CASO CLINICO: Paciente masculino, 7 aos de edad. Consulta por: erupcin de 1 semana en brazo derecho, tronco, prpados y pene.

dos y pene. Antecedente: 2 das antes estuvo en una finca con mucha vegetacin. Examen fsico: vesculas en brazos y pierna, edema en prpados y pene ausencia de fiebre, fatiga u otros sntomas. Diagnosticado con Dermatitis de Contacto. Se trata con un corticosteroide en crema. Se le recomienda mantener uas cortas y lavarse bien. 2 das despus, no hay mejora y hay nuevas erupciones.

Se remplaza el corticosteroide en crema por prednisona oral, que es efectiva en 1 semana. Al retirarse la prednisona reaparece la erupcin. Manejada con el corticosteroide en crema. Se le recomienda usar pantalones largos y camisas de manga larga siempre que vuelva al campo. EPIDEMIOLOGA Causa de alrrededor del 10% de las visitas al dermatologo Mas comun entre los 45 y los 75 aos de edad - Esto se debe a que esta poblacion ha tenido contacto con una gran cantidad de haptenos por lo que ya se encuentran sensibilizados

sensibilizada al urushiol

Toxicodendron 5 En Europa no existen es s 7

de contacto por urushiol, pero son muy conocidas y temidas por los campesinos y personas que trabajan en los bosques. DERMATITIS DE CONTACTO: QUE ES Y CMO SE CLASIFICA? Dermatitis de contacto irritativa (ICD): inflamacin cutnea, aguda o crnica, no inmunoespecfica, por exposicin a un irritante que puede tener una actividad lesiva intrnseca (segn algunos autores) que genera irritacin sin participacin del sistema inmune, o que puede generar dao tisular y activar la RII (segn estudios ms recientes). Si el agente contactante es

previamente activado por luz UV para formar un irritante, la dermatitis de contacto irritativa se x La respuesta a un irritan x

Dermatitis de contacto alrgica (ACD): inflamacin cutnea, aguda o crnica, frente a complejos haptenos-carrier, capaces de producir sensibilizacin mediante procesos de DTH mediada por linfocitos T especficos para el antgeno. Si el agente contactante es previamente activado por luz UV para formar un alrgeno de contacto (hapteno), la dermatitis de contacto alrgica se conoce

FACTORES DE RIESGO PARA ACD: POLIMORFISMOS TNF -308 G/A: quizas por aumento de la transcripcion del gen y sintesis de TNF en la ACD. NAT1 y NAT2: Median la N-acetilacion (detoxificante) y la N-O-Acetilacin (produce intermediarios toxicos). Los fenotipos rapidos de N acetilacin pueden llevar a un incremento en la N-Oacetilacion de prohaptenos que lleven a la formacion de haptenos capaces de inducir una ACD GSTM1 y GSTT1: los fenotipos no detoxificantes no permiten la conjugacion de sustancias txicas, entre ellos alergeneos de contaco y ROS, con GSH que lleva a una detoxificacion de estas sustancias. ACE (la ECA, en ingles): participa en la inactivacion de la bradikinina y cliva la sustancia P y otros peptidos, que pueden modular la funcion de los LT y celulas de langerhans. Los polimorfismos de insersion /delecion (I/D) de Alu que producen genotipos Alu I/I o Alu I/D conducen a un riesgo incrementado de ACD por falta de degradacion de sustancia P y bradikinina. Filagrina (proteina agregadora de filamentos): abundante en estrato granuloso. Agrega la queratina para formar fibrillas de queratina, necesarios para la formacion de los corneodesmosomas de los corneocitos en el estrato corneo. Contribuye, tras su degradacion, con la formacion de una mezcla de iones, metabolitos y aminoacidos higroscopicos que permiten absorber agua en la piel y mantener su correcta hidratacion. La porcion N-Terminal de la filagrina, al unirse al calcio, se transloca al nucleo y participa en la diferenciacion terminal de los queratinocitos. Las mutaciones nulas de este gen pueden llevar a una deficiencia de la filagrina y con ello a un defecto en la funcion de barrera de la piel que permite mayor facilidad de acceso de los alergenos de contacto a capas mas profundas de la piel.

SINTOMAS DE LA DERMATITIS DE CONTACTO ECZEMA CRNICO Fisuras cutneas Hiperqueratosis Liquenificacin Xerosis Descamacin ECZEMA SUBAGUDO Edema leve Eritema Vesculas escasas Xerosis Descamacin ECZEMA AGUDO Edema Eritema Vesculas Prurito Descamacin

Agudo: Curza con vesiculas, eritema, edema y exhudados Subagudo: Eritema rosado y descamacion Cronico: Liquenificacion de la piel INMUNO-PATOGENIA DE LA DERMATITIS DE CONTACTO ALRGICA: Es una respuesta inflamatoria desencadenada por haptenos y mediada por linfocitos T (HSR tipo IV, DTH). PAPEL DE LA RII: Modelos experimentales comprobaron que los haptenos-carrier pueden desencadenar la activacin parcial de las clulas de Langerhans, pero que la secrecin de citoquinas proinflamatorias se ve muy reducida si nicamente se da estimulacin con estos agentes. Se ha demostrado que la hipersensibilidad de tipo IV puede desarrollarse en ausencia de flora bacteriana o microbiana que active los TLR, lo que sugiere que los alergenos de contacto inducen una respuesta a DAMPs mediada por los TLR2 y TLR4, y que es necesaria para la activacin total de las DCs (sin ellas, expresan coestimuladores como CD40 y CD86 y receptores CCR7, pero no secretan citoquinas como IL-6, IL-12, IL-23 e IFN de tipo I). si bien, la presencia de microorganismos tambin puede contribuir por estimulacin con PAMPs de los TLR. Los alergenos de contacto inducen la sntesis y liberacin de ROS desde DCs y macrfagos, los cuales conllevan, por ejemplo, a la hidrolisis oxidativa y enzimatica de HA (haemaglutinina) de alto peso molecular para producir HA proinflamatoria de bajo peso molecular, que activa cascadas de sealizacin de DAMPs va TLR2 y TLR4, induciendo la sntesis de metaloproteinasas de matrz extracelular (MMPs), que liberan al biglicano de la matriz extracelular. Este biglicano tambin actua como un DAMP que induce la sealizacin a travs de TLR2 y TLR4 y adems conduce a la activacin del NLRP3 inflamosoma (porque los ROS generan lisis de algunas clulas y liberacin de DAMPs como el ATP, que se une al receptor P2X7 y conduce a la activacin de la pannexina-1 + o PANX-1, un canal de eflujo que permite la salida de K lo cual activa al NLRP3 inflamosoma) que activa la caspasa 1 que permite el clivaje de los pro-IL-1 pro-IL18, contribuyendo a la inflamacin leve mediada por la RII de esta fase, y adems contribuyendo a la activacin de las clulas dendrticas que induciran la sensibilizacin de los LT vrgenes en los nodos linfticos, como explicaremos en breve. Como ejemplo, pensemos en uno de los alrgenos de contacto ms estudiados, el nickel, a partir del cual se han propuesto los mecanismos de accin de otros alrgenos de contacto organicos e inorgnicos, si bien debe tenerse en cuenta que el nickel y otros metales pueden actuar como superantigenos, mientras que los haptenos organicos son presentados de forma analoga a los epitopes peptidicos regulares: El Ni estimula cascadas IKK2/NF-kB en las clulas endoteliales, llevando a la transcripcion de genes de modo similar a lo que ocurre al estimularse con TNF- con un incremento de expresin de ICAM-1, VCAM-1 y E-selectina en el endotelio, contribuyendo a la adhesin leucocitaria durante la RII. Tambien induce la activacin de cascadas MAPK que lleva a la transcripcion de genes proinflamatorios, como el de la CCL2 (MCP-1, quemoquina para monocitos y clulas dendrticas) en las clulas endoteliales y de HIF1- (factor 1 inducido por hipoxia),
2+ 2+

Estos procesos pronflamatorios inducidos por el Ni son importantes durante la fase de sensibilizacin de la ACD, pero tambin lleva a la activacin del endotelio que es requerida tanto para la fase de sensibilizacin como para la fase efectora.

El Ni tambin es capaz de actuar como un superantgeno que se une a los dominios beta2 de las protenas HLA de clase II de DCs y otras APC y reconocidos por LT tanto vrgenes como de memoria especficos.

2+

FASE DE SENSIBILIZACION (fase aferente) PrimoSensibilizacin Se desarrolla con el tiempo tras la exposicin repetida a agentes ambientales.

Los haptenos son suficientemente pequeos para atravesar el estrato crneo y alcanzar la membrana basal sin ser reconocidos por el sistema inmune (SI). Durante la difusin hacia la membrana basal, los haptenos se unen covalentemente a protenas tisulares, en especial a aminoacidos como la lisina y cisteina, las cuales le ceden electrones para formar un enlace covalente, otros aminoacidos capaces de esto son la histidina, metionina y tirosina, esta union hace a los haptenos inmunogenicos. Estas protenas pueden provenir de: Protenas extracelulares en el caso de haptenos hidrofilicos: pueden unirse a protenas extracelulares de queratinocitos principalmente y ser capturadas y procesadas por las clulas de langerhans, para ser expresados y presentados a lo LTCD4+ especficos como complejos pptido haptenado-molcula MHC clase II, en nodos linfticos regionales. Protenas intracelulares en el caso de haptenos lipoflicos (mayoria de los casos): pueden penetrar, por ejemplo, en las clulas de langerhans y unirse a sus protenas intracelulares y ser procesados y unidos a molculas HLA de clase I, para ser expresados y presentados a LTCD8+ especficos como complejos pptido haptenado-molcula MHC clase I, en nodos linfticos regionales. Algunos haptenos podran unirse directamente a las peroteinas unidas a las molculas MHC de clase I y II sin necesidad de un procesamiento previo. La naturaleza del hapteno y su unin a proteinas y estructura tridimensional resultante determinan su inmunogenicidad, es decir la fuerza del hapteno. Las clulas de langerhans se originan en la mdula sea de precursores CD34+ (molcula de adhesin a la matriz extracelular o a clulas estromales de la mdula sea. Sirve de sitio de anclaje de glicanos que son ligandos de lectinas de las clulas estromales de la matriz extracelular). Estn presentes en la epidermis, fuertemente unidas a los queratinocitos por uniones E-cadherina/E-cadherina (desmosomas) y son capaces de capturar antgenos pero no de presentar eptopes a los LT (por baja expresin de molculas MHC y de correceptores B7, entre otras). Al capturar un hapteno y al ser estimulados los receptores TLR2 y TLR4 por DAMPs o PAMPs, en la clula de Langerhans ocurren: ccr7) cambios morfolgicos con incremento de dendritas, cambios en el patrn de receptores de quemoquinas(se cambian los ccr6 secrecin abundante de citoquinas proinflamatorias IL-1 Disminucin de la capacidad fagocitica TNF- por

La IL-1 duce la secrecin de TNF- GM-CSF desde los queratinocitos, que junto a la IL-1 estimulan la maduracin y migracin de la clula dendrtica hacia el nodo linftico:

IL-1: receptores IL-1RI e IL-1RII. Incrementa expresin de ICAM-1 y CD86 (B7-2) en las clulas dendrticas, necesarios para la activacin de LT. Tambin incrementa la expresin de complejos peptido-MHC TNF-: Receptor TNFRII. 1) inhibe la expresin de E-cadherina en la clula de langerhans por lo que se inhibe su adhesin a queratinocitos. 2) induce la secrecin de metaloproteinasas que degradan la membrana basal de la epidermis y permiten su paso a la dermis y luego alcanzar los vasos linfticos. 3) induce expresin de VLA-6 ( 64 ) y FLA-1 (antgeno asocia -L2 I M-1), CD44 (molecula de unin a acido hialuronico de la ECM) y ICAM-1 para poder migrar a travs de la matriz extracelular en direccin a los vasos linfticos 4) disminuye la expresin de receptores de quemoquinas que retienen a la clula de langerhans en la epidermis, como CCR6 (cuyo ligando es CCL20 = MIP-3 los queratinocitos). 5) aumento de expresin de CCR7 una vez llega a la dermis, cuyos ligandos CCL19 y CCL21 son secretados en las zonas de LT de los rganos linfoides secundarios, como la paracorteza de los nodos linfoides cutneos, estimulando su migracin hacia estos sitios. 6) Tambin inrementa la expresin de complejos peptido-MHC GM-CSF: participa en la diferenciacin de la clula de langerhans a clulas dendrticas maduras presentadoras de antgeno, por ejemplo incrementando la expresin de correceptores B7, CD40 y complejos pptido-MHC Estos cambios llevan a que la DC migre hacia la dermis (clulas dendrticas drmicas) y luego hacia los vasos linfticos aferentes y atraviese su endotelio, pasando a conocerse como clula dendrtica interdigitante al llegar a la paracorteza de los nodos linfticos. La IL-1 TNF- x in de E-selectina (su ligando es Sialil Lewis X unido a glicoprotenas de membrana de la clula dendrtica) y VCAM-1 (su ligando es VLA-4 de la clula dendrtica), y la secrecin de CCL21 (clulas endoteliales de vasos linfticos y clulas dendrticas interdigitantes de la paracorteza de los nodos linfticos) y CCL19 (por clulas dendriticas interdigitantes de la paracorteza de los nodos linfticos). As, las DC inician el rodamiento, adhesin y transmigracin a travs de las clulas endoteliales de los codnuctos linfticos de los nodos linfoides regionales y la posterior diapedecis y migracin hacia la paracorteza del nodo linfatico. En la paracorteza, la DC interdigitante presenta pptidos haptenados-molecula HLA a los LTCD4+ y LTCD8+ vrgenes especficos. (repasar cmo ocurre la interaccion entre LT y DC y el proceso de activacin del LT vrgenes). Tras la presentacin del pptido haptenado a los LTCD4+ y LTCD8+ vrgenes especficos para el hapteno, estos se activan, realizan la expansin clonal y la diferenciacin hacia LT de memoria y LT efectores especficos para el hapteno. Los LT efectores y algunos de memoria (LT CCR7-, de memoria periferica. Los que no migran son LT CCR7+, de memoria central), vuelven entonces a expresar S1RP1 y disminuye su expresin de CD69, CCR7 y L-selectina, por lo que ellos pueden abandonar los nodos linfticos siguiendo un gradiente de 1 fosfato de esfingosina (S1P) que abunda en la linfa y sangre, ingresan al torrente sanguneo a travs del conducto torcico y retornan por la circulacin hasta los sitios donde se ha contactado con el hapteno

Los linfocitos T efectores median leves respuestas inflamatorias sin significancia clnica y los LT de memoria (que son CD45RO+, y CLA+ al encontrarse en la piel) recirculan entre los nodos linfticos y la piel en espera de un re-encuentro con el hapteno-carrier. Estos linfocitos T cutneos son CLA+ (antigeno linfocitario cutneo, que es un ligando para la E-selectina expresada en las clulas endoteliales de las vnulas postcapilares de la dermis en que ha ocurrido el contacto con el hapteno). La migracin hacia la dermis de los LT de memoria y efectores depende de las molculas de adhesin CLA y las integrinas CLA-4 y FLA-1 (sus ligandos VACM-1 y ICAM-1 son expresados por las clulas del endotelio de vnulas de la donde se ha contactado el hapteno) y el receptor CCR4 (cuyo ligando es CCL17, secretado en la dermis de los sitios de contacto con el hapteno por las clulas dendrticas drmicas activadas y clulas endoteliales de las venulas postcapilares). Esta fase dura aproximadamente 10-15 das en humanos.

FASE EFECTORA (fase eferente) re-

Ante la re-exposicin al mismo hapteno, la aparicin de la ACD tarda entre 48 y 72 horas. Al igual que antes, los haptenos se unen a proteinas intracelulares o extracelulares de la piel y son procesados para ser presentados en complejos pptido haptenado-protena HLA de clase I o II, respectivamente, o se unen directamente a las molculas MHC de clase I o II, sin necesidad de procesamiento previo ( k 2 molecula MHC de clase II). Las APC que expresan estos complejos pptido haptenado-molecula MHC, como clulas de langerhans, macrfagos y clulas dendrticas drmicas, presentes en la piel, presentan dichos complejos a los linfocitos T de memoria especficos.

En la ADC, las principales clulas T efectoras son LTCD8+, aunque tambin participan los LTCD4+ Th1 y LTCD4+ Th17 (y en el caso particular del hapteno NiSO4, LTCD4+ Th2). Estos LT son CD4+/CD8+ CD45RO+ CLA+. CD45RO es un marcador de clulas T de memoria. Recordemos que las reacciones de hipersensibilidad de tipo IV la activacin de los LT ocurre en 3 pasos, en este caso: 1) Las APC (incluidos los queratinocitos) cutaneas activas reclutan a LT de memoria especificos para el pptido haptenado, cerca de 12 horas despues del contacto con el hapteno. es importante tener en cuenta que los pptidos haptenados se encuentran expresados en complejos con protenas MHC de clase I y II en la membrana de los QUERATINOCITOS y esto los convierte en el blanco principal de los CTL, una vez activados. El reclutamiento ocurre mediante la secrecin de citoquinas pronflamatorias TNF e IL-1, que llevan a la activacin del endotelio (selectinas E y P, VCAM-1, ICAM-1) y expresin de molculas de adhesin en los LT de memoria (CLA, VLA-4 y LFA-4, entre otras) y a la secrecin de quemoquinas y expresin de sus receptores en los LT. Caracteristicamente, se reclutan inicialmente los LTCD8+ CLA+ CD45RO+ (por una secrecin temprana de CXCL10, ligando de CXCR3 en los LTCD8) y luego los LTCD4+ CLA+ CD45RO+ y LTCD4+ CD25+/CD25- Foxp3+ Treg (por una secrecin ms tardia de CCL17 y CCL27, ligandos de CCR4 y CCR10, respectivamente, en los LTCD4+)

Sin embargo, muchos de los LTCD4+ reclutados son Treg, que secretan IL-10 y expresan CTLA-4, con lo que impiden la activacin y llevan a la supresin de LTCD8 y LTCD4 especficos para el hapteno y median el cese de la sintomatologa. De hecho, estudios en ratones con knock-out de los genes para las molculas MHC de clase II/I o con ratones tratados con Ab monoclonales antiCD4/CD8 han demostrado que la ACD incrementa en ausencia de LTCD4, pero no ocurre en ausencia de LTCD8, sugiriendo que hay una gran participacin de LTCD4+ reguladores en el cese de la enfermedad. Existen otras subpoblaciones de LT reguladores, como lo son los Tr1, secretores de altas cantidades de IL-10 y que podran cooperar con los Treg La secrecin de IFN- TL LT D4+ T 1 LT D4+ que se perfilen hacia Th1, estimula la activacin de clulas NK y a macrofagos por la va clasica, para que amplifiquen an ms la respuesta inflamatoria y hace que los queratinocitos expresen mayor cantidad de complejos pptido haptenado-molcula HLA clase I y una mayor cantidad de receptores Fas para el FasL de los CTL Tambin se da la polarizacin de LTCD4+ al perfil TH17, gracias a la secrecin de IL-1, IL-23 y de IL-6 por los queratinocitos en respuesta a los haptenos. Adicionalmente, algunos CTL secretan tambin IL-17 y otras citoquinas relacionadas al perfil Th17 (LTCD8 Tc17) La secrecin de IL-17 lleva a que las clulas epiteliales y endoteliales secreten y la secrecin de otros mediadores proinflamatorios, como IL-1, TNF, IL-6, IL-8, GM-SCF y mltiples quemoquinas, como CXCL1 y CXCL2 (para CXCR2, de neutrofilos) y CXCL10 (para CXCR3, de LTCD8), que amplifican la respuesta inflamatoria inicial inducida por el hapteno y permiten el reclutamiento de un gran numero de leucocitos, especialmente de neutrofilos. Entre las clulas que secretan residentes drmicas activadas por los LTCD4+ Th17 que median esta amplificacin de la inflamacin se encuentran los mastocitos, que secretan TNF y CXCL2, necesarios para reclutar a los neutrofilos, as como histamina.. Para el desarrollo de la ACD, los queratincitos representan el principal blanco para los CTL especficos de hapteno, puesto que ellos tienen expresados los pptidos haptenados en complejo con proteinas MHC de clase I, especficos para los TCR de los CTL, y expresan tambin las molculas de adhesin, como ICAN-1 que permiten la unin y adhesin a los CTL por su integrina LFA-1. EXPLICACION DE SINTOMAS Los CTL inducen la apoptosis de los queratinocitos por la via FasL-Fas o por la va intnseca de la apoptosis mediada por perforinas y granzimas. la apoptosis de los queratinocitos hace que se pierdan las uniones desmosmicas de la epidermis (incialmente en estratos ms basales y luego en los superficiales) con lo que aparece espongiosis, que genera las vesculas cutaneas tipicas de las lesiones agudas de la ACD. Esto mismo lleva a que escamas de la epidermis se desprendan y se de la descamacin, que puede ayudar a eliminar haptenos del tejido y disminuir la respuesta inflamatoria. El edema y eritema son producto de la inflamacin inducida por las citoquinas proinflamatorias que incrementan la permeabilidad vascular y congestion de los capilares cutaneos. la secrecin de IFN-y y su reconocimiento por IFNRII y el reconocimiento de complejos lipido endogeno - CD1d (la naturaleza del lpido endgeno es desconocida) por parte de los TCR de las celulas NKT lleva a que estas se activen, llevando a la secrecin de IL-4 que contribuye a la activacin de los linfocitos B-1 especficos que han reconocido el hapteno-carrier. Esto induce la secrecin de IgM por los LB B-1 y con ello la activacin de la va clsica del complemento y la produccin de C5a. C5a produce la degranulacin del mastocito al ser reconocido por el receptor de C5a (CD88, C5AR), El prurito se debe a degranulacion de mastocitos con liberacion de histamina la cual activa fibras nerviosas de tipo c por su union a receptores H1 y crea la sensacion pruriginosa. La histamina tambin contribuye a la vasodilatacin en los tejidos inflamados y con ello

al edema y eritema. Tambin, el proceso de degranulacin del mastocito por esta va induce secrecin de TNF desde el mastocito, que contribuye con todos los proceso inflamatorios como ya se ha descrito. En las lesiones cronicas y subagudas, hay hiperplasia de la epidermis y paraqueratosis, lo cual lleva a que se presente la xerosis, liquenificacion, descamacion y formacin de fisuras cutaneas.

La aparicin de las lesiones eczantematosas en lugares de difcil acceso pra el hapteno, y que adems aparecieron varios das despus de las lesiones iniciales, cuando el paciente no se encontraba expuesto, probablemente, a la fuente del hapteno podran explicarse mediante las siguientes hiptesis: 1) el hapteno pudo haber permanecido en la piel, asociado a protenas de la membrana basal, muy diseminado a lo largo de ella, formando una reserva del mismo gracias a la naturaleza lipoflica del hapteno. Quizas por el prurito ocasionado por las lesiones iniciales en el brazo, el paciente pudo rascarse en el lugar de las lesiones y con ello pudo haber transportado en sus uas el hapteno hacia zonas anatmicas distintas a las que podan entrar en contacto con la fuente natural del hapteno. Esto explicara por qu las lesiones en cara, tronco, piernas y genitales aparecieron varios das despus de las lesiones originales en el brazo derecho. 2) el hapteno pudo haber sido captado en forma inhalada, VENI, EXPLICATE ESTA VOS. YO NO H T RMIN DO D L R L D Y T MI D J J esta cosa contradictoria. Y MALDITO SEA DANNY EDWARD VARON Y SUS HPS PRODUCTOS DIAGNOSTICO Prueba del Parche: Se emplean parches que contienen camaras de aluminio o plastico sobre un soporte hipoalergnico. Estas camaras pueden venir pre-cargadas con los haptenos o pueden ser cargadas durante el test. Se colocan los parches en la espalda, en zonas libres de lesiones o algun tipo de crema. 48 horas despues se retira el parche, se espera 30 minutos y luego se marcan las lesiones que hayan aparecido. Una lectura debe hacerse a las 96 horas pues algunas reacciones positivas no aparecen a las 48 horas. TRATAMIENTO L D L A nivel vascular la administracin de Prednisona interfiere con la adhesin leucocitaria a las paredes de los capilares y reduce la permeabilidad de la membrana de estos, lo que ocasiona una reduccin del edema. Adems y a nivel celular la Prednisona reduce la liberacin de molculas que promueven la inflamacin, como la histamina y las citocinas. Para la dermatitis localizada de leve a mode 2 x L

6 1 2 semanas. k

D L s y se disminuye lentamente en por lo menos

Por esto se puede explicar la reaparicion de la erupcion tras estar con prednisolona oral por una semana, la prednisolona hace que no se sinteticen las citoquinas y no proliferen los linfocitos pero al retirarse los linfocitos que ya estaban activados continuan con su accion y hacen que se vuelvan a remitir los sintomas, por eso es necesario que la prednisolona se tome por lo menos por dos semanas y se vaya disminuyendo la dosis gradualmente para que los linfocitos ya activados cumplan su ciclo y vayan a apoptosis D - tos antiprurigino