SOLICITUD DE INGRESO

Ciclo Escolar Agosto 2013

Nombre: _________________________________________________________________

Lugar de procedencia (precisar rea rural o urbana comunidad, ciudad, cabecera

municipal, capital-)_________________________________________________________
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Edad: ___________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento_______________________________________________________

Idioma y/o dialecto__________________________________________________________

Estado civil: ______________________________________________________________

Hijos/as (nmero y edades): _________________________________________________

Indica si vives con tus padres, pareja, amistades, otro (especificar)___________________

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Grado de escolaridad mximo: ________________________________________________

CURP___________________________________________________________________

Telfono Casa (incluyendo Lada)______________________________________________

Celular___________________________________________________________________

Correo Electrnico__________________________________________________________

Nombre de los Padres de Familia / Tutores______________________________________

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Motivacin para estudiar (inters personal, exigencia de la familia, presiones labores,

cambiar de ambiente, etc.)
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Medio de conocimiento y contacto con la Escuela de Partera (Pgina web, Amigo, familiar,
radio, artculo, Feria estudiantil, recomendacin de una alumna, otro.
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Antecedentes de partera en la familia o personas conocidas: _______________________

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(Ejemplo: si has presenciado un parto.
Si conoces mujeres que hayan sufrido durante su parto, que hayan tenido un parto difcil, que
hayan muerto en el parto o que haya muerto el beb, etc.)

Experiencia y/o estudios en partera o en actividades afines en el rea de la salud:

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Responsabilidades familiares: ________________________________________________

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Quin sustenta tus gastos econmicos?:

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Estado de salud (precisar padecimientos, tratamiento y condiciones especiales)

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Concepto de partera tradicional y partera profesional______________________________

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Diferencia entre la prctica de una partera, una enfermera y una doctora en ginecologa:
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Porqu quieres ser partera?_________________________________________________

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Razn (es) para elegir la Escuela de Parteras Profesionales ________________________

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Expectativas sobre el aprendizaje y formacin como partera en la escuela: ____________

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Lugar (es) donde te interesara trabajar como partera (precisar si es en rea rural o urbana)
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Experiencia de vida de la cual te siente ms orgullosa y cul ha sido la menos satisfactoria:

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Cmo te visualizas en 5 aos? (proyecto de vida):

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Has vivido separada y/o lejos de su familia?:

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Cmo autodefines tu personalidad y carcter? (sociable, tmida, extrovertida, introvertida,

catica, conflictiva, solidaria, etc.)______________________________________________

Breve descripcin de la Ciudad / Comunidad en donde vives________________________

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Breve descripcin de tu historia familiar_________________________________________

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Describe alguna de tus experiencias con parteras. (Si es que has tenido alguna)
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Deseas hacer un comentario final?____________________________________________

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Gracias