INSUFICIENCIA RENAL

Dr. Andrs Alfredo Aceves lvarez

MDICO HOMEPATA CIRUJANO Y PARTERO COLEGIO DE MDICOS HOMEPATAS CIRUJANOS Y PARTEROS DR. HIGINIO G. PREZ ASOCIACIN DE MDICOS HOMEPATAS CIRUJANOS Y PARTEROS DR. MATEO RUBIO SEPTIEM

INSUFICIENCIA RENAL
ES LA PRDIDA DE LA FUNCIN

RENAL. INCAPACIDAD DE LOS RIONES PARA ELIMINAR LAS SUSTANCIAS TXICAS DEL ORGANISMO.

Clasificacin
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Sndrome caracterizado por: Disminucin rpida del filtrado

glomerular (horas o das), Retencin de productos de desecho, Alteracin hidroelectroltica y cidobsica.

Insuficiencia Renal Aguda

Clasificacin etiolgica:

1. Insuficiencia prerrenal 2. Insuficiencia renal aguda intrnseca 3. Insuficiencia post-renal Muchas patologas pueden causar IRA La mayora de las IRA son reversibles si se soluciona la causa desencadenante

Insuficiencia renal aguda prerrenal

Clasificacin 1. Hipovolmica:

a. hemorragia, quemaduras, deshidratacin b. prdida de lquidos GI c. prdida renal de lquidos d. secuestro de lquido en espacio extravascular

Insuficiencia renal aguda prerrenal

2. Bajo gasto cardaco a. enfermedades de miocardio, taponamiento, valvulopatas etc. b. hipertensin pulmonar, embolia pulmonar masiva 3. Desproporcin entre resistencia vascular renal y sistmica a. vasodilatacin sistmica b. vasoconstriccin renal c. cirrosis con ascitis ( Sx. Hepatorrenal)

Insuficiencia renal aguda prerrenal

4. Hipoperfusin renal con trastorno de las respuestas renales autorreguladoras a. inhibidores de la ciclooxigenasa, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina 5. Sndrome de hiperviscocidad a. Mieloma mltiple, macroglobulinemia, policitemia

Insuficiencia renal aguda prerrenal

Es la forma ms comn de IRA Si la hipoperfusin renal es leve o

moderada no hay lesin del parnquima renal Si la hipoperfusin es grave puede haber lesin de las nefronas y producir hiperazoemia intrnseca Constituye una respuesta fisiolgica a la hipoperfusin renal

Insuficiencia renal aguda prerrenal

Fisiopatologa

- la hipovolemia desencadena: *activacin del sistema simptico *activacin: sistema renina-angiotensinaaldosterona *liberacin de ADH (hormona antidiurtica) - en situaciones leves a moderadas se mantiene la filtracin glomerular mediante mecanismos compensatorios: dilatacin de la arteriola aferente

Insuficiencia renal aguda prerrenal

- en situaciones graves, (PAM: menor de 80 mmHg) estos mecanismos fallan y sobreviene la IRA - los AINES que inhiben a la ciclooxigenasa, pueden deteriorar ms la hipoperfusin renal - Los IECA: inhiben la vasoconstriccin selectiva de la arteriola eferente y alteran el FG (filtrado glomerular)

Insuficiencia renal aguda intrnseca

Se debe a lesin especficamente del

parnquima renal Causas 1. enfermedades de los grandes vasos renales 2. enfermedades de la microcirculacin renal (glomrulos) 3. IRA nefrotxica e isqumica (NTA) 4. enfermedades tbulo intersticiales

Insuficiencia renal aguda intrnseca

Fisiopatologa

- isqumica: severos estados de hipoperfusin renal: estados de choque presenta 3 fases: inicio, mantenimiento recuperacin a. inicio: disminucin del FG: disminucin de la presin hidrosttica, obstruccin tubular por detritus necrticos, escape retrgrado del FG

Insuficiencia renal aguda intrnseca

b. mantenimiento: (1-2 semanas) lesin celular severa y establecida , FG 10-15ml-min, oliguria, anuria, clnica de uremia. c. recuperacin: reparacin y regeneracin de las clulas parenquimatosas, retorno gradual del FG, inicialmente puede haber una hiperfiltracin, con un fase polirica por la excrecin de sal, agua y otros solutos retenidos

Insuficiencia renal aguda intrnseca

- IRA nefrotxica Vasoconstriccin renal y NTA: medio de contraste Toxicidad directa sobre clulas tubulares, obstruccin intratubular: aciclovir, foscarnet, aminoglucsidos, anfotericina B Nefrotoxinas endgenas: calcio, mioglobina, urato, oxalato, cadenas ligeras del mieloma, protena de Tamm-Horsfal producida por la rama ascendente del asa de Henle, acido rico

Insuficiencia renal aguda intrnseca

Clasificacin etiolgica 1. obstruccin vasculorrenal:

ateroesclerosis, trombo, embolo, vasculitis obstruccin de la vena renal 2. enfermedades de los glomrulos 3. necrosis tubular aguda 4. nefritis intersticial: infecciones, alrgica, infiltrativa 5. depsito y obstruccin intratubular

Insuficiencia renal aguda posrenal

La causa ms comn es la obstruccin

del cuello de la vejiga (hipertrofia prosttica, infeccin, neoplasia, vejiga neurognica) Obstruccin a nivel de uretra: cogulos, clculos, espasmo uretral Obstruccin ureteral: cogulos, clculos, neoplasias, ligadura accidental

Insuficiencia renal aguda posrenal

Inicialmente (horas, das) el filtrado

glomerular se mantiene, conforme se distienden las vas urinarias, clices y rin, se produce vasoconstriccin renal y disminuye el FG

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: MANIFESTACIONES CLNICAS

Diferencias entre aguda y crnica: crnica: anemia, osteodistrofia renal, riones pequeos. prerrenal : sed, hipotensin, taquicardia, datos de deshidratacin, hipovolemia renal : antecedentes, datos de vasculitis, datos clnicos de infeccin, dolor en fosa renal posrenal: dolor suprapbico o en fosa renal, dolor clico, datos de prostatitis, datos de neuropata : vejiga neurognica

Laboratorio

cilindros hialinos : Tamm-Horsfal (protena) hematuria, piuria, proteinuria cilindros marrn turbio Cilindros eritrocticos: lesin glomerular, nefritis tubulointersticial cilindros leucocticos: nefritis intersticial, infecciones cilindros granulosos anchos: enfermedad renal crnica hemoglobinuria, mioglobinuria

Pre-renal GMN Aguda

NTA

Obstruc.

1. Osmolaridad urinaria (mOsm/Kg/H2O) > 350 > 350 < 350 < 350 2. Sodio urinario (mEqv/l) < 20 < 30 > 40 > 30 3. Sedimento, urinario Normal Glob. rojos Sucio Normal 4. Proteinuria (-) Trazas 3-4+ 1-2+ Trazas 5. Densidad urinaria 1016-1025 1016-1025 1005-1010 1010 6. Osmolaridad U/P >2 >2 <1 <1 7. Creatinina U/P > 20-40 < 15 8. Urea/Creat. Srica > 40 < 20 9. Urea Orina/Plasma > 20 < 10 10. Indice de Insuficiencia Renal (%) <1 <1 >3 >1 11. Fraccin de excrecin de sodio (%) <1 <1 >3 >2

Insuficiencia Renal Agudo: Estudios de gabinete

USG: uropata obstructiva TAC, RMN

USG doppler: permeabilidad vascular

Biopsia renal: cuando se ha excluido

IRA prerrenal y posrenal

 Tratamiento

- prevencin. *restablecer el volumen circulante *ajustar dosis o evitar frmacos nefrotxicos *alopurinol y diuresis alcalina: QT

 Tratamiento: prerrenal

- reposicin de lquidos, segn composicin de lquidos perdidos - potasio y bicarbonato segn convenga - ICC (insuficiencia cardiaca congestiva): inotrpicos, antiarritmicos, etc - en casos graves: PVC y PCP

 Tratamiento IRA intrnseca

- dopamina dosis bajas (dopa) - diurtico de asa - anlogos de prostaglandinas - antagonistas del calcio - vasculitis: glucocorticoides, plasmafresis

 Tratamiento IRA posrenal

- drenaje de la orina: sonda suprapbica, transuretral - ureteral: cateterismo percutneo, retirar litos, colocacin de endoprtesis Bicarbonato solo en caso de que el pH srico disminuya por debajo de 7.2 Medidas generales: nutricin, restringir protenas 0.6gr/Kg/da, corregir la anemia

 Tratamiento de sustitucin

*dilisis peritoneal: enfermos con inestabilidad hemodinmica, cavidad abdominal til * hemodilisis: acceso vascular transitorio das alternos., continuo (diario) * hemofiltracin arteriosa continua * hemofiltracin venosa continua

 Complicaciones - sobrecarga de volmenes

intravascular, hiponatremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis metablica - elevacin de azoados: Sx. urmico

 Pronstico

- mortalidad aproximada: 50% - mortalidad muchas veces tiene que ver con la causa primaria - la oliguria y creatinina srica mayor de 3 mg/100ml tienen peor pronstico - la mortalidad es mayor en ancianos y en pacientes con enfermedades debilitantes crnicas - los que sobreviven recuperan la funcin renal en forma total

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Prdida irreversible del nmero de

nefronas y de su funcin, debido a varias causas, la disfuncin llega a ser severa en la mayor parte de los casos produciendo una insuficiencia renal terminal. En esta etapa terminal se presenta el sndrome urmico como manifestacin clnica

 Fisiopatologa

- los mecanismos iniciadores son especficos de la causa inicial - el decremento paulatino de la masa renal desencadena hipertrofia compensadora de las nefronas funcionantes en forma inicial - esta hipertrofia es mediada por citocinas, factores de crecimiento, molculas vasoactivas - en esta fase incluso puede haber hiperfiltracin

 Etapas de la enfermedad renal crnica:

Insuficiencia Renal Crnica en la Diabetes Mellitus

Estadio I: Hipertrofia, hiperfusin Estadio II: Hiperfusin, MB (membrana

basal) engrosada. Estadio III: microalbuminuria: 30299mg/24h Estadio IV: macroalbuminuria: mas de 300mg/24h. Estadio V: ocurre 20-25 a despus del inicio de DM, sx nefrtico y urmico, etapa terminal

Tabla II: Distribucin de las causas de IRC en Espaa en el ao 2001.

Etiologa

Enfermedad Renal Diabetes Vascular Glomerular TubuloIntersticial Poliquistosis Renal Sistmicas Hereditarias Otras No Filiada

Incidencia (%) 21 16 14 11 7 5 2 3 21

- la DM y la HAS son las causas mas importantes - enfermedad glomerular no diabtica - enfermedad renal poliqustica - enfermedad tubulointersticial

 Fisiopatologa de le uremia

- la hiperazoemia es la acumulacin de productos nitrogenados de desecho - uremia se refiere a las manifestaciones clnicas de las fases mas avanzadas de la IRC - productos de excrecin nitrogenada que se almacenan en la hiperazoemia: urea, uratos, creatinina, etc.

- productos del metabolismo de Ac. Nucleicos: poliaminas, mioinositol, fenoles, benzoatos, etc. - en la IRC se alteran otros mecanismos endocrinolgicos como: aumenta: PTH, glucagn, insulina, prolactina disminuye: EPO, 1,25 hidroxivitamina D

- anormalidades en el Sx. urmico 1. acumulacin de productos de desecho del metabolismo principalmente de protenas 2. prdida de la homeostasis de lquidos, electrolitos y anormalidades hormonales

 Trastornos hdricos, electrolitos y A/B

- el contenido total de agua y Na estn elevados - la hiponatremia e hipokalemia es rara - inicialmente no se presenta la hiperkalemia, puede incrementar por aporte aumentado en la dieta o medicamentos como (diurticos ahorradores de K, IECA, AINES)

- en etapas terminales y cuando se asocia a acidosis metablica se presenta la hiperkalemia - la acidosis metablica es frecuente en etapas avanzadas de la IRC, disminuye la reabsorcin de bicarbonato y la excrecin de iones hidrogeniones

 Tratamiento del desequilibrio

hidroelectroltico y cido-base en fases iniciales de la IRC - diurticos de ASA - restriccin en la ingesta de sal - restriccin en la ingesta de agua solo si hay hiponatremia - evitar ingesta de alimentos con K - evitar medicamentos que retengan K

 Enfermedad sea y trastornos del

metabolismo del calcio y fsforo - hiperparatiroidismo secundario 1. disminucin de la excrecin de PO4 2. PO4 srico elevado, incrementa PTH 3. PTH incrementa la resorcin sea 4. ostetis fibrosa

 Anormalidades cardiovasculares

- la principal causa de muerte en pacientes con IRC son las complicaciones cardiovasculares - isqumica: anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo y un estado de microinflamacin que favorece isquemia e infarto al miocardio

- ICC : se agrava por la retencin hdrica de la falla renal : EAP - hipertensin: es la complicacin ms frecuente de la IRC, relacionado a retencin hdrica y de Na Tx. de la hipertensin: IECA, inhibidores de los receptores de la angiotensina

- pericarditis y derrame pericrdico, tanto por la uremia como por retencin hdrica el tratamiento es inicio de dilisis, o intensificacin de la misma. descartar otra causa de la pericarditis

 Anemia

- debida a la produccin insuficiente de eritropoyetina - puede causar retrazo en el crecimiento en nios - Tx: eritropoyetina recombinante protena alfa (anlogo EPO) Hierro, vitamina B, acido flico transfusiones solo en caso necesario

 Alteraciones de la coagulacin

-alargamiento del tiempo de sangrado -disminucin de la actividad del factor III -adhesin plaquetaria anormal -en general tendencia a la hemorragia -a la vez puede haber tendencia a la tromboembolia - Tx: crioprecipitados, transfusin anticoagulacin si la requiere

 Anormalidades neuromusculares

- trastornos leves de memoria, concentracin, sueo, en etapas avanzadas se presenta calambres, fasciculaciones, espasmos musculares, asterixis, mioclonas, corea, convulsiones, coma - neuropata perifrica

 Anormalidades del tubo digestivo

- aliento urmico: aliento con olor a orina, sabor metlico desagradable - gastritis, ulceras, dolor abdominal, nuseas, vmitos, prdidas sanguneas Alteraciones dermatolgicas - palidez, hematomas, equimosis, prurito, escoriaciones. Escarcha urmica

 Evaluacin del paciente con IRC

- historia clnica completa: antecedentes - Exploracin fsica completa - lab: BHC, QS, ES, EGO, depuracin de creatinina - Imagen: USG, TAC, evitando exposicin a medios de contraste

- biopsia renal cuando no se puede establecer el dx. cuando hay posibilidad de reversibilidad contraindicado: riones pequeos, ERP, IVU, alteraciones de coagulacin, obesidad mrbida

 Tratamiento - manejo adecuado de la patologa que

causa la IRC - vigilancia del deterioro de la funcin renal - restriccin de la ingesta de protenas: disminuye las complicaciones de la uremia. 0.6 gr./Kg/da, abundantes Aa esenciales

- control de la hipertensin intraglomerular y de la proteinuria *control adecuado de la HAS *IECA, al inhibir a la angiotensina disminuyen la presin intraglomerular, con lo cual disminuyen la proteinuria. Tomar en cuenta los efectos indeseables como tos, hiperkalemia, etc. * los calcioantagonistas como verapamilo y diltiacem tambin pueden ser nefroprotectores

 Tratamiento de sustitucin renal criterios para inicio de dilisis * sndrome urmico * hiperkalemia que no responde a

medidas conservadoras * retencin hdrica severa : EAP * acidosis resistente al tratamiento * alteraciones de la coagulacin * depuracin de creatinina menor de 10 ml/min aunque est asintomtico

 Modalidades de sustitucin renal a. dilisis peritoneal

b. hemodilisis
c. transplante renal

 Hemodilisis

es una tcnica depuracin extracorprea que emplea un proceso de intercambio entre la sangre y el lquido de dilisis a travs de una membrana semipermeable Es necesario un acceso vascular catter doble lumen fstula arteriovenosa

 Dilisis peritoneal

utiliza las caractersticas del peritoneo como membrana semipermeable, lo que permite el intercambio de agua y solutos entre la sangre que circula por los capilares mesentricos y el lquido de dilisis que se introduce en la cavidad peritoneal Se requiere implantacin de un catter de silicona o poliuretano en la cavidad peritoneal

 Tcnicas

a. manual DPCA: dilisis peritoneal continua ambulatoria DPI: dilisis peritoneal intermitente b. automatizada : se utiliza un mquina dializadora Liquido de dilisis: Na, Cl, glucosa, magnesio, acetato, bicarbonato. Puede o no contener K, Ca

 Transplante renal Es el tratamiento de eleccin en el tx de

sustitucin Debe haber compatibilidad entre donante y receptor en el sistema ABO y CMH, se realizan pruebas cruzadas El donante debe estar libre de infecciones como VIH, hepatitis B, C, nefropata, neoplasias Despus del transplante el paciente debe llevar tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo

TRATAMIENTO HOMEOPTICO
ACETIC ACIDUM: orinas profusas, plidas, con

azcar o albmina, acompaadas de sed intensa, palidez de semblante, edemas y un estado general de anemia. ACONITUM NAP.: orina escasa o suprimida, muy caliente, oscura, rojiza, acompaada de tenesmo ardoroso fiebre intensa, ansiedad y temor a la muerte; generalmente a consecuencia de enfriamientos.

Tratamiento homeoptico
APIS MELLEFICA: orina escasa, oscura

como pozo de caf; a veces con albmina y cilindros renales; ftida acompaada de falta de sed, palidez de semblante y edemas. APOCYNUM CANN: orina escasa, rojiza, oscura, sed intensa, e intolerancia al agua; edemas, sensacin de vaco en el epigastrio.

Tratamiento homeoptico
ARGENTUM NIT.: orina diabtica,

acompaada de debilidad, gran demacracin y agotamiento nervioso manifestado por neuralgias diversas, vrtigos, temblores y dispepsia flatulenta. Orina oscura, epitelios renales y cido rico o uratos; sensacin de astilla en la uretra.

Tratamiento homeoptico
ARSENICUM ALB.: orina escasa,

oscura, sanguinolienta, ardorosa, acompaada de gran postracin y sensacin de debilidad en el abdomen despus de haber orinado; orina con albmina y olor de acetona; hay siempre diarrea, sed intensa y estado de caquexia.

Tratamiento homeoptico
AURUM MUR.: orina albuminosa, con

hipertensin arterial y congestiones a diversos rganos; indicado principalmente en la nefritis de forma intersticial. BERBERIS VULGARIS: arenillas rojizas en la orina; orina turbia o lechosa, con grumos como de gelatina, acompaada de dolores terribles en la regin lumbar y rumor de agua en los riones.

Tratamiento homeoptico
CALCAREA PHOS.: orina abundante,

clara, de poca densidad, con gran cantidad de fosfatos. CANNABIS SATIVA: orina con mucosidades y pus, sensacin de goteo a lo largo de la uretra, picoteo con sensacin mucopurulenta y tenesmo.

Tratamiento homeoptico
CANTHARIS VES.: hematuria con

sensacin ardorosa de plomo derretido en la uretra, orina escasa, con sedimentos y arenillas, epitelios, cilindros renales y albmina; los dolores constantes al orinar son siempre caractersticos. CAUSTICUM: orina conteniendo un exceso de slidos especialmente la urea, azoturia de los convalecientes.

Tratamiento homeoptico
CHIMAPHYLA: orina escasa, turbia

sanguinolienta, grandes cantidades de mucopus. Corresponde a la cistitis, pielitis y clculos. COCCUS CACTI: orina clara como el agua despus de un clico nefrtico o vesical; orina con sedimentos como de polvo de ladrillo.

Tratamiento homeoptico
CUPRUM MET.: orina escasa o

suprimida, clara, con retencin de sus elementos en la sangre; corresponde a la uremia con convulsiones, diarrea y vmitos, enfriamiento y cianosis. TEREBINTHINA: orina que se caracteriza por su color oscuro como pozo de caf, humosa o rojo brillante. Indicado en la nefritis aguda parenquimatosa.

Tratamiento homeoptico
ACONITUM NAP.: tenesmo con dolores

quemantes en el cuello de la vejiga, saliendo la orina gota a gota. ACTEA RACEMOSA: micciones frecuentes de orinas claras, con irritabilidad del cuello vesical. APIS MELLIFICA: escasez de orina, acompaada de sed y edemas; tenesmo ardoroso y quemante.

Tratamiento homeoptico
ARGENTUM NITRICUM: sensacin de

cortadura y espina en la uretra al orinar, incontinencia por parlisis vesical. ARSENICUM ALB.: tenesmo ardoroso y quemante, retencin o incontinencia urinaria, sed intensa; anuria con sntomas urmicos. BERBERIS VULG.: dolores cortantes desde el rin al meato urinario especialmente del lado izquierdo.

BIBLIOGRAFA
Harrison, Principios de Medicina Interna Sela Francisco, Teraputica Homeoptica

Mdica Lonn Vannier, Materia Mdica Homeoptica Cruz Everardo, Teraputica Homeoptica Enfermedades del Corazn, Riones, Nerviosas, Piel y Venreas Manual de la Materia Mdica Homeoptica Comparada Sobre los Procesos Morbosos Comunes y Perturbaciones Funcionales