiento con opioides.
- A diferencia de las náuseas y los vómitos, no depende de la dosis ni se crea tolerancia al mismo.
- Se debe administrar laxantes desde el inicio del tratamiento con opioides débiles, pues resulta más fácil prevenirlo que controlarlo una vez instaurado. Antes de iniciar
el tratamiento sintomático hay que descartar una impactación fecal, una obstrucción intestinal y otras alteraciones que puedan contraindicar el uso de laxantes.
- El tratamiento de elección incluye laxantes estimulantes del peristaltismo (Senósidos, Bisacodilo) y ablandadores de heces o emolientes (Docusato). Como alternativa
pueden utilizarse laxantes osmóticos (lactulosa), siendo necesario asociarlos con estimulantes del peristaltismo, ya que por sí solos no son eficaces. Los laxantes que
aumentan el bolo intestinal, como la fibra, no son eficaces.
- El objetivo del tratamiento es el de facilitar la defecación, no siendo tan importante la frecuencia de la misma. En caso de que no se produzca deposición en 3 días debe usarse enemas
de limpieza (2 Micralax® + 100 mL Lactulosa + 100 mL aceite de oliva + 800 mL agua templada ó 1 Micralax®, 25 mL lactulosa, 25 mL aceite de oliva + 200 mL agua templada) o
supositorios de Bisacodilo y de Glicerina juntos, y en último extremo extracción manual, previa analgesia y relajación con una Benzodiazepina de acción corta o pomada anestésica local.
ESTIMULANTES DEL PERISTALTISMO
SENÓSIDOS Dosis inicio: 12-36 mg por la noche. VO
Comenzar a dosis bajas e incrementar según
respuesta hasta un máximo de 36 mg/12 h.
BISACODILO Dosis inicio: 5-10 mg por la noche. Comenzar VO La vía oral actúa en 6-12 h y la vía rectal en 1 h.
a dosis bajas e incrementar según respuesta
hasta un máximo de 10 mg/12 h.
10-20 mg por la mañana VR
EMOLIENTES
DOCUSATO Dosis inicio: 100 mg por la noche incrementar VO Actúa en 1-2 días.
según respuesta hasta un máximo de 600 mg
al día en dosis divididas.
PARAFINA 15 mL/12 h. VO I: Alternativa solo en tratamientos cortos. No utilizar en pacientes
encamados con trastornos deglutorios por riesgo de neumoinitis espirativa.
OSMÓTICOS
LACTULOSA 10 ml/12 h, hasta un máximo de 30 ml/8 h. VO Actúa en 1-2 días.
LACTITOL 10-20 g/24 h en una o varias tomas, junto a VO
comidas.
E STERTORES PRE MORTEM

La aspiración de secreciones debe restringirse, ya que es muy traumática para el paciente.

BUTILESCOPOLAMINA 20 mg/8 h. SC Reduce la producción de secreciones. Solamente será eficaz cuando se
administra precozmente.
H EMORRAGIA MASIVA
Medidas no farmacológicas: Tranquilizar y nunca alarmar al paciente, mitigar el efecto visual del sangrado con paños verdes. Informar a la familia del probable e
inminente desenlace final. Sedar al paciente: Morfina + Midazolam

MORFINA + MIDAZOLAM Dosis carga: 10 mg Morfina + 10 mg SC R: Para la administración subcutánea se recomienda poner al paciente
Midazolam. 2 palomillas en diferentes lugares, ya que la absorción por vía
Si se desea una sedación rápida: 20-50 mg subcutánea es de 2 mL cada 5 min.
Midazolam.
184 / 185 ESTREÑIMIENTO / ESPERTORES PRE MORTEM / HEMORRAGIA MASIVA
C. PALIAT
H IPO
Definición. Reflejo respiratorio patológico causado por espasmo del diafragma, que da lugar a una inspiración rápida asociada con un cierre de la glotis.
Causas: Distensión gástrica o hepática, irritación diafragmática, tumor cerebral, infección.
Tratar las causas reversibles: distensión gástrica (Metoclopramida), tumor cerebral (Dexametasona). Para el tratamiento sintomático, el tratamiento farmacológico de
elección es la Clorpromazina, utilizándose Ácido Valproico como alternativa.

CLORPROMAZINA Dosis inicio: 25-50 mg/d. Por la noche. VO Produce supresión central del estímulo del hipo. Es eficaz a dosis
500 mg al acostarse. sedantes.
ES: Efectos anticolinérgicos y pocos extrapiramidales, somnolencia.
Puede causar convulsiones.
VALPROICO, ÁCIDO Dosis máxima: 1000mg (administrados en 1 ó VO Útil en caso de tumor cerebral, sobre todo si se asocia a crisis
2 tomas). convulsivas.
ES: Alteraciones gastrointestinales, hepatotoxicidad, ganancia de
peso.
CI: Alergia, I.H. grave.
Interacciones: Anticoagulantes, Ácido acetilsalicílico. Puede
potenciar el efecto de Neurolépticos y Antidepresivos.
DEXAMETASONA 4-8 mg al día. VO I: En casos de tumor cerebral.
R: No administrar por la noche.
METOCLOPRAMIDA 10 mg/ 4-6 h. VO I: En casos de distensión gástrica.
ES: Puede producir hiperprolactinemia.
I NSOMNIO
Ver Grupo N.
N ÁUSEAS Y VÓMITOS
Son síntomas complejos que pueden deberse a múltiples causas.
CONSIDERACIONES GENERALES
- Las medidas no farmacológicas son muy importantes y van encaminadas a reducir los estímulos que puedan producir náuseas. También es útil ingerir alimentos
frecuentemente, pero en escasa cantidad.
- Identificar las posibles causas y si es posible tratarlas. No olvidar que pueden coexistir varias causas.
- Considerar el tratamiento profiláctico en pacientes que vayan a ser expuestos a una situación potencialmente desencadenante de vómitos (por ej: inicio del tratamiento
con opioides), sobre todo, en aquellos que tengan antecedentes de náuseas y vómitos.
- La selección del tratamiento dependerá de la causa del vómito y del lugar de acción del fármaco.
- Elegir la vía de administración adecuada. Aunque la vía oral es de elección, en muchas ocasiones, no es posible utilizarla, siendo necesario administrar los fármacos por
vía rectal o subcutánea. Tras 72 horas de buen control con fármacos por vía subcutánea, considerar cambiar a vía oral.
- Administrar los fármacos de forma pautada y no si precisa.
- Si a dosis adecuadas un fármaco no es eficaz cambiar de antiemético.
- En ocasiones, es necesario utilizar más de un antiemético. En estos casos, seleccionar fármacos con diferentes mecanismos de acción.
- Revisar frecuentemente.
CAUSA TRATAMIENTO ELECCIÓN OTROS TRATAMIENTOS

Opioides. Haloperidol. Metoclopramida, Hidroxizina.
Uremia, hipercalcemia, fallo hepático o renal. Haloperidol. Hidroxizina, Dexametasona.
Reflujo gastroesofágico, éstasis gástrico, íleo. Metoclopramida o Domperidona. Haloperidol, Levomepromacina, Antagonistas
serotoninérgicos (Ondansetrón).
Hipertensión intracraneal. Dexametasona. Haloperidol, Hidroxizina.
Compresión gástrica. Dexametasona. Metoclopramida o Domperidona.
Obstrucción intestinal intraluminal. Laxantes emolientes.
Obstrucción intestinal extraluminal. Dexametasona + Butilescopolamina + Haloperidol. Hidroxizina.
186 / 187
HIPO / INSOMNIO / NÁUSEAS Y VÓMITOS
C. PALIAT

HALOPERIDOL Dosis inicio VO o SC: 1,5 mg por la noche, si VO/ SC ES: A dosis bajas los efectos adversos son poco frecuentes.
es necesario se puede incrementar a 3-3,5 mg Puede producir efectos secundarios extrapiramidales, sedación,
por la noche. galactorrea.
Dosis máxima: 10-15 mg al día repartido en
3-4 tomas.
METOCLOPRAMIDA 10 mg/6-8 h. VO/ SC ES: Puede producir hiperprolactinemia.
R: Evitar la asociación con antimuscarínicos (Butilescopolamina), ya
que antagoniza sus efectos.
DOMPERIDONA 10 mg/6 h. VO Normalmente no controla las náuseas severas.
ES: Produce menos sedación y distonías que Metoclopramida o
60 mg/8 h. VR Haloperidol.
Puede producir hiperprolactinemia.
HIDROXIZINA 25-50 mg/ 6 h. VO
LEVOMEPROMAZINA Dosis inicio: 6,25 mg/24-12 h, VO Antiemético de amplio espectro, tiene un mayor potencial de efectos
posteriormente 12,5-25 mg por la noche. adversos, por lo que no debe usarse de primera línea.
Dosis inicio: 6,25 mg en dosis única, seguido SC I: Es útil en náuseas y vómitos de causa desconocida.
de 6,25-12 mg en infusión 24 h. R: No asociar con otros antieméticos.
BUTILESCOPOLAMINA O 20-40 mg/6-8 h. SC No atraviesa barrera hemotoencefálica, por lo que no tiene acción
HIOSCINA antiemética central.
I: Se utiliza para reducir secreciones.
Por vía oral la absorción es baja.
DEXAMETASONA 6-20 mg/ d. VO R: No administrar por la noche.
T OS
Síntoma muy frecuente, hasta una incidencia del 50% en pacientes con cáncer avanzado. El tratamiento dependerá de la causa y objetivo a conseguir (en paciente
moribundo es el confort). Se debe distingue entre: tos húmeda, que puede ser problemática en pacientes incapaces de expectorar por su debilidad, y tos seca o irritativa.
En casos de tos húmeda: Humidificar el ambiente, educación de cómo toser efectivamente; si el paciente es incapaz de toser eficazmente, utilizar antitusígenos (Codeína,
Dihidrocodeína, Morfina) y fármacos que reduzcan la producción de secreciones (Butilescopolamina). En estos pacientes se debe limitar el uso de la aspiración por ser
muy traumático.
En casos de tos seca: Antitusígenos de acción central (Codeína, Dihidrocodeína, Morfina).
Los opioides no deben utilizarse conjuntamente, por lo que en los pacientes que estén en tratamiento con Morfina debe incrementarse la dosis de la misma en lugar de
añadir Codeína o Dihidrocodeína.

CODEÍNA 30-60 mg/ 6 h. VO ES: similares al del resto de los opioides: náuseas, estreñimiento,
Dosis máxima diaria: 240 mg mareo, confusión.
DIHIDROCODEÍNA 60/12 h. VO R: No fraccionar los comprimidos.
MORFINA Liberación rápida VO Ver Dolor.
Dosis inicio: 5 mg/4 h. Titular dosis como en el R: Los comprimidos pueden partirse, machacarse y disolverse en agua.
tratamiento del dolor.
Liberación retardada VO Ver Dolor
Dosis inicio 10 mg /12h. Titular dosis como en R: Los comprimidos no deben machacarse.
el tratamiento. La cápsula puede abrirse pero su contenido no debe ser triturado. Este
tipo de preparación es adecuado para pacientes con sonda
nasogástrica o con dificultad para tragar.
BUTILESCOPOLAMINA O 10-20 mg/6-8h. VO/ VR No atraviesa barrera hematoencefálica, por lo que no tiene acción
HIOSCINA 0,3-0,6 mg/4 h SC. SC / IM central. Se utiliza para reducir secreciones. Por vía oral la absorción es
baja.
188 / 189 NÁUSEAS Y VÓMITOS / TOS
C. PALIAT
A DMINISTRACION SUBCUTÁNEA: FARMACOS Y CIUDADOS DE LA VIA

Cuando no pueda utilizarse la via oral, se administrará la medicación por vía subcutánea.
Las ventajas de la vía subcutánea son:
- Técnica poco agresiva.
- No precisa hospitalización.
- Permite autonomía al paciente.
Mientras que los incovenientes son:
- Infección e inflamación en la zona de punción.
- Salida accidental del catéter.
- Necesidad de varios catéteres cuando se administran muchos fármacos a la vez.
Manejo de la vía subcutánea:
- Se recomienda emplear una palomilla cuando la administración de los fármacos es continuada. Es preferible utilizar un calibre fino (23-25).
- El catéter se fijará con un apósito en el que se indicará la fecha de colocación y el fármaco que se administra.
- Se realizará un control de la vía cada día.
- El cambio del catéter se realizará cuando se obstruya o aparezca dolor o inflamación.
- Administrar una sola medicación por cada catéter, o bien dos fármacos que coincidan en horario y puedan administrarse mezclados.
- El purgado inicial de la vía no se hará con Suero fisiológico, sino con la propia medicación. La capacidad del sistema es de 0,4 mL.
- Para la Morfina, cuando la dosis sea superior a 10 mg por toma, es preferible utilizar la de mayor concentración (ampollas al 2%: 20mg/mL).
- Las zonas de elección para instaurar el catéter son: brazos y región pectoral, si no es posible, se pondrá en el abdomen.
Algunos de los fármacos que se pueden emplear por vía subcutánea son:
- Cloruro mórfico.
- Metadona.
- Tramadol.
- Midazolam.
- Ketorolaco.
- Dexametasona.
- Butil bromuro de hioscina.
- Metoclopamida.
- Levopromazina.
- Haloperidol.
Cuidados Paliativos
en el Paciente Terminal BIBLIOGRAFÍA
1. Anónimo. The use of strong opioids in palliative care. MeRec Briefing 2003; 22: 1-8.
2. Benítez Del Rosario MA, Llamazares González AI, García González G, et al. Cuidados Paliativos.
1ª ed. Barcelona: SEMFYC;1998.
3. Back I. Palliative Medicine Handbook 3ª ed. Cardiff: BMP Books;2001. Disponible en:
http://www.pallmed.net/
4. Doyle D, Hanks G, Mc Donald, editores. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2ª ed. Oxford:
Oxford University Press;1998.
5. Gómez Sancho M, Ojeda Martín M, García Rodríguez ED, Navarro Marrero MA, Marrero Martín MS,
Guerra Mesa A, et al. Cuidados Paliativos: control de síntomas. Las Palmas de Gran Canaria:
Hospital El Sabinal; 1999.
6. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD, editores. Geriatric dosage handbook. Hudson: Lexi-Comp, 2003.
ADMINISTRACION SUBCUTÁNEA: FARMACOS Y CIUDADOS DE LA VIA / BIBLIOGRAFÍA

Página 191
12:33
22/4/05
190 / 191
INCONTINENCIA
195 INCONTINENCIA URINARIA
207 INCONTINENCIA FECAL
209 ABSORBENTES DE INCONTINENCIA
218 SONDAS VESICALES
223 BOLSAS DE RECOGIDA DE ORINA
224 COLECTORES URINARIOS
225 DISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES
226 CONOS VAGINALES
228 OBTURADOR ANAL

La continencia es una función básica que en el anciano sano se debe mantener, independientemente de su edad, debiendo interpretar la incontinencia como una disfunción,
bien del tracto urinario inferior, del aparato digestivo o de algún otro sistema que participe en el mantenimiento de la continencia.
El envejecimiento genera una serie de cambios en distintas estructuras del organismo (aparato urinario, próstata, vagina, suelo pélvico, tubo digestivo, sistema nervioso),
los cuales condicionan que el anciano tenga una mayor vulnerabilidad para sufrir incontinencia, sin poder aceptarse que el envejecimiento por sí mismo la genere.
La pérdida de la continencia lleva consigo un número importante y variado de repercusiones, tanto médicas como psicológicas, que deterioran considerablemente la calidad
de vida del anciano. No obstante, todavía sigue siendo un problema oculto, con un escaso índice de consulta y una tasa baja de tratamiento.
Aunque no resulta fácil conocer el porcentaje de ancianos que padecen este problema, se acepta que los mayores porcentajes de incontinencia ocurren en los ancianos
institucionalizados (entre un 50-70%), relacionándose esta prevalencia tan elevada con la comorbilidad (procesos neurológicos, patología urológica), el deterioro funcional
(inmovilidad, demencia) y la polifarmacia (diuréticos y psicofármacos).
I NCONTINENCIA URINARIA
La Sociedad Internacional de Continencia ha modificado recientemente el concepto de incontinencia urinaria, aceptándose como tal cualquier pérdida involuntaria
de orina que genere alguna molestia.
1. ETIOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA
La pérdida de la continencia en el paciente institucionalizado puede estar relacionada con la alteración de alguno de los requisitos básicos para su mantenimiento (como
el reconocimiento e interpretación del deseo miccional, la mala movilidad, la falta de destreza en la utilización del retrete o en el manejo de la ropa...), o incluso que la
medicación utilizada altere la dinámica miccional. No hay que olvidar, que los pacientes institucionalizados pueden sufrir cualquiera de las causas transitorias de incontinencia,
con mayor frecuencia delirium, influyendo especialmente éste en la precipitación o perpetuación de la incontinencia.
Por último, habría que destacar la influencia de los factores ambientales o sociales en el manejo del paciente institucionalizado, tanto por la propias barreras físicas como
por la sobreutilización de los productos paliativos para la incontinencia.
Para conocer la etiología de la incontinencia, es interesante el análisis de aspectos puramente clínicos como la duración de la incontinencia, distinguiendo entre formas
agudas y crónicas.
1.1. INCONTINENCIA TRANSITORIA (AGUDA O POTENCIALMENTE REVERSIBLE)

- Casos de corta duración (< 3-4 semanas), así como situaciones de pérdida de continencia de tipo funcional, sin existencia de lesión estructural responsable.
- Suelen ser de inicio brusco, relacionadas con enfermedad o yatrogenia.
- La historia médica, exploración física y analítica básica podrán descubrir un porcentaje considerable de causas responsables de incontinencia transitoria.
- La intervención precoz y certera podría resolver en torno al 75% de casos.
- La falta de resolución da lugar a la incontinencia persistente.
CAUSAS INCONTINENCIA TRANSITORIA POTENCIALMENTE REVERSIBLES

DRIP: (Regla Nemotécnica) MODIFICADA DE OUSLANDER
D Delirium – Drogas (Diuréticos, Psicofármacos, Analgésicos, Anticolinérgicos...).
R Retención Urinaria – Restricción Ambiental (Institución, Cambio Domicilio).
I Impactación Fecal – Infección Urinaria – Inflamación (Vaginitis, Atrofia...) Inmovilización.
P Poliuria (Diabetes, Hipercalcemia, Hipokaliemia...)– Psicológicas (Depresión, Ansiedad, Deterioro Cognitivo).
194 / 195 INCONTINENCIA URINARIA
INCONT
1.2. INCONTINENCIA ESTABLECIDA (CRÓNICA Y POTENCIALMENTE IRREVERSIBLE)

Se debe a lesiones estructurales del tracto urinario o fuera de él. Suelen tener una duración mayor de 4 semanas. Se requieren exploraciones complementarias (urodinámica),
o valoración por especialistas (urólogo, ginecólogo) para descubrir la alteración estructural.
2. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Desde el punto de vista clínico se pueden diferenciar varios tipos de incontinencia, dependiendo de las circunstancias que acompañan a los escapes de orina en función
de la etiopatogenia.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
HIPERACTIVIDAD VESICAL Tipo más común en el anciano institucionalizado.
Mecanismo:
- Contracciones no inhibidas del detrusor.
Causas:
- Patología Neurológica (parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumores, neuropatías).
- Patología Vesical (litiasis, neoplasia, infección).
- Obstrucción Tracto Urinario Inferior (hiperplasia prostática, estenosis uretral).
- Idiopática.
Clínica:
- Pérdida espontánea acompañada de urgencia miccional en cuantía moderada-elevada.
INCONTINENCIA DE ESTRÉS Más común en las mujeres ancianas e infrecuente en los varones.
Mecanismo:
- Presión intravesical > presión intrauretral.
Causas:
- Debilidad del suelo pélvico (multiparidad, cirugía ginecológica, hipoestrogenismo, obesidad).
- Debilidad o lesión del esfínter uretral (resección transuretral prostática, cirugía pélvica).
Clínica:
- Cursa con pequeños escapes de orina ante aumento de presión intravesical (toser, reir, estornudar, ejercicio..).
•••
•••
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
INCONTINENCIA POR Segunda causa de incontinencia en ancianos institucionalizados.
REBOSAMIENTO Mecanismo:
- Aparece en situaciones de vejiga sobredistendida.
Causas:
- Obstrucción del tracto urinario de salida (hipertrofia prostática, estenosis uretral, impactación fecal, compresión extrínseca).
- Alteración contráctil vesical (lesión medular, neuropatía, ACV, miopatía del detrusor, fármacos anticolinérgicos).
- Hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada (se asocia a contracciones involuntarias del detrusor con un vaciamiento
vesical ineficiente, condicionando residuos vesicales elevados).
Clínica:
- Pueden presentar tanto síntomas urinarios de tipo irritativo (fundamentalmente polaquiuria y urgencia miccional), como de tipo
obstructivo (sensación de micción incompleta, retención urinaria).
INCONTINENCIA FUNCIONAL Sólo debe aceptarse cuando se han excluido las otras causas de incontinencia establecida.
Causas:
- Deterioro físico (inmovilidad) o mental (demencia).
- Alteración psíquica (depresión, inhibición, falta de motivación).
- Barreras arquitectónicas o falta de cuidadores.
3. DIAGNÓSTICO
Existen dos niveles de valoración del anciano incontinente: Básico y Ampliado.
La elección ha de ser individualizada en función de las características clínicas y funcionales, repercusión de la incontinencia, expectativa de vida y posibilidades de mejorar
con la intervención de otro especialista.
3.1. NIVEL BÁSICO

- Realizado por el médico de Residencia y / o Atención Primaria.
- Debe realizarse a todo anciano con incontinencia.
INCONT
3.2. NIVEL AMPLIADO

- Realizado por Especialistas (Urólogo, Ginecólogo, Geriatra).
- En ancianos seleccionados.
3.3. VALORACIÓN BÁSICA DEL ANCIANO CON INCONTINENCIA

La valoración básica del anciano incontinente comprenderá: antecedentes personales, causas predisponentes, historia de incontinencia, valoración geriátrica integral y
exploraciones complementarias.
ANTECEDENTES PERSONALES CAUSAS PREDISPONENTES (DRIP) HISTORIA INCONTINENCIA

- Historia ginecológica. - D:Drogas y Fármacos (ver Fármacos y - Inicio.
- Cirugía pélvica y prostática. sustancias que alteran la incontinencia). - Evolución.
- Déficit cognitivo. Demencia. - Aparición de escapes.
- Déficit neurosensorial. - R: Retención Urinaria. - Circunstancias de escapes.
- Déficit motor... Restricción ambiental. - Factores predisponentes.
- I: Infección Urinaria. - Cuantía.
Impactación. - Sintomatología acompañante, ritmo horario, etc.
Inflamación. (esencial hoja de registro de control de esfínteres
Inmovilidad. urinario y fecal con observaciones pertinentes).
- P: Poliuria.
Polifarmacia.
VALORACIÓN INTEGRAL EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Valoración mental: detección deterioro cognitivo / demencia, detección - Análisis sangre: glucosa, electrolitos, calcio, perfil renal.
trastornos psicoafectivos... - Análisis orina: Sedimento + Urocultivo.
- Valoración funcional: movilidad, transferencias... - Volumen Residual Postmiccional: Realizado mediante sondaje entre
- Valoración social y del entorno: posibilidad de desplazamiento y uso de w.c. 10-15 min. Posteriores a la micción (el residuo debe ser < 100 mL).
- Valoración Clínica con énfasis en incontinencia:
• Valoración abdominal: masas, hernias...
• Tacto rectal: próstata, heces, impactación, masas.
• Valoración uroginecológica: prolapsos, cirugía previa, cistoceles, rectocele.
Dependiendo de los resultados de la valoración del anciano se pueden establecen los siguientes criterios para derivar a atención especializada a un anciano institucionalizado
con incontinencia urinaria:
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALISTA

- Evidencia de alteraciones orgánicas manifiestas (prolapso uterino, cistocele, rectocele, hiperplasia prostática...).
- Demostración de residuo vesical postmiccional patológico (>100 mL).
- Sospecha de patología orgánica subyacente (hematuria, infecciones repetidas, insuficiencia renal...).
- Fracaso del tratamiento médico utilizado, y si la intervención de otro especialista va a mejorar la atención del anciano.
- Casos de manejo complejo.
FÁRMACOS Y SUSTANCIAS QUE ALTERAN LA INCONTINENCIA

Diuréticos Incontinencia de urgencia, aumento del volumen y frecuencia.
Antidepresivos Retención de orina, incontinencia por sobredistensión vesical, sedación (ésta se asocia con incontinencia funcional).
(principalmente tricíclicos)
Antihistamínicos Retención de orina, incontinencia por sobredistensión vesical, impactación fecal, delirio.
Anticolinérgicos Retención de orina, incontinencia por sobredistensión vesical, impactación fecal, delirio.
Antipsicóticos Retención de orina, incontinencia por sobredistensión vesical.
Antagonistas del calcio Retención de orina, incontinencia por sobredistensión vesical.
Antiespasmódicos Retención de orina, incontinencia por sobredistensión vesical, impactación fecal.
Beta agonistas Retención de orina, incontinencia por sobredistensión vesical.
Ansiolíticos Sedación y retención de orina.
Alcohol Sedación, poliuria, urgencia, delirio.
Opiáceos Sedación, impactación fecal.
Alfa bloqueantes Relajación uretral (disminuyen el tono del esfínter interno), por lo que pueden producir incontinencia de esfuerzo.
Relajantes musculares Relajación uretral.
Simpaticolíticos Relajación uretral.
Cafeína Acentúa o precipita la incontinencia porque producen rápido llenado de la vejiga, estimulando así el detrusor.
INCONT
4. MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

El tratamiento de la incontinencia urinaria está basado en diferentes aspectos, los cuales no son excluyentes entre sí, debiendo usarse de forma complementaria para
obtener los mejores resultados. Es fundamental plantear los objetivos de una forma muy realista, ya que en determinadas condiciones (inmovilidad, enfermedades
neurológicas en fases avanzadas, mala situación clínica), no será fácil obtener unos resultados muy positivos, persiguiendo más en estos casos la disminución de la severidad
de la incontinencia y un mayor bienestar para el paciente, y no tanto la recuperación de la continencia. Por ello, es imprescindible la individualización del esquema
terapéutico, adaptándolo a las características de cada paciente.
Las diferentes alternativas terapéuticas contemplan varios niveles de intervención, abarcando desde aspectos muy conservadores e inespecíficos hasta técnicas muy
sofisticadas. Las medidas conservadoras, entre las que se encuentran las técnicas de modificación de conducta están consideradas actualmente como de primera línea.
4.1. MEDIDAS GENERALES

DIETÉTICAS - Registro diario del volumen de ingesta de líquidos y sólidos.
CUIDADO DE LA PIEL - Vigilancia diaria de estado de la piel: eritema, induración, laceración, eczemas, dermatitis, micosis...
- Ducha mejor que baño en bañera para evitar la contaminación fecal.
- Extremar la higiene de la zona de forma minuciosa para asegurar la integridad de la piel, evitar malos olores y favorecer confort y
bienestar del usuario.
- Utilizar jabón o gel neutro, secar minuciosamente sobre todo en pliegues cutáneos con ligeros toques de toalla y no frotar.
- Utilizar esponjas desechables.
- Aplicar cremas hidratantes y si es necesario cremas protectoras después de la higiene.
VESTIDO - Utilizar ropas de fácil manejo con cierres automáticos o velcro.
- Tratar de disimular siempre el uso de absorbentes para mejorar la autoestima y facilitar las relaciones sociales.
ESQUEMA DEL PROGRAMA DE - Registro diario de escapes y volumen para averiguar pautas y relaciones con otras actividades.
AYUDA - Plan de visitas al wc programadas e individualizadas anticipándose al escape.
- Estimular a los usuarios a realizar la petición de micción y reforzar positivamente en lugar de invitar a la micción/defecación en el
absorbente.
- Utilización del absorbente adecuado, prescrito y reflejado en la hoja de cuidados.
- Ante una petición de evacuación, evitar demoras que provoquen episodios consumados.
- Identificación del auxiliar de enfermería de referencia responsable de realizar estas tareas.
•••
•••
EDUCACIÓN PARA LA SALUD - Enseñar con lenguaje comprensible qué es la incontinencia, sus complicaciones y cómo puede mejorar.
- Enseñar productos de incontinencia existentes en el mercado y forma correcta de utilizarlos.
- Enseñar técnicas de modificación de conducta.
ADAPTACIÓN DEL ENTORNO - Facilitar adaptadores de retrete, asideros, timbres, material complementario (cuñas, botellas).
- Crear y mantener un ambiente de confianza a fin de reducir la ansiedad y permitir la expresión de dudas e inquietudes.
- Mejorar la movilidad dotando de ayudas técnicas si se precisan.
- Valorar barreras arquitectónicas de acceso al wc y si es posible, eliminarlas. Identificación clara del wc.
- Adecuar la iluminación, sobre todo por la noche.
- Control de restricciones físicas: barandillas, sujeciones, etc. Un usuario sometido a restricciones físicas no tiene por qué convertirse
en incontinente si atendemos sus demandas o nos adelantamos ofreciéndole periódicamente visitar el wc o la cuña o botella.
FARMACOLÓGICOS - Revisar tratamiento habitual y cambio de fármacos potencialmente implicados en la incontinencia.
- Reducción o cambio de fármacos que disminuyen la percepción: psicofármacos.
4.2. MEDIDAS ESPECÍFICAS

DIETÉTICAS - Reducir aporte de líquidos, sobre todo por las tardes, o alterar las horas en las que se bebe.
- Evitar el consumo de sustancias excitantes (colas, café, té, alcohol).
- No hay evidencias de que la acidificación de la orina mediante la inclusión en la dieta de alimentos con residuos ácidos y vitamina
C (cítricos) sea eficaz para la prevención de infecciones urinarias.
VESTIDO - En caso de utilizar sonda con bolsa, impedir que ésta sea visible. Utilizar bolsas sujetas a la pierna u ocultarlas en bolsas
adecuadas.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD - Enseñar signos y síntomas de infección urinaria.
INCONT
4.3. TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

Las técnicas de modificación de conducta persiguen fomentar un cambio en la conducta del paciente (o del cuidador), tratando de restablecer un patrón normal de
vaciamiento vesical o evitar que el paciente esté mojado. Se consideran técnicas sencillas, no invasivas y altamente efectivas en el manejo de la incontinencia. Algunas
técnicas conductuales son adecuadas para casi todos los tipos de pacientes y de incontinencia, pudiendo utilizarse de forma conjunta con otras opciones terapéuticas,
especialmente con el tratamiento farmacológico.
Se diferencian dos grupos de técnicas, bien efectuadas por el propio paciente (ejercicios del suelo pélvico; reentrenamiento vesical; biofeedback) o por el cuidador
(entrenamiento miccional, micciones programadas). Las técnicas dependientes del paciente requieren una instrucción previa, así como un grado suficiente de comprensión
y de colaboración del paciente, por lo que en pacientes con demencia en fase severa y/o alteraciones de la conducta estarán más limitadas.
Técnicas dependientes del paciente:

• Reentrenamiento Vesical:
- Iniciar la micción a intervalos determinados (30 min) en base al diario miccional de cada paciente, tenga o no ganas y esté o no mojado. Los intervalos se prolongan
progresivamente llegando a 2-3 horas.
- Ha resultado útil en incontinencia aguda o transitoria y en la establecida de urgencia.
• Ejercicios de Suelo Pélvico (Kegel):
- Serie de ejercicios (3-4 tandas de 20-25 contracciones) de la musculatura púbica y coxígea.
- Útil en incontinencia establecida de esfuerzo especialmente en mujeres independientes.
Técnicas dependientes del Cuidador:

• Entrenamiento miccional:
- Ficha de incontinencia con intervalos para micción cada 2-3 horas. Se invita a retrasar la micción o, ante necesidad de micción anterior, se adelantan los intervalos.
- Objetivo mantener seco y tener el menor tiempo posible el contacto orina-piel.
- Los resultados dependen de la motivación de los cuidadores, ratios de plantilla...
- Difícil motivación y estimulación del personal ante restricciones en la dispensación de absorbentes.
• Micción Programada:
- Muy difundida ante deterioro funcional y cognitivo.
- Programar desplazamientos al baño según ritmo miccional, cada 2 horas durante el día y 3-4 en noche.
- Objetivo mantener seco y el menor tiempo posible el contacto orina-piel.
- Restricciones igual que el anterior. Cuidadores se frustran y sólo desplazan al w.c. para los cambios reglamentarios de absorbente (3-4 veces / día, es decir cada
6-8 horas.
• Micción Estimulada o anticipación de la micción (“prompted voiding”)

En los pacientes institucionalizados, la técnica conductual que cuenta con mayor soporte científico es el “prompted voiding” (anticipación de la mición), cuyo objetivo
sería estimular al paciente para ser continente a través de valoraciones periódicas por parte de los cuidadores y sistemas de refuerzo positivo. Los datos actuales sugieren
que su efectividad se mantendría a corto plazo, siendo muy importante el grado de motivación del equipo para mantener el máximo grado de implantación de esta
técnica.
4.4. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA TRANSITORIA

La importancia del abordaje de la incontinencia transitoria estriba en su potencial reversibilidad.
Por ello, una vez identificado el factor determinante de la misma debe procederse enérgica y precozmente a su corrección:
- Eliminar o disminuir la dosis de fármacos predisponentes (ver Fármacos y sustancias que alteran la incontinencia).
- Abordaje del deterioro cognitivo y delirium.
- Tratamiento del estreñimiento e impactación fecal.
- Tratamiento antibiótico frente a las infecciones a ITU.
- Control de la hiperglucemia.
- Rehabilitación funcional...
4.5. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA ESTABLECIDA O PERSISTENTE

Incontinencia de Estrés
• Tratamiento no farmacológico
- Ejercicios de suelo pélvico.
- Conos Vaginales: de diferentes pesos, pretenden reforzar la musculatura pélvica como los ejercicios.
- Cirugía: elección para fijación de musculatura pélvica, corrección de prolapsos...
• Tratamiento farmacológico
- No hay evidencia consistente sobre el beneficio de los estrógenos, ya sean orales como vaginales en el tratamiento de la incontinencia urinaria.
Hiperactividad vesical
- Estimulación eléctrica.
- Cirugía.
INCONT
• Tratamiento farmacológico
- Sólo los fármacos anticolinérgicos (Oxibutinina, Tolterodina, y Cloruro de trospio) han demostrado eficacia, aunque muy modesta en la incontinencia de urgencia
(y mixta), reduciendo un escape de orina y una micción cada 48 h frente a placebo.
Respecto a los efectos adversos el más frecuente es la xerostomia (boca seca), siendo el riesgo entre 2,5 y 3 veces mayor con anticolinérgicos que con placebo.
Si se utilizan, se recomienda comenzar con dosis bajas e ir aumentándolas progresivamente en función de la repuesta del paciente. Ninguno ha demostrado ser más
eficaz que otro. Por otra parte, se dispone de muy pocos datos de resultados a largo plazo, ya que los ensayos clínicos tienen una duración de entre 12 días y 12 semanas,
por ello ante la posibilidad de empeorar el cuadro obstructivo subclínico o no detectado su uso debe quedar restringido a los casos en que se haya realizado evaluación
urodinámica previa.
- Flavoxato: No tiene actividad antimuscarínica, pero inhibe las contracciones de la vejiga. Estudios no controlados o abiertos sugieren que mejora los síntomas, pero
no hay ensayos aleatorizados adecuados que demuestren ventajas sobre placebo.
- Antidepresivos tricíclicos con acción anticolinérgica (Imipramina y Doxepina): Tampoco se dispone de evidencia de calidad para poder recomendar su uso en el
tratamiento de la hiperactividad vesical. Hay algunos datos que parecen indicar que Doxepina puede producir alguna mejoría subjetiva comparada con placebo, pero
no se ha encontrado que sea mejor que placebo en medidas objetivas de la hiperactividad vesical.
Incontinencia por Rebosamiento:

- Cirugía: Elección en obstrucción de la salida del tracto urinario (hiperplasia prostática, estenosis uretral, proceso expansivo...).
- Sondaje vesical intermitente o permanente: Elección si se debe a arreflexia vesical.
Es importante recordar que ante hiperactividad vesical con contractilidad alterada, la utilización de fármacos que empeoren aún más la contractilidad vesical (psicofármacos,
analgésicos, anticolinérgicos) condicionaría un empeoramiento de la incontinencia y/o provocaría complicaciones.
Incontinencia Funcional:
- Mejorar las condiciones funcionales, cognitivas y del entorno.
- Estimular a cuidadores a establecer micciones programadas.
4.6. CONSECUENCIAS Y COMPLICACIONES DE LA INCONTINENCIA

MÉDICAS PSICOLÓGICAS SOCIALES ECONÓMICAS
- Factor de riesgo para dermatitis de - Pérdida de autoestima y aislamiento - Aislamiento. - Elevado coste (absorbentes, colectores,
pañal, micosis... - Depresión. - Sobrecarga para familia y cuidadores. sondas).
- Riesgo de aparición de úlceras por - Ansiedad. - Factor predictor de institucionalización. - Sobrecarga trabajo cuidador (lavado
presión - Disfunciones sexuales. ropa).
- Infecciones de piel, úlceras... - Insomnio.
- Infecciones Urinarias.
4.7. MEDIDAS PALIATIVAS

En pacientes seleccionados se pueden utilizar una serie de medidas dirigidas a ofrecer cierto grado de confort o facilitar el manejo de la incontinencia. Las medidas más
comunes son los absorbentes, los colectores externos (en varones sin obstrucción al tracto de salida), y los catéteres vesicales. También están disponibles otros productos
como son los dispositivos oclusivos uretrales.
La utilización de medidas paliativas, debe constituir el último recurso tras agotar progresiva y gradualmente los anteriores: corrección de factores predisponentes, abordaje
de las diferentes causas de incontinencia transitoria y por último empleo de fármacos, ejercicios o cirugía.
Una vez que se procede a la aplicación de medidas paliativas parece bien definido que los absorbentes, junto a las anteriores medidas de protección, constituyen la
elección.
Los requisitos para cualquier material utilizado en la incontinencia son los siguientes:
- Eficacia. Ha de servir para la función a la que está destinado: recibir y recoger la orina.
- Tolerancia. No debe contener sustancias tóxicas que causen daño o irritación a la piel con la que está en contacto, ni crear condiciones no fisiológicas para su viabilidad.
- Discreción. Determinado por el derecho de cada persona a proteger su intimidad.
- Fácil de llevar. Relacionado con lo anterior, se refiere a las posibilidades de adaptación del producto a las características del paciente incontinente, permitiendo su
desenvolvimiento en el ambiente familiar y social, y justifica la importancia de este requisito.
- Fácil de colocar. Debido al gran número de incontinentes seniles o con alguna disminución en la capacidad de movimientos, decisivo para garantizar la autonomía del
incontinente.
- Fácil de adquirir. Por las peculiaridades de la persona incontinente que utiliza este producto, debe ser de fácil adquisición en el mercado en cualquier lugar geográfico
al que se desplace.
INCONT
ABORDAJE DE LA INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA URINARIA AGUDA

INCONTINENCIA ESTABLECIDA O PERSISTENTE PERSISTENTE O TRANSITORIA
ESTABLECIDA < 4 SEMANAS
> 4 SEMANAS
ESTRÉS
VALORACIÓN BÁSICA
• Ejercicios Suelo Pélvico • Tratamiento farmacológico Antecedentes Personales
• Conos vaginales con eficacia no demostrada:
Causas Predisponentes (DRIP)
• Cirugía Estrógenos
Historia de Incontinencia
Valoración Geriátrica Integral
HIPERACTIVIDAD VESICAL
Exámenes Complementarios:
• Estimulación eléctrica
Sangre: Glucosa, Na, K, Cl, Ca, Urea, Creatinina
• Conos vaginales
Orina + Sedimento + Urocultivo
• Tratamiento farmacológico:
Residuo Vesical Postmiccional < 100 ml.
- Eficacia modesta: Tolterodina, Oxibutinina y Cloruro de trospio
- Eficacia no demostrada: Flavoxato y Antidepresivos tricíclicos
VALORACIÓN AMPLIADA (ESPECIALISTA)
(Imipramina, Doxepina)
Residuo Postmiccional > 100 mL.
REBOSAMIENTO Imposibilidad de Sondar
• Sondaje vesical (Arreflexia) • Cirugía: (Obstrucción) Hematuria sin Etiología
- Intermitente Alteraciones Anatómicas: Prolapso, Hiperplasia Prostática
- Permanente
Ausencia de Etiología y/o Sospecha de que mejorará
FUNCIONAL Corrección Etiológica y Persiste Incontinencia
• Autonomía Funcional • Cuidadores: Estímulos,
• Estimulacón cognitiva Micción Programada TRATAMIENTO
• Entorno: Eliminar barreras
NO ¿SOLUCIÓN? SI
MEDIDAS PALIATIVAS
ABSORBENTES SONDAS COLECTORES DISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES INCONTINENCIA ESTABLECIDA O PERSISTENTE CONTINENCIA
I NCONTINENCIA FECAL
La incontinencia fecal se puede definir como el estado en el que un individuo experimenta un cambio de los hábitos intestinales normales, caracterizado por una emisión
involuntaria de heces.
La prevalencia de la incontinencia fecal se eleva hasta más del 50-70% en los ancianos institucionalizados, atribuyéndose estas tasas tan elevadas a:
- Patología neurológica de base (demencia, enfermedad cerebro vascular, lesiones medulares, polineuropatías).
- Alteraciones de la sensación rectal: impactación fecal.
La impactación fecal supone una causa especial de incontinencia fecal, cuyo mecanismo parece radicar en la inhabilidad para percibir el material que se acumula en el
canal anal. La distensión crónica del recto por el material impactado, permite que se eliminen de forma involuntaria las heces liquidas a través de un mecanismo esfinteriano
inhibido.
- Inmovilidad.
1. MANEJO DE LA INCONTINENCIA FECAL

El primer paso consiste en efectuar una aproximación diagnóstica hacia el mecanismo patogénico de la incontinencia fecal, que aunque puede requerir un diagnóstico
diferencial amplio, hay que considerar como causas más frecuentes las alteraciones neurológicas y las alteraciones en la sensación rectal (impactación fecal).
1.1. MEDIDAS GENERALES

Ver Apartado de Incontinencia urinaria.
1.2. MEDIDAS ESPECÍFICAS

DIETÉTICAS - Dieta rica en fibra y alimentos, y bebidas astringentes.
- Asegurar una eliminación intestinal regular mediante una dieta rica en fibra.
- Observar sistemáticamente para descubrir si existe una alerta relacionada con la comida próxima a los escapes.
VESTIDO - En caso de colostomía usar ropa que permita el fácil acceso a la bolsa.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD - Enseñar signos y síntomas de impactación fecal y estreñimiento.
206 / 207 INCONTINENCIA URINARIA / INCONTINENCIA FECAL
INCONT
1.3. TRATAMIENTO
El manejo terapéutico de la incontinencia fecal va a depender de las características del paciente, del tipo de incontinencia, del resultado de la evaluación individual y de
la severidad de la incontinencia. Por todo ello, el manejo debe ser individualizado incluyendo desde aspectos más básicos y conservadores (tipo de ropa, intervención
ambiental, medidas paliativas....), hasta los más sofisticados (biofeedback, cirugía reparadora).
Actualmente, las medidas conservadoras ocupan un lugar destacado en el manejo del incontinente:
• Pacientes con demencia:
- Entrenamiento del hábito defecatorio.
- Fármacos antiperistálticos del tipo Loperamida.
- Enemas si no se produce defecación en 48 horas.
• Heces líquidas por impactación fecal:
- Desimpactación y corrección del hábito intestinal.
• Heces líquidas sin impactación fecal:
- Fármacos antiperistálticos (Loperamida) para aumentar la consistencia de las heces.
• Heces sólidas:
- Programas de entrenamiento del habito defecatorio.
1.4. MEDIDAS PALIATIVAS

Las medidas paliativas pueden ofrecer cierto grado de confort, especialmente en pacientes severamente incapacitados y que sufran de incontinencia severa. Las más
utilizadas son los absorbentes y el obturador anal. La última solución para algunos ancianos con incontinencia fecal severa y deterioro de su calidad de vida podría ser la
Colostomía, la cual se podría realizar incluso vía laparoscópica.
A BSORBENTES DE INCONTINENCIA
1. DEFINICIÓN
Son productos que absorben y retienen la orina en su interior, intentan mantener al paciente seco y protegen su piel, ropa y cama.
Los absorbentes están compuestos por capas de distintos componentes unidas entre sí. La primera capa de los absorbentes está en contacto con la piel y está compuesta
de un material hipoalergénico que permite que la orina pase rápidamente al interior del absorbente, ayudando a mantener la superficie de la piel seca.
El núcleo absorbente está compuesto por celulosa, que es la que retiene los líquidos en su interior de forma que la capacidad final de absorción del absorbente depende
de la cantidad de celulosa. Puede estar adicionado o no de superabsorbente que transforma la orina en un “gel” que le proporciona una consistencia semisólida e
incrementa así las propiedades de absorción y retención. Disponen de un sistema que impide que el núcleo absorbente una vez mojado se desplace al exterior y pierda
su disposición inicial.
Además, los distintos fabricantes han ido añadiendo otros componentes como los indicadores de humedad (indicador de tinta soluble que en contacto con la orina, cambia
de color o desaparece, indicando así el nivel de saturación del absorbente y el momento óptimo de cambio), barreras laterales antifugas, refuerzo de absorción central,
ajuste elástico en la entrepierna.
2. TIPOS DE ABSORBENTES
En la elección de un absorbente se ha de hacer una valoración de la situación particular de cada usuario para tener la seguridad de garantizar una utilización óptima,
obtener la máxima eficacia del absorbente y proporcionar a la persona afectada la máxima comodidad posible.
En la siguiente tabla se muestran los tipos de absorbentes para la incontinencia que hay disponibles en el mercado. El nombre de los distintos tipos no está ligado al
momento cronológico en que se deben usar, sino a la capacidad de absorción del absorbente.Así en función de dicha capacidad se denominan absorbentes de DIA, NOCHE
y SUPERNOCHE.
Se debe hacer una prescripción individualizada de los absorbentes teniendo en cuenta distintas variables:
- Los episodios de incontinencia del usuario: se pautará un absorbente de mayor o menor capacidad de absorción en función del volumen de la pérdida de orina en el periodo
de tiempo en el cual se recomienda que permanezca puesto un absorbente.
- La complexión física del usuario: importante para seleccionar la talla más adecuada.
- El estado físico, la movilidad y la capacidad cognitiva del usuario: importante a la hora de seleccionar el subtipo de absorbente (rectangular, anatómico o elástico).
208 / 209 INCONTINENCIA FECAL / ABSORBENTES DE INCONTINENCIA
INCONT
TIPOS ABSORCIÓN INDICACIÓN SUBTIPOS

ABSORBENTES PARA Hasta 600 mL Episodios de incontinencia ligera. Para mujeres: Absorbentes ligeramente más grandes que una
INCONTINENCIA LIGERA compresa.
Para hombres: Fundas absorbentes de pene.
DIA 600-900 mL Episodios de incontinencia • Rectangular (talla única).
leve-moderada. • Anatómico (talla única) + malla (varias tallas).
• Anatómico elástico.
Talla pequeña: (50-80 cm de cintura-cadera).
NOCHE 900-1200 mL • Anatómico (talla única) + malla (varias tallas).
Talla pequeña (50-80 cm cintura-cadera).
Talla mediana (70-110 cm cintura-cadera).
Talla grande (100-150 cm cintura-cadera).
SUPERNOCHE >1200 mL Episodios de incontinencia grave. • Anatómico (talla única) + malla (varias tallas).
Talla mediana (70-110 cm cintura-cadera).
Talla grande (100-150 cm cintura-cadera).
2.1. ABSORBENTES RECTANGULARES

Son discretos y se sujetan por medio de una malla elástica que consigue una perfecta adaptación al cuerpo.
Indicaciones: Personas con actividad normal, ambulantes o que permanezcan en silla de ruedas.
Tallas: Son de talla única, pero las mallas con las que se utilizan son elásticas.
2.2. ABSORBENTES ANATÓMICOS

Por su forma se adaptan mejor que los rectangulares a la anatomía del cuerpo, lo que permite una mayor comodidad para el paciente. Se colocan con una malla elástica.
Son los absorbentes de elección, ya que permiten mayor transpiración de la piel, evitando dermatitis, y mayor confort que los elásticos.
La ropa interior se debe poner por encima de la malla. Si se utiliza la ropa interior para sujetar el absorbente se producirán pérdidas de orina al no ser correcta la adaptación
del absorbente al cuerpo.
Indicaciones: Personas con actividad normal, ambulantes o que permanezcan en silla de ruedas.
Tallas: Son de talla única, pero las mallas con las que se utilizan son elásticas. Además en el mercado hay mallas de varios tamaños.
2.3. ABSORBENTES ELÁSTICOS O BRAGA PAÑAL

Se sujetan por medio de tiras adhesivas reposicionables que permiten abrir y cerrar varias veces.
Son menos discretos que los anatómicos.
Constan de una capa de plástico impermeable que rodea por completo al paciente hasta la cintura, haciendo mucho más difícil la transpiración de la piel, lo que conlleva
un mayor riesgo de maceración y de dermatitis.
Indicaciones: Pacientes encamados, pacientes con trastornos mentales que tienden a quitarse los absorbentes anatómicos y pacientes en los que es imposible la colocación
de los anatómicos (pacientes muy obesos o muy agitados).
Generalmente disponen de material superabsorbente en el centro y en la espalda donde más lo necesitan las personas encamadas.
Tallas: Dado que hay distintas tallas, es fundamental tener en cuenta el diámetro cintura/cadera del paciente para seleccionar la talla adecuada del absorbente.
Una utilización de tallas excesivamente grandes para el paciente conlleva un peor ajuste, facilitando los derrames y un peor cuidado de la piel.
Rectangular Anatómico Elástico
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INCONT
3. ¿CÓMO SE DEBEN COLOCAR LOS ABSORBENTES?

La forma de colocación es diferente según la posición habitual de la persona incontinente y según sea su sistema de sujeción. Como medida general, es importante retirar
siempre los absorbentes por la parte posterior.
3.1. ABSORBENTES RECTANGULARES Y ANATÓMICOS

PERSONAS AMBULANTES
- Colocar la malla a la altura de las rodillas.
- Introducir el absorbente entre las piernas, realizando la operación de atrás hacia delante.
- Asegurarse que la parte absorbente está en contacto con la piel.
- Abrir la parte trasera del absorbente y fijarla sobre las nalgas con una mano, mientras que con la otra se sube la malla hasta cubrir la totalidad del absorbente.
- Abrir la parte delantera y fijarla al vientre con una mano, mientras con la otra se tira hacia arriba de la malla hasta cubrir totalmente el absorbente.
- Ajustar bien todo el conjunto, asegurándose que todo el absorbente quede introducido en la malla.
PERSONAS EN POSICIÓN SENTADA

- Levantar a la persona, bajar la malla a la altura de las rodillas y realizar la higiene de la piel.
- Sentarlo para colocar un absorbente nuevo sobre la malla.
- Elevar a la persona y al mismo tiempo extender la parte trasera del absorbente sobre las nalgas, tirando de la malla desde atrás hasta cubrirlo.
- Ajustar el conjunto y asegurarse que de todo el absorbente queda introducido dentro de la malla.
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PERSONAS EN LA CAMA
- Bajar la malla a la altura de las rodillas y con el paciente recostado sobre un lado, retirar el absorbente por la parte posterior.
- Realizar la higiene de la piel y colocar un absorbente nuevo, realizando la operación de atrás hacia delante.
- Asegurarse de que la parte absorbente está en contacto con la piel.
- Abrir la parte trasera del absorbente y fijarla sobre las nalgas.
- Subir la malla hasta cubrir la totalidad del absorbente y girar al paciente sobre su espalda.
- Abrir la parte delantera y fijarla al vientre con una mano mientras con la otra se tira hacia arriba de la malla hasta cubrir totalmente el absorbente.
3.2. ABSORBENTES ELÁSTICOS O BRAGA PAÑAL

PERSONAS AMBULANTES
- Extender el absorbente colocando la parte con adhesivos en la espalda a la altura de la cintura.
- Sujetar con una mano, mientras que con la otra se pasa el absorbente entre las piernas.
- Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos a la vez que se ajusta el absorbente a la cintura.
PERSONAS EN POSICIÓN SENTADA

- Levantar a la persona, retirar el absorbente y realizar la higiene de la piel.
- Colocar un absorbente nuevo desplegado sobre el asiento y sentar de nuevo a la persona.
- Ajustar las dos partes, de forma que los elásticos queden fijos en la entrepierna.
- Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos a la vez que se ajusta el absorbente a la cintura.
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PERSONAS EN LA CAMA
- Desajustar el absorbente y colocar a la persona de lado.
- Retirar el absorbente y realizar la higiene de la piel.
- Girar al paciente hacia un lado y extender el absorbente sobre la cama con los adhesivos hacia arriba.
- Colocar al paciente sobre el absorbente boca arriba, asegurándose de que la parte posterior queda a la altura de la cintura.
- Pasar por la parte anterior entre las piernas, de forma que los elásticos queden ajustados en la entrepierna.
- Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos.
4. ¿CUÁNDO SE DEBEN CAMBIAR?

Los productos actuales consiguen mantener la piel seca hasta la saturación del absorbente (se detecta gracias a los indicadores de humedad, que en contacto con la orina
cambian de color o desaparecen). Esto permite adecuar los cambios a la valoración individualizada de cada persona incontinente.
No es necesario el cambio de absorbente en caso de un episodio de incontinencia urinaria que no suponga la saturación del absorbente. En caso de episodios de incontinencia
fecal se cambiará en cualquier caso.
En el caso de los elásticos los adhesivos permiten abrir y cerrar varias veces.
Considerando que una media de cambio recomendable es de 3 a 4 absorbentes diarios, se irá ajustando el absorbente más adecuado a cada persona y a la gravedad de
los episodios de incontinencia a lo largo del día. Además se debe intentar evitar despertar al usuario por la noche innecesariamente para permitirle un descanso tranquilo
y prolongado.
Nunca se deben utilizar dos absorbentes anatómicos superpuestos o un anatómico dentro de un elástico con la idea de intentar conseguir una mayor absorción y de evitar
fugas de orina, ya que además de la poca comodidad para el paciente, se obtiene un desplazamiento del núcleo superabsorbente a zonas donde no es necesario.
Si se realiza una correcta prescripción en función del grado de incontinencia urinaria del usuario y de la complexión de éste, así como si se realizan correctamente las
técnicas de colocación y de cambio del absorbente y si se utiliza sistemáticamente la malla de sujeción en el caso de los anatómicos, será excepcional que una persona
necesite más de cuatro absorbentes diarios.
La utilización de tallas incorrectas o absorbentes no adecuados a la gravedad de los episodios de incontinencia o al estado físico de cada usuario trae como consecuencias
escapes de orina, mayor frecuencia de cambios y una gran incomodidad para la persona.
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S ONDAS VESICALES
1. DEFINICIÓN
Las sondas son tubos de consistencias variadas (rígidos, semirrígidos, blandos) en dependencia de su composición (látex, plástico, silicona, siliconadas, cuerpos rígidos en
su interior...).
Las sondas vesicales poseen uno o varios orificios en su parte distal. La forma de los mismos y el tamaño depende del tipo de sonda y de la forma que tienen en la punta.
En su interior pueden tener hasta 3 vías distintas, en el caso de las de una sola vía son generalmente rígidas y se utilizan para sondajes intermitentes, cuando tienen dos
vías una correspondería al balón que serviría para fijarla rellenándola con suero y/o agua destilada, la tercera vía se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua.
La utilización de los distintos tipos de sonda depende de la patología que presenta el paciente y de sus características físicas.
2. TIPOS DE SONDA
El material estándar es el látex, pero su rápida incrustación y toxicidad local hacen que la mayoría estén recubiertas de silicona o teflón para mejorar su tolerancia. La
silicona pura es más biocompatible y mejor para un uso a largo plazo, pero también es más cara.
Los diferentes tipos de sondas se definen por su longitud, su diámetro y por la forma de su cabeza. Su tamaño está calibrado en unidades francesas que miden la
circunferencia externa. En hombres oscila entre 14 y 18 CH y en mujeres de 16 a 20 CH. La longitud estándar es de 41 cm.
SONDA CARACTERÍSTICAS INDICACIÓN

Tipo Nelaton PVC transparente y flexible, con punta recta y - Sondaje vesical intermitente y para cultivos.
atraumática, con dos orificios laterales. Extremo
proximal sin conector.
Tipo Foley - Convencional - Convencional
Cuentan con dos vías en el extremo proximal. Una de Sondaje vesical permanente evacuador tanto en
ellas es para el llenado del globo del extremo distal. hombres como en mujeres.
Pueden ser de látex o de silicona. - Triple vía:
- Triple vía Para lavado vesical permanente en los casos de
De látex siliconado. hematuria.
Tipo Tiemann PVC con punta olivar acodada, con dos orificios - Sondaje vesical permanente masculino con
laterales y extremo proximal con conector universal. dificultades en su realización.
Sondaje intermitente
Se utilizan sondas de PVC, de una sóla vía y de punta recta (sonda Nelaton). También se pueden utilizar las sondas de baja fricción. Son sondas de silicona tratadas
con lubricantes que producen un rozamiento mínimo.
Este tipo de sondaje es poco frecuente en ancianos institucionalizados, pero en aquellos casos en que sea necesario se utilizaran sondas de PVC.
Sondaje permanente
Se prefieren tipo Foley, de látex recubiertos de silicona o de silicona pura: se introduce la sonda hasta la vejiga, donde va a realizar su función, y una vez que la cabeza ha
llegado a la vejiga, se infla, con lo que el diámetro del globo es mayor que el del uréter por donde se ha introducido. Se recomienda no hinchar el globo con suero fisiológico,
utilizar agua, y a una presión interna de 5-10 mL. Es útil cuando se requiere que el paciente sondado pueda tener movilidad.
En los casos de incontinencia por rebosamiento en los que se precisara la colocación de un catéter para solucionar el mecanismo patogénico, y siempre que fuera
posible, habría que plantear la realización de cateterismo vesical intermitente debido a su menor tasa de complicaciones, frente al cateterismo permanente.
El recambio del sondaje debe programarse dependiendo del material de la sonda: hasta un máximo de 45 días las de látex y 90 días las de silicona. Se debe cambiar en
caso de obstrucción o infección sintomática.
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Sondas Foley de látex y silicona Detalle de las puntas de sondas Tieman
Sondas Tieman y Nelaton de látex y silicona Puntas de sondas Tieman, Foley y Nelaton
3. INDICACIONES
FACTORES EXTERNOS FACTORES INTERNOS
- Dermatitis. - Incontinencia por rebosamiento: Arreflexia vesical.
- Úlceras por presión. - Estrechez de la uretra.
- Necesidad de control de la diuresis en algunas de las siguientes situaciones: - Patología prostática.
• Patología aguda que lo requiera.
• Inmovilidad.
• Deterioro cognitivo.
• Coma y paciente terminal (obviamente, estas medidas tienden a proporcionar
confort y no van dirigidas a recuperar la continencia).
4. RIESGOS DEL SONDAJE

- Irritación mecánica de la uretra.
- Desgarros del glande.
- Hematuria, exudado y obstrucciones.
- Infección urinaria.
- Cambios y manipulaciones periódicas introduciendo nuevos riesgos por instrumentación.
5. COMPLICACIONES DEL SONDAJE VESICAL

El riesgo de desarrollar bacteriuria asociada incrementa un 3 a 10% por día. El 40% de los sondajes presentan contaminación a las 48 h y a los 30 días urocultivo positivo
casi en su totalidad. Además del factor tiempo hay otros elementos que aumentan el riesgo de bacteriuria: diabetes, creatinina en niveles por encima de lo normal, sexo
femenino, manejo incorrecto de la sonda y/o de la bolsa colectora.
La bacteriuria generalmente cursa en forma asintomática. Cuando causa síntomas, es frecuente la fiebre. Dos tercios de los episodios febriles en personas mayores con
sondas a largo plazo son causados por ITU. Un 5% de bacteriurias asociadas a la sonda pueden complicarse de bacteriemia.
Los gérmenes aislados son los enterobacilos, Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Staphylococcus spp. Los hongos son particularmente aislados en
personas que recibieron antibióticos.
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6. PREVENCIÓN DE INFECCIONES
Respecto a la prevención hay pocos estudios controlados y aleatorizados que evalúen la eficacia de medidas preventivas para la ITU secundaria al cateterismo vesical.
Una de las medidas más importantes para prevenir esta infección es realizar el cateterismo vesical sólo cuando sea preciso y retirar la sonda tan pronto como sea
posible.
El sondaje intermitente puede reducir el riesgo de bacteriuria, y se asocia a un menor riesgo de complicaciones y bacteremia, pero son necesarios más estudios.
Otra medida es utilizar alternativas a las sondas, como son los colectores urinarios, útiles para hombres incontinentes sin obstrucción y con reflejo de micción intacto.
Su utilización no está libre de contraer una infección urinaria.
7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON SONDA VESICAL PERMANENTE

1. Colocar la sonda con técnicas asépticas.
2. Observar periódicamente la permeabilidad de la sonda.
3. Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la misma para evitar tirones.
4. Lavar la sonda cuando sea preciso para mantenerla permeable, según técnica aséptica.
5. Indicar al enfermo que mantenga la bolsa del drenaje por debajo del nivel de la vejiga, para prevenir infecciones por reflujo.
6. Evitar desconexiones de la sonda innecesarias siempre que se puedan utilizar sistemas cerrados de drenaje.
7. Estimular el aporte de líquidos de 2 a 3 L por día, para aumentar el flujo urinario y evitar el riesgo de infección, excepto cuando esté contraindicado (pacientes con
fallo renal o cardiaco).
8. Limpieza de la zona perineal exhaustivamente cada 12 horas.
9. Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de la temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o mal oliente, hematuria).
10. Valorar la aparición de infección uretral, comprobando que no hay secreción alrededor de la sonda, en caso de que ésta existiera, tomar una muestra para cultivo.
11. Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo de drenaje de la sonda, nunca en el catéter.
12. Vaciar la bolsa al menos cada 8 horas o cuando esté llena.
Los cambios de sonda vesical permanente están indicados cuando:

- La obstrucción de la sonda no se pueda permeabilizar.
- Por roturas de la misma.
- Cuando lo aconseje la duración máxima de la sonda.
Para los pacientes que requieren sondaje durante un periodo prolongado, se recomienda mantener un sistema de drenaje cerrado y estéril, evitando las desconexiones
sonda/bolsa innecesarias.
No se recomienda profilaxis antibiótica de forma rutinaria en todos los pacientes sondados. Diversos estudios han demostrado que la antibioterapia sistémica
es más útil en pacientes que requieran un cateterismo vesical durante 3-14 días y que tengan alto riesgo de desarrollar una ITU (portadores de prótesis vasculares, riesgo
de endocarditis bacteriana, diabéticos e inmunocomprometidos), que en pacientes que precisen un sondaje durante menos tiempo o un sondaje permanente, mientras
dure el sondaje.
Hay un tipo de sonda llamada silver alloy (sonda recubierta de plata), todavía no comercializada en nuestro país, de la que se dice que ayuda a prevenir la ITU. Un
metaanálisis midió su eficacia en prevenir la ITU en pacientes hospitalizados. Los estudios eran muy heterogéneos y la variable que se midió fue la bacteriuria, es decir
una variable secundaria. El resultado fue mejor para estas sondas que para los otros tipos, pero son necesarios más estudios aleatorizados y de coste efectividad para
establecer el lugar que ocuparía en el manejo de la incontinencia urinaria.
B OLSAS DE RECOGIDA DE ORINA
1. DEFINICIÓN
Son recipientes de polímeros plásticos, destinados a la recogida de orina en caso de incontinencia o de estenosis (orgánica o funcional) de los tramos finales de las vías
urinarias. Estas bolsas se conectan al colector o a la sonda vesical.
2. TIPOS
2.1. BOLSAS CON ESCALA MEDIDORA Y CONEXIÓN REDUCTORA ESTÁNDAR
- Convencionales
Características: Con válvula antirrefujo, capacidad de 2L.
Indicación: Utilizada en sondaje vesical único, fístulas, drenajes, urostomías.
- De circuito cerrado
Características: Con válvula antirrefujo, capacidad 2-5L. Pueden llevar o no filtro antibacteriano así como urinómetro (medidor horario del flujo de orina de capacidad
200 mL).
Indicación: Pacientes que requieren un control estricto de la diuresis. Son de aplicación en sondajes permanentes.
2.2. BOLSAS ADAPTABLES A LA PIERNA

Características: Capacidad de 500 y 750 mL. Llevan una válvula antirreflujo que impide que la orina pueda regresar a la sonda. Disponen además de un tubo de salida
con el fin de vaciarla cómodamente, sin necesidad de desconectarla.
Indicación: Pacientes con sondaje vesical permanente para facilitar la deambulación.
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INCONT
C OLECTORES URINARIOS
1. DEFINICIÓN
Funda de látex hipoalergénico transpirable, elástico de pared delgada, adaptable al pene, cuyo extremo inferior abierto termina en un tubo de pared más gruesa para el
acoplamiento al sistema de conducción (tubo) y de recolección de la orina (bolsa).
2. TIPOS
2.1. COLECTORES CON TIRA ADHESIVA PARA SU FIJACIÓN AL PENE
- Tira: Se coloca sobre el colector como una cinta sujetándolo al pene. Suele ser de poliuretano y tener un adhesivo acrílico.
- Apósito adhesivo: Se coloca sobre la piel del pene, en forma de cinturón en su línea media, por una cara se pega a la piel y por la otra a la goma del colector. Deben
ser cambiados diariamente para proteger la piel del pene y prevenir las infecciones urinarias. La piel debe ser cuidada diariamente para evitar la maceración.
2.2. COLECTORES AUTOADAPTABLES, según la anatomía del pene
3. INDICACIONES
FACTORES EXTERNOS FACTORES INTERNOS
- Úlceras por presión. - Estrechez de la uretra.
- Necesidad de control de la diuresis en algunas de las siguientes situaciones: - Patología prostática
• Patología aguda que lo requiera.
• Inmovilidad.
• Deterioro cognitivo.
• Coma y residente terminal (obviamente, estas medidas tienden a proporcionar
confort y no van dirigidas a recuperar la continencia).
- Utilización exclusiva en incontinentes masculinos.
- Personas que desarrollan actividad, viajes o desplazamientos.
- Personas con la suficiente capacidad de aprendizaje para su colocación y buen uso.
- Personas que dispongan de la ayuda de terceras personas para su colocación.
4. COMPLICACIONES
- Fallos por roturas por presión, fallos de sujeción o fugas.
- Reacciones alérgicas en la piel.
- Infecciones locales por falta de higiene o maceración (balanitis).
- Infecciones urinarias recurrentes.
- En el caso de penes pequeños y retráctiles, se pueden liberar con facilidad de estas fundas. En este caso, es aconsejable la utilización de colectores con sujeción añadida.
D ISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES
1. DEFINICIÓN
Consiste en un dispositivo que ocluye ligeramente la uretra creando una resistencia uretral suficiente para evitar los escapes de orina, pero sin provocar las complicaciones
isquémicas descritas con el uso de las pinzas peneanas de Cunnigham.
El material del sistema oclusivo es semirígido y se aplica en la base del pene, cerrándose mediante un sistema de velcro.
2. INDICACIONES
Estos dispositivos serían útiles para los varones con incontinencia urinaria de estrés (fundamentalmente tras la resección prostática), permitiéndoles mantener una mayor
independencia y evitando los escapes de orina en las situaciones de esfuerzo.
De una forma general se recomienda liberar el dispositivo uretral cada 3-4 horas.
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INCONT
C ONOS VAGINALES
Los conos vaginales son dispositivos con cierto peso que se insertan en la vagina y que se utilizan para fortalecer la musculatura del suelo pélvico de la mujer. No suponen
una medida paliativa como las contempladas en el documento hasta este momento pero, hasta la fecha, son los únicos productos sanitarios de acceso generalizado
diseñados para el tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de estrés.
El suelo pélvico es el conjunto de músculos que sostiene toda la parte baja del abdomen, como un arco protector para la vejiga, el útero o matriz y el intestino inferior. A
través del suelo pélvico pasan los conductos de salida al exterior de estos órganos: la uretra, la vagina y el recto. El debilitamiento de los músculos del suelo pélvico puede
provocar a corto o largo plazo incontinencia urinaria de estrés.
El entrenamiento de los músculos del suelo pelviano a través de un programa de ejercicios, ha sido durante mucho tiempo la forma más común de tratamiento conservador
para la incontinencia urinaria de estrés. Estos ejercicios se vienen utilizando desde 1948 (Kegel) para la reeducación de los músculos del suelo pélvico a través de
contracciones voluntarias de la mujer.
Muchas mujeres tienen problemas para identificar su suelo pelviano, y por lo tanto dificultades en su entrenamiento. Los conos vaginales pueden suponer una ayuda para
su identificación y fortalecimiento. Consisten en un sistema de 5 pesas vaginales de peso creciente, que van desde los 20 a los 100 g, aunque son del mismo tamaño
(Figura 1), y se usan manteniéndolos en la vagina como un pequeño tampón (Figura 2) durante un periodo aproximado de 15 minutos dos veces al día, de pie o caminando.
Figura 1. Conos vaginales Figura 2. Colocación conos vaginales

Al introducir el cono en la vagina, tiende a descender y caer por su propio peso. La sensación de pérdida del cono provoca un suave reflejo de contracción en los músculos
del suelo pélvico que hace retener el cono. La mujer comienza con aquel cono que le sea más cómodo de retener y posteriormente irá incorporando conos de mayor peso.
La contracción de los músculos y el avance gradual hacia conos de mayor peso fortalece el suelo pélvico. El 70% de las mujeres obtiene una mejoría sintomática significativa
al cabo de un mes de uso, con una correlación importante entre las pérdidas de orina y el peso del cono retenido. Un tratamiento completo suele durar entre 2 y 3 meses.
Estudios preliminares sugieren que el hecho de asociar su uso a ejercicios de Kegel, no supone un mayor fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico. Poseen igual
eficacia que la electroestimulación y parecen ser menos eficaces que los ejercicios de suelo pélvico, aunque existen datos limitados sobre este punto.
Suponen una alternativa para aquellas mujeres que tengan dificultad para realizar los ejercicios de suelo pélvico correctamente –Kegel- (bien porque contraigan el grupo
muscular equivocado por no saber reconocerlo, o bien por ni siquiera contraerlo) permitiendo automatizar los ejercicios y aprender a realizar la contracción correcta
fácilmente. Por otro lado, pueden presentar algún problema con su aplicación y dificultades para mantener la motivación.
226 / 227 CONOS VAGINALES
INCONT
O BTURADOR ANAL
1. DEFINICIÓN
El obturador anal es un dispositivo de inserción en el conducto del ano, diseñado para la incontinencia fecal tanto en adultos como en niños. Esta fabricado en una espuma de
poliuretano, lo que le confiere flexibilidad y suavidad, y una gasa de algodón en su base a modo de cordón. El poliuretano posee una estructura de celdillas abiertas que permite el
paso de gases y aire a través del mismo. La espuma esta comprimida a la mitad de su volumen formando un diseño similar a un supositorio, y recubierta de una película de alcohol
de polivinilo que se disuelve cuando está expuesta al calor y a la humedad corporal (38°C), tomando su forma definitiva de campana entre 30-60 segundos después de su aplicación.
A continuación se muestra la morfología del producto tanto comprimido como expandido.
Forma inicial Forma expandida
La eficacia de este producto ha sido valorada en ensayos clínicos de corta duración (máximo cuatro semanas) y con un número muy reducido de pacientes que normalmente
utilizaban absorbentes de incontinencia como medida paliativa. En estos estudios, los pacientes en general eran ambulantes, sin deterioro cognitivo y con poca representación
de pacientes ancianos. Uno de ellos está realizado exclusivamente en pacientes jóvenes (entre 3 y 29 años) con mielomeningocele, siendo el estudio de menor duración
(utilización máxima 12 horas) (para valorar el obturador anal los pacientes utilizaron diez unidades). Como resultado de estos estudios cabe destacar que el obturador
anal supone una alternativa interesante para una parte muy reducida de pacientes (entre el 18% y 29%, según los estudios, excepto el estudio con pacientes con
mielomeningocele en los que se eleva al 89.5%), debido fundamentalmente a la incomodidad del producto una vez insertado.
En cuanto al control de la incontinencia, ésta fue efectiva entre el 80-85% de las ocasiones, lo que supone un alto porcentaje de control, existiendo algún episodio de
escape de gases o aparición ocasional de manchas o heces en la ropa interior.
Queda por establecer la utilidad práctica para pacientes ancianos inmovilizados y/o con deterioro cognitivo y su papel en la prevención de irritaciones y ulceras en la piel
que normalmente se producen por el contacto de la misma con las heces en pacientes que utilizan absorbentes de incontinencia.
2. MODO DE APLICACIÓN
La forma de aplicación, mecanismo de acción y retirada del producto se despliega en la siguiente secuencia:
2.1. Aplicación
Introducir con suavidad el obturador en el ano como si fuera un supositorio dejando el cordón de su extremo visible para facilitar la retirada posterior. Si fuese necesario,
para evitar posibles molestias, aplicar un poco de vaselina en la punta del obturador.
Se debe tener especial cuidado en introducir completamente el obturador en el interior del recto.
2.2. Mecanismo de acción

Una vez colocado en su posición, el contacto con la mucosa del recto hace que la película de alcohol de polivinilo se disuelva, expandiéndose la espuma de poliuretano
a su tamaño real en forma de campana, lo que produce un bloqueo contra la salida de las heces.
2.3. Retirada
Para retirar el producto simplemente hay que tirar del cordón de gasa situado en el extremo que hemos dejado fuera del ano.
Inserción Expansión Obturación
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3. INCONVENIENTES
- Incomodidad del producto una vez insertado
Este inconveniente no está ligado a la sensibilidad del paciente en la zona anal, existiendo pacientes con poca sensibilidad a los que les resulta incómodo y pacientes
sin problemas de sensibilidad que se adaptan perfectamente, por lo que no se puede predecir previamente qué pacientes se podrían beneficiar más de su uso.
- Expulsión involuntaria del dispositivo o la retirada voluntaria
Debido a la falta de acomodación. Estas dificultades parecen resolverse tras un periodo de entrenamiento y adaptación al obturador anal.
- Otros inconvenientes, mucho menos frecuentes:
• Molestias en la retirada del dispositivo: Debido a que se ha extraído demasiado pronto, por lo que no ha dado lugar a que el producto se reblandezca y permanece
seco en la retirada.
• Molestias en la inserción: Se suelen resolver impregnando el producto en vaselina.
4. VENTAJAS
- Alternativa estéticamente más aceptable que los absorbentes, ya que evita el olor y controla satisfactoriamente la continencia, mejorando por tanto su calidad de vida.
Incontinencia BIBLIOGRAFÍA
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OBTURADOR ANAL / BIBLIOGRAFÍA
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232 / 233
NUTRICIÓN
238 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
240 DEFICIENCIAS VITAMÍNICAS Y MINERALES
242 VALORACIÓN NUTRICIONAL
246 NUTRICIÓN ARTIFICIAL
259 DISFAGIA EN EL ANCIANO

INTRODUCCIÓN
La dieta y el estado nutricional tienen gran influencia en la prevención y/o tratamiento de enfermedades que afectan al anciano, uno de los grupos de población con mayor
riesgo de sufrir desequilibrios, carencias y problemas nutricionales. En las personas ancianas hay una mayor prevalencia de enfermedades, y especialmente de enfermedades
de larga duración o crónicas, que requieren un tratamiento dietético. La instauración de dietas terapéuticas de una manera generalizada y sin atender a los hábitos y a
las apetencias de cada individuo, puede contribuir a aumentar la monotonía y la inapetencia para la comida, contribuyendo a aumentar el riesgo de malnutrición.
La prevalencia de desnutrición en el anciano es variable según la población estudiada y el método utilizado:
- En la comunidad: 1-15%.
- Institucionalizados: 15-60%.
- En Unidades de agudos: 35-65%.
En cualquier caso, la desnutrición es muy frecuente en estos pacientes y mucho más prevalente de lo que se diagnostica. Las deficiencias calórico-proteicas y de micronutrientes
pueden conllevar una disminución de las defensas, la respuesta al estrés, disminución de la función cognitiva y de la capacidad para el autocuidado.
Con este capítulo se pretende unificar criterios en la identificación de un paciente con riesgo nutricional, mediante la realización de una correcta valoración nutricional,
establecer una adecuada indicación de nutrición artificial, y unas pautas de cuidados y seguimiento del paciente. Asimismo, también pretende elaborar un Vademécum
básico de productos de nutrición enteral.
1. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE ANCIANO

FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN AFECTAR AL ESTADO NUTRICIONAL
FISIOLÓGICOS PATOLÓGICOS PSICOSOCIALES
- Cambios en la composición corporal (pérdida masa - Pluripatología / Comorbilidad. - Disminución de la actividad física.
muscular, aumento de la grasa corporal, disminución - Trastornos neurológicos y/o cognitivos. - Minusvalías, inmovilidad, discapacidades.
de densidad ósea...). - Trastornos psíquicos (depresión, ansiedad, apatía...). - Hábitos alimentarios poco saludables y rígidos.
- Cambios sensoriales (gusto, olfato, vista, audición, - Polifarmacia (algunos fármacos pueden producir - Mitos y tabúes.
temperatura...). anorexia, náuseas, diarrea, interacciones fármaco- - Monotonía en la dieta, omisión de comidas.
- Problemas de masticación (mala dentadura, nutrientes...). - Dependencia, soledad, pobreza.
xerostomía...).
- Tabaquismo, consumo de alcohol...
- Cambios en el aparato gastrointestinal que dificultan
la digestión y absorción (retraso en el vaciamiento
gástrico, reducción del peristaltismo, gastritis atrófica
tipo B, malabsorción intestinal…).
- Cambios metabólicos, neurológicos, en el sistema
cardiovascular, función renal, función inmune.
Las consecuencias de la desnutrición en el anciano son:

• Empeoramiento del estado funcional: con aumento de la dependencia para las actividades de la vida diaria (movilidad, higiene, vestido y comida).
• Aumento de la morbimortalidad: por enfermedad respiratoria, cardiaca, por infecciones (especialmente del tracto respiratorio y urinario) y por la aparición de úlceras
por presión.
RELACIÓN ENTRE PESO IDEAL Y RIESGO RELATIVO DE MORTALIDAD EN ANCIANOS

PESO RIESGO DE MORTALIDAD
25-35% inferior al ideal 1,37
12-25% inferior al ideal 1,20
Peso medio 1
25-35% superior al ideal 1,03
35-45% superior al ideal 1,48
236 / 237 INTRODUCCIÓN
NUTRIC
R EQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO

La consecución de una nutrición correcta conlleva la administración de una adecuada cantidad de nutrientes para evitar la desnutrición o corregir ésta si ya existe.
Cálculo de los requerimientos calóricos de un anciano:

Gasto Energético Total (GET)= Gasto Energético Basal (GEB) x Factor de Actividad (FA) o Factor de Estrés (FE)
Una fórmula sencilla para calcular el Gasto Energético Basas es la Fórmula de la OMS (para > 60 años):
GEB (Kcal) = 10,5 P + 596 (mujer)

13,5 P + 487 (hombre), siendo P=peso
FA: Reposo (1,1-1,2), actividad ligera (1,3), moderada (1,5) o intensa (1,8).
FE: Cirugía o infección (1,2-1,3), sepsis (1,3-1,5).

NUTRIENTE RECOMENDACIONES OBSERVACIONES

LÍQUIDOS 30 mL/Kg/día, con una ingesta mínima de - Los requerimientos de líquidos pueden estar incrementados en casos de calor
1500 mL/día. ambiental, fiebre, infección o pérdidas excesivas de orina (diuréticos) o heces
(diarrea).
ENERGÍA 25-35 Kcal/Kg/día.
CARBOHIDRATOS 55-60% Kcal totales. - Fundamentalmente carbohidratos complejos (almidones).
- Moderar el consumo de carbohidratos simples (azúcares y derivados) a menos
del 10% de las Kcal totales.
GRASAS 30-35% del valor calórico total (VCT). - Limitar las grasas saturadas (<10%), incluyendo aquí los ácidos grasos trans.
- Limitar las grasas poliinsaturadas (≤10%).
- Fomentar la ingesta de grasas monoinsaturadas.
- Limitar el consumo de colesterol a < 300 mg/d.
PROTEÍNAS - Sin estrés metabólico: 0,8-1,2 g/Kg/día o el - Algunos autores recomiendan para los ancianos una ingesta de 1-1,25 gr/Kg/día
10-20% del VCT en ausencia de IH e IR. para evitar la sarcopenia. Sin embargo, en países occidentales la ingesta proteica
- Con estrés metabólico: puede llegar a suele ser muy superior a la recomendada y se sigue produciendo sarcopenia. Por
1,5 g/Kg/día. tanto 1g/Kg/día parece una cantidad razonable para recomendar en ancianos.
- Se recomienda elevada proporción de proteínas (≥50%) de alto valor biológico.
FIBRA 20-30 g/día. - Como recomendación general: 2/3 insoluble y 1/3 soluble.
VITAMINAS Y MINERALES Aumentados los requerimientos de vitamina B1 y - En alguna ocasión se podrá necesitar suplementos farmacológicos vitamínicos y
B12. minerales (Ver cuadro vitaminas y suplementos minerales).
B1: 1,1 mg/día en la mujer y 1,2 mg/día en el hombre.
B12: 2,4 mcg/día.
Vitamina D: 400 mcg/día.
Calcio: 1,2 g/día.
238 / 239 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO
NUTRIC
D EFICIENCIAS VITAMÍNICAS Y MINERALES

Es importante recordar que una dieta variada y equilibrada satisface las necesidades de vitaminas y minerales del individuo.

VITAMINAS
FÓLICO, ÁCIDO 5-15 mg/d. VO Ver Anemia megaloblástica.
CALCIFEROL (25- Prevención: 266 mg/d. VO Ver Osteoporosis.
hidroxicolecalciferol)
CIANOCOBALAMINA 1 mg/48 h durante 1-2 semanas, luego IM Ver Anemia megaloblástica.
(Vitamina B12) 250 mcg-1mg/mes.
FITOMENADIONA (Vitamina K1) Malabsorción o hepatopatías: 10-20 mg/d. IM / VO Ver Sobredosificación por cumarínicos.
CI: Antagoniza el efecto de los anticoagulantes cumarínicos.
R: La administración conjunta con anticonvulsivantes puede interferir
su acción.
Para calcular dosis oral requerida (1 amp 10 mg/1mL) y diluir en un
vaso de agua.
PIRIDOXINA (Vitamina B6) 300-600 mg. IM profunda ES: A dosis elevadas parestesias, neuropatía periférica y somnolencia.
600-1200 mg/d. VO CI: Pacientes tratados con Levodopa no deben recibir
simultáneamente Piridoxina a dosis superiores a los requerimientos
diarios.
TIAMINA (Vitamina B1) 300-1200 mg/d en 1 ó 3 tomas. En casos VO ES: Reacciones alérgicas.
graves, 600-1200mg/d 1-2 semanas.
Dosis mantenimiento: 300 md/d varias
semanas.
100-200 mg/d. IM
•••
•••
SUPLEMENTOS MINERALES
Calcio
Utilizado en estados carenciales y como complemento si la ingesta es insuficiente. Objetivo: 1.200 mg/d. La absorción máxima de calcio se da en dosis fraccionada y
no superiores a 500 mg de calcio elemento, por lo que son recomendables los preparados que no incluyan más de esa dosis por unidad.
Los preparados de Carbonato cálcico son los más recomendables.
Para utilización de Calcio + Vitamina D: Ver Osteoporosis.
CARBONATO CÁLCICO 500-600 mg/12 h. VO ES: Estreñimiento, flatulencia.
CI: Hipercalcemia, hipercalciuria. El calcio puede interferir la absorción
de Tetraciclinas y Corticoesteroides).
R: Administrarlo separado de otros fármacos 2 h.
Potasio
POTASIO ASCORBATO 1-4 comp/d. VO CI: IR grave, enfermedad de Addison.
(1 comp eferv=390 mg de K=10 mEq). R: La administración conjunta con diuréticos ahorradores de potasio
pueden producir hiperkaliemia.
Hierro
Ver anemias.
240 / 241 DEFICIENCIAS VITAMÍNICAS Y MINERALES
NUTRIC
V ALORACIÓN NUTRICIONAL
No hay un criterio común sobre la definición de la malnutrición en personas mayores. Algunas definiciones han incluido, en pacientes institucionalizados:
- Pérdida de peso de ≥5% en los últimos 30 días; de ≥10% en 6 meses.
- Ingesta de la dieta <75% de todas las comidas.
Para una correcta valoración nutricional se requiere una adecuada historia clínica y dietética, una exploración física completa, la medida de unos parámetros antropométricos
y bioquímicos, y la realización de pruebas de valoración global.
1. HISTORIA CLÍNICA Y DIETÉTICA

En la historia clínica y dietética además de los antecedentes personales (fisiológicos, patológicos, fármacos etc) y de la evaluación de la situación basal física, mental y
funcional, preguntaremos por alteraciones en la ingesta, disfagia, y alteraciones digestivas como náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento. Conviene saber si ha habido
una pérdida reciente de peso, y si ésta ha sido voluntaria o involuntaria. También se realizará una breve encuesta dietética: número de comidas, horario, frecuencia de
consumo de los principales grupos de alimentos...
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
En la exploración física, además de la exploración clínica habitual, prestaremos especial atención al peso, la talla, la masa grasa y la masa muscular. También tiene gran
importancia la observación detallada de la piel, los ojos, la cavidad oral y el cabello, donde pueden aparecer signos de déficit vitamínico y/o mineral.
3. PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
Los parámetros antropométricos más importantes son el peso (P), la talla (T), los pliegues cutáneos, que evalúan el compartimento graso subcutáneo, y la circunferencia
muscular del brazo, que evalúa el compartimento muscular. Para una determinación combinada de masa grasa y muscular está la medida de la circunferencia del brazo
(CB) y de la pantorrilla (CP), fáciles de obtener con una cinta métrica y de gran utilidad para pruebas de evaluación global, como se verá mas adelante.
3.1. EL PESO
El peso se mide en una báscula normal, báscula-silla para pacientes con dificultad de deambulación o balanzas de suspensión para pacientes encamados.
Conviene pesar al paciente al inicio del seguimiento y cada semana para detectar pérdidas ponderales, y la rapidez e intensidad con que se producen.
Si no es posible determinar el peso, existen fórmulas estimatorias como la siguiente:
• Mujeres de 60-80 años:

Peso = (AR x 1,09) + (CB x 2,68) – 65,51 +11,42 Kg
• Hombres de 60-80 años:

Peso = (AR x 1,10) + (CB x 3,07) – 75,81 +11,46 Kg
AR: Altura de la rodilla o medida talón-rodilla (cm).

CB: Circunferencia del Brazo (cm).
3.2. LA TALLA
La talla se mide fácilmente con un tallímetro o estadiómetro vertical. En el paciente encamado que no tenga alteraciones esqueléticas o contracturas se puede estimar su
talla en decúbito supino colocando al paciente alineado y trazando una marca en el borde de la coronilla y otra a la altura de sus talones, se mide la distancia entre las
dos.
También existen fórmulas que estiman la talla como la siguiente:
• Mujeres >60 años:

Talla = 75,00 + (1,91 x AR) – (0,17 E) + 8,82 cm
• Hombres > 60 años:
Talla = 59,01 + (2,08 x AR) + 7,84 cm
AR: Altura de la rodilla o medida talón-rodilla (cm).
E: Edad en años.
242 / 243 VALORACIÓN NUTRICIONAL
NUTRIC
3.3. ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

El IMC es el resultado del cociente entre el Peso (en kilogramos) y el cuadrado de la talla (en metros cuadrados).
IMC = Peso (Kg)/ Talla2 (m)2
Es una fórmula sencilla de obtener, aceptada universalmente y descrita en la mayoría de los estudios nutricionales.
En adultos se considera normal un IMC de 20-24,9 Kg/m2. En ancianos, debido a la pérdida progresiva de talla, la talla actual pueden inducir a error y resultar en
seudoincrementos en el IMC, por lo que en el anciano se considera normal un IMC de 23-27 Kg/m2.
4. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
Para la evaluación del compartimento proteico visceral lo ideal sería determinar los niveles de prealbúmina, pero esto no es posible en la mayoría de los centros geriátricos.
En cambio, sí que es posible determinar la albúmina sérica, con todas sus limitaciones: larga vida media y diversas patologías que alteran su síntesis, distribución y
catabolismo. La albúmina, a pesar de no ser un buen marcador nutricional, sí es un buen marcador de riesgo y se sabe que cifras de albúmina menor de 3 g/dL reflejan
morbimortalidad, y nos orientan hacia pacientes que puedan requerir nuestra atención desde el punto de vista nutricional.
Un nivel de colesterol plasmático por debajo de la normalidad puede ser un marcador indirecto de malnutrición.
5. PRUEBAS DE VALORACIÓN GLOBAL

Las Pruebas de Valoración Global integran una serie de datos clínicos y analíticos que nos permiten encontrar pacientes en riesgo nutricional. Así, en población anciana
se han desarrollado varias pruebas de valoración global, siendo el más utilizado el Mini Nutritional Assessment (MNA), descrito por Geriatras y validado en población
anciana institucionalizada y ambulatoria. En un periodo breve de tiempo (unos 15 min), permite realizar una evaluación nutricional en la que se tienen en cuenta: parámetros
antropométricos sencillos (IMC, CB y CP), una breve encuesta dietética, la situación basal del paciente, así como una valoración global. Tiene una parte inicial de cribaje
que permite abreviarlo si no indica riesgo de desnutrición; si por el contrario indica riesgo, hay que continuar con el resto de la evaluación.
Evaluación del estado nutricional “Mini Nutritional Assessment” (MNA)
244 / 245 VALORACIÓN NUTRICIONAL
NUTRIC
N UTRICIÓN ARTIFICIAL
La nutrición enteral se define como la administración por vía oral o por sonda al tracto gastrointestinal, de los nutrientes necesarios para conseguir un aporte adecuado
a las necesidades. Está indicada en aquellos pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales con la ingesta oral habitual, pero que no presentan
contraindicaciones para la utilización de la vía digestiva. La elección de la vía dependerá fundamentalmente de la enfermedad del paciente y de su situación clínica.
1. SUPLEMENTOS
• Fórmulas por vía oral, que se utilizan como complemento a la dieta, cuando ésta no cubre la totalidad de las necesidades nutricionales.
• No son dietas completas.
• Se requiere una ingesta oral aceptable (> 50% VCT).
• Se suelen administrar entre horas, para evitar que supriman el apetito en las comidas, y con ello disminuya la ingesta oral habitual.
• Textura: Líquida, Yogur y Puding.
• Volumen 200-250 mL.
1.1. TIPOS
- Hipercalóricos (≥ 1,5 Kcal/mL).
- Hiperproteicos (≥ 20% proteínas).
- Especiales: Diabetes, cáncer, úlceras por presión (UPP), sin grasas.
2. NUTRICIÓN ENTERAL
2.1. INDICACIONES (según Orden de 2 junio de 1998 para la regulación de la nutrición enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud)
• Alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito, que precisan sonda por cursar con afagia o disfagia severa.
• Trastornos neuromotores que impidan la deglución o el tránsito.
• Requerimientos especiales de energía y/o nutrientes.
• Situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa.
RELACIÓN DE PATOLOGÍAS SUPCEPTIBLES DE RECIBIR NUTRICIÓN ENTERAL

PACIENTES CON ALTERACIONES MECÁNICAS DE LA DEGLUCIÓN O DEL TRÁNSITO POR CURSAR CON AFAGIA O DISFAGIA SEVERA
- Tumores de cabeza y cuello.
- Tumores de aparato digestivo (esófago, estómago).
- Cirugía ORL y maxilofacial.
- Estenosis esofágica no tumoral.
PACIENTES CON TRASTORNOS NEUROMOTORES QUE IMPIDEN LA DEGLUCIÓN O EL TRÁNSITO
- Enfermedades neurológicas que cursan con afagia o disfagia severa.
- Accidentes cerebrovasculares: esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, síndromes miasteniformes, síndrome de Guillain-Barré, secuelas de enfermedades
infecciosas o traumáticas del SNC, retraso mental severo, procesos degenerativos del SNC.
- Tumores cerebrales.
- Parálisis cerebral.
- Coma neurológico.
- Trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstrucción intestinal, gastroparesia diabética.
PACIENTES CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES DE ENERGÍA Y/O NUTRIENTES
- Síndrome de malaabsorción severa: síndrome del intestino corto severo, diarrea intratable de origen autoinmune, linfoma, esteatorrea posgastrectomía, carcinoma
de páncreas, resección amplia pancreática, insuficiencia vascular mesentérica, amiloidosis, esclerodermia, enteritis eosinofílica.
- Intolerancias digestivas a grasas: enfermedad de Swaschasman, linfangiectasia intestinal y deficiencia primaria de apolipoproteínas B.
- Enfermedades peoxisomales hereditarias.
- Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a cirugía mayor programada o trasplantes.
SITUACIONES CLÍNICAS CUANDO CURSAN CON DESNUTRICIÓN SEVERA
- Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
- Caquexia cancerosa por enteritis crónica por tratamiento quicio y/o radioterápico.
- Patología médica infecciosa que comporta malaaborción severa: SIDA.
- Fibrosis quística.
- Fístulas enterocutáneas de bajo débito.
246 / 247 NUTRICIÓN ARTIFICIAL
NUTRIC
2.2. CONTRAINDICACIONES
- Peritonitis.
- Íleo (mecánico o paralítico).
- Vómitos incoercibles y/o diarrea severa.
- Hemorragia digestiva aguda.
- Perforación gastrointestinal.
- Isquemia intestinal.
- Pancreatitis aguda severa.
- Algunas fístulas enterocutáneas.
- Malabsorción severa.
2.3. TIPOS DE DIETAS ENTERALES

FÓRMULAS POLIMÉRICAS
(Nutrientes íntegros. Función gastrointestinal conservada).
- Normoproteicas: 1 Kcal/mL; 15-18% proteínas.
- Normoproteicas Concentradas: ≥1,5 Kcal/mL.
- Normoproteicas con Fibra: insoluble, soluble o mezclas.
- Hiperproteicas: (20-30% proteínas).
FÓRMULAS OLIGO-MONOMÉRICAS
(Nutrientes Hidrolizados. Función gastrointestinal alterada).
- Peptídicas Normoproteicas.
- Peptídicas Hiperproteicas.
- Aportando Aminoácidos.
•••
•••
FÓRMULAS ESPECIALES
(Para patologías específicas).
- Hepatopatía crónica.
- Nefropatía Crónica.
- Diabetes Mellitus.
- Patología respiratoria.
- Úlceras por presión (UPP).
- Paciente Oncológico.
- Stress o compromiso inmunológico.
La elección del tipo de fórmula dependerá de las necesidades nutricioneales del paciente, de la patología asociadas y de su capacidad digestiva y absortiva.
3. TÉCNICAS DE ACCESO ENTERAL

TÉCNICAS NO INVASIVAS: SONDA TÉCNICAS INVASIVAS: OSTOMÍA
(a corto plazo, duración prevista < 4-6 semanas) (a largo plazo, duración prevista > 4-6 semanas)
- NASOGÁSTRICA - GASTROSTOMIA
- NASODUODENAL - YEYUNOSTOMIA
- NASOYEYUNAL
La elección del tipo de sonda dependerá de diversos factores, finalidad del sondaje, patología de base o asociada, tiempo estimado de permanencia, nivel de conciencia,
etc.
NUTRIC
INDICACIÓN CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES

SONDA NASOGÁSTRICA Alimentación enteral a corto plazo. Calibre: 8-12 FR. - Una vez implantada la sonda, el fiador no
Diámetro: 1-4 mm. debe volver a reintroducirse.
Longitud: 90 cm (suelen llevar en su - Cambiar la sonda cada 45 días, y siempre
superficie externa marcas que orienten sobre que esté ennegrecida, obstruida o si presenta
la longitud de la sonda). grietas u orificios.
Material: La mayoría de silicona, poliuretano No disminuye el riesgo de aspiraciones.
-
o teflón y están contrastadas para
visualización radiológica. Algunas incorporan
un fiador de acero inoxidable o plástico rígido,
para facilitar la colocación.
SONDA NASODUODENAL Y Pacientes con alteración en el Iguales características que las sondas - Se puede poner por vía endoscópica,
NASOYEYUNAL vaciamiento gástrico y/o alto riesgo nasogástricas. radiológica o manual (introduciéndola en
de broncoaspiración. Longitud: 105-120 cm. estómago y esperando a que llegue a
Material: Suelen llevar un lastre de tungsteno duodeno o yeyuno).
para ayudar a que la sonda alcance el - Exige Nutrición enteral continua con bomba.
duodeno o yeyuno y evitar que se mueva.
GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA Nutrición enteral a largo plazo (más Calibre: 14-24 FR. - Cambiar cada 6-12 meses.
(PEG) de 4-6 semanas) en pacientes con Longitud: 40 cm. - La PEG está reemplazando a gastrostomía
tracto gastrointestinal funcionante. Material: Silicona y poliuretano. Llevan quirúrgica por ser más rápida, más barata,
también líneas radioopacas para control requerir anestesia local y menos complicaciones.
radiológico y fiador. - Tiene menor riesgo de regurgitación y
desintubación involuntaria que la SNG.
YEYUNOSTOMÍA Pacientes con tracto gastrointestinal Calibre: 8-10 FR. - La yeyunostomía endoscópica percutánea
comprometido por encima de Material: Poliuretano o teflón. (PEJ) tiene menor riesgo de aspiración.
yeyuno. Son radioopacas. - Se recomiendan fórmulas lo más isotónicas
posibles.
- Mayor riesgo de obstrucción debido a su
pequeño calibre, ya que la mayoría de las PEJ
se implantan a través de la PEG o de una
gastrostomía con balón.
- Exige nutrición enteral con bomba.
Esquemas de valoración nutricional y nutrición enteral

DISFAGIA • MODIFICACIONES DIETÉTICAS
• ESPESANTES
PUEDE UTILIZAR VÍA ORAL
DIETA ORAL SUPLEMENTOS
INSUFICIENTE
VALORACIÓN NUTRICIONAL
APARATO DIGESTIVO NUTRICIÓN ENTERAL
FUNCIONANTE
NO PUEDE UTILIZAR
VÍA ORAL
YEYUNOSTOMÍA NUTRICIÓN PARENTERAL
NO SONDA NASOGÁSTRICA
A CORTO PLAZO: RIESGO DE
SONDA <
_ 4-6 SEMANAS ASPIRACIÓN
SI SONDA POSTPILÓRICA
NUTRICIÓN ENTERAL
NO GASTROSTOMÍA
A LARGO PLAZO: RIESGO DE
OSTOMÍA > 4-6 SEMANAS ASPIRACIÓN
SI YEYUNOSTOMÍA
NUTRIC
4. PRODUCTOS IMPRESCINDIBLES
ESPESANTES SUPLEMENTOS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
- NEUTRO - HIPERCALÓRICO - FÓRMULAS POLIMÉRICAS:
Para espesar líquidos que tienen sabor (caldos, zumos, Normoproteicas.
- HIPERPROTÉICO
leche...). Normoproteicas con fibra.
Recomendable en 3 texturas: líquida, yogur y tipo
Hiperproteicas.
- SABORIZADO puding.
Para espesar el agua. - FÓRMULAS OLIGO-MONOMÉRICAS:
Solo se precisarían en ocasiones excepcionales.
- FÓRMULAS ESPECIALES:
Diabetes Mellitus.
En el caso de las úlceras de presión, no existe suficiente evidencia para recomendar el uso de nutrición enteral tanto en su prevención como en su tratamiento.
5. FORMAS DE ADMINISTRACIÓN
Se reserva la vía por boca para dieta y suplementos, la nutrición completa para la administración por sonda.
La nutrición a través de una sonda puede administrarse de forma intermitente, continua o cíclica en función de la patología del paciente, de la tolerancia y de los medios
disponibles.
5.1. ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE O POR TOMAS

Es la más parecida a la alimentación habitual, pero solo debe utilizarse en pacientes con tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gástrico normal. Para comprobar el
correcto vaciamiento gástrico se aspirará el residuo gástrico antes de cada toma, siendo patológico un residuo > 150 mL.
La administración intermitente puede realizarse con tres sistemas:
- “EN BOLO” O CON JERINGA

Se realiza administrando la dieta mediante jeringa de alimentación muy lentamente. La velocidad de administración no debe ser superior a 20 mL por minuto.
- POR GRAVEDAD
Consiste en administrar la nutrición mediante un sistema de goteo. Se programa el volumen total dividido en 3 a 6 tomas/día, pasando cada toma en 60-90 minutos.
Permite una alimentación más lenta que el bolo y mejor tolerada.
- CON BOMBA
Similar a la anterior, pero permitiendo regular exactamente la velocidad de infusión, reducen el volumen de la fórmula retenida en el estómago disminuyendo el riesgo
de aspiración. Se paran automáticamente al llegar a la dosificación deseada. Funcionan conectadas a la red eléctrica o de forma autónoma con batería recargable. Tienen
un sistema de alarmas tanto auditivas como visuales que indican la presencia de aire en el sistema, avisan cuando la cámara de goteo registra aumento o disminución en
el caudal programado y al finalizar el volumen programado.
5.2. ADMINISTRACIÓN CONTÍNUA CON BOMBA

Es cuando al paciente se le nutre ininterrumpidamente, con uno o varios cortos periodos de descanso. Se utilizará siempre nutrición continua cuando la sonda esté
instalada en duodeno o yeyuno, dado que la llegada de grandes volúmenes de nutrición puede producir diarrea y dolor.También se utiliza la nutrición continua a estómago
cuando existe mala tolerancia a la nutrición intermitente. En nutrición continua se recomienda aspirar el residuo gástrico cada 8 horas, siendo patológico un residuo mayor
o igual al ritmo de infusión.
5.3. ADMINISTRACIÓN CÍCLICA CON BOMBA

Consiste en administrar nutrición enteral continua durante unas horas (de 10 a 20 h) y el resto de horas de descanso. Se utiliza esta pauta en pacientes que se pueden
desconectar de la bomba unas horas para deambular, realizar rehabilitación...
También es útil la administración cíclica cuando se está probando tolerancia oral despacio en un paciente difícil. Se pauta nutrición enteral nocturna y se prueba tolerancia
oral durante el día.
6. CUIDADOS DE LAS SONDAS NASOGÁSTRICAS O DE GASTROSTOMÍAS

La parte externa de la sonda se debe limpiar diariamente con agua tíbia y jabón suave, aclarando y secando posteriormente. El interior de la sonda se limpiará inyectando
30-50 mL de agua con jeringa, antes y después de cada toma si la alimentación es intermitente y cada 6-8 horas si es continua, para evitar que se depositen residuos de
fórmula que pueden obstruir la sonda. También se lavará la sonda con 50 mL de agua tras la administración de fármacos.
En los casos de sondas nasoenterales es necesario cambiar el punto de fijación para evitar lesiones en la piel y en la mucosa de la nariz. Si los esparadrapos de la nariz
se humedecen es necesario retirarlos y ponerlos nuevos, sin superponerlos.
Las sondas de gastrostomía de cualquier tipo deben movilizarse, girándolas a diario para evitar que queden adheridas a la piel y se produzcan ulceraciones. Durante
los primeros 15 días se lavará diariamente el estoma con agua tibia y jabón y se secará muy bien, tanto el estoma como la zona circundante. Antes de cada nutrición se
comprobará que la sonda esté bien colocada y después se lavará con 50 mL de agua para evitar cualquier obstrucción. El tapón de la sonda tiene que estar cerrado siempre
que no se use. En las que llevan soporte externo hay que comprobar que éste no comprima demasiado la piel por estar demasiado ajustado.
Las sondas de gastrostomía deben fijarse a la piel aprovechando la flexión natural de la sonda, de modo que no tire de la pared abdominal y se eviten acodamientos
que favorezcan su rotura.
Las gastrostomías de balón deben comprobarse cada 2 semanas aspirando el agua o aire de su interior a través del orificio destinado a este fin y reinyectando el
volumen estipulado en cada caso.
NUTRIC
7. CUIDADOS DEL PACIENTE

- Siempre que el nivel de conciencia del paciente lo permita, se le explicará lo que se le va a hacer.
- Si estuviera encamado se le elevará la cabecera 30º - 45º, para evitar broncoaspiración y se le mantendrá así al menos 60 minutos después de la toma para evitar el reflujo.
- Si el paciente recibe alimentación continua se le mantendrá con la cabecera permanentemente incorporada. Se comprobará que la sonda esté en su posición adecuada
y se comprobará vaciado gástrico.
- Los preparados deben administrarse a temperatura ambiente (25ºC), ya que los productos demasiado fríos o demasiado calientes pueden ocasionar diarreas. Las fórmulas
de nutrición enteral una vez abiertas deben de mantenerse en nevera, no deben permanecer colgadas y conectadas una vez abiertas, más de 12 horas, ya que existe un
alto riesgo de contaminación bacteriana.
- Es importante que cualquier manipulación de las sondas y/o preparados se realice de la manera más aséptica posible para evitar contaminaciones, el profesional se
lavará las manos y usará guantes desechables.
- Si se emplean envases reutilizables se lavarán con agua jabonosa después de cada uso. Los contenedores de plástico y los sistemas de gravedad deben cambiarse cada
24-48 horas.
8. SEGUIMIENTO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Es deseable que la unidad responsable de la indicación evalúe el tratamiento con una frecuencia mínima de tres meses (valoración del estado nutricional, aporte de
nutrientes, valoración bioquímica y tolerancia al tratamiento) para modificarlo si fuera necesario.
9. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Las complicaciones más habituales son: digestivas, mecánicas, infecciosas y metabólicas.
9.1. COMPLICACIONES DIGESTIVAS

COMPLICACIÓN CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES
DIARREA 15 al 20 % de los pacientes con nutrición enteral. - Descartar diarrea infecciosa, pidiendo coprocultivo y
Presencia de 5 ó más deposiciones diarias, o más de 2 determinación de toxina de Clostridium difficile.
deposiciones de un volumen total estimado superior a - Descartar falsa diarrea o fecaloma.
1000 mL.
Causas:
- Dieta: Hiperosmolaridad, lactosa, cantidad de grasa.
- Técnica de administración: ritmo de infusión
elevado, baja temperatura de la dieta.
- Contaminaciones: De la dieta, de los sistemas,
sobreinfección intestinal.
- Fármacos: Antibióticos, laxantes, antiarrítmicos,
AINES, broncodilatadores, procinéticos, fármacos que
contengan sorbitol como excipiente (Digoxina,
Furosemida, Teofilina, Cisapride...).
- Características del paciente: Insuficiencia
respiratoria, shock e hipoperfusión, reposo intestinal
prolongado, malnutrición.
ESTREÑIMIENTO Ausencia de deposición tras 5-7 días de nutrición enteral. - Descartar obstrucción intestinal e impactación fecal.
Causas:
- Empleo de dietas bajas en fibra dietética.
- Alteraciones de la motilidad intestinal.
- Deshidratación, alteraciones electrolíticas.
- Desnutrición.
- Fármacos (Codeína...).
DISTENSIÓN ABDOMINAL Se puede producir porque la cantidad de nutrientes - Descartar patología digestiva.
que lleguen al aparato digestivo sea superior a su - Reevaluar volumen y ritmo de nutrición.
capacidad de digestión y absorción.
NUTRIC •••
•••
AUMENTO DE RESIDUO GÁSTRICO Se considera signo de intolerancia a la dieta si existe
un volumen de residuo superior a 150 mL en nutrición
intermitente; o superior al ritmo de infusión en
nutrición continua.
VÓMITOS Y REGURGITACIÓN DE LA DIETA Causas: - El principal problema que acarrean es el riesgo de
- Alteraciones de la motilidad intestinal de cualquier broncoaspiración.
etiología. - Si vómitos incoercibles, suspender nutrición enteral y
- Problemas mecánicos relacionados con la sonda conectar la sonda a bolsa para descompresión
nasogástrica. gástrica.
9.2. COMPLICACIONES MECÁNICAS

SONDAS NASOGÁSTRICAS Y DUODENALES
EROSIONES NASALES Causas:
- Falta de movilización de la sonda.
MOLESTIAS NASOFARÍNGEAS Causas: - Se recomienda higiene bucal escrupulosa y estimular
- Disminución de la secreción salivar, respiración bucal. la secreción salivar con chicles o caramelos sin
azúcar o unas gotas de limón.
PERFORACIÓN ESOFÁGICA Causas:
- Fiador.
OBSTRUCCIÓN ACCIDENTAL DE LA SONDA - Se recomienda limpieza de la sonda antes y después
de administrar alimentación y/o medicación.
- Desobstruir con 50 mL de agua templada,
Coca-ColaR y si no es posible, cambiarla.
EXTRACCIÓN ACCIDENTAL DE LA SONDA Causas: - Fijar bien la sonda y utilizar sondas con lastre.
- Frecuente en pacientes desorientados o agitados. - Poner gastrostomía.
•••
•••
GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA
INFECCIONES ALREDEDOR DEL ESTOMA - Limpiar diariamente con agua y jabón la zona del
estoma.
OBSTRUCCIÓN DE LA SONDA - Lavar la sonda antes y después de cada toma de
alimentación o de medicación.
PÉRDIDA DE CONTENIDO GÁSTRICO POR EL ESTOMA Causas: - Fijar el soporte externo para evitar que se vuelva a
- Desplazamiento de la PEG. mover y limpiar bien la zona, también puede ocurrir
- Ensanchamiento del estoma. cuando la PEG lleva mucho tiempo implantada.
EXTRACCIÓN ACCIDENTAL DE LA SONDA - Sustituir la PEG, ya que en 24-48 h se cierra el

estoma.
9.3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS

CONTAMINACIÓN DE LA FÓRMULA Es muy rara con los preparados actuales. - Evitar la excesiva manipulación de los contenedores
A temperatura ambiente no hay riesgo de intentando conectar directamente en envase al
contaminación si permanecen menos de 12 a 24 horas sistema.
abiertas.
BRONCOASPIRACIÓN Es la complicación más peligrosa de la alimentación
enteral, ya que puede causar neumonía, edema
pulmonar y asfixia. Los síntomas que aparecen son:
taquicardia, taquipnea, fiebre, dificultad
respiratoria…
NUTRIC
9.4. COMPLICACIONES METABÓLICAS

HIPERGLUCEMIA Se suele producir en pacientes con baja tolerancia a la - Realizar frecuentes controles de glucemia.
glucosa.
DESHIDRATACIÓN Las personas mayores son especialmente vulnerables - Controlar de forma cuidadosa el balance hídrico.
a esta complicación. - En pacientes con diarrea, vómitos, fiebre o con una
dieta concentrada, administrar también suficiente
agua por sonda y vigilar signos físicos como lengua
seca, piel y mucosa secas y orina escasa y
concentrada.
SOBREHIDRATACIÓN Causas: - Reintroducir los líquidos lentamente, controlar los
- Especialmente en pacientes con IC, IR o IH, a los que balances y administrar dietas concentradas.
se les aporta un volumen excesivo de sodio y agua.
D ISFAGIA EN EL ANCIANO
1. LA DEGLUCIÓN Y LOS CAMBIOS QUE SE PRODUCEN CON LA EDAD

La deglución es una de las conductas más complejas que realizamos. El proceso de la masticación y deglución requiere al menos de seis pares craneales, los tres primeros
segmentos de los nervios cervicales y los 26 músculos de la boca, la faringe y el esófago. La deglución comparte con el habla y la respiración un mismo y complicado
sistema.
La disfagia o dificultad de la deglución es un término que indica la existencia de una sensación subjetiva de dificultad al paso de los alimentos o líquidos desde la boca
hasta el estómago. Este término puede comprender un amplio espectro de sensaciones que oscilan desde la existencia de problemas para iniciar la deglución hasta la
sensación de que el alimento ha quedado detenido en el esófago. La presencia de disfagia señala casi de forma invariable la existencia de un trastorno de la anatomía o
de la función motora de la cavidad oral, faringe, esófago o cardias gástrico.
El envejecimiento por sí mismo no causa disfagia clínica objetivable, aunque ciertos cambios asociados con la edad pueden alterar las preferencias y el disfrute por
determinadas comidas, como son:
- Pérdida de la dentadura: La masticación y aceptación de ciertos alimentos puede cambiar radicalmente.
- Prótesis mal adaptada: Puede comprometer más aún el proceso de la masticación.
- Atrofia de los músculos de la masticación: Esto reduce la fuerza para la masticación y consecuentemente la enlentece.
- Disminución de la secreción salivar y una descamación de las células de la mucosa oral, con aparición de frecuente sequedad de boca, gingivitis y periodontitis.
- Pérdida y atrofia de las papilas gustativas: La lengua puede aumentar de tamaño e hipertrofiarse y perder hasta el 60% de sus papilas gustativas. Como consecuencia,
se produce una disminución de la percepción por lo dulce y lo salado, provocando una pérdida del apetito.
Todos estos cambios, facilitan la aparición de un estado de inapetencia, así como la modificación del comportamiento alimentario.
El tránsito del bolo alimentario a través de la boca y la faringe tampoco cambia significativamente con la edad. El transporte a lo largo del esófago puede enlentecerse
debido a la reducción de la amplitud de las ondas peristálticas.
A pesar de lo hasta aquí expuesto, los trastornos de la deglución son frecuentes en los ancianos y el fallo en el proceso de la deglución produce a menudo una morbilidad
significativa e incluso mortalidad nada despreciable.
La disfagia no es en sí una enfermedad, pero sí un síntoma que acompaña a una o más patologías como accidente vascular cerebral, neoplasia de cuello, enfermedades
neuromusculares, etc. Los estudios realizados entre pacientes de algunas residencias muestran una incidencia del 30 al 40% de anomalías en la ingestión y deglución.
La incidencia de disfagia en pacientes hospitalizados por procesos agudos es del 10 al 15%. Los estudios de pacientes con trastornos neurológico, especialmente por
accidentes cerebrovasculares y traumatismos craneales, muestran una incidencia que oscila entre 25 y el 50%. La importancia del fracaso del mecanismo de la deglución
hacia el final de la vida se refleja por la elevada incidencia de neumonía por aspiración. Las neumonías por aspiración causan el 65% de muertes en enfermedades
terminales y el 6% de muertes en ictus. En la siguiente tabla puede observarse de forma más detallada la prevalencia de disfagia.
258 / 259 NUTRICIÓN ARTIFICIAL / DISFAGIA EN EL ANCIANO
NUTRIC
PREVALENCIA DE LAS DIFICULTADES EN LA MASTICACIÓN Y DEGLUCIÓN

(tomado de Sabartés Fortuny, O)
Residencias 35-59%
- Rehabilitación pacientes postintervención quirúrgica 25%
- Rehabilitación pacientes con enfermedad neurológica 42%
En la población General
- 55 años o más 22,3%
- Pacientes ancianos independientes (87 años o más) 16%
2. TIPOS DE DISFAGIA
En general podemos describir dos tipos de disfagia, según el área anatómica y funcional comprometida: la disfagia orofaríngea y la disfagia esofágica. La disfagia orofaríngea
se manifiesta por una dificultad para iniciar la deglución, mientras que la disfagia esofágica se produce una vez el bolo ha atravesado la faringe y entre en el esófago y
se manifiesta con una dificultad de paso por éste.
2.1. DISFAGIA OROFARÍNGEA

Se caracteriza por una alteración en la transferencia del alimento en la parte superior de esófago. Los síntomas típicos incluyen sensación de retención de los alimentos
en la garganta y la necesidad de tragar repetidamente (sensación de atasco del bolo alimentario). La regurgitación oral o nasal, la tos o el sofocamiento en la deglución
suelen ser frecuentes en este tipo de disfagia. Los pacientes con disfagia orofaríngea pueden presentar disartria y disfonía. Suelen presentar infecciones respiratorias
frecuentes por aspiración de alimentos. El accidente vascular cerebral, es causa frecuente de éste tipo de disfagia.
Los pacientes con disfagia orofaríngea toleran bien los alimentos sólidos, pero presentan dificultad para la ingesta de líquidos, por lo que son pacientes susceptibles de
deshidratación.
2.2. DISFAGIA ESOFÁGICA

Se caracteriza por la sensación de atasco o nudo retroesternal, resultado de una obstrucción estructural del esófago o de un trastorno neuromuscular que afecte el músculo
liso del esófago. Se acompañan el dolor torácico con la comida y regurgitación de la comida no digerida.
La mayoría de los casos implican carcinoma o anillo esofágico inferior de las mucosas.
Los pacientes con disfagia esofágica presentan en una primera fase de disfagia a los sólidos y en fases más avanzadas (puede presentar cierre completo o casi completo
del diámetro interno del esófago), aparece disfagia a sólidos y a los líquidos.
3. CAUSAS
DISFAGIA REGURGITACIÓN
OROFARÍNGEAS
1. NEUROLÓGICAS 1. ESOFÁGICAS PROPIAMENTE DICHAS

• Accidentes cerebrovasculares. • Estenosis (benignas y tumorales, compresión extrínseca).
• Enfermedad de Parkinson. • Divertículos.
• Corea de Huntington. • Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
• Esclerosis múltiple. • Trastornos motores (achalasia, espasmo difuso, esfínter esofágico inferior
• Disautonomía. hipertensivo (hipotonía del esfínter esofágico superior).
• Demencias y Enfermedades degenerativas del SNC.
2. GÁSTRICAS
• Esclerosis lateral amiótrófica.
• Estenosis pilórica.
• Poliomelitis. • Gastroparesia. Retención gástrica.
• Tumores del sistema nervioso.
• Enfermedades congénitas del SNC. 3. NEUROMUSCULARES
• Neuropatías periféricas. • Alteraciones del SNC (accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple y lateral
amiotrófica.
2. MUSCULARES • Neuropatías perífericas (difteria, botulismo.
• Miastenia grave (placa neuromuscular). • Musculares (distrofias, polimiostitis esclerodermia...).
• Polimiositis.
• Dermatomiositis. 4. ESTRUCTURALES
• Distrofia oculofaríngea. • Sondajes nasoentéricos y endotraqueales.
• Miopatías metabólicas. • Cánula de traqueotomía.
• Amiloidosis. • Resección de la orofaringe.
• Miotonía cricofaringea.
260 / 261 DISFAGIA EN EL ANCIANO
NUTRIC •••
•••
DISFAGIA REGURGITACIÓN
3. PROCESOS LOCALES 5. SITUACIONES QUE CAUSAN DEPRESIÓN DE LA CONCIENCIA
• Síndrome de Plummer-Vinson. • Anestesia General.
• Postquirúrgicos (traqueotomía, laringuectomía). • Intoxicaciones (alcohólica, medicamentos).
• Tumores orofaríngeos y cervicales. • Traumatismos craneoencefálicos.
• Procesos inflamatorios (faringitis, abcesos). • Enfermedades neurológicas (tumores, epilépsia...).
• Compresión extrínseca.
6. PSEUDORREGURGITACIÓN
• Musculatura de la boca y faringe. Esfínter esofágico superior (fallo e
• Divertículo faringoesofágico de Zenker.
incoordinación de la relajación, contracción prematura esfínter hipertensivo...).
• Hipomotilidad faríngea.
ESOFÁGICAS • Patología de los senos.
- Cáncer de esófago. • Tumores e inflamaciones de la región faríngea.
- Esofagitis por ingesta de productos cáusticos (lejía, salfuman). • Secuelas de cirugía y radioterapia de la región.
- Esofagitis péptica.
- Enfermedades motoras del esófago (acalasia, espasmoesofágico difuso...).
4. DESPISTAJE Y EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA

Si aparece disfagia en un individuo anciano siempre se hallará un proceso subyacente que justifica el hecho de realizar una historia clínica y exploración, evaluación del
estado nutricional, revisión de medicamentos, estudio de la evolución de la deglución y establecer un tratamiento apropiado.
Historia Clínica. La historia dietética debe incluir preguntas acerca del tipo de comidas y de posibles variaciones en los últimos tiempos. Es importante que podamos
responder a las preguntas que se muestran en la tabla ya que pueden ayudar a determinar el tipo de disfagia. Así los pacientes con disfagia frecuentemente cambian sus
dietas para acomodarse a las limitaciones, sin detectar que realmente existe un problema en la deglución.También se ha de preguntar si ha perdido peso, qué tipo de comida
causa la disfagia y si ha sido un proceso crónico.
Debe sospecharse la existencia de un carcinoma de esófago cuando la disfagia para sólidos comienza de forma rápida especialmente en pacientes de edad avanzada con
pérdida de peso.
Puesto que en ocasiones, la disfagia es el primer signo de una enfermedad neurológica o neuromuscular degenerativa, la exploración física debe incluir tanto una evaluación
neurológica como un estudio de cabeza y cuello. En general, el paciente con disfagia esofágica no suele presentar alteraciones en la exploración física.
La Linfadenopatía y los hallazgos de malnutrición reflejan con frecuencia la existencia de patología subyacente grave, como una neoplasia.
La presencia o ausencia de reflejo faringe puede conducir a error en el paciente con disfagia. El reflejo faríngeo suele estar presente en pacientes con estado mental
alterado que tiene problemas de control oral, así como en los pacientes con trastornos neuromusculares. Los pacientes con parálisis pseudobulbares que tiene problemas
de deglución pueden presentar un reflejo faríngeo hiperactivo. Por otro lado, el reflejo faríngeo puede faltar en individuos normales. Más importante todavía es el
movimiento de la lengua y la capacidad del paciente para la fonación, la articulación de palabras y la deglución voluntaria. Así mismo conviene diferenciar la disfagia
subjetiva de la disfagia autentica.
PREGUNTAS A EFECTUAR EN UN PACIENTE CON DISFAGIA

- ¿El problema se produce al iniciar la deglución o existe retención de alimento después de que éste haya sido deglutido?
- ¿Qué clase de alimentos son difíciles de deglutir: líquidos, sólidos o ambos?
- ¿Dónde se detiene el alimento?
- ¿Es intermitente la disfagia? ¿Empeora progresivamente?
- ¿Cuándo comenzó la dificultad a la deglución?
- ¿Presenta síntomas asociados, como dolor de pecho, pirosis, dolor con la deglución, regurgitación o sensación constante de presencia de un émbolo en la garganta?
¿Existen molestias relacionadas, como ronquera, tos o sofocación mientras come?
- ¿Presenta síntomas neuromusculares asociados, como visión doble, ptosis, cambios en la voz, debilidad muscular o dificultad para andar o sujetar cosas con las
manos?
- ¿Ha perdido peso en los últimos meses?
- ¿Presenta cualquier otro trastorno médico preexistente, como diabetes, accidente vascular cerebral, cáncer, trastornos cardiacos, patología tiroidea o SIDA?
- ¿Qué medicación está tomando actualmente? ¿Ha tomado recientemente Tetraciclinas, Potasio, Quinina, Ácido acetilsalicílico o Ibuprofeno?.
262 / 263 DISFAGIA EN EL ANCIANO
NUTRIC
5. MANEJO DE LA DISFAGIA
El manejo nutricional de la disfagia requiere una visión multidisciplinar y el empleo de un plan especifico, según las necesidades modificando la consistencia de la dieta
en función de la tolerancia del paciente intentando mantener un aporte adecuado y prevenir aspiraciones y neumonías.
Cada paciente necesita un tratamiento individualizado dependiendo de si el problema de la deglución está en la fase oral, faríngea o esofágica.
En la fase oral, los pacientes que tengan escaso control lingual y no puedan realizar rehabilitación presentando secuelas de ACVA o demencia precisan supervisión
constante y a la hora de alimentarlos saber que, en general este tipo de pacientes toleran mucho peor los líquidos que los sólidos o semisólidos. Después de las comidas
es imprescindible una buena higiene bucal, pues en pacientes con parálisis facial o con demencia pueden quedar restos alimentarios que posteriormente sean aspirados.
En la fase faringea, la estimulación térmica puede mejorar a algunos pacientes con reflejo deglutorio retardado, así mismo, también se les debe suministrar alimentos
triturados homogéneos o líquidos espesados, lo que favorece que se deposite en las valléculas epiglóticas y desencadenan el reflejo deglutorio.
La aspiración durante la deglución con frecuencia es producida por escasa aproximación de las cuerdas vocales, y puede mejorar con tragos supraglóticos, el paciente
inhala profundamente y luego contiene la respiración mientras traga.
En la fase esofágica las causas neurológicas de disfagia esofágica son difíciles de tratar, tan solo se pueden beneficiar de una postura erecta y de alimentos blandos.
En cualquier caso, siempre es imprescindible una buena valoración para establecer, cuando sea posible, una dieta individualizada en cuanto a consistencia, viscosidad y
textura. No obstante, el manejo nutricional de la disfagia requiere una visión multidisciplinar y un plan específico según las necesidades. Los objetivos de los cuidados
nutricionales irán dirigidos por un lado, a mantener el aporte adecuado de las necesidades energéticas y de nutrientes y a modificar la consistencia de los líquidos según
la tolerancia del paciente y prevenir secuelas tales úlceras por presión así como evitar la deshidratación, aspiraciones y neumonías.
MEDIDAS PARA EVITAR LA DISMINUCIÓN DE LA INGESTA EN LAS DISFAGIAS

- Licuar, triturar y colar los alimentos con densidad según necesidades.
- Textura homogénea (evitar grumos, filamentos espinas y huesos, triturar primero la carne).
- No añadir más liquido de lo necesario.
- Presentaciones atractivas.
- Los sabores ácidos estimulan el reflejo de la deglución.
- Utilizar especias, hierbas aromáticas, etc.
- Asegurar la ingesta liquida, utilizando espesantes, si es preciso.
La utilización de gelatina hoy en día no aporta ventajas, por los inconvenientes de preparación, almacenación y conservación.
Nutrición BIBLIOGRAFÍA
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264 / 265
ÚLCERAS
268 ÚLCERAS POR PRESIÓN
287 ÚLCERAS MALIGNAS
289 ÚLCERAS VASCULARES

Ú LCERAS POR PRESIÓN
1. DEFINICIÓN
Es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacente, con pérdida de sustancia cutánea y producida por la presión prolongada o fricción entre dos
planos duros.
2. ETIOLOGÍA
Las úlceras por presión se originan por cuatro mecanismos, extrínsecos al paciente, que producen, o facilitan, isquemia sobre la piel que cubre cualquier prominencia ósea:
presión, fricción, cizallamiento y maceración.
3. LOCALIZACIÓN
Según sean las posiciones que el paciente mantenga durante un tiempo no superior a más de 3 horas, las zonas más susceptibles de desarrollar úlceras por presión son:
sacro, glúteos, talones, pliegue interglúteo, trocánter y maléolos.
4. CLASIFICACIÓN
Existen muchas clasificaciones pero la más utilizada es la de la Agency for Health Research and Quality (AHRQ), validada por el Panel Americano de 1992.
GRADO I Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la presión en los 30 segundos siguientes de aliviar ésta.
Afecta a la epidermis.
GRADO II Piel con solución de continuidad, vesículas y/o flictenas.
Afecta a la epidermis y dermis superficial.
GRADO III Pérdida de tejido que se extiende en profundidad a través de la piel, llegando incluso a la dermis profunda e hipodermis.
Se presenta en forma de cráter profundo a menos que se encuentre cubierto de tejido necrótico seco.
GRADO IV Pérdida total del grosor de la piel con frecuente destrucción, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén
(tendón, cápsula articular). Presenta cavernas o trayectos sinuosos.
5. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
5.1. VALORACIÓN DEL RIESGO DE ULCERACIÓN

Existen escalas de valoración del riesgo de padecer úlceras por presión, que nos ayudan a detectar el posible riesgo de ulceración que pueden tener los pacientes a nuestro
cuidado.
Estas escalas contemplan varios factores que son determinantes a la hora de realizar unos cuidados asistenciales para evitar la aparición de úlceras por presión.
Son escalas que ayudan para que de una forma objetiva se midan los factores que inciden en la aparición de úlceras por presión.
5.2. ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO

En la Comunidad de Madrid y desde el año 1996, en que se editó la “Guía de cuidados enfermeros. Úlceras por presión”, en la que trabajaron en su elaboración
enfermeras/os de todas las áreas asistenciales y de los dos niveles asistenciales, se decidió partiendo de la escala de Norton, explicar los parámetros para conseguir una
mayor unificación de criterios, posteriormente en el año 1998, se lleva a cabo desde la Unidad de Úlceras por Presión del Hospital Clínico San Carlos un estudio de validez
de criterio de dicha escala.
Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de desarrollar úlceras por presión; su objetivo se centra en la detección del riesgo para establecer
un plan de cuidados preventivos. Se trata de una escala ordinal que incluye cinco aspectos:
- Valoración del estado físico general.
- Valoración del estado mental.
- Valoración de la movilidad.
- Valoración de la actividad.
- Valoración de la incontinencia.
Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categorías con una puntuación que va desde 1 a 4, siendo “1“ el que corresponde a un mayor deterioro y “4“ el que
corresponde a un menor deterioro.
La puntuación que puede obtenerse oscila entre “5“ (máximo riesgo) y “20“ (mínimo riesgo). Se considera que una puntuación por debajo de “14 “ supone una
situación de riesgo.
- Índice de 5 a 11 ➞ Alto riesgo.
- Índice de 12 a 14 ➞ Riesgo evidente.
- Índice > 14 ➞ No riesgo.
La escala debe utilizarse de forma continuada o según criterio de la enfermera/o.
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ÚLCERA
5.3. DIRECTRICES PARA LA PUNTUACIÓN NUMÉRICA DE LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA

A ESTADO FÍSICO GENERAL B ESTADO MENTAL C MOVILIDAD D ACTIVIDAD E INCONTINENCIA
BUENO 4 ALERTA 4 AMBULANTE 4 TOTAL 4 NINGUNA 4
- Nutrición: persona que realiza 4 A estímulos: visuales, auditivos y - Independiente total. - Es totalmente capaz de - Control de ambos
comidas diarias. Toma todo el menú, táctiles. - No necesita depender de cambiar de postura esfínteres.
una media de 4 raciones de - Comprende la información. otra persona. corporal de forma - Implantación de sonda
proteínas / día y 2.000 Kcal. IMC VALORACION: Solicitar al paciente - Capaz de caminar solo, autónoma, mantenerla o vesical y control de esfínter
entre 20 y 25. (estándar 90%). que refiera su nombre, fecha, lugar y aunque se ayude de sustentarla. anal.
- Ingesta líquidos: hora. aparatos con un punto de
1.500-2.000 mL/d (8-10 vasos). - Paciente orientado en tiempo, lugar apoyo o lleve prótesis.
- Temperatura corporal: de 36 a y personas.
37º C. - Responde adecuadamente.
- Hidratación: Persona que tiene
peso mantenido con relleno capilar
rápido, mucosas húmedas, rosadas y
recuperación rápida del pliegue
cutáneo por pinzamiento.
MEDIANO 3 APÁTICO 3 CAMINA CON AYUDA 3 DISMINUIDA 3 OCASIONAL 3
- Nutrición: Persona que realiza 3 - Aletargado, olvidadizo, somnoliento, - La persona es capaz de - Inicia movimientos - No controla
comidas diarias.Toma más de la mitad pasivo, torpe, perezoso. caminar con ayuda o voluntarios con bastante esporádicamente uno o
del menú, una media de 3 raciones de - Ante un estímulo despierta sin supervisión de otra frecuencia, pero requiere ambos esfínteres en 24
proteínas/día y 2.000 Kcal. dificultad y permanece orientado. persona o de medios ayuda para realizar, horas.
IMC<20 <25% (estándar 80%). - Obedece órdenes sencillas. mecánicos, como aparatos completar o mantener
- Ingesta de líquidos: con más de un punto de alguno de ellos.
- Posible desorientación en el tiempo,
1.000-1.500 mL/d (5-7 vasos). apoyo (bastones de tres
y respuesta verbal lenta, vacilante.
- Temperatura corporal: de 37 a puntos de apoyo, bastón
VALORACION: Dar instrucciones
37,5º C. cuádruple, andadores,
al paciente como: tocar con la
muletas).
- Hidratación: Persona que tiene mano la punta de la nariz.
relleno capilar lento y recuperación
lenta del pliegue cutáneo por
pinzamiento.
•••
•••
A ESTADO FÍSICO GENERAL B ESTADO MENTAL C MOVILIDAD D ACTIVIDAD E INCONTINENCIA
REGULAR 2 CONFUSO 2 SENTADO 2 MUY LIMITADA 2 URINARIA O FECAL 2
- Nutrición: Persona que realiza 2 - Inquieto, agresivo, irritable, dormido. - La persona no puede - Sólo inicia movilizaciones - No controla uno de los dos
comidas diarias. Toma la mitad del - Respuesta lenta a fuertes estímulos caminar, no puede voluntarias con escasa esfínteres
menú, una media de 2 raciones de dolorosos. mantenerse de pie, es frecuencia y necesita permanentemente.
proteinas/día y 1.000 Kcal. - Cuando despierta, responde capaz de mantenerse ayuda para finalizar todos
IMC>50% (estándar 70%). verbalmente, pero con discurso sentado o puede los movimientos.
- Ingesta de líquidos: breve e inconexo. movilizarse en una silla o
500-1.000 mL/d (3-4 vasos). sillón.
- Si no hay estímulos fuertes vuelve a
- Temperatura corporal: de 37,5º a dormirse. - La persona precisa ayuda
38º C. humana y/o mecánica.
- Intermitente desorientación en
- Hidratación: Ligeros edemas, piel tiempo, lugar y/o personas.
seca y escamosa. Lengua seca y VALORACION: Pellizcar la piel,
pastosa. pinchar con una aguja.
MUY MALO 1 a) ESTUPOROSO y ENCAMADO 1 INMÓVIL 1 URINARIA + FECAL 1
- Nutrición: Persona que realiza 1 b) COMATOSO 1 - Dependiente para todos - Es incapaz de cambiar de - No controla ninguno de
comida diaria. Toma un tercio del - Desorientación en tiempo, lugar y sus movimientos postura por si mismo, sus esfínteres.
menú, una media de 1 ración de personas. (dependencia total). mantener la posición
proteinas/día y menos de 1.000 a) Despierta sólo a estímulos - Precisa de ayuda humana corporal o sustentarla.
Kcal. IMC>50% (estándar 60%). dolorosos, pero no hay respuesta para conseguir cualquier
- Ingesta de líquidos: verbal. Nunca está totalmente objetivo (comer,
<500 mL/d (<3 vasos) despierto. asearse...).
- Temperatura corporal: b) Ausencia total de respuesta,
>38,5º C -< de 35,5º C. incluso la respuesta refleja.
- Hidratación: Edemas VALORACION: Presionar en el
generalizados, piel seca y escamosa. tendón de Aquiles. Comprobar si
Lengua seca y pastosa. Persistencia existe reflejo corneal, pupilar y
de pliegues cutáneos por faríngeo.
pinzamiento.
ÚLCERA
5.4. ENFERMEDADES CONCOMITANTES QUE CAUSAN DETERIORO EN LA PIEL

Diabetes, ACVA, isquemia o trombosis de miembros inferiores, sepsis, neoplasias con tratamiento citostático.
5.5. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS PREVENTIVOS

Una vez valorado el paciente y detectado el nivel de riesgo mediante la escala de valoración, tendremos que llevar a cabo una planificación de cuidados encaminados a
evitar la aparición de úlceras:
- MOVILIDAD
- HIGIENE
- INCONTINENCIA
- NUTRICION
- YATROGENIA
- PROTECCION DE LAS ZONAS DE RIESGO
MOVILIDAD: RECOMENDACIONES:
- Intentar mantener en todo momento la alineación corporal.
- Evitar en todo momento el roce de prominencias óseas entre sí.
- Aliviar la presión con almohadas que a su vez nos ayudarán a mantener la alineación corporal.
- Con inmovilidad total, cambios posturales cada 2- 4 horas.
- En pacientes sentados levantar cada 2 horas.
- Realizar cambios posturales, independientemente de la superficie de apoyo.
Según la posición en que pongamos al paciente, las zonas que van a soportar una mayor presión son:
DECUBITO SUPINO DECUBITO LATERAL DECUBITO PRONO SENTADO

Región occipital Orejas Orejas Omóplatos
Omóplatos Acromion Acromion Glúteo
Codos Parrilla costal Senos (mujer) Interglúteo
Sacro Trocánter Crestas ilíacas Tuberosidad isquiática
Talones Maleólo y borde del pie Genitales masculinos
Rodillas
Dedos de los pies
Para mantener una correcta alineación corporal las almohadas deben colocarse según la posición en que pongamos al paciente:
DECÚBITO SUPINO DECÚBITO LATERAL
I. Debajo de la cabeza, no muy alta para evitar problemas de la respiración. I. Una almohada debajo de la cabeza.
II. Debajo de los gemelos, para favorecer el retorno venoso. II. Una almohada a lo largo de la espalda, para evitar la tensión muscular.
III.Una almohada en el piecero, para evitar el pie equino. III.Una almohada entre las rodillas, para evitar roces.
IV. Una almohada a la altura de cada trocánter, para evitar la rotación de las IV. Una almohada debajo del brazo que queda encima del paciente, para su mayor
caderas. comodidad.
V. Una almohada en cada brazo, para una mayor comodidad.
Posición correcta Posición correcta
ÚLCERA
DECÚBITO PRONO POSICIÓN SENTADO

I. Una almohada debajo de la cabeza. I. Una detrás de la cabeza.
II. Una almohada debajo del abdomen, para evitar la tensión muscular. II. Una debajo de cada brazo.
III.Una almohada debajo de las piernas, para favorecer la circulación de retorno. III.Una debajo de los pies.
IV. Una almohada debajo de los hombros, para aliviar la tensión muscular.
Posición correcta Posición correcta

HIGIENE: RECOMENDACIONES
- Utilizar una esponjilla para cada zona del cuerpo.
- No dar jabón en las úlceras por presión (cubrirlas).
- Aclarar con agua para quitar el jabón.
- Secar muy bien, con especial atención de los pliegues cutáneos.
- Hidratación corporal, extendiendo la crema, no dar masajes a menos que sea experto.
- Si hidratamos con vaselina liquida, extenderla antes de secar al paciente.
INCONTINENCIA: RECOMENDACIONES:
- Ante una pérdida involuntaria de orina importante valoración de la implantación de sonda o colector urinario.
- Con cada cambio de pañal lavar al paciente e hidratar la zona.
- No coger al paciente para levantarlo de los bordes del pañal, pues se hacen úlceras en la zona ínter glútea e ingles.
- En pacientes con pérdida involuntaria de heces, valorar la colocación de un obturador anal (vigilancia cada dos horas).
NUTRICIÓN: RECOMENDACIONES:
- Alimentación adecuada a su edad y patología.
- Un aporte de líquidos mínimo de 2 L al día.
- Si problemas en la deglución emplear espesantes.
- Si no toma su dieta completa consultar con el médico la posibilidad de dar suplementos proteicos.
- Dar suplementos de vitaminas (A, B, C) y minerales (Zinc, Hierro, Cobre).
YATROGENIA: Son las úlceras que se producen por el roce continuo de un determinado recurso instrumental imprescindible para el tratamiento y/o diagnóstico del paciente.
Se debe tener especial cuidado con:
- Nariz: Cambiar a diario la fijación de SNS, y mover el apoyo en la mucosa gástrica por el riesgo de úlceras internas.
- Boca: por la fijación de tubos endotraqueales.
- Meato urinario: lesiones que se producen en los labios vaginales en las mujeres y en el prepucio en los hombres, por las sondas vesicales.
- Muñecas, codos, talones: por las sujeciones mecánicas.
- Orejas: por las gomillas de las mascarillas de oxigeno.
- Pómulos: a consecuencia de las gafas de oxigeno.
- Glúteos: por mantener mucho tiempo las cuñas sin quitar.
- Talones, piernas, tronco: por el roce de las escayolas.
ÚLCERA
5.6. PROTECCIÓN DE LAS ZONAS DE RIESGO

Las zonas más frecuentes de aparición de úlceras por presión son: Sacro, glúteos, talones y trocánteres.
Las superficies especiales de apoyo que se pueden utilizar para aliviar la presión pueden ser estáticas y dinámicas:
ESTATICAS:
- PIEL DE CORDERO Sintética: comúnmente llamado “ borreguito”.
- COJINES, COLCHONES Y/ O COLCHONETAS: Silicona, fibra núcleo hueco, látex, bultex, de agua (colocar siempre una piel de cordero para evitar el riesgo de hipotermia).
- Taloneras, coderas: goma espuma, silicona, algodón.
DINAMICAS:
- COLCHONES Y/O COLCHONETAS: de aire alternante de bandas paralelas o de celdas, con flujo de aire.
CAMAS: Especiales para que permitan los cambios posturales, lateral, prono y sedestación, fluidificadas, bariátricas.
RECOMENDACIONES:
- No utilizar ningún soporte que tenga forma de RUEDA
- Se debe seguir realizando cambios posturales secuenciales, aunque se disponga del mejor soporte preventivo.
- Los calcetines de algodón, no quitan presión, sirven para evitar situaciones de fricción.
- Proteger las prominencias óseas en los pacientes con sujeción mecánica.
6. TRATAMIENTO
El abordaje terapéutico de las heridas crónicas pasa por la limpieza y desbridamiento, la prevención y tratamiento de una posible infección y la estimulación del tejido de
granulación.
6.1. LIMPIEZA
En cada cura y con suero salino al 0,9%, empleando la mínima fuerza mecánica eficaz para arrastrar detritus sin dañar el tejido sano.
Está contraindicado el uso rutinario de limpiadores cutáneos o antisépticos porque además de inhibir los fibroblastos, inactivan el crecimiento de la célula sana, lesionan
el tejido de granulación y pueden ser irritantes o enmascarar la lesión.
Hay muy pocas situaciones en las que esté indicado el uso de antisépticos:
- Herida con tejido desvitalizado que va a ser desbridada quirúrgicamente. Aplicar antes de iniciar la técnica, dejándolo actuar tres minutos. También se aplica antisepsia
post-desbridamiento para disminuir el riesgo de bacteriemia. Siempre que se limpie la úlcera con antisépticos deberá ser irrigada con Solución salina para minimizar la
toxicidad potencial.
- Úlceras con infecciones por microorganismos multirresistentes (MRSA, Acinetobacter).
El antiséptico de elección dadas sus características de transparencia, inocuidad, amplio espectro, etc. es la Corhexidina al 0,05%.
ANTISÉPTICOS ESPECTRO ACCIÓN OBSERVACIONES

BIGUANIDAS
CLORHEXIDINA 0,05% Gram positivos (MRSA) Inicio actividad: 15-30 seg.
Gram negativos Efecto residual: 6 h.
Esporas Es activo frente a materia orgánica.
Hongos Seguridad: A concentraciones mayores del 4% puede dañar el
Virus crecimiento de células sanas. No es tóxico.
CI: No descritas.
R: Su disolución en agua corriente reduce la actividad.
6.2. DESBRIDAMIENTO
El desbridamiento es fundamental para la buena evolución de la herida, ya que el tejido necrótico crea condiciones propicias para el desarrollo de gérmenes patógenos
y representa una barrera mecánica para el tejido de granulación, interfiriendo en la cicatrización.
A continuación, se muestra una tabla con los distintos tipos de desbridamiento. La evidencia que existe sobre la eficacia de los distintos tipos de desbridamiento es
insuficiente y, en principio, la elección de un método desbridante debería basarse en el confort y aceptabilidad del paciente, grado y localización de la úlcera, el control
del olor y los costes totales. Por otro lado, existen pocos datos para identificar qué agente desbridante es mejor que otro en cuanto a efectividad.
ÚLCERA
TIPO Y AGENTES DESBRIDANTES INDICACIONES OBSERVACIONES

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO - Eliminación de áreas de necrosis secas y esfácelos. Desbridamiento selectivo considerado de elección y el más rápido.
Es el método a utilizar en caso de sepsis y celulitis. CI: Pacientes con trastornos de coagulación, ya que requiere
profundizar hasta que aparezca tejido sangrante.
R: Debe realizarse por planos y en varias sesiones si el tejido
necrótico es extenso, empezando siempre por la zona central.
Si la placa necrótica es muy dura puede asociarse con otros métodos
de desbridamiento (autolítico o enzimático).
DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO O - En úlceras con necrosis secas como preparación al Su acción puede estar disminuida por el uso de antisépticos,
QUÍMICO desbridamiento quirúrgico. metales pesados y detergentes.
• Colagenasa (clostriopeptidasa) + Se trata de enzimas que se aplican tópicamente, CI: No utilizar durante la fase de granulación.
proteasa. induciendo la hidrólisis del tejido necrótico y R: La zona a tratar preferentemente debe estar humedecida para
• Estreptodornasa+estreptoquinasa. reblandeciendo la capa necrótica. reforzar la actividad de los enzimas.
• Fibrinolisina. Aplicar en capa fina, habiendo realizado previamente un enrejado, y
controlar su efecto, pues pueden profundizar en su acción
destruyendo tejido de nueva formación e irritar la piel perilesional
(se debe proteger con pomadas barrera). Se cubren con un apósito
secundario.
Se deben realizar las curas cada 24h.
DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO Crean un medio húmedo en la herida que favorece que los Es el tipo de desbridamiento más indoloro y menos traumático.
Favorecido por cualquier técnica o macrófagos, neutrófilos y enzimas del organismo que se No afecta a los tejidos (es muy selectivo).
apósito basado en los principios de encuentran en el exudado de la herida actúen destruyendo Su acción es algo más lenta.
cura húmeda. el material necrótico.
Los productos formulados como gel amorfo se aplican
sobre la superficie cubriéndose con un apósito secundario
si fuera necesario.
Existe también el desbridamiento mecánico, que se ha realizado históricamente con la aplicación de gasas secas-húmedas y el uso de dextranómeros. Este tipo de
desbridamiento en la actualidad está en desuso ya que la técnica suele resultar dolorosa y es poco selectiva, pudiendo dañar al tejido de nueva formación.
6.3. ABORDAJE DE LA INFECCIÓN

La mayoría de las úlceras por presión están colonizadas, lo que no se traduce como infección bacteriana.
Las úlceras por presión pueden tener una amplia variedad de flora bacteriana, siendo las más comunes Staphilococcus aureus, Streptococcus spp, Proteus spp, Escherichia
coli, Pseudomonas, Klebsiella y Citrobacter spp.
El abordaje de la infección bacteriana pasa por un necesario y meticuloso desbridamiento y limpieza de la herida que impida su evolución.
El uso de antibióticos tópicos no se recomienda de manera general debido a la dificultad de establecer adecuadamente el régimen posológico (dosificación y pauta), a la
rápida aparición de resistencias, a que la mayoría de ellos no penetra profundamente en los tejidos y a que algunos además causan hipersensibilidad.
A continuación se presenta un algoritmo para el abordaje de estas úlceras.
ÚLCERA CON SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL: INFLAMACIÓN (ERITEMA, EDEMA, TUMOR Y CALOR), MAL OLOR, EXUDADO PURULENTO
Intensificar limpieza y desbridamiento ¿Afectación más allá del borde de la Derivar al médico para descartar:
durante un periodo de dos semanas NO úlcera o sospecha de infección grave? SI osteomielitis, celulitis amplia o sepsis
¿Evolución favorable
con úlcera limpia?
Sulfadiazina argéntica
SI NO (seguir evolución; máximo 2 semanas) Continuar tratamiento
SI local de la úlcera
Continuar tratamiento Opciones de ¿Evolucióna
de la úlcera tratamiento favorablemente?
NO
Apósito de plata.
Realizar cambios de apósito
cada 2-3 días Realizar cultivo
SI ¿Úlcera infectada? NO
Pautar tratamiento Continuar tratamiento

antibiótico sistémico de la úlcera
ÚLCERA
Recogida de muestras para el cultivo:

Cuando una úlcera con signos de infección local no evolucione de manera favorable después de seguir con las pautas de tratamiento anteriormente descritas, se llevará
a cabo la recogida de una muestra para cultivo y, si fuera necesario, se pautará un tratamiento antibiótico sistémico según antibiograma.
El método de elección en el medio extrahospitalario, donde es dificil la realización de biopsias tisulares, es la aspiración percutánea. La técnica consiste en:
1. Desinfectar la zona perilesional de forma concéntrica con Povidona yodada 10% o Clorhexidina 0,05%, dejando actuar durante 10 minutos.
2. La punción se realiza a través de la piel íntegra periulceral, seleccioando el lado de la lesión con menos esfacelos y más tejido de granulación, manteniendo la jeringa
y la aguja una inclinación de 45º. En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5ml Suero fisiológico, inyectar y aspirar.
3. Desinfectar la superficie de goma del medio de transporte con antiséptico, dejándolo actuar 3 minutos.
4. Introducir el contenido en un medio de cultivo para el transporte de gérmenes aerobios y anaerobios.
5. Resguardar el vial de la luz y mantener una temperatura entre 2º y 7ºC.
No se utilizará como método de obtención de la muestra el frotis de la lesión mediante hisopo, debido a su nulo valor diagnóstico.
6.4. ESTIMULAR LA GRANULACIÓN

Para favorecer la granulación y epitalización de las úlceras se siguen los principios de la cura húmeda, mediante el uso de apósitos. El empleo de apósitos de cura
húmeda favorece estos procesos por su capacidad de aislamiento térmico, protección frente a agresiones externas, barrera frente a los microorganismos y acción analgésica.
La elección de un apósito dependerá de:
- Localización de la lesión.
- Cantidad de exudado.
- Presencia de cavidades y tunelizaciones.
- Presencia de signos de infección.
- Estado de la piel circundante.
- Estado general del paciente.
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos.
- Relación coste-eficacia.
- Facilidad de aplicación.
6.5. TIPOS DE APÓSITOS

Se clasifican según su estructura y modo de acción. Debe comentarse que cualquier clasificación sólo puede tener un carácter transitorio, puesto que la industria mantiene
abiertas diferentes líneas de investigación con el objeto de diseñar y obtener nuevos productos y materiales, que continuamente vienen a aumentar la oferta.
Los grupos más utilizados son: Hidrogeles, Hidrocoloides, Alginatos, Poliuretanos, Colágenos, Silicona y Apósitos con Carbón activado y/o Plata.
COMPONENTE PRINCIPAL MECANISMO DE ACCIÓN PRESENTACIÓN PAUTA OBSERVACIONES

INDICACIONES MODO DE UTILIZACIÓN
HIDROCOLOIDES
CARBOXIMETILCELULOSA En presencia de exudado, la - Láminas. - Se cambiará el apósito Contraindicaciones
SÓDICA matriz hidrocoloide absorbe - Láminas Extrafinas. siempre que: - Alergia a sus componentes.
agua y forma un gel cuyas - Cinta: Fibra no adhesiva y • el gel esté a 1 cm ó 1,5 cm - Presencia de signos de
Pueden asociarse también otras propiedades dependen de la extraabsorbente. del borde. infección
sustancias hidrocoloides como formulación del compuesto. - Pasta: para relleno de • Cuando presente excesivo - Úlceras isquémicas.
la PECTINA, GELATINA, y no Requieren una zona con piel cavidades asociado al apósito exudado. - Úlceras con hueso, músculo o
hidrocoloides como ALGINATOS, intacta alrededor de la herida laminar. • el gel que se forma rebase el tendones expuestos.
ESPUMAS, POLIURETANOS para que se asegure la borde.
- Gránulos: de gran capacidad Efectos secundarios:
adherencia.
absorbente. - Puede permanecer hasta - Reacciones alérgicas.
Indicaciones: 7 días sin cambiar.
- Pueden macerar la piel
- Láminas extrafinas: úlceras - Si se utiliza la pasta: No cubrir circundante.
limpias superficiales. más del 50% de la cavidad.
- Mal olor, a veces.
- Láminas: úlceras con
exudado moderado, como
desbridantes y para favorecer
el tejido de granulación.
- Cintas, gránulos y pasta:
Úlceras exudativas.
ÚLCERA •••
•••
HIDROGELES
Todos llevan AGUA y Por su gran proporción en agua - Láminas. - Generalmente necesitan un Contraindicaciones
dependiendo de su composición (70-90%) rehidratan la herida. - Gel amorfo. apósito secundario. - Alergia a sus componentes.
otras sustancias como: Reblandece y absorben los - La frecuencia del cambio - No asociar con antisépticos.
PROPILENGLICOL, ALGINATO, esfácelos y exudado. dependerá del tipo de lesión y - Controversia a la hora de
CMC, CLORURO SÓDICO, Al rehidratar la herida favorece del tipo de hidrogel escogido utilizarlos en úlceras
AGAR, PECTINA, el desbridamiento autolítico. para la cura. infectadas.
POLIACRILAMIDA, GOMA Alivian el dolor. Siempre debe cambiarse si se Efectos secundarios:
GUAR, GLICEROL Indicaciones: presentan escapes del exudado
- Pueden dar mal aspecto y
- Úlceras en cualquier fase como o existen muestras de
hedor al exudado.
desbridante de esfácelos. saturación del apósito
- Si sobresale de la úlcera puede
- Úlceras poco exudativas secundario.
macerar los bordes.
- Úlceras en fase de cicatrización.
ALGINATOS
ALGINATO CÁLCICO El alginato cálcico (obtenido de - Láminas. - Recortar a la medida de la Contraindicaciones:
algas marinas), al ponerse en - Cinta. úlcera para evitar la - UPP con necrosis secas.
contacto con exudado se - Cinta con sonda médica. maceración de la piel Efectos secundarios:
convierte parcialmente en circundante.
- Pueden producir irritación si se
alginato sódico y forma un gel - Cambiar en función del usa en úlceras secas, sin
hidrofílico con gran capacidad exudado, normalmente exudado, ocasionando dolor
de absorción. cuando el fluido absorbido ha en la retirada
Son muy absorbentes, con humedecido completamente el
capacidad desbridante y con - Pueden producir maceración si
apósito.
acción hemostática. no se aplican adecuadamente.
- En úlceras infectadas cambiar
Indicaciones: cada 24 h.
- Úlceras muy exudativas incluso
infectadas.
- Úlceras con esfácelos.
- Úlceras con tendencia a
sangrar y con abundante tejido
granulomatoso.
•••
•••
POLIURETANOS
ESPUMAS DE ESPUMAS - Películas/Film. ESPUMAS: ESPUMAS
POLIURETANO: Absorben el exudado por acción - Espumas/Foam. - Por su gran capacidad de Contraindicaciones:
- HIDROCELULARES de las partículas - Panal de abeja (Cavitadas). absorción, incluso bajo - No deben utilizarse junto a
- HIDROPOLIMERICOS hidroabsorbentes en cuyas - Forma de sacro. compresión, reducen el agentes oxidantes que
- HIDROACTIVOS cavidades interiores quedará número de cambios de contengan hipocloritos,
- Forma de talón/codo.
localizado, evitando la apósito. peróxido de hidrógeno o éter.
PELÍCULAS DE maceración del tejido - Deben permanecer colocados - Necrosis seca sin exudado.
POLIURETANO: circundante. sin moverse hasta que el - Úlceras erosivas del músculo.
- POLIURETANOS Presentan, por tanto una gran exudado sea visible y se
- Úlceras infectadas.
capacidad de absorción de aproxime a 1,5 cm del borde
ALMOHADILLAS DE Efectos secundarios:
exudados, no se desintegran en de apósito.
POLIACRILATO la herida y no dejan residuos. - Reacciones alérgicas.
- Puede permanecer hasta
Se pueden usar junto a otros 7 días. PELÍCULAS
productos. PELÍCULAS: Contraindicaciones:
Indicaciones Cambiar como máximo cada - Úlceras exudativas.
- Úlceras de media y alta 7 días, para no dañar el nuevo - Úlceras infectadas.
exudación. epitelio y la piel circundante. Efectos secundarios:
- Úlceras en fase de granulación - Puede producir maceración.
y epitelización.
PELÍCULAS
No absorben exudados.
Indicaciones:
- Úlceras superficiales en fase
de epitelización.
- Cómo apósito secundario.
ÚLCERA •••
•••
APÓSITOS CON CARBÓN ACTIVADO
CARBÓN ACTIVO Apósitos con capacidad de - Láminas. - El cambio de apósito Contraindicaciones:
neutralizar el mal olor. dependerá de la capacidad de - No descritos.
Indicaciones: absorción del olor. Efectos secundarios:
- Úlceras que desprenden mal - Se puede usar como segundo - No descritos.
olor. apósito.
- Úlceras tumorales. - Necesitan un apósito
secundario.
APÓSITOS DE PLATA
PLATA + CARBÓN ACTIVADO Estos apósitos se basan en la - Láminas. PLATA + CARBÓN ACTIVADO: Contraindicaciones:
PLATA NANOCRISTALINA + acción antibacteriana a de la - No cortar. - Sensibilidad a la plata.
POLIETILENO. plata. - Aplicar directamente sobre la - No usar plata nanocristalina
Absorben los microorganismos úlcera. El cambio de apósito en pacientes sometidos a
que contaminan la úlcera e dependerá de la cantidad de exploración con RMN
inmovilizan las bacterias en el exudado. (resonancia magnética).
apósito. PLATA NANOCRISTALINA + - No usar plata nanocristalina
Indicaciones: POLIETILENO: junto con productos de base
- Úlceras infectadas - El apósito se moja en agua oleosa.
(ver Abordaje de la infección). estéril (no solución salina), Efectos secundarios:
cortar en la forma adecuada si - La plata nanocristalina puede
es necesario. Aplicar con la causar decoloración transitoria
cara azul hacia la herida y fijar de la piel.
PLATA+ HIDROCOLOIDE con un apósito secundario
(no existe en la actualidad - El cambio de apósito
evidencia clínica suficiente para dependerá de la cantidad de
recomendar su uso en úlceras exudado y de las condiciones
infectadas). de la herida.
•••
•••
APÓSITOS DE SILICONA
SILICONA + LÁMINA DE La red de poliamida impregnada - Láminas. - El apósito puede permanecer Contraindicaciones:
POLIAMIDA en un gel de silicona favorece la varios días sin cambiar. - No descritos.
granulación. - No se adhiere al lecho de la Efectos secundarios:
Indicaciones: herida. Retirada sin dolor. - No descritos
- Úlceras dolorosas. - Necesita un apósito
secundario de fijación.
COLÁGENOS
POLVO DE COLÁGENO Debido a su capacidad - Polvos. POLVOS: Contraindicaciones:
DE ORIGEN BOVINO hidrofílica se aplica sobre el - Láminas. Se aplican esparciéndolos por - Alergia a productos de origen
lecho de la herida y forma el toda la lesión, formando una bovino/equino/porcino.
LÁMINAS DE COLÁGENO esqueleto sobre el que se película uniforme, o bien se Efectos secundarios:
DE ORIGEN desarrollará el tejido de mezcla con Suero fisiológico - No descritos.
BOVINO/EQUINO/PORCINO granulación. formando una pasta y se cubre
Tiene una acción cicatrizante con un apósito adecuado. La
sobre lesiones que curan por pauta es aplicar el tratamiento
segunda intención. 1 ó 2 veces al día. Antes
Indicaciones: desbridar y limpiar.
- Cómo cicatrizante en úlceras LÁMINAS:
limpias y previamente Recortar la lámina con la forma
desbridadas exacta de la herida a rellenar e
introducirla. Tapar con gasas
vaselinizadas y otras secas.
Controlar cada 48-72 horas,
pero el cambio de apósito no se
realiza hasta que se compruebe
su total absorción.
ÚLCERA
6.6. RECOMENDACIONES DE PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS

ÚLCERA NECRÓTICA ÚLCERA FASE GRANULACIÓN ÚLCERA FASE EPITELIZACIÓN
NO CAVITADA CAVITADA NO CAVITADA CAVITADA
NECROSIS HÚMEDA
Necrosis Necrosis Exudado Exudado Exudado No exudado Exudado alto Exudado Exudado No exudado
seca húmeda alto moderado moderado Inicio moderado moderado
o bajo o bajo granulación o bajo o bajo
Colagenasa Colagenasa Alginatos Colagenasa Espumas de Espumas de Alginatos Hidrogeles Espumas de Espumas de
(enrejado poliuretano poliuretano poliuretano poliuretano
previo)
Espumas de Almohadillas Colágeno
poliuretano de poliacrilato Hidrocoloides Hidrocoloides Hidrocoloides Hidrocoloides
Hidrogeles extrafinos
(enrejado
previo) Hidrocoloides Hidrocoloides Hidrogeles Hidrogeles
Películas de
poliuretano
Hidrogeles Hidrogeles Láminas de
poliuretano
Láminas de
silicona
ÚLCERA CON SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL ÚLCERA MALOLIENTE

Apósitos con plata. Apósitos de Carbón activo.
Antibióticos tópicos (Sulfadiazina argéntica).
Ú LCERAS MALIGNAS
1. DEFINICIÓN
Lesiones cutáneas de origen neoplásico resultado de la infiltración dérmica por células malignas; es el cáncer de mama la neoplasia que más comúnmente se ulcera.
Se asocian frecuentemente con dolor, exudado, mal olor, hemorragias y fuerte impacto sobre la autoimagen corporal.
2. TRATAMIENTO
El tratamiento de estas lesiones se basa en el control individualizado de cada uno de los síntomas:
- Analgesia sistémica según la escalera OMS de tratamiento del dolor, y administración previa a las curas de los analgésicos necesarios.
- Control de la infección.
- Soporte nutricional adecuado.
- Antiinflamatorios y/o antihistamínicos para combatir el prurito.
- Terapia psicológica para disminuir la ansiedad, el temor y mejorar su autoimagen corporal.
- Proporcionar información al paciente y a la familia, para obtener la colaboración, educación y formación del cuidador primario.
3. CONTROL DE LOS SÍNTOMAS LOCALES
3.1. CONTROL DEL EXUDADO

La producción excesiva de exudado en las úlceras malignas responde mejor a la cura húmeda que a la tradicional.
Los apósitos ideales para este tipo de lesiones son los de ALGINATO por su alta capacidad de absorción, su acción hemostática por su contenido en ión calcio y estar
compuestos por fibras biodegradables que no es necesario retirar al hacer las curas.
3.2. CONTROL DE LA HEMORRAGIA

El motivo principal del sangrado es la erosión de los vasos sanguíneos por las células malignas; que puede estar favorecido por un descenso previo de la función plaquetaria
en el enfermo terminal.
286 / 287 ÚLCERAS POR PRESIÓN / ÚLCERAS MALIGNAS
ÚLCERA
SITUACIÓN ACTUACIÓN
MEDIDAS PREVENTIVAS - Humedecer el apósito antes de retirarlo.
- Utilizar apósitos no adhesivos.
- Mantener un medio húmedo.
- Limpiar por irrigación en lugar de una limpieza mecánica.
- Valorar antifibrinolíticos.
HEMORRAGIA DE ESCASA - Presión sobre el punto de sangrado.
CUANTÍA - Aplicación local de frío.
- Toques con Nitrato de plata.
- Adrenalina al 1/1000 (puede causar necrosis debido a vasoconstricción local).
- Apósitos hemostáticos comercializados.
- Pasta de Sucralfato o un Alginato.
HEMORRAGIA MASIVA - Aplicación urgente de un gran apósito o paño de color oscuro.
- Sedación de enfermo.
4. CONTROL DEL OLOR

Síntoma angustioso para el paciente y su familia y difícil de tratar, causado por la proliferación de bacterias anaerobias en el tejido desvitalizado.
La principal medida será retirar el tejido necrótico e infectado. El desbridamiento quirúrgico no está indicado por la elevada tendencia al sangrado de este
tejido, siendo más recomendable el enzimático o autolítico.
La lesión se lavara con Suero salino, evitando la limpieza mecánica con torundas por traumática y dolorosa.
Después se puede aplicar Metronidazol al 0,8% en gel o utilizar apósitos de Carbón activado y Plata para controlar el olor.
5. CONTROL DEL DOLOR

Las úlceras malignas son dolorosas por el tumor ‘per se’ (presión de nervios o vasos sanguíneos), o bien por el empleo de técnicas inadecuadas de limpieza o de
desbridamiento.
Es fundamental que los pacientes reciban una terapia combinada contra el dolor:
- Analgesia adecuada y permanente según escala OMS. Buena preparación de la cura.
- Valorar quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia para reducción de masa tumoral.
- Elección de apósito más adecuado en cada momento: no adhesivo, cura húmeda, baja frecuencia de cambio.
- Tratamiento analgésico local
- Anestésicos tópicos: Cremas a base de Lidocaina y Procaina
- Bencidamina clorhidrato en pomada, si hay componente inflamatorio periulceral.
- Terapias complementarias: medidas posturales, técnicas de relajación y control de ansiedad...
Ú LCERAS VASCULARES
1. DEFINICIÓN
Pérdida de integridad de la piel, en la pierna o en el pie, que puede abarcar desde epidermis hasta plano óseo, con una duración igual o mayor a 6 semanas consecuencia
de una patología vascular de base, ya sea venosa o arterial.
2. TIPOS
- Úlceras venosas, o de éstasis. Asientan sobre piel dañada por una dermatitis secundaria a una insuficiencia venosa.
- Úlceras arteriales o isquémicas, consecuencia de un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afecta secundaria a una arteriopatía generalmente crónica.
- Mixtas.
288 / 289 ÚLCERAS MALIGNAS / ULCERAS VASCULARES
ÚLCERA
3. DIAGNÓSTICO
Es primordial a la hora de diagnosticar una lesión vascular tener en cuenta:
- Antecedentes del paciente.
- Factores de riesgo:
- Úlceras arteriales: Diabetes, tabaquismo.
- Úlceras venosas: Obesidad, bipedestación prolongada, sedentarismo, anticonceptivos orales.
- Exploración:
- Física
- Complementaria: Eco-doppler, Pletismografía, Angiografía.
PARÁMETROS ÚLCERA ARTERIAL ÚLCERA VENOSA ÚLCERAS MIXTAS
ITB* Menor 0,6. Mayor 0,8. Entre 0,6 y 0,8.
LOCALIZACION Sobre prominencias óseas, cabezas Región lateral interna 1/3 distal de la Puede combinar las localizaciones
metatarsianas, dedos. pierna. anteriores.
ASPECTO Bordes planos fondo atrófico no suele Bordes excavados fondo granulomatoso Puede combinar las dos anteriores.
sangrar. sangrantes.
DRENAJE Seca. Exudativa. Exudativa o seca
EDEMA Localizado. Generalizado. +/- Edema.
PULSOS Ausente o débil. Conservado. Reducido o ausente.
DOLOR Mejora con la extremidad en declive. Mejora al elevar la extremidad. Moderado.
Aumenta por la noche.
OTROS Uñas engrosadas, baja temperatura, piel Prurito varicosidades calor local Puede combinar la dos anteriores.
blanquecina brillante, ausencia de vello. dermatitis ocre hiperpigmentación piel
enrojecida eccematosa.
*Indice tobillo brazo: se explora con un dispositivo manual Doppler de ultrasonidos. El ITB se calcula dividiendo la presión sistólica del tobillo por la presión sanguínea del brazo, ambas determinadas con el
paciente en posición supina.
4. PREVENCIÓN
4.1. ÚLCERAS VENOSAS

- Evitar estar mucho tiempo de pie o sentado.
- No usar prendas de vestir demasiado ajustadas ni calzado estrecho, puntiagudo o con tacón alto.
- Utilizar una adecuada contención elástica.
- Ejercicio físico moderado.
- Dieta equilibrada, baja en calorías y con alto contenido en fibra.
- Elevar el pie de la cama entre 12 y 15 cm con el empleo de un alza.
- Aplicar crema hidratante para impedir la formación de grietas.
- Evitar el rascado.
- Proteger la zona maleolar contra golpes y rozaduras.
- Duchas de contraste finalizando con agua fría.
4.2. ÚLCERAS ARTERIALES

- Abandono del hábito tabáquico.
- Control de enfermedades asociadas.
- Caminar a diario.
- Inspección diaria de los pies. Mantenerlos calientes evitando fuentes directas de calor.
- Higiene adecuada de los pies con jabón pH similar al de la piel, aclarado minucioso, secado sin frotar.
- No andar descalzos.
- Elevar la cabecera de la cama de 10 a 15 cm.
- Evitar la presión de la ropa de cama en los pies.
5. TRATAMIENTO
El tratamiento se hará en base de:
- Características y tipo de la úlcera
- Estado general del paciente y patología de base.
Los principios de limpieza, desbridamiento, control del exudado y de la infección son comunes al de las úlceras por presión.
290 / 291 ÚLCERAS VASCULARES
ÚLCERA
6. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
- Realizar la cura procurando máximo confort.
- Evitar el dolor:
• Administrando analgésicos orales (escala OMS).
• La aplicación de analgésicos locales tópicos puede ayudar a aliviar la intensidad del dolor (crema de Lidocaína).
• Realizar la cura colocando al paciente con la pierna en declive para úlceras arteriales y en decúbito para venosas.
- Retirar con suavidad los vendajes, humedeciéndolos previamente.
- Tratar el prurito local de forma sistemática para evitar el rascado.
- En lesiones ARTERIALES isquémicas, miembros sin pulso:
• Plantear valoración por cirugía vascular.
• Mantener la lesión seca dando pinceladas con Povidona yodada tras limpieza cuidadosa diaria.
- En úlceras VENOSAS: TERAPIA COMPRESIVA
Es el método más efectivo y el más frecuentemente utilizado para el control de la hiperpresión y de la insuficiencia venosa.
Antes de efectuar cualquier tipo de vendaje, ya sea funcional o vascular, se deben tomar pulsos distales.
Se debe aplicar por la mañana con el paciente en supino, en dorsiflexión y ejercer presión decreciente de tobillo a rodilla.
Indicada en:
- Personas con signos clínicos de alteración venosa.
- Flujo arterial adecuado hasta el pie, determinado por el índice de presión tobillo/brazo (superior a 0,8).
Contraindicada en:
- Excesivo edema, colocar al paciente en posición Trendelemburg y realizar el vendaje cuando disminuya el edema. Insuficiencia arterial.
- Precaución en pacientes cardiópatas.
Material más utilizado:

- Medias elásticas de compresión, con distintos grados de compresión: ligera, moderada y fuerte. Es conveniente renovarlas cada 6 meses.
- Vendas de compresión, máxima en tobillo y decreciente hasta el muslo.
- Se recomienda el vendaje multicapa y se ha demostrado que la compresión alta de 4 capas es más efectiva que el vendaje de compresión de una capa adhesiva.
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ANEXOS
A NEXO 1. F ÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL • A NEXO 2. F ÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA
A NEXO 3. F ÁRMACOS EN URGENCIAS • A NEXO 4. F ÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS
A NEXO 5. A DMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR SONDA NASOGÁSTRICA • A NEXO 6. V ÍA SUBCUTÁNEA
A NEXO 7. F LUIDOTERAPIA • A NEXO 8. VACUNAS
ANEXO
1
ANEXO 1. FÁRMACOS EN LA
INSUFICIENCIA RENAL
1
En pacientes con insuficiencia renal, los medicamentos pueden producir toxicidad al disminuir su excreción, resultar ineficaces o presentar mayor incidencia de efectos
adversos.
Es por tanto necesario ajustar la posología, lo cual puede conseguirse:
- Por modificación de la dosis administrada.
- Por ajuste de los intervalos de dosificación.
Para definir el ajuste más conveniente, nos basaremos en el valor del Aclaramiento de creatinina (ClCR) del paciente.
En la siguiente tabla, se relacionan aquellos fármacos cuya administración debe ajustarse en este tipo de pacientes, teniendo en cuenta también algunos no incluidos en
esta guía:
PRINCIPIO ACTIVO USO EN INSUFICIENCIA RENAL

ACENOCUMAROL No precisa ajuste posológico. Emplear con precaución.
ACETAZOLAMIDA Ajustar intervalo posológico si:
-ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12 h.
-ClCR <10 mL/min, evitar su uso por ineficacia clínica. Puede potenciar la acidosis y producir urolitiasis.
ACETILCISTEINA Ajustar dosis si: Clcr< 10 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual.
ACETILSALICÍLICO, ACIDO Ajustar intervalo posológico si:
-ClCR <50 mL/min, administrar cada 4h.
-ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 4-6 h.
-ClCR <10 Ml/min, evitar.
ALOPURINOL Ajustar dosis o intervalo posológico si:
-ClCR 10-20 mL/min, administrar 100-200 mg/d.
-ClCR <10 mL/min, administrar 100 mg/d o incrementar el intervalo posológico a cada 48-72 h.
El principal metabolito activo (oxipurinol) se acumula en pacientes con IR.
AMILORIDE Ajustar dosis si:
-ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual.
-ClCR <10 mL/min, evitar su uso por riesgo de hipercalemia. Puede producir acidosis metabólica hiperclorémica.
AMOXICILINA Ajustar intervalo posológico si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 8-12 h.
- ClCR <10 mL/min, administrar cada 12-24 h.
•••
•••
AMOXICILINA+CLAVULÁNICO Ajustar intervalo posológico si:
- ClCR 15-30 mL/min, administrar 500 mg cada 12-18 h.
- ClCR 5-15 mL/min, administrar 500 mg cada 20-36 h.
- ClCR <5 mL/min, administrar 500 mg cada 48 h.
AMPICILINA Ajustar intervalo posológico si:
ATENOLOL Ajustar dosis o intervalo posológico si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual o administrar cada 48 h.
- ClCR <10 mL/min, administrar el 25% de la dosis habitual o administrar cada 96 h.
AZATIOPRINA Ajustar dosis si:
-ClCR =10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual.
-ClCR <19mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual.
BIPERIDENO Emplear con precaución. Puede ser necesario reducir la dosis.
BUTILESCOPOLAMINA No es necesario realizar ajuste posológico. Emplear con precaución.
CAPTOPRILO Ajustar dosis o intervalo posológico si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual o administrar cada 12-18 h.
CARBAMAZEPINA Ajustar dosis si:
- ClCR <10 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual.
CARBIMAZOL El fabricante recomienda evaluar la necesidad de adecuar la dosis al grado de funcionalismo renal.
CARVEDILOL Ajustar dosis si:
CEFACLOR Ajustar dosis si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50-100% de la dosis habitual.
298 / 299 FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL
I. RENAL •••
•••
CEFADROXILO Ajustar intervalo posológico si:
CEFALEXINA Ajustar intervalo posológico si:
CEFONICIDA Ajustar dosis si:
- ClCR <10 mL/min, administrar el 10-20% de la dosis habitual.
CEFUROXAMINA-AXETILO Ajustar dosis si:
CETIRIZINA Ajustar dosis si:
-si ClCR 10-30 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual.
CIMETIDINA Ajustar dosis si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual.
CIPROFLOXACINO Ajustar dosis si:
CISAPRIDE Contraindicado en insuficiencia renal.
CLARITROMICINA Ajustar dosis si:
CLOMETIAZOL Comenzar con dosis bajas e ir incrementándolas gradualmente. Puede producirse un aumento de la depresión del SNC.
CLOMIPRAMINA No se precisa realizar ajuste posológico. Emplear con precaución.
•••
•••
CLORTALIDONA Ajustar intervalo posológico si:
- ClCR <10 mL/min, administrar cada 48 h.
CODEÍNA No se precisa realizar ajuste posológico. Emplear con precaución.
COLCHICINA En uso crónico, ajustar dosis si:
COTRIMOXAZOL Ajustar intervalo posológico si:
- ClCR <10 mL/min, evitar.
DICLOFENACO Emplear con precaución.
DIGOXINA Ajustar dosis si:
ENALAPRIL Ajustar dosis si:
ERITROMICINA Ajustar dosis:
ESPIRONOLACTONA Evitar su uso, si ClCR<10 mL/min. Puede producir alcalosis metabólica hipercalémica.
ESTREPTOMICINA Ajustar intervalo posológico si:
ETAMBUTOL Ajustar intervalo posológico si:
I. RENAL •••
•••
FAMOTIDINA Ajustar dosis si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual
FLUCONAZOL Ajustar intervalo posológico si:
FLUVOXAMINA Monitorizar la función renal, especialmente durante el primer mes de tratamiento.
GENTAMICINA Ajustar intervalo posológico si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12 h.
Ajustar dosis si:
GLICLAZIDA Utilizar con precaución los hipoglucemiantes en pacientes con IR porque está alterado el aclaramiento de insulina. Evitar en IR grave.
GLIPIZIDA
HALOPERIDOL Emplear con precaución. Puede producir aumento de la sedación y de la hipotensión.
HEPARINAS de BAJO PESO Emplear con precaución. En pacientes con IR grave puede ser necesario reducir la dosis.
MOLECULAR
HIDROCLOROTIAZIDA Evitar si ClCR <10 mL/min por ineficacia clínica.
IBUPROFENO Puede causar retención de sodio.
INDAPAMIDA Emplear con precaución en IR severa. Puede ser preciso realizar ajuste posológico. Contraindicada en anuria.
INDOMETACINA Puede causar retención de sodio. Ajustar dosis o intervalo posológico si:
LEVODOPA Precaución: los metabolitos activos de larga vida media pueden oscurecer la orina.
LEVOMEPROMAZINA Emplear con precaución. No se han establecido recomendaciones específicas de ajuste de dosis. Contraindicada en IR grave.
•••
•••
LISINOPRIL Ajustar dosis si:
LORATADINA Ajustar intervalo posológico si:
- ClCR <30 mL/min, iniciar el tratamiento con 10 mg/48 h.
LORAZEPAM Ajustar dosis si:
- ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual, pues puede producirse un aumento de la sedación.
METAMIZOL Es conveniente reducir la dosis, sin embargo, no se han establecido recomendaciones específicas.
METILDOPA Ajustar el intervalo posológico si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 9-18 horas
METIMAZOL Ajustar dosis si:
METOCLOPRAMIDA Ajustar dosis si:
METRONIDAZOL Ajustar intervalo posológico si:
MORFINA Ajustar dosis si:
NAPROXENO Puede causar retención de sodio.
NITROFURANTOINA Ajustar intervalo posológico si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 9 h.
I. RENAL •••
•••
NORFLOXACINO Ajustar intervalo posológico si:
OTILONIO Emplear con precaución. Contraindicado en IR grave.
OXAZEPAM Ajustar dosis si:
OXIBUTININA Emplear con precaución.
PARACETAMOL Ajustar intervalo posológico si:
PENICILINA G Ajustar intervalo posológico si:
Ajustar dosis si:
- ClCR <10 mL/min, administrar el 20-50% de la dosis habitual
PAROXETINA En pacientes con IR grave, comenzar el tratamiento con una dosis de 10 mg/d.
PINAVERIO Emplear con precaución. Contraindicado en IR grave.
PIRAZINAMIDA Emplear con precaución. Evitar si ClCR<50mL/min
PRIMIDONA Ajustar intervalo posológico si:
- ClCR <50 mL/min, administrar cada 8h.
- ClCR <10 mL/min, administar cada 12-24h
PROPILTIOURACILO Ajustar dosis si:
•••
•••
PROPRANOLOL Emplear con precaución.
Ajustar dosis si:
RAMIPRIL Ajustar dosis si:
RANITIDINA Ajustar dosis si:
RIFAMPICINA Ajustar dosis si:
SUCRALFATO El laboratorio recomienda evaluar la relación beneficio-riesgo en los pacientes con IR grave, pues puede producir toxicidad por
aluminio. Evitar su uso prolongado en pacientes con IR.
TEOFILINA Evitar en IR grave.
TERAZOSINA No parece ser necesario realizar un ajuste posológico. Emplear con precaución.
TERBUTALINA Ajustar dosis si:
- ClCR <10 mL/min,evitar su uso.
TETRACICLINA Ajustar intervalo posológico si:
TETRAZEPAM Emplear con precaución.
I. RENAL •••
•••
TIAPRIDE Ajustar dosis si:
- ClCR=10-15 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual.
- ClCR < 10 mL(min, administrar el 25% de la dosis habitual.
TICLOPIDINA Emplear con precaución.
TIETILPERAZINA Emplear con precaución. Puede ser necesario reducir la dosis.
TOBRAMICINA Ajustar intervalo posológico si:
VANCOMICINA Ajustar intervalo posológico si:
VIGABATRINA Ajustar dosis si:
ANEXO 1
Fármacos en la
insuficiencia renal BIBLIOGRAFÍA
1. Facts and comparisons Drugs. 56ª ed. St Louis: Facts and comparisons; 2002.
2. Gil A, Vargas E, García M. Utilización de medicamentos en situaciones especiales. Medicine 1999;
7(130):6150-6157.
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12:33
FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL / BIBLIOGRAFÍA

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ANEXO
2
ANEXO 2. FÁRMACOS EN LA
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
2
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR FÁRMACO OBSERVACIONES

ANTAGONISTAS DEL CALCIO Diltiazem Reducir dosis. Si cirrosis no superar 90 mg/d.
Verapamilo Reducir dosis, en especial vía oral. Hasta 60-70%.
Nifedipino Reducir dosis. En pacientes cirróticos, un 50-60%.
Amlodipino Reducir dosis. Comenzar con 2,5 mg/d si hipertensión.
Nitrendipino Reducir dosis.
ANTIARRÍTMICOS Quinidina Reducir dosis.
Amiodarona Monitorizar la función hepática.
ARAII Losartan Usar con precaución.
BETABLOQUEANTES Atenolol No cambia la farmacocinética. Mayores efectos adversos.
Propranolol Disminuir la dosis en cirrosis.
Metoprolol Conveniente reducir dosis.
CARDIOTÓNICOS DIGITÁLICOS Digoxina Monitorizar las concentraciones séricas en pacientes ancianos y con IR.
DIURÉTICOS De asa: Furosemida y otros Comenzar con dosis bajas y monitorizar.
Ahorradores de potasio Espironolactona segura a dosis habituales.
IECA Captopril, Enalapril Usar con precaución.
PATOLOGÍA DIGESTIVA FÁRMACO OBSERVACIONES

ANTIULCEROSOS Ranitidina Disminuir dosis en cirrosis descompensada e insuficiencia hepática grave.
Omeprazol Disminuir dosis.
PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA FÁRMACO OBSERVACIONES

ANTICOAGULANTES ORALES Acenocumarol En caso de utilizar, controlar el tiempo de protrombina.
ANTIAGREGANTES Clopidogrel Contraindicado en insuficiencia hepática grave.
ANTIANÉMICOS Hierro sorbitol Contraindicado en insuficiencia hepática grave.
HIPOLIPEMIANTES Estatinas Reducir dosis.
Controlar la función hepática.
PATOLOGÍA INFECCIOSA FÁRMACO OBSERVACIONES

AMINOGLUCÓSIDOS Gentamicina Evitar su uso.
ANTIMICÓTICOS Fluconazol Monitorizar la función hepática.
Ketoconazol
ANTIVIRALES Aciclovir No necesita ajuste de dosis.
CEFALOSPORINAS Cefuroxima No necesita ajuste posológico.
FLUOROQUINOLONAS Norfloxacino No necesita ajuste de dosis.
Ofloxacino Disminuir dosis en cirrosis.
HIDRAZIDAS Isoniazida Monitorizar función hepática.
MACRÓLIDOS Eritromicina Usar con precaución y dosis reducida en cirrosis.
Azitromicina Precaución en enfermedad hepática significativa.
PENICILINAS Amoxicilina Precaución si disfunción hepática grave.
RIFAMICINAS Rifampicina Reducir dosis.
TETRACICLINAS Tetraciclina Evitar su uso.
Doxiciclina
310 / 311 FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA
I. HEPAT
PATOLOGÍA METABÓLICA FÁRMACO OBSERVACIONES

Y ENDOCRINA
ANTIDIABÉTICOS ORALES Sulfonilureas Evitar en insuficiencia hepática grave.

Biguanidas (Metformina y otras) Evitar su uso.
Acarbosa Evitar su uso.
PATOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA FÁRMACO OBSERVACIONES

ANALGÉSICOS Paracetamol Reducir dosis. Dosis máxima 2 g/d. Extremar precaución en pacientes
alcohólicos.
Metamizol Ajustar dosis según función hepática.
ANTIINFLAMATORIOS Prednisona Precaución: vigilar efectos tóxicos.
ESTEROIDEOS
ANTIINFLAMATORIOS NO Ácido acetilsalicílico Evitar su uso en hepatopatía severa.
ESTEROIDEOS
Ibuprofeno Evitar su uso.
Naproxeno Usar con precaución. Reducir dosis.
ANTIGOTOSOS Alopurinol Reducir dosis.
Colchicina Evitar su uso.
OPIOIDES Morfina Disminuir dosis en casos de cirrosis.
Codeína Puede precipitar encefalopatía hepática.
Dextrometorfano Ajustar dosis.
Fentanilo Ajustar dosis.
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA FÁRMACO OBSERVACIONES

ANTIEPILÉPTICOS Fenobarbital Aumenta efectos adversos. Monitorizar. Evitar en insuficiencia hepática
avanzada.
Clonazepam, Etosuximida Emplear con precaución.
Pirimidona
Felbamato, Lamotrigina Contraindicado en insuficiencia hepática.
Tiagabina Contraindicado en insuficiencia hepática grave.
Fenitoína Corregir si disminuye la albúmina. Segura si monitorización.
Ácido valproico Evitar su uso.
Carbamazepina Monitorizar función hepática.
ANTIMIGRAÑOSOS Dihidroergotamina Contraindicados.
Ergotamina
Sumatriptan
ANTIPARKINSONIANOS Agonistas dopaminérgicos Contraindicados en insuficiencia hepática grave.
Anticolinérgicos, Levodopa, Entacapona Precaución en insuficiencia hepática grave.
PATOLOGÍA RESPIRATORIA FÁRMACO OBSERVACIONES

BRONCODILATADORES Teofilina Reducir dosis.
312 / 313 FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA
I. HEPAT
SALUD MENTAL FÁRMACO OBSERVACIONES

ANTICOLINESTERÁSICOS Rivastigmina Contraindicado en insuficiencia hepática grave.
Donepezilo Relativamente seguro en insuficiencia hepática leve-moderada.
Galantamina Contraindicada en IH grave. En insuficiencia hepática moderada no superar
dosis de 16 mg/d.
ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos Evitar su uso.
Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina Disminuir dosis en cirrosis.
Mianserina Ajustar dosis.
Venlafaxina Reducir dosis al 50% y contraindicada en insuficiencia hepática grave.
Citalopram Reducir dosis.
ANTIPSICÓTICOS Clorpromazina, Levomepromazina, Tioridazina Evitar su uso. Puede precipitar encefalopatía hepática.
Haloperidol Reducir dosis.
HIPNÓTICOS Benzodiazepinas Evitar en insuficiencia hepática.
Evitar las de vida media larga y las de metabolismo oxidativo hepático.
De elección Oxacepam, Loracepam y Lormetazepan. Evitar Tetrazepam:
precipita encefalopatía.
Clometiazol Relativamente seguro vía oral. Se recomienda reducir dosis al 50%.
Zolpidem Reducir dosis en cirrosis.
ANEXO 2
Fármacos en la
insuficiencia hepática BIBLIOGRAFÍA
1. Andrade RJ, Lucena MI, Gómez-Outes A, Camargo R. Indicaciones y precauciones del empleo de
fármacos en pacientes con hepatopatía crónica. Medicine 2000;8(12) :655-659.
2. Gil A, Vargas E, García M. Utilización de medicamentos en situaciones especiales. Medicine
1999;7(130):6150-6157.
3. Golden AG, Preston RA, Bennet SD. Inapropiate medication prescribing in housebond older adults.
J Am Geriatr Soc 1999;47:948-953.
4. Verbeeck RK, Horsman Y. Effect of hepatic insufficiency on pharmacokinetics and drug dosing.
Pharm World Sci 1998; 20(5):183-93.
5. Westphal JF, Brogard JM. Drug administration in Chronic liver disease. Drug safety 1997;
17(1):43-47.
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12:33
FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA / BIBLIOGRAFÍA

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ANEXO
3
ANEXO 3. FÁRMACOS
EN URGENCIAS
3
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES DOSIFICACIÓN OBSERVACIONES

ÁCIDO ACETILSALICILICO - Tratamiento fase aguda de IAM. VO: 160-325 mg. No usar fórmulas de liberación retardada.
ACTOCORTINA - Sospecha de insuficiencia suprarrenal IV: 100mg inicial. Valorar uso en situaciones de estrés en
aguda. pacientes que han recibido en el último
- Reacción anafiláctica. año ciclos prolongados de esteroides
para prevenir crisis addisonianas
(infecciones y traumatismos graves).
ATROPINA - Bradiarritmias. - IV: 0,5 mg repitiendo si necesario cada
5 min. Dosis máxima total: 2 mg.
- Antídoto en intoxicación por - IM/IV: 1-2 mg repitiendo si precisa

insecticidas organofosforados. cada 10-30 min hasta desaparecer
hiperhidrosis y miosis y hasta aparecer
taquicardia.
BIPERIDENO - Síndromes extrapiramidales inducidos IM/IV lenta (> 1 min): 2 mg cada 30 Precaución vía IV, la administración
por medicamentos. min hasta un máximo de 8 mg/d. rápida, puede producir hipotensión
postural transitoria, incoordinación y
euforia.
CAPTOPRIL - Urgencia hipertensiva. VO: 25-50 mg. Considerar que la disminución de la
presión arterial debe ser lenta y gradual.
CARBÓN ACTIVADO - Adsorbente en caso de emergencia en VO: Dosis inicio 20-40 g diluido en 200 Poco eficaz en intoxicaciones por
caso de intoxicación oral por mL agua (destilada si es posible) y dosis alcoholes, hidrocarburos, cianuros,
Salicilatos, Paracetamol, Barbitúricos, siguientes 15-20 gr en 100-200 mL con disolventes orgánicos, cáusticos (álcalis,
Antidepresivos tricíclicos. intervalo cada 2 h. ácidos), metales (hierro, plomo,
mercurio, litio).
No usar simultáneamente con jarabe de
Ipecacuana.
CLONAZEPAM - Crisis epilépticas generalizadas. IV: lenta en bolo o en infusión 1mg. Monitorizar tensión arterial y asegurar
- Status epiléptico. Repetir si es necesario hasta 2 mg vía aérea permeable.
Excepcionalmente vía IM.
•••
•••
DEXAMETASONA - Sospecha de compresión medular IV: 40-100 mg inicial.
metastásica.
- Edema cerebral secundario a
neoplasias.
DIAZEPAN - Status epiléptico. IV: 5-10 mg. No exceder 2 mg/min. Si no factible vía IV, administrar VR 5 mg
- Síndrome por deprivación enólica. Puede repetirse cada 15-30 min hasta en microenema. Puede repetirse por
cese de la crisis o dosis máxima total de esta vía cada 5 min. Desaconsejada vía
20 mg. IM por absorción errática y lenta.
Dosis máxima total: 20 mg.
DIGOXINA - Taquicardia paroxística supraventricular - IV Lenta: (> 5 min.): digitalizacion Puede administrarse: directa o diluida
rápida 0,75-1,5 mg/d, repartido en en Glucosado al 5% o Cloruro sódico al
2-3 administraciones. 0,9%.
EPINEFRINA - Anaflilaxia. - Anafilaxia: SC 0,5 mg. Si es necesario Equivalencia: Solución de Adrenalina
(ADRENALINA) - Shock anafiláctico. administrar IV lenta (5-10 min.) al 1 por 1000 equivale a 1 mg/ 1 mL.
- Broncoespasmo agudo grave. 0,1-0,5 mg repitiendo cada 5-15 min Formas de administración :
si precisa. -SC e IM: se usa Adrenalina al 1 por
- Parada cardíaca.
- Shock anafiláctico: IV lenta: 1000.
0,1 mg/min. -IV: Adrenalina al 1 por 10.000 que se
- Broncoespasmo agudo grave: SC o prepara añadiendo 1 mL de la solución
IM: 0,1-0,5 mg repetidos a intervalos al 1 por 1000 a una jeringa
de 20 min. conteniendo 9 mL de solución de
- Parada cardiaca: 1 mg IV Cloruro sódico al 0,9%.
preferiblemente en vía central. Puede No se debe mezclar Adrenalina con
repetirse cada 2-3 min. Bicarbonato, Nitratos ni Lidocaína.
FLUMAZENILO - Intoxicación aguda por IV directa: 0,3 mg repitiendo a los
Benzodiazepinas solas o asociadas a 60 seg si es necesario. No superar la
otros fármacos que no sean dosis máxima de 2 mg.
Antidepresivos triciclicos. Si reaparece somnolencia, infusión IV de
0,1-0,4 mg/h.
318 / 319 FÁRMACOS DE URGENCIA
URGENC •••
•••
FUROSEMIDA - Edema agudo de pulmón (excepto IM/IV lenta (>2 min): 40 mg. Si no Sensible al calor y a la luz.
cuando es debido a shock cardiogénico respuesta en 1 hora, administrar hasta No usar si la solución está de color
por IAM). 80 mg. amarillento.
- Insuficiencia cardíaca.
GLUCAGÓN - Tratamiento de hipoglucemia aguda. Hipoglucemia aguda: Es alternativa cuando en hipoglucemia
- Antídoto en intoxicación por IM/SC: 0,5-1mg repetidos a los 20 min aguda no puede administrarse Glucosa
Betabloqueantes. si se precisa. IV. Conservar en nevera.
HALOPERIDOL - Agitación psicomotriz, delirios y Dosis inicial: VO 0,5-2 mg/ 8-12 h. IM Una vez controlados los síntomas
alucinaciones. 1-5 mg/4-8 h. ajustar dosis hasta nivel mínimo efectivo
de mantenimiento.
INSULINA RÁPIDA - Cetoacidosis diabética. Infusión IV: Diluir 50 UI en 500 de Conservar en nevera.
- Coma hiperosmolar hiperglucémico. solución de Cloruro sódico al 0,9% Se recomienda derivar a hospital en
(concentración de 0,1 UI/mL). Se estas situaciones para monitorización
administra a razón de 1ml/min lo que clínica y analítica.
libera 6 UI/h.
- Cetoacidosis diabética:
se recomiendan de 6-10 UI /h.
- Coma hiperosmolar: 4-8 UI/h. Cuando
llegue a glucemia de 200-250mg/dl
reducir dosis.
IPRATROPIO, BROMURO - Tratamiento de crisis asmática grave - Inhalatoria en aerosol: 40-60 mcg,
asociado a un Agonista beta-2. repitiendo en caso necesario a los 5 min.
- Inhalatoria en nebulización: 500 mcg.
METILPREDNISOLONA - Reacción anafiláctica moderada-severa. IV lenta(en al menos 5 min) de 40 a Utilizar vía IM si no posible vía IV.
- Shock anafiláctico. 250 mg.
- Crisis asmatica que no responde a
Agonistas beta2.
•••
•••
METOCLOPRAMIDA - Vómitos. IM/IV lenta (en 1-2 min): 10 mg
repitiendo en caso necesario.
MIDAZOLAM - Sedación terminal. SC: Bolo 2-5 mg /4-6 h o en Infusión:
comenzar a dosis bajas de 10 mg/24 h
en caso necesario aumentar a
30 mg/24 h.
MORFINA, CLORHIDRATO - Dolor de intensidad severa. - SC: 5-20 mg (habitualmente 10 mg) Vigilar función respiratoria.
repitiendo cada 4 h si precisa.
- Dolor en IAM. - IV lenta: 5 mg seguidos de otros

2,5-5 mg si precisa.
- Edema agudo de pulmón. - IV: 2,5-5 mg.

NALOXONA - Intoxicación por agonistas opiáceos SC/IM/IV directa: 0,4-2 mg. Repetir si Vigilar que no reaparezca depresión
puros. precisa cada 2-3 min hasta dosis respiratoria.
máxima de 10 mg. Si no respuesta,
cuestionarse certeza de diagnóstico.
NITROGLICERINA - Crisis anginosa. SL: La asociación de Cafeína a
- Gg/Comp: 0,4-0,8 mg. Si no alivio Nitroglicerina no aporta ventajas.
repetir a intervalos de 5 min hasta un No se recomienda la perfusión IV.
máximo de 3 dosis en 15 min. Derivar a hospital.
- Spray: 1-2 puls . Si no alivio repetir a
intervalos de 5 min hasta un máximo
de 3 dosis en 15 min.
320 / 321 FÁRMACOS DE URGENCIA
URGENC •••
•••
RISPERIDONA - Agitación psicomotriz. VO: 0,5-1,5 mg inicial. Debido a la aparición de episodios
- Cuadro confusional agudo. isquémicos en pacientes con demencias,
sólo puede utilizarse en el tratamiento
sintomático de episodios graves de
agresividad o cuadros psicóticos severos
que no respondan a otras medidas y
para las que se haya descartado otras
etiologías, manteniendo el tratamiento
el menor tiempo posible.
SALBULTAMOL - Broncoespasmo agudo. INH:
- Crisis asmática. - Nebulización 2,5-5 mg (0,5-1 mL) en
3 mL de Cloruro sódico al 0,9%
- Inhalación: 2 inh (200mcg).
SC: 0,5 mg; se puede repetir cada
20 min hasta un máximo de
3 administraciones.
ANEXO 3
Fármacos de urgencia BIBLIOGRAFÍA
1. Albers GW, Easton JD, Sacco RL et al. Antithrombotic and trombolytic therapy for ischemic stroke.
Chest 1998;114: 683-689.
2. BMJ Plubishing Group. Clinical evidence. 8ª ed. London: BMA House; 2003.
3. Collins R, Peto R. Antihipertensive drug therapy: Effects on stroke and coronary heart disease.
En: Swales JD, editor. Textbook of hypertension . 1ª ed. Oxford: Blackwell Scientific; 1994.
4. Consejería Sanidad. Comunidad de Madrid. Guía farmacoterapéutica Atención primaria. Madrid:
Consejería Comunidad Madrid; 2002.
5. Wood Baker R, Walters EH ,Gibson P. Corticoteroids for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease (Cochrane review) [en línea]. En: The Cochrane Library. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd; 2001 (issue 1). Disponible en: http://www.cochrane.es [Consulta:07 Junio 2003].
Página 323
12:33
22/4/05
FÁRMACOS DE URGENCIA / BIBLIOGRAFÍA

322 / 323
ANEXO
4
ANEXO 4. FÁRMACOS
ANTINEOPLÁSICOS
4
326 ANÁLOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS
327 ANTIANDRÓGENOS
328 ANTIESTRÓGENOS
328 INHIBIDORES DE LA AROMATASA
329 PROGESTÁGENOS
El objetivo de este anexo es ofrecer información de los principales medicamentos utilizados en la terapia hormonal antineoplásica, para que los clínicos puedan conocer
sus principales indicaciones, así como el perfil de efectos adversos.
A NALOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS (LH-RH)

Estos fármacos cuando se administran de forma continua actúan reduciendo la secreción de hormonas sexuales. Se utilizan, entre otras indicaciones, en el tratamiento de
cáncer de próstata y cáncer avanzado de mama.
En tratamiento paliativo de pacientes con cáncer de próstata metastásico hormono-dependiente actúan produciendo deprivación androgénica, reduciendo los niveles de
testosterona sérica de forma similar a la castración, disminuyendo de esta manera el tamaño de la próstata. Supone un tratamiento alternativo a la orquidectomía. Se
pueden utilizar conjuntamente con antiandrógenos para producir un bloqueo androgénico.
PRINCIPIO ACTIVO MARCA COMERCIAL EFECTOS ADVERSOS

BUSERELINA Suprefact En pacientes con cáncer de próstata se puede producir reactivación de la enfermedad al
comienzo del tratamiento por aumento transitorio de los niveles de testosterona. Se
GOSERELINA Zoladex
manifiesta por dolor de huesos, y ocasionalmente empeoramiento de los síntomas urinarios.
LEUPRORELINA Ginecrin Disminución de la líbido, impotencia.
Procrin Sofocos.
TRIPTORELINA Decapeptyl Ginecomastia.
Edema periférico.
Disminución de la densidad mineral ósea.
A NTIANDRÓGENOS
Son compuestos no esteroideos que actúan inhibiendo la captación y/o la unión de andrógenos a sus receptores específicos. Se utilizan en el tratamiento del cáncer de
próstata.

FLUTAMIDA Flutamida EFG En monoterapia: Ginecomastia y/o sensibilidad mamaria, en ocasiones acompañadas de
Eulexin galactorrea.
Flutandrona Náuseas, vómitos, diarreas, alteraciones del sueño, incremento del apetito, astenia.
Flutaplex Se ha asociado la utilización de Flutamida al desarrollo de alteraciones de las
Grisetin transaminasas, ictericia, así como necrosis y encefalopatía hepática, generalmente
reversibles tras la interrupción del tratamiento o disminución de la dosis. Se deberán
Oncosal
realizar pruebas de función hepática mensuales durante los primeros 4 meses de
Prostacur
tratamiento y periódicamente después. Ante el primer síntoma o signo de disfunción
BICALUTAMIDA Casodex hepática o si los niveles de transaminasas séricas exceden de 2 a 3 veces el límite superior
de la normalidad se deberá suspender el tratamiento. En el caso de la Bicalutamida
también se han observado alteraciones hepáticas raramente graves, por lo que también se
recomienda monitorizar la función hepática.
En pacientes que no han sido sometidos a castración médica (utilización de análogos de
LH-RH) o quirúrgica la utilización de estos fármacos puede producir retención de líquidos,
por lo que deben utilizarse con precaución en pacientes cardiópatas.
En pacientes tratados con Bicalutamida se han observado en raras ocasiones efectos
cardiovasculares: angina de pecho, fallo cardíaco, alteraciones de la conducción, arritmias y
cambios no específicos en el ECG.
326 / 327 ANALOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS / ANTIANDRÓGENOS
ANTINE
A NTIESTRÓGENOS
Se utilizan en el cáncer de mama hormonosensible no avanzado como tratamiento adyuvante a la cirugía, junto con la quimio y/o la radioterapia, y como tratamiento
paliativo en el cáncer de mama metastásico en mujeres pre y postmenopáusicas. Actúan como antagonistas estrogénicos en el tejido mamario y como agonista en el
endometrio, huesos y en las concentraciones de lipoproteínas.

TAMOXIFENO Tamoxifeno EFG Generalmente bien tolerados. Al inicio del tratamiento dolor intenso en metástasis óseas.
Nolvadex Los efectos adversos más frecuentes: sofocos, náuseas y vómitos.
TOREMIFENO Fareston Sangrado vaginal.
Su utilización aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y de eventos tromboembólicos.
I NHIBIDORES DE LA AROMATASA
Actúan inhibiendo la acción de un enzima (aromatasa) implicado en el paso final de la formación de estrógenos a partir de andrógenos. En mujeres postmenopáusicas la
principal fuente de producción de estrógenos es la conversión en tejidos periféricos de andrógenos. Estos fármacos disminuyen los niveles de estrógenos circulantes e
intratumorales. Se clasifican en esteroideos que son los que producen una inhibición irreversible de la acción del enzima (Exemestano, Formestano) y los no esteroideos
o inhibidores reversibles (Aminoglutetimida, Anastrozol, Letrozol). Se utilizan como tratamiento paliativo del cáncer de mama avanzado hormono-sensible en mujeres
postmenopáusicas.

AMINOGLUTETIMIDA Orimeten Generalmente bien tolerados.
ANASTROZOL Arimidex Efectos adversos más frecuentes: sofocos, náuseas y vómitos, dolores musculares, sequedad
vaginal.
EXEMESTANO Aromasil
Tienen menor riesgo que Tamoxifeno de producir cáncer de endometrio, hemorragias.
FORMESTANO Lentaron vaginales y eventos tromboembólicos. Sin embargo presentan más problemas
LETROZOL Femara musculoesqueléticos (poliartralgias, fracturas) que el Tamoxifeno.
P ROGESTÁGENOS
Agonistas progestágenos que se utilizan generalmente como tratamiento paliativo en diferentes tipos de cáncer hormonosensibles: cáncer de mama, cáncer de endometrio,
cáncer de próstata. El Megestrol se utiliza además como estimulante del apetito en pacientes caquécticos con SIDA o cáncer. No está recomendada su utilización como
estimulante del apetito salvo en pacientes oncológicos o con SIDA, ya que estudios realizados en pacientes geriátricos ingresados en residencias de ancianos muestran
una ganancia de peso similar a placebo y un posible aumento de la incidencia de trombosis venosa profunda.
328 / 329 ANTIESTRÓGENOS /INHIBIDORES DE LA AROMATASA / PROGESTÁGENOS
ANTINE
ANEXO 4
Fármacos antineoplásicos BIBLIOGRAFÍA
1. Mc Evory G, Litvak K, Welsh OH, Snow EK, editores. AHFS Drug Information. Bethesda:AHFS;2002.
2. Hutchison TA & Shahan DR, editores. Drugdex evaluation monographs [en línea]. Greenwood Village,
Colorado: DRUGDEX® System. MICROMEDEX (Vol. 119, Septiembre 2004). Disponible en:
http://mdxsefh.gpm.es [Consulta: 15 de Agosto 2003].
3. Parfitt K, editor. Martindale:The complete drug reference. 32ª ed. London: Pharmaceutical Press; 1999.
4. Smith IE, Dowsett M. Aromatase inhibitors in breast cancer. N Engl J Med 2003; 348:2431-42.
Página 330
12:33
22/4/05
330 / 331
BIBLIOGRAFÍA
ANEXO
5
ANEXO 5. ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
POR SONDA NASOGÁSTRICA
5
R ECOMENDACIONES GENERALES
- La medicación no debe mezclarse con la Nutrición Enteral (NE).
- Administrar cada medicamento de forma independiente.
- Lavar la sonda con 10-50 mL de agua antes y después de cada administración.
- No manipular formas farmacéuticas de cubierta entérica, de administración sublingual, liberación retardada o con principio activo irritante.
- Los fármacos que se pueden administrar por SNG son las formulaciones de liberación inmediata, cápsulas de gelatina dura o blanda y formulaciones líquidas.
- Las formulaciones líquidas pueden ser la mejor alternativa en tanto que evitan la obstrucción de la sonda. Sin embargo, pueden ser causa de incompatibilidades fisiológicas
debido a la hiperosmolaridad o a un alto contenido en sorbitol.
T ÉCNICAS PARA LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN POR SONDA

Triturar y disolver
- El comprimido se machaca con mortero hasta reducción a polvo homogéneo.
- El polvo se introduce en una jeringa de 60 mL (previa retirada del émbolo).
- Se añaden 15-30 mL de agua templada y se agita.
- Se administra por la sonda.
- Lavar la jeringa con 30 mL adicionales de agua y administrarlos por la sonda.
- No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa.
Desleír y disolver
- El comprimido, sin necesidad de triturar, se puede introducir directamente en la jeringa de 60 mL (previa retirada del émbolo).
- Se añaden 15-30 mL de agua templada y se agita.
- Se administra por la sonda.
- Lavar la jeringa con 30 mL adicionales de agua y administrarlos por la sonda.
- No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa.
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIÓN

A
ACARBOSA Triturar.
ACENOCUMAROL Triturar. La trituración puede alterar la biodisponibilidad del fármaco, por lo que se recomienda monitorizar más frecuentemente
la coagulación.
Puede unirse a las proteínas de la NE: Espaciar la administración de la NE 2h (60 min).
ACETAZOLAMIDA Triturar.
ACETILSALICILICO, ACIDO Las presentaciones de liberación controlada (Adiro®, Rhonal®): NO TRITURAR. Desleír en agua.
Cápsulas con micropellets de liberación entérica y sostenida (Tromalyt®): Abrir y dispersar el contenido en una bebida ácida
(zumo de naranja).
Aspirina®: Triturar o desleír.
ALENDRONATO No. El comprimido debe tragarse entero.
ALMAGATO Directamente o diluido 1h antes ó 2 h después de la dieta. Contiene sorbitol. pH>10: Puede precipitar con la NE y obstruir la
sonda.
ALOPURINOL Triturar.
ALPRAZOLAM Triturar o desleír en agua. Existen gotas: Diluir con un poco de agua. No utilizar los comprimidos retard.
AMIODARONA Triturar o desleír.
AMITRIPTILINA Triturar. Cubierta no entérica (para enmascarar el sabor).
AMLODIPINO Triturar o desleír.
AMOXICILINA En general se pueden triturar. Mejor usar sobres (disolver) o suspensión (diluir y administrar inmediatamente).
AMOXICILINA+CLAVULANICO Triturar, mejor administrar los sobres una vez diluidos.
ANASTRAZOL Sin datos. El objetivo de la cubierta de los comprimidos es evitar la formación de polvo en su manipulación, no se trata de
recubrimmiento de liberación prolongada ni de tipo enterico, por lo que en teoría se podrían triturar.
ATENOLOL Triturar.
AZITROMICINA Utilizar suspensión o sobres.
334 / 335 RECOMENDACIONES GENERALES / TÉCNICAS PARA LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN POR SONDA
SNG •••
•••
B
BICALUTAMIDA Sin datos. El objetivo de la cubierta de los comprimidos es evitar la formación de polvo en su manipulación, no se trata de
recubrimmiento de liberación prolongada ni de tipo enterico, por lo que en teoría se podrían triturar.
BISACODILO No triturar, se pierde la cubierta entérica (el principio activo es muy irritante, provoca náuseas).
BISOPROLOL Triturar o desleír.
BROMOCRIPTINA Comprimidos: Triturar o desleír en agua.
Cápsulas: Abrir y dispersar su contenido.
BUPRENORFINA NO TRITURAR. Administración sublingual.
BUTILESCOPOLAMINA Triturar. Alternativa: ampollas disueltas (1gg de 10mg = 1/2 amp de 20mg, acción local). Información del laboratorio, aunque no
tienen datos). Pueden utilizarse los supositorios como alternativa.
C
CALCIO, (sales para administracion Triturar.
oral) Comp eferv: Disolver en agua y desgasificar.
Polvo: Suspender y administrar inmediatamente (pH=7,2). No junto a productos ácidos para evitar efervescencia.
CALCIFEDIOL En principio sí. Sin datos acerca de la posibilidad de que quede adherido a las paredes de la sonda.
CAPTOPRILO Triturar.
CARBAMAZEPINA Comp: Triturar o desleír en agua.
La suspensión puede adherirse al tubo de la sonda e interaccionar con la nutrición enteral, se recomienda monitorizar niveles y
administrar 2 horas antes o después de la nutrición enteral.
CARBIMAZOL Triturar o desleír.
CARVEDILOL Triturar (mejor en medio ácido).
CEFADROXILO Se recomienda usar alguna de las suspensiones comercializadas directamente o diluidas.
CEFALEXINA Sobres: Diluir en agua.
Cápsulas: Abrir y dispersar en 15 mL agua.
CEFUROXIMA AXETILO Triturar (principio activo de sabor desagradable). Existen sobres y solución oral. Administrar la suspensión directamente o los
sobres diluidos en 50-100 mL de agua.
•••
•••
C
CIANOCOBALAMINA (Vitamina B12) Si. Ampolla bebible.
CIPROFLOXACINO Triturar (principio activo de sabor desagradable) y administrar inmediatamente. Suspender la NE 1h antes y reanudar 2h
después. Precipita con antiácidos y Sucralfato.
Existe suspensión: Administrar directamente o diluida.
CISAPRIDE Triturar y disolver en agua. Precipita con el zumo de pomelo. Existen sobres y suspensión: administrar diluidos.
CITALOPRAM Triturar.
CLARITROMICINA Triturar los comprimidos de liberación inmediata y diluir con agua tibia hasta la desaparición de grumos. Posible obstrucción de
la sonda. Existe suspensión y sobres. No triturar la presentación de liberación modificada (UNIDIA).
CLINDAMICINA Abrir la cápsula y suspender en agua.
CLOMETIAZOL No triturar. Principio activo de olor y sabor desagradable, por lo que no se deben abrir las cápsulas.
Hay autores que indican que se puede extraer el líquido con una jeringa y diluir en unos 15 mL de agua, y posteriormente lavando la sonda
con unos 15 mL de agua; el líquido es muy denso y puede quedar adherido a la sonda, lo que ocasionaría una dosificación incorrecta.
CLOMIPRAMINA Triturar.
CLONAZEPAN Triturar los comprimidos o diluir las gotas.
CLOPERASTINA Triturar. Existe suspensión.
CLOPIDOGREL Triturar (cubierta para proteger de la humedad).
CLORPROMAZINA Triturar. Existen gotas.
CLORTALIDONA Triturar o desleír en agua.
CLOXACILINA Abrir la cápsula y mezclar con agua, o administrar la suspensión.
CODEINA Triturar los comprimidos o administrar jarabe.
COLCHICINA No hay uniformidad de criterio en cuanto a la administración de este medicamento por sonda nasogástrica: en general no
recomiendan su trituración por ser muy irritante.
Algunos autores indican que los gránulos de Colchicina se pueden triturar para administrar por sonda nasogástrica. Se pulveriza
finamente, se diluye en unos 15 mL de agua y se administra por la sonda; posteriormente lavar la sonda con unos 15 mL de agua.
COLESTIRAMINA Mezclar con 100-150 mL de agua o zumos y dejar reposar unos minutos. Posible obstrucción de la sonda.
SNG
Administrar inmediatamente antes de la nutrición enteral.
336 / 337 TÉCNICAS PARA LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN POR SONDA •••

•••
D
DEXAMETASONA Triturar o desleír.
DEXTROMETORFANO Diluir. Lleva sorbitol 650mg/5mL. pH=3,7-4,6. Puede causar intolerancia gastrointestinal.
DIAZEPAM Triturar o desleír.
DICLOFENACO Puede triturarse, pero se pierde el efecto protector de la mucosa gástrica (cubierta entérica). Mejor Voltaren® amp por SNG,
aunque carecen del efecto protector de la mucosa (lo mismo sucede con las formas farmacéuticas que carecen del
recubrimiento entérico). No triturar presentaciones de liberación retardada.
DIGOXINA Triturar, dispersar en agua o administrar la solución o las ampollas diluidas (en 100 mL) por la sonda: Es mejor utilizar la
solución porque al triturar los comprimidos se altera la farmacocinética del fármaco.
DIHIDROCODEINA No triturar la presentación retard. Utilizar la solución, ajustar posología con la forma de liberación inmediata.
DILTIAZEM Comp liberación inmediata: Triturar y desleír.
Comp liberación retardada: No triturar, ajustar posología con la forma de liberación inmediata.
Las cápsulas retard con microgránulos en su interior (p.ej. Lacerol®-Retard®, Dinisor-Retard®) se pueden administrar por una
sonda nasogástrica con un diámetro suficiente que permita el paso de los microgránulos: Abrir la cápsula y mezclar las bolitas
intactas con un poco de agua, y posteriormente administrar la dosis sin romper ni triturar las bolitas (esta solución debe ser
administrada antes de 30 min desde su preparación).
DOCUSATO Triturar.
DOMPERIDONA Utilizar suspensión diluida en 100 mL. Se recomienda administrar 10-15 min. antes de la NE.
DONEPEZILO Dispersar el comprimido.
DOXAZOSINA Triturar. No triturar los comprimidos de liberación controlada (Neo).
E
ENALAPRILO Triturar.
ERITROMICINA Triturar los comprimidos o utilizar sobres o suspensión diluidos en 100-150 mL de agua.
ESPIRONOLACTONA Triturar.
ETAMBUTOL Triturar.
ETIDRONATO Triturar.
EXEMESTANO Triturar o desleír.
•••
•••
F
FAMOTIDINA Triturar.
FENITOINA Triturar y diluir con 30-60 mL de agua. Lavar la sonda con 30-60 mL de agua. Suspender la NE 1h antes y reanudar 2h después
de cada toma. Monitorizar niveles (muchas veces se requieren más dosis). Si no se controlan se puede intentar administrar el
vial por la sonda (separar de la NE, pH=12). Si no se consiguen niveles estables, usar la vía IV.
FENOXIMETILPENICILINA Disolver el sobre en medio vaso de agua y administrar. Interrumpir NE. Interacciona con los nutrientes y la absorción pasa a ser
POTÁSICA (PENICILINA V impredecible, entre el 30-80% de la cantidad administrada.
POTÁSICA)
FINASTERIDA Triturar o desleír.
FITOMENADIONA Amp bebibles. Diluir la solución.
FLECAINIDA Triturar o desleír.
FLUCONAZOL Cápsulas: Abrir y mezclar con agua.
Suspensión: diluir en agua, elevada viscosidad.
FLUOXETINA Las soluciones comercializadas presentan una alta osmolaridad, por lo que es mejor desleír el comprimido o dispersar la cápsula
o el sobre en un poco de agua y administrar por SNG.
FLUTAMIDA Triturar.
FLUVOXAMINA Hay autores que no recomiendan que los comprimidos se trituren. Mejor desleír ( 6-7 min).
FOLICO, ACIDO Triturar. Las cápsulas se pueden abrir, diluir en agua y administrar.
FOLINATO CÁLCICO Triturar o desleír.
FOSFOMICINA Abrir la cápsula y mezclar con agua. Existe suspensión que se puede administrar directamente o diluido en 15 mL agua.
Sobres de 2g/3g: diluir en 50-100 mL agua y administrar.
FUROSEMIDA Triturar.
338 / 339 TÉCNICAS PARA LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN POR SONDA
SNG •••
•••
G
GABAPENTINA Abrir la cápsula y mezclar con agua.
GALANTAMINA Los comprimidos se pueden triturar, ya que el recubrimiento de los comprimidos se debe a características organolépticas. La
solución también puede ser administrada por SNG, directamente o diluida.
GEMFIBROZILO Triturar los comprimidos, o abrir las cápsulas.
GLICLAZIDA Triturar.
GLIPIZIDA Triturar.
GLIQUIDONA Triturar o desleír.
H
HALOPERIDOL La mejor opción es el uso de las gotas diluidas.
pH<3: puede precipitar con la NE y obstruir la sonda: Administrar 1h antes ó 2h después de la dieta.
HIDROCLOROTIAZIDA Triturar o desleír.
HIDROCLOROTIAZIDA + AMILORIDA Triturar. Disolver en agua y administrar inmediatamente (si no se disuelve bien puede ser irritante).
HIDROCORTISONA Triturar.
HIDROXICINA Usar el jarabe: administrar directamente.
HIERRO, LACTATO No triturar los comprimidos ni grageas, ya que se destruiría la matriz de liberación progresiva. Utilizar soluciones o viales bebibles.
HIERRO, SULFATO
I
IBUPROFENO Utilizar la suspensión. Diluir en 100 mL de agua (elevada osmolaridad y viscosidad).
INDAPAMIDA Sin datos.
INDOMETACINA Abrir la cápsula. Alternativa: Supositorios.
IRBESARTAN Sin datos. (Aprovel®: comprimidos de liberación inmediata, por lo que según información del laboratorio no habría problema en
triturarlos y administrar por SNG.
ISONIACIDA Triturar.
ISONIACIDA + VITAMINA B6 Triturar. Existe suspensión (diluir).
•••
•••
I
ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA + Triturar.
RIFAMPICINA
ISONIAZIDA+RIFAMPICINA Triturar.
ISOSORBIDA, MONONITRATO No triturar las formas de liberación retardada. Ajustar dosis con comprimidos de liberación inmediata: Triturar o desleír.
ITRACONAZOL Cápsulas: abrir y mezclar con agua (se puede administrar con la NE).
L
LACTITOL Diluir los sobres en 100 mL de agua.
LACTULOSA Diluir en 100 mL de agua: puede obstruir la sonda.
LAMOTRIGINA Triturar o desleír.
LETROZOL Desleír.
LEVODOPA+CARBIDOPA Triturar o desleír. No triturar las presentaciones retard. Ajustar dosis con comprimidos de liberación inmediata.
LEVODOPA+BENSERAZIDA Triturar o desleír. No triturar las presentaciones retard.
LEVOFLOXACINO En principio sí (triturar o desleír). No datos de absorción.
LEVOMEPROMAZINA Usar gotas, diluidas en 15 mL de agua.
LEVOTIROOXINA Los comp de Levothroid® y Tiroxina Leo® se pueden triturar. No se dispone de información de las demás presentaciones.
LISINOPRILO Triturar o desleír.
LOPERAMIDA Cápsulas: Abrir y mezclar con agua. Gotas: diluir en agua.
LORAZEPAM Triturar o desleír en agua (Orfidal®, Idalprem®).
LORMETAZEPAM Triturar o desleír.
LOSARTAN Triturar. Tras consulta al laboratorio fabricante (Merck-Sharp-Dohme), este indica que no tiene información sobre la
administración por SNG. Otros autores indican que los comprimidos presentan un sabor muy amargo y no se deben triturar.
En caso necesario elaborar una suspensión extemporánea de 50 mg/5mL de agua.
LOVASTATINA Triturar o desleír.
SNG •••
•••
M
MAGALDRATO Diluir en 50-100 mL de agua.
MEBEVERINA Triturar y administrar inmediatamente
MEGESTROL Comprimidos: Triturar. Suspensión o sobres: Diluir en agua.
MEMANTINA Triturar o desleír (cubierta para enmascarar el sabor).
METAMIZOL Abrir la cápsula y mezclar con agua o administrar las ampollas diluidas en agua.
METFORMINA Tras consulta oral al laboratorio fabricante éste no recomienda partir ni triturar los comprimidos, pues poseen una cubierta
entérica, cuya rotura impediría la liberación adecuada de la Metformina.
METILPREDNISOLONA Triturar o desleír.
METIMAZOL Triturar o desleír.
METOCLOPRAMIDA Administrar la solución directamente o diluida con agua.
METOPROLOL Triturar. Existen también formas retard que no deben ser trituradas, ya que se destruye la matriz de liberación progresiva.
METRONIDAZOL Administrar la solución, aunque los comprimidos pueden triturarse.
MIANSERINA Triturar.
MISOPROSTOL Triturar o desleír.
MORFINA Comp. liberación retardada (MST continus®, Oglos®): No triturar, se destruye la matriz responsable de la liberación progresiva.
Comp liberación inmediata (Sevredol®): Triturar.
Cápsulas de liberación retardada (Skenan®): Abrir y dispersar los microgránulos, sin romper ni triturar, administrar lo antes
posible; emplear sondas de diámetro suficiente para que pasen los microgránulos.
N
NAPROXENO Los comprimidos entéricos de Naproxeno o los comprimidos recubiertos NO deben ser triturados para la administración por SNG.
Si se parten se destruiría la cubierta protectora que permite la liberación entérica del Naproxeno.
Sobres, cápsulas y comprimidos sin cubierta entérica: Triturar o abrir la cápsula y diluir en 15mL agua.
Alternativa: Supositorios.
NISTATINA Usar la suspensión directamente o diluida en agua.
•••
•••
N
NIFEDIPINO No triturar. Administrar SL.
Existe discrepancia a la hora de recomendar la administración por SNG de las cápsulas de gelatina blanda:
- Hay algunos autores que recomienden una técnica: Retirar el contenido de la cápsula con una jeringa, añadirle 10-15 mL de
agua, administrar inmediatamente (Nifedipino es fotosensible y se oxida rápidamente), y posteriormente lavar la sonda con 10-
15 mL de agua.
- Otros autores advierten que tal vez este no sea un modo de proceder adecuado, pues Nifedipino, además de oxidarse, se
adhiere a las paredes de la sonda.
- También se recomienda el cambio a otro bloqueante de los canales de calcio; que puede administrarse por SNG, monitorizando
al paciente hasta conseguir el objetivo.
Presentaciones retard y Oros: No triturar. Administrar Adalat® SL.
NITRENDIPINO Comprimidos recubiertos por el sabor desagradable del principio activo. Se pueden triturar. Mejor dispersión.
NITROGLICERINA No triturar. Administrar SL. Biodisponibilidad oral muy baja por efecto de primer paso.
NITROGLICERINA + CAFEÍNA No triturar. Administrar SL.
NORFLOXACINO Principio activo de sabor desagradable. Triturar los comprimidos o abrir la cápsula y diluir en 15 mL agua.
NORTRIPTILINA Triturar o desleír.
O
OFLOXACINA Triturar.
OMEPRAZOL Cápsulas con microesferas entéricas (principio activo sensible a pH ácido).
No triturar las cápsulas, no usar las ampollas inyectables para la administración por SNG
SNG gruesa (diámetro suficiente que permita el paso de los microgránulos): Abrir la cápsula, pero no triturar. Disolver en medio
ácido (pH<5,3), por ej. Suero glucosado 5% para preservar la cubierta entérica.
SNG fina o SNY o yeyunostomías: Triturar los microgránulos, suspender en 10 mL de Bicarbonato sódico 1M y agitar hasta
obtener una solución fina. SNY o yeyunostomías. Se puede administrar el vial.
OTILONIO, BROMURO Triturar.
OXAZEPAM Triturar o desleír.
OXCARBAMAZEPINA Usar la suspensión directamente o diluida en agua.
SNG •••
•••
P
PARACETAMOL Triturar los comprimidos, abrir las cápsulas, o administrar la solución.
PARACETAMOL+CODEINA Cápsulas: Abrir y mezclar con agua. Comp eferv: Disolver y desgasificar.
PANTOPRAZOL No triturar. Valorar uso de Omeprazol.
PARAFINA pH<3,5: Administrar 1h antes ó 2h después de la NE, previa dilución con 100 mL.
PAROXETINA Triturar. Mejor dispersar (cubierta para enmascarar el sabor).
PENTOXIFILINA No triturar, se destruye la liberación retardada.
PERGOLIDA Triturar o desleír.
PINAVERIO, BROMURO Triturar para administración por sonda. Comprimidos con cubierta pelicular que impide contacto con mucosas, principalmente
esofágicas. No triturar para administración oral por afectación esofágica.
PIRAZINAMIDA Triturar.
PIRIDOXINA Utilizar la solución, directamente o diluida en agua.
PLANTAGO OVATA Diluir en 80-100 mL de agua. Riesgo de grumos y obstrucción de la sonda.
POTASIO Comp eferv: Disolver en agua y desgasificar.
Cápsulas: Abrir y dispersar.
Solución: Administrar directamente o diluido en agua (contiene sorbitol 1 mg/ml. pH=5-6).
PRAVASTATINA Triturar.
PREDNISONA Triturar o desleír.
PRIMIDONA Triturar o desleír.
PROPAFENONA Triturar.
PROPRANOLOL Comprimidos: Triturar. Cápsulas retard: Abrir y dispersar el contenido (sin triturar) en agua.
Q
QUINIDINA Abrir la cápsula y mezclar con agua.
•••
•••
R
RAMIPRILO Triturar
RANITIDINA Triturar.
REPAGLINIDA Triturar o desleír.
RIFAMPICINA Triturar las grageas, o abrir las cápsulas y disolver. Mejor usar la suspensión.
RIFAMPICINA+ISONIAZIDA Triturar.
RIFAMPICINA+ISONIAZIDA+ Triturar.
PIRAZINAMIDA
RISPERIDONA Triturar. Existe solución: administrar directamente o diluir con agua.
RIVASTIGMINA Utilizar la solución diluida en agua.
ROPIRINOL Triturar. Mejor dispersar.
S
SACCHAROMYCES BOLUARDI Abrir la cápsula y mezclar con agua.
SELEGILINA Triturar. Mejor dispersar.
SENÓSIDOS A y B Diluir con agua, es muy viscoso.
SIMVASTATINA Triturar o desleír.
Triturar con precaución: usar guantes y mascarilla: Zocor® contiene de excipiente butilhidroxianisol que puede ser irritante para
ojos, piel y mucosas.
SOLUCIÓN PARA LA Previo diluido.
REHIDRATACIÓN ORAL
SUCRALFATO Disolver los sobres. En pacientes con motilidad gastrointestinal disminuida, suspender la NE 2h antes y después de cada dosis.
Administrar directamente o diluido.
SULPIRIDE Abrir la cápsula y mezclar con agua. Existe solución.
SNG •••
•••
T
TAMOXIFENO Triturar o desleír.
Manejar con precaucion: Evitar la inhalación de aerosoles por parte del elaborador. En caso de que el comprimido se triture es
conveniente que esta operación se realice en una zona lo más aislada posible y con buena ventilación. Es conveniente colocar un
plástico sobre el área de trabajo, así como usar guantes, bata y mascarilla.
Nota: Proteger de la luz.
TAMSULOSINA Tras consulta oral realizada al Laboratorio fabricante de Omnic®, éste NO RECOMIENDA la administración por sonda
nasogástrica, pues no está estudiada la liberación de Tamsulosina cuando las microesferas para la liberación retardada se sacan
de la cápsula de gelatina dura: existe el peligro de una liberación más rápida de lo conveniente con el consiguiente riesgo de
hipotensión.
TEOFILINA Comprimidos retard: No triturar. Aunque las presentaciones en cápsulas se pueden abrir y diluir su contenido (SIN TRITURAR)
en unos 15 mL de agua para administrar por una SNG con un diámetro suficiente para que pasen los microgránulos, se
recomienda administrar la solución, previa dilución con 100 mL de agua.
TERAZOSINA Triturar. Existe solución: administrar diluida en un poco de agua.
TERBINAFINA Triturar.
TETRAZEPAM Triturar.
TIAMINA Triturar (olor y sabor desagradable).
TIAPRIDA Triturar. Existe gotas: administrar diluidas en un poco de agua.
TICLOPIDINA Se puede triturar pero aumenta la incidencia de efectos adversos gastrointestinales.
TIETILPERAZINA Triturar. Alternativa: administrar supositorios.
TOLTERODINA Triturar o desleír.
TOPIROMATO Cápsulas: abrir y espaciar su contenido en un poco de líquido.
Comprimidos: Desleír.
TORASEMIDA Triturar o desleír.
TOREMIFENO Triturar.
•••
•••
T
TRAMADOL Formas Retard o las de liberación controlada: solo Tradonal Retard®: Abrir la cápsula y dispersar los microgranulos, sin romper ni
triturar, administrar lo antes posible; emplear sondas de diámetro suficiente para que pasen los microgránulos.
Cápsulas de liberación inmediata: abrir la cápsula y mezclar con agua.
Soluciones o gotas: Diluir en agua.
Otra posibilidad es usar las ampollas de inyectables de Adolonta® 100 mg para administrar por sonda nasogástrica.
TOREMIFENO Triturar.
TRAMADOL Formas Retard o las de liberación controlada: solo Tradonal Retard® : abrir la cápsula y dispersar los microgranulos, sin romper ni
triturar, administrar lo antes posible; emplear sondas de diámetro suficiente para que pasen los microgránulos.
Cápsulas de liberación inmediata: abrir la cápsula y mezclar con agua.
Soluciones o gotas: diluir en agua.
Otra posibilidad es usar las ampollas de inyectables de Adolonta® 100 mg para administrar por sonda nasogástrica.
TRAZODONA Triturar. Comprimidos recubiertos por el sabor desagradable.
TROSPIO Triturar finamente (recubrimiento estándar, no liberación controlada).
V
VALPROICO No administrar las grageas, principio activo muy irritante. Usar la solución: administrar diluida en agua.
VALPROMIDA No triturar, se destruye la cubierta entérica.
VANCOMICINA No abrir la cápsula. Usar los viales: reconstituir en al menos 30 mL de agua.
VENLAFAXINA No usar las formas retard. Triturar los comprimidos de liberación inmediata.
VERAPAMILO Triturar, sólo la presentación de liberación inmediata (Manidón® grageas 80mg). Presentaciones retard: ajustar dosis a
presentación de liberación inmediata.
Z
ZOLPIDEM Triturar o desleír los comprimidos no recubiertos.
SNG
ANEXO 5
Administración de fármacos
por sonda nasogástrica BIBLIOGRAFÍA
1. García Sabina,A. Guía básica para la administración de medicamentos por vía oral y vía parenteral.
Lugo: Servicio de Farmacia. Complexo Hospitalario Xeral-Calde.; 2003.
2. Hospital Universitario Son Dureta. Administración de medicamentos por sonda nasogástrica.
Palma de Mallorca. Hospital Universitario Son Dureta; 2003
3. Información técnica de laboratorios.
4. Normas generales para la administración de fármacos por sonda nasogástrica. Comisión de Farmacia
y Terapéutica. Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.
5. Servicio de Farmacia. Guía de administración de medicamentos a pacientes con sonda. Madrid:
Hospital Central de Cruz Roja; 2003.
6. Servicio de Farmacia. Nutrición enteral: Guía de dietas y fármacos para administración por sonda.
2ª ed. Murcia: Hospital General Universitario Morales Meseguer; 2002.
Página 348
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22/4/05
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BIBLIOGRAFÍA
ANEXO
6
ANEXO 6. VÍA SUBCUTÁNEA
6
352 HIDRATACIÓN SUBCUTÁNEA (HIPODERMOCLISIS)
353 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA

H IDRATACIÓN SUBCUTÁNEA (HIPODERMOCLISIS)
1. PRINCIPIOS
- La infusión de suero por vía subcutánea se ha demostrado eficaz para la hidratación.
- Es una técnica sencilla, barata y segura.
2. INDICACIONES
- Deshidrataciones leves o moderadas.
- Prevención de situaciones de deshidratación en pacientes sin adecuada ingesta oral (demenciados con neumonía con imposibilidad de la vía oral).
- Posibilidad de combinar hidratación y analgesia en pacientes en situación terminal. Hay una amplia experiencia con la administración de Cloruro mórfico por vía
subcutánea.
3. TÉCNICA
- Lugar de infusión: Abdomen, región superior del tórax (infraclavicular) evitando las mamas, región lateral de la escápula. En pacientes encamados se prefiere la
cara anterior del muslo, el abdomen y la cara lateral del brazo.
- Se utiliza un catéter tipo “palomilla” de calibres 21 a 23, que se introduce con un ángulo de 45 a 60º, se conecta a un sistema y se tapa con un apósito
estéril.
- El ritmo de infusión máximo es de 125-150 mL/ h. No se recomiendan volúmenes mayores a 1,5 L/24h en un solo lugar de infusión. Si se precisa un volumen mayor
utilizar dos zonas de infusión.
- Es preferible emplear soluciones isotónicas: Suero salino al 0,9%, o Glucosalino isotónico. No debe usarse soluciones sólo con Glucosa debido a que puede
producirse dolor e inflamación.
- Puede añadirse con seguridad de 20 a 40 mEq/L de Cloruro potásico si se estima preciso.
- Si se pretenden infundir grandes volúmenes o se precisa una absorción rápida, se puede emplear Hialorunidasa a una dosis de 150 UI (1 mL) por litro añadiéndola al
suero, además de una dosis de 75 UI (0,5 mL) al iniciar un punto de infusión. Están descritas reacciones de hipersensibilidad a la Hialorunidasa, por lo que se debe
hacer una prueba con 3 UI (0,02 mL) intradérmica.
- Revisar la aguja diariamente, debe ser cambiada cada 2-4 días y siempre que haya dolor o signos inflamatorios.
4. CONTRAINDICACIONES
- No debe emplearse si hay coagulopatías graves.
- No es adecuado cuando se requiere un aporte hidroelectrolítico muy importante.
- No es posible administrar macromoléculas o coloides.
5. EFECTOS SECUNDARIOS
- Infección o dolor en el punto de infusión.
- Edema en el lugar de infusión.
- Problemas derivados del aporte excesivo de líquidos por vía parenteral (insuficiencia cardiaca...).
Cuando no pueda utilizarse la via oral, se administrará la medicación por vía subcutánea. Existe poca experiencia en nuestro medio, a diferencia del medio anglosajón,
por lo que debe administrarse con precaución.
A DMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA
1. VENTAJAS
- Técnica poco agresiva.
- No precisa hospitalización.
- Permite autonomía al paciente.
2. INCONVENIENTES
- Infección e inflamación en la zona de punción.
- Salida accidental del catéter.
- Necesidad de varios catéteres cuando se administran muchos fármacos a la vez.
352 / 353 HIDRATACIÓN SUBCUTÁNEA (HIPODERMOCLISIS) / ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA
SC
3. MANEJO DE LA VÍA SUBCUTÁNEA

- Se recomienda emplear una palomilla cuando la administración de los fármacos es continuada. Es preferible utilizar un calibre fino (23-25).
- El catéter se fijará con un apósito en el que se indicará la fecha de colocación y el fármaco que se administra.
- Se realizará un control de la vía cada día.
- El cambio del catéter se realizará cuando se obstruya o aparezca dolor o inflamación.
- Administrar una sola medicación por cada catéter, o bien dos fármacos que coincidan en horario y puedan administrarse mezclados.
- El purgado inicial de la vía no se hará con Suero fisiológico, sino con la propia medicación. La capacidad del sistema es de 0,4 mL.
- Para la morfina, cuando la dosis sea superior a 10 mg por toma, es preferible utilizar la de mayor concentración (ampollas al 2%: 20mg/mL).
- Las zonas de elección para instaurar el catéter son: los brazos y región pectoral, si no es posible, se pondrá en el abdomen.
4. FÁRMACOS QUE SE PUEDEN EMPLEAR VÍA SUBCUTÁNEA

- Cloruro mórfico.
- Metadona.
- Tramadol.
- Midazolam.
- Ketorolaco.
- Dexametasona.
- Butilbromuro de hioscina.
- Metoclopramida.
- Levopromacina.
- Haloperidol.
- Salbutamol.
ANEXO 6
Vía subcutánea BIBLIOGRAFÍA
1. Geriatric dosage handbook. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD (eds). Hudson: Lexi-Comp, 2003.
2. Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclisis: An alternative infussion technique. American Family
Physician 2001; 64: 1575-1578.
3. Frisoli A, de Paula AP, Feldman D, Nasri F. Subcutaneous hydratation by hypodermoclisis.
Drugs & Aging 2000; 16: 313-319.
4. Back I. Palliative Medicine Handbook [en línea] 3ª ed. Disponible en: http://www.pallmed.net/
Página 355
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA / BIBLIOGRAFÍA

12:33
22/4/05
354 / 355
ANEXO
7
ANEXO 7. FLUIDOTERAPIA
7
La administración de líquidos por vía parenteral permite la reposición hidroelectrolítica temporal en pacientes que no puedan ingerir líquidos por vía digestiva.
Las necesidades diarias deben establecerse en función de las pérdidas diarias de agua y electrolitos. En general, se requieren de 2000 a 3000 mL/día de volumen,
70-120 mEq/día de sodio, 70-120 mEq/d de cloro, 40-80 mEq/d de potasio y 100-150 g/d de glucosa. Para mantener estos niveles se ha seleccionado lo siguiente:

SOLUCIONES IV DE HIBRATOS DE CARBONO
GLUCOSA 5% Glucosa: 50g/L IV
SOLUCIONES IV RESTAURADORAS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
GLUCOSALINO 1/3 Glucosa: 33g/L IV
(GLUCOSA 3,3% + SODIO, Sodio: 51mEq/L
CLORURO 0,33%) Cloro: 51mEq/L
SODIO, CLORURO 0,9% Sodio: 154mEq/L IV
Cloro: 154mEq/L
SUPLEMENTOS
POTASIO, CLORURO 1M Potasio: 1mEq/mL IV
(7,45%) Cloro: 1mEq/mL
SODIO, CLORURO 20% Sodio: 3,42 mEq/mL IV
Cloro: 3,42 mEq/mL
358 / 359
FLUIDOTERAPIA
ANEXO
8
ANEXO 8. VACUNAS
8

VACUNA ANTIGRIPAL Anualmente. IM ES: Reacciones locales leves.
CI: Alergia a proteínas del huevo.
R: Puede utilizarse por vía SC profunda, por lo que puede ser de
interés en ciertos pacientes (pacientes anticoagulados, presencia de
diátesis hemorrágica).
Recomendada en mayores de 65 años, enfermos crónicos, pacientes
con elevado riesgo de contagio.
Las vacunas antigripal y antineumocócica se pueden administrar
concomitántemente, pero en sitios diferentes y con jeringas diferentes.
VACUNA ANTINEUMOCÓCICA 1 vacunación y posibilidad de una sola IM ES: Reacciones locales leves.
revacunación a los 5 años. R: Recomendada en enfermedad crónica (broncopatía, cirrosis,
enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, IR crónica...),
esplenectomía, fístula del líquido cefaloraquídeo, alcoholismo, linfoma
Hodking, mieloma múltiple, síndrome nefrótico, inmunodepresión.
VACUNA TÉTANOS-DIFTERIA Poner pauta inicial si no se hizo antes (0- 1 - IM ES: Reacciones locales leves.
(Td) 12 meses). CI: Alergia a proteínas del huevo.
Posteriormente revacunar cada 10 años. R: Si existe diátesis hemorrágica utilizar la vía SC.
ÍNDICE DE PRINCIPIOS
ACTIVOS Y PATOLOGÍAS
ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGÍAS
25-hidroxicolecalciferol 119, 240 Antidepresivos tricíclicos 62, 165

Absorbentes de incontinencia 209 Antidiabéticos orales 104
Acarbosa 105 Antiepilépticos 124
Accidente cerebrovascular transitorio 21 Antiestrógenos 328
Aceite de oliva 142 Antipruriginosos 39
Aceites 44 Antipsicóticos 161
Acenocumarol 22, 74 Antisépticos 40
Acetazolamida 136 Antiverrugas 45
Aciclovir 33, 34, 35, 138 Apósitos hidrocoloides 281
Ácido acético 88 Apósitos con carbón activado 284
Ácido acetilsalicilico 8, 10, 21, 22, 26, 81, 318 Apósitos de plata 284
Ácido salicílico / ácido láctico 45 Apósitos de silicona 285
Ácido salicílico / óxido de zinc / vaselina 32, 44 Arritmias 4
Actocortina 318 Artritis gotosa 109
Adrenalina 150, 319 Artrosis 116
Aftas bucales 50 Asma 146
Agitación 168, 320, 322 Atenolol 7, 11, 18
Agonistas dopaminérgicos 128 Atrofia cutánea 44
Alendronato 120 Atropina 318
Alginatos 282 Azitromicina 87, 88, 90, 92
Almagato 52, 54 Bacteriuria asintomática 99
Alopurinol 108, 109 Beclometasona 147, 153, 156
Página 364
Alprazolam 160 Betabloqueantes 7, 11, 18, 135

Aminoglutetimida 328 Betametasona 43
Amitriptilina 62, 118, 119, 179 Betaxolol 135
Amlodipino 11, 19 Bicalutamida 327
Amorolfina 37 Bifosfonatos 120
Amoxicilina 55, 87, 99 Biguanidas 105
12:33
Amoxicilina + Clavulanico 87, 88, 90, 91, 93, 97 Biperideno 318

Anaflilaxia 319 Bisacodilo 184
Análogos de la hormona liberadora 326 Bisoprolol 23
de gonadotrofinas Bloqueantes alfa-1 19
22/4/05
Análogos de prostaglandinas 135 Boca seca 180

Anastrozol 328 Bolsas de recogida de orina 223
Anemia 82 Bradiarritmias 318
Angina estable 10 Brimonidina 135
Ansiedad 160 Bromocriptina 128
Antagonistas de los receptores 18, 23 Broncodilatadores 147, 150, 153, 155

de la angiotensina II Broncoespasmo 319, 322
Antagonistas del calcio 6, 11, 19 Budenosido 147, 153, 156
Antagonistas H2 51, 54 Buserelina 326
Antiácidos 52, 54 Butilescopolamina 57, 69, 185, 188, 189
Antiagregación plaquetaria 81 Calcifediol 120, 240
Antiagregantes 10 Calcio 241
Antiandrogenos 327 Calcitonina 120
Antibióticos tópicos 39 Callicidas 45
Anticoagulantes orales 8 Candidiasis cutánea y mucocutánea 37
Anticolinérgicos 128, 153 Candidiasis vulvovaginal 68
Captopril 18, 23, 318 Condiloma acuminado 39
Carbamazepina 124, 179 Condroitin 117
Carbenoxolona 50 Conjuntivitis alérgica 139
Carbimazol 111 Conjuntivitis bacteriana 137
Carbón activado 318 Conjuntivitis de inclusión 139
Carbonato cálcico 120, 241 Conjuntivitis herpética 138
Carbonato cálcico + Vitamina D3 120 Conos vaginales 226
Carboximetilcelulosa 281 Corticoides nasales 156
Cardiopatía isquémica 10 Corticoides tópicos 41
Carvedilol 23 Cremas ricas en grasas 44
Cataratas 134 Crisis anginosa 321
Catarro común 86 Crisis asmática 148, 320, 322
Cefadroxilo 97 Crisis convulsiva 181
Cefonicid 90, 91, 92 Crisis de agitación 162
Ceftriaxona 92, 93, 98, 99 Crisis de ansiedad 160
Cefuroxima 93 Crisis epiléptica 126, 318
Cefuroxima axetilo 87, 90, 91, 92 Cuadro confusional agudo 322
Cervicalgia 118 Chalazion 141
Cetoacidosis diabética 320 Dacriocistitis 141
Cianocobalamina 82, 240 Dalteparina 80
Cicatrización ulcus péptico 51 Deficiencias vitamínicas y minerales 240
no asociado a Helycobacter pylori Delirio 181
Ciclopirox Olamina 36 Demencias 163
Ciprofloxacino 87, 90, 91, 92 Depresión 164
Cisaprida 52, 54 Dermatitis 42, 44
Cistitis 97 Dermatitis del pañal 32
Citalopram 165, 169 Dermatitis seborreica 36, 45
Página 365
Claritromicina 55, 92, 99 Dermatofitosis 36

Clindamicina 93 Desbridamiento 277
Clobetasol 43 Descongestionantes 156
Clobetasona 42 Desinfectantes 40
Clometiazol 166 Dexametasona 180, 186, 188, 319
Clomipramina 169 Dextrometorfano 156
12:33
Clonazepam 124, 126, 318 Diabetes 104

Cloperastina 156 Diacereína 117
Clopidogrel 21, 81 Diarrea 181
22/4/05
Clorhexidina 40, 277 Diazepam 126, 180, 181, 183, 182, 319
Clorpromazina 168, 186 Diclofenaco 57, 69, 116, 134, 141, 175
Clortalidona 17, 24 Dietas enterales 248
Clortetraciclina 138, 169, 141 Diflucortolona 43
Clotrimazol 36, 68 Digoxina 5, 25, 319
Cloxacilina 88 Dihidrocodeína 175, 189

Clozapina 161 Diltiazem 6, 11, 19
Codeína 156, 175, 189 Dipirona 57, 69
Colágenos 285 Dipivefrina 135
Colchicina 109 Disfagia 259
Colchicina + Dicicloverina 109 Disnea 182
Colectores urinarios 224 Disnea terminal 183
Colestiramina 59 Dispepsia funcional 52
Cólico nefrítico 69 Dispositivos oclusivos uretrales 225
Coma hiperosmolar hiperglucémico 320 Diuréticos 17, 24
Compresión medular metastásica 319 Docusato 184
364 / 365
Dolor 174 Fibromialgia 118
Dolor en IAM 321 Finasterida 70
Dolor neuropático 178 Fitomenadiona 75, 240
Dolor por compresión 180 Fluconazol 50, 68
Dolor por tenesmo rectal 180 Flumazenilo 319
Domperidona 52, 54, 63, 188 Fluocinolona 27, 42, 43
Donepezilo 163 Fluoresceina 141
Dorzolamida 135 Flutamida 327
Doxazosina 19, 70 Flutter auricular 4
Eczemas 42 Fluvoxamina 165, 169
Edema agudo de pulmón 320, 321 Fólico, ácido 82, 240
Edema cerebral secundario 319 Folinato cálcico 82
a neoplasias Formestano 328
Emolientes 43 Formoterol 147, 153
Enalapril 18, 23 Formoterol + Budesonido 147, 154
Enemas de limpieza 184 Fosfomicina 97
Enfermedad arterial obstructiva 26 Furosemida 17, 24, 320
crónica Fusídico, ácido 39
Enfermedad de Parkinson 127 Gabapentina 125
Enfermedad por reflujo 53 Gabapentina 179
gástroesofágico Galantamina 163
Enfermedad tromboembólica venosa 79 Gastrostomía percutánea 250
Enfermedad ulcerosa asociada 55 Gelatina 264
a Helycobacter pylori Gemfibrozilo 13
Enfermedad ulcerosa asociada 56 Gentamicina 138
al empleo de AINES Glaucoma 135
Enoxaparina 80 Glicerina 142
Página 366
Entacapona 128 Glicerol 61

Epinefrina 150, 319 Gliclazida 104
EPOC estable 152 Glipizida 104
EPOC reagudizada por sobreinfección 89 Gliquidona 104
EPOC reagudizado 155 Glucagón 320
Eritromicina 140 Glucocorticoides 147, 150, 153, 155, 358
12:33
Esclerodermia 44 Glucosa 320

Espesantes 252, 264 Glucosalino 358
Espironolactona 17, 24 Glucosamina 117
22/4/05
Esquizofrenia 161 Goserelina 326

Estertores pre mortem 185 Gota 108
Estreñimiento 184 Gripe 86
Estreptomicina 95 Haloperidol 162, 168, 188, 320
Etambutol 95 Hemorroides 27
Etidronato 120 Hemorragia masiva 185

Exemestano 328 Herpes simple 33
Extracción dentaria 99 Hidratación subcutánea 352
Extrasístoles 4 Hidroclorotiazida 17, 24
Famotidina 51, 54 Hidroclorotiazida + Amiloride 17
Faringitis 86 Hidroclorotiazida + Espironolactona 17
Fenitoína 125 Hidrocoloides 281
Fenobarbital 124 Hidrocortisona 27, 42
Fenoximetilpenicilina 87 Hidrocortisona + Benzalconio, cloruro 50
Fentanilo 177 Hidrogeles 282
Fibrilación auricular 4 Hidroxizina 188
Hierro 241 Lactitol 60, 184
Hierro, lactato 82 Lactulosa 60, 117, 184
Hioscina 57, 70, 185, 188, 189 Lamotrigina 125
Hiperlapsia benigna de próstata 69 Lanolina / óxido de zinc / 32, 44
Hiperlipemias 13 aceite de almendras
Hipertensión arterial 15 Latanoprost 135
Hipertiroidismo 111 Laurilsulfato sódico 142
Hiperuricemia 108 Laurilsulfato sódico + sodio, acetato citrato 61
Hipo 186 Laxantes 60, 184
Hipodermoclisis 352 Letrozol 328
Hipoglucemia aguda 320 Leuprorelina 326
Hipotiroidismo 110 Levocarbastina 139
Ibuprofeno 116, 118, 175 Levodopa + benserazida 127
Ictiosis 44 Levodopa + carbidopa 127
Incontinencia fecal 207 Levofloxacino 90, 92
Incontinencia urinaria 70, 195 Levomepromazina 162, 188
Indapamida 24 Levotiroxina 110
Indometacina 109 Limonada alcalina 58
Infarto cerebral embólico 23 Liquen 42
Infarto cerebral isquémico 21 Lisinopril 18, 23
Infecciones cutáneas 39 Loperamida 181
Infecciones del tracto genito-urinario 97 Lorazepam 160, 166, 182
Infecciones respiratorias 86 Lormetazepam 166
Inhibidor de la anhidrasa carbónica 136 Losartan 18
Inhibidores de alfa-glucosidasa 105 Lovastatina 13
Inhibidores de la agregación plaquetaria 81 Lumbalgia 118
Inhibidores de la aromatasa 328 Magaldrato 52, 54
Página 367
Inhibidores de la bomba de protones 51, 54 Mareo 159

Inhibidores de la enzima 10, 18, 23 Mebeverina 62
de conversión de angiotensina Megestrol 329
Inhibidores selectivos 165, 169 Memantina 163
de la recaptación de serotonina Metamizol 57, 69
Inotropo adrenérgico 150 Metformina 105
12:33
Insomnio 166, 186 Metiglinidas 106

Insuficiencia cardiaca 23 Metilprednisolona 150, 155, 320
Insulina 106, 320 Metimazol 111
22/4/05
Intertrigo 42, 44 Metoclopramida 52, 54, 63, 129, 186, 188, 321
Intoxicación aguda 319 Metoprolol 7, 11, 18
por Benzodiazepinas Metronidazol 55, 59, 93
Intoxicación por Agonistas 321 Miconazol 36, 50
opiáceos puros Micosis cutáneas 36
Intoxicación por Betabloqueantes 320 Micosis oral 50

Intoxicación por Insecticidas 318 Midazolam 183, 185, 321
organofosforados Mometasona 43
Intoxicación por Salicilatos, 318 Mononitrato de isosorbide 12, 25
Paracetamol, Barbitúricos, Morfina 176, 182, 183, 185, 189, 321
Antidepresivos tricíclicos Mupirocina 39
Ipratropio, bromuro 147, 153, 155, 320 Nadroparina 80
Irbesartan 18 Naloxona 321
Isoniacida 95 Naproxeno 109, 117, 118
Itraconazol 38 Náuseas 187
Ketoconazol 36, 45 Neomicina + Polimixina B + Fluocinolona 88
366 / 367
Neomicina + Polimixina B + Hidrocortisona 88 Propranolol 7, 111
Neumonía 91 Prostatitis 99
Neurolépticos 168 Protectores de la mucosa 51
Nifedipino 180 Prurito 44
Nistatina 37, 50 Psoriasis 42, 44
Nitratos 12, 25 Quemaduras 42
Nitrendipino 19 Queratitis 139
Nitroglicerina 12, 25, 321 Quimioprofilaxis de la endocarditis 99
Nódulo tiroideo 110 Quimioterápicos tópicos 39
Nortriptilina 62, 119, 165, 179 Ranitidina 51, 54
Nutrición artificial 246 Ranitidina-bismuto 55
Obturador anal 228 Reacción anafiláctica 318, 320
Ofloxacino 98, 99 Reacción alérgica a picaduras 42
Ojo rojo 137 de insectos artrópodos
Olanzapina 161 Reblandecedores del cerumen 142
Omeprazol 51, 54, 55, 56 Repaglinida 105, 106
Onicomicosis 36 Rifamicina 95, 138
Orzuelo 141 Rinitis 86, 156
Osteoporosis 119 Risperidona 161, 168, 322
Otilonio bromuro 62 Rivastigmina 163
Otitis 88 Rosiglitazona 106
Oxcarbazepina 125 Salbutamol 147, 153, 155, 322
Oxibuprocaina + Tetracaina 139 Sccharomyces boulardi 59
Oxicodona 176 Sedación terminal 321
Paracetamol 86, 116, 118, 119, 175 Selegilina 128
Paracetamol + Codeína 117, 119, 175 Senósidos 60, 184
Parafina 44, 184 Serenoa repens 70
Página 368
Parasimpaticomiméticos 136 Sertaconazol 45

Paroxetina 160, 165, 169 Shock anafiláctico 319, 320
Pasta Lassar 32, 44 Simpaticomiméticos 135
Penicilina Benzatina 87 Simvastatina 13, 14
Penicilina V 87 Síndrome confusionl agudo 167
Pentoxifilina 26 Síndrome de Wolf-Parkinson-White 9
12:33
Pergolida 128 Síndrome por deprivación enólica 319

Pielonefritis 98 Síndrome vestibular agudo 129
Pilocarpina 136 Síndromes extrapiramidales 318
22/4/05
Pinaverio 62 inducidos por medicamentos

Pioglitazona 106 Síntomas psicológicos y 167
Pirazinamida 95 conductules asociados a la demencia
Piridoxina 96, 240 Sinusitis 87
Plantago ovata 60 Sodio, cloruro / Metilcelulosa 141
Podofilotoxina 39 Sodio, cloruro 88, 156, 358

Poliuretanos 283 Sodio, fosfato 61
Potasio ascorbato 241 Solución de Burow 88
Potasio, cloruro 358 Solución de rehidratación oral 58
Povidona yodada 40, 50 Soluciones IV restauradoras 358
Pravastatina 14 del equilibrio hidroelectrolítico
Prednicarbato 43 Soluciones salinas 156
Prednisona 150, 155 Sonda nasoduodenal y nasoyeyunal 250
Primidona 125 Sonda nasogástrica 250
Procinéticos 52 Sondas vesicales 218
Progestágenos 329 Status epiléptico 318
Sucralfato 51 Trifluridina 33
Sulfadiazina argéntica 39 Triptorelina 326
Sulfato de Cobre o Zinc 33, 34, 40 Trombosis 74
Sulfato ferroso 82 Tuberculosis 94
Sulfonilureas 104 Úlceras malignas 287
Sulfuro de selenio 45 Úlceras por presión 268
Sulpiride 129 Úlceras vasculares 289
Suplementos nutricionales 252 Urea 32, 44
Tamoxifeno 328 Urgencia hipertensiva 318
Tamsulosina 70 Vacuna antigripal 362
Taquicardia paroxística 9, 319 Vacuna antineumocócica 362
supraventricular Vacuna tétanos-difteria 362
Taquicardia sinusal 4, 9 Valaciclovir 35
Teofilina 155 Valproico, ácido 126, 186
Terazosina 70 Valpromida 126
Terbinafina 37 Vancomicina 59
Tetrazepam 118 Varicela-herpes zóster 34
Tiamina 240 Varices 27
Tiazolidindionas 106 Vaselina líquida 44
Tietilperazina 129 Venlafaxina 165
Timolol 135 Verapamilo 6, 11
Tiotropio 154 Verruga venérea o genital 39
Topiramato 126 Verrugas 45
Toremifeno 328 Vértigo 129
Tos 189 Vitamina B1 240
Tos no productiva 156 Vitamina B12 240
Tramadol 175 Vitamina B6 96, 240
Página 369
Transtornos de la circulación 26 Vitamina D 119, 240

periérica arterial y venosa Vitamina K 75
Traqueitis 86 Vitamina K1 240
Trastorno de ansiedad generalizada 160 Vómitos 187, 321
Trastornos obsesivo-compulsivos 169 Xerosis 44
Travoprost 135 Yeyunostomía 250
12:33
Trazodona 166, 168 Zolpidem 166

22/4/05
368 / 369

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Guía Farmacogeria.

/04 FINAL_cor 22/4/05 12:32 Página I

Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios

Consejería de Sanidad y Consumo

Depósito Legal: M-46136-2004

cuantas sugerencias les sugiera su uso.

Javier Hernández Pascual

Director General de Farmacia y Productos Sanitarios

por periodos superiores a un mes.

CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIÓN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS:

IV / V CRITERIOS GENERALES DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

BEERS 2002 •••

VI / VII CRITERIOS GENERALES DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

BEERS 2002 •••

CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIÓN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS:

VIII / IX CRITERIOS GENERALES DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

BEERS 2002 •••

y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.

Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

- MALLÓN REDONDO, SILVIA. Médico. Residencia Los Nogales. Madrid.

- AIS LARISGOITIA,ARANCHA. Farmacéutica. Hospital Universitario Gregorio Marañón. IMSALUD. Consejería

IMSALUD. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

y Consumo. Comunidad de Madrid.

Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

ACV Accidente cerebrovascular

EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

lpm Latidos por minuto

MDI Sistema presurizado a dosis fijas

TSV Taquicardia supraventricular

UPP Úlceras por presión

GRANDES SÍNDROMES 171

Anexo 2: Fármacos en la insuficiencia hepática 308

ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGÍAS 364

2.2. Reversión mantenimiento a ritmo sinusal 7

6. Otros preparados dermatológicos 45

Cicatrización ulcus péptico no asociado a Helycobacter pylori 51

Enfermedad ulcerosa asociada al empleo de antiinflamatorios no esteroideos 56

2. Otitis media aguda 88

PATOLOGÍA METABÓLICA Y ENDOCRINA

Hiperuricemia y gota 108

PATOLOGIA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINA

6.2. Orzuelo 141

1. Tratamiento de fondo 146

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL

2.1. Primer escalón 174

3.1. Dolor neuropático 178

4.2. Medidas especiíficas 201

Incontinencia fecal 207

1.2. Medidas específicas 207

Absorbentes de incontinencia 209

Dispositivos oclusivos uretrales 225

2. Modo de aplicación 229

2.3 Retirada 229

9. Complicaciones de la nutrición enteral 254

Disfagia en el anciano 259

2.1. Disfagia orofaríngea 260

5. Manejo de la disfagia 264

4.2. Úlceras arteriales 291

Anexo 1: Fármacos en la insuficiencia renal 296

ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGÍAS 364

21 INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

22 INFARTO CEREBRAL EMBÓLICO

26 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA ARTERIAL Y VENOSA