DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO DE FATO

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_________________, ______________, _____________________,
devidamente inscrito no RG sob número ________________,
_______/__________, e no CPF/MF sob número
________________, residente e domiciliado na
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declara para todos os fins de direito, que o casal OSW ALDO
BARROS e JOS INEID E MA RIA DA SI LVA BAR ROS , estão
separ ad os de fato , há m ais de 0 2 (do is) anos e dia .

Por serem verdadeiras as afirmações constantes no presente

documento, assino o mesmo, reconhecendo minha firma, no
competente Cartório.

Guarujá, _______ de _____________ de _________.

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ASSINATURA DO DECLARANTE