Alergia Alimentaria

M. En C. Rodrigo Vzquez Frias

Gastroenterologa y Nutricin peditrica
Maestra en Ciencias Mdicas

Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez

El talento gana juegos, pero el trabajo en equipo y la inteligencia gana campeonatos

Michael Jordan

Definiciones
Reaccin adversa a los alimentos: reaccin anormal que ocurre como resultado de la ingesta de un alimento
Reaccin txica
Toxinas de alimentos Sustancia que contamina alimentos

Reaccin no txica
Intolerancia: metablicas, farmacolgicas o idiosincrasia
Alergia Alimentaria: participa el sistema inmune

Benhamou A. et al. Swiss Med Wkly 2009;139:300-307 Anderson SA, et al. editors. AAAI and NIAID, NIH publication no. 842442, 1984

Intolerancia a la lactosa

Intolerancia

Metilxantinas: cefalea, dolor abdominal

Respuesta anormal al alimento/aditivos sin mediacin inmune

Definiciones
Alergia Alimentaria:
Mediadas por IgE
Tpicamente involucran tractos gastrointestinal, tegumentario y respiratorio (Ejemplo: Alergia a protena de leche de vaca [APLV])

No mediadas por IgE

Considerado mediado por clulas

Sndromes gastrointestinales inducidos por protenas alimentarias (APLV)

Dermatitis herpetiforme y de contacto

Combinadas
Desrdenes eosinoflicos gastrointestinales (APLV)

DA
Asma

Atkins D. Prim Care Clin Office Pract 2008;35:119140

Epidemiologa
Alergia alimentaria en Pediatra:
Nios menores de 1 ao: 10% Nios menores de 3 aos: 7% 8% Nios mayores, adolescentes y adultos ~ 4%

La prevalencia es mayor en los primeros aos de la vida

Casi todos los nios APLV: en el 1er ao de vida 80% tolerancia clnica hacia el 5to ao de vida

35% mostrar otras alergias alimentarias

Pali-Schll I, et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123:1012-21 Husby S. JPGN 2008; 47;S49S52 Atkins D. Prim Care Clin Office Pract 2008;35:119140

Prevalencia de alergias alimentarias

ALIMENTO Leche de vaca Huevo de gallina Trigo Cacahuate Nueces de rbol Pescado Mariscos TOTAL NIOS PEQUEOS 2.5% 1.3% 1% 0.8% 0.2% 0.1% 0.1% 6% ADULTOS 0.3% 0.2% 2% 0.6% 0.5% 0.4% 2.0% 3.7%

Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19 Tatham AS et al. Clinical and Experimental Allergy 2008;38:17121726

Factores de riesgo
Factores genticos Factores ambientales
Potenciales, no probados
Nacimiento por cesrea (OR ajustado 2.1;IC95% 1.23.8) Suplementacin vitamnica temprana Uso de anticidos

Exposicin a tabaco en edades tempranas

Pali-Schll I, et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123:1012-21 Atkins D. Prim Care Clin Office Pract 2008;35:119140

Desrdenes clnicos
Mediados por IgE Tracto GI Cutneos Respiratorios Generalizados Mecanismos mixtos Tracto GI Cutneos Respiratorios Mecanismos celulares Tracto GI Cutneos Respiratorios Proctocolitis y Enterocolitis inducida por protenas, enteropata inducidas por protenas, enfermedad celiaca Dermatitis de contacto, dermatitis herpetiforme Hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos (Sx Heiner) Esofagitis eosinoflica, gastroenteropata alrgica eosinoflica Dermatitis atpica (DA) Asma Sndrome de alergia oral, anafilaxia GI Urticaria, angioedema, exantema morbiliforme Rinoconjuntivitis aguda, Broncoespasmo Choque anafilctico

Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19

Mixtos

Sntomas NO mediados por IgE

Proctocolitis inducida por protena alimentaria:
Aparece en los primeros 2 a 4 meses de vida

Heces teidas de sangre

Apariencia sana Anemia (rara) Remite en 3 4 das con tx eliminacin:
Dieta materna Restriccin de alimento al paciente

Story RE. Pediatric Annals 2008;37(8 ):530-5

Sntomas NO mediados por IgE

Sndrome de Enterocolitis inducida por protena alimentaria:
Aparece en el primer mes de vida

Apariencia enfermo
Vmito recurrente Diarrea con sangre Anemia Distensin abdominal

Falla de crecimiento
Story RE. Pediatric Annals 2008;37(8 ):530-5

Diagnstico
Historia clnica
Tratar de establecer el agente involucrado

Establecer rgano blanco predominante

Mecanismo probable desencadenante
Inicio rpido: mediado por IgE

Horas a das: no mediado por IgE

Variable: mixto

Diarios dietticos: tiles

Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19

Pruebas de Prick
Roncha mnima de 3mm > que el control se considera (+).

Altamente positivo con roncha > 8- 10

mm.

Lactantes < 2 aos con pruebas de

prick (+) de 8mm mayor para leche, huevo, cacahuate.

Benhamou A. et al. Swiss Med Wkly 2009;139:300-307

Pruebas de Parche

Identificacin de alergias no mediadas por IgE: (Reaccin hipersensibilidad IV)

No mtodos estandarizados de aplicacin, interpretacin, o de agentes

a aplicar
Combinacin de prueba de Parche con IgE Prick aumenta a 100% el valor predictivo (+) en alergia a leche de vaca

Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19 Allergy 2005: 60: 865-870

Cuantificacin de Anticuerpos Ig-E Especficos

IgE especficas cuantitativas (Tercera generacin)
Ms predictores de reacciones sintomticas mediadas por IgE Discrepancias en valores de IgE especfica
Diferentes ensayos
ImmunoCAP [Phadia]
TM

Turbo-MP [Aglient Technologies Co, Santa Clara, California]

TM

Immulite 2000 [Siemens Medical Solutions Diagnostics, Tarrytown, NY]

TM

CAP FEIA [System, Pharmacia Diagnostics, Uppsala, Sweden]

TM

Magic Lite [ALK-ABELLO ,Hrsholm, Denmark]

TM

Wang J, et al. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1219-24 Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19

Canani RB, et al. Current Opinion in Pediatrics 2008;20:584 589

Determinacin de niveles de IgE especfica a travs del tiempo puede predecir el desarrollo de tolerancia en APLV

Probabilidad tolerancia .31

.45 .66 .94

Decremento de IgE 50%

70% 90% 99%

Leche, 49 pacientes

Shek LP, et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:387391.

Combinacin de pruebas
Leche de Vaca (n = 71) A B C D A

Huevo (n = 42)
B C D A

Trigo(n = 35)
B C D A

Soya (n = 25)
B C D

S(%) E(%)
PPV (%) NPV (%)

85 56

79 100

74 100

81 100

96 43

94 83

84 89

94 75

71 50

92 89

86 90

91 86

100 91

100 83

67 100

100 100

83

100

100

100

86

94

94

94

63

92

92

91

50

50

100

100

60

64

74

67

75

83

73

75

60

89

82

86

100

100

94

100

A: IgE + SPT;

B: APT + IgE;

C: APT + SPT;

D: APT + IgE + SPT

Roehr C, et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:548553.

Reto Oral a Alimentos

Estndar de oro (RDCPC)

Indicaciones (de acuerdo a historia del paciente):

Diagnstico inicial de alergia alimentaria.
Monitorear resolucin. Expandir las posibilidades de dieta en pacientes con mltiples restricciones Evaluar la tolerancia de alimentos con reaccin cruzada

Evaluar el efecto del procesamiento de los alimentos en la tolerancia

alimentaria

Nowak-Wegrzyn A, et al. Adverse Reactions to Food Committee of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology J Allergy Clin Immunol 2009;123:S365-83

Reto Oral a Alimentos

RDCPC:
En investigacin
En casos muy especiales Reto abierto con porciones regulares

Pacientes con historia de anafilaxia

Ser retados solo si la HC y las pruebas de laboratorio no pueden determinar el agente causal

POR PERSONAL EXPERTO

Nowak-Wegrzyn A, et al. Adverse Reactions to Food Committee of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology J Allergy Clin Immunol 2009;123:S365-83

Historia, exploracin fsica +/- Pruebas laboratorio

Anafilaxia o reaccin inmediata tpica evidente

Reacciones tempranas y tardas (vmito y eccema): 1-2 semanas Sntomas gastrointestinales: 2- 4 semanas

Dieta de eliminacin de PLV Diagnstica

Eliminacin PLV y pruebas IgE especficas

NO mejora de sntomas clnicos

Mejora de sntomas clnicos

IgE especfica Negativa

IgE especfica Positiva

Reto Oral estandarizado con PLV

(Abierto, simple o doble cegado)

Negativo

Positivo

NO Dieta de Eliminacin de PLV

Dieta de Eliminacin de PLV Teraputica

Koletzko B. et al. ESPGHAN Guidelines: Diagnosing and management of CMPA. JPGN 2012;55: 221 229

 Historia Clnica

Historia alimentaria

Correlacin supuesta

Problemas nutricionales
Exceso de restricciones Nulas opciones

Problemas en el crecimiento
Hipocalcemia hasta raquitismo Prolongado uso de frmulas o lactancia
Inadecuada introduccin de alimentos Nula o deficiente suplementacin

Asegurarse de los requerimientos

Noimark L, et al. Nutritional problems related to food allergy in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2008: 19: 188195

Tratamiento
Eliminacin del alrgeno
Padres
Leer etiquetas
Ejemplo: Mantequilla, casena, crema, lactoalbmina, lactoglobulina o lactosa
(en caso de APLV) http://www.foodallergy.org

Restaurantes: evitar buffet

Reconocimiento temprano de sntomas Manejo de reacciones anafilcticas

Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19

Tratamiento
En caso de APLV:
Frmulas extensamente hidrolizadas (FEH)
Toleradas por el 95% de los APLV

Frmula elemental
En casos de sntomas persistentes o alergias mltiples

Benhamou A. et al. Swiss Med Wkly 2009;139:300-307

FRMULA CON PROTENA EXTENSAMENTE HIDROLIZADA

MARCAS COMERCIALES
Hidrolizados de protenas de suero Hidrolizados de casena

Alfar (NESTL)
Althera (NESTL) FRISO Intensive HA (PISA) APTAMIL Pepti Junior (DANONE)

Alimentum (ABBOTT) FRISO Allergy Care (PISA)

Nutramigen (MEAD JOHNSON)

Pregestimil (MEAD JOHNSON)

Tratamiento
En caso de APLV
Frmula de soya
10% Ig-E mediada y 60% de No-IgE mediada APLV tambin son alrgicos a leche de soya Composicin nutricional inadecuada
Slo por cuestiones econmicas o padres que rehsan el uso de FEH Vegetarianos NO en menores de 6m (preferentemente)

Benhamou A. et al. Swiss Med Wkly 2009;139:300-307 Agostoni et al, ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42(4):352 61

Tratamiento
En caso de APLV
Leches de otros mamferos
Reactividad cruzada

Composicin nutricional inadecuada

Jrvinen KM, et al. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2009, 9:251258 Benhamou A. et al. Swiss Med Wkly 2009;139:300-307

Protena de la Leche
Mantequilla, margarina
Esencia de mantequilla Colorante o esencia de caramelo

Caseinato de Na, Fe, Ca, Mg, K, Zn Suero o productos de suero

Cuajo, requesn, crema, flan, yogurt , helado y nieves Leche de cabra Aderezos, papas condimentadas

Chocolates

Protena de la Leche

En los alimentos:
Lactilatos c lctico, lactona, lactato, lactilato, lactiliol steres lcticos E 325, 326, 327, 472, 480, 481, 482, 575, 585, 966

Productos que tienen Protena de la Leche

Knorr suiza Maizena

Hot cakes, harina de pastel instantneos

Holanda

Productos que NO tienen Leche

Oreo (soya) Rice dream Pacfico Bolillo Kosher

Alergia al Huevo
Ovoalbmina Albmina *

Coagulante*
Lecitina* Emulsificante* Vitelina E 161b

Clara y yema de huevo Globulina

Livetina Lisozima Ovomucoide Ovolivetina

Productos que tienen Huevo

Merengues Batidos Pastelera Pastas finas

Helados Turrones
Flanes

Mayonesa Capeados Empanizados

Productos que NO tienen Huevo

Santiveri Cuetara Oreo

Viva light
Harina para hot cakes
Gamesa
Tres estrellas

Pasta La Moderna o Barilla*

Sustituto de huevo (Eggs replace)

Sustituir el Huevo en las recetas

Pltano

Gerber de fruta 2da etapa

Amaranto Papaya Royal (maz) Goma xanthano

Pollo molido en crudo

Contaminacin Cruzada!!!

Elaboracin en la misma maquinaria Los trastes de cocinar

Tips

Reacciones Cruzadas
Procesos de alergia a sustancias o materiales jams expuestos
Agente sensibilizador

Reacciones Cruzadas
POLEN Abedul ALERGENO Bet v 1 Bet v2 Taumatina Isoflavona reductasa ALIMENTO Manzana, cereza, albaricoque, pera, apio, zanahoria, perejil, papa, kiwi

Gramneas (gluten) latex

Profilinas LTPs (PR-14) Heveina (Hev b ) Quitinasas clase 1(PR3) Quitinasas win (PR4) Profilinas CCD Pectate-lyasa LTPs

Rosseas, apio, zanahoria, sanda, meln, tomate, papa, kiwi, naranja, cacao y coca cola Papa, higo Aguacate, kiwi Pltano, championes Castaa, espinaca Apio, zanahoria, especias, nuez, pltano

Artemisia

Colorantes
A R T I F I C I A L E S
Amarillo 5 Amarillo 6 Tartrazina E102 La Tartrazina reacciona con salicilatos (aspirinas, bayas, frutas). Induces ntomas de intolerancia. TDAH liberador de histamina. EU Grupo Soporte de Nios Hiperactivos recomienda ser eliminado de la dieta de los nios. Es un colorante azoico, intolerancia salicilatos. liberador de histamina, intensificar los sntomas del asma.

Amarillo Ocaso FCF

E110

Rojo 40

Rojo Allura AC

E129

Es un colorante azoico, intolerancia afectadas con salicilatos. Liberador de histamina y puede intensificar los sntomas del asma. Causa cncer de vejiga en los animales. Raros efectos colaterales en las concentraciones utilizadas en los alimentos. Puede actuar como un liberador de histamina.

Azul 2

Indogotina

E132

Ponceau 4R

Rojo Cochillina A

E124

Un colorante azoico provoca intolerancia personas afectadas por salicilatos. liberador de histamina, puede intensificar los sntomas del asma. hiperactividad en nios

Dieta Completa

PREVENCIN

Prevencin
No existe evidencia convincente de que el retraso en la
introduccin de alimentos proteja para el desarrollo de alergias alimentarias

Esto incluye alimentos considerados altamente alergnicos: pescado, huevo.

Estudios recientes sugieren que la exposicin va oral temprana a

alrgenos alimentarios reduce el riesgo de alergia alimentaria.
Pali-Schll I, et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123:1012-21 Grimshaw KEC, et al. Allergy 2009: 64: 1407 1416 Agostoni C, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110 Greer FR, et al. Pediatrics 2008;121;183-191

Estudio GINI
Ensayo clnico aleatorizado de nios con antecedente familiar de atopia entre septiembre 1995 y junio 1998

1249

945
von Berg A, et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:533-40

Estudio GINI
CMF: Frmula de inicio.
Nutrilon Premium; Nutricia/Numico

pHF-W: Parcialmente hidrolizada de suero

Beba HA; Nestl

eHF-W: Extensamente hidrolizada de suero

Hipp HA; Pfaffenhofen Nutrilon Pepti; Nutricia/Numico

eHF-C: Extensamente hidrolizada de casena

Nutramigen; Mead Johnson
von Berg A, et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:533-40

GINI - 6

von Berg A, et al. J Allergy Clin Immunol

GINI - 6

von Berg A, et al. J Allergy Clin Immunol

GINI 6

von Berg A, et al. J Allergy Clin Immunol

pHFW eHFW eHFC CMF LM

Rzehak P et al Am J Clin Nutr doi:

GINI

Rzehak P et al Am J Clin Nutr doi:

Frmula parcialmente hidrolizada de suero

Si o no para prevencin primaria?

AlexanderDD et al . Nutr Reviews 2010; 68(4): 232245

Prevencin
En lactantes que no pueden ser amamantados, se reduce el riesgo de desarrollo de DA al ser
alimentados con frmulas parcialmente hidrolizadas de protenas del suero.

Alexander D. et al. JPGN 2010; 50:422-430

Doeje K, et al. British Journal of Nutrition 2012, 107, 1 6

Pronstico
La mayora se hace tolerante con el tiempo:
Mediado por IgE
En los primeros 3 5 aos de vida (85%)
Leche huevo, soya y trigo

No mediado por IgE

En segundo ao de vida
Leche y Huevo

Excepto:
Cacahuate, nueces y mariscos

Cox HE. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition