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Sistema nico de Sade Ministrio da Sade Secretaria de Estado da Sade

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA LAUDO DE SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTO(S) SOLICITAO DE MEDICAMENTO(S)
CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MDICO SOLICITANTE
1-Nmero

do CNES*

2- Nome

do estabelecimento de sade solicitante do paciente*

kg

3-

Nome completo do Paciente* Nome da Me do Paciente*

5-Peso

4-

6-Altura

do paciente*
cm

7-

Medicamento(s)*

8- Quantidade solicitada* 2 ms 3 ms 1 ms

1 2 3 4 5
9-

JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)

CID-10* Anamnese*
10-

Diagnstico

11-

12-

Paciente realizou tratamento prvio ou est em tratamento da doena?*

SIM. Relatar: NO

13-

Atestado de capacidade*

A solicitao do medicamento dever ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presena fsica do paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3 e 4 do Cdigo Civil. O paciente considerado incapaz? NO SIM. Indicar o nome do responsvel pelo paciente, o qual poder realizar a solicitao do medicamento

Nome do responsvel
17-

14--

Nome do mdico solicitante*

16-

Assinatura e carimbo do mdico*

15-

Nmero do Carto Nacional de Sade (CNS) do mdico solicitante*

Data da solicitao*

18 - CAMPOS

ABAIXO PREENCHIDOS POR*:

Paciente

Me do paciente

Responsvel (descrito no item 13)

Mdico solicitante

Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF

19-

Branca Preta Parda

21-

Raa/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsvel* Amarela Indgena. Informar Etnia: _____________________________________ Sem informao

20-

Telefone(s) para contato do paciente

Nmero do documento do paciente CNS Correio eletrnico do paciente

23- Assinatura do responsvel pelo preenchimento

CPF ou
22-

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO

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