CLUBUL PENTRU SANATATE Lector. Dr.

TRIFF DORIN

CUPRINS
I. FACTORII DE RISC AI LOCURILOR DE MUNC I SUPRAVEGHEREA SNTII LUCRTORILOR---pag. 3 II. BOLI PROFESIONALE. PRINCIPII. EXEMPLIFICRI --- pag. 10 III. PRINCIPII DE BAZ ALE ACORDRII PRIMULUI AJUTOR --- pag. 16 IV. GHID PENTRU ALIMENTAIA SNTOAS--- pag. 80 V. RENUNAREA LA FUMAT--- pag. 110 VI. STRESUL LA LOCUL DEMUNCA-117 VII. FACTORI DE RISC CARDIOVASCULARI-136 VIII NOIUNI DE IGIENA I SECURITATEA MUNCII N DOMENIUL ALIMENTAR- - -- - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -137

ANEXE153 TABELULBOLILORPROFESIONALECUDECLARAREOBLIGATORIE LISTASUPLIMENTAR:Alifactoriprofesionaliconsideraiposibilnocivi TABELCUBOLILELEGATEDEPROFESIUNE DOSARULMEDICAL

I. FACTORII DE RISC AI LOCURILOR DE MUNC I SUPRAVEGHEREA SNTII LUCRTORILOR

1. SNTATEA=? Organizaia Mondial a Sntii ofer o definiie: sntatea: starea complet de bine din punct de vedere fizic, mental i social Medicina Muncii: specialitate medical care studiaz influena reciproc a activitii profesionale i sntii ale angajailor. Studiaz n esen cum activitatea la locul de munc influeneaz sntatea lucrtorilor i cum sntatea lucrtorilor influeneaz capacitatea lor de munc . Domeniile de interes sunt studiul: bolilor profesionale i bolilor legate de profesie condiiilor de munc aptitudinii n munc legislaiei, organizrii muncii Accentul cade pe prevenirea bolilor profesionale n cadrul unui sistem de munc Prevenire Tratare boli profesionale /accidente de munc Recuperare Evaluarea elementelor: aptitudine/sntate/hazard Responsabilizare n caz de boli/accidente n legtur cu locul de munc Frecvent lucrtorul ii desfoar activitatea aflndu-se n raporturi contractuale cu un angajator. Serviciul de medicina muncii va avea raporturi cu acest angajator n calitate de factor decizional i de responsabilitate pentru ntreg procesul de munc. Supravegherea sntii lucrtorilor este obligatorie, fiind sarcina angajatorului. Aceast supraveghere este realizat prin medici de medicina muncii, aflai n raporturi contractual directe cu ajngajatorul. Medicii de medicina muncii sunt obligai s pstreze secretul referitor la bolile lucrtorilor i vor comunica angajatorilor numai condiia n care lucrtorii i pot desfura activitatea. Medicina muncii se realizeaz n prezent n afara Caselor de Asigurri de Sntate. Simplificnd s-ar putea spune c medicul de famile se ocup se sntatea lucrtorului n timpul liber al acestuia iar medicul de medicina muncii de timpul n care angajatul lucreaz.
Medicina muncii:triunghiul om-mainmediu, interpus angajatorului angajat mediu Serviciul de medicina muncii Angajator maina

Componentele sistemului de munc Obiectul- materialele prelucrate Subiectul- angajatul(lucrtorul) Mijloacele- maini ,unelte 3

Mediul de munc: obiectul muncii +mijloacele de producie = Condiiile de munc Relaiile interumane, orarul, durata, schimburile Condiiile de munc Lucrtorul

particip la realizarea unei sarcini de munc.

Lucrtorul(1) se afl n anumite condiii de munc(2) pentru a realiza o sarcina de munc(3). Aceste trei elemente reprezint prile componente ale unui sistem de munc Factori de hazard sau de risc asupra sntii luctorilor se gsesc la orice loc de munc. Acetia se pot clasifica n factori de risc : -FIZICI , de exemplu zgomotul, vibraiile, radiaiile, curenii de aer, temperatura, umiditatea -CHIMICI , cum sunt diferitele substane organice sau anorganice -BIOLOGICI: bacteriile, viruii, paraziii, 4roce -ERGONOMICI: postura, micrile repetitive, manipularea de greuti, orarul de ucru -PSIHOLOGICI: relaiile interumane n procesul muncii Dac factorii de risc depesc un anumit nivel devin Noxe sau factori nocivi asupra sntii lucrtorilor Noxa(agent nociv, agent periculos) : agent fizic, chimic sau biologic cu aciune n mediul de munc asupra organismului uman, duntor sntii; factor de risc de mbolnvire profesional. Noxele se clasific dup criteriul apartenenei la factorii de hazard : noxe fizice, chimice, biologice, etc. Aciunea noxelor -cauzatori -favorizanti pentru BOAL -agravani Relaii : 1.expunere-efect : relaia ntre expunerea la o nox i gravitatea unui efect(definit cantitativ) la un individ 2. expunere-rspuns : relaia ntre expunerea la o nox i numrul relativ de persoane(frecvent procentual) care ntr-un grup prezint un grad de gravitate(definit cantitativ) al unui efect. Prin urmare, relaia expunere-efect se refer la modificrile aprute la un individ expus unui toxic profesional iar relaia expunere rspuns se refer la procentul de persoane ce prezint aceste modificri dintr-un grup de expui. Cele 2 relaii au aplicabilitate mai ales la noxele chimice. La acestea n primul rnd, se folosesc urmtorii indicatori : 1. Indicatori de expunere : a)Indicatori de expunere extern- nivelul toxicului n mediul de munc b)Indicatori de expunere intern- prezena toxicului sau a metabolitului su n organism 2. Indicatori de efect biologic : modificri biochimice, hematologice etc, alterri ale unor aparate, sisteme, analizatori(determinate de noxa respectiv). Legal, sunt prevzute limite de expunere : 1.Valoarea limit (mg/m3)(8 ore)-concentraia medie, ponderat cu timpul, pentru o zi normal de 8 ore i 40 ore pe sptmn la care toi muncitorii pot fi expui repetat , zi de zi, fr a produce un efet advers. 2. Valoarea limit(mg/m3)-termen scurt(15min) -concentraia care nu trebuie depit nici mcar o secund Un control eficient al factorilor de hazard are ca urmare sntatea ocupational. 4

Controlul ineficient genereaz prin factorii de risc profesional(noxe) oboseala, accidente de munc, boli profesionale i boli legate de profesie. CONTROLAI : Sntate NECONTROLAI : oboseala/accident de munc/boli profesionale/boli legate de profesie

CONDIIA SOCIAL: + Oboseala

efecte ale solicitrii executantului nepatologice reversibile -subiectiv senzaia de oboseal +/-simptome asociate:cefalee, indispoziie -obiectiv, scderea- ateniei - capacitii de munc Boal profesional = afeciune ce se produce ca urmare a exercitrii unei profesiuni sau meserii cauzat de ageni nocivi(noxa) caracteristici locului de munc precum i de suprasolicitarea diferitelor organe sau sisteme ale organismului n procesul de munc. Reine atenia: 1. Raportul de cauzalitate: afeciunea este datorat exercitrii unei meserii sau profesii 2. noxele sunt caracteristice locului de munc Exemplificri ! Turntor cu hipoacuzie, tmplar acas Saturnist locuind n vecintatea uzinei Silicotic fumtor Informatician gamer(n timpul liber) Informatician cu hipoacuzie Care afeciuni sunt profesionale? Boala profesional este diferit de o boal obinuit: 1. are o cauz clar: activitatea la un anumit loc de munc. n absena activitii la acest loc de munc, loc n care se gsete noxa respectiv cauzatoare, lucrtorul nu face boala profesional 2. Boala profesional are un timp care o determin: timpul n care lucrtorul i desfoar activitatea n locul de munc respectiv. Acest timp poate varia de la cteva minute sau ore(infecii, arsuri, iritaii, alergii) pn la zeci de ani(cancerul profesional, silicoza) 3. Diagnosticul ei este diferit de diagnosticul altei boli i se numete declarare. Acest diagnostic se compune din 2 etape: A) diagnosticul medical de ctre medicul specialist de medicina muncii care ulterior va ateniona(semnaliza) printr-o fi (denumit fia BP1) organismul de inspecie al Direciei de Sntate Public s verifice i s confirme sau s infirme caracterul profesional al bolii. 5

B) Medicul angajat din acest organism de control va verifica locul de muc(verificnd nivelul indicatorilor de expunere externa, intern i de efect biologic) va realiza un proces verbal de constatare i dac este cazul va nscrie boala n registrul de boli profesionale, va emite o fi de declarare denumit BP2, declarnd boala 4. Odat stabilit cauza clar a bolii profesionale se ridic, n special n cazul unor sechele sau infirmiti posibilitatea solicitrii unor compensaii din partea lucrtorului afectat. Bolile profesionale declarabile sunt legal prevzute(Anexa 1) Boal legat de profesie -sunt boli cu determinare multifactorial -unii factori determinani sunt noxe ale locului de munc n acest caz nu se poate stabili un raport de cauzalitate strict. Noxa locului de munc favorizeaz apariia bolii sau agraveaz boala preexistent. n absena noxei totui boala ar fi putut apare fie mai trziu fie mai puin agravat. Aceste boli nu se declar dar sunt foarte importante pentru urmrirea lor odat aprute deoarece condiiile locului de munc le pot agrava. Bolile legate de profesie sunt deasemenea legal prevzute(Anexa 2) Accident de munc - vtmarea violenta a organismului, precum i intoxicatia acuta profesional, care au loc n timpul procesului de munca sau n ndeplinirea ndatoririlor de serviciu i care provoac incapacitate temporar de munca de cel puin 3 zile calendaristice, invaliditate ori deces. Urmrile: -incapacitate temporara de munc: minim 3 zile consecutive -Invaliditate:pierdere a total sau parial a capacitaii de munc -deces Clasificare dup numrul angajailor: individual colectiv Colectiv: minim 3 angajai: - n acelasi timp -aceleasi cauze, -acelasi eveniment. mecanice, electrice, chimice, termice, prin iradiere combinate natura leziunilor: plagi, ntepaturi, taieturi, striviri, arsuri, entorse, fracturi locul leziunii: la cap, trunchi, membre, cu localizari multiple; momentul efectelor: -imediat -ulterior cauzele directe:

Programe de sntate la locul de munc. Controlul medical al lucrtorilor 6

Pentru a preveni apariia evenimentelor la locurile de munc, angajatorul trebuie s-i satbileasc progamat activitatea de prevenire a unor astfel de evenimente la locurile de munc. Aceste progame care vizeaz sntatea lucrtorilor au schia urmtoare:

Pentru lucrtori, progamele de sntate au o obligativitate legal constnd n principal din examenul medical la angajare i cel periodic care vor stabili condiiile n care un lucrtor i poate desfura activitatea la un loc de munc. Aptitudinea n munca reprezint capacitatea lucrtorului din punct de vedere medical de a desfasura activitatea la locul de munca n profesia/funcia pentru care se solicita examenul medical. Inaptitudinea permanenta n munca, n sensul reprezint incapacitatea medical permanenta a lucrtorului de a desfasura activitatea la locul de munca n profesia/funcia pentru care se solicita examenul medical privind aptitudinea n munca. Toate cazurile de inaptitudine medical permanenta vor fi rezolvate de ctre medicii de medicina muncii n colaborare cu medicii de expertiza capacitii de munca, care se vor informa reciproc asupra rezolvarii situaiei de fapt. Serviciile medicale profilactice prin care se asigur supravegherea sntii lucrtorilor sunt: examenul medical la angajarea n munc, de adaptare, periodic, la reluarea activitii, promovarea sntii la locul de munca Angajatorii sunt obligai sa asigure fondurile i condiiile efecturii tuturor serviciilor medicale profilactice necesare pentru supravegherea sntii lucrtorilor, acetia nefiind implicai n niciun fel n costurile aferente supravegherii medicale. Examenul medical al lucrtorilor la angajarea n munca stabilete aptitudinea/aptitudinea condiionat/ inaptitudinea permanenta sau temporar n munca pentru profesia/funcia i locul de munca n care angajatorul i va desemna sa lucreze privind: a) compatibilitatea/incompatibilitatea dintre eventualele afeciuni prezente n momentul examinrii i viitorul loc de munca; b) existenta/inexistenta unei afeciuni ce pune n pericol sntatea i securitatea celorlali lucrtori de la acelai loc de munca; c) existenta/inexistenta unei afeciuni ce pune n pericol securitatea unitii i/sau calitatea produselor realizate sau a serviciilor prestate; d) existenta/inexistenta unui risc pentru sntatea populaiei creia i asigura servicii. 7

n funcie de rezultatul examenului medical la angajarea n munca, medicul de medicina muncii poate face propuneri pentru: a) adaptarea postului de munca la caracteristicile anatomice, fiziologice, psihologice i la starea de sntate a lucrtorului b) ndrumarea persoanei care urmeaz a fi angajata ctre alte locuri de munca; c) includerea n circuitul informaional i operational din sistemul sanitar a acelor persoane care necesita o supraveghere medical deosebita. Examenul medical la angajarea n munca se efectueaz pentru: a) lucrtorii care urmeaz a fi angajai cu contract individual de munca pe perioada determinata sau nedeterminat; b) lucrtorii care isi schimba locul de munca sau sunt detasati n alte locuri de munca ori alte activiti; c) lucrtorii care isi schimba meseria sau profesia. n situaia schimbrii locului de munca, lucrtorul este obligat sa prezinte copia dosarului medical de la serviciul medical de medicina muncii de la locul sau de munca anterior. Medicul specialist de medicina muncii, n baza fisei de solicitare a examenului medical la angajare, fisei de identificare a factorilor de risc profesional, dosarului medical i a examenelor medicale efectuate, completeaz fia de aptitudine cu concluzia examenului medical la angajare: apt, apt condiionat, inapt temporar sau inapt pentru locul de munca respectiv. Fia de aptitudine care finalizeaz examenul medical la angajarea n munca se completeaz de ctre medicul de medicina muncii, n doua exemplare, unul pentru angajator i cellalt pentru lucrator. Examenul medical de adaptare n munca se efectueaz la indicaia medicului specialist de medicina muncii n prima luna de la angajare i are urmtoarele scopuri: a) completeaz examenul medical la angajarea n munca, n condiiile concrete noilor locuri de munca (organizarea fiziologica a muncii, a mediului de munca, relaiile om-masina, relaiile psihosociale n cadrul colectivului de munca); b) ajuta organismul celor angajai sa se adapteze noilor condiii; c) determina depistarea unor cauze medicale ale neadaptarii la noul loc de munca i recomanda msuri de inlaturare a acestora. Efectuarea examenului medical periodic are urmtoarele scopuri: a) confirmarea sau infirmarea la perioade de timp stabilite a aptitudinii n munca pentru profesia/funcia i locul de munca pentru care s-a fcut angajarea i s-a eliberat fia de aptitudine; b) depistarea apariiei unor boli care constituie contraindicatii pentru activitile i locurile de munca cu expunere la factori de risc profesional; c) diagnosticarea bolilor profesionale; d) diagnosticarea bolilor legate de profesie; e) depistarea bolilor care constituie risc pentru viata i sntatea celorlali lucrtori la acelai loc de munca; f) depistarea bolilor care constituie risc pentru securitatea unitii, pentru calitatea produselor sau pentru populaia cu care lucrtorul vine n contact prin natura activitii sale. Examenul medical periodic se efectueaz obligatoriu tuturor lucrtorilor. Examenul medical periodic cuprinde urmtoarele: a) nregistrarea evenimentelor medicale care s-au petrecut n intervalul de la examenul medical n vederea angajrii sau de la ultimul examen medical periodic pana n momentul examenului medical respectiv; b) examenul clinic general, c) examenele clinice i paraclinice i examenului indicat de ctre medicul specialist de medicina muncii; d) nregistrarea rezultatelor n dosarul medical(Anexa3); e) finalizarea concluziei prin completarea fisei de aptitudine, conform modelului prevzut n anexa nr. 5, de ctre medicul specialist de medicina muncii, n doua exemplare, unul pentru angajator i cellalt pentru lucrator. 8

Examenul medical la reluarea activitii se efectueaz dup o ntrerupere a activitii de minimum 90 de zile, pentru motive medicale, sau de 6 luni, pentru orice alte motive, n termen de 7 zile de la reluarea activitii. Efectuarea examenului medical la reluarea activitii are urmtoarele scopuri: a) confirmarea aptitudinii lucrtorului pentru exercitarea profesiei/funciei avute anterior sau noii profesii/funcii la locul de munca respectiv; b) stabilirea unor msuri de adaptare a locului de munca i a unor activiti specifice profesiei sau funciei, dac este cazul; c) reorientarea spre un alt loc de munca, care sa asigure lucrtorului meninerea sntii i a capacitii sale de munca. Medicul de medicina muncii are dreptul de a efectua examenul medical la reluarea activitii ori de cte ori l considera necesar, n funcie de natura bolii sau a accidentului pentru care lucrtorul a absentat din producie. Promovarea sntii la locul de munca reprezint supravegherea activa a sntii lucrtorilor n raport cu caracteristicile locului de munca i, n mod particular, cu factorii de risc profesionali. Pentru promovarea msurilor privind adaptarea la munca a lucrtorilor i pentru mbuntirea condiiilor de munca i de mediu, medicii de medicina muncii desfoar activitate de consiliere privind sntatea i igiena ocupationala a lucrtorului i a reprezentanilor acestora din ntreprindere i din comitetul de sntate i securitate n munca, dup caz, i colaboreaz cu organismele din domeniul securitii i sntii n munca. Persoana examinata poate contesta rezultatul dat de ctre medicul specialist de medicina muncii privind aptitudinea n munca. Contestaia se adreseaz autoritii de sntate publica judeene sau a municipiului Bucureti, n termen de 7 zile lucrtoare de la data primirii fisei de aptitudine n munca. Autoritatea de sntate publica judeteana sau a municipiului Bucureti desemneaz o comisie format din 3 medici specialiti de medicina muncii i convoac prile implicate n termen de 21 de zile lucrtoare de la data primirii contestaiei. Decizia comisiei este consemnat ntr-un proces-verbal i este comunicat n scris persoanei examinate medical. Concluzia procesului-verbal este consemnat n fia de aptitudine, n care a fost precizat rezultatul examenului medical contestat. Lucrtorii trebuie sa fie informati n legatura cu rezultatele proprii ale supravegherii sntii lor. Dosarul medical i fia de expunere la riscuri profesionale se pstreaz la structura de medicina muncii unde s-au efectuat examenele medicale de angajare i examenul medical periodic. nregistrrile medicale sunt pstrate o perioada de timp cel puin egala cu durata medie de expunere afectare a strii de sntate, pentru fiecare categorie de risc profesional, astfel: a) cabinetul de medicina muncii pstreaz dosarele medicale, fiele de expunere la riscuri profesionale i datele de morbiditate profesional; b) angajatorul pstreaz lista locurilor de munca cu riscuri profesionale i concluzia examinrii medicale (fia de aptitudine); c) n cazul schimbrii structurii de medicina muncii cu care a fost realizat supravegherea strii de sntate a lucrtorilor, nregistrrile medicale se predau noului cabinet de medicina muncii agreat de angajator. O concluzie important este c indiferent de afeciunea aprut, lucrtorul poate avea acces la datele de expunere i la cele medicale, caestea trebuie s se gseasc fie la unitatea medical fie la Direciile de Sntate Public. Lucrtorul este obligat sa se prezinte la examenele medicale de supraveghere a sntii la locul de munca, conform planificarii efectuate de ctre medicul de medicina muncii cu acordul angajatorului. Orice lucrator are dreptul sa consulte medicul specialist de medicina muncii, pentru orice simptome pe care le atribuie condiiilor de munca i activitii desfurate.

La schimbarea locului de munca n alta unitate, lucrtorului i se vor inmana, la solicitare, copii ale dosarului sau medical i ale fisei de expunere la riscuri profesionale, pentru a fi predate la structura de medicina muncii a unitii respective. Angajatorii n procedura de faliment vor informa structura de medicina muncii, care va preda la rndul ei nregistrrile medicale autoritii de sntate publica judeene sau a municipiului Bucureti, dup caz. La ntreruperea temporar sau definitiva a activitii lucrtorului, structura de medicina muncii va preda dosarul medical al acestuia medicului sau de familie. Medicul specialist de medicina muncii i medicul de familie al lucrtorului se vor informa reciproc i operativ referitor la apariia unor modificri n starea de sntate a lucrtorului. Dosarului medical i sunt aplicabile prevederile art. 21-25 din Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, referitoare la dreptul la confidenialitatea informaiilor i viata privat a pacientului. Lucrtorii au acces, la cerere, la toate informaiile referitoare la starea lor de sntate.

II. BOLI PROFESIONALE. PRINCIPII. EXEMPLIFICRI

1. PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe 3 elemente: 1.Stabilirea expunerii profesionale:a)subiectiv- anamneza profesional(profesiunile avute, locuri de munc, riscuri profesionale, timpul de expunere) b) obiectiv:- documente(carte de munc, adeverine) ce s confirme datele de anamnez, -buletine de analiz ale determinarilor de noxe -vizitarea locului de munc 2.Tabloul clinic: simptome- date subiective ce rezult din motivele internrii i istoricul bolii semne-date ce rezult din examenul obiectiv al bolnavului istoricul bolii- evoluia n timp a simptomelor i semnelor corelate cu expunerea profesional 3.Examene de laborator i paraclinice: indicatori de expunere(intern), indicatori de efect biologic(hematologice, Rx, spirometrie etc.) Tratamentul Etiologic, al cauzeintreruperea expunerii la noxa profesional(scoatere de la locul de munc n intoxicaii, concediu medical, schimbarea locului de munc) -eliminarea toxicelor acumulate in organism(EDETAMIN in intox cu Pb) -administrare de antidoturi(Kelocyanor in intox cu HCN) Patogenic, al mecanismuluivitaminoterapie(pentrut creterea nivelului enzimatic(Pb) -oxigenoterapie(intox cu CO) -reactivatori de enzime(toxogonina n intoxicia cu Paration) Simptomatic, al simptomelor-antialgice, bronhodilatatoare n astm, plegomazin n colica saturnin. Profilaxie A)Msuri tehnico organizatorice(nlocuirea tehnologiei,izolare,ermetizare,ventilare,echipament de protecie) B)Masuri medicale-cunoaterea riscului profesional la locul de munc(loc de munc, procese tehnologice, muncitori expui) 10

-examen medical la angajare -control medical periodic -educaia sanitar(informare) 2. BOLI PROFESIONALE PULMONARE PNEUMOCONIOZELE 1.Definiie: -boli pulmonare cronice caracterizate prin acumularea pulberilor n plmni i reciile tisulare(de tip colagen sau reticulinic) datorate acestora. (pneumos=plmn, conis=pulbere) Pulberile sunt aerosoli de particule inerte(nu sunt microorganisme). Particulele care se solubilizeaz la nivelul alveolelor i interstiiului pulmonar trec n circulaia general(de ex. PbO, aceton, benzen, etc.), nu se acumuleaz ci pot produce intoxicaii generale. 2.Etiologie-factor principal-pulberi cu caracteristicile:-diametrul sub 5microni(cele sub 0,5 microni intr dar i ies cu aerul respirat) -concentraia n aer peste CMA(concentraia maxim admis) -compoziie SiO2,azbest,crbune etc. -factori favorizani-fumat,alcoolism, efort intens, afeciuni bronhopulmonare preexistente, prezena la locul de munc a temperaturii sczute i umiditii crescute Timpul de expunere mediu: 15 ani Profesii expuse: mineri, industria construciilor de masini 3. Patogenie:( 1).ptrunderea i (2).eliminarea(clearancele pulmonar) particulelor inerte de pulberi(cele cu dimensiuni ntre 0,5-5 micrometri sunt cele pneumoconiogene). Particulele cu diametru peste 5 micometri ajung doar n cile aeriene mari iar cele sub acesta se si elimin tot prin aer.Acumularea= diferena (1.)-(2.) 4. Clasificare: A. Anatomopatologica: Criteriul/TIPUL COLAGENE NECOLAGENE colagen reticulina Reacia interstiiului ireversibil potenial reversibil Reversibilitate distrus intact Structura alveolar Silicoza,azbestoza Sideroza, antracoza Exemple AZBESTOZA Definiie: pneumoconioz colagen provocat de fibrele de azbest Etiologie: fibrele de azbest-mineral constituit din silicai naturali hidratai de: magneziu, fier care se prezint sub form de fibre. Pentru a fi azbestogen fibra trebuie s aib urmtoarele caracteristici: diametru sub 3microni, lungime peste 5 microni, raportul lungime/diametru 3/1 i peste; concentraie>1 fibra respirabila/cm3. Varietatea azbestului e important: de exemplu crocidolitul(azbestul albastru) e mai periculos dect crisotilul(azbestul alb) Timpul de expunere mediu: 15 ani Diagnosticul pozitiv: 1. stabilirea expunerii profesionale la pulberi(anamneza, documente oficiale, determinri de pulberi la locul de munca, vizitarea locului de munc); 2. Tabloul clinic; 3. Examene de laborator i paraclinice Indicatori de expunere-corpii azbestozici n sput, fibre de azbest n urin 11

Indicatori de efect biologic: RPS indic opaciti mici liniare neregulate(s,t,u), ingrori(pt) sau calcificri pleurale.(RPS=radiografie pulmonar standard) PFV : Scade CV(n stadiul iniial), VEMS(ulterior, n timp), tulburarea difuziunii alveolocapilare a CO2, scderea elasticitii pulmonare(PFV=probe funcionale ventilatorii) Tratament: etiologic-ntreruperea expunerii profesionale; Profilaxie: tehnico organizatorice: perforaj umed, echipament de protectie(mti), ventilaie local etc; medicale:control medical periodic i la angajare, educaie sanitar. RINOPATIA ALERGIC Termenul de rinit definete inflamaia mucoasei nazale , manifestat prin rinoree, strnut, prurit i congestie nazal care persist cel puin o or pe zi. Dei infecia viral e cauza cea mai frecvent a rinitei(infecioas) i rinita alergic e destul de frecvent, n rile dezvoltate cuprinznd 10-20% din populaie(incluznd cazurile uoare). Rinita alergic e definit ca o afeciune simptomatic a mucoasei nazale indus de inflamaia IgE-mediat dup expunerea la alergen. Rinita alergic apare pe un teren atopic, predispus genetic, de a dezvolta fenomene alergice la contactul cu o anumit substan(alergenul). Se asociaz relativ frecvent cu astmul bronic(ntre 50-80% din cei cu astm bronic au rinit), sinuzita, otita medie, polipoza nazal. Se clasific n funcie de durat n: intermitent(simptome prezente n mai puin de 4 zile pe sptmn i cu o durat mai mic de 4 sptmni consecutive) i persistent(simptome prezente n majoritatea zilelor sptmnii i cu o durat peste 4 sptmni) iar n funcie de severitate n: uoar(lipsa tulburrilor de somn, fr afectarea activitilor zilnice) i moderat/sever(apar tulburri de somn, afectarea activitilor zilnice). Exemple de alergeni: acarienii din praful de cas, polen, fungi, pr de animale. Alergeni profesionali: metale-Cr, Ni etc, rini epoxidice,detergeni, latexul etc.

ASTMUL BRONSIC PROFESIONAL Etiologie:Factori etiologici: 1. alergeni profesionali(numrul lor este foarte mare). Exemple: pulberi animale(pr de animale, pene, insecte),pulberi vegetale(fain, cereale); produse biologice(antibiotice); metale i srurile lor(Ni, Cr, Co); compui organici(sulfamide, rini epoxidice) 2. iritani profesionali(formaldehida,cloramina, HCl, acid sulfuric etc.). Factori favorizani: -viroze respiratorii, -terenul atopic(atopia=boala stranie-capacitatea de a elabora IgE sau IgG fixate pe termen scurt, pe membrana mastocitului, n cantitate crescut fa de normal) Locuri de munc cu expunere profesional- oricare din locurile de munc n care apare expunere la alergeni sau iritani respiratori : brutari, morari etc. Tabloul clinic: manifestrile clinice sunt episodice, sub form de crize sau reacii astmatice. Crizele pot debuta n plin sntate sau dup un epidod infecios respirator.n criz apare n principal: dispnee expiratorie paroxistic, wheezing, raluri sibilante diseminate i n grad variabil:tuse, sputa perlat. Profilaxie: A)Msuri tehnico organizatorice: reducerea concentraiilor de alergeni/iritani profesionali la locul de munc(nlocuirea tehnologiei,izolare,ermetizare,ventilare,echipament de protecie) 12

B)Msuri medicale-cunoaterea riscului de astm bronic profesional la locul de munc(loc de munc, procese tehnologice, muncitori expui) -examen medical la angajare -control medical periodic -educaia sanitar(informare) 2. EFECTELE EXPUNERII PROFESIONALE LA ZGOMOT Zgomotul profesional-complex de sunete cu intensiti i inlimi variate, ritmic sau aritmic, continuu sau discontinuu produs de maini, utilaje vocea uman n timpul exercitarii profesiei. Caracteristici: frecvena(Hz)-Audibilitate-20-20000Hz -nltimea-functie de frecven Intensitate- n dB(cea mai mic intensitate acustic capabil s determine senzaie auditiv la frecvene de 1000Hz) Efectele generale ale expunerii la zgomot:1. pe termen scurt: stress, tulburri vasomotorii(paloare, tahicardie, creterea TA, vasoconstricie periferic); tulburri digestive(modificri de secreie gastric etc), tulburri vegetative(transpiraii, , anxietate, labilitatea pulsului); 2.pe termen lung: tulburri psihice generale(disconfort, nevroze), tulburri de somn(somn superficial, neodihnitor), creterea TA. Efecte locale: Surditate profesional=deficit auditiv definitiv, la frecvenele conversaionale(5002000Hz) cu > 25dB inclusiv, dup aplicarea coreciei de prezbiacuzie; de tip percepie, frecvent simetric, de etiologie profesional. Hipoacuzia profesional=deficit auditiv definitiv, la frecvena de 4000Hz cu > 30dB inclusiv, dup aplicarea coreciei de prezbiacuzie; de tip percepie, frecvent simetric, fr interesarea frecvenelor conversaionale, de etiologie profesional. Factori etiologici favorizani:vrsta(naintat), sexul(mai ales femeile), variaie individual. Durata medie de expunere=15 ani. CMA = 87 dB NAEC. Leziunile apar la nivelul celulelor senzoriale ale organului Corti(leziuni degenerative). Pot fi iniial reversibile(oboseala auditiv) i apoi ireversibile. Confirmarea diagnosticului :.-nregistrarea audiogramei(audiometrie liminara tonal), dup un repaus auditiv de 16 ore, dup examen ORL prealabil ce s confirme permeabilitatea conductului auditiv i integritatea timpanului. Surditatea/Hipoacuzia pot fi de: transmisie, percepie,mixt. Tratament: ntreruperea(limitarea) expunerii la zgomot, protezarea acustic, vitamineA,B,C. Profilaxie: antifoane, retehnologizare, fonoizolare,control medical la angajare, control medical periodic 4. EFECTELE EXPUNERII PROFESIONALE LA VIBRAII(TREPIDAII) Vibraii-oscilaii ale corpurilor solide ce se transmit corpului uman 2. 2-20 Hz Profesii: tractoriti, oferi etc. Patogenie: deplasri ritmice ale organelor abdominale, corpurilor vertebrale. Clinic: Sindromul digestiv superior(epigastralgii, greuri, vrsturi), Sindromul de coloana vertebrala(dureri paravertebrale, modificari radiologice), Sindromul renal(albuminurie, hematurie, litiaz renal) Tratament: ntreruperea expunerii, simptomatic Profilaxie. 13

3. 20-200 Hz Profesii-cele ce folosesc maini ce actioneaz asupra sistemului mn bra(drujbari, picameriti, mineri etc.) Clinic: 1. Sindromul aparatului locomotor : leziuni osteoarticulare(cot, carp, artivulaie scapulohumerala), dureri, tumefactie, limitarea micrilor.(miozite, artrite, tenosinovite, leziuni ale fasciilor-Boala Dupuytren) 2. Sindromul Vascular (Raynaud profesional).Patogenie: stare de hiperactivitate stagnant n creier, alterri ale simpaticului perivascular. Crize de spasm arteriolar: 1. aura-parestezii, dureri n degete; 2. perioada de stare(debut la falanga III, rar cuprinde policele) paloare a unuia sau mmai ultor degete+hipo/anestezia+scderea temperaturii cutanate a regiunii respective.(dureaz cteva minutepn la 2 ore) 3. restabilire: dureri n degete+mn, cianoza+tumefierea degetelor, revenirea la normal a temperaturii. 3. Sindromul neurologic: tulburri: senzitive, motorii, trofice. DG: a)Expunerea profesional la vibraii b) Examen clinic c) Examene de laborator i paraclinice :1. radiografii 2. test de provocare la rece, test presor la rece(indice de recuperare) 3. EMG INTOXICAIA PROFESIONAL CU MONOXID DE CARBON Etiologie: CO-gaz incolor,inodor, neiritant Patogenie: Patrundere: respiratorie Circulatie: intr n snge prin membrana alveolocapilar ca i O2/, scade capacitatea Hb de a transporta O2. Blocheaz citocromoxidaza, catalaza, mioglobina hipoxie metabolic Tabloul clinic: la 20% COHb apar primele simptome- cefalee frontal/bitemporal, pulsatil, ameeli; treptat, cu cesterea concentraiei COHb pot apare in plus: greuri, vrsturi ,slbiciunea musculaturii, tulburri de vedere, auz, crete frecvena pulsului i a respiraiei, pierderea contienei, deces(la 60-70%COHb) Obiectiv, la cei cu pierdere de cunostin apare cianoza. Dac concentraia COHb depaseste 70%- culoare cireie a tegumentelor. Pot apare plgi roii bine delimitate ce evolueaz spre flictene, tahicardie, ritm neregulat, tulb de und T si segment ST pe EKG, ROT diminuate sau abolite. Diagnostic pozitiv:: expunere+ tablou clinic+ laborator: indicatori de expunere: carboxihemoglobinemia crescut Complicaii: Imediate-pneumonii, edem pulmonar, leziuni hepatice, renale Tardive: neuropsihice- cefalee, ameeli, polinevrite, parkinsonism, tulburri psihice Cardiovasculare- tulburri de ritm cardiac, infarct Tratament: Etiologic-ntreruperea ptrunderii toxicului pe cale respiratorie(atenie salvatori!), respiraie artificial Patogenic: Oxigenoterapie(de la 40%COHb n sus O2 sub presiune dar nu peste 3 atm) Simptomatic Profilaxie: Tehnico organizatorica i medical. DERMATOZELE PROFESIONALE (DP) DP sunt afeciuni tegumentare provocate prin contacte repetate cu substane sau ageni diveri cu care tegumentul vine n contact sau la care e expus n cursul exercitrii unei profesii. 14

Frecvena: 55-80% din totalul bolilor profesionale(construcii, metalurgie, construcii de maini, personal medical) Clasificare: 1. ortoergice- localizate la locul de aciune al agentului cauzal -apar la majoritatea muncitorilor expui la agentul cauzal -aspect clinic divers: eritem, edem, veziculaie, zemuire, necroz -nedureroase sau prezint arsuri - se vindec n general dup ntreruperea cauzei 2. Alergice(eczematiforme)- debut la locul de aciune al agentului etiologic dar apar frecvent la distan de la locul de debut -apar doar la cei predispui, nu la majoritatea muncitorilor(atopici)-caracter individual -nu se vindec dup suprimarea cauzei - clinic au forma eczemei - ntotdeauna pruriginoase Etiologie divers- ortoergice: -microorganisme(micoze:actinomicoza; microbi: furunculoza, sifilis profesional- ancrul degetului la moae, crbunele cutanat etc.; parazii: scabia animal; viroze-nodulii mulgatoarelor); -ageni fizici( microtraumatisme- ragade, ulceraii; temperaturi ridicate/sczute; radiaii ultraviolete, microunde), ageni chimici (iritani sau caustici). -alergice: metale: Ni, Cr; raini epoxidice; acrilai i metacrilai; antiseptice, detergeni, spunuri, latex etc. FORME CLINICE: DP ortoergice- eritem, edem, veziculaie, zemuire, necroz etc. DP alergice- leziuni eritemato-papulo-veziculare sau descuamativ crustoase sau lichenificate CANCERUL PROFESIONAL Etiologie: carcinogeni cu actiune sigur la om(grupa1); probabila (grupa 2A), posibila(grupa2B) conform Ageniei Internaionale de Cercetare a Cancerului. Grupa 1 EXPUNEREA LOCALIZAREA CANCERULUI As si compusi Plmni, piele, ficat(?), angiosarcom Azbest Pleura si peritoneu(mezoteliom), plamni, laringe, tract gastrointestinal, rinichi Benzen Leucemie Benzidina Vezica urinar Beriliu Plmni Cd si compusi Plmni Compusii Cr hexavalent Plmni Smoala Piele, scrot, plmni , vezica urinar Gudron de carbune Piele, scrot, plmni , vezica urinar Oxid de etilen Leucemie Radiatia ionizant Leucemie, piele, altele Funingine, gudroane, uleiuri Piele, scrot, plmni , vezica urinar (?) Betanaftilamina Vezica urinar Acizi organici tari cu coninut Plmni de acid sulfuric Clorura de vinil Ficat(angiosarcom), creier((?), plmni 15

Ni i compui Radiaia solar Radiu Uleiuri bituminoase

Plmni, sinusuri nazale piele Os(sarcom) Piele, scrot BIBLIOGRAFIE

1. Aristotel Cocrl, Lucian Tefas, Marilena Petran: MANUAL DE MEDICINA MUNCII, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2000

II.PRINCIPII DE BAZA ALE ACORDARII PRIMULUI AJUTOR

OBIECTIVE URMRITE N ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR PRESPITALICESC n abordarea unei urgene medico-chirurgicale, salvatorul va urmri cteva obiective: -evaluarea urgenei la prima vedere: este sau nu o urgen? -natura urgenei -cauza care a produs-o -gravitatea -numrul victimelor (n caz de accident colectiv) -msuri ce trebuie ntreprinse - succesiunea acestora -estimarea timpului scurs de la producerea urgentei pana la primele masuri intreprinse -limitarea efectului produs de agentul primar -scoaterea accidentatului din zona -efectuarea bilanului lezional i a triajului dup criteriul vital -stabilirea prioritatilor de intervene in ordinea urgentei vitale -aplicarea msurilor de prim ajutor -aprecierea rezultatelor n urma msurilor aplicate -asumarea responsabilitii salvatorului de a urmri pacientul sau de a-l trimite la spital -evaluarea factorilor de risc n timpul transportului CERINE LEGALE Prevederile legale n domeniul acordrii primului ajutor la locul dc munc n caz de accident sunt permisive cu respectarea ins a unor criterii clare. Art. 10 din Legea securitii i sntii n munc stabilete drept obligaii ale angajatorului nominalizarea lucrtorilor pentru aplicarea msurilor de prim ajutor, asigurarea legturii cu serviciile medicale de urgen specializate ca i adaptarea acestor msuri la specificul sistemelor i proceselor de munc, la mrimea unitii. Deascmenea art. 10 Legea Nr. 418 din 2004 privind statutul profesional specific al medicului de -r.edicin a muncii stabilete c medicul de medicin a muncii care asigur suprevegherea sntii lucrtorilor organizeaz primul ajutor i tratamentul dc urgen i instruiete angajaii cu privire la aplicarea metodelor accesibile lor, de prim ajutor i a procedurilor de urgen, dac are competen n acest sens. Competena n acest caz trebuie raportat n primul rnd la activitatea didactic de formare i dotarea tehnic pentru realizarea de demonstraii practice pentru urgenele cu risc vital ca i ia riscurile specifice fiecrui loc de munc in parte i la accesul la servirile medicale de urgen prin raportarea la legislaie. 16

icul cu competen n medicina de ntreprindere, cu respectarea prevederilor legale referitoare la atribuiile specifice, are obligativitatea implicrii n organizarea acordrii primului ajutor la locul de munc. In primul rnd, cunoaterea temeinic de ctre lucrtorii Semnai n acordarea primului ajutor a utilizrii componentelor trusei sanitare ce intr n dotarea posturilor de prim ajutor obligatorie. Este esenial n vederea acordrii primului ajutor la locul de munc, constituind obligaie a angajatorului, ca lucrtorul smnat n acordarea primului ajutor s aib posibilitatea Larii serviciilor medicale de urgen (de exemplu, n absena numr local direct, la Sistemul Naional Unic pentru Ape-de Urgen - 112). Odat apelat dispeceratul de urgen, j desemnat trebuie s urmeze indicaiile acestuia. cazul n care persoanele aflate la locul accidentului nu au inele necesare acordrii primului ajutor, i nici nu pot indicaii de specialitate, ele acioneaz pentru a ndeprta ul de victim, sau. dup caz. pentru a ndeprta victima pericol iminent i pentru a asigura confortul victimei la sosirea echipajelor de intervenie, evitnd efectuarea manevre care pot agrava situaia pacientului. Persoanele fr pregtire medical care acord primul ajutor de baz n mod voluntar, pe baza indicaiilor furnizate de un dispecerat medical sau a unor cunotine in domeniul primului ajutor de baz, acionnd cu bun-credin i cu intenia de a salva viaa sau sntatea unei persoane, nu rspund penal sau civil. Primul ajutor de baz la locul de munc are ca principiu general vechiul dicton hipocratic primum non nocere" (n primul rnd. nu face ru"), cu referire n acest caz la nedepirea limitelor de competen ale salvatorului, lucru care trabuie clar nsuit de acesta. n lipsa indicaiilor de specialitate, persoanele aflate la locul accidentului acord primul ajutor de baz conform cunotinelor dobndite n cadrul cursurilor de prim ajutor la care au participat. Orice program de instruire a lucrtorilor necesit parcurgerea unei tematici de prim ajutor att sub aspect teoretic ct i practic. Realizarea spre exemplu a manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie nu se poate realiza fr un minim de aplicaii practice care necesit dotare corespunztoare (manechin echipat n acest scop). Formarea n domeniul acordrii primul ajutor de baz se face n cadrul instituiilor de nvmnt, a colilor de conducere auto, a agenilor economici i a instituiilor i organizaiilor guvernamentale i nonguvcrnamentale care au aceast activitate n statutul lor. Furnizorii care desfoar cursuri de prim ajutor de baz trebuie s aib personal pregtit precum i echipamentele i materialele necesare efecturii cursurilor teoretice i practice n acest domeniu. Spre exemplu. Crucea Roie Romn organizeaz cursuri de prim ajutor premedical, frecvent cu durata de 12 ore, pentru categoriile profesionale expuse riscurilor de accidentare. Revealurile periodice sunt necesare. Aceste cursuri sunt predate de medici, atestai ca formatori dc prim ajutor premedical. La finalul cursurilor n urma unui examen, absolventul poate primi un certificat de absolvire i legitimaie care s confirme faptul c persoana respectiv este instruit s acorde primul ajutor premedical. Dup absolvirea acestor cursuri de prim ajutor, persoana respectiv trebuie s tie s acorde prim ajutor in caz de: - pierderea cunotinei; - stop cardio-respirator; - hemoragii; - luxatii, entorse; - arsuri (in caz de electrocutare sau insolatie), nec. Formarea personalului specializat n acordarea primului ajutor calificat se poate efectua pe baza unui program aprobat de inspectorul general al Inspectoratului General pentru Situaii de Urgen, acreditat i autorizat dc Ministerul Sntii Publice i Ministerul Educaiei i Cercetrii. Acesta include condiiile de certificare i recertificare a personalului, precum i necesitile de formare continu. Formarea n primul ajutor de baz include cel puin urmtoarele aspecte: a) accesarea i activarea sistemului de urgen prin numrul de apel unic de urgen 112 b) recunoaterea urgenelor cu risc vital, inclusiv a stopului cardio-respirator c) acordarea primului ajutor de baz pn la sosirea echipajelor de intervenie n urmtoarele situaii: stop cardio-respirator. corpi strini n cile respiratorii, hemoragii, fracturi. 17

Apelarea numrului 112

SE VA RESPECTA PRINCIPIULPRIMUM NON NOCERE-n primul rnd s nu faci ru pacientului. Salvatorul nu i va depi limitele de competen. Chiar dac spre exemplu unele urgene au detaliat administrarea tratamentului acesta este indicat s se administreze doar de personal medical calificat. 1. RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
1.1 Lanul supravieuirii Lanul supravieuirii este alctuit din verigile de baz necesare pentru a salva cel mai mare numr posibil de pacieni aflai n stop cardio-respirator (SCR) n faza prespitaliceasc. Puterea acestui lan este afectat direct de cea mai slab verig, prin urmare verigile acestui lan trebuie aplicate corect i n totalitate n faza prespitaliceasc. Componentele lanului supravieuirii sunt: 18

1 2 3 4

ACCESUL RAPID SUPORT VITAL DE BAZA (BLS) . PRIMUL AJUTOR DE BAZA PRECOCE DEFIBRILAREA PRECOCE SUPORTUL AVANSAT PRECOCE AL VIETII (ALS)

1.1.1 ACCESUL RAPID Reprezint declanarea rapid, uoar i necondiionat a sistemului de urgent de ctre populaie n cazul unui stop cardiorespirator.. n Europa i n Romnia numrul de telefon unic pentru toate serviciile de urgen este 112.

1.1.2 PRIMUL AJUTOR DE BAZA PRECOCE Acesta este de importan major dovedit n cazul unui SCR. Prognosticul pacientilor cu SCR la care s-a efectuat corect resuscitarea cardio-pulmonara de baza de la nceput este mult mai favorabil comparativ cu cel al pacientilor la care nu s-au efectuat manevrele de RCP (resuscitarea cardio pulmonar) i au ramas o perioada de timp neasistai pn la sosirea echipei medicale. 1.1.3 DEFIBRILAREA PRECOCE Majoritatea situatiilor de stop cardiac la adult au initial la baza o fibrilatie ventriculara (FV). Unicul tratament eficient al fibrilatiei ventriculare este defibrilarea. Cu ct trece timpul, fibrilatia ventriculara devine mai rezistenta la defibrilare pna se instaleaz asistola. O defibrilare efectuat imediat la aparitia FV are sansa de reusita de peste 85%, nsa o defibrilare efectuata la 5-8 minute de la apariia FV are sans de reuit variabil fr s depeasc 50% i care de obicei necesit multiple defibrilri cu 19

energie mare.

Pentru ca defibrilarea s fie accesibil personalului nemedical a fost creat o categorie de defibrilatoare numite defibrilatoare semiautomate. Aceste defibrilatoare n tari cum ar fi Statele Unite, Franta, Marea Britanie, etc. se afla n dotarea pompierilor, a poliiei, etc, astfel facnd defibrilarea posibil ct mai precoce, naintea sosirii echipajului medical calificat. 1.1.4 SUPORTUL AVANSAT PRECOCE AL VIETII Aceast verig este de mare importan n cazul pacientilor aflai n stop cardiac i care necesit ngrijiri de terapie intensiv, administrare de medicamente specifice i aplicare de manevre speciale n timpul resuscitrii. Timpul optim de sosire al acestor echipe trebuie sa fie sub 10 minute, cu conditia nceperii RCP de baza de la aparitia evenimentului sau n cel mult 5-6 minute daca lipsesc verigile 2 si 3 din lantul supravietuirii. Victimele resuscitate n prespital dar la care echipajul de interventie a sosit n mai mult de 6 minute de la instalarea stopul cardiac au suferit leziuni cerebrale ireversibile.

1.2 Noiuni de anatomie 1.2.1 Noiuni de anatomie a sistemului respirator Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism si mediul extern. Acest aprarat are rolul de a asigura preluarea oxigenului din aer si eliminarea dioxidului de carbon din organism. n plus la nivelul acestui aparat se percepe mirosul (partea superioara a cavitatii nazale) si se realizeaza fonatia-vorbirea (la nivelul laringelui, corzilor vocale).

20

Aparatul respirator este alcatuit din: -caile aeriene-respiratorii prin care aerul patrunde si iese din organism -plamnii sunt organele la nivelul carora are loc schimbul de gaze. Caile aeriene se mpart n cai aeriene superioare si inferioare. Cele superioare sunt alcatuite din cavitatea nazala si faringe iar cele inferioare sunt alcatuite din laringe, trahee si bronhii.

Cavitatea nazal este primul segment al cailor respiratorii si este divizata de septul nazal n doua cavitati numite fose. Fosele nazale sunt captusite cu o mucoasa umeda, care are rolul de a ncalzii aerul. Tot aici se gaseste mucusul, cu rol de a retine impuritatile din aer. Deci nasul are rolul unui adevarat filtru. Faringele este un organ comun pentru calea aeriana si digestiva (alimentara). Laringele este organul vorbirii, este format din mai multe cartilaje mobile, cel mai mare fiind asezat n fata ca o proeminenta avnd forma unei carti deschise, cunoscuta si sub denumirea de Marul lui Adam. n laringe se gasesc si doua perechi de cute (pliuri) numite corzi vocale, cele situate inferior au rolul n producerea sunetelor. Traheea continua laringele, este situata n fata esofagului. Se ramifica la partea sa inferioara n doua ramuri care se numesc bronhii principale. Bronhiile sunt ultimele segmente ale cailor aeriene inferioare si fiecare din ele patrund n cite un plamin. Plaminii sunt organe pereche asezati n cutia toracica si cuprind ntre ei inima. Respiraia Aerul ptrunde n plamini pe cile respiratorii cu ajutorul contraciei muchilor cutiei toracice 21

numii muchi respiratori. Apoi muchii respiratori se relaxeaz i se contract muchii expiratori, ca urmare o parte din aerul din plamini se elimin; acesta este procesul expiraiei. Inspiraia i expiraia se repet n ritm de 14-18/minut n funcie de nevoile organismului. Variaz n funcie de vrsta i sex (este mai accelerat la copii i la femei). Valori normale ale frecvenei respiratorii: Nou-nascui = 40/min Copii = 20 -30/min Aduli = 14 - 18/min Msurarea frecvenei respiratiilor se face timp de un minut avnd mna asezata pe toracele pacientului, se numara expansiunile toracice fara ca pacientul sa constientizeze acest lucru.

1.2.2 Noiuni de anatomie a sistemului circulator Aparatul cardio-circulator este format dintr-un organ central - inima - si un sistem nchis de vase, format din artere - capilare -vene. Inima este un organ musculos, cavitar, de aproximativ 300 g cu un volum care a fost comparat cu volumul pumnului drept al unui adult. Este alcatuit din doua jumatati complet separate, dreapta si stnga, despartite printr-un perete vertical. Fiecare jumatate este la rndul ei mpartita de un perete transversal n cte doua camarute, care comunica ntre ele. Cmruele din partea de sus se numesc atrii, iar cele din partea de jos se numesc ventriculi. Arborele circulator este format din artere, capilare i vene. Arterele sunt vase sangvine prin care circul sngele de la inima n ntreg organismul. Calibrul arterelor scade de la inima spre periferie. Venele sunt vase care aduc sngele la inim. Calibrul lor crete de la periferie spre inim. Capilarele sunt vase cu calibru mic, prin care se face schimbul nutritiv ntre snge si celule. 22

Sngele circula ntr-un singur sens: artere-capilare-vene. Schematic marea circulaie i camerele unimii sunt redate in figurile urmatoare

Arterele si venele poarta diferite denumiri, dupa regiunea si organul pe care-l iriga. n structura arborelui circulator exista: circulatia mare circulatia mica. Circulatia mare transporta oxigen spre tesuturi si organe, aduce CO2 de la tesuturi si organe spre inima,avnd traseul: inimaartere-organe-vene-inima. Schia marii i micii circulaii ca i circulaia intracardiac a sngelui este data n figurile urmtoare 23

Circulatia mica asigura transportul sngelui neoxigenat de la cord spre plamni si a celui ncarcat cuoxigen napoi la inima. Circulatia sngelui prin artere se face prin mpingerea sngelui ca urmare a contractiei ventriculelor.Sngele este mpins cu intermitenta prin contractii, dar el curge n curent continuu, datorita elasticitatii peretilorarteriali. Peretii arterelor opun rezistenta, ceea ce face, ca sngele sa fie sub o anumita presiune sau tensiune.Aceasta se numeste presiune sau tensiune arteriala (TA). Deci TA reprezint presiunea exercitata de sngeasupra peretilor arterelor. TA variaza n functie de vrsta, sex, ora din timpul zilei si gradul de activitate. Valori normale: Adult: 115-140 / 70-90 mmHg, mai mica la femei. n copilarie 91-110 / 60-65 mmHg.Valori peste cele normale poarta numele de hipertensiune. Valori sub cele normale poarta numele de hipotensiune. Sistola=contractie, diastola=relaxare. Msurarea TA: poziia pacientului: decubit dorsal, dup un repaus de 10 minute; la 1/3 inferioar a braului se aseaza mansonul tensiometrului; stetoscopul se pune pe proiectia arterei brahiale ( marginea inferioara a braului); se umfla mansonul tensiometrului pna pe la 180/ 200 mmHg, ca apoi sa se nceapa dezumflarea lenta; valorile TA reprezint prima si ultima bataie care se aud cu ajutorul stetoscopului n timpul dezumflarii mansonului;Cu fiecare contractie se mpinge n aorta un val de snge, care izbeste sngele existent n vas si se propagaca o unda, dnd pulsul.

24

Pulsul se masoara prin comprimarea unei artere pe un plan osos, cu 2-3 degete, cel mai frecvent la arteraradiala, se masoara timp de 1 minut. Palparea pulsului se realizeaz n cteva puncte n care arterele sunt mai superficiale. Aceste puncte sunt redate n figurile urmtoare.

Valorinormale:adult6080/minut;copii90100/minut;nounascut130140/minut;Crestereafrecventeipeste valorilenormalesenumestetahicardie,scadereafrecventeisubvalorilenormalepoartanumeledebradicardie. Cunoateratraiectuluiarterialestefoarteimportantpentrurealizareahemostazei.Inhemoragiileaortei abdominalesaualearterelordinmari(iliace)dinmiculbazin,deexemplu,trebuietiutcaocompresieputernic peabdomenpoatelimitahemoragiapnlaapariiaprimuluiajutorcalificat

25

 Fig.Traiectulabdominalalaorteiiveneicaveinferioare Lanivelulmembruluiinferior,intreliniaceleagcreastailiacitubercululosospubian,aivlamijloculacesteiase gsetesuperficial,putndfipalpatearteraivenafemurale,alturidenervulfemural.

ncontinuarearterafemuralareuntraiectspreposterior,njos,trecndnlojapoplitee(nspatele genunchiului)devenindarterpoplitee,undepoatefipalpat.

26

 Apoisebifurcn2ramuricareintrnmasamuscularrevenindspresuperficialnparteainferioar:artera tibialposterioarnspatelemaleoleiinterne,

iarteradorsalapiciorului,undepoatefipalpatpefaadorsal(ceprivetensus,npoziieortostatic)

27

Fig .. Arborele arterial al piciorului

Lamnarterelesepotpalpancepnddinspateleclaviculei(1/3mijlocie)arterasubclavicular,ngroapa axilei(arteraaxilar),ntretendonulmuchiuluibicepsiosulhumeruslabra(arterabrahial)saumedialdeacest tendonlanivelulcotului(arteracubital):

Apoiarteracubitalsebifurcn2artere(radialiulnar)careintrnprofunzimeredevenidmaisuperficialspre articulaiaminiiundesepotpalpa(arteraradial)lanivelulepifizeiradialedistalela2cmmedialdemarginea osuluiundesepoatepalpa

28

 Arterelebrauluiiantebrauluia(schi)

Palpareapulsuluilaarteraradial:

Ulteriortrecenspatelepolicelui(tabacheraanatomic)

29

 Fig:1,2tendoanelemuchilorabductoriestensoralpolicelui;3arteraradial;4tendoanelemuchilorextensor alcarpului undesepoatepalpa. Cele2artere,radialiulnarformeaz2arcadenadncimeapalmeideundepornescarterespre falangeledegetelor,aiciartereledegetelorsegsescpefeeleinterdigitale

30

Rezumat: Fig. Arborele arterial al minii

La nivelul gtului se gsete artera carotid, ea poate fi palpat lateral de cartilajul tiroid la cca 1/3 mijlocie a muchiului sternocleidomastoidian. Lng aceasta se gsete venajugular. n hemoragiile prin plgi de ven jugular, datorit apropierii de inim, apare n aceast ven o presiune negativ ce poate aspira aer n inim prin plag, de aceea compresia pentru oprirea hemoragiei e bine s se fac de ambele pri ale plgii

31

Arterele facial i temporal superficial pot fi palpate respectiv la marginea mandibulei(1/2-1/3 de la unghiul mandibulei) i la cca 2 cm anterior de lobul urechii-emergena superioar, ca n figurile urmtoare

Inimaarecaracteristicadeasecontractaritmicprincentrideautomatismsituaiinpereiisi(esutul excitoconductor).Primelearterecarepornescdinarteraaortsuntarterelecoronare.Prinacestea,inimase irig(hrnete)cusnge.

32

1.3 Secvenele resuscitrii cardio-respiratorii Acest termen include toate elementele de resuscitare fr echipament, efectuat de o persoan sau de persoanele care acord primul ajutor la o victim aflat n stop cardio-respirator. Aceste elemente includ evaluarea primar, asigurarea libertatii cailor aeriene, ventilatia artificiala cuaer expirat si masajul cardiac extern. Scopul suportului vital de baza este meninerea unei circulaii i a unei ventilaii adecvate nepermitnd instalarea strii de moarte biologic pna la sosirea personalului medical calificat. Cu alte cuvinte resuscitareacardio-pulmonar de baz este un ansamblu de manevre care incearc s menin perfuzia si oxigenarea organelor vitale (creier,cord). Cteodat aceast operaiune poate s necesite un timp ndelungat depinznd decauza care a dus la instalarea stopului cardiac. Orice ntrziere reduce ansa victimei de a-i reveni. 1.3.1 1.3.1. Evaluarea primar: Sigurana salvatorului: Salvatorul evalueaz situaia general asigurndu-se de lipsa oricrui pericol. Asigurati-va ca nici victima si nici dvs. nu sunteti n pericol! Riscurile majore pentru salvator pot fi: trafic intens, curentul electric, structuri instabile n care sau sub care se afla victima, substante toxice, gaze, boli transmisibile care necesit o protecie special n timpul efecturii ventilaiei artificiale. Nivelul de contient: Se evalueaz starea victimei: este contient sau incontient? l scuturm cu grij de umar i l ntreabm cu voce tare: Ce s-a ntmplat? Va simtiti bine? sau ncercm s-l determinm s rspund la comenzi ca de exemplu: Deschidei ochii. Dac rspunde sau se mic, deci victima este contient, se las n poziia n care a fost gasit, (asigurati-va nca odata ca nu este n pericol) i incercai s identificai motivul pentru care pacientul se afl n pozitia respectiv. Se cheam ajutor calificat anuntnd la 112. Starea victimei se reevalueaz periodic pn la sosirea echipei calificate. n cazul n care victima nu raspunde, deci este incontient: 33

1.3.2 ABC-ul resuscitarii: Se respect etapele de actiune n evaluarea functiilor vitale: A. Airway. Eliberarea cilor aeriene. Mentinnd deschise si libere caile aeriene se permite circulatia aeruluintre organism i mediul nconjurtor. B. Breathing Respiraia - Procesul prin care patrunde aerul n plamni i se elibereaz dioxidul de carbon n aerul atmosferic. C. Circulation -Circulaia - Circulaia sngelui prin organism. A. Airway. Eliberarea cilor aeriene Se elibereaz cile respiratorii prin ridicarea brbiei i hiperextensia capului apsnd pe frunte. Se pune una dintre mini pe fruntea pacientului (astfel nct degetul mare si cel arttor s ramn libere pentru a putea pensa nasul victimei cnd i se face respiratie gur la gur.) n acelai timp cu dou degete de la mna cealalt se ridic brbia victimei. n cazul victimei incontiente este posibil ca limba sa-i cad n eventualele haine strnse. Se ndeprteaz orice cauz de obstrucie evident din gur. Aceasta pot fi:dantura rupta, proteze dentare rupte, saliva, snge etc. Nu se pierde timpul cautnd obstrucii ascunse.

34

B. Breathing Respiraia Pastrnd cile respiratorii libere se ascult, simte si observ dac victima respir adecvat. Salvatorul se apleac asupra victimei cu faa ctre torace i se ascult la nivelul cavitaii bucale a victimei zgomotele respiratorii,se simte dac exist schimb de aer apropiind obrazul de nasul i gura victimei, se observ micarile pieptului.

Pentru a decide prezena sau absena respiraiei ASCULTAI, SIMII I VEDEI timp de minimum5-10 secunde. C. Circulation - Circulaia Circulaia este realizata de cord iar evaluarea acesteia se face prin verificarea pulsului. Pulsul se poate simi cel mai bine pe artera carotid care este situat n anul format de unul din muchii gtului i cartilajul tiroid. Degetele aratator i mijlociu localizeaz cartilajul tiroid i vor aluneca lateral pe gt pna se simte bataia nvrful acestora. Pulsul poate fi palpat pe ambele parti ale gtului dar niciodata n acelasi timp. Aceasta etap poate fi executat simultan cu verificarea respiraiei, de asemenea timp de 5-10 secunde.

n urma evalurii unui pacient incontient ne putem confrunta cu una din situaiile descrise in capitolul urmtor. 35

1.4 Protocoale de intervenie Prim-ajutor de baz 1.4.1 Victima nu respir i nu are puls: Primul gest n aceasta situaie este anunarea situaiei la 112 solicitnd ajutorul echipei medicale calificate i cu dotare corespunztoare dup care ncepem resuscitarea cardio-pulmonar. Dac victima nu respir, nu are puls si se tie c ca va sosi ajutor profesionist calificat, se ncepe ventilaia artificial i compresiunile toracice.Ele se execut succesiv. n cazul n care exist un singur salvator raportul ventilaie masaj cardiac trebuie s fie de 2:15, acest lucru repetndu-se timp de un minut n cazul n care exist doi salvatori acest raport trebuie sa fie de 1:5. Se execut 10 cicluri dup care se face reevaluarea pacientului.Fiecare ciclu se ncepe cu ventilaia artificial i se termin cu ventilaie. Tehnica ventilaiei artificiale Se ngenuncheaz lnga pacient. Cu capul victimei n hiperextensie se menine gura uor ntredeschis cu o mna, n timp ce cu cealalta se sustine fruntea i se penseaza nasul.

Salvatorul inspir profund aer aseazndu-i etan gura pe gura victimei, si insufl aer timp de 2-3 secunde.

Fiecare respiratie trebuie s fie suficient de puternic astfel nct toracele s se ridice. Se ine capul victimei n hiperextensie cu brbia ridicat ndepartnd gura de la gura victimei i se las ca toracele pacientului s revin.Volumul de aer pe care salvatorul l insufl este mai important dect ritmul n care 36

l administreaz. manevra Esmarch-hiperextensia capului:

Subluxaia mandibulei(fractur de coloan vertebral cervical?)

Tehnica masajului cardiac extern

37

Cu victima aezat pe spate pe un plan dur se localizeaz punctul de compresie situat n partea inferioara a sternului. Degetul inelar merge de-a lungul rebordului costal pna la apendicele xifoid (locul de ntlnire acoastelor). La acest nivel lnga acest deget se aeaz alte dou degete, respectiv degetul mijlociu i cel artator, dup care aezam podul palmei celeilalte mini, tangent la cele dou

Salvatorul ngenunchez lnga victim, face doua ventilaii, dup care gsete punctul de reper cu degetul inelar, pornind din partea inferioar a rebordului costal, ctre apendicele xifoid (locul de ntlnire a coastelor).Ajungnd cu degetul inelar la apendicele xifoid, aeaz degetul mijlociu i arttor lnga el, apoi aeaz podul palmei celeilalte mini, acesta fiind locul n care trebuie fcute compresiunile. Salvatorul aeaz cealalta mn (cea cu care a reperat apendicele xifoid), peste mna situata pe stern ca n figur

Cu coatele ntinse, cu bratele perpendicular pe stern, linia umerilor sa fie paralel cu linia longitudinal apacientului se fac compresiunile astfel nct sa nfundam sternul cu o adncime de aproximativ 4-5 cm(numrnd cu voce tare, i 1 i 2 i 3 i 4 si 5). Frecvena compresiunilor externe trebuie s fie de 80100/min.

38

1.4.2 Victima nu respir dar are puls: n acest caz prima etap de aciune const din efectuarea unui numr de 10 ventilaii artificiale dup care se anun 112 solicitnd ajutor medical calificat. Se reevalueaz starea pacientului i se va aciona n funcie de ceea ce se constat. n cazul n care situaia va fi nemodificata se repet protocolul.

1.4.3 Victima respir i are puls: Daca victima respir i are puls, dar este incontient va fi aezat n pozitia lateral de siguran. Salvatorul, ngenunchind lng victima va elibera cile aeriene prin hiperextensia capului i ridicarea brbiei. Se aaez bratul cel mai apropiat al victimei n unghi drept fata de 39

corp, iar antebraul se ndoaie n sus. Celalalt bra al victimei va fi trecut peste torace aeznd dosul palmei pe obrazul victimei.

Se va ridica genunchiul ( cel opus faa de salvator) victimei, tragndu-l n sus si mentinnd piciorul pe pamnt. Cu o mna se va prinde umrul opus fa de salvator i cu cealalt mna genunchiul pacientului.Acesta va fi ntors lateral spre salvator; cu asigurarea c se sprijin pe genunchi i pe cot, se rearanjeaz capul nhiperextensie si va fi deschis gura victimei.

Se anun la 112 solicitnd ajutor medical calificat. Salvatorul se rentoarce apoi la victima, reevalund situaia si supraveghind pacientul pna la sosirea echipajului medical. 1.5 Dezobstrucia cilor aeriene superioare 1.5.1 Pacient constient: Obstrucia cilor aeriene nseamn blocarea cilor aeriene superioare cu un bol alimentar sau un corp strin.Victima se va sufoca. Obstrucia poate fi incomplet sau complet. Dac victima este contient va 40

indica acest lucru prin prinderea gtului cu o mna sau cu doua mini.

n cazul obstruciei incomplete respiraia este zgomotoas, pacientul este aplecat n fa si ncurajat s tueasc. Dac aceasta nu d rezultate va trebuie sa ncercat o alt manevr , numit manevra Heimlich; se aplic atunci cnd obstrucia devine completSalvatorul se apropie de victim din spate, l cuprinde pe sub brate, ndeparteaz picioarele, aeaz o mna la mijlocul distanei dintre ombilic i apendicele xifoid, cu cealalta mna prinde mna ncletat si face miscari brute nauntru i n sus.

Aceste micri vor comprima diafragmul care la rndul lui va comprima plamnii i presiunea creat n bronhii va arunca corpul strain n cavitatea bucal. Se repet aceste miscari pna se elibereaz cile aeriene. 1.5.2 Pacient incontient: Daca victima devine incontient, va fi ntins pe pamnt si i se aplic aceeai manevr, nclecnd picioarele victimei. Se repereaz locul, aeznd podul palmei la mijlocul distanei dintre ombilic i 41

apendicele xifoid.Se aseaz cealalt mna peste aceasta (ca la masajul cardiac) i se fac compresiuni cu micri brute n adncime i n sus.

Se repet aceste micri de 4-5 ori dup care, ntorcnd capul victimei ntr-o parte, se verifici cavitatea bucal a acesteia pentru a ndeparta bolul alimentar sau corpul strin. Dac acesta nu este vizibil, se ncearc din nou ventilarea, observndu-se dac intr sau nu aerul. n caz de insucces se repet manevra Heimlich pna cnd caile aeriene vor fi libere. 1.6 Aspiraia cailor aeriene Din punct de vedere anatomic, cile aeriene sunt mparite n ci respiratorii superioare i inferioare,limita de separare fiind corzile vocale. Cauzele comune de obstructie a cilor repiratorii superioare includ: limba, esuturile moi, sngele, voma,corpii strini i laringospasmul. La nivelul cilor aeriene inferioare, obstrucia poate fi cauzat de secreii, edem, brohospasm, snge i continut gastric aspirat. Eliberarea cilor respiratorii superioare se face utiliznd un aspirator si o sonda de aspiratie dura de tipYankauer n cazul n care cauza obstruciei este un lichid, iar n cazul n care cauza obstruciei este un corp strin dur, cum ar fi un bol alimentar, eliberarea cilor respiratorii se face cu ajutorul manevrei Heimlich. 1.7 Ventilaia pe balon si masc n cazul resuscitrii cardio-pulmonare materialele de care putem dispune pentru asigurarea avansata acailor respiratorii si a ventilatiei adecvate includ: Pipe Guedel sau cale oro-faringiana de diferite marimi: Pipa Guedel poate fi folosita la orice pacient inconstient, rolul ei fiind mentinerea libera a cailor aerienesuperioare. Pipa de marime corespunzatoare si corect introdusa va apasa baza limbii mpiedicnd cadereaacesteia n spate, spre faringele posterior. Alegerea marimii corespunzatoare pentru pipa se face prin masurarea distantei de la comisura bucala launghiul mandibulei.

42

Introducerea pipei Gedel n cavitatea bucala se face tinnd pipa cu concavitatea n sus. Cnd vrful pipei atingebolta palatina (cerul gurii) se roteste 180 de grade si se continua naintarea pna ce capatul extern ajunge lanivelul arcadelor dentare.

Mastile de ventilatie gura la masca de diferite marimi, asigura protectia salvatorului n timpul

Cu capul asezat n hiperextensie se aplica partea ngusta a mastii pe baza nasului, plasam ferm masca pefata si o mentinem ferm cu degetele de o parte si de alta a orificiului mastii cu ridicarea concomitenta amandibulei cu celelalte degete. Balonul de ventilatie

Balonul de ventilatie ofera posibilitatea ventilarii eficace si suplimentarea cu oxigen. Folosind balonulfara 43

rezervor concentratia oxigenului n aerul ventilat nu depaseste 60 %, iar cu rezervor suplimentar de oxigen(care se ataseaza la partea inferioara a balonului) se asigura o ventilatie cu oxigen de 90 % sau chiar peste.

3. LEZIUNI TRAUMATICE

3.1 Noiuni de anatomie a sistemului osteo-articular

Termenul proximai nseamn n apropiere i distal nseamn ndeprtat. In cazul corpului, proximai nseamn n apropierea punctului n care braul sau piciorul se leag de corp. Distal nseamn mai ndeprtat de punctul de legtur. De exemplu, dac femurul este rupt. fractura aceasta poate fi proxim al (captul apropiat de old), sau distal (la captul mai ndeprtat de old), mna este situat distal fa de cot iar cotul este situat proximal fa de incheietura minii. Termenul superior (cranial) nseamn mai apropiat de cap i inferior (caudal) nseamn mai apropiat de picior. De exemplu, abdomenul este inferior fa de torace. toracele este superior fa de old. gura se afl inferior fa de nas. Pentru precizarea poziiei segmentelor care alctuiesc corpul omenesc se folosesc elemente de orientare, planuri i axe. Corpul omenesc construit dup principiul simetriei bilaterale, este un corp tridimensional, are trei planuri i trei axe. Corespund dimensiunilor spaiului i se ntretaie n unchi drept.

Axe i planuri

Axele

Axul longitudinal, axul lungimii corpului, este vertical la om i are doi poli: superior (cranial) i inferior (caudal). El pleac din cretetul capului i merge pn la suprafaa tlpilor i spaiul dintre ele. Axul sagital sau antero-posterior esie axul grosimii corpului. Are un pol anterior i altul posterior. Axul transversal corespunde limii corpului. Este orizontal i are un pol stng i altul drept.
Planurile Prin cte dou din axele amintite trece cte un plan al corpului. Planurile reprezint diviziuni imaginare care trec prin corpul uman n diferite direcii. Planul sagital este planul imaginar care trece vertical dinspre fa spre posterior diviznd corpul n cele doua pri dreapta i stnga. Trece prin axul longitudinal i sagital. Dac planul sagital divide corpul n mod egal. trecnd prin linia median arunci vorbim de planul medio-sagital. Planul medio-sagital este planul simetriei bilaterale. Planul frontal este planul imaginar care trece vertical diviznd corpul n partea anterioar i ventral! i posterioar (dorsala). Acest plan formeaz un unghi drept cu planul sagital. Acest plan merge paralel cu fruntea i trece prin axul longitudinal i transversal. Planul transversal este planul imaginar care trece orizontal i divide corpul sau oricare din componentele sale n parte superioar Icranial) i inferioar (caudal). Trece prin axul sagital i transversal. Aceste axe i planuri se folosesc pentru precizarea poziiei elementelor componente la nivelul fiecrui organ. Micrile produc modificarea poziiei relative a corpului. Micrile oaselor sunt posibile datorita articulaiilor. La nivelul unei articulaii mobile, micrile depind de forma suprafeelor articulare. Ele se pot realiza n jurul unui singur ax, dou sau trei axe.

Micrile posibile sunt: Flexie i extensie, adic micarea de apropiere respectiv de ndeprtare a dou segmente alturate. Ele se fac n jurul unui ax transversal. Abductie si adducie se fac n jurul unui ax anteroposterior. Adduciia este micarea de apropiere fat de axul median al corpului, iar abducia este micarea de ndeprtare faa de acelai ax. Rotaia este micarea n care axul n jurul cruia se realizeaz este n lungul segmentului care se rotete. Rotaia poate fi intern sau extern, dup cum segmentul se rotete nuntru (spre corp) sau n afar. 44

Circumducia este micarea complex care totalizeaz flexia, extensia, abducia. adducia i le asocieaz cu rotaia. Pronatia si supinaia: pronaia este micarea de rotaie a minii prin care policele se rotete medial, palma privind n jos sau n spate. Supinaia este micarea invers n care policele se rotete lateral, palma privind n sus sau n fa. La picior, cnd planta privete spre lateral, iar marginea extern a piciorului se ridic, este micarea de pronaie. iar cnd planta privete medial i marginea intern a piciorului se ridic este micarea de supinaie.

Corpul omenesc este mpartit n 4 segmente: Cap Gt Trunchi Membre Capul reprezint segmentul superior si este format din craniu si oasele fetei. Gtul este segmentul care leaga capul de trunchi. Trunchiul cuprinde trei regiuni: toracele abdomenul bazinul Toracele este regiunea superioara a 45

trunchiului, delimitata napoi de coloana vertebrala, nainte de stern,lateral de cele 12 perechi de coaste si n jos de muschiul diafragm. Cutia toracica contine plamnii, inima,vasele mari, traheea, bronhiile si esofagul. Abdomenul este regiunea de mijloc a trunchiului, contine organele digestiei: ficat, stomac, intestin subtiresi gros, pancreasul precum si splina si rinichii. Bazinul este regiunea inferioara a trunchiului, cuprinde vezica urinara, organele genitale interne. Portiuneainferioara a bazinului este pelvisul. Membrele sunt parti ale corpului legate de trunchi, care se clasifica n membre superioare si inferioare. Membrele superioare cuprind patru segmente: umar bratul este partea dintre umar si cot antebratul reprezint sectiunea dintre cot si mna mna este partea terminala a membrului superior.Centura membrului superior formeaza scheletul umarului si asigura legatura dintre oasele membrului liber sitoracele osos. Ea este constituita din doua oase: clavicula si scapula. Membrele inferioare cuprind: coapsa este portiunea dintre sold si genunchi gamba reprezint portiunea dintre genunchi si picior piciorul este partea terminala a membrului inferior.Centura membrului inferior se compune din doua oase coxale. Oasele coxale se unesc inainte ntre ele, napoicu sacrul si coccigele, formtnd peretele osos al unei cavitati importante numita pelvis. Aparatul locomotor ndeplineste functiile de miscare ale diverselor parti ale corpului. Este alcatuit dinsistemul osteo-articular specializat pentru functia de sustinere si sistemul muscular pentru functia de miscare.Oasele au rol n sustinerea muschilor si mentin pozitia verticala a corpului. Articulatiile permit miscarileOaselor. Ele sunt mobile, semimobile si fixe. O articulatie este formata dintr-o cavitate articulara fixa si un caparticular mobil, nconjurate de o capsula articulara. Muschii efectueaza miscarile. Ele sunt nserati pe oase siproduc miscarea lor prin contractii. Deosebim doua categorii de muschi: Muschii scheletici fixati pe oase sau muschi striati, care dau contractii si care servesc pentru miscarile corpului.Muschii viscerali sau muschii netezi, sunt muschii organelor interne.Scheletul omului este alcatuit din peste 200 de oase de diverse forme: - lungi, late, scurte. Scheletul capului este format din oasele cutiei craniene si oasele fetei

Scheletul trunchiului cuprinde coloana vertebrala, sternul si coastele. 46

Coloana vertebrala este alcatuita din 33-34 de vertebre: 7 vertebre cervicale, 12 vertebre dorsale,5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale sudate ntre ele (sacrul) si 4-5 vertebre coccigiene sudate ntre ele.

Scheletul membrelor cuprinde scheletul membrului superior, scheletul membrului inferior. Scheletul membrului superior este alcatuit din osul braului sau humerus, oasele antebraului: cubitus sauulna (nauntru), radius (n afara) si oasele minii. Scheletul umarului este constituit din doua oase: clavicula si scapula.

47

Scheletul membrului inferior este alcatuit din osul coapsei sau femurul, oasele gambei: tibia (nauntru) siperoneul ( n afara), rotula naintea genunchiului, oasele piciorului.

Oasele bazinului cuprind ilionul, ischionul si pubis. 48

Scheletul corpului:vedere de ansamblu

Scheletul corpului-vedere anterioara si posterioara

49

3.2 Evaluarea primara a pacientului traumatizat In cazul pacientilor traumatizati foarte important este sa stim exact ce trebuie si ce nu trebuie sa facem.Orice greseala comisa poate agrava starea bolnavului punndu-i viata n pericol. Obiectivul principal urmarit n cazul pacientilor traumatizati consta n asigurarea tratamentului precoce sicorect pentru ca acest lucru poate mbunatatii semnificativ ulterior reabilitarea bolnavului. Deci principiul fundamental care trebuie sa conduca comportamentul nostru n timpul unei urgente este: A NU AGRAVA STAREA VICTIMEI ! Secvenele urmrite n cazul acestor situaii sunt similare cu cele ntlnite la pacientii fr traumatisme. Evaluarea zonei i sigurana salvatorului ramn n atentia noastra. Sa devina sigur locul accidentului: semnalizare, stationarea vehiculelor ndepartarea accidentatului de pericolul iminent sau de cauza accidentului evitnd riscurile si / sau agravareasituatiei.eliberarea cailor aeriene -n acest caz nu se face hiperextensia capului ci subluxaia mandibulei,. verificarea respiratiei prin: simt -vad aud, verificarea pulsului. Dac este necesar se ncep imediat manevrele de resuscitare excepie fiind situaia n care se constat existena unei hemoragii masive, situaie cnd se realieaz hemostaza apoi se vor ncepe manevrele deresuscitare. n toate cazurile de traum se are n vedere posibilitatea existenei leziunii de coloan cervical. 50

Suspiciunea existenei leziunii de coloan cervical apare: la orice pacient politraumatizat (pacienii care au mai mult de dou leziuni din care cel putin unul pune viaa n pericol). la orice pacient care a suferit un traumatism la nivelul capului la orice pacient care prezinta traumatism la nivelul toracelui n apropierea capului la orice pacient constient, care acuza dureri la nivelul gtului la orice pacient care prezinta crepitatii sau deformari la nivelul gtului pacientului la orice pacient care prezinta un status mental alterat (aflati sub influenta alcoolului...)Infirmarea suspiciunii de leziune la nivelul coloanei cervicale se poate face numai pe baza examenuluiradiografic. Atenie sporita trebuie acordata imobilizarii coloanei vertebrale cervicale. Pentru acest lucru folosim gulere cervicale. Fig. Guler cervical reglabil

Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri: rigide, moi, dintr-o bucata, din doua bucati.

Pentru fixarea gulerului cervical ntotdeauna este nevoie minimum de doua persoane. Un salvator se aseazala capul pacientului, va fixa capul si cu o miscare ferma va aseza capul n ax,

cel de-al doilea salvator v-a fixa gulerul cervical. Important este sa se ndeparteze toate hainele din jurul gtuluipacientului. Se ncepe cu introducerea gulerului dinspre partea posterioara a gtului fara al mai mic.

51

Sau

3.3 Evaluarea secundara a pacientului traumatizat Odata verificate si asigurate functiile vitale se efectueaza o evaluare secundara, care consta dintr-o evaluaremai detailata, din cap pna n vrful picioarelor, cautndu-se alte posibile leziuni. Pentru a realiza o examinare amanuntita se dezbraca complet pacientul avnd totusi grija sa-l protejam dehipotermie. Evaluarea secundara urmeaza verificarea urmatoarelor puncte: Examen neurologic de baza - nivel de constienta cel mai simplu realizat conform Scalei Glasgow 1. Deschiderea ochilor - spontan................................................... 4 puncte - la cerere..................................................3 puncte - la durere..................................................2 puncte - nu deschide..............................................1 punct 52

2. Cel mai bun raspuns motor - la ordin...................................................6 puncte - localizeaza stimulii durerosi..................5 puncte - retrage la durere................................... 4 puncte - flexie la durere..................................... 3 puncte - extensie la durere..................................2 puncte - nici un raspuns.....................................1 punct 3. Cel mai bun raspuns verbal orientat................................................. 5 confuz ..................................................4 cuvinte fara sens .................................3 zgomote................................................2 nici un raspuns....................................1 puncte puncte puncte puncte punct

- dimensiunea pupilelor si reactia la lumina (trebuie sa fie egale si sa-si modifice dimensiunea simultan, diminundu-se la lumina si marindu-se la ntuneric. - evaluarea sensibilitatii si capacitatea de miscare a membrelor superioare si inferioare.

Evaluarea si tratamentul leziunilor capului, gtului

Evaluarea si tratamentul leziunilor la nivelul toracelui evaluarea durerii si / sau a dificultatii respiratiei rani, contuzii, hemoragii leziuni osoase

Evaluarea si tratamentul leziunilor la nivelul abdomenului si bazinului a se evalua daca exista durere abdominala rani, hemoragii leziuni osoase, fracturile la acest nivel sunt deosebit de grave, ele pot afecta organele genitale interne, vase mari, rectul. 53

Evaluarea si tratamentul leziunilor la nivelul extremitatilor rani, contuzii sau hemoragii a se evalua existenta durerii se palpeaza pulsul periferic

3.4 Traumatisme osteo-articulare Traumatismele osteo-articulare apar ca atare sau n cadrul unor politraumatisme. 3.4.1 Fracturi si imobilizarea lor Fracturile sunt leziuni ce apar n urma actiunii unui traumatism puternic asupra osului, constnd nntreruperea continuitatii acestuia. n functie de modul de actiune a agentului vulnerant, de intensitatea luifracturile pot fi de mai multe feluri: fracturi nchise -tegumentele n jurul focarului de fractura sunt intacte fracturi deschise - focarul de fractura comunica cu exteriorul printr-o plaga fracturi directe -n care agentul traumatizant actioneaza chiar la locul de producere a fracturii fracturi indirecte -traiectul de fractura apare la distanta de la locul de actiune al agentului vulnerant. De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, dupa mecanismul de producere: fracturispiroide, fracturi cu nfundare, deplasate. La fel pot fi fracturi complete, interesnd ntreaga circumferinta a osului sau incomplete (partiale). La batrni sau la persoane cu diverse afectiuni osoase pot apare fracturi n urma unor traumatisme minore, sau chiar la efectuarea unui pas gresit. Pentru recunoasterea unor fracturi sunt doua grupe de semne: Semne de probabilitate - durere spontana sau ntr-un punct fix, exacerbat la palpare sau mobilizare impotenta functionala a membrului afectat -deformarea si scurtarea regiunii - echimoze tardive tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale. Semne de certitudine (semne sigure) -mobilitate anormala n focar -perceperea palpatorie de crepitatii osoase -netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura -ntreruperea evidenta ( la inspectie sau palpare ) a continuitii osoase METODA CEA MAI SIGUR DE DIAGNOSTIC N CAZUL SUSPICIONRII UNEI FRACTURI ESTE EFECTUAREA RADIOGRAFIEI. Fracturile se pot nsoi de o serie de complicaii: Complicaii imediate: - transformarea unei fracturi nchise ntr-o fractura deschisa - lezarea vaselor sau a nervilor aflate n vecinatate - infectia focarului de fractura Complicatii tardive (ntrziate): -cicatrizarea anormala a plagii osoase (n unele boli cronice) pseudartroza (ntrzierea consolidarii fracturii) - calusul vicios. Imobilizarea provizorie a fracturilor se face n scopul mpiedicarii miscarilor fragmentelor osoasefracturate, pentru evitarea complicatiilor care pot fi provocate prin miscarea unui fragment osos. Mijloacele deimobilizare sunt atelele speciale sau cele 54

improvizate, de lungimi si latimi variabile, n functie de regiunile lanivelul carora se aplica. Pentru a avea sigurana ca fractura nu se deplaseaza nici longitudinal si nici lateralimobilizarea trebuie sa cuprinda n mod obligatoriu articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului defractura. nainte de imobilizare se efectueaza o tractiune usoara, nedureroasa a segmentului n ax.Acest lucru este valabil numai n cazul fracturilor nchise. Fracturile deschise se imobilizeaza n pozitia gasita,dupa pansarea plagii de la acel nivel, fara a tenta reducerea lor prin tractiune. Tipuri de atele speciale: - atele Kramer (confectionate din srma) - atele pneumatice (gonflabile) - atele vacuum - atele improvizate: din scndura, crengi de copac... Fracturile membrului superior: Fracturile claviculei se produc mai frecvent prin traumatisme indirecte si mai rar directe, sediul de predilectieconstituind-ul zona medie a claviculei. Pozitia n care trebuie sa se efectueze imobilizarea provizorie este cucotul de partea bolnava mpins catre spate si n sus. Fracturile humerusului (braului) se produc mai frecvent prin traumatism direct. La imobilizarea fracturii dreptatela putem folosi chiar toracele de care se fixeaza segmentul fracturat cu ajutorul unei esarfe. Fracturile antebraului se produc mai frecvent prin traumatism direct. Imobilizarea fracturii se poate face cuoricare tip de atela speciala sau folosind atele improvizate.

Fracturile oaselor minii se imobilizeaza pe fata palmara de la cot la degete. Fracturile membrului inferior: Fracturile femurului se produc prin traumatism direct sau indirect. Pentru imobilizare se folosesc doua atele inegale. Atela mai lunga se aplica pe fata laterala externa a membrului inferior si se ntinde de deasupra oaselorbazinului pna la calci. Atela mai scurta se aplica pe partea interna si se ntinde de la regiunea inghinala pnala calci. Cnd femurul este fracturat n apropierea genunchiului imobilizarea se poate realiza folosind osingura atela trecute prin partea din spate a membrului din regiunea fesiera pna la calci. Fracturile gambei sunt foarte frecvente iar imobilizarea poate fi facuta cu orice tip de atela. Fractura de rotula se produce prin cadere n genunchi, se imobilizeaza n atele posterioare.

55

Fracturile costale nu se imobilizeaza. Exceptie situatia voletului costal Voletul costal este minimum dubla fractura la doua coaste nvecinate. Imobilizarea se face prin nfundarea zonei respective mpiedicnd astfelmiscarile segmentelor la acest nivel. Semnele si simptomele constau n dificultatea respiratiei, miscareaparadoxala a segmentului (n inspir cnd toracele se destinde fragmentul se nfunda; la expir cnd toracele semicsoreaza fragmentul se deplaseaza spre exterior), durere, cianoza.

Fracturile la nivelul bazinului. Odata depistata fractura la acest nivel pacientul ramne nemiscat, nu se maipermite mobilizarea lui si se tine pe un plan dur n pozitie culcat pe spate. 3.4.2 Entorsa Forma minora a traumatismelor articulare, n care nu se pierde contactul permanent ntre suprafeele articulare i const din ntinderea sau ruptura unuia sau mai multor ligamente ale unei articulaii. Primul ajutor const n imobilizarea provizorie acest lucru va ameliora durerea, care este de o mare intensitate. 3.4.3 Luxaia Este leziunea care consta din pierderea contactului normal dintre suprafetele articulare ale oaselor careformeaza o articulatie (deplasarea capetelor osoase ale unei articulatii). Dupa modul de producere luxatiile potfi complete sau incomplete. Primul ajutor consta din imobilizarea provizorie a membrului afectat fara a tentareducerea luxatiei. Accidentatul se transporta la spital. 3.5 Traumatismele prilor moi n functie de starea tegumentului traumatismele pot fi nchise -contuzii - sau deschise - plagi. 3.5.1 Contuziile Sunt traumatisme ce rezulta din actiunea unui agent vulnerant mecanic, care produce leziuni 56

tisulare,pastrnd nsa integritatea tegumentelor. n fuctie de forta de actiune al agentului vulnerant, contuziile pot fisuperficiale, profunde sau mixte. Echimoza este forma cea mai simpla de contuzie, ce apare datorita ruperii vaselor sangvine din tesutulsubcutanat (apare ca o zona rosie albastruie, care n cteva zile si modifica culoarea, devenind vnata, apoigalben-verzuie). Hematomul este o tumefiere dureroasa, de volum variabil, ce apare din cauza acumularii ntre tesuturi sauorgane, a unei cantitati variabile de snge, prin ruperea accidentala a unor vase sangvine mai mari. 3.5.2 Plgile Plgile sunt leziuni produse de agenti mecanici, fizici, chimici. n cazul plagilor, o mare importantaprezinta intervalul dintre producerea lor si momentul aplicarii primului tratament. Astfel, se considera o plagarecenta aceea careia i se aplica tratament ntr-un interval de 6-8 ore de la producere (plaga neinfectata), pesteacest interval majoritatea plagilor fiind infectate. Subiectiv plagile sunt marcate prin durere, obiectiv remarcam alaturi de prezenta plagii si hemoragie deintensitate variabila, care o nsoteste. Tratamentul plagilor urmareste prevenirea complicatiilor si obtinerea unei vindecari ct mai rapide si debuna calitate. Consta din toaleta locala a plagii si pansarea lor. 3.5.3 Hemoragii Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular printr-una sau mai multe solutii decontinuitate. Dupa tipul vasului lezat poate fi: -arteriala: n care sngele este de culoare rosu deschis, bine oxigenat si tsneste ritmic, sincron cu bataile inimii; - venoasa: sngele de culoare rosu nchis (mai putin oxigen, mai mult CO2), se exteriorizeaza cu presiuneconstanta, relativ modesta; - capilara: este o hemoragie difuza, fara a se identifica un vas de calibru mai mare ca sursa principala ahemoragiei;n functie de sediul sngerarii: -externa: sngele se scurge n afara, printr-o solutie de continuitate tegumentara ( plaga ) interna: sngele se acumuleaza ntr-una din cavitatile normale ale organismului; - exteriorizata: caracterizata prin hemoragie interna ntr-un organ cavitar, urmata de eliminarea sngelui laexterior pe cai naturaleepistaxis: hemoragia mucoasei nazale; hematemeza: eliminarea pe gura, prin varsatura, de snge amestecat cu cheaguri si eventual resturialimentare; n hemoragii puternice poate fi snge rosu, proaspat, nealterat, sau n sngerari reduse poate fi varsaturacu aspect de zat de cafea (cnd sngele stagneaza n stomac). melena: exteriorizarea sngelui acumulat n tubul digestiv, prin defecatie. Scaunul este lucios, negru,moale, de aspectul si culoarea pacurei. hematuria: reprezint hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin mictiune; Dupa cantitatea de snge pierdut, hemoaragia poate fi: - mica: se pierde o cantitate de snge pna la 500 ml -medie: se pierde 500-1000 ml de snge si apar urmatoarele semne: agitatie, ameteli n ortostatism; mari: cantitea de snge pierduta 1000-1500 ml iar semnele clinice sunt urmatoarele: paloare, tahicardie,transpiratii reci, hipotensiune arteriala, tahipnee; - cataclismice: pierderi de snge de peste 1500-2000 ml, TA nemasurabila, pacient inconstient; 3.5.4 Hemostaza 57

Oprirea sngerarii poarta denumirea de hemostaza.. Ea poate fi spontana n cazul unor hemoragii mici,prin interventia mijloacelor proprii organismului, dar de cele mai multe ori este necesara interventia altorpersoane, care sa realizeze hemostaza. Hemostaza poate fi provizorie sau definitiva. Hemostaza proviorie se poate realiza prin: compresiune digitala pansament compresiv garouCompresiunea digitala. Compresiunea corect executata pe vasul ranit trebuie sa se aplice deasupra ranii ncazul unei hemoragii arteriale si sub plaga n cazul unei hemoragii venoase, tinnd cont de sensul circulatiei.Cnd hemoragia nu poate fi stapnita prin compresiune exercitata la distanta, se poate folosi compresiunedirecta n care caz compresiunea vasului ce sngereaza se face cu degetul introdus direct n plaga. Aceastametoda nu poate fi dect de scurta durata, trebuind sa recurgem la alta care s-o suplineasca si sa o completeze. Cteva exemple de posibilitati de compresiune digitala: Pansamentul compresiv este una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o hemostazaprovizorie. n lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plaga o batista, o

Aplicarea garoului este ultima varianta la care apelam. Garoul poate fi improvizat folosind curea, cravata,fular, sfoara, etc. Se foloseste doar n cazuri extreme si n situatia n care hemoragia nu se putea 58

controla prinalte metode (amputatie de membru). Important este oprirea hemoragiei fara a comprima excesiv tesuturile.Garoul, odata cu oprirea sngerarii, produce oprirea circulatiei sngelui n portiunea de membru situatadedesubtul lui. Din aceasta cauza mentinerea sa mai mult de 2 ore poate duce la complicatii deosebit de grave.Totdeauna la montarea unui garou trebuie atasat un bilet, care nsoteste bolnavul, si pe care se noteazaobligatoriu urmatoarele date: nume, prenume, ora exacta a aplicarii garoului. Din 30-30 minute se slabesteputin garoul pentru a permite irigarea segmentului de membru subiacent. Ridicarea garoului se face doar n conditii de spital si de personal competent. Hemostaza definitiva se obtine prin obliterarea permanenta si definitiva a vasului care sngereaza.Cel mai folosit procedeu fiind prin ligatura cu fire.

3.5.5 Pansamente
PANSAMENTE I BANDAJE Pansamentul este un nveli protector, aplicat pe o ran, pentru a: -controla sngerarea - absorbi sangele - preveni: contaminarea infectarea acesteia. Pansamentul trebuie s fie: steril sau cat mai curat posibil(s fie fcut n condiii aseptice) absorbant i poros pentru a mentine rana uscata; compresibil, gros i moale, n special pentru sangerari puternice, presiunea s se excrcite uniform pe toat suprafata afectata; neaderent i fr scame, pentru a reduce posibilitatea lipirii de ran; - s fie protector; - s nu fie dureros; - s fie schimbat la timp. Tipuri de pansamente 1. pansament protector: pe plgi care nu secret i nu sunt drenate; 2. pansament absorbant: pe plgi drenate sau secretante; 3. pansament compresiv: pe plgi sngernde (scop hemostatic), pentru imobilizarea unei regiuni, pentru reducerea unei caviti superficiale dup puncionare; se realizeaz fixare cu fei n cadrul unui bandaj; 4. pansament ocluziv: pentru plgi nsoite de leziuni osoase (acoperire a plgii cu comprese i vat, peste care se aplic un aparat gipsat). Reguli generale privind pansarea - oprirea hemoragiei-nainte de pansarea definitiv - -dezinfectarea minilor - -pansamentul folosit curat - acoperirea complet a rnii, marginile pansamentului-dincolo de marginile rnii 59

Tehnica efecturii unui pansament mai muli timpi: 1. pregtirea medicului pentru pansament (mnui sterile, servire de ctre asistent cu instrumentele necesare); 2. dezlipirea vechiului pansament, ndeprtarea vechiului pansament (cu blndee, eventual dup umezire cu eter sau alcool, respectiv cu ap oxigenat sau permanganat de potasiu); 3. curirea tegumentelor din jurul plgii, centrifug tampon de vat steril mbibat cu eter (pentru degresare); 4. dezinfectarea pielii din jur cu alcool sau tinctur de iod; 5. tratamentul plgii n funcie de natura sa i momentul evoluiei: - plgi operatorii cu evoluie aseptic: nu necesit tratament special, n afar de scoaterea tuburilor de dren, a firelor sau agrafelor; - plgi secretante: necesit curire (splare cu jet de soluie antiseptic, excizie a esuturilor mortificate), - evacuare a coleciilor (seroame, hematoame): scoatere a 1-2 fire de a, nepare a cicatricei cu un stilet butonat; - colecii purulente: deschidere larg, drenare cu tuburi; - plgi accidentale: curare de resturi vestimentare sau telurice, debridare, regularizare, lavaj antiseptic, eventual suturare; 6. protecia plgii: stratul de comprese trebuie s depeasc marginile plgii, iar grosimea s nu fie mai mare de 1-2 comprese (pentru a realiza o bun capilaritate); 7. fixarea pansamentului: galifix, leucoplast, fei. II. BANDAJE Faa = band de tifon, pnz sau estur elastic, de lime i lungime diferit n funcie de regiunea pe care o acoper i ntinderea pansamentului; n general, limea unei fei trebuie s fie aproximativ egal cu diametrul regiunii pe care o nfa (5-20 cm). Indicaii: - fixare a pansamentului n regiuni n care substanele adezive nu i ating scopul (extremiti, regiune cefalic, plgi periarticulare); - fixarea pansamentelor unor plgi uoare situate n regiuni supuse traumatismelor n timpul activitii (mn, picior); - efectuarea unui pansament compresiv; - imobilizare temporar a unor traumatisme ale membrelor (entorse, luxaii, fracturi). Principii: - punctul de plecare i de terminare trebuie s fie la distan de plag; - la membre, nfarea se ncepe de obicei de la extremitate spre rdcin (n sensul circulaiei de ntoarcere); distal (mn, picior) se ncepe dinspre proximal spre distal (prin benzi de fixare); - s acopere n ntregime pansamentul; - s fie elastic (s nu jeneze circulaia) pe traiectul vaselor mari se aeaz peste un strat de vat; - s nu produc dureri (pretejarea zonelor iritate i a nervilor s nu fie comprimate exagerat); - s permit micrile articulaiilor peste care trece. 60

Tehnica nfrii: - aplicarea se face cu ambele mini: se ine sulul de fa n mna dreapt, prins ntre police i cele patru degete, iar captul iniial se prinde cu mna stng); - primul tur de fa se trece circular, la 10-15 cm de plag, fiind acoperit n totalitate de al doilea tur (pentru fixare); - urmtoarele ture se trag oblic, avnd grij s acopere jumtate din zona precedent; modul de trecere poate fi diferit (oblic, n evantai, etc.); - dup terminarea nfrii, se trag din nou 1-2 ture circulare, iar captul terminal se fixeaz la bandaj prin nnodare sau lipire cu leucoplast. nfarea chirurgical (bandajul) = metod de fixare a unui pansament la nivelul unei plgi (eventual compresiv) sau de imobilizare temporar a unei fracturi, luxaii sau entorse; se realizeaz cu ajutorul unei fae = o band de tifon, pnz, alt estur elastic sau chiar hrtie special cu proprieti elastice i absorbante, a crei lime se recomand a fi aproximativ egal cu cu diametrul regiunii care se nfa (excepie degetele); se descriu mai multe modaliti de nfare: - nfare circular: rapid i simpl, este indicat n regiuni cilindrice (cap, gt, torace, abdomen, bra); - nfare n spiral: este indicat la membre, n regiuni tronconice i nfare n spiral pe suprafee ntinse; - nfare n evantai: este indicat n nfare n evantai cazul fixrii pansamentului n jurul articulaiilor cotului i genunchiului; - nfare rsfrnt: este indicat n aceleai regiuni ca nfarea n spinfare n spic nfare rsfrnt ral, fiind mai etan; a snului amputat - nfare n spic de gru (spica): se aplic la rdcina membrelor sau n cazul pansamentului compresiv dup amputaia de sn la femei; - nfare n form de 8: este indicat n plgile minii, n plgile periarticulare i n entorsele articulaiei tibio-tarsiene nfare n form nfare recurent a - nfare recurent: indicat pentru acoperirea bonturilor de amputaie, la membre, nivelul de 8 a minii bontului dela amputa ie calotei craniene (se execut cu 2-3 fee).

Tipuri de nfare pe regiuni:

Se aplic diferentiat dup regiunea anatomic: La nivelul toracelui si abdomenului se face n functie de tipul plagii si localizare. n cazul plagilor penetrante (adnci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese de dimensiuni mai mari dect plaga si-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi. A patra latura se lasa liber, nefixata, permitnd pansamentului safunctioneze ca o supapa. n timpul inspirului, cnd toracele se destinde, pansamentul se v-a lipi de toracenepermitnd intrarea aerului. n timpul expirului, cnd toracele revine, pansamentul se departeaz de peretele toracelui, permind ieirea aerului si la acest nivel. 61

Dac avem o plag abdominal vom folosi pansament pe care de aceasta data l vom fixa pe toate cele patru laturi. Daca plaga este complicata cu evisceratia (iesirea organelor abdominale n exterior)

La membre pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor circulare, n spirala.

Dac plaga este produs de un corp contondent, care se afla nc n plag, se lasa acolo, va fi imobilizat n poziia gasit i se transport de urgen la spital.

62

-la nivelul calotei craniene: capelina (boneta), mitra lui Hippocrat, etc.; La cap, pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor, tipica pentru acest segment fiind capelina care ncepe cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprncenelor, pavilioanelor urechii dupa care se trece succesiv nainte si napoi (spre radacina nasului si spre ceafa), de mai multe ori, pna cnd acopera tot capul.Capetele feselor se fixeaza apoi cu cteva ture circulare.

-la nivelul feei: pratia (n regiunea nazal), cpstrul (n regiunea brbiei); -Pentru nas, barbie, ochi si urechi se realizeaza asa numitul pansament n prastie, cu ajutorul unei fsiide tifon de 30-50 cm, despicata la capete, cu o parte centrala nedespicata, care se aplica la nivelul plagii,legnd capetele taiate ncrucisate.

63

Schiat ca n figurile urmtoare:

- la nivelul orbitelor: monoclul, binoclul;

debutul unui bandaj recurent cu 2 ture circulare

bonet (capelin)

pratie

cpstru

monoclu

a) la nivelul toracelui: nfarea circular, spica snului, bandajul Desault, bandajul Velpeau, earfa lui J. L. Petit (cu basmale n 3 sau 4 coluri); d) la nivelul umrului i axilei: bandaj n 8 (Watson-Jones), n spic sau cu basma (cravata biaxilar a lui Mayor); e) la nivelul degetelor: nfare circular, nfare n 8, spic; f) n regiunea inghinal: spic inghinofemural unilateral sau bilateral; g) pansamentele scrotului: bandaj n T, suspensor, etc.; h) n regiunea perineal i anal: bandaj n T; i) bontul de amputaie: nfare recurent cu o fa sau 2 fae, etc. j) n regiunea piciorului: nfare n 8, etc.. nfare
nfare n 8 a policelui

earfa lui J.L.Petit (cu 4 coluri, cu 3 coluri)

spica umrului

spic inghino-femural (bilateral, unilateral)

suspensor

bandaj rsfrnt

64
bandaj n 8 al piciorului
terminarea unui bandaj recurent cu 2 ture circulare spica policelui

bandaj n T al perineului

3.6 Mobilizarea traumatizatului 3.6.1 Degajarea pacientului traumatizat La locul accidentului se face doar n scopul prevenirii pericolului iminent care poate sa apara. Degajarea victimei se face de persoane bine instruite stiind faptul ca o mobilizare incorect efectuata poateagrava foarte mult situatia pacientului. Urmatoarele situatii pot impune degajarea pacientului: -pacientul se afla ntr-o ncapere cu fum sau foc pacientul se afla ntr-o masina instabila, ce urmeaza a se rasturna -pacientul se afla ntr-o masina cu pericol iminent de explozienainte de a ncepe degajarea victimei se verifica sa nu fie prinse picioarele pacientului de pedale, se desfacecentura de sigurana.

Salvatorul introduce o mna sub bratul victimei si va mentine capul n ax,

65

iar cealalta mna se introduce prin spatele victimei, se aga de cureaua victimei si cu micri uoare se ncearc scoaterea ei din autoturism, avnd permanent grija de meninerea capului imobilizat de umarulsalvatorului.

Odata scoasa din masina, asezarea ei pe sol impune de asemenea respectarea anumitor reguli cu foarte marestrictete si anume: capul va fi mentinut n permanenta n ax.

66

n cazul n care victima este gasita culcata pe burta, examinarea nu se poate face dect dupa asezarea lui ndecubit dorsal (culcat pe spate). Pentru acest lucru este nevoie de minimum trei persoane. Unul dintre salvatorise aseaza la capul victimei, l v-a pune n ax si l v-a imobiliza comandnd ntreaga operatiune de ntoarcere.Ceilalti salvatori se vor aseza lateral de victima, ct mai aproape de ea, ridicnd bratul dinspre salvatori n sus,lnga capul victimei. La comanda celui aflat la cap, toti

O data asezat pe spate se poate efectua examinarea primara si secundara a pacientului iar pentru transportse poate folosi targa metalica, de lemn sau vacuum.

1.

2.

67

3. 3.6.2 Transportul traumatizailor pe trgi Pentru aezarea pacientului pe targa de lemn se cunosc minimum trei modalitati: Una din variante ar fi prin asearea targii lnga victima, la comanda celui care fixeaza capul victimei, aceastase ntoarce lateral si un salvator va mpinge targa sub pacient. Pentru a ne ajuta de aceasta metoda este nevoiede minimum patru salvatori. Unul din salvatori se aseaza la capul pacientului mentinndu-l n ax, ceilalti treisalvatori se vor aseza lateral de pacient astfel: un salvator se pozitoneaza n dreptul toracelui aseznd o mnape umarul victimei si cealalta mna la nivelul soldului, al doilea salvator se pozitioneaza n dreptul solduluiaseznd o mna la nivelul toracelui ncrucisnd mna lui cu cea a salvatorului asezat n dreptul toracelui.Cealalta mna o va aseza pe coapsa victimei. Cel de al treilea salvator se aseaza n dreptul picioarelor victimei.

O alta varianta consta din ridicarea pacientului de cei patru salvatori, ridicare efectuata la comanda celui carefixeaza capul victimiei. Salvatorii si vor introduce minile sub pacient cu palma orientata n sus, ei fiindasezati la acelasi nivel descris mai sus. Cea de-a treia varianta necesita de asemenea minimum patru persoane. Unul asezat la capul victimei, fixeazacoloana si comanda miscarile. Ceilalti se vor aseza calare peste victima si-l vor ridica din aceasta pozitie.Dupa ce este ridicat o alta persoana

68

Targa metalica are avantajul ca este format din doua piese ceea ce usureaza foarte mult folosirea lui.Se poate regla lungimea targii n functie de lungimea victimei. Pentru a utiliza targa este nevoie de asemeneade minimum trei persoane. Cel care sta la capul victimei si tine capul imobilizat v-a conduce operatiunea.Ceilalti salvatori vor ntoarce victima lateral odata pe partea stg apoi pe partea dreapta, astfel nct sa se poatepozitiona targa sub pacient.

Targa vacuum este poate cea mai optima varianta de imobilizare ce se poate recomanda a se folosi pentrutransportul pacientului traumatizat. Targa vacuum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul, ea poate fimodelata dupa forma corpului victimei. Acest lucru asigura o imobilizare suplimentara a coloanei cervicale,nepermitndu-i nici miscarea de lateralitate miscare care era totusi posibila prin simpla folosire doar a guleruluicervical.

69

4. Arsuri. Hipotermia. Inecul. Intoxicaiile. Electrocutarea 4.1 Arsuri Arsurile sunt accidente provocate de caldura sub diferite forme, agenti chimici, electricitate si iradiatii. Arsurile termice se datoresc caldurii, care poate actiona prin: flacara, lichide cu temperatura nalta, metalencalzite, gaze sau vapori suprancalziti, corpi solizi incandescenti. Arsurile chimice sunt produse de unii acizi ca: acid azotic, clorhidric, sulfuric, oxalic, etc sau de substantealcaline: hidroxid de sodiu, de potasiu, de calciu, amonia gazos, etc. Arsurile electrice se datoresc contactului cu un conductor electric aflat sub tensiune. Arsurile prin radiatii - produse de razele solare, raze ultraviolete, etc. Bilantul lezional al pacientului ars se face n functie de suprafata arsa si de gradul de profunzime al arsurii. Pentru calcularea suprafeei arse se folosete regula lui Wallace numita i regula lui 9.

Prin aceasta regul se poate exprima n procente suprafaa ars a fiecrui segment de corp, care sunt exprimate cu cifra 9 sau multiplu de nou. De exemplu: arsura unui bra reprezint 9% iar a ntregului membru inferior este de 18%. Total arsura a afectat 27% din suprafaa corpului. Evaluarea suprafetei arse la nou-nascuti si copii este mult diferit deoarece laaceasta categorie de pacieni capul reprezint suprafata cea mai mare i anume 18%, iar membrele inferioare sunt reprezentate de un procentaj mai mic comparativ cu adultul. Localizari periculoase si arsuri grave sunt: faa, gtul pentru c arsurile la acest nivel pot fi urmate 70

de complicatii la nivelul aparatului respirator toate arsurile care sunt n apropierea fetei (pleoape), minii, peroneului, zonele de flexie ale membrelor, leziunicirculare la nivelul membrelor. arsurile care depasesc mai mult de 30% din suprafata arsa indiferent de gradul de arsura arsurile de gradul III si care depasesc 10 % din suprafata corpului arsurile complicate cu fracturi si cu distrugeri masive de tesuturi moi arsuri profunde cauzate de substante acide sau de curent electricn functie de gradul de distrugere al tesuturilor si profunzimea arsurii se descriu patru grade:

Arsura de grad I intereseaza numai stratul superficial al pielii, epidermul. Se manifesta prin roseata pielii,edem local, durere, frisoane. Arsura tipica de gradul I este eritemul solar, produs prin expunerea ndelungatasi nerationala la soare. Dureaza 3-4 zile, dupa care roseata scade fiind nlocuita de o pigmentatie bruna urmatade descoamatie. Arsura de grad II intereseaza epidermul pe care-l decoleaza de derm provocnd aparitia flictenelor,vezicule (basici) pline cu lichid galbui, care nu este altceva dect plasma sangvina extravazata. Acest tip dearsura este provocat de lichide fierbinti sau metale incandescente, care au actionat o durata scurta asupra pielii.Este cea mai dureroasa pentru ca sunt atinse terminatiile nervoase de la acest nivel. Arsura de grad III intereseaza dermul n totalitatea lui. Flictenele au continut sangvinolent. Durerea nu maieste att de intensa, poate sa si lipseasca deoarece terminatiile nervoase pot fi sau sunt distruse complet.

Primul ajutor n cazul pacientilor care au suferit o arsura respecta princiipiile deja discutate. Siguranasalvatorului este primul lucru de care trebuie sa ne asiguram. Controlul nivelului de constienta si evaluareafunctiilor vitale conform protocolului ABC sunt si ele valabile. Caracteristici: 71

n cazul arsurilor provocate de flacara. Important n aceste situatii este oprirea ct mai rapida a arderii cujet de apa. Acest lucru este valabil si pentru situatiile cnd flacara este deja stinsa, deoarece n acest momentarsura se poate propaga n continuare n profunzime. Se ndeparteaza hainele pacientului cu conditia ca acesteasa nu fie lipite de piele iar manevra de dezbracare sa produca distrugeri tisulare. Odata cu dezbracareapacientului se va asigura protectia acestuia de hipotermie.

n cazul arsurilor provocate de substante chimice. Spalarea suprafetei arse cu jet de apa n aceste situatiitrebuie sa fie de o durata mai mare, pentru a fi siguri ca se ndeparteaza orice urma de substanta cauzatoare.Profunzimea arsurii este direct proportionala cu timpul de contact, de concentratia substantei si proprietatilesubstantei. n cazul arsurilor provocate de curentul electric important este ndepartarea pacientului de sursa de curent(sau invers). Totdeauna se are n vedere posibilitaea leziunii la nivel de coloana cervicala (datorita mecanismului actiunii). Arsurile electrice produc leziuni att la suprafata ct si n profunzimea organismului.Tesuturile sunt distruse prin mecanism termic. Se cauta poarta de intrare si poarta de iesire a curentului electric.Acest lucru este important pentru ca ne furnizeaza informatii privind traseul urmat de curent prin organism.Distrugerea tisulara este maxima la punctul de intrare. Daca sunt interesate vase importante apar gangrene iardaca traseul intersecteaza inima pot aparea tulburari n activitatea inimii deosebit de grave chiar moartea. Generalitati: Jetul de apa trebuie folosit numai pentru regiunile afectate Este interzisa folosirea cremelor, ungventelor, substantelor uleioase Se folosesc pe ct posibil pansamente sterile sau crpe foarte curate, umezite. Nu se pune gheata n contactdirect cu tegumentul. Se acopera pacientul pentru a preveni pierderea de caldura. 4.2 Hipotermia O temperastura centrala mai mica de 350 C se numeste hipotermie. Valoarea normala a temperaturiicorpului este cuprinsa ntre 36-370C Categoriile de persoane cu risc la hipotermie sunt: batrni, copii mici, traumatizatii, alcoolicii, drogatii,necatii. Temperatura corpului se pierde mai repede n apa dect n aer. n functie de severitatea hipotermieisemnele pot fi: puls slab palpabil, bradicardie, tensiunea arteriala scazuta sau nemasurabila, nivelul deconstienta alterata sau coma. Primul ajutor n aceste situatii respecta principiile de evaluare si ABC. Specific cazului este atentiadeosebita ce trebuie acordata la mobilizarea hipotermicului. Orice miscare mai brusca sau 72

necoordonata poateagrava situatia sau poate duce la stop cardiac. n cazul pacientilor aflati n stop cardiac masajul cardiac estemai dificil de efectuat deoarece toracele hipotermicului este mai rigid. HIPOTERMICUL NU POATE FI DECLARAT DECEDAT PNA CE NU ESTE RENCALZIT. Rencalzirea hipotermicilor se face lent, 10C / ora. Din acest motiv resuscitarea acestor pacienti este dedurata mai lunga, pna la atingerea temperaturii normale a corpului. Defibrilarea nu poate fi folosita dect dupace temperatura corpului este peste 30 de grade C. Metode cunoscute si folosite pentru rencalzire sunt: - rencalzire externa pasiva, consta din nvelirea pacientului cu paturi si pastrarea lui n mediu ambiant cald.Acest tip de rencalzire se foloseste pentru pacientii cu hipotermii usoare sau eventual medii cu temperaturacentrala de peste 32 grade C. rencalzirea externa activa, se efectueaza prin imersia totala a pacientului n baie cu apa ncalzita la 40 grade Csau prin folosirea de paturi ncalzite sau pungi cu apa calda. Aceasta tehnica este potrivita pentru pacientiiaflati n hipotermie medie cu o temperatura centrala pna la 31 grade C sau cel mult 30 grade C. Imersia n apacalda se foloseste atunci cnd dorim sa rencalzim pacientul rapid, acest lucru fiind aplicabil la cei care aupierdut temperatura n mod rapid. -rencalzirea activa centrala - folosite n unitati spitalicesti. 4.3 nec necul poate fi asociat cu alcoolul, hipotermia, tentativa de suicid, trauma, criza de epilepsie, etc. Sigurana salvatorului capt aspecte deosebit de importante n aceste situaii. Salvatorul trebuie s evite orice fel de risc n cazul n care nu stie s noate sau n cazul n care nu deine echipamentul potrivit pentru intrarea n apa rece. Orice pacient nnecat este suspicionat de existena leziunii de coloan cervical, victima se pastreaz n pozitie orizontal, fr a ncepe manevrele de resuscitare naintea scoaterii victimei din ap.Indiferent crui fapt se datoreaza necul, din punct de vedere fiziologic nti se instaleaz stopul respirator apoi apare stopul cardiac. Acest lucru apare ca urmare a nchiderii cilor aeriene (spasm laringian) ceea ce duce lastop respirator si ca urmare a hipoxiei se instaleaza stopul cardiac. Ca urmare a acestui mecanism plamnii pacientilor nu sunt inundai de apa. Din punct de vedere al primului ajutor nu are importan faptul ca necul este n apa dulce sau n apa sarata. n cazul n care victima revine complet la starea de constienta dupa scoaterea ei din apa, ea trebuie sa fie transportata la spital, indiferent daca la momentul respectiv este fara simptomatologie semnificativa, aici se tine sub observatie pentru minimum 6 ore. 4.4 Intoxicaii Intoxicaiile cu CO Monoxidul de carbon este un gaz incolor, inodor, fara gust, degajat de toate combustiile incomplete.Este o intoxicatie de cele mai multe ori colectiva si de obicei accidentala. Acuzele prezentate de pacienti sunt: astenie, cefalee, ameteli, greturi, varsaturi, pierderea constientei,aspect visiniu al pielii. Conduita de urmat: sigurana salvatorului. Nu este permisa intrarea n zona cu emanari de gaze faraechipament de protectie. n toate cazurile pacientul trebuie scos imediat din mediul toxic, transportat ct mai rapid la o unitatespitaliceasca. Daca este posibil administram oxigen ct mai precoce n concentratii mari. 73

Intoxicaiile cu medicamente Apar n doua circumstante: accidental mai ales la vrstele extreme si voluntar cel mai frecvent fiindintoxicatii polimedicamentoase. Semne generale prezentate: agitatie sau somnolenta, tulbari de constienta, poate exista o halena specifica,dureri abdominale, varsaturi, diaree. Conduita de urmat: Protocolul de evaluare al nivelului de constienta si al functiilor vitale (ABC) alepacientului se respecta. Totdeauna se cauta cutiile de medicamente, flacoane, folii din jurul pacientului si elevor fi transportate mpreuna cu pacientul la spital. Daca pacientul este constient se poate tenta provocarea devarsatura, iar n cazul victimei inconstiente se va transporta n pozitia laterala de sigurana. Intoxicatia cu substante caustice n grupul substantelor caustice sunt cuprinse o serie de acizi (azotic, clorhidric, sulfuric, etc.) sau bazeputernice (amoniac), sau mai slabe (amoniu), care pot produce n raport cu natura lor si gradul de toxicitateleziuni ale mucoaselor de la simplul eritem la necroza. Manifestari clinice (dupa ingestie): constau din senzatia de arsura a mucoasei bucale, dureri la nghitire,varsaturi mucoase apoi sangvinolente, colici abdominale, dureri retrosternale. Starea de soc se poate instalafoarte rapid, chiar la cteva ore dupa ingestie. Conduita de urmat: Protectia personala este deosebit de importanta. Evaluarea nivelului de constienta si a functiilor vitale(ABC). n cazul stopului cardio respirator la efectuarea ventilatiilor gura la gura se evita contactul direct dintregura salvatorului si gura pacientului. Se poate folosi o bucata de tifon sau batista salvatorului. Este interisaprovocarea de varsaturi si neutralizarea substantei corozive. Exemplu: n cazul intoxicatiei cu acizi nu seadministreaza lapte sau uleiuri. Intoxicatia cu ciuperci Apare cel mai frecvent n mod accidental. Manifestari clinice: colici abdominale, greturi, varsaturi, stare generala alterata. Conduita de urmat: Prezentare ct mai rapid la medic. Cu ct se ntrzie nceperea tratamentului adecvatsituatiei, cu att urmarile pot fi mai grave. Se tenteaza provocarea de varsaturi, se administreaza substantepurgative (sare amara). Intoxicatia cu fum Deseori integrate ntr-un tablou asociat cu arsuri si traumatisme, intoxicatia cu fum de incendiu este cauzacea mai frecventa de mortalitate si morbiditate a victimelor de incendiu. Manifestari clinice: cefalee, agitatie, tulburari de constienta, depozite de funingine la nivelul orificiilor nazale, a gurii si a faringelui, tuse, dispnee, voce ragusita. 74

Conduitadeurmat:Protectiapersonalaestedeosebitdeimportanta.Evaluareaniveluluideconstientasi afunctiilorvitale(ABC),dupacevictimaafostscoasadinmediultoxic.Transportulctmaiurgentlaspital cuadministraredeoxigen,precoce,inconcentratiicrescute.Pacientiiinconstientisetransportanpozitia lateraladesigurana.

4.5 Electrocutarea
Accidenteledatoratecurentuluielectricaparnurmatreceriiacestuiaprincorpulumansaucaurmareaproducerii unuiarcelectric.nraportcuintensitateacurentuluipotapareurmatoarelemanifestari:senzatiedetremuratura acorpuluicontracturimuscularegeneralizatepierdereaconstienteisichiarmoartea.Laloculdecontactal curentului,victimaprezintaarsura,acareintindere,profunzimesigravitatesedatoresctransformariila exteriorulsauinteriorulcorpuluiaenergieielectricenenergiecalorica.Voltajulardesiintensitateaomoara.

Conduita de urmat: Sigurana salvatorului. Nu atingeti victima nainte de a ntrerupe curentul electric. Se ntrerupe sursa decurent. Se ndeparteaza victima de sursa de curent utiliznd un obiect uscat ca de exemplu o coada de matura,haine uscate, avnd grija sa va plasati pe o zona uscata. Evaluarea nivelului de constienta si a functiilor vitale(ABC) este pasul urmator cu mentiunea ca se considera posibilitatea existenei leziunii de coloana cervicala.Daca victima nu respira si nu are puls se ncep imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonara dupa ce afost solicitat ajutorul unui echipaj calificat. Toti pacientii electrocutati se transporta la spital.

5.Alte urgene medicale majore

5.1 EDEMUL PULMONAR ACUT Edemul pulmonar acut cardiogen apare datorita cresterii cantitatii de lichid in spatiile extravasculare ale plamanilor.
Factorii etiologici principali sunt: -cardiopatia ischemica -hipertensiunea arteriaia -tulburarile de ritm paroxistic -insuficienta ventriculara stanga -infarctul miocardic acut -cardiopatiile valvulare

Conduita de urgenta Tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen (EPAC) impune masuri de extrema urgenta care vor fi aplicate la domiciliul bolnavului, la cabinetul medicului de familie sau in timpul transportului catre spital. Tratamentul simptomatic -plasarea bolnavului in pozitie sezanda pe scaun, fotoliu sau la marginea patului cu picioarele mai jos pentru a reduce intoarcerea venoasa -se aspira expectoratia si se curata cavitatea oro-faringiana a bolnavului -reducerea presarcinii prin aplicarea garoului la nivelul membrelor (3 din 4) care vor fi schimbate la 1015 minute
-Antihipertensivele se administreaza in functie de valorile tensiunii arteriale.

5.2 EPISTAXISUL Definitie: Hemoragie ce provine de la nivelul narinelor, cavitatii nazale sau nazofaringelui.
Etiologie: 1. Cauze locale: traumatisme nazale , inflamatii acute( rinite si sinuzite acute de origine virala, bacteriana) , inflamatii cronice(rinite si sinuzite cronice, infectii fungice, tuberculoza nazala), corpi straini , ulcer trofic perforant al septului , tumori benigne

75

2. Cauze generale: boli infectioase: (gripa), boli cardiovasculare(HTA, Stenoza mitrala, insuficienta mitrala), boli ale ficatului(hepatita acuta, ciroza hepatica, insuficienta hepatica cronica ), -boli ale sangelui si vasculare( anemii grave , leucemii si mielom, purpura reumatoida), tulburari de coagulare dobandite(tratamente anticoagulante, trombolitice sau antiagregante plachetare , alcoolism , intoxicatii),

ATITUDINEA DE URGENTA
n epistaxisul benign: -bolnavul va fi asezat pe scaun, va fi eliberat de orice compresiune (cravata, guler, Centura) si i se va cere sa respire linistit cu gura deschisa -se vor aplica masuri de hemostaza locala -compresiunea digitala pe aripa nasului care sangereaza timp de 10 minute aplicarea de comprese reci sau gheata pe regiunea frontala -nazala -tampoane narinare imbibate cu solutii hemostatice (apa oxigenata, solutie de antipirina 10%, trombina), adrenalina 1 /oo, gelaspon -tamponamentui naza! anterior care va fi mentinut 2448 ore -administrarea de antibiotice in cazul in care durata tratamentului depaseste 24de ore -administrarea de hemostatice pe cale generala : Adrenostazin Vitamina K Venostat Calciu n epistaxisul grav:

-pana la intemarea in spital se aplica aceleasi masuri ca in epistaxisul benign -hemostaza locala: compresiunea narinei, tampoane narinare, tamponament nazal anterior -hemostatice generate Transportul pacientului cu epistaxis se va face in pozitia semisezanda sau culcat cu capul putin ridicat. 5.3 HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR
Hemoragia digestiva superioara reprezint sangerarea produsa de leziuni localizate la nivelul esofagului, stomacului, duodenului si jejunului proximal, exteriorizata sub forma de hematemeza si/sau melena. Varsatura cu sange (hematemeza) are aspect asemanator zatului de cafea, de sange negricios neaerat, amestecat cu resturi alimentare, rareori are aspect rosu aprins. Melena reprezint eliminarea de sange prin scaun, care este negru ca pacura, lucios si lipicios. Hematemeza va fi difereniat de: -epistaxisul inghiit -hemoptizie -hemoragia buco-faringiana Melena trebuie diferentiata de scaunul negru ce apare dupa: -terapie orala cu fier, carbune, bismut -consum de: cafea, masline, spanac.
Cauzele hemoragiei digestive superioare Boli ale tractului digestiv(boli ale esofagului -varice esofagiene -hemie gastrica transhiatala); esofagita peptica de reflux; ulcer esofagian; -tumori benigne esofagiene; -tumori maligne esofagiene; -cancer esofagian; boli ale stomacului -ulcer cronic -gastrita eroziva -tumori benigne ale stomacului; -cancer gastric; -stomac operat. Boli ale organelor de vecinatate Boli ale ficatului -hipertensiune portala Boli ale pancreasului -pancreatita acuta sau cronica -cancer de pancreas Boli generale extradigestive Boli generale -insuficienta cardiaca -feocromocitom -uremie Boli ale sangelui -sindroame hemoragipare din: coagulopatii, trombopatii, trombopenii, hemofilie, leucemie

Conduita de urgenta, primele masuri confirmarea diagnosticului de HDS: linistirea bolnavului, apartinatorilor si anturajului

76

repaus strict la pat in pozitie culcata cu punga de gheata pe abdomen. efortul fizic va fi interzis (poate accentua hemoragia sau agrava tabloul clinic); sangele eliminat de bolnav va fi colectat intr-un vas gura bolnavului va fi curatata in caz de hematemeza, fara a deplasa bolnavul acesta avand capul asezat intr-o parte; se va aprecia gravitatea hemoragiei se vor administra hemostatice i.m. (Vitamina K) se va monta o perfuzie cu glucoza 5% , ser fiziologic bolnavul este transportat la spital cu ambulanta functiile vitale ale bolnavului sunt monitorizate

5.4 OCUL ANAFILACTIC Socul anafilactic apare In cursul reactiilor alergice imediate dupa: -administrarea unor medicamente alergizante (antibiotice mai ales penicilina); sulfamide; xilina; pirazolona; acid acetilsalicilic; preparate de dextran, anestezice locale; -injectarea heteroproteinelor (seroterapie antitetanica, antirabica); -substante de contrast radiologice; -intepaturi de insecte (albina), serpi; -extracte de organe, alergene in hiposensibilizari. Tablou clinic Este tipul de soc produs prin proasta distributie a fluxului sanguin cu vasoplegie brusc instalata, cu tahicardie, reducerea presarcinii, cu reducerea debitului cardiac, care genereaza colaps. Frecvent socul anafilactic se asociaza cu edem alergic, urticarie, edem Quincke, laringospasm. Conduita terapeutic : Se intrerupe imediat administrarea substantei alergizante. In situatia in care socul anafilactic a fost declansat de o injectie intramusculara, subcutanata sau intradermica sau printr-o intepatura de insecta intr-o extremitate,se aplica garou deasupra locului inocularii pentru a limita resorbtia substantei alergizante. Garoul va bloca intoarcerea venoasa, dar va trebui desfacut cate 2-3 minute la 10-15 minute interval pentru a evita efectele stazei venoase. Bolnavul va fi asezat in pozitie de soc (pozitia Trendelenburg) pentru a preveni ischemia si leziunile cerebrale ireversibile.
Schema de tratament -Adrenalina se poate administra: s.c. 0,5-1 mg (0,5-1 ml sol 1:1000) i.m. ; i.v. in cazuri grave 0,25-0,50 mg: 2,5-5 ml din fiola de 1:1000 diluata in 10 ml ser fiziologic; se injecteaza 1 ml/minut intr-un ritm lent. -Hemisuccinat de hidrocortizon doza de atac 250 mg i.v. lent se continua i.v. pana la doza de 500-1000 mg in timp de 24 de ore -Oxigenoterapie 6-8 1/minut -Miofilin 1 f (240 mg) lent i.v. in caz de bronhoconstrictie severa -Traheostomie de necesitate in caz de asfixie cand nu se poate efectua intubatie orotraheala -Antihistaminice : clorfeniramina 10 20 mg intramuscular sau lent intravenos -Daca manifestarile clinice de soc nu raspund la tratamentul medicamentos se administreaza 1 2 litri de fluide intravenos ; perfuzarea rapida sau repetarea dozei de hidrocortizon poate fi necesara

In caz de soc anafilactic, bolnavul va ramane sub supraveghere clinica cel putin 24 de ore existand riscul ca socul sa recidiveze. 5.5 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT Infarctul miocardic acut (IMA) este o necroz ischemic a muchiului cardiac, secundar unei obstrucii pe o ramur coronarian avnd drept consecin o hipoxie celular prelungit a unei suprafee mai mari de 2 cm
Necroza miocardic determin: -un sindrom clinic -modificari ECG induse de scaderea pana la oprire a fluxului coronarian. -cresterea nivelului sanguin al biomarkerilor sensibili si specifici (troponina cardiaca I sau T, fractiunea MB a creatinkinazei, creatinkinaza totala, mioglobina). -modificari morfopatologice miocardice. Perioada prodromal Intre 30-35% dintre pacienti prezint manifestri prodromale. Durerea toracic asemantoare cu cea din angina pectoral apare la eforturi mici, sau chiar n repaus, avnd caracter de angor instabil.

77

Prodromul de angor instabil poate sa apara cu 1-4 saptamani anterior IMA. Modalitati de debut ale IMA Debutui IMA poate fi: -anginos -gastralgic -astmatiform Diagnosticul pozitiv de infarct miocardic acut se pune pe baza : 1-Tabloul clinic 2-Detecia necrozei miocardice concentratia enzimelor miocardice in sange modificri EKG metode imagistice ( ecocardiografia, ventriculografia de contrast, scintigrafia, miocardic ) examen morfopatologic Tabloul clinic Dezechilibrul ce rezulta intre cererea si oferta de perfuzie determina ischemia prelungita care are drept consecina necroza miocitelor cardiace.

Semnele clinice ale ischemiei sunt reprezentate de: -durere retrosternal dar ne este o regul absolut, durerea poate avea i alt sediu(epigastric, mandibular) sau poate chiar lipsi(de exemplu la pacienii cu diabet zaharat) -modificri ale T.A. (hipotensiune sau mai rar hipertensiune arterial) -fenomene digestive (greaa, vrsturi, diaree, sughi) -palpitaii -dispnee (secundar insuficienei ventriculare stngi) -manifestari neurologice (sincopa, manifestri neurologice de focar) -astenie fizic -hiperpirexie. Caracteristicile clasice durerii in infarctul miocardic Factorii precipitanti : efort fizic intens, stress, hipoglicemie, infecii respiratorii, alergii, hemoragii, AVC Localizare : retrosternal, retroxifoidian, epigastric, precordial Iradiere : umrul sau membrul superior stng, umeri i brate bilateral, interscapulovertebral, la baza gtului, mandibul, epigastru Caracter : strivire apasare, constricie arsur, nu cedeaz la nitroglicerin, alti nitrai, analgezice uzuale Durata :zeci de minute La examenul fizic se constat: bolnav anxios, agitat,paloare, tegumente reci si umede, transpiraii, puls bradicardic sau tahicardic regulat sau neregulat, tuse (cu hemoptizie n tromboembolism pulmonar sau edem pulmonar acut) Hipotensiunea arterial apare n trei circumstane : infarctele ntinse antero-laterale datorit disfunciei de pomp, infarctele inferioare fund de natura reflexa vagal, infarctele inferioare cu afectare masiv a ventriculului drept, ceea ce duce la deficit de umplere a ventriculului stng. Conduita de urgen Majoritatea deceselor prin IMA se produc n primele ore de la instalarea infarctului. n faza prespitaliceasc dou obiective domin atitudinea terapeutic n primele ore ale evoluiei unui infarct miocardic: -prevenirea aritmiilor maligne (fibrilaia ventricular, tahicardia ventricular fr puls, disociaia electromecanic, asistolia ) -reperfuzarea coronarian precoce. Primele aciuni i msuri terapeutice vizeaz: pozitia bolnavului: decubit dorsal, interzicerea efecturii oricrei micri, se scot hainele strmte, cravata, se desfac nasturii de la cama, psihoterapie. Pacientul ii va administra o tablet de nitroglicerin sublingual imediat dup debutul durerii toracice susceptibile de infarct miocardic, dac durerea nu a cedat in 5 minute, se repet o a doua administrare, iar dac durerea toracic persist dupa alte 5 minute se poate administra a treia tablet. Se poate administra: aspirina 75-325 mg, tramal 50 mg, sedativ. Daca se instaleaz stopul cardiorespirator se vor iniia imediat manevre de resuscitare. ansele de supravietuire ale pacientului cu IMA depind de: modul de reacie al anturajului i pacientului, primele msuri aplicate la domiciliul pacientului 78

precum i pe toat durata transportului la spital, accesul usor i rapid al populaiei la serviciul de asisten mobil de urgen. Bibliografie: http://www.webinterdesign.ca/smurd/pages/paged6.html http://www.webinterdesign.net/smurd/ http://www.ms.ro: /Asistenta medicala de urgenta / Manual prim ajutor calificat

79

IV.GHIDPENTRUALIMENTAIASNTOAS

Cuprins Capitolul 1 Metabolismul energetic Capitolul 2 Macronutrieni Capitolul 3 Micronutrieni Capitolul 4 Apa Capitolul 5 Nutriia de-a lungul vieii Capitolul 6 Evaluare nutriional Capitolul 7 Recomandri nutriionale Anexe INTRODUCERE BENEFICIILE INTERVENIILOR NUTRIIONALE 1. Date epidemiologice : alimentaia joac un rol important n promovarea i meninerea strii de sntate de-a lungul ntregii viei, o diet nesanogen jucnd un rol important n determinismul a numeroase boli cronice cu incideni prevalen n cretere alarmant n civilizaia actual, precum sunt obezitatea, diabetul zaharat tip 2, bolile cardiovasculare, cancerul, osteoporoza i bolile dentare. Obezitatea mbrac la ora actual tendine epidemice att n rile bogate, ct i n cele n curs de dezvoltare i chiar srace Diabetul zaharat tip 2 se constat scderea vrstei medii de apariie a bolii, din ce n ce mai multe cazuri semnalnduse n prezent la grupuri de vrst tot mai redus, inclusiv la copii i adolesceni. Bolile cardiovasculare se afl la originea a aproximativ o treime din totalitatea deceselor nregistrate pe plan mondial. Cancerul este depit ca mortalitate n rile dezvoltate doar de maladiile cardiovasculare. Fumatul este considerat astzi principala cauz preventibil pentru dezvoltarea neoplaziilor, factorii dietetici se afl pe locul al doilea, determinnd 30% din totalul cazurilor de cancer nregistrate n rile industrializate i 20% din cele nregistrate n rile n curs de dezvoltare 2. Relaia nutriie nesanogen boal O caracteristic comun a obezitii, diabetului zaharat, bolilor cardiovasculare, cancerului, orict de diferit ar putea fi mecanismul lor de producere n unele cazuri, este c fiecare dintre ele prezint un mare potenial de preventibilitate. inta preveniei primare a bolilor cronice menionate o constituie factorii de risc aa-numii modificabili, dintre care se disting cu deosebire obiceiurile alimentare i traiul sedentar; la intervenia asupra acestor dou elemente se mai pot aduga, dup caz, msuri privind ali factori de risc, precum tabagismul cronic, consumul de alcool, supraponderea, dislipidemiile, hipertensiunea arterialetc. Capitolul 1 Metabolismul energetic Organismul uman necesit un aport constant de energie, aport care se realizeaz prin intermediul principiilor alimentare. Fiind vorba de un organism homeoterm, acesta este lipsit de capacitatea de depozitare a cldurii i nici nu permite transformarea altei forme de energie exterioar. Sursa unic i indispensabil a supravieuirii organismului uman este, deci, energia coninut n alimente. n cazul organismului uman, aportul energetic (reprezentat de consumul de alimente) este discontinuu i variabil, n timp ce consumul energetic este permanent, cu variaii intra-i interindividuale legate de metabolismul bazal, activitatea fizici termogenez. Se poate vorbi astfel de dou perioade distincte, perioada de post i cea

80

alimentar, n cadrul crora cile metabolice activate sunt diferite, ducnd fie la stocare de energie sub form de glicogen i trigliceride, fie la consumul din depozite glucidice i lipidice, uneori chiar proteice. n aceste perioade, reglarea metabolismului energetic este asigurat de raportul existent ntre doi hormoni insulina i glucagonul. n form simplificat, se poate spune c insulina este hormonul perioadei alimentare i reaciilor anabolice, iar glucagonul este hormonul perioadei de post i al catabolismului. Depoziteleenergeticealeorganismuluisuntdeterminatedebalana existent ntre aportul de alimente i consumul de energie. Valoarea acestor depozite este impresionant la oameni; astfel, n cazul unei persoane slabe esutul adipos depoziteaz energia necesar pentru aproximativ 2-3 luni, pe cnd n cazul unei persoane obeze depozitele energetice pot ajunge i pentru un an. Atunci cnd un organism este n echilibru energetic, aceste depozite rmn nemodificate. Energia necesar pe termen scurt (de exemplu, ntre mese) este asiguratprin utilizarea rezervelor tisulare de glicogen i a unora dintre lipide. n cursul posturilor prelungite sau al perioadelor de restricie din cadrul ciclurilor de scdere ponderal are loc degradarea proteinelor i utilizarea acestora ca substrat energetic alturi de lipide. Dar proteinele organismului au un important rol structural i, de aceea, nu pot fi utilizate n exces fr a afecta supravieuirea organismului. Rezerva de glicogen de la nivel hepatic i muscular este rapid epuizatdac aportul alimentar nu este zilnic. Balana energetic la indivizii umani este reglat n primul rnd prin modularea aportului energetic. Aportul alimentar insuficient determin scdere ponderal, n timp ce aportul excesiv duce la cretere n greutate. Ecuaia bilanului energetic poate fi exprimat astfel: modificrile depozitelor energetice ale organismului = aportul de energie consumul de energie Componentele principale ale consumului energetic sunt urmtoarele: metabolismul bazal; termogeneza, care cuprinde termogeneza indus de alimente i termogeneza termoreglatorie; -activitatea fizic. Necesarul energetic zilnic la majoritatea indivizilor se afl n intervalul 1500-3000 kcal; datorit existenei depozitelor energetice ale organismului, dezechilibrul acestei balane energetice pe timp scurt nu pare a determina modificri semnificative n ceea ce privete energia total a organismului (n spe, modificri ale greutii corporale). Cnd dezechilibrul dintre aport i consum energetic persist timp ndelungat, apar modificri n ceea ce privete depozitele de energie ale organismului (i de greutate corporal), modificri care nu sunt liniare cu excesul sau deficitul energetic, dar care depind de tipul de esut pierdut sau ctigat i de efectul acestor modificri specifice asupra consumului i aportului energetic. I. METABOLISMUL BAZAL Uzual, metabolismul bazal (MB) poate fi definit ca nivelul minim de energie necesar meninerii vieii (este vorba de meninerea funciilor organismului i a homeostaziei) sau consumul energetic compatibil cu supravieuirea. Din aceste motive, unii autori utilizeaz denumirea de consum energetic obligatoriu (obligatory energy expenditure). La adultul normal, valoarea estimativ a MB este de 1 kcal/or/kgcorp n cazul brbailor i de 0,9 kcal/or/kgcorp n cazul femeilor i reprezint 60-75% din consumul energetic zilnic. Creierul, ficatul, rinichii i cordul sunt organele cele mai active din punct de vedere metabolic i particip cu aproximativ 60% din valoarea metabolismului de repaus, dei reprezint mpreun doar 5-6% din greutatea total a organismului. Contribuia esutului muscular la consumul energetic total crete semnificativ n cursul efortului fizic. Femeile (care au n general mai mult mas gras dect brbaii) prezint o valoare a MB mai mic cu 510% la aceeai greutate i nlime. Stimularea sistemului nervos simpatic, n condiii de stress sau emoii, duce la eliberarea de adrenalin i noradrenalin, cu creterea activitii celulare i promovarea glicogenolizei. II. TERMOGENEZA Organismul uman utilizeaz energia termic pentru a menine celulele nobile la o temperatur normal de funcionare. Termoreglarea cuprinde suma funciilor ce regleaz producerea de cldur (termoreglare chimic) i de transport (termoreglare fizic). Temperatura corpului uman se menine constant n limite de 36,2-36,8C la nivelul suprafeei corporale (temperatura periferic) i de 37-37,5C la nivelul viscerelor toraco-abdominale (temperatura central). Temperatura de confort a corpului uman este de +21C mbrcat i +28C dezbrcat, orice deviaie termic a mediului ambiant afecteaz n primul rnd temperatura periferic. Atunci cnd organismul este expus la temperaturi sczute are loc producerea de cldur ca mecanism adaptativ (termogeneza adaptativ); acest fenomen apare rar la oameni, cu excepia primelor luni de viai a perioadelor de febr sau a altor afeciuni. III. ACTIVITATEA FIZIC Energia necesar desfurrii activitilor fizice reprezint cel mai variabil component al consumului energetic total i reprezint aproximativ 30% din cheltuielile energetice ale organismului. Se consider c termogeneza secundar activitilor fizice poate fi mprit n dou componente: termogeneza determinat de exerciiul fizic voluntar i susinut;

81

termogeneza secundaractivitii fizice cotidiene, ocupaionale i care reprezint totalitatea micrilor pe care le facem ca persoane independente: activitatea profesional, statul n picioare sau pe scaun, mersul, dansul, cntatul la vioar sau chitar, cumprturile, nelinitea, nervozitatea, controlul postural etc. Glucidele alimentare Glucidele sau hidraii de carbon (HC) sunt substane organice compuse din atomi de carbon, oxigen i hidrogen. Se prezint sub form simpl sau polimerizat. Glucidele fac parte din macronutrieni, alturi de lipide i proteine. Dup gradul de polimerizare, glucidele se clasific n trei grupe principale: zaharuri (mono- i dizaharide), oligozaharide i polizaharide (digerabile amidon i nedigerabile fibre alimentare). Glucidele alimentare reprezint 50-55% din aportul energetic total. Glucoza este singurul substrat capabil de a furniza ATP n absena oxigenului. Este important pentru eritrocite, care nu posed mitocondrii, sau pentru medulara renal, care primete puin oxigen. Glucidele furnizeaz mai mult ATP pentru un mol de oxigen dect acizii grai prin oxidare total. Este un avantaj ce nu trebuie neglijat atunci cnd aportul de oxigen este limitat, de exemplu n timpul efortului fizic intens. n acest caz, glicoliza anaerob este singura capabil s furnizeze cantitatea de ATP necesar. Performana va fi influenat de cantitatea de glicogen muscular i de aportul alimentar de glucide din timpul efortului. Rezervele de glucide sub form de glicogen (singura form de stocaj) sunt sczute; astfel, organismul este relativ dependent de aportul alimentar, pentru nevoile bazale (creierul consum 120-150 g glucide/zi) i pentru activitatea fizic. Rolul glucidelor n organism Dei cantitativ glucidele organismului reprezint numai 0,3% din greutatea corpului (n valoare absolut, circa 0,2 kg), importana lor este extrem de mare, avnd un dublu rol: energetic i structural. Surse alimentare Alimentele bogate n glucide reprezint un ansamblu eterogen. Efectele lor fiziologice pot fi analizate n funcie de 5 parametri cantitatea de glucide pe care o conin, care permite definirea densitii lor energetice; natura chimic a glucidelor: zaharuri (mono- i dizaharide, denumite glucide simple), polizaharide digerabile (amidon, denumite glucide complexe) sau polizaharide nedigerabile (fibre alimentare); prezena fibrelor alimentare sau a amidonului rezistent; noiunea de densitate nutriional sau densitate n micronutrieni, care se refer la coninutul lor n minerale i vitamine; conceptul de index glicemic (IG). Valoarea biologic a glucidelor este determinat de indexul glicemic, care cuantific puterea hiperglicemiant variabil a unei raii glucidice identice, fiind definit ca efectul hiperglicemiant global al unui aliment i exprimat procentual fa de o cantitate izoglucidic de glucoz sau de pine alb. El este influenat de concentraia n glucide a alimentelor, dar i de o serie de ali factori: coninutul de proteine i lipide al alimentelor, indexul glicemic fiind cu att mai redus cu ct concentraia acestora este mai mare; coninutul n fibre alimentare, indexul glicemic fiind cu att mai redus cu ct cantitatea acestora este mai mare; prezena de amidon greu digerabil; mrimea particulelor de amidon; forma fizic a hranei; coninutul hidric al alimentelor; temperatura alimentelor; prezena inhibitorilor enzimatici naturali i a unor substane cum sunt fitaii i taninele; gradul de prelucrare mecanic prin masticaie. Aport recomandat Glucidele trebuie s aduc 50-55% din aportul energetic zilnic. Se recomand consumul de glucide complexe i limitarea celor simple la 10%. Persoanele care consum cantiti crescute de zahr au un aport caloric crescut fa de cei care consumcantiti mici de zahr i un aport de micronutrieni mai redus dect al acestora. Consecinele aportului inadecvat Toate observaiile epidemiologice arat c n rile unde aportul de glucide este crescut obezitatea este rar; indicele de mas corporal (IMC) este mai sczut la vegetarieni dect la non-vegetarieni. n cteva situaii, glucidele pot contribui la creterea ponderal: cnd contribuie printr-un aport care depete cheltuielile i antreneaz stocajul de lipide; cnd sunt prezente n alimente care conin i lipide i sunt consumate n exces;

82

 dac sunt absorbite ca buturi ndulcite la distan de mas (mai mult de o or), cnd organismul nu le contabilizeaz ca raie energetici nu realizeaz adaptarea asupra prizelor alimentare care urmeaz; dac au un index glicemic ridicat i putere insulinosecretorie important; n acest caz activitatea lipoproteinlipazei (LPL) conduce la stocajul lipidic. Consumul de produse zaharoase i bogate n amidon contribuie la producerea cariilor dentare, furniznd substrat pentru fermentaia bacterian n cavitatea bucal. Se recomand consumul de ap fluorurati folosirea produselor de ngrijire dentar pe baz de fluor pentru reducerea riscului de carii dentare. FIBRELE ALIMENTARE Fibrele alimentare sunt constitueni vegetali alctuii n principal din polizaharide ce constituie peretele celulelor vegetale (polizaharide de structur sau parietale) i sunt ingerate cu alimentele. Fibrele alimentare se clasific n dou mari categorii n funcie de solubilitatea lor n fluide: fibre alimentare solubile, care se dizolv n fluide i mresc volumul coninutului intestinal; includ pectina, mucilagiile, gumele; fibre alimentare insolubile, ce nu se dizolv n fluide i de aceea asigur structura i protecia pentru plante; sunt reprezentate de celuloz, hemicelulozi lignin. Rolul fibrelor alimentare n organism stimuleaz masticaia, fluxul salivar i secreia de suc gastric; determin senzaia de saietate prin umplerea stomacului; cresc volumul bolului fecal, scznd presiunea intraluminal colonic; asigur un tranzit intestinal normal; asigur substratul pentru fermentaia colonic; fibrele solubile ntrzie evacuarea gastrici ncetinesc rata de digestie i de absorbie; fibrele solubile reduc LDL-colesterolul; leag acizii biliari fecali i cresc excreia de colesterol derivat din acetia; reduc absorbia de grsimi alimentare i de colesterol prin legare de acizii biliari i de grsimi. Surse alimentare Fibrele se gsesc n produsele de origine vegetal. Nu se cunoate exact efectul fierberii asupra coninutului n fibre, dar se pare c exist o diferen micntre cele fierte i cele crude. Aport recomandat Se recomand un aport de 14 g fibre pentru fiecare 1000 kcal ingerate, ceea ce corespunde unui aport de 25-35 g fibre/zi. Raportul ntre fibrele insolubile i cele solubile trebuie s fie de 3/1. Beneficiile dietelor bogate n fibre i consecinele aportului inadecvat Dietele bogate n fibre se asociaz cu o inciden sczut a bolilor cardiovasculare. Fraciunile solubile ale fibrelor alimentare pot reduce LDL-colesterolul. Acizii grai cu lan scurt care rezult n urma aciunii bacteriilor asupra fibrelor solubile blocheaz, se pare, sinteza colesterolului n ficat. Coninutul crescut de fibre n diet se asociaz cu o inciden mai sczut a diabetului zaharat. Pectinele i gumele reduc creterea glicemic prin ntrzierea evacurii gastrice, reducerea duratei tranzitului intestinal i prin reducerea absorbiei glucidelor. Dietele srace n fibre reprezint un factor de risc pentru cancerul de colon. Rolul protector al fibrelor const n reducerea expunerii la carcinogenii care traverseaz colonul prin reducerea concentraiei acestora i a duratei tranzitului. Acizii grai cu lan scurt produi din fibrele ingerate protejeaz integritatea tractului intestinal. Existi teorii care consider c efectul anticarcinogen nu este legat de aportul total de fibre, ci de anumite componente specifice ale acestora. Consumul excesiv de fibre poate s interfereze cu absorbia de calciu i zinc, mai ales la copii i vrstnici. Aportul unei cantiti crescute de fibre poate s determine flatulen, efect care poate fi evitat prin creterea progresiv a cantitii de fibre din diet.

LIPIDELE
Lipidele (sau corpii grai) constituie o familie eterogen de molecule insolubile n ap. Lipidele alimentare sunt alctuite din molecule de acizi grai esterificai sub form de trigliceride i fosfolipide. Sterolii alimentari sunt n principal reprezentai de colesterol i steroli de origine vegetal (fitosteroli). Datorit insolubilitii n ap, aceste molecule au proprieti particulare. Aceste proprieti fiziologice specifice lor sunt determinate de structura moleculari de proprietile fizico-chimice ale diverselor molecule din componena lipidelor.

83

Colesterolul Colesterolul este o molecul foarte rigidi stabil, prezentnd un caracter hidrofob foarte marcat. n rile dezvoltate, n funcie de tipul de alimentaie adoptat, se ingerzilnic ntre 100-1000 mg de colesterol. O parte din colesterol este folosit de ctre suprarenale, ovare sau testicule pentru producerea hormonilor steroizi. De asemenea, producerea de acizi grai biliari n ficat utilizeaz ca materie prim colesterolul. Acesta este unul din mecanismele principale de meninere a concentraiei plasmatice a colesterolului n limite normale. Colesterolul i ergosterolul sunt precursori ai vitaminei D. Rolul lipidelor n organism Lipidele joac un rol esenial n producerea de energie, reprezentnd forma de stocare energetic cea mai economicoas, ntruct au densitatea caloriccea mai mare (9,3 kcal/g). Mai mult, trigliceridele pot fi stocate ca lipide pure, fr ap, n timp ce glicogenul este hidrofil, coninnd ap n proporie dubl fa de greutatea lui. Astfel, pe unitate de greutate trigliceridele ofer, n fapt, de 4 ori mai mult energie dect glicogenul. Spre deosebire de glicogen, care prin depozitele hepatice i musculare nu poate susine metabolismul bazal pentru mai mult de 24 ore, trigliceridele pot asigura necesarul energetic pentru cteva zile. Lipidele, ca structuri hidrofobe, particip la delimitarea compartimentelor celulare n sectoare hidroosmolare diferite. Aceast clas intr n compoziia hormonilor steroizi i a prostaglandinelor. Unele grsimi conin sau transport vitaminele liposolubile A, D, E, K i acizii grai eseniali linolenic i linoleic. Aceti acizi grai eseniali care intr n compoziia trigliceridelor sunt necesari pentru sinteza de prostaglandine, care regleaz multe funcii ale organismului: presiunea arterial, coagularea sngelui prin agregarea plachetar, secreia de acid gastric. Rezistena membranelor depinde de acizii grai eseniali. Surse alimentare Lipidele se gsesc n produsele de origine animal, n uleiuri i lactate. Lipidele se gsesc i n form inaparent n prjituri, creme, mixturi de cereale, snacks-uri. Alimentele bogate n lipide: au cea mai mare densitate energetic (furnizeaz cea mai mare cantitate de energie pe cel mai mic volum), inducnd cel mai mare consum global i o cretere de ansamblu a raiei (hiperfagie) pentru a menine o greutate alimentar constant a raiei; aprecierea lor cantitativ este dificil, grsimile fiind mai greu reperate n alimente dect glucidele; cele mai apetisante, cum sunt ngheata, ciocolata, produsele de patiserie, sunt asociate cu o component afectiv important care le crete valoarea hedonic; determin o reglare postprandial mai puin precis a prizei energetice la subiecii obezi; induc mai puin saietate dect alimentele bogate n glucide; iau locul glucidelor n alimentaia actual; induc o mai mic termogenez postalimentar (costul pentru stocaj 4%) dect alimentele bogate n glucide (12% pentru glicogenez); excesul de lipide este stocat, ele neavnd capacitatea de a-i stimula propria lor oxidare. Aport recomandat Alimentaia sntoas nu trebuie s conin un aport de lipide mai mare de 30% din aportul energetic total. Din acestea, sub 10% vor fi furnizate de acizii grai saturai, 10% de acizii grai mononesaturai i 10% de acizii grai polinesaturai forma cis. Se pare c petele consumat de dou ori pe sptmn are rolul de a reduce mortalitatea de cauz coronarian Consecinele aportului inadecvat Aportul crescut de acizi grai saturai i acizi grai polinesaturai forma trans duc la apariia dislipidemiilor, care se asociaz cu risc crescut de boli cardiovasculare aterosclerotice. Aportul de lipide ce depete 35% din raia caloric se asociaz cu creterea aportului de grsimi saturate i cu creterea aportului caloric, favoriznd surplusul ponderal/obezitatea. Aportul sau sinteza n exces a colesterolului contribuie la dezvoltarea plcilor de aterom sau a depozitelor extravasculare de colesterol: xantoame, xantelasme, arc cornean. Reducerea aportului de lipide sub 20% din raia caloric duce la un aport inadecvat de vitamina E i de acizi grai eseniali, precum i la nivele sczute ale HDL-colesterolului. Deficiena de acizi grai eseniali se manifest prin leziuni ale pielii i eczeme cauzate de creterea permeabilitii, ce conduc la distrugerea membranelor n ntreg organismul. Sunt de asemenea posibile inflamaii ale esutului epitelial i creterea susceptibilitii la infecii n ntregul organism.

PROTEINELE
Toate peptidele i proteinele sunt constituite din aproximativ 20 aminoacizi, legai mpreun prin legturi covalente liniare.

84

Dintre aceti aminoacizi care se gsesc n proteinele alimentare, aproape jumtate se numesc neeseniali, deoarece pot fi sintetizai n organism din ali aminoacizi. Ali 9 aminoacizi sunt indispensabili pentru organism, deoarece nu exist ci de sintez endogeni trebuie adui prin alimentaie.

Proteinele animale au o valoare biologic mai mare dect cele vegetale. Rolurile proteinelor n organism Rol structural sunt componente ale tuturor celulelor, fiind necesare creterii i refacerii esuturilor. Rol funcional n desfurarea proceselor metabolice. Sunt componente structurale ale diverselor enzime i hormoni. Pot ndeplini funcii specifice (anticorpi). Rol fizico-chimic prin caracterul lor amfoter i coloidal particip la reglarea presiunii osmotice i meninerea echilibrului acido-bazic. Rol energetic evideniat prin degradarea compuilor rezultai din transformarea lor, pn la etapa final de CO2 i H2O. Proteinele din alimentaie vor fi folosite n organism nu numai pentru biosinteza proteinelor tisulare sau nlocuirea celor distruse, ci i pentru biosinteza unor compui azotai neproteici (baze purinice i pirimidinice, constitueni ai nucleoproteinelor, creatinei, colinei). Surselealimentare Alimentelederivatedinanimale,incluzndcarne,pete,ouimajoritateaproduselorlactateconinproteine complete.Soiaestesinguraplantceconineproteinecomplete.Ceamaimarevaloareproteicseregseten lapteiou.Proteinele incomplete nu asigur un aport adecvat de aminoacizi. Multe plante alimentare conin cantiti considerabile de proteine incomplete, cele mai bune surse fiind cerealele i legumele. Unele alimente bogate n proteine conin cantiti importante de lipide (carnea de oaie, porc, ra sau oule). n general, consumm un amestec suficient de proteine complete i incomplete care nu pune probleme de sntate. Alimentele cu coninut crescut de proteine: au o slab valoare energetic, dar induc o saietate important; determin o termogenez important, proteinele avnd propria lor oxidare i fiind puin stocate; coninutul concomitent de lipide modific efectele proteinelor. Coninutul n proteine al alimentelor

85

Aportul recomandat Se bazeaz pe cantitatea de proteine necesar pentru meninerea balanei de azot i reprezint cantitatea de azot consumat sub form de proteine, care trebuie s fie egal cu azotul eliminat zilnic prin urini alte secreii ale organismului. Aportul total de proteine trebuie s fie de 10-15% (maxim 20%) din totalul caloric, jumtate de origine animali jumtate de origine vegetal. Necesarul de proteine depinde de valoarea biologic a acestora. Pentru cele cu valoare biologic mare este suficient un aport de 0,6 g/kgcorp. Acest necesar crete la 0,85 g/kgcorp pentru proteinele cu valoare biologic sczut. Consecinele aportului inadecvat Aportul redus de proteine determin apariiamalnutriiei proteice sau proteocalorice (cndse asociazi cu reducerea aportului caloric).n cazul dietelor vegetariene este necesarsuplimentarea proteinelor, datorit valorii biologice sczute a proteinelor vegetale. Excepieface dieta pe baz de soia, care necesit suplimentare de metionindoar la nou-nscui. Se consider n mod eronat c prin creterea consumului de proteine se obine o mai bun funcionare a sistemului imun, scdere ponderali creterea masei musculare. Aportul excesiv de proteine duce la afeciuni renale i gastrointestinale.

Micronutrieni
Vitaminele i mineralele alctuiesc laolalt grupul micronutrienilor, reprezentnd substane ce nu pot fi sintetizate n organism (deci trebuie procurate prin alimentaie), nu au valoare calorici sunt necesare n cantiti mici ceea ce le deosebete de macronutrieni (proteine, lipide i glucide) pentru a ndeplini funcii fundamentale n cadrul proceselor vitale. Vitaminele sunt compui organici cu structur complex, iar mineralele sunt substane anorganice elementale (care nu se pot fraciona).

VITAMINELE
n funcie de comportamentul lor n diverse soluii, vitaminele sunt clasificate n liposolubile (A, D, E i K) i hidrosolubile (vitaminele din grupul B i vitamina C). n vreme ce oricare dintre ele se poate caracteriza, mai mult sau mai puin frecvent, prin apariia deficienelor (n situaia unui aport alimentar insuficient sau a unei absorbii intestinale defectuoase), efectele toxice ale unui aport excesiv sunt posibile cu precdere n cazul vitaminelor liposolubile, care se pot depozita n ficat i esutul adipos; vitaminele hidrosolubile nu se acumuleaz n organism, eventualul surplus fiind eliminat pe cale digestivi renal. VITAMINELE LIPOSOLUBILE

Vitamina A
n forma sa natural, vitamina A preformat (retinolul) se gsete n produsele animale, de obicei n asociere cu lipidele (produsele lactate, ficat), dar i n margarin. Beta carotenul (principalul precursor al vitaminei A) i ali carotenoizi se gsesc n plantele colorate (fructele i legumele galbene i roii). n timpul preparrii termice la

86

temperaturi nalte (frigere) sau prin expunere la lumin se produc pierderi importante de vitamina A, fapt ce explic coninutul redus al fructelor uscate comparativ cu cele proaspete. Retinalul intr n componena pigmenilor vizuali retinieni, jucnd un rol important n fotorecepie. Vitamina A intervine i n reglarea funciilor sistemului imun i n reproducere, iar beta carotenul are rol antioxidant. Manifestrile precoce sunt tulburrile de vedere (scderea percepiei pentru lumina verde, apoi tulburarea acomodrii la ntuneric, mergnd pn la pierderea vederii nocturne). Tardiv apar cheratinizarea corneei, xerosis i ulceraii corneene (cheratomalacie), cheratinizarea conjunctivei, atrofia glandelor perioculare afeciuni ireversibile, unite sub numele de keratoftalmie i care duc la orbire. n acelai timp apar modificri la nivel tegumentar (metaplazia celulelor glandelor sebacee, cheratinizarea celulelor epiteliale, hipercheratoz folicular), pielea devenind uscat, ngroati cu descuamri extinse. Modificri asemntoare se produc i la nivelul epiteliului respirator, gastrointestinal i genito-urinar. Riscul de infecii crete prin alterarea barierelor mucoase, dar i a imunitii mediate umoral i celular. Toxicitatea vitaminei A apare n cazul unui aport excesiv, cu precdere la alcoolici sau la persoanele cu afeciuni hepatice, malnutriie, insuficien renalcronic. Semnele cele mai frecvente sunt colorarea n galben-portocaliu a tegumentelor, n special a palmelor (dar nu i a sclerelor), alopecia, diplopia, durerile musculare i osoase, hiperlipemia, hepatotoxicitatea. Efectul teratogen include avort spontan, malformaii, tulburri de vedere. Vitamina D exist sub dou forme sterolice n lipidele animale sau vegetale. Colecalciferolul (vitamina D3) se formeaz n pielea animalelor i a omului sub aciunea ultravioletelor. Ergocalciferolul (vitamina D2) se formeaz n plante i fungi, tot sub aciunea ultravioletelor. Principalele surse naturale de vitamina D sunt uleiul din ficat de cod, petele gras (macrou, hering, somon, sardine), drojdia de bere. Cantiti variabile se gsesc n unt, ficat, ou, laptele uman i cel de vaci n preparatele fortifiate cu vitamina D (margarin, lapte, cereale). Coninutul de vitamin D din alimente nu este influenat de depozitarea, conservarea sau pregtirea lor. Carena de vitamin D apare n cazul unui aport alimentar redus sau al expunerii insuficiente la soare i se manifest sub form de rahitism la copil i osteomalacie la adult. Rahitismul apare prin lipsa de mineralizare osoasi se caracterizeaz prin anomalii osoase (genunchi var sau valg, mtnii costale, bose frontale), ntrzierea erupiei dentare, hipotonie muscular, tetanie hipocalcemic. Osteomalacia apare la aduli (de obicei la femeile care au avut mai multe sarcini i i-au hrnit copiii la sn, dar i la persoanele cu enterit regional, sprue tropical, insuficien pancreatic, rezecie gastric sau by-pass jejuno-ileal) ca urmare a demineralizrii osoase i se caracterizeaz prin reducerea densitii osoase i prezena de pseudofracturi, n special la nivelul coloanei, femurului i humerusului. Copiii, vrstnicii, femeile n perioada de lactaie, persoanele cu expunere sczut la soare, pacienii cu malabsorbie lipidic, insuficien renalcronic sau aflai n tratament cronic cu corticosteroizi sunt predispui la apariia carenei vitaminice i necesit suplimentare cu vitamina D. Toxicitatea vitaminei D apare n cazul unui aport extern excesiv i se manifest prin cefalee, greuri, vrsturi, anorexie, diaree, iritabilitate, astenie, hipertensiune arterial, poliurie, polidipsie, deshidratare i insuficien renal funcional; paraclinic apar hipercalcemie i hipercalciurie, hiperfosfatemie, calcinoztisular (depuneri de calciu n rinichi, inim, plmni, pereii arteriali, timpan). Vitamina E este un nume generic pentru dou familii de compui nrudii: tocoferolii i tocotrienolii, cel mai activ compus fiind -tocoferolul. Uleiurile vegetale sunt cele mai importante surse de acizi grai polinesaturai i implicit i de vitamin E, dar cantiti considerabile se gsesc i n nuci, cereale, pete, carne, legume verzi (broccoli, spanac). Pierderi de vitamina E se produc doar prin frigere, nu i cnd se fierb alimentele. Tocoferolii pot fi distrui oxidativ prin contact cu grsimile rncede sau cu fierul feric, pe cnd esterii de tocoferoli nu sunt susceptibili la oxidare n aceleai condiii. Vitamina E este cel mai puternic antioxidant liposolubil, protejnd acizii grai polinesaturai din structura membranelor celulare mpotriva degradrii oxidative realizate de speciile reactive de oxigen i ali radicali liberi. Tocotrienolii penetreaz rapid prin piele i combat eficient stress-ul oxidativ indus de radiaiile ultraviolete sau de ozon. Carena de vitamin E este extrem de rar la aduli, afectnd mai ales pacienii cu malnutriie lipidic (atrezie biliar, insuficien pancreatic exocrin, fibroz chistic) sau abetalipoproteinemie; manifestrile clinice ale acesteia constn leziuni neuro-musculare. La prematuri, care au depozite reduse, exist riscul de hipovitaminoz E, manifestat prin anemie hemolitic. Toxicitatea vitaminei E apare extrem de rar, organismul uman putnd tolera doze de 100 ori mai mari dect necesarul; manifestrile acesteia const n inhibarea utilizrii celorlalte vitamine. Vitamina K unete sub aceast denumire mai multe substane cu activitate biologic asemntoare n procesul de coagulare: filochinonele din plante (sursa alimentar de vitamina K), menachinonele sintetizate de bacteriile intestinale i menadiona (compus sintetic ce poate fi metabolizat la filochinone). Principala surs alimentar este constituit de leguminoasele verzi, iar cantiti mai mici se gsesc n lapte i produsele lactate, carne, ou, cereale, legume i fructe. Filochinonele sunt sensibile la lumini iradiere, de aceea preparatele pentru uz medical se pstreaz n sticle de culoare nchis. Principala funcie a vitaminei K este intervenia catalitic n sinteza factorilor de coagulare II,VII, IX i X n ficat.

87

Carena de vitamin K apare la nou-nscutul de cteva zile (pn la dezvoltarea florei bacteriene normale) sau la pacienii cu sindrom de malabsorbie; manifestrile clinice const n fenomene hemoragipare. Toxicitatea vitaminei K apare n cazul utilizrii analogului sintetic (menadiona), fiind citate cazuri de leucemie, anemie hemolitic, hiperbilirubinemie i icter nuclear, motiv pentru care nu se recomand administrarea profilactic de menadion, ci de filochinon buvabil.

VITAMINELE HIDROSOLUBILE Vitamina B1 (tiamina) este larg rspndit n alimente, cantitatea cea mai important gsindu-se n
carnea de porc; cantiti mari se mai gsesc i n cerealele integrale, cartofi, drojdia de bere, carne i pete. Tiamina este distrus de cldur, radiaii ionizante i prin oxidare, dar este stabil n produsele ngheate. Pierderile din timpul preparrii termice sunt variabile, n funcie de timpul de expunere, pH, temperatur, cantitatea de ap folositi coninutul n clor al acesteia. Tiamina poate fi distrus de tiaminazele din pete, crustacee sau de unii factori termostabili prezeni n plante (ceai, ferig). Forma metabolic activ este tiaminpirofosfatul (TPP), care particip la reacii de decarboxilare i transketolare n cadrul metabolismului glucidelor, ciclului acizilor tricarboxilici i metabolismului leucinei, izoleucinei i valinei. Separat, tiamintrifosfatul este implicat n conducerea nervoas, stimulnd fosforilarea proteinelor din canalul transportor de sodiu de la nivelul membranei celulei nervoase. Carena de vitamin B1 se manifest sub forma a trei sindroame diferite: a. boala beri-beri (o form cronic de polineuropatie periferic asociat sau nu cu insuficien cardiaci edeme); b. beri-beri acut pernicioas (fulminant), exprimat prin insuficien cardiaci acidoz lactic sever; c. encefalopatie Wernicke (nistagmus, paralizia muchilor extraoculari) cu sau fr psihoz Korsakoff (confabulaie, pierderea memoriei recente), datorat afectrii sistemului nervos central, de obicei aprnd n cazul hipovitaminozelor relativ acute. n rile n curs de dezvoltare deficiena vitaminei B1 este datorat aportului alimentar sczut (n special prin consumul unor cantiti mari de orez decorticat); n rile dezvoltate este secundar alcoolismului sau lipsei de suplimentare cu tiamin la pacienii supui nutriiei parenterale, cu un status nutriional precar, cu pierderi mari (prin dializ, diurez crescut, malabsorbie, tratament cu antiacide) sau necesar crescut (febr, hipertiroidie, activitate fizic crescut, adolesceni). Toxicitatea vitaminei B1 apare rar n practica clinic; totui doze de 1000 de ori mai mari dect necesarul zilnic pot determina moartea prin deprimarea centrului respirator, iar doze de 100 de ori mai mari, administrate intravenos, determin cefalee, convulsii, aritmii, slbiciune muscular. Vitamina B2 (riboflavina) este prezent mai ales n produsele lactate, car-ne, viscere, pete, ou, cerealele integrale. Riboflavina este distrus de ultraviolete, de aceea laptele nu se mai mbuteliaz n sticle, ci n cutii de carton. Cantiti variabile se pot pierde i n timpul preparrii termice n vase deschise cu multap. Flavoproteinele catalizeaz reacii de oxido-reducere celulari funcioneaz ca transportori de hidrogen n sistemul de transport electronic mitocondrial. Prezena riboflavinei este necesar pentru conversia vitaminei B6 la forma sa activ (piridoxalfosfatul) i la sinteza niacinei din triptofan. Carena de vitamin B2 nu este fatal, pe de o parte deoarece vitamina B2 se gsete n marea majoritate a alimentelor, iar pe de alt parte fiindc riboflavina eliberat prin metabolizarea flavoproteinelor este eficient reutilizat. Hipovitaminoza se manifest prin cheilit, stomatit angular, glosit (limba magenta), dermatit seboreic la nivel nazo-labial, al scrotului, vulvei i anusului, afeciuni oculare (vascularizarea corneei, opacifierea cristalinului, conjunctivit). Toxicitatea vitaminei B2 nu a fost descris n practica clinic. Vitamina B3 (niacina) este un termen folosit generic pentru doi compui acidul nicotinic i nicotinamida Niacina se sintetizeaz n organism pornind de la triptofan (n prezena vitaminelor B2 i B6), de aceea nu este considerat strict o vitamin. Principalele surse de vitamin B3 sunt reprezentate de produsele de carne i pete. Cantiti mari se mai gsesc n legume i cerealele mbogite, iar porumbul i orezul conin cantiti foarte mici. Niacina nu este distrus de cldursau acizi, dar se pierde cnd alimentele se prepar termic n cantiti mari de ap. NADH i NADPH sunt cofactori pentru mai mult de 200 de enzime implicate n metabolismul glucidelor, lipidelor i aminoacizilor, faciliteaz transferul electronic n reaciile redox celulare. NAD este implicat n respiraia intracelular, procesele de reparare a ADN-ului i mobilizarea calciului, iar NADPH este important pentru sistemul citocromului P450, inactiveaz speciile reactive de oxigen i este implicat n sinteza lipidelor i a hormonilor steroizi. Carena de vitamin B3 se manifest n stadii incipiente prin slbiciune muscular, anorexie i erupii cutanate. Pelagra (boala celor 3D), determinatde hipovitaminoza sever, este caracterizat de o dermatit fotosensibil (asemntoare celei din arsurile solare) cu distribuie n fluture la nivelul feei, psihozdepresiv similar celei din schizofrenie i diaree; boala netratat este fatal. Toxicitatea vitaminei B3: dozele farmacologice de acid nicotinic folosite pentru tratamentul dislipidemiilor determin vasodilataie i flush tegumentar, usturimi, prurit (simptome ndeprtate de administrarea anterioar de

88

aspirin). Pot fi prezente i cefalee, greuri, vrsturi, leziuni hepatice mergnd pn la insuficienhepatic, alterarea toleranei la glucoz, edem macular sau ulcer gastric. Vitamina B5 (acidul pantotenic) este larg rspndit n organism. Cantiti mari se gsesc n esuturile metabolic active (ficat, rinichi), n cereale, legume i carne, iar cantiti mai mici n lapte, fructe i vegetale. Cantiti mici de acid pantotenic se pierd n timpul proceselor de pregtire termic obinuit. n cadrul acetilcoenzimei A poate intra n ciclul Krebs (cu eliberare de energie) sau particip la sinteza colesterolului, hormonilor steroizi, acizilor grai cu lan lung i hemului, la elongarea acizilor grai polinesaturai, acetilarea aminoacizilor i alcoolului, n gluconeogenez. Coenzima A realizeaz activarea acizilor grai naintea ncorporrii lor n trigliceride i are rol de donor de grup acil pentru proteine. n componena PTA, acidul pantotenic este necesar pentru sinteza acizilor grai. Carena de vitamin B5 apare rar la oameni, deoarece acidul pantotenic este ubicuitar n natur i determin alterarea sintezei lipidelor i a producerii de energie. Manifestrile clinice constau n parestezii, cauzalgii plantare, depresie, oboseal, insomnie. Toxicitatea vitaminei B5 este neglijabil; doze masive (peste 10 g/zi) produc tulburri gastrointestinale minore i diaree. Vitamina B6 este un nume generic folosit pentru ase substane (piridoxina, piridoxalul, piridoxamina i formele lor 5-fosfat) metabolic interconvertibile i cu activitate biologic asemntoare; aceste substane sunt fosforilate n organismul uman pentru a se obine formele metabolic active. Vitamina B6 este larg rspndit n alimente, gsindu-se n cantiti mari n carne, viscere, cereale integrale i vegetale. Stabil n cazul expunerii la cldur, este distrus ns de substanele alcaline i lumin. Forma metabolic activ este piridoxalfosfatul, care servete ca i coenzim pentru multe enzime implicate n toate reaciile de metabolizare a aminoacizilor, n metabolismul neurotransmitorilor, n glicogenoliz, n formarea unui precursor al hemului, n sinteza fosfolipidelor, niacinei i a acidului arahidonic din acid linoleic, n modularea activitii hormonilor steroizi, n metabolismul energetic. Carena de vitamin B6 este rar, deoarece n alimente se gsesc cantiti mai mari dect necesarul, manifestrile sale constnd n anemie hipocrom microcitar, semne neurologice i dermatologice. Hipovitaminoza B6 moderat a-pare n unele anomalii ale metabolismului aminoacizilor, n special ale triptofanului i metioninei. Hipovitaminoza sever a fost descris n 1950 la copiii alimentai cu lapte praf supranclzit termic n timpul fabricrii i care au prezentat convulsii datorit deficienei sintezei GABA. La pacienii tratai cu hidrazid, care este un antagonist al piridoxinei, pot apare polinevrite. Toxicitatea vitaminei B6: dozele mari administrate mult timp determinlipsa coordonrii musculare i leziuni nervoase. Vitamina B12 (ciancobalamina) este un compus cristalin complex ce conine un atom de cobalt. Dintre mai muli compui cu aciune similar, cei mai activi sunt ciancobalamina i hidroxicobalamina. Sursele alimentare de vitamin B12 sunt exclusiv de origine animal: ficat, rinichi, carne slab, ou, lapte i brnz. Vitamina B12 nu sufer modificri n timpul preparrii termice. Formele metabolic active joac un rol important n metabolismul propionatului, al aminoacizilor i n transferul unui atom de carbon (mpreun cu piridoxina, riboflavina i acidul folic). Carena de vitamin B12 apare rar prin aport alimentar sczut i mai de-grab prin alterarea secreiei factorului intrinsec, mpreun cu care aceasta se absoarbe (datorat apariiei anticorpilor anti-celul parietal gastric sau secundar atrofiei gastrice la vrstnici), determinnd anemie megaloblastic; la o treime din pacienii cu anemie, dar i la unii pacieni fr anemie, apar semne de degenerare nervoas medular (ataxie, pierderea sensibilitii vibratorii). Chiar i la vegetarieni hipovitaminoza B12 apare rar, deoarece n api alimente exist microorganisme productoare de B12. Toxicitatea vitaminei B12 nu a fost descris n practica clinic curent. Acidul folic este o substan complex, denumiti pteroilglutamat, format din acidul pteroic, acidul para-aminobenzoic i acidul glutamic. Sursele principale de acid folic sunt reprezentate de vegetale (spanac, asparagus, broccoli), ciuperci, ficat; cantiti mari se mai gsesc i n produsele de carne, pinea integral, fasolea uscat. Acidul folic este o vitamin relativ stabil, dar pierderi importante (de pn la 50%) se pot produce n timpul depozitrii sau al preparrii termice n cantiti mari de ap. Rolul metabolic al acidului folic este de coenzim n mai multe reacii din metabolismul aminoacizilor i nucleotidelor, n care forma redus (tetrahidrofolat) funcioneaz ca acceptor sau donor al unitilor cu un atom de carbon. Este necesar pentru sinteza hemului i a purinelor i acizilor nucleici. Unele citostatice (methotrexat) inhib sinteza acidului tetrahidrofolic i deci ntrerup sinteza acizilor nucleici, inhibnd creterea i multiplicarea celular. Deficiena de vitaminB12 produce i o deficien relativ de acid folic.

89

Carena de acid folic indus de aportul alimentar insuficient, hipovitaminoza relativ datorat carenei de vitamin B12, tratamentul cu antagoniti de acid folic (methotrexat, aminofen, triamteren, anticonvulsivante), alcoolism sau situaiile clinice cu turnover celular crescut (traumatisme, arsuri, infecii, cancer, hipertiroidie, anemie hemolitic cronic, sarcin, lactaie) altereazcelulele cu rat de multiplicare rapid (celulele mduvei osoase i celulele epiteliale de la nivel gastrointestinal i vaginal). Efectele pe plan clinic sunt reprezentate de glosit, diaree, demen, anemie, scdere n greutate, alterarea imunitii mediate celular. Deficiena de acid folic poate determina defecte de nchidere ale tubului neural n cursul primei sptmni de sarcini retardul creterii intrauterine, nsoit de un deficit al rezervelor de folat ale nou-nscuilor. Toxicitatea acidului folic: datorit antagonismului cu fenitoina, cantitile mari de acid folic (de 100 de ori peste necesarul zilnic) pot conduce la apariia convulsiilor la persoanele n tratament cronic cu anticonvulsivante; tot dozele mari determin scderea absorbiei zincului, compromind creterea fetal intrauterin. Vitamina H (biotina) denumete trei substane metabolic active (biotina, biocitina i carboxibiotina). Cantiti mari de biotin se gsesc n ficat, lapte, glbenuul de ou i cereale. Biodisponibilitatea vitaminei H din alimente este influ enat de digestia complexelor proteice ce conin biotin. Vitamina H este distrus de cldur, n special n prezena peroxidrii lipidice. Biotina este sintetizati de ctre bacteriile florei intestinale. mpreun cu magneziul i adenozintrifosfatul, biotina este cofactor pentru patru enzime implicate n reaciile de carboxilare necesare pentru sinteza acizilor grai, gluconeogenez, metabolismul propionatului i sinteza aminoacizilor cu lan lung. Carena de vitamin H este rar prezent n practica clinic, deoarece biotina este larg rspndit n alimente, iar pe de alt parte poate fi sintetizat de ctre flora intestinal; de obicei apare n cazul consumului unor mari cantiti de albude ou nepreparat termic (deoarece avidina leag biotina) sau la pacienii supui nutriiei parenterale totale. Manifestrile hipovitaminozei H const n dermatit, alopecie, dureri musculare, depresie, creterea colesterolului seric, hipoglicemie. Toxicitatea vitaminei H nu a fost constatat n practica clinic, nici chiar n cazul aportului unor cantiti mari de biotin. Vitamina C (acidul ascorbic) este un derivat hexozic sintetizat de plante i unele animale pornind de la glucozi galactoz. Oamenii nu o pot sintetiza deoarece nu au enzima L-gulonolactonoxidaza. Vitamina C se gsete att n produsele de origine vegetal, ct i n cele de origine animal sub form de acid ascorbic i dihidroascorbic. Principalele surse sunt fructele, legumele, viscerele. Acidul ascorbic este distrus prin oxidare sau adugarea bicarbonatului (folosit pentru prezervarea i mbuntirea culorii legumelor preparate termic). Refrigerarea i nghearea rapid conserv vitamina C, ns pierderi ale acesteia apar n apa de gtit. Date fiind proprietile sale de oxido-reducere, vitamina C ndeplinete mai multe funcii metabolice, jucnd rol de cofactor enzimatic, agent antioxidant i reactant cu ionii metalici de tranziie; astfel, intervine n sinteza colagenului, carnitinei i a receptorilor colinergici, sinteza sau metabolismul unor peptide hormonale, formarea hemoglobinei i maturarea eritrocitelor, hidroxilarea microsomal a colesterolului, reducerea metalelor de tranziie toxice, protecia reductiv a acidului folic i a vitaminei E, protecia antiinfecioasi mpotriva aterosclerozei. Carena de vitamin C (scorbutul) se manifest n stadiile incipiente prin hiperkeratoz foliculari hemoragii peteiale; n stadiile avansate apar hemoragii gingivale asociate frecvent cu infecii, retracii gingivale i cderea dinilor, cicatrizare tegumentar ntrziat, dureri osoase, atrofii musculare, iritabilitate, depresie sau isterie. Anemia este frecvent ntlnit n scorbut, fie macrocitar (indicator al carenei relative de folat), fie hipocrom microcitar (datorit deficienei de fier). Toxicitatea vitaminei C: doze mari determinapariia tulburrilor gastrointestinale (greuri, diaree). Persoanele cu insuficien renal cronic, litiaz renaloxalic (oxalatul este un metabolit al vitaminei C) sau hipersideremie sunt sftuite s evite consumul unor cantiti mari de acid ascorbic.

MINERALELE
n funcie de aportul zilnic minim necesar pentru buna desfurare a proceselor metabolice ale organismului, mineralele se clasific n macrominerale (elementele pentru care necesarul zilnic depete 100 mg/zi) i microminerale (elementele cu un necesar zilnic sub 100 mg/zi). Mineralele majore exist n corp i alimente mai ales sub form ionicpozitiv (sodiu, potasiu, calciu) sau negativ (clor, sulfai, fosfai), dar i n compoziia diverselor molecule organice i contribuie cu 60-80% la masa anorganicsolid a corpului uman, restul fiind constituit din microminerale; n cadrul ultimei categorii coexist unele elemente crora li s-au stabilit roluri eseniale n organism cu altele pentru care aceste roluri nu au fost nc demonstrate. Cu excepia electroliilor, absorbia mineralelor este n general mai redus dect cea a vitaminelor i macronutrienilor.

90

Calciul este cel mai bine reprezentat mineral n compoziia corpului uman, aflndu-se n oase i dini n
proporie de 99%. Restul de 1% se afl n fluidele corpului, sub form de calciu liber ionizabil (Ca ) sau aflat n componena unor complexe organice (citratul de calciu), ambele forme fiind difuzibile, i de calciu legat de albuminele i globulinele plasmatice (nedifuzibil). Laptele i produsele lactate sunt cele mai bune surse de calciu, concentraia acestuia depinznd de coninutul lor hidric i n grsimi. Legumele frunzoase verzi, arpagicul, petii cu oase mici (sardine, somon conservat), molutele i stridiile sunt surse bune de calciu. Dimpotriv, prezena acidului oxalic limiteaz disponibilitatea calciului din spanac, sfecli rubarb. Sucul de portocale mbogit conine cantiti de calciu comparabile cu laptele. Migdalele, alunele, susanul sunt surse bune de calciu, dar prezint inconvenientul unei concentraii ridicate de grsimi. Apa dur conine pn la 50 mg/l calciu. n organism, calciul intervine n formarea oaselor i dinilor, drept cofactor n procesul de coagulare, n transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor interneuronale i al plcii neuromusculare, n meninerea tonusului muscular normal i echilibrului ntre contracia i relaxarea muscular, n permeabilitatea membranei celulare pentru fluide, procesele de transport transmembranar i stabilizarea membranei celulare, n transportul ionic prin membranele organitelor celulare i ntr-o serie de procese de eliberare i activare enzimatic. Consecinele deficitului de calciu: hipocalcemia apare n hipoparatiroidism, hipomagnezemie, sindroamele de malabsorbie, deficiena de vitamin D i alcoolism, manifestndu-se prin contracii musculare involuntare intermitente, extrem de dureroase (tetania), parestezii i aritmii cardiace. Deficitul cronic de calciu duce la apariia osteoporozei; aceasta este cauza major a fracturilor osoase la femeile n postmenopauzi la vrstnici. Mai mult, aportul inadecvat de calciu pare s fie un factor cauzal, alturi de cel de vitamina D, n producerea osteomalaciei sau a unor boli precum cancerul de colon i hipertensiunea arterial. Consecinele excesului de calciu: hipercalcemia se ntlnete n cancer, hipertiroidism, hiperparatiroidism i imobilizarea prelungit la pat. Prin scderea activitii celulei nervoase i musculare apar astenie fizic, oboseal, iar n etape ulterioare i anorexie, greuri, vrsturi, hipertensiune arterial, litiaz renal. Manifestrile clinice sunt mai evidente n cazul creterilor rapide ale valorilor calciului, creterile lente fiind mai bine tolerate. Suplimentele calcice ce aduc un aport de aproximativ 2 g/zi nu sunt considerate la ora actual a avea potenial toxic, singurul impediment pe care l-ar putea induce prnd a fi scderea absorbiei fierului, zincului sau manganului. Ingestia cronic a unor cantiti de peste 2000 mg/zi, mai ales n combinaie cu suplimente de vitamina D, induce hipercalcemie, care determin hipertonie musculari calcificri n esuturile moi, cele localizate la nivel renal prezentnd chiar risc vital sporit. Un alt efect secundar al aportului excesiv de calciu este constipaia frecvent ntlnit la femeile vrstnice care consum cronic suplimente calcice. Fosforul se regsete strns asociat cu calciul n nutriia uman, ocupnd locul 6 din punctul de vedere al cantitii regsite n organism. Carnea de pui, petele, carnea roie i oule sunt surse excelente de fosfor. Laptele i produsele lactate, carnea slab, nucile, leguminoasele, cerealele integrale sunt surse bune de fosfor. n nveliurile externe ale bobului de cereale fosforul se afl sub form de acid fitic, ce formeaz compui insolubili cu unele minerale; n timpul procesului de dospire a pinii acidul fitic este ns convertit la ortofosfat solubil. Fosforul este implicat n formarea oaselor i dinilor i are numeroase roluri metabolice, intervenind n absorbia intestinal a glucozei, transportul i metabolismul unor aminoacizi (intr n compoziia formei active a vitaminei B6), transportul acizilor grai (sub form de fosfolipide) i metabolismul energetic. Este un component important al membranei celulare, mesagerilor secunzi citoplasmatici i al sistemelor tampon ale organismului i intervine n diverse activri i dezactivri enzimatice. Consecinele deficitului de fosfor: hipofosfatemia are foarte rar cauznutriional, dietele uzuale cuprinznd mari cantiti de fosfai; este datorat de obicei alterrii absorbiei fosforului seric (n alcoolism, sprue, boala celiac), alterrii raportului seric calciu/fosfor (n boli osoase precum rahitismul, osteomalacia), excreiei tubulare renale excesive (n hiperparatiroidismul primar), medicaiei chelatoare de fosfai (antiacidele pe baz de hidroxid de aluminiu) sau nutriiei parenterale totale. Manifestrile includ slbiciune musculari rabdomiolizscheletici cardiac, anomalii ale transmiterii impulsului nervos, ale funciei renale i hematopoiezei, afectarea curbei de disociere a oxihemoglobinei la nivel tisular i hemoliz. n cazul n care este prezent, deficitul alimentar de fosfor determin diminuarea masei osoase, astenie, diminuarea apetitului i dureri musculare difuze. Consecinele excesului de fosfor: hiperfosfatemia este determinat de boli precum insuficiena renali hipoparatiroidismul, prin acumulare excesiv de fosfat n ser, determinnd tetanie prin alterarea balanei serice calciu/fosfor. Un efect clinic similar se constat la copiii alimentai artificial, prin utilizarea formulelor de lapte bogate n fosfor. n general ns, cantitile de fosfor dintr-o dietobinuit nu sunt duntoare sntii, mai ales dac aportul de calciu i vitamina D este adecvat. Una din problemele ridicate de stilul alimentar actual o constituie riscul potenial reprezentat de buturile rcoritoare i alimentele semipreparate cu coninut ridicat n fosfor, mai ales cnd ele au tendina s nlocuiasc produsele naturale (neprelucrate) i preparatele lactate.
++

91

Magneziul constituie al doilea cation intracelular al organismului duppotasiu. n corpul unui adult se
gsete n proporie de 70% la nivel osos, n combinaie cu calciul i fosforul, iar restul se distribuie n esuturile moi (26% la nivel muscular) i fluidele organismului. Din magneziul seric, jumtate se afl sub form liber, o treime circul legat de albumin, iar restul sub form complexatcu citrat, fosfat i ali anioni. n mediul intracelular magneziul se leag predominant de proteine i de fosfaii macroergici. Dietele obinuite aduc n general un aport suficient de magneziu, acesta fiind prezent n numeroase alimente. Diversele semine (mai ales de floareasoarelui), cerealele neprelucrate, grul germinat i tra de gru, nucile, leguminoasele, legumele verzi, apa dur, cafeaua, ceaiul, cacao sunt surse bune de magneziu. Tofu preparat prin precipitarea magneziului este o surs de bun calitate. Laptele este o surs de valoare medie, iar fructele (mere, portocale, banane), carnea, petele ce constituie principalele componente ale unei diete moderne sunt surse srace de magneziu. n general, dietele bogate n alimente rafinate, carne i produse lactate sunt mai srace dect dietele bogate n legume i cereale nerafinate. Peste 300 de enzime celulare sunt activate de magneziu. Sunt astzi n derulare studii care se concentreaz asupra rolului magneziului n inhibarea procesului de aterogenezi n prevenia bolii coronariene. Consecinele deficitului de magneziu: dei rar, depleia de magneziu conduce la deficit de cretere, astenie, tremor muscular, slbiciune muscularprogresiv, hiperexcitabilitate neuromuscular, fasciculaii, contracturi i spasme musculare, anorexie, greuri i vrsturi, aritmii cardiace mergnd pn la tahicardie i fibrilaie ventricular, hipocalcemie, hipokaliemie, retenie sodic, insomnie, rspuns exagerat la stimuli auditivi i tactili, tulburri de personalitate, confuzie, apatie, halucinaii i tulburri de memorie. Depleia sever de magneziu determin scderea secreiei de PTH i alterarea rspunsului osos i renal la acesta, scderea concentraiei de 1,25 dihidroxicolecalciferol i rezisten la aciunea vitaminei D, toate traducndu-se prin afectarea formrii osoase la tineri, respectiv osteoporoz la vrstnici. Cele mai frecvente situaii clinice n care se pierd mari cantiti de magneziu sunt afeciunile gastrointestinale caracterizate prin diaree prelungit, vrsturi sau malabsorbie intestinal, malnutriia (alcoolismul cronic, malnutriia protein-caloric), ce poate induce chiar un sindrom tetaniform prin deficitul de magneziu indus, bolile renale, terapia diuretic, hipertiroidia, pancreatita acut, diabetul zaharat decompensat, bolile glandei paratiroide, stress-ul chirurgical i rahitismul rezistent la vitamina D. Consecinele excesului de magneziu: doze mari de magneziu pot determina greuri, vrsturi, hipotensiune arterial, bradicardie, retenie urinar; apar apoi modificri electrocardiografice, confuzie, deprimarea sistemului nervos central, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase. n cazuri mai severe se ajunge la anestezie i chiar paralizie, depresie respiratorie, comi asistolie. Astfel de situaii survin mai ales la pacienii cu insuficien renal, la care suplimentarea cu magneziu nu este deci indicat. n afara acestor cazuri, toxicitatea magneziului este rar, excesul provenit din surse alimentare (inclusiv suplimente) fiind puin probabil. Antiacidele i laxativele, coninnd cantiti mici de magneziu, sunt de asemenea n general sigure, mai ales cnd nu depesc aportul maxim recomandabil. Situaii de toxicitate prin magneziu mai sunt citate la muncitorii din topitorii, care inhaleaz sau inger pulberi ce conin niveluri toxice de magneziu. Sodiul este cationul major al spaiului extracelular, unde se afl 2/3 din cantitatea total din organismul uman (mai ales n plasm, esutul nervos i muscular); restul de circa 35-40% este ncorporat n compui anorganici la nivelul oaselor, schimbul cu sodiul aflat n fluidele organismului fiind de mic amploare i vitez. Unele secreii digestive (bila i secreiile pancreatice) conin cantiti importante de sodiu; dimpotriv, secreia glandelor sudoripare este hipotonici conine cantiti relativ reduse de sodiu. Datorit existenei unui mare numr de mecanisme implicate n conservarea/eliminarea sodiului din organism, nu exist o valoare statuat a necesarului specific. Un aport de 500 mg/zi chiar 200 mg/zi dup ali autori este adecvat i sigur pentru toate persoanele peste 18 ani pentru acoperirea pierderilor, indiferent de variaiile existente n activitatea fizici climat, care influeneaz eliminrile prin transpiraie. Ultimele cifre aflate n circulaie pentru aportul zilnic maxim recomandabil de sodiu se bazeaz pe rolul potenial al excesului de sodiu n patogeneza hipertensiunii arteriale. Sursele alimentare de sodiu sunt reprezentate n principal de alimentele i buturile ce conin clorur de sodiu. n general, coninutul natural de sodiu al alimentelor bogate n proteine (lapte, brnz, ou, carne, pete) este mai mare dect cel al legumelor i cerealelor, n timp ce fructele conin puin sau deloc sodiu. Adaosul ulterior de conservani, condimente, arome i sare alimentar crete mult coninutul sodic al alimentelor n cursul procesrii industriale; numai 10% din cantitatea total de sare ingerat de un adult provine din coninutul natural de sare al alimentelor, 15% din sarea adugat la gtit sau la masi 75% din sarea adugat n timpul proceselor de procesare industrial a alimentelor. Alte surse alimentare de sodiu sunt constituite de componente alimentare precum bicarbonatul de sodiu i glutamatul monosodic i de apa comunitar, ambele categorii aducnd ns cte un aport de sub 10% din aportul zilnic de sodiu. Sodiul intervine n balana hidric a organismului, protejnd volumul spaiului extracelular, n echilibrul acidobazic, n permeabilitatea celular a materialelor metabolice (prin pompa de sodiu Na -K -ATP-aza) i n excitabilitatea muscular.
+ +

92

Consecinele deficitului de sodiu: hiponatremia indus de transpiraii excesive, diaree sau vrsturi persistente, arsuri, boli renale determin hipoosmolaritatea compartimentului plasmatic, antrennd trecerea apei n compartimentul tisular, cu hiperhidratare i edem celular, mai evident la nivel cerebral. Sunt prezente semne de suferin nervoas central difuz: inapeten, cefalee, vrsturi, alterri ale capacitii de concentrare, memoriei i strii de cunotini convulsii generalizate. Consecinele excesului de sodiu: hipernatremia determinat de creterea capitalului de sodiu al organismului (prin creterea aportului i/sau eliminri sczute de sodiu la nivel renal) sau din pierderea de ap fr pierdere proporional asociat de sodiu induce ieirea apei din celule i scderea volumului spaiului intracelular; semnele clinice const n acest caz din sete intens, eventual poliurie i, mai ales, semne neurologice (explicabile prin reducerea volumului celulelor cerebrale). Aportul cronic crescut de sare (clorur de sodiu) pare s aib legtur cu creterea valorilor tensionale, mai ales la anumite grupuri populaionale (aproximativ 10% din populaia general), la care reducerea aportului sodic poate fi ndeosebi util pentru reducerea tensiunii arteriale (aanumitele cazuri de sensibilitate la sare). Consumul intermitent de alimente srate produce mai degrab edeme i nu hipertensiune arterial. Potasiul este cationul major al spaiului intracelular; cantitatea redus de potasiu prezent extracelular are un rol important n activitatea muscular, n special a muchiului cardiac. Potasiul este larg distribuit n alimentele naturale, dar prelucrarea acestora are ca rezultat creterea concentraiei de sodiu i scderea potasiului, care se pier-de n apa de splare i n procesele de pregtire termic a alimentelor. Cele mai bogate surse alimentare sunt deci alimentele neprelucrate fructe, legume, carne proaspt, produse lactate. Potasiul intervine n echilibrul hidro-electrolitic, n balan cu sodiul, n echilibrul acido-bazic (prin interaciunile cu ionii de sodiu i hidrogen), n activitatea muscular (interacionnd cu ionii de calciu i sodiu pentru a regla excitabilitatea neuromuscular, transmiterea impulsurilor electrice i contracia fibrelor musculare) i n metabolismul glucidic, este implicat n funcia respiratorie, promoveaz creterea i diviziunea celular, sinteza proteici de glicogen. Consecinele deficitului de potasiu: hipopotasemia nu are de obicei o cauz nutriional, aprnd n boli cronice consumptive (cu distrucie tisulari malnutriie), pierderi gastrointestinale prelungite (diaree, vrsturi, aspiraie gastric), utilizarea intensiv de diuretice ce induc pierdere de potasiu frcompensare prin aport alimentar sau medicamentos. Manifestrile clinice constau n slbiciune muscularpn la paralizie, greuri, tulburri de tranzit mergnd de la constipaie pn la ileus, tahiaritmii cardiace ce conduc n final la stop cardiac. Consecinele excesului de potasiu: hiperkaliemia este o situaie cu risc vital, ce apare n insuficiena renal, deshidratarea sever, oc, boala Addison, hemoliz, rabdomioliz, n cazul administrrii anumitor medicaii concomitente (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei) sau al administrrii intravenoase excesive de potasiu. Manifestrile clinice constau n hiperexcitabilitate muscular, confuzie mental, parestezii, pierderea sensibilitii normale la nivelul extremitilor, dispnee i tulburri de ritm cardiac mergnd pn la bloc atrioventricular.

Clorul este anionul major al lichidului extracelular. O proporie relativ mare din cantitatea total de clor se gsete n secreiile gastrointestinale, mai ales sub forma acidului clorhidric secretat de ctre stomac, dar i n secreia biliari pancreatic, iar n lichidul cefalorahidian se gsete cea mai mare concentraie a clorului din organism. Clorul din alimentaie provine aproape n ntregime din sarea alimentar, care conine 60% clor, sursele fiind deci aceleai ca i cele descrise n cazul sodiului (mncrurile prelucrate, sarea adugat la gtit sau la mas). Alte surse alimentare sunt petele i legumele; clorul din apa potabil contribuie doar n mic msur la aportul zilnic total. Clorul intervine n echilibrul hidro-electrolitic (contribuind mpreun cu sodiul la meninerea presiunii osmotice n spaiul extracelular), n echilibrul acido-bazic (n cadrul schimbului clor-bicarbonat), n aciditatea gastric (acidul clorhidric asigurnd mediul necesar digestiei) i n reglarea sistemului reninangiotensin-aldosteron. Consecinele deficitului de clor: hipocloremia apare n afeciuni gastrointestinale (vrsturi persistente, diaree, aspiraie gastric) i endocrine (boala Cushing) frecvent n asociere cu alcaloz hipocloremici hipopotasemie. La copiii hrnii cu formule de lapte deficitare n clor carena acestuia se manifestprin pierderea apetitului, insuficien de cretere, hipotonie muscular, letargie i alcaloz metabolic sever cu hipokaliemie secundar. Consecinele excesului de clor: hipercloremia este o situaie rar, rezervat n practica medical cazurilor de aport hidric insuficient. Aportul cronic crescut de clor sub form de clorur de sodiu (sare alimentar) se asociaz cu creterea tensiunii arteriale la grupurile populaionale sensibile. Fierul din organism este grupat n dou categorii: fierul funcional (servind la funcii enzimatice sau metabolice, aflat n compoziia hemoproteinelor, enzimelor respiratorii i transferinei) i fierul din depozitele reprezentate de feritini hemosiderin, aflate n principal n ficat, celulele sistemului reticuloendotelial i mduva osoas.
93

Surse alimentare excelente de fier sunt oule, carnea slab, legumele, nucile, fructele uscate, cerealele i vegetalele verzi. n general, alimentele puin colorate (pinea alb, zahrul, grsimile, cerealele rafinate) sunt surse srace de fier. Pregtirea culinar a alimentelor scade coninutul acestora n fier. n general, cu ct gradul de rafinare a alimentelor este mai pronunat, cu att concentraia de fier este mai sczut. Coninutul n fier a unor alimente poate fi mbogit prin fortifierea acestora cu diferite sruri de fier; n mod frecvent se folosesc sulfatul feros i fierul redus. Fierul intervine n transportul oxigenului, fiind nglobat n gruparea hem a hemoglobinei i mioglobinei, n oxidarea celular (este un constituent al citocromilor), n cretere i dezvoltare, ce necesit o balan pozitiv a fierului. Consecinele deficitului de fier: este cel mai frecvent deficit nutriional, antrennd, n ordine, spolierea progresiv a depozitelor, sideropenia fr anemie i n final anemia feripriv, cu un tablou clinic i paraclinic caracteristic. La copii, deficitul de fier se asociaz cu anorexia, scderea rezistenei la infecii i o scdere a ritmului de cretere. Consecinele excesului de fier: atunci cnd acumulrile se limiteaz la sistemul macrofagelor (hemosideroza), excesul de fier nu duce la leziuni celulare, fenomenul nefiind nociv; este o situaie ntlnit la politransfuzai, n cazul aportului alimentar crescut sau al distrugerii accelerate a hematiilor. Hemocromatoza reprezint o boal condiionat genetic, caracterizat printr-o cretere progresiva cantitii de fier din ficat, miocard, pancreas, glandele salivare, piele i glandele endocrine; ca urmare, se dezvolt ciroz hepatic, insuficien cardiac, insuficien pluriglandular endocrin, diabet zaharat i o pigmentare brun-cenuie a tegumentelor (diabetul bronzat). Iodul din organismul uman se afl n proporie de 70-80% n glanda tiroid, iar restul la nivelul muchiului, tegumentului, scheletului osos; n alte esuturi endocrine, sistemul nervos central i n plasm exist doar cantiti mici. Aproximativ 90% din iodul ingerat este extras din alimente i 10% din ap. Alimentele marine (petele marin, crustaceele, untura de pete) reprezint o surs excelent de iod. Coninutul n iod al alimentelor de origine animal (carne, ou, unt, lapte, brnz) depinde de coninutul n iod al hranei animalelor i al solului. O serie de factori alimentari au rol guogen (de exemplu, tiocianaii din varz, conopid, napi, gulii etc. sunt inhibitori ai captrii tiroidiene a iodului). n zonele carenate n iod se practic fortificarea cu iod a alimentelor (de obicei a srii de buctrie sau a apei potabile). Iodul are o singur funcie n organismul uman, aceea de sintez a hormonilor tiroidieni la nivelul glandei tiroide; tiroxina (T4) i triiodotironina (T3) au un rol important n cretere i dezvoltare, modificnd expresia genic n hipofiz, ficat, cord, rinichi i mai ales n celula nervoas. Hormonii tiroidieni stimuleazsinteza enzimatic, consumul de oxigen i metabolismul bazal, controlnd astfel metabolismul hidrocarbonatelor, lipogeneza, funcia cardiaci respiratorie etc. Consecinele deficitului de iod: efectele negative ale acestuia asupra creterii i dezvoltrii se nregistreaz la toate vrstele, mai ales n timpul creterii rapide fetale, neonatale sau infantile. Manifestrile clinice variaz de la avort spontan sau moarte intrauterin la forme severe de hipotiroidism neonatal, retard fizic i mental n perioada adolescenei sau diverse forme de gu (cu toate complicaiile aferente) la adult. Zincul este cel mai abundent micromineral, gsindu-se n cantiti mici n toate organele, esuturile, fluidele i secreiile. Peste 95% din ntreaga cantitate de zinc din organism se afl intracelular. Carnea, petele, psrile domestice, laptele i produsele lactate aduc cam 80% din aportul alimentar total de zinc. Stridiile, alte animale marine, ficatul, brnza, cerealele, fasolea uscat, produsele din soia i nucile sunt alte surse alimentare bogate n zinc. Zincul reprezint un constituent esenial al sistemului enzimatic celular, fiind component al multor metaloenzime ce intervin n digestia proteinelor, funcia respiratorie, echilibrul acido-bazic i metabolismul glucidic. Consecinele deficitului de zinc sunt reprezentate de ntrzierea creterii, imaturitate sexuali osoas, manifestri neuropsihice, dermatit, alopecie, scderea apetitului, diaree i creterea susceptibilitii la infecii. Concentraia sericsczut n zinc n timpul sarcinii coreleaz pozitiv cu greutatea mic la natere a ftului sau cu naterile premature. Cuprul are cele mai mari concentraii tisulare n ficat, creier, inim, oase, pr i unghii; cea mai mare parte din cantitatea aflat n organism are rol funcional. Cuprul este larg distribuit n alimentaie. Cele mai bogate surse sunt ficatul, fructele de mare (n special stridiile), nucile i seminele; cantiti mici se gsesc n cereale i legume. Cuprul intr n componena mai multor enzime, cofactori i proteine ale corpului, avnd rol n oxidarea fierului nainte de transportul acestuia n plasm, sistemele de oxidare tisular, metabolismul aminoacizilor, formarea hemoglobinei, diverse procese catalitice, protecia mpotriva oxidanilor i a radicalilor liberi, sinteza de melanini catecolamine. Consecinele deficitului de cupru: la nou-nscuii prematur sau secundar rezeciei gastrice, nutriiei parenterale totale, unui aport crescut de zinc, malnutriiei generale apar neutropenie, alterri ale rspunsului imun i n

94

general manifestri proprii diverselor deficite enzimatice antrenate de aportul sczut de cupru. Sindromul Menke (sindromul prului de oel) reprezint o anomalie n absorbia intestinal a cuprului, ce conduce la retard mental, formare anormal de os, instabilitate termici susceptibilitate la infecii. Consecinele excesului de cupru: boala Wilson (degenerescena hepatolenticular) este o afeciune autosomal recesiv n cazul creia nu se realizeaz o bun epurare a cuprului prin bil; retenia crescut de cupru afecteaz ficatul, creierul, rinichii i corneea, genernd ciroz hepatic, demen sau efecte generalizate asupra sistemului nervos central. Fluorul se gsete n organism mai ales la nivelul esuturilor calcificate (oase i dini). Majoritatea alimentelor au o concentraie n fluor mai mic de 0,05 mg/100 g, excepie fcnd apa fluorurat, unele formule de lapte, ceaiul i petele marin. n rest, dei fluorul se gsete n majoritatea fructelor i a legumelor, cantitile coninute nu sunt semnificative. Fluorul este considerat a fi un element important datorit efectului benefic de la nivelul smalului dinilor, conferind o rezisten maximmpotriva cariei dentare. Fluorul ingerat n cantiti relativ mari are de asemenea capacitatea de a stimula formarea de os, cercetndu-se azi utilitatea lui n tratamentul osteoporozei. Consecinele deficitului de fluor: caria dentar reprezint astzi o problem de sntate public, ingerarea unor cantiti inadecvate de fluor la orice vrst determinnd un risc crescut de apariie a acesteia. Cromul se gsete n organism n cantiti mai mici de 6 mg; cele mai mari concentraii se gsesc n tegument, glandele suprarenale, creier, muchi i esutul adipos. Sursele alimentare cele mai bogate n crom sunt drojdia de bere, piperul negru, produsele de carne, produsele lactate, oule, ciupercile, prunele uscate, stafidele, nucile, sparanghelul, berea i vinul. Cromul trivalent este implicat n metabolismul glucidelor, lipidelor i acizilor nucleici, acionnd n principal prin intervenia n reglarea secreiei insulinice. Consecinele deficitului de crom: observat n cazurile de nutriie parenteral total, determin scderea toleranei la glucoz, eliberarea defectuoas a acizilor grai, neuropatie periferic, encefalopatie, hipercolesterolemie i hipertrigliceridemie.

Apa
Coninutul de ap al organismului Procentul de ap din organism variaz ntre 50-70%, fiind dependent de: masa celulelor adipoase; acestea au un coninut hidric sczut, astfel nct cantitatea total de ap din organism scade pe msur ce masa adipoas crete (organismul unui adult emaciat conine ap n proporie de 7075%, n timp ce organismul unui adult obez conine 40-50% ap); sex (organismul femeilor conine ap n proporie de 50-55%, iar al brbailor 55-65%; acest lucru se explic prin coninutul crescut al masei musculare la brbai); vrst (coninutul de ap se coreleaz invers proporional cu vrsta: n cazul prematurilor proporia de ap este de 80% din greutatea corporal, la nou-nscut este de aproximativ 75%, ntre 6 luni i un an de 60%, iar la vrstnici scade spre 45-55%). Compartimentele apei n organism Apa se gsete n organism n dou compartimente distincte: compartimentul extracelular i compartimentul intracelular. Compartimentul extracelular reprezint aproximativ 20% din greutatea corporal. Este alctuit din: plasm care conine 25% din totalul lichidelor extracelulare i 5% din greutatea corporal; fluidul interstiial reprezentat de apa care nconjoar celulele; secreii coninnd apa aflat n tranzit; fluidele tisulare constnd n apa care se gsete n esutul conjunctiv, cartilagii i oase. Compartimentul intracelular reprezint 40-45% din greutatea corporal. Coninutul crescut de ap la nivel intracelular se explic prin faptul c aici se desfoar toate procesele din care rezult energia necesar supravieuirii. Funciile apei n organism solvent: apa reprezint solventul lichid pentru toate procesele chimice care se desfoar n organism; reaciile de hidroliz sunt bazate pe aciunea apei; folosind apa ca solvent se pot obine multiple soluii apoase, n concordan cu necesitile organismului, n vederea susinerii activitii metabolice; transport: apa circul n organism sub form de snge, secreii i fluide tisulare, realiznd transportul de nutrieni, produi de secreie, metabolii i alte materiale, n concordan cu necesitile tisulare;

95

forma i structura corporal: apa asigur turgescena esuturilor, distensia sau gradul de rigiditate a celulelor, care depind de presiunea apei n celule i n membranele celulare, fiind astfel un determinant al formei corporale; temperatura corporal: apa este necesar pentru meninerea temperaturii corporale constante; pierderea de ap pe cale cutanat este ajustat n funcie de temperatur: cnd temperatura crete, cresc i perspiraia i evaporarea, determinnd scderea temperaturii corporale; cnd temperatura scade, perspiraia i evaporarea scad, avnd ca urmare creterea temperaturii corporale; lubrifiant: apa joac rol de lubrifiant pentru structurile ce asigur mobilitatea corpului (de exemplu, fluidele din articulaii). Balana hidric n condiii normale un adult metabolizeaz 2,5-3 litri de ap pe zi, reprezentnd echilibrul dintre aportul i pierderea de ap. Aportul de api pierderea acesteia sunt reglate prin sete i prin mecanisme hormonale. Exist situaii cnd necesarul de ap este crescut, aa cum se ntmpl n timpul exerciiilor fizice intense, dar i n anumite perioade din via. Adulii care muncesc la temperaturi ridicate sau care sunt implicai n eforturi fizice crescute pot pierde prin transpiraie pn la 2 litri de ap pe or. Aportul de ap Sursele de ap ale organismului sunt: apa din lichide: consumul zilnic de api de alte lichide este de 1200-1500 ml; apa din alimente: alimentele conin proporii variabile de ap; cantitatea de ap adus zilnic de acestea este de aproximativ 700-1000 ml; apa provenit din procesele de oxidare: procesele de oxidare au ca produs final apa metabolic, a crei cantitate este de 200-300 ml/zi. Eliminrile de ap n mod fiziologic apa este eliminat din organism pe patru ci: renal: adultul are n condiii normale o diurez zilnic de 1000-2000 ml; pierderile renale se mpart n obligatorii (900 ml/zi, care reprezintcantitatea de ap care se pierde pentru ndeprtarea substanelor care se elimin n mod normal prin urin) i facultative (500 ml, care sunt excretai n vederea meninerii balanei hidrice); cutanat: aproximativ 300 ml de ap se pierd zilnic la nivel cutanat prin difuziune; se pot pierde suplimentar 100 ml prin perspiraie normal; n condiii de cretere a temperaturii mediului ambiant sau efort fizic crescut se pot pierde nc 250 ml sau mai mult; pulmonar: prin respiraie se pierd zilnic 350 ml ap; aceast cantitate variaz n funcie de condiiile climaterice, fiind mai redus la cald i umezeali mai crescut n condiii de temperaturi sczute; intestinal: prin materiile fecale se pierd zilnic 150-200 ml ap; pierderi crescute se produc n condiii de diaree. Necesarul de ap n general se recomand un aport de 1 ml ap pentru o kcal pentru aduli i 1,5 ml pentru o kcal pentru copii.. Necesarul este, de 2-2,5 litri/zi la aduli, n funcie de mrimea corporal. La copii necesarul este mai mare datorit capacitii reduse a rinichilor de a limita diureza, procentului crescut de ap din compoziia corporali suprafeei corporale mari. Necesarul este crescut i n cazul celor care execut efort fizic de intensitate crescuti n cazul celor bolnavi.

Evaluare nutriional
EVALUAREA BALANEI ENERGETICE Valoarea energetic a alimentelor i nevoile energetice ale omului se exprim n mod obinuit n kilocalorii, kilogramcalorii, cal sau jouli (J), kilojouli (KJ) sau megajouli (MJ). Caloria nutriional sau caloria 15 este definit de cantitatea de cldurnecesar pentru creterea temperaturii apei de la 14,5C la 15,5C (cldura specific a apei la 15C i presiunea constant fiind definite ca uniti). Energia necesar pentru creterea temperaturii apei de la 14,5C la 15,5C poate fi determinat experimental, dar exist un grad de incertitudine. Astfel, valorile caloriei 15 sunt cuprinse ntre 4,1852 i 4,1858 Jouli, cu o valoare medie de 4,1855 stabilit de Organizaia Internaional a Standardelor. 4,2 kJ reprezint nivelul de energie (cldur) necesar pentru a crete temperatura unui litru de ap cu 1C. Dup comitetul de experi ai OMS, termenii de conversie recomandabili ntre caloria 15 (nutriional) i Jouli sunt: 1 kcal = 4,184 kjouli; Valoarea energetic a elementelor calorigene ale organismului folosit n practic este urmtoarea: glucide = 4 kcal/g sau 16,7 Jouli; lipide = 9 kcal/g sau 37,7 Jouli;

96

proteine = 4 kcal/g sau 16,7 Jouli; alcool = 7 kcal/g sau 29,3 Jouli; trigliceride cu lan mediu = 8 kcal/g; emulsie lipidic 10% = 1,1 kcal/ml. EVALUAREA STATUSULUI NUTRIIONAL Orice alterare a statusului nutriional, fie c este n exces ca n obezitate, fie c este vorba de insuficien ca n denutriie, se nsoete de creterea morbiditii i agravarea prognosticului vital al afeciunilor medicochirurgicale. n acest scop, evaluarea statusului nutriional trebuie sin cont de orice direcie a degradrii acestuia. Alterarea statusului nutriional apare de cele mai multe ori secundar unui dezechilibru ntre aportul i necesarul de proteine i/sau calorii. n funcie de sensul acestui dezechilibru, apar fie pierderi, fie creteri tisulare, ale cror consecine funcionale diminu capacitatea de adaptare i rezistena fa de agresiuni. n cazul pierderilor tisulare prin denutriie decesul survine la o reducere a masei proteice cu 50% i n absena msurilor terapeutice. Apariia unei complicaii favorizat de denutriie poate conduce la un deces prematur, anterior epuizrii rezervelor energetice. Evaluarea statusului nutriional Indici antropometrici 1. nlimea Msurarea nlimii este necesar n estimarea greutii corporale ideale sau dezirabile, n calcularea indicelui de mas corporal (IMC) sau a compoziiei corporale i necesarului energetic. Valoarea nlimii scade cu naintarea n vrst ca rezultat al pierderii osoase vertebrale, fracturilor compresive vertebrale i reducerii nlimii discurilor intervertebrale sau a cartilagiilor adiacente. nlimea ncepe s scad dup vrsta de 30 de ani, att n cazul brbailor ct i al femeilor, iar aceast scdere se accelereaz cu naintarea n vrst. Pierderea masei vertebrale i compresia la nivelul discurilor intervertebrale poate determina apariia cifozei ceea ce va determina reducere suplimentar a nlimii msurate. Valoarea nlimii (taliei) poate fi prezis n cazurile n care msurarea este imposibil. n acest sens au fost propuse mai multe ecuaii de predicie; acestea iau n considerare valoarea nlimii gambei sau lungimea membrului superior. Ecuaiile de predicie sunt urmtoarele: Femei: talia (cm) = 64,19 0,40 x vrsta (ani) + 2,02 x nlimea gambei (cm) Brbai: talia (cm) = 84,88 0,24 x vrsta (ani) + 1,83 x nlimea gambei (cm) Talia (cm) = 2,5 x [lungimea membrului superior (cm) + 7,27] 2. Greutatea Prima informaie care se culege este greutatea actual a persoanei. Ea se realizeaz cu pacientul dezbrcat i pe nemncate. Cunoaterea greutii obinuite a pacientului permite a se calcula procentajul de variaie a greutii n plus sau n minus fa de greutatea lui anterioar sau fa de un reper de normalitate. Noiunea de variaie a greutii n raport cu o scal de timp este capital. Greutatea zis ideal este ntotdeauna exprimat n funcie de sex i talie. Noiunea de greutate ideal nu reprezint, prin ea nsi, o informaie utilizabiln clinic. Se poate spune c greutatea ideal a unui individ este, n cadrul unui bilan clinic, greutatea formei sale obinuite. Greutatea ideal teoretic se poate calcula prin formule cum ar fi:

97

Se sugereaz c greutatea ideal ar nsemna sntos, apreciere care nu este ntru totul valabil astzi. Greutatea i talia pacientului constituie dou variabile care se utilizeaz n elaborarea tabelelor de referin. Este metoda cea mai uoar de a obine date, singura limitare sunt persoanele peste 150 kg, care depesc capacitatea cntarului obinuit. Pentru a clasifica o persoan ca obez, comparm greutatea real cu greutatea ideal, dat de tabele. Gradul de obezitate se poate exprima n doumaniere diferite, ca procent de suprapondere sau ca greutate relativ. Se mparte greutatea actual a pacientului la greutatea ideali, n final, se nmulete cu 100. Persoana poate depi greutatea cu 50% sau are o greutate relativ de 150. Problema exprimrii gradului de obezitate ca procente ntre masa grasi masa slab corespunde la o proporie de 75, respectiv 25. O clasificare bazat pe greutatea relativ mparte obezii n: gradul I: 110-125; gradul II: 125-150; gradul III: 150-175; gradul IV: 175-200, gradul V: >200. Scderea n greutate n cazul unei boli sau post prelungit este un marker al malnutriiei proteo-calorice i se asociaz cu risc crescut de morbi-mortalitate. Modificrile involuntare ale greutii pot reprezenta predictori mai buni ai riscului de malnutriie proteo-caloric dect valoarea absolut a greutii. Depozitele adecvate de mas gras sau slab pot aciona ca adevrate sisteme tampon mpotriva malnutriiei proteo-calorice cronice, dar nu vor preveni apariia malnutriiei n cursul afeciunilor acute. n ciuda unor rezerve energetice destul de mari i a masei slabe importante, pacienii obezi dezvolt totui malnutriie proteo-caloric pe parcursul unor afeciuni acute. 3. Raportul greutate/talie Cel mai utilizat indice este indicele de mas corporal (IMC) sau body mass index (BMI), cunoscut i ca indice Quetelet. IMC = greutatea/nlimea (greutatea n kg i nlimea n m ) Valoarea normal este ntre 18-25 kg/m (chiar 27 kg/m ) la adult, dar aceste limite se modific sensibil cu vrsta i sexul. Se pot calcula uor limitele greutii normale pornind de la IMC: limitele pentru o femeie msurnd 1,63 m sunt 18x2,66 pn la 25x2,66, adic 48-66 kg. Aceast metod de calcul nlocuiete astzi formula lui Lorentz. Utilizarea IMC n evaluarea greutii funcie de nlime este recunoscuti recomandat de OMS. Exprimarea prin IMC este indirect, dar accesibil, validat prin diverse studii care demonstreaz creterea morbiditii proporional cu valorile IMC-ului. Dup clasificarea actual acceptat la nivel internaional, obezitatea se definete printr-un IMC>30 kg/m . Pornind de la aceast valoare, se consider cadipozitatea este excesiv cnd antreneaz o cretere semnificativ a mortalitii i morbiditii. La nivel individual, o suprapondere (IMC=25-29,9 kg/m ) poate fi considerat ca o problem medical dac favorizeaz apariia bolilor metabolice (diabet, dislipidemie), a hipertensiunii arteriale sau agraveaz o maladie asociat(de exemplu, respiratorie sau osteoarticular). Astfel, poate fi justificat o abordare medical a unui exces ponderal care nu atinge pragul unui IMC de 30 kg/m . Att valoarea mare a IMC ct i cea redus se coreleaz cu morbiditatea i mortalitatea. Valori reduse ale IMC se coreleaz cu astenia i diminuarea productivitii la locul de munc. Nivelul cel mai redus al IMC compatibil cu supravieuirea este estimat a fi de 12-13 kg/m , aa cum s-a observat n perioadele de foamete,
2 2 2 2 2 2 2 2

98

posturi prelungite, cazuri de anorexie nervoas sau pe modele teoretice. Cnd scderea ponderal este rapid sau se asociaz cu alte afeciuni, morbiditatea i mortalitatea poate apare la orice nivel al IMC. O scdere n greutate, n cazul n care nu este constituit din ap, reprezint martorul fazei dinamice a denutriiei. Majoritatea autorilor considerca fiind limita de 10% pierderea n greutate de la care sunt agravate morbiditatea/ mortalitatea mai ales n condiiile n care se asociazi pierdere muscular. n stabilirea riscului de importan deosebit este i rapiditatea pierderii n greutate. O pierdere de 2% n decurs de o sptmn are aceeai valoare prognostic la fel ca i pierderea de 5% n decurs de o lun sau de 10% n decurs de 6 luni. n caz contrar, o cretere anormal n greutate ar putea corespunde unei suprancrcri ponderale sau chiar a unei obeziti n faz dinamic de instalare. Riscurile legate de obezitate nu depind numai de importana esutului adipos, dar i de repartiia sa mai ales abdominal, perivisceral. O acumulare de grsime n partea superioar a corpului, exprimat prin creterea raportului talie/old, este un factor de risc metabolic i cardiovascular independent de corpolen. Circumferina taliei este msurat n poziie ridicat, la jumtatea distanei ntre rebordul costal i creasta iliac; circumferina oldurilor se msoarla nivelul marelui trohanter. n cazul unui raport >0,88 la femeie i 1 la brbat exist o repartiie android (sau abdominal) a grsimii. Aceast situaie este strns corelat cu complicaiile cardiovasculare i alte maladii. n caz de raport mai mic se vorbete de tipul ginoid, pentru care riscul acestor maladii este net inferior. Compartimentul grsos critic n apariia riscului este grsimea visceralabdominal, fiind astzi recunoscut c circumferina taliei este mai bine corelatcu grsimea abdominal visceral dect raportul talie/old. n concordan cu ghidurile actuale, un perimetru al taliei peste 94 cm la brbai i peste 80 cm la femei ar trebui s fie punctul de referin pentru limitarea ctigului ponderal (risc mediu) i un perimetru de 102 cm pentru brbai i 88 cm pentru femei ar trebui s fie punctul de referin pentru reducerea greutii (risc major). Indicele de mas corporal are avantajul cdetermin relaii ntre greutate i nime exprimate printr un singur numr. Se pot aduce critici clasificrilor bazate pe IMC deoarece acesta nu reflect distribuia masei grase i corelaia cu procentajul masei slabe, care poate oscila ntre 0,60-0,82. Numrtorul nu discrimineaz grsimea de muchi, oase i organe vitale. La un nivel al IMC de 30 kg/m sensibilitatea metodei este de 43,6%, dar specificitatea este de 100%. IMC-ul are o valoare limitat pentru msurarea compoziiei corpului, deoarece subiecii cu acelai IMC sau greutate corporal pot varia foarte mult n cantitatea de grsime. O greutate mai mare poate fi dat nu numai de grsimi, dar i de creterea masei musculare, a lichidelor extracelulare n caz de edeme i/sau a unei mase osoase importante. Astfel, atleii au adesea un IMC ridicat fr a avea rezerve de grsime. Aceast problem a fost rezolvat prin msurarea direct a grosimii esutului subcutanat. Teoretic, aceasta este posibil de efectuat prin ecografie sau spectroscopie n infrarou; n practic se utilizeaz msurarea pliurilor cutanate i a perimetrelor. Echipa care efectueaz tehnicile antropometrice trebuie s fie antrenatpentru a avea o precizie i exactitate optimi variaii minime la repetarea msurtorilor pe acelai pacient. Echipa trebuie s parcurg referinele OMS.
2

Statusul nutriional n funcie de indicele de mas corporal IMC Status nutriional < 10 Denutriie grad V 10 12,9 Denutriie grad IV 13 15,9 Denutriie grad III 16 16,9 Denutriie grad II 17 18,4 Denutriie grad I NORMAL 18,5 24,9 25 29,9 Suprapondere 30 34,9 Obezitate grad I 35 39,9 Obezitate grad II Obezitate grad III 40

99

Recomandri nutriionale
Piramida alimentar reprezint o exprimare grafic a standardelor nutriionale, a cantitilor i a tipurilor de alimente ce trebuie s fie consumate zilnic pentru a menine starea de sntate i pentru a reduce riscul de dezvoltare a diverse-lor patologii legate de alimentaie. Vechile piramide aveau limitri n ceea ce privete aplicabilitatea practic, grupele alimentare fiind exprimate n procente din necesarul caloric zilnic. Astzi indicaiile sunt exprimate n porii de alimente, al cror consum zilnic va furniza nutrienii eseniali. Piramida actual are drept obiectiv obinerea majoritii energiei din carbohidrai, limitnd n acelai timp aportul de grsimi. n linii generale, piramida alimentar cuprinde urmtoarele grupe: Pine, cereale, orez i paste (6-11 porii pe zi); Legume i vegetale (3-5 porii pe zi); Fructe (2-4 porii pe zi); Lapte i derivate (2-3 porii pe zi); Carne, pete, ou (2-3 porii pe zi). Fiecare grup de alimente este etalat vizual pentru a uura sfatul nutriional practic. De asemenea, este reprezentat numrul de porii ce trebuie consumate zilnic. Variaia dintre minim i maxim n ceea ce privete numrul de porii depinde de nevoile energetice i preferinele alimentare personale. Fiecare persoantrebuie s consume numrul minim de porii pentru fiecare grup de alimente. Astfel, exist un aport adecvat de macro- i micronutrieni. Piramida alimentar subliniaz n acelai timp balana, varietatea i moderaia cu care este necesar ca unele alimente s fie consumate, punnd accent pe consumul cerealelor, legumelor i fructelor. Sunt reprezentate grafic alimentele ce furnizeaz macro- i micronutrienii necesari pentru a menine starea de sntate a populaiei. Piramida recomand cerealele, legumele i fructele ca fundament al alimentaiei i al sntii, numindu-le baz pentru o nutriie adecvati pentru sntate, notabil fiind faptul c acestea pot reduce riscul de apariie a bolilor cronice. Aceste alimente stau la baza dietelor sntoase, avnd un coninut sczut n grsimi saturate, colesterol, zahr i sodiu. Ele trebuie acompaniate de alimente bogate n proteine (lapte, brnz, carne i produse din carne cu un coninut sczut n grsimi), reprezentate grafic n al treilea nivel al piramidei, punndu-se accent n ultima perioad pe consumul crnurilor albe n defavoarea celor roii (care tind s urce n partea superioar a piramidei). Vrful piramidei, avnd cel mai mic volum, este reprezentat de grsimi i de produse zaharoase. Aceast poriune nu are ataate recomandri n ceea ce privete numrul de porii, ci doar meniunea de a fi consumate rar i n cantiti mici. Se recomand reducerea consumului de grsimi, n particular a celor saturate; de asemenea, este suficient o cantitate moderat de sare i produse zaharoase, iar alcoolul, dac este consumat, trebuie s se rezume la cantiti mici. Exist dovezi medicale conform crora aportul sczut de grsimi saturate i colesterol a dus la reducerea colesterolului seric i a ratei mortalitii de cauzcoronarian n ultimii 30 de ani. Astfel, piramida alimentar reprezint un instrument practic i flexibil care a aprut n ajutorul populaiei, indicnd alimentele corespunztoare meninerii strii de sntate. Implementarea n practic a principiilor ce stau la baza alctuirii piramidei alimentare are capacitatea de a mbunti calitatea vieii i de a reduce riscul unor boli cronice cum sunt boala coronarian, accidentul vascular cerebral, diabetul zaharat i unele forme de cancer. Este posibil alegerea alimentelor din fiecare grupreprezentat n piramid, putndu-se crea combinaii n funcie de preferinele individuale. Totui, n cazul n care una din categoriile de alimente nu poate fi consumat (de exemplu, cnd nu se pot consuma lapte i derivatele sale n cazul intoleranei la lactoz sau din diverse alte motive), este necesar ca nutrienii furnizai de respectiva grup s fie adui din alte produse (de exemplu calciu furnizat de cereale mbogite cu calciu, sucuri de fructe mbogite cu calciu, lapte i derivate delactozate). Carnea i petele reprezint surse majore de fier, zinc i vitamine din grupul B n majoritatea dietelor. Dac sunt evitate alimentele de origine animal sau n cazul n care cantitile consumate nu sunt cele adecvate, acestea trebuie furnizate de alte alimente (de exemplu, cerealele mbogite cu fier, sardinele, spanacul, fasolea uscat, lintea, mazrea sunt importante surse de fier). Alturi de recomandrile dietetice, activitatea fizic efectuat zilnic aduce un real beneficiu. Este demonstrat faptul c activitatea fizic regulat scade riscul anumitor boli cronice cum ar fi hipertensiunea arterial, accidentul vascular cerebral, cardiopatia ischemic, diabetul zaharat tip 2, cancerul de colon i osteoporoza. Astfel, pentru a reduce riscul de apariie a acestor boli cronice este recomandat ca adulii s fac cel puin 30 de minute de activitate fizic moderat, preferabil n fiecare zi a sptmnii. Activitatea fizic regulat reprezinti o modalitate de a obine i de a menine totodat o greutate corporal normal, att n rndul adulilor ct i la copii i adolesceni. ECHIVALENE ALIMENTARE CANTITATIVE PENTRU O PORIE

GRUPELE ALIMENTARE
PINEA, CEREALELE, OREZUL, PASTELE

100

n cele mai multe culturi, cerealele reprezint principalele componente ale dietei. Cereale cum sunt grul, ovzul, orezul, secara, orzul, meiul, porumbul reprezint importante surse nutritive. Aceti nutrieni nu sunt uniform distribuii, valoarea nutritiv a cerealelor depinznd de gradul de rafinare din cursul mcinrii. Principalii nutrieni coninui n cereale Polizaharide digerabile (amidon) Polizaharide nedigerabile (fibre alimentare) Minerale (n special fier i fosfor) Vitamine din complexul B (n special tiamina i acidul nicotinic) Vitamina E Proteine prezente ntr-o cantitate relativ sczut comparativ cu alimentele bogate n proteine, cum este carnea (totui, datorit cantitilor ingerate, pinea i alte cereale au o contribuie semnificativ la aportul proteic) Reprezentantul cel mai de seam al acestei categorii este grul. Acesta este transformat n fin prin procesul de mcinare. Gradul de extracie reprezinttermenul utilizat pentru a indica proporia n care bobul de gru este conservat n fin. n cazul finii rezultate din ntregul bob de gru, gradul de extracie este de 100%. n prepararea finurilor cu un grad de extracie mai sczut, sunt ndeprtate straturile externe, embrionul i germenul bobului de gru (tre), acestea coninnd nutrieni valoroi: cea mai mare parte a tiaminei i a fierului (coninut n principal la nivelul germenului de gru), cea mai mare parte a acidului nicotinic i a fosforului (coninute la nivelul celorlalte straturi), ct i proteine cu o valoare biologic relativ nalt. Straturile externe conin cea mai mare cantitate de fibre, ct i un pigment ce este responsabil de culoarea finii cu grad nalt de extracie. ndeprtarea acestui pigment duce la producerea finii albe. Cu ct gradul de extracie este mai sczut, cu att fina rezultat este mai alb, dar cu un coninut mai sczut n nutrieni cum sunt tiamina, acidul nicotinic, fierul i fibrele alimentare. Acestea vor furniza o cantitate considerabil de fibre alimentare, ceea ce reprezint unul din principiile unei alimentaii raionale. Un coninut crescut n fibre va ajuta, de asemenea, la obinerea unor diete mai srace n calorii. Aportul de fibre din alimente, precum cerealele integrale, fructele i legumele proaspete este de mai bun calitate comparativ cu cel adus de suplimentele nutritive. Alturi de fibre, alimentele din aceast grup furnizeaz o cantitate considerabil de minerale i vitamine necesare meninerii sntii. Acidul folic este unul din componentele cerealelor integrale (unele sunt mbogite cum ar fi cerealele pentru micul dejun), avnd o importan deosebit att n perioada prenatal (scade incidena unor defecte genetice), ct i la persoana adult (scade riscul de apariie a bolii coronariene, a accidentului vascular cerebral i a unor forme de cancer). De asemenea, este necesar s se aleagproduse ce au o cantitate redus de grsimi saturate sau de zahr adugate suplimentar. LAPTELE I PRODUSELE LACTATE Laptele folosit pentru consumul uman provine de la diferite specii de mamifere, cum ar fi vaca, oaia, capra, iapa, bivolia. Obiceiurile variaz n diferite pri ale lumii, depinznd de prezena animalelor respective n fiecare zon. Toate tipurile de lapte se aseamn ntre ele n ceea ce privete compoziia, dar constituenii si sunt prezeni n proporii variate, n funcie de specia de la care a fost obinut. Laptele de vac este folosit cel mai frecvent pentru consumul uman. Principalii nutrieni ai laptelui de vac Proteine, n principal cazeina i lactalbumina; proteinele din lapte furnizeaz aminoacizi eseniali Carbohidrai, sub forma lactozei Grsimi, ntr-o form emulsifiat Calciu i fosfor, n forme rapid absorbabile Vitamina A Vitamine din complexul B, n special riboflavina Toate tipurile de lapte conin ca surs de carbohidrai lactoza. Dei are o valoare nutritiv nalt, laptele nu reprezint alimentul perfect, aa cum se sugereaz deseori. Anumii nutrieni sunt slab reprezentai, n special fierul, acidul ascorbic i vitamina D. Laptele poate fi consumat n diferite moduri, necesitnd o preparare minim, avnd un cost relativ sczut comparativ cu alte alimente cu o valoare nutritiv asemntoare. Aceste consideraii, alturi de nalta valoare biologic a proteinelor sale, i confer o valoare aparte atunci cnd este necesar o diet hiperproteic. Principalele proteine din lapte sunt reprezentate de cazein (o fosfoprotein care conine toi aminoacizii eseniali) i proteinele zerului. Laptele semidegresat este similar cu laptele integral n ceea ce privete coninutul n carbohidrai, proteine, minerale i vitamine hidrosolubile, dar are un coninut mai sczut n grsimi i vitamine liposolubile. Datorit coninutului mai redus n grsimi, laptele degresat are o valoare energetic mai sczut comparativ cu laptele integral. Folosirea laptelui degresat reprezint o modalitate de a reduce aportul lipi-

101

dic. Anumite produse degresate de lapte sunt fortifiate cu vitaminele A i D. Laptele degresat nu ar trebui folosit la copiii sub 5 ani. Laptele praf este un produs obinut prin evaporarea apei din lapte. Atunci cnd este reconstituit, laptele praf este comparabil din punct de vedere nutritiv cu laptele proaspt. Derivate din lapte Smntna n prepararea smntnii, particulele de grsime sunt separate de lapte printr-un proces de centrifugare, acestea adunndu-se la suprafa ntr-un strat gros. Smntna conine o cantitate mare de grsimi saturate avnd un important rol energetic. Untul Se obine din smntn, printr-un proces de batere. n timpul acestui proces particulele de grsime se unesc ntre ele, formnd untul. Acesta are un coninut crescut n vitamina A, variabil n funcie de dieta animalului de la care sa recoltat laptele. Coninutul n vitamina D este moderat sau sczut, fiind mai mare n anotimpul cald comparativ cu cel rece. Iaurtul Se obine prin adugarea unei culturi de bacterii ce fermenteaz lactoza, dnd natere acidului lactic. nchegarea se produce atunci cnd se obine un anumit grad de aciditate. Savoarea i coninutul nutriional sunt uneori modificate prin adugarea zahrului, a aromelor sau a fructelor. n general, coninutul nutriional al iaurtului este similar cu cel al laptelui, acesta din urm fiind constituentul de baz. Iaurturile probiotice Conin un numr mare de microorganisme nepatogene care formeazmicrobiota indigen a tractului gastrointestinal. Prin alterarea compoziiei microflorei intestinale se pare c aceste alimente aduc beneficii precum scderea gradului de intoleran la lactoz, prevenia i tratamentul diareilor cu rotavirus i stimularea dezvoltrii sistemului imun. Brnzeturile Pentru prepararea acestora, laptele este tratat cu o enzim ce produce nchegarea laptelui. Ulterior se separ ntr-o parte lichid (zerul) i o parte solid. Aceasta din urm sufer un proces de maturare ce presupune anumite modificri chimice care n final determin savoarea brnzeturilor. Valoarea nutritiv a acestora este ridicat datorit coninutului crescut n proteine, grsimi, calciu, fosfor i vitamina A. Atunci cnd brnzeturile sunt preparate din lapte degresat, coninutul n grsimi i n vitamina A este mult mai redus. Se recomand consumul a 2-3 porii zilnice de lapte sau derivate din lapte, de preferin degresate. Acestea reprezint una din cele mai importante surse de calciu din diet, dar i de proteine, riboflavini vitamina B12. GRSIMILE ALIMENTARE I ULEIURILE Din punct de vedere al originii lor, grsimile se mpart n grsimi animale, grsimi vegetale sau mixte. Grsimile se deosebesc de uleiuri datorit caracteristicilor lor fizice, grsimile fiind solide la temperatura camerei (datorit coninutului relativ crescut n acizi grai saturai), n timp ce uleiurile sunt lichide, avnd de obicei origine vegetal (provenite att din fructul ca atare uleiul de msline, ct i din semine uleiul de floarea-soarelui sau de in). Acestea din urm au un coninut crescut n acizi grai nesaturai. Lipidele animale sunt n general grsimi solide (unt, untur, seu). Lipidele saturate cresc riscul bolilor cardiovasculare, nefiind astfel recomandate n dieta zilnic. Lipidele nesaturate sunt cele prezente n uleiuri. Uleiul de floarea-soarelui, de porumb i de soia sunt uleiuri polinesaturate. Uleiurile de msline i de arahide sunt mononesaturate. Uleiul de msline trebuie s fie preferat altor grsimi, fiind consumat att proaspt n salate, ct i pentru gtit. Exist alimente ce au un coninut crescut n uleiuri nesaturate nuci, msline, unele specii de pete. Prin procesul de prjire alimentele rein o parte din grsimile alimentare cptnd o valoare energetic nalt; din acest motiv consumul lor trebuie descurajat ori de cte ori este posibil. Grsimile saturate Alimentele bogate n acizi grai saturai au un efect de cretere a valorii colesterolului seric. Ele sunt reprezentate de lapte i derivatele din lapte integral (brnzeturile, smntna, untul), carnea gras, pielea de pui, uleiul de palmier i cocos. Se recomand ca aportul acestora n diet s fie sczut. Colesterolul alimentar Alimentele cu un coninut bogat n colesterol cresc nivelul seric de colesterol. Aceste alimente includ: ficatul i alte organe, glbenuul de ou, derivatele din lapte integral. Acizii grai trans Alimentele cu un coninut crescut n acizi grai n formtrans cresc de asemenea valoarea colesterolului seric. Acestea sunt reprezentate de uleiurile vegetale hidrogenate, cum sunt majoritatea margarinelor. Grsimi nesaturate Grsimile nesaturate (uleiurile) nu cresc colesterolul seric. Acestea se gsesc n uleiurile vegetale, fructele oleaginoase, msline, soiurile de pete gras, cum este somonul.

102

Metode de limitare a aportului de grsimi saturate Grsimi i uleiuri Alegei uleiurile vegetale n locul grsimilor solide. Dac dorii scderea numrului de calorii din diet, folosii cantiti sczute de grsimi la gtit. Evitai grsimile saturate i formele trans. OULE Caracterizat printr-un coninut bogat n proteine cu valoare biologic nalti vitamine. Albuul este de fapt o soluie de albumine. Proteinele din albu au o valoare biologic nalti conin toi aminoacizii eseniali necesari organismului i n special cantiti crescute de tirozin, triptofan i lizin att de bine proporionai, nct oul a devenit referina standard pentru compararea calitii proteinelor din alte alimente. Astfel, prin definiie, valoarea biologic a proteinelor din ou este considerat 100%. Albuul nu conine grsimi i colesterol. De asemenea, glbenuul este o surs important de fosfolipide extrem de necesare n alimentaie, mai ales n cazul copiilor i al gravidelor. Spre deosebire de albu, glbenuul este bogat n vitamine hidrosolubile (n special complexul B) i liposolubile (vitaminele A, D, E i K). Cu excepia riboflavinei care este distribuit uniform n masa oului, toate celelalte vitamine se gsesc n glbenu. De remarcat este faptul c oul nu conine vitamina C. Glbenuul concentreazi substanele minerale din ou (fosfor, calciu i fier). Comparativ cu carnea, efectul de stimulare a secreiei gastrice al oului este mai redus i dependent de forma n care este consumat. Oul se diger mai greu dac este fiert timp ndelungat sau dac este preparat prin prjire n grsime. Astfel, evacuarea gastric se va face n 2-3 ore n cazul oului fiert moale, respectiv n 3-4 ore pentru oul fiert tare i omlet. Datorit coninutului crescut de grsimi emulsionate, glbenuul are o important aciune colecistokinetic; pe de alt parte, prezena colesterolului n cantitate semnificativ impune limitarea consumului la coronarieni, dislipidemici sau la pacienii cu litiaz biliar. Oul crud nu trebuie s fie consumat ca atare, deoarece este frecvent contaminat microbiologic. Datorit coninutului n proteine cu valoare biologic nalt, ct i a vitaminelor i mineralelor, oul reprezint un aliment valoros, fiind indispensabil unei alimentaii corecte, n special n rndul copiilor.n piramida alimentar este reprezentat grafic alturi de carne i pete, fiind recomandate aproximativ 4 porii pe sptmn. CARNEA I PETELE De regul se consum carne de pasre, vit, viel, porc sau vnat. Cel mai frecvent se utilizeaz muchiul scheletic, dar termenul se poate utiliza i pentru organele interne provenite din sacrificarea animalelor. Carnea conine fibre musculare, esut conjunctiv i grsime. Gradul frgezimii crnii depinde de densitatea esutului conjunctiv i de rezistena fibrei musculare. Aceasta este n relaie cu vrsta animalului respectiv. Cei mai importani constitueni ai crnii sunt proteinele, fierul i vitaminele din grupul B, n special acidul nicotinic. Proteinele au o valoare biologicnalt, deoarece conin toi aminoacizii eseniali. De asemenea, carnea conine cantiti variabile de grsimi. Fierul coninut n carne (n special n carnea roie) are o biodisponibilitate mai mare dect cel din vegetale. Srurile minerale se gsesc ntr-o proporie variabil, fiind reprezentate n principal de fier, fosfor) se gsete n cantiti crescute mai ales n viscera). Coninutul n sodiu este variabil n funcie de specie, cantiti mai mari fiind prezente n viscere. Vitaminele sunt prezente n carne n proporii importante, n special cele din grupul B (B1, B2, PP, B6, acid folic, acid pantotenic, ciancobalamin). Important este de reinut coninutul ridicat n tiamin al crnii de porc. Vitaminele liposolubile se gsesc mai ales n fraciunea lipidic a crnii. Aroma caracteristic a crnii se datoreaz prezenei substanelor organice neproteice. Valoarea nutritiv a acestora este neglijabil, dar au rolul de a stimula apetitul i de a declana secreia sucurilor digestive. Organele Ficatul,creierul,rinichiul,inimaauunconinutcrescutdecolesterol.Deasemenea,nficat,rinichisauinimse gsesccantiticonsiderabilederiboflavin,tiamin,acidnicotinicifier.Pelngocantitateimportantdefier, ficatulareunconinutcrescutnvitaminaA. Petele Carneadepeteestecomparabilcucarneacelorlalteanimalenceeaceprivetecompoziia.Estemaiuorde digeratdectcarneadelamamifereipsrideoarecenuconineesutcolagenfibros. Este o surs important de proteine cu o valoare biologic nalt, coninnd toi aminoacizii eseniali. Grsimea este distribuit n musculatura petelui sau este localizat n ficat, conferindu-i acestuia frgezime. n funcie de coninutul n grsime, deosebim specii de pete slab (cod, alu, biban, merlucius) i gras (hering, macrou, sardine, somon, somn). Caracteristic este proporia mare de acizi grai polinesaturai i n special -3.

103

Speciile de pete gras sunt cunoscute a fi bogate n vitaminele A i D. De asemenea, coninutul n vitamine din grupul B este unul semnificativ. Vitamina C se gsete doar n ficatul de pete i n carnea de somon. n ceea ce privete coninutul n minerale, sodiul i calciul sunt variabile n funcie de specie, iar coninutul n fosfor este extrem de important, fiind n me-die de 250 mg/100 g. Fierul este de asemenea prezent, dar la un nivel inferior celui din carnea mamiferelor i psrilor. Carnea petelui are un coninut sczut n grsimi i o cantitate mare de ap comparativ cu celelalte specii, avnd astfel o valoare energetic relativ sczut. Unele uleiuri de pete sunt bogate n vitaminele A i D. Substituirea crnii cu petele n alimentaie reprezint o metod bunde a reduce aportul de grsimi saturate i de a suplimenta aportul de acizi grai -3. Crustaceele (racul, homarul, crevetele) sunt bogate n substane proteice i conin o cantitate redus de lipide. Coninutul n sruri minerale este relativ bogat, n special n calciu i magneziu. n ceea ce privete coninutul n vitamine, este de menionat prezena vitaminei A n carnea de crab i a vitaminelor din grupul B n carnea crustaceelor, n general. Carnea alb este preferabil celei roii, carnea alb preferabil celei grase, iar petele este un aliment important n diet, datorit coninutului n acizi grai -3. LEGUMELE I VEGETALELE Aceast grup este considerat ca fiind principala surs de vitamine i minerale (alturi de fructe), contribuind totodat la aportul zilnic al carbohidrailor i al fibrelor alimentare. De asemenea, legumele i vegetalele conin cantiti importante de carotenoizi i ageni fitoprotectori (cu rol cunoscut de prevenie a neoplaziilor, bolilor cardiovasculare sau pierderii legat de vrst a vederii). O proporie mai mare de proteine se gsesc n fasole (faseolina), mazre (legumelina) i soia (glicina). Dei nu au valoarea nutritiv a celor animale, ele pot menine un bilan azotat adecvat. Legumele i produsele de soia sunt srace n grsimi i lipsite de colesterol. Vitaminele sunt bine reprezentate n aceast grup alimentar. Vegetalele cu frunze verzi (spanac, salat, varz, ceap) au un coninut relativ crescut n tiamin. Alte vitamine bine reprezentate sunt vitamina B2, vitamina B6, vitamina PP, acidul folic, biotina i vitamina B12. Vitamina C este prezent mai ales n prile externe ale plantei i frunze. Broccoli, conopida, varza, roiile, ardeii, ptrunjelul verde, spanacul au un coninut crescut de vitamina C. Vegetalele verzi, cum sunt spanacul, broccoli, dovleacul, dar i vegetalele colorate (morcovul, sfecla roie, ridichile) sunt bogate n vitamina A. Legumele conin o cantitate apreciabil de substane minerale. Calciul se gsete n cantiti mari n legumele cu frunze, bulbi, rdcini i psti. Totui, aceste plante conin cantiti crescute de oxalai care mpiedic absorbia calciului, formnd sruri insolubile de oxalat de calciu. Potasiul se gsete n proporie mai mare comparativ cu sodiul n majoritatea legumelor. Fierul se gsete mai ales n legumele cu frunze (spanac, ptrunjel, urzici, varz), dar i n leguminoasele verzi i uscate. Toate legumele au o structur celulozic ce nu este digerat. De asemenea, au un coninut crescut de ap: Aproximativ 90% n legumele verzi 80-90% n rdcinoase 70-80% n cartofi, mazre i fasole Legumele verzi i roiile Legumele verzi conin cantiti variate de vitamina C. Varza, conopida, broccoli, varza de Bruxelles i roiile reprezint surse importante de vitamine. De asemenea, roiile i legumele cu frunze verzi cum sunt varza sau spanacul au un coninut important de beta caroten, precursor al vitaminei A. Legumele verzi contribuie de asemenea la aportul de acid folic, fier i calciu. Membrii acestui grup au o valoare energetic sczut, de unde rezult indicaia de consum n dietele hipocalorice. Coninutul n minerale al legumelor variaz n funcie de coninutul n minerale al solului pe care se dezvolt. Cartofii Atunci cnd sunt consumai n cantiti considerabile, acetia au o valoare energetic important. Un cartof mic are cam aceeai valoare energetic cu o felie subire de pine. Cantitatea de acid ascorbic coninut n cartof este relativ mici scade odat cu durata de depozitare. Totui, cartofii pot fi surse importante de vitamine n funcie de cantitatea i regularitatea cu care sunt consumai. Conin de asemenea cantiti mici de proteine, fier i vitamine din complexul B. Dei cartofii fac parte din grupa legumelor, din punct de vedere nutriional i-ar gsi locul mai curnd n grupul cerealelor i n particular al celor rafinate.

104

La fel ca i pinea alb, cartofii sunt caracterizai printr-un index glicemic crescut, recomandrile nutriionale curente artnd c acetia nu trebuie s depeasc 3 porii pe sptmn. Rdcinoasele Rdcinoasele cum sunt morcovul, pstrnacul i sfecla conin acid ascorbic, dar nu constituie surse de vitamine la fel de bune cum sunt legumele verzi. Au o valoare energetic uor mai mare comparativ cu legumele verzi, datorit prezenei unei cantiti mai mari de amidon i zahr. Totui, contribuia lor la aportul energetic total nu este una deosebit de important. Sfecla i pstrnacul conin cantiti mai mari de carbohidrai comparativ cu morcovii sau guliile. Vegetalele cu psti Mazrea, fasolea i lintea conin cea mai mare cantitate de carbohidrai i proteine dintre toate legumele. Proteinele lor au ns o valoare biologic sczut. De asemenea conin cantiti considerabile de fier i vitamine din grupul B, n special tiamina, fiind astfel foarte importante n dieta vegetarian. Fasolea verde i mazrea reprezint surse importante de acid ascorbic. Soia este bogat n izoflavone, compui similari structural i funcional cu estrogenii. Izoflavonele au un efect favorabil asupra nivelului colesterolului total i LDL-colesterolului. Legumele i vegetalele trebuie s reprezinte 3-4 porii din meniul zilnic. Totui, atta timp ct balana energetic este meninut, nu exist nici un risc n depirea acestei cantiti. Acest grup de alimente furnizeaz o cantitate considerabil de fibre alimentare, micronutrieni (potasiu, calciu, vitamina C, vitamina B6, carotenoizi, vitamina E, folai), ct i ali produi cu funcii antioxidante. Pot fi consumate att preparate n ulei de msline ct i proaspete, sub form de salate. FRUCTELE Fructele sunt alimente de origine vegetal, caracterizate prin bogia lor n ap, glucide cu molecul mic, celuloz, sruri minerale i arome. Proteinele sunt n general srac reprezentate. Glucidele se gsesc n proporie important, fiind unul dintre componentele cele mai importante. Se gsesc sub form de zaharuri simple (glucoz, fructoz, zaharoz), iar dintre polizaharide sunt prezente amidonul (n cantitate mai mare n perioada de prematurare, ulterior cantitatea diminundu-se), celuloza (sub form de hemiceluloze), gume i substane pectice, n proporii variabile n diferite fructe. Lipidele se gsesc n special n smburi i semine, fiind utilizate uneori drept surs pentru producerea unor uleiuri (arahide, msline, migdale). Nucile, alunele, migdalele, arahidele i fisticul sunt bogate n acizi grai nesaturai i srace n acizi grai saturai, avnd efect de scdere a colesterolului. Consumul lor trebuie ns limitat uneori din cauza aportului caloric ridicat. Vitaminele, n special cele hidrosolubile, sunt bine reprezentate. Fructele au un coninut crescut n potasiu i sczut n sodiu. Dei sunt sur-se srace n vitamine din complexul B (cu excepia folailor, coninui n special n frunzele verzi), au o importan deosebit datorit aportului considerabil de vitamina C. Citricele, cum sunt portocalele sau grapefruit-ul, ca i fructe precum coaczele, fragii, cpunele, zmeura, merele, kiwi, stafidele negre au un coninut crescut n acid ascorbic. Piersicile, caisele i prunele au un coninut crescut n beta caroten. Unele fructe conin cantiti considerabile de fier, ca de exemplu piersicile uscate, caisele uscate i smochinele, prunele, strugurii i stafidele. Gradul de absorbie al fierului coninut de acestea nu este cunoscut totui cu precizie. Ca i legumele, fructele au structur celulozic, iar coninutul n ap este relativ crescut (aproximativ 94% n cazul pepenelui, 84% n cazul mrului, 86% n cazul portocalelor). Sucul provenit din fructe face parte din acelai grup de alimente, ns conine o cantitate mult mai mic de fibre comparativ cu fructul ntreg. Fructele i legumele reprezint singura surs de acid ascorbic din diet. Acesta poate fi cu uurin distrus prin procesele de preparare termic. Proceduri culinare care distrug acidul ascorbic Acidul ascorbic este oxidat de oxigenul din atmosfer la o form inactiv. Procesul este grbit de lumin, cldur sau de anumite metale (zinc, fier, cupru). Acidul ascorbic este foarte solubil n ap. Acidul ascorbic i pierde proprietile n mediu alcalin, cum este cel creat de adugarea bicarbonatului de sodiu la prepararea mncrurilor pentru a mbunti culoarea. Metode utile pentru minimalizarea distrugerii acidului ascorbic Folosirea legumelor proaspete Prepararea legumelor n ap adus la temperatura de fierbere; se va distruge astfel enzima acidascorbicoxidaza Folosirea unei cantiti de ap ct mai mici Prepararea termic n timp ct mai redus Folosirea apei deja fierte la supe sau sosuri

105

Consumarea legumelor imediat dup prepararea termic Nucile au un coninut crescut n proteine i grsimi i relativ sczut n carbohidrai, ceea ce le confer o valoare energetic mare. Ali componeni sunt reprezentai de fier i vitaminele din grupul B. Invers, castanele au un coninut sczut n grsimi i proteine i crescut n carbohidrai. Recomandrile actuale prevd consumarea a 2-3 porii zilnice de fructe. Acestea, ca i legumele, furnizeaz o cantitate important de micronutrieni (n special de vitamina C), fibre i substane antioxidante. PRODUSELE ZAHAROASE Aceast grup cuprinde alimente obinute prin procese de rafinare industrial, caracterizate prin concentrarea glucidelor cu molecul mic (glucoz, zaharoz) n compoziia lor. Produsele zaharoase sunt caracterizate printr-o savoare deosebit, ceea ce le face s fie consumate n cantiti deloc neglijabile. n aceste condiii, reprezint o surs caloric important, dei prezena lor nu este absolut necesar pentru echilibrul raiei alimentare. Reprezentanii acestei grupe sunt produsele zaharoase propriu-zise (bomboane, caramele, drajeuri, jeleuri etc.), ciocolata i produsele din ciocolat, produsele de cofetrie (prjituri, torturi, ngheate). Se caracterizeaz printr-un aport caloric ridicat oferit ntr-un volum mic. La ora actual se remarc o cretere tot mai mare a consumului lor, dei nu furnizeaz o valoare nutriional corespunztoare. De asemenea, amintim aciunea lor cariogen, cu impact n special n rndul copiilor i adolescenilor. n piramida alimentar aceste produse au reprezentare grafic n vrful piramidei, alturi de grsimile saturate, sugerndu-se astfel folosirea lor ct mai rar n practic. BUTURILE Buturile nealcoolice Ceaiul i cafeaua nu au valoare energetic dect n cazul adugrii laptelui, smntnii sau zahrului. Ele conin cafeini teobromin, iar consumul lor excesiv poate cauza insomnie i iritabilitate. Ceaiul este o surs important de bioflavonoide, ce au rol antioxidant putnd preveni bolile cardiovasculare. Cacao conine cantiti semnificative de fier, proteine, grsimi i carbohidrai, dar datorit cantitilor n care este de obicei consumat i pierde valoarea de surs nutritiv. Buturile alcoolice Coninutul n alcool al diverselor buturi este variabil, fiind de aproximativ 5% n cazul berii, 10-15% n cazul vinurilor. Buturile spirtoase pot avea un coninut de alcool de pn la 30-40%. Vinurile dulci, berea i lichiorurile au un coninut important de carbohidrai avnd astfel o valoare energetic mare. Vinul, prin coninutul de fenoli i alte substane fitochimice, are un rol protector fa de bolile cardiovasculare. Prezena resveratrolului, un compus cu aciune antifungic care se gsete n struguri, determin creterea nivelului HDL-colesterolului i reducerea oxidrii LDL-colesterolului. De aceea consumul moderat de vin rou pare s aib efecte protective cardiovasculare. Dozele mici de vin consumate cu 20 minute nainte de mas pot mbunti apetitul, efect favorabil n cazul vrstnicilor, a persoanelor cu inapeten, a malnutriilor i a celor care sufer de depresie. Acest lucru se datoreaz prezenei congenerilor n vin. Buturile alcoolice de regul ns reduc capacitatea de percepie a senzaiei de foame. Consumat n cantiti moderate, alcoolul are efecte benefice asupra organismului: determin relaxare i reducerea inhibiiilor, ncurajeaz interaciunile sociale i determin apariia sentimentului de euforie. Consumul de buturile nonalcoolice de tipul vinului i berii nealcoolizate aflate acum pe pia are ace-leai consecine, dovedind efectul placebo al consumului de alcool asupra psihicului. Consumul cronic de alcool interfer cu starea de nutriie. Pe de o parte, se coreleaz pozitiv cu obezitatea abdominal, care este principal factor de risc pentru bolile cardiovasculare. Prin interaciunea alcool-lipide, n cazul aportului simultan de alcool i lipide, organismul arde alcoolul, energia rezultat fiind utilizat pentru depozitarea lipidelor. Valoarea energetic a alcoolului este de 7,1 kcal/g i ea trebuie luat n calculul aportului caloric. Pe de alt parte, consumul cronic de alcool duce la apariia malnutriiei. Alcoolul asigur caloria goal, adic energie fr aport de vitamine, minerale sau proteine, determin reducerea apetitului, produce leziuni pancreatice i malabsorbie, n special pentru lipide, precum i leziuni de gastrit, cu greuri i anorexie secundar. Se produc o utilizare defectuoas sau o absorbie deficitar a vitaminelor A, B1, B6, B12, D, niacini acid folic, a mineralelor (potasiu, zinc, seleniu, fosfor i magneziu). Deficienele nutriionale reprezint o consecin inevitabil a consumului excesiv de alcool, nu doar datorit faptului c alcoolul nlocuiete alimentele, ci i pentru c alcoolul interfer direct cu utilizarea nutrienilor de ctre organism, acetia devenind ineficieni chiar dac sunt n cantiti corespunztoare. Consumul cronic de alcool determin un risc crescut de afectare hepatic(steatoz hepatic, apoi hepatit alcoolici n stadiul final ciroz hepatic), boli cardiovasculare (cardiomiopatie alcoolic antrennd apariia insuficienei cardiace, ce favorizeaz apariia aritmiilor atriale i ventriculare i a morii subite), hipertrigliceridemie, cancer de sn, de colon distal i rect, scderea densitii osoase, ulcer gastric i duodenal, pancreatit acuti cronic, diabet zaharat tip 2, leziuni renale, afeciuni ale prostatei, glandelor suprarenale i

106

testiculelor, tulburri de dinamic sexual, alterarea memoriei, ulceraii cutanate, inhibarea rspunsului imun. n cazul pacienilor cu hiperuricemie consumul de alcool poate de-clana atacul acut de gut. Consumul de alcool n sarcin poate determina avort spontan, dezlipire de placent, greutate mic la natere i sindromul alcool fetal, caracterizat prin cretere insuficient pre-i post natal, ntrziere n dezvoltare, microcefalie, modificri ale globilor oculari, anomalii faciale i ale articulaiilor scheletului. Cantitile crescute (mai mari de o doz pe zi) au efecte teratogene. Alcoolul poate fi consumat n cantiti moderate fr repercusiuni asupra strii de sntate. Deoarece tolerana la alcool este diferit, este greu de stabilit care sunt cantitile ce pot fi consumate fr risc de apariie a efectelor secundare. Cu toate acestea autoritile n domeniu au ncercat s stabileasc anumite limite corespunztoare majoritii persoanelor sntoase: nu mai mult de 2 doze/zi pentru un brbat sntos i nu mai mult de o doz/zi pentru femei sntoase de dimensiuni obinuite. n sarcin consumul de buturi alcoolice este contraindicat, indiferent de cantitate. Se recomand ca alcoolul s fie consumat dup aport alimentar, evitnd alimentele srate, care cresc senzaia de sete; alimentele bogate n carbohidrai sau lipide ncetinesc absorbia alcoolului. Caracteristici nutriionale ale grupelor alimentare Grupa alimentar Principalii nutrieni Pine, cereale, orez, paste Carbohidrai Fier Tiamin Legume i vegetale Vitamina A (betacaroten) Fibre, magneziu, fier, vitamina C, folai, potasiu Fructe Vitamine (n principal vitamina C) Carbohidrai, fibre, folai Lapte i derivate Calciu Proteine Grsimi, carbohidrai, magneziu, zinc, riboflavin, vitamina B12, sodiu, potasiu 2-3/zi Ou Proteine cu valoare biologic nalt Colesterol, fier, vitamina B1, B2, B12, A, D Carne, pete Proteine Fier Acizi grai omega 3 Grsimi, niacin, vitamina B12

Alte Fibre, componente proteine, nutritive magneziu, zinc, riboflavin, niacin, folai, sodiu

Numrul de 6-11/zi 3-4/zi 2-4/zi 4 2-3 porii porii/spt. recomandate zilnice REGULI PENTRU O ALIMENTAIE SNTOAS 1. Pstreaz-i plcerea de a mnca Aceasta constituie un aspect plcut al vieii. Alimentaia sntoasnu presupune ca anumite mncruri s fie interzise, iar altele obligatorii. Trebuie doar s existe un echilibru ntre alimentele din diet, avnd drept scop creterea calitii vieii i minimalizarea riscului apariiei bolilor. 2. Consum alimente variate Cu ct varietatea alimentelor consumate este mai mare, cu att mai mult organismul va primi toi nutrienii eseniali, n special vitaminele i mineralele att de necesare meninerii sntii. 3. Alimenteaz-te corespunztor, astfel nct s-i menii greutatea normal Supragreutatea atrage dup sine o multitudine de probleme de sntate: produce suprasolicitarea articulaiilor i oaselor, crete tensiunea arteriali valorile colesterolului seric, produce anomalii respiratorii i crete riscul de apariie a diabetului, bolilor cardiovasculare i a accidentelor cerebrale. 4. Consum o cantitate mare de cereale Contrar opiniei generale, pinea integrali neagr, orezul sau pastele finoase nu constituie alimente hipercalorice; dimpotriv, aduc nutrieni importani, cum ar fi vitaminele din grupul B i fibrele alimentare, confer saietate fr un aport de grsimi i sunt relativ ieftine. Aceast grup de alimente trebuie s constituie baza alimentaiei. 5. Consum o cantitate mare de fructe i legume Aceste alimente nu sunt doar importante surse nutritive (vitamina C, fibre alimentare), dar furnizeaz n acelai timp antioxidani importani, ce protejeaz mpotriva bolilor cardiovasculare i a neoplaziilor. Orice diet ar trebui s conin zilnic cel puin 5 porii de fructe i legume. 6. Consum alimente care conin o cantitate mic de grsimi

107

Consumul excesiv de grsimi produce creterea nivelului seric de colesterol i a riscului pentru apariia obezitii i bolilor cardiovasculare. Trebuie redus consumul de grsimi cum sunt slnina, margarinele, mncrurile prjite, produsele lactate nedegresate, carnea grasi alimentele ce conin aceste tipuri de grsimi (produsele de patiserie). 7. Consum ocazional produse zaharoase rafinate Aceste alimente au o valoare energetic foarte mare, dar un coninut nutritiv relativ sczut. 8. Consum alcool cu moderaie sau deloc n timp ce cantitile modeste de alcool nu sunt duntoare la majoritatea populaiei putnd avea chiar efecte favorabile n anumite circumstane, consumul cu regularitate a unor cantiti excesive atrage riscuri substaniale. 9. Menine echilibrul ntre aportul alimentar i activitatea fizic Pentru a reduce riscul de apariie a bolilor cronice, precum hipertensiunea arterial, accidentul vascular cerebral, boala coronarian, diabetul zaharat de tip 2 sau diferite tipuri de cancere, este recomandat ca adulii s fac cel puin 30 de minute de activitate fizic moderatn fiecare zi a sptmnii.

108

 Scala de evaluare a riscului nutriional (risk assessment scale)

Bibliografie GHID PENTRU ALIMENTAIASNTOAS,Coodonator Mariana Grau

109

V. RENUNAREA LA FUMAT
Efectelenegativealefumatului Fumatulestefoartedaunatorsanatatii.Trebuiesatisustii,satisprijinideciziadearenunta,gandinduteca: fumatulducelamoarteaapeste430.000depersoaneanual reprezintacauzaa87%dincazuriledecancerpulmonar fumatulestecauzaprincipalaabronsiteicronicesiemfizemuluipulmonar afecteazanunumaipefumator,cisuntexpusisiceilaltimembriiaifamilieisaucolegideserviciu poateducelaproblemesexualesichiarinfertilitate fumatulpoatecreaserioaseproblemecardiace,hipertensiunearteriala,bolipulmonarecronice,arteriopatie periferica,darsidiverseformedecancer(bucal,laringean,esofagiansaupulmonar) persoanafumatoareisiexpunecopilul,risculuideamuricaurmareasindromuluimortiisubite;copiiipersoanelor fumatoareauunrisccrescutdeastmbronsic,frecventeinfectiialeurechiisauinfectiipulmonare;dacaacestiasufera dejadeastmbronsicsaudiverseformedealergii,expunerealafumuldetigarapoateagravaseriosboala dacafumezi,fiisigurcasicopilultausevaapucadefumat fumatulinperioadagraviditatiiafecteazaatatmamacatsicopilulnenascutalacesteia. Printrenumeroaseleavantajealerenuntariilafumatsenumara: crestesperantadeviata scaderisculproduceriiunuiinfarctmiocardic scaderisculformariiunortumoricancerigene unmoddeviatamultmaisanatos si,nuinultimulrand,maimultbaniinbuzunar. Deasemenea,nuveimaifinevoitsastaiafara,infrigsatifumezitigara,deoareceincasanutisepermite.Vei constatacastareatageneralasevaimbunataticonsiderabil. Poatefumezipentruca: vreisatecalmezi,inspecialdupaodisputa,dupaoperioadadestressauatuncicandestinervosorisuparat tegandesticaasaitipoticontrolagreutateasicrezica,dacaveirenuntasarputeasateingrasi aiimpresiacatestimuleaza,itiimbunatatesteputereadeconcentrare,teimpulsioneazaatuncicandtesimtilipsit devlaga totiprieteniitaifumeazasiconsidericaastfelteintegrezimultmaibineingrup Decefumeazacopiiisiadolescentii? Majoritateacapataastfeldeobiceiuridatoritainfluenteianturajului.FilmelesauprogrameleTV,prezintafumatulca pecevafoartefascinantsiatractiv.Adolescentii,inspecialfetele,considerafumatulocalefoartebunadeasi controlagreutatea.Eiconsideracafumatultefacesaapariinochiicelorlaltimaimatur,maiindependentsi increzatorinsine,darsicaorazvratireimpotrivaparintilor.Dacaparintiisuntfumatori,atuncisuntsansemaricasi copiiiacestorasaseapucedefumat. Pregatestetesarenuntilafumat Candsimtinevoiesafumezi,egreusaincercisatelasi.Inaintedeatehotarasarenunti,pregatestetepentruun moddeviatafaranicotina. Motivatia Gandestetecetearputeamotivasarenuntilafumat.Sanatateaesteunmotivfoarteimportantpentruadolescenti. Poatedorestisatesimtimaistapanpetine,peviatata,decatsaaisentimentulcatutunulitipoatecontrolaviata. Riscurilefumatului Incearcasafaciolistacutoatemotivelepentrucaretrebuiesarenuntilafumatsidiscutocumedicultau. Astfel,fumatulpoateducela: serioaseproblemedesanatate:tahicardiaatuncicandurciscarile,astmulbronsicseagraveazasitusestifoartemult inultimultimp problemedesanatatepetermenlung:infarctmiocardic,hipertensiunearterialasaucancerpulmonar problemelecauzatecelorlaltiprinexpunere(cancerpulmonar,diversebolialeinimii),copiitaisepotapucade fumatvazandutepetinecaofaci,spaimaproduceriimortiisubiteacopiluluinenascut,infectiialeurechilorlacopii sauagravareasimptomelordeastm.

110

EFECTELE NOCIVE ALE FUMATULUI

Recompenseduparenuntarealafumat Cepoticastigadacarenuntilafumat: infatisare,unaspectmaitanarsiuncorpmaisanatos unbunexemplupentruceilalti,inspecialpentrucopiidacatufumezi,maimultcasigurcasicopilultauseva

111

apucadefumat;dacaunadolescentnuaincercatsafumezeinaceastaperioada,maimultcasigurcanusevamai apucavreodata;daca,copilultauadolescentfumeaza,existasansemarisarenuntedacatureusestisaofaci nuinultimulrand,economisestibaniipecareiidadeaipetigari. Renuntarealafumatcumsepoaterenuntalafumat? Arenuntalafumat,emultmaigreudecatatuncicandincercisatischimbioricealtobicei.Egreu,darsepoate!Poti renuntafiereducandtreptatnumarultigarilor,fierenuntanddintrodatalaele.Nuexistaunplan,ostrategie valabilapentrutoatalumea.Itipotidublasauchiartriplasanseledereusitafolosindinparalelsiuntratament medicamentos. Estipregatitsarenunti? Dacaitipotiraspundelaaceastaintrebare,sanseletalevorcrestesemnificativ.Dacanutesimtiincapregatitpentru astadartotusiitidoresti,continuasatepregatesti,sateinformeziceinseamnasarenuntilafumatsiveireusi. Tepotajutamedicamentelesarenuntilafumat? Dacafumezimaiputindezecetigaripezi,potirenuntafaraafolosimedicatiecorespunzatoare.Incazulincare fumezimaimultdeatat,medicamentelesuntadeseafoarteutile.Acesteasuntdefaptinlocuitoriainicotinei(NRT)si bupropion(Zyban).Astfel,iiasiguricorpuluidozadenicotina,darfaraafuma.Produselecareinlocuiescnicotinase potprezentasubformadebandaje,gumademestecat,pastile,spraynazalsauinhalant.Bupropionpastile,se administreazanumaicurecomandareamediculuispecialist.Nucontinenicotina,esteuncalmantsiteajutasatreci maiusorpesteperioadeledestressianxietate.Ajutandutecuacestemedicamente,sanseletaledereusitacresc semnificativ. Metodeajutatoarepentrurenuntarealafumat: medicatia(terapiadeinlocuireanicotineisibupropionul) activareaincadrulunorprogramesiasociatiiantifumat comunicareapermanentacumediculsiterapeutul. Potisarenuntilafumatsisatereapucidemaimulteori,panasareusestidefinitivacestlucru.Majoritatea persoanelorfumatoareaumultetentativeinaintedeareusisascapepentrutotdeaunadeacestobicei.Important estesanuteopresti,cisacontinuisaincerci. Deceesteasagreusarenuntilafumat? Pentruceimaimultiestefoartegreusarenuntedatoritadependenteidenicotinasiastfelsunttentatisacedeze. Renuntarealafumatpoatedainsomnii,iritabilitate,depresie,ceeacefacecatotacestprocessadevinafoartedificil. Pelangatoateacestesimptomefizice,potapareasireactiidenaturapsihologicasauemotionala.Odataceteai hotaratsarenuntilafumat,trebuiesaincercisatedescurcisialtfelinsituatiidestressiemotie,nuaprinzandutio tigara. Bariereincalearenuntarii Cauzelecaretepotdeterminasateapucidefumatpotfidiverse:petreceri,evenimentelacareparticipi,locurisau chiaroamenii.Intotdeauafumeziotigaradupamasasauintimpulorelorlibere.Lafelprocedeazasiprietenultaucel maibun? Nupotievitaintotdeaunaacestetentatii,potiinsadezvoltasigandistrategiicaresateajute: inhalareadenicotina:persoanelecarefumeazazilnicaudiversesimptomecairitabilitate,insomniisauproblemede concentrareatuncicandincearcasarenuntelafumat;seobservaaceleasisimptomedeeliminareanicotineiatatin cazulincareseinceteazautilizareadetabac,catsiincazulincetariifumatuluiobisnuit;existamedicamentecarete potajutasacontrolezitoateacestesimptome;seasemenea,potiincepeprinpracticareaunorexercitiifizicesau punereainpracticaaunuihobby eseculdintrecut:dacaaimaiincercatintrecutsarenuntilafumatsinuaireusit,nufipreaexigentcutine;studiile arataca,cufiecaredatacandincercisatelasidefumat,deviimaiputernic,maiinformatdespreceeaceteajutain acestprocessiceteimpiedica;majoritateapersoanelorincearcademulteoripanasareuseascadefinitivsaselase crestereaingreutate:potisaieicatevakilogrameinplusodatacetelasidefumat;nuincercasaocolestiastaprin recurgerealaodietastrictainacesttimp;astavafacesimaigreu,maiobositortotacestproces;maibineincearcasa deviiactivsisaarzicaloriileinplus;majoritateamedicamentelorpecarelefolosestiinaceastaperioada,tepotajuta saocolesticrestereaingreutate,panacandestipregatitsatedescurcicucatevakilogrameinplus depresia:medicatiasiconsiliereatepotajutasatrecipeste lipsadesuportdinparteafamilieisauaprietenilor:incearcasagasestipersoanecaresateajutesatrecipestesisati

112

crestisanseledereusita stresul:stresulpoateducelafumat;invatanoimetodesatrecipesteacesteperioade alcoolul:consumuldealcoolpoatecrestedorintadeafuma;trebuiesaincercisaconsumimaiputinalcoolin primeletreisaptamanidecandaihotaratsarenuntilafumat convietuireacuopersoanafumatoaresaufrecventareaunorgrupuridefumatori:dacapersoanelerespectivear renuntaodatacutine,arfimultmaiusorpentrutine;dacaaceastanueosolutie,incearcasavorbesti,sadiscuticu persoanarespectivasisanufumezecandtuestiprinpreajma lipsavechilorobiceiuritepotfacesateapropiideotigarasaupipa. Unadinmetodelecarenumergemaideloc,esteaceeadeainlocuitigarilecutrabuculsaupipa,caunprimpasin procesulderenuntare.Deasemenea,inlocuireatigariiobisnuitecuuna"light"nuesteometodabuna.Aceastanue maiputinnocivadecattigaraobisnuita.Adolescentii,inspecialfetele,setemadeseacavorluaingreutate,canuse incadreazafoartebineinatmosferaunorpetrecerisaucanupotfacefataunorperioadedestres.Ostarefizicabuna, poateajutaadolescentiiinperioadeledestres,intrunmodmultmaisanatosdecatfumatul. Repetareamotivatiei Nuincetasatireamintestidecevreisarenuntilafumat.Faolistacutoatemotivelepentrucareailuatdecizia aceastasibeneficiilepecareleastepti.Puneaceastalistaindulapuldindormitor,inportofelsaupefrigider.Treceo inrevistadefiecaredatacanditiestegreu.Adaugapelistaoricenoumotivsaubeneficiu.Dacaaimaiincercatsate lasidefumatinainte,adutiamintecamajoritateaoamenilorincearcademaimulteoripanasareuseasca.Nu renunta. Stabilestetinisteobiective Tepoateajutasaobtiirezultatepetermenlung,cadeexemplurenuntarealafumat,prinimpartireaobiectivuluifinal inaltelemaimici.Defiecaredatacandatingiunscop,tesimtimandrudeaceastarealizarea. Inacestscop: stabilesteticlarobiectivele:scrielepeohartiesauimpartasesteleuneipersoane;acesteatrebuiesacuprinda termenica"panaatunci"sau"pentrucattimp",darsi"ce";deexemplu"Voinotatotintrunjurnal,timpdeo saptamana,incepandchiardemaine" recompenseazatedefiecaredatacanditiatingiunscop:renuntarealafumatesteunprocesdificilsifiecaremic succesinregistrat,meritaprivitcuincredere;nutepedepsiinsaatuncicandesuezi;poti,inschimb,sateretiidela oricerecompensapanacandreusestisaaiunrezultatbun incearcasapastreziunritm:sarputeasavreisausasimtinevoiasarenuntidupaoperioadadecatevalunisau chiarunan;desfasurareaunoractivitatisigurevavorfacesarezistatitentatiilorpeperioademaimaridetimp fiirealist:sarputeasatesimtifoarteincantatdesprenoultauplansisatipropuitelurimultpreamaripecaresanu lepotirealiza;asaca,stabilesteobiectivepecaresalepotiducelaindeplinire. Strategiisimetodepentrurenuntarealafumat Canditiplanificistrategiapentruarenuntalafumat,tepotifolosidemetodaincincipasipropusadeU.S.Surgeon General:pregatestete,obtinesprijin,suportdinparteacelorlalti,stabilestetinoipreocupari,folosestemedicatie corespunzatoaresifiipregatitpentrurecidiva. 1.Pregatestete Contacteazamediculdefamiliesiinformeazateasuprametodelorderenuntarelafumatexistenteinorasultau. Pregatesteticorpulsiminteapentrustresulcarevaveni: fixeazatiodatacandtehotarastisarenuntisirespecto:reprezintaunpasfoarteimportantspreadevenio persoananefumatoare;pentrupersoanelecarenuaufumatdelocinziuastabilita,estedezeceorimaiprobabilsa nufumezeinurmatoarelesaseluni;alegereaunuimomentpotrivitvapoatecrestefoartemultsansele;nuva stabilitiaceastaziintroperioadafoartestresanta incearcasafacinisteschimbari:scapadetoatescrumierelesibricheteledupaceaifumatultimatigara;aruncatoate pipelesipachetelecututun;incearcasainlaturioriceurmadetutundininteriorulcasei,aerisestebinecamerele, curatadraperiilesihuselecanapelelorsinumailasasasefumezelatineincasa;aruncabrichetadinmasina dacaaimaiincercatintrecutsarenuntilafumat,treceinrevistatoateaceletentative:gandestetelalucrurilecare teauajutatintrecutsifolosesteacelestrategiidinnou;gandestetesilalucrurilecareteauimpiedicatinreusitasi incearcasalepuimaibineinpracticasaudacanu,evitale odataceteaihotaratsarenunti,numaiincercanicimacarsatragiunfumdintrotigara:artrebuisaincercisa reducinumarultigarilor,inaintededataoficialacandtiaipropussatelasidefumat. 2.Obtinesprijin,suportdinparteacelorlalti

113

Sanseletaledereusitavorcrestedacaaisprijinulfamilieitale,almedicului,alprietenilorsaucolegilordeserviciu: undoctorsaupsihologtepoateajutasafacioabordareaacestuiproces,caresasepotriveascacelmaibinecu necesitatiletale;acestepersoanesuntsisursebunedemotivaresisuportpeparcursulintreguluiprocesde renuntare anuntatiprieteniicateailasatdefumatsivorbestecuexfumatorii,despreexperientelelorintimpulsidupa renuntarealafumat dacalocuiesticuopersoanafumatoare,incearcasastabilesticuaceastaregulidesprefumatuldefatacutine;mai binedeatat,propuneipersoaneirespectivesarenuntesieaodatacutine;deasemenea,familiasiprieteniitepot sustinesiincurajapetoataaceastaperioada frecventeazaungrupsuportpentrupersoanelecareaurenuntatlafumat;persoanelecareaurenuntatdejala fumatpotfideunrealajutor,deoareceeistiudejaprincetreci obtineconsiliereprintelefon,individualsaugrup:tepoateajutasainvetisarecunostisisatedescurciinsituatiile careteartentasafumezidinnou;teveisimtisprijinitdacaveirecidiva frecventeaza,participalaprogramecaresateajuteintotacestproces;dacaalegisafacipartedintrunastfelde programpentrustopareafumatului,cautaunulcareadatrezultate;poticereparereamedicului copiiisiadolescentiisepotinscrielaprogramelesociale,organizateincadrulscoliisaucomunitatii folosesteinternetul:itioferanonstopinformatiiutiledesprerenuntarealafumatsipotigasichiarsprijinpe forumurilecuastfeldeteme;aceastametodaestefoartebunapentrupersoanelecarenupotajungelaintalniri organizatesaucaroranuleplac,nusesimtconfortabilincadrulunorastfeldegrupuri. 3.Stabilestepreocuparinoi Deoarecenuveimaifolositabacinviitor,trebuiesatehotarasticeiveifaceinlocsinuezitasatifaciunplan: identificasigandestetelametodeledeevitareaacelorlucruri,caretepotfacesaincerciotigara;gandestetela situatiileincareestisupusunuimareriscdeacedasideafumaotigarasitrebuiesatistabilestidinainteunplan, cumsatrecipesteoricaredinacestemomente schimbareaprogramuluizilnic,adrumuluicatreserviciusialoculuideservitpranzul;incearcasafaciinfiecarezi cevacaresatifacaplacere reducatdemultpotifactoriidestres:calmeazatesielibereazatedetensiunileacumulatecitindocarte,facando baiefierbintesausapandingradina. 4.Folosestemedicatiacorespunzatoare Dacaincercisatelasidetabac(astadacanufolosestitutundoarocazional),serecomandaincercareaaunuiasau maimultoradinmedicamenteledemaijos.Folosireaacestoravorcresteprobabilitateasuccesului. Primaalegerearfi: terapiainlocuiriinicotinei(NRT):produselecareinlocuiescnicotinaseprezintasubformadegumademestecat, bandaje,pastile,inhalantsauspraynazal;toateacestea,maiputinpastilele,sepotcumparafaraprescriptie medicala bupropionSR(Zyban):seelibereazapebazaderetetasisepoateadministrasingursauincombinatiecuinlocuitorii denicotina. Maisuntaltedouamedicamente,caresepotincerca,incazulincarecelemaisusamintitenudaurezultate: Nortriptilina Clonidina. Medicultrebuiesaprescrieacestemedicamentesisaaducalacunostintamodalitateadeadministrare. Folosireamedicamentelorincombinatiecuconsiliereamedicalasaucuprogrameledestopareafumatului,cresc sanseledereusita. 5.Pregatestetepentrurecidiva Majoritateaoamenilornuausuccesdinprimeledaticandincearcasarenuntelafumat.Nuvainvinuiti.Incercatisa facetiolistaculucrurilepecareleatiinvatatsiganditivalaele,candvahotaratisaincercatidinnousaptamanasau lunaurmatoare.Esterecomandatsaincercatisicevanoudataviitoare,cumarfimedicamentelesauinlocuitoriide nicotina,orisacombinaticonsiliereamediculuicuuntratamentcorespunzator. Renuntarealafumatcandexistasialteproblememedicale Dacasuferidedepresie,anxietatesauoaltaproblemasimilara,dacaaiavutproblemecualcoolulsaufolosirea drogurilor,trebuieincercatarezolvareaacesteiprobleme,inaintedeatehotarisarenuntilafumat.Saobservatca, majoritateapersoanelorcaresauconfruntatcuunadinacesteproblememedicale,auavutpartedeorevenirea boliiatuncicandsauhotaratsarenuntelafumat.Dacaoastfeldeproblemaexista,serecomandaconsultarea

114

medicului.Odataceairenuntatlafumat,trebuiesaceriajutor,imediatceobservicapotiaveadinnouprobleme. Fumatulpoateafecta,deasemeneaabsorbtiasinivelulsericalanumitormedicamente.Dacaurmeziuntratament, serecomandaconsultareamediculuisistabilireauneieventualemodificariadozeidemedicamente. Mentinereanouluistildeviata Multedinschimbarilesimtiteodatacurenuntarealatabacnusuntpozitive.Eliminareanicotineitepoatefacesa deviimorocanos,maiputintemperat,poatecreainsomniisiproblemedeconcentrare. Trebuieluptatpentruaschimbaobiceiurile,trebuieincercatarenuntarealafumatsiveiconstatacateveisimtimult maibinepeurma.Trebuiesaincercisanufumezioperioadamailungadetimpiar,launmomentdatveiincetasate maigandestilaasta.Urmatoarelerecomandaritepotajutasarezisticatmaimult: rezistatentatiilordacaairenuntatlafumat fanisteschimbaripozitiveinviatata trebuiesapreviieventualelescapari(safumeziuna,douatigari)sauacceptadacatisaintamplatosinguradata incearcasapreviirecidivasisadeviiiarfumator rezistacresteriiingreutate. Decetrebuiesarenuntilafumat? Toticeicarevorrenuntalatabac,isivordaseamaimediatdebeneficii.Cucatserenuntamairepede,cuatatscad sanseleaparitieiunorbolicauzatedetabac. Indiferentdevarsta,inmomentulrenuntariilafumat,semicsoreazarisculde: infarctmiocardicsihipertensiunearteriala:chiarsicatevatigaripezi(unapatrutigari)crescrisculimbolnavirii arterelorcoronare;dacaopersoanafumatoaresuferauninfarctmiocardic,risculmortiisubiteestededouaorimai maredecatlaopersoananefumatoare;cucatserenuntamairepedelafumat,cuatatscaderisculproduceriiunui infarct;dacaafectareaarterelorcoronareexistadeja,risculunuialtinfarctsialmortiisubitescadeimediatcese renuntalafumat cancerulpulmonarsialtebolipulmonare:dupazeceanidelarenuntare,risculaparitieicanceruluilaplamaniscade cu30%panala50%,crizeledeastm,bolilerespiratoriicaraceala,gripasipneumoniavorfidinceincemairare;de asemenea,sereduceposibilitateaproduceriicanceruluiincavitateabucala(laringele),gura,gat,esofag,intestine, vezicaurinara,rinichisaupancreas impotentasiproblemedefertilitate:barbatiicarevorrenuntalafumatsuntmultmaiputinexpusiproblemelor legatedeobtinereasimentinereauneierectii;femeile,voraveamaiputineproblemelegatedegraviditate afectiunigingivalesialteproblemedentare:fumatulpoatecreaserioaseproblemeparodonticepersoanelor fumatoare,acesteafiinddedouaorimaiexpuselaparodontozafatadepersoanelenefumatoare moarteaprematura:indiferentdevarstapecareoaisaudecattimpfumezi,renuntareascadesemnificativriscul dezvoltariiunorproblemegravedesanatate,caretipotamenintaviata. Pelangareducerearisculuiimbolnavirii,veisemnalasiimbunatatiriimediatealestariigeneraledesanatate.Chiar dinprimeledouapatrusaptamani,respiratiavafimaiusoara,iarsimptomeleastmaticevorfimaiputine.Pedealta parte,inprimasaptamanadelarenuntarepotcresteacceseledetuse,plamaniiincercandsasecuretesinguri. Imbolnavireacelorlaltimembriaifamilieicauzatadefumatulpasiv,sereduce.Problemelelegatedesarcinasifatvor fimultmaiputinelafemeilecarerenuntalafumat.Tigarilecuuncontinutredusdegudronsaunicotina,nusunt delocmaisiguredecattigarilenormale.Nutrebuiesafitiindusiineroare,gandinduvacaacestetigarisuntmaiputin nocive. Decetrebuiesarenuntilatigari,pipasitabac? Aparitiacanceruluipulmonar,laringeansaubucal,estefoarteprobabilainurmaconsumuluidetabac: risculimbolnaviriiinurmautilizariipipeisautigarilor:chiardacainhalareafumuluidintropipasautigaranueste directa,totusiexpunerealariscestefoartemare risculimbolnaviriiinurmaobiceiuluideamestecatutun:mestecareatutunuluisiprizareaacestuia,potducela aparitiabolilorgingivale,pierderiidintilorsauchiaraunuicancerbucal. Decetrebuietineriisarenuntelafumat? Posibilitateadeevitareabolilorcauzatedetutunsicontrolulasuprastariidesanatate,suntmotivefoartebune pentrutinerisarenuntelafumat.Adolescentiicarefumeaza,mestecasauprizeazatutun,probabilstiudejacaacesta estedaunatorsanatatii.Majoritateatinerilorintentioneazasarenuntelaunmomentdat,laacesteobiceiuri,darnu consideracaesteimportantsaofacapreacurand.Cucatperioadadefolosireatutunuluiestemaimare,cuatat cresterisculimbolnaviriisiadependenteidetabac.Persoanelecarefolosesctabacdemaimultdeunan,aucu80% maimultesansesadevinadependente.Odatacedependentasecreeaza,estemultmaigreusarenunte.

115

Adevaruldesprefumat CriteriilecaredefinescboalanumitadependentadesubstantesuntstabiliteinceadeapatraeditieaManualului dediagnosticsistatistici(DSMIV)elaboratdeAsociatiaPsihiatrilorAmericani. Despredependenta ConformDSMIVdependentaesteunmodelmaladaptivdeuzdesubstantecareducelasuferinta,manifestataprin celputintreidintresimptomeleurmatoare,sicarepotapareainoricemomentindecursuladouasprezeceluni: 1.toleranta,definitaca: a.nevoiatotmaimaredecrestereacantitatiidesubstantapentruaatingeefectuldorit,sau b.scadereaefectuluiprodusdeaceeasicantitatedesubstanta,dealungultimpului. 2.sevrajul,manifestatprinoricaredinurmatoarele: a.sindromulcaracteristicdesevrajinabsentasubstantei, b.aceeasisubstantasauunaasemanatoareestefolositapentruausurasauevitasimptomeledesevraj. 3.substantaestefolositaincantitatimaimarisaupeoperioadamailungadetimpdecatseintentionainitial 4.existaodorintapersistentasaueforturinereusitedeaincetasaudiminuafolosireasubstanteirespective 5.omarepartedintimpestepetrecutainactivitatinecesarepentruobtinereasubstantei(ex.deplasareape distantemari,oriintoiulnoptii),folosireasubstanteisaurecuperareainurmaefectelorsale. 6.timpulalocatactivitatilorsociale,ocupationalesaurecreationalesereducesemnificativinurmafolosirii substantei. 7.consumulsubstanteicontinuainciudaconstientizariiunorproblemefizicesaupsihologicecauzatesauexacerbate desubstanta. Pentruausuradeterminareagraduluidedependentanicotinicaafumatorilor,Prof.KarlFagerstromdinSuediaa propusdemaibinede15deanitestulcareiipoartanumelesicareastaziesteacceptatlanivelinternationalca instrumentdeevaluareobiectivaadependenteinicotinice(TestulFagerstrom). Cumseajungecaungest,atitudineaparentsociala,sexy,cool,sadevinaboala?Simplu. Nicotina,livrataprinfumuldetutun,ajungein67secundelacreier,undedeterminasecretiadedopamina, serotonina,noradrenalina,substanteceactiveazacircuitulrecompensei.Acestaesteoreteadeneuroni responsabiladeproducereastariidesatisfactiefizicasipsihica,placerea,indiferentdestimulalimentatie,sex, altedroguri.Intimp,asociereatigariicuanumitemomentesistarideterminafumatorulsareactionezeprecumin experimentulluiPavlov:aparestimulul,apareanticiparearecompenseisiimediatactiuneapentruobtinereaacesteia aprindereatigarii.Deaicisinecesitateacompulsivadeaintrainposesiatutunuluiobiectulcaretefacesatesimti maibine,recompensat.Dartotaiciisiareexplicatiasiinstalareasindromuluidesevrajatuncicandfumatorulnuare laindemanatigari,trabucsauoricealtamodalitatedeasiadministraimediatdrogul:unsemnalcarenuesteurmat derecompensadeclanseazafrustrare.Acestsemnalpoatefiinsaatatextern(ocaziilecarenumergfaraotigara) catsiintern(scadereaconcentratieisanguineanicotineisubnivelulcarementineactivcircuitulrecompensei). Prinurmare,intimp,seinstaleazadependentadenicotinaadicaboalacodificatainclasificareainternationalaa bolilor(ICD10)cucodulF17.Timpulincareseinstaleazaaceastaboaladepindedecantitateadetigarifumata,de varstadedebut,desex(lafemeiseinstaleazamaigreudarsirenuntareaestemaidificila)darsideanumitifactori geneticipersoanelecareundefectlanivelulgeneicecodificacitocromulP450,oproteinaceparticipala degradareanicotinei,fumeazamaiputinsirenuntamaiusor. Esteimportantsanuneamagimcuideeacasuntemdoarfumatoriocazionali.Pelangafaptulcariscamca,in timp,sadevenimdependentidenicotina,nutrebuiesafiunfumatorimpatimitpentruafiexpusriscurilorde

116

imbolnavire.Studiirecenteaudemonstratfaptulcalaambelesexe,consumareaa14tigaripeziesteasociatacu unriscsemnificativmaimarededecesinurmabolilordeinima,iarfemeilesuntinmodspecialpredispusespre cancerullaplamani. Fumatulsedovedesteafimaimultdecatunsimpluobiceirau.Dependentadetutunesteoboalacronica.si,caorice boala,beneficiazadetratamentmedicamentossiingrijiredinparteamedicului. TestulFagerstromSus 1.Candfumatiprimatigaradupatrezire? Inprimele5minute=3 630minute=2; 3160minute=1 Peste60minute=0 2.Estedificilsanufumatiinlocuriinterzise? Da=1; Nu=0 3.Lacetigararenuntatimaigreu? Prima=1; Lacelelalte=0 4.Catetigaretefumatipezi? Sub10=0; 1020=1; 2130=2; peste30=3 5.Fumatimaimultdimineatadecatdupaamiaza? Da=1; Nu=0 6.Fumaticandsuntetibolnavsitrebuiesaramanetilapatoziintreaga? Da=1; Nu=0 Incercuitiraspunsulcorectsiadunatipunctele.Infunctiedepunctajulobtinutlaacesttest,dependentade nicotinapoatefi: intre0si3puncte=dependentamica, intre4si6puncte=dependentamedie, intre7si10puncte=dependentasevera. SocietateadeNutriiedinRomnia: Centrul clinic de diabet, nutriie i boli metabolice Spitalul clinic de urgen Sf. Spiridon Iai B-dul Independenei nr. 1, cod. 700111 E-mail: diabiasi@mail.dntis.ro Tel./ Fax: 0232/213211, Editura PERFORMANTICA IAI 2006 ISBN: 973-730-240-4 978-973-730-204-5 www.ms.ro

VI. STRESUL LA LOCUL DE MUNC

Una dintre problemele care apar foarte des la locul de munc este stresul. Conform conveniei 72 a Organizaiei Mondiale a Sntaii, stresul este definit ca "o stare perceput ca negativa de un grup de angajai, acompaniat de disconfort sau disfunctionalitati la nivel fizic, psihic si/sau social i care este

117

consecina faptului c angajaii nu sunt in msura s rspund exigentelor i asteptrilor care le sunt impuse de situaia lor la locul de munc". Clasic, stresul a fost boala managerilor. Este fals, deoarece toata lumea poate fi stresata din cauza muncii sale, mai ales muncitorii care efectueaz o munc de rutina sau care nu au nici un fel de cuvnt de spus in ceea ce privete munca lor. Agenii stresori pot fi nepotrivirea dintre ceea ce dorim si ceea ce putem avea sau dintre ceea ce ne ofer mediul. Avem nevoie de un anumit nivel de responsabilitate, dar serviciul ne ofer prea putina sau ne cere prea multa. Avem nevoie de o anumita cantitate de munca, dar fie nu primim deloc - omajul - fie primim prea multa - suprasolicitarea.

Cum devine munca factor de stres (agenii stresori):

1. Coninutul muncii: prea mult de munc, ritm de lucru prea rapid munca prea dificila prea puin de lucru munca monotona sau cu cicluri scurte prea multe sau prea puine responsabilitati exigente puin precizate 2. Condiii la locul de munc (ergonomie, securitate): munca periculoas (substane chimice etc.) zgomot, vibraii, iluminat necorespunztor temperatura, ventilaia, umiditatea aerului necorespunztoare postura (poziia corpului) la locul de munc 3. Condiiile contractului de munc: orarul pauzele perspectiva slaba in ceea cer privete cariera plata, salariul sistemul de prime securitatea insuficienta a locului de munc tipul contractului tipul statutului 4. Relaiile de munc: modul de a primi sarcini insuficienta susinere la locul de munc dreptul de a interveni insuficient hartuire (inclusiv sexuala) jigniri discriminri

Surse efective de stres la serviciu -evenimentele recente de la serviciu -schimbri majore ale instruciunilor i procedurilor -lucrul peste orele de program -reorganizri majore -prea mult de lucru intr-un timp prea scurt.Aceasta duce la lucru in plus: cine se grabeste, greseste i trebuie s refac. -critica angajatului cnd greseste i lips recompensei pentru cnd lucreaz bine. Nimeni nu e perfect i oamenii devin frustrai cnd sunt mereu criticai. -conflicte intre angajaii care lucreaz la proiecte comune. Trebuie s fie cooperare, nu competiie. -standarde lips sau confuze (lips fisei postului, roluri ambigue sau conflict de roluri, lips unui birou de Management al Resurselor Umane, lips de comunicare etc.). Stresul reprezint un exemplu clasic de rspuns disfunctional dintre individ i mediu. Stresul la locul de munc poate fi privit ca un rezultat al aciunii de a ncerca s bgam un par rotund intr-o gaura ptrata. Parul (persoana) nu se potrivete cu gaura (mediul), care l preseaz. In momentul in care ne deranjeaz ceva sau ne enervam, are loc o dubla reacie: o reacie de aprare, care accelereaz vigilenta i debitul cardiac, in urma unei creteri a secreiei de adrenalina; o reacie la vigilenta, care reduce ritmul i debitul cardiac.

118

Stresul la locul de munc este un proces compus din doua faze: faza de aprare, faza de epuizare. Mai exista i faza de alarma, de contientizare, dar din pcate, de multe ori ea nu apare in mintea noastr, i faza de alarma (este bine daca apare). Nivelul psihologic emoional Reacia de Faza de epuizare aprare - Suntem bine Iritabilitate (nu mai tim de gluma) dispui, Nervozitate, depresie, anxietate ncreztori, Pierderea ncrederii in noi, in ceilali, cinismul aparent Scderea satisfaciilor motivai. Lips de entuziasm i motivaie Teama nedefinita Umor nejustificat Lips de motivaie in activitate Nivelul comportamental Reacia de Faza de epuizare aprare Avem un Nu avem linite i calm interior. Nelinitea e mai mare spirit de hipermobilitate, dezechilibru, lips de energie, nu energie. iniiativa i Suntem ostili fata de mediul obinuit in care trim. creativitate Nu suntem sociabili, nu comunicam, dorina de Creterea izolare eficacitatii Rmnem mult la serviciu, nu avem randament Probleme in familie Flexibilit Consum mrit de tigari i alcool, chiar de droguri. ate mai mare Absenteism Nivel fiziologic Reacia de aprare Faza de epuizare - Adrenalina creste concentraia acizilor grai Acceleraia ritmului liberi, a colesterolului i trigliceridelor. Aceasta cardiac duce la acceleraia ritmului cardiac, dureri in piept, Diminuarea funciei hipertensiune, tromboza, aritmie cardiaca, astm, intestinale hiperventilatie, dureri de stomac, de spate, de cap, O mai buna musculare, moarte subita urmare a unei fibrilaii funcionare a ventriculare, infarct cardiac sau accident vascular plmnilor cerebral, diabet, cderea sistemului imunitar, Rezistenta mai mare urmata de cancer. la durere Creterea energiei printr-o mai buna gestionare energetica Imunitate ntrita

119

Consecinele unui aspect stresant Putem lua orice aspect (proces) cauzator de stres i analiza consecinele sale. Ceea ce este uimitor, este ca, indiferent de procesul analizat, daca nu se iau masuri, rezultatul economic pentru firma este acelai: dezastrul! Responsabilitatea este i a angajatului i a angajatorului.Angajatorul trebuie s-i dea seama c motivele ce duc la un accident de munc sunt condiiile de munc nesigure sau aciunile nesigure. De multe ori, muncitorul se adapteaz la condiiile de munc improprii, reuind s evite accidentele de munc. Aciunile nesigure pot aprea n condiii de stres, tot n contextul nesiguranei la locul de munc, de orice tip ar fi ea. Perpetuarea condiiilor de munc improprii de munc duce la stres i, automat, la aciuni nesigure ce se pot solda cu accidente de munc: Condiia fizica i mental proasta a muncitorului + condiii proaste de lucru -> accidente -> suferina umana, procese, bani pierdui, timp pierdut, ntrzieri ale produciei. In primul stadiu al stres-ului, cel al situaiilor tensionale, survin deja probleme fizice, cum ar fi dureri de cap, ameeli, dureri de spate, palpitaii, probleme de digestie. Daca nu facem nimic pentru a le combate, vom evolua spre starea de oboseal cronic sau surmenaj. Muncitorul devine victima incapacitii de munc i risc s fie disponibilizat pentru absene de lung durat, mai ales daca nu tie care sunt drepturile sale. De asemenea, angajaii au o mare responsabilitate. In cazul n care este asigurat securitatea la locul de munc, este obligatoriu ca respectarea normelor s fie permanent urmrit.

Omul poate gestiona o surs de stres in mod pasiv sau activ: Gestionarea pasiva este atunci cnd ncercam s ne obinuim cu viata stresanta, s ne adaptam cu orice pre, s fugim de soluii. Aceasta modalitate este aleas de majoritatea oamenilor, deoarece aparent este calea cea mai uoara; Gestionarea activa nseamn s ne ocupam personal de situaia stresanta, pentru a o modifica i a elimina factorii de stres. Acest lucru este el nsui stresant la nceput. Este cea mai grea metoda de a face fata problemelor, dar singura care da rezultate. Soluii pentru prevenirea i combaterea stresului la locul de munc

Ce ar trebui s fac managerii?

Managerii trebuie sa tina cont de modul in care apar bolile datorate stresului.

Agenii stresori ocupationali (influentati de probleme) + Stimulii fizici si psihosociali + Programul psihobiologic al organismului (influentat de mediu si factorii genetici)= Mecanisme de reacie(reacie psihologice, comportamentale si fiziologice= STRESUL)

Procesul nu are loc intr-un singur sens, ci este un proces cu feed-back continuu. nti managerii trebuie s identifice problema de rezolvat - trebuie s contientizeze ca au o problema majora de rezolvat i s doreasc s o rezolve. Managementul clasic vs. managementul modern: a. managementul prin sarcini - managementul tradiional separa net execuia de concepie. Managerul supravegheaz continuu subordonaii. Superiorul-ierarhic tie ce rezultat asteapta, pe cnd executantul-subordonat muncete, dar nu tie care va fi rezultatul final. Dup ce termina o sarcina, executantul are nevoie de ef ca sa-i spun ce va urma. Dndu-i permanent instruciuni, eful i conserva puterea asupra subordonatului. Incertitudinea in care l menine pe subordonat este pentru a-l menine dependent. eful nu are nevoie sa-i expun motivele, pe baza principiului inradacinat ca "eful are ntotdeauna dreptate". Comunicarea nu are loc dect intr-un singur sens. Toate acestea duc la anumite legi pe care subordonatul i le confectioneaza, de exemplu, legea lui Parkinson - oricare ar fi timpul alocat unui individ pentru o munca, el l va utiliza complet (ncetinindu-i ritmul). Un asemenea sistem favorizeaz conformismul in detrimentul performantei. Se asteapta respectul formal al normelor i procedurilor, de la un ins care nu are acces la rezultatul final, care nu tie care este sensul muncii sale sau nici mcar nu tie daca munca s are vreun sens. Aici apare monotonia, ca in tabelul de mai sus, cu rezultatul cunoscut. b. managementul prin obiective (prin rezultate): se opune sistemului tradiional. Este aprofundat de Peter F. Drucker, avnd la baza studiile lui Mac Gregor i Likert. Model birocratic Model performant Stabilitate Evoluie Conformism Inovaii Constrngeri Libertate Dependenta Independenta Risipa Optimizare

Caracteristicile unei organizaii eficiente Organizaia nu are structuri rigide, este capabila s aib un randament ridicat, s se rennoiasc i s gseasc soluii originale pentru a se adapta unui mediu in schimbare; Organizaia, in ansamblul sau, diferiii efi i diferitele secii i organizeaz munca in funcie de scopurile de atins i de programul de realizat; Organizaia si-a fixat clar obiectivele de atins i personalul este angajat la ndeplinirea lor; exista un mecanism integrat de evaluare a performantelor i de feed-back; domnete un climat de comunicare sincer i deschis, un nivel ridicat al ncrederii i o stare de spirit orientata spre rezolvarea problemelor; structura i modul de funcionare al organizaiei sunt strns legate de scopul organizaiei, de funciile i mediul sau; exista o mare delegare a puterii, in ceea ce privete problemele de rutina i operaionale; efii i personalul de ncadrare sunt recompensai in cazul: profitului pe termen scurt i a creterii produciei; perfectionarii i ameliorrii calificrii subordonailor; constituirea unei/unor echipe eficace; spiritul de cooperare i de munc de echipa sunt ncurajate i spiritul de concurenta prost adaptat situaiei este descurajat; obiectivele organizaiei sunt integrate obiectivelor individuale i personalul beneficiaz de un grad elevat de autonomie. Sugestii privind aplicarea teoriei lui Maslow la organizarea muncii:

A. Abraham Maslow a dezvoltat teoria_actualizrii (a trebuinelor). El a artat ca fiecare om are o motivaie nnscuta de a-i atinge potenialul maxim (care depinde de fiecare persoana in parte), prin folosirea i dezvoltarea talentului i capacitatilor proprii. Astfel, trebuie s ne satisfacem trebuinele, ca s ramane motivai in continuare. 1. in ceea ce privete trebuinele fiziologice, un minim necesar ar fi pauza de mas obligatorie + un punct sanitar curat si funcional; 2. in ceea ce privete trebuina de sigurana fizica i psihica, fiecare punct de lucru trebuie s aib nite norme clare i ergonomice, iar comportamentul efilor s nu fie exagerat de autoritar;

3. in ceea ce privete trebuina de afeciune respectarea regulilor unei comunicri eficiente 4. in ceea de privete stima i respectul - in afara de respectul propriei persoane, este esenial respectul fata de cei din jur 5. in ceea ce privete trebuina de cunoatere organizarea de cursuri 6. in ceea ce privete estetica locului de munc, tine de noi insine s nu avem un loc de munc rigid; in cazul in care este vorba de o secie, pe lng asigurarea curateniei seciei i a punctelor sanitare i asigurarea unei iluminri, aerisiri i temperaturi corespunztoare, mcar sala de mese sau bufetul pot fi aranjate cu cteva plante etc. 7. se ajunge astfel la trebuina de creaie, de druire. Trebuie s ncurajam puterea de judecata i capacitatea de luare a deciziilor, in limitele postului, a angajailor. In cadrul organizrii locurilor de munc, un punct de referina de la care se poate pleca este moralul. De exemplu, o problema poate aprea in cazul in care moralul poate fi ridicat intr-o echip care urmeaz un tel; totui, pot fi disensiuni intre departamentele care, fiecare, urmareste alt scop. Acest aspect este tot o problema de organizarea muncii, care trebuie rezolvata. Moralul difer de satisfacie, dei aceste concepte sunt adesea confundate. Organizarea muncii denumete satisfacie ca fiind legata de individ, iar moralul ca fiind legat de colectiv de lucru, echipa, organizaie. Moralul este generat de grup, reflecta unitatea grupului. Un moral ridicat este generat de satisfacia la locul de munc. Daca o persoana este nemulumita, acest lucru poate fi doar problema ei, dar daca un colectiv are moralul sczut, aceasta este o problema de organizare a muncii. Exista multe aspecte ale satisfaciei la locul de munc; de aceea, este logic ca unele s fie mai importante pentru o anumita persoana dect altele. Pentru anumii oameni, plata poate fi mai importanta dect condiiile de lucru, pentru alii poate fi chiar de dos. De aceea, managerul de resurse umane i psihologul muncii trebuie s acorde o importanta egala tuturor factorilor. Sentimentele neutre fata de un anumit aspect nu nseamn neaprat satisfacie. Satisfacia la locul de munc poate fi generata de comparaiile pe care o persoana le face cu ali angajai, pe care ii crede in situaii comparabile cu a sa. Cu cat sunt mai mici diferentele, cu att mai mare este sentimentul de satisfacie (aceasta este abordarea intrapersonala, de la persoana la persoana). Ce ar trebui s fac angajaii? Un om mai poate face comparaii interpersonale, in context social, depasind sfera unitatii in care lucreaz. Condiiile de lucru sunt surs satisfaciilor, cat i a insatisfaciilor. Soluia pentru angajai este s mreasc sursele de satisfacie i s le micoreze pe cele ale insatisfaciilor. Satisfacia sau insatisfacia sunt determinante in hotrrea de a pstra sau parai un loc de munc, in cazul in care studiile i meseria ii permit acest lucru. In caz contrar, apare stresul. In condiii de rata a omajului ridicata, lucrtorii prefera s suporte condiii grele la locul de munc, dect s paraseasca locul de munc. Delegarea sarcinilor

Delegarea sarcinilor face parte din metodele managementului prin rezultate. Un manager are un obiectiv de atins. El trebuie s contientizeze ca nu poate atinge obiectivul singur, ci numai cu ajutorul echipei. Nu are prea multe posibilitati de abordare a problemei: poate fi autoritar, permisiv sau democrat. In primul caz, va aplica managementul prin sarcini, iar stresul i rezultatele negative pe termen lung nu se vor ruina s apar. In al doilea caz, s-ar putea trezi ca treaba nu e bine fcuta. Daca dorete cu adevrat sa-i ating obiectivul, atunci va prelua mai multe sarcini dect va putea duce, deoarece nu se poate baza pe echipa sa. In al treilea caz, va invata s cointereseze membrii echipei, le va da sarcini precise, cu termene i evaluri i libertate de aciune. Aceasta se numete delegarea sarcinilor. El se va elibera de munc de rutina, pentru a avea timpul necesar de gndire, pentru a putea privi i evalua situaiile in ansamblul lor, pentru a capata mobilitate de aciune. In procesul delegrii sarcinilor, Managerul din punctul lui de vedere, va ntlni mai multe tipuri de colaboratori-subalterni: A. cei care iau: Este vorba de subalternii care-i "iau" singuri sarcini. Pare situaia ideala dar, atenie, delegatarul este cel care trebuie s pstreze principalele iniiative. A-i controla nu nseamn a-i descuraja sau lua de sus. Provocarea reciproca este stimulatoare. Cu ajutorul lor, putei fi la inaltime. Acetia sunt: Pucistul - ncearc s va prind slbiciunile, dar nu ncearc s va schimbe. l simtiti ca pe o ameninare la adres autoritatii dvs. O s ajungei s dorii sa-l punei la punct, pe probleme profesionale. Abordri posibile:

fermitatea poate merge (cteodat ai nevoie s simi care-ti sunt propriile limite). Poate aprea risc de conflict i opoziie. Ar m fi buna i iretenia: sa-i propunem sa-i asume oficial ceea ce si-a luat fara nici o autorizaie. S-ar putea sa-l nu mai intereseze de loc. Totui, atenie cnd supralicitai; Cel mai catolic dect Papa - este dezagreabil acest perfecionist care va amintete mereu propriile insuficiente; doar nimeni nu e perfect. Orice ai face, niciodat nu este de ajuns. Criticile sale sunt adesea amplificri ale observaiilor echipei, dar excesul l desolidarizeaz de ceilali. Totui, trebuie ascultat, chiar daca exagereaz, pentru ca nu e complet pe dinafar. O abordare posibila este de a-i arata consideraie pentru calitatile sale de exigenta i rigoare. Nu va omorai sa-l "crucificai" cnd descoperii la el o contradicie. O vor face alii pentru. dvs., la cel mai mic semn de slbiciune din partea lui.; Prozelitul - cel mai inflacarat adept al dvs. Este pentru, numai pentru i mai mult dect pentru. Discursurile lui vibrante pentru susinerea dvs. au adesea accentul unui apel ctre oameni , chiar daca adesea nu sunt urmate de punerea in practica. Este aparent pozitiv i este reconfortant pentru manager. Dar poate fi privit cu nencredere de ceilali membri ai echipei. Deci, evitai s va aliai in public cu el, fara a fi sigur ca avei susinerea grupului ; evitai i sa-l descurajai, dar moderai-l in particular : Sunt de acord cu dvs., dar s nu ne grbim ; trebuie ca toata lumea s ne urmeze). Putei sa-l insarcinati cu munca de cercetarea ameliorrii i inovrii i rezultatele s vi le raporteze personal ; Pionierul - este dinamic i simpatic. Se entuziasmeaz pentru tot ceea ce iese din obinuit. Dar este un solitar, care face adesea pe cavalerul singuratic . Juctor de plcere, cteodat risca tot, se ncrca cu misiuni delicate, inovaii i experiene. Se poate preocupa prea puin de ceilali, deoarece traieste prea mult in lumea ideilor. Nu trebuie sa-i descurajam iniiativele (este loial sau, cel puin, nu are nici o intenie neloiala). Trebuie sa-i dam un rol de avanpost experimental , dar cu misiunea de a da raporta echipei ; trebuie sa-l susinem in activitatea s de promovare Locomotiva - este un fidel, dar i un lider. Pare modelul ideal pentru delegare de sarcini : odat convins el insusi, va antrena marea mas a celorlali. Poate fi un punct de sprijin pentru aciunile dvs. Totui, nu comitei o eroare : nu-l considerai o ameninare ; in cadrul reuniunilor, nu se pune mereu in prim plan, dar spre el se ndreapt privirile cnd grupa este impas : ce s rspundem, ce s decidem ? Implicit, el este cel care determina ambianta muncii, ritmurile i normele grupului. O locomotiva se poate ascunde in spatele unei false rezistente. Deci, reperai-o, daca deja n-ai fcut-o, testai-o, mai ales nu o punei s ia rapid o poziie definitiva in fata grupului ; solicitai-i prerea, sfaturile, sugestiile, ajutorul la proiectele dvs.

B. cei care vor s vad: Au nevoie de ceva, dar nu tiu s spun de ce. Spun : "Asta nu va merge", dar nu sunt mereu decii s plteasc preul schimbrii pe care o doresc. Ei asteapta, in general, intr-un mod pasiv, ca dvs. s luai iniiativa ca "s facei ceva". Ei sunt: Negociatorii - ceva in schimbul a altceva: pun condiii. Se protejeaz de incertitudine i au nevoie de un contract foarte clar pentru a se simi in sigurana. Deci, negociai efectiv, aa cum este i normal, punei-va i dvs. condiiile, clarificai care sunt asteptrile dvs. si, mai ales, respectai-va angajamentele; aratati-le mereu care este interesul lor; Insotitorii - sunt majoritatea tcuta; se pun in micare in ultimul moment, pentru a face ca toata lumea. Nu sunt foarte dinamici, dar, intr-un final, este indispensabil s fii cu ei, deoarece constituie grosul trupei. Utilizai ineria lor, generaliznd experimente ncercate la nceput cu alte categorii (locomotivele, negociatorii), sprijinii-va pe locomotive, mai degrab dect s incercati sa-i mobilizai direct; prefacei-va ca ii neglijai, dar n-o facei cu adevrat. Aceasta s-ar putea sa-i fac s acioneze mai mult; Scepticii - pesimiti, ei nu cred pana nu vad. Respectai-le scepticismul, admitei obieciile lor, recunoasteti ca, efectiv, s-ar putea s nu mearg: este adevrat i dezarmeaz critica, propunei-le schimbarea cu titlu de simpla experiena.

C.

Rezistenii:

Au aceeai problema de baza ca cei care vor s vad, dar dovedesc o ostilitate deschis schimbrilor. Este important s le cunoasteti procentajul: mai mult de 20% constituie o ameninare sigura. Este important s stiti de ce sunt mpotriva: au experiene nefericite anterioare, un anumit grad de

intelegere, o strategie distructiva, dezinteres. Trebuie sa-i cointeresai, dar, atenie: nu putei face pe plac tuturor. Iat care sunt ei: Vaccinaii - ei "tiu": au vzut deja "totul", nu le mai trebuie "nimic". Perfect! Valorificai-le experiena: "gratie dvs. vom fi in sigurana. Vei fi aici pentru a trage semnalul de alarma". Incercati sa-i transformai in negociatori: "In ce condiii v-ai modifica poziia?". i mai grozav, transformai-i in "locomotive", incredintandu-le misiuni in care experiena lor ii va transforma "intr-un lider incontestabil"; Cei care nu sunt platiti pentru - actionati in funcie de adevrul sau neadevrul acestei afirmaii; Cei "anti" - amenintri fara msura, ostilitate sistematica sau inerie incurabila: exista mii de explicaii pentru refuzul lor categoric, pur i simplu. Aici trebuie aplicate regulile. Daca devin periculoi, putem face in aa fel nct sa-i nsingurm de grup; nu-l va urma nimeni sau aproape nimeni. Tehnici non-verbale de rezolvare a conflictelor

A Tehnici mentale: 1. Atitudini i cadru vechi i crearea unora noi

Cadrul vechi - ori eu, ori el este fara sperana nu e drept s avem acest conflict, nu e demn de a fi menionat, nu e intelept s faci concesii nu eu am nceput, atunci de ce as lua eu iniiativa?
Cadrul nou - putem amndoi s fim castigatori, este posibil in aceste condiii, conflictele de acest fel sunt fireti este un lucru important, pe care trebuie sa-l rezolvam, nu e important cine este vinovat, ci important este s rezolvam situaia. 2. Empatia - ntrebri ajuttoare Ce crede eful meu despre mine cnd nu ajung la sedinte, din cauza unor probleme de serviciu mai urgente? Care este harta personala a oponentului meu? Ce gandeste despre mine in clipa de fata? Ce interese are? Ce urmareste? Ce ar simi daca as face public conflictul nostru? Cum m-as simi eu dup aceea? As avea cu adevrat o satisfacie? 3. Discuia cu sine Gndurile negative induse de conflict pot fi nlocuite cu gnduri pozitive. Exemplu: Formulri negative: Oricum X nu m intelege! De cate ori vorbesc cu el, m enervez! Nu rezolv nimic nici de data aceasta! Formulare pozitive: De data asta m va intelege! O s fiu calm i detaat i totul se va rezolva cu bine. Deci: a. formulai conflictul in termeni pozitivi b. exersai c. nu lasati formulrile negative s va domine d. ganditi pozitiv i astfel vei avea o alta perspectiva asupra conflictului. 4. ncadrarea in timp i prezenta activa o buna ncadrare in timp nseamn capacitatea de a percepe i folosi ocazia potrivita. Ocazia potrivita apare i dispare repede. Cnd o persoana este prea preocupata de mesajul pe care vrea sa-l transmit, se poate s nu aleag momentul potrivit i s rateze astfel ocazia. Prezenta activa este sesizabila in privirea persoanei. Pentru o prestaie optima, trebuie exersata concentrarea asupra interlocutorului, ignornd ceea ce ne poate distrage atenia. Cnd atenia este distrasa, trebuie prompt recuperata.

Tehnici perceptive: 5. Ascultarea Cnd un fapt de viata declanseaza anumite sentimente, persoana nu trebuie s li se mpotriveasc, ci s le accepte. Astfel, ele se vor consuma, vor ls loc altora i nu se vor acumula. 6. Privirea

124

Privirea opaca i inexpresiva trebuie nlocuita cu o privire atenta, vie, ce poate fi exersata.

7. Vocea O voce potrivita poate stimula abordarea pozitiva a discuiei. Un ton nepotrivit poate induce sau stimula tensiunile i / sau frustrrile interlocutorului.

8. Atingerea

Unele persoane pot fi stimulate prin atingeri de ncurajare, in timp ce altora acestea le pot fi dezagreabile. 9. Respiraia Poate da indicii despre starea de spirit. Invata sa-ti controlezi respiraia: nu ncerca s te reii, deoarece creierul nu se mai oxigeneaz. Descifreaz din respiraia celuilalt starea lui de spirit. Tehnici de micare 10. Postura Intre postura i mesaj trebuie s fie armonie. Caracteristicile posturale ale diferitelor persoane pot fi urmtoarele: neatent, plictisit, dezinteresat agresiv, tensionat, rigid relaxat, ncreztor, asertiv. 11. Echilibrul Echilibrul psihic este direct proporional cu cel fizic (coordonare, relaxare, mobilitate etc.). La apariia unei amenintri, individul intra in defensiva i este uor de bulversat fizic i psihic. Redobndirea echilibrului este importanta, att pentru cei implicai in conflict, cat i pentru cei implicai in soluionare. 12. Distanta In timpul conflictului, distanta fata de oponent este importanta. Trebuie gsita distanta optima, astfel nct sa-ti pstrezi influenta, dar s nu devii amenintator. 13. Rezonarea Daca se ntrzie, se poate pierde o ocazie favorabila, iar daca ne pripim, se poate induce nesigurana. Daca poi s te adaptezi celuilalt, aceasta contribuie la rezolvarea conflictului. Prezentam consecinele simplificrii i standardizrii muncii: In ceea ce privete starea buna fizica a salariailor, ergonomia trebuie s tina cont de: ritmul de lucru locurile de odihna aspectul locului de munc. Cea mai importanta resurs a unei firme este cea umana, deoarece resursele materiale, financiare i de timp nu reprezint nimic, daca nu sunt puse in micare de oameni. Pentru ca omul s fie doritor s munceasc intr-o firma, trebuie ca munca lui sa-i ofere satisfacii. Satisfacia la locul de munc este un factor care duce la performanta (si, apoi, i viceversa). Relaia devine i mai strnsa, daca plata recompenseaz eforturile i performanta. In orice caz, satisfacia nu nseamn performanta. Performanta este alctuita din motivaie i abilitai, moderate de constrngerile situaionale. Obiectivul satisfaciei (a individului la locul de munc, satisfacia rezultata la apartenena la un grup, din relaiile cu superiorii, din apartenena la organizaie, din relaiile cu mediul) va fi abordat in continuare, in special prin gsirea factorilor care contribuie la realizarea sa. Aplicarea unor teorii bazate pe o relaie simpla intre satisfacie i performanta este nepotrivita, deoarece ignora influenta factorilor sociali i culturali, care complica aceasta relaie. Orice abordare semnificativa a relaiei dintre satisfacia muncii i performanta trebuie s recunoasc faptul ca rspunderile eludate i au rdcina in fenomenul de nstrinare a muncitorilor de capacitatea creativa, de proprietate i control etc. Satisfacia resemnata corespunde situaiei in care individul i reduce nivelul aspiraiilor in timp i se resemneaz, conform principiului "mai binele este dumanul binelui". Aceste sentimente sunt legate de lips de putere i de control asupra situaiei de munc. Salariatul ncearc s estimeze rezultatele posibile ale unor aciuni in termenii recompenselor pe care le poate primi. Eforturile pe care le presteaz reprezint o funcie dependenta de: recompensele posibile pentru depasirea performantelor posibilitatea ca extraefortul s se materializeze intr-o recompens suplimentara. Un factor esenial al relaiei dintre performanta i satisfacie este msura in care echilibrul dintre "intrrile" personale (vrsta, sex, educaie, efort, caracteristic ale personalitatii) i "ieiri" (performante, recompense) este perceput ca fiind echitabil. Un rol important in ceea ce privete performanta in are stima de sine. Raspundeti la urmtorul chestionar: Alegei una dintre cele trei variante de rspuns i marcai-le cu un "X".

125

Incercati s fii cat mai obiectivi posibil. Durata: 30 min. De acord

Parial de acord

Nu sunt de acord

1. Accept cu usurinta s fiu apreciat sau ludat, fara s m simt jenat. 2. Intru uor in contact cu ali oameni. 3. Imi exprim dezacordul fata de cineva fara s ii afectez respectul de sine. 4. Nu ncerc sa-i fac pe ceilali s se simt vinovai. 5. Nu e necesar s demonstrez celorlali ca sunt mai bun dect ei. 6. M bucura succesul altora. 7. Nu m simt inferior in comparaie cu alii. 8. Accentuez punctele tri, nu slbiciunile celorlali. 9. Cred in inteniile bune ale celorlali, pana la proba contrarie. 10. Rareori faptele mele din trecut m fac s m simt vinovat. 11. Lupt pentru ideile i punctele mele de vedere. 12. Sunt cinstit cu mine nsumi. 13. Sunt cinstit cu mine nsumi. 14. Nu m simt jignit cnd ceilali au idei i puncte de vedere diferite de ale mele. 15. In majoritatea cazurilor, privesc problemele ca pe nite provocri. 16. Nu profit de pe urma celorlali. 17. Uneori fac pe martirul. 18. Pot fi singur i chiar mi place. 19. Nu ii calc in picioare pe ceilali. 20. Indraznesc sa-mi recunosc greelile. 21. Am ncredere in mine i in felul in care judec. 22. Uneori mi-e teama de viitor. 23. Nu m supr din orice. 24. Nu am o reacie nepotrivita atunci cnd pierd sau cnd asteptrile mele sunt inselate. 25. Sunt o persoan foarte disciplinata, cnd am hotrt s-mi schimb un obicei, reuesc. 26. Uneori sunt gelos. 27. Uneori m plictisesc. 28. Nu m tem sa-mi exteriorizez cele mai profunde sentimente. 29. Cand am probleme, nu dau vina pe alii. 30. Mi-e uor sa-i apreciez i sa-i laud pe ceilali. Numrul de "X"-uri realizate Puncte Total

Punctajul: Numra "X"-urile de pe fiecare coloana, iar rezultatul noteaz-l in spaiul corespunztor. Numrul de "X"-uri totalizat la coloana "De acord" se inmulteste cu 3. Numrul de X-uri totalizat la coloana Parial de acord" ramane neschimbat (se inmulteste cu 1). "X"-urile de la coloana "Nu sunt de acord" nu se iau in calcul. Totalul se obine adunnd punctele obinute la primele doua coloane. Punctajul maxim este de 90 de puncte. Un punctai peste 70 indica un grad ridicat al stimei de sine, precum i faptul ca te mpaci bine cu tine i cu ceilali;

126

Daca punctajul este mult sub 70, trebuie s te straduiesti sa-ti ridici nivelul stimei de sine.

I. Proiectarea locului de munc, ce are un rol important in satisfacia muncii. Un post trebuie s se caracterizeze prin cel puin trei trsturi: individul s primeasc un feedback semnificativ in urma performantelor realizate, aceasta nsemnnd ca indivizii trebuie sa-i evalueze propriile performante i chiar s determine natura feedback-ului necesar; sarcinile corespunztoare postului trebuie s solicite exercitarea calificrii i capacitatilor pe care individul le apreciaz ca fiind cele mai valoroase, apreciere care este puternic marcata de sistemul de valori al comunitatii de care aparine; detinatorul unui loc de munc trebuie s aib posibilitatea exercitrii controlului asupra stabilirii obiectivelor i metodelor de ndeplinire a acestora. Doar in acest mod, individul poate trai succesul ca rezultat al imbunatatirii performantei. Aceste trei atribute sunt strns legate de componentele principale ale unui post care poate oferi satisfacia muncii: varietate, autonomie, calificare, feedback, responsabilitate, interaciune. O i mai detaliata separare a factorilor pe care cei care proiecteaz posturile trebuie s o ia in considerare este urmtoarea: varietatea optima a sarcinilor un coninut semnificativ al sarcinilor durata ciclului de munc motivaie pentru stabilirea unor standarde calitative i cantitative postul s cuprind sarcini pregtitoare i auxiliare sarcinile incluse in post trebuie s tina seama de atenie, calificare, cunostinte valorizate de ctre comunitate postul trebuie s releve o contribuie perceptibila asupra utilitatii produsului pentru beneficiar; in cazul lucrului in secii, rotirea posturilor, pentru ca schimbarea rutinei zilnice este benefica; instruire. In concluzie, organizatorii unei ntreprinderi trebuie s se concentreze asupra organizrii muncii ca un tot unitar, daca doresc s triasc i s nu dea faliment.

II. Satisfacia obinut prin recompense financiare i extrafinanciare. Administrarea salarizrii i satisfacia din recompense se afla intr-o permanenta intercondiionare. Recompensele banesti influenteaza satisfacia mai ales prin nivelul la care sunt percepute, in raport cu factori, cum ar fi: valoarea recompenselor obinute de ali colegi; nivelul de pregtire i experiena acumulata; costul perceput al traiului; nevoile financiare i obligaiile familiale percepute; recompensele nemonetare. Neglijarea unui aspect sau a relaiilor dintre aspecte nu conduc dect la eecuri sau, cel mult, la succese pariale. Muncitorul ofer efort, competenta sau calificare pentru a convinge managerul ntreprinderii sa-i ofere loc de munc; ntreprinderea ofer remunerarea ca mijloc de atragere a muncitorului. Sistemul de remunerare urmareste s realizeze doua obiective: atragerea forei de munc spre angajare, in general i spre anumite posturi, in particular; obinerea unor performante dorite, realizate de ctre cei care se angajeaz, prin stabilirea unei legturi strnse i nivelurile de performanta atinse. Remunerarea poate fi manipulata, intre anumite limite, pentru a furniza o atracie mai mare sau mai mica indivizilor. Pentru organizaie, remunerarea joaca cel mai important rol in atragerea i pstrarea persoanelor, ea trebuind deci s fie competitiva fata de alte oferte care vor putea influenta deciziile indivizilor. Noiunea de echitate este importanta. Angajatorii trebuie s mentina i echitatea externa (salarii i plai comparabile cu cele ale altor companii din acelai domeniu) i echitatea interna (salarii i plai comparabile, in cadrul companiei, pentru posturi i pregtire comparabile). Cel mai complicat este atunci cnd echitatea nu este in armonie cu motivarea. Comportamentul la locul de munc i comunicarea Comunicarea in cadrul organizaiilor se poate realiza vertical i orizontal, din punct de vedere al structurii ierarhice. Comunicaiile interpersonale se realizeaz att in cadrul grupurilor, cat i intre grupuri. Ele pot fi clasificate in relaii formale i comunicare informala. Un studiu ntreprins in 1981 de Arnott a relevat importanta ierarhizata a motivelor pentru care se realizeaz comunicarea:

127

a face ca organizaia s mearg mai bine; imbunatatirea strii morale; dreptul angajailor de a fi informai; acceptarea benefica a schimbrii; diminuarea disputelor; cereri privind salarizarea; creterea flexibilitatii; presiunea sindicatelor. Participarea salariailor are doua aspecte: participarea/implicarea directa in procesul de luare a deciziilor privind munca lor; participarea indirecta, care privete implicarea angajailor in decizii care se iau la niveluri superioare, acestea realizndu-se prin reprezentare. Avantajele implicrii salariailor sunt multiple: salariaii implicai acorda cea mai mare parte a eforturilor lor sarcinilor de serviciu; ei prefera compania in care lucreaz, chiar i atunci cnd are probleme financiare; sunt gata s presteze eforturi suplimentare daca i cnd este nevoie; in s acorde prioritate companiei atunci cnd valorile i interesele acesteia intra in conflict cu ale altor grupuri. Motivele care stau la baza comunicrii interpersonale depind, intr-o mare msura de furnizorul de informaii (cine) i de receptor (cui). Comunicarea intre conductori i subordonai este clasificata in 5 categorii: a) instruciuni specifice locului de munc; b) informaii desemnate s conduc la intelegere postului i legturii cu alte posturi; c) informaii despre procedurile i practicile organizatorice; d) feedback in legtura cu performantele subordonailor; e) informaii ideologice, misiunea postului in contextul strategiei. Felurile comunicrii: Comunicarea se poate face: in dublu sens, pe verticala (sedinte operative, interviuri, consilii ale muncitorilor) i pe orizontala (rapoarte, memorii, telefon); intr-un singur sens, in jos (adunri, note, adrese, sedinte operative de lucru, buletine) i in sus (sugestii, rspunsuri la analize, la aciuni sindicale, absenteism, ntrzieri). Informaiile care fac obiectul comunicrii de sus in jos sunt de natura: planurilor societatii, politicilor majore ale ei, nivelului de profitabilitate, informaiilor despre modificrile in structura organizaiei, aciunilor sociale, existentei locurilor vacante. Comunicarea de jos in sus include circulaia informaiilor referitoare la ce spun oamenii despre: ei, performantele i problemele lor; alii i problemele lor; practicile i politica organizaiei; cum trebuie procedat. O posibila lista de aspecte ce pot fi urmate in acest sens este urmtoarea: cat de eficienta este comunicarea; ce canale se utilizeaz; ce canale sunt preferate; care sunt cele mai puin eficiente; care sunt informaiile care circula cel mai frecvent; ce informaii ar dori salariaii s primeasc; cat de credibile sunt considerate informaiile. Barierele in calea comunicrii sunt clasificate in funcie de natura lor, in doua mari clase: 1. Bariere externe. Una dintre barierele externe este cultura organizaiei (sistemul de valori unanim acceptat i la care se raporteaz nsi comunicarea), la care se aduga barierele fizice (intr-un mediu zgomotos, mijloacele de comunicare i reduc eficienta i creeaz disconfort), distorsiunea informaiilor poate fi provocata ins i de sistemul uman sau de reacia fata de suprancrcarea cu informaii, reacie ce se poate materializa in ignorarea informaiilor

128

suplimentare fara a se tine seama de importanta lor, pe baza sistemului FIFO, se reduce calitatea rspunsurilor, se acorda prioritati. 2. Bariere interne: managerul, secretarul sau un funcionar nu vad necesitatea comunicrii unui anumit aspect al informaiei; nevoia este perceputa, dar emitentul decide s n-o transmit sau s-o transmit parial, din motive personale (plictiseala, ignoranta, uitare); nevoia este perceputa, emitentul decide s-o transmit, dar mesajul nu este exprimat clar. Emitentul nu-l judeca corect pe cel care primete informaia, utilizeaz un limbaj prea stufos sau cu prea multe expresii de argou, alege un canal neadecvat; distorsiuni inerente, in cazul in care mesajul trece de la o persoana la alta si, dup aceea, la alta persoana, intelesul mesajului ajungnd s fie foarte uor distorsionat (se aude greit, se citete greit, se uita ceva important, se aduga ceva irelevant); atitudinile, opiunile, opiniile, asteptrile celor doi oameni care comunica (emitent i receptor) pot distorsiona i ele informaiile. De exemplu: "eful a spus ca putem intra oricnd la el, dar eu nu-l cred". Deci, prejudecatile receptorului l pot influenta, astfel nct el va auzi numai ceea ce dorete s aud. Barierele pot fi clasificate i in funcie de momentul in care pot interveni: bariere la transmitere bariere la recepie bariere de intelegere bariere de acceptare bariere de aciune. Un model relativ simplu de comunicare ar avea urmtoarea forma: informaia de comunicat, decizia de a comunica, codificarea mesajului, transmiterea prin canale de comunicare, decodificarea, aciunea. Procesul psihologic ncepe de la emitent, care ia decizia de a transmite informaia care trebuie comunicata, dup care urmeaz codificarea mesajului. Cu alte cuvinte, ideea din mintea emitentului trebuie transformata intr-o schema posibil de transmis. Dup ce mesajul a fost codificat, este transmis utiliznd un canal de transmisie: direct, fata in fata, raport, prin telefon, prin posta, prin fax etc. In acest moment, a fost parcurs doar o parte din circuitul complet al unei comunicri eficiente.

La rndul ei, percepia este un proces cognitiv i emoional, ntrind caracteristica psihologia a mesajului. Percepia este i un proces selectiv. Doua categorii de factori influenteaza selectivitatea percepiei: unii se afla la nivelul receptorului alii se situeaz la nivelul mesajului sau emitentului, o trstura a comunicrii fiind percepia personala. Un aspect exterior plcut, comunicarea nonverbala, politeea elementara, iar nu desconsiderarea pot avea influenta asupra aprecierii fcute de interlocutor. Selectivitatea percepiei este o arma cu doua taisuri: deoarece exista att de muli stimuli, atenia selectiva protejeaz de suprancrcare. Mai multe persoane pot primi acelai mesaj, dar rspunsurile lor vor diferi. Acest aspect releva comunicarea, mai ales in cea interpersonala, ca fiind un proces de percepie sociala. Interpretarea unui mesaj va fi influenata de diveri factori legai mai mult de emitent, dect de coninutul mesajului: credibilitatea sursei (daca cineva a minit o data nu va mai fi credibil, chiar daca acum spune adevrul i este bine intenionat); inteniile emitentului; efectul de seducie (calitatile fizice i carismatice ale emitentului sunt att de seductoare, nct punctele slabe se neglijeaz. Atenie, deci, la manipulare); stereotipii (generalizarea unei calitati asupra cuiva, doar pentru ca este membru al unui grup social). Feedback-ul este urmtoarea componenta. Acesta confirma ca mesajul a fost inteles i subliniaz natura interactiva a comunicrii. Ultima conexiune din cadrul modelului de comunicare este trecerea la aciune a receptorului. nlturarea barierelor de comunicare este prima msura care trebuie luata pentru creterea eficientei comunicrii. Aceasta presupune att probleme de comunicare propriu-zisa, cat i probleme de natura organizatorica. Cum poate structura organizatorica s mpiedice comunicarea? Se pot depista poziii cheie in cadrul structurii care sprijin sau mpiedica comunicarea. Comunicarea se coreleaz cu satisfacia la locul de munc. Aceasta din urma este influenata de perceperea ignorrii sau neignorarii si, in cazul in care exista comunicare, de acurateea ei, de comunicarea directa i de feed-back. Pentru imbunatatirea funcionarii comunicrii, managementul recomanda cteva reguli simple, dar foarte utile:

129

1. sa-ti precizezi mai nti ie nsuti ceea ce vrei s spui, s nu vorbeti sub impulsul momentului sau sub stpnirea unei emoii puternice, care tulbura gndirea, obiectivitatea i claritatea; s prezini ideea in funcie de auditoriu. Cuvintele au semnificaia pe care le-o dam noi. Ca urmare, este esenial s ne dam seama de nuanele pe care cei ce ne asculta le vor aduga la ideile noastre. Numai in felul acesta vom reui s atragem oamenii de partea activitatilor pe care le-am conceput; crearea unei atmosfere favorabile comunicrii, colaborrii i coeziunii; trebuie s ne asiguram ca auditoriul ne-a inteles; procesul comunicational este o parte integranta a ndatoririlor fiecrui manager. Rspunderea pentru organizarea i desfasurarea normala a comunicrii in firma nu poate fi delegata; mijlocul cel mai sigur de a ne convinge ca o comunicare a fost inteleasa, reinuta i asimilata este de a obine din partea colegilor s o pun in aplicare - urmrirea activitatii; in activitatea practica, salariaii sunt influentati nu numai de ce spune managerul dar, mai ales, de ce face el. In viata in general, i la serviciu in special, comportamentul este acela care da semnificaie cuvintelor. Deci comportamentul managerului trebuie s fie deschis spre rezultate si acesta sa-si respecte cuvntul dat. Dezvoltarea personala este eseniala pentru viata activa i de familie a fiecruia. Ea este continua i se realizeaz prin efort propriu i prin tehnici ajuttoare. Prezentam mai jos cteva din ele:

G. Un model eficient de prevenire a stresului la locul de munc

Precum am vzut, prevenirea stresului la locul de munc se face prin diferite moduri, care se pot ntreptrunde. Cel mai cunoscut fiind modelul lui Robert Karasek, a crui importanta este subliniata i OIM (1993). Acest model are trei dimensiuni de care trebuie s se tina cont: 1. penibilitatea muncii (cerina psihologica) Condiii penibile de munc sau sarcini prea mari, chiar daca condiiile par bune. Aceasta din urma se poate ntmpla in perioadele de restructurare de personal, in care celor ramai li se cere s munceasc mai mult i s fie mai flexibili. Apare oboseala, apoi epuizarea. Dimensiunea penibilitatii muncii apare i in caz contrar, cnd angajatul nu-i folosete capacitatile de care dispune i are sarcini sub potenialul i nivelul sau de pregtire. Apare fenomenul de subocupare: oamenii foarte pregatiti fac munci sub nivelul pregtirii lor, iar cei care ar trebui s presteze aceste munci sunt omeri. Soluia: formare. 2. controlul asupra muncii efectuate ("decizia latitudine" sau autonomia). Oamenii doresc s aib, intr-o buna msura, control asupra muncii lor. Ei doresc ca aceasta s le fie recunoscuta i altfel, nu numai prin salariu. Ei doresc recunoaterea efilor i colegilor la locul de munc, doresc s primeasc mesaje clare i s aib roluri clare, neconflictuale. Un conflict de roluri poate aprea i in situaii de promovare. Un nou manager poate simi un conflict intre noile responsabilitati i loialitatea fata de fotii colegi. In anumite situaii, poate aprea un conflict, in cazul femeilor, mai ales, intre sarcinile de la serviciu i cele de acas. Conflict intre valorile personale, credine, principii i rolurile de la serviciu Insatisfacia in cazul muncilor considerate "nesemnificative", "nensemnate", Ambiguitatea sarcinilor Diferena dintre asteptri i percepia noastr despre asteptrile altora de la noi. Cutarea continua de soluii la diverse probleme care sunt sau nu ale grupului din care facem parte este adesea o surs de stres. Conflictul de roluri produce insatisfacie la locul de munc, cu scderea productivitatii. Dup cum s-a vzut, unele conflicte de rolurile sunt subiective, dar foarte multe sunt obiective. Soluia: roluri i sarcini precise, posibilitatea de a lua singur anumite decizii. 3. suportul social - anchetele efectuate arata ca suportul social este printre principalii factori de cretere a dinamismului muncitorilor. Modul in care muncitorii se susin sau nu unul pe celalalt i in care ajung s inteleaga sau nu ierarhia i rolurile intr-o ntreprindere determina transformarea efectiva sau nu a sarcinilor de serviciu in stres la locul de munc. Este o situaie tipic romaneasca. Soluia: solidaritate, implicare. In legislaia romana a muncii trebuie ca stresul la locul de munc s fie trecut ca factor major de risc, ce poate conduce la mbolnviri profesionale. Exista trei feluri de a preveni stresul la locul de munc: prevenirea primara - depistarea i prevenirea atacurilor la sntate, prin eliminarea surselor de risc, printr-o buna organizare a muncii. Munca fiind bine organizata, urmeaz

130

prevenirea secundara - vizeaz depistarea precoce a atacurilor la sntate i intervenia din timp pentru remedierea situaiei; prevenirea teriara - prevenirea atacurilor cronice i permanente asupra snttii i a complicaiilor posibile. Aici este necesara implicarea fiecrui salariat, deoarece pentru angajai, grija fata de propria lor sntate trebuie s fie pe locul 1, nu 3.

Cum msurm stresul?

Chestionar cu 6 module privind stresul la locul de munc

Va rugam raspundeti la fiecare ntrebare, cutnd rspunsul care se potrivete cel mai bine cu situaia dvs. de la slujba sau cu prerea dvs. Chestionarul completat i nesemnat se preda lectorilor. Acetia prezint interpretarea rezultatelor.

131

I. 1 2 3 4 5 6 7

Solicitri in cadrul muncii:

Da Adesea Rar Nu

Munca mea m obliga s lucrez foarte repede Munca mea m obliga s lucrez din greu Nu sunt solicitat s prestez o cantitate mare de munc Am timp suficient sa-mi termin munca Nu sunt implicat in solicitri ce genereaz conflicte cu alte persoane Munca mea mi cere perioade lungi de concentrare intensa Sarcinile mele sunt ntrerupe, nainte de a fi terminate i va trebuie s le dau atenie mai ncolo.

8 9

Munca mea este foarte agitata. Ateptarea datorata altor colegi sau departamente mi incetineste ritmul muncii.

10

Cabinetele medicale de ntreprindere erau utile.

132

II.
1 2 3 4 5 6 7 8

Autoritatea decizionala:
Da Adesea Rar Nu

Munca mea mi permite s iau multe decizii de unul singur. La locul de munc, am putina libertate pentru a decide cum sa-mi fac munca. Am multe de spus despre ceea ce se ntmpla la locul de munc. Pot stabili ordinea in care sa-mi termin sarcinile. Pot stabili cnd trebuie s ndeplinesc o sarcina. Pot pleca cu usurinta de la locul de munc, pentru o perioada scurta. mi pot stabili singur ritmul de munc. Simt ca munca mea mi ofer un loc in comunitate.

III. Discernmntul in ceea ce privete folosirea abilitailor

Da 1 2 3 4 Munca mea mi cere ca s invat lucruri noi Locul meu de munc implica multa munca repetitiva. Munca mea mi cere s fiu creativ. Munca mea mi cere un nivel nalt al Adesea Rar Nu

133

5 6

abilitailor Trebuie s fac multe lucruri diferite in munca mea. Am ans sa-mi dezvolt abilitatile mele specifice. IV. Termenii contractului de munc:

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pot s stabilesc momentul in care s ncep i s termin lucrul. Pot s stabilesc cnd am nevoie de o pauza. mi tiu orarul de lucru cu mai bine de o luna nainte. Pot stabili cnd sa-mi iau zilele libere. Normele de sntate i securitate a muncii sunt cunoscute i respectate. Perspectivele pentru dezvoltarea carierei mele sunt bune. Peste cinci ani, abilitatile mele vor mai avea valoare. Am ocazia s particip la cursuri de calificare i specializare Remunerarea muncii mele este satisfctoare

Da

Adesea

Rar

Nu

134

V. Ajutorul efilor i colegilor: Da 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Atmosfera la locul de munc este buna. Cei de la serviciu m irita. Daca este nevoie, pot chema in ajutor unul sau mai muli colegi. Organizarea de i cu zi, acolo unde lucrez eu, este buna. Munca mea este corect apreciata. Managementul zilnic mi acorda suficient sprijin in munca mea. Sunt suficient de informat in ceea ce privete situaia companiei. M simt liber s discut problemele i plngerile cu conducerea unitatii Sugestiile mele privind schimbarea unor metode de lucru, pentru eficientizarea muncii sunt atent luate in considerare. Revista ntreprinderii (in cazul in care Scor i interpretri: Se calculeaz un scor total pentru fiecare modul (daca este necesar, chiar pe departamente sau locuri de munc). Grupurile trebuie s fie mai mult de 15 persoane, altfel media nu va spune nimic iar confidenialitatea va fi ameninata. In acest fel, este posibil s compari diferite departamente sau locurile de munc (unul cu celalalt i cu media companiei). Se mai pot face comparaii privind modulul I: barbatii i femeile, grupele de vrsta, angajaii cu mai multa sau mai putina experiena in firma, angajaii cu diferite nivele de educatie/pregatire, - angajaii cu orare diferite scorurile totale se calculeaz astfel: Modulul I: ntrebrile 1,2,6,7,8,9,10: Da=3,adesea=2,rar=1, nu=0 ntrebrile 3,4,5: Nu=3,rar=2,adesea=1, da=0. Cu cat e mai mare scorul, cu att este mai mare riscul de stres. Modulul II: ntrebrile 1,3,4,5,6,7,8 : Da=3,adesea=2,rar=1, nu=0 ntrebarea 2: Nu=3,rar=2,adesea=1, da=0. Cu cat e mai mic scorul, cu att este mai mare riscul de stres. Modulul III: ntrebrile 1,3,4,5,6: Da=3,adesea=2,rar=1, nu=0 ntrebarea 2: Nu=3,rar=2,adesea=1, da=0. Cu cat e mai mic scorul, cu att este mai mare riscul de stres. Modulul IV: ntrebrile 1,2,3,4,5,6,7,8,9 (toate): Da=3,adesea=2,rar=1, nu=0 Cu cat e mai mic scorul, cu att este mai mare riscul de stres. Modulul V: ntrebrile 1,3,4,5,6,7,8,9,10: Da=3,adesea=2,rar=1, nu=0 ntrebarea 2: Nu=3,rar=2,adesea=1, da=0. Cu cat e mai mic scorul, cu att este mai mare riscul de stres. Bibliografie T. Gheorghevici, Combaterea stresului la locul de munc, Editura Cartea Universitara, 2006 Bibliogr. ISBN (10) 973731-379-8; ISBN (13) 978-973-731-379Adesea Rar Nu

10

135

VII. FACTORI DE RISC CARDIOVASCULARI

Factori de risc ce nu pot fi influenai Vrst` Sex Ereditate Factori de risc ce pot fi influenai Hipertensiune arterial Hipercolesterolemie Diabet zaharat Fumat Obezitate Sedentarism Ali factori de risc: fibrinogen, proteina C reactiv`, homocisteina, lipoproteina(a), apolipoproteina B, stres, depresie Factori de protec]ie HDL colesteterol Activitatea fizic Estrogeni Alcool n cantitate moderat Vrsta Riscul crete odat cu naintarea n vrst. Dac suntei brbat peste 45 ani sau femeie peste 55 ani sau la menopauz, avei un risc cardiovascular crescut. O diet echilibrat ii meninerea unei activiti fizice pot ntrzia procesul ireversibil de mbtrnire. Sexul Brbaii au un risc mai mare de a face boli cardiovasculare mai precoce n timpul vieii dect femeile. Dup menopauz dispare efectul protector al hormonilor feminini (estrogenii) i riscul devine comparabil ntre cele dou sexe. Asocierea altor factori de risc (de exemplu fumatul) crete semnificativ riscul la femei, chiar nainte de menopauz. Ereditatea Sunt bolile cardiovasculare motenite de la prini? poate fi transmis o predispoziie de mbolnvire care mpreun cu anumii factori de mediu i obiceiuri comune s favorizeze apariia bolii. Astfel, dac prinii au fost hipertensivi, diabetici, sau au avut un infarct la vrst tnr (sub 55 ani), exis` ansa s suferii de aceeai boal.Ereditatea include i apartenena la o anumit ras (de exemplu, afroamericanii prezint cu o frecven mult mai mare dect alte rase diabet i forme severe de hipertensiune arterial). NIVELUL TENSIUNII ARTERIALE

136

NOIUNI DE IGIENA I SECURITATEA MUNCII N DOMENIUL ALIMENTAR 1. NOIUNI INTRODUCTIVE Snatatea public e definita ca stiinta promovarii si ocrotirii sanatatii, a prevenirii si controlului bolilor prin efortul organizat al ntregii colectivitati. Sntatea public = bunstarea sanitar, starea de salubritate a ntregii populaii Igiena alimentelor reprezint msurile i condiiile necesare pentru controlul riscurilor i pentru a se asigura calitatea de propriu pentru consum uman a unui produs alimentar, n concordan cu destinaia prestabilit a acestuia Epidemiologia este o ramur a medicinii i a igienei care studiaz cauzele i natura epidemiilor, precum i msurile menite a le preveni i combate. Epidemiologia, include limitarea raspandirii unor imbolnaviri in cadrul colectivitatii si asanarea cauzelor generatoare. Organizaia Mondial a Sntii definete starea epidemica ca fiind "aparitia intr-o colectivitate umana a unor imbolnaviri de natura similara, transmisibile (contagioase) sau netransmisibile (necontagioase) cu o frecvena evident superioara frecventei obisnuite". Procesul epidemiologic este constituit din totalitatea mecanismelor prin care o boala(transmisibil sau netransmisibil ) se raspand te n popula ie. Bolile transmisibile (contagioase) au la baz un agent unic de producere a mbolnvirii (microb, virus, parazit). Bolile netransmisibile(cu excep ia unor accidente sau intoxicatii acute) au la baz ageni multipli, care ii nsumeaz aciunea n timp realiznd tabloul unor maladii cronice, cum ar fi afeciuni ale aparatului cardio-vascular, digestiv etc., FACTORII DE RISC I FACTORII SANOGENI FACTORII DE RISC AI STRII DE SNTATE Factorul de risc reprezint orice caracteristic sau condiie care determin sau favorizeaz posibilitatea apari iei unui fenomen negativ(boal) Rata incidenei riscului se determin prin urmatoarea formul: Numrul cazurilor de mbolnviri specifice ntr-un interval de timp/ Numrul persoanelor expuse factorilor de risc rata incidenei riscului) se bazeaz pe o legatur cert cauz-efect : agent patogen microbian -toxiinfecie alimentar Exemplificare : izbucnirea unei toxiinfecii alimentare ntr-o colectivitate : Rata inciden ei riscului se ob ine mpar ind num rul cazurilor de mboln viri (cazurilor de toxiinfec ie)la num rul de consumatori ai meniului respectiv. Riscul relativ se determin prin urmatoarea formul: Numrul cazurilor de mbolnviri specifice la cei expui riscului/Numrul cazurilor de mbolnviri specifice la cei neexpui riscului

137

Riscul relativ se bazeaz pe mbolnviri cronice, n care pot exista mai muli ageni cauzali. Spre exemplu, se propune urmarirea riscului relativ al abuzului de bauturi alcoolice n apariia cirozei hepatice. Pentru aceasta se aleg dou un loturi: mari consumatori de alcool i persoane care nu consum alcool, ambele ct mai apropiate ca structur, stare de sntate, condiie de via i munc etc., care sunt urmarite n timp nregistrndu-se apariia cazurilor de ciroz hepatica. Ee raporteaza numrul cazurilor de ciroz la consumatorii de alcool comparativ cu cei care nu consum alcool. Exemplificare Toxiinfec ia alimentar care are ntr-un focar o etiologie (agent infecios cauzal) unic, de natura bacterian necesit g sirea i identificarea prin analize de laborator a agentului microbian, att la nivelul alimentului pus n consum, ct i n produsele biologice (probe de materii fecale, vomismente etc.) recoltate de la bolnavi sau suspeci. Factori de rise ce in de : - particularitatile agentului cauzal( bacterian) -structura si dotarea localului : Structura necorespunzatoare asigur rii fluxului tehnologic, conform normelor igienicosanitare. Amplasare i vecinti necorespunzatoare. Instalaii proiectate necorespunztor, n vederea asigurrii funcionalitii (ventilaie, iluminat, surse de energie, aprovizionare cu ap potabil, canalizare etc) Avarii sau deteriorri aprute n structura cladirii sau la instalaii. Dotarea cu utalaje, ustensile, echipamente necorespunzatoare Dotarea insuficient cu materiale i substane necesare curaeniei i dezinfeciei. Condiii necorespunztoare de depozitare, evacuarea reziduurilor, ambalajelor, deeurilor nealimentare etc. de materiile prime Caracteristicile fizico-chimice ale materiilor prime. Calitatea materiilor prime. Gradul de contaminare al materiilor prime. Calitatea ambalajelor i condiiile de transport. funcionalitatea procesulului tehnologic Activitate peste capacitatea real de producie i/sau modificri neautorizate ale profilului de activitate. Depozitarea i manipularea necorespunztoare a alimentelor. Pregtirea necorespunztoare a alimentelor, ncepnd cu operaiile preliminare, procese termice, procese de asamblare etc ncruciarea ntre circuite salubre cu circuite insalubre, alte posibiliti de contaminare, n oricare punct operaional. Prelungirea peste normele admise a duratei de timp, de la preparare la servire, desfacere, livrare. .Nerespectarea regulilor de curaenie, splare, dezinfecie. Nesigurana meninerii duratei temperaturii de neproliferare bacterian n orice punct al procesului tehnologic. Prezena insectelor i roztoarelor. personalul unitaii Nivelul de cunotine igienico-sanitare adaptate profilului de activitate i nivelului de responsabilitate. 138

Gradul de contiinciozitate (nivelul de contientizare) n aplicarea cunotineor igienicosanitare. Aparitia i neizolarea unui caz de mbolnavire acut, sau existena unei stri de "purttor sau excretor" nemanifestat clinic. de consumatori Numrul consumatorilor supui factorilor de risc Caracteristicile fiziologice (vrst, sex) grad de rezisten, stare general de sntate Cantitatea i portiunea consumat din alimentul contaminat Gradul de atractivitate senzorial a produsului contaminat. Asocierea factorilor de risc crete n mod exponenial probabilitatea aparitiei toxiinfec iei alimentare. Unii factori de risc se influeneaz reciproc, prin relatii cauz-efect, mrind gradul de probabilitate sau de gravitate al evenimentului. De exemplu, o structur necorespunzatoare a localului nu poate asigura o separare a fazelor salubre de cele insalubre afectnd, funcionalitatea . FACTORII SANOGENI Factorii sanogeni sunt acei factori ai mediului fizic i geografic care promoveaz i menin starea de s ntate (sanitas=sntate; geneza=proces de formare). Exemple : -factorii mediului fizic strict necesari .vieii (aer, ap, alimente etc.) -factori balneo-fizio-terapeutici i de dietetic alimentar Acetia sunt factori sanogeni dac au o compoziie favorabil strii de sntate. Factorii sanogeni pe lang promovarea direct a strii de s n tate limiteaz , contracareaz sau anihileaz aciunea unor factori de risc. Poluarea este fenomenul de modificare a compoziiei factorilor naturali i/sau prezena unor componen i str ini, care prin ac iune, concentra ie i durat produc alterarea strii de sntate. Strategia igienico-sanitar urmrete s nlture/reduc aciunea factorilor de risc i s optimizeze concentraia i modul de aciune al factorilor sanogeni asupra organismului. Salubritatea (inocuitatea) alimentelor reprezint ncadrarea caracteristicilor acestora, prescripiilor igienico-sanitare n vederea nlturrii factorilor de risc(microbiologici, chimici, biologici). Contaminarea reprezint modificarea compoziiei normale a alimentului i/sau prezena unor componeni strini, care prin aciunea, prin concentraia i prin durata consumului produc afectarea strii de sntate. Contaminare= prezena sau introducerea unui risc. Contaminarea presupune prezen a, peste limitele admise, a unor ageni bacterieni, sau a toxinelor acestora, ageni parazitari, virali, ageni chimici strini de natura produsului. Impurificarea reprezint prezena unor componente strine de compoziia normal a alimentului, dar care nu au efect nociv asupra organismului. Exemple de mbolnviri datorate consumului de alimente insalubre : toxiinfec ii alimentare, i ntoxicaii alimentare(metale i srurile lor, pesticide, detergeni, dezinfectani, antiseptice, antibiotice), parazitoze(trichinoza, teniaza), contaminare radioactiv. CONTAMINAREA MICROBIOLOGIC Termenul de microb sau microorganism cuprinde n principal bacteriile, ciupercile, mucegaiurile CONTAMINAREA BACTERIAN 139

Factorii fizico-chimici care favorizeaza existena i multiplicarea bacterian sunt apa (umiditatea), presiunea osmotic , temperatura, pH-ul, tensiunea de oxigen. Patogenitatea este capacitatea real sau potential a unor bacterii de a determina un proces infecios sau toxic, cu manifest ri specifice, datorate speciei microbiene i caracteristicilor organismului gazd. Virulena este capacitatea de adaptare, de proliferare i difuzare a bacteriilor n esuturile organismului gazd i care determin boala. Organismul gazd, purtator al bacteriilor patogene, indiferent de manifestarea starii de boal, poart denumirea de organism infectat i totodata infecios (contagios). Infecia poate fi semnalat att la persoane aparent sanatoase (purtatoare de bacterii patogene) ct i la persoane bolnave, aflate n diferite faze ale infeciei. Virulen a este caracterizat prin agresivitate (invazivitate) i prin toxigenitate. Agresivitatea (invazivitatea) reprezint capacitatea de patrundere i proliferare a bacteriilor n organismul gazd. Toxigenitatea este capacitatea bacteriilor patogene de a elabora toxine. Bacterii condi ionat patogene (oportuniste) apar in microbiocenozei nepatogene normale a organismului, putnd deveni patogene n diferite condiii :- scderea rezistenei generale la infecii a organismului gazd; - virarea bacteriilor spre patogenitate prin procese de mutaii genetice i procese de selecie. Conditiile de apariie a mbolnvirilor prin mlcrobi patogeni sunt: - existena unei surse de infectie n mediu (rezervor epidemiogen) cum ar fi omul sau animalul, bolnav, respectiv purttor; - agenii patogeni s fie eliminai pe diferite ci - existena cilor de trasmitere a bacteriilor patogene ntre rezervorul epidemiogen i organismul gazd (contact apa- aliment contaminat) -existena unei pori de intrare a bacteriilor patogene n organism. Evoluia unei mbolnviri prin ageni microbieni : -perioada de incubaie. care reprezint perioada de multiplicare a bacteriilor n organismul-gazd din momentul p trunderii pn la debutul bolii (apariia primelor semne de boal) -perioada de stare: boala se manifest sub aspectul clinic specific, corespunde fazei de invazie bacterian - perioada de convalescen n care semnele clinice diminu treptat Epidemia este o manifestare caracterizat prin apariia unui mare numr de cazuri ce prezint o boala infecioas comun (febra tifoid, dizenterie, holer etc.) aparut n populaia unei colectiviti sau a unui teritoriu ntr-o perioad variabil de timp Endemia reprezint o manifestare sporadic a bolii infecioase limitat la un numr mic de cazuri, fr legturi aparente ntre ele rspndite teritorial, aprute la intervale neregulate de timp. Focarul epidemic : apariia de mbolnavire transmisibil ntr-o colectivitate bine delimitat organizatoric sau teritorial care poate constitui un centru de rspndire a bolii (focar de febr tifoid, focar de toxiinfecie alimentar etc.). Ancheta epidemiologic : totalitatea cercetrilor ntreprinse pe teren, n scopul descoperirii tuturor factorilor cauzali i favorizani care au declanat fenomenul, pentru neutralizarea acestora i aplicarea msurilor preventive. 140

2. CURENIA. SPLAREA. DEZINFECIA Curenia este operatia de ndepartare a murdriei si impuritilor (organice sau anorganice). Splarea este operaiunea de ndepartare a impuritilor cu ajutorul apei sau soluiilor de splare. Dezinfecia urmarete reducerea la minimum de risc a florei microbiene patogene si nepatogene cu ajutorul mijloacelor chimice (substane dezinfectante) sau fizice (radiaii ultraviolete, cldur, presiune etc.). ' Cltirea este procedeul final care nsoete obligatoriu succesiunea operaiilor descrise anterior i care urmarete ndepartarea cu ap cald sau rece a substanelor chimice utilizate. Uscarea este operatitmea finala ce se realizeaza, dupa caz, prin stergerea, tamponarea, scurgerea, zvntarea urmelor apei de clatire, curent de aer cald sau rece. Obiective: -din punct de vedere fizic ndepartarea tuturor depozitelor de impuriti, indiferent de mrimea acestora; -din punct de vedere microbiologic, reducerea la minimum a microflorei existente ; -din punct de vedere chimic eliminarea tuturor substanelor chimice, a reziduurilor acestora, provenite din soluiile de splare i dezinfecie; -toate substantele folosite la splare i dezinfecie trebuie avizate sanitar pentru utilizarea n sectorul alimentar cu respectarea tuturor indicaiilor furnizate de productor; -uscarea urmarete pe lang eventuala protecie la coroziune a utilajelor i evitarea formarii prin depunere a unor depozite umede de impuriti favorabile proliferrii microbiene, n special a mucegaiurilor; -toate aceste operaiuni trebuie adaptate eficient i corect ncperilor, utilajelor, ustensilelor existente; ndepartarea mecanic a reziduurilor este urmat de splare. Materialele pentru cura enia grupurilor sanitare, a boxelor de gunoi vor avea marcaj, circuit i o depozitare complet separat. Pentru operaiile de splare, utilajele trebuie s fie uor demontabile i lavabile (fr adncituri, goluri, zgrieturi, asperiti, ridicturi etc.) s aib asigurat scurgerea, s asigure evitarea contactului dintre aliment i poriunile n care se folosesc diferii lubrifiani, iar materialele de construcie s fie rezistente la aceste operaii. Dup demontare, in cazul unor depozite aderente se folosesc razatoarele. Ustensilele pentru curatenie (perii, mturi, burei) trebuie s corespund ca dimensiuni i form scopului propus, s fie uor manevrabile, rezistente la uzur. Fac exceptie utilajele complexe sau automatizate, mai ales pentru produsele lichide. Acestea sunt spalate, dezin-fectate, clatite prin reteaua de conducte existente, respectnd indicaiile productorului. Periodic trebuie ca aceste operaiuni s se desfoare dup demontare. Utilizarea jeturilor de ap sub presiune se recomand mai ales pentru locuri greu accesibile. Furtunurile trebuie s fie usor adaptabile surselor de apa, suficient de lungi, usoare i prevazute cu un cap metalic terminal ngust (mutiuc). Pentru spatiile de depozitare ale produselor pulverulente (faina, zahar) sau ale produselor finite nu este indicat splarea, ci aspirarea urmat de o tergere umed. Piesele i ustensilele de dimensiuni mici, recipiente, vesel, tacmuri etc. se in n prealabil la nmuiat. 141

Folosirea exclusiv a mijloacelor mecanice i a apei este ineficient pentru ndeprtarea peliculelor organice de pe suprafee, care constituie n egal masur medii de cultur i strat protector pentru diferite microorganisme. Din aceste motive se folosesc diferite soluii de splare la temperaturi moderate (40-50C) sau temperaturi ridicate (60-80C) pentru situatiile sau utilajele care exclud contactul manual. Utilizarea solutiilor de splare trebuie sa raspunda urmatoarelor scopuri: - umectarea i, implicit, nmuierea stratului de impuriti; -desfacerea stratului de impuritati de pe suprafaa respectiv i dispersia (desfacerea) acestuia n particule; -suspendarea particulelor de impuriti in soluia de splare, cu mpiedicarea redepunerii acestora; - dizolvarea impuritatilor solubile; - saponificarea si emulsionarea grasimilor; -indepartarea finala a acestora prin clatire. Apa trebuie sa corespunda calitativ conditiilor fizico-chimice si microbiologice cerute apei potabile si sa provina din surse autorizate sanitar. Apa potabil care conine cantiti mai ridicate de sruri de calciu i magneziu (apa dur) poate produce precipitate (depozite de piatr) greu de ndepartat, mai ales de pe utilaje bazate pe sisteme de conducie. Evitarea acestor neajunsuri se face prin ad ugarea de polifosfa i care fac neprecipitabili compuii de calciu i magneziu. Pentru sectorul alimentar un agent chimic de spalre trebuie s posede urmtoarele caracteristici: - s fie lipsit de toxicitate i nepericulos la manipulare; -s fie usor i complet solubil; - s fie lipsit de aciuni corosive asupra utilajelor; - s nu precipite srurile de calciu i magneziu; - s detin capacitate mare de ptrundere, umectare i dispersare -s emulsioneze si s saponifice grsimile; -s nu dein mirosuri penetrante i persistente Substanele chimice de spalare utilizate sepa-rat nu indeplinesc toate aceste cerinte, n funcie de situaiile existente se folosesc diferite amestecuri. Exist astfel soluii de splare pe baz de soluii alcaliner acide, polifosfai, substane tensioactive etc. Substane alcaline O substanta alcalina de spalare in solutie 1% n cazul in care prezint un pH mai mic ca 8,3 este ineficace scopului preconizat. Un pH mai mare dect 11,5 este vatamator pentru tegumente, asemenea soluii sunt neutilizabile in operaii manuale neprotejate. Soda caustica (NaOH -hidroxidul de sodiu) este cea mai activa substanta alcalina deosebit de eficace in indepartarea grasimilor sau a altor depozite organice. Este ns foarte corosiv pentru tegumente (pH in soluie 1% este 13,3) precipit sarurile de calciu si magneziu, iar posibilitile de ndeprtare prin cltire sunt reduse. Utilizarea sodei caustice se face cu mult pruden n condiii de excludere a contactului tegumentar. Se utilizea-z cu predilecie n carmangerii, abatoare, spaii de prelucrare a petelui. n funcie de obiectivul urmrit concentraiile hidroxidului de sodiu n soluii 142

de splare trebuie s fie 0,1 g% ml ap pentru operaii manuale (cu manui de protecie) si maximum 1 g% ml apa pentru cele mecanice. Soda calcinat (soda de rufe, Na2CO3 10H2O, carbonatul de sodiu - Na 2CO3) este principala substanta alcalina folosita n solutiile de spalare sau in amestecuri cu alte substante. Este mai putin corosiva decat soda caustic i mai puin nociv pentru tegumente (pH in solutie 1% este 11,5) si detine o putere de penetrare mai slaba. Produce de asemenea precipitarea srurilor de calciu si magneziu din ap. n funcie de obiectivul urmrit concentraiile uzuale sunt cuprinse ntre 0,5-2 g% ml ap. Silicatul de sodiu (Na0SiO35H2O) reprezinta o substan alcalin asemntoare ca aciune sodei calcinate, este uor solubil, realizeaz o bun umezire i emulsifiere. Este mai puin corosiv, realiznd chiar o protecie mpotriva acestei aciuni, motiv pentru care este folosit n combinaie cu alte substane alcaline. Polifosfaii (existeni n mai multe formule chimice sub diferite denumiri comerciale) reprezint principalii ageni de condiionare a apei pentru prevenirea precipitrii calciului i magneziului n prezena substanelor puternic alcaline i a temperaturilor ridicate. Utilizarea poliposfailor este recomandat curent n diferite amestecuri alcaline de splare, concentraia acestora fiind direct corelat cu gradul de duritate al apei. Deoarece nici o substant alcalin de splare nu ndeplinete toate cerinele unor procedee corecte, n practic se folosesc amestecuri de produse sub diferite denumiri comerciale. Agenii acizi utilizati ca detartrani (nlaturarea pietrei), au aciune corosiv ridicat. Sunt preferai acizi organici (gluconic, tartric etc.). Agenii abraziviAgentii abrazivi (prafuri de frecat) reprezint o asociere ntre actiunea mecanic (frecare) i cea chimic pentru ndepartarea unui mic strat de impuriti nmuiat n prealabil

Agenii activi de suprafa (detergenii) micoreaz tensiunea superficial a dizolvantului favoriznd emulsionarea grsimilor, penetrarea i difuzarea chiar a agentului de spalare n profunzimea tuturor suprafeelor de contact. Dupa structura moleculei, a gruprii polare i a modului de disociere n soluie, detergenii sunt: -anionici deoarece in soluii dau o particul activ ncrcat negativ; -cationici deoarece n soluii dau o particul activ ncarcat pozitiv; -amfolitici deoarece in soluie pot da fie o particul incarcat negativ, fie o particul ncarcat pozitiv, n funcie de pH-ul mediului (alcalin sau acid); -neionici, care conin o grupare polar nedisociabil, motiv pentru care n soluie nu dau nici o particul cu ncarcare negativ sau pozitiv. Detergentii anionici realizeaz o splare eficient mai ales in condiii de temperatur moderat sau ridicat. Au dezavantajul ca la unele operatii mecanice de spalare pot realiza o spumare excesiva, ca si compusi de precipitare insolubili in apa cu duritate crescuta Detergentii cationici sunt compusi de amoniu cuaternar. Au o actiune detergenta redusa comparativ cu cei anionici, dar o buna activitate distructiva asupra unor germeni patogeni sau nepatogeni (bacterii, fungi, virusuri).
143

Au o buna solubilitate in apa, nu sunt corosivi, sunt inactivati de polifosfati, au pH acid, se indeparteaza greu de pe suprafete,au actiuni iritante asupra mucoaselor. Nu sunt folositi ca agenti de spalare, ci ca agenti de dezinfectie. In solutie prezinta proprietati dezinfectante la concentratii reduse (circa 0,2-0,5-1 g/100 ml). Ex. Bromocet Detergentii amfolitici au o buna actiune de spalare, activitate dezinfectanta eficienta, toxicitate redusa, nu sunt influentati de duritatea apei sau de pH, nu sunt corosivi sau iritani. Concentraia uzual ste de 1% in ap. Detergentii neionici sunt buni spumani, netoxici, necorosivi, neinfluenai de duritatea apei sau de pH-ului mediului. Pot fi asociai cu orice alt detergent pentru ndeprtarea tuturor tipurilor de impuriti; n asociere cu iodul prin anumite condiionri, detergenii neionici pot fi utitiliza i simultan ca agen i de sp lare i dezinfec ie(iodoforii). Substane dezinfectante O substan chimic pentru dezinfecie trebuie s ndeplineasc urmatoarele caracteristici: s fie solubil in ap, stabil n soluie, dispersabil i penetrabil; s nu fie influenat de caracteristicile apei folosite; s nu fie toxic sau iritant la concentraiile folosite. s nu prezinte mirosuri persistente, s nu creeze senzaie de disconfort; s detin o actiune bactericid cu spectru larg la concentraii mici i la timp scurt de contact; s nu fie corosiv pentru suprafe ele pe care se aplic; s se ndeparteze uor prin cltire. Este foarte important respectarea concentraiilor recomandate la utilizare, precum i a timpului de contact cu suprafeele pe care este aplicat. Clorul si compuii clorului : capacitatea dezinfectant a acestora este direct proportional cu nivelul clorului activ clorura de var, hipocloritul de sodium, cloraminele Detergentii cationici, amfolitici, neionici in asociere cu iodul sunt dezinfectanti tensioactivi Agenti fizici: caldura uscata si umeda. Avantajul : absenta eventualelor reziduuri toxice de la operatiile prealabile. Radiatiile ultraviolete Dezinsectia in sens general include prevenirea si com-baterea artropodelor (vectori si daunatori). Masurile generale privesc yi primul rand curatenia generala, depozi tarea si evacuarea corespunzatoare a deseurilor, plasa de protectie, etanseizarea crapaturilor si spatiilor de comunica-re intre conducte, protectia gurilor de canal, intretinerea corecta a subsolurilor, spatiilor de depozitare a ambalajelor, igienizarea tuturor locurilor insalubre din vecinatate. Dezinsectia trebuie efectuata numai cu substante autorizate in tara noastra prin intreruperea activitatii curente, dupa o curatenie si dezinfectie generala urmand toate indicatiile echipei specializate. Deratizarea include prevenirea si combaterea rozatoarelor Prevenirea aparitiei se desfasoara pe urmatoarele directii principale: impiedicarea patrunderii si cuibaririi in cladiri prin proiectare si remedieri (fundatie, subsoluri, pereti, pavimente, canalizari, boxe) 144

igienizarea vecinatatilor care pot constitui focare primare de raspandire a rozatoarelor, lipsirea acesto-ra de adapost eliminarea posibilitatilor de.hranire, blocarea accesului la alimente, reziduuri, gunoaie, deseuri. La nivelul unitatilor se efectueaza deratizari generale de catre echipele autorizate
3. ECHIPAMENTUL DE LUCRU Personalul la nceputul schimbului de lucruva utiliza vestiar, garderoba, n cazul existenei sistemului "filtru" cu duuri sau dulapul vestiar unde se preia echipamentul de serviciu. Vestiarul (separat pentru barbai i femei) trebuie meninut curat, bine luminat, ventilat i nclzit corespunzator, servind exclusiv scopului de baz. n lipsa vestiarelor "filtru cu du" naintea nceperii schimbului de lucru personalul ii va asigura igiena riguroas a minilor(splare cu cu ap i spun, frecare cu peria de unghii). Secreiile fiziologice ale pielii (transpiraii, grsimi) chiar n. strat invizibil constituie un mediu de proliferare al niicroorganismelor cu posibile consecinte negative (afectiuni dermatologice uneori greu de tratat, risc de contaminare, mirosuri neplacute datorate proceselor de fermentaie etc.).Sunt foate importante duurile zilnice cu ap cald i spun (preferabil la nceputul i sfritul activitii zilnice), a spunirea i cltirea corect, a folosirea unor accesorii (burei, perii cu coad pentru poriuni greu accesibile ale corpului), igiena cavitilor nazo-buco-faringiene i auriculare (urechi), a suprafeelor axilare, picioarelor i poriunilor genito-anale, a schimbarea lenjeriei de corp, utilizarea prosopului individual etc. Unghiile trebuie s fie t iate scurt, p rul bine strns sub bonet sau basma. n sectorul alimentar este interzis folosirea parfumurilor de toalet, a manichiurei cu oj , purtarea diferitelor obiecte de podoab (medalioane, broe, inele etc.). Nu sunt admise improvizatii, chiar tranzitorii, de la aceste cerinte. Echipamentul de lucru se compune, dup caz, din: orturi, bluze, halate, pantaloni, fuste, basmale, bonete, maneci, manusi, masti tifon etc toate de culoare alba. n funcie de specificul activitii la acest echipament se adaug haine impermeabile, cizme de cauciuc etc. Este interzisa folosirea boldurilor, acelor de siguran etc la echipamentul de lucru. Echipamentul folosit la efectuarea operaiilor de curatenie trebuie sa fie marcat printr-o alta culoare si pastrat separat. Pentru anumite sectoare de activitate se recomand ca bluzele si halatele sa se incheie prin sireturi in loc de nasturi. Echipamentul de protecie sanitar a alimentelor trebuie fundamental difereniat de echiamentul de protec ie acordat n alte locuri de munc (salopete, combinezoane, pufoaice etc.) n scopul protejrii fa de intemperii sau protejarii hainelor personale. Echipamentul trebuie s acopere mbrcmintea curent, ca i prul, s fie folosit numai n timpul activitii, s fie in permanent curat i bine intreinut. Schimbarea acestuia se face ori de cate ori este nevoie. Splarea echipamentului textil se face prin fierbere cu detergeni, urmat de clcare numai n cadrul unitatii sau a unei uniti prestatoare, abilitate legal, de asemenea servicii. Este interzis ca echipamentul s fie purtat la operaiuni care nu necesit protecia sanitar a alimentelor sau n afara unitailor. Acest echipament nu poate fi scos din unitate de ctre salariai. Pentru personalul ce efectueaza operatiuni de tehnica servirii, tinuta trebuie adaptata atat profilului de activitate, cat i cerintelor igienico-sanitare. La inceperea activitii, un factor de rspundere nominalizat va verifica inuta de lucru a personalului i va interoga asupra strii de sntate(posibile acuze nou aprute) Folosirea si intreinerea grupurilor sanitare 145

Datorit riscurilor de mbolnavire prin transmitere pe cale fecal-oral, este deosebit de important folosirea corect a grupurilor sanitare (respectiv WC-uri). n funcie de profilul activitii autorizate, unitatea trebuie s dein grupuri sanitare separate pentru salariai i pentru consumatori desparite n compartimente barbai-femei. WC-urile pentru personal, pe lng dotarea strict necesar, trebuie s aib la intrare un cuier pentru depunerea echipamentului de protecie. Imediat dup folosirea WC-ului se efectueaz splarea minuioas a minilor, uscarea acestora dup care se mbrac halatul de protecie. WC-urile trebuie mentinute permanent in perfect stare de curaenie i funcionalitate, bine luminate, ventilate, protejate mpotriva agenilor vectori i dotate cu strictul necesar (hrtie igienic, chiuvete, spun, hrtie prosop, portdeseuri, aparate sufltor). Cea mai mic defeciune, n timp foarte scurt poate provoaca o insalubritate accentuat, cu mare potenial de risc. n funcie de nivel i pregtire, personalul trebuie instruit n vederea unei utilizri civilizate a grupurilor sanitare, cum ar fi manevrarea fra brutalitate a instalatiilor, spalarea corecta a mainilor, pericolul stergerii mainilor cu materiale improvizate etc.Un timp de splare prelungit (circa 5 minute) cu ap cald i spun cu perie de unghii diminueaz numrul microorganismelor, pan la dispariia riscului. O sigurant suplimentar se obine, de exemplu, prin cltirea final a minilor cu soluie de cloramin 1 /oo pastrat ntr-un borcan suspendat cu scurgere lateral, tub de cauciuc si clem. Spalarea minilor este obligatorie si nainte de reluarea oric rei opera ii salubre care urmeaza unei operatii insalubre. Personalul este obligat s informeze imediat factorul responsabil din unitate la apariia oricror simptome sau semne de afectare a strii de sntate(greuri, vomismente, dureri abdominale, scaune diareice etc.)

4. PRINCIPII PENTRU LUCRATORII DIN ALIMENTAIA PUBLIC

146

Calitatea, caracteristicile materiilor prime, a produselor intermediare/finite n corelaie cu potenialul de risc prezentat R ci i corespunz tor preparatele culinare lichide (creme, sucuri, dresinguri, sosuri etc.) 147

Rcii corect i celelalte alimente Racii n prealabil ingredientele care reprezint un factor de risc n preparate culinare crude (salate, aperitive etc.) Temperatura de meninere a mncrurilor gtite este de minimum 60C Temperatura corect de renclzire a preparatelor culinare susceptibile de a reprezenta un factor de risc este de minimum 70C (n toata masa produsului) Temperatura corect de preg tire a c rnii este de minimum 70C n toat masa produsului Utilizarea termometrelor pentru a determina temperatura unui aliment n timpul pregtirii, depozitrii la frigider sau a reinclzirii Obligaia de a nu pstra la temperatura camerei, alimentele supuse riscului Temperatura corect de conservare prin frig a unui aliment este de maximum 4C Utilizarea corect a gheii .pentru conservarea respectiv rcirea unor alimente Cunoaterea riscurilor care se asociaz consumului unor preparate culinare pregtite in avans Pericolul incrucirii fazelor salubre cu cele insalubre Obligativitatea sp l rii corecte a minilor dup folosirea grupurilor sanitare sau dup manipularea unor materii prime/materiale insalubre Depozitarea i etichetarea corect a produselor chimice Importana scoaterii din circuitul alimentar a personalului suferind de afeciuni susceptibile de a fi transmise prin alimente Utilizarea de ustensile corespunztoare pentru suprimarea sau limitarea contactului manual cu produsele Dezinfecia corect a ustensilelor, utilajelor, suprafeelor de lucru, planetelor i recipienilor Cunoaterea germenilor patogeni i condiionat patogeni care pot reprezenta un factor de risc n procesul de producie/prelucrare Importana igienei personale Defec iuni posibile ale utilajelor i conduita n situaii date Splarea-dezinfecia-cltirea Utilizarea corect a crpelor de ters i a altor materiale textile Protejai alimentele mpotriva oricrui tip de contaminare. (adaptare dup Washington State Department of Social Health Service USA) CELE 10 REGULI DE AUR PENTRU LUCRTORII DIN ALIMENTAIE dup OMS Selectai judicios materiile prime nainte de a fi supuse opera iilor culinare n m sur s le asigure inocuitatea Pentru pregtirea alimentelor utilizai procedee termice corecte Servii preparatele culinare imediat dup pregtire Conservai corespunztor produsele culinare finite nclzii corespunztor preparatele culinare Evitai contactul ntre materiile prime i preparate culinare finite Spalati-v frecvent pe mini Luai toate msurile ca n buctrii s fie permanent curaenie Protejai alimentele de insecte, rozatoare i alte animale Utilizai numai ap potabil
Analiza riscului i punctele critice de control - HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Point)

148

Operatorii cu activitate n domeniul alimentar trebuie s pun n aplicare, s implementeze i s menin o procedur sau proceduri permanente bazate pe principiile HACCP. Principiile HACCP constau n urmtoarele: a)identificarea oricrui risc ce poate fi prevenit, eliminat sau redus la niveluri acceptabile; b)identificarea punctelor critice de control pentru etapa sau etapele n care controlul este esenial, pentru a se preveni ori a se elimina un risc sau pentru a-l reduce la niveluri acceptabile; c)stabilirea limitelor critice n punctele critice de control ce separ acceptabilul de neacceptabil pentru prevenirea, eliminarea sau reducerea riscurilor identificate; d)stabilirea i implementarea de proceduri eficiente de monitorizare a punctelor critice de control; e)stabilirea de aciuni corective, atunci cnd monitorizarea indic faptul c un punct critic de control nu este sub control; f)stabilirea de proceduri ce trebuie s fie efectuate n mod regulat pentru a se verifica dac msurile enunate la lit. a)-e) funcioneaz eficient; g)stabilirea de documente i nregistrri proporional cu natura i mrimea activitii din domeniul alimentar, pentru a se demonstra aplicarea eficient a msurilor prevzute la lit. a)-f).

Exemplificare:

149

150

151

Igiena personalului 152

Fiecare persoan care lucreaz n zona de manipulare a alimentelor trebuie s menin un grad ridicat de curenie personal i trebuie s poarte mbrcminte adecvat, curat i, dup caz, echipament de protecie. Nici unei persoane care sufer de o boal sau este purttoare a unei boli ce poate fi transmis prin alimente ori care sufer de o alt afeciune, cum ar fi leziuni infectate, infecii ale pielii, abcese sau diaree, nu trebuie s i se permit s manipuleze alimente ori s intre n nici o zon de manipulare a alimentelor, de orice capacitate, dac exist posibilitatea de contaminare direct sau indirect. Orice persoan astfel afectat i angajat ntr-o ntreprindere din domeniul alimentar i care este posibil s intre n contact cu alimente trebuie s raporteze imediat operatorului cu activitate n domeniul alimentar boala sau simptomele, iar dac este posibil, cauzele acestora.

ANEXE
ANEXA 1 TABELUL BOLILOR PROFESIONALE CU DECLARARE OBLIGATORIE
Neoplazii *T* BOALA NOXA PROFESIONAL Neoplasm Arsen i compui hepatic i al ductelor biliare Clorura de vinil intrahepatice Angiosarcom Virusuri hepatitice B i C hepatic Neoplasm al Crom hexavalent i compui cavitatii nazale i/sau Fabricarea alcoolului izopropilic prin procedeul acidului sinusurilor concentrat Nichel i compui Pulberi de lemn Neoplasm Azbest laringian Arsen i compui Azbest Beriliu Bisclormetileter i derivati Cadmiu i compui Carbura de tungsten Clormetil-metileter Clorura de vinil Neoplasm Cobalt

153

bronhopulmonar Crom hexavalent i compui Dioxid de siliciu liber cristalin Gaze mustar Hidrocarburi aromatice (din funingine, negru de fum i altele) Nichel i compui Oxizi de fier Radon i produi de dezintegrare ai radonului (inclusiv la mineritul subteran al hematitei) Talc cu coninut de azbest Uleiuri minerale Neoplasm osos i al cartilajului articular al Radiatii ionizante membrelor i cu alte localizari Neoplasme ale Arsen i compui pielii: - Epiteliom Hidrocarburi aromatice (din bitum, creozot, gudroane, negru spinocelular de fum, produi de gazeificare a carbunelui, smoala i - Epiteliom altele) bazocelular - Melanom Radiatii ionizante malign -Boala Bowen (carcinom n situ) Uleiuri minerale Mezoteliom pleural Azbest Mezoteliom peritoneal Amino- i nitroderivati aromatici Auramina Benzen Neoplasm al Benzidina i derivati vezicii urinare Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de fum s.a) 2- Naftilamina Uleiuri minerale Gaze mustar Neoplasm al tractului digestivHidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de fum i altele) Uleiuri minerale

154

Glioblastom Derivati de nitrozuree i nitrozoguanidine Neoplasm mamar Neoplasm al Hormoni sexuali (dietilstilbestrol i altele) tractului genital feminin Neoplasm al Hidrocarburi aromatice (din funingine, gudroane, negru de tractului genital fum i altele) masculin Benzen i derivati Leucemii Etilen-oxid (oxid de etilen) Radiatii ionizante Alte afeciuni maligne cauzate de expunerea profesional obiectivata i Ageni cancerigeni certi din lista IARC evaluat la unul sau mai muli ageni din lista IARC Alte boli i modificri hematologice non-maligne BOALA PROFESIONAL NOXA PROFESIONAL Butil de staniu Hidrogen arseniat (arsina) Anemie hemolitica dobandita Medicamente Naftalina Trinitrotoluen i altele Benzen p-Butilbenzen o-Diclorbenzen DDT Hexaclorciclohexan (Lindan) Anemie aplastica Monoclorbenzen Pentaclorfenol Radiatii ionizante Trimetilbenzen (pseudocumen) Trinitrotoluen

155

 i altele Anemie secundar Arsen i compui Cimen (paracimol) Clorura de metil (monoclormetan) Compui organofosforici i organoclorurati Crezoli Fosfor i compui Mesitilen Metilcelosolv Monoxid de carbon Nitro- i cloronitroderivati aromatici Pirocatechina Pirogalot Plumb Silicat de etil Tricloretilena i altele Benzen Agranulocitoza Radiatii ionizante Trinitrotoluen i altele Amino- i nitroderivati Hidrogen arseniat Oxizi de azot Methemoglobinemie Pirocatechina Pirogalol Rezorcina i altele Afeciuni psihice i comportamentale NOXA PROFESIONAL BOALA PROFESIONAL Sindrom posttraumatic Traumatisme craniene prin accident de munca

156

Boli neurologice BOALA PROFESIONAL NOXA PROFESIONAL Mangan (dioxid de mangan) Parkinson secundar Mercur i compui Monoxid de carbon Sulfura de carbon Acrilamida Furfural Afeciuni extrapiramidale i N-Hexan tulburri de motilitate: Hidrocarburi alifatice halogenate -ataxie/tremor intentional i altele Hidrogen fosforat (fosfina, trihidrura de fosfor) Mangan Mercur i compui Toluen i altele Mononeuropatia membrelor superioare: - Sindrom de tunel carpian Miscari repetitive - Sindrimul de tunel cubital Guyon Vibratii - Sindromul epitrohleo-olecranian Poziii extreme ale articulatiilor (n special asocierea acestor factori de risc) - Sindromul de tunel radial - Alte mononeuropatii ale membrelor superioare Sindrom de compresie a nervului Poziii vicioase sciatic Neuropatie Acrilamida Arsen i compui Borrelia (maladia Lyme) Brucella (bruceloza cronica) Compui organofosforici Dimetil aminopropionitril Etilen-oxid (oxid de etilen) Hidrocarburi alifatice halogenate Hidrocarburi alifatice (N-hexan, ciclohexan i altele) Hidrocarburi aromatice

157

 Mercur Metil-N-butil-cetona Plumb Sulfura de carbon Taliu Virusul hepatitic C Virusul varicelo-zosterian Vibratii i altele Borelia (maladia Lyme) Mielita Bromura de metil (monobrommetan) Brucella (bruceloza cronica) i altele Hidrocarburi alifatice halogenate Nevrita trigeminala Nitro- i aminoderivati aromatici i altele Acetonitril Alcooli Aldehide Amine aromatice i derivati Arsen i compui Cetone Decaboran Dimetilformamida Dimetilsulfoxid (DMSO) Esteri Eteri Glicoli Encefalopatia toxica Hidrocarburi alifatice i aromatice Hidrocarburi alifatice halogenate Hidrogen arseniat Mercur i compui

158

 Monoxid de carbon Nitroderivati alifatici Nitro- i cloronitroderivati aromatici Pentaboran Plumb i compui Solventi organici (amestecuri) Staniu i compui Tetrahidrofuran i altele Compresii mecanice Paralizii Boli ale analizatorului vizual BOALA PROFESIONAL NOXA PROFESIONAL Alergenii i iritanti profesionali Radiatii infrarosii Conjunctivite Radiatii ionizante Virusuri, bacterii i altele Acid clorhidric Acid fluorhidric Amoniac Arsen i compui Benzochinone Cianamida calcica Clor Creozot Crezoli Dioxid de sulf Etilen-oxid (oxid de etilen) Finoli (fenol, pirocatechina, pirogalol, rezorcina i altele) Formiat de metil Cheratite Hidrochinona Hidrogen sulfurat Piridine

159

 Quinoleina Alergeni i iritanti profesionali Radiatii infrarosii Radiatii ionizante Radiatii ultraviolete Seleniu Silicat de metil Streptococcus suis Sulfura de carbon Virusuri i altele Dinitrocrezol Dinitrofenol Etilen-oxid (oxid de etilen) Laseri Cataracta Microunde Naftalina Radiatii infrarosii Radiatii ionizante i altele Trinitrotoluen i altele Nistagmus Iluminat inadecvat n mine Astenopie acomodativa Suprasolicitari vizuale/n special n condiii de iluminat nefiziologice cantitativ i calitativ Alcool alilic Alcool metilic (metanol) Arsen i compui Hidrocarburi alifatice halogenate Mercur Nevrita optica Naftalina Nitro-i aminoderivati aromatici Piridine Sulfura de carbon

160

 Taliu Ambliopie Bromura de metil (monobrommetan) Diplopie Carbonati heterociclici anticolinesterazici Amauroza Clorura de metil (monoclormetan) Compui organofosforici Fosfati, pirofosfati, tiofosfati, fosforamide Hidrogen fosforat (fosfina,trihidrura de fosfor) Monoxid de carbon Sulfura de carbon Taliu Uveita Streptococ Endoftalmie i altele Boli ale analizatorului auditiv BOALA NOXA PROFESIONAL PROFESIONAL Zgomot peste LMA Substane chimice ototoxice (arsen, bromura de metil, n-butil alcool, compui organomercuriali, mangan, mercur, monoxid de carbon, plumb, stiren, sulfura de carbon, toluen, triclor- etilen i altele) Hipoacuzie Explozii cu afectarea timpanului Surditate Perforatii ale timpanului cu scantei sau metale topite Trauma barometrica Traumatisme cu interesarea urechii medii i a timpanului Traumatisme cu interesarea stancii temporale Curent electric Boli ale aparatului cardio-vascular BOALA PROFESIONAL NOXA PROFESIONAL Vibratii cu aciune la nivelul membrelor superioare Sindromul Raynaud Clorura de vinil Rasini epoxidice Varice ale membrelor inferioare Ortostatism prelungit static sau asociat complicate cu tulburri trofice sau manipulare de greuti

161

cu tromboflebite Tromboflebita de efort a membrelor Efort cu miscari ample ale membrelor superioare superioare Tromboflebita profunda a membrelor Poziie sezanda prelungit la conductorii inferioare profesionisti de vehicule i utilaje Boli ale aparatului respirator BOALA NOXA PROFESIONAL Silicoza Dioxid de siliciu liber cristalin Silicotuberculoza Azbestoza Azbest Pneumoconioza minerului Crbune la crbune Aluminoza pulmonara Aluminiu Berilioza Beriliu Antimoniu = stibiii (stibioza), bariu (baritoza), caolin (caolinoza), fibre minerale artificiale, Pneumoconioze cauzate de mica (micatoza), nefelina - apatita, olivina alte pulberi anorganice (olivinoza), oxid de ceriu, oxizi de fier (sideroza) perlit, pulberi anorganice mixte, staniu (stanoza), talc (talcoza), tantal, titan, tungsten, vanadiu, wolfram, zirconiu i altele Fibroza pulmonara Ardezie Carburi metalice (frite) Clorura de vinil Medicamente (unele citostatice i altele) Metale grele (cobalt i altele) Radiatii ionizante Substane chimice(gaze, fumuri i vapori) - inclusiv gaze de furnal, gaze de sudura i altele Sisturi Uleiuri minerale i altele Afeciuni pulmonare benigne: pleurezie Azbest benigna, atelectazii rotunde, plci pleurale Bisinoza Bumbac, canepa, n, iuta, sisal, kapoca Acarieni Actinomicete termofile Aer condiionat

162

 Alge Alginati Amiodarona Amoebe Anhidride (ftalica, hexahidroftalica, himica, tetracloroftalica, tetrahidroftalica, trimelitica i altele) Antigene animale (inclusiv din dejectii) Artropode Aur (sarurile de aur) Bacterii aeropurtate Bagasa Blanuri Branzeturi Bumbac Cafea verde (pulbere) Carmin (pigment din gargarite) Ceai (pulbere) Cereale (gru, orz, secara i altele) Compost Enzime din detergenti Bronhoalveolita alergica Fina extrinseca Fan (n special mucegait) (pneumonia prin Fungi (comestibili i microscopici) hipersensibilizare) Hamei Hrtie (pasta) Hipofiza (pulbere) Izocianati Lemn (pulberi) Malt Mumii (invelisurile lor textile) Neghina sorgului Nuca de cocos Paprika Peste (fina de peste) Piretroide Pluta Procarbazina Rasini epoxidice Reactivul Paulis Sisal Soia (coaja) Trestie de zahr Tutun Uleiuri de rcire Variola (cruste variolice) i altele Sindromul toxic al pul- Pulberi organice berilor organice (boala de siloz s.a) BPOC Pulberi organice i anorganice, gaze, fumuri i vapori Rinite Alergeni i iritanti profesionali Acid clorhidric Acid fluorhidric Arsen i compui Ulcer nazal i/sau Clorura de potasiu

163

perforatia septului nazal Clorura de sodiu Crom i compui Lemn (pulberi) i altele Larinqita Alergeni i iritanti profesionali Suprasolicitare vocala profesional cronica Noduli ai corzilor vocale ("nodulii cantaretilor") Suprasolicitare vocala profesional cronica Iritatia i inflamatia acuta i cronica a cilorSubstane chimice (gaze, fumuri i vapori) aeriene superioare RADS (Reactive airways dysfunction syndrome = Substane chimice (gaze, fumuri i vapori) Sindrom reactiv de cai aeriene) Astm bronsic alergic i astm bronsic non-alergic Alergeni i iritanti respiratori profesionali (iritativ) Azbest Bronsita acuta i cronicaBioxid de siliciu liber cristalin Pulberi organice Substane chimice (gaze, fumuri i vapori) Pneumopatia cauzat de sisteme de aer conditio- Ageni vehiculati prin sistemele de aer condiionat nat i de umidifiere i de umidifiere a aerului a aerului Pneumonia chimica Substane chimice (gaze, fumuri i vapori), uleiuri minerale (pneumonia lipoidica), zinc i alte metale (febra de fum) Edem pulmonar acut Substane chimice (gaze, fumuri i vapori) Emfizem pulmonar Efort respirator cronic (la suflatori) Bolile ficatului BOALA NOXA PROFESIONAL Substane chimice hepatotoxice: arsen i compui, brombenzen, Hepatite clorura de vinil,crezoli,dinoseb, dinoterbe, eter clormetilic, toxice eter dicloretilic, etilenclorhidrina, fenoli, halotan, hidro- carburi alifatice halogenate, ioxinil, nitro- i cloronitro- derivati aromatici i altele Amoebe Brucella

164

Hepatite infectioase Rickettsii (Febra Q) Virusuri hepatitice i altele Boli ale pielii i tesutului subcutanat BOALA NOXA PROFESIONAL Dermatita alergica de contact: Antigene animale i vegetale, adezivi, blocide, cauciuc, a)-eczema alergica coloranti, cosmetice, detergenti, esente aromate, explo- de contact zivi, fotoprotectoare, gaze de lupta, medicamente (unele anestezice de contact,antibiotice, antifungce imidazolice, chinina, corticoizi, nitrofurazona, sulfamide i altele), metale i compusii lor, rasini naturale i sintetice (monomeri), revelatori fotografici, solventi organici, substane de contrast, substane de curatat, uleiuri de rcire i altele b)-eczerna fotoaler- Fotoalergeni gica de contact Insectofuncigide arsenicale i mercuriale Tricloretilena Tetracloretilena i altele d)-dermatita de contact la proteine Proteine vegetale i animale e)-eritem polimorf Alergeni ce induc eritem polimorf f)-eruptie Alergeni ce induc eruptii lichenoide lichenoida g)-dermatita Alergeni ce induc dermatita limfomatoida limfomatoida Adjuvanti ai cauciucului, balsamul de Peru, coloranti (de h)-dermatita tipul Disperse i Basic, parafenilendiamina i derivati purpurica de contacti altele), cumarine, dimetilof-dihidroxietifenuree, (purpura alergica dimetilol-dihidroxi-propilenuree, dimetilol-propilenuree, de contact) fibre de sticla, lana, medicamente (aprotinina, chinidina, flavonoide, mefenazina, peroxidul de benzoil i altele), plante (muschii de copac, pastarnac, sumac i altele), rasini melamin-formaldehidice, rasini ureo-formaldehidice, sulfura de carbon, tetrametilol-acetilendiuree i altele i)-dermatita de contact sistemica Alergeni ce induc dermatita de contact sistemica Dermatita ortoergica de contact: a)-dermatita de Pulberi anorganice (de ciment, metalice, minerale, vata uzura de sticla, zgura i altele), pulberi organice (lemn i altele), microtraumatisme repetate i altele

165

 b)-dermatita Detergenti, produse petroliere, reactivi chimici, iritativa sapunuri/solventi organici, uleiuri i lubrefianti, (propriu-zisa) umezeala ("eczema menajera") i altele Acizi i baze tari (caustici) Alumino-silicatii de calciu (ciment) c)-dermatita Arsen i compui caustica (arsura chimica) Fosfor i compui Var nestins (oxid de calciu) i altele d)-dermatita fototoxica de Substane fototoxice contact Dermatita de contact mixt (alergica i Alergeni i iritanti cutanati iritativa) Urticarie, angioedemAlergeni ce induc urticarie (edem Quincke), soc anafilactic Presiune cutanata, spectrul solar (radiatii infrarosii, vizibile sl ultraviolete), temperaturi extreme, vibratii Radiodermita Radiatii ionizante Acnee profesional Compui halogenati, gudron de huila, produse petroliere, uleiuri minerale i altele Porfirie cutanata Hexaclorbenzen tardiv (tarda) i altele Boli ale sistemului musculo-scheletal i ale tesutului conjunctiv BOALA NOXA PROFESIONAL Bursite Manipulare de greuti Miscari repetitive Epicondilite Microtraumatisme repetate Poziii extreme, forate (vicioase) prelungite sau Sinovite violene, cu suprasolicitarea i traumatizarea articula- tiilor: supraincordari, presiuni, torsiuni, tractiuni Tendinite Vibratii Tenosinovite Leziuni de menise Artroze Periartrite Deformari ale coloanei vertebrale Discopatii, inclusiv hernia de disc

166

 Fracturi osoase Boli ale aparatului excretor BOALA PROFESIONAL NOXA PROFESIONAL Acrilonitril Aldrin Benzochinone Butil-toluen tertiar Clor Crezoli Cumen N,N-Dimetilformamida Dimetilsulfat Dioxan Eter etilic Eteri de glicoli Etil-benzen Etilenclorhidrina Etilenglicol i derivati Nefropatie toxica Fenoli i derivatii lor halogenati i nitrati Fosfor i compui -Propiolactona Hidrazine Hidrocarburi halogen Hidrogen arseniat Metale grele i compui (cadmiu, crom, mercur, plumb, vanadiu i altele) Nitro- i cloronitroderivati aromatici Paraquat (Dipiridillium) Piridine Pirogalol Silicat de metil i de etil Stiren

167

 Tetralina (tetrahidronaftalina) Triazine i altele Brucella Hantavirus Nefropatie Mycobacterium tuberculosis infectioasa Streptococ beta-hemolitic din grupul A i altele Boli profesionale cauzate de expunerea la ageni fizici neclasificate anterior BOALA NOXA PROFESIONAL Colaps caloric, crampe calorice, socMicroclimat cald caloric Hipotermie, degeraturi Microclimat rece mbolnviri datorate compresiunilor Presiuni atmosferice crescute(hiperbarism) sau decompresiunilor sau sczute (hipobarism) Boala de vibratii: Vibratii - Sindrom osteo-musculo-articular - Sindrom digestiv - Sindromul Raynaud - Sindrom neurologic Boala de iradiere (sindrom acut de Radiatii ionizante iradiere) Sindroame neuro-cardio-vasculare i Cmpuri electrice i magnetice endocrine Radiatii electromagnetice neionizante din banda microunde i radiofrecventa Boli infectioase i parazitare BOALA NOXA PROFESIONAL Tuberculoza Mycobacterium tuberculosis (uman i animal) Hepatita A, B, C, E Virus hepatitic A, B, C, E Leptospiroza Leptospira Bruceloza Brucelia Tetanos Clostridium tetani Boli infectioase i parazitare, inclusiv tropicale, pentru care riscul de infectare Ageni biologici

168

a fost evaluat

Intoxicatii acute, subacute i cronice profesionale i consecinele lor BOALA NOXA PROFESIONAL Intoxicatii acute, Acid azotic subacute i cronice profesionale i Acid cianhidric consecinele lor Acid sulfuric Acizi organici Acrilonitril Alcool butilic (Butanol) Alcool izopropilic (Izopropanol) Alcool metilic (Metanol) Amine alifatice Amine alifatice halogenate Amoniac Antimoniu (stibiu) i compui Antracen Arsen i compui Benzen sau omologi ai acestuia (omologii benzenului sunt definii prin formula: CnH2n-6) Benzochinone Beriliu i compui Bitum Brom 1,4-Butandlol Cadmiu i compui Carbozol i compui Cetone: acetona, cloracetona, bromacetona, hexafluorace- tona, metil etil cetona, metil n-butil cetona, metil izobutil cetona, diacetona alcool, oxid metil izoftalic, 2-metilciclohexanona Cianuri i compui Clor Crom i compui

169

Derivati halogenati, fenolici, nitriti, nitrati sau sulfonati ai hidrazinelor Dietilen glicol Disulfura de carbon Esteri organofosforici Esterii acidului azotic Eteri: metil eter, etil eter, izopropil eter, vinil eter, diclorizopropil eter, guaiacol, metil eter i etil eter ai etilenglicolului Etilenglicol Fenoli halogenati Fenoli sau omologi Fluor i compui Formaldehida Fosfor i compui Fosgen (Oxiclorura de carbon) Funingine, negru de fum Gaz, petrol lampant Gudroane Hidrazine Hidrocarburi alifatice derivate din benzina (solvent nafta) sau petrol Hidrocarburi alifatice halogenate Hidrocarburi aromatice (inclusiv policiclice - HPA) Hidrocarburi aromatice halogenate Hidrogen sulfurat Iod Izocianati Mangan i compui Mercur i compui Monoxid de carbon Naftalen (naftalina) sau omologi ai ei (omologul ei este definit prin formula: CnH2n-12) Naftoli halogenati Naftoli sau omologi

170

 Nichel i compui Nitro- i aminoderivati aromatici Nitroderivati ai glicolilor i ai glicerolului Nitroderivati alifatici Nitrofenoli i omologi Oxizi alchilarilici halogenati Oxizi de azot Oxizi de sulf Parafina Plumb i compui Produse petroliere Produi de distilare a carbunelui Smoala Sulfonati alchilarilici halogenati Uleiuri minerale Vanadiu i compui Vinilbenzen i divinilbenzen i altele LISTA SUPLIMENTAR Ali factori profesionali considerai posibil nocivi Anhidride aromatice i compui Argint Ciocolata, zahr i fina - cauzand carii dentare Decalina Difenil Difenil oxid Fibre minerale Fibre sintetice Magneziu Mercaptani Metacrilonitril Ozon

171

Platina Sidef Terpene Thiopene Tioalcooli Tioeteri Tiofenoli *ST* Nota: Tabelul cu bolile profesionale cu declarare obligatorie va fi revizuit periodic i va rmne deschis i pentru alte boli pentru care se face dovada relatiei noxa/suprasolicitare profesional - boala profesional. ANEXA 2 TABEL CU BOLILE LEGATE DE PROFESIUNE BOALA LEGAT DE PROFESIUNE FACTORI PROFESIONALI CAUZALI Hipertensiune Arteriala Zgomot, vibratii, temperatura i radia- tii calorice crescute, suprasolicitare neuropsihica i altele Boala cardiaca ischemica Suprasolicitari fizice i neuropsihice crescute i altele Afeciuni respiratorii cronice Pulberi, gaze iritante i altele nespecifice Afeciuni digestive Temperatura crescut, zgomot, noxe chimice i altele Afeciuni osteo-musculo-articulare Microclimat nefavorabil, vibratii,efort (lombalgii, cervico-scapulalgii i fizic crescut, postura incomoda, efect altele) traumatic mecanic i altele Nevroze i alte afeciuni neuropsihiceZgomot vibratii, noxe chimice, supraso- licitare neuropsihica i altele

DOSARUL MEDICAL
FIA de solicitare a examenului medical la angajare ............................................................., (numele i prenumele) angajator la ntreprinderea/societatea comercial/unitatea ................., adresa: ...................................................................., tel.: .............. fax: ..............., Cod CAEN i domeniu de activitate: ............................................................................. solicit examen medical de medicina muncii pentru: ANGAJARE _ CONTROL MEDICAL PERIODIC _ ADAPTARE _ RELUAREA MUNCII _ SUPRAVEGHERE SPECIAL _ LA CERERE _ SCHIMBAREA LOCULUI DE MUNCA _ ALTELE _ conform legislaiei de securitate i sntate n munca n vigoare, pentru: domnul/doamna ......................., nscut/a la ........................., CNP: ...................., avnd profesiunea/ocupaia de: ................ i care urmeaz a fi/este angajat/a n funcia: ......................, la locul de munca: ........................ din secia (atelier, compartiment etc.) ........................................................... . Subsemnatul

172

Persoana examinata urmeaz sa efectueze activitatea profesional la un loc/ post de munca ce prezint riscurile profesionale detaliate n Fia de identificare a factorilor de risc profesional, anexat prezentei cereri. Data ............... Semnatura i tampila angajatorului ........................................... ANEXA 3 Unitatea ...................... Subunitatea ................... Adresa ........................ Adresa ........................ Telefon ....................... Telefon ....................... FIA de identificare a factorilor de risc profesional Denumirea postului: ......................................................... Secia/Departamentul .......................... Atelierul ................... NAVETA: da _ cte ore/zi? _ nu _ Descrierea activitii: * n echipa: da _ nu _ Nr. ore/zi _ Nr. schimburi de lucru _ Schimb de noapte __ Pauze organizate _ sau nu _ /Banda rulanta _ * Risc de: infectare _ /electrocutare _ /inalta tensiune _ /joasa, medie tensiune _ /inecare _ /asfixiere _ /blocare _ /microtraumatisme repetate _ /lovire _ /muscatura _ /zgariere _ / strivire _ / tiere _ /intepare _ /impuscare _ /ardere _ /oparire _ /degerare _ /miscari repetitive _ * Alte riscuri: ............................... Conduce masina instituiei: da _ _ nu _ Dac da, ce categorie: ........ Loc de munca: n condiii deosebite _ /n condiii speciale _ sector alimentar _ port-arma _ Operaiuni executate de lucrator n cadrul procesului tehnologic: ............................................................................. Descrierea spaiului de lucru: * Dimensiuni ncpere: L......l......H.......m * Suprafata de lucru: verticala _ orizontala _ oblica _ * Munca: n condiii de izolare _ /la nlime _ la altitudine _ /n micare _ /pe sol _ /n aer _ /pe apa _ /sub apa _ /nisa _ / cabina etansa _ /aer liber _ /altele: Efort fizic: mic __ mediu __ mare __ foarte mare __ Poziie preponderent: ortostatica/n picioare _ aezat _ aplecata _ mixt _ /Poziii forate: da _ nu _ Dac da, ce tip: .................. Poziii vicioase: ........................................................... Gesturi profesionale: ....................................................... Suprasolicitari: vizuale _ auditive _ stres neuropsihic _ Suprasolicitari osteomusculoarticulare: da _ nu _ Dac da, ce articulatii: coloana vertebrala (cervicala, toracala, lombara) _ membre superioare (umar, cot, pumn) _ membre inferioare (sold, genunchi,glezna)_ Manipulare manual a maselor: dac da, precizati caracteristicile maselor manipulate: ridicare _ coborare _ impingere _ tragere _ purtare _ deplasare _ Ageni chimici: (enumerati mai jos i bifati caracteristicile lor)*) < L.A. > L.A. Fp C P *) Legenda: L.A. = Limite admisibile / Fp = Foarte periculos /C = Cancerigen/ P = Ptrunde prin piele (Puteti ataa fisei un tabel separat.) Ageni biologici: ............................. Grupa .............. Ageni cancerigeni: ......................................................... Pulberi profesionale: _ < L.A. _ > L.A. ................... ................... _ _ Zgomot profesional: < L.A. _ / > L.A. _ /Zgomote impulsive da _ /nu _ Vibratii mecanice: < L.A. _ / > L.A. _ Microclimat (conform actelor normative n vigoare): TEMPERATURA AERULUI: ................................................... * VARIATII REPETATE DE TEMPERATURA: da _ nu _ PRESIUNEA AERULUI: .............................................. UMIDITATE: ...................................................... Radiatii: da _ nu _ Dac da:

173

Radiatii Ionizante < L.A. _ > L.A. _ Dac da, se va completa partea special: PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIATII IONIZANTE: Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiatii ionizante: Z Z L L A A A A ________ Clasificare actuala n grupa A _ sau B _ i condiii de expunere: Aparatura folosit: ......................................................... Proces tehnologic: .......................................................... Operaiuni ndeplinite: ......................................................................... Surse folosite: nchise _ deschise _ Tip expunere: X externa _; gamma externa _; interna _; externa i interna _. Msuri de protecie individual folosite .................................... ............................................................................. Expunere anterioar: Perioada: ........................ Nr. ani: __ Doza cumulat prin expunere externa (mSv): ____ Doza cumulat prin expunere interna: ____ Doza total: ____ Supraexpuneri anterioare - excepionale - Tip expunere: X externa _; gamma externa _; interna _; externa i interna _; - data: ................. - doza (mSv): ................. - concluzii: ...................... - accidentale - Tip expunere: X externa _; gamma externa _; interna _; externa i interna _; - data: ................. - doza (mSv): ................. - concluzii: ...................... Radiatii Neionizante < L.A. _ > L.A. _ Tipul: .......................... Iluminat: suficient _ insuficient _ /natural _ artificial _ mixt _ Mijloace de protecie colectiv: ............................................ Mijloace de protecie individual: .......................................... Echipament de lucru: ........................................................ Anexe igienico-sanitare: vestiar _ chiuveta _ WC _ dus _ sala de mese _ spaiu de recreere _ Altele: ..................................................................... Observaii: Data completrii: .............. Angajator ANEXA 4 Unitatea medical: Adresa: Tel.: DOSAR MEDICAL Nr. ......... NUMELE ................................. PRENUMELE ....................... SEX: M _ F _ VARSTA ............... DATA NATERII ................. CNP ......................................................................... ADRESA ...................................................................... OCUPAIA/FUNCIA ............................................................ FORMARE PROFESIONAL ........................................................ RUTA PROFESIONAL LOC DE MUNCA PERIOADA OCUPAIA/FUNCIA NOXE Activiti ndeplinite la actualul loc de munca: Boli profesionale Accidente de munca Medic de familie ............. tel.

174

Declar pe propria rspundere ca nu sunt n evidenta cu epilepsie, boli psihice, boli neurologice i nu sunt sub tratament pentru boli neuropsihice, diabet: ...................... ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE ............................................................................ ANTECEDENTE PERSOANELE FIZIOLOGICE I PATOLOGICE/vaccinari/droguri UM: ............... N= .................. ............................................................................ Fumat: 0 _ /de la ............ ani, n medie ................ tigari/zi Alcool: 0 _ /ocazional _ EXAMEN MEDICAL LA ANGAJARE: T ......... cm G ........ kg IMC: obezitate nu _ da _ grad EXAMEN CLINIC: 1. tegumente i mucoase ................................................ 2. tesut celular subcutanat ............................................ 3. sistem ganglionar ................................................... 4. aparat locomotor .................................................... 5. aparat respirator ................................................... 6. aparat CV: .......................................................... TA ......... mmHg, AV ......../min, pedioase ........., varice ......... 7. aparat digestiv ..................................................... 8. aparat urogenital ................................................... 9. SNC, analizatori: ................................................... a) acuitate vizuala vedere cromatica vedere n relief fr corectie optica _cu corectie optica: OD ........... OS ............... b) voce tare voce soptita 10. sistem endocrin .................................................... Concluzii examen clinic: _ sanatos clinic n momentul examinrii Semnatura i parafa medicului, _ diagnostic: ..................... ..................................... ................... EXAMENE SUPLIMENTARE (conform anexei): Concluziile examinrii de specialitate (medicina muncii): _ sanatos clinic n momentul examinrii _ diagnostic: ................................................. AVIZ MEDICAL: pentru exercitarea ocupaiei/funciei ................................... Recomandri: APT _ ............................. APT CONDIIONAT _ ............................. INAPT TEMPORAR _ ............................. INAPT _ ............................. Medic de medicina muncii, Semnatura i parafa Data: Data urmatorului control medical: EXAMEN MEDICAL PERIODIC: Simptome actuale ........................................................... Reactualizarea anamnezei profesionale ...................................... Simptome la locul de munca ................................................. Reactualizarea anamnezei neprofesionale .................................... T ............. cm G ......... kg IMC: obezitate nu _ da _ grad .........................................................................

175

 Unitatea medical: Adresa: Tel.: Angajare _ Control medical periodic _ Adaptare _ Reluarea muncii _ Supraveghere special _ Alte _ MEDICINA MUNCII - FIA DE APTITUDINE Nr. ......../......... (Un exemplar se trimite la angajator, unul se nmneaz angajatului) Societate .................................................................. Adresa: ......................... Tel.: .................. Fax: ............ NUME ........................ PRENUME ......................... CNP _____________ OCUPAIE/FUNCIE ........................................................... LOC DE MUNCA ............................................................... AVIZ MEDICAL: Recomandri: APT _ ............................. APT CONDIIONAT _ ............................. INAPT TEMPORAR _ ............................. INAPT _ ............................. Data Medic de medicina muncii (semnatura i parafa)

176