FORMULARIO N 004-DGCF

CERTIFICADO DE EXAMEN MDICO-PSICOSOMATICO

N: __________

FOTO

CENTRO DE SALUD: .....................................................................................

DIRECCIN: ...........................................................TELEFONO: .....................
El (la) Dr. (Dra.) ....................................................................., Director (a) del Centro de
Reconocimiento para el Examen Psicosomtico.
INFORMA: Que al seor................................................................................................,
identificado con D.N.I. N .............................., se le ha realizado el examen de aptitud
mdica y psicolgica necesarias para:
Obtencin
Revalidacin

Recategorizacin

De la Licencia de Conducir:
1)
2)
3)
4)

Autoriza conducir Locomotora

Autoriza conducir Autovagn
Autoriza conducir Autova - Autocarril
Autoriza conducir Equipos de Mantenimiento de Va:
4.1) Rameadora
4.2) Cambiadora de Durmiente
4.3) Gras
4.4) High Rail
5) Otros..
Teniendo como resultado:
Examen clnico
Examen otorrinolaringolgico
Examen oftalmolgico
Examen psico-evaluativo

Observaciones
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................

De conformidad con el resultado de dichos exmenes, se le considera:

1) Apto (a)
2) Apto (a) con restriccin
3) Inapto (a)
OBSERVACIONES: (anotar restricciones) _____________________________________
_______________________________________________________________________
Firma y Sello del Mdico General_____________________________________________
Firma y Sello del Mdico Otorrinolaringlogo____________________________________
Firma y Sello del Mdico Oftalmlogo _________________________________________
Firma y Sello del Psiclogo _________________________________________________
Firma y Sello del Director Mdico ______________________________