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Citopatologa
Apuntes de Clases IV Ao PROF. ENCARGADO: T. M. Orlando Quezada Poblete PROF. COORDINADOR: T. M. Carmen Ferone Maisto T. M. ngel Vergara Pereira
2003
PRLOGO
Me es grato hacer la entrega de los Apuntes de Clases del Curso de Citopatologa
para la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico de la Carrera de Tecnologa Mdica de la Universidad de Chile. Estos apuntes se agrupan en 2 segmentos: el primero, correspondiente a citopatologa ginecolgica, esencia de este curso y parte fundamental del desempeo del citotecnlogo en la pesquisa y diagnstico del cncer cervicouterino, y la segunda orientada a la citologa no ginecolgica o miscelnea, cuya finalidad es orientar al diagnstico presuntivo de patologas tumorales. A estos apuntes han contribuido tecnlogos mdicos, patlogos, gineclogos y matronas, como muestra de la integracin del equipo de salud. Mencin especial tiene la inclusin del captulo sobre consideraciones del tratamiento del CACU, dictado hasta el ao 2001 por el recordado Patlogo y maestro formador de citotecnlogos Prof. Dr. Alfredo Dabancens-Opazo, fallecido en 2002 y a quien la Escuela de Tecnologa Mdica debe muchos aos de experiencia formativa en la labor del citotecnlogo. Esperamos este libro de apuntes sea de gran utilidad a profesionales y estudiantes del rea.
Tabla de contenidos: Introduccin Fijacin Anatoma e Histologa del Aparato Reproductor Femenino Relacin morfo-citolgica normal y hormonal Infecciones Genitales por Virus Papiloma Humano Epidemiologa del Cncer Cervicouterino Elementos del Programa de Deteccin del Cncer Cervicouterino Abordaje del Cncer Cervicouterino Patologa de las NIE Citopatologa de las NIE Histopatologa del Carcinoma Invasor Citopatologa del Carcinoma Invasor Patologa Cervical Tratamiento del Cncer Cervicouterino Sistema Bethesda Sistema Bethesda II Cambios Citolgicos por Radiacin Cambios Reactivos y Reparativos Frotis Atpico
INTRODUCCIN A LA CITOPATOLOGA
Prof. T.M. Orlando Quezada Poblete Servicio de Anatoma Patolgica Complejo Asistencial Barros Luco-Trudeau Martes 15 de Abril de 2003
Damos inicio a esta serie de apuntes de la asignatura de Citopatologa, introducindonos en la citologa y citopatologa general, que es clasificada en funcin de los requerimientos diagnsticos y epidemiolgicos actuales en citopatologa ginecolgica y no ginecolgica. Describiremos en primer trmino ambas ramas de la citopatologa para a lo largo del curso hacer nfasis en cada una de ellas, detallando primeramente la citologa y citopatologa ginecolgica (CG), y a posteriori estudiando la citopatologa no ginecolgica (CNG). Citologa Ginecolgica En CG frecuentemente veremos los cambios ocurridos en el epitelio exo y endocervical del cuello uterino. A lo largo de este curso aprenderemos a diferenciar los elementos comunes y normales existentes en un frotis cervical a travs de la identificacin de la estructura y forma de las clulas, es decir, cmo se ven en el extendido. En un corte histolgico, el exocrvix presenta un epitelio pluriestratificado plano no cornificado, reconocindose clulas con distinto grado de maduracin, algunas inmaduras, otras muy desarrolladas, con muchos desmosomas y que a medida que se produce la maduracin por efecto hormonal, principalmente estrognico, se disocian y descaman. Este es un epitelio descamativo y presenta un perodo cclico muy similar al del endometrio. En los frotis esta citoarquitectura se refleja en la presencia de clulas superficiales, intermedias y, en el caso de atrofia o estados hormonales alterados, clulas parabasales. Lo que ms se observa en los frotis es la presencia de clulas superficiales e intermedias, de ah la importancia de realizar un buen reconocimiento. El endocervix, por su parte, consta de un epitelio monoestratificado cilndrico de tipo glandular. A travs del mtodo de Papanicolau se obtienen las muestras exo y endocervicales. Se realiza un raspado del epitelio pluriestratificado del exocervix y u pequeo hisopado, aspirado o cepillado endocervical, dependiendo de la tcnica empleada en la toma de muestra. La tcnica ms comn es el uso de un pequeo hisopo que se introduce por el canal endocervical para obtener la muestra. Las lesiones malignas del cuello generalmente se inician en la zona de transicin entre el epitelio estratificado y simple glandular. Esta zona es el punto lgido de las lesiones conducentes a un cncer crvico uterino, por lo que es de vital importancia diagnstica.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Clulas superficiales: Ncleo picntico y abundante citoplasma denso Clulas intermedias: Ncleo ms vesiculoso y citoplasma menos denso debido al almacenamiento de glicgeno durante la fase progestacional del ciclo. Clulas metaplsicas: Citoplasma abundante, contorno bien definido y ncleo un poco ms grande que la intermedia. En los frotis abunda ms que las clulas glandulares, y equivalen a las muestras obtenidas por hisopado del canal.
En el caso de las mujeres en edad frtil, que han tenido uno o ms hijos, o que estn sexualmente activas, se somete al endocervix a injuria, produciendo metaplasia escamosa del epitelio cilndrico simple. El 99.9% de las mujeres en perodo reproductivo presentan metaplasia, por lo que aparecen frecuentemente en los frotis; el problema surge cuando estas clulas metaplsicas se alteran o cambian por procesos inflamatorios. El indicador de malignidad por excelencia en citopatologa es el ncleo. Esto es porque el ncleo refleja la actividad de la clula, el momento que est viviendo la clula. El ADN responde a todo tipo de estmulos fisiolgicos o externos, que lo inducen a reaccionar. En algunas ocasiones refleja la adaptacin celular, sea mediante metaplasia, displasia o hiperplasia, o bien se desva y altera su conformacin transformndose en una clula maligna. El citoplasma, por su parte, refleja la diferenciacin o actividad celular. En un citoplasma bien marcado, microvacuolado, como el de una clula metaplsica, secretora, escamosa o cilndrica, aqul permite determinar en qu momento de la diferenciacin se encuentra la clula, as como qu tipo de clula es y su funcin. Se mostr en diapositiva una clula intermedia con ncleo vesicular, as como se mostraron clulas reparativas, las que estn dentro del tipo de clulas que requieren para su reconocimiento saber los antecedentes de la paciente mostrados en la solicitud de examen, pues as puede saberse si el cuello ha sido o no biopsiado. En el caso de una Neoplasia Intra Eptelial (NIE), la desdiferenciacin epitelial se hace evidente por la aparicin de clulas inmaduras que presentan un ncleo grande, cromatina irregular tanto en tamao como en densidad, criterios a los que debe darse importancia. As como a la caracterstica de la cromatina, el tamao del ncleo, presencia o no de nuclolo, calidad del citoplasma, diferenciacin de la clula con respecto a una superficial o a una intermedia, si mantiene o no algo de citoplasma, entre otras. Al aumentar el grado de malignidad de la NIE, las clulas comienzan a presentar mayor grado de indiferenciacin. En este curso, aprenderemos a graduar cotolgicamente las intraepiteliales, si son de mayor o menor grado, de mayor o menor intensidad. lesiones
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Citologa Ginecolgica En Citologa siempre hay que tener presente la histologa normal de los epitelios que reviste los diferentes rganos para as poder evaluar los cambios celulares, sean estos benignos o malignos. Un tipo de muestras son los lavados bronquiales, que llegan al laboratorio en suero fisiolgico. En la citologa se pueden observar clulas columnares con ncleo en vidrio esmerilado, lo que se debe a una adaptacin de las clulas a una enfermedad viral frecuente en ancianos, bronquticos e inmunodeprimidos. Otro ejemplo de citologa bronquial es el caso de un beb que ha aspirado leche, en cuyo caso en la citologa bronquial se ven macrfagos alveolares de aspecto espumoso y grandes debido a la fagocitosis de grasa lctea, conocidos como lipfagos. Su presencia, as como el hallazgo de depsitos proteinceos de fondose ven junto a infiltrado inflamatorio. A nivel bronquial, las clulas malignas pueden verse grandes o pequeas. Otro tipo de muestra es la obtenida por puncin percutnea, puncin a una masa pulmonar previamente identificada a travs de imgenes radiolgicas. Otro rgano del cual es comn obtener muestras citolgicas es la mama, debido a la alta tasa de mortalidad por las neoplasias que desarrolla. En el ltimo tiempo, con las nuevas tcnicas y especialmente con la mamografa es posible detectar las transformaciones desde grupos de clulas muy pequeas. Al laboratorio lo que llegan son citologas de masas palpables, de lesiones desde 0.5 cm de dimetro en adelante. En la citologa benigna de mama se observan clulas con metaplasia apocrina, unidas en empedrado, ncleos similares, abundante citoplasma. La metaplasia apocrina es el componente benigno de la puncin de mama. En la citologa ginecolgica, el objetivo es pesquisar las lesiones pre-malignas, en tanto que en la citologa no ginecolgica se busca definir si la lesin ya identificada es maligna o benigna aprovechando la ventaja de la simplicidad y rapidez de este examen. Si la lesin es maligna se debe confirmar con una biopsia, examen de mayor certeza y que corresponde al gold standard de todos los exmenes diagnsticos. La citologa slo confirma lo diagnosticado previamente en la clnica. Finalmente, debemos sealar que una lesin papilar, sea de mama, cuello uterino o tiroides, va a observarse como un grupo de clulas dispuestas en forma ordenada y bien delimitadas.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Citopatologa, como en todas las reas de la Morfofisiopatologa, una de las etapas importantes es la fijacin. Como veremos, la rpida fijacin de los extendidos es necesaria para preservar el detalle celular del frotis en el portaobjeto; de ah la importancia de la toma de muestra para fijar el material citolgico. En los frotis secados al aire ocurre marcada distorsin en las clulas; la fijacin es un proceso mediante el cual las estructuras y componentes celulares se preservan lo ms parecido posible a su estado vivo. Tal como en otras ramas de la histotecnologa, el objetivo principal de la fijacin es mantener la estructura y sus componentes. Es importante conservar las protenas como el resto de las macromolculas. Los fijadores principalmente empleados en Citopatologa son del tipo superficial, en cuya aplicacin durante el procesamiento de muestras existe una serie de factores a considerar, siendo los ms importantes: 1. Extraer todo el fijador ya que provoca contaminacin sobre todo a la hematoxilina. 2. Colocar primero en agua las placas para remover el fijador y luego en alcohol de 95 5 a 10 minutos para lavar y sacar fijador. Se dispone de una serie de mtodos de fijacin, entre ellos: 1. Fijadores Hmedos: En el frotis citlogico, inmediatamente despus de su toma, se debe proceder a la fijacin. Para los mtodos de tincin habituales en citologa ginecolgica clsicamente se recomendaba la fijacin con agentes deshidratantes rpidos, denominados fijadores hmedos. La tcnica ms corriente es la inmersin en alcohol etlico de 95. Consiste en la introduccin del portaobjetos, despus de la toma en un frasco durante 15 minutos. Una vez extrada la preparacin del lquido fijador, para eliminar las partculas que restan en el mismo debe procederse a su filtracin, antes de volverle a utilizar. Se insiste que la fijacin inmediata de las extensiones es una condicin primordial para obtener buenos frotis. Por eso es necesario en el momento de la toma tener todo el material preparado. 2. Fijadores por nebulizacin: Se ha difundido un nuevo mtodo de fijacin que simplifica sta y sobre todo permite el envo directo del frotis al laboratorio. Consiste en una mezcla de Alcohol Isoproplico con xiolina o polietilenglicol, envasado en un aerosol. Se utiliza una vez obtenido el material extendido se fija inmediatamente con el spray colocado a unos 23 cm de distancia. Unos siete minutos ms tarde la pelcula protectora, formada al secarse la nebulizacin, permite de inmediato envo al laboratorio. Es
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
En
el procedimiento de rutina de mayor eficacia, permitiendo una gran agilidad a la toma y envo del material citolgico; evita el peligro de contaminacin, que puede ocurrir en la inmersin, dando falsos positivos por adhesin de clulas cancerosas. Los fijadores por nebulizacin deben eliminarse del frotis antes de teir pues si no todas las soluciones colorantes terminan contaminadas, especialmente la hematoxilina. 3. Fijadores por secado al aire: Algunos no encuentran gran diferencia entre los frotis fijado con alcohol de 95 y los fijadores al aire. Sin embargo la mayora rechaza la fijacin al aire por la gran seudoeosinofilia y alteraciones de tipo degenerativo,con lisis del citoplasma y ncleo. Slo se acepta para la tincin de Giemsa.
4. Tcnica de Rehidratacin: En caso de los frotis mal fijados pueden recuperarse mediante rehidratacin. Se colocan los frotis durante tres minutos en solucin acuosa de glicerina al 50%, seguido de dos rpidas inmersiones en alcohol de 95 y terminando con la tincin habitual.
Como en toda tcnica de fijacin, es necesario conocer el mecanismo de accin de los fijadores empleados, que en este caso son principalmente de tipo coagulantes, que actan por deshidratacin, que consiste en la sustitucin del agua que forma la capa de solvatacin por molculas alcohlicas.
H2O H2O H2O H2O ROH ROH ROH ROH
De toda la gama de fijadores y mezclas fijadoras disponibles, el mejor fijador citolgico es la mezcla de Zenker, pero no se le emplea con frecuencia dado que es engorroso por el requerimiento de la etapa de deszenkerizacin posterior a la fijacin, para retirar los precipitados de mercurio. Independientemente del fijador o mezcla fijadora utilizada, el proceso de fijacin tiene entre otras consecuencias: Preservacin del detalle cromatnico. Preservacin del detalle citoplasmtico. Diagnstico diferencial facilitado. Evitar gastos extras por diferencias de material citolgico. Sobre la base de estas consideraciones generales, en citologa se ha optado por algunos fijadores dado el cumplimiento en mayor medida que otros de los requerimientos previamente expuestos; estos son:
Alcohol-Eter 1% Alcohol 70% Alcohol 50% ms Citrato de sodio 2% (para muestras ricas en protenas ya que si se utiliza alcohol de 70% se coagulan). Alcohol de 95 Metanol-Actico (3:1) preserva bien el DNA. Spray ,fijadores de base alcohlica.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Mencin aparte debe hacerse de los denominados citospray, cuya composicin de base (tienen accin dual pues fijan y extraen humedad), no los hace recomendables en sangre ya que la hemolizan. Estos citospray pueden ser de 2 tipos: 1)Alcohol : -Propanol -Isobutanol -Otros 2)Preservante: Polietilenglicol (PEG) Carbowax (eter 50ml,Alcohol 95 50ml y 5 grs de PEG). La aplicacin de los spray fijadores debe hacerse a 30 cm de la lmina y con movimientos de abanico. En el caso de extendidos hematolgicos, estos no deben ser fijados y se recomienda la tincin de Giemsa (o May-Grnwald-Giemsa).
Adems de la tincin de Giemsa para frotis no fijados, los mtodos de coloracin ms empleados en citologa son:
La fijacin, como etapa clave del citoprocesamiento, requiere de muchas precauciones pues durante su aplicacin pueden ocurrir fallas o defectos que corresponden a:
Fijacin Incompleta: En esta inciden factores como la penetracin del fijador, la cantidad de fijador utilizado y la presencia de cluster celulares. Fijacin Irregular: Que puede ser causada por extendidos citolgicos de distribucin irregular (mayor cantidad de clulas en un lado y menor en el otro lado), tiempo prefijacin (transcurrido desde la toma de la muestra hasta que es puesto el fijador), la calidad y el tipo de muestra. Desecacin: Defecto en que son importantes el tiempo de prefijacin, la calidad y tipo de muestra, la volatilidad del fijador y la humedad ambiental. Presenta como caractersticas un escaso detalle nuclear y citoplasmtico, un cambio en propiedades tintoriales y microvacuolizacin. Otros.
Se puede realizar recuperacin de muestras, para confirmar un diagnstico. El mayor inconveniente es la prdida de clulas ya que se colocan en situaciones drsticas. Para confirmar diagnstico se puede hacer ICQ (decoloracin con permanganato de potasio, cido oxlico para reducir el permanganato).
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Un concepto importante dentro de la citologa es el de Anfofilia: en una misma clula se tienen zonas basfilas y eosinfilas. Se debe a que el centro se produce una malla fina por un cambio ultraestructural que atrapa el colorante ms pequeo.
En las imgenes que veremos a continuacin se muestran una serie de artefactos producidos por fallas de la fijacin, por contaminacin de hongos o por fallas de adhesin de las clulas al portaobjetos (aire atrapado):
Tcnicas de Tincin: Los mtodos de coloracin citolgica son muy numerosos, aunque los ms universalmente aceptados son el Papanicolaou y el de Shorr y sus modificaciones. Hoy da las tcnicas monocromticas, como el azul de metileno, violeta de genciana y hematoxilina, estn prcticamente abandonadas a favor de las coloraciones tricrmicas, que permiten la distincin entre las clulas eosinfilas y cianfilas.
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Se piensa que para el diagnstico hormonal sirve mejor el mtodo de Shorr, en el cual las diferencias entre eosinofilia y cianofilia (basofilia) son evidentes y hay menos tonos de transicin, con la ventaja de una tcnica ms sencilla que requiere pocos minutos. Sin embargo, al no teir bien los ncleos es inferior al Papanicolaou para el diagnstico del cncer. En resumen la coloracin de Papanicolaou podra ser la ms conveniente en lo que se refiere al diagnstico del cncer, y al mismo tiempo permite un estudio hormonal suficiente. Slo en exmenes puramente hormonales puede darse preferencia a la coloracin de Shorr o a su combinacin con hematoxilina. Tincin de Papanicolaou, fundamentos: George Papanicolaou desarroll la tincin que lleva su nombre a partir de las Tinciones Tricrmicas que existan en histologa. Se impuso por tres propiedades fundamentales para el estudio citolgico: 1) Da excelente tincin nuclear, lo que es bsico para el diagnstico de las clulas malignas. 2) Consigue una adecuada transparencia citoplasmtica, permitiendo estudiar los frotis citolgicos que siempre presentan superposicin celular. 3) Las diferentes tonalidades citoplasmticas ayudan a reconocer diversos subtipos celulares y favorecen el diagnstico diferencial de los tumores. Esta tincin se inicia con la coloracin nuclear, que se realiza con hematoxilina de Harris: 5 grs de Hematoxilina 100 grs de Sulfato de Potasio Aluminio(Alumbre Amoniacal). 2.5 grs de xido de Mercurio 50 ml de Etanol puro. 1000ml de H2O destilada. La Hematoxilina es rpidamente oxidada a Hematena producto de Alumbre amoniacal, formando un complejo Hematena-Mordiente que interacta con las protenas bsicas abundantes en el ncleo, otorgndoles patrones caractersticos de distribucin cromatnica. El proceso de tincin nuclear requiere que las placas de los extendidos hayan sido liberadas del citospray (fijadores);por esta razn la batera de tincin comienza con alcohol de 95 para extraer la laca, seguido de agua destilada, y del agua se pasa a la solucin de hematoxilina de Harris. Las inmersiones en agua deben hacerse lentamente y con delicadeza para evitar el desprendimiento de clulas aisladas o en colgajos las cuales pueden contaminar otras placas. Tambin se debe tomar en cuenta el tiempo en que permanezcan los frotis en el agua ya que se producen artefactos como la sobrehidratacin del mucus. En cuanto a la duracin de la Tincin de Papanicolaou ste recomend la tincin regresiva en donde se sobretien los ncleos por 5 a 10 minutos y luego se retira el exceso del colorante con lavados y soluciones de cido clorhdrico al 0.5% de tal modo que los ncleos neoplsicos destaquen fuertemente por su hipercromasia como un elemento clave en el diagnstico de malignidad. Despus de la hematoxilina se lavan en agua destilada preferentemente y se puede acelerar la diferenciacin con Borax o Carbonato de Litio colocndose de color azul intenso y
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luego se vuelve a lavar; terminada la tincin nuclear comienza la citoplasmtica que consiste en una tincin en base alcohlica gracias a la cual se obtiene la transparencia citoplasmtica. En esta fase se utiliza Orange G y Eosina Azure. La solucin de Eosina Azure (EA) contiene Eosina Y, Verde Luz, Pardo Bismarck, Acido Fosfotngstico y Alcohol etlico. Diversas concentraciones de stos compuestos dieron origen a los EA 25;EA 36 y el actualmente EA 50 que no contiene pardo Bismarck por que experimentalmente se observ que no aportaba nada a la tincin en el espectro de luz visible. Los colorantes EA son alcohlicos pero tambin existen acuosos. Fundamentos de la tincin citoplasmtica: El proceso de tincin citoplasmtica se inicia por la deshidratacin progresiva pasando por los alcoholes de 50, 70, 80 y 95 y se incuba en Orange G. Posteriormente se lava en alcohol de 95 para retirar el exceso de colorante; se coloca en solucin de EA. Papanicolaou tomaba mucha precaucin en el proceso de deshidratacin e hidratacin para lo cual utilizaba alcoholes en concentraciones escalonadas para no provocar cambios bruscos de volumen en las clulas o en sus ncleos. Hoy en da por ahorro de material se pasa directamente al alcohol de 95, el inconveniente que los cambios bruscos producen desprendimiento celular. Los tres componentes de la tincin citoplasmtica tienen diferente peso molecular y diferente afinidad electrosttica con las protenas. El orange G es la molcula de menor tamao y menor afinidad; mientras el Verde Luz es la molcula de mayor tamao y de mayor afinidad con las protenas. stas condiciones son las que determinan la tincin diferencial de los citoplasmas segn el grado de diferenciacin celular. Al pasar por Orange G todas las clulas se tien anaranjado, luego la Eosina por su mayor afinidad electrosttica logra desplazar el anaranjado; permaneciendo el Orange G en clulas cuyo entramado citoesqueltico est formado bsicamente por filamentos Intermedios de queratina; al cual no existe acceso a los otros colorantes; observndose clulas queratinizadas orangeoflicas. Las clulas menos diferenciadas poseen una matriz citoesqueltica ms permeable que las superficiales y permiten el paso de grandes molculas de Verde Luz, las que poseen mayor fuerza de van der Waals, desplazan a la eosina en las clulas profundas e intermedias, pero no penetran en las clulas superficiales y por ello quedan acidfilas. Los pasos finales se debe retirar el exceso de EA en alcoholes de 95 y luego deshidratar completamente en varios alcoholes absolutos y finalmente aclarar en xilol. La lmina al ser montada se debe tener cuidado de no dejarla desecar al salir del xilol antes de recibir la resina sinttica.
Montalvo realiz una modificacin a la tcnica de Papanicolaou, que acorta extraordinariamente la tcnica de Papanicolaou quedando reducida a 20 minutos. Un importante ahorro de tiempo y personal ha supuesto la utilizacin de aparatos de tincin automtica.
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Alcoh ol eter
H Harri s
Agu a
borax
Alcoh ol de 95
fijacin
Sumergir 5 veces
ora nge
Alcohol de 95
Alcoho l de 95
E.A 50
Alcohol de 95
Alcohol absolut o
Alcohol absolut o
5 veces
Sumergir 5 veces
xilol
xilol
xilol
montaje
Como en toda tcnica, debe considerarse el reemplazo peridico de la batera de desparafinacin-hidratacin y de la batera de deshidratacin-aclaramiento-montaje. La frecuencia del reemplazo de las soluciones depende del volumen de frotis diarios. Cuando una batera de tincin se utiliza intensivamente es recomendable reemplazar a menudo los baos de agua, el alcohol de 95 y el ltimo bao de xilol. Todos los colorantes deben reemplazarse cada dos semanas o completados con soluciones frescas. Se reemplazar diariamente las prdidas por evaporacin de hematoxilina, aunque la contaminacin por el fijador puede exigir mayores cambios. Se recomienda prolongar 30 segundos cada tres das la tincin con hematoxilina de Harris. El orange y el EA exigen cambios ms rpidos cuando las clulas no presentan contraste de colores.
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Una mnima desecacin ocurrida durante la deshidratacin post-tincin produce artefacto de tincin con aspecto de cristalizacin dorada justo encima de los ncleos de las clulas escamosas superficiales. Este artefacto est constituido por aire atrapado que la resina no desplaz y se produce por evaporacin del xilol. Para evitar este artefacto se debe proceder a montar en forma rpida lmina por lmina. La batera de Papanicolaou debe renovarse peridicamente y deben mantenerse tapada para preservar la calidad de sus reactivos y para evitar la evaporacin al ambiente de trabajo. Por otra parte, la hematoxilina debe filtrarse regularmente para retirar los cristales de oxidacin que se forman en la superficie y que producen artefactos en las placas. La frecuencia de renovacin depende de la carga de trabajo. Lo ideal es cambiarla cada 2000 placas o cada 6 semanas si el volumen es menor. A continuacin se muestran algunas imgenes de frotis, en las que es factible distinguir artefactos como inclusiones de aire, polvo de oro, montaje del lado errneo del portaobjetos; y clulas superficiales, intermedias, y parabasales de frotis vaginal teidos con Papanicolaou.
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ANEXO:
Tipos de muestras: Existen varios tipos de muestra citolgica que pueden ser obtenidos: Por exfoliacin (Papanicolaou) Lquidos (cavidad pleural, peritoneales, lavados) Puncin por aguja fina (PAAF), empleado en patologa de mama por ejemplo Cepillados bronquiales Cmo se procesan estas muestras? Los lquidos pueden ser de alta o baja densidad proteica; entre los de alta densidad proteica encontramos los lquidos pleurales, asctico, sinoviales; y entre los de baja densidad estn los lavados bronquiales, peritoneales, lquido cefalorraqudeo, orina. Estas muestras se procesan con citocentrifugacin o citospin, una centrfuga que usa contenedores pequeos, citocentrifugando muestras pequeas y concentrando la muestra en un solo punto, no requirindose barrido de toda la placa. En el caso de los lavados, cuando estos vienen muy hemorrgicos no conviene realizar un citospin, sino ms bien una centrifugacin convencional para purificar la muestra; la fijacin de los lquidos es recomendable hacerla con alcohol etlico de 70 cuando mucho, pues un alcohol de mayor grado puede denaturar las protenas; en una centrfuga se pone la muestra y por 10 minutos se centrifuga a 1500 rpm, en tanto en citospin se hace a 500 rpm; se elimina el sobrenadante y se deja el pellet que se puede aplicar manualmente, colocando hasta la ltima gota, extendindola; luego se fija con citospray o en couplin con etanol de 70 por sumersin; idealmente debiera dejarse 1 hora en el fijador pero el tiempo vara realmente del tiempo que demore en ser transportada hasta el laboratorio; se recomienda que se empleen los fijadores por nebulizacin antes que los lquidos, pues es ms fcil de manipular la muestra y teirla rpidamente; se emplea etanol por su costo bajo respecto de otros fijadores; pero han bajado los costos de los citospray; en algunos laboratorios y consultorios incluso se emplea laca, que es ms lquido, demora ms en secarse, debiendo ponerse las placas bajo luz para secarlos; respecto de las muestras lquidas se centrifuga, se toma el pellet y luego se hace el extendido y se fija para posteriormente teir con Papanicolaou o Giemsa (que requiere que las muestras se fijen por secado al aire). Las muestras lquidas pueden formar cogulos, lo que permite realizar blocks celulares.
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MTODO CLNICO DE OBTENCIN DE MATERIAL CITOLGICO DEL TRACTO GENITAL FEMENINO Y LA FORMA DE PREPARACIN: En el caso de extensiones vaginales y cervicales, para obtener el material pueden usarse diversos instrumentos tales como hisopo o escobilla de algodn, pipetas, esptulas de madera (como la de Ayre), asa de platino y pequeas cucharillas. Se aconseja preferentemente el uso de escobillas de algodn, puesto que causa menor dao mecnico.
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no daar la membrana mucosa es indolora fciles de preparar y posibilidad de hacer una gran cantidad, esterilizarlas y almacenarlas hasta su uso no son costosas son desechables aportan material bien conservado en su estado natural puede utilizarse para muestras de fondos vaginales y de canal cervical Como en todo mtodo, deben tomarse ciertas precauciones:
advertir a la paciente que no se inserte tapones o haga uso de medicaciones vaginales durante las 24 horas anteriores a la toma de muestra no hacer examen plvico antes de la obtencin del material usar espculo vaginal seco o ligeramente humedecido en solucin salina normal, en caso que el flujo vaginal sea escaso. Tambin puede humedecerse la escobilla de obtencin de la muestra obtencin de la muestra a partir de la porcin posterior del saco vaginal una vez obtenido el material vaginal, limpiar la zona que circunda el orificio cervical externo, con una trula de algodn a fin de quitar el exceso de secreciones y a continuacin introducir cuidadosamente en el canal cervical y rotarlo para obtener la muestra en caso que la paciente sea virgen y no desee introducirse un espculo, se puede usar una pipeta fina en lugar de una escobilla.
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Preparacin de la muestra: Las extensiones cervical y vaginal pueden colocarse en diferentes partes del portaobjetos, pero es ms conveniente colocar la extensin vaginal en el centro del mismo, y la extensin cervical en un extremo. La distincin entre una extensin vaginal y cervical es fcil para un citlogo experto, pero en ocasiones es difcil para el principiante. Por ello es conveniente que el principiante conozca la situacin de cada extensin en el porta. Ello tambin tiene la ventaja de que las extensiones vaginales y cervicales pueden ser comparadas fcilmente en el mismo portaobjetos. Cuando se aplica el material al portaobjetos es importante rolar ligeramente la escobilla para que de esta forma el material se extienda de forma uniforme. A fin de evitar que se mezclen debe dejarse un pequeo espacio entre las dos extensiones. Utilizando un lpiz rotulador debe escribirse el nombre de la paciente o el nmero en el extremo vacante del portaobjetos y en el mismo lado en que se hizo la extensin. Una vez que la preparacin est completa se pegar en este extremo una tarjeta de identificacin. Inclinando la preparacin adecuadamente se identifica la extensin y nos muestra con facilidad el lado que ha sido utilizado incluso despus de que la preparacin se haya sumergido en xilol u otra solucin para su tincin. Algunos portaobjetos tienen un extremo finamente esmerilado, rugoso, para poder escribir la identificacin con un lpiz corriente. A veces, al extremo de la identificacin se le pone un clip para evitar que la superficie de la preparacin se roce con otras cuando se colocan varias en el mismo frasco de fijacin. Estos clips no son necesarios cuando el frasco est dividido en compartimientos.
Frotis endometriales: La obtencin del material endometrial no es tan fcil como la del material vaginal o cervical. El mtodo idneo es el que permite realizarlo de una forma adecuada y sin molestar a la paciente, sin necesidad de ingresarla a un centro mdico. Se han diseado diversos mtodos, como por ejemplo:
insercin de una escobilla en la cavidad endometrial y rotacin suave insercin de una cnula especialmente diseada, lavando el endometrio con una solucin isotnica estril y recogiendo la solucin que contiene las clulas raspaje del endometrio con una cucharilla fina y extendiendo el material en un portaobjetos.
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El mtodo ms simple y eficaz es introducir en la cavidad uterina una cnula fina con pequeos agujeros en su punta y hacer una aspiracin del endometrio mediante una jeringuilla que va al otro extremo de la cnula. A menudo, el material aspirado es sangre o pequeos fragmentos de tejido conteniendo moco. Por ello, para extraer el material uniformemente se debe colocar otro portaobjetos sobre el que contiene la extensin a la vez que se mueven el uno sobre el otro. Luego debe escribirse el nombre de la paciente en el extremo de cada portaobjetos y en la cara que contiene la extensin y colocar ambos en la solucin de fijacin.
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FIJACIN DEL MATERIAL GINECOLGICO: El fijador ms frecuente es una solucin de ter al 95% y alcohol etlico a partes iguales. Es el mtodo ms utilizado desde que fue implementado por Papanicolaou y es idneo para materiales ginecolgicos, prosttico y mamario que se pueden extraer en los portaobjetos inmediatamente despus de obtenidos. Los materiales se deben fijar lo antes posible y antes que se sequen. La fijacin requiere como mnimo quince minutos, pero es mejor fijar la extensin por ms de una hora. Fijacin mediante etanol al 95% sin ter: Es otro mtodo de fijacin de extendidos. El procedimiento es el mismo que con alcohol ter. El uso de metanol en lugar de etanol tiene ventajas econmicas aunque los resultados son, en cierto modo, inferiores. Mtodo de cito spray (Spray cyte): El cito spray, fabricado por Clay Adams, es de reciente creacin. Se trata de un fijador en forma de aerosol que se puede aplicar al material tan pronto como se haga la extensin. El rociado debe ser uniforme y durante varios segundos, desde una distancia al objeto de unos 15 a 20 cm. se seca en el transcurso de pocos minutos y por ello la extensin se puede colocar inmediatamente en solucin de hematoxilina para su tincin, y por todo ello el tiempo de tincin est acortado.
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Anatoma: Los conductos Mllerianos y el seno urogenital contribuyen a la formacin de la vagina. La vagina es una estructura media tubular, parcialmente colapsada que se extiende desde el vestbulo hasta el cuello uterino. La vagina est por detrs de la vejiga y por delante del recto, con un ngulo de ms de 90 entre el eje de la vagina y el eje del tero. En la mujer adulta mide alrededor de 9 cm de longitud. Las paredes anterior y posterior estn en contacto, con excepcin del extremo craneal en el cual la vagina rodea al exocrvix. En esta zona hay un receso con aspecto de cripta entre las paredes vaginales y el cuello, llamado fornix, de los cuales el posterior es el ms profundo. En contraste con la laxitud de las paredes anterior y posterior, las paredes laterales son relativamente rgidas, resultando un lumen comprimido con forma de H en los cortes transversales. La vagina est en contacto por delante con el cuello uterino, la base de la vejiga y la uretra. El cuarto superior de la pared vaginal est tapizada por peritoneo y forma la parte anterior del fondo de saco de Douglas. El septum rectovaginal conecta la adventicia de la parte media de la vagina con el recto, mientras el cuerpo perineal y los esfnteres anal y rectal separan la porcin remanente ms caudal del canal anal. Lateralmente cada ureter, cruzado por la arteria y vena uterina, corren justo por encima del fornix lateral. Caudalmente los msculos elevador del ano y bulbocavernoso rodean parcialmente la vagina, que se abre finalmente en el vestbulo. El tero se divide en cuerpo, istmo y cuello. El cuello es la porcin ms inferior del tero, que protruye hacia la vagina superior. La transicin entre el endocrvix y la porcin inferior del cuerpo uterino se denomina istmo o segmento uterino inferior. El istmo es utilizado con fines descriptivos durante el embarazo y parto, y es un lmite para el patlogo cuando se describen neoplasias del cuerpo uterino. La capa muscular en la regin stmica est menos desarrollada que en el cuerpo, una caracterstica que facilita su dilatacin durante el parto. La vagina se funde circunferencial y oblicuamente a la porcin distal del cuello y lo divide en una porcin superior o supravaginal y una porcin inferior vaginal. El cuello mide 2.5 a 3 cm de longitud en la nulpara adulta y en posicin normal est levemente angulado hacia delante y abajo. La porcin vaginal se denomina exocervix y est delimitada por los fornix anterior y posterior de la vagina, y tiene una superficie elptica y convexa. La porcin vaginal puede dividirse en labios anterior y posterior, de los cuales el anterior es ms corto que el posterior. En el centro del exocervix est el orificio externo. ste es circular en la nulpara y con forma de hendidura en la multpara. El orificio externo est conectado con el istmo a travs del canal endocervical o endocervix. Este canal es una cavidad elptica de 8 mm de dimetro mayor, que contiene pliegues mucosos.
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Histologa: La pared vaginal consta de 3 capas: mucosa, muscular y adventicia. La mucosa vaginal est dispuesta en rugosidades o pliegues mal definidos, orientados transversalmente, de 2 a 5 mm de grosor. El grosor de los pliegues vara de acuerdo a la estimulacin hormonal. El revestimiento mucoso es un epitelio pluriestratificado escamoso normalmente rico en glicgeno y no queratinizado. La subdivisin del epitelio en capas es arbitraria pero de gran utilidad para comprender el aspecto variable de las clulas escamosas en los frotis vaginales. Las capa de clulas basales constituyen una sola capa de clulas, de ncleo oval y uniformemente hipercromtico, rodeado por escaso citoplasma, lo que da una relacin ncleo-citoplasmtica elevada. La capa de clulas intermedias es de grosor variable. Estas clulas contienen moderada cantidad de citoplasma, levemente aplanado y ncleo oval con cromatina finamente dispersa. El eje mayor del ncleo y citoplasma es paralelo a la membrana basal. La capa de clulas superficiales tambin vara en grosor. El citoplasma es abundante con orientacin similar a las clulas intermedias. Cantidades variables de glicgeno pueden estar presentes en las clulas de las capas intermedia y superficial. El glucgeno se acumula inicialmente en una localizacin perinuclear en las clulas, resultando una zona clara alrededor del ncleo. La lmina propia, bajo el epitelio escamoso, consiste en un estroma laxo fibrovascular con fibras elsticas y nervios. Una banda de estroma se extiende desde el endocervix a la vulva y contiene clulas estromales estrelladas o poligonales, con escaso citoplasma. algunas son multinucleadas o tienen ncleos multilobulados. La musculatura consiste en haces musculares lisis escasamente delineados en disposicin circular interna y longitudinal externa. Algunas capas longitudinales externas pasan a la pared plvica lateral para contribuir a la porcin inferior de los ligamentos cardinales, mientras que fibras del bulbocavernoso forman un esfnter alrededor de la vagina distal. La adventicia es una fina cubierta de tejido conectivo denso que emerge con el tejido conectivo laxo de la pelvis circulante, que contiene linfticos, plexos venosos y haces nerviosos. Las clulas escamosas contienen receptores nucleares de estrgenos. El engrosamiento o maduracin del epitelio vara durante el ciclo. Durante la fase proliferativa hay proliferacin epitelial y maduracin y durante la fase secretora se detiene la maduracin a nivel de clulas intermedias y disminuye el grosor del epitelio. El glucgeno es ms abundante durante el embarazo; hay atrofia transitoria durante la lactancia. Despus de la menopausia hay disminucin gradual del grosor epitelial, perdindose primero las clulas superficiales, seguido por las intermedias, reducindose as la mucosa a seis u ocho capas de clulas parabasales. El cuello est compuesto de una mezcla de tejido fibroso, muscular y elstico y est revestido por epitelio cilndrico y epitelio escamoso. El tejido conectivo fibroso es el componente predominante. El msculo liso comprende el 15% y se localiza principalmente en el endocervix, estando la porcin vaginal casi desprovista de fibras musculares lisas. Por el contrario, en el istmo el 50-60% del tejido consiste de msculo liso dispuesto concntricamente, que acta como esfnter. Epitelio escamoso: El epitelio escamoso maduro no queratinizante del exocervix es similar al epitelio vaginal pero bajo circunstancias normales carece de pliegues. Se divide en 3 zonas, una capa basal o de clulas proliferativas responsable de la renovacin epitelial contnua, una zona media o estrato espinoso que domina el epitelio, y una zona superficial que contiene la poblacin celular ms madura. La capa basal contiene dos tipos de clulas: las clulas basales, de aproximadamente 10 m de dimetro con escaso citoplasma y ncleo oval orientado
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perpendicularmente a la lmina basal. El otro tipo de clulas son las parabasales, ms grandes y con ms citoplasma. Estn unidas por numerosos complejos de tonofilamentodesmosomales y contienen algo de glicgeno intracitoplasmtico. La regeneracin epitelial es la funcin ms importante en esta capa basal. Las clulas basales parecen actuar como clulas de reserva, en tanto que las parabasales comprenden el compartimiento de activa replicacin. La zona media est ocupada que van hacia la maduracin caracterizada por un aumento gradual en volumen y citoplasma. Sin embargo, el tamao nuclear permanece constante hacia el nivel superficial. Estas clulas, cuando son exfoliadas, son las denominadas clulas intermedias; no se dividen y tienen abundante reactividad a P.A.S. diastasa lbil, responsable del aspecto claro y vacuolado del citoplasma. La zona superficial forma el compartimiento ms diferenciado del epitelio escamoso. Estas clulas son aplanadas y tienen una gran rea de citoplasma y un ncleo picntico, ms pequeo que el de las clulas intermedias. El citoplasma rosado, eosinfilo tiene abundantes filamentos intermedios que le dan rigidez. Las clulas superficiales tambin contienen ocasionalmente queratinosomas unidos a la membrana. El epitelio exocervical es remodelado por proliferacin, maduracin y descamacin durante el perodo reproductivo. El epitelio es completamente reemplazado por una poblacin nueva cada 4-5 das, pudiendo acelerarse a 3 das mediante la administracin de estrgenos.
Epitelio cilndrico o columnar: La mucosa endocervical est compuesta de una monocapa de clulas conformando un epitelio columnar mucosecretor que tapiza la superficie y las estructuras glandulares endocervicales. Las clulas epiteliales tienen ncleo basal, son altas, uniformes y con citoplasma finamente granular lleno de gotas mucosas con gran afinidad por el azul de Alcian, reflejo de su contenido rico en el mucopolisacrido cido silico sulfatado. Las clulas luminales se disponen en empalizada, ocasionalmente algunas clulas no secretoras presentan cilios, ayudando con stos a distribuir y movilizar el mucus. Se han identificado tambin clulas epiteliales neuroendocrinas argirfilas y argentafines, estas ltimas ricas en serotonina. Las clulas endocervicales presentan caractersiticas de epitelio simple con citoqueratinas de bajo peso molecular que incluyen CK 7, 8, 18 y 19. Se observan escasas mitosis. Bajo estmulo estrognico, la secrecin endocervical es profusa, acuosa y alcalina y en la fase secretora es escasa, espesa y cida con numerosos leucocitos. El estroma endocervical est mejor inervado que el del exocervix, y pueden encontrarse folculos linfoides. Zona de transformacin: La unin escamocolumnar es el lmite entre el epitelio escamoso estratificado y el epitelio columnar mucosecretor del endocervix. No es esttica y frecuentemente existe transformacin (metaplasia). En la mujer adulta sexualmente activa el epitelio glandular se extiende al exocervix y se ve de color rojizo; esta suerte de eversin del epitelio hacia el lumen vaginal se denomina ectropion. La zona de transformacin est limitada por la unin escamocilndrica original y el lmite entre el epitelio escamoso metaplsico y el epitelio glandular endocervical inalterado. La unin escamocilndrica original est dada por la presencia de orificios glandulares rodeados por epitelio escamoso metaplsico y corresponde al lmite externo de la zona de transformacin. Este lmite permanece constante durante la vida mientras que el lmite entre el epitelio escamoso metaplsico y el epitelio glandular se evierte al
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exocervix. Despus de la menopausia, con la disminucin del tamao del cuello, el epitelio glandular se retrae hacia el canal endocervical. Una vez desarrollado el epitelio metaplsico no se revierte el cambio. As, la cantidad de epitelio escamoso va aumentando. A medida que madura llega a ser indistinguible del nativo. La metaplasia escamosa es ms activa durante la vida fetal tarda, adolescencia y embarazo. Se cree que el estmulo para la metaplasia es el pH bajo de la vagina que inactiva el efecto buffer de la mucina que protege el epitelio columnar. El endometrio La unin del epitelio endocervical con el endometrio ocurre en el orificio cervical interno (OCI). La transicin es completamente abrupta. Durante el ciclo menstrual el endometrio pasa a travs de un estado de crecimiento, a un estado secretor y a un estado de desintegracin. Las hormonas ms directamente responsables del ciclo menstrual son producidas por los ovarios cuya actividad es regulada por el lbulo anterior de la hipfisis y por el hipotlamo. El principal propsito de los cambios cclicos endometriales es prepararlo para la implantacin del huevo fertilizado. Si la implantacin no ocurre el endometrio es descamado previo al inicio del prximo ciclo menstrual. El endometrio est compuesto esencialmente de glndulas tubulares simples rodeadas de clulas estromales densamente dispuestas. El aspecto del estroma y de las glndulas vara con la fase del ciclo. El comienzo del flujo menstrual corresponde a la desintegracin y necrosis de la porcin superficial del endometrio. Esto marca el primer da del ciclo y el fin de la actividad progestacional originada por el cuerpo lteo. La cada del endometrio dura de tres a cinco das generalmente y est acompaada de sangramiento debido a la rotura de los vasos endometriales. La necrosis endometrial es seguida por el comienzo de la fase de crecimiento o proliferativa. El evento inicial es la regeneracin del epitelio superficial, presumiblemente a partir de las glndulas endometriales residuales. Durante este estado, el epitelio endometrial superficial est compuesto de clulas oscuras, uniformes, activamente proliferativas. Ocasionalmente estn presentes algunas clulas claras, grandes. Las glndulas de la fase proliferativa estn formadas por invaginacin del epitelio superficial. Las glndulas son estructuras tubulares rectas tapizadas por una o dos capas de clulas que estn frecuentemente en mitosis. El estroma es compacto y formado por clulas pequeas. Durante la fase proliferativa el endometrio crece en grosor, influenciado por estrgenos originados en las clulas de la granulosa y de la teca de los folculos ovricos. La liberacin del huevo del folculo cae entre el da 11 y el 14 en un ciclo de 28 das, sealando el comienzo de la fase secretora. El cuerpo lteo reemplaza al folculo y sus hormonas estimulan la actividad secretora de las clulas endometriales. Se forman vacuolas secretoras primero en posicin subnuclear y luego supranucleares vecinas al lumen glandular. Al mismo tiempo las glndulas rectas se hacen ms tortuosas y las clulas estromales circundantes ms grandes y eosinfilas. La tortuosidad de las glndulas va en aumento. Justo antes del comienzo del prximo flujo menstrual las glndulas se colapsan y se necrosa el epitelio marcando el comienzo de un nuevo ciclo.
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MORFOFISIOLOGA ANATOMO HISTO CITOLGICA NORMAL Y HORMONAL DEL TRACTO GENITAL FEMENINO. CORRELACIN CON PROCESOS INFLAMATORIOS, REPARATIVOS E INFECCIONES
T.M. Rosa Muoz Magna Centro de Oncologa Preventiva Facultad de Medicina Occidente Universidad de Chile Martes 22 de Abril de 2003
las siguientes 5 clases, nos dedicaremos a estudiar las nociones bsicas de la citologa ginecolgica normal y los conceptos bsicos relacionados con la patologa benigna del aparato reproductor femenino, especialmente aquellos asociados con agentes infecciosos, y la utilizacin de la citologa en la valoracin hormonal y patolgica. Haremos una revisin de los detalles anatmicos e histolgicos de tero y vagina, para correlacionarlos con la citologa exfoliativa normal y hormonal de los mismos.
En
1.
RELACIN ENTRE ANATOMA, HISTOLOGA, CITOLOGA EXFOLIATIVA NORMAL Y CITOLOGA HORMONAL DEL APARATO GENITAL FEMENINO
analizar y comprender mejor el aporte de la citologa al diagnstico ginecolgico, es necesario el manejo de la anatoma macro y microscpica del tracto reproductor femenino, y por ello comenzaremos repasando la morfologa del tero y la vagina. tero o Matriz Anatoma: Es un rgano muscular hueco, cuya funcin es albergar al feto en gestacin. Posee forma de pera, se sita en la pelvis menor. Su cuerpo se apoya en la parte superior de la vejiga y su cuello entre la vejiga y el recto. Mide aproximadamente 7.5 cm de largo por 5 cm de ancho. El tero se divide, por razones prcticas, en cuerpo y cuello. El cuello uterino posee dos parte anatmicas, delimitadas por el orificio cervical externo (OCE): el exocervix anatmico o porcin vaginal del cuello, y el endocervix o canal endocervical.
Para
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Histologa: Cuerpo Uterino: Est compuesto por endometrio, miometrio y serosa. De stos, el endometrio tiene especial importancia en citologa exfoliativa. El endometrio es conformado por un epitelio luminar, un epitelio glandular y estroma endometrial. El epitelio luminal es cbico simple, constituido por 2 o 3 tipos de clulas, entre las que destacan las secretoras y ciliadas. El epitelio glandular, por su parte, es semejante al luminal pero posee menos clulas ciliadas. Cuerpo Uterino o Cervix: Histolgicamente se distinguen dos porciones, una externa, el exo o ectocervix, y una interna o endocervix. Exocervix: Su mucosa consta de un estroma fibromuscular de superficie lisa, y de un revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado, no cornificado. Posee unas 30 a 50 capas celulares, su principal funcin es de proteccin mecnica y biolgica. El estrato basal est formado por clulas de ncleos alargados, perpendiculares a la membrana basal y escaso citoplasma, un estrato parabasal de clulas poligonales y con mayor cantidad de citoplasam; un estrato intermedio con clulas de ncleos ovalados y abundante citoplasma, y un estrato superficial de clulas dispuestas horizontalmente y ncleos pequeos e hipercromticos. Esta variacin de los caracteres celulares, al ascender hacia la superficie, corresponde a una maduracin celular.
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Endocervix: Su mucosa tiene un estroma conjuntivo revestido por un epitelio cilndrico simple, mucoide. La superficie es muy irregular, con pliegues y repliegues que en un corte histolgico aparecen como glndulas.
Es importante considerar que la mucosa endocervical puede evertirse, en un evento conocido como Ectropion, hacia el exocervix anatmico. En este caso
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se ve como una zona circular rojiza por fuera del orificio externo que parece una erosin, debido a la transparencia del epitelio cilndrico y la hiperemia por leve inflamacin. Es muy frecuente en mujeres en edad frtil y en embarazadas, a causa de un aumento de volumen del cuello y de la accin de estrgenos.
En el ectropion el epitelio cilndrico es reemplazado por epitelio pavimentoso en un proceso de metaplasia escamosa, que ocurre en varias fases: Aparicin de clulas subcilndricas (basales o de reserva). Hiperplasia de clulas subcilndricas. Metaplasia inmadura. Metaplasia madura. Las clulas subcilndricas son pequeas, isomorfas, de escaso citoplasma y ncleos redondeados, y su origen no est aclarado.
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Despus de la menopausia, el cuello disminuye de volumen, volviendo la mucosa endocervical al canal, e incluso ingresando ms adentro del orificio cervical externo (OCE), por el que se introduce mucosa exocervical, en un proceso denominado Entropin.
Vagina Es un tubo membranoso que mide de 7 a 9 cm de longitud. Se extiende entre el cuello del tero y el vestbulo de la vagina. Se ubica entre la vejiga y el recto. Histolgicamente se divide en tres capas: Mucosa: Con un epitelio de iguales caractersticas que el exocervix. Muscular: Con fibras musculares lisas. Adventicia: Con tejido conjuntivo que une la vagina a rganos vecinos.
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Citologa Exfoliativa del Tracto Genital Femenino: Clulas Escamosas: Las clulas originadas de las capas superiores del epitelio escamoso estratificado no queratinizado, constituyen los tipos celulares ms comunes, presentes en extendidos provenientes de cuello uterino y vagina. Histolgicamente se distinguen 4 capas, compuestas por tipos celulares diferentes. Estos tipos celulares son clulas basales, parabasales, intermedias y superficiales. Clulas Basales: Provienen de la capa basal del epitelio ectocervical, contigua a la membrana basal del epitelio. En frotis provenientes de epitelios maduros intactos de mujeres en edad frtil, nunca pueden observarse clulas basales. Se requiere de una ruptura de las capas superiores, para que descamen clulas ms profundas. Citoplasma: De forma redondeada, cianfilo (el ms oscuro de todos los citoplasmas), con lmites citoplasmticos bien definidos. Mide de 7 a 12 micrones de dimetro. Ncleo: Redondo, con la cromatina regularmente distribuida, a veces se observan 1 o 2 cromocentros. Clulas Parabasales: Se ubican por sobre las hileras de basales. Por su ubicacin profunda, tambin es imposible verlas en frotis de mujeres en edad frtil con epitelios sanos. Aparecen en ciertos estados fisiolgicos como: pubertad, post-menopausia y amenorrea de lactancia, y en lceras, post-parto o aborto. Citoplasma: De forma redondeada u ovalada, cianfilo, salvo en frotis inflamatorios o mal fijados donde las clulas pueden observarse eosinfilas. Ncleo: Redondo u oval, ms grande que el de las basales, mide de 8 a 12 micrones de dimetro. La cromatina es finamente granulas, un poco ms clara que la de las basales.
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Clulas Intermedias: Derivan del estrato medio del epitelio. Su presencia es ms abundante en frotis de mujeres en fase post-ovulatoria o progestgena del ciclo menstrual. Citoplasma: Es poligonal, de apariencia ms fina y transparente que el de las basales y parabasales. Mide de 40 a 50 micrones de dimetro y su reaccin tintorial es cianfila, observndose de color azul-verde plido. Es posible observar tambin citoplasmas eosinfilos. Ncleo: Redondo u oval, de unos 9 a 11 micrones de dimetro, con la cromatina finamente granular, se describe como un ncleo vesiculoso, que puede poseer ocasionalmente pequeos cromocentros y cuerpos de Barr.
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Clulas Intermedias Naviculares: Son un tipo de clulas intermedias que se observan con un citoplasma engrosado y plegado en forma de nave, ms oscuro por fuera, adquiriendo en la parte central de la clula un color amarillento producto del alto contenido de glicgeno. El ncleo puede verse desplazado desde la posicin central hacia un lado de la clula. La presencia de clulas naviculares es ms comn en frotis de embarazadas y algunos tipos de menopausia.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Clulas Superficiales: Corresponden a las clulas provenientes de la superficie del ectocervix. Su presencia es mayor en frotis de mujeres en fase preovulatoria del ciclo menstrual. Corresponden a clulas muertas, listas para descamar. Citoplasma: Polidrico, amplio, de apariencia fina, de contornos bien definidos, con afinidad tintorial predominantemente eosinfila, aunque tambin aparecen teidas de azul. El tamao del citoplasma es de 45 a 50 micrones de dimetro, a veces suelen presentar unas granulaciones pequeas de color caf, que corresponderan a grnulos de queratohialina. Ncleo: Redondo u oval, de 5 a 7 micrones de dimetro, presentando normalmente la cromatina condensada en que no es posible discernir estructura, lo que es denominado ncleo picntico. El criterio de diferenciacin de una clula superficial es la presencia del ncleo picntico, no importando el color del citoplasma.
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Escamas Enucleadas: Son clulas escamosas sin ncleo, corresponden a clulas de tipo superficiales e intermedias, que aparecen teidas de color anaranjado, amarillo o rosado y que en la zona donde deba estar el ncleo aparece una zona plida o ncleo fantasma. Es normal que aparezcan en forma aislada, sobre todo si hay prolapso, pero si aparecen en gran cantidad indican una excesiva formacin de queratina sobre la superficie del epitelio escamoso. Es en estas clulas enucleadas donde es ms fcil observar los grnulos de queratohialina.
Clulas Glandulares: Endocervix: Derivan del epitelio endocervical monoestratificado cilndrico. Citoplasma: Es microvacuolado (por su funcin secretora), con aspecto de fino encaje, con los bordes difuminados, lo que le hace muy diferente de aspecto en comparacin con el de las clulas escamosas, que siempre es de lmites bien definidos. Su afinidad tintorial es cianfila, salvo en casos de degeneracin en que pueden verse citoplasmas rosados. La forma de descamacin es en panal de abeja o en empalizadas. Debido a la gran fragilidad de los citoplasmas, es comn observarlos rotos, e incluso se destruye y puede dejar la presencia de ncleos desnudos en los frotis. Estados inflamatorios del endocervix generan la aparicin de sincicio endocervical, un tipo de clula multinucleada que muestra un citoplasma grande con varios ncleos en su interior.
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Ncleo: Redondo u oval, con disposicin excntrica en el citoplasma, de contornos bien definidos, cromatina finamente granular, con pequeos cromocentros y en ocasiones se observa el corpsculo de Barr. Cuando hay procesos inflamatorios es posible observar un nuclolo prominente.
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Endometrio Clulas Endometriales: Provienen del epitelio endometrial. En mujeres en edad frtil su presencia en los frotis no va ms all del da 10 a 12 del ciclo menstrual. La excepcin a esto ocurre en mujeres usuarias de dispositivo intrauterino. En mujeres postmenopusicas, nunca deben observarse endometriales, y en caso de existir, se debe informar su presencia. clulas
Las clulas endometriales observadas en frotis citolgicos de rutina, son aquellas que descaman con el flujo menstrual y se presentan como conglomerados apelotonados, de color cianfilo intenso. Si se requiere un estudio endometrial, se debe hacer una toma directamente de la cavidad. Existen dos tipos de clulas endometriales, las glandulares y las estromales.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Clulas endometriales glandulares: Son de forma cbica, de coloracin cianfila ms oscura que las endocervicales y con menor cantidad de citoplasma. Los ncleos son redondos u ovalados, con la cromatina uniforme, pero ms granulosa que la de las endocervicales. Las clulas, al perder con facilidad los pequeos citoplasmas, tienden a adherir y superponer sus ncleos. Cuando hay un alto grado de degeneracin nuclear, la cromatina se condensa hacia los bordes.
Clulas endometriales estromales: Son de forma alargada, de coloracin cianfila, algo ms grandes que las glandulares. El citoplasma es ms borroso y el ncleo es ovalado o en forma de huso.
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xodo: Corresponde a la exfoliacin de clulas endometriales, junto a una numerosa cantidad de histiocitos, glbulos rojos y precipitado de protenas, que es posible observar en frotis de finales de la fase menstrual.
Metaplasia escamosa: Es la transformacin de un epitelio cilndrico monoestratificado en un epitelio escamoso pluriestratificado, esto implica la transformacin de una clula cilndrica en escamosa. El proceso de metaplasia presenta grados de diferenciacin, con mayor o menor madurez; segn su similitud al epitelio original hablaremos de metaplasia escamosa inmadura o madura. El resultado final es la formacin de epitelio pluriestratificado que no esposible distinguir del epitelio original. Este es el proceso proliferativo ms comn del epitelio del cuello uterino. El epitelio columnar de revestimiento, al encontrarse en un medio adverso, reacciona transformndose en un epitelio pluriestratificado, ms resistente. Caractersticas de las clulas metaplsicas:
Descamacin: tienen tendencia a descamar en forma aislada o en grupos de pocas clulas, muy raramente en hojas. El nmero de clulas metaplsicas observadas en un frotis depender de la localizacin y la extensin del proceso metaplsico. Citoplasma: Homogneo, denso, de contornos bien definidos, tamao variable, generalmente basfilo o cianfilo, pero como los procesos metaplsicos con frecuencia presentan reaccin inflamatoria, es posible que las clulas presenten cambios citopticos y degeneracin que las hace teirse de color rosado (eosinfilas) o adquirir ms de un color a la vez (anffilas). El citoplasma de las clulas metaplsicas inmaduras suele ser ms escaso, de forma redondeada o con colitas o estrellados. Los citoplasmas de las metaplsicas maduras se presentan ms amplios, redondeados o poligonales. Con mucha frecuencia se puede observar vacuolizacin de los citoplasmas, cuando el proceso se acompaa de
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inflamacin. Las vacuolas pueden ser pequeas (micro-vacuolas), o grandes (macro-vacuolas). En las clulas metaplsicas maduras, se puede presentar una zona con coloracin ms densa hacia la periferia (ectoplasma) y hacia el centro una zona ms clara (endoplasma).
Ncleos: Son normalmente centrales, redondos u ovales, con la cromatina dispuesta en forma finamente granular, con discretos cromocentros y no presentan nuclolo destacado.
Como las clulas metaplsicas son de un tamao aproximado al de las clulas escamosas, el rango distintivo de ellas es la densidad que presentan sus citoplasmas.
Metaplsicas maduras
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Metaplsicas Inmaduras
Clulas de la vagina: Se encuentran los mismos tipos celulares del cuello uterino.
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2. CITOLOGA HORMONAL, CAMBIOS CCLICOS La proporcin relativa de clulas escamosas superficiales e intermedias de una mujer en edad frtil, depende de la fase del ciclo menstrual. La citologa hormonal entrega muy buena informacin acerca del estado hormonal de la paciente. Mediante este estudio, se pueden obtener datos tales como: posible patologa endocrina, anormalidad de los ciclos, fecha de ovulacin, ciclos anovulatorios, respuesta a las hormonas, etc. Las hormonas esteroidales estimulan el crecimiento del epitelio crvicovaginal, y las clulas obtenidas en los frotis reflejan dichos cambios.
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Dentro de las hormonas que actan sobre el epitelio estn: estrgenos, progesterona y andrgenos. Estrgenos: Estimulan el crecimiento y maduracin del epitelio. El epitelio se observa engrosado con crecimiento de las capas intermedia y superficial. En los frotis hay abundante presencia de clulas superficiales con tendencia a la eosinofilia.
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Progesterona: Tiene una dbil accin de maduracin, produce un crecimiento limitado del epitelio, hay crecimiento hasta la capa intermedia. En los frotis se observa predominio de clulas intermedias, si la accin de la progesterona es marcada, se pueden ver clulas de tipo navicular, con alto contenido de glicgeno. Los bordes de las clulas intermedias se enrollan o pliegan, y tienden a descamar en grupos compuestos de 4 o ms clulas.
Andrgenos: Juegan un papel intermedio entre la accin de los estrgenos y la progesterona. Las clulas que se observan en frotis con accin andrognica, son de tamao similar al de las parabasales y presentan citoplasmas con diferenciacin ecto-endoplasma. Es necesario dejar establecido que existe un grado de respuesta individual de cada paciente, frente a la accin hormonal.
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Caractersticas de la toma de muestra para estudio hormonal: El extendido tomado de rutina no es apropiado para realizar un estudio hormonal. Un frotis apto para evaluacin, es aquel obtenido del tercio medio de la pared lateral de la vagina.
Esta zona de la vagina refleja muy bien los cambios hormonales, permite obtener frotis limpios, con ausencia de inflamacin. Nunca debe tomarse la muestra del fondo de saco vaginal, porque contienen muchos restos celulares y muchos microorganismos, que dificultan enormemente la interpretacin celular. Si hay un proceso infeccioso en el tracto genital, no se puede hacer determinacin hormonal, sino hasta administrar tratamiento. Adems de la muestra adecuada, es fundamental contar con datos clnicos tales como: edad, da del ciclo, tipo y duracin de los ciclos, administracin de hormonas, procedimientos quirrgicos. Del mismo modo, la toma de frotis, a diferencia del rutinario, en este caso debe ser seriada, es decir hacer un seguimiento por varios das para establecer los patrones de cambio por respuesta hormonal del tracto vaginal.
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Citologa hormonal a lo largo de la vida de la mujer De la recin nacida: Por efecto de las hormonas maternas que pasaron a su sistema circulatorio a travs de la placenta, el epitelio vaginal muestra una intensa maduracin semejante al de una fase ltea. Con el transcurso de los das, van apareciendo clulas parabasales, imagen que persistir hasta el inicio de la pubertad. De la mujer adulta: Durante los aos reproductivos, se observarn cambios cclicos. La duracin de estos ciclos es variable, pero se estima un promedio de 28 das, con una duracin de la fase folicular o estrognica y de la fase progestacional o ltea, de 14 cada una. Como dato anecdtico cabe destacar que el Dr. Papanicolaou estableci la duracin del ciclo en este tiempo al hacer el seguimiento de comportamiento hormonal a su esposa. A lo largo del ciclo se encontrarn 4 asociaciones celulares diferentes en los frotis:
Frotis menstrual: Corresponde a aquel de los 5 a 6 primeros das del ciclo. El da 1 es aquel en que aparece la menstruacin. Hay predominio de glbulos rojos, restos celulares, clulas endometriales y superficiales e intermedias. Las endometriales se presentan en grupos compactos, apelotonados, sin que se puedan apreciar caractersticas morfolgicas celulares. Las clulas del estroma aparecen con aspecto de histiocitos pequeos. Frotis post-menstrual: Es aquel del da 6 al 11. El frotis se observa ms limpio, no se observan glbulos rojos, aparecen muchas clulas intermedias y a menudo se observa el xodo endometrial, aparicin de grupos compactos de clulas endometriales, mezcladas con clulas estromales. Frotis pre-ovulatorio: Desde el da 12 al 15. Es caracterstico de la fase folicular u ovulatoria. Frotis limpio, con gran nmero de clulas superficiales aisladas, sin leucocitos, ni flora bacteriana. Frotis post-ovulatorio: Desde el da 16 al 28. Entra en fase ltea o progestativa. Se produce una sustitucin de clulas superficiales por intermedias, que se van plegando cada vez ms y forman conglomerados. Esta imagen cambia hacia finales del ciclo, cuando aparecen numerosos neutrfilos e histiocitos.
De la embarazada: El efecto de la progesterona hace que las clulas maduren hasta intermedias, descamando en grandes conglomerados, a menudo cargadas de glicgeno. La imagen citolgica de embarazo es de caractersticas semejantes al de una segunda fase del ciclo, con predominio de clulas naviculares.
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De la mujer climatrica: Es variable, a veces persiste por largo tiempo una imagen de maduracin y, en otros casos, evoluciona rpidamente a la atrofia, dependiendo de los niveles de estrgenos circulantes. Frotis atrfico: Es aquel que refleja la ausencia total de estmulo estrognico, producido como consecuencia de la extirpacin quirrgica de los ovarios, o como consecuencia fisiolgica de la menopausia. Los frotis atrficos pueden representar un problema a la hora de informarlos, debido a que frecuentemente presentan alteraciones degenerativas. Los epitelios atrficos se adelgazan y sufren desecacin, lo que implica que al momento de tomar la muestra, existan ms posibilidades que las clulas se degeneren, si no se las fija rpidamente.
Una mala fijacin ocasiona cambios tintoriales importantes, y las clulas atrficas pueden, por ejemplo, verse de color rojizo, o bien puede alterarse la forma y tamao de las clulas, o tornarse todo el frotis muy plido. En un alto porcentaje los frotis atrficos presentan fondo sucio y cambios citopticos inflamatorios. Esto se debe a que los epitelios atrficos son delgados y susceptibles de infectarse. Los cambios que se presentan son: cariorrexis, cariolisis, cambios en el aspecto de la cromatina, etc. En algunas ocasiones es posible observar las llamadas blue blobs, que corresponden a clulas muertas o conglomerados de bacterias que se tien de azul intenso. Estos elementos pueden simular displasia, carcinoma in situ o carcinoma invasor para un ojo poco entrenado.
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Cuando existen atipias en frotis atrficos que no es posible catalogar, se recomienda administrar estrgenos por cortos perodos, para madurar el epitelio y aclarar las atipias.
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ndices de evaluacin del estado hormonal: ndice Cariopicntico: Porcentaje de clulas poligonales de ncleo picntico sin tomar en cuenta el color del citoplasma. ndice Eosinoflico: Porcentaje de clulas eosinfilas, sin tomar en cuenta el aspecto del ncleo. ndice de Maduracin: Porcentaje de clulas parabasales, intermedias y superficiales, dispuestas en orden de izquierda a derecha (por ejemplo: PB/I/S=10/70/20). Este es el ndice ms solicitado en frotis de rutina, porque le da al clnico una idea del estado hormonal. No debe realizarse en extendidos inflamatorios, porque la inflamacin altera la evaluacin. ndice de Plegamiento: Relacin entre clulas maduras dobladas y extendidas. ndice de Agrupamiento: Relacin de grupos de ms de 4 clulas con respecto a las clulas aisladas.
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3. INFLAMACIN En frotis citolgicos, es posible detectar cambios citopticos en las clulas descamadas, y la presencia de elementos inflamatorios que indiquen que el cuello est sufriendo algn proceso inflamatorio. Cuando no es posible identificar algn microorganismo causante de inflamacin, hablamos de reaccin inflamatoria inespecfica. Para informar presencia de inflamacin, el frotis deber reunir una serie de caractersticas que indiquen tal condicin, y deber corresponder a una paciente que est ms all del da 10-12 del ciclo menstrual. Caractersticas de un frotis inflamatorio:
Presencia de leucocitos PMN en cantidad importante Presencia de neutrfilos Presencia de histiocitos (distintas partes, citoplasma espumoso, ncleo arrionado, vacuolados, multinucleados) Clulas epiteliales que muestren cambios inflamatorios tales como: o Vacuolizacin de citoplasmas o Bi o multinucleaciones o Aglutinacin de la cromatina o Halos perinucleares o Cambios en la afinidad tintorial, prdida de color, policromasia o Irregularidades de la forma nuclear o Cariorrexis o Cariolisis o Cariopicnosis
Cervicitis folicular: Cervicitis crnica que muestra en la citologa una mezcla de linfocitos maduros e inmaduros, clulas plasmticas, histiocitos, y ocasionalmente clulas reticulares. Las cervicitis crnicas muestran en frotis abundantes histiocitos y clulas plasmticas. Se observa a menudo histiocitos multinucleados, como los observados en frotis de post-menopausia y pacientes post-radiacin. Cuando es posible determinar a un microorganismo causante de inflamacin estamos ante una reaccin inflamatoria especfica. Sin embargo, no hay que perder de vista el objetivo central del Papanicolaou, identificar y detectar clulas neoplsicas, y no diagnosticar microorganismos. Aun s, dado que esta tincin permite determinar con certeza la presencia de ciertos microorganismos, debe informarse sta para evitar de esta forma exmenes adicionales a la paciente.
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Los hallazgos microscpicos referentes a posibles agentes causales se informan, pero es el clnico quien en ltima instancia valora estos informes y decide si son compatibles con l observado clnicamente. Factores predisponentes a la inflamacin: Traumatismos que provoquen injuria del epitelio, prdida de la acidez normal de la vagina, atrofia y neoplasia, presencia de dispositivo intrauterino (DIU). Cambios citolgicos inducidos por DIU: La presencia de DIU induce reacciones inflamatorias de la cavidad endometrial, y las clulas endometriales pueden presentar signos inflamatorios que lleven a confundir estas alteraciones, con las provocadas por los Carcinomas in situ. Al mismo tiempo, las colas del dispositivo pueden provocar cambios en las clulas endocervicales, que aumentan de tamao nuclear, apareciendo adems un nuclolo prominente.
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4. REPARACIN TISULAR
Los procesos benignos descritos como reparacin en cuello uterino, dan origen en muchos casos, a clulas semejantes a las generadas en procesos neoplsicos, por lo que se hace necesario dar una interpretacin adecuada a las alteraciones celulares originadas en este proceso. Como respuesta frente a estmulos tales como lceras, ectropion, presencia de DIU, y en general cualquier noxa que dae al epitelio, este responde a la agresin generando un proceso llamado reparacin o regeneracin tisular, con el cual intenta reproducir las condiciones previas al dao. Caractersticas de la reparacin:
Desde los bordes de la lesin crecen clulas hasta la zona denudada, con clulas de citoplasma escaso y ncleo pobremente diferenciado Se observa aumento de la actividad metablica, lo que se traduce en aumento del tamao nuclear, el ncleo se torna ovoide e hipercromtico Hay presencia de figuras mitticas Hay prdida de la polaridad, el eje celular mayor se dispone paralelo a la superficie denudada (caracterstica comn con las clulas neoplsicas, pero en el caso de reparacin, es transitorio y reversible) Hay un aumento del tamao nucleolar y de la actividad mittica Durante la tercera semana, se observan 2 a 3 capas celulares En la cuarta semana, se observa un epitelio constituido por clulas escamosas que no se pueden diferenciar del epitelio original del cuello uterino
Los procesos reparativos pueden originarse en un epitelio escamoso, en un epitelio metaplsico o en la unin escamo-cilndrica. En el 90% de los casos, las clulas reparativas guardan caractersticas que sugieren su origen, pero en el 10% restante, pueden presentar alteraciones morfolgicamente significativas, que hacen muy difcil su diagnstico; aquellos casos se clasifican como clulas de reparacin atpica. Adems de los procesos reparativos, generalmente se acompaan de procesos inflamatorios lo que hace que los frotis sean ms sucios y con cambios citopticos que dificultan su interpretacin.
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Caractersticas citolgicas de clulas reparativas normales: Descamacin: En lminas u hojas planas, aunque tambin en grupos pequeos o aisladas. Citoplasma: Los lmites citoplasmticos, cuando descaman en grupos, pueden ser difusos, y otras veces se observa una clara distincin entre clulas. Ncleos: Tienen una distribucin pareja de la cromatina, finamente granular con cromocentros discretos. Los ncleos guardan una proporcin de tamao entre s, pueden ser redondos u ovales. El contorno nuclear es parejo y en ocasiones parece dibujado a lpiz. Si hay un proceso inflamatorio concomitante la degeneracin celular hace que la cromatina se observe condensada y dispuesta hacia los bordes nucleares. Lo ms destacable de las clulas reparativas es el nuclolo prominente, que en ocasiones puede llegar a ser muy grande, pero siempre va a presentar una forma regular. Es necesario aprender a diferenciar estos cambios celulares normales de otros cambios neoplsicos malignos, como los presentados en los adenocarcinomas, en donde tambin se observan nuclolos prominentes. Diagnstico diferencial de reparacin con neoplasia:
Las clulas reparativas descaman en hojas planas, en tanto las neoplsicas en grupos tridimensionales. El nuclolo generalmente es muy llamativo en las clulas reparativas, pero siempre presenta un aspecto regular, en las neoplasias es destacado, con forma irregular, y a veces suele haber ms de uno por clula. El fondo del frotis suele acompaarse de elementos inflamatorios, entre las hojas descamadas se observan leucocitos PMN; el fondo de los adenocarcinomas presenta ditesis tumoral o indicios de sangramiento antiguo. En reparacin suelen verse figuras mitticas normales, en tanto en neoplasias hay figuras mitticas aberrantes.
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Caractersticas citolgicas de clulas reparativas atpicas: Descamacin: En forma aislada y en ocasiones en grupos. Ncleos: Con prdida de la polaridad, diferencia de tamao y forma, distribucin irregular de la cromatina. Se observa algo de hipercromasia. El nuclolo es irregular y en ocasiones se observa ms de uno por clula. Frente a la presencia de clulas reparativas atpicas, se hace imprescindible descartar que no se trate de un proceso neoplsico maligno.
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5. MICROBIOLOGA DEL TRACTO GENITAL FEMENINO Dentro de la gama de microorganismos que es posible detectar con bastante certeza en frotis citolgicos mediante la tincin de Papanicolaou, se encuentran bacterias, hongos, protozoarios y virus. Bacterias: Podemos clasificarlas en Patgenas y No Patgenas. Bacterias No Patgenas Bacilo de Dderlein o lactobacillus: Principal encargado de mantener la acidez vaginal, impidiendo de esta forma la proliferacin de otros grmenes potencialmente patgenos. Este bacilo tiene forma de bastn, afinidad tintorial basfila, posee enzimas capaces de destruir clulas (histolisis). Los frotis con histolisis presentan restos celulares, ncleos desnudos y gran cantidad de bacilos distribuidos por todo el frotis. La histolisis est limitada a las clulas intermedias, ricas en glicgeno, el que es degradado a cido lctico, las superficiales son resistentes a la accin del bacilo, y las parabasales estn presentes en condiciones hormonales en las cualas hay escasa o nula presencia de ellos (2 fase del ciclo).
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Flora mixta: Se observa una mezcla de formas alargadas y formas cocoidales, los frotis se presentan limpios y con las bacterias distribuidas por todo el frotis (escasa o nula presencia de caractersticas inflamatorias). Flora cocoide: Se observa un fondo manchado con millones de bacterias de forma redondeada, que le otorgan al frotis un aspecto de lluvia de esferitas. Las bacterias se tien cianfilas. El frotis no presenta signos inflamatorios.
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Leptothrix: Bacteria alargada, con forma de pelo, presenta uno de sus extremos enroscado. Se tie de color azul y se asocia a la presencia de Tricomonas. Las formas alargadas de bacilo de Dderlein son indistinguibles de Leptothrix.
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Bacterias Patgenas Gardnerella vaginalis: Es una de las principales causantes de vaginitis y la clula que permite su identificacin es la clue cell o clula gua, consistente en una clula intermedia sobre la que se depositan colonias de Gardnerella. Si se sospecha su presencia, el cultivo debe hacer la confirmacin. Aspecto del frotis: Presencia de bacterias esfricas, basfilas, con un frotis moderadamente inflamatorio, ausencia de lactobacillus, y presencia de clue cells (clulas epiteliales cubiertas por pequeas bacterias uniformemente distribuidas por toda la clula, lo que le da un aspecto granoso). El diagnstico de gardnerella no es muy especfico, es recomendable informar su presencia como aumento en la flora cocobacilar. Se describe que la infeccin por gardnerellas produce una leucorrea mal oliente, con olor a pescado podrido.
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Actinomyces: Bacteria Gram (+), asociada al uso de DIU, capaz de causar lesiones en trompas y ovarios, infertilidad o embarazo ectpico. No puede colonizar si no existe lesin previa, pues carece de la capacidad de romper membranas. Si se observa en los frotis, se informa y el clnico evaluar si es necesario extraer el DIU y administrar un tratamiento antibitico. Aspecto el frotis: Con aumento 10x, se observan manchas basfilas, las que con aumento 40x muestran una zona central ms densa, y hacia la periferia se observan unas prolongaciones como filamentos alargados (disposicin aracniforme). En otras ocasiones aparecen con una disposicin paralela, con una regin central clara, desde donde parten unas radiaciones basfilas, conocida como cola de ratn o espina de pescado.
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Neisseria gonorroeh: Su diagnstico por Papanicolaou es discutible y existen mtodos de certeza que aseguran su diagnstico. Aspecto del frotis: Inclusiones intra-citoplasmticas con las bacterias arrionadas, dispuestas de a dos, unidas por sus caras cncavas.
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Chlamydia trachomatis: Esta bacteria se transmite a travs de contacto sexual, causa trachoma, psitacosis y linfogranuloma venreo. Se ha descrito que la infeccin por chlamydia puede provocar: endocervicitis purulenta, endometritis, enfermedad plvica e infertilidad. Si la infeccin se transmite al recin nacido a travs del parto, este puede desarrollar neumonas o conjuntivitis. Es una bacteria intracitoplasmtica obligada que tiene un ciclo reproductivo de 48 horas. Hace unos aos atrs, se intent su diagnstico mediante Papanicolaou, pero se descart al poco tiempo por considerar que los cambios atribuibles a la bacteria eran muy inespecficos. Para su diagnstico existen mtodos de certeza como cultivo, inmunofluorescencia o anticuerpos monoclonales.
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Falsas Chlamydias
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Protozoos Trichomona vaginalis: Es un microorganismo que mide de 10 a 30 m de longitud, con forma de pera, que se tie de color gris, azul plido o verdoso. Presenta un ncleo oval, excntrico, en forma de coma. En observaciones al fresco, el parsito presenta cuatro flagelos anteriores y un flagelo posterior, adems de una membrana ondulante. Los flagelos y la membrana no se tien con mtodo de Papanicolaou. En algunas ocasiones las tricomonas pueden presenta unas granulaciones rojizas al interior de su citoplasma. Dentro de las parasitosis, la trichomoniasis es una de las ms frecuentes, se transmite por va sexual. Tiende a proliferar cuando se deprime la acidez de la vagina, y cuando la infeccin es muy intensa, puede acompaarse de alteraciones celulares importantes. De igual manera, a veces confunden al clnico, porque los cuellos presentan lesiones hipermicas que le confieren al cuello un aspecto sospechoso de neoplasia. Aspecto del frotis: Puede darse un frotis con acentuados cambios celulares, cambios intermedios, y en algunas escasas ocasiones, se puede observar un frotis con trichomonas pero con fondo limpio. Los cambios citopticos atribuibles a tricomonas son: presencia de halos perinucleares, frotis con tendencia a la eosinofilia, en otras ocasiones se observan frotis plidos, y bordes citoplasmticos borrosos con aspecto apolillado. Las clulas endocervicales presentan aumento de tamao nuclear y una membrana nuclear muy marcada. El fondo del frotis tiene aspecto sucio, con detritus celular, y se observan las tricomonas con su aspecto caracterstico; adems hay presencia de elementos inflamatorios. Para un observador poco entrenado, los cambios citoptico dados por tricomonas pueden ser causa de error diagnstico y confundir con neoplasia. Es de ayuda tener en cuenta que los cambios neoplsicos comprometen a un cierto nmero de clulas, mientras que en la tricomoniasis los cambios estn comprometiendo a casi todas las clulas. Un frotis con tricomonas no es apto para evaluacin hormonal, debido a que se altera el epitelio. En una paciente menopusica aparece una falsa maduracin. En una mujer en etapa frtil, las tricomonas rompen el epitelio y quedan expuestas capas ms profundas del epitelio, las que descaman en los frotis reflejando una falsa maduracin. Las tricomonas deben diferenciarse de otros elementos que llevan a confusin, como por ejemplo: histiocitos, ncleos desnudos de clulas intermedias, mucus espesado en frotis atrficos, PMN degenerados.
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Hongos La gran mayora de las vulvovaginitis micticas son provocadas por Candida albicans, Torulopsis glabrata y geotrichum candidum. La identificacin del hongo especfico no es posible mediante el mtodo de Papanicolaou, pero la presencia de hifas y esporas hace presumir su identificacin. Candida sp.: Es flora normal de la vagina, se encuentra en equilibrio con el resto de la flora, pero si disminuye la acidez de la vagina prolifera. Su proliferacin se ve favorecida por la administracin de antibiticos de amplio espectro, en diabetes y en el embarazo. Suele ser un problema de importancia en pacientes inmunodeprimidos. Aspecto del frotis: Las clulas escamosas tienden a descamar en grupos, dejando espacios claros a su alrededor. Entre medio de estos grupos celulares se mezclan las estructuras largas segmentadas de color eosinfilo, con aspecto de caa de bamb, y las formas de yemas dispuestas de a dos, siendo una ms grande que la otra. El frotis muestra tendencia a la eosinofilia, algunas clulas presentan aumento de tamao nuclear e hipercromasia. El fondo del frotis no presenta gran inflamacin. Puede presentar formas de levaduras o de hifas. Las formas de yemas o levaduras son las responsables de la colonizacin vaginal asintomtica, y capaces de generar micelios.
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Torulopsis glabrata: Son hongos pequeos de aspecto de yemas, se describen en algunas ocasiones como rodeadas de un halo (encapsuladas), y no se describen formas alargadas. El diagnstico diferencial con formas de cndidas que slo presentan yemas, es muy difcil de establecer. Algunos autores sealan a C. glabrata como la responsable de recidivas y fracasos de tratamientos.
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Geotrichum candidum: Es un hongo que presenta formaciones alargadas, que parten desde una zona central hacia la periferia. Los micelios contienen esporas.
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Virus Los virus que infectan el tracto genital femenino son el Herpes simplex tipo II y el papiloma humano. Virus herpes.: Es transmitido va contacto sexual, y los sntomas de la infeccin aparecen a los 3 a 7 das del contacto. La infeccin puede durar 2 a 3 semanas y si compromete a la vulva llega a ser muy dolorosa, pero en ocasiones se presenta como un hallazgo citolgico y para la paciente cursa en forma asintomtica. Aspecto del frotis: Los cambios celulares atribuibles al virus herpes son fundamentalmente a nivel nuclear, afectando a las clulas endocervicales. En etapas iniciales de la infeccin, los cambios nucleares son muy inespecficos, la cromatina se observa un poco ms granular que lo normal, pero a medida que progresa la infeccin, los ncleos adquieren un aspecto de vidrio esmerilado caracterstico de la infeccin por herpes. Esta degeneracin nuclear hace que los ncleos se vean como borrosos, hialinos. Se pueden observar clulas mononucleadas, binucleadas y multinucleadas, que presentan estos cambios de cromatina, pero el diagnstico est dado por el hallazgo de clulas multinucleadas con sus ncleos dispuestos en molde, uno al lado de otro pero sin superponerse. Es posible que dentro del citoplasma se ubiquen hasta 20 a 25 ncleos. Cuando se produce la muerte celular, la cromatina se presenta condensada, ubicada al medio del ncleo, de un color eosinfilo, a lo que los virlogos denominana actualmente lpida sepulcral. La serologa diagnstica del Papanicolaou es baja y existen mtodos altamente sensibles para su confirmacin, como la serologa.
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Citomegalovirus: Virus tipo herpes que causa dao fetal e infecciones intrauterinas. Se ha descrito con mayor frecuencia infectando glndulas salivales, tracto digestivo y tbulos renales. Si infecta al endocervix, se pueden observar cuerpos de inclusin cianfilos o eosinfilos descritos como en ojo de bho. Se cree que es muy difcil hacer el diagnstico diferencial con el herpes tipo II, y algunos autores sostienen que en muchos casos actan asociados.
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Virus papiloma humano: Se ha comprobado la relacin del HPV con neoplasias y cncer cervical. Los tipos 16 y 18 son los que ms frecuentemente aparecen asociados a cncer y lesiones de alto grado. Los condilomas acuminados son los principales hallazgos en el tracto genital femenino. Las lesiones se ubican en vulva, perin, vagina y cuello. Los cambios citopticos atribuidos al HPV son el coilocito y el disqueratocito. Coilocito: Corresponde a una clula intermedia o superficial cuyo citoplasma se observa rechazado hacia la periferia, dejando una imagen de ncleo ptimamente vaco. Lo que llama la atencin de estas clulas es el color intenso del citoplasma, el que puede aparecer teido de azul o fucsia. En este espacio el ncleo parece flotar. Puede darse un ncleo nico, o bien bi, tri o multinucleado. La cromatina no presenta estructura notoria, sino que s eobserva condensada, muerta, muy oscura, con aspecto de punto de tinta china. En otras ocasiones se observa un ncleo grande y plido en clulas bastante aumentadas de tamao y sin halo.
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Disqueratocito: Es tambin una clula producto de la infeccin por HPV. Se observa teida con Orange G de la coloracin de Papanicolaou, por lo que presenta un color naranja brillante, con citoplasmas redondeados o, a veces, con pequeas prolongaciones. El ncleo producto de un proceso de queratinizacin anmala del epitelio. En ocasiones en que la infeccin provoca extensa queratinizacin, y cuando los frotis se obtienen muy superficialmente, pueden obtenerse slo disqueratocitos en el extendido.
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La expresin de coilocito puede observarse slo en las capas altas del epitelio, pero la infeccin est presente desde las capas basales del epitelio.
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Las infecciones genitales por HPV estn insertas dentro de una problemtica de la salud pblica por varias razones. En primer lugar porque se trata de una ETS que afecta principalmente a la poblacin sexualmente activa. El tipo de virus que es el HPV es tremendamente estable, lo que significa que sern frecuentes nuevas infecciones y nuevas enfermedades, porque el virus permanece biolgicamente activo por ms tiempo permitiendo la recurrencia de las infecciones. Recuerden que los virus son parsitos intracelulares: necesitan reconocer clulas, se meten adentro, producen un complejo de interaccin virus- clula, alteran la clula desde el punto de vista de sus funciones biolgicas lo que se traduce en alteraciones de su morfologa y fisiologa. El hecho que las infecciones sean muy frecuentes no significa que las enfermedades que produce sean frecuentes porque la mayor parte de las infecciones virales son asintomticas o subclnicas. Entonces otra razn del porque la transmisin de la infeccin por HPV es un problema de salud pblica es que las mujeres se contagian y no se dan cuenta. Hay un porcentaje de estas infecciones en que se producen patologas, alteraciones que pueden ser muy leves o graves. Cuando se infecta un husped por un virus o bacterias, hay una interaccin en que existen otros componentes, que es la trada de las enfermedades infecciosas, completada con el medio ambiente. Este conjunto de tres factores es el que determina que se produzca o no la enfermedad y su gravedad. Algunas de las infecciones genitales por HPV tienen una connotacin especial y es que estn asociadas al desarrollo de lesiones pre neoplsicas y neoplsicas de cuello uterino. Las infecciones por HPV son mucho ms amplias que las que se relacionan con esta progresin tumoral, porque hay otras clulas del tracto genital que son blanco de los papilomas maligno y que no van a producir necesariamente cncer de cuello uterino, vulva, vagina o de toda la regin perianal. Por eso es que son frecuentes, no hay tantas patologas y slo unas pocas se van a relacionar con el desarrollo de cncer cervicouterino. Al hacer un estudio de prevalencia (porcentaje de individuos infectados en la poblacin general) de infeccin genital por HPV en mujeres chilenas, lo que habra que hacer es tomar una poblacin representativa de mujeres chilenas, como mujeres que acuden al consultorio. Para esto hay que definir la edad de la poblacin en estudio, y si se quiere pesquisar la infeccin por HPV, se tiene que considerar a las mujeres sexualmente activas, desde que inician una vida sexual hasta los 65-70 aos. Con una muestra de 100 mujeres del rango de edad seleccionado, si 15 estn infectadas, la tasa de prevalencia es del 15%. Pero como el rango de edad es muy amplio, es recomendable usar rangos representativos de cada edad. As se obtienen porcentajes reales, estadsticamente representativos. Cules infecciones se relacionan con lesiones pre neoplsicas? Las infecciones que revisten importancia desde el punto de vista de la patologa neoplsica, son las que infectan el tracto genital y especficamente una regin del cervix: la zona de transicin de los epitelios del endo y exocervix. En esa zona ocurren las infecciones por HPV. Tambin se le llama zona de transformacin maligna porque es donde ocurren los primeros cambios relacionados con la neoplasia. Por lo tanto sabemos que las infecciones por este virus que ocurren en este epitelio son trascendentales para que se manifiesten las displasias, ca in situ, adenomas y adenocarcinomas y cuando stas clulas adquieren la capacidad de traspasar la lmina basal,
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pasar al estroma y atravesar endotelios y capilares pasando a la sangre y a la linfa, generan metstasis. El virus, si est relacionado con las neoplasias, tiene que estar de alguna manera afectando estos cambios. Sabemos que esto ocurre, porque en general, tanto en los carcinomas epidermoides como en los adenocarcinomas se ha detectado presencia de material gentico viral. En un estudio reciente, la Dra. C. Muoz, colombiana, de la Agencia Internacional del Cncer, Lyon, Francia, cont durante varios aos tumores de cuello uterino de diferentes partes del mundo y trabajando asociada con un virlogo, logr encontrar prcticamente en un 98.5%-99% de las muestras, de distintas partes del mundo, independiente de la etnia, de la edad, etc., presencia de material gentico del HPV. Entonces en un 0.5% de los casos hay ausencia de secuencias de DNA de HPV. Esto por dos razones: la sensibilidad de las tcnicas y porque hay genotipos de HPV poco frecuentes que no se pueden detectar porque no hay patrones de referencia. Si un virus se relaciona con cncer, en este caso HPV con cncer cervicouterino. La epidemiologa del cncer debera ser muy similar a la epidemiologa del virus. Esto se sabe hace muchos aos. Las mujeres que tienen Ca de cuello uterino, generalmente han iniciado actividad sexual en forma precoz, son promiscuas, tienen pobres hbitos higinicos, estratos socioeconmicos, hay una serie de patrones de la epidemiologa viral que son calcados por la epidemiologa del cncer de cuello uterino. A mayor prevalencia de infeccin viral, mayor incidencia de este tipo de cncer. Esto es justamente lo que ocurre. En regiones, donde hay una alta prevalencia de infecciones por HPV hay una alta incidencia de cncer de cuello uterino. La infeccin viral precede al desarrollo del cncer. Primero tiene que haber una infeccin por el virus, el virus est relacionado con la causa de la enfermedad. La seroepidemiologa muestra que el paciente con cncer posee niveles elevados de Acs en comparacin con un control. Este es un punto muy importante para otros virus y cncer, pero en el caso del HPV no. La seroepidemiologa se refiere a lo que se encuentra en el suero, que son los niveles de Acs contra el virus. Si hay Acs contra el virus en la sangre significa que la respuesta inmune no se ha montado en el sitio de infeccin del HPV que es la zona de transformacin, si no que los Acs estn en la sangre. Entonces, medir Acs en la sangre no asegura que esos mismos Acs estn en el sitio de infeccin (zona de transformacin). Los Acs que estn en la zona de transformacin ni siquiera son los mismos que estn en la sangre. Entonces para el caso del HPV, el concepto que la seroepidemiologa muestra que el paciente con cncer posee niveles elevados de Acs en comparacin con un control no se cumple. En cambio, en el caso del virus de la hepatitis B y el carcinoma hepatocelular, como el virus llega a la sangre, se transmite por transfusiones sanguneas, es procesado por el macrfago que se lo presenta a los linfocitos y los Acs andan dando vuelta para impedir que llegue al hgado, s es importante la seroepidemiologa. En el caso del HPV no es que no tenga importancia la seroepidemiologa, es que se desconoce la relacin entre respuesta inmune sistmica y local, entonces mientras se desconoce, sera slo una especulacin. La deteccin de DNA y/o RNA del virus y las protenas del virus en las clulas tumorales, porque una clula normal no tiene porque tener DNA o RNA viral. El virus debe ser capas de transformar clulas normales y esto debe inducir desarrollo de tumores. Esto es lo se llamaba antiguamente los postulados de Koch aplicados al desarrollo de tumores. Si se le pone el virus a una clula normal se tiene que transformar. Pero esto no es tan simple, porque tendramos que tener el virus, la clula y el medio ambiente adecuado para que se produzca la transformacin. Si forzamos experimentalmente el virus y especialmente ciertos genes
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a transformar clulas, el virus las transforma. En el caso del HPV est documentado todo esto: el virus es capas de transformar clulas normales en malignas y de inducir el desarrollo de tumores en animales. Estructura viral La forma del virus le da estabilidad. El virus tiene un cido nucleco en el interior y est rodeado por protenas organizadas morfolgicamente en estructuras denominadas capsmeras. El DNA es pequeo, tiene 8.000 pares de bases, es circular y de doble hebra. Es similar al DNA de los plasmidios. Si se extiende el DNA se puede observar que hay genes sobre puestos, hay tres niveles de genes. Es lo que se llama marcos de lecturas abiertas. Esta ventaja para almacenar informacin gentica se da en algunos tipos de virus, incluido el HPV. En el DNA del virus HPV hay dos genes L (late): L1 y L2 que son los genes que codifican para las protenas que forman parte de la estructura de la cpsula del virus. En otra regin estn los genes E (early): E1 a E8, que codifican informacin para protenas que no forman parte de la estructura del virus, sino que aparecen durante la infeccin viral y que luego desaparecen. La protena E2 es la protena reguladora, le dice al programa gentico del virus qu genes se leen primero y cules despus. Si falla E2 se pierde la regulacin de la expresin gnica y los genes que se expresan ms fuerte son E6 y E7, que son los genes relacionados con la transformacin celular. Entonces, la falla que hay en el mecanismo viral, dado por la alteracin o ruptura de E2, hace que E6 y E7 estn permanentemente expresndose y al ser protenas de transformacin inician el proceso de transformacin maligna. Desde el punto de vista de la epidemiologa, en la poblacin de EEUU, un 25% de las mujeres no han tenido contacto con infeccin por HPV, no han iniciado relacin sexual alguna. Un 60% de las mujeres han tenido algn tipo de contacto con el virus, probables Ac para HPV genital. Pero algo que hay que tener muy claro es que una mujer puede tener Acs para HPV genital, pero no se puede asumir que esos Acs son producto de una infeccin genital porque los mismos virus HPV que afectan el tracto genital afectan el tracto larngeo, tambin se da una transmisin madrehijo a travs de la placenta de HPV. Para asegurar que los Acs contra HPV que se encuentran en la sangre corresponden a una infeccin genital por HPV hay que determinar si son o no IgA secretoras locales. De todas maneras, como son ms frecuentes las infecciones genitales que las larngeas o de otra ndole, pueden producirse reacciones cruzadas de Acs contra las genitales, por eso se asume que un 60% de las mujeres tienen Acs, no tienen la enfermedad, son sanas, pero de alguna manera tuvieron contacto con estos virus. Un 10% de las mujeres tienen infecciones subclnicas por HPV que slo pueden ser detectadas molecularmente, a esto se les llama infeccin activa molecular. Se toma una muestra genital y se hace deteccin de material gentico del virus, pero no existe alteracin ni lesin. En un 4% de las mujeres se puede detectar por la citologa o colposcopia infecciones subclnicas por HPV, en estos casos hay alteracin citolgica (citopatologa) y colposcpica (patologa cervical) que son rasgos alterados, pero no hay una infeccin activa y evidente por el virus. Por ltimo hay un 1% de mujeres que s presentan manifestaciones clnicas, que van desde la cervicitis hasta la verruga genital. Las infecciones genitales por HPV son muy frecuentes en las mujeres que inician la actividad sexual y van disminuyendo con la edad por la resistencia del sistema inmune a la infeccin. El comportamiento de los tipos de virus y de la poblacin varia de un pas a otro. Mientras en Chile existe un 28% de prevalencia para un grupo de poblacin determinado, en las otras llega a un 15%. Estudios han mostrado una prevalencia de un 13% en la poblacin general. Lo interesante es que la mayor parte de los tipos de virus que afectan son los llamados de genotipos de alto riesgo. Esto significa que alrededor de 40 tipos genticos, que difieren en su
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
secuencia de DNA, afectan al tracto genital. De estos, 28-30 son los que se llaman de alto riesgo oncognico, son los que se asocian con cncer cervicouterino. El porcentaje que no est relacionado con este cncer se debe a que nadie los ha demostrado en tumores, aunque s se encuentran en infecciones cervicales. En la estimacin que se hizo para Chile, alrededor del 67% son virus de alto riesgo; comparado con otros paises esto es alto. Un 22% son de bajo riego y un 11% son de infeccin mixta. En trminos de desarrollar cncer, este 11% tambin es de alto riesgo. Entonces, los genotipos de riesgo son del 78%-80%. Por esa razn es importante considerar la epidemiologa de estos virus. En la infeccin viral, el virus entra a las clulas, pero no a todas las clulas del epitelio escamoso por igual, sino que entra a las clulas basales que estn unidas a la lmina basal. Esto se da porque esas clulas estn unidas a la lmina basal por molculas de adhesin llamadas ICAM, las cuales son reconocidas por los virus. Estas ICAM no estn presentes en las clulas intermedias ni superficiales, por lo tanto el virus no inicia el proceso de infeccin por ese lado. Como este es un epitelio en diferenciacin, las clulas basales que fueron colonizadas por el virus comienzan a diferenciarse y con ellas tambin lo hace el virus, as pasan al estrato intermedio donde la clula sufre cambios y el virus comienza a multiplicarse. De manera que, la infeccin viral depende de la exposicin al virus y si hay alteracin de la respuesta inmune, si hay IgA secretoras locales no van a permitir que entre el virus. Tambin depende de otros cofactores como: conducta sexual inmunosupresin hormonas edad fumar Al fumar, los productos de combustin del cigarrillo (antraceno, nicotina, etc) pasan a la sangre y adems quedan atrapados en el mucus cervical, produciendo especies de tapones. La secrecin es fundamental para mantener la permeabilidad y el funcionamiento del tejido cervical, pero al llenarse de productos de combustin del cigarrillo forma tapones. Cada vez que la clula entra en proliferacin agarra parte de esto y si no fuera por los sistemas de reparacin que hay, se producira un dao seguro. Epidemiolgicamente se ve que las mujeres fumadoras tienen mayor incidencia de cncer cervicouterino. Como producto de la infeccin se dan manifestaciones: subclnicas: detectadas en trminos moleculares, a la citologa y a la colposcopa. clnicas: proceso proliferativo no maligno al comienzo, que constituye las verrugas genitales (condiloma acuminado). estado de latencia: estado de persistencia sin presencia de virus, pero permanece el material gentico del virus. Si se trata de un virus de alto riesgo (16, 18, 45, 46) o de bajo riesgo (6, 11, 42, 43, 44) y si hay integracin entre el DNA de la clula y el DNA viral, y esa integracin produce activacin de oncogenes y de genes supresores de tumor, la clula comienza a proliferar en forma descoordinada, pierde su diferenciacin y se convierten en una lesin premaligna, carcinoma in situ y finalmente carcinoma invasor. Los mismos cofactores que estn arriba, estn ayudando al desarrollo tumoral. En un PAP alterado y que obviamente presenta elementos que permiten decir que hay una infeccin por HPV, las clulas producen como respuesta a la infeccin viral discariosis, halo perinuclear, binucleacin, y la tpica imagen del coilocito. Al hacer la histologa lo ms probable es que el resultado ser una NIE I o II y la colposcopa tambin presenta alteraciones. Desde el punto de vista de las alteraciones histopatolgicas, las lesiones genitales por HPV se clasifican en: lesiones de bajo grado (halo perinuclear, binucleacin, discariosis, etc.) y de alto
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
grado ( ncleos gigantes, hipercromatismo. perdida de relacin ncleo- citoplasma, siempre presente un virus de alto riesgo). Una vez que se inicia el proceso estn las etapas de lesiones preneoplsicas, neoplsicas y Ca in situ. En el estado pre neoplsico las alteraciones celulares pueden regresar, mas bien ocurre una resolucin de la lesin. En la lesin de alto grado hay alteraciones celulares muy importantes, lo que significa que siempre va a estar presente un virus de alto riesgo y de riesgo intermedio. Otra cosa importante es que lo que va a llevar a la transformacin neoplsica por un virus de alto riesgo es que generalmente toca justo en una clula muy especial, que son las clulas germinales (totipotenciales). El virus entra a la clula y se replica formando partculas virales, pero se desconoce qu es lo que ocurre cuando el material gentico del virus se integra al DNA de la clula blanco. Pero si el virus se integra y lo hace por la regin E2, esta regin se rompe, y luego viene una regin de E2 que manda una seal para que se lea todo lo que viene a continuacin, donde estn E6 y E7. Entonces, las clulas que tienen integrado E2, lo que hacen es leer permanentemente E6 y E7, lo que determina que la clula est en constante proliferacin. Con la integracin del DNA viral no slo se altera el ncleo, sino que todo el epitelio queda lleno de clulas proliferativas. Se produce una proliferacin descontrolada porque se rompi E2 y adems no hay presencia de virus porque no se formaron todas sus protenas. Hay tcnicas moleculares que permiten determinar la integracin o no del material gentico viral a la clula: hibridacin in situ: utilizacin de sonda para DNA viral. PCR: amplificacin de gen. Se puede hacer una PCR tomando clulas para saber si tiene integrado DNA viral. Para esto se toma el DNA viral y se amplifica una regin especfica, quiere decir que tiene el virus. Adems, se puede saber si el DNA esta integrado o no. Para esto se estudia a E2, si E2 est entero quiere decir que no est integrado el DNA viral; en cambio, si est roto, quiere decir que est integrado. southernblot: es otra tcnica que permite ver si el DNA viral est integrado o no. Pero es mucho ms compleja y adems se necesita tener una sonda para cada tipo de HPV para ver si est integrado o no, si no aparece una sonda con uno de los virus no significa que no est integrado, hay que revisar con todas las otras sondas. En el 50% de los cncer est presente el HPV 16, por lo tanto es el ms importante y contra el cul se ha diseado una vacuna, pero queda el otro 50% sin protegerse. Los mismos genotipos de HPV estn en todas partes, pero la distribucin de ellos no es la misma. En Amrica del Sur la incidencia de HPV 16 es menor que en Europa, pero hay ms HPV 18 en comparacin con Europa. La proliferacin permanente descontrolada de las clulas, es la propiedad central del desarrollo del tumor. Y se debe a las protenas E6 y E7, que tienen una funcin muy importante: Protena E6: 158 aa. Se une a p53. Protena E7: 98 aa. Se une a la protena 105 Rb. La protena p53 y la 105 Rb son protenas supresoras de tumor. Son esenciales para la vida y estn expresndose en todas las clulas del organismo, especialmente p53. Evita que la clula prolifere cuando no debe hacerlo. La protena E6 se une a la p53 y la degrada, comenzando una proliferacin descontrolada de la clula. La protena E7 se une a 105 Rb induciendo a proliferacin. Recientemente se les ha encontrado otras funciones a las protena E6 y E7 y es que se han relacionado con el control del centrolo o centrosoma. Hay unas protenas muy especiales que se asocian a c, nuclecos y que son las que constituyen el centrolo y el centrosoma. Son protenas que se sintetizan y se organizan casi como organelos, son organizaciones moleculares. Justo cuando la clula se va a dividir, se generan los centrosomas asociados al ciclo celular y organizan el huso mittico.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Al alterarse el centrosoma se produce inestabilidad gentica ( cromosomas, cantidad de DNA), clulas genticamente heterogneas, pero compatibles con la vida, compatibles con el crecimiento permanente de las clulas. Entonces, E6 y E7 alteran la organizacin del centrosoma al unirse a l y por lo tanto, tambin se altera el reparto ordenado de cromosomas. Se produce una segregacin de los cromosomas. Se acab el casette, estos son apuntes mos: Se han realizado estudios en los que se bloquea E6 y E7 con cDNA logrando la mantencin de la protena p53, que normalmente es degradada por E6. En una clula con transformacin se tiene que producir una acumulacin de alteraciones genticas, al menos de tres genes: de proliferacin, expresin gnica y de invasin, para que de una lesin de bajo grado pase a una lesin de alto grado y algunas de ellas a Ca invasor. Infeccin por HPV - persistencia del DNA viral - LBG - LAG - Ca in situ (inestabilidad gentica al aumentar la expresin de E6 y E7) - Ca invasor. Factores de riesgo para una infeccin: alto grado gentico, estrgenos, etc.
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Infeccin viral
Estos virus pertenecen a la familia Papovaviridae Y se caracterizan por ser partculas icosahdricas de aproximadamente 50 nanmetros de dimetro. Poseen cido desoxirribonucleico (DNA) como material gentico, el cual tiene una estructura de doble hlice circular, con alrededor de 8.000 pares de bases (8kb) lo que indica la existencia de cerca de 10 genes. La cubierta proteica que rodea al DNA viral posee una protena (L1) que contiene una regin que es antignicamente comn con otros tipos de virus papiloma tanto humanos como animales. Los estudios realizados con el DNA viral han permitido establecer la existencia de ms de 100 tipos diferentes de HPV, basado en la similitud gentica (genotipos). Tambin se ha logrado conocer la secuencia completa de nucletidos del DNA de varios de estos virus, deducindose que comparten una organizacin o disposicin de los genes bien caracterstica y comn a todos ellos. Los genes se agrupan en tempranos o E (E1 a E7), los que controlan la replicacin y expresin gentica viral, incluyendo las propiedades oncognicas y los genes tardos o L (L1 y L2), los que determinan las protenas de la cubierta proteica viral. Existe adems una regin gentica cuya secuencia de nucletidos no codifica para ninguna protena (NCR o LCR), pero posee funciones de regulacin de la expresin de los genes virales. A esta regin se unen protenas celulares como factores transcripcionales y receptores esteroidales (Figura 1).
Figura 1. A: estructura de los viriones de HPV; B: genoma de HPV. Las protenas virales tempranas o no estructurales codificadas por los genes E no forman parte de la estructura de la partcula viral se sintetizan tempranamente durante la replicacin viral y poseen funciones relacionadas con este proceso y con la capacidad de transformacin celular. Las
protenas tardas o estructurales son codificadas por los genes L y son las que forman parte de la estructura viral. No se ha podido lograr la replicacin de los HPV en cultivos celulares in vitro, lo que ha dificultado el conocimiento de la biologa de la infeccin viral. Con fines de estudiar la estructura y funcin de los componentes virales, se ha logrado obtener DNA y protenas virales mediante tcnicas de clonamiento molecular.
Figura 2. Transformacin celular por HPV. La presencia de material gentico o genomas virales en las lesiones preneoplsicas y neoplsicas del cuello uterino, as como en los carcinomas y lneas celulares ha permitido asignar a los HPV una funcin fundamental en el inicio y desarrollo del cncer crvico uterino.
Manifestaciones clnicas
Como la gran mayora de las infecciones virales, las infecciones por HPV son subclnicas o asintomticas. Actualmente, se reconoce un amplio espectro de lesiones causadas por HPV, que afectan la regin anogenital de hombres y mujeres y que forman parte de las enfermedades de transmisin sexual. Las lesiones genitales ms conocidas son las verrugas genitales o condilomas acuminados, que corresponden a tumores no malignos que se presentan tanto en hombres como en mujeres. En la mujer afectan los labios mayores y menores, cltoris, vagina, cuello uterino, regin perineal y ano. En el varn se presentan en el pene, uretra, escroto y ano. Las lesiones pueden ser rugosas y exofticas o aplanadas e inaparentes. Estas ltimas se visualizan mejor despus de la aplicacin de cido actico que las torna blanquecinas. El contagio horizontal entre los miembros de una pareja sexual es alto, fluctuando entre el 60 y el 85% despus de una exposicin. El periodo de incubacin vara entre 1 y 3 meses. Los grupos de mayor prevalencia y riesgo son hombres y mujeres menores de 25 aos. En el hombre, la lesin es casi siempre inaparente y est representada por pequeas ppulas o mculas en diversas zonas del pene o en el interior de la uretra. El uso de tcnicas colposcpicas en el examen de los genitales masculinos especialmente en el pene (penescopa) previa aplicacin de cido actico al 3% por varios minutos permite identificar lesiones en el 60% de los compaeros sexuales de mujeres infectadas por virus papiloma. Un porcentaje mayor de deteccin se consigue si se utiliza adems un uretroscopio. Slo una minora de los casos masculinos presenta condiloma acuminado clnicamente evidente, ya que el condiloma acuminado es slo una de las manifestaciones genitales por HPV y en el hombre afecta a un tejido y fisiologa diferentes.
Ciertas infecciones genitales por HPV se pueden transmitir en forma vertical de la madre al hijo, a travs del canal del parto. Los recin nacidos pueden posteriormente desarrollar papilomas larngeos correspondientes a los mismos tipos genticos de HPV responsables de la infeccin materna. Las otras lesiones genitales frecuentes producidas por HPV corresponden a las lesiones intraepiteliales preneoplsicas y neoplsicas del cuello uterino (NIEs), conocidas tambin como lesiones LIEs de bajo y alto grado. La caracterstica ms relevante de las neoplasias intraepiteIiales cervicales es la aneuploidia, que se manifiesta por hipercromasia, pleomorfismo celular, anisocariosis y mitosis atpicas. En estas neoplasias intraepiteliales existe una gradacin de estados celulares que estn relacionados con la proliferacin de clulas basales y el grado de diferenciacin celular de los estratos ms superficiales de la mucosa neoplsica. Se ha podido establecer diversos grados en estas lesiones, clasificndolas en: leves, moderadas y severas (NIE I, NIE II y NIE III). Sin embargo, dado el carcter subjetivo de esta clasificacin se ha intentado simplificarla y objetivarla con fines operativos. Recientemente se ha propuesto la clasificacin de Bethesda, la que ha sido aceptada por la Unin Internacional contra el Cncer, la Academia Internacional de Citologa y la Academia Internacional de Patologa. Esta clasificacin agrupa las lesiones precursoras del cncer escamoso cervical en dos categoras: Lesin Intraepitelial Escamosa de bajo grado y Lesin Intraepitelial Escamosa de alto grado. En la primera se incluyen las lesiones causadas por HPV sin atipias y las con atipias leves, como displasia leve o NIE I. La segunda comprende las lesiones menos diferenciadas como displasias moderadas o NIE II, severas o NIE III y carcinoma in situ. Los carcinomas escamosos y algunos adenocarcinomas de la regin anogenital representan manifestaciones particulares de la infeccin por ciertos tipos de HPV. En la gran mayora de los carcinomas de cuello uterino (ms del 95%) se han podido detectar DNA viral de los genotipos 16, 18, 31, 33, 35, siendo el 16 el tipo ms frecuente. En los casos en que no se encuentran estos tipos virales, pueden estar presentes otros genotipos.
Deteccin y diagnstico
La mayor parte de las infecciones activas por HPV suelen ser asintomticas, siendo las principales manifestaciones clnicas las mencionadas anteriormente. La deteccin de infecciones por HPV en poblaciones asintomticas permite establecer la prevalencia de estas infecciones, indicando que su frecuencia se relaciona con la actividad sexual. Los estudios epidemiolgicos han mostrado que la mayor frecuencia ocurre en los grupos de edad entre 20 y 35 aos y con un comportamiento similar a otras ETS. Diagnstico clnico Al examen fsico se pueden diagnosticar los condilomas acuminados o verrugas genitales. La forma ms frecuente de todas las lesiones genitales por HPV son las lesiones intaepiteliales escamosas de bajo grado ubicadas en el cuello uterino. Su reconocimiento colposcpico se facilita por la aplicacin de cido actico al 3%, con el cual aparecen reas de contornos topogrficos de color blanquecino, que pueden ser mltiples y extenderse a los fondos de saco vaginales. Formas ms avanzadas de lesin intraepitelial, dan origen a imgenes de punteado, mosaico o epitelio blanco, ubicadas en la zona de transformacin del cuello uterino. En la vulva se reconocen la papilomatosis vulvar pruriginosa y la papulosis Bowenoide. La primera est caracterizada por acantosis e hiperplasia de las papilas drmicas, prurito o sensacin de quemadura y dispareunia. La papulosis Bowenoide se presenta como mltiples ppulas hiperpigmentadas brillantes. Esta lesin es precursora de las VIN. La colposcopa permite detectar diversas manifestaciones clnicas de las infecciones por HPV en que existe la presencia de alteraciones morfolgicas y que no suelen observarse macroscpicamente. La visualizacin colposcpica debe realizarse posteriormente a la aplicacin de cido actico al 3%. Con esta metodologa se pueden distinguir diversas formas de presentacin, como un condiloma nico,
varios dispersos o en confluencia. Frecuentemente se detectan en la zona de transformacin del epitelio del cuello uterino, pero tambin pueden presentarse en el exocervix o en el conducto del cervix, vulva y vagina. En la vulva suelen ser lesiones muy pequeas, benignas, con aspecto de papilas aisladas o fusionadas que suelen causar prurito intenso. Las neoplasias intraepiteliales de vulva y de vagina estn asociadas con infecciones por HPV y se caracterizan por sus leucoplasias. Diagnstico citolgico e histopatolgico La citologa correspondiente a frotis teidos con la tincin de Papanicolau permite detectar diversos tipos de manifestaciones citopatolgicas de las infecciones genitales por HPV. Las caractersticas ms importantes son la presencia de coilocitos, disqueratosis de clulas superficiales y binucleacin. Histolgicamente se suele observar papilomatosis, acantosis, coilocitosis, multinucleacin, disqueratosis e hiperplasia de las clulas basales. Cabe destacar que estas manifestaciones citopatolgicas frecuentemente corresponden a infecciones activas o productivas de los tipos de HPV 6,11 u otros genotipos de HPV. Diagnsticos moleculares Existen dos elementos marcadores de la infeccin por HPV, como son la presencia de protenas (antgenos) y de cido nucleico (DNA) viral en las clulas o tejidos infectados. La presencia y estado de estos marcadores depende del tipo viral y de la forma de infeccin (productiva, latente, persistente o transformante). a)Deteccin inmunocitoqumica de protenas o antgenos virales. La manifestacin citopatolgica de los coilocitos involucra la presencia de partculas virales. La utilizacin de anticuerpos que reaccionan con la protena ms abundante de la partcula viral permiten detectar, mediante tcnicas inmunohistoqumicas, antgenos virales en las clulas infectadas. La reaccin positiva en los tejidos infectados suele observarse a nivel de las clulas superficiales e intermedias, que son las permisivas para la infeccin productiva, y no en las clulas del estrato basal del epitelio, donde no se expresan protenas virales estructurales. Una reaccin inmunohistoqumica positiva de este tipo es prueba de actividad replicativa e infectiva de los HPV. Estudios previos han demostrado una correlacin entre la deteccin de partculas virales por microscopa electrnica y reaccin inmunohistoqumica positiva en condilomas acuminados y neoplasias intraepiteliales del tipo I y II. Sin embargo, ha sido imposible demostrar esta actividad replicativa en clulas de lesiones de NIE III y cncer invasor, considerndose que estas lesiones corresponden a transformacin celular por ciertos HPV, que involucran la integracin del DNA viral en el DNA celular sin la expresin de este tipo de protenas o antgenos virales. b) Deteccin de DNA viral mediante hibridacin de cidos nucleicos. Algunas formas de infeccin por HPV, como la transformacin celular, pueden ser detectadas mediante la demostracin de la presencia del DNA viral. Con este fin se han utilizado la tcnicas de hibridacin de cidos nucleicos que consisten en utilizar DNAs de HPV marcados qumicamente, llamadas "sondas detectoras" y que permiten visualizar la presencia de estos DNAs en muestras clnicas, a base de la complementaridad de bases del DNA entre la sonda y el DNA viral presente en la muestra clnica. Estas tcnicas, junto con detectar la presencia del DNA viral, permiten establecer el tipo de HPV presente en la muestra clnica, lo cual puede ser utilizado como un elemento pronstico de la infeccin, ya que ciertos tipos de HPV pueden conducir a la malignizacin del tejido infectado, mientras que otros no. Estos ensayos moleculares pueden hacerse utilizando preparaciones de cortes de tejido o frotis celulares (hibridacin in situ) o extrayendo el DNA presente en muestras clnicas y sometindolo a
hibridacin de cidos nucleicos en dispositivos que capturan este DNA y lo detectan mediante ensayos colorimtricos o de quimioluminiscencia (captura hbrida). El otro ensayo de deteccin de DNA viral se realiza mediante la reaccin en cadena de polimerasa (PCR), que consiste en utilizar pequeas secuencias de nucletidos homlogos a regiones del DNA viral (partidores o primers) y que permiten generar secuencias homlogas a la regin del DNA viral entre estos partidores por accin de la Taq polimerasa (DNA polimerasa de bacteria que crece a alta temperatura). El ensayo de PCR permite amplificar secuencias comunes a distintos tipos de HPV, as como amplificar secuencias especficas para determinados genotipos utilizando partidores especficos. Tambin se puede determinar el genotipo mediante la ruptura del DNA viral utilizando endonucleasas de restriccin (enzimas que rompen el DNA en secuencias especficas) La tcnica de PCR ha sido ampliamente utilizada en la deteccin y genotipificacin, tanto con fines epidemiolgicos como diagnsticos. La determinacin del genotipo viral es de gran relevancia, ya que permite determinar una condicin de riesgo oncognico.
Control preventivo
Las infecciones genitales por HPV constituyen un importante problema de salud, por su alta prevalencia en la poblacin sexualmente activa y por su asociacin con el desarrollo de cncer anogenital. En el control de estas infecciones se aplican los principios generales que rigen para la mayora de las ETS, especialmente los referentes a prevencin primaria. El control por vacunas pareciera ser una adecuada medida de proteccin preventiva; sin embargo, existen dos problemas fundamentales en la obtencin y uso de una vacuna de este tipo. Un aspecto es la falta de un claro conocimiento de las funciones de la inmunidad celular y humoral en las infecciones por HPV, del papel protector de los anticuerpos y de los factores que controlan la regresin. Se considera que las IgA secretoras desempean una funcin ms efectiva que las IgG circulantes, de lo cual nace la recomendacin de investigar sobre metodologas destinadas a obtener vacunas de aplicacin local que estimulen la produccin de IgA secretoras. El segundo aspecto es la carencia de un sistema de cultivo in vitro para propagar HPV con el fin de obtener vacunas. Sin embargo, este inconveniente ha sido resuelto mediante la obtencin de partculas similares a virus o VLP (virus like particles), las que corresponden a partculas virales sin DNA viral, que se logran mediante tcnicas de ingeniera gentica en las que se reprograman genticamente clulas incorporando los genes virales que codifican para las protenas estructurales de HPV, permitiendo as que estas clulas se conviertan en productoras de partculas virales, sin DNA o VLPs. Actualmente se estn realizando ensayos de inmunizacin con este tipo de vacunas en poblaciones humanas, destinados a lograr inmunidad protectora contra las infecciones por HPV y por tanto controlar preventivamente el desarrollo de lesiones preneoplsicas y neoplsicas del tracto genital.
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Desde la dcada de 1960 en Chile se implement la toma de Papanicolaou como mtodo diagnstico de Cncer Crvico Uterino; sin embargo, durante casi 30 aos no existi un programa estructurado que permitiera ejecutar polticas preventivas, e incluso haba una alta tasa de morbimortalidad. En 1985, una comisin de expertos realiz una evaluacin de este perodo y del impacto que haba tenido sobre la morbimortalidad por Ca CU, y se observ que no haba impacto alguno sobre sta e incluso que aumentaba como causa de muerte; ello motiv a buscar las causas entre las que se detect que se realizaba a la misma poblacin de mujeres todos los aos, correspondiente a aquellas que iban a los consultorios, y que habitualmente son mujeres jvenes en edad reproductiva, pues aquellas que completaron el perodo frtil o el nmero deseado de hijos se pierden del consultorio, o bien si estn con algn mtodo de planificacin familiar (la T de cobre por ejemplo, que de no darles problema permanece hasta que mueren, sin requerir controles), por lo que la cobertura era muy baja y aplicada en mujeres jvenes. Este diagnstico llev a reorientar las prioridades de la aplicacin del Pap, estructurndolo como un programa nombrando a profesionales responsables de su monitoreo, evaluacin y seguimiento en los tres niveles de atencin: en el nivel primario se realiza la pesquisa entre las mujeres que asisten a los consultorios y al programa pero tambin deba aplicarse a la comunidad y en otros programas, especialmente el programa del adulto, en que hay personas cautivas; al continuar con el diagnstico se observ que haba gente que estaba habitualmente en el consultorio en otros programas pero que nunca se haban tomado un Pap, y que en lugar de morir por una diabetes o una hipertensin como sera esperable por el programa al que asistan, su causa de muerte era cncer cervicouterino o por cncer de mama, y que jams haban ido a la matrona estando en el mismo consultorio; en este nivel el programa estaba a cargo de una matrona. En el nivel secundario se crearon unidades de patologa cervical y se dotaron de equipamiento: colposcopios, equipos para asa lip, aparatos de criociruga, se implementaron los laboratorios con microscopios de ltima generacin, placas, recursos humanos y materiales; tambin se hizo esto en las unidades de oncologa ginecolgica, es decir, se aseguraba que la pesquisa realizada en el nivel primario tuviese una confirmacin diagnstica y un tratamiento adecuado y oportuno en los dems niveles de atencin, ordenando de esta manera la casa para asegurar el tratamiento, pues nada se saca con pesquisar mujeres Pap (+) si no se les asegura el acceso a tratamiento oportuno. A nivel de las direcciones de servicio, en el Departamento Tcnico Programtico (DTPS) se nombraron profesionales responsables encargados de dirigirlos, coordinarlos, impartir las normas tcnicas, evaluarlo; en cada servicio debiese existir un mdico y una matrona, pero existen algunos servicios como el Metropolitano Sur en que la matrona es quien est encargada del Programa Pap entre otros; estas fueron algunas de las estrategias implementadas en el ao 1985, junto con focalizar el grupo de riesgo poblacional entre los 25 y 64 aos porque la incidencia y la mortalidad se concentraban en ese grupo etario; en mujeres jvenes por la historia natural de la enfermedad (desde el inicio de las transformaciones del epitelio hasta que llega a un Ca CU invasor transcurren 10 aos o ms), si se tomaban mujeres a los 25 aos haba ms tiempo para pesquisar lesiones preinvasoras, y por lo dems
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
si se tomaran mujeres ms jvenes habitualmente las lesiones son de muy bajo grado que regresan espontneamente. El objetivo era concentrarse en mujeres mayores que se iban del programa de control de la mujer con la matrona en el nivel primario y que eran quienes estaban enfermando de Ca Cu y muriendo; paralelamente se perfeccionaron los registros, se empez a medir cobertura con el programa Citoexpert diseado por el Centro de Oncologa Preventiva (Laboratorio de Referencia Nacional) dirigido por el Dr. Prado, se adopt la nomenclatura de Bethesda en la clasificacin de los Pap, se hicieron protocolos de gua clnicos para la derivacin, el diagnstico y el tratamiento y finalmente se empez a medir cobertura, incidencia y mortalidad, cuya recoleccin de la informacin total es responsabilidad de la persona encargada del DTPS en toda la red asistencial del servicio correspondiente. La red asistencial del rea de salud Sur tiene 29 consultorios de atencin primaria y 3 unidades de Patologa Cervical y 3 servicios de Ginecologa. La informacin de los 29 servicios de salud debe ser evaluada y consolidada por la Comisin Nacional de Ca CU. Se establecieron indicadores trazadores que miden la estructura de los procesos y resultados; hubo un trabajo de al menos 3 aos de expertos de las sociedades cientficas y de los operadores participantes del programa, consultando opiniones para la estructuracin del programa, y luego se implementaron los registros para la evaluacin, que son necesarios para saber como funciona la aplicacin del programa Pap, pues sin evaluacin se desconoce como funciona y por ende se desorienta el programa, desconocindose si las polticas implementadas han tenido o no impacto, como sucedi entre 1960 y 1985. se hacan Pap, pero nadie saba quin se lo haca, ni sus resultados y seguimiento. El objetivo central del programa es pesquisar precozmente todas las mujeres Pap (+), diagnosticarlas y tratarlas oportunamente. Existen otros objetivos especficos acordes con ste. Deben considerarse los factores de riesgo del Ca CU para todas las etapas de implementacin del programa; entre los factores de riesgo ms importantes se encuentran: el inicio precoz de relaciones sexuales, promiscuidad sexual (mltiples compaeros sexuales tanto del hombre como de la mujer), que inducen a pensar que se trata de una Enfermedad de Transmisin Sexual (ETS). La etiologa se relaciona con los distintos subtipos de virus papiloma humano (HPV), algunos de ellos ms oncognicos. Se est proponiendo hacer una determinacin del subtipo de HPV en las pacientes, pero su implementacin en Chile es demasiado onerosa. Hasta el momento el Pap es el mtodo de pesquisa de eleccin por su bajo costo, la existencia de capacidad estructural, recursos humanos, laboratorios, el escaso dolor que siente la paciente, y el fcil transporte de la muestra y su procesamiento. Las tcnicas nuevas, que se estn implementando en algunos laboratorios (privados) son de alto costo, ms sofisticadas que el Pap. Por ejemplo la captura hbrida con medio lquido cuesta app $20000 v/s los $1800 que cuesta cada examen de Pap con muestra endo y exocervical obtenida por esptula, por lo que es difcil aplicar masivamente en la poblacin pues no sera financiable. Lamentablemente se trata el caso ndice, no se pesquisa a la pareja (aunque en el caso del hombre no se puede hacer nada, pues si es portador no hay tratamiento mdico, y puede reinfectar a la mujer). En el caso de la mujer el tratamiento es la criociruga. A nivel preventivo es muy difcil conseguir que la pareja se concientice respecto del problema, tal como ocurre respecto del SIDA. La prevencin para las ETS es en general la misma: abstinencia sexual, uso de preservativo y compaero nico.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Sin embargo no se hace campaa preventiva pues segn algunas personas se estigmatizara a la poblacin, incluso en el caso del programa Pap, entregando el mensaje de que el Pap sirve para detectar precozmente el cncer, las mujeres evitan hacerse el examen por temor a que el resultado arroje la existencia de Ca CU. La experiencia en el tema seala que se debe ser muy cautelosos con los mensajes entregados. Dado que las encuestas arrojan un inicio cada vez ms precoz de la actividad sexual, y los mltiples compaeros sexuales que tanto hombre como mujeres tienen es ms impactante. Se ha intentado hacer todo lo posible en cuanto a Ca CU en Chile. Con el uso del preservativo se cuenta por un lado con la oposicin de algunos grupos catlicos, pero en contrapartida tambin al inicio precoz de la actividad sexual y de la multiplicidad de compaeros sexuales; la historia natural desde que comienza la primoinfeccin por HPV hasta que encuentra un husped factible de colonizar (porque muchas mujeres pueden ser portadoras de subtipos de HPV de bajo riesgo y tambin tener factores inmunolgicos que impidan que desarrollen lesin intraepitelial, pero si encuentra condiciones adecuadas va a causar LIE). La tasa de posibilidad observada en screening poblacional (se incluyen a todas las mujeres del grupo de riesgo, entre 25 a 64 aos) es del 1.5% en el Sur, pero al comenzar a hacer screening en poblaciones vrgenes es probable que esta tasa sea superior al 1.5%, llegando al 3 y 4%. Cuando se hace screening en poblaciones pesquisadas durante mucho tiempo y la cobertura es alta, la positividad disminuye y se concentra en lesiones de bajo grado y no en lesiones de alto grado, cumpliendo as los objetivos del programa. Dentro de las ventajas de un programa como el descrito est el tener un mtodo de pesquisa simple, barato, y que permite detectar lesiones preinvasoras, no como en otras patologas neoplsicas que slo son detectadas como cncer. Una vez detectada la mujer Pap (+), se activa el sistema de recaptacin de la paciente, por la va ms rpida posible. Se ha instruido a las matronas de atencin primaria para que ellas citen a la paciente a las 3 semanas o al mes de haber tomado el Pap, que con la incorporacin del programa Ca CU al plan AUGE han ido de la mano del establecimiento de tiempos mximos entre cada etapa. Es as como desde que se toma el Pap hasta que se recibe el informe del resultado en el consultorio el plazo mximo son 30 das; por ende, la matrona cita a la mujer que concurre a hacerse el Papanicolaou para que acuda no ms all de 4 semanas a buscar el resultado de su muestra. Este enfoque requiere la reeducacin de la poblacin, pues anteriormente, se les deca que en caso de salir alterado el examen las iban a buscar a sus domicilios, entregando un tipo de medicina muy paternalista, siendo muy diferente de la responsabilidad que tiene el paciente cuando se realiza un examen en un laboratorio y va a buscar los resultados, no esperando que el laboratorio o centro privado o clnica vaya a buscarlo personalmente a uno para informarle del resultado. Despus de 30 das de llegar al consultorio el informe, en cuanto llega informado un Pap (+), debe recaptarse a la paciente, hacer una consejera en relacin a la importancia de la citacin a patologa cervical, de los controles, al probable diagnstico, lo que significa la enfermedad y solicitar la hora en la UPC en el nivel secundario. Desde que se recibi el informe hasta la primera consulta en UPC pasan otros 30 das mximo, garantizado esto por su incorporacin al plan AUGE. De no cumplirse estos 30 das, la paciente puede exigir el cumplimiento de esos plazos y el Servicio de Salud correspondiente est obligado a comprar prestaciones en otro lugar para cumplir con los plazos establecidos por el plan AUGE. Desde que llega a la UPC hasta que se confirma el diagnstico histolgico pasan otros 30 das; en la primera consulta el mdico hace una colposcopa y una biopsia por raspado o curetaje endocervical, o por sacabocado, la enva a Anatoma Patolgica (AP), donde se procesa, y se devuelve el informe a UPC al cabo de otros 30 das, es decir, han pasado 90 das desde que se tom el Pap hasta que se tiene el diagnstico confirmado, y desde este momento hasta que
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
inicia el tratamiento pasan otros 30 das, por ende, la paciente debe esperar un lapso mximo de 120 das. Los plazos que se mencionan pudieran ser excesivos considerando que el diagnstico de cualquier neoplasia de bajo o alto grado exige, desde el punto de vista del paciente, que de ser posible, el tratamiento se inicie antes de 15 das. Sin embargo, el plan AUGE propone que los plazos mencionados sean el lmite mximo permisible (debe demorar menos obviamente); de acuerdo con la evaluacin actual, sera de gran irresponsabilidad garantizar con las actuales condiciones a la poblacin el cumplimiento en tiempos menores. En la prctica hay diferencias en la demora de las distintas etapas; en el caso del SSSur, el retraso ms importante se relaciona con el procesamiento y diagnstico histolgico, con el informe de cono y piezas grandes (histerectoma principalmente), el estudio de diseminacin en las lesiones invasoras, donde el estudio de protocolo incluye el TAC de abdomen y pelvis, la rectoscopa y la cintoscopa, y la radioterapia. En la evaluacin del ao 2002 ninguno de los Ca diagnosticados tuvo acceso a tratamiento antes de los 90 das transcurridos desde la derivacin al centro de radioterapia, lo que sumado a los tiempos antes mencionados, nos arroja un lapso de 6 a 9 meses desde la toma de Pap. El centro de derivacin para radioterapia en la RM es el Instituto Nacional del Cncer, que est sobrepasado en su capacidad de atencin por el aumento de los cnceres, pues recibe todo tipo de neoplasias que requieren dentro de su protocolo de tratamiento la radioterapia (RT), a lo que se suma la complejidad del Ca CU que requiere radio y quimioterapia (QT) concomitantes (simultneas), por lo que al hacer RT y QT en distintos centros, es difcil conseguir que los plazos definidos coincidan, lo que ha obligado al SSSur a comprar servicios a centros privados para garantizar la atencin con un gran desembolso econmico. Se pretende solucionar a corto plazo este problema con la creacin de un Centro de RT en el hospital Barros Luco, que debiese iniciar su funcionamiento en 6 meses. A continuacin se analizan estadsticas nacionales y del SSSur. La primera grfica muestra la distribucin porcentual de causas de muerte: en 1991 hubo 74862 muertes por Ca en el pas, que aumentaron a 80257 en 1998, respecto del total de fallecimientos en l pas; las primeras causas de muerte son las del aparato circulatorio y luego los cnceres, seguidos de los respiratorios, traumatismos, digestivos, etc. Todas las tasas de mortalidad se expresaron en nmero de fallecidos por 100000 habitantes; las tasas de mortalidad por causas de muerte estn encabezadas por las enfermedades del aparato circulatorio, mientras los cnceres son la segunda causa de muerte con una tasa de 118 por 100000 habitantes. Al considerar los cnceres en la poblacin general y evaluarlos por localizacin anatmica, la causa de muerte por cncer ms importante es el cncer de estmago, seguido de prstata (varones), en tercer lugar mama, luego pulmn, vescula biliar, y en 7 lugar Ca CU. Hace 10 aos atrs Ca CU apareca en 2 lugar, mostrando estos indicadores el impacto que ha tenido el programa Ca CU con todas sus actividades. Para evaluar el impacto los indicadores clsicos son la incidencia y la mortalidad (N defunciones por 10000 habitantes), en el caso de la prstata y del Ca CU estos indicadores se miden por cada 100000 hombres y 100000 mujeres respectivamente por afectar a un solo sexo. En mama tambin se han encontrado casos en hombres. En la poblacin femenina, las localizaciones ms importantes de tumores son vescula biliar, estmago mama y crvico uterino en 4 lugar. Mama hace algunos aos ocupaba el 7 lugar y ahora se encuentra en 3er lugar, en tanto CU que estaba en 2 descendi al 4. Anualmente mueren 728 mujeres en el pas por Ca CU, 982 por Ca mama y 1283 por vescula biliar, que siendo la principal causa de muerte en mujeres no tiene un programa de pesquisa, pues el programa que podra implementarse se basa en la realizacin de una ecografa abdominal en pacientes sintomticas de clico biliar. No se ha determinado an las causas concretas de por qu nuestra poblacin hacen clculos biliares, factor de riesgo de cncer de vescula; en caso de cursar con colelitiasis es preferible operarse para evitar la posibilidad de hacer un cncer vesicular. La siguiente
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grfica muestra la focalizacin, el % de Pap realizado en mujeres de 25 a 64 aos: del total de Pap hechos en el pas el 87% se realiza en este grupo y dentro de ste el 57% se sita entre los 35 y 64 aos, en que se ha enfatizado el programa. Cuando se parti analizando la cobertura, el grupo de 25 a 34 aos tena mayor cobertura y descenda al aumentar la edad. Entonces se dieron indicaciones relacionadas con el aumento de cobertura en el grupo de mayor edad, al que pertenecan las pacientes que estaban muriendo.
La tercera grfica muestra las causas de derivacin, las principales son las sospechas clnicas y los Pap alterados; de acuerdo al protocolo existente, es el 2 Pap atpico el que se deriva a la UPC, y las NIE I, II, III- CIS, Ca Invasor, ms las sospechas clnicas correspondientes a aquellas mujeres que no se tomaron el Pap por alguna razn, la matrona las vio, eran sintomticas que consultan por algn sangramiento, se hace especuloscopa , hay sospechas fundadas de Ca, siendo enviada de urgencia sin hacerse un Pap en el nivel primario a UPC para no esperar el tiempo de 30 das que demora el resultado del Pap. Las vas de ingreso a la UPC son bsicamente Pap alterado y sospechas clnicas. Como programa se desea disminuir el 22% de otras vas, entre las que se incluye mala derivacin a UPC y que consume horas mdicas. La grfica que contina se refiere al perodo de latencia entre la toma de Pap y el resultado del informe: a lo largo de los aos, en 1999 hubo un deterioro importante en el perodo de latencia, pues si bien el 58% de las muestras se demoraba menos de 22 das, los estndares piden que de ser posible el 100% demore menos de 30 das. Con posterioridad veremos las cifras del SSSur al ao 2002; en este perodo de latencia desde la toma del Pap hasta que se recibe el informe en el consultorio influyen muchos factores: que el consultorio una vez tomada la muestra la enve inmediatamente o al da siguiente al laboratorio, que de no ser as aumenta el perodo global de latencia por problema atribuible al consultorio y que no es solucionable a nivel de laboratorio; una vez que lleg la muestra al laboratorio debe considerarse el tiempo de demora dentro de ste, que no debiera ser mayor a 7 das, lo que implica la recepcin de la muestra, las tinciones, los registros, la observacin, el informe del tecnlogo y el tipeo de la secretaria. En el caso del hospital Barros Luco se estn demorando 20 das, demora atribuida al laboratorio, por el gran aumento de la toma de Pap. Por ello, y dada la escasez de citotecnlogos, uno de los objetivos del servicio es la captacin de tecnlogos mdicos que lleguen a cubrir las necesidades surgidas, pero la cantidad de citotecnlogos es baja, as como no es posible reconvertir tecnlogos de otras especialidades. Gracias a la creacin del CDT que ha conllevado la agrupacin de los servicios de especialidad, no es necesario ya tener laboratorios en distintos lugares, sino que se facilita la creacin de un laboratorio central. En el hospital Barros Luco hay 4 citotecnlogos, y no se pueden incorporar ms por no existir ms profesionales formados en el rea disponibles (pues otros citotecnlogos trabajan en otros laboratorios). El porcentaje de mujeres Pap (+) pesquisadas en el nivel primario e informadas por el laboratorio que se atienden en las UPC alcanza a un 91%, dado que aquellas mujeres a las que se informa de un Pap (+) muchas veces se niegan a ir a la UPC por temor, otras no son ubicables porque dan domicilio falso, que puede no existir o bien la persona no vive ni ha vivido jams en la direccin proporcionada. Se ha estado educando que independientemente de su procedencia (dado que deben estar inscritas en un consultorio), como sucede con algunos centros que son foco de atraccin como el consultorio Barros Luco que est a la salida del hospital en el acceso oriente de la estacin del metro El Llano, es un polo de atraccin para mujeres de distintos sectores, bastando que stas pasen por una calle del sector y la mencionen, puesto que corresponde a la comuna de Sn. Miguel, y por lo tanto al consultorio, se inscribe, se le toma el Pap, y al momento de ir a buscarla por salir el Pap (+), la paciente
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no vive all y adems no concurre jams a buscar el resultado. Se les seala por ende a las pacientes que es preferible que digan su domicilio verdadero pues no se les va a negar la toma del Pap e ir a buscarlas o contactarlas con la matrona de otro servicio de salud si es necesario para que se enteren de su resultado. Otro temor que tienen las pacientes es el cobro del dispositivo intrauterino, les van a sacar el tero, van a quedar huecas y otros mitos sobre el tratamiento del Pap (+). A nivel nacional el 85% de las pacientes Pap (+) es atendida antes de 30 das en las UPC; el 78% tiene un tiempo de demora inferior a 30 das entre la primera consulta y la confirmacin diagnstica, habiendo un 22% que supera este tiempo y que corresponde a la brecha que debe cubrirse al incorporarse el Ca CU al AUGE. El 83% a nivel nacional demora menos de 90 das entre la primera consulta en UPC y el trmino del tratamiento (Si el primer tratamiento es un cono en una lesin preinvasora puede ser mayor pero si es radioterapia el porcentaje es menor); el primer tratamiento en lesiones preinvasoras es de 49% menos de 30 das, 34% entre 30 y 60 y 17% ms de 60 das, en lesiones preinvasoras aumentan los porcentajes, y en el inicio de radioterapia slo el 23% inicia el tratamiento antes de 30 das. La cobertura, comenzando el ao 1987 su evaluacin, era de alrededor de 25%, en 1990 un 26%, en 1999 un 61%, y en 2001 66% a nivel nacional en el grupo de 25 a 64 aos, acercndose bastante en el subgrupo de 35 a 64 aos. Se observa que la cobertura es mayor en los grupos ms jvenes y disminuye en los grupos de mayor edad. En la cobertura por servicios de salud, hay un promedio de 61%, se muestra la cobertura por cada servicio, el SSSur est por debajo de la media nacional (promedio pas); en el subgrupo de 35-64 aos este servicio se ubica por sobre la media nacional; otra grfica muestra la distribucin de casos de Ca Invasor segn estado al diagnstico, que corresponde a otra de las metas del programa Pap (una de ellas es alcanzar un 80% de cobertura en la poblacin inscrita, situndose el SSSur en 66%, aumento que no ha sido fcil en estos 15 aos transcurridos desde su inicio), y otra de las metas del programa es la pesquisa de los cnceres en estados clnicos precoces (I y II), que corresponde al 71% de los cnceres diagnosticados en el pas (sobre 800 casos). La tasa de mortalidad prcticamente es nula bajo los 25 aos y a partir de esta edad aumenta alcanzando el peak mximo sobre los 75 aos, parmetros que nos permiten sostener la focalizacin en grupos de riesgo, pues aumenta la mortalidad al aumentar la edad; por ello debe focalizarse la pesquisa en los grupos de mayor edad que son los que estn muriendo. La mortalidad ha variado en el tiempo de 10.8 a 9.7 por 100000 habitantes. Hay un leve impacto en la mortalidad, que ha sido un avance respecto del perodo previo a la implantacin del Programa Pap, en que incluso haba un aumento de la mortalidad. Al considerar las mujeres mayores de 15 aos se observa una disminucin ms acentuada de la mortalidad (este indicador depende de cmo se juegue con las cifras y denominadores), pero al tomar las mujeres mayores de 25 aos ocurre un franco descenso desde 22.7 a 17.4. la tasa de mortalidad del pas es de 10 por 100000 mujeres, a nivel del SSSur es de 8, y en algunos servicios hay tasas ms altas como Osorno, Coquimbo, Atacama. En general, se ha observado una asociacin con los puertos, por la epidemiologa de las ETS. La incidencia de la enfermedad (N de casos nuevos diagnosticados en un perodo de tiempo, a diferencia de la prevalencia que es el N de casos nuevos ms los casos antiguos) en 1988 tena mayor importancia en cuanto a casos de Ca CU Invasor y CIS; otra de las metas del Programa es lograr una relacin CIS/Ca Invasor sean lo ms espaciadas posibles: en pases con programas establecidos desde hace muchos aos como la Columbia Britnica y Canad muestran una relacin CIS/Ca Invasor 10/1, es decir por cada 10 CIS diagnosticados diagnostican 1 Ca Invasor. En Chile se parti con una relacin 1/1, que en la actualidad es de 3 CIS/1 Ca Invasor en el servicio, incluso se parti diagnosticando ms Ca Invasores que CIS, lo que demuestra un impacto neto del Programa. La tasa de incidencia del Ca Invasor va en descenso mientras aumenta la del CIS. Todos estos indicadores permiten saber si las etapas del Programa estn funcionando: Incidencia, Mortalidad, relacin CIS/Ca Invasor, Cobertura,
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
medidos anualmente. A continuacin se muestra la estructura del Sistema Nacional de Laboratorios de Citologa, compuesto por Laboratorios en distintas ciudades, acreditados por el Laboratorio de Referencia Nacional dirigido por el Dr. Rodrigo Prado, quien ha formado a la mayor parte del personal de Citotecnologa, el procesamiento de Pap, y otras instituciones acreditadas como el Hospital de Chuquicamata, El Cobre, Fusat, y el Hospital PUC. Algunos servicios no refieren la informacin; sin embargo, aunque sus muestras sean procesadas por otro centro, son atribuidos al servicio de procedencia. El total de Pap realizados slo en el Sistema Pblico son 602708, que deben aumentar con el plan AUGE. Respecto del porcentaje de muestras inadecuadas y menos que ptimas, debe sealarse que hay estndares que establecen un mximo de 5% de las muestras. Las muestras inadecuadas para estudio son aquellas hemorrgicas, con frotis escaso o mal fijado, o placas quebradas, y las menos que ptima son las que carecen de componente endocervical y tienen slo exocervicales, relacionado con la calidad de toma de muestra. A nivel nacional, las muestras inadecuadas estn por debajo del 5% y las menos que ptimas por sobre este lmite, lo que se relaciona con la rigurosidad del laboratorio (algunos son ms rigurosos para definir a qu corresponde menos que ptima, cuntas clulas endocervicales se espera encontrar por campo de observacin). El porcentaje de informes atpicos y positivos en el total de exmenes, que segn la literatura debiera ser 1% atpicos, y entre 2-3% positivos. Las cifras reales a nivel nacional muestran entre el 1 y 2% de Pap atpicos y positivos. Se muestra luego el porcentaje de LIEBG, LIEAG y Ca Invasores, que corresponde al desglose de la positividad de Pap, donde el 50% de las muestras corresponde a LIEBG. Al aumentar la cobertura aumenta la pesquisa de lesiones de bajo grado, concordante con el objetivo del programa de pesquisarlas en etapas preinvasoras. Luego se muestra la proporcin del HPV, resultado con las biopsias de citologa normal, caso en que la probabilidad de falso negativo para Ca Invasor es menor. A nivel de laboratorio se mide la concordancia citohistolgica y el indicador de calidad de observacin de todas las muestras Pap positivas que van a biopsia estableciendo la correlacin entre la biopsia y el Pap. En el SSSur los objetivos establecidos son la disminucin de la morbimortalidad por Ca CU en la poblacin de mujeres beneficiarias mediante la pesquisa de la enfermedad en etapas preinvasoras y el tratamiento oportuno. Las orientaciones se relacionan con la focalizacin en mujeres de 25 a 64 aos, la frecuencia de toma del Pap es cada 3 aos (antes era anual, tal como sigue sindolo en el sistema privado), pues si bien el ideal es que se tome cada ao, por costos y recursos se ha privilegiado el aumento de cobertura por sobre la periodicidad, hacindose anualmente slo en aquellas mujeres que han tenido antecedentes de Pap alterado y han sido tratadas por alguna patologa de cuello; lograr cobertura en el 80% de los casos; asegurar el diagnstico y tratamiento oportuno al 100% de los casos detectados positivos y asegurar la confiabilidad del diagnstico citolgico. Estos son los pilares estratgicos del programa. Ingresan a estudio las citologas positivas, las 2 citologas atpicas o dudosas, las sospechas clnicas de lesin y las pacientes referidas de otros servicios clnicos del hospital. En el laboratorio se usa la Nomenclatura Bethesda, que clasifica los Pap en Negativos (satisfactorios con componentes exo y endocervical, menos que ptimo, inadecuados (inflamatorios, exceso de GR, muestras escasas, mala fijacin, placas quebradas), atpicos (Pap informados por TM por intensa inflamacin que impide hacer diagnstico diferencial entre inflamacin pura o LIE oculta) que son informados como Favorece NIE (se indica repeticin) o No Favorece NIE, pero por norma la matrona en consultorio debe tratar la inflamacin y repetirlo en menos de un mes) y Positivo de Bajo Riesgo (HPV Solo, NIE I y NIE I+HPV), el HPV tiene indicacin de repetir en 1 ao en consultorio en tanto NIE I tiene indicacin de derivacin a UPC; despus estn los Pap positivos de Alto Riesgo (NIE II, III, CIS, Ca Invasor), cuya indicacin es derivacin inmediata a UPC. En el caso de Ca Invasor la
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
derivacin a UPC es urgente; dentro de ste est el Ca Epidermoide, el Adenocarcinoma y otros que son de probabilidad diagnstica. Slo la histologa confirma el caso. Las cifras del SSSur al ao 2002 arrojan 23 muertes, casos obtenidos por el envo obligatorio de los certificados de defuncin por parte del Registro Civil e Identificacin, que se cruzan con todas las notificaciones obligatorias (pues el Ca CU es una enfermedad de notificacin obligatoria) para saber si hay antecedentes Pap y se busca adems en la base de datos Citoexpert para saber si haban antecedentes de Pap positivo. La tasa de mortalidad es de 5.3 por 100000 mujeres mayores de 15 aos; si bien hay 1 muerte entre 25 y 29 aos, a partir de los 40 aos se concentra el mayor nmero de muertes; la mitad de los casos se concentra en las mujeres mayores de 65 aos, aunque sean pocas (en ello influye el que cuesta subirlas a una mesa ginecolgica y el que consideren intil ir al gineclogo o a la matrona porque terminada su vida frtil ya no tiene caso consultarlos). La tasa de incidencia es 54.3 por 100000 mujeres(235 mujeres diagnosticadas con CIS), habiendo algunas comunas de mayor riesgo que otras, que si se relacionan con la tasa de incidencia de Ca CU Invasor hay 75 casos, lo que nos da la relacin de 3:1, con una tasa de 17.3 por 100000; las comunas con las tasas ms altas son las que concentran la poblacin ms joven. En cuanto a la distribucin por etapas, el 76% de los 75 Ca diagnosticados el ao pasado en el servicio lo fue en etapas precoces, mostrando un claro impacto del programa; se ha avanzado desde un 30-40% en etapas I y II a un 76%. La cobertura por su parte tiene un promedio de 66%, pero hay comunas sobre y otras bajo esta media del servicio (incluso bajo el 50%). Los indicadores de impacto como la tasa de incidencia del CIS, del Ca Invasor y la mortalidad en un perodo de aos, muestran un descenso en la mortalidad desde la implementacin del programa, un leve descenso en la incidencia del Ca Invasor, un aumento claro en la incidencia del CIS por su pesquisa precoz, eventos esperables y concordantes con los objetivos del programa Pap.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Elementos del Programa de Deteccin del Cncer. Historia Natural del Cncer Laboratorio de Referencia Nacional.
Dr Rodrigo Prado Centro de Oncologa Preventiva Martes 27 de Mayo de 2003
Europa, que podra ser real o estar reflejando un aumento de deteccin por el uso de nuevas tcnicas diagnsticas, tales como test de HPV y cervicografa. Tambin podra estar afectada por un aumento en la frecuencia de los adenocarcinomas y carcinomas adenoescamosos. La sobrevida est fuertemente influenciada por el factor socioeconmico (5), lo que reflejara la posibilidad de acceso a programas organizados de deteccin precoz y tratamiento. Especialmente en las regiones en desarrollo, el control de este cncer y de sus lesiones precursoras debiera tener un importante impacto en la salud pblica. La historia natural de esta enfermedad implica la progresin gradual por etapas intraepiteliales preinvasoras (neoplasias intraepiteliales-NIE-I, II y III o carcinoma in situ CIS, de acuerdo a la proporcin del grosor del epitelio cervical comprometido (6, 7). La prevalencia global de estas lesiones preinvasoras es de 10 a 15%. Las edades de mxima prevalencia son entre los 15 y 30 aos para la NIE I, 30 a 34 aos para NIE II, y 35 a 49 para NIE III. La tasa de progresin de la neoplasia intraepitelial cervical se encuentra entre el 6% y el 34% (8, 9, 10), explicndole la amplitud de este rango por las condiciones de diferentes pases, distintas estrategias de deteccin precoz en distintas poblaciones, diferentes medios socioculturales y distintos estndares de atencin sanitaria. Segn distintos estudios, la NIE I regresa en cerca del 70% de los casos (9, 10, 11), mostrando en cambio la NIE III una tasa de progresin a carcinoma invasor de hasta 70% y una tasa de regresin de 32% (10). La NIE II muestra tasas de progresin a CIS o neoplasia ms severa de 25%, siendo su riesgo relativo de progresin a CIS de 4,2 y a neoplasia ms severa de 2,5 (12). Debido a estos diferentes comportamientos evolutivos, se considera al NIE I como NIE de bajo grado y a las NIE II y III como de alto grado. La etiopatogenia de esta enfermedad ha podido ser investigada en forma detallada gracias a avances en biologa celular, molecular e inmunologa. Estos avances han permitido conocer el rol del virus papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino y han tenido importantes implicancias en la metodologa de screening, diagnstico y tratamiento de esta enfermedad (13). Infeccin por virus papiloma y cncer cervicouterino Los virus papiloma son un gnero de virus agrupados juntos por su tumorigenicidad y homogeneidad de DNA, que afectan a vertebrados. Actualmente se conocen ms de 70 tipos de virus papiloma humanos (HPV), mostrando cada tipo un tropismo particular por sitios anatmicos especficos, siendo comunes las infecciones de piel y de mucosas del tracto oral, respiratorio y anogenital (14). La International Agency for Research on Cancer (IARC) de la OMS los clasifica como carcinognicos tipos 16 y 18), probablemente carcinognicos (tipos 31 y 33), y posiblemente carcinognicos (otros excepto 6 y 11) (15). Se ha encontrado una fuerte asociacin entre infeccin anogenital por HPV y desarrollo de neoplasia cervical intraepitelial y cncer cervicouterino invasor. En 2.600 frotis cervicales se encontr DNA del tipo virus altamente oncognico 16 en el 47% de las NIE de alto grado y en el 47% de los cnceres cervicouterinos invasores (16). En un estudio prospectivo en ms de 18.000 mujeres se encontr, mediante tcnicas de inmunologa molecular, que la presencia de anticuerpos contra HPV16 confiere un riesgo 12 veces mayor que el resto de la poblacin de desarrollar cncer cervicouterino o carcinoma in situ, encontrndose adems que el riesgo es ms alto para las neoplasias desarrolladas 5 aos o ms despus de la toma de muestra sangunea para el estudio de anticuerpos, lo que apoya fuertemente al concepto de que la infeccin persistente por HPV16 (y probablemente por cualquier HPV oncognico) est implicada casualmente en la etiologa del cncer cervicouterino (17). Desde el punto de vista genmico, el DNA del HPV se divide funcionalmente en 2 tipos de genes: los tempranos (E), y los tardos (L). Los tempranos son responsables de la replicacin del DNA, regulacin transcripcional, y
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
transformacin del DNA de la clula infectada. Los genes tardos codifican las protenas de la cpside viral. Los productos de los genes tempranos actan como oncoprotenas. Estas, expresadas en todos los tumores, inactivan a los productos gnicos celulares supresores de tumores p53 y pRb, causando proliferacin celular descontrolada (17, 18). En los cnceres cervicouterinos asociados con HPV frecuentemente se encuentra una prdida o disminucin de la expresin allica de las crticas molculas clase I del complejo mayor de histocompatibilidad, que estn ntimamente involucradas en el reconocimiento y presentacin de antgenos de superficie. Su downregulation causada por el HPV podra explicar por qu algunos cnceres escapan a la vigilancia inmunolgica mediada por clulas (18). La infeccin por HPV clnica y subclnica es la enfermedad de transmisin sexual (ETS) ms comn actualmente. La infeccin asintomtica del cuello uterino por HPV se detecta en el 5 a 40% de las mujeres en edad reproductiva (19). La infeccin por HPV es un fenmeno transitorio o intermitente; slo a una pequea proporcin de mujeres positivas para un determinado tipo de HPV se le encuentra el mismo en especmenes posteriores (20, 21). El riesgo de NIE subsecuente es proporcional al nmero de especmenes positivos para HPV (22), lo que sugiere que el desarrollo carcinognico resulta de infecciones persistentes. Actualmente est bien establecido que el principal factor causa de cncer cervicouterino es la infeccin por HPV (23, 24). La mayora de la investigacin epidemiolgica de los aos recientes se ha focalizado en la comprensin del rol de factores de riesgo que influirn en la adquisicin de infeccin persistente por tipos oncognicos de HPV, o el de factores coexistentes que mediaran la progresin en el continuo de los grados de lesin. Entre stos tenemos: tabaquismo, polimorfismo del HLA o del gen p53, uso de anticonceptivos orales, paridad, otras ETS, y dficit nutricionales (1). El riesgo relativo de la asociacin entre infeccin por HPV y neoplasia cervicouterina es de alta magnitud, en el rango de 20 a 70. Este rango es mayor que para la asociacin entre tabaquismo y cncer pulmonar y es comparable solamente al de la asociacin entre hepatitis B crnica y cncer heptico, relaciones causales que son indiscutibles (25). Evidencia reciente usando meticulosos tests con reaccin de cadena de polimerasa en una gran coleccin de especmenes de cncer cervicouterino ha mostrado que el DNA del HPV est presente en el 99,7% de los casos (26, 27, 28). Este hallazgo indica que la infeccin por HPV podra constituir una causa necesaria de neoplasia cervicouterina, evidencia con obvias implicancias para la prevencin primaria y secundaria. Screening citolgico Pese a su xito, la citologa tiene limitaciones importantes, siendo los falsos negativos la principal (cerca de la mitad de los frotis son falsos negativos); cerca de un tercio de ellos atribuibles a errores en su interpretacin y dos tercios a la toma de muestra y preparacin de la placa (29). En nuestro pas aparentemente estos problemas seran de baja magnitud, existiendo una citologa de buena calidad, siendo su problema principalmente la cobertura (ideal: 80% de la poblacin susceptible, real: 64%) (2). La terminologa recomendada actualmente para reportar los resultados de la citologa cervical el sistema de Bethesda considera la informacin referente a HPV como parte de los criterios citolgicos para definir los grados de lesin. Adems, se ha creado una nueva categora de lesiones borderline: clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASCUS). Estos cambios han resultado en un aumento proporcional de lesiones de bajo grado (LSIL), las que, combinadas con ASCUS dan cuenta de hasta el 30% de los frotis (30). En el seguimiento, la mayora de estas anomalas regresan a normal, y en algunos casos constituyen lesiones de bajo grado persistentes o lesin intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) oculta (20% de las de bajo grado y 10% de las ASCUS) (12). Existe gran debate sobre si el manejo de LSIL debiera ser conservador o intervencionista (31). El NIH est coordinando
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
una serie grande para determinar si el test de HPV podra mejorar la deteccin de HSIL oculta entre mujeres con diagnstico inicial de ASCUS o HSIL. Test de HPV como mtodo adicional de screening Si la infeccin por HPV es un precursor temprano de la neoplasia cervicouterina, debiera usarse el test de HPV en el screening para cncer cervicouterino? De acuerdo a la conclusin de paneles del consenso de la IARC y OMS existe bastante justificacin para evaluar el test de HPV como adyuvante en el screening con frotis de papanicolaou en cncer cervicouterino (32, 33). Estudios recientes en poblacin de alto riesgo han demostrado que la adicin del test de HPV a la citologa cervical en el screening aumenta la sensibilidad en la deteccin de NIE de alto grado y cncer cervicouterino (34). TRATAMIENTO Una vez efectuado el diagnstico por citologa, colposcopia y biopsia dirigida por colposcopia, las opciones de manejo para NIE de bajo grado varan ampliamente en el mundo, destaca la simple observacin hasta terapias excisionales. Pacientes con NIE de bajo grado persistentes debieran ser tratadas, principalmente con el uso de terapias ablativos ambulatorias. Las guas de manejo para NIE de alto grado estn bien establecidas. Se recomienda curetaje endocervical de no existir lesin visible en el ectocrvix. En toda paciente con NIE de alto grado confirmado por biopsia debe realizarse conizacin con bistur fro o electroconizacin para excluir enfermedad invasora. En mujeres con cncer invasor, se requieren tests adicionales para establecer la etapa de la enfermedad. El tratamiento depende primariamente de la extensin de la lesin, y tambin de factores como la edad, el deseo de conservar la fertilidad y presencia de otras condiciones mdicas (35). Virtualmente todas las pacientes con etapa IA1 sin compromiso de espacios vasculares se curan con histerectoma tipo I, o, si existe deseo de preservacin de fertilidad, por conizacin si los mrgenes estn libres de enfermedad. El tratamiento recomendado para la etapa IA2 es la histerectoma radical tipo II con linfadenectoma plvica. Como alternativa a la ciruga, las etapas IA se podran tratar con radioterapia intracavitaria exclusiva (2). En los dems estadios iniciales (IB1 y IIA), los resultados teraputicos son buenos con ciruga (histerectoma radical tipo III con linfadenectoma plvica) y con radioterapia plvica externa e intracavitaria (36), con porcentajes de control a 5 aos de 70 a 90% (37), siendo la primera el tratamiento de eleccin en mujeres jvenes, sin obesidad ni enfermedad grave asociada (37). En algunos casos la ciruga permite conservar la funcin ovrica por la rareza de las metstasis en este rgano procedentes del crvix. Estudios recientes de fase III randomizados que incluyeron pacientes con cncer cervicouterino localmente avanzado, etapas IB2-IVA, y pacientes con enfermedad en etapa IB1 o IIA con linfonodos plvicos metastticos demostraron beneficios significativos en la sobrevida con el uso combinado de quimioterapia con cisplatino y radiacin postciruga primaria, con una reduccin de la mortalidad de 30-50% (38, 39, 40). En base a estos estudios la recomendacin actual es quimioradioterapia en todos los casos en que exista indicacin para usar radioterapia en el tratamiento del cncer cervicouterino (2, 37). Investigacin actual y futura El reconocimiento de que la infeccin por HPV es la causa central de neoplasia cervicouterina ha creado nuevos frentes en la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad. Mediante la prevencin y control de la infeccin genital por HPV se podra lograr la prevencin primaria del cncer cervicouterino. La prevencin de la infeccin genital por HPV se podra conseguir con estrategias de
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
promocin de la salud dirigidas a un cambio en el comportamiento sexual teniendo como blanco todas las ETS de significado en salud pblica (41). La vacunacin contra HPV podra tener gran valor en pases en desarrollo, en los cuales ocurre el 80% de los nuevos casos de cncer cervicouterino mundiales anuales, y donde los programas de screening con PAP han sido inefectivos por largo tiempo. Actualmente estn en desarrollo dos principales tipos de vacunas: profilcticas para prevenir la infeccin por HPV y consecuentemente los diversos tipos de enfermedades asociadas al virus, y teraputicas para inducir la regresin de lesiones precancerosas o la remisin de cncer cervical avanzado. Se ha encontrado que partculas virus-like libres de DNA sintetizadas por autoensamblaje de protenas de fusin del antgeno mayor de cpside viral L1 inducen una fuerte respuesta inmune humoral con anticuerpos neutralizantes (42). As, estas partculas virus-like son los mejores inmungenos candidatos para estudios de vacunas para HPV. La proteccin parece ser tipo especfica, lo que requerira desarrollar partculas virus-like para varios tipos oncognicos. Se estn evaluando tales vacunas en estudios fase I y II en diferentes poblaciones. Se ha reportado tambin que la inyeccin de fragmentos peptdicos de genes tempranos en ratas inducen respuesta inmune celular protectora contra la formacin de tumores (43). La estimulacin de la respuesta inmune mediada por clulas es una estrategia teraputica atractiva para inducir rechazo tumoral y regresin tumoral. Tambin se ha encontrado utilidad de la determinacin de RNAm y DNA de HPV en pacientes con cncer cervicouterino por su asociacin con el pronstico de la enfermedad (44, 45, 46), y de la determinacin de anticuerpos contra HPV en pacientes con cncer cervicouterino como predictores de sobrevida (47). Con la progresiva revelacin de los mecanismos celulares y moleculares responsables de la carcinognesis y su relacin con la infeccin por virus papiloma humano, se harn realidad estrategias dirigidas a prevencin y tratamiento de la enfermedad basadas en regulacin gnica o de expresin proteica o modificacin de la respuesta inmune humoral o celular para conseguir prevencin de la enfermeda, y rechazo de tumores (13). Los programas organizados de screening citolgico, si bien han tenido efecto benfico en pases desarrollados, en pases en desarrollo han carecido de cobertura, accesibilidad, efectividad y aceptabilidad. Es difcil que esta situacin pueda cambiar en el corto plazo debido a las prioridades de salud pblica de estos pases. La mejora global del estatus socioeconmico y nivel educacional de la poblacin tiende a tener un efecto positivo en el riesgo de cncer cervicouterino alterando algunos de los factores de riesgo conocidos como edad del matrimonio, paridad, y comportamiento de bsqueda de cuidados sanitarios. Se necesita determinar el costobeneficio de otras estrategias tales como screening citolgico de baja intensidad (por ej. Un PAP cada 10 aos en mujeres mayores de 35) e inspeccin visual, en estudios randomizados controlados (48). En los aos recientes se han desarrollado 3 nuevos tests de laboratorio para screening primario y secundario de cncer cervicouterino y sus precursores. Estos son citologa en capa lquida fina, test de DNA de HPV y citologa automatizada asistida por computador. Todas aprobadas por la FDA para uso clnico. Estudios en curso de la epidemiologa de la persistencia viral podrn ayudar a establecer la utilidad del test de HPV como herramienta de screening para cncer cervicouterino. Las prioridades en la investigacin en HPV debieran relacionarse con: refinamiento de los mtodos diagnsticos; definicin precisa de la incidencia de HPV en la poblacin; estudio de los riesgos asociados con ciertos genotipos de HPV para progresin de cncer; identificacin de factores coexistentes que influirn en la transmisin de HPV y en su rol carcinognico; tratamiento de la infeccin por HPV; desarrollo de vacunas y estudio de eficacia y costoefectividad del screening de infeccin por HPV.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Por las razones previamente sealadas, el CA CU requiere del diseo adecuado de programas de deteccin. Entre sus caractersticas, se cuenta el que debe considerar al CA CU un problema comn y grave de Salud Pblica; debe disponerse de mtodos sensibles para su deteccin en fase pre-clnica; en esta fase adems, el tratamiento con mtodos simples debe traducirse en una disminucin mayor de la morbilidad y mortalidad que si se efecta en fase clnica. Finalmente, debe haber facilidades diagnsticas y teraputicas para los casos detectados antes del inicio del programa.
NIVEL PRIMARIO
NIVEL SECUNDARIO
NIVEL TERCIARIO
ANATOMA PATOLGICA ONCOLOG A
PAP (-)
CONSULTORI O LABORATORI O CITOLOGA
PAP (+)
PATOLOG A CERVICAL
GINECOLOG A
Se cuenta con elementos de planificacin en programas de deteccin de CA CU, que se amoldan a las etapas de planificacin orientada a objetivos, definicin de la cobertura de poblacin de riesgo y la habilitacin de laboratorios de citologa eficientes.
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Definiciones Generales y Antecedentes Epidemiolgicos: En Chile, el Cncer de Cuello Uterino constituye un importante problema de salud pblica. El ao 2000 fallecieron 683 mujeres, ocupando el 4 lugar entre las muertes por cncer en la mujer. En tasa de aos potencialmente perdidos ocupa el primer lugar con 129 por 100000 mujeres produciendo un importante impacto social y econmico, ya que afecta a mujeres relativamente jvenes y en edad productiva. La mortalidad en mujeres menores de 25 aos es prcticamente inexistente, el ascenso se produce a partir de los 35 aos, aumentando progresivamente. En 1987 la tasa de mortalidad ajustada por edad era de 24 por 100000 mujeres mayores de 25 aos y en el ao 2000 la tasa se redujo a 15.9 por 100000 mujeres mayores de 25 aos. La tasa bruta de mortalidad en el ao 2000 alcanz a 8.9 por 100000 mujeres (INE-MINSAL). De mantener y mejorar las polticas existentes a la fecha, las tasas ajustadas por riesgos muestran una tendencia al descenso sostenido en el futuro. Dentro de los Objetivos Sanitarios, se plantea una reduccin de 40% en la tasa estandarizada de mortalidad por edad para el 2010. Actualmente, de acuerdo a los datos disponibles, se estima una incidencia de Cncer Cervicouterino Invasor de aproximadamente 1600 casos al ao en el pas. La relacin CIS/Cncer Invasor en el Sistema Pblico de Salud, se ha mantenido en 2:1 en los ltimos 6 aos, dando cumplimiento a uno de los objetivos de este Programa, relacionado con deteccin principalmente de las lesiones preinvasoras. La comparacin entre los estados de los casos detectados en el sistema pblico, en el ao 1990 y 2001, muestran un avance en la pesquisa en estados ms precoces del Cncer Invasor de cuello uterino. Este cncer, entre todos los dems, es el que tiene las mejores posibilidades de ser pesquisado, tratado y curado con alta costoefectividad. La deteccin precoz a travs del examen de Papanicolaou sigue siendo la medida ms eficaz y rpida para controlar el Cncer Cervicouterino.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
La cobertura de Pap Vigente en mujeres beneficiadas entre 25 a 64 aos se ha incrementado gradualmente en los ltimos aos. Sin embargo, para producir el mximo impacto en mortalidad se requiere contar con coberturas mantenidas en el tiempo sobre 80%. En los ltimos aos ha existido un descenso de la cobertura en el grupo mayor de 35 aos y en forma inversa, han ascendido las tasas de Incidencia y Mortalidad del Cncer Invasor en este mismo grupo. Esto reafirma la focalizacin de la toma de Pap en este grupo de alto riesgo.
Antecedentes de la Enfermedad: En la mayora de los casos el cncer crvico uterino es una patologa de evolucin lenta y progresiva. Se inicia con una lesin intraepitelial de carcter preinvasor, cuya progresin hasta llegar a un cncer invasor puede demorar varios aos. Se ha demostrado que aproximadamente el 60% de las lesiones intraepiteliales de Bajo Grado, regresan espontneamente. En cambio, las lesiones de Alto Grado tienen alta probabilidad de avanzar hacia un cncer invasor. Estudios epidemiolgicos han demostrado la existencia de factores de riesgo asociados a las mujeres que desarrollan lesiones preinvasoras e invasoras de cuello uterino.
Factores de Riesgo: La iniciacin precoz de la actividad sexual (antes de los 16 aos), historia de mltiples parejas sexuales y su relacin con la infeccin por el virus papiloma humano (HPV), as como el tabaquismo, y antecedentes previos de una lesin intraepitelial, constituyen importantes factores de riesgo para el desarrollo de cncer de cuello uterino. Otros factores de riesgo para esta patologa incluyen el bajo nivel socioeconmico, una pareja actual o pasada con conducta sexual de alto riesgo para enfermedades de transmisin sexual (ETS), inmunodeficiencia o positividad para VIH, mal nutricin (deficiencia de beta caroteno) y multiparidad. Existira una relacin entre el uso prolongado de Anticonceptivos Orales (ACO) y un aumento de la incidencia del adenocarcinoma de cuello uterino (el adenocarcinoma corresponde al 10% del total de los casos de cncer cervicouterino). Los subtipos 16 y 18 de HPV son los ms frecuentemente asociados con el Ca Invasor. Sin embargo, no se ha comprobado la costoefectividad del estudio de HPV en el manejo preventivo de las lesiones intraepiteliales o en el screening de mujeres de alto riesgo.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Situacin Actual: En 1987 se cre el Programa Nacional de Pesquisa y Control de Cncer Cervicouterino en Chile1. Este programa est inserto en las actividades del Programa de Salud de la Mujer y dentro del Examen de Salud del Adulto (ESPA). Incluye actividades desde la promocin hasta la paliacin. Su objetivo es disminuir la tasa de mortalidad y la tasa de incidencia por cncer invasor a travs de la pesquisa y el tratamiento oportuno de la enfermedad en etapas preinvasoras. La pesquisa est focalizada en mujeres beneficiarias entre 25 y 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos. El Pap se toma con una periodicidad de 3 aos, y dentro del grupo objetivo se prioriza en las mujeres Nunca Pap, Pap Atrasado o que les corresponda repetir. La toma de la muestra de Papanicolaou, el anlisis y resultado del examen es gratuito para las mujeres beneficiarias del Sistema Pblico de Salud, independientemente del tramo de clasificacin de FONASA. De resultar el Pap (+), la mujer es derivada al Nivel Secundario de Atencin (Unidad de Patologa Cervical) para la confirmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento. El tratamiento quirrgico de las Lesiones Preinvasoras y del Cncer Cervicouterino Invasor est dentro del Programa Oportunidad de la Atencin de FONASA (POA). La radioterapia y la radio-quimioterapia estn en el Programa de Prestaciones Complejas (Ver Flujograma). Actualmente existen latencias especialmente en el acceso y oportunidad para el tratamiento del Cncer Invasor, que se esperan superar con su incorporacin en el Plan de Garantas Explcitas.
96% de las mujeres con Pap (+) derivadas de NPA son atendidas en el NSA dentro de 30 das. 69% de las mujeres con Pap (+) atendidas en el NSA confirman diagnstico dentro de 30 das. 52% de las mujeres con diagnstico confirmado de lesin preinvasora inicia tratamiento dentro de 30 das. 45% de las mujeres con Cncer Invasor ingresa a ciruga dentro de 30 das. 22% de las mujeres con Cner Invasor ingresa a Radio-Quimioterapia dentro de 30 das. 29% de las mujeres con Cncer Invasor ingresa a Radioterapia exclusiva dentro de 30 das.
Orientaciones para la Pesquisa y Control del Cncer Cervicouterino, documento publicado por MINSAL en 1998.
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Garantas Explcitas 2003: Toda mujer que tenga un informe de Pap (+)22 tendr garantizado el acceso oportuno a confirmacin diagnstica y tratamiento segn protocolo. Toda mujer con resultado de Pap (+) ser atendida3 en el Nivel Secundario de Atencin (UPC) dentro de 30 das desde su derivacin4. Toda mujer Pap (+) o con sospecha clnica de cncer de cuello uterino confirmar diagnstico dentro de 30 das desde la toma de biopsia. Toda mujer con confirmacin diagnstica de lesin preinvasora de cuello uterino iniciar tratamiento dentro de 30 das desde su indicacin. Toda mujer con confirmacin diagnstica de cncer de cuello uterino invasor completar estudio de diseminacin dentro de 30 das desde el informe de la biopsia. Toda mujer con confirmacin histolgica de Cncer Cervicouterino acceder a tratamiento segn protocolo dentro de 30 das desde su iniciacin. Las Garantas de oportunidad anteriormente descritas, tendrn aplicacin slo si la paciente cumple con las citaciones a consulta y controles y no presenta contraindicaciones mdicas para exmenes, procedimientos y tratamiento. Indicadores: a) % de mujeres Pap (+) atendidas enla UPC dentro de los 30 das desde su derivacin del NPA. b) % de mujeres que confirma diagnstico dentro de 30 das desde la toma de biopsia. c) % de mujeres con diagnstico de lesin preinvasora que inicia tratamiento dentro de 30 das desde su indicacin. d) % de mujeres que completa estudio de diseminacin dentro de 30 das desde el informe de la biopsia. e) % de mujeres con confirmacin diagnstica de Cncer Invasor que inicia tratamiento segn protocolo, dentro de los 30 das desde su iniciacin.
2 Atpico, NIE I, NIE II, NIE III/CIS, Cncer Invasor, informado en la Red de Laboratorios del Sistema Pblico. 3 Considera como mnimo: Consulta por mdico especialista y matrona, ms colposcopa. 4 Excepcin para la garanta de 30 das se ha considerado la ruralidad extrema.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
El primer patlogo que dio a conocer lesiones precancerosas fue Sir John Williams; estaban confinadas al epitelio adyacentes a un cncer infiltrante (1886). En aos posteriores otro especialista (Schilling en 1900) describi que las lesiones precancerosas eran muy similares a las lesiones invasoras, lo que llev a pensar que las lesiones intraepiteliales constituan una etapa previa al desarrollo de lesiones invasoras. En 1930, Brothers por primera vez habl de carcinoma in situ en piel, y a raz de esto los que estudiaban patologa ginecolgica lo aplicaron al cuello uterino. El trmino displasia es de los aos 50 y se aplic para una alteracin del desarrollo del epitelio con atipas nucleares que afectaban a parte del epitelio, entonces apareci el primer conflicto: decir si las lesiones displsicas eran parte o eran lesiones distintas al ca in situ. Posteriormente se acord que las displasias seran etapas previas al ca in situ. Aun as exista dudas si la displasia siempre terminara en un ca in situ y este en un ca invasor, para eso se hicieron seguimientos de lesiones y vieron que algunas mujeres con displasia permanecan con la misma lesin por aos, otras regresaban y otras progresaban a ca invasor; entonces se pens en qu factores participaban. Desde el punto de vista de la histologa, se vio que las lesiones displsicas que afectaban slo a la porcin basal del epitelio, habitualmente no progresaba, sin embargo, se vio que mujeres con lesiones bastante ms avanzadas, incluso con ca in situ no progresaban a ca invasor. En los aos 60 se empez a utilizar el trmino de neoplasia intraepitelial (Richard). Ese mismo ao se defini que la displasia leve era una alteracin de la maduracin con atipas nucleares que afectaban al tercio inferior del epitelio escamoso, la displasia moderada afectaba los dos tercios y la displasia severa afectaba casi a todo el espesor del epitelio excepto una o dos capas superficiales que conservaban su maduracin; el ca in situ afectaba a todo el espesor del epitelio. El problema era que los patlogos no concordaban en el diagnstico diferencial entre una displasia severa y un ca in situ, por lo tanto, se acord incluir dentro de la displasia severa al ca in situ. Con los aos apareci la patogenia viral asociada a un 90% de las lesiones neoplsicas del cuello uterino. Se vio con el desarrollo de la biologa molecular que haban muchos tipos de virus implicados, y que las lesiones de bajo grado tena a ciertos tipos de virus distintos a los de las lesiones de alto grado, por lo tanto ya se hizo una separacin. Tambin se vio que las alteraciones causadas por estos virus en epitelio escamoso del cuello uterino eran similares a las
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
verrugas vistas en otras reas del cuerpo (piel). Entonces el problema ahora era que apareca una cuarta lesin: el condiloma acuminado, ms las displasias. Algunos definieron cual era el concepto de lesin viral por papiloma virus en cuello uterino, la analoga que se hizo entre las verrugas o condiloma acuminado de la vulva y las del cuello uterino era que teniendo muchos caracteres citolgicos semejantes, las lesiones del cuello uterino en su gran mayora no eran verrucosas, entonces se habl de condilomas planos. Para evitar conflictos, se habl entonces de neoplasia intraepitelial leve incluyendo al condiloma. El grupo de Bethesda sugiri algo ms fcil: lesiones de bajo grado (condiloma y displasia intraepitelial leve) y de alto grado (desde las moderadas hasta el ca in situ). El problema del sistema Bethesda es que utiliz el trmino de lesin no slo para las displasias leves, sino que tambin para las severas. Lo correcto sera decir lesin intraepitelial de bajo grado, condiloma, displasia leve y neoplasia intraepitelial de alto grado. Imagnense, si hay problema con la histologa, cmo ser para la citologa. De todas formas la citologa es un elemento orientador y no diagnstico. Antiguamente se hablaba de positivo, negativo y sospechoso, el problema que el grupo sospechoso era muy amplio, entonces en la actualidad se usa el trmino atpico, que incluye atipa de lesin reparativa, inflamatoria, viral hasta una lesin neoplsica. El hecho que una mujer sea atpica significa que esa mujer no va a quedar en el aire. Respecto al estudio de los virus, ya se saba que haban algunas cepas de HPV asociadas a las lesiones de bajo grado y otras cepas asociadas a las lesiones de alto grado; despus se vio que las lesiones de bajo grado estn asociadas a lesiones virales de bajo grado, es decir, son lesiones productivas, mientras las de alto grado no lo son. La importancia de la zona de transicin escamocolumnar del cuello uterino es que las lesiones del HPV y las lesiones intraepitelial surgen a este nivel, por qu????? tarea para la casa!!!. Los epitelios escamosos, dentro de sus citoplasmas contiene glucgeno, por lo tanto nosotros podemos demostrarlo por PAS. Cuando la clula pierde el glucgeno va a perder el carcter de su citoplasma, debido a la fijacin en formalina acuosa que solubiliza el glucgeno. Esta acumulacin de glucgeno, en el caso del cuello uterino y la vagina, tambin est influenciado por la accin de hormonas y eso hace que el epitelio sea ms o menos maduro. En la mujer postmenopusica, que disminuye la accin de los estrgenos, el epitelio se atrofia, as que hay que tener cuidado con el diagnstico diferencial con lesiones precursoras. Estos epitelio de superficie son epitelios que normalmente estn expuestos a mucho estmulo y agresin, por lo tanto estos epitelios estn siendo reemplazados, estn muriendo y reparndose; si este reemplazo de clulas antiguas por clulas nuevas se hace ms intenso, por lo tanto un epitelio que nosotros normalmente lo vemos cilndrico con vacuolizacin de
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mucopolisacridos, con ncleo basal, bajo ellas un ncleo basal, puede haber una hiperplasia de clulas subcilndricas, que en el estudio citolgico dan problemas porque son clulas activas, jvenes con cromatina ms evidente, pueden haber nucleolos, etc.
Clulas con un tremendo halo perinuclear, presencia de nucleolo, ncleo irregular, cromatina muy granular gruesa en sal y pimienta e incremento del espesor del estrato basal, binucleacin o multinucleacin, todas estas caractersticas son clsicas de una lesin causada por HPV, osea un condiloma de cuello uterino. El virus produce un aumento de la actividad de duplicacin de las clulas del estrato basal, Uds. saben que los virus pueden causar destruccin de clulas o aumento de la proliferacin, pueden producir la presencia de inclusiones citoplasmticas o nucleares e incluso una respuesta inflamatoria. El coilocito es la clula que da el diagnstico de HPV, es una clula como la que describimos anteriormente, no basta con que tenga un halo claro, ya vimos que clulas que han perdido su glucgeno tambin se ven claras, es necesario ver las atipas. Aqu tenemos otro epitelio que si lo comparamos con el anterior son muy parecidos, vemos ncleos irregulares arriba, con halos claros, algunos muy picnticos, un incremento del estrato basal que normalmente son una, dos o mximo tres clulas (?) y luego el ncleo de la clula basal perpendicular a la lmina basal y a medida que madura se va haciendo paralelo. Aqu nuevamente surge el problema de establecer el diagnstico diferencial entre un condiloma y una displasia epitelial leve, lo que se define como una lesin intraepitelial de bajo grado, la cual es autolimitada, que puede regresar espontneamente y que en su gran mayora no progresa a un ca invasor. Los rasgos de atipa en las NIE II, NIE III y CIS son mucho mayores que en las NIE I: los ncleos son ms irregulares en tamao y forma, mayor nmero de ncleos que se ven ms amontonados, y que afectan por lo menos a los dos tercios del espesor del epitelio. Aunque sean clulas neoplsicas, tambin pueden llegar a la apoptosis, dando un aspecto caracterstico en la histologa, pero que en la citologa podra confundir un poco. En todos estos procesos hay una respuesta inflamatoria que es importante tenerla en mente para el diagnstico diferencial, sobre todo en los epitelios reparativos que habitualmente tienen inflamacin (exocitosis?). El ca in situ puede confundirse con una hiperplasia de clulas subcilndricas o una metaplasia escamosa inmadura. Lo que hay que ver son todos los grados de atipas existentes en todos los niveles del epitelio, presencia de mitosis atpicas. En las lesiones de bajo grado las clulas son diploides o poliploides, pero
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nunca aneuploides, a diferencia de las lesiones de alto grado, en que son aneuploides, excepcionalmente pueden ser poliploides. La manifestacin morfolgica de una clula aneuploide es una mitosis atpica. En las NIE, no siempre se ve el mismo tipo de clulas, al margen de la clasificacin de las NIE, hay clulas grandes y con bastante queratinizacin citoplasmtica, otras clulas grandes pero sin queratinizacin y otras denominadas clulas pequeas, lo que llev a establecer una divisin entre clulas pequeas y grandes, y dentro de las grandes en queratinizadas y no queratinizadas. En el fondo, una clula pequea es un escamoso muy poco diferenciado. Ojo, no se pueden nombrar como un ca de clulas pequeas, porque algunos ca del sistena neurosecretor se llaman as, se debe especificar ca escamoso de clulas pequeas.
Algunos diagnsticos diferenciales pueden ser como este caso. Aqu tenemos una metaplasia escamosa que ha avanzado bastante hacia el endocervix, el problema es que presenta espacios claros alrededor del ncleo, pero estos son regulares, por lo tanto se descarta un condiloma. Otro diagnstico difcil de realizar es entre un cis que compromete a las glndulas endocervicales y un ca invasor. En mujeres que han tenido prolapso del cuello uterino, es frecuente encontrar queratinizacin del epitelio escamoso, junto con la aparicin del estrato granuloso. Hiperplasia pseudopapilomatosa asemeja a neoplasias como el cncer verrucoso que es muy bien diferenciado y todos los patlogos suelen errar el diagnstico. Alejandra Salas Seplveda
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
George Papanicolaou fue un mdico bacterilogo que tenia que examinar secreciones vaginales sobretodo de ETS que eran la principal causa de muerte en ese tiempo, en especial la sfilis, y realizando esta labor descubri que en ocasiones se vean cosas monstruosas que no saba a que atribuirlas y supona que eran clulas, entonces desarroll todo un sistema para teirlas basado fundamentalmente en procedimientos de tcnica histolgica, utilizando colorantes nucleares, citoplasmticos y haciendo toda una correlacin qumica, y as naci esta tcnica y su interpretacin. Tiempo ms tarde apareci todo esto del sistema de pesquisa del cncer cervicouterino. Todos los cambios celulares que vamos a ver ms o menos estn basados en esta teora:
Para el caso del CCU ya tenemos identificado el agente (HPV). Sabemos que es posible que el virus se introduzca al genoma humano, produzca una mutacin ayudado por otros factores que alteran el DNA y por razones que no conocemos este virus se integra al genoma y se produce la transformacin celular hacia una clula neoplsica. Esto es la base para entender las alteraciones citolgicas que veremos a continuacin.
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Desde el punto de vista de los genes propiamente tal, se supone que para que haya una mutacin nosotros tenemos protooncogenes que por todos estos factores desconocidos (la accin del virus, el medio ambiente, la misma predisposicin del protooncogen) cambia a oncogen y empieza a sintetizar protenas oncognicas, especialmente alterando todo el sistema de las ciclinas y kinasas, y esto a la vez dado porque los genes supresores tambin sufren alteraciones o mutaciones y no son capaces de detener este ciclo y empiezan las clulas a reproducir a cepas completamente anmalas y es lo que interpretamos como un cncer. De este modo todos tenemos predisposicin para tener un cncer porque tenemos protooncogenes, pero necesitamos ese estimulo que no sabemos donde est.
Cambios Celulares Malignos Aspectos Generales Esto es en lo que debemos fijarnos siempre al mirar una placa citolgica:
NUCLEO Refleja la actividad biolgica, nos muestra que est pasando en esa clula:
Heterocromatina, es ADN asociado a protenas: Adosada a la MN, en cordones, Cromocentros. Esto es lo que tie la hematoxilina, tie las protenas asociadas al DNA. Generalmente las mutaciones tienen la tendencia de producir poliploida o aneuploida y por eso lo vemos reflejado por hipercromatismo, pero tambin hay tumores que producen eucromatina, que no est adosado a protenas, entonces vamos a ver ms ncleos claros que oscuros (ej: adenocarcinoma). Paracromatina (eucromatina), es ADN activo, son las zonas claras.
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a ser totalmente
Clulas
Clulas endocervicales, se van a agrupar en panal o tratando de formar una escalera. Se les puede ver a veces cilios. DIAPO 7 Clulas degeneradas, con retroplasia, con sntomas claros de degeneracin y necrosis, cromatinas tienden a estallar. Lo primero que vamos a mirar va a ser el ncleo.
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DIAPO 8 Clulas reactivas, clulas reparativas. Siempre la tendencia es a desprenderse en molde ya que son clulas maduras que tienen desmosomas. Al rasparlas salen pegadas pero sin superposicin. Hay que hacer la diferencia entre un nuclolo grande y uno prominente, el nuclolo prominente resalta, parece un ojo, el nucleolo grande es slo grande. Esto mismo se puede observar en las clulas metaplsicas inmaduras, puedo ver cambios muy fuertes que me pueden llevar a equivocarme. DIAPO 9 Clulas neoplsicas, se observa pleomorfismo (ncleos y tamaos celulares distintos), ncleos irregulares. Clulas con citoplasma ms o menos denso, de tendencia a estar asiladas, ms o menos delimitadas, y si estn en grupos tienen mucha superposicin lo que limita la resolucin (no se ve campos de profundidad). Cambios Celulares Malignos Indicadores de Malignidad
HIPERCROMACIA aumento sobretodo de la heterocromatina (en esto se basa el usar una hematoxilina de tincin regresiva) IRREGULARIDADES DE LA MEMBRANA NUCLEAR Y CROMATINAS (ANISOCARIOSIS) ncleos ms grandes, ncleos ms chicos, ms irregulares,
con o sin arrugas de la carioteca, cromatinas ms densas, ms finas, etc.
RELACION NUCLEO-CITOPLASMA (DISCARIOSIS) MACRONUCLEOLO se observa ms bien en las lesiones glandulares, en las lesiones escamosas se pueden ver nuclolos, e incluso a veces es difcil saber
si son nuclolos (condensacin de RNA) o cromocentros (condensacin de heterocromatina). Macronuclos se tien rojos.
MITOSIS ANORMALES esto casi no se ve en citologa cervicouterina, se da ms en otros Ca. MULTINUCLEACION generalmente se da en lesiones ms indiferenciadas
Estos indicadores deben estar presentes en su mayora y diferenciarlos de clulas en retroplasia y/o en proplasia, tanto en clulas aisladas como en grupo. Los ms importantes son los tres primeros. Para las NIE la discariosis en nuestra mejor aliada. PAP IIIA-NIE I-CIN I-LIE BG ASPECTOS GENARALES
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Se cumplen la mayora de los indicadores de malignidad (hipercromasia, anisocariosis, discariosis) La Discariosis es a favor del citoplasma (clulas con abundante citoplsma y ncleo feo) La mayora de las veces estn asociada a lesin por HPV Tienen regresin espontanea La progresin no supera el 15% (progresin entre comillas, porque la clula que es NIE I no puede transformarse en NIE II, en realidad la progresin es la potencialidad de que la paciente NIE I puede aparecer despus como NIE II) Se mantienen en el tiempo (pueden regresar pero yo puedo tener una paciente con NIE I por 5 o 6 aos y de repente desaparece o aparece un CA in Situ. En este tipo de neoplasias tenemos un tiempo bastante cmodo para eliminarlas). DIAPO 13 Abundante citoplasma, casi el mismo tamao que una clula normal pero tamao y forma del ncleo y estructura de la cromatina estn alterados. DIAPO 14 Clulas escamosas de tipo intermedio, hay algunos ncleos con escotaduras, engrosamientos, grumos, diferentes tamaos (anisocariosis), hay hipercromasia y discariosis a favor del citoplasma. Tendencia a la eosinofilia, ncleo sucio, arenoso, debo buscar tricomonas y si hay, probablemente si soy inexperto lo declaro como atpico y no doy otro diagnstico hasta que no traten las tricomonas y el PAP venga ms limpio. Con el tiempo uno ve este PAP y lo declara NIE I. DIAPO 15 Se observa una binucleacin y una zona clara, estos son signos incipientes de probable HPV (el diagnstico lo hace el coilocito). Este caso es NIE I e infeccin por HPV. PAP IIIb-NIE II-CIN II LIE AG ASPECTOS GENERALES Se cumplen todos los indicadores e malignidad (hipercromasia, anisocariosis y discariosis) Discariosis a favor del ncleo (esto responde a la histologa) No presentan regresin espontnea (se mantienen y pueden aparecer focos de Ca in Situ) Riesgo de progresin o aparicin de lesiones mayores en el tiempo
DIAPO 18 Vamos a tener clulas con menos citoplasma y ncleo feo, pero van a estar mezcladas con las de NIE I. No siempre una clula chica es sinnimo de una lesin de mayor envergadura, incluso nos puede hacer equivocar porque la clula metaplsica de por s es chica, mucho ms chica que una clula normal y si est reactiva o en retroplasia vamos a ver clulas parecidas a stas, solas y podemos
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creer que es una NIE II, pero no es as y para esto nos ayuda el background, aunque en algunos casos podemos tener slo clulas NIE II y ah vamos a tener que aplicar criterio.
DIAPO 19 Otro ejemplo, poco citoplasma y no tan denso, es microvacuolado y de contornos irregulares. Se parece a un adenocarcinoma pero la diferencia est en que no hay nuclolo, la cromatina es densa, hay ms heterocromatina que eucromatina, a diferencia de un adenocarcinoma. DIAPO 20 Lo mismo pero nos acercamos a una lesin mayor. En la diapositiva 18, si hubiera ms ditesis, ms hemorragia, ms fondo necrtico podra perfectamente ser un carcinoma escamoso bien diferenciado. Ditesis es necrosis, sangre vieja, restos celulares, restos nucleares que ensucian el fondo del frotis. En histologa esto es necrosis pero en frotis no se ve as. Lesiones intraepiteliales no dan lesin visible, mientras que las invasoras si dan lesin visible. Por esto es importante la correlacin clnica. No hay discernimiento de tratamiento entre una NIE II y NIE III.
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PAP IV-NIE III -CIN III-CIS-LIE AG Se cumplen todos los criterios de malignidad Discariosis marcadamente a favor del ncleo Siempre hay riesgo de una lesin invasora
DIAPO 23 Aparecen clulas muy chicas, sin citoplasma, con gran hipercromasia, gran discariosis y gran anisocariosis y hay tendencia a formar fila india. DIAPO 24 Se ve casi puro ncleo, y no hay una superposicin verdadera. DIAPO 25 Aqu se ve lesin NIE II, clulas prcticamente sin citoplasma. Se ve fondo inflamatorio pero no vemos ditesis, aunque no es necesario que siempre haya ditesis, a veces la clula es tan fea que basta slo ella para determinar un Ca invasor. DIAPO 26 Estos diagnsticos son borderline (limtrofes) con la lesin invasora. Esta es el mismo caso de la diapositiva 24. Sofa Seplveda Contreras
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Infeccin viral
Estos virus pertenecen a la familia Papovaviridae Y se caracterizan por ser partculas icosahdricas de aproximadamente 50 nanmetros de dimetro. Poseen cido desoxirribonucleico (DNA) como material gentico, el cual tiene una estructura de doble hlice circular, con alrededor de 8.000 pares de bases (8kb) lo que indica la existencia de cerca de 10 genes. La cubierta proteica que rodea al DNA viral posee una protena (L1) que contiene una regin que es antignicamente comn con otros tipos de virus papiloma tanto humanos como animales. Los estudios realizados con el DNA viral han permitido establecer la existencia de ms de 100 tipos diferentes de HPV, basado en la similitud gentica (genotipos). Tambin se ha logrado conocer la secuencia completa de nucletidos del DNA de varios de estos virus, deducindose que comparten una organizacin o disposicin de los genes bien caracterstica y comn a todos ellos. Los genes se agrupan en tempranos o E (E1 a E7), los que controlan la replicacin y expresin gentica viral, incluyendo las propiedades oncognicas y los genes tardos o L (L1 y L2), los que determinan las protenas de la cubierta proteica viral. Existe adems una regin gentica cuya secuencia de nucletidos no codifica para ninguna protena (NCR o LCR), pero posee funciones de regulacin de la expresin de los genes virales. A esta regin se unen protenas celulares como factores transcripcionales y receptores esteroidales (Figura 1).
Figura 1. A: estructura de los viriones de HPV; B: genoma de HPV. Las protenas virales tempranas o no estructurales codificadas por los genes E no forman parte de la estructura de la partcula viral se sintetizan tempranamente durante la replicacin viral y poseen funciones relacionadas con este proceso y con la capacidad de transformacin celular. Las protenas tardas o estructurales son codificadas por los genes L y son las que forman parte de la estructura viral.
No se ha podido lograr la replicacin de los HPV en cultivos celulares in vitro, lo que ha dificultado el conocimiento de la biologa de la infeccin viral. Con fines de estudiar la estructura y funcin de los componentes virales, se ha logrado obtener DNA y protenas virales mediante tcnicas de clonamiento molecular.
Figura 2. Transformacin celular por HPV. La presencia de material gentico o genomas virales en las lesiones preneoplsicas y neoplsicas del cuello uterino, as como en los carcinomas y lneas celulares ha permitido asignar a los HPV una funcin fundamental en el inicio y desarrollo del cncer crvico uterino.
Manifestaciones clnicas
Como la gran mayora de las infecciones virales, las infecciones por HPV son subclnicas o asintomticas. Actualmente, se reconoce un amplio espectro de lesiones causadas por HPV, que afectan la regin anogenital de hombres y mujeres y que forman parte de las enfermedades de transmisin sexual. Las lesiones genitales ms conocidas son las verrugas genitales o condilomas acuminados, que corresponden a tumores no malignos que se presentan tanto en hombres como en mujeres. En la mujer afectan los labios mayores y menores, cltoris, vagina, cuello uterino, regin perineal y ano. En el varn se presentan en el pene, uretra, escroto y ano. Las lesiones pueden ser rugosas y exofticas o aplanadas e inaparentes. Estas ltimas se visualizan mejor despus de la aplicacin de cido actico que las torna blanquecinas. El contagio horizontal entre los miembros de una pareja sexual es alto, fluctuando entre el 60 y el 85% despus de una exposicin. El periodo de incubacin vara entre 1 y 3 meses. Los grupos de mayor prevalencia y riesgo son hombres y mujeres menores de 25 aos. En el hombre, la lesin es casi siempre inaparente y est representada por pequeas ppulas o mculas en diversas zonas del pene o en el interior de la uretra. El uso de tcnicas colposcpicas en el examen de los genitales masculinos especialmente en el pene (penescopa) previa aplicacin de cido actico al 3% por varios minutos permite identificar lesiones en el 60% de los compaeros sexuales de mujeres infectadas por virus papiloma. Un porcentaje mayor de deteccin se consigue si se utiliza adems un uretroscopio. Slo una minora de los casos masculinos presenta condiloma acuminado clnicamente evidente, ya que el condiloma acuminado es slo una de las manifestaciones genitales por HPV y en el hombre afecta a un tejido y fisiologa diferentes.
Ciertas infecciones genitales por HPV se pueden transmitir en forma vertical de la madre al hijo, a travs del canal del parto. Los recin nacidos pueden posteriormente desarrollar papilomas larngeos correspondientes a los mismos tipos genticos de HPV responsables de la infeccin materna. Las otras lesiones genitales frecuentes producidas por HPV corresponden a las lesiones intraepiteliales preneoplsicas y neoplsicas del cuello uterino (NIEs), conocidas tambin como lesiones LIEs de bajo y alto grado. La caracterstica ms relevante de las neoplasias intraepiteIiales cervicales es la aneuploidia, que se manifiesta por hipercromasia, pleomorfismo celular, anisocariosis y mitosis atpicas. En estas neoplasias intraepiteliales existe una gradacin de estados celulares que estn relacionados con la proliferacin de clulas basales y el grado de diferenciacin celular de los estratos ms superficiales de la mucosa neoplsica. Se ha podido establecer diversos grados en estas lesiones, clasificndolas en: leves, moderadas y severas (NIE I, NIE II y NIE III). Sin embargo, dado el carcter subjetivo de esta clasificacin se ha intentado simplificarla y objetivarla con fines operativos. Recientemente se ha propuesto la clasificacin de Bethesda, la que ha sido aceptada por la Unin Internacional contra el Cncer, la Academia Internacional de Citologa y la Academia Internacional de Patologa. Esta clasificacin agrupa las lesiones precursoras del cncer escamoso cervical en dos categoras: Lesin Intraepitelial Escamosa de bajo grado y Lesin Intraepitelial Escamosa de alto grado. En la primera se incluyen las lesiones causadas por HPV sin atipias y las con atipias leves, como displasia leve o NIE I. La segunda comprende las lesiones menos diferenciadas como displasias moderadas o NIE II, severas o NIE III y carcinoma in situ. Los carcinomas escamosos y algunos adenocarcinomas de la regin anogenital representan manifestaciones particulares de la infeccin por ciertos tipos de HPV. En la gran mayora de los carcinomas de cuello uterino (ms del 95%) se han podido detectar DNA viral de los genotipos 16, 18, 31, 33, 35, siendo el 16 el tipo ms frecuente. En los casos en que no se encuentran estos tipos virales, pueden estar presentes otros genotipos.
Deteccin y diagnstico
La mayor parte de las infecciones activas por HPV suelen ser asintomticas, siendo las principales manifestaciones clnicas las mencionadas anteriormente. La deteccin de infecciones por HPV en poblaciones asintomticas permite establecer la prevalencia de estas infecciones, indicando que su frecuencia se relaciona con la actividad sexual. Los estudios epidemiolgicos han mostrado que la mayor frecuencia ocurre en los grupos de edad entre 20 y 35 aos y con un comportamiento similar a otras ETS. Diagnstico clnico Al examen fsico se pueden diagnosticar los condilomas acuminados o verrugas genitales. La forma ms frecuente de todas las lesiones genitales por HPV son las lesiones intaepiteliales escamosas de bajo grado ubicadas en el cuello uterino. Su reconocimiento colposcpico se facilita por la aplicacin de cido actico al 3%, con el cual aparecen reas de contornos topogrficos de color blanquecino, que pueden ser mltiples y extenderse a los fondos de saco vaginales. Formas ms avanzadas de lesin intraepitelial, dan origen a imgenes de punteado, mosaico o epitelio blanco, ubicadas en la zona de transformacin del cuello uterino. En la vulva se reconocen la papilomatosis vulvar pruriginosa y la papulosis Bowenoide. La primera est caracterizada por acantosis e hiperplasia de las papilas drmicas, prurito o sensacin de quemadura y dispareunia. La papulosis Bowenoide se presenta como mltiples ppulas hiperpigmentadas brillantes. Esta lesin es precursora de las VIN. La colposcopa permite detectar diversas manifestaciones clnicas de las infecciones por HPV en que existe la presencia de alteraciones morfolgicas y que no suelen observarse macroscpicamente. La visualizacin colposcpica debe realizarse posteriormente a la aplicacin de cido actico al 3%. Con esta metodologa se pueden distinguir diversas formas de presentacin, como un condiloma nico,
varios dispersos o en confluencia. Frecuentemente se detectan en la zona de transformacin del epitelio del cuello uterino, pero tambin pueden presentarse en el exocervix o en el conducto del cervix, vulva y vagina. En la vulva suelen ser lesiones muy pequeas, benignas, con aspecto de papilas aisladas o fusionadas que suelen causar prurito intenso. Las neoplasias intraepiteliales de vulva y de vagina estn asociadas con infecciones por HPV y se caracterizan por sus leucoplasias. Diagnstico citolgico e histopatolgico La citologa correspondiente a frotis teidos con la tincin de Papanicolau permite detectar diversos tipos de manifestaciones citopatolgicas de las infecciones genitales por HPV. Las caractersticas ms importantes son la presencia de coilocitos, disqueratosis de clulas superficiales y binucleacin. Histolgicamente se suele observar papilomatosis, acantosis, coilocitosis, multinucleacin, disqueratosis e hiperplasia de las clulas basales. Cabe destacar que estas manifestaciones citopatolgicas frecuentemente corresponden a infecciones activas o productivas de los tipos de HPV 6,11 u otros genotipos de HPV. Diagnsticos moleculares Existen dos elementos marcadores de la infeccin por HPV, como son la presencia de protenas (antgenos) y de cido nucleico (DNA) viral en las clulas o tejidos infectados. La presencia y estado de estos marcadores depende del tipo viral y de la forma de infeccin (productiva, latente, persistente o transformante). a)Deteccin inmunocitoqumica de protenas o antgenos virales. La manifestacin citopatolgica de los coilocitos involucra la presencia de partculas virales. La utilizacin de anticuerpos que reaccionan con la protena ms abundante de la partcula viral permiten detectar, mediante tcnicas inmunohistoqumicas, antgenos virales en las clulas infectadas. La reaccin positiva en los tejidos infectados suele observarse a nivel de las clulas superficiales e intermedias, que son las permisivas para la infeccin productiva, y no en las clulas del estrato basal del epitelio, donde no se expresan protenas virales estructurales. Una reaccin inmunohistoqumica positiva de este tipo es prueba de actividad replicativa e infectiva de los HPV. Estudios previos han demostrado una correlacin entre la deteccin de partculas virales por microscopa electrnica y reaccin inmunohistoqumica positiva en condilomas acuminados y neoplasias intraepiteliales del tipo I y II. Sin embargo, ha sido imposible demostrar esta actividad replicativa en clulas de lesiones de NIE III y cncer invasor, considerndose que estas lesiones corresponden a transformacin celular por ciertos HPV, que involucran la integracin del DNA viral en el DNA celular sin la expresin de este tipo de protenas o antgenos virales. b) Deteccin de DNA viral mediante hibridacin de cidos nucleicos. Algunas formas de infeccin por HPV, como la transformacin celular, pueden ser detectadas mediante la demostracin de la presencia del DNA viral. Con este fin se han utilizado la tcnicas de hibridacin de cidos nucleicos que consisten en utilizar DNAs de HPV marcados qumicamente, llamadas "sondas detectoras" y que permiten visualizar la presencia de estos DNAs en muestras clnicas, a base de la complementaridad de bases del DNA entre la sonda y el DNA viral presente en la muestra clnica. Estas tcnicas, junto con detectar la presencia del DNA viral, permiten establecer el tipo de HPV presente en la muestra clnica, lo cual puede ser utilizado como un elemento pronstico de la infeccin, ya que ciertos tipos de HPV pueden conducir a la malignizacin del tejido infectado, mientras que otros no. Estos ensayos moleculares pueden hacerse utilizando preparaciones de cortes de tejido o frotis celulares (hibridacin in situ) o extrayendo el DNA presente en muestras clnicas y sometindolo a
hibridacin de cidos nucleicos en dispositivos que capturan este DNA y lo detectan mediante ensayos colorimtricos o de quimioluminiscencia (captura hbrida). El otro ensayo de deteccin de DNA viral se realiza mediante la reaccin en cadena de polimerasa (PCR), que consiste en utilizar pequeas secuencias de nucletidos homlogos a regiones del DNA viral (partidores o primers) y que permiten generar secuencias homlogas a la regin del DNA viral entre estos partidores por accin de la Taq polimerasa (DNA polimerasa de bacteria que crece a alta temperatura). El ensayo de PCR permite amplificar secuencias comunes a distintos tipos de HPV, as como amplificar secuencias especficas para determinados genotipos utilizando partidores especficos. Tambin se puede determinar el genotipo mediante la ruptura del DNA viral utilizando endonucleasas de restriccin (enzimas que rompen el DNA en secuencias especficas) La tcnica de PCR ha sido ampliamente utilizada en la deteccin y genotipificacin, tanto con fines epidemiolgicos como diagnsticos. La determinacin del genotipo viral es de gran relevancia, ya que permite determinar una condicin de riesgo oncognico.
Control preventivo
Las infecciones genitales por HPV constituyen un importante problema de salud, por su alta prevalencia en la poblacin sexualmente activa y por su asociacin con el desarrollo de cncer anogenital. En el control de estas infecciones se aplican los principios generales que rigen para la mayora de las ETS, especialmente los referentes a prevencin primaria. El control por vacunas pareciera ser una adecuada medida de proteccin preventiva; sin embargo, existen dos problemas fundamentales en la obtencin y uso de una vacuna de este tipo. Un aspecto es la falta de un claro conocimiento de las funciones de la inmunidad celular y humoral en las infecciones por HPV, del papel protector de los anticuerpos y de los factores que controlan la regresin. Se considera que las IgA secretoras desempean una funcin ms efectiva que las IgG circulantes, de lo cual nace la recomendacin de investigar sobre metodologas destinadas a obtener vacunas de aplicacin local que estimulen la produccin de IgA secretoras. El segundo aspecto es la carencia de un sistema de cultivo in vitro para propagar HPV con el fin de obtener vacunas. Sin embargo, este inconveniente ha sido resuelto mediante la obtencin de partculas similares a virus o VLP (virus like particles), las que corresponden a partculas virales sin DNA viral, que se logran mediante tcnicas de ingeniera gentica en las que se reprograman genticamente clulas incorporando los genes virales que codifican para las protenas estructurales de HPV, permitiendo as que estas clulas se conviertan en productoras de partculas virales, sin DNA o VLPs. Actualmente se estn realizando ensayos de inmunizacin con este tipo de vacunas en poblaciones humanas, destinados a lograr inmunidad protectora contra las infecciones por HPV y por tanto controlar preventivamente el desarrollo de lesiones preneoplsicas y neoplsicas del tracto genital.
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ANATOMIA PATOLGICA DEL CARCINOMA INVASOR. Desde microinvasor a macroinvasor, tipos histolgicos, clasificacin.
Dr. Jorge Castillo Mircoles 7 de Mayo de 2003
El Ca cervicouterino (Ca CU) es uno de los cnceres ms frecuentes en la mujer, por muchos aos ocup el primer lugar, pero ahora ha sido desplazado por los cnceres de mama, estmago y vescula, sin embargo, sigue teniendo una alta incidencia, lo que, al igual que el caso del Ca de mama, puede resultar paradjico en el sentido que los mtodos diagnsticos y la posibilidad de detectarlos en una fase precoz es clara. Dentro de las causas est involucrado el HPV, en especial las cepas de alto riesgo, y tambin hay otros factores de riesgo como la precocidad en el inicio de la vida sexual, el tener muchas parejas sexuales, la multiparidad, etc. La gran mayora de los Ca CU corresponden a Ca escamoso, a lo menos un 80 a 90%. La forma de presentacin de stos, al igual que todos los Ca escamosos, pueden ser lesiones exofticas, prominentes, voluminosas como las lesiones verrucosas; pueden ser lesiones ulceradas; y pueden ser lesiones planas induradas, que son las menos frecuentes. Las ms frecuentes son las lesiones ulceradas o las mamelonadas.
Macro y microinvasin. La gran mayora de los Ca CU comienzan en la unin escamo-columnar, desde donde se propaga tanto en extensin como en profundidad. Para hablar de cncer invasor se debe considerar: la diferencia entre un Ca invasor y un Ca no invasor es que el invasor ha traspasado la lmina basal (del epitelio escamoso y/o de las glndulas). Se vio a travs del tiempo que los Ca invasores, es decir, que han traspasado la lmina basal, tienen conductas diferentes si este avance en profundidad era de determinado espesor, medido en mm. Haba pacientes que tenan un Ca invasor pero que tenan un muy buen pronstico, sin presentar metstasis ganglionares, en cambio haba otros invasores que tenan evidentemente mal pronstico. Estudios realizados en este sentido llev a un consenso internacional (segn sistema FIGO) en que se acu el concepto de microinvasin, que implicaba mucho mejor pronstico que un Ca macroinvasor. As, se determin que un Ca es microinvasor cuando la infiltracin bajo la lmina basal tiene una profundidad mxima de 5 mm y una extensin lateral no mayor a 7 mm, sin importar el compromiso de vasos sanguneos o linfticos. Pero hubo quienes vieron que exista diferencias entre mujeres que cumplan con estos parmetros, dndole importancia al compromiso de vasos; de acuerdo con esto, se defini Ca microinvasor como aquel que tena una profundidad mxima de 3 mm y no presentaba compromiso de vasos. Sin embargo, en Chile se sigue usando la clasificacin de la FIGO. Para aquellos que siguen defendiendo este concepto, la diferencia en relacin con el compromiso de ganglios, no sera significativo entre ambos grupos (mujeres con buen y mal pronstico).
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
El diagnstico diferencial entre ca micro y macroinvasor debe ser realizada en muestras de cono o histerectoma, por que en biopsias pequeas es prcticamente imposible (slo se podra determinar si es invasor o no). Uno de los problemas que pueden presentarse al enfrentarse a una biopsia, es la presencia de gran contenido glandular, donde se observa coalescencia de las glndulas. Un elemento importante para resolver esta situacin es que un Ca in situ presenta una muy neta, redondeada, roma y el estroma que lo rodea no se diferencia del resto del estroma. En cambio, si hay ruptura de la lmina basal, se observa una reaccin desmoplstica y un aumento de infiltrado inflamatorio. Adems, la infiltracin nunca es roma, sino que siempre en punta. Si se tiene duda respecto de si un Ca es o no invasor, debiera recurrirse a una segunda biopsia o a un cono. Ejemplo (una placa): Se observa un cono con un rea sospechosa de invasin, en una zona se presenta con brotes muy redondeados de clulas homogneas, oscuras que corresponden a compromiso glandular, pero en una segunda zona se observan unas lengetas rodeadas de un estroma con mayor densidad de ncleos de aspecto fibroblstico y un mayor infiltrado, lo que sugiere la posibilidad de invasin. Puede ser til la visualizacin de la lmina basal por medio de una tcnica histoqumica como el PAS, o tambin se podra hacer una determinacin IHQ de colgeno IV. Tambin hay que tener cuidado con la visualizacin de los vasos dado que muchas veces, brotes que tienen lmina basal, sufren retraccin, entonces se observa una lmina basal separada del brote, lo que puede dar una falsa idea de que est dentro de un lumen vascular. En esos casos se podra hacer una determinacin IHQ de factor VIII para descartar que se trate de un endotelio. Grado de diferenciacin. Las clulas en un Ca-cu, como en todo carcinoma, pueden ser clulas queratinizadas, no queratinizadas o clulas ms indiferenciadas pequeas. En la actualidad se acepta la clasificacin de los Ca en bien, moderado o poco diferenciados, de acuerdo al grado de queratinizacin celular, a la presencia de perlas crneas. Cuando se observan perlas se habla de un Ca bien diferenciado, si slo existe queratinizacin individual se tratar de un moderadamente diferenciado, y si no se observa se estar en presencia de un Ca pobremente diferenciado. Cuando se tiene pobre diferenciacin se puede observar clulas de forma fusada (que en citologa pueden corresponder a clulas con forma de renacuajo), por lo que se tiene que diferenciar de un tumor de origen mesenquimtico. Es comn que en Ca poco diferenciados las clulas sean de tamao pequeo, sin embargo, la antigua denominacin de Ca de clulas pequeas puede llevar a confusin con los tumores de clulas neuroendocrinas, por lo que no es bueno usar esa terminologa. En clulas con poca queratinizacin, los citoplasmas tendrn un aspecto ms granular. En los Ca invasores escamosos podra encontrarse ulceraciones y necrosis.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Adenocarcinomas. Originados en el epitelio endocervical, le siguen en frecuencia a los Ca escamosos, aunque no corresponden a ms de un 10%. Desde el punto de vista de la citologa el diagnstico slo diferenciar entre un Ca escamoso y un adeno Ca. En anatoma patolgica se tiene problemas cundo el grado de queratinizacin no es bueno, en el sentido que el cncer de endometrio es mucho ms frecuente que el de endocrvix y, tanto uno como otro, en su avance pueden comprometer el compartimiento respectivo; de acuerdo con esto, surge la pregunta: es primario de cuello o es primario de endometrio?, adems, el tratamiento y el pronstico son diferentes, el de endometrio tiene, comparativamente, muy buen pronstico. En ese caso, se hace un raspado fraccionado, un curetaje profundo de la cavidad endometrial, y un curetaje del canal endocervical. Ejemplo (placa): Imagen de un adeno Ca de endocrix, que evidentemente presenta secrecin mucosa, lo cual ayudara porque los cnceres mucosecretorios de endometrio son muy poco frecuentes. Se observan estructuras papiliformes, con lo que hay que tener cuidado porque hay una variedad muy poco frecuente de cncer de endocrvix, en que se observan estructuras papilares, pero con unas clulas con ncleo grande y citoplasma pequeo, que son muy parecidas a las de los cnceres serosos del ovario. La importancia de ello es que cuando se ve cnceres serosos papilares en el cuello el pronstico es malo. Se puede observar tumores slidos, sbanas de tumores muy indiferenciados. Tambin existe una variedad de cnceres llamados cnceres mucoepidermoides, en que se observan sbanas de clulas que recuerdan un cncer escamoso pero que presentan algunos espacios con tincin PAS + por la presencia de clulas mucosecretoras. Otra forma de cncer de endocrvix es el adeno Ca de clulas claras, por su contenido de mucopolisacridos. Tambien hay que tener cuidado porque las clulas escamosas pueden tener glucgeno, lo que puede dar un aspecto de clula clara. Se puede hacer la diferencia por medio de un PAS con y sin diastasa. El Ca de clulas claras suele dar conductos, pero puede darse con estructuras papiliformes, con las llamadas clulas en tachuela. Tambin se puede estar en presencia de un Ca adenoescamoso, con formaciones de aspecto glandular (papilas, conductos o tbulos) y escamoso al mismo tiempo. Caso: Mujer con sangramiento genital, a la que se le hace un estudio con curetaje donde aparece un tumor glandular. Posteriormente se realiza una ciruga y se observa en la biopsia: una zona con clulas evidentemente mucosecretoras, por lo que se plantea que se trata de un adeno Ca endocervical. Sin embargo, las clulas presentan un aspecto bastante normal; ste tipo de tumor originalmente se pes que era un adenoma, pero posteriormente se observ que las pacientes presentaban recidiva local o metstasis a distancia, ante lo cual el tumor fue denominado (mal denominado) como adenoma maligno, en la actualidad se usa el trmino de adeno Ca endocervical de desviacin mnima (en que la desviacin se refiere al grado de atipa). En este
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
caso el diagnstico se hace al observar prdida de secrecin mucosa, ncleos ms hipercromticos, actividad mittica, de todas maneras hay elementos de anaplasia. En este caso, el problema surgi porque la paciente presentaba dos grandes masas a nivel de los ovarios; en ovario, dentro de los tumores ms frecuentes son los epiteliales serosos y mucinosos, entonces, el problema era el tumor era primario de ovario que metastiz cuello, o era un primario de cuello que metastiz ovario?, desde el punto de vista de las probabilidades se favorece la idea de que se trataba de un primario de cuello, es raro que por una metstasis de un Ca de ovario haya compromiso endocervical tan severo. Una tercera posibilidad, y la ms probable, era que se tratar de un cncer sincrnico, simultneo de cuello y ovario, los tumores epiteliales de ovario responden al tratamiento, en cuello la respuesta es un poco peor. Adems, lo interesante de esta biopsia es que se puede ver varias formas de adeno Ca originado en este epitelio (en que, en todo caso, el pronstico es el mismo), observndose en una zona glndulas de aspecto endometrial, lo que se denomina como adeno Ca endometrioide de cuello, tambin se observan glndulas en otra zona con aspecto de epitelio intestinal, con clulas caliciformes: adeno Ca endocervical de tipo intestinal. Obviamente, se puede encontrar adeno Ca endocervicales que presentan slo una y no todas estas variedades de epitelios. Ca de clulas Glassie: Se observan brotes con clulas plidas, con abundante citoplasma con aspecto de vidrio esmerilado (de ah el nombre), lmites citoplasmticos netos pero no desmosomas, ncleos irregulares, algo vesiculosos, nuclolo prominente, y el estroma que los rodea presenta una fuerte infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas, pueden haber eosinfilos, a veces muy abundantes, y tambin se puede observar zonas de necrosis. Estas clulas no queratinizan. Revisar la clasificacin del Ca de clulas Glassie.!
FRANCISCA JERIA
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
Lo que define histolgicamente al carcinoma invasor es la infiltracin del estroma por el crecimiento neoplsico con afeccin de los vasos linfticos y sanguneos, siendo el punto de partida para la diseminacin. Mientras ms inmaduro, el tumor crece ms rpido y de mayor malignidad. Clasificacin histolgica Carcinoma queratinizante (bien diferenciado) Carcinoma verrucoso (variedad rara del queratinizante). No queratinizante de clulas grandes (moderadamente diferenciado). No queratinizante de clulas pequeas.
Caractersticas celulares Tamao: es muy variable. Al lado de elementos muy pequeos pueden hallarse formas gigantes. Forma: son redondas, ovales o alargadas. Las ms abundantes son las redondas. Las irregulares son infrecuentes. Tipos celulares: -Clulas en Fibra -Clulas en Renacuajo -Clulas redondas u ovales Tipo 1 clulas en fibra Las clulas en fibra presentan un citoplasma alargado, estrecho, de coloracin variable, ncleo alargado e hipercromtico llegando a borrar el margen citoplasmtico. Tipo 2 clulas en renacuajo En las clulas en renacuajo destaca un polo citoplasmtico ensanchado, donde ya se ha incluido el ncleo, de donde arranca una prolongacin en forma de cola. Los bordes citoplasmticos suelen ser bien definidos. Cromatina irregular. Tipo 3 clulas redondas u ovales Las clulas redondas u ovales son semejantes a las parabasales. Tienen un ncleo central, grande e hipercromtico, adems bordes irregulares, cromatina tosca y grumosa.
Caractersticas citoplasmticas Suele ser definido en elementos aislados y bien delimitado hacindose indefinido en complejos celulares. De coloracin cianfila en carcinomas no queratinizantes y eosinfilas en queratinizantes. Caractersticas nucleares Generalmente su forma es variable y se adapta a la morfologa celular. En su mayor parte son ovales o redondos, aunque hay fusiformes o irregulares. El tamao nuclear es variable aunque suele ser menor que los carcinoma in situ. Exceptuando los carcinomas de clulas pequeas inmaduros donde la relacin N/C est alterada. Las formas multinucleadas son escasas y se presentan en un 65% de los carcinomas. Distribucin cromatnica Gran hipercromasia y se distribuye la cromatina en forma tosca granular, sin excluir patrones finamente granular e incluso opacos. Se produce un espesamiento de la membrana nuclear por cmulos de cromatina que proporciona imgenes de arrugamiento debido a los fenmenos degenerativos. La presencia de clulas picnticas es frecuentes en los Carcinomas escamoso tipo queratinizantes. Nucleolo
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores
La presencia de micronucleolos es frecuente. Los carcinomas de tipo queratinizante no suelen mostrar macronucleolos y cuando estn presentes son orientativos a un criterio de malignidad e invasin. Citologa de los diferentes tipos de carcinoma invasor Carcinoma epidermoide o escamoso queratinizante. Carcinoma verrucoso Carcinoma no queratinizante de clulas grandes Carcinoma no queratinizantes de clulas pequeas Carcinoma epidermoide Muchas clulas irregulares. Citoplasma anaranjado. Ncleo grande, picntico e irregular. Presenta perlas crneas atpicas. Gran tamao de los elementos celulares que contienen queratohialina siendo eosinfilos. Destacan grandes citoplasma Fenmenos de hiper y paraqueratosis se asocian Cambios degenerativos asociados son frecuentes, se manifiestan con hipercromasia y los ncleos opacos. Grado de mitosis bajo. Extensiones del fondo limpio. El canibalismo o fenmeno de fagocitosis no es caracterstico, pero est con frecuencia asociado al Ca epidermoide. Carcinoma queratinizante Elementos celulares abundantes y clulas aisladas y el poco restante son clulas en sincicios pero son grandes y aparecen gigantes. Forma celular: gran pleomorfismo, algunas se presentan alargadas, fusiformes, redondas o en renacuajo. Citoplasma eosinfilo, denso, opaco, grande, de lmites precisos y en fibras. Tamao nuclear mediano pero muchas veces variable. La relacin N/C est aumentada. Hipercromasia y distribucin granular tosca son resultado de los cambios degenerativos, observndose picnosis nuclear. La presencia de nucleolos es poco frecuente y si estn son micronucleolos. El hecho que se asocie fenmenos de para e hiperqueratosis puede presentar problemas de diagnstico diferencial con displasias queratinizantes. Al haber hiperqueratosis se pueden observar escamas corneas. Carcinoma no queratinizante de clulas grandes Clulas neoplsicas 3 4 veces ms voluminosas. Ncleo grande, voluminoso, irregular e hipercromtico, generalmente redondo u oval. Citoplasma oscuro, cianfilo y escaso. Tipo ms comn de carcinoma invasor del cuello uterino. Clulas de gran tamao poligonal No se observan perlas crneas aunque puede haber un cierto grado de queratinizacin.
2003. Alumnos de la Mencin Morfofisiopatologa y Citodiagnstico. Escuela de Tecnologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Prohibida su reproduccin total o parcial, y su publicacin con fines acadmicos sin mencin a los autores. Su utilizacin debe ser solicitada expresamente a los autores