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Depresso

clnica, crtica e tica

Orlando Coser

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros COSER, O. Depresso: clnica, crtica e tica [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003. 170 p. Coleo Loucura & Civilizao. ISBN: 85-7541-030-X. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Catalogao-na-fonte Centro deInformao CientficaeTecnolgica BibliotecaLincoln de FreitasFilho C834d Coser, Orlando Depresso: clnica, crtica e tica. / Orlando Coser. Rio de Janeiro : Editora Fiocruz, 2003. 172p., tab. (Coleo Loucura& Civilizao) 1.Depresso 2.Psicanlise 3.ticaClnica CDD-20.ed. 150.195

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Ao meu pai, Orlando Aos meus filhos, Francisco e Noel Para Leda, sempre

SUMRIO

Prefcio ................................................................................................ 9 Apresentao ...................................................................................... 13 1. Crtica da Razo Depressiva ........................................................... 17 2. Melancolia e Depresso na Psicopatologia Clssica......................... 49 3. A Depresso em suas Diversas Formas Clnicas .............................. 71 4. Melancolia e Depresso na Psicanlise.......................................... 105 5. Clnica, Afeto e tica ................................................................... 123 6. Do Gozo, do Bem e da Satisfao no Mal .................................... 151 Referncias Bibliogrficas................................................................. 159

PREFCIO

Acompanhei o trabalho de Orlando Coser durante vrios anos. Vi aos poucos se delinear seu percurso, e assisti de perto maneira pela qual sua pesquisa, inspirada na prtica clnica, tomou inicialmente a forma de uma tese de doutorado, e se tornou finalmente um livro. Por inspirao clnica, entenda-se aqui o trao possvel de se reconhecer ao longo do esforo terico, e que tem por origem a dupla insero profissional do autor durante o tempo em que elaborou seu trabalho: de um lado a cadeira de psicologia mdica do Hospital Universitrio da UFRJ, onde recebia pacientes enviados pelos mdicos das vrias especialidades cujos sintomas pediam um outro tipo de interveno; do outro, o consultrio privado onde dirige tratamentos psicanalticos. So demandas diferentes, expectativas, sem dvida, diversas, o que implica uma diferena inicial de lugar que se oferece ao psicanalista. No hospital, ele antes de tudo chamado a complementar o trabalho do mdico, suposto especialista que do psiquismo, como outros o so do corao, do estmago etc. No consultrio, recebe pedidos aparentemente mais diretos, de sujeitos que em geral tm um destinatrio j nomeado para suas queixas, que chamam por antecipao, isto , antes que o trabalho analtico efetivamente comece, de psicanalista. Em ambos os lugares, como alis em muitos outros atualmente, uma queixa comum se repete, a de depresso: no hospital, em geral como um efeito no sujeito da sua situao de dependncia, que o faz se sentir s vezes como um mero corpo manipulado, ou s vezes como experincia de uma certa aproximao ou risco de morte; e, no consultrio, como uma impotncia diante da exterioridade do inconsciente, ou simplesmente dos imperativos da vida, que exigem de cada um que seja fiel sua determinao simblica e ao seu desejo. A depresso, pelo que se diz, est na moda. No somente as pessoas se dizem deprimidas com maior facilidade do que antes, como tambm os profissionais da sade diagnosticam com maior freqncia seus pacientes de deprimidos, ou mesmo recomendam antidepressivos para sujeitos
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fbicos, obsessivos, ou mesmo os que querem abandonar o vcio do fumo que, a rigor, nem se queixam e nem apresentam sinais clnicos de depresso. Cabe perguntar: os antidepressivos so inespecficos, ou o termo depresso tende a encobrir um continente cada vez mais amplo? Para um estado de sofrimento pouco preciso, natural, o nico remdio cabvel a panacia. Isto , a dissoluo do que pode haver de particular no remdio podemos pensar aqui na ideologia de uma droga da felicidade corresponde da particularidade do quadro clnico, a tal ponto que um diagnstico mais fino pode se tornar desnecessrio e mesmo indesejvel. Deprimido, ento, passa a ser todo aquele que procura fugir ou reage mal aosembatesda vida, ou que se considera insuficientementeapto para enfrentar as exigncias que lhe aparecem, ou que infeliz. O medicamento, ento, transformado em droga da felicidade, j no exatamente um medicamento, assim como a infelicidade no uma estrutura clnica. O que se insinua aqui, muito importante que se saiba, um deslizamento da funo do medicamento, que, de poo qumica com efeitos sobre o organismo que o que lhe d, e com certa razo, uma imagem de algo objetivo , de repente se revela um recurso que opera eticamente, saibam disso ou no os usurios e profissionais. justamente aqui que os psicanalistas tm o que dizer, a partir de algo no fim das contas muito simples: que a amplitude da droga, assim como a da queixa, delineia um lugar semelhante ao que coube psicanlise ocupar historicamente. Explico-me: tambm a psicanlise apareceu como um desdobramento externo do tratamento mdico, como uma confluncia entre as tcnicas da medicina cientfica e a tica. Nos tempos de Freud, essa exterioridade surgiu como resposta para os sintomas histricos, pouco dceis, como se sabe, disciplina dos saberes constitudos. Acatando a histrica, Freud na realidade, a legitimou como sujeito, inscrevendo-a em um quadro racional que permitiu, simultaneamente, sua incluso no debate cientfico e seu tratamento. Para isso, reconheceu por trs do sofrimento o sintoma, de cujo protocolo o sujeito histrico fora exilado, junto com seus males incompreensveis. Seria tentador dizer ento que os deprimidos de hoje tomaram o lugar dos histricos de outrora, e a partir da tentar definir que nova abordagem clnica lhes convm. Isso estaria bem de acordo com a respeitabilidade que ganhou nos nossos tempos e no nosso pas o que quer que surja de novidade, como o atesta a aceitao sem muita discusso de quaisquer resultados de
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estudos divulgados pela imprensa, em geral aps um prembulo do tipo as ltimas pesquisas feitas nos Estados Unidos e na Europa demonstram que.... O que se quer acentuar no a demonstrao , e nem sequer as pesquisas , mas o fato destas serem as ltimas . um sinal dos tempos, sem dvida, mas fazer essa constatao no suficiente, se no se entende a relao que h entre essa fascinao pelas novidades e o corte radical que as geraes atuais sofreram com o que se costuma chamar de histria, o que produziu um bloqueio na transmisso e a conseqente dificuldade em se situar a responsabilidade do sujeito. mais um indcio, como o testemunha cotidianamente a clnica psicanaltica, da sria crise que sofre a funo paterna, que est no cerne do mal-estar da nossa civilizao. O problema que a depresso no uma estrutura, como a histeria, assim como a tristeza ou a astenia no um sucedneo das converses, apesar de poder se manifestar, como essas ltimas, sob a forma de padecimentos corporais inexplicveis. O que se chama de depresso hoje em dia se exclumos a psicose melanclica so eminentemente estados de alma que escondem o sujeito mais do que o revelam, uma espcie de recuo tico que impede o sujeito por razes sempre compreensveis, claro, de assumir as conseqncias, digamos assim, da existncia do inconsciente, cuja irrupo poderia se resumir com a seguinte descoberta: eu no quero o que desejo . o que levou Lacan a cham-la de covardia moral. Em face disso, a primeira tarefa do clnico deveria ser justamente a de, visando alm da queixa que aceitou ouvir, desvelar o sintoma e fazer falar o sujeito, retomando com isso o caminho freudiano de legitimao do sujeito do sintoma como sujeito de direito. Isso, naturalmente, costuma levar algum tempo e exige cuidados, dado o poder de inrcia que caracteriza as depresses. O importante, naturalmente, no contrapor a psicanlise aos recursos da farmacologia alis, so dissimtricos e por isso dificilmente comparveis , nem mesmo postular que o limite para o uso dos medicamentos o mesmo que separa a psicose das neuroses. A grande questo atual, com o avano efetivo das pesquisas farmacolgicas, de como impedir que o apelo aos medicamentos seja um substituto moderno, sem dvida da palavra do sujeito, sobretudo se essa substituio se d em nome da vantagem que teria um tratamento supostamente capaz de remediar a precariedade que prpria do sujeito. Em suma, trata-se de romper a nefasta ligao que se produziu entre uma droga da felicidade e um sujeito definido simplesmente como deprimido.

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A pesquisa de Orlando Coser pretende refazer criticamente dos pontos de vista metodolgico, clnico e terico o percurso dessa nova forma de mal-estar e nova tendncia teraputica, para com isso advogar a causa do sujeito, isto , verificar as chances que tem este ltimo de se manter como desejante , e, a partir da, poder se beneficiar do que h de melhor no progresso da cincia. Este debate interessa a todos ns: psicanalistas, psiquiatras, pesquisadores, e, em ltima instncia, queles que experimentam a dor de se verem sem sada.

Romildo do R go Barros
Psicanalista, membro da EscolaBrasileira dePsicanlise, Seo Rio deJaneiro

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APRESENTAO

Das diversas dificuldades, queixas e sintomas que levam as pessoas a demandarem um tratamento psquico designao que aqui inclui o tratamento psicanaltico, psiquitrico e psicoterpico destacam-se nos ltimos anos os quadros de pnico e depresso . A relevncia que esta ltima categoria nosolgica adquiriu pode ser evidenciada tanto de forma cientfica quanto leiga, atravs de indicadores diversos, desde os numerosos estudos atestando sua ocorrncia nas mais diversas populaes e situaes crianas, adolescentes, idosos, pacientes ambulatoriais, internados em clnicas psiquitricas ou mesmo em internaes e tratamentos por outras diversas especialidades mdicas, quanto pesquisas de opinio. Outra forma de se verificar o interesse pela questo assinalar sua presena constante em publicaes (especializadas e leigas) e a expanso do uso de medicamentos antidepressivos pela populao, o que alimenta inmeras discusses. Ao lado de um triunfalismo miditico enaltecedor da neuroqumica e farmacologia, na prtica assistencial verifica-se, tanto da parte da psiquiatria quanto da psicanlise, dificuldades no tratamento dos pacientes em quem feito um diagnstico de depresso. Essas questes, diretamente ligadas clinica, so neste livro examinadas com base nos ensinamentos da psicanlise e da psiquiatria, buscando-se uma leitura crtica, necessria na medida em que, sendo a formulao de queixas depressivas uma ocorrncia cotidiana e disseminada, e os critrios para o diagnstico de depresso heterogneos e inespecficos, facilmente se levado a assimilar uma (a queixa) a outra (a patologia depressiva). Como resultado, a prescrio indiscriminada de psicotrpicos, regulada pela tica do consumo caracterstica da economia de mercado vigente, permanentemente referendada pela cincia, fomentada, o que possibilita criar tecnologias de ser e existir que muitas vezes asseguram estratgias de demisso subjetiva, surpreendentemente comuns. Com efeito, perante essas estratgias o diagnstico de depressoe sua soluo farmacolgica chega a ser confortvel, na medida da existncia de um confuso reconhecimento
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mdico-social que contempla com um nome aceitvel e cientfico e medicamentos supostamente eficazes a esses padecimentos. A queixa de fadiga, to comum na depresso, oferece um exemplo elucidativo. Embora se saiba que a fadiga muscular se manifesta como distinta da fadiga de ser si nem sempre clinicamente se consegue esclarec-la e resolvla, principalmente quando a demanda de no sofrer e as queixas que emergem dizem respeito a algo que avalize uma posio de demisso subjetiva, de no fazer frente ao imperioso dever que a exigncia de trabalho psquico representa. Qualquer possibilidade de indagar subjetividade se v neste contexto obstaculizada, e o profissional confrontado muitas vezes a avalizar com seu saber tal situao, inteiramente desfavorvel. Como conduzir um tratamento que dissonante com relao a essa demanda? A partir de uma caracterizao dos problemas da clnica psiquitrica contempornea discutirei os impasses existentes nas metodologias de pesquisa atuais, que desconsideram a clnica e transformam o objeto da ateno psiquitrica. Examinarei, em seguida, o que concerne ao saber psiquitrico e psicopatolgico referido ao problema terico-clnico da depresso, dialogando com os ensinamentos psicanalticos, buscando com isso esclarecer a dimenso clnica e nosolgica da depresso, bem como seu fundamento metapsicolgico. Para avanar me guiarei por trs dimenses nosolgica, teraputica e moral que o tema implica, considerando que elas ajudam a melhor apreender as foras que o organizam. Iniciarei problematizando a questo nosolgica, delineando com ela o caminho a seguir. Partindo dos gregos com os quais, de resto, tudo se inicia , situarei o sentido por eles atribudo ao problema representado pela melancolia. Evidentemente no pretenderei pesquisar a noo de melancolia da Antiga Grcia e aplic-la aos nossos dias, no somente porque isso seria infindvel, mas, o que muito mais importante, porque representaria estabelecer a suposio de existncia de uma homologia e continuidade entre as concepes ento existentes e as que viemos a conhecer, desconsiderando suas diferenas. Por essa razo, no com tal finalidade que buscarei apoio no pensamento grego. Antes, ele servir de exemplo ilustrativo de como, numa poca em que o campo da clnica no se fragmentava ainda em tantas direes, o sofrimento psquico que hoje tenderamos a chamar de depressivo era enfrentado. Tem o intuito, tambm, de possibilitar um retrato inicial que

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permita acompanhar o caminho seguido por essa categoria nosolgica no saber psiquitrico. O quadro a delineado servir como o contraponto clssico que permitir delimitar o surgimento de um novo elemento na nosologia: a depresso. Com base nele examinarei a tradio da psiquiatria clnica, de Pinel e Esquirol a Falret, Kraepelin, Bleuler e outros autores que permitam entender a posio conferida melancolia e depresso pela clnica clssica. Este exame indagar o conhecimento clnico ento existente no campo do padecimento melanclico-depressivo, com vistas a discernir os elementos tericos e semiolgicos que norteavam a abordagem do que se denominava os problemas do humor. Esse assentamento fundamental para nos posicionarmos criticamente perante o que veio a se desenvolver no fim dos anos 60. Esses desenvolvimentos, ou melhor, o que se pensa serem desenvolvimentos, surgiro a partir de um exame dos modos com os quais o campo mdico-psiquitrico passou a classificar desde ento a problemtica depressiva. Para que a compreenso da questo fique facilitada iniciarei minha abordagem por esse ltimo item, e a partir de problemas atuais caracterizarei sua importncia no contexto da clnica contempornea. Da, ento, os outros captulos seguiro na ordem mencionada. Na seqncia do texto examinarei a contribuio que se pode obter na obra de Freud ao esclarecimento da depresso. O referencial freudiano, base para minha argumentao, ser cotejado com o que Abraham, Melanie Klein e Lacan introduzem, permitindo precisar, aprimorar e ampliar o ponto de apoio conceitual da minha abordagem. Por fim, chegarei s questes que dizem respeito ao tratamento psicanaltico desses pacientes. preciso salientar um detalhe presente no horizonte de todo este exame: que os padecimentos anmicos so um objeto muito mais da prtica social do que da cincia. Nessa perspectiva, o que vem a ser dita prtica social? Os elementospara responder a essa questo encontram-se na indagao filosfica, psiquitrica, psicanaltica e tambm na sociologia e etnologia. No entanto, contemporaneamente, as neurocincias empreendem uma dissoluo deste horizonte social (simblico, histrico, tico ) no metabolismo neuronal, fazendo com que para sua leitura crtica seja preciso um discurso analtico e filosfico vigoroso, ao mesmo tempo que sensvel. Enunci-lo o meu compromisso com este livro.

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Quero agradecer o carinho, a amizade e a cortesia de um grande nmero de pessoas que me permitiu acesso a textos, sugestes, crticas e equipamentos de inestimvel valor para a produo deste li vro. Que todas se si ntam aqui reconhecidas. Para sua realizao, inteiramente baseada no meu trabalho clnico, muito me beneficiei dos freqentes dilogos com Romildo do Rgo Barros. Joel Birman me acolheu e orientou de forma segura e constante a elaborao da tese que deu origem a este livro, defendi da na ps-graduao em psicologi a clnica da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. A Cludi a N oronha e Walter Clemente, pelo companheirismo e amizade. A Leda Araujo Coser, que contribuiu em todas as etapas de construo deste livro, e participou decisivamente na reviso da verso final, enriquecendo-a com numerosas sugestes.

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CRTICA DA RAZO D EPRESSIVA
D OS ESTUDOS CONTEMPORNEOS SOBRE D EPRESSO
Diversos so os caminhos a partir dos quais se pode chegar psicanlise. Freud trilhou o seu pela via da neurologia e da psiquiatria, e inicialmente foi conduzido nesse percurso pelasquestesque sua investigao sobre histeria e neurastenia lhe permitiu formular. Lacan vem da psiquiatria, tendo a princpio se defrontado com a investigao da parania. Ferenczi, Abraham, Melanie Klein, Winnicott fizeram, cada um, seu trajeto singular, e, em que pese suas diferenas, todos se referenciam em Freud, e so igualmente psicanalistas. As diferenas tericas, conceituais e prticas entre eles existentes dependem da feio distinta com que leram os textos freudianos, influenciada no s por questes prticas que cada um buscou resolver, como tambm por detalhes filosficos, epistemolgicos e histricos, entre outros. Os pacientes, da mesma forma, podem chegar anlise por caminhos diversos, buscando resolver questes prticas as mais variadas, investindo de diferentes maneiras e a partir de pressupostos diversos essa procura. No entanto, uma constante em todas essas buscas o encontro, no seu ponto de partida, de um sofrimento que exatamente inaugura a possibilidade do tratamento. M as, curiosamente, boa parte dos pacientes, apesar do sofrimento de que padecem, consegue chegar a um analista, mas no a uma anlise, fato que sempre levanta uma questo: por qu?

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Essa questo, que introduz o que busco pensar neste trabalho, me ocorreu em diversas ocasies, quando recebia pacientes que haviam passado por numerosas experincias teraputicas, por vezes por mais de uma dcada de tratamentos em consultrios mdi cos, neurolgicos, psi quitricos, psicoterpicos, e que naquele momento tentavam chegar anlise. O que esses casos apresentavam em comum? Em primeiro lugar, a existncia de uma senha que os conduziu por este caminho, que inclua o termo depresso . Apresentada pelos pacientes como um sofrimento, razo de ser de suas queixas, em todos os casos ela havia aberto caminho para uma estratgia teraputica cuja constante era a pressuposio da existncia de um processo patolgico subjacente ao sofrimento do paciente, do qual ele seria o portador, que o explicaria em termos de racionalidade clnica, e do qual se veria livre com o tratamento implementado, que consistia na utilizao de algumas substncias qumicas englobadas na classe dos medicamentos ditos antidepressivos. Em segundo, o fato de que o fracasso dessas tentativas no tenha apagado em tais pessoas o anseio, a busca, a demanda. Circunstncias diversas da minha vida profissional fizeram com que no poucas dessas pessoas tenham, aps um tempo varivel de tentativas de tratamento por via dessa estratgia, a mim chegado. A investigao que d suporte a este livro um desdobramento das experincias de cura psicanaltica que pude conduzir, e procura levar adiante uma questo que sistematicamente me ocorria nessas ocasies: qual a possibilidade de, em cada um desses casos, efetivar uma experincia psicanaltica? Como produzir uma experincia teraputica que depende da fala, da transferncia, do conflito e do sintoma, ali onde impera a lamentao, o sentimento de que nada mais h a dizer e uma inrcia longamente medicalizada? Ser possvel a subjetivao onde vigora a inrcia? Como?Estas foram as interrogaes iniciais que me levaram a empreender a pesquisa aqui relatada, e sua razo principal, as dificuldades que esses tratamentos introduzem. O campo da depresso mostra-se, atualmente, como aquele que mais obstculos cria quanto viabilizao de uma anlise, tantos so os convites e promessas que os meios de comunicao difundem, relacionados a solues teraputicas de ndoles as mais diversas. Essa heterogeneidade de ofertas de solues para esses transtornos e sua expanso traz srias questes para o campo

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psicanaltico, dado o messianismo que veiculam tanto na sua vertente esotricoreligiosa quanto na vertente cientfico-farmacolgica. O potencial de iluso que contabilizam dificulta seriamente o tratamento analtico. No simples, nesta conjuntura, o estabelecimento de uma transferncia para o psicanalista. Comumente, ela apenas pode surgir a partir da superao desse potencial ilusionista, seja pela sua quebra, seja pela crtica que dele o paciente pode fazer. Em apoio legitimidade desta investigao poderia evocar todos os pacientes que formam sua base clnica e que teriam passado por perodos de tratamento farmacolgico ao longo de anos. Poderia especificar quantos so estes anos, quantos so os pacientes, descrever o tipo de medicamento utilizado, o insucesso teraputico etc. Esse argumento torna-se desnecessrio e pode ser contraproducente, fonte de equvocos, pois, ao uniformizar o heterogneo, desvirtuaria o objeto em discusso. Se meu interesse o de avanar na especificao do conceito de depresso na teoria psicanaltica, acreditando assim estar mais capacitado para enfrentar esses fenmenos to comuns na clnica, que benefcios obter de uma descrio estatstica? O que ganharamos colocando no mesmo patamar um tratamento psicanaltico e outro, guiado por uma estratgia como a referida? No entanto, a pesquisa quantitativa freqentemente utilizada nos peridicos psiquitricos e publicaes mdicaspara referendar o suposto de confiabilidade ou de eficcia de uma determinada teraputica. Essa metodologia se tornou to comum na psiquiatria entre 1960 e 1980 que tomou o lugar da di scusso propriamente clnica e dos conceitos que a informam, fundando um novo tipo de modelo clnico, instituindo um novo tipo de prova, criando o que se poderia considerar uma nova modalidade de produo da verdade na psiquiatria. Essa modificao correlativa a uma mudana de enorme importncia que nesta ocasio se processa no campo clnico, tanto psiquitrico quanto mdico, envolvendo seus nveis mais diversos. O foco da preocupao se desloca, transformando a racionalidade clnica, as modalidades institudas de produo do saber clnico e as metodologias que o sustentam, o que configura uma modificao no quadro epistmico da medicina. Diversas categorias so introduzidas para se construir esse novo modelo, ou melhor, para produzir nos modelos existentes novos momentos, refundando antigas questes do campo psiquitrico, sem que isso signifique a criao de um campo epistemolgico novo. Se em 1621 uma Anatomia da Me lancolia constitua-se numa obra-prima (Burton, 1621), a reviravolta no conhecimento operada a partir dessas transformaes exige,

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no que concerne depresso, um estudo que no se satisfaa com a exterioridade desse fenmeno, mas elucide sua intimidade, radiografando no somente os meandros clnicos do processo depressivo, como tambm os detalhes tericos, conceituais, metodolgicos e outros dos estudos que ele suscita, requisitando uma abordagem quase que molecular do problema para dele obter um entendimento ampliado. A ERA M ODERNA NAS PESQUISAS PSIQUITRICAS Esse conjunto de modificaes incidindo sobre diversos nveis do campo emprico e terico da psiquiatria pode ser pensado tomando-se por base noes como a de paradigma, estabelecida pelo filsofo americano Thomas S. Kuhn, a de aparelhagem mental, formulada pelo historiador francs Lucien Febvre, ou a de jogos de linguagem introduzida pelo filsofo austraco Ludwig Wittgenstein (Wittgenstein, 1975). A primeira, bem conhecida, aponta para uma constelao de conceitos, valores, percepes e prticas compartilhadas por uma comunidade que formam sua viso particular da realidade, base sobre a qual ela (a comunidade) se organiza (Kuhn, 1975). J a segunda uma noo emprica que exerce importante papel no campo da histria das mentalidades, atravs da qual Febvre, convicto de que os homens do passado no viviam e no agiam como ns (Burguire, 1993:86), busca explicar esta diferena. Com essa finalidade, ele acreditava necessrio o inventrio da aparelhagem mental de cada poca: o lxico e a sintaxe, as categorias da percepo e da sensibilidade, os hbitos de pensamento tanto quanto os conhecimentos e os conceitos, pois atravs desses instrumentos que se constri a experincia, tanto individual quanto coletiva (Burguire, 1993:86). Parafraseando Febvre, poder-se-ia dizer que os psiquiatras do passado no pensavam e no agiam como os de hoje, o que seria uma obviedade no fosse o fato de esse processo, inteiramente datado e recente, se materializar num lapso de tempo no maior do que trs dcadas. Meu propsito aqui ser elucidar os fatores determinantes dessas mudanas nos paradigmas, na aparelhagem mental ou nos jogos de linguagem operadores dessas transformaes. Tradicionalmente amparado no estudo detalhado de casos singulares, o interesse clnico se volta para o coletivo e busca apreender populaes, o que produz importantes alteraes na prtica clnica e de pesquisas, na metodologia e nos conceitos que as informam. Em um estudo de caso, parte-se da clnica para se produzirem teorias acerca do que foi observado,
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voltando-se clnica com o olhar informado pela teoria produzida para se verificar sua acuidade. N esse movimento, depura-se o conhecimento produzido e se avana; num estudo de populaes, a metodologia diversa. Na mesma medida em que no se pode considerar que uma populao seja apenas um acmulo de pessoas, um estudo das condies de sade de uma dada populao no se restringe a um estudo de muitos casos. As peculiaridades metodolgicas introduzidas por esses estudos produzem importantes alteraes no que nos interessa, por exemplo, as que decorrem da necessidade de se homogeneizarem critrios diagnsticos que permitam comparar populaes. Os instrumentos produzidos em resposta a esse anseio participam dessa profunda modificao no campo epistmico da psiquiatria, provocando importantes alteraes. quando surgem e se disseminam no campo psiquitrico as tcnicas de s cre e ning, o diagnstico atravs de entrevistas estruturadas ou escalas diagnsticas, e questionrios para quantificao de queixas. A clnica tem que ser adaptada aos instrumentos, s novas tecnologias as facilidades introduzidas pelo computador, ao mesmo tempo em que permitem agilidade e exatido na avaliao de dados estatsticos volumosos, impem certaspadronizaes, o que provoca diversasmodificaes importantes no campo clnico e de investigao sobre a clnica, das quais uma crucial. Vejamos: na produo desses novos instrumentos para deteco de casos inverteram-se os procedimentos clssicos de investigao tidos como cientficos no campo da clnica observao, formulao de hipteses, teste da hiptese. Verifica-se assim que aquilo que antes era um instrumento auxiliar de medio um questionrio, por exemplo, ou uma escala de queixas passa a ser definidor do campo investigado. Como, por definio, um instrumento de medio depende, enquanto um a priori lgico necessrio a sua operao, que estejam estabelecidas e precisamente enunciadas as caractersticas daquilo que ir mensurar, verifica-se a existncia de um paradoxo, uma subverso de um instrumento de medida se faz um instrumento definidor. As definies passam a se ajustar a cada investigao e a cada instrumento de acordo com as necessidades. Tornam-se definies operacionais . Mas no exatamente esse o papel que cabe a elas? No isso o que Freud estabelece nas primeiras linhas do seu ensaio sobre as pulses ao esboar a que deve servir um conceito fundamental? (Freud, 1915b) No a isso que se destinam as classificaes? Ao permitir que se possam aproximar matrias aparentemente diferentes e separar outras vizinhas, no para possibilitar condies de observao privilegiadas do evento em estudo, das
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quais se formaro os conceitos que devero nortear sua apreenso, que uma classificao se destina? Ento, qual o problema? O problema que a psiquiatria ps-1960, e particularmente ps-1980, no af de produzir uma visada objetiva, cientfica , do campo cujo estudo e tratamento ela em certa medida disputa com a psicanlise, termina por construir uma clnica sem subjetividade. Se for verdade que a cincia supe que desta se faa abstrao, tambm verdade que toda atividade clnica presume existir um sujeito suposto sofrer , de quem partiria uma demanda de cura. Seria legtimo questionar se os conceitos de sujeito e subjetividade se aplicam a essa clnica psiquitrica: h, por acaso, sujeito na clnica kraepeliniana? Obviamente no, se tivermos a formulao freudiana em mente. Mas para o que interessa no momento, como um degrau necessrio construo do raciocnio, parece-me sustentvel que esse ser em sofrimento seja pensado a partir de um marco ideolgico como o indivduo portador da doena, aquele de quem partiria uma demanda de cura, o que, sem dvida, mesmo a psiquiatria mais biolgica tem que admitir. A reconfigurao operada no pensamento psiquitrico aps a introduo daspressuposiesmetodolgicasantesmencionadaspermite fazer a abstrao de este sujeito suposto sofrer. Por exemplo, ele no mais precisa sofrer para que se o evidencie padecendo de algumas das categorias diagnsticas do campo psiquitrico. Aqui surge mais um paradoxo a ser anotado, pois nenhum outro campo do sofrimento psquico tem sido mais favorvel ao discurso da cincia que o do padecimento depressivo. Graas sntese da imipramina no final da dcada de 50 e de seus derivados nos anos seguintes, e descoberta, mesma poca, do efeito dos sais de ltio sobre a recorrncia das crises depressivas e sobre o episdio manaco (Jefferson & Greist, 1999; Kessel & Simpson, 1999), tem sido possvel queles que advogam por um paradigma biolgico no campo de uma clnica dos fatos do psiquismo encontrar solo frtil para uma grande expanso. Efetivamente, o uso dessas substncias se torna disseminado, e to indiscriminadamente disseminado que permite, no seu exagero, captar os pontos de fissura desse paradigma, tarefa que tambm fica facilitada ao se verificar seus adeptos incondicionais proclamarem publicamente a perda das referncias clnicas que esse frenesi medicamentoso acarreta, o que detalharei ao longo deste livro.

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SURGIMENTO DA RAZO D EPRESSIVA


O advento das substnciasditas antidepressivas permitiu que a categoria diagnstica depresso , de uso comum na psiquiatria a partir da metade do sculo XIX, passasse a ter um valor operatrio , e no mais um valor puramente descritivo ou clnico-conceitual . Ou seja, permitiu que se pudesse passar de uma etapa voltada descrio e caracterizao clnica e nosolgi ca desse fenmeno a outra, que i nclui uma i nterveno medicamentosa sobre ele. Esse processo, que na crtica kantiana representaria um progresso, a passagem da crtica da razo pura crtica da razo prtica, no campo psiquitrico se traduz de modo problemtico. O estabelecimento de uma razo depressiva , que eleva o mecanismo suposto de ao de um frmaco condio de razo suficiente do estado clnico designado atravs desta categoria di agnstica, que, em seguida, pensado como seu determinante causal, passa a guiar toda a metodologia de pesquisa psiquitrica a partir do comeo da dcada de 60, direcionando seus passos seguintes. O valor operatrio que a abordagem farmacolgica desses transtornos representou transmudou-se em mais-valia com a passagem de um campo de discusso clnica para um campo de interveno qumica. Nessa passagem desaparece o que constitua a peculiaridade e a fineza do conhecimento produzido pela clnica clssica. Os fenmenos clnicos encontram-se, a partir da, reduzidos ao seu aspecto de pura queixa, primeiro momento de uma estratgia que elabora um mtodo que dever permitir, atravs de um sistema de pontuao numa escala de queixas, se deduzir acerca da presena e da magnitude de um estado depressivo num paciente qualquer. O frmaco passa a operar no apenas sobre a essncia que ele supostamente trata; tornase, tambm, um elemento crucial na prpria definio da sndrome sobre a qual interviria. Graas a essa reconfigurao, o diagnstico depresso passa a ser aplicado a quase tudo que melhora com antidepressivos. A partir dessa estratgia, busca-se evidenciar, numa espcie de engenharia reversa, os possveis mecanismos fisiopatolgicos de produo desse distrbio. Desse modo, a causa no sentido etiolgico do termo do fenmeno clnico estudado passa a ser o mecanismo suposto para a ao das referidas substncias; ou seja, a partir dessa transformao nos mtodos de pesquisa clnica utilizados no campo psiquitrico, o frmaco elevado categoria de eixo organizador do paradigma que ento se constri, dando racionalidade explicativa s hipteses que se formulam. Do suposto efeito que o frmaco
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produz, faz-se a hiptese explicativa do padecimento depressivo, hiptese que, em seguida, alada condio de sua causa . No esquema explicativo que ento se origina, que denomino princpio da razo depressiva , repousa a quase totalidade das investigaes que o campo psiquitrico produziu acerca da depresso nos ltimos 25 anos. Esse movimento de fundamentao de um paradigma biolgico para o campo das depresses se engrandece partindo-se da realizao de testes laboratoriais que teriam por efeito a deteco, na urina, de metablitos das catecolaminas. Tais testes, de acordo com a suposio erigida, possibilitariam o diagnstico da doena mesmo na ausncia de qualquer manifestao, tal como possvel com numerosassndromes cromossomiais.1 Um passo adiante dado ao se supor que o frmaco oferece exatamente o que falta ao paciente. Essa possibilidade, que se encontra implicitamente presente em todo o horizonte da pesquisa psiquitrica contempornea, torna-se por vezes explicitada em certos autores. Paykel, por exemplo, afirma: possvel que uma varivel bioqumica, mais do que o subtipo clnico, prediga a resposta [que um determinado paciente apresentaria a uma determinada substncia] (Paykel, 1992:4). o sonho de se fazer na psiquiatria uma clnica tal como a nefrologia ou a endocrinologia, orientada pelo laboratrio. Os autores do trabalho mencionado na nota anterior relatam uma experincia onde se conclui pela existncia de uma associao entre altos nveis de 3-metoxi 4-hidroxi fenil glicol (M H PG), um metablito da norepinefrina, e percepes de impotncia que eles tomam como signo de depresso , constatao a partir da qual eles se autorizam a postular que intervenes comportamentais-cognitivas como as desenvolvidas por Beck podem se mostrar benficas para esses pacientes [com altos nveis urinrios de M H PG]. Passa-se dos sentimentos de impotncia de um sujeito intimidade molecular do seu crebro, o que metodologicamente significa

No estudo dos erros inatos do metabolismo, por exemplo. Nestas disfunes, a falta ou deficincia de uma enzima responsvel por uma determinada etapa metablica acarreta o acmulo de um metablito que excretado pela urina. o que ocorre na fenilcetonria, nas mucopolissacaridoses e em diversas outras sndromes, que, se no forem precocemente detectadas e tratadas, acarretam danos neurolgicos irreversveis. O metablito acumulado pode ser dosado em nvel plasmtico ou urinrio, ou detectado atravs de provas qumicas diversas, o que permite intervir resolutivamente numa evoluo que de outro modo seria desastrosa. Vide, em SAMSON et al. (1992), uma bibliografia especfica sobre o assunto. Para uma discusso sobre oslimitesde validadede um teste especificamente dirigido ao diagnstico de depresso, veja-se AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987).

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um salto de longa distncia, sem que isso suscite o menor arrepio. Esse exemplo permite ver que o fundamental nessa mudana de paradigma no a incluso de frmacos, mas a excluso da psique, da subjetividade, do sujeito; o frmaco apenas a instrumentaliza.2 Pode-se adivinhar a euforia com que se abraam essas novidades, tanto da parte da indstria farmacutica quanto de profissionais interessados no assunto, o que evidentemente contagia os pacientes: a depresso se torna uma epidemia (Pignarre, 2001). A pressa, no entanto, faz com que muitas vezes se desconsidere a sabedoria clnica, que recomenda prudncia e cautela na generalizao dos resultados obtidos em manipulaes experimentais. E recomenda tambm que no se esquea um detalhe de enorme importncia o mecanismo de ao da substncia que est sendo utilizada , ele prprio, uma hiptese no controlada pelo experimento. Ele depende de um conceito que, no caso, no existe seno atravs de tentativas. A questo adquiriu tal magnitude que permitiu que se pudesse legitimamente pensar que as estratgias utilizadas para essas pesquisas so inventadas como forma de tornar operacional o paradigma, inveno baseada na crena de que a pesquisa emprica solucionar os problemas ainda no resolvidos no campo do padecimento mental. importante assinalar que a prpria formulao do problema como tal (a formulao conceitual do problema clnico estudado) desconsiderada. No obstante, tudo documentado por meio de estudos controlados e metodologia quantitativa, e os resultados encontrados em estudos multicntricos permitem aos pesquisadores concluir pela existncia do que seria um ponto de vista consensual, saudado como evidenciando a veracidade do paradigma. Uma vez que, ao longo de 30 anos, os termos com os quais essa suposta veracidade afirmada modificam-se duas, trs, quatro vezes, pode-se verificar que tal consenso , em verdade, induzido pela operatividade do paradigma e pelasdefinies operacionaisda metodologia de sua validao, o que permite constatar que, na estratgia, de pesquisa dominante na psiquiatria entre o incio dos anos 60 e o incio dos anos 90, o consenso ocupa o lugar do universal, o empirismo, o lugar da observao, a norma estatstica, o lugar do verdadeiro (Laurent, 1989a:95). Essa estratgia apresenta, no entanto, um efeito colateral inusitado: o de abrir uma crise sem precedentes no
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Uma descrio detalhada desse processo do ponto de vista do bioqumico pode ser encontrada em SCHILDKRAUT et al. (1978a) e em SCHILDKRAUT et al. (1978b).

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pensamento psiquitrico, fazendo com que a psiquiatria involuntariamente contribua com um exemplo, cujo peso no pequeno, para a srie de casos que ilustram a clssica expresso anedtica em que se joga fora o beb junto com a gua do banho. A utilizao dessa metodologia no campo do padecimento depressivo permite evidenciar que a psiquiatria faz um servio completo: alm da gua e do beb, a banheira tambm dispensada. Parece anedtico, e para quem exerce sua atividade clnica neste campo, certamente seria muito bom se apenas fosse uma anedota. Mas no o . Seno vejamos: o discernimento clnico, as sutilezas clnicas que importavam aos psiquiatras da poca clssica so desconsideradas ao se optar pela continuidade na clnica dos casos; as referncias nosolgicas que ordenavam o entendimento que os psiquiatras classicamente faziam do seu campo clnico (por exemplo, a distino entre o campo do padecimento neurtico e do psictico, e entre os transtornos funcionais e orgnicos) so igualmente desdenhadas; por fim, o prprio psiquiatra passa a no ser mais necessrio. Se a patologia diagnosticada atravs de questionrios auto-aplicveis ou entrevistas estruturadas computadorizadas, se a medicao intervm sobre a essncia que seria sua causa material, e se a resposta teraputica pode ser antecipada 3 atravs do tipo bioqumico do paciente, psiquiatra para qu? No obstante, para muitos pacientes, esse discurso se esgota numa busca que, embora longamente perseguida, revela-se v. O tratamento psicanaltico dos pacientes deprimidos pressupe a desconstruo daquele paradigma, para, no movimento da transferncia, se recompor o sentido de uma singularidade. Isso no poderia ser efetivado sem que eu prprio tivesse atravessado a fantasia, fomentada pela indstria farmacutica e permanentemente ansiada pelos pacientes, de uma cura qumica para esses padecimentos, e percorrido criticamente os meandros tericos e prticos, clnicos e conceituais da questo; ou melhor, para fins prticos at poderia, na medida em que uma prtica no precisa ser informada para ser operativa. Mas, para o que me interessa neste trabalho, no, e dois nicos fatores bastariam para que a investigao a que me propus encontrasse legitimidade. Em primeiro lugar, o fato de que o insucesso teraputico dessas experincias anteriormente efetivadas no tenha extinguido a demanda de tratamento ali existente, que o acaso determinou fosse a mim endereada. Em segundo, que, para sua sustentao terica, encontrasse aval no saber psicanaltico.
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Abordo a trans formao do campo assistencial psiquitrico no tempo em mutao representado pelas duas ltimas dcadas em COSER (no prelo), especialmente na parte I Transformaes do campo psi: uma psiquiatria para o sculo XXI ?

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Para que a partir da demanda que me foi dirigida basicamente uma demanda de cura estritamente entendida como sendo alvio do sofrimento pudessem chegar a uma anlise, foi necessrio operar a desconstruo do estado em que esses pacientes se encontravam, tornando a anlise possvel. A determinao de buscar fundamentao terica consistente com o trabalho clnico ento realizado foi o queinicialmenteme levou pesquisa que forneceu os elementos fundamentais para este livro. Apoiando-me na clnica psicanaltica, investigo a problemtica que surge na literatura especializada contempornea com o nome de depresso . Esse tema ser tratado utilizando-se conceitos formulados por Freud e Lacan. Com estes, pensarei a prtica; com a prtica, ilustrarei os conceitos. A tautologia presente nessa maneira de entender a relao entre teoria e prtica pode vir a ser inquietante, entre outras razes, pelo risco de precipitar equvocos metodolgicos. S eja como for, no h como escapar a ela, uma vez que a prtica clnica fundada por conceitos e atos. Visto que o inconsciente mantm seu estatuto de hiptese, quer dizer, uma vez que no h, no que concerne ao inconsciente, possibilidade de se realizar um experimento que o poria em evidncia diretamente observvel, desprovida de conceitos, so esses que fundam a prtica e servem para organizar o que apreender do campo de ocorrncias em que ela se constitui. De um conceito se extrai conseqncias, atos e prticas. Assim, os conceitos em que um analista se apia determinam sua posio, definindo sua escuta e direcionando sua ateno. Da surge uma peculiaridade que dificulta a pesquisa daquele que pretender dedicar-se aos fatos brutos da clnica, uma vez que esses nunca surgem destacados da relao de um paciente especfico a um analista particular, estando desde sempre marcados pela transferncia. Para subsistirem, esses conceitos tm que demonstrar na prtica sua operacionalidade. Esta, no entanto, no pode ser buscada em uma experincia outra que se rege por conceitos oriundos de outros campos, fato que introduz uma ambigidade conceitos fundam uma prtica e sua operacionalidade provada na prtica que fundam e um campo de problemas da maior gravidade, que concerne questo da prova no campo da clnica.4 Essa mesma ambigidade apontada por Lacan ao falar da

Questo deenormeimportnciaes obreaqual exis teabundantebibliografia. P araum delineamento rpido e elegante dos seus pontos fundamentais, e uma indicao bibliogrfica bsica, ver RICOEUR (1977). Para uma problematizao e um aprofundamento, vide LACAN (1979).

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transferncia no seu Seminrio sobre Os Quatro Conce itos Fundame ntais da Ps icanlis e : Este conceito determinado pela funo que tem numa prxis. Esse conceito dirige o modo de tratar os pacientes. Inversamente, o modo de trat-los comanda o conceito (Lacan, 1964:120). Traduzindo essas consideraes epistemolgicas para a clnica, pode-se imediatamente verificar a distncia que se abre entre as distintas orientaes tericas do campo psicanaltico. Numa questo que destaca todas essas dificuldades conceituais e to de perto toca na dimenso afetiva aspecto central da di scusso psi canalti ca , tal di vergnci a poder ser minuciosamente captada. Afeto, sentimento, emoo, paixo. Esses termos so, em geral, indistintamente empregados para designar um mesmo fato psicolgico. Que fato esse? Embora a designao seja comum, curiosamente, quando se busca especific-la, verifica-se que so os mais diversos. Ela utilizada para recobrir todo o universo do que se fala como ternura, amor e amizade espectro dos sentimentos tidos por parte daquele que os vivencia (e tambm pelo conjunto social) como positivos bem como seus opostos: dor, angstia, tristeza e depresso. Este ltimo, ns o acompanharemos ao longo deste livro. Por que depresso? Porque no campo psicanaltico existe um certo malestar no enfrentamento da questo referida atravs dessa categoria nosolgica. Dada a pregnncia que sobre ela tem adquirido o discurso psiquitrico, observo que muitas vezes chega a ser difcil se esclarecer acerca do prprio sentido dos termos utilizados na sua abordagem, o que produz importantes efeitos. O tema ser abordado conceitualmente a partir da prtica clnica exercitada no tratamento psicanaltico de pacientes que me procuraram em funo de seus padecimentos depressivos. M eu intuito seria, portanto, desenvolver uma teoria psicanaltica do afeto depressivo? No, minha ambio no vai nesse sentido. Antes, prende-se a um horizonte muito mais prximo clnica do que a uma indagao terica sobre o problema do afeto na psicanlise, o que tem sua razo de ser: que, na minha experincia, a queixa do paciente depressivo se apresenta com uma srie de particularidades que me leva a ter que situ-la num horizonte clnico e conceitual mais amplo, como uma tentativa de melhor entender o que a se passa, antes mesmo de tematizar o afeto depressivo. Soma-se a essa razo a tarefa, que foi a minha nesses casos, de tornar possvel para esses pacientes a experincia psicanaltica. Chegaremos assim questo terico-conceitual do afeto pela via da clnica, e no o inverso. O que levou a tal escolha?
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Partindo dela, possibilitaramos uma ncora clnica ao estudo. Essa ancoragem na clnica revela sua importncia na medida em que do exerccio cotidiano de analisar pacientes que extraio os referenciais que me levam a buscar na teoria formas explicativas capazes de elucidar o que encontro no trabalho teraputico. A segunda razo que me faz eleger esse aspecto da clnica para investigao refere-se ao fato de que, na histria da psicanlise, ele no apenas foi longamente estudado e trabalhado teoricamente (nos mais diversos e divergentes enfoques), como principalmente porque, para sua elucidao, teria que me valer das noes e conceitos mais centrais da teoria psicanaltica, o que introduz mais uma possibilidade, dada a obrigatoriedade em reestudar essas noes fundamentais para situar esse fenmeno clnico. Em terceiro lugar, ao abordar clinicamente questes como depresso, culpa, angstia, optei por buscar referenciais distintos dos da psicanlise sobre o bom, o belo e o bem, aproximando-me da filosofia, da poesia, da moral, da religio, enfim de discursos diversos sobre o bem, o justo, a felicidade. Um risco, nada desprezvel, a se introduz: o de ficar seduzido pela literatura e filosofia, e afastado da clnica, o que seria pouco conveniente. Beleza, ensina o poeta, fundamental! Mas o ofcio clnico no responde a apelos literrios. Desse modo, deve ficar claro que, ao recorrer filosofia (e no h por que deixar de faz-lo), fao-o em nome da, e para melhor entender, a clnica. Por fim, ltima e principal razo: um certo gosto pelos paradoxos. No caso, o paradoxo que exi ste em pretender pensar e trabalhar psicanaliticamente uma questo clnica que, por sua prpria natureza, implica, seno um mutismo, ao menos um ensimesmamento e alguma averso palavra, caracterstica que introduz um certo impasse no tratamento desses pacientes,5 impasse que, apesar de tornar rdua a conduo dos tratamentos, representa tambm uma maneira de refazer a partir da clnica o percurso da constituio da psicanlise. Como sabemos, a cada cura que um analista conduz, esta tarefa, a de refazer o caminho inaugural de Freud, se repete. Esse percurso no se faz sem problemas ou obstculos, e, talvez, no caso do paciente deprimido fiquem mais realadas as dificuldades que so prprias ao estabelecimento
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Caractersticaque evidentementes pode s er afirmada demaneiragenrica, dadaaproximidade, que adiante examinarei, que a depresso possui com a mania, e a menciono aqui apenas para no obscurecer a existncia de pacientes deprimidos loquazes, a hipercinesia funcionando como defesa contra a depresso.

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do dispositivo analtico, e, portanto, comuns a qualquer anlise. Este ponto, desse modo, est relacionado aos impasses que enfrentei no empreendimento da anlise de alguns desses pacientes, que depois de superados revelaram ser no mais do que passos prprios ao estabelecimento do processo teraputico. A possibilidade de compartilhar com colegas ou atravs de leituras o mesmo tipo de ocorrncia introduz na apreenso da questo uma generalidade que a torna mais consistente, permitindo circunscrever um objeto de estudos e delinear uma problemtica que toca num campo fundamental da clnica. Em funo dessas razes, a questo nosolgica ter que ser problematizada. No se trata absolutamente de comparar a terapia farmacolgica da depresso com o que seria uma terapia psicolgica, tal como muitas vezes se v em congressos e simpsios, debates sobre psicoterapia ve rs us medicao . No se pode comparar resultados em si, pelo menos sem que se discuta as formas metodolgicas de que se serviu para obt-los. E no se pode discutir esta questo sem que se inclua os conceitos que informam a metodologia utilizada. Isto joga por terra uma comparao que homogeneiza resultados, seja porque as ditas defini es operacionai s utilizadas na pesqui sa farmacolgica no suportam tal crtica, seja porque as categorias psicanalticas so assintticas para com o saber que orienta dita metodologia, o que no deve servir para invalidar o efeito positivo que o uso de medicamentos possa ter sobre o quadro clnico apresentado por alguns paci entes, que eventualmente podero deles se servir. Essas peculiaridades situam o tema no imbricamento de trs dimenses problemticas nas discusses contemporneas da psicanlise. Um exemplo diz respeito discusso de qualquer aspecto da clnica psicanaltica pelo vis da teraputica e da cura, o que, absolutamente, no incomodava a Freud, Ferenczi ou Abraham, que sempre consideraram ser a psicanlise um tratamento (no sentido forte do termo). Do mesmo modo a questo nosolgica, considerada por alguns como superada, ser repensada em funo do tema, que coloca srios problemas de diagnstico diferencial e de encaminhamento teraputico. Por ltimo, a questo dos afetos, e sua proximidade para com o campo da moral, ser tambm colocada no centro da cena. Que motivos me levam a reabri-las? No haveria razes para isso se tais questes no manifestassem sua atualidade no cotidiano da discusso contempornea na psicanlise, embora ultrapassadas pela histria das disciplinas que as suportam e pelo avano da teorizao no campo psicanaltico. Seno vejamos: as questes da teraputica
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e da cura e do valor teraputico da interveno analtica so tpicos que, embora tenham a idade da psicanlise e estejam superados se pensarmos em termos do avano do conhecimento, atualizam-se a cada vez que um paciente procura um analista. O que move o paciente para essa busca um sofrimento do qual ele quer livrar-se, a psicanlise se apresenta como um tratamento competente para isso. Essa questo introduzida no s pelo vis da demanda inicial do paciente fato que uma constante em toda procura de anlise , mas tambm a cada passo do caminho. A psicanlise reconfigura a dimenso da teraputica, considerando-a no como um fim em si a ser buscado pela via do tratamento, mas sim como um acrscimo ao qual se chega com o avano da investigao. A questo , portanto, invertida, tornando-se muito problemtica para uma visada positivista, porm cotidianamente verificada em sua rigorosa veracidade por quem tenha da experincia da anlise as condies ideais para observ-la. Na maior parte dos casos em que o paciente no melhora, isso se d (excetuadas as situaes de erro diagnstico e indicao teraputica equivocada) no porque o tratamento no funciona e deve ser descontinuado, mas porque a investigao no caminhou o suficiente e, conseqentemente, preciso avanar para alcanar a eficcia teraput i ca. N o ent anto nem todos os paci entes suportam essa particularidade que o tratamento psicanaltico, de certa maneira, impe. Alguns analistas tambm no. O interesse, portanto, estudar o processo de construo do padecimento depressivo e seu tratamento pela psicanlise o que permitir esclarecer as distintas formas existentes desse sofrimento e os diversos modos de produo da depresso. Mas no se trata de um estudo psicopatolgico. Embora o tempo todo estejamosdiante de uma questo nosolgica, o interesse o de enfrent-la pela via da metapsicologia, e no pela psicopatologia. I gualmente, no se trata de proceder a uma discusso sobre a teoria psicanaltica do afeto (tal como tem sido feito de modo consistente por autores conceituados nas mais diversas orientaes no campo psicanaltico)6 nem sobre a concepo filosfica da melancolia ou do sentimento depressivo, mas sim de extrair tanto da teoria psicanaltica quanto da filosofia, como tambm da antiga clnica psiquitrica, os elementos conceituais que possibilitem uma contraposio ao que se veicula no enfrentamento clnico
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Veja-se o recenseamento minucioso que sobre a questo faz, por exemplo, GREEN (1975). A Re vueFranais edePs ychanalys ededica um nmero especial ao seu exame; nos Estados Unidos o interesse sobre o assunto desperta numerosas contribuies. Vide SCHUR (1965).

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do fenmeno depressivo como referido experincia psicanaltica. Ou seja, no se tratando de um estudo psicopatolgico sobre a clnica da depresso nem de um estudo metapsicolgico sobre a questo do afeto na psicanlise, inclui a ambas numa outra configurao que tem a clnica como eixo e a prtica analtica como instigadora das questes que abordarei. O que me leva a este estudo fundamentalmente a constatao de que existe uma indistino acerca do uso que se faz da categoria depresso como sendo um diagnstico clnico-psiquitrico, problemtica, por diversas e numerosas razes. A principal delas me parece ser o efeito sobre os analistas perde-se a dimenso do que foi construdo ao longo da tradio psicanaltica acerca do tema, fenmeno que propaga seu poder deletrio mesmo entre analistas de prestgio terico e clnico. Circunscrevendo melhor osconceitosqueorientam aapreenso do fenmeno depressivo, ser possvel situ-lo com acuidade, segurana e juzo crtico ante a homogeneizao que vem sendo feita no campo desse padecimento, e, assim, resgatar a riqueza que existe na tematizao freudiana sobre a questo.

A PSICANLISE E O CAMPO DA D EPRESSO


Desde os primeiros tempos da psicanlise, revela-se como instigante e problemtico o tema da melancolia e depresso. Freud o menciona j em 1895, num rascunho enviado a Fliess, apresentando a um esclarecimento que antecipa em mais de duas dcadas o que viria a ser o fundamento bsico do seu entendimento do luto e do padecimento melanclico (Freud, 18871902:239). ento explicitamente afirmado ser o luto o estado afetivo correspondente melancolia, constatao que permite a Freud supor que teria havido uma perda na vida pulsional do sujeito. Freud fala, ento, em uma ferida aberta , metfora que retorna em Luto e melancolia , para explicar o empobrecimento egico resultante (Freud, 1917:250). Mais de cem anos depois, o tema no s est em pauta para estudo, como tambm continua a manter a vivacidade e a capacidade de despertar o interesse que as grandes questes encerram. E, sem dvida, a depresso um importante tema clnico, tanto para o campo psiquitrico quanto para o psicanaltico, que a atualidade tornou mais complexo medida que permeado por fatores que se introduziram nos ltimos 40 anos no campo clnico e no campo social as drogas ditas antidepressivas, a difuso da psicanlise como prtica clnica, a peculiaridade que o mal-estar na cultura assumiu Diversas vias de estudo ento se abrem.
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Uma possibilidade de investigao da problemtica clnica existente em torno do tema seria, por exemplo, estudar a dinmica mental do paciente deprimido seguindo a via inaugurada por Freud nesse manuscrito, prosseguida por Abraham (1911) em Notas sobre as investigaes e o tratamento psicanaltico da psicose manaco-depressiva e estados afins , e ampliada por Freud, algunsanosdepois, em Luto emelancolia . Essa a via maiscomumente utilizada na abordagem do tema e de to freqente, chegou a fundar um certo padro na compreenso da questo, padro que, de modo quase automtico, vincula a depresso do sujeito a um luto pelo qual ele estaria passando, o que introduz um problema, alis, duplo problema. Primeiro, toma-se o estudo metapsicolgico que Freud empreendeu sobre o fenmeno do luto como se fosse uma explicao do fenmeno depressivomelanclico, introduzindo a necessidade de se comprovar psicologicamente uma noo metapsicolgica, o que complicado por desconsiderar asdiferenas entre essas ordens tericas distintas. Segundo, freqente considerarem-se como depresso estados to variveis que vo do cansao ao tdio, que na realidade, estariam mais bem situados na categoria nosolgica da neurastenia ou ainda na de histeria de angstia, e no na da melancolia como se poderia supor a partir do estudo realizado. H uma certa tendncia em fazer-se do saber psicanaltico uma explicao da neurose, e eu admito que Freud possa ter contribudo para esse padro se disseminar, na medida em que o fomentou durante certa poca.7 Mas no se pode desconsiderar que entre essa e a que vivemos passaram-se quase cem anos. E, o que muito mais importante: foram empreendidas substanciais reformulaes conceituais, sem as quais no se teria como entender a psicanlise freudiana, que, longe de ser um exerccio de explicao da neurose, uma prtica de transformao daquilo que nela se manifesta como causa e de produo de novas posiessubjetivas. Examinemos como na clnica isso se d. OS I MPASSES DA CLNICA Em geral, so os prprios pacientes que se dizem deprimidos . Desse modo, indicam que se apropriaram dessa categoria diagnstica to convencionalmente utilizada nos ltimos 30 anos para caracterizar seu estado de esprito . Pelo que se pode observar, no raro que seja o suficiente
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Esta tendncia se manifesta, por exemplo, em alguns textos do primeiro perodo da obra de Freud, e particularmente na maneira como esta foi apropriada por alguns dos seus seguidores, especialmente aqueles que disseminaram o refro Freud explica.

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para selar o diagnstico, na maior parte dos casos. Se a escuta do profissional for apressada, a queixa prontamente encontrar correspondncia numa entidade clnica que a nosologia reconhece como A Depresso, e a este reconhecimento, habitualmente, seguem-se dois desdobramentos: ou a psiquiatrizao da queixa ou uma certa psicologizao da clnica, freqentemente instrumentalizada com argumentos pretensamente freudianos. A psiquiatrizao da queixa se d quando o profissional toma fala estou deprimido como um enunciado que indicaria uma categoria diagnstica, supostamente o referente nosolgico da queixa. A fala assim tomada como si gno, apontando para o referente causador dela. Eventualmente, nem mesmo preciso que o sujeito fale: sua inquietao, um roer de unhas incessante, o permanente desalento, a insnia, servem, nessa modalidade de apreenso, como ndice, como queixa, e, por que no, signo de uma depresso agitada . Comumente o bastante para que um diagnstico se estabelea. Ora, para que serve um diagnstico? Quem quer que tenha experincia clnica no campo psicolgico/psiquitrico pode verificar que o de depresso serve para que se prescrevam antidepressivos. Ao traduzir a queixa do paciente num enunciado de mestria voc tem uma depresso! , o profissional a sanciona, transportando-a a outro patamar, o da nosologia, legitimando-a profissionalmente. Essa mudana de nvel, porm, no incua. Traduz-se, por um lado, na excluso do sujeito de sua fala; por outro, em medidas concretas sobre suas vidas, medidas que incluem injunes prescritivas sobre o comportamento que devem adotar por exemplo, rituais comportamentalistas, e prescrio de medicamentos. Tanto um quanto outro caminho leva a um mesmo resultado: expropriar do paciente algo que dele, desimplicando-o de seu sofrimento para a psiquiatria, ao transformar a queixa em diagnstico, retornando para o paciente seu prprio enunciado, a partir desse momento invertido, como enunciado de um mdico, transformado em categoria mdica. A psicologizao do problema, segundo desdobramento assinalado, e correspondente no campo do saber psicolgico do anterior, se manifesta sob numerosas formas, de acordo com a peculiaridade da escola que serve de guia ao profissional que a executa. Vou me restringir psicologizao que busca seu aval no referencial freudiano. Ela se deve a que, muito freqentemente, toma-se como sintoma o que o paciente formula como queixa, e, do mesmo modo, toma-se o sentimento que envelopa sua queixa como se fosse seu afeto. A partir desse ponto, pretende-se estudar com o
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instrumental da metapsicologia freudiana o que seriam o sintoma e o afeto do paciente. Ora, o que se passa que, muito freqentemente, esses pacientes encontram-se no que podemos chamar de momento pr-analtico do seu tratamento, quando nem sequer foi possvel identificar o sofrimento psicopatolgico que os levou ao analista enquanto um sintoma propriamente analtico. Isto , a neurose de transferncia ainda no se estabeleceu. Com isso, todo esse julgamento feito com base em uma leitura comportamental, e, dada a pregnncia de um certo entendimento apressado das queixas em termos do que enunciado (e no de sua enunciao), conclui-se, num raciocnio que segue a via da posio depressiva e da distino freudiana entre luto e melancolia, que ele estaria elaborando um luto, sendo a depresso a evidncia desse trabalho em andamento. Produz-se assim o esdrxulo resultado de explicar-se psicologicamente (com o instrumental conceitual da metapsicologia freudiana) uma depresso que o dispositivo analtico poderia revelar ser, na verdade, uma histeria. Esse o desdobramento mais rotineiro. Pode tambm ser apresentado numa verso mais complexa, temperada, referente a casos em que, para sintomatologia mais exuberante, usa-se armamento conceitual mais denso a foracluso do Nome do Pai, por exemplo, freqentemente invocada como explicativo para uma queixa mais intensa e barulhenta, como se ali houvesse uma psicose. Nesses casos, tal desdobramento freqentemente se alia ao anterior. Esses fatos, surpreendentemente comuns, me levam a indagar: o que est em causa nesse tipo de equvoco? Diversas razes que, agrupadas, configuram um desconhecimento de certos princpios que fundam a clnica. Esse aspecto evidencia um surpreendente desconhecimento da clnica clssica, freqentemente acompanhado pelo desdm acerca do que se ignora. Dois fatos compem as balizas que circunscrevem o espao onde 20 anos atrs isso comeou a se manifestar: o avano do pensamento psicanaltico e o prestgio da categoria estrutura num certo segmento da discusso clnica. Uma frase a chave que pode permitir flagrar o ponto onde ele irrompe: O diagnstico em psicanlise um diagnstico de estrutura!. Transformada em um chavo, passou a impedir que se visse que a dita estrutura se manifesta no contexto clnico atravs de sintomas, queixas, demandas. Muitos pensam que, ao levantarem esse chavo como bandeira, estariam superando o fenmeno, graas estrutura. O que no se considera que, ao colocarem fenmeno e estrutura em campos distintos e em oposio no articulada, podem estar caminhando no na direo segura do avano da investigao no sentido de elucidar os determinantes ltimos da neurose como queria
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Freud, mas sim no sentido inverso, que leva mesma confuso a que chegou, por um outro caminho, a psiquiatria. Que o leitor no se assuste com os termos. Eles so fortes, sim, e no por exagero. Para dar conta do que pretendo elucidar, preciso utilizar terminologia apropriada e, de fato, no h exagero algum em se qualificar nesses termos o estado atual do conhecimento psiquitrico no campo aqui estudado.8 Mas no haveria problema se essa confuso preservasse intocadas as categorias conceituais e operacionais que ordenam o campo clnico, e se essas medidas executadas a ttulo de teraputica servissem para permitir aos sujeitos por elas afetados alcanar a felicidade prometida. Acontece que no exatamente isso que se passa. O que se produziu nos ltimos 30 anos no campo da investigao clnico-psiquitrica da depresso aponta muito mais na direo de ampliar a escravido e a misria existencial dos sujeitos do que na de sua liberdade. Esses fatos no so, no entanto, imediatamente verificveis, uma vez que os meios de comunicao os difundem como avanos e conquistas alcanados modernamente no campo da teraputica. efetivamente inegvel que os recursos farmacolgicos disponveis desde o final da dcada de 50 representam um progresso se comparados com o eletrochoque, por exemplo, que de 1938 a 1958, quando do incio da utilizao da imipramina, era a teraputica psiquitrica eleita para a depresso (Sabbatini, 1997-1998). Esses recursos podem tambm, eventualmente, representar uma ddiva para certos pacientes que dessas drogas se beneficiam. 9 Ora, esse ltimo enunciado contrape-se ao que eu afirmava at ento, e, para evitar um discurso contraditrio, necessrio um esclarecimento. No contexto do que se estuda e publica, tanto na imprensa leiga quanto nas revistas mdico-psiquitricas, reina pouca preciso na delimitao do campo abarcado pelo termo depresso, produzida a partir da queda dos parmetros
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Considere-se o ttulo do artigo muito lcido que lhe dedicou um renomado psiquiatra britnico: KENDELL (1976). Treze anos depois, o qualificativo ainda se mantinha (FARMER & M CGUFFIN , 1989). Maisde duasdcadasdepoisainda colocava questes, sendo a perplexidade que tal confuso acarreta retomada por EHRENBERG (1998:83). O tratamento da depresso (e de outros transtornos, igualmente) acompanha no somente a evoluo dos recursos teraputicos disponveis, como o modo com o qual iremos defini-los e apreend-los conceitualmente. Se acreditarmos, tal como se acreditou durante muito tempo, que depresso equivale a risco de suicdio, que risco de suicdio se trata com eletrochoque, ..., nada haver para mudar esta idia. Para que alguma mudana se efetive preciso modificar os pressupostos desde os quais se escolhe o rumo de tratamento a ser seguido. o que no tratamento de um caso singular a transferncia permite operar, o que no ocorre sem que se empreenda a desconstruo daquilo que existia.

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clnicos e semiolgicos que vigoraram desde antes de Kraepelin at a primeira metade do sculo XX. Essa impreciso conceitual acompanhada de um empobrecimento no conhecimento clnico, semiolgico e nosolgico produzido pela psiquiatria acerca do fenmeno depressivo. O dano que isso representa no contexto cientfico e tico no pode ser ignorado. Caminhando, portanto, rumo elucidao necessria para evitar contradies e avanar, delimitarei o espao de abrangncia do que abordarei tentando situar as linhas de fora que o ordenam. Nas pesquisas contemporneas sobre depresso, aparece um trao ideolgico peculiar da psiquiatria, centrado na frmula uma explicao de conjunto a partir de resultados parciais, acerca do qual to apropriadamente nos fala Gladys Swain (Swain, 1987). Quanto maior a pesquisa farmacutica, menor a produo terica (no sentido da produo de modelos explicativos gerais), e maior a capacidade de se formularem concluses com base nas premissas operacionais que regem as pesquisas e dos resultados parciais que elas oferecem. O habitual que as pesquisas encontrem como uma concluso o que antes foi introduzido como premissa. Em seguida, no se pode ignorar a dificuldade decorrente da invaso farmacutica (Dupuy & Karsenty, 1979), processo de dominao do campo clnico pela discusso farmacutica, o qual muitas vezes no percebido de imediato, pois captura o discurso cientfico tomando de certo modo seu lugar. Em contrapartida, ser fcil perceber-se essa hegemonia se atentarmos para o fato de que o campo psiquitrico acentua um aspecto que vigora para toda a clnica mdica, na qual o mdico se encontra cada vez mais na situao onde sua nosografia confunde-se com asindicaes dosprodutose ondesua definio de um medicamento eficaz a de um medicamento que satisfaz o paciente (Dupuy & Karsenty, 1979:177). Certamente, foi a anteviso desses fatos que permitiu a Lacan criticar, em 1967, a reentrada da psiquiatria na medicina geral: Agora a psiquiatria volta a entrar na medicina geral sobre a base de que a medicina geral entra ela prpria inteiramente no dinamismo farmacutico (Lacan, 1967:8). Conseqncia imediata, o clnico abandona a arte, a perspiccia, o entusiasmo do seu ofcio, para se transformar num passador de remdios. Trinta e cinco anosdepois, no obstante toda a evoluo da medicina, dos medicamentos e das formas de prescrio, tais condutas continuam imperando, agora sob a gide da medicina baseada em evidnciase a orientao de protocolos clnicos, e com o continuado amparo, no declarado na grande maioria dos casos, diz um estudo recente (Choudhry, S telfox & Detsky, 2002) da indstria farmacutica.
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Os esquemas lineares , ao res olverem demasiadamente rpido os problemas quea clnica apre se nta, narealidade, dificultam o entendimento acurado daque sto impedindo que se possa delinear com clareza o caminho a seguir. Isso particularme nte importante no campo do tratamento dos transtornos de pre ssivos, uma vez que, pe la entrada avas saladora da indstria farmac utica ne ss es egmento do campo clnico, se levado a pe ns ar, tanto da parte dos profis sionais quanto dos pacientes, e m termosdeumaterap utica me dicamentos a edealgo querepres entaria uma me lhora imediata em resposta teraputica implementada. A press o que es sa es tratgia de marke ting e xe rce sobre o clnico o torna re ce ptivo aos e squemas line are s patrocinados pelos advogados da qumica. P ode -s e demons trar que os que advogam a qumica confundem (propos itadamente ? ) a clnica o que, alis , verificvel a cada dia. Eles prprios, importante saber, do esse testemunho, simulacro institucional do movime nto, elucidado por Lacan no s eu es tudo s obre a alucinao verbal, de retorno no real daquilo que foi recusado no simblico (Lacan, 1956). Aqui eles emanife stae m doismome ntos: no primeiro, ospartidrios dessa estratgia, para abraarem a qumica, recusaram os conceitos da clnica; posteriormente, evidenciam que, s em os conce itos, no tm mais como voltar-se para a clnica, razo pela qual tudo se mantm numa certa confuso. Trs alternativas, ento, se oferecem: voltar para os antigos conceitos suportando o nus de es tarem s es ervindo de conce itos antes criticados como s upe rados ; ous ar inaugurar novas fronteiras conceituais ou, terceira possibilidade , a mais comum, vale r-s edemetforasconceituaisoriundasdesaberesdiversos, no se ntido decompor um corpo terico mnimo que permita diminuir a confuso. legtimo que se busquem em outras disciplinas elementos conceituais, tcnicos e clnicos que propiciem um a mais de conhecimento; mas preciso no se perderem de vista as necessrias articulaes entre uma disciplina e outra. Comumente se assiste produo de bricolage s que desconhecem tais diferenas. Na tentativa de produo de disciplinas hbridas ou de snteses, onde mais freqentemente se podem verificar essas ocorrncias. O resultado costuma ser uma colcha de retalhos oportunisticamente tecida, no sendo surpreendente verificar que o referencial freudiano entrou nessa tessitura.10
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Veja-se, por exemplo, este trecho: Alm deste papel do sistema NMR-HC [Ncleo Mediano da Rafe que inerva o HipoCampo] na reao aguda ameaa (...) em condies de estresse crnico, a ativao deste sistema permite ao organismo desviar sua ateno dos estmulos ou condies aversivas, fazendo com que ele se comporte adaptativamente face a outras solicitaes do ambiente. Este processo de desconexo guarda certa analogia com o conceito psicodinmico de negao ( denial ) como mecanismo de defesa do ego . A falha deste mecanismo, ou seja, a insuficincia funcional do sistema serotoninrgico NMR-HC, levaria ao desamparo aprendido, no animal de laboratrio, ou a transtornos depressivos no homem (GRAEFF, 1991).

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Pode ser interessante acompanhar como a construo desse paradigma foi, a um mesmo tempo, se fortalecendo e, paradoxalmente, mostrando suas fissuras. Nesse sentido, examinarei, tendo os conceitosque informam a clnica como fio de prumo, a forma pela qual esses momentos aqui assinalados se sucederam. Alis, o termo sucederam i ntroduz uma di menso de temporalidade, de lgica temporal, em que h um antes seguido por um depois, que no conveniente, e portanto, melhor seria dizer que examinarei como esses momentos se processaram, ou ocorreram, unicamente pelo fato de que num mesmo texto coexistem momentos de pocas distintas, embora v consi derar tambm a hi stri a do que nos lti mos 40 anos, aproximadamente, se introduziu neste campo.

ATUALIDADE DA QUESTO N OSOLGICA


Todos os que exercem prtica clnica sabem como comum a procura do tratamento ser mediada pela queixa de depresso. Dada a fora que a estratgia mercadolgica da indstria farmacutica possui no imaginrio de cada um na sociedade contempornea, o anseio que esses pacientes manifestam pela prescrio de medicamentos enorme, e no ser apenas no incio do tratamento que aquele que os trata se defrontar com tal demanda. Os pacientes que demandam uma anlise esperam no s um tratamento, mas tambm o alvio que este traria para seu sofrimento. Se o analista no tem a segurana que lhe permita confrontar-se com as solicitaes dos pacientes ou de seus familiares, que apontam na direo de uma promessa de felicidade quimicamente induzida, como ir proceder? Encaminhando o paciente a um psiquiatra? Dada a confuso semiolgica e nosolgica reinante, deve-se admitir que as respostas que o paciente obtm do seu analista possam eventualmente lev-lo a procurar um psiquiatra. Isso no causaria problema algum, se no funcionasse como obstculo ao tratamento pretendido, muitas vezes dificultando o estabelecimento da transferncia, o que detalharei adiante. Esses comentrios apontam para tpicos importantes, indicando que a questo nosolgica encontra plena atualidade nas discusses da psicanlise contempornea, na medida em que o tratamento de um paciente estruturado no campo da neurose inteiramente diferente daquele de um paciente psictico, o que vigora tambm para os que padecem de depresso. Uma certa parcela da comunidade psicanaltica, no entanto, desconsidera-a, acha-a

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superada, antiga, desprovida de sentido. O que at aqui afirmei me parece demonstrar o contrrio. Alis, a atualidade e absoluta importncia da questo no exclui sua antiguidade , e, diga-se, a melhor porta de entrada para essa discusso encontra-se no que ensina Freud nos textos mais antigos de sua obra, particularmente os escritos nos anos 90. Todas as balizas, todas as coordenadas, esto l. Contrapondo-se o uso que feito atualmente do conceito de depresso ao que Freud entendia, verifica-se que a perspectiva freudiana pode fornecer elementos para um posicionamento muito mais rigoroso teoricamente e conseqente clinicamente que aquele elaborado aps sua morte, tanto para a psicanlise quanto para a psiquiatria, muito embora a categoria depresso no seja uma das estruturas freudianas, e no sejam freqentes as referncias diretas de Freud ao assunto. Por outro lado, da parte de Karl Abraham e Melanie Klein e da maioria de seus discpulos, a depresso recebe intensa ateno. Da surgiu o estmulo grande produo escrita, que chega talvez a superar a bibliografia psiquitrica acerca do mesmo assunto, o que um dos fatores que, se contribui para a sua atualidade, contribui tambm para sua dificuldade. Em seguida deve-se considerar que, como o estudo da depresso ocupa um destacado lugar tambm na psicanlise ps-freudiana, temos como resultado que esse talvez seja o tema mais amplamente estudado na literatura psicanaltica. Isso poderia representar uma enorme dificuldade caso se pretendesse percorrer toda a bibliografia existente: a tarefa seria infindvel. Mas o problema no se resumiria ao tempo necessrio a este trabalho ou extenso que teria. O problemtico seria encontrar dentre essa vasta bibliografia as balizas que poderiam garantir o caminhar seguro no campo da clnica. Curiosamente, aqui se manifesta o mesmo tipo de dificuldade que Freud descreve no incio da 32a das suas Novas conferncias , dedicada ao exame das relaes entre a angstia e a vida pulsional. No por uma escassez de observaes, diz ele, pela raridade dos fenmenos ou pela falta de bibliografia sobre o assunto que surge a dificuldade. Pelo contrrio, os fenmenos que tenho interesse em estudar so justamente os que mais freqentemente aparecem nas queixas daqueles que se dirigem a um analista; a questo temtica de que me ocupo vem sendo extensivamente estudada ao longo dos ltimos anos, talvez seja mesmo a questo que mais produo de textos suscitou no campo psicanaltico. O difcil, portanto, situar conceitualmente o campo de questes. Retomando Freud, trata-se de

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introduzir as representaes abstratas corretas, cuja aplicao ao material bruto da observao nele far nascer ordem e transparncia (Freud, 1932:75). A se encontra a dificuldade. Para super-la, uma vasta bibliografia no basta. Lanar mo de certos conceitos fundamentais parece mais indicado, pois, no contexto do que se publica relacionado ao tema que escolhi, o mais comum verificar-se que os conceitos faltam. Por essa razo, de um lado optei por buscar na obra de Freud esses conceitos e de debat-los com outros introduzidos por alguns de seus seguidores, Abraham, Klein e Lacan, em particular. De outro lado, no que este estudo toca em problemas cruciais para o campo psiquitrico, optei por colher na clnica clssica osensinamentos semi olgicos e nosolgi cos que permi tissem confront-los ao que contemporaneamente a psiquiatria produziu como conhecimento acerca desse fato clnico. O tema depresso, portanto, propicia discutir importantes questes do campo psicanaltico e psiquitrico, e tambm retificar numerosos equvocos que surgem no balizamento que delas atualmente se levado a fazer. Com esse propsito, examinarei o campo do padecimento depressivo tal como surge na clnica contempornea e nas discusses que sobre ela se apresentam em publicaes especializadas, norteando minha indagao em torno do conceito de depresso. Uma apreenso mais firme deste necessria para entrar com maior consistncia nos tpicos seguintes. O que a depresso? O que caracteriza o fenmeno depressivo? a depresso um afeto, um sentimento, um humor? Por que no uma paixo triste, como queria Esquirol? Isso dever ser esclarecido com o avano da discusso, mas por enquanto continuarei usando indistintamente esses termos para design-la. A resposta que se d a esta pergunta o que a depresso? ir variar se tomar-se como parmetro para responder a ela o que est definido como categoria diagnstica na ltima edio da tabela de cdigos diagnsticos da Associao Psiquitrica Norte-Americana (1990),11 nassuas versesanteriores (1980, 1987),12 ou nos escritos freudianos. Tomando como fonte os textos psiquitricos e acompanhando a evoluo das categorias conceituais usadas na apreenso do fenmeno depressivo, ver-se- que reina grande confuso. O mesmo pode ser constatado no debate com colegas. Essa confuso acompanha o movimento de constituio do conceito de depresso, a
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AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994). AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1989).

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circunscrio do campo psicopatolgico entre diferentes escolas tericas, as idiossincrasias regionais. A partir das respostas que se obtm a essa pergunta (na literatura, na experincia clnica, no intercmbio profissional), pode-se verificar a existncia de duas tendncias. Primeiro, toma-se queixa como evidenciando uma depresso; segundo, nivela-se o campo da depresso ao da melancolia. Nenhuma das duas satisfaz. A primeira, pelas razes j mencionadas e que adiante detalharei. A segunda, por sua vez, ao interferir numa distino que clssica na psiquiatria e fundamental para o campo psicanaltico nos pe diante de uma alternativa dupla a de esclarecer essa diferena pelo vis da nosologia, situando cada um desses quadros em suas respectivas categorias diagnsticas, ou a de resolv-los minimizando essa diferena, considerando-a pura questo de gradao, admitindo o trnsito de um quadro a outro. A escolha tanto da primeira quanto da segunda opo inaugura um impasse. Na primeira, o de resolver uma questo psicanaltica abraando a nosologia psicopatolgica, com tudo o que ela implica de um raciocnio apriorstico onde os fins estariam como que determinados pelo diagnstico. Na segunda, por desconsiderar a distino existente entre o que da ordem da neurose e da psicose. Essas consideraes preliminares delineiam o percurso que seguirei. No seu ponto de partida, esto as controvrsias que reinam no campo da clnica referido problemtica da depresso. Essa situao confusa diz respeito no apenas complexidade conceitual inerente ao campo estudado, mas se apia, alm disso, na indistino nosolgica que a psiquiatria, em prol de uma clnica ordenada pelo medicamento, tem fomentado. H aqui um imbricamento entre a dificuldade conceitual e a indistino nosolgica, natural se considerarmos que os conceitos mapeiam aquilo que cada um ser capaz de apreender na leitura que faz da clnica. Essa indistino se caracteriza pelo desmedido alargamento da categoria depresso, elemento necessri o para garanti r a universali zao do uso de drogas ditas antidepressivas. Ele ser abordado como fazendo parte de uma estratgia de biologizao da depresso. Essa estratgia se apia em dois pilares:
aidiade um continuum naclnicadessescasos; asuposio dequenessefenmeno clnico estariaem causaumaessnciasobre aqual sepoderiaintervir atravsdemedicamentosemensurar apartir detestes laboratoriais.

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UMA CONTINUIDADE NA CLNICA? Para o estabele cimento do continuum da depres so, o paradigma biolgico se valedeinstrumentosdive rsostendo seapoiado nas uge sto originalmenteformulada por Mapother (1926) de que a distino entre pacientes melanclicos e no melanclicos no poderia ser claramente estabelecida e m se tratando de grupos cate goriais e que eles ficariam mais bem repre sentados como se ndo plos de um continuum. Es se propsito ganhou fora a partir da de monstrao, e mpreendida 13 em 1962, do s uposto e fe ito da imipramina e m pacientes que no s e restringiam aos tipos kraepelinianos da depresso dita endgena, para os quais era, quela ocas io, e xclus ivame nteindicada. Tinha-s ecomo e stabelecido queosantidepress ivos de ve riam s er utilizados re stritivame nte nos cas os de depress o endgena, ficando os casos de depre sso neurtica e re ativa para se rem tratados com intervenes psicoterpicas, comportamentais, ambientais o que confirmado pelos mais divers os autores, por exemplo, S tarobinski (1960), no se u clss ico livro s obre o tratamento da melancolia. Eventualmente poder-se-ia questionar a validade cientfica desta opinio de um fils ofo (e mbora S tarobinski j tives se se tornado m dico quando escre veu e s se livro). Correlacione -se ,e nto, com e ste trecho, de uma autoridade psicofarmacolgica: Uma re viso es tats tica de tes te s controlados de placebo e de imipramina no tratame nto da doe na depress iva sugere que a efetividade da imipramina na doena de pre ss iva e ndge na aguda indisputve l, enquanto o valor da droga nos dis trbios neurticos, crnicos e atpicos menos claro (Tyre r, 1980:186).14 A investigao de Donald Klein, ante s me ncionada, ao mesmo tempo em que inaugura a ve rte nte mode rna do e studo do fenme no depressivo, revela sua estratgia, sustentada pela articulao de trs fatores conce rne ntes ao campo estudado, e re pre sentados por:
um suposto de eficcia do medicamento sobre a sintomatologia clnica do problemainvestigado; instrumentos de medida dessa alterao clnica, atribuda ao suposta da substnciacomponentedo medicamento utilizado sobreo problemaclnico. Es s esins trumentos , maiscomumenteques tionrios , es calasou tabelasdeavaliaes desintomas , deveriam permitir captar, medir, mensurar, deforma objetiva isto , s em ainterfernciado entrevis tador oss intomasapres entadospelospacientes ;15
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Este trabalho parece ter inaugurado esse tipo de estudo (KLEIN & FINK, 1962). A reviso a que Tyrer se refere encontra-se em ROGERS & CLAY (1975). Acerca da deteco, mensurao e quantificao do padecimento depressivo atravs de questionrios existe abundante literatura, revisada em SARTORIUS & BAN (1985). Ver tambm GOLDBERG (1972), para uma discusso sobre a metodologia (melhor, a logstica) que respalda essas tticas diagnsticas.

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a crena dequea ao da substncia incidiriasobre o que seriaa essnciada patologiaem ques to, s uabas eorgnica, s uacaus amaterial, como diriaAris tteles .

Atente-se para a relao existente entre a idia de um continuum de formas clnicas e a suposio de uma doena nica, comum tanto no campo do saber psiquitrico noo de psicose nica (Griesinger, 1865) quanto no discurso psicanaltico Pichon-Rivire (1970) com a sua doena nica, coincidentemente chamada de melancolia de base, Balint (1971), com a sua falta bsica; Menninger et al. (1958), com a sua doena mental unitria . Pode-se admitir uma histeria primitiva do sujeito, uma parania primitiva, uma esquizofrenia primitiva, ou uma melancolia; basta confundir a Spaltung que lhe fundante com as figuras nosolgicas. mais comum, no entanto, a idia de um continuum com o diagnstico diferencial preservado, o que pode ser verificado nesta citao:
Meperguntam s epos s vel ou no re alizar um diagns tico diferencial entretodos es tesgruposdepers onalidadeses eno e xis teum ris co deuma perigos a rigidez ao tentar fixar a patologia da pers onalidade ao largo deum continuum. (...) Um diagns tico diferencial e des critivo efetivamente pos s vel, pode s es ituar e xpe rime ntalme nteaopacie nteaolargodeum continuum s e gundoa gravidadeda patologia da pers onalidade. (Kernberg, 1980)

Observe-se que Kernberg aponta para uma dificuldade inerente clnica na medida em que a natureza, como diz Foucault (1970:197) em AsPalavras e as Cois as , um continuum de formas e que conhecer implica estabelecer diferenas e semelhanas, isto , classificar. Uma boa classificao, ensina Bercherie (1980:36), comportaria classes de transio entre suas grandes divises. Apenas Kernberg no tem como apreender este continuum de formas diferencialmente, uma vez que seu referencial, puramente descritivo, o limita a medir a gravidade do acometimento da personalidade do sujeito afetado. Curiosamente, o que est em questo em sua afirmao o mesmo que 50 anos antes inquietava Kraepelin, preocupado com o alargamento excessivo que ia ganhando seu conceito de psicose manaco-depressiva. Seriam todos os quadros que ele alberga, Kraepelin se perguntava, uma entidade unitria? Ou seria melhor falar de uma transio gradual entre um e outro?
Nopodes e r negadoque, com todase s tasnovasaquis ies , a clas s eda ins anidade manac o-de pre s s ivaaume ntou numa e xte ns oc ons ide rve l. Is s ono ,e vide nte me nte , razoparaduvidar des ua unidade , tantoquantoafre q ncia emultiformidadeda tuberculos eou da s filispodem nosde s pertar hes itaoacerca doses tadosclnicos . Atualme nte, nove jopos s ibilidadedee mpre e nde r divis e sfundame ntaisondeque r ques eja nes teamplodomnio. Por outrolado, a tentativa podemuitobe ms er a de caracterizar ainda mais precis amente s ubgrupos individuais quanto s s uas 44

pe c uliaridade sclnicas(...). Embora ome s moproce s s omrbidoe s te jana fundaode todases s asformas ,e lass o to dife rentesnocomportamento clnico, no curs oeno progns tico, ques epode , talve z, falar deum grupomrbidonas ce ndo deuma raiz comum com trans ie sgraduaise ntreasformasindividuais , depre fe r ncia a uma doe na uniformenos e ntido cos tume iroda palavra. (Kraepelin, 1921:104)

Kraepelin opta por definir entidades mrbidas, caracterizadas por signos tpicos, sendo a evoluo determinante. Duas grandes doenas, a psicose manaco-depressiva e a demncia precoce, dominavam, no seu entendimento, o campo psiquitrico. mesma poca, Jaspers direciona-se para um pensamento que estabelece formas privilegiadas e hierarquizadas de reao, admitindo que o conjunto deste campo se constitui, no de doenas especficas, mas de sndromes. Esse debate encontra na publicao em 1911 do livro de Bleuler (1950) sobre o grupo das esquizofrenias, um estmulo e uma complicao. Ao mesmo tempo em que questiona a existncia da demncia precoce, ao admitir uma pluralidade de estados que comporiam seu grupo das esquizofrenias, no plural, Bleuler concorda com uma raiz comum, unificante, radicada no processo orgnico que supostamente lhes forneceria a explicao causal, o que alis o mesmo raciocnio de Kraepelin no trecho citado. ...OU UMA CLNICA D IFERENCIAL? Mais do que eficcia teraputica, a estratgia de se fazer um continuum no campo do padecimento depressivo viabiliza a excluso da subjetividade de qualquer avaliao acerca do objeto em estudo, sendo o frmaco um instrumento para operacionaliz-la.16 Conseqentemente, todo o nosso trabalho ser o de recoloc-la em questo. Para que essa possibilidade seja alcanada, procederei crtica deste movimento, a qual caminhar, por um lado, junto de uma desconstruo da categoria diagnstica depresso. Por outro, caminhar tambm no sentido de desestabilizar o ideal de felicidade pr t--porte r vigente, pondo no seu lugar o sujeito desejante da psicanlise, e, portanto, confrontado ao imperativo tico de trabalhar psiquicamente para transformar o mal-estar que a sua diviso e a submisso ao significante impem. A especificao nosolgica apontada dever reconduzir as categorias freudianas e delimitar o que, dentro do campo do padecimento depressivo de um determinado sujeito, concerne a uma histeria de angstia, a uma
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Excluso que fica suficientemente clara no refro a depresso uma doena! erigido a partir de ento. Excluda a subjetividade preciso ancorar a doena em algum lugar. Alguma surpresa em que para ela se encontre vaga no porto da gentica? Vide CROW (1990).

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neurastenia, a uma neurose obsessiva, histeria, e o que propriamente diz respeito a uma depresso bem como aos fenmenos que so prximos a ela, a angstia, a inibio, a culpa, passo intermedirio necessrio ao propsito de indagar acerca da natureza especfica do padecimento depressivo. Para comear o caminho para o esclarecimento dessa questo, considerese desde j que o uso de um termo comum a depresso gera uma indistino que mascara as nuances existentes nos diversos modos de padecer um sentimento depressivo tdio, cansao, desconsolo, desesperana, abatimento, desalento, desnimo, desiluso , favorecendo sua medicalizao abusiva. De pronto, isso nos coloca diante de duas distines que, no sendo observadas no seu devido rigor, favorecem que se perca o referencial. Refirome, para comear, diferena que deveser estabelecida entre queixa e sintoma. Essa simples distino permite muitas vezes se esclarecer num caso singular o que diz respeito estrutura do significante, o que implica o seu rechao, esclarecimento essencial ao campo que nos interessa, como adiante veremos. A experi nci a clni ca evidenci a que o que aparece na clni ca contempornea como se fosse o fenmeno depressi vo surge mai s freqentemente com a feio de queixas de teor depressivos e no deveria ser rapidamente entendido como sintoma depressivo, ou ainda como afeto depressivo. O termo sintoma em psicanlise pressupe um trabalho de metaforizao que estes pacientes no demonstram, havendo, tambm, uma relao inversa entre essa metaforizao e as queixas depressivas: quando a primeira aparece, as outras somem. A fala tenho uma depresso (e falas correlatas) deve ser tomada como um apelo, uma demanda, que deve ser suportada pelo analista e remetida ao seu justo endereamento. Como no exatamente assim que ocorre no dia-a-dia, o que estou dizendo aponta para uma inconsistncia na abordagem da questo, a qual pode ser verificada e demonstrada acompanhando-se a evoluo dos diversos momentos epistemolgicos que culminaram na formulao do conceito de depresso (evidentemente, numa sntese breve; meu interesse no o de fazer a histria da produo desse conceito). Primeiro momento: dos gregos velha clnica. A figura clnica da melancolia inicialmente delineada. Na era pr-pineliana da psiquiatria, o quadro sindrmico formulado na tradio grega enriquecido por numerosas descries e encontra com grande prestgio seu lugar no contexto de uma teoria sobre a clnica. O quadro ao qual o termo melancolia faz aluso, no entanto, inclui nesta ocasio os tipos mais diversos de padecimentos, o que
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significa dizer que sob o mesmo teto hospedam-se os mais heterogneos distrbios. Para que se possa dimensionar o alcance da indistino a que nesta poca se chegou no uso desta categoria, considere-se que um dicionrio de psiquiatria do sculo XIX enumera 53 formas diferentes de melancolia.17 No comeo do sculo XX, a psiquiatria kraepeliniana contribui para que essa figura diagnstica reencontre a clnica. Neste momento so formuladas as categorias da psicose manaco-depressiva e da melancolia involutiva, empreendimento a partir do qual ela encontra seu lugar especfico no contexto da clnica psiquitrica, detalhe que no sem importncia se considerarmos, inicialmente, que a visada freudiana sobre a melancolia em parte se apia nas noes kraepelinianas, e, posteriormente, que a psiquiatria atual as joga por terra.

INRCIA, FADIGA, PARALISAO


Vimos que, ao tomar-se a queixa de um sentimento depressivo que um sujeito veicula como evidenciando uma depresso que ele padeceria, concluise de imediato pela existncia de um trabalho do luto em andamento. Isso impede que se constate que mais comumente a queixa de depresso surge em sujeitos que tentam evitar um trabalho do luto por fazer, em vez de evidenciar sua execuo. Esse ponto est relacionado ao segundo aspecto, concernente especificidade do afeto depressivo e distino entre sintoma e fantasia, ou, mais particularmente, entre sintoma e gozo. O padecimento depressivo referido por esses pacientes assinala no uma formao sintomtica ordenada pela via do trabalho do significante, mas uma recusa de metaforizao. Evidenciam, assim, um trabalho paralisado. Essa evidncia poderia ser tomada como negar-se a trabalhar, desde que se entendesse essa negao sem nenhuma conotao voluntarista ou psicolgica. Isto , no como recusa da pessoa em executar qualquer atividade, mas recusa em direcionar seu aparelho psquico para a ao.

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Para que se possa evidenciar o polimorfismo das categorias que nessa ocasio regiam o mpeto classificatrio, as reproduzirei: melancolia afetiva, agitada, alcolica, nglica, a poto, atnita, autocrica, canina, catalptica, crnica, complacente, convulsiva, delirante, ilusria, epileptiforme, ertica, errabunda, excitada, flatuosa, geral, homicida, hipocondraca, histrica, malevolente, metamorfsea, misantrpica, moral, nrvea, da lactao, da gravidez, da puberdade, orgnica, passiva, peridica, perseguio, pleontica, puerperal, raciocinante, recorrente, religiosa, resistiva, saltans, senil, sexual, simples, simplex, sem delrio, estuporosa, suicida, simpattica, transitria, uterina, zoantrpica (T UKE, 1892:788).

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Que fundamento tem essa hiptese, que pertinncia tem tal suposio? Enquanto um a priori explicativo deumacondutaqualquer do paciente, nenhum, valendo apenas a pos te riori e para um paciente especfico, como de resto todo o saber produzido pela psicanlise. No entanto, uma vez que os casos se repetem e essa idia demonstra ter uma eficcia explicativa, cabe indagar se um olhar informado por essas noes no permitiria melhor entender o que hoje aparece na clnica como as depresses em sujeitos com estruturas neurticas. Permitiria ou no? uma questo a ser verificada. De minha parte encontro que uma escuta informada por essas noes, e, portanto, mais apurada da queixa do paciente, permite esclarecer que o pedido que ele veicula muito mais o de poup-lo de um trabalho do luto por fazer que qualquer outro. Assim, para pensar sobre o tratamento do que na clnica se manifesta como depresso, considero fundamental perguntar sobre como isso se manifesta e sobre o que se busca com esse termo caracterizar. Isso implica, em primeiro lugar, desdobrar conceitualmente a diferena existente entre a queixa do paciente e o que se deve denominar de sintoma, indagao que remete distino fundamental 18 estabelecida por Freud desde os seus primeiros textos e mantida inalterada at o fim de sua obra entre afeto e sintoma. Essas distines so preliminares necessriaspara se evidenciar a importncia nesta discusso dascategoriastericas de perda e de trabalho trabalho do luto, trabalho de simbolizao da perda. A queixa leva o paciente a um profissional. Este pode ser qualquer um, eventualmente um analista; mas a queixa no leva o paciente anlise. O que podelevar o paciente anlise o percurso por eleseguido a partir doscaminhos que o analista oferece ao que sua queixa veicula: uma demanda. Por isso so decisivas as possibilidades que se apresentam a partir da demanda inicial. Essa resposta deveria poder propiciar um esclarecimento do que Lacan (1966a:66) chamou de envelope formal do sintoma, o que no muito simples no caso de pacientes deprimidos. Mais comumente, o que se encontra uma queixa persistente, opaca, duradoura, intensa, de um sofrimento de natureza depressiva frente ao qual preciso tempo. De pronto pouco h a fazer alm da simples acolhida. Agora, se acreditarmos que o caso em questo se inscreva no grupo de pacientescuja depresso revela uma recusa em trabalhar, teremos que pensar em formas de ir adiante. Isso significa dizer que o analista no se contente em acolher o mal-estar do sujeito, e, mais fundamentalmente, que no confunda queixa e sintoma, e tambm afeto e sintoma, o que alis se configura como uma exigncia permanente do tratamento.
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Vide por exemplo FREUD (1894).

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MELANCOLIA E DEPRESSO NA PSICOPATOLOGIA CLSSICA
H uma certa tendncia a resolver a questo nosolgica da depresso colocando em campos opostos a melancolia e o que seriam as depresses em estruturas neurticas. Uma outra forma, no menos rpida e cmoda de resolver esse problema, seria deixar de lado essa oposio e considerar a diferena entre os diversos padecimentos depressivos uma questo de graus de sofrimento ao longo de um continuum. Tanto uma quanto outra so largamente utilizadas, mas acredito que essas solues fceis, antes, criam problemas ao invs de resolv-los. Pois, de fato, os meandros da questo clnica e nosolgica do padecimento depressivo no esto resolvidos, e posicionarmo-noscomo se o estivessem seria leviano. Assim, antesde qualquer escolha de ordem nosolgica, devem-se reconhecer os problemas existentes na categorizao clni ca desses padeci mentos, identi fi car os eixos organizadores da problemtica, analisar os pontos de impasse em torno dos quais o clnico comumente se enreda, os dilemas que se busca no revelar. Por essa razo, no se pode resolv-la to rapidamente, at mesmo para verificar se nela que reside o fundamental. Para avanar compassadamente, farei uma recapitulao histrica acerca do lugar e do estatuto clnico desta categori a di agnsti ca na clnica psi quitrica e psicanalti ca, tarefa fundamental na medida em que um verdadeiro esclarecimento da questo da depresso no factvel se esquecermos que o que hoje assim se denomina seja apenas um momento de uma histria que comea muito antes.

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O PROBLEMA DA CLASSIFICAO DO PADECIMENTO D EPRESSIVO


Examinarei este tpico com base em dois ngulos distintos, tomando para minha abordagem os parmetros semiolgicos e clnicos tradicionalmente utilizados para este fim e os que podem ser obtidos nas classificaes ditas oficiais,19 confrontando-os com os problemas que a clnica levanta. O que a depresso? Quando empregado na sua forma adjetiva (deprimido, depressivo), o termo designa um estado afetivo por todos um dia experimentado. Quando, por outro lado, se diz que o paciente tem uma depresso (substantivada), entificamos, damos entidade a esse fato com o que A Depresso passa a vir grafada em maiscula (embora nada impea que ainda nos estejamos referindo ao estado anteriormente mencionado). Surgem, portanto, uma dificuldade e uma ambigidade no uso do termo. A clnica psiquitrica as resolve postulando que a existncia da depresso se d seja sob a forma de sintoma ou sndrome , seja sob a forma de doena , distino apoiada num raciocnio clssico na medicina clnica. Na primeira, o afeto depressivo nada mais do que um dos elementos sintomticos manifestos pela doena ou estado subjacente, a qual pode ser qualquer uma, no necessariamente uma doena psiquitrica. Sabe-se, por exemplo, como comum no perodo inicial de uma patologia cancerosa, a ocorrncia, como que anunciando o cncer, de um estado depressivo. Outras vezes, a depresso ocorre seguindo infeces graves ou outras doenas espoliativas (pneumonia, viroses), retardando e complicando a convalescena. Considere-se ainda que no incomum a ocorrncia de estados virticos subclnicos (diagnosticados laboratorialmente, por exemplo, atravs de acompanhamento do hemograma) que cursam com uma sintomatologia que se limita a um abatimento que os pacientes muitas vezes definem como de ndole depressiva. Outras doenas, como hipotireoi dismo, com regulari dade apresentam mani festaes depressi vas no seu cortej o sintomtico. O uso continuado de algumas drogas (o haloperidol, por exemplo) pode igualmente provocar irrupes depressivas. Numerosas doenas do sistema nervoso central so acompanhadas de sintomatologia
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Sero consideradas oficiais as tbuas classificatrias da ORGANIZAO M UNDIAL DA SADE (1993), atualmente na sua dcima reviso, abreviadamente CID 10, e aquela elaborada pela iniciativa da AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1990), atualmente na sua quarta edio, abreviadamente DSM-IV.

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depressiva de variadas intensidades e que so dificilmente diferenciveis20 em sua feio sintomatolgica dos quadros de depresso que ocorrem sem que para isto exista razo de ordem orgnica. A depresso freqentemente o sinal inicial de uma psicose esquizofrnica ou de uma psicose orgnica (paralisia geral, tumor cerebral, aterosclerose), podendo tambm suceder a elas. Concluindo, nessas ocorrncias, a depresso vivenciada pelo paciente tomada pela psiquiatria clnica clssica como um dos sintomas que a doena subjacente impe no seu prpri o cortejo sintomatolgico (caso do hipotireoidismo), ou um efeito da toxemia ou da espoliao orgnica ou psquica por ela produzida. Essas so, portanto, ocorrncias depressivas secundrias . Excetuados esses casos, tem-se o grupo das depresses primrias , cuja ocorrncia, autctone, concebida como uma entidade patolgica autnoma, que independeria de causas externas. Essas distines remetem a um debate clssico, que pode ajudar a esclarec-las. Desde os seus primeiros momentos, na sua diferenciao com o que viria a ser o campo da neurologia, com Pinel e seguidores, a psiquiatria nascente tem que formular seu campo, e as primeiras tentativas empreendidas neste sentido abarcam o universo da loucura (na linguagem que hoje utilizamos, compreenderia o vasto campo das psicoses). Dentro deste, a psiquiatria emergente busca definir quais dentre os distrbios a includos so legitimamente psiquitricos, e quais outros estariam mais bem situados em outras disciplinas. Esse esforo de delimitao induziu a que fossem excludas do campo especificamente psiquitrico todos aqueles problemas psquicos observveis no curso de certas doenas orgnicas, no qual o comprometimento das funes psquicas no seria mais que sintomtico. exatamente o que Georget, discpulo de Pinel e Esquirol, estabelece em seu livro De la Folie , publicado pela primeira vez em 1820. Diz ele: Este precisamente um dos principais caracteres que distinguem os dois modos de afeco, que um seja direto e essencial, e o outro indireto e sintomtico (Georget, 1820). Excludos os quadros sintomticos, as patologias mentais restantes, quer dizer, aquelas idiopticas seriam, ento, definidas como propriamente psiquitricas. Com base nesse tipo de considerao, levou-se ainda a diferenciar a depresso que ocorre como pura eventualidade subjetiva de resposta afetiva, da depresso doena, entidade patolgica. Para a psiquiatria, a depresso
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No entendimento de autores de peso da melhor tradio psiquitrica, Aubrey Lewis por exemplo. Vide LEWIS (1934).

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doena uma essncia, como afirma Georget, ela existe em si, sendo por esta razo considerada uma entidade mrbida (e ns= ente), idia que aproxima a psiquiatria na poca do seu nascimento, de Paracelso (1599), que julgava a entidade como a causa ou coisa que tem o poder de dirigir o corpo. O afeto depressivo experimentado pelo paciente deprimido atribudo depresso que ele apresenta. Embora os termos sejam os mesmos, e isso possa confundir o leitor, numa situao como esta, o termo depresso costuma vir grafado com o D em maiscula nos livros de textos da psiquiatria, talvez porque se pense que A Depresso, assim grafada, seja um nome prprio. H um movimento na psiquiatria bioqumica de fazer deste nome prprio uma marca registrada, propriedade da indstria farmacutica. A reviravolta produzida na clnica psiquitrica a partir da introduo dos psicotrpicos na dcada de 50 a fonte dessa pretenso. Para englobar o conjunto dos padecimentos depressivos tal como visualizado pela psiquiatria clnica, considerem-se ainda as depresses que surgem no decorrentes de uma doena fsica que a traria como um dos elementos do seu quadro clnico, mas das contingncias da vida, das quais a mais comum uma perda do objeto de amor; ou a perda de uma posio ideal, por exemplo, a perda da sade e a experincia da dor fsica, como ilustra o tpico quadro retratado pela citao do poema de Busch feita por Freud no comeo do segundo captulo de seu Para Introduzir o Narcis is mo. A, ele ensina a levar em conta que o simples fato de adoecer provoca no sujeito um retraimento libidinal que, em sua expresso fenomenolgica, podeser assimilado depresso. A alma do poeta, consumida que est no enfrentamento da dor de dente, concentra-se no estreito orifcio do molar; nessa hora, alm de no poder criar, ele ainda aparece amuado, retrado, tristonho. Essa noo permite uma dupla vertente para abordar tais casos, considerando a depresso como um afeto (prximo angstia) ou como uma sndrome (para a qual o campo psiquitrico aplica a noo de reao ), e participa das ocorrncias que temos que estudar, sendo um dos aspectos clnicos que emolduram sua complexidade. Para poder abrang-la, recapitularei a insero histrica que ele tem no campo do conhecimento psiquitrico. SURGIM ENTO DO CONCEITO DE D EPRESSO EM PSICOPATOLOGIA A depresso includa como categoria clnica a partir da primeira metade do sculo XIX, ao que tudo indica, por Falret (1864). Antes dessa data, o padecimento que se chama de depressivo era tematizado de outra forma e recebia outro nome. Elevar esse padecimento a uma categoria clnica
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implica promover uma mudana radical no campo do entendimento clnico, o que pode ser feito, e, de tempos em tempos, algo desta ordem acontece. Sempre que isso ocorre, observa-se uma grande discusso terica, doutrinria, que denota uma disputa de posies no campo cientfico; neste sentido, pode ser esclarecedor verificar que reconfiguraes a introduo desse termo operou no campo psiquitrico. Constataremos, ento, que a categoria depresso, que a princpio nada tem a ver com a melancolia, vem se sobrepor mais velha das doenas (e depois ocupar o lugar dela), primeiro degrau da escada que levar, cem anos depois, construo de um paradigma ordenador do campo psiquitrico que encontra nesta categoria seu eixo central. O conceito de depresso, inicialmente, nada mais indica que uma queda de presso ou deformidade de terreno, sentido que esta categoria oriunda da fsica, da geologia e no campo mdico da neurologia, originalmente expressava, e que nestes contextos ainda expressa.21 Na psiquiatria, esse conceito comea a ser usado nessa acepo mecanicista, energtica, passando em segui da a expressar um estado de esprito ou um sentimento, caracterizado exatamente pela baixa, pela diminuio. Mas diminuio de qu? Digamos, provisoriamente, da vivacidade afetiva de quem o vivencia. Todo o problema reside em saber o que que alimenta a vivacidade afetiva; de que fatores dependeria sua regulao.

A M ELANCOLIA NA T RADIO GREGA


O quadro clnico ao qual o diagnstico de melancolia faz aluso variou enormemente da poca clssica at a nossa, particularmente a partir do fim do sculo XIX, depois da introduo do conceito de depresso, com a qual comeou a ser confundido. A complexidade dessa questo leva a que a classificao nosolgica desses fenmenos esteja sempre suscetvel a modificaes e revises peridicas e parece inerente ao prprio campo que estudamos, podendo ser entrevista j nas mais antigas formulaes sobre a melancolia, no Corpus Hippocraticum, por exemplo.22
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Fala-se de depresses num terreno, depresses no capitalismo, depresso das excitaes nervosas etc. H uma depresso na Etipia que mantm uma grande regio o deserto de Danakil a 130 metros abaixo do nvel do mar. O acervo disponvel na Internet acerca destas questes fabuloso, e uma visita pgina da Diviso de Histria da Medicina da National Library of Medicine pode propiciar todas as referncias necessrias (http://www.nlm.nih.gov/hmd/gre e k/inde x.html), inclusive uma exibio sobre medicina grega.

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O entendimento clssico aborda amelancoliacomo dependentedoshumores circulantes, que so quatro: o sangue, a pituta, a bile amarela e a bile negra. Quando eles esto em equilbrio, misturados na justa proporo, o corpo portase bem; quando desequilibrados, o corpo adoece. a doutrina do Humorismo, exposta em A Nature za do Home m, livro atribudo a Polibo, genro de Hipcrates. A preponderncia de bile negra circulante, ou melhor, a ao da bile negra sobre as faculdades racionais ocasionaria, de acordo com Galeno, a melancolia, o que, de forma direta e interessante, faz a etimologia encontrar profundas razes na discusso filosfica sobre as bases corporais das afeces da alma. Alis, s a partir de Descartes que esse raciocnio pode ser estabelecido, uma vez que, paraosantigosgregos, no h entrecorpo ealmaumaseparao como estabelecida na filosofia cartesiana. A melancolia ento considerada um problema da bile negra, tal como a histeria do tero, a hipocondria, dos vasos hepticos, e assim por diante, no sendo nem mesmo correto dizer-se que desde o fgado ela afetaria a psique. Na Antigidade grega no existe essa separao. As faculdadesracionais do ser so afetadas pelo desequilbrio humoral, o que se traduz clinicamente como melancolia, hipocondria, histeria e diversas outras afeces. Em suma, a melancolia no o resultado linear e direto da presena de bile negra no sangue, mas do seu excesso e do seu desequilbrio frente aos outros humores. Reduzida sua exata medida, um dos ingredientes que constituem o estado de sade, ensina Starobinski (1960): A palavra melancolia designa um humor natural que pode ser patgeno. E a mesma palavra designa uma enfermidade mental causada pelo excesso ou desnaturalizao destehumor, quando afeta principalmente a inteligncia.23 De qualquer modo, e para alm da dificuldade semiolgica que isso introduz, a Antigidade foi capaz de traar com linhas ntidas o quadro clnico do padecimento melanclico, que se revela, por exemplo, nas descries feitas particularmente por Areteu e Galeno, que Pi nel (1813:24) consi dera reveladoras do profundo conhecimento que os antigos puderam obter dessa doena. A melancolia, diz Areteu, uma afeco sem febre, na qual o esprito abatido est sempre com uma idia fixa, insistentemente amarrado a ela (Areteu da Capadcia, 1828 apud Starobinski, 1960:51).
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Ateno para o fato de que o humor de que a se fala a atrablis, no um afeto ou uma disposio sentimental. Ateno tambm para o fato de que dois pargrafos adiante no meu texto o mesmo termo designar exatamente o inverso. Omito deli beradamente os desdobramentos que no campo da demonologia do sculo XVI dizem respeito ao tema. Existe enorme discusso a esse respeito, mas ela nos levaria para longe do campo clnico, ponto central do meu interesse. Uma abordagem clara e elegante acerca da questo pode ser encontrada em T RILLAT (1991).

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O QUADRO CLNICO DO M ELANCLICO Quais so os pontos bsicos do quadro clnico a traado enquanto caracterstico da sndrome melanclica? Abatimento do esprito e idias fixas. O abatimento do esprito, ao mesmo tempo em que inflige ao sujeito um grande sofrimento moral, se traduz tambm numa srie de ocorrncias corpreas, o que torna algumas funes corporais dificultadas. J o contedo das idias nas quais o doente se fixa revela que ele tece julgamentos sobre sua vida, seu corpo, sua sade, sua famlia, sua honra, os mais improvveis, por vezes francamente absurdos, sempre com uma conotao de culpa, abandono, runa. Observe-se que esses so exatamente os mesmos pontos de que se serve a psiquiatria ps-kraepeliniana para compor o quadro do deprimido que ser dito endgeno. N o entanto, embora tenha sido uma tendncia circunscrever nesse quadro a categoria nosolgica da depresso endgena, a descrio da insanidade manaco-depressiva feita por Kraepelin tem limites mais vastos, incluindo outros quadros clnicos, o que um anseio de categorizao mais rigoroso (ou melhor, com fronteiras mais rigidamente estabelecidas, o que no necessariamente se acompanhar de rigor) certamente inseriria em outras referncias diagnsticas. Para delimitar a feio que o problema posteriormente adquiriu, examinarei o que se produziu acerca do assunto nos decisivos anos que separam Pinel de Kraepelin. T RANSFORMAES DA M ELANCOLIA NA PRIMEIRA M ETADE DO SCULO XIX Na classificao nosolgica que Pinel estabelece, distinguem-se quatro tipos de alienao mental. O primeiro, chamado mania , se caracteriza por um delrio geral sobre todos os objetos, sendo esta sua caracterstica definidora: o fato de ser geral. O humor pode ser alegre ou triste. O segundo tipo, denominado delrio melanclico , consiste em um pequeno nmero de idias fixas, dominantes, alm das quais no parece haver outros comprometimentos. O que caracteriza a melancolia este delrio parcial, no o humor, que, alis, no necessariamente triste.24 A demncia e o idiotismo correspondem ao terceiro e quarto grupos, respectivamente (Pinel, 1809). Esquirol, que sucede a Pinel, adota essa diviso nosolgica com algumas modificaes que incidem,
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O carter prprio da melancolia consiste em geral em uma leso das funes intelectuais e afetivas; quer dizer que o melanclico como possudo por uma idia exclusiva ou uma srie particular de idias com uma paixo dominante e mais ou menos extrema, como um estado habitual de espanto, de profundosremorsos, umaaverso dasmaisfortes, ou bem o entusiasmo religios o, um amor dosmaisapaixonados, umaalegria extravagantee radiante (PINEL, 1813:97).

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complicando e aperfeioando as distines clnicas, exatamente neste ponto. assim que o delrio melanclico, pela razo de nem sempre vir acompanhado de tristeza, passa a ser designado monomania , designao que privilegia as idias fixas. Para os delrios tristes , Esquirol reserva o termo lipemania (do grego lype = tristeza + mania), buscando afastar os resqucios da teoria humoral (Esquirol, 1838).25 Embora esse termo no tenha alcanado sucesso na nomenclatura psiquitrica, reveste-se de uma grande importncia histrica por oferecer um campo terico-clnico que legitima a ocorrncia de paixes tristes, abrindo caminho para a concepo de depresso tal como o sculo XX ir conhecer. Excetuados esses aspectos, as concepes de Pinel referentes distino delrio parcial, delrio geral so mantidas por Esquirol. No se deve pensar que a mania e a melancolia de que falam Pinel e Esquirol sejam as mesmas que aparecem modernamente, o que, no entanto, comum na psiquiatria norte-americana (Jackson, 1986). Na classificao de Pinel, o que est em jogo no so entidades mrbidas, mas grupamentos sintomticos formando sndromes clnicas reconhecveis e diferenciveis umas das outras, e, portanto, classificveis. A contraposio melancolia/mania como entidades mrbidas ligadas entre si, embora j tivesse sido explicitamente referida por Thomas Willis (1622-1670),26 teve que aguardar Baillarger, Falret e Kraepelin para ser estabelecida, o que parece ter sido feito de forma independente por esses autores, embora se admita que Falret tenha certa precedncia. Aqui no interessa discutir a paternidade dessa idia; apenas tornar claro o sentido que tinha nesse momento inaugural o que nos preocupa. Observe-se que reconhecer a alternncia existente entre a sndrome manaca e a melanclica no o mesmo que fazer disso uma entidade clnica. Essa
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STAROBINSKI (1960:51) afirma ser a introduo do termo lipemania uma tentativa por parte de Esquirol de desterrar a mais mnima reminiscncia da teoria humoral. Apud T UKE (1892) A perspiccia desta observao justifica, considerada a poca em que foi realizada, sua citao por extenso: Esta alternncia entre mania e melancolia tem sido observada em certos pacientes por um longo tempo, mas temos que admitir que antes de Baillarger e Falret (pai) nenhum mdico viu neste fato um tipo mrbido distinto e claramente definido. Nos trabalhos do celebrado mdico ingls Thomas Willis descobrimos a seguinte passagem sobre as relaes da melancolia com a mania: aps a melancolia temos que tratar da mania, que tem tantas relaes com a primeira, que as duas desordens freqentemente seguem uma outra, a primeira transformando-se na segunda, e inversamente. A ditese melanclica, sem dvida, levada ao seu mais alto grau causa furor, excitao, e estas mudanas freqentemente transformando-se na melancolia (ditese atrabiliar). Estas duas desordens, como fogo e fumaa, freqentemente mascaram e substituem uma outra. E se podemos dizer que na melancolia o crebro e o esprito animal so obscurecidos pela negra escurido, a mania pode ser comparada a um grande fogo destinado a dispers-lo e a ilumin-lo .

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alternncia reconhecida desde a Antiga Grcia,27 mas antes de Baillarger e Falret no se via nesse fato um tipo mrbido distinto e claramente definido, como diz Ritti,28 mas apenas uma transformao da mania em melancolia e vice-versa. O importante demarcar essas diferenase evidenciar que somente a partir da o termo melancolia passa a designar o aspecto depressivo da loucura circular. Do mesmo modo, importante assinalar o momento histrico e epistemolgico ao qual cada uma dessas concepes se refere, mais do que destacar sua pura e simples localizao cronolgica ou historiogrfica. Quando, na poca clssica, se fala de doenas mentais, o que assim se designa no um domnio das perturbaes psicolgicas tal como no comeo do sculo XX se as entender, como campo oposto ao da patologia orgnica. Da que a melancolia seja um problema humoral, biliar, e, se nela h algum acometimento do campo psquico, este secundrio a essa perturbao e determinado por ela. M as essa no uma via de mo nica, onde essa instncia deteria o poder de causalidade sobre o campo psicolgico, mas concebida como uma causalidade recproca, as paixes despertando humores que, por sua vez, agitam as paixes.29 A seguinte observao, feita por Paul Bercherie num livro fundamental, situa adequadamente o problema:
As s inale mosde s dejoprofundoe rroquecons tituiriaqualque r te ntativa deide ntific ar e s s ascate gorias , purame ntes intomticas , com nos s ase ntidade satuais . Oste rmos , que s obre vive ram, pode riam facilme nteinduzir aoe rro, eainda ve mosre latoss e gundoos quaisPine l te ria de s critoa me lancolia ou a mania, masnote ria is oladoa parania ou te ria confundido a es quizofrenia com a idiotia. Pine l naturalmenteviu tudo, masno com onos s oolhar; s ua nos ologia vis ou a criar grandesclas s e sfenomenaise comportame ntais , conve ncidoquee lee s tava dequee s s asgrande sdivis e sabarcavam algoda e s s ncia dore al. Pe ns amoscom cate goriasmuitodife re nte s(...). (Bercherie, 1980:37, grifosdo original)

O olhar de Pinel est informado por categoriasque antecedem o nascimento da anatomoclnica; o dos que lhe sucederam depende quase que inteiramente
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Diz FER (1892:352): Que a mania e a melancolia tenham uma essncia comum, que a melancolia seja o comeo ou uma simples modificao da mania, que os dois problemas possam se suceder e se substituir, se interromper mutuamente, um fato reconhecido depois de Areteu por um grande nmero de autores. No seu comentrio sobre a Insanidade Circular no Dicionrio de T UKE (1892:227), verbete Circular Ins anity. Michel Foucault a referncia bsica, obrigatria, para tudo o que diz respeito a esta questo. S ua His tria da Loucura continua imbatvel. Para uma citao precisa a esse respeito, vide FOUCAULT (1978:226 nota 40, e tambm 1978).

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dela. Para o que me interessa discutir, de qualquer maneira, privilegiarei a elucidao que Kraepelin estabeleceu, porque a partir dela que Freud fala.30 O Deprimido Krae pe liniano e o Me lanclico Gre go A estrita coincidncia entreo quadro delimitado na descrio da melancolia feita na Antigidade e o que formulado por Kraepelin a partir de 1896 (e de maneira definitiva em 1921) como tpico da depresso que aparece na sua insanidade manaco-depressiva chamativa e convida ao raciocnio a seguir. Suponhamos temos elementos histricos, clnicos e semiolgicos suficientes para isso que este quadro, o dito deprimido endgeno na sua mais pura forma, corresponda ao que se poderia definir como uma verdadeira melancolia. Essa seria uma psicose afetiva pura, que se deve ter em mente para fins de raciocnio, mesmo que no seja comumente encontrada como tal na clnica. Devemos considerar que no se esperou Kraepelin para circunscreverse essa forma clnica, perfeitamente delimitada j na metade do sculo XIX. A melancolia a caracterizada como um distrbio que encontra no sentimento de misria psquica seu argumento axial, e na sndrome composta por inibio e lentificao geral de diversos processos orgnicos (nutrio, digesto, circulao), bem como do comportamento do paciente (retardo psicomotor), sua caracterizao bsica. Como define o verbete que a ele corresponde no Dicionrio de Tuke, um distrbio caracterizado por um sentimento de misria o qual est em excesso do que justificado pelas circunstncias nas quais o indivduo est colocado. Em seguida, indireta e involuntariamente corroborando o raciocnio que estou sugerindo, seu autor diz: Na verdadeira melancolia isto , nos casos em que no h meramente uma expresso, mas uma real experincia de misria... (Tuke, 1892). A idia de uma verdadeira melancolia mereceu ateno de Graebner, que, no sculo XVIII, ao tema dedicou um opsculo (Graebner, 1743 apud Starobinski, 1960),31 e j aparece nesta citao de Areteu, perfeitamente adaptvel ao nosso tempo e aos problemas que o enfrentamento clnico desses distrbios apresenta:
Conta-s equeumindivduo, quepare cia acome tidopor uma e nfe rmidadeincurve l, have ndos ee namoradodeumajo ve m, foi curadope loamor, oquenohaviam podido faze r osm dic os . Te nhoparamimquee s s ee nfe rmo , ante s , havia e s tadomuitoe namorado
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Sobre a passagem da protoclnica anatomoclnica, vide FOUCAULT (1977). Observe-se que esse mesmo problema ocorre em diversos outros campos da discusso clnica, por exemplo, no da psicose esquizofrnica, onde se confrontado com a tarefa de distinguir uma verdadeira esquizofrenia de uma psicose dita esquizofreniforme. Trata-se de uma questo que concerne base metodolgica e conceitual que informa o diagnstico psiquitrico.

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de s s amoc inha, mas , nolog randos e u amor, s ehaviatornadotaciturno, tris te ,s ombrio , es e usconcidados , quedes conheciam a caus a do mal, o acre ditaram e nfe rmo de me lanc olia; maslogo, aote r mais xitoepode rg ozar doobje toamado, tornou-s eme nos s ombrioeme nosatrabilirio, a fe licidadedis s ipou c omopor e ns almoe s s a apar nc iade me lanc olia; e ,s ome ntede s dee s tepontodevis ta, oamor haviacuradoa e nfe rmidadee ve ncidoa me lancolia. (Areteu daCapadcia, 1828 apud Starobinski, 1960:24)32

Excetuadas as desditas amorosas e restringindo o raciocnio aos casos de melancolia verdadeira, temos que perguntar: o que produz esta doena? Kraepelin julgava que sua essncia residiria num dano orgnico, o termo endgeno buscava, tambm, apontar para este fator interno no precisamente definido, que Kraepelin radicava no corpo. Essa idia fez sucesso, de tal modo que, regularmente, presume-se existir no deprimido endgeno uma etiologia biolgica, e a partir do fim dos anos 50 do sculo XX, essa suposio torna-se largamente disseminada. A psiquiatria atual toma-a como evidncia, em geral a isso se autorizando na interferncia produzida por um frmaco sobre o quadro clnico de um determinado paciente. Freqentemente se invoca a autoridade de Kraepelin para legitimar a determinao orgnica do padecimento depressivo, mas o mesmo raciocnio poderia permitir uma concluso inversa, e muitos pesquisadores a empreendem.33 Uma hiptese to legtima quanto a outra, pelo menos a princpio, dado que se apiam sobre as mesmas bases. Suposio por suposio, o direito de ambos igual. Que razes so invocadas para sustentar tais suposies quando est em questo um caso especfico? Elas se escoram em dois pilares: o mtodo clnico, que verifica existir em diferenas perceptveis entre uma vera melancolia e outros padecimentos eventualmente similares em sua feio fenomnica, e o mtodo qumico, seja pela verificao do efeito de medicamentos sobre esses quadros, seja pela tentativa de deteco, no sangue ou na urina, de alteraesbioqumicas que serviriam para caracterizar esses pacientes.34
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Es ta mesma ques to aparece numa observao publicada na Gaze tteS alutairede 17 de maro de 1763: Um soldado tornou-s e melanclico em virtude da recus a manifestadapelospaisda moa de quem gostava muito. Conduzia-se como um sonhador, queixava-se de uma forte dor de cabea e de um pes o contnuo nes sa parte. Emagreceu a olhos vistos; seu ros to empalideceu ..... Apud FOUCAULT (1978:268, nota 38). Mas a melhor referncia clssica sobre a melancolia produzida a partir das vicissitudes da vida amorosa , sem dvida, FERRAND (1623). Por exemplo, FDIDA (1990:599) no verbete Depresso. So tambm utilizados tes tes psicolgicos (Rorschach, TAT, MMPI) ou entrevis tas es truturadas e rating-s cale s para definir-s e como depress ivo um determinado paciente, mas dado que ess es mtodosno pos suem es pecificidadenem confiabilidadeparases us tentarem por s i ss , cons iderarei que eles ficam includos dentro do campo clnico (ou qumico) que lhes d s uporte.

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DA CLNICA QUMICA
O mtodo clnico claramente insuficiente. Basta ver que os casos que Freud descreve em Luto e Me lancolia tambm parecem compatveis com uma melancolia verdadeira, e ele sublinha que so psicognicos. O prprio Kraepelin, ciente dessas dificuldades, as encara de forma sensata:
(...) ume s tadodede pre s s opode... s e r tamb mdeorig e m ps ic og nicaou ate ros cle rtica, epodeal m dis s ore pre s e ntar a introduoa uma dasps icos e sparanicasou ans ios as dosanosdeinvoluo, topoucoe nte ndidasatomome nto. Embora te nhamosbas e s para as s umir quea compos iodoquadroclnicoe m todose s te scas osmos trar ce rtas dife re nasatagora todavia freqe ntequeraramentes eja pos s ve l chegar a uma conclus oconfivel a partir does tadops quico ape nas . (Kraepelin, 1921:94)

Por um lado, foi o encontro com esse tipo de dificuldade, cotidiana na tarefa clnica, que obrigou a psiquiatria a caminhar no sentido da dissoluo da noo de entidades mrbidas, forando ao descenso da psiquiatria da observao que vigorou at essa poca. Por outro, dizer que a eficcia de um determinado tratamento permitiria esse esclarecimento tambm no seguro. H tantos casos tratados com sucesso pela psicanlise quanto por frmacos. A existncia de remisso espontnea no deve fascinar (Kaplan & Sadock, 1999). As provas bioqumicas, por sua vez, so incertas. Algumas parecem apontar para uma direo que pode se mostrar fecunda; outras se destinam a satisfazer um anseio de que se chegue a comprovar um dano orgnico para o problema, mais do que a uma efetiva comprovao. Uma noo clnica que ganhou prestgio e caminhou a passos largos na direo de uma constatao fortalecedora do paradigma biolgico foi a distino proposta por Leonhard (1959) entre depresses unipolares pacientes que apresentam apenas episdios depressivos e bipolares que apresentam episdios de depresso e de mania, ou apenas mania. Nos ltimos 30 anos coletaram argumentos favorveis a essa distino, muito importantes na medida em que apontariam para uma resposta diferencial teraputica existente entre essas diferentes classes de pacientes. Tais argumentos, no entanto, vm sendo questionados de modo firme e consistente.35 Independentemente desses questionamentos, o fato que o campo da indagao psiquitrica tem aparentemente conseguido circunscrever a melancolia kraepeliniana sucessivamente redefinida como psicose manaco25

Vide BLACKER & T SUANG (1992).

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depressiva, depresso endgena, depresso maior, depresso unipolar ou bipolar num espao de investigao que praticamente se restringe biologia. E que no inclui apenas a verdadeira melancolia, aqui est o pulo do gato. Parte-se dela, da doena afetiva endgena recorrente, para evidenciar sua suposta base orgnica, sua origem gentica , e em seguida universalizam-se as concluses obtidas uma concluso de conjunto a partir de resultados parciais, como dizia Gladys Swain no texto antes mencionado. assim que, partindo-se da clssica definio de insanidade manaco-depressiva, se chega a desconsiderar qualquer diferena entre depresso endgena e neurtica, e mesmo entre depresses de qualquer espcie, a partir de ento englobadas sob a designao abrangente de um espectro das doenas afetivas,36 tudo na busca da base neurolgica da doena e em prol da felicidade. H a um movimento que pode ser delineado como indo da clnica qumica, movimento que no naturalmente decorrente do avano na elucidao da verdade dessas ocorrncias clnicas, como uma leitura ideolgica ou apressada seria levada a formular, mas produzi do com base em certas reverses conceituais em que a transformao da figura nosolgica da depresso ocupa lugar de destaque. Desse modo, partindo-se da figura clssica da melancolia, pode-se ver a introduo do diagnstico de depresso operando essa reverso e permitindo a construo da razo depressiva , princpio explicativo que passa a vigorar desde meados da dcada de 60 no campo psicopatolgico, tornando-se a base metodolgica para a pesquisa psiquitrica dos ltimos 30 anos. Nada poderia exemplificar mais claramente o que tento dizer do que este trecho:
Nenhum de s te ss intomaspare ces er depre s s ivo, s upe rficialmente , mas , uma ve z que ocorre me m circuns tnciasps ic olgicascapaze sdeinduzir de pre s s o(comoa pe rda de alg u mque rido) e , sve ze s , re s ponde m aotratame ntoc om me dic aoantide pre s s iva, ou te rapiae le troc onvuls iva, s ocons ide radose quivale nte sde pre s s ivos . De vidoaofato dease vid nciasdepe s quis a indic are mqueame dicaoantide pre s s ivanome lhorao humor depe s s oasnormaisquenoe s toc linicame ntede primidas , osps iquiatrasinfe re m que pe s s oas doente s ,s e ms intomas depre s s ivos , mas que ainda as s im reage m ao me dic ame ntoantide pre s s ivo, s ofre mdealg umaanormalidadefis iolg ica, c omoaconte c e com osmaistipicame ntede primidos . (Klein & Wender, 1987:66)

Examinarei agora como a noo da depresso endgena gradativamente turvada por uma discusso que neutraliza a fronteira entre o que seria uma diferena neurtico-psictico no campo do padecimento depressivo, discusso
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Ver KENDELL (1969). Ver, ainda, WINOKUR et al. (1975), que prope a oposio DSD ve rs us PDD como uma tipologia que, baseada em diferenas na incidncia familiar e no tipo clnico, como uma tipologia alternativa oposio endgeno-reativo e dicotomia neurtica-psictica (H UDSON & POPE, 1990).

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na qual o frmaco tem papel primordial. No h como esclarecer esse processo sem observar a ligao existente entre a idia de sndrome depressiva que ento erigida, com o frmaco, ele prprio atuando como determinante no estabelecimento das sndromes. Graas s modificaes conceituais a partir da empreendidas, a indstria farmacutica consegue universalizar o uso desses medicamentos. Vejamos como isso se estabelece. O estudo do fenmeno depressivo encontra, na primeira metade do sculo XX, os mesmos problemas metodolgicos com os quais se debate a psiquiatria no fim do sculo XIX: a insuficincia do mtodo clnico, a falta de parmetros seguros para se definir um tratamento, a indefinio dos critrios acerca da evoluo. diante desse horizonte que se pode entender a importncia que adquiriu o fato novo surgido a partir dos anos50, o advento dos medicamentos psicotrpicos, em particular da classe agrupada sob a denominao geral de antidepressivos . Admite-se que eles contriburam enormemente para esse estudo. Pouco dito, no entanto, acerca das modificaes que sua introduo produziu no campo clnico, ede sua influncia decisiva para a mudana operada na classificao do padecimento depressivo (e, portanto, no modo de operar mdico-psiquitrico sobre a questo), com resultados que no so isentos de crtica. H todo um complexo problema metodolgico e epistemolgico envolvido na avaliao que pode ser feita a partir destes estudos, o que freqentemente no considerado. O frmaco passa a ser o eixo diretor dos argumentos, estando a clnica submissa a sua ao. interessante constatar que concluses diametralmente opostascoexistem. De um lado, autoresque, priorizando asdistinesclnicas, afirmam haver, entre os diversos estados depressivos, diferenas notveis em suas respostas aos tratamentos . o caso de Ey, por exemplo, que encontra no frmaco um aliado para seu raciocnio clnico, o que o leva a citar H ipcrates: O tratamento em definitivo o que revela a natureza da enfermidade, e a declarar serem as teraputicas antidepressivas as que mais contribuem para a reviso nosogrfica das depresses (Brisset, Bernard & Ey, 1969:39). A partir do efeito produzido pelo frmaco, faz-se no tratado de Ey um raciocnio diferencial. Na base deste est a idia de que o tratamento incidiria sobre o que seria a essncia da doena. Trata-se de uma suposio que se alastrou nos anos 60 e 70, fomentada tanto pelos pesquisadores da psiquiatria biolgica quanto pela indstria farmacutica: o frmaco atua sobre a base do processo sendo esta a razo de sua eficcia.

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Essa suposio opera como motor do raciocnio que ento se estabelece, sendo, portanto, definidora das concluses que a partir dele se obtm. Vejam-na operando nesta citao (que curiosamente extrai dos mesmos pressupostos concluses que caminham na direo inversa ao que afirmava Ey no texto antes citado): As depresses neurticas, de suma importncia na prtica clnica de nossos dias, so muito mais comuns que as formas atenuadas da psicose manaco-depressiva. A resposta rpida desses estados aos antidepressivos modernos semelhante observada na depresso endgena (Mayer-Gross, Slater & Roth, 1972:199). O que diz o raciocnio a empreendido? Em primeiro lugar, ele se ampara na distino entre dois tipos de depresses, que seriam as depresses neurticas e as formas atenuadas da psicose manaco-depressiva. Impe-se, portanto, perguntar: o que esses autores consideram ser as depresses neurticas ? Adiante examinarei especificamente essa noo, mas desde j alerto o leitor de que no se surpreenda ao constatar que, em sua grande maioria, so enquadrados nesta categoria exatamente ospacientesqueixososde depresso, tal e qual estudamos anteriormente. Esses quadros seriam mais comuns que as formas leves de psicose manaco-depressiva, afirma-se em seguida. Evidentemente, existe mais queixa de depresso do que depresso propriamente dita, o que no difcil de entender. Esses pacientes responderiam aos medicamentos antidepressivos como os verdadeiros melanclicos. Tal posicionamento culmina por desconsiderar a distino entre luto, luto patolgico e melancolia, base das consideraes freudianas, primeiro momento da estratgia que termina prescrevendo tratamento qumico para todos. Com base na homogeneizao que da resulta, seus autores no hesitam em inferir deste fato a existncia de um substrato metablico ou endgeno inerente, o que nos leva a classific-los no grupo das psicoses manaco-depressivas (MayerGross, S later & Roth, 1972:199). Essa inferncia, at aqui pura suposio, foi elevada categoria de evidncia, traduzindo-se no campo no acadmico da discusso psiquitrica no refro a depresso uma doena! , a partir do que se universaliza a medicamentao desses pacientes. Mas como os autores citados no desconhecem as peculiaridades da prtica clnica, acrescentam que no tratamento a longo prazo a resposta difere nitidamente da das depresses endgenas, o mesmo acontecendo com seu quadro clnico (Mayer-Gross, S later & Roth, 1972:199), embora no extraiam conseqncias desta afirmao. Limitam-se a advogar pela reformulao do conceito de psicose manacodepressiva com a ajuda de tcnicasclnicassistemticase da estatstica moderna (Mayer-Gross, S later & Roth, 1972:199). De minha parte, acredito que, na
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medida em que o medicamento responde apenas de forma colateral e no especfica demanda que veicula a queixa do paciente, no de espantar que seu potencial teraputico se esgote num curto tempo, o que joga por terra o argumento acerca da especificidade do frmaco nesta ao (e a experincia clnica abundantemente comprova). Em contrapartida, quem estiver interessado em obter ilustraes de abruptas eficcias teraputicas pode se remeter histria dos tratamentos da neurose nos sculos XVIII e XIX, onde numerosos exemplos sero encontrados. Agora, considerando que o texto aqui comentado foi escrito no comeo dos anos 60 e que nestes quase quarenta anos o que os autores advogavam foi realizado com grande afinco pela psiquiatria, talvez tenhamos hoje condies de olhar criticamente para esse processo de biologizao da depresso. Tal estudo me levar a destacar os diferentes universos conceituais que orientam o uso (e, conseqentemente, o sentido) dos termos em questo, o que permitir avanar em direo ao seu esclarecimento clnico e nosolgico. Observe-se que as afirmaes de Mayer-Gross vo ao mesmo tempo na mesma direo e na direo oposta s de Henri Ey no texto antes citado.37 Este no encontra a mesma resposta positiva que Mayer-Gross. Ou seja, h uma diferena no que cada um obtm dos mesmos frmacos. Para um, a eficcia do medicamento verificvel tanto no deprimido endgeno quanto nos casos de depresso neurtica. Para o outro, a resposta de um desses quadros evidente (ele se refereao deprimido kraepeliniano verdadeiro), e notavelmente 38 diferente da encontrada no neurtico deprimido. No entanto, ambos admitem que o tratamento incidiria sobre a essncia natural da enfermidade, e, em coerncia com o efeito divergente que obtiveram, um supe a existncia de um fundamento nico para ambos os quadros, enquanto que o outro acredita que so quadros clnicos que tm bases distintas. A citao deHenri Ey datada de1967. Depoisdisso, tambm a ejaculao precoce, a enurese noturna, a sndrome pr-menstrual, as fobias sociais, os distrbios obsessivo-compulsivos, a sndrome do pnico, a bulimia e outros
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Centenas de referncias poderiam ser aqui citadas para conferir consistncia acadmica a este argumento. Se optei por me limitar a dois tratados de psiquiatria clnica, um ingls e outro francs, no foi por medida de economia, mas como homenagem ao papel formativo dessas obras no contexto psiquitrico dos anos 70-80, a sua tradio e consistncia. Mas a reao s teraputicas antidepres s ivas o que es t geralmente cons iderado como o teste determinantequepermiteafirmar aindependnciadadepres s o neurticaedadepres s o melanclica endgena. Em suma, as depres s es neurticas reagem menos bem e s vezes no de todo aos tratamentos de choque e aos antidepres s ivos , (...) (BRISSET, BERNARD & EY, 1969:252).

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problemas clnicos (neuropatias diversas, por exemplo) passaram a ser curados com antidepressivos. Com a estratgia assim definida, formulou-se a noo de depresso mascarada , e toda a sistemtica classificatria dos distrbios psiquitricos foi remodelada. Esse processo d origem a uma classificao para fins de pesquisa, e que, portanto, tinha seu alcance limitado a um universo restrito (Feighner et al., 1972),39 a qual encontra considervel apoio, particularmente na psiquiatria norte-americana, que, por nunca ter tido uma tradio clnica consistente, fica sem ter como fazer uma conteno frente a essastransformaes, ganhando, no fim dos anos70, respaldo oficial e passando a abarcar todo o campo clnico ao subsidiar a logstica desde a qual foi elaborada uma nova sistemtica de classificao dos transtornos psiquitricos,40 o que inaugura no campo nosogrfico um fenmeno cujas conseqncias, tanto benficas quanto nocivas, devem ser examinadas minuciosamente. O argumento terico produzido com base em experincias com drogas metodolgica e epistemologicamente muito complexo. Isso pode ser verificado recordando que o haloperidol e a clorpromazina apenas acidentalmente foram definidos como neurolpticos. At ento, nada mais eram que derivados de uma planta, a Rauwolfia s e rpe ntina, que se descobriu possuir propriedades anti-hipertensivas, e de um medicamento anti-histamnico, a prometazina. Essa eventualidade, que no representa um problema, revelando apenas a interferncia do acaso na cincia, permitiu que se descobrisse a ao neuroplgica, posteriormente chamada neurolptica (Poldinger, 1968:22). Mas a partir dela poderemos discernir um equvoco existente nesta discusso, que, por no ser claramente formulado, produz importantes desdobramentos. Por se tratar de um neurolptico, o haloperidol comeou a ser usado no campo psiquitrico, e pde-se verificar a competncia de seu efeito neutralizador sobre as alucinaes e alguns delrios, e no controle da agitao psicomotora. A problemtica tem incio nos anos 70, quando ganham nova definio, passando a ser designados antipsicticos. Diante disso, impe-se a pergunta: esse efeito suficiente para que tal designao seja atribuda? No seria preciso mais? O que esse efeito ensina sobre a psicose? O mesmo argumento pode ser transposto ips is litte ris para os antidepressivos. O fato de uma determinada sndrome clnica melhorar com o uso de drogas atualmente rotuladas antidepressivas no revela que sua natureza
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Vide tambm SPITZER, ENDICOTT & ROBINS (1978). Vide o DS M-III Diagnos tic and S tatis tical Manual, Third Edition, produzido pela Associao Psiquitrica Americana (1990).

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seja da ordem do que psicopatologicamente se define como depresso. Para a psiquiatria bioqumica, na medida em que se subordina ao experimento medicamentoso, oportunisticamente homologado como retrato fiel do fenmeno biolgico suposto ser sua base, isso poderia ter legitimidade, mas visto que a ao do medicamento , ela prpria, uma incgnita, no se deve ser muito afoito em reconhec-lo. M elhor seria no ter que lembrar a talidomida, a metaqualona e tantas outras substncias consideradas eficazes e especficas, alm de seguras, at os danos por elas provocados tornarem-se conhecidos. No horizonte dessa discusso, existe uma marca lingstica que no se pode desconhecer: a de que hoje o significante depresso, em parceria com o significante antidepressivo, faz sucesso. Sublinhe-se o termo hoje . Ele pode ajudar a que se abra uma possibilidade de entender que, mais do que a qualquer varivel bioqumica, o sucesso dessa dupla se deve peculiaridade que assumiu na nossa poca o mal-estar na cultura, e a uma marca significante que caiu no gosto de certa parcela do pblico. A psicanlise, por sua vez, estando livre desse atrelamento, pode considerar tais fenmenos desde outras perspectivas, que adiante examinarei. O importante agora perceber essa subordinao atuando. Pois ela que age no subterrneo de numerosas formulaes encontradas em textos psiquitricos, e inclusive em textos psicanalticos, da atualidade. Evidentemente, isso que estou considerando a subordinao de um discurso a uma posio ideolgica aparece nesta discusso em sua forma invertida, como se fosse uma posio de soberania cientfica. Masno apenas isso. Osvaloresde objetividade, iseno e neutralidade que a cincia carreia so dinamizados e elevados a uma grandeza extraordinria com a suposio da especificidade do frmaco na produo de seu efeito. o que almeja este autor:
A que s to : por quetodose s s e sage nte se xtre mame ntepote nte snofaze mpratic ame nte nada e ms e re shumanosnormais ?Sevocd ltio, inibidoresda MAO, tricclicos , para um humanonormal, praticamentenada aconte ce ,e xcetos e dao. Vocpode e s tar afe tandotodose s te sme canis mosbioqumicosefis iolg icose xatame ntedome s mo modoquenaspe s s oasde primidas , mase le sproduze m muitopoucasmudanas . 41

Ou seja, o medicamento viria em resposta ao que exatamente falta ao paciente. E o que lhe falta? Essa questo delimita o lugar onde se situa a discusso sobre a causa da depresso, a qual se vale de alguns conceitos que agora podero ser mais bem exami nados, por exemplo a noo de
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KLEIN . Comentrio feito durante a discusso do trabalho apresentado por M ENDELS, STERN & FRAZER (1976:63).

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endogenicidade anteriormente mencionada. Seu exame permitir obter elementos para entender momentos diversos na formulao psiquitrica dos transtornos depressivos, e preparar o terreno para a crtica de sua utilizao na atualidade da discusso psicofarmacolgica. Desde j, antecipo que no horizonte desta discusso se inscreve a noo de uma leso bioqumica: se algo falta no paciente, quer dizer que disso ele estaria lesado. Em suplncia a essa leso, o frmaco agiria. No mais o excedente de atrablis que deve ser removido, princpio teraputico que vigorou durante alguns sculos. Agora, cabe repor o que falta. E o que que falta? O que o frmaco oferece! o princpio da razo depressiva em ao. Observe-se que essa questo converge para o que antes foi falado em termos do estabelecimento de um continuum do padecimento depressivo. Esse continuum, que se resumia a uma noo clnica, um continuum de formas clnicas, encontra ancoragem etiolgica ao ser pensado como tendo um fundamento causal comum. Desse modo, uma noo clnica adquire dimenso etiolgica, sendo elevada dignidade de um princpio metodolgico. Conseqentemente, explica-se o continuum a partir desse fundamento. Isso autoriza a que se faa do conhecimento clnico do campo da depresso uma leitura espectral supostamente capaz de apreender os diversos momentos dessas ocorrncias, reduzindo-as ao seu fundamento (e tratamento) comum. Juntando-se a uma e outra, pode-se concluir que o continuum construdo tendo a suposio de uma natureza biolgica desses distrbios na sua base, e a constatao de eficcia de uma determinada droga como avalista da veracidade da suposio erigida, alada desde ento condio de paradigma da psiquiatria biolgica, aqui designado princpio da razo depressiva . Esse sonho triunfante e magnnimo de responder com especificidade cientfica e preciso laboratorial ao que faltaria aos pacientes alimenta um mundo de pesquisas, mas a dita leso bioqumica no mostra sua face, seno na fico farmacolgica. Considerarei que essa figura conceitual, mais do que relacionada a uma leso do paciente, uma metfora por cuja autoria quem poderia responder seu autor, o farmacologista ou o bioqumico. Na clnica, no essa a questo. Sem dvida, ao deprimido falta algo; se tivermos como pensar esta falta de modo outro, poderemos entender que a droga supre o sujeito independentemente e para alm da ao fisiolgica da substncia que veicula, por exemplo, ocupando o lugar do objeto que lhe falta. O frmaco uma metfora dessa falta. Com apoio nesse esclarecimento, impressionante constatar quo justo e apropriado se mostra o comentrio que Starobinski enderea aos remanescentes da teoria atrabiliria: A atrablis
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uma metfora que se desconhece a si mesma e que quer impor-se como um fruto da experincia (1960:45). Esse o ponto ao qual chegarei na seqncia deste raciocnio. Antes, porm, estudarei como a tradio psiquitrica se enfrentou com esse enigma e com os problemas que seu estudo levanta. Recapitulando o caminho at aqui. Mais que fazer um rastreamento histrico das idias psiquitricas acerca da depresso, o que me interessou foi, em primeiro lugar, destacar a circunscrio de uma sndrome clnica que desde a Antigidade ir caracterizar a melancolia. Isso introduziu um marco de referncia clnico necessrio para alcanar as diferenas conceituais que interferiram na utilizao que se passou a fazer desse termo, alterando seu sentido, passo intermedirio necessrio a preparar o terreno para a crtica da concepo da depresso na atualidade, quando essa categoria diagnstica substitui a de melancolia, passando em seguida a ser aplicada a quadros que em nada se assemelham sndrome clnica estabelecida desde a Antigidade. Esse esclarecimento permitir situar a complexidade e as diversas facetas existentes no problema, poupando-me do risco de tentar resolv-lo anulando-o enquanto tal. Atravs do exame das questesproblemticasna classificao desses distrbios, analisarei os aspectos conceituais que so relevantes a eles, tanto em termos de sua caracterizao clnica quanto na sua fundamentao etiolgica. Para ampliar o campo de abrangncia dessa abordagem e, ao mesmo tempo, facilitar minha tarefa, exporei no prximo captulo as categorizaes que fazem autores diversos, no seu esforo de ordenar classificatoriamente o problema, o que possibilitar uma visada panormica sobre o assunto, respaldando um exame ao mesmo tempo epistemolgico e histricocronolgico. Esse me parece mais fecundo do que um estudo apenas evolutivo das classificaes, no s por ser mais amplo, como tambm por permitir visualizar as diferentes categorias com as quais se busca organizar a apreenso dos fenmenos em questo, e a tenso entre elas existente. Isso permitir avanar na discusso sobre a causa, alm de realar um aspecto j evidenciado, o de como a clnica psiquitrica e psicopatolgica cedeu seu lugar a uma clnica ordenada pela farmacologia, desconsiderando as diferenciaes clnicas, bem como as distines etiolgicas, dos diversos padecimentos depressivos, e nivelando atravs de um recurso farmacutico a complexidade conceitual e clnica da questo. O detalhado exame dessas categorias clnico-conceituais e uma precisa delimitao da discusso etiolgica se apresentam, portanto, como preliminares necessrias para se avanar.

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Para alm da crtica que fiz, que buscava desnudar a estratgia que viabilizou a construo desse paradigma, cabe, considerando o que ela esclarece, indagar como encontrar orientao dentro desse complexo campo. Estaremos ento em condies de examinar a contribuio que podemos obter na obra de Freud ao seu esclarecimento.

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A DEPRESSO EM SUAS DIVERSAS FORMAS CLNICAS
Examinarei as formas com as quais se tem classificado a depresso, no na iluso de que a resolverei os problemas que busquei caracterizar, mas com vistas a melhor discernir os impasses subjacentes a elas. Todo o problema diz respeito ao critrio que ser usado para qualificar a depresso: que mtodo empregar? Para expressar as relaes existentes entre diferentes membros de uma populao heterognea dois so uti li zados. Agrupando-os em subpopulaes, o pri meiro, por sinal, o mais usado, com o qual habitualmente estamos mais acostumados nossa vida, em geral, se ordena em torno destas categorias: escuro/claro, dia/noite, branco/preto, por exemplo. Existem, no entanto, situaes em que a categorizao e o estabelecimento de tipologias foram substitudos pelo reconhecimento (ou tentativa) de uma dimenso. Isso tem ocorrido em contextos em que se dispem de instrumentos apropriados de medida, e onde reconhecido que a distribuio de indivduos ao longo da escala relevante contnua, e no descontnua. Altura, peso, inteligncia, tenso arterial so exemplos onde mais fecundo alocar os sujeitos em posies em um ou mais eixos, em vez de reuni-los em subgrupos. Seria a depresso uma questo de dimenso, e no de categoria? Essa uma escolha que desde o fim do sculo XIX, incio do sculo XX, comeou a vigorar para o campo psiquitrico: os pacientes poderiam ser classificados em diferentes categorias diagnsticas correspondentes aos diferentes tipos de doenas que apresentassem, como Kraepelin estipulava, ou seus quadros clnicos seriam tomados em diferentes leituras sindrmicas baseadas no seu perfil sintomtico, como sugeria Jaspers. Essa dupla face do problema da
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classificao dos transtornos mentais coexiste desde ento, e de maneira geral pode-se circunscrever o horizonte da classificao da depresso partindose de uma dicotomia, o plo a oposto ao plo b , que num dado autor tratada levando em conta critrios etiolgicos, e em outro, de distines clnicas. Uma vez que, at hoje, no se chegou a nenhum esclarecimento etiolgico conclusivo e que as fronteiras existentes entre os diversos padecimentos depressivos so fragilmente definidas, a questo fi ca permanentemente aberta discusso. Duas questes, portanto, existem a sobrepostas: os pacientes sero agrupados em categorias ou em dimenses? Os critrios para que essa distino seja feita sero clnicos ou etiolgicos? Daqui para a frente, verificarei a complexidade inerente a esse problema e demonstrarei as formas diversas que a psiquiatria forjou para enfrent-lo, dentro dessa dupla vertente em que se desdobrou. S ua resoluo, portanto, pressupe uma teoria que possa dar conta tanto de um quanto do outro desses aspectos, o que, evidentemente, uma tarefa difcil. Vimos que a psiquiatria, no dispondo dos recursos conceituais que a capacitariam a levla adiante, ingressa numa crise que a obriga a abandonar os preceitos clnicos que constituem sua herana e abraar a causa neuroqumica. Tentarei situ-la com as ferramentas da psicanlise. Para a chegar, abordarei seqencialmente trs conjuntos de questes: a primeira, relacionada elucidao do sentido dos termos utilizados na categorizao clnica, nosolgica e etiolgica do problema, ser introduzida a partir do quadro seguinte, que, fazendo da classificao da depresso um panorama sintico, visa compor uma cartografia da nosografia psiquitrica da depresso.42 A discusso minuciosa dos termos que a organizam me levar segunda, introduzida pelo vis desta pergunta: cabe preservar a figura de uma neurose depressiva? Seu exame introduzir a terceira, que indagar sobre a insero que nesta discusso possui a oposio entre luto e melancolia, e permitir fazer a ponte entre ela e o saber freudiano.

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As categorias diagnsticas do DSM-III, III-R e IV , bem como da CID 9 e 10, no constam deste quadro, e sero abordadas na seqncia do texto. O quadro reproduzido de KENDELL (1976) sem alteraes.

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Quadro 1 Classificaes das depresses


A. TIPOLOGIASSIMPLES UMA CATEGORIA LEWIS Doe na depres s iva DUASCATEGORIAS ROTH Depres s oendge na / Depres s one urtica VAN PRAG Depre s s ovital/ Depre s s ope s s oal POLLITT Depre s s oFis iolgicaTipo S / De pre s s o Ps icolgica Tipo J TRSCATEGORIAS CID 6 Re aomanaco-de pres s iva Me lancolia involutiva Reaoneurtica de pre s s iva QUATRO CATEGORIAS CID 8 Ps icos emanaco-depre s s iva, tipode pre s s ivo Me lancolia involutiva Ps icos ereativa de pre s s iva Ne uros ede pre s s iva PAYKEL De pre s s ops ictica Depre s s oans ios a De pre s s ohos til Jove nsdepre s s ivoscom dis trbiodepers onalidade CINCO CATEGORIAS BLINDER Depre s s ofis iolgica com re tardo De pre s s odete ns o De pres s oe s quizo-afe tiva De pre s s o s e cundria a proble masna vida De pre s s ocomoum prdromodedoe na orgnica

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Quadro 1 Classificaes das depresses (continuao)


B. TIPOLOGIASORDENADAS Doena Bipolar Primria DOENA AFETIVA Secundria WINOKUR KIELHOLZ De pres s oOrgnica De pre s s oSintomtica De pre s s oEs quizofr nica De pre s s oCclica De pre s s oPe ridica Depres s oInvolutiva De pre s s oNe urtica De pre s s odeExaus to De pre s s oRe ativa C. SISTEMASDIMENSIONAIS UMA DIMENSO KENDELL Ps ictica/ Neurtica DUASDIMENSES EYSENCK Ps icoticis mo/ Neuroticis mo De pre s s oPs icog nica De pre s s oEndge na DoenaUnipolar Doena do Espectro daDepresso Doena Depressiva Pura

De pre s s oSomatog nica

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A N OSOGRAFIA PSIQUITRICA DA D EPRESSO


Nas pginas seguintes falarei extensivamente sobre aquelas que so no nosso meio as classificaes mais freqentemente utilizadas, tanto em nvel institucional quanto no mbito das publicaes acadmicas instruindo, por exemplo, os diagnsticos que os profissionais utilizam para seu trabalho cotidiano na rede pblica e privada da assistncia mdico-psiquitrica, bem como as pesquisas que laboratorial ou universitariamente se realizam. Sero consideradas oficiais a CID (Clas s ificao Inte rnacional de Doe nas e Caus as de Morte ) da Organizao Mundial da S ade, atualmente em sua dcima reviso, e o DSM, abreviatura de Diagnos tic and Statis tical Manual of Me ntal Disorder , classificao elaborada pela Associao Psiquitrica NorteAmericana, atualmente em sua quarta edio. A histria dessas classificaes no sem importncia. A Lis ta de Caus as de Morte , de onde se originou a CID, foi introduzida por Jacques Bertillon em 1893 e recebeu aprovao geral e imediata, inicialmente nos Estados Unidos, e, logo, em nvel internacional. Foi revista pelo prpri o Berti llon em 1900, 1910 e 1920, em Conferncias Internacionais de S ade. A quarta reviso foi realizada em 1929, a quinta em 1938, a sexta, severamente criticada pela quase unanimidade dos psiquiatras,43 em 1946, a stima em 1955, a oitava em 1965, a nona em 1976 e a dcima em 1990. O DSM originou-se em 1952 com a primeira edio do Manual de Diagns tico e Es tats tica de Dis trbios Me ntais (DS M I), embora a Associao Psiquitrica Norte-Americana j se dedicasse a produzir classificaes desde muito tempo antes.44 Para o desenvolvimento da segunda edio, seus patrocinadores optaram por tomar como base a CID 8, o que deu lugar reviso de 1968 (DS M II), no havendo diferenas significativas entre as duas, excetuada a escolha deliberada feita pelo DSM de no utilizar o termo reao , optando, em seu lugar, por neurose .45 Na nona reviso, a depresso foi enquadrada por meio de dez cdigos diagnsticos, que vo da demncia senil, tipo depressivo, aos transtornos depressivos no classificados em outra parte,
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EY (1954:20) afirma: A enumerao mal-equilibrada em suas rubricas inumerveis e, por assim dizer, sem ordem. Ns no terminaramos se a quisssemos comentar. EY reproduz (1954:24) uma clas sificao da APA de 1934. Nes ta, a depres s o aparece no captulo das psiconeuros es (como depres s es reacionais ) e no captulo da psicos e manaco-depres s iva. Todos os termos diagnsticos a seguir mencionados deveriam vir entre aspas. No entanto, como isto tornaria o texto demas iadamentecarregado, optei por deix-lossem aspas, chamando a ateno do leitor para que os leia levando em conta esta nota.

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passando pela psicosemanaco-depressiva, tipo depressivo, pela psicosemanacodepressiva circular, fase depressiva, pela psicose manaco-depressiva circular, mista, pela psicose no orgnica (reativa), depressiva, pela depresso neurtica, pelo transtorno afetivo da personalidade, pela reao depressiva breve, no psictica, e a reao depressiva prolongada, no psictica. O DSM-III (1980), por sua vez, implicou uma importante reviravolta no s terminolgica, mas particularmente no que diz respeito incluso de critrios de diagnstico especificados e no estabelecimento do diagnstico em eixos diversos, que abarcam desde as sndromes clnicas (eixo I), e os distrbios do desenvolvimento e distrbios da personalidade (eixo II), aos distrbios e condies fsicas (eixo I I I ), e gravidade dos estressores psicossociais (eixo IV), at a avaliao global de funcionamento (eixo V). O mais importante, entretanto, no foi a mudana na sistemtica diagnstica, mas sim a conjuno desta com a transformao das categorias clnicas utilizadas para estes diagnsticos, o que comentarei adiante.
O CONCEITO
DE

ENDGENO

Atravs da designao endgeno, a psiquiatria busca, desde Kraepelin, qualificar a depresso. Isto a qualifica? Houve uma poca em que se pensou que sim. Atualmente, sabe-se que no. A incerteza que essa oscilao produziu no campo da discusso psiquitrica contempornea fomentou um descrdito para com as categorias da antiga clnica, que se encontra, juntamente com outros fatores, na raiz das reformulaes propostas desde a apario do DSM-III, o que culminou no abandono dessas categorias. Este no suficiente para resolver o problema, que se mantm em aberto, mesmo tendo sido deixado de lado pela psiquiatria moderna. Por essa razo, mantendo as categorias da clnica clssica, indagarei sobre o espao de validade clnica, nosolgica e epistemolgica que elas ocupavam, o que trar elementos conceituais para avanar o questionamento. O termo endgeno no apareceu na literatura inglesa at 1920,46 e era virtualmente ignorado na psiquiatria americana at a dcada de 50, embora tenha sido introduzido em psiquiatria em 1893 a partir da apropriao que M oebius faz da dicotomia endgeno/exgeno originalmente introduzida

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Para o que segue neste e nos trs prximos pargrafos, vide LEWIS (1971, 1972) e STAROBINSKI (1976, 1999).

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no campo da botnica no comeo daquele sculo.47 O uso que Moebius faz do termo busca superar a insuficincia que admitia existir na distino, em vigor na poca, entre distrbios orgnicos e funcionais. Suas razes eram simples: na medida em quese dependia de achadospatolgicos para comprovarse a organicidade de um determinado distrbio, na maior parte dos casos ficava-se sem a possibilidade de demonstrar-se a existncia dessas leses, seja por falta de instrumental apropriado para a investigao, seja pela inexistncia de leso detectvel, o que, no entender de Moebius e de toda a fisiopatologia que lhe sucedeu, no quer dizer que a leso no tenha ocorrido. Passou ento a ser um termo coloquialmente utilizado para designar uma causa interna, um processo orgnico no especificado, como no exemplo seguinte. Abordando a depresso ou a angstia comumente verificadas no perodo inicial do episdio esquizofrnico, seu autor afirma: No fundo, raro que muitos homens, ainda quando no todos, experimentem o aumento da afetividade corporal (por causas endgenas, quer dizer, somatgenas) como vivncia atormentadora de culpa (Conrad, 1963:51). uma utilizao no conceitual, que se tornou comum nos pases de lngua alem no fim do sculo XIX, e se aproxima da que faz Freud em diversos momentos de sua obra (por exemplo, no Proje to, nas cartas a Fliess, e muitos outros) quando fala em fator (ou tenso, estmulo, excitao, quantidade) endgeno , designaes por meio das quais busca dar forma conceitual a alguma coisa da ordem de uma intensidade que em sua prtica ele verifica existir e que atuaria enquanto causa. o que est em questo quando, na famosa carta de 21 de setembro de 1897, comunica a Fliess o abandono da teoria que tinha lhe servido de guia nos cinco anos anteriores, e assinala que o fator de uma predisposio hereditria recupera uma esfera de influncia (Freud, 1895a:302), em contraposio teoria traumtica at ento vigente, da sexualidade humana considerada exgena, intrusiva. Esse lugar ser ocupado aps 1905 pelo conceito de pulso. Nas Confe r ncias Introdutrias , o termo ressurge: So as neuroses enfermidades exgenas ou endgenas? , pergunta Freud (1916-1917:316). A resposta que nessa ocasio produz leva-o s sries complementares, forma elegante e diplomtica de responder aos seus interlocutores mdicos, que insistiam na preponderncia da hereditariedade
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Apud LEWIS (1971). Registre-se aqui, como uma curiosidade, que Moebius comparece numa das cartas que Freud enderea a Flies s. O hipocondraco s e debater largo tempo antes de achar a chave para suassensaes, de estar gravemente enfermo. No se confessar que aquelasprovm de suavida s exual, maslhe deparar amxima s atisfao que suaenfermidade no s eja endgena, nos termosde Moebius , masexgena; em cons eqncia, est envenenado (FREUD , 1895b:250).

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na determinao dos fatos psicopatolgicos, quando Freud acentuava exatamente as vicissitudes histricas que teriam levado ao adoecimento, debate entre o inato e o adquirido que o acompanha em toda a sua obra e acerca do qual oferece uma resposta ao mesmo tempo brilhante e desconcertante. Com a noo de realidade psquica , Freud procede interiorizao do trauma, internalizando a causa, e conferindo a ela atravs do conceito de fantasia, tanto valor de realidade quanto de realidade material , o que provoca no debate sobre a causa uma mudana de rumo, adiante examinada. Endge no faz Opos io a Exge no, a Re ativo, a Ps icge no ... Alm desse uso coloquial, o termo passou a fazer parte das categorias diagnsticas maiores da psiquiatria, e o exame das modificaes introduzidas nas sistemticas classificatrias de que ela se serve permite evidenciar como certas categorias transmutam-se acompanhando a hegemonia existente no campo das teorias que informam a clnica. A noo de endogenicidade inicialmente coincide com a de uma causao de ordem somtica, e seu sentido nessa ocasio se aproxima ao da hereditariedade degenerada. Mais ou menos na mesma poca a noo de psicgeno foi aproximada de reativo, formando um conjunto de oposies que passaram a ser largamente utilizadas endgeno/exgeno, endgeno/psicgeno, endgeno/reativo, fomentando uma discusso que ajudou a depurar o sentido desses termos e, ao mesmo tempo, dando margem a uma dificuldade terminolgica e conceitual que levou a que todas essas oposies fossem abandonadas pela psiquiatria ps DS M-III. Essas categorias conceituais foram usadas para produzir uma distino, clssica desde ento, entre, de um lado, psicoses orgnicas; do outro, psicoses endgenas de qualquer origem. Para as primeiras, necessria a demonstrao da base somtica determinante. Nas segundas, a partir do termo endgeno, presume-se existir uma tendncia inata que estaria na raiz da patologia por ele identificada. A esquizofrenia e a psicose manaco-depressiva so aqui enquadradas. Alm disso, as psicoses endgenas eram contrapostas aos quadros ditos reativos. Com esse termo, aponta-se para a existncia de um fator precipitante ao qual a ocorrncia clnica seria remetida, e foi aproximado do conceito de psicognese, cuja histria tem origem diversa. Assim, a depresso endgena identificada a uma ocorrncia espontnea, que no guarda relao com precipitantes psicossociais, estando na dependncia de uma base que residiria no organismo, enquanto que no deprimido no endgeno se verificaria a precipitao da depresso a partir de um desencadeamento psicossocial, ela ocorrendo em reao a este. Ou seja, para
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esses quadros no endgenos, a psiquiatria supe existir uma psicognese, suposio estritamente equivalente, e em sentido inverso, da que sustenta uma somatognese para os quadros endgenos. Em que bases ela est calcada? A resposta a essa questo no pode ser dada sem se atentar para o contexto clnico e histrico no qual emerge, e de certo modo recobre toda a histria da psiquiatria desde Kraepelin. A evoluo desses conceitos demonstra ter entre eles existido uma srie de superposies, o que ocasiona certa dificuldade quando se quer decidir do sentido especfico que um dado termo possui. Uma vez que as fronteiras que demarcam so imprecisas, as delimitaes entre um e outro so sempre mveis e sujeitas a variaes. , portanto, legtimo perguntar com baseem que elementossedefiniria um caso a partir dessas diferenciaes. A descrio clnica suficiente para esclarecer se um caso especfico deve ser considerado, ou no, enquanto endgeno? De que outros elementos se dispe? Que importncia isso tem?

PROCURA DA CAUSA
A distino jasperiana entre reao , desenvolvimento e processo aqui fundamental (Jaspers, 1973). Com base nessa trade, esse autor formula um raciocnio que permite ordenar as diferentes formas de padecimento psquico. O argumento axial deste reside na possibilidade de compreenso do fenmeno patolgico pelo investigador. No que denomina de reao ,o quadro psquico surge a partir dee em resposta a um evento precipitante, com o qual mantm um lao de compreensibilidade. Como diz Jaspers (1973), nas reaes verdadeiras, o contedo tem uma relao compreensvel com o evento original, que no nasceriam sem esse evento e cuja evoluo depende do evento e de sua relao com ele. A psicose fica ligada ao evento central. Quando a compreensi bi li dade escassei a, i sto , ante a incompreensibilidade do fenmeno patolgico em questo, surge a noo de processo , que elege o corpo como causa. Jaspers estabelece uma diferena entre o que seriam as relaes de compreenso e as relaes causais, invocando a causa sempre que encontra a impossibilidade da compreenso.48 para ocupar a hincia, surgida com
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O que o levaria a concordar com LACAN (1964): S h causa do que tropea. Jaspers o ponto de apoio para a alavanca de Lacan em sua tese sobre a psicose paranica (LACAN , 1932), mas ser incisivamente criticado aps 1946 (LACAN , 1946) e, particularmente, na primeira aula do Seminrio sobre as psicoses (LACAN , 1955-1956). Toda essa discusso remete oposio introduzida por D I LTHEY (1963) entre compreenso e explicao, e s distintas implicaes metodolgicas que da ele extrai.

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esse tropeo na possibilidade de compreenso que elabora a noo de processo . Ela oferece, assim, aval conceitual suposio kraepeliniana de uma causao endgena. Onde Kraepelin dizia existe um fator interno no elucidado, Jaspers afirma trata-se de uma psicose processual. O dito deprimido endgeno ento tomado na sua forma mais pura, e ao lado do esquizofrnico, como o retrato desta categoria das psicoses processuais havendo quem chegue a criticar Kraepelin pela excessiva restrio que ela implicaria.49 Essas distines se tornam mais complexas e difceis na medida em que parecem existir casos tipicamente endgenos precipitados por fatores psicolgicos, os quais mereceram de Weitbretch (1970) a designao de endorreativos, noo que produz um hbrido entre as anteriores, sendo oferecida como uma nova classe para alberg-los. Esta no seria necessria, caso se atentasse para a definio que Kraepelin estabelece; alis, observe-se que a crtica estreiteza do conceito kraepeliniano de endogenicidade deve ser matizada, uma vez que essa restrio no de sua inteira responsabilidade. O espao que seu conceito de endgeno abarca muito mais vasto do que nesta crtica se supe, como pode ser verificado nesta citao:
Osataque s[dadoenamanaco-depressiva] noinfre qe nte me ntecome am apsa doe na ou mortedepare nte sprximos... Nste mosquecons ide rar todasaspre te ns as ofe ns as[psquicas ]c omopos s ive lme nteinduzindopara ode s e nc ade ame ntodeataque s individuaismas... a caus a real da doena deves er procurada em modificaes inte rnaspe rmane nte s , quepe lome nosfre qe nte me nte , etalve zs e mpre ,s oinatas... Apes ar da remooda caus a des e ncadeante, o ataques egues eu des e nvolvimento inde pe ndente . Mas , finalme nte, a apariodeataquesinteirame ntes imilare sem ocas ie sinteirame ntedis s imilare sou praticame ntes e m razo e xterna mos tra que , mes mo ondehouveinfluncia externa, is s o no podes er cons iderado como uma pre s s upos ione ces s ria para oaparecime ntodo ataque . (Kraepelin, 1921:94)

Ou sej a, para Kraepeli n, as psi coses relaci onadas a eventos desencadeantes no esto excludas do grupo da psicose manaco-depressiva. Pelo contrrio, ele as inclui sob esta classe, unificando-as atravs da suposio etiolgica comum, o que exatamente inverso ao que Freud e Lacan produziro. O que est em questo, portanto, o problema da causaode uma ocorrncia mental, no caso a melancolia, em suas relaes com o s ocius e o organismo, por exemplo, o efeito contingente de uma perda sobre o funcionamento psquico. A categoria depresso reativa a forma que a
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Veja-se, por exemplo, este trecho: A noo de endogenicidade utilizada por Kraepelin como critrio etiolgico estabeleceu uma dicotomia que exclua do grupo das psicoses as depresses relacionadas com eventos desencadeantes, ... (SOUGEY et al., 1993). M ostrarei que este argumento no verdadeiro.

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psiquiatria encontrou de enquadrar na nosografia as ocorrncias depressivas que representariam o efeito das contingncias da vida sobre a subjetividade. O desenvolvimento dessa noo no campo psicopatolgico mostra que se tornou homloga categoria neurose depressiva, o que exige uma dupla crtica, dirigida tanto a esta categoria diagnstica quanto homologia a operada. Adiante abordarei a categoria neurose depressiva, o que permitir dedicar minha ateno homologia que se estabelece ao tomar-se a neurose como reativa. Isso implica supor a neurose como contingente, o que, pelo menos em parte, justificado. H toda uma tradio na psicopatologia apoiada nesse tipo de raciocnio, a importncia das paixes no campo psiquitrico servindo para evidenci-la. O prprio Freud acreditou, durante o primeiro perodo de sua obra, que esse fosse o caso. Foi quando produziu a idia da neurose como resposta adiada, deslocada no tempo, de um sujeito a um evento traumtico frente ao qual, ocasio em que ocorreu, a ele no pde reagir. A neurose , ento, concebida como sendo uma defesa ao conflito que este evento suscita no sujeito. Mas Freud logo verifica a improbabilidade de sua suposio. To comum era a neurose que o trauma teria que ser uma ocorrncia quase que generalizada. Surge da a idia de que o trauma opera na realidade psquica, atravs da fantasia de seduo, que, desse modo, passa a ser concebida como o dispositivo imaginrio atravs do qual o desejo do sujeito, de qualquer sujeito, se engancha com a sexualidade. O trauma tornase assim desvinculado do evento biogrfico, podendo ser encontrado mesmo nas mais asspticas famlias. A psiquiatria moderna busca se apoderar do que est em questo nesta discusso atravsde conceitosque tentam pensar a influncia do meio ambiente sobre o sujeito, articulando uma indagao de feitio sociolgico com uma preocupao de natureza mdica. A ambio pensar como certos eventos sociais agem como precipitantes de doenas, quais so esses eventos, as possibilidades preditivas e teraputicas da decorrentes etc. A insuficincia metodolgica destes estudos, no entanto, determina que eles pouco acrescentem a uma mensurao de risco e a uma articulao desta com a causa neuroqumica. Desse modo, comprova-se que eventos tais como discusses conjugais habituais, separaes matrimoniais, mudana de trabalho, doena grave na prpria pessoa ou em familiar, morte de parente prximo e separao de um familiar so encontrados em maior nmero em pacientes deprimidos do que na populao-controle. H uma inrcia no pensamento mdico que determina que se tratem essas questes atribuindo a elas eficcia etiolgica, de tal modo que comum que desta correlao se extraia uma suposio causal.
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O trabalho do socilogo George Brown (Brown et al., 1976), por exemplo, que invoca um efeito direto das crises da vida nos nveis fisiolgicos e na funo psicolgica, freqentemente tomado como se apontasse para a causa social da depresso , tendncia que o autor favorece no ttulo que escolheu para seu livro50 (Brown & Harris, 1978) e que influenciou a direo que tomaram as pesquisas, em voga desde o final dos anos 70, acerca da importncia dos eventos vitais na produo ou precipitao de patologias.51 Esse esquematismo reducionista se espraia, contaminando eventualmente pessoas bem-intencionadas, dado seu alto poder de seduo. o fascnio do determinismo: por causa disso, ento aquilo. Com grande facilidade pula-se do social para a intimidade cerebral do indivduo, sem que disso se aperceba. Mas os eventos ocorridos na vida de um sujeito no podem ser tomados em sua empiricidade factual, dado que esta no suficiente para informar sobre suas conseqncias psquicas. Desse modo, na pesquisa sobre os eventos clinicamente significativos, no basta repertoriar as ocorrncias constantes numa dada biografia. , antes, preciso relacionar cada evento, cada fato, com a subjetividade ali em questo, para se poder indagar sobre os acontecimentos que surgem a partir da relao entre um e outro. Essa via de indagao oferece campo propcio para se verificar que no domnio do psiquismo os fatos so uma contingncia correlativa no desencadeamento dos acontecimentos, s vezes a contingncia que menos importa (Lacan, 1959-1960). Portanto, mais do que indagar sobre os fatos em si, na sua exterioridade factual, convm perguntar sobre o que h que, no seu encontro com tais fatos, um determinado indivduo termine por padecer deste ou daquele modo. a pergunta que Freud formula. A noo de realidade psquica lhe fornece subsdios para a resposta. O conceito de endgeno adquiriu ainda outros sentidos, alm dos de espontaneamente produzido e de somatgeno. Como os quadros ditos endgenos costumam ser graves, intensos e muitas vezes acompanhados de ocorrncias delirantes e alucinatrias, o termo passa a abranger essas noes. Produz-se, assim, uma srie endgeno-somatgeno-psictico-grave,52 que encontra sua outra face na srie reativo-psicgeno-neurtico-leve. 53
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Origens sociais da depresso. Para uma reviso vide PAYKEL (2001). Que poderia ser continuada com risco de suicdio, que apresenta indicao de internao, de ECT etc. Que igualmente poderia ser continuada no psictica, no endgena, caracterolgica, responde bem a intervenes psicossociais etc.

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Evidentemente, quem tenha um pouco de experincia com a prtica clnica saber que o que ampara esta assimilao pouco mais que um gro de veraci dade clni ca e um enorme preconcei to i deali sta. A clni ca cotidianamente demonstra ser inverdico supor que a neurose seja mais leve e menos grave que uma psicose. H, porm, uma inrcia que faz com que habitualmente se raciocine assim. Endgeno pode ainda referir-se a um conjunto de sintomas distrbio de sono, perda de peso, anorexia, inibio psicomotora, uma caracterizao peculiar do humor cuja presena talvez constitua o essencial na sndrome melanclica, e que so encarados pela tradio psiquitrica como sendo oriundos de uma base corporal. Na verdade, essa suposio (a suposio etiolgica, e no o conjunto de sintomas) nada mais evidencia que a pregnncia do dualismo cartesiano, que encara o psiquismo pela via da cognio, e demonstra a falta que certos conceitos fazem. No minimizemos, no entanto, a fora que quatro sculos de histria exercem sobre nossos pensamentos, o que afeta at mesmo os mais fortes, Freud (1917), por exemplo: Um fator provavelmente somtico, que no h de se declarar psicognico, o alvio que por regra geral recebe este estado ao entardecer. Ou ainda Lacan (1938): Um ritmo biolgico regula, sem dvida, certos transtornos afetivos chamados ciclotmicos, sem que sua manifestao possa ser separada de uma intensa expressividade de derrota e triunfo. Adiante retornarei a esse ponto, e, portanto, continuarei com a descrio da sndrome. comum que alguns pacientes se queixem de alteraes nas sensaes somticas, com parestesias importantes, sensao de opresso insuportvel, freqentemente localizada no peito. Mais freqente que a declarao estou terrivelmente triste se pode ouvir no posso me alegrar de nada , ou de forma mais positiva tudo insuportavelmente pesado aqui dentro, ... nem sequer posso estar triste (Weitbretch, 1970:450). A psiquiatria de inspirao fenomenolgica enfatiza esses traos clnicos, destacando o sentimento da falta de sentimento (Schneider, 1968:228) e a expresso diferencial do rosto do deprimido, que
noe s t vazione ms ua e xpre s s os upe rficial eapagada comoaconte ceno orgnico es obretudono paralticogeral, mass im petrificadoem uma trgica ms cara. De todasasformasda impre s s odevacuidade , por s e r ae xpre s s otoe s ttica. Obs e rvas e , sve ze s , quenocurs oda conve rs aode s e nhaa boca ovincodeum s orris o, masnos olhospe rmaneceao mes mote mpouma tris te za mortal. A voz poucomodulada e montona. A es critura s etorcepara baixo. (Weitbretch, 1970:454) 83

Retornando questo determinstica que esses conceitos veiculam, evidente que estando referenciados pelo saber de Freud, no podemos seguir Jaspers acriti camente. As categorias que informam seu pensamento permanecem centradas numa noo mondica e ideativa do psiquismo obtida da psicologia cartesiana. A oposio entre Res cogitans e Res extens a vigora para todas essas dicotomias, at mesmo quando se busca romp-la, como se d com Tellenbach (1976:34), quem admite que com tal finalidade se haveria que recorrer a um terceiro campo causal, que denomina Endn. Os fenmenos endgenos seriam emisses, transformaes, formas particulares de manifestao do Endn. O que seria este afinal? Tellenbach afirma que o endgeno deve ser entendido como criptognico, forma elegante de remeter a questo ao seu ponto de origem. Ou seja, a investigao psiquitrica no tem como saber o que fundamenta esses quadros clnicos que a experincia demonstra existir, e, diante dessa situao, age do modo habitual, remetendo o que no consegue explicar a um princpio qualquer, varivel de acordo com o paradigma hegemnico no momento. Ocuparam sucessivamente essa mesma funo a degenerao, o processo de Jaspers, o que Kurt Schneider chamava de fundo, as endorfinas, a noradrenalina, a serotonina... No final das contas prefiro a sincera confisso de Bleuler (1985): ... falando francamente, endgeno significa pouco mais do que enigmtico e, para muitos, alm disso, herdado . AMBIGIDADES DO CONCEITO DE D EPRESSO Evidencia-se, portanto, um grande desentendimento que se dissemina pelos diversos nveis do problema terminolgico, clnico, nosolgico, etiolgico, teraputico. De onde surgiu a fora produtora dessa situao? O esclarecimento difcil e, certamente, no pode ficar restrito a um nico fator. Mais producente, parece-me, verificar seu contorno, seus limites, evidenciar o imbricamento de suas diversas dimenses. Seria fcil, por exemplo, atribuir s classificaes em uso na psiquiatria a responsabilidade pela produo e fomento dessasideologias. Masno seriam essasclassificaes, antes, mais efeito que causa? verdade que a CID 6 assimila, com a categoria reao depressiva neurtica, os conceitos de neurose e de reao. J em 1934, porm, as depresses reativas aparecem na classificao elaborada pela Associao Psi qui tri ca Norte-Ameri cana integrando exatamente o grupo das
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psiconeuroses.54 Alm disso, a noo de reao usada na Amrica do Norte por Adolf Meyer desde 1906, servindo tambm para designar a reao manacodepressiva. Na oitava reviso (1965), passou, atravs da categoria psicose reativa depressiva , a qualificar explicitamente a psicose. Considere-se ainda que Schneider (1968), que no aceitava o termo neurose, fazia equivaler o conceito de psicose (entendida como um processo, no sentido jasperiano) ao de morbidade psquica. Surge da a oposio reativo/psictico (mrbido). H tambm que levar em conta que no DSM -II o termo psicose aplicado depresso como se fosse sinnimo de grave ou severo, no havendo para sua utilizao nenhuma exigncia quanto presena de delrios, alucinaes, perda de contato com a realidade etc. Isso contribuiu, sem dvida, para engrandecer a dificuldade de um esclarecimento acerca do problema, mascertamente no sua fonte. Alis, a orientao da Organizao Mundial da S ade (OMS) no glossrio da oitava reviso da CID para a utilizao deste ltimo cdigo diagnstico (identificado atravs do nmero 298.2) , neste sentido, exemplar: Psiquiatras que no reconhecem esta categoria incluem esta condio sob 296.2 isto , os psiquiatras que no reconhecem a categoria diagnstica psicose reativa depressiva devem inclu-la no diagnstico de psicose manaco-depressiva tipo depressivo, que seria exatamente o seu oposto caso se pensasse como Kurt Schneider (World Health Organization, 1974). O que desse exame se destaca a impreciso terminolgica e conceitual que esses termos carreiam, a falta de sistematizao no sentido a ser atribudo a uma determinada categoria diagnstica, as diferentes variaes regionais. , portanto, pouco provvel que se consiga resolver esse problema atravs de medidas genricas e abrangentes, como as que so possveis a tais classificaes, comprometidas em sua concepo, elaborao e mtodo na medida em que so tentativas de homogeneizar e disciplinar formas clnicas e diagnsticas j em uso, e busca atender s idiossincrasias regionais que as orientam.55
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EY (1954:24) reproduz uma clas sificao da APA de 1934. Nes ta, a depres s o aparece no captulo das psiconeuros es (como depres s es reacionais ) e no captulo da psicos e manaco-depres s iva. Desse modo, o ltimo cdigo diagnstico mencionado parece ter sido introduzido a fim de atender a psiquiatras dinamarques es, afirma KENDELL (1976:24). Esta peculiaridade de tais sistemas clas sificatrios no escapa aos mais lcidos , que se servem deles de modo soberano, em vez de trabalhar para reproduzir acriticamente o que eles introduzem no campo. Um dos problemas com o DS M-III-R que ele tenta ser todasas coisas para todas as pes soas. pensado para ser usado para decises teraputicas, faturamento, tribunais, pesquisa epidemiolgica, ensaios clnicos , estudos genticos , e as sim por diante (BLACKER & T SUANG, 1992).

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Por essa razo, mais esclarecedor do que percorrer essas classificaes tentando elucidar seus pressupostos e ambies, seus pontos fortes e fracos, poder se abordar as categorias bsicas por meio das quais pesquisadores diversos buscam resolver esse problema nosolgico. Isso fornecer um conjunto de categorias clnicas e conceituais que aparecem de modo consistente na avaliao do problema, orientando-nos tambm para entender as diferenas entre os diversos sistemas classificatrios.
Da Infelicidade Existencial do Neurtico Neurose Depressiva

A partir do exame histrico e clnico empreendido dasfiguras nosolgicas que a psiquiatria foi capaz de produzir desde Kraepelin at o momento imediatamente anteri or ao ocaso do pensamento clni co no campo psiquitrico metaforizado pelo advento do D SM I II , que distines categoriais teramos? Alm da depresso que surge nos casos orgnicos, da que aparece em certos esquizofrnicos, e em alguns alcolatras, o pensamento psiquitrico estabelece uma dicotomia que pe, de um lado, o deprimido endgeno e, do outro, o neurtico deprimido. E, entre um e outro, seus diversos subtipos. Examinarei agora especificamente cada uma dessas categori as; ou melhor, vi sto que o depri mi do endgeno j fi cou suficientemente caracterizado nas pginas precedentes, estudarei a outra das figuras privilegiadas da depresso nesta poca, o neurtico deprimido. A categoria nosolgica neurose depressiva fruto da investigao introduzida por Sndor Rad (1927).56 Sua descrio a respeito dela interessante, podendo contrapor-se ao que a psiquiatria veio a caracterizar como sendo o outro plo da doena depressiva. Se Rad pudesse ter assistido aos desdobramentos seguidos pela categoria por ele introduzida no campo psiquitrico, certamente reconsideraria seu gesto e se absteria da inovao pela qual responsvel feita, alis, sem muita pompa, e talvez at de modo involuntrio. O texto de Rad tem a clareza e limpidez habituais nas produes das duas primeiras geraes dos psicanalistas. M as a novidade que introduz surge por um detalhe semntico da argumentao, o qual, freqentemente, passa despercebido, e talvez o tenha sido at ao prprio Rad, mas no pode escapar a uma indagao preocupada com a arqueologia dos conceitos com os quais trabalha. No ltimo pargrafo de seu ensaio, dedica umas
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Existe uma traduo brasileira desse texto publicada em Boletim de Novidades Puls iona, VII(61):10-24, 1994.

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poucas observaes ao problema da depresso ne urtica (Rad, 1927:71, grifo do autor). Esta lhe aparece como sendo o processo depressivo que se apoderou do ego da pessoa que sofre uma neurose de transferncia, ou seja, uma ocorrncia do afeto depressivo num sujeito estruturado no campo da neurose. Rad acredita que ela se efetuaria exatamente de acordo com o mecanismo da verdadeira melancolia (Rad, 1927), o que logo comentarei. Em razo desse deslizamento significante, o que para ele a depresso neurtica, a depresso que se apoderou do ego da pessoa que sofre uma neurose de transferncia, aparecer para a psiquiatria como a categoria nosolgica neurose depressiva e ser tomada, seja como uma entidade, isto , uma das manifestaes da doena depressiva,57 seja como uma pura virtualidade subjetiva do vivente, uma reao afetiva (portanto circunscrita ao evento detonador, limitada ao seu alcance, homogeneizada depresso dita reativa). Observe-se o complexo movimento aqui existente. Em primeiro lugar, de um agrupamento sintomatolgico ou de um sofrimento, o afeto de depresso que ocorre no indivduo no necessariamente se constituir uma neurose. Em segundo, que essa ocorrncia seja tomada como possuindo o mesmo mecanismo que a melancolia. Em terceiro, que disso se faa uma entidade mrbida, no sentido kraepeliniano. o que, no entanto, se produz. Continuo com a citao: A depresso neurtica tambm tem suas bases no afastamento narcsico da realidade, o objeto externo sendo substitudo por organizaes psquicas e um esforo sendo feito para solucionar os conflitos no plano intrapsquico e no no mundo exterior, por meio de uma tcnica oral ativada regressivamente (Rad, 1927, ou p.24 na traduo brasileira). At aqui tudo muito fiel s idias de Abraham, de quem Rad foi aluno e seguidor. preciso, porm, tematizar as diferenas entre estas figuras clnicas: Estes processos consomem quase que totalmente o eu do melanclico e destroem estas funes nele relacionadas com a realidade, enquanto que na neurose de transferncia eles esto como que simplesmente superpostos ao eu, que , sem dvida, um eu neurtico, mais ou menos intacto. Continua correto, alm de permitir ver claramente que o que Rad aborda a ocorrncia do fenmeno depressivo na neurose de transferncia. Eis que surge, ainda dbil e tmido, o primeiro deslizamento:

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O conceito dedepress o-doenadeveser utilizado apenasparafazer refernciaaumaenfermidade pe rs e , perfeitamente definida em uma configurao nosolgica determinada, tal como: neurose depress iva, fase depress iva da psicose manaco-depress iva, .... (S JNIOR, 1983).

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No neurtico depressivo s econs e rva oobje toe , com e le, a re lao com a re alidade ; ocorres ome ntequea ade s odopacie nteae le ss eafrouxa, eoe ue nfraque cidocome a a de s is tir da luta com o mundo uma luta quepareces e r ins us te ntvel voltandos epara de ntrodeum modonarcs icoes ere fugiandoe m um me canis modere parao oral-narcs ico. (Rad, 1927, grifo meu)

E agora, concluindo, o segundo e ltimo deslizamento consolidando a transformao que busco destacar. De modo que a depresso neurtica uma espcie de melancolia parcial do eu (neurtico); quanto mais se estende dentro desse eu o processo depressivo, s expensas de suas relaes com os objetos e com a realidade, mais as condies da neurose depressiva se aproximam s da melancolia (Rad, 1927). Ora, no automtico que da existncia da depresso enquanto vivido afetivo no indivduo neurtico se formule a existncia de uma neurose depressiva. No obstante, comum que se faa essa assimilao. Acerca desse segundo deslizamento, no entanto, Rad no pode ser responsabilizado, uma vez que seu autor parece ser o tradutor do texto para o espanhol. Ato falho de traduo,58 que no ocorre na traduo brasileira, onde este ltimo trecho aparece como mais as condies da neurose narcsica se aproxima da melancolia.59 J assinalei anteriormente que em Freud no se encontra a figura de uma neurose depressiva. Alguns dos seus tradutores, no entanto, se encarregam de estabelec-la. No Caso Lucy R. , por exemplo, Freud escreve DieVe rs timmung war vie lle icht de r zu de m trauma ge hrige Affe kt, o que foi traduzido na edio da Amorrortu por la de s azn e ra acas oe l afe to corre s pondie nte al trauma e na traduo brasileira da Imago (bem como na Standard Edition inglesa) por sua depresso talvez fosse devida emoo ligada ao trauma (Freud, 189360 1895a). No caso Elizabeth von R.a traduttore , traditore , age de novo, agora com mais desenvoltura. Freud comenta, o que na verdade um argumento contra os adeptos da teoria da degenerao, que em nenhum dos ramos da famlia de sua paciente existia um lastro hereditrio considervel. certo, ele

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Este deslizamento terminolgico favorecido pelo lugar que a ideologia do tradutor reserva depresso, e talvez no seja casual ter sido praticado no solo argentino no comeo dos anos 60, quando em Buenos Aires haviam mais kleinianos que em Londres. A edio norte-americana, publicada pelo The Inte rnational Journal of Ps ycho-Analys is , 9:420438, em 1928, traz thefurthe r thede pre s s iveproce s se xte ndswith that e g oat thecos t of itsre lations to the obje ct and to re ality , the more does the condition of narcis s is tic ne uros is aproximate to me lancholia, o que acredito ser suficiente para elucidar o problema. Edio em alemo: Ge s amme lteWe rke . Londres: Imago Publishing Co. (1952:163 v.1). Edio brasileira: Obras Ps icolgicas Comple tas de S igmund Fre ud. Rio de Janeiro: Imago (1974.v.2).

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agrega, que sua me padeceu durante anos uma erfors chter neurotis cher Ve rs timmung, que a Amorrortu traduziu como uma des azn ne urtica no e xplorada e n de talle , e a Imago por uma depresso neurtica que no fora investigada (Freud, 1893-1895b). No haveria grande problema em optar-se por traduzir como depresso o que mais apropriadamente poderia ser chamado de desgosto, mas o fato que, por obra e graa desse deslizamento semntico, a infelicidade e a impotncia que surgem no neurtico, por ele vivida enquanto desgosto ou depresso, so quase que imperceptivelmente elevadas categoria de neurose depressiva, que passa a fazer o papel de Outro da depresso endgena na dicotomia que ordenou durante cerca de 50 anos a nosologia psiquitrica. Isso vigorou at que se fez claro que, no tendo a neurose uma consistncia essencial, substancial, seria foroso o remanejamento das categorias nosolgicasem uso na psiquiatria, levando a uma mudana na sua sistemtica, e, mais importante, no prprio esprito inspirador das referidas sistemticas classificatrias. Pode-se ver essas dificuldades aparecerem acompanhando algumas categorias que a clnica produziu. Na discusso a seguir, no entanto, para evitar a disperso, me limitarei aos cdigos diagnsticos que surgem nas classificaes oficiais.

FIGURAES DA DEPRESSO NA NOSOGRAFIA PSIQUITRICA


A categoria reao depressiva psiconeurtica61 introduzida no DS M-I como sinnimo de depresso reativa, fazendo oposio depresso endgena e psicosemanaco-depressiva. Considera-segeneralizadamentequeo privilgio atribudo pela primeira edio do DS M categoria reaonada mais que o espelho das influncias de Adolf Meyer sobre os elaboradores da referida classificao. No DSM-II, o mesmo estado clnico passa a aparecer como neurose depressiva, supostamente pela influncia que a psicanlise teria sobre a psiquiatria americana quando se fazia esta reviso, e no DSM-III como distrbio distmico, designao que mantida no DS M-III-R e IV. Observe-se que no DSM-I vigora a oposio reativo/endgeno, que baseada em um raciocnio etiolgico, sendo a acepo que ela carreia importante, ajudando a identificar a neurose com o reativo. No DSM-II ela transmuta-se num raciocnio clnico, a dicotomia neurtico/psictico. Com o DSM-III, essa oposio endgeno/reativo perde terreno, e elimina-se o
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As aspas implcitas antes mencionadas vigoram aqui tambm.

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termo neurose, admitindo-se que seja fonte de impreciso e que as questes concernentes teraputica e evoluo dos quadros patolgicos dependeriam de uma diferenciao mais precisa das entidades clnicas que ele no favoreceria. Busca-se alcan-la atravs dos critrios que ento se constroem. Isso, de um lado, caminhou no sentido de uma categorizao sintomatolgica e sindrmica onde cada diagnstico estabelecido a partir de um certo conjunto de traos cuja presena considerada obrigatria para o distrbio em questo, ou cuja presena em conjunto com outros fatores considerada como indicativa de uma determinada categoria diagnstica. Paralelamente, introduz-se uma srie de modificaes na denominao dosdiversos distrbiosmentais, modificaesque no se restringem ao campo da depresso. O que est em j ogo neste conj unto de alteraes terminolgicas? Teorias causais? Estratgias teraputicas? Paradigmas divergentes? Todas elas. Mas limitarei meu comentrio ao que diz respeito especificamente classificao da depresso. No DSM-III, a distino entre depresso psictica e neurtica abandonada em proveito de uma diferenciao maior/menor. No DS M-III-R, essa distino maior/menor tambm abandonada. Desse modo, os distrbios do humor so codificados como distrbios bipolares (misto, manaco, depressivo, ciclotmico) ou distrbios depressivos (que incluiu depresso maior e distimia depressiva). Os episdios depressivos maiores podem ser caracterizados como de tipo melanclico . Considera-se existir uma dificuldade particular no diagnstico diferencial entre depresso maior e distimia depressiva uma vez que os dois distrbios partilham sintomas semelhantes e somente diferem na durao e na gravidade a depresso maior aparecendo como um (ou mais) episdio separado e circunscrito na vida do sujeito afetado; a distimia, em contrapartida, sendo caracterizada por uma sndrome depressiva crnica, leve, que est presente h muitos anos (American Psychiatric Association, 1989:248). No se deve, no entanto, tomar a categoria distrbio distmico como um sinnimo para neurose depressiva, visto que certos pacientes at ento diagnosticados com base nesta ltima categoria diagnstica podem ser, no DSM -III, enquadrados como depresso maior, bastando para isso que a constncia, a intensidade e o nmero de sintomas que apresentem supram o exigido. No DSM-III existem critrios para enquadrar como melanclica uma determinada depresso, critriosque exatamente privilegiam os sintomas endgenos . So eles: uma distinta qualidade do humor depressivo, diferente
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por exemplo da depresso experimentada aps a morte de um ser amado; a depresso regularmente pior pela manh; despertar precoce, em geral duas horas antes do normal; pronunciado retardo psicomotor, ou agitao; anorexia e perda de peso; culpa excessiva ou inapropriada. Esses mesmos critrios vigoram no D SM -I II -R, acrescidos de trs outros: nenhum transtorno de personalidade prvio ao episdio depressivo; um ou mais episdios depressivos maiores com recuperao plena (ou quase); boa resposta prvi a a teraputi cas bi olgi cas (ECT, imi prami na, lti o, I M AO) (Zimmerman & S pitzer, 1989).62 No DSM-IV, essas mesmas categorias se mantm, existindo apenas alteraes cosmticas (na ordem e no nmero de itens exigidos para que o critrio diagnstico seja cumprido). Na CID 10, algumas de ss as modificae s introduzidas a partir do DS M-III so incorporadas, indo desde opes ideolgicas e mudanas terminolgicas em grande parte uniformes com as do DSM-III-R e IV, por exemplo, o abandono da distino entre neurose e psicose63 adoo de um esquema multiaxial. Para cada transtorno codificado, a classificao oferece diretrizes diagnsticas que indicam o nmero de sintomas cuja presena necessria para queum diagnstico confivel possa ser feito. Assinala-se, numa denegao que tem se tornado comum aps o empreendimento aterico inaugurado com o DSM-III, que
es tasdes criesediretrizesno contm implicaestericaseno pretendem s er propos ie scomple tasace rca doe s tgioatual deconhecime ntodostrans tornos . Elas s os imple s me nteum conjuntodes intomasecome ntrioss obreosquaishouveuma concordncia por partedeum grandenme rodecons ultore sem muitosdife re ntes pas e sc omos e ndoumabas erazove l para de finir oslimite sdec ate goriasnaclas s ificao detrans tornosme ntais . (Organizao Mundial da Sade, 1993:2)

Tal afirmao que confirma o que anteriormente, apoiado em uma citao de Eric Laurent que se revela precisa, afirmei: O consenso ocupa o lugar do universal, o empirismo o lugar da observao, a norma estatstica o lugar do verdadeiro (Laurent, 1989:95). A categoria transtornos do humor (afetivos) inclui sete subcategorias: episdio manaco, transtorno afetivo bipolar, episdio depressivo, transtorno depressivo recorrente, transtornos persistentes do humor, outros transtornos do humor, e transtorno do humor no especificado. A tendncia atual, de um kraepelinianismo
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Vide tambm RUSH WEISSENBURGER (1994) e COOPER (1989). Mant m-s e, no entanto econtraditoriamente, ostermos neurticoe ps ictico , para us o ocas ional o primeiro, e por s er conveniente o s egundo (Organizao Mundial da S ade, 1993:2).

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remoado, a de esquecer que no campo psicopatolgico no existem sintomasespecficos; a idia jasperiana dequeo que h so sintomasfavoritos (Weitbretch, 1970:31) osquais, pela freqncia de apario e pela associao com outros sintomas, adquirem certa tipicidade, sendo muitas vezes decisivos para o diagnstico (mas no especficos nem exclusivos) superada com a reificao das entidades. Qualquer agrupamento sindrmico pode tornarse uma doena, ficando a deciso acerca disso acontecer, ou no, na dependncia de fatores externos clnica.64 A bssola clnica que vigorou durante mais de meio sculo, representada pela concepo de uma hierarquia nos sintomas,65 juntamente com a noo de grupos sintomatolgicos, abatida pelas novidades introduzidas no DSM-III. Seus patrocinadores, no entanto, correm o risco de, tendo posto essas distines porta afora, serem forados a readmiti-las. Como isso no poderia ser feito sem uma radical subverso dos princpios que regem o prprio esprito inaugurado pelo DSMIII, assiste-se a um curioso processo, no qual se tenta fazer os cdigos diagnsticos e as categorias nosolgicas eliminadas entrarem pela janela. cada vez maior o clamor pela reintroduo no corpo da classificao de algumas das categorias eliminadas. Assim, pleiteia-se que a histeria seja readmitida. Apenas, tudo o que concerne histeria passa a aparecer com suas vestimentas as mais vulgares, o histrionismo. No que diz respeito ao que me interessa mais diretamente, multiplicam-se os estudos que fortalecem a necessidade de se restabelecer uma categoria diagnstica para a depresso psictica (Schatzberg & Rothschild, 1992). Multiplicam-se tambm as investigaes que se amparam nestas distines eliminadas da classificao, demonstrando que na prtica elas continuam em vigor.66 O empenho direcionado a uma especificao dos sintomas necessrios para o estabelecimento de cada diagnstico, o que cria uma dificuldade intransponvel para este sistema classificatrio, dada a superposio desintomas
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Por exemplo, de um grupo de pesquisadores que queira levar adiante este processo. Mais freqentemente, no entanto, o que define o surgimento de novas entidades o estmulo ($$$) produzido pelo lanamento, ou relanamento, de algum medicamento no mercado. Acima os neurticos, logo os manaco-depressivos, depois os sintomas processuais da esquizofrenia, e no final os sintomas orgnicos psquicos e somticos. As evidncias disponveis sugerem alguma utilidade clnica e alguma validade (embora no inteiramente consistente) para o conceito de traos melanclicos . (...) so preditivos de uma res pos ta pos itiva ao eletrochoque e aos antidepres s ivos tricclicos nos s everamente doentes . Os traosdistintivosincluem retardo psicomotor, humor no reativo, intensaanedonia, eumadis tinta qualidade do humor (RUSH & WEISSENBURGER, 1994). Vide tambm PESELOW et al. (1992).

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que as sndromes psicopatolgicas apresentam, e a inexistncia de sintomas patognomnicos. A introduo da noo de comorbidade,67 que permite a atribuio de diagnsticos especficos para cada grupo sintomatolgico superposto, contorna (para os adeptos desta sistemtica) a dificuldade, mas tambm a agrava, camuflando-a. Esta discusso traz i gualmente a possibilidade de situar o ganho que um estudo semiolgico e nosolgico acurado pode introduzir com vistas a um tratamento. Alm de observar signos, de um clnico se exige que saiba escutar, inclusive o silncio. No como algum que ouve estrelas, mas sabendo discernir acerca do estatuto semiolgico, transferencial, afetivo e significante, do que ouve. Tomar uma deciso diagnstica com base na pura exterioridade do fenmeno observado, o que um clnico surdo faria ou que pode ser realizado a partir de alguns itens, tais como silncio prolongado, anorexia intensa, insnia rebelde ..., de um questionrio auto-aplicvel ou por um computador levar a perder aquilo que nos detalhes tornam-se persuasivos contra o que aquilo que observamosindicaria.68 Desse modo, o silncio de um paciente por vezes permite, nos seus detalhes, ouvir um evitar da fala, o que qualquer clnico cuidadoso pode atestar.

EFEITOS COLATERAIS DO PRINCPIO DA RAZO D EPRESSIVA


Surge aqui uma curiosa contradio. Desde a apario do DSM-III, os diversos padecimentos psquicos so agrupados com vistas a uma eficcia medicamentosa. D isso decorreram, no que concerne ao aspecto aqui estudado, dois desdobramentos mutuamente contraditrios: a medicao passa a ser usada pela pura e simples eficcia que a partir dela se teria sobre o quadro mental, abandonando-se inteiramente o debate etiolgico,69 ou,
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Examino a noo de comorbidade em Is it in my head or in my heart? , a partir de um estudo da relao que existiria entre prolapso de vlvula mitral e distrbio de pnico (COSER, no prelo). Os detalhes so persuasivos porque os fatos que conhecemos tornam-se smbolos daqueles que ignoramos. Aristteles. Re trica, III, 16, 1417b:1-3. Apud CASSIN (1990:31). O modelo [da Affe ctive S pe ctrum Dis e as e ] assume que o organismo uma caixa-preta, e por esta razo advoga somente que, para cada forma da ASD, um passo na cadeia etiolgica o mesmo: uma anormalidade fisiolgica necessria (mas provavelmente no suficiente) sobre a qual os antidepressivos agem para tratar esta desordem. (...) Evidentemente, deve-se tolerar que (...) o passo possa ser um trivial, com os distrbios ligados por uma anormalidade de pouco interesse clnico ou terico. (...) Felizmente, (...) conhecimento dos mecanismos reais que operam dentro da caixa-preta no exigido para o presente modelo. Evidentemente, como uma demisso desse porte ante a investigao no isenta de efeitos colaterais, a concluso vem por denegao: Entretanto, o modelo pode ajudar a focalizar a busca por estes mecanismos (H UDSON & POPE, 1990).

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segunda possibilidade, faz-se da ao suposta ao frmaco argumentao causal. O discurso que a partir de cada um destes desdobramentos se produz muito curioso. Os primeiros admitem clara e diretamente que o que importa a produo de efeitos sobre as queixas, fala regida pela tica do desempenho, da remoo qumica da queixa. O seguinte trecho ilustra como fcil aos partidrios desta que poderia ser denominada a verso farmacutica do paradigma biologicista da depresso introduzirem a farmacologia deste distrbio no campo, propriamente falando, da droga. O que, evidentemente, feito com o beneplcito da cincia e com a melhor das intenes:
O diagns tico, pes quis a etratamentodostrans tornosme ntaisentraram na dcada de 80 no que s epode chamar de uma revoluo cientfica (...) pas s aram a s er e s tudadosdeac ordoc omummode lom dicomode rno. Is to , de finidoss e gundocrit rios clnicosobjetivos, operacionaise , na me dida dopos s ve l, ate ricos . (...) O obje tivo a identificao detrans tornos , pas s veisdediagns tico claro, com repercus s es te rap uticass ignificativase , ide alme nte , validadecientfica. (...) Nos epodepe rde r devis ta queoobje tivoltimoda pes quis a clnica ps iquitrica s uautilidade, mais atdoquea validade. Ospacientesnopode me s pe rar. Pre cis am dealviodemodo s eguroeeficaz. (Editorial, Ps ychological Me dicine , 1993a, grifosdo autor)

Com vistas ao engrandecimento do saber a extrair dessas questes, no entanto, seria conveniente que no se fosse demasiado apressado. Caberia, tambm, indagar: por que tanta pressa? Por que os pacientes no podem esperar, logo eles que passam a vida esperando? Essa afobao denota a urgncia do gozo flico, e o mais curioso que no so os prprios pacientes que a revelam. Eles, de bom grado, mostra a clnica, esperam (pelo menos, uma grande parcela). Quando imbudos da crena que a confiana inocula, esperam credulamente.70 No raro, se alm de esperar, pem-se a trabalhar, podem alcanar os frutos que este produz, sacramentando um famoso dito popular. Mas esperar no basta. Se a espera incrdula, ou no acompanhada deste trabalho, quem espera desespera. Seja como for, surpreendente que a ansiedade da espera estoure no pesquisador, no nos pacientes. Observe-se que a referida citao no a fala de um clnico, atormentado com a incumbncia (que tomou para si) de agir no aqui e agora de uma emergncia e fazer algo pelo seu paciente, mas de algum engajado no que seria a produo de algo de uma ordem de temporalidade
70

Acerca deste tpico o leitor consultar com grande proveito a obra freudiana, que aborda o assunto desde seu comeo, em 1891 (FREUD , 1891), ao seu fim, em 1937 (FREUD , 1937). Vide tambm BIRMAN (2000).

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mais permanente, ou menos afoita, a produo de um saber novo sobre a clnica e o tratamento desses casos. Cabe, portanto, indagar: qual o estatuto desta fala? Em que ela se fundamenta? A vacuidade do argumento permitiria concluir que no passa de mercadologia oca, pura ideologia farmacutica, cantando as virtudes do produto que vende, em nada diferente da estratgia dos fabricantes de xampu, detergente etc.71 O termo ideologia deve aqui ser entendido, como afirma Philippe Sollers, como um discurso propagandista que se exerce em funo de tal ou qual crena ou de tal ou qual filosofia, e que comporta jogos imediatos de poder (S ollers & Fumaroli, 1994). Traduzindo: trata-se de um discurso que denegando sua dimenso de teoria e sua natureza de jogos de linguagem, pretende, assumindo o jargo da cincia, exercitar seu poder (dela, a cincia). Se distinguirmos a experincia do experimento (distino legtima), poder-se- proveitosamente considerar que, mais do que advinda da experincia cientfica, o que a ideologia farmacutica oferece so experimentos de laboratrio. E um experimento medicamentoso no deve ser linear e diretamente tomado como uma experincia cientfica. Mas da que advm a pressa! Ela cumpre a funo de entreter os agentes (e osobjetos) da pesquisa, tanto os tcnicos quanto os pacientes, numa crena que parte orgnica do experimento, mas no entra nos protocolosda pesquisa, o que numa criteriosa avaliao de uma cincia digna deste nome, serviria para compromet-la. Quais os objetivos da teraputica? A produo de paliativos objetivos e subjetivos para aplacar o mal de viver dos sujeitos que a ela se dirigem. lcito que os sujeitos que buscam uma teraputica queiram ir melhor em suas vidas, e, portanto, toda demanda legtima. O que est em discusso a partir de que posio responder a esse anseio. A reviso histrica que empreendi demonstra que a psiquiatria modificou a posio desde a qual responde a essas demandas. O discurso que agora critico omite a mudana radical que se operou na prpria base clnica sobre a qual ele se funda, com
71

A comparao entre xampus, detergentes e medicamentos no minha. Tomo-a de um psicofarmacologista preocupado com a cincia e desencantado com a propaganda, que faz seus comentrios tendo os diazepnicos no ponto de mira; mas o que diz vale tambm para o que me interessa. As indstrias farmacuticas fabricantes das benzodiazepinas brigam pelos consumidores tal como os fabricantes de detergentes pela preferncia das donas de casa, cada um estridentemente proclamando vantagenss obre o produto fabricado peloss euscompetidores. Mas os consumidores so a colocados diante de uma falsa escolha, uma vez que todos os produtos so basicamente semelhantes (T YRER, 1980:149).

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importantes repercusses no que tange teraputica. Se a interveno incide sobre a essncia que ocasiona um determinado transtorno ou sobre um efeito subjetivo que esse acarreta, eis o que est em questo: a velha discusso sobre a causa. Formulada com todas as letras, nada mais do que saber se um tratamento causal, ou puramente cosmtico ou sintomtico. No entanto, a discusso psiquitrica contempornea d a impresso de ter deixado de lado a indagao sobre a causa e sobre a clnica dos fenmenos que trata. Esse abandono pode ser captado atravs da comparao entre duas bulas de medicamentos utilizados com finalidades antidepressivas. A primeira afirma, na primeira frase do primeiro pargrafo, o seguinte:
O {nomedefantas ia da drog a nfd} e xe rceuma aoe le tiva s obreasde pre s s e s , atua bas edo proces s o patolgico e trans forma radicalmente a dis timia. Dis s ipa de mane iranotve l asde pre s s e sdequalque r inte ns idade , me s moasnodiag nos ticadas . Oss intomasorgnicosme lhoram aome s mote mpo.....72

J a segunda, tambm na primeira frase do primeiro pargrafo, declara:


O {nfd} contm em s ua frmula uma s ubs tncia, {nomeda s ubs tncia}, capaz de combate r ade pre s s o, por m, noe liminaascaus asae laas s ociadas . O {nfd} promove a melhora do humor, da exaus to, da falta de iniciativa e da dificuldade de conce ntrao. Na maioria doscas os ,e s s e se feitosj s onotadosna primeira s e mana do tratamento. Embora {nfd} no apres entepropriedadess edativas , melhora a qualidadedos ono e m poucosdias . {Nfd} noafe ta a capacidadedeate no.73

A bula da primeira substncia garante eficcia sobre os mais diversos tipos nosolgicos de depresso, mesma garantia que oferece a segunda. Agora, curiosamente, a primeira substncia argumenta que sua eficcia adviria da ao que teria sobre a base do processo patolgico, enquanto a segunda enfatiza que sua ao no toca no que seria a essncia do processo. Alm dos 30 anos que separam a introduo dessas duas substncias no mercado, o que mais se encontra em jogo? O que sustenta essa mudana de discurso? Tal pergunta visa elucidar no a atitude com a qual cada profissional investe seus atos nem a inteno de seus gestos, mas sim a transformao do campo de prti cas em que consi st e a clni ca, transformao plena de conseqncias e acerca das quais temos hoje mais de 40 anos aps a sntese do primeiro frmaco com as caractersticas qumicas que vieram a definir o grupo dos antidepressivos condies de

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Ciba-Geigy. Tofranil 25 Roche. Aurorix

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observao privilegiadas. Observe-se que tal modificao transforma no apenas a razo desde a qual se utiliza um medicamento, mas, tambm, em funo desta, o universo de pessoas aptas a receb-lo, que passa a ser extensvel ao infinito. T ERAPUTICA DA D EPRESSO: QUESTES DE MTODO A orientao psiquitrica acerca do tratamento farmacolgico dos estados depressivos ambgua, assistemtica e varivel, ao sabor das idiossincrasias regionais, tericas, da poca etc. Em certos lugares medica-se muito; em outros, nem tanto. O poder de seduo que o discurso propagandstico exerce sobre alguns clnicos no deve ser minimizado. Os mais encantados contemplam seus pacientes com promessas de curas mirabolantes; outros temperam sua crena nessas molculas com um certo ceticismo ou algum contraponto conceitual, o que tem efeito moderador da prescrio. De forma mais isenta cientificamente e menos idiossincrtica, como se deve proceder? Depende de onde se ir buscar orientao. A indstria farmacutica, evidentemente, se interessa em universalizar o uso destas drogas, atropelando quaisquer barreiras impostas por fronteiras nosolgicas, critrios clnicos ou avaliaes mais precisas do quadro sintomtico, e tem conseguido expandir o mercado, incluindo o terreno dos padecimentos infantis crianas medicadas com antidepressivos passou a ser to corriqueiro que a revista Time lhe dedica reportagem de capa.74 Mas no se minimize o risco. O discurso calcado na estratgia de remoo qumica da queixa perfeitamente sedutor, e pleno de conseqncias iatrognicas. Pode-se visualiz-las atravs de uma analogia com uma prtica teraputica distante do campo psiquitrico. Suponha-se um dentista que imbudo da ideologia de fazer o bem pelos seus pacientes encontra na dor de dente o mal a afastar, na crie sua causa, na obturao desta o alvio rpido, seguro e eficaz que pode oferecer aos seus pacientes. O incmodo que esta teraputica possui - a dor que ocasiona - minimizado, de modo seguro, rpido e eficaz, por meio de anestesia. A eficincia do mtodo, aliada a sua comodidade, leva esse profissional a privilegiar tais medidas em relao s sempre trabalhosas e demoradas prticas de educao sanitria ou higiene bucal. A estratgia psiquitrica de remoo qumica da queixa representa, na cronificao que induz e na intoxicao que fomenta, a produo de desdentados psquicos,

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Intitulada Young and bipolar , de 19 de agosto de 2002.

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iludidos toxicamente na felicidade de uma prtese.75 Razo pela qual o uso de drogas antidepressivas deveria ser evitado nesses casos onde o essencial do quadro clnico reside na queixa de depresso, e, particularmente, em crianas. Seriam esses resultados produzidos pelo mau uso da metodologia existente? uma questo que atormenta os envolvidos com estas pesquisas, na medida em que os pega sem instrumentos conceituais para fazer frente ao estremecimento que ela poderia ocasionar. compreensvel que os psiquiatras mais sensatos abracem essa hiptese, confortvel porque permite limpar o campo dos seusevidentesexageros ao mesmo tempo em que mantm o essencial do dispositivo de pesquisa intocado,76 o que muito pouco. As distines nosolgicas que operamos no podem ficar presas a uma concepo essencialista da clnica. O que uma palavra vale est na dependncia do valor designativo que ela pode obter nas oposies conceituais que forma com termos contrrios, complementares, recprocos, antinmicos etc., e dos jogos de linguagem dos quais participa. No h por que absolutizar um termo, seja ele qual for. Isso fundamental na clnica, onde o valor das categorias diagnsticas reside na propriedade das oposies que as fundam e na pertinncia das articulaes que permite estabelecer. Ao mesmo tempo, no podem ser esquecidas as delimitaes fundamentais do campo freudiano. Neurose, psicose e perverso no so essncias, mas posies subjetivas, estruturais, existenciais. Tais posies tm uma inrcia, cujo peso no descartvel, mas no uma imobilidade. O fundamental tomarem-se tais consideraes para intervir terapeuticamente, e no para fazer uma clnica da observao e catalogao do observado. No h dvida de que, para que se tenha segurana

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A aposta que a indstria farmacutica faz, atravs de depoimentos pseudo-cientficos, nesta felicidade prottica pode ser verificada em KRAMER (1994). Eu diriaqueo mau us o dosmtodosde ensaio clnico eestatstico contribuiu significativamente para isso, quando se perdeu o rigor na seleo das indicaes e se privilegiaram anlises de escores em vez do contraste dos ndices de remisso completa da sintomatologia. H EALY (1990) apud GENTIL (1991) salienta os malefciosadvindosdo mau uso da escala de Hamilton que permitiram a introduo de drogas com ao sobre sintomas ansiosos nela includos como se fossem antidepressivos. A longa lista de pseudo-antidepressivos assim lanados inclui sulpiride, alprazolam, trazodona, mianserina, amoxapina, entre outras (GENTIL, 1991). As publicaes engajadas nessa seara cada dia mais parecem acordar, embora de maneira ainda tmida, para os problemas que dessa baguna nosolgica e desse equvoco metodolgico podem advir. Vide EDITORIAL, Jornal Bras ile iro de Ps iquiatria (1993b).

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e firmeza no tratamento desses casos, preciso um profundo conhecimento da intimidade da sndrome depressiva, e um referencial conceitual que permita quele que trata suport-la discursivamente, o que contrasta com a demanda da maior parte desses pacientes. Agora, existe um bom uso destes mtodos? Aqui seria preciso no confundir a investigao sobre o uso de frmacos na clnica psiquitrica com o princpio da razo depressiva. Nem toda a pesquisa psicofarmacolgica se rege por ele. Tambm, no se confunda a razo depressiva com o obscurantismo. Ela, na verdade, uma decadncia utilitarista da razo. Minha tarefa a justificativa de empreender uma crtica da razo depressiva reposicionar a razo clnica e reintroduzir, na questo da conceitualizao e do tratamento da depresso, a clnica, o sujeito e, conseqentemente, a tica. A ttulo de ilustrao, compare-se a urgncia afobada do discurso e da prtica de remoo qumica da queixa com a atitude de um clnico tarimbado, pesquisador de mo cheia , um criador:
Eu tiveote mpodeapre nde r muitoac e rcadis toduranteosvinteec inc oprime irosanos deminhaprtica pe ditric a, e m uma poc a onde ,s e gurame nte , nstnhamosohbito dedar um, dois , ou trsfras cosdealguma cois a, ou comprimidos , a cada paciente . Finalmenteeu de ixei pas s ar tudo is to, ao me s mo tempo queaspres cries . O que implic ou, naturalme nte , quee s tabe le c e s s eumaoutra re lao, be mmaispe s s oal, comos pac ie nte s , equepe rde s s e , aome s mote mpo, aviarpidaparaafe lic idadeou aps ic o te rapia. Parale lame nte , adquiri uma me lhor inte lig nc iaeuma c ompre e ns oc re s c e nte(...). Eu vosdou todose s te sde talhe spara quevoc s aiba quete nhoc ons c i nc iadosproble masque vocabordane s tepargrafos obreosme dic ame ntos , es e i be ma importncia partic ular deuma de manda demedicame ntosps iquitricoss ob a forma detranqilizante s , de po e sparadormir, deantide pre s s ivosedeprodutosques os upos tosc urar ae s quizofre nia. (Winnicott, 1989:253, carta de8 demaio de1969).77

Exami narei agora o segundo desdobramento da modernidade psiquitrica com as pesquisas orientadas por medicamentos, que tenta extrair da ao suposta do frmaco concluses de ordem causal. H uma tendncia em certas linhas de pesquisa de utilizar-se para esse fim, e sem que isso parea representar um problema, da noo, comum no campo da endocrinologia, de uma leso bioqumica , suposta como a base orgnica do padecimento; ao mesmo tempo, denomina-se de disseco farmacolgica ao mtodo que possibilitaria seu esclarecimento,78 o que aparece de forma
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Acerca dessas questes pode se aprender bastante com D UPUY, & KARSENTY (1979), com D AGONET (1984) e com PIGNARRE (1999). A expresso aparece em KLEIN (1981:235).

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cristalina neste trecho: Os recentes desenvolvimentos so o resultado da nova tecnologia. agora possvel localizar funo patolgica por mtodos outros que a visualizao de mudanas estruturais e identificar a provvel leso bioqumica que no est associada com destruio celular Heath (1976).79 Denominao reveladora, que desnuda o preconceito que lhe d suporte, que tem a idade da anatomoclnica: o de supor o corpo como causa. S ob essa designao, o que se faz construir maisum neuromito , um mito neurolgico, por exemplo, o de atribuir a cada comportamento uma etiqueta clnica, tentao assinalada por Changeux (1983) e analisada com acuidade por Percheron (1988:131). Por que se o mantm? Em nome da neuroqumica, e pela comodidade de atravs dele se correlacionar a ansiedade e a agressividade adrenalina, a depresso serotonina, e assim por diante. Estando as neurocincias hoje preocupadas em elucidar os meandros da determinao cultural do aparato neuroqumico, a insistncia em manterse esse tipo de argumentao no denotaria uma postura metodolgica e epistemolgica ultrapassada? Essas pesquisas cumprem a funo de contraponto cientfico para o que os clnicos exercitaro de modo intuitivo em sua prtica, o que vigora para toda a medicina e aponta para caractersticas que funcionam como constantes universais do campo mdico. Para que essas constantes fiquem claras, vejamos os termos com que Balint asconcebia. Existiriam duasmedicinas: uma hospitalar, cientfica; outra intuitiva, menos rigorosa cientificamente; esta seria mais suscetvel a influncias do tipo que a propaganda induz.80 Isto, que norteava o entendimento de Balint mais de 30 anos atrs, em alguns locais ainda vigora. Mas h que acrescentar que todas as prticas so suscetveis influncia da poca, do mercado, das crenas, mentalidades e jogos de linguagem que influenciam o uso de determinadas tcnicas e instrumentos, peculiaridade correlata do fato de que a medicina tem um apoio conceitual na cincia, que forclui o sujeito, que quem vai demandar ao mdico pelos seus cuidados (e tambm pelos seus instrumentos, tcnicas, equipamentos, nome, prestgio). Da a importncia dessas pesquisas. Elas configuram experimentos que oferecem para o campo psiquitrico um simulacro de rigor, exatido e especificidade conceitual que servir para dar consistncia a um paradigma com feio cientfica para a psiquiatria, o qual servir de referncia tcnica, supostamente neutra e objetiva, para o comportamento que os clnicos iro automtica ou intuitivamente adotar.
79 80

Vide ainda KLEIN (1973, 1989). Vide BALINT & BALINT (1970).

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Toda essa discusso traz a marca do parti prisno explicitado que delimita seu contorno e alcance, referido questo metodolgica e epistemolgica mencionada desde as primeiras pginas deste livro. Pois, de fato, uma comparao que privilegia resultados parciais e desconsidera o contexto e o conjunto clnico onde eles se manifestam efetivamente no esclarece acerca do que deveria ser uma teraputica desses transtornos. O processo teraputico, seja ele qual for, no pode sob o risco de pr a perder o rumo da discusso pretender apenas recuperar uma funo ou aspecto particular comprometido por uma doena. Obrigatoriamente haver que se levar em conta que a atividade teraputica incita a uma reorganizao global que transcende em muito uma funo isolada, isto sem comentar o impacto que a transferncia tem sobre a produo sintomtica. O dispositivo psicanaltico permite encarar o sintoma como produzido na transferncia, e no como algo acabado, um produto a ser observado, um objeto a ser diagnosticado e tratado ou removido. Alm disso, e detendo-me na questo nosolgica apenas, considere-se que um pensamento classificatrio (seja o do DS M-III, III-R, IV, o da CID 10 ou qualquer outro), fundado na enumerao linear de categorias observveis no comportamento do paciente, no pode captar as distncias existentes entre comportamentos por vezes semelhantes, nem as semelhanas existentes entre comportamentos eventualmente muito diferentes na sua feio fenomnica. Isso faz parte do cotidiano da tarefa clnica, estando na raiz da noo freudiana de que a neurose mista, fato que no impediu Freud de isolar, especificar e detalhar seus elementos constitutivos (Freud, 1894). Essa peculi ari dade da clni ca, que se traduz numa exi gnci a metodolgica que permita dialetiz-la, se apresenta mesmo num nvel de argumentao exterior ao campo analtico, e no escapou aos clssicos da psiquiatria. Alis, essa exigncia se manifesta na clnica mdica a mais cotidiana, conforme pode ser captado nesta citao de Sglas, verdadeira aula de bom senso clnico:
Aolado doscas ostpicos , exis te m em todososramosda patologia oscas osfrus trosou ate nuadosquenoanulam por is toa e xis t nc ia dosprime iros . Quandovoc st mque diagnos ticar um bcioe xoftlmico, voc snoe xige m queodoe nteapre s e ntetodosos s ignosda s riedeBas edow. Deveramos , portanto, re cus ar a reconhe cer um cas ode de lrio denegae sme lanclico s ob o pretextodequea s ndromedeCotard no s e mprecomple tame ntere pre s e ntada?(Sglas, 1895:479)

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Qual a veracidade dos argumentos que sonham com uma especificidade na ao do frmaco sobre o que seria a causa material do quadro clnico que se quer tratar? Nada demonstra melhor sua falcia que as prprias noes com as quais eles so defendidos. Veja-se, sob uma viso crtica, o caso com os neurolpticos. verdade que eles oferecem um recurso de alto valor e de comprovada eficcia para o controle da sintomatologia de agitao psicomotora e delirante/alucinatria aguda. Mas no mudam o curso crnico da doena esquizofrnica, nem alteram a estrutura de personalidade que a sustenta o que suficiente para demonstrar que a base do problema permaneceu intocada, e pe abaixo a veracidade dos argumentos que pretendem erigir as drogas neurolpticas em medicamentos especificamente antipsicticos, permitindo, assim, verificar como abusiva e favorecedora de equvocos essa denominao, visto que um tratamento da psicose s possvel a partir da delimitao clara daquilo que constitui sua essncia, o cerne, no podendo sua discusso, sob nenhuma hiptese, se resumir ao uso, ou no, de um frmaco com ao alucinoltica. Que esse frmaco ajude a conter a agitao de algum paciente, efeito bem-vindo em numerosas ocasies, nada ensina sobre a psicose. Por essa razo, tomar-se esse efeito como uma funo antipsictica apenas refora um paradigma que v na qumica a causa do sujeito. E, assim, camufla o real problema terico, clnico, teraputico, humano enfim, que a psicose representa. A discusso nosolgica desse modo encaminhada tem duplo efeito. Primeiro, quanto mais se avana na especificao nosolgica dos transtornos depressivos, mais claramente aparecem as impropriedades aqui criticadas; como conseqncia, diminui o encantamento com que se olha para os medicamentos antidepressivos e altera o prprio lugar em que se inscreve a discusso nosolgica. O efeito positivo dessa discusso passa a ser no a categorizao sistemtica de entidades clnicas, mas sim a produo de elementos semiolgicos que ajudem no tratamento destes pacientes. Assim reconfigurada, torna-se mais fcil verificar que no a nosologia em si o que importa, mas o que dela se pode extrair em termos da construo de um caminho de cura. M ais ainda, discernir os meandros nosolgicos do padecimento depressivo-melanclico deve servir para que se possa avanar em direo experincia da anlise, sempre complicada com esses pacientes. Como ensina Freud (1910) em Anlis eS e lvage m, uma pessoa queixosa de angstia no est por esta razo necessariamente sofrendo de neurose de angstia, o mesmo vigorando para o que nos interessa: uma pessoa

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queixando-se de depresso no estar por esta razo necessariamente sofrendo de melancolia ou de alguma desordem depressiva. Esse o valor das distines nosogrficas; aqui, porm, ele no tem o mesmo sentido que teria numa elucidao mdica ou psiquitrica, uma vez que aponta no para uma entidade que seria seu referente, mas para os impasses de uma individualidade na produo de seus processos de subjetivao detalhe fundamental na medida em que, para o estabelecimento do dispositivo teraputico da psicanlise, o primeiro passo ser o de afastar um referente que funcione a ttulo de causa do sofrimento daquele que busca a anlise. A experincia demonstra que sem uma abalizada sustentao clnica e semiolgica tais distines so desconsideradas, ou terminam por serem feitas com base no preconceito psicologista. Por essa razo, uma vez que a nosografia contempornea no tem a luminosidade necessria, saem as categorias diagnsticas da clnica do medicamento, entram as categorias freudianas. Ou melhor, no se trata de trocar uma pela outra, e, menos ainda, de manter uma e outra, mas de empreendendo a desconstruo dessas figuras nosolgicas, verificar a propriedade do argumento freudiano, uma vez que dos escombros do que foi desconstrudo podem emergir com mais limpidez as categorias que ele elaborou. Desse modo, superadas as limitaes da nosografia, aparece o lugar onde ascategorias freudianas se fazem necessrias, e a anlise se torna possvel. Isso a realizao, em ato, da ruptura que a psicanlise representa para com a psiquiatria, o que deve ser feito sem desconsiderar que o critrio nosolgico no pode pura e simplesmente ser deixado de lado, tendo em vista que a diferena entre a neurose e a psicose encontra no campo da psicanlise uma consistncia muito maior que aquela que a nosologia confere a ela. So diferentes posies do sujeito, no se resumindo a diferenas psicopatolgicas. Com isso, tais distines ganham novo sentido, em vez de deixarem de tlo, como freqentemente se conclui num debate apressado, s vezes calcado no referencial psicanaltico, sobre essas questes. Reconhea-se em Pierre Fdida lucidez e coragem de sustentar tais posies num momento (1977) e num contexto (Paris) onde o discurso hegemnico no lhe reconhecia pertinncia: No projeto legtimo de uma nosografia psicanaltica coerente, devemos estar atentos s condies para trazer lembrana certas noes cadas em desuso ou abandonadas. Cf. a noo de melancolia para Freud; cf. aquelas de nostalgia, de amncia, de monomania e de lipemania (Fdida, 1977). E a ousadia de conserv-las 25 anos depois (Fdida, 2002, particularmente captulo 11).
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MELANCOLIA E DEPRESSO NA PSICANLISE
Que elementos conceituais, clnicos e metodolgicos a psicanlise inaugura no campo de estudos sobre a depresso? Como os conceitos que organizam o referencial psicanaltico podem aqui ajudar? Embora o conceito de depresso seja de origem mdica e no exista na nosologia freudiana uma categoria especfica para abarc-la, as descobertas trazidas pela investigao psicanaltica desses transtornos e a leitura acurada da obra de Freud fornecem um conjunto de distines potencialmente capazes de permitir situar em bases mais consistentes o que vim criticando. Com essa finalidade examinarei a contribuio freudiana cotejando-a com os estudos, de grande riqueza clnica, realizados por Karl Abraham e Melanie Klein. O campo clnico e conceitual assim demarcado servir como a base a partir da qual indagarei atravs de alguns conceitos introduzidos por Jacques Lacan as problemticas questes em exame. A fecundidade das noes desde a includas far com que sirvam de balizas para um outro entendimento, mais consistente, do tema.

FREUD
Que lugar Freud atribui depresso em sua obra? H alguma continuidade entre o estudo que faz e o que define a psiquiatria de sua poca? Os grupos categoriais que Freud estabelece para pensar a clnica so os mesmos que a psiquiatria do fim do sculo XIX, comeo do XX utiliza, o que pode permitir um interessante contraponto. Neste sentido, a psicanlise tributria da clnica clssica. Mas como Freud um inovador at mesmo

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dentro do campo propriamente psiquitrico, traz para este diversas contribuies, por exemplo, estabelecendo novos elementos conceituais e novas maneiras de formular e entender em que consistem as categorias nosolgicas da psiquiatria, incluindo novos jogos de linguagem. Assim, rompendo com a tradio e com o que a aparelhagem mental da poca pensava acerca dos fenmenos psicopatolgicos, Freud encara a histeria como produto no de uma degenerao (figura explicativa introduzida na psicopatologia por Morel entre 1839 e 1857),81 mas de um conflito psquico, concepo que permite ver os jogos de linguagem inaugurando novos jogos de verdade. Desde ento, a subjetividade colocada em questo na histeria. Diversos outros exemplos existem. Freud interveio diretamente em boa parte dos debates que definiram os rumos que a discusso psicopatolgica tomaria na primeira metade do sculo XX, seja circunscrevendo e delimitando algumas das categorias que fundam nossa percepo do campo clnico, seja subsidiando-nos acerca de como traduzir teoricamente o que na clnica se manifesta empiri camente. N o pri meiro caso, esto duas categori as diagnsticas, a neurose de angstia e a neurose obsessiva, fruto da pena freudiana. No segundo, inscrevem-se o conhecimento minucioso da neurose, sobretudo a histrica, a qual era concebida como o reino da simulao ou da hereditariedade degenerada, e tambm uma teoria sobre a psicose, que antes de Freud era um oco terico. No seria preciso acrescentar o estudo que faz das perverses, que no s modifica nossa apreenso deste segmento da psicopatologia, mas tambm altera a concepo que se veio a ter da sexualidade humana (e, por extenso, da sociedade, sublinhando a perverso e o masoquismo como caracterstica radical do social, dimenso que a atualidade torna reluzente). Na primeira dcada do sculo XX, a psicanlise trava com a psiquiatria um debate que coloca Freud de um lado e Bleuler e Kraepelin, de outro. Que nome, discutia-se, deveria suceder demncia precoce, termo cunhado por Kraepelin. Bleuler inventou para este fim um neologismo: esquizofrenia. Freud propunha parafrenia.82 M as apenas aparentemente a disputa se centrava na escolha de um novo nome para a sndrome inicialmente estudada por Kraepelin. Os nomes escondiam conceitos, estes apontavam para
81

A definio de degenerao em M OREL (1857): So desvios mrbidos do tipo humano normal, hereditariamente transmissveis e sujeitos a evoluo progressiva para a decadncia. Sobre esta questo, vide FREUD (1911), em particular o captulo III, p.69 e seguintes.

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diferentes vises da clnica e do funcionamento do psiquismo. No o caso aqui de reconstituir esse debate; apenas o menciono para afirmar que, no que se discute atualmente sob o rtulo depresso, a mesma questo se apresenta no subterrneo da polmi ca. Reduzi -la a um problema terminolgico seria no ver o que se passa. Freud, assim, participa ativamente de todos os debates que contriburam para definir o perfil da clnica contempornea. , portanto, chamativo que no exista na nosologia freudiana a categoria depresso. A utilizao freudiana desse termo se prende a duas acepes: uma referida noo mecanicista da depresso como uma queda, um decrscimo numa funo psquica qualquer, queda atribuda a uma insuficincia da libidinizao, uma baixa no fator quantitativo, o fator Qn do Projeto (Freud, 1895), e outra, quando relacionada a um estado de sofrimento psquico, uso que se aproxima do que hoje coloquialmente se faz. Poucas so, no entanto, as ocasies em que Freud o utiliza; em Luto e melancolia , por exemplo, apenas duas (Freud, 1917:251). J a psicanlise ps-freudiana utiliza-o farta e generosamente, nem sempre com o rigor necessrio. No entanto, Freud fala em melancolia, e, o que importante, na melancolia tal qual Kraepelin circunscreveu. O uso que faz do termo, no entanto, por vezes abarca aspectos clnicos que esto alm da melancolia kraepeli ni ana, i nclui ndo-a, mas i nclui ndo tambm um campo de padecimentos maior, mais vasto. O editor da Standard Edition, James S trachey, diz que Freud usa o termo melancolia quando quer se referir ao que agora [quando o texto foi escrito] em geral se descreve como estados de depresso (S trachey, 1957:238), afirmao rpida demais, que contribui para homogeneizar a questo, desconsiderando diferenas que poderiam mostrar-se importantes, e para favorecer uma leitura produtora de equvocos (onde est melancolia, leia-se depresso, por exemplo). Freud estuda a melancolia, esclarece o processo do luto, investiga os padecimentos depressivos apresentados por inmeros de seus pacientes, chega a se reconhecer em dado momento como deprimido,83 mas no funda o que
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Em diversas ocasies ao longo de s ua vida, Freud relata vivncias depressivas. Aps ler as provas tipogrficas de O Ego e o Id, por exemplo, desalentado, cons iderando o res ultado obscuro e desagradvel, declara a Ferenczi (segundo GAY, 1988:376) ter mergulhado em s ua conhecida depress o. curioso, portanto, e ajuda a ilustrar a complexidade que quero destacar, verificar que ao enfrentar uma perda mais intens a, quando da morte de seu neto, es creve ao mes mo Ferenczi dizendo: Nunca tive uma depresso antes; agora deve s er uma (GAY, 1988:386).

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propriamente falando se poderia denominar de estrutura depressiva . Do mesmo modo, no se registra em sua obra a presena de algo que nomeie neurose depressiva . Concluso: a depresso no uma das estruturas freudianas. Mas a sintomatologia depressiva que atualmente leva psiquiatras e psicanalistas a diagnosticar assim um caso especfico era de apario freqente na clientela que atendia. Basta ler com cuidado suas observaes clnicas para se ter desse fato a mais flagrante evidncia. E o importante que essa sintomatologia, por mais intensa que fosse, no o levava a esse diagnstico, e, muitas vezes, nem ao de melancolia, contrariamente ao que afirma S trachey. Veja-se o caso do Homem dosLobos, que, antesdechegar a Freud, consultou diversospsiquiatras, Kraepelin inclusive, que parece t-lo considerado um caso de insanidade manacodepressiva.84 Ou este fragmento de sua Interpretao dos sonhos , onde faz a seguinte observao aps comentar um sonho da paciente: Seus sintomas histricos acompanhantes eram amenorria e grande depresso (que era o principal sintoma dessa paciente) (Freud, 1900:336). O raciocnio clnico-diagnstico que Freud faz talvez no fosse possvel a boa parte dos analistas e psiquiatras contemporneos. Ele pode, no entanto, e no que diz respeito estritamente leitura clnico-nosolgica, ser pensado a partir das categorias da clnica clssica, o que permi te uma dupla concluso. A primeira, relacionada ao fato de no mais vigorar, tanto na psiquiatria quanto numa parcela dos seguidores da obra freudiana, um raciocnio como o dele, o que decorre de um certo automatismo mental que a homogeneizao das categorias diagnsticas da psiquiatria em torno de grupos de frmacos produz. Nela impera a assimilao do que designado depresso ao campo da melancolia, como se a houvesse um campo nico. Mostrei que, no horizonte dessa assimilao, est a suposta eficcia de um grupo de frmacos sobre esses transtornos, com o efeito, na discusso clnica e no meio social, de direcionar clnicos e pacientes a um modus ope randi inteiramente guiado pelo frmaco. A segunda concluso que, dada a falncia da psiquiatria moderna em sustentar um discurso coerente e extrair conseqncias do saber da clnica clssica, a psicanlise aparece ento como legtima herdeira desse saber e da tarefa clnica que ele permite operar. , portanto, tomando-se por base a definio kraepeliniana de melancolia que Freud (1917:241) faz seus comentrios, e o referencial psiquitrico, embora considerado vacilante, usado como ponto de partida
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Vide FREUD (1918:10) e JONES (1953), para detalhes acerca do incio do tratamento.

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para suas teorizaes nesse campo, o que muito diferente do que acontece em outros captulos da psicopatologia, o das perverses sexuais, por exemplo, onde sua leitura pe abaixo o trabalho de seus predecessores.85 Abordada como tema de investigao em diversos momentos de sua obra, a melancolia , no entanto, encarada com humildade por Freud, que, prximo ao fim de sua vida, dizia conhecer quase nada de sua causa e de seu mecanismo (Freud, 1932:56). Essa afirmao deve servir como alerta da complexidade que ela representa, complexidade que terei que perguntar em que medida partilhada com os outros tipos de padecimento depressivos.

O ENTENDIMENTO FREUDIANO SOBRE A M ELANCOLIA


em contraponto com o luto que Freud aborda a melancolia. Em Luto e melancolia , texto escrito imediatamente aps a Primeira Guerra Mundial e publicado em 1917 na coletnea reunida sob o ttulo geral de Me taps icologia, destinada a servir como o supra-sumo da coerncia terica do sistema conceitual por ele produzido,86 Freud estabelece a definio que iria se tornar clssica na circunscrio do lugar ocupado por este distrbio no campo psicanaltico, bem como de seu estatuto clnico. Recordemos o que Freud ensina: o luto uma exigncia da realidade, na medida em que esta aponta para o fato de que o objeto de amor no mais existe como tal. Essa constatao instala a necessidade do luto. O Eu do sujeito tem que se defrontar com o que a realidade impe, que o outro j no mais existe, seja como objeto de amor, seja como vivente. Ignor-lo implicaria uma quebra no sentido da realidade, e a conseqente entrada na psicose; aceit-lo parece quase impossvel. o que coloca a necessidade de uma mediao, uma metabolizao psquica desta perda, o que faz o trabalho do luto (Freud, 1917:242). Esse conceito inaugura no campo dos estudos sobre o luto uma observao at ento no destacada, que o aborda no como algo que se d revelia do sujeito, mas como um processo que ele tem que levar adiante, um trabalho por fazer. A depresso que se verifica existir no enlutado no para Freud um sintoma, uma formao de compromisso no sentido clssico conferido a esta expresso (efeito de um recalque, representa uma satisfao substitutiva, implica um trabalho de metaforizao etc.), mas um efeito egico do
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Ver neste sentido o primeiro dos Tres Ensayos de teora sexual (FREUD , 1905). Dos 12 ensaios escritos para compor essa coletnea, apenas cinco so publicados; os outros se extraviam. Um sexto, Viso de conjunto sobre as neuroses de transferncia , encontrado em 1985 e em seguida publicado (FREUD , 1915c). Acerca deste escrito, de complexa e difcil leitura, vide BIRMAN (1993), onde a dificuldade cuidadosamente depurada e esclarecida.

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processo de luto. O que a caracteriza o desinvestimento da realidade que acompanha o sujeito enlutado, expressando uma exclusiva devoo ao luto, devoo que nada deixa a outros propsitos ou a outros interesses. com base na categoria de inibio que Freud a estuda. A inibio e a falta de interesse se esclarecem totalmente pelo trabalho do luto que absorvia o ego (Freud, 1917:243). A idia freudiana de que o luto envolve um trabalho aponta para alguns aspectos fundamentais: em primeiro lugar, a atividade que envolve, por mais que o enlutado possa parecer passivo e retrado.87 Em conseqncia, e por razes de economia libidinal, o investimento do mundo externo que capaz de fazer diminui sensivelmente, surgindo o empobrecimento egico, que parece ainda maior na medida do sobreinvestimento que o enlutado faz do objeto perdido. Esta fase de idealizao do objeto perdido precede seu desinvestimento. O luto ento um trabalho, doloroso trabalho de reconhecer que o objeto no mais est disponvel como objeto de amor.88 Mas no basta reconhecer que o objeto falta. Para que se concretize o trabalho do luto, Freud agrega, ser necessrio desfazer todos, e um por um, os laos libidinais que o prendiam ao objeto perdido. Essa a razo do tempo que demanda para ser efetivado. Trata-se, portanto, para o sujeito enlutado de uma dupla tarefa, a de reconhecer ter perdido algum que amava, primeiro, e que nesta perda ele perde tambm algo que estava neste algum (Freud, 1917:243). O conceito do luto implicando um trabalho permite ainda a Freud apontar para uma importante possibilidade: a desse trabalho fracassar. Em um primeiro momento, o luto uma forma de no perder o objeto perdido, incorporando-o. A manuteno desse estado redunda num estado patolgico luto patolgico que, admite Freud, poderia ser considerado a base do padecimento melanclico. Fenomenologicamente, no luto patolgico, o indivduo se considera culpado da morte, nega-a, julga-se influenciado pelo defunto ou possesso dele, atingido pela doena que lhe causou a morte etc., conflito que passa para o primeiro plano o enlutado colocando-se no lugar do objeto perdido e voltando contra si as hostilidades a ele dirigidas. Por que isso acontece? Aqui preciso fazer uma distino clnica. Os estados obsessivos de depresso que se seguem morte de uma pessoa amada evidenciam para Freud a fora que pode alcanar o conflito devido
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A este respeito, e para o que segue, ver LAPLANCHE & PONTALIS (1970:662, verbete Trabalho do luto ), PONTALIS (1991), LAGACHE (1938a) e LAGACHE (1938b). FREUD (1917:243) sublinha a dor, a imensa dor do sujeito enlutado.

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ambivalncia. M as a melancolia apresenta, com relao a essas autorecriminaes obsessivas, algumas diferenas. Em primeiro lugar, nela, a ambivalncia relativa ao objeto de natureza inconsciente; em segundo, o melanclico assume a culpa de que se acusa. Um obsessivo tambm se sente culpado, mas no aceita a culpa como sua; no melanclico, esta atinge o ncleo do seu ser. Baseando-se nessa ocorrncia Freud lana a idia de uma instncia crtica, que observa, julga e recrimina o ego, ousado passo terico que, de um fenmeno psicolgico e afetivo a censura, a culpa , avana para a formulao de um conceito que ir ganhar a dignidade de uma instncia psquica, o superego. A argumentao freudiana acerca do superego desenvolve-se a partir de 1914, quando a noo prenunciada no texto sobre o narcisismo (Freud, 1914) sucessivamente retrabalhada em 1917, em Luto e melancolia , e em 1921, no ensaio sobre A psicologia das massas (Freud, 1921), e, particularmente, em 1923, em O ego e o id , onde formalmente estabelecida e confrontada com a segunda teoria pulsional (Freud, 1923) e no texto fundamental sobre tudo isso, O mal-estar na cultura (Freud, 1930). Trata-se de um conceito que encontra eco em noes diversas (a de censura, a primeira delas), presentes na obra de Freud desde o comeo. As particularidades da tematizao freudiana sobre o superego, no entanto, fazem com que somente aps o que foi introduzido por Melanie Klein e Lacan, tenhamos condies de extrair dela a riqueza explicativa que possui. Por essa razo, examinarei aqui as questes que trouxeram para Freud a necessidade de inseri-la, deixando seu detalhamento para depois da abordagem das contribuies desses seus seguidores. O que at aqui fica claro que a melancolia representaria um trabalho do luto que no avana, um luto patolgico no seu mais alto grau. As razes para que isso acontea, ou seja, o que se poderia considerar a causa da melancolia foi o que sempre representou um enigma para Freud. Em resposta a essa questo, ele produz a idia de que o que marca distintivamente a melancolia a perturbao do sentimento de si, que falta no luto (Freud, 1930). O rebaixamento geral do sentimento de si mesmo que Freud v no melanclico manifesta-se atravs das reprovaes as mais variadas e absurdas que ele direciona para si. Esse rebaixamento o leva a concluir que a melancolia refere-se a uma perda concernente ao Eu, que passa a no mais ser objeto de amor e estima. Desse modo, a melancolia est relacionada ao narcisismo. Aqui preciso distinguir os diversos registros, presentes tanto no que diz respeito ao conceito de narcisismo quanto no que se refere tematizao
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freudiana do ego. Freud entende que na melancolia o ego que se v ameaado pela perda, o que no ocorre no luto. Esse aspecto leva-o a supor que os laos que prendiam o sujeito ao objeto seriam um vnculo objetal, mas um vnculo objetal peculiar e contraditrio, que, ao mesmo tempo em que mostra uma forte fixao ao objeto libidinal, revela uma fraca ligao ao objeto enquanto oposto ao sujeito. Essa contradio indica para Freud o caminho que a solucionar: o lao que prende o sujeito ao objeto de natureza narcsica. E no apenas isso, o que o sujeito perde no um objeto qualquer, mas sim um objeto cuja funo era a de completar o ego, torn-lo inteiro, e, desse modo, um objeto que agia como cauo contra a castrao.89 O que o melanclico ama no objeto o seu prprio ego, engrandecido com a incorporao do objeto, o que permite entender a fora, e a fraqueza, desse amor. De um lado, ele implica uma tentativa de trazer o objeto de amor (parte do mundo) para o domnio do ego, complementando-o, transformando-o em uma totalidade; de outro, ante a ruptura desse vnculo objetal, o melanclico se identifica ao objeto perdido, substituindo a libido objetal pela identificao mas uma identificao muito peculiar, que faz com que o melanclico seja abatido pela imagem totalizada do outro que se foi. Aqui reside a especificidade da melancolia, seu trao distintivo para com a neurose. A libido que investia o objeto passa a ser dirigida ao Eu, processo que tem por efeito produzir uma diviso, e posterior subjugao, do Eu. O problema reside em saber por que algum se identificaria no real, e no apenas imaginariamente como faz por exemplo um paciente histrico, com o objeto perdido. Esse o enigma que resta descobrir. Tentando levlo adiante, Freud formula trs condies como determinantes: alm da perda do objeto e da ambivalncia , encontra-se na regresso libidinal da escolha objetal para o narcisismo original o fator responsvel pelo resultado que se produz na melancolia, hiptese que tem uma importante decorrncia nosolgica. A partir dela, a melancolia enquadrada numa categoria especial, a meio caminho entre neurose e psicose. I mpossibilitado de situar a melancolia dentro do esquema geral que regia seu entendimento da neurose, uma vez que o que encontra nesses casos no um conflito entre ego e id, e ao mesmo tempo relutando consider-la uma psicose, visto que nesta o conflito se passa entre ego e realidade externa, Freud levado a design-la como neurose narcsica , diferenciando-a assim da psicose, e localizando-a num lugar intermedirio entre neurose e psicose, ponto que discutirei adiante.
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Questo bem trabalhada por Lacan no seu seminrio sobre a angstia (LACAN , 1963).

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ABRAHAM
Sobre essas questes, a investigao de Abraham foi, alm de pioneira, minuciosa. Ela enfatiza a teoria psicopatolgica dos pontos de fixao e da regresso temporal da libido, sempre procurando encontrar nos ditos estgios do desenvolvimento psicossexual a explicao para a clnica.
J dis s emos[afirmaele em 1924] quea te ndncia a abandonar o objeto amoros o te ms ua fontena fixaoda libidona primeira fas eda etapa anal-s dica. Mass e de s cobrimosqueome lanclicote ndea abandonar e s s apos ioe mfavor deoutra mais primitiva, a s abe r onve l oral, e ntode ve moss upor quetambm h ce rtospontosde fixa oe ms e u de s e nvolvime ntolibidinal quedatam da pocae mqueavidains tintiva e s tava todavia ce ntrada principalme ntenazona oral. E asobs e rvae sps icanalticas apiam ple name ntee s ta s upos io. (Abraham, 1924, grifo meu)90

A melancolia encontra, assim, suas razes nas fases orais e anais precoces, nas quais o sujeito teria se fixado. O modelo abrahamniano segue uma srie na qual a partir de uma frustrao inicial o sujeito responde expulsando o objeto e destruindo-o, realizando o modelo sdico-anal precoce no qual se fixou. A esse dano sdico segue-se a introjeo do objeto, atravs da qual ele recuperado por devorao, o que constitui para Abraham (e tambm para Ferenczi)91 a forma especfica de identificao narcsica do melanclico. O passo seguinte, a vingana sdica contra o objeto incorporado ao ego, representa o perodo mais doloroso da melancolia. Devido ambivalncia, essa vingana se acompanha da conservao do objeto pelo sujeito melanclico, o conflito se estabelecendo entre as necessidades contraditrias de manter vivo o objeto e, ao mesmo tempo, destru-lo. Esse esquema explicativo serve para Abraham refletir sobre a ocorrncia de depresso na neurose obsessiva e sua similaridade com a melancolia. O carter anal o ponto comum entre ambas, mas as diferenas clnicas existentes exigem que Abraham opere uma subdiviso na fase sdico-anal, o que lhe possibilita pensar que na fase sdico-anal precoce, opera a oposio expulso/destruio, enquanto na fase sdico-anal tardia vigora a oposio apropriao-reteno/dominao-controle. Esse esquema permite a Abraham explicar a ocorrncia de um quadro melanclico ou neurtico obsessivo de
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O trecho citado foi traduzido a partir da edio em espanhol, Ps icoanalis isClnico (ABRAHAM , 1959:341). Sobre a elucidao ferencziana desse assunto podem ser consultados, alm de FERENCZI (1909), a apresentao, enormemente esclarecedora, que Joel Birman escreveu para essa edio (Birman, 1984:7-28). Vide tambm T OROK & ABRAHAM (1994).

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acordo com o padro anal precoce ou tardio no qual o sujeito se haveria fixado. Mas o melanclico regride alm da fase anal precoce, podendo chegar fase oral tardia, em que a incorporao total do objeto visada. Abraham descreve um quadro clnico que no se deve menosprezar por no encontrar lugar nas classificaes contemporneas. A melancolia abrahamniana (Godino Cabas, 1988) apresenta a mesma oscilao entre euforia e depresso, que desde os primrdios tomada como clssica neste campo; mas essa oscilao no por ele entendida como cclica, como um ciclo da doena que se alternaria com outro, mas sim como uma ocorrncia clnica que obedece s (e se modula por elas) contingncias que afetam o sujeito em sua vida: No se pode duvidar de que um ataque de depresso melanclica introduzido por uma decepo amorosa, diz ele. Em seguida, enfatiza que
aoanalis ar pacie nte squeatrave s s aram vriospe rodosdede pre s s o, de s cobrimosque cada novoataquefoi ime diatame ntepre ce didopor uma e xpe ri ncia de s s a nature za. Ape nasne ce s s itodize r quenous oa e xpres s odece poamoros a nos e ntidocorre nte deum amor des feito, unicame nte. Osacontecimentosqueculminam na pe rda do obje tos o freqenteme ntemuitomaisobs curos . Suma anlis econs ciencios a pode des cobrir ascone xescaus aisentreo acontecimentoea enfermidade. Tal anlis e de mons tra invariave lme ntequee s s eaconte cime ntote veum e fe itopatog nicoporque opacie ntepodia cons ide r-loe ms e u incons cie nteuma re pe tiodeuma e xpe ri ncia traumtica infantil, etrat-la como tal. (Godino Cabas, 1988)

Os seguintes fatores participariam, no julgamento de Abraham, na etiologia da melancolia:


um fator constitucional e hereditrio que consiste em uma acentuao do erotismo oral eanal; umaespecial fixao dalibido no nvel oral (considerado como um dosmais importantespara a apario deumadepresso melanclica), e que se deve inevitvel frustrao pulsional queo erotismo oral acentuado acarreta; um narcisismo infantil seriamenteferido, ocasionado por sucessivasdecepes afetivas; queaprimeirades s asdecepestenhaocorridoantesqueo sujeito hajasuperadoos des ejosedpicos, e, portanto, num perodo em queaspulsess dico-oraisainda dominam, o quedeterminarqueaintrojeo dosobjetosmaterno epaterno primrios, basedaconstituio do superego, seestabeleaem moldessdicose canibalsticos, como queplantando asementedaautodestruio queo sujeito carregaindomada, por no ter podido viver nes taocas io ador queelaacarretou; a repetio na vida adulta do mesmo trauma, fator considerado a causa desencadeantedamelancolia. 114

Talvez tenha sido a partir do estabelecimento desses fatores, os quais tomados numa dimenso psicolgica indicariam constantes explicativas de uma patologia especfica, que se poderia evidenciar uma certa contribuio do campo psicanaltico confuso que reina no que se estuda sobre este transtorno. Os trabalhos desenvolvidos por Melanie Klein tambm vieram a participar desta confuso. Vejamos como isso se deu.

KLEIN
guiada pelas mos de Ferenczi e Abraham que Melanie Klein ingressa na psicanlise, e, em um primeiro momento, sua produo terica segue muito de perto seus ensinamentos. A partir de 1934, no entanto, ela no falar to intensamente quanto antes nos famosos estgios, passando a se servir da noo de posio ( esquizo-paranide e depressiva ) por ela introduzida. O entendimento kleiniano da depresso segue uma srie onde o sadismo leva angstia paranide que gera culpa que culmina na depresso, esta ltima concebida como tentativa de reparao do dano sdico inicial. Embora existam pontos frgeis nessa concepo (o inatismo talvez seja o maior deles), isso no deve servir para obscurecer a enorme contribuio que Melanie Klein inaugurou neste campo. No apenas a depresso foi um problema clnico ao qual dedicou muito do seu estudo (e a transferncia para com Abraham certamente moveu boa parte desse interesse), mas, sem exagero, poder-se-ia dizer que a doutrina kleiniana faz, a seu modo, um elogio da depresso. Buscando marcar as diferenas entre o luto normal por um lado, e o luto patolgico e estados manaco-depressivos por outro, M elanie Klein afirma que
ose nfe rmosmanaco-de pre s s ivoseoss uje itosquefracas s am notrabalhodoluto, ainda queasdefes aspos s am diferir amplamenteumasdasoutras , tm em comum ono have rs idocapaze s ,e ms ua infncia pre coce, dees tabele ce r obje tosinte rnosbonsede s entir s egurana em s eu mundo interno. Realmenteno vence m nunca a pos io de pre s s iva infantil. Nolutonormal, noe ntanto, a pos iode pre s s iva pre cocequefoi revivida com a perda do objeto amado s emodifica maisuma vez es evencepor m todoss imilaresaosqueus ou oegoe ms ua infncia. O indivduore ins tala de ntro deles e usreaisobje tosdeamor perdidoseao mes mo tempo s e usprimeirosobjetos amados , em ltima ins tncia s e uspaisbons , a que m, quandoocorreu a perda re al, s entiu tamb m ope rigo depe rd -los . (Klein, 1940)

Essa citao condensa o essencial da concepo kleiniana, destacando o estabelecimento da posio depressiva como momento estruturante que o sujeito teria alcanado e a necessidade de reparao a ela vinculada. A posio
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depressiva uma posio subjetiva caracterizada pela elaborao depressiva. Neste ponto, Melanie Klein clara, sua posio depressiva no correlativa do conceito de melancolia ou de uma depresso clnica. Apesar dessa clareza, no entanto, e independentemente do que dizia e pensava Klein, nos anos 50 e 60 se produz uma combinao entre estes termos (luto / posio depressiva / depresso / melancolia), cuj o resultado favorece uma homogeneizao que funciona como um enorme estmulo desordem clnico-nosolgica que veio a se manifestar neste campo.92 Esse esquema permite a Melanie Klein delimitar o desenvolvimento normal, no qual se alcana a integrao entre objeto bom e objeto mau, do desenvolvimento patolgico, onde tal integrao no se completa. Os que no alcanaram a posio depressiva exemplificam o desenvolvimento patolgico. Em contraponto com essa noo marcadamente desenvolvimentista, contudo, a concepo kleiniana de posio aponta para uma estrutura que transcende uma determinada etapa do desenvolvimento. Do mesmo modo, a descontinuidade entre luto normal e luto patolgico matizada com a suposio de que elementos do luto primitivo so encontrados tambm no luto normal, abrindo caminho para o surgimento de um grande dio ao objeto perdido, e para as defesas manacas, obsessivas e a angstia paranide de retaliao que podem vir a obstaculizar o processo de reparao, que seria seu desdobramento normal. A agresso ao objeto pelos perseguidores internos provoca uma angstia diante da qual o sujeito se defende, com vistas a conservar o objeto amado, inibindo os impulsos hostis, o que se traduz clinicamente como depresso. A depresso, assim, se ancora na culpabilidade em relao ao objeto, e se engrandece e adquire sentido tico ao ser concebida como o passo necessrio que permitir a reparao dos danos que teriam sido infligidos ao objeto.

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No preciso procurar muito para que se a encontre. A prpria Hanna Segal contribui para isto no pequeno livro que serviu de guia para muitas geraes de estudantes da doutrina kleiniana. No glossrio de sua obra, o verbete depresso diz, textualmente: um estado da mente em que, parcial ou totalmente, se experimentam sentimentos penosos da posio depressiva. Pode ser reao normal a experincia de perda ou reao patolgica de carter neurtico ou psictico. O tempo todo se assinala que o conceito de posio depressiva no se refere a uma figura clnica, e a todo momento se parte da depresso clinicamente experimentada para se ver realizado o atracamento do sujeito ao que se imagina ser o porto seguro da posio depressiva. No , portanto, toa que se estabelea uma grande confuso entre o nvel metapsicolgico dessa leitura e o contexto clnico ao qual ela remeteria. Vide SEGAL (1975:140).

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O amor dos kleinianos depresso pode, ento, ser entendido a partir da suposio que desta eles fazem como denotando um processo de reparao em curso. Esse elogio est tambm ligado ao fato de Melanie Klein ter estatudo a posio depressiva no s como momento normal e necessrio para a estruturao do psiquismo, mas como um momento que se repetiria a cada cura psicanaltica. Quando M elanie Klein afirma que a posio depressiva o que se alcana num final de anlise est inscrevendo dita posio num ideal de felicidade.93 Num sentido diferente, Pierre Fdida situa o papel positivo de paraexcitao doselementos destrutivosdo indivduo que a capacidade depressiva pode ter, funcionando assim como proteo contra a runa da melancolia, da vergonha e da culpa e como criadora de potencialidades da vida psquica (Fdida, 2002).

AS REFERNCIAS LACANIANAS
Embora reconhecendo a importncia clnica da noo de posio depressiva e o avano terico que representa, Lacan entende a depresso de forma muito diferente, no tendo nenhuma atrao, no sentido do elogio kleiniano, pelo fenmeno depressivo. Sobre essas questes, no entanto, faz alguns comentrios de importncia crucial para seu esclarecimento. A contribuio de Lacan surge lentamente ao longo dos anos em que elabora sua obra. Desde seus primeiros passos sua tese (Lacan, 1932), onde discute as referncias jasperianas, e o texto sobre A Famlia (Lacan, 1938), onde comenta acerca da melancolia em inteira concordncia com a formulao clssica at os conceitos introduzidos no perodo final de sua obra, h um longo e frtil percurso. Mais do que acompanhar essa evoluo, vai me interessar sublinhar alguns tpicos, colhidos aqui e ali nesse ensino. Trs pontos se destacam como possibilitadores de referncias clnicas seguras para minha abordagem. O primeiro, referido oposio freudiana entre luto e melancolia e estabelecido no estudo sobre Hamle t, relaciona o luto a um furo no real, a melancolia a um furo no simblico (Lacan, 1959), sendo afinado com a afirmao freudiana de que, no luto, o mundo, ocupado pela falta do objeto, vazio, enquanto na melancolia o ego que est vazio. Levanta, porm, um problema, que em seguida examinarei, ao referir a melancolia ao campo da psicose. Um segundo ponto importante surge na
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abundante a bibliografia existente no corpuskleiniano. P ara o que me interes sa especificamente, cons ultei: KLEIN (1934) eKLEIN (1940). P araumaexpos io daortodoxiakleinianas obredepres so, vide GRINBERG (1978) e REINOSO [s.d.]. P ara uma vis ada crtica, cons ultar LEGUIL (1984).

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posio particular conferida tristeza. Por fim, destaca-se a abordagem que faz acerca do que est em questo na depresso, no a partir de uma leitura da emoo, mas desde uma perspectiva tica. Examinemos esses pontos. Na sexta aula, intitulada O desejo e o luto , de um seminrio realizado em maro e abril de 1959 dedicado ao exame do Hamle t de Shakespeare, ensina Lacan que o trabalho do luto primeiramente uma satisfao dada ao que se produz de desordem por causa da insuficincia dos elementos significantes para fazer frente ao buraco criado na existncia. Pois o sistema significante no seu conjunto que posto em questo pelo menor luto (Lacan, 1959:75). O trabalho do luto corresponde operao de significantizao da perda, sendo uma tentativa de ligar, pela via do significante, a dimenso intolervel que ela acarreta, tarefa na qual os ritos funerrios adquirem crucial importncia. O rito introduz uma mediao em relao ao que o luto abre como hincia. Mais exatamente, sua operao consiste em fazer coincidir com a hincia aberta pelo luto principal, o ponto x, a falta simblica (Lacan, 1959:77). interessante notar a dimenso social presente nesse fenmeno, assinalada pelosmaisdiversosautores; o luto tanto a exigncia social imposta aos parentes do morto quanto o estado de dor psquica que costumam apresentar os sujeitos nestas ocasies. Ver, por exemplo, este comentrio de Lagache (1938b:244):
No h ps icologia individualque no s eja cincia da vida do homem em um mundos ocial. Reaops icolgica econformis mos ocial, maisquerealidadesopos tas apare cem comodoisplosdeuma mes ma re alidade . Nsnos abe ramos , por outro lado, faze r doluto-dor um proce s s oe xc lus ivame nteprivado. O lutonovividoc omo s e ndoumaaflioquea morterompe u deumare laos ocial particularme nteinte ns a. Es s are la ome s ma, difcil dee nc e rr-lanae xis t nciaindividual; nsre e ncontramos e s s ecrit riodos ocial, queoindivduo alte rado por s uasre lae scom um outro, que osfe nme nosps quicosquee ntos obre v ms oirre dutve isque le shipot ticosdeuma e xis tncia ps quica is olada.

O buraco desta perda, onde ele est? , pergunta ento Lacan. No real, sua resposta. Essa afirmao pe o luto numa relao inversa ao que formula sobre a foracluso. Do mesmo modo que o que rejeitado do simblico reaparece no real, o buraco da perda no real mobiliza o significante. Esse buraco ofereceo lugar ondeseprojeta o significantefaltante, essencial estrutura do Outro. Trata-se deste significante cuja ausncia torna o Outro impotente para dar-lhe a resposta, (...) (Lacan, 1959). Essa falha corresponderia melancolia, entendida como o abandono total do sujeito ao Outro que se foi, identificao maciaao objeto, o quenaclnica aparecetanto como mortificao,

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quanto atravs da metabolizao delirante dessa falha. Nesse comentrio, no entanto, tal raciocnio no fica claramente formulado, certamente porque apoiado numa obra literria e no num caso clnico. De qualquer modo, tais consideraes restabelecem os parmetros clnicos que orientavam a Freud, abordando o luto por um lado, a melancolia por outro, e alocando a tristeza e a depresso numa posio particular, diferenciada. No queconcerne ao segundo ponto, correspondente ao estatuto da tristeza, desde 1956, Lacan tem uma posio discordante do entendimento que vigorava nos campos psiquitrico e psicanaltico, fundados numa leitura psicolgica da questo que considera ser a tristeza a resposta afetiva esperada em algum que perdeu algo, e faz parte do senso comum psicolgico. Como raciocina Polonius, pai de Oflia, acerca do estado no qual v Hamlet mergulhado: se ele est triste, porque no est feliz; se no est feliz, porque perdeu algo (Lacan, 1959:62). A tristeza estaria, nessa concepo, em conexo compreensiva com a perda sofrida, o que se ajusta perfeitamente com o referencial jasperiano, estando na base de uma prxis que se disseminou, tanto no meio psiquitrico quanto psicanaltico entre os anos 20 e 50, que tomava o psiquismo como o conjunto formado pelo ideacional e o afetivo, admitindo que ambos seriam marcados por essa compreensibilidade. Esse desvio levou a que se desconsiderassem o olhar e a escuta clnicas, voltando-se ento o foco do interesse para a pesquisa de significaes afetivas e subjetivas, o que talvez tenha sido o maior estmulo a uma operao tripla que ento se estabelece. Primeiro, assimila-se a figura nosolgica da neurose depressiva com a de uma depresso reativa, ponto j comentado; segundo, encara-se a dita depresso, compreendida no sentido jasperiano, como referida ao sentimento de tristeza. Terceiro, toma-se a insatisfao, a impotncia, inapetncia, inrcia etc., traos distintivos do neurtico, como elementos para o diagnstico de depresso, o que explica a elevada prevalncia que este adquire.94 Ocorre que impotncia no tristeza, e esta, como diz Lacan num comentrio primoroso acerca das relaes de compreenso de Jaspers

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Calcula-se que o nmero de pessoas deprimidas tenha sido multiplicado por sete entre 1970 e 2000, razo suficiente para se concluir que o problema da depresso tornou-se epidmico (PIGNARRE, 2001). Seria preciso, no obstante, depurando tais mensuraes epidemiolgicas freqentemente calcadas num instrumental de objetivao clnica (entrevistas estruturadas, escalas, questionrios) que no consegue discriminar a diferena existente entre a atribuio do diagnstico de depresso a um determinado paciente e a efetiva presena de um estado depressivo, reconhecer que freqentemente o primeiro existe na ausncia do segundo.

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na primeira lio de seu seminrio sobre as psicoses, no o que sente aquele que no tem o que seu corao deseja (Lacan, 1955-1956). Observese que, para questionar esse desvio triplo que passa a vigorar na clnica, fundamental descentrar tanto as relaes de compreenso como mtodo de investigao sobre o psiquismo, quanto a tristeza como operador diagnstico, situando-a em outro registro. o que nesta ocasio empreende:
A noodecompre ens ote m uma s ignificao muitontida. um mbil doqual Jas pe rsfe z, comonomedere laodecompre e ns o, opivdetoda a s ua ps icopatologia dita ge ral. Is s ocons is tee m pens ar queh cois asques oe vide nte s , que , por e xe mplo, quandoalg u me s t tris teporquenote mtudooqueos e u coraode s e ja. Nadamais fals o hpe s s oasquet m tudooqueoss e usc ora e sde s e jam equeaindaas s im s otris te s . A tris te za uma paixodenature za inte irame nteoutra. (Lacan, 1955-1956)

Esta natureza outra, que leva ao terceiro ponto que abordarei, como deveria ser encarada? Como uma paixo, ele assinala, e no um estado da alma. Em 1973, reforando o que afirmava em 1956, Lacan admite que a tristeza deva ser examinada a partir do registro da tica, e no na sua dimenso afetiva (Lacan, 1974a). Enuncia, ento, que o depressivo carece de autenticidade, seu sofrimento repousando no que chama de covardia moral , designao utilizada para se referir depresso no melanclica. A tristeza, por exemplo, se a qualifica de depresso, a lhe dar a alma como suporte, ou a tenso psicolgica do filsofo Pierre Janet, mas ela no um estado da alma, simplesmente uma falta moral, como se exprimia Dante, e mesmo Spinoza: um pecado ... (Lacan, 1974a:39). Problematizarei essa noo para no incorrer em avaliaes precipitadas e moralizantes. Seria essa afirmao de ndole moral?Essa pergunta se impe. Que cabimento teria se qualificar, a partir da psicanlise, de covarde a um estado afetivo qualquer, e ainda anexar a esta avaliao o epteto moral ? , por acaso, a psicanlise uma doutrina moral? No, Freud expressamente desautoriza essa possibilidade em numerosas ocasies.95 Qual, portanto, a escala de valores ticos que apia Lacan em sua afirmao? A idia de uma covardia moral est relacionada ao princpio que, em sua concepo, deveria reger o processo analtico, nomeado princpio tico do bem-dizer (Lacan, 1974b). Confrontado tarefa de bem-dizer seu desejo, o sujeito foge luta, como eu o traduziria: a tristeza cancela, obstaculiza, a possibilidade de associao livre, o sujeito se recusa a fazer deslizar a cadeia

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Vide, por exemplo, a ltima conferncia S obre a We ltans chauung, em FREUD (1932).

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do significante. Essas afirmaes esto apoiadas num entendimento sobre a clnica que enfatiza a estrutura do significante, situando a questo do afeto em outra perspectiva, o que acarretou desdobramentos importantssimos na discusso psicanaltica. Acerca do lugar a ser concedido ao significante e do estatuto do afeto, o movimento psicanaltico pde assistir a numerosas disputas e incontveis desentendimentos, a maior parte dos quais, amparada num questionamento da primazia atribuda por Lacan ao significante, engrandecia, em reao a esta, o que seria a importncia a ser concedida ao afeto. Boa parte do debate ento suscitado encontra sua razo de ser numa disputa de posies, que a entrada mais ousada de Lacan no cenrio psicanaltico parisiense provocou, o que logo foi absorvido, expandindo-se o mercado96 e as fronteiras97 do movimento psicanaltico, e numa afronta narcsica, que no se supera assim to facilmente. No retomarei aqui esse debate, acerca do qual dispomos cada vez mais de melhores relatos histricos, biogrficos, e, o que fundamental, da neutralizao do pathosque a distncia no tempo e o trabalho de elaborao permitem operar. Embora eles ainda inflamem o corao, pode-se olhar para, e falar sobre estas questes de modo mais isento do que era possvel em pleno calor da batalha, 20 ou 30 anos atrs. Dito isso, remeto o leitor interessado vasta bibliografia disponvel, para dela pinar apenas o que pontualmente me interessar. Lacan dirige suas baterias contra certas noes explicativas e algumas figuras conceituais que no comeo dos anos 50 ocupavam posio de destaque no campo analtico a obsessionalizao do enquadre, a reduo do tratamento analtico a uma experincia emocional corretiva , a importncia atribuda ao vivido afetivo ,98 que considera um descaminho do mtodo freudiano. A crtica que faz pode ser vista como calcada, em parte, na necessidade tica de retomar o rumo da indagao freudiana, e, em parte, na prioridade conferida ao significante, pilar central do seu sistema terico na ocasio.
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Toda a querela acerca da admisso de psiclogos nas sociedades filiadas IPA deve ser considerada a partir desse aspecto. A isto se deve a importncia que ganharam, no cenrio psicanaltico internacional, a Amrica Latina e a Amrica do Sul. Que captado com as lentes da psicologia do ego, que ento dominavam a cena psicanaltica, se reduziam ao que Lacan debochadamente chama de um esfrega-esfrega afetivo. E contra o qual, evidentemente, disparava sua metralhadora conceitual. Vide, por exemplo, LACAN (1953-1954:70).

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Resta apenas que o movimento de construo de um aparato conceitual complexo como o que a psicanlise maneja demanda tempo, e 1953 no 1963, menos ainda 1973. Alguns crticos de Lacan gostam de absolutiz-lo numa posio idealizadora do significante e desconhecedora do afeto, o que os leva a atropelar referncias metodolgicas, histricas, cronolgicas, ticas etc., para poderem demonstrar suas teses.99 Mas toda essa discusso centrase, na realidade, mais no encanto a partir do qual se encarava aquilo que se supunha ser o afeto, do que no privilgio concedido ao significante. A imaginarizao do vivido afetivo a responsvel por esse encantamento. Ela, no entanto, no permite ir alm de uma prtica de adaptao. S uperando o incmodo que essas noes podem ocasionar, quero extrair as conseqncias que elas exigem, o que trar alguns esclarecimentos. Duas conseqncias so imediatas: primeira, a depresso no pode ser tomada como um sintoma. Considerada fonte de sofrimento, ela , sim, um sintoma, mas no sentido freudiano, no. O sintoma, para Freud, implica um trabalho frente ao qual o deprimido recua. Segunda conseqncia, em no sendo um sintoma seria, ento, um afeto? Aqui preciso cuidado, na medida em que existem deprimidos e deprimidos, bem como afetos e afetos, o que examinarei em detalhe no prximo captulo, juntamente com uma anlise das peculiaridades prprias ao tratamento desses pacientes.

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Andr Green, em 1973, critica o que diz Lacan em 1953, esquecendo-se de que houve o 54, o 56, o 64, o 68, ... Em 1973, o grande argumento de Green contra Lacan que ele desconhecia o afeto (GREEN , 1975). E o que faz Lacan em 1973? Estuda, durante o ano inteiro, aquesto do amor (LACAN , 1972-1973). E dez anosantes ?Estudaaangs tia, cons iderada o afeto por excelncia para a psicanlise.

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CLNICA, AFETO E TICA
desejvel fazer-se da depresso uma unidade clnica, quaisquer que sej am as nuances semiolgi cas que apresente? As inconsistncias sintomatolgicas e a decorrente impossibilidade de se diferenciarem nitidamente atravs de seus aspectos sintomticos, clnicos e evolutivos, as distintas formas clnicas de depresso, representam um questionamento da existncia desses tipos clnicos, invalidando, portanto, qualquer razo nosolgica? Toda resposta a esta questo ser insuficiente, pois ela se depara com os limites da nosografia; de nada adiantar ficar buscando uma nosologia mais perfeita, um sistema classificatrio aperfeioado, uma vez que o mtodo nosolgico o limitado. A nosologia serve para nos movermos em contextos clnicos onde decises diagnsticas so impositivas para definir o tratamento, no mais que isso. Sabendo-se desses limites, melhor se poder franque-los, abrindo caminho rumo experincia analtica. preciso, ento, indagar: a caracterizao da depresso como categoria nosogrfica ajuda neste caminho?

PRELIMINARES AO T RATAMENTO PSICANALTICO DO PACIENTE D EPRIMIDO


O que caracteriza a demanda dos pacientes com queixa depressiva? S eu pedido gira em torno de um trabalho do luto por fazer: eles se dirigem ao analista portando uma queixa e, a partir dela, demandam uma medida que lhes poupe do trabalho do luto que os ameaa. No constituem o lugar transferencial a partir do qual se poderia operar e obter efeitos propriamente analticos, sendo, neste aspecto particular, muito diferentes de um paciente neurtico prototpico (sequeisso existe), no qual um sofrimento daria margem emergncia de uma suposio de saber no Outro a quem ele se dirige em busca de alvio e cura. Como se daria esse processo no paciente deprimido?
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PERDA E T RABALHO DE SIMBOLIZAO


Um quadro aparentemente contraditrio se revela. Uma parcela dos pacientes ordena seu sofrimento em torno a uma organizao narcsica que, arranhada, mostra sua ferida. A demanda que ento aparece a de uma soluo salvadora que os leve a recuperar seu s tatus quo ante. Outros evidenciam o exato oposto, uma organizao narcsica que, ameaada, mostra, com grande fora alis, sua fragilidade. So pacientes que, habitando sem muita sustentao simblica o universo da demanda, quando se vem frente irredutibilidade de uma perda, mostram por antecipao o dano que, supem, ela lhes traria. A depresso a aparece como tentativa de evitar uma perda, e o trabalho do luto que esta introduziria. Idealmente, apenas a partir do trabalho imposto pela vivncia de perda que uma demanda de anlise pode surgir. exatamente o oposto do que se encontra nesses pacientes. Por essa razo, a constituio neles de uma demanda de anlise implica a transformao da queixa de depresso numa exigncia de trabalho, o que supe, e exige, uma experincia de perda. Essa transformao em sua dimenso fenomnica se verifica com a mudana da tonalidade depressiva do sofrimento para a angstia, o que permite entrever um dos srios problemas existentes no tratamento analtico destes pacientes: por que, afinal, haveriam de trocar sua depresso pela angstia? Principalmente considerando que eles freqentemente revelam um abandono ao gozo de um superego implacvel, e que a transferncia quase sempre insuficiente pela peculiar posio do sujeito na depresso, que ao mesmo tempo que abraa o gozo exclui o saber, por que haveria de abandon-la? A construo desse raciocnio, portanto, gira em torno de dois eixos: o de perda e o de trabalho. Como se d o tratamento desses pacientes? O interesse desse exame no o de estabelecer um protocolo a ser seguido e, muito menos, o de pretender uma comparao entre terapias diversas (a psicanlise includa como mais uma), mas sim o de introduzir a peculiaridade da experincia analtica. Ora, em que se fundamenta a psicanlise em sendo uma prtica clnica? Na existncia do sujeito como desejante. A reside o problema que esses casos apresentam, na medida em que do desejo eles revelam sua negatividade, seu estancamento, o que fornece a dimenso do desafio que constituem para o analista. Ne ce ssita de anlise aque le que s ofre, prime iro ponto a s er re lembrado. Fre ud se mpre deixou claro ess e aspecto o de que as pe ssoas procuram uma anlise para aliviar seus male s; que rem tratamento. S e chegam at a anlis e, porque outra
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alte rnativa no surgiu que as poupas se des sa empre itada. Lacan ens ina o me smo. Na clie nte la que atualmente se dirige anlis e, es sa procura fre qentemente s urge como se foss e uma busca de alvio da depress o que padece riam, o que reve la a dimenso propriamente psicoterpica que reveste a psicanlise des ses pacie ntes, que Pie rre Fdida justamente sublinha (Fdida, 2002). A demanda inicial estritamente a de livrar-se do mal que o acomete. Esse sofrimento o nico elemento que pode abrir um flanco para que ele venha tratar-se, mas, se puder alcanar essa meta sem nada fazer, jamais chegar a uma anlise. Mesmo chegando, no estar a priori garantido o que ento se passar: existem pacientes que produzem uma cura para no se tratar. De nada esclareceria usar aqui o termo cura entre aspas; portanto, tarefa inicial do analista no tratamento desses pacientes constituir uma demanda de anlise ali onde vigora uma queixa. Evidentemente, esta s poder existir num contexto onde a perda se apresenta, o que permite entrever a funo crucial da transferncia (e entender parte das dificuldades que a psicanlise encontra na sociedade contempornea, que exclui a possibilidade de perda do seu horizonte afetivo).

D A QUEIXA AO SINTOMA
No contexto histrico-cultural em que vivemos, com os meios de comunicao disseminando ofertas de curas rpidas e mirabolantes para qualquer mal-estar, o que pode a psicanlise? Minimamente, discutir a coerncia dos argumentos que justificariam tais curas. O que as fundamenta? No caso das ditas curas qumicas, por exemplo, a droga age para suprir o que falta quimicamente ao sujeito, tal como a insulina para um diabtico? Ou em resposta ao seu anseio de preservao de uma integridade narcsica esboroada? ilusrio pensar que, perante esses discursos, a psicanlise seja mais um, um dos muitos discursos que abordam a questo do psiquismo e seu tratamento, o que representaria desconsiderar a especificidade que introduz nesse campo. A menos que a deixemos de lado e faamos um nivelamento geral de todas as disciplinas que lidam com a subjetividade, ser obrigatrio considerar essa diferena. Longe de ser apenas uma tcnica teraputica, um puro e simples artefato tcnico para neutralizar os subprodutos que do mal-estar na cultura advm, a psicanlise , ela prpria, um efeito histrico desse mal-estar. S ua matria-prima seria ele prprio, e no quaisquer disfunes psquicas. De modo mais simples, podem-se entender essas perturbaes como evidenciando esse mal-estar, e no como expresso de alguma patologia.
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No incomum que certos sujeitos metabolizem de forma depressiva esse mal-estar na cultura. As exigncias superegicas, que lhe cobram uma performance tal que faz com que sempre fique aqum, devem ser levadas em conta na avaliao da elevada ocorrncia de queixas depressivas na clientela contempornea de psiquiatras e psicanalistas, aspecto que contribui para a atualidade do tema, e diz respeito a um fator histrico, a incidncia do tempo em que vivemos sobre a economia subjetiva. Isto tomado por muitos como representativo de uma mudana que teria se passado na clnica. Freqentemente se ouve dizer que a clnica mudou , no h mais uma clnica tpica como a relatada por Freud em sua obra , as estruturas mudaram etc., o que evidente. Mas, muitas vezes, a razo para essas afirmaes reside num equvoco referido tanto ao campo clnico (questo da classificao, do diagnstico e da estrutura em psicanlise), quanto s incidncias do contemporneo sobre a subjetividade. Sem dvida, a clnica mudou; resta saber que mudanas aconteceram e o que acarretam. A idia de que a clnica teria mudado decorre muito mais de uma confuso entre o que o nvel fenomenolgico da apreenso de um dado problema clnico e o que seria sua fundamentao estrutural, distino essencial na medida em que boa parte (talvez a grande maioria) dos pacientes que se queixam de estar deprimidos revelam-se histricos ou obsessivos no decorrer de uma anlise. Pode-se dizer, ento, que a feio com a qual o paciente neurtico histrico ou obsessivo se apresenta hoje distinta daquela com a qual se apresentavam a Freud; isso, porm, acontece sem que uma efetiva mudana estrutural tenha ocorrido. A impreciso conceitual, no entanto, pode levar a que a se veja um melanclico ou uma novidade, alguma das novas doenas da alma (Kristeva, 2002). No nos detendo na exterioridade das roupagens dessas manifestaes, ser possvel efetivar uma depurao desse revestimento imaginrio, permitindo elucidar o que subjaz a ele, suas caractersticas ntimas, suas particularidades, seus determinantes talvez. Qual a nossa competncia para realizar tal operao? Comea aqui uma influncia importante do contemporneo na questo. Vivemos uma disperso de li nhas de fuga e fluxos cuj os efei tos de desencarnamento, desterritorializao e velocidade favorecem a produo de mutaes subjetivas abertas a experincias do espao, do tempo, do corpo, do outro outras que as possveis a uma subjetividade identitria estanque. Mas preciso tambm reconhecer que uma excelente poca para sofrer (Lacan, 1964:158) dada a profuso de terapias, medicamentos etc. Alm disso, e talvez como decorrncia dos fluxos desterritorializantes que impregnam a
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sociedade hoje em todas as suas dimenses, uma tima poca para que o sofrimento encontre dificuldades para ser subjetivado e, a partir da, tratado. Na atualidade ele remetido a uma particularidade do funcionamento vital e delegado ao especialista. uma poca tambm excelente para se continuar sofrendo, sofrer demais, mais, mais ainda. Os sujeitos, demissionrios de si, se submetem aos imperativos da mdia, do mercado, da moda. No regime de servido que ento se instala, a figura do sofrimento depressivo pode perfeitamente se adequar, sintonicamente ajustada. Doisdesdobramentos: instalada na sujeio s subjetividades demitidas do cuidado de si, busca um controle dos excessos que a servido acarreta (por no apaziguar o superego no libera o sujeito do ressentimento, pnico, insnia, insatisfao, impotncia, frustrao). D emanda-se ento um controle no mais limitado aos sofrimentos e inadequaes do corpo e da alma, mas de todo o horizonte do viver. Qual o lugar certo de colocar o desejo para se obter a felicidade? Responder a essa questo, tarefa em Aristteles tratada como incumbncia da tica, nos tempos atuais atribuio dos especialistas do bem-estar e do como ser. O cuidado de si torna-se controle (cientfico) de si. Segundo, se sofrer demais a nica justificativa da psicanlise como prtica teraputica, ante tais estratgias de controle de si enaltecidas pela mdia que engrandece o discurso da gentica e das neurocincias, as verses do mal-estar considerado sofrimento que concerne a uma subjetividade, e no um sistema ou subsistema orgnico, sofrimento psquico e no endorfnico, por exemplo , as demandas de no sofrer no encontram onde germinar e, conseqentemente, escasseiam. S podem germinar quando aparece resistncia sujeio, o fazer frente submisso, permitindo que outra modalidade de produo subjetiva possa ento se instaurar. No fim das contas, restar a cada um a possibilidade, e a incumbncia, de esclarecer se nessas transformaes que a clnica mostra existem verdadeiras mudanas, ou se nada mais seriam que redescries metafricas da natureza (S erpa, 1998:22), de uma mesma natureza que permanece, embora diferente na sua expresso fenomnica. No se trata aqui de uma discusso filosfica. Na clnica, essa diferena estrutural tem seu correlato fenomnico, traduzindose em distintos modos de queixar-se, de sintomatizar e de estabelecer a relao transferencial com o analista. comum encontrarem-se argumentos supostamente voltados a uma leitura estrutural da clnica que menosprezam uma apreciao mais acurada dos fenmenos que nela se apresentam.

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A fenomenologia ficou desprestigiada com a avalanche estruturalista dos anos 50-60, mas no h razo para recusar o nvel fenomnico; pelo contrrio, na clnica, parte-se dele. Os fenmenos so o dado da experincia, ponto de partida. E possuem, sendo fenmenos, toda a sua importncia. Isto significa que no estamos desobrigados de estudar minuciosamente os fenmenos que se apresentam na clnica. O problema da fenomenologia decorre do ponto onde ela pra, que passa a ser considerado como se fosse o todo, a totalidade, fazendo com que a indagao fenomenolgica se detenha ao nvel da articulao imaginria dos fenmenos estudados, ponto onde uma investigao psicanaltica apenas comearia. E o movimento da anlise o de, partindo do fenmeno (ou, se quiserem, do imaginrio), chegar aos seus princpios organizadores, articulao entre simblico, imaginrio e real que suporta o sintoma. No campo que aqui interessa, isso significa que, se na clnica partimos do que ela tem de mais bsico, a demanda de anlise, esta demanda se articula diferentemente, dependendo do modo pelo qual o sujeito construiu sua depresso.

I DEALIZAO, D ESPERDCIO E PERDA


Que caracterizao clnica fazer desses pacientes? Em primeiro lugar, temos aqueles com depresso queixosa. S eria o caso de fazer dessa caracterizao um tipo nosolgico ou entidade clnica? No. Trata-se de situ-la em contraponto com a melancolia e em relao ao luto. Vimos que a melancolia ligada ao narcisismo, existindo uma espcie de ferida na estruturao narcsica do sujeito melanclico. J nesses estados de depresso no melanclica que apresenta o deprimido queixoso, cujo quadro clnico tem ressonncia tanto com a neurastenia de Beard (1881, 1884)100 quanto com a psicastenia de Janet (1903), no se evidencia essa falha na estruturao do seu narcisismo. Esses sujeitos apresentam um trao, que denomino impossibilidade da perda, ligado perda do ego ideal. O que est em jogo a perda da onipotncia narcsica primria, com o sujeito, por todos os meios, tentando manter-se no registro dessa onipotncia, o que introduz algumas peculiaridades importantes nessas ocorrncias clnicas. Em suas repetidas tentativas de obturar a unidade narcsica perdida, esses sujeitos so cotidianamente levados a no abrir mo da posio de idealidade que rege suas economias libidinais, o que os faz desperdiar numerosas oportunidades de superar o estado inercial em que se encontram, aferrados que esto a essa iluso de completude. Verifica-se, assim, uma curiosa diferena entre desperdcio
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Es cla recedores comentrios s obre a neuras tenia podem s er encontrados em FREUD (1895b, 1908).

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e perda: os pacientes desperdiam grande parte de suas vidas exatamente por no suportarem a perda. H aqui um importante detalhe a exigir cautela: freqente que essa dita perda seja tomada como factual, quando o que est em questo diz respeito a uma instncia subjetiva. o aparelho psquico que est em questo, essa perda subjetiva que eles no suportam. Tal diferenciao me leva a insistir em um ponto j mencionado, e que se pode evidenciar na clnica cotidianamente o que considerado por muitos clnicos como depresso a queixa que o sujeito enuncia. Trata-se, ento, de fazer desse fenmeno um subtipo da depresso, que seria includo na classificao, especificado como uma categoria diagnstica? Dada sua elevada prevalncia, at mesmo se poderia discutir essa possibilidade, mas o que me interessa sublinhar como as categorias em torno das quais se ordena o processo de diagnstico psicopatolgico contm em si mesmas essa possibilidade de engano. No s o contm, tal como um determinado conjunto matemtico contm o seu oposto, maso fomentam. fcil perceber, pois, ao disseminar o diagnstico de depresso, movida por razes da ordem de uma estratgia mercadolgica, a clnica que se ordena em torno do medicamento alimenta o equvoco aqui apresentado. Toma-se a fala de um sujeito queixoso como se fosse depresso. Passa-se, em seguida, estratgia de eliminao da queixa atravs de frmacos, e admite-se que a suspenso da queixa denota uma alterao na essncia bioqumica que supostamente seria razo de ser e fundamento da clnica. No so poucas as ocasies em que se interpreta como sendo depresso algo que dela se limita a uma queixa, e que se veiculem esses casos como se fossem de melancolia. Outras vezes, um quadro clnico que se enraza no orgnico diagnosticado como depresso. Aqui se encontra a razo dessas discusses nosolgicas e das indagaes acerca da peculiaridade estrutural da melancolia. Com vistas a depurar o uso desses conceitos, conclu que a utilizao alargada do termo melancolia favorecedora de equvocos. Alis, acredito que, se partssemos de uma formulao mais restritiva para sua utilizao, poderamos at mesmo perguntar se Freud teria tido a necessidade de inventar o conceito de neuroses narcsicas. Caso Freud tivesse utilizado o diagnstico melancolia restringindo-o aos casos onde existiria uma verdadeira melancolia, teria ele a situado num grupo nosolgico especfico, como o fez? Ou no seria a noo de neurose narcsica uma soluo de compromisso destinada a resolver uma dificuldade acarretada pelo uso alargado de um termo diagnstico marcado pela
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impreciso? Existe aqui um ponto nodal que, amarrando distintos estratos de uma complexa discusso estratos clnicos, nosolgicos, conceituais, metapsicolgicos, histricos , permite, ao mesmo tempo que o revela necessrio, um posicionamento. Se toda a elucidao freudiana mostra exatamente a peculiaridade do padecer melanclico, por que abrir mo desse esclarecimento? Devemos acompanhar Freud no uso mais vasto que faz desse termo? Estaramos a isso autorizados? Mas por que faz-lo, se considerarmos que implicaria deixar de lado um raciocnio clnico mais rigoroso que o prprio Freud introduz? Em contrapartida, trata-se de circunscrever com a categoria melancolia o mesmo universo clnico que no campo psiquitrico ela abarcaria? No, at porque o campo psiquitrico a utiliza de modo assistemtico. Acredito, porm, que um ganho advm da circunscrio desse termo diagnstico aos casosque se enquadram no que anteriormente delimitei como uma verdadeira melancolia. Essa delimitao implicar decorrncias diversas, a primeira das quais a de situar a melancolia no campo da psicose, questo espinhosa, uma vez que exigir tomar uma posio que parece argumentar contra Freud. A tarefa de deci di r acerca dessa questo pode ser tti ca e momentaneamente deixada de lado j que minha ambio neste trabalho repertori ar os desdobramentos que uma certa parcela de pacientes diagnosticados como deprimidos apresenta no seu percurso pelo dispositivo de tratamento psicanaltico, e esses so, exatamente, casos de depresso no melanclica. M as, abstendo-me da comodidade que essa soluo ttica ofereceria, insistirei nessa delimitao, uma vez que independente e para alm da deciso de saber se a melancolia ou no uma psicose, o que pretendo elucidar a posio clnica, nosolgica, conceitual e metapsicolgica desses transtornos que ocupam a terra de ningum da indistino clnica pressupe um lugar bem definido para a melancolia. Desse modo, no se trata de decidir acerca da posio nosogrfica da melancolia em si. De bom grado eu concordaria em manter aberta a discusso que essa questo classicamente suscita; contudo se a melancolia no estiver num lugar bem circunscrito, estarei taticamente fragilizado. A manuteno da indistino clnica favorece que os posseiros da razo depressiva se apoderem desse terreno. Na contramo desta, existem na obra de Freud os elementos necessrios para ordenar o campo clnico, e nos vermos livres desse tipo de conflito. Alm do contraponto clnico e semiolgico que reala a diferena de uma melancolia verdadeira para com tais casos, essa discusso
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serve para no nos atemorizarmos quando do seu enfrentamento. Ajuda, ainda, a compor um mosaico das diversas modalidades que a clnica exibe dos padecimentos depressivos. S eja como for, concluir que a melancolia seja uma psicose levanta numerosas questes que precisam ser examinadas.

ESPECIFICIDADE ESTRUTURAL DA M ELANCOLIA


Seria a melancolia uma psicose? Essa pergunta no pode ser respondida sem alguns esclarecimentos acerca do estatuto conceitual dos termos utilizados em sua formulao. H toda uma tradio que leva a se pensar na psicose com base na ocorrncia de estados delirantes e/ou alucinatrios, que vigora mesmo entre profundos conhecedores do texto de Freud. A posio paradigmtica que a parania ocupa no pensamento freudiano certamente contribui para essa tendncia, mas pode-se e deve-se contrabalan-la lembrando ser o delrio uma tentativa de cura, no se confundindo com o que seria, propriamente falando, a psicose. Essas consideraes ganham sentido ampliado no que diz respeito melancolia. de longa data conhecida sua forma delirante. Resta apenas que, primeiro, o delrio no uma constante, e a maior parte dos casos, diga-se, no o apresenta. Segundo, o delrio secundrio ao problema do humor, fato bem conhecido desde o sculo XIX, detalhadamente estudado por Sglas (1895); mas os casos de melancolia simples , sem delrio, so mais comuns. Neles predominam os problemas cenestsicos, a dor moral, a inibio psquica e a abulia, que constituem os sintomas primeiros, fundamentais da doena.101 deles que procedem os problemas do contedo das idias, o delrio, e assim que este pode ser dito secundrio (Sglas, 1895:299). Da melancolia delirante Cotard (1891) agrupou um conjunto de sintomas que comporia o seu delrio de negaes : ansiedade melanclica; idia de danao, possesso; propenso ao suicdio e s mutilaes voluntrias; analgesia; idias hipocondracas de no-existncia ou de destruio de diversos rgos, do corpo inteiro, da alma, de Deus etc.; idia de no poder morrer jamais. Afirmar quea melancolia seria uma psicose faria com que este diagnstico fosse aplicado apenas aos pacientes que apresentam os sintomas de mortificao, caractersticos da melancolia simples, e aos pacientes que, em
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Que so os sintomas ditos endgenos: retardo psicomotor, insnia terminal, piora matinal dos sintomas, agitao psicomotora e culpa, sem distrbio de personalidade prvio. Supese que sejam preditivos de boa resposta aos tricclicos e ao ECT.

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conjunto ou no com os sintomas anteriores, apresentam um quadro de delrio melanclico? preciso demarcar a diferena que a elucidao aqui realizada tem para com o referencial psiquitrico. Aqui, ela depende do estabelecimento da relao transferencial, e s pode ser pensada a partir desta, das suas possibilitaes, dos seus impasses, e no simplesmente atravs de um dispositivo do olhar, voltado ordenao do que observa. A nfase, portanto, ser posta na enunciao, e nossa tarefa, a de oferecer condies para que esta se torne possvel. Que decorrncias a deciso de considerar a melancolia uma psicose traria com relao ao tratamento psicanaltico? Seria tratvel pela psicanlise? Aqui preciso especificar, e me remeterei a algumas consideraes de Freud acerca da psicose. Em primeiro lugar, est sua insero junto histeria e neurose obsessiva como uma psiconeurose de defesa, o que supe uma responsabilidade do sujeito, nas Novas observaes sobre as neuropsicoses de defesa (Freud, 1896). Em seguida, a afirmao feita em diversas ocasies, da impossibilidade de transferncia no psictico. preciso especificar que transferncia seria essa que o psictico no faz. a neurose transferencial que Freud tem em mente ao fazer essa afirmao. Mas podemos tambm pensar na noo genrica de transferncia como resultado do endereamento significante, como demanda de cura por e xe mplo, o que um me lanclico faz. E no s e le; tal e nde reame nto de um sujeito a outro vale para qualquer um, seja qual for a posio subjetiva. Resta apenas saber: isso sustentaria um tratamento? Mais uma vez ser preciso detalhar. Do que se est tratando? De um paciente em plena fase melanclica? Do mesmo paciente no intervalo entre as crises? Qual o estatuto clnico desses pacientes no perodo entre as crises? Com vistas ao tipo de eficcia que se pode pretender obter, a diferena absoluta. Na crise, a presena macia e no dialetizvel do sentimento de culpa muitas vezes atua como impedimento at mesmo dessa transferncia lato s e ns u. Talvez fossem pacientes nessas condies que Jacques-Alain Miller tivesse em mente quando, numa conferncia feita em So Paulo, afirmava que
a me lancolia impea pre s e namaci a, equandome lancoliave rdade ira, a pre s e na no dialetizvel do s entimento de culpa. Temosum s ujeito que apres enta s ua indignidade que nada vale a pena, que no vale para nada de maneira comple tame ntefixa, no diale tizve l. Nos epodetratar decurar com a ps icanlis e um ve rdadeiromelanclico. (Miller, 1991:86) 102
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Observe-se, incidentalmente, a confirmao involuntria que esta fala oferece necessidade de separar do campo dos padecimentos depressivos uma sndrome que seria delimitada enquanto uma verdadeira melancolia.

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S eja como for, a experincia ensina que um melanclico (verdadeiro), capaz de estabelecer um lao transferencial e desde este transitar pelo que constitui a intimidade do seu sofrimento o que nem todo paciente melanclico consegue, e nem todo analista suporta , pode chegar a empreender a travessia de sua melancolia, livrando-se das crises. A especificidade do dispositivo psicanaltico e uma concepo no mecanicista e no determinstica do processo psicanaltico fazem com que esse mesmo raciocnio seja vlido (e, mais do que isso, necessrio) para um histrico, um fbico, um obsessivo etc. Supor que um histrico consegue o que um melanclico no conseguiria pode ser nada mais que uma leitura mecanicista desses fatos. Para superar esse reducionismo, essencial tanto para pensarmos alguns impasses nas anlises de certos pacientes neurticos, quanto possibilitar o tratamento de um melanclico, fundamental no conceber a subjetividade como uma essncia, mas sim como processos de subjetivao. No que concerne ao tratamento, o obstculo maior advm no da psicose propriamente, mas do delrio de perseguio, uma vez que pode impedir o lao transferencial; mas tambm o que, paradoxalmente, o possibilita. Voltando ao ponto principal, acredito que esta discusso faz sentido na medida em que, realando a necessidade de distinguir os verdadeiros melanclicos dos queixosos de depresso ou dos pacientes neurticos paralisados com o sentimento de culpa, ajude a pensar em formas e modos de tornar possvel a anlise para esses sujeitos. Sem endereamento ao Outro, no h tratamento analtico; da a importncia do delrio, que um tipo de endereamento. E da queixa de depresso, igualmente um endereamento, em que pese a dificuldade que tambm introduz.

M ETAPSICOLOGIA DA D EPRESSO N O M ELANCLICA


O importante perceber que a existncia de depresso num neurtico no funda uma neurose depressiva. Que existam sujeitos neurticosqueixosos de depresso, ou que representem sua impotncia como depresso, nada mais comum. Que desse fato emprico se faa a base material para a produo da categoria clnico-conceitual de uma neurose depressiva, eis a questo. H uma tendncia a se fazer essa passagem e a concluir-se, a partir de um sujeito queixoso de depresso, pela existncia de uma neurose depressiva, como se fosse algo natural.

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O exame crtico aqui empreendido previne esse risco. Mas a importncia dessa questo no est em resolver se um determinado quadro depressivo de natureza endgena ou psicognica, e sim em jogar esse debate por terra. Para o que vale recordar Lacan (1955-1956): O grande segredo da psicanlise que no h psicognese. Resta apenas que, como o problema clnico a que esse conceito se refere de enorme importncia e no pode ser desconsiderado, descartado o conceito, persiste o problema, e o que criticamos deve servir para abrir caminho paranovosconceitos, umavezsuperado o obstculo epistemolgico (Bachelard, 1976) representado pela oposio endgeno/psicognico. Assimilar a dita neurose depressiva a uma depresso reativa o passo mais curto para que em seguida se tome a esta como psicogentica, e ao seu tratamento como psicolgico. Nessa manobra, a psicanlise se v reduzida a um tratamento psicolgico para problemas psicogenticos, contrariando tudo o que Freud ensina (Freud, 1891). Estando livres do obstculo representado por essa oposio equivocada, como entender os transtornos depressivos? Seria o caso de propor um mecanismo unitrio para seu estudo, equivalente no campo psicanaltico ao continuum da psiquiatria?Ao contrrio, o detalhamento conceitual aqui realizado autoriza (e obriga) a questionar esse nivelamento de um campo polimorfo atravs de um termo comum. Os diversos tipos de padecimentos depressivos examinados ao longo deste livro no apenas apresentam mais diferenas ao nvel metapsicolgico que a eventual uniformidade de sua feio fenomnica levaria a pensar, como h que atentar para as distintas inseres que essas ocorrncias tm em cada autor e em cada subgrupo, das diversas especialidades que se dedicam a este campo. Evidentemente, h pontos de contato e possibilidades de intercmbio entre autores e grupos diversos, mas imperioso indagar: de um mesmo objeto que a se fala? Por exemplo, o que nesses experimentos farmacolgicos se chama de depresso tem o mesmo estatuto que a depresso esperada ocorrer num final de anlise, como fala Lacan? A depresso que Aubrey Lewis estudou a mesma que apresentavam os melanclicos que Abraham tratou, ou da que operacionaliza os estudos farmacolgicos, sempre prdigos em descobrir novas eficcias ou novas patologias para os medicamentos? aqui que o apelo clnica clssica mostrar seus frutos, ajudando a ordenar a apreenso nosogrfica da melancolia e do campo do padecimento depressivo. Com base no que foi examinado, minha opo ser, primeiro, a de resolutamente restringir o uso do termo depresso como categoria diagnstica; segundo, circunscrever o uso da categoria melancolia aos casos
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caracterizados como uma verdadeira melancolia nos termos anteriormente discutidos; terceiro, situar, na distino freudiana entre luto, luto patolgico e melancolia e na trade inibio, sintoma e angstia, o ajuste, a sintonia fina, que trar elementos para decidir acerca de como proceder quando uma sintomatologia menos intensa ou atpica despertar dvida. Examinemos cada um desses pontos. A deciso de restringir a utilizao do termo depresso (ou abandon-lo) a decorrncia natural do que at aqui foi examinado. Sua utilizao, alm de grandemente favorecedora de uma medicamentao indiscriminada, amparada na iluso de especificidade que o vocbulo antimediatiza, favorece tambm uma posio de acomodao ao paciente, dificultando-lhe o trabalho associativo e, ao analista, a escuta.103 Evidentemente, isso no suficiente para esclarecer e resolver a problemtica clnica para a qual o termo usado, mas sua no-utilizao ajuda a afastar o referente para o qual aponta, e permite que o sofrimento que convida a sua utilizao seja abordado desde outra perspectiva, e contribui para reintroduzir o enigma que representam, que entendo ser suficiente para respaldar essa medida. Que ela encontre aval em tericos que primam pelo rigor, Colette S oler, por exemplo, que a formula com todas as letras, pareceme uma decorrncia do bem fundado de seus pressupostos (S oler, 1989).104 Acerca do segundo ponto, restringir o uso da categoria melancolia aos casos para os quais em Luto e melancolia Freud as emprega, e no utilizandoa da forma alargada, abarcante do conjunto dos acidentes depressivos, como Freud faz em outras ocasies ao longo de sua obra, acredito ser coerente com a restrio ou abandono do uso do termo depresso. Afinal, de que valeria abandonar um para abraar o outro mantendo a mesma elasticidade de critrios a reger sua utilizao? O que pretendo exatamente alcanar um pouco de
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A regra e o princpio da abs tin ncia na psicanlise ganhariam aqui ao serem reformulados em funo do pharmakon. Pois se assim se encontra recomendado que se evite por parte do paciente assim como do analista toda produo de satisfao substitutiva que vem apagar o sintoma por recobrimento ou que vem obstaculizar o trabalho psquico ; o que claramente objetivado a produo de um pharmakon, qualquer que seja sua forma (compensao alimentar, passagens ao ato sexual, fala ou gesto de apaziguamento e, logicamente, absoro de medicamento). P oiso pharmakon no apenasesta substnciaacrescentada, mas, sobretudo a interveno de um terceiro podendo ser inclusive a prpria pessoa do analista (FDIDA, 1998:39). Ou a categoria diagnstica depresso. Ver LEGUI L (1984), COTTET (1985) e LAURENT (1989b). Ver tambm POMMI ER (1983) e CALLIGARIS (1989).

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rigor. Como alcan-lo se designarmos qualquer sujeito melancolizado como um verdadeiro melanclico? Ante a restrio que essas decises implicam, atribuo oposio entre luto, luto patolgico e melancolia a tarefa de elucidar o rumo a seguir nos casos onde houver dvida. Agora, restituda e levada a sua radicalidade essa oposio freudiana, restar algo a ser preservado a ttulo de depresso? Evidentemente, esta pergunta s tem interesse na medida em que a desconstruo do conceito de depresso sirva para descentrar a nosologia. A verdadeira subverso que a psicanlise opera reside no descentramento radical que produz. Tirar da depresso uma razo bioqumica para a ela conferir uma razo psicolgica seria to revolucionrio quanto destituir Deus do centro do universo para, em seu lugar, colocar o Rei S ol. O que pudemos aprender com Freud que, no universo infinito do sujeito, o centro ocupado por um buraco, o famoso objeto perdido. Diante dessa falta, que constitutiva e no contingente, o neurtico, tentando recobri-la, oscila entre culpa e depresso. Cem anos de psicanlise permitiram conhecer a intimidade desse fenmeno, instruindo-nos a ver que, desde essa posio, se d a produo de subjetividade, em crise certamente, dividida na relao entre o objeto e o Outro. Concluindo, ento, como diagnosticar a melancolia? J no estamos mais na poca tranqila em que o aforismo hipocrtico respondia: Quando o temor e a tristeza duram muito, um estado melanclico.105 Os tempos que vivemos impem um certo desencanto para com os arranjos sindrmicos, obrigando a reconhecer que os signos clnicos so equvocos e a clnica, obscura. A clnica no possui a transparncia de um livro aberto anseio que inspirou os ideais da anatomoclnica nem a rigorosa arrumao de quadros e formas que encanta aos botnicos e aos estudiosos da natureza. Frente a esses casos, o importante manter as referncias freudianas como balizas para o entendimento. Elas ensinam a ver as diferentes manifestaes afetivas que ocorrem nas diversas estruturas clnicas como advindas das relaes conflitivas existentes entre as instncias psquicas. A experincia psicanaltica permite relacionar algumas dessas ocorrncias clnicas a uma certa urgncia de gozo flico e a uma catarse do superego, o que permite entender a ocorrncia do afeto depressivo em qualquer estrutura. A depresso, assim, aparece no sob forma de uma entidade nosolgica, mas como um afeto transestrutural, devendo ser, caso a caso, verificado, o que permitir esclarecer o que o suscitou.
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Hipcrates. Aforis mos , VI, 23, apud STAROBINSKI (1960:12).

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Fora do campo das psicoses, o trabalho analtico permite ainda verificar a ocorrncia de depresses bastante importantes em sua severidade em sujeitos que, tendo uma histria de (e vocao para) passagens ao ato incontrolveis, comeam, pelo prprio avano do tratamento, a ter medo disso. O afeto depressivo que a se produz diferente da tristeza, bem como da melancolia s tricto s e ns u. So manifestaes depressivas em sujeitos com estrutura neurtica produzidas sob transferncia, e que no se resumem s oscilaes manaco-depressivas prprias ao tratamento, possuindo por vezes uma densidade que se torna mais fcil de ser enfrentada quando so bem mais entendidos. Outro tipo de padecimento se funda quando o objeto perdido era a cauo da castrao no sujeito, o que permite estabelecer uma diferena entre eventuaisdificuldadesobservadas na realizao de um trabalho do luto e a melancolia. Com a finalidade de esclarecer esses distintos regimes de funcionamento psquico no que diz respeito ao padecimento depressivo, parece-me imprescindvel ter presente a distino entre sintoma, inibio e angstia e a indagao acerca do estatuto do sujeito na sua relao com o desejo do Outro. Sabemos que o mundo fantasmtico se constri entre inibio, sintoma e angstia. O que mais apresentariam os pacientes que variaes dessa trade freudiana? Curiosamente, existem sujeitos que, quando aparece uma insegurana na sua relao ao desejo do Outro, se queixam de depresso, e no de angstia, como seramos levados a esperar a partir do esclarecimento freudiano. S eria a depresso um sintoma?Psiquiatricamente sim, entendendo si ntoma como o sofrimento de que um indivduo se queixa. M as, psicanaliticamente, no, posto que um sintoma pressupe um trabalho de metaforizao que no se encontra na depresso. Seria, ento, o que se apresenta como depresso da ordem da inibio? Seriam as depresses que se apresentam em estruturas neurticas um paradigma clnico do que Freud formula como inibio? Essa uma idia interessante que deve ser tomada no para realar a hesitao, o empobrecimento, a conteno, o no ir luta, mas sim para grifar a idia de que se h algo a ser contido precisamente porque existe um excesso. Adiante retomarei esse ponto.

A PSICANLISE E A D ROGA
O tratamento desses pacientes geralmente pe o clnico perante a questo do uso de uma medicao. Nem sempre fcil diferenciar quando o uso dessas substncias estar contribuindo para que se ande na direo do estabelecimento do dispositivo analtico, quando no. H uma fala, muito
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difundida, da medicao atuando e sendo usada como facilitadora do processo psicoterpico, freqentemente lembrada como favorecedora de um tratamento integrado. Em contradio a esta, no entanto, verifica-se uma forte tendncia em certos profissionais de utilizar medicamentos para que nada se altere. H que estar atento, em particular, na metfora fcil de ligar o paciente com medicamentos para que ele comece a andar na psicoterapia. O fato de que, em algumas ocasies, certos pacientes possam se beneficiar desse tipo de empurro no deveria impedir de ver que mais freqentemente esse argumento serve para que se permanea na mesma posio. Evidentemente, aqui preciso regular a sintonia fina, para no cair numa generalizao que desconhece a efetividade de certos frmacos em alguns casos o que existe. D eterminados pacientes, nomeadamente deprimidos endgenos com elevado grau de inibio psicomotora ou sintomatologia delirante, mostram uma resposta medicao que representa uma mudana decisiva para o estabelecimento de um tratamento. J outros e estes so a maior parte da clientela que se serve dessas drogas obtm com esses frmacos efeito anlogo ao de uma defesa manaca. A droga instrumentaliza, para esses sujeitos, um efeito prottico que, iludindo a incompletude, traduz-se clinicamente como remoo da queixa, bem-estar. isto que confundido com a metfora de ligar o paciente para que ele ande, ante a qual h que ter particular cuidado. Portanto, a discusso dessas questes exige no esquecer certas referncias que devem funcionar como balizadoraspara o nosso entendimento, incluindo no somente as categorias conceituais com as quais se organiza o que vemos na clnica, como tambm referncias histricas, a primeira das quais nos recorda que o prprio Freud acreditava que no futuroa qumica encontraria formas de influir diretamente sobre as quantidades de energia e sua distribuio no aparelho psquico (Freud, 1938). So exatamente os conceitos produzidos por Freud que permitem psicanlise a liberdade de se desatrelar dessas explicaes que consideram o organismo a causa do funcionamento psquico, podendo pensar que o fenmeno psquico que em ltima instncia sobredetermina e regula o corpo; ou melhor, a rigor, essas discusses sobre mente/corpo, essas diferenciaes entre uma base fisiolgica e outra psicolgica, foram superadas pelo avano da indagao freudiana e, portanto, no so i ntei ramente procedentes, tendo que ser reconfi guradas conceitualmente para que a indagao possa avanar.
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Como brinca Lacan (1964, grifo do autor) no Se minrio XI ,


anlis e no cabe encontrar, num cas o, o trao diferencial da teoria e querer e xplicar, com ele , por ques ua filha muda pois , odeques etrata defaz-lafalar, e es teefeito procedede um tipo deinterveno queno tem nada a ver com a re fe r ncia ao traodife re ncial.

De qualquer modo, o mandato teraputico que recebemos de cada paciente impe que, ante a questo da elucidao de uma causalidade biolgica de qualquer fenmeno mental, sejamos levados a uma escolha, a qual pode ser pensada em dois patamares. Antes de tudo, h que afastar a possibilidade de que a sndrome em tela esteja referida ao orgnico (no sentido da sndrome psicoorgnica de Bleuler, ou de uma patologia orgnica qualquer cujos sintomas mimetizam um quadro psquico),106 tarefa por vezes deixada de lado, mas fundamental quando atendemos pacientes graves ou muito comprometidos, ou que apresentam sndromes que favorecem tais ocorrncias, suscitando, portanto, srias questes de diagnstico diferencial. A dificuldade que esses casos podem introduzir no deve nos fazer perder de vista que o fundamental o estabelecimento do processo teraputico, e no a pura e simples elucidao diagnstica. Afinal, na transferncia que o diagnstico se faz. E, portanto, essa questo preliminar funda-se num raciocnio por excluso (destinado basicamente a afastar organicidade) e visa possibilitar um caminhar seguro em direo ao estabelecimento do dispositivo analtico. S urge aqui o segundo patamar, dado que esse caminho no o mesmo, e no empreendido desde a mesma posio, sendo o paciente neurtico ou psictico. Do mesmo modo, a posio do analista nesses casos diferenciada; logo, fundamental que essa distino nosolgica seja levada em conta, na medida em que pode informar dos passos que sero necessrios para se chegar com segurana ao que a psicanlise exige como condio para se colherem os frutos que o processo analtico pode propiciar. As questes relacionadas depresso partilham o mesmo temvel privilgio da melancolia em sua capacidade de situar a interrogao do analista na encruzilhada do biolgico e do simblico (Kristeva, 1989:16), privilgio temvel porque encontra dois tpicos longamente recalcados pela psicanlise: exatamente a questo do corpo at 1920, Freud entendia a
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As patologias da tireide so o alvo preferido da investigao dos clnicos quando o paciente se apresenta com sintomatologia depressiva. GEWIRTZ et al. (1988). O abatimento ocasionado por hipovitaminoses, anemiase virosesinespecficas igualmenteconfundido com depresso.

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psique como sendo puramente representacional e a do afeto. A discusso dessas questes, para ser fecunda, no nos pode levar a uma perspectiva maniquesta de tomar partido de uma contra a outra. Tambm no deveria levar-nos a um ecletismo complacente e pouco rigoroso. Portanto, no se deve entender essas diversas suposies etiolgicas como cumulativas, no sentido, por exemplo, de um estado psquico que teria uma base gentica, sua vertente bioqumica, suas peculiaridades neurofisiolgicas, sua dinmica psicolgica e aspectos culturais. O que aqui existe so divergentes concepes em disputa. Quando se fala em integrao, o que comum, mais freqentemente se est caminhando no sentido de escamotear o fato de que no h ponto de juno entre esses diversos e heterogneos discursos. Na prpria base da idia de um tratamento integrado, est a suposio de que somando-se Re s cogitans e Re se xte ns a se comporia uma totalidade sem furo, o que uma idia metodologicamente furada. Quando se busca empreender essas junes, observa-se que o que considerado como aspectos psicolgicos ou psicoterapia costuma ser alguma atividade empreendida a ttulo de adaptao, que torne o sujeito bem adaptado aos regimes da droga. Nas publicaes psiquitricas, a combinao psicoterapia mais medicao sempre cotada como superando em eficcia a qualquer dos dois instrumentos em separado.107 Agora, seria suficiente para restituir psiquiatria a clnica que ela perdeu? A clnica sem teoria pe a prtica em crise. Por isso, fica-se afobado, apressado, sem critrios. Em contradio com essas promessas teraputicas sempre mais exuberantes e eficazes , assiste-se a uma proliferao de trabalhos dedicados aos casos ditos refratrios, os quais se tornam mais prevalentes, como que esnobando a promessa farmacutica, sinal deque ela no suficiente para dar conta do problema.108

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A formulao tpica revela-se neste trecho de um estudo, escolhido ao acaso, que investiga a relao entre depresso e o dito DOC, com base no princpio da razo depressiva, movido pela suposio bsica de uma possvel ligao biolgica entre DOC e doena afetiva : Vale salientar a importncia da psicoterapia associada a terapia medicamentosa nos pacientes com DOC. Ultimamente, tem-se preconi zado muito o uso de terapia cogni ti va e comportamental, pois muito comum a existncia de uma postura depressiva e sentimentos de impotncia e desmoralizao nesses pacientes (VALENA & D EL PORTO, 1984). Vide KAPLAN & SADOCK (1999); GUPTA, GHALY & D EWAN (1992:281) e tambm KRAMLINGER (1989:794).

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A questo que a depresso levanta, mais do que a um efeito do organismo (no sentido de uma entidade kraepeliniana), diz respeito ao sujeito daquela experincia. A apario de efeitos-sujeito anda na direo contrria da qumica. No se trata aqui de conferir significaes depresso de um determinado sujeito, o que restar sempre um exerccio a ele exterior, e, portanto ineficiente para dar conta do que verdadeiramente se trata na clnica psicanaltica, embora no desprovido de resultados: uma vestimenta imaginria muitas vezes fecunda na produo de efeitos imediatos, filo explorado com grande desenvoltura pela literatura de auto-ajuda e pelo misticismo esotrico. Um importante mecanismo de ao dos frmacos, sempre ignorado pelos que patrocinam experimentos medicamentosos, pode-se aqui entrever. Eles oferecem para esses pacientes uma infuso de ego ideal, que os poupa de trabalhar psiquicamente para dar conta da irredutibilidade da perda que os atormenta, agindo como um tampo. N ote-se que isso no tem necessariamente a ver com o famoso efeito placebo, mas com a produo de uma totalidade gozosa. O sujeito obtm atravs da droga uma prtese ideal egica que o faz sentir-se completo, e o satisfaz. evidente, porm, que entre uma substncia inativa quimicamente e as drogas ditas antidepressivas existe uma poderosa diferena, que reside na capacidade que possuem as segundas de produzirem o gozo. Ou seja, longe de serem um talquinho inocente (como o placebo padro), o que essesprodutos introduzem na corrente sangnea dos sujeitos fornece aos seus corpos algo que os faz gozar.109 Essa noo pode permitir dimensionar o lugar especificamente psicanaltico que o uso dessas medicaes poder ocupar. Isso, evidentemente, no pode ser desconsiderado, uma vez que o tratamento psicanaltico desses pacientes tem como primeira tarefa instituir uma experincia de perda, a qual, tornando o trabalho psquico imperioso, possibilite as condies mnimas para que uma anlise se d. Isso no ocorre de forma automtica ou natural, dependendo tanto do analista, quanto do analisando. Muitos analistas no conseguem (ou no se dispem a) suportar a escuta de um deprimido, trabalho em geral rduo e lento. Algum tempo ser necessrio para que surjam as condies transferenciais bsicas necessrias para que o analista possa funcionar como um agenciador da perda.
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Este corpo no se caracteriza simplesmente pela dimenso da extenso: um corpo algo que est feito para gozar, gozar de si mesmo (LACAN , 1966:92b).

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Da parte do analisando a questo ser saber se ele vai se dispor a essa empreitada. Ela lhe oferece a cura, o que pode seduzir, mas nenhuma garantia de que sair totalizado, integrado. Pelo contrrio, o analista sabe que a psicanlise opera uma destituio subjetiva, estremecendo e derrubando o edifcio egico, o que muitos nem de longe suportam. Se recordarmos que a cura o que o ego mais teme, poderemos entender que muitos deprimidos prefiram conservar sua depresso a cair na promessa do tratamento, fenmeno que se verifica cotidianamente.
Acas o neces s ito evocar [diz Lacan a uma platia de mdicos em 1966] minha e xpe rincia maisre cente ?Um formidve le s tadodede pre s s oans ios a pe rmane nte , quedura h maisdevinteanos , oenfe rmo vinha a bus car-meaterrorizado antea id ia dequee u lhefizes s eo maismnimo. propos io dequevoltas s ea meve r 48 horasmaistarde , a mete mve l, quedurantee s s ete mpohavia ac ampadoe mminha s ala dees pera, j havia logrado tomar dis pos iespara quenada dis s o ocorres s e. (Lacan, 1966b)

A tica da psicanlise, oposta a um exerccio de mestria, no tende nem a um franqueamento naturalista do desejo, nem a um aprisionamento do gozo perverso, mas a afrontar aquele que a empreende com o que seria a realidade da condio humana, isto , a finitude. O descentramento dessa inrcia depressiva operando como exigncia de trabalho psquico pode suscitar grande angstia, sendo preciso que, para sedeparar com essaocorrncia, o analista estejapreparado. A perspectiva do tratamento a retomada em outro plano do que no sujeito lhe sufoca ou aparece como impossvel.110 Para esse fim conveniente ter mo conceitos que instruam o caminho. A inteno de fazer o bem, longe de ser suficiente, produz o inverso do que pretende. A razo para isso, simples de se constatar qual seja, aparece na continuao desta fala de Lacan:
Es tauma e xpe ri nc iabanal, s a e vocoparare cordar-lhe sa s ignific a odade manda, dime ns oondes ee xe rce , falandoe s tritamente, a funom dica, epara introduzir ae s trutura da falha quee xis tee ntreade manda eode s e jo. None ce s s rios e r ps icanalis ta, ne ms e que r m dico, paras abe r quequandoalgu m, nos s ome lhor amig o, s e ja home m ou mulhe r, nospe dealgo, is tonoe m nada id ntico, einclus ivesve ze s diametralmenteopos to, quiloquede s e ja. (Lacan, 1959-1960)

Um paciente histrico chega anlise portando a insatisfao do seu desejo e queixando-se de depresso. O que ele no sabe, e a anlise pode lhe ensinar, que, seja qual for a satisfao, o desejo insatisfeito: a insatisfao do desejo o que o viabiliza. D a impotncia ao impossvel, e de sua
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Questes bem trabalhadas por Lacan no seu seminrio sobre a tica da psicanlise (LACAN , 1959-1960).

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possibilitao na transferncia, o percurso que a psicanlise pode efetivar. No que concerne ao tratamento do paciente deprimido, podemos formular como uma meta que ali onde estava a depresso advenha o sujeito. Em algumas situaes, isso tambm poderia ser dito Wo Es war, s oll Ich we rde n, uma vez que ali onde reside o desamparo imposto pela fora pulsional (tematizado por alguns como afeto depressivo) Eu como sujeito devo advir. PSICOTERAPIA PSICANALTICA: UMA PRTICA FARMACUTICA? A importncia desta discusso est na disjuno que opera entre o frmaco e a qumica. Ao permitir verificar que uma droga que tem ao de frmaco no necessariamente encontra na qumica a razo de ser desta ao, abre o campo para, pelo menos, uma conseqncia importante afastar o maniquesmo simplista e dois desdobramentos fundamentais:
o de permitir pensar um uso da droga que possa ser feito com vistas a instrumentalizar aanlise, adrogapodendo ser parao analistaem certoscasos algo equivalenteao pano vermelho do toureiro, o que, evidentemente, depende maisdo analistaquedadroga. Osmelanclicosso aquelesaquem es taestratgia maisse aplicaria, devendo ser evitadanosdeprimidosqueixosos, masestano umadeciso aestar calcadaapenasnanosologia; o depermitir pensar aps icanlis ecomo frmaco. Paraquepos samoschegar aum corretoentendimento decomo aps icanlis epodeser umaprticafarmacutica,111 examinemosaquesto maisgenricadarelao daanlisecom adroga. Existem diversosregis trosquepermitiriam esteexame, e, sem nosdetermosem cadaum, detalharemosapenaso queinteressar parao avano do tema.

Freud poderiaser considerado um ntimo da droga, umavez quesua chegada ao campo psicanaltico inclui uma passagem da qual faz parte a cocana.112 Um segundo aspecto diz respeito suposio por ele formulada em alguns momentos, de que a qumica, interferindo na fonte da pulso, curaria a neurose, o que deve ser tomado como um sintoma freudiano, e no como um argumento de verdade ou de autoridade. Um sintoma a ser interpretado. Diante dele no se trata de se colocar em acordo ou desacordo, mas de encontrar seu ncleo de verdade, e um modo em que possa bem dizer-se.
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No sentido da Farmcia de Plato, de Derrida, ou no sentido sofstico, pr-socrtico, da Helena de Homero. Odis s ia, livro IV. Comentrios esclarecedores sero encontrados em CASSIN (1990), particularmente o captulo IV, O Retorno do Recalcado . Ver nos bigrafos de Freud (JONES, 1953; GAY, 1988 e CLARK, 1980) a descrio e o sentido dessa experincia, que nos parece distante do que lhe pretende atribuir VOM SCHEIDT (1975). Encontra-se a, de qualquer modo, uma boa documentao.

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O ncleo de verdade dessa suposio freudiana me parece estar na exigncia de que, para que a psicanlise opere e efetivamente funcione, ela tenha que intervir na qumica do sujeito. A anlise no uma terapia cognitiva e muito menos de adaptao social.113 Sua ao, quando efetiva, incide na economia libidinal do sujeito, intervindo em sua qumica, naquilo que Freud define como o efeito qumico do fantasma. Essa noo nos permite entender tanto o efeito txico da neurose quanto o efeito farmacutico da psicanlise. A ao contradepressora da psicanlise,114 portanto, encontra-se tanto na melhora instantnea que a produo de significantes opera (o que no uma peculiaridade da psicanlise, qualquer terapia pela palavra provoca este efeito) quanto na transformao do quimismo fantasmtico do sujeito, o que no pode ser estabelecido sem os conceitos psicanalticos.115 Com base nisso, podemos de novo indagar: o frmaco o objeto que falta ao paciente? Digamos que o frmaco faz as vezes de objeto, o que possibilita entender de onde advm boa parte do seu poder. Mas o frmaco no o objeto. O acesso do sujeito ao objeto necessariamente passa pela linguagem, o que significa que, com frmaco ou sem frmaco, um acesso direto ao objeto est excludo do horizonte de possibilidades daquele que para se constituir teve que pagar o preo do que Freud formulou como o complexo de castrao . Isso permite, desbancando a razo depressiva, esclarecer que no h felicidade pronta, qual o sujeito naturalmente acederia, nem felicidade produzida pela via da qumica (havendo, no entanto, prteses passveis de serem produzidas atravs da qumica, da religio,116 da droga etc.). O que a razo depressiva tenta fazer encontrar na qumica a razo universal que funcione como o referente fisiolgico do problema clnico estudado ela o consegue atravs das manipulaes metodolgicas que empreende. Isso, no entanto, tem seu preo. Fundada sobre a quebra dos
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Os que fazem da clnica psiquitrica um dinamismo farmacutico gostam de sempre reservar um lugar para o que chamam de psicoterapia . Dentro desse recorte, cabe a esta o papel da adaptao do sujeito: A psicanlise uma auxiliar preciosa no processo de readaptao do indivduo sociedade, em sua busca de uma identidade pessoal capaz de responder s suas dvidas existenciais ... (BUENO, 1994), SmithKline Beecham S.A. Esta fala indica, alm do desconhecimento para com a psicanlise, a saudade que certos psiquiatras tm do tratamento moral . Isso reflete bem a dimenso do que preciso abrir mo para se poder alcanar a riqueza da obra freudiana. Expresso utilizada por KRISTEVA (1989). Acerca do efeito txico da neurose, consultar FREUD (1925). Deus prottico, diz Freud em O mal-estar na cultura (FREUD , 1930).

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parmetros clnicos, amparada na destruio das barreiras organizadoras do territrio da clnica, ela encontra a falta de limites para sua aplicao, o que determina que sua utilizao sistemtica produza a depresso da razo, pelo menos da razo clnica. Seus prprios adeptos percebem isso. o caso de Klein (1993), por exemplo, que, 30 anos aps ter implantado o mtodo, reconhece a necessidade de que a pesquisa farmacolgica se ampare numa base clnica segura, admitindo sua falta. Como, no entanto, perdeu-se a clnica, persiste o mtodo e o continuado uso do cachimbo deixa a boca torta, esse anseio cai no vazio, e Klein, juntamente com toda a psiquiatria que se ampara na resposta ao frmaco como mtodo para validao da clnica, continua atuando do mesmo modo, isto , com a mesma falta de limites que constitui o essencial da sua base metodolgica.117 Conseqentemente, o caminho percorrido nessas pesquisas oposto ao da psicanlise, cuja ambio no desconhece que o acesso do sujeito ao seu bem e sua felicidade passa necessariamente pela capacidade de inscrever a pulso, dizendo respeito a essa capacidade singular, e no ao universal do seu organismo. Evidentemente, isso no nos ala a uma posio triunfante, pois tal possibilidade depende, para ser concretizada, do trabalho que for possvel ao sujeito efetuar na transferncia. Ao efetivar uma prtica que respeita a singularidade a psicanlise se posta como a representante atual desta exigncia de singularizao em que se constitui a clnica. O saber sobre o singular se funda numa exigncia de subjetivao, que o dispositivo analtico, ao mesmo tempo em que exige, torna possvel. Se isto se concretizar, ou no, s saberemos baseados em uma aposta transferencial.

O AFETO D EPRESSIVO
O termo depresso denota uma ambigidade: de um lado, seu uso como substantivo designa algo que teria suporte numa essncia ou numa entidade clnica definida a ttulo de Depresso, grafada em maiscula. Como adjetivo, aponta para algo de que o sujeito com Depresso padeceria. O qu? Um estado afetivo? Um sentimento? Um humor? As concepes psicanalticas acerca do afeto depressivo e seus correlatos que por um
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Que pode ser comprovada pelo que se busca atualmente fazer caber nos seus preceitos metodolgicos. Vale tudo: da sndrome pr-menstrual como precursorade distrbiosafetivos maiores (CHENIAUX JNIOR, LAKS & CHALUB, 1994), sndrome da angstia como falha no sistema respiratrio.

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lado, caminham rumo melancolia; por outro, em direo tristeza, nostalgia e luto de um objeto perdido privilegiam a perda de um objeto amado. Essa perda de um objeto primordial representa a ruptura de uma suposta completude original, que seria inerente condio humana, e, em alguns outros momentos, uma perda objetal. Examinarei agora o que est em questo no horizonte afetivo da depresso. Seria a tristeza o eixo em torno do qual ela se organiza? No exatamente. Pelo menos na melancolia, em que, curiosamente, o paciente no se queixa de tristeza, o que um trao distintivo importante para o diagnstico, sempre destacado pela clnica clssica.118 O que existe na depresso melanclica uma tristeza inteiramente peculiar, caracterizada como tristeza vital com base na classificao proposta por Scheler, que distingue quatro tipos de sentimentos: sensoriais , vitais , psquicos e 119 espirituais . Quando se fala em tristeza vital, sempre se assinala no ser uma tristeza da qual o paciente se queixe ou uma inibio psicomotora de ordem tal que o impede dos gestos mais simples, e, s vezes, de dirigir sua fala a um outro, ou ele se queixa de que o responsvel pela runa do mundo, da falncia de sua famlia, da indignidade de sua vida... Mas de depresso o paciente melanclico da clnica clssica no se queixa. Quem diz que ali h depresso quem faz o diagnstico. preciso, no entanto, que no se desconhea, o que comumente acontece, que nessa depresso o ponto geometral do quadro constitudo por uma tristeza sem fim nem fundo (Godino Cabas, 1988:92). Essa distino importante ser assinalada para que se possa perceber uma sutil mudana que o princpio da razo depressiva opera. Pois, se no ponto de partida do tema aqui estudado, o termo depresso quer dizer do
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O que, de relance, permite ver a inadequao do termo depresso para designar o sofrimento do melanclico, termo que de modo algum suficiente para indicar o que ele experimenta. Os autores espanhis falam e n la pe s adumbre moral de l me lanclico, o que muito mais evocativo (ALONSO FERNANDEZ , 1968). Vitais: compreendem o que s eexperimenta como mal-es tar, bem-estar, animao, desanimao, etc. afetos corporais pronunciados, mas que, no estando ligados a excitaes advindas de nenhuma parte do corpo so distintos dos Sensoriais: que implicam os sentidos do corpo; a dor, por exemplo. Psquicos: simpatia, amor, dio; o corpo participacomo aces srio. Espirituais: acrescentam valor moral, que os sentimentos psquicos no tm. Vide N OBRE DE M ELO (1979), particularmenteo captulo XIII, Psicologiae psicopatologiada afetividadee tambm SCHNEIDER (1968) Anexo: Esboo de uma patopsicologia dos sentimentos e impulsos .

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conceito mecanicista que aponta para uma menor presso nas vias neuronais ou para um afundamento de um terreno, a partir da metamorfose que sofre, passa a designar o estado deesprito suposto no melanclico. H quesublinhar o fato de que ele seja suposto, pois, como frisei, deste, o melanclico, em geral, no se queixa. maiscomum, inclusive, que reclameda impossibilidade de experi mentar qualquer sentimento; portanto, uma modi fi cao duplamente importante. De um conceito mecanicista para um estado da alma, primeiro, e, segundo, de algo constatvel e evidencivel diretamente (um afundamento de um terreno, por exemplo) para um estado suposto.120

D EPRESSO: GRAU ZERO DO DESEJO?


comum que certos pacientes se expressem como se a depresso fosse o ponto zero do desejo, como se tivessem sido abandonados pelo desejo; ou ainda, como se fosse a expresso de um no-desejo. Mais freqentemente, foi o objeto do seu desejo que os abandonou, eventualidade tantas vezes cantada pela msica popular. Agora, ao ser abandonado pelo objeto do desejo, a capacidade de desejar que se perde? O que seria um no-desejo? A psicanlise ensina que um no-desejo s pode ter expresso como desejo de no desejar, quer dizer, um desejo reativo (ao modo nietzschiano, e no mais jasperiano, de entender o reativo). Habitualmente o desejo de no desejar surge como proteo narcsica para um sujeito ameaado pela hemorragia libidinal que o abandono de seu objeto de amor desperta. Nesse sentido, pode-se considerar que este abandono ao Outro que se foi tem funo defensiva. Mas trata-se de uma defesa no sentido que este termo tem na formulao freudiana? No. E isso detalharei adiante. Mas no chega a constituir uma inconvenincia que o utilizemos, descritiva e momentaneamente, para designar o amparo acolhedor que nesse estado o sujeito pode encontrar, posto que essa depresso de certo modo o protege. No constitui uma defesa no sentido freudiano do termo, no entanto protege o sujeito. Apenas, isso no nos permite entender positivamente o que de fato ocorre; temos que indagar do que ela o protege. Defesa, ensina Freud (1894), um processo por intermdio do qual o sujeito se v livre de representaes intolerveis. D entre suas diversas
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A mudanaquees s es alto metodolgico operalegitimaques epos s acons truir acategorianos olgica de uma depress o s em depres s o ,s em que s e veja niss o um contra-s ens o. Consulte-s e a res peito a vas ta bibliografia coletada no volume editado por KIELHOLZ (1973), relativo ao simps io internacional patrocinado pela inds tria farmacutica em 1973, dedicado a es s a categoria.

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modalidades, destaca-se o recalcamento, pedra angular do edifcio psicanaltico (Freud, 1915a). A neurose concebida como a expresso distorcida do recalcado, evidenciando, num primeiro momento, o sucesso (recalque bem-sucedido), e, em seguida, o insucesso dessa operao.121 Podemos considerar a depresso como uma defesa nesse sentido estrito do recalcamento? certo que no. Mas retomando a argumentao etimolgica e filolgica acerca do termo depresso, podemos entend-lo no s como uma baixa na tenso, mas tambm num sentido ativo, o que envia idia de uma ao, no de um estado a uma ao ou conjunto de operaes que consiste em exercer uma presso sobre alguma coisa no sentido de a abaixar, para faz-la descer de nvel, diminu-la (o que revela o peso do prefixo de ). Relacionando esse movimento de baixa com o que na concepo psicanaltica faz fora, articularamos a depresso com a pulso. E a, mesmo que a etimologia nos autorize a entender a baixa energtica que a depresso evidencia como uma negativizao da drang pulsional, uma Ve r-drang, em portugus uma de(presso), isto no permitiria, caso quisssemos obter comprovao de que na depresso vigora o processo freudiano da defesa, ir alm de um jogo de palavras pois a neurose no apenas uma reao de defesa de um sujeito diante de algo que lhe transtorna, mas implica uma resposta sua frente a esse impacto traumtico, o que supe um trabalho de metaforizao, que fundamental. Mas esse processo ilustrativo do que Freud formula como inibio. No se trata de definir o deprimido como um inibido, embora Lacan considere Hamlet como tal,122 mas de pensar que se inibio h, exatamente porque existe esse excesso que tem que ser contido, que se origina precisamente da presso pulsional. A depresso, assim, opera uma conteno, um rebaixamento, do que faz presso, a drang pulsional. Alm disso, tenho que assinalar que, somente forando muito, pode-se considerar o de que se queixam esses pacientes como um afeto no sentido do deslocamento simblico que esse termo adquire na produo freudiana desde seus primeiros passos. Aqui surge o interesse dessa linha de raciocnio, ao revelar a depresso na sua dimenso de paixo, e no como um sentimento. Na realidade, melhor seria conceber a depresso como o resultado de um despovoamento simblico, um desinvestimento do mundo exterior, e no como um afeto. o que Freud faz com seu conceito de luto: o estado
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A noo de recalque bem-sucedido, contraditria metapsicologicamente, essencial na clnica. Ver LACAN (1953-1954). No Seminrio sobre a Angstia (LACAN , 1963).

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depressivo que se evidencia no paciente enlutado tem exatamente essa razo de ser. E no paciente depressivo no melanclico e no enlutado? Por que esse desprezo pelos vivos? Puramente fomentado por desejos reativos? J que nada se sustenta como reatividade, h que perguntar qual a verdade desse sentimento. Que possibilidade o conceito de inibio fornece para se pensar nos fenmenos depressivos? Existem autores que dele fazem o eixo que organiza seu entendimento de todo o campo depressivo-melanclico (Widlcher, 1986, 1983); mas essa categoria nos restringiria a um enfoque puramente econmico, no permitindo avanar no entendimento do que na clnica se revela como autopunio e mortificao, nem do gozo extrado pelo sujeito destas cavilaes auto-acusatrias. Considerar a depresso melanclica apenas pela via da inibio, como o faz Widlcher, seria escamotear a resposta do sujeito foracluso. As modificaes libidinais includas na categoria da mortificao e no delrio de indignidade esto coordenadas no plano estrutural, devendo ser concebidas como efeito de e resposta foracluso. Alm disso, a inibio no d conta de uma verdade do sujeito. aqui que aparece como essencial o conceito de superego. Apoiado no equvoco que a lngua francesa lhe permitia, e na percia no manejo com a palavra que lhe era habitual, Lacan desarticula de modo rpido e elegante essa questo, estabelecendo ao mesmo tempo, de forma seca e pontiaguda um novo patamar no seu enfrentamento: Le s e nti-me nt, o sentimento/o sentido, mente. O sentimento um modo de recobrir, atravs do sentido, a questo do afeto, um modo de fazer sentido. Ora, se o sentimento mente, onde residiria sua verdade? Pode-se entender aqui que a posio do analista ante o afeto no seja a de refut-lo, endoss-lo ou extirplo, mas de indagar onde encontra sua verdade. Aos afetos, no se deve tratlos como signos, embora paream s-lo. Mas tambm no so significantes. Diante deles, deve-se verific-los, o que no significa um desdm pelos afetos, e muito menos nfase na intelectualizao, desdobramentos que o campo lacaniano (e antilacaniano) assistiu. A idia de verificar o afeto permite que paciente e analista no fiquem paralisados na depresso, o que pode abrir para o paciente, caso ele avance no trabalho de anlise, todo o leque dos afetos existentes: vergonha, medo, desgosto, culpa, tristeza, morosidade, tdio, embarao, dio, amor, felicidade, angstia, irritao, inquietude, desespero, pavor, covardia, coragem, pusilanimidade, vacilao, mal-estar, bem-estar. Que a angstia seja o principal
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dos afetos, no significa que deva ser o nico. Sua possibilidade de abrir passagem aos outros afetos estar na dependncia de como o sujeito modaliza sua relao ao Outro, e, portanto, a posio do analista est em relao direta com a transformao dos afetos que ser possvel ao paciente empreender. Inaugurar essa possibilidade ser uma das suas funes fundamentais. Afirmei anteriormente que no se pode fazer da magnitude dos estados afetivos um ndice para o diagnstico; mastambm no h por que desprezlos. A clnica mostra que saber dosar a angstia e avaliar a fora e a desesperana depressivas so de absoluta importncia para a conduo do tratamento. Sem angstia, ele no anda; com angstia em demasia, tambm no. O problema est em definir onde se localiza esse ponto ideal, evidentemente varivel para cada paciente e cada analista. M as no se deve t ratar os afet os como si gnos. O s est ados afet i vos no so discriminativos no que tange ao diagnstico. A clnica clssica buscou fazer de uma tonalidade peculiar da tristeza do melanclico endgeno um trao distintivo, importante para o diagnstico, mas trata-se de uma operao a ser evitada uma vez que favorecedora de equvocos. O vivido depressivo, por sua vez, no deve ser tomado como encontrando num estado do organismo seu referente fisiolgico. Que ele possa, tal como a angstia, ser testemunhado no corpo, no o torna menos uma experincia que diz respeito ao particular de um sujeito, e no ao universal do organismo. Verificar o afeto indagar o inconsciente do sujeito afetado, para que diga onde ele encontraria sua verdade, o que implica uma estratgia teraputica de responsabilizao do sujeito.

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DO GOZO, DO BEM E DA SATISFAO NO MAL
Escrevi este livro a partir do tratamento de pacientes que, no obstante terem sido longamente medicadoscom antidepressivos, no haviam conseguido obter a melhora esperada, o que os levou em direo anlise. medida que o tratamento analtico avanava, a medicao que utilizavam ia sendo diminuda, at ser totalmente retirada. Pensar a complexidade desse processo com base numa comparao entre farmacologia e psicoterapia limitado, no permitindo esclarecer a peculiaridade do tratamento desses pacientes. Com eles o analista age no s como testemunha da perda que o dispositivo opera, mas tambm como continente desta, tornando-a possvel, o que permite entrever o potente efeito contradepressor que a entrada em anlise possui para certos sujeitos que de um luto impossvel de ser vivido fabricavam sua depresso. Conseqentemente, podemos entender de forma distinta tanto o modo como o tratamento opera quanto o problema que ele trata. A tradio freudiana faz da depresso um estado transitrio caracterizado pela retrao dos investimentos objetais, que o modelo do luto. Pode-se fazer do luto o denominador comum de todos os fenmenos depressivos, sejam quais forem? certo que no. Isso levaria a erigir o luto patolgico como base de todos esses padecimentos, tanto os de natureza psictica quanto neurtica, uma impropriedade diante do que Freud estabelece, que tomar o processo do luto como um analogon normal daquilo que na melancolia lhe faz enigma. A tese freudiana sobre a melancolia implica a constatao de uma perda. Mas, perda de qu? A resposta varia: de libido, diz, em 1895; do objeto, em

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Luto e melancolia . No o mesmo, preciso assinalar. A libido o que funda a apetncia e o objeto, o que seria suscetvel de satisfaz-la (S oler, 1989:34). Guiado pela histeria, Freud foi levado a estabelecer que na clnica das neuroses o corpo fala; na melancolia, encontra um quadro radicalmente outro, fundamentalmente mudo. No Manuscrito G explicita: Inibio psquica com empobrecimento pulsional, e dor por isso (Freud, 18871902). Em Luto e melancolia , esse quadro se esclarece: o sujeito levado a uma identificao ao objeto, identificao que se substitui perda do objeto amoroso. O que organiza a produo clnica do melanclico no mais a criao sintomtica pela via da formao de compromisso, mas a inibio. Esta decorre do fato de a sombra do objeto perdido ter tomado o ego pela via da regresso libidinal, o que considerado a essncia do padecimento melanclico. Tendo perdido o objeto, o melanclico perde tambm o Eu. Qual a diferena entre a perda de um objeto pulsional e a perda do Eu como objeto narcsico? A verdadeira melancolia reside neste segundo caso. A perda de um objeto pulsional, quando motivada no Real, corresponde ao modelo do luto, mas a inibio dos investimentos do Eu pode se dar por outras razes. A perda de um objeto pulsional que alimenta o ego ideal tem a capacidade de induzir um dano narcsico que se traduz por um efeito depressivo, sem que haja um luto. o caso do sujeito que evita o trabalho que a perda provocaria, esperando que um objeto se oferea para ocupar o mesmo lugar do que foi perdido, mantendo assim o circuito pulsional em funcionamento inalterado. A clnica mostra que inibio acrescentam-se os golpes do superego e a culpa, o conceito de superego aqui aparecendo como fundamental e o campo do padecimento depressivo como o que mais fortemente deixa ver a ao desta figura obscena e feroz. A noo de gozo introduzida por Lacan essencial para pensar a satisfao paradoxal que o sujeito obtm com seu sofrimento, satisfao que o mantm preso a algo que no lhe traz bemestar. Conjugada com os conceitos de sentimento inconsciente de culpa, necessi dade de punio, reao teraputica negativa e masoqui smo primordial, pode esclarecer os quadros mistos de angstia e depresso, to comuns na clnica. Por no se considerar o superego desse modo, muitas vezes no se consegue compreender e, conseqentemente, i ntervi r adequadamente na clnica psicanaltica. Pode-se aqui verificar o engano que as terapias ditas de reasseguramento e adaptao encontram. A tentativa de

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desculpabilizar o paciente redunda, na maior parte dos casos, no acting, e no no ato o Homem dos Miolos Frescos (Kris, 1987) talvez seja o caso em que mais claramente se podem ver no campo psicanaltico os resultados dessa estratgia , perigo que por vezes atinge orientaes teraputicas calcadas no holding e na maternagem, fazendo-as presentificar o superego obsceno e feroz que pretendem afastar paradoxo do superego que exige mais e mais renncia, e que no acomete os degenerados ou moralmente desvalidos, mas osvirtuosos. Quanto maior a renncia, maisferoz o superego, maior a culpa. O encontro com esse paradoxo, de obteno de prazer na dor, obriga a ver quo pouco esclarecedora e indutora de erro a suposio, amplamente compartida, feita por Aristteles (1973) de que a natureza parece no mais alto grau fugir da dor e tender ao prazer.123 Se a natureza tende a esse movimento, o homem nele no se encaixa inteiramente, pois apenas em parte natural. A subverso da natureza que h no humano permite-lhe produzir prazer na dor, o que, se no serve para desdizer Aristteles (na medida em que os termos se mantm), permite captar sua insuficincia e a necessidade crucial de considerar-se, no tratamento desses pacientes, essa paradoxal dimenso de satisfao. Conceptualizando certos tipos de depresso como alegoria dessa completude perdida, pode-se visualizar a satisfao que delas advm, no obstante a angstia e o sofrimento que ocasionam. A angstia presentifica o real do objeto, do objeto a , noo fundamental para pensar a queixa de depresso. Em geral, no se consegue situar compreensivamente (no sentido de Jaspers) uma perda no sujeito deprimido. E, aparentemente, no h sentido algum na sua depresso; ele muitas vezes rico, bonito, bem-casado, bem empregado ... e deprimido. M as isso acontece mesmo nas situaes em que se consegue situar uma perda: por exemplo, a mulher o abandonou. O que, no entanto, ele perdeu perdendo a mulher no fica claro (Freud, 1917). Para que possa diz-lo, ter que lanar mo do objeto imaginrio, da fantasia. A melancolia revela um impasse no trabalho do luto. Mais do que uma dificuldade, esse impasse denota uma impossibilidade de fazer uma mediao simblica com o objeto perdido, o que o luto efetiva. Diante dessa impossibilidade, o melanclico se identifica ao objeto perdido, que , portanto, a causa da melancolia. De acordo com o aporte conceitual que
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Vide tambm CASSIN (1990).

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Lacan introduz, tal questo encontraria sua razo de ser num trao estrutural relacionado foracluso, que a define e a especifica. Para que ela se esclarea preciso partir de uma caracterstica peculiar linguagem, sua negatividade essencial.124 Essa negatividade acarreta, ao incluir a falta no real, uma subtrao da vida, frmula que tem a mesma importncia do que Hegel, e em seguida Heidegger, designam como o assassinato da Coisa, o que condiciona para qualquer sujeito uma virtualidade melanclica. Castrao o nome freudiano dessa subtrao. Alm dessa virtualidade melanclica, caracterstica do horizonte afetivo do humano, considere-se que, entre o pathos de existir e o sentimento de culpa, opera a incidncia de uma posio subjetiva; ou seja, todo ser tem acesso a essa dor de existir, acesso mais ou menos matizado, temperado, pelo trabalho de simbolizao. Na melancolia, a perda se absolutiza, encontrando-se a dor de existir em estado puro (Lacan, 1962), isto , no temperada pelo falo. Ao constituir uma mediao entre a falta do Outro e o ser do sujeito, o falo age ao mesmo tempo negativizando o gozo (atenuando a dor de existir), e positivando-o (o que condiciona a busca do objeto mais de gozar), permitindo o acesso ao gozo flico. A funo flica tem, precisamente, o efeito de articular essa dupla srie de efeitos, o que est na dependncia do significante do Nome do Pai, que metaforiza o referente que falta. A fantasia fornece, pois, uma mediao a esse objeto no especularizvel, no articulvel na linguagem, o objeto a . Na falta do significante do Nome do Pai o sujeito fica sem ter como fazer frente ao que a perda impe, o que pode ser tomado como especfico da melancolia. Ao mesmo tempo, isso serve para esclarecer terica e metapsicologicamente os quadros clnicos que aparecem como uma sndrome depressiva de natureza no melanclica e para melhor situ-los dentro do referencial freudiano. O deprimi do no melancli co faz da sua dor de existi r uma melancolizao, sem que nele opere essa falta do significante do Nome do Pai. O que levaria algum a tal sofrimento? Diversas razes, que abrangem um leque que vai do horizonte da dor de existir inerente ao humano elaborao do luto e covardia moral. Como diferenciar uma depresso que covardia moral de uma depresso que elaborao de luto? Como estas se distinguiro da depresso melanclica ou da dor de existir? Cada caso deve ser indagado na sua particularidade. No se pode pretender obter puramente atravs da magnitude dos estados afetivos uma orientao confivel. Os
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Sigo aqui de perto o que SOLER (1989) estabelece em Prdida y culpa en la melancolia .

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sentimentos so enganadores, no servindo de referncia segura como guias para o real. Isoladamente, eles no so um bom ndice para o diagnstico. No necessrio supor a existncia de uma estrutura dita depressiva .A inibio pode ser considerada como uma modalizao da posio subjetiva frente ao Outro, o que se traduz afetivamente de modosdiversos. Modalizao a expresso da atitude do falante com relao ao contedo de seu enunciado (Ferreira, 1999). O importante, alm de acompanhar o processo e dele participar, considerar que, nessa modificao das atitudes do sujeito ante os contedos de seus enunciados, o que est em questo a produo de novas formas de subjetivao daquilo de que ele se queixa, o que no simplesnem automtico. Implica mudanas na posio do sujeito na fantasia e na criao de condies para fazer frente ao recalcado, o que significa abrir o captulo censurado de sua vida, e isso no se faz sem angstia. A que grau esta chegar depender dos obstculos a serem transpostos e dos recursos simblicos de que se dispe. A angstia evidencia signos de franqueamento, abertura de passagens. Tal processo, fundamento da psicoterapia psicanaltica, pode ser tematizado de numerosas formas, uma das quais assinalada por Fdida ao dizer que o desafio teraputico implica algo como refazer o processo de constituio da subjetividade afirmada, no como um retraimento mondico, mas como um movimento vindo do fundo e o jorro de um salto (Fdida, 1999:30). Ou seja, h um salto do sujeito (por vir) em direo subjetivao, ao processo constituinte da subjetivao. Salto que ele pode pretender no dar. Ou dar pela janela, numa passagem ao ato suicida, possibilidade sempre existente no tratamento desses pacientes. Para o analista, por sua vez, implica uma aposta: a de que ser possvel abrir caminho em direo a essa subjetivao, possibilidade que supe a vivncia da perda. esta que traz a necessidade do trabalho de rearranjo das representaes e afetos em que consiste o tratamento. Instaurando um vazio ativo, a perda vivida subjetivamente possibilita, a partir da simbolizao da ausncia, criar, processo que demanda tempo, disposio, aposta, confiana. O abatimento, por outro lado, em vez de ser prembulo para a produo de um sintoma analiticamente tratvel, pode se prolongar num sono de hibernao , uma glaciao do movimento psquico, que se ope capacidade de se deprimir do humano como potencialidade criativa (Fdida, 2002). Um exame criterioso constata que longe de estarem vivendo um tormento do qual necessitariam ser salvos, esses pacientes deprimidos revelam um
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certo conforto. No o conforto genrico, conceptualizado como benefcio primrio, que a neurose oferece, mas a depresso os protege, detalhe de i mportnci a que esclarece um trao comumente observado: eles, freqentemente, demonstram estar bem instalados em sua depresso, chegando at a encontrar nela certo conforto, que ficar claro caso se considere que ela os protege da dor moral, o que permite entender o comentrio de Lacan acerca do estatuto tico do sofrimento depressivo. Esse conforto se ampara numa iluso: a de que possvel renunciar ao desejo, presso do desejo. E de fato ! Masao preo da culpa, como Abraham estabelece com clareza (Abraham, 1911:41). Torna-se evidente o problema que isso introduz com relao teraputica. Na medida em que o deprimido conserva a iluso de que poderia alcanar a felicidade renunciando ao desejo, seu tratamento implicar a superao desse anseio, na travessia dessa iluso, e conseqentemente em sua quebra, o que no simples, uma vez que essa iluso no somente a de obter a completude, mas a de obt-la completando o Outro. a que o tratamento encontra o desafio de superar esse impasse, inerente neurose. Aquilo frente ao que o neurtico retrocede no sua castrao, mas o fazer de sua castrao o que falta ao Outro, fazer dela algo positivo que seja garantia da funo do Outro (Lacan, 1963 apud Rabinovich, 1993:84). Embora a iluso seja constitutiva da realidade, isto , no h realidade sem iluso (exatamente porque toda realidade realizao de desejo atravs da iluso que a fantasia viabiliza), no h como avanar no tratamento do deprimido sem a travessia desse anseio de onipotncia narcsica que paralisa o sujeito. O estado depressivo revela, portanto, um eclipse da subjetividade, obscurecida pelo brilho das iluses flicas. o que entrava o caminho desses sujeitos felicidade que tanto desejam, felicidade que um problema que concerne economia poltica do gozo. A inteno de que o homem seja felizno se acha includa nos planos da Criao (Freud, 1930). No existindo para a felicidade um caminho universal, temos que o acesso a ela inteiramente singular. A singularidade desse caminho obriga a considerar que as condies de sua possibilidade so desiguais, ou desigualmente distribudas. Concluso: no h caminho prformado, nem no microcosmo nem no macrocosmo, que predisponha o sujeito a obt-la. Uma escuta neurtica pode conferir a essa afirmao um tom melanclico, mas ela apenas freudiana. E a bssola freudiana, ao indicar que a pulso sempre se satisfaz, exigiria a concluso de que o sujeito feliz, paradoxo do gozo. Resta que, no estando a economia do gozo na

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ponta dos nossos dedos (Lacan, 1972-1973:159), conferir a essas observaes um tom manaco, como se a psicanlise possusse a chave da clnica, escamotearia toda a complexidade da aventura psicanaltica. Se for verdade que a iluso constitui um universal no campo da experincia,125 uma constante, portanto, do horizonte subjetivo do humano, alguns a transformam num ideal paralisante de suas vidas. o caso de numerosos pacientes deprimidos, que ordenam seu sofrimento em torno da nostalgia de uma totalidade supostamente perdida. Suas queixas so uma maneira de conservar imaginariamente a iluso de que a alcanariam. Para manter essa iluso, desperdiam o presente e imobilizam o futuro, na nostalgi a de um passado em que a perda no se apresentava, e permanentemente buscam um objeto que permita que essa iluso sobreviva mesmo que para isso precisem morrer. Para se protegerem da perda, desperdiam sem parar. S imulando a morte, dela se defendem (Fdida, 1999:39). Essa defesa no tem a dimenso de metaforizao exigida na formulao freudiana, por isso a depresso no uma estrutura clnica. Que a experincia nos coloque perante deprimidos, que estes exponham quadros similares em sua caracterizao fenomnica, que tais quadros se diferenciem com maior ou menor nitidez do verdadeiro melanclico, tudo isso no suficiente para fazer da depresso uma estrutura clnica equivalente histeria e neurose obsessiva. Portanto, o padecimento depressivo pode se mostrar numa pluralidade sintomatolgica que, para ser convenientemente apreendida, no convm ser tomada como uma estrutura clnica. A psicanlise demonstra existir uma relao antinmica entre o eclipse da subjetividade que essa iluso acarreta e a produo subjetiva. Para que os processos de subjetivao ocorram, preciso que essa iluso paralisante se atenue, o que o dispositivo psicanaltico pode permitir operar. Cabe psicanlise desmontar esses sistemas ilusrios, no na crena v de que no seu lugar emergir uma visada objetiva da realidade, mas buscando intervir na prpria matria-prima que produz as iluses. Trata-se, portanto, no de transformar o sistema de crenas de um sujeito, e sim as modalidades de gozo s quais ele se aferra. Assim procedendo, engrandece sua capacidade de enfrentar e suportar a vida, primeiro dever de todo ser vivo segundo Freud (1915c), e que a iluso exatamente impedia.
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Em outras palavras, a questo da iluso assunto que concerne inerentemente aos seres humanos e que nenhum indivduo soluciona de modo final para si mesmo, ainda que uma compreenso te rica dele possa permitir uma soluo te rica (WINNICOTT , 1978b).

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Formato: 16 x 23 cm Tipologia: Book Agaramond Papel: Plen Bold 70g/m2 (miolo) Carto Supremo 250g/m2 (capa) Fotolitos: Laser vegetal (miolo) Engenho & Arte Editorao Grfica Ltda. (capa) Impresso e acabamento: Millennium Print Comunicao Visual Ltda. Rio de Janeiro, julho de 2003. No encontrando nossos ttulos em livrarias, contactar a EDITORA FIOCRUZ: Av. Brasil, 4036 1o andar sala 112 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 3882-9039 e 3882-9041 Telefax: (21) 3882-9006 http://www.fiocruz.br/editora e-mail: editora@fiocruz.br

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